Soins infirmiers : pédiatrie [1 ed.] 9782765034094

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LE CLASSIQUE DE WONG

SOINS INFIRMIERS PÉDIATRIE

Marilyn J. Hockenberry David Wilson ÉDITION FRANÇAISE DIRECTION SCIENTIFIQUE

France Dupuis • Linda Massé Jocelyne Tourigny DIRECTION PÉDAGOGIQUE

Yvon Brassard

TABLE DES MATIÈRES SOMMAIRE PARTIE

Infirmière, enfant et famille . . . . . . . . . .2

CHAPITRE 1

Principes des soins infirmiers à l’enfant et à la famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

CHAPITRE 2

Rôles de l’infirmière au sein de la communauté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

CHAPITRE 3

Influences sociales et culturelles sur la promotion de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . 54

CHAPITRE 4

Croissance et développement global. . . . . . . . . . 76

CHAPITRE 5

Promotion de saines habitudes de vie . . . . . . . 120

PARTIE

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille . . . . . . . 172

CHAPITRE 6

Collecte des données : entrevue et examen physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

CHAPITRE 7

Évaluation et traitement de la douleur . . . . . . . 244

CHAPITRE 8

Problèmes de santé du nourrisson. . . . . . . . . . . 282

CHAPITRE 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire . . . . . . . . . . . . . 320

CHAPITRE 10

Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent . . . . . . . . . . . . 360

PARTIE

Enfant et famille ayant des besoins particuliers . . . . . . . . . . 408

CHAPITRE 11

Maladie chronique, handicap et soins de fin de vie chez l’enfant et sa famille . . . . . . . 410

CHAPITRE 12

Déficiences intellectuelles et déficiences sensorielles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

PARTIE

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille . . . . 484

CHAPITRE 13

Rôle de l’infirmière au cours de l’hospitalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486

CHAPITRE 14

Interventions infirmières adaptées aux soins pédiatriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522

PARTIE

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang . . 586

CHAPITRE 15

Troubles de la fonction respiratoire . . . . . . . . . . 588

CHAPITRE 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale. . . . . 664

PARTIE

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang .........................730

CHAPITRE 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire . . . . . . 732

CHAPITRE 18

Troubles des fonctions hématologique et immunitaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804

PARTIE

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation ....................................852

CHAPITRE 19

Troubles de la fonction génito-urinaire . . . . . . . 854

CHAPITRE 20

Troubles de la fonction cérébrale. . . . . . . . . . . . 890

CHAPITRE 21

Troubles de la fonction endocrinienne. . . . . . . . 950

CHAPITRE 22

Troubles de la fonction tégumentaire . . . . . . . 1004

PARTIE

Enfants atteints de troubles qui perturbent la mobilité physique..........................................1060

CHAPITRE 23

Troubles des fonctions musculosquelettique et articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062

CHAPITRE 24

Troubles des fonctions neuromusculaire et musculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1120

SOINS INFIRMIERS PÉDIATRIE

Marilyn J. Hockenberry, PhD, RN-CS, PNP, FAAN David Wilson, MS, R

ÉDITION FRANÇAISE DIRECTION SCIENTIFIQUE

France Dupuis • Linda Massé Jocelyne Tourigny DIRECTION PÉDAGOGIQUE

Yvon Brassard

Soins infirmiers Pédiatrie Traduction et adaptation de : Wong’s Essentials of Pediatric Nursing de Marilyn J. Hockenberry, PhD, RN-CS, PNP, FAAN and David Wilson, MS, R © 2009 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. (ISBN 978-0-323-05353-2) This edition of Wong’s Essentials of Pediatric Nursing by Marilyn J. Hockenberry, PhD, RN-CS, PNP, FAAN and David Wilson, MS, R is published by arrangement with Elsevier Inc. © 2012 Chenelière Éducation inc. Coordination éditoriale : André Vandal Édition : Sarah Bigourdan, Audrey Boursaud, Maryse Dion Tremblay, Brigitte Gendron, Nancy Lachance, Karine Nadeau, Martine Rhéaume Coordination : Sabina Badilescu, Benoit Bordeleau, Audrey Boursaud, Caroline Côté, Sophie Jama, Suzanne Lavigne, Johanne Lessard Recherche iconographique : Rachel Irwin, Patrick St-Hilaire Traduction : Jean Blaquière, Valérie Cauchemez, Marie-Andrée Dionne, Marie Dumont, Christiane Foley, Lucie Leblanc, Anne-Marie Mesa, Lucie Morin, Julie Paradis, Ethel Perez, Mélissa Perez, Laurence Perron, Marie Préfontaine, Geneviève Ross Révision linguistique : Chantale Bordeleau, Suzanne Lavigne, Marie-Claude Rochon, Anne-Marie Trudel Correction d’épreuves : Natacha Auclair, Marie Le Toullec, Marie-Claude Rochon, Isabelle Rolland, Martine Senécal Conception graphique : Dessine-moi un mouton Adaptation de la conception graphique originale : Nicolas Leclair (Protocole communication d’affaires) Conception de la couverture : Micheline Roy Adaptation de la couverture originale : Josée Brunelle Impression : TC Imprimeries Transcontinental Coordination éditoriale du matériel complémentaire Web : Martine Rhéaume et André Vandal Coordination du matériel complémentaire Web : David Bouchet Catalogage avant publication de Bibliothèque et Archives nationales du Québec et Bibliothèque et Archives Canada Vedette principale au titre : Soins infirmiers : pédiatrie Traduction de la 8e ed. de : Wong’s essentials of pediatric nursing. Comprend des réf. bibliogr. et un index. Pour les étudiants du niveau collégial. ISBN 978-2-7650-3409-4 1. Soins infirmiers en pédiatrie. i. Hockenberry, Marilyn J. 1950 25 août- . iii. Dupuis, France, 1958- .

ii. Wilson

RJ245.W4214 2012

C2012-940282-6

618.92’00231

David,

5800, rue Saint-Denis, bureau 900 Montréal (Québec) H2S 3L5 Canada Téléphone : 514 273-1066 Télécopieur : 514 276-0324 ou 1 888 460-3834 [email protected]

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Nous reconnaissons l’aide financière du gouvernement du Canada par l’entremise du Fonds du livre du Canada (FLC) pour nos activités d’édition. Gouvernement du Québec – Programme de crédit d’impôt pour l’édition de livres – Gestion SODEC.

Dans cet ouvrage, le féminin est utilisé comme représentant des deux sexes, sans discrimination à l’égard des hommes et des femmes, et dans le seul but d’alléger le texte.

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La pharmacologie évolue continuellement. La recherche et le développement produisent des traitements et des pharmacothérapies qui perfectionnent constamment la médecine et ses applications. Nous présentons au lecteur le contenu du présent ouvrage à titre informatif uniquement. Il ne saurait constituer un avis médical. Il incombe au médecin traitant et non à cet ouvrage de déterminer la posologie et le traitement appropriés de chaque patient en particulier. Nous recommandons également de lire attentivement la notice du fabricant de chaque médicament pour vérifier la posologie recommandée, la méthode et la durée d’administration, ainsi que les contre-indications. Les cas présentés dans les mises en situation de cet ouvrage sont fictifs. Toute ressemblance avec des personnes existantes ou ayant déjà existé n’est que pure coïncidence. Chenelière Éducation, Elsevier, les auteurs, les adaptateurs et leurs collaborateurs se dégagent de toute responsabilité concernant toute réclamation ou condamnation passée, présente ou future, de quelque nature que ce soit, relative à tout dommage, à tout incident — spécial, punitif ou exemplaire —, y compris de façon non limitative, à toute perte économique ou à tout préjudice corporel ou matériel découlant d’une négligence, et à toute violation ou usurpation de tout droit, titre, intérêt de propriété intellectuelle résultant ou pouvant résulter de tout contenu, texte, photographie ou des produits ou services mentionnés dans cet ouvrage.

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AVANT-PROPOS Soins infirmiers – Pédiatrie est la version française du classique de Donna Lee Wong, Essentials of Pediatric Nursing, dont la 8e édition a été rédigée par Marilyn J. Hockenberry et David Wilson. Une équipe d’expertes, composée de chercheuses, d’enseignantes, de praticiennes et d’universitaires, a travaillé à l’adaptation de cet ouvrage afin d’en assurer la rigueur scientifique et sa conformité à l’état actuel des connaissances et de la pratique en milieu clinique québécois et canadien. Comme les autres ouvrages de la collection Soins infirmiers (Fondements généraux et Médecine Chirurgie), le manuel Soins infirmiers – Pédiatrie amène les étudiantes à développer leur pensée critique et à exercer leur jugement clinique en proposant des situations cliniques qui allient connaissances et cas cliniques vraisemblables. Les rubriques Analyse d’une situation de santé, présentées tout au long de l’ouvrage, incitent les étudiantes à se familiariser davantage avec les étapes de la démarche de soins et à mieux comprendre l’utilisation des plans thérapeutiques infirmiers. Le Guide d’études qui accompagne le manuel propose des situations d’apprentissage qui suggèrent des cas cliniques réalistes. Ces situations permettent à l’étudiante de réinvestir ses connaissances dans la résolution du problème et de parfaire son habileté à évaluer et à juger une situation. Enfin, le site www.cheneliere.ca/wong propose un ensemble incomparable de ressources utiles, notamment des vidéos et des ECOS. De ce fait, Soins infirmiers – Pédiatrie constitue un ensemble didactique complet qui répond aussi bien aux besoins de l’étudiante qu’à ceux de l’enseignante. Qui plus est, en proposant cet ensemble pédagogique et scientifique sans égal et d’une grande qualité, l’équipe de direction scientifique et pédagogique de l’ouvrage, ainsi que les nombreux collaborateurs qui s’y sont associés souhaitent contribuer à la formation d’une relève en pleine maîtrise des compétences de haut niveau que nécessite une pratique infirmière exigeante. France Dupuis Linda Massé Jocelyne Tourigny Yvon Brassard

REMERCIEMENTS La production d’un ensemble didactique comme Soins infirmiers – Pédiatrie exige la contribution de nombreuses personnes. Plus de 40 expertes des milieux cliniques et 3 directrices scientifiques ont mis en commun leurs connaissances et leur expérience pour présenter un ouvrage reflétant l’état actuel des pratiques au Québec et au Canada. Une équipe pédagogique a en outre conçu un support à l’apprentissage afin de proposer un outil d’enseignement complet et efficace. Un tel ensemble demande également la participation d’une imposante équipe de traductrices, de réviseures et de correctrices, sans laquelle un ouvrage de qualité est impossible. Pour assurer la rédaction et la production d’un ouvrage rigoureux respectant les données de la science contemporaine, il a également fallu mobiliser une équipe d’éditrices et de chargés de projet soucieuse de mettre au point des contenus d’une qualité optimale. Chenelière Éducation tient à remercier toutes ces personnes qui, par leur talent et leur détermination, ont contribué à mener à terme l’édition de ce nouvel ouvrage de la collection Soins infirmiers.

Avant-propos | Remerciements

III

ÉQUIPE DE RÉDACTION DIRECTION SCIENTIFIQUE FRANCE DUPUIS, inf., Ph. D. (Sciences infirmières) Professeure adjointe à la Faculté des sciences infirmières de l’Université de Montréal, elle est également cofondatrice du Centre d’excellence en soins infirmiers à la famille de cette même université. Ses champs d’intérêt de recherche portent sur la pratique infirmière auprès de familles ayant un adolescent atteint d’un problème de santé chronique et sur l’échange de connaissances dans ce domaine. LINDA MASSÉ, inf., M. Sc. A., L.L.M., CSIP(C) Détentrice d’une maîtrise en sciences infirmières spécialisée en soins intensifs pédiatriques, elle possède également une maîtrise en droit de la santé et une certification en soins critiques pédiatriques de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada. Ses fonctions de conseillèrecadre en pratique avancée aux soins intensifs pédiatriques de l’Hôpital de Montréal pour enfants englobent des soins directs aux enfants et à leur famille, l’enseignement aux familles et aux infirmières, la conception de protocoles de soins et un rôle de spécialiste en circulation extracorporelle (ECLS). JOCELYNE TOURIGNY, inf., Ph. D. (Psychopédagogie) Professeure titulaire et directrice des programmes des études supérieures à l’École des sciences infirmières de la Faculté des sciences de la santé à l’Université d’Ottawa, elle est aussi chercheuse associée à l’Institut de recherche du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario et chercheuse senior à l’Institut de recherche de l’Hôpital Montfort d’Ottawa. Elle dirige également l’Unité de recherche interdisciplinaire sur la famille de l’Hôpital Montfort. Ses champs d’intérêt de recherche portent sur les soins ambulatoires pédiatriques et les soins à la famille.

DIRECTION PÉDAGOGIQUE YVON BRASSARD, inf., M. Éd., D.E. Pendant près de 30 ans, Yvon Brassard a œuvré dans le milieu de l’enseignement des soins infirmiers au collégial. Il a également donné de nombreuses conférences et animé des activités de formation sur la rédaction des notes d’évolution au dossier, sujet sur lequel il a écrit deux volumes. Coauteur d’un ouvrage sur les méthodes de soins et adaptateur de Soins infirmiers – Fondements généraux, il assume depuis plusieurs années la direction pédagogique de la collection Soins infirmiers et rédige les guides d’études et les activités interactives qui accompagnent les volumes de cette collection.

ÉQUIPE DE RÉDACTION PÉDAGOGIQUE VÉRONIQUE ADAM, inf., B. Sc. JOSÉE BONNOYER, inf., B. Sc. MARIE CHIASSON, inf., B. Sc. CLAUDIA DEMERS, inf., M. Sc. NATHALIE SANTERRE, inf., B. Sc.

CONSEILLÈRE SCIENTIFIQUE LOUISE-ANDRÉE BRIEN, inf., M. Sc. Professeure invitée à la Faculté des sciences infirmières de l’Université de Montréal, elle est responsable des cours liés aux soins critiques pour le programme de baccalauréat en sciences infirmières. Détentrice d’une certification en neurosciences du Centre universitaire de santé McGill et

IV

Équipe de rédaction

d’une maîtrise en sciences infirmières (option formation) de l’Université de Montréal, elle s’intéresse aussi à la formation infirmière et interprofessionnelle en soins de fin de vie auprès de clientèles non oncologiques.

ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE MARIE ANTONACCI, inf., B. Sc. Assistante gestionnaire en soins infirmiers aux soins intensifs pédiatriques de l’Hôpital de Montréal pour enfants, elle cumule 32 années d’expérience en soins infirmiers. Elle participe activement à la rédaction de protocoles, à l’enseignement aux infirmières, à la promotion des programmes d’éducation et au processus d’approbation des médicaments. En plus de son baccalauréat en sciences infirmières, elle possède un diplôme d’études collégiales en acupuncture. DALILA BENHABEROU-BRUN, inf., M. Sc. Infirmière diplômée d’État (IDE) de France en 1988, elle obtient ensuite un baccalauréat en sciences à l’Université de Montréal, puis une maîtrise en sciences biomédicales de cette même université. Après avoir œuvré comme infirmière puis comme coordonnatrice en recherche clinique au Centre universitaire de santé McGill, elle est, depuis 2005, rédactrice indépendante, spécialisée en santé. SYLVIE CHARRETTE, inf., M. Sc. Conseillère en soins infirmiers depuis 10 ans pour le Service analgésique postopératoire et la Clinique de la douleur, elle est aussi experte-conseil sur le plan de la gestion de la douleur et de la réanimation cardiorespiratoire pédiatrique au CHU Sainte-Justine. Elle participe activement aux soins, à l’enseignement, à la recherche, ainsi qu’à l’élaboration et à l’implantation de différents projets en lien avec la gestion de la douleur pédiatrique. VIVIANE CÔTÉ-MAXWELL, inf., B. Sc., D.E. Détentrice d’un baccalauréat en sciences infirmières de l’Université de Montréal, elle a été infirmière en pédiatrie dans l’équipe volante ainsi que dans l’équipe des soins intensifs au Centre hospitalier régional de l’Outaouais. Après avoir enseigné la pédiatrie au Cégep de l’Outaouais et à l’Université de Sherbrooke, elle est aujourd’hui professeure clinique à l’Université d’Ottawa. Ses domaines d’expertise sont la pédagogie, le secourisme et les soins à l’enfant. DOMINIQUE DARVEAU, inf., B. Sc., D.E., MIPEC Après avoir œuvré quelques années en pédiatrie au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, elle a poursuivi sa carrière en CSSS, principalement pour les écoles primaires. Elle enseigne en soins infirmiers (spécialité maternité-pédiatrie) au Cégep de Sherbrooke depuis 2000. Au cours des dernières années, elle a créé un site Web voué à la maternité et à la pédiatrie intégrant de nombreuses vidéos pour faciliter l’apprentissage de ses étudiants. STÉPHANIE DUVAL, inf., M. Sc. Détentrice d’un diplôme de maîtrise en sciences infirmières de l’Université du Québec à Trois-Rivières, elle travaille comme infirmière au CHU Sainte-Justine depuis près de 10 ans et occupe un poste de cadre-conseil en sciences infirmières à la Direction des soins infirmiers depuis 2006. Ses expériences auprès des enfants et de leur famille sont variées : soins intensifs pédiatriques, multispécialités et chirurgie-trauma, de même qu’en pédopsychiatrie, neurodéveloppement et génétique. PATRICIA GERMAIN, inf., Ph. D. (Sciences humaines appliquées) Professeure régulière au Département des sciences infirmières de l’Université du Québec à Trois-Rivières, elle est également chercheuse au

Centre d’études interdisciplinaires sur le développement de l’enfant et de la famille (CEIDEF). Elle est détentrice d’un doctorat en sciences humaines appliquées de l’Université de Montréal. Ses champs d’intérêt de recherche touchent la santé internationale, les soins à l’enfant et à sa famille ainsi que l’adoption internationale. MARIE-JOSÉE GODIN, inf., M. Sc., DPES, Ph. D. (c) Professeure à l’École des sciences infirmières de la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université de Sherbrooke, elle prépare aussi un doctorat en éducation. Ses champs d’intérêt sont les soins à l’enfant et à la famille, la pédagogie de l’enseignement supérieur et la formation infirmière. Elle est collaboratrice au Centre de pédagogie des sciences de la santé de l’Université de Sherbrooke. BERNARD GROLEAU, inf., B. Sc. N. Infirmier clinicien aux soins intensifs pédiatriques à l’Hôpital de Montréal pour enfants, il a également travaillé en néphrologie en se spécialisant en greffe rénale pédiatrique. Il est membre de l’équipe d’assistance respiratoire extracorporelle et d’hémofiltration continue de l’Hôpital de Montréal pour enfants, et membre de l’équipe de transport aérien médical pour Skyservice. CYNTHIA JOLY, inf., M. Sc. Professeure à l’École des sciences infirmières de l’Université d’Ottawa, elle est également infirmière à l’Unité néonatale des soins intensifs et coordonnatrice de recherche à l’Institut de recherche du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario (CHEO). Son expertise de recherche concerne les soins palliatifs pédiatriques ainsi que la mesure, l’évaluation et le soulagement de la douleur auprès de la clientèle pédiatrique. CHANTAL LABRECQUE, inf., M. Sc. Détentrice d’une maîtrise en sciences infirmières, elle s’est spécialisée dans le soin des plaies durant sa carrière en milieu hospitalier. Actuellement, elle est consultante en soins des plaies pour différentes institutions d’enseignement et de santé ainsi que pour les compagnies de produits et de pansements. Elle enseigne la cicatrisation et le soin des plaies dans trois universités québécoises. Elle a aussi signé diverses publications dans son domaine d’expertise. LUCIE LEMELIN, inf., Ph. D. (c) Professeure au Département des sciences infirmières de l’Université du Québec en Outaouais, elle est candidate au doctorat en sciences cliniques à l’Université de Sherbrooke. Elle est membre du Centre d’études et de recherche en intervention familiale (CERIF) qui favorise la recherche, la réflexion et l’intervention pour la santé des jeunes familles. Ses champs d’intérêt sont la promotion de la santé des enfants, des adolescents et de leur famille. ANNE-MARIE MARTINEZ, inf., M. Sc., T.C.F. Professeure invitée à la Faculté des sciences infirmières de l’Université de Montréal, elle est conseillère-cadre en soins infirmiers spécialisés de l’Hôpital de Montréal pour enfants. Ses champs d’expertise sont l’intervention auprès de familles en situation de crise et de fin de vie, l’approche systémique familiale, les adolescents atteints de troubles alimentaires et le suivi de deuil. Ses recherches portent sur les interventions infirmières auprès des familles et le deuil des pères. ISABELLE MONAST-NADEAU, inf., B. Sc. Détentrice d’un baccalauréat en sciences infirmières, elle est aujourd’hui conseillère en soins infirmiers au CHU Sainte-Justine. Elle a travaillé deux ans au CHU Sainte-Justine en tant qu’infirmière aux soins intensifs pédiatriques et néonataux, puis comme infirmière clinicienne aux

soins intensifs pédiatriques de l’Hôpital de Montréal pour enfants pendant trois ans. Son expertise réside principalement en pédiatrie et dans les soins critiques. SUZANNE PLANTE, inf., M. Sc. Détentrice d’un baccalauréat en sciences et d’une maitrise en bioéthique de l’Université de Montréal, elle a œuvré pendant 23 ans au Centre de réadaptation du CHU Sainte-Justine. Elle y a travaillé comme cadreconseil en soins infirmiers de réadaptation avant de se spécialiser en éthique clinique. Elle est actuellement coordonnatrice de l’Unité d’éthique clinique mère-enfant du CHU Sainte-Justine. MARIE-CLAUDE PROULX, inf., M. Sc. Conseillère-cadre en soins infirmiers spécialisés à l’Hôpital de Montréal pour enfants, elle travaille actuellement dans l’équipe de soins palliatifs pédiatriques. Elle a auparavant œuvré en pédopsychiatrie dans ce même centre. Elle enseigne également aux facultés des sciences infirmières des universités de Montréal et McGill. Bénéficiaire d’une bourse de recherche, elle s’attache, en collaboration avec Anne-Marie Martinez, à mieux comprendre le deuil des pères. ANNABELLE RIOUX, M. Sc., IPSPL Infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne, elle fait partie de la toute première cohorte d’étudiantes à la maîtrise en sciences infirmières formées à l’Université de Montréal. Elle travaille comme IPSPL au CLSC Châteauguay du Centre de santé et de services sociaux JardinsRoussillon depuis le printemps 2010, enseigne à l’Université de Montréal et est également membre du comité d’examen de l’OIIQ pour les IPSPL. HAWA SISSOKO, inf., M. Sc. Chargée de cours à la Faculté d’éducation permanente de l’Université de Montréal pour le certificat en santé communautaire, elle collabore également au stage d’externat en médecine communautaire de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal. Responsable par intérim de l’équipe Pratiques cliniques préventives de l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, elle s’intéresse à la promotion de la santé et à la santé physique des enfants de la naissance à cinq ans. ANNE SMITH, inf., M. Sc. Courtière de connaissances à l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, elle est également chargée de cours en santé communautaire à l’Université de Montréal depuis 2002. Consultante formatrice à l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) depuis 2004 en infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), elle a travaillé à titre de conseillère clinique et de clinicienne pendant plus de 13 ans en santé scolaire et en petite enfance en CLSC. PIERRE VERRET, inf., M. Sc., CSIO(C) Détenteur d’une maîtrise en sciences infirmières et d’une certification en oncologie, il est chargé d’enseignement et responsable de la formation « Examen clinique » à l’Université Laval. Son expertise porte sur l’évaluation des besoins biopsychosociaux des enfants atteints d’un cancer et de leurs proches, ainsi que sur les effets à long terme de la maladie et des traitements chez les jeunes guéris.

ÉQUIPE DE CONSULTATION Lara Aziz, inf., B. Sc., M. Éd. Renée Bazin, inf., B. Sc. Francine Beauchesne, inf., B. Sc. France Boyd, inf., B. Sc. Elisabeth Chouinard, inf., B. Sc., B. Éd. Karine Dagenais, inf., B. Sc. Équipe de rédaction

V

Julie Daigneault, inf., B. Sc. Dominique Darveau, inf., B. Sc., D.E., MIPEC Caroline Desbiens, inf., B. Sc. Nathalie Fillion, inf., B. Sc. Karine Houle, inf., M. Sc. Marie-Hélène Labbé, inf., B. Sc. Lucie Lalonde, inf., DESS Sc. Angelyn Leblanc, inf., B. Sc. Caroline Mathieu, inf., B. Sc. Isabelle Morin, inf., B. Sc. Andréanne Précourt, B. Pharm., M. Sc. Corinne Thouvenin, inf., B. Sc. Amélie Trépanier, inf., B. Sc.

ÉQUIPE DE RÉDACTION DE L’ÉDITION AMÉRICAINE DIRECTION MARILYN J. HOCKENBERRY, PhD, RN-CS, PNP, FAAN Director, Center for Research and Evidence-Based Practice Nurse Scientist, Texas Children’s Hospital Director of Nurse Practitioners Texas Children’s Cancer Center Professor, Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Texas DAVID WILSON, MS, RNC Faculty Langston University School of Nursing Staff Pediatric Emergency Center Saint Francis Hospital Tulsa, Oklahoma

COLLABORATION DEBBIE FRASER ASKIN, MN, RNC Associate Professor University of Manitoba Neonatal Nurse Practitioner St. Boniface General Hospital Winnipeg, Manitoba, Canada ANNETTE L. BAKER, MSN, RN, PNP Pediatric Nurse Practitioner Cardiovascular Program Children’s Hospital Boston, Massachusetts ROSE U. BAKER, MSN, APRN, BC Adjunct Faculty Kent State University College of Nursing Kent, Ohio PATRICK BARRERA, BS Assistant Director Evidence-Based Clinical Decision Support Center for Research and Evidence-Based Practice Texas Children’s Hospital Houston, Texas

VI

Équipe de rédaction

FAYE BLAIR, MSN, RN Clinical Specialist Texas Children’s Hospital Houston, Texas TERRY JEAN BRANDT, RN, BSN, CPON, CPN Education Coordinator Inpatient Hematology Oncology Unit Texas Children’s Cancer Center and Hematology Service Texas Children’s Hospital Houston, Texas CHRISTINE A. BROSNAN, DrPH, RN Associate Professor University of Texas Health Science Center at Houston School of Nursing Houston, Texas TERRI L. BROWN, MSN, RN, CPN Research Specialist Center for Research and Evidence-Based Practice Texas Children’s Hospital Houston, Texas ROSALIND BRYANT, APRN, MN, BC, PNP Pediatric Nurse Practitioner Texas Children’s Cancer Center Texas Children’s Hospital Instructor Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Texas LISA CREAMER, RN, BSN Case Manager Child Protection Team Texas Children’s Hospital Houston, Texas MARTHA R. CURRY, MS, RN, CPNP Instructor Baylor College of Medicine Pediatric Nurse Practitioner Pediatric Rheumatology Department Texas Children’s Hospital Houston, Texas MARSHA L. ELLETT, DNS, RN Associate Professor Indiana University School of Nursing Indianapolis, Indiana ANGELA M. ETHIER, DSN, RN, CNS, CPN, CT Research Faculty Center for Research and Evidence-Based Practice Texas Children’s Hospital Houston, Texas JOY HESSELGRAVE, MSN, RN, CPON Clinical Specialist Texas Children’s Hospital Houston, Texas

JESSICA HILBURN, MT (ASCP), CIC Director Infection Control and Prevention Eastern New Mexico Medical Center Roswell, New Mexico

PATRICIA O’BRIEN, MSN, RN, CPNP-AC Pediatric Nurse Practitioner Cardiovascular Program Children’s Hospital-Boston Boston, Massachusetts

MARY C. HOOKE, PhD(c), APRN-BC, CPON Clinical Nurse Specialist Hematology-Oncology Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota Minneapolis, Minnesota

THERESA E. REED, RN, BSN Clinical Nurse Coordinator Nutrition Support Nurses Texas Children’s Hospital Houston, Texas

EUFEMIA JACOB, PhD, RN Assistant Professor Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Texas LINDA M. KOLLAR, MSN, RN Clinical Director Division of Adolescent Medicine Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio ANH MAC, RN, BSN Staff Nurse Texas Children’s Hospital Houston, Texas SHANNON STONE McCORD, MS, RN, CPNP, WOCN, CCRN Pediatric Nurse Practitioner Wound, Ostomy and Continence Texas Children’s Hospital Houston, Texas MARY A. MONDOZZI, MSN, APRN, BC Outreach Coordinator Burn Center Education The Paul and Carol David Foundation Burn Institute Akron Children’s Hospital Akron, Ohio

PATRICIA A. RING, MS, RN, CPNP Pediatric Nurse Practitioner Pediatric Nephrology Department Children’s Hospital of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin CHERYL C. RODGERS, MSN, RN, CPNP, CPON Pediatric Nurse Practitioner Texas Children’s Hospital Instructor Baylor College of Medicine Houston, Texas JENNIFER SANDERS, RN, BSN Nurse Manager Texas Children’s Hospital Houston, Texas REBECCA J. SCHULTZ, MSN, RN, CPNP Instructor Baylor College of Medicine Pediatric Nurse Practitioner Clinical Coordinator Comprehensive Epilepsy Program Texas Children’s Hospital Houston, Texas

REBECCA A. MONROE, MSN, RN, CPNP, CPON Pediatric Nurse Practitioner Dallas, Texas

SANDRA L. UPCHURCH, PhD, RN Chair and Associate Professor The University of Texas Health Science Center at Houston School of Nursing Houston, Texas

BARBARA A. MONTAGNINO, MS, RN, CNS Clinical Nurse Specialist Progressive Care Unit Texas Children’s Hospital Dallas, Texas

BARBARA J. WHEELER, MN, RN, IBCLC, RLC Neonatal Clinical Nurse Specialist Lactation Consultant St. Boniface General Hospital Winnipeg, Manitoba, Canada

Équipe de rédaction

VII

CARACTÉRISTIQUES DE L’OUVRAGE Traduction de la 8e édition américaine Cette édition de Soins infirmiers – Pédiatrie de Marilyn J. Hockenberry et David Wilson est l’adaptation de la toute dernière édition américaine parue en 2009. Elle reflète les plus récentes avancées dans le domaine des sciences infirmières. À l’instar de la version américaine, cette édition en langue française a été réalisée en portant une attention particulière aux pratiques professionnelles des milieux des soins infirmiers québécois et canadien, ainsi qu’à la lisibilité du texte afin d’en faciliter la compréhension et la mise en pratique en milieu clinique.

Tableaux et encadrés spécifiques Exemples de questions à poser pour déterminer la présence d’un trouble cutané – Encadré 22.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015 Modes fonctionnels de santé : préparation à l’hospitalisation et au jour de l’admission – Tableau 13.3 . . . . . . . . . . . . . 494

Regroupée par sujet, la liste intégrale des tableaux et des encadrés spécifiques permet un repérage rapide. Elle comprend :

Plan de soins et de traitements infirmiers Enfant asthmatique – PSTI 15.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 Enfant atteint d’insuffi sance cardiaque congestive – PSTI 17.1 . . . . . . . . . 762 Enfant atteint d’insuffi sance rénale aiguë – PSTI 19.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . 881

Mise en œuvre d’une démarche de soins

Enfant atteint d’un cancer – PSTI 18.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .830

Diarrhée – Encadré 16.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 Embonpoint ou obésité chez l’enfant ou l’adolescent – Encadré 10.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

Enfant atteint d’un trouble épileptique – PSTI 20.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916 Enfant atteint d’une déficience intellectuelle – PSTI 12.1 . . . . . . . . . . . . . . .454 Enfant atteint d’une infection aiguë des voies respiratoires – PSTI 15.1 . . . 596

Enfant atteint de diabète de type 1 – Encadré 21.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992

Enfant atteint de diabète – PSTI 21.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 994

Épilepsie – Encadré 20.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915

Enfant atteint de paralysie cérébrale – PSTI 24.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129

Évaluation de la famille dont l’enfant a des besoins de santé particuliers – Encadré 11.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424

Enfant ayant l’appendicite – PSTI 16.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689

Exemple type d’une démarche de soins dans une école – Encadré 2.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Enfant maltraité – PSTI 9.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Fente labiale ou fente palatine – Encadré 16.10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 Infection aiguë des voies respiratoires – Encadré 15.2 . . . . . . . . . . . . . . . . 594

Enfant en fin de vie – PSTI 11.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

Pratique fondée sur des résultats probants

Infection par le virus de l’immunodéfi cience humaine et syndrome d’immunodéfi cience acquise – Encadré 18.16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841

Administration sécuritaire des médicaments et de l’insulinothérapie – Encadré 14.12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553

Insuffisance cardiaque congestive – Encadré 17.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761

Comparaison entre les crèmes EMLAMD et Maxilene 4MD pour la réduction de la douleur pendant l’accès intraveineux périphérique chez les enfants – Encadré 7.12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Maladies transmissibles – Encadré 9.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Maltraitance – Encadré 9.10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Paralysie cérébrale – Encadré 24.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1128 Principales étapes – Encadré 1.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Dosage du cholestérol en pédiatrie – Encadré 17.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781 Évaluation de la mise en place des sondes nasogastriques et orogastriques en pédiatrie – Encadré 14.22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

Politique interdisant l’école aux enfants qui ont des lentes – Encadré 22.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028

Arthrite juvénile idiopathique – Encadré 23.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096

Prélèvement d’échantillons sanguins à partir de cathéters veineux centraux chez les enfants – Encadré 14.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542

Diurétiques employés dans le traitement de l’insuffi sance cardiaque congestive – Tableau 17.8. . . . . . . . . . . . . . . . . 759 Médicaments adjuvants – Tableau 7.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Soins à apporter aux ports des cathéters veineux centraux – Encadré 14.14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

Médicaments pour le traitement de l’asthme – Tableau 15.15 . . . . . . . . . . 642

Soins à domicile et durée d’hospitalisation – Encadré 2.4 . . . . . . . . . . . . . . . 45

Posologie des analgésiques non opioïdes pour les enfants – Tableau 7.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Soins des sites intraveineux périphériques – Encadré 14.18 . . . . . . . . . . . . 566

Posologie des analgésiques opioïdes pour les enfants – Tableau 7.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Posologie et voie d’administration des anticonvulsivants – Encadré 20.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912 Principaux opioïdes : équivalence analgésique entre différentes voies d’administration – Tableau 7.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Principaux paramètres pharmacocinétiques des opioïdes – Tableau 7.10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Propriétés des analgésiques topiques et transdermiques – Encadré 7.11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268

Vaccins renfermant du thimérosal et troubles du spectre autistique – Encadré 12.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478

Pratiques infirmières suggérées Accompagner durant le processus de normalisation de l’enfant et de sa famille – Encadré 11.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

XV

Monographies M

PARTIE

Centre d’information CHU Sainte-Justine (2009). Guide Info-Famille. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine. Côté, I., Dallaire, L.-F., & Vézina, J.-F. (2011). Tempête dans la famille : les enfants et la violence conjugale. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine.

ORGANISMES ET ASSOCIATIONS

Association pour la santé publique du Québec www.aspq.org Société canadienne de pédiatrie Surveillance > Programme canadien de surveillance pédiatrique www.cps.ca ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada www.phac-aspc.gc.ca Institut national de santé publique du Québec www.inspq.qc.ca Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec Sujets > Santé publique Sujets > Santé publique > École en santé www.msss.gouv.qc.ca

A Articles, rapports e et autres Forget, G., Devault, A., Allen, S., et al. (2005). Les services destinés aux pères, une description et un regard sur l’évolution des pratiques canadiennes. Enfances, familles, générations. Numéro 3. TroisRivières, Qc : Conseil de développement de la recherche sur la famille du Québec. Gilbert, S., & Lafrance, D. (2005). La détresse parentale face à des adolescents en difficulté. Actes du colloque Regards sur la diversité des familles (135-137). Montréal : Conseil de la famille et de l’enfance. Robert, V. (2008). La passion des enfants. Perspective infirmière, 5 (5), 17-18. Storch, J., Rodney, P., et al. (2009). Améliorer le climat éthique en milieu de travail infirmier. Infirmière canadienne, 10 (3), 18-23.

Multimédia M

Soins de nos enfants Comportement et rôle des parents > Guidez votre enfant grâce à une discipline positive

Centre collégial de développement de matériel didactique – Le développement de l’enfant Vidéos > 0-2 ans > Socioaffectif > Relations dans la fratrie > 040. Relations dans la fratrie http://developpement.ccdmd.qc.ca Mamanpourlavie.com Mamanpourlavie.tv > Famille reconstituée www.mamanpourlavie.com

Comportement et rôle des parents > Période de réflexion ou renforcement positif ? Comment favoriser les bons comportements www.soinsdenosenfants.cps.ca

VIII

Infirmière, enfant et famille CHAPITRE 1

Principes des soins infirmiers à l’enfant et à la famille . . . . . . . . . . . . . 4 CHAPITRE 2

Rôles de l’infirmière au sein de la communauté . . . . . . . . . . . . . . . . 36 CHAPITRE 3

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Mamanpourlavie.com Famille > Familles différentes > Devenir famille d’accueil Famille > Séparation et deuil Papa > Difficultés www.mamanpourlavie.com

• Soins non traumatiques

Utilisation de dispositifs de transillumination pour obtenir un accès vasculaire – Encadré 14.17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563

VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

Association canadienne de santé publique www.cpha.ca

• Soins d’urgence

• Plan de soins et de traitements infirmiers

Ressources

R Références IInternet

• Pratiques infirmières suggérées

Solution de rinçage de saline normale ou d’héparine dans les tubulures intraveineuses en pédiatrie – Encadré 14.13 . . . . . . . . . . . . . .555

Tableaux et encadrés spécifiques

www.cheneliere.ca/wong

• Histoire de santé

• Pharmacothérapie

Mesure de la température en pédiatrie – Encadré 6.9 . . . . . . . . . . . . . . . . .204

Approche thérapeutique des effets secondaires des opioïdes – Tableau 7.11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

• Pratique fondée sur des résultats probants

• Mise en œuvre d’une démarche de soins

Fréquence du remplacement des dispositifs d’administration intraveineuse – Encadré 14.19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567

Pharmacothérapie

• Enseignement au client et à ses proches

Caractéristiques de l’ouvrage

Influences sociales et culturelles sur la promotion de la santé . . . . . . . . 54 CHAPITRE 4

Croissance et développement global. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 CHAPITRE 5

Promotion de saines habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

OUVERTURE DE PARTIE Les chapitres du manuel sont regroupés en huit parties thématiques couvrant les particularités du rôle infirmier, les contextes de la pratique infirmière ainsi que les troubles propres à la pédiatrie.

Ressources Cette rubrique offre à la lectrice désirant approfondir ses connaissances un éventail de références complémentaires pertinentes liées aux thèmes abordés dans la partie : sites Web, ouvrages de référence, articles scientifiques, vidéos, etc. Une version plus détaillée peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong où, d’un seul clic, l’étudiante a accès aux sites mentionnés.

OUVERTURE DE CHAPITRE 2

CHAPITRE

OBJECTIFS

1 Nom des auteures et des adaptatrices

OBJECTIFS

Guide d’études – SA03, RE01

Guide d’études – SA03, RE01

3

Le nom des auteures de l’édition américaine ainsi que celui des adaptatrices du chapitre de l’édition en langue française figurent sur la page d’ouverture du chapitre. Les adaptatrices sont toutes issues du milieu des soins infirmiers québécois et canadien.

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : 



Problèmes de santé du nourrisson







Écrit par : David Wilson, MS, RNC Adapté par : Cynthia Joly, inf., M. Sc.

1





de déterminer les enfants exposés à un risque accru à l’égard des troubles nutritionnels ;

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure :

d’élaborer un plan d’enseignement nutritionnel pour un enfant présentant un déficit ou un excès de vitamines et de minéraux ;



de dresser un plan de repas pour les parents de nourrissons sensibles au lait de vache ;



d’énumérer les mesures à appliquer pour soulager les coliques ; de planifier les soins infirmiers susceptibles de répondre aux besoins physiques et affectifs de l’enfant et de sa famille dans les cas de retard de croissance ; d’expliquer les soins infirmiers pouvant répondre aux besoins immédiats et à long terme de la famille dont un enfant est décédé du syndrome de mort subite du nourrisson ;

de déterminer les enfants exposés à un risque accru à l’égard des troubles nutritionnels ; d’élaborer un plan d’enseignement nutritionnel pour un enfant présentant un déficit ou un excès de vitamines et de minéraux ;



de dresser un plan de repas pour les parents de nourrissons sensibles au lait de vache ;



d’énumérer les mesures à appliquer pour

2 Objectifs d’apprentissage

de déterminer les facteurs de stress et les besoins de la famille dont l’enfant est placé sous surveillance à domicile pour apnée.

Les objectifs d’apprentissage mettent en évidence les aspects essentiels abordés dans le chapitre. La lectrice est ainsi informée des principales connaissances et compétences qu’elle acquerra en étudiant le chapitre.

4 Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

2

282

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

fondés sur

3 Renvoi au Guide d’études

visent à

tiennent compte des

Des activités en lien avec le chapitre sont proposées sous la forme de situations d’apprentissage ou de révisions éclair dans le Guide d’études. Ces exercices favorisent l’appropriation des connaissances et le développement du jugement clinique.

exigent

soit

soit

tiennent compte des

exigent

fondés sur

4 Carte conceptuelle

visent à

Chapitre 2

Rôles de l’infirmière au sein de la communauté

La carte conceptuelle présentée au début de chaque chapitre permet à l’étudiante d’avoir une vue d’ensemble des liens et des nombreux concepts clés qu’elle découvrira au cours de sa lecture. Cette carte peut être utile pour réviser les notions apprises dans le chapitre.

37

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong

FERMETURE DE CHAPITRE À retenir En lien direct avec les objectifs d’apprentissage présentés en début de chapitre, cette rubrique rappelle, sous forme de liste à puces, les notions importantes présentées dans le chapitre. Une version reproductible est offerte au www.cheneliere.ca/wong. Il s’agit d’un outil efficace que l’étudiante appréciera pour réviser la matière en préparation aux examens.

• Les troubles nutritionnels courants du nourrisson et du jeune enfant peuvent résulter de carences ou d’excès en vitamines et minéraux, de certains types de régimes végétariens, d’une malnutrition protéino-énergétique et d’intolérances alimentaires. • La consommation alimentaire varie selon le type de végétarisme. Par conséquent, il faut un questionnaire alimentaire détaillé pour planifier des apports adéquats, particulièrement chez les nourrissons et les femmes enceintes ou allaitantes. • La malnutrition protéino-énergétique découle de la complication d’une

maladie sous-jacente, des connaissances insuffi santes des parents sur la nutrition infantile, de la prise en charge inappropriée d’une allergie alimentaire ou d’une préparation pour nourrissons inadéquate. • L’intolérance et l’allergie alimentaires englobent les allergies ou sensibilités aux aliments, et s’expriment par diverses manifestations systémiques et cliniques locales. L’allergie au lait de vache et l’intolérance au lactose s’observent chez certains nourrissons. • Les coliques peuvent être traitées en modifiant le mode alimentaire du nourrisson, en corrigeant un environnement stressant, en modifiant les comportements et en offrant un soutien aux parents. • Le retard de croissance, ou RC, survient chez les enfants qui

souffrent de maladie chronique ou dans des environnements familiaux où la gestion ou la compréhension de l’alimentation du nourrisson en bonne santé laissent à désirer ; le RC n’est pas toujours associé à un lien parent-enfant perturbé. • Il est facile de prévenir la plagiocéphalie positionnelle en laissant le nourrisson éveillé passer du temps en décubitus ventral et en changeant la position de sa tête pendant son sommeil. • Le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) est la première cause de décès chez les enfants âgés de 28 jours à 1 an. • Les facteurs qui exposent un nourrisson à un risque élevé de SMSN incluent le décubitus ventral pour le sommeil, de la literie ou un matelas mous, le fait de dormir dans un lit non conforme avec un adulte

Chapitre 8

ou un enfant plus âgé, et le tabagisme de la mère pendant la grossesse. • La principale responsabilité des infirmières, lorsqu’il est question de la prévention du SMSN, est de renseigner la famille des nouveaunés au sujet des risques de SMSN, de démontrer les comportements appropriés à l’hôpital, par exemple placer le nourrisson en décubitus dorsal pour le sommeil et offrir un soutien émotionnel à la famille dont le nourrisson est mort par SMSN. • Les nourrissons qui présentent un malaise grave du nourrison (MGN) font l’objet d’une surveillance étroite pour déceler tout indice de cause sous-jacente. • Les moniteurs de l’apnée ou moniteurs cardiorespiratoires utilisés à domicile ne préviennent pas le SMSN.

Problèmes de santé du nourrisson

319

Caractéristiques de l’ouvrage

IX

DÉVELOPPEMENT DU JUGEMENT CLINIQUE 1

1 Capsules de jugement clinique

Ces capsules proposent de courtes mises en situation amenant la lectrice à mettre en relation ses connaissances, la théorie ainsi que la pratique clinique. L’exercice favorise le développement des compétences en matière de pensée critique. Le solutionnaire peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

g q Jugement clinique Un père ghanéen se présente à la clinique de médecine familiale avec sa fille de un an. Il a immigré au Québec il y a quelques semaines avec sa femme et ses quatre enfants. La fillette est atteinte de kwashiorkor. Elle présente de la desquamation et un abdomen proéminent. Quelle fonction sensorielle devra être évaluée principalement au cours de l’examen clinique ? Justifiez votre réponse.

2 Analyse d’une situation de santé Jérémie, un jeune garcon blanc âgé de 10 ans, est atteint de leucémie aiguë lymphoblastique. Il est actuellement hospitalisé pour anémie. Les derniers

clinique

J

2 Analyse d’une situation de santé et plan thérapeutique infirmier (PTI)

résultats sanguins sont les suivants : érythrocytes : 3,8 × 1012/L ; leucocytes : 4 200/mm3 ; neutrophiles : 2600 cellules/mm3 ; plaquettes : 170 000/mm3. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation

Un cas clinique réaliste abordant une des pathologies étudiées est présenté à la fin de chaque chapitre. À l’aide de questions, les étudiantes sont amenées à développer leur jugement clinique en expérimentant les étapes de la démarche de soins. Elles sont ainsi invitées à préparer ou à modifier, s’il y a lieu, un plan thérapeutique infirmier (PTI). Le solutionnaire est présenté au www.cheneliere.ca/wong.

1. Quel autre examen sanguin faut-il vérifier en lien avec l’anémie que Jérémie présente ? 2. En tenant compte du résultat des leucocytes et des neutrophiles, déterminez à quel risque Jérémie est exposé. 3. Nommez une donnée subjective et une donnée objective à rechercher en lien avec l’état anémique de Jérémie. 4. Quel signe indiquerait qu’une infection complique l’état de santé de Jérémie ? 5. Selon vous, Jérémie devrait-il présenter des pétéchies ? Justifiez votre réponse.

SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong

Jérémie reçoit des traitements de chimiothérapie. Il reçoit de l’ondansétron par voie intraveineuse avant ses traitements. Il dit qu’il n’a pas faim et, par {

conséquent, ne mange que le cinquième de ses repas. Ses parents insistent pour qu’il mange plus, mais sans succès. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Pourquoi Jérémie reçoit-il de l’ondansétron avant ses traitements de chimiothérapie ?

Planification des interventions – Décisions infirmières 7. Devriez-vous encourager les parents à réduire leur pression sur Jérémie pour qu’il mange plus ? Justifiez votre réponse. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2012-05-28 08 :30

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Perte d’appétit

RÉSOLU / SATISFAIT Professionnels / Date Heure Initiales Services concernés

R.T.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2012-05-28 08 :30

2

Directive infirmière

Signature de l’infirmière

Initiales

Rosie Trottier

R.T.

Programme / Service

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Signature de l’infirmière

Initiales

4e bloc D

18

Programme / Service

4e bloc D

8. Écrivez une directive infirmière afin d’assurer le suivi clinique du problème prioritaire inscrit au plan thérapeutique infirmier (PTI). 9. Le problème prioritaire de risque d’infection devrait-il apparaître dans le PTI de Jérémie ? Justifiez votre réponse.

L’infirmière tient à ce que des soins buccaux soient régulièrement et méticuleusement faits à Jérémie, et que ce dernier adopte une excellente hygiène buccale. ”

{

849

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE

3

Dans l’application de la démarche de soins auprès d’Aïcha, l’infi rmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes professionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en

comprendre les enjeux. La FIGURE 8.13 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infirmière afin de formuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infirmière s’appuie en fonction des données de ce nourrisson, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

NORME

EXPÉRIENCES

• Alimentation des enfants selon leur croissance • Allergènes alimentaires • Facteurs en cause dans les allergies alimentaires et manifestations cliniques • Examens paracliniques pour l’évaluation des allergies alimentaires • Médication spécifique aux allergies (EpiPenMD) • Évolution des allergies alimentaires, et impacts sur la croissance et le développement de l’enfant

• Protocole local d’évaluation en cas d’allergie alimentaire

• Expérience de travail auprès de la clientèle pédiatrique • Expérience personnelle ou d’une personne de l’entourage présentant une allergie alimentaire

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION

• • • •

Signes et symptômes d’allergie alimentaire que présente Aïcha Alimentation de la mère et déroulement des séances d’allaitement Résultats des tests de laboratoire (IgE et recherche de sang occulte dans les selles) Manifestations cliniques du problème gastro-intestinal soupçonné (p. ex., des diarrhées, des vomissements) • Signes vitaux

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 8.13

318

X

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Caractéristiques de l’ouvrage

ATTITUDE

• Faire preuve d’empathie envers les parents qui se sentent coupables

3 Application de la pensée critique

Cette figure met en évidence le processus de pensée critique appliqué au cas présenté dans la section Analyse d’une situation de santé. Elle démontre l’interrelation entre les connaissances, les expériences, les normes et les attitudes permettant à l’infirmière d’exercer son jugement clinique.

1

apathique, replié sur lui-même, et sa léthargie évolue souvent jusqu’à la prostration.

Approche thérapeutique Le traitement de la MPE inclut une alimentation composée de protéines de qualité, de glucides, de vitamines et de minéraux. Lorsque la MPE survient par suite de diarrhée persistante, trois objectifs thérapeutiques prédominent :

16

AUTRES ÉLÉMENTS DISTINCTIFS

1. la réhydratation au moyen d’une solution orale afin de combler également les besoins en électrolytes ;

Les principales causes de la diarrhée et le processus de soins infirmiers d’un enfant atteint de diarrhée sont présentés dans le chapitre 16, Troubles de la fonction gastro-intestinale.

2. l’administration de médicaments tels qu’antibiotiques et antidiarrhéiques ; 3. l’alimentation adéquate (lait maternel ou autre source appropriée si l’enfant est sevré) 16 . Dans les pays en voie de développement, des protocoles locaux sont appliqués pour s’attaquer à la MPE. Penny (2003) propose un protocole thérapeutique en trois phases :

1 Tableaux, encadrés et figures

2 Termes en gras et mots définis en marge

Les termes en caractères gras dans le texte indiquent qu’ils sont définis dans le glossaire, à la fin du manuel. Les mots surlignés en jaune sont définis en marge afin de faciliter la compréhension immédiate du texte. Ils se trouvent également dans le glossaire.

1. Phase aiguë ou initiale d’une durée de 2 à 10 jours reposant sur l’instauration d’un traitement de réhydratation orale (avec antidiarrhéiques et antiparasitaires intestinaux), sur la prévention de l’hypoglycémie et de l’hypothermie, suivie d’une prise en charge diététique ;

FIGURE 8.3 Enfant atteint de kwashiorkor

Que ce soit pour illustrer un concept, fournir un complément d’information ou résumer des notions, des centaines de tableaux, encadrés et figures facilitent l’apprentissage.

2 Cachexie : Dégradation profonde de l’état général, accompagnée d’une maigreur importante. Cet état d’affaiblissement extrême de l’organisme est souvent lié à une dénutrition très importante.

3 ALERTE CLINIQUE A

L’ f t dénutri qui est L’enfant réalimenté trop vite peut succomber à une insuffisance cardiaque ; l’infirmière surveille donc le risque de syndrome de renutrition.

14

famine. Il s’observe parfois chez les enfants qui connaissent un retard de croissance dont la cause principale n’est pas uniquement nutritionnelle, mais également émotionnelle. Le marasme infantile peut survenir chez des nourrissons d’à peine trois mois si l’allaitement ne fonctionne pas et qu’il n’existe aucune solution de rechange acceptable. Dans le kwashiorkor marasmique, une forme de MPE qui s’accompagne de signes mixtes de kwashiorkor et de marasme, l’enfant présente de l’œdème, une cachexie grave et un retard de croissance. Il souffre d’un apport nutritionnel inadéquat et de surinfection. Des déséquilibres hydro électrolytiques, l’hypothermie et l’hypoglycémie se conjuguent pour assombrir encore le diagnostic. Le marasme se caractérise par une cachexie progressive et une atrophie des tissus de l’organisme, surtout des graisses sous-cutanées. L’enfant paraît très vieux, sa peau est relâchée et plissée, contrairement à l’enfant atteint de kwashiorkor, qui paraît plus rond en raison de l’œdème. Le métabolisme des graisses subit un impact moindre que dans le kwashiorkor de sorte que le déficit en vitamines liposolubles est en général minime, voire nul. Les manifestations cliniques du marasme ressemblent à celles du kwashiorkor à l’exception de ce qui suit : dans le marasme infantile, il n’y a pas d’œdème dû à l’hypoalbuminémie ou à la rétention sodique, ce qui contribue à un aspect gravement émacié ; on ne note pas de dermatoses causées par des carences vitaminiques ; la dépigmentation des cheveux ou de la peau est minime. L’enfant est maussade,

2. Phase de rétablissement ou de réadaptation (d’une durée de 2 à 6 semaines), axée sur l’augmentation de l’apport alimentaire et le gain pondéral ; 3. Phase de suivi axée sur les soins ambulatoires après le congé afin de prévenir les rechutes, de promouvoir le gain pondéral, de stimuler le développement, et d’évaluer les déficits cognitifs et moteurs. Durant la phase aiguë, il faudra veiller à prévenir la surcharge liquidienne. observationprotéinoétroite 8.1.5 Une Malnutrition de l’enfant sera exercée pour déceler le moindre énergétique signe d’intolérance aux aliments ou aux boissons. La malnutrition représente encore aujourd’hui hui un problème de santé majeur dans le monde, particuarticulièrement chez les enfants de moins de cinq q ans. SOINS ET TRAITEMENTS Notons toutefoisINFIRMIERS que cette malnutrition ne découle écoule pas principalement d’une pénurie de denrées.. Dans Malnutrition protéino-énergétique de nombreux pays sous-développés et en voie oie de développement, la diarrhée (due à la gastroentérite) ntérite) Étant donné que constitue la MPE seun manifeste tôt dans facteur majeur del’enmalnutrition.. Il est fance, surtout entre six mois deux ans, et qu’elle possible d’enetdégager d’autres facteurs, comme e l’aliest associée au sevrage précoce, à une(dans alimentation mentation au biberon des conditions sanitaires nitaires à faible teneur enmédiocres), protéines,des à un retard de l’introconnaissances insuffisantes en n puéduction des aliments complémentaires à parents, des riculture, l’analphabétismeet des les facteurs cteurs infections fréquentes économiques (Müller et & Krawinkel, politiques, le2005), climat, les coutumes tumes alimentaires liéessaàprévention la culture etpar à la religion, n, et la les soins infirmiers doivent viser simple absence d’aliments de qualité. un bon enseignement aux parents au sujet des Selon Müller et Krawinkel (2005), pauvretécrusous-tend toujours ujours besoins nutritionnels pendant cettelapériode la malnutrition. Les formes de malnutrition les es plus ciale. L’allaitement – à la condition que la mère soit extrêmes, ou malnutritions protéino-énergétiques tiques exempte du VIH – est considéré comme le meilleur sont lesix kwashiorkor et le marasme infantile. antile. mode alimentaire(MPE), pendant les premiers mois de La malnutrition primaire encore re des vie. Grâce à l’immunité naturelle qu’il confère,entraîne non formes plus bénignes de MPE en Amérique ue du Nord, mais des cas classiques de marasme infantile et de kwashiorkor peuvent également nt être observés. Contrairement à la situation des pays ays en voie de développement où la principale cause d de la MPE est une nutrition inadéquate, en Amérique du Nord, la MPE s’observe malgré l’abondance des aliments, comme l’explique la deuxième section de ce chapitre qui porte notamment sur le retard de croissance. La MPE se manifeste aussi chez les clients qui éprouvent des problèmes de santé chronique, comme la fibrose kystique, les clients qui sont sous hémodialyse ou qui souffrent d’une malabsorption gastro-intestinale, ou les clients qui présentent des maladies aiguës, comme une anorexie nerveuse de longue date non traitée. Les professionnels de la santé ne doivent pas présumer que la MPE ne s’observe jamais dans les pays industrialisés. Ils doivent procéder à un questionnaire alimentaire complet pour tout enfant qui présente des signes cliniques similaires à ceux de la MPE.

4

Partie II Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

3 Alertes cliniques

3

7

10

Ces alertes attirent l’attention de l’étudiante sur une information particulièrement importante pour sa propre sécurité ou celle du client.

Kwashiorkor

5 Dans une langue du Ghana, le Ga, le mot kwashiorkor signifie « maladie de l’aîné lorsque naît le nouveau bébé » et décrit éloquemment le syndrome observé chez le premier né, habituellement entre l’âge de un et quatre ans, lorsqu’il est sevré du sein maternel, après la naissance du second enfant. Des cas de kwashiorkor ont été signalés aux États-Unis chez des enfants nourris exclusivement de boisson de riz et de quelques aliments solides (Katz, Mahlberg, Honig et al., 2005). Certaines boissons de riz peuvent renfermer aussi peu que 0,13 g de protéines par 35 ml, comparativement à 0,5 g dans le lait maternel et les préparations pour nourrissons, ce qui en fait un aliment inadéquat pour les enfants. Des cas de kwashiorkor ont aussi été signalés aux États-Unis chez des nourrissons à qui étaient administrés des aliments inappropriés pour diverses raisons : ignorance des principes de nutrition de la part des parents ou des tuteurs, intolérance à la préparation à base de lait de vache, grave dysfonction familiale ou intolérance au lait de vache (Liu, Howard, Mancini et al., 2001).

CONSE IL CL INIQUE C

EEn général, une portion pour un nourrisson peut être déterminée ainsi : • Compter une cuillerée à soupe d’aliment solide par année d’âge ou considérer de un quart à un tiers de la portion d’un adulte. • Utiliser la cuillerée à soupe pour les aliments faciles à mesurer, comme les légumes ou le riz. • Recourir au guide des portions pour le pain ou le lait.

8

L’enfant atteint de kwashiorkor présente des membres frêles et amaigris, et un abdomen proéminent en raison de l’œdème. L’œdème masque souvent une grave atrophie musculaire qui fait paraître l’enfant moins amaigri qu’il ne l’est en réalité. La peau desquame et s’affaisse en plus de présenter des zones de dépigmentation. Le Un père ghanéen se présente à la clinique de médecine kwashiorkor peut s’accomfamiliale avec sa fille de un an. Il a immigré au Québec pagner de plusieurs types de il y a quelques semaines avec sa femme et ses quatre dermatoses, causées en parenfants. La fillette est atteinte de kwashiorkor. Elle tie par des carences vitamiprésente de la desquamation et un abdomen proéminent. niques FIGURE 8.3. Une

Jugement clinique

cécité irréversible découle souvent d’un déficit important en vitamine A. Les carences en minéraux tels que fer, calcium et zinc sont fréquentes.

Quelle fonction sensorielle devra être évaluée principalement au cours de l’examen clinique ? Justifi ez votre réponse. De plus, pourquoi devriez-vous demander au père si son enfant présente de la diarrhée persistante ?

Marasme infantile

Le marasme infantile découle d’une malnutrition Autrefois, le kwashiorkor était principalement généralisée, tant calorique que protéique. Il s’obdéfini comme une carence protéinique, en pré- serve souvent dans les pays en voie de développesence d’un apport calorique adéquat. Un régime ment en période de sécheresse, et surtout dans les composé principalement de grains d’amidon ou cultures où les adultes se servent à manger d’abord. de tubercules procure suffisamment de calories Dans bien des cas, la quantité et la qualité de la part sous forme de glucides, mais trop peu de protéines de nourriture restante destinée aux enfants ne leur de bonne qualité. Certains signes appuieraient tou- suffisent tout simplement pas. tefois une étiologie multifactorielle comprenant Le marasme infantile des facteurs culturels, psydésigne habituellement un chologiques et infectieux La malnutrition représente encore syndrome de carences interreliés et susceptibles aujourd’hui un problème de santé majeur physiques et émotiond’exposer l’enfant à un dans le monde, particulièrement chez les nelles, et ne se limite pas risque de souffrir du enfants de moins de cinq ans. aux régions où sévit la kwashiorkor.

4 Soins et traitements infirmiers

6

Ces rubriques mettent en évidence les interventions infirmières requises en lien avec une pathologie donnée ou une situation particulière.

Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

13

5 Conseils cliniques

Ces astuces visent à améliorer le confort du client de même qu’à aider l’infirmière dans son travail. 6 Exergues

Certaines phrases du texte sont mises en valeur afin d’inviter l’étudiante à réfléchir sur sa pratique.

Interventions

l’aspirer par la bouche ou La percussion thoracique et l’aspiration ne le nez à l’aide d’une poire L’état du nouveau-né peut sont pas indiquées chez le nouveau-né en nasale FIGURE 17.1 et changer brusquement dans santé, qu’il soit peu prématuré ou à terme. PSTI 17.1 . La percusles premières heures quision thoracique et l’aspirasuivent la naissance. À l’évaluation doivent tion ne sont pas indiquées chez le nouveau-né en rapidement succéder les mesures appropriées. santé, qu’il soit peu prématuré ou à terme ; les résulDégagement des voies respiratoires tats probants entérinent seulement la succion nasoGénéralement, le nouveau-né en bonne santé, né à pharyngée ou oropharyngée délicate pour libérer les terme par voie vaginale, dégage sans peine ses voies sécrétions (Hagedorn, 2006). Le nouveau-né qui respiratoires. Pour la plupart des nouveau-nés, les suffoque doit être soutenu la tête penchée sur le côté. sécrétions se déplacent par gravité, et le réflexe de L’infirmière procédera d’abord à l’aspiration buccale exigent une mention claire des additifs alimentaires, éviter que le nouveau-né n’inhale les sécrétions comme les assaisonnements et les arômes, sur les ENCADRÉ 8.2 où elles Aliments et sources hyperallergéniques la toux les amène jusqu’à l’oropharynx sont pour expulsées ou avalées. Habituellement, le nouveau- pharyngées en haletant lorsqu’il ne peut inspirer par étiquettes des aliments vendus dans les commerces la poire, puis insère l’embout et les épiceries. Les ingrédients cachés dans les aliné est positionné en décubitus dorsal,LES ou PLUS latéral s’il le nez. Elle •comprime ALLERGÈNES COURANTS Fraises, melon, ananas la bouche plutôt qu’au centre afin de ments préparés se sont révélés être des sources régurgite ou s’étouffe, la tête stabilisée (pas dans la d’un côté de • Noix • Maïs position de Trendelenburg), appuyé sur une cou- ne pas stimuler le réflexe pharyngé ou nauséeux. potentielles d’allergie alimentaire ENCADRÉ 8.3. • Œufs • Agrumes verture pliée en rouleau pour faciliter la vidange L’aspiration nasale s’effectue une narine à la fois. Parmi les autres symptômes d’anaphylaxie aux • Blé Tomatesla respiration du nouveau-né et L’infirmière•écoute des sécrétions. ausculte sa•poitrine pour entendre les bruits respi- allergènes alimentaires existent les sibilances, la • Poisson ou crustacés Assaisonnements, épices En présence d’une grande quantité de mucus ratoires afin• de déceler les râles crépitants, les ron- toux, la dyspnée, l’urticaire, les crampes abdomi• Soya Légumineuses dans les voies respiratoires, l’infirmière peut nales, les vomissements, la diarrhée, une baisse de chus et le •stridor, Chocolat le cas échéant. De fins râles AUTRES ALLERGÈNES FRÉQUENTScrépitants peuvent se faire entendre durant plusieurs la pression artérielle systémique ou le choc, et, chez • Lait ne parlent pas encore, l’agitation, surtout par carences minérales • le végétalisme, qui exclut tout aliment d’origine heures après la naissance. Si l’aspiration à l’aide de les enfants qui 24 • Sarrasin l’apathiedeet leurs l’absence animale, de osseuses résultant y compris le lait et les œufs ; la poire nasale ne parvient pas à expulser le mucus l’urticaire, l’irritabilité, • Porc, poulet Au cours d’une rencontre au domicile d’une mère qui Les anomalies qui mettent réponse. Le syndrome oralede s’observe traitements,d’allergie d’une baisse • le régime macrobiotique, qui est plus restrictif qui entrave la respiration, il peut y celle-ci avoir vous lieuditde pratique le végétarisme, que ses en péril la respiration du leur d’un apport nutritionnel ou (souaprès l’ingestion allergène alimentaire et ne permet que quelques types de fruits, de passer à l’aspiration mécanique. enfants sont également végétariens. nouveau-né sont aborvent des fruits d’une et légumes), absorptionsuivi moindre d’undes œdèmelégumes et un risque encore plus grand FIGURE . L’allergie et de légumineuses ; La poire nasale se trouve souvent8.4 dans le lit du RAPPELEZ-VOUS… dées dans le chapitre 24, Quelle question sur son végétarisme devriez-vous lui d’un prurit affectant minéraux les lèvres, essentiels. la langue, Les le palais ànouveau-né composanteà héréditaire se nomme atopie.peut On la pouponnière. L’infirmière Nouveau-né à risque. • le semi-végétarisme, qui ajoute au régime lactoposer premier lieu ? Justifiezs’ils votrepréréponse.et la gorge. Le enfants à risque est de généralement telles rétablissement reconnaît l’atopie chezenles nouveau-nés donc offrir une démonstration de son utilisation ovo-végétarien le poisson et la volaille. Il s’agit Introduit prématurément carences sontgastro-intestinale ceux qui reçoi- immérapide. L’hypersensibilité sentent des taux élevés d’IgE dans sang duà coraux parents et leur demander d’en le faire une leur d’une forme de plus en plus populaire de végédans l’alimentation du vent ou ont reçu la radiothérapie de la chimiodiate estde une réaction à unetallergène alimentaire don tourombilical. ENCADRÉ 17.2. Les parents peuvent ensuite tarisme qui ne pose pour ainsi dire aucun risque nourrisson, le lait de vache thérapie modulée pour un cancer, ceuxetqui porteurs du par l’IgE, lessont réactions incluent une décès d’enfants ayant manifesté une réaction seLe munir d’un mouche-bébé au besoin. favorise la perte de sang nutritionnel pour les nourrissons, à moins d’un virus l’immunodéfi ciencedes humaine ceux ou la totalité signes(VIH), suivants : nausées, anaphylactique à des aliments a étél’aspiration, déploré. Lesilde partie occulte dans les selles. apport gravement insuffisant en matières grasses Si l’obstruction persiste malgré qui souffrent d’anémie falciforme, crampes, de fibrose kystique, douleurs abdominales, diarrhée, vomisréactions ont débuté peu dedutemps Un docu document Collège des l’ingestion et cholestérol alimentaires. est nécessaire d’en chercher laaprès source afin de sements et de malabsorption gastro-intestinale ou deles néphrose anaphylaxie. Parmi autres allergies du Québec et de (de 5 à 30 minutes). Lad’une plupart des réactions n’ont déterminer s’ilmédecins s’agit anomalie mécanique de familles soucieuses d’une bonne ainsi quealimentaires les nourrissons prématurés de jeunes très faible observées chez les enfants, ilBeaucoup y l’Ordre des pharmaciens du pas commencé par des signes cutanés, comme (p. ex., une fistule trachéoœsophagienne, une atré-à la souscrivent à des régimes végétariens poids naissance FIGURE 8.2. Les carences et les laalimentation a aussi la gastrite allergique à éosinophiles, gasQuébec abordant la mise vasomotrices, l’urticaire, l’érythème les bouffées sie choanale) 24 .et qui ne cadrent pas nécessairement avec les catéexcès en minéraux font l’objet du à éosinophiles, 8.2 . l’entéroen marché des suppléments mais pris la forme d’uneàcrise d’asthme troentérocolite allergiqueTABLEAU gories mentionnée ci-dessus. Par conséquent, la Il ont peutplutôt être indiqué de procéder une aspiration colite induite par des protéines alimentaires (ou est présenté au aiguë (sibilances,vitaminiques gêne respiratoire, dyspnée). Il faut collecte des données nutritionnelles auprès du plus profonde afin de déloger du mucus du8.1.4 nasoVégétarisme www.opq.org/fr/media/docs/ surveiller étroitement les enfants qui souffrent intolérance aux protéines du lait) et la proctite pharynx ou de l’oropharynx postérieur. Il convient Le de végétarisme induite par gagne les en protéines popularité alimentaires. au sein des client ou de sa famille doit permettre une énuméguides-normes/ld_psnd’anaphylaxie alimentaire en raison des cas FIGURE 17.1 ration claire de ce qu’inclut et exclut exactement cependant d’en évaluer les risques au préalable. familles canadiennes (SCP, 2010) cela en se raison professionnels.pdf. Les raisons pour lesquelles produit sont réponse biphasique rapportés, soit une réaction Pour éviter la stimulation vagale et l’hypoxie,des il estinquiétudes concernant l’hypertension, son alimentation. Poire nasale. La poire est comprimée avant l’insertion. inconnues, mais de nombreux enfants finissent immédiate, suivie d’un rétablissement apparent, recommandé d’insérer le cathéter et d’aspirer durant Parmi les principales lacunes susceptibles d’acl’hypercholestérolémie, l’obésité, maladies par se désensibiliser, et leursles allergies alimentaires puis d’une résurgence aiguë des symptômes cinq secondes ou moins avant de retirer la sonde. le végétalisme, il faut compter un apport les cancersl’allergie de l’estomac, au laitdeetl’intesaux œufscompagner peut (Sampson, 2003). Il faut enseigner aux parents,cardiovasculaires, pro- cessent. Toutefois, Pratiques infirmières suggérées Dans le cas de la succion sous vide, la pression déficient en protéines nécessaires à la croissance, un tin et du côlon, ainsi, que de l’infl uence des divers fesseurs et éducatrices de garderie à reconnaître les disparaître avec l’âge, mais l’allergie aux arachides devrait être réglée à moins de 80 mm Hg. Une fois apport mouvements pour la défense despeut animaux. L’Amepersister. Parfois, les calorique insuffisant pour la dépense énersignes et symptômes des le cathéter en place, l’aspiration est déclenchée enDietetic Association (ADA) et les Diététistes du gétique et la croissance, une piètre digestibilité de ENCADRÉ 17.2 Aspiration à l’aide d’ rican enfants allergiques à plus allergies alimentaires. Les obturant la commande de façonUne intermittente composante àCanada l’aide génétique est générale(DC) ont formulé un énoncé à l’appuidéveloppent du nombreux aliments naturels en vrac non traités, surd’un aliment personnes qui souffrent ment attribuée aux allergies : les enfants du pouce tout en tournant le cathéter sur lui-même  La poire nasale se trouve souvent dans le lit  tout chez les nourrissons, et les carences en vitamine végétarisme pour les adultes et les enfants. Cet énone nsuite à diffé rents d’allergies alimentaires en même temps qu’il est retiré. Ildont peutun être parent nécessaire d’allergie sont audu nouveau-né. riboflavine, vitamine D, fer, calcium et césouffre souligne qu’un régime végétarien bien planifi é B6, niacine, doivent éviter les aliments moments une tolérance à delà de deux fois plus à un risque Les afin vale valeurs des tests de répéter le geste denormales dégager complètement les exposés  L’infirmière procède d’abord à l’aspiration zinc.  convient à tous les stades de la vie et qu’ilCompte favorise tenu inconnus. Les de nouvelles notamment les chacun. deLes régimes végétaliens requièrent également voies respiratoireslaboratoire, du nouveau-né. d’allergie. L’utilisation d’un buccale pour empêcher que le nouveau-né des suppléments en vitamines B12 et D. La vitamine une croissance normale. Le végétarisme chez les directives d’étiquetage cette tendance à se désentaux sériques de plusieurs appareil d’aspiration mécanique peut parfoisenfants s’avé- et les adolescents favoriserait l’adoption de D est essentielle si l’exposition au soleil est inadésibiliser à l’allergie, les minéraux, sont d’utilisation présentées rer nécessaire. Le procédé de cesaines type habitudes alimentaires tout au long de leur quate (moins de 5 à 15 minutes par jour d’exposition aliments allergènes doivent être réintroduits dans dans l’annexe C. Cette annexe d’appareils est décrit à l’ENCADRÉ 17.3. des mains, des bras et du visage chez les personnes vie. Ces derniers consommeraient moins de cholesl’alimentation après une période d’abstinence peut être consultée au www. au teint térol, de(habituellement gras saturés et de grasantotaux, ainsi Maintien de l’apport en oxygène de un ou plus), afinque de vérifi er pâle, une durée un peu plus longue chez les cheneliere.ca/wong. au teint plus foncé) ou chez les personnes davantage fruits, de fibres et de légumes compaQuatre conditions sont essentielles au maintien de s’ildeest possible d’administrer l’aliment sanspersonnes danà la peau sombre, ou celles vivant sous des latitudes rativement non-végétariens (ADA &à DC, 2003).réactions l’apport suffisant en oxygène : ger.aux Mais les aliments associés de graves nordiques ou dans des régions nuageuses ou polLes principaux types de végétarisme sontla: vie durant anaphylactiques restent dangereux et luées. Beaucoup de ces carences pourront être évitée sont donc à éviter. Étant donné que les enfants qui • le lacto-ovo-végétarisme, qui exclut la viande, 542 Partie 5 Nouveau-né chez les enfants qui ne consomment pas 100 % des souffrent alimentaires (habituellement mais inclut les d’allergies produits laitiers et les oeufs ; ANREF en vitamines et minéraux en leur offrant un deux ou plus) risquent de la présenter des • le lacto-végétarisme, qui exclut viande et lescarences supplément de multivitamines et de minéraux et un retard il est œufs,nutritionnelles mais non les produits laitiersde ; croissance, (Dunham & Kollar, 2006). recommandé de procéder à une collecte de donUne surveillance sera exercée pour déceler les nées nutritionnelles annuellement pour prévenir signes d’anémie ferriprive et de rachitisme chez ce type de problèmes (Pereira, Alvarenga, Menezes les enfants soumis à des régimes végétaliens et et al., 2011). FIGURE 8.4 Il est important imp de noter que macrobiotiques. Ces anomalies pourraient résulter L’allaitement est maintenant considéré comme Les tests cutanés permettent de déterminer le type d’allergie et les déséquilibres du magnésium de la consommation d’aliments végétaux comme d’en détecter les déclencheurs. la stratégie à privilégier pour éviter l’atopie dans les ne sont pas spécifi ques des des céréales non raffinées, qui nuisent à l’absorpnourrissons. En 2009, Santé tion du zinc, du calcium et du fer TABLEAU 8.3. 16 Partie II Évaluation clinique auprès de l’enfant et dea sa famille Canada estimé que les apports en magnésium chez les jeunes de 9 à 18 ans SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS étaient inadéquats. Les Déséquilibres nutritionnels conclusions de l’étude peuvent être consultées au www. hc-sc.gc.ca/fn-an/surveill/ L’objectif initial des soins infirmiers en ce qui a nutrition/commun/art-nutrtrait aux troubles nutritionnels consiste à déterFIGURE 8.2 adol-fra.php. miner si l’apport nutritionnel est adéquat et repose Les enfants qui ont reçu de la chimiothérapie pour un cancer sur une collecte de données qui passe par un sont à risque d’un retard de croissance.

7

Visionnez la vidéo Aspiration des sécrétions du nouveau-né au www.cheneliere.ca/ lowdermilk.

8

9

Jugement clinique

10

11

p

e FIGURE 8.2. Les carences font l’objet du TABLEAU 8.2

7 Renvois aux vidéos

Ces renvois invitent l’étudiante à consulter des vidéos illustrant des techniques d’examen physique ; ces vidéos sont accessibles au www.cheneliere.ca/wong. 8 Renvois aux autres chapitres

Tout au long du manuel, la lectrice est redirigée vers d’autres chapitres qui décrivent de façon détaillée des notions abordées sommairement dans le texte courant. 9 Rappelez-vous

Ces rubriques, présentées en marge, fournissent un rappel des connaissances déjà acquises par l’étudiante, lui permettant ainsi de les associer au sujet abordé dans le chapitre. 10 Picto i

Ces pictogrammes invitent l’étudiante à approfondir ses connaissances. Il peut s’agir de références supplémentaires, d’associations professionnelles ou de sites Web à consulter. 11 Renvois au Web

Ces renvois dirigent la lectrice vers des tableaux, des figures, des encadrés et des annexes présentés au www.cheneliere.ca/ wong.

arisme

12 Références

agne en popularité au sein 12 nnes (SCP, 2010) en ra concernant l’hypertens lémie, l’obésité, les mala es cancers de l’estomac, de l’i nsi que de l’influence des d

Les sources utilisées pour appuyer les notions ont été actualisées. Ces références renforcent la rigueur scientifique des contenus et permettent d’approfondir la matière. Elles sont répertoriées par chapitre à la fin du manuel ainsi qu’au www.cheneliere.ca/ wong.

10

Partie II

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Caractéristiques de l’ouvrage

XI

REPÉRAGE FACILE Un texte aéré, une hiérarchie de titres logique ainsi qu’une utilisation pédagogique de la couleur sont autant de moyens utilisés pour faciliter la lecture et la navigation dans le texte et le chapitre. Les couleurs des tableaux et des encadrés thématiques permettent de faire le lien avec les composantes et les champs de compétence décrits dans la Mosaïque des compétences cliniques de l’infirmière – Compétences initiales, de l’OIIQ.

Bleu ENCADRÉ 2.1

Bleu

Tableaux et encadrés généraux

Vert

Composante professionnelle/Interventions cliniques

Bleu acier

Composante professionnelle/Interventions cliniques Planifications des soins

Rouge

Composante fonctionnelle/Champ opérationnel

Processus thérapeutiques

Orangé

Composante fonctionnelle/Scientifique

Violet

Composante fonctionnelle/Champ relationnel

Objectifs du Réseau québécois de Villes et Villages en santé

• « Inciter les décideurs du monde municipal à prendre conscience de l’importance de leurs décisions sur la santé de leurs citoyens […].

Vert

• Les inciter à travailler avec leurs partenaires de la santé et ceux des autres secteurs concernés à la réalisation de projets concrets, favorables à la santé et à la qualité de vie des citoyens, et encourageant la participation active de ceux-ci et de celle des groupes communautaires.

Analyse d’une situation de santé

• Favoriser l’entraide et l’échange d’information et d’outils entre les différents projets locaux en cours dans lesTABLEAU municipalités 5.2du Québec.Temps de conservation du lait maternel

Laurie-Kim Castelli est âgée de 15 ans et elle est en 4e secondaire. Après une activité sur la santé des adolescents, elle a consulté l’infirmière scolaire pour lui faire part de certaines préoccupations. Elle dit qu’elle se sent dépressive et qu’elle ne s’aime pas. Elle aimerait bien avoir un copain comme ses amies, mais elle a peur d’essuyer un refus en raison de son poids : « Je n’aime pas mon

• Défendre les intérêts des projets locaux auprès des autres structures concernées telles les ÉTAT DU LAIT TEMPÉRATURE RÉFRIGÉRATEUR CONGÉLATEURa gouvernements, le secteur privé, d’autres associations, etc. » MATERNEL DE LA PIÈCE Frais

• 4 heures à 26 °C

• 8 jours à 4 °C

• 24 heures à 15 °C (dans une glacière avec un sachet réfrigérant) Décongelé

2

• 1 heure

Plan de soins et de traitements infirmiers PSTI 18.1

• 24 heures

• 6 mois (congélateur du réfrigérateur ; ne pas mettre dans la porte)

corps, je me trouve grosse et je ne suis pas attirante à cause de ça. Je suis certaine que tout le monde me trouve grosse », dit-elle. Elle pense même abandonner son groupe de meneuses de claque pour cette raison. Elle pèse 85 kg et mesure 185 cm. Comme elle aimerait perdre du poids, elle a commencé un régime sévère basé uniquement sur l’ingestion de carottes. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation

• 12 mois (congélateur coffre)

2 Qu’est ce qui peut expliquer la perception que Laurie Kim a de son corps? Mise en œuvre d’une démarche denégative soins

• Ne pas recongeler

ENCADRÉ 2.3

1. Calculez et interprétez l’IMC de Laurie-Kim.

Exemple type d’une démarche de soins dans une école

Bleu acier

Enfant atteint d’un cancer

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de complications liées à l’administration de

OBJECTIF

Le client ne présentera pas de complications liées à la

Rouge

Pratiques infirmières suggérées ENCADRÉ 5.12

Favoriser une alimentation saine chez les adolescents

Orangé

Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 2.4

Soins à domicile et durée d’hospitalisation Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 5.2

XII

Jugement clinique li i

Caractéristiques de l’ouvrage

Violet

Recommandations pour conserver le lait maternel

FIN DU MANUEL

1

1 Glossaire

GLOSSAIRE

Répertoriant près de 600 définitions, le glossaire permet une recherche rapide de mots clés, facilitant ainsi la compréhension et l’intégration des connaissances.

Abus sexuel : Relation sexuelle entre un adulte et un mineur de moins de 18 ans, commis sur la base d’un lien de confiance et d’autorité ou en vertu de l’âge, de la force ou de l’intelligence de l’abuseur. Sont aussi prohibés par la loi les attouchements, les caresses, l’exhibitionnisme, la prostitution, la participation à des activités pornographiques ou l’observation d’activités pornographiques1. Acculturation : Modifications qui se produisent dans un groupe culturel et relatives à la manière d’agir, de percevoir, de juger, de travailler, de penser, de parler, consécutives au contact permanent avec un groupe (généralement plus large) appartenant à une autre culture2. Acidocétose diabétique : Élévation excessive de l’acidité du sang due à un manque d’insuline (urgence hyperglycémique), qui entraîne une accumulation d’éléments toxiques appelés corps cétoniques. Acidose métabolique : État physiologique caractérisé par une concentration plasmatique de bicarbonate inférieure à 22 mmol/L et par un pH sanguin inférieur à 7,35.

2 Références

Acidose respiratoire : État physiologique caractérisé par une pression partielle d’acide carbonique dans le sang artériel (PaCO2) supérieure à 45 mm Hg et par un pH sanguin inférieur à 7,353.

Les références bibliographiques utilisées pour appuyer les notions abordées dans le manuel sont répertoriées par chapitre. Elles permettent d’approfondir les notions présentées et témoignent de la rigueur scientifique des contenus.

Acrodynie: Maladie infantile caractérisée par des troubles circulatoires et nerveux, ainsi que par une coloration bleutée des extrémités qui deviennent alors douloureuses4. Acromégalie : Affection non congénitale d’origine hypophysaire, caractérisée par une hypertrophie des extrémités et de la tête, ainsi que par diverses déformations morphologiques2. Acromion: Apophyse qui termine l’épine de l’omoplate et qui s’articule avec l’extrémité externe de la clavicule2. Adénoïdectomie : Ablation chirurgicale des amygdales pharyngiennes5. Adénoïde s : Autre nom donné aux amygdales pharyngiennes5. Adénopathie : Inflammation de un ou de plusieurs ganglions lymphatiques. Adénopathie cervicale : Inflammation de un ou de plusieurs ganglions lymphatiques situés dans le cou. Adrénergique: Qui a les mêmes effets que l’adrénaline sur le système sympathique. Agent : Cause d’une affection. Il peut être d’origine infectieuse (p. ex., le Mycobacterium tuberculosis), chimique (p. ex., le plomb dans la peinture) ou physique (p. ex., le feu). Agent sensibilisant : Qui rend plus sensible à la présence d’un stimulus4.

3 Index

Agnosie : Incapacité de reconnaître et d’interpréter les éléments du réel (sons, objets, espaces) malgré leur perception.

Un index de plus de 5 000 termes permet de repérer rapidement l’information recherchée.

Aidant familial: Membre de la famille ou de l’entourage d’une personne ayant des problèmes de santé physique, cognitive ou mentale, et qui lui administre des soins, à court ou à long terme, en l’absence de rémunération84. Alcalose respiratoire : État physiologique caractérisé par une perte excessive d’acide carbonique, en raison d’une hyperventilation (PaCO2 Programme canadien de surveillance pédiatrique www.cps.ca ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada www.phac-aspc.gc.ca Institut national de santé publique du Québec www.inspq.qc.ca Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec Sujets > Santé publique Sujets > Santé publique > École en santé www.msss.gouv.qc.ca

Articles, rapports et autres Forget, G., Devault, A., Allen, S., et al. (2005). Les services destinés aux pères, une description et un regard sur l’évolution des pratiques canadiennes. Enances, amilles, générations. Numéro 3. TroisRivières, Qc : Conseil de développement de la recherche sur la amille du Québec. Gilbert, S., & Larance, D. (2005). La détresse parentale ace à des adolescents en diculté. Actes du colloque Regards sur la diversité des amilles (135-137). Montréal : Conseil de la amille et de l’enance. Robert, V. (2008). La passion des enants. Perspective infrmière, 5 (5), 17-18. Storch, J., Rodney, P., et al. (2009). Améliorer le climat éthique en milieu de travail inrmier. Infrmière canadienne, 10 (3), 18-23.

Multimédia

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Mamanpourlavie.com Famille > Familles diérentes > Devenir amille d’accueil Famille > Séparation et deuil Papa > Dicultés www.mamanpourlavie.com Soins de nos enfants Comportement et rôle des parents > Guidez votre enant grâce à une discipline positive Comportement et rôle des parents > Période de réfexion ou renorcement positi ? Comment avoriser les bons comportements www.soinsdenosenants.cps.ca

Centre collégial de développement de matériel didactique – Le développement de l’enfant Vidéos > 0-2 ans > Socioaecti > Relations dans la ratrie > 040. Relations dans la ratrie http://developpement.ccdmd.qc.ca Mamanpourlavie.com Mamanpourlavie.tv > Famille reconstituée www.mamanpourlavie.com

PARTIE

Infrmière, enant et amille CHAPITRE 1

Principes des soins inrmiers à l’enant et à la amille . . . . . . . . . . . . . 4 CHAPITRE 2

Rôles de l’inrmière au sein de la communauté . . . . . . . . . . . . . . . . 36 CHAPITRE 3

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé . . . . . . . . 54 CHAPITRE 4

Croissance et développement global. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 CHAPITRE 5

Promotion de saines habitudes de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

chAPITRE

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure :

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille Écrit par : Marilyn J. Hockenberry, PhD, RN-CS, PNP, FAAN Patrick Barrera, BS Adapté par : Lucie Lemelin, inf., Ph. D. (c)

4

Partie 1

Infrmière, enant et amille

■

de décrire les rôles importants qu’une infirmière doit assumer en pédiatrie ;

■

d’expliquer le rôle de l’infirmière dans la défense des droits des familles ;

■

de définir en quoi consiste la pratique réflexive de l’infirmière ;

■

de décrire différents types de familles ;

■

d’analyser les différentes structures familiales ;

■

■

■

d’expliquer certains problèmes relatifs à l’éducation des enfants dans des contextes liés à l’adoption, au divorce, au séjour dans des familles d’accueil ; d’expliquer les différences dans le vécu d’un enfant selon le type de famille dans laquelle il évolue, et les difficultés pouvant se présenter pour lui ; de détailler les diverses composantes d’une évaluation familiale.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

présente

a besoin

1

analysée selon

aspects à considérer

situations particulières

reconnaissent s’appuient sur

incluent

Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

5

1.1 13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

L’accompagnement et l’adaptation de l’enant et de sa amille aux soins ainsi que l’ore de soins de qualité par l’infrmière sont notamment décrits dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

i

La Société canadienne de pédiatrie est partenaire de plusieurs programmes visant à réduire les inégalités en santé qui touchent les enfants et les adolescents inuits, métis et des Premières Nations du Canada : www.cps.ca/Francais/sujets/ autochtones.htm.

2 Les perspectives des soins collaboratis et communautaires sont traitées dans le chapitre 2, Rôles de l’infrmière au sein de la communauté.

Connaître les rôles de l’infrmière en pédiatrie

Le Canada compte un peu plus de sept millions d’enants (Conseil canadien de développement social [CCDS], 2006). Les principaux problèmes de santé modernes rencontrés chez les enants sont l’obésité, les troubles respiratoires, les troubles du développe­ ment, l’exposition aux produits chimiques, et aux contaminants environnementaux, la dépression, le cancer, les blessures non intentionnelles et les iné­ galités sociales (CCDS, 2006). De plus, la santé des enants autochtones accuse un retard certain par rapport à celles des autres enants (Last, 2010). Plu­ sieurs acteurs sont à l’origine de cette disparité : un revenu amilial moyen inérieur à la moyenne natio­ nale, un niveau d’éducation moins élevé et de moins bonnes perspectives d’emploi, l’isolement géogra­ phique, et le manque d’accès aux services de santé (Frohlich, De Koninck, Demers et al., 2008). Les conséquences en matière de santé sont importantes : • une écondité précoce : sept ois plus de gros­ sesses chez les adolescentes autochtones que chez les autres Canadiennes ; • un alcoolisme œtal plus réquent ; • un taux de mortalité inantile trois ois supérieur au taux canadien (les principales causes de mor­ talité inantile étant les inections des voies res­ piratoires et le syndrome de mort subite du nourrisson) ; • un taux de vaccination inérieur de 20 % à celui observé pour l’ensemble de la population canadienne ;

Déclaration des droits de l’enant

Tout enfant a le droit :

• de recevoir amour, compréhension et sécurité matérielle ;

• d’être exempt de toute discrimination ;

• d’avoir accès à l’éducation et à la possibilité de développer ses habiletés ;

• de se développer physiquement et mentalement dans un climat de liberté et de dignité ; • d’avoir un nom et une nationalité ; • d’avoir accès à une alimentation et à un logement adéquats, à des loisirs et à des services médicaux ; • de recevoir une aide particulière lorsqu’il est handicapé ; Source : Adapté de Organisation des Nations Unies (1959) Partie 1

An de relever ces dés d’envergure, l’inr­ mière doit s’allier à d’autres proessionnels de la santé et dispenser des soins interprofessionnels. En unissant leurs eorts pour contribuer au bien­ être de l’enant et de sa amille, les proessionnels de la santé (médecins, nutritionnistes, psycholo­ gues, travailleurs sociaux, kinésiologues, etc.) avo­ risent la prestation de soins complets (Forthergill, Northway & Sineld, 2011 ; World Health Organi­ zation, 2010 ; Pépin, Kérouac, Ducharme et al., 2010). Plusieurs programmes destinés au mieux­ être des enants, tels que le Programme canadien de surveillance et de lutte contre le cancer chez les enfants ou le Programme d’action communautaire pour les enfants se ondent sur la collaboration des proessionnels de la santé avec d’autres acteurs (chercheurs, décideurs politiques, intervenants communautaires, amilles…) an de promouvoir la santé et de prévenir les maladies des enants canadiens 2 .

Les proessionnels de la santé se doivent de re­ connaître l’existence, l’expérience et l’expertise de la amille (Duhamel, 2007). À l’échelle mondiale, tel • une mauvaise alimentation associée au diabète qu’expliqué dans la troisième section de ce chapitre, et à l’obésité (consom­ de nombreux changements mation accrue d’ali­ sociétaux se sont produits, En unissant leurs efforts pour contribuer ments transormés) ; et le visage contemporain au bien-être de l’enfant et de sa famille, • une réquence élevée de la amille s’est métamor­ les professionnels de la santé (médecins, d’otites et de caries ; phosé (Segalen, 2010). Au nutritionnistes, psychologues, travailleurs • un nombre de suicides Québec, il est reconnu que sociaux, kinésiologues, etc.) favorisent la plus élevé chez les la amille exerce une prestation de soins complets. jeunes. infuence importante sur

ENCADRÉ 1.1

6

Le premier objecti des soins inrmiers pédia­ triques est d’améliorer la qualité des soins de santé pour les enants 13 . En ce sens, des eorts doi­ vent être consacrés an d’augmenter la qualité et l’espérance de vie des jeunes Canadiens et d’élimi­ ner les disparités liées, entre autres, au statut socioéconomique (Pampalon, Hamel & Gamache, 2010). La Déclaration des droits de l’enfant de l’Organisation des Nations Unies donne des lignes directrices permettant de s’assurer que chaque enant reçoit les meilleurs soins possibles ENCADRÉ 1.1.

Infrmière, enant et amille

• d’être secouru le premier en cas de catastrophe; • d’être protégé contre toute forme de négligence, de sévices et d’exploitation ; de grandir dans un esprit d’amitié entre les peuples.

l’évolution d’un problème occasion pour la discus­ Il est crucial pour l’infrmière de reconde santé de l’enant et sion (Radecki et al., 2009). naître et de respecter les connaissances et Le but premier de cette que, de açon réciproque, l’expertise de la amille. démarche de reconnais­ tout problème de santé a un eet sur la dynamique sance de l’expertise de la régnant au sein de la amille (Duhamel, 2007 ; amille est d’optimiser la qualité des soins à l’enant. 11 . Les Makin, Larsen, Bewick et al., 2010) soins inrmiers aux enants et aux adolescents im­ Partage des rôles pliquent inévitablement des soins destinés à l’enant L’inirmière en pédiatrie doit être proche des et à sa amille. enants et de leur amille, tout en demeurant Ce volet de la pratique inirmière présente consciente de ses propres besoins et de ses émo­ des dés particuliers, et exige de l’inrmière des tions. Dans une relation inrmière­amille construc­ connaissances spécialisées l’amenant à dispenser tive, des limites claires séparent l’inrmière de des soins interproessionnels centrés sur la amille l’enant et de sa amille, permettant de partager les et adaptés au niveau de développement et aux rôles respectis de chacun. Ces limites revêtent un besoins spéciques de l’enant, quel que soit le caractère positi et proessionnel, et ont en sorte milieu d’intervention, hospitalier ou communau­ que la amille conserve la maîtrise des soins de taire. Ainsi, l’inrmière est responsable des soins santé prodigués à l’enant. qu’elle prodigue, à la ois vis­à­vis d’elle­même, de Le respect des droits de la amille passe par l’éta­ la proession et de l’institution qui l’emploie, mais blissement et le respect de limites qui permettent elle est surtout responsable de ses actes envers les la promotion de la relation de conance (Leprohon, utilisateurs des services de santé, soit l’enant Truchon & Roger, 2008). L’inrmière et la amille et sa amille. assument ainsi chacune un certain pouvoir, et pro­ tent d’une communication ouverte. L’inrmière 1.1.1 Relation infrmière-amille doit prendre conscience de l’interaction entre ses L’inrmière qui travaille auprès d’enants ou d’ado­ propres croyances et celles de la amille, entre lescents intervient à plusieurs étapes de leur crois­ les croyances parois divergeantes entre les mem­ sance et de leur développement, et aussi auprès de bres de la amille, et ce, tout en préservant une leur amille, qui est leur lieu principal de dévelop­ attitude de neutralité ace aux membres de la pement (Bigras, 2011 ; Lacourse, 2010) 4 . La amille (Duhamel, 2007). Lorsque ce n’est pas le relation inrmière­amille devient le point char­ cas, la relation qui s’établit est peu constructive et nière de toute pratique inrmière auprès d’enants présente des limites foues. Dans ces circonstances, ou d’adolescents, et l’établissement d’une relation certaines des interventions de l’inrmière peuvent de conance entre l’inrmière et la amille consti­ n’avoir pour but que de combler des besoins per­ tue indubitablement un ondement de la prestation sonnels, comme l’envie de se sentir indispensable de soins inrmiers de qualité (Radecki, Olson, et appréciée, plutôt que de chercher une réponse Frintner et al., 2009 ; Wright & Leahey, 2009). aux besoins de la amille, avec le risque potentiel de Les interventions de l’inrmière auprès de la nuire aux relations prévalant entre les membres amille doivent être ondées sur un modèle théo­ de cette dernière. rique et pratique explicite, tels que ceux présentés La communication avec la amille ne devrait pas ultérieurement dans ce chapitre, qui vise à soutenir être importune. Il n’y a pas lieu de recueillir de la amille dans son rôle auprès de l’enant et à amé­ l’inormation sur la amille lorsque les éléments liorer les relations entre les membres de la amille. pertinents gurent déjà dans le dossier de l’enant. Le modèle, théorique et pratique, acilite la com­ L’inrmière devrait expliquer le moti de ses ques­ préhension de l’expérience amiliale et aide à la tions, surtout pour celles qui risquent de sembler dénition des buts et des résultats désirés an de indiscrètes. Il est approprié d’indiquer à la amille guider les actions stratégiques (Kaakinen, 2010 ; quelles personnes pourront consulter cette inor­ Tomlinson, Peden­McAlpine & Sherman, 2011). mation et de l’inormer de son droit à la conden­ tialité 6 . La communication avec les membres Reconnaissance de l’expertise de la amille de la amille devrait inclure le partage de l’inor­ Il est crucial pour l’inrmière de reconnaître et de mation complète et impartiale sur tous les aspects respecter les connaissances et l’expertise de la de l’état de santé de l’enant et des soins. Les amille. L’inrmière doit valoriser les connaissances parents se sentent souvent rustrés parce qu’ils propres à la amille, an que ses membres puissent ne parviennent pas à obtenir des précisions sur la croire en leurs compétences. Pour ce aire, il est maladie de leur enant et sur sa gestion (Priddis & essentiel de comprendre les besoins des parents et Shields, 2011). Un plan de soins peut être élaboré leurs désirs. La considération des perspectives des avec les parents pour les renseigner tout au long du amilles représente parois un déi pour les suivi (Hanson & Randall, 1999 ; Kelly & Penney, inrmières, mais n’en demeure pas moins une 2011 ; Newton, 2000). L’inormation devrait être Chapitre 1

1

11 Les répercussions des besoins de santé particuliers d’un enant sur la amille sont étudiées plus en détail dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

4 Les soins infrmiers centrés sur le développement de l’enant sont défnis dans le chapitre 4, Croissance et développement global.

6 La communication avec la amille est étudiée dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

7

Jgeen ciniqe

partagée avec la amille de manière à ce qu’elle ait un sens dans son contexte cultu­ Gabrielle, âgée de quatre ans, a été heurtée par une rel (Davidhizar, Havens voiture hier soir. Elle est actuellement à l’unité de & Bechtel, 1999 ; Priddis & traumatologie avec une traction cutanée en raison Shields, 2011). Beaucoup de d’une racture au émur droit. Elle est sourante. Ses parents soulignent qu’ils pré­ parents sont anxieux et supportent difcilement de la èrent parler avec des soi­ voir sourir. gnants qui maniestent de Comment pourriez-vous établir une relation de conl’empathie et de l’intérêt fance dans cette situation où la amille est en état (Harrigan, Ratlie, Patrinos de choc ? et al., 2002 ; Priddis & Shields, 2011). Cependant, le besoin des amilles est variable en ce qui a trait à la quan­ tité d’inormation qu’elles souhaitent obtenir sur l’état de santé de leurs enants (Aein, Alhani, Mohammadi et al., 2009).

accogneen e  ie Counseling : Ensemble de pratiques dévolues à l’infrmière et qui consistent à traiter, à orienter, à aider, à inormer et à soutenir le client et ses proches.

RappElEz-VOuS…

Le caring est primordial dans la pratique, en ce sens que l’infrmière doit explorer les relations, les événements et les projets qui ont de l’importance pour la personne soignée.

À travers la relation de collaboration qu’elle établit avec l’enant et sa amille, l’inrmière peut déter­ miner leurs besoins aectis et vérier s’ils néces­ sitent du soutien, voire du counseling. L’inrmière peut alors orir son appui par une écoute active, un contact physique et sa présence. Le toucher et la présence physique s’avèrent des outils de commu­ nication non verbale ecaces auprès des enants (Benjamin, Werner & Chellos, 2009). L’inrmière doit également accompagner l’en­ ant et les membres de sa amille de açon à bien déterminer leurs besoins, à les aider à établir leurs objectis, et an de planier les interventions les plus susceptibles de convenir à leur situation (Carmen, Teal & Guzzeta, 2008 ; Duhamel, 2007). Entre autres, l’inrmière doit aider l’enant et sa amille à aire des choix éclairés et à agir dans le meilleur intérêt de l’enant. Elle doit s’assurer que

la amille connaît l’ensemble des services de santé qui sont à sa disposition, qu’elle est inormée des traitements et des interventions, que sa participa­ tion est bien prise en compte dans les soins de l’enant, et qu’elle est en mesure d’accepter ou de modier des pratiques de soins mises en place. Par son approche individualisée, le counseling de l’inrmière auprès de l’enant et de sa amille permet l’établissement d’une relation de conance et de collaboration (Duhamel, 2007 ; Wright & Leahey, 2009). L’accompagnement de l’enant et de sa amille repose sur un échange réciproque d’idées et d’opinions an de jeter les bases d’une solution à un problème. Il permet à l’inrmière d’orir un enseignement et vise à aciliter l’expression des sentiments ou des opinions, et aide la amille à mieux composer avec le stress. Dans des conditions optimales, cette démarche permet non seulement de résoudre une crise ou un confit, mais aussi d’améliorer le onctionnement amilial et l’image qu’elle se ait d’elle­même, en plus de avoriser le rapprochement entre ses membres.

évion e  reion inrière-ie Explorer dans quelle mesure sa relation avec les parents est équilibrée peut aider l’inrmière à repé­ rer rapidement les points qui posent problème dans ses interactions avec les enants et leur amille. L’inrmière doit donc adopter une pratique ré­ fexive telle que dénie dans la deuxième section de ce chapitre. L’inrmière qui intervient auprès d’une amille doit rester consciente de ses propres préjugés et du caractère ragmentaire de ses connaissances relatives à la amille ENCADRÉ 1.2. Cette prise de conscience contribue à maintenir un caractère pro­ essionnel à la relation qui s’établit entre la amille et l’inrmière (Varcoe & Hartrick Doane, 2010).

priqes inrières sggres ENCadRé 1.2

Rfchir qn   nre e  reion inrière-ie

Les questions qui suivent peuvent aider l’infrmière à évaluer dans quelle mesure la relation qu’elle entretient avec une amille est constructive.

• Évitez-vous de vous en remettre uniquement aux données de l’entrevue initiale ou à des suppositions, et validez-vous régulièrement l’inormation que vous détenez auprès des membres de la amille ?

p R RappORt à la Fam pa F IllE

• Vérifez-vous si les amilles éprouvent des sentiments d’anxiété, de peur, ou si elles se sentent intimidées ? Ou encore, si elles éprouvent des regrets relativement à une erreur commise, un sentiment d’incompétence devant les soins à donner à leur enant ? Ou même, si elles ressentent une certaine crainte de voir les proessionnels de la santé outrepasser leur mandat et intervenir dans ce qui relève de la amille, ou si, au contraire, le rôle revenant à la amille leur apparaît disproportionné ?

• Valorisez-vous les orces des amilles afn de rehausser le sentiment de compétence de celles-ci ? • Comment collaborez-vous avec les amilles pour les rendre plus autonomes ace aux proessionnels de la santé ? • Avez-vous développé des aptitudes à l’enseignement auprès des amilles au lieu de tout aire à leur place ? • Interrogez-vous périodiquement tous les membres de la amille pour connaître leurs préoccupations du moment (émotions, attitudes, réactions, aspirations) ? Partagez-vous cette inormation avec vos pairs ? Mettez-vous à jour les dossiers ?

8

Partie 1

Infrmière, enant et amille

• Discutez-vous de ces problèmes avec les membres de la amille ? Orez-vous à ces derniers des encouragements et du soutien pour avoriser l’autonomie de la amille ?

ENCADRÉ 1.2

Réféchir quant à la nature de la relation inrmière-amille (suite)

• Quels moyens de communication utilisez-vous entre la amille, les médecins, les autres proessionnels de la santé et vous? Comment vous assurez-vous de garder une communication constante, ouverte et ecace ? • Réglez-vous les confits et les malentendus directement avec les personnes concernées ? • Clariez-vous l’inormation à l’intention des amilles, ou encore, recherchez-vous la personne compétente pour le aire ? PAR RAPPORT À VOUS-MÊME • Comment arrivez-vous à distinguer les besoins des amilles de vos propres besoins? • Comment votre propre expérience amiliale ou vos propres émotions infuencent-elles vos réactions envers les clients et leur amille ? En particulier, comment aectent-elles votre tendance à vous investir ?

1

• Quelles habiletés de communication avez-vous acquises ou pourriez-vous développer pour vous aider à travailler avec les amilles ? • Êtes-vous capable de discuter ouvertement avec une personne qui vous dérange ou dont vous ne partagez pas l’opinion? • Comment prenez-vous soin de vous-même et de vos besoins? • Comment arrivez-vous à encourager les amilles à participer aux soins? Quels seraient vos points orts et quels seraient ceux à améliorer sur ce plan ? • Admettez-vous qu’il arrive parois qu’une relation inrmièreamille se transorme en relation sociale ou en une amitié intime ? Êtes-vous en mesure de reconnaître une telle situation lorsqu’elle se produit et d’en comprendre les raisons ? Êtesvous capable alors de veiller à ce qu’une autre personne, plus neutre que vous, vous aide ou vous remplace dans la relation inrmière-amille?

Source : Adapté de Wright & Leahey (2009)

1.1.2

Coordination

En tant que membre de l’équipe soignante, l’infr­ mière coordonne les soins infrmiers et collabore avec les autres proessionnels gravitant autour de l’enant et de sa amille, car ce n’est pas en tra­ vaillant de manière isolée que les intérêts de l’en­ ant sont les mieux servis. Seule une approche globale et interproessionnelle, permet d’orir des soins holistiques (Forthergill, 2011). Dans le respect des attributions et des limitations de chacun concernant les soins à l’enant, l’infrmière colla­ bore avec les autres proessionnels de la santé pour orir à la amille des soins de grande qualité. Le cheminement clinique peut alors devenir un outil utile pour l’infrmière. Il s’agit d’un plan de soins interproessionnels visant à mesurer la qua­ lité des résultats des soins pour le client (Phaneu, 2008). Le cheminement clinique peut également être utilisé pour aider les infrmières et les autres inter­ venants de la santé à apprendre à prodiguer des soins centrés sur la amille ; chaque plan devrait être partagé avec les membres de la amille concernée afn de les inormer de l’orientation des soins et de les aider à mieux en comprendre les buts ultimes. Même lorsque l’infrmière exerce sa proession en région éloignée, loin des autres proessionnels de la santé, elle ne peut être considérée comme tra­ vaillant seule : elle agit en interdépendance avec l’enant et sa amille en tâchant d’évaluer les besoins et de planifer les interventions, afn que le plan de soins réponde vraiment aux besoins de l’enant. Malheureusement, il arrive souvent qu’il y ait un manque de collaboration et de coordination dans la planifcation des soins de santé, car nombre de spécialistes mettent au point une approche globale sans consulter le client pour connaître son opinion ou ses préérences. L’inirmière est dans une

position stratégique pour intégrer le client dans le plan de soins, de manière directe ou indirecte, en ai­ sant part des opinions de celui­ci à l’équipe soignante (MacDonald, 2007 ; Mickan, Homan & Nasmith, 2010).

Déense des droits des amilles

Jugement clinique Vous eectuez des visites à domicile chez Robin, qui est âgé de huit ans. Il est en phase préterminale d’une leucémie. De plus en plus, ces visites vous pèsent, car vous voyez en lui votre neveu décédé dans des circonstances semblables il y a six mois. À chaque visite, vous pleurez avec la mère, et vous ne distinguez plus sa situation de celle vécue par votre sœur et votre neveu décédé. Que devriez-vous aire pour maintenir votre distance proessionnelle ? Justiez votre réponse.

Bu et Jezewski (2007) recon­ naissent trois dimensions au rôle que l’infrmière est souvent amenée à jouer dans la déense des droits des amilles : 1) la pro­ tection de l’autonomie du client ; 2) l’action au nom du client qui n’est pas capable d’agir pour lui­ même ; et 3) la prise de position pour déendre le principe de justice dans un contexte social. Les deux premières dimensions concernent la per­ sonne, le client, et sont ré­ quemment abordées dans la littérature infrmière (Bu & Matis Grambin est âgé de 13 ans et il est paraplégique. Jezewski, 2007 ; Spenceley, Aujourd’hui, il reçoit son congé de l’unité où il a été Reutter & Allen, 2006). La traité pour une inection urinaire. Le physiothérapeute déense du principe de demande un transert en centre de réadaptation pour justice demande aux infr­ un suivi onctionnel rendu nécessaire en raison d’une mières d’embrasser un rôle poussée de croissance. La travailleuse sociale désire d’activiste et de travailler à s’entretenir avec la amille des dicultés d’adaptation « ce qui devrait être » pour inhérentes à la situation, qui exige des hospitalisations le bien­être social (Bu & à répétition. L’inrmière en soins des plaies désire Jezewski, 2007). évaluer les récidives des plaies au siège, et l’ergothéra-

Jugement clinique

L’infrmière œuvrant au­ près d’un enant se retrouve réquemment en position d’exercer un rôle pour la déense des intérêts de ce Chapitre 1

peute a un nouveau auteuil roulant à proposer à Matis. Comment pourriez-vous collaborer avec chacun des intervenants proessionnels dans la situation de Matis ? Justiez votre réponse.

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

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Jugement clinique

dernier, en raison de la vulné­ rabilité de cet enant. Ainsi, elle peut plaider en aveur Camille Desjardins, âgée de 16 ans, est atteinte d’une d’un renorcement de son défcience intellectuelle moyenne. Son comportement autonomie ou déendre l’inté­ et son langage sont comparables à ceux d’un enant de rêt de l’enant et de sa amille quatre ans. Elle est hospitalisée pour une pyélonéphrite en acilitant la communication depuis 72 heures. Vous avez été témoin qu’une de vos et l’accès aux services, et en collègues aurait traité Camille de bébé gâté et aurait recherchant des solutions cor­ reusé de l’aider pendant ses soins d’hygiène. Elle lui respondant aux valeurs de la aurait même parlé avec un ton agressi à plusieurs reprises. amille (Zomorodi & Foley, 2009). Le soutien apporté à Que pourriez-vous aire ace aux comportements de l’enant et à sa amille dans la cette collègue ? prise de décision est impor­ tant, et les besoins comme les désirs de la amille doivent être respectés. Pour ce aire, les inrmières doivent posséder une bonne con­ naissance de l’enant et de sa amille, et reconnaître leur caractère unique et distinct. Elles doivent agir Le Code de déontologie des en ayant comme objecti le meilleur intérêt du client. infrmières et infrmiers La plaidoierie sur laquelle se onde l’inrmière qui (L. R. Q, c 1-8 r. 9, 20118) assume ce rôle de déenseur des droits des amilles peut être consulté au www2. repose sur le principe d’autonomie, selon lequel une publicationsduquebec. personne doit rester libre de toute infuence et demeu­ gouv.qc.ca/dynamicSearch/ rer compétente dans son jugement, et sur le principe telecharge.php?type=3&fle=/ de bienaisance qui vise la contribution au bien­être I_8/I8R9.HTM. d’autrui (Johnstone, 2009).

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Aide à la prise de décision éthique RAPPELEZ-VOUS…

La méthode de résolution d’un dilemme éthique permet d’analyser une situation en proondeur et de répondre à des questions d’ordre éthique.

L’inrmière peut se retrouver en présence d’un dilemme éthique lorsque des considérations morales divergentes sous­tendent l’approche théra­ peutique d’un problème de santé. Parents, inr­ mières, médecins ou autres membres de l’équipe soignante peuvent parois vouloir opter pour des approches diérentes, tout à ait déendables, selon l’importance qu’ils attribuent à diérentes valeurs morales. Parmi ces valeurs morales igurent : 1) l’autonomie, le droit du client à l’autodétermi­ nation ; 2) la non­malaisance, l’obligation d’éviter de nuire ; 3) la bienaisance, l’obligation de promou­ voir le bien­être du client ; et 4) la justice, le concept d’équité (Johnstone, 2009). Ainsi, il arrive que l’inrmière se trouve conrontée à un dilemme éthique devant le reus de traitement exprimé par un enant en n de vie. L’inrmière doit alors déterminer quelles inter­ ventions sont les plus bénéques (ou les moins pré­ judiciables) pour le client. Elle doit tenir compte du cadre imposé par les mœurs de la société moderne, les normes de la pratique proessionnelle, la loi, les règlements de l’établissement, les préceptes religieux et les valeurs de la amille. L’inrmière joue un rôle important de modèle lorsqu’il s’agit de montrer comment instaurer un climat de respect mutuel et de compréhension à l’égard du client et de sa amille. Le respect qu’elle démontre envers les personnes dont elle s’occupe exprime clairement qu’elle considère les clients au

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

même titre qu’elle­même (Milton, 2005). Tout au long du présent manuel, plusieurs encadrés « Dilemme éthique» permettent aux inrmières de clarier leurs jugements de valeur ace à ces ques­ tions délicates. L’inrmière doit donc se préparer à participer à des processus de prise de décision éthique. Pour ce aire, elle peut s’inscrire à un cours structuré ou à des séances de ormation continue, consulter des publications récentes (Hirsh, 2007 ; Johnstone, 2009 ; Saint­Arnaud, 2009), et contribuer à instau­ rer un climat propice aux discussions sur des sujets d’ordre éthique. L’inrmière dispose aussi d’un code de déontologie proessionnel pour gui­ der sa pratique et auquel elle peut se réérer comme outil d’autoréglementation proessionnel. Le Code de déontologie des inrmières et inr­ miers du Québec met l’accent sur les obligations de l’inrmière et sur ses responsabilités envers le client. Il dénit, entre autres, les devoirs inhérents à l’exercice de la proession, les relations entre l’inrmière et le client, la qualité des soins et des services, et les relations avec les personnes avec lesquelles l’inrmière est en rapport dans l’exer­ cice de sa proession. L’inirmière qui œuvre auprès des enants doit, plus particulièrement, connaître les principes encadrant le consentement libre et éclairé, les droits des parents et des enants, et les règles relatives à leur participation aux déci­ sions qui concernent l’enant. Le consentement libre et éclairé est l’acceptation d’une personne de subir une intervention ou de rece­ voir des soins après avoir reçu tous les renseigne­ ments nécessaires. Le consentement doit être un acte volontaire : les personnes qui acquiescent à un soin ou à un traitement, et ce, sans contrainte, doivent en comprendre la nature et les conséquences, et savoir qu’elles ont le droit de le reuser (Protégez­vous, 2011). La seule exception à cet égard est la possibi­ lité pour un tiers d’agir sans consentement dans des circonstances où la situation est urgente (C.c.Q., art. 10, al. 1). Le consentement aux soins chez les enants et les adolescents est régi, au Québec, par le Code civil du Québec. Dans ce code, le terme mineur réère à toute personne de moins de 18 ans, le terme adoles­ cent inclut les jeunes de 13 ans et plus, et le terme enant désigne les jeunes de 12 ans et moins. Le terme parent inclut aussi le statut de tuteur. Ainsi, les adolescents de moins de 18 ans peuvent consentir à leurs soins s’ils sont eux­mêmes parents d’un enant ou s’ils ont le statut de mineurs émancipés (et ne sont donc plus sous l’autorité parentale). Les enants de 14 ans et plus peuvent donner leur consentement libre et éclairé pour des soins ou traitements exigés par leur état de santé si celui­ci ne requiert pas un séjour de plus de 12 heures dans un établissement de santé. Dans tout autre cas, le titulaire de l’autorité parentale doit être avisé et consulté ENCADRÉ 1.3.

ENCADRÉ 1.3

Extraits du Code civil du Québec déterminant le droit de consentir aux soins chez les mineurs

ARTICLE 11 Nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle qu’en soit la nature, qu’il s’agisse d’examens, de prélèvements, de traitements ou de toute autre intervention. Si l’intéressé est inapte à donner ou à reuser son consentement à des soins, une personne autorisée par la loi ou par un mandat donné en prévision de son inaptitude peut le remplacer. ARTICLE 14 Le consentement aux soins requis par l’état de santé du mineur est donné par le titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur. Le mineur de 14 ans et plus peut, néanmoins, consentir seul à ces soins. Si son état exige qu’il demeure dans un établissement de santé ou de services sociaux pendant plus de 12 heures, le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur doit être inormé de ce ait. ARTICLE 16 L’autorisation du tribunal est nécessaire en cas d’empêchement ou de reus injustifé de celui qui peut consentir à des soins requis par l’état de santé d’un mineur ou d’un majeur inapte à donner son consentement [...]

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Elle est, enfn, nécessaire pour soumettre un mineur âgé de 14 ans et plus à des soins qu’il reuse, à moins qu’il n’y ait urgence et que sa vie ne soit en danger ou son intégrité menacée, auquel cas le consentement du titulaire de l’autorité parentale ou du tuteur suft. ARTICLE 17 Le mineur de 14 ans et plus peut consentir seul aux soins non requis par l’état de santé ; le consentement du titulaire de l’autorité parentale ou du tuteur est cependant nécessaire si les soins présentent un risque sérieux pour la santé du mineur et peuvent lui causer des eets graves et permanents. ARTICLE 18 Lorsque la personne est âgée de moins de 14 ans ou qu’elle est inapte à consentir, le consentement aux soins qui ne sont pas requis par son état de santé est donné par le titulaire de l’autorité parentale, le mandataire, le tuteur ou le curateur ; l’autorisation du tribunal est en outre nécessaire si les soins présentent un risque sérieux pour la santé ou s’ils peuvent causer des eets graves et permanents.

Source : Gouvernement du Québec (2011)

Le Québec est la seule province canadienne ayant fxé l’âge du consentement, mais ce concept est ré­ quemment remis en question au proft du concept de maturité, qui prévaut dans le reste du Canada. Dans ce contexte, « plus que l’âge de l’enant, c’est son niveau de développement cogniti, aecti et social et ses intrications avec la maladie qui détermineront son degré d’implication dans le processus de déci­ sion. Respecter les droits et l’autonomie de chaque individu quel que soit son âge est une obligation morale et éthique. » (Bailly, 2010) Alors, chaque mineur doit être évalué individuellement afn de déterminer si sa maturité et son niveau de compré­ hension sont sufsants pour comprendre la nature, les bénéfces et les risques du traitement proposé (Evans, 2006 ; Nemir, 2009). La responsabilité de déterminer la capacité d’un mineur repose sur le médecin ou tout autre proessionnel de la santé qui a l’obligation d’obtenir un consentement éclairé. Pour que le consentement soit libre et éclairé, l’infr­ mière doit s’assurer que l’inormation a été com­ prise et que les questions posées par l’enant ou ses parents ont reçu une réponse. Au besoin, elle peut se réérer au médecin ou en discuter avec lui. Il est possible qu’un mineur ait la capacité de prendre des décisions sur certains types de traite­ ment, mais qu’il ne l’ait pas pour des traitements

plus complexes ; il doit cependant être inormé de l’évolution de son état de santé et des soins qui sont envisagés. « Cela implique de promouvoir [sa] participation de manière appropriée à [son] niveau de développement dans un processus de prise de décisions nécessairement partagé avec [ses] parents et les soignants. » (Bailly, 2010) Une ois que le médecin a déterminé qu’un mineur est capable de donner un consentement éclairé, les proessionnels de la santé doivent respecter le droit du client à la confdentialité.

1.1.3

Promotion de la santé

Prévention des risques et des maladies

Toute infrmière qui travaille auprès d’enants doit se préoccuper des soins préventis. Quelle que soit la nature du problème à traiter, l’inirmière doit prévoir des interventions qui avorisent tous les aspects du développement et de la croissance de l’enant. L’entrevue et l’examen physique approondi de ce dernier permettent de déceler des problèmes touchant la nutrition, la vaccination, la sécurité, les soins dentaires, le dévelop­ pement, la socialisation, la Il est possible qu’un mineur ait la capadiscipline ou la scolarisa­ cité de prendre des décisions sur certains tion 6 . En présence types de traitement, mais qu’il ne l’ait pas d’un problème, l’inir­ pour des traitements plus complexes. mière peut soit intervenir Chapitre 1

6 La confdentialité ainsi que les directives générales pour l’évaluation de l’état de santé de l’enant sont présentées dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

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5

elle­même, soit orienter la amille vers un autre proessionnel de la santé ou un organisme.

Les risques de blessures inhérents à chaque groupe d’âge sont étudiés dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

Une bonne connaissance des dangers ou des di­ fcultés de chacune des étapes du développement de l’enant permet à l’infrmière de conseiller judi­ cieusement les parents. Garantir la sécurité des enants est notamment primordial 5 .

Soins non traumatiques 7 Les interventions à pratiquer afn de limiter la douleur sont présentées dans le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur.

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L’infrmière peut agir comme gestionnaire de risques, afn de garantir des soins de qualité, tel qu’expliqué dans le chapitre 8 du manuel de Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers : Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

ALERTE CLINIQUE

Durant toute la phase d’exécution, il est de première importance d’assurer la sécurité physique et le conort psychologique de l’enant, en lui orant des soins non traumatiques.

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Partie 1

La prévention est aussi présente, quoique plus dis­ crètement, dans certaines autres situations de pres­ tation des soins à l’enant. En plus de prévenir les maladies ou les blessures physiques, l’infrmière joue un rôle dans la promotion de la santé mentale et du bien­être du client. Par exemple, l’adminis­ tration de vaccins ne peut se aire sans considérer le traumatisme psychologique que l’intervention peut provoquer. Les expériences antérieures de douleur, les peurs que l’enant a pu ou pourrait développer ne doivent pas être écartées. Des soins optimaux présupposent une prestation de soins on­ dée sur une approche humaine ; l’infrmière et l’ensemble des proessionnels de la santé se doivent d’orir des soins de cette nature. Bien que des progrès remarquables aient été accomplis dans le domaine des soins pédiatriques, nombre de techniques utilisées pour soigner les enants demeurent néanmoins traumatisantes, dou­ loureuses, perturbatrices et intimidantes. Les pro­ essionnels de la santé, conscients des acteurs stressants imposés aux enants malades et à leur amille, et disposant de moyens efcaces pour éli­ miner ou réduire ces agents stressants, doivent donc s’eorcer d’orir des soins non traumatiques. Les soins non traumatiques sont des soins théra­ peutiques dispensés au cours de toute intervention pouvant causer de la douleur à l’enant. Il s’agit d’interventions permettant d’éliminer ou de ré­ duire au minimum la détresse physique et psycho­ logique que peuvent vivre les enants et leur amille dans le réseau de la santé. La détresse psycholo­ gique peut comprendre l’anxiété, la peur, la colère, la déception, la tristesse, la honte ou la culpabilité. La détresse physique peut être liée à l’insomnie, à l’immobilisation, ou à des stimulus sensoriels per­ turbateurs comme la douleur, des variations de la température ambiante suscitant un inconort, des bruits gênants, une lumière vive ou l’obscurité. Les soins non traumatiques relèvent à la ois de la prévention, du traitement, ou des mesures pal­ liatives en cas d’aection grave ou chronique. Les interventions qui visent à minimiser le traumatisme pouvant être causé par un soin ou un traitement comprennent l’aide psychologique, comme la pré­ paration de l’enant à certaines procédures, et les interventions physiques, comme l’aménagement d’une chambre pour que le parent puisse dormir et demeurer auprès de son enant (Coyne, 2006). Prodiguer des soins non traumatiques, c’est analyser

Infrmière, enant et amille

le qui, le quoi, le quand, le où, le pourquoi et le comment de chaque intervention eectuée sur un enant, dans le but de prévenir ou de réduire la détresse physique et psychologique (Wong, 1989). L’objecti primordial des soins non traumatiques est, avant tout, de ne pas nuire. Il se onde sur trois principes : 1) éviter ou réduire au minimum la sépa­ ration de l’enant de sa amille ; 2) avoriser l’exis­ tence d’un sentiment de maîtrise ; et 3) éviter ou réduire au minimum les traumatismes et la douleur physiques. Voici quelques exemples de prestation de soins non traumatiques : maintenir la relation parent­ enant durant l’hospitalisation, préparer l’enant avant tout nouveau traitement ou intervention, limiter la douleur 7 , respecter l’intimité de l’enant, orir des occasions à l’enant d’exprimer ses peurs et son agressivité par des activités ludi­ ques, permettre à l’enant de aire des choix, et res­ pecter les diérences culturelles FIGURE 1.1.

Éducation à la santé L’éducation à la santé vise à aire connaître aux amilles les acteurs avorisant la promotion de leur santé. L’infrmière doit s’assurer qu’elle est en mesure de transmettre adéquatement l’inormation à l’enant et à sa amille, selon leur niveau de compréhension et selon leurs demandes. Elle doit ournir un enseignement adapté, tout en réservant du temps pour la rétroaction et pour l’évaluation. L’éducation à la santé est indissociable du res­ pect des droits de la amille, ainsi que de la promo­ tion de la santé et de la prévention (Sharma & Romas, 2008). Elle est un objecti direct ou indi­ rect du travail de l’infrmière. Par exemple, l’édu­ cation à la santé peut apparaître comme un objecti direct dans un cours sur le rôle parental. Elle est un objecti indirect d’autres interventions infrmières : aider des parents et leur enant à comprendre un diagnostic ou un traitement médical ; encourager un enant à poser des questions sur son propre corps ; diriger une amille vers un proessionnel de la santé ou une autre ressource ; ournir de la docu­ mentation détaillée à des clients et leur orir des conseils préventis.

1.1.4

Recherche

Les infrmières devraient contribuer à aire avancer la recherche, car ce sont elles qui observent de près les réactions des enants malades ou bien portants et celles de leur amille. La priorité donnée aux résultats mesurables pour évaluer l’efcacité des interventions (souvent en lien avec leur coût) impose aux infrmières de déterminer si les inter­ ventions cliniques produisent ou non des résultats positis chez leurs clients. Cette exigence conorte la tendance actuelle d’une pratique ondée sur des résultats probants, qui pose les questions

à se aire une opinion ondée sur des résultats pro­ bants, et non sur des conjectures (Alaro­LeFevre, 2006 ; Tooany, 2008). Elle repose sur la méthode scientiique, qui est également à la base de la démarche de soins inrmiers. La pensée critique et la démarche de soins inrmiers sont deux éléments essentiels à la proession inrmière : elles permet­ tent une approche holistique de la résolution de problèmes.

FIGURE 1.1

La présence d’un parent pendant l’intervention rassure l’enant et permet à l’infrmière de lui orir des soins non traumatiques, mais aussi d’enseigner aux parents les soins à prodiguer à domicile.

suivantes : Pourquoi telle méthode onctionne­ t­elle ? Existe­t­il une meilleure açon de aire ? Le concept de la pratique ondée sur des résul­ tats probants conduit également à l’analyse et à la critique de la recherche clinique publiée et au trans­ ert de celle­ci dans la pratique inrmière de tous les jours. Lorsque les inrmières appuient leur pra­ tique clinique sur des données scientiques et qu’elles étayent les résultats de leur propre pra­ tique, elles sont en mesure de valider leur contri­ bution au bien­être et à la santé, et ce, non seulement vis­à­vis de leurs clients, des contribuables et des institutions, mais aussi vis­à­vis de la proes­ sion inrmière (Long, 2011 ; Scott & McSherry, 2009). L’évaluation est une étape essentielle de la démarche de soins inrmiers, et la recherche en est un élément important, tel que décrit dans la section suivante.

1.2

Avoir une pratique inrmière réfexive en pédiatrie

Pour améliorer la gestion des risques et la qualité des soins qu’elle prodigue à l’enant et à sa amille, l’in­ rmière doit porter un jugement critique sur son processus de collecte des données, sur l’analyse de ces données et sur les interventions qui en découlent.

1.2.1

Pensée critique

L’exercice d’une proession s’accompagne obliga­ toirement d’un processus de réfexion systéma­ tique. Ce processus permet au proessionnel de répondre adéquatement aux besoins du client. La pensée critique est un processus de réfexion inten­ tionnel, orienté vers un but, qui aide une personne

1

La pensée critique est une habileté intellec­ tuelle complexe basée sur la réfexion rationnelle et volontaire (Tooany, 2008). Sa pratique permet d’évaluer des connaissances avec un dénominateur commun : un esprit discipliné et analytique. Dans un tel processus, les données sont recueillies, ana­ lysées et structurées, en considérant tous les détails de la situation clinique, dans l’optique de pouvoir orir au client des soins optimaux. Parmi les habi­ letés cognitives mises à contribution durant cet exercice de réfexion de haut niveau gurent la discipline intellectuelle, la créativité, la persévé­ rance, l’intuition, et la capacité de s’autoévaluer et de prendre des risques (Rubeneld & Scheer, 2010). La pensée critique modie la perception que les gens ont d’eux­mêmes, leur compréhension du monde, et leur açon de prendre des décisions. Les nombreux exercices de jugement clinique insérés dans le présent manuel visent à aire recon­ naître l’importance de cette habileté intellectuelle à l’inrmière œuvrant auprès d’enants et de leur amille. Ils présentent chacun une situation concrète de la pratique inrmière pédiatrique dans laquelle l’étudiante doit aire appel au processus de pensée critique pour élaborer une solution opti­ male pour l’enant et sa amille. Une série de ques­ tions guide l’étudiante dans l’exploration de données actuelles, d’hypothèses qui sous­tendent le problème, de priorités inrmières et de justi­ cations des interventions inrmières, an de lui permettre d’appliquer une solution rationnelle et éclairée. Ces exercices permettent à l’étudiante d’aner son jugement clinique (Wangensteen, Johansson, Björkström et al., 2010).

1.2.2

RAPPELEZ-VOUS…

La pensée critique en soins infrmiers est le ondement du jugement clinique chez l’infrmière.

Démarche de soins

La démarche de soins inrmiers est une méthode de dénition et de résolution de problèmes suivant laquelle l’inrmière décrit et justie ses interven­ tions (Alaro­LeFevre, 2006). La démarche recon­ nue comporte cinq étapes : 1) collecte des données (évaluation initiale) ; 2) analyse et interprétation des données ; 3) planication des soins (ormulation des objectis et des résultats escomptés) ; 4) exécu­ tion des interventions inrmières ; et 5) évaluation des résultats (évaluation en cours d’évolution). La deuxième étape, amène à déterminer les problèmes et les besoins actuels ou potentiels de l’enant ou de la amille. Tout au long du présent manuel, des encadrés relatis à la mise en œuvre d’une Chapitre 1

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Les directives ofcielles pour mettre en œuvre la démarche de soins sont approondies dans le chapitre 9 du manuel de Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers : Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

13

CONSEIL CLINIQUE

Tout au long des étapes de la démarche de soins infrmiers, il est impérati d’évaluer l’état du client sur une base continue, ce qui conère un caractère dynamique plutôt que statique à cette méthode de résolution des problèmes.

démarche de soins guident l’organisation des soins infrmiers sur le modèle de l’ENCADRÉ 1.4.

Collecte des données – Évaluation initiale La collecte des données est un processus continu, présent à toutes les étapes de la résolution de pro­ blèmes, et sur lequel se onde la prise de décision. Elle ait appel à de nombreuses habiletés en matière de soins infrmiers, et consiste à recueillir et à ordonner des données déterminées provenant de diverses sources (évaluation clinique, entrevue, outils d’évaluation spécifques, dossier actuel et an­ térieur, notes d’évolution, plan thérapeutique infr­ mier [PTI], consultations proessionnelles, etc.). Pour procéder à une collecte des données aussi exacte et complète que possible, l’infrmière doit con­ sidérer les contextes physique, psychologique, so­ cioculturel et spirituel de l’enant et de sa amille.

Analyse et interprétation des données La deuxième étape de la démarche de soins infr­ miers consiste à défnir les problèmes et les besoins, actuels et potentiels du client, et à établir des constats de l’évaluation aisant suite à l’analyse des données. C’est à cette étape que l’infrmière doit interpréter les données recueillies. Elle organise ou regroupe les données en catégories afn d’en déga­ ger les éléments signifcatis, puis elle prend la décision d’intervenir ou non selon son appréciation de la situation. Touteois, les enants ne présentent pas systéma­ tiquement des ennuis de santé déclarés. Certains peuvent avoir des troubles potentiels, c’est­à­dire qu’ils sont à risque de développer une maladie, et qu’ils ont besoin d’une intervention infrmière pour la prévenir. Ainsi, la présence de acteurs de risque, comme la pauvreté notamment, peut

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 1.4

Principales étapes

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE L’infrmière recherche des signes et des symptômes. Elle recueille de l’inormation, subjective et objective, auprès de l’enant et de sa amille, et en ayant recours à toute autre source d’inormation pertinente.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS L’infrmière établit les priorités, détermine les objectis et justife les résultats escomptés.

ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Après avoir complété la collecte des données, l’infrmière ormule, et valide avec l’enant et sa amille, les problèmes et les besoins actuels et potentiels.

ÉVALUATION DES RÉSULTATS En se basant sur les directives ou interventions infrmières qui ont été mises en œuvre, l’infrmière met en place une méthode pour évaluer la réponse de l’enant et de sa amille aux soins prodigués. Elle détermine ensuite les ajustements à aire au plan de soins.

Source : Adapté de Alfaro-LeFevre (2006)

14

Partie 1

Infrmière, enant et amille

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES L’infrmière élabore et met en œuvre des stratégies et des interventions infrmières.

prédisposer un enant et sa amille, selon des pro­ babilités plus ortes que pour la population en géné­ ral, à un mode de santé dysonctionnel et annoncer des problèmes de santé potentiels (Van Allen & Sterling, 2011 ; Wells, Evans, Beavis et al., 2010). L’intervention infrmière vise alors à réduire les acteurs de risque. Pour diérencier la réalité de la potentialité des problèmes de santé, l’infrmière utilise le mot risque dans l’énoncé du problème de l’enant ou de sa amille.

Résultats escomptés Une ois les problèmes prioritaires de l’enant et de sa amille cernés, l’infrmière élabore un plan de soins, et détermine les objectis poursuivis et les résultats escomptés. Un résultat escompté repré­ sente le changement projeté, ou attendu, dans l’état de santé, la condition clinique ou le comportement du client, à la suite des interventions infrmières. Le but ultime des soins infrmiers consiste à éradi­ quer les problèmes de santé détectés pour atteindre un état de santé souhaité.

Interventions infrmières L’infrmière amorce cette phase en mettant à exé­ cution les interventions choisies et en notant des données de rétroaction quant à leur eet (la réaction du client à l’intervention). La rétroaction se pré­ sente sous la orme d’observations et d’échanges, et ournit une base de données qui servira à l’éva­ luation des résultats obtenus à la suite de l’inter­ vention infrmière.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution L’évaluation est la dernière étape du processus de résolution de problèmes de soins infrmiers. L’infrmière recueille, trie et analyse les données pour vérifer si : 1) l’objecti a été atteint ; 2) les inter­ ventions infrmières étaient appropriées ; 3) le plan doit être ajusté ; ou 4) d’autres options doivent être envisagées. L’évaluation vient conclure la démarche de soins infrmiers (l’objecti est atteint), ou sert de base pour ajuster le plan de soins ou redéfnir d’autres options afn de résoudre un problème par­ ticulier (évaluation en cours d’évolution).

Documentation Documenter n’est pas considéré en soi comme une des étapes de la démarche de soins infrmiers, mais cette activité est étroitement associée à l’ensemble de la démarche. Lorsque l’infrmière collecte et ana­ lyse des données, défnit un problème, planife les interventions, les exécute et les évalue, elle doit aussi en aire un compte rendu écrit dans ses notes d’évo­ lution ou dans le PTI, afn de aire le suivi des progrès réalisés pour atteindre les résultats escomptés.

1.2.3

Pratique ondée sur des résultats probants

La pratique infrmière ondée sur des résultats pro­ bants consiste en la collecte, l’interprétation et l’intégration de données valables, importantes et applicables, rapportées par le client, observées par l’infrmière ou dérivées de travaux de recherche (Scott & McSherry, 2009 ; Simpson, 2004). Elle s’ap­ puie sur des observations et des recherches ayant permis d’améliorer les interventions infrmières. La pratique infrmière ondée sur des résultats probants combine connaissances avec expérience clinique et intuition. Elle ournit une approche rationnelle à la prise de décision découlant de la pensée critique et du jugement clinique (Newhouse, Dearholt, Poe et al., 2005). Elle constitue un outil complémentaire important de la démarche de soins infrmiers : le processus de pensée critique est appli­ qué à la prise de décision grâce à des éléments connus et reconnus dans la littérature scientifque. L’infrmière valide ses décisions avec ce qui est pro­ posé dans la littérature afn d’aiguiser davantage ses connaissances et son jugement clinique. La démarche de soins infrmiers traditionnelle permet de conceptualiser les étapes essentielles de la pratique infrmière ondée sur des résultats pro­ bants TABLEAU 1.1. Dans la démarche de soins infr­ miers, au moment de la collecte des données et de la défnition des besoins prioritaires, l’infrmière eec­ tue un examen critique en comparant les données

recueillies avec des éléments connus dans la littéra­ ture scientifque. La pratique ondée sur des résultats probants débute aussi par une collecte des données qui amène la défnition d’un problème. Une ois que les problèmes spécifques ont été défnis, l’infrmière eectue des recherches poussées en vue de trouver les meilleurs éléments de solution. Elle évalue les recherches cliniques pertinentes pour le problème soulevé en analysant les résultats probants qui en découlent. Elle doit demeurer critique quant aux sources d’inormation consultées. La troisième étape de la démarche de soins consiste à élaborer et à mettre en œuvre un plan de soins. Dans la pratique ondée sur des résultats probants, les recommanda­ tions pour la pratique infrmière sont établies après une évaluation critique des éléments connus relatis au problème en cause. En intégrant les résultats pro­ bants à l’expertise clinique, l’infrmière appuie le choix des interventions sur des éléments vérifés.

RAPPELEZ-VOUS…

1

Une note d’évolution doit être claire, précise, complète, chronologique et objective.

Les infrmières doivent disposer de ressources adéquates pour mettre en œuvre la pratique ondée sur des résultats probants. Ces ressources compren­ nent de la documentation de réérence (livres, guides de pratique, lignes directices, etc.), des moteurs de recherche en ligne, et l’accès à des ban­ ques de données et à des revues orant l’inorma­ tion la plus récente. Dans nombre d’établissements, des ordinateurs sont installés dans les unités de soins, et orent un accès à Internet et aux revues en ligne. Le milieu organisationnel qui valorise la

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 1.1

Intégrer la pratique ondée sur des résultats probants dans la démarche de soins infrmiers

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS

ACTION

PRATIQUE FONDÉE SUR DES RÉSULTATS PROBANTS

ACTION

Collecte des données – Évaluation initiale

L’infrmière collecte des données concernant l’enant et sa amille.

• Identifcation d’une problématique

L’infrmière constate que des problèmes et des besoins spécifques de l’enant et sa amille ne sont pas pris en charge de açon optimale.

Analyse et interprétation des données

L’infrmière analyse les données et établit les besoins prioritaires de l’enant.

• Recherche et analyse critique de résultats probants pour répondre à la question clinique

L’infrmière consulte des écrits scientifques concernant les problèmes et les besoins de l’enant, et eectue une analyse critique de la documentation consultée.

Résultats escomptés

L’infrmière liste les objectis à atteindre ; la planifcation des soins est établie en onction des résultats escomptés.

• Formulation d’hypothèses pour répondre à la problématique

L’infrmière eectue la synthèse des résultats probants pertinents.

Interventions infrmières

L’infrmière met en œuvre les interventions déterminées dans le plan de soins.

• Recommandations pour la pratique infrmière

L’infrmière intègre les données probantes à son expertise clinique et aux besoins particuliers de l’enant et sa amille.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

L’infrmière évalue les progrès de santé de l’enant par rapport aux résultats escomptés.

• Évaluation de l’efcacité

L’infrmière évalue le degré d’efcacité des interventions ondées sur des résultats probants qu’elle a intégrées à sa pratique.

• Formulation d’une question clinique

Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

15

CONSEIL CLINIQUE

Les connaissances de l’infrmière et la sensibilité avec laquelle elle évalue une amille l’aident à déterminer le type d’interventions qui conviennent le mieux pour en soutenir les membres.

16

Partie 1

pratique ondée sur des basés sur des théories sys­ Tout changement survenant dans une témiques (Friedemann, résultats probants et ses partie du système familial a un effet sur 1993 ; Gottlieb & Rowat, retombées potentielles sur les autres composantes du système. 1987 ; Wright & Leahey, les soins à l’enant et à sa 2009). En vertu de ces amille doit avoriser l’ac­ cès à la recherche de résultats probants pour les théories, la amille est considérée comme un sys­ inrmières. Comme les connaissances issues de la tème, en relation avec des sous­systèmes (p. ex., recherche ont des retombées sur la pratique, il est les personnes) qui gravitent dans un contexte où souhaitable que la culture organisationnelle sou­ coexistent plusieurs supra­systèmes (p. ex., la tienne la participation du personnel inrmier à la amille élargie ou la communauté). La théorie pratique ondée sur des résultats probants. À mesure générale des systèmes étend le raisonnement que la quantité de résultats probants augmente, le scientique qui étaye un rapport simpliste et besoin d’évaluer ces données de açon critique se direct entre la cause et l’eet (A cause B) à une théorie plus complexe dont les composantes sont ait plus grand. étroitement liées (A infuence B, mais B a égale­ ment une infuence sur A), la causalité étant cir­ culaire. Tout changement survenant dans une 1.3 Adapter les soins infrmiers partie du système amilial a un eet sur les autres composantes du système. L’accent est mis sur pédiatriques à la amille l’interaction entre les membres du système. Les problèmes ou dysonctions ne résident pas chez Il n’y a pas de dénition universelle de la amille. un membre en particulier, mais relèvent plutôt Plusieurs dénitions existent, selon le cadre de du type d’interactions qui existe au sein de la réérence adopté ou la discipline concernée. La amille. En d’autres mots, la source du problème amille est une construction sociale qui dépend de se situe généralement dans les relations entre les notre culture, de la société dans laquelle nous personnes plutôt que chez la personne considérée vivons, de nos origines ethniques, de notre religion comme élément unitaire, et c’est la amille, et non et de notre appartenance sociale (Lacourse, 2010). les personnes qui la composent, qui devient l’ob­ Dans ce manuel, la amille est dénie comme jet des soins (Wright & Leahey, 2009). De plus, le « un groupe d’individus liés par un attachement changement qui touche un membre de la amille émoti proond et par un sentiment d’appartenance aecte les autres membres, ce qui entraîne un au groupe, où chacun s’identie comme étant nouveau changement chez le membre initial membre du groupe » (Duhamel, 2007, s’appuyant (Wright & Leahey, 2009). La amille est considérée comme un tout dis­ sur Wright & Leahey, 2009). Toutes les ormes de composition des amilles, même les plus récentes, tinct de la somme des personnes qui la composent sont incluses dans cette dénition, notamment les (Wright & Leahey, 2009). Par exemple, un mé­ amilles monoparentales, recomposées ou homo­ nage constitué de deux parents et d’un enant ne parentales. Puisque la structure et la dynamique compte pas seulement trois personnes, mais aussi amiliales peuvent avoir une infuence durable sur quatre unités interactives. Ces unités comprennent l’enant, et aecter sa santé et son bien­être (Duhamel, trois dyades, chacune étant dénie par la rela­ 2007 ; Wright & Leahey, 2005), les inirmières tion entre deux membres de la amille : la relation doivent connaître les théories sur la amille, les matrimoniale, la relation mère­enant et la rela­ onctions de la amille, les diérents types de struc­ tion père­enant, ainsi qu’une triade, ondée sur la tures amiliales, et ce, dans le but d’orienter leurs relation mère­père­enant. La seule addition des perceptions de tous les membres de la amille au interventions et de personnaliser les soins. sujet de la santé d’un enant ne constitue pas la perception amiliale de la situation. 1.3.1 Théories sur la amille Le système amilial onctionne au sein d’un Plusieurs théories permettent de décrire les amilles système plus large constitué de la amille élargie, et la manière dont l’unité amiliale réagit aux évé­ de la sous­culture, de la culture et de la société. nements d’ordre interne ou externe. Chaque théorie Selon le concept de non­sommativité – selon repose sur des postulats assortis des orces et des lequel « le tout est plus grand que la somme de aiblesses inhérentes à une structure amiliale. Les ses éléments » –, l’inrmière doit tenir compte inrmières s’appuient sur plusieurs théories à la des relations entre les membres de la amille ois lorsqu’elles travaillent avec les enants et leur et des rapports de la amille avec son environne­ amille (Wright & Leahey, 2005). ment. Pour produire des changements positis au sein d’une amille, il est nécessaire de considérer Théories systémiques longuement les diérents systèmes qui intervien­ La plupart des modèles, conceptions ou écoles de nent dans la vie amiliale et de s’y réérer avant pensée en soins inrmiers ciblant la amille sont de décider de l’intervention.

Infrmière, enant et amille

Le concept d’adaptabilité permet d’envisager la amille comme un système fexible qui tente de s’adapter à toute nouvelle situation an de main­ tenir son équilibre (Wright & Leahey, 2005, 2009). Le concept de rontière, la ligne imaginaire séparant la amille des autres systèmes et de son environne­ ment, est d’une grande utilité pour mesurer l’adap­ tabilité du système. En eet, des rontières trop perméables ou trop rigides ont des conséquences importantes sur l’adaptabilité du système (Wright & Leahey, 2005). Par exemple, une amille peut être en mesure de demander de l’aide, alors qu’une autre, ayant eu une expérience antérieure négative avec un proessionnel de la santé, percevra l’aide comme une menace (rontière dite rigide). La connaissance de ces rontières est essentielle et aide à déterminer quel enseignement ou quels conseils seront dispensés aux amilles. Les amilles dont les rontières sont ouvertes peuvent s’avérer plus réceptives aux interventions, alors que l’inrmière qui traite avec des amilles aux rontières ermées (p. ex., lorsque les parents redoutent que leurs com­ pétences parentales soient jugées) devra se montrer plus sensible et plus habile pour gagner leur conance et leur acceptation.

Théories du développement familial Les théories du développement amilial envisagent les changements amiliaux dans le temps et décri­ vent des stades du cycle de la vie amiliale, qui reposent sur des modications prévisibles de struc­ ture, de onction et de rôles au sein de la amille. Les amilles se développent et changent dans le temps de manière analogue et cohérente. La amille et ses membres doivent eectuer à des moments précis certaines tâches qu’ils s’imposent eux­ mêmes ou que des membres de la société en géné­ ral ont prescrites. Ainsi, Duvall (1977) a décrit le développement de la amille en étapes qui jouent un rôle dans la consolidation du système amilial. Dans cette approche, l’âge de l’enant aîné ait oce de mar­ queur de transition d’un stade à l’autre. Carter et McGoldrick (1999) ont également décrit six stades du cycle de la vie amiliale nord­américaine : 1) jeune adulte vivant seul ; 2) ormation du couple ; 3) amille avec de jeunes enants ; 4) amille avec des adolescents ; 5) amille au départ des enants ; 6) parents à la période de la retraite. Les rôles ami­ liaux à un stade donné du cycle de la vie amiliale infuencent les options comportementales de la amille au stade suivant. La amille tend à connaître un état de déséquilibre lorsqu’elle entre dans un nouveau cycle de vie, et s’eorce d’atteindre l’ho­ méostasie (équilibre) au cours de chaque phase. Les théories du développpement amilial peu­ vent permettre à l’inrmière d’évaluer dans quelle mesure la amille s’adapte aux diérents stades du développement amilial.

Théorie du stress familial La théorie du stress amilial analyse comment les amilles réagissent et s’adaptent aux événements stressants (Abidin, 1997). Le stress est une com­ posante inévitable de la vie amiliale, et tout évé­ nement, même heureux, peut créer du stress dans la amille. Les amilles peuvent se heurter à divers agents stressants (événements qui provoquent du stress et qui peuvent aecter le système que constitue la amille), dont certains sont normatis et prévisibles (p. ex., la condition de parent ou le deuil) et d’autres imprévisibles (p. ex., la maladie, l’alcoolisme, le chômage, la aillite personnelle, la perte du domicile, ou l’incarcération) (Conger & Donnellan, 2007 ; Raphael, Zhang, Liu et al., 2009). Ces agents stressants sont cumulatis, et exercent des pressions simultanées sur la vie proessionnelle, amiliale et communautaire (Jekovska, 2008). Les amilles ont ace au stress et s’y ajustent d’une manière et avec une ecacité très variées. Une amille soumise à trop d’événe­ ments stressants dans une période relativement courte peut épuiser sa capacité à aire ace aux dicultés et risque d’atteindre le point de rup­ ture, tandis que ses membres s’exposent à des problèmes de santé physiques ou aectis. Lorsque la amille se heurte à trop d’agents stres­ sants pour pouvoir y aire ace adéquatement, un état de crise s’installe. Un changement dans la structure ou dans les interactions amiliales s’impose pour permettre l’adaptation. Le modèle décrivant le mécanisme de récupéra­ tion du stress et de l’adaptation amiliale précise qu’une situation stressante n’est pas nécessairement pathologique ou nuisible à la amille, qui doit cependant apporter des changements structuraux ou systémiques ondamentaux pour s’adapter à la situation (McCubbin & McCubbin, 1993).

1

i

Les cycles de la vie familiale, selon Carter et McGoldrick, sont expliqués en détail dans le chapitre 15 du manuel de Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers : Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Modèles d’analyse et d’intervention familiale Au Québec, plusieurs établissements de santé ont choisi d’adopter des modèles de soins visant la amille. Le modèle Allen, développé à l’Univer­ sité McGill en 1987 (Gottlieb & Rowat, 1987), et l’approche systémique amiliale de Calgary, mise au point par deux inrmières albertaines en 1984 (Wright & Leahey, 2005, 2009), sont deux modèles auxquels il est réquemment ait réérence dans les établissements de santé québécois. Ces deux modèles proposent aux inrmières de considérer le client à travers une « lunette » amiliale plutôt qu’individuelle au moment de l’évaluation de la situation de santé. Ainsi, les soins basés sur ces deux approches théoriques accordent une grande importance aux interac­ tions entre les personnes, au respect du chemi­ nement de l’enant et de sa amille, et misent particulièrement sur les orces et les capacités Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

17

i

Le modèle Allen (McGill) et le modèle d’analyse et d’intervention familiale de Calgary sont présentés respectivement dans les chapitres 4 et 15 du manuel de Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers : Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

des amilles pour surmonter les obstacles liés aux diérents problèmes de santé pouvant aecter l’enant.

1.3.2

Confgurations amiliales

Structures amiliales Traditionnellement, la structure amiliale renvoyait à une amille nucléaire ou élargie. Au cours des dernières années, la composition amiliale a connu de nouvelles transormations et, notamment, les amilles monoparentales et recomposées sont deve­ nues très courantes. Les infrmières doivent être en mesure de répondre aux besoins des enants issus de structures et de situations amiliales diverses. Le type particulier de structure amiliale à laquelle se rattache un enant a un eet sur sa santé et sur l’orientation des soins infrmiers (Bramlett & Blumberg, 2007).

Famille nucléaire La amille nucléaire est composée de deux parents, mariés ou non, et de leurs enants (Chicoine, Germain & Lemieux, 2003). Il peut s’agir d’enants biologiques, par alliance, adoptés ou en amille d’accueil. Aucun autre parent ou personne exté­ rieure à la amille ne ait partie du ménage. Au Canada, entre 2001 et 2006, la ormation des amilles nucléaires a cependant évolué, puisque les couples en union libre ont augmenté de 19 %, et les couples mariés de 4 % seulement. Désor­ mais, les couples en union libre et les couples ma­ riés représentent respectivement 16 % et 69 % des amilles (Statistique Canada, 2008). Au Québec, les couples en union libre représentent 24 % des amilles (Statistique Canada, 2008).

Famille élargie Une amille élargie comprend des personnes de plusieurs générations apparentées ou non, dont au moins un parent et un enant. Les enants et les parents, de même que les enants entre eux, peu­ vent être liés par des relations biologiques, matri­ moniales ou adoptives. La amille élargie peut être une amille d’accueil.

3 L’incidence des facteurs socioéconomiques sur la santé est abordée dans le chapitre 3, Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

18

Partie 1

Dans certains pays ou groupes culturels et eth­ niques, la amille élargie est très présente et joue un rôle important. Cette organisation peut aciliter la gestion de ressources limitées et permet d’assu­ rer la garde des enants dont les parents tra­ vaillent. Dans ce type de amille, les grands­parents sont parois responsables de l’éducation de leurs petits­enants, et les jeunes parents sont éventuel­ lement considérés comme trop jeunes ou trop inexpérimentés pour prendre leurs décisions en toute indépendance FIGURE 1.2. Il peut arriver que le parent plus âgé détienne l’autorité et qu’il prenne les décisions après avoir consulté les jeunes parents.

Infrmière, enant et amille

FIGURE 1.2

Les enants peuvent bénéfcier des interactions avec les grandsparents, qui assument parois le rôle de parents.

Famille monoparentale Une amille monoparentale se orme après un divorce, un décès, un abandon, ou lorsqu’une personne célibataire décide d’avoir ou d’adopter des enants. Au Canada, en 2006, 16 % des amilles étaient de type monoparental et 18 % de tous les enants de moins de 15 ans vivaient dans une telle amille monoparentale (Statistique Canada, 2008). Les statistiques de la même année aisaient ressor­ tir que 80 % des amilles monoparentales, soit 1,1 million de ménages, avaient une emme à leur tête. Cependant, de 2001 à 2006, les amilles monopa­ rentales ayant un homme à leur tête ont augmenté de 15 % contre 6 % pour celles dirigées par une emme (Statistique Canada, 2008). La gestion de ressources fnancières limitées, du temps et de l’énergie à consacrer aux diverses tâches est une préoccupation majeure pour plu­ sieurs ches de amilles monoparentales. Tradition­ nellement, ces amilles sont parmi les plus déavorisées sur le plan économique (Statistique Canada, 2008). Au Québec, en 2003, il a été estimé que 40,9 % des amilles monoparentales avaient un aible revenu après impôt, contre 22,5 % pour l’en­ semble de la population (Fédération des associa­ tions de amilles monoparentales et recomposées du Québec, 2006). En ait, il est possible que les stigmates de la pauvreté laissent une empreinte plus vive que la discrimination liée au statut de che de amille monoparentale. Le ardeau fnancier des parents seuls est encore plus lourd pour un parent adolescent et peut avoir des conséquences à long terme pour lui et son enant. La pauvreté est un acteur connu présageant d’eets indésirables sur la santé et le bien­être de l’enant 3 . Les enants nés de emmes de plus de 20 ans qui se sont mariées et qui ont terminé

l’école secondaire ont un plus aible risque de vivre dans la pauvreté que les enants de mères adoles­ centes qui ne sont pas mariées ou qui n’ont pas terminé leurs études secondaires (Luong, 2009). Au Québec, les amilles vivant en contexte de vulnérabilité sont soutenues par le programme Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE) (Ministère de la Santé et des Ser­ vices sociaux [MSSS], 2005, 2009). Pour recevoir ces services, l’un des uturs parents doit être une emme enceinte ou une mère de moins de 20 ans, ou alors, une emme enceinte ou une mère de 20 ans et plus qui n’a pas terminé son secondaire et a un aible revenu. Il s’agit d’abord d’orir un soutien sous orme de visites à domicile dès la 12e semaine de grossesse, ce soutien se poursuivant jusqu’à ce que l’enant ait atteint l’âge de 5 ans. Les visites visent à avoriser le développement optimal des enants et à améliorer leurs conditions de vie (Garand & Elliot, 2011). An d’assurer une conti­ nuité de services, l’intervenant le plus apte à répondre aux besoins prioritaires de la amille est désigné pour eectuer ces visites (p. ex., une inrmière, un travailleur social, un psychoéducateur), en colla­ boration avec une équipe interproessionnelle (MSSS, 2004). De ait, les ressources sociales et communautaires dont les amilles monoparentales ont besoin sont, entre autres, des services de soins de santé ouverts les soirs et les ns de semaine ; des services de garde de bonne qualité ; des services de garde de répit pour soulager les parents et prévenir le surmenage ; des centres de perectionnement pour les parents, grâce auxquels ceux­ci pourraient augmenter leur instruc­ tion et leurs habiletés proessionnelles, prendre part à des activités de loisir et à des cours sur l’éducation des enants. Les parents seuls doivent avoir des contacts sociaux autres que ceux qu’ils ont avec leurs enants, pour leur propre croissance sur le plan aecti de même que celle de leurs enants. Les dicultés particulières auxquelles ont ace les pères de amilles monoparentales, dont la situa­ tion socioéconomique est plus avorable mais chez qui la détresse psychologique est parois plus grande, sont soulignées par plusieurs études (Rondeau, 2004). Plusieurs ressources sont d’ailleurs à leur disposition (Forget, Laontaine, Devault et al., 2004). L’inrmière reste attentive aux besoins de chaque amille et lui présente les services adéquats.

Famille binucléaire La amille binucléaire est une amille où les parents, séparés ou divorcés, assument tous deux leurs rôles de parents (Wright & Leahey, 2005). Le degré de coopération et le temps que l’enant passe avec cha­ cun des parents peuvent varier. Dans les cas de garde partagée ou conjointe, le tribunal assigne aux parents divorcés les mêmes droits et responsabilités à l’égard de l’enant ou des enants mineurs. Cette conguration amiliale témoigne de la volonté de

la part des personnes concernées d’envisager le divorce comme un processus de réorganisation et de redénition de la amille plutôt que comme une dissolution amiliale (Juby, Le Bourdais & Marcil­ Gratton, 2005).

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Famille recomposée Une amille recomposée est une amille ormée de deux parents dont l’un ou l’autre, ou les deux, ont eu des enants d’une précédente union (Leebvre, 2004). Au Québec, parmi les amilles comptant deux parents, 9 % seraient des amilles recompo­ sées (Leebvre, 2004). L’entrée d’un beau­parent dans une amille déjà constituée requiert des ajustements de la part de tous les membres de la amille (Parent & Beaudry, 2002). Les acteurs aisant obstacle aux ajustements de rôle et à la résolution de problèmes amiliaux incluent la perturbation des modes de vie anté­ rieurs et des modes d’interaction, la complexité inhérente à la ormation de nouvelles relations et l’absence de soutiens sociaux (Adler­Baeder, Robertson & Schramm, 2010). La fexibilité, le sou­ tien mutuel et une communication ranche sont essentiels à la réussite des relations dans les amilles reconstituées et à l’éducation des enants par beaux­parents interposés. Touteois, les amilles reconstituées ne cherchent pas toujours à obtenir de l’aide pour prévenir les problèmes. Elles ne sol­ licitent d’ordinaire de l’inormation et du counse­ ling que lorsque les problèmes apparaissent et qu’il n’est plus possible de les ignorer. Une approche préventive plutôt que correctrice s’impose (Wright & Leahey, 2005). Par une approche préventive, l’inrmière peut avoriser les échanges, le dialogue (expression des sentiments, des besoins de chacun, etc.) et le sou­ tien entre les membres de la amille. Elle peut inter­ venir pour orienter les discussions, et doit permettre à tous de s’exprimer an de soutenir certains mem­ bres de la amille qui, à un moment ou à un autre, présenterait des dicultés plus grandes. Elle peut encourager le développement d’un réseau de soutien entre des amilles qui vivent la même expé­ rience, an de rompre l’isolement. Elle peut ournir à ces amilles certains modèles de réérence, ren­ orcer les capacités parentales par l’amélioration de la communication et l’apprentissage de certaines habiletés acilitant la résolution de problèmes.

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À Montréal, la Maison Oxygène, par exemple, offre de l’hébergement aux familles monoparentales masculines : www.maisonoxygene.com.

Famille homoparentale Les amilles homoparentales sont constituées de deux personnes de même sexe ayant des enants (Wright & Leahey, 2005). Certains enants de amilles homoparentales sont biologiquement liés à l’un des parents, du ait d’un précédent mariage, d’une précédente relation, ou de écondation arti­ cielle. Les enants peuvent par ailleurs avoir été adoptés ou placés en amille d’accueil. Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

19

Selon Statistique Canada (2010), 16,5 % des cou­ ples sont homosexuels au Canada. De ce nombre, moins de 15 % des couples éminins ont au moins un enant qui vit à la maison, et moins de 2 % des couples masculins ont au moins un enant qui vit à la maison. L’environnement que procure une amille gaie ou lesbienne est aussi sain que celui des autres amilles (Patterson, 2006 ; Wright & Leahey, 2005) FIGURE 1.3. Les infrmières doivent s’abstenir de porter des jugements, et apprendre à accepter les diérences. Par ailleurs, plus l’infrmière aura des connaissances détaillées de l’environnement ami­ lial des enants et de leur mode de vie, plus elle sera en mesure de les aider, eux et leurs parents.

Situations particulières

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L’adoption est réglementée par le Code civil du Québec (livre deuxième, titre deuxième, chapitre deuxième, section I) : www2.publicationsduquebec. gouv.qc.ca/dynamicSearch/ telecharge.php?type=2&fle=/ CCQ/CCQ.html et par la Loi sur la protection de la jeunesse, section VII : www2. publicationsduquebec.gouv. qc.ca/dynamicSearch/ telecharge.php?type=2&fle= /P_34_1/P34_1.html.

L’éducation des enants est une tâche exigeante ; aussi la amille doit parois aire ace à des situa­ tions particulières qui augmentent le risque de per­ turbations amiliales. L’adoption, le divorce ou l’adaptation au contexte de amille d’accueil en sont des exemples.

Adoption | Contexte légal | L’adoption établit une relation lé­ gale entre un enant et des parents non biologi­ ques, mais c’est une relation dont les droits et les obligations sont les mêmes que ceux qui prévalent entre enants et parents biologiques. Le Code civil du Québec stipule que « l’adoption ne peut avoir lieu que dans l’intérêt de l’enant et aux conditions prévues par la loi » (C.c.Q., art. 543).

Lorsque la fliation est établie, les parents biologi­ ques reconnus à ce titre, soit le père, la mère ou les deux, doivent renoncer à leurs droits pour per­ mettre l’adoption (C.c.Q., art. 551). Depuis que les droits des enants ont été reconnus, les enants plus âgés peuvent dissoudre leur lien juridique avec leurs parents biologiques et se aire adopter par les adultes de leur choix, en onction des circonstances et de l’évaluation du tribunal. Ainsi, l’enant de 10 ans et plus doit consentir à l’adoption (C.c.Q., art. 549) ; le reus de l’enant de 14 ans et plus est un obstacle à l’adoption (C.c.Q., art. 550). Tel que prévu par la Loi sur la protection de la jeunesse, les démarches pour l’adoption d’un enant, domicilié au Québec ou hors Québec, doi­ vent être coordonnées par un organisme agréé par le ministère de la Santé et des Services sociaux, qui a pour mission de déendre les droits de l’enant, ses intérêts ou d’améliorer ses conditions de vie. De plus, toute amille désireuse d’adopter un enant doit aire l’objet d’une évaluation psychosociale (L.R.Q., c. P­34.1, art. 71.7). | Adoption internationale | L’adoption d’enants d’une autre origine raciale que celle de la amille est cou­ rante. Dans les cas d’adoptions internationales, les renseignements médicaux communiqués aux pa­ rents sont parois incomplets ou sommaires, et le poids, la taille et la circonérence de la tête sont les seules données objectives à fgurer dans le dossier médical de l’enant. De nombreux enants adoptés par voie internationale sont nés avant terme, et des problèmes de santé courants comme la diarrhée et la malnutrition du nourrisson sont susceptibles de retarder leur croissance et leur développement. Certains enants présentent des problèmes de santé graves ou multiples qui peuvent être très stressants pour les parents (Chicoine et al., 2003). L’infrmière doit être avertie de ces situations particulières, et évaluer les besoins de l’enant et de sa amille, ainsi que les ressources disponibles. Par ailleurs, les enants qui ont ait l’objet d’une adoption internationale doivent apprendre à com­ poser avec leurs diérences physiques et quelque­ ois culturelles (Tessier, Moss, Nadeau et al., 2005). Il est alors recommandé aux parents adoptis de tout aire pour préserver le patrimoine ethnique et culturel de l’enant adopté.

FIGURE 1.3 Les enfants qui vivent dans une famille gaie ou lesbienne reçoivent tous les soins et l’amour nécessaires à leur bon développement.

20

Partie 1

Infrmière, enant et amille

| Préparation de la famille | Contrairement aux parents biologiques qui se préparent à la naissance de leur enant par des cours prénataux et qui pro­ ftent du soutien de leurs parents et amis, les parents adoptis disposent parois de peu de res­ sources orant un appui ou les aidant à préparer l’arrivée d’un nouveau membre dans leur amille. Les infrmières peuvent orir l’inormation, l’as­ sistance et le réconort nécessaires pour atténuer l’anxiété des parents liée au processus d’adoption ; elles peuvent aussi les orienter vers les groupes de soutien des parents pouvant exister dans leur région

Les rères et sœurs, adoptés ou biologiques, qui sont assez âgés pour comprendre la situation doi­ vent prendre part aux décisions relatives à l’adop­ tion, et doivent être rassurés sur le ait que l’objecti n’est pas de les remplacer. Il est important d’insister sur les manières dont les rères et sœurs peuvent interagir avec l’enant adopté FIGURE 1.4. | Information de l’enfant | Apprendre à un enant qu’il est adopté peut susciter chez lui des préoccu­ pations et de l’anxiété. Il n’existe aucune ligne di­ rectrice nette à l’intention des parents pour déter­ miner quand et à quel âge les enants sont prêts à accueillir cette inormation. Les parents peuvent être réticents à la dévoiler. Cependant, il est im­ portant qu’ils ne dissimulent pas son adoption à leur enant, car il s’agit d’un élément essentiel de son identité.

FIGURE 1.4 Un frère aîné enlace affectueusement sa sœur adoptive.

(Wright & Leahey, 2007). Il est par exemple possible d’établir un contact avec les ressources disponibles par l’intermédiaire du centre de santé et de services sociaux de la région où vit le utur parent. La plupart des problèmes que rencontrent les parents adoptis ne dièrent pas de ceux que connaissent les parents biologiques. Les parents adoptis sont parois craintis et anxieux, et peu­ vent avoir besoin de soutien. Selon McKay, Ross & Goldberg (2010), il semble touteois que les parents adoptis aient moins besoin d’aide que cer­ tains parents biologiques, ce qui pourrait s’expli­ quer par le caractère tout à ait délibéré de leur décision de devenir parents, la période d’attente relativement longue durant laquelle ils peuvent se préparer à l’éducation de leurs enants, et l’acqui­ sition d’une certaine maturité, inhérente au pro­ cessus d’adoption. Plus tôt les nourrissons sont placés dans leur oyer adopti, meilleures sont les chances pour qu’un lien d’attachement s’établisse entre eux et les parents (Cohen & Farnia, 2011 ; Pace & Zavattini, 2011). Cependant, plus l’enant a eu de gardiens avant l’adoption, plus son attachement à une nou­ velle personne devient problématique. L’enant doit rompre le lien avec son précédent gardien et en créer un autre avec les parents adoptis. La création de ce nouveau lien dépend de la longueur de la période que l’enant a passée avec ses gardiens pré­ cédents (mère biologique, infrmière, personnel de l’agence d’adoption).

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Le site Soins de nos enants ore aux parents plusieurs conseils pour discuter ouvertement et sereinement de l’adoption avec leur enant, chaque ois que celui-ci en ressent le besoin : www. soinsdenosenants.cps.ca/ handouts/talking_about_ adoption.

La plupart des experts s’accordent pour dire que les enants doivent être mis au courant assez tôt pour que, au ur et à mesure de leur croissance, ils ne se souviennent plus du temps où ils igno­ raient ce ait (Société canadienne de pédiatrie [SCP], 2001). Le choix du moment est extrême­ ment personnel, mais il doit convenir à la ois aux parents et à l’enant. Les parents doivent s’attendre à un changement de comportement après la révélation à leur enant de son adoption, surtout chez les enants plus âgés. Le site Québecadoption.net Les enants adoptés antasment parois à propos ore aux amilles de multiples de leurs parents biologiques et peuvent ressentir renseignements sur les démarle besoin de remonter jusqu’à leurs origines pour ches d’adoption, recense les tenter de se défnir et orger leur propre identité. ressources disponibles et Il est important que les parents gardent une com­ propose de nombreux munication constante et qu’ils rassurent leur témoignages au www. quebecadoption.net. enant sur le ait qu’ils comprennent la nécessité de cette quête d’identité. L’adolescence peut être une période particulièrement éprouvante pour les enants adoptés et leurs parents (SCP, 2001). Les arontements normaux entre parents et adoles­ cents sont, à certains égards, plus douloureux dans les amilles adoptives. Alors qu’ils s’attellent à construire leur identité, le sentiment d’avoir été abandonnés par leurs parents biologiques peut germer et s’intensifer chez les adolescents adop­ tés. Parallèlement, un sentiment d’insécurité amène éventuellement les parents à devenir trop permissis. Les enants adoptés, comme tous les autres enants, ont besoin d’un amour incondi­ tionnel, mais combiné à une discipline et à des limites ermes. Les enants et les amilles qui vivent difcilement cette situa­ Pascal Dion, âgé de 16 ans, est un enant adopté. Ses tion peuvent tirer proit parents s’inquiètent de son comportement. Il cherche à d’un counseling indivi­ rencontrer sa mère biologique et accuse ses parents duel ou amilial. L’infr­ adoptis de ne pas répondre à ses besoins. mière doit pouvoir les Est-ce une attitude courante dans cette situation ? orienter vers les ressources Justifez votre réponse. adéquates.

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Jugement clinique

Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

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Séparation des parents Diérents sentiments et comportements chez les enants de parents divorcés sont présentés dans l’encadré 1.1W, qui peut être consulté sur le site www.cheneliere.ca/wong.

En 2003, le taux de divorce au Canada était de 10,8 pour 1 000 (Ruest Archambault, 2005). Le proces­ sus de séparation ou de divorce commence par une période de confit conjugal de durée et d’intensité variables, suivie d’une séparation, du divorce légal proprement dit, et d’une réorganisation de plu­ sieurs aspects de la vie quotidienne, incluant le lieu de résidence, les rôles amiliaux et le réseau social ENCADRÉ 1.5 (Magnuson & Berger, 2009). | Adaptation des parents | Après la séparation ou le divorce, une réorganisation du oyer amilial s’opère. La période de transition et de réorganisation peut présenter des caractéristiques telles que : du dé­ sordre dans la maison, un tempérament plus explo­ si chez les parents ou les enants, une diminution de la présence parentale, un sentiment d’impuissance chez le parent, un relâchement de la discipline, un respect moins constant des routines domesti­ ques. La perturbation de la structure amiliale peut provoquer de orts sentiments de culpabilité chez les parents (Cohen & Finzi­Dottan, 2005 ; Wright & Leahey, 2005). Leur capacité d’adapta­ tion peut s’en trouver compromise. Ils peuvent aussi être absorbés par leurs propres sentiments, leurs besoins et les changements survenant dans leur vie, et n’être pas disponibles pour leurs en­ ants. Les parents qui commencent un nouveau travail, généralement les mères, sont plus suscep­ tibles de coner la garde des enants à de nou­ velles personnes, dans des milieux inconnus, ou de les laisser seuls après l’école. Quelqueois, l’adulte se sent seul et erayé, et commence à dépendre de l’enant comme s’il en aisait un substitut du pa­ rent absent. Cette dépendance met un ardeau sur les épaules de l’enant (Byng­Hall, 2008). Par ailleurs, les parents qui n’ont pas la garde des en­ ants sont peu préparés au rôle de visiteur ; ils peu­ vent sentir qu’ils sont appelés à jouer un rôle

ENCADRÉ 1.5

Stades du processus de séparation

PHASE AIGUË

du niveau de vie et d’une modifcation du style de vie, car l’un des parents assume une plus grande part des responsabilités économiques, et les relations parent-enant sont modifées.

• Le couple prend la décision de se séparer. • Cette phase comprend le départ d’un des parents de la maison. • Elle dure de plusieurs mois à plus d’un an, et s’accompagne d’un stress amilial et d’une atmosphère chaotique. PHASE DE TRANSITION • Les adultes et les enants adoptent de nouveaux rôles, et les relations sont modifées. Ces nouvelles perspectives leur sont peu amilières et peuvent être insécurisantes. • Cette phase s’accompagne souvent d’un changement de résidence, d’une diminution

PHASE DE STABILISATION • La amille qui a vécu une séparation ou un divorce retrouve une unité amiliale stable et onctionnelle. Les rôles parentaux sont plus clairs, et l’enant retrouve une routine sécurisante. • De nouvelles unions sont réquentes, ce qui entraînera d’autres changements et des périodes d’adaptation pour la vie amiliale.

Source : Adapté de Baum (2003) ; Magnuson & Berger (2009)

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

d’animateur d’activités ludiques ou d’amuseur. Il est possible aussi qu’ils vivent dans un logement qui convient mal aux visites des enants (espace, sécurité, jouets…). L’inrmière doit être à l’aût de ces situations et orir un counseling approprié. | Réactions des enfants | Le divorce peut avoir un impact proond sur les enants. Un grand nombre d’entre eux éprouvent des dicultés psychologi­ ques et sociales liées à la réorganisation de la vie amiliale après le divorce, ou aux nouvelles ormes de stress qui en découlent (Velez, Wolchik, Tein et al., 2011). Même lorsque le divorce se ait ouvertement et à l’amiable, le souvenir de la sépa­ ration de leurs parents évoque souvent chez les enants la perte, le chagrin et la vulnérabilité aux orces qui échappent à leur maîtrise. L’impact du divorce sur les enants dépend de plusieurs acteurs, notamment du sexe et de l’âge des enants , de l’issue du divorce, de la qualité de la relation parent­enant et de l’attention paren­ tale durant les années consécutives au divorce. Cependant, les caractéristiques amiliales sont plus déterminantes pour le bien­être de l’enant que les acteurs propres à celui­ci, comme l’âge ou le genre (Cohen & Finzi­Dottan, 2005). Les confits amiliaux intenses et soutenus sont associés à des problèmes de développement social, de stabilité émotionnelle et d’habiletés cognitives chez l’enant (McIntosh, 2011). Les complications liées au divorce peuvent être multiples. Par exemple, un problème se pose lorsque les enants sont pris à partie par les parents qui se séparent. L’inrmière peut intervenir pour aider l’enant à se sortir de cette position en l’incitant à exprimer ce qu’il ressent. Les eets à long terme du divorce dépendent de l’ajustement des enants et des parents au pas­ sage d’une amille entière à une amille monopa­ rentale ou binucléaire et, parois, à une amille reconstituée (Emery, 2011). Une amille qui reste onctionnelle après un divorce, qu’il s’agisse d’une amille monoparentale, binucléaire ou reconstituée, peut améliorer la qualité de vie des adultes comme des enants. Si les confits sont réso­ lus, il peut en résulter une meilleure relation avec l’un ou l’autre des parents et, pour certains enants, une diminution des contacts avec un parent in­ stable. Une plus grande stabilité à la maison et la sé­ paration des parents qui se disputent peuvent être avorables au bien­être à long terme de l’enant. Information des enfants Les parents hésitent parois quant à la manière d’inormer les enants de leur séparation ou de leur divorce. En eet, la açon dont ce sujet aura été abordé détermine souvent comment les enants s’adapteront à la nouvelle conguration amiliale (Emery, 2011). Si possible, les deux parents et les rères et sœurs devraient être ensemble au moment de la divulgation initiale. Par la suite, des discussions individuelles avec chaque enant pourront avoir lieu. Il aut consacrer

assez de temps à ces discussions et il est souhai­ table qu’elles se déroulent dans un moment de calme, et non après une dispute. Les parents qui prennent les enants dans leurs bras ou qui ont avec eux des contacts physiques leur communiquent une sensation de chaleur et de réconort. Durant ces dis­ cussions, la raison de la séparation doit être évoquée (si l’âge des enants le permet) et les parents doi­ vent rassurer les enants sur le ait que le divorce n’est en rien de leur aute. Les parents doivent être attentis aux réactions de leurs enants. Ces derniers ont besoin d’exprimer leurs sentiments. Ils peuvent ressentir de la culpa­ bilité, une impression d’échec, ou s’imaginer qu’ils sont punis pour leur inconduite. Ils éprouvent nor­ malement de la colère et du ressentiment, et doivent pouvoir maniester ces sentiments sans risquer d’être punis. Les enants connaissent également la peur de l’abandon. Si les parents ont arrêté de s’aimer, les enants peuvent craindre qu’ils cessent de les aimer eux aussi (Emery, 2011). Les enants ont besoin de cohérence et d’ordre dans leur vie. La réorganisation de la vie quotidienne doit être discutée. Les enants doivent savoir où ils iront habiter, qui s’occupera d’eux, et s’ils seront avec leurs rères et sœurs. Ils peuvent aussi se demander comment se dérouleront certaines jour­ nées plus particulières, comme les anniversaires et la période des vacances, si les deux parents assiste­ ront aux événements scolaires, et s’ils auront encore les mêmes amis. Si des répercussions nancières sont à prévoir, avec des eets sur la vie des enants, il est préérable d’en discuter avec eux. Les parents doivent être attentis à leurs questions et les rassurer. | Garde et responsabilité | Traditionnellement, lorsque les parents se séparaient, la mère obtenait la garde des enants avec une entente sur les droits de visite du père. Les parents et les tribunaux recherchent mainte­ nant d’autres solutions. Désormais, la garde des en­ ants doit être accordée au parent qui est le plus en mesure d’assurer leur bien­être (Juby et al., 2005). Un autre arrangement consiste en la garde par­ tagée, qui signie que les deux parents obtiennent la garde à temps partagé. Ainsi, les parents assu­ ment à tour de rôle et sur une base équitable la garde des enants, tout en conservant des respon­ sabilités parentales juridiques communes. Cet arrangement convient bien aux parents qui vivent à proximité l’un de l’autre, et dont les proessions leur permettent de jouer un rôle acti dans les soins et l’éducation de leurs enants. Les parents demeu­ rent tous deux les tuteurs légaux et contribuent ensemble à l’éducation des enants. La coparentalité a des bienaits substantiels pour la amille : les enants peuvent être proches des deux parents, et la vie avec chacun d’eux peut s’en trouver apaisée (Baum, 2003 ; Kolak & Vernon­ Feagans, 2008). Pour y réussir, les parents qui conviennent de tels arrangements doivent être

particulièrement déterminés à donner une éduca­ tion conjointe à leurs enants, et savoir aire une distinction entre leurs confits conjugaux et leur rôle de parent. Quel que soit le type d’arrangement retenu pour la garde, la principale considération demeure le bien­être des enants.

Placement des enfants dans un centre d’hébergement ou en famille d’accueil Le placement en amille d’accueil ou dans un centre d’hébergement consiste à placer un enant, dans des conditions autorisées, hors de sa amille d’origine. Il peut s’agir d’un oyer d’accueil auto­ risé, où l’enant cohabitera possiblement avec d’autres enants, ou d’une amille hébergeant l’enant au cours de la période précédant son adoption. Les parents d’accueil s’engagent à orir un oyer aux enants pour une durée déterminée. Les inirmières doivent savoir que plus de 100 000 enants canadiens vivent en amille d’ac­ cueil, et qu’un grand nombre d’entre eux connaî­ tront des problèmes aectis, physiques ou comportementaux devant être traités (Hébert & MacDonald, 2009). Les enants placés en amille d’accueil présentent une incidence plus élevée de problèmes de santé aigus et chroniques, de même que des sentiments d’isolement ou de conusion (Annie E. Casey Foundation, 2007 ; Hébert & MacDonald, 2009). Sur le plan de la santé, ils sont souvent considérés comme étant à risque, en raison de leur environnement de garde précédent. Les inrmières doivent s’eorcer de mettre en œuvre des stratégies pour améliorer les soins de santé des­ tinés à ce groupe d’enants. Plus précisément, des habiletés d’évaluation et de gestion de cas sont requises pour amener des proessionnels d’autres disciplines à collaborer pour mieux répondre aux besoins de ces enants (Schneiderman, 2008).

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Le site Soins de nos enfants offre plusieurs conseils aux parents pour aider leurs enfants à s’adapter à une séparation ou à un divorce : www.soinsdenosenfants.cps. ca/handouts/separation_and_ divorce. L’Agence de la santé publique du Canada invite les parents à être attentifs, compréhensifs et ouverts à la discussion avec leurs enfants en cas de séparation ou de divorce : www.phac-aspc.gc.ca/ publicat/mh-sm/divorce/ index-fra.php.

Position ordinale de l’enfant

Jugement clinique

L’ordre de naissance de l’en­ ant pourrait infuencer le développement de sa per­ Ramona est âgée de six ans ; elle est l’aînée de la sonnalité (Badger & Reddy, famille. Son tempérament est très différent de celui 2009 ; Dunkel, Harbke & de la cadette, qui se montre beaucoup plus réservée. Papini, 2009 ; Healy & Ellis, Sa mère se demande quelle peut être la raison de la 2007). Les parents traitent différence qu’elle observe dans leur comportement. leurs enants diéremment, Que devriez-vous lui répondre ? et les interactions rater­ nelles sont changées suivant l’ordre de naissance de l’enant dans la amille. Le pouvoir est réparti inégalement entre rères et sœurs, et les plus âgés tendent à dominer les plus jeunes. Par conséquent, les rères et sœurs plus jeunes développent des habiletés interpersonnelles de même qu’une aptitude à négocier et à mieux accep­ ter les situations déavorables (Pronovost & Legault, 2009). Les cadets interagissent avec d’autres rères et sœurs dès la naissance, et paraissent plus extra­ vertis et plus habiles à se aire des amis que les Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

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1

premiers­nés. Les caractéristiques générales des enants selon leur position ordinale sont présentées dans le TABLEAU 1.2. Cependant, les enants sont extrêmement diérents les uns des autres et les généralisations ne s’appliquent pas toujours.

Enant unique Être l’enant unique d’une amille était traditionnel­ lement considéré comme un désavantage (Mancillas, 2006). Les enants uniques passaient pour des enants égoïstes, gâtés, dépendants et solitaires. Cependant, ils ne montrent pas plus de signes d’ina­ daptation ou d’égocentrisme que les autres enants et tendent à ressembler ortement à des premiers­nés. Les enants uniques, comme les premiers­nés, obtiennent de meilleurs résultats aux tests cognitis, ont preuve d’une grande maturité, démontrent une sensibilité sociale plus développée et une plus grande acilité avec les langues que les autres enants (Pronovost & Legault, 2009). Ils ont aussi l’avantage d’avoir des parents qui peuvent leur consacrer plus de temps. Cependant, un isolement relati peut être observé vis­à­vis de leurs pairs, qui semble contribuer à leur goût pour les activités intellectuelles, à la richesse de leur imagination, à leur indépendance et à leur originalité TABLEAU 1.2.

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L’Association de parents de jumeaux et triplés de la région de Montréal ore plusieurs services aux parents d’enants multiples (rencontres, soutien téléphonique, activités en amille, etc.) : www.apjtm.com. L’organisme Naissances multiples Canada propose également une vaste gamme de ressources : www. multiplebirthscanada.org.

TABLEAU 1.2

au moins deux membres doivent s’intégrer en même temps à la amille (Jenkins, 2010). Les pro­ blèmes qui risquent de se poser sont évidents. Deux nourrissons ou plus doivent recevoir des soins physiques, notamment être nourris et changés, sans parler de tous les achats et de toutes les préparations que cela suppose. La planifcation devient essen­ tielle, et le développement des enants amène de nouveaux problèmes et de nouveaux ajustements (p. ex., des réaménagements de l’espace et des plages de temps consacrées au sommeil, le choix d’une poussette et d’autres équipements). La sélection des jouets doit se aire avec prudence. Le jeu devenant une aaire sérieuse, certains jouets, sûrs et adéquats pour un enant seul, peuvent être utilisés comme des « armes » lorsque deux trottineurs partagent le même parc. Il est judicieux de choisir des jouets diérents pour chaque enant à mesure qu’ils gran­ dissent, et d’en encourager le partage. Il est particulièrement important que les parents maintiennent la relation qui existe entre eux et avec les autres membres de la amille. Il est dou­ blement important qu’ils s’arrangent pour passer du temps ensemble aussi souvent que possible (Jenkins, 2010).

Naissances multiples

Infuences entre rères et sœurs

Le taux de naissances multiples au Canada a connu une augmentation soutenue depuis le début des années 1990. Selon le Rapport sur la santé périnatale au Canada, il est passé de 2,2 % en 1995 à 3,0 % en 2004 (Agence de la santé publique du Canada, 2008). La hausse du taux de naissances multiples a été associée à l’augmentation des gros­ sesses chez les emmes plus âgées et à l’emploi répandu des médicaments de ertilité (Hamilton, Minino, Martin et al., 2007).

Âge des enants et écarts entre eux

L’arrivée de tout nouveau membre dans un ménage crée du stress, mais en cas de naissances multiples,

La diérence d’âge entre les rères et sœurs exerce un eet sur l’environnement de l’enant, mais moins que le sexe des enants de la ratrie. L’arrivée d’un rère ou d’une sœur est difcile pour les trot­ tineurs (de 1 à 3 ans) et pour les enants d’âge pré­ scolaire (de 3 à 6 ans), mais elle est particulièrement délicate pour les enants âgés de 2 à 3 ans (Wright & Leahey, 2005). Ces derniers sont encore très atta­ chés à leurs parents et ne saisissent pas le concept de partage. Un enant plus âgé peut comprendre la situation et risque moins de percevoir le nouveau

Infuence de la position ordinale sur les enants

PREMIERS-NÉS

ENFANTS D’UN RANG INTERMÉDIAIRE

DERNIERS-NÉS

ENFANTS UNIQUES

• Se montrent plus axés sur la réussite.

• Se voient consacrer moins de temps par leurs parents.

• Se montrent moins dépendants que les premiers-nés.

• Partagent plusieurs caractéristiques avec les premiers-nés.

• Adoptent une attitude plus dominante.

• Apprennent à aire des compromis et à s’adapter.

• Paraissent d’une plus grande maturité et plus cultivés.

• Sont plus enclins au sentiment de culpabilité.

• Sont moins stimulés par la réussite.

• Apparaissent moins tendus, plus aectueux et de nature plus avenante.

• Paraissent plus diciles à caractériser compte tenu de leurs positions variées dans la amille.

• Tendent à s’identier davantage à un groupe de pairs qu’aux parents.

• S’identient davantage aux parents qu’aux pairs. • Font l’objet de plus grandes attentes de la part des parents. • Commencent à parler plus tôt. • Obtiennent de plus grandes réussites intellectuelles. Source : Adapté de Healy & Ellis (2007)

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

• Démontrent une plus grande fexibilité dans leur raisonnement.

• Subissent une plus grande pression de la part des parents pour qu’ils agissent avec maturité et visent la réussite. • Démontrent une maîtrise supérieure de la langue. • Font souvent preuve d’une imagination débordante, résultant de leur isolement.

venu comme une menace, quoiqu’il ressente la perte de son statut d’enant unique. En général, plus les rères et sœurs sont rapprochés, plus les enants ont une infuence les uns sur les autres, surtout en ce qui a trait aux caractéristiques aectives. Plus ils sont espacés, plus l’infuence des parents est grande (Healy & Ellis, 2007). Les relations raternelles ont longtemps été appréhendées dans une perspective reudienne mettant l’accent sur le concept de rivalité rater­ nelle. Récemment, les chercheurs ont exploré ces relations selon une perspective écologique ou développementale, mettant l’accent sur les interac­ tions au sein des systèmes amiliaux (Friedman, Bowden & Jones, 2003 ; O’Brien, Duy & Nicholl, 2009). Ces perspectives, plus larges, orent une image riche et variée des interactions raternelles FIGURE 1.5.

Interactions entre frères et sœurs Les relations raternelles ont comme caractéristique tout à ait singulière leur durée. Ces relations avec d’autres personnes sont souvent celles dont la durée est la plus longue puisqu’elles se prolongent toute une vie. Les rères et sœurs ont le potentiel, comme les parents, d’être les uns pour les autres une source de réconort et de sécurité. Ils orent un espace sûr d’expérimentation de nouveaux rôles et de comportements. L’aection entre rères et sœurs infuencerait de açon positive leur capacité à gérer des situations stressantes, et serait un acteur de soutien et de protection dans leur développe­ ment (Gass, Jenkins, & Dunn, 2007). Les rères et sœurs exercent un pouvoir les uns sur les autres, échangent des services et expriment des sentiments de manière réciproque, souvent hors de la présence des parents. Les enants apprennent grâce à leurs rères et sœurs à négocier et à mar­ chander, parois à manipuler. Les interactions qui se produisent entre eux leur permettent de mettre en place des stratégies productives de gestion de confits (Kramer, 2010).

1.3.3

Fonctionnement de la famille et rôles de ses membres

La onction amiliale ait réérence aux interactions des membres qui composent le oyer, mais surtout à la nature des interactions et des relations qui se créent. Chaque personne occupe une position ou un statut spécique au sein de la amille, déni selon les valeurs et normes de cette dernière 3 (Duhamel, 2007 ; Wright & Leahey, 2005). Chaque amille a ses traditions et valeurs propres, et xe les normes qui régissent les interactions à l’intérieur comme à l’extérieur du groupe. Par exemple, les parents assurent la sécurité physique des enants en établissant les règles de conduite et les enants respectent les règles dictées par les parents. Selon le stade de développement, ces règles varient. Les adolescents ont eux aussi des règles à respecter et des droits qui dièrent de ceux de leurs rères ou sœurs. De plus, leur rôle consiste non seulement à respecter ces règles, mais éventuellement à les aire appliquer par les membres plus jeunes de leur ra­ trie. Chaque amille détermine les expériences réser­ vées aux enants, celles dont ils doivent être préservés, et comment chacune de ces expériences répond aux besoins des membres. Lorsque les liens amiliaux sont solides, le contrôle social est extrê­ mement ecace, et la plupart des membres se conorment à leurs rôles de plein gré et avec enga­ gement. Les confits surviennent lorsque certains ne remplissent pas leurs rôles d’une manière qui satisait les attentes des autres membres de la amille, soit parce qu’ils n’ont pas conscience de ces attentes soit parce qu’ils décident de s’y soustraire.

1 3 L’incidence du contexte culturel sur les soins de santé est étudiée dans le chapitre 3, Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

Rôles des parents Dans tous les groupes amiliaux, le statut sociale­ ment reconnu du père ou de la mère est assorti de rôles consacrés qui supposent un comportement sexuel approprié et des responsabilités liées à l’édu­ cation des enants. La mesure de l’engagement des parents et la manière dont ils remplissent leurs rôles dépendent d’un certain nombre de variables et de leur propre expérience de socialisation (Sorkhabi, 2005). Les nouveaux parents ont une expérience et une connaissance limitées du rôle de parent et apprennent souvent à tâtons leurs nouvelles responsabilités. Fré­ quemment, les seules personnes que les parents ont déjà pu observer étroitement dans ce rôle sont proba­ blement leurs propres parents. Il en résulte une conti­ nuité générationnelle : les parents élèvent souvent leurs enants de la manière dont ils ont eux­mêmes été éduqués (Neppl, Conger, Scaramella et al., 2009).

FIGURE 1.5 Les enfants d’âge scolaire peuvent apprécier être responsables de la garde d’un jeune frère ou d’une jeune sœur.

Plusieurs acteurs peuvent infuer sur la transi­ tion vers la parentalité (Gedaly­Du, Nielsen, Heims et al., 2010). Les parents expérimentés, qui ont déjà un enant par exemple, semblent plus détendus ; ils connaissent moins de confits liés à Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

25

la discipline et sont plus conscients de ce qui est requis pour une croissance et un développement normaux. Inversement, le degré de stress éprouvé par l’un ou les deux parents inexpérimentés peut empiéter sur leur capacité à se montrer patients et compréhensis à l’égard de leur enant et à réagir à son comportement. Certaines caractéristiques de l’enant, comme un caractère capricieux ou di­ cile, peuvent par ailleurs amener les parents à perdre conance en eux et à douter de leurs aptitudes. Les enants qui ont des besoins de santé particuliers peuvent occasionner un stress additionnel signi­ cati. Enn, les tensions conjugales peuvent avoir un eet négati sur la transition vers la parentalité, car elles peuvent perturber les routines de soins. Inversement, le soutien et les encouragements réci­ proques des parents infuencent de açon positive l’établissement d’un rôle parental satisaisant FIGURE 1.6.

4 L’enseignement à la famille des étapes du développement de l’enfant est abordé dans le chapitre 4, Croissance et développement global. 5 L’éducation à la santé est expliquée dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

Les aptitudes essentielles que les parents doivent maîtriser pour se sentir à l’aise dans leurs rôles incluent : une compréhension élémentaire de la croissance et du développement des enants, de l’hygiène, de l’alimentation, du recours au jeu et des habiletés de communication interpersonnelle 4 . L’inrmière remplit une onction importante dans l’enseignement aux parents quant au dévelop­ pement et aux besoins de l’enant selon son âge. Elle est aussi un modèle par ses interventions auprès de l’enant (MSSS, 2008) 5 . Nombreux sont les parents qui cherchent à s’améliorer. Les inrmières peuvent leur suggérer de pratiquer une écoute active, de s’impliquer dans l’éducation, de rester au ait des avancées en recherche, d’encourager les visites régulières chez le proes­ sionnel de la santé de l’enant et le suivi de sa vac­ cination, de s’assurer de sa sécurité à l’intérieur comme à l’extérieur de la maison, de passer du temps en tête­à­tête avec l’enant et de se concentrer sur l’amélioration de la communication au sein de la amille en général FIGURE 1.7.

FIGURE 1.6 Apprendre ensemble les nouveaux rôles de père et de mère peut renforcer les liens de parentalité.

26

Partie 1

Infrmière, enant et amille

FIGURE 1.7 Le temps passé en tête-à-tête avec un enfant est essentiel à la santé et au bien-être de la famille.

Conciliation de la vie familiale et de la vie professionnelle La dénition des rôles parentaux évolue du ait des changements survenus dans la structure écono­ mique et de la place qui est désormais aite aux emmes. Aucun changement du mode de vie ami­ lial n’a eu plus d’eets que l’arrivée massive des emmes sur le marché du travail. À mesure que ces dernières renonçaient à leur rôle traditionnel de emme au oyer, le nombre de amilles où les deux conjoints travaillent a connu une augmenta­ tion spectaculaire (Ericksen, Jurgens, Garett et al., 2008). La amille est donc soumise à un nouveau stress, puisque ses membres sont mis au dé de concilier les exigences de leur vie proessionnelle avec celles, parois concurrentes, de leur vie amiliale. La surcharge de tâches est une source courante de stress dans les amilles où les deux conjoints travaillent. Les exigences liées au temps et à la pla­ nication représentent des problèmes majeurs pour toutes les personnes qui travaillent. Pour les parents, ces exigences peuvent être encore plus importantes. Même si aucune donnée n’indique que ce mode de vie est une source de stress pour les enants, il est possible que le stress qui pèse sur les parents puisse aecter indirectement les enants (Letablier & St­Amour, 2010). La garde des enants devient un élément impor­ tant de leur bien­être. La qualité des services en la matière demeure une préoccupation constante pour tous les parents qui travaillent. Les déterminants de la qualité des services de garde se rapportent à des exigences en matière de santé et de sécurité, des interactions chaleureuses et réceptives entre le per­ sonnel et les enants, des activités appropriées du

point de vue du développement, un personnel ormé, un groupe de petite taille (selon le nombre de proessionnels), et des espaces intérieurs et exté­ rieurs adéquats. Les inrmières jouent un rôle important en inormant les amilles concernant ces critères essentiels, an de les aider à trouver des services de garde qui leur conviennent, et en pré­ parant les enants à cette expérience.

Participation du père Puisque le rôle de la emme évolue, le rôle com­ plémentaire de l’homme connaît lui aussi des changements. De nombreux pères s’impliquent plus activement dans l’éducation des enants et dans l’accomplissement des tâches ménagères FIGURE 1.8. Encourager les interactions précoces entre les pères et leur enant a permis de constater l’intérêt tout aussi marqué des pères pour leur enant, quoique les interactions père­enant soient d’un autre type que celles qui se orgent avec la mère (Jia & Schoppe­Sullivan, 2011). Cependant, les pères sont davantage que de simples parte­ naires de jeu. Ils parviennent souvent à consoler un enant chagriné. Un attachement solide vis­à­ vis du père peut compenser les contrecoups d’un attachement mal assuré avec la mère (Goodsell & Meldrum, 2010).

1.3.4

Éducation des enfants

Il revient à la amille de susciter chez les enants des comportements appropriés d’un point de vue social et culturel au rôle qui est attendu de leur part. L’apprentissage des rôles se ait dans le cadre du processus de socialisation 3 . Au cours des diérents étapes du développe­ ment, les enants apprennent et mettent en pratique, dans leurs interactions avec les autres et par les jeux, plusieurs rôles sociaux. Un rôle peut interdire cer­ tains comportements et en permettre d’autres. Le comportement qui s’observe chez chaque enant est une maniestation unique, une combinaison d’in­ fuences sociales et de processus psychologiques individuels. La conjonction du système intraper­

FIGURE 1.8

Les pères qui s’occupent de leurs enfants peuvent se sentir plus à l’aise et plus compétents dans leur rôle paternel.

sonnel (le soi) de l’enant et d’un système inter­ personnel (la amille) est donc perçue simultanément comme la conduite de l’enant.

1

La structuration des rôles se ait d’abord au sein de l’unité amiliale, dans laquelle les enants assument une série de rôles et réagissent à ceux de leurs parents ainsi qu’à ceux des autres membres de la amille. Ce sont surtout les parents qui açon­ nent le rôle des enants, en exerçant des pressions directes ou indirectes destinées à induire un com­ portement souhaitable ou à orcer l’enant à adopter les modes de comportement désirés. Les parents ont leurs propres techniques et ils déterminent la manière dont le processus de socialisation pourra suivre son cours. Par exemple, les comportements récompensés par l’amour, l’aection, l’amitié et les honneurs sont ainsi renorcés.

Styles d’autorité parentale Plusieurs acteurs ont une infuence dans le pro­ cessus d’éducation : l’âge de l’enant, sa condition de santé et le statut socioéconomique de ses parents, la qualité de la relation parentale, les expériences passées des parents en matière d’éducation, les sys­ tèmes de soutien dont ils bénécient et les eets du stress sur leur comportement (Waylen & Stewart­ Brown, 2009). Les styles d’éducation des enants employés par les parents peuvent être décrits comme étant strictement autoritaires, permissis ou ermes (Sorkhabi, 2005). Les parents autoritaires s’eorcent de régir le comportement et les attitudes de leurs enants par des règles incontestées. Ils établissent des règles ou des normes de conduite qu’ils entendent voir rigoureusement et inconditionnellement respecter. Ils valorisent et récompensent l’obéissance absolue, l’approbation muette à leurs discours, et un respect sans aille des principes et convictions de la amille. Ils punissent énergiquement tout comportement contraire aux normes parentales. Leur autorité s’exerce en se passant d’explications, et l’enant n’a pas une grande part dans la prise de décisions.

3 Le processus de socialisation est décrit dans le chapitre 3, Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

Les parents permissis, qui optent pour le laissez­aire, ont peu d’autorité, voire aucune, sur les actes de leurs enants. Ils évitent d’imposer des normes de conduite et laissent les enants détermi­ ner autant que possible leurs propres activités. Ces parents se considèrent comme des ressources, et non comme des modèles pour les enants. Lorsque des règles existent, les parents en expliquent la rai­ son sous­jacente, sollicitent l’opinion des enants et les consultent au moment de prendre des déci­ sions. Leur discipline est relâchée ; ils ne xent pas de limites et n’empêchent pas les enants de contra­ rier la routine domestique. Les parents ermes ou démocratiques combi­ nent les pratiques des deux styles précédents. Ils règlent le comportement et les attitudes de leurs enants en mettant l’accent sur la raison d’être des Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

27

préceptes et en recourant au renorcement négati en cas d’écarts. Ils respectent l’individualité de chaque enant, qui est libre d’exprimer son opposition aux normes ou aux règlements de la amille. Le contrô­ le parental est erme et cohérent, mais tempéré d’encouragements, de compréhension et d’un sen­ timent de sécurité. Ces parents avorisent l’auto­ détermination, c’est­à­dire qu’ils encouragent une régulation du comportement basée sur des senti­ ments de culpabilité ou de honte en cas de méait, et non sur la peur d’être pris en aute ou puni. Dans le style parental erme, l’autorité est partagée et les enants sont inclus dans les discussions, de manière à encourager leur participation indépendante et afrmée dans la vie de amille. Lorsqu’elles travaillent avec les amilles, les infr­ mières doivent accorder le même respect à ces di­ érents styles d’éducation. Les interventions infrmières pour le bien­être de l’enant et de sa amille doivent comporter des moments jugés pro­ pices à l’éducation pour discuter du développement, explorer les sentiments parentaux quant à l’éduca­ tion, distinguer des actions positives entre le parent et l’enant, et recadrer d’autres actions plus néga­ tives des parents vis­à­vis des comportements de leur enant (Gedaly­Du et al., 2010).

Limites et discipline Dans son sens le plus large, le terme discipline signife enseigner, et il désigne une série de règles régissant la conduite (SCP, 2004). Dans un sens plus strict, la discipline renvoie aux mesures prises pour

aire respecter les règles en cas de manquement. L’imposition de limites consiste à établir des règles ou des directives liées au comportement. Par exemple, les parents peuvent imposer des limites au temps que les enants peuvent consacrer à la télé­ vision, aux jeux vidéo ou au clavardage. Plus les limites sont claires, plus elles sont appliquées avec cohérence et constance, et moins les mesures dis­ ciplinaires seront nécessaires.

Enjeux de la discipline Les infrmières peuvent aider les parents à établir des règles réalistes et concrètes. Des limites bien déterminées et une certaine discipline sont des composantes positives et nécessaires dans l’éduca­ tion des enants (O’Sullivan & Ryan, 2009). Elles remplissent plusieurs onctions utiles puis­ qu’elles aident les enants : • à tester les limites de ce sur quoi ils peuvent exercer leur maîtrise ; • à canaliser certains sentiments indésirables en une activité constructive ; • à agir de açon à se protéger du danger ; • à aire l’apprentissage de comportements socia­ lement acceptables. La meilleure approche consiste à structurer les inter­ actions avec les enants de manière à prévenir ou à réduire au minimum les comportements inaccep­ tables ENCADRÉ 1.6. Les passages à l’acte, comme les crises de colère, peuvent correspondre à une rustration, un mécontentement, une dépression ou une douleur non maîtrisées.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 1.6

Inculcation des attitudes socialement acceptables chez l’enfant

L’inrmière aborde les aspects suivants et invite les parents à adopter certaines attitudes stimulant un comportement positi de l’enant : • Fixer des objectis réalistes de comportement raisonnable et de résultats attendus. • Créer des circonstances avorables à de petits succès pour atténuer les sentiments d’inadéquation aux demandes des parents. • Féliciter l’enant qui adopte un comportement désirable en lui accordant de l’attention et une approbation verbale. • Structurer l’environnement de manière à éviter certaines dicultés inutiles (p. ex., placer les objets ragiles dans un endroit inaccessible). • Fixer des règles claires et raisonnables ; exiger le même comportement dans toutes les circonstances ; lorsqu’une exception est aite, préciser qu’elle ne sera permise qu’une ois. • Enseigner les comportements désirables par l’exemple, notamment en parlant d’une voix calme et posée au lieu de crier.

• Attirer l’attention sur les comportements inacceptables dès qu’ils se maniestent. • Fournir une distraction pour modier le comportement ou proposer des options de rechange aux actes agaçants (p. ex., en remplaçant un jouet excessivement bruyant par un jouet silencieux). • Donner un avertissement préalable ou eectuer un rappel amical tel que « À la n de l’émission, ce sera l’heure de souper » ou « Je compte jusqu’à trois, ensuite nous devrons partir ». • Être attenti aux situations qui augmentent le risque d’inconduite, comme la surexcitation ou la atigue de l’enant, ou un amenuisement progressi de la tolérance parentale aux inractions mineures de l’enant. • Orir une explication bienveillante en cas de reus à une demande de l’enant telle que « Je suis désolé de ne pas pouvoir te lire une histoire, mais je dois nir de préparer le souper. Nous pourrons passer du temps ensemble ensuite ». • Respecter toutes les promesses aites à l’enant.

• Revoir avec l’enant le comportement attendu de sa part avant certains événements spéciaux ou inhabituels, comme la visite d’un parent ou une sortie au restaurant.

• Éviter les confits directs ; tempérer les discussions par des déclarations comme « Parlons-en et voyons ce que nous pouvons décider ensemble » ou « Je dois d’abord y penser ».

• Formuler de manière positive le comportement qui convient, par exemple « Pose le livre » plutôt que « Ne touche pas au livre ».

• Orir à l’enant des occasions d’exercer un certain pouvoir et sa maîtrise sur des événements.

Source : Adapté de SCP (2004)

28

Partie 1

Infrmière, enant et amille

Principes de la discipline L’inconduite peut aire suite à des problèmes d’at­ tention, viser à tester son pouvoir, découler d’une envie de déer ou d’un sentiment d’inadéquation (p. ex., l’enant manque l’école parce qu’il a peur d’être incapable de s’acquitter du travail), mais elle peut aussi résulter du manque de clarté des règles ou de leur application inconstante. De nombreuses stratégies, comme la modication des comporte­ ments, ne peuvent être mises en œuvre de açon ecace que si les principes de cohérence et de sys­ tématisme sont respectés. Des cycles d’application occasionnels ou intermittents des limites ne ont que prolonger le comportement indésirable : les enants en retiennent que s’ils se montrent persé­ vérants, leur comportement nira par être autorisé. Reporter une sanction en aaiblit l’eet, et les phrases du type « Attends que ton père rentre à la maison » sont non seulement inecaces, mais elles transmettent en plus des messages négatis sur l’autre parent. L’inrmière peut promouvoir une discipline ecace grâce à une évaluation appro­ priée, à des conseils d’ordre préventi et à des conseils d’orientation TABLEAU 1.3.

Mesures disciplinaires Pour limiter l’inconduite, les parents doivent mettre en œuvre des mesures disciplinaires appro­ priées. Il existe de nombreuses approches. Le raisonnement, employé pour expliquer à l’enant pourquoi un acte est répréhensible, convient géné­ ralement aux enants plus âgés, surtout lorsque des

raisons morales sont en cause. Le renorcement positi et négati est à la base de la théorie de modi­ cation du comportement : le comportement récom­ pensé se répétera ; celui qui ne l’est pas disparaîtra. Le recours aux récompenses constitue une approche positive. En encourageant les enants à se compor­ ter d’une certaine açon, les parents réduisent le risque d’inconduite. Ignorer un comportement avec constance aura pour eet d’en venir à bout ou de le réduire au minimum. Bien que cette approche paraisse simple, elle est souvent dicile à mettre systématiquement en pratique.

1

Les châtiments physiques ou corporels prennent le plus souvent la orme de essées. Conormément aux attentes liées aux principes de la thérapie par aversion, la douleur infigée à l’aide des essées entraîne à court terme une raréaction spectacu­ laire du comportement répréhensible. Cette approche a cependant de graves déauts : 1) elle apprend aux enants que la violence est acceptable ; 2) elle peut entraîner des blessures d’une gravité variable pour l’enant, surtout lorsque la correction est administrée par un parent incapable de maîtriser sa rage ; 3) elle engendre une habitude ou une atti­ tude de dé chez les enants, ce qui incite à des châtiments corporels de plus en plus sévères. La essée peut provoquer des lésions physiques et psy­ chologiques, et nuire à une bonne interaction entre le parent et l’enant (Gersho, 2010). Du reste, lorsque le parent n’est pas dans les parages, l’incon­ duite est probable puisque les enants n’ont pas appris à se comporter correctement pour leur

Enseignement au client et à ses proches TABLEAU 1.3

Application de la discipline selon des critères garantissant son efcacité

CRITÈRE

EXPLICATION

Cohérence

Appliquer les mesures disciplinaires exactement comme convenu et pour chaque inraction.

Systématisme

Engager une mesure disciplinaire dès que l’enant se conduit mal.

Engagement

Appliquer la discipline jusque dans les détails, même, par exemple, le décompte des minutes ; éviter toute distraction susceptible d’interérer avec le plan prévu.

Unité

S’assurer que tous les intervenants auprès de l’enant souscrivent au plan de discipline et en connaissent les détails, an d’éviter la conusion et les alliances parallèles entre l’enant et un adulte.

Flexibilité

Opter pour des stratégies disciplinaires appropriées à l’âge et au tempérament de l’enant de même qu’à la gravité de l’inconduite.

Planication

Planier à l’avance les stratégies disciplinaires et préparer l’enant si possible (p. ex., lui expliquer le concept du temps de réfexion avant d’agir) ; en cas d’inconduite imprévue, s’eorcer de rester calme avant d’imposer une mesure disciplinaire.

Critique contructive du comportement

Toujours exprimer sa désapprobation à l’égard du comportement, et non envers l’enant lui-même, par des déclarations du type : « Ce n’était pas une açon d’agir acceptable. Lorsque je vois un comportement pareil, je ne suis pas content. »

Condentialité

Appliquer les sanctions en privé, surtout pour les enants plus âgés, qui peuvent se sentir honteux en ace des autres.

Clôture de l’incident

Une ois la punition terminée, considérer que l’ardoise est eacée, et éviter d’évoquer à tout propos l’incident ou de aire un sermon à l’enant.

Source : Adapté de SCP (2004) Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

29

propre bien. Les châtiments corporels utilisés par les parents peuvent aussi interérer avec le déve­ loppement du raisonnement moral chez l’enant. Enn, la stratégie des conséquences consiste à laisser les enants expérimenter le résultat de leurs inconduites. Ces conséquences sont notamment de trois types : • Naturelles : les conséquences surviennent sans aucune intervention (p. ex., être en retard et manquer le souper). • Logiques : les implications découlent directe­ ment de la règle transgressée (p. ex., ne pas être autorisé à sortir un autre jouet tant que les jouets utilisés n’ont pas été rangés). • Sans rapport : les conséquences sont appliquées de açon délibérée (p. ex., ne pas pouvoir jouer jusqu’à ce que les devoirs soient terminés, ou l’obligation de consacrer du temps à la réfexion). Le temps de réfexion relève de la conséquence sans rapport. Il est ondé sur le principe de sup­ pression de l’agent de renorcement (c.­à­d. la satis­ action ou l’attention que l’activité procure à l’enant). En eet, lorsqu’ils sont placés dans un lieu isolé et peu stimulant, les enants sont gagnés par l’ennui et se résignent donc à se comporter de manière à pouvoir réintégrer le groupe amilial FIGURE 1.9. Le temps de réfexion permet d’éviter divers écueils inhérents à d’autres approches dis­ ciplinaires. Le châtiment corporel est évité ; l’enant ne reçoit ni explication ni réprimande ; et il n’est pas nécessaire que le parent soit présent durant toute la durée du temps de réfexion, ce qui acili­ tera aux parents l’application de ce type de disci­ pline avec constance. Le temps de réfexion est une période de répit à la ois pour l’enant et pour le parent. Cependant, pour être ecace, ce procédé doit être planié à l’avance ENCADRÉ 1.7.

FIGURE 1.9

Le temps de réfexion est une excellente stratégie disciplinaire pour les jeunes enants.

1.3.5

Évaluation de la situation amiliale

Le style de onctionnement propre à une amille, les relations entre ses membres et les orces parti­ culières de chacun sont des ressources impor­ tantes que les inrmières peuvent mettre à prot pour répondre aux besoins des amilles (Wright & Leahey, 2009). Les relations que l’enant entretient et les rôles qu’il est amené à jouer permettent de dénir l’enant dans ses relations amiliales et sociales. L’inrmière évalue le degré de satisac­ tion que ces relations apportent à l’enant et relève celles qui, à l’évidence, nécessitent des change­ ments. Dans la mesure où la qualité de la relation onctionnelle entre l’enant et les membres de sa amille constitue un acteur décisi de sa santé aective et physique, l’inirmière se doit de recueillir des données sur la composition de la amille et sur les relations établies entre ses membres (Wright & Leahey, 2009). En particulier,

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 1.7

Utilisation du temps de réfexion

L’inrmière aborde les aspects suivants : • Comme lieu où l’enant pourra passer un temps de réfexion, il aut choisir un endroit sûr, pratique et non stimulant, mais où il est possible de garder un œil sur lui, comme la salle de bain, le corridor ou la buanderie. • Il est important de déterminer à l’avance les comportements qui requièrent un temps de réfexion. • Il aut s’assurer que les enants comprennent bien les règles et le comportement attendus d’eux. • L’adulte doit expliquer aux enants le processus du temps de réfexion: – S’ils se comportent mal, les enants recevront un avertissement. – S’ils n’obéissent pas, ils seront envoyés à l’endroit désigné pour le temps de réfexion. Source : Adapté de SCP (2004)

30

Partie 1

Infrmière, enant et amille

– Ils y resteront assis pendant une période précise. – S’ils pleurent, reusent d’obtempérer ou ont un comportement perturbateur, la période de réfexion ne débutera qu’une ois qu’ils se seront calmés. – S’ils sont sages pendant la durée prescrite, ils pourront ensuite quitter le lieu désigné pour le temps de réfexion. • Pour ce qui est de la durée du temps de réfexion, la règle est la suivante : une minute par année d’âge ; il vaut mieux utiliser une minuterie de cuisine avec un timbre sonore plutôt qu’une montre pour vérier le temps écoulé. • Le temps de réfexion doit se dérouler dans un espace public convenable, à déaut de quoi il audra prévenir l’enant qu’il devra se soumettre à une période de réfexion dès son retour à la maison.

lorsque la composition amiliale est évaluée, il est parois difcile de confrmer le statut des relations qui ont cours entre les adultes. Si l’un des parents ne mentionne pas l’autre, l’infrmière demandera : « Où est le père [ou la mère] de l’enant ? » Elle évi­ tera touteois de dire « mari » ou « emme », car ces termes sous­entendent que la relation ne peut être que conjugale. Miser sur les qualités qui garantis­ sent le bon onctionnement d’une amille et en consolider les ressources contribue à renorcer l’unité amiliale. L’évaluation amiliale n’est pas une thérapie amiliale, mais elle peut néanmoins avoir des eets thérapeutiques. Lorsque les membres s’engagent dans des discussions concernant les caractéristiques et les activités de la amille, ils illus­ trent la dynamique et les relations qu’ils entretien­

nent. Le génogramme et l’écocarte sont deux outils particulièrement efcaces, qui donnent un aperçu visuel de la structure amiliale, et des rapports établis entre ses membres et leur réseau social. En raison du temps nécessaire pour eectuer une évaluation amiliale aussi approondie que celle présentée ici, l’infrmière devra préalablement mesurer si l’inormation dont elle dispose déjà sur le onctionnement amilial est sufsante pour aci­ liter les soins infrmiers ENCADRÉ 1.8. Lorsque les contacts avec les membres de la amille ont été bres et qu’un examen complet ne convient pas, l’infr­ mière peut se aire une idée de la santé du système amilial, ou de la nécessité de aire d’autres exa­ mens, en posant simplement une ou deux questions de chaque catégorie ENCADRÉ 1.9.

i

Le génogramme et l’écocarte sont présentés dans le chapitre 1 du manuel de Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., & Cashion, K. (2012). Soins infrmiers : Périnatalité. Montréal : Chenelière Éducation.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 1.8

Mesurer la nécessité d’une évaluation amiliale exhaustive

L’infrmière peut procéder à une évaluation exhaustive de la amille dans les cas suivants :

• Enant requérant des soins à domicile importants

• Enant ayant reçu un suivi préventi complet pendant l’enance, par exemple dans le cadre du programme Services intégrés en périnatalité et pour la petite enance (SIPPE)

• Enant victime de blessures accidentelles répétitives ou de violence soupçonnée

• Enant soumis à des événements de la vie particulièrement stressants (p. ex., la maladie chronique, l’incapacité, le divorce parental, le décès d’un membre de la amille)

RAPPELEZ-VOUS…

• Enant présentant des retards dans son développement

• Enant présentant des problèmes comportementaux ou physiques susceptibles de résulter d’une dysonction amiliale

Des erreurs sont susceptibles de se glisser parmi l’inormation collectée au cours de l’évaluation clinique. Elles pourraient avoir des répercussions sur le choix des interventions, sur leurs résultats et, par conséquent, sur l’état de santé du client.

Source : Adapté de Cantrill & Cottrell (1997)

ENCADRÉ 1.9

Entrevue pour une évaluation amiliale exhaustive

LIGNES DIRECTRICES GÉNÉRALES

Environnement domestique et communautaire

• Planifer l’entrevue amiliale à un moment qui convient à tous les membres de la amille ; inclure autant de membres que possible ; énoncer clairement l’objecti de l’entrevue.

• • • • •

• Commencer l’entrevue en demandant à chaque personne son nom et son lien de parenté avec les autres. • Énoncer de nouveau le but et les objectis de l’entrevue. • Amorcer une conversation initiale générale, de açon à mettre les membres de la amille à l’aise et à obtenir une vue d’ensemble de la amille.

•

• Déterminer les principaux problèmes et en aire part aux membres de la amille pour s’assurer que toutes les parties reçoivent la même inormation.

•

• Mettre fn à l’entrevue en récapitulant ce dont il a été question et planifer d’autres séances au besoin. DOMAINES D’ÉVALUATION STRUCTURELLE

• • •

Type de logement, nombre de chambres et d’occupants Organisation des lits Nombre d’étages, accessibilité des escaliers et ascenseurs Commodité des salles d’hygiène Paramètres de sécurité (escaliers de secours, détecteurs de umée et de monoxyde de carbone, glissières de sécurité sur les enêtres, utilisation de dispositis de sécurité en voiture) Dangers environnementaux (salubrité des lieux, pollution, circulation automobile importante dans la rue) Accessibilité et emplacement des établissements de soins de santé, des écoles et des aires de jeux Relations avec les voisins Crise récente ou changements survenus à la maison Réaction et ajustement de l’enant à des stress récents

Composition de la amille

Proession et scolarité des membres de la amille

• Membres immédiats du oyer (nom, âge et lien de parenté) • Membres signifcatis de la amille élargie

• Types d’emploi • Horaires de travail

• Antécédents de mariage, de séparation, de divorce, ou de décès d’un conjoint

• Satisaction vis-à-vis de leur emploi

Chapitre 1

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

31

1

ENCADRÉ 1.9

Entrevue pour une évaluation familiale exhaustive (suite)

• Exposition à des dangers environnementaux ou industriels • Sources de revenus et capacités nancières • Eet de la maladie sur le statut nancier

– En général, qui supervise la scolarité ou les soins de santé des enants ? – Dans quelle mesure les membres de la amille acceptent-ils acilement d’assumer de nouvelles responsabilités ou d’en changer ?

• Diplôme ou niveau de scolarité le plus élevé

Autorité, prise de décision et résolution des problèmes

Traditions culturelles et religieuses

• L’autorité désigne l’infuence que chaque membre de la amille exerce sur les autres ; elle se manieste dans la prise de décision amiliale et dans la résolution des problèmes.

• Croyances et pratiques religieuses • Croyances et pratiques culturelles et ethniques • Langue parlée à domicile • L’inrmière peut se servir de ces questions d’évaluation : – La amille se sent-elle liée à une religion ou à un groupe ethnique précis ? Les deux parents appartiennent-ils à ce groupe ? – Quelles traditions religieuses ou culturelles spéciales sont respectées à domicile (p. ex., le choix et la préparation des aliments) ? – Quel est le lieu de naissance des membres de la amille, et depuis combien de temps vivent-ils dans ce pays ? – Quelle est la langue la plus souvent parlée dans la amille ? – Les membres de la amille parlent-ils et comprennent-ils le rançais ? – Quelles croyances religieuses ou ethniques pourraient infuencer la perception amiliale de la maladie et de son traitement ? – À quelles méthodes la amille recourt-elle pour prévenir ou traiter des maladies ? – Comment les membres de la amille savent-ils qu’un problème de santé nécessite une consultation médicale ? – À qui les membres de la amille s’adressent-ils lorsqu’un membre est malade ? – La amille a-t-elle recours à des guérisseurs, ou à des remèdes culturels ou religieux ? Dans l’armative, leur demander de décrire le type de guérisseur ou de remède. – Vers qui les membres de la amille se tournent-ils pour obtenir du soutien (clergé, guérisseur, membres de la amille) ? – Les membres de la amille se considèrent-ils victimes de discrimination en raison de leur origine, de leurs croyances ou de leurs pratiques ? Les inviter à préciser. DOMAINES D’ÉVALUATION FONCTIONNELLE

Interactions et rôles familiaux • Les interactions se réèrent aux modalités de communication entre les membres de la amille. • La principale préoccupation concerne le degré d’intimité entre les membres de la amille, en particulier les conjoints. • Les rôles renvoient aux comportements de chaque personne, suivant leur statut ou leur position. • L’inrmière doit noter ses observations : – Réponses mutuelles des membres de la amille (cordiales, hostiles, roides, attentionnées, patientes, irascibles) – Rôles maniestes de leadership ou de soumission – Attention et soutien démontrés entre les divers membres de la amille • Elle peut se servir de ces questions d’évaluation : – Quelles activités les membres de la amille eectuent-ils ensemble ? – À qui les membres de la amille s’adressent-ils lorsque quelque chose les perturbe ? – Quelles sont les corvées ménagères dont s’acquittent les membres de la amille ?

32

Partie 1

Infrmière, enant et amille

• La principale préoccupation concerne la clarté des limites établies entre les parents et les enants quant à l’autorité. • Une méthode d’évaluation particulière consiste à ormuler un confit ou un problème hypothétique, comme l’échec scolaire de l’enant, et de demander à la amille comment elle réagirait à cette situation. • L’inrmière peut se servir de ces questions d’évaluation : – En général, qui prend les décisions dans la amille ? – Lorsqu’un parent prend une décision, l’enant peut-il aire appel à l’autre parent pour qu’il la modie ? – Quel est le rôle des enants dans les prises de décision ou dans l’établissement des règles ? – Qui établit les règles et se charge de les appliquer ? – Que se passe-t-il quand une règle n’est pas respectée ?

Communication • La communication a trait à la clarté des modes de communication et à leur caractère direct. • Une autre orme d’évaluation consiste à demander périodiquement aux membres de la amille s’ils ont compris ce qui vient d’être dit, et de répéter le message. • L’inrmière doit noter ses observations : – Qui parle à qui ? – Est-ce qu’une personne parle à la place d’une autre ou l’interrompt ? – Certains membres ont-ils l’air de perdre leur intérêt lorsque d’autres parlent ? – Quelle est la concordance entre les messages verbaux et non verbaux ? • Elle peut se servir de ces questions d’évaluation : – Dans quelle mesure les membres de la amille attendent-ils que les autres aient terminé de parler avant de dire ce qu’ils ont à dire ? – Les parents ou les rères et sœurs aînés ont-ils tendance à sermonner les autres ? – Les parents ont-ils tendance à réduire l’enant au silence (en parlant plus ort) ?

Expression des sentiments et de l’individualité • L’expression se rapporte à l’espace personnel et à la liberté de grandir dans les limites de la structure nécessaire pour obtenir un cadre et un conseil. • Observer les prols de communication permet de savoir à quel point les sentiments sont exprimés librement. • L’inrmière peut se servir de ces questions d’évaluation : – Les membres de la amille peuvent-ils exprimer leur colère ou leur tristesse librement ? – Qui se âche le plus souvent ? De quelle manière cette personne agit-elle ? – Si quelqu’un est contrarié, comment les autres membres de la amille s’eorcent-ils de le réconorter ? – Qui est chargé de rassurer certains membres de la amille ? – Lorsqu’un des membres ormule une aspiration, par exemple essayer un nouveau sport ou chercher à obtenir un emploi, quelle est la réaction des autres membres de la amille (aide, découragement ou aucun conseil) ?

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Charlène est inrmière en santé scolaire dans le centre de santé et de services sociaux de sa région. Elle s’occupe d’une population d’élèves du secteur secondaire. Ses rôles sont variés. Elle est parfois intervenante, parfois gestionnaire de cas et, à d’autres moments, conseillère en santé. À la suite d’une journée d’atelier sur les infections transmissibles sexuellement (ITS), Charlène rencontre Laure Fortin, une étudiante en 2e année du secondaire, âgée de 14 ans, qui souhaite lui poser des questions

sur la contraception. Charlène accorde une entrevue individuelle à Laure an de répondre de manière condentielle à ses questions. Au cours de l’entrevue, Charlène trace le portrait de santé de Laure et constate qu’elle a des comportements sexuels à risque : elle est active sexuellement depuis 10 mois et a eu 3 partenaires différents. Elle reconnaît ne pas se protéger à chaque relation sexuelle. Charlène propose à Laure d’effectuer un dépistage d’ITS et un test de grossesse. La jeune lle accepte. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation

SOLUTIONNAIRE

1. Quelle est l’importance de proposer un dépistage d’ITS à Laure ?

www.cheneliere.ca/wong

2. En plus de comportements sexuels à risque la mettant en danger de contracter une ITS, quel autre problème peut être décelé chez Laure d’après les données connues ?

L’inrmière constate que Laure a besoin d’être informée sur plusieurs sujets. Elle décide donc de {

revoir l’adolescente chaque mercredi durant trois semaines. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planication des interventions – Décisions inrmières 3. Indiquez deux sujets d’enseignement que l’inrmière devrait aborder au cours de ses rencontres avec Laure. 4. L’infirmière est-elle tenue d’aviser les parents de Laure que leur fille va en consultation pour des questions d’ordre sexuel ? Justiez votre réponse.

Laure est la benjamine d’une famille de trois enfants. L’adolescente vit avec sa mère et voit son père une n de semaine sur trois. La relation est harmonieuse avec ses deux parents, mais ceux-ci {

ignorent que leur lle est active sexuellement. D’ailleurs, cette dernière souhaiterait prendre des anovulants, mais elle connaît peu de choses à ce sujet. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Laure a-t-elle besoin du consentement de ses parents pour obtenir une prescription d’anovulants ? Justiez votre réponse.

Chapitre 1

Principes des soins inrmiers à l’enfant et à la famille

33

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 6. Compte tenu du déroulement de la situation de Laure, déterminez deux éléments à vérifer au moment d’une rencontre subséquente avec l’adolescente.

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Laure, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en comprendre les enjeux.

La FIGURE 1.10 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

NORME

ATTITUDES

• Soins infrmiers auprès d’une communauté étudiante au secondaire • Programmes communautaires en matière de prévention primaire et secondaire • Champ d’exercice de l’infrmière en santé scolaire

• Expérience comme infrmière scolaire • Expérience en enseignement aux adolescents • Expérience en relation d’aide auprès d’adolescents

• Droits des 14 à 18 ans aux soins médicaux et à la confdentialité (Code civil du Québec)

• Être à l’écoute des inquiétudes de Laure quant à la possibilité d’une grossesse non planifée • S’abstenir de juger les comportements de l’adolescente

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • Comportements sexuels à risque de Laure • Niveau de compréhension de l’adolescente ace aux ITS et aux moyens contraceptis • Motivation de Laure à adopter des comportements sains en matière de santé sexuelle

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 1.10

34

Partie 1

Infrmière, enant et amille

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • La philosophie des soins axés sur la amille reconnaît la amille comme l’élément de stabilité dans la vie d’un enant ; en conséquence, les réseaux de services et le personnel s’y rattachant doivent soutenir, respecter et valoriser les orces, les compétences et l’expertise de la amille. • Les rôles de l’infrmière en pédiatrie incluent l’établissement d’une relation infrmière-amille, le respect des droits de la amille, la prévention des maladies et la promotion de la santé, l’éducation à la santé, le soutien et le counseling, la coordination et la collaboration,

la prise de décision éthique et la recherche. • Les soins non traumatiques sont des interventions permettant d’éliminer ou de réduire au minimum la détresse physique et psychologique de l’enant et de sa amille. • La démarche de soins infrmiers auprès des enants et de leur amille comporte les étapes suivantes : la collecte des données, l’analyse et l’interprétation des données collectées en vue d’établir les problèmes prioritaires à cibler, la planifcation des soins, la mise en œuvre et l’exécution du plan de soins, l’évaluation des résultats des interventions. • La pratique ondée sur des résultats probants consiste en la collecte, l’interprétation et l’intégration de données valables, importantes

et applicables, rapportées par le client, observées par l’infrmière ou dérivées de travaux de recherche. • Les structures amiliales traditionnelles correspondaient aux structures des amilles nucléaires ou élargies, mais de nouvelles confgurations ont émergé au cours des dernières années, par exemple les amilles monoparentales. • La monoparentalité et l’éducation des enants par beaux-parents interposés entraînent certaines difcultés d’adaptation et ajoutent un stress supplémentaire au rôle déjà exigeant de parent. • Les trois sujets majeurs de préoccupation pour les amilles adoptives concernent le processus initial d’attachement, l’obligation de révéler aux enants qu’ils ont été

Chapitre 1

adoptés, et la construction de l’identité durant l’adolescence. • L’eet que peut avoir le divorce sur un enant dépendra de son âge, de l’issue du divorce, de la qualité de la relation parent-enant et de l’attention parentale qui lui sera accordée après le divorce. • La position ordinale occupée par un enant dans la structure amiliale a un eet sur le développement de l’enant. • Les modes éducatis adoptés par les parents se présentent sous trois types : autoritaire, permissi ou erme. • L’évalution de la amille permet de miser sur ses orces, et de consolider les ressources qui tendent à renorcer l’unité amiliale.

Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille

35

chapitre

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

Rôles de l’infrmière au sein de la communauté

■

de définir les termes associés à la démographie et à l’épidémiologie ;

■

d’expliquer les particularités de la démarche de soins appliquée en santé communautaire ;

■

■

Écrit par : Christine A. Brosnan, DrPH, RN Marilyn J. Hockenberry, PhD, RN­CS, PNP, FAAN Sandra L. Upchurch, PhD, RN Adapté par : Lucie Lemelin, inf., Ph. D. (c)

36

Partie 1

Infrmière, enant et amille

d’expliquer au moins trois facteurs qui contri­ buent à accroître l’intérêt pour des services de soins communautaires ou à domicile ;

■

d’expliquer l’importance de la continuité et de la coordination des soins dans un contexte de soins à domicile ; de déterminer quelle doit être la place accordée à la famille dans les soins à domicile ; de résumer les compétences nécessaires à l’infirmière qui œuvre en soins pédiatriques à domicile.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

2

fondés sur

visent à

tiennent compte des

exigent

soit

soit

tiennent compte des

exigent

fondés sur

visent à

Chapitre 2

Rôles de l’infirmière au sein de la communauté

37

2.1

Concept de santé communautaire

La santé des enants et de leur amille est largement inuencée par la communauté dans laquelle ils vivent, notamment par les déterminants liés au contexte social, économique ou environnemental (Green & Kreuter, 2005). La communauté est un groupe de personnes qui partagent les mêmes caractéristiques ou intérêts, et qui interagissent les unes avec les autres (Allender & Spradley, 2005 ; Baisch, 2009). Une communauté consiste en un réseau qui englobe tout à la ois les enants et leurs amilles, l’environnement physique, l’organisation scolaire, les ressources en matière de sécurité et de transport, les organismes politiques et gouvernementaux, les services sociaux et de santé, les ressources en communication, les ressources économiques et les aménagements récréatis.

Jugement clinique

La communauté est la cliente de l’infrmière en santé communautaire (Anderson & Vous êtes inrmière clinicienne au programme Famille, McFarlane, 2008, 2011 ; enfance et périnatalité du centre de santé et de Baisch, 2009 ; Vibert, 2007). services sociaux (CSSS) d’un quartier déavorisé. Vous L’infrmière qui travaille en devez évaluer les déterminants qui infuent sur la santé partenariat avec la commude la population desservie par le CSSS. nauté doit aborder les préocNommez quatre déterminants de la santé susceptibles cupations pédiatriques dans d’aecter la santé des enants et des amilles du une perspective de santé quartier où vous travaillez. communautaire (Baisch, 2009). Non seulement les communautés en santé peuvent procurer d’excellents soins à leurs enants, mais elles orent aussi un milieu sécuritaire et stimulant pour la croissance et l’épanouissement de ceux-ci. En travaillant avec la communauté, l’infrmière peut contribuer à promouvoir la santé des enants. Les initiatives en santé communautaire visent soit à promouvoir l’état de santé général de la communauté dans son ensemble, soit à répondre aux besoins particuliers de populations ciblées au sein de la communauté. Dans ce contexte, une population peut être défnie comme un groupe de personnes qui vivent dans une communauté et qui ont en commun certaines caractéristiques, comme c’est le cas, par exemple, pour les enants d’âge scolaire (Young, 2005). Les populations cibles, ou sous-populations, sont des groupes défnis de manière plus restrictive (p. ex., les enants d’âge préscolaire non immunisés, les enants inscrits à l’école secondaire et présentant de l’obésité).

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les soins infrmiers en milieu hospitalier sont l’objet du chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

38

Partie 1

Si les soins hospitaliers sont oerts dans un milieu défni par son environnement physique, soit l’établissement de santé, les soins en santé communautaire sont, pour leur part, dispensés dans une pluralité de milieux, aux endroits mêmes où vit la population 13 . Divers organismes et établissements y participent : organismes de soins à

Infrmière, enant et amille

FIGURE 2.1 L’infrmière en soins communautaires peut être appelée à intervenir dans diérents milieux et à exercer plusieurs rôles.

domicile, écoles, groupes de médecine amiliale, cliniques de soins ambulatoires, services d’urgence, centres d’appels téléphoniques (Ino-Santé), ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), établissements de détention pour les jeunes, colonies de vacances, garderies, oyers d’accueil, centres de soins palliatis et centres de réadaptation FIGURE 2.1. Les soins en santé communautaire ne présentent pas un caractère fgé ; ils sont réquemment remaniés afn de mieux répondre aux besoins changeants des populations (Anderson & McFarlane, 2011). La santé communautaire est en constante évolution et s’adapte au visage contemporain de la santé, dans le contexte d’un virage ambulatoire, du vieillissement de la population et de l’augmentation des maladies chroniques. Ces enjeux touchent également l’enant et sa amille, compte tenu notamment de l’augmentation du diabète et de l’obésité chez l’enant (Conseil canadien de développement social, 2006).

2.1.1

Objectis de l’infrmière en santé communautaire

La Canadian Nurses Association (2011) dispose d’une liste d’objectis pour les soins infrmiers en santé communautaire permettant d’en déterminer la qualité et d’encadrer la prestation de ces soins dans tous les milieux. Ces objectis sont de : 1. aciliter l’accès aux services de manière efcace ; 2. promouvoir la santé et prévenir la maladie chez les populations vulnérables ; 3. promouvoir la santé à travers toutes les étapes de la vie ; 4. prévenir les inections et contrôler les maladies contagieuses ; 5. maintenir la santé et orir des soins de fn de vie ;

6. promouvoir un environnement sain ; 7. promouvoir les capacités de la communauté à améliorer la santé de ses membres ; 8. s’impliquer dans l’organisation des secours en vue d’éventuels désastres ou situations d’urgence ; 9. démontrer sa responsabilité proessionnelle. Habituellement, l’infrmière en santé communautaire est appelée à assumer de nombreux rôles : animatrice et enseignante auprès de groupes ou de personnes, intervenante (évaluation de la santé, dépistage et prestation de soins), éducatrice à la santé, gestionnaire de cas, collaboratrice (promotion du travail d’équipe, communication, coordination, création de coalitions et de réseaux), acilitatrice du développement communautaire, leader et planiicatrice des services de santé (élaboration et mise en œuvre de politiques) (Association canadienne de santé publique [ACSP], 2010). Par exemple, l’infrmière qui travaille dans une clinique pédiatrique endosse plus d’un rôle lorsqu’elle dispense des soins à un enant atteint de diabète. Elle eectue alors : 1) de la gestion de cas, en évaluant les besoins et en coordonnant les soins issus de diérentes disciplines ; 2) du counseling, en ournissant du soutien à l’enant et à la amille au cours de la période de crise qu’ils traversent ; 3) de la prévention, en repérant les acteurs de risque présents chez les rères et sœurs de l’enant ; et 4) de la promotion de la santé, en aidant la amille à améliorer ses habitudes de vie. L’infrmière peut aussi s’investir dans le développement de programmes ou d’outils pour améliorer la santé des enants qui vivent la même problématique.

2.2

Soins communautaires

Les soins infrmiers communautaires concilient à la ois la discipline des soins infrmiers et celle de la santé publique (ACSP, 2010). La santé publique se défnit comme un ensemble d’actions concertées (programmes, services, institutions) visant à l’amélioration de la santé d’une population ou d’une communauté (ACSP, 2010). Elle ait appel à diverses autres disciplines pour évaluer, planifer et mettre en place des soins qui encouragent la responsabilité personnelle et l’autonomie des membres de la communauté en ce qui a trait à la santé (Anderson & McFarlane, 2011). Les soins infrmiers communautaires renorcent l’autonomie des communautés en permettant à ses membres d’acquérir les connaissances et les compétences nécessaires pour répondre à leurs propres besoins. Les soins communautaires requièrent la participation active des membres de la communauté ; ils nécessitent un engagement de la population.

Les intervenants en soins communautaires ont équipe avec une communauté pour choisir, planiier, mettre en œuvre et évaluer les activités susceptibles d’améliorer la santé de cette communauté. Les soins communautaires ont appel à la collaboration de plusieurs acteurs, notamment les proessionnels de la santé, divers intervenants sociaux et communautaires, les décideurs politiques, les organismes de gestion intégrée des soins de santé, les entreprises, les enants ainsi que les amilles de la communauté considérée. Dans cette optique, il existe au Québec le Réseau québécois de Villes et Villages en santé dont les actions concertées visent à mettre en place des services avorisant les initiatives axées sur la santé des enants et celle de leurs amilles ENCADRÉ 2.1.

i

La Canadian Nurses Association décrit les composantes principales et les critères d’évaluation de chacun des objectis des soins inrmiers en santé communautaire ; un document à cet eet est accessible au www.cna-aiic.ca/cna/ documents/pd/publications/ CHN_Competencies_ Bibliography_e.pd.

Jugement clinique

Les inirmières en soins communautaires ont comme déf de aire participer le plus Dans le cadre de votre travail, vous pratiquez la grand nombre possible de pervaccination dans les écoles primaires du quartier. sonnes (individus, amilles, Cette tâche relève-t-elle de votre rôle en santé comélèves, emmes, aînés, démumunautaire ? Justiez votre réponse. nis…) tout en engageant des intervenants issus de tous les secteurs de la communauté (santé, éducation, justice, économie…). Elles doivent aussi contribuer au développement de politiques publiques avorisant une santé optimale (ACSP, 2010 ; Organisation mondiale de la Santé, 2005). Les onctions de base des proessionnels de la santé publique et communautaire, dont celles des infrmières, sont axées sur les services à la population en général et les services personnalisés pour les individus à risques. Les services oerts à la population en général se ondent sur l’évaluation et la surveillance de l’état de santé RAPPELEZ-VOUS… de la communauté. Les besoins observés ou potentiels découlant de cette évaluation ou de cette surLes inrmières peuvent veillance doivent être clairement énoncés ain infuencer les décisions de servir à l’élaboration de politiques de santé qui politiques prises à tous les se traduiront, par conséquent, en des services paliers du gouvernement. adéquats. Ainsi, les soins infrmiers communautaires défnis par l’ACSP (2010) comprennent : 1) la promotion de la santé ; 2) la prévention des maladies et des blessures ; 3) la protection de la santé ; 4) la surveillance de la santé ; 5) l’évaluation de la santé de la population ; et 6) un rôle acti dans la défnition d’éventuelles mesures à prendre et dans les interventions d’urgence. Les infrmières qui cherchent à améliorer l’état de santé des membres d’un groupe doivent penser leurs activités en onction de ce groupe. Les valeurs communes conditionnent souvent les comportements des populations et des sous-populations en ce qui concerne la promotion de la santé et la prévention de la maladie (McEwen & Nies, 2007 ; Williams, 2004) 3 .

3 Les contextes économique, social et culturel, et leur incidence sur les soins de santé sont étudiés dans le chapitre 3, Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

Dans un contexte de soins communautaires, il pourrait être demandé à l’infrmière en pédiatrie d’élaborer une méthode créative pour expliquer à Chapitre 2

Rôles de l’infrmière au sein de la communauté

39

2

ENCADRÉ 2.1

Objectifs du Réseau québécois de Villes et Villages en santé

• « Inciter les décideurs du monde municipal à prendre conscience de l’importance de leurs décisions sur la santé de leurs citoyens […]. • Les inciter à travailler avec leurs partenaires de la santé et ceux des autres secteurs concernés à la réalisation de projets concrets, avorables à la santé et à la qualité de vie des citoyens, et encourageant la participation active de ceux-ci et de celle des groupes communautaires. • Favoriser l’entraide et l’échange d’inormation et d’outils entre les diérents projets locaux en cours dans les municipalités du Québec. • Déendre les intérêts des projets locaux auprès des autres structures concernées telles les gouvernements, le secteur privé, d’autres associations, etc. » Source : Réseau québécois de Villes et Villages en santé (2011)

des enants de cultures diérentes, qui sourent d’asthme et qui se présentent à l’urgence, comment Les causes de mortalité selon utiliser un débitmètre de pointe. Elle pourrait aussi l’âge sont décrites dans le avoir à prévoir une ormule permettant d’évaluer le chapitre 5, Promotion de coût des traitements selon la méthode utilisée et la saines habitudes de vie. réquence des visites répétées à l’urgence dans le but de soutenir les amilles plus vulnérables en regard de cette problématique de santé. Par ailleurs, l’infrmière en santé scolaire qui Vous êtes infrmière clinicienne dans une école. intervient en classe sur diéKealan, âgé de huit ans, est allergique aux arachides. rents thèmes (sexualité, nutriVous souhaitez que les intervenants qui s’occupent tion, tabagisme, pédiculose, de lui sachent comment intervenir en cas de réaction hygiène, etc.) aura éventuelleallergique. ment à concevoir des plans Est-ce que cela relève de votre rôle ? Justifez votre d’intervention pour des réponse. jeunes dont les problèmes de santé pourraient nécessiter des interventions d’urgence ou préventives (allergie, diabète, hémophilie, etc.). Elle assure la ormation du personnel scolaire et la vaccination, mais elle organise aussi des rencontres individuelles afn d’apporter écoute, inormation, soutien, accompagnement et conseils sur une multitude de sujets tels que l’alimentation, les habitudes de vie, la contraception, les inections transmises sexuellement (ITS) et tout autre problème de santé (asthme, migraine, douleurs menstruelles, etc.). Elle joue un rôle important pour dénouer des situations problématiques dans les cas d’abus sexuels, de violence, de relations difciles ou dans des situations de crise (entre les jeunes ou avec leurs parents), et CONSEIL CLINIQUE oriente au besoin ses interlocuteurs vers les ressources appropriées. L’infrmière en soins communautaires collabore avec les proessionnels 2.2.1 Démographie et épidémiologie d’autres disciplines. Cela La démographie est l’étude des caractéristiques des signife qu’elle comprend populations. Les caractéristiques démographiques les termes employés par comprennent l’âge, le genre, l’origine ou l’ethnicité, les démographes, les le statut socio-économique, et l’éducation. Les perépidémiologistes et sonnes, les amilles et les communautés peuvent les économistes. présenter des caractéristiques démographiques 5

Jugement clinique

40

Partie 1

Infrmière, enant et amille

susceptibles de constituer un risque pour la santé (Cashaw, 2008). Le risque correspond à une probabilité accrue de développer une maladie ou de se blesser. L’âge est l’un des plus importants acteurs de risque à considérer dans la prévention des maladies et de certains états de santé, il constitue ainsi une donnée cruciale pour l’infrmière qui œuvre auprès des enants. Par exemple, les nourrissons sont plus susceptibles de mourir des suites de malormations congénitales, les enants et les adolescents, d’un accident, et les adultes d’âge moyen, d’un cancer (Statistique Canada, 2007) 5 . Le genre joue également un rôle important. L’origine ou l’ethnicité sont depuis longtemps associées à certains risques accrus de maladie ou d’incapacité. Touteois, mise à part une prédisposition génétique, il existe aussi une relation complexe entre le statut de minorité et le statut socio-économique, relation qui inue à la hausse sur le risque de maladie et d’incapacité (Frohlich, De Koninck, Demers et al., 2008). Un aible statut socio-économique prédispose les enants à diérents problèmes. Les enants pauvres sont plus susceptibles d’être obèses et de présenter des problèmes dentaires non traités. Ils sont aussi plus susceptibles de ne pas avoir de lieu fxe pour obtenir des soins médicaux, et d’être traités dans les services d’urgence (MSSS, 2007). L’épidémiologie est l’étude de la santé d’une population en rapport avec diérents acteurs susceptibles d’inuer sur la morbidité et sur la mortalité (Macha & McDonough, 2012). Le suivi épidémiologique permet de caractériser la distribution et les causes d’une maladie ou d’une blessure dans une population (Cashaw, 2008). Il est un outil important pour la mise en place des programmes de santé et la déinition des enjeux prioritaires. Les proessionnels de la santé qui travaillent au sein d’organisations de santé à l’échelle d’une communauté, d’une province ou du pays se réèrent à ces objectis pour élaborer des programmes qui ont une très grande incidence sur la santé des enants.

Distribution d’une maladie ou d’une blessure Les taux de morbidité servent à mesurer l’importance d’une maladie ou d’une blessure dans une population et, jumelés aux taux de natalité et de mortalité, ils permettent d’obtenir un portrait objecti de l’état de santé d’une communauté. On distingue deux types de taux de morbidité : l’incidence et la prévalence. L’incidence rend compte du nombre de cas nouveaux dans une population pendant une période donnée (Macha & McDonough, 2012). La prévalence rend compte du nombre de cas existants dans une population pendant une période donnée (Macha & McDonough, 2012). Par exemple, l’incidence du diabète de type 1 au sein d’une communauté donnée se mesure d’après le nombre de

cas nouveaux de diabète parental. La prévention Les programmes de santé communautaire de type 1 au sein de cette secondaire est axée sur le se fondent sur les trois niveaux de prévenpopulation divisé par la podépistage et le diagnostic tion de la maladie. pulation à risque. La préprécoce des maladies, et valence du diabète de comporte, par exemple, type 1 se mesure d’après le nombre de cas existants des programmes de dépistage de la tuberculose et de diabète de type 1 au sein d’une population, divisé de détection du plomb, et des programmes d’aide par la population à risque. L’incidence et la préva- psychologique en cas d’événements éprouvants, lence sont habituellement exprimées en nombre comme une séparation, un divorce, un deuil ou une de cas pour 1 000, 10 000 ou 100 000 personnes, catastrophe naturelle. La prévention tertiaire est selon la réquence . axée sur l’optimisation de l’état onctionnel des enants qui ont une incapacité ou une maladie chronique. Les interventions tertiaires englobent les Triangle épidémiologique Le triangle épidémiologique se compose de trois élé- programmes de réhabilitation et de prise en charge ments dont les rapports mutuels inuencent le risque de maladies telles que l’asthme, la drépanocytose, de contracter une maladie ou de développer une le cancer et l’anorexie, ainsi que des programmes aection (Macha & McDonough, 2012). Ces acteurs d’éducation spécialisée pour enants. sont l’agent, l’hôte et l’environnement FIGURE 2.2. L’agent est l’élément causal d’une aection ; il peut être inectieux (p. ex., le Mycobacterium tuberculosis), chimique (p. ex., le plomb dans la peinture) ou physique (p. ex., le eu). L’hôte est l’élément qui désigne ce qui est propre à une personne ou à un groupe, comme des acteurs génétiques non contrôlables, ou des acteurs liés au mode de vie (p. ex., les choix alimentaires ou le degré d’activité physique). Les acteurs environnementaux conditionnent le milieu dans lequel l’hôte vit ; ils comprennent les conditions climatiques, les acteurs liés à l’habitation, au voisinage et à l’école.

Niveaux de prévention Les programmes de santé communautaire se ondent sur les trois niveaux de prévention de la maladie (Green & Kreuter, 2005). La prévention primaire est axée sur la promotion de la santé et la prévention des maladies ou des blessures. Elle consiste notamment en services de consultation pour enants bien portants, en programmes de vaccination, en programmes pour la promotion de la sécurité (casques de vélo, sièges d’auto, ceintures de sécurité, contenants à l’épreuve des enants), en programmes ciblant la nutrition, en eorts d’ordre environnemental (programmes d’assainissement de l’air), en mesures d’assainissement (chloration de l’eau, collecte des ordures, traitement des eaux usées), et en ormations relatives au rôle

2

Les taux de mortalité et de morbidité réquemment utilisés sont présentés dans l’encadré 2.1W.

Dépistage L’infrmière en santé communautaire est souvent appelée à aire du dépistage, une activité de prévention secondaire FIGURE 2.3. Il a pour but de détecter la maladie et de la soigner tôt, dans la période de pathogenèse, afn de prévenir sa propagation et sa progression (Simpson, Beaucage & Bonnier Viger, 2009). Cependant, toutes les maladies ne se prêtent pas de la même manière au dépistage. Même si ce dernier présente des avantages, il ore aussi certains inconvénients, comme c’est le cas pour toute intervention. Avant de mettre de l’avant un programme de dépistage, il est essentiel de disposer d’éléments probants pour s’assurer que les avantages du dépistage en excéderont les risques et les coûts. À ce titre, le cas de la scoliose idiopathique, une courbure du rachis de plus de 11° survenant au début de l’adolescence, est intéressant. À la suite de nombreuses recherches, auxquelles des intervenants en santé scolaire ont contribué en aisant le dépistage de cette aection, il est désormais recommandé de ne plus dépister la scoliose idiopathique (Beauséjour, Roy-Beaudry & Goulet, 2007 ; Bunge, Juttman, Van Biezen et al., 2008 ; Goldbloom, 1994). En eet, on a constaté que le dépistage engendrait

RAPPELEZ-VOUS…

Les soins infrmiers liés à la prévention visent la promotion de la santé et la prévention de la maladie.

Environnement

Agent FIGURE 2.2

Triangle épidémiologique

Hôte

FIGURE 2.3 Le dépistage ait partie des rôles de l’infrmière en santé communautaire.

Chapitre 2

Rôles de l’infrmière au sein de la communauté

41

RAPPELEZ-VOUS…

La pratique ondée sur des résultats probants est une démarche méthodique de prise de décision éclairée, qui acilite l’utilisation des meilleures approches infrmières.

un taux élevé de aux positis. De plus, les résultats probants ne sont pas concluants quant à l’efcacité des traitements non eractis oerts, tels le corset, l’électrostimulation et la kinésithérapie.

2.2.2

Démarche de soins auprès d’une population

La démarche de soins communautaires s’articule autour de la communauté ou d’une population cible dans laquelle l’enant et sa amille vivent. Les étapes de la démarche de soins sont les suivantes : 1. collecte des données – évaluation initiale ; 2. analyse et interprétation des données ; 3. planifcation des soins ; 4. interventions infrmières ; 5. évaluation des résultats − évaluation en cours d’évolution. Elles sont les mêmes, que le client soit un enant ou une population d’enants ; seuls le type d’interventions et les indicateurs de bien-être et de maladie dièrent (Anderson, 2008). Le rôle de l’infrmière varie selon l’envergure du projet, la population cible et l’expertise des membres de l’équipe.

Collecte des données − Évaluation initiale La collecte des données consiste à recueillir de l’inormation subjective et objective sur une communauté, afn de aire ressortir ses problèmes prioritaires concernant, par exemple, une population d’âge préscolaire (de 3 à 6 ans), d’âge scolaire (de 6 à 12 ans) ou des adolescents. Les priorités de santé sont diérentes selon les groupes d’âge et les besoins plus généraux de chaque communauté. Pour la population d’âge préscolaire, les démarches prioritaires peuvent viser la sécurité physique des enants, qui sont sujets à divers accidents (intoxication, chutes…), ou encore cibler leur développement optimal. Chez les adolescents, il pourra être question de santé sexuelle, de prévention des grossesses et de suicide. L’inormation subjective correspond à ce que les membres de la communauté expriment au sujet de ce qu’ils considèrent comme étant leurs besoins les plus pressants. Il s’agit souvent de préoccupations ou d’inquiétudes ormulées par la population. Cette inormation peut être obtenue de plusieurs manières, par exemple en distribuant des questionnaires à un échantillon de la population, en interrogeant directement les membres de la communauté, en téléphonant à des personnes qui représentent le groupe ou qui assument un rôle particulier dans ce groupe (comme les dirigeants de la communauté) ou en planifant des rencontres avec elles.

42

Partie 1

Infrmière, enant et amille

L’inormation objective correspond aux données que l’infrmière recueille par observation directe ou au moyen de sources écrites. L’exploration du voisinage constitue une méthode d’observation directe : l’infrmière circule dans un quartier et prend des notes sur le milieu, notamment sur l’apparence des maisons, la présence de trottoirs et de caniveaux, le nombre d’espaces publics, etc. Ainsi, l’infrmière peut observer qu’un parc, réquemment visité par des enants d’âge scolaire à la sortie de l’école, est parois jonché de seringues ayant servi à l’injection de drogues par des toxicomanes. L’infrmière peut également obtenir de l’inormation objective sur la santé de la communauté par l’entremise de la Chambre de commerce, du bureau de Statistique Canada, des services de bibliothèque, du MSSS, et de sites Internet d’organisations bénévoles vouées à la santé ou d’organismes gouvernementaux. Le contenu de cette inormation pourra être comparé aux taux nationaux afn de déterminer les éléments prioritaires à cibler.

La démarche de soins communautaire s’articule autour de la communauté ou d’une population cible dans laquelle l’enfant et sa famille vivent.

L’infrmière peut aussi consulter l’annuaire téléphonique local, les listes des ressources communautaires compilées par des organisations comme les centres de santé et des services sociaux de la région, ainsi que la documentation destinée à des populations particulières ournie par des organismes publics ou des organisations bénévoles. De cette açon, elle peut créer des alliances constructives avec les organismes en place et déterminer si certains besoins de la population sont déjà couverts. Anderson et McFarlane (2011) décrivent huit réseaux communautaires que l’infrmière doit connaître : les services sociaux et de santé, les services de communications, les loisirs, l’environnement physique, l’éducation, la sécurité et les transports, la politique gouvernementale, et l’économie.

Analyse et interprétation des données Au cours de la collecte des données, l’infrmière établit dans quelle mesure la communauté peut répondre efcacement aux besoins des enants en matière de soins de santé. Elle repère les points orts de la communauté, et détermine si certains éléments empêchent les enants et leur amille d’accéder à des soins. Une ois la collecte des données complétée, l’infrmière communautaire s’entoure d’une équipe afn d’analyser les résultats des enquêtes et des questionnaires, de déterminer dans quelle mesure les organismes communautaires en place peuvent répondre aux besoins exprimés par les membres de la communauté, et d’identifer les personnes qui sont le plus à risque. L’analyse des caractéristiques démographiques permet ensuite de comparer les taux de morbidité et de mortalité de la communauté aux taux standards. Les comparaisons

peuvent se aire en onction du temps ou du lieu. Dans les comparaisons retenant le temps comme critère, l’infrmière met en évidence les diérences entre les taux de l’année en cours et les taux d’une période antérieure. Dans les comparaisons retenant le lieu comme critère, l’infrmière met en évidence les diérences entre les taux de la communauté et les taux d’une population standard. Les taux standards peuvent provenir d’une autre communauté, d’une autre ville, de la province ou du pays. Par exemple, si le taux d’ITS ou de grossesses à l’adolescence est supérieur à celui d’autres communautés, il peut devenir prioritaire de prévoir des interventions pour modifer cette situation. La découverte d’un problème de santé communautaire est un indice de l’état de santé d’une communauté, et doit amener l’infrmière à considérer les risques ou les besoins générés par un agent causal.

pafcato commatar d o En collaboration avec les membres de la communauté, l’infrmière élabore un plan axé sur les besoins et les problèmes des jeunes de la population cible. Pour maximiser l’utilisation des ressources communautaires, il est souhaitable de préciser tout d’abord les priorités, en se basant sur le degré de gravité des problèmes, sur les besoins exprimés par la communauté et sur la capacité de l’infrmière communautaire à susciter des changements. Une ois établie la liste des priorités, l’infrmière travaille avec les membres de la communauté à fxer au moins un objecti pour chacun des problèmes auxquels l’équipe aura décidé de s’attaquer (p. ex., les grossesses à l’adolescence, la couverture vaccinale, l’insalubrité des logements ou l’augmentation des cas d’asthme). Les objectis sont des résultats escomptés qui orientent les interventions et permettent d’évaluer dans quelle mesure celles-ci apportent ou non des changements. Les interventions communautaires se présentent souvent sous la orme de programmes de santé destinés à améliorer l’état de santé d’une population cible. Par exemple, pour prévenir les blessures résultant de chutes à bicyclette, l’objecti suivant pourrait être établi : « D’ici un an, tous les élèves de première année porteront un casque pour aire de la bicyclette. » Puis, l’infrmière et les membres de la communauté préparent un programme comportant un volet éducati pour sensibiliser les enants et les parents à la sécurité à bicyclette (prévention primaire). Le groupe de planifcation évalue les ressources déjà en place dans la communauté et estime celles dont il aura besoin pour mettre en œuvre ce programme (p. ex., du personnel, des ournitures et du matériel, des locaux, des appareils téléphoniques et des ordinateurs). La durée du programme, le budget et les stratégies de fnancement sont déterminés en amont. L’infrmière peut communiquer avec d’autres proessionnels de la santé qui ont mis sur pied des

programmes ei caces au sein d’autres communautés ; ces personnes sont susceptibles d’orir des conseils précieux et des suggestions qui eront gagner du temps. Pour obtenir la description de diérents programmes, l’infrmière peut aire appel à ses contacts proessionnels, consulter les ressources en ligne et dépouiller de la documentation.

Jgmt c Vous êtes infrmière clinicienne en santé communautaire et procédez à la visite des garderies du territoire couvert par le centre de santé et de services sociaux (CSSS). Vous constatez que les enants jouent à l’extérieur sur les glissoires et les balançoires, et qu’ils portent de longs oulards.

2

À la suite de cette constatation, donnez une intervention prioritaire à eectuer auprès des éducatrices et des parents. Justifez votre réponse.

itrvto frmèr L’infrmière et les membres de la communauté ont généralement la responsabilité de la mise en œuvre des interventions relatives au programme. Que ce dernier soit simple ou complexe, il est nécessaire de s’assurer que toutes les personnes impliquées demeurent en communication les unes avec les autres, suivent les idées directrices du projet, et consignent chaque jour les activités menées et les dépenses engagées ; ces données se révéleront d’une très grande valeur au moment de la phase d’évaluation des résultats de soins. Elles permettent aussi d’obtenir des appuis politiques lorsque nécessaire.

COnseil Clinique

Chaque communauté a ses orces et ses limites. L’infrmière en santé communautaire mise sur les points orts d’une communauté pour résoudre les problèmes.

Évaato commatar d rétat – Évaato  cor d’évoto L’évaluation permet de déterminer si les objectis du programme ont été atteints. Il existe divers modèles d’évaluation de programme. La méthode d’évaluation qui prend en compte la structure, le processus et les résultats est utilisée couramment par les organismes de soins de santé ENCADRÉ 2.2. L’élément structure s’attarde essentiellement aux points suivants : les compétences du personnel ; le caractère adéquat des bâtiments, des bureaux, des ournitures et du matériel ; et les caractéristiques de la population cible. L’élément processus se concentre sur l’interaction entre les clients et les proessionnels de la santé. Les indicateurs du processus sont le nombre de personnes qui ont participé à un programme d’éducation à la santé, le nombre de dépliants distribués, et l’efcacité du programme.

i Le port du casque de vélo est obligatoire pour les moins de 18 ans à Sherbrooke depuis 2011 (première ville québécoise). Pour en savoir davantage il suft de consulter le http://portetoncasque.ca.

prat frmèr ggéré enCADRÉ 2.2

Évar  o commatar

Donabedian (1980) propose d’évaluer la démarche de soins communautaires à partir des questions suivantes : • Structure : dans le cadre du programme, qui ournit les soins et où? où ? • Processus : les soins ont-ils été dispensés selon des normes opérationnelles et conormément aux orientations fnancières du programme ? • Résultats : quelle a été l’incidence du programme sur l’état de santé ? Y a-t-il eu amélioration ? Source : Adapté de Donabedian (1980) Chapitre 2

Rôles de l’infrmière au sein de la communauté

43

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 2.3

Exemple type d’une démarche de soins dans une école

L’école Sabine est un établissement d’enseignement primaire qui accueille 500 enants, de la maternelle à la sixième année. L’inrmière rattachée à cet établissement est chargée d’évaluer les besoins de la communauté scolaire et d’élaborer un plan de soins. La population cible est constituée des enants et de leurs amilles. COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE L’inrmière de l’école a ormé une équipe regroupant des membres de la communauté, dont des parents d’élèves, des membres du corps enseignant et du personnel de l’école, des proessionnels de la santé, des intervenants religieux locaux et des décideurs politiques. Le groupe s’est réuni à intervalles réguliers. Leur première tâche a consisté à aire l’évaluation des besoins de la communauté. À cet eet, les membres de l’équipe ont envoyé des questionnaires à un échantillon de amilles choisies au hasard, et ayant un ou des enants qui réquentent l’école. Ils ont orgaorganisé des groupes de discussion avec les membres de la communauté scolaire an de recueillir de l’inormation subjective sur leurs besoins. Les membres de l’équipe ont pu obtenir des données objectives en s’adressant au service local de santé, en consultant les statistiques populationnelles et les archives de l’école. De plus, l’inrmière a eectué une visite des environs de l’école. Voici l’inormation recueillie : • Population : l’école Sabine est située dans un quartier urbain dont la population se compose à 30 % d’Hispaniques, à 30 % de Noirs, à 30 % de Blancs non hispaniques et à 10 % d’Asiatiques. L’ethnicité des élèves de l’école refète celle du quartier environnant. L’école est située dans une grande ville. • Sécurité et transport : la majorité des personnes interrogées ont jugé que le service d’autobus scolaires était très bon ou excellent. Les dossiers relatis au transport indiquent que le dernier accident impliquant un autobus scolaire remonte à un an. Il n’y a pas eu de morts, mais plusieurs enants avaient alors été blessés. D’autres accidents se sont produits deux ans et dix ans auparavant. • Économie : même si 94 % des amilles comptent au moins un membre travaillant à temps plein, 25 % des amilles vivent sous le seuil de pauvreté. Ce chire n’a pas changé depuis dix ans. • Éducation : 60 % de la population adulte détiennent un diplôme d’études secondaires et 10 % de ce groupe comptent au moins une année d’études universitaires. À l’école Sabine, le taux de réquentation scolaire est plus élevé que le taux provincial.

groupes de discussion, les élèves et les enseignants ont souligné que les déjeuners et les lunchs servis à l’école étaient riches en glucides et en gras. Ils ont aussi ait remarquer que la réduction du temps de récréation a entraîné une diminution de la pratique d’activités physiques des élèves durant les heures d’école. À partir de ces constatations, les problèmes communautaires suivants ont été ciblés: ciblés : 1. Hausse du nombre de blessures, liée à des accidents impliquant un autobus scolaire. 2. Augmentation de l’excès de poids chez les élèves en comparaison avec la norme nationale, en raison d’une consommation élevée de calories et d’un mode de vie sédentaire. ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Les membres de l’équipe ont convenu que les accidents impliquant un autobus scolaire devraient aire l’objet d’un suivi serré au cours des cinq prochaines années. Il y a touteois eu consensus sur le ait que le problème prioritaire est le taux élevé d’excès de poids parmi les élèves. RÉSULTATS ESCOMPTÉS An de trouver des exemples de communautés ayant expérimenté des problèmes semblables, les membres de l’équipe ont eectué les actions suivantes: suivantes : • Revue de la documentation pour trouver des exemples de communautés. • Communication avec des responsables d’écoles et de services de santé ailleurs au pays. • Analyse des résultats de programmes ayant été implantés avec succès. • Élaboration d’un programme de santé répondant aux besoins particuliers de la population cible. Le programme qu’ils ont choisi d’adopter repose sur l’approche École en santé (MSSS & Ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport, 2008). INTERVENTIONS INFIRMIÈRES Les objectis ciblés par l’école au moment de la mise en œuvre de ce programme étaient les suivants :

• Communication : 95 % des oyers ont le téléphone, comparativement à 85 %, 10 années auparavant. Près de 10 % de la population cible ne parlent pas rançais.

• Chaque année, en septembre, l’inrmière s’entretiendra du programme avec l’association des parents de l’école, et discutera de l’importance d’une bonne alimentation et de l’activité physique pour tous les membres de la amille.

• Loisirs : il y a peu d’endroits où les jeunes enants peuvent jouer. Les groupes de discussion ont demandé d’accroître le nombre de parcs et de terrains de jeu.

• Chaque mois, les enseignants prévoiront une période d’une heure pour discuter avec leurs élèves de choix alimentaires santé.

• Politiques gouvernementales gouvernementales:: le système scolaire est ortement centralisé et il est dirigé par un directeur scolaire. La ville est gérée par un maire et un conseil municipal.

• Au bout d’une période n’excédant pas six mois, les administrateurs de l’école et les membres de la communauté adresseront une pétition aux autorités de la Ville pour l’obtention d’un nouveau parc dans le voisinage.

• Services sociaux : parmi les amilles vivant sous le seuil de pauvreté, 60 % reçoivent une aide sociale.

• Au bout d’une période n’excédant pas un an, la nutritionniste de l’école évaluera la valeur nutritive des repas servis à l’école et révisera, au besoin, la planication des menus pour en assurer la qualité alimentaire ; elle s’attachera à dénir la politique alimentaire de l’école.

• Santé : dans la communauté, le taux de vaccination des enants âgés entre 15 et 24 mois est de 90 % ; ce pourcentage se compare avantageusement au taux provincial, qui est, d’après l’enquête menée par l’Institut national de santé publique du Québec, de 87,8 % (INSPQ, 2006). Le taux de vaccination des enants de l’école primaire Sabine est de 100 %. À la suite de l’application de programmes de dépistage des troubles de la vue ou de l’audition à l’école Sabine, 5 % des élèves ont été orientés vers des services spécialisés pour des troubles de la vue, et 2 % l’ont été pour des troubles d’audition. L’examen des dossiers des élèves indique que tous ces enants ont eu un suivi et ont été traités. La taille et le poids de tous les élèves étant notés une ois par année, l’indice de masse corporelle (IMC) a été déterminé pour chacun. L’IMC se calcule en divisant le poids en kilogrammes par le carré de la taille en mètres (Flegal, Carroll, Kuzmarski et al., 1998). Ce calcul a permis d’apprendre que 30 % des élèves sont en situation d’embonpoint ou d’obésité selon les résultats attendus pour leur âge et leur sexe ; à l’échelle nationale, le chire est de 26 % (Statistique Canada, 2010). Dans les

44

Partie 1

Infrmière, enant et amille

• Au bout d’une période n’excédant pas un an, l’école mettra en place un plan d’action permettant d’allouer une période minimale de 30 minutes de jeu libre durant les jours d’école. Les membres de l’équipe ont évalué quelles étaient les ressources nécessaires à la mise en œuvre du programme, y compris le personnel, les ournitures et le matériel. Ils ont estimé le coût total nécessaire à la mise en place du programme et à son maintien durant cinq ans, et ont présenté une demande de subvention à la commission scolaire, à la municipalité et au ministère de la Santé et des Services sociaux. ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’inrmière de l’école et les autres membres de l’équipe ont assumé la responsabilité de la mise en œuvre du programme dans les délais prévus, de même que son évaluation.

Quant aux résultats, ils permettent de déterminer si les objectis du programme et de la communauté ont été atteints. L’évaluation du programme doit se aire en continu, afn de contrôler les initiatives visant une amélioration de la perormance, et de aire en sorte que l’amélioration de la prestation des soins de santé se traduise par une amélioration de l’état de santé de la population cible. L’ENCADRÉ 2.3 donne un exemple de projet de planifcation et d’évaluation communautaires. En somme, l’infrmière qui œuvre en santé communautaire auprès d’enants doit aire preuve de leadership dans la mise en application de programmes de promotion de la santé. Elle est, pour les acteurs communautaires qui gravitent autour de l’enant, une acilitatrice dans l’application d’un plan d’interventions stratégique ciblant une préoccupation commune à la population et aux intervenants de la santé (ACSP, 2010).

2.3

Soins à domicile

Le concept de soins à domicile n’est pas nouveau en pédiatrie. L’expression désignait initialement les parents soignant leur enant à domicile pour des maladies bénignes et les visites à domicile des infrmières après leur travail à l’hôpital (Trivedi, Pattison & Neto, 2010). Depuis la fn des années 1960, cette expression renvoie également aux soins

à domicile dispensés aux enants qui sourent d’une maladie chronique grave ou qui dépendent de technologies médicales (Trivedi et al., 2010). Les soins pédiatriques à domicile sont donc les soins donnés dans la résidence amiliale à des enants et à leurs amilles, notamment aux enants ayant besoin de soins médicaux complexes. Le but de ces soins est de promouvoir, maintenir ou rétablir la santé, et de maximiser le niveau d’autonomie du client et de sa amille, tout en réduisant le plus possible les eets de l’incapacité ou de la maladie, y compris dans le cas des maladies incurables (Thomé, Dykes & Hallberg, 2003). Il est d’ailleurs reconnu que les programmes de soins à domicile améliorent la qualité de vie de l’enant, diminuent la durée des séjours hospitaliers et entraînent une grande satisaction des parents (Cooper, Wheeler, Woolenden et al., 2006 ; McIntosch & Runciman, 2008 ; McIntosch & Shute, 2007).

2.3.1

2

Enjeux actuels

Les soins dispensés dans la communauté, parmi lesquels les soins à domicile répondant notamment aux besoins des enants, sont devenus un choix courant dans le réseau actuel des soins de santé, en raison de l’évolution des attentes du public, des avancées technologiques (Canadian Healthcare Association, 2009) et de l’augmentation du coût des soins en établissement (Wilson, Truman, Huang et al., 2005) ENCADRÉ 2.4.

Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 2.4

Soins à domicile et durée d’hospitalisation

QUESTION CLINIQUE L’accès aux soins à domicile destinés aux enants contribue-t-il à réduire la durée de leur séjour hospitalier? hospitalier ?

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMIÈRE Les données confrment que les soins à domicile permettent de diminuer la durée du séjour hospitalier et le nombre de consultations. L’infrmière peut orienter le client et sa amille vers les ressources adéquates.

RÉSULTATS PROBANTS

• Stratégies de recherche: recherche : la recherche a été aite de açon à repérer uniquement des articles de recherche sur les populations d’enants, qui ont été publiés au cours des 10 dernières années. • Bases de données utilisées: utilisées : PubMed, CINAHL, Cochrane Collaboration, AHRQ. ANALYSE CRITIQUE ET SYNTHÈSE DES DONNÉES

• Certaines recherches évaluent l’impact des services de soins à domicile sur la durée de séjour de l’enant à l’hôpital ou sur le nombre de consultations à l’urgence. • Les durées des séjours ont été évaluées à partir des jours-lits, de la durée de l’hospitalisation et de l’utilisation des services hospitaliers. • La durée des séjours hospitaliers est signifcativement réduite ou le nombre de consultations à l’urgence est diminué lorsque les enants reçoivent des services à domicile (Barnes, 2010; 2010 ; Barras, 2010 ; Cooper, 2007 ; Cohen, Friedman, Mahant et al., 2010; 2010 ; Daveluy, Guimber, Uhlen et al., 2006 ; Stewart, Sangster, Ryan et al., 2010).

RÉFÉRENCES Barnes, C. (2010). Reduced clinic, emergency room, and hospital utilization ater home environmental assessment and case management. Allergy Asthma Proc., 31 (4), 317-323. Barras, S. (2010). Consensus on “core/essential” and “ideal world” criteria o a pre-discharge occupational therapy home assessment. J Eval Clin Pract., 16(6), 1295-300. Cohen, E., Friedman, J.N., Mahant, S., et al. (2010). The impact o a complex care clinic in a children’s hospital. Child Care Health Dev., 36 (4), 574-582. Cooper, C., Wheeler, D.M., Woolenden, S.R., et al. (2006). Specialist home-based nursing services or children with acute and chronic illnesses, Cochrane Database Sys Rev. 18(4), CD004383. Daveluy, W., Guimber, D., Uhlen, S., et al. (2006). Dramatic changes in home-based enteral nutrition practices in children during an 11-year period, J Pediatr Gastroenterol Nutr., 43(2), 240-244. Stewart, M., Sangster, J.F., Ryan, B.L., et al. (2010). Integrating physician services in the home: Evaluation o an innovative program. Can Fam Physician, 56 (11), 1166-1174.

Chapitre 2

Rôles de l’infrmière au sein de la communauté

45

Jugement clinique

Les progrès technologiques spectaculaires réalisés ces dernières décennies se Vous êtes infrmière clinicienne en soins à domicile. sont traduits par une augmenVous eectuez une visite chez la amille Langlois pour tation de la survie des enants évaluer Jody, âgé de six ans, qui est diabétique de type 1. sourant de maladies congéVous devez évaluer dans quelle mesure les parents nitales ou acquises. Auparasont aptes à prendre en charge les soins de leur enant. vant, les enants prématurés Au cours de cette visite, vous constatez que l’enant ou ceux qui dépendaient d’un présente des ecchymoses au visage et aux bras. La mère ventilateur étaient traités demeure vague sur l’origine de ces blessures. Elle dit indéfniment dans une unité que Jody est maladroit et qu’il tombe tout le temps. de soins intensis ou de soins Qu’est-ce que ces données peuvent vous laisser suspecde longue durée. Ces enants ter comme problème chez l’enant ? Quelle intervention sont maintenant capables de permettrait de mieux évaluer son état de santé ? vivre avec leur amille dans leur propre maison (Feudtner, Villareale, Morray et al., 2005 ; O’Brien, Duy & Nicholl, 2009). Par exemple, les enants atteints de cancers, de troubles rénaux, de fbrose kystique, de spina-bifda, d’anomalies cardiaques, de troubles gastro-intestinaux, de maladies neurodégénératives ou de l’inection par le virus de l’immunodéfcience humaine peuvent nécessiter des soins continus en raison de la maladie, de son traitement ou des eets secondaires entraînés par ce dernier (Magrabi, Lovell, Henry et al., 2005 ; Nazer, Abdulhamid, 11 Thomas et al., 2006 ; Stevens, McKeever, Law et al., Le fardeau des soins est 2006). Diverses interventions peuvent être menées considéré plus en détail dans afn d’inormer les parents sur le processus de la le chapitre 11, Maladie chro­ maladie et de les aider à s’adapter au changement nique, handicap et soins de du rôle parental, et ce, dans le but de répondre à fn de vie chez l’enant tous les besoins de l’enant dans un environnement et sa amille. amilier. Le coût est un autre enjeu important du système actuel de prestation des soins. Le coût considérable des hospitalisations longues est en partie responsable de la réduction des séjours hospitaliers. Les enants sont rarement admis à l’hôpital ou y obtiennent rapidement leur congé. Au Canada, les ENCADRÉ 2.5

• Enant à risque (p. ex., retard de croissance, situation amiliale ou sociale déavorable au bien-être de l’enant) • Enant sourant d’une maladie chronique, stable sur le plan médical, et nécessitant des soins spécialisés et multiples • Enant dépendant de la technologie (p. ex., ne pouvant se passer d’un ventilateur ou d’une trachéotomie, recevant une nutrition parentérale totale à domicile ou une alimentation entérale à l’aide d’une pompe) • Enant ayant besoin de soins dispensés par du personnel qualifé (p. ex., injection ou perusion à heures régulières, changement de pansements, photothérapie) OBJECTIFS DES INTERVENTIONS INFIRMIÈRES • Visite initiale afn d’évaluer l’état du client, l’environnement à domicile (sécurité, etc.), de déterminer l’état de croissance et

Partie 1

Infrmière, enant et amille

2.3.2

Objectis

Les soins à domicile dispensés aux enants ne sont pas uniquement destinés à ceux qui sourent d’une maladie chronique. Dans d’autres cas, des visites peuvent être planifées à la suite d’une hospitalisation pour une condition aiguë nécessitant des traitements intermittents et à court terme, comme la photothérapie, la surveillance de l’apnée ou l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse ENCADRÉ 2.5. L’infrmière à domicile peut avoir à gérer les besoins d’un certain nombre de clients et à mettre en œuvre les plans de soins requis par leur état de santé. Les infrmières qui orent des soins pédiatriques à domicile ont ace à des exigences accrues ; elles doivent en eet ournir des soins de grande qualité avec peu de ressources et obtenir des résultats positis pour le client. En conséquence, elles

Typologie des soins infrmiers à domicile

BESOINS DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

46

soins à domicile dispensés à la population en général permettent d’économiser plus de 5 milliards de dollars par année (Statistique Canada, 2002). Les soins infrmiers à domicile permettent également de réduire la durée du séjour hospitalier (Cooper, Wheeler, Woolenden et al., 2006) ENCADRÉ 2.4. Cependant, si les soins à domicile réduisent les coûts pour le réseau de santé, une partie du ardeau fnancier est alors transérée à la amille. Cette dernière peut être orcée d’absorber les coûts de certains médicaments, des ournitures, du transport, du logement et des services publics, de la nourriture, du ménage, et d’une partie des soins infrmiers. Au fl du temps, les enants chroniquement malades sont susceptibles de devenir une charge fnancière pour la amille (O’Brien et al., 2009 ; Smith, Piamjariyakul, Yadrich et al., 2010). La coordination des soins à domicile peut être difcile, rustrante et compliquée pour la amille 11 .

de développement de l’enant, d’évaluer la capacité et le désir des parents d’eectuer les procédures, de fxer des objectis avec la amille en vue d’atteindre des résultats de santé positis • Visites régulières afn de prodiguer des soins infrmiers spécialisés, d’enseigner les techniques relatives aux procédures, de superviser l’enant ou les parents lorsqu’ils les eectuent • Visites ponctuelles en cas d’aggravation de la maladie afn de réévaluer l’état physique de l’enant, d’ajuster le plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI), et d’orienter la amille vers les intervenants appropriés si nécessaire (p. ex., pour l’obtention d’une aide au transport de l’enant vers le centre ambulatoire ou le cabinet du médecin pour des services d’évaluation et de diagnostic)

doivent souvent compter santé, l’enseignement, l’inL’infrmière doit respecter le rôle central tervention curative, les sur leur capacité à déléde la amille, qui consiste à prendre soin guer pour s’assurer que le soins de fn de vie, la réades enants, et s’y associer. client et la amille reçoidaptation, le soutien et vent les soins nécessaires. l’en treti en m énag er, La délégation consiste à assigner des activités de l’adaptation et l’intégration sociales ainsi que le soins à d’autres intervenants de la santé, comme soutien aux aidants amiliaux ». l’auxiliaire amiliale (MSSS, 2003a). Les soins à domicile sont conçus pour promou-

Soins axés sur l’autonomie et le développement L’un des principaux rôles de l’infrmière à domicile consiste à aider le client et le parent-soignant à devenir indépendants en matière de soins à la maison. Plutôt que de dispenser directement les soins physiques, elle doit donc agir de açon à avoriser une prise en charge autonome de certains soins autrement eectués par les thérapeutes, enseigner comment utiliser le matériel ou gérer les soins (ACSP, 2010). Grâce à une ormation appropriée et à une aide adéquate, les membres de la amille de l’enant ayant des besoins de santé particuliers seront en mesure de pratiquer des interventions complexes et de lui prodiguer les soins nécessaires à domicile. Ainsi, por répondre aux besoins d’enants dont l’asthme s’est aggravé, les soins infrmiers à domicile doivent permettre d’améliorer les connaissances de la amille et du parent-soignant quant aux symptômes de l’asthme, à ses déclencheurs et à sa gestion (Breysse, Wendt, Dixon et al., 2011 ; Navaie-Waliser, Misener, Mersman et al., 2004). L’Association canadienne de soins et services à domicile (ACSSD, 2011) promeut la santé, l’autonomie et la dignité du client et des proches aidants. Les soins à domicile doivent donc être dispensés dans une perspective de long terme. Les objectis de l’ACSSD pour 2020 sont : « la promotion de la

ENCADRÉ 2.6

voir le développement optimal de l’enant. Ils comportent une évaluation de son développement et de ses besoins, la planifcation des soins, l’orientation vers d’autres services, lorsque nécessaire, ainsi que des interventions visant le développement optimal grâce à des soins auto-administrés. Ainsi, l’amélioration de la qualité de vie de l’enant et de sa amille est l’objecti ondamental du transert de l’hôpital à la maison d’enants qui sont pourtant dépendants de la technologie. La normalisation consiste à intégrer le traitement de l’enant dans la routine quotidienne et à avoriser le développement normal de l’enant. L’infrmière à domicile doit tenir compte des besoins de l’enant sur les plans physique, culturel, aecti, spirituel, développemental et mental, tout en étant consciente des diérences qui existent entre les enants et les amilles à cet égard. Elle doit aider la amille et l’enant à mieux s’intégrer dans la communauté, et les accompagner dans le développement de leur plein potentiel à titre de partenaire (MSSS, 2003b).

• Favorise les activités permettant d’acquérir la confance en soi et une plus grande estime de soi ; • Contribue à une meilleure perception du travail accompli par les infrmières à domicile et engendre un respect accru à leur égard ; • Permet de prendre conscience que les amilles et chacun de leurs membres défnissent leur rôle de açon variable ; • Contribue à démontrer une bonne compréhension de l’approche souhaitée par la amille pour les soins à domicile ;

i

Plusieurs ressources existent pour accompagner les proches aidants ; ainsi, auprès des organismes suivants, on trouve notamment des solutions pour obtenir quelques moments de répit : le Regroupement des aidantes et aidants naturel(le)s de Montréal, www.raanm.org ; le Réseau entre-aidants, www. reseauentreaidants.com ; la Coalition canadienne des aidantes et aidants naturels, www.ccc-ccan.ca.

Soins centrés sur la famille

1

Les soins à domicile permettent de mettre en application des notions théoriques en soins à la amille puisque l’enant est soigné dans son milieu ENCADRÉ 2.6 1 . L’infrmière doit respecter le rôle central de la amille, qui consiste à prendre soin des enants, et s’y associer. Les proches sont

La relation infrmière­amille et la personnalisation des soins sont l’objet du cha­ pitre 1, Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille.

i

Objectifs des soins à domicile centrés sur la famille

Les soins collaboratis, c’est-à-dire eectués en partenariat, permettent à l’infrmière et à la amille de travailler ensemble, et de partager de açon proonde et signifcative les résultats obtenus. Cette approche, essentielle dans le milieu des soins à domicile, présente les caractéristiques suivantes:

2

• Encourage un partage des perspectives avec la amille, et non pas seulement les tâches et les onctions ; • Se présente comme un soutien pour la amille, dont le rôle de soignant principal reste irremplaçable; • Se conçoit comme le partage d’une expertise entre la amille et l’infrmière en vue de prodiguer les meilleurs soins à l’enant ; • Procure une aide à la amille tout en reconnaissant l’utilité de sa contribution; • Contribue à aire ressortir les orces de l’enant et celles de sa amille ; • Favorise les échanges pour mieux cerner les options, les priorités et les préérences ; • Ore un soutien à la amille pour l’aider à aire ace à la situation en lui permettant de donner un sens aux soins qu’elle prodigue à l’enant à la maison.

L’infrmière peut orienter les membres de la amille vers des réseaux, ormels ou non, de personnes ayant les mêmes besoins et ainsi contribuer à consolider leur accès aux diérentes ressources. Pour en savoir davantage sur les recommandations de l’Association canadienne des programmes de ressources pour la amille, consulter le www2.rp.ca/ PDFdocuments/Theme6-.pd.

Source : Adapté de Kellett & Mannion (1999) ; McIntosch & Runciman (2008) Chapitre 2

Rôles de l’infrmière au sein de la communauté

47

les mieux placés pour reconnaître les orces et les capacités de l’enant, évaluer ses besoins ainsi que ceux des autres membres de la amille, et apprécier le degré de difculté des soins à donner (Newton, 2000 ; Wright & Leahey, 2009). Pour que le plan de soins à domicile soit couronné de succès, il est essentiel de reconnaître que personne ne connaît mieux l’enant que la amille elle-même (Lindahl, Lidén & Lindblad, 2010).

2.3.3 13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les principes généraux de la planifcation du congé et de la transition vers les soins à domicile sont présentés dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

Planifcation

Le succès des soins à domicile, particulièrement pour l’enant qui dépend de la technologie ou qui soure de problèmes médicaux complexes, repose principalement sur une planifcation et une préparation rigoureuses, souvent réalisées en collaboration avec l’inirmière de liaison du centre 13 . La planifcation des soins à hospitalier domicile doit donc commencer tôt, dès le début de l’hospitalisation ; elle se onde sur la préparation de l’enant et de sa amille. Ce processus interproessionnel ait intervenir la amille, les proessionnels de liaison en collaboration avec les services des soins à domicile, le milieu communautaire et, selon le cas, des représentants des établissements de soins pour les aections aigües.

L’évaluation des besoins du client et de sa amille, menée initialement par l’infrmière de liaison, puis par l’infrmière en soins à domicile, porte sur : 1) les besoins de santé de l’enant ; 2) la détermination des interventions à eectuer et les besoins de ormation des soignants amiliaux ; 3) l’évaluation de la situation proessionnelle du parent qui prend soin de l’enant à la maison et l’évaluation de la situation fnancière de la amille, surtout si un des parents doit cesser de travailler ; 4) la capacité d’adaptation des rères et sœurs ; 5) les ressources communautaires, et l’accessibilité des services de soutien psycholoJody est vraiment victime de sévices corporels. gique ou de répit (Kelly & Penney, 2011 ; Ordre des Avec quel organisme devez-vous collaborer en tant infrmières et infrmiers du qu’infrmière ? Québec [OIIQ], 2010).

Jugement clinique

ENCADRÉ 2.7

Caractéristiques d’une organisation de soins à domicile de haute qualité destinés aux enants

• Personnel ormé en pédiatrie apte à ournir tous les types de soins (soins infrmiers, réadaptation, pharmacie, diététique, travail social, équipement médical à la maison) • Personnel récepti pouvant ournir des services rapides accessibles jour et nuit • Personnel spécialisé dans les soins centrés sur la amille • Programmes complets de ormation continue oerts au personnel • Certifcation obtenue auprès des organismes de réglementation locaux, provinciaux et édéraux • Accréditation par une commission conjointe ou un programme d’accréditation en santé communautaire Source : Dittbrenner (1999) ; Lovejoy (1997)

48

Partie 1

Infrmière, enant et amille

La planifcation complète des soins à domicile comprend le plan de soins, des instructions écrites pour aciliter la continuité des soins et de l’inormation détaillée sur les résultats escomptés des soins à domicile. Elle devrait également comprendre la gestion des situations d’urgence, et prévoir un soutien social et émotionnel, tout en s’adaptant aux règles de la maison. L’infrmière en soins à domicile s’assure de la cohérence entre les besoins du client et le plan de soins élaboré ; elle met en œuvre le plan de soins, vérife sa bonne compréhension par tous les acteurs impliqués – amille, client, ou autres proessionnels – et ajuste le plan de soin selon l’évolution des besoins de l’enant et de sa amille.

Garantie de la continuité des soins Un programme de soins pédiatriques à domicile se doit d’orir des soins biens adaptés au contexte culturel, qui s’appuient sur la collectivité et s’avèrent complets et rentables dans un milieu amilial protecteur qui maximise les capacités de l’enant tout en réduisant au minimum les eets de l’aection (Astuto & LaRue, 2009 ; Johnson, Kastner & American Academy o Pediatrics, 2005). Avant tout, il est donc essentiel de trouver les ressources communautaires locales adéquates pour soutenir efcacement les amilles ENCADRÉ 2.7. De plus, les soins dispensés par de multiples intervenants devraient être coordonnés afn de réduire leur complexité et leur ragmentation, d’atténuer le ardeau qu’ils représentent pour la amille et de prévenir le dédoublement des services. Coordonner des soins à domicile signife établir un lien entre l’enant ayant des besoins de soins à domicile, sa amille, les services et les ressources disponibles, et harmoniser leurs actions afn d’orir des soins optimums (American Academy o Pediatrics, 2005 ; MSSS, 2003a ; Nutt & Hungerord, 2010). Pour ce aire, l’infrmière doit arrimer le plan de soins et de traitements infrmiers avec le plan d’intervention interdisciplinaire (PII) de l’enant. Le PII permet de regrouper l’ensemble des interventions déterminées par tous les proessionnels de la santé qui gravitent autour de l’enant et sa amille. De plus, il permet de aciliter l’échange et la communication de l’inormation pertinente à l’enant quand celui-ci reçoit des soins en établissement (OIIQ, 2010). La coordination des soins à domicile vise avant tout la continuité des soins, l’objecti principal étant d’assurer à l’enant et à la amille une continuité entre l’hôpital, la maison, l’école, les services thérapeutiques et les autres milieux. Trois dimensions principales traduisent cette continuité des soins : 1) la continuité relationnelle, qui se réère au rapport thérapeutique entre le client et un ou plusieurs proessionnels de la santé, notamment l’infrmière ; 2) la continuité inormationnelle, qui

est défnie comme l’utilisation de renseignements pour réaliser les soins appropriés pour la personne selon sa condition ; et 3) la continuité de direction, qui se traduit par l’élaboration d’un plan de gestion partagé, livré par des proessionnels de la santé de diérentes spécialités (Haggerty, Reid, Freeman et al., 2003 ; Reid, Haggerty & McKendry, 2002). Les autres objectis de la coordination des soins sont de aciliter l’accès aux services et d’améliorer le bien-être de la amille et de l’enant (Lindeke, Leonard, Presler et al., 2002 ; Nutt & Hungerord, 2010). La coordination devrait garantir que les besoins de soins médicaux, infrmiers et de soutien sont comblés, de même que les aspects fnanciers, psychosociaux et scolaires (McIntosch & Runciman, 2008 ; Miller et al., 2009). La coordination des soins est plus eicace lorsqu’un intervenant est identifé comme étant le principal interlocuteur auprès de la amille, afn d’aider cette dernière à accomplir ses nombreuses tâches et à assumer ses responsabilités (MSSS, 2003a). L’infrmière gestionnaire de cas devrait connaître les ressources communautaires, y compris les services de santé primaires, secondaires et tertiaires ; les services d’orthophonie et d’ophtalmologie, les services de répit et les programmes d’aide fnancière ; les groupes de parents, les groupes de déense des intérêts, les décideurs locaux, et les services de transport qui sont oerts. Elle doit être apte à communiquer avec ces ressources à diérents niveaux (Santé Canada, 2005). La situation idéale est celle où la amille sert de coordonnateur principal des soins, et ce, dans un contexte de soins axés sur la amille en partenariat (Lindeke, Leonard, Presler et al., 2002 ; McIntosch & Runciman, 2008). Bien que les proessionnels de la santé doivent toujours considérer qu’une partie importante de leur rôle consiste à garantir la prestation de soins intégrés et coordonnés, la coordination des soins devrait aussi servir à promouvoir le rôle de la amille comme principal décideur et améliorer la capacité de celle-ci à répondre aux besoins de l’enant tout en avorisant l’unité amiliale. Les amilles peuvent choisir de participer à divers degrés à la coordination des soins de leur enant. De nombreux parents assument des responsabilités de plus en plus importantes en matière de coordination au fl du temps ; ils devraient être encouragés et soutenus dans ce rôle. Une diminution graduelle des services permet aux clients et aux amilles de s’adapter peu à peu aux changements tout en accroissant leur autonomie et la confance dans leur capacité à ournir des soins.

Respect de l’environnement amilial L’exigence de soins à domicile transcende les rontières sociales, culturelles, spirituelles et économiques. Quelle que soit l’origine de la amille, la prestation des services de soins à domicile doit

ENCADRÉ 2.8

Signifcations de la maison pour la amille

Le oyer amilial a trois grandes signifcations :

2

1. La maison est un lieu amilier où la personne se sent à l’aise parce qu’elle en connaît l’organisation de l’espace et les activités routinières ; 2. La maison est au centre de la vie, c’est le lieu où se déroulent toutes les expériences quotidiennes liées au temps, à l’espace et à la vie sociale de la personne ; 3. La maison est un reuge protecteur, qui préserve la vie privée, garantit la sécurité et conère une identité étroitement liée à cet environnement. Source : Roush & Cox (2000)

se aire dans le respect de ses valeurs 3 . Le oyer est le domaine de la amille, et l’enant est à la maison parce que c’est le rôle même de la amille de le nourrir et de l’éduquer. Roush et Cox (2000) ont mis au point un cadre de réérence pour aider l’infrmière en soins à domicile à comprendre la signiication de la maison pour la amille ENCADRÉ 2.8.

3 L’incidence de la culture sur les soins destinés à l’enfant et à la famille est l’objet du chapitre 3, Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

En plus de comprendre les soins dispensés à son enant et d’en maîtriser l’application, la amille doit continuer à gérer ses activités, chaque membre ayant aussi droit à sa vie personnelle. C’est pourquoi l’infrmière à domicile devrait s’attacher à évaluer les règles du oyer amilial et s’intéresser à des questions comme l’environnement physique, les zones privées de la maison, la responsabilité de prendre soin de l’environnement de l’enant, et les interactions avec les rères et sœurs. L’un des défs qu’il peut être important de relever pour les parents consiste à préserver le caractère amilial et domiciliaire de la chambre de l’enant, en dépit de la présence de moniteurs, de respirateurs ou de toute autre pièce d’équipement sophistiquée FIGURE 2.4. Les soins à domicile avorisent une relation intime et enrichissante entre l’inirmière et la amille. Un des aspects les plus importants de cette

FIGURE 2.4 L’infrmière en soins à domicile aide l’enant et sa amille à composer avec la technologie en expliquant le onctionnement des appareils ou en réorganisant la chambre de l’enant afn qu’elle conserve un aspect amilial.

Chapitre 2

Rôles de l’infrmière au sein de la communauté

49

ALERTE CLINIQUE

Les précautions pour éviter les risques de strangulation consistent à enrouler les tubulures supplémentaires et à les attacher avec du ruban adhési au point de sortie, et à aire passer les tubes ou les fls par le pantalon de pyjama.

i Le transport de bébés et d’enfants qui ont des besoins spéciaux dans des véhicules particuliers : guide de pratiques exemplaires pour les profes­ sionnels de la santé, publié par Transports Canada, est présenté au www. saekidscanada.ca/ Proessionnels/Documents/ 32776-SpecialNeedsFR_ TransportCanada.pd.

relation est le maintien des rontières proessionnelles et l’établissement d’un partenariat permettant d’assumer un rôle thérapeutique de soutien pour le client et sa amille sans être envahissant (McIntosch & Runciman, 2008).

Mesures préventives La sécurité est une considération primordiale dans les soins à domicile destinés aux enants et devrait être intégrée dans le plan de soins (OIIQ, 2010). Certaines entreprises orant des services publics, telles les sociétés de téléphone et les sociétés d’électricité, doivent être avisées de la nécessité d’un service ininterrompu. Elles pourront ainsi placer la amille sur une liste de service prioritaire, de sorte qu’elle sera avertie de toute interruption et bénéiciera, le cas échéant, d’un rétablissement rapide des services. Une telle mesure est d’autant plus nécessaire lorsque les équipements médicaux onctionnent à l’électricité. Avoir pris contact au préalable avec les équipes locales de secours et le personnel d’urgence permet d’assurer des interventions rapides et efcaces en cas de besoin. Il est notamment recommandé de ournir aux équipes de premiers répondants locaux une carte comportant des points de repères dans la maison, afn de aciliter, en cas d’urgence, un accès rapide à l’enant et à l’équipement médical spécialisé. Les mesures d’urgence doivent être discutées avec les parents et les soignants. Lorsqu’il est possible qu’elles soient utiles, des directives pour la réanimation cardiorespiratoire devraient être afchées près du lit de l’enant ou à un autre endroit accessible. Une liste des numéros de téléphone en cas d’urgence devrait se trouver près de chaque téléphone de la maison (911, urgence, médecin, gestionnaire de cas, ournisseur d’appareils médicaux). Le niveau d’activité des jeunes enants et la curiosité dont ils ont preuve soulèvent des considérations supplémentaires en matière de sécurité. Les médicaments, aiguilles, seringues et tout matériel contaminé doivent en tout temps être rangés de açon sécuritaire hors de la portée des enants. Des arrangements quant à la açon de gérer les instruments pointus ou les objets contaminés peuvent être pris avec l’organisme de soins à domicile. Il aut placer hors d’atteinte les commandes de réglage des ventilateurs, pompes, moniteurs, ou autres appareils. L’utilisation de ruban adhési transparent, de couvercles ou de panneaux pour protéger les boutons de commande ou de réglage réduit le risque de modifcation accidentelle. La plupart des équipements médicaux possèdent des dispositis particuliers de verrouillage permettant de prévenir une modifcation accidentelle des réglages. Les fls électriques doivent être aussi courts que possible

50

Partie 1

Infrmière, enant et amille

et maintenus hors de portée des enants. De plus, selon l’âge de l’enant et des membres de sa ratrie, il aut mettre un bouchon cache-prise sur toutes les prises électriques. Quand il ne sert pas, l’équipement doit être débranché, et les fls (p. ex., les électrodes du moniteur d’apnée) doivent être placés hors de portée. Les soins qui se poursuivent au cours de la nuit génèrent d’autres préoccupations concernant la sécurité. En tout temps, les parents ou les autres soignants doivent être en mesure d’entendre clairement les alarmes du moniteur, du ventilateur ou de la pompe ; un système peu coûteux d’interphone ou un moniteur pour l’enant peuvent être utilisés à cet eet. Avant la période de sommeil, il aut aussi aire preuve d’une vigilance accrue et vérifer la disposition des fls du moniteur d’apnée, du moniteur cardiaque ou des longues tubulures intraveineuses, afn d’éviter tout risque de strangulation accidentelle. Adopter un moyen de transport sécuritaire est d’une importance vitale : les auteuils roulants ou tout autre équipement médical doivent être fxés au véhicule, y compris lorsqu’il s’agit de ourgonnettes, de minibus et d’autobus. Des dispositis de retenue appropriés devraient être utilisés pour les enants. Au besoin, il devrait y avoir un adulte de plus pour surveiller l’enant pendant son transport.

2.3.4

Bilan des compétences et des soins

Compétences requises par l’infrmière L’infrmière en soins à domicile doit posséder un certain degré d’expertise technique et être capable d’adapter l’équipement, les procédures et la démarche de soins infrmiers. Elle doit connaître le développement de l’enant et travailler de açon créative avec un enant dont l’existence est ragilisée parce qu’il soure d’une maladie chronique, dépend d’une technologie ou se trouve en contexte de vulnérabilité. L’infrmière doit être à même d’exercer son jugement clinique et résoudre les problèmes sans aide immédiate. Elle doit posséder de grandes habiletés en relations interpersonnelles, être en mesure de collaborer avec d’autres proessionnels, la amille, et surtout savoir respecter l’autonomie de cette dernière (Cervasio, 2010 ; OIIQ, 2010). Il lui sera plus acile d’atteindre les objectis de soins si elle possède des compétences dans plusieurs domaines : excellence sur le plan clinique, capacité à s’adapter, responsabilité et aptitude à établir des relations positives avec le client, la amille et les autres proessionnels qui gravitent autour de l’enant et sa amille (ACSP, 2010) ENCADRÉ 2.9.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 2.9

Mettre en pratique les qualités d’une infrmière en soins pédiatriques à domicile

2

• Démontrer une expertise en pédiatrie et des connaissances cliniques.

• Revendiquer une action responsable et éthique qui englobe la connaissance du milieu culturel de l’enant et sa amille.

• Faire preuve d’une réfexion critique ondée sur l’expérience.

• Avoir la capacité de rendre compte au client et au système.

• Posséder des connaissances appropriées relatives aux exiexigences organisationnelles, juridiques et proessionnelles en matière de documentation et d’établissement de rapports.

• Faire preuve d’une conscience de soi qui la rend apte à percevoir des réalités diérentes.

• Posséder la souplesse nécessaire pour arriver à bien onctionner en dépit des contraintes imposées par les ressources, les protocoles, les politiques et la législation.

• Savoir employer des techniques de communication susceptibles de aciliter la collaboration ou la collégialité avec la amille, l’enant et les autres proessionnels qui gravitent autour de l’enant.

Source : Santé Canada (2005)

La pratique de l’infrmière devrait être encadrée par une inirmière superviseure, qui pourrait notamment eectuer des visites occasionnelles sur place. Le mentorat est idéal. Étant donné la particularité de la pratique des infrmières en soins à domicile, il est certainement souhaitable que l’organisation avorise l’échange entre pairs pour diminuer le stress, augmenter la satisaction au travail et avoriser les soins de haute qualité.

Évaluation du partenariat avec la amille À la maison, la amille participe en partenariat à chaque étape du plan de soins. L’utilisation d’une grille d’évaluation peut donc l’aider à cerner ses besoins (inormation, ormation, services et soutien). L’évaluation devrait par ailleurs mettre en relie les orces et les ressources de la 1 . amille Toute l’inormation recueillie au cours du processus d’évaluation est partagée avec l’enant et ses parents. L’infrmière devrait savoir que la perception de la amille, relative aux besoins les plus importants, orientera généralement son

comportement et monopolisera son attention et son énergie (Wright & Leahey, 2009). Les objectis à court et à long terme devraient être exposés dans les grandes lignes et aire l’objet d’un accord entre l’enant, la amille et les proessionnels concernés. Il est souhaitable que la amille participe à l’évaluation du plan de soins à domicile à divers degrés. Elle devrait collaborer avec les soignants à une mise à jour régulière des objectis de soins. L’infrmière peut poser des questions ouvertes à intervalles réguliers pour connaître l’opinion des membres de la amille sur l’efcacité des soins, et les éliciter pour les réussites obtenues et pour les habiletés dont ils ont ait preuve. Enfn, dans une optique d’amélioration continue de la qualité des soins, des mécanismes d’évaluation des soins à domicile doivent être instaurés par les établissements de santé (OIIQ, 2010). La participation de la amille à cette évaluation est essentielle pour que soient apportés des correctis tant sur le plan des soins infrmiers que pour l’ensemble des soins communautaires.

Chapitre 2

RAPPELEZ-VOUS…

L’inrmière évalue et révise les interventions tant que les problèmes ne sont pas résolus. Une bonne maîtrise des habiletés nécessaires pour appliquer la pensée critique avorise une évaluation précise, une révision adéquate des éléments du PSTI et, le cas échéant, la cessation des soins qui ont mené aux résultats escomptés.

1 L’évaluation de la famille est expliquée dans le chapitre 1, Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille.

Rôles de l’infrmière au sein de la communauté

51

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Garry, 9 ans, se rend à l’unité de médecine familiale en compagnie de sa mère. L’enfant est asthmatique depuis deux ans. Ses symptômes sont les suivants : sa mère a observé que ses activités sont

limitées en raison de la toux et de la dyspnée et qu’il doit se servir de son bronchodilatateur cinq fois par semaine. Les symptômes persistent depuis 10 jours environ. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Qu’est-ce qui pourrait expliquer la persistance des symptômes de Garry ? 2. Trouvez deux questions à poser à Garry et à sa mère permettant de bien évaluer leur connaissance des moyens de prévention des crises d’asthme ?

La mère de Garry travaille comme serveuse dans un bar, et ses horaires sont très variables. Comme la famille est monoparentale, son ls va souvent chez {

SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong

la voisine pour se faire garder après l’école. Celle-ci possède deux chats, ce qui pourrait déclencher une crise d’asthme chez Garry. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planication des interventions – Décisions inrmières 3. Quelle solution de rechange au gardiennage par la voisine pourrait en partie diminuer le risque de déclenchement d’une crise d’asthme chez Garry ?

Trois jours plus tard, Garry et sa mère se présentent de nouveau au groupe de médecine familiale. La mère dit que son ls a fait une crise d’asthme à {

l’école la veille. Il n’y avait pas d’inrmière sur place. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 4. Puisque aucune inrmière n’était présente au moment de l’événement, qu’est-ce qui aurait pu contribuer à la maîtrise rapide de la crise d’asthme dont Garry a souffert ?

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Garry, l’infirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes professionnelles) pour analyser la situation de santé du client et en comprendre

52

Partie 1

Inrmière, enfant et famille

les enjeux. La FIGURE 2.5 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infirmière afin de formuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’inrmière s’appuie en fonction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORME

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Rôles de l’inrmière en santé communautaire • Organisation du réseau de la santé • Ressources communautaires disponibles • Mesures d’urgence en cas d’asthme

• • • •

Expérience clinique en pédiatrie Expérience en santé scolaire Expérience en soins d’urgence Expérience d’enseignement à la clientèle

• Rôles et activités de l’inrmière en santé publique

ATTITUDES

2

• Rassurer Garry sur sa condition de santé • Démontrer une ouverture d’esprit ace aux particularités de la situation de travail de la mère de Garry

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • Condition respiratoire de Garry au moment où il se présente au groupe de médecine amiliale • Connaissances du client et de sa mère des acteurs déclenchant une crise d’asthme • Capacité des intervenants scolaires à appliquer des mesures d’urgence en cas de crise d’asthme • Disponibilité de la mère • Ressources communautaires pouvant constituer une mesure alternative au gardiennage de Garry par la voisine

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 2.5

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • Au sein d’une communauté, la prestation de soins aux enants nécessite une approche multidisciplinaire. • Les communautés saines ournissent d’excellents soins de santé aux enants, en plus de leur orir un milieu sûr et stimulant pour leur croissance et leur épanouissement. • Les personnes, les amilles et les communautés peuvent infuer sur les risques de maladie ou de

blessure encourus par l’enant, comme en témoignent certaines statistiques démographiques. • Les programmes de santé communautaire se ondent sur trois niveaux de prévention : primaire, secondaire et tertiaire. • L’évaluation des besoins d’une communauté passe par la collecte de données subjectives et objectives concernant cette communauté. • La planication des soins communautaires et leur mise en œuvre nécessitent un travail en partenariat de l’inrmière et des membres de la communauté an d’aboutir aux objectis visés.

• L’ecacité des soins à domicile dépend de nombreux acteurs, dont la stabilité de l’état de santé de l’enant, la motivation de la amille, la ormation que cette dernière a reçue et la capacité de respecter les exigences relatives aux soins de l’enant, le soutien sur les plans proessionnel, nancier et communautaire. • L’inrmière en soins à domicile doit posséder une expertise dans ce domaine, être en mesure d’adapter l’équipement ou les techniques et d’appliquer la démarche de soins inrmiers à domicile.

Chapitre 2

• La pratique des soins inrmiers destinés à la amille s’applique à la maison ; la diversité des structures amiliales, le milieu socioculturel, les orces et les mécanismes d’adaptation de la amille doivent être respectés. • Les plans de soins à domicile visent à promouvoir le meilleur développement pour l’enant ; ils se ondent sur un objecti de normalisation qui tient compte de l’état de santé de l’enant, des contraintes technologiques et de leurs eets sur son développement, ses soins personnels et ses besoins éducatis.

Rôles de l’infrmière au sein de la communauté

53

chapitre

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure :

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

■

de définir les notions de culture, d’ethnocentrisme et de relativisme culturel ;

■

d’expliquer la socialisation et son influence sur le devenir de la personne ;

■

■

■

Écrit par : Mary C. Hooke, PhD(c), APRN-BC, CPON Adapté par : Patricia Germain, inf., Ph. D.

54

Partie 1

Infrmière, enant et amille

de décrire les influences des composantes de la culture sur le développement de l’enfant ; de décrire les influences sociales et culturelles par rapport aux soins et à l’état de santé ; d’expliquer les effets des changements dans la population canadienne sur la dispensation des soins de santé ;

■

de définir les termes utilisés en ce qui a trait aux autochtones ;

■

de nommer des outils pour prodiguer des soins culturellement adaptés.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

3

transmis influencé par

constituées de mais attention aux se manifestent par

importance des

importance des

exigent

pour

influencées par

car

évaluées selon

influencées par

Chapitre 3

Influences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

55

3.1

Culture

3.1.1

Concepts et défnition

Les pratiques et les valeurs culturelles soutiennent l’organisation d’une société et sont transmises d’une génération à l’autre par la amille. Tout être humain est un être de culture, et chaque personne possède un bagage culturel qui lui est propre. La culture est un ensemble de balises et de repères explicites et implicites transmis d’une génération à l’autre, notamment grâce aux symboles, au langage et aux rituels (Helman, 1990, cité par Massé, 1995). La culture joue d’ailleurs un rôle essentiel dans le développement de l’enant et de ses parents (Meléndez, 2005). Pour se aire une idée générale de tout enant, une infrmière doit acquérir certaines connaissances sur le rôle de la culture dans le développement des relations sociales et aectives, dans les pratiques éducatives ainsi que dans les attitudes envers la santé. Ce bagage est généralement inconnu pour l’infrmière, d’où l’importance d’être à l’écoute de la personne (Collière, 2001). RAPPELEZ-VOUS…

Les relations interculturelles se refètent dans les soins de santé ; les clients et le personnel du système de santé ont tous, à divers degrés, une culture qui leur est propre.

La culture est aussi une entité complexe dont toutes les parties sont interreliées. Elle orme une lentille à travers laquelle toutes les acettes du comportement humain peuvent être interprétées (Spector, 2009). Il s’agit d’une orientation de la vie bien enracinée qui sert de cadre de réérence à la perception et au jugement individuels. Autrement dit, la culture guide les personnes dans leur quotidien, dans leurs actions, dans leurs açons de concevoir le monde, la vie, leur environnement, la santé et la açon de prodiguer les soins. La manière de penser, de résoudre des problèmes ainsi que de percevoir et de structurer le monde dière d’une culture à l’autre. Une pratique acceptée à un endroit peut être désapprouvée ou être source de tension ailleurs. La tolérance envers la transgression d’une norme établie varie d’un groupe culturel à l’autre. D’autre part, la conormité aux normes établies, même si elle ore une certaine sécurité, décourage généralement le changement. Essentiellement, la culture désigne le mode de vie d’un groupe de personnes qui tient compte des expériences passées, inuence les pensées et les gestes présents, et transmet les valeurs et les traditions aux nouveaux membres du groupe. Touteois, pour que la culture puisse survivre dans un monde en perpétuel changement, une adaptation est nécessaire. Consciemment et inconsciemment, les membres abandonnent et modifent des éléments de leur culture ou en adoptent des nouveaux pour répondre à leur environnement et aux besoins du groupe. Pour établir sa place au sein d’un tel groupe, l’enant apprend comment se comporter conormément aux normes distinctives du groupe et comment

56

Partie 1

Infrmière, enant et amille

les autres sont censés se comporter envers lui. Cet apprentissage se ait par l’observation et l’imitation des personnes qui l’entourent. Bien que des personnes d’une même communauté puissent partager un certain bagage culturel, il aut éviter les généralisations. Chaque personne est unique et construit son propre héritage culturel à partir de ses expériences de vie, de ses choix et de son environnement. Les proessionnels de la santé doivent éviter de considérer la culture comme étant uniquement les origines ethniques et langagières des personnes. Des éléments tels que l’âge, le genre, le revenu, le statut socioéconomique, le niveau d’éducation, l’appartenance à un groupe religieux, pour ne nommer que ceux-là, viennent aussi inuencer le bagage culturel de la personne. En raison des diversités culturelles croissantes de la population canadienne, l’infrmière doit avoir des connaissances en soins infrmiers transculturels (Muñoz & Luckmann, 2005). Elle doit notamment être sensibilisée aux diérences culturelles et être consciente de sa propre culture. L’infrmière qui acquiert des compétences culturelles apprend à connaître d’autres cultures, à évaluer le point de vue des autres et à partager sa propre culture avec d’autres personnes (Dunn, 2002 ; Purnell & Paulanka, 2008).

Composante de la culture : l’ethnie Il existe une grande diérence entre la culture et l’ethnie. L’ethnie est un regroupement de personnes qui partagent un patrimoine culturel, social et linguistique unique, et qui répondent à des cri tères internes et externes (Bonte & Izard, 2004). Par exemple, ces personnes partagent une même langue, une même culture, un même territoire, un même sentiment d’appartenance. De nombreux anthropologues et ethnologues ont tenté de décrire l’ethnie, mais aucune défnition ne ait consensus. La notion importante à retenir en ce qui a trait à l’ethnie est qu’elle change selon les critères attribués. Ainsi, les diérences ethniques touchent de nombreux domaines et se maniestent de diverses açons, notamment en ce qui a trait aux rôles amiliaux, à la langue, aux préérences alimentaires, aux codes moraux et à l’expression des émotions FIGURE 3.1. Certaines normes de comportement découlent du patrimoine culturel d’un groupe ethnique particulier. Il convient de noter que le terme ethnique peut avoir une connotation péjorative pour certaines personnes, puisqu’elles l’associent à de la discrimination (Spector, 2009).

Stéréotypes et choc culturel Au Canada, les métissages culturels et l’attitude d’ouverture à l’autre permettent de modifer les rontières interculturelles. Touteois, il demeure tout de même difcile pour des minorités culturelles de comprendre la culture dominante et de se

école, des clients qui entrent dans un hôpital). Le choc culturel se caractérise par la difculté de s’ajuster et de comprendre une situation nouvelle ou étrange afn d’arriver à onctionner dans celle-ci. De nombreux acteurs inuencent les réactions à un nouvel environnement. Les barrières de langue, entre autres les dialectes et les jargons particuliers d’un groupe (comme le langage médical), empêchent une communication efcace. Pour une personne qui arrive dans un nouvel environnement, des habitudes, des coutumes (p. ex., des comportements de rôle ou l’étiquette), des attitudes et des croyances diérentes des siennes sont incompréhensibles. Elle se sent alors isolée, seule, et elle ne s’identife pas à ce milieu. FIGURE 3.1 La famille transmet à ses membres les normes et attitudes propres à son groupe ethnique.

conormer à ses exigences. La langue et les pratiques utilisées dans les systèmes commerciaux et éducationnels dièrent de celles utilisées dans certains groupes dits minoritaires. Par conséquent, l’enant élevé dans un tel environnement éprouve de la conusion à l’égard des rôles et des valeurs, et il adopte généralement ceux de la culture plus inuente. L’ethnocentrisme désigne la tendance à considérer sa propre culture comme la meilleure et la seule açon de aire les choses (Galanti, 2008). Le stéréotype ethnique, ou étiquetage ethnique, découle d’une vision ethnocentrique. L’ethnocentrisme sous-entend que tous les autres groupes sont inérieurs et que leurs açons de aire ne déendent pas l’intérêt du groupe dominant. Cet état d’esprit courant dans un groupe ethnique dominant inue grandement sur l’aptitude d’une personne à évaluer et à interpréter objectivement les croyances et les comportements des autres. L’infrmière peut parois être bousculée ou heurtée par les diérentes croyances et açons de aire des amilles. Or, les amilles aussi peuvent vivre un décalage, un inconort ou une désorientation. Cette rencontre est souvent un choc (Vonarx, 2010). Le terme choc culturel décrit les « sentiments de détresse et d’inconort, et l’état de désorientation ressentis par une personne qui tente de comprendre un groupe culturel diérent du sien ou de s’y adapter, en raison des diérences de pratiques, de valeurs et de croyances culturelles » (Leininger, 1978). Ces sentiments peuvent être ressentis par les clients et par les proessionnels de la santé qui se déplacent d’un milieu culturel à un autre. Cela peut aussi arriver à des personnes qui immigrent dans un nouveau pays ou à toute personne qui doit s’adapter au mode de vie d’un groupe qu’elle ne connaît pas (p. ex., des enants qui réquentent une nouvelle

3

Répercussions sur la pratique infrmière Le choc culturel et les difcultés de communication créent une pression au moment de la rencontre entre le client et l’infrmière (Gratton, 2009). Les difcultés de compréhension de part et d’autre ainsi que l’absence de points de repère communs peuvent engendrer des préjugés et de la discrimination. L’infrmière culturellement compétente devrait être empathique et consciente de ses propres points de vue et du ait que ceux-ci peuvent diérer de ceux de personnes présentant un bagage culturel diérent du sien. Ce n’est qu’en se connaissant davantage et en prenant le temps de aire un travail sur elle-même que l’infrmière est capable d’être à l’écoute de l’autre. Elle doit être disposée à poser des questions qui lui permettront de mieux comprendre les points de vue du client ou de la amille, si cela est approprié. Elle doit se dégager de ses propres préjugés, car cela lui permettra d’orir des soins adaptés à la culture du client (Collière, 2001). Pour ce aire, elle doit aire preuve de relativisme culturel. Le relativisme culturel est le concept selon lequel tout comportement doit d’abord être évalué dans le contexte de la culture où il se produit (Purnell & Paulanka, 2008). Pour intervenir efcacement, l’infrmière doit d’abord comprendre les perceptions et les interprétations des expériences de la amille en se basant sur les antécédents de celle-ci et sur son système de croyances culturelles.

3.1.2

Culture et développement de l’enant

Le milieu culturel dans lequel un enant est élevé peut inuer sur de nombreux aspects de sa vie, depuis son alimentation jusqu’à son comportement en société. L’enant naît dans une amille ayant un patrimoine ethnique, un statut socioéconomique et des croyances religieuses caractéristiques. Ces composantes modulent grandement le contexte socioculturel dans lequel l’enant grandit et, par conséquent, inuencent son développement. L’enant Chapitre 3

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

57

doit apprendre à se comporter envers les autres selon les attentes de cette culture. Il apprend aussi comment les autres doivent se comporter avec lui. La culture module l’estime de soi d’un enant et aussi sa açon de se concevoir ; en d’autres mots, la culture orge son identité (Trawick-Smith, 2006).

4 Le chapitre 4, Croissance et développement global, présente les principales étapes de la croissance et les différentes théories sur le développement.

Les cultures et leurs composantes contribuent à modeler l’enant d’une manière si subtile et à un âge si précoce que l’enant en vient à croire que ses croyances, ses attitudes, ses valeurs et ses coutumes sont partagées par tous, et qu’il ne peut y avoir d’autres açons de concevoir le monde. Un ensemble de valeurs apprises au cours de l’enance est susceptible de caractériser les attitudes et le comportement d’une personne tout au long de sa vie en guidant ses actions à long terme, et ses tendances à court terme. Le mode et la séquence de croissance et de développement d’un enant sont des caractéristiques universelles et ondamentales 4 . Touteois, plusieurs croient que les variations des réactions comportementales des enants à des événements similaires sont inuencées par leur culture. Cependant, d’autres composantes viendront aussi agir sur le devenir de l’enant. En eet, les cultures des écoles et des groupes de pairs ont une orte empreinte sur la construction identitaire de l’enant et de l’adolescent FIGURE 3.2. Ces inuences se eront par l’intermédiaire du processus de socialisation et d’acquisition des rôles sociaux.

Rôles sociaux et identité Le concept de soi de la plupart des enants découle de leurs idées sur leurs rôles sociaux (Brown, Odom & McConnell, 2007 ; Handel, 2006). Les rôles sont des créations culturelles, la culture préconise des comportements particuliers pour les personnes de diverses positions sociales et de genres diérents. Toute personne ressent donc une orte pression pour se comporter d’une certaine manière. Un rôle peut interdire quelques comportements et en permettre d’autres. La culture délimite et clarife les rôles.

Pour sa part, la socialisation est le processus par lequel une personne apprend et intériorise ses rôles, les règles implicites et explicites qui s’y rattachent, ainsi que la açon de se comporter dans un endroit en particulier. Autrement dit, la socialisation est le processus pour apprendre l’ensemble des balises de la culture partagée par un même groupe. C’est donc à cause de la socialisation qu’il est encore réquent de voir, dans les sociétés nordaméricaines, une petite flle jouer à la princesse et non un petit garçon.

Socialisation primaire La socialisation primaire donne en quelque sorte un guide à l’enant pour voir le monde et s’y comporter adéquatement. La amille, les personnes signifcatives et l’école, qui exercent beaucoup d’inuence sur l’enant, marquent son devenir. Cette inuence sera présente tout au long de la vie de la personne. Par exemple, c’est par la socialisation primaire que l’enant apprend les règles de politesse (Darmon, 2010). Après la amille, c’est l’école qui assure le plus la continuité entre les générations en permettant la transmission de la culture. D’ailleurs, les parents choisissent très souvent une école qui correspond aux valeurs qu’ils veulent transmettre à leurs enants, par exemple ils sélectionnent une école conessionnelle ou un programme d’études en particulier. L’enant est ainsi préparé aux rôles sociaux qu’il est censé assumer quand il sera adulte. Dans les sociétés occidentales, par exemple, les règlements de l’école sur la présence aux cours, les relations avec les autorités, et le système de sanctions et de récompenses basé sur l’accomplissement transmettent à l’enant les attentes comportementales du monde adulte de l’emploi et des relations humaines. Traditionnellement, le processus de socialisation de l’enant à l’école commençait à la maternelle ou en première année. Actuellement, plusieurs mères d’enants d’âge préscolaire travaillent à l’extérieur de la maison ; un grand nombre d’enants commencent donc leur socialisation beaucoup plus tôt dans divers types de services de garde (Handel, 2006).

Socialisation secondaire

FIGURE 3.2 Les adolescents de divers héritages culturels sont amenés à interagir au sein de l’école.

58

Partie 1

Infrmière, enant et amille

La socialisation secondaire arrive plus tardivement dans la vie, durant l’adolescence, et se poursuit jusqu’à l’âge adulte. Elle permet d’intégrer de nouvelles règles et açons de aire. Les associations sportives en sont un exemple : il y a des règles, une açon de se vêtir, de se éliciter au moment d’un bon coup, etc. La socialisation secondaire permet de s’adapter dans une société pluraliste complexe et en perpétuel changement. Puisque la société est un environnement dynamique qui change rapidement, beaucoup de valeurs et de comportements traditionnels appris dans l’enance grâce à la socialisation primaire ne répondent pas nécessairement aux nouveaux besoins. Le jeune doit ainsi choisir

parmi ces valeurs celles qui lui conviennent le mieux, et les adopter de açon à ormer un ensemble cohérent de rôles et de comportements à intégrer dans son concept de soi. Cette situation est bien difcile à vivre pour les adolescents récemment immigrés. Ces jeunes vivent souvent un grand décalage entre ce qu’ils ont appris dans leur société d’origine et ce qu’ils ap prennent dans leur nouvelle société d’accueil (Fortin & Alvarez, 2007). L’infrmière doit y porter une attention particulière. Leurs parents, pour leur part, ne savent pas trop ce qu’ils doivent enseigner à ces adolescents. Ils peuvent souhaiter leur transmettre des valeurs conormes aux leurs, mais buter contre une trop grande diérence d’expériences avec ce que la société d’accueil propose. Dans certains cas, l’enant ou l’adolescent agit comme traducteur et même interprète pour la amille : traducteur dans le sens où le jeune ayant appris les rudiments de la langue d’usage dans leur nouvelle société parle pour sa amille ; et interprète puisqu’ayant acquis des connaissances sur ce nouveau monde, l’enant aide sa amille à comprendre cette nouvelle société d’accueil. Dans ce contexte, les parents accordent souvent à l’enant ou à l’adolescent, tôt dans son processus de développement, une autonomie dans certaines prises de décision. Le jeune peut alors avoir des tâches trop lourdes pour son âge. Dans d’autres cas, cette situation peut devenir une source de conits dans la amille. L’infrmière doit être à l’aût de cette problématique. Les groupes de pairs modulent également la socialisation des adolescents (Austrian, 2002). Les valeurs imposées par le groupe de pairs sont particulièrement contraignantes, car le jeune doit les accepter et s’y conormer pour être accepté comme membre du groupe. Quand les valeurs des pairs ne dièrent pas trop de celles de la amille et des enseignants, le léger conit créé par ces petites diérences permet de séparer la vie de l’adolescent de celle des adultes, et de renorcer son sentiment d’appartenance au groupe de pairs (Trawick-Smith, 2006). Touteois, lorsque les valeurs des pairs dièrent des valeurs amiliales, les adolescents peuvent vivre des conits plus importants (Fortin & Alvarez, 2007).

entre les attentes parentales relatives au rendement scolaire et les attentes des pairs est particulièrement prononcé à l’école secondaire.

Jugement clinique Zakiya Alaoui, âgée de 18 ans, est amenée à la clinique sans rendez-vous d’un centre de santé et de services sociaux à la suite de recommandations de l’enseignante et de l’infrmière scolaire. La jeune flle a des problèmes importants de consommation d’alcool. Ses notes ont chuté et elle s’est même présentée en classe récemment en état d’intoxication. Ce jour-là, l’enseignante a avisé les parents. Or, ceux-ci sont dépassés par les événements et ils sont très âchés. La amille de cette adolescente est musulmane, et les parents sont pratiquants.

Bien que le groupe de pairs n’ait ni l’autorité traditionnelle des parents ni l’autorité légale des écoles pour enseigner, il réussit à transmettre une quantité substantielle d’inormation à ses membres. Les relations Pourquoi croyez-vous que la consommation d’alcool de Zakiya entraîne une réaction aussi orte chez ses parents ? avec les pairs ournissent également un contexte social important pour le développement de l’image corporelle autant de l’adolescente que de l’adolescent. Même si d’autres groupes comme la amille et les médias inuencent le développement de l’image corporelle, la perception d’une apparence désirable à l’adolescence est créée par des normes et des attentes modelées et renorcées au sein du groupe de pairs (Jones & Craword, 2006).

Identité L’identité d’une personne comporte plusieurs dimensions. Elle peut être personnelle, collective, sociale, culturelle, voire éventuellement proessionnelle. Tout comme les appartenances à un groupe changent au il du temps et des événements, les rontières de l’identité sont en mouvance. Par exemple, un adolescent peut se défnir par rapport à son équipe sportive lorsqu’il réquente l’école, à son pays d’origine pendant les Olympiques ou à son pays d’accueil durant une ête nationale. L’identité n’est pas une donnée immuable. Il aut donc éviter de catégoriser les personnes. L’adolescence est une étape cruciale pour le développement de l’identité. Touteois, concevoir que l’identité arrive seulement à l’adolescence serait réducteur (Beaumatin & Laterrasse, 2004). L’identité se construit tout doucement au sein de la amille, de la communauté culturelle et des institutions scolaires.

Le type de socialisation oert par le groupe de pairs dépend des antécédents, des intérêts et des 3.2 Infuences de l’héritage capacités de ses membres. Certains groupes encouculturel de l’enant ragent la réussite scolaire, d’autres se concentrent sur les soins de santé sur les prouesses sportives et d’autres encore s’opposent résolument aux objectis éducatis. Le rendement scolaire peut donc être ortement Certains groupes de personnes sont plus sujets inuencé par le système de valeurs des groupes de que d’autres à certaines maladies. Une prédispopairs. De nombreux conits entre les enseignants sition innée s’acquiert par des changements et les élèves, et entre les évolutis qui se produiparents et les adolescents, sent au fl des générations L’identité se construit tout doucement au sont attribuables à la peur dans des populations ressein de la famille, de la communauté de ceux-ci d’être rejetés treintes ou isolées. Le cliculturelle et des institutions scolaires. par leurs pairs. Le conit mat, les conditions de vie, Chapitre 3

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

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3

Jugement clinique

les acteurs environnementaux et l’état physique général jouent un rôle important Natasha, étudiante en soins infrmiers, eectue un dans les éléments associés à stage en pédiatrie. Elle doit s’occuper de Naomie, une petite flle de 16 mois adoptée de Chine, hospitalisée des troubles de santé. La pour une bronchiolite. Natasha croit que la petite est malaria est un bon exemple victime de sévices physiques de la part des parents, de problème de santé lié au puisqu’elle a plusieurs ecchymoses au sacrum, climat, à la géographie et aux à l’épaule et au pied. Elle demande de l’aide à conditions de vie. Elle toul’infrmière qui procède à l’examen physique. chera davantage certaines populations. La vulnérabilité Que pouvez-vous suspecter autre que les sévices à un problème de santé parphysiques ? ticulier peut aussi s’expliquer par divers acteurs comme l’héritage génétique, et elle est parois liée à la consanguinité due à des restrictions géographiques, ethniques ou religieuses (Andrews & Boyle, 2008). Enfn, l’état de santé peut aussi s’expliquer par les habitudes de vie, les comportements et les choix alimentaires, bien souvent dictés par l’héritage culturel.

3.2.1 6 Le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique, détaille les colorations symptomatiques de la peau selon l’origine ethnique.

L’Annexe B, présentée au www.cheneliere.ca /wong, reprend les nouvelles courbes de croissance de l’OMS.

Facteurs héréditaires

Les progrès de la science ont permis de découvrir que de nombreuses maladies sont d’origine génétique. Au fl des ans et des études scientifques, il a été possible de déterminer que certaines de ces maladies sont plus réquemment rencontrées dans des populations données. Par exemple, la fbrose kystique a une prévalence plus élevée parmi les populations d’origine caucasienne, et elle est presque inexistante parmi les Asiatiques. Les rares personnes d’origine aricaine touchées par cette maladie vivent généralement dans des régions où habitent des personnes d’origine mixte (Andrews & Boyle, 2008). Certaines variations enzymatiques ou hématologiques doivent être prises en considération dans l’évaluation des clients. La drépanocytose est une maladie courante des personnes d’origine aricaine. Les thalassémies sont rencontrées plus réquemment dans les populations des pays bordant la Méditerranée, mais aussi en Arique, en Inde et en Asie du Sud-Est. Une autre variation enzymatique est l’intolérance au lactose. Elle s’avère être une défcience de l’enzyme lactase qui permet de digérer le lactose. Elle est rencontrée dans une très grande proportion des populations noire et asiatique (Andrews & Boyle, 2008). L’ingestion de lactose peut causer, aux personnes qui y sont intolérantes, des distensions abdominales, des atulences et de la diarrhée (Purnell & Paulanka, 2008). Des aliments et des médicaments courants peuvent causer des problèmes de santé dans certains groupes ethniques. Par exemple, le défcit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6-PD) est courant parmi les personnes d’origine médi-

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

terranéenne, aricaine, proche-orientale et asiatique (Andrews & Boyle, 2008). Ces personnes peuvent sourir d’une anémie hémolytique aiguë après avoir ingéré des éveroles (à grains moyens ou à gros grains), ou certains médicaments tels que des préparations à base d’acide acétylsalicylique, des sulonamides ou de la primaquine. Plusieurs variations en lien avec les caractéristiques physiques et corporelles s’expliquent par une adaptation biologique à l’environnement. Ces caractéristiques peuvent moduler les soins, notamment en ce qui concerne la peau et sa pigmentation. La couleur de la peau est déterminée par la quantité de pigments de mélanine. Les personnes vivant dans des pays situés près de l’équateur ont une peau oncée riche en pigments ; ceux-ci protègent la peau contre l’exposition constante aux rayons solaires. Au contraire, les habitants des pays nordiques ont une peau très pâle qui avorise l’exposition maximale aux rayons solaires (nécessaires au métabolisme de la vitamine D) pendant les courtes périodes de clarté. De grandes variations de la coloration de la peau en raison de l’origine géographique ou du métissage peuvent être observées 6 . Dans le cas où la peau présente une pigmentation oncée, il peut être difcile de détecter les variations dans la coloration de la peau du client (p. ex., des altérations vasomotrices, une cyanose, un ictère). Certains nouveau-nés d’origine asiatique, aricaine, amérindienne et sud-américaine présentent communément une région bleuâtre (tache mongolique) sur la région sacrée. Cette tache, semblable à une éclaboussure d’encre, peut aussi se retrouver sur les mains et les pieds FIGURE 3.3. Les soignants doivent connaître ces marques ou caractéristiques de naissance. Ils doivent les consigner pendant les examens du nouveau-né et les visites subséquentes afn d’éviter qu’elles soient soudainement interprétées comme des ecchymoses (Andrews & Boyles, 2008). Les enants provenant de pays asiatiques sont souvent plus petits que les enants nordaméricains, et ils se situent sous le 10e percentile des échelles de poids et de taille réquemment utilisées pour les enants nord-américains tandis que les enants d’origine aricaine ou caribéenne ont une croissance physique plus précoce (Trawick-Smith, 2006). Ces diérences de taille peuvent entraîner des interprétations erronées de l’état de santé. Pour remédier un peu à cette situation et tenir compte davantage des recommandations en matière d’allaitement, l’Organisation mondiale de la Santé a mis au point des courbes de croissance à partir d’une vaste étude multicentrique d’une population d’enants allaités de diverses origines. Ces courbes permettent une meilleure évaluation de la croissance des enants.

groupe minoritaire, c’est, en grande partie, attribuable à des acteurs amiliaux.

Autochtones L’infrmière doit s’assurer d’avoir une connaissance particulière des autochtones, car, selon le recensement eectué en 2006, le Canada compte 1 172 790 personnes autochtones. Cela représente près de 3,8 % de la population canadienne (Statistique Canada, 2010). Cette proportion est en hausse depuis 1996. La moyenne d’âge chez les peuples autochtones est peu élevée. En eet, près de la moitié de la population autochtone, soit 48 %, est composée d’enants et de jeunes de moins de 24 ans. De plus, il n’est pas rare que les mères soient très jeunes.

FIGURE 3.3 Tache mongolique

3.2.2

Facteurs d’origine familiale

Le Canada, pays multiculturel, compte plusieurs groupes minoritaires, ethniques et religieux. Selon le recensement de 2006, plus de 200 origines ethniques diérentes ont été dénombrées au pays. Un Canadien sur huit appartiendrait à un groupe minoritaire (Dayer-Berenson, 2011). Certains groupes minoritaires dépassent en nombre le million, notamment les personnes provenant de l’Asie du Sud-Est et de la Chine. Les groupes ethniques minoritaires occupent une place de plus en plus importante, car leur taux de reproduction dépasse celui de la population majoritaire. L’immigration dans un pays entraîne un certain degré de métissage culturel et ethnique par l’acculturation. L’acculturation est le processus par lequel une personne se voit imposer par le groupe dominant un nouveau système de normes et de valeurs (Spector, 2009). Touteois, les changements se produisent à divers degrés dans les amilles et les groupes. De nombreux groupes continuent de s’identifer à leur patrimoine traditionnel tout en s’adaptant au mode de vie de la société d’accueil. Grâce à la sensibilisation, à la curiosité et à la compréhension accrue des personnes du groupe majoritaire, qui ont assisté à l’émergence de la ferté des groupes minoritaires, les enants issus de ceux-ci prennent confance en leur identité. Et si les gens réagissent de diverses açons à l’appartenance à un

3

Il s’avère important de défnir et de clarifer les termes. La méconnaissance et la mauvaise utilisation des mots peuvent entraîner des malentendus entre les infrmières et leurs clients. Le ministère des Aaires autochtones et du Développement du Nord Canada (2010) défnit le terme autochtone comme suit : « [Ce terme] désigne les premiers peuples d’Amérique du Nord et leurs descendants. La Constitution canadienne reconnaît trois groupes de peuples autochtones : les Indiens (souvent appelés “Premières Nations”), les Métis et les Inuits. Ces trois groupes distincts ont leur propre histoire ainsi que leurs propres langues, pratiques culturelles et croyances. » Les Indiens, souvent appelés « Premières Nations », sont donc les autochtones du Canada qui ne sont ni Inuits, ni Métis. Les Inuits sont des autochtones qui vivent dans l’Arctique canadien. Ils habitent surtout les Territoires du Nord-Ouest, le Nunavut, et le nord du Labrador et du Québec. Le mot inuit signife peuple dans la langue des Inuits, l’inuktitut. Enfn, les Métis sont des personnes qui ont à la ois des ancêtres européens et des ancêtres autochtones. Ils vivent partout au Canada et parlent soit le rançais, l’anglais ou une langue autochtone (Ministère des Aaires autochtones et du Développement du Nord Canada, 2010). Ainsi, les autochtones ne orment pas un groupe unique et homogène, mais ils regroupent plutôt diverses nations ayant leurs propres spécifcités et particularités. Des études ont démontré que les peuples autochtones sourent de nombreux problèmes de santé (Foster, 2006). Malheureusement, ces problèmes de santé sont bien souvent en lien avec des inégalités sociales. Afn de bien comprendre ces inégalités sociales et leurs Chapitre 3

Jugement clinique Nibisha est une fllette âgée de cinq ans qui vit avec sa amille dans une communauté algonquine en Abitibi. Elle a des inections respiratoires à répétition depuis plusieurs semaines et rien ne semble la soulager. Elle est présentement hospitalisée, car son état général se détériore de plus en plus. Peu après l’arrivée de l’enant à l’hôpital, sa tante voudrait réaliser un petit rituel de purifcation avec des euilles de sauge brûlées dans la chambre de l’enant et les déposer sur le bord de la enêtre. Que lui répondez-vous ? Justifez votre réponse.

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

61

répercussions sur l’état de santé de ces populations, l’infrmière devrait s’intéresser à l’histoire des peuples autochtones et se distancier de ses a priori, de ce qu’elle croit connaître (Dobbelsteyn, 2006). D’ailleurs, les connaissances au sujet des autochtones proviennent très souvent de sources médiatiques trop souvent sensationnalistes, et elles ne reètent pas l’apport de ces peuples pour le pays, ni les éléments qui ont contribué à l’apparition et au maintien des inégalités sociales. La plupart des communautés autochtones conçoivent la santé de açon holistique. Il aut éviter d’isoler les questions physiques et mentales, et considérer également les dimensions spirituelles et aectives. L’infrmière acceptera le silence et laissera aux gens le temps de s’exprimer. Ces clients apprécieront le ait qu’elle connaisse certains de leurs traits culturels (Foster, 2006). Lorsqu’elle travaille auprès des autochtones, l’infrmière doit intégrer les approches traditionnelles dans ses soins. Enfn, le respect des aînés est essentiel.

Immigration CONSEIL CLINIQUE

En raison de la grande diversité des cultures rencontrées au Canada, l’infrmière doit avoir des connaissances diversifées et maniester une sensibilité aux diérences culturelles. Elle doit éviter les généralisations.

Le recensement de 2006 au Canada indique qu’un nombre croissant d’immigrants vivent dans le pays (Statistique Canada, 2008). En eet, près du cinquième de la population canadienne (19 %) est né à l’étranger. De ce nombre, 68,9 % se trouvent dans les grandes villes, soit Toronto, Montréal et Vancouver. Pour sa part, le Québec a accueilli, en 2010, 53 985 nouveaux immigrants (Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles, 2011). Les membres de ces amilles, adultes et enants, sont exposés à des agents stressants très particuliers, y compris, la tristesse et l’anxiété liées à la migration et à l’acculturation, à la séparation de la amille étendue et des personnes de soutien, aux barrières de langue, aux disparités des statuts socioéconomiques en comparaison de ceux de leur pays d’origine et, possiblement, aux événements traumatisants qui ont provoqué leur émigration (American Academy o Pediatrics [AAP], 2005).

Il est question d’immigrants de première génération pour les personnes nées en dehors du Québec ou du Canada qui ont été soumises au stress de l’émigration et de l’adaptation à la nouvelle société d’accueil, laquelle dière de la société et de la culture d’origine (Massé, 1995). Il est question d’immiHector, âgé de huit ans, est né au Canada. Ses parents, grants de seconde génération originaires de la Colombie, ont immigré au pays il y a pour les personnes nées au 15 ans. Cet enant est considéré comme un immigrant Québec ou au Canada qui ont de seconde génération. Malgré qu’il se soit bien conservé une identité et un adapté aux coutumes canadiennes, il vous dit que sentiment de solidarité à l’inses amis les plus proches sont aussi colombiens. térieur de leur communauté Pourquoi, selon vous, Hector conserve-t-il un lien aussi ethnique d’origine. De nométroit avec ses origines ? breux enants et adolescents

Jugement clinique

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

sont des immigrants de deuxième génération (Massé, 1995). Pour les enants récemment immigrés, l’infrmière portera une attention particulière au dépistage des maladies inectieuses et tropicales, car les enants peuvent sourir d’inections (p. ex., le paludisme) qui sont courantes dans leur pays, mais peu diagnostiquées au Canada. La réquence des cas de tuberculose est proportionnellement plus élevée parmi les immigrants et dans les populations autochtones que pour le reste des Canadiens. Les enants d’immigrants peuvent ne pas avoir subi d’examens de dépistage à la naissance pour des maladies congénitales telles que des hémoglobinopathies et des erreurs innées du métabolisme. De plus, ils n’ont peut-être pas reçu les immunisations adéquates (Pickering, Baker, Kimberly et al., 2009).

3.2.3

Facteurs socioéconomiques

Le statut socioéconomique est le acteur qui a le plus de répercussions négatives sur la santé, car il est lié au revenu et au niveau d’éducation de la amille. En eet, ces deux éléments inuencent la culture de la amille, puisqu’ils modifent la açon de voir le monde et les choix des personnes. Les amilles issues des classes socioéconomiques inérieures ont peu de ressources, et leur réseau social est souvent plus limité (Spector, 2009). Les personnes des classes moyenne et supérieure disposent généralement de ressources à l’extérieur de leur amille élargie. Elles ont accès à du soutien physique et aecti dans la communauté (Giger & Davidhizar, 2008).

Pauvreté La pauvreté est bien plus que le manque d’argent (Spector, 2009). Elle désigne des défciences à plusieurs niveaux, qui sont toutes interreliées. Il existe donc un appauvrissement visible et invisible (Trawick-Smith, 2006). La pauvreté visible désigne le manque d’argent et de ressources matérielles ; la pauvreté invisible évoque des privations sociales et culturelles telles que des possibilités limitées d’emploi, d’éducation et d’accès à des services FIGURE 3.4. Plusieurs acteurs contribuent à maintenir la amille dans un cycle de pauvreté : l’isolement social, le peu de scolarisation, le aible revenu, le statut socioéconomique inérieur, le difcile accès aux services, les perspectives d’emploi limitées, les comportements à risque et, dans certains cas, la barrière linguistique, et un habitat dans un environnement peu sécuritaire et présentant des risques pour la santé (Spector, 2009). Or, la somme de tous ces acteurs peut avoir une incidence sur la santé (Gupta, de Wit & McKeown, 2007).

les populations autochtones, c’est un enant sur quatre (Fontaine, 2007). Les amilles immigrantes, souvent en situation de pauvreté, ont de la diiculté à se sortir de ce cercle vicieux (Razack, 2007). La pauvreté est une composante culturelle qui a une orte inuence. En eet, elle pèse sur les choix de la amille à tous les niveaux. Par exemple, les épiceries des quartiers mieux nantis orent une plus grande variété d’aliments sains que les épiceries des quartiers déavorisés. FIGURE 3.4

La pauvreté invisible se manifeste par des privations sociales et culturelles.

Le nombre d’enants vivant dans la pauvreté a augmenté continuellement au cours du xxie siècle. Dans un article publié en 2008 à propos des données disponibles de 2004, au Canada, 872 000 enants de 18 ans et moins vivaient dans une amille à aible revenu (Fleury, 2008). Selon le rapport du Fonds des Nations Unies pour l’enance sur la situation des enants dans le monde, l’écart entre les enants de amilles aisées et ceux de amilles pauvres ne cesse de grandir au Canada (Unice, 2011). D’ailleurs, le Canada se trouve dans les 24 pays de queue de l’Organisation de coopération et de développement économiques à ce chapitre. Les enants qui vivent en situation d’inégalités sociales sont plus à risque d’être conrontés à des problèmes de santé, à l’insécurité alimentaire, et au stress parental et amilial (Unice, 2011). Ces inégalités vécues en bas âge peuvent aecter leur trajectoire de vie (Gupta et al., 2007). En eet, la pauvreté est un ort acteur prédicti de la santé inantile, et elle est étroitement liée à de mauvais résultats en matière de santé physique, développementale et mentale (Rothman, 2007). Par exemple, la malnutrition explique de nombreux troubles de santé dans les populations déavorisées. En raison du manque d’argent et de connaissances, l’alimentation peut être très pauvre en substances alimentaires essentielles, particulièrement en protéines, en vitamines et en er. Cette alimentation inadéquate peut entraîner des carences et un retard de croissance de l’enant. De plus, le manque de soins préventis entraîne une plus grande prévalence des troubles dentaires chez les enants (Bernabé & Hobdell, 2010). Certaines amilles sont davantage touchées par la pauvreté, notamment les amilles immigrantes, les amilles autochtones et les amilles monoparentales (Rothman, 2007). Au Canada, un enant sur six vit dans la pauvreté, mais dans

3

Sans-abri et jeunes de la rue Le problème des personnes sans-abri touche de plus en plus les jeunes au Canada (Kulik, Gaetz, Crowe et al., 2011). L’expression jeune sans-abri correspond généralement à une personne âgée de moins de 25 ans se trouvant dans une extrême pauvreté et n’ayant pas les ressources ni les liens sociaux nécessaires pour se procurer une habitation adéquate. Ces jeunes reçoivent peu de soins. Ils sont souvent victimes de discrimination. Ils sourent surtout d’un manque de soutien social durant cette importante période de transition qu’est l’adolescence (Kulik et al., 2011). Lorsqu’ils se trouvent dans cette situation, les jeunes vivent dans des parcs, parois de açon temporaire dans des reuges, d’autres ois chez des amis ou même dans des logements inoccupés, mais sans jamais avoir de domicile fxe et de lieu d’intégration. Il est actuellement impossible de connaître le nombre exact de jeunes sans-abri au Canada. Touteois, un organisme canadien œuvrant auprès de cette clientèle a estimé qu’ils étaient environ 65 000 en 2009 (Kulik et al., 2011). Parmi ces jeunes, il y a les adolescents ugueurs et ceux qui sont chassés de leur milieu de vie. De nombreux ugueurs sont victimes de sévices physiques et sexuels, et ils quittent la maison en raison de problèmes amiliaux ou scolaires de longue date. Vivre dans la rue est souvent associé à un piètre état de santé. Ces jeunes sont à risque de nombreux problèmes de santé, notamment en tant que victimes de violence, d’abus d’alcool et de drogues, de grossesses non désirées et d’inections trans missibles sexuellement 10 . Les inections et les inestations de toutes sortes, la malnutrition et les problèmes de santé mentale sont légion dans ce segment de la population (Kulik et al., 2011).

10 Le chapitre 10, Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent, traite des troubles de santé que rencontrent les jeunes sans-abri.

Les jeunes sans-abri se méfent souvent des proessionnels de la santé. Les services ne sont pas toujours accessibles pour eux : ils n’ont souvent pas de carte d’assurance maladie, pas d’adresse, pas d’argent. De plus, les cliniques ne sont pas toujours près des endroits qu’ils réquentent. L’attitude ouverte du proessionnel à leur égard devient très importante, puisqu’une attitude négative pourrait devenir un obstacle à la relation (Kulik et al., 2011). Chapitre 3

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

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Familles de travailleurs agricoles Une autre situation de plus en plus rencontrée durant la saison estivale est la présence des travailleurs agricoles migrants et de leur amille. En 2009, le Canada a accueilli plus de 27 654 travailleurs venant notamment du Mexique, du Guatemala et de la Bolivie (Ministère des Ressources humaines et du Développement des compétences Canada, 2010). La plupart de ces travailleurs se trouvaient au Québec, en Ontario et en ColombieBritannique. Le niveau économique inérieur de ces amilles ainsi que leur déracinement et leur mobilité les exposent à des conditions sanitaires difciles, à des habitations parois inadéquates et à l’isolement social (AAP, 2005). Les enants sont susceptibles de vivre dans divers endroits, de réquenter plus d’une école au cours d’une même année, et de ne pas recevoir une éducation adéquate ni des soins de santé continus. Les travaux agricoles sont parmi les plus dangereux au Canada. On y constate davantage de blessures et de décès que dans toute autre industrie ou tout autre secteur d’emploi (Institut Nord-Sud, 2006). Au Canada, le programme des travailleurs agricoles saisonniers tend à régir les diérents aspects juridiques, commerciaux et légaux, ainsi que les relations avec e les pays d’origine des travailMagalie, âgée de 10 mois, est sous le 10 centile leurs. Malgré tout, les trade la courbe de croissance. Elle vit avec sa mère, qui vailleurs agricoles étrangers est sans emploi, et son rère Antonin âgé de six ans. sont conrontés à de nomVous soupçonnez que la mère dilue davantage les breux défs : l’isolement, la préparations commerciales pour nourrisson en langue, les longues heures de raison d’un manque de ressources fnancières. travail, la atigue, le choc Quel lien pouvez-vous aire entre le ralentissement de culturel et l’adaptation (Inscroissance de Magalie et la situation de la mère ? titut Nord-Sud, 2006).

Jugement clinique

Ces migrants ont généralement plus de maladies aiguës ou chroniques que la population générale. Ils vivent souvent dans un environnement pauvre, instable, surpeuplé et isolé socialement, où l’hygiène est aible et le transport peu fable. Les enants de ces amilles présentent un risque élevé d’inections respiratoires et des oreilles, de gastroentérites, de parasites intestinaux, d’inections cutanées, de troubles dentaires, d’exposition au plomb et à des pesticides, de tuberculose, d’anomalies congénitales non diagnostiquées, de retard de développement et de blessures (AAP, 2005). Comprendre John, âgé de huit ans, doit subir une amygdalectomie. les défs que peuvent vivre Il porte au cou une chaîne avec une petite croix oerte ces amilles permet à l’infrpar sa grand-mère. L’enant reuse de l’enlever pour la mière de prodiguer des soins chirurgie, car il croit que Dieu le protège davantage adaptés culturellement. lorsqu’il la porte. Quand l’infrmière ournit Croyez-vous qu’il serait possible de trouver un comprodes soins médicaux à ces mis qui satiserait John tout en respectant les principes amilles, il lui est généraled’asepsie ? Expliquez votre réponse. ment impossible d’assurer

des soins de suivi en raison de leur mode de vie ambulant. Leur respect d’un traitement médical dépend principalement de l’accessibilité de celuici et de sa disponibilité.

3.3

Infuences des croyances et des pratiques culturelles sur les soins de santé

3.3.1

Croyances religieuses et croyances en matière de santé

L’orientation religieuse dicte un code de moralité et de valeurs, et elle inuence les attitudes de la amille envers l’éducation, le rôle de l’homme et de la emme, et les croyances. La religion peut aussi inuer sur le choix d’une école pour un enant, des personnes que celui-ci peut réquenter et, souvent, du conjoint. La religion guide les croyances, les rites et les pratiques en lien avec la naissance, les alliances, notamment le mariage, et la mort FIGURE 3.5. Elle peut donc inuencer les soins et la açon de les prodiguer au sein des amilles. Par exemple, les Témoins de Jéhovah n’acceptent pas les transusions et les produits sanguins. Les auteurs ne s’entendent pas tous sur la défnition même de la religion. Touteois, la religion touche à la relation de l’être humain avec une entité divine qui donne un sens à la vie dans un contexte plus organisé de pratique (Ray, 2010). L’infrmière en pédiatrie qui connaît les traditions, les valeurs et les croyances du client et de sa amille peut comprendre comment celles-ci peuvent inuer sur la santé du client (McEvoy, 2003). La spiritualité concerne davantage les croyances personnelles, c’est-à-dire les expériences qui guident la vie de la personne (McEvoy, 2003). C’est aussi au cours d’événements aectant la santé que les membres de la amille se tournent davantage vers leur spiritualité et leur religion.

Jugement clinique

64

Partie 1

Infrmière, enant et amille

FIGURE 3.5 Peu après la naissance d’un enfant, de nombreuses familles tiennent une cérémonie religieuse particulière.

Certains moyens d’évaluation peuvent être acilement utilisés par l’infrmière pour intégrer la culture et la spiritualité dans ses soins. L’évaluation de l’infrmière doit se aire selon trois axes : 1) les croyances et les valeurs du client ; 2) ses pratiques quotidiennes ; et 3) son engagement dans la communauté ENCADRÉ 3.1. Ces axes permettent de démarrer la discussion, d’obtenir de l’inormation sur la religion ou la spiritualité de la amille et, ainsi, de mieux ajuster les soins. Le premier axe ait réérence aux expressions ormelles des croyances et des valeurs. Le deuxième axe est en lien avec tout ce qui touche le quotidien avec ses prescriptions et ses interdits : la diète, la consommation d’alcool, la prière et la méditation. Le troisième axe donne un point de départ sur des sujets plus sensibles comme la planifcation des naissances, l’avortement ou encore l’éducation des enants. Par exemple, certains groupes religieux orent des cours de religion aux enants pendant que les parents assistent à l’ofce. La religion a une incidence sur la açon dont les gens interprètent la maladie et y réagissent (Spector, 2009). Les membres de nombreux groupes croient que la maladie, les blessures ou la mort sont envoyées par une entité divine comme punition d’un péché. Certains peuvent croire que les travailleurs de la santé seront incapables d’aider une personne que Dieu punit, et ils peuvent exprimer une attitude ataliste envers le traitement en invoquant la volonté de Dieu. D’autres voient la maladie comme une épreuve de orce. L’appartenance religieuse a des conséquences sur de nombreuses onctions et interventions dans le domaine de la santé. Il est rassurant pour la amille d’un enant malade de constater que ce besoin est reconnu et respecté. L’infrmière doit déterminer si la amille tient à certains usages liés à des pratiques religieuses, notamment des restrictions alimentaires. Il aut demander aux membres de la amille s’ils souhaitent la présence d’un ministre du culte. Il est également important de déterminer les volontés de la amille relativement aux rites ou aux pratiques mortuaires. La religion, qui ore un soutien moral et spirituel aux amilles, est un atout précieux pour les soins de santé. De nombreuses amilles ont une religion, mais se déclarent non pratiquantes. Malgré cela, devant les événements qui aectent la santé et la vie, ces amilles peuvent maniester le désir de rencontrer un ministre du culte ou un agent de pastorale, ou elles peuvent désirer se recueillir, méditer ou prier dans un lieu particulier. Les amilles sont parois mal à l’aise de discuter de ces besoins. L’infrmière doit toujours considérer les besoins spirituels de la amille.

3.3.2

Conceptions et perceptions culturelles de la maladie

Bien que les caractéristiques cliniques d’une maladie ou d’une aection soient essentiellement les mêmes d’une culture à l’autre, la açon dont un

ENCADRÉ 3.1

Quelques exemples de questions pour intégrer la spiritualité dans les soins selon les trois axes d’évaluation

La démarche d’intégration de la spiritualité dans l’évaluation infrmière doit se aire selon trois axes. CROYANCES ET VALEURS • Est-ce que vous avez des croyances religieuses qui vous aident à vous adapter à cette situation de santé ? • Comment expliquez-vous que votre enant soure de ce problème de santé ?

PRATIQUES QUOTIDIENNES • Vous considérez-vous comme une personne pratiquante ?

3

• Avez-vous des particularités en matière d’alimentation ? ENGAGEMENT DANS LA COMMUNAUTÉ • Êtes-vous un membre acti de votre communauté religieuse?

• Que peut-on aire pour vous au regard de vos croyances religieuses et spirituelles ? Source : Adapté de McEvoy (2003)

enant ou une amille interprète ou vit cette aection varie. La culture joue assurément un rôle dans cette variabilité. Par exemple, plusieurs cultures voient la diarrhée comme un nettoyage du corps essentiel au maintien de la santé et à la prévention ou à la guérison de la maladie. De plus, les signes et les symptômes de la diarrhée et de la déshydratation qu’elle provoque, tels les malaises, la fèvre, l’anorexie et l’irritabilité, peuvent être considérés comme des maladies distinctes. Des groupes culturels peuvent aussi considérer qu’une maladie ou une invalidité chronique touche seulement certains éléments de la vie d’un enant, et que ce dernier, dans l’ensemble, est normal. Inversement, dans d’autres cultures, on considère souvent que la maladie a des eets globaux sur de nombreux éléments de la vie actuelle et uture d’un enant (Purnell & Paulanka, 2008). Ces points de vue opposés peuvent expliquer les diérentes attentes et visées des parents pour leurs enants. Dans certaines cultures, le sexe de l’enant peut inuencer la perception des conséquences d’une maladie ou d’une invalidité. Il n’est pas rare de constater que des groupes culturels préèrent les garçons aux flles. Dans certains cas, le garçon peut recevoir de meilleurs soins de santé et plus de nourriture parce que c’est lui qui prendra soin de ses parents lorsqu’ils seront âgés (Galanti, 2008).

Ministre du culte : Personne chargée de diriger les ofces du culte divin, de donner des directives spirituelles et morales et d’accomplir d’autres onctions associées à la pratique d’une religion.

La discussion et l’observation permettent généralement à l’infrmière de reconnaître les perceptions et les interprétations culturelles d’une amille en matière de santé. L’infrmière doit étudier et prendre en compte les conséquences de ces perceptions pour planifer des interventions adaptées à la culture. Ces croyances culturelles, souvent inséparables des croyances religieuses, inuencent la réaction de la amille par rapport aux troubles de santé ainsi que les interactions de la amille avec les proessionnels de la santé. La plupart des cultures ont des croyances liées aux orces naturelles, aux orces surnaturelles et au déséquilibre entre les orces. Chapitre 3

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

65

Forces naturelles Les orces naturelles le plus souvent tenues responsables d’un trouble de santé si le corps n’est pas adéquatement protégé sont l’air roid, les impuretés de l’air ou d’autres éléments naturels. Par exemple, une mère chinoise peut trop habiller son enant afn d’empêcher le vent roid de pénétrer son corps. Plusieurs personnes d’origine asiatique pensent que le roid, la pluie et le vent sont responsables de ce qu’ils appellent des aections roides. Dans la culture aricaine, on croit que des phénomènes naturels tels que les phases de la lune, les saisons et la position des planètes inuent sur le corps et ses processus ; on voit donc un lien étroit entre le maintien de la santé et la capacité de lire les signes de l’univers. La plupart des autochtones considèrent la bonne santé comme un état d’harmonie avec la nature et l’univers.

Forces surnaturelles Très souvent, il arrive que des personnes motivent les causes de maladies par des orces incompréhensibles et inexplicables. Dans certaines cultures, des inuences maléfques telles que l’envoûtement, la sorcellerie ou les esprits du mal sont considérées comme des causes d’une mauvaise santé, particulièrement pour des maladies qui ne peuvent être expliquées autrement. Le concept de mauvais œil est une croyance répandue parmi les peuples de l’Amérique centrale, du Moyen-Orient, de la Méditerranée, et dans plusieurs sociétés de l’Asie et de l’Arique (Galanti, 2008). Selon la croyance populaire, une personne en ensorcelle une autre, qui est alors rappée de maux divers. Ce geste est généralement motivé par la jalousie. Également, toute culture qui croit qu’un compliment peut attirer le mauvais œil a également des açons de neutraliser celui-ci. Cela ait partie du concept qui considère la santé comme un état d’équilibre, et la maladie comme un état de déséquilibre. Les nourrissons et les enants, en raison de l’immaturité de leurs orces et de leurs aiblesses internes, sont particulièrement vulnérables au pouvoir du mauvais œil. Par conséquent, ce Loubna, âgée de 14 ans, est hospitalisée pour une concept justife parois l’appapneumonie. Elle est d’origine inuit. Au cours de votre rition inexplicable d’une visite à la chambre, vous constatez qu’elle boit une maladie chez les enants qui inusion d’herbes naturelles. Elle vous dit que c’est présentent des symptômes dans un but curati. tels que de l’agitation, des Devez-vous interdire à Loubna la consommation pleurs, de la diarrhée, des vode ce produit ? Justifez votre réponse. missements et de la fèvre.

Jugement clinique

Déséquilibres des forces Le concept d’équilibre est répandu dans le monde. Un des déséquilibres les plus courants reconnus par les cultures hispanophones, asiatiques et arabes est celui qui existe entre le roid et le chaud. Le roid et le chaud décrivent certaines propriétés et conditions qui n’ont aucun lien avec la tempéra-

66

Partie 1

Infrmière, enant et amille

ture. Les maladies, les parties du corps et les aliments sont classés comme étant chauds ou roids. Selon les croyances chinoises relatives à la santé, ces orces sont le yin associé au roid et le yang associé au chaud. Pour rester en bonne santé, il aut garder un équilibre entre ces deux orces. Selon cette même conception, la maladie se traite en rétablissant l’équilibre normal grâce à l’application de remèdes chauds ou roids appropriés. Une aection roide telle qu’une maladie respiratoire est censée être causée par l’exposition au roid, à la pluie ou au vent roid qui pénètre le corps. Elle se traite en administrant des aliments, des plantes ou des médicaments chauds. Les menstruations sont considérées comme une aectation chaude ; les aliments chauds sont donc déconseillés aux emmes, car ils peuvent augmenter le ux menstruel ou provoquer des crampes. L’ingestion d’une quantité excessive d’aliments chauds ou roids peut aussi être interprétée comme une cause de maladie. Ainsi, la consommation en trop grande quantité d’un aliment chaud, par exemple la mangue, peut entraîner des éruptions cutanées ou un autre désordre. Les proessionnels de la santé qui connaissent cette açon de concevoir l’équilibre physiologique sont davantage en mesure de comprendre pourquoi leurs clients reusent de manger certains aliments. Il est possible d’aider les amilles à adopter une alimentation équilibrée qui inclut les groupes alimentaires de base prescrits par la culture médicale, tout en respectant les croyances de leur groupe ethnique.

3.3.3

Pratiques traditionnelles en matière de santé

Il existe de nombreuses ressemblances entre les cultures en ce qui a trait à la prévention et au traitement d’une maladie. Dans toutes les cultures, il existe des remèdes maison qui sont utilisés avant de demander l’aide proessionnelle. Dans toute communauté, la amille est d’abord consultée, souvent la mère et la grand-mère, pour connaître les soins à prodiguer dans une situation donnée. Les amilles consultent parois des guérisseurs, capables de aire disparaître les maladies dans des situations particulières ou encore lorsque les remèdes maison ne onctionnent pas. Les membres de communautés d’origine asiatique réèrent à un herboriste qui connaît les médicaments ou à un praticien ethnique qui connaît des traitements comme la digitopression, qui consiste en l’application de pression avec les doigts, et la moxibustion, qui consiste en l’application de chaleur. Les autochtones consultent une variété de guérisseurs ayant des compétences et des connaissances particulières (Purnell & Paulanka, 2005). Ces personnes, appelées sorciers, guérisseurs ou shamans, diagnostiquent la maladie, donnent des traitements non sacrés,

généralement un massage et des plantes médicinales, et s’occupent du soin de l’esprit. D’autres spécialistes utilisent des moyens spirituels. Ainsi, les autochtones d’Hawaii consultent ceux qu’ils appellent les kahunas et pratiquent un rite de purifcation spirituelle, le Ho’oponopono, pour guérir les déséquilibres ou les disputes dans les amilles.

contenant (p. ex., un gobelet, une bouteille, un pot) rempli de vapeur contre la surace de la peau afn de tirer le poison ou la source du mal. Quand l’air chaud du contenant se reroidit, cela crée un vide qui produit une tache semblable à une ecchymose sur la peau, directement sous l’ouverture du contenant (Galanti, 2004).

Les guérisseurs ont un rôle important dans leur communauté. Ils parlent la langue de la amille qui a besoin d’aide, et ils combinent souvent leurs rituels et leurs potions avec des prières et des supplications à Dieu. Ils peuvent aussi créer une atmosphère avorable au succès du traitement. De plus, ils démontrent un intérêt sincère envers la amille et ses problèmes.

Les proessionnels de la santé doivent connaître ces pratiques pour éviter de aire une interprétation erronée des symptômes. Les amilles doivent quant à elles comprendre que ces pratiques peuvent leur causer des problèmes avec les services de protection de l’enance (Galanti, 2008). Des remèdes culturels comme la consommation d’argile ou l’absorption de quantités excessives de sel ou de composés qui contiennent du plomb ou du mercure sont nuisibles pour la santé. Des antécédents médicaux détaillés peuvent révéler la prise de ces remèdes, mais la collaboration d’un guérisseur sera peut-être nécessaire pour convaincre le client d’en arrêter la consommation.

Certains remèdes traditionnels sont compatibles avec un traitement médical et peuvent être combinés au plan de traitement. Par exemple, la plupart des aliments contre-indiqués pour les personnes sourant d’ulcères gastroduodénaux sont des aliments chauds et, selon les systèmes de croyances, ils sont à éviter. Touteois, de nombreux remèdes ou pratiques préventives ne sont pas compatibles avec un traitement médical, par exemple le port d’ail ou d’ase étide (Asa foetida, une gomme-résine nauséabonde tirée de diverses plantes asiatiques qui ressemble à une éponge séchée) autour du cou pour prévenir les maladies contagieuses et protéger la personne qui le porte pendant sa croissance. Selon l’approche de Leininger (1978), les pratiques qui n’ont pas d’eets nuisibles doivent être respectées. En eet, par rapport à ces situations, Leininger suggère trois décisions ou actions en lien avec la cohérence entre les soins culturels et les soins proessionnels : 1) la préservation et le maintien des soins culturels dans le cas où les soins culturels aident au rétablissement ou ne présentent pas de risque pour la santé ; 2) l’adaptation et la négociation des soins culturels dans le cas où des ajustements sont nécessaires ; 3) le remodelage et la restructuration des soins culturels dans le cas de grande divergence ou de risque pour la santé (Leininger & McFarland, 2006). Les pratiques de diérentes cultures en matière de santé peuvent aussi entraîner des problèmes d’évaluation et d’interprétation. Par exemple, des proessionnels de la santé non inormés peuvent diagnostiquer erronément certaines pratiques culturelles ou certains remèdes culturels comme des preuves de violence envers les enants. Par exemple, le gua sha ou cao gio, une pratique asiatique consistant à rotter linéairement et de açon répétée la tranche d’une pièce de monnaie sur la peau huilée d’une personne pour débarrasser celle-ci d’une maladie, peut laisser des lésions rayées (Galanti, 2004). L’application de ventouses, une pratique utilisée dans de nombreuses régions du monde (Asie, Amérique latine, parties de l’Europe), consiste à placer un

3

La guérison spirituelle et les rituels religieux sont étroitement liés à de nombreuses pratiques de guérison traditionnelle. Le port d’amulettes, de médailles et d’autres reliques religieuses censées protéger la personne et aciliter sa guérison est une pratique courante. Il est important que les proessionnels de la santé reconnaissent la valeur de cette pratique, et qu’ils laissent ces objets à l’endroit où la amille les a placés ou à proximité. Ceux-ci sont une source de réconort et de soutien, et ils nuisent rarement aux soins médicaux et infrmiers. Si un objet doit être enlevé pendant une intervention, il doit ensuite être replacé, si possible. Il aut expliquer la raison de son déplacement temporaire à la amille et rassurer celle-ci quant au respect de ses volontés. Il aut éviter de critiquer directement les croyances et les pratiques culturelles traditionnelles en matière de santé en les qualifant de mauvaises ou de nuisibles, ou en laissant entendre que les mesures biomédicales sont toujours adéquates, efcaces et qu’elles constituent l’unique mode de prévention ou de traitement de la maladie. De telles critiques entraînent généralement le rejet des proessionnels de la santé et de leur enseignement. Quand les pratiques traditionnelles ne nuisent pas au bien-être du client, elles ne doivent pas être découragées. Généralement, un compromis peut être trouvé, permettant ainsi à l’infrmière d’atteindre ses objectis, et d’orir la possibilité à l’enant et à sa amille de conserver les soins qu’ils estiment importants du point de vue de la culture.

3.3.4

Pratiques alimentaires

Le symbolisme et les pratiques alimentaires ont partie intégrante de la vie de divers groupes culturels, ethniques et religieux. Bien que dans un grand pays comme le Canada la plupart des Chapitre 3

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

67

3.4

FIGURE 3.6 Les pratiques alimentaires à l’extérieur de la maison peuvent différer considérablement des pratiques culturelles traditionnelles.

RAPPELEZ-VOUS…

Les soins infrmiers culturellement cohérents sont ceux qui correspondent aux valeurs et aux croyances du client.

68

Partie 1

Rôle infrmier et relation avec le client et sa amille

L’infrmière doit savoir qu’il est nécessaire de tenir compte des diérences culturelles des clients dans la prestation de soins. Une connaissance des diverses croyances relatives à la cause des maladies et des pratiques traditionnelles en matière de santé est essentielle au succès de ses interventions. De bonnes connaissances sur les valeurs, les croyances et les coutumes des divers groupes ethniques permettent à l’infrmière de bien répondre aux besoins de leurs membres, d’obtenir leur coopération et de les inciter à respecter le traitement.

3.4.1

Connaissance de sa culture

Il existe un consensus au sein de la proession infrmière pour améliorer la compétence culturelle dans la pratique proessionnelle des soins infrmiers. Pour pouvoir comprendre les amilles et travailler efcacement avec elles dans une communauté multiculturelle, l’infrmière doit discerner les barrières à la communication transculturelle et s’eorcer de les aire tomber (Muñoz & Luckmann, 2005). L’infrmière est, elle aussi, un produit de ses propres antécédents culturels. Elle doit reconnaître qu’elle appartient à la culture infrmière. Elle travaille dans un milieu proessionnel qui a ses propres valeurs et traditions, et elle devient ainsi socialisée dans cette culture, ses programmes éducatis et, ultérieurement, ses environnements de travail et ses associations proessionnelles.

gens aient des habitudes alimentaires variées héritées de nombreuses générations, on y trouve de multiples traditions et préérences alimentaires ethniques et géographiques. Les êtes spéciales, les cérémonies et les événements de la vie, tels que les naissances, les anniversaires, les mariages et les décès, sont généralement soulignés par des aliments particuliers ou des estins. Les pratiques alimentaires distinctives des groupes ethniques dépendent du lieu d’origine de ces derniers et de la disponibilité des produits FIGURE 3.6 . Le poisson est un aliment de base des peuples vivant près de l’eau, notamment pour les Japonais, les Polynésiens, les Scandinaves et les habitants de l’Europe méridionale. Les prééL’infrmière et les autres proessionnels de la rences en matière de ruits et de légumes sont directement liées au climat sous lequel ces ali- santé peuvent ne pas être conscients de leurs proments poussent naturellement ou peuvent être pres valeurs culturelles, ni de l’inuence de ces cultivés. Les types de grains consommés par les valeurs sur leur pensée et leurs gestes. Ils doivent diérentes ethnies sont aussi ceux qui poussent comprendre que leurs propres antécédents culturels inuencent leur açon de prodiguer des soins le mieux dans leur pays d’origine. Des enants peuvent devoir se conormer à des (Ray, 2010). restrictions alimentaires, notamment de nature reliCompétence culturelle gieuse, par exemple la nourriture casher et la pré- 3.4.2 paration de celle-ci par des Juis orthodoxes, ou La compétence culturelle consiste à acquérir la capal’absence de porc dans l’alimentation des musul- cité et la volonté d’entretenir des relations respecmans et des juis. tueuses et efcaces avec autrui tout en reconnaissant Les enants qui se retrouvent dans un environne- les éléments communs et distincts de l’identité ment étranger tel que l’hôpital se sentent beaucoup culturelle de chacun (Conseil municipal du plus à l’aise quand des aliments amiliers leur sont Nouveau-Brunswik, [CMNB], 2011). La conséproposés. La amille peut craindre que l’enant ne quence de cette prise de conscience se répercute reçoive pas les aliments qui conviennent à sa culture dans la açon dont les soins du proessionnel de la et à ses croyances. Si possible, il est recommandé santé sont adaptés culturellement à la personne de permettre à la amille d’apporter à l’enant ses soignée (Purnell & Paulanka, 2008 ; Tison & HervéDésirat, 2007). La compétence aliments préérés. La culturelle est un processus prise en compte des diL’inrmière et les autres proessionnels de continu, interacti et permaérences d’alimentation la santé peuvent ne pas être conscients nent (Dunn, 2002). est un signe de respect de leurs propres valeurs culturelles, ni de envers le patrimoine ethLes normes et les valeurs l’infuence de ces valeurs sur leur pensée nique ou religieux de la culturelles d’une amille et leurs gestes. amille. ainsi que sa structure, son

Infrmière, enant et amille

onctionnement et ses expériences en matière de soins de santé marquent ses sentiments et ses attitudes envers le réseau de la santé. Il est généralement difcile pour une infrmière de se dégager de ses a priori et de ne pas juger les amilles dont les comportements et les attitudes dièrent des siens ou s’y opposent. Il peut alors être rustrant et décevant de se baser sur ses propres valeurs et expériences. C’est une chose de savoir comment traiter un trouble de santé, mais c’en est une autre de mettre en œuvre un plan d’action efcace, d’où l’importance pour l’infrmière de travailler de concert avec les réérents socioculturels de la amille (Debout, 2010). Dans ses eorts pour comprendre et respecter les croyances culturelles des amilles, l’infrmière doit apprendre comment les groupes culturels conçoivent les processus vitaux, défnissent la santé et la maladie, et voient les causes de la maladie. Elle doit combiner ses connaissances interculturelles à d’excellentes habiletés en communication pour obtenir de l’inormation du client et de sa amille sur des questions importantes concernant leurs soins (Betancourt, Green, Carrillo et al., 2003). Les diérents éléments du processus d’acquisition des compétences culturelles sont présentés dans l’ENCADRÉ 3.2. Il existe divers modèles de même que diérentes approches et théories pour aider l’infrmière à prodiguer des soins culturellement congruents. Parmi eux, il y a notamment la théorie de l’universalité et de la diversité de Leininger (Leininger, 1978 ; Leininger & McFarland, 2006), le modèle de développement de compétence culturelle de Purnell et Paulanka (2008) et l’approche anthropobiologique de Collière (2001).

Conception du temps En matière de temps, certaines cultures accordent de l’importance à l’heure, tandis que d’autres se concentrent davantage sur les activités. Des conits peuvent survenir entre des personnes ayant ces deux approches. Par exemple, il existe des communautés qui ont généralement un rapport adaptable avec le temps : une amille peut alors être en retard à un rendez-vous parce que, selon ses expériences antérieures dans son pays d’origine, ce n’était pas l’heure du rendez-vous qui importait, mais bien la journée. En eet, dans plusieurs pays où les transports sont moins accessibles, les proessionnels de la santé donnent rendez-vous à une date précise, mais ne se soucient pas de l’heure d’arrivée des clients. D’autres amilles ne sortent pas quand il pleut. Encore une ois, ces actions sont très souvent liées aux expériences antérieures. Dans les sociétés occidentales, les gens considèrent que le temps a de la valeur et doit être utilisé sagement (Elliot, 2011). L’infrmière doit donc discuter sans préjugés avec les membres de la amille afn de mieux comprendre leurs actions.

ENCADRÉ 3.2

Six éléments du processus d’acquisition des compétences culturelles selon Dunn

1. Travailler à changer sa vision du monde en examinant ses propres valeurs et ses comportements, et en s’eorçant de rejeter le racisme et les institutions qui le soutiennent. 2. Se amiliariser avec les principales questions culturelles en reconnaissant ces questions et en les explorant avec le client. 3. Acquérir de bonnes connaissances sur les groupes culturels avec lesquels l’infrmière travaille tout en étudiant le cas particulier de chaque client.

4. Se amiliariser avec les principales questions culturelles liées à la santé et à la maladie, et communiquer de manière à encourager le client à expliquer ce qu’une maladie représente pour lui.

3

5. Établir une relation de confance avec le client et créer une atmosphère accueillante dans l’établissement de soins de santé. 6. Négocier pour convenir des interventions de soins mutuellement acceptables et compréhensibles.

Source : Adapté de Dunn (2002)

Rôles familiaux et prises de décision Les rôles amiliaux dièrent également d’une culture à l’autre. La prise de décision peut concerner la amille élargie. Les fgures d’autorité dans une amille peuvent être la mère, le père ou l’un des grands-parents FIGURE 3.7. La structure des liens de parenté est aussi déterminée par la culture. De nombreuses cultures notent leur descendance de açon unilatérale à partir d’un ancêtre masculin ou éminin (Galanti, 2008). L’infrmière doit s’inormer de toute attitude particulière à adopter avec un enant d’une culture donnée. Par exemple, certaines amilles d’origine caribéenne peuvent laisser un enant s’occuper seul de la gestion de ses médicaments ; c’est un signe de maturité et d’autonomie. Dans d’autres cultures, un tel point de vue peut être considéré comme irresponsable (Purnell & Paulanka, 2005). Parois, la amille s’en remet à l’autorité de l’hôpital pour les soins de l’enant, sans intervenir. Ses visites de l’enant sont courtes, mais intenses, ce qui peut être interprété erronément par le personnel de l’hôpital comme de l’indiérence ou de l’abandon.

RAPPELEZ-VOUS…

La conception qu’a une personne de la santé, de la maladie, d’un mode de vie sain, des soins adéquats ou des traitements efcaces est inuencée par sa vision du monde, qui est ellemême le produit de la culture ou des cultures auxquelles elle appartient.

ALERTE CLINIQUE

L’infrmière doit déterminer les personnes signifcatives d’une amille avec qui elle travaille. Si ces personnes ne sont pas incluses dans l’enseignement, la amille pourrait ne pas respecter le plan de soins.

FIGURE 3.7 Selon les rôles familiaux attribués dans un groupe culturel, ce peut être le père qui accompagne son enfant hospitalisé.

Chapitre 3

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

69

Jugement clinique Le petit Malek, âgé de trois ans, est hospitalisé pour un choc septique. Il est autochtone. Vous constatez que sa amille le visite très peu. Votre collègue s’imagine qu’il pourrait être victime d’abandon. Que devez-vous aire afn de comprendre le comportement de la amille ?

Dans tous les cas, l’infrmière doit chercher à comprendre la amille, même si les comportements de cette dernière viennent heurter ses valeurs proondes (Debout, 2010).

Communication

Dans un établissement de santé, la communication entre clients et proessionnels peut être difcile, et ce, même si les deux parties parlent la même langue. Le choix des mots, le jargon médical, de même que la capacité de lire ou non peuvent aecter cette communication. La communication devient encore plus difcile quand le client et le proessionnel de la santé ne parlent pas la même langue. De plus, le même mot peut avoir des signifcations diérentes dans diverses cultures. Par exemple, le mot constipation ait réérence à la congestion nasale pour de nombreuses personnes originaires d’Amérique du Sud, alors que le même mot ait réérence à un problème intestinal pour une infrmière du Québec. Si cette dernière demande à un client salvadorien s’il a mal au cœur, il peut croire qu’elle lui demande s’il est triste. Les modes de communication peuvent diérer selon le style et le comportement, le recours au silence, l’utilisation du contact visuel, les gestes et le langage corporel (Galanti, 2008).

Communication verbale La communication verbale peut être une source de détresse et de malentendu entre des personnes de groupes ethniques diérents. Le manque de services d’interprètes et de matériel d’éducation à la santé linguistiquement adapté entraîne l’insatisaction du client, une mauvaise compréhension, le non-respect du traitement de même que des soins de santé de qualité inérieure (Betancourt et al., 2003). Les organisations de soins de santé doivent ournir aux personnes ayant des compétences limitées en rançais un service d’interprète et du personnel bilingue.

i

L’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal dispose d’une banque interrégionale d’interprètes qu’il est possible de consulter au http ://v1.santemontreal.qc.ca/ r/services/banque/document. html.

70

Partie 1

| Travail avec un interprète | Le recours à un interprète proessionnel est très utile, tant pour la amille que pour les soignants. C’est aux organisations de santé de ournir ce service et d’en assurer les coûts. Au Québec, la Banque interrégionale d’interprètes a pour mission de avoriser l’accès aux services de santé et aux services sociaux aux personnes qui ne maîtrisent ni le rançais ni l’anglais. Dans la région métropolitaine, il est même possible de aire une demande d’interprète grâce au système électronique Jérôme. L’interprète ait plus que traduire les mots. Il peut aire le pont entre deux mondes culturels, permettant ainsi une meilleure compréhension de part et d’autre (Leanza, 2006). Même les symptômes sont teintés par la culture. L’interprète pourra aider dans une

Infrmière, enant et amille

pareille situation en évitant une traduction littérale. Certaines règles sont à respecter s’il y a recours aux services d’un interprète (Tribe & Lane, 2009). L’infrmière doit d’abord prendre le temps de rencontrer l’interprète. Elle doit lui expliquer qu’il est tenu à la confdentialité et au secret proessionnel. Travailler avec un interprète nécessite de passer d’une dyade (proessionnel-client) à une triade (proessionnel-interprète-client). Par exemple, si l’infrmière veut obtenir un consentement éclairé par l’entremise d’un interprète, il est important que les membres de la amille soient pleinement inormés de tous les aspects de l’intervention à laquelle ils doivent donner leur consentement. À ce chapitre, l’infrmière ne doit pas déléguer sa responsabilité à l’interprète. Elle doit aussi présenter l’interprète à la amille et expliquer son rôle (Tribe & Lane, 2009). Elle doit rassurer la amille en spécifant que l’interprète est tenu de respecter la confdentialité. Elle doit être sensible à la diérence de classe sociale qui peut exister entre l’interprète et la amille. Cet écart peut avoir pour eet d’intimider la amille et de la rendre moins encline à donner de l’inormation. Il est donc important de choisir soigneusement l’interprète et de lui laisser le temps d’établir un lien avec la amille. À la fn de la rencontre, elle doit aire un retour sur celle-ci avec l’interprète et vérifer s’il a remarqué quelque chose de particulier. D’autres éléments avorisant le succès du travail avec un interprète sont abordés dans le TABLEAU 3.1. Le recours à un interprète proessionnel est parois impossible. Les milieux de santé ont alors recours à une banque d’interprètes à l’interne. Il s’agit bien souvent de proessionnels qui travaillent dans l’établissement. Malgré que cette solution puisse dépanner, elle ne onctionne pas toujours bien, étant donné que ces personnes ne peuvent pas toujours consacrer le temps nécessaire à une entrevue avec un client en raison du ait qu’elles doivent vaquer à leur occupation principale. Or, le temps est le plus précieux allié dans une situation où il y a une barrière linguistique (Tribe & Lane, 2009). Le recours aux interprètes non proessionnels devrait se limiter aux urgences et aux communications téléphoniques. La amille et les amis ne doivent pas servir d’interprètes, à moins que le client ne le demande (ShawTaylor, 2002). Des problèmes de confdentialité peuvent aussi se poser lorsque les parents d’un autre client servent d’interprètes à la amille, car des renseignements confdentiels peuvent s’ébruiter. L’enant ne devrait pas non plus servir d’interprète. L’infrmière doit être consciente du poids trop important de cette responsabilité sur l’enant. De plus, dans certaines cultures, le recours à un interprète enant est considéré comme un aront envers un adulte, car les enants sont censés aire preuve de respect et ne jamais remettre en question leurs aînés.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 3.1

Faire une entrevue en compagnie d’un interprète

AVANT L’ENTREVUE

AU COURS DE L’ENTREVUE

APRÈS L’ENTREVUE

• Expliquer à l’interprète les raisons de l’entrevue, le sujet , et le type de questions et d’échanges possibles.

• Au début de l’entrevue : – Demander le consentement de la amille à travailler avec un interprète. – Présenter l’interprète à la amille et leur laisser le temps d’apprendre à se connaître. – Expliquer que l’interprète doit respecter les principes de confdentialité.

• Laisser sufsamment de temps à l’interprète pour communiquer certaines idées qui n’ont pas pu l’être plus tôt ; lui demander son impression sur les indices non verbaux de communication.

• Prévoir du temps : c’est la clé du succès.

• Durant l’entrevue : – Regarder le client et sa amille, et non l’interprète. – Observer les membres de la amille pendant les échanges entre eux et l’interprète. – Utiliser un langage simple et éviter le jargon médical. Certains termes médicaux (p. ex., une allergie) n’ont aucun équivalent dans d’autres langues. – Poser des questions simples qui appellent chacune une seule réponse, par exemple : Ressentez-vous de la douleur ? plutôt que Ressentez-vous de la douleur, de la atigue ou une perte d’appétit ? – Parler à la personne et non à l’interprète. Par conséquent, utiliser la deuxième personne, par exemple : Avez-vous mal ? plutôt que A-t-il mal ? – Éviter d’interrompre le membre de la amille et l’interprète pendant qu’ils discutent.

| Risques d’incompréhension | Certaines personnes qui comprennent mal ou peu la langue peuvent simplement sourire et hocher la tête si elles ne saisissent pas des questions ou des directives. Il est essentiel que la amille comprenne pleinement toutes les conséquences des soins et des traitements d’un enant avant de signer l’autorisation d’une intervention spéciale ou avant d’assumer la responsabilité des soins de l’enant FIGURE 3.8. Par exemple, pour éviter un désaccord social, il arrive souvent que les membres d’une communauté d’origine asiatique disent oui quand, en réalité, ils veulent dire non. Ils préèrent généralement être indirects et éviter la conrontation, et ils peuvent devenir évasis quand des questions directes les mettent mal à l’aise. Les amilles peuvent hésiter à interroger directement des proessionnels de la santé ou à entrer en communication avec eux d’une autre açon. Par exemple, les cultures asiatiques considèrent qu’il

FIGURE 3.8 L’infrmière peut se servir de divers moyens, des documents écrits par exemple, pour communiquer avec la amille.

• Dans la mesure du possible, planifer les entrevues subséquentes pour que la amille rencontre le même interprète. • Inscrire au dossier le recours au service d’un interprète proessionnel. • Consigner son nom et ses coordonnées au dossier afn que d’autres équipes puissent y avoir recours.

est irrespectueux de questionner des personnes qui ont fgure d’autorité. Les membres d’une amille japonaise peuvent attendre en silence plutôt que de poser des questions. Ils ont confance aux proessionnels de la santé et croient que ceux-ci répondront à leurs besoins sans qu’il soit nécessaire de leur demander quoi que ce soit. Les Asiatiques trouvent aussi important d’éviter les critiques. Celles-ci peuvent leur aire perdre la ace et leur aire honte, ce qui n’est pas souhaitable. De nombreuses amilles considèrent la langue et la bureaucratie comme les plus grandes barrières à l’utilisation des services de soins de santé (Betancourt et al., 2003). Les longs processus d’admission et les temps d’attente sont aussi des obstacles pour les clients. Puisque les membres d’une amille peuvent avoir une aible compréhension de la langue, il aut leur parler lentement et posément, d’une voix douce. De nombreuses personnes peuvent lire et écrire le rançais mieux qu’elles ne le parlent ou le comprennent. De plus, dans des situations anxiogènes, la langue usuelle est généralement utilisée, même par des personnes capables de bien communiquer dans une autre langue dans des circonstances normales. Les ormules d’appel et l’utilisation du prénom et du nom de amille varient d’une culture à l’autre, et elles peuvent être une source de conusion. Par exemple, dans les cultures asiatiques, les gens sont d’abord nommés par leur nom de amille, par respect pour celle-ci, et ensuite par leur prénom. Ainsi, les rères et sœurs d’une même amille ont tous le même premier nom. Les Éthiopiens ont un système complexe de dénomination où les emmes gardent leur nom de amille après leur Chapitre 3

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

71

3

mariage et où l’enant reçoit le nom du grandpère paternel comme nom de amille. Les autochtones se réservent des périodes de silence pour ormuler leurs pensées avant de parler et restent souvent silencieux après avoir écouté les paroles des autres afn de bien comprendre ce qui a été dit. L’interruption, l’interpellation ou les conclusions hâtives sont perçues comme un comportement immature.

Communication non verbale L’infrmière doit prendre en compte les techniques de communication verbale et non verbale pour interagir eicacement avec les enants et les amilles de cultures diérentes TABLEAU 3.2. L’espace vital ou la distance à respecter entre les personnes varie d’une culture à l’autre. Par exemple, les hispanophones aiment être près des autres tandis que les Asiatiques préèrent garder une certaine distance.

Le contact visuel varie également d’une culture à l’autre. Les Nord-Américains regardent généralement les gens droit dans les yeux, mais les personnes d’autres groupes peuvent éviter le contact visuel et être mal à l’aise au cours d’une conversation avec des proessionnels de la santé. Par exemple, un client vietnamien peut éviter de regarder directement une infrmière dans les yeux en signe de respect. Les Asiatiques considèrent parois le contact visuel comme un signe d’hostilité ou d’impolitesse. Certains autochtones entrent en contact visuel au moment des salutations initiales, mais considèrent un contact visuel continu et fxe comme insultant et irrespectueux. Les gestes peuvent aussi être interprétés de diérentes açons. Par exemple, plusieurs Asiatiques considèrent qu’il est irrespectueux de montrer quelqu’un du doigt ou du pied. Les autochtones considèrent une vigoureuse poignée de main comme un signe d’agression, tandis que bien des gens la voient comme un signe de cordialité.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 3.2

Interagir de açon adaptée à la culture

TYPE DE STRATÉGIE

ACTIONS

Verbale

• Apprendre les ormules d’appel appropriées. • Utiliser un ton de voix positi pour susciter l’intérêt. • Parler lentement, posément et doucement quand les amilles ont une mauvaise compréhension de la langue. • Encourager les questions. • Apprendre les mots et les expressions élémentaires dans la langue de la amille, si possible. • Éviter le jargon proessionnel. • Expliquer le but des questions posées à la amille, de quelle açon l’inormation ournie sera utilisée et comment elle peut être utile à leur enant. • Répéter l’inormation importante plus d’une ois. • Toujours expliquer la raison ou le but d’un traitement ou d’une prescription. • Utiliser l’inormation écrite dans la langue de la amille. • Obtenir les services d’un interprète s’il y a un doute quant à la compréhension des clients pendant une rencontre. • Apprendre des amilles et des représentants de leur culture comment communiquer de l’inormation sans créer de malaise. • Prêter attention aux besoins intergénérationnels (p. ex., le besoin de consulter les autres). • Faire preuve de sincérité, d’ouverture et d’honnêteté, et, si cela convient, partager des expériences, des croyances et des pratiques personnelles pour entrer en relation et établir un lien de confance.

Non verbale

• Inviter les membres de la amille à choisir un endroit où s’asseoir ou se tenir debout, en les laissant choisir une distance qui leur convient. • Observer leurs interactions avec les autres pour déterminer quels gestes (p. ex., serrer la main) sont acceptables et appropriés. Poser la question en cas de doute. • Éviter de sembler pressée. • Écouter activement. • Recueillir des indices d’un contact visuel approprié. • Apprendre l’utilisation des pauses ou des interruptions appropriées dans diverses cultures. • Demander des explications si la signifcation non verbale n’est pas claire.

72

Partie 1

Infrmière, enant et amille

L’expression des émotions varie également selon l’ethnie. Dans certaines cultures (p. ex., les cultures hispanophones ou juives), les gens expriment leurs émotions ouvertement et sont habitués à partager leurs peines et leurs joies avec leur famille et leurs amis. Les peuples nordiques et asiatiques sont plus réservés.

Comme moyen de communication, les professionnels de la santé posent généralement des questions et utilisent de la documentation, des livrets et, avec les enfants, des poupées et des images. Une telle approche est peu commune dans certaines cultures.

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Milena Ramirez est âgée de 16 ans. Elle est hispanophone originaire de l’Amérique du sud. Elle est arrivée au Québec avec ses parents vers la n de l’année scolaire et a fréquenté une classe d’accueil pendant quelques semaines seulement. Elle ne maîtrise pas encore sufsamment la langue française, mais arrive à en comprendre quelques mots. Sa famille est catholique et très pratiquante. Milena s’est présentée à l’urgence accompagnée de ses parents. Son état général est altéré, et elle montre des signes de déshydratation. Elle a de la èvre et des brûlures à la miction. Elle est actuellement sous observation. L’équipe soignante soupçonne une infection urinaire.

3

des mots comme cathétérisme, cystographie, etc. C’est à ce moment précis que la situation change. La communication entre la famille et l’équipe soignante est plus difcile en raison de la barrière de la langue. Malgré cela, l’inrmière croit comprendre que les parents de Milena n’approuvent pas ce genre de soins. Elle perçoit de la tension entre l’adolescente et sa mère surtout. Milena pleure et arrive à dire qu’elle se sent seule, rejetée, incomprise et sans soutien de sa famille. Elle explique difficilement à l’infirmière que ses parents associent cette situation à un comportement sexuel inadéquat. Ses parents croient, à tort, qu’elle leur cache quelque chose. {

L’inrmière explique lentement à Milena qu’il faudra obtenir un échantillon d’urine en utilisant SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Nommez au moins trois données à recueillir an de comprendre pourquoi une tension s’est installée dans la famille de Milena. 2. En quoi l’attitude des parents de Milena peut-elle contribuer à augmenter le sentiment de rejet vécu par l’adolescente ? 3. Qu’est-ce qui pourrait vraisemblablement expliquer la méconnaissance des parents au sujet de la situation de leur lle?

Milena fréquente quelques amies québécoises qu’elle a rencontrées grâce aux activités d’intégration des classes d’accueil. Ses parents désapprouvent ces fréquentations, préférant qu’elle voie des {

jeunes de sa culture. Ils ont peur que leur lle adopte des comportements observés chez de jeunes Québécoises, qu’ils jugent inappropriés notamment en ce qui a trait à la sexualité. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. Comment les fréquentations de Milena peuvent-elles augmenter encore plus les tensions avec sa famille ainsi que son sentiment de rejet ? 5. Pourquoi la compréhension des parents est-elle prioritaire ?

Chapitre 3

Inuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

73

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Directives infrmières 6. Qu’est-ce qui avoriserait la communication entre les diérents partenaires impliqués dans cette situation et la compréhension des parents en lien avec le problème de santé de leur flle?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 7. Qu’est-ce qui vous erait dire que les parents de Milena ont une meilleure compréhension des soins diagnostiques et thérapeutiques prodigués à leur flle ?

{

Après quelques heures sous observation, Milena peut quitter le service des urgences. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

8. Qu’est-ce qui vous permettrait de croire que Milena ressentira moins de rejet et plus de compréhension de la part de sa amille au sujet de sa situation de santé ?

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Milena et de sa amille, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de l’adolescente et en

comprendre les enjeux. La FIGURE 3.9 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’inirmière s’appuie en onction des données de cette adolescente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Inuence de la culture et du milieu amilial • Difcultés de certaines personnes à comprendre le corps humain et son onctionnement • Inuence de la culture sur la compréhension d’une situation de santé • Réactions psychologiques d’une personne et de son entourage devant une situation difcile

• Expérience de travail auprès d’adolescents récemment immigrés • Expérience avec des personnes de divers niveaux de connaissances médicales • Expérience avec des personnes vivant avec les défs de la barrière linguistique • Expérience avec des interprètes • Expérience en relation d’aide

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • •

Condition psychologique de Milena Réseau de soutien de l’adolescente Caractéristiques de la relation de Milena avec ses parents Degré de compréhension de la langue rançaise Ressources communautaires pour aider Milena et sa amille.

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 3.9

74

Partie 1

Infrmière, enant et amille

NORME • Fonctionnement local du système d’interprètes

ATTITUDES • Adopter une approche empathique et authentique. • Ne pas juger Milena ni sa amille

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • La culture est un ensemble de balises et de repères, transmis de génération en génération. • L’infrmière a la responsabilité de développer continuellement ses compétences culturelles, notamment sa compréhension et son respect de l’inuence de la culture sur la santé. • L’infrmière a aussi la responsabilité de prendre conscience de sa propre

culture et de se dégager de ses a priori. • Les composantes culturelles qui inuent grandement sur les enants sont entre autres l’ethnie, le statut socioéconomique, la pauvreté, l’itinérance, l’immigration, la religion, les écoles, la communauté et les pairs. • L’appartenance à un groupe minoritaire pose de plus grands défs aux enants, et plus particulièrement aux adolescents, même si les attitudes sociales changent lentement.

• Puisque la communication verbale et la communication non verbale sont des acteurs importants d’une culture, l’infrmière doit reconnaître et respecter les coutumes de ses clients pour avoriser des interactions efcaces avec eux. • Certaines croyances culturelles relatives aux causes d’une maladie et au maintien de la santé peuvent être axées sur diérentes conceptions, notamment sur les orces naturelles, les orces surnaturelles ou le déséquilibre des orces.

Chapitre 3

• Au moment de la planifcation et de la mise en œuvre des soins du client, l’infrmière doit s’eorcer d’adapter les pratiques ethniques aux besoins de la amille en matière de santé plutôt que de tenter de modifer des croyances de longue date. • Aucun groupe culturel n’est homogène ; tout groupe présente une grande diversité. • Tout être humain possède son propre bagage culturel.

Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé

75

chapitre

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

Croissance et développement global Écrit par : Joy Hesselgrave, MSN, RN, CPON Linda M. Kollar, MSN, RN Rebecca A. Monroe, MSN, RN, CPNP, CPON Cheryl C. Rodgers, MSN, RN, CPNP, CPON David Wilson, MS, RNC Adapté par : Dalila Benhaberou-Brun, inf., M. Sc. Marie-Josée Godin, inf., M. Sc., DPES, Ph. D. (c)

76

Partie 1

Infrmière, enant et amille

de déterminer les facteurs associés à la croissance et au développement de l’enfant ; de décrire les principes généraux du développement physique et psychologique selon l’âge de l’enfant ;

■

de décrire les principaux changements physiques par tranche d’âge ;

■

d’évaluer le poids et la taille de l’enfant à partir des courbes de croissance ;

■

d’expliquer les stades du développement psychosocial de l’enfant par tranche d’âge ;

■

d’expliquer les stades du développement cognitif de l’enfant par tranche d’âge ;

■

de décrire le développement du langage et du concept de soi ;

■

■

d’expliquer les interventions infirmières favorisant le développement optimal de l’enfant ; de fournir aux parents de l’information sur la croissance et le développement de leur enfant afin de favoriser l’exercice optimal de leur rôle.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

4

varient selon

infuencent

comprennent

sont

partagés en

expliqués par

incluent

Chapitre 4 Croissance et développement global

77

4.1

Croissance et développement : défnitions et concepts

La croissance est synonyme de changement quantitati, tandis que le développement correspond au changement qualitati. La croissance, le développement, la maturation et la diérenciation sont des processus interreliés, simultanés et continus, assujettis à une succession de acteurs endocriniens, génétiques, constitutionnels, nutritionnels, sociaux et environnementaux (Seidel, Ball, Dains et al., 2007). Ces quatre concepts sont déinis ci-dessous. La croissance est l’augmentation du nombre et de la taille des cellules ; il en résulte une augmentation de la taille et du poids de tous les éléments du corps ou de certains d’entre eux. Autrement dit, la croissance correspond aux changements quantitatis qui peuvent être mesurés et normalisés. Ainsi, il est possible de relever les mesures de la taille et du poids d’un enant, et de les comparer à celles des courbes de croissance normalisées, lesquelles sont présentées plus loin dans ce chapitre. La différenciation est le processus selon lequel les cellules et les structures souches sont assujetties à des modications systématiques qui leur permettront d’acquérir des propriétés chimiques et physiques caractéristiques précises. Ce terme est parois employé pour désigner la transition d’un tout à un élément particulier, la transition d’activités et de onctions élémentaires à des activités et à des onctions plus complexes. Le développement est un processus continu d’évolution caractérisé par : 1) des changements et des renorcements graduels ; 2) une progression d’un niveau inérieur à un niveau supérieur de complexité ; 3) l’émergence et le renorcement des capacités d’une personne par l’intermédiaire de la croissance, de la maturation et de l’apprentissage. La maturation est l’accroissement de la compétence et de l’adaptabilité ; le terme maturation désigne en règle générale un changement qualitati. Ce changement dans la complexité d’une structure ait en sorte que celle-ci peut commencer à onctionner à un niveau supérieur.

vers trois ans – constituent des éléments ondamentaux pour vérier l’état de santé globale de l’enant. En règle générale, les spécialistes traitent de la croissance de l’enant en onction de groupes d’âge approximatis ou en termes décrivant les caractéristiques de groupes d’âge particuliers (Canadian Paediatric Society, 2010 ; Johnston, McNeil, Best et al., 2011). Par exemple, lorsqu’un enant connaît une poussée de croissance sur le plan de la motricité globale, le développement du langage, de la motricité ne ou des compétences sociales peut être ralenti. La croissance rapide qui précède et qui suit la naissance ralentit graduellement durant le début de l’enance. La croissance est relativement lente par la suite, elle augmente de açon nette au début de l’adolescence et elle s’arrête au début de l’âge adulte. L’enance est ainsi divisée en quatre périodes principales qui sont elles-mêmes subdivisées en sous-périodes à l’intérieur desquelles l’enant est désigné par des termes particuliers aisant réérence à son âge TABLEAU 4.1. Tout au long de ce chapitre, les enants sont ainsi regroupés par groupes d’âge pour aciliter le repérage dans le temps. Le processus de croissance est marqué par des périodes de durée limitée durant lesquelles l’organisme interagit de açon spécique avec un environnement particulier. Les périodes qualiées de critiques, sensibles, précaires et optimales sont celles durant lesquelles un organisme est particulièrement sensible aux infuences positives ou négatives extérieures. Ainsi, un enant en bas âge qui vit dans un milieu amilial précaire peut subir des carences nutritionnelles ou aectives (Ehounoux, Zunzunegui, Séguin et al., 2009 ; Séguin, Xu, Gauvin et al., 2005). Cette notion de périodes sensibles s’applique au développement psychologique et à la capacité d’apprentissage. Les périodes sensibles infuenceront la personnalité en construction : par exemple, la première année de vie constitue une période particulièrement sensible pour l’établissement du lien d’attachement parent-enant. Selon Erikson (1963), c’est entre 0 et 18 mois que l’enant développe ou non une conance en ses parents ou ses gures d’attachement.

Les études laissent penser que la croissance norLa croissance de l’enant varie selon l’âge, avec male, en particulier la croissance en taille des nourdes périodes de poussées plus ou moins importantes rissons, prend la orme de brèves poussées, dont la et des phases de latence. Chaque enant grandit selon durée peut atteindre 24 heures, suivies de longues son propre rythme, et l’inrmière doit considérer un périodes de repos. Des diérences ont été notées entre les sexes à cet égard : ensemble de acteurs (héréles illes grandissent en ditaires, nutritionnels, etc.) Lorsqu’un enant connaît une poussée de taille durant la semaine au pour évaluer si la croiscroissance sur le plan de la motricité glocours de laquelle elles prensance est adéquate. La bale, le développement du langage, de la nent du poids, alors que les mesure du poids et de la motricité fne ou des compétences sociales garçons grandissent en taille ainsi que de la circonpeut être ralenti. taille la semaine suivant érence crânienne – jusque

78

Partie 1

Infrmière, enant et amille

TABLEAU 4.1

Développement de l’enant selon les périodes d’âge

PÉRIODE

DESCRIPTION

Nouveau-né et nourrisson : de la naissance à 12 mois • Nouveau-né : de la naissance à 28 jours • Nourrisson : de 29 jours à 12 mois

Cette période est caractérisée par un développement moteur, cogniti et social rapide. Grâce à sa relation mutuelle avec les personnes qui prennent soin de lui (père ou mère), l’enant acquiert une confance de base en son entourage, qui établit les assises des relations interpersonnelles utures. Le premier mois de la vie constitue une période critique souvent considérée comme une période indépendante en soi, en raison de l’importante adaptation physique du nouveau-né à la vie extra-utérine et de l’adaptation psychologique du parent.

4

Début de l’enance : de 1 à 6 ans • Trottineur : de 1 à 3 ans • Enant d’âge préscolaire : de 3 à 6 ans

La période du début de l’enance, qui s’étend du moment où l’enant commence à marcher jusqu’à ce qu’il entre à l’école, est caractérisée par une activité de découverte intense. Elle est marquée par un net développement physique et un proond développement de la personnalité. Le développement moteur progresse régulièrement. Les enants de ce groupe d’âge perectionnent leur langage et leurs rapports sociaux, apprennent des normes de rôle, acquièrent une maîtrise de soi, prennent de plus en plus conscience de leur dépendance et de leur indépendance, et commencent à développer leur concept de soi.

Milieu de l’enance : de 6 à 11 ans • Enant d’âge scolaire : de 6 à 11 ans

Cette période du développement, souvent qualifée d’âge scolaire, est celle où l’enant s’éloigne du groupe amilial pour se concentrer de plus en plus sur ses relations avec ses pairs. Elle est caractérisée par un développement physique, mental et social soutenu, avec un accent sur l’acquisition de compétences. La coopération sociale et le développement moral revêtent alors une importance de plus en plus grande et deviennent pertinents pour les étapes ultérieures de la vie. Cette période joue un rôle critique dans le développement du concept de soi.

Fin de l’enance : de 11 à 19 ans • Préadolescent : de 11 à 13 ans • Adolescent : de 13 à 19 ans

La période tumultueuse de maturation et de changements rapides qu’est l’adolescence est vue comme une période transitoire qui commence à l’apparition de la puberté et qui se prolonge jusqu’à l’entrée dans la vie adulte, ce qui correspond approximativement à l’obtention du diplôme d’études secondaires. La maturation biologique et la maturation de la personnalité sont accompagnées par un bouleversement physique et émoti, et par une redéfnition du concept de soi. À la fn de la période de l’adolescence, la jeune personne commence à intérioriser les valeurs qu’elle a déjà acquises et à avoriser une identité personnelle plutôt qu’une identité de groupe.

une importante prise de poids. La sécrétion pulsatile de l’hormone de croissance, dont les modalités sont propres à chaque sexe, coordonnerait la répartition des tissus, le gain pondéral et la croissance linéaire. De plus, les études permettent de conclure que la croissance procède par sauts, sans acher de cycle précis, et survient après des périodes de repos pouvant atteindre quatre semaines. Les mères interrogées ont indiqué que leur enant était, en général, irritable et aamé une journée ou deux avant les poussées de croissance (Lampl, Veldhuis & Jonhson, 1992 ; Lampl, Thompson & Frongillo, 2001, 2005).

4.1.1

Facteurs infuents

La croissance physique et le développement social, aecti et cogniti de l’enant sont de puissants acteurs qui infuencent directement

l’espérance de vie et la santé de l’adulte en devenir (Marmot, Friel, Bell et al., 2009). Les acteurs héréditaires, neuroendocriniens et nutritionnels, la maladie, le stress de l’enance, le milieu socioéconomique et culturel, les habitudes de vie ainsi que le réseau social entourant l’enant sont autant d’éléments à prendre en compte . Dans la présente section, seuls les acteurs héréditaires et socioéconomiques sont abordés 5 .

5 Les saines habitudes de vie, l’environnement sécuritaire et la couverture vaccinale sont abordés dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

Facteurs héréditaires Les acteurs héréditaires ont une infuence marquée sur le développement. Le sexe de l’enant xe aussi bien le prol de croissance de l’enant que le comportement adopté à son endroit. Le sexe et les autres déterminants héréditaires ont un eet sur le résultat ultime de la croissance et sur son rythme d’évolution. Il existe une étroite corrélation entre les Chapitre 4 Croissance et développement global

79

L’interérence de certaines maladies invalidantes sur la croissance et le bien-être de l’enant est abordée dans le chapitre 12, Déciences intellectuelles et déciences sensorielles.

200

Les particularités qui caractérisent l’état de santé et la vigueur de l’enant peuvent également être attribuées à des acteurs héréditaires. Un trouble physique ou mental héréditaire aura pour eet de perturber ou de modier la croissance et les interactions physiques ou aectives de l’enant 12 .

120

Facteurs socioéconomiques

3 L’infuence du contexte socioéconomique est détaillée dans le chapitre 3, Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

Les enants n’ont pas tous les mêmes conditions de vie. L’incidence du niveau socioéconomique des parents sur le développement est largement documentée (Dubois, Farmer, Girard et al., 2011 ; Jutte, Brownell, Roos et al., 2010) 3 . Les interventions doivent être orientées de açon à mieux soutenir les amilles vivant dans des conditions de vulnérabilité à l’intérieur desquelles les enants sont plus à risque d’être atteints de problèmes cognitis et de santé globale (Belsky, Bell, Bradley et al., 2007 ; Waylen, Stallard & Stewart-Brown, 2008). Le manque de connaissances des parents sur le développement de l’enant ainsi que leur niveau élevé de stress aectent son développement cogniti, d’où la nécessité de soutenir les parents dans l’amélioration de leurs compétences (Kaminski, Valle, Filene et al., 2008).

4.1.2

Croissance et développement physique

La croissance physique est la caractéristique la plus remarquable durant l’enance et l’adolescence FIGURE 4.1. La croissance de l’enant entraîne des modications connexes à la structure et à la onction des organes internes et des tissus, qui traduisent l’acquisition progressive de la maturité physiolo-

180 160

Tissus lymphoïdes

140 Pourcentage

12

parents et l’enant quant à la taille, au poids et à la vitesse de croissance. La plupart des caractères physiques, comme la orme et le prol des traits distinctis, la constitution du corps et les particularités physiques, sont héréditaires, et peuvent infuer sur la croissance de l’enant et son mode d’interaction avec l’environnement.

Tissus nerveux

100 80 60

Croissance générale

40 Appareil génital

20 0

0

2

4

6

8

10 12 Âge

14

16

18

20

FIGURE 4.2 Taux de croissance de diérents tissus et organes – Tissus lymphoïdes : thymus, ganglions lymphatiques et masses lymphatiques intestinales. Tissus nerveux : cerveau, dure-mère, moelle épinière, appareil optique et dimensions de la tête. Croissance générale : ensemble du corps, dimensions externes, et appareils respiratoire, digesti, rénal, circulatoire et locomoteur. Appareil génital : testicules, épididymes, prostate et vésicule séminale chez l’homme ; ovaires, trompes et utérus chez la emme.

gique. Chaque élément a son propre rythme de croissance, parois en relation directe avec les changements de taille de l’enant (c’est le cas, par exemple, de la réquence cardiaque). La croissance des muscles squelettiques se traduit dans l’ensemble de la croissance corporelle, tandis que la maturation des diérents systèmes (p. ex., neurologique, immunitaire, reproducteur) se ait à un rythme qui leur est propre FIGURE 4.2. À la suite de toute cause secondaire d’un retard de croissance, comme une maladie grave ou une malnutrition aigüe, le retour à la santé ou à une alimentation adéquate entraîne habituellement un accroissement spectaculaire de la vitesse de croissance, qui se poursuit en général jusqu’à ce que l’enant retrouve son rythme de croissance propre.

Axes de croissance

FIGURE 4.1 Au cours de l’enance, la modifcation des proportions du corps est particulièrement notable.

80

Partie 1

Infrmière, enant et amille

La croissance et le développement évoluent selon deux axes ou gradients précis apparentés, qui traduisent le développement physique et la maturation des onctions neuromusculaires. Le premier de ces axes est l’axe céphalocaudal. Avant la naissance, l’extrémité supérieure de l’organisme, qui est volumineuse et complexe, se développe en premier, tandis que l’extrémité inérieure, petite et non complexe, prend orme plus tard. Après la naissance, l’enant acquiert le contrôle de la tête avant

celui du tronc et des extrémités ; il s’assoit avant de se tenir debout, utilise ses yeux avant d’utiliser ses mains et acquiert le contrôle des mains avant celui des pieds. Le second axe, l’axe proximodistal, c’est-à-dire celui qui s’étend de la médiane à la périphérie, se développe par la suite. Le développement embryonnaire des bourgeons des membres, qui précède l’apparition des rudiments de doigts et d’orteils, illustre bien l’importance de cet axe. L’enant acquiert le contrôle des épaules avant celui des mains, et il utilise la main comme un tout avant de se servir des doigts ; le système nerveux central se développe plus rapidement que le système nerveux périphérique. Ces tendances sont bilatérales et semblent symétriques, puisque le développement progresse selon la même direction et au même rythme de chaque côté. Pour certaines onctions neurologiques, cette symétrie n’est qu’externe en raison d’une diérenciation unilatérale de la onction au stade initial du développement postnatal. Par exemple, à cinq ans environ, l’enant est porté à utiliser une main plutôt que l’autre, même s’il utilisait indépendamment l’une ou l’autre de ses mains auparavant. C’est ainsi que la latéralité (le ait d’être gaucher ou droitier) apparaît environ à cet âge. La diérenciation caractérise le développement allant d’opérations simples à des activités et des onctions plus complexes. La diérenciation s’applique à tous les aspects du développement (physique, mental, social et aecti). Les cellules embryonnaires initiales aux onctions vagues et indiérenciées deviennent des cellules de tissus et d’organes hautement spécialisés et diversiés, qui, nalement, orment un organisme très complexe. Le développement général précède le développement particulier ou spécialisé ; les mouvements saccadés et aléatoires précèdent toujours la maîtrise précise des muscles. Les variations de la vitesse de croissance des diérents tissus et organes donnent lieu à des changements de proportions corporelles importants durant l’enance. Ces changements ont ressortir, sans l’ombre d’un doute, l’importance du développement selon l’axe céphalocaudal en ce qui concerne l’évolution des proportions corporelles. Durant le début de l’enance, c’est le tronc qui croît le plus rapidement ; les jambes constituent la partie du corps qui croît le plus rapidement durant l’enance; et le tronc allonge de nouveau à l’adolescence. Chez le nouveau-né, les membres inérieurs comptent pour le tiers de la longueur totale du corps, mais pour seulement 15 % du poids total. Durant la croissance, le point médian entre la tête et les pieds descend graduellement de niveau, allant du nombril à la naissance, à la symphyse pubienne à la maturité.

Maturation osseuse Les déterminants de l’âge osseux et l’état de la dentition servent d’indicateurs de développement. Le plus précis est l’âge squelettique ou osseux, c’està-dire le degré de maturation osseuse déterminé à l’aide de radiographies. L’âge squelettique semble être plus étroitement corrélé avec les autres indicateurs de la maturité physiologique, comme l’apparition des premières règles, qu’avec l’âge chronologique ou la taille. Cet âge osseux est déterminé en comparant la minéralisation des centres d’ossication et l’évolution de la orme osseuse à des standards liés à l’âge (Martin, Wit, Hochberg et al., 2011).

4

La ormation des os commence durant le deuxième mois de la vie œtale par le dépôt de sels de calcium dans la substance intercellulaire (matrice) ; la ormation des os est précédée par la ormation de cartilage calcié. La croissance en longueur a lieu dans la plaque cartilagineuse. À la naissance, il y a environ 350 os ; à l’âge adulte, le squelette n’en compte plus que 206 (Guay, 2005). Les nouveaux centres d’ossication qui apparaissent à intervalles réguliers durant la période de croissance permettent d’établir l’âge osseux. Après la naissance, les premiers Walter, âgé de quatre mois, se présente avec sa centres à apparaître, à l’âge maman à la clinique de vaccination. Walter recevra le de cinq à six mois, sont ceux DCaT-Polio-Hib et le vaccin contre le pneumocoque. des grands os et des os croTout en discutant avec la maman de Walter, vous chus des poignets. Par conséobservez le développement du garçon. quent, les radiographies de la main et du poignet Quelles observations vous permettraient de confrmer sont très utiles pour dé que le développement de l’enant selon l’axe céphaloterminer l’âge squelettique caudal de l’enant est adéquat ? (Calee, Sutter, Steen et al., 2010).

Jugement clinique

Les inrmières doivent être conscientes du ait que, durant leur croissance, les os de l’enant possèdent de nombreuses caractéristiques qui leur sont propres. Il est parois très dicile de repérer les ractures qui surviennent au cartilage de croissance, et celles-ci peuvent avoir une infuence notable sur la suite de la croissance et du développement (Urbanski & Hanlon, 1996) 10 .

10 Les fractures de stress et les microtraumatismes sont abordés dans le chapitre 10, Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent.

L’axe hypothalamo-hypophysaire stimule la production de nombreuses hormones, dont l’hormone de croissance (GH), les hormones thyroïdiennes (T3 et T4) et les hormones sexuelles (androgènes, œstrogènes et progestérone), qui infuent, entre autres, sur la croissance osseuse. Il semblerait que chacune des hormones exerce son infuence à une période diérente de l’enance. Ainsi, au cours du début de l’enance, la croissance osseuse est davantage stimulée par la GH et les hormones thyroïdiennes alors qu’à l’adolescence la libération des hormones sexuelles mâles et emelles entraîne une poussée de croissance impressionnante. Chapitre 4 Croissance et développement global

81

CONSEIL CLINIQUE

La èvre provoque une augmentation du métabolisme basal et une déshydratation ; il aut donc augmenter les apports nutritionnel et liquidien.

Maturation neurologique

Thermorégulation et métabolisme

Le système nerveux se développe plus rapidement avant la naissance qu’après. La vie œtale est marquée par deux périodes de multiplication rapide des cellules cérébrales : une période d’augmentation phénoménale du nombre de neurones, entre 15 et 20 semaines de gestation, et une autre période d’augmentation similaire, commençant à 30 semaines de grossesse et se prolongeant jusqu’à l’âge de 1 an. Certains réfexes primitis disparaissent : vers 6 mois, le réfexe de Moro, ou réfexe d’embrassement ; entre 2 et 4 mois, le réfexe de redressement et de marche automatique, et enn, entre 12 et 24 mois, le réfexe de Babinski, ou réfexe cutané plantaire. La disparition de ces réfexes permettra notamment l’acquisition de l’équilibre et l’apprentissage de la marche.

La température corporelle, indicateur de l’activité métabolique, diminue tout au long du développement. Pour un kilogramme de poids corporel, le jeune enant produit plus de chaleur que l’adolescent. Même si leur mécanisme de thermorégulation s’améliore, les nourrissons et les jeunes enants demeurent très sensibles aux fuctuations de température. La température corporelle varie selon la température ambiante, et augmente lorsque l’enant est très vêtu, dépense de l’énergie, pleure ou vit un stress aecti. Il risque alors de sourir de hausses de température anormalement élevées. Les inections peuvent mener à une température plus élevée et donner lieu à une augmentation de température plus rapide chez les nourrissons et les jeunes enants que chez les enants plus âgés.

Maturation des tissus lymphoïdes La croissance des tissus lymphoïdes, des ganglions lymphatiques, du thymus, de la rate, des amygdales et des tissus adénoïdes (ou amygdales pharyngées) présente une évolution particulière. Ces minuscules tissus sont déjà bien développés à la naissance. Ils atteignent leur taille maximale (maturation) lorsque l’enant a environ 10 ou 12 ans, et régressent par la suite. Ces tissus jouent un rôle primordial dans le système immunitaire en assurant une protection grâce aux cellules immunitaires (p. ex., les lymphocytes T et B) FIGURE 4.2.

TABLEAU 4.2

Critères permettant de défnir les traits caractéristiques du tempérament

CRITÈRE

EXPLICATION

Activité

Niveau de mouvement durant une activité, comme le sommeil, l’alimentation, le jeu, l’habillage et le bain

Rythmicité

Régularité des onctions physiologiques, comme la aim, le sommeil et l’élimination

Approche-recul

Nature des réactions initiales à un nouveau stimulus, comme une personne, une situation, un endroit, un aliment, un jouet et une règle de conduite (les réactions d’approche sont positives et se traduisent par l’activité ou l’expression, tandis que les réactions de recul se traduisent par des expressions ou des comportements négatis)

Adaptabilité (capacité d’adaptation)

Facilité ou diculté de l’adaptation et de l’ajustement à des situations nouvelles ou modiées

Sensibilité sensorielle (seuil sensoriel)

Niveau de stimulation, comme le son ou la lumière, nécessaire pour entraîner une réaction

Intensité de réaction

Niveau d’énergie maniesté, indépendamment de la qualité ou de l’orientation de la réaction

Humeur

Proportion des comportements agréables, joyeux et amicaux par rapport aux comportements désagréables, tristes, pleurnichards ou hostiles dans diérentes situations

Distractivité

Facilité à infuencer l’attention ou le comportement par des stimulus externes

Capacité d’attention et de persévérance

Durée de poursuite d’une activité précise (attention) ou d’une autre activité, malgré les obstacles rencontrés (persévérance)

Source : Adapté de Chess & Thomas (1996)

82

Partie 1

L’évaluation de l’activité métabolique se ait grâce au métabolisme au repos (métabolisme basal [MB]). Cette donnée est utile lorsqu’il aut assurer les besoins nutritionnels (apport énergétique) d’un enant ou évaluer un retard de croissance (Société canadienne de pédiatrie [SCP], 2009). Pour un apport énergétique adéquat, Bourrillon et Benoist (2009) précisent que la recommandation est de 100 kcal/kg/j, en moyenne, entre 0 et 1 an. Les besoins énergétiques varient en onction de l’âge et des poussées de croissance. L’apport nutritionnel « doit assurer le métabolisme de base, le

Infrmière, enant et amille

renouvellement et la synthèse des nouveaux tissus, l’activité musculaire et les pertes énergétiques » (Bourrillon & Benoist, 2009).

4.1.3

Développement psychologique

Le développement de la personnalité et l’acquisition de compétences cognitives évoluent sensiblement de la même açon que la croissance biologique, c’est-à-dire que les nouveaux accomplissements découlent des compétences déjà maîtrisées. De nombreux aspects dépendent de la croissance physique et de la maturation.

Tempérament de l’enfant Le tempérament de l’enant a une incidence majeure sur son comportement et son développement (Kagan, 2005 ; Murray, Zentner, Pangman et al., 2009). Les origines biologiques et génétiques expliqueraient certaines diérences entre les tempéraments. Eectivement, dès les premières minutes de vie, les enants achent de nettes diérences individuelles dans leur açon de composer avec leur environnement et dans la açon qu’ont les autres, plus particulièrement les parents, de composer avec eux et de répondre à leurs besoins. Chess et Thomas (1999) dénissent le tempérament comme étant la manière de penser, de se comporter et de réagir caractéristique de chaque personne. Ces deux chercheurs américains ont déterminé neu critères en lien avec le tempérament TABLEAU 4.2. Le tempérament renvoie aux tendances de comportement, et non aux actes de comportement précis. Chess et Thomas ont exercé une grande infuence sur la conception théorique du tempérament. Par la suite, d’autres chercheurs ont proposé de nouveaux critères (Calkins, 2005). Les caractéristiques et la conception du tempérament ont toujours l’objet de discussions (Kagan, 2005). L’inrmière doit rester inormée des avancées de la recherche. La connaissance du tempérament de l’enant lui permet d’ajuster ses interventions au moment de la prestation de soins.

Fondements théoriques du développement de la personnalité Dans le développement global de l’enant, la personnalité doit être considérée sur le même plan que le développement physique. Il est impossible de dissocier les deux aspects.

Développement psychosexuel (Freud) Selon Freud (1856-1939), médecin autrichien et père de la psychanalyse, le comportement humain résulte de l’action de orces psychodynamiques, une énergie psychique répartie selon trois instances de la personnalité : le ça, le moi et le surmoi. Le ça, ou l’inconscient, est l’instance innée ; elle est animée par les pulsions. Le ça répond au principe du plaisir de satisaction immédiate des besoins, que l’objet

ou l’action permette ou non de l’obtenir. Le moi, ou l’esprit conscient, répond au principe de réalité. Il agit comme soi conscient ou dominant, et il permet d’opter pour la açon réaliste de satisaire ses instincts tout en bloquant le processus de pensée irrationnelle propre au ça. Le surmoi, c’est-à-dire la conscience, onctionne comme arbitre de la morale et représente l’idéal. Il s’agit du mécanisme qui empêche l’humain d’exprimer des instincts indésirables qui pourraient menacer l’ordre social.

4

Jugement clinique

Selon Freud, les instincts sexuels jouent un rôle primordial dans le développeLes parents d’Annie, âgée de 18 mois, proftent d’un ment de la personnalité. rendez-vous en vaccination pour évoquer leur inquiéTouteois, il convient de tude sur le développement de leur flle. Malgré son signaler que ce dernier a utiéquilibre, Annie marche très peu, n’aime pas la lisé le terme psychosexuel nouveauté, ait des crises durant les spectacles pour désigner toutes les pour enants et sourit très peu aux gens. ormes de plaisir sensuel. À quelles caractéristiques du tempérament associez-vous Durant l’enance, certaines les comportements d’Annie ? parties du corps ont une importance psychologique particulière comme sources de nouveaux plaisirs, chacune variant au cours des diérents stades du développement. Les diérents stades de développements sont le stade oral (de la naissance à 1 an), le stade anal (de 1 à 3 ans), le stade phallique (de 3 à 6 ans), le stade de latence (de 6 à 12 ans) et le stade génital (de 12 à 18 ans).

Développement psychosocial (Erikson) La théorie d’Erikson (1963) sur le développement de la personnalité est l’une des plus reconnues. Même si elle repose sur la théorie reudienne, elle est qualiiée de théorie du développement psychosocial ; elle met l’accent sur une saine personnalité plutôt que sur une approche pathologique. Erikson utilise également les notions biologiques de périodes critiques et d’épigenèse en décrivant les confits clés ou les problèmes de base que chaque personne s’eorce de résoudre durant les périodes critiques du développement de la personnalité. La résolution ou la maîtrise de chacun de ces confits clés dépend du confit clé précédent. Chaque stade du développement psychosocial comporte deux volets, soit les aspects avorables et déavorables du confit de base, et le passage au stade suivant, qui dépend de la résolution de ce confit. Puisqu’il est impossible de résoudre totalement un confit de base, celui-ci risque de resurgir durant la vie. Chaque situation ramène le confit sous une nouvelle orme. Par exemple, lorsque l’enant qui a déjà acquis un sentiment de conance ait ace à une nouvelle situation (p. ex., l’hospitalisation), il doit de nouveau apprendre à avoir conance en ceux qui lui prodiguent les soins an de maîtriser la situation.

Épigenèse : Théorie selon laquelle l’embryon d’un être vivant se développe par multiplication et diérenciation cellulaire progressive, et non à partir d’éléments préormés dans l’œu.

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Plusieurs articles ont le point sur le tempérament et les actions à poser en tant que parents ou intervenants ; ils peuvent être consultés au www.enant-encyclopedie. com/r-ca/temperamentenant/selon-les-experts.html.

Erikson détermine huit stades dans sa théorie continue du développement de la personnalité. Les cinq premiers portent sur l’enance : Chapitre 4 Croissance et développement global

83

1. espoir : confance ou méfance (0-18 mois) ; 2. volonté : autonomie, ou honte et doute (18 mois-3 ans) ; 3. conviction : initiative ou culpabilité (3-6 ans) ; 4. compétence : travail ou inériorité (6-12 ans) ; 5. fdélité : identité ou conusion (12-20 ans).

Fondements théoriques du développement mental La cognition est le processus par lequel l’humain, durant son développement, acquiert des renseignements sur son entourage et les objets qu’il contient. L’enant naît avec une aptitude au développement intellectuel, mais il doit exploiter cette aptitude par des interactions avec son entourage. En assimilant l’inormation par ses sens, en la traitant et en agissant sur elle, il arrive à comprendre les relations entre les objets, et entre lui-même et son entourage. Le développement cogniti mène au raisonnement abstrait, à la ormation d’idées logiques, et à l’organisation des onctions ou des perormances intellectuelles en conigurations plus évoluées. L’évolution des habiletés cognitives détermine le développement moral, le développement spirituel, ainsi que le développement du langage.

Développement cognitif (Piaget) Selon Piaget (1966), l’intelligence permet aux humains de s’adapter à leur entourage pour accroître leur probabilité de survie, et c’est par leur comportement qu’ils arrivent à établir et à maintenir un équilibre avec cet entourage. Quatre stades de l’évolution du développement cogniti sont détaillés dans les sections correspondantes de ce chapitre : 1. stade sensorimoteur (0-2 ans) ; 2. stade de la pensée préopératoire (2-7 ans) ; 3. stade des opérations concrètes (7-11 ans) ; 4. stade des opérations ormelles (11-16 ans). Chaque stade découle des acquis du stade précédent et repose sur eux, selon un processus ordonné et continu.

Développement moral (Kohlberg) Chez l’enant, le raisonnement moral s’acquiert également selon une séquence développementale. Le développement moral, tel que le décrit Kohlberg (1968), repose sur la théorie du développement cogniti et comporte trois niveaux principaux : 1) préconventionnel, soit avant que l’enant ne prenne conscience des conventions sociales (de 2 à 7 ans) ; 2) conventionnel, dans lequel c’est le groupe et non l’enant qui détient le pouvoir (de 7 à 15 ans) ; et 3) postconventionnel, qui ait que la personne doit mettre en équilibre ses propres principes avec les principes sociaux (plus de 15 ans).

Développement spirituel (Fowler) Les convictions spirituelles sont étroitement liées à la partie morale et éthique du concept de soi de

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

l’enant et, à ce titre, elles doivent aire partie intégrante de l’évaluation des besoins essentiels de celui-ci. Tout comme l’adulte, l’enant a besoin de donner un sens à son existence, d’avoir un but et des aspirations dans la vie. Plus encore, le besoin de conession et de pardon est omniprésent chez l’enant, même chez le très jeune enant. Au-delà de l’aspect religieux, c’est-à-dire d’un ensemble de convictions et de pratiques établies, la spiritualité a un eet sur tous les éléments de l’être : l’état psychique, le corps et l’esprit. Fowler (1981) décrit le développement de la oi en six stades, dont quatre sont étroitement liés au développement cogniti et psychosocial durant l’enance : 1. stade 0 : oi indiérenciée (0-2 ans) ; 2. stade 1 : oi intuitive projective (2-6 ans) ; 3. stade 2 : oi mythique littérale (6 ans-adolescence) ; 4. stade 3 : oi synthétique conventionnelle (à partir de l’adolescence).

Développement du langage Le rythme de développement du langage varie d’un enant à l’autre, et il est en corrélation directe avec la compétence neurologique et le développement cogniti. Graduellement, l’enant apprend à s’exprimer verbalement par des gazouillis, des babillages, des mots et de courtes phrases (Ferland, 2005). Le langage verbal comprend deux aspects : la compréhension et l’expression. Dans les deux premières années de vie, l’enant comprend plus qu’il parle, et il développe peu à peu son vocabulaire. Vers l’âge de deux ans, la construction de phrases courtes ait partie du développement normal ; l’enant devrait utiliser environ 50 mots diérents (Palkhivala, 2007). La période du développement du langage la plus déterminante se situe entre deux et quatre ans. Chaque enant apprend naturellement « dans un environnement sécurisant où l’interaction verbale est encouragée » (Palkhivala, 2007). Le mécanisme et la capacité de développement des compétences langagières sont innés chez l’enant, mais ils doivent être stimulés ENCADRÉ 4.1. Une relation a été établie entre les premières capacités langagières et la maîtrise ultérieure de la lecture, la confance en soi et la réussite scolaire (Justice, Mashburn, Pence et al., 2008). Les gestes ont partie du langage. Selon certaines études, les enants ont la capacité d’apprendre le langage des signes avant de parler ; cet apprentissage pourrait avoriser le développement du langage parlé (Thompson, Cotnoir-Bichelman, McKerchar et al., 2007). À tous les stades de développement du langage, l’étendue du vocabulaire de compréhension de l’enant est supérieure à celle de son vocabulaire d’expression, ce qui traduit un processus continu de modifcations qui suppose l’acquisition de nouveaux mots ainsi que l’approondissement du sens des mots déjà appris.

Les habiletés de l’enant progressent plus rapidement et plus acilement lorsque les interactions éducatives sont sensibles, réceptives, patientes et non punitives. Il est important de procurer à chaque enant des expériences d’apprentissage positives. Les caractéristiques de l’enant (p. ex., le rang de naissance) jouent aussi un rôle important dans la qualité de ses expériences d’apprentissage du langage. Ainsi, l’aîné de la amille possède, en moyenne, un vocabulaire plus riche que ses rères et sœurs (Rvachew, 2010). Les troubles de langage peuvent avoir des répercussions considérables sur le développement global de l’enant. Leur dépistage est un aspect incontournable dans l’évaluation aite par l’inrmière.

Développement du concept de soi L’expression concept de soi regroupe toutes les notions, les croyances et les convictions qui constituent la connaissance de soi d’une personne et qui ont une incidence sur les relations que cette personne entretient avec autrui. Le concept de soi n’est pas présent à la naissance. Il se développe graduellement comme résultat des expériences personnelles, des relations avec les êtres chers et de l’interaction avec le monde. Le concept de soi peut reféter la réalité ou non. Il est décrit comme la composante cognitive du soi, alors que l’estime de soi en serait la composante aective. L’image corporelle, quant à elle, est une composante essentielle du concept de soi.

Image corporelle L’image corporelle, cet élément vital du concept de soi, renvoie à la conception qu’a une personne de son propre corps et à l’attitude qu’elle a par rapport à lui. Elle réère à trois aspects : 1) physiologique (perception de ses propres caractéristiques physiques) ; 2) psychologique (valeurs et attitudes qu’a une personne relativement à son corps, ses habiletés et ses aspirations) ; et 3) social (concept de soi dans le rapport avec les autres). Les trois aspects sont interdépendants. L’image corporelle est un phénomène complexe qui évolue au cours de la croissance et du développement. Le rôle que joue une caractéristique, un déaut ou une maladie sur l’image corporelle de l’enant dépend des attitudes et du comportement des personnes qui l’entourent.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 4.1

Développement des habiletés langagières

L’infrmière peut avoriser la stimulation du langage de l’enant en encourageant le parent à : • utiliser des mots simples en jouant ; • orir des activités éducatives diversifées ;

4

• aire de courtes lectures dans des livres pour enant : décrire les images, répéter lentement les mots, encourager l’enant à les dire à son tour, lui poser des questions ; • montrer du doigt les objets de l’environnement en les nommant clairement, en répétant lentement le mot, en le prononçant bien ; • éliciter l’enant lorsqu’il parle. Source : Adapté de Doré & Le Hénaff (2012)

Estime de soi L’estime de soi réère à la valeur accordée à soimême. Elle résulte de la perception de la conance en soi, un sentiment d’être accepté et aimé, et elle est modulée par les parents et l’environnement social (Association canadienne pour la santé mentale, 2011). Plus l’enant acquiert des compétences et établit des liens signicatis, plus il améliore son estime de soi. Toute diminution de l’estime de soi n’est que temporaire, pourvu que personne ne s’acharne à abaisser l’enant, à lui aire sentir qu’il a peu de valeur. Les acteurs qui exercent une infuence sur l’estime qu’a un enant de luimême sont : 1) le tempérament et la personnalité de l’enant ; 2) les habiletés et les occasions qu’a l’enant d’exécuter des tâches développementales adaptées à son âge ; 3) le degré d’importance des interactions entre l’enant et les personnes de son entourage ; 4) les rôles sociaux acceptés par l’enant et les attentes qui accompagnent ces rôles. Selon l’âge de l’enant, il est possible d’évaluer s’il a ou non une bonne estime de lui-même TABLEAU 4.3.

4.1.4

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Le Guide d’intervention pour soutenir les pratiques parentales, publié en 2009 par le ministère de la Santé et des Services sociaux, ore des fches d’activités pour développer notamment les capacités langagières de l’enant. Il peut être consulté au http:// publications.msss.gouv.qc.ca/ acrobat//documentation/ 2009/09-836-01.pd.

Rôle et fonctions du jeu dans le développement

Par le jeu, moyen d’expression universel, l’enant assimile ce que personne ne peut lui enseigner. Il apprend à connaître le monde qui l’entoure et la Les personnes chères à l’enant contribuent le açon de composer avec cet environnement d’obplus à açonner de açon permanente l’image que jets, de temps, d’espace, de structure et de percelui-ci a de son corps. Les qualicatis utilisés sonnes (Ferland, 2005). Il apprend à onctionner pour désigner l’enant ont partie intégrante de dans cet environnement : ce qu’il peut aire, coml’image qu’il a de lui-même. Parce qu’il ne com- ment il se situe par rapport aux événements et aux prend pas la raison des diérences par rapport situations, et comment il s’adapte aux exigences de la société à son endroit. aux standards (normes), Le jeu n’est pas utile : l’enant les note et ait Les habiletés de l’enfant progressent plus c’est le travail de l’enant. souvent, sans s’en rendre rapidement et plus facilement lorsque les En jouant, l’enant répète compte, des remarques sur interactions éducatives sont sensibles, sans cesse les processus les écarts qui caractérisent réceptives, patientes et non punitives. complexes et stressants les autres. Chapitre 4 Croissance et développement global

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TABLEAU 4.3

Manifestations de l’estime de soi

PÉRIODE

CRITÈRES

Naissance et début de l’enance (entre 0 et 6 ans)

• Être bien dans son corps. • Avoir le sentiment proond d’être aimable. • Avoir la conviction d’être capable. • Être fer d’être un garçon ou être fère d’être une flle. • Être à l’aise avec les autres. • Espérer et croire que ses besoins seront comblés et que ses désirs seront, sinon satisaits, du moins reconnus dans un avenir rapproché.

Milieu de l’enance (entre 6 et 11 ans)

• Savoir se respecter et s’apprécier avec ses orces et ses aiblesses. • Savoir assumer ses responsabilités. • S’afrmer. • Savoir répondre à ses propres besoins. • Avoir des buts et aire ce qu’il aut pour les atteindre. • Avoir de la considération pour les autres.

Adolescence (entre 11 et 19 ans)

• Savoir se respecter et s’apprécier avec ses orces et ses aiblesses. • Savoir assumer ses responsabilités ainsi que les conséquences de ses actes. • S’afrmer et être autonome. • Savoir répondre à ses propres besoins en respectant les règles en vigueur dans la amille, le groupe et le milieu scolaire. • Avoir des buts en se projetant dans l’avenir. • Avoir de la considération pour les autres tout en trouvant sa place dans sa amille, son groupe d’amis et son école.

Sources : Adapté de Duclos, Laporte & Ross (2002) ; Laporte (2002) ; Laporte & Sévigny (2002)

d’apprentissage de la dynamique de la vie, de communication et d’établissement de relations avec autrui. Quand un enant joue, il développe plusieurs composantes de sa personnalité (Ferland, 2005) TABLEAU 4.4.

Les types de jeux, leur contenu et leurs objectis sont précisés dans l’annexe 4.1W, qui peut être consultée au www. cheneliere.ca/wong.

Les enants de toutes les cultures s’adonnent à des jeux, seuls ou avec d’autres . Les enants commencent en très bas âge à se livrer seuls à des jeux, lesquels consistent en des activités répétées, avant de passer plus tard à des jeux plus compliqués, comme la résolution d’énigmes, le jeu de solitaire, et les jeux vidéo ou sur ordinateur, qui mettent à l’épreuve leurs compétences. Les nourrissons TABLEAU 4.4

Fonctions et répercussions du jeu sur le développement de l’enfant

FONCTION

RÉPERCUSSION

Découverte

Apprentissage

Maîtrise

Estime de soi

Créativité

Ingéniosité, pensée originale

Expression

Communication de ses sentiments et relation avec les autres

Plaisir

Intérêt à agir

Source : Adapté de Ferland (2005)

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

prennent part à des jeux d’imitation simples, comme des jeux de mains et des jeux de cachecache. Les trottineurs et les enants d’âge préscolaire apprennent et apprécient les jeux ormels, qui commencent par un jeu autonome symbolique, comme les jeux de rimes, ou des jeux de sons et de mouvements. Les enants d’âge préscolaire n’aiment pas perdre ; ils peuvent vouloir changer les règles, demander des exceptions ou tricher pour se sortir d’une impasse. Les enants d’âge scolaire et les adolescents aiment bien les jeux de compétition, dont les jeux de cartes, le jeu de dames ou les échecs, les jeux de société et les jeux vidéo. Ainsi, l’adolescent conserve un intérêt pour l’activité ludique propre à son âge. Ferland (2005) rapporte quatre catégories de jeux qui intéressent particulièrement l’adolescent : 1) les jeux de vertige : déf des lois de la gravité ; 2) les déguisements : pour jouer des rôles ; 3) les jeux de hasard : jeux de loterie ; 4) les jeux de compétition : ace à des adversaires (sports) ou à des machines (jeux inormatiques).

Développement sensoriel et moteur L’activité sensorimotrice est l’une des principales composantes du jeu à tout âge, et elle constitue la principale orme d’amusement chez le nourrisson. Le jeu ondé sur l’activité physique est nécessaire au développement des muscles et, en plus, il sert

à éliminer l’excédent d’énergie. C’est grâce à l’activité sensorimotrice que l’enant explore le monde physique qui l’entoure. Il apprend à se connaître et à découvrir son environnement par la stimulation tactile, auditive, visuelle et kinesthésique. Les trottineurs et les enants d’âge préscolaire adorent aire des mouvements corporels et explorer les choses dans l’espace. Plus l’enant acquiert de la maturité, plus le jeu sensorimoteur devient spécialisé et complexe. Les très jeunes enants courent pour le simple plaisir de bouger, tandis que les plus grands modifent ou intègrent leurs mouvements corporels à des activités de plus en plus complexes exigeant une bonne coordination, comme grimper dans des modules de jeu, se balancer ou sauter à la corde.

Développement cognitif C’est par l’exploration et la manipulation que l’enant apprend à distinguer les couleurs, les ormes, les grosseurs, les textures et l’importance des objets. Il apprend la signifcation des nombres et la açon de s’en servir, de même qu’à aire le lien entre les mots et les objets. Il commence à donner un sens aux concepts abstraits et aux rapports spatiaux, comme en haut, en bas, dessous ou dessus. Les activités telles que les casse-tête et les jeux l’aident à acquérir des compétences de résolution de problèmes. En plus d’être intéressants, les livres, les histoires, les flms et les collections permettent d’élargir les connaissances de l’enant et lui apportent du plaisir. Le jeu permet à l’enant de mettre en pratique ses compétences linguistiques et de les améliorer. Par le jeu, l’enant revit continuellement ses expériences antérieures, et les intègre dans ses nouvelles perceptions et ses relations avec son entourage. Le jeu aide l’enant à comprendre le monde dans lequel il vit et à aire la distinction entre l’imaginaire et le réel (Bouchard, 2008).

Développement social et moral Depuis le début de l’enance, l’enant manieste de l’intérêt envers les personnes et se plaît en leur compagnie. Il a, bien entendu, son premier contact social avec ses parents, mais c’est par le jeu avec les pairs qu’il apprend à établir des rapports sociaux et à résoudre les problèmes qui accompagnent ces rapports. Il s’habitue à aire des concessions avec les enants du même âge parce qu’il se ait critiquer. Il se amiliarise avec les onctions que la société lui a réservées, ainsi qu’avec les types de comportement et de conduite approuvés. Le développement des valeurs morales et de l’éthique est étroitement lié à la socialisation. Bien que l’enant acquière à la maison et à l’école les comportements acceptés dans sa culture, ses interactions avec ses camarades de jeu contribuent de açon appréciable à sa ormation morale. L’enant ne sera vraiment accepté par le groupe que s’il respecte les codes de comportement aisant partie intrinsèque de la culture (p. ex., l’équité,

l’honnêteté, la maîtrise de soi et le respect de l’autre). En grandissant, l’enant se rend compte que ses camarades ne tolèrent pas plus les écarts de conduite que les adultes, et qu’il lui aut respecter les normes établies au sein du groupe pour ne pas être écarté du jeu (Wauters-Krings & De Kemmeter, 2011). L’enant apprend à aire la distinction entre le bien et le mal, à connaître les normes établies dans la société et à assumer la responsabilité de ses actions. En jouant, l’enant peut exprimer des émotions et se déaire de pulsions non acceptables socialement. Il peut aire des essais en se plaçant dans des situations périlleuses, et exercer des onctions ou jouer des rôles auxquels il n’a pas accès dans le monde réel. Le jeu a un eet thérapeutique à tout âge FIGURE 4.3 . Touteois, l’enant qui s’adonne au jeu a besoin de la présence et de l’approbation d’adultes pour l’aider à contrôler son comportement agressi et à canaliser ses tendances destructives (Bourcier, 2008). Il respecte parois mieux les règles avec un adulte qu’avec un de ses pairs (Racoczy, Hamann, Warneken et al., 2010).

4

Développement de la créativité Il n’y a rien comme le jeu pour permettre à l’enant de donner libre cours à sa créativité. Celui-ci peut tenter des expériences et tester ses idées en utilisant, par exemple, les matières premières qu’il a sous la main (peinture, pâte à modeler), en laissant courir son imagination (dessin) et en explorant son environnement (Bouchard, 2008). La créativité est réprimée par le conormisme ; ainsi, pour se aire accepter par ses camarades, l’enant d’âge scolaire ou l’adolescent doit parois reiner ses pulsions créatrices. La créativité est habituellement le ruit de l’activité solitaire, mais la pensée créatrice est aussi stimulée par les activités en groupe, le ait d’écouter les propos d’autrui permettant souvent d’explorer plus à ond ses propres idées. Après avoir créé quelque chose de nouveau et de diérent, l’enant ressent de la satisaction et transpose cet intérêt pour la création dans des situations qui débordent le cadre du jeu (Lacombe, 2007). L’enant se révèle beaucoup lorsqu’il joue ; par le jeu, il est en mesure de communiquer à un observateur averti les besoins, les craintes et les désirs qu’il est incapable d’exprimer, aute d’un bagage linguistique sufsant.

Développement du concept de soi Le jeu contribue au processus de açonnement de l’identité de l’enant, qui commence lorsqu’il explore son corps et découvre qu’il est distinct de sa mère. L’enant apprend à se connaître et à se situer dans le monde. Il apprend graduellement à maîtriser et à régler son comportement, à connaître ses propres habiletés et à les comparer à celles des autres. Par le jeu, l’enant peut vérifer ses habiletés, endosser diérents rôles et déterminer l’eet de Chapitre 4 Croissance et développement global

87

vaste échantillon de la population d’enants représenté sur une courbe de croissance sélectionnée ENCADRÉ 4.2 .

L’Annexe B présente les normes de croissance de l’Organisation mondiale de la Santé pour le Canada. Elle peut être consultée au www. cheneliere.ca/wong.

L’évaluation régulière de la croissance devrait se aire au moment des visites de suivi de l’enant en santé 6 . On suggère les intervalles de surveillance suivants : dans la semaine ou les deux semaines suivant la naissance, à 2, 4, 6, 9, 12, 18 et 24 mois, puis une ois l’an chez les enants de plus de deux ans et les adolescents. Cette évaluation devrait également être eectuée lors des visites de soins aigus, compte tenu que la maladie peut avoir une incidence sur le poids. (Diététistes du Canada, SCP, Collège des médecins de amille du Canada et al., 2010).

6 Le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique, détaille les méthodes d’évaluation de la croissance.

Évaluer le développement

FIGURE 4.3 Le jeu a un effet thérapeutique à tous les âges ; il permet de se défaire du stress et de la tension causés par l’environnement.

son comportement sur autrui. Il commence à connaître la onction que la société lui a réservée sur le plan sexuel, ainsi que les types de comportement et de conduite approuvés (Wauters-Krings & De Kemmeter, 2011).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Croissance et développement

Surveiller les courbes de croissance L’Annexe A présente le test de Denver ii ; elle peut être consultée au www.cheneliere. ca/wong.

La surveillance de la croissance et la promotion d’une croissance optimale sont des éléments essentiels des soins de santé primaires des nourrissons, des enants et des adolescents. Cette surveillance inclut les mesures du poids et de la taille de tous les enants, de la circonérence crânienne des nourrissons et des trottineurs, ainsi que l’interprétation de ces mesures par rapport à la croissance d’un

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 4.2

Évaluer la croissance

L’évaluation de la croissance s’eectue en accomplissant les étapes suivantes : 1. Mesurer avec précision le poids, la taille et la circonérence crânienne. 2. Consigner les mesures avec exactitude sur les courbes de croissance convenablement validées. 3. Interpréter correctement le profl de croissance de l’enant. 4. Discuter du profl de croissance avec les parents ou le tuteur, et s’entendre sur des mesures à prendre, s’il y a lieu. Source : Diététistes du Canada, SCP, Collège des médecins de famille du Canada et al. (2010)

88

Partie 1

Infrmière, enant et amille

L’évaluation du développement est l’une des composantes les plus importantes d’un bilan de santé complet de l’enant et de l’adolescent. Il existe deux types d’outils de mesure du développement de l’enant : l’outil de dépistage et l’outil diagnostique. Le premier permet de noter les signes de retard du développement ou d’un développement anormal, puis le second permet de poser un diagnostic. Les techniques de dépistage sont conçues pour repérer de manière rapide et fable les enants qui ont un niveau de développement inérieur à la normale compte tenu de leur âge, et qui requièrent par conséquent un examen approondi. Elles ournissent aussi un moyen de recueillir des données objectives sur le développement en cours en vue d’une uture consultation spécialisée. Dans sa pratique, l’infrmière doit utiliser les tests de dépistage pour lesquels elle a été ormée et qui sont préconisés par l’établissement de santé qui l’emploie. Si le test de Denver ii est utilisé par certains proessionnels, notamment ceux en première ligne, il existe également d’autres outils . L’infrmière qui travaille auprès de la clientèle de la période du début de l’enance est amenée à repérer des enants qui présentent des signes de retard du développement, notamment dans le cadre du programme Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE). En lien avec ce programme, un groupe de travail de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), mandaté par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), a émis un avis scientifque au sujet des outils de mesure du développement des enants. Ce groupe de travail a retenu cinq outils utilisés dans certaines régions du Québec TABLEAU 4.5. L’utilisation d’un outil de mesure n’est pas une fn en soi. Ce type d’outil donne la possibilité de mieux connaître les besoins développementaux des enants, et s’utilise en complément de l’ensemble des interventions et des services dont peuvent bénéfcier les enants et leur amille (Beauregard, Comeau & Poissant, 2010).

TABLEAU 4.5

Outils de dépistage du retard du développement utilisés et préconisés au Québec

OUTIL

ÂGE

DOMAINES D’ÉVALUATION

Grille Ballon (Bernier, 2002)

De 0 à 5 ans

Motricité globale, motricité fne, préécriture, développement cogniti, langage, autonomie, développement socioaecti

Le Brigance – Inventaire du développement (Brigance, 1997)

De 0 à 7 ans

Habiletés motrices et comportements, connaissances générales et maîtrise de concepts, prélecture, lecture, écriture, calcul

Grille d’évaluation du développement de l’enant (Pomerleau, Vézina, Moreau et al., 2005)

De 0 à 5 ans

Développement cogniti, moteur et socioaecti

Questionnaire de dépistage du district de Nipissing (Nipissing District Developmental Screen, 2002)

De 0 à 6 ans

Vue, ouïe, communication, motricité ine, motricité globale, onc tion cognitive, habiletés sociales, habiletés aectives, autonomie

Questionnaires sur les étapes du développement (Bonin, Robaey, Vandaele et al., 2000)

De 0 à 5 ans

Motricité globale, motricité fne, résolution de problèmes, communication, habiletés personnelles et sociales

Soutenir les parents En situation de soins à l’enant et à sa amille, l’inrmière doit aire équipe avec les parents an de promouvoir la croissance et le développement optimal de l’enant. Dans cet esprit, elle doit être à l’écoute des parents et de l’enant an de bien comprendre ce qu’ils vivent. Dans la promotion du développement de l’enant, ce que vise particulièrement l’inrmière est d’intervenir de la meilleure açon possible an de soutenir les pratiques parentales. Pour y arriver, l’enseignement est certes un aspect crucial. Touteois, il aut se rappeler qu’il ne doit pas se résumer à transmettre des connaissances, à donner des conseils et à dire comment agir. L’art et la science des soins inrmiers reposent sur la manière dont l’inrmière va s’y prendre pour permettre aux enants qu’elle soigne et à leurs proches de aire des apprentissages utiles, signiants, voire transormateurs, c’est-à-dire des apprentissages qui conviennent à leur açon d’être et de aire les choses pour être en meilleure santé. L’inrmière doit évaluer la dynamique amiliale, la conception du rôle parental et les disponibilités des parents an de leur proposer les activités adéquates pour promouvoir le développement de l’enant 1 .

4.2

Croissance et développement du nourrisson (0-12 mois)

4.2.1

Croissance et développement physique

La période du nouveau-né et du nourrisson est caractérisée par des changements moteurs, cognitis et sociaux majeurs qui ne se produisent dans aucune

4

Jugement clinique

autre période de la vie. D’une position quasi œtale à la naissance FIGURE 4.4, l’enant évolue physiquement de açon signicative au cours de cette première année. De la position ventrale FIGURE 4.5 à la position assise FIGURE 4.6, puis en passant par la locomotion FIGURE 4.7, l’enant parvient à se lever et apprend à marcher.

Alissa est âgée de 10 jours. Elle est à la maison depuis une semaine. Aujourd’hui, l’infrmière des services intégrés en périnatalité et pour la petite enance rend visite à Alissa afn d’assurer son suivi postnatal. Pourquoi ce rôle infrmier de prévention primaire et de surveillance est-il important ? L’infrmière procède a l’évaluation physique d’Alissa. Déterminez quatre mesures d’évaluation sur lesquelles elle peut assurer un suivi adéquat.

Caractéristiques physiques Le nourrisson grandit et grossit de açon régulière au cours de la première année. Un nouveau-né, né au Québec, pèse en moyenne 3 357 g (Statistique Canada, 2011). Les lles pèsent habituellement moins que les garçons (3 296 g contre 3 415 g). En général, le poids à la naissance a doublé lorsque l’enant atteint l’âge de quatre à sept mois, et a triplé à la n de sa première année. Les réfexes primaires sont orts vers un mois, et s’atténuent vers trois mois. Le nourrisson respire principalement par les cavités nasales. Vers cinq mois, les dents de lait apparaissent, souvent précédées par des épisodes de èvre et de sécrétion intense de salive (bave). L’enant mâche et mord pour soulager la douleur associée à l’éruption dentaire.

Motricité globale Alors que ses genoux sont repliés sous l’abdomen à la naissance, l’enant acquiert peu à peu une orce qui lui permet de tenir sa tête plus droite vers l’âge de trois mois. Vers quatre mois, il peut s’asseoir droit avec un appui dorsal. Il peut aussi se tourner de la position dorsale à la position ventrale. Vers l’âge de cinq mois, le nourrisson dé couvre ses mains et ses pieds, et joue avec ses membres. Vers six mois, il commence à s’asseoir avec un appui dorsal, puis sans appui vers l’âge

1 L’évaluation de la famille est abordée dans le chapitre 1, Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille.

i

L’Institut national de santé publique du Québec présente une analyse détaillée de ces outils dans son document intitulé Avis scientifque sur le choix d’un outil de mesure du développement des enants de 0 à 5 ans dans le cadre des Services intégrés en périna­ talité et pour la petite enance, qui peut être consulté au www. inspq.qc.ca/pd/publications/ 1143_Choix OutilMesureDev EnantsSIPPE.pd.

Chapitre 4 Croissance et développement global

89

A

A

B B

C

FIGURE 4.5

Degré de maîtrise de la tête du nourrisson en position ventrale – A À un mois, il peut soulever momentanément la tête. B À six mois, il peut soulever la tête, le thorax et la partie supérieure de l’abdomen, et faire porter son poids sur ses mains. Il est à noter que cette position facilite le retournement.

FIGURE 4.4 Degré de maîtrise de la tête du nourrisson quand ses bras sont tirés pour l’asseoir – A Il y a chute arrière complète de la tête à un mois. B Il y a chute arrière partielle de la tête à deux mois. C Il n’y a pratiquement aucune chute arrière de la tête à quatre mois.

Jugement clinique La maman de Dora, âgée de 10 mois, se rend à la clinique, car elle s’inquiète du développement de sa flle. Elle vous explique que sa nièce plus jeune que Dora de un mois marche déjà. Dora ne ait que ramper. En examinant Dora, vous concluez que la fllette présente un développement normal. Qu’est-ce que la maman de Dora doit considérer dans le rythme d’apprentissage de la marche de son enant ?

de huit mois. Un mois plus tard, il se tient debout en s’accrochant aux meubles. Le nourrisson se déplace en se traînant sur le ventre ou les genoux aux alentours de neu mois. Enfn, vers l’âge de un an, il peut avancer debout en tenant la main d’un adulte, et il peut être capable de aire quelques pas seul.

Motricité fne Alors qu’il tient ses mains presque toujours ermées depuis la naissance, le nourrisson les ouvre progressivement pour tenir des objets vers trois mois. Il commence à jouer avec ses mains vers

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

quatre mois et tente en vain d’attraper des objets. La préhension est encore imprécise. Dès six mois, il manipule de petits objets qu’il porte à sa bouche. La préhension volontaire est acquise. Vers huit mois, la préhension en pince lui permet de saisir les objets de manière plus précise FIGURE 4.8.

Développement sensoriel Au cours des premières semaines de vie, la vision du nouveau-né est limitée à quelques centimètres. Dès deux mois, le nourrisson commence à suivre les objets qui lui sont montrés. Il tourne la tête du côté où il entend un bruit. À deux ou trois mois, le nourrisson ait un sourire en réponse au sourire de ses parents. Le processus d’accommodation oculaire aux objets proches apparaît vers quatre mois. La permanence de l’objet se développe vers 9 ou 10 mois : le nourrisson cherche des yeux les objets qu’il ait tomber, par exemple.

4.2.2

Développement psychologique

Grâce à la relation qu’il établit avec les personnes qui prennent soin de lui (père ou mère), l’enant acquiert une confance de base en son entourage, ce qui établit les assises des relations interpersonnelles utures. Le premier mois de la vie constitue une période critique. Il est souvent considéré

A

B

C

4

FIGURE 4.6 Développement de la position assise – A À un mois, le nouveau-né a le dos complètement arrondi et il est incapable de s’asseoir droit. B À quatre mois, il a le dos arrondi dans la région lombaire ; toutefois, il est capable de s’asseoir assez droit et il possède une bonne maîtrise de sa tête. C À sept mois, il peut s’asseoir seul en s’appuyant sur ses mains.

A

C

D

B

FIGURE 4.7 Développement de la capacité de locomotion – A Le nourrisson rampe à plat ventre et se tire vers l’avant à sept mois. B À neuf mois, il marche à quatre pattes. C À neuf mois, il peut se tenir debout en s’agrippant aux meubles. D À 10 mois, il peut faire des pas délibérés pendant qu’il est debout.

comme une période très particulière en soi en raison de l’importante adaptation physique à la vie extra-utérine du nouveau-né et de l’adaptation psychologique du parent.

Stade oral (Freud) Durant le stade oral, la recherche du plaisir est concentrée principalement sur les activités orales, comme la succion, le mordillage, la mastication et la vocalisation. L’activité prépondérante, qui varie selon le nourrisson, peut laisser entrevoir, dans une certaine mesure, la personnalité qui est en voie de se développer. FIGURE 4.8 Vers l’âge de huit mois, le nourrisson acquiert la préhension en pince grossière.

Confance ou méfance (Erikson) Le premier et le plus important des éléments nécessaires au développement d’une saine Chapitre 4 Croissance et développement global

91

personnalité est l’acquisition d’un sentiment de conance élémentaire. Cet objecti domine la première année de vie et permet de décrire les diérentes expériences positives que connaît l’enant. Durant cette période, l’enant utilise chacun de ses sens pour tout saisir et absorber. Il n’existe qu’en relation avec quelque chose ou quelqu’un ; ainsi, sans l’amour et les soins soutenus d’une personne sensible et attentive, l’enant risque de ne pas acquérir cette conance. La méance s’installe lorsque les expériences de renorcement de la conance sont insusantes ou ont déaut, ou que les besoins élémentaires ne sont pas ou sont mal satisaits. Bien qu’il y ait des traces de méance dans la personnalité de chacun, la conance en soi, à l’égard des autres et du monde repose sur la conance de base que l’enant aura eue en ses parents. De là découlera son optimisme.

Stade sensorimoteur (Piaget) Le stade sensorimoteur du développement intellectuel, qui couvre la période de la naissance à deux ans, comporte six sous-stades régis par les sensations. Au stade sensorimoteur, il y a acquisition d’apprentissages simples. L’enant passe graduellement des activités réfexes au comportement mimétique, en passant par des actes de répétition. En axant son comportement sur les objets, l’enant acquiert un sens de cause à eet et résout les problèmes en procédant principalement par essais et erreurs. Il manieste beaucoup de curiosité, d’intérêt à expérimenter et de ascination devant la nouveauté. En établissant graduellement la distinction entre sa propre personne et son entourage, il acquiert un sens du soi. La caractéristique de la pensée à ce stade est la permanence des objets. Ainsi, l’enant a la capacité de comprendre qu’ils existent même s’il ne peut plus les voir. Vers la n du stade sensorimoteur, l’enant commence à utiliser le langage et les représentations mentales.

Stade 0, ou foi indifférenciée (Fowler) Le stade de la oi indiérenciée correspond à la période où l’enant n’a aucune notion du bien ou du mal, ni croyances ou convictions pour le guider dans son comportement. Pour Fowler, le développement de la oi prend racine dans la relation que l’enant entretient avec la principale personne qui prend soin de lui.

Concept de soi C’est par l’exploration de son corps et par la stimulation sensorielle que lui procure son entourage que le nourrisson se renseigne sur son corps. Plus il

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

touche aux personnes et manipule les objets de son environnement, plus il prend conscience du ait que son corps est une entité en soi.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Nourrisson En prenant en compte l’ensemble du développement psychologique du nourrisson, l’inrmière respecte et valorise la relation parent-enant lorsqu’elle s’occupe d’un nourrisson (p. ex., en le laissant dans les bras du parent lorsqu’elle ait une intervention, si cela est possible). Elle s’assure qu’il obtient du réconort pendant et après les interventions, particulièrement les interventions stressantes ou douloureuses. Elle continue de promouvoir le développement d’un attachement parent-enant sécurisant en considérant les quatre dimensions de l’attachement, à savoir : 1) la sensibilité du parent à l’égard des besoins de son enant ; 2) la proximité physique et aective entre le parent et l’enant ; 3) l’engagement, c’est-à-dire le sentiment de responsabilité du parent envers l’enant ; et 4) la réciprocité, qui est la communication mutuelle et partagée avec l’enant (Larin, St-Georges, Jacques et al., 2006).

4.2.3

Préoccupations courantes des parents

Angoisse de séparation et peur des étrangers Un certain nombre de peurs apparaissent parois au début de l’enance. Touteois, l’angoisse de séparation et la peur des étrangers, qui apparaissent vers l’âge de huit ou neu mois, sont celles qui préoccupent le plus les parents (Kossowsky, Wilhelm, Roth et al., 2011). Bien qu’elles soient interprétées à tort par certains comme le signe d’un comportement antisocial indésirable, l’angoisse de séparation et la peur des étrangers témoignent d’un attachement parent-enant solide et sain. Néanmoins, cette période peut présenter des dicultés pour les parents et l’enant. Par exemple, les parents peuvent se sentir connés à la maison parce que l’enant accepte très mal les gardiennes FIGURE 4.9.

Pour habituer le nourrisson à de nouvelles personnes, les parents sont encouragés à recevoir proches et amis à la maison. Les nourrissons ont besoin d’occasions d’entrer en contact avec des étrangers Bien qu’elles soient interprétées à tort par en toute sécurité. Habituelcertains comme le signe d’un comportelement, vers la n de la ment antisocial indésirable, l’angoisse de première année, les nourséparation et la peur des étrangers témoirissons commencent à gnent d’un attachement parent-enfant s’aventurer loin des solide et sain. parents et à maniester de

ayant des enants de moins de 16 ans à la maison s’établissait à 73 %, par rapport à 39 % en 1976 (Statistique Canada, 2007). Au Québec, entre 1976 et 2001, la plus orte croissance du taux d’activité éminin se situait chez les emmes dont le plus jeune enant était âgé de trois à cinq ans (Chevrier & Tremblay, 2002). Ces changements sociaux en matière de vie amiliale ont transormé de açon radicale les politiques en services de garde (Association canadienne pour la promotion des services de garde à l’enance, 2004).

FIGURE 4.9 L’enfant peut mettre du temps à accepter la gardienne.

la curiosité envers les étrangers. S’ils peuvent explorer leur environnement à leur propre rythme, la plupart des enants nissent par être à l’aise avec les personnes inconnues. La meilleure approche à adopter pour l’étranger, y compris pour l’inrmière, est de parler doucement, de se positionner au niveau des yeux du nourrisson pour avoir l’air plus petit, de garder une distance sécuritaire, et d’éviter de aire des gestes soudains ou envahissants. Il se peut aussi que les parents se demandent s’ils doivent encourager chez leur enant un comportement qu’ils considèrent comme dépendant. Il aut rassurer les parents en leur expliquant qu’un tel comportement est sain, désirable et nécessaire au développement aecti optimal de l’enant. Si les parents sont en mesure de rassurer l’enant sur la permanence de leur présence, ce dernier ressentira que ses parents sont présents, même s’ils ne le sont pas physiquement. En parlant à l’enant lorsqu’il quitte la pièce, en aisant en sorte qu’il entende sa voix lorsqu’il parle au téléphone et en utilisant des objets transitionnels (p. ex., une couverture ou un jouet avori), le parent le rassure sur sa présence continue 13 .

Services de garde à l’enfance Même si la mère et le père savent qu’ils représentent les personnes les plus importantes pour l’enant, les contraintes proessionnelles actuelles obligent plusieurs parents à avoir recours aux services de garde à l’enance. La peur de laisser l’enant trop tôt ou encore le souci de bien choisir la structure d’accueil constituent des préoccupations majeures pour les jeunes parents. Au cours du dernier quart de siècle, le taux d’emploi chez les Canadiennes ayant des enants est monté en fèche. En 2006, le taux d’emploi des emmes

4

Les pays qui ont un système bien établi de services éducatis et de garde de très jeunes enants en récoltent les bénéces à moyen et long terme avec l’amélioration de la situation des mères de amille, la diminution de la pauvreté inantile et une diminution du taux de décrochage scolaire (Association canadienne pour la promotion des services de garde à l’enance, 2004). Les investissements gouvernementaux en services de garde peuvent atténuer signiicativement les eets néastes de la pauvreté chez les enants (Georoy, Côté, Giguère et al., 2010). Il est de plus en plus reconnu que la réquentation d’un enant dans un service de garde de qualité a un eet sur la réussite scolaire uture puisqu’elle avorise le développement psychosocial et cogniti (Association canadienne pour la promotion des services de garde à l’enance, 2004). L’inrmière peut encourager les parents à proter des nombreux bienaits liés à la réquentation des jeunes enants d’un service de garde éducati de qualité, surtout pour ceux qui présentent des retards dans le développement du langage. L’intégration d’un enant en milieu de garde amilial ou en installation implique une période de transition aective pour l’enant et pour ses parents (Grenier & Leduc, 2008). L’inrmière et les éducatrices doivent s’inormer des perceptions et des attentes des parents par rapport à la séparation d’avec l’enant, car ceci a une incidence sur son adaptation aective. L’intégration de l’enant peut constituer une source de confit (Stadelmann, Perren, Groeben et al., 2010). Pour avoriser le choix d’un service de garde approprié, les parents peuvent préparer une liste de questions et de critères qui les aidera à prendre une décision. Une ois qu’ils auront eectué le choix du service de garde, l’inirmière peut proposer diérents moyens pour aciliter l’adaptation de l’enant et de sa amille ENCADRÉ 4.3.

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

L’angoisse de séparation dans un contexte d’hospitalisation est abordée dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

Maladies et infections en service de garde Même si l’enant qui réquente un service de garde bénécie de nombreux bienaits, il est davantage exposé aux inections étant donné son système immunitaire immature, la proximité avec les autres enants, et à cause des modes de transmission par voie aérienne, par la salive et par les jouets (Grenier Chapitre 4 Croissance et développement global

93

En somme, la première année de vie est une période cruciale du développement moteur et cogniti de l’enant, et d’adaptation pour les parents. L’infrmière doit encourager les parents à exprimer leurs préoccupations afn de préciser leurs besoins d’apprentissage et de partager avec eux de l’inormation pertinente qui les aidera à mieux vivre cette période TABLEAU 4.7.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 4.3

Intégration de l’enfant au service de garde

• Planier une visite des lieux avant de choisir l’endroit. • Passer quelques heures par jour avec l’enant an que celui-ci se amiliarise avec son nouvel environnement et s’habitue graduellement à une séparation d’avec ses parents. • Orir un réconort physique additionnel pour que l’enant ne se sente pas abandonné. • Laisser à l’enant un objet amilier pour se réconorter et pour établir une continuité avec la maison. • Ne pas quitter le service de garde sans en aviser l’enant (lui dire à bientôt, l’embrasser, etc.)

4.3

9 Les maladies transmissibles pendant l’enfance sont détaillées dans le chapitre 9, Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire.

& Leduc, 2008) TABLEAU 4.6. Les services de garde présentent un risque trois ois plus élevé de transmission des inections chez les enants. En raison de ces épidémies, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec a conçu, en un guide pour les intervenants (MSSS, 2008). Cet outil met à jour des recommandations pour réduire la transmission des inections et déterminer les normes de bonne pratique pour intervenir selon les divers types d’inections 9 . Les mesures d’hygiène et les politiques d’exclusion y sont abondam ment décrites. Au Québec, des infrmières en santé communautaire travaillent en collaboration avec les intervenants œuvrant dans les services de garde reconnus afn de répondre à leurs questions en lien avec les maladies inectieuses. Pour ce aire, ces infrmières se réèrent à des protocoles entérinés par la Direction de la santé publique. Ce partenariat entre le MSSS et les services de garde permet d’harmoniser les pratiques en prévention des inections. Les parents doivent être inormés de ces outils qui permettent de prévenir efcacement les inections en milieu de garde et d’intervenir, si nécessaire (MSSS, 2008).

Croissance et développement du trottineur (1-3 ans)

Vers l’âge de un à trois ans, le trottineur vit une période d’exploration intense de son environnement au cours de laquelle il cherche à savoir comment les choses onctionnent. Il essaie aussi de contrôler les autres, et peut le aire au moyen de crises de colère, de négativisme et d’obstination. Les parents et l’enant apprennent à se connaître.

4.3.1

Croissance et développement physique

Caractéristiques physiques La principale acquisition à cette période est celle du contrôle du corps, en particulier des sphincters vésical et anal. La dentition est complétée vers 3 ans avec 20 dents provisoires appelées dents de lait.

Motricité globale Vers un an, la marche est acquise, ou en voie de le devenir. Vers deux ans, l’enant court les jambes

TABLEAU 4.6

Maladies susceptibles de se manifester en service de garde

RESPIRATOIRES

ENTÉRIQUES

ÉVITABLES PAR VACCINATION

D’INTÉRÊT ÉPIDÉMIOLOGIQUE

• Rhume

• Diarrhée épidémique

• Coqueluche

• Conjonctivite

• Otite moyenne

• Giardase

• Rougeole

• Érythème inectieux

• Laryngite

• Salmonellose

• Rubéole

• Impétigo

• Pharyngite

• Shigellose

• Pédiculose

• Infuenza

• Yersiniose

• Inections invasives à Haemophi­ lius infuenzae de type b

• Cryptospiridiose

• Oreillons

• Pneumonie

• Hépatites A et B • Varicelle • Inections invasives à méningocoques • Gastroentérite à rotavirus • Inections à pneumocoque • Infuenza Source : MSSS (2008)

94

Partie 1

Infrmière, enant et amille

• Syndrome pieds-mains-bouche

Enseignement au client et à ses proches TABLEAU 4.7

Soutien des pratiques parentales de parents de nouveau-nés et de nourrissons

PÉRIODE

ACTIVITÉS SUGGÉRÉES

De la naissance à 28 jours

• Encourager les parents à : − observer l’enant pour apprendre à le connaître et à comprendre ses besoins ; − répondre aux pleurs du nouveau-né dès que possible, ce qui le rassure sur le ait que quelqu’un s’occupe de lui et va répondre à ses besoins ; − repérer et utiliser les stimulus externes qui calment ou stimulent l’enant (musique, voix, toucher) ; − interagir avec l’enant ; le regarder, lui parler, le toucher délicatement, chanter, le prendre dans ses bras ; − respecter les moments où le nouveau-né a moins besoin d’interaction.

i

Le Guide d’intervention pour soutenir les pratiques paren­ tales, publié par le MSSS en 2009, peut être consulté au http://publications.msss.gouv. qc.ca/acrobat//documentation /2009/09-836-01.pd. Cet outil permet à l’infrmière de cibler ses interventions auprès des amilles.

• Encourager les autres membres de la ratrie, s’il y en a, à s’impliquer auprès du nouveau-né. De 29 jours à 6 mois

• Encourager les parents à poursuivre ce qui a été commencé avec le nouveau-né et à : − avoriser une certaine structure dans la journée du nourrisson (dans les périodes d’éveil, l’attention du nourrisson pour le jeu est d’environ 15 minutes par heure) ; − continuer à interagir avec le nourrisson : aller au parc, visiter des amis ; − parler au nourrisson, lui lire une histoire (ces activités stimulent le développement des habiletés langagières) ; − continuer de répondre aux pleurs dès que possible ; distinguer les diérents pleurs, ceux liés à la aim, au besoin d’interaction, à une couche souillée, etc. • Aider les parents à comprendre l’enant en connaissant mieux les liens entre son tempérament et son comportement. • Sensibiliser les parents à l’importance de se garder du temps pour eux.

De 6 à 12 mois

• Encourager les parents à poursuivre ce qui a été commencé et à procurer à l’enant des moments pour apprendre à se déplacer au sol en toute sécurité. • Discuter avec les parents des questions entourant l’angoisse de séparation en lien avec les services de garde. • Aborder avec les parents la question de l’établissement des limites et de la discipline.

écartées, et il monte et descend les escaliers en s’appuyant sur la rampe. Il acquiert de plus en plus de stabilité. Vers 30 mois, il intègre les sauts et stabilise son équilibre.

Motricité fne Le trottineur devient un bâtisseur : il construit des tours, empile des cubes, visse et dévisse des constructions. Cette période correspond également à une meilleure maîtrise manuelle ; l’enant dessine et tourne des pages de manière plus assurée.

Développement sensoriel et cogniti

ses ne laisse aucun doute. L’enant a la capacité d’utiliser des adjectis pour qualifer les noms, puis des adverbes pour qualifer les adjectis et les verbes. Viennent plus tard les pronoms en général puis ceux qui tiennent compte du genre (p. ex., il ou elle).

4.3.2

Développement psychologique

Stade anal (Freud) Au stade anal, l’enant centre son intérêt sur la région anale de son corps, car, à mesure du développement de son sphincter, il parvient à contrôler ses onctions excrémentielles. À ce stade, le climat d’apprentissage de la continence peut avoir des répercussions durables sur la personnalité de l’enant.

La vision binoculaire est bien développée. Capable d’identifer des ormes géométriques, l’enant insère des objets dans les trous appropriés. Le trottineur manieste un intérêt soutenu pour les images. Les Autonomie, ou honte et doute (Erikson) premiers éléments du langage qu’utilise l’enant sont L’acquisition de l’autonomie chez le trottineur est les noms, et parois les verbes (p. ex., va) et certains axée sur la capacité accrue de contrôler son promots composés (p. ex., byepre corps, de se maîtriser bye). La structure des lui-même et de contrôler Le climat d’apprentissage de la contiréponses du trottineur est son entourage. L’enant nence peut avoir des répercussions durahabituellement maladroite, veut tout aire lui-même bles sur la personnalité de l’enfant. mais le sens de ses réponet cherche à exploiter les

Chapitre 4 Croissance et développement global

95

4

compétences motrices nouvellement acquises, c’est-à-dire marcher, grimper et manipuler, ainsi que ses habiletés mentales, comme aire des choix et prendre des décisions. Son apprentissage consiste, dans une large mesure, à imiter les gestes et les comportements d’autrui. Les sentiments négatis du doute et de la honte surgissent lorsque l’enant se sent rabaissé et embarrassé, lorsque ses choix sont remis en question, lorsqu’il est humilié ou lorsqu’il est obligé de dépendre d’autrui dans des situations qu’il peut contrôler. Les issues positives de l’autonomie sont la maîtrise de soi et la volonté.

Stades sensorimoteur et de la pensée préopératoire (Piaget) La principale caractéristique du stade préopératoire est l’égocentrisme, lequel, dans le présent contexte, n’est pas synonyme d’égoïsme ou d’égotisme, mais désigne plutôt l’incapacité de se mettre à la place d’une autre personne. L’enant n’interprète pas les objets et les événements dans le sens de leurs propriétés générales, mais dans celui des relations qu’il a avec eux ou de leur utilité. L’enant est incapable de comprendre les choses selon une perspective autre que la sienne ; il ne peut discerner le point de vue d’une autre personne et ne voit aucune raison de le aire. La pensée préopératoire est concrète et manieste. L’enant ne peut pousser son raisonnement au-delà de ce qui est observable, et il est incapable de aire des déductions ou des généralisations. Sa pensée est dominée par ce qu’il voit, ce qu’il entend ou ce qu’il décèle d’une manière générale. Néanmoins, il utilise de plus en plus le langage et des symboles pour représenter les objets qui ont partie de son environnement. Par le jeu imaginaire, le questionnement et d’autres moyens d’interaction, il commence à élaborer des concepts et à établir des relations entre les idées. Vers la n de ce stade, l’enant a un raisonnement intuiti (p. ex., les étoiles doivent aire dodo, tout comme lui), et il commence à percevoir la signication de quelques concepts tels que le poids, la longueur, la grosseur et le temps. Son raisonnement est également trans­ ductif ; le trottineur croit par exemple que si deux événements ont lieu simultanément, l’un doit être la cause de l’autre, ou qu’un trait caractéristique d’une personne peut être transéré à une autre.

Développement moral et spirituel (Kohlberg et Fowler) Le niveau de développement moral préconventionnel (Kohlberg, 1968) implique que l’enant obéit pour éviter la punition, quelle que soit la règle. Il ait valoir son intérêt égocentrique même si, parois, une autre personne attire son attention. Pour ce qui est du développement spirituel, selon la théorie de Fowler (1981), au stade 1, ou

96

Partie 1

Infrmière, enant et amille

stade de la oi intuitive projective, le trottineur cherche avant tout à calquer son comportement sur celui des autres. Il imite les gestes et les comportements sans en comprendre le sens ou l’importance. Les attitudes des parents en matière de codes moraux et de croyances religieuses infuencent l’enant sur ce qu’il croit être bien ou mal.

Concept de soi Le trottineur apprend à reconnaître les diérentes parties de son corps, ses limites et l’infuence de ses gestes sur autrui. Pour développer une bonne estime de soi, l’enant doit se sentir en sécurité. L’estime de soi se bâtit progressivement. Les trottineurs, qui sont très égocentriques, ne ont aucun lien entre la compétence et l’approbation sociale.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Trottineur En prenant en compte l’ensemble du développement psychologique du trottineur, l’inrmière se souvient que l’enant de cet âge est dans une période de transition entre, d’une part, un état de très grande dépendance envers ses parents et, d’autre part, un désir d’autonomie où il se considère de plus en plus comme un être distinct, créati et puissant (Burns, Dunn, Brady et al., 2009). L’inrmière aborde l’enant en tenant compte de cette dualité. En observant attentivement le comportement du trottineur, elle évalue les besoins de ce dernier d’explorer et d’être autonome, et elle les compare à son besoin de rester à proximité de ses parents. Elle adapte ses interventions en conséquence en respectant le stade de développement de l’enant. Par exemple, elle peut laisser le trottineur se déshabiller seul, lui coner un objet à tenir dans la main ou le laisser ouvrir un placard, mais l’aider à lacer ses souliers. Elle encourage et valorise les eorts du trottineur pour parler, pour réussir des choses par lui-même tout en lui montrant qu’elle comprend son besoin de maintenir un lien étroit avec ses parents. En présence de ceux-ci, l’inrmière continue de soutenir les pratiques parentales qui avorisent un lien d’attachement sécurisant en les encourageant à orir à leur enant soutien et réconort, tout en lui permettant d’explorer son environnement de açon sécuritaire et de aire des découvertes.

4.3.3

Préoccupations courantes des parents

Apprentissage de la continence La majorité des trottineurs deviennent continents vers l’âge de deux à quatre ans (SCP, 2011a). Les

parents s’interrogent beaucoup sur le moment et la méthode qui avoriseront la continence de leur enant. Dans les pays occidentaux, l’apprentissage de la propreté se déroule vers l’âge de deux à trois ans (Wu, 2010). L’infrmière doit prendre le temps de parler avec les parents, de les écouter, de valider leurs croyances et les valeurs liées à la continence. Le ait d’échanger avec l’infrmière et de recevoir de l’inormation peut permettre aux parents de démystifer certaines croyances, d’avoir des attentes réalistes, de découvrir que chaque enant a sa propre réceptivité, et de situer ce processus dans un intervalle de trois à six mois, en moyenne, lorsque l’enant est prêt. Le contrôle volontaire des sphincters, vésical et anal, s’amorce généralement quelque temps après que l’enant a commencé à marcher, généralement entre 18 et 24 mois. La réceptivité physiologique précède la réceptivité psychologique (SCP, 2011a). Ainsi, des acteurs psychophysiologiques complexes doivent être en place pour que l’enant puisse amorcer cette étape. L’enant doit être en mesure de reconnaître l’urgence de son besoin, de le retenir et d’en aire part à son parent. Il doit également avoir la motivation de plaire à son parent en se retenant plutôt que de se aire plaisir en se laissant aller à son envie. Il n’y a pas d’unanimité sur le moment où il aut amorcer l’apprentissage de la continence, pas plus que sur l’âge auquel un enant devrait être défnitivement continent. De récentes études ont démontré TABLEAU 4.8

que l’âge de l’apprentissage de la continence était retardé par rapport aux générations précédentes (Vermandel, Van Kampen, Van Gorp et al., 2008). La disposition de l’enant à intégrer la continence repose sur cinq éléments : la maturité de la vessie, la maturité des intestins, ainsi que la préparation sur les plans cogniti, moteur et psychologique (Schmitt, 2004). Généralement, entre 18 et 24 mois, l’enant maîtrise la plupart des mouvements globaux nécessaires et peut communiquer de açon intelligible. Il est moins mené par son désir de s’afrmer et est conscient de sa capacité de contrôler son corps et de plaire au parent. L’une des responsabilités les plus importantes de l’infrmière consiste à aider les parents à reconnaître les signes indicateurs de l’état de préparation chez leur enant et non à imposer l’apprentissage de la propreté TABLEAU 4.8. En général, les flles sont prêtes de deux à deux mois et demi plus tôt que les garçons (Choby & George, 2008). Il est important de respecter le rythme de chaque enant dans cet apprentissage. Il aut que cette expérience soit positive, et que l’enant soit prêt physiologiquement et émotivement (Doré & Le Héna, 2012).

4

Le contrôle nocturne de la vessie ne s’acquiert habituellement que plusieurs mois après le début de l’apprentissage de la continence de jour, et peut même prendre plusieurs années. Cela s’explique par le ait que le cycle du sommeil se doit d’être sufsamment développé pour permettre à l’enant de se réveiller à temps pour uriner. Il arrive que

Évaluation de l’état de préparation pour l’apprentissage de la continence

DOMAINE Maturité physique de l’enant

CRITÈRES D’ÉVALUATION • Contrôle volontaire des sphincters, vésical et anal, habituellement vers l’âge de 18 à 24 mois • Capacité de demeurer au sec pendant deux heures ; réduction du nombre de couches mouillées ; couche sèche au réveil après la sieste • Évacuation intestinale régulière • Capacité d’eectuer des activités de motricité globale (s’asseoir, marcher, s’accroupir) • Capacité d’eectuer des activités de motricité fne (retirer ses vêtements)

Maturité cognitive de l’enant

• Reconnaissance du besoin de dééquer ou d’uriner • Capacité de communiquer de açon verbale ou non verbale pour inormer le parent du besoin de changer de couche, ou de dééquer ou d’uriner • Capacités cognitives pour imiter les comportements appropriés et suivre les consignes

Maturité psychologique de l’enant

• Maniestation d’une volonté de plaire au parent • Capacité de rester assis sur les toilettes pendant 5 à 10 minutes sans rechigner ou se lever • Curiosité à l’égard des habitudes d’élimination des adultes ou des rères et sœurs aînés • Intolérance à une couche mouillée ou souillée ; expression du désir d’être changé immédiatement

État de préparation du parent

• Prise de conscience de la capacité de l’enant de aire l’apprentissage de la continence • Disposition à investir le temps nécessaire à l’apprentissage de la continence • Absence de stress ou de changement dans la amille, comme un divorce, un déménagement, la venue d’un nouveau bébé ou des vacances imminentes

Chapitre 4 Croissance et développement global

97

l’enant vive un épisode d’énurésie nocturne même lorsqu’il est tout à ait propre le jour. Aussi, un enant sur six âgé de cinq ans mouille encore son lit la nuit (Association des urologues du Canada, 2005). Ce problème héréditaire se corrige habituellement sans traitement quand l’enant grandit. Quelqueois, un parent ou les deux en ont souert durant leur enance. L’infrmière conseillera aux parents de consulter le médecin si l’enant n’est toujours pas continent la nuit après l’âge de six ans (Wootton & Norolk, 2010). Le contrôle des intestins s’acquiert habituellement avant celui de la vessie en raison d’une activité plus régulière et plus prévisible. L’envie de dééquer est une sensation plus orte que celle d’uriner, et elle peut être portée à l’attention de l’enant. Un régime équilibré comportant sufsamment de fbres alimentaires contribue à ramollir les selles ainsi qu’à assurer et à maintenir la régularité.

i

De judicieuses suggestions sont oertes aux parents dans le livre de BernardBonnin, A.C. (2010). Devenir propre : petits et grands tracas. Montréal : Édition du CHU Sainte-Justine.

ALERTE CLINIQUE

Il aut s’interroger sur une éventuelle inection des voies urinaires d’un enant (les flles en particulier) qui a acquis le contrôle de sa vessie, mais chez qui surviennent des accidents ou des besoins mictionnels réquents. Il arrive souvent que ce type d’inection ne soit accompagné ni de fèvre ni de mictions douloureuses.

98

Partie 1

Nombre de techniques peuvent aciliter l’apprentissage de la continence et, à cet égard, les diérences culturelles doivent être prises en compte. Les parents devraient commencer par expliquer à l’enant comment le corps onctionne en ce qui a trait à l’émission d’urine et de selles. Schmitt (2004) suggère de rendre l’apprentissage de la continence aussi simple et acile que possible. Ainsi, le choix de vêtements que porte l’enant est un acteur important à considérer (culotte, couche à enfler, etc.). Un siège percé autoportant procure un sentiment de sécurité à l’enant, en plus de lui permettre d’appuyer ermement les deux pieds sur le sol, ce qui acilite l’expulsion des selles. L’utilisation d’un siège portable fxé à l’occasion sur les toilettes peut aciliter la transition entre le siège percé et les toilettes ordinaires FIGURE 4.10. Un petit banc placé alors sous les pieds de l’enant lui procure plus de stabilité. Il est préérable de laisser le siège percé dans la pièce où sont les toilettes et de permettre à l’enant d’observer comment ses excréments sont évacués pour qu’il en vienne à associer ces gestes à des pratiques courantes. En l’absence d’un siège percé, il est possible d’asseoir l’enant ace au réservoir des toilettes pour lui permettre un meilleur appui. Les séances de pratique ne doivent pas dépasser cinq à huit minutes, et l’un des parents doit demeurer avec l’enant et appliquer des mesures d’hygiène après la séance. Il aut éliciter l’enant pour son attitude collaboratrice ou une élimination réussie. Établir une routine d’élimination (avant les repas, au réveil, au coucher) et encourager l’enant à imiter les autres peut aussi s’avérer utile. Quand l’enant commence à être continent régulièrement de jour, les parents peuvent tenter de lui aire porter une petite culotte. Les accidents sont cependant réquents,

Infrmière, enant et amille

FIGURE 4.10 Un siège fxé au besoin sur les toilettes peut aciliter l’apprentissage de la continence.

surtout en période d’activité intense : le jeune enant est alors tellement absorbé par le jeu qu’il tarde à aller aux toilettes, à moins que quelqu’un ne le lui rappelle. De réquents rappels et des visites répétées aux toilettes sont donc nécessaires. Il arrive que les parents oublient d’être prévoyants quand le trottineur est en apprentissage de la continence. Ainsi, avant de quitter la maison, il est important de demander à l’enant d’aller aux toilettes pour essayer d’uriner, et ce, pour réduire le risque qu’il ait envie dans un endroit où il n’y a pas de toilettes. À mesure que l’enant maîtrise les étapes liées à l’élimination et à la continence, soit prévenir le parent, retirer ses vêtements, éliminer, s’essuyer, se rhabiller, tirer la chasse d’eau et procéder à l’hygiène de ses mains, il acquiert un sentiment d’accomplissement que les parents doivent renorcer. Si la relation parent-enant devient tendue, il est possible que chacun ait besoin d’une pause. Il arrive que l’enant régresse en situation de stress amilial, ou encore quand les choses sont trop difciles ou rapides pour lui. La régression ait partie de l’apprentissage de la continence et ne doit pas être vue comme un échec, mais comme un recul temporaire de l’enant vers une position moins contraignante.

L’infrmière prête attention à l’apprentissage de la continence chez le trottineur, et plus particulièrement au climat dans lequel il se déroule. Elle La régression fait partie de l’apprentisrecommande aux parents sage de la continence et ne doit pas être de ne pas commencer l’apvue comme un échec, mais comme un prentissage de la contirecul temporaire de l’enfant vers une posinence durant une période tion moins contraignante. susceptible d’engendrer

un stress chez l’enant (p. ex., une hospitalisation). L’inrmière intervient en écoutant les parents et en leur aisant des suggestions pour des ajustements bénéques, au besoin. Les éducateurs en garderie ont également un rôle à jouer dans le soutien et l’enseignement aux parents relativement à l’apprentissage de la continence. Lorsqu’une partie de l’apprentissage de la continence est poursuivie hors de la maison, il est important que les parents inorment l’ensemble des personnes qui donnent des soins à leur enant de leurs valeurs amiliales et des besoins spéciques de l’enant. La continuité et la cohérence dans les soins prodigués au trottineur, de même que de bonnes pratiques d’hygiène liées à un environnement salubre, sont des éléments qui permettent l’acquisition d’habitudes d’élimination et de continence.

Crises de colère Les crises de colère sont courantes durant le début de l’enance, alors que l’autonomie est plus grande et que l’enant tente de s’attaquer à des tâches plus complexes qui exigent beaucoup de lui sur le plan aecti. Ces crises se passent souvent vers l’âge de deux ans, et c’est la raison pour laquelle elles sont communément appelées en anglais terrible two. Le trottineur veut armer son indépendance et peut s’opposer violemment à la discipline, mais il ne possède pas encore le vocabulaire adéquat pour exprimer ses rustrations (Bourcier, 2008 ; Ferland, 2008). Il peut se coucher sur le sol, battre des pieds et crier à pleins poumons. Certains enants peuvent avoir l’idée de retenir leur soufe pour obtenir que leurs parents reviennent sur leur décision. Il arrive, quoique rarement, que cela déclenche une crise qui ressemble à de l’épilepsie et qui est associée à des mouvements tonico­ cloniques symétriques, ce qui peut erayer les parents ; l’enant se remet rapidement une ois la crise passée, et il n’en garde aucune séquelle. Ces crises où l’enant retient son soufe tout en pleurant, appelées spasmes du sanglot, sont un indice de l’incapacité de l’enant à contrôler ses émotions. Quand elles persistent, elles peuvent être traitées par une thérapie mère-enant (Moalla, Khemakhem, Ayedi et al., 2011). Le trottineur est particulièrement sujet à ce genre de crises du ait de son besoin de réussite et d’autonomie qui se heurte parois à la volonté de l’adulte ou à son propre manque d’habiletés motrices ou cognitives (Ferland, 2008). La meilleure açon de réduire progressivement les crises de colère consiste à aire preuve de constance, et à avoir des attentes qui tiennent compte du stade de développement de l’enant et qui sont associées à des récompenses. Plusieurs éléments concourent à conditionner le comportement, notamment : 1) assurer l’uniormité des

attentes chez l’ensemble des intervenants ; 2) établir les priorités ; et 3) déterminer des conséquences qui sont raisonnables par rapport au niveau de développement de l’enant. Par exemple, il arrive souvent que l’heure du coucher soit un moment propice aux caprices, car le trottineur qui est acti a souvent de la diculté à ralentir son rythme. Une ois couché, il a tendance à vouloir se relever. Les parents peuvent miser sur la constance et les attentes en annonçant à l’avance : Après cette histoire, ce sera l’heure d’aller se coucher 5 .

5 La routine du sommeil est détaillée dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

Durant la crise de colère, il est préérable que les parents ignorent la situation à moins qu’elle ne soit préjudiciable à l’enant (comme dans le cas où ce dernier se cogne violemment la tête sur le sol). Ils doivent cependant demeurer sur place, car une ois la crise terminée, l’enant a besoin d’encadrement et de sécurité. Il existe de nombreuses approches éducatives concernant la discipline ; pour gérer ces crises, le recours à un bre moment d’isolement ou à un temps d’arrêt peut être une approche ecace pour discipliner le trottineur. Ces recours doivent convenir aux capacités de l’enant. Le parent peut alors dire : Chaque ois que tu eras ça, je t’arrêterai jusqu’à ce que tu puisses t’arrêter tout seul (Ferland, 2008). Dans les périodes où il y a absence de crises de colère, les parents peuvent aire usage de renorcement positi en onction du développement de l’enant ENCADRÉ 4.4. Même si les crises ont partie du développement normal de l’enant (Tremblay, Gervais & Petitclerc, 2008), l’inrmière doit être attentive aux colères qui nécessitent des moyens de régulation et une évaluation plus poussée (TrudeauLe Blanc, Le Blanc & Bernier, 2007), puisqu’elles peuvent aussi être le signe de l’existence de problèmes sous-jacents. Il existe certains programmes sur le sujet, et se réérer à un intervenant psychosocial peut être indiqué. L’inrmière peut aussi diriger la amille, selon la coopération qu’elle obtient de celle-ci et l’analyse qu’elle ait de la situation, vers un groupe de soutien en intervention amiliale ou individuelle. Il est nécessaire de vérier s’il existe des ressources communautaires.

i

Le programme Y’a personne de parfait peut procurer un soutien fort utile aux parents. L’information est présentée au www.phac-aspc.gc.ca/hp-ps/ dca-dea/parent/nobodypersonne/index-fra.php.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 4.4

Gestion des crises de colère

• Offrir des choix à l’enfant plutôt que d’imposer la loi du tout ou rien. • Choisir ses batailles avec circonspection et ignorer les petits accrochages ayant trait à des questions sans importance. • Offrir du réconfort à l’enfant une fois que ce dernier a le contrôle de ses émotions, sans céder sur la demande originale. • Complimenter l’enfant pour son comportement positif quand il ne fait pas de colères.

Chapitre 4 Croissance et développement global

99

4

Afrmation de soi L’un des aspects les plus difciles de l’éducation du trottineur réside dans la réponse continuellement négative qu’il ore à l’égard de chaque demande. Le négativisme n’est pas l’expression d’une attitude entêtée ou insolente, mais une afrmation nécessaire d’autocontrôle. En cherchant à tester les limites, l’enant arrive à mieux comprendre le monde dans lequel il vit et à apprendre comment modifer son comportement pour répondre aux attentes de la société. Le négativisme commence à s’atténuer au moment où l’enant se prépare à intégrer la maternelle.

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Des conseils pour les parents qui doivent composer avec la rivalité fraternelle sont disponibles au http:// naitreetgrandir.net/fr/ Etape/1_3_ans/VieFamille/ Fiche.aspx?doc=ik-naitregrandir-enfant-frere-soeurrivalite-dispute.

Une açon de composer avec le négativisme consiste à réduire les occasions de recevoir un non comme réponse. Le parent devra en tenir compte dans son mode d’éducation et de discipline (Towe-Goodman & Teti, 2008). L’enant répondra presque certainement par un non catégorique si la question suivante lui est posée : Veux-tu aller dormir maintenant ? Il vaut mieux dire à l’enant qu’il est temps d’aller dormir, puis d’agir en conséquence. Dans sa tentative d’exercer un certain contrôle, l’enant aime aire des choix. Lorsqu’il est mis en ace de choix pertinents, il ne peut pas tout reuser de açon automatique. L’infrmière qui travaille auprès des enants et des parents peut appliquer ce concept lorsqu’elle s’approche du trottineur pour prendre ses signes vitaux. Elle dira, par exemple : Je vais écouter ton cœur. Si l’infrmière pose la question plutôt que de dire ce qu’elle va aire, le trottineur a toutes les chances de répondre non, et si l’infrmière n’en tient pas compte, il n’aura plus confance en elle.

Régression La régression est le ait d’abandonner un mode de onctionnement actuel pour retourner à des comportements antérieurs. Elle se manieste habituellement dans des situations de malaise ou de stress, lorsque l’enant tente de conserver son énergie psychique en revenant à des modes de comportement qui se sont avérés efcaces au cours de stades de développement antérieurs. La régression est un phénomène courant chez le trottineur, puisque pratiquement tout stress supplémentaire entrave sa capacité à maîtriser les tâches développementales du moment. Toute atteinte à son autonomie, comme une maladie, une hospitalisation, une séparation d’avec un parent, la perturbation des activités régulières, ou l’adaptation à l’arrivée d’un rère ou d’une sœur, déclenche un retour vers une dépendance accrue ; le reus d’utiliser les toilettes ; les crises de colère ; l’envie du biberon ou de la suce ; et la perte d’habiletés motrices, langagières, sociales et cognitives nouvellement acquises. Au début, une telle régression semble acceptable et conortable pour l’enant, mais la perte d’habiletés

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

nouvelles suscite chez lui de la peur et de l’inquiétude, car il perçoit sa vulnérabilité. Les parents fnissent par s’inquiéter des comportements régressis. Souvent, dans leurs eorts pour composer avec la situation, ils imposent un stress supplémentaire à leur enant : la pression de devoir être à la hauteur de normes établies. Selon Sadurni et ses collaborateurs (2010), les périodes de régression sont prévisibles. L’infrmière veille donc à rappeler que, lorsqu’il y a régression, la meilleure chose à aire consiste à ne pas y prêter trop attention, tout en continuant à encourager les comportements adéquats. La régression est un moyen qu’utilise l’enant pour dire qu’il a de la difculté à gérer la situation actuelle et qu’il travaille à maîtriser cette habileté. Il est donc préérable de ne pas commencer de nouveaux apprentissages lorsque certains événements exigeants perturbent ou perturberont à court terme le quotidien.

Rivalité raternelle Il est naturel qu’un enant éprouve de la jalousie et du ressentiment à l’égard d’un nouvel enant dans la amille, ou envers un rère ou une sœur, lorsque l’attention du parent est détournée vers cette autre personne ; ce sentiment – normal – porte le nom de rivalité raternelle (Naître et grandir, 2008). Ce concept est diérent du négativisme. L’arrivée d’un bébé est un événement perturbateur. C’est moins le nouveau-né que l’enant n’aime pas, ou n’accepte pas, que les changements qu’entraîne l’arrivée de ce rère ou de cette sœur, en particulier la séparation d’avec la mère occasionnée par l’accouchement. Les parents partagent maintenant leur aection et leur attention avec quelqu’un d’autre, les activités quotidiennes sont perturbées, et le trottineur risque de perdre son lit ou sa chambre, tout cela au moment où il croyait être maître de son univers. La rivalité raternelle a tendance à être plus prononcée chez les premiers-nés, qui se ont pour ainsi dire détrôner (perte de l’exclusivité de l’attention parentale). Elle semble également poser des difcultés chez les jeunes enants, particulièrement sur le plan de l’interaction mère-enant. La préparation de l’enant à la naissance d’un rère ou d’une sœur dière selon les cas, mais elle est, dans une certaine mesure, dictée par l’âge de l’enant. Pour lui, le temps est un concept vague : demain peut aussi bien signifer hier, la semaine prochaine, dans un mois ou jamais. Une préparation trop hâtive peut avoir pour eet de causer une perte d’intérêt de l’enant avant que le bébé naisse. Il est bon d’aborder le sujet quand le trottineur devient conscient de l’état de grossesse et des changements qui ont cours à la maison en préparation de l’arrivée du nouveau membre de la amille. Il aut que le trottineur ait une idée réaliste de ce à quoi il doit s’attendre avec le nouveau-né. Lui dire qu’un nouveau compagnon de jeu sera bientôt

là risque de créer des attentes irréalistes. Il vaut mieux que les parents mettent l’accent sur les activités qui se dérouleront quand le bébé sera là, comme le ait de devoir changer le nourrisson de couche, le nourrir, le laver et l’habiller. Par la même occasion, il est important que les parents soulignent les activités quotidiennes qui seront préservées, comme la lecture d’histoires ou la promenade au parc. Si le trottineur n’a jamais eu de contact avec un nourrisson, il serait bon de lui en aire rencontrer un, si possible. Lui orir une poupée avec laquelle il pourra imiter les comportements parentaux constitue aussi une excellente stratégie. Le trottineur pourra veiller aux besoins de la poupée (la changer de couche, la nourrir) en même temps que le parent s’occupera du nourrisson. La présence d’un nouveau rère ou d’une nouvelle sœur amène son lot de stress ; les parents devront donc tenter d’éviter tout stress additionnel au trottineur, ou de le réduire au minimum. Par exemple, l’attribution d’un lit normal ou d’une nouvelle chambre devrait se aire bien avant l’arrivée du nourrisson. La grossesse est un concept abstrait pour le trottineur. Pour mieux comprendre comment un bébé grandit à l’intérieur de la mère, l’enant a besoin d’images. C’est l’occasion de lui présenter certains aspects de la reproduction, accompagnés de mots qu’il peut comprendre acilement. Le ait de voir des images simples représentant l’utérus et le œtus, et de sentir des mouvements sur le ventre de la maman, l’aide à se sentir de la partie. À l’arrivée du bébé, le trottineur ressent avec acuité le changement de centre d’attention qui se produit. Les visiteurs causent parois certains problèmes lorsque, par inadvertance, ils n’ont d’attention que pour le nourrisson et le couvrent de cadeaux, en négligeant l’enant plus âgé. Les parents peuvent atténuer la situation en sensibilisant les visiteurs aux besoins du trottineur, en ayant des petits cadeaux prêts à son intention et en lui accordant de l’attention autant que possible durant la visite. Par ailleurs, le trottineur peut prendre part aux soins du nouveau-né en allant chercher une couche ou en réalisant une autre petite tâche. Chez les enants, l’expression de la jalousie est assez complexe. Certains rapperont ouvertement le bébé, d’autres chercheront à le retirer des genoux de la mère ou l’empêcheront d’être nourri. Pour la protection du nourrisson, le parent doit donc exercer une surveillance continue sur l’interaction avec les rères et les sœurs. Il arrive que l’expression d’hostilité et de ressentiment envers le nourrisson se asse de açon plus subtile et voilée. Le trottineur peut exprimer verbalement le souhait que le bébé retourne dans le ventre de maman, ou encore, régresser dans son comportement pour avoir l’attention de ses parents. Ce comportement est particulièrement réquent chez l’enant d’âge préscolaire qui semble

accepter le bébé à la maison, mais qui se conduit mal à la garderie ou à la maternelle. L’enant exerce une orme d’activité de substitution dont le message est : Je ne peux aire savoir à mes parents ce que je ressens, alors c’est à vous que je le dis.

Établissement de limites et discipline Le terme discipline signife éduquer, transmettre une structure des codes de vie à aire respecter pour le bien-être de l’enant et de sa amille. Ceci relève de la responsabilité du parent et peut constituer une source de difcultés (SCP, 2011b). L’enant apprend à respecter l’autorité parentale. Il est particulièrement sensible à une routine quotidienne, et il est donc important d’établir des habitudes (concept de ritualisation) pour les activités, les jeux, le coucher et les siestes afn de lui procurer un cadre sécurisant. À mesure que les capacités motrices de l’enant évoluent et que sa mobilité s’accroît, les parents continuent d’établir des limites claires et cohérentes pour le protéger et établir une relation parent-enant positive, erme et réconortante. Les parents s’inquiètent à l’idée d’établir des mesures disciplinaires au cours du début de l’enance ; il importe donc de souligner que plus ils établissent des méthodes disciplinaires efcaces, plus il sera acile de les maintenir 1 . L’approbation par rapport aux comportements répondant aux limites imposées constitue un acteur de renorcement et de motivation chez l’enant (SCP, 2011b). Entre 12 et 24 mois, les enants ont plus réquemment recours à l’agression physique. Puis, normalement, l’enant de deux ans commence à développer des aptitudes à exprimer ses rustrations et ses émotions de açon plus constructive (sans avoir recours à la violence). Vers l’âge de quatre ans, l’enant a habituellement plus de acilité à maîtriser ses pulsions agressives.

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Des conseils à l'intention des parents pour la mise en place d'une discipline positive peuvent être consultés au www.soinsdenosenfants.cps. ca/handouts/tips_for_positive_ discipline.

1 Plusieurs stratégies disciplinaires, notamment le temps d’arrêt, sont expliquées dans le chapitre 1, Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille.

Les parents doivent tenir compte des limites cognitives et comportementales de l’enant. Ainsi, il leur aut mettre en œuvre des mesures de protection adéquates contre les dangers, parce que le trottineur ne comprend pas la relation de cause à eet entre les objets dangereux et les blessures. De plus, l’infrmière doit rassurer les parents, et leur dire que le comportement de leur enant est de nature exploratoire plutôt qu’oppositionnelle à cet âge et qu’il est principalement centré sur ses besoins primaires : chaleur, amour, nourriture, sécurité et conort. Réconorter l’enant ou répondre à ses besoins de base n’en era pas un enant gâté ; aucune donnée probante n’indique une telle conséquence (Tremblay, 2004). Il est naturel pour les enants de sonder leur environnement et d’éprouver les limites au cours de l’étape exploratoire de la croissance. Plutôt que de décourager l’exploration, il aut orir des solutions de rechange sécuritaires, ranger en lieu sûr les articles dangereux, et orir continuellement à l’enant réconort et discipline. Chapitre 4 Croissance et développement global

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4

L’infrmière doit accompagner les parents et soutenir leurs pratiques de discipline et d’établissement de limites. Elle doit encourager les parents à appliquer les principes et les stratégies associés à la discipline positive (MSSS, 2009). La discipline positive renvoie à l’ensemble des stratégies que le parent met en œuvre pour éduquer son enant, lui transmettre des valeurs et l’aider à être bien dans sa peau, et ce, dans un climat aectueux et chaleureux (Desjardins, Dumont, Laverdure et al., 2005). En somme, de l’âge de un à trois ans, l’enant évolue sur plusieurs plans (moteur, langagier, etc.) ; les parents peuvent se sentir démunis devant un être qui n’est plus tout à ait un nourrisson, mais qui demeure très dépendant d’eux. Le TABLEAU 4.9 propose des activités d’enseignement que l’infrmière peut aire auprès des parents.

4.4

Croissance et développement de l’enfant d’âge préscolaire (3 - 6 ans)

4.4.1

Croissance et développement physique

À l’âge préscolaire, de nouvelles capacités physiques spectaculaires accompagnent la croissance de l’enant.

Caractéristiques physiques Alors que la croissance physique se poursuit, les réquences cardiaque et respiratoire diminuent légèrement. Vers l’âge de cinq ans, il est possible

Enseignement au client et à ses proches TABLEAU 4.9

Soutien des pratiques parentales de parents de trottineurs

PÉRIODE

ACTIVITÉS SUGGÉRÉES

De 12 à 18 mois

• Préparer les parents aux changements de comportements prévisibles chez le trottineur, notamment la période de négativisme et de ritualisation. • Discuter de la nécessité d’imposer une discipline erme, mais douce et positive, et des açons de gérer le négativisme et les crises de colère ; il est important de souligner les retombées positives qu’entraînent des mesures de discipline appropriées. • Faire valoir l’importance, tant pour l’enant que pour les parents, de bénéfcier de courtes périodes de séparation. • Discuter avec les parents des jouets qui sollicitent les habiletés de motricité globale et de motricité fne, ainsi que les habiletés langagières, cognitives et sociales.

De 18 mois à 2 ans

• Souligner l’importance pour le développement de l’enant de réquenter des camarades de jeux de son âge. • Évaluer la nécessité de préparer l’enant à la venue éventuelle d’un nouveau bébé ; insister sur l’importance de bien préparer l’enant à de nouvelles expériences. • Discuter des méthodes de discipline utilisées, de leur efcacité et de ce que pensent les parents de la période du négativisme ; expliquer que le négativisme est une étape importante de l’afrmation de soi et du développement de l’autonomie ; il n’est pas un signe d’entêtement. • Discuter des signes qui indiquent que l’enant est prêt pour l’apprentissage de la continence ; insister sur l’importance d’attendre que l’enant soit physiquement et psychologiquement prêt. • Évaluer la capacité de l’enant à se séparer acilement de ses parents pour de courtes périodes, dans des circonstances amilières. • Orir aux parents des occasions d’exprimer leurs sentiments de atigue, de rustration ou d’exaspération ; reconnaître qu’il est parois difcile d’apprécier son trottineur lorsqu’il est réveillé. • Inormer les parents des changements de comportement de leur enant auxquels ils doivent s’attendre dans l’année, comme une attention plus soutenue, une baisse du négativisme et un désir accru de plaire aux autres.

De 2 à 3 ans

• Discuter de l’importance de l’imitation et du mimétisme, et de la nécessité d’inclure l’enant dans les activités domestiques. • Discuter des méthodes d’apprentissage de la continence, en particulier des attentes réalistes et des attitudes par rapport aux accidents. • Insister sur le caractère unique des processus de pensée, notamment en ce qui a trait à l’utilisation du langage, à la compréhension limitée de la notion du temps, à la compréhension des relations de cause à eet par rapport aux événements et à l’incapacité de voir les choses du point de vue d’une autre personne. • Insister sur le ait que la discipline doit continuer d’être appliquée de açon structurée et concrète, sans argumentation qui risque d’entraîner de la conusion, des malentendus et des blessures. • Discuter de la possibilité d’inscrire l’enant à la garderie vers la fn de sa deuxième année.

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Infrmière, enant et amille

de déterminer la latéralité des enants ; ils sont droitiers pour 90 % d’entre eux. Les dents de lait commencent à tomber vers l’âge de cinq ans pour laisser place aux dents défnitives d’adultes. L’enant acquiert la continence de jour comme de nuit.

Motricité globale et motricité fne Les capacités physiques augmentent avec l’acquisition d’habiletés telles que le saut, la montée et la descente des escaliers, un pied à la ois. L’enant d’âge préscolaire est capable de se tenir en équilibre sur un pied pendant quelques secondes. Il attrape et lance des balles, et il peut sauter à la corde. Sur le plan de la motricité fne, il est capable de dessiner des ormes géométriques de plus en plus complexes et d’utiliser les ciseaux plus adroitement. Il commence à écrire des lettres et est capable de manger proprement. Il sait s’habiller et se déshabiller pratiquement seul.

Développement sensoriel et cogniti Le vocabulaire passe d’environ 900 mots vers 3 ans à plus de 2 000 mots à 5 ans. L’enant d’âge préscolaire a la capacité de nommer les couleurs, de décrire les images et de dénombrer des objets. Il peut apprendre les jours de la semaine et le nom des mois. Sa notion du temps se ait plus précise, et il est capable d’anticipation.

4.4.2

Développement psychologique

4

FIGURE 4.11 Le stade de l’initiative se caractérise par l’activité physique et l’imagination, qui permettent à l’enfant d’explorer le monde physique qui l’entoure.

possible de aire naître en lui un sentiment de culpabilité. Les enants doivent apprendre à conserver un esprit d’initiative sans empiéter sur les droits et les privilèges d’autrui. Les résultats permanents de l’acquisition de cet esprit d’initiative sont l’autodétermination et le but.

Stade phallique (Freud)

Stade de la pensée préopératoire (Piaget)

Au stade phallique, l’intérêt de l’enant d’âge préscolaire porte sur les parties génitales. Les enants se rendent compte des diérences entre les personnes des deux sexes, ce qui pique leur curiosité. Il s’agit de la période autour de laquelle gravitent des éléments controversés (complexe d’Œdipe, castration). À ce stade, le petit garçon éprouve un désir inconscient d’entretenir un rapport avec sa mère et d’éliminer son père (complexe d’Œdipe). Celui-ci aisant fgure d’autorité, il est associé à la peur de la castration. Chez la petite flle, la castration est ressentie comme la rustration de ne pas posséder de pénis. Les enants ont, envers leurs parents, des sentiments ambivalents dans lesquels se mêlent amour et jalousie.

L’enant entre dans une phase où l’imagination et la représentation tiennent un grand rôle. Incapable de raisonner logiquement, il n’a que des perceptions. Le test le plus courant est celui dans lequel une boule de pâte à modeler présentée à l’enant est ensuite transormée en boudin. L’enant déclare qu’il y a moins de pâte à modeler dans le boudin, car il est centré sur l’apparence des choses et n’a pas encore de raisonnement logique. Bien que durant cette période l’égocentrisme soit encore évident chez l’enant, l’une des transitions les plus importantes de cette phase est le passage de la pensée totalement égocentrique vers une orme de pensée capable de considérer le point de vue des autres.

Initiative ou culpabilité (Erikson)

Niveau préconventionnel (Kohlberg)

Le stade de l’initiative est caractérisé par une hardiesse prononcée, un esprit d’initiative et une vive imagination. L’enant consacre tous ses esprits et tous ses sens à l’exploration du monde physique qui l’entoure FIGURE 4.11 . Il développe une conscience. L’enant n’est plus guidé dans ses actions par des tiers, il a conscience des dangers et des répercussions négatives de ses gestes. L’enant entreprend parois des activités ou vise des objectis qui vont à l’encontre de la volonté de ses parents ou de tiers ; c’est en lui aisant sentir que ces activités ou ces aspirations sont mauvaises qu’il est

À l’âge préscolaire, l’enant demeure au niveau préconventionnel, tout comme le trottineur. À cette période cependant, il développe davantage sa pensée intuitive. Les qualifcatis bon, mauvais, bien et mal, établis et imposés par la culture, sont assimilés puis interprétés par l’enant en conséquences physiques, agréables ou non, liées à ses actions. Au début, l’enant se fe aux conséquences d’une action pour déterminer si elle est bonne ou mauvaise. Il évite d’être puni, et obéit aveuglément aux personnes qui ont le pouvoir d’établir et de aire respecter les règles et les convenances. Il n’a aucune notion de l’ordre moral Chapitre 4 Croissance et développement global

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ondamental à la base de ces conséquences. Plus tard, l’enant conclut que le comportement correct est celui qui lui permet de répondre à ses propres besoins, et parois aux besoins d’autrui. Bien que des éléments d’équité, d’accommodement et de partage équitable soient présents, ils sont interprétés de açon très pratique et concrète, sans aucune trace de loyauté, de gratitude ou de justice.

Stade 1, ou foi intuitive projective (Fowler) Comme le trottineur, l’enant d’âge préscolaire continue à imiter le comportement de ses parents et à intégrer leurs croyances. Il n’en saisit pas orcément les raisons proondes et agit plutôt par habitude.

Concept de soi L’enant d’âge préscolaire découvre l’intégralité de son corps. Il commence à développer une très vague idée de l’existence de ses organes et de ses onctions internes (Lewis, 2011). Il est plus conscient des diérences qui caractérisent les personnes et est vulnérable aux pressions sociales. De plus en plus, il s’adonne à l’autocritique et à l’autoévaluation.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Enfant d’âge préscolaire En prenant en compte l’ensemble du développement psychologique de l’enant d’âge préscolaire, l’infrmière se rappelle qu’il poursuit sa quête d’autonomie et devient de plus en plus hardi. Parce qu’il a besoin de plus de liberté, d’indépendance et d’initiative comparativement au trottineur (Murray et al., 2009), et parce qu’il a le désir de plaire aux adultes, l’infrmière prend soin de s’adresser à l’enant d’âge préscolaire directement, avec chaleur et respect. Elle lui pose des questions dans un langage qu’il peut comprendre et considère ses réponses avec attention. Elle l’encourage à prendre des initiatives et s’assure de ormuler ses commentaires de manière constructive.

4.4.3

Préoccupations courantes des parents

Pour ce qui est de l’éducation des enants, les années préscolaires présentent moins de difcultés que les années antérieures. Cette étape du développement est acilitée par la compréhension des enants et leur comportement d’imitation. Auparavant, les parents et les autres adultes s’eorçaient de rendre l’environnement immédiat sécuritaire. Ils peuvent dorénavant expliquer verbalement les raisons du danger et les açons de l’éviter : ils passent de la protection à l’éducation.

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Infrmière, enant et amille

Au cours de cette période, il se produit également une transition aective entre le parent et l’enant. Même si les enants restent attachés à leurs parents et acceptent toutes les croyances et les valeurs parentales, ils apprécient également la compagnie de leurs pairs. L’entrée à la maternelle marque une séparation du oyer pour les enants et constitue un acteur de stress important à la ois pour eux et pour leurs parents. Ces derniers peuvent avoir besoin de soutien et d’accompagnement pour s’adapter à ce changement, en particulier si l’un des deux s’est principalement consacré à ses responsabilités amiliales au quotidien. Ainsi, tous les membres de la amille s’adaptent au changement, qui ait partie du processus de croissance et de développement.

Expérience de la maternelle Pour répondre aux demandes des parents concernant l’éducation, le ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport du Québec (MELS, 2008) a mis en place la maternelle à cinq ans à temps plein, et 98 % des enants de cette classe d’âge suivent le programme d’éducation préscolaire. Les eets de l’éducation et de la stimulation pendant le début de l’enance sont de plus en plus reconnus, et ils ont été décrits précédemment. Puisque le développement social de l’enant est avorisé à la ois grâce à ses rapports avec d’autres enants du même âge et à ceux avec d’autres adultes proches, l’éducation préscolaire ournit une très bonne occasion d’accroître les expériences de socialisation des enants. Il s’agit également d’une excellente préparation à l’entrée à l’école primaire. Dans les centres préscolaires, les enants ont l’occasion de s’ouvrir à la coopération avec le groupe, de s’adapter aux diérences socioculturelles, et de gérer la rustration, l’insatisaction et la colère. Lorsque les activités sont structurées de manière à amener les enants à maîtriser des tâches, ils éprouvent de plus en plus l’impression de réussir et d’être compétents, et ils acquièrent une confance en eux. Le ait d’orir un apprentissage structuré ou non importe moins que le climat social, le type d’aide et les attitudes de l’enseignant à l’égard des enants. Si l’enseignant est conscient des capacités et des besoins des enants d’âge préscolaire sur le plan du développement, ces derniers apprendront grâce aux activités oertes. La plupart des programmes comprennent un calendrier quotidien de jeux calmes, d’activités physiques à l’extérieur, d’activités de groupe comme des jeux et des projets, de jeux créatis ou libres, et de périodes réservées aux collations et au repos. Le milieu préscolaire est particulièrement bénéfque pour les enants qui n’ont pas beaucoup d’expérience de groupe avec leurs pairs, comme les enants uniques ou ceux grandissant en contexte de vulnérabilité.

Une des questions que se posent les parents est de savoir si leur enant est susamment mature pour réquenter un centre préscolaire ou la maternelle. Il n’y a pas d’indicateur absolu de la maturité scolaire, mais la maturité sociale de l’enant, en particulier sa capacité d’attention, est tout aussi importante. La majorité des enants de cinq ans intègre le milieu scolaire sans diculté majeure. Dans le cas où un enant n’a pas l’âge requis, les parents peuvent aire une demande de dérogation à l’âge d’admissibilité. Un rapport psychologique évaluant les habiletés intellectuelles, socioaectives et psychomotrices sert alors à la prise de décision. Des instruments d’évaluation du développement des capacités cognitives, sociales et physiques permettent de aire cette évaluation. Les parents jouent un rôle ondamental en matière de maturité scolaire de leur enant. Ils devraient promouvoir chez lui une attitude positive envers l’apprentissage, lui lire des livres, l’encourager à participer à diverses activités permettant de découvrir ses talents, et choisir des services de garde et des programmes préscolaires appropriés (MELS, 2009). Les programmes éducatis de qualité destinés aux jeunes enants infuencent l’apprentissage et le développement. L’inrmière et les autres proessionnels de la santé peuvent aider les parents à trouver un programme d’intervention précoce, une école ou un service de garde enrichi sur le plan social et éducati. À cet eet, l’inrmière peut utiliser les ches d’activités pour l’intégration de l’enant dans un milieu de garde éducati (MSSS, 2009). Les programmes autorisés par l’État doivent être conormes aux normes établies, lesquelles constituent les exigences et les garanties minimales à respecter (Loi sur les services de garde éducatis à l’enance [LRQ, c. S-4.1.1] ; Règlement sur les services de garde éducatis à l’enance [LRQ, c. S-4.1.1 r. 2]). Les règlements sont là pour assurer une protection des enants contre les blessures, et pour avoriser l’établissement des conditions essentielles au développement et à l’apprentissage sain. L’inrmière doit encourager les parents à rencontrer la direction et les employés de certains centres an de aire un choix éclairé. Les enants ont besoin d’être préparés à l’entrée au préscolaire ou à la maternelle. Pour les jeunes enants, l’école représente un changement par rapport à leur milieu de vie habituel ainsi qu’une séparation prolongée des parents. Avant de scolariser leurs enants, les parents devraient leur présenter cette étape comme agréable. Parler aux enants des activités qui se passent à l’école leur permet d’anticiper la rentrée de açon positive. Ces renseignements aident l’enant à se sentir à l’aise dans cet environnement étranger. Des objets de transition comme les jouets avoris peuvent également aider l’enant à aire le pont entre la maison et l’école. À l’école maternelle comme au service de garde, l’inrmière joue un rôle important dans la lutte

4

FIGURE 4.12 Procéder à une hygiène soigneuse des mains est la açon la plus efcace de prévenir les inections.

contre les inections. Ainsi, elle peut conseiller les parents sur la açon d’évaluer les pratiques sanitaires, mais elle peut aussi participer activement à la ormation du personnel en matière de mesures permettant de réduire au maximum la transmission des inections FIGURE 4.12.

Découverte du corps Les enants d’âge préscolaire enregistrent une quantité considérable d’inormation en très peu de temps. Ils cherchent constamment des explications, même si leur pensée n’est pas encore parvenue à maturité. Le mot pourquoi semble remplacer le mot non. Naturellement, à mesure qu’ils deviennent conscients de leur moi, ils veulent également savoir Pourquoi moi ? et Comment moi ? Des questions comme D’où viennent les bébés ? sont aussi naturelles pour eux que D’où vient la pluie ? ou Qui est-ce ? Les enants de cet âge prennent conscience de la diérence des sexes. Un attrait plus marqué s’opère envers le sexe opposé. L’enant pourra être plus attiré envers sa mère ou son père. Il comprend également que ses parents ont des relations privilégiées dont il se sent exclu. L’inrmière aura pour rôle de rassurer les parents sur ces questionnements. La curiosité sexuelle est saine et normale chez les enants d’âge préscolaire, de même que la masturbation ou l’autostimulation des organes génitaux (Saint-Pierre & Viau, 2008). Que les enants reçoivent ou non une éducation sexuelle, ils se livrent à des jeux d’exploration et maniestent de la curiosité sur le plan sexuel. Vers l’âge de trois ans, ils sont conscients des diérences anatomiques entre les sexes et sont très préoccupés par la açon dont les autres onctionnent. Il ne s’agit pas vraiment de curiosité sexuelle, puisque bon nombre d’entre eux ne connaissent pas encore les onctions Chapitre 4 Croissance et développement global

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reproductrices des organes génitaux. Leur curiosité concerne aussi la onction éliminatoire de l’anatomie. Les garçons se demandent comment les lles peuvent uriner sans pénis ; ils observent donc les lles aux toilettes. Les lles sont tout aussi curieuses de l’anatomie des garçons. Le ait de jouer au docteur permet aux enants de découvrir le corps du sexe opposé.

Peurs Un grand nombre et une grande variété de peurs réelles et imaginaires sont présentes au cours des années préscolaires. Il y a notamment la peur de l’obscurité, la peur d’être laissé seul (en particulier au coucher), la peur des animaux (en particulier des gros chiens), la peur des antômes, les peurs sexuelles (castration), et la peur des personnes ou des objets associés à la douleur (Hôpital de Montréal pour enants, 2006). Les parents se demandent souvent comment gérer ces peurs, parce qu’aucune persuasion logique, coercition ou moquerie ne era disparaître les antômes, croque-mitaines, monstres et autres diables. Certaines émissions de télévision inappropriées peuvent augmenter les peurs et l’anxiété des enants de cet âge en raison du ait qu’ils sont incapables de distinguer les expériences réelles du monde imaginaire vu à la télévision. Le concept d’animisme, soit l’attribution de qualités humaines à des objets inanimés, aide à expliquer pourquoi les enants ont peur des objets. Les enants d’âge préscolaire ont également peur de l’anéantissement. Étant donné que les acultés cognitives des jeunes enants augmentent et que les limites corporelles sont mal dénies, ils peuvent avoir peur de perdre des parties de leur corps. C’est notamment le cas lorsqu’ils subissent certaines interventions médicales comme une insertion intraveineuse ou la pose d’un plâtre sur un membre. Ils peuvent penser que ces interventions menacent réellement leur existence. La meilleure açon d’aider les enants à surmonter leurs peurs est de les aire participer activement à la recherche de moyens pratiques pour aire ace à l’expérience erayante. Par exemple, pour lutter contre la peur de l’obscurité, le parent peut tout simplement allumer une veilleuse dans la chambre à coucher an de rassurer l’enant sur le ait qu’il n’y a pas de monstre caché dans le noir FIGURE 4.13. Le ait d’exposer l’enant à l’objet qu’il craint, dans un environnement sûr, produit également un certain type de conditionnement ou de désensibilisation. Par exemple, sans orcer un enant qui craint les chiens à s’en approcher ou à en toucher un, il est possible de l’initier graduellement à cette expérience en l’amenant à observer d’autres enants jouer avec cet animal. Ce genre d’apprentissage par observation des autres qui ne maniestent pas de peur s’avère très ecace si l’enant peut progresser à son propre rythme.

106

Partie 1

Infrmière, enant et amille

FIGURE 4.13 Un enfant d’âge préscolaire peut avoir besoin d’une veilleuse pour s’endormir.

Habituellement, ces peurs disparaissent vers l’âge de cinq ou six ans. L’explication de la séquence développementale des peurs et de leur disparition graduelle peut aider les parents à gagner de l’assurance par rapport à la gestion des peurs de leur enant d’âge préscolaire. Parois, les peurs persistent malgré les mesures de désenbilisation ou lorsque l’enant vieillit. Pour les enants qui entretiennent des peurs sérieuses perturbatrices de la vie amiliale, l’inrmière suggérera aux parents d’en discuter avec un médecin ou un psychologue.

Comportement L’agressivité est un comportement courant qui témoigne de sentiments de détresse et de rustration. Si ce comportement, qui commence vers deux ans, persiste à l’âge préscolaire, il peut entraîner à court terme des dicultés scolaires, et à plus long terme, des problèmes de délinquance, de consommation abusive de drogue et d’alcool, des problèmes de santé mentale et d’actes criminels : ces problèmes vécus à l’adolescence peuvent subsister à l’âge adulte (Tremblay et al., 2008). Un ensemble complexe de variables biologiques, environnementales, socioculturelles et amiliales infuence les comportements d’agressivité, de même que l’âge de l’enant et son seuil d’irritabilité. Une étude récente démontre que les lles possèdent plus de capacités que les garçons pour réguler leurs comportements durant les confits (Hay, Nash, Caplan et al., 2011). La question du modelage, ou açonnement, exercerait aussi un rôle dans le développement des comportements agressis. Ainsi, les enants qui voient leurs parents commettre des agressions verbales ou physiques pourraient nir par considérer ces gestes comme acceptables et adopter ces mêmes comportements envers les autres (Gersho, 2002 ; Richmond & Stocker, 2008). Le renorcement serait un autre acteur à considérer dans la maniestation des comportements agressis. Par exemple, dans certaines amilles, l’agressivité est synonyme de masculinité, et les garçons sont encouragés à se déendre. Une étude indique que si l’agressivité n’est pas

corrigée, elle peut devenir une manière d’être et aire partie du mode de vie de ces enants (Petitclerc & Tremblay, 2009). La même étude souligne aussi l’importance de dépister et de traiter la dépression chez la mère. En eet, la présence d’une dépression risque de compromettre sérieusement l’établissement d’un lien d’attachement sécurisant et peut conduire à des réactions agressives chez un enant qui essaierait ainsi d’alléger sa sourance aective. L’inrmière doit situer le problème d’agressivité dans un contexte plus large, en adoptant une approche amiliale et systémique pour bien comprendre la situation. La prévention de l’agressivité est ondamentale. L’inrmière doit dépister ces comportements destructeurs le plus tôt possible an d’éviter qu’il y ait des répercussions dans toutes les sphères du développement de l’enant. L’inrmière doit reconnaître les comportements agressis, qui se caractérisent souvent par des attaques physiques envers d’autres enants ou des adultes, par la destruction des biens d’autrui, par des crises de colère réquentes et intenses, par une impulsivité extrême ainsi que par l’absence de respect et d’obéissance. Parois, la conséquence de l’agression est perçue négativement par l’enant (p. ex., la punition), mais elle peut induire un eet de renorcement parce qu’elle suscite l’attention vers l’enant agresseur. Devant la rustration, la désapprobation, l’humiliation, les punitions et les insultes qu’il subit, l’enant peut devenir encore plus agressi. Il transpose ses propres émotions en s’attaquant à ses pairs et aux gures d’autorité pour se soulager. Le lien parent-enant est un puissant acteur d’infuence chez les enants d’âge préscolaire qui ont des comportements perturbateurs (Tremblay et al., 2008). L’inrmière doit donc avoriser l’établissement et le maintien d’une bonne communication entre les parents et l’enant. Elle doit soutenir les parents dans l’adoption de pratiques parentales positives et ecaces en matière de discipline et d’encadrement. De nombreuses études rapportent une corrélation entre le ait de regarder des émissions violentes et l’agressivité des enants ; l’inrmière doit encourager les parents à superviser les émissions que regardent leurs enants d’âge préscolaire, et à interdire celles qui comportent des images ou des propos violents (SCP, 2008 ; Strasburger, Jordan & Donnerstein, 2010). Lorsque l’enant a des comportements agressis qui persistent, les parents doivent consulter rapidement pour obtenir une aide proessionnelle. Le renorcement positi des bons comportements peut également désamorcer une conduite agressive. L’inrmière doit enseigner aux enants que les actes d’agressivité sont inacceptables et dangereux. L’inrmière scolaire peut aire intervenir des spécialistes à l’école qui proposent des jeux de rôle dans lesquels des actes violents sont simulés et la recherche de solutions est explorée (Sûreté du Québec, 2008).

Ce problème d’agressivité est complexe et préoccupant. De açon générale, la diérence entre un comportement normal et un autre, problématique, n’est pas le comportement lui-même, mais bien les acteurs suivants : 1) sa réquence (nombre d’occurrences) ; 2) sa gravité (perturbation du onctionnement social et cogniti) ; 3) ses acteurs déclencheurs (moment où le comportement commence) ; et 4) sa durée (au moins quatre semaines). L’intervention nécessite un dépistage précoce ; des réérences peuvent être utiles aux parents pour une consultation avec un intervenant approprié. L’inrmière peut encourager et soutenir les interventions individuelles avec un psychoéducateur ou un éducateur spécialisé auprès de l’enant, de sa amille et de son milieu de vie, dont le milieu scolaire.

4

Troubles du langage Au Canada, environ 8 à 12 % des enants d’âge préscolaire sont atteints d’un trouble du langage, et 12 % ne l’ont pas réglé au moment d’entrer à l’école (Palkhivala, 2007). Divers symptômes y sont associés, notamment un langage incompréhensible, voire inintelligible, une diculté à prononcer et à répéter des mots, à exprimer ses idées et à construire des phrases, de même qu’un bégaiement. Les parents sont souvent les premiers à déceler les problèmes de langage. En eectuant un dépistage, l’inrmière peut repérer l’enant qui éprouve des dicultés dans ses capacités langagières et suggérer la consultation d’un orthophoniste (Mroz & Letts, 2008 ; Tyler, 2011). Le ait d’inormer les parents à propos du développement de l’acquisition du langage peut diminuer leurs inquiétudes et permettre de justier le besoin d’une réérence spécialisée. L’orthophoniste eectuera une évaluation complète, et planiera l’intervention et le suivi selon les besoins de l’enant. L’examen médical est aussi recommandé pour bien évaluer les causes liées aux troubles de langage et éliminer des problèmes d’ordre neurologique. Ces derniers peuvent induire une décience auditive, un retard de développement, de l’autisme, et l’absence de stimulation verbale ou psychosociale (Feldman, 2005).

Bégaiement

i

Il est possible de consulter les euillets suivants, conçus par le Centre d’excellence pour le développement des jeunes enants : • Les comportements agres­ sifs 1 : les comprendre pour mieux les gérer (www. enant-encyclopedie.com/ pages/PDF/ AgressiviteFRmcP1.pd) ; • Les comportements agres­ sifs 2 : quand faut­il s’en inquiéter ? (www.enantencyclopedie .com/pages/ PDF/Agressivite FRmcP2.pd) ; • Les comportements agressifs : soutenir pour mieux prévenir (www. enant-encyclopedie. com/ pages/PDF/Agressivite FRmcI.pd).

Le bégaiement ait partie des troubles du langage les plus courants. Selon l’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec (2011), de 4 à 6 % des enants sourent de bégaiement. François, âgé de deux ans, est enant unique. Ses Chez certains enants, le parents sont inquiets, car il ne parle pas. Il émet des rythme d’utilisation du sons et pointe ce qu’il désire. vocabulaire s’accroît rapide-

Jugement clinique

ment et dépasse celui de la capacité à produire des mots. Cette absence de maîtrise des intégrations sensorimotrices entraîne le bégaiement lorsque l’enant

Afn d’avoir une meilleure compréhension de la situation en tant qu’infrmière, nommez deux questions pertinentes à poser aux parents. Quelles suggestions pouvez-vous aire à cette amille afn d’aider François à développer son langage ? Citez-en deux. Chapitre 4 Croissance et développement global

107

essaie de prononcer le mot auquel il pense déjà. Ce trouble de la fuidité verbale est une caractéristique normale du développement du langage chez les enants de deux à cinq ans. Il aecte plus souvent les garçons que les lles, et il se résorbe généralement au cours de l’enance (Boulanger-Lemieux, 2005). Si certains bégaiements sont transitoires, d’autres persistent, mais se contrôlent grâce à des techniques orthophoniques. L’Association canadienne des orthophonistes et audiologistes recommande de consulter un spécialiste pour établir le bon diagnostic et instaurer un plan d’intervention adapté. Certains troubles peuvent être liés à des traumatismes crâniens antérieurs.

Dyslalie La dyslalie, un trouble de l’articulation ou la régression à un langage inantile, peut apparaître chez les enants orcés à produire des sons qui dépassent leur degré de développement. Pour prévenir ce trouble, il aut discuter avec les parents des progrès habituels qui se produisent au cours de l’enance sur le plan de la production du langage.

Établissement de limites et discipline Les préoccupations quant à la discipline et à l’établissement de limites sont présentes chez les parents des enants de trois à six ans. Les stratégies qui se sont avérées ecaces pour établir les limites et la discipline chez le trottineur doivent être maintenues ou adaptées chez l’enant qui grandit. Il se peut que les stratégies utilisées par les parents d’enants de trois à six ans aient été peu ecaces et nécessitent des ajustements. Dans tous les cas, l’inrmière doit souligner l’importance d’appliquer les stratégies et les principes liés à une discipline positive (MSSS, 2009). À l’âge préscolaire, de nombreux changements préoccupent les parents. L’inrmière doit encourager ces derniers à exprimer leurs préoccupations an d’évaluer leurs besoins d’apprentissage et de partager avec eux de l’inormation pertinente qui les aidera à mieux vivre cette période. Le TABLEAU 4.10 propose des activités que l’inrmière peut mettre en place pour soutenir les pratiques de parents d’enants de trois à six ans.

4.5

Croissance et développement de l’enfant d’âge scolaire (6 - 11 ans)

4.5.1

Croissance et développement physique

Entre l’âge de 6 et 11 ans, l’enant continue à grandir et à prendre du poids. Le principal élément physique qui caractérise cette période est la perte de

108

Partie 1

Infrmière, enant et amille

toutes les dents de lait, qui devrait être terminée vers la n du primaire. Les dents dénitives sont presque toutes en place. Le visage commence à se modier, notamment en raison de l’élargissement de la mâchoire. L’enant acquiert de plus en plus d’autonomie et aime avoir des responsabilités.

Caractéristiques physiques et motricité L’enant acquiert progressivement de la dextérité et devient plus agile. Il est capable de aire du vélo, de nager et est très acti physiquement. Son écriture est plus régulière et plus rapide. Sa coordination augmente également.

Développement sensoriel et cognitif L’acuité visuelle de l’enant d’âge scolaire atteint son maximum vers sept ans. À cet âge, la maturation du système ait en sorte que l’enant peut acquérir de nombreuses connaissances, notamment dans le domaine des mathématiques. Il maîtrise de plus en plus la lecture. De plus, il saisit les concepts de temps, d’espace, de cause et de conséquence. À l’âge scolaire, l’enant peut aire des phrases simples et complètes de cinq à sept mots. Son vocabulaire se développe principalement grâce à la lecture. Sa curiosité intellectuelle est comblée par la recherche de réponses à ses questions.

4.5.2

Développement psychologique

Stade de latence (Freud) Au stade de latence, les enants perectionnent les traits et les compétences déjà acquis. Les énergies physique et psychique sont consacrées à l’acquisition de connaissances et à la pratique de jeux qui demandent beaucoup de vigueur.

Travail ou infériorité (Erikson) Après avoir ranchi les stades précédents, plus décisis dans le développement de la personnalité, l’enant est prêt à mettre en application ses acquis et s’enthousiasme à l’idée de réaliser des projets. Il désire surtout exécuter des tâches et exercer des activités qu’il peut mener à terme ; il éprouve le besoin de s’armer en réussissant de réels accomplissements. L’enant apprend à se mesurer aux autres et à collaborer avec eux ; il s’initie aux règles de la concurrence et de la collaboration. Ce stade est déterminant en ce qui concerne les rapports sociaux. L’enant éprouve plus que jamais le besoin de se sentir accepté des adultes et des amis qui ne ont pas partie de son entourage amilial. Toute rétroaction positive à son endroit a pour résultat d’améliorer l’estime qu’il a de lui-même. À ce stade, l’enant peut acilement se sentir sans valeur et redouter les échecs. Des sentiments d’inaptitude et d’inériorité peuvent naître chez l’enant de qui trop de choses sont exigées ou qui se sent incapable de répondre aux normes qui lui ont été xées. La résolution du

Enseignement au client et à ses proches TABLEAU 4.10

Soutien des pratiques parentales de parents d’enfants d’âge préscolaire

PÉRIODE

ACTIVITÉS SUGGÉRÉES

À trois ans

• Explorer la position des parents par rapport à la réquentation de leur enant dans un service de garde. • Encourager l’inscription à un centre préscolaire.

4

• Préparer les parents à diérentes éventualités, notamment : − à l’intérêt accru de l’enant à élargir ses relations ; − aux moyens qu’il pourrait adopter pour réduire les tensions, par exemple le besoin d’une doudou ; − aux changements marqués vers trois ans et demi, si l’enant se sent anxieux et passe d’un extrême à l’autre sur le plan aecti ; − au trouble normal de la fuidité verbale ; − à la recherche d’attention parce que l’enant vit une insécurité aective et qu’il a peur de perdre l’amour de ses parents ; − au comportement agressi qu’un enant équilibré pourrait adopter. • Mettre l’accent sur l’importance de la discipline positive et de l’établissement de limites. • Encourager les parents à orir des choix à l’enant. • Souligner la nécessité de protéger et d’éduquer l’enant en vue de prévenir les blessures. À quatre ans

• Analyser les sentiments des parents relativement au comportement de l’enant. • Explorer la possibilité pour les parents de prendre des moments de répit, par exemple en conant leur enant à un centre préscolaire pour une partie de la journée. • Souligner l’importance d’établir des limites réalistes quant au comportement, et d’utiliser les principes et les stratégies associés à la discipline positive (MSSS, 2009). • Préparer les parents à diérentes éventualités, notamment : − au comportement de l’enant plus agressi qu’avant, notamment sur le plan des activités motrices et du langage injurieux (bravade des interdits) ; − à la résistance à l’autorité parentale ; − à la curiosité sexuelle accrue ; − au ait pour leur l’enant de devenir très imaginati, de raconter des histoires à dormir debout (à distinguer des mensonges) et de créer des compagnons de jeu imaginaires.

À cinq ans

• Inormer les parents qu’ils peuvent s’attendre à une période tranquille lorsque l’enant atteindra cinq ans. • Aider les parents à préparer l’enant à l’entrée à l’école. • S’assurer que les vaccins sont à jour avant l’entrée à l’école. • Explorer auprès des parents qui ne travaillent pas à l’extérieur leurs besoins de se livrer à leurs propres activités lorsque l’enant commence l’école. • Explorer avec les parents la possibilité d’impliquer l’enant dans des activités sportives (p. ex., la natation).

stade du travail par opposition à l’inériorité passe par la compétence.

Stade des opérations concrètes (Piaget) Le stade des opérations concrètes (de 7 à 11 ans) est la période au cours de laquelle la pensée devient plus logique et plus cohérente. L’enant est capable de classer, de trier, d’ordonner et d’organiser les aits autrement afn de résoudre des problèmes. Il acquiert un nouveau schème de la permanence, qui se traduit par le concept de conservation, c’està-dire qu’il se rend compte que le changement d’aspect extérieur n’entraîne pas nécessairement une variation des acteurs physiques, comme le volume et le poids des objets, ou leur nombre. Il peut composer simultanément avec diérents aspects d’une situation. Il ne maîtrise pas encore le

processus d’abstraction, c’est-à-dire qu’il résout toujours les problèmes de açon concrète et méthodique, en se ondant uniquement sur ce qu’il peut observer. Son raisonnement est inductif, en ce sens qu’il est capable de passer d’un cas particulier à un cas général. Par l’intermédiaire de changements graduels dans les processus de pensée et les relations avec autrui, sa pensée devient moins égocentrique. L’enant peut envisager d’autres points de vue que le sien. Sa pensée s’est socialisée.

Niveau conventionnel (Kohlberg) Au niveau conventionnel, l’enant est préoccupé par le conormisme et la loyauté. Il attache beaucoup d’importance aux attentes de la amille, du groupe et de la société dans laquelle il évolue, sans égard aux conséquences. Tout comportement qui Chapitre 4 Croissance et développement global

109

reçoit l’approbation d’autrui et plaît ou aide les autres est jugé adéquat. L’enant obtient l’approbation d’autrui en étant gentil. Le comportement acceptable est celui qui consiste à se soumettre aux règles, à s’acquitter de ses obligations, à respecter l’autorité et à maintenir l’ordre social. Le niveau conventionnel est en corrélation avec le stade des opérations concrètes du développement cogniti.

Stade 2, ou foi mythique littérale (Fowler) Durant les années de réquentation scolaire, le développement spirituel suit de près le développement cogniti, et il est étroitement lié aux expériences et à l’interaction sociale de l’enant. En règle générale, l’enant d’âge scolaire manieste un vi intérêt pour la religion. Il croit en l’existence d’un dieu, et les demandes à un être omnipotent revêtent une importance particulière ; l’enant s’attend d’ailleurs à ce que ses demandes soient exaucées. Il croit que la bonne conduite est récompensée, et que la mauvaise est punie. Sa conscience, qui est en voie de développement, le trouble lorsqu’il désobéit. Il éprouve du respect pour les idées et les questions pertinentes, et exprime parois bien sa oi. Il lui arrive même de s’interroger sur la validité de celle-ci.

Concept de soi En avançant en âge, l’enant commence à avoir une certaine idée de la structure et du onctionnement de son corps, et il devient de plus en plus conscient des diérences de taille et de constitution du corps. Les normes culturelles de la société et les modes infuencent grandement sa açon de voir les choses. L’enant dont le corps s’écarte de la norme est souvent mal jugé et parois ridiculisé par ses pairs.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Enfant d’âge scolaire L’inrmière adapte son approche en tenant compte de l’ensemble des caractéristiques du développement de l’enant d’âge scolaire. À cet âge, comme l’enant est pudique, l’inrmière doit respecter son besoin d’intimité. L’enant est capable de s’occuper seul, alors l’inrmière veille à préserver et à encourager son autonomie, son besoin de solitude, de repos ou d’échanges (périodes de jeux avec les autres enants). L’inrmière doit adapter ses explications au vocabulaire, à l’âge et à la compréhension de l’enant, sans oublier de laisser ce dernier poser des questions ou exprimer ses émotions. Puisqu’à cet âge l’enant est très sensible à l’approbation d’autrui, l’inrmière l’encourage à s’exprimer et elle le élicite lorsqu’il le ait, ce qui renorce un comportement adéquat et avorise chez l’enant le développement de l’estime de soi.

110

Partie 1

Infrmière, enant et amille

4.5.3

Préoccupations courantes des parents

Vie scolaire L’école permet de transmettre aux enants les valeurs de la société, génération après génération. Elle sert aussi de cadre pour les relations avec les pairs. Le milieu scolaire est le deuxième agent de socialisation dans la vie de l’enant, après la amille. L’entrée à l’école marque pour l’enant une brusque rupture dans la structure de son univers. Pour nombre d’entre eux, il s’agit d’une première occasion de se conormer à un modèle de groupe imposé par un adulte qui n’est pas l’un de ses parents FIGURE 4.14. Le nombre important d’enants sous la responsabilité de cet adulte empêche une attention constante et particulière de sa part envers chacun des enants. L’enant veut aller à l’école et il s’adapte généralement sans trop de dicultés à son nouveau milieu. L’adaptation est plus ou moins réussie selon la maturité physique et aective de l’enant, et selon que les parents sont prêts ou non à accepter la séparation d’avec l’enant. Lorsqu’ils entrent à l’école, la plupart des enants ont une bonne idée de ce qui les attend. L’enant apprend de son entourage ce qu’il doit savoir sur sa vie d’élève. De plus, de nombreux enants ont déjà réquenté la garderie, le jardin d’enants ou la maternelle. Si l’enant était inscrit à un programme préscolaire, l’orientation du programme a aussi une incidence sur l’adaptation de l’enant, selon que l’accent a été mis sur le développement aecti, social ou cogniti. Le rôle des camarades de classe est essentiel dans la socialisation de l’enant. C’est à l’école que, pour la première ois, l’enant ait partie d’un large groupe de personnes de son âge. Au l des ans, les relations avec ses pairs à l’école revêtent de plus en plus d’importance pour l’enant et ont une infuence grandissante sur lui. La nature de l’infuence exercée par le groupe de pairs dépend

FIGURE 4.14 Dans la classe, l’enfant obéit à des règles qui ne sont pas dictées par sa famille.

des origines, des intérêts et des capacités de chaque enant. Les enseignants, comme les parents, ont à cœur le bien-être psychologique et aecti de l’enant. Bien que leurs onctions soient distinctes, enseignants et parents ont pour tâche commune d’assumer un rôle éducati d’encadrement, et tous sont bien placés pour aire respecter des principes de conduite. Cependant, la responsabilité première de l’enseignant est de stimuler et de guider le développement cogniti, psychologique et social de l’enant, et non d’assurer son bien-être physique en dehors du cadre scolaire. Il est important que l’enant, avec l’appui de ses parents, développe son sens des responsabilités. Par exemple, en étant responsable de ses travaux scolaires, l’enant apprend à tenir ses promesses, à respecter les délais et à bien se préparer pour ses tâches d’adulte. L’enant responsable peut parois demander de l’aide (p. ex., pour vérifer qu’il épèle correctement un mot). Une pression trop importante ou une absence d’encouragements de la part des parents peut entraver son développement dans ce sens .

Enfant à clé Avec le grand nombre de parents qui travaillent à temps plein, plusieurs enants peuvent se retrouver seuls à la maison au retour de l’école. Ces enants sont souvent appelés les enants à clé (Conseil canadien de la sécurité [CCS], 2009). Selon le CCS (2009), les parents ne devraient pas laisser leur enant seul à la maison avant qu’il ait au moins 10 ans – et même alors, seulement s’il a la maturité requise. Le CCS recommande également de ne pas le laisser seul plus d’une heure ou deux, et seulement s’il y a un adulte responsable à proximité pour aider l’enant en cas de besoin. Il incombe aux parents de juger si leur enant peut se débrouiller seul ou avec des rères et sœurs pendant une courte période avant ou après l’école. L’âge n’est pas le seul critère à considérer pour prendre cette décision. Il arrive par exemple que des adolescents et des préadolescents laissés sans supervision s’attirent plus d’ennuis que des enants plus jeunes. Les parents doivent mettre en place une structure qui assure un milieu sécuritaire et supervisé lorsqu’il n’y a pas d’adulte à la maison ENCADRÉ 4.5.

Éducation sexuelle

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 4.5

Recommandations pour les parents qui doivent laisser leur enfant seul à la maison

• Fixer des règles ermes qui précisent clairement ce qui est permis et ce qui ne l’est pas.

Après quelques essais, répondre aux questions qui suivent:

• Préparer l’enant à aire ace aux situations qui peuvent survenir.

• Est-ce que l’enant se sent à l’aise avec l’idée d’être seul?

• Préciser à l’enant de quelle manière il doit occuper son temps.

• Est-ce que les parents se sentent à l’aise avec l’idée que l’enant soit seul à la maison ?

• Rester en contact. S’il est difcile de joindre le parent, celui-ci devrait se procurer un téléphone portable ou un téléavertisseur.

• L’enant peut-il suivre des règles de manière responsable ?

• S’assurer que la maison est sécuritaire. • Limiter le temps où l’enant est laissé seul à la maison. De courtes périodes d’essai aideront les parents à déterminer si l’enant est prêt à rester seul à la maison. Augmenter ensuite la durée des absences, en laissant à l’enant des consignes à suivre.

• L’enant est-il capable de comprendre des directives et de s’en souvenir ? • L’enant s’occupe-t-il à des activités constructives, sans aire de sottises ? • L’enant est-il capable de aire ace à des situations inattendues s’il s’en produit ? • Les parents sont-ils en mesure de communiquer acilement avec leur enant lorsqu’ils ne sont pas à la maison ? • L’enant peut-il en tout temps joindre quelqu’un en cas d’urgence ?

Source : CCS (2009)

curiosité normale. L’exploration ait partie de la nature de l’enant. Les perturbations aectives ou le sentiment de culpabilité vis-à-vis de l’exploration sexuelle dépendent de la réaction des parents, ou de la manière dont l’enant perçoit les gestes qu’il ait. Si l’enant perçoit ces gestes comme étant mal aux yeux de personnes signifcatives, en particulier aux yeux de ses parents, il est possible qu’il connaisse des perturbations aectives ou un sentiment de culpabilité. Une attitude de non-jugement est nécessaire pour créer un lien de confance et démystifer certains comportements associés à la sexualité.

Le tableau 4.1W présente des suggestions d’activités pour les parents dont les enants ont besoin de soutien scolaire. Ce tableau peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

L’enant ne ait pas bien la distinction entre vie sexuelle et sexualité. Les préadolescents ont besoin de renseignements précis et concrets pour répondre à des questions comme : Que aire si mes règles se déclenchent pendant que je suis en classe ? ou Comment cacher aux autres que j’ai une érection ? Il importe de leur dire ce qu’ils veulent savoir et à quoi ils peuvent s’attendre d’ici à ce qu’ils atteignent une maturité sexuelle. Ces questionnements peuvent susciter chez l’enant de l’anxiété et des malaises à aborder le sujet (Saint-Pierre & Viau, 2008).

L’éveil à la sexualité suscite bien des interrogations chez les enants âgés de 6 à 11 ans. Vers l’âge de 10 ans, autant chez les flles que chez les garçons, Les années en milieu scolaire constituent une le développement et les période tout indiquée changements du corps pour recevoir une éducaIl est important que l’enfant, avec l’appui engendrent à la ois curiotion sexuelle planifée et de ses parents, développe son sens des sité et gêne. L’enant structurée. De nombreux responsabilités. cherche à satisaire une experts estiment que la

Chapitre 4 Croissance et développement global

111

4

meilleure açon de traiter le sujet consiste à présenter la sexualité selon les diérentes étapes de la vie. L’école joue donc un rôle essentiel et signifcati en éducation sexuelle. Plusieurs milieux scolaires organisent des ateliers éducatis sur la sexualité avec la contribution de l’infrmière. L’implication des intervenants psychosociaux peut être ort pertinente dans le déroulement de ces séances. Inviter les parents dans le cadre de certains ateliers peut aussi être indiqué. De l’inormation sur la maturation sexuelle et sur le processus de reproduction réduit les sentiments d’insécurité, de timidité et de solitude qui sont souvent présents chez l’enant à la puberté. Les programmes sur la sexualité chez les 6 à 11 ans comprennent généralement les aspects suivants : 1) la puberté et les transormations du corps ; 2) l’image corporelle ; 3) le cycle menstruel ; 4) l’identité sexuelle ; 5) la masturbation ; 6) la grossesse ; et 7) les inections transmissibles sexuellement.

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La Fédération canadienne pour la santé sexuelle a conçu le guide Au­delà de l’essentiel, destiné aux intervenants en santé sexuelle auprès des jeunes de 9 à 18 ans. De l’information sur ce guide peut être consultée au www.cfsh. ca/fr/Resources/Educational_ and_Training_tools/Beyondthe-Basic-Sourcebook.aspx.

L’infrmière doit proposer des discussions ouvertes. Parois, des jeux de rôle peuvent s’avérer stimulants et bien adaptés à la réalité des enants d’âge scolaire. L’infrmière doit aborder la sexualité comme étant une caractéristique normale aisant partie de la croissance et du développement. Elle doit répondre aux questions honnêtement et avec autant de proondeur que pour n’importe quel autre sujet. Ses réponses doivent être ormulées de açon à ce que l’enant puisse les comprendre. Selon le contexte, il peut être indiqué de s’adresser aux garçons et aux flles séparément. Au Québec, l’approche École en santé vise à orir des interventions éducatives par l’intégration d’équipes interdisciplinaires (dont l’infrmière ait partie) pour la réussite scolaire. Le volet sur la sexualité y est abordé comme une composante en promotion de la santé. Cette approche a démontré son efcacité (MSSS, 2005).

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Le livre La sexualité de l’enfant expliquée aux parents, publié par le CHU Sainte-Justine, présente une foule de renseignements pratiques et utiles.

L’infrmière peut aider les parents à adopter une approche positive et d’écoute en leur expliquant le caractère normal de cette curiosité sexuelle chez leur enant. Ainsi, il ne s’agit pas de réprouver ces comportements. Il existe d’excellents documents de réérence sur l’éducation sexuelle destinés aux enants de 6 à 11 ans. L’infrmière peut suggérer aux parents de s’en procurer et de les lire avant de les montrer à l’enant.

Comportements antisociaux Durant son parcours scolaire, l’enant peut adopter ce qu’il est convenu d’appeler un comportement antisocial. Un enant qui se comportait bien jusquelà peut commencer à mentir, à tricher ou à voler. De tels comportements sont inquiétants et éprouvants pour les parents.

112

Partie 1

Infrmière, enant et amille

Mensonge Un ensemble de raisons peut expliquer que l’enant ait recours au mensonge. Lorsque l’enant commence à réquenter l’école, il raconte encore des histoires, exagérant un récit ou une situation pour impressionner sa amille ou ses amis. Cependant, à l’âge scolaire, l’enant discerne bien la réalité de la fction. Si l’enant n’atteint pas ce stade, les parents doivent lui enseigner ce qui est réel et ce qui ne l’est pas. Il peut arriver que le jeune enant mente pour ne pas se aire punir ou pour échapper à une situation difcile, même lorsque sa mauvaise conduite est évidente. L’enant plus âgé peut mentir pour répondre à des attentes fxées par d’autres, qu’il n’a pu respecter. La plupart des enants savent touteois qu’il est mal de mentir et de tricher, et ils sont très préoccupés lorsqu’ils constatent ces traits chez leurs amis. Il aut rassurer les parents et leur aire comprendre qu’il arrive à tous les enants de mentir occasionnellement, et que l’enant a parois du mal à distinguer la fction de la réalité. La sophistication dans le mensonge serait liée aux habiletés opérationnelles et cognitives du jeune (Evans & Lee, 2011 ; Talwar & Lee, 2008). Il aut aider les parents à saisir l’importance de demeurer vrais dans leurs relations avec l’enant.

Tricherie La tricherie est courante chez l’enant de cinq ou six ans. Ce dernier trouve qu’il est difcile de perdre à un jeu ou à un concours, et il peut décider de tricher pour gagner. Il n’a pas encore conscience du ait que ce comportement est répréhensible, et il l’adopte presque automatiquement. Ce comportement disparaît habituellement à mesure que l’enant vieillit. Cependant, dans la mesure où l’enant imite ce qu’il observe, les parents doivent prendre garde à leur propre açon d’agir.

Vol Comme pour tout autre comportement lié à l’éthique, le ait de voler n’est pas inhabituel chez le jeune enant. Entre l’âge de cinq et huit ans, le sens qu’a l’enant des droits de la propriété est limité, et il a tendance à prendre un objet qui l’attire ou à prendre de l’argent pour ce que cet argent va lui permettre d’acheter. Il peut tout aussi bien se départir de quelque chose de valeur qui lui appartient. Lorsqu’un jeune enant est surpris sur le ait et puni, il regrette son geste – il ne voulait pas et promet de ne jamais recommencer –, mais il peut très bien voler de nouveau le jour suivant. Souvent, il ne se contente pas de voler, mais ajoute un mensonge à son larcin ou tente de justifer son geste. Il est rarement utile de aire admettre à l’enant qu’il a volé en lui posant directement la question. L’enant ne prend pas la responsabilité de tels actes avant la fn des années scolaires.

L’enant vole pour plusieurs raisons. Il se peut qu’il n’ait pas encore le sens des droits de propriété ; qu’il tente d’acquérir un objet en particulier pour s’attirer les aveurs de ses camarades ; qu’il ait très envie de posséder l’objet recherché ; ou qu’il désire se venger de quelqu’un (habituellement d’un des parents en raison d’un traitement injuste). L’enant plus âgé peut voler parce qu’il juge ne pas avoir assez d’argent de poche. Le vol peut être une indication que quelque chose ne va pas dans sa vie ou qu’il y manque quelque chose. L’enant peut voler pour compenser ce qu’il ressent comme un manque d’amour ou combler un besoin qu’il estime essentiel. Dans la majorité des cas, il vaut mieux ne pas chercher à trouver une signifcation proonde ou cachée à l’acte de voler. Des réprimandes, assorties d’une sanction appropriée et raisonnable, comme demander à l’enant plus âgé de rendre l’argent ou les objets volés, sufsent dans la majorité des cas. La plupart des enants peuvent apprendre à respecter les droits de propriété des autres sans trop de difcultés, malgré les nombreuses tentations et les occasions qui s’orent à eux. Si ses propres droits sont respectés, l’enant est plus enclin à respecter les droits d’autrui. Certains enants ont simplement besoin de plus de temps pour apprendre les règles concernant la propriété privée.

Enseignement au client et à ses proches TABLEAU 4.11

Soutien des pratiques parentales de parents d’enfants d’âge scolaire

PÉRIODE

ACTIVITÉS SUGGÉRÉES

Vers 6 ans

• Encourager les parents à respecter le besoin d’intimité de l’enant et à lui aménager une chambre séparée, si possible.

• Préparer les parents à diérentes éventualités, notamment : – à vivre beaucoup d’émotions, car l’enant pourrait avoir des changements d’humeur imprévisibles ; – à se séparer de l’enant qui aura de plus en plus de centres d’intérêt à l’extérieur de la maison. De 7 à 10 ans

Les enants qui présentent des difcultés à contrôler leur agressivité pendant les années scolaires au primaire risquent d’être violents à la fn de l’adolescence (Lacourse, Nagin, Vitaro et al., 2006). Devant cette menace, la prévention de l’agressivité est ondamentale. La discipline doit être exercée dans des conditions positives et avorables, et elle doit aire appel à des stratégies destinées à encourager et à orienter les comportements voulus, sans avoir recours à la essée (Gagné, Tourigny, Joly et al., 2007). Faire appel au raisonnement est efcace pour l’enant durant les cycles du primaire. Avec l’acquisition d’habiletés cognitives, l’enant peut tirer proft de mesures disciplinaires plus complexes. Par exemple, suspendre des privilèges, exiger une contrepartie, imposer des conséquences et établir un contrat peuvent

• Insister sur la nécessité pour les parents de avoriser l’indépendance de l’enant tout en lui imposant des limites et une certaine discipline. • Préparer les parents à diérentes éventualités, notamment : – à se séparer de l’enant qui voudra passer plus de temps avec ses camarades et s’intéressera davantage à des activités à l’extérieur de la maison ; – à accepter le ait que l’un ou l’autre des parents pourrait être l’objet d’une plus grande admiration de la part de l’enant ; – à encourager chacun d’eux à aire des activités seul avec l’enant.

De 11 à 12 ans

Établissement de limites et discipline Le degré, les mesures de discipline ainsi que les limites imposées à l’enant d’âge scolaire dépendent de nombreux acteurs. Certains d’entre eux concernent la maturité psychosociale des parents, notamment ce qu’ils ont vécu dans leur propre enance et leur expérience en tant que parents, le tempérament de l’enant, les circonstances entourant sa mauvaise conduite, et sa réaction aux récompenses et aux punitions. Du moment que l’enant est capable de saisir une situation en adoptant un autre point de vue que le sien, il est aussi en mesure de comprendre les eets de ses réactions sur les autres et sur lui-même.

4

• Sensibiliser les parents à l’importance d’encourager leur enant à entretenir des relations avec ses camarades.

• Encourager les parents à appuyer l’enant dans son désir de grandir, tout en tolérant certains comportements de régression, s’il y a lieu. • Insister auprès des parents sur l’importance d’orir à l’enant un environnement stable sur les plans physique et aecti. • Préparer les parents à diérentes éventualités, notamment : – à une poussée de croissance chez leur flle ; – à l’énergie débordante de l’enant, mais aussi à son irritabilité, sachant que son humeur devrait se stabiliser à 12 ans ; – à la possibilité que l’enant se masturbe.

donner d’excellents résultats. La résolution de problèmes est la meilleure açon d’établir des limites, et l’enant lui-même peut prendre une part active au processus visant à déterminer les mesures disciplinaires appropriées. Afn de soutenir les parents d’enants d’âge scolaire, l’infrmière aura pour rôle de dédramatiser certaines situations et d’aider le parent à comprendre que l’enant d’âge scolaire va commencer à acquérir davantage d’autonomie pour se préparer à se détacher progressivement de ses parents. Le TABLEAU 4.11 propose des activités que l’infrmière peut suggérer pour soutenir les pratiques parentales.

4.6

Croissance et développement de l’adolescent (11 - 19 ans)

L’expression crise d’adolescence est utilisée pour expliquer les perturbations physiques, comportementales et aectives qui surviennent à cette Chapitre 4 Croissance et développement global

113

période de la vie (Boisvert, 2008). Le développement est surtout caractérisé par la poussée de croissance staturale et les changements d’humeur. Sur le plan sensoriel, la maturation est déterminée par la résolution du stade des opérations ormelles (stade de Piaget).

examiner des questions abstraites, théoriques et philosophiques. Bien qu’il n’arrive pas toujours à départager l’idéal de la réalité, il peut s’y attaquer et concilier la plupart des contradictions propres au monde qui l’entoure.

4.6.1

Au niveau postconventionnel, l’adolescent de plus de 15 ans est proche de l’adulte intellectuellement et biologiquement, mais pas aectivement. Il en vient à adopter un comportement convenable, c’està-dire qui respecte, d’une açon générale, les droits individuels généraux, et répond aux normes et aux lois acceptées par la société.

Croissance et développement physique

Caractéristiques physiques La croissance atteint son maximum pendant la période de l’adolescence. Elle dière entre les lles et les garçons. La maturation des caractéristiques sexuelles est ce qui marque le plus cette période de développement. Les lles, qui avaient commencé une poussée de croissance à la n du primaire, voient leur taille atteindre un seuil à l’adolescence. Les garçons grandissent par poussées successives pour atteindre 95 % de leur taille adulte.

4.6.2

Développement psychologique

Stade génital (Freud) Le dernier stade du développement psychosexuel commence à la puberté, et coïncide avec la maturation de l’appareil génital et la production des hormones sexuelles. Les organes génitaux deviennent la principale source de tensions et de plaisirs sexuels, mais les énergies sont également consacrées à se aire des amis.

Identité ou confusion (Erikson) Le stade de développement de l’identité est caractérisé par une évolution rapide marquée par le changement des caractéristiques physiques. L’enant met en doute la conance qu’il avait en son apparence corporelle et devient exagérément préoccupé par l’image qu’ont les autres de lui. L’adolescent se démène pour harmoniser les rôles qui étaient les siens et ceux qu’il espère jouer, calquant ces derniers sur ceux adoptés par ses amis. Il cherche à intégrer ses propres concepts et valeurs à ceux de la société et à prendre une décision concernant son avenir proessionnel. Si le confit de base à ce stade, entre identité ou conusion, n’est pas résolu, les rôles peuvent être temporairement perturbés, mais la résolution du confit entraîne l’attachement et la délité aux autres, aux valeurs et aux idéologies.

114

Partie 1

Niveau postconventionnel (Kohlberg)

Le niveau de développement moral le plus élevé est celui dans lequel les décisions relatives aux cas de conscience sont ondées sur des principes moraux qu’a adoptés librement la personne. Il s’agit des principes abstraits, moraux et universels de justice et de droits de la personne aérents à la dignité de chaque être humain.

Stade 3, ou foi synthétique conventionnelle (Fowler) Plus l’enant approche de l’âge de l’adolescence, plus il se rend compte de l’existence de déceptions d’ordre spirituel. Il constate que ses prières ne sont pas toujours exaucées, du moins, pas conormément à ses attentes, ce qui peut lui donner l’idée d’abandonner ou de modier certaines pratiques religieuses. II commence à raisonner, à remettre en question certaines normes religieuses établies et respectées par ses parents, et à abandonner ou à modier certaines pratiques religieuses. Au stade suivant, l’adolescent devient de plus en plus sceptique et commence à comparer les normes religieuses observées par ses parents à celles qu’ont adoptées d’autres personnes. Il cherche à déterminer les normes qu’il devrait adopter et intégrer à sa propre échelle des valeurs. Il commence également à examiner les normes religieuses suivant une perspective scientique. Il se questionne plutôt que de conclure. L’adolescent ne sait trop quoi penser des nombreuses idées religieuses, et il n’arrivera pas vraiment à les connaître à ond avant d’avoir atteint la n de son adolescence ou les premières années de l’âge adulte.

Stade des opérations formelles (Piaget)

Concept de soi

Le stade des opérations ormelles (de 11 à 16 ans) est caractérisé par l’adaptabilité et la souplesse. L’adolescent peut penser en termes abstraits, utiliser des symboles et tirer des conclusions logiques d’un ensemble d’observations. Par exemple, il peut donner la réponse à la question suivante : Soit A plus grand que B, et B plus grand que C ; quel est le symbole le plus grand ? (La réponse est A.) Il peut aire des hypothèses et les vérier, et il peut

À l’adolescence, la préoccupation quant à l’apparence physique est particulièrement importante. Les changements corporels et la nouvelle apparence doivent être intégrés dans le concept de soi. L’adolescent a de la diculté à concilier ce qu’il voit et ce qu’il se représente comme étant le corps idéal. La ormation de l’image corporelle durant l’adolescence est au cœur même du açonnement de l’identité, le confit entre identité et conusion

Infrmière, enant et amille

étant, selon Erikson, la crise psychosociale propre à l’adolescence. Les modèles idéaux véhiculés dans les médias peuvent avoir une orte infuence sur les enants, et particulièrement sur les adolescents. Le culte de la minceur et de la taille élancée est associé à la stigmatisation de l’embonpoint. Les dicultés liées à l’acceptation de l’image corporelle expliquent que bien des jeunes sont tentés par des régimes minceur drastiques (Lawrie, Sullivan, Davies et al., 2006). Au début de l’adolescence, l’enant s’attache davantage aux changements physiques et aectis qui prennent place et à l’acceptation par ses amis. Le concept de soi se cristallise vraiment durant la dernière partie de l’adolescence, à compter du moment où le jeune onde l’image qu’il a de sa propre personne sur l’ensemble des valeurs, des objectis établis et des compétences acquises durant son enance.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Adolescent En prenant en considération le développement de l’adolescent, l’inrmière joue un rôle particulier auprès de ce client. Dans un contexte de soins, les explications qu’elle ournit tiennent compte du niveau de conort avec le vocabulaire utilisé, particulièrement s’il s’agit de contraception ou d’inections transmissibles sexuellement. L’inormation donnée doit tenir compte des questions posées par l’adolescent, et le respect de la condentialité doit être observé, particulièrement si l’adolescent se présente avec ses parents. Les soins physiques doivent être donnés avec retenue et respect, en gardant à l’esprit le ait que même si sa physionomie est proche de celle d’un adulte, l’adolescent n’est pas orcément à l’aise avec son corps (Hughes & Gullone, 2011).

4.6.3

Préoccupations courantes des parents

Établissement de limites et discipline Les adolescents, tout comme leurs parents, sont souvent perplexes et perturbés par rapport aux multiples changements de comportements qui se produisent durant cette période. Les parents sentent que les limites ne sont plus ou pas toujours respectées, et que leurs perceptions de même que leurs modes d’imposition de discipline ne onctionnent plus. La conrontation ou toute orme d’agression sont à éviter, car elles peuvent perturber les adolescents dans leur estime d’eux-mêmes et engendrer de l’anxiété, voire une dépression (McKinney,

Milone & Renk, 2011). Par une meilleure connaissance des bouleversements vécus par l’adolescent, le parent devient plus empathique et ouvert à la discussion avec son jeune. Les parents doivent être soutenus et conseillés pour passer à travers ces moments diciles. Ils ont besoin de comprendre les changements qui surviennent, et d’accepter les comportements qui accompagnent le processus de détachement et l’acquisition de l’autonomie. Ils ont besoin de se préparer à lâcher prise, et ils doivent chercher à avoriser l’établissement d’une nouvelle relation parent-enant qui passe progressivement de la dépendance à la mutualité. L’inrmière peut inviter les parents et les adolescents à réféchir ensemble à ce changement ; cette démarche peut s’avérer très ecace lorsqu’une relation de conance mutuelle est bien établie entre eux (SCP, 2011b). Il peut être nécessaire que l’inrmière dirige une amille vers un groupe de soutien en intervention amiliale ou individuelle, selon l’analyse de la situation et la coopération des membres de la amille. Il aut vérier auprès des ressources locales an de savoir si des groupes communautaires existent à proximité.

4

Vie scolaire L’une des principales craintes des parents est le décrochage scolaire. Un adolescent sur cinq abandonne ses études secondaires (Boisvert, 2008). Les jeunes peuvent se rebeller contre toute orme d’autorité, et l’encadrement scolaire pourrait alors être remis en cause. Le ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport rapporte qu’en 2008, 18,3 % des jeunes de 19 ans n’avaient pas de diplôme du secondaire et n’allaient plus à l’école (MELS, 2010). Le MELS, en partenariat avec le Secrétariat à la jeunesse et le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale, tente de contrer le décrochage chez les jeunes par des actions comme la conciliation travail-études, notamment. L’inrmière peut aiguiller les parents et le jeune vers les ressources sociales appropriées. Dans certains cas, l’évaluation du contexte de décrochage pourra révéler des problèmes sociaux sous-jacents. La grossesse, la consommation d’alcool ou de drogues, des troubles d’apprentissage non diagnostiqués ou encore des problèmes de santé mentale pourraient expliquer le décrochage de l’adolescent.

Développement identitaire et orientation sexuelle Le développement identitaire est une conception organisée du soi qui s’amorce dès l’enance et il atteint son apogée à l’adolescence (Bagshaw, 2009). La représentation de soi, c’est-à-dire la capacité de se reconnaître comme un être unique et d’acquérir une estime de soi, se solidie vers l’âge de 12 à 18 ans et se prolonge durant toute la vie. Ce passage est tributaire de l’enance et de l’adolescence, et il est grandement infuencé par la amille et Chapitre 4 Croissance et développement global

115

l’entourage. Le jeune prend conscience de sa valeur, se orge une personnalité bien à lui, composée de son bagage héréditaire et modulée par son environnement. Les questions concernant l’identité en général, et l’identité sexuelle en particulier, peuvent se poser. L’homosexualité « n’est pas une option de vie qu’une personne choisit : c’est une manière d’être en relation amoureuse et sexuelle qui s’impose à l’adolescent » (Boisvert, 2008). L’inrmière peut soutenir cette individualisation du jeune et la construction du concept de soi. Une écoute active et empathique permet de mieux comprendre ce que vit l’adolescent, sa sourance et les questionnements de ses parents. L’armation de soi ou la capacité de dire non sont des compétences sociales essentielles à aborder avec les jeunes.

Infuence des pairs et intimidation L’adolescent recherche davantage l’approbation de ses pairs que celle de ses parents. Les amis jouent un rôle prépondérant dans sa vie quotidienne en général, que ce soit pour l’alimentation, la açon de s’habiller ou encore les opinions politiques. Pour certains comportements sociaux, notamment pour la consommation d’alcool et de drogues, l’infuence des pairs peut inquiéter les parents et les proessionnels de la santé. Dans une étude menée auprès de 4 300 adolescents âgés de 12 à 15 ans, Statistique Canada (2004) souligne que les deux tiers d’entre eux ont déclaré que tous leurs amis, ou la plupart de ceux-ci, consommaient de l’alcool et qu’ils avaient eux-mêmes été ivres au moins une ois. Seulement 8 % de ceux qui mentionnent n’avoir que quelques amis ou aucun ami consommant de l’alcool ont déclaré avoir déjà été en état d’ébriété. L’inrmière peut soutenir les jeunes grâce à des interventions individuelles ou de groupe an de avoriser leur plein épanouissement et les aider à prendre des décisions réféchies en questionnant, lorsque nécessaire, les choix de leurs amis. De mauvaises relations avec les pairs et l’absence d’identication au groupe peuvent engendrer l’intimidation, qui se dénit comme un acte délibéré et répétiti commis pour atteindre l’autre ou lui aire du tort, et caractérisé par un déséquilibre perçu des orces entre agresseur et victime (Glew, Fan, Katon et al., 2008). L’intimidation survient le plus souvent à l’école à des moments ou à des endroits où il y a peu ou pas d’encadrement, surtout à la récréation, mais aussi dans les cours d’éducation physique, au réectoire, dans les corridors et dans les autobus (Glew et al., 2008). L’intimidateur se mée habituellement des adultes, adopte un comportement antisocial et est prêt à enreindre les règlements scolaires. Il éprouve peu d’anxiété, a une orte estime de lui-même et présente une personnalité dominante ; il peut provenir de oyers où l’implication et le soutien des parents ont déaut ; il peut être victime ou témoin de violence et de mauvais traitements à la maison, et

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Partie 1

Infrmière, enant et amille

sourir de dépression (Seeds, Harkness & Quilty, 2010). Les garçons qui pratiquent l’intimidation ont tendance à avoir recours à la orce, alors que les lles, elles, emploient plutôt des moyens psychologiques comme l’ostracisme ou les rumeurs. L’enant ciblé présente souvent des caractéristiques ne correspondant pas à la norme du groupe (p. ex., des enants de petite taille ou obèses, présentant des anomalies aciales, ou sourant d’un trouble de décit de l’attention avec hyperactivité, de décience mentale ou d’autres troubles de développement) (Vessey & O’Neill, 2011). Les conséquences à long terme de l’intimidation ne doivent pas être négligées. Les intimidateurs chroniques reproduisent vraisemblablement les mêmes comportements à l’âge adulte, nuisant ainsi à leur capacité d’établir et d’entretenir des relations. Les victimes quant à elles se sentent souvent rejetées socialement et peuvent avoir peur de l’école, peur qui peut se transormer en phobie ou en problèmes de dépression et de mauvaise estime de soi à plus longue échéance (Vreeman & Carroll, 2007). Le personnel scolaire joue un rôle de premier ordre dans la mise en place d’activités pour enrayer l’intimidation dans les écoles primaires avant qu’elle ne asse partie de la culture scolaire (Glew et al., 2008). Les liens trop étroits avec le groupe de pairs présentent aussi un danger. L’infuence des pairs oblige certains enants à prendre des risques ou à adopter des comportements sans discernement. Le ait pour un enant d’appartenir à une bande ou à un gang est associé à une augmentation marquée des comportements délinquants graves (Kreager, Rulison & Moody, 2011).

Éducation sexuelle Au Québec, la puberté commence vers 13 ans chez les lles comme chez les garçons. Vers l’âge de 16 ans, le tiers des lles ont terminé leur puberté, contre seulement 3 % des garçons (MSSS, 2011). Les transormations psychosexuelles sont majeures chez les adolescents. La sexualité devient une préoccupation pour les jeunes et les parents. L’expression des rôles sexuels éminins et masculins et la recherche identitaire ont partie intégrante des questionnements. Les diérences physiques entre garçons et lles, et entre enants et adultes, suscitent la curiosité de l’adolescent. Cette étape se caractérise par une soi d’indépendance, l’arrivée de la puberté et l’éveil progressi à la sexualité. Les parents sont les premiers éducateurs à la sexualité de leur enant (MSSS, 2011). Le soutien amilial est déterminant comme acteur de protection (INSPQ, 2010). Éduquer un adolescent à la sexualité, c’est être un guide authentique et une oreille attentive. La communication ecace entre l’enant et les parents est une composante importante de l’éducation sexuelle continue, particulièrement à l’adolescence. Les parents doivent

être ouverts et ne pas éviter le sujet, car l’inormation que trouve l’adolescent pourrait provenir de sources plus ou moins ables (p. ex., ses camarades ou Internet) et être erronée. Les adolescents peuvent être infuencés par les médias et les produits de consommation qui leur proposent des moyens censés accroître leur popularité et leur pouvoir de séduction. Il existe un phénomène d’hypersexualisation (Saint-Pierre & Viau, 2008), et certains adolescents, pour se conormer à la publicité, vont adopter des comportements sexués et porter des vêtements osés. L’adolescent a besoin d’avoir des modèles et de partager ses expériences de vie dans le respect. Il veut se sentir unique, compris dans sa quête d’identité et de découverte de sa sexualité. Grâce à du soutien, il peut mieux devenir un adulte sexuellement responsable. Quel que soit le milieu dans lequel elle travaille, l’inrmière peut transmettre de l’inormation sur la sexualité aux parents et aux adolescents. Pour aborder adéquatement le sujet, elle doit com prendre les aspects physiologiques de la sexualité, connaître les valeurs mises de l’avant dans la culture et la société, et être elle-même consciente de ses propres sentiments, attitudes et valeurs envers la sexualité. L’inrmière peut orir ses disponibilités pour des consultations individuelles aux jeunes. En outre, l’adolescent a besoin de clarier des interrogations qui le préoccupent et de briser certaines croyances parois véhiculées sur la sexualité. Il apprend à s’armer, à construire son estime de soi. Le respect, l’ouverture, l’accueil chaleureux et la condentialité sont des principes de base en relation d’aide, et l’inrmière doit les adopter dans sa ligne de conduite proessionnelle. Ainsi, les jeunes se sentent accueillis dans leur dignité, ce qui

renorce leur potentiel d’action et d’estime de soi. Les adolescents de plus de 14 ans n’ont pas besoin d’être accompagnés par leurs parents pour rencontrer un proessionnel de la santé et ils peuvent décider par eux-mêmes d’avoir recours à un mode de contraception. Certains sujets sont incontournables, particulièrement à l’adolescence. Il aut présenter en termes clairs et précis l’inormation sur la grossesse, les contraceptis et les inections transmissibles sexuellement, dont les virus de l’immunodéicience humaine et du papillome humain, l’hépatite et l’herpès. Lorsqu’elle rencontre les parents, l’inrmière doit se montrer réceptive, disposée à répondre aux questions et ouverte à la discussion. Elle peut leur servir d’exemple dans leur dialogue avec l’adolescent en utilisant les termes appropriés pour désigner les parties du corps et parler de leur onction, ainsi que par la açon dont elle traite les questions qui suscitent des réactions émotives, comme les jeux sexuels exploratoires et la masturbation. Elle doit aider les parents à comprendre que les comportements de l’adolescent sont normaux et que la curiosité envers la sexualité ait partie du développement. En évaluant les connaissances des parents et la conception qu’ont ceux-ci de la sexualité, l’inrmière sait mieux quels renseignements complémentaires leur transmettre an de les préparer à ournir des explications plus complexes à mesure que leur enant vieillira. L’inrmière doit connaître les ressources ables d’Internet et avoir à sa disposition des brochures d’inormation qui peuvent soutenir l’éducation à la sexualité. Ain de répondre aux questionnements des parents vis-à-vis de l’adolescence, l’inrmière peut suggérer des activités aux parents ENCADRÉ 4.6.

4

i

Le site www.masexualite.ca est une ressource très utile pour l’infrmière.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 4.6

Soutien des pratiques parentales de parents d’adolescents

L’infrmière doit encourager les parents à adopter les comportements suivants :

• Être disponible tout en évitant de talonner l’adolescent.

• Accepter l’adolescent comme personne unique.

• Respecter sa vie privée.

• Participer aux activités scolaires et assister à celles auxquelles il prend part.

• Essayer de partager ses joies ou ses peines.

• Écouter l’adolescent et essayer d’être ouvert à ses opinions, même lorsqu’elles vont à l’encontre des valeurs parentales.

• Réagir aux sentiments et aux mots.

• Éviter la critique sur des sujets sans issue.

• Être disponible pour répondre aux questions, donner de l’inormation et tenir compagnie.

• Donner l’occasion de aire des choix et d’en accepter les conséquences.

• Essayer de communiquer sans détour.

• Permettre au jeune d’apprendre en expérimentant, même lorsque les choix et les méthodes dièrent de ceux des adultes.

• Éviter les comparaisons avec les rères et sœurs.

• Fixer des limites claires et raisonnables à l’adolescent.

• Aider l’adolescent à choisir des objectis proessionnels réalistes et à se préparer à son rôle d’adulte.

• Clarifer et bien expliquer les règlements de la maison et les conséquences de leur non-respect ; appliquer les sanctions prévues, même si c’est difcile.

• Accueillir ses amis à la maison et les traiter avec respect.

• Permettre une indépendance croissante à l’intérieur de balises de sécurité et de bien-être.

• Être prêt à s’excuser en cas d’erreur.

• Aimer l’adolescent et l’accepter inconditionnellement.

Chapitre 4 Croissance et développement global

117

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Les parents d’Émilie, âgée de trois ans, se sont séparés il y a six semaines. Émilie demeure avec sa mère et voit son père une n de semaine sur deux. La maman consulte à la clinique des enfants de zéro à cinq ans du centre de santé et de services sociaux (CSSS) de sa région, car le comportement de sa lle a beaucoup changé depuis la séparation. Émilie, qui avait acquis le contrôle de ses sphincters, a recommencé à mouiller son lit la nuit, et est parfois aussi incontinente le jour. Elle est très colérique et refuse catégoriquement toutes les propositions de sa mère. De plus, à quelques reprises, la maman d’Émilie l’a

surprise en train de frapper son jeune frère âgé de un an. L’inrmière procède à l’évaluation clinique de la llette. Émilie pèse 15 kg et mesure 96 cm. Selon la maman, elle dessine des bonshommes allumettes, mais elle parle peu. Elle refuse de nommer les parties du corps que l’inrmière lui pointe. De plus, elle ne répond pas aux questions de l’inrmière et crie « Non ! » en se collant sur sa mère. Émilie s’habille seule, mais elle ne peut boutonner un chemisier. Elle ne porte aucun intérêt à l’environnement du bureau de l’inrmière. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation

SOLUTIONNAIRE

1. À la lumière de l’évaluation d’Émilie, quelles sont les cinq composantes préoccupantes de son comportement ? 2. Quelle cause plausible pourrait expliquer les comportements d’Émilie ? Justiez votre réponse.

www.cheneliere.ca/wong

3. Émilie suit-elle la courbe de croissance pour son âge ? Justiez votre réponse.

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planication des interventions – Décisions inrmières 4. Selon l’inrmière, sur quel aspect du comportement d’Émilie la mère devrait-elle intervenir en priorité ? 5. D’après la réponse à la question précédente, quels moyens l’inrmière peut-elle suggérer à la maman d’Émilie pour que le comportement inapproprié de sa lle disparaisse ? Nommez-en trois. 6. Avant la fin de la rencontre, la mère d’Émilie se demande comment gérer pendant la semaine les autres comportements indésirables de sa lle. Quelle approche l’inrmière devrait-elle suggérer à la mère ?

La semaine qui suit, l’inrmière revoit Émilie et sa maman. Les comportements d’agressivité envers son frère ont cessé à la suite de l’achat {

d’une poupée garçon. Émilie s’occupe de cette poupée en imitant sa mère. La maman est très heureuse de l’amélioration.”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 7. Est-ce que le comportement d’imitation qu’Émilie présente est normal pour la phase de croissance où elle est rendue ? Justiez votre réponse. 8. Est-ce que ce comportement est adéquat pour la poursuite du plan d’intervention ? Justiez votre réponse.

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès d’Émilie, l’inrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes professionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en comprendre les

118

Partie 1

Inrmière, enfant et famille

enjeux. La FIGURE 4.15 illustre le processus de pensée critique suivi par l’inrmière an de formuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infirmière s’appuie en fonction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Développement et croissance de l’enant de trois ans • Comportements réquents dans une situation de crise telle qu’une séparation des parents • Phénomène de régression • Stratégies de réussite auprès des enants maniestant de l’agressivité

NORME

• Expérience auprès de amilles en situation de crise • Expérience de travail auprès d’enants adoptant des comportements inadéquats • Expérience en relation d’aide

• Courbes de croissance pour l’enant de 0 à 36 mois

ATTITUDES • Être à l’écoute des inquiétudes de la mère • Faire preuve de patience relativement aux comportements de l’enant

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • •

Courbes de croissance Comportements normaux et anormaux d’Émilie Cause probable des comportements de régression chez la fllette Interactions d’Émilie avec un environnement diérent et en présence d’étrangers Capacité de la mère à intervenir adéquatement relativement aux comportements de sa flle Répercussions de l’approche de la mère sur les changements de comportements d’Émilie

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 4.15

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • La croissance, la diérenciation, le développement et la maturation sont des processus interreliés, simultanés et continus ; aucun d’eux ne se déroule de açon autonome. • Les quatre principales périodes d’âge développemental sont : 1) période du nouveau-né (0-28 jours) et du nourrisson (29 jours12 mois) ; 2) période du début de l’enance (trottineur : 1-3 ans et enant d’âge préscolaire : 3-6 ans) ; 3) période du milieu de l’enance (enant d’âge scolaire : 6-11 ans) ; 4) période de la fn de l’enance (adolescent : 11-19 ans).

• La croissance et le développement évoluent selon des profls prévisibles d’axes (céphalocaudal, proximodistal), de diérenciation, de succession et de rythme. • Le développement physique comprend l’augmentation du poids et de la taille, ainsi que les changements touchant les proportions corporelles et la dentition. • La croissance et le développement varient en onction de l’hérédité, de acteurs neuroendocriniens, du sexe, des maladies, de l’environnement physique, de l’alimentation, du stress, des relations interpersonnelles et des conditions socioéconomiques.

• Les théories développementales les plus répandues pour expliquer le processus de croissance et de développement de l’enant sont la théorie du développement psychosexuel de Freud, la théorie du développement psychosocial d’Erikson, la théorie du développement cogniti de Piaget, la théorie du développement moral de Kohlberg et la théorie du développement spirituel de Fowler. • Afn d’avoir une bonne estime de soi, les enants ont besoin de aire reconnaître leurs accomplissements et de recevoir l’approbation des autres. • Le jeu permet le développement de l’enant, qui peut ainsi apprendre à évoluer dans son environnement

(physique, temporel, spatial, social) et à construire sa personnalité. • Les outils de dépistage des problèmes de développement apportent une aide précieuse pour repérer les enants qui présentent des risques de retard de développement. • L’infrmière adapte son approche à l’âge de l’enant en tenant compte des principales étapes de développement moteur, sensoriel et psychologique qui le caractérisent. • L’infrmière soutient les pratiques des parents en restant à l’écoute des préoccupations de ces derniers et de leurs besoins d’inormation, et en les préparant aux diérentes étapes de développement que va traverser l’enant.

Chapitre 4 Croissance et développement global

119

4

chapitre

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

Promotion de saines habitudes de vie

■

■

■

Écrit par : David Wilson, MS, RNC Rebecca A. Monroe, MSN, RN, CPNP, CPON Cheryl C. Rogers, MSN, RN, CPNP, CPON Linda M. Kollar, MSN, RN Adapté par : Anne Smith, inf., M. Sc. Hawa Sissoko, inf., M. Sc.

120

Partie 1

Infrmière, enant et amille

d’enseigner aux parents comment intégrer de saines habitudes de vie dans leur famille ; d’énumérer les principes de base pour satisfaire les besoins nutritionnels de l’enfant, par tranche d’âge ; de déterminer les besoins en sommeil et les effets de celui-ci sur la santé ; de nommer les principales recommandations pour favoriser la pratique de l’activité physique chez l’enfant ; d’énoncer les mesures efficaces de prévention en santé buccodentaire ; de déterminer les mesures efficaces pour prévenir les blessures et les traumatismes chez les enfants, par tranche d’âge ;

■

de déterminer des moyens efficaces pour aider l’enfant et sa famille à gérer le stress ;

■

de décrire les principes généraux du programme de vaccination.

conepts lés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

5

faire adopter

onerne

omme

rôle de l’infirmière

limiter

et

Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

121

5.1

5.1.1 4 Le développement cognitif et affectif de l’enfant est traité dans le chapitre 4, Croissance et développe­ ment global.

Promotion de la santé et prévention des risques : défnitions et principes Promotion de la santé et de saines habitudes de vie

La promotion de la santé est un processus acti qui vise à donner des moyens à la population pour améliorer et maintenir sa santé en agissant sur diérents déterminants. Le développement physique, social, aecti et cogniti de l’enant, particulièrement entre sa conception et l’âge de six ans, est un puissant déterminant de la santé 4 . Ce déterminant exerce une très orte inuence sur l’espérance de vie et sur la santé de l’adulte en devenir (Marmot, Friel, Bell et al., 2009). Au-delà des aspects cliniques, la santé de l’enant se traduit aussi par le sentiment de sécurité, la capacité d’adaptation et les compétences sociales. De saines habitudes de vie, un environnement sécuritaire, une bonne couverture vaccinale, la présence d’un soutien social ainsi qu’une bonne connaissance des ressources du réseau de la santé et des services sociaux et communautaires sont à encourager dans les interventions de l’infrmière en promotion de la santé. Les bienaits de la promotion de la santé par de saines habitudes de vie sont largement documentés. Celles-ci améliorent les comportements de santé et réduisent signifcativement la morbidité. De nombreux chercheurs soulignent notamment l’importance de la promotion d’une saine alimentation et de l’activité physique, ainsi que de la prévention des blessures et des traumatismes (Santé Canada, 2011c). La santé des enants est aussi étroitement inuencée par le statut socioéconomique des parents et l’environnement. Dans une approche systémique, ces déterminants sont des aspects que l’infrmière doit considérer dans son évaluation et ses interventions. Le partenariat infrmière-parents-enant est l’une des prémisses à l’établissement du lien thérapeutique. Accompagner les parents pour créer un environnement avorable avec des activités éducatives sur les plans individuel, amilial et collecti est incontournable. Par une bonne connaissance des besoins liés au développement des enants par tranche d’âge, l’infrmière apporte soutien et accompagnement, et elle aide la amille à adopter et à maintenir de saines habitudes de vies. L’exploration des besoins, des croyances et des valeurs des amilles sur l’acquisition de saines habitudes de vie est un aspect indispensable de l’évaluation infrmière.

122

Partie 1

Infrmière, enant et amille

5.1.2

Prévention des blessures et des traumatismes non intentionnels et rôle infrmier

Les blessures et les traumatismes non intentionnels sont la principale cause de décès chez les personnes âgées de 0 à 19 ans au Canada FIGURE 5.1 (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2009). Ils représentent une des trois principales raisons d’hospitalisation FIGURE 5.2 (Institut de la statistique du Québec, 2010). Les blessures et les traumatismes chez les enants engendrent aussi un taux important de consultation dans les urgences au Canada. Touteois, une diminution importante des blessures et des traumatismes non intentionnels est observée depuis plusieurs années. Ainsi, les blessures ont diminué de 46 % au Canada de 1990 à 2005 (ASPC, 2009). Ces progrès sont dus à une meilleure connaissance de la population quant aux mesures préventives et à l’établissement de normes de abrication des produits de consommation (ASPC, 2009) TABLEAU 5.1. Les blessures et les traumatismes sont des événements évitables. La meilleure prévention réside dans l’éducation, le respect des normes de sécurité et la connaissance approondie des acteurs de risque, des mesures préventives et des stratégies efcaces de promotion de la santé. En tant que personne-ressource, l’inirmière joue un rôle majeur dans la prévention et la promotion de la santé auprès des parents, en plus d’être une partenaire des responsables de la santé publique. La politique de l’ASPC défnit les stratégies de lutte contre les blessures et les traumatismes et elle participe au respect des normes de abrication en vigueur au Canada (normes CSA ; Association canadienne de normalisation). Il existe des inégalités, puisque les enants issus de milieux socioéconomiques déavorisés, en lien

De 15 à 19 ans 64 %

N = 720 < 1 an 4% De 1 à 4 ans 10 % De 5 à 9 ans 9% De 10 à 14 ans 13 %

FIGURE 5.1 Décès consécutifs à des blessures non intentionnelles au Canada, en 2005, chez les enfants âgés de 0 à 19 ans

TABLEAU 5.1

Principales causes de mortalité et d’hospitalisation par traumatisme au Québec de 2000 à 2005

GROUPE D’ÂGE

PRINCIPALES CAUSES DE MORTALITÉ (%)

PRINCIPALES CAUSES D’HOSPITALISATION (%)

PREMIÈRE

DEUXIÈME

TROISIÈME

PREMIÈRE

DEUXIÈME

TROISIÈME

Moins de 1 an

Suffocation (42,3)

Agression (21,2)

Traumatisme chez les OVMa (13,5)

Chute (57,7)

Agression (8,8)

Effets adverses de médicaments (8,2)

1 à 4 ans

Noyade (23,8)

Agression (16,7)

Traumatisme chez les OVM (13,5)

Chute (37,6)

Intoxication (15,1)

Effets adverses de médicaments (7,5)

5 à 9 ans

Traumatisme chez les OVM (19,7)

Traumatisme chez les piétons (19,7)

Noyade (12,8)

Chute (50,4)

Traumatisme chez les cyclistes (9,7)

Choc en raison de la chute d’un objet (8,5)

10 à 14 ans

Suicide (22,9)

Traumatisme chez les OVM (13,7)

Traumatisme chez les cyclistes (10,7)

Chute (45,3)

Traumatisme chez les cyclistes (11,4)

Choc en raison de la chute d’un objet (9,5)

15 à 18 ans

Suicide (39,6)

Traumatisme chez les OVM (34,5)

Agression (3,0)

Chute (26,3)

Traumatisme chez les OVM (13,0)

Tentative de suicide (8,4)

0 à 18 ans

Suicide (27,4)

Traumatisme chez les OVM (26,7)

Noyade (6,6)

Chute (40,7)

Choc en raison de la chute d’un objet (7,7)

Traumatisme chez les cyclistes (6,9)

a

OVM : Occupant d’un véhicule à moteur Source : Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) (2009)

De 15 à 19 ans 35 %

N = 29 142

< 1 an 4%

De 1 à 4 ans 17 %

De 10 à 14 ans 25 %

De 5 à 9 ans 19 %

contributives : l’insufsance des réseaux de soutien, les difcultés conjugales, les méthodes de discipline – en particulier le recours aux punitions physiques – la détresse parentale ou toute perturbation de la amille ou de ses activités, comme les vacances, les déménagements, les visiteurs, les maladies ou les naissances. Selon la situation, l’infrmière orira alors des ressources adaptées (inormation, proessionnels, centres d’aide). Ce chapitre présente les saines habitudes de vie et les mesures préventives à renorcer auprès des enants et des amilles afn de promouvoir la santé. Les stratégies pédagogiques doivent être stimulantes et innovatrices pour encourager efcacement les changements à long terme.

FIGURE 5.2

Hospitalisations consécutives à des blessures non intentionnelles au Canada, en 2005 et 2006, selon le groupe d’âge, pour les deux sexes confondus (de 0 à 19 ans)

étroit avec le aible niveau de scolarité des parents, sont davantage victimes de blessures et de traumatismes (Smithson, Garside & Pearson, 2011). Cette tranche de population a grandement besoin d’être aidée, étant donné sa vulnérabilité accrue. L’infrmière doit adapter son approche éducative selon les besoins et le contexte des interventions auprès des amilles ayant de jeunes enants. Elle doit aussi ajuster ses enseignements aux stades de développement des enants. En cas d’incident, l’infrmière doit prévenir les risques de récidives en déterminant les causes

5.2

Promotion de saines habitudes de vie chez les nourrissons (29 jours-12 mois)

5.2.1

Alimentation

L’infrmière doit être proactive afn d’enseigner aux parents ce qui constitue une alimentation appropriée pour le nourrisson ainsi que les habitudes qui permettront à ce dernier de croître et de bien se développer jusqu’à l’âge adulte. Une alimentation équilibrée amorcée dès le début de l’enance avorise le maintien de saines habitudes alimentaires

Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

123

5

amiliales à long terme. Un lien a été établi entre les habitudes alimentaires pendant le début de l’enance et plusieurs maladies chroniques, notamment l’artériosclérose et l’hypercholestérolémie (World Health Organization, 2003), l’ostéoporose (Gallo, 1996), l’incidence des coronaropathies et de l’obésité et le diabète de type 2 (Barlow & Expert Committee, 2007). Idéalement, l’infrmière commence son enseignement pendant la période prénatale. Celui-ci porte sur la nutrition équilibrée de la mère, laquelle devrait contenir une quantité adéquate de protéines, de vitamines et de minéraux, notamment le er et l’acide olique. La promotion de l’allaitement maternel est au cœur des interventions de l’infrmière, tout comme le respect du choix des parents (Earle, 2002).

Promotion de l’allaitement maternel

i

L’apport de la vitamine D pour les prématurés est traité dans le chapitre 24 du manuel de Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., & Cashion, K. (2012). Soins infrmiers – Périnatalité. Montréal : Chenelière Éducation.

RAPPELEZ-VOUS…

La vitamine D est néces­ saire à l’organisme afn que le calcium consommé soit absorbé.

L’infrmière devrait encourager les uturs parents à discuter de leurs préérences pour l’alimentation du nouveau-né, puis du nourrisson, bien avant la date de l’accouchement. Bien qu’il s’agisse d’un choix strictement personnel, l’infrmière doit répondre à leurs préoccupations pour éclairer leur prise de décision en leur ournissant de l’inormation sur les bienaits de l’allaitement maternel pour le nourrisson, la mère et la amille (Hale, 2007). Par ailleurs, le choix de l’allaitement est grandement inuencé par le rôle et les perceptions du père (Rempel & Rempel, 2011). Les valeurs et les croyances des deux parents doivent donc être explorées par l’infrmière pour personnaliser et optimiser le counseling. L’allaitement ournit au nourrisson tous les éléments nutritis dont il a besoin, de même que des anticorps protecteurs pour lutter contre les inections (Hale, 2007). Il est étroitement associé à un meilleur développement cogniti, particulièrement chez les nouveau-nés prématurés et de aible poids (Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2008). Au Canada, comme partout dans le monde, les associations de proessionnels comme la Société

ENCADRÉ 5.1

Recommandations concernant les suppléments en fer

• Les nouveau­nés à terme allaités ou qui reçoivent une préparation commerciale enrichie de er dès la naissance n’ont pas besoin de suppléments de er. • Les nourrissons prématurés devraient recevoir des suppléments de er à partir de l’âge de huit semaines jusqu’à leur premier anniversaire. • Les enants de plus de un an n’ont pas besoin de suppléments de er, à moins de ne pas manger assez d’aliments riches en er. La

consommation du lait de vache pendant la première année de vie peut provoquer une carence en er (Tounian, 2010). Les parents doivent s’assurer que les besoins du nourrisson en er et en vitamine C sont comblés avant d’introduire le lait de vache. Étant donné les risques importants d’anémie chez les nourrissons nourris au lait de vache, il est recommandé d’attendre que l’enant ait entre 9 et 12 mois (idéalement 12 mois) avant d’introduire le lait de vache.

Source : Adapté de Société canadienne de pédiatrie (SCP) (2007b)

124

Partie 1

Infrmière, enant et amille

canadienne de pédiatrie (SCP) et les Diététistes du Canada recommandent que les nourrissons soient nourris exclusivement de lait maternel durant les six premiers mois de la vie (Doré & Le Héna, 2012 ; SCP, 2005b). Cette recommandation s’harmonise avec celles de Santé Canada (2004) et de l’American Academy o Pediatrics (AAP), (2005). L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) défnit l’allaitement exclusi comme étant la pratique de ne donner que du lait maternel, y compris le lait exprimé, avec l’ajout possible de vitamines, de minéraux ou de médicaments. L’eau, les préparations commerciales pour nourrissons et les autres aliments liquides ou solides sont exclus (OMS, 2003). Même après l’introduction des aliments complémentaires, la mère peut poursuivre l’allaitement pendant deux ans, voire plus. Aujourd’hui, près de 85 % des Québécoises allaitent leur nouveauné à la naissance, et près de 50 % continuent jusqu’à 6 mois ou plus (Institut de la statistique du Québec, 2006).

Suppléments de vitamines et de minéraux Le nourrisson allaité par une mère bien nourrie n’a pas besoin de suppléments de vitamines ni de minéraux particuliers, à quelques exceptions près. | Vitamine D | Santé Canada (2010c) recommande que tous les nourrissons exclusivement allaités reçoivent 400 unités internationales/jour de vitamine D en supplément jusqu’à ce que leur régime alimentaire inclue au moins 400 unités internationales/jour d’autres sources de vitamine D. | Fer | Le er joue un rôle essentiel dans la production de l’hémoglobine. Il est indispensable pour le système immunitaire et le développement cogniti. Le taux de prévalence de l’anémie erriprive est important au Canada, surtout durant la première année de vie. La carence en er peut notamment aecter les capacités d’apprentissage et la croissance. L’infrmière doit contribuer au dépistage des enants plus à risque d’anémie, particulièrement ceux issus de milieux socioéconomiques déavorisés ENCADRÉ 5.1. Actuellement, les pédiatres canadiens ne ont pas de dépistage systématique de l’anémie erriprive (Berard, Matsui & Lynch, 2007). | Autres suppléments | Les infrmières doivent être particulièrement vigilantes quant à l’utilisation de suppléments alimentaires ou de produits alternatis destinés aux enants. Les chercheurs s’inquiètent notamment de la consommation de multivitamines et de plantes médicinales (SCP, 2005a) ; plusieurs parents croient que le mot « naturel » assure que le produit est sécuritaire, alors que ce n’est pas nécessairement le cas. Par exemple, l’administration de tisane à l’anis étoilé pour traiter la colique du nourrisson peut causer diverses réactions neurologiques allant de la nausée à des crises convulsives (Ize-Ludlow, Ragone, Bruck et al., 2004 ;

Santé Canada, 2007e). Il est important que les infrmières soient conscientes des eets et de l’accessibilité des traitements alternatis ainsi que des pratiques entourant leur utilisation, et qu’elles soient capables d’en discuter de açon compétente avec les parents (Loman, 2003 ; Niggemann & Grüber, 2003).

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 5.2

• Avant de manipuler le lait maternel, […] assurez­vous d’avoir les mains propres et d’utiliser un tire­lait et des accessoires propres. • Si votre bébé est nourri uniquement de lait maternel exprimé, il est préérable de le lui donner raîchement exprimé ou rérigéré.

Conciliation travail-allaitement Généralement, une première diminution du taux d’allaitement est observée pendant les semaines qui suivent la naissance, et une seconde autour du troisième et du quatrième mois. La première période de diminution serait souvent associée à des difcultés d’allaitement. Quant à la seconde, elle serait plutôt liée au retour de la mère sur le marché du travail (MSSS, 2008). En eet, c’est le retour au travail ou aux études qui a les conséquences les plus importantes sur la décision de la mère de poursuivre ou non l’allaitement (Dumas & Lepage, 1999, cités dans MSSS, 2008 ; Visness & Kennedy, 1997). La prolongation de la durée du congé parental et l’existence d’un programme de soutien à l’allaitement en milieu de travail sont associées à l’allongement de la durée de l’allaitement (Fein & Roe, 1998, cités dans MSSS, 2008). Le nombre d’heures consacrées au travail chaque semaine peut aussi inuencer la durée de l’allaitement. À preuve, les travailleuses à temps partiel ont tendance à allaiter plus longtemps que les travailleuses à temps plein (MSSS, 2008). Le soutien est important pour les mères qui travaillent et qui continuent d’allaiter. Le père peut encourager la mère qui allaite, surtout si elle éprouve des difcultés ; il peut également prendre une place plus grande dans l’organisation matérielle de la maison et dans les soins à donner au nourrisson. La mère peut ainsi consacrer le temps et l’énergie nécessaires à l’allaitement, tout en se sachant soutenue par son partenaire (MSSS, 2008). L’infrmière doit aider les mères à établir des objectis réalistes quant à la conciliation travailallaitement en discutant avec elles des coûts, des risques, des avantages et des possibilités qui s’orent en matière d’alimentation. Les obstacles auxquels les mères qui travaillent sont conrontées lorsqu’elles allaitent sont l’absence de soutien de la part de l’employeur et des collègues, l’absence ou l’inadéquation des installations permettant de tirer et d’entreposer le lait, et le temps insufsant qui leur est accordé pour tirer le lait pendant les heures de travail (Rojjanasrirat, 2004). La perception positive de l’allaitement par la mère et son entourage, dont le conjoint, ainsi que le soutien social et organisationnel dans le milieu de travail acilitent la poursuite de l’allaitement (Johnston & Esposito, 2007). De plus en plus de mères qui allaitent ont recours à l’expression du lait. Cette pratique permet au

Recommandations pour conserver le lait maternel

• La congélation prolongée diminue légèrement la valeur nutritive du lait maternel. Ses qualités demeurent touteois supérieures à celles de tout autre lait 1 .

5

Source : Doré & Le Hénaff (2012)

TABLEAU 5.2

Temps de conservation du lait maternel

ÉTAT DU LAIT MATERNEL

TEMPÉRATURE DE LA PIÈCE

RÉFRIGÉRATEUR

CONGÉLATEURa

• 4 heures à 26 °C

• 8 jours à 4 °C

• 6 mois (congélateur du rérigérateur ; ne pas mettre dans la porte)

Frais

• 24 heures à 15 °C (dans une glacière avec un sachet rérigérant) Décongelé

2

• 1 heure

• 12 mois (congélateur core) • 24 heures

• Ne pas recongeler

a

La température du congélateur doit être assez froide pour conserver de la crème glacée dure (−18 °C). Source : Doré & Le Hénaff (2012)

nourrisson d’être nourri avec le lait de sa mère lorsque cette dernière est absente, ou si le nourrisson est prématuré ou malade ENCADRÉ 5.2. Le lait se rérigère et se congèle bien TABLEAU 5.2. Exprimer du lait permet également de maintenir la production, en plus de soulager un sein engorgé (Doré & Le Héna, 2012).

ALERTE CLINIQUE

1 « Les durées de conservation ne s’additionnent pas. Autrement dit, on ne doit pas garder du lait quatre heures à la température de la pièce, puis le rérigérer pendant huit jours pour enfn le congeler. » (Doré & Le Héna, 2012). 2 Afn de prévenir les brûlures de la bouche attribuables à un réchauement inégal du lait, il ne aut jamais le décongeler ni le réchauer dans un our à micro­ondes. De plus, chauer le lait dans un our à micro­ondes diminue ses propriétés anti­inectieuses et la quantité de vitamine C, et entraîne une séparation des couches du lait, ce qui perturbe le gras qu’il contient (Lawrence & Lawrence, 2005). Pour décon­ geler le lait, placer le contenant dans un bassin d’eau tiède (moins de 40,5 °C) ou le placer dans le rérigérateur la nuit précédente.

Au cours de la visite postnatale, l’infrmière doit s’assurer que l’allaitement se déroule de açon optimale. Elle peut encourager la mère à avoir recours aux organismes communautaires de soutien à l’allaitement maternel de sa région pour obtenir du soutien concernant les méthodes pour exprimer son lait ou pour toute autre question relative aux diicultés d’allaitement. Le réseau social et communautaire contribue efcacement à maintenir l’allaitement.

Solutions de remplacement à l’allaitement maternel « La Société canadienne de pédiatrie, les Diététistes du Canada et Santé Canada recommandent de donner des préparations commerciales pour Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

125

nourrissons enrichies de er aux bébés qui ne sont pas nourris au lait maternel, jusqu’à l’âge de 9 à 12 mois » (Doré & Le Héna, 2012) et de ne pas introduire le lait de vache entier avant cet âge. Comme le lait humain, les préparations commerciales enrichies de vitamines et de minéraux, dont le er, ournissent les nutriments dont le nourrisson a besoin au cours des six premiers mois. Lorsqu’elles sont bien préparées, elles sont un substitut bien adapté aux besoins du nourrisson, ce qui n’est pas le cas pour les laits ordinaires de vache ou de chèvre ou les boissons de soya (Doré & Le Héna, 2012).

8 Les allergies au lait de vache sont détaillées dans le chapitre 8, Problèmes de santé du nourrisson.

Le lait de vache entier à aible teneur en gras et écrémé ainsi que les laits en poudre ne sont pas acceptables comme principale source de nutrition pour les nourrissons, et ce, pour les raisons suivantes : digestibilité difcile, risque de contamination accrue et lacunes quant aux composantes nécessaires à une croissance normale. Le lait entier peut occasionner une anémie erriprive chez les nourrissons à la suite d’une perte sanguine gastro-intestinale occulte. Le lait de vache entier pasteurisé est défcient en er, en zinc et en vitamine C, et il a une orte charge osmotique (AAP, 2004) 8 .

Quantité et fréquence des boires

ALERTE CLINIQUE

L’eau donnée à un nourrisson de moins de quatre mois doit avoir bouilli à gros bouillons pendant au moins une minute, peu importe d’où elle provient, afn d’éliminer tout risque de contamination (Doré & Le Héna, 2012).

126

Partie 1

La quantité de préparation pour nourrissons par biberon et le nombre de biberons par jour varient selon les enants. Ceux qui sont nourris sur demande déterminent habituellement leur propre régime d’alimentation, mais d’autres peuvent avoir besoin d’un horaire plus structuré, ondé sur des habitudes de tétées moyennes, afn d’assurer un apport de nutriments sufsant. En général, le nombre de boires diminue, allant de six à l’âge de un mois à quatre ou cinq à l’âge de six mois. Peu importe le nombre de boires, la quantité totale de préparation pour nourrissons consommée ne devrait pas dépasser 960 ml par jour.

de l’enant et de diminuer les risques d’anémie (Doré & Le Héna, 2012). Les parents doivent orir ces aliments à l’enant en respectant son rythme et ses besoins.

Introduction précoce Au cours des six premiers mois, les aliments autres que le lait ne sont pas compatibles avec les besoins nutritionnels et les capacités buccomotrices et d’absorption du tractus gastro-intestinal du nourrisson. Le réexe de succion est ort et ait en sorte que le nourrisson rejette les aliments de sa bouche. De nombreux résultats probants indiquent que l’introduction précoce d’aliments autres que le lait maternel ou les préparations commerciales au cours des six premiers mois de la vie prédispose les enants à un risque accru d’allergies alimentaires (Anderson, Malley & Snell, 2009). Les aliments reconnus pour leur potentiel allergène comme les arachides, les noix, la partie blanche de l’œu, les poissons et les ruits de mer devraient être introduits après l’âge de un an. L’infrmière doit aussi vérifer s’il y a des allergies chez les parents et la ratrie, car le risque est alors augmenté chez l’enant (Fiocchi, Assa’ad, Bahna et al., 2006). L’enant de six mois est en période de transition. Sur le plan physiologique, la maturité du tractus gastro-intestinal est sufsante pour digérer les aliments plus complexes. L’éruption des dents commence et acilite la mastication. L’enant avale de açon plus coordonnée. La maîtrise de la tête est établie, et la préhension volontaire de même que la coordination oculomanuelle sont améliorées. L’enant participe donc plus activement à son alimentation.

Choix et quantité

Le choix des premiers aliments solides à présenter à l’enant est variable. L’aliment choisi devrait tout d’abord ournir des nutriments supplémentaires qui ne se trouvent pas dans le lait maternel ni dans Les nourrissons exclusivement allaités n’ont pas la préparation pour nourrissons. Les céréales pour besoin de boire d’eau (SCP, 2006), puisque le lait bébé enrichies de er sont généralement oertes maternel comble naturellement leur soi. En géné- en premier en raison de leur teneur élevée en er ral, les premières tétées contiennent assez d’eau (7 mg de céréales sèches préparées). Parmi les pour répondre à leurs besoins. Après quelques céréales sèches pour bébés prêtes à servir qui sont minutes, le lait devient plus riche en gras et en oertes sur le marché, il y a le riz, l’orge et le protéines (Doré & Le Héna, 2012). Lorsque le nour- gruau. Le riz est habituellement recommandé risson commence à manger d’autres aliments, il est comme premier aliment solide parce qu’il est acile à digérer et qu’il a un aible potentiel allerpossible de lui orir de l’eau de temps à autre. gène. Les céréales pour bébés combinées à des Introduction des aliments complémentaires ruits orent peu d’avantages nutritionnels et elles Au Canada, il est recommandé de commencer l’in- sont plus coûteuses que les autres. Les nouveaux troduction des aliments complémentaires à partir aliments devraient être introduits un à la ois ; par de l’âge de six mois (MSSS, 2011b). Il est essentiel conséquent, les parents devraient éviter les céréales mixtes. Il est possible de que les infrmières explimélanger les céréales enriquent aux parents que les Il est essentiel que les infrmières explichies de er pour bébés au aliments solides viennent quent aux parents que les aliments compléter le lait, et non le lait maternel ou selon les solides viennent compléter le lait et non remplacer, afn de répondre indications inscrites sur le le remplacer. aux besoins de croissance produit.

Infrmière, enant et amille

Après les céréales, les légumes sont introduits, puis les ruits. Le TABLEAU 5.3 suggère un calendrier par étapes. Les tailles des portions varient selon le goût de l’enant. Une des préoccupations concernant les habitudes alimentaires pendant le début de l’enance est le lien possible entre les portions servies et l’obésité (Snethen, Hewitt & Goretzke, 2007). Le ait de donner des petites portions peut prévenir l’idée selon laquelle il aut fnir son assiette avant de sortir de table, une croyance qui contribuerait à la suralimentation plus tard dans la vie. L’ajout d’aliments complémentaires au régime alimentaire des enants exclusivement allaités n’augmente pas signifcativement la consommation globale de calories ni le gain de poids (Dewey, 2001).

Jus de fruits Les jus de ruits naturels ne sont pas essentiels dans l’alimentation des nourrissons, malgré leur apport en vitamine C. Le jus réduit l’appétit du nourrisson, et une consommation excessive avorise la carie dentaire chez les trottineurs (SPC, 2006). Le jus de ruits, surtout le jus de pomme, aggrave les coliques et la diarrhée, probablement à cause d’une mauvaise absorption des hydrates de carbone (Duro, Rising, Cedillo et al., 2002 ; Moukarzel, Lesicka & Ament, 2002). Cependant, il est possible d’orir des jus de ruits purs, servis dans un gobelet ou un verre à bec, avec le repas ou au moment de la collation. La quantité de jus ne doit pas dépasser de 120 ml à 180 ml par jour (SCP, 2006). Il aut éviter

i

Les aliments et leur introduction jusqu’à l’âge de deux ans sont détaillés dans le guide Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans, présenté sur le site Web de l’Institut national de santé publique au www.inspq.qc.ca.

5

Enseignement au client et à ses proches TABLEAU 5.3

Aliments et portions au cours de la première année

TYPE D’ALIMENT

QUANTITÉ PAR JOUR

AUTRES INDICATIONS

De la naissance à 6 mois (allaitement ou biberon) Lait maternel

• Selon la demande

• Préparation pour nourrissons additionnée de fer

• Moins de 1 semaine de vie : augmentation progressive de 180 à 500 ml

• Régime complet le plus souhaitable

• Le 1er mois : 450 à 750 ml • Le 2e et le 3e mois : 500 à 900 ml • Les 4e, 5e et 6e mois : 850 à 1 000 ml • Vitamine D

• 400 unités internationales • De 750 à 850 ml

• Donnée en supplément seulement aux nourrissons allaités ; déjà incluse dans les préparations pour nourrissons

De 6 à 7 mois • Lait maternel ou préparations pour nourrissons additionnées de fer

• 750 à 850 ml

Aliments complémentaires • Céréales pour bébés (orge, riz)

• Une céréale à la fois, en augmentant graduellement

• Légumes cuits et fruits

• En purée lisse, en augmentant graduellement

• Viande (agneau et volaille)

• Augmenter graduellement de 3 à 15 ml

De 7 à 9 mois • Lait maternel et préparations pour nourrissons additionnées de fer

• De 750 à 850 ml

• Céréales pour bébés

• De 15 ml jusqu’à 175 ml

• Mélange possible, en augmentant graduellement

• Légumes et fruits

• De 30 à 40 ml (1 portion = 15 à 20 ml)

• En purée grossière ou, pour les fruits, en jus non sucré

• En jus, maximum de 60 à 90 ml par jour • Viandes et substituts; 1 portion parmi : – Viande, volaille, poisson – Jaune d’œuf – Légumineuses variées – Tofu ferme

• Portion : – De 15 à 20 ml – De 5 ml à 1 jaune d’œuf entier – De 30 à 50 ml – De 20 à 30 g

• En purée grossière

Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

127

Aliments et portions au cours de la première année (suite)

TABLEAU 5.3 TYPE D’ALIMENT

QUANTITÉ PAR JOUR

AUTRES INDICATIONS

De 9 à 12 mois • Céréales pour bébés

• De 125 à 175 ml

• Autres variétés de produits céréaliers (gruau, couscous, quinoa, pain, pâtes alimentaires, etc.)

• 60 ml (1 portion = 30 ml)

• Variété de légumes et de ruits

• Pour le pain, quelques bouchées • De 60 à 100 ml (1 portion = 30 à 50 ml)

• Cuits et mous pour les légumes

• En jus, maximum de 60 à 90 ml par jour

• Pelés et mous pour les ruits ; en purée ou écrasés pour les petits ruits

• Viandes et substituts; 2 portions parmi : – Viande, volaille, poisson – Jaune d’œu – Légumineuses variées – Tou erme

• Portion : – De 30 à 60 ml (1 portion = 15 à 30 ml) – 2 (1 portion = 1 jaune d’œu entier) – 100 ml (1 portion = 50 ml) – 60 g (1 portion = 30 g)

• Lait de vache ou 2 portions de substituts (yogourt, kéfr, romage doux rais ou erme)

• 750 à 900 ml de lait, peut être réduit d’environ 250 ml et remplacé par 145 ml de yogourt • 60 à 120 ml de romage rais • 30 g de romage erme

Source : Adapté de Doré & Le Hénaff (2012)

Jugement clinique Corine, âgée de huit semaines, est allaitée. Sa mère consulte à la clinique du nourrisson, car sa flle semble avoir toujours aim. Elle désirerait introduire les céréales dans l’alimentation de son enant. Son intention est­elle appropriée ? Justifez votre réponse.

les boissons aromatisées aux ruits parce qu’elles contiennent des concentrations élevées de sucres complexes. Les jus de ruits non pasteurisés sont à éviter, car ils peuvent contenir des bactéries et causer un empoisonnement alimentaire (Santé Canada, 2007c).

Méthodes d’introduction Lorsqu’une cuillère est présentée pour la première ois à un enant, il arrive souvent qu’il la repousse. Il aut aire preuve de patience et de créativité pour surmonter cette réaction initiale. À mesure que les jeunes enants s’habituent à la cuillère, ils acceptent les aliments avec plus d’enthousiasme. Les aliments sont donc oerts après le lait, et ce, jusqu’à un an afn de prévenir tout déséquilibre hydroélectrolytique (Doré & Le Héna, 2012). Il est recommandé de présenter les diérents aliments à intervalles de quatre à sept jours afn de déceler des allergies alimentaires possibles. À mesure que la quantité d’aliments complémentaires est augmentée, il aut réduire progressivement la quantité de lait jusqu’à moins de un litre par jour afn d’éviter la suralimentation. Parce que l’alimentation est aussi un processus d’apprentissage, il aut orir à l’enant les nouveaux aliments un à la ois afn de lui permettre de découvrir de nouvelles saveurs et textures. Il ne aut pas lui donner des aliments en purée liquide dans le

128

Partie 1

Infrmière, enant et amille

biberon et le priver du plaisir de connaître de nouvelles textures et d’acquérir des goûts particuliers. Il doit apprendre à bien déglutir les aliments. L’introduction d’aliments complémentaires dans le régime alimentaire de l’enant peut être une période stimulante pour le parent et l’enant. La plupart des enants ont un bon appétit et aiment manger avec une cuillère et, plus tard, s’alimenter seuls. C’est donc une période d’adaptation et de grands apprentissages pour le nourrisson et ses parents.

Sevrage Le sevrage, qui est défni comme étant l’abandon d’un mode d’alimentation pour un autre, renvoie habituellement à l’abandon du sein ou du biberon au proft d’une tasse. Dans les sociétés occidentales, cette transition est généralement considérée comme étant une tâche majeure pour les jeunes enants et elle est souvent perçue comme une expérience potentiellement traumatisante. Le sevrage est important sur le plan psychologique, car l’enant doit renoncer à une source importante de gratifcation et de plaisirs oraux. Il n’y a pas d’âge optimal de sevrage mais, en général, la plupart des jeunes enants se montrent prêts au cours de la seconde moitié de la première année. Ils ont appris que de bonnes choses proviennent d’une cuillère. Il est recommandé de se baser sur les besoins de l’enant pour le sevrer (Lawrence & Lawrence, 2005). Son désir croissant de liberté de mouvement remplace progressivement le besoin

de proximité vécu durant Héna, 2012), même s’il Il ne faut jamais laisser l’enfant avec un l’allaitement. Les enants n’est pas rare d’en voir biberon de lait au lit, car le risque de apparaître à trois mois ou acquièrent davantage de formation des caries de la petite enfance maîtrise dans leurs actions seulement à un an (SCP, est accru. et peuvent porter acile2011). La poussée dentaire peut être douloureument une tasse à leurs lèvres, même si la tasse est à l’envers. L’imitation se chez certains nourrissons. Habituellement, elle devient un acteur de motivation puissant vers l’âge se manieste par une augmentation importante de de huit ou neu mois ; les enants aiment utiliser la production de salive. Certains enants auront une tasse ou un verre, comme les autres. un petit kyste d’éruption sur la gencive qui ne Le sevrage doit être progressi, c’est-à-dire qu’il nécessite pas de traitement particulier (Doré & Le aut remplacer un boire à la ois. L’allaitement de Héna, 2012). Pour soulager la percée dentaire du nuit est habituellement le dernier à disparaître. Il nourrisson, il est recommandé de lui orir un ne aut jamais laisser l’enant avec un biberon de lait anneau de dentition rérigéré ou de masser ses au lit, car le risque de ormation des caries de la gencives avec une débarbouillette roide. L’enant petite enance est accru. Si le sevrage se ait avant aura tendance à mettre son poing dans sa bouche l’âge de cinq ou six mois, il devrait consister à orir pour se soulager. Les sirops médicamentés sont un biberon de remplacement à l’enant afn de satis- déconseillés, car ils ne sont pas efcaces pour aire ses besoins de succion continus. Si le sevrage soulager la douleur liée à la percée dentaire et ils a lieu plus tard, il peut consister à passer directe- peuvent diminuer le réexe de déglutition (Doré ment à l’utilisation d’une tasse, en particulier de & Le Héna, 2012). l’âge de 12 à 14 mois. Pour prévenir la carie dentaire, tout liquide sucré (p. ex., du jus de ruits) doit être oert dans une tasse et consommé durant la journée, et non au moment du coucher.

5.2.2

Santé dentaire

Pour assurer une bonne santé dentaire, les parents jouent un rôle essentiel dans l’acquisition de saines habitudes alimentaires et d’hygiène buccale au quotidien. La première visite chez le dentiste est recommandée dans les six mois suivant l’éruption de la première dent ou à l’âge de un an (Ministère de la Famille et des Aînés [MFA], 2011). Ces mesures préventives ont des répercussions importantes à long terme sur la santé dentaire des enants. Les parents doivent intégrer le brossage des dents à la routine quotidienne.

Hygiène buccodentaire Le brossage des dents deux ois par jour devrait commencer dès l’apparition de la première dent de lait du nourrisson. Lorsqu’il a peu de dents, les dents et les gencives du nourrisson peuvent être nettoyées avec un linge humide ou une brosse à dents à soies douces avec la grosseur d’un grain de riz de dentirice contenant du uor. Respecter cette quantité de dentirice permet d’éviter une concentration trop élevée en uor (uorose). Cette dernière réduit la minéralisation du uor en rendant la dent plus poreuse (Association canadienne des hygiénistes dentaires, 2006). La brosse à dents devrait être changée lorsque les poils sont courbés ou après trois ou quatre mois d’utilisation.

5

Caries du biberon La couche d’émail des dents de lait est plus mince que celle des dents permanentes, ce qui les rend plus vulnérables à la carie. La carie de la petite enance, aussi appelée carie du biberon, désigne celle qui apparaît avant l’âge de six ans FIGURE 5.3. Elle peut se maniester dès l’éruption de la première dent, endommager rapidement les dents primaires et entraîner leur perte prématurée. Le dépistage précoce est important, car certains enants peuvent avoir besoin d’une intervention chirurgicale lorsqu’il y a atteinte de plusieurs dents. Les enants les plus à risque sont ceux issus des milieux socioéconomiques déavorisés et ceux dont la mère a une mauvaise hygiène buccale. Puisque la carie est une maladie inectieuse transmissible par les microbes de la salive, si la mère a une mauvaise hygiène buccodentaire, le partage

Poussée dentaire Les premières dents, les incisives, apparaissent généralement vers l’âge de six mois (Doré & Le

FIGURE 5.3

Carie de la petite enfance Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

129

de la cuillère augmente le l’enant dont l’organisme Le sommeil est essentiel au développerisque de transmission est en plein développement physique et intellectuel sain. des microbes responment (Petit, Paquet, Touchette et al., 2010). sables de la carie (MFA, 2011). La carie à cet âge peut s’avérer virulente et est souvent associée à un mauvais usage du bibe- Besoins en sommeil ron (Ordre des dentistes du Québec, 2006). Les Lorsque le nourrisson vient au monde, il doit apparents doivent être inormés des eets néastes prendre à dormir, car son système nerveux est ende l’utilisation prolongée des biberons durant la core immature. Cela ait en sorte qu’il présente des sieste et la nuit. Il est déconseillé de laisser un rythmes de sommeil caractéristiques à son stade nourrisson s’endormir avec un biberon de lait de développement. Avec le temps, le sommeil (même de lait maternel), de jus ou de tout autre s’organise en périodes moins nombreuses, mais liquide contenant du sucre. Il aut encourager de plus en plus longues. Il s’agit du phénomène l’enant à boire dans un verre dès l’âge de 9 à de consolidation du sommeil qui évolue rapide12 mois afn de avoriser l’abandon progressi du ment au cours des premiers mois de vie (Petit et al., biberon et de limiter l’apparition et la progression 2010) TABLEAU 5.4. de la carie (Ordre des dentistes du Québec, 2006). RAPPELEZ-VOUS…

Le cycle sommeil­éveil est infuencé par la lumière, la température et des acteurs externes tels que les activités sociales et les horaires de travail.

Le régime alimentaire est également déterminant pour la santé dentaire de l’enant. Il aut recommander aux parents d’éviter totalement ou de n’orir qu’avec modération des aliments contenant du sucre concentré. Tremper les suces dans du miel ou utiliser des suces de bonbon dur n’est pas du tout recommandé. Les saines habitudes acquises durant le début de l’enance ont tendance à perdurer à long terme.

Utilisation des suces Tous les nourrissons ont un besoin inné de succion, particulièrement durant les six premiers mois, mais tous n’ont pas besoin de suce. Le choix de la suce doit être adapté à l’âge de l’enant. Il en existe diérents modèles. La suce en silicone ou en latex est sécuritaire. Il est recommandé de la changer tous les deux mois, quel que soit son degré d’usure (Doré & Le Héna, 2012). Il aut éviter d’attacher la suce avec un cordon ou de la fxer sur le vêtement de l’enant, car il existe un risque potentiel d’étranglement.

5.2.3

Sommeil

Le sommeil est essentiel au développement physique et intellectuel sain. Le manque de sommeil réparateur a des conséquences importantes chez

Nombre d’heures de sommeil par 24 heures et par tranche d’âge

TABLEAU 5.4

TRANCHE D’ÂGE

NOMBRE D’HEURES DE SOMMEIL

Nouveau­nés et nourrissons (de la naissance à 6 mois)

16 (3 à 4 heures à la ois)

Nourrissons (de 6 mois à 1 an)

15

Trottineurs (de 1 à 3 ans)

10 à 13

Enants d’âge préscolaire (de 3 à 5 ans)

10 à 12

Source : SCP (2007a)

130

Partie 1

Infrmière, enant et amille

Le moment d’apparition d’un véritable rythme éveil-sommeil synchronisé sur 24 heures varie selon les études. On sait cependant qu’il peut être inuencé par de nombreux acteurs tels que le degré de maturation du système nerveux, l’environnement physique de sommeil ainsi que certaines caractéristiques propres à l’enant ou à son milieu amilial (Petit et al., 2010). Le cycle d’éveil et de sommeil du nourrisson varie selon ses besoins et son tempérament. Certains nourrissons s’éveillent presque seulement pour boire. D’autres ont de plus longues périodes d’éveil dès les premiers jours de vie. Les périodes d’éveil seront plus longues au fl du temps (Doré & Le Héna, 2012).

Généralement, vers l’âge de 3 à 4 mois, la plupart des nourrissons ont adopté un cycle de sommeil nocturne de 9 à 11 heures, mais ils dorment au total environ 15 heures par jour en incluant les siestes. Le nombre de ces dernières varie, mais les enants ont généralement une ou deux siestes par jour vers la fn de la première année. Les enants allaités dorment habituellement moins longtemps et se réveillent plus souvent que les enants nourris au biberon, en particulier la nuit (Quillin & Glenn, 2004). La plupart des nourrissons de 6 à 12 mois dorment de 8 à 10 heures par nuit, mais ils totalisent encore 15 heures de sommeil par jour. Il arrive qu’entre 6 et 12 mois, certains nourrissons recommencent à se réveiller la nuit. Ce phénomène est associé à une période normale d’angoisse de séparation (Doré & Le Héna, 2012). Les préoccupations concernant le sommeil sont courantes au cours du début de l’enance TABLEAU 5.5. Si les inquiétudes des parents ont trait au besoin anticipé de sommeil supplémentaire chez l’enant (p. ex., la sieste), il convient de s’inormer des raisons de ces préoccupations et de souligner l’individualité des besoins de chaque enant. Les enants qui sont actis durant les périodes d’éveil et qui croissent normalement dorment

Enseignement au client et à ses proches TABLEAU 5.5

Problèmes liés au sommeil

PROBLÈMES ET DESCRIPTION

INTERVENTIONS

Alimentation nocturne perturbant le sommeil L’enant a besoin d’être allaité ou de prendre un biberon pendant de longues périodes la nuit.

• Accroître les intervalles d’allaitement quotidiens à quatre heures ou plus (il peut être nécessaire de procéder graduellement).

L’enant s’endort pendant l’allaitement ou le biberon.

• Orir la dernière tétée ou le dernier biberon le plus tard possible la nuit ; il peut être nécessaire de réduire graduellement la quantité de préparation ou la durée de l’allaitement.

L’enant se réveille souvent.

• Ne pas orir de biberon au lit.

L’enant ne se rendort qu’après avoir été allaité ; les autres mesures de réconort (p. ex., le prendre ou le bercer) sont habituellement inefcaces.

• Mettre l’enant au lit pendant qu’il est éveillé. • Lorsque l’enant pleure, répondre à des intervalles de plus en plus longs chaque nuit ; le rassurer, mais ne pas le prendre, le bercer, l’amener dans le lit du parent, ni lui donner un biberon ou une suce.

Pleurs nocturnes liés au développement L’enant de 6 à 12 mois qui dormait paisiblement la nuit se réveille maintenant abruptement ; le sommeil peut être accompagné de cauchemars.

• Rassurer les parents en leur expliquant que cette phase est temporaire. • Entrer dans la pièce immédiatement pour voir l’enant, mais limiter la durée de l’intervention.

Refus de dormir L’enant résiste au coucher et sort continuellement de sa chambre.

• Déterminer si l’enant est mis au lit trop tôt (l’enant peut résister au sommeil s’il n’est pas atigué).

Le sommeil de nuit peut être continu, mais lorsqu’il se réveille, l’enant reuse de se rendormir.

• Établir des habitudes préparatoires au coucher qui sont constantes et appliquer des limites cohérentes en ce qui a trait au comportement de l’enant au coucher. • Éviter de déroger aux habitudes de sommeil établies. • Si l’enant persiste à quitter sa chambre, ermer la porte pour des périodes de plus en plus longues. • Utiliser des récompenses afn de motiver l’enant.

Pleurs nocturnes appris (associations inadéquates liées au sommeil) L’enant s’endort régulièrement ailleurs que dans son propre lit (p. ex., dans la berceuse ou le lit du parent) et il pleure jusqu’à ce qu’il soit pris lorsqu’il se réveille dans son lit (p. ex., il est sorti du lit ou bercé).

• Mettre l’enant dans son propre lit pendant qu’il est encore éveillé. • Si possible, aire en sorte que l’enant dorme à l’écart des autres membres de la amille. • Lorsque l’enant pleure, répondre à des intervalles de plus en plus longs, chaque nuit ; rassurer l’enant, mais ne pas le sortir du lit.

Peurs nocturnes L’enant reuse d’aller au lit ou se réveille durant la nuit parce qu’il a peur.

• Déterminer si l’enant est couché trop tôt (l’enant peut antasmer lorsqu’il n’a rien d’autre à aire que penser dans une chambre noire).

L’enant recherche la présence physique du parent et s’endort acilement si le parent est proche, à moins que la peur ne soit insurmontable.

• Rassurer calmement l’enant apeuré ; il peut être utile de laisser une veilleuse allumée. • Utiliser des récompenses pour l’enant afn de l’inciter à vaincre sa peur. • Éviter les habitudes susceptibles de mener à des problèmes additionnels (p. ex., dormir avec l’enant ou l’amener dans la chambre du parent). • Si la peur de l’enant est insurmontable, envisager d’avoir recours à une désensibilisation (p. ex., laisser l’enant seul durant des périodes de temps de plus en plus longues ; consulter un proessionnel dans le cas de peurs qui se prolongent indéfniment). • Faire la distinction entre les cauchemars et les terreurs nocturnes (éveils partiels, accompa­ gnés de conusion).

Source : Adapté de Ferber (1987) Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

131

5

Jugement clinique

sufsamment. Les chercheurs ont établi qu’il existe un lien signifcati entre les problèmes Thomas est âgé de 10 mois. Sa mère consulte à la de sommeil pendant le début clinique des zéro à cinq ans parce que son fls est de l’enance, les taux élevés aecté par des troubles du sommeil. L’enant s’endort de dépression maternelle toujours dans les bras de son père et il se réveille en (Hawkins-Walsh, 2003 ; Hispleurs lorsqu’il est déposé dans son lit. cock & Wake, 2001) et une Nommez trois moyens que la mère pourrait prendre santé mentale défciente chez pour résoudre le problème de sommeil de son fls. la mère et le père (Martin, Hiscock, Hardy et al., 2007). En conséquence, l’infrmière devrait discuter des problèmes de sommeil de l’enant avec l’ensemble de la amille, en plus des autres aspects des soins à donner au nourrisson en onction de son développement ENCADRÉ 5.3.

Soutien aux parents pour la promotion du sommeil chez les nourrissons

i

Le guide Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans, remis gratuitement aux uturs parents dès le début du suivi de grossesse, contient une section consacrée exclu­ sivement au sommeil chez l’enant. Il est présenté au www.inspq.ca.

ENCADRÉ 5.3

Si l’enant soure de troubles du sommeil, il est essentiel d’évaluer attentivement la situation. L’infrmière peut suggérer aux parents de dresser un journal des habitudes de sommeil de l’enant : la réquence et la durée de l’éveil, la routine et l’heure du coucher, le nombre de boires nocturnes, le trouble perçu (p. ex., dans quelle mesure le comportement est perturbateur) et les interventions tentées. Cette açon de aire permet de planifer des approches efcaces adaptées au trouble du sommeil décelé chez le nourrisson. La suggestion courante donnée pour n’importe quel trouble du sommeil, soit laisser l’enant pleurer jusqu’à ce qu’il s’endorme, est très difcile à mettre en œuvre et

Cododo et sécurité de l’enfant au moment du coucher

Le partage du lit ou le ait de dormir dans le lit amilial avec les parents (cododo) reste controversé. Il semble y avoir un lien entre le cododo et le syndrome de mort subite du nourrisson lorsque les parents sont umeurs. Par contre, un lien positi a été établi entre le cododo et la poursuite de l’allaitement (Horsley, Cliord, Barrowman et al., 2007). Le cododo est une pratique relativement courante dans la culture nord­américaine ainsi que dans plusieurs communautés ethniques (Sobralske & Gruber, 2009). Certains acteurs autres qu’ethnoculturels peuvent aussi avoriser l’adoption d’habitudes de sommeil en commun: parents célibataires dont le besoin de compagnie avorise peut­être cette pratique ; parents qui travaillent et qui désirent la nuit l’intimité qui a été perdue durant le jour ; parents qui souraient de troubles du sommeil ou de névrose d’abandon lorsqu’ils étaient eux­ mêmes enants ; milieu socioéconomique déa­ vorisé où l’absence de chambre, de lit ou de chauage oblige le partage (Brazelton, 1990 ; Sobralske & Gruber, 2009).

132

Partie 1

Infrmière, enant et amille

Selon la Société canadienne de pédiatrie, au cours de la première année de vie, le lieu de sommeil le plus sécuritaire pour le nourrisson est sa propre couchette, laquelle peut être installée dans la chambre de ses parents pendant les six premiers mois. Les dernières recommandations de l’American Academy o Pediatrics et de la Société canadienne de pédiatrie concernant le partage du lit sont de placer le berceau ou le lit d’enant près du lit de la mère et de mettre l’enant dans le lit de l’adulte uniquement pour l’allaiter, puis de le remettre dans son propre lit (AAP, 2005b ; SCP, 2007a). Les autres recommandations pour avoriser la sécurité de l’enant au moment du dodo sont d’éviter la position ventrale ou de côté, d’éviter les objets de literie mous, de trop couvrir l’enant, de l’exposer à la umée secondaire et de le coucher sur un divan ou sur un auteuil (AAP, 2005b ; SCP, 2007a).

n’est pas pertinente dans certaines situations. Plusieurs pensent que lorsque les parents cèdent aux pleurs de l’enant et le consolent, ils ne ont que renorcer son habitude de pleurer. Pourtant, il est reconnu que le réconort est un besoin très réel chez les jeunes enants. Après avoir passé en revue les théories et les méthodes pour la promotion du sommeil, Mindell et ses collaborateurs (2006) concluent qu’il n’existe pas de méthode idéale, mais que la cohérence dans l’approche choisie est un acteur acilitant. L’infrmière qui a une écoute active soutient et aide les parents à trouver des stratégies gagnantes pour promouvoir un sommeil réparateur. Les amilles qui ne peuvent tolérer les épisodes de pleurs inattendus pendant que tout le monde dort peuvent essayer la méthode des deux étapes. L’extinction graduelle consiste à laisser l’enant pleurer durant des périodes de plus en plus longues entre de brèves interventions parentales visant à le rassurer sans le bercer, le tenir ou utiliser un biberon ou une suce. Par exemple, les parents peuvent aller voir l’enant toutes les cinq minutes durant la première nuit et allonger progressivement cet intervalle les nuits suivantes. L’infrmière doit évaluer les pleurs de l’enant avec les parents en adoptant une écoute active, en les rassurant et en expliquant que les pleurs et les difcultés dans la gestion quotidienne sont normaux (Smith, 2010). Les enants qui apprennent à s’endormir seuls au moment du coucher bénéfcient de périodes de sommeil soutenu plus longues que ceux qui s’endorment en présence de l’un des deux parents (Davis, Parker & Montgomery, 2004). De plus, les chercheurs ont établi un lien entre le ait de sortir des enants de leur lit pour les rassurer lorsqu’ils se réveillent et une mauvaise consolidation du sommeil. Le ait de nourrir l’enant de plus de cinq mois lorsqu’il se réveille la nuit est associé à une diminution des heures consécutives de sommeil (Touchette, Petit, Paquet et al., 2005). Les auteurs de cette étude recommandent aux parents de coucher l’enant dans son lit avant qu’il ne s’endorme complètement pour aciliter les habitudes de sommeil. Lorsque les enants sont habitués à s’endormir ailleurs, par exemple dans les bras de leurs parents, pour être transportés ensuite à leur berceau, ils se réveillent dans un environnement non amilier et sont incapables de s’endormir sans la présence de leurs parents. La meilleure açon de prévenir les troubles du sommeil consiste à encourager les parents à établir une routine du coucher. En eet, il est bon de préparer le coucher pour qu’il devienne un moment agréable. La répétition des mêmes gestes devient la routine du coucher, qui prépare et acilite le sommeil. Si cette routine est reproduite assez fdèlement tous les soirs, l’enant apprendra

à reconnaître les signes qui annoncent l’heure du dodo. Ce pourrait être, par exemple, un bain, un jeu calme, une histoire, une musique douce ou une chanson. Beaucoup de parents apprécient ce dernier moment de la journée et ils en proftent pour bercer leur enant avant de le coucher.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 5.4

Recommandations pour favoriser un bon sommeil chez l’enfant dès les premiers mois de vie

En outre, le lit ne devrait servir qu’à dormir, et non pas de parc pour enants. Il aut éviter de suspendre des jouets au-dessus du lit ou sur le lit ; ainsi, l’enant associe le lit au sommeil et non pas à des activités. Bien que les interventions décrites précédemment soient habituellement efcaces, il est beaucoup plus acile de prévenir le problème par l’instauration de saines habitudes de sommeil au cours des premiers mois de la vie de l’enant ENCADRÉ 5.4.

• Établir une routine au coucher.

5.2.4

• Ne pas amener l’enant dans le lit des parents après un éveil nocturne (à partir d’environ quatre à cinq mois).

Promotion de l’activité physique

La plupart des nourrissons sont naturellement actis et n’ont pas besoin d’encouragement pour bouger. Touteois, des problèmes peuvent survenir lorsque des équipements comme des parcs pour enants, des poussettes ou des balançoires mécaniques sont utilisés de açon abusive. Ces articles restreignent les mouvements et empêchent les enants d’explorer et d’acquérir des capacités motrices globales ENCADRÉ 5.5.

5.2.5

Prévention des blessures et des traumatismes

Principales causes de mortalité et d’hospitalisation par blessures et traumatismes au Canada chez les nourrissons Chez les enants âgés de 0 à 12 mois, la prématurité et les anomalies congénitales représentent les premières causes de décès. Touteois, les blessures et les traumatismes demeurent ort préoccupants. Il est primordial d’être conscients des problèmes pouvant survenir et de superviser étroitement l’enant au ur et à mesure que ses capacités psychomotrices évoluent et se rafnent. L’enant subit d’extraordinaires changements dans les sphères psychomotrices et intellectuelles durant sa première année de vie.

Étouffement et suffocation L’étouement et la suocation représentent la première cause de décès par blessures et traumatismes chez les moins de un an (ASPC, 2009) TABLEAU 5.1. Voici quelques rappels des acteurs de risque ayant une inuence sur ce type d’accidents. | Petits objets et aliments à risque | Lorsque les nourrissons explorent l’environnement avec les doigts, et particulièrement avec la bouche, ils risquent d’aspirer de petits objets. Par exemple, les articles qui sont laissés à leur portée, qui jonchent le sol

• Orir un bon environnement de sommeil. • Faire dormir l’enant dans l’obscurité la nuit (mais pas le jour). • Orir une chambre raîche pour la nuit. • Éviter les bruits. • Ne pas endormir l’enant avant de le cou­ cher dans son lit (à partir d’environ quatre à cinq mois). • Laisser l’enant s’endormir seul (ne pas rester avec lui jusqu’à ce qu’il s’endorme).

• Instaurer, pour les nourrissons nourris au sein la nuit, un petit délai entre la demande de bébé et la réponse de maman (à partir d’environ quatre à cinq mois). • Garder le même horaire de sommeil la fn de semaine. • Donner à l’enant un objet qui peut l’aider à s’apaiser au début du sommeil (p. ex., une petite couverture, une peluche ou autre), à enlever une ois l’enant endormi pour éviter le risque de suocation.

Source : Petit et al. (2010)

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 5.5

Directives pour la promotion de l’activité physique chez les nourrissons

• Encourager la pratique quotidienne d’activités physiques dès la naissance (bouger les bras, les jambes, s’étirer pour saisir des objets, etc.). • Orir des objets, des jouets et des jeux qui incitent les nourrissons à bouger et à aire des choses par eux­mêmes. • Respecter les habitudes naturelles d’activité physique (spontanées et intermittentes). • Promouvoir les jeux qui avorisent le déve­ loppement des habiletés motrices (p. ex., l’amélioration du contrôle de la tête et la acilité à s’asseoir et à ramper) et les activi­ tés locomotrices amusantes.

• Fournir des aires de jeux intérieures et extérieures sécuritaires et stimulantes. • Éviter la télévision et remplacer le temps passé devant l’écran par des activités interactives qui avorisent le développement du cerveau, notamment chanter, parler, jouer et lire ensemble. • Éviter de laisser trop longtemps l’enant dans des équipements qui restreignent le mouvement comme sa chaise haute, sa poussette, etc.

Source : Centre d’excellence pour le développement des jeunes enfants (2011)

(p. ex., les pièces de monnaie, certains aliments, les piles, les bijoux et les billes) ou qui comprennent des parties amovibles sont les principales causes d’étouement. L’aspiration d’un corps étranger dans les voies respiratoires crée une asphyxie mécanique. La taille, la orme et la consistance des aliments ou des objets sont les acteurs déterminants pour ce qui est des obstructions mortelles. Les bonbons durs, les noix, les arachides, la gomme à mâcher, les aliments contenant des pépins ou des noyaux, les saucisses entières ou coupées en rondelles sont tous des aliments à risque d’étouement (Doré & Le Héna, 2012). Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

133

5

Il est recommandé d’assurer une surveillance étroite au moment des boires et des repas des nourrissons, et il aut éviter de laisser dormir le nourrisson avec son biberon. Il est judicieux de choisir des jouets sécuritaires adaptés à l’âge et de les inspecter régulièrement. ALERTE CLINIQUE

En présence d’un doute quant à l’ingestion d’ai­ mants par un enfant, il faut consulter un méde­ cin d’urgence pour effec­ tuer des radiographies abdominales (Canadian Paediatric Society, 2008).

Si des petits objets sont ingérés, la majorité sera évacuée sans problème par le système intestinal. Cependant, une attention particulière doit être accordée aux jouets magnétiques et aux objets pointus, car ils risquent de provoquer des lésions avec hémorragie interne. Si un enant avale plusieurs petits aimants, cela nécessite une chirurgie d’urgence, car ces derniers peuvent perorer la paroi intestinale en s’attirant. Ces conséquences peuvent même être mortelles (Santé Canada, 2010e). Il aut donc éviter les jouets comportant des aimants. | Lits et parcs d’enfant | Au Canada, les lits abriqués depuis 1986 répondent aux normes de sécurité. Puisque les enants dorment en moyenne plus de 5 000 heures durant leur première année de vie, il est important de rendre l’espace de sommeil sécuritaire en prévenant les risques d’étouement, notamment en s’assurant de l’espacement réglementaire des barreaux, en respectant les dimensions réglementaires du matelas et en évitant l’ajout d’oreillers, de contours de lit coussinés ou de jouets en peluche dans la couchette FIGURE 5.4. Afn d’éviter que la tête du nourrisson ne se coince entre les barreaux de lit, la loi édérale canadienne exige que la distance entre les barreaux ne soit pas supérieure à 6 cm (Santé Canada, 2003).

8 Les causes et les méthodes de prévention du syndrome de mort subite du nourrisson sont détaillées dans le chapitre 8, Problèmes de santé du nourrisson.

Plusieurs recommandations canadiennes sont émises pour la sécurité des parcs. Ces derniers doivent être conormes aux instructions du abricant, selon le poids et l’âge de l’enant. Ces recommandations mettent l’accent sur la ermeté du matelas et l’importance de bien remonter et enclencher les côtés. | Cordons et sangles | Les cordons trop longs peuvent s’enrouler autour du cou de l’enant et causer un étouement. Il aut enlever le bavoir au

moment du coucher et éviter les capuchons avec des cordons et les oulards trop longs. Aucun objet, même les suces, ne doit être attaché à un ruban au cou de l’enant. Une attache-suce sécuritaire doit être utilisée ; elle doit être dotée d’un cordon mesurant de 6 à 10 cm (Naître et grandir, 2010). Les jouets pour le berceau devraient être suspendus sufsamment haut pour que le nourrisson ne puisse y toucher et ils ne devraient plus être utilisés dès qu’il peut les atteindre. Il aut rester vigilant et s’assurer que le nourrisson n’accède pas aux cordons des stores et des rideaux. Toutes les sangles de protection, courroies ou ceintures doivent être solidement attachées, car elles peuvent constituer un danger si elles sont trop lâches. Ainsi, l’enant peut descendre d’une chaise haute en se laissant glisser sous le plateau et s’étrangler à cause d’une sangle lâche. | Sacs de plastique | Les sacs de plastique sont une autre cause d’asphyxie. Comme le plastique n’est pas poreux, l’asphyxie se produit en quelques minutes. Pour prévenir la suocation, il aut garder tous les sacs de plastique hors de la portée des enants. Les grands sacs de plastique utilisés pour recouvrir les vêtements sont très légers et peuvent acilement et rapidement s’enrouler autour de la tête d’un enant ou être pressés contre son visage. Il ne aut pas non plus recouvrir de plastique les oreillers ou les matelas. | Ballons de latex | Les ballons de latex, qu’ils soient partiellement gonés, dégonés ou éclatés, représentent un risque d’étranglement et d’étouement chez les nourrissons. Les ballons devraient être tenus à l’écart des nourrissons et des trottineurs. | Poudre pour bébé | La poudre pour bébé, habituellement composée d’un mélange de talc (silicate de magnésium hydraté) et d’autres silicates, est une autre substance dangereuse si elle est aspirée. L’inhalation de poudre peut occasionner une pneumonie grave pouvant parois être atale.

Syndrome de mort subite du nourrisson En 2004, le syndrome de mort subite du nourrisson était responsable de 17 % des décès postnataux au Canada (ASPC, 2008). Si les causes exactes de ce syndrome soulèvent de nombreuses interrogations, des acteurs modifables ont été déterminés et des stratégies de prévention ont été publiées par Santé Canada. Ces stratégies ont permis de réduire les taux de décès depuis 1980 (Gilbert, Deshayne, Joseph et al., 2012) 8 .

Accidents de la circulation

FIGURE 5.4

Le lit du nourrisson est un espace à sécuriser.

134

Partie 1

Infrmière, enant et amille

L’utilisation adéquate d’un siège d’auto adapté selon le poids et la taille de l’enant réduit d’environ 70 % les risques de mortalité et de traumatismes au moment d’un accident (Institut national de santé publique du Québec [INSPQ], 2009).

L’absence de moyens convenables de retenue de l’enant continue d’être un acteur majeur dans les accidents mortels. Un nombre important de jeunes enants sont blessés ou meurent parce qu’ils sont mal attachés dans le véhicule ou parce qu’ils sont assis sur un autre passager. Des rapports d’enquête indiquent que l’utilisation de dispositis approuvés par le gouvernement décroît à mesure que s’accroissent l’âge des enants et le nombre de passagers dans la voiture. Seulement 58,4 % des sièges pour enants sont bien installés. « À 50 km/h, le poids des objets en mouvement est multiplié par 35. En cas d’impact, un enant de 9 kg deviendra un véritable boulet de 315 kg. Il pourrait être écrasé sur le tableau de bord ou éjecté du véhicule » (Société de l’assurance automobile du Québec [SAAQ], 2011a). Au Canada, des normes de sécurité obligent les abricants à indiquer sur l’étiquette des sièges d’auto les normes en vigueur pour l’installation du siège selon le poids et la taille des enants FIGURE 5.5. Le Réseau provincial de vérifcation des sièges d’auto pour enants ore des consultations gratuites, en tout temps et partout au Québec, pour s’assurer que le siège d’auto est installé correctement et pour ournir un soutien technique. L’infrmière doit diuser l’inormation sur les normes de sécurité des sièges d’auto auprès des amilles, connaître les normes à respecter, distribuer des euillets inormatis, tenir des séances d’inormation sur le sujet et collaborer aux campagnes de prévention de la sécurité routière. Elle contribue ainsi à aire respecter les lois régissant le Code de la route.

Chutes Selon les données du Système canadien hospitalier d’inormation et de recherche en prévention des traumatismes (SCHIRPT), chez les nourrissons de moins de un an, c’est à domicile que surviennent 92,3 % des chutes (ASPC, 2009). Les chutes sont réquentes chez les jeunes enants et peuvent être évitées par une surveillance étroite et un meilleur contrôle de l’environnement. Près du tiers des chutes chez les nourrissons se produisent à partir du lit d’un adulte, les autres surviennent dans les escaliers, les chaises hautes, les balançoires, les tables à langer et les poussettes. Il aut s’assurer de bien attacher l’enant avec des courroies dans les sièges, les balançoires et les chaises hautes, et de bien relever les côtés de lit. Les chaises hautes ne sont indiquées que lorsque l’enant peut s’asseoir de açon stable. Lorsque les enants se déplacent, il ne aut pas leur permettre de ramper sans supervision, particulièrement à proximité des escaliers. L’installation de barrières de protection peut être utile, mais celles-ci doivent être installées conormément aux instructions du abricant et adaptées à l’âge de l’enant ainsi qu’à l’endroit d’installation (Santé Canada, 2006b). Au Canada, la vente des marchettes est interdite depuis 2004. L’enant assis dans une marchette peut aire une chute, tirer sur des cordons et atteindre des objets dangereux, dont les liquides chauds (Santé Canada, 2010d). Santé Canada recommande plutôt des centres d’activités stationnaires. Il ne aut jamais laisser l’enant sur une surace élevée sans protection. En cas de doute quant à l’endroit où déposer l’enant, utiliser le plancher. Un siège de bébé en équilibre sur un panier d’épicerie augmente les risques de chute. L’intérieur du panier est l’endroit le plus sûr pour installer le siège de bébé.

ALERTE CLINIQUE

Il aut éviter de laisser un nourrisson dans un siège d’auto pour enant pendant plus d’une heure, parti­ culièrement au cours des premiers mois de vie. Cette position peut entraîner une obstruction des voies aériennes (Robinson, 2009). Au cours d’un long voyage, il aut prendre des pauses régulièrement et changer l’enant de position. De plus, à la maison, il aut éviter de se servir de ce siège pour la sieste de l’enant.

i

Transports Canada ore de l’inormation sur le siège du nourrisson et la bonne açon d’installer les dispositis de sécurité au www.tc.gc.ca/ra/ securiteroutiere/conducteurs securitaires­securitedesenants­ voiture­index­873.htm.

Empoisonnements Les cas d’empoisonnements accidentels à domicile constituent un problème important chez les jeunes enants. Touteois, ceux-ci sont plus réquents chez les trottineurs que chez les nourrissons, ces derniers ayant une mobilité réduite. Les mesures préventives seront donc détaillées dans la section sur les trottineurs.

Noyades

FIGURE 5.5 L’infrmière devrait recommander aux parents de bien s’inormer quant aux normes de sécurité des sièges d’auto.

Généralement, les noyades se produisent à cause des deux acteurs suivants : le relâchement de la surveillance et l’absence de mesures préventives. La plupart des noyades chez les enants de moins de un an se produisent dans la toilette, la baignoire ou un seau (Lassman, 2002). La durée de submersion représente le principal indicateur du pronostic TABLEAU 5.6.

ALERTE CLINIQUE

Il ne aut jamais installer de siège d’auto pour enant à l’avant si l’auto est munie d’un coussin gonfable du côté passager (SAAQ, 2011a). La banquette arrière est toujours l’en­ droit le plus sécuritaire pour installer un enant, que son siège soit orienté vers l’arrière ou vers l’avant (Transports Canada, 2006).

Il suft d’un bre moment d’inattention pour que l’enant se noie, et quelques centimètres d’eau Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

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5

sufsent chez les très jeunes enants. Par conséquent, il aut constamment les surveiller, qu’ils se trouvent dans une baignoire ou près de toute source d’eau telle qu’une piscine, un lac, une cuvette de toilette ou un seau d’eau. Les seaux contenant plus de 15 L sont particulièrement dangereux parce que l’enant peut accidentellement tomber dedans la tête la première et être incapable d’en sortir à cause du poids du haut de son corps. Santé Canada (2006b) recommande de bannir les sièges de baignoire : ils peuvent procurer un aux sentiment de sécurité, qui risque d’entraîner une réduction de la surveillance. Il aut utiliser une baignoire adaptée pour l’âge de l’enant et la surveillance constante d’un adulte. Il est aussi indiqué de ermer la porte de la salle de bain en tout temps. Les piscines ainsi que les autres sources d’eau comme les onLes parents du petit James, âgé de trois mois, s’apprê­ taines décoratives doivent tent à rendre visite aux grands­parents maternels qui être clôturées, verrouillées ou habitent à deux heures de route de leur domicile. Ils protégées. ont choisi un siège d’auto qui respecte les normes

Jugement clinique

de sécurité. Pourquoi devraient­ils prévoir des arrêts en chemin et changer régulièrement leur enfant de position ?

22 Le type de brûlures et les traitements sont détaillés dans le chapitre 22, Troubles de la fonction tégumentaire.

Brûlures

La peau du jeune enant est particulièrement sensible, et ses mécanismes de perception de la température ne sont pas complètement développés. Des brûlures causées par une température élevée de l’eau, un coup de soleil, un incendie, des fls électriques et des éléments chauants (p. ex., des radiateurs, des appareils chauants, des oyers ou des ournaises) occasionnent un nombre important de décès et de blessures chez les nourrissons (SécuriJeunes Canada, 2010) 22 . L’infrmière peut prévenir les brûlures occasionnées par l’eau chaude du robinet en avisant les parents de régler le thermostat central de l’eau à 49 °C et de vérifer l’eau du bain avant d’y déposer l’enant. À cette température, le temps d’exposition nécessaire pour produire une brûlure du troisième degré est de 10 minutes. En comparaison,

TABLEAU 5.6

DURÉE DE SUBMERSION (MINUTES)

RISQUE DE DÉCÈS OU DE SÉQUELLES NEUROLOGIQUES GRAVES (%)

De 0 à 5

10

De 6 à 9

56

De 10 à 25

88

Plus de 25

100

Source : Nolet & Perron (2006)

136

Partie 1

Durée de submersion et pronostic de noyade

Infrmière, enant et amille

une eau à une température de 54 °C, température à laquelle sont réglés la plupart des chaue-eau, expose tous les membres du oyer à des risques de brûlures du troisième degré dans les 30 secondes. Si le lait pour nourrissons ou des aliments sont réchaués dans un our à micro-ondes, il aut en vérifer la température avant de les donner à l’enant, car cette dernière peut être inégale et parois trop élevée, et cela peut causer des brûlures à la bouche. Il aut se préoccuper des risques de coups de soleil à longueur d’année. Les coups de soleil peuvent être une source de brûlure du premier ou du deuxième degré. Il aut éviter l’exposition directe au soleil, surtout les six premiers mois de vie de l’enant. La lotion solaire n’est pas recommandée pour les enants âgés de moins de six mois, car il y a un risque de réactions allergiques (Doré & Le Héna, 2012). Par la suite, un écran solaire avec un acteur de protection solaire (FPS) de 15 ou plus est recommandé (Santé Canada, 2011b). Il aut l’appliquer 20 minutes avant l’exposition et en remettre toutes les 2 heures. Lorsque les enants sont exposés au soleil, ils doivent porter un chapeau à large bord et des vêtements en coton tissé serré. Il aut éviter de les exposer au soleil entre 11 h et 16 h. Dans chaque oyer, il est indispensable d’installer un détecteur de umée et d’en remplacer la pile deux ois par année. Les vêtements de nuit pour enants doivent être ajustés et en matière ininammable. L’élaboration d’un plan d’évacuation est un autre élément important à prévoir. Les fls électriques au sol représentent un danger immédiat de brûlures pour les nourrissons. Il aut placer les fls électriques sous tension hors de la portée des enants pour qu’ils ne puissent ni les mordre ni en briser le revêtement de caoutchouc. Comme la salive est un excellent conducteur, l’enant risque, en mordant les fls, de s’iniger de graves brûlures autour de la bouche. Les prises de courant devraient être munies de couvercles protecteurs de plastique empêchant l’enant de sucer la prise. Tout élément producteur de chaleur doit être sécurisé dès que le nourrisson rampe : poser un solide écran devant les oyers, poser un grillage sur les radiateurs de plancher afn d’empêcher les enants de ramper par-dessus et placer les radiateurs portatis en hauteur. L’utilisation d’humidifcateurs à vapeur chaude est contre-indiquée, car ils représentent un risque de brûlures ; les humidifcateurs à vapeur roide sont à privilégier.

Autres types de blessures corporelles Les attaques d’animaux représentent un danger qui n’est pas toujours reconnu pour les jeunes enants. En tant que nouveau venu à la maison, le nourrisson sans déense peut provoquer la jalousie

chez les animaux domestiques, en particulier chez les chiens et les chats. Les parents doivent exercer une vigilance constante ain de protéger leur enant contre les animaux de compagnie et les animaux de erme.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Prévention des blessures et des traumatismes Plus des deux tiers des blessures subies par les enants se produisent à la maison. Par conséquent, il est bon d’insister sur l’importance de la sécurité à domicile. Il est impossible d’assurer une surveillance constante des nourrissons ou de prévenir tous les dangers. Touteois, les renseignements ournis par l’infrmière contribuent de açon importante à réduire leur incidence par des mesures de prévention dans l’environnement et par la promotion de comportements sécuritaires (Martin, Kochanek, Strobino et al., 2005 ; Schnitzer, 2006). Par une connaissance approondie des risques de blessures par tranche d’âge, l’infrmière devient mieux outillée pour soutenir adéquatement les parents. Idéalement, c’est dès le début de la grossesse que les mesures préventives doivent être expliquées. Les infrmières des soins ambulatoires, des centres de maintien de la santé ou en santé communautaire sont bien placées pour donner de l’inormation à ce sujet. Les infrmières des hôpitaux peuvent aussi profter des heures de visites pour en discuter. Bien que la emme qui vient d’accoucher reçoive rapidement son congé et que l’infrmière ait peu de temps pour renseigner les parents, la période d’hospitalisation est particulièrement propice à la discussion sur la sécurité des nourrissons . Après avoir expliqué les acteurs de risque et les mesures préventives, des euillets ou toute autre source d’inormation valide sur le sujet peuvent être remis aux parents ; l’infrmière peut aussi les diriger au besoin vers des sites Web pertinents. La mise à jour continue des recommandations en sécurité est une responsabilité proessionnelle soutenue par les programmes en pédiatrie. Enfn, l’actualisation des protocoles en situation d’urgence demeure une action incontournable dans la prestation des soins à l’enant et à sa amille. Les parents devraient être encouragés à suivre des cours de premiers répondants (p. ex., la technique à appliquer s’il y a étouement) et de réanimation cardiorespiratoire pour les jeunes enants afn de réagir efcacement aux problèmes potentiels.

5.3

Promotion de saines habitudes de vie chez les trottineurs (1-3 ans)

5.3.1

Alimentation

De 12 à 24 mois, le rythme de croissance ralentit, et les besoins de l’enant en calories, en protéines et en liquides diminuent (SCP, 2010). Cependant, les besoins en protéines (1,2 g/kg) et en calories (102 kcal/kg) demeurent relativement élevés, car les tissus musculaires sont en pleine croissance et le niveau d’activité est élevé. Durant le début de l’enance, les besoins en vitamines et en minéraux augmentent légèrement. Compte tenu des caractéristiques des habitudes alimentaires des enants de ce groupe d’âge, il peut être difcile d’assurer les besoins en er, en calcium et en phosphore.

5

Comportement alimentaire Vers l’âge de 18 mois, la plupart des trottineurs maniestent une diminution de l’appétit, ce qui correspond à une baisse des besoins nutritionnels ; ce phénomène est connu sous le nom d’anorexie physiologique du trottineur. L’enant devient difcile et capricieux, et il manieste de ortes préérences pour certaines saveurs. Il peut manger beaucoup un jour, et très peu le lendemain. Le trottineur est de plus en plus conscient du rôle non nutriti des aliments, c’est-à-dire du plaisir de manger, de la dimension sociale des repas et du pouvoir qu’il peut exercer en reusant de la nourriture FIGURE 5.6. Son choix d’aliments est inuencé par des acteurs autres que la saveur. Si un membre de la amille reuse de manger un aliment, l’enant aura tendance à l’imiter. Si son assiette est trop pleine, il aura tendance à la repousser, découragé devant la quantité oerte. Si l’assiette n’est pas appétissante, il reusera probablement d’y goûter. En ait, l’heure des repas est davantage inuencée par des éléments d’ordre psychologique que nutritionnel.

Le tableau 5.1W, présenté au www.cheneliere.ca/wong, résume les mesures préventives à prendre avec les nourrissons.

FIGURE 5.6 Les trottineurs n’associent plus les repas seulement au besoin primaire de se nourrir.

Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

137

La ritualisation observée à cet âge commande aussi certains principes dans les pratiques alimentaires. Le trottineur aime bien avoir toujours la même assiette, la même tasse, la même cuillère à chaque repas. Il peut reuser son aliment prééré simplement parce qu’il lui est oert dans une assiette diérente ou parce qu’il a été en contact avec un autre. Il est rare que les plats mixtes comme les ragoûts ou les mets en casserole soient ses repas avoris. Chez certains enants, un horaire régulier des repas contribue à répondre à leurs besoins de prévisibilité et de ritualisation. Si la nourriture est utilisée en guise de récompense ou en signe d’approbation, il peut arriver qu’un enant mange beaucoup plus sans en avoir besoin. Si un enant est orcé à manger et que le climat à table est désagréable, le plaisir normalement associé au ait de manger risque de ne pas se développer. L’heure des repas devrait être un moment agréable et non un temps pour la discipline et les disputes. La dimension sociale de l’heure du repas peut distraire les jeunes enants ; il peut donc être pertinent de les aire manger avant les adultes. Durant un long repas, le trottineur est incapable de rester assis et Les parents de Lucas, âgé de deux ans, consultent devient agité et dérangeant. l’inrmière du Centre de santé et de services sociaux Cela est particulièrement vrai (CSSS), car ils s’inquiètent de l’attitude de leur ls quand l’enant passe à table envers la nourriture. Il ne peut demeurer assis au tout de suite après avoir joué moment des repas, mange très peu et reuse parois activement. Le ait d’intercatégoriquement de manger. rompre les jeux 15 minutes avant le repas lui donne Nommez deux raisons qui peuvent expliquer amplement le temps de se le comportement de Lucas. préparer en se calmant phyQuelles suggestions l’inrmière peut­elle aire aux siquement et mentalement. parents de Lucas an de s’assurer que celui­ci béné­ La açon de servir la nourcie d’une saine alimentation ? Nommez­en deux. riture prend aussi une plus

Jugement clinique

TABLEAU 5.7

grande importance durant cette période. Le trottineur a besoin d’éprouver un sentiment de contrôle et d’accomplissement en rapport avec ses habiletés. Le processus de développement ait qu’à 12 mois, les enants mangent la plupart des aliments que consomme la amille. Certains sont capables de boire à la tasse en aisant peu de dégâts, mais plusieurs sont encore incapables de manier la cuillère avec adresse avant l’âge de 18 mois et préèrent généralement manger avec leurs doigts. Puisque le trottineur a des manières imprévisibles à table, il est préérable d’utiliser des assiettes et des tasses en plastique, à la ois pour des raisons économiques et de sécurité.

Types d’aliments et quantité En général, il est plus important de se préoccuper du choix des aliments que de la quantité consommée. De petites quantités de viande et de légumes ont une plus grande valeur nutritive qu’une grande quantité de pain ou de pommes de terre. Les portions doivent être adaptées à l’âge de l’enant TABLEAU 5.7. Le jeune enant a tendance à aimer une nourriture peu épicée, plutôt ade, quoique les préérences soient inuencées par la culture. Le parent peut orir à l’enant un deuxième choix, en remplacement d’un aliment que ce dernier n’apprécie pas, mais il n’est pas tenu de satisaire tous ses désirs. Le grignotage santé, soit le ait de manger des collations pendant la journée, constitue un mode d’alimentation sain. Touteois, les collations trop réquentes et caloriques peuvent nuire aux repas. Le Guide alimentaire canadien représente l’outil par excellence pour un apport sufsant en éléments nutritis essentiels. La variété dans les groupes d’aliments permet de combler efcacement les besoins. Il aut encourager l’enant à boire de l’eau

Exemple de menu d’une journée pour un enfant de trois ans

DÉJEUNER

DÎNER

SOUPER

TOTAL DES PORTIONS

• ½ bol de céréales de grains entiers (15 g)

• ½ sandwich au saumon avec pain de blé entier (préparé avec 30 g de saumon en conserve et de la mayonnaise)

• 125 ml de spaghetti avec sauce aux tomates et à la viande (environ 40 g de viande)

• Légumes et ruits : 4

• 60 ml de languettes de poivron rouge et tranches de concombre

• 125 ml de lait

• 125 ml de lait 2 %

• 125 ml de lait

• 125 ml de compote de pommes

• 1 pêche Collations • 60 ml de bâtonnets de carottes et feurons de brocoli avec vinaigrette • Eau Source : Santé Canada (2007b).

138

Partie 1

Infrmière, enant et amille

• Céréale d’avoine (15 g) • 125 ml de lait

• ½ banane

• Produits céréaliers : 3 • Lait et substituts : 2 • Viandes et substituts : 1

pour étancher sa soi plutôt que du lait ou du jus (Santé Canada, 2011a). Si le trottineur se voit toujours orir les mêmes aliments, il n’apprend pas à organiser l’inormation sensorielle complexe nécessaire pour apprendre à manger des aliments nouveaux, plus exigeants (p. ex., des légumes d’une texture diérente de celle des purées, des ruits à texture glissante). Pour éviter que l’enant ne asse une fxation sur un aliment en particulier, il est important que le parent ore des aliments sous des ormes variées. Ainsi, l’enant peut successivement apprivoiser un nouvel aliment, le sentir, le toucher, le goûter et fnir par l’accepter. Nombre de spécialistes considèrent que cette période de caprices alimentaires ait partie du développement normal du trottineur qui détermine ainsi la quantité nécessaire à sa croissance (Fox, Devaney, Reidy et al., 2006 ; Morin, 2007a). Certains recommandent aussi aux parents de considérer l’apport et l’équilibre nutritionnel sur une base hebdomadaire plutôt que sur une base quotidienne. En eet, le trottineur peut avoir tendance à limiter sa consommation d’aliments certains jours pour afrmer son autonomie et exercer une orme de contrôle sur son environnement (Morin, 2007b). Le sevrage de l’enant allaité ou nourri de préparations pour nourrissons constitue une transition sur le plan de l’alimentation. La consommation de lait entier (3,25 % de matières grasses), source principale de calcium et de phosphore, devrait en moyenne être de 2 à 3 portions (500 à 750 ml) par jour. Une consommation de lait supérieure à 1L par jour limite considérablement la consommation d’aliments solides et entraîne une carence en er et en divers nutriments. Le lait de vache n’est pas une bonne source de er. Les céréales enrichies en er et les aliments riches en er sont donc ortement recommandés. L’infrmière doit être en mesure d’indiquer aux parents les aliments qui contiennent d’excellentes sources de er ENCADRÉ 5.6. Il aut savoir qu’il existe deux types de er :

ENCADRÉ 5.6

Aliments riches en fer

• Viande : bœu, agneau, porc, veau, oie, poulet, dinde • Poissona • Œusa • Produits céréaliers : céréales enrichies de er, pain complet, pain enrichi, pâtes et riz • Légumineuses: pois chiches, lentilles, pois secs et haricots secs • Légumes : épinards, brocoli, chou de Bruxelles, pois verts, haricots a

Les nourrissons de moins de un an ne devraient pas manger de fruits de mer comme le homard, les crevettes ou les pétoncles ni de blanc d’œuf. Source : SCP (2007b)

• le er hémique, qui se trouve dans la viande et qui est absorbé plus acilement par le corps ; • le er non hémique, qui provient de sources végétales comme les légumineuses, les légumes et les céréales.

Jugement clinique Le père de Claudie­Anne, âgée de trois ans, se demande s’il doit donner des suppléments de vita­ mines à sa flle qui s’alimente très peu. Nommez deux points pertinents à vérifer avant de recommander au père d’orir un supplément de vitamines à sa fllette.

Pour aider le corps à mieux absorber le er, ces aliments doivent être combinés avec de bonnes sources de vitamine C comme les oranges, les tomates et les poivrons rouges (MSSS, 2011a). Une céréale enrichie en er servie avec un verre de jus d’orange au déjeuner ou des spaghettis avec une sauce aux tomates et à la viande sont deux exemples de combinaison gagnante. Dans certains cas, des suppléments de er peuvent être nécessaires, et ils seront prescrits par le médecin ou le pédiatre.

5

Jusqu’à l’âge de 2 ans, il aut donner du lait homogénéisé à 3,25 % de matières grasses, car c’est une excellente source d’acide gras essentiel indispensable pour le développement du cerveau (Doré & Le Héna, 2012). Il n’est pas approprié de restreindre la consommation de gras chez les trottineurs, à part celle des acides gras trans et des gras saturés (Allen & Myers, 2006). Avant cet âge, 30 % des calories devraient provenir des gras, et le lait entier est recommandé en tant que source de gras. Le calcium et la vitamine D sont des éléments essentiels au bon développement des os. Chez le trottineur, la consommation de calcium recommandée est de 500 mg. Le lait entier, le romage, le yogourt, les légumineuses, notamment les èves, et les légumes, comme le brocoli, le chou vert ou le chou risé, sont de bonnes sources de calcium. Les gaures, les céréales et les barres céréalières, ainsi que le jus d’orange et certains pains blancs, fgurent parmi les aliments enrichis de calcium les plus populaires. Pour prévenir le rachitisme, il est essentiel de consommer sufsamment de vitamine D. Selon les recommandations actuelles de Santé Canada (2010b), les enants et les adolescents devraient consommer au moins 600 unités internationales de vitamine D par jour. Les préparations de multivitamines qui contiennent 400 unités internationales de vitamine D en comprimés ou en liquide sont appropriées si la ration alimentaire est insufsante ou si l’exposition à la lumière solaire est minimale. Le poisson, les huiles de poisson et le jaune d’œu sont des sources de vitamine D. Par ailleurs, les céréales enrichies, les produits laitiers et la viande sont également de bonnes sources de zinc et de vitamine E.

CONSEIL CLINIQUE

En général, la portion pour un trottineur peut être déterminée en comptant la moitié de la portion adulte. Se réérer au Guide alimen­ taire canadien pour les portions.

Les aliments riches en vitamine C sont essentiels à l’absorption du er. Une portion de 125 ml de jus de vrais ruits (100 %) sans sucre ajouté équivaut à une portion de ruits ; cependant, comme le jus Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

139

ne contient pas de ibres, le ruit naturel est à privilégier (Diététistes du Canada, 2010). Il est préérable de ne pas dépasser quotidiennement 125 ml de jus pur sans sucre ajouté (Grenier & Leduc, 2008). L’infrmière doit inormer les parents que les boissons aux ruits devraient être évitées, car elles contiennent généralement moins de 10 % de jus de ruits. Les habiletés relatives à la mastication ne sont pas encore complètement développées, ce qui expose le trottineur à un risque d’étouement à certains aliments, dont les saucisses en rondelles, les pépins de raisins et les arachides. L’enant ne devrait pas manger en même temps qu’il joue activement.

5.3.2

Santé dentaire

Les recommandations émises pour les nourrissons s’appliquent également aux trottineurs.

Hygiène buccodentaire Généralement, vers l’âge de 3 ans, la totalité des dents primaires (20) ont poussé FIGURE 5.7. Une visite chez le dentiste à l’âge de deux ou trois ans est utile, puisque le proessionnel de la santé pourra évaluer l’efcacité du brossage des dents et dépister les problèmes pour les corriger (Association dentaire canadienne, 2011b). Étant donné que le trottineur peut réagir négativement aux expériences

nouvelles qui l’intimident, la première visite peut se limiter à aire connaissance avec le dentiste, à observer le matériel et à essayer le auteuil. Si l’enant se montre coopérati, le dentiste pourra jeter un coup d’œil aux dents, mais il pourra réserver l’examen complet à la visite suivante, si nécessaire. Il peut être utile qu’une personne signifcative pour l’enant donne l’exemple ; l’enant peut ainsi observer les soins prodigués à son parent ou à son rère ou sa sœur.

Techniques de nettoyage Il est important de se brosser les dents quotidiennement et selon la bonne technique. Un brossage de dents permet d’éliminer la plaque, qui consiste en des dépôts bactériens mous qui adhèrent aux dents et causent la carie dentaire et les maladies parodontales. Chez l’enant de plus de un an, la ormation de caries est associée à une mauvaise hygiène buccale et à de mauvaises habitudes alimentaires. Le brossage des dents et l’utilisation quotidienne de la soie dentaire constituent les méthodes les plus efcaces d’élimination de la plaque ENCADRÉ 5.7. Les parents doivent assurer ces routines au quotidien (Portail Santé Montréal, 2011). La technique du brossage est la suivante. La brosse doit être placée contre les dents avec un angle de 45° afn que les poils se situent à la jonction

Dents primaires

Mâchoire supérieure

Mâchoire inférieure

Poussée des dents

Chute des dents

Incisives centrales

7 à 12 mois

6 à 8 ans

Incisives latérales

9 à 13 mois

7 à 8 ans

Canines

16 à 22 mois

10 à 12 ans

Premières molaires

13 à 19 mois

9 à 11 ans

Deuxièmes molaires

25 à 33 mois

10 à 12 ans

Deuxièmes molaires

20 à 31 mois

10 à 12 ans

Premières molaires

12 à 18 mois

9 à 11 ans

Canines

16 à 23 mois

9 à 12 ans

Incisives latérales

7 à 16 mois

7 à 8 ans

Incisives centrales

6 à 10 mois

6 à 8 ans

FIGURE 5.7 Ordre d’apparition et de chute des dents primaires – La majorité des dents primaires apparaissent de l’âge de un à trois ans, et ce n’est qu’au début de l’âge scolaire qu’elles seront remplacées.

140

Partie 1

Infrmière, enant et amille

entre les dents et la gencive. Dans un mouvement circulaire, il aut masser légèrement de haut en bas, nettoyer ensuite les aces de chaque dent, soit les suraces servant à la mastication, les suraces externes (du côté de la joue) et les suraces internes (du côté de la langue). Un brossage efcace prend deux à trois minutes. Pour les jeunes enants, un nettoyage efcace nécessite la supervision et l’aide des parents, et ce, généralement jusqu’à l’âge de six ou sept ans (Portail Santé Montréal, 2011) FIGURE 5.8. Le parent peut brosser les dents postérieures de l’enant qui éprouve des difcultés à le aire ENCADRÉ 5.8. Pour un nettoyage efcace, il est recommandé d’utiliser une petite brosse à dents à poils de nylon doux, arrondis, courts et de longueur uniorme. Il aut remplacer la brosse à dents aussitôt que les poils sont usés ou déormés ou après une inection des voies respiratoires. La quantité de dentirice avec uor recommandée pour un enant de deux ans est de la grosseur d’un pois. Une ois les dents nettoyées, idéalement, il aut passer la soie dentaire pour enlever la plaque et les particules logées entre les dents et sous le bord de la gencive, là où le brossage est inefcace. Comme le jeune enant n’a pas la dextérité nécessaire pour cette étape,

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 5.7

Technique d’utilisation de la soie dentaire chez l’enfant par le parenta

• Couper environ 45 cm de soie dentaire et l’enrouler autour du majeur de chaque main, en laissant environ 5 cm de fl entre les mains.

• Nettoyer la dent en déplaçant la soie de bas en haut pour les dents du bas, et de haut en bas pour les dents du haut.

• Glisser la soie entre les dents, puis déplacer doucement le fl vers la gencive.

• Dérouler la soie au ur et à mesure de son usure.

5

a

Idéalement, il faut passer la soie dentaire une fois par jour à l’enfant, jusqu’à ce qu’il ait six ou sept ans. Source : Portail Santé Montréal (2011)

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 5.8

Méthodes pour aider le brossage des dents

Pour aciliter l’accès à la bouche et stabiliser conortablement la tête de l’enant, diverses positions peuvent être adoptées. • L’adulte se tient debout derrière l’enant (lorsque cette manœuvre est eectuée devant le miroir de la salle de bain, elle peut être observée à la ois par l’adulte et l’enant).

• L’adulte est assis sur le sol ou sur un tabouret, la tête de l’enant est tenue entre ses cuisses. Dans chacune de ces positions, il aut tenir le menton d’une main et brosser les dents de l’autre. Pour accéder plus acilement aux dents à l’arrière, il est bon de garder la bouche partiellement ermée.

• L’adulte est assis sur un divan ou un lit, la tête de l’enant reposant sur ses genoux. A

c’est aux parents que cette tâche incombe. Idéalement, les dents devraient être nettoyées après chaque repas et surtout avant le coucher, et l’enant ne devrait ni manger ni boire autre chose que de l’eau après le brossage du soir. Lorsque le brossage est impossible, il convient de montrer à l’enant la méthode rincer et avaler, qui consiste à se rincer la bouche à l’aide d’une gorgée d’eau qu’il avale par la suite. La procédure est répétée trois ou quatre ois.

Caries du biberon B

FIGURE 5.8

Le jeune enfant peut participer au brossage des dents. Le parent se doit de compléter le brossage pour assurer un nettoyage adéquat. A B

Les trottineurs peuvent sourir de la carie du biberon. Cette orme agressive de la carie de la petite enance a déjà été présentée dans la section précédente portant sur les nourrissons, mais il aut insister sur son dépistage précoce. Dans les 40 dernières années, une importante diminution des caries dentaires chez les enants a été notée. Touteois, les problèmes buccodentaires aectent particulièrement les enants issus de milieux déavorisés. Une étude sur la santé buccodentaire des enants au Québec a révélé qu’entre 1998 et 1999, 42 % des enants entrant à la maternelle (5-6 ans) avaient en moyenne près de 4 suraces dentaires sur 5 atteintes par la carie (Ordre des dentistes du Québec, 2006). La prévention en santé dentaire est essentielle. L’infrmière doit encourager les amilles à avoir une alimentation saine et équilibrée et à intégrer le Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

141

brossage des dents dans la routine quotidienne, particulièrement chez les enants vulnérables. Elle peut aussi consulter des hygiénistes dentaires pour orir des ateliers éducatis en santé buccodentaire en santé communautaire au Centre de santé et de services sociaux ou dans les milieux de garde.

Habitudes alimentaires et caries L’alimentation joue un rôle critique dans l’acquisition d’une bonne dentition, puisque le processus carieux repose surtout sur la présence de sucres ermentescibles, notamment le saccharose. Le sucre de table rafné, le miel, la mélasse, le sirop de maïs, les barres tendres et les ruits séchés comme les raisins secs sont extrêmement cariogènes. Les glucides complexes comme le pain, les pommes de terre et les pâtes contribuent également à la ormation de caries, car ils abaissent le pH de la plaque. Il aut surtout éviter la consommation de sucreNorma est âgée de trois ans. Elle boit de l’eau ou un jus ries entre les repas. La salive de fruits lorsqu’elle a soif, ses parents ne l’ayant pas présente au moment des habituée à boire des boissons gazeuses. Elle adore les repas neutralise l’acidité des frites accompagnées de ketchup et accepte volontiers sucres, protégeant ainsi les un suçon à l’occasion. dents contre la carie dentaire Parmi les aliments mentionnés, nommez ceux qui (Ordre des dentistes du sont cariogènes. Québec, 2006).

Jugement clinique

Il audrait écarter les aliments hautement cariogènes, particulièrement ceux qui contiennent des glucides complexes. Touteois, comme cela est difcilement applicable, certaines inormations peuvent s’avérer utiles. Premièrement, le moment de consommation de sucre est plus important que la quantité totale consommée. Par conséquent, les sucreries sont moins dommageables lorsqu’elles sont consommées immédiatement après un repas qu’en collation entre les repas. Quand les sucreries sont oertes au dessert, les dents peuvent être nettoyées après, ce qui réduit le temps où le sucre séjourne dans la bouche.

9 Les troubles du sommeil sont expliqués dans le chapitre 9, Problème de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire.

Deuxièmement, la orme sous laquelle le sucre (saccharose) est consommé est importante. Les aliments les plus cariogènes sont ceux qui sont collants ou durs, car ils demeurent plus longtemps dans la bouche. Par conséquent, suçoter un suçon est plus cariogène que manger une barre de chocolat. Il arrive que la présence de sucre soit cachée : beaucoup de médicaments vendus avec ou sans ordonnance et de céréales de marques populaires, y compris les céréales dites naturelles, en contiennent. La lecture des étiquettes est essentielle pour écarter les sources de saccharose. Le parent ou l’éducateur doit privilégier la consommation d’aliments qui ne avorisent pas la carie dentaire. Par exemple, les romages modifent le

142

Partie 1

Infrmière, enant et amille

pH et retardent ainsi la croissance bactérienne. Au Canada, les suppléments de uor ne sont prescrits que pour les enants à risque élevé de caries dentaires. La plupart des enants n’en ont pas besoin, puisque les aliments sains et le dentirice en contiennent. Le dentiste pourra recommander aux enants à risque d’en prendre (SCP, 2011).

Succion du pouce La succion du pouce est une préoccupation pour un nombre important de parents. L’infrmière peut rassurer les parents en normalisant ce comportement et en indiquant à quel moment le parent doit encourager l’enant à y mettre fn pour éviter des complications. La succion est un besoin inné, normal et plus intense pendant les six premiers mois de vie. À 3 ans, on estime que 30 % des enants sucent encore leur pouce, et cette proportion diminue à 12 % à l’âge de 4 ans (Davidson, 2008). Certains auteurs associent la succion du pouce après l’âge de 21 mois aux sentiments d’ennui, d’insécurité ou d’anxiété ou tout simplement à un tic. Les conséquences potentielles de cette habitude après l’âge de trois ans peuvent s’avérer plus ou moins sévères : difculté à prononcer, malocclusion de la bouche, lèvres qui manquent de tonus, palais creux et aible estime de soi (Ordre des hygiénistes dentaires du Québec, 2001). Il est donc recommandé d’inciter l’enant de plus de trois ans à cesser ce comportement par une approche constructive, en lui donnant du renorcement positi.

5.3.3

Sommeil

Besoins en sommeil Chez la plupart des trottineurs, le besoin de sommeil diminue très peu au cours de la deuxième année ; il est en moyenne de 12 heures par jour. La plupart ont une sieste par jour, pour délaisser progressivement cette habitude vers la fn de la deuxième ou de la troisième année. Vers l’âge de trois ans, la structure de sommeil de l’enant ressemble à celle de l’adulte (Howard & Wong, 2001). À cet âge, de nombreux enants ont de légers troubles du sommeil et peuvent résister lorsqu’il est temps d’aller au lit (SCP, 2007a) 9 .

Soutien aux parents pour la promotion du sommeil chez les trottineurs

L’instauration d’une routine et d’un horaire régulier pour aller au lit est toujours utile. Toutes les inormations données pour les nourrissons s’appliquent également aux trottineurs. Il arrive que le Certains auteurs associent la succion du trottineur se lève après pouce après l’âge de 21 mois aux sentiavoir été couché. Le parent ments d’ennui, d’insécurité ou d’anxiété doit limiter le prolongeou tout simplement à un tic. ment du rituel du coucher

en déterminant la durée et les activités de fn de soirée (p. ex., une dernière histoire). D’autres techniques peuvent être employées afn de aciliter l’endormissement ENCADRÉ 5.9.

5.3.4

Promotion de l’activité physique

Jusqu’à tout récemment, les jeunes enants étaient considérés comme étant naturellement actis. Au cours des 10 dernières années, il est devenu évident que beaucoup d’entre eux ne aisaient pas sufsamment d’activités physiques pour maintenir une bonne santé. Seulement 36 % des enants âgés de 2 à 3 ans ont des activités physiques non structurées chaque semaine (Statistique Canada, 2010). Il est nécessaire d’inormer les parents et de promouvoir auprès de l’enant toute activité physique, structurée ou non, et de limiter la sédentarité devant les écrans TABLEAU 5.8.

5.3.5

Prévention des blessures et des traumatismes

Risques de blessures et de traumatismes Au Canada, en 2005, 10 % des décès consécutis à des blessures non intentionnelles concernaient les enants âgés de 1 à 4 ans FIGURE 5.1. Les lésions traumatiques sont la principale cause d’hospitalisation durant l’enance, et les trottineurs sont les enants les plus à risque de blessures, compte tenu de leur petite taille et de leur incapacité à se protéger eux-mêmes (Dowd, Keenan & Bratton, 2002) FIGURE 5.2.

Noyades La grande majorité des victimes de noyade (86 %) sont âgées de 1 à 4 ans (Nolet & Perron, 2006). La noyade vient au second rang comme cause de décès accidentel chez les garçons âgés de 1 à 4 ans

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 5.9

Interventions pour faciliter le sommeil du trottineur

• Éviter les siestes trop tard dans la journée, car elles peuvent nuire au sommeil pendant la nuit. • Éviter d’offrir quelque chose à boire à l’enfant avant le coucher. Une vessie pleine peut nuire à une bonne nuit de sommeil.

• Commencer à aider l’enfant à se calmer environ une demi­heure avant le coucher, idéalement à la même heure chaque jour. • Adopter une attitude douce mais ferme au sujet du coucher lorsque l’enfant proteste.

Source : Adapté de SCP (2007a)

5

et au troisième rang chez les flles du même âge FIGURE 5.9. Étant donné leurs habiletés de locomotion plus grandes, les trottineurs sont en mesure d’atteindre des zones potentiellement dangereuses. Ainsi, la baignoire, la cuvette de la toilette, un seau, les plans d’eau comme les piscines, les spas ou les étangs entrent dans leur champ d’exploration. Leur désir intense de découverte, conjugué à leur ignorance des dangers de l’eau et à leur impuissance par rapport à celle-ci, ait que la noyade demeure constamment une menace TABLEAU 5.6. Il est donc essentiel de surveiller étroitement les enants quand ils jouent à proximité de l’eau et lorsqu’ils sont dans la baignoire. Les cours de natation pour les enants et de secourisme pour les adultes, de même que les consignes de sécurité aquatique, sont ortement indiqués et utiles, mais ils ne constituent pas une mesure de protection absolue. La surveillance étroite et constante par un adulte est de rigueur en tout temps. Au Canada, parmi les cas de noyade en piscines résidentielles, les enants âgés de un à quatre ans représentent le tiers des victimes (Bégin, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Régie régionale de la santé

Enseignement au client et à ses proches TABLEAU 5.8

Recommandations pour favoriser l’activité physique chez les trottineurs

ACTIVITÉ PHYSIQUE STRUCTURÉE

ACTIVITÉ PHYSIQUE NON STRUCTURÉE

SÉDENTARITÉ ET TEMPS PASSÉ DEVANT L’ÉCRAN

• Offrir 30 minutes (au total) d’activité physique structurée par jour.

• Offrir de 60 minutes à plusieurs heures d’activité physique non structurée par jour, en l’intégrant aux jeux, aux transports et aux loisirs.

• S’assurer que les trottineurs ne consacrent pas plus de 60 minutes consécutives à la pratique d’activités sédentaires (sauf pour dormir).

• Organiser des activités amusantes pouvant être intégrées aux jeux, aux transports et aux activités organisées. • Encourager la pratique d’activités qui aident l’enfant à développer ses habiletés motrices (p. ex., lancer, attraper ou taper dans un ballon).

• Organiser des activités à l’extérieur et des activités de découverte non structurées sous la supervision d’un adulte (p. ex., une promenade au parc, un jeu libre).

• Encourager la pratique d’activités comme les jeux créatifs. • Faire en sorte que les enfants de moins de deux ans évitent de passer du temps devant la télévision ou les médias électroniques (DVD, ordinateur et jeux électroniques). • S’assurer que les trottineurs de deux à trois ans ne passent pas plus de une à deux heures par jour devant l’écran et qu’ils regardent des émissions de qualité. • Ne pas mettre de télévision dans leur chambre. • Inciter les trottineurs à marcher au lieu d’utiliser la poussette.

Source : Centre d’excellence pour le développement des jeunes enfants (2011) Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

143

Décès

B

5

Filles

15

Garçons

4 3 2

2 1

2

1

1 0

0

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Hospitalisations

0

1

5 à 9 ans 10 à 14 ans Groupe d’âge

0 15 à 18 ans

Taux d’hospitalisation par 100 000 personnes

Taux de décès par 100 000 personnes

A

Filles

Garçons

10 7 6 5 2 1 0 0 à 4 ans

0

1

5 à 9 ans 10 à 14 ans Groupe d’âge

0

0

15 à 18 ans

FIGURE 5.9 Taux de décès et d’hospitalisation attribuables à la noyade, selon le groupe d’âge et le sexe au Québec, population âgée de 18 ans et moins, 2000-2005 – A Décès. B Hospitalisations.

et des services sociaux de Lanaudière et al., 2001). L’installation d’une clôture autour de la piscine, bien qu’essentielle, ne réussit pas toujours à empêcher le jeune enant de se rendre rapidement à la piscine. Lorsque l’enant est à proximité d’un plan d’eau, il doit porter des vêtements de ottaison qui répondent aux directives des abricants. De plus, il aut vider l’eau de la pataugeoire après usage et utiliser des tapis antidérapants dans la baignoire.

Accidents de la circulation Les blessures résultant d’accidents de la route sont la troisième cause de décès chez les enants de moins de quatre ans TABLEAU 5.1. Elles découlent principalement d’une mauvaise utilisation des dispositis de retenue ou de l’omission de les utiliser. Ce sont les enants assis à l’avant du véhicule et qui ne sont pas attachés qui risquent le plus d’être blessés (Durbin, Chen, Smith et al., 2005).

utilisé peut prévenir nombre d’accidents mortels et de blessures (SAAQ, 2011b ; Schnitzer, 2006). Voici quelques exemples de mauvaise utilisation d’un dispositi de retenue : omission ou mauvaise installation de la ceinture de sécurité du véhicule sur le dispositi ; omission d’utiliser une courroie d’attache ou les courroies du harnais du dispositi de retenue ; enant installé incorrectement (p. ex., l’enant est orienté vers l’avant plutôt que vers l’arrière). | Prévention des coups de chaleur | Les enants risquent d’être exposés à une chaleur excessive (hyperthermie) dans des véhicules mal aérés. Laisser les enêtres ouvertes de quelques centimètres ne constitue pas une protection efcace. Chaque année, des enants laissés sans surveillance dans un véhicule meurent (CDC, 2005 ; McLaren, Null & Quinn, 2005).

Les trottineurs et les enants d’âge préscolaire qui jouent dans des stationnements ou des entrées de garage sont très exposés à être renversés par des véhicules qui reculent (Centers or Disease Control and Prevention [CDC], 2005). Cette problématique et les mesures préventives liées seront abordées dans la section consacrée aux enants d’âge préscolaire. | Installation sécuritaire du siège | Il est essentiel de respecter les lois et les normes canadiennes de sécurité pour l’installation d’un siège d’enant. Les principes présentés dans la section des nourrissons s’appliquent également aux trottineurs. Ainsi, le siège doit tenir compte du poids et de la taille de l’enant. Il doit être fxé avec les sangles et le système d’ancrage selon les indications du abricant, et il doit être utilisé en tout temps FIGURE 5.10. L’infrmière doit insister sur l’importance d’installer adéquatement le siège d’enant et d’en respecter les règles d’utilisation. Un dispositi de retenue approuvé, installé adéquatement et bien

144

Partie 1

Infrmière, enant et amille

FIGURE 5.10 Le siège du trottineur doit être utilisé face vers l’avant, et toutes les courroies doivent être attachées.

L’infrmière devrait recommander aux parents de ne jamais laisser les enants dans une voiture stationnée, surtout si la température ambiante est supérieure à 27 °C. Le jeune enant dissipe mal la chaleur, et une hausse de température corporelle peut causer la mort par déshydratation en quelques heures. Les pièces de métal et les sièges de vinyle surchaués des voitures stationnées au soleil peuvent également causer des brûlures. Par mesure de précaution, il aut vérifer la température des dispositis de retenue comme les attaches de métal des ceintures de sécurité avant d’y placer les enants. S’ils sont trop chauds, il aut les recouvrir. Il est aussi possible d’acheter des dispositis de retenue de couleurs pâles, qui absorbent moins la chaleur.

Chutes Les chutes représentent la première cause d’hospitalisation chez les enants âgés de un à quatre ans. Les acteurs de risque décrits dans la tranche d’âge de zéro à un an sont diérents, puisque les trottineurs sont plus mobiles et actis. Cependant, les inormations relatives à la sécurité pour les nourrissons s’adressent également aux trottineurs. Par exemple, le parent peut éviter que l’enant bascule en dehors d’un panier d’épicerie, d’un chariot, d’un siège d’auto ou d’une poussette en l’attachant correctement et en exerçant une surveillance constante (Powell, Jovtis & Tanz, 2002). La chaise haute doit être placée dos au mur ou éloignée du mur, car il existe un risque que l’enant bascule en prenant appui dessus (Santé Canada, 2008b). D’autres renseignements peuvent être donnés aux parents, en particulier lorsque les enants commencent à marcher. Les enants peuvent apprendre comment jouer prudemment au terrain de jeu : éviter de se bousculer sur les glissades élevées ou dans les portiques d’escalade, rester assis sur les balançoires et ne pas s’approcher des balançoires en mouvement (Purvis & Hirsch, 2003). Du gazon, du sable ou des copeaux de bois peuvent être installés sous les équipements de jeu. Les sièges de balançoire doivent être en plastique, en toile ou en caoutchouc, et les rebords doivent être lisses ou arrondis. Les glissades doivent être inclinées selon un angle de moins de 30° et devraient comporter des échelons dont l’écartement est constant et des tunnels de protection. Les tapis qui ne sont pas fxés sur le sol sont à éviter. Même si le milieu est protégé, les enants peuvent trébucher à cause de leurs vêtements. Les chaussettes glissantes ou les semelles lisses, rigides ou caoutchoutées des chaussures peuvent entraîner une chute. Les jambes de pantalon et de pyjama ne doivent pas traîner sur le sol, les chaussures doivent être ajustées et dotées de semelles antiadhésives et antidérapantes, et les lacets doivent être noués. Un nombre inquiétant de jeunes enants tombent par la enêtre et se blessent. C’est particulièrement

courant dans le cas de enêtres en saillie munies de larges rebords sur lesquels l’enant peut s’asseoir. Les moustiquaires ne devraient pas être considérées comme des dispositis antichute. De vrais dispositis de sécurité devraient plutôt être installés à toutes les enêtres, peu importe leur hauteur. Les meubles devraient être éloignés des enêtres pour éviter que les enants ne grimpent dessus et y accèdent. Les portes menant à des cages d’escalier ou à des balcons doivent être ermées à clé, car le trottineur peut aisément les ouvrir. Une barre coulissante ou un crochet fxé à une hauteur inaccessible pour l’enant constituent des dispositis de verrouillage pratiques ; ces accessoires comportent également un système de ermeture qui ne peut être ouvert par l’enant. Les balcons, les porches, les plateormes et les marquises présentent tous des risques de chute pour le trottineur plein d’énergie. Les dimensions des garde-ous et des balustrades doivent être adéquates : la plupart des enants de moins de 6 ans passent par une ouverture de 15 cm de large, alors qu’aucun enant de plus de 1 an ne passe par une ouverture de 10 cm.

RAPPELEZ-VOUS…

La perte de chaleur se fait par rayonnement, conduction, convection ou évaporation.

5

i

Pour plus de renseignements sur la sécurité, il est possible de consulter le document intitulé Sécurité des chaises hautes sur le site de Santé Canada au www.hc­sc.gc. ca/cps­spc/alt_formats/ hecs­sesc/pdf/pubs/cons/ high_chairs­chaises_hautes­ fra.pdf.

Les lits avec barreaux sont une autre cause de chutes chez le trottineur. Pour éviter ces accidents, il aut garder les barreaux du lit complètement relevés, et le matelas, le plus bas possible. Il aut retirer les jouets et le contour de lit qui peuvent être utilisés comme appui pour sortir du lit. Dès que l’enant mesure 90 cm, il est recommandé de remplacer son lit à barreaux par un lit d’enant. Les mesures de sécurité des lits pour enants précédemment décrites pour les nourrissons restent valables pour les enants de un à quatre ans.

Empoisonnements Ce sont les enants âgés de 12 à 36 mois qui sont les plus à risque d’empoisonnement, puisque le ait de porter des objets à leur bouche ait partie de leur processus d’exploration FIGURE 5.11.

RAPPELEZ-VOUS…

En cas d’empoisonnement, il faut évaluer l’ABC (airway patency, breathing, circulation) : la perméabilité des voies respiratoires, la respiration et la circulation.

Contrairement au nourrisson, le trottineur peut escalader presque n’importe quoi, ouvrir la plupart des tiroirs ou des armoires et attraper des produits dangereux en hauteur FIGURE 5.12. En procédant par essais et erreurs, le trottineur peut réussir à enlever le couvercle des bouteilles, Francis est âgé de 14 mois. Il commence tout juste à des contenants de plastique, marcher, mais la plupart du temps, il se traîne encore. des bombes aérosol et des Comme ses parents sont soucieux de sa sécurité, ils ont bocaux, y compris ceux à installé une barrière devant l’escalier du hall d’entrée et l’épreuve des enants. Beauils ne laissent rien traîner sur le plancher. Francis porte coup de produits d’entretien toujours des vêtements ajustés à sa taille. Il cherche domestique, de médicaparfois à grimper sur le bord d’une fenêtre, mais elles ments et de plantes représont munies d’une moustiquaire. Sa chaise haute est sentent un risque de toxicité proche de la table. s’ils sont ingérés, mis en Quelles sont les deux caractéristiques de l’environne­ contact avec les yeux ou la ment de Francis qui le rendent à risque de chute ? peau, ou inhalés (Shannon,

Jugement clinique

Chapitre 5 Promotion de saines habitudes de vie

145

Filles

Garçons

100

75

50

25

an 1 an 2 an s 3 an s 4 an s 5 an s 6 an s 7 an s 8 an s 9 an 10 s an 11 s a 12 ns an 13 s a 14 ns an 15 s an 16 s an 17 s an 18 s an s

0
Les intolérances et les allergies alimentaires www.soinsdenosenants.cps.ca

Monographies Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS About Kid’s Health Santé de A à Z > Étapes de développement Santé de A à Z > Troubles et maladies > Maladies inectieuses Santé de A à Z > Troubles et maladies > Symptômes > Douleur www.aboutkidshealth.ca Anorexie et boulimie Québec Nos services www.anebquebec.com Association québécoise des troubles d’apprentissage http://aqeta.qc.ca Jeunes en santé www.jeunesensante.ca Portail canadien de la recherche en protection de l’enfance Violence & négligence envers les enants www.cecw-cepb.ca ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agressionsexuelle.com www.agressionsexuelle.com Parlonsdrogue.com www.parlonsdrogue.com Santé Canada Guide alimentaire canadien www.hc-sc.gc.ca RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Canoë Santé Énurésie nocturne http://sante.canoe.com PasseportSanté.net Maladies > Index des maladies de A à Z > Trouble de défcit de l’attention/hyperactivité (TDAH) www.passeportsante.net Soins de nos enfants Un corps en santé > L’adoption internationale : Des questions de santé pour les amilles

Déziel, L. (2011). L’enfant, l’adolescent et le sport de compétition. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine. Diététistes du Canada, Société canadienne de pédiatrie, Collège des médecins de amille du Canada et al. (2010). Le guide d’utilisation des nouvelles courbes de croissance de l’OMS à l’intention du professionnel de la santé. www.dietetistes.ca/Downloadable-Content/Public/ DC_HealthProGrowthGuideFR.aspx Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) (2006). Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang. Montréal : MSSS. Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) (2010). PRN – Comprendre pour intervenir (2e éd.). Montréal : OIIQ.

Articles, rapports et autres Comité de la médecine de l’adolescence & Société canadienne de pédiatrie (1998). Les troubles de l’alimentation chez les adolescents : les principes de diagnostic et de traitement. Paediatr Child Health, 3 (3), 193-196 [réapprouvé en janvier 2011]. Lamontagne, P., & Hamel, D. (2009). Le poids corporel chez les enfants et adolescents du Québec : de 1978 à 2005. Montréal : Institut national de santé publique du Québec. www.inspq.qc.ca Petit, D., Paquet, J., Touchette, E., et al. (2010). Le sommeil : un acteur méconnu dans le développement du jeune enant. Étude longitudinale du développement des enfants du Québec (ÉLDEQ 1998-2010) – De la naissance à 8 ans. Québec : Institut de la statistique du Québec, vol. 5, ascicule 2.

Multimédia Atlas du corps humain Cerveau et système nerveux > Botulisme Cerveau et système nerveux > Épilepsie www.atlasducorpshumain.r

PARTIE

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille CHAPITRE 6

Collecte des données : entrevue et examen physique . . . . . . . . . . . . . . 174 CHAPITRE 7

Évaluation et traitement de la douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 CHAPITRE 8

Problèmes de santé du nourrisson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 CHAPITRE 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire. . . . . 320 CHAPITRE 10

Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent. . . 360

chapitre

OBJECTIFS Guide d’études – SA01 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure :

Collecte des données : entrevue et examen physique Écrit par : Marilyn J. Hockenberry, Ph D, RN-CS, PNP, FAAN Adapté par : Pierre Verret, inf., M. Sc., CSIO(C)

174

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

■

d’énumérer les stratégies de communication pour l’entrevue avec les parents ;

■

d’adapter les moyens de communication selon l’âge des enfants ;

■

de décrire quatre techniques utiles de communication avec les enfants ;

■

d’énumérer les composantes d’un examen clinique ;

■

de citer trois domaines relevant de l’évaluation nutritionnelle ;

■

de préparer l’enfant à un examen physique adapté à ses besoins développementaux ;

■

d’effectuer un examen physique complet en respectant une séquence adaptée à l’âge de l’enfant ;

■

de reconnaître les résultats normaux prévus en fonction de l’âge de l’enfant ;

■

de consigner les résultats de l’examen physique.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

6 avec

exige

par

comprend

par

comprend

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

175

6.1

Examen clinique : défnitions et principes

L’infrmière est souvent la première intervenante à déceler un changement dans l’état de santé du client. L’examen clinique constitue un outil ef­ cace de dépistage pour guider l’infrmière dans ses observations et pour documenter ces changements. Cet examen intègre les données recueillies au moment de l’entrevue, de l’examen physique et des examens paracliniques. L’examen clinique a géné­ ralement lieu dans le cadre d’une entrevue entre l’infrmière, l’enant et le parent, et sa orme dépend du contexte et de la raison de la consultation. Selon la situation clinique, l’infrmière peut recueillir des données en onction de quatre types d’exa­ men : complet, orienté sur un symptôme, de suivi ou d’urgence. Au cours d’un examen complet, la collecte des données a pour but d’obtenir de l’inormation pas­ sée et actuelle afn de constituer une base à partir de laquelle tous les uturs changements pourront être mesurés. Cette collecte consigne également les réactions de l’enant et de ses parents concernant son état de santé, sa perception de sa maladie, ses habiletés d’adaptation, son mode de communica­ tion et des objectis pour sa santé. Elle est utile pour déterminer les problèmes ou les besoins prioritaires de l’enant. Cette orme d’examen est utilisée au moment des visites annuelles. L’examen orienté sur un symptôme se concentre sur la raison de la consultation et concerne habituel­ lement un seul problème ou une seule partie du corps. C’est l’examen le plus réquemment utilisé. L’examen de suivi est utile au moment d’une rééva­ luation d’un problème connu afn de constater les changements à la suite d’un traitement ou pour suivre l’évolution du problème. Il se pratique habituel­ lement à un intervalle régulier. Finalement, l’examen d’urgence est rapide, souvent eectué en même temps que les mesures de réanimation. Il consiste à recueillir les données minimales essentielles pour assurer la survie d’un client en état critique. L’examen physique ournit des données obser­ vables permettant de suivre la croissance et le déve­ loppement normal de l’enant, d’évaluer un système présentant un problème ou d’évaluer les progrès du client à la suite de son traitement. Par exemple, en présence d’un problème aigu dont les symptô­ mes sont décelés, l’infrmière peut décider d’exa­ miner uniquement la région anatomique ou le système concerné. Au cours d’une visite annuelle, un examen complet constitue un dépistage systématique permettant de s’assurer d’un dévelop­ pement normal en onction de l’âge de l’enant, d’encourager les comportements avorables à la santé et de promouvoir les mesures préventives de soins de santé.

176

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

6.1.1

Communication avec la amille

L’entrevue constitue le mode de communication privilégié pour déterminer l’état de santé et le statut développemental de l’enant, ainsi que pour obtenir un aperçu des acteurs qui inuent sur la vie de l’enant. C’est pourquoi il est important que l’infr­ mière connaisse les éléments essentiels acilitant la communication aussi bien avec l’enant qu’avec son parent. Bien que le parent et l’enant soient des per­ sonnes distinctes, l’infrmière établit souvent un rap­ port avec l’enant par l’entremise du parent, surtout chez le jeune enant. Dans la plupart des cas, les renseignements concernant l’enant sont obtenus par observation directe ou sont communiqués à l’infrmière par les parents. Il est généralement admis qu’en raison de son lien étroit avec l’enant, le parent ournit des renseignements fables. Ainsi, tout ce que le parent considère comme étant un problème doit être matière à préoccupation pour l’infrmière. Ces problèmes ne sont pas toujours aciles à établir. L’infrmière doit être attentive aux indices et aux signaux par lesquels le parent com­ munique ses inquiétudes ou son anxiété.

Utilisation de techniques de communication verbale Bien que l’entrevue de l’examen clinique n’ait pas une portée thérapeutique, elle a pour onction d’évaluer les symptômes et les signes de l’enant pour en arriver à ormuler un constat de la problé­ matique. Aussi, tout au long de l’entrevue, l’infr­ mière utilisera diérentes techniques issues de la relation d’aide pour obtenir de l’inormation aussi précise que possible et clariier la com­ préhension des signes et des symptômes (Wright & Leahey, 2007).

Questions ouvertes et questions ermées Bien qu’aucune méthode ne soit universelle, la ormulation de questions pertinentes inuence la probabilité de recueillir les renseignements voulus. Ainsi, l’infrmière obtiendra davantage de renseignements en ormulant convenablement des questions ouvertes plutôt qu’en posant plu­ sieurs questions ermées. Une question ouverte permet de recueillir de l’inormation sans limiter ni préalablement condi­ tionner le contenu de la réponse. Elle permet aux parents d’exprimer les points qui sont importants pour eux, de donner leur vision du problème perçu chez l’enant et d’en préciser les répercussions. En voici deux exemples : Pouvez­vous décrire un repas type de Jimmy en ce moment ? Quel est l’e­ et de la maladie de votre enant sur ses activités quotidiennes ? Les questions ermées sont utiles lorsque l’infr­ mière a besoin de préciser un élément particulier de l’entrevue ou un détail qui aurait été omis.

La réponse attendue se limite souvent à un ou deux mots, sans nécessiter une élaboration. En voici deux exemples : Jimmy mange­t­il la même chose que le reste de la amille ? Avez­vous remarqué d’autres rougeurs sur son corps ?

Facilitation, reormulation et clarifcation Des hochements de tête, des mimiques ou des expressions verbales brèves telles que « oui », « hmm », encouragent les parents à s’exprimer davantage sur l’histoire de santé ou les signes et symptômes observés chez l’enant. De même, répéter les derniers mots prononcés démontre une écoute des propos énoncés et encourage l’interlocuteur à poursuivre. Lorsque l’infrmière répète les propos tenus par les parents, soit avec les mêmes mots (répétition) ou dans ses propres mots (reormulation), ceci démontre une écoute active et attentive tout en permettant de s’assurer de la compréhension des mots entendus. Les parents peuvent ainsi rectifer ce qui est imprécis ou incorrect, et élaborer le cours de leurs pensées en développant davantage leur idée. La clarifcation est un questionnement permet­ tant à l’infrmière de préciser la signifcation d’un propos énoncé par les parents tout en permettant à ceux­ci de le corriger si ce que l’infrmière a compris est incomplet ou erroné.

Explication et résumé L’explication est le ait de donner des renseigne­ ments corrects et nécessaires sur un soin, un traitement ou un problème de santé, en adéqua­ tion avec les besoins des parents et de l’enant. Ainsi, l’infrmière doit évaluer la quantité et le type d’inormation à donner, et adapter cette inormation à la situation clinique de manière à ce que les parents ou l’enant puissent s’en souvenir. Pour ce aire, l’infrmière recherche d’abord les représentations que les parents se ont de la cause afn de prendre en compte leurs inquiétudes et d’y répondre. Il est souvent prématuré de poursuivre ses explications avant d’avoir reconnu et pris en compte l’émotion perçue ou exprimée. Par la suite, l’infrmière vérife le niveau de connaissance des parents concernant le problème de santé afn d’adapter le contenu de l’inormation à transmettre. Durant ses explications, elle doit utiliser des phra­ ses simples, éviter le jargon médical, utiliser un support écrit ou visuel lorsque disponible, s’arrê­ ter réquemment, répéter et résumer ses propos FIGURE 6.1. À la fn, elle vérife la compréhension des parents en amenant ceux­ci à ormuler ce qu’ils ont compris. Le résumé est l’étape au cours de laquelle l’infr­ mière reconstitue verbalement les éléments retenus de son entrevue avec les parents. Cette étape permet à l’infrmière de s’assurer d’une compréhension

FIGURE 6.1

6

Lorsqu’elle ournit des explications aux parents, l’infrmière peut utiliser un support écrit ou visuel.

adéquate de la situation, et permet aux parents d’être assurés d’avoir été bien compris ou, au contraire, de rectifer une incompréhension ou de compléter une inormation manquante.

Respect du silence Respecter le silence ait généralement partie des techniques d’entrevue les plus difciles à acquérir. Cela suppose que l’infrmière a sufsamment d’aisance et de confance en elle pour donner au parent le temps de rééchir sans être interrompu. Le silence permet au parent de se concentrer pour mieux répondre aux questions. L’infrmière pro­ fte de ce moment pour observer discrètement celui­ci, pour noter des indices non verbaux et pour planiier sa prochaine intervention, qui apportera des précisions sur le problème évalué (Jarvis, 2009) 3 . Cependant, il est parois nécessaire de rompre le silence afn de reprendre la communication sur un sujet important ou pour aborder un nouveau sujet. L’inirmière peut commencer en disant : Je vois qu’il vous est difcile de continuer ; puis­je vous aider ? ou Souhaitez­vous me dire autre chose ?

3 L’utilisation du silence dans un contexte interculturel est traitée dans le chapitre 3, Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

Utilisation de la communication non verbale Les attitudes, les mouvements du corps, le contact visuel, l’expression du visage, le ton de la voix, le toucher et la distance entre l’inirmière et les parents au moment de l’entrevue contribuent en grande partie, et bien au­delà des mots, à la com­ munication. Tant l’infrmière que les parents et les enants seront inuencés par cette orme de com­ munication. Il est important que l’infrmière ait conscience de cette interaction et qu’elle utilise cette orme de communication pour décoder un renorcement ou une contradiction par rapport à la communication verbale, ou des émotions et des sentiments que les parents ont de la difculté à exprimer verbalement. Parois, les parents s’ex­ priment aisément et sans difculté. D’autres ois, il Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

177

Ostracisme : Action de mettre ou de tenir à l’écart une personne ou un ensemble de personnes par des mesures discriminatoires.

auxquelles elle a recours. peut être nécessaire de ré­ Les principaux obstacles à l’écoute sont Les principaux obstacles à amorcer la discussion en les distractions environnantes et le jugel’écoute sont les distrac­ commençant par une obser­ ment hâtif. tions environnantes et le vation sur un comporte­ jugement hâti. ment non verbal, par exemple : Votre ille ne semble pas heureuse aujourd’hui. Si le parent a l’air atigué ou angoissé, Empathie songez à lui demander : Vous me semblez atigué L’empathie est la capacité de comprendre ce que aujourd’hui. Que aites­vous pour vous détendre ? vit une autre personne en s’identifant à elle ; elle Des commentaires adressés à de nouveaux parents est souvent décrite comme la capacité de se mettre agissent comme un renorcement positi les invi­ à la place d’autrui. L’essence d’une interaction tant à poser toutes les questions possibles sur les empathique réside dans la compréhension précise soins du nourrisson, par exemple : Vous semblez des sentiments de l’autre. Cela permet aux parents bien vous y prendre avec le bébé. Quelle expé­ de se sentir compris et leur ore la possibilité de rience avez­vous eue avec les enants ? se confer. L’empathie dière de la sympathie, qui signife avoir les mêmes sentiments ou les mêmes Écoute émotions qu’une autre personne, plutôt que com­ L’écoute est la composante la plus importante d’une prendre ces sentiments. La sympathie n’a pas de communication efcace. Lorsque l’écoute vise véri­ vertu thérapeutique dans la relation d’aide, car elle tablement à comprendre le client, il s’agit d’un suppose qu’une personne s’investit excessivement processus acti qui nécessite de la concentration et sur le plan aecti, ce qui peut mener à l’épuise­ de l’attention par rapport à tous les aspects de la ment proessionnel. conversation : verbale, non verbale et abstraite.

L’écoute active, assortie d’un minimum d’inter­ vention verbale, avorise la verbalisation du parent, et l’émergence de repères, d’indices verbaux ou de signaux qui permettent de aire avancer le proces­ sus d’entrevue. Les réérences réquentes à un sujet d’inquiétude, la répétition de certains mots clés ou une emphase particulière sur un objet ou une personne servent d’indices à l’infrmière pour Virginie, âgée de six mois, est hospitalisée pour orienter la discussion. Les déshydratation à la suite d’une gastroentérite. Ses inquiétudes et les appréhen­ parents ne savaient pas de quelle manière hydrater leur sions sont souvent évoquées flle et ils ont suivi le conseil d’une grand-mère qui disait qu’il allait la laisser à jeun pour reposer son estomac. avec nonchalance et désin­ L’infrmière de l’urgence leur a demandé sur un ton sec : volture, mais elles ne sont pas « Vous ne lui avez pas donné de Pedialytemd ? » moins importantes et doivent se prêter à un examen attenti Nommez les trois obstacles à la communication de manière à énoncer les rencontrés par les parents de Virginie à l’urgence. enjeux problématiques.

Jugement clinique

L’écoute permet également d’évaluer la fabi­ lité et la justesse de l’inormation obtenue. Ainsi, certains renseignements obtenus en début d’entre­ vue peuvent se dévoiler sous un aspect diérent à mesure que l’enant ou le parent se sent en confance. Il est important de relever toute dispa­ rité entre les réponses et d’aborder à nouveau ces sujets pour plus de précision.

Reconnaissance des diversités culturelles

Il existe une grande variation culturelle dans la açon dont les symptômes et les conditions de maladie sont perçus et rapportés. Une même maladie peut être une source d’ostracisme dans une culture ou, à l’inverse, représenter une amé­ lioration du statut dans une autre. L’examen clinique, comme tous les aspects des soins infr­ miers, doit respecter ces diérences culturelles qui inuencent le comportement du client et de sa amille, ses décisions en ce qui a trait à sa santé et à sa disposition à aire appel aux proession­ nels de la santé.

Obstacles à la communication Plusieurs obstacles à la communication peuvent avoir des eets néastes sur la qualité de l’entrevue. Très souvent, ces obstacles sont attribuables à l’infr­ mière quand, par exemple, elle donne des conseils non adaptés ou tire des conclusions basées sur un jugement hâti (Jarvis, 2009). La surcharge d’inor­ mation est un autre type d’obstacle. Lorsque la quantité ou la nature de l’inormation qu’une per­ sonne reçoit est écrasante, celle­ci montre souvent des signes d’anxiété accrue ou de baisse de l’atten­ tion. Ces indices doivent alerter l’infrmière et l’amener à alléger l’inormation ou à éclaircir ses propos. Le TABLEAU 6.1 énumère les obstacles les plus courants à la communication, et notamment les signes d’une surdose d’inormation.

Cependant, les perceptions de l’inirmière à l’égard du comportement d’un parent sont souvent inuencées par ses propres impressions, ses préjugés La langue est un autre obstacle à la communi­ et ses suppositions, lesquels peuvent être empreints de stéréotypes religieux et culturels. Une entrevue cation. Si deux personnes ne parlent pas la même langue, il est nécessaire de est efcace lorsque l’infr­ aire appel à une tierce mière maîtrise consciem­ La sympathie n’a pas de vertu thérapeupartie : l’interprète. Cette ment ses réactions, ses tique dans la relation d’aide. personne, idéalement réponses et les techniques

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

TABLEAU 6.1

Obstacles à la communication

COMPORTEMENT DU PERSONNEL INFIRMIER

COMPORTEMENT DU CLIENT : INDICES D’UNE SURCHARGE D’INFORMATION

• Donner des conseils sans retenue, qui n’ont pas orcément été sollicités.

• Observer de longs silences.

• Rassurer le client de manière prématurée ou déplacée.

• Bouger constamment ou essayer de s’éloigner.

• Encourager le client de manière excessive. • Déendre une position ou une opinion. • Formuler des commentaires stéréotypés ou des clichés. • Entraver l’expression des émotions par des questions directes, ermées. • Interrompre ou achever la phrase de l’interlocuteur. • Parler davantage que la personne interrogée.

• Avoir les yeux grand ouverts et une expression aciale fxe. • Avoir des tics nerveux (p. ex., tapoter, jouer avec des mèches de cheveux). • Interrompre soudainement la conversation (p. ex., demander à aller aux toilettes). • Regarder partout.

6

• Bâiller, avoir un regard inexpressi. • Regarder souvent la montre ou l’horloge. • Essayer de changer de sujet de discussion.

• Tirer des conclusions hâtives. • Changer délibérément le cours de la discussion.

issue de la même culture S’eorcer trop énergi­ Même si l’essentiel de la communication que le client et sa amille, quement de se aire l’ami verbale concerne le parent, l’infrmière ne doit non seulement pou­ d’un enant avant qu’il ait doit pas exclure l’enant durant l’entrevue. voir traduire correctement pu analyser une personne l’inormation échangée étrangère tend à augmenter entre le proessionnel de la santé et le client, mais son anxiété. Il peut être utile de continuer à parler elle doit aussi être capable de transmettre les par­ à l’enant et au parent, tout en poursuivant les acti­ ticularités propres à cette culture, qu’elle décode vités qui ne se rapportent pas directement à l’en­ pendant les échanges. Idéalement, l’interprète ne ant, pour lui permettre devrait pas être un membre de la amille du client. d’observer la situation en Lorsque des documents traduits sont utilisés, par confance. Si l’enant tient exemple un ormulaire d’antécédents médicaux, un jouet ou une poupée, Vous prévoyez rencontrer M. Venne pour préparer le il aut s’assurer que la personne interrogée sait lire l’infrmière parlera d’abord congé de son fls Jonas, âgé de quatre ans. L’infrmièreet écrire la langue dans laquelle le document à la poupée. Elle pose des che de l’unité vous dit : « Fais attention, le père est agressi et pas acile.» En entrant dans la chambre, est rédigé. questions simples à l’enant, vous constatez que le père semble préoccupé et qu’il par exemple : Ton ourson afche un air grave. a­t­il un nom ? pour qu’il se 6.1.2 Communication avec l’enfant sente à l’aise de discuter. Quelle approche contribuerait vraisemblablement à Même si l’essentiel de la communication verbale L’ ENCADRÉ 6.1 présente établir un lien de confance entre vous et le père de concerne le parent, l’infrmière ne doit pas exclure d’autres directives de com­ Jonas ? Expliquez votre réponse. l’enant durant l’entrevue. Elle prête attention aux munication avec les enants. nourrissons et aux enants en les observant jouer ou en leur adressant occasionnellement des ques­ tions ou des remarques. Elle inclut les enants plus Jeu âgés de manière à ce qu’ils participent activement Le jeu est le langage universel des enants. Il ait 13 . partie des ormes de communication les plus impor­ à l’entrevue Dans la communication avec les enants, quel tantes, en plus d’être une technique efcace de rela­ que soit leur âge, les composantes non verbales du tion avec les enants. Il est souvent possible de 13 processus sont celles qui permettent de transmettre recueillir des indices développementaux physiques, INTERVENTIONS INFIRMIÈRES les messages les plus signifcatis. Il est difcile de intellectuels et sociaux à partir de la orme et de la déguiser les sentiments, les attitudes ou l’anxiété complexité des comportements ludiques d’un Le chapitre 13, Rôle de l’infrmière dans les rapports avec les enants. Ces derniers enant.

Jugement clinique

sont attentis à leur entourage et accordent une signifcation à tous les gestes et à tous les mouve­ ments ; c’est particulièrement vrai pour les très jeunes enants.

Chez les nourrissons, la aculté de percevoir précède la aculté de transmettre ; c’est pourquoi ils réagissent aux activités qui stimulent leurs sens. Les tapotements, les caresses et les autres jeux

au cours de l’hospitalisation, présente des directives précises pour préparer les enfants, selon leur stade de développement, à des interventions.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

179

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 6.1

Communiquer avec l’enant

• Laisser à l’enant le temps de se sentir à l’aise. • Éviter les approches soudaines ou rapides, les grands sourires, les contacts visuels prolongés ou d’autres gestes susceptibles de paraître menaçants. • S’adresser d’abord au parent si l’enant se montre timide. • Communiquer grâce à des objets de transition comme des poupées, des marionnettes et des animaux en peluche avant de poser directement des questions à un jeune enant. • Donner à l’enant plus âgé l’occasion de parler en l’absence des parents. • Essayer d’adopter une position qui permet d’avoir les yeux au même niveau que ceux de l’enant FIGURE 6.2. • Parler d’une voix calme, posée et confante. • Parler clairement, être précise, et utiliser des mots simples et des phrases courtes. • Formuler des conseils et des suggestions de manière positive. • Ne proposer un choix que s’il en existe un. • Être honnête avec l’enant.

Adaptation à l’enant Le développement normal du langage et de la pen­ sée ore un cadre de réérence pour la communi­ cation avec les enants. Les processus de pensée obéissent aux étapes séquentielles suivantes : acti­ vités sensorimotrices, perceptuelles, concrètes puis abstraites. Le développement communicati social précoce des enants a été divisé en trois stades (Hoge & Parette, 1995) : 1. le stade perlocutoire : comportement de commu­ nication non intentionnelle ; 2. le stade illocutoire : véritable intention dans les eorts de communication ; 3. le stade locutoire : comportement de communi­ cation intentionnelle et emploi de symboles. Si l’infrmière comprend les caractéristiques courantes de ces stades, elle dispose d’un modèle qui acilite la communication sociale.

• Permettre à l’enant d’exprimer ses inquiétudes et ses craintes. • Recourir à diverses techniques de communication.

FIGURE 6.2 L’infrmière se place de manière à être au même niveau que l’enant.

Nourrisson Les nourrissons utilisent et comprennent surtout la communication non verbale. Ils communiquent leurs besoins et leurs sentiments par des compor­ tements et des sons non verbaux. Ils sourient et gazouillent lorsqu’ils sont contents, et pleurent lorsqu’ils ont des besoins. Les pleurs sont provo­ qués par des stimulus internes ou externes désa­ gréables. Les adultes interprètent ces pleurs comme l’indice que le nourrisson a besoin de quelque chose et ils s’eorcent ensuite de trouver la cause pour soulager l’inconort et apaiser la tension pro­ voquée par la aim, la douleur, une contrainte corporelle ou la solitude. Les nourrissons réagissent également aux comportements non verbaux des adultes. Le son d’une voix erme, douce et calme les réconorte même s’ils ne comprennent pas les mots qui sont prononcés. Ils se calment lorsqu’ils se ont câliner ou caresser. Les sons orts et durs, tout comme les mouvements brusques, les eraient.

L’attention des nourrissons plus âgés est centrée sur la peau permettent de communiquer des mes­ sur eux­mêmes et sur leurs parents ; ainsi, tout sages. Les actions répétitives comme le ait d’étendre les bras du nourrisson sur le côté pendant qu’il est étranger représente une menace possible, jusqu’à allongé sur le dos ou de plier les bras sur la poitrine, preuve du contraire. Tendre les mains en deman­ de surélever et de aire tourner les jambes en mou­ dant à l’enant de venir est rarement efcace, en vement de bicyclette lui era émettre des sons agréa­ particulier si le nourrisson est avec un parent. La bles ou provoquera des pleurs si ces mouvements plupart des nourrissons s’habituent à une position lui sont désagréables ou douloureux. L’infrmière particulière et à une certaine manière d’être tenus. peut utiliser des objets colorés pour attirer le regard L’infrmière doit observer la position dans laquelle de l’enant lorsqu’elle examine sa vision, ou aire le parent tient l’enant. En général, les nourrissons appel à des sons intéressants, comme le tic­tac d’une sont plus à l’aise en position verticale plutôt qu’à horloge, des carillons, des clochettes ou des chants l’horizontale. Par ailleurs, l’infrmière doit tenir les nourrissons de manière à pour évaluer son audition. ce qu’ils puissent voir Chanter Alouette tout en Le développement normal du langage et leurs parents. En attendant examinant chaque partie de la pensée offre un cadre de référence qu’ils comprennent qu’un du corps de l’enant acili­ pour la communication avec les enfants. tera l’examen physique. objet retiré de leur vue (en

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

l’occurrence, le parent) peut être encore présent, ils n’ont aucun moyen de savoir que l’objet est toujours là.

Trottineur et enfant d’âge préscolaire Les enants âgés de moins de cinq ans sont égocen­ triques. Ils ne perçoivent les choses qu’en rapport avec eux­mêmes, et suivant leur propre perspective. Par conséquent, la communication doit être axée sur eux. L’infrmière doit leur dire ce qu’ils peuvent aire et comment ils vont se sentir. Les expériences des autres n’ont aucun intérêt pour eux ; il est donc inutile de aire appel à l’expérience d’un autre enant pour essayer de aire coopérer un petit. L’in­ frmière doit leur permettre de toucher et d’exami­ ner les objets avec lesquels ils seront en contact. Bien qu’ils n’aient pas encore les capacités de lan­ gage sufsantes pour exprimer leurs sentiments et leurs souhaits, les trottineurs sont en mesure de communiquer efcacement avec leurs mains pour transmettre des idées sans utiliser de mots. Ils savent repousser ce dont ils ne veulent pas, tirer une personne pour lui montrer quelque chose, pointer du doigt et couvrir la bouche d’une per­ sonne pour signaler qu’ils ne souhaitent pas entendre ce qu’elle dit. Ils ne peuvent pas comprendre le sens fguré des expressions comme « visages à deux aces », « les mains pleines de pouces » ou « perdre la tête », car ils sont incapables de décoder les ana­ logies et de distinguer le antasme de la réalité. En conséquence, l’infrmière doit éviter d’utiliser une phrase qui peut être mal interprétée par un petit enant. Les jeunes enants accordent également des attributs humains à des objets inanimés. Ils crai­ gnent donc de voir les objets sauter, mordre, cou­ per ou pincer. Pour atténuer leur crainte, il aut tenir hors de leur vue tout équipement qui leur est inconnu.

Enfant d’âge scolaire Les jeunes enants d’âge scolaire se fent moins à ce qu’ils voient et davantage à ce qu’ils savent. Ils sollicitent des explications et des raisons pour tout, mais ils n’ont pas besoin de vérifcation plus appro­ ondie. Ils sont intéressés par l’aspect onctionnel de tous les objets, les procédures et les activités. Ils désirent savoir pourquoi un objet existe, à quoi il sert, comment il onctionne, quel est son but et quelle est sa vocation pour l’utilisateur. Ils veulent savoir ce qui va se passer et pourquoi il doit en être ainsi. Par exemple, pour expliquer une intervention comme la mesure de la pression artérielle, l’infr­ mière doit montrer à l’enant qu’en appuyant sur la poire, l’air est poussé dans le brassard et cela ait bouger l’aiguille sur le cadran. L’infrmière peut laisser l’enant manipuler l’appareil et, par la suite, lui expliquer simplement l’intervention en disant : Je veux voir jusqu’où va bouger l’aiguille lorsque

le brassard appuie sur ton bras. L’enant partici­ pera ainsi avec enthousiasme. Les enants d’âge scolaire s’inquiètent souvent de leur intégrité corporelle. Comme ils accordent une importance particulière à leur corps, ils sont sensibles à tout ce qui constitue une menace ou suggère une blessure. Cette inquiétude concerne aussi leurs possessions, de sorte qu’ils peuvent sembler réagir de manière excessive à l’idée, ou à la menace, de perdre des objets précieux. En aidant l’enant à verbaliser ses inquiétudes, l’infr­ mière peut le rassurer et l’inviter à des activités qui calment son anxiété. Même si ces enants peu­ vent utiliser correctement et d’une manière satisaisante le langage, ils ont quand même besoin d’explications relativement simples, mais leur capacité à penser concrètement peut aciliter la communication et les éclaircissements. Souvent, ces enants ont assez d’expérience auprès des pro­ essionnels de la santé et des médecins pour com­ prendre ce qui se passe et ce qu’ils doivent aire.

6

Adolescent Lorsque les enants appro­ chent de l’adolescence, leur pensée et leur comporte­ Vous devez irriguer le cathéter veineux central de Kyla, ment oscillent entre ceux âgée de trois ans. Pour ce aire, vous avez besoin d’une de l’enant et de l’adulte. Ils seringue, d’une aiguille pour prélever le sérum sont rapidement entraînés physiologique et d’un tampon d’alcool. Kyla a un vers la maturité, parois système sans aiguille pour l’irrigation du cathéter. plus que ne le permet leur Vous prélèvez le sérum physiologique dans la chambre mécanisme d’adaptation. en vous disant que Kyla ne devrait pas avoir peur, Par conséquent, dans cer­ puisque l’aiguille ne sert qu’à prélever le liquide. taines situations de tension, il se peut qu’ils se fent à la Votre décision est-elle adéquate ? Justifez sécurité des attentes plus votre réponse. amilières et conortables de l’enance. En prévoyant ces uctuations d’identité, l’infrmière est en mesure d’ajuster le cours de son interaction avec l’adolescent pour répondre au besoin du moment. Il est impossible de s’en remettre à une approche unique ; elle peut donc escompter de la coopéra­ tion, de l’agressivité, de la colère, de la anaron­ nade, et divers autres comportements et attitudes. Il est tout aussi erroné de considérer l’adolescent comme un adulte avec une sagesse et une maîtrise de soi d’adulte que de croire qu’il nourrit des inquiétudes et des attentes d’enant.

Jugement clinique

Souvent, les adolescents sont plus enclins à discuter de leurs inquiétudes avec un adulte qui ne ait pas partie de leur amille, et ils sont géné­ ralement reconnaissants de pouvoir interagir avec une infrmière en l’absence de leurs parents. Ils acceptent volontiers toute personne qui leur témoigne un véritable intérêt. Cependant, les ado­ lescents peuvent rapidement rejeter une personne qui essaie de leur imposer ses valeurs, qui leur témoigne un intérêt actice ou qui semble avoir Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

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i

Au Québec, la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) garantit la protection de l’ensemble de l’inormation relatives à une personne que peuvent recueillir les intervenants et les établissements de santé. Elle peut être consultée au www.canlii. org/r/qc/legis/lois/lrq-c-s-4.2/ derniere/lrq-c-s-4.2.html.

peu de respect pour eux, pour ce qu’ils pensent ou pour ce qu’ils disent. L’entrevue avec des adolescents comporte quelques points importants. Le premier est de savoir s’il aut parler à l’adolescent seul ou en présence de ses parents. Bien entendu, si le parent est absent, il aut suggérer à l’adolescent que les parents devront prendre part à une entrevue ulté­ rieure. Si les parents et l’adolescent sont ensemble, s’adresser d’abord à l’adolescent renorce la rela­ tion interpersonnelle. Cependant, il est possible d’avoir un aperçu de la relation amiliale en par­ lant d’abord avec les parents. Dans les deux cas, l’infrmière donnera aux deux parties l’occasion de participer à l’entrevue. La confdentialité est primordiale pendant l’entrevue avec des adolescents. L’infrmière doit expliquer aux parents et aux adolescents les limites de la confdentialité, en particulier pour l’in­ ormation qui ne sera divulguée à d’autres que si le problème appelle une intervention, comme c’est le cas pour les comportements suicidaires ou la violence. L’autre dilemme de l’entrevue avec des adoles­ cents est qu’il existe souvent deux perspectives pour un même problème : celle de l’adolescent et celle des parents. La clarifcation du problème est une tâche de grande importance. Cependant, il peut être thérapeutique en soi de donner aux deux parties l’occasion de discuter de leurs points de vue dans un environnement ouvert et équi­ table. L’inirmière incitera les membres de la amille à échanger plus efcacement si elle ait preuve d’habiletés de communication posi­ tives ENCADRÉ 6.2.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 6.2

Communiquer avec l’adolescent

6.2

Collecte des données subjectives : entrevue

L’entrevue vise à collecter des données subjectives pour évaluer un symptôme, et à établir l’histoire de santé actuelle et antérieure de l’enant. Elle est l’étape la plus importante de la collecte des don­ nées. Pour ce aire, une bonne relation est essen­ tielle ; elle repose sur une communication efcace ainsi que sur l’établissement d’un climat de confance et de respect pendant l’entrevue (Jarvis, 2009).

6.2.1

Préparation de l’entrevue

La réussite d’une bonne entrevue exige un mini­ mum de préparation. Le lieu et le respect de l’inti­ mité inluencent grandement la qualité de l’inormation obtenue. Il est aussi important de se préoccuper du conort et de la sécurité de l’enant.

Création d’un environnement propice Le lieu où se déroule l’entrevue est presque aussi important que l’entrevue elle­même. L’environne­ ment physique doit être propice au respect de la vie privée et permettre de réduire au minimum les distractions comme les interruptions, le bruit ou d’autres activités apparentes. La température de la pièce doit être adéquatement réglée pour que l’en­ ant soit conortable lorsqu’il sera dévêtu et afn qu’elle ne vienne pas perturber l’observation des signes cliniques (p. ex., la peau de l’enant est­elle marbrée à la suite d’un problème de circulation sanguine ou parce qu’il a roid ?). Au cours d’une évaluation à domicile, il convient d’éteindre la télé­ vision ou la radio. L’environnement doit prévoir une aire de jeux pour tenir les jeunes enants occu­ pés pendant l’entrevue entre le parent et l’infr­ mière FIGURE 6.3. S’ils sont interrompus sans cesse par leurs enants, les parents sont incapables de se concentrer pleinement et tendent à donner des réponses brèves pour mettre fn le plus rapidement possible à l’entrevue (Jarvis, 2009).

• Garantir la confdentialité et le respect de la vie privée. • Se préoccuper du point de vue de l’adolescent : D’abord, j’aimerais parler de ce qui te préoccupe et j’aimerais savoir ce que tu penses de ce qui arrive. • Vérifer les connaissances que possède l’adolescent sur le sujet, et demander la permission de les compléter ou de les corriger, au besoin. • Donner une explication non menaçante des questions posées: Je vais te poser un certain nombre de questions pour m’aider à évaluer ton état de santé. • Rester objective; éviter les suppositions, les jugements et les réprimandes. • Poser des questions ouvertes, si possible ; poser des questions directives, si nécessaire. • Commencer par les problèmes les moins délicats et terminer avec les plus délicats. • Utiliser un langage compris par les deux parties : ne pas hésiter à clarifer les expressions utilisées par l’adolescent pour éviter les malentendus et les ausses interprétations. • Reormuler : répéter dans d’autres mots ce que l’adolescent a dit, et nommer les sentiments qui semblent accompagner ses préoccupations. • Valoriser les bonnes attitudes ou les bons comportements de l’adolescent.

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 6.3 L’enant joue pendant que l’infrmière eectue l’entrevue avec le parent.

Respect de la confdentialité et de la vie privée La confdentialité est une autre composante essen­ tielle de l’entrevue. Lorsque celle­ci se déroule en présence d’autres membres de l’équipe de soins ou de l’enseignant (dans le cas des étudiants), l’infr­ mière doit inormer les membres de la amille des restrictions touchant la confdentialité. Si, dans une situation précise, la confdentialité est un sujet de préoccupation, par exemple quand l’infrmière s’adresse à un parent soupçonné de violence envers son enant ou à un adolescent qui envisage de se suicider, l’infrmière doit inormer l’intéressé que la confdentialité ne peut être assurée en de tels cas. En toutes autres circonstances, l’infrmière doit protéger soigneusement les renseignements de nature confdentielle. D’ailleurs, l’infrmière doit respecter plusieurs lois et règlements québécois et canadiens visant à protéger la confdentialité des renseignements personnels (R.R.Q., c. I­8, r. 9 ; L.R.Q., c. C­26).

6.2.2

Entrevue

Au cours de l’examen clinique, l’entrevue consiste à recueillir de l’inormation le plus précisément possible sur la raison de la consultation. Ainsi, pour collecter de l’inormation concernant les symp­ tômes ou l’histoire de santé de l’enant, l’infr­ mière peut avoir recours à diérentes techniques : • directe : l’infrmière recueille des renseigne­ ments en posant des questions directement au parent et à l’enant ; • indirecte : le parent ournit des renseignements en remplissant certains questionnaires. Cependant, pour des considérations de temps, s’il n’est pas possible de poser directement des questions aux parents et à l’enant, l’infrmière pas­ sera en revue les réponses écrites des parents et les interrogera relativement à toute réponse qui lui semble problématique. Les catégories énoncées dans l’ENCADRÉ 6.3 se rapportent à l’état actuel et aux antécédents médicaux des enants, ainsi qu’aux renseignements concernant leur environnement psychosocial.

Orientation de l’entrevue Savoir orienter la discussion pendant l’entrevue, tout en accordant le maximum de liberté d’expres­ sion, est un des objectis les plus difciles pour parvenir à une communication efcace (Jarvis, 2009). Au moment de l’examen clinique, il est important que l’infrmière se concentre sur la rai­ son de la consultation. Ainsi, au cours d’un exa­ men orienté sur un symptôme, une approche précise consiste à employer des questions ouvertes, suivies d’une intervention servant à orienter la conversation. Le rôle de l’infrmière est de gui­ der l’entrevue de manière à ce que le parent ne

ENCADRÉ 6.3

Contenu de l’entrevue pédiatrique

RENSEIGNEMENTS SIGNALÉTIQUES

antécédents périnataux, maladies, blessures, chirurgies antérieures, antécédents amiliaux) L : (Last Last meal meal) Dernier repas (évaluation nutritionnelle) E : Événements (éléments complémentaires et modes onctionnels de santé : composition de la amille, environnement domestique et communautaire, proession et scolarité des membres de la amille, traditions culturelles et religieuses, onction et relations amiliales)

1. Nom 2. Adresse 3. Numéro de téléphone 4. Date et lieu de naissance 5. Origine et groupe ethnique 6. Sexe 7. Religion 8. Date de l’entrevue 9. Personne interrogée MOTIF DE LA CONSULTATION Principal symptôme dont se plaint l’enant: établir exactement la raison principale de la consultation de l’enant et des parents. ÉVALUATION DU SYMPTÔME (PQRSTU) Obtenir tous les détails concernant le symptôme à l’origine de la consultation. P : Provoquer/pallier/aggraver Q : Qualité/quantité R : Région/irradiation S : Symptômes et signes associés/intensité T : Temps/durée U : (Understanding) Compréhension et signifcation pour le client HISTOIRE DE SANTÉ (AMPLE) Obtenir tous les détails de l’historique de santé. A : Allergies (médicaments, aliments, environnement) M : Médicaments (prescrits, en vente libre, produits naturels, vitamines, immunisation) P : Passé médical (antécédents médicaux, naissance, grossesse, travail et accouchement,

REVUE DES SYSTÈMES Obtenir des renseignements sur tout problème de santé éventuel.

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1. Généralités 2. Système tégumentaire 3. Tête 4. Yeux 5. Oreilles 6. Nez 7. Bouche 8. Gorge 9. Cou 10. Thorax 11. Système respiratoire 12. Système cardiovasculaire 13. Système gastro-intestinal 14. Système génito-urinaire 15. Système reproducteur 16. Appareil musculosquelettique 17. Système neurologique 18. Système endocrinien

s’égare pas dans un sujet hors propos (Jarvis, 2009). Par exemple, si le parent commence à énumérer les noms des autres enants, l’infrmière dira : Pouvez­ vous aussi me dire leur Mélanie, âgée de deux ans, est hospitalisée pour une âge ? Si le parent s’étend de évaluation à l’unité de médecine pédiatrique. Elle açon détaillée sur chaque présente des ecchymoses et de l’épistaxis depuis enant, ce qui n’est pas l’ob­ quelques semaines. Roseline, la tante de Mélanie, est jet de l’entrevue, elle infrmière dans une autre unité de soins du même réoriente la discussion en hôpital. Pendant sa pause au dîner, Roseline va disant : Si vous permettez, consulter les résultats des analyses de laboratoire de nous parlerons des autres Mélanie dans le système inormatique. En soirée, elle enants un peu plus tard. appelle la grand-mère pour lui confer qu’on suspecte Vous aviez commencé à me une leucémie chez Mélanie. parler des diicultés de Comme elle ait partie de la amille, Roseline a-t-elle Paul à s’alimenter. Cette violé le droit à la confdentialité de Mélanie ? Justifez approche démontre de votre réponse. l’intérêt envers les autres

Jugement clinique

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

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enants, mais réoriente l’évaluation vers l’enant pour qui la consultation est demandée. À la fn de l’entrevue, si un parent évoque un problème concernant un autre enant, l’infrmière peut réin­ troduire le sujet en disant au parent : Vous disiez tout à l’heure que votre fls plus âgé avait aussi un problème de santé. Pouvez­vous m’en parler ?

Présentation appropriée RAPPELEZ-VOUS…

Dans la communication thérapeutique proessionnelle, l’infrmière établit et dirige l’interaction. Elle s’assure de travailler en partenariat avec le client, c’est-à-dire d’égal à égal avec lui. La relation thérapeutique est toujours centrée sur le client.

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Les outils mnémotechniques PQRSTU et AMPLE sont décrits dans le chapitre 3 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers : Médecine Chirurgie (8e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

L’infrmière se présente et demande le nom de chaque membre de la amille présent. Elle s’adresse aux parents ou aux autres adultes en utilisant « monsieur » et « madame », à moins qu’ils ne l’invi­ tent à aire autrement (Wright & Leahey, 2009). En se servant du titre ofciel ou du nom privilégié plutôt que des prénoms ou de « maman » ou « papa », l’infrmière démontre du respect et de la considération envers les parents et les autres soignants (Jarvis, 2009).

Renseignements d’identifcation La plupart des renseignements servant à identifer l’enant, notamment son nom, son âge et son lieu de résidence, sont habituellement déjà disponibles dans le dossier. S’il manque des données, ou si c’est une première visite, l’infrmière complète l’inormation. C’est une bonne açon d’établir le premier contact après s’être présentée. Cependant, si le parent et le jeune enant paraissent anxieux, l’infrmière en pro­ ftera pour obtenir des renseignements susceptibles de les mettre plus à l’aise en s’inormant, par exemple, de la région d’où ils proviennent. Au début de la visite, l’infrmière inclut l’enant dans la conversation en lui demandant son nom, son âge et d’autres renseignements inormatis. Il arrive malheureusement trop souvent que l’infr­ mière s’adresse uniquement aux adultes alors que les enants sont assez grands pour répondre eux­ mêmes. Elle exclut ainsi d’emblée une source extrê­ mement précieuse de renseignements. | Personne interrogée | La personne interrogée, c’est­ à­dire celle qui ournit les renseignements, est un des éléments importants du processus de collecte des renseignements de base. L’infrmière consi­ gnera dans le dossier : 1) l’identité de cette per­ sonne (enant, parent ou autre) ; 2) son impression quant à sa fabilité et à sa disposition à communi­ quer ; 3) toute circonstance particulière comme l’emploi d’un interprète ou les réponses contra­ dictoires de plus d’une personne.

Moti de la consultation Le symptôme à l’origine de la première consultation est le moti précis de la visite de l’enant à la cli­ nique, au cabinet ou à l’hôpital. Le moti de la consultation peut être déterminé en posant des questions ouvertes et neutres, par exemple : Com­ ment puis­je vous aider ? ou Pourquoi venez­vous

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

consulter aujourd’hui ? Il aut éviter les questions qui ont pour eet de cataloguer la personne, par exemple : Quelle est votre maladie ? ou Quel est le problème ? En eet, il est possible que la raison de la visite ne soit ni une maladie ni un problème. Parois, il est difcile d’isoler le symptôme ou le problème à l’origine du moti de la consultation, car le parent en observe plusieurs. Dans ce cas, les questions doivent être aussi précises que possible. Par exemple, demander à la personne interrogée d’énoncer le principal problème ou le symptôme l’ayant motivée à consulter aujourd’hui peut l’aider à se concentrer sur le problème le plus urgent.

Évaluation d’un symptôme (PQRSTU) Au moment de la détermination du moti de la consultation, un symptôme tel qu’une douleur, de la atigue ou de la fèvre peut être mentionné. Le symptôme décrit n’étant pas orcément visible, l’infrmière doit le documenter. L’outil mnémotech­ nique PQRSTU est très utile pour se rappeler les éléments à explorer lorsque l’infrmière évalue un symptôme (Jarvis, 2009 ; Ordre des infrmières et infrmiers du Québec [OIIQ], 2010) ENCADRÉ 6.4.

Histoire de santé (AMPLE) Les antécédents renerment des renseignements sur tous les aspects antérieurs de l’état de santé de l’enant, et ils se concentrent sur plusieurs élé­ ments, généralement les mêmes que pour un adulte : les allergies, les antécédents médicaux, la prise de médicaments, une chirurgie ou tout autre traite­ ment. Touteois, l’histoire de la naissance, une des­ cription détaillée de l’alimentation, les immunisations, la croissance et le développement ont partie des particularités à collecter chez l’enant. Ces rensei­ gnements, qui sont détaillés plus loin, peuvent être recueillis à l’aide de l’outil mnémotechnique AMPLE (OIIQ, 2010) ENCADRÉ 6.5.

A : Allergies L’infrmière recueille de l’inormation sur les aller­ gies connues de l’enant de même que sur les réac­ tions qu’elles produisent. Ces renseignements sont essentiels pour ne pas exposer l’enant à un risque de réaction grave en cas d’administration d’un agent allergène. Touteois, il ne aut pas conondre une réaction allergique avec une intolérance, ni avec les eets secondaires attribuables à la médication.

M : Médicaments (ou produits naturels ou autres substances) L’infrmière s’inormera des schémas médicamen­ teux actuels, y compris les vitamines, les antipy­ rétiques (surtout l’aspirine), les antibiotiques, les antihistaminiques, les décongestionnants ou les antitussis. Elle notera les données relatives à tous les médicaments, y compris leur nom, la dose, le calendrier posologique, la durée et la raison de leur administration. Il est réquent que les parents

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 6.4

Évaluer un symptôme (PQRSTU)

Toutes les questions peuvent être posées au parent ou à l’enant. Pour s’adresser à l’enant, utiliser la deuxième personne du singulier (tu). P : PROVOQUER/PALLIER/AGGRAVER • Selon vous, qu’est-ce qui a provoqué ce symptôme ? • Que aisait l’enant lorsque le symptôme est apparu ?

S : SIGNES ET SYMPTÔMES ASSOCIÉS/INTENSITÉ • L’enant manieste-t-il d’autres signes ou symptômes ? • Qu’avez-vous remarqué d’autre ? T : TEMPS/DURÉE • Depuis quand avez-vous remarqué ce symptôme ?

• Qu’est-ce qui aggrave son symptôme?

• Lorsque ce symptôme apparaît, combien de temps dure-t-il ?

Q : QUALITÉ/QUANTITÉ

• Est-ce la première ois que cela arrive à l’enant ?

• Comment évaluez-vous l’intensité de ce symptôme? Quelle est la réquence d’apparition de ce symptôme?

U : (UNDERSTANDING) COMPRÉHENSION ET SIGNIFICATION POUR LE CLIENT

R : RÉGION/IRRADIATION

• De quel problème croyez-vous qu’il s’agit ?

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• Dans quelle région percevez-vous ce symptôme ?

ne connaissent pas le nom du médicament. Dans la mesure du possible, l’inirmière demande aux parents d’apporter les contenants à la prochaine visite, ou elle demande le nom de la pharmacie pour obtenir la liste de tous les médicaments sur ordon­ nance que l’enant a pris récemment. En général, les parents ne considèrent pas les produits à base de plantes et les suppléments alimentaires comme des médicaments, mais en raison d’interactions médi­ camenteuses possibles, il est important de savoir si l’enant en prend. Bien que peu d’accidents liés aux eets indésirables des approches complémentaires et parallèles en santé (ACPS) aient été déclarés chez les enants, comme en ait état le Programme canadien de surveillance pédiatrique (Société canadienne de pédiatrie [SCP], 2009), il aut noter l’utilisation de remèdes phytothérapeutiques ou de toute théra­ pie complémentaire dans la collecte de données. Des risques de complications anesthésiques et chirurgicales sont notamment possibles. Il est aussi essentiel de consigner tous les vac­ cins que l’enant a reçus. Étant donné qu’un grand nombre de parents ne connaissent pas le nom exact et la date de chaque immunisation, la source de renseignements la plus fable sera le carnet de santé ou l’hôpital, la clinique ou le dossier d’un médecin exerçant dans son cabinet. Les habitudes liées à la consommation de tabac, de caé, de boissons énergisantes, d’alcool ou de drogues concernent essentiellement les adoles­ cents. Si un jeune admet qu’il ume, boit ou consomme une drogue, l’infrmière doit lui deman­ der le type, la quantité et la réquence de sa consom­ mation. L’infrmière pourra questionner l’adolescent en lui demandant, par exemple : As­tu déjà bu de l’alcool ou consommé de la drogue ? À quand

Jugement clinique

remonte la dernière ois que tu as bu de l’alcool ou consommé de la drogue ? Ce Sandra, âgée de six mois, est amenée à l’urgence par type de question lui permet­ sa mère pour une toux persistante. À la suite de votre évaluation, vous consignez la note d’évolution suivante : tra d’obtenir des données Présente une toux grasse depuis deux semaines, s’étant plus fables que si elle de­ intensifée depuis les quatre derniers jours et s’accommandait : Quelle quantité pagnant de vomissements. Humidifcateur placé dans la d’alcool consommes­tu ? À chambre par les parents qui ne dénotent pas d’amélioquelle réquence consommes­ ration ni de détérioration à la suite de cela. tu de l’alcool ou de la drogue ? L’analyse du symptôme de Sandra est-elle complète L’inirmière précisera que selon l’outil mnémotechnique PQRSTU ? Justifez l’alcool désigne tous les types votre réponse. d’alcool comme la bière et le vin. Si le sujet répond un verre de vin ou une canette de bière, l’infr­ mière s’inorme du volume du contenant.

P : Passé médical (antécédents médicaux, chirurgicaux et amiliaux) Pendant l’examen des antécédents médicaux, l’infr­ mière commence par un énoncé général comme : De quelles autres maladies votre enant a­t­il déjà été atteint ? Dans la mesure où les parents se souviennent probablement mieux des problèmes médicaux graves, l’infrmière les interrogera spécifquement sur les rhumes, les douleurs à l’oreille, puis sur les maladies inantiles comme la rougeole, la rubéole, la varicelle, les oreillons, la coqueluche, la diphté­ rie, la tuberculose, la scarlatine, l’inection à strep­ tocoques et l’amygdalite. En plus des maladies, l’infrmière pose des questions sur les blessures qui ont nécessité une intervention médicale, les opéra­ tions et tout autre moti d’hospitalisation, sans oublier les dates de chaque incident.

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Les catégories d’approches complémentaires et parallèles en santé sont présentées dans le chapitre 7 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers : Médecine Chirurgie (8e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

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ALERTE CLINIQUE

Les renseignements concernant les réactions allergiques aux médicaments ou à d’autres produits sont essentiels. En omettant de consigner une réaction, l’infrmière expose l’enant à un risque de réaction grave en cas d’administration de l’agent en question.

Histoire de santé ENCADRÉ 6.5

Exemples de questions à poser au moment de l’histoire de santé (AMPLE)

Toutes les questions peuvent être posées au parent ou à l’enant. Pour s’adresser à l’enant, utiliser la deuxième personne du singulier (tu).

• A-t-il déjà été hospitalisé ? Vous rappelez-vous pour quelle raison il était à l’hôpital ?

A : ALLERGIES

• Y a-t-il des problèmes de santé connus dans votre amille ? Lesquels ?

• L’enant a-t-il des allergies connues à un médicament, à l’environnement ou à un aliment?

L : (LAST MEAL) DERNIER REPAS

• Vous souvenez-vous du nom du médicament entraînant une réaction allergique?

• Quand l’enant a-t-il mangé pour la dernière ois ?

• Quelle a été la réaction ? À combien de temps remonte cette réaction?

• Doit-il suivre une diète particulière (diabétique, aible en gras, sans sel, etc.) ?

M : MÉDICAMENTS (PRESCRITS OU NON PRESCRITS, PRODUITS NATURELS, VITAMINES, ALCOOL, TABAC, CAFÉINE, DROGUE)

E : ÉVÉNEMENTS (HISTOIRE FAMILIALE ET SOCIALE, FRATRIE, MILIEU DE VIE, NATIONALITÉ, STRESS)

• Prend-il des médicaments prescrits par le médecin ou oerts en vente libre ? Quels sont les noms des médicaments, les doses et les réquences d’administration ?

• Qu’a-t-il mangé ?

• Quelle école réquente-t-il ? • En quelle année scolaire est-il? • A-t-il des rères, des sœurs ? Si oui, combien ?

• Savez-vous pour quelles raisons il prend ces médicaments ?

• Où habitez-vous (milieu urbain, rural) ?

• Prend-il des produits naturels ou des vitamines ? Quels sont les noms, les doses et les réquences d’administration ?

• Avez-vous noté des répercussions du symptôme sur ses activités de la vie quotidienne (AVQ) ?

• Connaissez-vous la quantité et la réquence de consommation pour l’alcool, le tabagisme, la caéine et les drogues ? (Cette question est habituellement posée en l’absence des parents.)

• Est-ce qu’il vit une situation de stress? • En général, considérez-vous qu’il est en bonne santé?

P : PASSÉ MÉDICAL (ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX, CHIRURGICAUX, FAMILIAUX) • L’enant a-t-il des problèmes de santé connus? • A-t-il déjà été opéré ? Pour quelle raison?

Jugement clinique

Comme pour l’adulte, l’in­ frmière recueille également des renseignements sur l’état Ryan Smith, âgé de 13 ans, a subi une gree rénale à de santé ou la cause de décès l’âge de 9 ans. Il est actuellement hospitalisé pour une des membres de la amille. pneumonie à Aspergillus. En eectuant la collecte de Les antécédents amiliaux données à l’admission, vous apprenez que Ryan prend md servent essentiellement à du tacrolimus (Progra ) pour éviter le rejet de découvrir s’il existe des mala­ son rein. dies héréditaires ou amilia­ Pourquoi est-ce important de savoir qu’il prend les. En général, l’examen ce médicament ? concerne les parents du premier degré (parents, rères et sœurs, grands­parents, et tantes ou oncles immédiats). Compte tenu des eets de la période prénatale sur le développement physique et aecti de l’enant, il est essentiel de procéder à un examen approondi des antécédents de naissance. Ces antécédents comprennent toutes les données concernant : 1) la santé de la mère pendant la grossesse ; 2) le travail et l’accouchement ; 3) l’état de santé du nourrisson juste après la naissance. L’infrmière doit expli­ quer la pertinence de ces questions, car il se peut que les parents ne voient pas l’intérêt de la

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

grossesse et de la naissance vis­à­vis du problème actuel de l’enant, surtout s’il ne s’agit plus d’un nourrisson.

L : (Last meal) Dernier repas Les données à recueillir concernant l’alimentation sont identiques à celles de l’adulte. Cependant, comme les inquiétudes des parents à ce propos sont réquentes et que les interventions du personnel infrmier sont importantes pour assurer une nutri­ tion optimale, les antécédents alimentaires sont abordés de açon détaillée au moment de l’évalua­ tion nutritionnelle.

E : Événements (éléments complémentaires et modes fonctionnels de santé) L’infrmière doit évaluer la santé onctionnelle de l’enant et de la amille afn de cerner les compor­ tements adéquats qui déterminent leurs orces et pour relever les comportements actuels ou poten­ tiels qui représentent un risque pour la santé. Les comportements à risque actuels doivent don­ ner lieu à une évaluation suivie, tout comme les comportements potentiels qui révèlent un risque pathologique.

Les modes onctionnels de santé abordés ici sont adaptés au contexte pédiatrique. | Perception et gestion de la santé | Chaque personne et chaque amille ont une perception de leur état de santé et de leur bien­être. Comme pour un client adulte, l’évaluation de l’infrmière se onde sur leur perception ainsi que sur leurs habitudes en matière de santé. Elle peut demander à quel type de soins ils ont généralement recours. La culture peut jouer un rôle dans le choix du principal pres­ tataire de soins. | Croissance et développement | La connaissance du développement physique, cogniti, linguistique et social des enants permet à l’infrmière de distinguer la situation normale de celle qui est anor­ male. Bien que chaque enant puisse évoluer à un rythme diérent, son développement suit un or­ dre prévisible régi par la maturation du cerveau. Lorsqu’un niveau est atteint, l’enant passe au stade suivant. Si l’infrmière observe la perte d’une acquisition (régression), cela doit soulever chez elle un questionnement. Divers acteurs physiques, sociaux et environnementaux, ainsi que la maladie, peuvent aecter le développement et la santé de l’enant 4 . Des outils comme le test de dépistage Denver ii permettent à l’infrmière de détecter les retards de développement chez les trottineurs et les enants d’âge préscolaire en évaluant quatre onctions du développement : la motricité globale, la motricité fne, les habiletés de langage et les habiletés sociales personnelles . L’infrmière doit se servir de questions précises pour interroger les parents sur chaque étape du développement.

et de l’adaptation aux nouvelles situations FIGURE 6.4. L’infrmière observe également la relation parents­enant pour déceler les types de messages transmis à l’enant en regard de ses habi­ letés d’adaptation et de son estime de soi. Les parents traitent­ils l’enant avec respect ? S’attardent­ ils sur ses orces, ou l’interaction est­elle constamment aite de réprimandes, en insistant sur les aiblesses et les autes de l’enant ? Les parents aident­ils l’enant à apprendre de nou­ velles stratégies d’adaptation ou renorcent­ils celles que l’enant utilise déjà ? | Relations et rôles | Les relations et les rôles permettent de défnir l’enant dans ses relations amiliales et sociales. L’infrmière évalue le degré de satisac­ tion que ces relations lui apportent et relève celles qui, à l’évidence, nécessitent un eort 1 . | Sexualité et reproduction | Les comportements sexuels sont une composante essentielle de l’exa­ men de santé des adolescents. L’infrmière peut amorcer la conversation sur les inquiétudes d’ordre sexuel en commençant par les antécé­ dents d’interactions avec les pairs. L’infrmière peut questionner l’adolescent en lui demandant : Peux­tu me parler de votre vie sociale ? Qui sont tes amis les plus proches ? Ces énoncés ouverts donnent généralement lieu à une discussion sur les réquentations et les problèmes sexuels. Pour en savoir plus, l’infrmière s’inorme des atti­ tudes de l’adolescent à l’égard de sujets comme l’éducation sexuelle, les réquentations amou­ reuses, la vie commune et les relations sexuelles. L’infrmière doit ormuler ses questions de manière à indiquer une préoccupation plutôt qu’un

1 L’évaluation familiale est abordée dans le chapitre 1, Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille.

4 Les outils d’évaluation du développement sont présentés dans le chapitre 4, Croissance et développement global.

6

Le test de dépistage Denver II est présenté dans l’Annexe A, qui peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong.

9 Les problèmes de sommeil chez le jeune enfant sont abordés dans le chapitre 9, Problèmes de santé du trottineur et de l’enant d’âge préscolaire.

| Sommeil et repos | La majorité des enants acquer­ ront graduellement un profl de sommeil normal. Cependant, plusieurs parents maniestent des in­ quiétudes à ce propos. Durant son évaluation, l’infrmière ait un survol général des horaires et de la durée du sommeil nocturne et des siestes, du type d’activité réalisée et de la durée des exer­ cices. Un certain nombre d’enants peuvent éprou­ ver des problèmes de sommeil. Si tel est le cas, il convient de procéder à un examen plus détaillé des antécédents de sommeil pour déterminer les interventions adéquates 9 . | Perception et concept de soi | La perception et le concept de soi sont des éléments très révélateurs du type de relations que l’enant entretient avec autrui, particulièrement à l’adolescence. Ce volet de l’évaluation concerne l’attitude que l’enant a à l’égard de lui­même ainsi que la perception qu’il a de ses aptitudes, de son image corporelle et de son estime de soi. En observant l’enant, l’infrmière se ait une idée générale de la manière dont celui­ci se com­ porte du point de vue de la confance, de sa rela­ tion avec les autres, des réponses aux questions

FIGURE 6.4 Grâce à une observation attentive, l’infrmière peut en apprendre beaucoup sur la perception de soi de l’enant.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

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jugement ou une critique des pratiques sexuelles de l’adolescent. 3 Les soins infrmiers pédiatriques ouverts aux diversités culturelles et spirituelles sont décrits dans le chapitre 3, Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

Quelle que soit la teneur de la conversation sur les antécédents sexuels, l’infrmière doit se sou­ cier du langage employé pour recueillir ou trans­ mettre les renseignements. Elle évitera de demander à l’adolescent s’il est acti sexuelle­ ment, car le sens de cette expression est très large. La question la plus directe et la mieux comprise serait sans doute : As­tu des relations sexuelles avec quelqu’un ? Comme il est possible que les jeunes aient des relations homosexuelles, l’infr­ mière évitera d’employer des termes masculins ou éminins pour désigner un partenaire sexuel et utilisera plutôt un terme général comme « quelqu’un ». Si l’adolescent a des antécédents de maladies transmissibles sexuellement, qu’il présente des symptômes ou qu’il demande un traitement pour ces maladies, l’infrmière doit noter la liste des partenaires sexuels. L’un des aspects difciles mais nécessaires de l’entrevue est de déterminer le site d’une inection possible, étant donné que les inections transmissibles sexuellement peuvent être contractées par tout orifce corporel. L’infr­ mière doit inormer l’adolescent qu’une inection transmissible sexuellement peut avoir été contrac­ tée même en l’absence de signes visibles de maladie. L’étude des antécédents permet d’élucider les préoccupations liées à l’activité sexuelle ; elle signale au personnel infrmier les circonstances propices à l’administration d’un test de dépistage d’inec­ tions transmissibles sexuellement ou d’un test de grossesse ; elle révèle les besoins en counseling de nature sexuelle, par exemple sur les pratiques sexuelles sécuritaires. Selon la complexité du pro­ blème, l’infrmière dirigera l’adolescent vers un proessionnel de la santé possédant une expertise dans ce domaine. | Adaptation et tolérance au stress | L’infrmière éva­ lue les capacités d’adaptation de l’enant ainsi que l’efcacité de ses mécanismes d’adaptation. Elle pose des questions sur certaines habitudes comportementales comme le ait de se ronger les ongles ou de sucer son pouce, le pica (consom­ mation routinière de substances non comestibles), les rituels (couverture ou jouet de sécurité) et les comportements inusités (trait de caractère ou attitude inhabituels, cognement de la tête, balancement, masturbation manieste, le ait de marcher sur la pointe des pieds, etc.). Un inven­ taire des acteurs de stress auxquels l’enant est soumis régulièrement sera également très utile. L’infrmière note non seulement les stratégies que ce dernier utilise pour aire ace à la situation et diminuer la tension ressentie, mais aussi les per­ sonnes et les groupes qui le soutiennent.

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

| Valeurs et croyances | Les valeurs, les buts et les croyances, y compris les croyances spirituelles, guident les choix de la amille en matière de santé. L’origine ethnique de l’enant, sa culture et ses croyances ont une inuence sur son hygiène de vie 3 . Il est important de respecter le dé­ sir de la amille de poursuivre sa pratique reli­ gieuse ou spirituelle et d’utiliser des articles religieux. | Environnement | Le lieu de résidence et son emplacement géographique, de même que son amé­ nagement intérieur, peuvent ournir des explica­ tions sur les symptômes et les signes observés chez l’enant. De même, le lieu de naissance ainsi que les diérentes destinations de voyage au pays ou à l’étranger ont également partie des aspects de l’entrevue, car ils servent à établir l’exposition possible à des maladies endémiques. Les enants sont particulièrement vulnérables aux inesta­ tions parasitaires dans des conditions d’hygiène médiocres, et aux maladies véhiculées par des vec­ teurs comme les moustiques ou les tiques dans les climats chauds et humides, ou dans les régions très boisées. Un parent qui voyage dans une région endémique peut transmettre des aections trans­ missibles à l’enant.

Revue des systèmes Une partie de l’entrevue consiste à passer en revue chaque système ou appareil de l’organisme, en suivant le même ordre que l’examen physique TABLEAU 6.2 . L’évaluation du symptôme (PQRSTU) permet un survol complet du système ou de l’appareil touché par le symptôme à l’ori­ gine de la consultation. Cependant, comme la per­ tinence et le bien­ondé des questions concernant d’autres systèmes de l’organisme peuvent échap­ per aux parents ou à l’enant, l’infrmière doit expliquer en quoi ces renseignements sont nécessaires. L’infrmière commence les interrogations d’un système précis par un énoncé général, par exemple : Votre enant a­t­il eu des problèmes aux yeux ? Si le parent afrme que l’enant a connu des problèmes liés à certaines onctions corpo­ relles, l’inirmière approondira ce sujet en demandant plus d’explications : Pouvez­vous m’en dire plus à ce sujet ? Si le parent afrme que l’enant n’a eu aucun problème, l’infrmière l’in­ terrogera sur des symptômes précis (p. ex., des maux de tête, des yeux qui louchent). Si le parent confrme l’absence de tels symptômes, l’infrmière rapporte au dossier les énoncés positis à la sec­ tion des antécédents en écrivant, par exemple : « La mère confrme l’absence de tout mal de tête, cognement contre des objets ou strabisme». Ainsi, quiconque passera en revue les antécédents médicaux saura exactement quels symptômes ont été examinés.

TABLEAU 6.2

Information à collecter au cours de la revue des systèmes

SYSTÈME

TYPES D’INFORMATION

Généralités

État de santé général, atigue, gain ou perte de poids récents ou inexpliqués (période concernée dans les deux cas), acteurs contributis (modication de l’alimentation, maladie, variation de l’appétit), tolérance à l’eort, èvre (heure de la journée), rissons, sueurs nocturnes (non liées aux variations du climat), inections réquentes, capacité générale à eectuer des activités quotidiennes

Système tégumentaire

Prurit, modications pigmentaires ou autres décolorations, acné, éruptions cutanées (siège), tendance aux ecchymoses, pétéchies, sécheresse excessive, transpiration excessive d’odeur désagréable, texture générale, troubles ou déormation des ongles, croissance ou chute des cheveux, décoloration des cheveux

Tête

Céphalées, étourdissements, blessure (préciser les détails)

Yeux

Problèmes visuels (comportements indiquant une vision trouble comme heurter des objets, s’asseoir près de la télévision, tenir un livre près du visage, écrire avec la tête près du bureau, se rotter les yeux, incliner la tête dans une position inhabituelle), strabisme, inections oculaires, œdème des paupières, larmoiement excessi, utilisation de lunettes ou de lentilles cornéennes, date du dernier examen de la vue

Oreilles

Douleur, écoulement, signe de perte de l’acuité auditive (Faut-il répéter des directives à l’enant ? Parle-t-il ort ? Se montre-t-il inattenti ?), résultats de tout test auditi antérieur

Nez

Saignements du nez (épistaxis), congestion ou écoulement nasal constant ou réquent, obstruction nasale (diculté à respirer), altération ou perte de l’odorat

Bouche

Respiration par la bouche, saignement des gencives, mal de dents, brossage des dents, prise de fuorure, diculté à aire ses dents (symptômes), dernière visite chez le dentiste, réaction aux visites chez le dentiste

Gorge

Douleur, diculté à avaler, étouement, raucité ou autres irrégularités de la voix

Cou

Douleur, mouvement limité, raideur, diculté à tenir la tête droite (torticolis), hypertrophie de la thyroïde, hypertrophie des ganglions ou d’autres masses

Thorax

Hypertrophie mammaire, écoulement ou masses aux seins, hypertrophie des ganglions axillaires (pour les adolescentes, poser des questions sur l’observation des seins)

Système respiratoire

Toux chronique, rhumes réquents (nombre annuel), respiration sifante, essoufements au repos ou à l’eort, diculté à respirer, expectorations, inections (pneumonie, tuberculose), date du dernier examen pulmonaire et réaction cutanée au test de la tuberculine

Système cardiovasculaire

Cyanose ou atigue à l’eort, antécédents de soufe cardiaque ou de èvre rhumatismale, anémie, date de la dernière ormule sanguine, groupe sanguin, transusion récente

Système gastro-intestinal

Nausées, vomissements (peuvent indiquer une tumeur cérébrale ou une pression intracrânienne élevée s’ils ne sont pas liés aux repas), jaunisse ou coloration jaunâtre de la peau ou de la sclérotique, éructation, fatulences, changement récent dans les habitudes d’élimination (présence de sang dans les selles, coloration inhabituelle des selles, diarrhée, constipation, encoprésie)

Système urinaire

Douleur pendant la miction, pollakiurie, retard mictionnel, miction impérieuse, hématurie, énurésie ou incontinence (l’énurésie est réquente chez l’enant et peut être considéré comme normale jusqu’à l’âge de cinq ans), polyurie, odeur désagréable de l’urine, aiblesse du jet mictionnel, écoulement, date de la dernière analyse d’urine

Système reproducteur

• Chez la lle : menstruations, date des dernières menstruations, régularité ou problèmes liés aux menstruations, écoulement vaginal, prurit, date et résultats du dernier rottis de Papanicolaou (test Pap) (inclure les antécédents obstétricaux sur le modèle de la section des antécédents de naissance, s’il y a lieu)

6

• Chez le garçon : modication de la taille du scrotum (poser des questions sur l’autoexamen des testicules) • Chez les jeunes actis sexuellement : type de contraception, inections transmissibles sexuellement et type de traitement, s’il y a lieu Appareil musculosquelettique

Faiblesse, maladresse, manque de coordination, mouvements inhabituels, raideur du dos ou des articulations, douleurs ou crampes musculaires, anomalie de la démarche, déormations, ractures, oulures graves, niveau d’activité

Système neurologique

Convulsions, tremblements, étourdissements, perte de mémoire, état général de l’aect, craintes, cauchemars, problèmes d’élocution, toute habitude inusitée

Système endocrinien

Intolérance aux variations de température, soi ou miction excessives, sueurs excessives, goût salé de la peau, signes de puberté précoce

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

189

6.3

Collecte des données objectives : examen physique

L’examen physique consiste en une évaluation sys­ tématique de l’état physique de l’enant. Les signes cliniques observés sont considérés comme des don­ nées objectives. L’observation d’un signe clinique positi corrobore le ait que l’enant manieste ou a maniesté le trouble en question. Il s’avère égale­ ment important de aire des observations négatives, car l’absence d’un signe clinique pertinent dénote l’absence de signes habituellement associés à un problème. Il aut donc recueillir des renseignements pertinents en lien avec le problème, car la présence ou l’absence d’un signe clinique attendu aide l’infr­ mière à confrmer ou à éliminer la cause du pro­ blème. Chez l’enant, l’examen physique constitue également un aspect essentiel des soins pédiatriques préventis. Dans ce cadre, un examen complet est réalisé afn d’évaluer le développement de l’enant et d’anticiper tout risque de problème potentiel.

Le Centre de pédagogie appliquée aux sciences de la santé de l’Université de Montréal présente un abécédaire du suivi périodique de l’enfant de 0 à 5 ans, qui peut être consulté au www.cpass.umontreal.ca/ developpement-professionnelcontinu/outils-de-soutien-a-lapratique/labcdaire-du-suiviperiodique-de-l-enfant-de-0-a5-ans.html.

190

Partie 2

Même si les interventions de l’examen physique sont indolores, il peut être stressant pour un enant d’avoir un brassard serré autour du bras, des sondes dans l’oreille et la bouche, de recevoir une pression sur l’abdomen ou d’être touché avec un instrument roid qui sert à écouter les poumons. Il aut donc préparer l’enant de la même açon que pour une intervention plus importante. L’ ENCADRÉ 6.6 présente des directives générales sur le processus de l’examen.

• Optimiser l’exactitude et la fabilité des résultats des évaluations.

Déroulement par étapes de l’examen

6.3.2

Habituellement, durant un examen complet, la séquence de l’examen physique d’une personne va de la tête aux orteils. Dans le cas d’un examen orienté sur un symptôme, seuls les systèmes visés par la raison de la consultation et dictés par les éléments recueillis au moment de l’entrevue eront l’objet d’un examen. Cependant, chez les enants de cinq ans et moins et ceux présentant des dif­ cultés de communication, quatre systèmes doivent obligatoirement être évalués, peu importe le moti de la consultation: la tête et le cou, l’abdomen ainsi

L’examen physique s’eectue en suivant une méthode systématique qui permet à l’infrmière de se rappeler aisément chaque étape et de ne pas oublier les structures à évaluer . De plus, cette açon de procéder permet un meilleur rappel des données à consigner au dossier après avoir eectué l’examen. La séquence débute généralement avec l’évaluation de l’apparence générale de l’enant. Par la suite, l’infrmière peut entreprendre les mesures anthropomorphiques et physiologiques, pour fnalement se concentrer sur chaque système.

Préparation à l’examen physique de l’enfant

Bien que l’examen physique des enants soit com­ parable à celui des adultes, la séquence d’exécution doit être adaptée à la condition des enants. En uti­ lisant l’âge développemental et chronologique de l’enant comme principal critère d’évaluation de chaque système de l’organisme, ceci permet à l’infrmière d’atteindre plusieurs objectis : • Établir une relation de confance avec l’enant et le parent. • Protéger la sécurité ondamentale du rapport parents­enant, en particulier avec les jeunes enants. • Réduire au minimum le stress et l’anxiété asso­ ciés à l’examen des multiples parties corporelles. • Permettre à l’enant d’être le mieux préparé possible.

L’annexe 6.1W rappelle comment évaluer les déséquilibres hydroélectrolytiques et acidobasiques, dont l’œdème, et ce, tout au long de l’examen physique. Elle peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong.

Préparation de l’enfant

Le TABLEAU 6.3 résume les directives de posi­ tionnement, de préparation et d’examen des enants selon leur âge. Dans la mesure où aucun enant ne correspond paraitement à une catégorie d’âge, il peut s’avérer nécessaire de modifer l’approche après une évaluation des étapes ranchies et des besoins de l’enant sur le plan développemental. Même avec la meilleure approche, de nombreux nourrissons ne coopèrent pas et sont inconsolables pendant la majeure partie de l’examen physique. De même, certains enants d’âge préscolaire peuvent requérir davantage de mesures de sécurité destinées aux plus jeunes enants, par exemple un contact continu parent­enant, et moins de mesures préparatoires convenant aux enants de leur âge, comme jouer avec l’équipement avant et pendant l’examen FIGURE 6.5. Malgré les nombreuses variations possibles, il est question ici de certaines approches courantes. Par exemple, l’infrmière peut modifer considéra­ blement la séquence suggérée lorsque l’enant soure d’une douleur ou qu’il présente des anomalies phy­ siques évidentes. Dans ces cas­là, elle examine la zone aectée en dernier, pour réduire autant que possible la sourance en début d’examen et s’attarder sur les parties du corps normales, saines et onctionnelles.

6.3.1

i

que les systèmes pulmonaire et cardiaque. Dans tous les cas, une approche systématique pour l’éva­ luation de chaque zone corporelle permet de ne pas oublier de segments pendant l’examen. De même, un procédé standard de notation des données avo­ rise l’échange d’inormation entre les proession­ nels de la santé.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Examen physique

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 6.6

Préparer et eectuer l’examen physique pédiatrique

PRÉPARATION DE LA SALLE D’EXAMEN • L’examen doit se dérouler dans une pièce appropriée et non menaçante pour l’enant : – La salle d’examen doit être bien éclairée et peinte avec des couleurs neutres. – La salle doit baigner dans une chaleur conortable. – Tout équipement d’aspect étrange ou potentiellement erayant doit être placé hors de la vue de l’enant. – Des jouets, des poupées, des animaux en peluche et des jeux doivent être à la disposition de l’enant. – Si possible, les salles seront décorées et équipées en onction de l’âge des diérents enants. – Des conditions avorisant un entretien confdentiel doivent être mises en place, en particulier s’il s’agit d’enants d’âge scolaire et d’adolescents. PRÉPARATION DE L’ENFANT À L’EXAMEN • L’infrmière doit allouer du temps pour le jeu et pour aire connaissance avec l’enant. • L’infrmière doit observer les comportements qui indiquent que l’enant est prêt à coopérer : – Il parle à l’infrmière. – Il établit des contacts visuels avec elle. – Il accepte de tenir l’équipement qui lui est proposé. – Il accepte d’être touché. – Il choisit de s’asseoir sur la table d’examen plutôt que sur les genoux de son parent. • Si l’enant n’a pas l’air prêt, l’infrmière peut avoir recours aux techniques suivantes : – Elle parle au parent et, graduellement, elle porte son attention sur l’enant ou sur son objet prééré, comme sa poupée. – Elle ait des compliments à l’enant au sujet de son apparence, de ses vêtements ou de son objet prééré. – Elle raconte une histoire amusante ou exécute un tour de magie très simple. – Elle peut utiliser une marionnette pour parler à l’enant à sa place, en guise d’ami non menaçant. • Si l’enant reuse de coopérer, l’infrmière peut employer les techniques suivantes : – Elle évalue les raisons du manque de coopération tout en conservant à l’esprit que tout enant excessivement crainti peut avoir vécu une expérience traumatisante. – Elle essaie de aire participer l’enant et le parent dans le processus d’examen. – Elle évite les explications trop longues au sujet de l’examen. – Elle utilise une approche erme et directe vis-à-vis du comportement attendu. – Elle eectue l’examen aussi rapidement que possible. – Elle demande à un assistant de tenir doucement l’enant. – Elle réduit au minimum toute interruption ou stimulation.

Évaluation de l’apparence générale L’apparence générale de l’enant est une impres­ sion objective et subjective de son aspect physique, de son état nutritionnel, de son comportement, de sa personnalité, de ses interactions avec ses parents et le personnel infrmier (et avec ses rères et sœurs, s’ils sont présents), de sa posture, de son développement et de son langage. Même si l’appa­

– Elle limite le nombre de personnes présentes dans la salle. – Elle utilise une salle isolée. – Elle utilise une voix douce, calme et confante. EXAMEN • L’infrmière commence l’examen d’une manière rassurante pour les jeunes enants ou les enants craintis : – Elle utilise des activités susceptibles d’être présentées sous orme ludique, par exemple un test des ners crâniens ou certaines sections des tests de dépistage développementaux. – Elle peut utiliser des stratagèmes comme les jeux « Jean dit » pour encourager l’enant à aire une grimace, à serrer une main, à se tenir sur un pied et ainsi de suite. – Elle utilise la technique de la poupée en papier FIGURE 6.6 : › Elle allonge l’enant sur le dos, sur la table d’examen ou par terre, par-dessus une grande euille de papier. › Elle trace le contour du corps de l’enant. › Elle lui indique sur sa silhouette ce qu’elle examinera, en dessinant par exemple un cœur qu’elle era mine d’écouter au stéthoscope, avant de aire la même chose sur l’enant. • S’il aut examiner plusieurs enants d’une même amille, l’infrmière commence par celui qui coopère le plus, qui servira de modèle de comportement souhaitable. • L’infrmière ait participer l’enant au processus d’examen : – Elle propose des choix (p. ex., s’asseoir sur la table ou sur les genoux du parent). – Elle permet à l’enant de manipuler ou de tenir l’équipement. – Elle encourage l’enant à utiliser l’équipement sur une poupée, un membre de la amille ou elle-même. – Elle explique chaque étape de l’intervention en un langage simple. • L’infrmière examine l’enant dans une position conortable et sans danger : – L’enant est assis sur les genoux du parent. – L’enant se tient droit en cas de détresse respiratoire. • L’infrmière procède à l’examen dans une séquence cohérente (généralement de la tête aux orteils) sau dans les cas suivants : – Elle modife la séquence pour répondre aux besoins spécifques des enants, selon leur âge. – Elle examine les régions douloureuses en dernier. – Dans une situation d’urgence, elle examine d’abord les onctions vitales (voies respiratoires, respiration et circulation) et la région blessée. • L’infrmière rassure l’enant pendant toute la durée de l’examen, en particulier au sujet des préoccupations corporelles qui coïncident avec la puberté. CONCLUSION DE L’EXAMEN • À la fn de l’examen, l’infrmière discute des résultats avec les membres de la amille. • Elle élicite l’enant d’avoir coopéré pendant l’examen ; elle lui remet une récompense, par exemple, un petit jouet ou des autocollants.

rence générale est rapportée au début de l’examen physique, elle concerne aussi toutes les observa­ tions relevées pendant l’entrevue et au cours de l’examen physique. L’infrmière note l’expression aciale de l’enant et son apparence. Le aciès, par exemple, peut laisser transparaître si l’enant est sourant, s’il éprouve des difcultés respiratoires, s’il est erayé, Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

191

6

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 6.3

Adapter l’examen physique en onction de l’âge de l’enant

POSITION ET CONTEXTE

SÉQUENCE

APPROCHES

• Examiner de la tête jusqu’aux orteils.

• Dévêtir complètement l’enant si la température ambiante le permet.

Nourrisson • Avant qu’il puisse s’asseoir tout seul – En position couchée sur le dos ou sur le ventre, de préérence sur les genoux des parents – Avant 4-6 mois, peut être placé sur une table d’examen

• Eectuer les interventions eractives en dernier (oreilles, bouche, gorge [pendant que l’enant pleure]).

• Laisser la couche aux nourrissons.

• Si l’enant est calme, ausculter le cœur, les poumons et l’abdomen.

• Encourager la coopération de l’enant à l’aide de distractions, d’objets brillants, de la parole.

• Noter les réquences cardiaque et respiratoire.

• Sourire au nourrisson ; parler d’une voix douce et calme.

• Procéder à la palpation ou à la percussion de certaines régions.

• Apaiser le nourrisson avec un biberon d’eau ou de lait, si possible.

• Tester les réfexes pendant l’examen de la partie corporelle concernée.

• Demander l’assistance du parent pour immobiliser l’enant pendant l’examen des oreilles ou de la bouche.

• Tester le réfexe de Moro en dernier.

• Éviter les mouvements brusques ou saccadés.

• Assis ou debout sur le parent, ou près de lui

• Utiliser d’abord le moins de contacts physiques possible.

• Demander au parent de dévêtir l’enant.

• Allongé sur le dos ou sur le ventre, sur les genoux du parent

• Présenter l’équipement doucement.

• Une ois qu’il peut s’asseoir tout seul – Assis sur les genoux des parents, dans la mesure du possible – S’il est placé sur une table d’examen, l’installer de sorte qu’il puisse voir le parent Trottineur

• Inspecter les régions corporelles en jouant à compter les doigts, chatouiller les orteils. • Ausculter ; procéder à la palpation ou à la percussion lorsque l’enant est calme. • Eectuer les interventions eractives en dernier (comme pour les nourrissons).

• Enlever les sous-vêtements pendant l’examen des segments corporels évalués. • Permettre à l’enant de manipuler les instruments servant à l’examen ; en général, il est inutile de lui aire une démonstration d’usage. • Si l’enant ne coopère pas, eectuer rapidement les interventions. • Recourir à la contrainte, au besoin ; demander l’assistance du parent. • Si l’enant coopère, parler de l’examen ; utiliser des phrases courtes. • Féliciter l’enant qui coopère.

Enant d’âge préscolaire • Debout ou assis • En général, bonne coopération en position allongée, sur le ventre ou sur le dos

• Si l’enant coopère, l’examiner de la tête jusqu’aux orteils.

• Demander à l’enant de se dévêtir lui-même.

• S’il ne coopère pas, procéder comme avec les trottineurs.

• Lui proposer de regarder les instruments servant à l’examen ; lui en démontrer brièvement l’utilisation.

• Préère que le parent soit proche

• Lui laisser ses sous-vêtements s’il est timide.

• Raconter une anecdote en lien avec l’examen (p. ex., Je vois à quel point tes muscles sont orts [pression artérielle]). • Utiliser la technique de la poupée dessinée (sur un papier). • Proposer des choix à l’enant, dans la mesure du possible. • S’attendre à ce qu’il coopère ; utiliser des énoncés positis (p. ex., Ouvre ta bouche).

Enant d’âge scolaire • Préérence pour la position assise

• Examiner de la tête jusqu’aux orteils.

• Respecter le besoin d’intimité de l’enant.

• Bonne coopération dans la plupart des positions

• Terminer par l’examen des organes génitaux de l’enant plus âgé.

• Demander à l’enant de se dévêtir lui-même.

• Pour les enants plus jeunes, préèrent que les parents soient présents • Pour certains enants plus âgés, préérence pour un examen privé

192

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Lui permettre de porter ses sous-vêtements. • Lui remettre une chemise d’hôpital. • Expliquer l’utilité des instruments servant à l’examen et la signication de l’intervention, par exemple l’otoscope, qui sert à examiner les tympans, indispensables à l’audition. • Inormer l’enant à propos des onctions de l’organisme et des soins.

TABLEAU 6.3

Adapter l’examen physique en fonction de l’âge de l’enfant (suite) SÉQUENCE

APPROCHES

• Mêmes positions que pour les enants d’âge scolaire

• Procéder de la même açon que pour l’enant d’âge scolaire plus âgé.

• Permettre à l’adolescent de se déshabiller en privé.

• Possibilité de proposer la présence du parent

• Examiner les organes génitaux en dernier.

• Exposer uniquement les parties à examiner.

POSITION ET CONTEXTE Adolescent

• Lui remettre une chemise d’hôpital. • Respecter le besoin d’intimité. • Expliquer les résultats pendant l’examen (p. ex., Tes muscles sont ermes et orts). • Examiner les organes génitaux comme n’importe quelle autre partie du corps. • Commenter de açon neutre le développement sexuel (p. ex., Tes seins se développent normalement). • Insister sur l’aspect normal du développement.

mécontent ou malheureux, s’il a un défcit intel­ lectuel ou s’il est gravement malade. L’infrmière observe la posture et les mouvements corporels. L’enant atteint d’une diminution de l’acuité auditive ou visuelle peut afcher une incli­ naison bizarre et caractéristique de la tête pour mieux voir ou entendre. En cas de douleur, il se peut que l’enant limite l’utilisation d’une partie de son corps. Un enant ayant une mauvaise estime de soi, ou qui se sent rejeté, peut avoir une posture aaissée, un air négligé et apathique. De même, un enant sûr de lui, apprécié et entouré d’un sentiment de sécu­ rité, adopte habituellement une posture élancée, droite et bien équilibrée. L’infrmière doit observer ce langage corporel sans l’interpréter trop librement,

FIGURE 6.5 Permettre aux enfants de jouer avec les instruments qui serviront à l’examen peut aider à leur coopération et les préparer à l’examen physique.

et elle tâchera de le rapporter de manière objective.

Jugement clinique

Miguel, âgé de trois ans, est hospitalisé depuis deux L’inirmière prend des jours pour une méningite. Cela ait plus de 12 ois que notes relativement à l’hygiène vous vérifez ses signes vitaux, mais il pleure toujours de l’enant, à la présence au moment de la prise de température rectale. Tout a d’une odeur corporelle inha­ été essayé, mais rien ne onctionne : il déteste cette bituelle, à l’état des cheveux, intervention. du cou, des ongles, des dents Dans quel ordre devriez-vous procéder pour la prise des et des pieds, ainsi qu’à la signes vitaux? Justifez votre réponse. tenue vestimentaire. Ces observations sont d’excel­ lents indices de possibles conditions de négligence, de ressources fnancières insufsantes ou d’une ignorance concernant les besoins des enants.

Le comportement engage la personnalité de l’enant, son niveau d’activité, sa réaction au stress, ses demandes, ses rustrations, ses interactions avec les autres (principalement le parent et le per­ sonnel infrmier), le degré de vigilance et la réaction aux stimulus. L’infrmière observe la personnalité

FIGURE 6.6 La technique de la poupée (dessiner l’anatomie sur un papier et expliquer l’examen) prépare l’enfant à l’examen physique. L’enfant peut ensuite garder le dessin en souvenir.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

193

6

12 L’évaluation du langage, de la vision et de l’audition est abordée dans le chapitre 12, Défciences intellectuelles et défciences sensorielles. 4 Les outils d’évaluation du développement global de l’enant utilisés au Québec sont présentés dans le chapitre 4, Croissance et développement global. 3 L’infuence des acteurs héréditaires sur la croissance est traitée dans le chapitre 3, Inuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

globale de l’enant : Se laisse­t­il distraire acile­ ment ? Peut­il obéir à deux ou trois directives suc­ cessives sans qu’elles lui soient répétées ? Quelle est sa réaction en cas de rustration ? Établit­il un contact visuel avec son interlocuteur pendant la conversation ? Comprend­il les explications rapi­ dement ou non ? Bien qu’il soit possible d’évaluer le développement en observant attentivement l’enant, l’infrmière doit vérifer ses impressions 12 4 . au moyen de tests de dépistage L’infrmière note au dossier son estimation d’ensemble du développement du langage de l’en­ ant, de sa motricité, de sa coordination et de ses réalisations récentes. Par exemple, l’énoncé sui­ vant peut s’appliquer à un enant de 18 mois : « Développement moteur avancé pour son âge ; l’enant grimpe, il court, il saute (aptitude motrice la plus récente), il manipule acilement les petits objets ; excellente coordination et équilibre ; il commence à nommer de nombreux objets ; il ait des phrases de deux mots ; il aime se parler et par­ ler aux autres. »

Mesures de la croissance Chez les enants, la mesure de la croissance physique est un élément majeur de l’évaluation de leur état de santé. Lorsque l’infrmière dépiste rapidement des problèmes potentiels, les proessionnels de la santé et les parents peuvent agir en collaboration, avant que l’état nutritionnel ou la santé de l’enant ne soient gravement compromis. Les paramètres de la croissance physique incluent le poids, la taille (longueur), l’épaisseur des plis cutanés, la circonérence des bras, le périmètre crâ­ nien et l’indice de masse corporel (IMC) en rapport avec l’âge. Les valeurs de ces paramètres sont notées sur des courbes de centiles, qui servent à comparer les mesures en centiles de l’enant avec celles de la population générale. Ces paramètres permettent éga­ lement d’évaluer l’état nutritionnel passé et présent, particulièrement en ce qui a trait aux réserves de protéines et de lipides. L’épaisseur des plis cutanés est une mesure de la teneur en lipides de l’orga­ nisme, car près de la moitié des réserves totales de graisse sont situées directement sous la peau. Étant donné que les réserves de protéines de l’organisme se trouvent principalement dans les muscles, la cir­ conérence des muscles du bras est considérée comme un indice des réserves de protéines de l’orga­ nisme. Dans l’idéal, les mesures de la croissance sont eectuées au fl du temps, et les comparaisons doivent se rapporter à la vitesse de croissance en tenant compte des valeurs antérieures et présentes. Il est important que ces mesures soient exactes et fables pour surveiller la croissance des enants. L’utilisation d’un pèse­personne à poids­curseur ou électronique correctement calibré et précis est indispensable. Une toise comportant un appuie­tête fxe et un appuie­pied mobile permet d’obtenir une

194

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

mesure fable chez les nourrissons. Une toise ver­ ticale (stadiomètre) fxée au mur est utilisée pour les enants de plus de deux ans qui peuvent se tenir debout sans aide. Afn d’améliorer le suivi des enants de diverses origines, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a intégré dans ses nouvelles nor­ mes de croissance les diérences observées à partir des données issues d’une population d’enants d’origines variées.

Évaluation de la croissance Des mesures uniques, obtenues et consignées avec précision sur la courbe de croissance, reètent la taille et le poids de l’enant. Cependant, ces mesures ne ournissent pas d’inormation convenable pour évaluer la croissance de l’enant. Une série de mesures obtenues au fl du temps s’avère plus inor­ mative et reète le profl de croissance de l’enant. La plupart des enants suivent uniormément une courbe de centiles ou se situent entre les mêmes courbes de centiles. Cependant, il est normal pour les enants de changer de une ou de deux courbes de centiles à l’égard du poids et de la taille dans les deux premières années. Il peut également être nor­ mal de changer de courbes de centiles durant la puberté, dont l’âge d’apparition est variable. Par contre, en toute autre période, une augmentation ou une diminution marquée de la croissance, ou une courbe qui demeure plane, peut être le signe d’une perturbation de la croissance. Des mesures démontrant une diminution inat­ tendue sur la courbe par rapport à un rythme de croissance préalablement établi peuvent être le signe d’un retard staturopondéral. Il aut explorer les changements de poids ou de taille avant qu’un enant traverse deux courbes de centiles. Pour tous les enants, il aut envisager les ac­ teurs suivants lorsqu’une croissance qui ne suit pas un profl sain est évaluée : la taille des parents, l’environnement de l’enant, son apport nutrition­ nel et la présence d’une maladie chronique. Dans le cas des nourrissons, il aut également tenir compte de l’âge gestationnel, du poids de naissance et du type d’alimentation (lait maternel ou pré­ paration lactée). Il est important de se souvenir que les profls de croissance normale varient chez les enants du même âge FIGURE 6.7. Parmi les enants dont la croissance est problé­ matique, il convient de mentionner : • les enants chez qui les centiles de la taille et du poids sont très disparates (p. ex., la taille est dans le 10e centile alors que le poids est dans le 90e centile, en particulier lorsque l’épaisseur des plis cutanés est au­dessus de la moyenne) ; • les enants qui ne présentent pas les taux de croissance prévus en taille et en poids, en parti­ culier pendant les périodes de croissance rapide du nourrisson et de l’adolescent ;

avant de suggérer des modifcations à l’alimenta­ tion (Diététistes du Canada, Société canadienne de pédiatrie, Collège des médecins de amille du Canada et al., 2010). | Prématuré | Les normes de croissance de l’OMS n’incluent pas de données sur les prématurés ou sur les nouveau­nés de très petit poids à la naissance (moins de 1 500 g). Leur croissance di­ ère de celle des enants nés à un âge gestationnel ou à un poids près de la norme : la majorité des pré­ maturés rattrapent leur retard de croissance entre deux et quatre ans, mais les grands prématurés peu­ vent prendre cinq ans avant de rattraper ce retard. Il est possible pour l’infrmière de surveiller la croissance des prématurés (moins de 37 se maines d’âge gestationnel) après leur congé de l’unité de soins intensis néonataux en évaluant les mesures des courbes de croissance par rapport à l’âge post­ natal corrigé. L’âge postnatal corrigé permet de tenir compte de la prématurité. Jusqu’à 24 ou 36 mois, il se calcule ainsi :

6

Âge postnatal en semaines – [40 semaines – âge gestationnel en semaines]

FIGURE 6.7 Ces deux enants ont le même âge (huit ans), mais ils ont des tailles très diérentes. L’enant de gauche se situe au 5e centile de la taille et du poids alors que celui de droite dépasse le 95e centile. Cependant, les deux enants démontrent des profls de croissances normaux.

• les enants qui présentent une augmentation (excepté pendant la puberté) ou une diminution soudaine au milieu d’un profl de croissance jusqu’ici constant.

Contextes particuliers | Nourrisson allaité | Les nourrissons allaités ont tendance à grandir plus rapidement que les nour­ rissons non allaités au cours des six premiers mois de vie, et plus lentement pendant les six mois sui­ vants. Puisque les nouvelles normes de croissance de l’OMS sont conçues selon la croissance des nourrissons allaités, ce sont les nourrissons non allaités qui peuvent désormais donner l’impres­ sion de grandir selon un centile plus aible pendant les six premiers mois de vie, et plus rapi­ dement pendant les six mois suivants. Dans l’ensemble, les normes de croissance de l’OMS donneront un plus ort taux d’enants classés en insufsance pondérale pendant les six premiers mois de vie ou aisant de l’embonpoint après cette période . Il est nécessaire d’évaluer le profl de la croissance linéaire et du poids par rapport à la taille, et de déterminer si le nourrisson est allaité

Par exemple, à 12 semaines d’âge postnatal, un nourrisson né à 30 semaines d’âge gestationnel devrait avoir : 12 – [40 – 30] = 2 semaines d’âge postnatal corrigé Il aut s’attendre à ce que les nourrissons de petit poids à la naissance qui sont Marcellin, âgé de 2 ans, est trisomique et se situe allaités assent partie des au-dessus du 97e centile pour son poids. centiles les plus bas des courbes de l’OMS, parce que Comment interprétez-vous ce résultat ? l’allaitement exclusi ne change pas le ait qu’ils étaient de petit poids par rapport aux courbes correspondant à leur âge à la naissance (Diététistes du Canada et al., 2010).

Jugement clinique

Il existe d’autres courbes pour évaluer la crois­ sance des prématurés et des nouveau­nés de petit poids à la naissance lorsqu’ils sont à l’unité de soins intensis ou peu après qu’ils ont obtenu leur congé : la courbe de Babson et Benda, mise à jour par Fenton, permet de suivre la croissance entre 22 semaines d’âge gestationnel et 10 semaines après le terme (Fenton, 2003). Les courbes de l’Inant Health and Development Program permettent éga­ lement de suivre la croissance de cette clientèle entre 2 et 36 mois. | Enfant atteint de troubles | Les enants ayant des trou­ bles intellectuels, génétiques, développementaux ou autres présentent souvent des profls de crois­ sance diérents de ceux des enants en santé. Il est également possible de suivre leur croissance sur les courbes de l’OMS ou conjointement avec des

Les courbes de croissance de l’Organisation mondiale de la Santé, revues par les diététistes du Canada, sont présentées dans l’Annexe B, qui peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

195

courbes conçues spécifquement pour certains de ces troubles (p. ex., des courbes de croissance pour enants trisomiques).

Indice de masse corporelle L’IMC représente le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres : IMC = poids en kilogrammes  (taille en mètres)2 10 L’évaluation et l’approche thérapeutique pour l’enfant et de l’adolescent obèses sont décrites dans le chapitre 10, Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent.

CONSEIL CLINIQUE

Normalement, la mesure de la taille est plus basse l’après-midi que le matin. Pour réduire cette variation au minimum, l’infrmière qui pèse l’enant l’aprèsmidi appliquera une aible pression vers le haut, sous la mâchoire ou sous l’apophyse mastoïde, derrière les oreilles.

L’IMC chez les enants est corrélé à l’obésité uture et à des acteurs de risque négatis pour la santé 10 . Normalement, l’IMC commence à diminuer à partir de 30 à 36 mois environ, pour atteindre un creux entre 4 et 6 ans. Il se met ensuite à augmenter pendant l’enance et l’ado­ lescence. L’augmentation de l’IMC qui se produit après qu’il a atteint son point le plus bas se nomme adiposité ou IMC de rebond. Une adipo­ sité de rebond précoce, c’est­à­dire avant quatre à six ans, s’associe à un risque accru d’obésité plus tard dans la vie (Diététistes du Canada et al., 2010). Contrairement aux adultes, les augmentations d’IMC liées à l’âge s’associent à des augmenta­ tions de la masse grasse et de la masse corporelle mince. La mesure selon laquelle chaque élément contribue aux changements d’IMC dépend de l’âge, du sexe et de la maturation pubertaire de l’enant, des antécédents amiliaux et de l’ori­ gine ethnique. Il aut également tenir compte d’autres acteurs tels que les comorbidités, le niveau d’activité physique et l’ossature avant de déterminer l’état de croissance. Chez les enants de plus de 10 ans, il n’est pas recommandé d’utiliser le poids par rapport à l’âge en raison de l’importante variabilité de l’apparition de la puberté et des modifcations corporelles engendrées. L’OMS recommande de continuer à mesurer le poids chez ces enants, mais seulement pour calculer, consigner et surveiller l’IMC par rap­ port à l’âge. Les courbes ou normes de croissance de l’OMS permettent de déterminer un centile pour l’IMC de l’enant et d’utiliser ce centile en onction des critères déterminés pour évaluer l’obésité (Diététistes du Canada et al., 2010). Le personnel infrmier est souvent responsable de mesurer la croissance des enants. Il est donc essentiel qu’il comprenne l’utilisation des courbes de croissance et connaisse la méthode de calcul de l’IMC et son utilisation en onction de l’âge de l’enant. Compte tenu du nombre croissant d’enants en surpoids, les courbes de l’IMC sont un élément crucial de leur exa­ men physique.

ant d’enlever ses chaussures, de se tenir le plus droit possible, la tête dans le plan médian du corps, et la ligne de vision parallèle au plancher. Elle véri­ fe que les talons sont joints, et que les esses et le dos de l’enant touchent la toise ou une autre sur­ ace plane verticale FIGURE 6.8. Elle vérife si les genoux sont pliés, si le dos est voûté ou si les talons sont levés, et elle corrige la situation, le cas échéant. | Longueur du nourrisson et de l’enfant en décubitus dorsal | La longueur, aussi désignée par longueur en décubitus dorsal, ait réérence aux mesures prises lorsque l’enant est couché. L’infrmière doit mesurer la longueur en décubitus dorsal de tous les enants âgés de 24 mois ou moins, ou ne pouvant se tenir de­ bout seul. Comme le nourrisson est normalement en position échie, l’infrmière doit étendre complète­ ment son corps : 1) en tenant la tête dans le plan mé­ dian du corps ; 2) en tenant les genoux ensemble doucement ; 3) en appuyant sur les genoux jusqu’à ce que les jambes soient entièrement étendues et à plat contre la table FIGURE 6.9. Une mesure fable s’obtient en utilisant une toise pédiatrique. L’infrmière appuie la tête du nourrisson à une extrémité de la toise, et les talons contre l’autre extrémité.

Poids L’infrmière mesure le poids au moyen d’une balance à éau ou électronique correctement calibrée, pré­ cise et fable. Avant de peser l’enant, l’infrmière équilibre la balance en la mettant à zéro et en véri­ fant bien si la marque de la balance coïncide exac­ tement avec le zéro.

Tête dans la ligne médiane

Ligne de vision parallèle au sol

Épaules touchant Tête dans la la toise ligne médiane

Ligne de vision parallèle au sol

Épaules touchant la toise

Talons joints, Fesses touchant touchant la latoise toise

Taille Le terme taille, ou stature, désigne la mesure eec­ tuée lorsque l’enant est debout, en position droite. L’infrmière mesure la taille en demandant à l’en­

196

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Fesses touchant la toise

FIGURE 6.8

Position adéquate pour la mesure de la taille

A

A

Périmètre crânien

Périmètre abdominal Périmètre thoracique 0

25 cm 50 cm Longueur (en décubitus dorsal)

75 cm

B

B

6

FIGURE 6.9

Mesures du périmètre crânien, du tour de poitrine et de l’abdomen, et mesure de la longueur en décubitus dorsal B Méthode de mesure de l’enant en décubitus dorsal A

Les mesures du poids doivent être eectuées dans une salle où la température est conortable. De la naissance à 36 mois, il aut peser les enants nus. Les enants plus âgés sont généralement pesés avec leur petite culotte ou une tunique légère. Si l’enant doit être pesé avec un vêtement ou un appareil comme une prothèse, l’infrmière inclut ce renseignement dans la mesure du poids. | Prise du poids du nourrisson et de l’enfant en décubitus dorsal | Les enants soumis à une mesure de la lon­ gueur en décubitus dorsal sont généralement pesés sur un pèse­bébé, en position allongée ou assise. Lorsque l’infrmière pèse un enant, elle doit pla­ cer une main légèrement au­dessus du corps du nourrisson pour l’empêcher de tomber accidentel­ lement FIGURE 6.10A, ou elle doit se tenir près de l’enant, prête à prévenir la moindre chute FIGURE 6.10B.

Épaisseur du pli cutané et circonférence du bras Les mesures du poids et de la stature ne permettent pas de distinguer le tissu adipeux des muscles. L’épaisseur du pli cutané est une mesure pratique de l’adiposité corporelle ; elle est de plus en plus recommandée dans le cadre des mesures systématiques dans les centres pédiatriques pour surveiller la croissance des enants ayant des

FIGURE 6.10

A Nourrisson sur un pèse-bébé B Trottineur sur un pèse-bébé (Noter la présence de l’infrmière pour prévenir les chutes).

Jugement clinique

besoins particuliers, comme dans le suivi des enants dénutris. Elle s’eectue au Collin est âgé de deux ans et demi. Son état de moyen d’une pince spécia­ conscience est altéré en raison d’une encéphalite herpétique. Vous devez absolument le peser pour le lement conçue à cette fn. dosage des médicaments, mais il refuse de se coucher Les endroits les plus cou­ sur la balance pour nourrisson, tentant de se jeter en rants de mesure de l’épais­ bas. Il est incapable de se tenir debout sur la balance seur du pli cutané sont le verticale. Son père n’arrive pas à le calmer. L’utilisation triceps, le pli sous­scapulaire, de la balance métabolique est impossible. le pli supra­iliaque, l’abdo­ men et la partie supérieure Quelle astuce pourriez-vous utiliser pour obtenir le poids de Collin dans un court délai ? de la cuisse. Pour garantir la fabilité maximale de la mesure, il aut respecter la procédure exacte et noter la moyenne d’au moins deux mesures au même endroit. La circonérence du bras est une mesure indi­ recte de la masse musculaire. Elle obéit à la même procédure que la mesure de l’épaisseur du pli cutané à ceci près que le point médian est calculé à l’aide d’un ruban à mesurer. L’infrmière place le ruban verticalement, le long de la partie postérieure du bras, contre l’acromion et l’olécrâne ; la moitié de la longueur mesurée correspond au point médian . Cependant, les centiles ne sont pas des valeurs standard ou normatives, puisque les valeurs com­ prises entre les 5e et 95e centiles ne sont pas des intervalles de valeurs normales.

L’Annexe B, qui peut être consultée au www.cheneliere. ca/wong, présente les centiles de l’épaisseur du pli cutané des triceps et de la circonférence du bras des enfants. Ces données peuvent servir de valeurs de référence.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

197

Périmètre crânien L’infrmière mesure le périmètre crânien des enants âgés de moins de 36 mois, et celui de tout enant dont la taille de la tête est problématique. La mesure doit être eectuée sur la circonérence la plus large, soit habituellement légèrement au­dessus des sour­ cils et du pavillon des oreilles, et à la proémi­ nence occipitale de l’arrière du crâne FIGURE 6.9. Attendu que la morphologie de la tête peut aecter l’emplacement de la circonérence maximale, l’infr­ mière eectue plus d’une mesure à partir de plu­ sieurs points au­dessus des sourcils pour obtenir le résultat le plus précis. À cette fn, une bande de papier ou de métal souple est préérable à un ruban de tissu, car il peut s’étirer et produire Martial, âgé de cinq mois, est d’origine haïtienne. Il des mesures inérieures à la pèse 10 kg et se situe au-dessus du 97e centile sur la réalité. Pour une précision courbe de croissance. Vous constatez que la mère le optimale, l’infrmière utilise nourrit au sein. des appareils gradués en dixièmes de centimètre, car Nommez au moins quatre questions pertinentes à poser les paliers des courbes de cen­ à la mère pour documenter l’apport alimentaire de Martial. tiles ne valent que 0,5 cm.

Jugement clinique

L’infrmière indique la mesure du périmètre crâ­ nien sur la courbe de croissance appropriée. En général, le périmètre crânien et le tour de poitrine sont égaux entre l’âge de un et deux ans. Pendant l’enance, le tour de poitrine dépasse le périmètre crânien d’environ 5 à 7 cm.

6.3.3

Évaluation de l’état nutritionnel

Apport alimentaire Les proils de consommation alimentaire des enants ont changé au cours des dernières années. La prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enants et les adolescents a signiicative­ ment augmenté. 5 Les recommandations du Guide alimentaire canadien selon l’âge de l’enfant sont détaillées dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

Des exemples de questions à poser au moment de l’évaluation nutritionnelle sont proposés dans l’encadré 6.1W, qui peut être consulté au www. cheneliere.ca/wong.

La connaissance de l’alimentation de l’enant est un élément essentiel de l’évaluation nutritionnelle. Le Guide alimentaire canadien décrit la consom­ mation alimentaire recommandée pour les dié­ rents groupes d’âge de la population 5 . Néanmoins, c’est aussi un des acteurs les plus difciles à évaluer. En eet, le souvenir de la consommation alimentaire, en particulier celui des quantités consommées, manque souvent de fabi­ lité. Les personnes issues d’autres cultures peuvent avoir du mal à décrire adéquatement les types d’ali­ ments consommés. Malgré ces obstacles, l’évalua­ tion alimentaire demeure une composante importante de l’examen de l’enant. Pour tous les enants chez qui un problème alimentaire ou un problème lié à une cause alimentaire (p. ex., une anémie, de l’obésité, un défcit ou une carence vita­ minique, etc.) est soupçonné, une évaluation spécifque de la nutrition est indiquée. Toute évaluation nutritionnelle doit commen­ cer par des questions sur l’historique alimentaire.

198

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Ces questions particulières varient en onction de l’âge de l’enant. En général, plus l’enant est jeune, plus l’historique doit être précis et détaillé. L’aperçu qui en résulte peut servir à évaluer la réquence et la qualité alimentaires. L’historique doit également concerner les aspects fnanciers et culturels qui inuent sur le choix et la préparation des aliments. La méthode la plus courante, et sans doute la plus acile, d’évaluer l’apport quotidien est le jour­ nal alimentaire de 24 heures. L’enant ou le parent doit se remémorer tous les aliments consommés dans les 24 dernières heures, ainsi que les quantités approximatives. Le rappel alimentaire de 24 heures est une méthode optimale s’il représente un apport quotidien typique. Une difculté inhérente au rap­ pel alimentaire quotidien est l’incapacité des mem­ bres de la amille à se souvenir exactement des aliments consommés et à estimer précisément les portions. Pour plus d’exactitude, il est recommandé d’utiliser des modèles alimentaires et de poser plus de questions. Pour améliorer la fabilité du rappel quotidien, les membres de la amille peuvent tenir un journal alimentaire où ils rapporteront chaque aliment et chaque liquide consommés pendant quelques jours. Dans la plupart des cas, un compte rendu de trois jours (deux jours de la semaine plus un jour de fn de semaine) est représentati de l’apport quotidien. L’infrmière peut avoriser l’observance de cette routine en proposant des tableaux détaillés. Un questionnaire sur la réquence alimentaire renseigne sur la réquence quotidienne, hebdoma­ daire ou mensuelle à laquelle un enant consomme certains aliments appartenant à divers groupes alimentaires. Un tel outil ore plutôt un aperçu qualitati général, mais il a l’avantage d’éviter les rappels concernant une journée typique. Il peut être particulièrement utile au moment de vérifer un historique ou un journal alimentaire .

Examen physique L’examen physique permet d’obtenir beaucoup de renseignements sur les carences nutritionnelles générales, particulièrement pendant l’inspection de la peau, des cheveux, des dents, des gencives, des lèvres, de la langue et des yeux TABLEAU 6.4. Les cheveux, la peau et la bouche sont vulnérables en raison du renouvellement rapide du tissu épi­ thélial et muqueux. Cependant, ces signes clini­ ques ne permettent pas de diagnostiquer de manière précise le défcit d’un nutriment en par­ ticulier, et les signes suspects doivent être confr­ més par des données alimentaires et biochimiques. De plus, l’examen physique n’indique pas quels sont les enants exposés à un risque de défcit ou d’excédent.

TABLEAU 6.4

Examen physique lié à l’évaluation nutritionnelle INDICES D’UNE NUTRITION CARENCÉE OU EXCESSIVE

CARENCE OU EXCÈS DE NUTRIMENT POSSIBLEa

• Entre les 5e et 95e centiles de la taille, du poids et du périmètre crânien

• Valeur inérieure au 5e ou supérieure au 95e centile de la croissance

• Gain constant avec poussées de croissance prévues pendant l’enance et l’adolescence

• Absence ou retard des poussées de croissance ; gain pondéral médiocre

• Protéines, calories, lipides et autres nutriments essentiels, en particulier vitamine A, pyridoxine, niacine, calcium, iode, manganèse, zinc

• Développement sexuel adéquat en regard de l’âge

• Retard du développement sexuel

• Excès de vitamines A et D

• Lisse, légèrement sèche au toucher

• Durcissement et présence de squames

• Vitamine A

• Élastique et erme

• Dermite séborrhéique

• Excès de niacine

• Absence de lésions

• Sécheresse, rugosité, pétéchies

• Ribofavine

• Couleur adéquate selon le contexte génétique

• Guérison tardive des plaies

• Vitamine C

• Dermite squameuse sur les suraces exposées

• Ribofavine, vitamine C, zinc

• Peau ridée, fasque

• Niacine

• Lésions en croûte autour des orices, surtout les narines

• Protéines, calories, zinc

• Prurit

• Excès de vitamine A, de ribofavine, de niacine

• Turgescence médiocre

• Eau, sodium

• Œdème

• Protéines, thiamine

INDICES D’UNE NUTRITION ADÉQUATE Croissance générale

Peau

6

• Excès de sodium • Teint jaune (ictère)

• Vitamine B12 • Excès de vitamine A, de niacine

• Dépigmentation

• Protéines, calories

• Pâleur (anémie)

• Pyridoxine, acide olique, vitamines B12, C et E (chez les nourrissons nés avant terme), er • Excès de vitamine C, de zinc

• Paresthésie

• Excès de ribofavine

• Filamenteux, riables, ternes, ns

• Protéines, calories

• Alopécie

• Protéines, calories, zinc

• Dépigmentation

• Protéines, calories, cuivre

• Saillies autour des ollicules pileux

• Vitamine C

• Modelage uniorme, saillie occipitale, symétrie du visage

• Ramollissement des os crâniens, saillie des os rontaux, crâne plat et déprimé vers le milieu

• Vitamine D

• Fermeture de la ontanelle postérieure vers 2 mois et de la ontanelle antérieure vers 18 mois

• Fusion tardive des sutures

• Vitamine D

• Bosse dure, sensible dans l’occiput

• Excès de vitamine A

• Céphalées

• Excès de thiamine

• Hypertrophie de la thyroïde, qui peut être très visible

• Iode

• Clairs, oncés

• Durcissement et desquamation de la cornée et de la conjonctive

• Vitamine A

• Bonne vision nocturne

• Cécité nocturne

• Vitamine A

• Conjonctive rose, brillante

• Brûlure, démangeaison, photophobie, cataracte, vascularisation cornéenne

• Ribofavine

Cheveux • Lustrés, soyeux, orts, élastiques

Tête

Cou • Thyroïde invisible, palpable dans la ligne médiane Yeux

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

199

TABLEAU 6.4

Examen physique lié à l’évaluation nutritionnelle (suite)

INDICES D’UNE NUTRITION ADÉQUATE

INDICES D’UNE NUTRITION CARENCÉE OU EXCESSIVE

CARENCE OU EXCÈS DE NUTRIMENT POSSIBLEa

• Membrane calciée (diminution de l’acuité auditive)

• Excès de vitamine D

Oreilles • Membrane tympanique mobile Nez • Lisse, angle nasal intact

• Irritation et ssures de l’angle nasal

• Ribofavine • Excès de vitamine A

Bouche • Lèvres lisses, humides, plus oncées que la peau

• Fissures et infammation aux coins

• Ribofavine • Excès de vitamine A

• Gencives ermes, rose corail, tachetées

• Gencive spongieuses, riables, enfées, rouge bleuâtre ou noires, qui saignent acilement

• Vitamine C

• Membranes muqueuses rose oncé, lisses, humides

• Stomatite

• Niacine

• Langue : texture rugueuse, aucune lésion, sensation du goût

• Glossite

• Niacine, ribofavine, acide olique

• Dysgueusie

• Zinc

• Dents : couleur blanche uniorme, lisses, intactes

• Taches brunes, crevasses, ssures

• Excès de fuor

• Déaut de l’émail

• Vitamines A, C et D, calcium, phosphore

• Caries

• Excès de glucides

• Chez les nourrissons, orme presque circulaire

• Partie inérieure de la cage thoracique déprimée

• Vitamine D

• Chez les enants, croissance du diamètre latéral proportionnelle à celle du diamètre antéropostérieur

• Saillie importante du sternum

• Vitamine D

• Jonctions costochondrales lisses

• Hypertrophie des jonctions costochondrales

• Vitamines C et D

• Développement mammaire normal selon l’âge

• Développement tardi

• Voir sous Croissance générale ; en particulier, zinc

• Palpitations

• Thiamine

• Pouls rapide

• Potassium

Thorax

Système cardiovasculaire • Pouls et pression artérielle (P.A.) dans les limites normales

• Excès de thiamine • Arythmie

• Magnésium, potassium • Excès de niacine, de potassium

• P.A. élevée

• Excès de sodium

• P.A. basse

• Thiamine • Excès de niacine

Abdomen • Chez les jeunes enants, orme cylindrique et en saillie

• Distension, faccidité, musculature insusante

• Protéines, calories

• En saillie, large

• Excès de calories

• Chez les enants plus âgés, abdomen plat

• Ventre rebondi

• Vitamine D

• Élimination normale des selles

• Diarrhée

• Niacine • Excès de vitamine C

• Constipation

200

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Excès de calcium, potassium

TABLEAU 6.4

Examen physique lié à l’évaluation nutritionnelle (suite)

INDICES D’UNE NUTRITION ADÉQUATE

INDICES D’UNE NUTRITION CARENCÉE OU EXCESSIVE

CARENCE OU EXCÈS DE NUTRIMENT POSSIBLEa

• Flaccidité, aiblesse, atrophie généralisée

• Protéines, calories

• Faiblesse, douleur, crampes

• Thiamine, sodium, chlorure, potassium, phosphore, magnésium

Appareil musculosquelettique • Muscles ermes, bien développés, orce égale des deux côtés

• Excès de thiamine • Contractions musculaires, tremblements musculaires

• Magnésium

• Paralysie musculaire

• Excès de potassium

• Colonne rachidienne : courbes cervicale et lombaire (courbe double en S)

• Cyphose, lordose, scoliose

• Vitamine D

• Membres symétriques ; jambes droites avec peu d’inclinaison

• Inclinaison des membres, genu valgum (genou cagneux)

• Vitamine D, calcium, phosphore

• Hypertrophie de l’épiphyse

• Vitamines A et D

• Saignement aux articulations et aux muscles, enfure des articulations, douleur

• Vitamine C

• Épaississement du cortex des os longs avec douleur et ragilité, bosses sensibles et dures sur les membres

• Excès de vitamine A

• Ostéoporose des os longs

• Calcium

• Articulations fexibles, amplitude du mouvement totale, aucune douleur ni raideur

6

• Excès de vitamine D Système neurologique • Comportement : enant alerte, réaction aux stimulus, stabilité sur le plan aecti

• Enant apathique, irritable, léthargique, avachi (parois crainti, anxieux, somnolent, mentalement lent, conus)

• Thiamine, niacine, pyridoxine, vitamine C, potassium, magnésium, er, protéines, calories

• Expression aciale comparable à un masque, trouble du langage, rire involontaire

• Excès de manganèse

• Convulsions

• Excès de phosphore (par rapport au calcium)

• Système nerveux périphérique intact

• Toxicité du système nerveux périphérique (démarche instable, engourdissement des pieds et des mains, maladresse dans les activités de motricité ne)

• Excès de pyridoxine

• Réfexes intacts

• Réfexes tendineux moindres ou absents

• Thiamine, vitamine E

• Absence de tétanie, convulsions

a

• Excès de vitamines A et D, thiamine, acide olique, calcium • Thiamine, pyridoxine, vitamine D, calcium, magnésium

À moins de l’indication explicite d’un excès, tous les éléments listés désignent une carence de ces nutriments.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Évaluation de l’état nutritionnel Lorsque l’infrmière recueille les données néces­ saires à une évaluation nutritionnelle approondie, elle analyse les résultats et planife en conséquence un counseling adéquat. À partir des données, elle détermine si l’enant est : 1) mal nourri ; 2) exposé à un risque de malnutrition ; ou 3) bien nourri et doté de réserves sufsantes. L’infrmière analyse le journal alimentaire quo­ tidien en vérifant la variété et les quantités d’ali­ ments suggérés selon le Guide alimentaire canadien. Par exemple, si la liste n’inclut aucun

légume, elle doit s’inormer plutôt que de présumer que l’enant n’aime pas les légumes, car il se peut simplement qu’aucun ne lui ait été proposé ce jour­là. Par ailleurs, elle doit examiner les rensei­ gnements en considérant l’aspect culturel et les ressources fnancières de la amille.

6.3.4

Mesures physiologiques

Les mesures physiologiques (signes vitaux) incluent la température, le pouls, la respiration et la pression artérielle. L’infrmière compare chaque résultat physiologique avec les valeurs normales de ce groupe d’âge et les mesures des visites médicales précédentes.

CONSEIL CLINIQUE

Les pratiques culturelles sont décisives dans la préparation des aliments, et l’inrmière doit réféchir aux questions et aux jugements durant le counseling. Par exemple, légumes, légumineuses et éculents abondent dans les cuisines hispanique, aricaine et amérindienne, et ournissent les acides aminés essentiels même si la quantité de viande ou de protéines laitières est aible.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

201

La plupart des interventions auxquelles sont soumis les enants et les adolescents se déroulent presque de la même manière qu’avec les adultes. Cependant, certaines précautions doivent être prises dans le cas des enants d’âge préscolaire afn d’atténuer leurs craintes pour pouvoir procéder à un examen efcace ENCADRÉ 6.7.

L’Annexe E présente les valeurs normales des signes vitaux ; elle peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong.

Pour obtenir les meilleurs résultats pendant la mesure des signes vitaux du nourrisson, l’infrmiè­ re compte d’abord les respirations (avant de déran­ ger le nourrisson) ; elle prendra ensuite son pouls et sa P.A., et mesurera fnalement la température . Si l’enant bouge ou pleure durant la prise des signes vitaux, elle notera ce comportement.

ENCADRÉ 6.8

Fièvre chez les nourrissons et les enants

La température corporelle dépend de l’heure de la journée, de l’âge et de l’activité physique. En général, il est admis que l’enant a de la fèvre lorsque la température rectale se situe : • Nourrissons ≤ 3 mois : ≥ 38,0 à 38,2 °C • Nourrissons de 3 à 36 mois : ≥ 38,1 à 38,9 °C et élevée si ≥ 38,9 °C • Enants plus vieux: ≥ 37,8 à 39,4 °C et élevée si ≥ 39,5 °C Source : Adapté de Ward & Morven (2011)

Température

L’encadré 6.2W présente d’autres voies de mesure de la température pour les enants malades. Il peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

Pour la description détaillée des diérents thermomètres utilisés pour mesurer la température des nourrissons et des enants, consulter l’encadré 6.3W au www.cheneliere.ca/wong.

La prise de la température sert à mesurer la teneur en chaleur de l’organisme. La température centrale est relativement constante malgré les uctuations importantes du milieu externe. Lorsque la tempé­ rature d’un enant change, les récepteurs de la peau, de la moelle épinière et du cerveau réagissent de açon à rétablir une température normale. En pédia­ trie, il n’y a pas de consensus sur les valeurs nor­ males de la température. En ce qui a trait aux températures rectales, une valeur comprise entre 37,0 et 37,5 °C est acceptable lorsque la perte et la production de chaleur sont équilibrées. Dans le cas des nouveau­nés, l’intervalle souhaitable de la tem­ pérature corporelle va de 36,5 à 37,6 °C ENCADRÉ 6.8. Chez le nouveau­né, les mesures de la température servent à vérifer que la thermorégulation est adé­ quate, et non s’il y a de la fèvre ; les mesures de la température de chaque enant doivent donc être soigneusement analysées en onction de l’objecti et du milieu. Chez les enants en bonne santé, il est possible de mesurer la température en plusieurs endroits du corps : la bouche, le rectum, les aisselles, le conduit auditi, la membrane tympanique, l’artère tempo­ rale ou la peau TABLEAU 6.5. Si l’enant est malade, les autres sièges possibles de prélèvement de la tem­ pérature ayant ait l’objet d’études incluent la vessie, l’artère pulmonaire, l’œsophage et le rhinopharynx

(Martin & Kline, 2004) . Le acteur qui inue le plus sur la précision de la température mesurée est la technique de mesure. Le TABLEAU 6.6 décrit en détail les méthodes de prélèvement de la tempéra­ ture et ore des exemples visuels de techniques adéquates. Pour obtenir un examen critique des données sur les méthodes de prise de la tempéra­ ture, il convient de se reporter à l’ENCADRÉ 6.9. Les appareils de mesure de la température les plus souvent utilisés pour les nourrissons et les enants sont les suivants : • Thermomètres intermittents électroniques : Ils mesurent la température à partir de la bouche, du rectum et des aisselles, et ils servent princi­ palement d’indicateurs diagnostiques. • Thermomères à inarouges : Ils mesurent la tem­ pérature en recueillant le rayonnement ther­ mique d’un siège précis (p. ex., le conduit auditi). Ils servent généralement de méthode de dépistage et, dans certains cas, d’indicateurs diagnostiques. • Thermomètres continus électroniques : Ils mesu­ rent la température pendant l’administration d’une anesthésie générale, d’un traitement de l’hypothermie ou de l’hyperthermie, et dans d’autres situations qui nécessitent une sur­ veillance continue .

Pouls Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 6.7

Atténuer les craintes des trottineurs et des enants d’âge préscolaire

Les trottineurs et les enants d’âge préscolaire craignent les interventions eractives, car leurs limites corporelles sont encore mal défnies. L’infrmière doit donc : • Éviter, dans la mesure du possible, les interventions eractives comme la prise de la température rectale ;

202

Partie 2

• Éviter d’utiliser le mot prendre lorsqu’elle mesure les signes vitaux, car les jeunes enants interprètent les mots littéralement et pourraient s’imaginer qu’elle leur enlèvera leur température ou d’autres onctions ; • Employer plutôt une phrase comme : Je voudrais savoir si tu es chaud.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

L’infrmière peut prendre le pouls radial des enants de moins de deux ans de manière satisaisante. Cependant, avec les nourrissons et les trottineurs, le choc systolique, qui peut être écouté au moyen d’un stéthoscope placé contre la poitrine, au niveau de la pointe du cœur, est plus fable. Les sièges de la prise du pouls seront présentés un peu plus loin dans ce chapitre FIGURE 6.31. En raison des irrégu­ larités rythmiques, il aut compter le pouls pendant une minute entière chez les nourrissons et les trot­ tineurs. Pour plus de précision, il aut mesurer la réquence du choc systolique pendant que l’enant dort et noter en même temps le comportement de

TABLEAU 6.5

Voies recommandées de mesure de la température selon l’âge du client

ÂGE

VOIES RECOMMANDÉES

De la naissancea à deux ans

1. Rectale (indiquéeb) 2. Axillaire (dépistagec des enants peu vulnérables)

De deux à cinq ans

1. Rectale (indiquée) 2. Axillaire, tympanique (ou de l’artère temporale en milieu hospitalier) (dépistage)

Plus de cinq ans

1. Orale (indiquée) 2. Axillaire, tympanique (ou de l’artère temporale en milieu hospitalier) (dépistage)

a

Avant l’âge de un mois, la température rectale est contre-indiquée en raison des risques de peroration de la muqueuse rectale. La température axillaire est alors privilégiée. b La voie indiquée est celle qui est privilégiée pour prendre la température. c La mesure de dépistage permet de vérifer si l’enant ait de la fèvre, mais étant moins fable, elle ne peut servir au diagnostic. Source : Société canadienne de pédiatrie (2011a)

TABLEAU 6.6

ALERTE CLINIQUE

Les thermomètres en verre et au mercure cités comme méthode de réérence dans de nombreuses études ne sont plus recommandés à cause des risques de bris et d’intoxication. En outre, les appareils électroniques orent une plus grande précision et une lecture plus rapide.

Sièges et méthodes de mesure de la température des nourrissons et des enfants

SIÈGE ET MESURE

PRÉCAUTIONS ET REMARQUES

Bouche : buccale

• Les sucettes thermomètres permettent de mesurer la température intrabuccale ou supralinguale ; elles sont commercialisées, mais elles ne bénécient pas de l’appui des données probantes. • Plusieurs acteurs aectent la température buccale : – l’alimentation et la mastication ; – la consommation de boissons chaudes ou roides ; – la respiration par la bouche ; – la température ambiante.

• Placer l’extrémité du thermomètre sous la langue, dans la poche sublinguale postérieure droite ou gauche, mais pas devant la langue. • Demander à l’enant de tenir la bouche ermée, sans mordre le thermomètre.

Aisselle : axillaire • Placer l’extrémité du thermomètre sous le bras, au centre de l’aisselle, et tenir près de la peau, mais pas des vêtements. • Tenir le bras de l’enant ermement contre le côté.

• La température axillaire peut être aectée par : – une irrigation périphérique insusante (ce qui ait diminuer les valeurs obtenues) ; – les vêtements ou l’emmaillotement ; – l’utilisation de tables à inrarouges ; – la quantité de graisses brunes chez les nouveau-nés soumis à un stress dû au roid (ce qui augmente les valeurs obtenues). • Cette méthode a comme avantages de permettre d’éviter les interventions eractives et d’éliminer le risque de peroration rectale.

Oreille : auriculaire • Insérer une petite sonde à inrarouge au ond du conduit pour permettre aux capteurs d’obtenir une mesure de la température.

Rectum : rectale • Placer l’extrémité bien lubriée jusqu’à un maximum de 2,5 cm de proondeur dans le rectum des enants, et de 1,5 cm dans celui des nourrissons.

• La taille de la sonde (8 mm pour la plupart) peut infuencer l’exactitude du résultat. Chez les jeunes enants, cela peut être problématique en raison du petit diamètre du conduit. • La manière convenable de placer l’oreille pendant l’examen prête à controverse : la question est de savoir s’il aut tirer le pavillon de l’oreille comme c’est le cas pendant une otoscopie. • Il est nécessaire de couvrir le pénis, car l’intervention peut stimuler la miction.

• Bien tenir le thermomètre près de l’anus. • Placer l’enant sur le côté, allongé sur le dos ou sur le ventre (p. ex., sur le dos, les genoux féchis vers l’abdomen).

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

203

6

tablEau 6.6

Siges e hoes e esre e  erre es norrissons e es enfns (suite)

SIèGE Et mESuRE

pRéCautIONS Et REmaRQuES

arre eore

• L’artère temporale est la seule artère susamment proche de la surace cutanée pour permettre une mesure able de la température.

• Placer la sonde d’un capteur à inrarouge sur la tempe (dans le prolongement du sourcil).

• Cette méthode constitue un bon moyen de dépistage chez les enants de un à quatre ans, mais elle ne doit pas être utilisée pour prendre des décisions diagnostiques. Source : Adapté de Falzon, Grech, Caruana et al. (2003)

priqe fone sr es rss rons ENCadRé 6.9

mesre e  erre en irie

QuEStION ClINIQuE Pour les nourrissons et les enants, quelle est la méthode la plus précise de mesure de la température ? RéSultatS pRObaNtS • Stratégies de recherche: la recherche a été aite de açon à repérer uniquement des articles de recherche clinique publiés sur le sujet. Les critères de sélection étaient la langue anglaise, des publications datant des 10 dernières années, des articles de recherche (niveau 3 ou moins), des populations de nourrissons et d’enants, des comparaisons avec des normes de réérence : thermométrie rectale. • Bases de données utilisées : PubMed, Cochrane Collaboration, MD Consult, Joanna Briggs Institute, National Guideline Clearinghouse, TRIP Database Plus, PedsCCM, BestBETs. aNalySE CRItIQuE Et SyNtHèSE dES dONNéES

tterre rece La mesure de la température rectale reste la norme de réérence pour le diagnostic précis de la èvre chez les nourrissons et les enants (Greenes & Fleisher, 2004 ; Paes, Vermeulen, Brohet et al., 2010 ; Riddell & Eppich, 2003; University o Michigan, 2003). Cependant, cette intervention est plus eractive et elle est contre-indiquée pour les nouveau-nés de moins de un mois à cause des risques de lésions de la muqueuse rectale, les enants qui viennent de subir une chirurgie rectale, les enants qui ont la diarrhée ou des lésions anorectales, et ceux qui reçoivent une chimiothérapie (le traitement anticancéreux aecte généralement les muqueuses et entraîne une neutropénie). La proondeur de l’insertion et la présence de selles aectent les résultats. Les températures rectales changent plus lentement que la température centrale. Beaucoup de parents ne sont pas avorables à cette méthode, et il se peut que les enants ne l’aiment pas du tout. Elle est également associée au risque de propagation de contaminants présents dans les selles.

tterre cce La température buccale (T°B) indique des variations rapides de la température corporelle centrale, mais la précision de la mesure peut être plus problématique qu’avec la température rectale (Jensen, Jensen, Madsen et al al., 2000). Les T°B sont considérées comme une mesure standard de la température (Gilbert, Barton & Counsell, 2002), mais elles sont contre-indiquées pour les enants dont l’état de conscience est altéré, pour ceux qui reçoivent de l’oxygène, qui respirent par la bouche, qui présentent l’infammation d’une muqueuse, qui viennent de subir une chirurgie ou un traumatisme à la bouche, ou ceux qui sont âgés de moins de cinq ans (Carroll, 2000; El-Radhi & Barry, 2006; Holtzclaw, 1998; Ward & Parcells, 2009;). L’eet de la température ambiante et l’ingestion récente par la bouche sont certains des désavantages de la T°B (Carroll, 2000 ; Holtzclaw, 1998 ; Martin & Kline, 2004; Ward & Parcells, 2009). Même chez les clients qui ne semblaient pas respirer par la bouche, la T°B se trouvait comprise dans l’intervalle normal malgré une èvre avérée sur le plan clinique

204

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

(Tandberg & Sklar, 1983). D’après O’Brien et ses collaborateurs (2000), les thermomètres de prévision de la T°B indiquaient des valeurs signicativement inérieures à la température centrale et laissaient passer un cas de èvre sur sept.

terre xiire t Pour la tempétature axillaire, les résultats ne sont pas constants et sont imprécis chez les nouveau-nés et les nourrissons âgés de plus de un mois (Falzon, Grech, Caruana et al al., 2003; Jean-Mary, Dicanzio, Shaw et al al., 2002). Malgré sa aible sensibilité et spécicité dans la détection de la èvre, la température axillaire est recommandée par l’American Academy o Pediatrics (2001) comme test de dépistage de la èvre pour les nourrissons âgés de un mois, car ce siège de température évite le risque de peroration rectale.

terre ricire t La température auriculaire est une mesure imprécise de la température corporelle. Une méta-analyse de 101 études comparant des températures de la membrane tympanique avec des températures rectales chez des enants a permis de conclure que la méthode tympanique était sujette à une grande variabilité, ce qui limite son application en pédiatrie (Craig, Lancaster, Taylor et al., 2002 ; Dodd, Lancaster, Craig et al., 2006). Le diagnostic de la èvre sans source claire et identiable d’inection ne doit pas être établi à partir de la thermométrie tympanique, car il ne s’agit pas d’une méthode précise de mesure de la température centrale (Craig et al., 2002; Dodd et al., 2006 ; Riddell & Eppich, 2003).

terre e ’rre eore t La température de l’artère temporale ne permet pas de prévoir une èvre chez les enants âgés de moins de trois mois, mais elle peut servir d’outil de dépistage d’une èvre de moins de 38 °C pour les enants âgés de 3 à 24 mois (Schuh, Komar, Stephens et al., 2004). Elle peut aussi servir d’outil de dépistage rapide d’une température rectale de plus de 39 °C pour des enants âgés de 3 à 24 mois, mais non pour les nourrissons de moins de 3 mois (Siberry, Diener-West, Schappell et al., 2002). La précision de ces mesures peut être aectée par la transpiration ou les modications vasculaires (Ward & Parcells, 2009). La température de l’artère temporale ne doit pas être utilisée pour prendre des décisions cliniques (Hebbar, Fortenberry, Rogers et al., 2005 ; Paes et al., 2010 ; Titus, Hulsey, Heckman et al., 2009). Ces études publiées ont évalué l’exactitude et la précision des températures de l’artère temporale en ce qui a trait aux nourrissons et aux enants, mais elles sont limitées par la petite taille des échantillons. Des échantillons antérieurs concernaient des sujets surtout âgés de moins de 36 mois, bien qu’on ait trouvé le résumé d’une étude ayant examiné 75 températures de l’artère temporale d’enants âgés de 6 à 12 ans (Pidwell, Heavrin, Santen et al., 2000). Les températures de l’artère temporale ont été étudiées en pédiatrie, notamment dans les contextes suivants : services d’urgence (Greenes & Fleisher, 2001; Pidwell et al., 2000 ; Schuh et al., 2004 ; Siberry et al., 2002; Titus et al., 2009), cabinets de médecins (Callanan, 2003), unités de soins intensis pédiatriques (Hebbar et al., 2005) et salles d’opération (Al-Mukhaizeem, Allen, Komar et al., 2004).

ENCADRÉ 6.9

Mesure de la température en pédiatrie (suite)

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMIÈRE Aucun siège unique ne permet une estimation catégorique de la température corporelle centrale. Des études démontrent que les valeurs des mesures axillaire et tympanique concordent peu avec celles des méthodes plus précises de mesure de la température centrale. Les diérences sont plus fagrantes lorsque la température augmente, quel que soit l’âge. S’il aut recourir à une méthode précise pour mesurer correctement la température centrale, la température rectale pour les enants plus jeunes et la température buccale pour les enants plus âgés sont recommandées. RÉFÉRENCES Al-Mukhaizeem, F., Allen, U., Komar, L., et al. (2004). Comparison o temporal artery, rectal and esophageal core temperatures in children: Results o a pilot study. Paediatr Child Health, 9 (7), 461-465. American Academy o Pediatrics (2001). Technical report Mercury in the environment: Implications or pediatricians, Pediatrics, 108 (1), 197-205. Callanan, D. (2003). Detecting ever in young inants: Reliability o perceived, pacier, and temporal artery temperatures in inants younger than 3 months o age. Pediatr Emerg Care, 19 (4), 240-243. Carroll, M. (2000). An evaluation o temperature measurement. Nurs Stand, 14 (44), 39-43. Craig, J.V., Lancaster, G.A., Taylor, S., et al. (2002). Inrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: A systemic review. Lancet, Lancet 360 (9333), 603-609. Dodd, S.R., Lancaster, G.A., Craig, J.V., et al. (2006). In a systematic review, inrared ear thermometry or ever diagnosis in children nds poor sensitivity. J Clin Epidemiol, 59 (4), 354-357. El-Radhi, A.S., & Barry, W. (2006). Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child, 91 (4), 351-356. Falzon, A., Grech, V., Caruana, B., et al. (2003). How reliable is axillary temperature measurement? Acta Paediatr, 92 (3), 309-313. Gilbert, M., Barton, A.J., & Counsell, C.M. (2002). Comparison o oral and tympanic temperatures in adult surgical patients. Appl Nurs Res, 15 (1), 42-47. Greenes, D.S., & Fleisher, G.R. (2004). When body temperature changes, does rectal temperature lag? J Pediatr, 144 (6), 824-826. Greenes, D.S., & Fleisher, G.R. (2001). Accuracy o a noninvasive temporal artery thermometer or use in inants. Arch Pediatr Adolesc Med, 155 (3), 376-381. Hebbar, K., Fortenberry, J.D., Rogers, K., et al. (2005). Comparison o temporal artery thermometer to standard temperature measurement in pediatric intensive care unit patients. Pediatr Crit Care Med, 6 (5), 557-561.

l’enant. Le TABLEAU 6.7 présente les critères d’éva­ luation de l’amplitude du pouls. L’infrmière doit comparer le pouls radial avec le pouls émoral au moins une ois au début de l’enance pour détecter la présence de problèmes circulatoires, comme la coarctation de l’aorte 17 .

Respiration L’infrmière mesure la réquence respiratoire des enants de la même manière que chez un client adulte. Cependant, chez les nourrissons, elle doit observer les mouvements abdominaux, car les res­ pirations sont essentiellement diaphragmatiques. En raison de l’irrégularité des mouvements, l’infr­ mière les comptera pendant une minute entière pour obtenir une mesure précise.

Holtzclaw, B.J. (1998). New trends in thermometry or the patient in the ICU. Crit Care Nurs Q, 21 (3), 12-25. Jean-Mary, M.B., Dicanzio, J., Shaw, J., et al. (2002). Limited accuracy and reliability o inrared axillary and aural thermometers in a pediatric outpatient population. J Pediatr, 141 (5), 671-676. Jensen, B.N., Jensen, F.S., Madsen, S.N., et al. (2000). Accuracy o digital tympanic, oral, axillary, and rectal thermometers compared with standard rectal mercury thermometers. Eur J Surg, 166 (11), 848-851. Martin, S.A., & Kline, A.M. (2004). Can there be a standard or temperature measurement in the pediatric intensive care unit? AACN Clin Issues, 15 (2), 254-266. O’Brien, D.L., Rogers, I.R., Holden, W., et al. (2000). The accuracy o oral predictive and inrared emission detection tympanic thermometers in an emergency department setting. Acad Emerg Med, 7 (9), 1061-1064. Paes, B.F., Vermeulen, K., Brohet, R.M., et al. (2010). Accuracy o tympanic and inrared skin thermometers in children. Arch Dis Child, 95 (12), 974-978. Pidwell, W.B., Heavrin, B.S., Santen, S.A., et al. (2000). Accuracy o temporal artery thermometer (abstract). Ann Emerg Med, 36 (4), S5. Riddell, A., & Eppich, W. (2003). Should tympanic temperature measurement be trusted ? [En ligne]. www.bestbets.org/bets/bet.php ?id=340 (page consultée le 1er avril 2005). Schuh, S., Komar, L., Stephens, D., et al. (2004). Comparison o the temporal artery and rectal thermometry in children in the emergency department. Pediatr Emerg Care, 20 (11), 736-741. Siberry, G.K., Diener-West, M., Schappell, E., et al. (2002). Comparison o temple temperatures with rectal temperatures in children under 2 years o age. Clin Pediatr, 41 (6), 405-414. Tandberg, D., & Sklar, D. (1983). Eect o tachypnea on the estimation o body temperature by an oral thermometer. N Engl J Med, 308 (16), 945-946. Titus, M.O., Hulsey, T., Heckman, J., et al. (2009). Temporal artery thermometry utilization in pediatric emergency care. Clin Pediatr (Phila), 48 (2), 190-193. University o Michigan (2003). Rectal temperature is still the gold standard for determining the presence or absence of fever. [En ligne]. www.med.umich.edu/ pediatrics/ebm/cats/ever.htm (page consultée le 1er avril 2005). Ward, M.A., & Parcells, C.L. (2009). Fever: Pathogenesis and treatment. Dans R.D. Feigin, J.D. Cherry, G.J. Demmler-Harrison et al. (dir.). Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases (6e éd.). Philadelphia : Saunders Elsevier.

Pression artérielle La mesure de la pression artérielle (P.A.) par des méthodes non eractives ait partie des mesures systématiques des signes vitaux. La P.A. doit être mesurée régulièrement chez les enants afchant des symptômes d’hypertension, les enants aux services d’urgence ou aux soins intensis, ceux atteints de pathologies augmentant le risque d’hy­ pertension artérielle, et annuellement chez les enants âgés de trois ans jusqu’à l’adolescence (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2004). La surveillance à domicile de la P.A. des enants et des adolescents est une méthode précieuse d’évaluation et de prise en charge en cas d’hypertension soupçonnée.

17 La coarctation de l’aorte et les autres malforma tions cardiaques sont décrites dans le chapitre 17, Troubles de la fonction cardiovasculaire.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

205

6

TABLEAU 6.7

2.

Évaluation de l’amplitude du pouls

P.A.M. =

GRADE 0

DESCRIPTION

Exemple : si la P.A. est de 120/75 mm Hg, donc :

Difcile à palper, fliorme, aible, acilement supprimé avec une pression

P.A.M. =

+2

Difcile à palper, peut être supprimé avec une pression

+3

Facile à palper, difcile à oblitérer avec une pression (normale)

+4

Fort, bondissant, non oblitéré avec une pression

Jugement clinique

Dispositifs de mesure

La P.A. peut également être mesurée au moyen de dispo­ sitis électroniques dotés d’un oscillomètre, ou des techni­ ques doppler. Avec l’oscillo­ métrie, les variations de la pression sont transmises au Quelle astuce pourriez-vous utiliser pour obtenir brassard par la paroi arté­ des résultats fables de pouls et de respiration ? rielle, et les oscillations sont détectées par un capteur sen­ sible à la pression. Les oscillomètres sont munis d’un écran numérique pour la lecture de la P.A. systolique, de la P.A. diastolique, des pressions arté­ rielles moyennes (P.A.M.) et du pouls. La P.A.M. ne correspond pas à une moyenne arithmétique des pressions systolique et diastolique. Il s’agit plutôt d’une valeur légèrement inérieure à la moyenne arithmétique calculée à partir de l’une ou l’autre des ormules suivantes : Naïma est âgée de huit mois. Elle pleure et hurle toujours durant la prise des signes vitaux, ce qui rend impossible l’évaluation des réquences respiratoire et cardiaque. Même lorsqu’elle est assise sur ses parents, vous n’y arrivez pas.

1. P.A.M. =

P.A. systolique + (2 × P.A. diastolique) 3

Exemple : si la P.A. est de 120/75 mm Hg, donc : P.A.M. =

120 + (2 × 75)

= 90

3

TABLEAU 6.8

3

+ 75 = 90

Les lectures de la P.A. au moyen de l’oscillomé­ trie, par exemple Dinamapmd, sont généralement plus élevées (de 10 mm Hg) que les mesures par auscultation (Park, Menard & Yuan, 2001) TABLEAU 6.8. Les diérences entre les lectures de Dinamapmd et celles de l’auscultation ne permettent pas de les interchanger. La méthode de surveillance de la P.A. par oscillométrie est un outil de dépis­ tage fable pour plusieurs problèmes de santé aec­ tant la pression artérielle et elle est utilisée pour divers groupes d’âge (Mattu, Heran & Wright, 2004a, 2004b). L’échographie doppler convertit en signal sonore les variations de la réquence des ultrasons causées par le mouvement du sang dans les artères au moyen d’un transducteur présent dans le brassard. Cette technique est utile pour mesurer la pression systolique, mais elle n’est pas fable pour la mesure de la pression diastolique.

Sélection du brassard Quel que soit le type de technique non eractive retenue, le acteur le plus important pour une mesure précise de la P.A. est l’emploi d’un brassard de taille adéquate (la taille du brassard ait réérence à la partie interne gonable et non à la partie recou­ verte de tissu). Un des moyens de s’assurer de la taille adéquate du brassard consiste à choisir celui dont la partie gonable a une largeur qui repré­ sente au moins 40 % de la circonérence du bras à mi­chemin entre l’olécrâne et l’acromion. Il s’agit en général d’un brassard dont la couche interne couvre de 80 à 100 % de la circonérence du bras (Lurbe, Cikova, Cruickshank et al., 2010) FIGURE 6.11. Des chercheurs ont découvert que le choix d’un

MOYENNE

90e CENTILE

95e CENTILE

Nouveau-né (1-3 jours)

65/41 (50)

75/49 (59)

78/52 (62)

1 mois-2 ans

95/58 (72)

106/68 (83)

110/71 (86)

2-5 ans

101/57 (74)

112/66 (82)

115/68 (85)

a

Systolique/diastolique ; pression artérielle moyenne entre parenthèses ; toutes les valeurs sont en mm Hg. Source : Park & Menard (1989)

Partie 2

120 – 75

Valeurs normatives de la pression artériellea de Dinamapmd

GROUPE D’ÂGE

206

+ P.A. diastolique

3

Non palpable

+1

P.A. systolique – P.A. diastolique

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

brassard muni d’une couche interne dont la largeur est égale à 40 % de la circonérence du bras reète le plus précisément le relevé direct de la pression artérielle radiale (Clark, Lieh­Lai, Sarnaik et al., 2002) TABLEAU 6.9. La circonérence d’un membre est un critère de sélection du brassard, car elle tient compte des variations de l’épaisseur du bras et de la quantité de pression requise pour comprimer l’artère. De même, les brassards très étroits ou trop larges aectent la précision des mesures de la P.A. Si la taille du brassard est trop petite, la lecture de l’appareil est aussement élevée. Si le brassard est trop large, la lecture est aussement basse (André, 2005) 1 . Lorsque d’autres sièges de mesure sont utilisés, les relevés de la P.A. par des techniques non erac­ tives peuvent varier. En général, la pression systo­ lique aux membres inérieurs (cuisse ou mollet) est plus élevée que la pression aux membres supérieurs, alors que la P.A. systolique au mollet est supérieure à celle de la cuisse FIGURE 6.12. Ces diérences, énumérées dans le TABLEAU 6.10, s’appliquent éga­ lement aux mesures oscillométriques eectuées aux membres droits de l’enant en position couchée, lorsque la taille du brassard est correctement adap­ tée à la circonérence du membre 2 .

A

B

Acromion

Fosse cubitale 40% de la circonférence au milieu du bras

Olécrâne

6 FIGURE 6.11

Détermination de la taille adéquate du brassard – A La largeur du brassard doit être égale à environ 40 % de la circonférence du bras, mesurée à mi-chemin entre l’olécrâne et l’acromion. B La pression artérielle doit être mesurée dans la fosse cubitale à la hauteur du cœur. Il faut soutenir le bras. La cupule du stéthoscope est placée sur le pouls de l’artère brachiale, de manière proximale et médiale par rapport à la fosse cubitale, et sous l’extrémité inférieure du brassard.

TABLEAU 6.9

Dimensions recommandées des brassards de mesure de la pression artérielle

GROUPE D’ÂGE

LARGEUR (cm)

Mesure et interprétation

LONGUEUR (cm)

CIRCONFÉRENCE MAXIMALE DU BRAS (cm)a

Par souci d’exactitude, la mesure et l’interprétation de la P.A. des nourrissons et des trottineurs doivent être eectuées avec une attention particulière, car :

Nouveau-né

4

8

10

Nourrisson

6

12

15

• la taille des membres varie et le choix du brassard doit être adapté à la circonérence des membres ;

Enant

9

18

22

Adulte (petite stature)b

10

24

26

Adulte

13

30

34

Adulte (orte stature)

16

38

44

Cuisse

20

42

52

• la pression excessive dans le pli du coude aecte les bruits de Korotko ; • les enants deviennent acilement anxieux, ce qui ait augmenter la P.A. ; • les valeurs de la P.A. changent avec l’âge et la croissance. Chez les enants et les adolescents, l’intervalle normal de la P.A. est déterminé en onction du volume corporel et de l’âge. Les valeurs standard de la P.A. ondées sur le sexe, l’âge et la taille orent une répartition plus précise de la P.A. en onction du volume corporel. Cette approche évite une clas­ sifcation erronée des enants très grands ou très petits de taille. Les tableaux révisés de la P.A. com­ prennent dorénavant les 50e, 90e, 95e et 99e centiles (avec écarts­types) en onction du sexe, de l’âge et de la taille. Aux fns d’utilisation des tableaux dans la pratique clinique, il convient de garder à l’esprit que le centile de la taille est déterminé à l’aide des courbes de croissance des normes de l’OMS. La P.A. systolique et la P.A. diastolique mesurées chez l’en­ ant sont comparées avec les valeurs inscrites dans le tableau (garçons et flles), selon l’âge et le centile de la taille de l’enant. L’enant est normotendu si la P.A. est inérieure au 90e centile. Ces résultats

a b

Le bras le plus gros doit pouvoir être encerclé d’au moins 80 % par le brassard. Les dimensions fournies pour les adultes peuvent être utilisées pour les adolescents.

concernent généralement une P.A. systolique à 12 ans et une P.A. diastolique à 16 ans ENCADRÉ 6.10.

Hypotension orthostatique L’hypotension orthostatique, aussi appelée hypotension posturale ou intolérance orthostatique, se traduit sou­ vent par une syncope (éva­ nouissement), des vertiges (étourdissements) ou une sensation de tête légère ; elle résulte d’une diminution du débit sanguin vers le cerveau

ALERTE CLINIQUE

1 Pour la prise de la P.A., l’infrmière utilisera un brassard de taille adéquate. Si elle n’en a pas, elle se servira d’un brassard plus grand plutôt que plus petit, ou elle mesurera la P.A. à un autre endroit dont la taille convient mieux à celle du brassard. Elle ne doit pas choisir le brassard en onction de son attribut (p. ex., un brassard pour nourrissons peut être trop petit pour certains nourrissons). 2 L’infrmière doit comparer la P.A. des membres supérieurs avec celle des membres inérieurs au moins une ois pour détecter des anomalies, comme la coarctation de l’aorte, auquel cas la pression dans les membres inérieurs est plus basse que celle des membres supérieurs.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

207

A

B

C

D

Artère poplitée

Artère brachiale Artère radiale

Artère dorsale du pied

Artère tibiale postérieure

FIGURE 6.12 Sièges de mesure de la pression artérielle – A Partie supérieure du bras B Partie inférieure du bras ou avant-bras C Cuisse D Mollet ou cheville

tablEau 6.10

dirences e ression rriee sysoiqe oscioriqe enre e rs e es eres inriers coe sièges e esre

GROupE d’ÂGE

bRaS-CuISSE

bRaS-mOllEt

4-8 ans

-7,1 ± 6,8a

29,3 ± 7,4

9-16 ans

-2,4 ± 7,7

25,0 ± 26,9

a

Moyenne des différences ± écarts-types ; toutes les valeurs sont en mm Hg. Source : Adapté de Park, Lee & Johnson (1993)

(hypoperfusion cérébrale). Normalement, le débit sanguin vers le cerveau est maintenu à un niveau constant par plusieurs mécanismes compensatoires qui régulent la P.A. générale. Lorsqu’une personne couchée ou allongée s’assoit ou se lève, il se produit

alERtE ClINIQuE

Les normes publiées relatives à la P.A. ne sont valides que si la même méthode de mesure (auscultation et détermination de la taille du brassard) est employée dans la pratique clinique.

une vasoconstriction des capillaires périphériques, et le sang qui cheminait vers le système vasculaire inérieur retourne vers le cœur pour être redistribué vers la tête et le reste du corps. Lorsque ce mécanisme est déaillant ou qu’il ne réagit pas assez rapidement, la personne peut avoir des vertiges ou une syncope. L’une des principales causes de l’hypotension ortho­ statique est l’hypovolémie, qui peut être due à des médicaments comme les diurétiques ou les vasodi­ latateurs, ou encore à une immobilisation et un alite­ ment prolongés. Les autres causes de l’hypotension orthostatique incluent la déshydratation, la diarrhée, les vomissements, la perte de liquide par sudation ou par l’eort, la consommation d’alcool, les arythmies, le diabète, la septicémie et l’hémorragie. Les mesures de la P.A. eectuées lorsque l’en­ ant est couché puis debout (au moins deux mi­ nutes dans chaque position) peuvent varier et aciliter ainsi le diagnostic de l’hypotension orthostatique. Les causes non neurogènes s’accom­ pagnent d’une augmentation compensatoire du pouls de plus de 15 batt./min, ainsi que d’une diminution de la pression systolique de plus de 20 mm Hg ou de la pression diastolique de plus de 10 mm Hg après 2 minutes en position debout. En l’absence d’augmentation de la réquence car­ diaque de plus de 15 batt./min, l’enant soure probablement d’un défcit autonome. Chez l’enant et l’adolescent victimes d’un vertige, d’une sensa­ tion de tête légère, de nausées, d’une syncope, de diaphorèse et de pâleur, il est important de sur­ veiller la P.A. et la réquence cardiaque pour déter­ miner la cause initiale. La P.A. étant un critère diagnostique important, elle doit aire partie des mesures de routine des signes vitaux.

priqes infrières sggres ENCadRé 6.10

uiiser es ex e  ression rriee

1. Utiliser les courbes de croissance de la taille pour déterminer le centile de la taille. 2. Mesurer et consigner les pressions artérielles systolique et diastolique de l’enant. 3. Utiliser les tableaux des pressions artérielles systolique et diastolique en onction du sexe de l’enant. 4. Trouver l’âge de l’enant dans la partie gauche du tableau. Suivre la rangée de l’âge horizontalement jusqu’à l’intersection de la ligne du centile de la taille (colonne verticale). ensuite les 50e,

90e,

95e et 99e centiles

de la pression 5. Trouver artérielle systolique dans les colonnes de gauche et de la pression artérielle diastolique dans les colonnes de droite. • Une P.A. inérieure au 90e centile est normale. • Une P.A. comprise entre les 90e et 95e centiles équivaut à une préhypertension. Chez les adolescents, une P.A. de 120/80 mm Hg ou plus est considérée comme une

hypertension, même si la valeur est inérieure au 90e centile. Ces résultats concernent généralement une P.A. systolique à 12 ans et une P.A. diastolique à 16 ans. • Une P.A. supérieure au 95e centile peut indiquer l’hypertension. 6. Si la P.A. dépasse le 90e centile, mesurer deux ois la P.A. pendant la même visite et noter la moyenne des pressions artérielles systolique et diastolique. 7. Si la P.A. dépasse le 95e centile, déterminer le stade de la P.A. Si celle-ci est de stade 1 (95e au 99e centile plus 5 mm Hg), il aut reaire les mesures de la P.A. à deux autres reprises. Si l’hypertension est confrmée, l’examen doit se poursuivre. S’il s’agit d’une P.A. de stade 2 (> 99e centile plus 5 mm Hg), il aut immédiatement orienter le client en vue d’un examen et d’un traitement. Si le client présente des symptômes, l’orienter immédiatement en vue d’un traitement.

Source : Adapté de National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (2007)

208

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

6.3.5

Examen de la peau

L’examen de la peau et de ses structures accessoires se ait principalement par inspection et palpation. Au moment de son examen, l’infrmière évalue la couleur, la texture, la température, l’hydratation et la turgescence. La couleur normale de la peau varie selon l’origine ethnique de l’enant. Cependant, il peut se produire plusieurs variations de couleur dont certaines appellent un examen plus sérieux. Le TABLEAU 6.11 énumère les types de change­ ments de coloration de la peau et leurs eets sur les peaux claires et oncées 3 . Le toucher permet d’évaluer la texture, la turges­ cence et la température de la peau. La texture de la TABLEAU 6.11

peau des jeunes enants est lisse, légèrement sèche, non grasse ni moite. L’infrmière évalue la tempé­ rature de la peau en touchant symétriquement chaque partie du corps et en comparant les parties supérieures avec les parties inérieures. Elle note tout écart de température. La turgescence des tissus, c’est­à­dire l’élasticité de la peau, s’évalue en tenant la peau de l’abdomen entre le pouce et l’index, en la gardant tendue, puis en la lâchant rapidement. Un tissu élastique reprend immédiatement sa orme initiale sans laisser de marque ou de pli résiduel. Chez les enants dont la turgescence cutanée est insufsante, la peau reste suspendue ou tendue pendant quelques secondes

3 La tache mongolique sur les peaux foncées est décrite dans le chapitre 3, Infuences sociales et culturelles sur la promotion de la santé.

Différences entre les groupes ethniques quant aux changements de coloration de la peau

DESCRIPTION

ASPECT SUR LES PEAUX CLAIRES

ASPECT SUR LES PEAUX FONCÉES

Teinte bleutée de la peau, et notamment de la conjonctive palpébrale (paupière inérieure), du lit des ongles, des lobes des oreilles, des lèvres, de la muqueuse buccale, de la plante des pieds et des paumes

• Teinte gris cendré des lèvres et de la langue

Absence de la coloration rosée et diminution de l’éclat de la peau, en particulier celle du visage

• Peaux noires : teinte gris cendré

Rougeur bien visible sur tout le corps

• Détection dicile par simple observation ; il est préérable de se onder sur les résultats de la palpation (chaleur ou œdème)

Tache violacée qui vire par la suite au vert, puis au jaune ; elle peut être visible n’importe où sur la peau

• Détection dicile, à moins qu’elle ne siège dans la bouche ou la conjonctive

Piqueté violacé qui est surtout visible sur les esses, l’abdomen et la ace interne des bras et des jambes

• Détection dicile, car elle est habituellement invisible, sau sur la muqueuse buccale, la conjonctive palpébrale et la conjonctive oculaire

Coloration jaune de la sclérotique, de la peau, des ongles, de la plante des pieds, des paumes et de la muqueuse buccale

• Coloration jaune de la sclérotique, de la voûte palatine, des paumes et de la plante des pieds

Cyanose Coloration bleutée de la peau qui traduit la présence d’un taux anormalement élevé d’hémoglobine réduite en oxygène Pâleur Signe d’anémie, de maladie chronique, d’œdème ou de choc

• Peaux brunes : teinte plutôt jaunâtre

Érythème Rougeur pouvant être causée par : • une activation de la circulation sanguine elle-même attribuable aux conditions climatiques • une infammation localisée • une inection • une irritation de la peau • une allergie • toute autre dermatose • une polyglobulie (augmentation du nombre de globules rouges dans le sang) témoignant d’une adaptation à une hypoxémie chronique Ecchymose Tache relativement étendue et diuse, habituellement bleue ou noire, traduisant un épanchement de sang sous la peau ; elle a habituellement pour cause un traumatisme Pétéchie Tache semblable à l’ecchymose, à ceci près qu’elle est beaucoup plus petite : il s’agit d’une minuscule lésion hémorragique punctiorme de 2 mm de diamètre, qui peut dénoter un trouble sanguin, comme une leucémie Ictère (jaunisse) Coloration jaune de la peau imputable à un excès de pigments biliaires dans le sang

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

209

6

L’échelle de Tanner, présentée dans les fgures 10.1W et 10.2W, permet notamment d’évaluer les changements des organes génitaux à la puberté. Elle peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong.

Visionnez la vidéo Examen physique : ganglions lymphatiques de la tête et du cou au www.cheneliere.ca/wong.

avant de retomber lentement sur l’abdomen. La tur­ gescence de la peau est l’un des moyens d’estimer si l’hydratation et la nutrition sont adéquates.

Phanères (poils, cheveux, ongles) Au cours de l’évaluation du système tégumentaire, l’infrmière observe la couleur, la texture, la qualité, la distribution et l’élasticité des cheveux. En général, la chevelure des enants est lustrée, soyeuse, orte et élastique. Des cheveux fbreux, ternes, cassants, riables et dépigmentés peuvent dénoter une nutrition insufsante. Cependant, des acteurs génétiques aectent l’apparence des cheveux. Ainsi, les cheveux des enants d’origine aricaine sont généralement plus risés et plus rêches que ceux des enants d’ori­ gine caucasienne. L’infrmière doit prendre soin de noter la présence d’aires d’alopécie ou de raréaction des cheveux. Chez les nourrissons, la chute de che­ veux peut indiquer qu’ils se couchent souvent dans la même position. L’inirmière avisera alors les parents de la nécessité de changer régulièrement l’enant de position.

L’infrmière vérife également la propreté géné­ rale des cheveux et du cuir chevelu. Divers groupes ethniques traitent leurs cheveux par des huiles ou des lubrifants qui, s’ils ne sont pas bien rincés, obstruent les glandes séba­ cées et provoquent des in­ ections du cuir chevelu. Vous prenez la pression artérielle au mollet de Chan, L’infrmière examine aussi la âgé de un an, alors que l’infrmière du quart de travail présence de lésions, de des­ précédent la prenait au bras. Sur la euille des signes quamation, de signes d’ines­ vitaux, vous inscrivez l’endroit où vous avez pris la tation par les lentes ou les pression. tiques, ou de signes de trau­ matisme comme des ecchy­ Expliquez la raison pour laquelle il est important moses, des masses ou des de préciser ce détail. cicatrices.

Jugement clinique

L’infrmière inspecte la couleur, la orme, la tex­ ture et la qualité des ongles. Normalement, les ongles sont roses, convexes, lisses et durs, mais exibles (sans être cassants). Les bords, générale­ ment blancs, doivent couvrir le doigt. Il se peut que le lit des ongles des enants de couleur plus oncée soit plus pigmenté. Des ongles non coupés et sales sont un signe de mauvaise hygiène. Des ongles courts et inégaux dénotent une onycho­ phagie. Les événements déclencheurs de l’ony­ chophagie sont en général le stress, l’angoisse et l’anxiété. Les parents doivent éviter de rustrer l’enant par des réprimandes qui, souvent, ne eront qu’ag­ graver la situation. Distraire Laurence, âgée de cinq ans, soure d’une encéphalopal’enant, aire du sport, orir thie importante. Elle est hospitalisée pour un état de des occupations manuelles et déshydratation sévère. Sa réquence cardiaque est à tenter de déterminer l’élé­ 146 batt./min et sa pression artérielle à 80/48 mm Hg. ment déclencheur de ce com­ Vous palpez ses membres inérieurs. portement sont de bonnes Expliquez pour quelle raison vous procédez à cette méthodes pour aire disparaî­ évaluation. tre l’onychophagie.

Jugement clinique

210

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Chez les enants près de la puberté, l’infrmière vérife la croissance des poils secondaires, signe d’évolution physiologique des changements liés à la puberté. Elle note le caractère précoce ou tardi de la croissance des poils, même s’il n’est pas tou­ jours question d’une dysonction hormonale, car cela peut être très préoccupant pour l’adolescent dont la maturation est précoce ou tardive .

6.3.6

Examen des ganglions lymphatiques

Les ganglions lymphatiques sont généralement éva­ lués pendant l’examen de la partie du corps où ils se trouvent. L’organisme dispose d’un important système de drainage lymphatique ; la FIGURE 6.13 illustre les sièges habituels de palpation des gan­ glions lymphatiques. L’infrmière palpe les ganglions avec la partie distale de ses doigts, en appuyant doucement mais ermement, et en eectuant un mouvement circu­ laire dans les régions où les ganglions lymphatiques sont normalement situés . Pendant l’examen des ganglions de la tête et du cou, l’infrmière place la tête de l’enant légèrement en extension, mais sans étirer les muscles sternocléidomastoïdiens ou tra­ pèzes. Cette position acilite la palpation des gan­ glions sous­mentonniers, sous­maxillaires, amygdaliens et cervicaux. L’infrmière palpe les ganglions axillaires en maintenant les bras de l’en­ ant en position détendue, sur les côtés, mais légè­ rement en abduction. Elle examine les ganglions inguinaux en maintenant l’enant en position couchée. Elle note la taille, la mobilité, la tempéra­ ture et la sensibilité à la palpation. Chez les enants, il est généralement normal de voir de petits gan­ glions non sensibles à la palpation et mobiles. Les ganglions lymphatiques sensibles à la palpation, hypertrophiés et chauds dénotent généralement une inection ou une inammation voisine. L’infrmière note ces résultats au dossier pour qu’ils donnent lieu à des examens plus approondis, le cas échéant.

6.3.7

Examen de la tête et du cou

L’infrmière observe la tête et note sa morphologie et sa symétrie. Tout aplatissement d’une partie de la tête, notamment à l’occiput, peut indiquer que l’enant est continuellement allongé contre cette surace. Une asymétrie prononcée est généralement anormale et peut indiquer une ermeture prématu­ rée des sutures (craniosynostose). Chez les nourrissons, l’infrmière note le position­ nement et le contrôle de la tête. La plupart des nour­ rissons de quatre mois devraient être en mesure de tenir la tête droite et de l’aligner dans la ligne médiane lorsqu’ils sont en position verticale 1 . L’infrmière évalue l’amplitude du mouvement en demandant à l’enant plus âgé de regarder dans

Rétroauriculaires Occipitaux Sous-claviculaires Axillaires

Épitrochléens

Préauriculaires

Chaîne cervicale superficielle du cou

Maxillaires Buccinateur

Chaîne cervicale postérieure du cou

Sous-mentonniers

Amygdaliens

Inguinaux superficiels (supérieurs et latéraux)

Chaîne cervicale profonde du cou Sus-claviculaires Inguinaux superficiels (inférieurs et médiaux)

Chaîne inguinale profonde

Sous-claviculaires

FIGURE 6.13 Emplacement des ganglions lymphatiques superciels – Les fèches indiquent la direction de l’écoulement de la lymphe.

chaque direction (de côté, vers le haut et vers le bas), ou en plaçant elle­même le jeune enant dans chaque position. . Une amplitude de mouvement limitée peut indiquer un torticolis, auquel cas l’en­ ant tient la tête d’un côté en pointant le menton du côté opposé à cause d’une blessure au muscle sternocléidomastoïdien 2 . L’infrmière palpe le crâne à la recherche de sutures libres, de ontanelles, de ractures ou d’en­ ures. Normalement, la ontanelle postérieure se erme vers la fn du 2e mois, et la ontanelle anté­ rieure usionne vers le 18e mois. L’infrmière rap­ porte toute ermeture précoce ou tardive, car il peut s’agir dans les deux cas d’un signe d’aection pathologique. En examinant la tête de l’enant, l’infrmière observe la symétrie, le mouvement et l’apparence générale du visage. Elle demande à l’enant de aire une grimace pour lui permettre d’évaluer le mou­ vement symétrique et aire ressortir le moindre degré de paralysie. Elle note toute proportion inha­ bituelle dans le visage, par exemple un ront exces­ sivement haut ou bas, des yeux trop proches ou trop éloignés, ou un menton petit et uyant. En plus d’évaluer le mouvement de la tête et du cou, l’infrmière inspecte la taille du cou et palpe les structures annexes. Normalement, chez les nourrissons, le cou est court et présente des plis cutanés entre la tête et les épaules ; cependant, le cou s’allonge pendant les trois ou quatre années suivantes.

6

Sous-maxillaires

6.3.8

ALERTE CLINIQUE

Si l’inrmière détecte une masse dans le cou, elle doit en signaler la présence, car les grosses masses peuvent bloquer la circulation de l’air ou signier la présence d’une pathologie plus sévère.

Examen des yeux et de la vision

Inspection des structures externes L’infrmière inspecte les paupières pour vérifer le bon emplacement de l’œil. Lorsque l’œil est ouvert, la paupière supérieure doit reposer sur la partie supérieure de l’iris. Lorsque les yeux sont ermés, les paupières doi­ vent complètement re ­ couvrir la cornée et la ALERTE CLINIQUE sclérotique FIGURE 6.14.

Visionnez la vidéo Examen physique : force musculaire du cou, des épaules et de la langue au www.cheneliere.ca/wong.

1 Après l’âge de six mois, tout retard prononcé dans L’inirmière détermine l’inclinaison des fentes pal­ la capacité à mouvoir la tête suggère ortement une lésion cérébrale et doit donner lieu à d’autres examens. pébrales ou des paupières en dessinant une ligne vir­ tuelle qui passe par les 2 L’hyperextension de la tête (opisthotonos) avec deux points du canthus mé­ douleur pendant la fexion est un signe sérieux d’irridial et traverse l’orbite ex­ tation méningée et doit immédiatement donner lieu terne des yeux, de manière à d’autres examens médicaux. à ce que chaque œil soit ali­ gné sur le même plan. Habi­ tuellement, les entes palpébrales décrivent une ligne horizontale. Chez les Asiatiques, une incli­ naison vers le haut est nor­ malement observée.

Jugement clinique

L’infrmière vérife égale­ ment l’intérieur de la muqueuse des paupières, la conjonctive palpé brale. Pour examiner le sac conjonctival inérieur,

Vous palpez la ontanelle antérieure de Macha, âgée de sept mois, qui est hospitalisée pour une coqueluche. Vous détectez que la ontanelle est déprimée. Quelle peut être la cause d’une ontanelle déprimée chez Macha ?

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

211

Fente palpébrale Pupille Paupière supérieure Caroncule lacrymale Canthus interne

Sclérotique Canthus externe

Limbe cornéen Paupière inférieure Iris FIGURE 6.14 Structures externes de l’œil

Canthus : Échancrure située à chaque coin de l’œil, là où les deux paupières se rejoignent. On parle de canthus interne ou grand canthus, (échancrure située du côté des structures du nez) et de canthus externe, ou petit canthus, (échancrure située près de la région temporale du crâne).

Conjonctive bulbaire : Partie de la conjonctive qui tapisse la cornée.

l’infrmière étire la paupière vers le bas en deman­ dant à l’enant de regarder vers le haut. Pour tourner la paupière supérieure vers l’extérieur, elle tient les cils supérieurs et tire doucement vers le bas et vers l’avant pendant que l’enant regarde vers le bas. Normalement, la conjonctive est rose et luisante. Les stries jaunes verticales qui longent la conjonc­ tive sont les glandes de Meibomius, ou glandes sébacées : elles ont presque la taille d’un ollicule pileux. À l’intérieur du canthus interne ou médial et sur le bord interne des paupières supérieures et inérieures se trouve une petite ouverture, le point lacrymal. L’inirmière notera tout larmoiement excessi, tout écoulement ou toute inammation de l’appareil lacrymal. La conjonctive bulbaire, qui recouvre l’œil jusqu’au limbe cornéen, ou la jonction de la cornée et de la sclérotique, doit être transparente. La sclé­ rotique, ou partie blanche du globe oculaire, doit être claire. Il est normal d’observer de minuscules marques noires dans la sclérotique des enants dont le teint est très oncé. La cornée, qui recouvre l’iris et la pupille, doit être claire et transparente. L’infrmière doit noter les opacités, car elles sont un signe éventuel de cicatrisations ou d’ulcérations susceptibles de nuire à la vision. La meilleure açon de tester la présence d’opacités est d’illuminer le globe oculaire en ai­ sant briller une lumière à un angle oblique en direc­ tion de la cornée. L’infrmière compare la taille, la morphologie et le mouvement des pupilles. Elles doivent être rondes, claires et égales. L’infrmière vérife également leur réaction à la lumière en aisant rapidement briller une source lumineuse vers l’œil et en la retirant. Lorsque la lumière approche de l’œil, les pupilles doivent se contracter ; à mesure que la lumière s’atténue, les pupilles doivent se dilater. Elle évalue les réactions d’accommodation de la pupille en demandant à l’enant de regarder un objet brillant et lumineux éloigné de lui, qu’elle rapprochera rapidement de son visage. Les pupilles doivent se contracter à mesure que l’objet approche de l’œil.

212

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Les résultats normaux de l’examen des pupilles seront rapportés au moyen de l’acronyme PERRLA, qui signife « pupilles égales rondes réactives à la lumière et à l’accommodation ». L’infrmière vérife la couleur, la taille, la mor­ phologie et la clarté de l’iris et de la pupille. La couleur permanente des yeux se fxe généralement entre l’âge de 6 et 12 mois. En inspectant l’iris et la pupille, l’infrmière recherche le cristallin, qu’il est impossible normalement de déceler à travers la pupille. La présence d’une tache blanchâtre traduit la présence d’une cataracte congénitale ou acquise.

Inspection des structures internes L’ophtalmoscope permet de visualiser l’intérieur du globe oculaire, car il est muni d’un système de lentilles et d’une source de lumière de haute intensité. Les lentilles permettent de visualiser distinctement les structures oculaires internes de l’enant à des proondeurs variables. De plus, ces lentilles permettent de corriger les diérences d’acuité visuelle de l’infrmière et de l’enant afn d’obtenir une vision nette des structures exami­ nées. Il aut de la pratique à l’utilisateur d’un oph­ talmoscope pour savoir utiliser le système de lentilles afn d’obtenir une image claire de la structure examinée.

Préparation de l’enfant L’infrmière prépare l’enant à un examen ophtal­ moscopique en lui montrant l’appareil, la source de lumière et la manière de l’orienter vers l’œil. Elle lui explique également la raison pour laquelle la pièce doit rester sombre. Quant aux nourrissons et aux jeunes enants indiérents à de telles explica­ tions, il est préérable de les distraire pour les inci­ ter à garder les yeux ouverts. Lui ouvrir les paupières de orce n’aura pour eet que de rendre l’enant moins coopérant et de le aire larmoyer.

Examen du fond d’œil À l’aide de l’ophtalmoscope, l’infrmière peut pro­ duire un reet rétinien presque sur­le­champ en s’approchant de l’enant, puis inspecter rapidement les vaisseaux sanguins, la macula et le disque optique. Cet examen sur un nourrisson demande beaucoup de pratique et de savoir­aire. La FIGURE 6.15 illustre les structures à examiner au ond de l’œil. Le reet rétinien est une lueur rougeâtre produite par le reet de la lumière sur la rétine et qui s’observe immédiatement à travers la pupille. L’intensité de la couleur augmente chez les enants au teint oncé 1 . À mesure que l’infrmière approche l’ophtalmo­ scope de l’œil, le disque optique apparaît comme la composante la plus évidente du ond de l’œil : c’est la région où les vaisseaux sanguins et les fbres du ner optique entrent dans l’œil et en sortent. La couleur du disque est d’un rose crémeux ; cette

région est plus claire que le ond de l’œil avoisi­ nant. Normalement, le disque optique est rond ou orme un ovale vertical. Une ois le disque optique localisé, l’infrmière recherche les vaisseaux sanguins. L’artère et la veine au centre de la rétine apparaissent dans les proondeurs du disque d’où elles émergent en rami­ fcations visibles. Les veines sont plus oncées et leur diamètre dépasse environ d’un quart celui des artères. Normalement, les ramifcations des artères et des veines s’entrecroisent. Les autres structures observables sont la macula, la région du ond de l’œil avec la plus grande concentration de récepteurs visuels et, au centre de la macula, un minuscule point luisant de lumière rééchie appelé fovéa (fovéa centrale), où la vision est quasi paraite 2 .

Examen de la vue L’examen de la vue s’eectue au moyen de plusieurs tests. La présente section concerne quatre aspects de l’examen : 1) l’alignement oculaire ; 2) l’acuité visuelle ; 3) la vision périphérique ; 4) la vision des couleurs. Les examens d’acuité visuelle doivent commencer le plus tôt possible et avoir lieu à des intervalles réguliers (SCP, 2009b) 12 .

Alignement oculaire Normalement, vers l’âge de trois ou quatre mois, l’enant peut fxer son regard sur un objet en utili­ sant simultanément les deux yeux (binocularité). En cas de strabisme, il est impossible de fxer un seul point avec les deux yeux. Si la déviation est constante, l’œil aible devient paresseux, et le cer­ veau fnit par supprimer l’image produite par cet œil. Si le strabisme n’est pas détecté et corrigé avant l’âge de quatre ou six ans, il peut évoluer en cécité si l’œil atteint n’est plus sollicité : c’est ce qui est appelé de l’amblyopie. Les tests courants pour détecter une déviation sont le test du reet cornéen et le test de l’écran. Pour eectuer le test du reet cornéen, ou test de Hirschberg, l’infrmière dirige la lumière d’une lampe de poche ou d’un ophtalmoscope directe­ ment dans les yeux de l’enant, à une distance d’environ 40 cm. Si les yeux sont normaux, la lumière apparaît symétriquement sur chaque pupille FIGURE 6.16A. Les brides épicanthiques, c’est­à­dire les plis cutanés excessis allant de la voûte du nez jusqu’au bord interne du sourcil, peuvent produire une ausse impression de dévia­ tion (pseudostrabisme) FIGURE 6.16B. Les brides épicanthiques sont réquentes chez les enants asiatiques. Dans le test de l’écran, l’infrmière couvre un œil et observe le mouvement de l’œil découvert pendant que l’enant regarde un objet de près (33 cm) ou éloigné (6 m). Si l’œil découvert ne bouge pas, il est aligné. S’il bouge, il y a déviation,

Artères et veines temporales supérieures

Artères et veines nasales supérieures

Fovéa centrale Disque optique Macula

Artères et veines temporales inférieures

Artères et veines nasales inférieures

6

FIGURE 6.15

Structures du fond de l’œil

car lorsque l’œil plus ort est temporairement couvert, l’œil dévié essaie de fxer l’objet.

ALERTE CLINIQUE

1 La présence d’un refet rétinien brillant et uniorme est un indice important, car il permet d’exclure de nombreuses anomalies graves de la cornée, de la chambre aqueuse, du cristallin et de la cavité vitréenne. Noter tout point oncé ou toute opacité, qui peuvent révéler certaines anomalies dans l’une de ces structures.

Dans le test de l’écran en alternance, l’inirmière couvre tour à tour chaque œil, et elle observe le mou­ vement de l’œil masqué aussitôt qu’il est découvert, 2 La région de la ovéa centrale ne doit pas être pendant que l’enant fxe éclairée trop longtemps, car la lumière vive de l’ophtalun point placé devant lui moscope est irritante et peut provoquer un malaise. FIGURE 6.17 . Si l’aligne­ ment est normal, les yeux ne bougent pas lorsque l’infrmière couvre chaque 12 œil en alternance. En cas de déviation, l’œil bouge Les signes comportemenlorsque l’écran est retiré. Ce test exige plus de pra­ taux et physiques d’un tique que le simple test de l’écran, car il aut cou­ trouble de la vision sont vrir tour à tour chaque œil rapidement et avec décrits dans le chapitre 12, précision pour apercevoir le mouvement de l’œil. Défciences intellectuelles Dans la mesure où il existe divers degrés de dévia­ et défciences sensorielles. tion, il est important d’eectuer les tests de l’écran en se servant d’un objet proche et d’un objet éloigné. Le dépistage photographique est une technique qui permet de détecter l’amblyopie, les diérences de réraction et les opacités importantes dans le reet de l’image en utilisant une technologie aisant appel à du matériel semblable à des appareils photo numériques. En 2002, l’American Academy o Pediatrics a recommandé l’utilisation du dépistage photographique pour les enants, mais a aussi sou­ ligné la nécessité de mener des recherches supplé­ mentaires sur sa rentabilité et son eicacité. L’inormation publiée plus récemment a établi que l’intervention était rentable et avait une valeur pré­ dictive positive de plus de 80 %. Touteois, la valeur prédictive négative n’est pas établie claire­ ment. Il semble y avoir un certain consensus quant à la rentabilité et à l’efcacité du dépistage photo­ graphique chez les enants d’âge préscolaire. Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

213

A

Acuité visuelle Pour examiner l’acuité visuelle d’un enant, il aut choisir des instruments adaptés à l’âge, car les recommandations dépendent de la capacité cogni­ tive. Il aut utiliser l’échelle d’acuité visuelle la plus complexe que peut reconnaître l’enant. La plupart des enants de six ans peuvent lire les lettres et les chires fgurant sur l’échelle de Snellen .

L’Annexe A présente l’échelle de Snellen et ses consignes d’utilisation ; elle peut être consultée au www.cheneliere. ca/wong.

B

Les tests du E renversé de Snellen ou de l’échelle HOTV s’avéreront utiles pour les enants qui ne savent pas lire les chires et les lettres. Le test du E renversé utilise un E majuscule orienté dans quatre directions diérentes. L’infrmière demande à l’enant de reproduire la direction dans laquelle le E désigné est orienté. Le test de l’échelle HOTV est un tableau mural où sont inscrites les lettres H, O, T et V. L’infrmière remet à l’enant une planche gravée de grosses lettres H, O, T et V. Elle pointe une lettre sur le tableau mural et demande à l’enant de lui montrer la même lettre sur sa planche avec la main. Le test du E renversé et le test de l’échelle HOTV conviennent paraitement aux enants de plus de 36 mois (SCP, 2009b). Le test de l’échelle d’Allen, autreois utilisé lorsqu’un enant n’était pas en mesure d’eectuer le test du E renversé ou de l’échelle HOTV, est main­ tenant considéré comme étant trop axé sur une seule culture pour être utile et il n’est plus recommandé par la Société canadienne de pédiatrie (SCP, 2009b).

FIGURE 6.16

Le refet cornéen démontre que les yeux sont orthophoriques. B En cas de pseudostrabisme, les brides épicanthiques internes provoquent l’apparence de désalignement des yeux ; cependant, le refet cornéen révèle une symétrie paraite. A

Cependant, cette technologie coûteuse ne convient pas aux soins primaires en cabinet ni aux évalua­ tions des nourrissons et des trottineurs, et sa fabi­ lité dépend grandement de l’opérateur et de la personne examinée (SCP, 2009b).

CONSEIL CLINIQUE

A

| Nourrisson ou enant difcile à tester | L’infrmière teste la vision des nourrissons en vérifant surtout leur perception de la lumière. À cette fn, elle ait briller une lumière dans leurs yeux en notant les réactions, par exemple la constriction des pu­ pilles, le clignement des yeux, la vigilance accrue, le ait de suivre la lumière jusqu’au plan médian du corps ou de reuser d’ouvrir les yeux après le stimulus. Quoique la simple vérifcation de la perception de la lumière et la production d’un réexe pupillaire indiquent que l’appareil visuel est intact, cela ne permet pas de confrmer que le

B

Le test de l’écran est généralement plus acile à réaliser si l’infrmière utilise sa propre main plutôt qu’un écran de papier. Les jeunes enants apprécient aussi les écrans amusants, découpés en orme de cornet de glace ou de sucette, par exemple. FIGURE 6.17 Le test de l’écran en alternance permet de détecter l’amblyopie chez les clients atteints de strabisme. A L’œil est couvert ; l’enant xe une source lumineuse. B Si l’œil couvert ne bouge pas lorsque la main est retirée, les yeux sont alignés.

214

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

nourrisson voit. Autrement dit, ce test ne permet pas de déterminer si le cerveau reçoit le message visuel et s’il interprète les signaux. Un autre examen d’acuité visuelle chez le nour­ risson consiste à évaluer sa capacité à fxer et à suivre un visage ou un objet très coloré ou très voyant. Pour cela, l’infrmière tient le nourrisson en position droite en déplaçant lentement son visage de droite à gauche. Les autres signes éventuels d’une perte de vision ou d’autres problèmes oculaires graves incluent les pupilles fxes, le strabisme, un nystagmus constant, le signe du coucher de soleil et la lenteur des mou­ vements latéraux. Malheureusement, il est difcile de tester chaque œil séparément ; la présence de tels signes peut indiquer une cécité unilatérale de l’œil. Certains examens spéciaux destinés aux nour­ rissons et aux autres enants difciles à tester per­ mettent d’évaluer l’acuité visuelle ou de confrmer la cécité. Par exemple, les potentiels visuels évo­ qués consistent à stimuler les yeux au moyen d’un ash ou d’une image structurée, puis à enregistrer l’activité reçue dans le cortex visuel à l’aide d’élec­ trodes fxées sur le cuir chevelu. L’infrmière évalue l’acuité visuelle en utilisant des images progres­ sivement plus petites.

Vision périphérique Si l’enant est sufsamment âgé pour coopérer, l’in­ frmière estime sa vision périphérique ou le champ visuel de chacun de ses yeux en lui demandant de fxer un point précis placé directement devant lui, par exemple un doigt ou un crayon, qu’elle déplace hors du champ de vision, vers le champ périphérique. L’infrmière vérife chaque œil séparément et chaque quadrant de vision. Elle demande à l’enant de dire « Stop » dès qu’il voit l’objet. L’infrmière mesu­ re ensuite l’angle ormé entre l’axe antéropostérieur de l’œil (ligne droite de vision) et l’axe périphérique (point à partir duquel l’objet apparaît pour la pre­ mière ois). Normalement, l’enant peut voir à envi­ ron 50° au­dessus, 70° en dessous, 60° en direction du nez et 90° par rapport au niveau temporal. Les restrictions de la vision périphérique peuvent indi­ quer une cécité due aux lésions de certaines structu­ res oculaires ou de l’une des voies de la vision.

Vision des couleurs L’autre test important est celui de la vision des cou­ leurs. Le trouble de la vision des couleurs, commu­ nément appelé daltonisme, touche environ 1 personne sur 10, et principalement les hommes (Industrie Canada, 2008). Bien que la gravité du trouble de perception des couleurs varie considé­ rablement, les deux types les plus courants sont la protanomalie (l’enant conond le gris avec le rose, ou le bleu pâle avec le vert), et la deutéranomalie (l’enant conond le gris avec le mauve pâle ou le vert). Dans la plupart des cas, le trouble de la vision des couleurs n’entraîne aucun problème majeur.

Les personnes atteintes de troubles plus graves peu­ vent cependant être incapables de distinguer les couleurs jaune et rouge des eux de circulation, et de voir la lumière rouge qui signale le reinage à l’arrière d’une voiture, ainsi qu’avoir du mal à dis­ tinguer le vert des eux de circulation de certains types de lampadaires incandescents. La principale difculté à laquelle sont conrontés les enants d’âge scolaire est leur incapacité à utiliser les cou­ leurs comme repère visuel dans un contexte sco­ laire. Les adolescents peuvent se voir reuser certaines proessions, notamment dans le domaine de l’électronique, de la photographie, dans le sec­ teur pharmaceutique, des textiles, de la police et dans plusieurs proessions militaires.

ALERTE CLINIQUE

Si, à l’âge de trois ou quatre mois, l’enant n’est pas en mesure de fxer un objet ou de le suivre du regard, d’autres examens ophtalmologiques s’imposent.

6

Les tests de la vision des couleurs incluent l’atlas Ishihara et le test de Hardy­Rand­Rittler. Chacun de ces tests consiste en une série de cartes (pseudo­ isochromatiques) sur lesquelles est imprimé un champ coloré composé de pastilles dont la couleur peut prêter à conusion. Un chire ou un symbole est imprimé au milieu des pastilles, dans une cou­ leur susceptible d’être conondue avec la couleur du ond par une personne atteinte d’un trouble de la vision colorée. Le symbole ou la lettre est donc invi­ sible pour l’enant aecté, mais ne l’est pas du tout pour celui dont la vision chromatique est normale.

6.3.9

Examen des oreilles et de l’audition

Inspection des structures externes Tout le lobule externe de l’oreille est appelé pavillon de l’oreille ; il y en a un de chaque côté de la tête. L’infrmière mesure l’alignement de la hau­ teur du pavillon de l’oreille en dessinant une ligne imaginaire entre le coin externe de l’œil et l’occi­ put, ou la protubérance la plus saillante du crâne. La partie supérieure du pavillon de l’oreille doit intercepter cette ligne. Les oreilles basses sont sou­ vent associées à des anomalies rénales, à une triso­ mie 21 ou à une déicience intellectuelle. L’infrmière mesure l’angle du pavillon de l’oreille en dessinant une ligne perpendiculaire à partir de la ligne horizontale imaginaire et en alignant le pavillon de l’oreille près de cette marque. Norma­ lement, le pavillon orme un angle de 10° avec la ligne verticale FIGURE 6.18. S’il se situe à l’extérieur de cette zone, l’infrmière rapporte la déviation et recherche d’autres anomalies. Normalement, le pavillon de l’oreille s’éloigne légèrement du crâne. Sau chez les nouveau­nés, les oreilles aplaties contre la tête ou en saillie par rapport au cuir chevelu peuvent signaler des pro­ blèmes. Par exemple, la présence d’oreilles aplaties chez un nourrisson peut suggérer qu’il est souvent couché du même côté et, comme dans le cas des zones isolées de chute de cheveux, doit amener l’infrmière à vérifer que les parents comprennent Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

215

 10°

couleur et son odeur. Elle doit éviter de transmettre toute substance potentiellement inectée à l’oreille opposée ou à un autre enant en procédant à l’hy­ giène des mains et en utilisant des spéculums jeta­ bles, ou en stérilisant des spéculums réutilisables entre chaque examen.

Inspection des structures internes

FIGURE 6.18

Alignement des oreilles

la nécessité de varier les positions de l’enant. Une oreille déormée ou absente à la naissance peut être un signe d’une agénésie rénale. L’infrmière inspecte la surace cutanée autour de l’oreille à la recherche de petites ouvertures, de ragments de tissu de peau qui pendent ou de sinus. Si elle observe la présence d’un sinus, l’infrmière le note, car il peut s’agir d’une fstule dont le contenu s’écoule dans une partie du cou ou de l’oreille. Les acrochordons ne reètent pas un processus pathologique, mais ils peuvent inquiéter les parents quant à l’apparence de l’enant. L’inirmière évalue également l’hygiène de l’oreille. Un otoscope n’est pas indispensable pour examiner le conduit externe et noter la présence de cérumen généralement de couleur jaune­brun et de consistance molle. Si l’infrmière utilise un otoscope et observe un écoulement, elle note sa

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 6.11

Diminuer l’inconort et améliorer la collaboration pendant l’examen otoscopique des jeunes enants

Voici deux suggestions pour transformer l’examen otoscopique en une activité ludique: • La recherche du grand éléphant : – Expliquer à l’enfant que l’on recherche un grand éléphant dans son oreille. – Après l’examen de l’oreille, informer l’enfant que la recherche de l’éléphant n’était qu’un jeu et le remercier de sa collaboration. • Le jeu de lumière : – Demander à l’enfant de placer un doigt dans l’oreille opposée pour empêcher la lumière d’en sortir.

216

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

La tête de l’otoscope permet de visualiser la mem­ brane tympanique au moyen d’une lumière orte, d’une loupe et d’un spéculum. Certains otoscopes peuvent être reliés à un appareil pneumatique qui permet d’injecter de l’air dans le conduit et de déterminer la mobilité du tympan. Le spéculum destiné à être inséré dans le conduit externe est oert en plusieurs tailles, selon les diérentes lar­ geurs de conduit auditi. L’infrmière doit utiliser le plus grand ormat de spéculum qui puisse s’insé­ rer conortablement dans l’oreille, de manière à obtenir une zone maximale de visualisation. Cer­ tains otoscopes ont une lentille ou une loupe mobile qui permet d’insérer une curette dans le conduit auditi à travers le spéculum, tout en observant les structures par la lentille.

Positionnement de l’enant Avant de commencer l’examen otoscopique, l’infr­ mière positionne l’enant adéquatement et l’em­ pêche de bouger, si nécessaire. En général, les enants plus âgés coopèrent et n’ont pas besoin d’être retenus. L’infrmière les prépare néanmoins à l’intervention en leur permettant de jouer avec l’appareil, en leur montrant comment il onctionne et en insistant sur l’importance de ne pas bouger. Il peut être bon de les laisser observer l’infrmière pendant qu’elle examine l’oreille du parent. Il est nécessaire de restreindre les mouvements des jeunes enants qui peuvent avoir du mal à rester immo­ biles durant cet examen ENCADRÉ 6.11. En insérant le spéculum dans le méat, l’infr­ mière le ait bouger contre les parois du méat externe pour habituer l’enant à la sensation d’un objet qui entre dans l’oreille. Si l’oreille examinée est douloureuse, elle touche une partie non dou­ loureuse de l’oreille aectée, puis examine l’oreille non aectée et eectue enin l’examen de l’oreille douloureuse. En général, à ce stade, l’en­ ant redoute moins tout ce qui peut causer de l’inconort dans l’oreille et il coopère davantage. Pour leur protection et leur sécurité, les nourris­ sons et les trottineurs doivent être immobilisés pendant l’examen otoscopique. À cette in, deux positions sont privilégiées. Dans la première, l’enant est assis de côté sur les genoux du parent, enlaçant le parent d’un bras et l’autre bras sur le côté. L’oreille à examiner est dirigée vers l’infr­ mière. D’un bras, le parent tient la tête de l’enant ermement contre la sienne ou sa poitrine, et de l’autre bras, il enlace l’enant, ce qui permet d’im­ mobiliser le bras libre de l’enant FIGURE 6.19A.

L’infrmière examine l’oreille en utilisant la tech­ nique de manipulation de l’otoscope décrite ci­après. La seconde position consiste à placer l’enant sur le côté, le dos ou l’abdomen, les bras sur le côté et la tête tournée de manière à ce que l’oreille à exa­ miner soit dirigée vers le plaond. L’infrmière se penche sur l’enant, utilise la partie supérieure de son corps pour empêcher le mouvement des bras et du tronc supérieur, et se sert de la main avec laquelle elle eectue l’examen pour stabiliser la tête de l’enant. Cette position est pratique pour les jeunes nourrissons ou les enants plus âgés qui requièrent une immobilisation légère, mais elle peut être impossible pour ceux qui protestent vigoureuse­ ment. Par mesure de sécurité, l’infrmière peut demander l’aide du parent ou de quelqu’un d’autre pour immobiliser l’enant FIGURE 6.19B.

A

L’infrmière examine l’oreille de l’enant qui co­ opère en demandant à celui­ci de s’allonger sur le côté, de s’asseoir ou de rester debout. L’inconvénient du ait d’être debout est que l’enant peut s’éloigner lorsque l’otoscope entre dans le conduit auditi. Si l’enant est debout ou assis, l’infrmière penche légè­ rement la tête vers l’épaule controlatérale de l’enant pour mieux voir le tympan FIGURE 6.20. À l’aide du pouce et de l’index de la main libre (généralement de la main non dominante), l’infr­ mière saisit le pavillon de l’oreille. Dans le cas des deux positions d’immobilisation, elle tient l’oto­ scope à l’envers, à la jonction de la tête et de la main, à l’aide du pouce et de l’index. Elle place les autres doigts contre le crâne pour permettre à l’otoscope de suivre les mouvements de l’enant en cas de mouvement brusque. Pendant l’examen d’un enant coopérati, l’infrmière tient la poignée en mainte­ nant la tête de l’otoscope droite ou à l’envers. Elle se sert de la main dominante pour examiner les deux oreilles ou elle inverse les deux mains pour chaque oreille, pourvu qu’elle soit à l’aise. Avant d’utiliser l’otoscope, elle observe l’oreille externe et la membrane tympanique comme si elles étaient superposées sur une hor­ loge FIGURE 6.21. Les chires de l’horloge devien­ nent d’importants repères d’orientation. Elle introduit le spéculum dans le méat, entre 3 h et 9 h, vers le bas et en avant. Le conduit auditi étant recourbé, le spéculum ne donnera pas une vue panoramique de la membrane tympanique, à moins de redresser le conduit . Chez les nour­ rissons, la courbure du conduit est orientée vers le haut. Il aut donc tirer le pavillon de l’oreille

6

Visionnez la vidéo Examen physique : oreille externe et conduit auditif externe au www.cheneliere.ca/wong.

B

FIGURE 6.19 Position de contention pendant l’examen otoscopique – A Nourrisson placé sur le parent B Nourrisson couché sur le dos

FIGURE 6.20 Positionnement de la tête inclinée vers l’épaule controlatérale pour bien voir la membrane tympanique

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

217

12

Enclume 9

3

Pars tensa

parois du conduit sont pliables et molles, compte tenu des structures cartilagineuses et osseuses non ormées. Il aut donc insérer le très petit spéculum Processus latéral du marteau de 2 mm plus proondément dans le conduit que Manche du chez les enants plus âgés. Il aut veiller particuliè­ marteau rement à ne pas endommager les parois ou le tym­ Ombilic de la pan. C’est pourquoi seule une inirmière membrane expérimentée doit insérer un otoscope dans les tympanique oreilles des nouveau­nés ou des jeunes nourrissons. Cône lumineux

6 FIGURE 6.21

Repères de la membrane tympanique avec horloge superposée

vers le bas et l’arrière, entre 6 h et 9 h, pour redresser le conduit FIGURE 6.22A. Chez les enants plus âgés, généralement ceux de plus de trois ans, le conduit est courbé vers le bas et l’avant. Il aut donc tirer le pavillon de l’oreille vers le haut et l’arrière, à 10 h FIGURE 6.22B. Si l’infr­ mière a du mal à voir la membrane, elle essaie de repositionner la tête, elle introduit le spéculum à un autre angle et tire le pavillon de l’oreille dans une direction légèrement diérente. Elle n’insère pas le spéculum au­delà de la partie cartilagineuse (la plus externe) du conduit, générale­ ment située à une distance de 0,6 à 1,25 cm chez les enants Vous effectuez un examen otoscopique chez Mike, âgé plus âgés. L’insertion du spé­ de 18 mois. Il a pleuré vigoureusement tout au long de culum dans la partie posté­ l’examen. Vous notez que son tympan est rouge mais rieure ou osseuse du conduit vous n’émettez pas l’hypothèse d’une otite, malgré est douloureuse. cette observation.

Jugement clinique

Chez les nouveau­nés et les jeunes nourrissons, les

Expliquez-en la raison.

B

A

Tirer le pavillon de l’oreille vers le bas et l’arrière

Tirer le pavillon de l’oreille vers le haut et l’arrière

Examen otoscopique À mesure que l’infrmière introduit le spéculum dans le conduit externe, elle inspecte les parois du conduit, la couleur de la membrane tympanique, le cône lumineux de Wilde et les repères habituels des saillies osseuses de l’oreille moyenne. Les parois du conduit auditi externe sont roses et plus pigmentées chez les enants au teint oncé. De minuscules poils peuvent s’observer sur la partie la plus externe, là où le cérumen est produit. L’infr­ mière note les signes d’irritation, de corps étranger ou d’inection. La membrane tympanique est de couleur rose claire et nacrée, translucide ou grise. L’infr­ mière note la présence d’un érythème marqué (qui peut indiquer une otite moyenne suppurante), d’une couleur terne, opaque et grisâtre (qui évoque parois une otite moyenne séreuse) ou de zones gris cendré (signes de cicatrisation d’une peroration antérieure). Une zone noire indique habituellement une peroration de la membrane qui n’a pas guéri. La contraction et l’inclinaison caractéristiques de la membrane tympanique entraînent la ré ­ exion de la lumière de l’otoscope à peu près entre 5 ou 7 h. Le cône lumineux de Wilde est une réexion assez bien défnie, de orme conique, normalement en direction opposée du visage. Les repères osseux du tympan incluent l’ombilic, ou l’extrémité du marteau. Il s’agit d’un petit point rond, opaque et concave près du centre du tympan. Le manche du marteau est une ligne blanchâtre qui va de l’ombilic en se dirigeant vers le haut, jusqu’à la marge de la membrane. À l’extrémité supérieure du manche, vers 1 h (dans l’oreille droite), se trouve une protubérance pointue, en orme de pom­ meau, représentant le processus latéral du marteau. L’infrmière note l’absence du cône lumineux de Wilde, ou encore une saillie anormale ou inexistante d’un de ces repères anatomiques.

Extraction d’un corps étranger

FIGURE 6.22 Positionnement de visualisation du tympan – A Pour un nourrisson B Pour un enfant de plus de trois ans

218

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Il arrive souvent que des corps étrangers se logent dans l’oreille des enants ; il peut s’agir, par exemple, de gommes à eacer ou d’aliments. Les symptômes peuvent inclure la douleur de même qu’un écoule­ ment et une diminution de l’acuité auditive. Les objets mous, comme le papier ou les insectes, peuvent être retirés avec des pinces. Les petits objets durs, comme

les perles, peuvent être ôtés à l’aide d’une pointe aspi­ rante, d’un crochet ou par irrigation. L’irrigation est touteois contre­indiquée si l’objet est une matière végétale comme des légumineuses ou des pâtes, qui grossissent au contact d’un liquide.

Examen de l’audition Depuis une dizaine d’années, le dépistage universel des troubles de l’audition chez les nouveau­nés (DUTAN) s’est généralisé en Amérique du Nord, en Europe et dans la plupart des autres régions indus­ trialisées, surtout grâce aux progrès technologiques des modalités de dépistage et d’intervention. Le dépistage universel des troubles de l’audition chez les nouveau­nés est vu comme une stratégie per­ mettant la détection et le traitement précoces des troubles de l’audition (Agence de la santé publique du Canada, 2005). Par le passé, le dépistage clinique de la défcience auditive chez les nourrissons et les jeunes enants se limitait à l’observation de la réponse comportementale à un son, tel que le tin­ tement d’une cloche, déclenché hors de la vision directe de l’enant (SCP, 2011a). Le Québec a confrmé le fnancement du DUTAN en juillet 2009. Cette stratégie de prévention secon­ daire se onde sur des données probantes selon lesquelles un diagnostic et une intervention pré­ coces permettent de meilleures issues chez les enants présentant une défcience auditive. La plu­ part des programmes de DUTAN visent le dépis­ tage avant un mois, la confrmation du diagnostic

avant trois mois et l’intervention avant six mois. Par le passé, une défcience importante du langage expressi, constatée bien après l’âge de un an, constituait la principale caractéristique diagnos­ tique des jeunes enants ayant une défcience audi­ tive. Ainsi, chez les enants non dépistés, comme c’est le cas dans bien des régions du Canada, l’âge moyen au diagnostic est d’environ 24 mois (SCP, 2011a). L’infrmière doit être attentive aux signes et aux symptômes de défcience auditive, car ils sont subtils, et les nourrissons qui en ont une afchent souvent un taux élevé de vigilance à 12 . Ainsi, un nourrisson l’environnement sourd peut sembler tourner la tête au tintement d’une cloche, mais il réagit peut­être à la percep­ tion du mouvement de la cloche en raison d’un apport visuel ou sensoriel tactile. Les vocalisa­ tions, telles que le babillage, peuvent également sembler se développer normalement (SCP, 2011b). L’infrmière doit soupçonner la présence d’une aection possible lorsque l’enant démontre des comportements qui signalent un tel défcit. Elle peut aire une évaluation sommaire de l’audition de l’enant en eectuant des tests simples comme le chuchotement, le test de Rinne et le test de Weber. Chez les nourrissons, le test de Moro peut donner des indications liées à une surdité pos­ sible (Jarvis, 2009). Il existe plusieurs types de tests auditis recommandés pour les nourrissons et les enants TABLEAU 6.12.

ALERTE CLINIQUE

En cas de doute sur le type d’objet emprisonné dans l’oreille et sur la méthode adéquate de retrait, l’inrmière doit orienter l’enant vers le proessionnel de la santé approprié. 12 Les types de perte d’audition, leurs causes, leurs manifestations cliniques et leur traitement adéquat sont abordés dans le chapitre 12, Défciences intellectuelles et défciences sensorielles.

TABLEAU 6.12

Tests auditifs effectués chez le nourrisson et l’enfant

ÂGE

TEST AUDITIF (ET DURÉE)

TYPE DE MESURE

DÉROULEMENT

Quel que soit l’âge

• Otoémissions acoustiques provoquées (10 min)

Test physiologique permettant de mesurer tout particulièrement la réponse cochléaire (cellules ciliées externes) à un stimulus

Placer une petite sonde contenant un émetteur (qui produira le stimulus) et un récepteur (qui captera la réponse cochléaire) dans le conduit auditi.

De 0 à 9 mois

• Évaluation des potentiels évoqués auditis du tronc cérébral (15 min)

Mesure de l’activité électrique du ner auditi et des voies auditives centrales

Placer des électrodes sur la tête de l’enant an de capter l’activité électrique des voies auditives provoquée par les stimulus sonores émis par les écouteurs placés sur ses oreilles (les deux oreilles sont stimulées séparément).

De 9 à 30 mois

• Réfexe d’orientation conditionné (ROC)

Examens comportementaux visant à mesurer la réaction de l’enant aux stimulus vocaux et tonaux (sons purs d’intensité variable) émis par les écouteurs placés sur ses oreilles

Dans les deux cas, conditionner l’enant de açon à ce qu’il associe le stimulus tonal ou vocal qu’il entend à un agent renorçateur (jouet lumineux).

Examens comportementaux destinés à mesurer le seuil auditi dans chaque oreille à l’aide de stimulus vocaux et tonaux (sons purs d’intensité variable) émis par des écouteurs ou un vibreur osseux

Conditionner l’enant de açon à ce qu’il place une cheville de bois dans un panneau peroré chaque ois qu’il perçoit un stimulus sonore.

• Conditionnement par renorcement visuel (30 min) De 30 mois à 4 ans

• Audiométrie tonale et vocale : méthode ludique (30 min)

De 4 ans à l’adolescence

• Audiométrie tonale et vocale : méthode classique (30 min)

Demander à l’enant de lever la main chaque ois qu’il perçoit un stimulus sonore.

Source : Adapté de Bachmann & Arvedson (1998) ; certaines modifcations ont été apportées au contenu avec la permission des auteurs. Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

219

6

6.3.10

Examen du nez

Inspection des structures externes L’infrmière compare l’emplacement et l’aligne­ ment du nez en traçant une ligne verticale imagi­ naire allant du point central situé entre les yeux jusqu’à l’échancrure de la lèvre supérieure. Le nez doit longer exactement cette ligne verticale, et chacune de ses parties doit ormer une rigou­ reuse symétrie. Elle note toute déviation d’un côté et toute asymétrie dans la taille globale ou le diamètre des narines. La racine du nez est par­ ois plate chez les enants d’origine asiatique ou aricaine. Le jeune nourrisson respire exclusive­ ment par le nez. Lorsque celui­ci est obstrué, le nourrisson n’a pas le réexe de respirer par la bouche et pleure pour pouvoir respirer. Il est donc important que les voies nasales du nourris­ son soient libres de sécrétions ou ne soient pas obstruées par le sein de la mère au moment de l’allaitement. En cas de difculté respiratoire, l’infrmière peut parois observer des battements des ailes du nez. Ce signe indique une difculté respiratoire sévère. La FIGURE 6.23 illustre les structures internes et les repères qui servent à décrire les structures externes du nez.

Inspection des structures internes

Visionnez la vidéo Examen physique : examen de la bouche au www.cheneliere. ca/wong. 5 La percée dentaire est présentée en détail dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

L’infrmière inspecte le vestibule antérieur du nez en poussant l’extrémité du nez vers le haut, en inclinant la tête vers l’arrière et en éclairant la cavité au moyen d’un otoscope muni d’une lampe sans spéculum d’oreille. Elle note la couleur de la muqueuse, qui est normalement plus rouge que les muqueuses buccales, et toute enure, tout écou­ lement, toute sécheresse ou tout saignement. Aucun écoulement nasal ne doit être présent. En regardant plus en proondeur dans le nez, l’inirmière inspecte les cornets, des plaques osseuses dépassant la cavité nasale et recouvertes

Cornet nasal supérieur

Cornet nasal moyen Méat nasal moyen Racine du nez Cornet nasal inférieur Aile du nez Pointe du nez Columelle Narine

Vestibule FIGURE 6.23

Repères externes et structures internes du nez

220

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

d’une membrane muqueuse. Les cornets augmentent beaucoup la surace de la cavité nasale pendant l’inhalation de l’air. Les espaces ou les canaux entre les cornets sont appelés méats et correspondent à chacun des trois cornets. Il est normalement pos­ sible d’observer l’extrémité avant du cornet inérieur et moyen, et le méat moyen. Leur couleur doit être la même que celle de la muqueuse du vestibule. L’infrmière inspecte la cloison, qui doit diviser les vestibules de manière égale. Elle note toute déviation, en particulier si elle entraîne une occlu­ sion d’un côté du nez. Il est parois possible d’ob­ server une peroration de la cloison nasale. Si l’infrmière soupçonne une peroration, elle ait briller la lumière de l’otoscope dans une narine et vérife si elle entre dans l’autre narine. Dans la mesure où l’olaction est une onction importante du nez, il est possible d’eectuer à ce stade un test olacti ou de le réaliser durant l’évaluation des ners crâniens TABLEAU 6.18.

6.3.11

Examen de la bouche et de la gorge

Inspection des structures externes Les lèvres orment la principale structure de l’exté­ rieur de la bouche . Elles doivent être humides, molles, lisses et roses, ou d’une teinte plus oncée que la peau avoisinante. Les lèvres doivent être symétriques lorsqu’elles sont détendues ou ten­ dues. L’infrmière en évalue la symétrie lorsque l’enant parle ou pleure.

Inspection des structures internes Les principales structures visibles dans la cavité buccale et de l’oropharynx sont la muqueuse des lèvres et des joues, les gencives, les dents, la langue, le palais, la luette, les amygdales et l’oropharynx postérieur FIGURE 6.24. L’infrmière inspecte toutes les zones tapissées de membranes muqueuses (l’in­ térieur des lèvres et des joues, les gencives, le des­ sous de la langue, les palais et l’arrière du pharynx) pour vérifer la couleur, une éventuelle zone de plaques blanches ou d’ulcérations, la présence de saignements, la sensibilité et l’hydratation. Les membranes doivent être rose oncé, lisses, lui­ santes, uniormes et humides. L’infrmière inspecte les dents ; elle en ait le décompte sur chaque arcade dentaire, elle vérife leur hygiène, l’occlusion ou l’arontement des dents antagonistes 5 . La décoloration de l’émail dentaire par une plaque bien visible (revê­ tement blanchâtre de la surace dentaire) est un signe de mauvaise hygiène dentaire qui révèle la nécessité d’un counseling. Les taches brunes dans les crevasses de la couronne des dents ou entre les dents peuvent être des caries. La présence sur l’émail de zones allant d’un blanc crayeux au jaune ou au brun peut indiquer une uorose (ingestion

Jugement clinique

Luette Arc palatopharyngien ryngien Oropharynx pharynx Langue

Pala dur Palais Palais mou Pala Arc palatoglosse pala Amygdale palatine Amy

que lisse et sont à peine visi­ bles sur le bord des piliers antérieurs du voile du Felipe, âgé de cinq mois, reuse de boire. Il pleure dès palais. La taille des amyg­ que sa mère place le biberon dans sa bouche. Il prend dales varie considérablement des antibiotiques pour une otite. Vous pensez à inspecpendant l’enance. Souvent, ter l’intérieur de la bouche de Felipe. les amygdales sont invisi­ Quelle devrait être l’observation la plus probable ? bles jusqu’à l’âge de deux ans ; par la suite, elles sont acilement observables dans l’oropharynx. C’est vers l’âge de six ans qu’elles atteignent leur taille maximale (Duderstadt, 2006). L’infrmière doit signaler toute enure et toute rougeur ou blancheur sur les amygdales.

Abaisse-langue et technique de coopération

FIGURE 6.24 Structures internes de la bouche

excessive de uor). Si une dent a une couleur noir verdâtre, il peut s’agir d’une décoloration tempo­ raire liée à l’ingestion de suppléments de er. L’infrmière examine les gencives entourant les dents. Leur couleur est normalement d’un rose corail, et leur surace est tachetée, comme une peau d’orange. Chez les enants au teint oncé, les gen­ cives sont plus colorées, et il est réquent d’observer une zone plus ou moins brune le long de la ligne gingivale. L’infrmière inspecte la langue pour vérifer les papilles, des petites projections contenant plusieurs papilles gustatives qui donnent à la langue son appa­ rence rugueuse caractéristique. Elle note la taille et la mobilité de la langue. Normalement, l’extrémité de la langue doit arriver jusqu’aux lèvres ou au­delà. L’infrmière doit signaler la présence de taches blan­ châtres sur la langue, le palais ou les muqueuses des joues, qui pourraient signaler la présence d’une inection ongique. Le plaond de la cavité buccale comprend le palais dur, situé près de l’avant de la cavité buccale, et le palais mou, situé vers l’arrière du pharynx, et doté d’une petite saillie médiane appelée luette. L’infr­ mière inspecte soigneusement les palais pour vérifer qu’ils sont intacts. L’arcade du palais doit être en orme de dôme. Si le plaond de la cavité buccale est étroit et plat, ou s’il est élevé et arqué, cela aecte l’emplacement de la langue et peut entraîner des pro­ blèmes d’alimentation et de langage. L’infrmière teste le mouvement de la luette en provoquant un réexe pharyngé. La luette doit remonter de manière à sépa­ rer le rhinopharynx de l’oropharynx. L’infrmière examine l’oropharynx et note la taille et la couleur des amygdales palatines, qui sont normalement de la même couleur que la muqueuse avoisinante ; elles ont un aspect glandulaire plutôt

Avec un enant qui coopère, l’infrmière peut pro­ céder presque entièrement à l’examen de la bouche et de la gorge sans utiliser d’abaisse­langue. L’infr­ mière demande à l’enant d’ouvrir grand la bouche, de bouger la langue dans diérentes directions pour qu’elle puisse tout inspecter et de dire « ah », ce qui ait baisser la langue et permet de bien aperce­ voir tout l’arrière de la bouche (amygdales, luette et oropharynx). Pour mieux observer la muqueuse buccale, l’infrmière demande à l’enant d’utiliser ses doigts pour déplacer la lèvre vers l’extérieur et la joue d’un côté ENCADRÉ 6.12. Les nourrissons et les trottineurs résistent habi­ tuellement aux tentatives de leur aire garder la bouche ouverte. Comme l’examen de la bouche peut être désagréable pour l’enant, l’inirmière s’en acquittera à la fn de l’examen physique (en même temps que l’examen des oreilles) ou pendant des épisodes de pleurs. Cependant, l’emploi d’un abaisse­langue est nécessaire. L’infrmière place l’abaisse­langue le long du côté de la langue, et non à l’arrière centre, car cela provoque un réexe pharyngé (Jarvis, 2009). La FIGURE 6.25A illustre le positionne­ ment adéquat de l’enant pour l’examen de la bouche.

6.3.12

Examen du thorax

L’infrmière examine le thorax et vérife sa taille, sa orme, sa symétrie, son mouvement, le dévelop­ pement des seins et les repères osseux ormés par

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 6.12

Encourager l’ouverture de la bouche pour l’examen

• Eectuer l’examen devant un miroir. • Laisser l’enant examiner d’abord la bouche de quelqu’un d’autre, par exemple celle du parent, de l’infrmière ou d’une marionnette FIGURE 6.25B, puis examiner la sienne. • Demander à l’enant d’incliner légèrement la tête en arrière, de respirer proondément par la bouche et de retenir sa respiration ; la langue descend ainsi dans le plancher buccal, sans l’aide d’un abaisse-langue. • Brosser légèrement le palais avec un écouvillon en coton peut contribuer à garder la bouche ouverte pendant l’examen.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

221

6

les côtes et le sternum. La cage thoracique com­ prend 12 côtes sur chaque côté et le sternum situé dans la ligne médiane du tronc FIGURE 6.26 . Le sternum est composé de trois parties princi­ pales. Le manubrium, la partie supérieure du sternum, peut être palpé à la base du cou à la ourchette sternale. Le plus grand segment du ster­ num est le corps sternal, qui orme l’angle ster­ nal (angle de Louis) lorsqu’il s’articule avec le manubrium. À la fn du corps sternal se trouve un petit appendice mobile appelé appendice xiphoïde. L’angle de la marge costale avec le ster­ num est appelé angle costal postérieur ; il est compris entre 45 et 50°. Ces structures osseuses sont des repères importants pour l’emplacement des côtes et les espaces intercostaux (EIC), c’est­ à­dire les espaces entre les côtes, qui sont numé­ rotés en onction de la côte située directement au­dessus de l’espace. Ainsi, l’espace situé juste en dessous de la deuxième côte est appelé deu xième EIC.

A

B

La cavité thoracique est également divisée en segments observables lorsque des lignes imagi­ naires sur le thorax et le dos sont dessinées. La FIGURE 6.27 illustre les divisions antérieures, latérales et postérieures de la cavité thoracique.

FIGURE 6.25

Positionnement de l’enfant pendant l’examen de la bouche B Utilisation d’une marionnette pour encourager l’enfant à coopérer. A

Colonne vertébrale Manubrium sternal Clavicule

Fourchette sternale Angle sternal (angle de Louis)

Omoplate

Corps sternal 1 2

Deuxième espace intercostal

Cartilage costal

3 4

Mamelon

5

Articulations costochondrales

6 7 12

Appendice xiphoïde

8 9 10 11

Rebord costal

Angle costal (45 - 50°) FIGURE 6.26

Cage thoracique

222

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

L’infrmière mesure la taille de la poitrine en plaçant un ruban à mesurer autour de la cage tho­ racique, au niveau de la ligne mamelonnaire. Pour plus de précision, elle eectue deux mesures – l’une pendant l’inspiration et l’autre pendant l’expiration – et inscrit la moyenne. La taille du thorax est particulièrement importante relative­ ment au périmètre crânien, comme il en est ques­ tion dans les mesures de la croissance, abordées précédemment. L’infrmière doit toujours signaler les disproportions marquées, car la plupart sont dues à une croissance anormale de la tête. Certai­ nes peuvent résulter cependant d’une modifcation de la morphologie du thorax, comme c’est le cas du thorax en tonneau (arrondissement du thorax) ou du thorax en carène (saillies du sternum vers l’extérieur). Pendant le début de l’enance, la morphologie du thorax est presque circulaire, le diamètre anté­ ropostérieur (de l’avant à l’arrière) étant égal au diamètre transversal ou latéral (d’un côté à l’autre). Au ur et à mesure que l’enant grandit, le thorax s’élargit normalement en direction transverse, ce qui diminue le diamètre antéropostérieur par rap­ port au diamètre latéral. L’infrmière note l’angle ormé par la marge costale inérieure et le sternum, et palpe la jonction des côtes avec le cartilage cos­ tal (jonction costochondrale) et le sternum, qui devrait être assez lisse. Le mouvement de la paroi thoracique doit être bilatéralement symétrique et coordonné avec la respiration. Pendant l’inspiration, le thorax s’élève et s’élargit, le diaphragme descend et l’angle costal

A

B

6

FIGURE 6.28

Mouvement de la cage thoracique pendant la respiration C

FIGURE 6.27 Repères imaginaires sur la poitrine – A Antérieure B Latérale droite C Postérieure

augmente. Pendant l’expiration, le thorax s’abaisse et diminue de taille, le diaphragme remonte et l’angle costal se rétrécit FIGURE 6.28. Chez les enfants âgés de moins de six ou sept ans, le mouvement respiratoire est principalement abdominal ou diaphragmatique. Chez les enfants plus âgés, en particulier chez les lles, les respirations sont essentiellement thoraciques. Quel que soit le type de respiration, le thorax et l’abdomen doivent monter et descendre simultanément. L’inrmière signalera systématiquement la moindre asymétrie du mouvement.

Aréole et développement mammaire Pendant l’examen de la surface cutanée du thorax, l’inrmière observe la position des mamelons et tout signe de développement mammaire. Normalement, les mamelons sont situés un peu latéralement par rapport à la ligne médioclaviculaire entre la quatrième et la cinquième côte. L’inrmière note la symétrie de l’emplacement des mamelons et la conguration normale de l’aréole de pigmentation

plus foncée autour du mamelon plat de l’enfant prépubère. Le développement mammaire pubertaire débute généralement chez les lles entre l’âge de 7 et 13 ans . L’inrmière rapporte tout développement mammaire précoce ou tardif et toute autre caractéristique sexuelle secondaire. Chez l’homme, l’hypertrophie mammaire (gynécomastie) peut être due à des troubles hormonaux ou systémiques, mais elle est plus souvent liée au tissu adipeux ou encore à un changement corporel transitoire au début de la puberté. Quel que soit le cas, l’inrmière doit interroger l’enfant sur ses sentiments concernant l’hypertrophie mammaire.

L’échelle de Tanner, présentée dans les gures 10.1W et 10.2W, permet notamment d’évaluer le développement mammaire à la puberté. Elle peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong.

Chez les adolescentes ayant atteint la maturité sexuelle, l’inrmière palpe les seins pour vérier la présence de masses ou de nodules durs. Elle prote de l’occasion pour discuter de l’importance d’observer et de connaître ses seins.

Poumons Les poumons sont situés à l’intérieur de la cavité thoracique, à raison d’un poumon de chaque côté du sternum . Chaque poumon est composé d’un sommet, ou apex pulmonaire, légèrement pointu, qui dépasse la première côte ; d’une base, large et concave, qui surmonte le diaphragme en forme de dôme ; et d’un corps, divisé en lobes. Le poumon droit comporte trois lobes : le lobe supérieur, le lobe moyen et le lobe inférieur. Le poumon gauche n’en compte que deux, le lobe supérieur et le lobe inférieur, en raison de l’espace occupé par le cœur FIGURE 6.29.

Visionnez la vidéo Examen physique : poumons et région postérieure du thorax au www.cheneliere.ca/wong.

L’examen des poumons consiste essentiellement à observer les mouvements respiratoires, Chapitre 6

Collecte des données : entrevue et examen physique

223

Bifurcation de la trachée vers les bronches souches (carène)

Trachée

Apex

Hile

1 2

Surface costale

3 4 5 6 7

Base

Surface médiastinale D

Lobe supérieur

8 9 10 G

Lobe moyen

Lobe inférieur

FIGURE 6.29 Poumons et emplacement des lobes dans la cavité thoracique

Visionnez la vidéo Examen physique : bruits respiratoires et région antérieure du thorax au www.cheneliere.ca/wong.

dont il a déjà été question. L’infrmière évalue la réquence (nombre par minute), le rythme (régulier, irrégulier ou périodique), l’amplitude (proonde ou superfcielle) et la qualité (sans eort, automa­ tique, difcile ou laborieuse) des respirations. Elle note le type de bruits respiratoires : siant, gro­ gnant, ronant.

L’infrmière évalue les mouvements respiratoires en plaçant chaque main à plat contre le dos ou le thorax, avec les pouces sur la ligne médiane, le long de la marge costale inérieure des poumons. L’enant doit être assis pendant l’intervention et, s’il coopère, il doit prendre plusieurs respirations proondes. Pendant la respiration, les mains de l’infrmière se déplacent avec la paroi thoracique. L’infrmière rap­ porte toute asymétrie du mouvement. Les infrmières expérimentées peuvent percuter les poumons. Le poumon antérieur est percuté de l’apex à la base, habituellement lorsque l’enant est en position couchée ou assise. L’infrmière percute chaque côté du thorax de manière séquentielle afn de comparer les bruits. Elle procède de la même açon et dans la même séquence pour percuter le poumon postérieur, sau que l’enant doit être assis. La réso­ nance est perçue au­dessus de tous les lobes pulmo­ naires qui ne sont pas adjacents à d’autres organes. L’infrmière note et signale tout bruit inhabituel.

Auscultation L’auscultation consiste à évaluer les bruits respi­ ratoires au moyen d’un stéthoscope. Les bruits respiratoires s’entendent mieux lorsque l’enant inspire proondément . Cependant, si l’en­ ant est en bronchospasme ou s’il est asthmatique, une inspiration proonde peut ausser l’évalua­ tion de son état réel, aisant paraître celui­ci plus sévère. Il existe trois types de bruits respiratoires : le murmure vésiculaire, le bruit bronchovésicu­ laire et le bruit trachéobronchique TABLEAU 6.13.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 6.13

Évaluer les bruits respiratoires

AUSCULTATION EFFICACE

ENCOURAGEMENT AUX RESPIRATIONS PROFONDES À L’AIDE DE DIVERSES TECHNIQUES

RECONNAISSANCE DES BRUITS RESPIRATOIRES NORMAUX

• Vérier que la salle d’examen est calme et conortable.

• Demander à l’enant de soufer pour « éteindre » la lumière d’un otoscope ou d’une lampe de poche ; discrètement, éteindre la lumière après sa dernière tentative pour que l’enant ait l’impression d’avoir réussi.

• Bruits respiratoires : – Ausculter toute la surace des poumons. – À l’exception de la région interscapulaire supérieure et de la région située sous le manubrium, l’inspiration est plus orte, plus longue et plus aiguë que l’expiration. C’est le murmure vésiculaire.

• S’assurer que l’enant est détendu et qu’il ne pleure pas, ne parle pas ou ne rit pas. Si l’enant pleure, le noter. • Réchauer le stéthoscope avant de l’appliquer contre la peau de l’enant. • Appliquer une pression erme sur cupule du stéthoscope, sans pour autant empêcher les vibrations et la transmission des sons. • Éviter de placer le stéthoscope sur les vêtements, de le déplacer contre la peau, de respirer sur les tubes ou de aire glisser les doigts au-dessus de la cupule, car cela peut produire des sons qui peuvent être conondus avec des problèmes pathologiques.

• Placer une boule de coton dans la paume de la main de l’enant ; lui demander de soufer dessus pour que le parent puisse l’attraper. • Placer un petit morceau de tissu à l’extrémité d’un crayon et demander à l’enant de soufer pour enlever le tissu. • Demander à l’enant de soufer dans un petit moulin à vent ou de aire des bulles.

• Procéder de manière symétrique et ordonnée pour comparer les bruits.

224

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Bruits bronchovésiculaires : – Ausculter la région interscapulaire supérieure et la région antérieure où biurquent la trachée et les bronches. – L’inspiration est plus orte et plus aiguë que la respiration vésiculaire. • Bruits trachéobronchiques : – Ausculter au-dessus de la trachée, près de la ourchette sternale et à l’angle de Louis. – La phase inspiratoire est courte ; la phase expiratoire est longue.

L’absence ou la diminution des bruits respira­ toires est une anomalie qui justife toujours d’autres examens. La présence de liquide, d’air ou de masses solides dans l’espace pleural entrave la conduction des bruits respiratoires. L’atténuation des bruits respiratoires dans certaines zones pulmonaires peut signaler à l’infrmière que ces zones bénéfcieraient éventuellement d’une physiothérapie thoracique. L’augmentation des bruits respiratoires à la suite d’un traitement pulmonaire indique un meilleur passage de l’air par les voies respiratoires. Les termes descriptis se rapportant à divers profls res­ piratoires sont énumérés dans le TABLEAU 6.14. De multiples anomalies pulmonaires produi­ sent des bruits adventices, qui ne sont normale­ ment pas entendus au­dessus du thorax. Ces bruits s’ajoutent aux autres bruits respiratoires normaux ou anormaux. Ils sont classés en trois grands groupes (Jarvis, 2009) : 1) les crépitants, qui résultent du passage de l’air à travers un liquide, de l’humi­ dité dans les alvéoles pulmonaires ou de l’aais­ sement de celles­ci (atélectasie) ; 2) les ronchus, qui résultent du passage de l’air à travers un liquide dans les voies respiratoires ; 3) les sibilances, produites par le passage de l’air dans des conduits plus étroits, quelle qu’en soit la cause, par exemple un exsudat, une inammation, un spasme ou une tumeur. Savoir distinguer les diérents types de bruits pulmonaires exige beaucoup de pratique sous la tutelle d’une personne expérimentée. Il est souvent préérable de décrire le type de bruit

TABLEAU 6.14

entendu dans les poumons que d’essayer de l’inter­ préter. L’inirmière rap ­ porte systématiquement le moindre bruit anormal pour que l’enant subisse d’autres examens.

Jugement clinique Annie, âgée de quatre ans, est hospitalisée pour une pneumonie. La radiographie pulmonaire montre que c’est le lobe inérieur droit qui est atteint. Que devriez-vous entendre au cours de l’auscultation de cette région ?

Cœur Le cœur est logé dans la cage thoracique, plus pré­ cisément dans le médiastin, entre les deux pou­ mons, au­dessus du diaphragme FIGURE 6.30. Il se situe de part et d’autre du sternum : les deux tiers environ de sa masse se trouvent dans la partie gauche du thorax, et le reste dans la partie droite. En orme de trapèze, il s’étend :

6

• verticalement le long du bord droit du sternum, de la deuxième à la cinquième côte ; • horizontalement (bord inérieur) du bord iné­ rieur droit du sternum jusqu’à l’intersection de la cinquième côte et de la ligne médioclavicu­ laire gauche ; • obliquement du bord gauche du sternum, vis­ à­vis de la deuxième côte, jusqu’à l’intersection de la cinquième côte et de la ligne médioclavi­ culaire gauche ; • horizontalement (base ou bord supérieur) du bord droit au bord gauche du sternum, au niveau du deuxième espace intercostal.

Profls respiratoires divers

TERME

CARACTÉRISTIQUE

Apnée

Arrêt de la respiration

Balancement thoracoabdominal (respiration paradoxale)

Utilisation des muscles respiratoires accessoires donnant une impression de dégonfement de l’abdomen en inspiration et de gonfement en expiration

Bradypnée

Fréquence respiratoire lente

Dyspnée

Diculté respiratoire

Hyperpnée

Grande amplitude respiratoire

Hyperventilation

Tachypnée et hyperpnée

Hypoventilation

Faible amplitude respiratoire (supercielle) et rythme irrégulier

Respiration agonique

Dernier soufe avant le décès

Respiration de Biot

Alternance de périodes d’hyperpnée et d’apnée (comme avec la respiration de Cheyne-Stokes, sau que la proondeur reste constante)

Respiration de Cheyne-Stokes

Fréquence et proondeur graduellement décroissante, entrecoupée de périodes d’apnée

Respiration de Kussmaul

Respiration en plateau avec hyperventilation, et respiration haletante et laborieuse ; s’observe généralement en cas de coma diabétique ou dans d’autres états d’acidose respiratoire

Tachypnée

Fréquence respiratoire rapide

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

225

A

L’infrmière doit localiser le choc apexien, c’est­ à­dire le battement perçu à la palpation à l’extré­ mité latérale du cœur, qui correspond au choc de l’apex contre la paroi thoracique. Normalement, il se trouve :

B

• juste en dehors de la ligne médioclaviculaire gauche, au niveau du quatrième espace intercos­ tal, chez les enants de moins de quatre ans ; • sur la ligne médioclaviculaire gauche, au niveau du quatrième espace intercostal, chez les enants de quatre à six ans ; • légèrement à droite de l’intersection de la ligne médioclaviculaire gauche et du quatrième espace intercostal chez les enants de sept ans ; • sur la ligne médioclaviculaire gauche, au niveau du cinquième espace intercostal, chez les enants de plus de sept ans (Duderstadt, 2006 ; Jarvis, 2009).

FIGURE 6.30

A

Emplacement du cœur dans le thorax B Foyers d’auscultation

Visionnez la vidéo Examen physique : cœur et région antérieure du thorax au www.cheneliere.ca/wong.

Visionnez la vidéo Examen physique : remplissage capillaire des extrémités supérieures au www.cheneliere.ca/wong,

Pour inspecter la région du cœur au niveau du thorax, l’infrmière se place en diagonale avec l’en­ ant pour observer la région précordiale et comparer les deux côtés de la cage thoracique, qui devraient normalement être symétriques . Lorsque la paroi thoracique est mince, il est possible d’apercevoir des ondulations correspondant aux battements cardia­ ques. Pour qu’elle soit complète, l’évaluation de la onction cardiaque ne doit pas se limiter au cœur : elle doit aussi inclure la prise de tous les pouls FIGURE 6.31, en particulier les pouls émoraux, la prise de la pression artérielle, l’évaluation de la onc­ tion respiratoire, et la recherche d’anomalies telles qu’une distension des veines du cou, un hippocra­ tisme digital, une cyanose périphérique ou un œdème.

L’emplacement du choc apexien peut donner une idée de la taille du cœur (en cas d’hypertrophie, l’apex se déplace vers la gauche et vers le bas) ; cela dit, il ne aut pas se fer uniquement à ce paramètre pour évaluer la taille du cœur, puisque la position du cœur se modife avec la croissance. L’endroit où les battements cardiaques sont per­ çus avec un maximum d’intensité s’appelle le point d’impulsion maximale (PIM). Il coïncide en prin­ cipe avec l’apex du cœur. Cependant, le PIM n’est pas toujours situé à l’apex. Par conséquent, il aut bien observer l’endroit du PIM avant d’employer l’expression choc apexien. Par ailleurs, l’infrmière doit mesurer le temps de remplissage capillaire, un paramètre important qui permet d’évaluer le débit de la circulation péri­ phérique. Pour ce aire, elle doit appuyer légère­ ment sur un ongle de la main ou du pied, ce qui aura pour eet de blanchir le lit de l’ongle . Le temps de remplissage capillaire correspond au temps qu’il aut à la peau pour reprendre sa couleur normale 1 .

Auscultation Pouls carotidien Pouls apical Pouls brachial Pouls radial Pouls fémoral Pouls poplité (arrière du genou) Pouls tibial postérieur Pouls pédieux FIGURE 6.31

Emplacement des pouls

226

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

| Origine des bruits cardiaques | Les bruits du cœur proviennent de l’ouverture et de la ermeture des valves cardiaques et des vibrations produites par le choc du sang contre les parois du cœur et des artères. D’ordinaire, ce sont les deux premiers bruits du cœur, B1 et B2, que l’infrmière entend. B1 est produit par la ermeture des valves tricus­ pide et mitrale (qui sont parois appelées valve auriculoventriculaire droite et valve auriculoven­ triculaire gauche), alors que B2 résulte de la er­ meture des valves pulmonaire et aortique (qui sont parois appelées valves semi­lunaires ou valves sigmoïdes). Un dédoublement de B2, à savoir le décalage entre la ermeture des valves aortique et pulmonaire, peut être perceptible à l’inspira­ tion. Ce dédoublement est physiologique, donc normal. S’il est entendu dans la phase expiratoire,

sa présence est anormale et ournit d’importantes données cliniques 2 .

Foyer aortique

Foyer pulmonaire

L’infrmière peut percevoir deux autres bruits, B3 et B4. Si B3 est entendu chez certains enants, c’est rarement le cas pour B4. D’ailleurs, lorsque ce dernier est perçu, il est généralement recommandé de procéder à une évaluation plus approondie de la onction cardiaque. | Distinction des bruits cardiaques | La FIGURE 6.32 illustre l’emplacement approximati des valves qui contrôlent l’entrée et la sortie du sang dans les cavités cardiaques. Il est à noter que les sièges ana­ tomiques des valves ne correspondent pas exacte­ ment aux oyers d’auscultation où les bruits du cœur sont les mieux entendus ; les sites ausculta­ toires se trouvent plutôt en aval de ces valves. Habituellement, B1 est plus nettement percep­ tible à l’apex du cœur, dans les oyers mitral et tricuspide, et B2 à la base du cœur, dans les oyers pulmonaire et aortique TABLEAU 6.15. L’infrmière doit écouter chaque bruit cardiaque en aisant des­ cendre lentement le stéthoscope le long du thorax. Elle doit également ausculter les régions suivantes à la recherche de l’irradiation de bruits anormaux, appelés soues : région sternoclaviculaire, située au­dessus des clavicules et du manubrium ; région qui s’étend le long de la ligne sternale ; région située le long de la ligne axillaire moyenne gauche ; et région située sous l’omoplate. L’infrmière doit ausculter le cœur de l’enant au moins deux ois : une ois en position assise et une ois en position couchée. Si elle perçoit des bruits adventices, elle devra procéder à un examen plus poussé, c’est­à­dire ausculter l’enant lorsqu’il est debout, lorsqu’il est assis le torse penché vers l’avant et lorsqu’il est en décubitus latéral. Préci­ sons que B4 est plus acilement perceptible lorsque l’enant est allongé, mais qu’en général, il n’est plus audible lorsque l’enant s’assied ou se met debout. Voici les paramètres que l’infrmière doit prendre en considération lorsqu’elle écoute les bruits du cœur : 1) la qualité (les bruits doivent être nets et distincts ; ils ne doivent pas lui sembler étoués, dius ou distants) ; 2) l’amplitude, en tenant compte du oyer d’auscultation (les bruits ne doivent être ni trop aibles ni trop orts) ; 3) la ré­ quence (elle doit être la même que celle du pouls radial) ; et 4) le rythme (les bruits doivent être réguliers et uniormes). L’arythmie sinusale est un type d’arythmie qui s’observe chez de nombreux enants. Cette arythmie est considérée comme nor­ male et elle est caractérisée par une augmentation de la réquence cardiaque à l’inspiration et une diminution de celle­ci à l’expiration. Pour la dis­ tinguer d’une véritable arythmie, l’infrmière doit demander à l’enant de retenir sa respiration pen­ dant qu’elle l’ausculte. S’il s’agit eectivement

Point d’Erb

6 Foyer mitral Foyer tricuspide FIGURE 6.32 Direction de propagation des bruits cardiaques en fonction des sièges anatomiques des valves et des foyers (encerclés) d’auscultation

d’une arythmie sinusale, la réquence cardiaque demeurera stable quand l’enant est en apnée.

ALERTE CLINIQUE

1 Le temps de remplissage capillaire doit être très

court (moins de deux secondes). S’il est plus long que la normale, c’est qu’il y a une réduction de la circulation | Soufes cardiaques | Outre sanguine ou que la température ambiante est basse. les bruits cardiaques cités précédemment, l’ausculta­ 2 Le dédoublement fxe de B2, soit l’absence de tion peut révéler la présence d’un autre type de bruits variation du dédoublement de B2 au moment de important : les soues car­ l’inspiration et de l’expiration, est un signe diagnosdiaques. Les soues sont tique important qui peut évoquer une communicaimputables aux vibrations tion interauriculaire. produites par la circula­ tion et les turbulences du sang dans les cavités cardiaques ou dans les artères de gros calibre. Les soues sont classés selon deux catégories :

• Fonctionnel (anorganique ou physiologique) : absence de lésion anatomique ou d’anomalie physiopathologique ; traduit uniquement des turbulences dans le ux sanguin. • Organique (pathologique) : présence d’une lésion anatomique, s’accompagnant ou non d’une ano­ malie physiopathologique. Il convient de noter que l’acquisition de compé­ tences cliniques telles que la description et la clas­ siication des soules cardiaques nécessite beaucoup d’entraînement et une longue ormation. Les soues sont distincts des bruits normaux du cœur et ressemblent à des bruissements. L’infr­ mière doit pouvoir les reconnaître et elle doit noter : 1) leur topographie, ou la région du cœur où ils sont le plus perceptibles ; 2) le moment précis de la révo­ lution cardiaque où ils se ont entendre ; 3) leur intensité (en tenant compte de la position de l’en­ ant) ; et 4) leur orce. Les critères de classifcation

CONSEIL CLINIQUE

Comme B1 est synchrone avec le pouls carotidien, l’infrmière peut palper ce pouls avec son index et son majeur pendant qu’elle écoute les bruits du cœur pour bien aire la distinction entre B1 et B2.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

227

Déroulement de l’auscultation et identication des bruits cardiaquesa

TABLEAU 6.15

FOYER AUSCULTATOIRE

LOCALISATION À LA SURFACE DU THORAX

CARACTÉRISTIQUES DU BRUIT CARDIAQUE

Foyer aortique

Deuxième espace intercostal droit, près du sternum

• B2 produit un son plus ort que B1.

Foyer pulmonaire

Deuxième espace intercostal gauche, près du sternum

• C’est dans cette zone que le dédoublement de B2 (décalage entre la ermeture des deux valves auriculoventriculaires, qui augmente normalement à l’inspiration) et le bruit de la ermeture de la valve pulmonaire sont les mieux perçus.

Point d’Erb

Deuxième et troisième espaces intercostaux gauches, près du sternum

• Il s’agit du oyer où sont réquemment détectés des soufes onctionnels et des soufes d’origine aortique ou pulmonaire.

Foyer tricuspide

Cinquième espace intercostal gauche, près du sternum

• C’est dans cette zone que B1 est entendu plus ort que B2.

À l’intersection du cinquième espace intercostal et de la ligne médioclaviculaire gauche (en dehors de la ligne médioclaviculaire gauche, au niveau du troisième ou du quatrième espace intercostal chez les nourrissons)

• C’est dans cette zone que B1 est maximal ; il est d’ailleurs possible de percevoir son dédoublement, dans la mesure où le bruit de la ermeture de la valve mitrale est plus ort que celui de la ermeture de la valve tricuspide.

Foyer mitral ou apexien

• C’est dans cette zone que le bruit de la ermeture de la valve aortique est le mieux perçu.

• B1 est synchrone avec le pouls carotidien.

• B3 est surtout perceptible au début de l’expiration, lorsque l’enant est en décubitus dorsal ou latéral gauche ; il est possible de l’entendre immédiatement après B2 ; la succession des bruits B1, B2 et B3 évoque le galop d’un cheval. • B4 est surtout perceptible au cours de l’expiration, lorsque l’enant est en décubitus dorsal (il est moins bien perçu lorsque l’enant est en décubitus latéral gauche) ; il peut être entendu juste avant B1 ; la succession des bruits B4, B1 et B2 évoque le galop d’un cheval.

a

L’inrmière doit utiliser aussi bien le diaphragme que la cupule du stéthoscope pour ausculter le cœur (c’est la cupule qui permet d’entendre B3, B4 et les soufes de basse réquence).

subjectis habituellement employés pour évaluer la orce ou l’intensité d’un soue sont énumérés dans le TABLEAU 6.16.

6.3.13

Examen de l’abdomen

L’examen de l’abdomen se ait en quatre temps : inspection, auscultation, percussion et palpation.

TABLEAU 6.16

Échelle de cotation de l’intensité des soufes cardiaques

COTE

DESCRIPTION

1/6

Très aible ; bien souvent, le soufe n’est entendu que lorsque l’enant est assis.

2/6

Assez ort ; en général, le soufe est entendu sans aucune diculté, quelle que soit la position dans laquelle se trouve l’enant ; il est légèrement plus ort que les soufes du premier degré.

3/6

Fort ; il ne s’accompagne d’aucun rémissement.

4/6

Fort ; il s’accompagne d’un rémissement.

5/6

Assez ort pour qu’il soit perçu même si le stéthoscope touche à peine la région précordiale ; il s’accompagne d’un rémissement.

6/6

Assez ort pour qu’il soit perçu même lorsque le stéthoscope n’est pas en contact avec le thorax ; bien souvent, il sut de rapprocher l’oreille du thorax pour l’entendre ; il s’accompagne d’un rémissement.

228

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Il vaut mieux procéder à la palpation en dernier, parce qu’elle risque de modifer les bruits intesti­ naux et donc de ausser les résultats de l’examen. Il est indispensable de bien connaître l’emplace­ ment anatomique des organes abdominaux pour réussir à distinguer les anomalies des résultats nor­ maux escomptés FIGURE 6.33. Pour aciliter la description de la cavité abdomi­ nale, il aut la diviser en quatre quadrants en traçant une ligne médiane imaginaire du sternum à la sym­ physe pubienne, et une ligne horizontale imagi­ naire qui passe par l’ombilic : • quadrant supérieur gauche ; • quadrant inérieur gauche ; • quadrant supérieur droit ; • quadrant inérieur droit.

Inspection L’infrmière inspecte tout d’abord le contour de l’abdomen lorsque l’enant est debout et lorsqu’il est en décubitus dorsal. Normalement, l’abdomen des nourrissons et des jeunes enants a une orme cylindrique et il est relativement proéminent lorsqu’ils sont debout ou en position verticale, à cause de la lordose lombaire et de la aiblesse de la musculature abdominale. Il doit être plat lorsqu’ils sont en décubitus dorsal. Une protrusion

de la ligne médiane de l’abdomen dénote habituel­ lement un diastasis, soit un écart anormal entre les muscles grands droits dont les ascias auraient dû s’unir in utero. Il arrive aussi qu’une telle protru­ sion soit observée chez les enants en bonne santé et, dans ce cas, il s’agit simplement d’une légère variation par rapport au développement muscu­ laire normal. La peau de l’abdomen doit être erme en tout point, et exempte de rides et de plis. Des stries (ver­ getures) blanc argenté ou blanchâtres s’observent parois sur la peau, en particulier lorsqu’elle est distendue (en cas d’obésité, par exemple). Habituel­ lement, les veines superfcielles des enants minces à la peau claire sont visibles ; elles ne doivent tou­ teois pas être distendues. L’infrmière doit observer les mouvements de l’abdomen. Normalement, les mouvements du tho­ rax et de l’abdomen sont synchrones. Chez les nour­ rissons et les enants minces, il est même possible d’apercevoir la propagation des ondes péristalti­ ques au moment de l’observation de la paroi abdo­ minale ; ces ondes peuvent être observées en se tenant debout et en plaçant l’abdomen de l’enant ace à soi, à la hauteur des yeux. L’infrmière doit toujours consigner au dossier la présence de ces ondes. Puis, l’infrmière examine l’ombilic (taille et hygiène) et vérife s’il présente une anomalie quel­ conque, comme une hernie. L’ombilic devrait être plat ou légèrement saillant. En présence d’une hernie, l’infrmière doit palper le sac herniaire pour vérifer s’il contient des viscères et évaluer la taille du collet. Il convient de mentionner que les hernies ombilicales sont réquentes chez les nour­ rissons (Palazzi & Brandt, 2010). Cette hernie appa­ raît plus ou moins longtemps après la naissance, à l’endroit où se tenait le cordon ombilical. L’évo­ lution la plus réquente de cette hernie est la dis­ parition spontanée. Quand l’enant grandit, l’orifce de sortie se rétrécit, et la hernie fnit par ne plus se ormer. Il existe plusieurs variétés de hernies qui ont saillie au travers d’autres zones de aiblesse de la paroi abdominale FIGURE 6.34. Par exemple, dans le cas de la hernie inguinale, une partie du péri­ toine traverse la paroi pour emprunter le canal inguinal. Souvent bilatérale, la hernie inguinale touche surtout les garçons et se présente souvent sous la orme d’une masse dans le scrotum (Ramsook & Endom, 2011). Pour dépister une telle hernie, l’infrmière doit placer son auriculaire dans l’anneau inguinal superfciel à la base du scrotum et demander à l’enant de tousser. S’il y a eective­ ment une hernie, elle la sentira toucher le bout de son doigt. La hernie fémorale, quant à elle, survient plus souvent chez les flles (Brooks, 2010) que chez les

Rate

Foie

Estomac

Vésicule biliaire

Côlon transverse

Côlon ascendant

Côlon descendant

Intestin grêle

Cæcum

Côlon sigmoïde

Appendice

Vessie

6

FIGURE 6.33

Emplacement anatomique des structures abdominales

ALERTE CLINIQUE

Hernie ombilicale

Anneau inguinal profond Hernie fémorale

Canal inguinal Anneau inguinal superficiel

Si l’abdomen est tendu et dur, c’est que l’enant soure d’un iléus paralytique et d’une occlusion intestinale ; un tel signe doit être pris au sérieux.

Artère fémorale Veine fémorale Hernie inguinale

FIGURE 6.34 Siège des hernies

garçons et elle se présente sous la orme d’une petite masse qu’il est possible de voir ou de sentir à la surace antérieure de la cuisse, juste sous le ligament inguinal, dans le canal émoral (espace virtuel situé de açon médiale par rapport à l’artère émorale). Pour déceler la présence d’une telle her­ nie, l’infrmière doit placer l’index de sa main droite sur le pouls émoral droit de l’enant (l’index gauche est placé sur le pouls émoral gauche) et poser le majeur de la main droite à plat sur la peau vers la ligne médiane. L’annulaire de la main droite reposera alors sur le canal émoral, là où les hernies émorales ont habituellement saillie. En principe, la détection des hernies de la région pelvienne à la palpation ait partie de l’examen des organes génitaux.

CONSEIL CLINIQUE

La toux sert à augmenter la pression intra-abdominale, qui doit être susamment élevée pour que l’inrmière puisse déceler la présence d’une hernie inguinale. Si l’enant est trop jeune pour tousser, l’inrmière peut lui aire gonfer un ballon ou le aire rire.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

229

Auscultation L’auscultation vise d’abord et avant tout à entendre les bruits intestinaux produits par le péristaltisme. Ces bruits ressemblent à des claquements métal­ liques et à des gargouillis. L’infrmière doit prendre en note leur réquence par minute (p. ex., cinq bruits par minute). Elle doit toujours aire état de l’ab­ sence de bruits intestinaux et de la présence d’un hyperpéristaltisme, car ces deux phénomènes sont associés à des troubles digestis.

Percussion

ALERTE CLINIQUE

Si l’inrmière peut sentir le oie à plus de 3 cm sous le rebord costal droit, c’est que le oie est hypertrophié. De même, si elle peut sentir la rate sous le rebord costal gauche à plus de 2 cm, c’est que la rate est hypertrophiée (Duderstadt, 2006). Elle doit systématiquement prendre en note de telles observations, qui commandent des examens médicaux plus poussés.

L’infrmière utilise la technique de percussion pour évaluer la densité relative du contenu abdominal, localiser les divers organes, et dépister les masses et les liquides anormaux. Elle applique d’abord une percussion légère dans les quatre quadrants afn de déterminer le degré de tympanisme et de matité. Le tympanisme devrait prédominer en position dorsale, car l’air contenu dans les intestins remonte à la surace. L’infrmière trouvera du tympanisme au­dessus de l’estomac, du nourrisson, car ce der­ nier avale de l’air en buvant. Par contre, à la hauteur de la vessie, il est normal d’entendre une matité qui peut s’étendre vers le haut jusqu’à l’ombilic. Une matité sera également entendue au­dessus des organes pleins comme le oie et la rate.

Palpation Visionnez la vidéo Examen physique : palpation de l’abdomen au www.cheneliere.ca/wong.

L’infrmière procède en principe à deux types de palpation : une palpation superfcielle et une pal­ pation proonde . La palpation superfcielle consiste à poser doucement la main à plat sur cha­ cun des quadrants de l’abdomen en vue d’évaluer

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 6.13

Aider l’enant à se détendre afn de palper l’abdomen

• Installer l’enant conortablement sur les genoux du parent qui l’accompagne, en position semi-allongée, les genoux féchis.

le tonus musculaire et de déceler d’éventuels oyers de sensibilité ou d’éventuelles lésions superfcielles comme des kystes. Bien souvent, les enants ont l’impression d’être chatouillés durant ce type de palpation. L’infrmière dispose de plusieurs tech­ niques pour atténuer cette impression et les aider à se détendre ENCADRÉ 6.13. Mieux vaut ne pas ordonner à l’enant de cesser de rire, car il risque de se concentrer davantage sur ce qu’il ressent et de se montrer moins coopérati. La palpation proonde sert à explorer les organes de l’appareil digesti et les vaisseaux sanguins de gros calibres. Elle révèle les masses suspectes et les oyers de sensibilité qui auraient pu passer inaperçus durant la palpation superfcielle. L’infr­ mière commence toujours par les quadrants iné­ rieurs, puis remonte vers les quadrants supérieurs, de açon à explorer le bord inérieur du oie et de la rate et à déceler ainsi tout signe d’hépatoméga­ lie ou de splénomégalie. Elle ne devrait avoir aucun mal à repérer le oie, mais ce n’est qu’au terme de longues séances d’entraînement sous la supervision d’un tuteur expérimenté qu’elle par­ viendra à reconnaître à la palpation les autres organes de l’appareil digesti (rate, rein et une partie du côlon). Elle doit noter la présence de toute masse abdominale suspecte. Chez les nour­ rissons et les jeunes enants, le bord inérieur du oie peut parois être pris pour une masse super­ fcielle de 1 ou 2 cm située sous le rebord costal droit (la distance est parois mesurée en travers de doigts). Normalement, durant l’inspiration, le oie descend quand le diaphragme s’abaisse. Il ne aut pas prendre ce déplacement physiologique vers le bas pour un signe d’hépatomégalie. Pour palper les pouls émoraux, l’infrmière place la pulpe de deux ou trois doigts (index, majeur ou annulaire) le long du ligament inguinal, à peu près à mi­chemin entre la crête iliaque et la symphyse pubienne. Elle doit palper les deux pouls émoraux en même temps pour vérifer qu’ils sont identiques et qu’ils sont bien orts FIGURE 6.35.

• Se réchauer les mains avant de le toucher. • Détourner son attention de la palpation en lui parlant ou en lui racontant une histoire. • Inviter l’enant à respirer proondément et à se concentrer sur un objet. • Au besoin, donner le biberon ou la suce. • Commencer par une palpation supercielle, puis passer progressivement à la palpation proonde. • Palper les zones sensibles ou douloureuses en dernier. • Demander à l’enant de tenir la main du parent qui l’accompagne et de la serrer lorsque la sensation lui est désagréable. • Réconorter l’enant avec sa main libre pendant la palpation de l’abdomen (p. ex., poser son autre main sur l’épaule de l’enant). • Pour éviter le plus possible de chatouiller l’enant durant la palpation: – proposer à l’enant d’être son assistant (l’inrmière lui demande de placer sa main sur la main qui est en train de le palper) ; – demander à l’enant de poser une main à plat sur son abdomen, les doigts bien écartés, et palper l’abdomen entre ses doigts.

FIGURE 6.35

Palpation des pouls fémoraux

230

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

6.3.14

Examen des organes génitaux

Préparation et méthode d’examen L’infrmière profte du ait que l’enant est allongé sur le dos à la fn de l’examen de l’abdomen pour passer à celui des organes génitaux. Chez les ado­ lescents, elle peut procéder à l’inspection de ces organes à la toute fn. La stratégie la plus efcace consiste à examiner les voies génitales de manière neutre et à ne pas insister outre mesure sur cette partie de l’examen physique. L’infrmière peut aire part immédiatement de ses observations au client et à ses parents pour atténuer leur anxiété. Par exemple, elle pourrait dire : Rien à signaler, jusqu’ici tout va bien. Lorsque l’infrmière doit interroger l’enant, par exemple pour savoir s’il a remarqué un écoulement suspect ou s’il a de la difculté à uriner, elle doit respecter son intimité en couvrant la partie iné­ rieure de son abdomen avec une chemise ou ses sous­vêtements. Pour éviter toute interruption intempestive, situation qui peut être embarrassante pour le client, l’infrmière ermera la porte ou tirera le rideau, et elle y accrochera un signe « Ne pas déranger ». De plus, elle gardera un drap à portée de main pour couvrir rapidement les organes géni­ taux du client si quelqu’un venait à entrer dans la pièce. Pendant l’examen des organes génitaux, l’infrmière doit porter des gants pour éviter tout contact avec les liquides organiques. L’infrmière doit être consciente que l’examen des organes génitaux est le moment idéal pour inciter le client à lui poser des questions sur le onctionne­ ment du corps humain ou sur la sexualité, ou à lui aire part de ses inquiétudes à cet égard. Elle doit également profter de l’occasion pour approondir ou consolider ses connaissances sur l’anatomie de l’appareil reproducteur en lui nommant chaque organe et en lui décrivant sa onction. Cette étape de l’examen physique constitue aussi le meilleur moment pour enseigner l’autoexamen des testicules aux garçons.

Organes génitaux masculins L’infrmière doit noter ses observations sur l’aspect du gland, du corps du pénis, du prépuce, du méat urétral et du scrotum FIGURE 6.36. En général, le pénis des nourrissons et des jeunes garçons est petit, et c’est à la puberté que la taille et le diamètre de cet organe commencent à augmenter. Le pénis des garçons obèses semble être plus petit que la normale, puisque les replis de la peau recouvrent en partie sa base. L’infrmière doit bien connaître les étapes de la maturation pubertaire, notamment celle de la croissance des organes génitaux externes masculins, car elles lui serviront de points de réé­ rence pour l’examen 10 . L’examen du gland et du corps du pénis permet de détecter les anomalies, comme une étroitesse du

Canal déférent Vésicule séminale

Vessie

Rectum

Prostate Corps caverneux

Glande de Cowper

Pénis Corps spongieux Urètre

Épididyme

Gland

Testicule

Prépuce

Scrotum

Anus

Méat FIGURE 6.36 Principales structures des organes génitaux chez un garçon pubère non circoncis

prépuce (phimosis), une enure, des lésions cuta­ nées ou une inammation. L’infrmière inspecte ensuite soigneusement le méat urétral pour vérifer s’il est bien situé (normalement, il doit se trouver sur la pointe centrale du gland) et s’il y a un écou­ lement urétral. Il lui aut aussi noter la pilosité. En principe, il n’y a pas de poils pubiens avant la puberté. L’apparition d’un duvet à la base du pénis est l’un des premiers signes de la maturité puber­ taire. À la fn de l’adolescence, les poils pubiens orment un losange qui s’étend de l’ombilic à l’anus. Enfn, l’infrmière note ses observations sur l’emplacement et la taille du scrotum. Le scrotum est suspendu au périnée, derrière le pénis ; d’ordi­ naire, le sac scrotal gauche descend plus bas que le droit. Chez les nourrissons, le scrotum est plus volumineux que le pénis lui­même. La peau du scrotum est lâche et très plissée. Au début de l’ado­ lescence, elle devient généralement plus rouge et plus rugueuse. Chez les enants à la peau noire ou basanée, la peau du scrotum est habituellement plus pigmentée que le reste du corps. La palpation du scrotum vise à repérer les testicu­ les et les épididymes, et à déceler la présence d’une éventuelle hernie inguinale. Les testicules sont de petits organes ovales qui mesurent environ de 1,5 à 2 cm de long. Chacun d’eux loge dans un sac scrotal. À la puberté, ils doublent presque de volume. Pendant la palpation des testicules, l’infrmière doit prendre un certain nombre de précautions pour ne pas déclencher le réfexe crémastérien. Pouvant être provoqué par l’exposition au roid, le toucher, l’excitation ou l’eort, ce rélexe

10 Les caractéristiques de la maturation sexuelle chez les garçons sont décrites dans le chapitre 10, Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

231

6

rapproche les testicules de la cavité pelvienne. D’abord, l’infrmière doit se réchauer les mains. Ensuite, si l’enant est assez grand, elle doit le aire s’asseoir en tailleur pour l’examen afn d’éti­ rer le muscle crémaster et d’empêcher ainsi qu’il ne se contracte FIGURE 6.37A. Enfn, elle doit blo­ quer l’ascension des testicules en plaçant son pouce et son index le long du canal inguinal, à la base du scrotum FIGURE 6.37B. En cas de doute sur l’existence de deux testicules, l’infrmière peut ormer une paire de ciseaux avec son index et son majeur, puis les placer au milieu du scro­ tum pour séparer les deux sacs scrotaux. Si mal­ gré tout elle ne parvient pas à sentir les testicules, elle doit poursuivre la palpation le long du canal inguinal et dans la région du périnée à la recherche de deux masses, car il se peut que les testi­ cules ne soient pas encore descendus. Il convient de rappeler que les testicules peuvent descendre dans le scrotum à n’importe quel moment, mais habituellement, ils descendent dans les trois pre­ miers mois suivant la naissance. Ils doivent être examinés à chaque visite tant qu’ils ne sont pas descendus. Après un an, les probabilités d’une résolution spontanée sont aibles, et les risques de stérilité augmentent. Si l’infrmière ne réussit pas à les palper, elle doit consigner cette inorma­ tion par écrit.

Organes génitaux féminins Chez les flles, l’examen des voies génitales se limite à l’inspection et à la palpation des organes génitaux

externes. S’il y a lieu d’eectuer un examen vaginal, l’infrmière oriente la cliente vers un proessionnel de la santé compétent, à moins qu’elle n’ait elle­ même les compétences requises. Pour aciliter l’exa­ men des organes génitaux d’une petite ille, l’infrmière doit l’installer en décubitus dorsal sur la table d’examen ou dans une position semi­allongée sur les genoux du parent qui l’accompagne, puis, elle doit s’asseoir ace à la fllette et poser les pieds de celle­ci sur ses genoux. Pour détourner son attention, elle peut lui demander d’essayer de gar­ der ses plantes de pieds bien collées l’une contre l’autre. Après quoi, elle commence par écarter les grandes lèvres avec son pouce et son index pour exposer les petites lèvres, le méat urétral et l’orifce vaginal. En premier lieu, l’infrmière examine la taille et l’emplacement des diérents organes qui orment la vulve FIGURE 6.38. Le mont de Vénus, ou mont du pubis, est une couche de tissu adipeux qui pro­ tège la symphyse pubienne. Durant la puberté, il se recouvre de poils, tout comme les grandes lèvres. Habituellement, chez les adolescentes, la pilosité pubienne prend la orme d’un triangle à l’envers. L’apparition d’un duvet sur les grandes lèvres est l’un des signes avant­coureurs de la maturité sexuelle. L’infrmière note la taille et la l’emplace­ ment du clitoris, petit organe ormé de tissu érec­ tile, qui se trouve normalement à la jonction supérieure des petites lèvres. Il est recouvert d’un petit lambeau de peau appelé prépuce du clitoris. Au nombre de deux, les grandes lèvres sont d’épais replis cutanés qui s’étendent vers l’arrière

A

Clitoris

B ALERTE CLINIQUE

Les organes génitaux des flles qui ont été excisées ne correspondent pas aux descriptions ournies ici. L’infrmière ne doit en aucun cas laisser transparaître de la surprise ou du dégoût. Elle doit noter l’aspect des organes génitaux et discuter de l’intervention avec la cliente.

232

Partie 2

Méat urinaire Vagin

Grandes lèvres Petites lèvres

Périnée Anus FIGURE 6.37

Prévention du réfexe crémastérien en demandant à l’enant de s’asseoir en position du tailleur B Blocage du canal inguinal pendant la palpation du scrotum, empêchant l’ascension des testicules A

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 6.38 Structures externes des organes génitaux chez une lle pubère – Les structures proondes s’observent en écartant les lèvres.

et vers le bas à partir du mont de Vénus pour se rejoindre à la commissure inérieure du vagin. Elles recouvrent deux autres replis cutanés, les petites lèvres. Les petites lèvres sont générale­ ment proéminentes chez le nouveau­né, puis s’atrophient progressivement à tel point qu’elles sont presque invisibles durant l’enance. C’est à la puberté qu’elles augmentent de volume. La ace interne des petites et des grandes lèvres doit être rose et humide. L’infrmière doit noter la taille des grandes et des petites lèvres, et aire état de tout accolement des grandes lèvres, anomalie qui rappelle leur homologue masculin, le scrotum. Normalement, la palpation des petites et des grandes lèvres ne devrait révéler la présence d’aucune masse. Le méat urétral s’ouvre en dessous du clitoris. Il ne ait pas saillie ; c’est un petit orifce en orme de V, qui est entouré des orifces des canaux des glandes de Skene. L’infrmière doit aire état de sa position, en particulier s’il s’ouvre dans le clitoris ou le vagin. Elle doit palper doucement les glandes de Skene, puisqu’elles sont souvent le siège de kystes et de lésions associées à certaines inections transmis­ sibles sexuellement. L’orifce vaginal est, quant à lui, situé sous le méat urétral. Son aspect peut varier légèrement d’une flle à l’autre. D’ordinaire, l’examen du vagin consiste en tout et pour tout à une inspection. Chez les flles vierges, une fne membrane circulaire ou en orme de croissant, appelé hymen, erme en par­ tie l’orifce vaginal. Dans certains cas, il peut le recouvrir complètement. Les caroncules myrtiformes sont les petits morceaux de chair arrondis qui constituent les vestiges de l’hymen déchiré. S’il est vrai qu’une imperoration de l’hymen indique que la cliente n’a pas encore eu de relations sexuelles avec pénétration, le ait que l’hymen soit déchiré ne signife pas pour autant qu’elle a une vie sexuelle active 9 . De part et d’autre de l’orifce vaginal se trouvent les glandes de Bartholin, qui sécrètent un liquide muqueux limpide destiné à lubrifer le vagin au cours des relations sexuelles. L’infrmière doit les palper à la recherche de kystes. Elle doit également noter l’aspect de l’écoulement vaginal, qui est nor­ malement blanc ou limpide.

6.3.15

Examen des fesses et de l’anus

Une ois que l’infrmière a fni d’examiner les organes génitaux, elle peut passer à l’examen de l’anus. Pour ce aire, elle doit coucher l’enant sur le ventre. D’abord, elle note la ermeté globale des esses et vérife si les plis essiers sont symétriques. Puis, elle évalue le tonus du sphincter anal externe en eeu­ rant la région anale, ce qui devrait déclencher le réexe anal externe, soit une contraction visible et brève du sphincter en question.

6.3.16

Examen du dos et des membres

Rachis (colonne vertébrale) L’infrmière note la courbure générale du rachis . Normalement, le dos des nouveau­nés est arrondi ou en orme de C à cause de la cyphose et de la bascule pelvienne. L’apparition des lordoses cervi­ cales et lombaires coïncide approximativement avec le développement de la motricité (c’est le cas par exemple de la lordose cervicale et du contrôle de la tête) et conère au rachis sa orme typique en S.

Visionnez la vidéo Examen physique : alignement de la colonne vertébrale au www.cheneliere.ca/wong.

Toute courbure très prononcée du rachis qui modife la posture doit être considérée comme anor­ male. La scoliose, c’est­à­dire la déormation laté­ rale du rachis, est un problème de santé important qui touche surtout les flles (Scherl, 2011). L’infr­ mière peut déceler l’incurvation latérale caractéris­ tique de la scoliose à l’inspection et à la palpation, et les examens suivants permettent d’objectiver le diagnostic :

6

• L’enant ne doit porter que ses sous­vêtements (les adolescentes peuvent garder leur soutien­ gorge). Il doit se tenir debout, le dos bien droit. L’infrmière l’observe de dos à la recherche d’une asymétrie entre les épaules et les hanches. • L’infrmière demande à l’enant de se pencher vers l’avant, en gardant le dos bien droit, de açon à ce qu’il soit parallèle au plancher. Puis, elle l’observe de profl à la recherche d’une asymétrie ou d’une proéminence de la cage thoracique. Parmi les autres signes et symptômes de la sco­ liose, il convient de mentionner une légère claudi­ cation et des dorsalgies. Pour une flle, le ait que l’ourlet des robes ou des jupes semble être de hau­ teur inégale doit aussi aire penser à une scoliose. Par ailleurs, l’infrmière doit inspecter le dos de l’enant, en portant une attention toute particulière au rachis, à la recherche de toues de poils, de ossettes et d’une décoloration. Il est relativement aisé d’évaluer la mobilité du rachis chez la plupart des enants, puisqu’ils tiennent rarement en place durant l’examen. Cela dit, au besoin, l’infrmière pourra évaluer ce paramètre en demandant à l’en­ ant de se pencher vers l’avant pour tenter de tou­ cher le sol avec ses mains sans plier les genoux. Durant ce mouvement, l’infrmière observe la symé­ trie du dos et des omoplates. L’examen de la mobilité du rachis cervical tient une place importante dans le diagnostic des troubles neurologiques comme la méningite. Normalement, l’enant doit pouvoir bouger la tête dans toutes les directions sans aucune difculté.

9 Le rôle de l’infrmière en cas d’abus sexuel est abordé dans le chapitre 9, Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire.

ALERTE CLINIQUE

Tous les cas d’opisthotonos (hyperextension du cou et du rachis) qui s’accompagnent d’une douleur durant la fexion de la tête doivent être immédiatement dirigés vers un médecin.

Membres L’infrmière inspecte les membres les uns après les autres et vérife leur symétrie (longueur et taille) ; en cas d’anomalie, elle doit orienter l’enant chez un orthopédiste. L’infrmière inspecte les bras et les Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

233

jambes en vérifant également qu’ils ont la même température et la même couleur. Il convient toute­ ois de préciser que les pieds sont généralement un peu plus roids que les mains. La paume des mains est striée normalement par trois plis de exion FIGURE 6.39A. Dans certaines situations, comme le syndrome de Down, les deux plis horizontaux distaux usionnent en un seul pli horizontal (pli palmaire unique, pli trans­ palmaire ou pli simien) FIGURE 6.39B. L’infrmière ne doit surtout pas oublier de comp­ ter les doigts et les orteils. Trop souvent, il va de soi que l’enant a tous ses doigts et tous ses orteils, et des anomalies telles que la polydactylie (existence de un ou de plusieurs doigts ou orteils supplémen­ taires) et la syndactylie (absence de séparation entre les doigts ou les orteils) peuvent passer inaperçues. Puis, l’infrmière porte son attention sur la orme des os. Plusieurs types de déormations osseuses peu­ A

B

Les genoux cagneux, ou genu valgum, consti­ tuent le phénomène inverse, en ce sens que lorsque les genoux sont collés, les pieds, eux, restent écar­ tés. Pour mettre en évidence un tel phénomène sur le plan clinique, l’infrmière mesure la distance entre les malléoles, qui doit en principe être iné­ rieure à 7,5 cm FIGURE 6.40B. Normalement, un genu valgum est observé chez les enants âgés de deux à sept ans. Lorsque le genu valgum est très prononcé ou asymétrique, que l’enant a par ailleurs un retard statural ou qu’il se rapproche de l’âge de la puberté, il aut procéder à des examens plus poussés.

FIGURE 6.39

Exemple de plis sur la paume de la main – A Plis normaux B Plis simiens

A

B

5 cm

7,5 cm

FIGURE 6.40

Jambes arquées (genu varum) – distance plus grande que 5 cm B Genoux cagneux (genu valgum) – distance plus grande que 7,5 cm A

234

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

vent être observées chez les enants. Si bon nombre d’entre elles inquiètent les parents, il aut savoir que la plupart sont bénignes et ne nécessitent aucun trai­ tement. Parmi ces déormations osseuses se trouvent les jambes arquées, ou genu varum, qui sont carac­ térisées par une incurvation latérale des tibias. Pour mettre en évidence un tel phénomène sur le plan clinique, l’infrmière demandera à l’enant de se tenir debout, les malléoles médiales (proémi­ nences arrondies se situant de part et d’autre de la cheville) collées l’une à l’autre, puis elle mesurera l’espace qui sépare ses genoux. Elle conclura à un genu varum si cet espace est supérieur à 5 cm environ FIGURE 6.40A. Les enants qui commencent à marcher ont généralement les jambes arquées jusqu’à ce que tous les muscles de leurs jambes et de leur région lombaire se soient développés. Touteois, chez un enant de deux ou trois ans, en particulier s’il a la peau noire, un genu varum unilatéral ou asymétrique peut dénoter une maladie sous­jacente et commande donc des examens plus poussés.

Les enants ont leurs premiers pas avec les jambes très écartées. Cette posture acilite la marche, puisqu’elle leur permet d’abaisser leur centre de gravité. Puis, à l’âge préscolaire, leurs jambes se rapprochent l’une de l’autre. Enfn, quand ils sont en âge d’aller à l’école, leur démar­ che se rapproche davantage de celle de l’adulte et ils se tiennent mieux en équilibre. L’inirmière passe ensuite à l’inspection des pieds. Ceux des nourrissons et des enants qui com­ mencent à marcher semblent être plats, parce qu’ils sont larges et que la voûte plantaire est recouverte d’une couche de tissu adipeux. Cette dernière fnit par se creuser naturellement grâce à la marche. Nor­ malement, à la naissance, les pieds sont tournés vers l’extérieur (valgus) ou vers l’intérieur (varus). Pour déceler si une déormation du pied chez le nouveau­ né est attribuable à la position adoptée dans l’utérus ou bien à une anomalie survenue durant le dévelop­ pement, l’infrmière doit gratter le bord externe, puis le bord interne de la plante des pieds. Si le pied orme alors un angle normal avec la jambe, c’est que la déormation fnira par se corriger spontanément. Lorsque l’enant commence à marcher, l’angle que peuvent ormer ses pieds avec une ligne verticale imaginaire tracée au sol est inérieur à 30° lorsqu’ils

sont tournés vers l’extérieur, et inérieur à 10° lorsqu’ils sont tournés vers l’intérieur. L’endogyrisme, soit la marche avec la pointe des pieds en dedans, est l’anomalie de la démarche la plus courante chez les jeunes enants de un à quatre ans (Roseneld, 2011) ; il est généralement la conséquence d’une torsion interne (rotation ou incurvation anormale) du tibia. Pour vérifer s’il y a torsion du tibia, l’infrmière peut mesurer notam­ ment l’angle pied­cuisse. Enfn, l’infrmière doit vérifer le réexe plan­ taire ou le réexe de préhension en exerçant une pression à la ois légère et erme sur le bord latéral de la plante du pied, en partant du talon pour remonter jusqu’au petit orteil, puis jusqu’à la pointe du gros orteil. Chez les enants qui marchent déjà, l’infrmière observera normalement une exion des orteils. Le signe de Babinski (dorsiexion du gros orteil s’accompagnant d’une abduction des autres orteils en éventail), qui est normalement observé chez les nourrissons, peut persister jusqu’à l’âge de deux ans et ne doit plus être présent par la suite (Jarvis, 2009).

Articulations L’infrmière doit évaluer l’amplitude des mouve­ ments des articulations. Habituellement, elle n’aura pas à eectuer de test particulier si elle a bien observé les mouvements de l’enant au cours de l’examen. Touteois, elle doit systématiquement examiner les hanches des nourrissons à la recherche d’une éven­ tuelle luxation congénitale. Elle doit aire état de toute immobilité et de toute hyperlaxité articulaire. L’infrmière doit aussi palper les articulations. Si elle remarque qu’une articulation est chaude, enée et sensible au toucher, et qu’en plus la peau qui la recouvre est rouge, il est recommandé de aire subir à l’enant un examen plus approondi.

Muscles L’infrmière doit évaluer la croissance, le tonus et la orce musculaires et vérifer la symétrie dans tous les cas. L’évaluation de la croissance muscu­ laire repose sur l’observation de la silhouette et de la morphologie de l’enant lorsque ses muscles sont détendus et lorsqu’ils sont contractés. Celle du tonus musculaire consiste à tâter un muscle (habi­ tuellement, le biceps brachial) pour en apprécier la ermeté. D’ordinaire, les enants ne se ont pas prier pour serrer le poing afn de goner leurs biceps. Enfn, l’évaluation de la orce musculaire repose sur le principe de la résistance. L’infrmière demande à l’enant d’exercer un mouvement alors qu’elle lui oppose une résistance TABLEAU 6.17. L’infrmière doit vérifer que la orce des muscles des membres du côté gauche, notamment celle des mains et des doigts, est similaire à celle des muscles des membres du côté droit ; elle doit noter tout signe de parésie ou de aiblesse musculaire.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 6.17

Évaluer la orce des membres

MEMBRES

EXERCICE

Bras

Demander à l’enant de tendre les bras devant lui et de tenter de les soulever tandis que l’infrmière oppose une résistance au mouvement.

Mains

Demander à l’enant de prendre la main de l’infrmière et de la serrer avec un ou deux de ses doigts.

Jambes

Asseoir l’enant sur une table ou une chaise, les jambes pendantes, et lui demander d’essayer de les relever tandis que l’infrmière oppose une résistance au mouvement.

6.3.17

6

Examen neurologique

Il va sans dire que l’évaluation du système nerveux est l’étape de l’examen physique la plus vaste et la plus diversifée, dans la mesure où toutes les onc­ tions de l’organisme, qu’elles soient physiques ou mentales, sont contrôlées par des inux nerveux. La majeure partie de l’examen neurologique (éva­ luation du comportement et de la onction motrice, et exploration des onctions sensorielles) a été décrite précédemment dans ce chapitre. Les sec­ tions qui suivent visent essentiellement à guider l’évaluation globale de la onction cérébelleuse, des réexes tendineux et des ners crâniens.

Endogyrisme : Trouble orthopédique dû à l’orientation des pieds ou des hanches vers l’intérieur.

Fonction cérébelleuse Le cervelet contrôle le maintien de l’équilibre et la coordination des mouvements. L’évaluation de la onction cérébelleuse consiste essentiellement à observer la posture, les mouvements corporels et la démarche de l’enant, de même qu’à évaluer la motricité globale et la motricité fne. La mise en équilibre sur une jambe et la marche talon­orteils permettent d’évaluer l’équilibre. Il y a plusieurs açons d’évaluer la coordination : l’infrmière peut demander à l’enant de tendre le bras pour prendre un jouet, de boutonner un vêtement, de lacer ses chaussures ou de tracer une ligne droite sur une euille de papier (pourvu qu’il soit assez grand pour eectuer ces activités). Elle peut aussi lui demander d’eectuer une séquence de mouve­ ments rapides, par exemple de toucher rapidement avec son pouce les autres doigts de la main .

Visionnez les vidéos Examen physique : coordination motrice fne des membres inérieurs et Examen physique : coordination motrice fne des membres supérieurs au www.cheneliere.ca/wong.

Il y a plusieurs tests de la onction cérébel­ leuse qui peuvent prendre des allures de jeu ENCADRÉ 6.14 . Lorsque l’infrmière eectue la manœuvre de Romberg, elle doit se tenir derrière l’enant si elle croit qu’il risque de tomber. Les enants d’âge scolaire réussissent normalement les tests mentionnés dans l’encadré. Toute difculté à eectuer les tests d’évaluation de la onction cérébelleuse témoigne d’un trouble de la proprio­ ception, en particulier lorsque les yeux sont clos, Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

235

ENCADRÉ 6.14

Tests de la onction cérébelleuse

TEST DOIGT-NEZ Lorsque l’enant étend le bras, lui demander de toucher son nez puis le doigt de l’infrmière alternativement avec l’index, en gardant les yeux ouverts, puis ermés. TEST TALON-GENOU Demander à l’enant de se mettre debout et de caresser avec un talon tout le tibia ou la surace

antérieure du tibia de l’autre jambe, avec les yeux ouverts, puis ermés. TEST DE ROMBERG Demander à l’enant de se tenir debout, les yeux ermés et les genoux appuyés l’un contre l’autre ; le signe de Romberg est évoqué si l’enant tombe ou se penche d’un côté, ce qui est anormal.

d’un adolescent, elle peut lui demander de se concentrer sur un exercice durant l’évaluation. Le réexe tendineux entraîne un relâchement et un allongement du muscle stimulé. Le plus connu est sans nul doute le réexe patellaire, ou réexe ostéotendineux rotulien (parois appelé réexe quadricipital) . Les réexes que l’infr­ mière doit chercher à déclencher sont illustrés dans les FIGURES 6.41 à 6.44. L’infrmière doit aire état de toute diminution des réexes (hyporéexie)

et d’un manque de coordination, en particulier lorsque les yeux sont ouverts (Jarvis, 2009). Visionnez la vidéo Examen physique : réfexe ostéotendineux rotulien au www.cheneliere.ca/wong.

Réfexes L’évaluation des réexes est une étape essentielle de l’examen neurologique. La persistance des réexes archaïques, l’abolition des réexes ou l’hyperactivité des réexes tendineux indiquent habituellement une atteinte cérébrale. Les réexes sont déclenchés en rappant un ten­ don avec un marteau à réexes (plus précisément, avec la tête en caoutchouc de l’instrument). Si le marteau à réexes eraie l’enant, l’infrmière peut se servir de ses doigts ou de sa main. L’évaluation des réexes est relativement simple ; cependant, l’enant peut les inhiber en contractant inconsciem­ ment ses muscles. Pour éviter cette situation, l’in­ frmière peut détourner l’attention de l’enant et avoriser un relâchement involontaire de ses muscles. S’il s’agit d’un trottineur ou d’un enant d’âge préscolaire, elle peut lui parler ou le distraire avec des jouets ; s’il s’agit d’un enant d’âge scolaire ou

FIGURE 6.41 Test du réfexe tricipital – L’enant est allongé sur le dos, l’avant-bras posé contre la poitrine, et l’inrmière rappe le tendon des triceps. Alternance du test : le bras de l’enant est en abduction, la partie supérieure du bras est en appui et l’avant-bras peut pendre librement. L’inrmière rappe le tendon des triceps. L’extension partielle de l’avant-bras est une réaction normale.

236

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 6.42 Test du réfexe bicipital – L’inrmière tient le bras de l’enant en plaçant le coude partiellement féchi dans sa main et le pouce sur le tendon du biceps. L’ongle du pouce de l’inrmière reçoit un coup de marteau. La fexion partielle de l’avant-bras est une réaction normale.

FIGURE 6.43 Test du réfexe rotulien (patellaire ou quadricipital) par distraction – L’enant s’assoit sur le bord de la table d’examen (ou sur les genoux du parent) en laissant pendre librement les jambes. L’inrmière rappe le tendon rotulien sous la rotule. L’extension partielle de la jambe inérieure est une réaction normale.

tests sous orme de jeu pour gagner leur confance et les sécuriser au début de l’exa­ men. Ou encore, lorsqu’elle examine un organe ou un appareil donné, elle peut tout de suite évaluer les ners crâ­ niens concernés. Ainsi, au cours de l’examen des yeux et de la vision, elle peut évaluer les directions du regard FIGURE 6.45 . MDS

MOI

MOI

Jugement clinique Vladimir Malakov, âgé de 15 ans, a ait une chute à vélo et ne portait pas de casque protecteur. Son état de conscience est altéré. L’infrmière qui l’examine procède à l’évaluation du signe de Babinski. Est-ce pertinent à cet âge ? Justifez votre réponse.

MDS

FIGURE 6.44

Test du réfexe achilléen – Le pied appuie légèrement dans la main de l’inrmière, et celle-ci rappe le tendon d’Achille derrière la jambe, au-dessus du talon. La fexion plantaire du pied est une réaction normale (le pied pointe vers le bas).

6

ou de toute réaction exagérée (hyperréexie) afn que ces phénomènes puissent être examinés de manière plus approondie.

Ners crâniens L’évaluation des ners crâniens est un aspect impor­ tant de l’examen neurologique TABLEAU 6.18. L’infrmière peut présenter aux jeunes enants les

MDM

MDL

MDI

MOS

MOS

MDL

Visionnez la vidéo Examen physique : test des positions cardinales du regard au www.cheneliere.ca/wong.

MDI

FIGURE 6.45 Test des positions cardinales du regard – Muscles sollicités pour le mouvement : MDS, muscle droit supérieur ; MDI, muscle droit inérieur ; MDM, muscle droit médial ; MOI, muscle oblique inérieur ; MOS, muscle oblique supérieur ; MDL, muscle droit latéral

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 6.18

Évaluer les ners crâniens

DESCRIPTION ET FONCTIONS

TEST

Ner olacti • Région olactive de la muqueuse nasale • Olaction

• Demander à l’enant de ermer les yeux et de reconnaître diérentes odeurs. • Évaluer les narines séparément.

Ner optique • Bâtonnets et cônes de la rétine • Vision

• Évaluer la perception de la lumière, l’acuité visuelle, la vision périphérique et la perception des couleurs.

Ner oculomoteur • Muscles extraoculaires : – Droit supérieur, qui dirige le regard vers le haut et l’intérieur – Droit inérieur, qui dirige le regard vers le bas et l’intérieur – Droit médial, qui dirige le regard vers le nez – Oblique inérieur, qui dirige le regard vers le haut et l’extérieur • Contraction et accommodation pupillaires • Fermeture des paupières

• Évaluer les six directions du regard en demandant à l’enant de suivre du regard un objet (jouet) ou un crayon lumineux.

• Eectuer le test PERRLA (« pupilles égales rondes réactives à la lumière et à l’accommodation »). • Vérifer qu’il n’y a pas d’aaissement des paupières.

Ner trochléaire • Muscle oblique supérieur, qui dirige le regard vers le bas et l’intérieur

• Demander à l’enant de regarder un doigt placé sous le bout du nez vers le bas et l’intérieur.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

237

TABLEAU 6.18

Évaluer les nerfs crâniens (suite)

DESCRIPTION ET FONCTIONS

TEST

Nerf trijumeau • Muscles de la mastication • Fibres sensitives : visage, cuir chevelu, muqueuses nasale et buccale • Sensibilité de la cornée

• Demander à l’enant de serrer les dents puis d’ouvrir la bouche ; évaluer deux paramètres : la symétrie et la orce. • Demander à l’enant de ermer les yeux, puis efeurer les régions maxillaire et mandibulaire ; l’enant doit sentir le toucher. • Déclencher le réfexe cornéen en efeurant la cornée avec une boule de coton ou laisser tomber une goutte d’eau dans l’œil (se mettre à côté de l’enant pour qu’il ne la voie pas s’approcher, sinon il risque de ermer les yeux avant même qu’elle ait touché la cornée).

Nerf abducens • Muscle droit latéral, qui dirige le regard vers l’extérieur, à la hauteur des tempes

• Demander à l’enant de regarder le doigt placé du côté temporal de la tête (vers l’extérieur).

Nerf facial • Muscles aciaux • Fibres sensitives : deux tiers antérieurs de la langue

• Demander à l’enant de sourire, de aire des grimaces ou de montrer ses dents pour vérier la symétrie du visage. • Évaluer la perception du sucré, du salé et de l’acide : demander à l’enant de tirer la langue et veiller à placer chaque préparation sur la partie antérieure et sur les rebords de la langue. Si l’enant rentre la langue, les préparations couleront vers la partie postérieure de celle-ci et les résultats du test s’en trouveront aussés.

Nerf vestibulocochléaire • Oreille interne • Audition et équilibre

• Évaluer l’audition. • Chuchotement : chuchoter des mots derrière l’enant et les lui aire répéter. • Weber : aire vibrer un diapason avec le manche appuyé au centre de la tête et demander à l’enant s’il entend le son également de chaque côté. • Rinne : aire vibrer le diapason sur une mastoïde de l’enant et lui demander de dire quand il ne l’entend plus (conduction osseuse) ; immédiatement après, sans le rapper, placer le diapason devant son oreille et lui demander s’il l’entend de nouveau (conduction aérienne) ; normal : conduction aérienne > conduction osseuse. • Noter toute perte d’équilibre ou la présence de vertiges.

Nerf glossopharyngien • Pharynx, langue

• Stimuler la paroi postérieure du pharynx à l’aide d’un abaisse-langue ; l’enant devrait avoir un hautle-cœur (réfexe nauséeux).

• Tiers postérieur de la langue • Fibres sensitives

• Évaluer la perception de l’amer (tiers postérieur de la langue).

Nerf vague • Muscles du larynx et du pharynx, certains organes de l’appareil digesti ; bres sensitives innervant la racine de la langue, le cœur et les poumons

• Vérier la raucité de la voix, le réfexe nauséeux et la déglutition. • Vérier si la luette est bien centrée ; stimuler la luette avec un abaisse-langue ; elle dévie normalement vers le haut, du côté où elle est touchée.

Nerf accessoire • Muscles sternocléidomastoïdien et trapèze

• Demander à l’enant de hausser les épaules, puis appliquer une légère pression sur l’une d’elles et lui demander de tourner la tête du côté opposé. • Répéter le test avec l’autre épaule ; vérier ainsi la symétrie et la orce.

Nerf hypoglosse • Muscles de la langue

238

Partie 2

• Demander à l’enant de bouger sa langue dans toutes les directions, puis de la tirer le plus loin possible ; noter toute déviation. • Vérier la orce des muscles de la langue en plaçant l’abaisse-langue d’un côté de la langue, puis de l’autre, et demander à l’enant de le déplacer par la seule orce de sa langue.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Nico est âgé de un an. Il est né à 25 semaines de gestation et souffre d’une dysplasie bronchopulmonaire depuis sa naissance. Après avoir reçu son congé de l’hôpital il y a 8 mois, il est demeuré oxygénodépendant à raison de 0,2 L/min en permanence à l’aide d’une lunette nasale. L’inrmière du centre de santé et de services sociaux le visite à domicile pour évaluer son milieu de vie et effectuer un suivi de santé, car l’enfant présente une stagnation de son poids depuis plusieurs mois. Ioana Florescu, la mère de Nico, est âgée de 41 ans. Elle est prestataire de l’aide sociale et élève seule ses trois enfants, Nico et deux lles âgées de 14 et 11 ans conçues de pères différents. Elle doit toujours apporter la bonbonne d’oxygène portative, en plus de tout le matériel nécessaire aux soins d’un nourrisson lorsqu’elle se déplace avec Nico. Madame Florescu démontre des signes d’un grand attachement à son ls ; elle le prend dans ses bras SOLUTIONNAIRE

et lui parle tendrement tout en l’embrassant fréquemment. Elle a été présente tous les jours de l’hospitalisation de son ls. Elle a même tiré son lait pour Nico, car les inrmières lui ont dit que cela aiderait son enfant dans son développement. Elle conrme que son ls n’a pas pris de poids depuis trois mois. Les deux llettes sont présentes au moment de la première visite de l’inrmière vers 11 h 45. Comme leur repas n’est pas prêt, elles se préparent une tartine au beurre d’arachide avec une boisson gazeuse. Quant à Nico, il mâche un bâton de pepperoni déshydraté. L’inrmière trouve qu’il est petit et maigre pour son âge. Par contre, il marche déjà avec assurance en se tenant aux meubles. Pendant que sa grande sœur le prend dans ses bras, la mère en prote pour aller fumer une cigarette à l’extérieur, ce qui surprend l’inrmière et la heurte dans ses valeurs. De plus, madame Florescu tient des propos très familiers et utilise d’emblée le tutoiement. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

www.cheneliere.ca/wong

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Le but de la visite de l’inrmière étant d’évaluer le milieu de vie et l’état de santé de Nico, nommez au moins huit données de la mise en contexte à retenir pour l’évaluation de la situation et justiez-en la pertinence. 2. Nommez au moins quatre moyens que l’infirmière peut utiliser pour recueillir des données objectives et subjectives sur la situation de Nico et de sa famille. 3. Mentionnez au moins trois données objectives à recueillir au moment de l’examen physique de Nico. Justiez vos réponses 4. Comment l’inrmière devrait-elle s’y prendre pour mesurer la taille de Nico ? 5. An de documenter l’alimentation de Nico, que faut-il demander à la mère pour évaluer objectivement cet aspect ? 6. Nommez deux stratégies à utiliser pour procéder à l’auscultation pulmonaire de Nico.

Puisque l’inrmière visitera régulièrement Nico, elle décide de déterminer un plan thérapeutique inrmier {

(PTI) pour l’enfant an d’assurer un suivi de sa condition clinique. Nico pèse 7,400 kg et mesure 70 cm. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Extrait des notes d’évolution

2012-06-04 12 :15 Mng u bâtn d r déhyrt. Pois : 7, 4 kg, tl : 70 c. Pois tagn dpus ros mos, el l mèr.

Planication des interventions – Décisions inrmières 7. Interprétez le poids et la taille de Nico selon la courbe de croissance. 8. À ce stade-ci de la situation, quel problème prioritaire devrait apparaître dans l’extrait du PTI de Nico ? Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

Signature de l’inrmière

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Programme / Service

Chapitre 6

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Professionnels / Date Heure Initiales Services concernés

Signature de l’inrmière

Initiales

Programme / Service

Collecte des données : entrevue et examen physique

239

6

Malgré le ait que la scène amiliale observée au cours de cette première visite heurte l’infrmière dans ses valeurs, elle demeure souriante et respecte {

le mode de vie de la amille de madame Florescu en ne passant pas de commentaires et en ne la jugeant pas hâtivement. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

9. Expliquez les eets positis d’une attitude ouverte et accueillante envers madame Florescu et sa amille. 10. Comme la mère de Nico a abordé l’inirmière en la tutoyant, cette dernière devrait-elle aire de même ? Justifez votre réponse.

L’infrmière est dans la maison depuis 15 minutes. Lorsqu’elle voit le repas des fllettes et ce que Nico {

mange, il lui semble qu’un plan d’intervention por­ tant sur l’alimentation serait prioritaire. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

11. L’inirmière devrait-elle aborder maintenant l’alimentation de la amille avec madame Florescu ? Justiiez votre réponse.

En attendant le départ des aînées pour l’école, l’infrmière discute avec elles de l’école et de leurs activités. Elle joue avec Nico qui est récepti à cette {

approche, puis elle discute de choses et d’autres avec la mère. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

12. L’infrmière perd-elle du temps d’intervention en agissant ainsi ? Justifez votre réponse. 13. En lien avec le problème prioritaire déterminé à la question 8, émettez une directive infrmière permettant d’en assurer un suivi clinique adéquat. Extrait SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

Signature de l’infrmière

240

Partie 2

Directive infrmière

Initiales

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Programme / Service

L’infrmière en est à sa troisième visite et elle sent que Nico et sa mère ont confance en elle. Nico la laisse l’approcher sans crainte et la mère dit qu’elle l’aime bien. Pour aborder l’alimentation de l’enant, l’infrmière dit ceci : « Madame Florescu, je pense que Nico ne semble pas avoir une alimentation adaptée à ses besoins. J’aimerais discuter avec vous de la pos­ sibilité de suivre une ormation pour que vous puis­ siez orir une meilleure alimentation à vos enants. {

Cela permettrait possiblement à Nico de prendre du poids et des orces, et éventuellement de cesser l’oxygène. » Madame Florescu réplique en disant : « Je sais qu’on ne mange pas bien, mais ce n’est pas acile de se payer des bons aliments avec un chèque de B.S. » L’infrmière lui confe que lorsqu’elle était enant, sa mère a dû être prestataire de l’aide sociale et qu’elle a toujours réussi à bien manger. Elle ajoute qu’elle est prête à partager ses astuces avec elle. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

14. Nommez au moins deux stratégies utilisées par l’infrmière dans cet épisode qui avorisent la communication entre elle et madame Florescu.

L’infrmière a recueilli plusieurs données sur l’ali­ mentation de Nico et elle en conclut que la mère manque de connaissances sur les besoins nutritis de {

6

son fls et sur le Guide alimentaire canadien. Madame Florescu est prête à apprendre comment cuisiner des plats sains en tenant compte de son budget. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

15. Quel autre intervenant proessionnel pourrait être impliqué pour aider madame Florescu à atteindre cet objecti ?

{ Cela ait cinq semaines que l’infrmière travaille en collaboration avec la nutritionniste à inculquer

de nouvelles habitudes alimentaires à madame Florescu.”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 16. Nommez deux observations qui indiqueraient que le problème prioritaire inscrit dans l’extrait du PTI de Nico est résolu.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

241

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Nico, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé du client et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 6.46 illustre le processus de pensée critique suivi par l’inirmière ain de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Moyens d’établir un environnement propice à la communication • Obstacles à l’établissement de la communication et de la relation de confance • Physiopathologie de la dysplasie bronchopulmonaire • Répercussions de la dysplasie bronchopulmonaire sur les diérents systèmes de l’organisme • Croissance et développement normal du nourrisson • Paramètres de la courbe de croissance • Interprétation de la courbe de croissance • Soins d’un enant oxygénodépendant • Préparation de l’enant à l’examen physique • Déroulement de l’examen physique • Rôle de l’infrmière en soins à domicile

• Expérience de travail en pédiatrie et en soins à domicile • Expérience de travail auprès des clientèles en milieu déavorisé • Expérience de travail avec des clientèles multiethniques • Enseignement à la clientèle • Expérience personnelle de pauvreté

NORME • Guide alimentaire canadien

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • • •

Poids de Nico et rang centile selon la courbe de croissance Alimentation de l’enant et signes vitaux Caractéristiques du développement psychomoteur de Nico État respiratoire Comportements et attitudes de la mère envers son fls Connaissance et compréhension du Guide alimentaire canadien par la mère de Nico Caractéristiques de l’environnement amilial Motivation de madame Florescu à modifer l’alimentation de ses enants Situation fnancière de madame Florescu

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 6.46

242

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

ATTITUDES • Ne pas juger l’alimentation que madame Florescu ore à ses enants ni son attitude amilière • Ne pas culpabiliser la mère parce qu’elle ume • Être compréhensive et respectueuse des limites fnancières de la amille • Démontrer de la patience par rapport à l’adoption de meilleurs comportements alimentaires par la amille

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • Pour établir une bonne communication, l’inrmière doit se présenter correctement et veiller à ce que l’examen se déroule en toute condentialité. • L’inrmière doit encourager les parents à participer à l’examen ; elle doit aussi savoir se taire, les écouter attentivement et aire preuve d’empathie. • L’inrmière doit adapter ses stratégies de communication et d’approche de l’enant selon son stade de développement. • L’entrevue a pour objectis d’obtenir des éléments d’inormation importants sur l’enant, de déterminer le moti de la consultation, d’analyser le problème dont soure l’enant, de recueillir son histoire de santé et de passer en revue les appareils et systèmes.

• L’inrmière adapte la séquence de l’examen selon l’âge de l’enant. • Durant l’examen physique, l’inrmière mesure essentiellement la taille, le poids, l’épaisseur des plis cutanés et la circonérence des bras et de la tête. Pour évaluer la croissance de l’enant et la comparer avec celle des autres enants du même âge, elle doit se réérer aux courbes de croissance de l’OMS. • La mesure de la réquence respiratoire ainsi que la prise de la température, du pouls et de la pression sanguine constituent l’aspect physiologique de l’examen. • L’apparence générale de l’enant comprend l’aspect physique, l’état nutritionnel, le comportement, la personnalité, l’interaction avec les parents et l’inrmière, la posture, la croissance et le langage. • L’examen de la peau repose d’abord sur l’inspection et la palpation. Il vise à évaluer la couleur, la texture,

la température, l’hydratation et la turgescence. L’inrmière doit tenir compte aussi bien des acteurs physiologiques que des acteurs ethniques qui peuvent infuer sur les résultats escomptés. • L’examen des ganglions lymphatiques consiste à palper les régions de l’organisme où ils se situent et de vérier la grosseur, la mobilité, la souplesse et la sensibilité des ganglions. • L’inspection de la tête a pour but de vérier la orme, la mobilité et la symétrie, ainsi que le contrôle des muscles. • L’examen ophtalmologique comprend la vérication de la position et de l’alignement des yeux, l’inspection des structures oculaires internes et externes, et l’examen de l’acuité visuelle. • L’examen des oreilles comprend la vérication de leur situation et de leur alignement, l’inspection des

structures auriculaires internes et externes, et l’examen auditi. • L’examen pulmonaire se ait en quatre temps : inspection, palpation, percussion et auscultation. • L’auscultation est l’étape la plus importante de l’examen cardiaque. • L’examen de l’abdomen se déroule suivant un ordre précis : inspection, auscultation, percussion et palpation, parce que la palpation risque de modier les bruits intestinaux et de ausser les résultats. • L’examen des organes génitaux peut susciter une certaine anxiété chez l’enant ; par conséquent, l’inrmière doit veiller à ne pas lui communiquer sa propre anxiété. • L’examen neurologique consiste en l’évaluation du comportement ; des onctions motrice, sensorielle et cérébelleuse ; des réfexes ; et des ners crâniens.

Chapitre 6 Collecte des données : entrevue et examen physique

243

6

chapitre

OBJECTIFS Guide d’études – SA02 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure :

Évaluation et traitement de la douleur Écrit par : Eufemia Jacob, PhD, RN Adapté par : Sylvie Charette, inf., M. Sc.

244

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

■

de déterminer les mesures d’évaluation de la douleur chez l’enfant ;

■

d’énumérer les différents types d’outils d’éva­ luation de la douleur à utiliser avec l’enfant ;

■

de nommer les particularités des différents types courants de douleur chez l’enfant ;

■

de décrire les stratégies de gestion de la douleur essentielles pour diminuer la douleur chez l’enfant.

Concepts cls

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

comme

7

dont

valuation par pour collecte des donnes

tenir compte des traitement par

dont

dont

risque de

incluant

Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

245

7.1

i

Le Special Interest Group on Pain in Childhood de l’IASP (http://childpain.org) et le Centre or Pediatric Pain Research (http://pediatric-pain.ca), en Nouvelle-Écosse, recensent de nombreuses recherches sur la douleur pédiatrique et orent plusieurs services aux proessionnels de la santé, aux clients et à leur amille.

Depuis 1994, l’International Association or the Study o Pain (IASP) propose de défnir la douleur comme « l’expérience sensorielle et émotionnelle désagréable d’une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite comme telle » (IASP, 2011). La dernière partie de cette défnition semble exclure les nourrissons et les jeunes enants qui ne peuvent s’exprimer par la parole, ainsi que les enants atteints de troubles cognitis et de la communication. En partie en raison de cette absence de communication verbale, la douleur chez les enants a longtemps été ignorée (McClain & Kain, 2005 ; Pillai Riddell, Stevens & Katz, 2005) et continue d’être encore aujourd’hui mal évaluée par les proessionnels de la santé, notamment par les infrmières (Mattsson, Forsner & Arman, 2011 ; Simons & Moseley, 2009). Pourtant, la perception de la douleur chez l’enant est largement étayée par des études (Pillai Riddell, Racine, Turcotte et al., 2011 ; Taddio, Appleton, Bortolussi et al., 2010). L’enant possède, dès sa naissance, toutes les structures anatomiques et onctionnelles pour percevoir la douleur (Fitzgerald, 2005). Le nourrisson et le jeune enant savent transmettre leurs aects et leurs émotions à l’aide d’une communication comportementale non verbale (Anand & International Evidence-Based Group or Neonatal Pain, 2001).

7.2

6 La préparation de l’enfant à l’examen physique est traitée dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

Défnition de la douleur

Évaluation de la douleur

L’évaluation de la douleur est un processus continu qui demande une collecte des données à la ois physiologiques, comportementales et psychologiques (Taddio et al., 2010). Cette collecte devrait, dans la mesure du possible, commencer par la description des caractéristiques de la douleur par la personne qui la ressent (PQRSTU) et inclure diérents éléments complémentaires (AMPLE) ENCADRÉ 7.1.

ENCADRÉ 7.1

Caractéristiques de l’évaluation d’un état douloureux chez l’enant

L’évaluation d’un état douloureux chez l’enant doit tenir compte de plusieurs éléments : • Le niveau développemental de l’enant • Le contexte: diérents troubles, maladies ou situations qui peuvent inuer sur la perception de la douleur • La réponse émotionnelle et non verbale: vocalisation, pleurs, plaintes, comportements spécifques (p. ex., les positions antalgiques) • La réponse verbale à des questions posées • L’existence de signes de stress (p. ex., un sommeil perturbé ou un changement de comportement) Sources : Adapté de Gauvain-Piquard (2004) ; McGrath (1998)

Les échelles d’évaluation de la douleur décrites dans les sous-sections suivantes sont des outils qui ont été conçus pour aider l’enant à décrire sa douleur. Elles permettent à l’infrmière d’objectiver la douleur et d’évaluer l’efcacité des interventions.

7.2.1

Examen physique

Lorsqu’un état douloureux est suspecté chez l’enant, l’infrmière doit procéder à un examen physique pour en situer la provenance et en préciser les caractéristiques. La contribution des parents est précieuse non seulement pour compléter la collecte des données, mais aussi pour rassurer l’enant durant l’évaluation.

Réconort à l’enant et à sa amille L’enant éprouvant de la douleur présente généralement une série de maniestations telles que l’angoisse ou l’anxiété, en plus de la douleur même (Humbert, 2004). L’infrmière doit donc, avant tout, établir une relation de confance avec 6 . l’enant et sa amille ENCADRÉ 7.2

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 7.2

ALERTE CLINIQUE

Les altérations comportementales doivent être examinées et évaluées à titre d’équivalents de l’expression orale.

246

Partie 2

Préparer l’enant à l’évaluation de la douleur

• L’infrmière doit avant tout : – se présenter, puis expliquer ce qu’elle ait ; – se mettre au niveau de l’enant, lui permettre de parler de lui et de ce qu’il aime ; – s’intéresser à sa perception des événements ; – prendre en compte sa douleur ; – avoriser sa participation.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Si l’enant ne parle pas, l’infrmière peut recourir à d’autres moyens tels qu’un jouet attrayant (p. ex., un ballon ou des bulles de savon) pour établir une relation moins anxiogène. L’examen d’un jeune enant peut par ailleurs être acilité si l’enant est laissé dans les bras d’un parent.

TABLEAU 7.1

Caractéristiques développementales de la réaction des enfants à la douleur

NOURRISSON (29 JOURS-1 AN)

TROTTINEUR (1-3 ANS) ET ENFANT D’ÂGE PRÉSCOLAIRE (3-6 ANS)

ENFANT D’ÂGE SCOLAIRE (6-11 ANS)

ADOLESCENT (11-19 ANS)

• A des réactions corporelles localisées et rétracte délibérément la zone stimulée.

• Pleure bruyamment et crie.

• Peut adopter tous les comportements observés chez l’enant plus jeune.

• A moins de protestations vocales.

• Pleure bruyamment.

• A des mouvements violents des bras et des jambes.

• A des comportements présents pendant la procédure réelle douloureuse, mais moins pendant la période d’anticipation.

• A des expressions verbales claires comme : « Ça ait mal » ou « Vous me aites mal ».

• A une expression aciale de douleur ou de colère (sourcils baissés et roncés, yeux solidement ermés, bouche ouverte et plus ou moins carrée). • Ore une résistance physique ; repousse vivement le stimulus après qu’il a été appliqué.

• A des expressions verbales telles que : « aïe », « oh », « ça ait mal ».

• Demande que la procédure se termine. • Manque de coopération ; la contention physique est souvent nécessaire. • S’accroche au parent, à l’infrmière ou à une autre personne signifcative. • A besoin de soutien aecti comme un câlin ou d’autres ormes de réconort physique.

• Tente de gagner du temps par des phrases comme : « Attends une minute », « Je ne suis pas prêt ».

• A moins d’activités motrices.

• A une tension musculaire et un contrôle du corps accrus.

• A une rigidité musculaire (poings serrés, articulations blanches, dents serrées, membres contractés, raideur corporelle, yeux ermés, ront plissé).

7

• Peut devenir agité et irritable en cas de douleur continue. • Est capable d’anticiper la douleur associée à un stimulus douloureux expérimenté antérieurement ; repousse le stimulus avant qu’il soit appliqué et reproduit les comportements qui traduisent une douleur avant l’application du stimulus. Sources : Adapté de Breau & Camfeld (2011) ; Craig, McMahon, Morison et al. (1984) ; Katz, Kellerman & Siegel (1980)

Examen Tout en parlant à l’enant, l’infrmière palpe progressivement sa peau, ses muscles, ses os et ses articulations, et elle s’assure d’observer ses mimiques et ses réactions. L’infrmière doit écouter attentivement l’enant et ses parents ; elle doit observer tous les comportements de l’enant et analyser la manière dont il exprime sa douleur, selon son âge. Elle doit également être attentive à des modifcations de comportement qui traduisent parois de la douleur TABLEAU 7.1. Le jeu ou l’utilisation d’une poupée peut aider l’infrmière à observer l’intérêt de l’enant pour le monde extérieur, ses craintes, ses plaintes, ses acultés de communication, sa capacité à se mobiliser et ses postures antalgiques.

7.2.2

Outils généraux

Constater un état douloureux ne permet pas d’apprécier et de déterminer l’intensité de la douleur. À cet égard, l’usage quotidien d’un outil d’évaluation de la douleur permet un meilleur dépistage de celle-ci et améliore la qualité de sa prise en charge (McGrath, Walco, Turk et al., 2008 ; Twycross, 2010 ; von Baeyer & Spagrud, 2007). Les outils d’évaluation sont conçus pour évaluer un

vécu subjecti, la douleur, de la açon la plus objective possible et la plus appropriée en onction du développement de l’enant. Ces outils doivent posséder des qualités psychométriques essentielles (McGrath et al., 2008). Cependant, même les outils les plus valables restent imparaits, car leur validité dépend notamment du contexte de la douleur (p. ex., une douleur chronique comparativement à une douleur postopératoire), de la capacité de l’enant à comprendre l’outil, de l’état aecti de celui-ci au moment de l’utilisation de l’outil et de diérents acteurs environnementaux (p. ex., la présence ou non des parents) (von Baeyer & Spagrud, 2007). Aucun outil n’est unanimement recommandé pour l’évaluation de la douleur chez l’enant (McGrath et al., 2008 ; von Baeyer & Spagrud, 2007). Ainsi, plusieurs hôpitaux ont conçu des versions adaptées d’outils validés pour répondre aux besoins spécifques de leur clientèle. Les outils les plus réquemment utilisés au Québec sont présentés dans ce chapitre. Il existe trois types de mesures de la douleur chez l’enant : les mesures physiologiques, les mesures comportementales et les autoévaluations. Leur applicabilité dépend des capacités linguistiques et cognitives de l’enant. Chapitre 7

i

Le contexte de la douleur ainsi que les distinctions entre douleur neurogène ou nociceptive, d’une part, et douleur aiguë ou chronique, d’autre part, sont étudiés dans le chapitre 10 du manuel de Lewis, S.M., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers : Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

Évaluation et traitement de la douleur

247

Mesures physiologiques

Jugement clinique

De proonds changements physiologiques accompagnent souvent l’expérience de la Vous procédez à la prise des signes vitaux d’Océane qui douleur. Les paramètres phya 16 mois. Elle obtient les valeurs suivantes : réquence siologiques tels que le rythme cardiaque : 140 batt./min ; réquence respiratoire : et la réquence cardiaques, la 39 R/min ; pression artérielle : 125/86 mm Hg ; température réquence respiratoire, la rectale : 36,9 °C. Vous la croyez sourante. pression sanguine, la saturaNommez deux raisons pour lesquelles il aut approondir tion d’oxygène, la moiteur l’évaluation de la douleur d’Océane. des paumes ou les concentrations d’endorphines et de cortisol peuvent reféter une réaction généralisée à la douleur (Sharpley, Kauter & McFarlane, 2010 ; Twycross, Dowden & Bruce, 2009). Il ne s’agit pas de réactions localisées, mais elles ournissent des inormations utiles sur le niveau général de détresse des enants qui sourent. Comme les échelles comportementales décrites dans la sous-section suivante, les mesures • L’échelle TPPPS (Toddlerphysiologiques peuvent être utiles chez les nourPreschooler Postoperative Pain rissons et les enants qui ne sont pas capables de Scale), recommandée pour communiquer verbalement. Cependant, ces mesuévaluer la douleur postopératoire res physiologiques peuvent également être aecdes enants de un à cinq ans tées par la maladie, la médication et d’autres (McGrath et al., 2008), est changements de l’état physiologique ; elles ne sont présentée dans l’annexe 7.1W pas des indicateurs susants de douleur ou d’abau www.cheneliere.ca/wong. sence de douleur (Foster, 2001). • L’échelle CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Outils de mesures comportementales Pain Scale) permettant L’évaluation comportementale est utile pour d’évaluer la douleur postmesurer la douleur chez les nourrissons et les opératoire des enants de enants qui ne possèdent pas les habiletés langaun à sept ans est présentée gières nécessaires pour communiquer leur doudans l’annexe 7.2W au leur, ou chez les enants qui sourent d’une www.cheneliere.ca/wong. pathologie ou d’un état de santé limitant leur • L’échelle OPS (Objective Pain capacité à communiquer aisément (von Baeyer & Scale), validée pour évaluer Spagrud, 2007). Le comportement ournit des la douleur postopératoire inormations importantes qui ne peuvent pas être des enants de 8 à 13 ans, est obtenues à partir des autoévaluations, même si les présentée dans l’annexe 7.3W évaluations comportementales nécessitent plus au www.cheneliere.ca/wong. de temps. L’évaluation des comportements est réalisée par une autre personne que l’enant lui-même, généralement par les inrmières, puis éventuellement par la amille. À l’aide d’une échelle comportementale, l’inrmière regarde et note les comportements de l’enant tels que les signes aectis (pleurs, cris ou plaintes, Mathew, âgé de trois ans, a un drain thoracique à la suite consolabilité, rustration), les d’une pneumonie avec empyème. Il reuse de manger et signes directs de la douleur ne collabore pas à la prise des signes vitaux. Vous (raideurs, positions antalremarquez que, 45 minutes après avoir reçu sa morphine giques, expressions aciales), par voie intraveineuse, il mange plus de la moitié de son les répercussions sur les rourepas et demande de peser sur le bouton pour mettre en tines (diminution du sommeil, onction l’appareil de mesure de la pression. anorexie), les changements de Considérez-vous que les reus de manger et de participer comportements (agitation, aux soins sont des indicateurs comportementaux de la agressivité, évitement, irritabidouleur chez Mathew ? Justifez votre réponse. lité) et l’atonie psychomotrice

(léthargie, diminution de l’intérêt pour le jeu) FIGURES 7.1 et 7.2. Cependant, il n’est pas toujours acile de distinguer les comportements liés à la douleur des réactions induites par d’autres sources de stress comme la aim, l’anxiété et d’autres types d’inconort. Ces acteurs diminuent la spécicité et la sensibilité des mesures comportementales de la douleur, qui peuvent être diciles d’emploi dans la pratique quotidienne. Par ailleurs, les mesures comportementales sont plus ables pour évaluer la douleur brève et aiguë, qui est notamment attribuable à des interventions telles que les injections ou les ponctions lombaires, plutôt que pour évaluer une douleur chronique. En cas de douleur aiguë, plusieurs échelles comportementales sont recommandées pour les enants, dont l’échelle FLACC, conçue pour les enants de 2 mois à 7 ans, et l’échelle PPPM (Parents’ Post­ operative Pain Measure), qui permet aux parents d’évaluer la douleur de leurs enants âgés de 2 à 12 ans (McGrath et al., 2008) .

FIGURE 7.1 Pleurs soutenus d’un nourrisson après une piqûre au talon

Jugement clinique

248

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 7.2 Visage exprimant la douleur après une piqûre au talon – À noter : les yeux ermés, les sourcils gonfés, la ride nasolabiale et la bouche étendue.

Échelle FLACC L’échelle FLACC étudie cinq catégories de comportement : le visage (face), les jambes (legs), l’activité (activity), les pleurs (cry) et la consolabilité (conso­ lability) (Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz et al., 1997) TABLEAU 7.2. Chacun des 5 items est coté de 0 à 2, ce qui donne un score total entre 0 et 10 : 0 = détendu et conortable ; 1-3 = léger inconort ; 4-6 = douleur modérée ; 7-10 = douleur sévère ou inconort majeur. Cette échelle est validée pour les enants âgés de deux mois à sept ans (Manworren & Hynan, 2003).

Échelle PPPM L’échelle PPPM (Parents’ Postoperative Pain Measure) est une échelle de notation de la douleur postopératoire que les parents peuvent utiliser pour évaluer la douleur de leur enant en observant les changements de réquence de certains comportements (Chambers, Reid, McGrath et al., 1996) TABLEAU 7.3. Elle a été validée pour les enants de 2 à 12 ans (Chambers, Finley, McGrath et al., 2003). Un score supérieur ou égal à 6 témoigne d’une douleur signicative.

utilisable. De ce ait, et par précaution, McGrath et ses collaborateurs (2008) recommandent que les outils d’autoévaluation ne soient pas utilisés d’emblée avec des enants de moins de quatre ans.

Jugement clinique Tom, âgé de 13 mois, est hospitalisé depuis 5 mois pour des brûlures aux 2e et 3e degrés sur 60 % de sa surace corporelle. Sa douleur est maîtrisée depuis plusieurs semaines, mais voilà qu’il pleure et se tortille. Vous évaluez la douleur avec l’échelle de FLACC qui démontre une douleur évaluée à 7 sur 10 au moment des crises. Plusieurs médicaments opioïdes sont essayés sans succès. Les signes vitaux sont dans les limites de la normale. Finalement, vous découvrez qu’il s’agit d’une poussée dentaire.

Bien que les enants de quatre à cinq ans soient capables d’utiliser des mesures d’autoévaluation, leur capacité peut être infuencée Quelle mesure n’avait pas été évaluée, nuisant ainsi par les caractéristiques cognià l’évaluation du problème ? tives du stade préopératoire (deux à six ans) (Stanord, Chambers & Craig, 2006). À cet âge, la pensée de l’en4 ant a alors tendance à être égocentrique, concrète Les étapes du développe­ et dominée par les perceptions 4 . Des mots simment physique et psycho­ ples et concrets tels que « ça ne ait pas mal » et « ça logique de l’enfant sont ait très mal » sont plus aciles à comprendre que présentées dans le « plus petites sensations de douleur » ou « pire chapitre 4, Croissance et douleur intense imaginable ». développement global.

L’autoévaluation est l’évaluation de la douleur par l’enant lui-même, par des mots, des chires ou un dessin. Lorsqu’elle est possible, elle est de meilleure validité que l’évaluation comportementale (McGrath et al., 2008). Aucune échelle d’autoévaluation pédiatrique n’est optimale pour tous les types de douleur ni pour toutes les tranches d’âge (Stinson, Kavanagh, Yamada et al., 2006).

Cependant, la capacité à distinguer les degrés de la douleur dans les expressions aciales semble raisonnablement établie vers l’âge de trois ans (Stanord et al., 2006). Les échelles aciales de la douleur sont les mesures d’autoévaluation les plus utilisées chez les enants de 3 à 12 ans, et elles peuvent être des mesures de l’intensité de la douleur, de l’eet de la douleur ou des deux (Chambers, Giesbrecht, Craig et al., 1999 ; Chambers, Hardial, Craig et al., 2005).

Il n’est pas possible aujourd’hui de dire avec précision à partir de quel âge l’autoévaluation est

Pour illustrer l’absence de douleur, certaines de ces échelles utilisent un visage souriant, et d’autres,

Outils d’autoévaluation

TABLEAU 7.2 CATÉGORIE DE COMPORTEMENT

Échelle FLACC NOTATION DE LA DOULEUR 0

1

2

Visage

Pas d’expression ni de sourire particuliers

Grimace ou roncement occasionnel, retrait, désintéressement

Froncement réquent à constant, mâchoire serrée, menton tremblant

Jambes

Position normale ou détendue

Troublé, agité, tendu

Coups de pied ou jambes repliées

Activité

Couché calmement, position normale, bouge acilement

Se tortille, bouge d’avant en arrière, tendu

Cambré, rigide ou crispation nerveuse

Pleurs

Absence de pleurs (éveillé ou endormi)

Gémissement ou geignement, plainte occasionnelle

Pleurs ininterrompus (pleure ou sanglote), plaintes réquentes

Consolabilité

Satisait, détendu

Rassuré lorsqu’on le touche, l’étreint ou lui parle occasionnellement ; acile à distraire

Difcile à consoler ou à réconorter

Source : Merkel et al. (1997) Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

249

7

TABLEAU 7.3

Échelle PPPM

CATÉGORIE DE COMPORTEMENT

NOTATION DE LA DOULEUR (1 POINT POUR CHAQUE COMPORTEMENT OBSERVÉ)

Jour Heure Pleurniche ou se plaint plus que d’habitude. Pleure plus facilement que d’habitude. Joue moins que d’habitude. Ne fait pas les choses qu’il ou elle fait d’habitude. Semble plus inquiet que d’habitude. Semble plus calme que d’habitude. A moins d’énergie que d’habitude. Mange moins que d’habitude. Refuse de manger. Tient l’endroit douloureux de son corps. Essaie de ne pas heurter l’endroit douloureux. Gémit ou grogne plus que d’habitude. A le visage plus congestionné que d’habitude. Cherche du réconfort plus que d’habitude. Prend le médicament qu’il refuse d’habitude. SCORE GLOBAL Source : Adapté de Chambers et al. (1996)

L’échelle d’Oucher, créée par Beyer et ses collaborateurs (1992) et validée pour évaluer la douleur des enfants de 3 à 12 ans, est présentée dans l’annexe 7.4W au www.cheneliere.ca/wong.

250

Partie 2

un visage neutre. Cela semble aecter l’autoévaluation de la douleur chez certains enants, qui associent le visage souriant à la joie plutôt qu’à l’absence de douleur (Tomlinson, von Baeyer, Stinson et al., 2010). Ainsi, un enant non sourant mais contrarié peut pointer un visage non souriant pour illustrer son état. Il n’y a touteois pas assez de résultats probants pour afrmer qu’une échelle avec visage souriant est moins perormante qu’une échelle sans visage souriant. Puisque les données suggèrent que les enants sont capables d’utiliser l’une ou l’autre des échelles pour communiquer le degré de douleur qu’ils éprouvent, il est suggéré d’utiliser l’échelle la mieux comprise par l’enant et de la garder tout au long de l’évaluation (Chambers et al., 2005 ; Tomlinson et al., 2010). Au

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

cas où il y aurait une discordance dans les réponses, les mesures comportementales deviennent des compléments intéressants. Les échelles de Wong-Baker, l’échelle FPS-R (Face Pain Scale Revised) et l’échelle d’Oucher sont, à ce jour, les échelles d’autoévaluation les plus fables pour les enants de 4 à 12 ans (Tomlinson et al., 2010) . L’échelle des jetons de poker est recommandée pour les enants de trois et quatre ans (McGrath et al., 2008). Plusieurs habiletés cognitives comme la mesure, la classifcation et la sériation (la capacité de placer exactement les choses en ordre ascendant ou descendant) deviennent explicites entre l’âge de 7 et 10 ans environ. À partir de ces âges, l’enant est

capable d’utiliser l’échelle visuelle analogue (EVA) allant de 0 à 10 qui est couramment employée par les adolescents et les adultes pour autoévaluer la douleur.

Échelles d’autoévaluation basées sur les visages L’échelle de Wong-Baker consiste en six cartes représentant des visages de personnages de dessins animés allant de souriant pour « aucune douleur » à pleurant pour signifer « pire douleur » FIGURE 7.3. Comparable à l’échelle de Wong-Baker, l’échelle FPS-R comporte six visages, mais ne présente pas de visage souriant FIGURE 7.4. Ces deux échelles sont recommandées pour évaluer la douleur de l’enant à partir de quatre ans. | Instructions | Il aut expliquer à l’enant que les diérents visages montrent combien quelqu’un peut avoir mal. Le visage de gauche montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Les autres visages (les pointer un à un, de gauche à droite) montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui-ci de droite qui montre quelqu’un qui a très, très mal. Il aut demander à l’enant d’indiquer le visage qui montre combien il a mal en ce moment. Les scores se mesurent de gauche à droite : 0, 2, 4, 6, 8, 10 ; 0 correspond donc à « pas mal du tout » et 10 correspond à « très, très mal ». Il aut défnir clairement les limites extrêmes : « pas mal du tout » et « très, très mal ». Il ne aut pas utiliser les mots « triste » ou « heureux ». Enfn, il aut bien préciser qu’il s’agit de décrire la sensation intérieure, et non pas l’aspect du visage de l’enant. Il est également possible de demander à l’enant de choisir le visage qui décrit le mieux sa propre douleur en utilisant des mots pour en décrire l’intensité, puis de noter le chire approprié.

Autres échelles de cotation | Échelle des jetons de poker | Cette échelle est utilisée pour les enants de trois et quatre ans FIGURE 7.5. Il s’agit de placer horizontalement devant l’enant quatre jetons, en lui disant que les

0 Ne fait pas mal

1 ou 2 Fait un peu mal

2 ou 4 Fait assez mal

3 ou 6 Fait mal

4 ou 8 Fait très mal

5 ou 10 Fait extrêmement mal

FIGURE 7.3 Échelle des visages de Wong-Baker

0

2

4

6

8

10

FIGURE 7.4 Échelle des visages FPS-R

jetons représentent des « morceaux de douleur » : le premier jeton sur la gauche représente une petite douleur, le suivant, une douleur un peu plus grande, le troisième, une douleur encore plus grande, et le dernier sur la droite représente la pire douleur. L’infrmière doit demander à l’enant : Combien de morceaux de douleur as-tu maintenant ? Elle doit noter le nombre de jetons sur la fche de suivi des douleurs et clarifer la réponse de l’enant par des énoncés comme : Parle-moi de ta douleur. | Échelle numérique | Description Il aut utiliser une ligne droite dont les extrémités sont marquées et correspondent, à gauche, à « aucune douleur » et, à droite, à « insoutenable douleur », avec parois une indication « douleur moyenne » au milieu FIGURE 7.6. L’échelle peut être utilisée horizontalement ou verticalement. Les divisions le long de la ligne sont indiquées en unités de 0 à 10 (le nombre le plus élevé peut varier). Le codage des nombres devrait être le même que celui des autres échelles utilisées dans l’établissement. Âge recommandé Cette échelle est recommandée pour l’enant dès l’âge de cinq ans, s’il est capable de compter et s’il a acquis le concept des nombres et de leur valeur en lien avec les autres nombres. Instructions L’infrmière doit expliquer à l’enant qu’à une extrémité de la ligne se trouve le 0, ce qui signife que la personne ne ressent pas de douleur. Aucune douleur 0

FIGURE 7.5

Échelle des jetons de poker

Douleur insoutenable 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

FIGURE 7.6

Échelle numérique Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

251

7

i

L’échelle visuelle analogue est présentée dans le chapitre 33 du manuel de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers : Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

L’échelle descriptive utilise des mots descriptifs (douleur de légère à insoutenable) pour indiquer les diverses intensités de douleur ; elle est recommandée pour l’enfant âgé de 4 à 17 ans (Tesler, Savedra, Holzemer et al., 1991). Cette échelle est présentée dans l’annexe 7.5W au www.cheneliere.ca/wong.

À l’autre extrémité se trouve le 10, ce qui signife que la personne ressent la pire douleur imaginable. Les chires 1 à 5 représentent les seuils inérieurs, et les chires de 5 à 10 représentent les seuils supérieurs de la douleur. L’infrmière doit demander à l’enant de choisir le nombre qui décrit le mieux sa propre douleur. | Échelle visuelle analogue | L’échelle visuelle analogue (EVA) est une règle, horizontale ou verticale, de 10 cm, créée par Cline et ses collaborateurs (1992). Elle permet d’évaluer la douleur de l’enant de huit ans et plus (McGrath et al., 2008). L’EVA est considérée comme l’outil d’évaluation de réérence à partir de cet âge (Stinson et al., 2006). Instructions Les extrémités doivent être présentées dans des termes neutres ; l’une des extrémités correspond à l’« absence de douleur » et l’autre à la « douleur maximale imaginable » par l’enant. L’infrmière doit ensuite demander à l’enant de placer une marque sur la ligne qui dé crit le mieux la quantité de douleur qu’il ressent. Enfn, elle doit mesurer la distance entre l’extrémité qui représente « aucune douleur » et la marque tracée par l’enant, puis noter cette mesure qui correspond au score de douleur .

Outils multidimensionnels Les échelles d’autoévaluation permettent uniquement d’évaluer et de comparer l’intensité de la douleur selon l’évolution de l’état de santé de l’enant (Jacob, Miaskowski, Savedra et al., 2003a), alors que les outils d’évaluation multidimensionnels permettent de réaliser une évaluation quantitative et qualitative de la douleur (McGrath et al., 2008). Ils mesurent non seulement l’intensité de la douleur, mais aussi ses diérentes composantes telles que la cause, la qualité, le lieu et la répartition spatiale ou temporelle de la douleur, ainsi que

l’eet de la douleur sur la qualité de vie comme le sommeil ou les capacités onctionnelles physiques, sociales et aectives. Le sigle PQRSTU est un outil utilisé pour mesurer et décrire la douleur. Il s’agit de questionner l’enant sourant afn d’obtenir le portrait le plus juste possible de la douleur qu’il ressent et de ses composantes, et ce, dans le but d’intervenir d’une manière efcace ENCADRÉ 7.3. Les échelles multidimensionnelles qui s’intéressent aux répercussions de la douleur sur la qualité de vie sont majoritairement utilisées pour évaluer la douleur chronique (McGrath et al., 2008). Elles sont rarement utilisées dans un contexte de douleur aiguë, car elles sont plus exhaustives, mais elles peuvent être utiles lorsque la douleur aiguë est sévère, diuse ou inexpliquée par le contexte clinique.

Outil APPT L’Adolescent Pediatric Pain Tool (APPT) est un instrument multidimensionnel qui permet d’évaluer trois dimensions de la douleur de l’enant de plus de huit ans et de l’adolescent : les sites, l’intensité et la qualité. Chacune de ces composantes est notée séparément (Crandall & Savedra, 2005). • Sites : demander à l’enant de noircir les sites de douleur sur le dessin d’un corps vu de ace et de dos FIGURE 7.7. • Intensité : utiliser une échelle d’autoévaluation de la douleur (p. ex., l’échelle EVA) pour en quantifer l’intensité. • Qualité : aire surligner les mots qui décrivent la douleur ; un choix de 67 mots est suggéré sous 4 catégories : descriptive (p. ex., dérangeant, terrible, inconortable), sensorielle (p. ex., engourdi, brûlure, crampe), temporelle (p. ex., toujours, constant, imprévisible) et aective (p. ex., peur, rustration, inquiétude).

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 7.3

i

L’analyse d’un symptôme (PQRSTU) et l’histoire de santé (AMPLE) permettant de collecter des données sur la douleur sont présentées dans le chapitre 10 du manuel de Lewis, S.M., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers : Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

252

Partie 2

Mettre en question toutes les dimensions de la douleur

Le sigle PQRSTU permet de se remémorer les questions à poser, soit:

S (SYMPTÔMES ET SIGNES ASSOCIÉS/SÉVÉRITÉ)

P (PROVOQUER/PALLIER/AGGRAVER)

• En plus d’avoir mal, y a-t-il autre chose qui te dérange ? Qu’est-ce que la douleur t’empêche de faire ?

• Comment la douleur est-elle apparue? Qu’est-ce qui la soulage? T (TEMPS/DURÉE) Q (QUALITÉ/QUANTITÉ)

• Depuis quand as-tu mal ?

• À quoi ressemble la douleur? (Brûlure, décharge électrique, etc.) • À quel degré se situe ta douleur ? (Utiliser une échelle d’autoévaluation appropriée à l’âge de l’enfant.)

U (UNDERSTANDING : COMPRÉHENSION ET SIGNIFICATION POUR LE CLIENT)

R (RÉGION/IRRADIATION)

• D’après toi, pourquoi as-tu mal ? Qu’est-ce qui fait que tu as mal ?

• Où ressens-tu la douleur ? • As-tu mal ailleurs en même temps ?

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Droit

Gauche

Gauche

Droit

FIGURE 7.7 Outil d’évaluation de la douleur chez l’adolescent (APPT) : silhouettes pour l’évaluation de la douleur – Directives pour l’enfant : « Colorie ces dessins pour montrer les endroits où tu as mal. Dessine des marques aussi grandes ou petites que la douleur, là où tu la ressens. » Ici, l’outil a été utilisé par un enfant atteint de drépanocytose.

7.2.3

Outils particuliers

Différences culturelles Un dé majeur dans l’évaluation et la gestion de la douleur chez les enants est l’adéquation culturelle d’outils d’évaluation qui ont été validés presque uniquement auprès d’enants blancs. L’origine culturelle peut infuencer la abilité des outils d’évaluation de la douleur mis au point dans un contexte culturel unique (Bernstein & Pachter, 2003). L’échelle d’Oucher est l’un des seuls outils qui proposent l’intégration de l’aspect culturel . D’abord mise au point et validée pour l’autoévaluation de l’intensité de la douleur chez les enants blancs de 3 à 12 ans, elle comporte désormais des photographies qui correspondent davantage aux caractéristiques physiques des enants aro-américains et hispaniques (Beyer & Knott, 1998).

Enfant atteint de troubles cognitifs et de la communication Les enants pour lesquels l’autoévaluation de la douleur peut être problématique sont ceux atteints d’un décit cogniti, neuromusculaire ou onctionnel (p. ex., une décience intellectuelle, une

paralysie cérébrale, une cécité, une surdité), de troubles métaboliques, de troubles envahissants du développement (p. ex., l’autisme) ou d’un traumatisme crânien sévère, ou encore ceux qui ont des entraves à la communication (p. ex., les enants sous ventilation assistée ou sous sédation importante). Ces enants sont plus à risque de recevoir un traitement insusant de la douleur en raison d’une mauvaise évaluation (Twycross, 2010). Les comportements qu’ils maniestent sont des gémissements, des schémas de jeu et de sommeil incohérents, des changements d’expression aciale et d’autres problèmes physiques qui peuvent masquer l’expression de la douleur et être diciles à interpréter (Hadden & von Baeyer, 2002). De plus, les enants atteints de troubles cognitis sévères sourent souvent d’hypertonie spastique et de contractures.

Hypertonie spastique : Augmentation exagérée et permanente du tonus musculaire d’un muscle au repos qui survient en cas de lésion cérébrale ou spinale.

Les parents ou le soignant principal sont une source importante d’inormations pendant l’évaluation (Breau, MacLaren, McGrath et al., 2003). Près de 60 % des parents d’enants ayant une décience cognitive sévère ont déclaré que leur enant avait éprouvé une douleur ou un inconort grave qui n’avait pas été géré ecacement (Lenton, Stallard, Lewis et al., 2001 ; Stallard, Williams, Velleman et al., 2002b). Les comportements relatis à la douleur les plus souvent rapportés sont les pleurs, une diminution de l’activité, la recherche de réconort, les gémissements, l’absence de coopération, l’irritabilité, la raideur, les spasmes, la tension ou la rigidité, une diminution du sommeil, une satisaction ou un apaisement diciles, des tressaillements, des mouvements antalgiques de déense et de l’agitation (Hadden & von Baeyer, 2002). Les parents rapportent aussi de la douleur pendant certaines activités de la vie quotidienne comme les étirements et la marche assistée, lorsque l’enant se lève tout seul, au moment de la toilette, de la mise en place d’une attelle, de l’ergothérapie ou de la physiothérapie, ou en onction de l’amplitude des mouvements. Le traitement orthopédique chirurgical peut également être douloureux. Stallard et ses collaborateurs (2001) ont demandé aux parents d’enants ayant des déciences cognitives et qui ne communiquaient pas d’évaluer la présence, la gravité et la durée de leur douleur sur une période d’observation de deux semaines. D’après les déclarations des parents, 84 % des enants ont ressenti de la douleur pendant 5 jours non consécutis ou plus, et 32 % ont éprouvé de la douleur pendant 12 jours ou plus. Sur les 74 épisodes qui ont duré plus de 30 minutes, 33,8 % se sont produits la nuit. La plupart des épisodes douloureux ont été jugés supérieurs à 10 minutes, 48 % des enants ayant connu des épisodes supérieurs à 10 minutes pendant 5 jours au plus. Aucun enant ne recevait de traitement pour soulager ou gérer sa douleur. Chapitre 7

L’échelle d’Oucher est présentée dans l’annexe 7.4W, disponible au www.cheneliere.ca/wong.

Évaluation et traitement de la douleur

253

7

Breau et Zabalia (2006) mentionnent que la douleur des enants atteints de défcits cognitis est souvent sous-évaluée, donc sous-traitée, en raison du manque d’outils d’évaluation adaptés à cette clientèle. Deux échelles, entre autres, permettent d’évaluer leur douleur : la grille d’évaluation de la douleur postopératoire du polyhandicapé (GED-DI) et l’échelle FLACC révisée.

Grille d’évaluation de la douleur postopératoire GED-DI L’échelle FLACC révisée est présentée dans le tableau 7.1W au www.cheneliere.ca/wong.

L’échelle NCCPC (Non Communicating Children’s Pain Checklist) est un outil conçu particulièrement pour évaluer la douleur aiguë des enants ayant des défciences cognitives (Breau et al., 2002). Sa version abrégée a été validée dans un contexte postopératoire chez les enants de trois ans et plus. Elle a été traduite en rançais (GED-DI) en 2004 (Lévêque, Lourenco, Raour et al., 2008). L’échelle distingue les périodes de douleur et de calme, et elle permet de prédire le comportement pendant les épisodes douloureux subséquents

TABLEAU 7.4

TABLEAU 7.4. Elle consiste en six sous-échelles

(expression verbale, comportement, mimique, activité globale, corps et membres, signes physiologiques), et l’évaluation se base sur le nombre de ois que les items sont observés pendant une période de 10 minutes (0 = Non observé ; 1 = Observé à l’occasion ; 2 = Passablement ou souvent ; 3 = Très souvent ; NA = Ne s’applique pas).

Échelle FLACC révisée L’échelle FLACC, présentée en début de section, a été révisée et validée afn d’inclure les comportements propres aux enants ayant des défciences cognitives (Malviya, Voepel-Lewis, Burke et al., 2006) . Cette deuxième échelle comprend un descripteur ouvert dans chaque catégorie afn de permettre aux parents et aux soignants de noter les comportements individuels de douleur. Chez 52 enants de 4 à 19 ans ayant une défcience cognitive, l’échelle FLACC révisée a démontré une diminution des scores après l’administration d’analgésiques (Malviya et al., 2006).

Grille GED-DIa

ITEM OBSERVÉ

NOTATION DE LA DOULEUR

Expression verbale Gémit, se plaint, pleurniche aiblement.

0

1

2

3

NA

Pleure (modérément).

0

1

2

3

NA

Crie/hurle (ortement).

0

1

2

3

NA

Émet un son ou un mot particulier pour exprimer la douleur (p. ex., un cri, un type de rire particulier).

0

1

2

3

NA

Ne collabore pas, grincheux, irritable, malheureux.

0

1

2

3

NA

Interagit moins avec les autres, se retire.

0

1

2

3

NA

Cherche le conort ou la proximité physique.

0

1

2

3

NA

Est difcile à distraire, à satisaire ou à apaiser.

0

1

2

3

NA

Fronce les sourcils.

0

1

2

3

NA

Changement dans les yeux : écarquillés, plissés ; air renrogné.

0

1

2

3

NA

Ne rit pas, oriente ses lèvres vers le bas.

0

1

2

3

NA

Ferme ses lèvres ermement, ait la moue, lèvres rémissantes, maintenues de manière proéminente.

0

1

2

3

NA

Serre les dents, grince des dents, se mord la langue ou tire la langue.

0

1

2

3

NA

Comportement

Mimique

254

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

TABLEAU 7.4

Grille GED-DIa (suite)

ITEM OBSERVÉ

NOTATION DE LA DOULEUR

Activité globale Ne bouge pas, est inacti ou silencieux.

0

1

2

3

NA

Saute partout, est agité, ne tient pas en place.

0

1

2

3

NA

Présente un aible tonus, est aalé.

0

1

2

3

NA

Présente une rigidité motrice, est raide, tendu, spastique.

0

1

2

3

NA

Montre par des gestes ou des touchers les parties du corps douloureuses.

0

1

2

3

NA

Protège la partie du corps douloureuse ou privilégie une partie du corps non douloureuse.

0

1

2

3

NA

Tente de se soustraire au toucher d’une partie de son corps, sensible au toucher.

0

1

2

3

NA

Bouge son corps d’une manière particulière dans le but de montrer sa douleur (p. ex., féchit sa tête vers l’arrière, se recroqueville).

0

1

2

3

NA

Frissonne.

0

1

2

3

NA

La couleur de sa peau change, devient pâle.

0

1

2

3

NA

Transpire, sue.

0

1

2

3

NA

Larmes visibles.

0

1

2

3

NA

A le soufe court, coupé.

0

1

2

3

NA

Retient sa respiration.

0

1

2

3

NA

Corps et membres

7

Signes physiologiques

a

Instructions pour la notation : 0 = Non observé pendant la période d’observation. Si l’action n’est pas présente parce que le participant n’est pas capable d’exécuter cet acte, elle devrait être marquée comme NA. 1 = Est vu ou entendu rarement (à peine), mais présent. 2 = Vu ou entendu un certain nombre de fois, pas de façon continuelle. 3 = Vu ou entendu souvent, de façon presque continuelle. Un témoin noterait facilement l’action. NA = Non applicable. Ce participant n’est pas capable d’effectuer cette action. Source : Lévêque et al. (2008)

Enfant souffrant d’une maladie chronique et d’une douleur complexe Les questionnaires et les échelles d’évaluation de la douleur ne représentent pas toujours les meilleurs moyens d’évaluer la douleur chez les enants, surtout chez ceux sourant de douleurs complexes (Woodgate, Degner & Yanosky, 2003). Certains enants sont incapables d’établir un rapport entre un visage ou un nombre qui décrirait leur douleur, ou d’isoler la douleur des autres symptômes qu’ils ressentent. C’est le cas des enants atteints d’un cancer dont les multiples

symptômes ne sont pas dissociables de la douleur. L’expérience de la douleur peut être compliquée par des processus douloureux qui se produisent dans le système nerveux central (SNC), comme l’hyperalgie, la sensibilisation centrale et l’escalade de la douleur, par d’autres symptômes, comme la atigue, les nausées, les vomissements, la diarrhée et la constipation qui accompagnent les traitements médicaux, ou par des complications, comme les inections, l’apparition inattendue de fstules et les typhlites causées par la maladie ou les traitements (Turner, 2005). La douleur peut

Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

255

empêcher l’enant de manger, de dormir et d’eectuer ses activités quotidiennes (Miaskowski & Lee, 1999 ; Morin, Gibson & Wade, 1998). Chez les enants sourant de maladies chroniques, surtout chez ceux qui ont des douleurs complexes, l’aspect le plus important de l’évaluation consiste, pour l’infrmière, à établir une relation de confance avec l’enant et la amille afn de mieux comprendre l’expérience de la douleur. Les composantes importantes à examiner au moment de l’évaluation sont : 1) le moment de l’apparition de la douleur, sa durée et ses caractéristiques ; 2) l’efcacité du traitement actuel ; 3) les acteurs qui aggravent ou qui soulagent la douleur ; 4) les autres symptômes et complications simultanés, et l’interérence avec l’humeur de l’enant ; 5) le onctionnement de celui-ci et ses interactions avec sa amille (Turner, 2005). Plusieurs de ces composantes sont comprises dans l’outil mnémotechnique PQRSTU. En plus de demander à l’enant ou au parent à quel moment la douleur a commencé et combien de temps elle dure, l’infrmière peut évaluer les variations et les rythmes en demandant si la douleur est moindre ou pire à certains moments de la nuit. Si l’enant soure de douleurs chroniques ou prolongées, lui ou le parent peuvent connaître les médicaments et les doses qui sont les plus eicaces. Ils peuvent aussi avoir trouvé des méthodes non pharmacologiques pour gérer la douleur. RAPPELEZ-VOUS…

La présence et l’attitude des proches sont des acteurs qui peuvent modifer considérablement la réaction à la douleur. L’absence de amille ou d’amis rend souvent l’expérience de la douleur plus stressante. La présence des parents est particulièrement importante pour l’enant qui soure.

i

Le questionnaire PedsQL est disponible au www.pedsql.org.

256

Partie 2

Pour les enants sourant de douleurs chroniques ou récurrentes, ou pour les parents d’un enant sourant de ces types de douleurs, tenir un agenda de la douleur peut être intéressant (McGrath et al., 2008 ; Stinson et al., 2006). Chaque ois qu’une douleur est constatée, l’enant ou les parents notent son intensité à l’aide d’une échelle d’autoévaluation, le acteur déclenchant, le traitement pris et les répercussions sur les activités. Le comportement de l’enant est observé dans diérentes situations de la vie quotidienne : soins, alimentation, sommeil, interactions sociales, communication et présence à l’école pour les enants d’âge scolaire. Il semble que la tenue d’un journal électronique s’avère particulièrement avantageuse pour avoriser l’adhésion et le suivi chez les enants d’âge scolaire et les adolescents (Palermo, Valenzuela & Stork, 2004).

été conçu à partir du Questionnaire de douleur de McGill (Melzack, 1975) et du Pediatric Pain Ques­ tionnaire (PPQ [Varni, Thompson & Hanson, 1987]) auprès d’enants sourant de polyarthrite rhumatoïde juvénile, mais il est maintenant validé pour plusieurs maladies chroniques pédiatriques comme l’asthme, le diabète et le cancer (Varni, Burwinkle, Seid et al., 2003). Il évalue quatre dimensions de la vie de l’enant, soit le onctionnement physique (huit questions), social (cinq questions), aecti (cinq questions) et scolaire (cinq questions), et nécessite environ cinq minutes pour être rempli, autant par le parent que par l’enant.

7.3

Approche thérapeutique de la douleur

Tous les enants éprouvent normalement de la douleur qui peut résulter de blessures mineures, de coupures, d’hématomes, de maux de tête occasionnels, de maux de dents ou de ractures. La douleur peut aussi résulter d’une aection occasionnant des douleurs aiguës ou chroniques qui impliquent parois des procédures chirurgicales ou des procédures diagnostiques et thérapeutiques comme la ponction lombaire, l’aspiration de moelle osseuse ou les prélèvements sanguins. La douleur non soulagée peut avoir des conséquences psychologiques, psychosociales et comportementales à long terme chez les enants (Goldschneider & Anand, 2003 ; Walker, 2009 ; Weisman, Bernstein & Schechter, 1998). Par exemple, selon Walker (2009), la douleur chronique peut avoir un eet sur l’absentéisme à l’école et sur la capacité de concentration, ce qui peut nuire à la perormance scolaire de l’enant. Son intégration auprès de son groupe de pairs peut aussi être aectée.

La douleur non soulagée a également des répercussions physiologiques. Les processus physiologiques de la douleur chez les enants sont les mêmes que chez les adultes, si ce n’est que les enants de moins de un an auraient un seuil de sensibilité à la douleur plus bas que les enants plus âgés et les adultes (Huether & McCance, 2008). Lorsque la douleur n’est pas soulagée, l’inormaQuestionnaire PedsQL tion sensorielle provenant des tissus blessés atteint Le questionnaire PedsQL (Pediatric Quality of Life) les neurones de la moelle osseuse et a des réper(Varni, Seide & Rode, 1999) est l’un des outils mul- cussions sur des systèmes multiples. Elle peut protidimensionnels les plus utilisés et reconnus pour voquer, entre autres, de la tachycardie, de la les enants sourant de douleurs chroniques tachypnée, une augmentation de la pression (McGrath et al., 2008 ; Tomlinson et al., 2010). Il artérielle, une augmentation de la consommation permet d’évaluer les perceptions des parents d’oxygène par les tissus, la stimulation du syset de l’enant concernant la tème rénine-angiotensine, douleur ; il est adapté au des nausées, des vomisseLe principe directeur des traitements niveau de développement ments et de la rigidité antidouleur est que la prévention est cogniti de l’enant de tout musculaire (Huether & toujours préférable au traitement. âge et de l’adolescent. Il a McCance, 2008). De plus,

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

des changements durables peuvent se produire dans les cellules des voies de signalisation de la douleur au sein de la moelle osseuse après un stimulus douloureux persistant, et ces changements peuvent entraîner des douleurs chroniques (May, 2008). Le traitement de la douleur devrait donc être une priorité pour tous les proessionnels de la santé. Le soulagement adéquat de la douleur est tributaire de plusieurs acteurs, tels le type de médication utilisé, la maîtrise de l’anxiété, les expériences douloureuses antérieures et les divers autres acteurs psychosociaux, culturels et environnementaux. Le principe directeur des traitements antidouleur est que la prévention est toujours préérable au traitement (Benjamin, Swinson & Nagel, 2000). La douleur établie et intense est souvent plus dicile à maîtriser. Cependant, la douleur est encore trop souvent mal gérée dans diérents établissements de santé dans le monde, spécialement en milieu pédiatrique (Gunningberg & Idvall, 2007 ; Stomberg, Wickström, Joelsson et al., 2003 ; Tzavellas, Papilas, Grigoropoulou et al., 2007).

7.3.1

Traitement non pharmacologique

La combinaison des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques semble être une avenue intéressante pour atteindre un niveau de douleur acceptable sans trop d’eets secondaires (Cunin-Roy, Bienvenu & Wood, 2007). Depuis 1998, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) préconise notamment le recours simultané à deux approches, pharmacologique et non pharmacologique, au cours de procédures douloureuses. Les mé thodes physiques (massages, application de chaleur ou de roid, respirations proondes), cognitivo­ comportementales (p. ex., la distraction) et les approches complémentaires et parallèles en santé (ACSP) (p. ex., l’hypnose ou l’acupuncture) sont des techniques qui, utilisées isolément ou en complément de traitements pharmacologiques, permettent d’optimiser le soulagement de la douleur.

De plus, chez l’enant, les acteurs environnementaux (hôpital) et psychologiques (absence des parents, peur de l’inconnu) peuvent exercer une orte infuence sur la perception de la douleur, qui est souvent associée à la peur, à l’anxiété et au stress (Kain, Mayes, Caldwell-Andrews et al., 2006). Ces acteurs peuvent être modiés par des stratégies psychosociales, l’enseignement, le soutien parental et les interventions cognitivocomportementales.

i

La neurophysiologie de la douleur est expliquée dans le chapitre 33 du manuel de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers : Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Approche cognitivocomportementale

Jugement clinique

Les stratégies cognitivocomportementales ont appel à diverses techniques (la disLa mère de Laurent, âgé de quatre ans, vous réclame traction, la relaxation, le une dose de morphine, car ce dernier dit être sourant. rêve éveillé dirigé, la stimuL’enant a subi une appendicectomie il y a six heures. lation cutanée, etc.) ainsi Vous préparez la dose en vous basant sur ce que la qu’à certaines approches mère vous dit. provenant des ACPS. Ce sont Votre jugement clinique est-il adéquat ? des stratégies d’adaptation Justifez votre réponse. qui visent à réduire la perception de la douleur, à la rendre plus tolérable, à diminuer l’anxiété et à améliorer l’ecacité des analgésiques, ou à permettre d’en diminuer la dose requise (Rusy & Weisman, 2000). Ces techniques diminuent la perception de la menace de la douleur, donnent une impression de maîtrise, améliorent le conort et avorisent le repos et le sommeil (Greco & Berde, 2005) . Elles permettent d’orienter l’attention de l’enant vers un autre événement ou un stimulus non agressi. Elles renvoient la douleur à la périphérie de la conscience en incitant l’enant à se concentrer sur l’élément L’annexe 16.1W présente distrayant plutôt que sur la douleur. Par exemple, plusieurs techniques permettant de soulager les douleurs en parlant de ses loisirs, de ses habitudes et de ses abdominales onctionnelles. passions, l’enant se remémore des moments de plaiElle peut être consultée au sir, ce qui permet de réduire non seulement la douwww.cheneliere.ca/wong. leur, mais aussi la mémoire de la douleur ENCADRÉ 7.4.

Plusieurs études pédiatriques évaluant les interventions cognitivocomportementales pour diminuer l’anxiété et la douleur ont été menées auprès d’enants et d’adolescents subissant des procédures douUn mécanisme de modulation de la douleur, la loureuses à court terme, comme la prise de sang théorie du portillon, laisse supposer que les (Cavender, Go, Hollon et al., 2004 ; Lal, McClelland, impulsions douloureuses peuvent passer du pre- Phillips et al., 2001 ; MacLaren & Cohen, 2005), l’inmier au second neurone lorsque le portillon est sertion d’un cathéter intraveineux (Carlson, Broome, ouvert, mais qu’elles sont bloquées lorsqu’il est & Vessey, 2000), la vaccination (Cavender et al., 2004 ; ermé. La ermeture du portillon s’eectue grâce MacLaren & Cohen, 2005) ainsi que la ponction lomà des stimulus qui voyagent dans les mêmes voies baire et la biopsie de la moelle osseuse (Liossi & nerveuses que la sensaHatira 1999 ; Sander Wint, tion douloureuse. Cette Eshelman, Steele et al., théorie constitue la base 2002). La plupart de ces Les stratégies cognitivocomportementales de certaines interventions études suggèrent que les sont des stratégies d’adaptation qui visent non pharmacologiques, techniques cognitivocomà réduire la perception de la douleur, à la notamment les massages portementales réduisent rendre plus tolérable, à diminuer l’an­ ou la neuro transmission ecacement l’anxiété et la xiété et à améliorer l’efcacité des analgé­ transcutanée, pour le soudouleur de ces enants siques, ou à permettre d’en diminuer lagement de la douleur (McGrath & Hillier, 2003). la dose requise. (Melzack & Wall, 1965). Des interventions non Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

257

7

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 7.4

Stratégies cognitivocomportementales

Les enants devraient apprendre à utiliser une stratégie cognitivocomportementale, en particulier avant que la douleur s’installe ou s’intensife. Il est possible de planifer cet apprentissage avant une procédure douloureuse ou s’il est anticipé que la problématique de santé de l’enant provoquera de la douleur. Les enants sont généralement ouverts aux stratégies de maîtrise de la douleur qui ont appel à leur imagination et à leur sens du jeu (Gerik, 2005). Afn de réduire les eorts de l’enant, les instructions relatives aux stratégies comme la distraction ou la relaxation peuvent être enregistrées sur une cassette audio et écoutées pendant une période où il se sent bien. Cependant, même lorsqu’il a appris la stratégie, l’enant a souvent besoin d’aide pour l’utiliser pendant une procédure douloureuse. L’apprentissage peut aussi être réalisé après la procédure. Cela permet à l’enant de récupérer, d’avoir

l’impression de maîtriser les choses et de s’adapter plus efcacement (McGrath & Hillier, 2003). L’infrmière peut décrire plusieurs stratégies et laisser l’enant choisir la plus attirante. Il est souvent nécessaire d’essayer plusieurs stratégies pour trouver celles qui conviennent à l’âge de l’enant, à l’intensité de sa douleur et à ses capacités avant de déterminer laquelle est la plus efcace pour lui. Les parents devraient participer au processus de sélection; ils connaissent peut-être les capacités d’adaptation habituelles de l’enant et peuvent aider à trouver les stratégies potentiellement ructueuses. Le ait de aire participer les parents les encourage aussi à apprendre la stratégie avec l’enant et à agir comme guides. Si le parent est absent, un autre membre de la amille présent au chevet de l’enant peut aider l’enant à choisir une stratégie de distraction qui lui convient (McGrath & Hillier, 2003).

Sources : Adapté de Gerik (2005) ; McGrath & Hillier (2003)

pharmacologiques (imagerie guidée et relaxation) ont été utilisées avec succès chez les enants et les adolescents afn de soulager la douleur postopératoire (Huth, Broome & Good, 2004 ; LaMontagne, Hepworth, Cohen et al., 2003 ; Pölkki, Pietilä,VehviläinenJulkunen et al., 2008). Ce type Christopher, âgé de 6 ans, se plaint d’une douleur variant d’interventions est égaleentre 8 et 10 sur 10 en tout temps depuis 2 jours. Il est ment efcace pour réduire la hospitalisé pour une crise vaso-occlusive d’anémie douleur et l’anxiété, et pour alciorme, et ses parents sont absents. Vous administrez améliorer le onctionnement à Christopher sa dose d’analgésique, lui aites visionner physique et psychologique un flm et lui promettez de jouer à un jeu avec lui après dans diérentes populations votre pause. À votre retour, vous évaluez la douleur de pédiatriques sourant de Christopher qu’il chire maintenant à 4 sur 10. douleurs chroniques, partiQu’est-ce qui pourrait expliquer le soulagement de la culièrement chez des enants douleur de Christopher ? Justifez votre réponse. sourant d’une maladie chronique comme le cancer,

Jugement clinique

la polyarthrite évolutive et la fbrose kystique (Keee, Kashikar-Zuck, Opiteck et al. 1996). Une récente revue Cochrane (Pillai Riddel, Racine, Turcotte et al, 2011) sur les méthodes non pharmacologiques de soulagement de la douleur a conclu que plusieurs de ces méthodes diminuent signifcativement la douleur liée aux procédures de soins chez les enants de moins de trois ans ENCADRÉ 7.5.

Méthodes complémentaires pour le nouveau-né et le nourrisson Les études sur la douleur du nouveau-né et du nourrisson portent le plus souvent sur la ponction veineuse au talon (Pillai Riddell et al., 2011). Les interventions les plus efcaces pour diminuer les comportements liés à la douleur se sont avérées être l’emmaillotement, le bercement de l’enant, la stimulation orotactile (suce ou autre) (Pillai Riddell

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 7.5

Recourir à des stratégies non pharmacologiques pour soulager la douleur

STRATÉGIES GÉNÉRALES • Utiliser les interventions non pharmacologiques en complément des interventions pharmacologiques. • Jouer un rôle acti dans la recherche de stratégies efcaces de gestion de la douleur. • Établir une relation de confance avec l’enant et la amille.

Avant une procédure douloureuse • Décrire concrètement et dans les détails, avec des mots accessibles à l’enant, les étapes du geste, et ce qu’il va ressentir. • Éviter d’implanter l’idée de la douleur : – Par exemple, au lieu de dire : « Ça va (peut) aire mal», dire : «Parois, on sent

258

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

une poussée, une piqûre ou un pincement et parois on ne sent rien. Dis-moi ce que ça te ait. » – Utiliser des descripteurs n’ayant pas de liens avec la douleur lorsque c’est possible (p. ex., « On sent de la chaleur » plutôt que « Ça brûle »). Cela permet une variation de la perception sensorielle, évite de suggérer que ça ait mal et permet à l’enant de maîtriser la description des réactions. – Éviter les descriptions ou les énoncés évaluatis (p. ex., « C’est une intervention terrible » ou «Ça va aire vraiment mal»). • Atténuer le sentiment d’impuissance de l’enant en lui donnant, lorsque c’est possible, un certain contrôle sur la procédure : le choix de l’endroit de l’injection, le choix de la distraction durant la procédure, le choix de la personne qui lui tiendra la main, le choix entre deux sortes de pansements, etc.

ENCADRÉ 7.5

Recourir à des stratégies non pharmacologiques pour soulager la douleur (suite)

• Ajuster la position de l’enant pour qu’elle soit la plus conortable possible, tout en respectant les contraintes inhérentes à la procédure. Éviter de lui imposer une contention autoritaire. • Préparer le matériel utile à la distraction : bulles de savon, musique, jouets, lecteur MP3, radio, etc.

Pendant une procédure douloureuse • Rester avec l’enant. • Le rassurer et l’encourager à exprimer ce qu’il ressent. • Créer les meilleures conditions : choix d’un matériel approprié, limitation de l’utilisation d’adhésis, regroupement des soins, demander à une autre infrmière d’eectuer la procédure après deux essais inructueux. • Permettre aux parents de rester avec l’enant si celui-ci et ses parents le souhaitent ; encourager le parent à parler doucement à l’enant et à maintenir un contact avec lui (main, voix, paroles, chanson, regard) et à le distraire. • Faire participer les parents pour qu’ils apprennent les stratégies non pharmacologiques particulières et pour qu’ils aident l’enant à les utiliser.

Après une procédure douloureuse • Accompagner l’enant et conclure le soin : en encourageant l’enant à s’exprimer sur ce qu’il vient de vivre, en le élicitant. • Renseigner l’enant sur la douleur, surtout lorsque les explications peuvent diminuer l’anxiété (p. ex., la douleur peut se produire après la chirurgie et n’indique pas que quelque chose va mal) ; rassurer l’enant en lui disant qu’il n’est pas responsable de la douleur. • Pour maîtriser la douleur à long terme, donner à l’enant une poupée qui le représente et lui permettre de aire à la poupée tout ce qu’on lui ait subir. STRATÉGIES COGNITIVOCOMPORTEMENTALES SPÉCIFIQUES

Distraction

Rêve éveillé dirigé • Demander à l’enant de raconter une expérience réelle ou imaginaire très agréable. • Lui demander de décrire les détails de l’événement et d’inclure le plus de sensations possible (p. ex., ressentir la brise raîche, voir les belles couleurs, écouter de la musique agréable).

Discours intérieur positif • Enseigner à l’enant des énoncés positis à prononcer lorsqu’il ressent de la douleur (p. ex., « Je vais bientôt me sentir mieux », « Quand je rentrerai à la maison, je me sentirai mieux et nous mangerons de la crème glacée »).

Interruption de la pensée négative • Trouver des éléments positis de l’événement douloureux (p. ex., « Ça ne dure pas longtemps »). • Trouver des éléments rassurants (p. ex., « Si je pense à autre chose, ça ait moins mal »). • Condenser les aits positis et rassurants en une série de bres énoncés et demander à l’enant de les mémoriser (p. ex., « Interventions courtes, pas de douleur, gentille infrmière, rentrer à la maison »).

• Demander aux parents et à l’enant de déterminer les distractions qui lui plaisent.

Contrat de comportementa

• Lui suggérer de chanter, d’écouter de la musique, de regarder la télévision. • L’inciter à regarder et à manipuler des jouets spécialement amusants ou inhabituels (p. ex., un kaléidoscope). • Compter avec lui des objets, des images. • Lui raconter une histoire ou un conte. • Le aire parler de quelque chose d’agréable qui le concerne (son animal, son école, son jouet prééré, son meilleur ami). • Lui demander de souer des bulles ou d’éloigner la douleur en souant. • Utiliser l’humour, par exemple regarder des dessins animés, raconter des blagues ou des histoires drôles, ou aire le clown avec l’enant.

Relaxation Avant tout, il aut s’assurer que l’enant est dans une position conortable. • Nourrisson et trottineur (avant l’âge de trois ans) : – S’assurer que l’enant est bien soutenu, par exemple en le tenant verticalement contre sa poitrine et son épaule. – Le bercer avec des mouvements amples et rythmés par une berceuse, ou d’avant en arrière plutôt que de le aire rebondir.

7

• Lui demander d’écrire ou d’enregistrer le scénario. • L’encourager à se concentrer uniquement sur l’événement agréable pendant le moment douloureux ; améliorer la visualisation en rappelant des détails particuliers, en lisant le scénario ou en aisant jouer la cassette. • Combiner la relaxation et la respiration rythmée.

La distraction doit être adaptée à l’âge de l’enant et à ses désirs, et elle doit tenir compte de sa atigue et de sa capacité à se concentrer. La réalité virtuelle est un outil efcace pour distraire l’enant de sa douleur (Gold, Kim, Kant et al., 2006). Son attention est détournée du monde réel et axée vers le monde virtuel grâce à l’intégration de stimulus visuels, auditis et tactiles. • Faire participer l’enant à un jeu : jeu vidéo, jeu de société, etc.

a

• Enant de trois ans et plus : – Demander à l’enant de respirer proondément et de devenir mou comme une poupée en expirant lentement, puis de bâiller (aire une démonstration, si nécessaire). – Lui demander de ramollir chaque partie du corps en commençant par les orteils jusqu’à la tête ; si l’enant a de la difculté à relaxer, lui demander de contracter puis de relâcher chaque partie de son corps. – Lui permettre, s’il le préère, de garder les yeux ouverts pendant la relaxation.

• Demander à l’enant de répéter des énoncés mémorisés lorsqu’il pense à l’événement stressant ou lorsqu’il ressent de la douleur. • Inormel : – Accorder un temps limité (mesuré par un chronomètre visible) pour terminer l’intervention lorsque l’enant ne coopère pas ou proteste pendant une intervention. – Renorcer la coopération par une récompense si l’intervention est accomplie en respectant le délai précisé. Par exemple, utiliser des étoiles, des jetons ou des autocollants de personnages de bandes dessinées comme récompense. • Formel : – Rédiger avec l’enant un contrat écrit qui inclut : > un objecti ou un comportement souhaité réaliste (qui semble possible) ; > un comportement mesurable (p. ex., accepter de ne pas rapper qui que ce soit pendant les interventions) ; > la date et la signature de toutes les personnes qui participent à l’entente ; > les récompenses ou les conséquences qui renorcent le comportement. • Engagement et compromis de la part des deux parties (p. ex., lorsque le chronomètre est utilisé, l’infrmière ne harcèle pas l’enant et ne le pousse pas à terminer l’intervention).

Ce contrat peut être utilisé avec les enfants dès l’âge de quatre ou cinq ans. Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

259

FIGURE 7.8

La succion après l’administration de saccharose par voie orale peut améliorer l’analgésie avant une prise de sang au talon chez le nourrisson.

et al., 2011) et l’administration de saccharose (Hatfeld, Chang, Bittle et al., 2011 ; Lerak, Burch, Caravantes et al., 2006). La combinaison de plusieurs interventions, par exemple l’emmaillotement et la succion, potentialise l’eet FIGURE 7.8.

i

La Commission des praticiens en médecine douce du Québec centralise de nombreuses inormations sur les médecines douces (défnitions, annuaires des thérapeutes, recension des ormations proessionnelles, etc.) ; elles peuvent être consultées au www.cpmdq.com.

L’emmaillotement consiste à envelopper étroitement l’enant dans une couverture pour augmenter son impression de sécurité (Morrow, Hidinger &Wilkinson-Faulk, 2010). Pour eectuer une ponction au talon, tenir le nouveau-né emmailloté contre soi, en position verticale, serait encore plus proftable (Morrow et al., 2010). Il est également plus efcace de bercer l’enant dans ses bras plutôt que d’utiliser un berceau (Pillai Riddell et al., 2011). La stimulation orotactile peut être aite à l’aide d’une suce ou de tout autre objet qui stimule le mouvement de succion (Liu, Lin, Chou et al., 2010).

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 7.6

Recommandations pour l’administration de saccharose

INDICATIONS

ADMINISTRATION

• Pour soulager la douleur modérée chez les enants de moins de six mois au cours de procédures simples comme une ponction veineuse, une injection intramusculaire, un changement de pansement.

• Tremper une suce dans 0,2 ml d’une solution sucrée ou administrer la solution sucrée directement sur la langue avec une seringue.

• À utiliser en combinaison avec d’autres mesures pour des procédures complexes comme l’insertion d’un drain, une ponction lombaire, une circoncision. • Sont exclus: prématurés de moins de 31 semaines ; enants paralysés, sous sédation ou avec des défcits neurologiques ; enants sourant d’une instabilité cardiaque, respiratoire ou glycémique.

• La dose administrée varie en onction du poids de l’enant, mais l’administration de doses supérieures à 0,5 g n’a pas démontré une efcacité supérieure (Stevens, Yamada & Ohlsson, 2005). • Administrer moins de deux minutes avant la procédure ou durant celle-ci, à la température ambiante, et durant une minute au moins. DOCUMENTATION • Comme pour toute médication, elle doit inclure la réponse de l’enant à l’intervention.

Source : Adapté de Lefrak et al. (2006)

260

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Plusieurs études ont démontré que l’administration de saccharose orale est un moyen efcace et sécuritaire pour diminuer les maniestations de douleur (pleurs, grimaces, etc.) chez les enants de moins de un an (Hatfeld et al., 2011). Le goût du sucre stimulerait la production d’endorphines et atténuerait ainsi la perception de la douleur. Cette pratique, recommandée par l’Académie canadienne de pédiatrie, tarde à être implantée de açon courante en raison du manque de résultats probants quant à la dose idéale selon l’âge de l’enant et au moment optimal d’administration (Hatfeld et al., 2011) ENCADRÉ 7.6. Une autre technique, celle du kangourou, consiste à placer le nouveau-né portant uniquement une couche sur la poitrine nue de son père ou de sa mère (Gray, Watt & Blass, 2000 ; Johnston, Stevens, Pinelli et al., 2003). Il existe des diérences signifcatives dans la réaction douloureuse des nouveau-nés pendant une incision selon qu’ils ont bénéfcié ou non de la technique du kangourou. Une étude menée par Gray et ses collaborateurs (2000) indique une augmentation de la réquence cardiaque de 8 à 10 battements par minute dans le groupe ayant bénéfcié de la technique du kangourou, comparativement à une augmentation de 36 à 38 battements par minute dans le groupe témoin composé de nouveau-nés emmaillotés et bercés dans un berceau. La quantité des grimaces était inérieure de 64 %, et la réquence des pleurs était inérieure de 82 %.

Traitement provenant des approches parallèles et complémentaires en santé Les APCS, ou médecine douce ou complémentaire, excluent toute utilisation de substances synthétiques ou de procédures chirurgicales et emploient d’autres ormes thérapeutiques que la médecine ofciellement reconnue (Commission des praticiens en médecine douce du Québec [CPMDQ], 2011 ; National Center or Complementary and Alternative Medicine [NCCAM], 2011). La chiropractie, l’acupuncture, l’ostéopathie, la naturopathie, l’homéopathie ainsi que les médecines traditionnelles (p. ex., la médecine chinoise, la médecine amérindienne) en sont des exemples. Ces ormes thérapeutiques sont de plus en plus utilisées auprès des enants et des adolescents. Touteois, très peu de recherches ont été aites sur l’efcacité de ces traitements pour diminuer la douleur auprès d’une population pédiatrique. Des questions demeurent et doivent aire l’objet d’études scientifques rigoureuses, notamment quant à la sécurité de ces traitements et sur les maladies ou les états de santé pour lesquels ils pourraient être utiles.

7.3.2

Traitement pharmacologique

Le traitement pharmacologique de la douleur chez l’enant demande l’application des mêmes

principes que chez l’adulte (Lehne, 2010) : l’agent pharmacologique doit être administré en onction de la source physique de la douleur, de l’intensité de la douleur (évaluée avec une échelle appropriée pour l’enant) et les acteurs situationnels et aectis tels que l’anxiété doivent être pris en compte. Particulièrement chez les enants de moins de deux ans, la sensibilité aux opioïdes est très grande, ce qui demande une surveillance respiratoire accrue (Lehne, 2010).

Typologie des médicaments traitant la douleur Les principaux médicaments utilisés pour soulager la douleur sont les analgésiques non opioïdes et opioïdes. Certains médicaments adjuvants comme les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les anesthésiques locaux et les sédatis peuvent également jouer un rôle dans le traitement de la douleur (Vargas-Scheer, 2010). L’OMS propose un modèle pharmacologique de soulagement de la douleur liée au cancer, dont l’application a été validée pour des problématiques de santé et auprès de diérentes populations, notamment auprès des enants (Vargas-Scheer, 2010). Selon ce modèle, les analgésiques non opioïdes tels que l’acétaminophène (Tylenolmd) et les antiinfammatoires non stéroïdiens (AINS) sont administrés pour les douleurs légères à modérées TABLEAU 7.5 ; les opioïdes tels que la codéine, la mépéridine, la morphine, l’hydromorphone,

l’oxycodone et le entanyl sont nécessaires pour les douleurs de modérées à intenses TABLEAU 7.6. La combinaison de ces deux types d’analgésiques agit sur le système nerveux à deux niveaux : les analgésiques non opioïdes agissent principalement sur le système nerveux périphérique (SNP), et les opioïdes, principalement sur le SNC. La combinaison des AINS et des opioïdes augmente l’analgésie, mais pas les eets secondaires. Avant d’augmenter la posologie d’un opioïde, il est préérable de maximiser l’analgésie non opioïde, par exemple en optimisant la dose d’acétaminophène (Tylenolmd). Cependant, si cette méthode ne réussit pas, le traitement de la douleur nécessitera un opioïde plus puissant. La diérence majeure entre les analgésiques opioïdes et non opioïdes est que ces derniers ont un effet de plafonnement, ce qui signie qu’à partir d’un certain dosage, l’augmentation de la dose ne soulage pas davantage la douleur. Les opioïdes, sau la codéine, n’ont pas d’eets de plaonnement autres que ceux imposés par les eets secondaires.

7

Les doses initiales chez les enants sont généralement calculées en onction de leur poids, soit en mg/kg ou en mcg/kg, sau chez les enants pesant plus de 50 kg pour lesquels la dose pour adultes est utilisée. Puisque l’enant peut rapidement développer une tolérance, des doses importantes peuvent être nécessaires pour soulager une douleur intense continue (Greco & Berde, 2005). Il est recommandé d’ajuster graduellement la dose en onction des besoins. Des paliers d’augmentation d’environ 25 à 50 % sont

Pharmacothérapie TABLEAU 7.5

Posologie des analgésiques non opioïdes pour les enfants

MÉDICAMENT

POSOLOGIE

COMMENTAIRES

EFFETS SECONDAIRES

Acétaminophène (Tylenolmd)

• 10-15 mg/kg/dose par la bouche q.4-6 h ou 10-20 mg/kg/dose par voie intrarectale q.4-6 h

• Présent dans de nombreuses préparations en vente libre

• Nombre maximal de doses : 5 en 24 h

• Effet analgésique augmenté par des posologies plus élevées

Bien toléré par le tractus gastro-intestinal ; aucune interférence avec la fonction plaquettaire

• Dose maximale : 75 mg/kg/jour ou 1 g/dose ou 4 g/jour

• Traitement à privilégier pour la douleur légère

Ibuprofène (Motrinmd, Advilmd pour enfant)

• Enfants > 6 mois : 3-10 mg/kg/dose par la bouche q.6-8 h (maximum : 40 mg/kg/jour)

• Présent dans de nombreuses préparations

Naproxen (Naprosynmd)

• Enfants > 2 ans : 5-7 mg/kg/dose par la bouche q.8-12 h (maximum : 1 000 mg/jour)

• Présentation sous forme de suspension (125 mg/5 ml) ; plusieurs dosages différents pour les comprimés

• Présentation sous forme de suspension (100 mg/5 ml), de gouttes (100 mg/2,5 ml) ou de comprimés à croquer de 100 mg ; en vente libre

Nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ulcères gastroduodénaux, néphrite et rétention d’eau

Nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ulcères gastroduodénaux, néphrite et rétention d’eau

Sources : Adapté de American Pharmacists Association (2010) ; Drug facts and comparisons (2008) ; Regroupement de pharmaciens en établissement de santé (2008) Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

261

Pharmacothérapie TABLEAU 7.6

MÉDICAMENT

Morphine

Posologie des analgésiques opioïdes pour les enfants

1

DOSES INITIALES RECOMMANDÉES POUR UNE ADMINISTRATION ORALE OU PARENTÉRALE (ENFANTS < 50 kg) 2 DOSE ORALE

DOSE PARENTÉRALE

• 0,2-0,4 mg/kg q.4-6 h

• 0,1-0,2 mg/kg intramusculaire (I.M.)/sous-cutanée (S.C.) q.3-4 h

• Longue action : 0,3-0,6 mg/kg q.12 h

• 0,05-0,1 mg/kg intraveineuse (I.V.) q.2-4 h • 0,01-0,02 mg/kg/h perusion I.V. (nouveau-né) • 0,01-0,06 mg/kg/h perusion I.V. (enant)

Fentanyl

• Non disponible

• 1-2 mcg/kg I.V. bolus q.30-60 min ou q.2-4 h (enants plus jeunes) • 1-3 mcg/kg/h perusion I.V. • Timbre transdermique : ajusté selon le poids (pour les enants de plus de 12 ans et de plus de 50 kg)

Codéine

• 0,5-1 mg/kg q.3-6 h

• 0,5-1 mg/kg/dose S.C. q.3-6 h

3

• Pas d’administration par voie I.V. Hydromorphone (Dilaudidmd)

• 0,04-0,1 mg/kg q.4-6 h

Méthadone (Metadolmd)

• 0,1-0,2 mg/kg q.4-12 h (dose initiale maximale 10 mg)

• 0,1-0,2 mg/kg I.V. q.4-12 h (dose initiale maximale 10 mg)

Oxycodone (Supeudolmd, OxyContinmd ; aussi dans Percocetmd, Percodanmd)

• 0,1-0,2 mg/kg/dose q.4-6 h

• Non disponible

• 0,02-0,03 mg/kg S.C. q.3-4 h • 0,005-0,015 mg/kg I.V. bolus q.2-4 h

• Expérience pédiatrique limitée

Sources : Adapté de Acute Pain Management Guideline Panel (1992) ; American Pharmacists Association (2010) ; Berde, Ablin, Glazer et al. (1990) ; Drug facts and comparisons (2008) ; McCaffery & Pasero (1999) ; Regroupement de pharmaciens en établissement de santé (2008)

ALERTE CLINIQUE

1 Les doses recommandées ne s’appliquent pas aux

clients ayant une insufsance rénale ou hépatique, ou d’autres problèmes qui aectent le métabolisme et la cinétique du médicament. 2 Les doses énumérées pour les enants ayant un poids inérieur à 50 kg ne peuvent pas être utilisées comme doses de départ chez les nourrissons de moins de 6 mois. Pour les nourrissons de moins de six mois non ventilés, la dose initiale d’opioïdes devrait être d’environ un quart à une demi-ois la dose recommandée pour les nourrissons plus âgés et les enants. Par exemple, la morphine pourrait être utilisée à une dose de 0,03 à 0,05 mg/kg au lieu de la dose habituelle de 0,1 mg/kg. 3 Les doses de codéine supérieures à 60 mg sont souvent inutiles et inappropriées en raison du peu d’analgésie supplémentaire qu’elles procurent par rapport à l’augmentation de la constipation et des autres eets secondaires qu’elles créent.

262

Partie 2

habituellement préconisés (Pelletier, 2009). La diminution de l’intervalle entre chaque dose peut aussi procurer un soulagement plus continu.

Analgésiques non opioïdes Tous les AINS présentés dans le TABLEAU 7.5 , excepté l’acétaminophène, ont des actions anti-infammatoires, antipyrétiques et analgésiques importantes 4 . L’acétaminophène (Tylenol md ) a peu d’eets sur la synthèse périphérique des prostaglan­ dines, ce qui pourrait expliquer son absence relative d’eet anti-infammatoire. Tous les AINS devraient être utilisés avec prudence chez les clients sourant d’insuisance rénale 5 .

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Analgésiques opioïdes Les actions des divers opioïdes dièrent. L’inrmière administre les opioïdes en évaluant non seulement le soulagement de la douleur mais aussi les eets secondaires, et ce, régulièrement, tel que décrit à la n de la troisième section de ce chapitre. L’oxycodone, l’hydromorphone et la morphine sont des opioïdes qui se présentent sous orme de préparations à libération immédiate ou prolongée. Le entanyl a la particularité de pouvoir être administré par timbre transdermique. S’il aut changer un opioïde pour un autre, la posologie du nouvel opioïde doit être calculée en onction de son équivalence analgésique, c’està-dire un eet analgésique égal à l’ancien. Le TABLEAU 7.6 indique les doses variables suggérées équivalentes aux eets analgésiques de la morphine. La réponse clinique est le critère applicable pour chaque client, et le titrage doit être adapté en onction de cette réponse. Comme la tolérance croisée peut être incomplète entre ces médicaments, il est généralement nécessaire d’utiliser une dose inérieure à la dose analgésique équivalente

lorsqu’il y a un changement de médicament, puis de titrer à nouveau en onction de la réponse du client. | Ajustement des doses orales et parentérales des opioïdes | En raison de l’eet de premier passage, l’opioïde administré par voie orale est rapidement absorbé par le tube digesti et il est partiellement métabolisé dans le oie avant d’atteindre la circulation centrale. En conséquence, les doses parentérales et orales d’opioïdes ne sont pas les mêmes. Les doses orales peuvent être plus importantes pour compenser la perte partielle de la puissance analgésique et atteindre l’équivalence analgésique. Les acteurs de conversion pour les opioïdes sélectionnés peuvent être utilisés lorsque le mode d’administration passe des voies sous-cutanée ou intramusculaire à la voie orale, et inversement TABLEAU 7.7.

Médicaments adjuvants Plusieurs médicaments adjuvants, aussi appelés coanalgésiques, peuvent être utilisés en complément des opioïdes TABLEAU 7.8. Cette combinaison potentialise l’eet analgésique et permet souvent de diminuer les doses d’opioïdes nécessaires pour soulager la douleur, ainsi que les eets secondaires des opioïdes. Cependant, ces médicaments ne sont pas des analgésiques et ne devraient être utilisés que pour améliorer les eets des opioïdes, et non pour les remplacer. D’autres adjuvants non analgésiques peuvent être utilisés pour diminuer les symptômes indésirables associés à la douleur. Les médicaments réquemment utilisés pour soulager l’anxiété sont le lorazépam (Ativanmd) et le midazolam (Versedmd) ; les laxatis et les émollients sont utilisés contre la constipation, les antiémétiques, contre les nausées et les vomissements, les antiprurigineux, contre les démangeaisons, et les stéroïdes, contre les infammations et les douleurs osseuses TABLEAU 7.11 (Greco & Berde, 2005).

Voies d’administration des analgésiques Plusieurs voies peuvent être utilisées pour administrer des analgésiques ; la voie la plus eicace et la moins traumatisante devrait être privilégiée 14 . L’évaluation de l’inrmière peut infuencer le choix d’une voie d’administration qui correspond le mieux aux besoins de l’enant.

Voie orale

ALERTE CLINIQUE

4 Les doses d’acétaminophène (Tylenolmd) combi-

nées aux autres opioïdes ou aux médicaments AINS doivent aussi être adaptées au poids de l’enfant. La dose quotidienne d’acétaminophène ne devrait pas excéder 75 mg/kg ou 4 g. 5 L’acide acétylsalicylique (aspirine) est aussi un

AINS, mais il n’est pas recommandé pour les enfants à cause de son association possible avec le syndrome de Reye. Les AINS dans ce chapitre n’ont pas d’association connue avec ce syndrome. Cependant, il faut être prudent lorsqu’un médicament contenant du salicylate est administré aux enfants qui ont une infection virale connue ou soupçonnée. De plus, les AINS (sauf l’acétaminophène) ne devraient pas être administrés aux enfants allergiques aux salicylates.

La voie orale est avantageuse parce qu’elle est acile d’accès, simple à utiliser, peu coûteuse pour ce qui est du processus d’administration, notamment par rapport à la voie intraveineuse, et plus sécuritaire que toute autre voie (Lehne, 2010). Le délai d’absorption par le système digesti vers la circulation sanguine est par contre un inconvénient s’il aut maîtriser rapidement une douleur intense. Des doses plus élevées d’opioïdes administrés par voie orale sont requises par rapport à une analgésie parentérale équivalente TABLEAU 7.7.

Voie intraveineuse La voie intraveineuse est préérable pour une maîtrise rapide des douleurs intenses attribuables aux procédures et aux douleurs paroxystiques. L’eet thérapeutique de l’injection intraveineuse d’une dose unique (ou bolus) d’opioïdes est généralement atteint en cinq minutes TABLEAU 7.10. Au besoin, l’opioïde administré par voie intraveineuse peut être administré de nouveau pour une meilleure maîtrise de la douleur. Dans le cas d’une douleur intense ou prolongée, une perusion

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

La préparation et l’administra­ tion des médicaments par voies orale, intraveineuse, transder­ mique, sous­cutanée ou intra­ musculaire sont détaillées dans le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

Pharmacothérapie TABLEAU 7.7

ALERTE CLINIQUE

Principaux opioïdes : équivalence analgésique entre différentes voies d’administration

MÉDICAMENT

DOSE S.C./I.M.

DOSE PAR LA BOUCHE (P.O.)

Morphine

10 mg

• 20-30 mg (doses répétées)

Lorsqu’il y a un changement d’opioïde ou de voie d’administration d’un opioïde, il est essentiel de déterminer l’équivalence analgésique de la nouvelle posologie. L’omission de cette étape peut avoir des conséquences graves, comme une surdose ou un dosage sous-thérapeutique.

• 60 mg (dose unique) Codéine

120 mg

• 200 mg

Hydromorphone

1,5-2 mg

• 4 mg (doses répétées) • 7,5 mg (dose unique)

Mépéridine

75-100 mg

• 300 mg

Source : CHU Sainte-Justine, mai 2009 Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

263

7

intraveineuse en continu est préférable à l’injection intramusculaire et au bolus intraveineux intermittents lorsqu’il est possible d’offrir une surveillance étroite. Elle assure une analgésie constante en maintenant la stabilité de la concentration sanguine du médicament (Lacroix, Gauthier, Hubert, et al., 2007). | Analgésie contrôlée par le patient | Un progrès important en matière d’administration d’analgésiques par voie intraveineuse, par voie épidurale ou

par voie sous-cutanée est le recours à l’analgésie contrôlée par le patient (ACP). Le client contrôle lui-même la quantité et la fréquence de l’analgésique, celui-ci étant généralement administré par un dispositif de perfusion spécial ENCADRÉ 7.7 et TABLEAU 7.9. L’utilisation de l’ACP vise la maîtrise de la douleur, par exemple après une chirurgie, une crise de drépanocytose, un traumatisme, un cancer, etc. La morphine et l’hydromorphone peuvent être administrées pour l’ACP.

Pharmacothérapie TABLEAU 7.8

Médicaments adjuvants

MÉDICAMENT

POSOLOGIE

INDICATIONS

COMMENTAIRES

• 0,1 mg/kg/jour P.O. au coucher (h.s.)

• Douleur neuropathique continue associée à des brûlures, à des courbatures, à la dystasie accompagnée ou non d’insomnie

• Ralentit la transmission des signaux de douleur en bloquant le recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline.

• Douleur neuropathique

• Réduit l’hyperexcitabilité synaptique du SNC.

Antidépresseurs Amitriptyline (Elavilmd)

• Augmentation de la posologie de 0,25 mg/kg q.5-7 jours, au besoin (p.r.n.), jusqu’à une dose de 0,5-2 mg/ kg/jour • Présentation en comprimés de 10 et de 25 mg ; possibilité de fabriquer une solution orale

• Soulage la douleur liée à l’insomnie et à la dépression. • L’effet analgésique précède l’effet antidépresseur. • Les effets indésirables sont la bouche sèche, la constipation et la rétention urinaire. Ces derniers peuvent en limiter l’emploi.

• Dose initiale maximale : 10-25 mg/jour

Anticonvulsivants Gabapentine (Neurontinmd) et prégabaline (Lyricamd)

• Gabapentine : – 5 mg/kg P.O. (h.s.) le premier jour – Par la suite, 5 mg/kg/dose P.O. b.i.d. le 2e jour et 5 mg/kg/dose t.i.d. le 3e jour ; doses habituelles : 10-35 mg/kg/jour en 3 doses – Maximum : 3 600 mg/jour

• Favorise l’augmentation graduelle des doses. • Les effets secondaires sont la somnolence, l’ataxie, le nystagmus et le vertige. • La prégabaline est utilisée chez les adolescents aux doses adultes. Elle est réservée aux clients intolérants à la gabapentine.

• Prégabaline : – 150 mg/jour en 2-3 prises jusqu’à 600 mg/jour Carbamazépine (Tegretolmd)

• 2,5-5 mg/kg/jour P.O. h.s. ou divisé b.i.d. initialement

• Douleur neuropathique aiguë et lancinante

• Est utilisée en cas d’échec des premiers choix (effets indésirables importants et nombreuses interactions médicamenteuses).

• Augmentation jusqu’à 20 mg/kg/jour, divisé b.i.d. ou t.i.d. (maximum : 800 mg/jour)

• Neuropathies périphériques

• A un effet analgésique semblable à l’amitriptyline.

• Douleur au membre fantôme

• Les effets secondaires sont une diminution de la numération globulaire, l’ataxie et l’irritation gastro-intestinale.

• Dose initiale maximale : 200 mg/jour

• Il est nécessaire de surveiller les niveaux de toxicité sanguine.

Anxiolytiques Lorazépam (Ativanmd)

• 0,03-0,1 mg/kg q.4-8 h P.O. ou I.V.

• Spasmes musculaires

• Peut augmenter la sédation en combinaison avec les opioïdes.

• Maximum : 2 mg/dose

• Anxiété

• Son utilisation prolongée est peu étudiée en pédiatrie.

Clonazépam (Rivotrilmd)

• 0,01-0,03 mg/kg/jour P.O. jusqu’à 0,2 mg/kg/jour divisé b.i.d. ou t.i.d.

• Médicament de choix pour les myoclonies

• Il est nécessaire de surveiller les effets paradoxaux sur le SNC.

264

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

TABLEAU 7.8

Médicaments adjuvants (suite)

MÉDICAMENT

POSOLOGIE

INDICATIONS

COMMENTAIRES

• Anti-inammatoire : – 0,08-0,3 mg/kg/jour P.O./I.V. divisé q.6-12 h – Doses variables selon la situation clinique ; en général variations de 0,05-0,8 mg/kg/jour P.O./I.V. divisé b.i.d. ou 4 ois par jour (q.i.d.) – Doses plus élevées de corticostéroïdes en bolus pour compression médullaire, puis diminution de la dose quotidienne – Sevrage dès que possible, en remplaçant par des AINS – Maximum : 4 mg/dose ou 16 mg/jour

• Métastases osseuses, douleurs nociceptives osseuses

• Les eets secondaires sont l’œdème, l’irritation gastro-intestinale, la prise de poids, l’acné, l’hyperglycémie, l’hypertension et la suppression de la croissance à long terme.

• Compression médullaire ou nerveuse

• Pour l’administration à long terme, il aut utiliser des protecteurs gastriques comme des antagonistes des récepteurs H2 (ranitidine) ou des inhibiteurs de la pompe à protons, comme l’oméprazole ou le lansoprazole.

• 3-5 mcg/kg/jour (ou 0,003-0,005 mg/ kg/jour) P.O. die ou divisé b.i.d.

• Douleur neuropathique, lancinante, aiguë, électrique

Corticostéroïdes Dexaméthasone (Decadronmd)

7

Autres Clonidine

• Possibilité d’utiliser un timbre transdermique lorsque la dose orale est stable et optimisée

• Douleur du membre antôme

• Est un agoniste des récepteurs alpha-adrénergiques α2 qui modulent la perception de la sensation de douleur. • L’administration du médicament se ait par voies orale et transdermique. • Il est nécessaire de surveiller l’hypotension orthostatique et la diminution de la réquence cardiaque. • Le médicament peut provoquer la somnolence.

Sources : Adapté de American Pharmacists Association (2010) ; Drug facts and comparisons (2008) ; Regroupement de pharmaciens en établissement de santé (2008)

ENCADRÉ 7.7

Trois méthodes ou modes d’administration de médicaments peuvent être utilisés seuls ou de açon combinée pour l’ACP: 1. L’administration par l’enant de bolus selon une quantité et un intervalle de sécurité (temps entre les doses) programmés FIGURE 7.10

Des tentatives plus réquentes d’autoadministration signifent généralement que l’enant a besoin que les doses et l’intervalle soient réajustés pour mieux lutter contre la douleur.

TABLEAU 7.9

ALERTE CLINIQUE

Méthodes de l’analgésie contrôlée par le patient 2. L’administration d’un bolus par l’infrmière afn d’augmenter rapidement la concentration d’analgésique dans le sang (dose d’attaque initiale) ou pour soulager un accès douloureux paroxystique non soulagé par la dose habituellement programmée 3. L’administration en continu d’une quantité constante d’analgésiques qui aide à assurer un soulagement continu (p. ex., pendant les périodes de sommeil)

Avantages et inconvénients de l’analgésie contrôlée par le patient

AVANTAGES

INCONVÉNIENTS

• Adaptation aux besoins en analgésie propres à chaque enant

• Coût (achat des pompes et du matériel adapté, ormation et présence du personnel infrmier assurant la surveillance)

• Maîtrise de la douleur par l’enant • Aucun délai entre le besoin d’analgésie exprimé par l’enant et l’administration du médicament • Collaboration de l’enant aux soins acilitée par le soulagement immédiat durant les mobilisations, la physiothérapie, les procédures douloureuses, etc. • Eets secondaires moindres grâce aux doses plus réquentes, mais diminuées (moins de variations de concentration sérique) • Augmentation de l’activité physique spontanée et diminution des désordres du sommeil postopératoire

La dose optimale d’analgésiques est celle qui maîtrise la douleur sans causer d’intenses eets secondaires. Cela nécessite généralement un titrage et l’adaptation progressive de la dose (généralement en l’augmentant), jusqu’à l’obtention d’un soulagement optimal de la douleur, sans sédation excessive. Les recommandations du TABLEAU 7.8 portent uniquement sur les doses sécuritaires et non sur les doses optimales.

• Réussite nécessitant un personnel qualifé et une surveillance rigoureuse • Risques accrus d’accidents : erreurs imputables à l’opérateur (déaut de programmation, de mise en route, surdosage de la solution analgésique), problèmes mécaniques

Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

265

FIGURE 7.9

Analgésie contrôlée par l’enant de plus de six ans

Comme pour tout type de plan de traitement analgésique, l’évaluation continue du soulagement de la douleur de l’enant est essentielle pour tirer avantage de l’ACP. L’enant de six ans et plus dont le développement intellectuel est normal et l’état de conscience intact peut l’utiliser (Maxwell & Yaster, 2000) FIGURE 7.9. Il doit être physiquement capable d’appuyer sur le bouton-poussoir. Pour l’enant physiquement limité mais ayant les capacités intellectuelles adéquates, un bouton-poussoir plus acile à activer est disponible. ENCADRÉ 7.8

Bienaits de l’analgésie contrôlée par l’infrmière

• Permet à l’infrmière d’ajuster encore plus précisément la prise d’analgésiques en onction de la douleur (plus petites doses titrées, donc possibilité d’obtenir un meilleur soulagement). • Simplife l’administration d’opioïdes, puisqu’une ois la pompe programmée, il suft d’une infrmière pour administrer une dose sans avoir besoin d’une deuxième infrmière pour vérifer la dose administrée, comme c’est le cas pour l’administration d’opioïdes standard sans pompes préprogrammées. • Permet de donner des bolus avant les soins douloureux, les mobilisations, la toilette, etc.

ENCADRÉ 7.9

Directives pour l’analgésie contrôlée par la amille

Un membre de la amille, généralement un parent, est désigné comme le principal gestionnaire de la douleur de l’enant, et il a la responsabilité d’appuyer sur le bouton-poussoir de l’analgésie contrôlée, s’il respecte les directives suivantes : • Est presque toujours présent auprès de l’enant. • Est prêt à assumer la responsabilité de principal gestionnaire de la douleur. • Est prêt à respecter les indications de l’enant concernant sa douleur (réponses verbales et

266

Partie 2

non verbales) ; sait comment utiliser et interpréter une échelle de cotation de la douleur (autoévaluation et comportementale). • Comprend l’objecti et le but du plan de traitement de la douleur. • Comprend le concept du maintien d’une concentration stable d’analgésiques dans le sang. • Connaît les signes de la douleur de même que les eets secondaires et les réactions négatives aux opioïdes.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 7.10

L’infrmière programme une pompe pour l’analgésie contrôlée par le patient.

| Analgésie contrôlée par la amille | Les parents peuvent également utiliser le système d’analgésie contrôlée par voie intraveineuse à la place de l’enant ENCADRÉ 7.8. Ce système est largement accepté pour les enants atteints de cancers avancés ou les enants en soins palliatis. Cependant, l’utilisation est controversée en cas de douleur postopératoire aiguë ou chez les enants n’ayant jamais pris d’opioïdes. L’évaluation de la douleur par un parent est souvent mal jugée, particulièrement lorsque la douleur est aiguë (Yousse, Murphy, Langseder et al., 2006). Des dépressions respira­ toires importantes, y compris l’apnée, sont survenues avec l’utilisation d’analgésie contrôlée par le parent (Fishman, Ballantyne & Rathmell, 2009). | Analgésie contrôlée par l’infrmière | L’analgésie contrôlée par l’infrmière est utilisée chez les enants de moins de six ans ou dans les cas d’incapacité intellectuelle à comprendre les principes de l’ACP ou d’incapacité physique à l’utiliser ENCADRÉ 7.8. Les clients doivent être minimalement évalués toutes les 30 minutes pour vérifer la nécessité des doses en bolus. Les directives concernant la sélection du principal gestionnaire de la douleur dans le cas de l’analgésie contrôlée par le parent s’appliquent aussi à l’analgésie contrôlée par l’inirmière ENCADRÉ 7.9.

Anesthésie régionale L’anesthésie locorégionale est une cessation transitoire de la conduction nerveuse dans un territoire corporel prédéni. Elle peut être médullaire (rachianesthésie, anesthésie épidurale), périphérique (bloc nerveux, plexus brachial, etc.) ou locale (procédures avec insertion d’une aiguille, inltration cutanée pour des procédures mineures, etc.) (Fishman et al., 2009). Le choix du mode d’analgésie dépend du type d’intervention, des possibilités de surveillance oertes dans les unités de soins et du désir du client qui a été inormé des risques et des bénéces de chaque technique (Gall, 2006). | Voies épidurale et intrathécale | La voie épidurale est un mode de soulagement de la douleur permettant l’administration de médicaments analgésiques ou anesthésiques locaux. Il s’agit d’insérer un cathéter dans l’espace épidural, le plus souvent dans la région lombaire ou caudale ENCADRÉ 7.10 et FIGURE 7.11. Le placement du cathéter dans la région thoracique est généralement réservé aux enants plus âgés ou aux adolescents qui ont subi une procédure abdominale ou thoracique supérieure, comme une chirurgie pour pectus excavatum ou pour résection iléocæcale. Les opioïdes comme l’hydromorphone, la morphine ou le entanyl sans agent de conservation sont souvent combinés avec un anesthésique local comme la bupivacaïne ou la lidocaïne. L’analgésie provient alors de l’eet du médicament sur les récepteurs d’opioïdes dans la corne dorsale de la moelle épinière plutôt que dans le cerveau. Les anesthésiques locaux, eux, stabilisent la membrane des neurones et empêchent la production et la transmission de l’infux nerveux. Ils sont administrés en bolus simple ou intermittent, en perusion continue ou sous orme d’ACP.

7 FIGURE 7.11 Placement du cathéter épidural pour une analgésie

FIGURE 7.12 Pansement couvrant le site d’un cathéter épidural

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 7.10

Recommandations pour la surveillance d’une analgésie épidurale

• Le mot épidural doit être inscrit sur un diachylon collé sur la pompe volumétrique. L’infrmière doit vérifer que le circuit ne comporte pas de uite; elle ne doit injecter aucun autre médicament par cette voie; elle doit s’assurer que la bonne médication peruse au débit adéquat, selon la dernière ordonnance au protocole; elle doit avoir une médication de remplacement prête à installer dans l’armoire de narcotiques avant la fn de la perusion en cours. • Le client peut être mobilisé (auteuil, salle de jeux, etc.), mais une surveillance étroite est requise afn de minimiser les risques de chute ; l’enant doit toujours être accompagné au moment du lever. • L’infrmière doit rassurer le client qui a peur de ne plus sentir ses jambes ou de ne plus pouvoir marcher. • Elle doit également rester vigilante si un cathéter est placé dans la région caudale, car il y a un risque de souillure du site d’insertion au contact des selles chez l’enant portant des

couches. La fxation adéquate du cathéter épidural avec un pansement occlusi diminue la possibilité de souillure ou de déplacement du cathéter par mégarde FIGURE 7.12. • La dépression respiratoire est rare, mais il est possible de la prévenir en vérifant le niveau de somnolence, la réquence et la proondeur respiratoires toutes les heures, et en avisant le médecin lorsqu’une sédation excessive est détectée. • Les nausées, la démangeaison et la rétention urinaire sont des eets secondaires courants liés au dosage d’opioïdes par voie épidurale. L’hypotension légère, la rétention urinaire et le défcit moteur ou sensoriel temporaire sont des eets indésirables courants de l’anesthésie locale par voie épidurale. L’évaluation de la douleur, la présence d’un bloc moteur et d’hypotension ainsi que la surveillance de l’état de la peau autour du point d’insertion du cathéter sont d’autres aspects importants des soins infrmiers (Golianu, Krane, Galloway et al., 2000).

Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

267

Le tableau 7.2W établit la comparaison entre les crèmes EMLAmd et Maxilene 4md. Il peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

Le cathéter peut également être placé dans l’espace intrathécal. Le médecin injecte dans le canal rachidien, plus précisément dans l’espace sousarachnoïdien, un anesthésique local ou un analgésique qui se diuse dans le liquide céphalorachidien, permettant un soulagement de la douleur dans la partie inérieure de l’abdomen et les membres inérieurs. L’analgésie morphinique par voie intrathécale (rachianalgésie) est majoritairement administrée en injection unique pendant la période préopératoire d’une chirurgie, comme une chirurgie correctrice de scoliose ou une chirurgie cardiaque. Son ecacité dure de 12 à 24 heures. L’analgésie intrathécale est principalement administrée lorsque l’installation d’un cathéter épidural est contreindiquée (non-acceptation par le client, possibilités limitées des surveillances postopératoires au-delà des 24 premières heures, etc.) (Gall, 2006). Les anesthésiques locaux peuvent aussi être injectés par blocs locorégionaux périphériques et par inltrations. L’anesthésique local permet un soulagement de la douleur en bloquant l’infux nerveux, par exemple le bloc interscalénique après une chirurgie de l’épaule (Masquelet, 2004). | Voies topique et transdermique | Les anesthésiques locaux par voie topique sont reconnus comme étant très ecaces chez les enants dans les cas de procédures douloureuses, notamment au moment

de l’installation de voies veineuses et de prélèvements sanguins (Murat, Gall & Tourniaire, 2003). Les anesthésiques locaux les plus couramment utilisés au Canada pour les enants sont les préparations topiques comme la crème EMLAmd, l’améthocaïne (Ametopmd) ainsi que la crème de lidocaïne 4 % (Maxilene 4md) ENCADRÉS 7.11 et 7.12 . Plusieurs études ont montré l’ecacité de la crème EMLAmd et de l’améthocaïne pour réduire la douleur induite par les ponctions veineuses. Une méta-analyse (Lander, Weltman & So, 2006) a comparé l’eet anesthésique de la crème EMLAmd et de l’améthocaïne chez les enants âgés de 3 mois à 15 ans au cours de prélèvements ou d’installations d’un cathéter veineux. Dans tous les cas, l’améthocaïne s’est montrée plus ecace que la crème EMLAmd pour réduire la douleur. L’améthocaïne est également supérieure à la crème EMLAmd pour tous les temps d’application. La voie transdermique consiste à administrer un analgésique par la peau en vue d’une action systémique ENCADRÉ 7.11. Elle présente l’avantage de ne pas être eractive ou douloureuse, car elle ne nécessite pas d’aiguille. Elle permet d’éviter le passage gastro-intestinal et l’eet de premier passage hépatique. Le entanyl transdermique (Duragesicmd) est le seul analgésique narcotique qui peut être administré par voie transdermique.

Pharmacothérapie ENCADRÉ 7.11

Propriétés des analgésiques topiques et transdermiques

CRÈME ANESTHÉSIQUE EMLAmd

CRÈME DE LIDOCAÏNE LIPOSOMIQUE À 4 % (MAXILENE 4md)

• Consiste en un mélange eutectique d’anesthésiques locaux (lidocaïne et prilocaïne), présenté en crème ou en timbre unidose ; est l’anesthésique topique le plus utilisé en pédiatrie. L’anesthésie locale est atteinte après 1 à 2 heures d’application et dure environ 2 deux heures après le retrait.

• La lidocaine 4 % dans un système de liposomes optimise la vitesse d’absorption.

• Élimine ou réduit la douleur provoquée par la plupart des procédures comportant une peroration de la peau (installation d’une voie veineuse ou prélèvements sanguins). • Doit être placée sur la peau intacte sur le lieu de la peroration ; doit être recouverte d’un pansement occlusi appliqué une heure ou plus avant la procédure. • Est l’une des améliorations les plus signifcatives en ce qui a trait à la capacité d’orir des soins non traumatiques aux enants (Abdelkef, Abdennebi, Mellouli et al., 2004 ; Choi, Irwin, Hui et al., 2003 ; Egekvist & Bjerring, 2000 ; Gad, Olsen, Lysgaard et al., 2005 ; Rogers & Ostrow, 2004 ; Santiago, Abad, Fernandez et al., 2000 ; Uziel, Berkovitch, Gazarian et al., 2003). AMÉTHOCAÏNE (AMETOPmd) • Est plus lipophile que le mélange lidocaïne-prilocaïne (EMLAmd) ; permet donc un délai d’action plus court et une durée d’action prolongée. • Après 30 minutes d’application du gel sous un pansement occlusi, l’anesthésie cutanée apparaît, puis persiste jusqu’à 6 heures après le retrait du gel.

• Nécessite une durée d’application de 30 minutes avec ou sans occlusion par un pansement. • Est très utilisée chez l’enant pour le soulagement de la douleur associée à des procédures douloureuses comme l’installation d’une voie veineuse ou durant les prélèvements sanguins FIGURE 7.13. FENTANYL TRANSDERMIQUE (DURAGESICmd) • Est commercialisé sous orme de timbre transdermique pour une maîtrise continue de la douleur chronique ou prolongée. • Est contre-indiqué pour le traitement des douleurs aiguës. • Doit être appliqué sur une peau non irritée, sur un endroit plat (bras, poitrine, dos, jambes). Il aut changer de site à chaque application. • La durée d’action est de 72 heures. • Des doses d’opioïdes peuvent être administrées par d’autres voies d’administration en même temps que le entanyl transdermique en cas de douleur paroxystique, de douleur subite ou en attendant l’obtention d’une concentration plasmatique optimale du entanyl. • La sécurité et l’efcacité ne sont pas attestées pour les enants de moins de 12 ans.

• Il y a absence d’eet systémique, car l’améthocaïne est détruite par les estérases plasmatiques.

• Peut être utilisé chez les enants de plus de 12 ans et les adolescents sourant de douleurs difciles à soulager comme celles occasionnées par le cancer.

• Il y a un eet vasodilatateur local avec érythème cutané réquent.

• En cas de dépression respiratoire, il aut administrer la nalaxone selon le protocole de l’établissement.

268

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 7.12

Comparaison entre les crèmes EMLAmd et Maxilene 4md pour la réduction de la douleur pendant l’accès intraveineux périphérique chez les enfants

QUESTION CLINIQUE • Chez les enants, l’EMLA (lidocaïne et prilocaïne) est-elle une crème anesthésique plus efcace que la Maxilene 4md (lidocaïne) pour diminuer la douleur causée par l’accès intraveineux périphérique ? md

trouvée entre les deux groupes. La Maxilene 4md provoque moins de décoloration (Koh et al., 2004). RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMIÈRE • La crème Maxilene 4md présente plusieurs avantages : eet rapide, coût inérieur et absence de risque de méthémoglobinémie chez les enants, quel que soit leur âge.

RÉSULTATS PROBANTS • Stratégies de recherche: les critères de sélection comprennent les publications parues au cours des dernières années, des articles basés sur des recherches au sujet d’enants ayant subi l’installation d’un accès intraveineux périphérique. • Bases de données utilisées : PubMed, Collaboration Cochrane. ANALYSE CRITIQUE ET SYNTHÈSE DES DONNÉES • Trois études ont été trouvées. Elles évaluent les deux anesthésiques pour l’accès intraveineux périphérique. Toutes s’appuient sur des essais cliniques aléatoires. Les trois études ont découvert que l’application de Maxilene 4md pendant 30 minutes est aussi efcace que l’application d’EMLAmd pendant 60 minutes pour produire une anesthésie topique. Aucune des études n’a trouvé que l’EMLAmd ou la Maxilene 4md avait une inuence sur la difculté d’accès intraveineux périphérique. 1. EMLAmd et Maxilene 4md ont été comparées dans un groupe de 120 enants âgés de 5 à 17 ans qui avaient rendez-vous pour une prise de sang en 2 endroits. Les chercheurs n’ont pas trouvé de diérence concernant la perception par les clients de leur douleur ni le score d’observation des parents et de l’infrmière (Eichenfeld, Funk, Fallon-Friedlander et al., 2002). 2. EMLAmd et Maxilene 4md ont été comparées dans un groupe de 30 enants en santé âgés de 7 à 13 ans. Les autoévaluations rapportées n’ont pas montré de diérences relatives à la douleur déclarée lorsque les deux anesthésiques ont été étudiés (Kleiber, Sorenson, Whiteside et al., 2002). 3. EMLAmd et Maxilene 4md ont été comparées chez 60 enants âgés de 8 à 17 ans assignés aléatoirement au groupe traité avec Maxilene 4md ou à celui traité avec EMLAmd (Koh, Harrison, Myers et al., 2004). Aucune diérence n’a été

• Les recommandations pour l’application de la Maxilene 4md par l’infrmière sont les suivantes : – Âge : plus de 34 semaines de gestation – Début de l’eet : 30 minutes – Durée : une heure – Soulagement : pas plus de deux heures après l’application – Sites multiples : oui – Utilisation sur peau éraée : non – Incidence sur la difculté d’accès intraveineux périphérique: aucune – Pas dans les deux heures précédant l’administration d’agent vésicant (médicaments anticancéreux) – Zone/dose maximum : pour les enants < 20 kg, application requise sur une zone inérieure à 100 cm² – Pansement occlusi pour couvrir la zone d’application

7

RÉFÉRENCES Eichenfeld, L.F., Funk, A., Fallon-Friedlander, S., et al. (2002). A clinical study to evaluate the efcacy o ELA-Max (4% liposomal lidocaine) as compared with eutectic mixture o local anesthetics cream or pain reduction o venipuncture in children. Pediatrics, 109(6), 1093-1099. Kleiber, C., Sorenson, M., Whiteside, K., et al. (2002). Topical anesthetics or intravenous insertion in children: A randomized equivalency study. Pediatrics, 110 (4), 758-761. Koh, J.L., Harrison, D., Myers, R., et al. (2004). A randomized, double-blind comparison study o EMLA and ELA-Max or topical anesthesia in children undergoing intravenous insertion. Pediatr Anesth, 14 (12), 977-982.

| Voie intradermique | La voie intradermique consiste en une injection dans le derme. L’analgésie par voie intradermique est principalement utilisée pour l’anesthésie de la peau. L’anesthésique local, généralement de la lidocaïne, est injecté sous le derme pour réduire la douleur cutanée causée par exemple par une ponction lombaire, veineuse ou artérielle, une procédure chirurgicale externe comme une biopsie de la peau ou des sutures.

Voies transmucosales (sublinguale et buccale) La voie transmucosale permet à certaines substances d’être absorbées à travers une muqueuse. La muqueuse buccale est souvent utilisée à cette fn. Des comprimés ou liquides analgésiques sont placés entre la joue et la gencive (voie buccale) ou sous la langue (voie sublinguale). Les voies transmucosales sont intéressantes parce que l’eet analgésique est obtenu plus rapidement que par voie orale, grâce à l’absorption presque instantanée du produit dans la circulation sanguine. Cela limite l’eet de

FIGURE 7.13 La crème Maxilene 4md est un anesthésique local efcace pour l’installation d’une voie veineuse ou pour un prélèvement sanguin.

Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

269

ALERTE CLINIQUE

1 Étant donné que l’oxyde de diazote potentialise les

eets sédatis des autres dépresseurs du SNC et qu’il peut entraîner une sédation excessive, il aut aire preuve de prudence si des opioïdes, des benzodiazépines, des antihistaminiques et des médicaments similaires sont administrés simultanément. L’administration d’oxyde de diazote et la surveillance de l’enant ne peuvent être eectuées que par un personnel ormé (Cousins & Power, 2003). 2 Chez les enants ayant un pneumothorax, une

occlusion intestinale, des voies respiratoires anormales, une récente blessure à la tête, une maladie respiratoire chronique et certains types de maladies coronariennes congénitales non corrigées (comme l’hypertension pulmonaire), l’oxyde de diazote est contre-indiqué. Dans ces cas, l’oxyde de diazote peut entraîner une extension des poches d’air dans les espaces confnés (poitrine, cavité crânienne, lumière intestinale), créer une pression accrue et un eet de tension. Un pneumothorax suocant, une ischémie ou un déplacement du contenu intracrânien ainsi qu’une distension intestinale entraînant des risques de peroration peuvent se produire.

premier passage par le oie observé dans la voie orale. Cet eet, qui réduit l’eet analgésique des opioïdes, est donc évité, à moins que la orme sublinguale ou buccale soit avalée, ce qui se produit souvent avec les enants. Cependant, peu de médicaments sont vendus sous les ormes sublinguale ou buccale.

Voie sous-cutanée Cette voie est davantage utilisée lorsque les voies orale et intraveineuse ne sont pas accessibles. Des doses en bolus et une perusion continue peuvent être administrées par la voie sous-cutanée. La perusion sous-cutanée apporte une concentration sanguine équivalente à la perusion intraveineuse continue.

La dose totale sur une période de 24 heures nécessite généralement une solution d’opioïdes concentrée pour minimiser le volume administré. L’utilisation de la plus petite aiguille possible (convenant au débit de la perusion) permet de diminuer l’inconort de l’enant lié au site d’insertion. Il est également possible de mettre en place un dispositi d’injection intermittente (Insufonmd) évitant ainsi de piquer l’enant à chaque dose.

Voie inhalatoire

CONSEIL CLINIQUE

Pour la morphine et l’hydromorphone, l’administration par voie intrarectale est une voie de rechange pour les clients incapables de prendre des médicaments par la bouche ; les doses analgésiques équivalentes utilisées sont en général similaires aux doses orales.

270

Partie 2

La voie inhalatoire permet l’utilisation d’anesthésiques comme l’oxyde de diazote pour produire une analgésie partielle ou complète avant les procédures douloureuses FIGURE 7.14. L’oxyde de diazote est rapidement absorbé et éliminé par les poumons ; il est hautement insoluble dans le sang et rapidement transporté au cerveau. Il produit un eet analgésique équivalant à celui de la morphine par voie intraveineuse. Le soulagement maximal de la douleur peut être obtenu après environ trois minutes d’inhalation, et la réversibilité est de moins de cinq minutes (Billoet, De Lucas, Dequenne et al., 2011). Les inhalations d’oxyde de diazote sont réquemment utilisées pour une grande variété de procédures qui nécessitent une analgésie puissante pendant un court moment, comme l’insertion ou le retrait de points de suture, le retrait ou le changement de pansements, y compris les pansements sur les brûlures, le retrait d’un drain ou d’un cathéter, la prise de sang ou l’installation d’une voie veineuse, la ponction lombaire et les biopsies (peau, muscle, rein ou moelle osseuse). L’enant respire dans un masque acial, nasal ou un embout

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 7.14

L’analgésie inhalatoire sert à prévenir la douleur durant les procédures douloureuses qui nécessitent un soulagement puissant pendant un temps bref.

buccal. L’état de conscience et les perceptions sensorielles de l’enant sont modiés ; cependant, il reste éveillé, il réagit avec l’environnement et il peut converser avec son entourage (Billoet et al., 2011) 1 . L’utilisation est possible chez l’enant à partir de quatre ans (âge permettant une coopération active) 2 . Le taux de succès chez les enants de moins de trois ans est plus aible : la concentration alvéolaire minimum ecace est supérieure à celle des enants plus âgés (Billoet et al., 2011). Les niveaux élevés d’oxyde de diazote dans l’air peuvent occasionner des eets secondaires (p. ex., des céphalées) chez les personnes présentes (proessionnels de la santé, enant, parent, etc.) dans la pièce où se donne l’oxyde de diazote.

Voie intrarectale De nombreux médicaments peuvent être administrés sous orme de suppositoires rectaux. Leur taux d’absorption est variable. Les enants n’apprécient généralement pas cette voie d’administration. La voie intrarectale ne doit pas être utilisée chez les enants pancytopéniques, car l’insertion du suppositoire peut provoquer des microlésions et des saignements.

Voie intramusculaire La voie intramusculaire n’est pas recommandée pour la maîtrise de la douleur chez l’enant ; elle ne ait pas partie des normes courantes de soins : • administration douloureuse (détestée par les enants) ; • possibilité de dommages aux tissus et aux ners avec certains médicaments ; • importantes fuctuations de l’absorption du médicament par le muscle ; • absorption plus rapide dans le deltoïde que dans les sites essiers ; • durée d’action plus courte et coût supérieur aux médicaments par voie orale ; • délai d’absorption inutile pour l’enant.

Administration de l’analgésique au moment approprié Pour la maîtrise continue de la douleur, qu’elle soit temporaire (p. ex., postopératoire) ou chronique (p. ex., due à un cancer), un horaire préventi de médicaments établi sur 24 heures est plus efcace. Cet horaire empêche que le plasma contienne, à certains moments, de aibles concentrations de médicaments qui auraient pour conséquence d’induire un état douloureux paroxystique. Si des analgésiques sont administrés uniquement lorsque la douleur revient ou qu’elle augmente, le soulagement peut être difcile. Des doses plus élevées peuvent être nécessaires, ce qui mène à un cycle de sous-médication de la douleur alternant avec des périodes de surconsommation et de toxicité des médicaments. Ce cycle de maîtrise irrégulier de la douleur avorise aussi la surveillance de l’horloge par le client, ce qui pourrait être pris à tort pour un signe de dépendance. Devant une douleur aiguë circonstancielle (p. ex., une douleur postopératoire), l’infrmière peut utiliser les ordonnances p.r.n. efcacement en administrant le médicament à intervalles réguliers au début, puisque l’expression au besoin ne signife pas le moins possible, mais plutôt selon le besoin pour prévenir la douleur. Dans les cas de douleurs prolongée ou chronique, l’analgésique régulier est accompagné d’ordonnances p.r.n. pour prévenir les états douloureux paroxystiques (p. ex., pendant des mobilisations ou des eorts). Si les doses sont administrées par bolus intermittents, l’intervalle entre chaque dose ne devrait pas être supérieur à la durée d’efcacité escomptée du médicament. Pour prolonger la maîtrise de la douleur en administrant le médicament moins souvent, il est possible d’utiliser un médicament qui a une durée d’action plus longue (p. ex., certains AINS, de la morphine, de l’hydromorphone ou de l’oxycodone longue action, ou encore de la méthadone). Il arrive réquemment que la maîtrise temporaire de la douleur ou la sédation consciente soient nécessaires pour ournir une analgésie avant la procédure prévue. Si la douleur peut être anticipée, il audrait aire coïncider l’eet maximal du médicament avec l’événement douloureux. Par exemple, avec des opioïdes, l’eet maximal est obtenu environ 15 à 30 minutes après l’administration par voie intraveineuse, et 45 à 60 minutes après l’administration par voie orale TABLEAU 7.10. En ce qui concerne les analgésiques non opioïdes, l’eet se produit entre une à quatre heures après l’administration par voie orale (Munir, Enany & Zhang, 2007). Pour un eet maximal rapide, l’utilisation des opioïdes qui pénètrent rapidement la barrière hématoencéphalique (p. ex., le entanyl par voie intraveineuse) permet une excellente maîtrise de la douleur.

Pharmacothérapie TABLEAU 7.10

Principaux paramètres pharmacocinétiques des opioïdes

VOIE D’ADMINISTRATION

PIC D’ACTION (min)

DURÉE D’ACTION (h)

Orale (forme courte action)

• 45-60

• 3-6

Orale (forme libération prolongée)

• Variable selon produit

• Variable selon produit

• 3-10

• 8-24

Intrarectale

• 30-60

• 3-6

Sous-cutanée

• 15-30

• 3-4

Intramusculaire

• 15-30

• 3-4

Intraveineuse

• 15-30

• 2-3

7

Source : Comité de pharmacologie, CHU Sainte-Justine, mai 2009

Prévention et surveillance des effets secondaires Les AINS et les opioïdes ont des eets secondaires. Ceux des opioïdes sont touteois plus préoccupants ENCADRÉ 7.13. Les infrmières sont responsables de la surveillance clinique des clients sous opioïdes et doivent respecter les protocoles établis par les centres hospitaliers selon les directives de l’Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) pour le suivi de leur clientèle spécifque (OIIQ, 2009). Les principaux paramètres à surveiller sont l’intensité de la douleur (avec échelle validée), l’état respiratoire (réquence, rythme, amplitude, bruits respiratoires et saturation pulsatile en oxygène) et le degré de somnolence (avec échelle de sédation validée). ENCADRÉ 7.13

Effets secondaires des opioïdes

GÉNÉRAL • Constipation (possiblement grave) • Dépression respiratoire • Sédation • Nausées et vomissements • Agitation, euphorie • Torpeur • Hallucinations • Hypotension orthostatique • Prurit • Urticaire • Rétention urinaire • Sueurs • Myosis (peut être un signe de toxicité) • Anaphylaxie (rare) SIGNES DE TOLÉRANCE • Diminution du soulagement de la douleur

Chapitre 7

• Diminution de la durée du soulagement de la douleur SIGNES DE SYNDROME DE SEVRAGE CHEZ LES CLIENTS PHYSICODÉPENDANTS

Premiers signes de sevrage • • • •

Larmoiement Rhinorrhée Bâillement Sueurs

Signes ultérieurs de sevrage • • • • • • •

Agitation Irritabilité Tremblements Anorexie Pupilles dilatées Chair de poule Nausées et vomissements

Évaluation et traitement de la douleur

271

Plus particulièrement, l’OIIQ (2009) défnit cinq degrés de sédation, qu’il est indispensable d’évaluer régulièrement : S = sommeil normal, éveil acile ; 1 = client éveillé et alerte ; 2 = client parois somnolent, éveil acile ; 3 = client somnolent, s’éveille mais s’endort durant la conversation ; 4 = client endormi proondément, s’éveille difcilement ou pas du tout à la stimulation.

L’échelle COMFORT, pour sa part, est utilisée auprès des enants intubés (p. ex., pour évaluer la détresse et la sédation de l’enant en réanimation aux soins intensis) (Ambuel, Hamlett, Marx et al., 1992 ; Ista, Van Dijk, Tibboel et al., 2005). L’approche pharmacologique des principaux eets secondaires des opioïdes (dépression respiratoire, somnolence, constipation, nausées et vomissements, prurit, rétention urinaire ou dysphorie, conusion et hallucinations) est résumée dans le TABLEAU 7.11. Les posologies et voies

Pharmacothérapie TABLEAU 7.11

Approche thérapeutique des effets secondaires des opioïdes

EFFETS SECONDAIRES

TECHNIQUES PHARMACOLOGIQUES

TECHNIQUES NON PHARMACOLOGIQUES

Dépression respiratoire : légère à modérée

• Suspendre la dose d’opioïdes et aviser le médecin pour réévaluation de l’analgésie.

• Réveiller doucement, donner de l’oxygène, encourager à respirer proondément.

Somnolence

• Envisager un autre opioïde si la sédation persiste et ne s’atténue pas avec la tolérance.

Constipation

• Docusate sodique (Colacemd) ; laxati émollient, habituellement utilisé en premier choix pour la prévention • Sennosides A + B (Senokotmd) ; laxati stimulant • Bisacodyl (Dulcolaxmd) ; laxati stimulant généralement utilisé en appoint pour une dose • Lactulose ; laxati osmotique pouvant être utilisé à long terme • Polyéthylèneglycol 3350 en poudre pour solution orale (Lax-a-daymd) ; laxati osmotique • Suppositoires de glycérine ; laxati osmotique le plus recommandé pour les nourrissons • Huile minérale en gelée (Lansoylmd) ; laxati lubrifant

• Augmenter la consommation d’eau et de fbres (consommer du jus de pruneau, des céréales de son, des ruits et des légumes). • Faire des exercices.

• Lait de magnésie (hydroxyde de magnésium) ; laxati osmotique, précaution chez le nourrisson qui risque de sourir d’hypermagnésémie Nausées, vomissements

Prurit

• Dimenhydrinate (Gravolmd)

• Ne pas orcer l’enant à manger.

• • • • • •

Métoclopramide (Maxeranmd) Dompéridone (Motiliummd) Ondansétron Granisétron Dexaméthasone (Décadronmd) Lorazépam (Ativanmd)

• Orir les aliments préérés de l’enant ; éviter les aliments épicés ou très odorants.

• Diphénhydramine (Benadrylmd)

• Donner des bains avec des produits à base d’avoine ; maintenir une bonne hygiène.

• Hydroxyzine (Atarax ) • Triméprazine (Panectylmd) • Naloxone md

Rétention urinaire (se produit avec l’analgésie rachidienne plus souvent qu’avec l’utilisation d’opioïdes systémiques)

• Évaluer la médication pour déterminer les médicaments adjuvants ayant des eets anticholinergiques (p. ex., les antihistaminiques, les antidépresseurs tricycliques).

Dysphorie, conusion, hallucinations

• Évaluer la médication pour déterminer les médicaments adjuvants ayant des eets sur le SNC. • Aviser le médecin pour réévaluer l’analgésie. • Halopéridol

• Oxybutynine (Ditropanmd)

• Proposer des aliments roids (p. ex., des sucettes glacées).

• Exclure les autres causes de démangeaison. • Éliminer les autres causes physiologiques. • Assurer un suivi rigoureux des ingesta et des excreta. • Procéder à un cathétérisme vésical ou à l’installation d’une sonde urinaire à ballonnet. • Éliminer les autres causes physiologiques.

Source : Adapté de American Pharmacists Association (2010) ; Drug facts and comparisons (2008) ; Regroupement de pharmaciens en établissement de santé (2008)

272

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

d’administration des principaux adjuvants qui permettent de soulager les eets secondaires des opioïdes sont présentées dans le tableau 7.3W. Il peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

Dépression respiratoire La dépression respiratoire est la complication la plus grave. La réquence respiratoire peut diminuer graduellement, ou alors la respiration peut cesser de açon abrupte. Tout changement signifcati par rapport à la réquence respiratoire antérieure nécessite une vigilance accrue. Une réquence respiratoire inérieure ne signife pas nécessairement que l’oxygénation artérielle a diminué ; une amplitude respiratoire accrue peut compenser le changement de réquence. S’il se produit une dépression ou un arrêt respiratoire, l’infrmière doit être prête à intervenir rapidement TABLEAU 7.11 et ENCADRÉ 7.14.

Tolérance et dépendance L’utilisation prolongée des opioïdes peut entraîner la tolérance et la dépendance physique qui sont des états de neuroadaptation normaux, naturels et physiologiques. La dépendance physique est observable par des maniestations physiques typiques en cas d’arrêt brusque de l’opioïde. Il y a tolérance lorsque la dose d’opioïdes doit être augmentée pour obtenir le même eet analgésique qu’antérieurement avec une dose plus aible. Une tolérance peut apparaître chez l’enant à qui un opioïde a été administré pendant 10 à 21 jours. Le traitement de la tolérance comprend l’augmentation de la dose ou la diminution de la durée entre les doses. Lorsque l’administration d’opioïdes est abruptement interrompue, des symptômes de sevrage apparaissent 24 heures plus tard et atteignent un sommet dans les 72 heures. Ces symptômes consistent en des signes d’excitabilité neurologique (irritabilité, tremblements, crise d’épilepsie, augmentation du tonus moteur, insomnie), de la dysonction gastrointestinale (nausées, vomissements, diarrhée, crampes abdominales) et de la dysonction du système nerveux autonome (sueurs, fèvre, rissons, tachypnée, congestion nasale, rhinite). Les symptômes de sevrage peuvent être anticipés et évités par une diminution progressive de la dose des opioïdes administrés pendant plus de 5 à 10 jours. L’utilisation d’un protocole de sevrage pour prévenir ou minimiser les symptômes est souvent utile.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 7.14

Traiter la dépression respiratoire causée par les opioïdes

• Cesser l’administration de l’opioïde. • Stimuler le client (le secouer doucement par l’épaule, l’appeler par son nom, lui demander de respirer). • Assurer un bon dégagement des voies respiratoires (tête de lit à 30°, position latérale si le client est inconscient ou s’il vomit). • Aviser le médecin ou administrer de la naloxone selon le protocole de l’établissement, si nécessaire. • Aviser l’équipe de réanimation, si nécessaire. • Administrer de l’O2 pour maintenir une saturation ≥ 94 %. • Surveiller l’état respiratoire en continu jusqu’à ce que l’enant s’éveille acilement (échelle de sédation ≤ 2). • Vérifer les autres médicaments non narcotiques ayant des eets dépresseurs sur le système central.

7

Source : Adapté de l’OIIQ (2009)

et, en conséquence, ils ne peuvent pas devenir dépendants. Les nourrissons et les enants traités adéquatement avec des opioïdes peuvent être à risque de tolérance physique et de dépendance physique, mais pas de dépendance psychologique ni d’accoutumance (Greco & Berde, 2005 ; Turner, 2005). Les parents et les enants plus âgés peuvent avoir peur de la dépendance lorsque des opioïdes sont prescrits. L’infrmière devrait les rassurer en leur expliquant que de tels risques sont extrêmement aibles (American Academy o Pain Medicine, 2001). Il peut être utile de poser la question : Si tu n’avais pas cette douleur, est-ce que tu prendrais ce médicament ? Invariablement, la réponse est non, ce qui renorce la nature uniquement thérapeutique du médicament. Il est également important d’éviter de dire au client et à sa amille des phrases telles que : On ne veut pas que tu t’habitues à ce médicament. Ou encore : Maintenant, tu ne devrais plus avoir besoin de ce médicament. Cela pourrait renorcer la crainte du client de devenir dépendant. Enfn, il n’y a pas de preuves indiquant que l’utilisation d’analgésiques opioïdes tôt dans la vie augmente le risque de toxicomanie plus tard (American Academy o Pain Medicine, 2001). L’infrmière doit expliquer aux parents la diérence entre la dépendance physique, la tolérance et la toxicomanie, et leur permettre d’exprimer leurs préoccupations concernant l’utilisation et la durée d’administration des opioïdes.

Alors que la dépendance physique et la tolérance sont des états physiologiques, la dépendance, ou Constipation dépendance psychologique (toxicomanie), est un état Même si la dépression respiratoire est l’eet psychologique qui implique un raisonnement de secondaire le plus craint, la constipation est un eet cause à eet comme : J’ai secondaire courant et parbesoin du médicament ois grave des opioïdes. Les nourrissons et les enfants traités adé­ parce qu’il me permet de Ceux-ci diminuent le péris­ quatement avec des opioïdes peuvent être me sentir mieux. Les nourtaltisme et augmentent le à risque de tolérance physique et de rissons et les enants n’ont tonus du sphincter anal. dépendance physique, mais pas de dépen­ pas la capacité cognitive La prévention à l’aide de dance psychologique ni d’accoutumance. d’associer la cause et l’eet, laxatis émollients et de Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

273

Jugement clinique Grégory, âgé de 10 ans, prend régulièrement de la codéine 30 mg pour maîtriser sa douleur due à une ostéomyélite au tibia droit. La prescription est : codéine 15 à 30 mg p.r.n. q.3 h et acétaminophène p.r.n. q.3 h. Il évalue sa douleur à 5 sur 10 avant sa dose, puis à 0 sur 10 environ 1 heure après avoir pris la dose. Il n’a pas été à la selle depuis cinq jours et il en est incommodé. Vous inscrivez au plan thérapeutique infrmier (PTI) le problème prioritaire suivant : Constipation. Vous écrivez la directive infrmière suivante : Donner acétaminophène régulièrement q.3 h et codéine 15 mg q.3 h p.r.n. pendant 24 h et réévaluer.

laxatis est plus ecace que le traitement une ois que la constipation s’est produite TABLEAU 7.11 . Une diète contenant une augmentation des ibres est généralement insusante pour promouvoir l’évacuation régulière des intestins. Cependant, les mesures diététiques comme une augmentation de la consommation des fuides et des ruits, ainsi que l’activité physique, sont encouragées.

Expliquez cette décision infrmière.

Autres effets secondaires Le prurit causé par l’épidurale ou la perusion intraveineuse peut être traité par l’administration de naloxone en petites doses ou en perusion continue, ou de diphénhydramine par voie intraveineuse. Les nausées, les vomissements et la sédation décroissent généralement deux jours après l’administration d’opioïdes ; cependant, des antiémétiques par voie intraveineuse, orale ou intrarectale peuvent être nécessaires entre-temps TABLEAU 7.11.

Évaluation du traitement contre la douleur Il est possible d’améliorer l’ecacité des analgésiques en adoptant une attitude réconortante envers

l’enant. L’enant qui comprend la raison d’administration d’un analgésique et son eet peut anticiper le soulagement de sa douleur et participer à l’évaluation de son ecacité. L’inrmière doit utiliser une échelle de douleur validée, dont certaines sont présentées dans la deuxième section de ce chapitre. Pour assurer la abilité de l’évaluation, il aut que l’enant soit évalué avec la même échelle tout au long de son épisode de soins (OIIQ, 2009). L’inrmière procède à une évaluation périodique de l’intensité de la douleur an de mesurer l’ecacité des schémas posologiques. La réquence de l’évaluation dépend de chaque situation, de la voie d’administration et du pic d’action du médicament administré ; elle est eectuée au moins une ois par quart de travail, ou lorsqu’il y a un changement dans le traitement ou une modication de comportement de l’enant. Au cours d’un épisode douloureux, la douleur doit être évaluée minimalement toutes les quatre heures et, lorsqu’il y a administration d’analgésiques, avant et après chaque dose. La douleur au moment des soins doit également aire l’objet d’une évaluation. Il est indispensable de noter le résultat dans le dossier. Une ligne réservée à l’inscription de l’évaluation de la douleur dans le bilan de soins en acilite l’inscription systématique. Les parents peuvent participer à cette démarche, car ce sont eux qui connaissent le mieux leur enant.

Soins non traumatiques ENCADRÉ 7.15

Analgésie préemptive

La base d’une bonne maîtrise de la douleur postopératoire chez les enants est l’analgésie préemptive (Benjamin et al., 2000). Ce type d’analgésie consiste à administrer des médicaments (p. ex., des anesthésiques locaux et régionaux) avant que l’enant ne ressente de la douleur au cours de certaines chirurgies telles que l’amputation, ce qui permet de contrôler l’activation sensorielle et les changements de cheminement de la douleur du SNC et du SNP. L’analgésie préemptive diminue la douleur postopératoire et la quantité d’analgésiques nécessaires, les séjours hospitaliers, les complications postchirurgicales et minimise les risques de sensibilisation des SNC et SNP qui peuvent entraîner une douleur persistante (Cousins & Power, 2003). ANALGÉSIE MULTIMODALE Une combinaison de médicaments (analgésie multimodale ou équilibrée) est utilisée pour traiter la douleur postopératoire. Elle peut comprendre des AINS, des anesthésiques locaux ainsi que des analgésiques opioïdes et non opioïdes afn d’obtenir un soulagement optimal et de diminuer les eets secondaires. Les opioïdes administrés sous orme d’ACP sont couramment

274

Partie 2

prescrits pendant les 48 à 72 heures qui suivent la chirurgie TABLEAU 7.6. La durée d’utilisation est réquemment limitée à quelques jours, puisque la cause de la douleur disparaît généralement de jour en jour. La morphine libérée par ce dispositi permet un dosage total moindre de l’analgésie produite par les opioïdes comparativement à l’administration de doses intermittentes d’analgésiques au besoin. Pour certaines chirurgies (thoracique, urologique, etc.), une combinaison d’un anesthésique local (bupivacaïne) avec une aible dose d’opioïdes (entanyl) administrée par voie épidurale apporte un bon soulagement de la douleur et diminue les eets gastro-intestinaux (p. ex., la stase intestinale, les nausées, les vomissements) pour deux à quatre jours. Après le retrait de l’analgésie épidurale ou de la pompe d’autoanalgésie, des opioïdes à libération immédiate par voie orale sont prescrits chez les enants qui peuvent s’alimenter. Les opioïdes à libération prolongée peuvent être utilisés chez les enants qui ont subi une chirurgie majeure (p. ex., une chirurchirur gie correctrice de scoliose, une sternochondroplastie). Les opioïdes à libération prolongée apportent un soulagement plus continu de la douleur, améliorant ainsi le sommeil.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

7.4

Soulagement de certains types de douleur

Certaines douleurs (p. ex., douleurs postopératoires, céphalées, douleurs cancéreuses et douleur en n de vie) peuvent nécessiter une évaluation et une approche thérapeutique spéciques.

7.4.1

Douleur postopératoire

Toute chirurgie ou blessure traumatique (p. ex., des ractures, des dislocations, des entorses, des lacérations, des brûlures) entraîne des changements métaboliques et physiologiques en raison des réactions infammatoires qu’elle génère (p. ex., une augmentation de la consommation d’oxygène et de glucose par les tissus, un œdème localisé, etc.). Les anesthésiques locaux et les blocs neuronaux peuvent modiier eicacement les réactions à la blessure chirurgicale et atténuer ces réactions. Le soulagement ecace de la douleur postopératoire diminue le risque de complications pulmonaires ENCADRÉ 7.15. La douleur non soulagée associée aux chirurgies thoraciques ou abdominales peut amener l’enant à diminuer son amplitude respiratoire thoracique et abdominale. Il s’ensuit une diminution du

volume courant, de la capacité vitale, de la capacité résiduelle onctionnelle et de la ventilation alvéolaire. Le client est incapable de tousser et d’éliminer les sécrétions, et le risque de complications, comme la pneumonie et l’atélectasie, est élevé. La douleur postopératoire intense se traduit également par une suractivité du système nerveux sympathique, ce qui augmente la réquence cardiaque, la pression artérielle et le débit cardiaque. Le client fnit par subir une augmentation de l’eort cardiaque et de la consommation d’oxygène par le myocarde, ainsi qu’une diminution de l’apport d’oxygène aux tissus.

7.4.2

Maux de tête récurrents

Plusieurs acteurs peuvent causer des céphalées récurrentes chez les enants, notamment le stress, l’alimentation, les appareils d’orthodontie et le déséquilibre ou la aiblesse des muscles oculaires causant une déviation de l’alignement ainsi que des erreurs de réraction. Les maux de tête peuvent également être la séquelle d’un accident, d’une sinusite et d’autres inections ou inlammations crâniennes, d’une pression intracrânienne accrue, d’une crise d’épilepsie, de médicaments, d’apnée obstructive du sommeil et, plus rarement, de l’hypertension. Les autres causes peuvent comprendre les malormations artérioveineuses, les perturbations de l’écoulement de l’absorption du liquide céphalorachidien, les hémorragies intracrâniennes, les maladies oculaires et dentaires, les inections bactériennes et les tumeurs au cerveau. La douleur intense est l’un des symptômes les plus perturbateurs de la migraine. La céphalée de tension est généralement légère ou modérée, et elle produit souvent une impression de pression dans les tempes, comme si le client avait un bandeau serré autour de la tête. La céphalée continue, quotidienne ou quasi quotidienne se produit chez un petit sous-groupe d’enants (Arruda, Albuquerque, Bigal et al., 2011).

Le traitement de la céphalée récurrente nécessite la compréhension des antécédents et des conséquences de la douleur liée à la céphalée. La céphalée conséquente d’une pathologie, d’un mauvais ajustement orthésique ou de mauvaises habitudes de vie peut être éliminée par le traitement ou la modifcation de la cause. La céphalée récurrente causée par le stress peut être soulagée par des approches comportementales comme celles qui sont décrites dans la troisième section de ce chapitre.

Atélectasie : Aaissement des alvéoles pulmonaires qui empêche l’échange respiratoire normal d’oxygène et de gaz carbonique et qui entraîne une hypoventilation du poumon réduisant le taux d’oxygène sanguin.

Le journal de la céphalée permet à l’enant ou au parent de noter le moment de son apparition, les activités qu’il pratiquait juste avant, ses inquiétudes ou ses préoccupations jusqu’à 24 heures avant le début de la céphalée, la gravité et la durée de la douleur, les analgésiques reçus et le modèle d’activité Sofa Cambourakis, âgée de 15 ans, a subi une chirurgie pendant les épisodes de la correctrice d’une scoliose il y a 12 heures. Elle reçoit céphalée. Ce journal permet une analgésie contrôlée par le patient grâce à une un suivi continu de l’évolupompe. Elle ressent néanmoins un peu d’inconort tion de la céphalée, indique et adopte des positions antalgiques. les eets des interventions Quelle intervention prioritaire appliquerez-vous et oriente la planifcation du pour assurer le conort de Sofa ? traitement ENCADRÉ 7.16.

Jugement clinique

7.4.3

Douleurs cancéreuses chez l’enfant

Caractéristiques des douleurs cancéreuses La douleur chez les enants atteints de cancer est le symptôme le plus prévalent (84,4 %). Elle est considérée comme modérée à intense (86,6 %), et elle cause beaucoup de détresse (52,8 %) (Collins, Byrnes, Dunkel et al., 2000). La douleur liée à la tumeur se produit réquemment lorsque l’enant rechute ou lorsque les tumeurs deviennent résistantes aux traitements. Les clients ayant des tumeurs solides avec métastases au SNC ou au SNP peuvent éprouver des douleurs réractaires. Les jeunes adultes ayant survécu au cancer pendant

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 7.16

Techniques comportementales pour soulager la douleur

En cas de céphalée de stress, l’infrmière peut présenter des techniques comportementales permettant de soulager la douleur. • L’infrmière présente au client les techniques d’autocontrôle pour prévenir la céphalée, notamment les techniques de rétroaction biologique et la relaxation. La rétroaction biologique est une orme de relaxation basée sur la technologie et peut être utile pour évaluer et renorcer l’acquisition d’habiletés de relaxation comme la relaxation progressive des muscles et la respiration proonde FIGURE 7.15. L’infrmière enseigne à l’enant comment modifer les comportements qui augmentent le risque d’occurrence de céphalée ou qui renorcent l’activité

céphalique, par exemple en recourant aux techniques cognitivocomportementales de gestion du stress. • L’infrmière montre aux parents comment centrer leur attention sur les techniques d’adaptation comme la relaxation et le maintien des schémas d’activité normaux. Lorsque les parents utilisent des techniques de gestion cognitivocomportementales du stress, ils déterminent les pensées et les situations négatives qui peuvent être associées à un risque accru de céphalée. Ils montrent ensuite à l’enant comment activer des pensées positives et adopter un comportement approprié à la situation.

Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

275

7

qualifée d’électrique ou de similaire à un choc, un coup de poignard ou une brûlure ; 2) un signe d’atteinte neurologique (p. ex., une paralysie, une névralgie, une hypersensibilité à la douleur) autre que ceux associés à la progression de la tumeur ; 3) le lieu du cancer solide dans l’organe correspondant à la lésion neurologique qui pourrait augmenter la douleur neuropathique.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Douleurs cancéreuses FIGURE 7.15

La rétroaction biologique est une forme de relaxation du corps et de l’esprit qui, à l’aide de matériel technologique, permet à l’enfant de comprendre certains paramètres du corps (la température, la pression artérielle, etc.).

l’enance peuvent sourir de douleur chronique, y compris d’un syndrome douloureux régional complexe des membres inérieurs, de douleur au membre antôme, de nécrose vasculaire, de douleur mécanique liée à un os qui ne s’est pas ressoudé après la résection d’une tumeur et d’algie postzostérienne (Bashore, 2011). Près de 40 % de tous les épisodes douloureux chez les enants atteints de cancer peuvent être attribués aux procédures (Hesselgrave, Hockenberry, Jacob et al., 2007 ; Ljungman, Gordh, Sörensen et al., 1999, 2000, 2001). Il s’agit notamment de piqûres d’aiguille pour des traitements de chimiothérapie par voie intramusculaire (l-asparaginase), d’installation de lignes intraveineuses, de prises de sang, de ponctions lombaires, de ponctions de moelle osseuse, de biopsies, d’enlèvement de cathéters centraux veineux et d’autres procédures diagnostiques eractives. Les autres douleurs liées aux traitements comprennent : 1) une douleur abdominale après une gree de moelle osseuse qui peut être associée à une maladie du greon contre l’hôte ; 2) une douleur abdominale associée à la typhlite (inection du cæcum) qui se produit lorsque le client est immunodéfcient ; 3) des sensations antômes et une douleur du membre antôme après une amputation ; 4) une douleur de la diaphyse qui peut être associée à l’administration de acteurs de croissance de globules blancs polynucléaires (Collins & Weisman, 2003) ; 5) une neuropathie périphérique douloureuse causée par les agents chimiothérapeutiques, surtout par la vincristine et le cisplatine, et rarement par la cytarabine (Collins & Weisman, 2003). L’arrêt de la chimiothérapie peut éliminer la neuropathie en quelques semaines ou en quelques mois, mais cette dernière peut persister même après l’arrêt. La douleur neuropathique est associée à au moins un des éléments suivants : 1) une douleur

276

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Prévenir les procédures douloureuses La préparation du parent et de l’enant peut diminuer la peur et l’anxiété liées aux procédures douloureuses. Pour ce aire, l’infrmière interroge les parents sur les styles d’adaptation de l’enant ; elle explique ensuite la procédure et elle s’assure du soutien des parents. Les analgésiques topiques (p. ex., la crème EMLAmd, les gels d’améthocaïne, etc.) décrits dans la section précédente de ce chapitre procurent une analgésie avant les procédures pour lesquelles une aiguille est utilisée. Certains enants peuvent ressentir une céphalée après la ponction lombaire, qui peut être traitée à l’aide d’analgésiques non opioïdes et en plaçant le client sur le dos pendant une heure après la procédure. La douleur liée à la ponction de moelle osseuse est causée par l’insertion d’une aiguille large dans l’espace iliaque postérieur et par la sensation déplaisante ressentie au moment de la ponction. La thérapie cognitivocomportementale (p. ex., le rêve éveillé dirigé, la relaxation, la musicothérapie, l’hypnose), la sédation et l’anesthésie générale sont efcaces pour diminuer la douleur et la détresse pendant la procédure.

Approche thérapeutique Traitement pharmacologique des douleurs cancéreuses Si le client est neutropénique (numération des neutrophiles inérieure à 500/mm3), la réaction antipyrétique de l’acétaminophène (Tylenolmd) peut masquer une fèvre. Les AINS sont contre-indiqués chez les clients sourant de thrombocytopénie (numération plaquettaire inérieure à 50 000/mm3) qui peuvent être à risque de saignements. La morphine est l’opioïde le plus largement utilisé pour la douleur modérée à intense, et elle peut être administrée par voies orale (incluant les ormules à libération continue comme MS Continmd et M Eslonmd), intraveineuse, sous-cutanée, épidurale et intrathécale. En cas d’eets secondaires limitant les doses de morphine, l’hydromorphone peut être utilisée à la place ; ce médicament a démontré son efcacité

chez les enants atteints de cancer (Drake, Longworth & Collins, 2004). Les enants et les adolescents sourant de mucosite après une gree de moelle osseuse ont bien toléré l’hydromorphone. Son rapport de puissance est d’environ 6:1 comparativement à la morphine (Drake et al., 2004). Touteois, des études plus récentes n’ont pas ourni de données concluantes sur l’utilisation de l’hydromorphone plutôt que de la morphine en cas d’eets secondaires (Felden, Walter, Harder et al., 2011 ; Wirz, Wartenberg & Nadstawek, 2007).

Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques Les douleurs neuropathiques peuvent nécessiter des doses élevées d’opioïdes pour obtenir un soulagement. L’utilisation de coanalgésiques dans ce type de douleur s’avère souvent plus avantageuse que d’augmenter les doses d’opioïdes de açon extrême. Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) et les anticonvulsivants (gabapentine, carbamazépine) ont des eets démontrés sur la douleur neuropathique liée au cancer. Des essais cliniques aléatoires ont montré que les antidépresseurs tricycliques parviennent à soulager 60 à 70 % des clients sourant de douleurs neuropathiques (Sindrup, Otto, Finnerup et al., 2005). Ces médicaments ont plusieurs actions qui pourraient contribuer au soulagement de la douleur et sont considérés comme le principal point d’appui du traitement de la douleur neuropathique (Sindrup et al., 2005). Bien que la kétamine soit souvent utilisée pour assurer l’analgésie et la sédation pendant les procédures douloureuses chez les enants, son utilisation à long terme pour traiter la douleur neuropathique n’a pas été systématiquement étudiée et ne présente pas d’avantages cliniques pour tous les clients (Cohen et al., 2011 ; Klepstad, Borchgrevink, Hval et al., 2001). Selon des essais cliniques aléatoires menés auprès de clients sourant de douleurs neuropathiques chroniques, seulement certains clients ont bien réagi à la kétamine (Cohen, Gupta, Liao et al., 2011 ; Haines & Gaines, 1999 ; Max, ByasSmith, Gracely et al., 1995 ; Mitchell, 2001).

7.4.4

Douleur et sédation dans les soins de fn de vie

En fn de vie, les symptômes peuvent être très diérents d’un enant à l’autre, selon son aection primaire : maladie dégénérative, neuromusculaire, cancéreuse, etc. (Humbert, 2004). La douleur est généralement le symptôme prédominant et le plus incommodant (Friedman, Hilden & Powaski, 2005 ; Postovsky & Ben Arush, 2004 ; Susman, 2005). Les sources de la douleur sont multiples. Elle peut être causée par la progression de la maladie, comme les céphalées dues à une hypertension intracrânienne. Les traitements, quant à eux, peuvent souvent provoquer des eets secondaires importants tels

que la mucosite ou la constipation. S’ajoutent à ces éléments la douleur découlant d’interventions comme la pose d’une sonde nasogastrique, une ponction lombaire, des prélèvements sanguins, etc. (Humbert, 2004 ; Monteiro Caran, Dias, Seber et al., 2005). Chez la plupart des enants en fn de vie, il est possible de soulager la douleur de manière satisaisante si le traitement est instauré dès l’apparition des symptômes 11 .

11 Les principes des soins de fn de vie sont défnis dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

Évaluation initiale En situation palliative, l’évaluation de la douleur est prioritaire. Pour la traiter adéquatement, il aut avant tout l’évaluer de açon systématique avec des échelles adaptées à l’âge et à la maladie de l’enant, comme celles présentées dans la deuxième section de ce chapitre. Aucune échelle ne permet d’évaluer spécifquement la douleur en fn de vie (Humbert, 2004). En cas de douleurs prolongées, plusieurs échelles validées s’avèrent touteois utiles (p. ex., l’échelle PPPM, le questionnaire PedsQL ou l’échelle FLACC révisée pour les enants qui ne peuvent communiquer). Il est important de toujours utiliser la même échelle pour évaluer la douleur d’un enant afn d’obtenir une évaluation juste et constante (OIIQ, 2009).

7

Fréquemment, les enants maniestent plusieurs types de douleur (douleur aiguë, neuropathique, etc.) en même temps et à diérents endroits, ce qui complexife l’évaluation (Humbert, 2004). Ainsi, il peut être utile de demander à l’enant de dessiner sa douleur sur un schéma en choisissant des couleurs diérentes pour symboliser des intensités de douleur progressives : peu, moyen, beaucoup, très ort. « De l’ombragé et du pointillé peuvent servir de symboles pour décrire une douleur particulière, des picotements, des décharges électriques ou une douleur à un membre provoquée par des caresses, un bain ou des manipulations pendant l’habillement » (Humbert, 2004).



Approche thérapeutique Une combinaison d’opioïdes orts et d’adjuvants analgésiques procure du soulagement dans la plupart des situations. De nombreuses ausses croyances sont encore associées à l’administration de la morphine en fn de vie (Vinay, Malou & Dallaire, 2011). L’infrmière doit rassurer les parents et leur dire que les opioïdes traitent la douleur, mais qu’ils n’entraînent pas la mort de l’enant. C’est la progression de la maladie qui cause la mort. Certains clients peuvent éprouver des symptômes intolérables comme la dyspnée sévère, la détresse respiratoire, la douleur sévère ou d’autres maniestations cliniques graves (p. ex., des saignements importants), malgré une utilisation hautement énergique des médicaments pour soulager la douleur et les eets secondaires (Bureau de Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

277

transfert et d’échange de connaissances, 2007). La détresse respiratoire s’observe par la tachypnée, le tirage, l’agitation, l’anxiété sévère et la cyanose. Une sédation continue peut être une façon de soulager la souffrance lorsqu’il n’y a pas d’autre moyen acceptable de fournir une analgésie (Blondeau, Dumont, Martineau et al., 2009). La sédation continue provoque une perte de l’état de conscience qui, combinée à des doses élevées d’opioïdes, permet d’éviter que l’enfant ne ressente des douleurs difciles à soulager.

Analyse d’une situation de santé

SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong

Michel a huit ans et il est d’origine haïtienne. Il pèse 22 kg. Il est atteint de drépanocytose et il en est à sa douzième hospitalisation pour crise vasoocclusive depuis maintenant quatre jours. Comme il est à risque d’infection, il est placé seul dans sa chambre en isolement préventif. Il est seul à l’hôpital, car ses parents demeurent à une heure de route et n’ont pas de voiture. Son père travaille et sa mère s’occupe de ses trois frères et de sa sœur à la maison. Ils sont seuls au pays, le reste de la famille étant en Haïti. Pour pallier son absence, sa mère l’appelle deux fois par jour, et ses parents viennent lui rendre visite le vendredi soir. Cliniquement, Michel souffre de douleurs importantes sous forme de serrements aux membres inférieurs qu’il évalue à 10 sur 10 sur l’échelle numérique. Lorsqu’il reçoit sa dose de morphine, il évalue sa douleur au mieux à 8 sur 10. Michel ne se plaint pas spontanément de sa douleur ; toutefois, il répond aux questions au cours de l’évaluation. L’inrmière a remarqué qu’il mange peu, qu’il ne sourit pas et qu’il se mordille souvent les lèvres.

Si l’enfant est éveillé et qu’il ressent des douleurs légères à modérées, l’utilisation de méthodes comme la distraction, l’imagerie, la relaxation, l’hypnose, les massages et les techniques comportementales, notamment l’art-thérapie, la musicothérapie et les jeux, peuvent être des avenues intéressantes pour aider à réduire la douleur (Grégoire & Frager, 2006 ; Hinds, Oakes, Hicks et al., 2005 ; Humbert, 2004 ; Mercadante, 2004 ; Poulain, 2004). Toutefois, ces méthodes ne doivent en aucun temps remplacer l’analgésie.

Jugement clinique Il semble aussi très songeur et demande régulièrement quand ses parents viendront le chercher. Lorsque la crise de Michel sera résorbée, les médecins procéderont à une splénectomie. Michel reçoit une perfusion de D5 % NaCl 0,45 % + KCl 20 mEq/L. Ses prescriptions sont : • Morphine 2,2 mg I.V. q.3 h p.r.n. • Dimenhydrinate (Gravolmd) 22 mg I.V. q.6 h p.r.n. • Diphénhydramine (Benadrylmd) 22 mg I.V. q.6 h p.r.n. • Céfotaxime (Claforanmd) 1 g I.V. q.6 h • Lorazépam (Ativanmd) 0,5 mg I.V. q.8 h p.r.n. • Lactulose (Apo-Lactulosemd) 10 ml P.O. die • Acide folique 5 mg P.O. die Parmi ses résultats de laboratoire, il y a : • Hémoglobine : 69 g/L (N : 110-133 g/L) • K : 3,1 mmol/L (N : 3,5-5,8 mmol/L) • Vitesse de sédimentation : 58 mm/h (N : 1-6 mm/h) {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Pour compléter l’autoévaluation de la douleur de Michel, indiquez au moins sept données liées au comportement, autres que celles fournies dans la mise en contexte. 2. Michel présente un pouls rapide à une fréquence de 132 batt./min. Vous hésitez à considérer cette donnée pour documenter l’évaluation de la douleur de Michel. Quelle donnée de la mise en contexte pourrait aussi être à l’origine de sa tachycardie ? 3. Trois éléments de la mise en contexte peuvent contribuer à l’exacerbation de la douleur chez Michel. Nommez-en au moins deux et justiez vos réponses. 4. La vitesse de sédimentation de Michel est augmentée. Quel lien établissez-vous entre ce résultat de laboratoire et la douleur de Michel ? 5. Vous remarquez que le médecin a privilégié les voies orale et intraveineuse pour l’administration des médicaments. Pour quelle raison n’a-t-il pas choisi les voies sous-cutanée et intramusculaire pour certains médicaments ?

278

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Extrait des notes d’évolution

Planifcation des interventions – Décisions infrmières Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

2012-08-11

9:00

2

Problème ou besoin prioritaire

Soulagement inefcace de la douleur

Signature de l’infrmière

Jeanne Boulanger

Initiales

J.B.

Programme / Service

Initiales

J.B.

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

2012-08-11

Signature de l’infrmière

15:00

J.B.

Initiales

Programme / Service

Unité de pédiatrie

6. Vous préparez la dose de morphine de Michel. Eectuez le calcul pour vous assurer que la dose oerte à Michel est thérapeutique. 7. Il est 9 h et vous administrez la morphine à Michel en 20 minutes. À quelle heure devrez­vous évaluer la douleur postdose ? Justifez votre réponse. 8. Après avoir administré la morphine à Michel, vous évaluez sa réquence respiratoire toutes les heures. Justifez cette évaluation réquente. 9. Immédiatement après la dose de morphine, vous avez administré une dose de lorazépam (Ativanmd) à Michel. Justifez l’administration de ce médicament. 10. Il est 10 h 15. Cela ait environ 1 h 15 que Michel a reçu sa dose de morphine. Sa réquence respiratoire est à 10 R/min. Quelles devraient être vos interventions prioritaires ? Justifez votre réponse.

2012-08-11 9:00 S lit d dl à 10  10 ux jb. Slgé à 8  10 1 h è voi eçu d la mrhi. Mg pu, n srit p, s mil l lv, f la ê, dd gmt  s p t l chch ô. 2012-08-11 15:00 R  déu lqu’i j v mo. É a dl à 4  10.

11. Michel s’est éveillé assez acilement, mais il se rendort pendant que vous lui parlez. Nommez au moins deux interventions à eectuer auprès de Michel.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 12. Un autre élément de la situation a pu contribuer à la diminution de la réquence respiratoire de Michel. Lequel ?

Cet après-midi, vous avez du temps à consacrer à Michel, car vos autres clients ont reçu leur congé de l’hôpital. Vous décidez d’aller jouer avec Michel. Tout en jouant, vous évaluez sa douleur. Vous notez qu’il est rieur et détendu. Il évalue sa douleur à 4 {

sur 10, du jamais vu depuis son arrivée. La mère de Michel appelle et vous demande le résultat de l’évaluation de la douleur de Michel. Elle n’en revient pas du résultat et vous demande ce qui peut expliquer ce changement. ”

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 13. En voyant que la distraction contribue ortement au soulagement de la douleur de Michel, vous demandez qu’une bénévole soit présente auprès de l’enant pendant 4 heures par jour au moins. Cette décision est­elle pertinente ? Justifez votre réponse.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 14. Expliquez ce qui a pu contribuer à soulager la douleur de Michel. 15. Nommez au moins deux indices cliniques qui confrmeraient que Michel est moins sourant.

Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

279

7

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Michel, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institu­ tionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé du client et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 7.16 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

NORMES

ATTITUDES

• Mesures physiologiques, comportementales et d’autoévaluation de la douleur • Facteurs inuençant le traitement de la douleur • Méthodes pharmacologiques et non pharmacologiques de soulagement de la douleur • Calcul de doses thérapeutiques • Évaluation de la douleur à la suite du traitement • Surveillance clinique liée à l’administration d’opioïdes • Interventions en cas de dépression respiratoire liée à l’administration d’opioïdes • Médication concomitante (coanalgésie)

• Surveillance des clients recevant des médicaments opioïdes • Expérience de travail en pédiatrie

• Lignes directrices de l’Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (Surveillance clinique des clients qui reçoivent des médicaments ayant un effet dépressif sur le système nerveux central ) • Protocole local d’administration des opioïdes

• Demeurer alerte et vigilante pour détecter les indices de douleur et les signes de dépression respiratoire • Démontrer de la compréhension par rapport aux comportements de Michel qui est en isolement

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • •

Signes cliniques verbaux et non verbaux de la douleur Signes vitaux Facteurs contribuant à l’exacerbation de la douleur Efcacité des analgésiques administrés Signes de dépression respiratoire Comportements de l’enant (il ne reçoit pas la visite de sa amille et il est en chambre d’isolement) • Résultats des analyses de laboratoire (la ormule sanguine indique de l’anémie)

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 7.16

280

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • L’évaluation de la douleur chez l’enant doit se aire avec des outils validés, adaptés à l’âge et aux capacités de l’enant ; pour être fable, l’outil choisi doit rester le même tout au long de l’épisode de soins. • L’évaluation comportementale est nécessaire pour mesurer la douleur chez les nourrissons, les enants qui ne possèdent pas les habiletés langagières nécessaires pour communiquer leur sourance, ou les enants qui sourent d’une

nécessaires pour les douleurs modérées à intenses.

de l’administration d’opioïdes et elle peut parois être grave.

• Les mesures physiologiques ne permettent pas de distinguer la réaction physique à la douleur des autres ormes de stress subies par le corps.

• Plusieurs médicaments adjuvants peuvent être utilisés seuls ou avec des opioïdes pour maîtriser les symptômes de la douleur et les eets secondaires des opioïdes.

• La douleur non soulagée entraîne plusieurs eets nuisibles, surtout lorsque la douleur est prolongée.

• Des composantes importantes de l’évaluation se trouvent dans l’outil mnémotechnique PQRSTU.

• Le recours à l’analgésie contrôlée par le patient est un progrès important en ce qui a trait à l’administration d’analgésiques par voie intraveineuse, épidurale ou sous-cutanée.

pathologie ou d’un état de santé qui limite leur capacité à communiquer.

• Une des améliorations les plus signifcatives dans les cas de procédures douloureuses est l’application de crèmes anesthésiques Maxilene 4md et EMLAmd. • Les médicaments non opioïdes sont appropriés pour les douleurs légères à modérées ; les opioïdes sont

• La dépression respiratoire est l’eet secondaire le plus grave de l’administration d’opioïdes.

• Plusieurs procédures douloureuses et eractives nécessitent l’administration d’anesthésiques et d’analgésiques. • Le traitement des céphalées récurrentes nécessite une compréhension des antécédents et des conséquences de la douleur qu’elles provoquent.

• La constipation est l’eet secondaire le plus courant

Chapitre 7

Évaluation et traitement de la douleur

281

7

chapitre

OBJECTIFS Guide d’études – SA03, RE01 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

Problèmes de santé du nourrisson

de dresser un plan de repas pour les parents de nourrissons sensibles au lait de vache ;

■

d’énumérer les mesures à appliquer pour soulager les coliques ;

■

Adapté par : Cynthia Joly, inf., M. Sc. ■

282

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

d’élaborer un plan d’enseignement nutritionnel pour un enfant présentant un déficit ou un excès de vitamines et de minéraux ;

■

■

Écrit par : David Wilson, MS, RNC

de déterminer les enfants exposés à un risque accru à l’égard des troubles nutritionnels ;

de planifier les soins infirmiers susceptibles de répondre aux besoins physiques et affectifs de l’enfant et de sa famille dans les cas de retard de croissance ; d’expliquer les soins infirmiers pouvant répondre aux besoins immédiats et à long terme de la famille dont un enfant est décédé du syndrome de mort subite du nourrisson ; de déterminer les facteurs de stress et les besoins de la famille dont l’enfant est placé sous surveillance à domicile pour apnée.

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

as toujours assoié à

onséquene de

conets lés

dont

le as éhéant

dont

our révenir

fateurs de risque

moyens de révention inutiles

traitées ar

déoulant de

dont

dont

résultant de

dont

révenue ar

8

Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

283

8.1

Troubles nutritionnels

Un rapport de l’American Academy o Pediatrics (AAP, 2006a) souligne les changements alimentaires qui aectent l’ensemble des oyers de l’Amérique du Nord. Ces changements, qui peuvent accroître le risque de maladie cardiovasculaire, incluent notamment une dépendance accrue aux repas non cuisinés à la maison ; une augmentation de la consommation de collations ; une diminution de l’activité physique quotidienne chez les enants ; et un apport nutritionnel insufsant provenant de sources alimentaires équilibrées, comme les ruits, les légumes et les fbres. L’apport en micronutriments chez les adolescents accuserait également une baisse substantielle comparativement aux apports nutritionnels de référence (ANREF). D’autres auteurs ont déploré une dépendance accrue aux aliments enrichis et aux suppléments chez les très jeunes enants pour combler leurs besoins nutritionnels, plutôt qu’un recours à une grande variété de ruits et légumes et de céréales à grains entiers (Fox, Reidy, Novak et al., 2006). Un guide alimentaire pour les Premières Nations, les Inuits et les Métis peut être consulté au www.hc-sc.gc.ca/fn-an/pubs/ fnim-pnim/index-fra.php.

Les conclusions de ces études et d’autres rapports similaires revêtent une importance indéniable pour les infrmières qui travaillent auprès des nourrissons et des enants. Ces dernières doivent promouvoir de saines habitudes alimentaires tôt au cours de la vie de l’enant, grâce à un enseignement aux amilles et aux enants axé sur le mode de vie. Cet enseignement inclut la promotion d’une alimentation équilibrée et de la pratique régulière d’exercices, ce qui contribuerait par la même occasion à la prévention des maladies associées à un piètre apport en micronutriments et à un mode de vie sédentaire.

8.1.1 RAPPELEZ-VOUS…

L’apport en vitamines dépend de l’alimentation.

Déséquilibres vitaminiques

Bien que peu de cas de défcits vitaminiques soient dénombrés en Amérique du Nord, des défcits sont souvent constatés chez certains groupes de population lorsque l’apport en aliments contenant des quantités sufsantes de vitamines laisse à désirer, soit chez la mère, soit chez l’enant. Le rachitisme par carence en vitamine D, qui pouvait être évité grâce au lait enrichi de vitamine D, a augmenté depuis la fn des années 1990 FIGURE 8.1. Parmi les populations à risque, il convient de mentionner : • les enants nourris exclusivement au sein par des mères consommant trop peu de vitamine D ou allaités pendant plus de six mois alors que l’apport ou les suppléments en vitamine D chez la mère sont insufsants ; • les enants au teint oncé qui sont peu exposés au soleil ou qui vivent dans des zones urbaines ortement polluées;

284

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 8.1 Une carence importante en vitamine D peut causer le rachitisme chez l’enfant.

• les enants dont l’alimentation comporte peu de sources de vitamine D et de calcium ; • les enants qui consomment des produits laitiers non enrichis de vitamine D (p. ex., le yogourt, le lait de vache cru) comme source principale de produits laitiers ; • les enants qui vivent dans les collectivités du Grand Nord canadien. Les recommandations en vitamine D présentent des variations selon la situation, allant jusqu’à 800 unités internationales par jour entre octobre et avril pour les enants vivant au nord du 55 e parallèle (latitude approximative du Nunavut) et entre les 40e et 55e parallèles (Québec et nord des États-Unis), ainsi que pour ceux présentant d’autres acteurs de risque de carence en vitamine D que l’exposition au soleil (Société canadienne de pédiatrie [SCP], 2007). Santé Canada (2010a) recommande d’administrer 400 unités internationales par jour de vitamine D à tous les nourrissons nés à terme et en santé qui sont nourris exclusivement au sein, dès la naissance. Les préparations lactées commerciales contiennent en général 400 unités internationales de vitamine D3 par litre. Ces sources de vitamine D devraient répondre aux besoins des nourrissons s’ils en boivent une quantité sufsante. En outre, les enants qui ne bénéfcient que d’une aible exposition au soleil, qui ne consomment pas au moins 500 ml de lait enrichi de vitamine D ou qui ne prennent aucun supplément vitaminique renermant de la vitamine D doivent prendre des suppléments quotidiens pour prévenir le rachitisme et la carence en vitamine D. La vitamine D sous orme liquide est oerte en vente libre dans les pharmacies au Canada. Une ingestion maternelle inadéquate de cobalamine (vitamine B 12) peut parois entraîner une

atteinte neurologique chez les nourrissons alimentés exclusivement au sein (pendant plus de six mois) (Centers or Disease Control and Prevention, 2003 ; Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 2008). Certaines maladies ou leur traitement peuvent aussi exposer les enants à un risque de déséquilibre vitaminique. Par exemple, en présence de troubles de malabsorption, des carences en vitamines liposolubles A et D sont observées. Les nourrissons prématurés sourent parois de rachitisme au cours du deuxième mois de vie par suite d’un apport inadéquat en vitamine D, en calcium ou en phosphore. Les enants qui reçoivent de ortes doses de salicylates (p. ex., pour le traitement de la maladie de Kawasaki) peuvent avoir des réserves insufsantes de vitamine C. L’exposition à la umée secondaire entraînerait une baisse des taux d’ascorbate chez les enants ; par conséquent, il aut encourager un apport accru en aliments renermant de la vitamine C, même chez les enants peu exposés à la umée secondaire (Preston, Rodriguez & Rivera, 2006 ; Preston, Rodriguez, Rivera et al., 2003). Chez les enants atteints de maladies chroniques propices à l’anorexie, à une diminution de l’apport alimentaire et à une possible malabsorption nutritionnelle causée par la polypharmacologie, il aut vérifer s’il convient de ournir un apport adéquat en vitamines et minéraux (par alimentation parentérale ou entérale). Selon une étude, les enants atteints d’anémie à hématies alciormes présenteraient des apports inadéquats (par rapport aux ANREF recommandés) en olate, en calcium et en fbres ; et ces apports diminuent signifcativement avec l’âge (Kawchak, Schall, Zemel et al., 2007). Un lien a été établi entre une carence en vitamine A et des morbidité et mortalité accrues chez les enants atteints de rougeole. Touteois, une revue Cochrane des études au cours desquelles une simple dose de vitamine A a été administrée à ces enants n’a ait état d’aucune réduction de la morbidité. Une baisse des taux de mortalité et du taux de mortalité spécifquement liée à la pneumonie a été enregistrée chez les enants rougeoleux de moins de deux ans qui ont reçu deux doses de vitamine A (200 000 unités internationales), deux jours consécutis (Huiming, Chaomin & Meng, 2005). Les complications dues à la diarrhée et à des inections s’aggravent souvent chez les nourrissons et les enants présentant une carence en vitamine A. La World Health Organization (WHO, 2011) et l’AAP (2006b) recommandent d’envisager l’administration de suppléments de vitamine A aux enants hospitalisés pour la rougeole et ses complications (diarrhée, croup, pneumonie), surtout entre les âges de six mois à deux ans. Bien que rare dans les pays industrialisés, le scorbut (causé par une carence en

vitamine C) aecte les enants dont l’alimentation organique contient trop peu de légumes et de ruits (Burk & Molodow, 2007). Il est généralement reconnu qu’une dose de vitamine est excessive lorsqu’elle équivaut à 10 ois ou plus l’apport nutritionnel recommandé (ANR), bien que les vitamines liposolubles, surtout A et D, tendent à causer des réactions toxiques à des doses moindres. L’ajout de vitamines aux aliments industriels préparés augmente le risque d’hypervitaminose, surtout en combinaison avec une surutilisation de suppléments vitaminiques. L’hypervitaminose A et D pose le problème le plus grave, puisque ces vitamines liposolubles s’accumulent dans l’organisme. Un lien a été établi entre un apport élevé de vitamine A et un arrêt de croissance des physes osseuses, lui-même susceptible d’entraîner l’ostéoporose, des ractures et une irrégularité métaphysaire (Saltzman & King, 2007). La vitamine D est la plus susceptible de toutes les vitamines de provoquer des réactions toxiques en surdoses relativement aibles. Les vitamines hydrosolubles, principalement la niacine, la vitamine B6 et la vitamine C, peuvent aussi se révéler toxiques. Il y aurait aussi un rapport entre un pronostic sombre chez les nourrissons, notamment par hypermagnésémie atale, et un traitement mégavitaminique avec doses élevées d’oxyde de magnésium (McGuire, Kulkarni & Baden, 2000) ; des cas d’anémie et de thrombocytopénie graves ont pour leur part résulté de mégadoses de vitamine A (Perrotta, Nobili, Rossi et al., 2002). Les eets des carences et des excès de plusieurs vitamines sont présentés sous une orme résumée . dans le TABLEAU 8.1

8.1.2

L’apport en vitamine D pour les prématurés est traité dans le chapitre 18 du manuel de Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., & Cashion, K. (2012). Soins infrmiers : Périnatalité. Montréal : Chenelière Éducation.

RAPPELEZ-VOUS…

Les vitamines peuvent être toxiques pour l’organisme lorsqu’elles s’y accumulent en trop grande quantité. L’hypervitaminose survient le plus souvent lorsqu’une personne ingère des doses excessives de suppléments vitaminés.

Le tableau 8.1W présente la liste complète des vitamines et leur importance nutritionnelle ; il peut être consulté au www. cheneliere.ca/wong.

Problèmes liés aux approches complémentaires et parallèles en santé

La mauvaise utilisation des vitamines ou leur surutilisation dans le cadre d’approches complémentaires et parallèles en santé (ACPS, parois appelées médecines douces) exposent certains enants à des risques pour leur santé. Une enquête menée dans une clinique en Estrie au Québec auprès d’enants a révélé que le recours aux ACPS était réquent. En 2006-2007, les traitements les plus populaires chez ces enants étaient l’homéopathie (30 %), la naturopathie (20 %) incluant des suppléments alimentaires et des plantes médicinales, la chiropractie (19 %) et l’ostéopathie (13 %). Cette même enquête a révélé que les ACPS étaient surtout employées pour traiter des troubles musculosquelettiques (27 %), des troubles psychologiques (24 %) et des inections (20 %) (Jean & Cyr, 2007). De plus, 47 % des enants bénéfciant des ACPS recevaient simultanément des médicaments prescrits. La SCP (2005) mentionne que des études

Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

285

8

TABLEAU 8.1

Importance nutritionnelle des vitaminesa

FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES

RÉSULTATS D’UNE CARENCE OU D’UN EXCÈS

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Fonctions :

Carence :

Carence en vitamines du complexe B :

• Coenzyme (avec le phosphore) dans le métabolisme des glucides

• Système gastro-intestinal : anorexie, constipation, indigestion

• Essentielle à la bonne santé du système nerveux

• Système nerveux : apathie, atigue, instabilité émotionnelle, polynévrite, sensibilité aux mollets, anesthésie partielle, aiblesse musculaire, paresthésie, hyperesthésie, réexes tendineux diminués ou absents, convulsions, coma (chez les nourrissons)

• Promouvoir la consommation d’aliments riches en vitamines du complexe B. • Insister sur les techniques de cuisson et de conservation adéquates pour préserver la puissance des vitamines (ne pas aire tremper les aliments dans l’eau, les cuire à couvert dans une petite quantité d’eau ; les conserver dans un contenant opaque).

Vitamine B1 (thiamine)b

• Digestion et appétit normaux Sources : • Porc, bœu, oie, légumineuses, noix, grains et céréales entiers ou enrichis, légumes verts, ruits, lait, riz brun

• Système cardiovasculaire : palpitations, insufsance cardiaque, vasodilatation périphérique, œdème Excès : • Céphalées • Irritabilité • Insomnie • Faiblesse

• Encourager la consommation de céréales pour petitdéjeuner enrichies et de lait de soya (qui renerme de la vitamine B12) chez les végétariens stricts. Les produits laitiers et les œus renerment de la vitamine B12. S’ils ne sont pas consommés, il aut parois recourir aux suppléments. • Évaluer les besoins en suppléments de vitamines en cas de régimes, d’utilisation exclusive de lait de chèvre non enrichi chez le nourrisson (carence en acide olique) ou chez la mère sous régime végétarien strict qui allaite (vitamine B12). Excès en vitamines du complexe B : • Rappeler les principes d’utilisation adéquate des suppléments vitaminiques et les risques potentiels de tout excès. • Au besoin, recommander aux clients qui sourent d’un syndrome de malabsorption ou qui sont traitées par hémodialyse ou dialyse péritonéale de consommer plus de thiamine.

Vitamine B2 (ribofavine)b Fonctions : • Coenzyme (avec le phosphore) dans le métabolisme des glucides, des protéines et des lipides • Maintien de la bonne santé de la peau, particulièrement le pourtour de la bouche, du nez et des yeux Sources : • Lait et produits laitiers, œus, abats (oie, rognons, cœur), céréales enrichies, certains légumes vertsd, légumineuses

Carence : • Ariboavinose • Lèvres : perlèche (fssures aux commissures des lèvres), chéilite (inammation des commissures des lèvres)

Voir vitamines du complexe B.

• Langue : glossite • Nez : irritation et fssures aux plis du nez • Yeux : brûlure, picotements, larmoiement, photophobie, vision trouble, vascularisation cornéenne, cataractes • Peau : dermatite séborrhéique, retard de la cicatrisation des plaies et de la réparation tissulaire Excès : • Paresthésie, prurit

Niacine (acide nicotinique, nicotinamide)b Fonctions :

Carence :

• Coenzyme (avec la riboavine) dans le métabolisme des protéines et des lipides

• Pellagre (érythème, diarrhée, altérations de l’état mental, stomatite)

• Nécessaire à la bonne santé du système nerveux et de la peau, de même qu’à la digestion normale

• Bouche : stomatite, glossite

• Susceptible d’abaisser le cholestérol

• Peau : dermatite squameuse des zones exposées • Système digesti : anorexie, perte de poids, diarrhée, atigue • Système nerveux : apathie, anxiété, conusion, dépression, démence

286

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Voir vitamines du complexe B. Excès : • Si utilisée à titre d’agent hypolipidémiant, insister sur la nécessité de la garder hors de la portée des enants pour en prévenir l’ingestion accidentelle.

TABLEAU 8.1

Importance nutritionnelle des vitaminesa (suite)

FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES

RÉSULTATS D’UNE CARENCE OU D’UN EXCÈS

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Niacine (acide nicotinique, nicotinamide)b (suite) Sources :

Excès :

• Viande, volaille, poisson, arachides, haricots, pois, grains entiers ou enrichis (sau le maïs et le riz)

• Libération d’histamine, un vasodilatateur (bouées vasomotrices, baisse de la pression artérielle, augmentation de la circulation sanguine cérébrale, exacerbation de l’asthme)

• Lait et produits laitiers : sources de tryptophane (60 mg de tryptophane = 1 mg de niacine)

• Troubles dermatologiques (prurit, érythème, hyperkératose, acanthosis nigricans) • Accroissement de l’acidité gastrique (exacerbation de l’ulcère gastroduodénal) • Hépatotoxicité • Augmentation des taux sériques d’acide urique • Augmentation de la glycémie

8

• Certaines arythmies cardiaques Vitamine B6 (pyridoxine)b Fonctions :

Carence :

• Coenzyme dans le métabolisme des protéines et des lipides

• Dermatite squameuse

• Nécessaire à la ormation des anticorps et de l’hémoglobine

• Anémie

• Nécessaire à l’utilisation du cuivre et du er • Utile à la conversion du tryptophane en niacine Sources : • Viande, surtout oie et rognons, céréales (blé, maïs), levure, graines de soya, arachides, thon, poulet, saumon

Voir vitamines du complexe B.

• Perte de poids • Retard de croissance • Irritabilité • Convulsions • Névrite périphérique Excès : • Toxicité pour le système nerveux périphérique (déséquilibre, engourdissement des pieds et des mains, maladresse manuelle, engourdissement périoral occasionnel) • Possible provocation d’un ulcère gastroduodénal ou de convulsions

Acide folique (folacine ; forme réduite appelée acide folinique ou facteur citrovorum)b Fonctions :

Carence :

• Coenzyme dans le transert des molécules de carbone simples (purines, thymine, hémoglobine)

• Anémie macrocytaire

• Nécessaire à la ormation des globules rouges

• Myélosuppression • Glossite • Malabsorption intestinale

• Susceptible de prévenir les anomalies du tube neural (c.-à-d., la myéloméningocèle) et les fssures oroaciales (labiale, palatine) Sources :

• Retard de croissance Excès :

• Légumes verts euillusd, betteraves, choux, asperges, oie, rognons, noix, œus, céréales à grains entiers, légumineuses, bananes

• Insomnie, irritabilité

Voir vitamines du complexe B. Carence : • Suggérer aux emmes en âge de procréer de prendre des suppléments pour prévenir les anomalies du tube neural et les fssures oroaciales.

• Rare (puisque des mégadoses ne sont pas disponibles en vente libre)

Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

287

Importance nutritionnelle des vitaminesa (suite)

TABLEAU 8.1

FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES

RÉSULTATS D’UNE CARENCE OU D’UN EXCÈS

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Carence :

Voir vitamines du complexe B.

Vitamine B12 (cobalamine)b Fonctions : • Coenzyme dans la synthèse des protéines ; rôle indirect dans la ormation des globules rouges (particulièrement la ormation des acides nucléiques et le métabolisme de l’acide olique) • Nécessaire au onctionnement normal des tissus nerveux Sources : • Viande, oie, rognons, poisson, crustacés, volaille, lait, œus, romage, levure alimentaire, algues

• Anémie pernicieuse (orme de carence due à l’absence d’un acteur intrinsèque dans les sécrétions gastriques) • Signes généraux d’anémie grave • Teint jaune citron • Dégénérescence de la moelle épinière • Retard de croissance cérébrale Excès : • Rare

Vitamine D2 (ergocalciférol) et vitamine D3 (cholécalciférol)c Fonctions :

Carence :

Carence :

• Absorption du calcium et du phosphore, et ralentissement de l’excrétion rénale du phosphore Sources :

• Rachitisme

• Promouvoir une alimentation riche en vitamine D, surtout le lait de vache entier enrichi (> 12 mois).

• Exposition directe aux rayons du soleil • Huile de oie de morue, hareng, maquereau, saumon, thon, sardines • Aliments enrichis : lait, produits laitiers, céréales enrichies, margarine, plusieurs boissons pour petit-déjeuner

• Tête : craniotabès (ramollissement des os du crâne, proéminence des os du ront), déormation (crâne aplati et enoncé vers le milieu), retard de ermeture des ontanelles • Thorax : chapelet costal (hypertrophie de la jonction costochondrale des côtes), rétrécissement sousmammaire du thorax (aussi appelé coup de hache sous-mammaire), thorax en carène (protrusion du sternum) • Colonne vertébrale : cyphose, scoliose, lordose

• Encourager l’utilisation de suppléments de vitamine D dès la naissance pour tous les nourrissons nés à terme et en santé qui sont nourris exclusivement au sein. • Être à l’aût du risque de surdosage dû aux suppléments. Excès : • Voir vitamine A

.

• Au besoin, inclure un régime à aible teneur en calcium en début de traitement.

• Abdomen : ventre proéminent, constipation • Extrémités : bras et jambes arqués, genoux cagneux, tibias en lames de sabre, instabilité des articulations de la hanche, déormation pelvienne, hypertrophie de l’épiphyse des os longs • Dents : retard de calcifcation, particulièrement des dents permanentes • Tétanie rachitique : convulsions Excès : • Symptômes aigus : vomissements, déshydratation, fèvre, crampes abdominales, douleurs osseuses, convulsions, coma • Symptômes chroniques : lassitude, ralentissement mental, anorexie, retard de croissance, soi, miction impérieuse, polyurie, vomissements, diarrhée, crampes abdominales, douleurs osseuses, ractures pathologiques • Calcifcation des tissus mous : reins, poumons, glandes surrénales, vaisseaux (hypertension), cœur, paroi gastrique, membrane du tympan (surdité) • Ostéoporose des os longs • Élévation des taux sériques de calcium et de phosphore a Liste

non exhaustive

b Hydrosoluble c Liposoluble d Légumes verts euillus :

288

Partie 2

épinards, brocoli, chou risé, euilles de navet, euilles de moutarde, euilles de chou vert, euilles de pissenlit et euilles de betterave

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

plus rigoureuses portant sur les ACPS doivent être eectuées avant que des recommandations soient aites à la population pédiatrique quant à l’efcacité de ces traitements parallèles. Les proessionnels de la santé s’inquiètent de la terminologie souvent employée dans la mise en marché des suppléments, comme les mégavitamines, car elle pourrait induire les parents en erreur quant aux propriétés bénéfques (ou nuisibles) réelles de ces traitements. Le but n’est pas de jeter le discrédit sur le recours aux ACPS, tels les suppléments de vitamines, mais plutôt d’en assurer l’innocuité et l’efcacité chez les enants, qui pourraient subir des eets dommageables. Des rapports ont état d’un emploi accru de plantes médicinales par les mères qui allaitent afn de stimuler la lactation. Selon certains, les galactagogues à base de enugrec, de chardon béni, de enouil et de gattilier auraient la capacité d’augmenter la production de lait maternel ; pourtant, peu d’études ont établi l’efcacité ou l’innocuité de ces plantes chez les nourrissons. Le enugrec a ait l’objet du plus grand nombre d’études ; il pourrait causer des eets indésirables, comme des coliques et la diarrhée chez les nourrissons allaités (Conover & Buehler, 2004 ; Lawrence & Lawrence, 2005). Les plantes médicinales qui auraient des eets indésirables chez les enants sont notamment l’éphédra, le camphre, la menthe pouliot. Certaines plantes médicinales, inoensives lorsqu’elles sont prises seules, risquent d’interagir avec des médicaments ou d’en potentialiser l’eet en cas d’administration concomitante (Loman, 2003). Les parents doivent bien se renseigner sur l’utilisation des plantes médicinales pour s’assurer que les avantages de celles-ci surpassent les eets nuisibles potentiels. Les proessionnels de la santé doivent aussi connaître les propriétés bienaisantes ou les eets potentiels des plantes médicinales pour conseiller judicieusement les parents et répondre à leurs questions. La consommation de plantes médicinales en vente libre est à la hausse, mais à ce jour, peu d’études se sont penchées sur leur innocuité chez les enants. Une consommation prudente est donc suggérée (Kemper & Gardiner, 2004 ; Lanski, Greenwald, Perkins et al., 2003 ; Loman, 2003).

8.1.3

Déséquilibres minéraux

Plusieurs minéraux sont des nutriments essentiels. Ils sont indispensables au bon onctionnement du corps humain, notamment pour la transmission nerveuse et la onction cardiaque. Les macrominéraux ont réérence aux minéraux dont il aut un apport quotidien supérieur à 100 mg ; ils incluent le calcium, le phosphore, le magnésium, le sodium, le potassium, le chlorure et le soure. En ce qui concerne les microminéraux, ou éléments traces, leur apport quotidien est inérieur à 100 mg ; ils

incluent plusieurs minéraux essentiels comme le cuivre et le zinc, et le rôle exact de certains d’entre eux dans la nutrition n’est pas encore connu. Il audra davantage s’inquiéter des carences en certains minéraux, notamment en er, calcium, phosphore, magnésium et zinc . Ainsi, des taux aibles de zinc peuvent occasionner un retard de croissance d’origine nutritionnelle. Autre exemple, le magnésium joue un rôle prépondérant dans le métabolisme des glucides et des protéines. Il est surtout présent dans les os et dans les dents, et il est ourni par l’alimentation. La régulation de l’équilibre minéral dans l’organisme est un processus complexe. L’infrmière doit en inormer les parents. Les aliments riches en magnésium, entre autres, sont souvent consommés en quantité insufsante ENCADRÉ 8.1. Inversement, un apport alimentaire excessi en minéraux peut provoquer des interactions entre eux, elles-mêmes à l’origine de carences ou d’excès inattendus. Par exemple, pris en trop grande quantité, un minéral comme le zinc peut provoquer la carence d’un autre minéral, comme le cuivre, même chez quelqu’un qui prend une quantité sufsante de cuivre. Ainsi, les mégadoses d’un minéral peuvent entraîner la carence accidentelle d’un autre minéral essentiel en bloquant son absorption dans le sang ou dans la paroi intestinale, ou en aisant concurrence aux protéines porteuses requises pour leur métabolisme aux sites de fxation. Des carences sont aussi observées lorsque diverses substances alimentaires interagissent avec les minéraux. Par exemple, le er, le zinc et le calcium peuvent ormer des complexes insolubles avec les phytates ou les oxalates (présents dans les protéines végétales), ce qui nuit à leur biodisponibilité. Il aut tenir compte de ce type d’interactions dans le végétarisme, puisque des végétaux comme le soya contiennent beaucoup de phytates. Contrairement à l’opinion ort répandue, les épinards ne constituent pas une source idéale de er ou de calcium en raison de leur orte teneur en oxalates.

Les valeurs normales des tests de laboratoire, notamment les taux sériques de plusieurs minéraux, sont présentées dans l’Annexe C. Cette annexe peut être consultée au www. cheneliere.ca/wong.

ALERTE CLINIQUE

L’hypomagnésémie est principalement causée par les diarrhées et les vomissements, ou encore par un jeûne prolongé chez l’enant. Elle se manieste, entre autres, par de la conusion, des tremblements ou des convulsions. L’hypermagnésémie est principalement causée par une insufsance rénale et elle se manieste par de la léthargie, des nausées et des vomissements.

L’infrmière peut se reporter à l’Annexe D qui liste les apports nutritionnels de réérence, dont les apports en magnésium, et ce, en onction de l’âge. Cette annexe peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 8.1

Apport adéquat en magnésium

L’infrmière donne aux parents plusieurs recomrecommandations pour assurer un apport adéquat en magnésium . • Les besoins en magnésium varient avec l’âge. Ils se situent entre 30 et 75 mg par jour entre 0 et 1 an. • Tout en garantissant un équilibre par rapport au sodium, au potassium et au calcium, l’enant doit consommer chaque jour des

aliments contenant du magnésium (p. ex., des fbres complètes, des légumineuses, des légumes vert oncé tels que les épinards, ou du poisson comme la goberge ou le étan). • L’enant de moins de un an peut manger une très petite portion de ces aliments et largement combler ses besoins en magnésium.

Source : Adapté de Health Canada (2010) Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

289

8

Le tableau 8.2W dresse la liste de l’ensemble des minéraux et leur valeur sur le plan nutritionnel ; il peut être consulté au www. cheneliere.ca/wong.

TABLEAU 8.2

Les enants atteints de certaines maladies sont exposés à un risque accru de retard de croissance, surtout par carences minérales osseuses résultant de leurs traitements, d’une baisse de leur apport nutritionnel ou d’une absorption moindre des minéraux essentiels. Les enants à risque de telles carences sont ceux qui reçoivent ou ont reçu de la radiothérapie et de la chimiothérapie pour un cancer, ceux qui sont porteurs du virus de l’immunodéfcience humaine (VIH), ceux qui sourent d’anémie à hématies alciormes, de fbrose kystique, de malabsorption gastro-intestinale ou de néphrose ainsi que les nourrissons prématurés de très aible poids à la naissance FIGURE 8.2. Les carences et les excès en minéraux sont résumés dans le TABLEAU 8.2 .

FIGURE 8.2

Les enfants qui ont reçu de la chimiothérapie pour un cancer sont à risque d’un retard de croissance.

Minéraux : importance nutritionnelle

FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES

RÉSULTATS D’UNE CARENCE OU D’UN EXCÈS

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Fonctions :

Carence :

Carence :

• Développement et maintien des os et des dents (en association avec le phosphore)

• Rachitisme

• Encourager la consommation d’aliments riches en calcium, surtout les produits laitiers.

• Contractions musculaires, surtout du muscle cardiaque

• Troubles de croissance aectant surtout les os et les dents

• Coagulation sanguine • Absorption de la vitamine B12

• Ostéoporose Excès :

• Activation enzymatique

• Somnolence, léthargie extrême

• Conduction nerveuse

• Absorption anormale des autres minéraux (er, zinc, manganèse)

Calciuma

• Intégrité de la cohésion intracellulaire et membranaire Sources :

• Tétanie

• Dépôts de calcium dans les tissus (insufsance rénale)

• Produits laitiers, jaune d’œu, sardines, saumon en conserve avec arêtes, légumes verts euillusb (sau épinards), graines de soya, légumineuses, pois

• Administrer des suppléments de vitamine D dès la naissance à tous les nourrissons nés à terme et en santé qui sont nourris exclusivement au sein. • Mises en garde : − Les oxalates contenus dans les légumes verts euillus (épinards) et le chocolat de même qu’un apport élevé en phosphore (surtout à partir des boissons gazéifées) peuvent réduire l’absorption du calcium ; − Éviter l’utilisation de lait de vache entier chez les nouveaunés et les nourrissons de moins de 12 mois, parce que le rapport phosphore/calcium avorise l’excrétion du calcium ; − Éviter les régimes restreignant l’apport en produits laitiers, à moins d’administrer des suppléments adéquats. Excès : • Rappeler l’utilisation correcte des suppléments de calcium, surtout l’interaction possible entre des mégadoses de calcium et les carences en d’autres minéraux susceptibles d’en résulter.

Fer Fonctions :

Carence :

Carence :

• Fabrication de l’hémoglobine et de la myoglobine

• Anémie Excès :

• Mise en garde : éviter une consommation excessive de lait (plus de 1 L/jour) qui viserait à augmenter l’apport en er : le lait est une piètre source de er.

• Élément essentiel de plusieurs enzymes et protéines Sources : • Foie, surtout du porc, ensuite du veau, du bœu et du poulet ; rognons, viande rouge, volaille, crustacés, grains entiers, préparations et céréales pour nourrissons enrichies de er, céréales et pains enrichis, légumineuses, noix, graines, légumes verts euillusb (sau les épinards), ruits secs, pommes de terre, mélasse, tou, jus de pruneau a b

• Hémosidérose (surcharge errique dans divers tissus de l’organisme, surtout la rate, le oie, les ganglions lymphatiques, le cœur et le pancréas) • Hémochromatose (surcharge errique avec atteinte cellulaire)

• Si des suppléments de er sont prescrits, enseigner aux parents quels acteurs peuvent en aecter l’absorption. Excès : • Insister sur l’importance de conserver les suppléments de er dans un endroit sécuritaire.

Macrominéral : apport > 100 mg/jour Légumes verts feuillus : épinards, brocoli, chou frisé, feuilles de navet, feuilles de moutarde, feuilles de chou vert, feuilles de pissenlit et feuilles de betterave

290

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

8.1.4

Végétarisme

Le végétarisme gagne en popularité au sein des amilles canadiennes (SCP, 2010) en raison des inquiétudes concernant l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’obésité, les maladies cardiovasculaires, les cancers de l’estomac, de l’intestin et du côlon, ainsi que de l’infuence des divers mouvements pour la déense des animaux. L’American Dietetic Association (ADA) et les Diététistes du Canada (DC) ont ormulé un énoncé à l’appui du végétarisme pour les adultes et les enants. Cet énoncé souligne qu’un régime végétarien bien planiié convient à tous les stades de la vie et qu’il avorise une croissance normale. Le végétarisme chez les enants et les adolescents avoriserait l’adoption de saines habitudes alimentaires tout au long de leur vie. Ces derniers consommeraient moins de cholestérol, de gras saturés et de gras totaux, ainsi que davantage de ruits, de bres et de légumes comparativement aux non-végétariens (ADA & DC, 2003). Les principaux types de végétarisme sont : • le lacto-ovo-végétarisme, qui exclut la viande, mais inclut les produits laitiers et les oeus ; • le lacto-végétarisme, qui exclut la viande et les œus, mais non les produits laitiers ; • le végétalisme, qui exclut tout aliment d’origine animale, y compris le lait et les œus ; • le régime macrobiotique, qui est plus restricti et ne permet que quelques types de ruits, de légumes et de légumineuses ; • le semi-végétarisme, qui ajoute au régime lactoovo-végétarien le poisson et la volaille. Il s’agit d’une orme de plus en plus populaire de végétarisme qui ne pose pour ainsi dire aucun risque nutritionnel pour les nourrissons, à moins d’un apport gravement insusant en matières grasses et cholestérol alimentaires. Beaucoup de amilles soucieuses d’une bonne alimentation souscrivent à des régimes végétariens qui ne cadrent pas nécessairement avec les catégories mentionnées précédemment. Par conséquent, la collecte des données nutritionnelles auprès du client ou de sa amille doit permettre une énumération claire de ce qu’inclut et exclut exactement son alimentation. Parmi les principales lacunes susceptibles d’accompagner le végétarisme, il aut compter un apport décient en protéines nécessaires à la croissance, un apport calorique insusant pour la dépense énergétique et la croissance, une piètre digestibilité de nom breux aliments naturels en vrac non traités, surtout chez les nourrissons, et les carences en vitamine B6, niacine, ribofavine, vitamine D, er, calcium et zinc. Les régimes végétariens requièrent également des suppléments en vitamines B12 et D. La vitamine D est essentielle si l’exposition au soleil est inadéquate (moins de

5 à 15 minutes par jour d’exposition des mains, des bras et du visage chez les personnes au teint pâle, une durée un peu plus longue chez les personnes au teint plus oncé) ou chez les personnes à la peau sombre, ou celles vivant sous des latitudes nordiques ou dans des régions nuageuses ou polluées. Beaucoup de ces carences pourront être évitées chez les enants qui ne consomment pas 100 % des ANREF en vitamines et minéraux en leur orant un supplément de multivitamines et de minéraux (Dunham & Kollar, 2006). Une surveillance est exercée pour déceler les signes d’anémie erriprive et de rachitisme chez les enants soumis à des régimes végétaliens et macrobiotiques. Ces anomalies pourraient résulter de la consommation d’aliments végétaux comme des céréales non ranées, qui nuisent à l’absorption du zinc, du calcium et du er TABLEAU 8.3.

Les causes courantes, les maniestations cliniques de même que les soins et les traitements infrmiers des déséquilibres du phosphore, du calcium, du magnésium, du sodium et du potassium sont décrits dans le chapitre 17 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers – Méde­ cine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

8

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Déséquilibres nutritionnels L’objecti initial des soins inrmiers en ce qui a trait aux troubles nutritionnels consiste à déterminer si l’apport nutritionnel est adéquat et repose sur une collecte de données qui passe par un historique alimentaire et un examen physique dans le but de dépister tout signe de carence ou d’excès. Une ois ces données recueillies, elles sont comparées aux apports recommandés an d’en aire ressortir les lacunes, le cas échéant.

i

La Société canadienne de pédiatrie a publié les résultats d’une recherche concernant les enants et les adolescents végétariens. Cette recherche peut être consultée au www. cps.ca/rancais/enonces/CP/ CP10-02.htm.

Recommander des apports nutritionnels adéquats L’inrmière se réère aux directives canadiennes ocielles pour indiquer aux parents comment

TABLEAU 8.3

Facteurs qui infuencent l’absorption du er

AUGMENTATION

DIMINUTION

• Acidité (pH aible) : administrer le er entre les repas (acide chlorhydrique gastrique).

• Alcalinité (pH élevé) : éviter les préparations antiacides.

• Acide ascorbique (vitamine C) : administrer le er avec du jus, un ruit ou une préparation multivitaminique.

• Phosphates : le lait n’est pas indiqué en concomitance avec l’administration du er. • Phytates : sont présents dans les céréales.

• Calcium

• Oxalates : sont présents dans de nombreux ruits et légumes (prunes, raisins secs, haricots verts, épinards, patates douces, tomates).

• Faible réserve de er dans l’organisme

• Tannins : sont présents dans le thé et le caé.

• Viande, poisson, volaille

• Saturation dans l’organisme

• Cuisson dans des chaudrons de onte

• Troubles de malabsorption

• Vitamine A

• Troubles associés à la diarrhée ou à la stéatorrhée • Inection

Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

291

prévenir tout déséquilibre types de régimes végétaLes apports adéquats se fondent sur l’apnutritionnel du nourrisriens (ADA & DC, 2003 ; port nutritionnel chez les nourrissons à son. Le site de Santé CanaMessina, Melina & ManL’infrmière peut consulter sur terme, en bonne santé et allaités (par des da (2010b, 2011a) propose gels, 2003). le site de Santé Canada les mères bien nourries), ce qui représente des lignes directrices sur lignes directrices sur l’apport Il n’est pas dicile de désormais la norme en matière de nutril’apport nutritionnel qui nutritionnel (tableaux des parvenir à un régime tion dans ce groupe d’âge. englobent les ANR, mais ANREF) au www.hc-sc.gc.ca/ végétarien nutritionnelleélargit leur portée de sorte n-an/nutrition/reerence/ ment équilibré (sau dans qu’elles incluent d’autres paramètres nutritionnels. le cas des régimes les plus stricts), mais cela table/index-ra.php ; ainsi que Les apports nutritionnels de réérence (ANREF) requiert une planication soigneuse et de bonnes la version du Guide alimentaire comportent quatre catégories. Ces catégories connaissances sur les sources de nutriments. Le canadien destinée aux incluent les besoins moyens estimatis en onction régime lacto-ovo-végétarien convient aux enants proessionnels de la santé de l’âge et du sexe, la limite supérieure tolérable des au www.hc-sc.gc.ca/n-an/ sur le plan nutritionnel ; touteois, le régime végéapports nutritionnels associés à un risque aible alt_ormats/hpb-dgpsa/pd/ talien requiert la prise de suppléments de vitapubs/res-educat-ra.pd. d’eets indésirables, les apports adéquats (AA) en mines D et B 12 pour les enants de 2 à 12 ans. nutriments ainsi que les nouvelles normes en maL’allaitement est privilégié pendant les 6 premiers tière d’ANR. Les nouvelles lignes directrices ajoutent mois, voire les 12 premiers mois de vie du nourdes renseignements sur les acteurs liés au mode de risson. Des aliments solides sont présentés à l’envie susceptibles d’infuer sur la onction nutritionant entre le quatrième et le sixième mois ainsi nelle, tels que la consommation de caéine et la que des céréales enrichies de er pendant au pratique d’exercice, ainsi que la açon dont les élémoins 18 mois. Il est recommandé que la mère ments nutritis peuvent être liés aux maladies chro5 allaitant consomme des suppléments de vitamine niques. Entre autres acteurs importants dans B12 si celle-ci n’est pas susante dans son alimenLe chapitre 5, Promotion l’élaboration des ANREF chez les enants, particutation. (Dunham & Kollar, 2006). L’introduction de saines habitudes de vie, lièrement les nourrissons de 0 à 6 mois, il aut savoir des solides chez les nourrissons végétariens peut présente un calendrier des que les AA se ondent sur l’apport nutritionnel chez 5 . étapes d’introduction des les nourrissons à terme, en bonne santé et allaités se aire comme chez les autres enants. L’ADA et les DC (2003) recommandent des supaliments solides, et ce, pour (par des mères bien nourries), ce qui représente garantir une saine alimen­ désormais la norme en matière de nutrition dans ce pléments de er chez les nourrissons alimentés tation du nourrisson. exclusivement au sein après l’âge de quatre à six groupe d’âge. mois par des mères végétariennes et ne conseillent Le document Bien manger avec le Guide ali- aucune restriction quant aux graisses d’origine mentaire canadien, préparé par Santé Canada alimentaire chez les enants végétariens de moins (2011b), est utilisé tant pour l’adulte que pour de deux ans. La consommation de jus enrichis de l’enant. Ce guide alimentaire vise à simplier les vitamine C (en quantité modérée et non comme choix alimentaires, à réduire l’apport en gras et en substitut du lait) avec des aliments à orte teneur calories vides, et à accroître la consommation de en er améliorera davantage l’absorption de ce produits céréaliers, de ruits et de légumes. Le dernier. Chez le nourrisson qui ne reçoit ni lait de document renerme également des conseils sur vache, ni lait maternel, ni préparation pour nourl’activité physique nécessaire pour être en santé, rissons vendue dans le commerce, une préparade même que des suggestions de portions types. tion de soya enrichie est recommandée. Pour Le Guide alimentaire canadien présente les quatre garantir une quantité susante de protéines aligroupes alimentaires ainsi que les portions nécesmentaires, il aut s’assurer de consommer les alisaires à une alimentation saine et équilibrée. ments à protéines incomplètes (qui ne comportent pas tous les acides aminés essentiels) avec d’autres aliments qui ourniront les acides aminés manAccompagner les familles quants. Voici les trois combinaisons alimentaires végétariennes de base auxquelles recourent généralement les L’inrmière présente aux parents les aliments végétariens pour se procurer des acides aminés indispensables aux nourrissons végétariens. Le essentiels en quantité susante : guide alimentaire végétarien mis au point par l’ADA et les DC inclut des directives 1. produits céréaliers (céréales, riz, pâtes alimentaires) et légumineuses (haricots, pois, lentilles, pour se conormer aux recomarachides) ; mandations minimales en matière de nutriments, ce qui 2. produits céréaliers et laitiers (lait, romage, Au cours d’une rencontre au domicile d’une mère qui comprend les protéines, le er, pratique le végétarisme, celle-ci vous dit que ses yogourt) ; le zinc, le calcium, la vita- 3. graines (sésame, tournesol) et légumineuses. enants sont également végétariens. mine D, la ribolavine et Quelle question sur son végétarisme devriez-vous lui l’iode. Le nouveau guide aliposer en premier lieu ? Justifez votre réponse. mentaire s’adapte à diérents

i

Jugement clinique

292

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

8.1.5

Malnutrition protéinoénergétique

La malnutrition représente encore aujourd’hui un problème de santé majeur dans le monde, particulièrement chez les enants de moins de cinq ans. Notons touteois que cette malnutrition ne découle pas principalement d’une pénurie de denrées. Dans de nombreux pays sous-développés et en voie de développement, la diarrhée (due à la gastroentérite) constitue un acteur majeur de malnutrition. Il est possible d’en dégager d’autres acteurs, comme l’alimentation au biberon (dans des conditions sanitaires médiocres), des connaissances insufsantes en puériculture, l’analphabétisme des parents, les acteurs économiques et politiques, le climat, les coutumes alimentaires liées à la culture et à la religion, et la simple absence d’aliments de qualité. Selon Müller et Krawinkel (2005), la pauvreté sous-tend toujours la malnutrition. Les ormes de malnutrition les plus extrêmes, ou malnutritions protéino-énergétiques (MPE), sont le kwashiorkor et le marasme inantile. La malnutrition primaire entraîne encore des ormes plus bénignes de MPE en Amérique du Nord, mais des cas classiques de marasme inantile et de kwashiorkor peuvent également être observés. Contrairement à la situation des pays en voie de développement où la principale cause de la MPE est une nutrition inadéquate, en Amérique du Nord, la MPE s’observe malgré l’abondance des aliments, comme l’explique la deuxième section de ce chapitre qui porte notamment sur le retard de croissance. La MPE se manieste aussi chez les clients qui éprouvent des problèmes de santé chronique, comme la fbrose kystique, les clients qui sont sous hémodialyse ou qui sourent d’une malabsorption gastro-intestinale, ou les clients qui présentent des maladies aiguës, comme une anorexie nerveuse de longue date non traitée. Les proessionnels de la santé ne doivent pas présumer que la MPE ne s’observe jamais dans les pays industrialisés. Ils doivent procéder à un questionnaire alimentaire complet pour tout enant qui présente des signes cliniques similaires à ceux de la MPE.

Kwashiorkor

Dans une langue du Ghana, le Ga, le mot kwashiorkor signife « maladie de l’aîné lorsque naît le nouveau bébé » et décrit éloquemment le syndrome observé chez le premier-né, habituellement entre l’âge de un et quatre ans, lorsqu’il est sevré du sein maternel, après la naissance du second enant. Des cas de kwashiorkor ont été signalés aux États-Unis chez des enants nourris exclusivement de boisson de riz et de quelques aliments solides (Katz, Mahlberg, Honig et al., 2005). Certaines boissons de riz peuvent renermer aussi peu que 0,13 g de protéines par 35 ml, comparativement à 0,5 g dans le lait maternel et les préparations pour nourrissons, ce qui en ait un aliment inadéquat pour les enants. Des cas de kwashiorkor ont aussi été signalés aux États-Unis chez des nourrissons à qui étaient administrés des aliments inappropriés pour diverses raisons : ignorance des principes de nutrition de la part des parents ou des tuteurs, intolérance à la préparation à base de lait de vache, grave dysonction amiliale ou intolérance au lait de vache (Liu, Howard, Mancini et al., 2001). Au Canada, l’infrmière doit être attentive aux mêmes risques d’une alimentation inadéquate du nourrisson.

8

L’enant atteint de kwashiorkor présente des membres rêles et amaigris, et un abdomen proéminent en raison de l’œdème. L’œdème masque souvent une grave atrophie musculaire qui ait paraître l’enant moins amaigri qu’il ne l’est en réalité. La peau desquame et s’aaisse en plus de présenter des zones de dépigmentation. Le Un père ghanéen se présente à la clinique de médecine kwashiorkor peut s’accomamiliale avec sa flle de un an. Il a immigré au Québec pagner de plusieurs types de il y a quelques semaines avec sa emme et ses quatre dermatoses, causées en parenants. La fllette est atteinte de kwashiorkor. Elle prétie par des carences vitamisente de la desquamation et un abdomen proéminent. niques FIGURE 8.3 . Une cécité irréversible découle Quelle onction sensorielle devra être évaluée princisouvent d’un déicit im palement au cours de l’examen clinique ? Justifez portant en vitamine A. Les votre réponse. carences en minéraux tels De plus, pourquoi devriez-vous demander au père si son que er, calcium et zinc sont enant présente de la diarrhée persistante ? réquentes.

Jugement clinique

Marasme infantile

Autreois, le kwashiorkor était principalement défni comme une carence protéinique, en pré- Le marasme infantile découle d’une malnutrition sence d’un apport calorique adéquat. Un régime généralisée, tant calorique que protéique. Il s’observe composé principalement de grains d’amidon ou souvent dans les pays en voie de développement en de tubercules procure sufsamment de calories période de sécheresse, et surtout dans les cultures sous orme de glucides, mais trop peu de protéines où les adultes se servent à manger d’abord. Dans de bonne qualité. Certains signes appuieraient bien des cas, la quantité et la qualité de la part de touteois une étiologie multiactorielle compre- nourriture restante destinée aux enants ne leur sufsent tout simplement pas. nant des acteurs cultuLe marasme inantile rels, psychologiques et La malnutrition représente encore désigne habituellement un inectieux interreliés aujourd’hui un problème de santé majeur syndrome de carences et susceptibles d’exposer dans le monde, particulièrement chez les physiques et aectives, et l’enant à un risque de enfants de moins de cinq ans. ne se limite pas aux régions sourir du kwashiorkor. Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

293

Approche thérapeutique Le traitement de la MPE inclut une alimentation composée de protéines de qualité, de glucides, de vitamines et de minéraux . Lorsque la MPE survient par suite de diarrhée persistante, trois objectis thérapeutiques prédominent :

L’annexe 8.1W, qui peut être consulté au www.cheneliere. ca/wong, présente les divers suppléments vitaminiques et minéraux qu’il est possible d’administrer dans les cas de malnutrition protéinoénergétique.

1. la réhydratation au moyen d’une solution orale afn de combler également les besoins en électrolytes ; 2. l’administration de médicaments tels qu’antibiotiques et antidiarrhéiques ; 3. l’alimentation adéquate (lait maternel ou autre source appropriée si l’enant est sevré) 16 . Dans les pays en voie de développement, des protocoles locaux sont appliqués pour s’attaquer à la MPE. Penny (2003) propose un protocole thérapeutique en trois phases :

FIGURE 8.3 Enfant atteint de kwashiorkor

16 Les principales causes de la diarrhée et les soins infrmiers à prodiguer à l’enant sont présentés dans le chapitre 16, Troubles de la fonction gastro-intestinale.

Cachexie : Dégradation extrême de l’état général, accompagnée d’un amaigrissement souvent lié à une dénutrition.

ALERTE CLINIQUE

L’enant dénutri qui est réalimenté trop vite peut succomber à une insufsance cardiaque ; l’infrmière surveille donc le risque de syndrome de renutrition.

294

Partie 2

où sévit la amine. Il s’observe parois chez les enants qui connaissent un retard de croissance dont la cause principale n’est pas uniquement nutritionnelle, mais également de nature émotionnelle. Le marasme inantile peut survenir chez des nourrissons d’à peine trois mois si l’allaitement ne onctionne pas et qu’il n’existe aucune solution de rechange acceptable. Le marasme inantile se caractérise par une cachexie progressive et une atrophie des tissus de l’organisme, surtout des graisses souscutanées. L’enant paraît très vieux, sa peau est relâchée et plissée, contrairement à l’enant atteint de kwashiorkor, qui paraît plus rond en raison de l’œdème. Le métabolisme des graisses subit un impact moindre que dans le kwashiorkor de sorte que le défcit en vitamines liposolubles est en général minime, voire nul. Les maniestations cliniques du marasme inantile ressemblent à celles du kwashiorkor à l’exception de ce qui suit : dans le marasme inantile, il n’y a pas d’œdème dû à l’hypoalbuminémie ou à la rétention sodique, ce qui contribue à un aspect gravement émacié ; on ne note pas de dermatoses causées par des carences vitaminiques ; la dépigmentation des cheveux ou de la peau est minime. L’enant est maussade, apathique, replié sur lui-même, et sa léthargie évolue souvent jusqu’à la prostration. Dans le kwashiorkor marasmique, une orme de MPE qui s’accompagne de signes mixtes de kwashiorkor et de marasme inantile, l’enant présente de l’œdème, une cachexie grave et un retard de croissance. Il soure d’un apport nutritionnel inadéquat et de surinection. Des déséquilibres hydroélectrolytiques, l’hypothermie et l’hypoglycémie se conjuguent pour assombrir encore le diagnostic.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

1. Phase aiguë ou initiale d’une durée de 2 à 10 jours reposant sur l’instauration d’un traitement de réhydratation orale (avec antidiarrhéiques et antiparasitaires intestinaux), sur la prévention de l’hypoglycémie et de l’hypothermie, suivie d’une prise en charge diététique ; 2. Phase de rétablissement ou de réadaptation (d’une durée de 2 à 6 semaines), axée sur l’augmentation de l’apport alimentaire et le gain pondéral ; 3. Phase de suivi axée sur les soins ambulatoires après le congé afn de prévenir les rechutes, de promouvoir le gain pondéral, de stimuler le développement, et d’évaluer les défcits cognitis et moteurs. Durant la phase aiguë, il aut veiller à prévenir la surcharge liquidienne. Une observation étroite de l’enant est exercée pour déceler le moindre signe d’intolérance aux aliments ou aux liquides.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Malnutrition protéino-énergétique Étant donné que la MPE se manieste tôt dans l’enance, surtout entre six mois et deux ans, et qu’elle est associée au sevrage précoce, à une alimentation à aible teneur en protéines, à un retard de l’introduction des aliments complémentaires et à des inections réquentes (Müller & Krawinkel, 2005), les soins infrmiers doivent viser sa prévention par un bon enseignement aux parents au sujet des besoins nutritionnels pendant cette période cruciale. L’allaitement – à la condition que la mère soit exempte du VIH – est considéré comme le meilleur mode alimentaire pendant les six premiers mois de vie. Grâce à l’immunité naturelle qu’il conère, non

seulement le lait maternel permet-il de nourrir le nourrisson, mais il contribue aussi à prévenir les inections qui accompagnent la MPE. Il est indispensable de répondre aux besoins physiologiques essentiels, c’est-à-dire procurer un apport nutritionnel approprié, une protection contre les inections, une hydratation adéquate ainsi que des soins de la peau et avoriser le rétablissement de l’intégrité physiologique. Les soins inrmiers comprennent en outre un enseignement sur les vaccinations inantiles et leur rôle dans la prévention des maladies, la promotion de la nutrition maternelle et du bien-être des mères allaitantes, en plus de la sensibilisation et de la participation aux visites de suivi pour les nourrissons et les bambins, avec un enseignement sur les mesures d’hygiène et d’asepsie nécessaires pour prévenir les maladies gastrointestinales inantiles. L’inrmière doit accorder la priorité à l’enseignement et à la promotion de saines habitudes alimentaires chez les parents de jeunes enants an de prévenir la malnutrition. Ces interventions vont de pair avec les soins qui s’imposent chez tout enant maniestant un retard de croissance décrits dans la deuxième section de ce chapitre : elles visent à rassurer les parents et à accompagner le développement normal de l’enant.

8.1.6

Allergies et intolérances alimentaires

Les allergies et intolérances alimentaires sont des termes génériques qui englobent tous les types de réactions indésirables à des aliments ou à des additis alimentaires. Elles se subdivisent en deux grandes catégories : 1. L’allergie ou hypersensibilité alimentaire est une réaction de nature immunologique, habituellement modulée par l’immunoglobuline E (IgE) ; elle est parois immédiate, parois retardée, elle peut être bénigne ou grave, comme la réaction anaphylactique. 2. L’intolérance alimentaire est une réaction qui ait appel à des mécanismes non immunologiques connus ou inconnus. L’intolérance au lactose est l’exemple d’une réaction qui ressemble à une allergie, mais qui dépend plutôt d’un décit en une enzyme appelée lactase. Cette classication ne ait touteois pas l’unanimité, et les termes sensibilité ou hypersensibilité alimentaire, allergie et intolérance peuvent être utilisés indiéremment. Le site Internet de Santé Canada (2011c) présente un total de quatre dénitions (types d’allergies alimentaires) : sensibilité alimentaire, allergie alimentaire, intolérance alimentaire et sensibilité chimique. L’American Academy o Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI)

Jugement clinique

suggère en outre de dénir les réactions provoquées par Durant un stage en soins infrmiers au Cameroun, vous des aliments selon les pararecevez Maha Abassounga, une jeune mère de 20 ans, mètres suivants : réactions et son fls de 4 mois. Elle ne l’allaite plus depuis deux alimentaires indésirables, jours. hypersensibilité (allerQue devez-vous lui conseiller à propos de l’allaitement gie) alimentaire, anaphylaxie maternel pour assurer à son enant une meilleure alimentaire, intolérance protection contre les inections ? alimentaire, idiosyncrasie alimentaire, intoxication ou empoisonnement alimentaire, réaction anaphylactoïde aux aliments, réacAnaphylaxie : Réaction allergique grave accompagnée tions pharmacologiques aux aliments et réactions de difcultés respiratoires et métaboliques aux aliments (AAAAI, 2006). circulatoires qui mettent en Les maniestations cliniques de l’allergie alimendanger la vie d’une personne. taire peuvent se subdiviser comme suit (AAP, 2006 ; SCP, 2008) : • Systémiques : anaphylactiques, retard de croissance ;

8

• Gastro-intestinales : douleurs abdominales, vomissements, crampes, diarrhée, diculté à avaler ; • Respiratoires : toux, sibilances, rhinite, inltrats, essoufement ; • Cutanées : urticaire, érythème, dermatite atopique, œdème du visage ou de la langue ; • Oculaires : démangeaisons, œdème des yeux, écoulement des yeux ;

Jugement clinique Yang, âgé de six ans, présente de l’intolérance au lactose. Sa mère, qui vient d’immigrer de Chine, raconte qu’il a des crampes abdominales régulièrement après les repas. Quels sont les acteurs ayant contribué à l’intolérance au lactose de Yang ? Yang devrait-il éliminer complètement les produits laitiers de son alimentation ? Justifez votre réponse.

• Cardiovasculaires : pâleur, étourdissements, évanouissement. Les hypersensibilités alimentaires prennent la orme de réactions immunitaires modulées ou non par l’IgE ; certaines réactions d’intoxication sont causées par la présence de toxines dans les aliments (Sampson, 2004). L’allergie alimentaire résulte d’une exposition à des allergènes, habituellement à des protéines (mais non aux acides aminés de plus petite taille) capables d’induire la ormation d’anticorps d’IgE (sensibilisation) après leur ingestion. La sensibilisation ait réérence à l’exposition initiale d’une personne à un allergène, entraînant une réaction immunitaire. Toute exposition subséquente induit une réaction beaucoup plus orte et cliniquement manieste. Par conséquent, l’hypersensibilité alimentaire survient généralement après que la personne a consommé plus d’une ois l’aliment en question ENCADRÉ 8.2. Une composante génétique est généralement attribuée aux allergies : les enants dont un parent soure d’allergie sont au-delà de deux ois plus exposés à un risque d’allergie, et les enants dont les deux parents sourent d’allergie présentent Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

295

ENCADRÉ 8.2

Aliments et sources hyperallergéniques

ALLERGÈNES LES PLUS COURANTS

• Fraises, melon, ananas

• Noix

• Maïs

• Œufs

• Agrumes

• Blé

• Tomates

• Poisson ou crustacés

• Assaisonnements, épices

• Soya

• Légumineuses

AUTRES ALLERGÈNES FRÉQUENTS • Sarrasin

• Chocolat • Lait

• Porc, poulet

un risque encore plus grand FIGURE 8.4 (Just, 2005). L’allergie à composante héréditaire se nomme atopie. On reconnaît l’atopie chez les nouveau-nés s’ils présentent des taux élevés d’IgE dans le sang du cordon ombilical.

RAPPELEZ-VOUS…

Introduit prématurément dans l’alimentation du nourrisson, le lait de vache favorise la perte de sang occulte dans les selles.

Partie 2

Parmi les autres symptômes d’anaphylaxie aux allergènes alimentaires existent les sibilances, la toux, la dyspnée, l’urticaire, les crampes abdominales, les vomissements, la diarrhée, une baisse de la pression artérielle systémique ou le choc, et, chez les enants qui ne parlent pas encore, l’agitation, l’urticaire, l’irritabilité, l’apathie et l’absence de réponse. Le syndrome d’allergie orale s’observe après l’ingestion d’un allergène alimentaire (souvent des ruits et légumes), suivi d’un œdème et d’un prurit aectant les lèvres, la langue, le palais et la gorge. Le rétablissement est généralement rapide. L’hypersensibilité gastro-intestinale immédiate est une réaction à un allergène alimentaire modulée par l’IgE, et les réactions incluent une partie ou la totalité des signes suivants : nausées, douleurs abdominales, crampes, diarrhée, vomissements et anaphylaxie. Parmi les autres allergies alimentaires observées chez les jeunes enants, il y a aussi la gastrite allergique à éosinophiles, la gastroentérocolite allergique à éosinophiles, l’entérocolite induite par des protéines alimentaires (ou intolérance aux protéines du lait) et la proctite induite par les protéines alimentaires.

Le décès d’enants ayant maniesté une réaction anaphylactique à des aliments a été déploré. Les réactions ont débuté peu de temps après l’ingestion (de 5 à 30 minutes). La plupart des réactions n’ont pas commencé par des signes cutanés, comme l’urticaire, l’érythème et les bouées vasomotrices, mais ont plutôt pris la orme d’une crise d’asthme aiguë (sibilances, gêne respiratoire, dyspnée). Il aut surveiller étroitement les enants qui sourent d’anaphylaxie alimentaire en raison des cas de Les raisons pour lesquelles cela se produit sont réponse biphasique rapportés, soit une réaction immédiate, suivie d’un rétablissement apparent, inconnues, mais de nombreux enants fnissent puis d’une résurgence aiguë des symptômes par se désensibiliser, et leurs allergies alimentaires (Sampson, 2003). Il aut enseigner aux parents, pro- cessent. L’allergie au lait et aux œus peut disparaître esseurs et éducatrices de garderie à reconnaître les avec l’âge, mais l’allergie aux arachides peut persister. Parois, les enants signes et symptômes des allergiques à plus d’un aliallergies alimentaires. Les Une composante génétique est généralement développent ensuite personnes qui sourent ment attribuée aux allergies : les enfants à diérents moments une d’allergies alimentaires dont un parent souffre d’allergie sont autolérance à chacun. En raidoivent éviter les aliments delà de deux fois plus exposés à un risque inconnus. Les nouvelles son de cette tendance à se d’allergie. directives d’étiquetage désensibiliser à l’allergie, les aliments allergènes doivent être réintroduits dans l’alimentation après une période d’abstinence (habituellement de un an ou plus), afn de vérifer s’il est possible d’administrer l’aliment sans danger. Mais les aliments associés à de graves réactions anaphylactiques restent dangereux la vie durant et sont donc à éviter. Étant donné que les enants qui sourent d’allergies alimentaires (habituellement deux ou plus) risquent de présenter des carences nutritionnelles et un retard de croissance, il est recommandé de procéder à une collecte de données nutritionnelles annuellement pour prévenir ce type de problèmes (Pereira, Alvarenga, Menezes et al., 2011). FIGURE 8.4 Les tests cutanés permettent de déterminer le type d’allergie et d’en détecter les déclencheurs.

296

exigent une mention claire des additis alimentaires, comme les assaisonnements et les arômes, sur les étiquettes des aliments vendus dans les commerces et les épiceries. Les ingrédients cachés dans les aliments préparés se sont révélés être des sources potentielles d’allergie alimentaire ENCADRÉ 8.3.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

L’allaitement est maintenant considéré comme la stratégie à privilégier pour éviter l’atopie dans les amilles aectées par un problème connu d’allergie

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 8.3

Prévenir l’atopie chez les enants

RECONNAISSANCE DES ENFANTS À RISQUE • Antécédents amiliaux d’allergie • Élévation du taux d’IgE dans le sang du cordon ombilical et le sérum postnatal • Sécheresse et desquamation de la peau PRÉCAUTIONS PRÉNATALES (DERNIER TRIMESTRE) • Éviter tous les allergènes alimentaires connus. • Réduire la prise d’autres aliments hyperallergéniques. PRÉCAUTIONS POSTNATALES • Privilégier le lait maternel, sinon donner une préparation ortement hydrolysée (Nutramigenmd, Pregestimilmd ou Alimentummd) ou une préparation à base d’acides aminés (Neocatemd ou EleCaremd) exclusivement pendant au moins six mois.

• Ne donner aucun aliment à base de lait de vache entier, ni lait de substitution ni préparation de soya avant 12 mois. • Éviter les œus de poule jusqu’à 24 mois, les arachides, les noix, le poisson et les ruits de mer jusqu’à 36 mois, et le chocolat pendant les 12 à 18 premiers mois. • Ajouter un nouvel aliment à cinq jours d’intervalle afn de reconnaître une réaction possible. • Lire attentivement l’étiquette des produits alimentaires du commerce pour vérifer les ingrédients et les agents de conservation. CONTRÔLE ENVIRONNEMENTAL • Réduire l’exposition aux acariens de la poussière, aux moisissures, aux animaux à ourrure, aux produits de latex et à la umée secondaire.

8

• N’introduire aucun aliment solide avant six mois. Sources : Adapté de Fiocchi, Assa’ad, Bahna et al. (2006) ; Johnstone (1989) ; Wood (1995) ; Zeiger, Heller, Mellon et al. (1986)

alimentaire. Touteois, selon certaines études, les protéines de lait de vache passent dans le lait maternel (Estep & Kulczycki, 2000 ; Friedman & Zeiger, 2005). La mère qui allaite est donc encouragée à éviter les aliments tels que les arachides, les noix, le poisson et les crustacés durant les six premiers mois d’allaitement. De plus, au besoin, il est préérable d’administrer des suppléments avec des préparations hydrolysées ou à base d’acides aminés, et non avec des préparations à base de soya. Pour les nourrissons qui présentent des antécédents amiliaux d’atopie, la plupart des autorités recommandent de prendre certaines précautions. Il aut aire porter aux enants qui présentent des allergies alimentaires extrêmement graves une pièce d’identité médicale, comme un bracelet, et avoir à portée de main une cartouche d’épinéphrine injectable (EpiPenmd) en sachant comment l’utiliser. Il est également important que l’enant dispose d’une copie écrite de son plan de traitement personnalisé pour accélérer le diagnostic et le traitement.

préparations commerciales, contiennent des protéines de lait de vache pouvant provoquer des allergies. L’hypersensibilité se manieste parois au cours des quatre premiers mois de vie par divers signes et symptômes qui surgissent dans les 45 minutes qui suivent l’ingestion du lait ou après plusieurs jours ENCADRÉ 8.4. Chez les nourrissons très sensibles à ces protéines, une petite quantité de lait de vache peut provoquer une réaction anaphylactique. Il a été rapporté que des préparations à base de soya avaient été contaminées par du lait de vache durant leur processus de abrication. Ces contaminations ont occasionné des réactions graves (Levin, Motala & Lopata, 2005). Les maniestations cliniques de l’ALV et le moment de leur survenue varient grandement.

Évaluation initiale

Le diagnostic d’ALV se onde initialement sur l’anamnèse, bien que cette dernière ne puisse à elle seule le confrmer. Divers examens paracliniques peuvent être eectués, dont le test au gaïac, qui vérife la présence de sang dans les selles (la colite Allergie au lait de vache peut occasionner des saignements, parois maniL’allergie au lait de vache (ALV) (aussi appelée aller- estes, parois occultes), la mesure des taux sériques gie aux protéines de lait de vache [APLV] ou intolé- d’IgE, des tests d’intradermoréaction et de scarifrance aux protéines de lait de vache [IPLV]) cation, et le test RAST (radioallergosorbent ; mesure comporte plusieurs acettes qui correspondent à des anticorps IgE dirigés contre des allergènes des réactions indésirables systémiques et gastro- spécifques dans le sérum par technique de radioimmunodosage). Les tests intestinales locales aux cutanés et immunologiprotéines de lait de vache. Les raisons pour lesquelles cela se produit Le lait entier n’est pas ques permettent de reconsont inconnues, mais de nombreux recommandé pour les naître l’aliment en cause, enants fnissent par se désensibiliser, et nourrissons avant l’âge de mais les résultats ne sont leurs allergies alimentaires cessent. 12 mois, mais certaines pas toujours concluants. Chapitre 8

Les parents de nourrissons sourant d’allergies alimentaires trouveront plus de renseignements auprès de l’Association québécoise des allergies alimentaires, au www.aqaa.qc.ca ; ou encore sur le site de Santé Canada, dans le document Les allergies alimentaires et les intolérances alimentaires, au www.hc-sc.gc.ca/n-an/ securit/allerg/index-ra.php.

ALERTE CLINIQUE

Sampson (2003) suggère l’administration d’épinéphrine intramusculaire chez un enant qui présente une réaction anaphylactique grave ou potentiellement atale, ou qui manieste des symptômes inquiétants tels que : picotements, serrement à la gorge, enrouement, toux qui ressemble à un « aboiement », déglutition difcile, sibilances, cyanose, arrêt respiratoire, légère arythmie ou hypotension, bradycardie importante, hypotension ou arrêt cardiaque, évanouissement.

Problèmes de santé du nourrisson

297

ENCADRÉ 8.4

Manifestations cliniques courantes de l’allergie au lait de vache

MANIFESTATIONS GASTRO-INTESTINALES

• Asthme

• Diarrhée

• Sibilances

• Vomissements

• Éternuements

• Coliques

• Toux

• Douleurs abdominales

• Écoulement nasal chronique

• Saignements gastro-intestinaux

AUTRES MANIFESTATIONS

• Refux gastro-œsophagien

• Eczéma

• Constipation chronique

• Pleurs excessis

• Rhinite

• Pâleur (secondaire à l’anémie en raison des pertes sanguines dans le tractus gastro-intestinal)

• Bronchite

• Insomnie

MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES

En ce qui a trait à l’allergie au lait de vache, la stratégie diagnostique la plus probante consiste à éliminer le lait de l’alimentation et à le réintroduire à l’essai après l’amélioration des symptômes. Le diagnostic clinique sera conrmé si les symptômes s’estompent après l’élimination du lait de l’alimentation et si deux ou trois tests de provocation engendrent de nouveau les symptômes (Ewing & Allen, 2005). Les tests de provocation supposent la réintroduction de petites quantités de lait dans l’alimentation ain d’observer la résurgence des symptômes. Ces tests sont réalisés en milieu hospitalier, par un médecin spécialiste de la procédure et en présence de proessionnels ormés pour la réanimation. Ils durent plusieurs heures. Un test à double insu avec témoins sous placebo peut contribuer au diagnostic de l’ALV et, pourtant, il est assez rarement utilisé pour ce diagnostic en raison de son coût et du temps qu’il requiert, en plus du risque de réaction anaphylactique associée aux tests de provocation (Ewing & Allen, 2005).

 Approche thérapeutique Le traitement de l’ALV consiste à éliminer de l’alimentation les préparations à base de lait de vache et tout autre produit laitier. Chez les nourrissons à qui des préparations à base de lait de vache sont administrées, cela suppose de les aire passer à une préparation d’hydrolysat de caséine de lait ou ortement hydrolysée (Pregestimilmd, Nutramigenmd ou Alimentummd), dont les protéines ont été décomposées en leurs acides aminés par hydrolyse enzymatique (Brill, 2008). Au Canada, les recommandations visant le traitement de l’ALV s’inspirent à la ois des lignes directrices de l’European Society or Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition et de l’AAP. Même si l’AAP (2004) recommande l’utilisation de préparations

298

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

hydrolysées dans les cas d’ALV, de nombreux médecins peuvent leur préérer des préparations de soya. Environ 10 % des nourrissons allergiques aux protéines de lait de vache maniesteront aussi une allergie au soya (Assa’ad, 2006). L’intolérance au soya serait plus répandue chez les nourrissons de moins de six mois qui ont des antécédents d’atopie et des symptômes gastro-intestinaux graves (Ewing & Allen, 2005). Parmi les autres choix oerts aux enants qui ne tolèrent pas les préparations à base de lait de vache, il y a les préparations à base d’acides aminés Neocatemd ou EleCaremd. On ne peut se tourner vers le lait de chèvre en raison de la réaction croisée avec les protéines de lait de vache, de sa aible teneur en acide olique et de ses piètres propriétés caloriques. Un cas de réaction anaphylactique a été rapporté chez un nourrisson qui était aussi allergique au lait de vache (Pessler & Nejat, 2004). Les nourrissons allaités qui maniestent des symptômes d’allergie au lait de vache sont traités en éliminant les arachides, tous les types de noix, et peut-être aussi les œus et le lait de l’alimentation de la mère allaitante (AAP, 2004). Si la mère montre un apport en produits laitiers insusant, il aut envisager des suppléments de vitamine D et de calcium pour prévenir une carence. Les nourrissons sont maintenus sous un régime sans lait pendant un ou deux ans, après quoi le lait est réintroduit en petites quantités. Les œus et le poisson peuvent ensuite être introduits à l’âge de trois ans.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Allergie au lait de vache Les soins inrmiers liés à l’ALV ont comme principaux objectis de prévenir et de réduire l’exposition des nourrissons aux protéines de lait de vache en encourageant l’allaitement exclusi au cours des 6, voire des 12 premiers mois de vie en présence d’un risque élevé d’atopie. Les inrmières jouent un rôle important dans la reconnaissance d’une ALV potentielle, dans l’enseignement approprié aux parents au sujet des signes et symptômes de l’ALV, et dans le choix des préparations substituts appropriées pour les nourrissons atteints d’ALV. Il aut veiller à bien rassurer les parents au sujet des besoins de leur nourrisson incapable de s’exprimer et maniestant une vaste gamme de symptômes. Les nuits sans sommeil et les pleurs d’un enant suscitent un sentiment d’inadéquation chez les parents et déclenchent des confits liés à leur rôle, ce qui aggrave la situation. L’inrmière réconorte les parents en leur expliquant que bon nombre de ces symptômes sont réquents et qu’ils s’expliquent rarement, mais qu’ils n’empêchent pas l’enant de croître et de se développer normalement. L’inrmière doit signaler les symptômes

aigus au médecin pour une évaluation plus approondie. Les préparations à base d’hydrolysat de protéines (protéines partiellement et ortement hydrolysées) ont tendance à avoir moins bon goût que les préparations à base de lait. Par conséquent, la réticence du nourrisson à accepter la nouvelle préparation pose parois un problème. Il est possible de surmonter cette diculté en ajoutant à l’hydrolysat des sachets d’arôme non nutriti et hypoallergène ou en introduisant la préparation graduellement, en quelques jours. L’introduction des préparations à base d’hydrolysat de protéines pourrait se aire ainsi : • Étape 1 : ajouter 30 ml de préparation nouvelle à 210 ml de l’ancienne préparation ; • Étape 2 : ajouter 60 ml de préparation nouvelle à 180 ml de l’ancienne préparation ; • Étape 3 : ajouter 90 ml de préparation nouvelle à 150 ml de l’ancienne préparation. Il importe aussi de rassurer les parents quant au ait que la nouvelle préparation procurera une nutrition complète au nourrisson et que l’absence de lait de vache n’exposera pas celui-ci à des eets indésirables. Après l’introduction des aliments solides, il aut conseiller aux parents d’éviter les produits laitiers, même si bon nombre d’enants nissent par se désensibiliser à leur allergie aux protéines de lait de vache lorsqu’ils atteignent l’âge de trois ou quatre ans (Fiocchi & Martelli, 2006).

Intolérance au lactose Une importante distinction existe entre l’intolérance au lactose et l’allergie alimentaire en ce sens que l’intolérance au lactose ne se maniestera pas comme une réaction de type anaphylactique. L’intolérance au lactose ait réérence à au moins quatre entités diérentes associées à une carence de l’enzyme lactase, nécessaire à l’hydrolyse ou à la digestion du lactose dans l’intestin grêle. L’hydrolyse transorme le glucose en lactose et en galactose. Le décit congénital en lactase survient peu après la naissance, après que le nouveau-né a consommé du lait renermant du lactose (lait maternel ou préparation du commerce). Ce rare déaut repose sur une absence totale ou une grave insusance en lactase, et requiert un régime alimentaire sans lactose ou à très aible teneur en lactose durant toute la vie. L’insuisance primaire en lactase, parois appelée insusance tardive en lactase, en est le type le plus courant et se manieste habituellement après l’âge de quatre ou cinq ans, mais parois à d’autres moments. Parmi les groupes ethniques aectés par une prévalence élevée d’insusance

en lactase gurent les Asiatiques, les Européens du Sud, les Arabes, les Israéliens et les AroAméricains, tandis que les Scandinaves en présentent les taux les plus aibles. La malabsorption du lactose se présente sous la orme d’une intolérance au lactose, caractérisée par un déséquilibre entre la capacité de la lactase à hydrolyser le lactose ingéré et la quantité de lactose ingérée (Heyman & AAP on Nutrition, 2006). L’insufsance secondaire en lactase peut survenir par suite d’une atteinte de la muqueuse intestinale qui réduit ou détruit la lactase. La brose kystique, la sprue cœliaque ou la maladie cœliaque, le kwashiorkor ou les inections telles que la giardiase, ou une inection au VIH ou au rotavirus peuvent ainsi occasionner une intolérance temporaire ou chronique au lactose.

Giardiase : Ensemble des manifestations pathologiques essentiellement digestives (diarrhées) déterminées par le parasitisme de l’intestin de l’homme et surtout de l’enfant par Giarda intestinalis.

L’insufsance en lactase liée au développement ait réérence à une insusance relative en lactase observée chez les nourrissons prématurés nés à moins de 34 semaines de gestation (Heyman & AAP, 2006).

8

Les principaux symptômes de l’intolérance au lactose incluent la douleur abdominale, les ballonnements, les fatulences et la diarrhée après l’ingestion de lactose FIGURE 8.5. Le déclenchement des symptômes survient dans les 30 minutes à quelques heures qui suivent la consommation de lactose. L’intolérance au lactose est souvent perçue comme une allergie, et, dans plusieurs études rapportant des symptômes gastro-intestinaux aigus imputables à une intolérance au lactose, la mesure de l’activité de la lactase se révèle normale (Goldberg, Folta & Must, 2002).

Évaluation initiale Le diagnostic de l’intolérance au lactose se onde sur l’anamnèse et sur l’amélioration des symptômes grâce à un régime à aible teneur en lactose.

FIGURE 8.5

L’intolérance au lactose crée de l’inconort chez le nourrisson en raison des douleurs abdominales, des ballonnements, des fatulences et de la diarrhée. Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

299

Le dosage de l’hydrogène expiré permet de conrmer le diagnostic. Chez les clients qui présentent une insusance en lactase, il y a une augmentation du pourcentage d’hydrogène dans l’haleine (20 ppm [parties par million] ou plus par rapport aux valeurs de réérence). Chez les nourrissons, une malabsorption du lactose peut être diagnostiquée en mesurant le pH écal et les substances résiduelles dans les selles ; le pH écal chez les nourrissons se trouve habituellement inérieur à celui des enants plus âgés, mais un pH acide indiquerait une malabsorption (Heyman & AAP, 2006). L’intolérance au lactose est traitée par l’élimination des produits laitiers qui en sont responsables. Touteois, certains experts conseillent d’en diminuer la quantité plutôt que de les éliminer totalement, surtout chez les jeunes enants (Goldberg et al., 2002 ; Heyman & AAP, 2006). On peut se demander si l’élimination des produits laitiers chez les enants et les adolescents qui sourent d’une intolérance au lactose ne les expose pas à un risque de baisse de leur densité minérale osseuse et d’ostéoporose (Sibley, 2004). Selon certains résultats de recherches, le lactose alimentaire avorise l’absorption du calcium et les régimes sans lactose pourraient nuire à la minéralisation osseuse (Abrams, Grin & Davila, 2002 ; Heyman & AAP Committee on Nutrition, 2006). Pour d’autres auteurs, les personnes qui ont du mal à digérer le lactose sans maniester les symptômes d’intolérance peuvent continuer de consommer des produits laitiers en petite quantité aux repas pour prévenir une baisse de leur densité minérale osseuse et l’ostéoporose qui s’ensuivrait (Sibley, 2004). Certaines recherches indiquent que les probiotiques (préparations alimentaires qui renerment des microorganismes, comme des

Maîtrise des symptômes de l’intolérance au lactose

• Chez les nourrissons, remplacer les préparations à base de lait de vache ou le lait maternel par des préparations sans lactose ou à base de soya. • Limiter la consommation de lait à un ou deux verres par jour. • Boire du lait avec d’autres aliments plutôt que seul. • Consommer des romages à pâte erme, du romage cottage ou du yogourt plutôt que de boire du lait. • Utiliser des comprimés d’enzymes (Lactaidmd, Lactrasemd, Dairy Easemd) pour métaboliser le lactose du lait ou combler les réserves de

300

Partie 2

La plupart des nourrissons peuvent tolérer de petites quantités de lactose, même en présence d’une insusance en lactase (Goldberg et al., 2002 ; Heyman & AAP, 2006), et doivent être encouragés à continuer de consommer des produits laitiers en petite quantité pour en tirer les éléments nutritis essentiels. Le lait pris au repas se tolérerait mieux que le lait pris seul ENCADRÉ 8.5. Le lait prétraité (au moyen de lactase d’origine microbienne) améliorerait l’absorption du lactose. Étant donné que les produits laitiers constituent une source majeure de calcium et de vitamine D, il aut administrer ces éléments nutritis sous orme de suppléments pour prévenir leur carence. Le yogourt renerme de la lactase sous orme inerte, qui s’active sous l’action de la température et du pH du duodénum. Cette activité de la lactase compense le manque de lactase endogène. Les clients toléreraient mieux le yogourt nature rais que les yogourts congelés ou aromatisés. Il est aussi possible d’opter pour des romages à pâte erme, des produits laitiers traités à la lactase et la prise de comprimés de lactase avec les produits laitiers.

 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 8.5

lactobacilles, qui agissent sur la microfore gastrointestinale) réduisent l’intolérance au lactose lorsque la ermentation des produits laitiers se ait grâce à des cultures vivantes (Gill & Guarner, 2004 ; Zeisel & Erickson, 2003). Les propriétés bienaisantes des probiotiques pour les enants qui ne digèrent pas le lactose incluent un ralentissement du transit gastro-intestinal (plus lent que le transit du lait), des eets avorables sur la microfore de l’intestin et du côlon ainsi qu’une atténuation des symptômes de mauvaise digestion (De Vrese, Stegelmann, Richter et al., 2001).

l’organisme en lactase (ajouter les comprimés au lait ou en saupoudrer le contenu sur les produits laitiers comme la crème glacée). • Consommer de petites quantités de produits laitiers chaque jour pour aider les bactéries du côlon à s’adapter au lactose ingéré. • Inclure un probiotique (yogourt ou lait mis en culture [ermenté]) renermant des lactobacilles ou des bifdobactéries aux repas ou comme goûter léger. • Ingérer un supplément de calcium si la consommation de produits laitiers comme le romage est impossible.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Intolérance au lactose Les soins inrmiers relatis à l’intolérance au lactose sont similaires aux interventions abordées pour l’ALV. L’inrmière explique les restrictions alimentaires à la amille ; elle indique les solutions de rechange pour consommer du calcium, comme les yogourts et les suppléments de calcium ; elle explique l’importance des suppléments ; elle aborde les sources de lactose, surtout les sources occultes, par exemple les diluants de certains médicaments, de açon à contrôler les symptômes. Il est conseillé aux parents de s’inormer de ce risque auprès du pharmacien lorsqu’ils se procureront des médicaments.

8.2

Troubles alimentaires

8.2.1

Régurgitation et crachotement

Souvent, le nouveau-né recrache ou régurgite de petites quantités d’aliments après un boire. Il ne aut pas conondre ceci avec des vomissements, qui peuvent parois être associés à des problèmes plus importants. En soi, la régurgitation n’a généralement aucune conséquence, sau si elle persiste, auquel cas, un examen médical permettra d’écarter un diagnostic de refux gastro-œsophagien. La régurgitation et le crachotement se dénissent comme suit : • Régurgitation : retour d’aliments non digérés provenant de l’estomac et habituellement accompagné de rots ; • Crachotement : écoulement d’une portion de préparation non avalée par le nourrisson immédiatement après un boire. Ce sont des phénomènes normaux, et il aut le mentionner aux parents, surtout si ces derniers s’en inquiètent exagérément. Quelques mesures simples permettront de réduire la régurgitation : tapotements réquents durant et après les boires pour que le nourrisson asse des rots et an d’éviter qu’il avale une trop grande quantité d’air ; manipulations minimales durant et après les boires ; et positionnement du nourrisson du côté droit, la tête légèrement surélevée après les boires an d’éviter le refux FIGURE 8.6. Il est possible de remédier aux inconvénients des crachotements en aisant porter au nourrisson une bavette absorbante, et en utilisant des piqués ou autres dispositis de protection pour la personne qui le nourrit. Dans certains cas, les écoulements réquents de préparation provoquent une excoriation aux commissures de la bouche, au menton et au cou. Il aut garder ces zones sèches an de aciliter la cicatrisation. Ainsi, il est suggéré d’appliquer un mince lm de gelée de pétrole ou de l’onguent contenant

FIGURE 8.6 Les régurgitations peuvent être réduites par des tapotements réquents afn que le nourrisson asse des rots.

des vitamines A et D sur les zones aectées après les avoir nettoyées, d’utiliser des bavettes absorbantes aites de ratine non doublée de plastique, et de les changer réquemment.

8.2.2

Douleurs abdominales paroxystiques (coliques)

Les coliques aecteraient de 5 à 30 % de tous les nourrissons (Neu & Robinson, 2003) et pourtant, les études n’ont révélé aucune tendance particulière relative au sexe, à l’âge gestationnel et au poids de naissance du nourrisson pas plus qu’au niveau de scolarité de la mère (Arikan, Alp, Gözüm et al., 2008). Ce problème est généralement décrit comme une douleur abdominale paroxystique ou des crampes qui se maniestent par des pleurs intenses et le féchissement des jambes vers l’abdomen. Certaines dénitions incluent des paramètres, comme une durée des pleurs de plus de trois heures par jour, survenant plus de trois jours par semaine, et l’insatisaction des parents à l’égard du comportement de l’enant. Certaines études mentionnent une exacerbation des symptômes (maussaderie et pleurs) en n d’après-midi ou le soir, mais les symptômes peuvent aussi se déclencher à d’autres moments. Les coliques aectent davantage les nourrissons de moins de trois mois que les nourrissons plus âgés, et les enants au caractère « dicile » y sont plus sujets 4 . Malgré les signes évidents de douleur qu’il manieste par son comportement, l’enant tolère bien le lait maternel ou certains types de préparations pour nourrissons. Habituellement, il prend du poids et se développe. Aucun signe d’eet résiduel des coliques sur les enants plus âgés n’est observé sau, peut-être dans certains cas, une relation parents-enant tendue (Kaley, Reid & Flynn, 2011).

8

4 Le caractère de l’enfant est abordé dans le chapitre 4, Croissance et développement global.

Plusieurs théories ont été avancées pour tenter d’expliquer ce phénomène, notamment les suivantes : le nourrisson prend ses boires trop rapidement ou ses boires sont trop abondants, il avale trop d’air, la technique ne convient pas (surtout la posture et les rots), et une tension émotionnelle existe entre le parent et l’enant. Tous ces éléments peuvent se produire, mais rien ne prouve que l’un d’eux soit constamment présent. Chez certains nourrissons, la colique constitue un signe d’allergie ou d’intolérance au lait de vache, dont il est possible d’atténuer les symptômes en éliminant les produits renermant du lait de vache de l’alimentation des nourrissons et des mères allaitantes. Chez d’autres enants, le lait de soya causera les mêmes malaises que le lait de vache. Le tabagisme parental, un décit en lactase, une régulation ardue des émotions, l’immaturité du système nerveux central, l’invagination intestinale ou autres problèmes gastro-intestinaux, et un dérèglement neurochimique du cerveau gurent parmi les autres causes potentielles avancées pour expliquer les coliques (Ellett, 2003 ; Neu & Robinson, 2003). Dans certains cas, un lien a été établi entre la Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

301

Jugement clinique Franz est âgé de deux mois. Il présente des coliques se maniestant par des pleurs intenses pouvant durer pendant trois heures. Est-ce que l’intensité des coliques risque d’inuencer la prise de poids et le développement de Franz ? Justifez votre réponse.

consommation de jus de ruits (malabsorption des glucides) et les coliques (Duro, Rising, Cedillo et al., 2002). La plupart des experts qui étudient les coliques s’entendent nalement pour dire qu’il s’agit d’un problème multiactoriel pour lequel il n’existe pas de remède universel ecace.

Approche thérapeutique La prise en charge des coliques doit commencer par une recherche de leurs causes possibles. Si une allergie au lait de vache est ortement soupçonnée, la substitution d’un autre type de préparation est tentée, par exemple, une préparation ortement hydrolysée (Nutramigenmd, Alimentummd, Pregestimilmd) ou à base d’hydrolysat de lactosérum ou d’acides aminés (Neocatemd, EleCaremd). Les préparations à base de soya sont habituellement évitées en raison du risque que le nourrisson soit également allergique aux protéines du soya. Les mères allaitantes doivent suivre un régime sans lait pendant au moins trois à cinq jours pour tenter de soulager les symptômes chez le nourrisson. Il aut mettre les mères en garde contre certains colorants à caé qui peuvent contenir du caséinate de calcium, une protéine de lait de vache. Si le régime sans lait donne des résultats, les mères allaitantes pourraient nécessiter des suppléments de calcium pour répondre aux besoins de leur organisme. Les enants nourris au biberon verront leur état s’améliorer si les mêmes modications sont apportées à leur alimentation que pour les nourrissons sourant d’ALV. Le recours à des médicaments, dont les sédatis, les antispasmodiques, les antihistaminiques et les antifatulents, est parois recommandé. Touteois, dans la plupart des études contrôlées, aucun de ces agents n’a complètement éliminé les symptômes de coliques. Une tisane de camomille, oerte quand les pleurs commencent et jusqu’à trois ois par jour, s’est révélée ecace pour soulager ces symptômes chez certains nourrissons (Savino, 2007 ; Weizman, Alkrinawi, Goldarb et al., 1993) ; il aut touteois mettre les parents en garde contre le prol d’innocuité inconnu de ce traitement (Crotteau, Wright & Eglash, 2006). Les interventions comportementales n’ont pas semblé ecaces pour soulager les symptômes de coliques, mais ont aidé les parents à composer avec les pleurs du nourrisson de açon plus positive. L’ajout de lactase à la préparation pour nourrissons a donné des résultats mitigés pour ce qui est de calmer les symptômes dans l’ensemble. Un survol complet des multiples approches pour soulager les coliques conrme qu’il n’y a pas de remède sécuritaire particulier pour en soulager les symptômes chez tous les nourrissons. Les

302

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

changements apportés à l’alimentation, comme l’élimination des produits à base de lait de vache du régime de la mère allaitante et certaines interventions comportementales, auraient ecacement aidé les parents à calmer les stimulus et à répondre aux pleurs du nourrisson, mais il ressort que ces interventions n’ont qu’une ecacité modérée (Joanna Briggs Institute, 2004).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Coliques L’étape initiale dans la prise en charge des coliques consiste à aire un relevé détaillé de la routine quotidienne. Il aut notamment porter attention aux éléments suivants : • la diète de l’enant ; • la diète de la mère allaitante ; • le moment de la journée où les pleurs se produisent ; • le lien entre les pleurs et le moment des boires ; • la présence de certains membres de la amille durant les pleurs et les habitudes des membres de la amille, comme le tabagisme ; • les activités de la mère ou de la personne qui soigne habituellement l’enant avant, durant et après les pleurs ; • les caractéristiques des pleurs (durée, intensité) ; • les mesures appliquées pour soulager les pleurs et leur ecacité ; • les habitudes d’élimination (miction, déécation) et de sommeil du nourrisson. L’inrmière évalue avec un soin particulier la açon dont les parents nourrissent l’enant en les invitant à en aire la démonstration. L’intervention inrmière probablement la plus importante (une ois le diagnostic de coliques posé) consiste à rassurer les deux parents sur le ait qu’ils ne ont rien de mal et que le nourrisson n’est exposé à aucun risque de préjudice physique ou émotionnel. Il arrive que les parents s’impatientent acilement lorsque le nourrisson pleure puisqu’ils perçoivent ces pleurs comme un signe que quelque chose ne va pas bien. Une attitude rassurante, empreinte d’empathie et de douceur, en plus de quelques suggestions et conseils thérapeutiques calment leur anxiété, souvent exacerbée par le manque de sommeil et leur préoccupation constante du bien-être de leur nourrisson. La participation des proches et de la amille élargie peut être sollicitée pour venir en aide aux parents durant cette période dicile. À déaut d’en trouver la cause, il est possible d’abréger les épisodes de maussaderie et de pleurs en aidant les parents à modier leurs interventions

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 8.6

Prise en charge du nourrisson souffrant de coliques

• Placer le nourrisson en décubitus ventral sur une bouillotte d’eau tiède isolée ou une serviette éponge préchauffée. • Masser l’abdomen du nourrisson. • Répondre immédiatement à ses pleurs. • Le changer fréquemment de position, marcher en le tenant à l’horizontale, visage vers le bas, la main du parent se trouvant sous l’abdomen du nourrisson pour y appliquer une pression délicate FIGURE 8.7. • Utiliser un porte-bébé ventral. • Emmailloter le nourrisson étroitement au moyen d’une couverture douce et extensible. • Placer le nourrisson dans une balancelle (électrique ou mécanique) pour bébé. • Amener le nourrisson faire une balade en automobile ou à l’extérieur pour le changer de milieu. • Utiliser un dispositif commercial dans le berceau qui simule la vibration et le bruit d’une balade en automobile, ou qui fait entendre un son apaisant, des bruits utérins ou de la musique. • Utiliser des biberons qui réduisent la déglutition d’air (incurvés ou munis de sacs souples).

FIGURE 8.7 Cette position peut soulager le nourrisson de ses coliques.

pour répondre rapidement aux besoins du nourrisson. L’ENCADRÉ 8.6 présente d’autres approches de prise en charge des coliques. Les parents sont encouragés à en essayer le plus grand nombre possible parce que chaque nourrisson peut y réagir diéremment.

8.2.3

Retard de croissance (retard staturo-pondéral)

Le retard de croissance (RC), ou retard staturopondéral, est la maniestation d’un développement sous-optimal dû à une incapacité d’obtenir ou d’utiliser les calories nécessaires à la croissance.

• Administrer de plus petits boires plus fréquemment, faire faire le rot au nourrisson pendant et après les boires en le plaçant sur l’épaule ou en l’assoyant droit, l’installer dans un siège en position redressée après les boires. • Présenter une suce pour stimuler la succion. • Pour la mère qui allaite, éviter tous les produits laitiers pendant une période d’essai. • Si les membres de la famille fument, éviter de fumer à proximité du nourrisson, fumer à l’extérieur préférablement. • Donner une dose appropriée d’acétaminophène sous forme d’élixir ou de suppositoire en suivant les conseils du médecin (non recommandé pour un usage quotidien). • Si rien ne réduit les pleurs, placer le nourrisson dans son berceau et le laisser pleurer. Prendre périodiquement l’enfant et le réconforter, puis le recoucher.

8

• Tenir des notes sur l’heure où les pleurs débutent, les circonstances qui entourent ces épisodes à la maison, l’heure, le type et la quantité du dernier boire, la durée des pleurs et leurs caractéristiques. Cela n’arrêtera pas les pleurs, mais peut aider le médecin à en reconnaître la cause possible.

Il n’existe pas de défnition universelle du RC, bien que l’un des paramètres les plus courants pour le déceler soit un poids et parois une taille inérieurs au troisième centile pour l’âge de l’enant. On ne se sert touteois pas exclusivement des paramètres de croissance pour diagnostiquer le RC chez les enants. Il audra davantage s’inquiéter d’une déviation persistante par rapport aux paramètres de croissance reconnus. En plus de constater une absence de consensus autour de la défnition exacte du RC, certains auteurs préconisent un changement de terminologie. Ainsi, les termes ralentissement de la vitesse de croissance ou sous-nutrition inantile sont utilisés dans la littérature pour désigner un retard staturo-pondéral (Locklin, 2005). De tous temps, trois grandes catégories de retard de croissance ont été établies : 1. Retard de croissance organique : il est le résultat d’une cause physique, telle que les anomalies cardiaques congénitales, les lésions neurologiques, la microcéphalie, l’insufsance rénale chronique, le relux gastro-œsophagien, le syndrome de malabsorption, les dysonctions endocriniennes, la ibrose kystique, le syndrome d’immunodéfcience acquise (sida) ou l’arthrite chronique juvénile. 2. Retard de croissance non organique : la cause est identifable mais non liée à la maladie. Le retard de croissance non organique résulte le plus souvent de acteurs psychosociaux, par exemple, le Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

303

6 Le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique, explique en détail comment orienter l’examen physique et notamment comment mesurer et peser l’enfant.

manque de connaissances des parents sur la nutrition, des soins maternels défcients, un trouble de l’attachement mère-enant ou encore l’incapacité du nourrisson de se séparer de ses parents, ce qui entraîne un reus de s’alimenter pour attirer leur attention.

• Stress amilial : souci pour les soins requis par un autre enant atteint de maladie chronique, tout autre acteur de stress (difcultés fnancières ou conjugales, responsabilités parentales et proessionnelles excessives, dépression, toxicomanie, deuil aigu) ;

3. Retard de croissance idiopathique : retard qui ne s’explique pas par les étiologies organiques et environnementales habituelles, et qui peut également se classer parmi les retards de croissance non organiques. Ces deux dernières catégories expliquent la majorité des cas de RC.

• Reus de s’alimenter : résultat d’une alimentation non orale tôt au cours de la vie ;

Certains experts reprochent touteois à ces classifcations d’être trop simplistes parce que la plupart des RC ont de multiples causes. Selon eux, le RC se classe en onction de acteurs physiopathologiques appartenant aux catégories suivantes : • Apport calorique inadéquat : mauvais choix de préparation pour nourrissons, négligence, mode alimentaire inapproprié, consommation excessive de jus, pauvreté, troubles du comportement alimentaire ou problèmes du système nerveux central aectant la prise des boires ; • Absorption inadéquate : fbrose kystique, maladie cœliaque, carences vitaminiques ou minérales, atrésie biliaire ou maladie hépatique ;

Les courbes de croissance de l’OMS sont présentées dans l’Annexe B au www.cheneliere. ca/wong.

• Accroissement du métabolisme : hyperthyroïdie, anomalies cardiaques congénitales ou immunodéfcience chronique ; • Défcience métabolique : anomalie génétique, comme les trisomies 18 ou 21, inection congénitale ou maladies de surcharge métabolique (Krugman & Dubowitz, 2003). L’étiologie du retard de croissance est souvent multiactorielle et peut reposer sur un amalgame de pathologies organiques du nourrisson, de comportements parentaux dysonctionnels, de troubles neurologiques ou comportementaux subtils, et d’interactions parent-enant disharmonieuses (Block, Krebs & AAP, 2005). Voici d’autres acteurs qui peuvent nuire à l’apport calorique chez le nourrisson : • Pauvreté : manque d’argent pour acheter des aliments en quantité sufsante, dilution des préparations pour nourrissons afn de les aire durer plus longtemps ; • Croyances concernant la santé ou l’éducation des enants : régimes à la mode ; inquiétude exagérée ace à certaines pathologies, comme l’obésité, l’hypercholestérolémie ou les caries de la petite enance ; observation d’un horaire rigide pour les boires ; • Connaissances nutritionnelles insufsantes : conusion due aux diérences ethnoculturelles chez les immigrants nouvellement arrivés qui ne connaissent pas les choix alimentaires appropriés sur le marché nord-américain, parents sourant de défcience cognitive ;

304

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Quantité insufsante de lait maternel : résultat possible de plusieurs acteurs (atigue, maladie, piètre sécrétion lactée, tissu glandulaire insufsant, manque de confance en soi chez la mère). Dans la section qui suit, l’abréviation RC désigne tout RC chez un enant, qu’il soit d’origine organique, non organique, un mélange des deux, ou d’étiologie inconnue.

Évaluation initiale Le diagnostic est initialement établi à partir des signes de RC. Si le RC est récent, le poids, et non la taille, se trouvera inérieur aux normes acceptées (habituellement le troisième centile) . 6 Si le RC dure depuis un certain temps, le poids et la taille accusent un retard, ce qui est le signe d’une malnutrition chronique. Autant d’importance est accordée au questionnaire médical et alimentaire complet (y compris l’histoire périnatale), au dépistage d’une cause organique par l’examen physique, à l’évaluation développementale et amiliale, qu’aux mesures anthropométriques. L’historique alimentaire, soit l’apport nutritionnel type d’une période de 24 heures ou un historique des aliments consommés sur une période de 3 à 5 jours, n’est pas non plus à négliger. Des renseignements sont également recueillis quant au degré d’activité du nourrisson, à la taille des parents, aux allergies alimentaires possibles et aux restrictions diététiques. Il aut de plus évaluer le onctionnement de la amille, et recueillir des données pertinentes sur les comportements et les rituels qui accompagnent les repas. D’autres tests sont eectués selon le cas pour écarter certains problèmes organiques (intoxication au plomb, anémie, substances résiduelles dans les selles, sang occulte, œus et parasites, phosphatase alcaline et taux de zinc). Les analyses de laboratoire se révéleront peu utiles sur le plan diagnostique la plupart du temps. Pour prévenir la surutilisation des interventions diagnostiques, il aut envisager tôt le RC dans le diagnostic diérentiel. Pour éviter la stigmatisation du RC au cours de la phase d’investigation préliminaire, beaucoup de proessionnels de la santé emploient le terme ralentissement de la croissance jusqu’à ce que la cause en ait été établie.



Approche thérapeutique L’approche thérapeutique du RC porte d’abord sur la correction de son étiologie. En cas de malnutrition grave, il aut commencer par enrayer la malnutrition. L’objecti consiste à procurer susamment de calories pour combler le retard de croissance, qui se ait alors à un rythme plus soutenu que prévu pour l’âge. Il aut traiter toute autre comorbidité. Dans la majorité des cas de RC, pour s’attaquer aux multiples acettes du problème, il aut aire appel à une équipe interdisciplinaire composée d’un médecin, d’une inrmière, d’une nutritionniste, d’une spécialiste du milieu de l’enant, d’un ergothérapeute, d’un spécialiste de l’alimentation des nourrissons, et d’un travailleur social ou d’un proessionnel de la santé mentale. Il aut tenter d’atténuer l’impact des autres acteurs de stress qui afigent la amille en orant à celle-ci des consultations auprès d’agences spécialisées ou en l’orientant vers une banque alimentaire. Dans certains cas, une thérapie amiliale s’impose. Le placement temporaire de l’enant dans une amille d’accueil peut alléger le ardeau de la amille, protéger l’enant et lui ournir une certaine stabilité si la cellule amiliale est dysonctionnelle. Une modication des comportements est parois encouragée an d’établir des rituels à l’heure des repas et de promouvoir la socialisation en amille. L’hospitalisation devient nécessaire dans les cas suivants : • signes (anthropométriques) de malnutrition aiguë et grave ; • enant victime de maltraitance ou de négligence ; • déshydratation importante ; • toxicomanie ou psychose chez la personne responsable de l’enant ; • inecacité des interventions ambulatoires à combler le retard pondéral ; • maladie grave nécessitant une hospitalisation ou une évaluation médicale (AAP, 2004 ; Block, Krebs & AAP, 2005 ; Markowitz, Watkins & Duggan, 2008).

Pronostic Le pronostic du RC dépend de la cause de ce retard. Trop peu d’études à long terme ont été eectuées pour ournir des données probantes sur ce sujet. Certaines études indiquent touteois que les enants qui ont souert de RC lorsqu’ils étaient des nourrissons ont une taille et un poids moindres ainsi que des scores moins élevés aux paramètres d’évaluation du onctionnement psychomoteur, comparativement aux enants de leur âge (Rudol & Logan, 2005). Les auteurs de l’analyse indiquent néanmoins qu’il ne aut pas généraliser ces résultats. Les acteurs associés à un pronostic sombre se déclinent comme suit : reus opiniâtre de s’alimenter, manque de connaissances et de coopération de la part des

parents, aible revenu du ménage, aible degré d’instruction chez la mère et début du RC en bas âge. Comme le onctionnement cogniti et moteur ultérieur subit l’infuence de la malnutrition au début de l’enance, bon nombre de ces enants présenteront un développement intellectuel, du langage et des habiletés pour la lecture, plus lent que la normale (Emond, Blair, Emmett et al., 2007). Ils atteindront une maturité sociale moindre et présenteront une incidence accrue de troubles du comportement (Black, Dubowitz, Krishnakumar et al., 2007 ; Jae, 2011). Ces conclusions appuient la mise en place d’un plan de soins et de suivi à long terme pour assurer le développement optimal de ces enants.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS 8

Retard de croissance Qu’ils soient administrés à l’hôpital, à la clinique ou au domicile, les soins à l’enant sourant de RC posent de nombreux dés à l’inrmière. Ils comportent certains aspects essentiels tels que ournir un environnement alimentaire propice, enseigner aux parents des stratégies alimentaires ecaces, et soutenir l’enant et sa amille. L’inrmière joue un rôle crucial dans le diagnostic du RC lorsqu’elle évalue l’enant, ses parents et les interactions amiliales. Elle doit savoir reconnaître les caractéristiques des enants sourant de RC et de leurs amilles pour eectuer le dépistage et s’assurer que le diagnostic soit posé rapidement, le cas échéant ENCADRÉ 8.7. Pour ce aire, il lui aut procéder à une collecte de données précises sur le poids et la taille initiale de l’enant ainsi que son poids quotidien, et noter tous les aliments consommés. L’inrmière documente le comportement alimentaire de l’enant, l’interaction parent-enant pendant les boires, les autres soins prodigués à l’enant et le jeu. L’échelle NCAST (pour Nursing Child Assessment Satellite Training) constitue un excellent instrument d’observation de l’alimentation conçu pour évaluer l’interaction des nourrissons durant leurs boires, jusqu’à l’âge de 12 mois (Barnard, Hammond, ENCADRÉ 8.7

Il aut une ormation pour utiliser l’échelle d’évaluation de l’alimentation NCAST. Pour plus de renseignements, consulter le site www.ncast.org.

Manifestations cliniques du retard de croissance

• Ralentissement de la croissance • Retard du développement social, moteur, adaptati et du langage • Sous-alimentation

• Aucune crainte des étrangers (à un âge où une telle réaction est normale) • Évitement du contact visuel • Yeux grands ouverts et regard balayant continuellement les alentours (« radar »)

• Apathie • Repli sur soi • Troubles nutritionnels ou alimentaires, tels que vomissements, reus de s’alimenter, anorexie, pica, mérycisme

• Raideur et résistance, ou faccidité et absence de réponse • Sourires peu réquents

Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

305

Booth et al., 1993 ; Kelly & Barnard, 2000 ; Mischenko, Cheater & Street, 2004). Parmi les caractéristiques de nombreux enants atteints de RC, il y a l’irrégularité (aible rythmicité) de leurs activités quotidiennes. Certains enants sourant de RC achent un caractère « dicile ». Touteois, à l’opposé, il peut s’agir d’un type de nourrisson passi, somnolent, léthargique, qui ne s’éveille pas pour ses boires. Les parents à qui sont conseillés des « boires sur demande » ne sauront pas s’il aut réveiller l’enant ou le laisser dormir. En raison de leur inexpérience et aute de conseils éclairés, les parents auront tendance à espacer les boires, ce qui ne permet pas de répondre adéquatement aux besoins nutritionnels du nourrisson. Ces intervalles prolongés entre les boires nuisent particulièrement au nourrisson allaité, qui doit s’alimenter réquemment pour consommer susamment de lait. Lorsque des acteurs psychosociaux semblent être à l’origine du RC, l’attachement parent-enant est à évaluer. Divers acteurs exposent certains parents à un risque accru à l’égard des problèmes d’attachement : isolement et crise sociale ; réseau de soutien inadéquat, par exemple, mères adolescentes ou monoparentales ; et modèle parental négligent lorsque ces personnes étaient enants. D’autres éléments sont considérés, tels que le manque d’instruction ; les problèmes de santé physique et mentale par suite entre autres de violence physique et sexuelle, de dépression ou de toxicomanie ; l’immaturité, surtout chez les parents adolescents ; et un désengagement ace au rôle parental au prot des loisirs ou du travail. Le stress et de multiples crises émotionnelles, sociales et nancières chroniques afigent souvent ces parents et leur amille. Étant donné que le problème entre les parents et leur enant repose sur un sentiment d’insatisaction et de rustration, l’enant devrait être coné à une seule inrmière par quart de travail FIGURE 8.8. Les

inrmières qui soignent l’enant peuvent apprendre à décoder ses signaux et inverser le cycle d’insatisaction, surtout en ce qui concerne l’alimentation. Selon les causes du RC, ces enants pourront être traités en consultation externe. Étant donné que nombre de ces enants réagissent aux stimulus responsables de leur mode d’alimentation négati, le premier objecti consiste à structurer leur environnement alimentaire de açon à les encourager à se nourrir. Au début, les membres du personnel et un spécialiste de l’alimentation peuvent devoir nourrir ces enants pour évaluer avec précision les dicultés rencontrées au moment de la prise d’aliments et établir des stratégies en vue d’éliminer ou d’atténuer ces dicultés ENCADRÉ 8.8. Il y a quatre objectis principaux à la prise en charge nutritionnelle du RC : 1. Corriger les carences nutritionnelles et atteindre le rapport poids/taille idéal ; 2. Combler le retard de croissance ; 3. Rétablir un équilibre physiologique optimal ; 4. Renseigner les parents ou les principales personnes soignantes au sujet des besoins nutritionnels de l’enant et des modes alimentaires appropriés (Corrales & Utter, 2005). Pour accroître l’apport calorique chez les enants qui prennent des préparations pour nourrissons, il est possible d’ajouter graduellement des suppléments tels que Polycosemd (supplément glucidique entéral) ou des triglycérides à chaîne moyenne. Parmi les autres additis glucidiques, on peut suggérer les céréales de riz ortiées et l’huile végétale. En présence de carences vitaminiques et minérales, des suppléments de multivitamines renermant aussi du zinc et du er sont recommandés. Une réduction de la consommation de jus de ruits est préconisée chez les nourrissons de moins de six mois. Il y aura recours au gavage ou à une nutrition parentérale totale uniquement dans les cas d’extrême malnutrition. En plus de subvenir aux besoins physiques de l’enant, l’équipe interdisciplinaire doit planier des soins pour une stimulation développementale appropriée. Une ois l’âge développemental approximati établi, un programme planié de jeux débute. Idéalement, une spécialiste du milieu de l’enant participe à la mise en place et à la supervision de ce programme. Il aut tout aire pour enseigner aux parents comment jouer et interagir avec l’enant.

FIGURE 8.8 La présence du personnel infrmier est indispensable au développement du lien de confance chez les nourrissons qui présentent un retard de croissance.

306

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Les soins inrmiers pour les enants atteints de RC tiennent compte de la dynamique amiliale. En d’autres mots, pour que la santé de la amille entière s’améliore, il aut encourager chaque membre à changer. Les interventions auprès des parents visent à les aider à acquérir une meilleure estime d’eux-mêmes en développant des habiletés parentales positives et ecaces. Au début, cela nécessite la création d’un environnement où ils se sentiront bienvenus et accueillis. L’inrmière peut

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 8.8

Alimenter les enants qui ont un retard de croissance

CONSTITUER UNE ÉQUIPE CHARGÉE DE NOURRIR L’ENFANT La constance du personnel infrmier permet de décoder les signaux de l’enant et d’y répondre dans un esprit de continuité, en plus de rassurer l’enant.

doit encourager les parents à conserver leur calme et à persévérer pendant les 10 à 15 minutes durant lesquelles l’enant reuse de se nourrir. Ceci permettra éventuellement de réduire ces comportements négatis. Il aut éviter de le nourrir de orce, mais il est essentiel de ournir des encouragements ermes.

FOURNIR UNE AMBIANCE CALME, SANS STIMULUS Certains de ces enants présentent des signes d’inattention. Chaque stimulus peut les distraire. Les enants plus âgés obtiennent de bons résultats s’ils mangent à table; il aut toujours tenir dans nos bras les enants plus jeunes pour les nourrir.

DANS LA MESURE DU POSSIBLE, SE PLACER FACE À L’ENFANT Encourager le contact visuel et rester avec l’enant tout au long du repas.

MAINTENIR UNE HUMEUR CALME ET ÉGALE TOUT AU LONG DU REPAS Les crises peuvent être courantes. Il aut à tout prix contrôler le comportement de l’enant durant les repas en utilisant un ton erme et calme. Si l’infrmière est pressée ou anxieuse, cela pourrait nuire au processus alimentaire. PARLER À L’ENFANT EN LUI DONNANT DES DIRECTIVES SUR SON ALIMENTATION Plus l’enant est inattenti, plus l’infrmière doit agir de açon directive pour reocaliser l’attention sur l’alimentation, par exemple : Prends une bouchée, Lisa. Elle ormule aussi des commentaires positis sur l’alimentation. FAIRE PREUVE DE PERSÉVÉRANCE Voilà peut-être l’une des directives les plus importantes. Souvent, les parents abandonnent lorsque l’enant commence à avoir un comportement négati par rapport à l’alimentation. L’infrmière

alors leur maniester de l’empathie en reconnaissant qu’il est difcile d’élever un enant. Elle peut, par exemple, dire que de nombreux parents éprouvent de la difculté à s’ajuster à la parentalité et se sentent dépassés par les nombreuses exigences associées aux soins d’un nourrisson. L’infrmière enseigne aux parents les diverses techniques de soins du nourrisson en utilisant des exemples et en aisant des démonstrations plutôt que par des cours théoriques. À mesure que l’infrmière se amiliarise avec les signaux du nourrisson, elle en ait mention aux parents. Par exemple, durant un boire, l’infrmière peut expliquer que le nourrisson a encore aim puisqu’il tète vigoureusement et la regarde. Lorsque le nourrisson est rassasié, l’infrmière ait remarquer aux parents qu’il en montre les signes, par exemple, les succions sont plus longues, les yeux se erment, et la respiration se ait plus proonde et plus lente. Des plans sont établis pour appliquer ces interventions à la maison. L’infrmière demande un soutien à domicile, et un proche comme un grandparent peut rendre visite à la amille afn de participer aux soins. Elle communique également avec

INTRODUIRE GRADUELLEMENT LES NOUVEAUX ALIMENTS Souvent, ces enants n’ont été nourris qu’au biberon. Si l’introduction des aliments solides pose un problème, il aut commencer par des aliments en purée puis, une ois l’adaptation aite, passer aux aliments solides pour trottineurs et enfn aux aliments normaux.

8

SUIVRE LE RYTHME ALIMENTAIRE DE L’ENFANT L’enant établira son rythme après avoir ranchi les étapes précédentes. ÉTABLIR UNE ROUTINE ENCADRÉE Toute perturbation des autres activités quotidiennes de l’enant exerce un impact considérable sur son comportement alimentaire. Il aut donc voir à structurer le déroulement du bain, du coucher, de l’habillement, du jeu et des repas. Dans la mesure du possible, l’infrmière s’installe de la même açon et au même endroit pour nourrir l’enant. Elle fxe également une limite de temps pour le repas (habituellement 30 minutes).

les agences sociales susceptibles de ournir une aide fnancière ou une aide à l’hébergement pour alléger le quotidien de la amille.

8.3

Plagiocéphalie positionnelle

Depuis le début de la campagne Dodo sur le dos, qui prône le décubitus dorsal pour le sommeil des bébés afn de prévenir le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), une augmentation de l’incidence de plagiocéphalie positionnelle a été observée (AAP, 2005 ; Littlefeld, Saba & Kelly, 2004 ; SCP, 2001). Le terme plagiocéphalie ait réérence à une déormation oblique ou asymétrique de la tête ; les expressions plagiocéphalie positionnelle, de déormation ou nonsynostotique ont réérence à un problème acquis qui survient par suite du moulage du crâne au début de l’enance (AAP, 2003b ; Hummel & Fortado, 2005). Étant donné que les Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

307

A

B

C

crâniosténose ou une autre déormation du crâne susceptible de nuire au développement du cerveau.



8.3.2 FIGURE 8.9

Plagiocéphalie positionnelle – A Aplatissement de tout l’arrière de la tête B Aplatissement d’un côté de la tête C Forme normale

Sterno-cléido-mastoïdien : Muscle pair du cou, entre le sternum et la clavicule, qui s’insère sur l’apophyse mastoïde de l’os temporal (derrière l’oreille).

sutures crâniennes de l’enant ne sont pas soudées, le crâne demeure souple, et la pression prolongée exercée d’un côté du crâne le déorme. Ainsi, lorsque le nourrisson est placé en décubitus dorsal pour dormir, l’occiput postérieur s’aplatit avec le temps FIGURE 8.9 ; une région du cuir chevelu est dégarnie, un phénomène habituellement transitoire. Dans certains cas, une légère asymétrie du visage peut être observée. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien peut se contracter du côté préérentiel et, dans certains cas, un torticolis s’installe. Le torticolis congénital ou acquis peut provoquer la plagiocéphalie. Cette section n’aborde que la plagiocéphalie causée par le décubitus dorsal pendant le sommeil.

8.3.1 Évaluation initiale Le diagnostic de la plagiocéphalie positionnelle peut se onder sur l’examen physique de la tête du nourrisson, qui est eectué de ace et du dessus. La orme typique de la tête du nourrisson ressemble à celle d’un parallélogramme, avec un aplatissement unilatéral de l’occiput, un bombement rontal et pariétal, des pommettes saillantes et un déplacement antérieur de l’oreille (AAP, 2003b). L’examen de la mobilité et de l’amplitude des mouvements du cou permet aussi de déterminer la présence d’un torticolis. Dans la plupart des cas, des radiographies du crâne et d’autres examens (tomodensitométrie) permettent pour leur part d’écarter un problème de

A

B

FIGURE 8.10

A

Plagiocéphalie B Orthèse crânienne utilisée pour corriger une plagiocéphalie

308

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Approche thérapeutique

Au début, le traitement du torticolis et de la plagiocéphalie passe généralement par des exercices visant à assouplir les muscles tendus et à changer la tête du nourrisson de côté pendant ses boires, son transport et son sommeil. Si la plagiocéphalie ne rentre pas dans l’ordre en quatre à huit semaines de physiothérapie, il audra aire porter au nourrisson une orthèse crânienne (casque adapté) pour réduire la pression du côté aecté du crâne (Biggs, 2003) FIGURE 8.10. Si aucune amélioration n’est notée avec la physiothérapie ou le port de l’orthèse au cours d’une période donnée, le nourrisson sera dirigé en neurochirurgie ou en chirurgie crânioaciale pédiatrique (AAP, 2003b). Selon une étude, le repositionnement ne corrigerait pas aussi efcacement la plagiocéphalie que l’utilisation d’une orthèse crânienne. De plus, les nourrissons traités au moyen d’une orthèse crânienne étaient plus âgés et étaient traités plus longtemps, ce qui mène les auteurs à conclure qu’un dépistage précoce et une intervention hâtive au moyen d’une orthèse crânienne orent de meilleures chances de succès (Graham, Gomez, Halberg et al., 2005).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Plagiocéphalie positionnelle Un léger aplatissement du crâne est sans conséquences, mais il aut enseigner aux parents à prévenir la plagiocéphalie en modifant la position de la tête du nourrisson durant son sommeil. Malgré une augmentation de l’incidence de la plagiocéphalie positionnelle, le décubitus dorsal est toujours recommandé pour le sommeil, puisqu’il a permis de réduire signifcativement les décès par SMSN (AAP, 2005). Pour éviter un moulage asymétrique de la tête du nourrisson, ce dernier est changé de position régulièrement. Les nourrissons sont placés en décubitus ventral sur une surace erme lorsqu’ils sont éveillés, ce qui prévient la plagiocéphalie et renorce les muscles de la ceinture scapulaire. Cette position contribue au développement progressi des mouvements, tels que rouler et se mettre à quatre pattes, qui préparent éventuellement l’enant à ramper, puis à marcher. Pour prévenir la plagiocéphalie, il aut notamment éviter de laisser l’enant trop longtemps dans son siège d’auto, son exerciseur ou sa balancelle. Si une infrmière ou un parent remarquent une plagiocéphalie, une consultation auprès du médecin traitant est recommandée pour évaluer la orme

de la tête et vérifer s’il n’y a pas lieu d’appliquer une intervention précoce. Les infrmières occupent une position privilégiée dans les cliniques de pédiatrie ; elles peuvent en eet encourager les parents à suivre les lignes directrices qui permettront de prévenir la plagiocéphalie, aire la démonstration des changements de positionnement de la tête durant le sommeil, enseigner des exercices pour les muscles sternocléidomastoïdiens (selon l’état du nourrisson) et encourager le décubitus ventral chez les nourrissons durant ses périodes d’éveil. Plus important encore, les infrmières doivent continuer d’encourager les parents à placer le nourrisson en décubitus dorsal pendant son sommeil, malgré une plagiocéphalie. Les parents ne doivent pas s’alarmer de la plagiocéphalie au point d’abandonner le décubitus dorsal pour leur nourrisson, mais ils peuvent consulter un médecin pour d’autres conseils.

8.4

Troubles d’étiologie inconnue

8.4.1

Syndrome de mort subite du nourrisson

Le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) se défnit comme le décès inattendu d’un enant en santé de moins de un an qui demeure inexpliqué

TABLEAU 8.4 FACTEUR Âge de pointe

après une autopsie complète, y compris un examen des lieux où la mort s’est produite et une revue de l’histoire de cas. L’incidence du SMSN au Canada est passée de 0,81 pour 1 000 naissances en 1990 pour n’atteindre que 0,31 pour 1 000 naissances en 2007 (Hanuck & Tanabe, 2008 ; Statistique Canada, 2007). Cette remarquable baisse est attribuable à la campagne Dodo sur le dos lancée en 1999. Touteois, le SMSN demeure la première cause de décès chez les enants âgés de 28 jours à 1 an (Université d’Ottawa, 2011). Au Canada, le SMSN a causé 113 décès chez des nourrissons en 2007 (Statistique Canada, 2007).

La documentation de la campagne Dodo sur le dos peut être consultée au www.mfa.gouv.qc.ca ; le feuillet Sommeil sécuritaire pour votre bébé peut être consulté au www.phacaspc.gc.ca/hp-ps/dca-dea/ stages-etapes/childhoodenfance_0-2/sids/pdf/ sleep-sommeil-fra.pdf.

Étiologie L’étiologie du SMSN a ait l’objet de nombreuses théories, mais la cause réelle du syndrome reste inconnue. Le TABLEAU 8.4 présente les principales caractéristiques épidémiologiques du SMSN. Selon l’une des hypothèses les plus solides, le SMSN serait lié à des anomalies du cervelet et de la régulation neurologique des centres de contrôle cardiorespiratoires. Ces ano malies comprennent une apnée du sommeil prolongée, une réquence accrue des pauses inspiratoires brèves, une respiration périodique excessive et un déaut de la réaction d’éveil à l’accroissement des taux de gaz carbonique ou à la baisse des taux d’oxygène. L’apnée du sommeil ne serait touteois pas à l’origine du SMSN. La grande majorité des nourrissons qui ont de l’apnée n’en meurent pas, et seule une minorité de victimes du SMSN auraient présenté d’autres malaises graves du nourrisson (MGN). Selon de nombreuses

8

Épidémiologie du syndrome de mort subite du nourrisson CIRCONSTANCES • De 2 à 3 mois ; 95 % des cas surviennent avant l’âge de 6 mois. • En moyenne, au moment du décès, les nourrissons prématurés morts d’un SMSN avaient six semaines de plus que les nourrissons à terme morts par SMSN.

Appartenance ethnique

• La fréquence des cas est supérieure chez les Afro-Américains, les Amérindiens et les LatinoAméricains. En 2001, le SMSN était 2,5 fois plus fréquent chez les nourrissons afro-américains que chez les nourrissons d’origines caucasiennes. • Le décubitus ventral était également plus utilisé chez les Afro-Américains en 2001 (21 % chez les Afro-Américains, contre 11 % chez les Américains d’origines caucasiennes).

Facteurs liés à la mère

• Jeune âge, tabagisme particulièrement durant la grossesse, soins prénataux négligents, toxicomanie (héroïne, méthadone, cocaïne) • Risque accru chez les nourrissons exposés à la fumée secondaire

Fratrie

• Fréquence des cas de SMSN parfois supérieure chez les frères et sœurs

Habitudes alimentaires

• Fréquence des cas moindre chez les nourrissons allaités

Habitudes de sommeil

• Le risque le plus élevé est associé au décubitus ventral, à l’utilisation de literie ou matelas mous, à la chaleur excessive (stress thermique), au partage du lit avec un adulte, surtout des divans ou lits non destinés aux nourrissons. • Les nourrissons dormant avec un adulte sont plus à risque s’ils ont moins de 11 semaines.

Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

309

TABLEAU 8.4

Épidémiologie du syndrome de mort subite du nourrisson (suite)

FACTEUR

CIRCONSTANCES

Incidence

• 0,31 pour 1 000 naissances vivantes (Statistique Canada, 2007)

Moment de l’année

• Incidence accrue durant l’hiver

Moment du décès

• Durant le sommeil

Naissance

• Fréquence des cas supérieure chez : − Nourrissons prématurés, surtout nourrissons de très faible ou extrêmement faible poids à la naissance − Grossesse multiplea − Nouveau-nés présentant un Apgar faible − Nourrissons présentant des troubles du système nerveux central et des troubles respiratoires, comme la dysplasie bronchopulmonaire − Augmentation avec l’ordre de naissance (plus fréquent chez les frères et sœurs d’un premier-né) − Nourrissons ayant des antécédents de maladie

Sexe

• Le SMSN affecte de façon plus marquée les nouveau-nés de sexe masculin, qui sont 50 % plus nombreux à être touchés par tranche de 1 000 naissances vivantes de chaque sexe (Mage & Doner, 2004).

Statut socioéconomique

• Taux accru chez les populations défavorisées

Suce

• Fréquence des cas moindre chez les nourrissons endormis avec une suce

a

Bien que le fait soit rare, des jumeaux peuvent mourir simultanément de SMSN. Sources : Adapté de American Academy of Pediatrics (AAP), 2000, 2005 ; Statistique Canada, 2007

études, il n’y aurait aucun lien entre le SMSN et les vaccins infantiles. L’hypothèse d’une prédisposition génétique au SMSN parmi les étiologies a été émise. Une étude aurait établi une corrélation entre des mutations génétiques affectant le chromosome 6q 22.1-22.31 et le syndrome de SMSN ainsi que la dysgénésie testiculaire (Puffenberger, Hu-Lince, Parod et al., 2004).

in utero (Mitchell & Milerad, 2006). Le mécanisme proposé pour expliquer le lien entre le tabagisme maternel et le SMSN serait le suivant : il y aurait diminution de la capacité des nourrissons de mères ayant fumé pendant la période prénatale à s’éveiller aux stimulus auditifs (Franco, Groswasser, Hassid et al., 1999 ; Shah, Sullivan & Carter, 2006). La présence d’une concentration accrue de nicotine dans les tissus pulmonaires de nourrissons décédés par SMSN a été observée, comparativement à un groupe d’enfants témoins (McMartin, Platt, Hackman et al., 2002).

De nombreuses études épidémiologiques ont fait ressortir le tabagisme maternel durant la grossesse comme l’un des facteurs majeurs du SMSN ; la Il y aurait une corrélation entre le SMSN et le fumée de tabac dans l’environnement du nourrisson après sa naissance pourrait également avoir un fait de laisser un nourrisson dormir avec un adulte lien avec des cas de SMSN (AAP, 2005). Selon des ou un autre enfant dans un lit non conforme. Selon données récentes, l’exposition à la fumée de tabac une enquête, il y aurait un lien important entre les exacerberait le risque de SMSN selon un facteur de décès de nourrissons, les lits non conformes 1,9 comparativement à un environnement sans (divans, lits de repos) et le partage du lit ; un fort fumée ; 59 % des décès par SMSN chez des nour- pourcentage de nourrissons ont été retrouvés morts rissons exposés à la fumée ont pu être reliés au sur un lit qu’ils partageaient, ce qui laisse croire tabagisme chez la mère (Anderson, Johnson & Batal, qu’ils ont suffoqué (Unger, Kemp, Wilkins et al., 2003). Selon une étude de 2005). Selon une hypoHauck, Herman, Donovan thèse, environ un tiers de De nombreuses études épidémiologiques et collaborateurs (2003), le tous les décès attribuables ont fait ressortir le tabagisme maternel partage du lit et le SMSN au SMSN auraient pu durant la grossesse comme l’un des facsont en corrélation uniqueêtre évités si les fœtus teurs majeurs du syndrome de mort subite ment dans les cas où le n’avaient pas été exposés du nourrisson. nourrisson dormait avec au tabagisme maternel

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

quelqu’un d’autre que le parent. Selon une étude écossaise, le risque de SMSN associé au partage d’un lit serait signifcativement plus élevé chez les nourrissons de moins de 11 semaines (Tappin, Ecob & Brooke, 2005). D’autres études ont établi une corrélation entre un nombre de cas plus élevé de SMSN et le partage du lit du nourrisson avec une mère umeuse, le partage du lit avec plusieurs membres de la amille, le ait que la mère soure d’embonpoint, l’usage d’une literie ou d’un matelas mous, et l’asphyxie accidentelle résultant d’une baisse des acultés chez l’adulte (écrasement) (AAP, 2000, 2005 ; Carroll-Pankhurst & Mortimer, 2001 ; Hauck et al., 2003 ; McGarvey, McDonnell, Chong et al., 2003 ; Person, Lavezzi & Wol, 2002). Une hypothèse incrimine un prolongement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme comme cause possible du SMSN. Touteois, il n’existe aucune preuve solide attestant de la nécessité de procéder d’emblée à un dépistage de l’allongement de l’intervalle QT chez les nouveau-nés et rien ne confrmait qu’il s’agisse d’une cause réelle du SMSN (AAP, 2005). La recommandation la plus récente de la SCP en ce qui a trait au partage du lit consiste à suggérer de placer le berceau ou le lit du nourrisson à proximité du lit des parents et de ne mettre le nourrisson dans le lit des adultes que pour la période de l’allaitement, puis de le recoucher dans son berceau après l’allaitement (Roger & Calle, 2011 ; SCP, 2004). L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC, 2010) recommande de vérifer aussi la température de la pièce pour éviter l’exposition à une chaleur excessive. Des études établissent un lien entre certaines habitudes de sommeil et un risque accru de SMSN. Le décubitus ventral peut occasionner une obstruction oropharyngée, ou nuire à l’équilibre thermique ou à l’état de veille. Selon une étude australienne, des nourrissons nés à terme et en bonne santé présentaient un déaut d’éveil signifcati lorsqu’ils étaient en décubitus ventral, peu importe si leur sommeil était agité ou calme (Horne, Ferens, Watts et al., 2001). Certains chercheurs ont avancé l’hypothèse qu’en décubitus ventral, les nourrissons respirent du monoxyde de carbone susceptible de déclencher le SMSN. Les nourrissons placés en décubitus ventral sur de la literie ou un matelas mous sont peut-être incapables de tourner la tête, ce qui accroît le risque de suocation et de réinhalation létale. Une étude longitudinale met en relation la position ventrale et une insuisance artérielle circulatoire chez le nourrisson de deux à trois mois. Ce ralentissement cardiaque pourrait accroître les risques d’insufsance cardiaque pouvant causer le SMSN (Yiallourou, Walker & Horne, 2008). Des preuves recueillies aux États-Unis et ailleurs montrent une réquence accrue de SMSN chez les nourrissons placés en décubitus latéral, ce

qui découlerait principalement de l’aptitude du nourrisson à revenir en décubitus ventral. Le décubitus latéral pour le sommeil des nourrissons n’est donc plus recommandé à la maison, à la garderie ni à l’hôpital (à moins d’indications médicales). La SCP (2004) recommande donc de placer les nourrissons en bonne santé en décubitus dorsal. Les articles tels que les peluches ou autres jouets mous sont retirés du berceau quand le nourrisson est endormi. La plupart des nourrissons prématurés qui obtiennent leur congé de l’hôpital doivent dormir en décubitus dorsal, à moins que certains acteurs particuliers ne les prédisposent à une obstruction respiratoire. Une étude a indiqué que l’allaitement au cours des 16 premières semaines de vie réduisait le risque de SMSN (Alm, Wennergren, Norvenius et al., 2002). Selon d’autres études, l’utilisation d’une suce chez les nourrissons exercerait un eet protecteur contre le SMSN ; les données sur l’emploi des suces chez cette population de nourrissons (première année de vie) seraient plus convaincantes que les données qui établissent un lien entre leur utilisation et d’éventuelles complications dentaires ou le reus du sein (AAP, 2005 ; Hauck, Thompson, Tanabe et al., 2011). C’est pourquoi les recommandations les plus récentes de la SCP (2003) préconisent le recours à la suce pour la sieste et au coucher, ajoutant qu’il ne aut pas enrober la suce d’édulcorant ni orcer le nourrisson à l’utiliser.

8

Même si l’étiologie du SMSN demeure inconnue, les autopsies révèlent des signes pathologiques constants tels que l’œdème pulmonaire et les hémorragies intrathoraciques, qui confrment le diagnostic. Par conséquent, la pratique d’autopsies sur tous les nourrissons décédés chez qui un SMSN est soupçonné est recommandée, et les résultats devraient être transmis aux parents le plus rapidement possible après le décès. Il n’a pas été établi que les rères et sœurs nés après la mort d’un nourrisson par SMSN sont exposés à un risque accru à l’égard de cette complication. Même si l’hypothèse du risque accru est acceptable, les amilles peuvent être assurées à 99 % qu’aucun autre de leurs enants ne décédera du SMSN. Une étude sur le décès par SMSN chez la ratrie de nourrissons morts de ce syndrome en Angleterre n’a pas permis de confrmer un risque précis de récurrence ; selon des études antérieures, le risque de récurrence se situait entre 1,7 et 10,1, et pourtant, les chercheurs ont conclu que ces études comportaient trop de lacunes méthodologiques pour pouvoir en tirer des conclusions claires (Bacon, Hall, Stephenson et al., 2007). Selon d’autres auteurs, le risque de récurrence de décès par SMSN dans une amille où un nourrisson y a déjà succombé se situe entre 2 et 6 % (AAP, 2005). La surveillance à domicile pour ce groupe d’enants n’est pas recommandée, malgré le ait que les Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

311

médecins y ont souvent recours. Les parents peuvent aussi la demander. Il aut donc évaluer au cas par cas si une telle surveillance s’impose. L’ASPC (2010) priorise quatre mesures préventives du SMSN afn de créer un environnement sécuritaire : 1. Environnement sans umée avant et après la naissance ; 2. Nourrisson couché sur le dos ; 3. Nourrisson couché dans son lit les six premiers mois ; 4. Lit sécuritaire, sans objets encombrants (jouets, literie) FIGURE 8.11.

pour le sommeil à l’hôpital, et réserver la suce pour les siestes et le coucher seulement. Des données indiquent qu’un aible pourcentage d’infrmières continuent de placer les nourrissons en bonne santé en décubitus latéral à l’hôpital (Bullock, Mickey, Green et al., 2004 ; Thompson, 2005). Aux États-Unis, les statistiques sur les nourrissons placés en décubitus ventral pour dormir sont passées de 70 % en 1992 à 13 % en 2004 (AAP, 2005). Les infrmières doivent adopter une attitude proactive pour contribuer à réduire davantage l’incidence du SMSN ; la planifcation du congé post-partum, le moment du congé des nouveau-nés, les visites de suivi à domicile, les visites à la clinique de pédiatrie et celles prévues pour la vaccination constituent toutes d’excellentes occasions de renseigner les parents à ce sujet. Beaucoup de proessionnels de la santé craignent que la position en décubitus dorsal pour le sommeil expose le nourrisson au risque qu’il aspire ses vomissements ou ses sécrétions ; pourtant, aucune étude ne révèle une augmentation des cas de décès, de régurgitation durant le sommeil, d’aspiration, d’asphyxie ou d’insufsance respiratoire associée au décubitus dorsal chez les nourrissons (Malloy, 2002 ; Tablizo, Jacinto, Parsley et al., 2007). À plus d’un égard, le décès de leur nourrisson par SMSN représente une situation de crise pour les parents. En plus du deuil et du chagrin causés par la mort de leur enant, les parents doivent aire ace à une tragédie qui est subite, inattendue et inexpliquée. L’intervention psychologique oerte à la amille tient compte de ces variables additionnelles 11 .

FIGURE 8.11

Coucher le nourrisson sur le dos, dans son lit et sans objets encombrants aide à prévenir le SMSN.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Syndrome de mort subite du nourrisson 11 Le processus de deuil et la peine qui en découle sont traités dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

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Partie 2

Les infrmières ont un rôle important à jouer dans la prévention du SMSN en renseignant les amilles au sujet des risques associés au décubitus ventral chez les nourrissons de leur naissance jusqu’à six mois, au sujet de l’utilisation de suraces appropriées pour le sommeil du nourrisson, au sujet du tabagisme maternel et des dangers qu’il y a à laisser dormir le nourrisson sur des lits non conormes, avec des adultes ou d’autres enants. De plus, les infrmières ont la tâche importante d’enseigner aux parents les comportements avorables à l’adoption de pratiques qui réduiront le risque de SMSN : placer le nourrisson en décubitus dorsal

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Découverte du nourrisson L’inormation suivante ne concerne pas directement l’infrmière, mais elle contient des éléments importants à connaître pour que celle-ci puisse planifer ses interventions par la suite. Dans la majorité des cas de SMSN, c’est la mère qui découvre l’enant décédé dans son berceau. En général, l’enant est retrouvé dans un lit désordonné, blotti dans un coin et la tête enouie sous des couvertures. Un liquide spumeux teinté de sang emplit sa bouche et ses narines, et le nourrisson est parois étendu le visage contre le matelas, au milieu de ses sécrétions, ce qui suggère qu’il est mort au bout de son sang. La couche contient de l’urine et beaucoup de selles, ce qui concorde avec un type de mort tragique. Les mains peuvent serrer les draps, puisque l’enant était en détresse avant de mourir. L’aspect initial de l’enant, combiné au choc d’une découverte si inattendue, amplife l’horreur chez les parents. Le parent qui découvre le nourrisson doit aire ace au choc initial, à la panique, au chagrin, aux questions des autres enants et aux décisions à prendre pour obtenir de l’aide. Les premiers

intervenants sont les policiers et les ambulanciers. Idéalement, ils prennent la situation en charge en posant quelques questions. Ils ne ont aucunement allusion à un possible préjudice, mauvais traitement ou acte de négligence. Ils émettent des jugements prudents concernant toute tentative pour réanimer l’enant et ils réconortent la amille, dans la mesure de leurs moyens. Ces intervenants détiennent sufsamment de connaissances au sujet du SMSN pour en reconnaître les caractéristiques et aviser les parents que leur enant est probablement décédé d’une maladie impossible à prédire ou à prévenir, appelée syndrome de mort subite du nourrisson. Une approche empreinte d’empathie et de délicatesse pour la amille pendant les premières minutes aide à atténuer l’immense culpabilité et l’angoisse qu’engendre généralement ce type de décès.

Arrivée aux urgences Le premier contact de l’infrmière avec la amille se ait généralement aux urgences, lorsqu’un médecin voit le nourrisson et constate son décès. Elle ne tente généralement aucune manœuvre de réanimation pendant le passage aux urgences, et ce, en raison de plusieurs enjeux cliniques et éthiques. Elle ne pose que des questions actuelles aux parents, par exemple à quel moment ils ont trouvé le nourrisson, quelle était son apparence et qui ils ont appelé pour obtenir de l’aide. Elle évite toute remarque visant à établir une quelconque responsabilité, par exemple : pourquoi n’ont-ils pas vérifé l’état de l’enant plus tôt ? comment se ait-il qu’ils n’ont pas entendu les cris de l’enant ? la tête était-elle sous une couverture ? les rères et sœurs étaient-ils jaloux de cet enant ? Une revue de 60 études montre que les parents qui traversent un deuil périnatal accordent une extrême importance à l’attitude des proessionnels de la santé durant leur processus de deuil. Par leur comportement, de nombreux proessionnels de la santé peuvent paraître insensibles ou indélicats. Selon les résultats des études, les infrmières et les médecins gagneraient à suivre une ormation plus poussée sur le deuil (Gold, 2007). C’est à l’arrivée des parents aux urgences que la possibilité d’une autopsie leur est mentionnée en rappelant qu’il s’agit du seul moyen de confrmer le diagnostic. Si la mère allaitait l’enant, il aut la renseigner au sujet de l’arrêt soudain de l’allaitement. Un autre aspect important des soins aux parents prodigués avec compassion consiste à leur permettre de dire adieu au bébé. Une séance de débriefng peut aider les proessionnels de la santé qui ont eu aaire avec la amille d’un nourrisson décédé à surmonter les sentiments qu’inspirent souvent les victimes de SMSN amenées aux urgences. Il existe des

lignes directrices complètes à l’intention des proessionnels de la santé qui procèdent aux enquêtes dans les cas de SMSN pour venir en aide aux amilles et confrmer que la mort du nourrisson n’est pas due à une autre cause, comme la maltraitance (AAP, 2001).

Retour à la maison Lorsque les parents reviennent à la maison, ils doivent recevoir la visite d’un proessionnel compétent et qualifé le plus tôt possible après le décès. Idéalement, il aut aire preuve de souplesse quant au nombre de visites et quant aux plans pour les interventions subséquentes. Par exemple, au début, les rères et sœurs de l’enant décédé peuvent sembler accepter l’explication et bien s’adapter, mais plus tard, ils pourraient reuser d’aller dormir ou poser des questions sur les tombes ou les unérailles, ce qui indique qu’ils ont besoin d’aide pour aronter l’idée de la mort. Les parents soumis aux questions d’un enant survivant ont aussi besoin d’aide. La naissance d’un autre enant et sa survie, surtout au-delà de l’âge qu’avait l’enant décédé, représentent des étapes importantes pour les parents.

8

Étant donné que le deuil reste longtemps présent, il est possible d’envisager une rencontre avec d’autres parents qui ont traversé la même épreuve. Les parents qui continuent d’avoir des questions au sujet du décès de leur nourrisson pendant des mois, voire des années après sa mort, doivent pouvoir les poser au médecin, jusqu’à ce qu’ils aient quelque peu accepté la perte de leur enant.

8.4.2

Apnée et malaise grave du nourrisson

L’apnée se défnit comme un arrêt respiratoire de 20 secondes. L’apnée du nourrisson se défnit comme une pause respiratoire inexpliquée d’une durée de 20 secondes ou plus, ou des pauses inérieures à 20 secondes qui s’accompagnent de pâleur, de cyanose, de bradycardie ou d’hypotension chez un nourrisson à terme. L’apnée du nourrisson se distingue de l’apnée de la prématurité. Le malaise grave du nourrisson (MGN), autreois appelé quasisyndrome de mort subite du nourrisson, ait généralement réérence à un événement subit et traumatisant pour l’observateur ; le nourrisson manieste alors simultanément apnée, changement de teint (pâleur, cyanose, rougeur), changement de tonicité musculaire (habituellement hypotonie), suocation, haut-le-cœur ou toux, un état nécessitant en général une intervention majeure, voire une réanimation cardiorespiratoire (RCR) par la personne soignante témoin de l’événement (Hall & Zalman, 2005 ; National Institutes o Health Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

313

Consensus Development Conerence, 1987). La dénition du MGN peut inclure l’apnée, quoiqu’il puisse survenir en l’absence d’apnée (Silvestri & Weese-Mayer, 2003).

Cyanose : Coloration bleutée de la peau, du lit unguéal et des muqueuses, causée par la présence d’hémoglobine désaturée dans les capillaires ; elle constitue un signe tardif d’hypoxie.

L’apnée du nourrisson peut aussi être un symptôme de nombreux autres problèmes de santé, notamment le choc septique, les troubles convulsivants ou autres désordres neurologiques, une inection ou anomalie des voies respiratoires supérieures ou inérieures, le refux gastro-œsophagien, l’hypoglycémie et autres problèmes métaboliques, la régulation anormale de la respiration durant le sommeil ou le boire, ou le résultat d’un préjudice causé par un adulte. Une étude qui a regroupé 69 enants présentant une apnée du nourrisson a mis au jour un retard des réactions respiratoires à l’hypercapnie et à l’hypoxie (Katz-Salamon, 2004). Les coups à la tête représenteraient un aible pourcentage (2,5 %) des enants sourant d’un MGN (Altman, Brand, Forman et al., 2003). Des cas de suocation intentionnelle ou de syndrome de Munchausen par procuration auraient aussi accompagné le MGN (Hall & Zalman, 2005). Touteois, environ la moitié des cas resteraient inexpliqués. Les nourrissons qui ont des antécédents de MGN présenteraient un risque accru à l’égard du SMSN, mais ils ne représentent qu’environ 7 à 12 % de tous les cas de SMSN. La plupart des nourrissons qui présentent un MGN ont moins de six mois, et bien qu’une baisse signicative des SMSN ait été notée depuis 1992, l’incidence des MGN, elle, n’a pas changé (Hall & Zalman, 2005). Un diagnostic d’apnée du nourrisson ou de MGN idiopathique est souvent posé lorsqu’on n’arrive pas à trouver la cause de ces pathologies. Les résultats de l’étude Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation ont révélé que l’apnée et la bradycardie sont survenues à des seuils d’alarme tant conventionnels que très élevés chez tous les groupes de nourrissons étudiés : rères et sœurs de nourrissons décédés par SMSN, nourrissons ayant présenté des MGN, nourrissons prématurés symptomatiques (apnée et bradycardie) et asymptomatiques pesant moins de 1 750 g (3,8 livres) à la naissance et nourrissons à terme en bonne santé. Les chercheurs ont conclu que de nombreux nourrissons ont de l’apnée et de la bradycardie dans chacun de ces groupes sans pourtant en décéder (Jobe, 2001 ; Ramanathan, Corwin, Hunt et al., 2001). De plus, pour certains auteurs, l’apnée ne serait pas un précurseur immédiat du SMSN, et la surveillance cardiorespiratoire ne représente pas un outil ecace pour reconnaître les nourrissons exposés à un risque particulier à l’égard du SMSN (AAP, 2003a).

Évaluation initiale Les éléments essentiels du processus évaluati de l’apnée ou du malaise grave du nourrisson incluent

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

une description détaillée de l’événement, le nom de la personne qui en a été témoin, l’endroit où se trouvait le nourrisson au moment de l’événement et, le cas échéant, les activités en cause (p. ex., durant ou après un boire, bien attaché dans le siège d’auto, la présence de rères et sœurs ou autres enants mineurs, et le type de vêtements que portait le nourrisson). De plus, il aut procéder à un historique pré et postnatal. Il est parois approprié d’observer le nourrisson pendant son passage aux urgences, notamment sa açon de respirer et sa réaction aux boires. Il aut bien examiner le nourrisson prématuré lorsqu’il est attaché dans un siège d’auto. S’il a été mal positionné, il peut être sujet à une obstruction respiratoire, ce qui cause l’apnée et la cyanose. Les diagnostics observés chez des nourrissons ayant maniesté un MGN incluent des phénomènes neurologiques, tels que troubles convulsivants (30 % des cas observés), problèmes gastro-intestinaux, dont le refux gastro-œsophagien (50 %), maladies respiratoires (20 %), troubles métaboliques ou cardiaques, ou maltraitance (moins de 5 % chacun). Dans certains cas, plus d’un diagnostic sera posé (Hall & Zalman, 2005). S’il est impossible d’établir un diagnostic sousjacent parmi la liste mentionnée plus haut, une surveillance à domicile peut être recommandée. Le type de surveillance le plus réquemment utilisé consiste à enregistrer en continu les rythmes cardiaque et respiratoire (système de surveillance ou moniteur cardiorespiratoire). Les moniteurs cardiorespiratoires à quatre canaux (ou multicanaux) permettent de surveiller la réquence cardiaque, la respiration (impédance thoracique), le débit d’air nasal et la saturation en oxygène. Un autre système plus élaboré, la polysomnographie (étude du sommeil), enregistre également les ondes cérébrales, les mouvements des yeux et du corps, la manométrie œsophagienne et les taux de gaz carbonique de n d’expiration. Touteois, aucun de ces tests ne permet de prédire le risque d’apnée ou de MGN. Certains enants peuvent présenter des épisodes d’apnée malgré des résultats normaux.



Approche thérapeutique Le traitement du nourrisson victime d’un MGN dépend de la maladie sous-jacente. Le traitement de l’apnée récurrente (sans trouble organique sousjacent) repose habituellement sur une surveillance continue des rythmes cardiorespiratoires à la maison et, dans certains cas, sur l’utilisation de méthylxanthines (stimulants respiratoires, comme la théophylline ou la caéine). La décision de cesser la surveillance se onde sur l’état de santé clinique du nourrisson. En général, la surveillance peut être arrêtée lorsque les nourrissons victimes de MGN ont passé deux ou trois mois sans présenter un

nombre signifcati d’épisodes nécessitant une intervention. Les moniteurs de l’apnée les plus récents utilisés à domicile permettent de télécharger l’inormation, ce qui aide le médecin à décider à quel moment la surveillance à domicile peut être arrêtée. Il aut touteois se rappeler que le moniteur de l’apnée à domicile ne prédira pas et ne préviendra pas les décès par SMSN. De plus, les moniteurs à impédance détectent les mouvements de la paroi thoracique, mais non l’apnée obstructive à moins que l’épisode ne s’accompagne d’une importante bradycardie ENCADRÉ 8.9. Le diagnostic de MGN soulève beaucoup d’anxiété et d’inquiétude chez les parents, et la mise en place d’une surveillance à domicile représente un ardeau logistique et émotionnel additionnel. Les parents d’un nourrisson surveillé au moyen d’un moniteur de l’apnée à domicile disent éprouver une détresse émotionnelle, en particulier des sentiments de dépression et d’hostilité au cours des quelques premières semaines qui suivent le congé hospitalier (Abendroth, Moser, Dracup et al., 1999 ; Hall & Zalman, 2005). Pour les parents d’un enant victime de SMSN qui ont un nouveau nourrisson à surveiller au moyen d’un moniteur d’apnée à domicile, l’incertitude quant à l’avenir de l’enant vivant et le deuil de l’enant perdu amplifent le sentiment d’anxiété. La surveillance de l’apnée à domicile peut leur orir un sentiment de contrôle

relati quant à la survie de l’enant vivant pendant la période d’incertitude.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Apnée et malaise grave du nourrisson Quand une surveillance s’impose, l’infrmière peut devenir une source importante de soutien pour les parents, car elle leur enseigne comment utiliser l’appareil, observer l’état du nourrisson et intervenir immédiatement en cas d’apnée, y compris en appliquant la RCR. Plusieurs rapports indiquent que la période la plus stressante pour les parents se situe de la première semaine au premier mois suivant le congé, particulièrement lorsque le taux de ausses alarmes est élevé (Bennett, 2002). Pour aider la amille à s’adapter à toutes ces nouveautés, il aut veiller à préparer adéquatement le congé et à remettre aux parents des instructions écrites. Au cours des quelques premières semaines suivant le congé, les parents peuvent bénéfcier des services d’un proessionnel de la santé prêt à répondre à leurs questions au sujet des ausses alarmes et autres problèmes techniques (Abendroth et al., 1999 ; Hall & Zalman, 2005). Il existe plusieurs types de moniteurs pour la surveillance à domicile. Leur installation se ait soit

ALERTE CLINIQUE

Si le nourrisson est en état d’apnée, il aut le stimuler délicatement à la hauteur du tronc en le tapotant ou en le rottant. Si le nourrisson est en décubitus ventral, il doit être retourné sur le dos et des chiquenaudes sur la plante des pieds lui seront données. Ne pas essayer de le stimuler pendant plus de 10 à 15 secondes. En l’absence de réponse il aut commencer la technique de RCR et réclamer des services médicaux d’urgence.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 8.9

Utilisation des moniteurs de l’apnée

• Utiliser le moniteur selon les directives du médecin ou du abricant de l’appareil. • Ne pas ajuster le moniteur pour éliminer les ausses alarmes ; ces ajustements pourraient compromettre l’efcacité du moniteur. • Placer le moniteur sur une surace dure, éloigné du berceau et des draperies ; brancher l’appareil directement dans une prise de courant au mur au moyen d’une fche munie d’une mise à la terre. • Ne pas dormir dans le même lit que le nourrisson surveillé. • Garder les animaux de compagnie et les autres enants à distance du moniteur et du nourrisson. • Garder le moniteur à l’abri de toute interérence électrique possible que pourraient causer des appareils (p. ex., une couverture électrique, un téléviseur, un climatiseur, un téléphone sans fl). • Savoir que les signaux de orte puissance émis par les chaînes radio et télé, les aéroports, les réseaux de radio amateur, les téléphones cellulaires ou les postes de police peuvent interinter érer avec le moniteur ; vérifer les signes d’interérence si le moniteur doit être utilisé à proximité de telles installations.

• Vérifer le moniteur plusieurs ois par jour pour s’assurer que l’alarme est en onction et peut être entendue d’une pièce à l’autre ; s’assurer que la personne responsable peut rapidement atteindre le moniteur (en moins de 30 secondes). • Vérifer périodiquement le détecteur d’haleine du moniteur, et la pile ou le branchement du chargeur. • Lire attentivement le manuel d’instructions du moniteur ; signaler rapidement les problèmes, le cas échéant. • Inormer les équipes de services et de secours communautaires de la présence du système de surveillance à domicile, selon le cas. • Garder les numéros d’urgence à proximité des téléphones de la maison. • Appliquer les mesures de sécurité : − retirer les électrodes lorsque l’enant n’est pas branché au moniteur ; − débrancher le cordon d’alimentation de la prise de courant lorsqu’il n’est pas connecté au moniteur ; − placer des capuchons de sécurité sur les prises de courant pour empêcher les enants d’y insérer des objets.

Source : Adapté de US Food and Drug Administration (1990) Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

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8

par le abricant, soit par le personnel hospitalier. Les infrmières, particulièrement celles qui participent aux soins à domicile, doivent se amiliariser avec ces appareils ainsi que leurs avantages et inconvénients. La sécurité est au cœur des préoccupations de tous parce que les moniteurs peuvent occasionner des brûlures électriques et l’électrocution. Il aut aussi surveiller les rères et sœurs lorsqu’ils se trouvent près du nourrisson et leur enseigner que le moniteur n’est pas un jouet. Parmi les autres mesures de sécurité, il convient d’inormer les équipes de services et de secours locales de la présence d’un appareil de surveillance à domicile en cas d’urgence.

11 Les interventions infrmières entourant un enant sou­ rant de maladie chronique sont décrites dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

Dans le cas des moniteurs à impédance qui détectent les mouvements thoraciques, il aut ournir aux personnes qui prennent soin du nourrisson des renseignements détaillés sur le bon positionnement des électrodes sur la paroi thoracique de l’enant. Les électrodes sont placées le long de la ligne axillaire médiane à une distance de un ou deux doigts sous le mamelon. Pour l’utilisation à domicile, il aut privilégier les électrodes fxées sur une ceinture placée autour du tronc de l’enant FIGURE 8.12. La courroie est placée de telle sorte que les électrodes sont en contact avec la peau dans cette région. Certains moniteurs sont munis de

Ligne axillaire Électrode en contact avec la peau Ceinture

Moniteur FIGURE 8.12 Pour la surveillance de l’apnée, une ceinture d’électrodes entoure le tronc du nourrisson.

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

puces mémoire qui permettent d’enregistrer les événements, ce qui représente un outil efcace pour évaluer le onctionnement du moniteur et les particularités qui précèdent ou suivent immédiatement un épisode, de même que la réquence rapportée des alarmes. Le moniteur est utile pour détecter l’apnée ; il ne prévient pas la mort, mais alerte la personne soignante de la survenue d’un MGN sufsamment tôt pour qu’elle puisse intervenir. Il aut souligner l’importance d’utiliser le moniteur et de réagir de açon appropriée aux alarmes. Le non-respect de ces règles peut entraîner la mort du nourrisson.

Soutenir la famille Beaucoup de acteurs de stress observés au cours de la période de surveillance s’apparentent à ceux que vivent les amilles avec enants sourant de maladies chroniques. L’enant qui soure d’apnée ou qui se trouve sous moniteur cardiorespiratoire a parois d’autres besoins en matière de santé, tels que gastrostomie, trachéotomie, stomie, et myriade de médicaments ou traitements susceptibles d’intensifer le stress des parents. Les parents ont état d’un stress accru qui inclut la peur de perdre l’enant, la peur de ne pas être à la hauteur des responsabilités qu’implique la surveillance à domicile, le manque de répit, le manque de temps pour les autres enants et le conjoint, l’isolement social par rapport aux amis et à la amille élargie, les tâches incessantes et la atigue. L’enant qui ait l’objet de la surveillance est exposé à un risque de syndrome de l’enant vulnérable, lui-même à l’origine de problèmes d’aliénation parentale et de traitement privilégié, qui viennent ébranler la dynamique amiliale (Bennett, 2002). Pour aire ace à ces eets potentiels, l’infrmière doit utiliser les mêmes interventions que pour les enants sourant de maladie chronique et savoir à quel moment demander une consultation si elle soupçonne des 11 . problèmes Pour alléger la responsabilité de la surveillance continue, d’autres membres de la amille, par exemple les grands-parents, peuvent apprendre à manipuler l’appareil, à lire et à interpréter les signaux, et à administrer la RCR. Il aut les encourage à s’occuper régulièrement du nourrisson pour orir un répit aux parents. Les groupes d’entraide, composés de amilles qui ont traversé avec succès l’épreuve de la surveillance cardiorespiratoire, orent aussi un secours. Il est également possible de se tourner vers les membres des groupes d’entraide ou vers des étudiantes en soins infrmiers comme personnes soignantes qualifées susceptibles de prendre la relève.

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Les parents d’Aïcha, un nourrisson de quatre se­ maines, se présentent à la clinique externe de pédia­ trie à la suite d’une demande d’évaluation des allergies de leur llette. Ils mentionnent qu’elle

régurgite du lait après chacune des séances d’allai­ tement. Son poids progresse normalement, mais elle présente des crampes après chacun de ses boires. Les signes vitaux sont normaux. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Relevez au moins sept données supplémentaires à rechercher pour compléter la collecte des données initiale. 2. Un facteur génétique peut-il être la cause des manifestations que présente Aïcha ? Justiez votre réponse. 3. Dans le dossier de naissance d’Aïcha, quel examen sanguin devez-vous vérifier en lien avec une atopie possible ? 4. Si Aïcha présente de l’atopie, sera-t-elle forcément allergique toute sa vie ? Justiez votre réponse. SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong

Les parents se sentent coupables qu’une allergie alimentaire se soit probablement développée chez {

leur petite lle. Ils croient qu’ils auraient sans doute pu éviter que cela arrive. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planication des interventions – Décisions inrmières 5. Devriez-vous suggérer à la mère d’arrêter l’allaitement maternel ? Justiez votre réponse. 6. Proposez trois recommandations que les parents devraient suivre pour éviter que les symptômes allergiques ne s’aggravent. 7. Nommez deux précautions que les parents devront prendre en tout temps si Aïcha présente des allergies alimentaires.

La collecte des données détaillée a révélé que les deux parents souffrent d’allergies respiratoires. En plus, la mère est allergique aux arachides. Les {

réactions d’Aïcha ne semblent pas être de type anaphylactique. Le médecin soupçonne plutôt un problème gastro­intestinal. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 8. Citez deux signes cliniques à vérier auprès des parents d’Aïcha en lien avec la fonction gastro-intestinale. 9. Nommez un examen paraclinique qui permettrait de conrmer le problème soupçonné chez Aïcha.

Chapitre 8

Problèmes de santé du nourrisson

317

8

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès d’Aïcha, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institu­ tionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en

comprendre les enjeux. La FIGURE 8.13 illustre le pro­ cessus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de or­ muler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce nourrisson, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

NORME

EXPÉRIENCES

• Alimentation des enants selon leur croissance • Allergènes alimentaires • Facteurs en cause dans les allergies alimentaires et maniestations cliniques • Examens paracliniques pour l’évaluation des allergies alimentaires • Médication spécifque aux allergies (EpiPenmd) • Évolution des allergies alimentaires, et impacts sur la croissance et le développement de l’enant

• Protocole local d’évaluation en cas d’allergie alimentaire

• Expérience de travail auprès de la clientèle pédiatrique • Expérience personnelle ou d’une personne de l’entourage présentant une allergie alimentaire

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION

• • • •

Signes et symptômes d’allergie alimentaire que présente Aïcha Alimentation de la mère et déroulement des séances d’allaitement Résultats des tests de laboratoire (IgE et recherche de sang occulte dans les selles) Maniestations cliniques du problème gastro-intestinal soupçonné (p. ex., des diarrhées, des vomissements) • Signes vitaux

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 8.13

318

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

ATTITUDE

• Faire preuve d’empathie envers les parents qui se sentent coupables

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • Les troubles nutritionnels courants du nourrisson et du jeune enant peuvent résulter de carences ou d’excès en vitamines et minéraux, de certains types de régimes végétariens, d’une malnutrition protéino-énergétique et d’intolérances alimentaires. • La consommation alimentaire varie selon le type de végétarisme. Par conséquent, il aut un questionnaire alimentaire détaillé pour planifer des apports adéquats, particulièrement chez les nourrissons et les emmes enceintes ou allaitantes. • La malnutrition protéino-énergétique découle de la complication d’une

maladie sous-jacente, des connaissances insufsantes des parents sur la nutrition inantile, de la prise en charge inappropriée d’une allergie alimentaire ou d’une préparation pour nourrissons inadéquate. • L’intolérance et l’allergie alimentaires englobent les allergies ou sensibilités aux aliments, et s’expriment par diverses maniestations systémiques et cliniques locales. L’allergie au lait de vache et l’intolérance au lactose s’observent chez certains nourrissons. • Les coliques peuvent être traitées en modifant le mode alimentaire du nourrisson, en corrigeant un environnement stressant, en modifant les comportements et en orant un soutien aux parents. • Le retard de croissance, ou RC, survient chez les enants qui

sourent de maladie chronique ou dans des environnements amiliaux où la gestion ou la compréhension de l’alimentation du nourrisson en bonne santé laissent à désirer ; le RC n’est pas toujours associé à un lien parent-enant perturbé. • Il est acile de prévenir la plagiocéphalie positionnelle en laissant le nourrisson éveillé passer du temps en décubitus ventral et en changeant la position de sa tête pendant son sommeil. • Le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) est la première cause de décès chez les enants âgés de 28 jours à 1 an. • Les acteurs qui exposent un nourrisson à un risque élevé de SMSN incluent le décubitus ventral pour le sommeil, de la literie ou un matelas mous, le ait de dormir dans un lit non conorme avec un adulte

Chapitre 8

ou un enant plus âgé, et le tabagisme de la mère pendant la grossesse. • La principale responsabilité des infrmières, lorsqu’il est question de la prévention du SMSN, est de renseigner la amille des nouveaunés au sujet des risques de SMSN, de démontrer les comportements appropriés à l’hôpital, par exemple placer le nourrisson en décubitus dorsal pour le sommeil et orir un soutien émotionnel à la amille dont le nourrisson est mort par SMSN. • Les nourrissons qui présentent un malaise grave du nourrison (MGN) ont l’objet d’une surveillance étroite pour déceler tout indice de cause sous-jacente. • Les moniteurs de l’apnée ou moniteurs cardiorespiratoires utilisés à domicile ne préviennent pas le SMSN.

Problèmes de santé du nourrisson

319

chapitre

OBJECTIFS Guide d’études – SA04 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

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Écrit par : David Wilson, MS, RNC Lisa Creamer, RN, BSN Faye Blair, MSN, RN Adapté par : Cynthia Joly, inf., M. Sc. N.

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320

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

de décrire les principales caractéristiques des maladies transmissibles de l’enfance ; d’expliquer trois principes des soins infirmiers pour les enfants atteints d’une maladie transmissible ; de décrire les principales différences entre les cauchemars et les terreurs nocturnes ; de décrire les manifestations cliniques des différents types de conjonctivites et les soins infirmiers qui s’y appliquent ; de distinguer la stomatite aphteuse et la gingivostomatite herpétique ; d’exposer les grandes lignes d’un plan d’enseignement visant à prévenir la transmission des parasites intestinaux ; de déterminer les principes du traitement d’urgence d’une intoxication ; d’énoncer trois facteurs soupçonnés d’être associés à la violence et à la négligence envers les enfants ; d’énumérer quatre éléments de l’anamnèse qui devraient éveiller des soupçons de maltraitance ; de décrire les soins infirmiers pour l’enfant victime de maltraitance.

conets lés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

interventons néesstent

9

s malade nfeteuse

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omme

omme

nluent

Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

321

9.1

Troubles infectieux

9.1.1

Maladies transmissibles

L’incidence des maladies transmissibles de l’enance a diminué considérablement depuis l’avènement des immunisations. L’usage des antibiotiques

TABLEAU 9.1

et des antitoxines a en outre réduit les complications graves résultant de ces inections. Touteois, les maladies inectieuses existent toujours, et l’infrmière doit se amiliariser avec les agents inectieux afn de reconnaître la maladie et d’entreprendre les interventions appropriées de prévention et de soutien TABLEAU 9.1.

Maladies de l’enfance transmissibles

MALADIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET COMPLICATIONS

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• Phase prodromique : − Légère fèvre, malaise et anorexie durant les 24 premières heures − Éruption très prurigineuse qui commence sous orme de macules progressant rapidement en papules puis en vésicules (entourées d’une base érythémateuse) ; les vésicules deviennent ombiliquées et troubles ; elles se brisent acilement et orment des croûtes − Trois stades (papules, vésicules, croûtes) présents en même temps à divers degrés

• Prévention : − Vaccination des enants − Pas nécessairement d’immunité conérée par la maladie

• Prévention de la transmission : − Si l’enant est hospitalisé, appliquer les précautions de base et des précautions additionnelles (placer les enants en isolement) pour prévenir la transmission par contact direct et par voie aéroportée, jusqu’à ce que les lésions soient encroûtées ; isoler l’enant vacciné qui a une poussée modérée de varicelle jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de nouvelles lésions. − Garder l’enant à la maison, loin des personnes vulnérables, jusqu’à ce que les vésicules aient séché (généralement une semaine après l’apparition de la maladie) et isoler les enants à risque élevé des enants inectés. − Soins de la peau : donner quotidiennement un bain et changer les vêtements et la literie ; garder les ongles de l’enant courts et propres ; lui mettre des mitaines s’il se gratte. − Maintenir l’enant au rais (ce qui peut réduire le nombre de lésions). − Soulager le prurit par l’application de lotion antiprurigineuse topique. − Distraire l’enant. − Retirer les croûtes lâches qui rottent sur la peau et l’irritent. − Montrer à l’enant à appliquer une pression sur une zone prurigineuse plutôt que de la gratter. − Éviter l’usage d’aspirine (association possible avec le syndrome de Reye).

Varicelle

• Agent causal : − Virus varicelle-zona (VZV) • Source et transmission : − Par contact direct − Surtout par les sécrétions des voies respiratoires de personnes inectées ; par gouttelettes (aéroportées) et objets contaminés − Dans une moindre mesure, par les lésions cutanées (les croûtes ne sont pas inectieuses) • Période d’incubation : − 2-3 semaines, mais généralement 14-16 jours (peut être aussi court que 10 jours) • Période de contagion : − Environ de un jour avant l’éruption de lésions (période prodromique) jusqu’à six jours après la première éruption de vésicules, ou jusqu’à ce que toutes les lésions soient croûtées

322

Partie 2

• Propagation : − Centripète ; lésions se répandant au visage, aux cuisses et aux bras, mais clairsemées sur les jambes et les avant-bras, et moins abondantes sur les zones non exposées à la chaleur (générée par les vêtements ou le soleil) • Signes et symptômes généraux : − Fièvre élevée due à la lymphadénopathie ; irritabilité attribuable au prurit • Complications : − Surinections bactériennes (abcès, cellulite, asciite nécrosante, pneumonie, septicémie) − Encéphalite − Pneumopathie varicelleuse (chez l’enant de moins de six mois ou immunodéprimé) − Varicelle hémorragique (minuscules hémorragies dans les vésicules et nombreuses pétéchies sur la peau) − Thrombocytopénie chronique ou passagère − Rares : glomérulonéphrite, arthrite, hépatite

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Spécifques : − Agent antiviral acyclovir (Zoviraxmd) ; immunoglobulines contre le virus varicelle-zona (VariZIGmd) ou immunoglobulines humaines non spécifques (GamaSTAN S/Dmd) par voie intraveineuse après une exposition pour les enants à risque élevé • De soutien : − Chlorhydrate de diphénhydramine ou antihistaminiques pour soulager la démangeaison − Soins de la peau afn de prévenir une surinection bactérienne

TABLEAU 9.1

Maladies de l’enfance transmissibles (suite)

MALADIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET COMPLICATIONS

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• Varient selon la localisation anatomique de la pseudomembrane atteinte : − Nez : › Symptômes d’un simple rhume : écoulement nasal sérosanguin et mucopurulent sans symptômes généraux › Possibilité d’épistaxis ranche − Amygdales et pharynx : › Malaise, anorexie, mal de gorge, état subébrile ; en moins de 24 heures, accélération de la réquence cardiaque au-dessus des valeurs attendues › Membrane lisse, adhérente, blanche ou grise › Lymphadénite possiblement prononcée (cou proconsulaire ou tuméaction du cou) › Dans les cas sévères, sepsie, choc septique et mort survenant en 6 à 10 jours − Larynx : › Fièvre, enrouement, toux, accompagnés ou non des signes précédents › Obstruction possible des voies respiratoires ; inquiétude › Rétractions dyspnéiques › Cyanose

• Prévention : − Vaccination des enants − Immunité non conérée par la maladie

• Appliquer les précautions de base et les précautions additionnelles pour prévenir la transmission par gouttelettes, jusqu’à ce que deux cultures de C. diphtheriae soient négatives ; appliquer les précautions pour prévenir la transmission par contact en cas de maniestations cutanées.

Diphtérie • Agent causal : − Corynebacterium diphtheriae • Source : − Écoulement des muqueuses du nez et du nasopharynx, de la peau et d’autres lésions d’une personne inectée • Transmission : − Contact direct avec une personne inectée, un porteur ou des objets contaminés • Période d’incubation : − Généralement de deux à cinq jours, possiblement plus • Période de contagion : − Période variable ; se termine quand il n’y a plus de bacilles virulents (avéré par deux cultures négatives) ; habituellement deux semaines, mais parois jusqu’à quatre semaines − Chez les clients traités par des antimicrobiens adéquats, inection transmissible durant environ quatre jours (American Academy o Pediatrics [AAP], 2009)

• Antitoxine diphtérique équine (généralement par voie intraveineuse) ; précédée d’un test cutané ou conjonctival pour vérier s’il y a sensibilité au sérum équin ; désensibilisation parois nécessaire • Antibiotiques (pénicilline G sodique [voie intramusculaire ou intraveineuse], pénicilline G benzathine [voie intramusculaire] ou érythromycine [voie orale ou intraveineuse] pour 14 jours) en plus de l’antitoxine équine

• Administrer les antibiotiques en temps opportun. • Participer au test de sensibilité ; garder de l’épinéphrine à portée de la main. • Donner les soins complets pour un client alité.

9

• Aspirer les sécrétions, au besoin.

• Repos complet (prévention de la myocardite)

• Observer la respiration pour déceler des signes d’obstruction.

• Trachéotomie en cas d’obstruction des voies respiratoires

• Administrer de l’oxygène humidié, comme prescrit.

• Symptomatiques et de soutien : − Médicaments antipyrétiques, analgésiques, anti-infammatoires − Transusion sanguine possible en cas de crise aplasique

• Placer l’enant hospitalisé (immunodéprimé ou aisant des crises aplasiques) chez qui une inection au parvovirus B19 est soupçonnée en isolement respiratoire et appliquer les précautions de base. Sinon, il n’est pas nécessaire d’isoler l’enant.

• Complications : − Myocardiopathie toxique (deuxième ou troisième semaine) − Neuropathie périphérique Mégalérythème épidémique (cinquième maladie)

• Agent causal : − Parvovirus B19 humain • Source : − Personnes inectées, surtout des enants d’âge scolaire

• Maniestation de l’éruption en trois étapes : 1. Érythème acial, surtout sur les joues (comme si le visage avait été gifé) ; disparition en un à quatre jours 2. Environ un jour après l’apparition de l’éruption dans la gure, apparition de taches rouges maculopapulaires distribuées symétriquement sur les membres supérieurs et les membres inérieurs ; progression de l’éruption des suraces proximales vers les suraces distales pouvant durer une semaine ou plus

Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

323

TABLEAU 9.1

Maladies de l’enfance transmissibles (suite)

MALADIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET COMPLICATIONS

• Transmission : − Sécrétions respiratoires, sang et produits sanguins • Période d’incubation : − 4-14 jours ; peut aller jusqu’à 21 jours • Période de contagion : − Incertaine, mais avant l’apparition des symptômes chez les enants atteints de crise aplasique ; terminée à l’apparition des éruptions cutanées

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• Traitements non spéciques

• Enseigner aux parents les mesures pour abaisser la température.

3. Atténuation de l’éruption, mais réapparition si la peau est irritée ou traumatisée (soleil, chaleur, roid, riction) • Éruption généralement absente chez les enants qui ont une crise aplasique ; signes avant-coureurs : èvre, myalgie, léthargie, nausées, vomissements et douleur abdominale • Crise vaso-occlusive concomitante possible chez les enants atteints d’anémie à hématies alciormes • Complications : − Possibilité de complications sérieuses (anémie, anasarque) ou de mort du œtus si la mère est inectée pendant sa grossesse (surtout durant la première moitié de la grossesse) − Crise aplasique chez les enants atteints de maladie hémolytique ou d’immunodécience − Myocardite (rare)

Exanthème subit (roséole infantile) • Fièvre élevée persistant de trois à quatre jours chez un enant qui semble en bonne santé • Retour rapide de la température à la normale avec l’apparition de l’éruption cutanée

• Agent causal : − Virus de l’herpès humain de type 6 (VHH-6 ; rarement VHH-7) • Source : − Possiblement transmis par la salive d’une personne adulte en bonne santé ; pénétration par les muqueuses nasale ou buccale, ou par la conjonctive • Transmission : − Toute l’année ; dans la plupart des cas, pas de contact rapporté avec une personne inectée − Cas observés presque uniquement chez les enants de moins de 3 ans ; réquence maximale entre 6 et 15 mois

• Éruption cutanée : − Macules ou maculopapules roses, discrètes, apparaissant d’abord sur le tronc, puis se répandant au cou, au visage et aux extrémités ; non prurigineuses ; s’estompent sous la pression ; durent de une à deux journées • Signes et symptômes généraux : − Lymphadénopathie cervicale et derrière les oreilles, infammation du pharynx, toux, rhinite • Complications : − Convulsions ébriles récurrentes (possiblement attribuables à une inection latente du système nerveux central réactivée par la èvre) − Encéphalite (rare)

• Période d’incubation : − Généralement 5-15 jours • Période de contagion : − Inconnue

324

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Antipyrétiques pour maîtriser la èvre

• Si l’enant est sujet aux convulsions, discuter des précautions appropriées et de la possibilité de convulsions ébriles récurrentes.

TABLEAU 9.1

Maladies de l’enfance transmissibles (suite)

MALADIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET COMPLICATIONS

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• Phase prodromique (catarrhale) : − Fièvre et malaise suivis dans les 24 heures par une rhinite, de la toux, une conjonctivite, des taches de Koplik (petites taches rouges irrégulières avec un minuscule centre blanc bleuâtre) d’abord observées sur la muqueuse buccale à l’opposé des molaires deux jours avant l’éruption cutanée ; la sévérité des symptômes augmente graduellement jusqu’au deuxième jour après l’apparition de l’éruption, puis s’atténue par la suite • Éruption cutanée : − Apparition de trois à quatre jours après le début de la phase prodromique ; début sous orme d’une éruption maculopapulaire érythémateuse sur le visage, qui se répand graduellement vers le bas ; plus sévère sur les premiers sites touchés (maculopapules confuentes) et moins intense sur ceux atteints plus tard (lésions discrètes) ; aspect brunâtre après trois à quatre jours et ne desquamation se produisant sur les zones plus sévèrement atteintes • Signes et symptômes généraux : − Anorexie, douleur abdominale, malaise, lymphadénopathie généralisée • Complications : − Otite moyenne − Pneumonie (bactérienne) − Laryngite obstructive et laryngotrachéite − Diarrhées sévères − Encéphalite (rare, mais mortalité élevée)

• Prévention : − Vaccination des enants − Supplémentation en vitamine A une ois par jour pour deux jours

• Prévention de la transmission : − Maintenir l’isolement jusqu’au cinquième jour de l’éruption. − Si l’enant est hospitalisé, mettre en place les précautions contre la transmission par gouttelettes. − Favoriser le repos durant la phase prodromique ; proposer des activités calmes.

• Phase prodromique : − Fièvre, céphalées, malaise et anorexie durant 24 heures, suivis d’otalgie aggravée par la mastication • Parotidite : − Au troisième jour, enfure de la glande parotide, qui atteint sa taille maximale en un à trois jours (d’un seul côté ou des deux) ; accompagnée de douleur et de sensibilité ; d’autres glandes exocrines (submandibulaires) peuvent aussi être enfées

• Prévention : − Vaccination des enants

Rougeole

• Agent causal : − Virus de la amille des Paramyxoviridae • Source : − Sécrétions des voies respiratoires, sang et urine d’une personne inectée • Transmission : − Généralement par contact direct avec des gouttelettes provenant d’une personne inectée ; surtout l’hiver • Période d’incubation : − 10-20 jours • Période de contagion : − De trois à cinq jours avant l’apparition de l’éruption cutanée jusqu’à quatre à cinq jours après, mais surtout pendant la phase prodromique (catarrhale)

• De soutien : − Repos durant la période ébrile ; antipyrétiques − Pas d’antiviral spécique ; ribavirine intraveineuse ou en inhalation parois utilisée pour les enants sévèrement malades ou immunosupprimés, bien que cette utilisation ne soit pas ocielle − Antibiotiques pour prévenir les surinections bactériennes chez les enants à risque élevé

• Fièvre : − Expliquer aux parents comment administrer les antipyrétiques. − Éviter les variations de température ambiante. − Si l’enant est sujet aux convulsions, prendre les précautions pour assurer sa sécurité. • Soins des yeux : − Tamiser la lumière en cas de photophobie. − Nettoyer les paupières avec une solution saline chaude pour enlever les sécrétions ou les croûtes. − Empêcher l’enant de se rotter les yeux. • Rhinite, toux : − Utiliser un humidicateur à vapeur roide. − Protéger la peau entourant les narines avec une couche de gelée de pétrole (Vaselinemd). − Encourager la prise de liquides et d’aliments mous et peu sapides. • Soins de la peau : − Garder la peau propre ; donner des bains tièdes, au besoin.

Oreillons • Agent causal : − Virus de la amille des Paramyxoviridae • Source : − Salive de personnes inectées • Transmission : − Contact direct avec une personne inectée ou transmission par gouttelettes provenant d’une telle personne

• Symptomatiques et de soutien : − Analgésiques pour la douleur et antipyrétiques pour la èvre − Hydratation intraveineuse pour l’enant qui reuse de boire ou qui vomit en raison d’une méningoencéphalite

Chapitre 9

• Maintenir l’isolement pendant la période de contagion ; instaurer les précautions additionnelles contre la transmission par gouttelettes et par contact durant l’hospitalisation. • Favoriser le repos et la réduction de l’activité durant la phase prodromique jusqu’à ce que l’enfure disparaisse.

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

325

9

TABLEAU 9.1

Maladies de l’enfance transmissibles (suite)

MALADIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET COMPLICATIONS

• Période d’incubation : − 14-21 jours

• Complications : − Surdité de perception − Encéphalomyélite postinectieuse − Myocardite − Arthrite − Hépatite − Orchiépididymite − Ovarite − Pancréatite − Stérilité (extrêmement rare chez l’homme adulte) − Méningite

• Période de contagion : − À son maximum immédiatement avant et après le début de l’enfure (de un à deux jours avant l’infammation des parotides et jusqu’à cinq jours après)

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS • Administrer des analgésiques pour la douleur ; si l’enant est réticent à avaler des pilules ou des comprimés de médicament, donner le médicament sous orme de solution buvable ou sous orme intrarectale, lorsque disponible. • Encourager la prise de liquides et d’aliments mous et peu sapides ; éviter les aliments qui doivent être mastiqués. • Appliquer des compresses chaudes ou roides (celles qui orent le meilleur soulagement). • Pour soulager l’orchite, le port de sous-vêtements ajustés permet de ournir chaleur et support.

Coqueluche • Agent causal : − Bordetella pertussis • Source : − Écoulement des voies respiratoires de personnes inectées • Transmission : − Contact direct avec une personne inectée ou transmission par gouttelettes à partir d’une telle personne ; contact indirect avec des objets récemment contaminés • Période d’incubation : − 6-20 jours ; généralement 7-10 jours • Période de contagion : − Plus importante durant la phase catarrhale, avant le début des paroxysmes

326

Partie 2

• Phase catarrhale : − Au départ, symptômes d’une inection des voies respiratoires supérieures : rhinite, éternuements, larmoiement, toux et èvre légère ; symptômes persistant pendant une à deux semaines alors qu’une toux sèche et quinteuse devient plus sévère • Phase des quintes : − Toux plus réquente la nuit consistant en de petites quintes courtes et rapides suivies d’une inspiration soudaine accompagnée d’un son aigu qualié de « chant du coq » (la reprise) ; durant les crises, les joues deviennent rouges ou cyanosées, les yeux sont proéminents et la langue sort de la bouche ; la crise peut se poursuivre jusqu’à ce qu’un épais bouchon de mucus soit délogé ; le vomissement suit souvent une quinte de toux ; cette phase dure généralement de quatre à six semaines et est suivie par la phase de convalescence − Possibilité que les nourrissons de moins de six mois n’aient pas cette toux quinteuse caractéristique, mais qu’ils maintiennent dicilement une oxygénation adéquate, ayant des sécrétions abondantes et des vomissements réquents de mucus ou de lait (de ormule ou maternel)

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Prévention : − Vaccination (ne conère pas une immunité à vie) − Traitement antimicrobien (p. ex., érythromycine, clarithromycine, azithromycine) ; les pénicillines et les céphalosporines ne sont pas ecaces contre B. pertussis

• Maintenir l’isolement durant la phase catarrhale ; si l’enant est hospitalisé, mettre en place les précautions contre la transmission par gouttelettes.

• De soutien : − Hospitalisation parois nécessaire pour les nourrissons et les enants déshydratés ou présentant des complications − Apport accru d’oxygène et d’humidité − Hydratation adéquate − Soins intensis et ventilation articielle au besoin pour les nourrissons de moins de six mois

• Encourager la prise orale de liquides ; orir réquemment de petites quantités de liquide.

• Faire un prélèvement pour une culture nasopharyngée an de conrmer le diagnostic.

• Assurer une oxygénation adéquate durant les quintes ; placer le nourrisson sur le côté pour réduire les risques d’aspiration des vomissements. • Administrer de l’oxygène humidié ; aspirer les sécrétions, au besoin, pour prévenir la suocation. • Surveiller les signes d’obstruction des voies aériennes (agitation, aciès anxieux, tirage, cyanose). • Encourager l’adhésion des membres de l’entourage au traitement antibiotique. • Encourager les adolescents à recevoir un vaccin de rappel contre la coqueluche (dcaT). • Appliquer les précautions de base et porter un masque pour les travailleurs de la santé en contact avec des enants présentant une toux persistante et chez qui la coqueluche est ortement soupçonnée.

TABLEAU 9.1

Maladies de l’enfance transmissibles (suite)

MALADIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET COMPLICATIONS

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• Prévention : − Vaccination des enants

• Administrer des sédatis légers, au besoin, pour réduire l’anxiété et avoriser le repos.

• Complications : − Pneumonie (cause habituelle du décès chez les enants plus jeunes) − Atélectasie − Otite moyenne − Convulsions − Hémorragie (de la sclère ou de la conjonctive, épistaxis ; hémorragie pulmonaire chez le nouveau-né) − Perte de poids et déshydratation − Hernies (ombilicale et inguinale) − Prolapsus du rectum − Complications rapportées chez les adolescents : syncope, perturbation du sommeil, racture des côtes, incontinence et pneumonie (AAP, 2006) Poliomyélite • Agent causal : − Poliovirus de type entérovirus − Trois types d’entérovirus : › Celui de type 1, le plus réquent, est la cause de la paralysie, aussi bien épidémique qu’endémique › Celui de type 2 est moins réquemment associé à la paralysie › Celui de type 3 est le deuxième plus réquemment associé à la paralysie • Source : − Matières écales et sécrétions oropharyngées de personnes inectées, en particulier des jeunes enants • Transmission : − Contact direct avec des personnes atteintes d’une inection active, apparente ou non − Transmission par voie oro-écale, oro-orale et par les sécrétions des voies respiratoires − Vaccin oral à virus vivant contre la poliomyélite (qui n’est plus oert au Canada) dans le cas de la poliomyélite paralytique associée à la vaccination • Période d’incubation : − Habituellement 7-14 jours avec une étendue de 5-35 jours • Période de contagion : − Pas précisément connue ; le virus est présent dans la gorge et les selles peu de temps après l’inection, et persiste pendant environ une semaine dans la gorge, et de quatre à six semaines dans les selles

9 • Trois ormes diérentes : − Abortive ou inapparente : › Fièvre, malaise, mal de gorge, céphalées, anorexie, vomissements, douleurs abdominales › Durée : de quelques heures à quelques jours − Non paralytique : mêmes maniestations que la orme abortive, mais plus sévères, accompagnées de douleur et de raideur au cou, au dos et aux jambes − Paralytique : évolution initiale similaire à la orme non paralytique, suivie d’un rétablissement puis de signes de paralysie du système nerveux central

• De soutien : − Repos complet durant la phase aiguë − Ventilation spontanée assistée en cas de paralysie respiratoire − Physiothérapie pour les muscles après la phase aiguë

• Complications : − Paralysie permanente − Arrêt respiratoire − Hypertension − Calculs rénaux dus à la déminéralisation des os durant une immobilité prolongée

• Participer aux traitements de physiothérapie (compresses chaudes et humides, et exercices d’amplitude). • Positionner l’enant de açon à maintenir l’alignement du corps an de prévenir les contractures ou les lésions cutanées ; recourir à des appui-pieds ou à des orthèses appropriées pour prévenir la chute du pied ; utiliser un matelas à gonfement alternati en cas d’immobilité prolongée. • Encourager l’enant à s’adonner aux activités de la vie quotidienne dans la mesure du possible ; avoriser l’ambulation précoce par des aides à la locomotion ; administrer des analgésiques pour augmenter le conort durant l’activité physique. • Procurer un régime hyperprotéiné et avoriser l’élimination intestinale en cas d’immobilisation prolongée. • Surveiller les signes de paralysie respiratoire (diculté d’élocution, toux improductive, incapacité de retenir sa respiration, respirations supercielles et rapides) ; rapporter ces signes et ces symptômes au médecin traitant.

Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

327

TABLEAU 9.1

Maladies de l’enfance transmissibles (suite)

MALADIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET COMPLICATIONS

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• Phase prodromique : − Absente chez l’enant, présente chez l’adulte et l’adolescent − Caractérisée par les signes suivants : › Température subébrile, céphalées, malaise, anorexie, conjonctivite légère, rhinite, mal de gorge, toux et lymphadénopathie › Durée : de un à cinq jours, décroît un jour après l’apparition de l’éruption

• Prévention : − Vaccination des enants

• Rassurer les parents sur la nature bénigne de la maladie qui touche leur enant.

Rubéole

• Agent causal : − Virus de la rubéole, dans la amille des Togaviridae • Source : − Surtout les sécrétions nasopharyngées d’une personne ayant une inection apparente ou non ; le virus est aussi présent dans le sang, les selles et l’urine • Période d’incubation : − 14-23 jours (habituellement 16-18 jours) • Période de contagion : − De sept jours avant l’apparition de l’éruption cutanée jusqu’à environ cinq jours après

• Traitement : − Aucun traitement spécique nécessaire, sinon l’administration d’antipyrétiques pour la température subébrile et d’analgésiques pour l’inconort

• Utiliser au besoin des mesures de conort. • Éviter le contact avec des emmes enceintes. • Vérier le taux d’anticorps rubéoleux chez l’adolescente enceinte.

• Éruption cutanée : − Apparition d’abord sur le visage se répandant rapidement vers le bas, au cou, aux bras, au tronc et aux jambes ; à la n du premier jour, le corps est couvert d’un exanthème maculopapulaire discret et rosâtre ; disparition dans le même ordre de son apparition, généralement en trois jours • Signes et symptômes généraux : − Température subébrile occasionnelle, céphalées, malaise et lymphadénopathie • Complications : − Rares (arthrite, encéphalite ou purpura) ; la plus bénigne de toutes les maladies transmissibles de l’enance ; le plus grand danger est son eet tératogène sur le œtus

Scarlatine • Phase prodromique : − Fièvre élevée subite, tachycardie, vomissements, céphalées, rissons, malaise, douleur abdominale, haleine étide

Scarlatine – Premier jour : langue framboisée blanche • Agent causal : − Streptocoques bêtahémolytiques de groupe A • Source : − Généralement, les sécrétions nasopharyngées de personnes inectées ou de porteurs

328

Partie 2

• Énanthème : − Amygdales hypertrophiées, œdémateuses, rougies et couvertes de plaques d’exsudat qui, dans les cas sévères, ressemblent à la membrane observée dans un cas de diphtérie − Pharynx œdémateux et rouge vi ; durant le premier ou les deux premiers jours, la langue est recouverte d’un enduit épais, et les papilles deviennent rouges et enfées (langue ramboisée blanche)

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Cure complète de pénicilline (10 jours) • En présence d’une allergie à la pénicilline, possibilité d’utiliser la clindamycine ou l’érythromycine (ou un autre macrolide) ; utilisation possible de céphalosporine par voie orale chez un client pour qui une allergie croisée est peu probable • Antibiothérapie pas toujours indiquée pour les porteurs (cultures du nez et de la gorge positives pour le streptocoque) nouvellement diagnostiqués : dépend de la situation • Possibilité d’administration de pénicilline G benzathine en cas de problème d’adhésion au traitement − Au quatrième ou au cinquième jour, détachement de l’enduit blanc, ce qui laisse les papilles proéminentes

• Appliquer les précautions de base et les précautions contre la transmission par gouttelettes, jusqu’à 24 heures après le début du traitement. • S’assurer de l’adhésion à l’antibiothérapie orale et de la prise complète du traitement. • Favoriser le repos durant la phase ébrile ; proposer des activités calmes pendant la période de convalescence. • Soulager l’inconort du mal de gorge grâce à des analgésiques, des gargarismes, des pastilles, des vaporisations antiseptiques et l’inhalation de vapeur roide.

TABLEAU 9.1

Maladies de l’enfance transmissibles (suite)

MALADIE • Transmission : − Directement, par contact avec une personne inectée ou transmission par gouttelettes − Indirectement, par contact avec des objets contaminés, ou par ingestion de lait ou d’autres aliments contaminés • Période d’incubation : − De deux à cinq jours, avec une étendue de un à sept jours • Période de contagion : − Pendant la période d’incubation et la phase clinique de la maladie, environ 10 jours − Fin de la contagion après 24 heures d’un traitement antibiotique adéquat − En présence de personnes porteuses du streptocoque dans le pharynx, persistance de l’état de porteur pendant des mois (le risque de transmission est alors minimal) (AAP, 2009)

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET COMPLICATIONS (langue ramboisée rouge) ; le palais est couvert de lésions ponctuées érythémateuses • Exanthème : − Apparition de l’éruption cutanée en 12 heures après les signes prodromiques ; les lésions ponctuées rouges de la taille d’une tête d’épingle deviennent généralisées, mais restent absentes du visage, lequel devient tout rouge avec une pâleur péribuccale saisissante ; éruption plus marquée dans les plis des articulations

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• De soutien : − Repos durant la phase ébrile ; analgésiques pour le mal de gorge ; antiprurigineux en présence d’éruption cutanée incommodante

• Encourager la prise de liquides durant la phase ébrile ; éviter les liquides irritants (certains jus d’agrumes) ou des aliments râpeux (croustilles) ; lorsque l’enant est capable de manger, commencer par un régime de consistance molle. • Aviser les parents de consulter le médecin traitant si la fèvre persiste après le début du traitement. • Discuter des mesures visant à prévenir la propagation de l’inection (jeter la brosse à dents ; éviter de partager des boissons et les ustensiles).

• Desquamation commençant à la fn de la première semaine (fne, ayant l’aspect du papier abrasi sur le torse ; par plaques sur la paume des mains et la plante des pieds) et se complétant en trois semaines ou plus

9

• Complications : − Abcès périamygdaliens et rétropharyngés − Sinusite − Otite moyenne − Glomérulonéphrite aiguë − Rhumatisme articulaire aigu − Polyarthrite (peu réquente)

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Maladies transmissibles La détection de l’apparition d’une maladie potentiellement contagieuse liée à un agent inectieux est de la première importance afn de limiter l’exposition et de prévenir la transmission. Les infrmières qui travaillent dans les services de soins ambulatoires, les milieux de garde et les écoles sont souvent les premières personnes à observer les signes d’une maladie transmissible, comme un mal de gorge ou une éruption cutanée 22 . L’infrmière doit conserver une vigilance extrême à l’égard des maladies de l’enance courantes afn de dépister les cas potentiellement inectieux et de reconnaître les maladies qui nécessitent une intervention médicale ou des précautions ENCADRÉ 9.1. Le mal de gorge, dont l’enant se plaint réquemment, en est un exemple. Bien qu’il soit le plus souvent le symptôme d’une inection virale mineure, il peut

signaler la diphtérie ou une infection streptococ­ cique, comme la scarlatine. Chacune de ces aections bactériennes nécessite un traitement médical approprié afn de prévenir des séquelles graves. Lorsqu’une maladie transmissible est suspectée, il est important de vérifer : • l’exposition récente à un cas connu ; • les signes avant-coureurs (symptômes qui apparaissent entre les premières maniestations de la maladie et son syndrome clinique manieste), ou les signes et les symptômes généraux comme la fèvre ou une éruption cutanée ; • les antécédents vaccinaux ; • les antécédents concernant cette maladie. Il existe des vaccins contre de nombreuses maladies, et le ait d’avoir souert de l’inection conère habituellement une immunité à vie ; il est donc possible d’éliminer plusieurs agents inectieux sur la base de ces deux critères. Chapitre 9

22 Le chapitre 22, Troubles de la fonction tégumentaire, contient de l’inormation sur les soins infrmiers adaptés à certaines aec­ tions dermatologiques.

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

329

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 9.1

Maladies transmissibles

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE Les actions à entreprendre pour l’évaluation d’un enant atteint d’une maladie transmissible sont les suivantes : • Évaluer les signes et les symptômes de la maladie transmissible ainsi que ses conséquences. ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Les problèmes découlant de la situation de santé peuvent inclure : • Risque d’inection lié à une exposition à des agents inectieux • Douleur liée à des lésions cutanées • Interactions sociales perturbées liées à l’isolement • Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau lié au grattage pour soulager le prurit • Désorganisation de la dynamique amiliale liée à un enant atteint d’une maladie aiguë RÉSULTATS ESCOMPTÉS La planifcation des soins est établie dans le but d’atteindre les résultats suivants: • Absence de transmission de l’inection à d’autres personnes

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES Plusieurs stratégies d’intervention sont décrites dans le TABLEAU 9.1. ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’efcacité des interventions infrmières auprès de l’enant atteint d’une maladie transmissible se mesure grâce à une évaluation de son état de santé et des soins en se ondant sur les lignes directrices suivantes : • Observer le respect des mesures de contrôle par les membres de la amille ou se renseigner à ce sujet ; surveiller les signes de la maladie chez les personnes en contact avec la amille. • Surveiller les signes vitaux, en particulier la température ; s’inormer des personnes vulnérables de l’entourage et de leur isolement adéquat ; observer l’adhésion au traitement antibiotique ou antiviral, ou s’inormer à ce sujet. • S’enquérir de l’efcacité des mesures visant à assurer le conort. • Interroger la amille et l’enant sur leurs sentiments et leurs préoccupations, en particulier quand l’enant retourne à l’école.

• Absence de complications • Diminution au minimum de l’inconort • Présence d’un soutien adéquat pour l’enant et sa amille

Prévenir la propagation

5 Le rôle de l’infrmière dans l’immunisation des enants est abordé dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Divers moyens pour contrôler les inections sont présentés dans le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

i

Les trois composantes de la prévention sont expliquées en détail dans le chapitre 2 du manuel de Potter, P.A., & Perry, G.A. (2010). Soins infrmiers : Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

330

Partie 2

utiliser un mouchoir pour se couvrir la fgure quand il tousse ou éternue ; sinon, le parent doit couvrir la bouche de l’enant avec un mouchoir, puis jeter celui-ci. Il convient de rappeler à la amille les mesures d’hygiène habituelles, notamment de ne pas partager la vaisselle et les ustensiles utilisés pour manger ou pour boire.

La prévention primaire repose presque exclusivement sur la vaccination.

La prévention de la propagation comprend les préventions primaire, secondaire et tertiaire. La prévention primaire repose presque exclusivement sur la vaccination 5 . Les mesures de contrôle visant à prévenir la propagation de la maladie devraient comprendre des mesures pour diminuer les risques de contamination croisée entre l’enant et son entourage, qu’il soit hospitalisé ou à domicile. L’hygiène des mains est la mesure la plus importante. Les personnes qui s’occupent directement de l’enant ou qui manipulent des objets contaminés doivent procéder à l’hygiène des mains et employer adéquatement les précautions courantes au moment des soins à leurs clients. Il aut apprendre à l’enant à procéder à l’hygiène de ses mains selon la bonne technique après avoir été aux toilettes et avant de manger. Si l’enant est hospitalisé, il convient de suivre les règles de prévention des inections de l’établissement 14 . Dans le cas des maladies transmises par gouttelettes, l’inirmière enseigne aux parents les mesures permettant de réduire la transmission par voie aéroportée. Si l’enant est assez âgé, il doit

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Soutenir l’enfant et sa famille La plupart des maladies transmissibles sont bénignes, mais elles peuvent susciter des inquiétudes et une anxiété considérable chez les parents. L’apparition d’une maladie comme la varicelle représente souvent le premier événement extrêmement inconortable pour l’enant. Les parents ont besoin de soutien pour aire ace aux maniestations de la maladie, comme les démangeaisons intenses. La amille et l’enant ont besoin d’être rassurés sur le ait que la guérison est généralement rapide, même si des signes peuvent rester visibles pendant quelque temps après que l’enant est sufsamment rétabli pour reprendre ses activités habituelles.

Prévention des complications Bien que la plupart des enants se rétablissent sans problème, certains groupes risquent de sourir de complications sérieuses, voire atales, à la suite de maladies transmissibles, en particulier les maladies virales que sont la varicelle et le mégalérythème épidémique (cinquième maladie) causé par le parvovirus B19 humain. Les enants immunodéfcients – ceux qui reçoivent des stéroïdes ou une autre thérapie immunosuppressive, qui sont atteints d’un cancer généralisé, comme la leucémie ou un lymphome, ou qui sont touchés par un trouble immunologique – sont les plus susceptibles d’être inectés par l’un ou l’autre de ces virus. La réplication du virus varicelle­zona (VZV) dans le sang risque d’entraîner une virémie chez ces enants. Le VZV est ainsi nommé parce qu’il cause deux maladies distinctes : la varicelle et le zona. La varicelle touche surtout les enants de moins de 15 ans. Elle laisse touteois après elle la menace de zona, une aection extrêmement douloureuse localisée près d’un dermatome unique, c’est-à-dire une région du corps innervée par un segment donné de la moelle épinière. Les dermatomes cervicaux et sacrés sont les plus susceptibles d’être touchés chez l’enant (Leung, Robson & Leong, 2006). Les clients immunodéprimés et les nourrissons bien portants de moins de un an (dont l’immunité est aussi réduite) présentent un risque plus élevé de réactivation du VZV causant le zona, probablement en raison d’un défcit de l’immunité cellulaire (Chen, George, Woodru et al., 2002). Les complications du virus herpes zoster chez l’enant comprennent des surinections bactériennes, la dépigmentation et la ormation de cicatrices ; la névralgie postherpétique n’est pas courante chez l’enant (Leung et al., 2006). Le mégalérythème épidémique risque de causer une anémie aplasique chez les enants atteints d’une maladie hémolytique comme la drépanocytose. Le parvovirus B19 humain inecte les précurseurs des globules rouges et provoque leur lyse, interrompant de ce ait la production de ceux-ci. Par conséquent, le virus peut précipiter une grave crise aplasique chez les clients qui ont besoin d’une production accrue de globules rouges pour maintenir un volume globulaire normal ; la thrombocytopénie et la neutropénie peuvent aussi résulter d’une inection par le parvovirus B19 humain. Depuis le début des années 1990, une augmentation des cas de coqueluche au Canada a été observée, en particulier chez les nourrissons de moins de 6 mois et les enants de 10 à 14 ans (Santé Canada, 2003a). La prévention des complications de maladies comme la diphtérie, la coqueluche et la scarlatine est directement liée à l’antibiothérapie. Dans le cas des préparations orales, il aut insister sur la nécessité de poursuivre le traitement jusqu’à la fn.

Jugement clinique

L’utilisation de gammaglobulines antivaricelle-zona ou d’immunoglobuline Vous effectuez la collecte de données auprès de intraveineuse est recomSabrina, âgée de deux ans, qui est admise en pédiatrie mandée pour les enants pour une maladie transmissible éruptive de type varicelle. immunodéprimés qui n’ont pas d’antécédents de variNommez au moins six données à recueillir au cours de celle, et qui risquent de l’examen physique de Sabrina. contracter la maladie et d’être victimes de complications (AAP, 2006 ; Comité consultati national de l’immunisation, 2006). L’agent antiviral acyclovir ALERTE CLINIQUE (Zoviraxmd) peut servir à traiter les inections de varicelle chez les personnes immunodéprimées Lorsqu’un enfant se présente vulnérables ; il est efcace pour diminuer le nombre à l’hôpital avec un exande lésions, pour raccourcir la durée de la fèvre, et thème non diagnostiqué, des précautions de base sont pour réduire la démangeaison, la léthargie et l’anoappliquées ainsi que des rexie. L’acyclovir par voie orale devrait être enviprécautions additionnelles sagé notamment pour les enants immunodéprimés strictes (p. ex., placer l’enfant sans antécédents de varicelle (AAP, 2006). en isolement, désinfecter les Des indices suggèrent que la supplémentation jouets et les surfaces) jusqu’à en vitamine A réduit à la ois la morbidité et la ce qu’un diagnostic soit posé mortalité attribuables à la rougeole, et qu’il convien(AAP, 2006). drait d’administrer des suppléments de vitamine A à tous les enants atteints d’une rougeole sévère (Yang, Mao & Wan, 2011). Une dose orale unique Virémie : Présence de virus de 200 000 unités internationales est recommandée dans le sang. pour les enants âgés d’au moins 1 an, et la moitié de cette dose pour les nourrissons de 6 à 12 mois. Une dose plus élevée pourrait provoquer des vomissements et des céphalées pendant quelques heures. Il aut administrer la même dose le jour suivant, et quatre semaines plus tard dans le cas d’enants présentant des signes ophtalmologiques de carence en vitamine A (AAP, 2006). Bien que le risque d’intoxication par de telles doses de vitamine A soit relativement aible, les parents doivent entreposer ce médicament de açon sécuritaire.

Approche thérapeutique Les soins de conort sont particulièrement importants dans le traitement des maladies transmissibles. Beaucoup de ces maladies entraînent des maniestations cutanées qui sont gênantes pour l’enant. Les démangeaisons constituent le principal inconort causé par la plupart des éruptions cutanées ; les bains roids (généralement sans savon) et l’usage de lotions (p. ex., à la calamine) peuvent s’avérer bénéfques. Lorsque des lotions contenant des ingrédients actis comme la diphénhydramine sont utilisées, il convient de les appliquer avec modération, en particulier sur les lésions ouvertes, car leur absorption excessive pourrait entraîner une intoxication par le Chapitre 9

Jugement clinique Jessie, âgée de, 12 ans, a reçu une greffe rénale il y a 2 mois et elle prend des médicaments immunosuppresseurs. Elle est atteinte d’un zona depuis les derniers jours. Son néphrologue a décidé de l’hospitaliser et de la placer en isolement strict. Sa mère vous demande si elle peut attraper le zona de Jessie. Que devriez-vous lui répondre ?

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

331

9

ALERTE CLINIQUE

En cas d’exposition avérée ou d’épidémie, les enants à risque élevé de contracter une maladie transmissible doivent immédiatement être dirigés vers leur médecin.

médicament. Il aut jouer de prudence en utilisant ces lotions sur des enants qui reçoivent aussi un antihistaminique par voie orale, puisque ce type de lotion contient déjà un antihistaminique. Si l’enant reçoit également une dose orale d’antihistaminique, ceci pourrait mener à une surdose. Souvent, reroidir la lotion avant son application soulagera davantage la peau que si elle est appliquée à la température ambiante. An d’éviter la chaleur excessive, qui amplie les démangeaisons, l’enant devrait porter des vêtements légers, amples et non irritants, et éviter l’exposition au soleil. Si l’enant persiste à se gratter, il est recommandé de garder ses ongles courts et propres ; le port de mitaines et de vêtements à manches ou à jambes longues peut être nécessaire. Une médication antiprurigineuse comme la diphénhydramine (Benadrylmd) ou l’hydroxyzine (Ataraxmd) peut être requise en cas de démangeaisons sévères, surtout si celles-ci empêchent l’enant de dormir. La loratadine, la cétirizine et la exoénadine ne causent pas de somnolence et peuvent être préérables pour soulager l’urticaire durant la journée. Il est réquent que l’enant asse de la èvre ; il convient alors de lui administrer un antipyrétique et de contrôler la température ambiante. L’acétaminophène combat ecacement la èvre, mais ne réduit pas de açon signicative les symptômes comme les démangeaisons, l’anorexie, la douleur abdominale, l’agitation ou les vomissements. Le mal de gorge, un autre symptôme réquent, se soulage avec des pastilles, des gargarismes salés (si l’enant est assez vieux pour coopérer) et des analgésiques. Étant donné que l’appétit des enants diminue quand ils sont malades, ils préèrent habituellement manger des aliments peu sapides et boire davantage de liquides. Durant les stades précoces de la maladie, les enants réduisent d’eux-mêmes leurs activités et, même

TABLEAU 9.2

Manifestations cliniques de la conjonctivite

CONJONCTIVITE BACTÉRIENNE (CONJONCTIVITE AIGUË CONTAGIEUSE)

CONJONCTIVITE VIRALE

CONJONCTIVITE ALLERGIQUE

CONJONCTIVITE CAUSÉE PAR UN CORPS ÉTRANGER

• Écoulement purulent

• Généralement concomitante à une inection des voies respiratoires supérieures

• Prurit

• Larmoiement

• Écoulement lant de consistance aqueuse ou épaisse

• Douleur

• Encroûtement des paupières, en particulier au réveil • Infammation de la conjonctive • Œdème des paupières

• Écoulement séreux (aqueux) • Infammation de la conjonctive • Œdème des paupières

332

Partie 2

• Infammation de la conjonctive • Œdème des paupières

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• Infammation de la conjonctive • Atteinte d’un seul œil en général

si le repos au lit est préérable, il ne aut pas l’imposer, sau s’il est spéciquement indiqué. Durant les épisodes d’irritabilité, une activité calme (p. ex., la lecture, la musique, la télévision, les jeux vidéo, les casse-tête, le coloriage) aide à distraire l’enant de son inconort.

9.1.2

Conjonctivite

La conjonctivite aiguë (infammation de la conjonctive) est attribuable à une diversité de causes qui varient selon l’âge de l’enant. Chez le nourrisson, une conjonctivite récurrente peut être le signe d’une obstruction du conduit lacrymonasal. Une conjonctivite chimique peut apparaître dans les 24 heures suivant l’instillation des gouttes ophtalmiques prophylactiques à la naissance ; ses caractéristiques cliniques comprennent un léger œdème des paupières et un écoulement oculaire non purulent (Fuloria & Kreiter, 2002). La conjonctivite chez les enants peut être d’origine virale, bactérienne, allergique ou liée à un corps étranger, l’inection bactérienne étant la cause de la plupart des cas de conjonctivite aiguë. Bien qu’il puisse être nécessaire de mettre en culture un écoulement purulent an de déterminer la cause précise, le diagnostic s’appuie d’abord sur les maniestations cliniques TABLEAU 9.2.

Approche thérapeutique Le traitement d’une conjonctivite dépend de sa cause. La conjonctivite virale est spontanément résolutive, et le traitement se limite au retrait des sécrétions accumulées. Traditionnellement, la conjonctivite bactérienne se traitait à l’aide d’agents antibactériens topiques. Touteois, cette pratique est aujourd’hui remise en question. L’éradication de la bactérie semble plus rapide avec l’application d’un antibactérien topique, mais une étude démontre que la durée et le taux de guérison de la conjonctivite inectieuse sont similaires lorsqu’aucun antibactérien n’est utilisé (Rose, Harnden, Brueggemann et al., 2005). Lorsque des antibactériens sont nécessaires, des gouttes peuvent être utilisées pendant la journée et un onguent au coucher, car celui-ci reste plus longtemps dans l’œil. En général, l’onguent n’est pas utilisé pendant la journée pour ne pas brouiller la vision. Les corticostéroïdes sont aussi à éviter parce qu’ils réduisent la résistance oculaire aux bactéries.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Conjonctivite Les soins inrmiers associés à la conjonctivite consistent à maintenir l’œil propre et à administrer correctement le médicament ophtalmique. Pour retirer les sécrétions accumulées, il aut tou-

jours essuyer l’œil à partir de la commissure interne en allant vers le bas et l’extérieur, en évitant de contaminer l’autre œil. Des compresses humides et tièdes, comme une débarbouillette propre passée à l’eau chaude puis bien essorée, sont utiles pour retirer les croûtes. Les compresses ne sont pas maintenues sur l’œil parce qu’un recou v rement occlusi humide avoriserait la croissance bactérienne. La médication est instillée en suivant la technique appropriée dès que les yeux ont été nettoyés. En cas de conjonctivite bactérienne, il est important de prévenir l’inection chez les autres membres de la amille. La débarbouillette et la serviette de l’enant sont gardées à l’écart des autres. Les papiersmouchoirs utilisés pour nettoyer l’œil sont jetés. L’enant doit éviter de se rotter l’œil, et il aut lui enseigner la bonne technique d’hygiène des mains.

ALERTE CLINIQUE

Les signes de conjonctivite grave qui nécessitent une consultation par un ophtalmologue comprennent la réduction ou la perte de la vision, la douleur oculaire, la photophobie, l’exophtalmie, la diminution de la mobilité oculaire, l’ulcération de la cornée et des modes infammatoires inhabituels. (Lederman & Lederman, 2003 ; Smith, 2010).

FIGURE 9.1

Gingivostomatite herpétique primaire

de l’herpangine ont souvent un aible apport alimentaire en raison des lésions dans leur bouche.

La gingivostomatite herpétique est causée par le virus de l’herpès simplex, le plus souvent de type 1 9.1.3 Stomatite FIGURE 9.1. Elle peut se présenter comme une La stomatite est une infammation de la muqueuse inection primaire ou réapbuccale, qui peut comprendre la muqueuse des paraître sous une orme joues et des lèvres, la langue, les gencives, le palais moins sévère nommée herLa mère de Michael, 18 mois, est âchée, car la et le plancher de la bouche. Elle peut être inec- pès récidivant de la lèvre garderie reuse de reprendre son ls tant qu’il tieuse ou non, et être causée par des acteurs locaux (couramment appelé eu présentera des signes de conjonctivite. ou systémiques. Chez les enants, la stomatite sauvage ou bouton de aphteuse et la gingivostomatite herpétique sont géné- èvre). L’inection primaire Pour quelle raison Michael ne doit-il pas aller à la ralement observées. Les enants immunodéprimés débute habituellement garderie pendant qu’il a une conjonctivite ? et ceux qui reçoivent de la chimiothérapie ou une par une èvre ; le pharynx radiothérapie impliquant la tête et le cou présentent devient ensuite œdémateux un risque élevé d’être atteints d’une ulcération de et érythémateux ; puis, des la muqueuse et d’une stomatite herpétique. vésicules ont irruption sur la muqueuse et causent une vive douleur. Une lymphadénite cervicale est Manifestations cliniques réquemment observée, et l’haleine prend une La stomatite aphteuse (aphtes ou ulcères buccaux) odeur nettement étide. Dans la orme récidivante, est une aection bénigne mais douloureuse, dont les vésicules apparaissent sur les lèvres, séparéla cause est inconnue. Son apparition est habituel- ment ou en groupe. Un stress émotionnel, un trauMaladie mains­pieds­ lement associée à une lésion traumatique légère matisme (souvent lié aux soins dentaires), bouche : Inection virale (morsure de la joue, lésion causée à la muqueuse l’immunosuppression ou l’exposition excessive au contagieuse qui touche surtout par la brosse à dents ou un appareil dentaire), à une soleil sont des acteurs déclencheurs de l’herpès les enants de moins de 11 ans allergie ou à un stress émotionnel. Les lésions sont labial. La maladie peut durer de 5 à 14 jours, et elle et qui se manieste par de la de petites ulcérations blanchâtres et douloureuses présente des degrés variés de gravité. ièvre, des lésions buccales entourées d’une bordure rouge. Elles se distinguent et des éruptions cutanées sur de celles des autres types de stomatite par les tissus Approche thérapeutique les mains, sur les pieds et sur les adjacents sains, par l’absence de vésicules et de Le traitement de tous les types de stomatite vise à esses. maladie systémique. Les ulcères persistent de 4 à en soulager les symptômes, surtout la douleur. Herpangine : Chez les 12 jours et guérissent sans séquelles. L’acétaminophène et l’ibuproène susent généenants, aection contagieuse La stomatite peut être une maniestation de la ralement pour les cas bénins, mais dans les cas provoquée par un virus maladie mains­pieds­bouche et de l’herpangine : plus sévères de gingivostomatite herpétique, des coxsackie (genre entérovirus), les deux se maniestent par des vésicules éparses analgésiques plus puissants comme la codéine qui se manieste par une èvre sur la muqueuse buccale et sont réquemment peuvent être nécessaires. Les anesthésiques brutale, une perte de l’appétit, causées par des entérotopiques sont bénéques ; ils des vomissements et une virus non poliomyélicomprennent des préparainfammation de la gorge dans Les principaux objectis infrmiers pour les tiques (surtout les virus tions en vente libre comme laquelle apparaissent des enants atteints de stomatite sont le soumd md coxsackie). Les enants Orabase et Kank-A . La lésions contenant un liquide lagement de la douleur et la prévention de md atteints de la maladie lidocaïne (Xylocaine vistransparent (angine la propagation du virus herpétique. mains-pieds-bouche ou queuse) peut être prescrite herpétiorme).

Jugement clinique

Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

333

9

Jugement clinique

aux enants capables de garder une cuillère à caé de la solution dans leur bouche Massimo, âgé de 11 ans, est hospitalisé pour une pendant deux à trois minutes, stomatite herpétique sévère depuis 5 jours. Il semble puis de recracher le médiqu’il présente de multiples lésions buccales jusqu’au cament. Un mélange à parts pharynx. Depuis ce matin, il reçoit une alimentation égales d’élixir de diphénhyparentérale totale. dramine et d’hydroxyde d’aluPour quelle raison Massimo doit-il être nourri par minium et de magnésium alimentation parentérale ? (Maaloxmd) procure une analgésie légère en raison de ses propriétés anti-infammatoires et agit comme un enduit protecteur pour les lésions. Il est également possible d’utiliser le sucralate en tant qu’agent de revêtement pour les muqueuses buccales. L’utilisation d’agents antiviraux comme l’acyclovir constitue un traitement spécique pour les enants atteints de gingivostomatite herpétique sévère (Faden, 2006).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Stomatite

ALERTE CLINIQUE

Il aut porter des gants pour examiner les lésions herpétiques. Le virus pénètre acilement dans les fssures de la peau et pourrait causer un panaris herpétique des doigts.

Les principales caractéristiques d’autres parasitoses intestinales causées par des helminthes appartenant à la amille des nématodes sont décrites dans le tableau 9.1W au www.cheneliere.ca/wong.

334

Partie 2

Les principaux objectis inrmiers pour les enants atteints de stomatite sont le soulagement de la douleur et la prévention de la propagation du virus herpétique. Les analgésiques et les anesthésiques topiques sont utilisés au besoin pour procurer un soulagement, en particulier avant les repas an de avoriser la prise d’aliments et de liquides. Pour les nourrissons et les trottineurs incapables de se rincer la bouche sans avaler le produit, il est possible d’appliquer la solution de diphénhydramine et de Maaloxmd à l’aide d’un coton-tige avant les repas an de minimiser la douleur. Il est important d’expliquer aux parents que l’usage de ces médicaments permet de maintenir une hydratation suisante chez l’enant dont la bouche est trop endolorie pour qu’il absorbe des liquides. Boire des liquides peu sapides à l’aide d’une paille permet d’éviter le contact avec les lésions douloureuses. Les soins buccaux sont recommandés ; l’utilisation d’une brosse à dents à soies très souples ou d’une brosse à dents jetable à extrémité en mousse permet un nettoyage en douceur autour des zones ulcérées. Il est essentiel de procéder à l’hygiène des mains au moment des soins aux enants atteints de gingivostomatite herpétique. Étant donné que l’inection est auto-inoculable, les enants ne devraient pas mettre leurs doigts dans leur bouche, car leurs mains contaminées pourraient inecter d’autres parties du corps. L’utilisation de manchons de contention aux bras peut être nécessaire chez les très jeunes enants FIGURE 9.2. Les articles portés à la bouche doivent être soigneusement lavés. Les nouveau-nés et les personnes

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 9.2

L’enant porte des manchons de contention afn de restreindre les mouvements de ses bras en direction de sa bouche.

immunodéprimées ne devraient pas être exposés aux enants inectés. Étant donné qu’une inection herpétique est souvent associée à une transmission par voie sexuelle, l’inrmière devrait expliquer aux parents et aux enants plus âgés que la gingivostomatite herpétique est généralement causée par le virus de l’herpès de type 1 qui n’est pas associé à l’activité sexuelle.

9.2

Parasitoses intestinales

Les parasitoses intestinales, notamment celles causées par des helminthes (vers) et des protozoaires, sont des inections très réquentes (Mengistu, Gebre-Selassie & Kassa, 2007). Les parasitoses intestinales, en particulier la lambliase, sont communes chez les enants en milieux de garde au Canada (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2003). Les nourrissons et les trottineurs y sont particulièrement exposés, car ils portent réquemment les mains à leur bouche et parce qu’ils ne maîtrisent pas leur activité écale. Les parasitoses intestinales de l’être humain sont causées par divers organismes inectieux. Les sections suivantes présentent les deux parasitoses les plus communes chez les enants : la lambliase (ou giardiase) et l’entérobiase (oxyurose) .

9.2.1

Lambliase

La lambliase, ou giardiase, est causée par le protozoaire Giardia intestinalis, aussi appelé Giardia lamblia, Giardia duodenalis et Lamblia intestinalis. Le potentiel de transmission de la lambliase est élevé parce que ses kystes – constitués de protozoaires à un stade non motile – peuvent survivre dans l’environnement pendant des mois. La transmission

s’eectue principalement de personne à personne, mais elle peut aussi se aire par la nourriture, les animaux ou encore l’eau contaminée (p. ex., les lacs, les piscines, les pataugeoires). Le protozoaire responsable de la lambliase semble résistant au chlore (Hlavsa, Watson & Beach, 2005). Chez les enants, la transmission de personne à personne est la cause la plus réquente. Les milieux de garde sont des lieux communs de la lambliase, et les enants peuvent s’y transmettre des kystes pendant des mois (ASPC, 2001 ; Katz, Heisey-Grove, Beach et al., 2006). Il aut aussi penser à la lambliase dans le cas de personnes qui ont eectué un voyage récent dans une région endémique (Pickering, 2004). Bien que les personnes atteintes de lambliase puissent être asymptomatiques, les symptômes couramment observés sont les crampes abdominales et la diarrhée TABLEAU 9.3.

Évaluation initiale Le diagnostic de lambliase peut s’établir grâce à l’examen microscopique d’échantillons de selles ou de liquide duodénal, ou par la recherche d’antigènes de G. intestinalis dans ces échantillons par des techniques de dosage immunoenzymatique. Étant donné que les organismes de Giardia vivent dans la portion supérieure de l’intestin et qu’ils sont éliminés selon des modes très variables, il peut être nécessaire de procéder à des examens microscopiques répétés avant de découvrir des tropho­ zoïtes (parasites actis) ou des kystes. Les échantillons duodénaux sont prélevés par aspiration directe, par biopsie ou par l’épreuve du fl. Dans ce dernier cas, l’enant avale une capsule de gélatine à laquelle un l de nylon est attaché. Plusieurs heures plus tard, le l est retiré et le contenu est envoyé au laboratoire pour analyse. L’avènement des techniques de dosage immunoenzymatique permettant de déceler les antigènes de Giardia dans des échantillons de selles a rendu moins réquent le recours aux autres tests.



Approche thérapeutique Le médicament de choix pour le traitement de la lambliase est le métronidazole (Flagylmd). Le métronidazole a un goût métallique en plus d’entraîner des eets secondaires gastro-intestinaux, notamment des nausées et des vomissements.

9.2.2

Entérobiase

L’entérobiase, ou oxyurose, causée par le nématode Enterobius vermicularis (oxyure vermiculaire), est l’inection helminthique la plus courante en Amérique du Nord (Suh & Keystone, 2008). Elle est présente partout dans les zones de climat tempéré

TABLEAU 9.3

Manifestations cliniques de la lambliase

ENFANTS ÂGÉS DE 5 ANS ET MOINS

ENFANTS ÂGÉS DE PLUS DE CINQ ANS

• Diarrhée

• Crampes abdominales

• Vomissements

• Selles diarrhéiques par intermittence

• Anorexie

• Constipation

• Retard de croissance (retard staturopondéral) s’il y a exposition chronique • Selles malodorantes, aqueuses, pâles et grasses • Résolution spontanée de la plupart des inections en quatre à six semaines • Forme chronique (survient rarement) : – Selles diarrhéiques par intermittence, nauséabondes – Possibilité de ballonnement abdominal, de fatulences, d’éructations au goût de soure, de douleur épigastrique, de vomissements, de céphalées et de perte pondérale

et peut inecter à tout moment jusqu’à 30 % de tous les enants. Les endroits bondés comme les salles de classe et les milieux de garde en avorisent la transmission. L’inection commence par l’ingestion ou l’inhalation d’œus d’oxyures (les œus fottent dans l’air). Ceux-ci éclosent dans la portion supérieure de l’intestin, puis l’organisme se développe et migre à travers l’intestin. Après s’être accouplées, les emelles adultes se déplacent en dehors de l’anus et pondent (AAP, 2006). Le mouvement des vers sur la peau et les muqueuses provoque une démangeaison périanale intense. Lorsque l’enant se gratte, des œus se déposent sur ses mains et sous ses ongles. L’habitude réquente qu’ont les jeunes enants de porter leurs mains à la bouche les rend particulièrement sujets à la réinection. Les œus d’oxyures persistent dans le milieu ambiant durant deux à trois semaines et contaminent tout ce avec quoi ils entrent en contact, notamment les sièges de toilette, les poignées de porte, la literie, les sous-vêtements et les aliments. En dehors des démangeaisons associées aux oxyures, les maniestations cliniques ne sont pas spéciques ENCADRÉ 9.2. Le diagnostic se ait le plus souvent à partir d’un échantillon prélevé à l’aide du test du ruban adhési .

ENCADRÉ 9.2

Le test du ruban adhési est expliqué dans l’encadré 9.1 W au www.cheneliere.ca/wong.

Manifestations cliniques de l’entérobiase

• Démangeaison périanale intense (principal symptôme) • Maniestations associées à la démangeaison chez le jeune enant : – Irritabilité générale – Agitation – Troubles du sommeil

Chapitre 9

9

– Énurésie – Distractivité – Courte durée de l’attention • Dermatite et excoriation périanales dues au prurit • Si les vers migrent, possibilité d’inection vaginale (vulvovaginite) et urétrale

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

335

Approche thérapeutique Le mébendazole (Vermoxmd) et le pamoate de pyrantel (Combantrinmd) sont des médicaments utilisés pour le traitement de l’entérobiase. Le médicament de choix est le mébendazole, qui est sécuritaire, efcace et pratique, tout en occasionnant peu d’eets secondaires. Touteois, il n’est pas recommandé pour les enants de moins de deux ans. Si le pamoate de pyrvinium est prescrit, il aut aviser les parents que ce médicament colore en rouge clair les selles et les vomissements, de même que la peau et les vêtements qui entrent en contact avec la sueur ; il peut être obtenu sans ordonnance, mais ne devrait pas être utilisé pour des enants de moins de deux ans sans consulter le médecin traitant. Étant donné que les oxyures se transmettent acilement, tous les membres de la amille doivent être traités. Le traitement par le médicament antiparasitaire doit être répété deux semaines plus tard afn d’éradiquer totalement le parasite et de prévenir la réinection.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Parasitoses intestinales

i

Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec ournit de l’inormation sur les maladies transmissibles par les eaux de baignade au www. msss.gouv.qc.ca/sujets/ santepub/environnement/ index.php ?id=48,0,0,1,0,0.

Les responsabilités infrmières liées aux inections parasitaires intestinales sont la participation à l’identifcation du parasite, le traitement de l’inection, et la prévention de l’inection initiale ou de la réinection. L’identifcation du parasite se réalise en laboratoire par l’examen de substances contenant le ver, ses larves ou ses œus. La plupart des identifcations se ont grâce à l’examen d’un rottis de matières écales. L’échantillon prélevé devrait être acheminé immédiatement au laboratoire pour examen, ou être placé dans un contenant renermant un agent de conservation en attendant d’y être envoyé. Plus d’un prélèvement est parois nécessaire, et tous les membres de la amille devraient également subir le test.

Une ois le diagnostic confrmé et le traitement approprié planifé, il est essentiel de renseigner la amille sur l’administration des médicaments. Les parents doivent être inormés de la nécessité de répéter le traitement, dans certains cas, deux semaines ou un mois plus tard afn de détruire les organismes qui ont éclos depuis le traitement initial. Pour certaines parasitoses comme l’entérobiase, la récurrence est réquente (Burkhart & Korimar, âgée de 10 mois, est hospitalisée, car elle Burkhart, 2005). soure de diarrhée rebelle et de malaises gastriques L’inirmière joue un rôle qui durent depuis plus de 1 mois. Elle a perdu 1 kg important dans l’éducation à depuis le dernier mois. Le pédiatre soupçonne une la prévention concernant l’hyinection parasitaire plutôt qu’une gastroentérite, étant giène et les habitudes sanidonné le tableau clinique. taires auprès des parents, des Pour votre évaluation initiale, ormulez deux questions enants et de toute personne importantes à poser aux parents et justifez-les. qui s’occupe quotidiennement

Jugement clinique

336

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 9.3 La prévention de la lambliase et de l’entérobiase, surtout dans les milieux de garde, exige le respect des pratiques hygiéniques au moment du changement des couches.

de jeunes enants. Procéder à l’hygiène des mains avant de manger ou de manipuler de la nourriture et après être allé aux toilettes constitue la précaution la plus importante. Des pratiques sanitaires méticuleuses, en particulier au moment du changement de couche, sont à encourager ; par exemple, jeter les couches en papier dans un contenant ermé, changer le papier qui recouvre la table à langer et disposer des installations nécessaires à proximité pour procéder à l’hygiène des mains. FIGURE 9.3. Les parents sont invités à garder les ongles de l’enant courts, à mettre à l’enant un pyjama d’une seule pièce et à lui donner une douche plutôt qu’un bain. Les jeunes enants qui sont inectés ou qui ont la diarrhée ne devraient pas se baigner dans des piscines publiques ou privées tant qu’ils ne sont pas guéris de l’inection. Il est déconseillé que les enants qui risquent d’avaler de l’eau se baignent dans des plans d’eau stagnante et dans l’eau où se sont baignés des enants inectés. Il est suggéré aux parents d’amener réquemment aux toilettes tout jeune enant qui se baigne, d’éviter de laisser les enants en couche dans la zone de baignade et de aire le changement de couche à l’écart de la source d’eau. Il peut être recommandé de laver les vêtements et la literie à l’eau chaude, et de passer l’aspirateur dans la maison afn de prévenir la réinection. Il existe touteois peu de documentation sur l’efcacité de ces mesures, car certains parasites peuvent survivre sur de nombreuses suraces.

9.3

Intoxication

Depuis l’adoption de lois sur l’emballage et la prévention des intoxications, qui exigent que certains médicaments ou produits domestiques potentiellement dangereux soient vendus dans

des contenants à l’épreuve des enants, l’incidence des intoxications a diminué de açon considé rable chez ceux-ci.

Beaucoup d’empoisonnements révèlent la grande accessibilité de produits dangereux à la maison, où plus de 90 % des intoxications se produisent (Santé Canada, 2003b). Bien que les produits pharmaceutiques comme les analgésiques, les remèdes contre la toux et le rhume, les préparations topiques et gastro-intestinales, les antibiotiques, les vitamines, les hormones et les antihistaminiques soient réquemment la cause des intoxications, toute une variété de substances risquent de provoquer un empoisonnement chez les enants TABLEAU 9.4. S’il y a eu des intoxications répétées chez un même enant ou chez plusieurs enants d’une même amille, une infrmière en santé communautaire peut être appelée à eectuer une visite au domicile pour évaluer les dangers et suggérer des mesures de prévention de la récurrence 5 .

9.3.1 Évaluation initiale En présence d’une intoxication, le principe ondamental est de se préoccuper du maintien des onctions vitales de l’enant d’abord, et non de l’identifcation du poison. Les signes vitaux sont vérifés, et une assistance respiratoire ou circulatoire est mise en place au besoin, étant donné que l’état de choc constitue une complication de plusieurs types d’intoxication par des produits domestiques, en particulier les produits corrosis. L’état de l’enant est réévalué régulièrement, et il est essentiel d’installer et de maintenir un accès veineux pour permettre la réplétion rapide du volume intravasculaire. Il est de la responsabilité de l’infrmière du service des urgences d’être prête pour une intervention immédiate et de disposer de tout l’équipement nécessaire. Étant donné que le temps et la rapidité sont des acteurs critiques pour le rétablissement à la suite d’une intoxication sérieuse, le ait de prévoir les complications et les problèmes potentiels peut représenter la diérence entre la vie et la mort.



9.3.2

Le centre antipoison conseillera aux parents d’entreprendre le traitement à la maison ou d’amener l’enant à l’urgence selon le cas. Lorsqu’un appel est reçu, le nom et le numéro de téléphone de la personne qui appelle sont enregistrés afn de rétablir le contact si la connexion était interrompue. Lorsque la quantité exacte ou le type de toxine ingérée ne sont pas connus, il est crucial de aire admettre rapidement l’enant dans un établissement de santé doté d’un service d’urgence pédiatrique afn de procéder à une évaluation en laboratoire et de le maintenir sous surveillance.

En présence d’une intoxication, le principe ondamental est de se préoccuper du maintien des onctions vitales de l’enant d’abord, et non de l’identifcation du poison.

Approche thérapeutique

Une intoxication peut exiger une intervention d’urgence ou non, mais dans tous les cas, une évaluation médicale est nécessaire afn de donner le traitement approprié ENCADRÉ 9.3. Il est conseillé aux parents d’appeler le centre antipoison avant d’entreprendre quelque intervention que ce soit. Le numéro de téléphone du centre antipoison local devrait être afché près de chaque appareil téléphonique de la maison.

Décontamination gastrique Le traitement immédiat en cas d’intoxication consiste généralement à retirer le poison ingéré en absorbant la toxine à l’aide de charbon activé, en procédant à un lavage gastrique ou en amplifant la motilité intestinale (catharsis). En raison de la controverse permanente au sujet de l’utilisation de ces méthodes, toute ingestion de produit toxique doit être traitée de açon spécifque (Abruzzi & Stork, 2002 ; Greene, Harris & Singer, 2008). Des antidotes propres à diérents agents nocis peuvent être administrés pour certaines intoxications. Il est possible qu’un lavage gastrique soit pratiqué si l’enant est admis dans un service des urgences ; cette intervention est touteois associée à des complications sérieuses (peroration gastrointestinale, hypoxie, aspiration), et il n’est pas prouvé qu’elle réduit la morbidité (Criddle, 2007 ; Heard, 2005). En outre, elle peut être de peu d’utilité si elle est pratiquée plus d’une heure après l’ingestion (Heard, 2005). Le lavage gastrique peut être approprié dans certains cas : admission moins d’une heure après l’ingestion du produit, ingestion par un enant dont la motilité gastro-intestinale est réduite, ingestion d’une dose toxique d’un médicament à libération prolongée et ingestion d’une quantité massive de poison mettant la vie en danger (Criddle, 2007). Lorsqu’un lavage gastrique est pratiqué, l’installation d’une sonde nasogastrique permet de diminuer les risques d’aspiration ; le diamètre de la sonde utilisée doit être le plus grand possible pour aciliter le passage du contenu gastrique. Le recours au charbon activé est une méthode de décontamination gastro-intestinale plus couramment utilisée ; il s’agit d’une fne poudre noire inodore et insipide qui absorbe de nombreux composés pour créer un complexe stable. Le charbon activé est mélangé avec de l’eau, du jus ou des boissons gazeuses pour ormer une pâte qui n’est ni grumeleuse ni désagréable au goût, mais qui ressemble à une boue noire. Une étude a montré que les adolescents prééraient le goût du charbon activé lorsqu’il était mélangé avec du coca-cola plutôt qu’avec de Chapitre 9

ALERTE CLINIQUE

Les cinq médicaments suivants, dont les quatre premiers sont des produits en vente libre, peuvent entraîner des conséquences graves, voire fatales, si l’enfant en ingère aussi peu qu’un quart de cuillère à café ou un demi-comprimé : • le salicylate de méthyle (huile essentielle de Wintergreen) ; • le camphre ; • les imidazolines topiques (Visinemd et Clear Eyesmd) ; • la benzocaïne ; • l’association de diphénoxylate et d’atropine (Lomotilmd et autres).

9

5 Le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie, traite des différents moyens de prévenir l’empoisonnement selon les groupes d’âge.

i

De plus amples renseignements concernant la prévention des intoxications peuvent être obtenus sur le site Web de l’Association canadienne des centres antipoison au www. capcc.ca ou sur le site Web du Centre antipoison du Québec au www.csssvc.qc.ca/services/ capq.php.

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

337

TABLEAU 9.4

Intoxications les plus courantes chez les enfants

PRODUIT INGÉRÉ

MANIFESTATIONS CLINIQUES

ALERTE CLINIQUE

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

• L’eau de Javel à usage domestique est un produit corrosi réquemment ingurgité, mais elle cause rarement des dommages sérieux.

• Il est contre-indiqué de provoquer le vomissement, car cela endommage de nouveau la muqueuse.

Matières corrosives (acides forts ou bases fortes) • Produits de débouchage pour les tuyaux et les toilettes

• Douleur intense et vive dans la bouche, la gorge et l’estomac

• Produits à nettoyer les ours

• Muqueuses blanches, enfées ; œdème des lèvres, de la langue et du pharynx (obstruction respiratoire)

• Détergent pour lave-vaisselle • Dissolvant pour moisissures • Piles • Comprimés Clinitestmd • Produit de nettoyage pour prothèses dentaires • Eau de Javel

• Vomissements violents • Sialorrhée et diminution du réfexe de toux • Signes d’état de choc • Anxiété et agitation

• Les matières corrosives liquides causent plus de dommage que les préparations granuleuses en raison de leur pH plus élevé.

• Contacter le centre antipoison immédiatement. Si c’est impossible ou si un avis et un traitement médical ne sont pas immédiatement disponibles, il peut être approprié de diluer le produit corrosi en aisant avaler de l’eau ou du lait (généralement pas plus de 120 ml). • Ne pas neutraliser (avec du lait p. ex.). La neutralisation peut provoquer une réaction exothermique qui produit de la chaleur et amplie les symptômes, ou qui produit une brûlure thermique en plus de la brûlure chimique. • Dégager les voies aériennes de l’enant, au besoin. • Ne rien laisser ingérer par la bouche. • Une sténose de l’œsophage peut nécessiter des dilatations répétées ou une chirurgie.

Hydrocarbures • Essence

• Suocation et toux

• Kérosène

• Nausées

• Huile à lampe

• Vomissements

• Huile de colza minérale (trouvée dans les cires pour meubles)

• Altération de l’état de conscience telle la léthargie

• Essence pour briquets

• Cyanose

• Térébenthine

• Symptômes respiratoires : – Tachypnée – Tirage – Gémissements expiratoires

• Diluant et décapant pour peinture (certains types)

• Faiblesse

• L’aspiration pulmonaire du produit représente un danger immédiat (même des petites quantités peuvent causer une bronchite et une pneumonie chimique). • L’essence, le kérosène, l’essence pour briquets, l’huile de colza minérale et la térébenthine peuvent causer une pneumonie grave.

• Il est généralement contre-indiqué de provoquer le vomissement. • Le recours à la décontamination et au lavage gastrique est discutable, même quand l’hydrocarbure contient un métal lourd ou un pesticide ; si le lavage gastrique doit être pratiqué, une sonde endotrachéale à ballonnet devrait être mise en place au préalable en raison du risque élevé d’aspiration. • Le traitement symptomatique de la pneumonie chimique consiste à procurer une humidité élevée, à administrer des antibiotiques pour l’inection secondaire et de l’oxygène, et à maintenir l’hydratation.

Acétaminophène • Analgésique générique • Tempra

md

• Tylenolmd

338

Partie 2

• Quatre phases : 1. Période initiale (de deux à quatre heures après l’ingestion) : – Nausées – Vomissements – Diaphorèse – Pâleur 2. Période de latence (de 24 à 36 heures après l’ingestion) : amélioration de l’état du client 3. Atteinte hépatique (peut durer jusqu’à sept jours et être permanente) : – Douleur au quadrant supérieur droit – Ictère – Conusion – Stupeur – Anomalies de la coagulation 4. Rétablissement graduel de l’enant pendant la phase hépatique, mais possibilité d’une intoxication mortelle

• Il s’agit de l’intoxication médicamenteuse accidentelle la plus réquente chez les enants (Olosova, Larysova, Zaoral et al., 2007).

• Il est généralement possible d’administrer l’antidote acétylcystéine (Mucomystmd) par voie orale, mais il est d’abord dilué dans un jus de ruit ou une boisson gazeuse à cause de son goût désagréable.

• La dose toxique pour un enant est de 150 mg/kg ou plus.

• L’antidote est parois administré par voie intraveineuse, mais cette voie d’administration est utilisée de açon expérimentale.

• En raison des nombreuses préparations et des multiples concentrations, l’intoxication chronique par l’acétaminophène est un problème important. • Les parents devraient être avisés de lire soigneusement l’emballage du produit et de consulter un proessionnel de la santé an d’éviter un mauvais dosage (Abruzzi & Stork, 2002).

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

• L’antidote est administré en une dose d’attaque suivie de 17 doses d’entretien.

TABLEAU 9.4

Intoxications les plus courantes chez les enfants (suite)

PRODUIT INGÉRÉ

MANIFESTATIONS CLINIQUES

ALERTE CLINIQUE

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

• Intoxication aiguë : – Nausées – Désorientation – Vomissements – Déshydratation – Diaphorèse – Hyperpnée – Hyperthermie – Oligurie – Bourdonnement d’oreilles – Coma – Convulsions • Intoxication chronique : – Mêmes symptômes que ci-dessus, mais d’apparition discrète (intoxication souvent conondue avec une maladie virale) – Déshydratation, coma et convulsions parois plus sévères – Tendance au saignement

• L’intoxication peut être causée par une ingestion ponctuelle importante (de 300 à 500 mg/kg provoquent une intoxication sévère).

• Il est nécessaire d’hospitaliser l’enant en cas d’intoxication sévère.

• Cinq phases : 1. Période initiale (de une demiheure à six heures après l’ingestion ; il est peu probable que l’enant soit intoxiqué s’il ne présente pas de symptômes gastrointestinaux en six heures) : – Vomissements – Hématémèse – Diarrhée – Méléna – Douleur gastrique 2. Latence (de 2 à 12 heures après l’ingestion) : amélioration de l’état du client 3. Intoxication systémique (de 4 à 24 heures après l’ingestion) : – Acidose métabolique – Fièvre – Hyperglycémie – Saignement – Choc – Mort (peut survenir) 4. Lésion hépatique (de 48 à 96 heures après l’ingestion) : – Convulsions – Coma 5. Possibilité de survenue d’une sténose pylorique entre deux à cinq semaines (rare)

• Les acteurs de risque de l’intoxication par le er comprennent : – Produit acilement accessible – Contenants individuels renermant de grandes quantités de comprimés – Manque de vigilance des parents concernant la toxicité du er – Ressemblance des comprimés de er avec des bonbons (p. ex., M&M’smd)

Acide acétylsalicylique [AAS] • Aspirine

• Le recours au vomissement, au lavage gastrique, au charbon activé ou à un purgati est possible. • Le lavage gastrique ne retirera pas les concrétions d’AAS.

• Elle peut être causée par une ingestion chronique (soit 100 mg/kg/jour pendant deux jours ou plus) ; elle peut alors être plus sérieuse que l’intoxication aiguë.

• Le recours au charbon activé doit se aire précocement dans les cas d’une intoxication par l’AAS.

• Le moment où le taux de salicylate atteint son maximum dans le sérum peut être diérent en cas d’ingestion d’aspirine entérosoluble ou en présence de concrétions (bézoards).

• Il est nécessaire d’être attenti au risque de surcharge liquidienne et d’œdème pulmonaire.

• L’administration de solutés contenant du bicarbonate de sodium peut corriger l’acidose métabolique, et l’alcalinisation de l’urine peut être efcace pour accroître l’élimination de l’AAS ; cette dernière mesure est touteois difcile à réaliser.

• Un reroidissement externe peut être utilisé en cas d’hyperthermie.

9

• Des anticonvulsivants peuvent être administrés. • En cas de dépression respiratoire, l’administration d’oxygène et une ventilation assistée pourraient être nécessaires. • En cas de saignement, de la vitamine K peut être administrée. • Une hémodialyse peut s’avérer nécessaire dans les cas sévères.

Fer • Supplément minéral ou multivitamine contenant du er

• La dose toxique est établie en onction de la quantité de er élémentaire dans les divers sels (sulate, gluconate, umarate), laquelle varie de 20 à 33 % ; une ingestion de 60 mg/kg est considérée comme étant dangereuse.

Chapitre 9

• Il est possible d’avoir recours au vomissement ou au lavage gastrique. • En cas d’ingestion de doses toxiques, le lavage gastrique peut être nécessaire pour éliminer tous les comprimés à croquer ou les liquides s’il n’y a pas eu de vomissement spontané. • Un traitement par chélation avec dééroxamine peut être utilisé en cas d’intoxication sévère (peut donner à l’urine une coloration orange à rouge). • Si la dééroxamine intraveineuse est administrée trop rapidement, les signes suivants peuvent se maniester : hypotension, rougeurs au visage, éruption cutanée, urticaire, tachycardie et choc ; cesser l’injection, maintenir l’accès intraveineux avec une solution physiologique et aviser immédiatement le médecin traitant.

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

339

TABLEAU 9.4

Intoxications les plus courantes chez les enfants (suite)

PRODUIT INGÉRÉ

MANIFESTATIONS CLINIQUES

ALERTE CLINIQUE

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

• Signes d’intoxication variés selon le type de plante ingérée

• Les plantes ont partie des substances les plus réquemment ingérées.

• Le vomissement doit être provoqué.

Plantes • Vénéneuses : bouton d’or, lierre commun, philodendron, etc. • Non-vénéneuses : violette aricaine, bégonia, coléus, etc.

• Possibilité d’irritation locale de l’oropharynx et de tout le tube digesti • Possibilité de symptômes respiratoires, rénaux et nerveux (système nerveux central)

• Elles causent rarement des problèmes sérieux, bien que l’ingestion de certaines plantes puisse être atale.

• Dermatite pouvant être causée par le contact direct avec les plantes

• Elles peuvent également provoquer la suocation ou des réactions allergiques.

• S’il y a irritation, il aut laver la peau et rincer les yeux. • Il peut être nécessaire d’apporter des soins de soutien.

Soins d’urgence Une liste de plantes vénéneuses ou non vénéneuses est présentée dans le tableau 9.2W au www.cheneliere.ca/wong.

ENCADRÉ 9.3

Intoxication

En cas d’intoxication, il est impérati, avant toute chose, de mettre fn à l’exposition en retirant de la bouche les comprimés, morceaux de plante ou toute autre matière. Par la suite, les quatre étapes suivantes doivent être suivies. 1. Évaluer l’état de la victime : • Mettre en place une assistance cardiorespiratoire, si nécessaire (ABC: voies respiratoires, respiration, circulation). • Prendre les signes vitaux ; les réévaluer régulièrement. • Traiter les complications associées. 2. Atténuer les eets du poison : • Rincer continuellement les yeux pendant 15 à 20 minutes à l’aide d’une solution physiologique (ou d’eau du robinet à la température ambiante, si c’est à domicile). • Rincer la peau et la laver avec du savon et un linge doux; retirer les vêtements contaminés, surtout si un pesticide, un acide, un alcali ou un hydrocarbure est en cause. • Amener la victime d’une intoxication par inhalation dans un endroit aéré.

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Les causes, les maniestations cliniques et les tests de laboratoire permettant de détecter l’acidose métabolique, qui peut être due à une intoxication à l’aspirine, sont abordés dans le chapitre 17 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers : Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

340

Partie 2

l’eau (Cheng & Ratnapalan, 2007). Beaucoup de préparations commerciales de charbon activé renerment des purgatis, mais l’American Academy o Clinical Toxicology et la European Association o Poisons Centers and Clinical Toxicologists (2004a) ne recommandent pas leur utilisation chez les enants. Pour que l’enant accepte plus acilement le produit, l’inrmière peut le aire boire à l’aide d’une paille après avoir versé le tout dans un contenant opaque muni d’un couvercle (comme un verre à caé jetable muni d’un couvercle), ou encore dans une tasse ordinaire couverte d’un papier d’aluminium ou placée dans un petit sac en papier. Il peut être nécessaire d’installer une sonde nasogastrique pour administrer du charbon activé à de jeunes enants ou à des enants somnolents.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

3. Déterminer la nature du poison : • Interroger la victime et les témoins. • Rechercher des indices aux alentours (contenant vide, liquide renversé, odeur dans l’haleine) et conserver tout ce qui pourrait démontrer l’intoxication (contenant, vomissement, urine). • En l’absence d’autres indices, être attenti aux signes et aux symptômes d’intoxication potentielle, dont les symptômes d’exposition oculaire ou cutanée. • Appeler le centre antipoison ou tout autre établissement d’urgence capable de donner des conseils immédiats pour le traitement. 4. Prévenir l’absorption du poison : • Placer l’enant en position couchée latérale, assise ou agenouillée, la tête plus basse que le thorax, pour éviter l’aspiration du produit. • Selon la prescription, administrer l’antidote, aire un lavage gastrique ou administrer du charbon activé.

L’usage de charbon activé peut entraîner certaines complications : l’aspiration du produit (en général chez les clients somnolents ou dont le réfexe nauséeux est aaibli), et, en cas de doses multiples, la constipation et l’obstruction intestinale. Dans une minorité de cas d’intoxication, il existe des antidotes spéciques pouvant neutraliser le poison. Ils sont très ecaces et devraient être disponibles dans tous les services d’urgence. Il convient de vérier et de renouveler régulièrement la réserve d’antidotes selon l’utilisation des produits et en surveillant leur date de péremption. Les antidotes servant à traiter l’ingestion de toxines comprennent l’acétylcystéine pour l’intoxication par l’acétaminophène, l’oxygène pour l’inhalation

de monoxyde de carbone, la naloxone pour les surdoses d’opiacés, le fumazénil pour les surdoses de benzodiazépines (diazépam [Valium md], midazolam), les ragments d’anticorps spéciques de la digoxine (Digibindmd) pour l’intoxication par la digoxine, le nitrate d’amyle pour le cyanure, et des sérums antivenimeux pour certaines morsures ou piqûres venimeuses. Le sirop d’ipéca, un émétique qui exerce son action en irritant la muqueuse gastrique et en stimulant le centre du vomissement, n’est plus recommandé pour le traitement immédiat de l’ingestion de poison (AAP, 2003 ; American Academy o Clinical Toxicology & European Association o Poisons Centers and Clinical Toxicologists, 2004b ; Santé Canada, 2009). L’American Academy o Pediatrics (2003) recommande de se débarrasser de açon sécuritaire du sirop d’ipéca conservé à la maison.

9.3.3

Intoxication par des métaux lourds

L’intoxication par un métal lourd peut survenir à la suite de l’ingestion de substances diverses (matériel électronique, piles). Les métaux lourds ont une anité pour certains produits chimiques essentiels des tissus qui doivent demeurer libres pour le onctionnement cellulaire. Lorsque les métaux se ixent à ces substances, les systèmes enzymatiques cellulaires sont inactivés. Le traitement consiste en une ché­ lation, soit l’usage d’un composé chimique qui se combine avec le métal et permet son élimination rapide et sécuritaire.

Intoxication mercurielle L’intoxication mercurielle est une orme rare d’intoxication par un métal lourd qui est attribuable chez les enants à diverses sources comme les thermomètres ou les thermostats brisés, les ampoules fuorescentes cassées, des piles boutons, des médicaments topiques, des régulateurs de pression de gaz, des purgatis et la peinture au latex pour l’intérieur (Cliton, 2007 ; Etzel, 2001). En l’absence de lésions aux voies digestives, le mercure n’est pas toxique s’il est ingéré. Cependant, il se transorme en gaz volatil au contact de l’air et il pénètre dans la circulation sanguine une ois qu’il a été inhalé, causant une intoxication (tremblements, perte de mémoire, insomnie, gingivite, diarrhée, anorexie, perte de poids). La orme classique d’intoxication mercurielle porte le nom d’acrodynie (extrémités douloureuses).

onde uniquement sur le dosage du plomb dans un échantillon de sang prélevé par ponction veineuse. Le niveau de préoccupation, l’urgence et la nécessité d’une intervention médicale varient à mesure que le taux de plomb augmente. L’objecti premier des soins inrmiers en ce qui concerne le saturnisme est de prévenir l’exposition initiale de l’enant au plomb ou de aire cesser une exposition existante .

9.4

Troubles du sommeil

Les troubles du sommeil sont réquents chez le trottineur et l’enant d’âge préscolaire, et ils se maniestent surtout au moment du coucher et de l’endormissement en raison de certaines peurs ou du reus de la séparation (Thiedke, 2001) FIGURE 9.4. Les peurs peuvent résulter de diérents agents stressants que l’enant a rencontrés durant la journée comme la pression de l’apprentissage de la propreté, un changement de domicile, la naissance d’un rère ou d’une sœur, l’expérience d’une perte, ou le ait d’être séparé de ses parents. Les cauchemars et les terreurs nocturnes ont leur apparition entre l’âge de deux et six ans, et ils entraînent des perturbations chez l’enant ainsi qu’au sein de son entourage. Les interventions pour ces troubles exigent des approches très diérentes TABLEAU 9.5.

Les thermomètres au mercure ne sont plus recommandés, car s’ils se brisent, les vapeurs inhalées peuvent provoquer une intoxication. Afn de prévenir l’inhalation, il aut vite enlever le mercure répandu à l’aide de serviettes jetables et de gants de caoutchouc, et procéder à l’hygiène des mains par la suite.

9 Des renseignements supplémentaires sur les causes du saturnisme, ses maniestations cliniques et le traitement par chélation sont présentés dans l’Annexe 9.1W au www.cheneliere.ca/wong.

La parasomnie, caractérisée par un éveil conusionnel, du somnambulisme, des terreurs nocturnes, des cauchemars et des troubles des mouvements rythmés (p. ex., des cognements de la tête), se produit habituellement chez les jeunes enants, et sa réquence diminue lorsque l’enant grandit (Davis, Parker & Montgomery, 2004) ; ainsi, la majorité des cas sont résolus vers l’âge de cinq ans (Moturi & Avis, 2010 ; Meltzer & Mindell, 2006). Habituellement, les mouvements rythmés se produisent juste avant l’endormissement et persistent pendant le sommeil léger (Société canadienne du sommeil, 2003).

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Intoxication par le plomb L’utilisation du plomb a décliné depuis les années 1970. Les enants intoxiqués par le plomb présentent rarement des symptômes, même à des taux qui nécessitent un traitement par chélation. Le diagnostic d’intoxication par le plomb (saturnisme) se

ALERTE CLINIQUE

FIGURE 9.4 Les troubles du sommeil sont fréquents chez le trottineur et l’enfant d’âge préscolaire.

Chapitre 9

Sur son site Web, accessible au www.hc-sc.gc.ca, Santé Canada émet des alertes et des rappels pour des produits qui contiennent du plomb et qui pourraient représenter un danger pour les jeunes enants. Il est également possible d’obtenir des renseignements supplémentaires de l’Alliance or Healthy Homes au www. ahh.org.

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

341

TABLEAU 9.5

Comparaison des cauchemars et des terreurs nocturnes

CAUCHEMAR

TERREUR NOCTURNE

Description Rêve erayant ; se produit pendant le sommeil paradoxal et est suivi d’un réveil complet.

Éveil partiel d’un sommeil très proond (stade iv, non paradoxal).

Période de détresse L’enant se réveille, pleure ou appelle lorsque le rêve est fni, pas pendant le cauchemar lui-même.

Pendant la terreur, l’enant crie, bat des bras et des jambes ; ensuite, il est calme.

Moment d’apparition Apparaît au cours de la deuxième partie de la nuit, lorsque les rêves sont les plus intenses.

Apparaît généralement de une à quatre heures après que l’enant s’est endormi, lorsque le sommeil non paradoxal est le plus proond.

Comportement de l’enant Les jeunes enants pleurent, tous les enants ont peur ; ces comportements persistent même si l’enant est éveillé.

L’enant peut s’asseoir, se débattre ou courir de açon étrange, avoir les yeux exorbités et un rythme cardiaque accéléré, transpirer abondamment, pleurer, crier, parler ou gémir ; sa peur est apparente, ainsi que sa colère ; sa conusion est évidente et disparaît lorsqu’il est totalement réveillé.

Réaction envers les autres Est conscient de la présence de l’autre, et cela le rassure.

N’est pas très conscient de la présence de l’autre, cela ne le réconorte pas, et il peut repousser la personne, crier et se débattre davantage s’il est tenu ou s’il est limité dans ses mouvements.

Endormissement Peut être considérablement retardé à cause d’une peur persistante.

Est généralement rapide ; il est souvent difcile de garder l’enant réveillé.

Description du rêve L’enant se souvient du rêve, s’il est assez âgé.

L’enant n’a aucun souvenir du rêve, ni d’avoir crié ou rappé.

Interventions infrmières • Encourager les parents à : – Accepter le rêve comme une peur réelle. – S’assoir avec l’enant, le réconorter, le rassurer et aire en sorte qu’il se sente protégé. – Éviter d’amener l’enant dans leur lit pour ne pas créer de mauvaises habitudes ou d’autres problèmes de sommeil. – Envisager de consulter un pédiatre si aucune des mesures ci-dessus ne vient à bout des cauchemars récurrents.

• Encourager les parents à : – Observer l’enant pendant quelques minutes, sans intervenir, jusqu’à ce qu’il se calme ou se réveille complètement. – Intervenir uniquement si c’est nécessaire afn de l’empêcher de se blesser. – Ramener l’enant dans son lit, si nécessaire. • Insister auprès des parents sur l’aspect normal des terreurs nocturnes, leur dire qu’il s’agit d’un phénomène courant chez les enants d’âge préscolaire, qui nécessite relativement peu d’interventions.

Source : Adapté de Ferber (1985)

Durant l’enance, plusieurs problèmes de sommeil sont liés à l’anxiété de la séparation, d’où l’importance pour les parents d’établir tôt une relation sécurisante avec l’enant, laquelle avorisera son autonomie, c’est-à-dire qui lui permettra avec le temps de s’endormir ou de se rendormir seul (Petit, Paquet, Touchette et al., 2010).

342

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Troubles du sommeil L’infrmière ore des recommandations pour réduire les troubles du sommeil seulement après une évaluation approondie du problème. Elle doit rassurer

les parents et leur expliquer que cette phase est intermittente et temporaire (Mindell & Owens, 2010). Il est important d’encourager les parents à coucher l’enant dans son propre lit pendant qu’il est encore éveillé (Thiedke, 2001). Certaines traditions culturelles peuvent dicter des pratiques de sommeil qui sont contraires aux recommandations proessionnelles. Par conséquent, il se peut que les parents ne perçoivent pas certaines pratiques de sommeil particulières comme posant problème. L’infrmière peut enseigner aux parents la méthode des éveils programmés pour traiter le somnambulisme et les terreurs nocturnes (Frank, Spirito, Stark et al., 1997, cité dans Petit et al., 2010) ENCADRÉ 9.4.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 9.4

Méthode des éveils programmés

• Tenir un journal des moments d’apparition des épisodes de somnambulisme ou de terreurs nocturnes pendant environ deux semaines (période plus ou moins longue selon la réquence des épisodes). • Établir l’heure moyenne à laquelle se produisent ces épisodes.

• Éveiller l’enant chaque nuit environ 15 à 30 minutes avant l’heure habituelle de l’épisode pendant une période d’environ un mois. • S’assurer qu’il reste bien éveillé pendant environ cinq minutes, puis le laisser se rendormir.

Source : Petit et al. (2010)

Jugement clinique

9.5

Maltraitance

Les enants de moins de trois ans sont ceux qui risquent le plus de subir de la maltraitance (Organisation mondiale de la Santé, 2010 ; U.S. Department o Health and Human Services, Administration on Children, Youth and Families, 2007). Le terme général de maltraitance envers les enants recouvre la violence ou la négligence physique, la violence ou la négligence psychologique, la violence sexuelle et toutes violences généralement perpétrées par des adultes. Il s’agit de l’un des problèmes sociaux les plus importants touchant les enants. L’Étude canadienne sur l’incidence des signalements de cas de violence et de négligence envers les enants a estimé qu’il y a eu 235 842 enquêtes sur des cas présumés de violence ou de négligence envers des enants en 2008 (à l’exclusion du Québec) (Trocmé, Fallon, MacLaurin et al., 2010). Parmi les cas confrmés, 20 % concernaient des sévices physiques, 3 % des sévices sexuels, 34 % de la négligence, 9 % de la violence psychologique et 34 % avaient été exposés à la violence conjugale (Trocmé et al., 2010). Selon ces auteurs, les statistiques ofcielles ne représentent qu’une portion de l’incidence réelle de la violence envers les enants, car un grand nombre de cas ne seraient pas signalés.

L’ignorance des besoins de l’enant, le manque de ressources et l’abus d’alcool Jeannot est âgé de deux ans et il est atteint d’un ou d’autres drogues sont des syndrome polymalormati (plusieurs malormations) acteurs contributis imporavec trachéotomie. Son état de santé nécessite un tants pour expliquer la important suivi médical allant de quatre à cinq rendez-vous par mois dans diverses spécialités. négligence d’une personne L’infrmière coordonnatrice de son dossier constate à l’égard d’un enant dont qu’il n’a pas été vu à ses rendez-vous depuis environ elle a la garde. Par exemple, deux mois. De plus, il n’a pas été vacciné contre la les compétences parentales grippe, comme l’avait recommandé son pédiatre. des parents négligents sont L’infrmière soupçonne un cas de maltraitance et souvent déicientes. Ils contacte la mère pour connaître la raison des peuvent ignorer qu’un nourrendez-vous non respectés. risson doit être nourri toutes les trois ou quatre heures, De quel type de maltraitance s’agit-il dans cette ou ne pas savoir quoi lui situation ? Justifez votre réponse. donner à manger. L’incapacité de reconnaître que les soins psychologiques sont un besoin essentiel pour l’enant équivaut à un manque de connaissances tout aussi sérieux.

9.5.1

9

Types de maltraitance

Négligence et violence psychologiques La négligence psychologique ait généralement réérence à l’incapacité d’entourer l’enant de soins aectis, et de satisaire ses besoins d’aection et d’attention. Cette notion peut aussi inclure l’absence d’intervention en cas de comportements mésadaptés, ou le ait d’encourager ou de avoriser de tels comportements. Chez l’enant, un mauvais traitement peut se traduire par une attitude de retrait ace aux personnes ou à son environnement, ou par un comportement asocial, comme la cruauté envers les animaux ou envers les personnes.

La négligence physique et psychologique à l’égard des enants est la orme la plus courante de maltraitance au Canada (Trocmé et al., 2010). Elle est généralement défnie comme l’incapacité d’un parent ou La négligence est généralement défnie d’une autre personne légacomme l’incapacité d’un parent ou d’une lement responsable du bienautre personne légalement responsable être de l’enant de combler du bien-être de l’enant de combler les les besoins ondamentaux besoins ondamentaux de celui-ci et de de celui-ci et de lui prodilui prodiguer les soins adéquats. guer les soins adéquats. Chapitre 9

La violence psychologique, un aspect de la maltraitance encore plus difcile à défnir, ait réérence à la tentative délibérée de détruire ou de porter atteinte de açon considérable à l’estime de soi ou

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

343

TABLEAU 9.6

Manifestations cliniques de la négligence et de la violence psychologiques

CONSTATS PHYSIQUES SUGGESTIFS

COMPORTEMENTS SUGGESTIFS

• Retard de croissance

• Comportements d’autostimulation (mordre, se balancer, sucer)

• Troubles de l’alimentation

• Chez le nourrisson, absence de sourire social et anxiété en présence d’étrangers

• Énurésie • Troubles du sommeil

• Comportement de retrait par rapport à l’environnement et aux personnes • Timidité inhabituelle • Comportement antisocial (destructivité, vol, cruauté envers les animaux ou les personnes) • Comportements extrêmes : docilité exagérée associée à la passivité, ou attitude exigeante et agressive • Retards de développement affectif et intellectuel, en particulier la parole

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Le Portail canadien de la recherche en protection de l’enfance offre de l’information supplémentaire concernant la maltraitance au www. cecw-cepb.ca.

aux capacités de l’enant TABLEAU 9.6 – FIGURE 9.5. Cette violence peut adopter les ormes suivantes : rejeter l’enant, l’isoler, le terroriser, l’ignorer, le dépraver, l’assaillir verbalement ou exercer sur lui une pression excessive (Nelms, 2001).

Négligence et violence physiques La négligence physique s’exerce par la privation des biens de première nécessité comme la nourriture, les vêtements, le logement, la surveillance, les soins médicaux et l’éducation. La violence physique consiste à infiger délibérément un traumatisme physique à un enant ; elle

est généralement exercée par la personne qui en a la garde TABLEAU 9.7. (Trocmé, MacLaurin, Fallon et al., 2001). Les dénitions légales de la violence physique sont incorporées aux lois de chaque province et territoire, ainsi qu’aux lois édérales. Selon le ministère de la Justice du Canada (2010), est victime de violence physique « tout enant de moins de 18 ans ayant subi des menaces ou des actes compromettant son intégrité physique ou dont les besoins ont été négligés par une ou des personnes jouissant d’un lien d’autorité ou de conance à son égard. » Au Canada, depuis 1998, malgré l’augmentation du nombre de signalements ondés, le nombre de blessures physiques (mineures ou majeures) entraînées par la violence a diminué. Touteois, le pourcentage de blessures physiques nécessitant une attention médicale est relativement stable Il convient de noter que ces données incluent seulement celles des services canadiens de la protection de la jeunesse et que nombre de cas sont signalés à d’autres instances telles que les corps policiers, le système médical ou encore le Bureau du coroner.

Facteurs prédisposant à la violence physique Les causes de maltraitance d’enants présentent de nombreux aspects. La violence envers les enants existe dans tous les groupes socioéconomiques, religieux, culturels et ethniques (Goldman, Salus, Wolcott et al., 2003). Trois acteurs de risque sont couramment déterminés : les caractéristiques parentales, celles de l’enant et celles du milieu. Touteois, aucun acteur unique ni aucun groupe de acteurs n’est prédicti de violence. C’est plutôt l’interaction entre ces acteurs qui augmenterait le risque de violence dans une amille donnée. | Caractéristiques parentales | Certaines caractéristiques bien déterminées s’observent plus réquemment chez les parents qui maltraitent leurs enants et, par conséquent, elles sont considérées comme des acteurs de risque. Les parents plus jeunes et les amilles monoparentales présentent un risque plus élevé de violence, et dans le cas de amilles monoparentales qui comprennent un partenaire non apparenté, c’est souvent ce dernier qui est l’auteur des sévices (Berger, 2004 ; Mersky, Berger, Reynolds et al., 2009).

FIGURE 9.5 L’enfant victime de négligence ou de violence psychologiques peut manifester un comportement de retrait par rapport à l’environnement et aux personnes.

344

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Les amilles au sein desquelles les enants sont victimes de violence sont souvent plus isolées socialement et ont moins de relations ou de ressources leur orant du soutien. Ces parents ont réquemment un aible revenu, souvent associé à une aible scolarité ou à des problèmes d’abus d’alcool ou de drogues (Trocmé et al., 2010). Disposant d’un réseau de soutien peu développé ou absent et exposés à des agents stressants concomitants imposés par l’enant ou le milieu, ces parents sont vulnérables et peuvent s’en prendre à l’enant pour soulager leur rustration croissante et leur anxiété.

TABLEAU 9.7

Manifestations cliniques de la négligence et de la violence physiques

CONSTATS PHYSIQUES SUGGESTIFS

COMPORTEMENTS SUGGESTIFS

Négligence physique • Retard de croissance • Signes de malnutrition (maigreur des membres, distension abdominale, absence de graisse sous-cutanée) • Mauvaise hygiène personnelle

• Aect maussade et inacti ; passivité ou somnolence excessive • Comportements d’autostimulation (p. ex., sucer son pouce, se balancer)

• Vêtements sales ou inadaptés • Signes de soins de santé insusants (retards de vaccination, inections non traitées, rhumes réquents) • Traumatismes réquents dus à un manque de surveillance Violence physique • Contusions et marques de coups : − Sur le visage, les lèvres, la bouche, le dos, les esses, les cuisses ou des zones du torse − Motis réguliers correspondant à l’objet utilisé (p. ex., une boucle de ceinture, la main, un cintre de métal, une chaîne, une cuillère de bois) ; marques de pression ou de pincement − Apparence de divers stades de guérison • Brûlures : − Sur la plante des pieds, les paumes, le dos, les esses − Moti correspondant à l’objet utilisé (p. ex., rond pour une brûlure de cigare ou de cigarette) ; zones nettement délimitées à la suite de l’immersion dans l’eau brûlante ; brûlures ayant la orme d’un er, d’un radiateur ou d’un élément de poêle électrique − Absence de marques d’éclaboussure et présence de brûlures symétriques − Lésions dues à un pistolet électrique : lésions circulaires paires, assez uniormes (jusqu’à 0,5 cm de diamètre) espacées d’environ 5 cm

• Méance envers le contact physique avec des adultes • Crainte apparente des parents ou du retour à la maison • Maintien d’une attitude très calme, tout en surveillant l’environnement

9

• Réaction inappropriée à un traumatisme, comme l’absence de pleurs en réaction à la douleur • Absence de réaction relativement à des événements erayants • Inquiétude se maniestant lorsque d’autres enants pleurent • Attitude amicale et maniestations d’aection distribuées sans discernement et de açon exagérée • Relations supercielles • Passage à l’acte, comme une agression, an d’attirer l’attention • Comportement de retrait

• Fractures et dislocations : − Crâne, nez et structures aciales − Traumatisme indiquant le type de violence (p. ex., une racture en spirale ou une dislocation due à la torsion d’un membre, un coup de ouet cervical causé par les secousses infigées à l’enant) − Fractures multiples, récentes ou anciennes, à divers stades de guérison • Lacérations et abrasions : − Sur le dos, les bras, les jambes, le torse, le visage ou les organes génitaux externes − Symptômes majeurs, comme un gonfement abdominal, une douleur ou des vomissements attribuables aux coups − Marques inhabituelles, comme celles de morsures humaines ou des cheveux arrachés ; abrasion aux poignets ou aux cheville, causée par une corde utilisée pour attacher l’enant • Produits chimiques : − Intoxications à répétition inexpliquées, surtout des surdoses de médicaments − Maladie inexpliquée d’apparition soudaine, comme l’hypoglycémie due à l’administration d’insuline

Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

345

i

Le Centre de liaison sur l’intervention et la prévention psychosociales ournit de l’inormation sur le syndrome du bébé secoué au www.clipp. ca/images/documents/bilans/ BilanConnaissance_SBS.pd.

CONSEIL CLINIQUE

L’infrmière devrait insister auprès des parents sur le danger de secouer un nourrisson. L’enseignement doit comprendre des mécanismes d’adaptation pour s’occuper d’un enant qui pleure de açon inconsolable.

Le syndrome de Münchhausen ainsi que les éléments à considérer lorsqu’il aut déterminer si un enant est victime de ce syndrome sont expliqués en détail dans l’Annexe 9.2W au www. cheneliere.ca/wong.

346

Partie 2

D’autres acteurs ont été décelés chez les parents violents ou négligents : une aible estime de soi et des compétences parentales peu développées. Les compétences parentales sont des comportements acquis, et les parents qui ont eu des modèles parentaux inadéquats durant leur enance peuvent avoir de la diculté à bien s’occuper de leurs propres enants. Environ le tiers des parents maltraités durant leur enance eront subir un mauvais traitement similaire à leurs propres enants (Gara, Allen, Herzog et al., 2000). | Caractéristiques de l’enfant | La responsabilité des mauvais traitements infigés à un enant incombe toujours à son auteur ; touteois, la dépendance inhérente de l’enant envers l’adulte peut devenir un acteur de risque de maltraitance. Les nourrissons et les jeunes enants demandent une attention constante, et tous leurs besoins doivent être comblés par les autres. Cela peut entraîner la atigue du parent ou de la personne qui s’occupe de l’enant et l’amener à s’en prendre physiquement à celui-ci, à le secouer ou à ignorer ses besoins. Les exigences physiques et psychologiques imposées par un enant non désiré, qui soure d’un handicap physique ou mental, ou qui est hyperacti peuvent submerger les parents ou la personne responsable et les conduire à la violence (Hibbard & Desch, 2007). Parois, les enants prématurés risquent d’être maltraités parce que le lien aecti parent-enant n’a pas été créé dès la naissance, que leurs besoins physiques sont plus grands ou parce qu’ils sont plus irritables (Sidebotham & Heron, 2006). Un enant peut ne pas comprendre que les comportements violents ne sont pas corrects et, par conséquent, n’en parler à personne ou ne pas se déendre. L’un des enants peut être pris pour cible dans une amille dans laquelle sévit la violence. Si cet enant est retiré de la amille, ce peut être ses rères et ses sœurs qui risquent d’être maltraités. Pour cette raison, aucun enant n’est en sécurité dans un milieu violent tant que les parents ne reçoivent pas d’aide pour apprendre de nouvelles compétences parentales, pour trouver des méthodes an de répondre à leurs besoins et pour soulager leur rustration autrement qu’en s’en prenant à leurs enants. | Caractéristiques de l’environnement | L’environnement joue un rôle important dans une situation potentielle de violence. Bien que la plupart des cas de violence signalés proviennent de groupes socioéconomiques déavorisés, la violence envers les enants n’est pas le problème d’un seul groupe social. Tout milieu où sévit un stress chronique, notamment en raison de problèmes de divorce, de pauvreté, de chômage, de médiocrité du logement, d’alcoolisme et de toxicomanie, est à risque. L’inrmière doit être consciente de tous ces acteurs an de reconnaître les cas moins évidents de violence ou de négligence envers les enants.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Syndrome du bébé secoué Le syndrome du bébé secoué est une orme sérieuse de maltraitance ; il s’agit de secousses violentes infigées à un nourrisson ou à un jeune enant. Tout témoin éventuel de ces secousses les qualierait de dangereuses (AAP, 2001), et elles sont souvent le résultat de l’exaspération que les pleurs ont provoquée chez la personne qui s’occupe de l’enant (Castiglia, 2001). Au Canada, on recense ociellement 40 cas de violence de ce type par année; 8 de ces enants meurent des suites de leurs traumatismes et les autres en gardent des séquelles permanentes (King, MacKay, Sirnick et al., 2003). Il est important de comprendre ce qui se passe lorsqu’un bébé est secoué. Les nourrissons ont un rapport tête/corps élevé, des muscles cervicaux aibles et une grande quantité de liquide céphalorachidien. Un secouement violent entraîne une rotation des structures cérébrales dans la boîte crânienne, ce qui crée des orces de cisaillement pouvant déchirer les vaisseaux sanguins et les neurones. Les lésions caractéristiques du syndrome sont le saignement intracrânien (hématomes sous-duraux et sous-arachnoïdiens) et des hémorragies rétiniennes. La plupart du temps, il n’y a pas de signe extérieur de traumatisme, mais ce syndrome peut aussi s’accompagner de ractures des côtes et des os longs. Souvent, le syndrome du bébé secoué n’est pas un événement isolé. Une étude a montré que 60 % des enants ayant subi un traumatisme cérébral après avoir été secoués montraient des signes de lésions antérieures (King et al., 2003). Les victimes du syndrome du bébé secoué peuvent présenter une variété de symptômes. Plusieurs des maniestations initiales comme les vomissements, l’irritabilité, le manque d’appétit et l’apathie sont souvent conondues avec les troubles courants des nourrissons et des enants. Dans les ormes plus sévères, les symptômes révélateurs peuvent comprendre les convulsions, l’agitation psychomotrice, l’altération du niveau de conscience, l’apnée, la bradycardie ou la mort (Miehl, 2005). Les conséquences à long terme du syndrome du bébé secoué sont les troubles convulsis, une détérioration de la vue pouvant aller jusqu’à la cécité, des retards de développement, une perte de l’audition, la paralysie cérébrale, et une atteinte mentale, cognitive et motrice allant de légère à proonde (Walls, 2006).

Syndrome de Münchhausen par procuration Le syndrome de Münchhausen par procuration, aussi appelé trouble actice ou violence médicale envers les enants, est une orme rare mais sérieuse de maltraitance dans laquelle la personne qui s’occupe de l’enant exagère ou invente délibérément des histoires et des symptômes, ou va même jusqu’à provoquer des symptômes .

Violence sexuelle La violence sexuelle est l’un des types les plus dévastateurs de maltraitance d’enants, et les estimations indiquent qu’elle a augmenté de açon importante au cours de la dernière décennie (U.S. Department o Health and Human Services, Administration on Children, Youth and Families, 2007). Les abus sexuels infigés aux enants représentent environ 3 % des cas ociellement corroborés de violence envers les enants au Canada (Trocmé et al., 2010). Une portion de l’augmentation apparente pourrait s’expliquer par la conscience accrue qu’on a de ce type de violence (Putnam, 2003). La violence sexuelle envers l’enant comprend divers types de sévices sexuels TABLEAU 9.8. La Loi sur la protection de la jeunesse du Québec (L.R.Q., c. P-34.1, art. 38d) établit qu’il y a abus

sexuel « lorsque l’enant subit des gestes à caractère sexuel, avec ou sans contact physique, de la part de ses parents ou d’une autre personne et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour mettre n à la situation » TABLEAU 9.9.

Caractéristiques de l’agresseur et de sa victime Les agresseurs proviennent de toutes les strates de la société. Les adultes comptent pour 80 % des agresseurs sexuels, les 20 % restant étant des adolescents ou des préadolescents (Johnson, 2003). N’importe qui, un rère, une sœur ou la mère, peut être l’auteur de sévices sexuels, mais la plupart des abus sexuels sont commis par un homme qui, de surcroît, est connu de l’enant ; dans les deux tiers des cas, il s’agit d’un membre de la amille (Christian, Lavell, De Jong et al., 2000). Sinon, les auteurs des sévices sont souvent des employés ou des

TABLEAU 9.8

Types d’abus sexuels envers l’enfant

INCESTE

ATTENTAT À LA PUDEUR

EXHIBITIONNISME

PORNOGRAPHIE JUVÉNILE

PROSTITUTION JUVÉNILE

PÉDOPHILIE

Toute activité sexuelle physique entre des membres consanguins ou non d’une même amille ; quiconque commet un inceste est coupable d’un acte criminel (L.R.C. 1985, c. C-46, art. 155)

Actions indécentes comme des attouchements, des caresses et des baisers inappropriés, la masturbation individuelle ou mutuelle, ou des contacts orogénitaux

Exposition volontaire des organes génitaux

Mise en scène et photographie d’actes sexuels impliquant des enants ; peut aussi se rapporter à la distribution d’un tel matériel sous quelque orme que ce soit, qu’elle rapporte un bénéce ou non

Participation d’enants à des actes sexuels en échange d’un bénéce

Préérence pathologique d’un adulte à assouvir son excitation sexuelle avec des enants prépubères

TABLEAU 9.9

Manifestations cliniques de la violence sexuelle

9

CONSTATS PHYSIQUES SUGGESTIFS

COMPORTEMENTS SUGGESTIFS

• Contusions, saignement, lacérations ou irritation des organes génitaux externes, de l’anus, de la bouche ou de la gorge

• Apparition soudaine de comportements liés à la sexualité (masturbation excessive ou en public, jeux sexuels non adaptés à l’âge, promiscuité et comportement ouvertement suggesti)

• Sous-vêtements déchirés, tachés ou ensanglantés

• Comportement de retrait, rêverie excessive

• Douleur à la miction, ou douleur, enfure et démangeaisons dans la région génitale

• Socialisation dicile avec les enants du même âge

• Mises en scène de antasmes, surtout en jouant

• Écoulement pénien

• Anxiété, perte ou gain de poids, comportements exagérés (p. ex., tendance à s’agripper et à retenir les objets et les personnes)

• Inection transmissible sexuellement, vaginite non spécique

• En cas d’inceste, colère excessive envers le parent de sexe opposé

• Diculté à marcher ou à s’asseoir • Odeur inhabituelle de la région génitale • Inections urinaires récurrentes • Présence de sperme

• Comportement régressi comme mouiller son lit ou sucer son pouce • Apparition soudaine de phobies ou de peurs, en particulier la peur du noir, des hommes, des étrangers, ou d’endroits ou de situations particulières (p. ex., peur indue de quitter la maison, de rester à la garderie ou à la maison de la gardienne) • Changements proonds et rapides de la personnalité, en particulier la dépression extrême, l’hostilité et l’agressivité (souvent accompagnés de retrait social)

Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

347

bénévoles qui occupent des positions qui les mettent en contact avec des jeunes lles ou des jeunes garçons ; ce sont, par exemple, des enseignants ou des entraîneurs sportis. Nombre d’agresseurs ont un emploi à temps plein, sont actis dans les aaires communautaires et n’ont pas d’antécédents criminels (Finkel & De Jong, 2001). La violence sexuelle envers les enants peut être transmise de manière intergénérationnelle, à moins d’être révélée et stoppée (Johnson, 2003). Les agresseurs peuvent commettre de nombreux actes avant d’être attrapés. L’inceste peut aussi se produire entre les membres d’une ratrie. Dans la moitié des cas rapportés, l’enant a subi des abus sexuels de manière répétée (Trocmé et al., 2010). Les victimes hésitent habituellement à dénoncer la situation par crainte des représailles ou par peur de ne pas être crues (Trocmé et al., 2010). Les garçons sont aussi victimes de violence intraamiliale et extraamiliale. Ils risquent d’être soumis à la pénétration anale et au contact orogénital, et de subir des sévices sexuels de la part de leur père, de leur beau-père ou de l’ami de leur

ENCADRÉ 9.5

Méthodes employées pour contraindre un enfant à participer à une activité sexuelle

• Des cadeaux ou des privilèges sont oerts à l’enant. • L’adulte déorme les valeurs morales en afrmant à l’enant que «c’est correct de le aire ». • Des enants isolés ou démunis sur les plans aecti et social sont séduits par des adultes qui comblent leurs besoins d’aection et de contact humain.

ENCADRÉ 9.6

• L’agresseur sexuel contraint sa victime au silence en décrivant leur activité comme un « secret entre nous » que d’autres personnes pourraient leur enlever si elles en étaient inormées. • LL’agresseur joue sur les peurs de l’enant : sa peur de représailles de la part de l’agresseur lui-même, sa crainte des répercussions s’il parle, et la peur d’être abandonné ou rejeté par sa amille.

Signaux d’alarme de négligence et de violence

• Signes physiques de négligence ou de violence, y compris les traumatismes antérieurs • Histoires contradictoires racontées par les parents ou d’autres personnes au sujet de l’« accident » ou du traumatisme

(p. ex., il dit avoir le rhume alors qu’il soure de brûlures au premier ou au deuxième degré)

• Traumatisme incompatible avec l’explication donnée (p. ex., un enant sourant d’une commotion cérébrale ou d’une racture du bras après être tombé de son lit)

• Réaction inappropriée de la personne qui s’occupe de l’enant : une réaction émotive exagérée ou absente, par exemple le reus d’autoriser des examens supplémentaires ou de consentir au traitement nécessaire, un délai excessi pour rechercher un traitement ou l’absence de curiosité de la part des parents

• Histoire ne s’accordant pas avec le niveau de développement de l’enant (p. ex., un enant de six mois qui aurait ouvert le robinet d’eau chaude)

• Afrmation de l’enant mentionnant avoir subi des sévices physiques ou sexuels • Signalements précédents de violence dans la amille

• Plainte de la part de l’enant en lien avec un mal qui n’est pas lié aux signes de violence

• Visites répétées au service des urgences pour blessures

• Cause du traumatisme imputée à un tiers

348

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

mère. Les victimes masculines ont beaucoup moins tendance à dénoncer l’abus. Des données montrent qu’au moins 53 % des canadiennes et 31 % des canadiens ont subi une orme de violence sexuelle durant leur enance (ASPC, 2008). L’appartenance à un groupe ethnique et le statut socioéconomique ne semblent pas représenter des acteurs de risque spéciques. Les acteurs de risque signicatis de la violence sexuelle comprennent la non-disponibilité des parents, le manque de proximité et d’adaptabilité aective, l’isolement social, la carence aective et les dicultés de communication. Environ 20 à 25 % des cas de sévices sexuels infigés à des enants se rapportent à la pénétration ou à un contact orogénital. L’âge moyen de vulnérabilité est de 9 ans, et la variation s’étend de l’âge du nourrisson jusqu’à l’âge de 17 ans (Berlinger & Elliott, 2002).

Initiation et perpétuation de la violence sexuelle S’il ne s’agit pas d’une attaque isolée, comme un viol, le cycle de violence sexuelle s’amorce habituellement de açon insidieuse. Les agresseurs passent souvent du temps avec leur victime ain de gagner sa conance avant de tenter tout contact sexuel. Puis, dans la plupart des cas, divers moyens sont utilisés pour contraindre la victime à devenir un accessoire de l’activité sexuelle sans qu’elle soit consciente que celle-ci ait partie de la proposition qui lui est aite (Brown, 2007) ENCADRÉ 9.5. Il est possible que l’enant ne révèle pas la vérité à ses parents de crainte qu’ils ne le croient pas, surtout si l’agresseur est un membre de la amille en qui ils ont conance. Certaines victimes ont peur d’être tenues responsables de la situation, et il arrive souvent que les jeunes enants, dont le vocabulaire est limité, aient de la diculté, quand ils ont le courage ou l’occasion de révéler l’abus, à décrire les actes qu’ils ont subis. L’inceste se produit le plus souvent entre un père et sa lle, mais peut aussi être commis par un grand-père sur sa petite-lle ou par un rère sur sa sœur (Statistique Canada, 2005). L’inceste entre rère et sœur est tout aussi préjudiciable que l’abus sexuel commis par un père envers sa lle (Cyr, Wright, McDu et al., 2002). Les victimes peuvent attendre des années avant de divulguer cet abus sexuel. Touteois, ce ne sont pas toutes les relations incestueuses qui suivent ce modèle du silence.

9.5.2 Évaluation initiale L’une des responsabilités critiques des proessionnels de la santé est de reconnaître les situations de violence ou de négligence le plus rapidement possible ENCADRÉ 9.6. Il est nécessaire d’être amilier avec les signes physiques et comportementaux qui suggèrent qu’il y a maltraitance. Les caractéristiques qui peuvent prédisposer à la violence les membres de certaines amilles peuvent servir de cadre pour évaluer les risques, mais elles ne permettent jamais de prédire si des abus seront eectivement commis.

Également, un indicateur unique n’est pas susant pour établir un diagnostic de maltraitance. C’est plutôt une combinaison d’indicateurs qui devrait susciter le doute et inciter à poursuivre les investigations.

ct s és La collecte détaillée des antécédents et l’entrevue, combinées à un examen physique approondi, sont les outils de diagnostic nécessaires pour déterminer s’il y a maltraitance ENCADRÉ 9.7. À cet eet, l’inrmière joue un rôle particulier, car elle est souvent la première personne à rencontrer l’enant et le parent, et en raison du ait qu’elle s’occupera de l’enant de açon continue s’il est hospitalisé. Il est important de noter que certaines situations peuvent être conondues avec des signes de violence ; les troubles hémostatiques, par exemple l’ostéogenèse imparaite, le syndrome de mort subite du nourrisson et des pratiques culturelles comme l’application de ventouses ou la riction avec une pièce de monnaie (tribo-efeurage ou gua sha) peuvent imiter les signes de violence physique FIGURE 9.6. Des blessures infigées involontairement, comme des brûlures causées par les boucles de métal des sièges d’auto, des contusions produites par les ceintures de sécurité ou des ractures en spirale provoquées par une torsion et une chute, peuvent aussi être conondues avec des mauvais traitements. Il est également possible que des variations normales, comme les taches mongoliques ou des anomalies congénitales des organes génitaux, soient prises à tort pour des signes de violence.

Itatis t ’at t a s i s’  Durant l’entrevue avec l’enant et la amille, l’inrmière doit éviter de prendre parti lorsque l’enant

FIGURE 9.6

Exemple de tribo-efeurage

rapporte les événements. Lorsque des doutes surgissent, un des rôles de l’inrmière est de s’assurer d’une bonne coordination entre les diérents proessionnels impliqués dans le processus de dépistage ou d’évaluation.

Jgmt ii Sophie, qui est âgée de sept ans, adopte des comportements sexuels non adaptés à son âge. Elle se frotte contre les organes génitaux de ses oncles et de son grand-père lorsqu’elle s’assoit sur ces derniers, et ceux-ci sont très mal à l’aise devant cette situation. Elle raconte aussi des histoires explicites à caractère sexuel. Sophie habite avec sa mère, son beau-père et la lle de ce dernier. L’oncle Denis est inquiet et parle avec Sophie pour recueillir des faits. Il n’obtient pas de condences, mais il apprend qu’elle écoute des lms pornographiques avec sa mère et son conjoint tous les vendredis soir.

L’inrmière peut proter du contact initial avec la amille pour évaluer l’interaction entre l’enant et la personne qui s’en occupe. Que doit faire l’oncle Denis ? Justiez votre réponse. Les observations touchant cette personne devraient porter sur le soutien aecti qu’elle apporte à l’enant, l’attention qu’elle porte à ses besoins et les inquiétudes qu’elle manieste relativement à son traumatisme PSTI 9.1. Même si les réactions des enants et des gens qui s’en occupent peuvent conSeIl clInIque

patis ifmiès sggéés encAdrÉ 9.7

csigati s és ’évaati  as ésmés ’abs

hISTorIque du TrAuMATISMe

exAMen phySIque

• Date, heure et lieu de l’événement

• Localisation, taille, forme et couleur des contusions ; indiquer leur localisation la plus précise possible, leur taille et leur forme sur un schéma représentant le corps

• Séquence des événements dans le temps • Présence de témoins, en particulier la personne responsable de l’enfant au moment de l’événement • Délai écoulé entre l’événement et le début du traitement • Entrevue avec l’enfant au moment opportun, y compris ses citations verbales et l’information obtenue grâce à des dessins et à d’autres activités ludiques • Entrevue avec le parent, les témoins et d’autres personnes signicatives, et consignation de leurs citations verbales • Description des interactions parent-enfant (interactions verbales, contact visuel, toucher, préoccupation du parent)

• Caractéristiques distinctives, comme une ecchymose ayant la forme d’une main ou une brûlure circulaire (possiblement causée par une cigarette) • Symétrie ou asymétrie de la lésion, présence d’autres traumatismes • Intensité de la douleur, toute sensibilité des os • Signes de traumatismes antérieurs, état général de santé et hygiène • Niveau de développement de l’enfant, tests de dépistage

• Nom, âge et état de santé des autres enfants du foyer

Chapitre 9

L’inrmière doit être consciente des croyances, des préjugés et des opinions qu’elle pourrait avoir par rapport à la violence envers les enfants et qui pourraient inuer sur ses interventions auprès de l’enfant et de sa famille. Selon le Code de déontologie des inrmières et inrmiers, l’inrmière « doit notamment exercer sa profession avec objectivité et faire abstraction de toute intervention d’un tiers qui pourrait inuer sur l’exécution de ses obligations professionnelles au préjudice du client » (L.R.Q., c. I-8, r. 9, art. 21).

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

349

9

Plan de soins et de traitements inrmiers PSTI 9.1

Enfant maltraité

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de maltraitance lié à la présence de facteurs de risque dans l’environnement parental de l’enfant

OBJECTIF

Le client ne subira aucun mauvais traitement.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Augmentation du sentiment de soutien

Prévention – maltraitance

• Ouverture à discuter d’un problème de violence ou de négligence • Recours à des ressources d’aide appropriées

• Orienter la famille vers des intervenants spécialisés et des organismes sociaux pour fournir de l’assistance aux parents an qu’ils acquièrent des compétences parentales adéquates. • Collaborer avec l’équipe pluridisciplinaire pour regrouper l’expertise dans la prévention de négligence ou de violence futures. • Aider les parents à déterminer les circonstances qui ont provoqué ou qui peuvent provoquer un acte de violence pour favoriser de meilleures compétences parentales. • Aider les parents à admettre qu’il y a eu violence ou négligence pour les amener à chercher de l’aide.

Maltraitance • Rechercher chez l’enfant des signes physiques ou comportementaux de violence an de le protéger. • Communiquer les soupçons de maltraitance aux autorités compétentes (obligation légale des professionnels de la santé) pour mobiliser rapidement les meilleures ressources en matière de protection de l’enfance. • Collaborer au retrait de l’enfant d’un milieu dangereux an de prévenir de nouveaux traumatismes ou la poursuite de la négligen ce ou de la violence. • Conserver un compte rendu factuel et objectif du comportement de l’enfant et des parents pour documenter les notes d’évolution de l’inrmière. • Être attentive aux signes de récurrence de la violence ou de la négligence pour assurer un suivi et intervenir, le cas échéant. PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Peur ou anxiété liées à des expériences d’interactions interpersonnelles négatives, à des mauvais traitements répétés, à un sentiment d’impuissance, à l’éventualité du retrait des droits parentaux se manifestant par du repli sur soi et de l’évitement chez l’enf ant

OBJECTIF

Le client montrera une augmentation de sa conance envers les autres.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Engagement dans des relations positives avec le personnel soignant

Renforcement du sentiment de sécurité

• Expression de ses sentiments • Expression de ses besoins de façon appropriée

• Procurer une équipe de soins stable durant l’hospitalisation pour favoriser la conance. • Démontrer son acceptation de l’enfant pour réduire au minimum les sentiments de honte et de culpabilité. • Louer les aptitudes de l’enfant pour favoriser l’estime de soi. • Traiter l’enfant comme s’il avait un problème physique précis, et non pas comme une victime de violence, pour favoriser l’estim e de soi et réduire au minimum le sentiment de culpabilité. • S’abstenir de poser trop de questions pour éviter de bouleverser l’enfant ou de nuire à l’évaluation. • Utiliser le jeu pour encourager l’enfant à communiquer ses pensées et ses sentiments. • Encourager l’enfant à parler de ses sentiments pour faciliter l’adaptation. • S’assurer que les entrevues condentielles sont faites dans un endroit approprié et aux moments opportuns pour susciter la con ance.

Retrait des droits parentaux • Encourager l’enfant à exprimer ses sentiments (p. ex., par des pleurs, de la colère, de l’inquiétude, etc.). • Éviter de juger les sentiments ou les réactions contradictoires de l’enfant, car malgré les abus, l’enfant reste attaché à ses parents et risque de ressentir de l’abandon. • Inciter les parents de la famille d’accueil à se présenter avant le placement, si possible, pour donner à l’enfant le temps de s’adapter.

varier par rapport à un événement stressant, une relation inhabituelle entre eux devrait être remarquée et prise en compte dans l’évaluation globale de l’enfant. Certaines réactions comportementales des parents envers leur enfant et la personne qui mène l’entrevue devraient alerter l’inrmière sur la possibilité de maltraitance. Il est possible que les

350

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

parents qui maltraitent leur enfant se montrent peu inquiets pour lui. Ils peuvent être incapables de le réconforter ou ne pas désirer le faire. Ils rendront parfois l’enfant responsable de ses traumatismes et le taxeront de maladroit ou de stupide. Lorsqu’ils interagissent avec les travailleurs de la santé, ils peuvent se montrer hostiles et peu coopératifs.

Pendant l’hospitalisation de l’enant, il est possible qu’ils ne participent pas à ses soins et qu’ils se préoccupent peu de ses progrès, de son congé éventuel ou des soins de suivi dont il pourrait avoir besoin. Les réactions des enants maltraités envers leurs parents ou leur traumatisme peuvent aussi conrmer les soupçons de mauvais traitements. Bien qu’il n’existe pas de modèle typique, des comportements peuvent être observés. Certains enants peuvent être indiérents envers leur parent ou, au contraire, s’y cramponner et avoir de la diculté à supporter la séparation. Ils sont parois très attachés au parent violent, peut-être dans l’espoir de prévenir toute contrariété qui pourrait provoquer sa colère et une autre attaque. Pendant le traitement de leur traumatisme, les enants sont tantôt passis et en acceptent l’inconort ou, au contraire, ils ne coopèrent pas et semblent craindre tout contact physique. Il est possible qu’ils évitent le contact visuel. Certains enants maintiennent une vigilance prudente envers tous les étrangers ; certains sont timides en présence d’étrangers comme s’ils avaient peur, alors que d’autres sont exceptionnellement aectueux et extravertis.

Négligence et violence psychologiques Anamnèse Chaque enant peut maniester des réactions diérentes à la négligence selon sa situation et son âge de développement. L’objecti de l’entrevue est de déterminer si l’enant se trouve dans un environnement sécuritaire, et si la personne qui en a la charge a les habiletés et les ressources nécessaires pour s’occuper de lui. Il est souvent dicile de préciser si les circonstances refètent des compétences parentales décientes ou de la véritable négligence. Examen physique Il est plus acile de reconnaître la négligence par privation des besoins de base que la négligence et la violence psychologiques, car les signes physiques en sont habituellement évidents. Un doute sur la négligence possible demande de procéder à l’évaluation de la taille et du poids de l’enant, de son état nutritionnel, de son hygiène et des interactions appropriées à son âge. Il peut être acile de soupçonner des mauvais traitements psychologiques, mais il est plus dicile d’en aire la preuve. Souvent, les signes physiques ne sont pas spéciques, et pour reconnaître une situation potentielle de violence, l’inrmière doit se er à des indicateurs comportementaux pouvant aller de la dépression à une attitude agressive. Tout changement persistant et inexpliqué du comportement de l’enant constitue un indice important de possibilité de violence psychologique.

Négligence et violence physiques Anamnèse Il est souvent dicile de aire la distinction entre des mauvais traitements infigés à un enant et des blessures accidentelles qu’il aurait subies. L’évaluation peut être rendue plus complexe si la personne responsable de l’enant rapporte les

événements de açon mensongère ou incomplète, ou si l’enant s’exprime peu. Une anamnèse habile et en proondeur ainsi que des questions pertinentes au moment de l’entrevue aideront l’inrmière à établir un plan d’action approprié. Une bonne connaissance des mécanismes de blessure et du 4 . développement de l’enant est essentielle

4 Le chapitre 4, Croissance et développement global, fournit tous les détails sur le développement de l’enfant.

Les enants qui verbalisent acilement peuvent souvent relater l’histoire du traumatisme. En séparant l’enant de la personne qui s’en occupe, il peut être possible d’obtenir une histoire plus able ENCADRÉ 9.8. Il est important de poser des questions ouvertes, non suggestives. L’historique recueilli doit comprendre un récit de l’incident ait par l’enant luimême (s’il peut s’exprimer) et par la personne qui en a la charge. La date, l’heure et le lieu où l’incident est survenu, de même que le nom des personnes qui étaient présentes à ce moment, ont partie des éléments essentiels. Les antécédents amiliaux concernant les troubles hémostatiques ou osseux sont importants.

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Examen physique L’objecti de l’évaluation physique en cas de violence physique envers un enant est de découvrir tous les traumatismes. Une approche par système permet d’évaluer l’organisme en entier. En cas de violence et de traumatismes graves, l’examen devrait commencer par une évaluation rapide des voies respiratoires, de la respiration, de la circulation et du système nerveux. Un examen systématique allant de la tête aux pieds suit. Il est essentiel de prêter attention à des zones souvent négligées, comme le cuir chevelu, l’arrière des oreilles et le rein de la langue. Il aut également procéder à un examen externe des organes génitaux et de la surace dorsale de l’enant. L’inrmière doit consigner la localisation de toutes les lésions et en aire une description

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 9.8

Entrevue avec un enant divulguant des mauvais traitements

• S’assurer de disposer d’un moment et d’un endroit qui permettent une entrevue confdentielle. • Ne pas promettre de ne rien révéler ; expliquer à l’enant que la loi contraint l’infrmière à signaler les mauvais traitements. • Ne pas se montrer choquée ou critique envers la amille. • Utiliser le vocabulaire de l’enant pour désigner les parties du corps.

• Le rassurer en lui disant qu’il a bien ait de parler. • Lui dire qu’il n’est pas responsable des mauvais traitements, qu’il n’est pas mauvais ni coupable. • Déterminer son besoin immédiat en matière de sécurité. • Expliquer à l’enant ce qui se produira à la suite du rapport de l’infrmière.

• Éviter de suggérer des pistes qui pourraient ausser le récit de l’enant.

Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

351

ALERTE CLINIQUE

L’incompatibilité entre la narration de l’événement et la lésion est probablement le critère le plus important sur lequel baser la décision de signaler une violence soupçonnée.

détaillée. Elle doit noter la Le récit que les enants Les notes d’évolution devraient rapporter couleur, la taille et l’emont des abus sexuels mot à mot les déclarations faites par l’enplacement de toute contudont ils sont victimes peut fant et par la personne qui l’interroge de sion. Les caractéristiques à consister en histoires façon à montrer le caractère approprié et consigner concernant les contradictoires ou, au non suggestif des questions et des énonbrûlures comprennent leur contraire, en des versions ciations utilisées. localisation, leur moti, les inébranlables de l’expélignes de démarcation, et la rience. Les histoires qui présence d’escarres ou de cloques. Il est utile de semblent contradictoires peuvent se rapporter à représenter les lésions sur un schéma du corps. Si des expériences que l’enant a vécues au cours c’est possible, l’inrmière peut prendre une photo- d’abus commis en plusieurs occasions. Par graphie des lésions après avoir placé une règle à ailleurs, les enants qui rapportent de açon répéproximité pour ournir une indication de la taille tée des aits identiques peuvent avoir été incités de chacune. à le aire. Le type d’interrogatoire auquel les Ce ne sont pas toutes les ormes de violence phy- enants sont soumis après avoir rapporté des abus sique qui laissent des signes évidents. Par exemple, sexuels peut modeler leur pensée. Ainsi, an il peut y avoir des lésions des organes intra- d’éviter d’infuencer l’interaction, l’inrmière doit abdominaux attribuables à un traumatisme conton- se montrer habile lorsqu’elle interroge un enant dant à l’abdomen sans signes externes de contusion. qui pourrait être victime de violence. Ses notes L’inrmière devrait considérer la possibilité de d’évolution devraient rapporter mot à mot les lésions abdominales chez les nourrissons et les déclarations aites par l’enant et par la personne enants qui présentent tout autre signe de violence. qui l’interroge de açon à montrer le caractère Toutes les preuves recueillies doivent respecter approprié et non suggesti des questions et des les directives strictes qui s’appliquent aux preuves énonciations utilisées (Hornor, 2001 ; McClain, légales ; la traçabilité des preuves matérielles doit Giradet, Lahoti et al., 2000 ; Santé Canada, 2010). être documentée pour aciliter le travail des serLes jeunes enants peuvent imiter des gestes qu’ils vices de protection de la jeunesse et celui des poli- ont subis ou qu’ils ont vu aire par d’autres. L’inrciers, si nécessaire. Les renseignements consignés mière doit être capable de reconnaître les comsur le ormulaire de traçabilité devraient inclure le portements de curiosité à l’égard du sexe ou nom des personnes qui recueillent ou qui reçoivent d’autostimulation qui sont normaux pour l’âge de les preuves (comme des photographies et des pré- l’enant. Les enants ne miment habituellement lèvements d’ADN), le type de preuve recueillie ou pas des détails précis de l’acte sexuel ou ne posent reçue, et la date de la réception (Kaczor, Pierce, Makoro et al., 2006).

Violence sexuelle Anamnèse L’entrevue constitue un élément essentiel lorsqu’il s’agit de déterminer s’il y a violence sexuelle. Plusieurs acteurs peuvent empêcher l’enant de révéler qu’il est victime d’abus sexuels. Dans certains cas, le secret peut avoir été exigé de l’enant. Il est possible que ce dernier se soit ait dire que personne ne le croirait ou que cela erait du mal à sa amille s’il révélait les sévices dont il est victime. Il est aussi possible que l’enant ne soit pas prêt psychologiquement à parler de l’abus. Il est essentiel d’établir un rapport de conance avec lui. L’inrmière est souvent bien placée pour gagner cette conance et elle peut être une agente de liaison rassurante pour l’enant au moment de l’entrevue plus ormelle avec les services de protection de la jeunesse ou les policiers FIGURE 9.7. Les entrevues ne doivent pas être précipitées. Pour aider l’enant à discuter de l’abus, il peut être utile de lui proposer des activités ludiques (p. ex., le dessin) tout en conversant avec lui. Plusieurs entrevues ou un counseling psychologique peuvent être nécessaires avant que l’enant soit disposé à parler de l’abus.

352

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

FIGURE 9.7 L’infrmière doit établir un lien de confance avec l’enant et utiliser de bonnes pratiques pour l’inciter à divulguer les mauvais traitements subis.

pas de gestes importuns envers les autres à moins de posséder une expérience sexuelle allant au-delà du développement normal pour leur âge (Johnson, 2003). Il n’existe malheureusement pas de prol typique des victimes et il aut maintenir un indice de suspicion élevé pour dépister ces enants. Les signes physiques sont variables ; il peut s’agir de n’importe lequel de ceux qui ont partie de la liste des signes d’abus sexuels TABLEAU 9.9. La victime peut présenter diverses maniestations comportementales, mais aucune de ces réactions ne constitue un diagnostic. Quand un enant victime de violence ache ces comportements, les signes sont parois attribués à tort aux stress normaux de l’enance, en particulier chez les enants d’âge scolaire plus âgés et les adolescents. Même les signes considérés comme étant les plus prédictis d’abus sexuels, par exemple certains constats génitaux, des comportements sexuels inappropriés pour l’âge, l’imitation d’activités sexuelles adultes et l’intérêt intense pour l’activité sexuelle (p. ex., la masturbation), n’indiquent pas toujours qu’il y a eu abus sexuel. À l’inverse, il arrive que des enants victimes d’une telle agression ne démontrent pas une plus grande connaissance de la chose sexuelle que les enants non abusés. L’enant victime de violence sexuelle pourrait démontrer des réactions aectives inhabituelles. Notamment, l’incidence des troubles du sommeil, des crises de colère et de la dépression pourrait être plus élevée chez les enants victimes d’abus (Calam, Horne, Glasgow et al., 1998 ; Georion, 2003 ; Trocmé et al., 2001). Examen physique Il est particulièrement dicile de dépister les cas de violence sexuelle parce qu’il arrive souvent que l’activité ne laisse que peu ou pas d’indications physiques évidentes. L’objecti de l’examen physique est de consigner les constats génitaux 1 . Dans la plupart des cas, l’examen génital est normal, ce qui ne signie pas qu’il n’y a pas eu d’abus sexuels (Hornor, 2004). En eet, les attouchements ou les contacts génitaux sans pénétration peuvent ne pas laisser de trace physique. L’inormation concernant le dernier contact sexuel est importante, car elle permet de déterminer si une évaluation médicolégale est nécessaire. L’inrmière doit envisager de recueillir des preuves médicolégales chez un enant dès qu’elle sait ou qu’elle soupçonne qu’il y a eu un contact sexuel moins de 72 heures auparavant. Après 24 heures, les chances de prélever une preuve médicolégale directement sur le corps d’une victime prépubère diminuent grandement. La literie ou les sousvêtements de l’enant ainsi que tout matériel ayant collé à sa peau (bre, végétation) demeurent les meilleurs sites pour recueillir une preuve (Christian et al., 2000 ; Sakelliadis, Spiliopoulou & Papadodima, 2009). L’examen génital d’une lle devrait comprendre une inspection de la vulve, de l’hymen et des tissus

avoisinants. Des lésions de la portion postérieure de la vulve ou de la moitié inérieure de l’anneau hyménal, ou encore des abrasions, des contusions ou le saignement du tissu génital ou anal, constituent des constats anormaux préoccupants. Il est souvent utile de recourir à un instrument grossissant (colposcope) pour déceler des lésions subtiles. Touteois, l’usage d’instruments eractis peut raviver la peur ou générer un repli sur soi chez les victimes d’abus sexuels. Sa pertinence doit être jaugée en onction des besoins d’évaluation et des réactions de la victime. L’anatomie génitale éminine présente de nombreuses variantes normales, de sorte qu’il est recommandé que ce soit un médecin ou une inrmière possédant une expérience de ces types de cas qui procède à l’examen. Contrairement à la croyance populaire, la taille de l’orice hyménal n’est pas indicative de la probabilité de violence sexuelle (Christian & Rubin, 2002). Chez les victimes masculines, la présence d’enfure, d’abrasions ou de contusions du tissu génital peut laisser soupçonner qu’il y a eu violence. Il aut examiner la région anale pour en noter la symétrie et le tonus, et vérier la présence de ssures ou de cicatrices. Le tissu génital guérit rapidement et le plus souvent sans cicatrices. Il peut par conséquent paraître normal, à moins que le proessionnel procède à l’examen moins de quelques jours après le traumatisme. En outre, les muqueuses du vagin et de l’anus étant élastiques, il peut y avoir pénétration sans que les tissus soient endommagés. Cela contredit une autre croyance voulant qu’il soit toujours possible d’établir la preuve de la virginité éminine. L’hymen est élastique et peut s’étirer pour permettre une pénétration totale ou partielle sans garder de trace de traumatisme (Hornor, 2010). Il aut penser à prélever des échantillons an de déceler la présence éventuelle d’une inection transmissible sexuellement qui pourrait avoir été contractée au cours du contact sexuel.

ALERTE CLINIQUE

Quand un enant rapporte des expériences possiblement révélatrices d’abus sexuels, il est important de prendre sa déclaration au sérieux, mais aussi avec prudence afn d’éviter d’éveiller des craintes chez lui ou d’accuser quelqu’un à tort.

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1 La question du consentement, lorsque des examens physiques sont faits sur des enfants, est abordée dans le chapitre 1, Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille.

 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Maltraitance

Protéger l’enfant contre de nouvelles violences Au départ, il est essentiel de savoir reconnaître les cas possibles de violence ou de négligence ENCADRÉ 9.9. L’inrmière peut entrer en contact avec des enants victimes de violence au service des urgences, dans le cabinet du médecin, à la maison, au milieu de garde ou à l’école. Tous les États et les provinces de l’Amérique du Nord possèdent des lois qui rendent obligatoire le signalement des cas de violence envers les enants. Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

353

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 9.9

Prévention de la violence sexuelle envers les enfants et mesures à prendre en cas d’abus sexuels

Les abus sexuels sur des enants sont beaucoup plus réquents que la plupart des gens le croient. Les mesures de prévention comprennent : • Porter une attention aux personnes qui entourent l’enant (des attouchements non désirés peuvent venir de quelqu’un que l’enant aime et en qui il a confance). • Encourager la communication en prenant au sérieux les déclarations de l’enant. • Jeter un deuxième regard aux signaux de danger éventuel. • Reuser de laisser l’enant en compagnie de personnes en qui l’infrmière n’a pas confance. • Inclure de l’inormation sur les abus sexuels dans les enseignements sur la sécurité. • Donner une défnition précise et des exemples d’abus sexuel. • Rappeler à l’enant que même les personnes « gentilles » peuvent poser des gestes méchants. • Pousser l’enant à parler de toute personne qui le rend mal à l’aise. • Préparer l’enant à aronter les tentatives de corruption, ses menaces et, éventuellement, la orce physique. • Encourager l’enant à ne pas avoir de secrets pour ses parents. • Enseigner à l’enant comment dire non, demander de l’aide, et décider de qui peut le toucher et de quelle açon. • Donner à l’enant des modèles pour se protéger lui-même et établir ses limites.

S’il devenait nécessaire d’aider un enant à se remettre d’un abus sexuel: • Écouter attentivement afn de comprendre l’enant. • Encourager l’enant à parler en soulignant ses orces, en lui maniestant de la confance et de la sympathie, et en ne lui aisant pas de reproches. – Connaître les ressources locales et choisir soigneusement de l’aide. • Créer des occasions de parler de l’agression. • Procurer à toute la amille la possibilité de traverser le processus de récupération. Les agressions sexuelles touchent tout le monde. Pour aider à aronter ce problème social : – Fournir des soins et du soutien à ceux qui en ont été victimes. – Être conscient que les agresseurs peuvent ne pas changer de comportement, même après une intervention. – Mettre sur pied des programmes de voisinage pour soutenir les eorts collectis visant à protéger les enants. – Encourager les écoles à ournir des renseignements sur les abus sexuels en tant que problème de santé et de sécurité. – Organiser des groupes communautaires pour soutenir les programmes d’éducation et d’application de la loi.

Source : Adapté de Adams & Fay (1981)

ALERTE CLINIQUE

La priorité devant un cas de maltraitance consiste à retirer l’enant de la situation de violence afn de prévenir tout nouveau traumatisme.

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Des numéros de téléphone sont généralement énumérés sous la rubrique « Violence envers les enants » dans les pages d’aaires de l’annuaire local ; il est aussi possible d’appeler la ligne d’urgence pour signaler la violence envers les enants : 1 800 422-4453 (1 800 4-A-CHILD).

Une procédure judiciaire peut être nécessaire pour que l’enant puisse être retiré de son oyer, ou pour que les parents soient déclarés incapables et qu’ils perdent leurs droits. Lorsque les tribunaux sont impliqués, ils demandent habituellement un témoignage de la part de l’auteur du signalement. L’infrmière peut être citée à comparaître ou ses notes peuvent être incluses à la preuve au moment des audiences. Il est donc essentiel de procéder à une consignation précise et actuelle. Les comportements sont décrits, non interprétés, et sont notés quotidiennement afn d’établir un registre des progrès. Les conversations entre l’infrmière, l’enant et le parent sont consignées mot à mot, autant que possible.

Soutenir l’enfant

10 L’état de stress post­ traumatique est expliqué dans le chapitre 10, Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent.

354

Ces cas doivent être rapportés aux autorités locales. Les renvois parviennent en général au département de protection de l’enance (Direction de la protection de la jeunesse [DPJ] au Québec) et sont assignés à un travailleur social aisant partie d’un organisme comme les services de protection de l’enance ; ce travailleur social era une enquête sur le signalement. Selon ses constats, l’enant sera laissé dans son oyer ou il en sera temporairement retiré.

Partie 2

Les enants chez qui la maltraitance est suspectée sont souvent hospitalisés pour le traitement médical de leurs traumatismes et pour permettre une évaluation plus poussée de leurs besoins de sécurité. Les besoins de ces enants sont les mêmes que ceux des autres enants hospitalisés. Il doivent être traités comme des enants ayant les besoins

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

physiques, les tâches développementales et les intérêts ludiques habituels, et non comme des victimes de violence. L’objecti de la relation entre l’infrmière et l’enant est de ournir un modèle de comportement pour les parents afn de les aider à entretenir des rapports positis et constructis avec leur enant, et de ournir un environnement thérapeutique à l’enant pendant qu’il profte d’un répit dans sa situation de violence.

Soutenir la famille L’infrmière encourage aussi les relations entre l’enant victime de maltraitance et les membres non agresseurs de sa amille. Quand l’ignorance des pratiques éducatives a joué un rôle dans les mauvais traitements, l’infrmière peut renseigner le parent sur les besoins physiques et aectis de l’enant. En raison de leur propre éducation, il est possible que les parents ne connaissent pas de méthodes de discipline non violentes, comme les temps de repos (retrait). Ils peuvent aussi avoir besoin d’aide pour gérer leur rustration de açon à ne pas déverser leur colère sur l’enant. Durant l’enseignement, toute habileté parentale qu’ils démontrent est louée afn de promouvoir leur sentiment de compétence parentale. Il aut éviter les propos accusateurs ou culpabilisants. L’infrmière utilisera des démonstrations et des exemples dans son enseignement. L’inirmière conseille aux membres de la amille d’encourager l’enant à reprendre ses activités normales et de surveiller chez lui les signes de détresse 10 .

Les enants expriment d’abord leurs sentiments par leur comportement. Les parents doivent être attentis aux modifcations de comportement qui révèlent une détresse résultant de l’incident, comme le ait de rester dans la maison ou de reuser d’aller à la garderie, les modifcations des habitudes de sommeil et l’augmentation de la réquence des cauchemars. L’enant est encouragé à parler de ses sentiments et des cauchemars, puisque plus il parle de l’expérience, plus il acquiert une maîtrise sur elle. L’orientation vers les organismes appropriés de services sociaux est aussi essentielle. Des ressources d’aide fnancière, une amélioration du logement et des services d’aide à l’enance doivent être recherchés. Les groupes d’entraide orent aussi des services importants.

Planifer le congé La planifcation du congé devrait s’amorcer dès que possible après que la décision légale a été prise ; il peut s’agir d’un placement, qui pourrait être un placement temporaire en amille d’accueil, du retour au oyer ou du retrait défniti des droits parentaux. Cette dernière mesure est la plus draconienne, mais elle est nécessaire dans les situations de violence qui menacent la vie de l’enant. Quand l’enant est envoyé dans une amille d’accueil ou un établissement spécialisé pour les jeunes, une occasion d’exprimer ses sentiments doit lui être oerte. Peu importe la gravité de l’abus qu’il a subi, l’enant pleure habituellement en raison de la séparation d’avec ses parents. Il a besoin d’aide pour comprendre pourquoi il ne doit pas retourner à la maison et que sa nouvelle demeure ne représente pas une punition. Lorsque c’est possible, les membres de la amille d’accueil sont invités à visiter l’enant à l’hôpital, et l’infrmière doit alors assumer un rôle acti en aidant ces nouveaux tuteurs à comprendre l’enant. Le cercle vicieux de la violence, de l’abandon et de la négligence ne peut être rompu que par une évaluation continue de la résidence d’accueil et de l’adaptation de l’enant à son nouvel environnement.

Prévenir la violence L’éradication de la violence envers les enants représente un but extrêmement difcile à atteindre. Les programmes visant à dépister les agresseurs éventuels et à mettre sur pied une intervention de soutien avant qu’un acte de violence soit commis ont connu un succès mitigé (MacMillan, Wathen, Barlow et al., 2009). Les infrmières ont touteois joué un rôle important dans ces programmes ENCADRÉ 9.10. Il semble que la visite d’une infrmière au domicile des primipares qui sont des adolescentes, des célibataires ou encore des personnes de aible statut socioéconomique constitue une mesure préventive efcace (Eckenrode, Ganzel, Henderson et al., 2000 ; MacMillan, 2000 ; MacMillan et al., 2009 ; Santé Canada, 2010). Ces inirmières ournissent des rensei-

gnements sur la croissance et le développement normal de l’enant, et sur les soins de santé de base ; elles deviennent des personnes de confance qui peuvent orienter les amilles vers les services appropriés lorsqu’elles décèlent un besoin d’assistance. De tels programmes ournissent des modèles permettant de réduire les acteurs de risque de violence. Les infrmières peuvent mettre en place des activités similaires dans divers établissements. Les infrmières des cliniques prénatales peuvent ainsi préparer les amilles qui attendent un enant à la condition parentale. Les infrmières en pouponnière et en suivi postpartum peuvent avoriser le processus d’attachement en incitant les parents à tenir leur nouveauné et à le regarder, et en leur enseignant les stratégies d’adaptation en cas de pleurs prolongés. Les infrmières en unité néonatale de soins intensis peuvent réduire au minimum les eets de la séparation en encourageant les parents à visiter leur enant et en les aidant à devenir à l’aise lorsqu’ils s’occupent de lui. Les infrmières des unités de soins ambulatoires peuvent enseigner aux parents les méthodes correctes pour le bain, les repas, la toilette, la discipline et la prévention des traumatismes, tout en mettant l’accent sur les besoins normaux des enants et les caractéristiques de leur développement. Les infrmières doivent être attentives au besoin d’attention, de réconort et de renorcement des parents, et orienter ceux-ci vers les services communautaires et les groupes d’entraide, au besoin. Contrairement aux eorts de prévention de la négligence et de la violence physiques, qui sont dirigés vers l’agresseur potentiel, ceux destinés à la prévention de la violence sexuelle envers les enants se concentrent sur l’éducation des enants afn qu’ils apprennent à se protéger eux-mêmes. La véritable approche préventive de la violence sexuelle consiste à encourager les qualités de respect, d’aection, d’empathie des parents et la capacité de ces derniers à établir des limites, et à ournir des soins et une éducation de grande qualité à leur enant. Certains jeux comme « Que aire si la gardienne veut jouer à la lutte et te serrer dans ses bras, mais qu’elle te demande de ne pas en parler ? » peuvent se montrer utiles pour explorer à l’avance des situations dangereuses et aider l’enant à apprendre l’importance de dire non. L’enant a besoin de savoir que peu importe ce qu’une autre personne a dit ou a ait, ses parents désirent le savoir et qu’ils ne le puniront pas. Si une agression a eu lieu, il aut le rassurer en lui disant que ce n’était pas sa aute. Il est également important d’enseigner la sécurité aux enants en lien avec des situations de risque potentiel. L’infrmière se trouve souvent en position de discuter des abus avec les parents et elle peut leur donner des conseils. De plus, les parents doivent être conscients que des gens sympathiques, même s’il s’agit d’amis et de membres de la amille, peuvent aussi être des agresseurs, et ils doivent observer soigneusement la açon dont les autres se Chapitre 9

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Les groupes comme LigneParents (www. ligneparents.com ; 1 800 3615085), un groupe destiné aux parents qui ont maltraité physiquement leurs enfants ou qui craignent de le faire, et Parents Anonymous (www. parentsanonymous.org) sont accueillants et neutres.

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

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comportent avec leurs enfants. Un changement soudain dans le comportement de l’enfant et une réaction comme « Je n’aime plus oncle X » sont des indices incitant à s’interroger sur cette relation. En cas de doute, il faut empêcher que l’enfant se trouve de nouveau seul en présence de cette personne. C’est parfois pour le plus grand malheur de l’enfant que ses parents ne prennent pas au sérieux certains commentaires comme « Il me serre

trop fort dans ses bras » ou « Je ne veux pas aller avec lui ». Des remarques désinvoltes des parents comme « Il t’aime, tout simplement ! » ou « Tu fais ce que les adultes te disent de faire, c’est tout ! » peuvent mettre l’enfant en péril. Les professionnels de la santé doivent aviser les parents contre de tels dangers et les guider vers une appréciation du problème en fournissant des lignes directrices concrètes pour l’éducation et la protection de l’enfant PSTI 9.1.

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 9.10

Maltraitance

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE Les actions à entreprendre pour l’évaluation d’un enfant maltraité sont les suivantes : • Évaluer les signes et les symptômes de violence envers l’enfant, dont ceux de négligence ou de mauvais traitements suspectés. ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Les problèmes découlant de la situation de santé peuvent inclure les situations détaillées dans le PSTI 9.1. D’autres problèmes sont également possibles : • Exercice du rôle parental perturbé, en relation avec l’enfant, la personne qui s’en occupe ou des caractéristiques situationnelles qui déclenchent un comportement violent • Perturbation de la dynamique familiale • Impuissance • Altération des mécanismes de protection • Syndrome du traumatisme de viol RÉSULTATS ESCOMPTÉS La planication des soins est établie dans le but d’atteindre les résultats suivants : • Capacité de fournir un environnement sécuritaire • Capacité de fournir un soutien adéquat à l’enfant et à sa famille, et de les orienter de façon appropriée • Capacité de l’enfant d’exprimer ses sentiments concernant son retour au foyer ou son placement en famille d’accueil

• Capacité de l’enfant d’entretenir des relations positives avec le personnel soignant • Aptitude des parents d’être bien informés des besoins physiques et développementaux de l’enfant • Connaissance des organismes communautaires de soutien et d’éducation, et recours à ceux-ci par le personnel soignant INTERVENTIONS INFIRMIÈRES Les nombreuses stratégies d’intervention sont présentées dans la section « Soins et traitements inrmiers » portant sur la maltraitance. ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’efcacité des interventions inrmières auprès de la famille et de l’enfant maltraité est déterminée en vériant et en évaluant les soins de façon continue : • Rechercher chez l’enfant des preuves physiques et comportementales de violence ; observer les réactions de l’enfant envers les professionnels de la santé ; si l’enfant est hospitalisé, consulter les affectations du personnel an de prévoir qu’un groupe stable d’inrmières s’occupe lui. • Évaluer les connaissances des parents sur les besoins physiques et affectifs de l’enfant. • Interroger l’enfant sur ses sentiments concernant son retour au foyer ou son placement à l’extérieur de celui-ci. • Se renseigner sur les programmes communautaires destinés à prévenir la violence envers les enfants.

Analyse d’une situation de santé Pierrot, âgé de six ans, présente des signes de la varicelle depuis quatre jours. Il a une quantité impressionnante de lésions pancorporelles (sur tout le corps). Les lésions sont à des stades différents, celles sur le tronc étant plus sèches, alors que celles

Jugement clinique des jambes sont des vésicules fraîches. Ses parents l’ont amené à l’hôpital, car il a cessé de se nourrir et il se gratte énormément, étant incapable de s’en abstenir. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Comment expliquez-vous les différences entre les lésions selon les régions du corps ? 2. Même si tous les signes vitaux de Pierrot sont vériés, lequel revêt une importance capitale dans son cas ? Justiez votre réponse.

356

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Le père de Pierrot précise que ce dernier ne mange plus depuis deux jours. Il est inquiet et se demande ce qui peut occasionner une diminution de l’appétit {

chez son fls, étant donné que la varicelle est une maladie bénigne. {

SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. Qu’allez­vous rechercher au cours de l’inspection de la bouche de Pierrot pour expliquer au père le ait que son fls ne mange pas ?

En complétant votre examen physique, vous observez que deux lésions à la cuisse droite sont diérentes des autres. Elles sont d’un rouge plus vi {

et présentent un léger écoulement purulent. Vous croyez qu’il peut s’agir d’une surinection bactérienne. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. Qu’entendez­vous par surinection bactérienne ? 5. Vous voulez conirmer qu’il s’agit bien d’une surinection bactérienne des lésions et connaître le type de bactérie en cause. Vous décidez d’eectuer une culture de l’exsudat des lésions à l’aide d’un écouvillon. Pouvez­vous prendre une telle décision sans l’avis du médecin ? Justifez votre réponse.

9

6. Nommez un moyen permettant de suivre l’évolution des lésions suspectes à la cuisse droite. 7. Quelles sont les deux bactéries les plus susceptibles d’avoir contaminé les lésions de Pierrot ?

{ Pierrot a été placé en isolement strict. Le personnel soignant doit porter masque, gants et blouse.

L’afche placée à la porte de la chambre indique de laisser cette dernière ermée en tout temps. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 8. Expliquez les raisons pour lesquelles il est nécessaire d’appliquer ces précautions dans le cas de Pierrot.

Devant le nombre important de lésions, le médecin a prescrit de l’acyclovir (Zoviraxmd) 850 mg q.8 h {

à Pierrot. Vous surveillez les concentrations sériques d’urée et de créatinine durant le traitement. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Extrait des notes d’évolution

Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2012-07-13 09:00

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Signes de surinfection des lésions à la cuisse droite

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

J.B.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2012-07-13

09:00

2

Signature de l’infrmière

Jasmine Bertrand

Directive infrmière

Initiales

J.B.

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

2012-07-13 09 :00 • Dx ln g vf à l cui do a éulmn uruln • S plan  rur e s at. T° : 38,4 °C

Programme / Service

Maladies infectieuses

Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enant d’âge préscolaire

357

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

9. Expliquez la raison pour laquelle vous devez eectuer cette surveillance. 10. Émettez une directive infrmière en lien avec le problème prioritaire «Signes de surinfection des lésions à la cuisse droite» qui est inscrit dans l’extrait du plan thérapeutique infrmier de Pierrot, et justifez­la. 11. Vous avez ait des compresses d’eau raîche à l’avoine colloïdale (Aveenomd) à Pierrot et vous avez remarqué que cela diminue signifcativement son prurit, car il se gratte beaucoup moins. Serait­il pertinent d’ajouter une directive infrmière à cet égard ? Justifez votre réponse. 12. Nommez au moins deux autres interventions pertinentes pour diminuer le prurit de Pierrot. 13. Devriez­vous appliquer une lotion de calamine sur les lésions prurigineuses ? Justifez votre réponse.

Les résultats des cultures de l’exsudat des lésions démontrent la présence de nombreux Staphylococcus aureus. { {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

14. Est­ce que le traitement de Zoviraxmd est efcace pour ce problème ? Justifez votre réponse. 15. Un des objectis inscrits au plan de soins est que Pierrot arrive à manger et à s’hydrater. Nommez au moins deux interventions que vous pourriez appliquer pour qu’il atteigne cet objecti.

{ Pierrot est hospitalisé depuis neuf jours. Il ne lui reste qu’une seule journée de traitement antibiotique

et il obtiendra son congé de l’hôpital. L’isolement strict est maintenant cessé. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

16. Expliquez pourquoi l’isolement strict peut être cessé à ce stade­ci.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 17. En comparant avec les données de l’évaluation initiale, décrivez les changements que vous devriez observer pour afrmer que le problème de surinection est résolu.

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Pierrot, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proession­ nelles) pour analyser la situation de santé du client et en

358

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

comprendre les enjeux. La FIGURE 9.8 illustre le processus de pensée critique suivi par l’inirmière ain de ormu­ ler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• • • • • • • • •

Techniques de l’examen physique Maniestations cliniques de la varicelle Diérents stades des lésions de la varicelle Ordre d’apparition des lésions de la varicelle Mode de transmission de la varicelle Médication utilisée en cas de varicelle et de surinection Moyens de prévention des inections Bactéries colonisant naturellement la peau Risques associés à une inection au streptocoque bêtahémolytique du groupe A • Interventions pour soulager le prurit

NORME

• Expérience en maladies inectieuses • Expérience de travail en pédiatrie

• Lignes directrices de la prévention des inections

ATTITUDES • Être empathique par rapport aux inquiétudes du père relativement à l’alimentation de son ls • Comprendre la diculté pour Pierrot de ne pas se gratter

PENSÉE CRITIQUE

9

ÉVALUATION • • • • • • • •

Caractéristiques des lésions : localisation, grandeur, aspect, écoulement Intensité du prurit Présence de lésions de grattage Signes de surinection des lésions Signes vitaux de Pierrot, particulièrement la température Lésions de la muqueuse buccale Alimentation et hydratation de Pierrot en raison des lésions à la muqueuse buccale Résultats de tests de laboratoire (urée et créatinine)

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 9.8

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • Les maladies transmissibles, les parasitoses intestinales, la conjonctivite et la stomatite sont des troubles inectieux courants au début de l’enance. • Les soins inrmiers, dans le cas de maladies contagieuses, ont pour objectis d’identier l’agent inectieux, d’empêcher sa transmission, d’améliorer le conort et de prévenir les complications.

• Les parasitoses intestinales sont des inections très réquentes. La lambliase et l’entérobiase sont les parasitoses qui s’observent le plus souvent chez les enants. • Les intoxications inantiles sont une importante préoccupation sanitaire, même si leur incidence a décru au cours des 30 dernières années en raison d’une réglementation plus stricte touchant l’emballage. • Les principes essentiels du traitement d’une intoxication sont : évaluation et points ABC de la réanimation (voies respiratoires, respiration et circulation), réduction de l’absorption du poison, prévention des

complications, soutien à la amille et prévention de la récurrence. • La communication avec le centre antipoison est cruciale durant le traitement de toute intoxication. • Le acteur contributi le plus important du saturnisme est la présence de plomb dans l’environnement de l’enant. • Les mauvais traitements infigés aux enants peuvent prendre la orme de violence ou de négligence physiques ou psychologiques, ou de violence sexuelle.

acteurs pouvant prédisposer à la maltraitance. • Pour établir qu’il y a une situation de violence, il aut recueillir des preuves de mauvais traitements, d’obtenir un compte rendu de l’incident, et d’évaluer les comportements des parents et de l’enant. • Les ormes courantes de violence sexuelle sont l’inceste, l’agression sexuelle, le viol, l’exhibitionnisme, la pornographie juvénile, la prostitution juvénile et la pédophilie.

• Les caractéristiques des parents, de l’enant et du milieu sont des

Chapitre 9

Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire

359

chapitre

OBJECTIFS Guide d’études – SA05 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent Écrit par : Linda M. Kollar, MSN, RN David Wilson, MS, RNC Adapté par : Anne­Marie Martinez, inf., M. Sc., T.C.F. Marie­Claude Proulx, inf., M. Sc.

■

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

de décrire les types de blessures sportives de l’enfant et de l’adolescent, ainsi que leurs causes et les modalités de la prévention ; de préciser les causes les plus fréquentes de retard de développement ou de croissance à la fin de l’enfance ;

■

de décrire les troubles courants des sys­ tèmes reproducteurs masculin et féminin ;

■

d’expliquer les problèmes de santé liés à la sexualité de l’adolescent ;

■

■

■

360

d’élaborer un plan de soins pour l’enfant ou l’adolescent aux prises avec un problème de santé ;

d’élaborer un plan d’information sur les questions ayant trait à la sexualité à l’adolescence ; d’élaborer un plan de soins pour l’enfant ou l’adolescent aux prises avec un trouble de l’alimentation ; d’expliquer les manifestations de certains troubles de santé mentale, de même que les soins et les traitements infirmiers dans ces cas.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

dont

dont

dont

comprennent

10

dont

comprennent

comprennent

dont

comprennent

dont

dont

dont

comme

Chapitre 10

Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

361

RAPPELEZ-VOUS…

Les médicaments anti­ cholinergiques réduisent l’acétylcholine, une substance qui transmet l’infux nerveux stimulant la vessie.

Drépanocytose : Maladie provoquée par la modication des globules rouges (hématies), normalement biconcaves, qui prennent une orme de croissant ou de aucille. Moins élastiques, les hématies alciormes peuvent obstruer les petits vaisseaux sanguins et bloquer la circulation sanguine.

362

Partie 2

10.1

Problèmes liés à l’élimination

10.1.1

Énurésie

L’énurésie est un trouble courant et dérangeant caractérisé par l’émission habituellement involontaire d’urine, le plus souvent la nuit (énurésie nocturne), survenant après cinq ans, soit l’âge auquel le contrôle sphinctérien la nuit devrait être acquis (Kotagal, 2008 ; Mikkelsen, 2005). Cette miction involontaire se produit à au moins deux reprises durant la semaine et pendant au moins trois mois chez l’enant dont l’âge, chronologique ou de développement, est d’au moins cinq ans. Le besoin d’uriner immédiatement (miction impérieuse), accompagné d’un malaise aigu, d’instabilité psychomotrice et de pollakiurie, c’est-à-dire une réquence anormalement élevée de mictions peu abondantes, en est le symptôme prédominant. L’énurésie est plus réquente chez les garçons et elle disparaît habituellement vers l’âge de six à huit ans. Elle peut être soit primaire, il s’agit alors d’un retard de maniestation du contrôle sphinctérien, soit secondaire, c’est-à-dire que l’énurésie apparaît après une période d’au moins six mois de continence urinaire établie. Il semble y avoir une orte prédisposition génétique pour l’énurésie primaire (Kotagal, 2008). La miction impérieuse peut survenir exclusivement durant le sommeil nocturne de l’enant qui ait preuve d’un contrôle sphinctérien durant le jour (un seul symptôme), ou se produire également le jour chez l’enant aux prises avec des urgences urinaires et parois incapable de se retenir (plusieurs symptômes), en association avec d’autres troubles comme l’apnée du sommeil, l’inection urinaire, le défcit neurologique et la constipation, ou en présence d’agents stressants émotionnels (Berry, 2006 ; Kotagal, 2008). L’énurésie nocturne monosymptomatique constitue la orme d’énurésie la plus courante. Le trouble aecte l’estime de soi des enants atteints et peut être particulièrement perturbant pour l’adolescent, qui peut reuser le traitement (Kotagal, 2008). Bien que l’énurésie puisse se maniester également durant le jour, c’est de l’énurésie nocturne dont il sera question dans cette section.

alciorme). Lorsque la vessie peut recevoir un volume d’urine allant de 300 à 350 ml, elle peut contenir l’urine d’une nuit. Dans d’autres cas, même s’ils n’en sont probablement pas la cause principale, des acteurs émotionnels entrent en jeu dans l’énurésie. Les parents d’enants énurétiques mentionnent que ces derniers dorment proondément, d’un sommeil plus proond que le sommeil habituel d’un enant ; touteois, cet élément ne serait pas la source de l’énurésie (Berry, 2006 ; Kotagal, 2008). Des mesures générales telles que restreindre les liquides avant le sommeil, aciliter l’accès aux toilettes et éviter les aliments contenant de la caéine sont habituellement efcaces pour aider l’enant qui mouille son lit. La Société canadienne de pédiatrie (SCP) ne recommande de traiter l’énurésie avec une pharmacothérapie ou des alarmes que si ce trouble entraîne un grave problème pour l’enant (SCP, 2005). Les dispositis d’alarme contre l’énurésie sont constitués d’un appareil fxé au corps de l’enant, qui déclenche une alarme lorsqu’il détecte quelques gouttes d’urine. Ce système peut nécessiter plusieurs semaines, voire plusieurs mois d’utilisation avant qu’une diérence dans la réquence des mictions au lit soit notée. Trois classes de médicaments sont employées dans le traitement de l’énurésie : les antidépresseurs tricycliques, les antidiurétiques et les anticholinergiques. L’antidépresseur tricyclique imipramine est utilisé en deuxième intention, étant donné ses eets secondaires tels que la sécheresse buccale et la constipation. L’anticholinergique oxybutynine vient réduire l’hyperactivité musculaire vésicale ; il peut être utile en cas de mictions diurnes réquentes. La desmopressine, analogue de la vasopressine, diminue le débit urinaire nocturne à un volume inérieur à la capacité vésicale onctionnelle. Il importe de prévenir les parents que ces médicaments n’entraînent pas la guérison, mais qu’ils aident à prévenir les émissions nocturnes ; il aut également les inormer de leurs eets secondaires (Kotagal, 2008 ; Sethi, Bhargava & Phil, 2005).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Énurésie

Avant d’envisager que l’énurésie puisse être de source psychogène, il est essentiel d’écarter la pos- Quelles que soient les modalités de la prise en sibilité d’une cause physiogène. Il peut s’agir d’un charge, l’infrmière soutient et rassure l’enant et trouble structural de l’appareil urinaire, d’une inec- ses parents en leur expliquant les interventions tion urinaire, d’un défcit neurologique, d’un trouble pour éliminer l’énurésie et les difcultés rustrantes qu’ils peuvent éprouver. qui accroît le débit uriLe port d’une couche est naire, comme le diabète, La Société canadienne de pédiatrie ne à éviter. Les parents doiou d’un trouble qui entrave recommande de traiter l’énurésie avec vent savoir que la punition la onction de concentraune pharmacothérapie ou des alarmes tion rénale, comme l’insuet l’humiliation ne sont que si ce trouble entraîne un grave pro­ pas de mise en raison fsance rénale chronique ou blème pour l’enfant. de leurs répercussions la drépanocytose (anémie

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

émotionnelles déavorairritable peuvent s’accomL’énurésie affecte l’estime de soi des pagner de constipation et bles et de leur peu d’eenfants qui en sont atteints ; il faut donc ainsi provoquer l’encoprécacité dans la modication les soutenir avec respect. sie (Coughlin, 2003 ; Walia du comportement. Le renet al., 2008). Dans bien des orcement positi du comportement souhaité peut être bénéque (Kotagal, cas, l’enant afigé d’encoprésie se sent honteux et 2008 ; Sethi et al., 2005). Par exemple, la tenue d’un tente d’éviter les situations journal des nuits au sec est une orme de renorce- embarrassantes. S’il est perment positi qui motive l’enant. L’énurésie aecte sécuté par les autres enants l’estime de soi des enants qui en sont atteints ; il à l’école en raison de l’odeur Marc est âgé de huit ans et il est atteint d’énurésie qu’il dégage, sa perormance aut donc les soutenir avec respect. nocturne. Sa mère consulte, car le problème d’énurésie de son fls cause trop de répercussions négatives. En la L’inrmière enseigne aux parents la détection des scolaire ou sa présence à questionnant, l’infrmière apprend que Marc boit un eets indésirables des médicaments, le cas échéant. l’école en souriront. La chocolat chaud pour se détendre avant la nuit. L’enant aux prises avec de l’énurésie primaire qualité de vie des enants atteints d’encoprésie s’en devrait avoir une miction avant de se coucher. Nommez deux acteurs qui peuvent avoriser l’énurésie trouve donc aectée (Clarke, nocturne chez Marc. Chow, Chase et al., 2008).

Jugement clinique

10.1.2

Encoprésie

L’encoprésie consiste en l’évacuation habituellement involontaire de selles de consistance normale ou à peu près normale (Mikkelsen, 2005 ; Stein, Benninga & Felt, 2010). Cette déécation survient à au moins une reprise chaque mois durant au moins trois mois chez un enant dont l’âge, chronologique ou de développement, est de quatre ans au moins. L’incontinence écale ne découle pas d’un eet physiologique comme celui exercé par un laxati, ni d’une maladie. L’encoprésie primaire se produit chez un enant qui n’a jamais été continent alors qu’il a dépassé l’âge habituel d’acquisition de la propreté (Dumas, 2002 ; Mseer, 2007). L’encoprésie secondaire est celle qui survient chez l’enant de plus de quatre ans après une période de continence écale établie. Le trouble est plus réquent chez les garçons que chez les lles. Par ailleurs, il semblerait que les enants ayant des troubles d’élimination, et particulièrement l’encoprésie, sont plus à risque d’être atteints de troubles du comportement et de l’humeur (Franco, 2011 ; Stein et al., 2010). La constipation est la cause de l’encoprésie dans la majorité des cas (Mikkelsen, 2005 ; Stein et al., 2010). Par ailleurs, la plupart du temps, la constipation provient de la rétention volontaire des selles, pour éviter la douleur ou pour éviter d’utiliser les toilettes publiques, par exemple. Si les selles sont retenues pendant une longue période de temps, leur accumulation cause un étirement des sphincters anaux, qui deviendront incapables de retenir les selles (Walia, Mahajan & Steen, 2008). Des anomalies digestives, notamment la maladie de Hirschsprung, des lésions anorectales, une malormation ou un prolapsus rectal, et des troubles comme l’hypothyroïdie, l’hypokaliémie, l’hypercalcémie, l’intoxication au plomb, la myéloméningocèle, l’inirmité motrice cérébrale, la dystrophie musculaire et le syndrome du côlon

L’approche thérapeutique commence par la détermination de la cause de la déécation intempestive, et se poursuit par le choix et la mise en application des interventions appropriées. En cas de constipation chronique, l’inrmière devrait promouvoir l’utilisation quotidienne d’un laxati an que l’enant produise une selle molle par jour. À cet eet, en pédiatrie, les laxatis sécuritaires les plus utilisés sont le lactulose, le polyéthylène glycol (PEG), l’hydroxyde de magnésium et l’huile minérale (Ferry, 2011). Touteois, l’huile minérale est à éviter en présence de dysphagie ou de vomissements en raison du risque d’aspiration du liquide dans les poumons. L’important n’est pas tant le choix du laxati que son observance thérapeutique quotidienne (Ferry, 2011). Modier le régime alimentaire peut être utile, notamment en diminuant la consommation excessive de lait et de produits laitiers, en augmentant la consommation d’aliments riches en bres, tels les ruits, les légumes et les produits céréaliers aits de grains entiers, et en augmentant la consommation de liquides. La thérapie comportementale peut être indiquée s’il y a lieu de dissiper des craintes nées de la déécation douloureuse. Dans bien des cas, l’intervention psychothérapeutique qui s’adresse à l’enant et à sa amille devient nécessaire.

10

Dysphagie : Trouble de la déglutition.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Encoprésie En cas d’encoprésie, les onctions inrmières englobent l’éducation et le soutien de la amille, et le traitement de la constipation, le cas échéant. Il est important d’éviter d’humilier davantage ou de punir l’enant lorsqu’il se souille, étant donné qu’il ne s’agit pas d’un comportement volontaire. L’enseignement, essentiel à la réussite thérapeutique, porte sur les aspects physiologiques de la déécation normale, sur l’entraînement à la propreté en tant que partie intégrante du développement et sur Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

363

le traitement conçu pour l’enant. Le counseling amilial a pour but de réconorter la amille, de lui donner l’assurance que la plupart des problèmes se résoudront, quoique la rechute en période de stress important soit possible.

10.2

Problèmes de santé courants

10.2.1

Problèmes de santé liés à la pratique d’activités sportives

Quel que soit le sport et quelle que soit la nature de la participation de l’enant ou de l’adolescent, de haut niveau compétiti ou par plaisir, le risque de blessures est toujours présent. Néanmoins, les blessures graves découlent la plupart du temps de la pratique d’un sport de contact rude ou du manque de préparation physique. En outre, l’enant ou l’adolescent dont le corps n’est pas adapté au sport, dont les muscles et les systèmes organiques (respiratoire et cardiovasculaire) ne sont pas conditionnés pour supporter un stress physique ou qui ne se rend pas compte que sa capacité physique est insusante pour s’adonner à l’activité physique en question est à risque de blessures. À cet âge où les os, les muscles, les articulations et les tendons sont en croissance rapide, l’enant ou l’adolescent est particulièrement vulnérable devant un eort inhabituel. Les blessures sont plus réquentes dans les sports récréatis que dans les compétitions athlétiques structurées et planiées. Périostose : Épaississe­ ment dius de la membrane conjonctive et fbreuse, blanchâtre (le périoste), qui recouvre l’os sur toute sa surace excepté le cartilage articulaire.

23 Le chapitre 23, Troubles des fonctions musculosquelet­ tique et articulaire, traite en détail des aspects et du traitement des blessures traumatiques.

364

Partie 2

L’environnement ainsi que l’équipement sporti ou récréati peuvent également poser des risques FIGURE 10.1 . Les environnements où l’enant accomplit une activité physique ou pratique un sport sont nombreux : à l’intérieur ou à l’extérieur, sur un plancher, au sol ou sur la neige, sous l’eau ou dans les airs. L’enant ou l’adolescent peut ne pas utiliser son équipement de protection de açon optimale. À titre d’exemple, il est possible de mentionner l’enant ou l’adolescent qui s’adonne à la planche à roulettes en passant outre les mesures de sécurité ou qui prend des risques parce que, selon lui, cela ait partie du sport. La blessure aiguë découlant de l’eort excessi est soudaine et se manieste immédiatement par des symptômes. Un coup, un étirement excessi, une torsion ou un stress brusque peut causer une telle blessure 23 .

FIGURE 10.1

Le football est un exemple de sport de contact rude entraînant un risque de blessure.

sa vie que le aisaient les athlètes auparavant. Sa orme physique, sa perormance, ses bres délais d’exécution et la satisaction d’atteindre son objecti personnel le récompenseront de ses eorts. Le nombre d’enants pratiquant des sports tout au long de l’année étant en hausse, les microtraumatismes répétés ou le surmenage musculaire sont de plus en plus réquents (Collard, Chinapaw, van Mechelen et al., 2009 ; Lord & Winell, 2004). Le risque de microtraumatismes répétés ou de surmenage musculaire est toujours présent ; il tient à plusieurs acteurs : des aux pas à l’entraînement, le déséquilibre du couple muscle-tendon, une malposition anatomique (p. ex., une antéversion fé­ morale, une ensellure lombaire prononcée, une torsion tibiale), une chaussure ou une surace de jeu inappropriée, une maladie connexe, et la croissance (le cartilage est moins résistant aux microtraumatismes durant la croissance) (Collard et al., 2009). L’athlète qui court beaucoup est sujet à la périostose. Le décollement des ligaments de la diaphyse tibiale provoque la douleur. L’application de glace, le repos et les anti-infammatoires non stéroïdiens (AINS) tels l’ibuproène ou le naproxène sont les éléments usuels du traitement. Il est rare que la périostose soit grave. Chez l’athlète, la douleur chronique est due la plupart du temps au surmenage musculaire, qui peut se produire indépendamment du niveau d’entraînement. Les blessures par surmenage musculaire ont ceci en commun qu’elles se caractérisent par des microtraumatismes répétés dans une structure anatomique particulière (Davis, 2010 ; Lord & Winell, 2004). Reprendre sans cesse les mêmes mouvements peut causer des blessures par diérents mécanismes : • riction ou rottement d’une structure sur une autre ;

Microtraumatismes répétés

• traction répétée d’un ligament ou d’un tendon ;

Pour exceller dans son sport, le jeune athlète doit s’entraîner plus longtemps, plus ort et plus tôt dans

• accumulation cyclique ou continue d’une orce de choc (racture de stress).

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Au bout du compte, l’infammation s’installe dans la structure en question, et la blessure se manieste par de la douleur, de la sensibilité, de l’enfure et une certaine incapacité à utiliser cette structure. Bourses, tendons, muscles, ligaments, articulations et os, tous peuvent être surmenés. L’aponévrosite plantaire est courante chez les athlètes, tandis que l’apophysite tibiale antérieure peut se produire chez l’enant qui saute beaucoup. Les blessures dues au surmenage, comme l’épaule douloureuse ou le claquage du coude, indiquent parois que l’enant ou l’adolescent a ourni un eort trop grand pour sa capacité physique.

Fracture de stress Devant se plier à un entraînement long et intense, sans périodes d’arrêt ou de périodes à pratiquer d’autres activités physiques, beaucoup de jeunes athlètes subissent des ractures de stress (Davis, 2010). Cette racture découle de la contraction musculaire répétitive, et elle est réquente dans les sports caractérisés par la mise en charge répétitive comme la course, la gymnastique et le basketball. Elle est peu réquente dans la natation (membres supérieurs). Parmi les ractures de stress, la racture du tibia est la plus courante.

FIGURE 10.2 La cryothérapie peut s’avérer utile dans le traitement de l’infammation.

(deWeber, 2011). Ainsi, la course en piscine (la nage debout à l’extrémité proonde de la piscine) ait intervenir les mêmes mouvements que la course, mais sans la mise en charge ; le vélo, la natation ou l’aviron sont également des options envisageables.

La douleur osseuse aiguë sur une zone bien délimitée, tenace, qui s’accentue lorsque l’activité est poursuivie, ou alors la douleur osseuse proonde, tenace et sourde, présente au repos, constitue le principal symptôme de la racture de stress. Parois, la douleur surgit à l’impact (attaque du talon), mais le signe clinique le plus important demeure la douleur à la surace osseuse racturée (deWeber, 2011). Le diagnostic repose sur l’observation clinique ; la radiographie classique est rarement utile dans le diagnostic de la racture de stress au cours des premières semaines, puisque la callogenèse n’est pas encore évidente. Parois, il est nécessaire d’eectuer une scintigraphie osseuse, qui révélera une zone d’hyperxation, ou zone chaude.

La cryothérapie et la balnéothérapie en eau roide peuvent être utiles FIGURE 10.2. Parois, le bandage, l’appui, l’attelle ou une autre orthèse sont employés, selon la nature de la blessure. L’acétaminophène est souvent prescrit pour réduire l’infammation et la douleur. L’utilisation des AINS est controversée en raison du ait qu’ils risquent de nuire à la guérison de la racture (deWeber, 2011).

Approche thérapeutique

Les onctions de l’inrmière auprès d’enants d’âge scolaire ou d’adolescents qui pratiquent des sports ont trait à la préparation et à l’évaluation en prévision de ces activités, à la prévention et au traitement des blessures, et à la réadaptation après un accident. La meilleure attitude dans le counseling oert aux enants, aux adolescents et à leurs parents consiste à encourager les activités qui procureront du plaisir et des bienaits physiques tout au long de l’enance et de l’adolescence.

L’infammation est un trait commun des syndromes de surmenage musculaire ; par conséquent, leur prise en charge comprend le repos ou la modication des activités, la physiothérapie et la pharmacothérapie. L’enant ou l’adolescent devra réduire son taux d’activité et modier le type d’exercices physiques pratiqués tant que la douleur est présente, avant de reprendre graduellement ses activités. Par ailleurs, certaines ractures de stress nécessiteront d’éviter la mise en charge sur le membre concerné ou le port d’une attelle. Ces interventions ont pour but d’atténuer le stress répétiti qui a provoqué les symptômes. Un nouveau programme d’exercice devra être conçu de manière à poursuivre l’entraînement sans aggraver la blessure

10

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Problèmes de santé liés à la pratique d’activités sportives

Dans la prise en charge de l’enant ayant subi une blessure sportive, l’inrmière est souvent la personne qui a la tâche de transmettre les directives sur les soins. Ces directives (p. ex., le calendrier des rendez-vous, l’application de glace, la restriction des activités, le cas échéant) doivent être énoncées Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

365

5 Le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie, présente toute une section sur la prévention des blessures et explique notamment que l’activité sportive pratiquée par l’enfant doit lui convenir, et que l’environnement et l’équipement doivent être sécuritaires.

clairement et communiquées par écrit. L’inrmière insiste sur la nécessité de prendre les médicaments conormément à l’ordonnance médicale, particulièrement s’ils doivent être pris longtemps et si l’observance thérapeutique pose problème. Le médicament à prendre une heure avant l’entraînement ou la compétition peut être utile à l’enant qui souhaite poursuivre ses activités. La prévention des blessures sportives représente l’élément le plus important du programme sporti 5 . Les exercices d’étirement, de réchauement et de récupération, de même que l’entraînement approprié, sont incontournables. Des mesures préventives, comme le port de guêtres et le bandage, sont tout aussi importantes dans la prévention des blessures. Enn, l’inrmière doit connaître les risques que pose l’environnement.

10.2.2

Problèmes dentaires

Des soins dentaires limités ou inadéquats donnent lieu à la majorité des problèmes dentaires courants : la carie, la malocclusion et la parodontopathie. Les traumatismes, notamment l’avulsion d’une dent, ou le délogement d’une dent, représentent une autre cause importante de problèmes dentaires. Dans tous les cas, une intervention rapide s’impose pour empêcher la perte de la dent. La carie est le principal problème dentaire durant l’enance et l’adolescence. Il est extrêmement important de réduire l’incidence et les conséquences des caries chez l’enant. Non traitée, la carie peut entraîner la destruction totale de la dent. Le taux de prévalence de la carie s’accroît de açon constante au cours de la vie (Trentesaux, SandrinBerthon, Stuckens et al., 2011). Pathologie multiactorielle, la carie dentaire est due à trois acteurs : la plaque dentaire, la qualité de la dent (constitution, hérédité) et l’alimentation (Larousse médical, 2011). L’incidence des lésions et la probabilité qu’elles progressent varient grandement et dépendent d’une combinaison précise d’un certain nombre de acteurs. Comme beaucoup d’enants reçoivent des soins de santé mais pas de soins dentaires, un examen de la bouche ait partie intégrante de l’évaluation physique de l’enant. Au moindre signe de carie ou d’état dentaire décient, il aut consulter le dentiste. Un nombre inquiétant d’enants ne ont l’objet d’aucun suivi dentaire régulier, et beaucoup d’entre eux n’auront jamais subi d’examen ou de traitement dentaire avant d’atteindre l’âge adulte. La parodontopathie, c’est-à-dire l’infammation et la dégénérescence de la gencive et des tissus qui supportent la dent, apparaît souvent dans l’enance. Cette aection est une cause majeure de la perte des dents à l’âge adulte. Les ormes les plus

366

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

courantes de parodontopathie sont la gingivite, qui est une simple infammation des gencives, et la parodontite, qui consiste en une infammation des gencives et une destruction du tissu conjoncti et de l’os supportant la dent. La gingivite, la plus réquente des maladies parodontales, est une infammation réversible qui se manieste parois dès le début de l’enance. Elle est le plus souvent associée à la ormation et à l’accumulation de plaque dentaire, et donc à la modication du milieu bactérien. Des changements dans le type et le nombre d’organismes présents entraînent la sécrétion d’exotoxines, d’enzymes et d’autres agents nocis. Ces substances produisent une infammation du tissu gingival marquée par la rougeur et la sensibilité de la gencive, la présence d’un œdème et le saignement à la moindre irritation. La prévention de la gingivite passe par un brossage méticuleux des dents, et l’utilisation systématique de la soie dentaire et du fuorure. L’enant doit voir le dentiste au moindre signe d’infammation ou d’irritation (Chow, 2011). Il y a malocclusion lorsque les dents des deux arcades s’engrènent de açon inadéquate. Cette dysonction occlusale nuit à la mastication des aliments et joue sur l’apparence du visage. Si les dents sont mal alignées ou trop serrées, ou si elles se chevauchent, le contact entre les dents antagonistes s’eectuera suivant un mauvais alignement, ce qui peut mener plus tard à certaines maladies. Pour qu’il soit le plus ecace possible, le traitement orthodontique doit débuter à la n de la période du milieu de l’enance ou au début de l’adolescence, après que toutes les dents primaires sont tombées, mais avant la n de la croissance. Il importe cependant de consulter un spécialiste dès qu’il y a apparence de malocclusion, car certaines malormations peuvent être corrigées en plus bas âge. Les traumatismes dentaires courants dans l’enance comprennent l’ébrèchement, la luxation, l’avulsion ainsi que les ractures plus ou moins graves des dents. En cas de traumatisme dentaire, il aut aire voir l’enant par un dentiste sans tarder an de prévenir la perte ou le déplacement permanent de dents. Si un délai trop long s’écoule entre l’incident, l’examen dentaire et donc le diagnostic, l’inection peut s’installer ou alors des complications liées à la pulpe peuvent survenir. Comme une dent manquante peut avoir des répercussions sur l’ensemble de la dentition, il est nécessaire de la remplacer pour préserver l’alignement normal et la position adéquate des autres dents. Lorsqu’une dent est avulsée de açon traumatique (déracinée ou arrachée), l’enant, le parent ou l’inrmière doit la replacer dans son alvéole et la stabiliser le plus rapidement possible an de rétablir l’apport sanguin dans la dent et de la maintenir dans un milieu vivant ENCADRÉ 10.1. Le taux

de survie d’une dent réimplantée dans les 5 minutes suivant son avulsion se situe entre 85 et 97 %, alors qu’il est nul après 1 heure (McTigue, 2011). Dans le cas d’une dent primaire, la réimplantation n’est habituellement pas pratiquée. À l’instar de toutes les blessures à la bouche, l’avulsion d’une dent provoque un saignement abondant, ce qui peut erayer l’enant et sa amille. L’infrmière ou toute autre personne appelée à intervenir advenant un traumatisme dentaire doit donc être préparée à soutenir l’enant et sa amille, et à les rassurer.

10.3

Perturbation de la croissance et de la maturation

L’absence de maturation physique ou sexuelle, à l’âge où les maniestations du développement sexuel sont habituellement évidentes et s’accompagnent d’une poussée de croissance et de orce physique, est un sujet d’inquiétude tant pour les parents que pour leur enant. Dans la plupart des cas, le retard de développement relève simplement d’un retard physiologique, ou d’un retard constitutionnel de croissance et de puberté dans l’aboutissement de la séquence de la croissance pubertaire déterminée génétiquement. L’adolescent traversera sa période de puberté plus tard que d’autres, mais il les rattrapera avant la vingtaine. Le retard de croissance peut être proportionné ou non ; dans l’un ou l’autre des cas, l’enant doit être évalué par une équipe multidisciplinaire. Le retard de développement peut avoir pour cause un trouble endocrinien, comme le défcit en hormone somatotrope, une maladie, telles l’inection par le virus de l’immunodéfcience humaine (VIH) et la malabsorption chronique, ou une anomalie chromosomique, comme le syndrome de Turner. Il peut également avoir pour origine l’asthme, la fbrose kystique, les syndromes de malabsorption, l’anomalie cardiaque ou la néphropathie. Les troubles osseux reinant la croissance staturale relèvent du nanisme. La plupart d’entre eux sont dus à une anomalie congénitale, telle l’achondroplasie, ou à une maladie enzymatique, comme la maladie de Hurler ou la maladie de Hunter. Le rythme de maturation de l’enant d’âge scolaire est important pour les parents et l’enant, mais il revêt une importance plus grande encore à la puberté. Le garçon ou la flle dont la maturation physique ne correspond pas à celle de ses pairs peut en sourir. L’adolescente dont la maturation est lente aura peut-être du mal à se sentir bien parmi ses compagnes dont les hanches et les seins sont ormés, se sentira diérente si elle n’a pas encore eu ses premières règles et aura l’impression d’être mise de côté lorsque ses amies commenceront à

Soins d’urgence ENCADRÉ 10.1

Avulsion d’une dent permanente

• Récupérer la dent. • Tenir la dent par la couronne ; éviter de toucher la racine. • Si la dent est sale, la rincer délicatement sous l’eau courante ou à l’aide d’une solution saline; ne pas oublier de mettre le bouchon dans l’évier ou la cuvette (pour ne pas perdre la dent). RÉIMPLANTATION DE LA DENT • Replacer la dent dans son alvéole ; s’assurer que la surface convexe de la dent se trouve vers l’extérieur (du côté des lèvres). • Demander à l’enfant de maintenir la dent en place en mordant délicatement dans un tampon de gaze ou en la tenant avec ses doigts. • Amener immédiatement l’enfant chez le dentiste. • Durant un trajet en voiture, éviter les arrêts brusques et les virages serrés pour ne pas déloger la dent. EN CAS D’HÉSITATION À RÉIMPLANTER LA DENT • Placer la dent avulsée dans un milieu indiqué pour le transport : – du lait froid ; – de la salive (dans un contenant pour éviter que l’enfant avale sa dent). • Amener l’enfant chez le dentiste en n’oubliant pas d’emporter la dent.

10

Source : Adapté de McTigue (2011)

s’intéresser aux garçons. L’adolescent, quant à lui, se sentira inérieur ou petit devant ses camarades grands et musclés avec qui il ne peut plus se mesurer physiquement. Les courbes de croissance, tracées en onction de diverses valeurs de taille et de poids, et d’autres données anthropométriques permettent de comparer la croissance de l’enant à la . Lorsque la taille norme dans son groupe d’âge de l’enant se situe à l’une ou l’autre des extrémités de la courbe, il importe de tenir compte de la taille des parents et de celle des rères et sœurs. Le suivi médical, la surveillance de l’alimentation et de la santé en général, et le soutien psychologique constituent les éléments de la prise en charge du retard de croissance pendant l’enance ou l’adolescence. L’hormone somatotrope est recommandée dans le traitement de l’arrêt de croissance dû à une carence en hormone somatotrope 21 .

Les courbes de croissance de l’Organisation mondiale de la Santé sont reproduites dans l’Annexe B au www.cheneliere. ca/wong.

21 L’hypopituitarisme est présenté dans le chapitre 21, Troubles de la fonction endocrinienne.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Perturbation de la croissance et de la maturation L’adolescent qui constate que sa puberté ne se déroule pas conormément à la puberté normale peut s’en inquiéter. Dans certains cas, cette inquiétude prend une ampleur démesurée. Le retard de développement peut relever tout simplement d’un retard constitutionnel, et le développement normal reprendra son rythme tôt ou tard. Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

367

L’une des dicultés qu’éprouve l’enant dont la taille ne correspond pas à son âge chronologique ou mental tient à la açon dont les autres interagissent avec lui. En général, les gens prennent l’enant de petite stature pour un enant plus jeune qu’il ne l’est en réalité. Devant cette attitude, l’enant peut nir par adopter le comportement d’un nourrisson ou d’un trottineur, créant ainsi une spirale où comportement et interaction sociale s’entretiennent mutuellement. À l’inverse, l’enant grand ou développé physiquement pour son âge est souvent traité comme s’il était plus vieux qu’il ne l’est en réalité. Il risque d’être jugé maladroit, décient sur le plan cogniti ou immature quand il se comporte comme un enant de son âge. Il importe de prêter attention à l’adolescent inquiet et anxieux. L’adolescent dont la maturation est lente a besoin de soutien, d’écoute et de réconort, et il aut lui dire que les changements physiques qu’il attend se produiront certainement, bien qu’il n’est pas possible de déterminer quand exactement. Le counseling et la thérapie sont individualisés. Le ait d’encourager ces enants à se concentrer sur les aspects positis de leur corps et de leur personnalité, à adopter un mode de vie sain et à soigner leur apparence peut contribuer à rehausser l’image qu’ils ont d’eux-mêmes.

10.3.1

Troubles liés aux chromosomes sexuels

La plupart des anomalies chromosomiques sexuelles tiennent à une altération du nombre de chromosomes sexuels TABLEAU 10.1. La majorité

de ces troubles sont dus à la non-disjonction des chromosomes homologues. En général, l’altération du nombre de chromosomes sexuels ne produit pas les anomalies proondes caractéristiques des maladies héréditaires autosomiques (trisomies). L’enant est d’intelligence normale ou un peu plus aible que la normale ; il pourra être afigé d’un trouble d’apprentissage. La décience mentale modérée ou grave est peu réquente.

Syndrome de Turner Le syndrome de Turner découle de l’absence d’un chromosome sexuel X. La plupart des lles atteintes de ce trouble ont un chromosome X en moins dans toutes les cellules (caryotype 45XO). Le syndrome peut être détecté à la naissance par la constatation de certains signes chez le nouveau-né : cou palmé, implantation basse des cheveux, grand espacement des mamelons, et œdème des pieds et des mains. Souvent, il est diagnostiqué à l’âge préscolaire, parce que la croissance est restreinte ou ralentie vers l’âge de trois ou quatre ans. Dans certains cas, le diagnostic est posé à la puberté sur la oi de trois signes : petite taille, développement sexuel retardé et aménorrhée ; en règle générale, le syndrome s’accompagne d’inertilité. Le test de chromatine négati vient conrmer le diagnostic. La lle atteinte du syndrome peut éprouver de la diculté dans les relations avec ses pairs et avoir du mal à saisir les conventions sociales. Dans bien des cas, le comportement est problématique, surtout immature, et caractérisé par le retrait social. Le traitement individualisé consiste principalement en une thérapie hormonale, et du counseling psychologique oert à l’enant et à ses parents. Si le traitement est précoce, l’administration

TABLEAU 10.1

Troubles courants liés aux chromosomes sexuels

SYNDROME

CARYOTYPE

PHÉNOTYPE

FRÉQUENCE (NAISSANCES VIVANTES)

OBSERVATIONS

Turner

45X ou 45XO

Féminin

1 sur 10 000 naissances éminines

Petite taille ; cou palmé, implantation basse des cheveux ; thorax bombé et grand espacement des mamelons ; stérilité ; pas d’apparition des caractères sexuels secondaires ; anomalies urinaires ; développement intellectuel normal

Triple­X (superemme)

47XXX (ou 48XXXX, 49XXXXX)

Féminin

1 sur 1 000 naissances éminines

Caractères éminins normaux (notamment la ertilité) ; habi­ tuellement grande taille ; capacité mentale et comportement variables ; risque de trouble du langage et de trouble d’apprentissage

Jacob, homme XYY

47XYY (ou 48XYYY ou mosaïque)

Masculin

1 sur 1 000 naissances masculines

Développement sexuel normal habituellement ; possibilité de grande taille et de tête allongée ; piètre coordination ; descen­ dance normale sur le plan chromosomique

Klineelter

47XXY (ou 48XXYY, 48XXXY, 49XXXXY, etc., mosaïque)

Masculin

1 sur 1 000 naissances masculines

Grande taille et jambes longues ; hypogonadisme ; stérilité ; caractères sexuels secondaires défcients ; comportement anormal possible ; trouble d’apprentissage ; gynécomastie dans la plupart des cas

368

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

d’hormones somatotropes pourra accélérer la croissance linéaire. L’œstrogénothérapie s’amorce généralement à la puberté afn de avoriser l’apparition des caractères sexuels secondaires. La réponse à cette thérapie varie d’une flle à une autre, mais la plupart se éminiseront progressivement dans une certaine mesure.

10.4

Troubles du système reproducteur

10.4.1

Troubles du système reproducteur féminin

Syndrome de Klinefelter

La ménarche, qui désigne l’apparition des premières règles, survient relativement tard à la puberté éminine. Le début et la progression de la puberté varient d’une flle à une autre. Il importe de relever l’histoire de santé de l’adolescente qui s’inquiète de ne pas avoir ses règles afn de déterminer la progression de son développement pubertaire, s’il est nécessaire de poursuivre l’évaluation, ou s’il ne aut simplement que la réconorter et la rassurer.

Le syndrome de Klineelter, la plus courante de toutes les anomalies chromosomiques sexuelles, est dû à un excès de chromosomes X et à la présence d’un seul chromosome Y. Le caryotype de la plupart des garçons atteints du syndrome est 47XXY. Il est rare que le trouble soit diagnostiqué avant la puberté, car c’est à ce moment que le caractère incomplet de la masculinisation se dévoile. Dans certains cas, le diagnostic n’est posé qu’à la consultation pour cause d’inertilité. Le syndrome se caractérise par l’absence de spermatozoïdes dans le liquide spermatique (azoospermie), l’atrophie testiculaire et le développement erratique des caractères sexuels secondaires (gynécomastie, hypogonadisme). Le test de la chromatine par rottis buccal est positi dans 80 % des cas, et le chromosome supplémentaire est détecté à l’analyse chromosomique. Les signes et symptômes cliniques du syndrome de Klineelter comprennent des problèmes de motricité globale, un retard de développement du langage, des difcultés de communication orale, une diminution de la mémoire auditive, de la timidité, de la passivité, des problèmes de comportement et des difcultés d’apprentissage à l’école. La défcience cognitive est réquente ; elle serait associée au nombre de chromosomes X. La thérapie a pour objecti de avoriser la masculinisation grâce à l’administration de testostérone.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Troubles liés aux chromosomes sexuels Les soins et les traitements infrmiers ont pour but principal de soutenir l’enant atteint du syndrome de Turner ou du syndrome de Klineelter. L’infrmière décrit les tests et les traitements, et ore soutien et encouragement à l’enant et à sa amille. Parce que les deux syndromes s’accompagnent d’inertilité, le counseling psychologique constitue un volet important de la prise en charge de ces aections. Le jeune adulte pourra avoir des relations sexuelles normales, mais il ne pourra avoir d’enants qu’en recourant à l’insémination artifcielle ou à l’adoption.

Aménorrhée

L’aménorrhée primaire se défnit par l’absence de caractères sexuels secondaires et de saignement utérin à l’âge de 14 ou 15 ans, ou par l’absence de saignement utérin avec développement des caractères sexuels secondaires chez la flle de 16 ans. L’absence de saignement utérin lorsque la maturité sexuelle est évaluée à cinq sur l’échelle de Tanner durant un an ou lorsque le développement mammaire compte quatre ans sont également des signes d’aménorrhée primaire (Neinstein, Gordon, Katzman et al., 2008) . La cause de l’aménorrhée primaire peut être anatomique, hormonale, génétique ou idiopathique. La détermination de l’étiologie passe par l’anamnèse, l’histoire amiliale et l’examen physique. L’aménorrhée secondaire est une aménorrhée durant une période de six mois ou l’équivalent de trois cycles menstruels (Neinstein et al., 2008). Elle survient après que les règles sont établies. Comme la grossesse représente la cause la plus courante d’aménorrhée secondaire, il convient d’écarter cette possibilité à l’évaluation de l’aménorrhée, même si l’adolescente nie avoir des relations sexuelles. Quant aux acteurs qui perturbent l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et provoquent une aménorrhée secondaire, il convient de mentionner le stress physique ou émotionnel, le changement environnemental soudain, l’hyperthyroïdie ou l’hypothyroïdie, le syndrome des ovaires polykystiques, la maladie chronique, la perte ou les gain de poids considérable, l’activité physique intensive, l’anorexie ou la boulimie (hyperoxie), les troubles ovariens, et des agents pharmacologiques, notamment les phénothiazines, le contracepti stéroïdien et l’héroïne.

Hypogonadisme : Aection due à la défcience de certaines onctions gonadiques (p. ex., la gamétogenèse et la production d’hormones stéroïdiennes gonadiques), qui se manieste par un retard de croissance, une maturation des gamètes et le développement de caractéristiques sexuelles secondaires.

10

L’échelle de Tanner concernant les changements des organes génitaux externes chez les jeunes flles à la puberté est illustrée dans le tableau 10.1W. Les changements correspondants chez les garçons sont, quant à eux, présentés dans le tableau 10.2W.

Dysménorrhée Le malaise, à divers degrés, durant le premier ou les deux premiers jours des règles est très réquent. La plupart des adolescentes auront des crampes, des douleurs abdominales, de la dorsalgie et des douleurs aux jambes ; touteois, dans quelques cas, Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

369

menstruel, représentent le traitement de première ligne de la dysménorrhée chez l’adolescente. Celleci doit prendre le médicament dès les premiers signes de crampes ou de saignement. Si son cycle menstruel est régulier, elle peut même le prendre un ou deux jours avant le déclenchement des règles. Le médicament doit être pris avec des aliments.

FIGURE 10.3

Plusieurs adolescentes souffrent de dysménorrhée à divers degrés.

la douleur peut être insoutenable et incapacitante FIGURE 10.3. La dysménorrhée primaire se dénit par des règles douloureuses en l’absence de maladie pelvienne. La dysménorrhée secondaire se caractérise par des règles douloureuses associées à une aection comme l’endométriose et la salpingite, ou une anomalie congénitale du canal de Müller. La dysménorrhée primaire se manieste dès la ménarche ou dans les 6 à 12 premiers mois. La douleur surgit au moment du saignement ou des heures avant, et elle persiste habituellement durant 48 à 72 heures. L’étiologie exacte du trouble est inconnue, mais la douleur est assurément liée au cycle ovulatoire. La production excessive de prostaglandines utérines y est probablement pour quelque chose ; le taux de prostaglandines des emmes afigées de dysménorrhée est plus élevé que la normale. La sécrétion accrue de vasopressine, une hormone qui stimule la contraction de la musculature lisse, jouerait également un rôle dans la dysménorrhée. L’anamnèse s’attache à l’apparition des symptômes, à la durée et aux caractéristiques de la douleur, au moment où celle-ci surgit par rapport au saignement, à l’âge au moment de la ménarche, aux antécédents amiliaux de dysménorrhée ainsi qu’à l’histoire sexuelle. L’inrmière s’enquiert des traitements antérieurs, y compris de la posologie des médicaments. L’étude des symptômes connexes, tels la nausée, les vomissements, la diarrhée, la douleur aux jambes et la dorsalgie, est utile à des ns diagnostiques et thérapeutiques. Selon l’inormation collectée, l’examen physique pourra comprendre un examen gynécologique. Kathleen Morris, âgée de 13 ans, est menstruée depuis Approche thérapeutique 4 mois. Elle présente d’importantes crampes abdomi­ Les anti-infammatoires non nales et des douleurs lombaires qu’elle traite avec du stéroïdiens, qui bloquent la naproxen (Naprosynmd). ormation des prostaglandines Pourquoi devriez­vous lui recommander de prendre le et qui sont administrés durant naproxen en mangeant ? deux ou trois jours du cycle

Jugement clinique

370

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

L’œstrogénothérapie cyclique et le contracepti oral sont également ecaces. Des exercices physiques simples comme le balancement pelvien et la position des genoux repliés sur la poitrine, de même que des exercices de respiration, peuvent être bénéques. L’inrmière aborde les sujets de l’hygiène personnelle, de l’activité physique régulière et des techniques pour diminuer le stress. Certaines adolescentes ont recours à des modications du régime alimentaire, à des suppléments ou à des herbes médicinales. Des essais cliniques démontrent que les vitamines B1 et E sont ecaces dans le traitement de la dysménorrhée (Neinstein et al., 2008).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Dysménorrhée L’adolescente a besoin d’être rassurée et de savoir que les règles sont des maniestations normales du onctionnement du corps d’une jeune emme. L’inrmière appelée à orir des conseils à propos de problèmes menstruels a la possibilité d’élargir l’enseignement à la physiologie menstruelle, à la sexualité, à l’hygiène, aux bienaits d’un régime alimentaire équilibré et de l’exercice physique, ainsi qu’au maintien de la santé en général. Cet enseignement permet de dissiper des mythes à propos des règles et de la éminité. Lorsque l’inrmière se rend compte d’un problème potentiel au moment de la collecte des données, elle dirige l’adolescente vers un médecin, un service de santé ou une clinique pour qu’elle y soit examinée. La perspective d’un examen gynécologique est loin d’être réjouissante. Même si ce n’est pas le premier, l’adolescente l’anticipe avec beaucoup d’appréhension. Presque toutes les adolescentes sont timides en ce qui concerne leur corps et sont très conscientes des changements qui se produisent. Il importe de les soutenir, de leur orir des conseils d’ordre préventi pour qu’elles sachent à quoi s’attendre et qu’elles puissent se détendre durant l’examen. La position à demi assise semble être la préérée pour l’examen, d’autant plus qu’elle permet le contact visuel durant l’intervention. Si l’adolescente y consent, elle pourra voir ce qui se passe grâce à un miroir, et le médecin pourra lui décrire des caractéristiques de son anatomie. Si l’adolescente souhaite être examinée par une emme, il convient d’accéder à sa demande, dans la mesure du possible.

Vaginite La vaginite peut être d’origine physique, chimique ou inectieuse. Les causes physiques incluent le tampon oublié dans le vagin. Les irritants chimiques tels que les produits moussants pour le bain, les produits pour douche vaginale, les serviettes déodorantes et les tampons gurent parmi les causes chimiques. Habituellement, le traitement de la vaginite d’origine physique ou chimique consiste simplement à retirer le produit déclenchant ou à cesser d’utiliser la substance irritante. Le champignon Candida, le protozoaire trichomonas ou une bactérie peuvent causer la vaginite inectieuse. Le diagnostic est conrmé à l’examen microscopique de sécrétions vaginales ou de la culture vaginale, ou juste par un examen gynécologique. Le traitement varie selon le microorganisme en cause. L’inrmière peut rassurer l’adolescente en lui disant qu’il est normal que le mucus vaginal soit plus abondant à l’ovulation, juste avant les règles ou en période d’excitation sexuelle, et que cela n’est pas un signe de vaginite.

10.4.2

Troubles du système reproducteur masculin

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Troubles du système reproducteur masculin L’adolescent se sent lui aussi embarrassé par les changements qui se produisent dans son corps, et l’inrmière doit le préparer en prévision d’un examen génital. La meilleure démarche à adopter est celle de l’attitude simple et ouverte dans l’explication précise du déroulement de l’examen, dans la description verbale des gestes posés et des constatations durant l’examen. L’évaluation périodique de l’état de santé de l’adolescent devrait englober l’enseignement sur le cancer testiculaire et l’autoexamen mensuel des testicules. Ce cancer rare se guérit s’il est détecté précocement. L’inrmière est tout indiquée pour enseigner l’autoexamen des testicules en tenant compte des craintes et de l’anxiété du garçon, dans une optique de dépistage précoce et de traitement hâti. Dans son état normal, le testicule est un organe erme, de orme ovale, au contour lisse. L’épididyme, casque surélevé, est palpable à la partie supérieure du testicule ; il ne doit pas être considéré comme une anomalie FIGURE 10.4.

La plupart des anomalies évidentes du système reproducteur masculin, dont l’hypospadias, l’hydrocèle, le phimosis et la cryptorchidie, sont décelées et corrigées tôt dans l’enance. Les problèmes qui surviennent le plus réquemment par la suite sont : • des inections, telle l’urétrite

10

19 L’infection urinaire chez le garçon est présentée dans le chapitre 19, Troubles de la fonction génito­urinaire.

19 ;

Hématurie : Présence de sang dans l’urine.

• l’hématurie ; • des problèmes péniens, dont l’impossibilité de découvrir le gland du petit garçon non circoncis, le carcinome ou un traumatisme ; • des troubles du scrotum, notamment la varicocèle (élongation, dilatation et tortuosité des veines au-dessus du testicule) ;

Canal déférent Épididyme Tunique vaginale

• la torsion testiculaire (le testicule est dégagé de du testicule formée de deux feuillets ses structures vasculaires, ce qui peut entraîner l’occlusion veineuse partielle ou complète à la Muscle crémaster rotation). La tumeur siégeant à un testicule est rare, mais si elle se manieste à l’adolescence, elle est généralement maligne et nécessite une évaluation immédiate. Le cancer du testicule est la tumeur solide la plus courante chez l’homme âgé de 15 à 34 ans. Le symptôme caractéristique de ce cancer est une masse lourde, dure et indolore (lisse ou nodulaire) perceptible à la palpation. Le traitement consiste en l’exérèse chirurgicale du testicule malade (orchidectomie) ; à cela peuvent s’ajouter la chimiothérapie et la radiothérapie en présence de métastases.

Testicule Scrotum

FIGURE 10.4 Anatomie du testicule

Gynécomastie Les seins de l’homme, qui ne ont pas partie au sens strict de son appareil génital, réagissent aux fuctuations de la sécrétion hormonale. L’hypertrophie mammaire à un certain degré, unilatérale ou bilatérale, est réquente durant la puberté masculine. Environ la moitié des adolescents sont Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

371

afigés de gynécomastie transitoire, durant moins de un an habituellement, laquelle se résorbe spontanément à la maturité des caractères sexuels. En cas de gynécomastie, il convient de déterminer le stade de la puberté, les antécédents en matière de médicaments, notamment en ce qui a trait aux stéroïdes anabolisants, d’écarter la possibilité d’un trouble rénal, hépatique, thyroïdien ou endocrinien, puis de rassurer l’adolescent en conirmant que la gynécomastie est d’origine pubertaire et qu’il n’y a pas lieu de poursuivre l’évaluation. Si la gynécomastie perdure, qu’elle est gênante par son ampleur ou qu’elle porte le jeune garçon à remettre en question son identité de genre, la chirurgie plastique peut être indiquée pour des motis d’ordre esthétique et psychologique. L’administration de testostérone n’infue en rien sur l’expansion ou la régression mammaire, et elle risque même d’aggraver le problème.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Gynécomastie En règle générale, le traitement de la gynécomastie se résume à rassurer l’adolescent et ses parents en leur précisant que la situation est bénigne et temporaire. L’examen physique (palpation) sera nécessaire pour distinguer la gynécomastie de l’adiposité accrue due à l’embonpoint. L’adolescent inquiet de son intégrité physique et de sa masculinité sera soulagé de savoir que la gynécomastie est le lot de près de 50 % des adolescents.

10.5

Problèmes de santé et risques liés à la sexualité

Au Canada, en 2005, les adolescents de 15 à 19 ans ont déclaré dans une proportion de 43 % avoir eu des relations sexuelles au moins une ois dans leur vie. Ce chire est en baisse par rapport à 47 % en 1996-1997 (Rotermann, 2008). Sur l’ensemble de la période, l’activité sexuelle augmentait en onction de l’âge. Ainsi, environ le tiers des 15 à 17 ans avaient eu des relations, contre à peu près les deux tiers des 18 et 19 ans (Rotermann, 2008). L’activité sexuelle peut avoir de graves répercussions sur la santé des adolescents, notamment la grossesse imprévue et les inections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS). Les proessionnels de la santé doivent connaître tous les aspects relatis à l’activité sexuelle chez les adolescents et la dynamique psychosociale qui entre en jeu lorsqu’ils interagissent avec eux.

372

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

10.5.1

Grossesse à l’adolescence

Le taux de grossesses précoces n’a cessé de diminuer durant les dernières décennies. Dans la période de 1994 à 2003, les taux de natalité chez les adolescentes de 15 à 17 ans et de 18 et 19 ans ont reculé dans l’ensemble du pays (SCP, 2006). Le déclin de ce taux observé dans la dernière décennie est imputable, selon toute évidence, à la baisse du nombre de deuxièmes grossesses précoces, à l’utilisation accrue de condoms et à la contraception hormonale de longue durée. La diminution des grossesses précoces représente un objecti important pour un pays, étant donné le risque d’eets néastes tant pour la mère que pour l’enant. Bien des acteurs contribuent à aire augmenter le risque de grossesse pour une adolescente, notamment les relations sexuelles avec un partenaire plus âgé, la méthode de contraception, la pauvreté, la grossesse durant l’adolescence chez sa propre mère, une amille monoparentale, la grossesse perçue comme une valeur positive, certaines conduites à risque (alcool, drogues) et l’échec scolaire (Turgeon, Bernard-Bonnin, Gervais et al., 2008). Grâce à l’amélioration des services de santé, la mortalité liée aux grossesses précoces est en baisse, quoique la morbidité demeure élevée. L’adolescente enceinte et le œtus courent un risque accru de complications au cours de la grossesse et de l’accouchement. Le travail prématuré et le nouveauné de petit poids, la mortalité néonatale, un indice d’Apgar bas, l’anémie par manque de er, la disproportion œtopelvienne et le travail prolongé sont les complications les plus réquentes (Chen, Wen, Fleming et al., 2007). Le risque de complications obstétricales, de morbidité et de mortalité néonatales est plus grand chez les adolescentes enceintes de moins de 15 ans que chez celles âgées de 15 à 19 ans (Chen et al., 2007). Les sujets de préoccupation sont le régime alimentaire, la toxicomanie, et particulièrement le tabagisme, les ITSS, les eets de la pauvreté, le décrochage scolaire et les soins prénataux tardis. Les jeunes mères vivent souvent dans la pauvreté et sont sous-scolarisées. Le taux de grossesse est plus élevé chez les décrocheuses ; de plus, celles-ci choisissent davantage de mener leur grossesse à terme (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2004).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Grossesse à l’adolescence L’inrmière joue un rôle important dans la prévention des grossesses, dans la prise de décision de l’adolescente et dans le suivi. Pour ce aire, elle doit explorer les croyances de l’adolescente sur la sexualité, la contraception et la grossesse. Elle doit

10.5.2

FIGURE 10.5

L’infrmière doit soutenir l’adolescente enceinte et l’aider à envisager toutes les possibilités qui s’orent à elle.

entreprendre des conversations avec celle-ci sur son processus de prise de décision en général, et l’amener à réféchir sur sa açon de prendre des décisions sur des sujets importants en lien avec sa santé. Lorsque l’adolescente est enceinte, l’inrmière doit aire une évaluation minutieuse pour déterminer le niveau de soutien social disponible pour elle et pour son partenaire. L’adolescente devra prendre de nombreuses décisions importantes et elle pourra trouver dicile de composer avec le stress, étant donné son expérience de vie limitée. Les conseils des adultes proches seront inestimables. L’inrmière doit demeurer neutre au moment du counseling pour aider l’adolescente à prendre une décision éclairée basée sur ce qu’elle veut vraiment FIGURE 10.5. Elle explore avec l’adolescente les raisons qui expliquent sa grossesse et lui demande si la relation était consensuelle ou non. Elle explique les options qui s’orent à l’adolescente : garder l’enant, prendre les dispositions pour qu’il soit adopté ou interrompre la grossesse (avortement). Dans l’ensemble, un peu plus de 50 % des grossesses d’adolescentes se terminent par une interruption volontaire de grossesse (SCP, 2006). Si la jeune lle poursuit sa grossesse, les soins prénataux sont amorcés dès que possible. Une ois de plus, l’inrmière porte une attention particulière au soutien social, car l’aide diminue le stress de l’adolescente enceinte. Une adolescente qui vit du stress a plus de risque de mal se nourrir. L’inrmière doit adopter une attitude de caring non autoritaire, orir son soutien et trouver autant que possible des stratégies pour maintenir des contacts avec la jeune lle tout au long de la grossesse et par la suite. Depuis 2004, le ministère de la Santé et des Services sociaux ore un programme de Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE) à l’intention des amilles vivant en contexte de vulnérabilité. Une équipe interdisciplinaire comprenant une nutritionniste, une travailleuse sociale et une inrmière ont le suivi.

Contraception

Jugement clinique

Même si les services de planication amiliale se sont perectionnés et étendus au Clara Beauséjour, âgée de 15 ans, a une vie sexuelle cours des dernières années, active et consulte pour une prescription de contra­ les besoins en matière de serceptis oraux. vices ayant trait à la contraL’infrmière du centre de santé et de services sociaux ception à l’adolescence sont peut­elle répondre à la demande de Clara ? Justifez grands. À cette période de la votre réponse. vie, la pilule contraceptive et le condom demeurent les méthodes les plus prisées. Une étude eectuée par l’Association canadienne de la santé des adolescents rapporte que 76 % des jeunes ont utilisé le condom au moment de leur dernière relation sexuelle. Il est important de mentionner que cette utilisation diminue avec l’âge. En eet, les jeunes de 17 ans sont moins nombreux à utiliser des condoms que ceux de 15 ans, et ils utilisent davantage les contraceptis oraux (MSSS, 2010a ; Rotermann, 2008). La peur causée par le risque d’une grossesse constitue habituellement le déclencheur incitant l’adolescente à Les avantages et les désa­ xer un rendez-vous. Le counseling sur la contravantages des diérentes ception doit être adapté en onction du degré de méthodes contraceptives sont compréhension de l’adolescent ou l’adolescente. décrits dans le tableau 10.3W, Pour que ceux-ci choisissent de açon éclairée la présenté au www.cheneliere. méthode qui leur convient le mieux, l’inormation ca/wong. sur les avantages et les désavantages respectis de ces méthodes doit être transmise . Beaucoup d’adolescentes se sentent ambivalentes quant à leur activité sexuelle et évitent de nombreux contraceptis parce que leur utilisation semble trop préméditée et que cela implique que le rapport sexuel est prévu plutôt que spontané. Le choix repose sur les préérences de l’adolescent. À noter que la motivation est nécessaire, quelle que soit la méthode. Ainsi, la pilule est ecace si elle est utilisée comme il se doit, et l’adolescente doit la prendre à peu près au même moment chaque jour. Pour bien des jeunes lles, l’injection de médroxyprogestérone (Depo-Proveramd) constitue l’option par excellence en raison de sa grande ecacité et de sa réquence d’administration (toutes les 12 semaines), mais ses eets indésirables comme le gain de poids et la déminéralisation osseuse peuvent jouer contre elle. Les adolescents sexuellement actis doivent savoir que seul le condom prévient les ITSS. L’inormation sur le condom doit être communiquée à tous les adolescents, qu’ils soient sexuellement actis ou non. La condentialité est primordiale au moment de la discussion sur la contraception avec des adolescents. Ceux-ci s’eorcent de protéger leur vie privée à cette période où ils orgent leur identité et nouent des relations sociales. Ils se soucient beaucoup de l’opinion des autres. Selon le Code civil du Québec (C.c.Q., art. 14), un mineur âgé de 14 ans ou plus peut consentir à tous les soins requis par son état de santé, et ce, sans que ses parents en soient Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

373

10

inormés. Cette disposition avorise l’accès des jeunes aux services de santé pour la consultation sur la contraception et le dépistage d’ITSS. L’infrmière évalue les relations que le jeune a avec son environnement (amille et amis) et les autres comportements à risque en même temps qu’elle donne de l’enseignement sur les diérentes méthodes de contraception.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Contraception 18 Le syndrome de l’immuno­ défcience acquise (sida) à la suite de l’inection par le virus de l’immunodéfcience humaine (VIH) et les soins infrmiers qui s’y rapportent sont traités dans le cha­ pitre 18, Troubles des fonctions hématologique et immunitaire.

i

Plusieurs textes, rédigés en collaboration avec les agences gouvernementales, peuvent être consultés sur Internet, notamment au www. masexualite.ca, au www. jeunesensante.ca et au www. acsa­caah.ca. L’infrmière peut les utiliser au moment de son enseignement aux adolescents au sujet de la sexualité.

L’infrmière participe souvent à l’éducation sur la contraception. L’enseignement ne devrait pas se limiter à ce sujet, mais il devrait également englober la sexualité. La communication efcace et des aptitudes en matière de prise de décision sont nécessaires à l’adolescent pour avoriser un début de l’activité sexuelle sécuritaire, au moment où il se sentira prêt. L’infrmière transmet de l’inormation sur les pratiques sexuelles sans risque. Elle ore la possibilité de aire des jeux de rôles à l’adolescente qui semble avoir de la difculté à bien communiquer ce qu’elle veut à son partenaire sur la question de l’utilisation du condom, par exemple. L’enseignement sur la contraception devrait être dispensé oralement et par écrit, et porter sur les avantages, les désavantages et les eets indésirables de toutes les méthodes. L’inormation est transmise dans un langage concret et concis, et elle s’accompagne de la démonstration du mode d’emploi du contracepti. L’adolescent devrait reprendre dans ses propres mots sa compréhension de l’enseignement reçu. L’infrmière conseille à l’adolescente qui utilise la pilule contraceptive de déterminer une activité quotidienne qui servira d’aide-mémoire pour la prise du contracepti. Si l’adolescent y consent, les parents ou d’autres adultes peuvent participer à la discussion. Il convient de prévoir un suivi deux à trois mois après la première rencontre. Le but est de vérifer avec l’adolescent que son choix lui convient encore, de revériier sa compréhension de l’utilisation du moyen choisi et de l’encourager à poser toutes les questions qui peuvent lui venir après quelques semaines d’utilisation. L’Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) ore aux infrmières la possibilité de recevoir une ormation continue en ligne sur la contraception hormonale dans le cadre du modèle provincial d’ordonnance collective de contraception hormonale. L’infrmière qui aura suivi le cours peut amorcer la contraception hormonale sans la nécessité d’une prescription médicale.

374

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

10.5.3

Infections transmissibles sexuellement et par le sang

Comparativement aux adultes, les adolescents sexuellement actis sont à risque accru de contracter une inection transmissible sexuellement et par le sang. La physiologie de l’adolescente est ainsi aite que la bordure du col de l’utérus est large et se compose de cellules épithéliales prismatiques vulnérables aux ITSS, particulièrement à l’inection due au virus du papillome humain (VPH) et à l’inection à chlamydia. Des acteurs comportementaux contribuent à la hausse du risque, notamment le début de l’activité sexuelle à un jeune âge, la prévalence élevée de la maladie chez les partenaires sexuels, et l’inconstance dans l’usage des méthodes contraceptives barrières ou autres. En outre, l’adolescent peut s’adonner au sexe oral ou anal non protégé parce qu’il est certain qu’il est impossible de contracter une ITSS de cette açon (Neinstein et al., 2008). Le TABLEAU 10.2 énumère les inections transmissibles sexuellement courantes 18 . Les taux d’inections à chlamydia et de gonorrhées culminent chez les adolescentes de la tranche d’âge des 15 à 19 ans (Agence de la santé publique du Canada, 2008), et le taux d’inections dues au VPH est élevé dans la population adolescente (Richardson et al., 2000). Tandis que beaucoup d’actions ont été entreprises dans la prévention de l’inection par le VPH au cours de la dernière décennie, la prévention des autres ITSS a été quelque peu laissée pour compte. Le ait de ne pas connaître ce risque de contracter une ITSS au moment des relations sexuelles, qu’elles soient orales, anales ou vaginales, est peut-être le plus grand danger pour les adolescents.

Approche thérapeutique L’administration du médicament approprié représente le traitement efcace de l’ITSS. Il est essentiel que les partenaires sexuels soient tous traités. L’adolescent peut avoir besoin de conseils pour savoir comment s’y prendre afn d’inormer ses partenaires, et il doit s’abstenir de toute relation sexuelle jusqu’à ce que le traitement soit terminé. Il n’y a pas encore de stratégie prophylactique totalement efcace ; par conséquent, la prévention doit être axée sur le traitement des personnes inectées, sur le dépistage et l’examen des personnes qui ont eu un contact sexuel avec les personnes inectées, sur l’éducation des jeunes à propos des ITSS et sur la promotion de l’usage du condom dans la population adolescente sexuellement active. Au Québec, en vertu du Règlement ministériel d’application de la Loi sur la santé publique (L.R.Q., c. S-2.2, r. 2), certaines ITSS doivent obligatoirement être déclarées : chancre mou, granulome inguinal, hépatites virales, inection à

TABLEAU 10.2

Infections transmissibles sexuellementa

MANIFESTATIONS

TRAITEMENTS

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• En cas de gonorrhée urogénitale ou anorectale non compliquée : − Dose de cetriaxone en injection intramusculaire ou − Dose de cexime par voie orale

• Inormer le client de la nécessité de s’abstenir de toute relation sexuelle durant sept jours après le traitement en une seule dose ou durant les sept jours du traitement.

Gonorrhée (Neisseria gonorrhoeae) • Homme : urétrite (dysurie et écoulement jaune abondant, pollakiurie, miction impérieuse, nycturie) ou pharyngite • Femme : cervicite (postpubertaire), peut s’accompagner d’un écoulement, de dysurie, de dyspareunie ou de vulvova­ ginite (prépubertaire), ou pharyngite

• Déterminer et traiter les partenaires sexuels. • Éduquer les jeunes gens à propos des ITSS et des modes de transmission de l’inection. • Promouvoir l’utilisation du condom dans la population adolescente sexuellement active.

Infection due à chlamydia (Chlamydia trachomatis) • Homme : érythème méatique, sensibilité, démangeaison, dysurie, écoulement urétral, ou asymptomatique

• Azithromycine ou doxycycline • Azithromycine si la emme est enceinte

• Femme : exsudat cervical mucopurulent et érythème, œdème, congestion, ou asymptomatique

• Donner la même inormation que pour la gonorrhée. • Administrer de nouveau le test de dépistage à la emme de trois à quatre mois après le traitement (risque d’atteinte infammatoire pelvienne si réinection).

10

• Étudier la possibilité d’une gonorrhée concomitante (et traiter, le cas échéant). Syphilis (Treponema pallidum ) • Stade primaire – chancre syphilitique : lésion indurée, indolore, rouge, au contour prononcé et soulevé, et à la surace érodée avec écoulement jaune léger ; sur le pénis, la vulve ou le col, habituellement • Stade secondaire : symptômes systémi­ ques d’allure grippale, adénopathie et rash, qui apparaissent en général de une à trois semaines après la cicatrisation du chancre

• Pénicilline G (administration parentérale [intramusculaire]) : pénicilline G benzathine, suspension aqueuse de pénicilline G procaïnique ou suspension aqueuse de pénicilline cristalline)

• Préconiser le port du condom pour éviter de propager l’inection et de contracter une autre inection. • Déterminer les partenaires sexuels. • Soumettre la emme enceinte au dépistage habituel de la syphilis durant la grossesse et à l’accouchement. • Dépister l’inection chez le nouveau­né lorsque la mère inectée n’a pas été traitée.

Herpès génital (virus herpes simplex [VHS]) • Petites vésicules (douloureuses en général) se ormant sur les organes génitaux, les esses et les cuisses ; premier symptôme : la démangeaison, habituellement ; à la rupture des vésicules, des lésions circulaires supercielles extrêmement douloureuses demeurent

• Aucune cure à ce jour

• Préconiser le port du condom pour éviter de propager l’inection et de contracter une autre inection.

• Acyclovir, amciclovir ou valacyclovir • Possibilité de prolonger le traitement en présence d’une guérison incomplète après 10 jours de traitement (Neinstein et al., 2008)

• Dépister l’inection chez le nouveau­ né, car elle peut se transmettre à l’accouchement.

• Métronidazole ou tinidazole en administration orale ; le métronida­ zole peut être administré en une seule dose ou durant sept jours

• Inormer le client de la nécessité de bannir l’alcool durant le traitement et au moins 48 heures après la dernière dose.

Trichomonase (Trichomonas vaginalis) • Prurit et œdème des organes génitaux externes ; odeur nauséabonde, écoulement vaginal verdâtre ; parois, saignement après le coït ; peut être asymptomatique, particulièrement chez l’homme

• Traiter les partenaires sexuels.

Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

375

TABLEAU 10.2

Inections transmissibles sexuellementa (suite)

MANIFESTATIONS

TRAITEMENTS

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• Traitement appliqué par le client : – Solution ou gel de podoflox 0,5 %

• Aviser le client qu’il peut également passer outre le traitement et attendre la disparition spontanée des verrues.

Virus du papillome humain (VPH) • Verrues qui se orment sur les organes génitaux masculins ou éminins

ou – Crème d’imiquimod 5 % • Traitement appliqué par le médecin : – Teinture de benjoin contenant de la podophylline 10 à 25 % – Cryothérapie par azote liquide ou cryosonde – Acide trichloracétique ou bichloracétique 80 à 90 % – Traitement au laser, administra­ tion intralésionnelle d’interéron ou exérèse chirurgicale a

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Inections transmissibles sexuellement et par le sang Les responsabilités inrmières couvrent tous les aspects de l’éducation, de la condentialité, de la prévention et du traitement en cas d’ITSS. L’éducation sexuelle des adolescents devrait comprendre de l’inormation sur les symptômes et le traitement de ces inections, ainsi que des renseignements précis sur les modes de transmission de celles-ci an de réuter les mythes à ce sujet. Bien des adolescents ne savent rien de cela ou sont mal inormés à ce propos. La vaccination prévenant le VPH est expliquée dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

376

Partie 2

• Mentionner au client qu’il devrait inciter sa partenaire à subir le test de Papanicolaou. • Inormer les jeunes flles âgées de 9 à 18 ans qu’elles peuvent se aire vacciner contre le VPH.

Pour obtenir l’information la plus actuelle sur le traitement des ITSS, consulter le site www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/itss/index.php?aid=68.

Chlamydia trachomatis, inection gonococcique, lymphogranulomatose vénérienne, syphilis, inection par le VIH (MSSS, 2006).

5

• Inormer le client que le traitement, quel qu’il soit, est douloureux en général, que l’analgésie peut être nécessaire et que le corticostéroïde en crème peut procurer un certain soulagement.

La prévention primaire consiste à encourager l’abstinence et le report de l’activité sexuelle, à promouvoir l’usage du condom, et à veiller à ce que les adolescents soient vaccinés contre l’hépatite A et B, et le VPH 5 . L’inrmière a sa place également dans la prévention secondaire en aiguillant les adolescents inectés vers les services médicaux thérapeutiques. Elle peut en outre participer à la prévention tertiaire en réduisant les répercussions médicales et psychologiques des ITSS, en animant des groupes d’entraide à l’intention des adolescents inectés par le VIH, le virus herpes simplex ou le VPH, et en incitant l’adolescente enceinte à se

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

soumettre au dépistage prénatal approprié et au traitement de l’ITSS, le cas échéant.

10.5.4

Atteinte infammatoire pelvienne

L’atteinte infammatoire pelvienne (AIP) s’installe dans l’endomètre, les trompes de Fallope ou les ovaires, et elle est le plus souvent causée par une bactérie transmissible sexuellement, comme Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ou d’autres bactéries anaérobies. Les conséquences à long terme d’une AIP incluent l’inertilité en raison de cicatrisation tubaire (des trompes de Fallope), la grossesse ectopique et la douleur abdominale chronique. Chez l’adolescente, les symptômes peuvent être d’ordre général : èvre, douleur abdominale, symptômes urinaires, et symptômes d’allure grippale, tels le malaise, la nausée, la diarrhée ou la constipation. Lorsque l’adolescente sexuellement active se plaint de douleur abdominale basse, l’examen pelvien s’impose, car il pourrait s’agir d’une atteinte infammatoire pelvienne. L’atteinte infammatoire pelvienne est un grave sujet de préoccupation en raison de ses répercussions dévastatrices sur l’appareil génital. Des complications à brève échéance peuvent survenir, dont l’abcès ovariotubaire, ou des complications à long terme, telles la douleur pelvienne chronique, la dyspareunie (douleur au cours des rapports

sexuels) ou la ormation d’adhérences. Mais la complication la plus importante demeure le risque accru de grossesse ectopique ou d’inertilité, découlant de la présence de cicatrices sur les trompes de Fallope. La prévention représente le principal champ de bataille des proessionnels de la santé. Les méthodes contraceptives barrières, comme le condom, sont celles qui conèrent la meilleure protection contre les ITSS et l’atteinte infammatoire pelvienne. L’adolescente sexuellement active qui a un nouveau partenaire, ou plusieurs partenaires, devrait être soumise à un dépistage semestriel an de détecter les ITSS asymptomatiques et d’amorcer le traitement au plus tôt pour prévenir l’atteinte inlammatoire pelvienne et ses complications connexes. La réinection à chlamydia ait grimper l’incidence de l’atteinte infammatoire pelvienne. L’adolescente qui a subi une inection à chlamydia devrait être soumise au dépistage du microorganisme trois mois après le traitement de la primoinection à cause du risque d’une réinection s’il n’y a pas de changement de comportement sexuel.

10.5.5

Agression sexuelle

Le terme agression sexuelle ait généralement penser au viol ou à une pénétration vaginale avec agression physique commise par un inconnu. Ce type d’agression sexuelle n’est cependant pas le plus réquent chez les enants et les adolescents. Le plus souvent, l’agresseur est une personne connue, et il n’y a pas de violence apparente comportant coups et blessures. L’agresseur aura recours à la violence verbale ou psychologique et aux paroles méprisantes ; cependant, il peut aussi utiliser la douceur, l’aection et la tendresse pour arriver à ses ns (Brown, 2007). Le terme agression sexuelle regroupe les notions de viol, d’inceste, d’abus sexuel (terme utilisé surtout par rapport aux enants et aux adolescents), de harcèlement sexuel, etc. Le Code criminel (L.R.C. [1985], c. C-46) et la Loi sur la protection de la jeunesse (L.R.Q., c. P-34.1) sont les processus judiciaires mis en place pour protéger le jeune dans les cas d’agressions sexuelles sur des mineurs. Le nombre de cas d’agressions sexuelles enregistrés depuis 2002 est constant, selon les services de police (ministère de la Sécurité publique [MSP], 2011). Cependant, l’ampleur réelle est dicilement évaluable, puisque tous les cas sont loin d’être rapportés. Au Québec, la proportion de jeunes victimes au sein de la amille immédiate ou éloignée est presque deux ois plus élevée pour les enants de 11 ans et moins (68 %) que pour ceux de 12 à 17 ans. Pour les victimes adolescentes, l’auteur présumé est une simple connaissance (40 %), un ami (9 %) ou un ex-ami intime (7 %). Un peu plus des trois quarts (76 %) des inractions ont été perpétrées dans une résidence privée puisque la victime connaissait l’agresseur (MSP, 2011) FIGURE 10.6.

Femmes adultes 31 %

Jeunes garçons 14 %

Hommes adultes 3%

Jeunes filles 52 %

FIGURE 10.6 Répartition des victimes d’infractions sexuelles selon le sexe et le groupe d’âge (MSP, 2011)

L’usage de drogues dans le but de commettre un viol se répand à un rythme alarmant. Les jeunes Pour des renseignements gens, à la n de l’adolescence ou au début de l’âge et des statistiques sur les adulte, réquentant les bars ou étant adeptes des agressions sexuelles, il est êtes techno (rave), doivent savoir qu’un étranger possible de consulter le site peut acilement verser une drogue dans leur verre Web du MSP au www. sans qu’ils s’en rendent compte. Les substances securitepublique.gouv.qc.ca désignées par l’expression drogue du viol sont la et le site du MSSS au www. benzodiazépine sédative hypnotique (funitrazémsss.gouv.qc.ca/sujets/ pam [Rohypnolmd]), le somnière gamma hydroprob_sociaux/agression_ xybutyrate (GHB) et l’anesthésique kétamine sexuelle/1ccd/fr/ (Du Mont, Macdonald, Rotbard et al., 2010). Mais DescriptionAteliers.htm. c’est l’alcool qui est le plus souvent utilisé comme drogue en vue d’une agression sexuelle. Ces substances à action rapide provoquent une désinhibition, de la passivité, de la relaxation musculaire et une amnésie prolongée. La victime se réveille à un endroit inconnu et se rend compte qu’elle a été violée. Il est alors possible qu’elle n’en dise rien pendant longtemps ou qu’elle n’en parle jamais. Le viol Claudie Larouche a 27 ans lorsqu’elle dévoile à sa sœur commis par une connaisune agression sexuelle dont elle a été victime à l’âge de 16 ans. Un camarade de classe l’avait invitée à une sance n’est pas toujours soirée où quelques amis devaient être réunis, mais signalé, notamment lorsque aucune autre personne n’était présente à cette soirée. la victime a, à tort, le sentiment qu’elle l’a provoqué et Qu’est­ce qui a pu faire que Claudie n’ait jamais parlé qu’il ne s’agit pas réellement de cet événement avant l’âge de 27 ans ? d’un viol.

i

Jugement clinique

État de stress aigu et état de stress post-traumatique L’état de stress aigu et l’état de stress post-traumatique sont constitués de l’ensemble des symptômes et des comportements qui peuvent apparaître à la suite d’un événement traumatisant. Il n’est pas étonnant de voir apparaître ces problèmes chez les victimes d’agression sexuelle. Toutes les victimes ne présenteront pas la totalité des symptômes . La victime d’agression sexuelle, homme ou emme, subit un grave préjudice physique et émotionnel. Il n’y a pas de cas type. L’homme comme la emme, quel que soit son groupe d’âge, son origine ethnique ou son statut socioéconomique, peut être victime d’un viol ; à noter cependant que les

L’encadré 10.1W décrit les symptômes de l’état de stress aigu et l’encadré 10.2W, les symptômes liés à l’état de stress post­traumatique. Ils sont présentés au www. cheneliere.ca/wong.

Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

377

10

ALERTE CLINIQUE

L’inrmière ne doit pas reprocher à la victime d’avoir tardé à signaler le viol, car elle sait la nature des sentiments qui peuvent habiter la personne qui a subi une telle expérience douloureuse ; elle se concentre plutôt sur le ait que la victime consulte maintenant.

adolescents et les enants atteints d’une incapacité physique ou d’une défcience intellectuelle sont plus vulnérables que les autres aux sévices sexuels. Les hommes victimes d’agression sexuelle rapportent peu souvent l’agression (Neinstein et al., 2008). Les inractions sexuelles envers les jeunes ont été moins souvent signalées le jour même que celles envers les adultes, soit dans 26 % des cas comparativement à 46 %. De plus, au total, 56 % des inractions envers les jeunes ont été portées à la connaissance des corps policiers dans les 30 premiers jours comparativement à 78 % de celles envers les adultes. À l’inverse, les inractions envers les jeunes ont été plus souvent signalées plus d’un an après avoir été commises, soit 27 % comparativement à 11 % pour celles envers les adultes (MSP, 2011).

L’infrmière doit connaître les signes qui lui permettent de suspecter une agression sexuelle afn d’intervenir le plus vite possible et d’avertir la Direction de la protection de la jeunesse.

Évaluation initiale Il existe plusieurs paramètres d’évaluation qui orientent l’intervention en cas d’agression sexuelle. Le Guide d’intervention médicosociale a été écrit par une équipe d’experts dans le but de guider les intervenants au moment de l’entrevue et de l’examen physique de la jeune victime. C’est la source de réérence adaptée à la province de Québec sur le plan médical, social et légal pour répondre aux besoins des victimes d’agression sexuelle. L’un des paramètres utilisés dans l’évaluation et le diagnostic est le temps écoulé depuis l’agression sexuelle. Si le délai est de moins de trois à cinq jours, l’intervention médicosociale est jugée

TABLEAU 10.3

Observations possibles chez la victime de viol lorsqu’elle se présente en urgence

ÉMOTIONS ET COMPORTEMENTS POSSIBLES

SIGNES DE CONTRAINTE PHYSIQUE OBSERVABLES

• Pleurs hystériques

• Brutalité

• Rire nerveux

• Coups légers (gifes)

• Agitation • Sentiment d’humiliation

• Coups brutaux (tapes, coups de pied, coups de poing)

• Colère et rage

• Étouement, étranglement

• Impuissance • Nervosité • Sautes d’humeur • Calme et en maîtrise d’elle­même (cache son tourment intérieur) • Conusion • Culpabilité (s’adresse des reproches) • Crainte ou rayeur à propos du viol ou des blessures

378

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

urgente, qu’il s’agisse d’une agression unique ou d’une agression chronique dont le dernier épisode remonte à trois à cinq jours ou moins. Si l’agression date de plus de cinq jours, la victime doit être vue dans un délai raisonnable, tout en s’assurant qu’elle est dans un environnement sécuritaire et qu’elle ne présente pas de détresse psychologique. La recherche de spermatozoïdes n’est plus utile, puisque ceux-ci ne sont plus décelables. La victime peut réagir de bien des manières, et l’examen médicolégal subséquent peut l’erayer davantage TABLEAU 10.3. Le premier geste à poser à l’égard de la victime en est un de soutien, parce que l’entrevue et les procédures de l’examen peuvent aggraver le traumatisme causé par l’agression sexuelle. Avant toute chose, la victime doit savoir qu’elle est maintenant en sécurité et qu’elle n’a rien à se reprocher pour ce qui s’est produit. L’adolescent de 14 ans et plus peut signer le consentement pour l’examen et les tests. Pour le jeune âgé de moins de 14 ans, un des parents ou le tuteur légal doit signer le consentement ; l’enant doit touteois consentir à l’examen. Il est important, autant que possible et selon l’âge, d’obtenir un compte rendu précis des circonstances du viol sans contraindre la victime à revivre cette expérience tragique. Les éléments d’inormation pertinents sont la date, l’heure, le lieu et la description des gestes sexuels. La victime ne prend ni douche ni bain avant l’examen. L’infrmière décrit en termes compréhensibles la nature des tests et des interventions prévues, tout en orant du soutien émotionnel à l’enant ou à l’adolescent. L’examen est minutieux et couvre non seulement la région génitale, mais tout le corps, en vue de déceler des blessures ou des signes physiques révélateurs de l’usage de la orce. Au moment de l’examen médicolégal, l’intervenant doit suivre le Guide d’intervention médico­ sociale. Le but premier n’est pas de prouver qu’il y a eu agression sexuelle, mais d’orienter le travail des intervenants vers des actions pertinentes et d’apporter à la victime le soutien nécessaire sur le plan émotionnel. Par la suite, l’intervenant doit remplir les ormulaires de la trousse médicolégale et de la trousse médicosociale. Le dossier médical peut constituer une pièce à conviction maîtresse au tribunal. Ce sont des praticiens ormés à cet égard qui procèdent à l’examen de la victime. L’infrmière qualifée en matière d’évaluation de la victime d’agression sexuelle peut être du nombre des membres de cette équipe. Le dépistage d’une ITSS et le test de grossesse sont un volet important pour la santé de l’enant et de l’adolescent, mais ils ne sont pas toujours révélateurs d’un abus sexuel. Le dépistage des ITSS et le test de grossesse sont aits en urgence dans les cinq jours après l’agression afn d’avoir une réérence de base. L’adolescente devra être suivie trois semaines après l’agression afn de revérifer si les tests sont positis.

Selon les circonstances, il se peut qu’un traitement prophylactique contre la gonorrhée, la chlamydia, l’hépatite B et même le VIH soit oert. Sau pour l’hépatite B, les traitements prophylactiques sont rarement administrés d’emblée. Si une inection est détectée en laboratoire, la victime sera avisée et traitée.

grandement selon la nature de l’agression, son lien avec l’agresseur, son âge au moment du viol, les blessures physiques et émotionnelles subies, la possibilité d’une action en justice, le soutien oert dans le milieu naturel et les réactions de l’entourage, surtout celles des parents.



Approche thérapeutique L’adolescent victime d’agression sexuelle qui se présente aux urgences ou au cabinet du médecin peut être accompagné de ses parents, d’amis ou de policiers, mais peut aussi être seul. Une emme devrait assister à l’entrevue et à l’examen de la jeune lle ayant subi une agression si le médecin qui eectue l’examen est un homme. Dans tous les cas, il est conseillé de toujours être deux intervenants au moment de l’examen physique après une agression sexuelle, puisque la jeune victime vient de vivre un traumatisme et qu’elle pourrait mal interpréter l’examen physique. La présence des parents est encouragée lorsque ceux-ci maniestent du soutien à l’égard de leur enant et que celui-ci y consent.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Agression sexuelle Nombre d’interventions proposées lorsqu’il s’agit d’un enant ayant subi des sévices sexuels s’appliquent également à l’adolescent victime d’une agression sexuelle 9 . La démarche inrmière a pour but premier d’éviter d’accentuer le stress déjà énorme que ressent l’adolescent habité par la colère, la conusion, la peur, la honte et la culpabilité. L’inrmière met tout en œuvre pour atténuer le stress de l’entrevue et de l’examen. Même si la plupart des proessionnels de la santé et des policiers sont sensibles à l’état de l’adolescent victime d’une agression et s’eorcent de rendre la situation la moins stressante possible, l’inrmière devrait être à l’aût des signes indiquant que l’adolescent est bouleversé et stressé. Le langage utilisé par l’inrmière doit être adapté au niveau de compréhension et à l’âge de la victime. L’inrmière doit reconnaître que l’agression sexuelle est une situation dicile pour la victime et pour les proches qui donnent du soutien. Elle démontre de l’empathie, du respect et de l’écoute. Elle ne porte pas de jugement, elle a une attitude chaleureuse et aide la victime à dénir ses besoins, à reconnaître et à exprimer ses pensées et ses sentiments. La victime peut éventuellement avoir besoin d’un suivi thérapeutique pour une période plus au moins longue. Outre le besoin de soutien émotionnel, la victime a des besoins qui varient

10.6

Troubles liés au poids et à l’image corporelle

10.6.1

Obésité

Au cours des 25 dernières années, la prévalence du surpoids chez les enants et les adolescents a augmenté dans les pays industrialisés, dont le Canada (Agence de la santé publique du Canada, 2011). En eet, au Québec, plus d’un jeune sur cinq présente un surplus de poids. Plus spéciiquement, 15,5 % des jeunes de 2 à 17 ans ont un surplus de poids, et 7,1 % sourent d’obésité (Institut national de santé publique du Québec [INSPQ], 2009b). Peu de problèmes durant l’enance ou l’adolescence sont aussi maniestes, aussi diciles à traiter et entraînent autant de répercussions tenaces sur la santé que l’obésité. Les dénitions de l’obésité et de l’embonpoint sont nombreuses. Certains dénissent l’obésité comme étant une augmentation du poids due à l’augmentation disproportionnée de la masse adipeuse par rapport à la masse maigre. L’obésité n’est plus dénie par le Manuel diagnos­ tique et statistique des troubles mentaux (DSMIV-TR) comme un trouble alimentaire. Cependant, les répercutions biopsychosociales sont nombreuses. L’embonpoint désigne le poids supérieur au poids moyen selon la taille et la stature. À l’heure actuelle, la mesure de l’indice de masse corpo­ relle (IMC) constitue la méthode de dépistage de l’obésité la plus exacte. Cet indice refète avec justesse la masse adipeuse sous-cutanée et la masse adipeuse totale, et il est corrélé avec la mesure de l’épaisseur du pli cutané. Il a également une grande spécicité pour les enants dont les tissus adipeux sont volumineux. En 2007, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié de nouvelles courbes de croissance pour les enants et les adolescents. Ces nouvelles courbes sont maintenant adoptées dans la majorité des centres pédiatriques au Québec. Le jeune qui se situe dans le 85e centile est à risque d’un surplus de poids ; celui qui se situe entre le 97e et le 99,9e centile est considéré comme sourant d’embonpoint. L’obésité touche celui qui se situe à un niveau supérieur au 99,9e centile (Diététistes du Canada & Société canadienne de pédiatrie, 2010).

10 9 Les interventions de l’infr­ mière auprès de l’enant ayant subi des sévices sexuels sont traitées dans le chapitre 9, Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire.

Étant donné que l’obésité à l’âge adulte accroît la mortalité et la morbidité en raison de diverses Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

379

complications tant physiques que psychologiques, l’obésité à l’adolescence est un trouble grave. La recherche indique que l’enant ou l’adolescent qui ait de l’embonpoint court le risque d’être obèse à l’âge adulte et qu’il commence déjà à subir les conséquences sanitaires et sociales de l’obésité, à l’opposé de l’enant ou de l’adolescent de poids normal. Une étude menée auprès de 8 834 adolescents rapporte que 31 % d’adolescents obèses et 51 % d’adolescentes obèses souraient d’obésité sévère à l’âge adulte (The, Suchindran, North et al., 2010). L’obésité parentale ait grimper le risque d’embonpoint du simple au double, ou même au triple (Baker, Barlow, Cochran et al., 2005). La probabilité que l’adolescent en surpoids devienne obèse à l’âge adulte est de l’ordre de 70 à 80 % (National Institute or Health Care Management Foundation, 2003). L’obésité chez l’enant ou l’adolescent est associée à une élévation du cholestérol sanguin et de la pression artérielle, à des troubles respiratoires, à des problèmes qui relèvent de l’orthopédie (Taylor, Theim, Mirch et al., 2006), à des troubles cardiorespiratoires (Tsiros, Coates, Howe et al., 2011) et à la stéatose hépatique qui n’est pas d’origine alcoolique (Baker et al., 2005). Les adolescents qui présentent une obésité à prédominance abdominale ont un risque plus grand d’être atteints d’un syndrome métabolique et de diabète de type 2 (Moraes, Fadoni, Ricardi et al., 2011). Les conséquences émotionnelles courantes de l’obésité consisAnthony White est hospitalisé pour des problèmes de tent en une piètre image de somnolence et de céphalée le jour. Il n’a que 14 ans et soi, une baisse de l’estime il est obèse, comme ses 2 parents. Cette nuit, il subira de soi, de l’isolement social, un test de polysomnographie. une humeur dépressive et le Quel problème pourrait être confrmé par ce test ? sentiment d’être rejeté (Sjöberg, Justifez votre réponse. Nilsson & Leppert, 2005).

Jugement clinique

Étiologie et physiopathologie L’obésité est le résultat d’un apport calorique constamment supérieur aux besoins énergétiques et à la dépense calorique ; elle est le produit d’un jeu d’infuences interreliées : métabolique, hypothalamique, héréditaire, sociale, culturelle et psychologique FIGURE 10.7. L’étiologie de l’obésité étant multiactorielle, le traitement doit comprendre plusieurs interventions.

Prédisposition génétique Fluctuations métaboliques (p. ex., les maladies)

Nourrissons obèses

Comportement alimentaire Habitudes familiales Habitudes culturelles Suralimentation Sédentarité

Enfants obèses

Adolescents obèses

Troubles métaboliques

Sentiment de culpabilité et honte

Souffrance psychologique Isolement social Faible estime de soi Suralimentation Goinfrerie

Gain de poids Atténuation de la souffrance FIGURE 10.7 Jeu d’infuences complexe dans l’obésité

ques et environnementaux. Lorsque les parents sont minces, la probabilité que l’enant asse de l’embonpoint n’est que de 9 %. Quand les deux parents sont obèses, la probabilité que l’enant devienne obèse va de 60 à 80 % (Koeppen-Schomerus, Wardle & Plomin, 2001). L’infuence respective précise des gènes et de l’environnement sur l’enant en développement demeure inconnue. Par contre, il existe une solide corrélation entre l’adiposité chez l’adolescent et l’adiposité parentale (Vale, Santos, SoaresMiranda et al., 2010). Peu de cas d’obésité inantile sont imputables à une maladie sous-jacente. Il peut s’agir d’hypothyroïdie, d’hypercorticisme, d’hyperinsulinisme, de dysonction ou de lésions du système nerveux central dues à une tumeur, à une blessure, à une inection ou à un accident vasculaire. L’obésité est une complication réquente dans le cas d’une maladie chronique qui entrave la mobilité comme la dystrophie musculaire, la paraplégie, la trisomie 21 et le spina-bida.

La recherche sur l’obésité a beaucoup étudié la L’infuence amiliale est un aspect épidémiologique à prendre en considération, eu égard au poids régulation de l’appétit. La maniestation de l’appéde l’enant. Des études portant sur des jumeaux tit tient à un code chimique transmis par l’hyporévèlent que la tendance à l’obésité est héréditaire thalamus par un circuit distinct. Les substances dans une proportion allant de 50 à 70 % (Kiess, orexigènes produisent un signal qui stimule l’appétit et qui incite à manger, Galler, Reich et al., 2001). alors que les substances D’autres études portant sur La probabilité que l’adolescent en sur­ anorexigènes produisent des jumeaux indiquent en poids devienne obèse à l’âge adulte est de un signal inverse qui outre que cette tendance l’ordre de 70 à 80 %. coupe l’envie de manger. relève de acteurs généti-

380

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Il est désormais connu que, chez les personnes obèses, ces signaux sont parcourus de boucles de rétroaction dans lesquelles un peptide altère la sécrétion d’un autre peptide. Aucun signal ne semble indiquer la satiété. Il semblerait y avoir un lien entre l’obésité et le métabolisme lent. Il y a de légères diérences entre les enants obèses et les enants de poids normal sur les plans de l’apport calorique et du rythme métabolique, qui pourraient créer un déséquilibre énergétique et un gain de poids, mais il est dicile de quantier précisément ces diérences. Il n’y a pas d’écarts signicatis quant au métabolisme basal, au métabolisme au sommeil, au quotient respiratoire, au débit cardiaque ou à la dépense énergétique totale entre des enants de poids normal avec prédisposition amiliale à l’embonpoint et des enants de poids normal sans prédisposition amiliale (Baker et al., 2005). La principale caractéristique de l’obésité inantile est la suralimentation, alors que c’est la sédentarité à l’âge adulte. La tendance à l’obésité se manieste lorsque les conditions environnementales avorisent l’augmentation excessive de l’apport calorique, des conditions comme l’abondance alimentaire, l’accès limité à des aliments aibles en gras, l’activité physique réduite, et le grignotage incessant au cours des nombreuses heures d’écoute de la télévision ou devant l’ordinateur. Les habitudes alimentaires amiliales et culturelles ainsi que des acteurs psychologiques jouent un rôle important. Un écart est constatée entre les enants de milieux avorisés et les enants de milieux déavorisés, le surpoids étant apparent avant l’âge de six ans dans la plupart des cas. La prévalence de l’obésité est plus élevée dans les groupes de aible statut socioéconomique, particulièrement chez les lles, que dans les autres groupes. Des acteurs socioculturels infueraient également sur le taux d’activité physique. Selon le rapport Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de Statistique Canada, le niveau d’éducation ainsi que le statut social ont des répercussions sur l’embonpoint et l’obésité (Shields, 2006). Les enants provenant de milieux à revenu moyen sont plus à risque que les enants provenant de milieux à aible revenu et à revenu élevé. Les jeunes qui vivent dans un ménage avec un plus haut niveau d’éducation sont moins à risque de présenter de l’embonpoint et de l’obésité. Le ait que des enants restent à la maison plutôt que d’aller jouer dehors parce que le voisinage est dangereux représente l’un des acteurs communautaires qui restreignent l’activité physique. De nombreuses collectivités ont peu à orir pour avoriser l’activité physique chez les jeunes des amilles à aible revenu. Les politiques sociales contribuent également à la hausse de l’obésité. L’ore accrue

d’aliments riches en gras, des stratégies d’établissement des prix qui avorisent de mauvais choix alimentaires et la publicité alimentaire omniprésente qui bombarde les enants et les adolescents d’images alléchantes d’aliments gras et sucrés en sont quelques exemples. L’obésité et la baisse de l’activité physique s’expliquent également par des acteurs institutionnels. Depuis 2007, le gouvernement du Québec, préoccupé par la santé des enants, a implanté dans les écoles le programme Pour un virage santé à l’école. Ce programme vise à éliminer la malboue des écoles, à promouvoir l’activité physique et à déployer l’approche École en santé pour prévenir et contrer l’obésité (INSPQ, 2007). Une étude de He, Harris et Piché (2009) démontre que les activités parascolaires ont une incidence sur la sédentarité et sur l’activité phy sique. Cette étude indique que si la amille n’est pas très active, l’enant ne le sera probablement pas, car il a tendance à imiter ses parents ou d’autres adultes.

RAPPELEZ-VOUS…

Le métabolisme basal correspond à la dépense énergétique requise par l’organisme pour maintenir ses activités fondamentales lorsqu’il est à jeun et au repos.

Les activités sédentaires nombreuses et attrayantes de plus en plus répandues, dont la télévision, les jeux vidéo, l’ordinateur et Internet, ont accentué la tendance à la sédentarisation des enants FIGURE 10.8. Une étude canadienne démontre que les enants passent à la maison en moyenne 3,3 heures par jour devant un écran, qu’il s’agisse de la télévision, d’une console de jeux vidéo ou d’un ordinateur (He et al., 2009).

10

Des acteurs psychologiques entrent également en jeu dans le comportement ou les habitudes alimentaires. L’alimentation vient réconorter le nourrisson, qui associe bien vite cette activité au sentiment de bien-être et de sécurité, et à la présence réconortante d’une personne aimante. Se nourrir s’accompagne dès lors du sentiment d’être aimé. De plus, la sensation orale agréable que

FIGURE 10.8

L’activité physique aide à combattre l’embonpoint et l’obésité. Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

381

procure la succion vient lier les émotions et le comportement alimentaire. Bien des parents utilisent les aliments pour renorcer les comportements souhaités chez leurs enants. La pratique devient une habitude, et c’est ainsi que les aliments deviennent des récompenses dans l’esprit de l’enant, un moyen de composer avec la dépression ou l’hostilité. Beaucoup de personnes mangent alors qu’elles n’ont pas aim, parce que l’ennui, la lassitude, la solitude, la tristesse, la dépression ou la atigue les gagnent. La diculté de ressentir la sensation de satiété ou d’y réagir en cessant de manger peut entraîner des problèmes de poids et compliquer davantage la situation, puisqu’elle s’ajoute au ait de manger en réaction à des signes de nature émotionnelle plutôt qu’aux signes physiques de la aim.

Évaluation initiale L’anamnèse est minutieuse ; elle englobe tous les aspects de l’apparition de l’obésité. À cela s’ajoute l’examen physique nécessaire pour distinguer Il est possible de consulter le l’obésité simple de l’adiposité découlant d’une Guide alimentaire canadien sur le site Web de Santé Canada au cause organique. Il importe de connaître les antéwww.hc­sc.gc.ca/n­an/ood­ cédents amiliaux en matière d’obésité, de diabète, guide­aliment/index­ra.php. de coronaropathie et de dyslipidémie dans tous les cas d’embonpoint ou de risque d’embonpoint. La collecte des données doit inclure des renseignements sur les répercussions de l’obésité sur les activités quotidiennes courantes, la respiration et le sommeil nocturnes, la somnolence diurne, l’arthralgie, et la capacité de maintenir le rythme des activités amiliales et des autres élèves à l’école. L’examen physique est axé sur la détection d’une maladie concomitante ou des causes de l’obésité, par exemple le syndrome des ovaires polykystiques. Une Mahée Khayat­Roy est âgée de 15 ans. Elle consulte entrevue amiliale peut ourl’infrmière scolaire pour lui parler de son embonpoint. nir assez d’inormation pour D’après son IMC, elle se situe au 98e centile. guider les interventions nécessaires dans la démarche de Interprétez ce résultat. soins inrmiers.

i

Jugement clinique

Chez l’enant ou l’adolescent, l’IMC est la meilleure méthode d’évaluation du poids. Le calcul est en onction de la taille et du poids de la personne. Chez l’adulte, l’IMC se dénit sans égard au sexe ou à l’âge, alors qu’il varie selon l’âge et le sexe chez l’enant ou l’adolescent an de tenir compte des particularités de la croissance selon ces deux acteurs. Voici la ormule du calcul de l’IMC : Les courbes de croissance permettant de déterminer l’IMC de l’enant et de l’adolescent sont présentées dans l’Annexe B au www. cheneliere.ca/wong.

382

Partie 2

IMC =

poids en kilogrammes (taille en mètres)2

Le proessionnel de la santé reporte le résultat du calcul sur la courbe de croissance pour évaluer l’IMC du client selon l’âge .

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

L’anamnèse est essentielle pour encadrer l’évaluation. L’examen physique complet est incontournable. Le proessionnel de la santé s’attache aux aspects suivants : 1) la peau, pour déceler des stries ou des dyschromies ; 2) les articulations, pour savoir s’il y a de l’enfure et de la douleur ; 3) les voies respiratoires, pour déceler l’obstruction ou l’hypertrophie des amygdales. Les examens paracliniques courants sont le bilan lipidique à jeun, le taux d’insuline à jeun, la glycémie à jeun, les enzymes hépatiques, y compris l’oméga-glutamyltranspeptidase (GGT) et l’hémoglobine glyquée dans certains établissements. D’autres examens, notamment l’étude du sommeil, des analyses métaboliques et la radiographie, s’ajoutent lorsque l’anamnèse et l’examen physique le justient. Ces examens permettront de déterminer s’il y a lieu d’aiguiller le client vers des services spécialisés an d’approondir l’évaluation et de préciser le traitement, comme en endocrinologie (résistance à l’insuline, diabète), en hépatologie (élévation des enzymes hépatiques, stéatose hépatique non alcoolique), en orthopédie (maladie de Blount) ou en pneumologie (respiration altérée par un trouble du sommeil, pression positive continue).



Approche thérapeutique La prévention demeure la meilleure option dans la prise en charge de l’obésité. La détection précoce et des mesures hâtives sont essentielles pour que l’obésité ne s’installe pas. Les proessionnels de la santé se doivent d’éduquer les amilles à propos des complications médicales de l’obésité et, lorsqu’il y a lieu, de préciser un plan de traitement auquel la amille devrait participer. Le traitement de l’obésité est dicile. Beaucoup de stratégies ne sont pas ecaces à long terme. Les traitements oerts actuellement ne ont perdre en moyenne que de 5 à 10 % du poids. La perte de poids peut être bénéque sur nombre d’aections concomitantes, mais le poids perdu se reprend en un an ou deux dans beaucoup de cas (Yanovski & Yanovski, 2002). Tout programme de réduction du poids passe invariablement par la modication du régime alimentaire. Le counseling diététique se concentre sur l’amélioration de la qualité nutritionnelle du régime alimentaire plutôt que sur les restrictions alimentaires. Les régimes à la mode sont à éviter. La plupart des diététistes et des experts en nutrition s’appuient sur le Guide alimentaire canadien. De nombreux programmes préconisent la tenue d’un journal alimentaire pour relever les comportements alimentaires et responsabiliser l’adolescent quant à ses choix. L’objecti consiste à encourager le choix d’aliments sains, et à décourager le ait de manger simplement par habitude ou pour chasser l’ennui.

Étant donné que les causes de l’embonpoint et de l’obésité sont multiactorielles, l’approche thérapeutique préconisée comporte plusieurs composantes. Les interventions doivent mettre l’accent sur la santé et de saines habitudes de vie, sur une alimentation saine, sur l’activité physique et sur la santé mentale, et elles doivent inclure la participation de la amille (Flynn, McNeil, Malo et al., 2006 ; The Global Resource or Nutrition Practice, 2011). L’infuence parentale étant très importante, une intervention qui implique la amille serait plus ecace dans bien des cas (The Global Resource or Nutrition Practice, 2011). Au Canada, le traitement de l’obésité morbide par une diète stricte, notamment par le jeûne modié riche en protéines, le régime cétogène hypocalorique, la diète pauvre en gras et les médicaments suppresseurs de l’appétit, n’est pas recommandé pour les enants et les adolescents. La chirurgie bariatrique peut s’avérer la seule option pratique en cas d’obésité morbide, mais elle est très rarement l’intervention utilisée chez les enants et les adolescents au Québec (Turgeon et al., 2008). Certaines études soutiennent que la chirurgie bariatrique à l’adolescence est sûre et que les complications postopératoires sont moins nombreuses qu’à l’âge adulte (Tsai, Inge & Burd, 2007). En règle générale, la chirurgie bariatrique à

l’adolescence devrait être réservée aux cas d’obésité morbide en présence d’autres troubles et après une étude approondie de la situation.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Obésité L’inrmière exerce un rôle important sur les plans de l’observance du programme de réduction de poids et du maintien de la perte de poids. Elle évalue les progrès accomplis par l’enant ou l’adolescent sourant d’embonpoint. Elle a également la tâche importante de dépister les problèmes de poids avant qu’ils ne prennent trop d’ampleur, et de collaborer avec les parents et leur enant à concevoir un plan de prévention de l’obésité. La démarche de soins inrmiers chez les jeunes sourant d’embonpoint ou d’obésité doit aire partie du suivi clinique ENCADRÉ 10.2. L’apparence seule ne révèle pas toujours l’obésité. La mesure de la taille et du poids, et le calcul de l’IMC à intervalles réguliers acilitent la détection précoce. L’enant dont l’IMC est égal ou supérieur à l’IMC du 95e centile pour l’âge et le sexe devrait être soumis à une évaluation médicale approondie.

10

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 10.2

Embonpoint ou obésité chez l’enfant ou l’adolescent

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE Les actions à entreprendre pour évaluer l’embonpoint ou l’obésité de l’enant ou de l’adolescent sont les suivantes : • • • •

Calculer l’indice de masse corporelle de l’enant ou de l’adolescent. Reporter les valeurs sur les courbes de croissance normalisées. Relever l’histoire de santé exhaustive de l’enant ou de l’adolescent. Englober également dans l’évaluation la collecte d’inormation sur l’apport alimentaire des 24 heures, les antécédents amiliaux et les aspects du mode de vie qui infuent sur le bien­être de l’enant ou de l’adolescent, car l’entrevue de santé et l’évaluation nutritionnelle orent des indications qui orientent l’investigation approondie. • Utiliser l’entrevue amiliale, puisqu’elle est indiquée et nécessaire pour compléter la collecte des données. ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Les problèmes découlant de la situation de santé peuvent inclure : • Perturbation situationnelle de l’estime de soi • Excès nutritionnel : apport nutritionnel supérieur aux besoins métaboliques • Risque de blessures • Comportements risqués liés à la santé • Perturbation de l’identité personnelle RÉSULTATS ESCOMPTÉS La planication des soins est établie dans le but d’atteindre les résultats suivants : • Perception d’une image de soi positive

• Modication volontaire des comportements dans le but d’annuler les eets de la maladie cardiovasculaire • Établissement d’une identité personnelle saine • Adoption d’habitudes alimentaires saines • Responsabilisation de l’enant ou de l’adolescent dans la modication de son style de vie an de perdre du poids • Évitement des blessures INTERVENTIONS INFIRMIÈRES Des stratégies d’intervention sont présentées dans la section «Soins et traitements inrmiers ». ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’évaluation continue de l’adolescent permet de déterminer l’ecacité des interven­ tions inrmières, et la réévaluation des soins et des traitements inrmiers repose sur les lignes directrices suivantes : • L’évaluation nutritionnelle, la pesée, l’examen de la diète et de l’apport nutritionnel (p. ex., la tenue d’un journal), l’entrevue avec l’enant ou l’adolescent au sujet des aliments et des habitudes alimentaires, l’observation des habitudes alimentaires et l’entrevue amiliale • L’exploration avec l’enant ou l’adolescent de la perception qu’il a de lui, l’observation du comportement, la consultation du psychologue et d’autres membres de l’équipe multidisciplinaire quant à l’évolution du cas • L’observation du comportement de l’enant ou de l’adolescent et l’entrevue avec lui au sujet de ses attitudes, de ses préoccupations et de ses comportements

Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

383

Lorsque l’IMC est égal ou supérieur au 85e centile, l’évaluation des complications secondaires, telles l’hypertension et l’hyperlipidémie, et de l’histoire amiliale s’impose (Greaser & Whyte, 2004). L’évaluation englobe l’évolution de la taille et du poids du jeune et des membres de la amille, les habitudes alimentaires, l’appétit et la aim, ainsi que les activités physiques. L’histoire psychosociale est nécessaire pour connaître les répercussions de l’obésité sur l’enant ou l’adolescent. Avant d’appliquer le plan de traitement, il importe d’être certain que la amille est disposée à modier son style de vie. Si elle n’y est pas disposée, le plan de traitement est voué à l’échec, et cet échec sera une source de rustration qui entravera toute tentative uture de régler le problème. L’inrmière discute avec l’enant ou l’adolescent des motis qui l’incitent à perdre du poids, car la motivation est la clé de la réussite. L’adolescent doit se responsabiliser quant à ses habitudes alimentaires et à l’activité physique. Quand ses parents l’obligent à consulter, il est rarement motivé, se révolte et s’oppose à tout contrôle de son alimentation. Plusieurs études démontrent que l’implication des parents est très importante pour la réussite d’un programme qui touche la prévention de l’obésité ainsi que la perte du poids chez les enants et les adolescents (Flynn et al., 2006).

Orir du counseling nutritionnel Au moment des rencontres avec l’enant ou l’adolescent pour le counseling nutritionnel, il n’est pas conseillé de lui rappeler constamment qu’il doit perdre du poids. La majorité d’entre eux le savent et sont souvent victimes de harcèlement par leurs pairs à l’école (The Global Resource or Nutrition Practice, 2011). Il aut plutôt parler d’un comportement qui vise la santé, et une bonne alimentation en ait partie intégrante. Il est plus acile pour l’enant et l’adolescent de respecter la diète composée d’aliments variés en portions déterminées que la diète qui préconise l’élimination d’aliments particuliers. Ces dernières années, la publicité a vanté les mérites des diètes aibles en glucides, tel le régime Atkins, pour perdre du poids (Sondike, Copperman & Jacobson, 2003). Ces diètes ne sont pas à conseiller chez les enants et les adolescents. Les recommandations diététiques doivent être pratiques et concrètes. L’adolescent doit éviter de sauter des repas, et sa perte de poids ne doit pas dépasser 500 g par mois (Turgeon et al., 2008). L’inrmière enseigne au jeune et à ses parents qu’il est possible de se constituer un régime alimentaire qui incorpore les aliments avoris et d’eectuer des choix alimentaires sains. L’enant ou l’adolescent devrait manger la même chose que le reste de la amille, mais en moins grande quantité comparativement à ses habitudes antérieures. L’inrmière peut recommander aux parents d’acheter et de

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

cuisiner en moins grande quantité, ce qui élimine la tentation de la seconde portion. La diète équilibrée comprend la consommation d’aliments réputés pour leur contenu nutriti, notamment les ruits, les légumes, les grains entiers et les produits laitiers allégés. L’objecti est de limiter les calories et les matières grasses sans les restreindre drastiquement. La diète sera ecace si elle a une bonne valeur nutritive et qu’elle procure une sensation de satiété, qu’elle amène la perte de poids souhaitée, et s’accompagne de services d’éducation et de soutien. L’enant ou l’adolescent ne devrait pas entreprendre un régime amaigrissant sans se soumettre au préalable à l’évaluation de son état de santé et sans bénéicier de counseling (Schwimmer, 2004). Le counseling nutritionnel ne peut se aire sans parler d’activité sportive.

Encourager la modifcation du comportement La perte de poids durable passe inévitablement par la modication du comportement et l’abandon des habitudes alimentaires inappropriées. La plupart des programmes de modication du comportement comprennent les éléments suivants : • l’analyse du comportement à modier, dont les habitudes alimentaires ; • la modication ou la maîtrise des stimulus qui infuent sur l’alimentation ; • l’adoption de techniques destinées à modier la vitesse à laquelle les aliments sont consommés ; • le renorcement positi des changements grâce à un système de récompense adapté ; • l’encouragement à participer à une activité sportive. L’ENCADRÉ 10.3 présente des stratégies de modication des habitudes alimentaires.

Encourager la participation à un groupe d’entraide Les groupes d’entraide destinés aux adultes peuvent être utiles à l’enant ou à l’adolescent qui veut perdre du poids, mais le groupe composé de jeunes de son âge le sera encore plus. Ces groupes peuvent être un camp d’été, animé par des proessionnels de la santé, un groupe qui se réunit à l’école avec l’appui d’une inrmière, ou un groupe associé à une clinique spécialisée. Ces groupes se préoccupent non seulement de la perte de poids, mais également de la ormation d’une image de soi positive et de l’encouragement à l’activité physique. L’éducation nutritionnelle, la planication de la diète et l’amélioration des aptitudes sociales sont des volets essentiels de ces groupes. L’amélioration se mesure au changement positi de tous les aspects biopsychosociaux.

Inormer et soutenir la amille Il existe une corrélation certaine entre l’environnement amilial, les interactions au sein de la amille et l’obésité. L’infrmière explique aux parents leur place dans le traitement de l’embonpoint ou de l’obésité de leur enant, et elle leur précise les buts escomptés des mesures thérapeutiques. Il importe d’orir à la amille de l’inormation sur l’alimentation et du counseling à propos du renorcement des modifcations et des progrès accomplis, de la modifcation des habitudes alimentaires et des açons de conserver les attitudes avorables. Les parents peuvent certainement soutenir leur enant dans la modifcation de ses habitudes alimentaires, de son apport alimentaire et de son activité physique.

Promouvoir l’activité physique L’activité physique périodique ait partie intégrante du programme de réduction du poids. L’activité physique accrue, quelle qu’en soit la orme, est bénéfque pourvu qu’elle soit adaptée à l’âge de l’enant ou de l’adolescent, et qu’elle soit agréable. Les recommandations en matière d’activité physique doivent tenir compte de l’état de santé et du développement de l’enant ou de l’adolescent. La meilleure option demeure l’activité physique qui procure du plaisir et qui est susceptible d’être durable. Les exercices d’aérobie et d’endurance acilitent l’oxydation des lipides. L’exercice léger, comme la marche, ore à la amille la possibilité d’accomplir une activité ensemble et accroît la dépense énergétique. Marcher durant 30 minutes et avoir une alimentation équilibrée tout en diminuant son apport calorique peut réduire sensiblement le risque de maladie chronique. L’entraînement avec des poids peut accélérer le métabolisme basal et remplacer la masse graisseuse par une masse musculaire. Cependant, cette orme d’entraînement n’est pas recommandée en général avant la puberté, à moins que l’enant n’ait atteint sa pleine maturité physique et osseuse. À ce stade du développement, avoriser les jeux en plein air aura probablement des eets bénéfques. Pour la plupart des enants, les vidéos d’exercice ou le tapis roulant sont loin d’être stimulants ; il y a ort à parier qu’ils ne seront pas fdèles longtemps à ce mode d’exercice physique. Les activités physiques sont nombreuses, et il y en a pour tous les goûts. Les sports d’équipe et les sports individuels comme la danse, le vélo, la natation et les arts martiaux sont d’excellentes options.

Promouvoir un mode de vie sain Le programme de perte de poids ne connaît pas autant de succès que les interventions thérapeutiques prévues dans d’autres troubles. L’accumulation progressive de tissus adipeux durant l’enance découle d’un mode d’alimentation qui est difcile à modiier à l’adolescence. La prévention de

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 10.3

Stratégies pour la promotion d’habitudes alimentaires saines

• Cerner le mode d’alimentation actuel et le comportement lié à l’alimentation en tenant un journal alimentaire, puis relever les éléments à modifer. Noter les aliments consommés ainsi que le lieu, le moment et les activités connexes. • Modifer les habitudes alimentaires : – Opter pour des boissons sans sucre ou du lait écrémé. – Limiter la consommation d’aliments prêts à manger (fast fast food food) à une seule ois dans la semaine. – Ne jamais sauter de repas. – Prévoir trois repas et une ou deux collations par jour. – Adopter la méthode de division de l’assiette: des légumes pour la moitié, de la viande maigre pour le quart et des éculents (pommes de terre, riz) pour le quart. – Au cours du repas, ne reprendre que des ruits ou des légumes (pas les pommes de terre).

– Éviter les aliments réduits en gras, car ils sont habituellement riches en sucre. – Choisir des pains, des céréales et des pâtes à grains entiers. – Préparer et emporter le repas du midi à l’école. – Choisir des aliments sains pour les collations. • Modifer la açon de prendre les repas : – Prendre ses repas à la table en amille. – Éliminer les activités inutiles (p. ex., la télévision). – Ralentir le rythme ; le repas devrait durer au moins de 20 à 30 minutes. • Prévoir d’autres activités que manger pour gérer le stress, notamment s’adonner à un passe­temps, marcher, écouter de la musique, converser avec un ami au téléphone, lire, jouer, aire une activité physique. • Susciter la participation et le soutien de la amille.

l’obésité devrait commencer au début de l’enance par l’acquisition d’habitudes alimentaires saines, de l’exercice physique périodique et des relations amiliales épanouissantes. La prévention de l’obésité à l’adolescence repose sur la détection précoce de l’obésité à l’âge préscolaire, à l’âge scolaire et à la préadolescence. Les proessionnels de la santé devraient encourager l’enant en surpoids ou obèse à consulter réquemment. Ils devraient aussi s’inormer des antécédents alimentaires et assurer un counseling nutritionnel au moment de la visite de chaque nourrisson, enant ou adolescent bien portant .

10.6.2

10

• Faire preuve d’optimisme.

Les modes de calcul des seuils de l’embonpoint et de l’obésité chez les enants et les ado­ lescents sont décrits dans l’annexe 10.1W, présentée au www.cheneliere.ca/wong.

Anorexie mentale, boulimie et troubles non spécifques de l’alimentation

Les troubles de l’alimentation sont des maladies complexes qui sont mal connues et souvent porteuses de préjugés. L’anorexie est un trouble de l’alimentation qui se caractérise par le reus de conserver un poids minimal normal et par une perte de poids excessive qui ne s’explique par aucune cause physique évidente. L’âge moyen à l’apparition de la maladie est de 13 ans, mais l’anorexie peut se maniester dès l’âge de 10 ans ou ne survenir qu’à 25 ans. La personnalité Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

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de l’individu atteint d’anoet le caractère imprévisible La personnalité de l’individu atteint rexie se défnit par le perdes cycles peu après l’apd’anorexie se défnit par le perection­ ectionnisme, le rendement parition des premières nisme, le rendement scolaire élevé, la scolaire élevé, la conorrègles ait qu’un grand conormité aux normes sociales et l’atti­ mité aux normes sociales nombre d’adolescents tude consciencieuse. et l’attitude conscienprésentent des troubles cieuse. En règle générale, de l’alimentation non la personne anorexique déborde d’énergie, même si spécifques. » (SCP, 1998). elle est très amaigrie. L’anorexie peut s’accompagner Le trouble non spécifque de l’alimentation comde périodes de boulimie (Mehler, 2001) chez 50 % porte des traits de l’anorexie et de la boulimie, et il des adolescentes anorexiques (American Psychiatric se manieste par des symptômes d’intensités diverses Association [APA], 2006). qui ne correspondent pas orcément aux critères diaLa boulimie (hyperorexie) désigne un trouble de l’alimentation au même titre que l’anorexie. Elle survient habituellement chez la flle à la fn de l’adolescence ou au début de l’âge adulte ; la boulimie est rare ou peu documentée chez le garçon. La jeune flle boulimique est de poids moyen ou d’un poids légèrement supérieur au poids normal. Le trouble se caractérise par des accès de ringale suivis de comportements compensatoires inappropriés, tels les vomissements provoqués, l’usage de laxatis, de diurétiques ou d’autres médicaments, le jeûne ou l’exercice physique excessi (APA, 2006). Pendant l’accès de ringale incoercible, la personne boulimique ingère massivement de grandes quantités d’aliments dans une brève période (en moins de deux heures, en général). Puis, elle tente de contrer les eets de la ringale par divers moyens purgatis. À la séquence de la gloutonnerie et de la purge succèdent la dévalorisation et l’accablement, l’humeur déprimée et le ait de savoir que ce mode d’alimentation est anormal. La boulimie a certains points en commun avec d’autres troubles de l’alimentation, mais les problèmes les plus criants qui la caractérisent sont le manque de contrôle des impulsions et l’absence de régulation de la satiété. Dans bien des cas, les premières maniestations sont des ringales et des purges occasionnelles (par vomissement provoqué, laxati, diurétique ou lavement) ; l’adolescente a ainsi l’impression de pouvoir manger à l’excès tout en contrôlant son poids, sans crainte de devenir obèse. La maladie prenant de l’ampleur, les accès de ringale se ont de plus en plus réquents, la quantité d’aliments consommés augmente, et la personne boulimique ne parvient plus à stopper la séquence de la voracité et de la purge. La réquence des accès va d’une ringale par semaine à sept ou huit épisodes par jour. Les aliments hypercaloriques, notamment les sucreries, la crème glacée et les pâtisseries, sont les aliments de prédilection durant ces accès. Les adolescents aectés par un trouble alimentaire ne correspondent pas toujours aux critères tels qu’ils sont décrits dans le DSM-IV. « En eet, la variation énorme entre le taux, le rythme et l’importance de la prise de poids et de taille des divers adolescents pendant une puberté normale, l’absence de menstruation au début de la puberté

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Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

gnostiques de l’anorexie ou de la boulimie (American Dietetic Association, 2006). L’hyperphagie boulimique est un trouble non spécifque de l’alimentation caractérisé par des accès de goinrerie sans les comportements compensatoires inappropriés ; la personne aux prises avec ce trouble se mettra plutôt à la diète pour tenter de contrôler son poids (American Dietetic Association, 2006 ; Forman, 2007).

Étiologie et physiopathologie L’étiologie de ces troubles demeure imprécise. Les troubles de l’alimentation seraient causés par une combinaison de acteurs de risques biologiques, psychologiques et sociaux, c’est-à-dire des acteurs génétiques, neurochimiques, environnementaux, psychologiques, amiliaux et socioculturels. Se mettre constamment à la diète semble être le trait commun au début de la maladie. La quête incessante de la minceur et la crainte de prendre du poids en sont les traits dominants, mais pas la cause. L’adolescence est une période de transition qui demande une grande adaptation. Or, pour les adolescents atteints de problèmes d’alimentation, plusieurs éléments semblent interérer. Ces éléments sont une aible estime de soi, le perectionnisme, des craintes quant à leur sexualité, une pensée dichotomique, des difcultés relationnelles, des difcultés par rapport aux besoins de séparation et d’individualisation, la non-reconnaissance de leurs désirs et de leurs besoins, ainsi que des prédispositions amiliales. Il y a alors utilisation de moyens inefcaces comme la perte de poids par une diète stricte que s’impose l’adolescent. C’est le début des comportements liés aux troubles d’alimentation. Plusieurs déclencheurs comme une situation générant un stress énorme, la séparation ou le divorce des parents, par exemple, ou des incidents qui donnent l’impression à l’adolescent de ne pas avoir d’emprise sur la situation, notamment des taquineries à l’école, le changement d’école ou l’entrée au secondaire, peuvent donner lieu au désir d’exercer le plus grand contrôle possible et, par la suite, à la décision de ne plus manger. L’adolescent peut aussi accorder une importance démesurée à l’adiposité normale au début de l’adolescence ou être rongé par l’anxiété parce que l’entourage a ait remarquer qu’il prend du poids.

Des experts relient le trouble de l’alimentation et certaines caractéristiques amiliales telles de grandes attentes parentales quant au rendement et à l’apparence, la diculté à résoudre les confits et la piètre communication, le bris des liens entre certains membres de la amille, la dévalorisation de la mère ou du rôle maternel, et la tension conjugale. Les amilles aux prises avec un enant maniestant un trouble de l’alimentation peuvent avoir beaucoup de diculté à réagir avorablement à l’évolution des besoins physiques et aectis de l’adolescent. Le stress d’origine amiliale, quel qu’il soit, peut être un des acteurs déterminants de l’apparition du trouble de l’alimentation (Forman, 2007). La promotion de la silhouette grande et mince par les médias et dans la société en général y serait également pour quelque chose. Les études évaluant le lien entre les troubles de l’alimentation et les agressions sexuelles rapportent des résultats divergents. Les agressions sexuelles ont été signalées chez 20 à 50 % des clients sourant de boulimie et d’anorexie mentale (APA, 2006). Il est réquent que la personne aux prises avec un trouble de l’alimentation soit également aectée de problèmes de santé mentale, notamment un trouble aecti, un trouble anxieux, un trouble obsessionnel compulsi ou un trouble de la personnalité. Il est probable que la emme adulte qui soure d’un trouble de l’alimentation ait présenté des traits comportementaux de nature obsessionnelle compulsive dans son enance. La toxicomanie est réquente chez les personnes ayant un trouble de l’alimentation et, à ce titre, l’alcoolisme est plus courant dans la boulimie que dans l’anorexie (Forman, 2007). Les signes et symptômes observables sont directement reliés au degré d’inanition et s’améliorent lorsque l’enant ou l’adolescent prends du poids. La pratique de sports ou d’activités artistiques qui mettent l’accent sur la minceur (p. ex., le ballet, la ENCADRÉ 10.5

course) ou de sports dans lesquels la subjectivité entre en jeu dans l’évaluation de la perormance (p. ex., le patinage artistique, la gymnastique) est associée à une réquence accrue de troubles de l’alimentation, dont l’anorexie et la boulimie. La triade de la femme athlète, un syndrome qui associe un trouble de la conduite alimentaire à l’aménorrhée et à l’ostéoporose, guette la jeune emme sourant d’un trouble restricti de l’alimentation et présentant de l’aménorrhée (Rome, Ammerman, Rosen et al., 2003). Les troubles de l’alimentation relèveraient également de la génétique. Le risque de trouble de l’alimentation est beaucoup plus élevé chez la jeune lle dont un parent au premier degré manieste un trouble similaire (Forman, 2007).

Évaluation initiale Le diagnostic d’anorexie s’établit sur la base des maniestations cliniques ENCADRÉ 10.4 et conormément aux critères de l’American Psychiatric Association (2006) ENCADRÉ 10.5 . Quant au diagnostic de boulimie, il est conirmé par la 10 ENCADRÉ 10.4

Manifestations cliniques de l’anorexie mentale

• Perte de poids marquée ou excessive, ou diminution marquée dans la prise de poids selon la courbe de croissance normale pour l’enant et l’adolescent

• Peau sèche et ongles riables

• Aménorrhée primaire (avant l’apparition des règles)

• Douleur abdominale

• Aménorrhée secondaire (après le début des règles)

• Apparition de lanugo • Amincissement des cheveux • Ballonnement • Constipation

• Bradycardie sinusale

• Fatigue

• Baisse de la température corporelle

• Faiblesse

• Hypotension

• Cachexie

• Intolérance au roid

• Douleur osseuse à l’exercice physique

Critères diagnostiques de l’anorexie mentale (Anorexia nervosa)

A. Reus de maintenir le poids corporel au niveau ou au­dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (p. ex., une perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85 % du poids attendu, ou une incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inérieur à 85 % du poids attendu). B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inérieur à la normale. C. Altération de la perception du poids ou de la orme de son propre corps, infuence excessive du poids ou de la orme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle. D. Chez les emmes postpubères, aménorrhée, c’est­à­dire absence d’au moins trois cycles menstruels consécutis. (Une emme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne

surviennent qu’après administration d’hormones, par exemple œstrogènes.) Spécier le type : • Type restricti (restricting type) : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatis (c.­à­d. laxatis, diurétiques, lavements). • Type avec crises de boulimie, vomissements ou prise de purgatis (Binge-eating/purging type) : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie, ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatis (c.­à­d. laxatis, diurétiques, lavements).

Source : APA (2000) Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

387

ENCADRÉ 10.6

Critères diagnostiques de la boulimie (Bulimia nervosa)

A. Survenue récurrente de crises de boulimie (Binge eating). Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes : (1) absorption, en une période de temps limité (p. ex., moins de deux heures), d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances ; (2) sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex., un sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger, ou de ne pas pouvoir contrôler son type de nourriture et sa quantité). B. Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomisse­ ments provoqués ; emploi abusi de laxatis, diurétiques, lavements ou autres médicaments ; jeûne ; exercice physique excessi.

D. L’estime de soi est infuencée de manière excessive par le poids et la orme corporelle. E. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale (Anorexia nervosa). Spécier le type : • Type avec vomissements ou prise de purgatis (Purging type) : pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulière­ ment recours aux vomissements provoqués ou à l’emploi abusi de laxatis, diurétiques, lavements. • Type sans vomissements ni prise de purgatis (Non purging type) : pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté d’autres comportements compensatoires inappro­ priés, tels que le jeûne ou l’exercice physique excessi, mais n’a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l’emploi abusi de laxatis, diurétiques, lavements.

C. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux ois par semaine pendant trois mois. Source : APA (2000)

À la suite de la publication du DSM­V en 2013, les critères diagnostiques mis à jour pour l’anorexie mentale et la bou­ limie pourront être consultés au www.cheneliere.ca/wong.

Ostéopénie : État phy­ siologique précurseur de l’ostéoporose (raréaction pathologique du tissu osseux) caractérisé par une ragilisation progressive du tissu osseux due à une diminution de sa densité.

388

Partie 2

constatation d’au moins deux épisodes d’hyperphagie par semaine durant trois mois, selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) de l’American Psychiatric Association (2000) ENCADRÉ 10.6 . L’anamnèse et l’examen physique complet sont essentiels an d’être en mesure d’écarter la possibilité d’autres causes de la perte de poids. L’évaluation médicale d’un trouble de l’alimentation est centrée sur les complications du déséquilibre nutritionnel et de la purge périodique. L’anamnèse inclut la fuctuation du poids, le mode d’alimentation, la réquence et l’ampleur de la purge et de l’exercice physique excessi. L’examen physique comprend la mesure du poids et de la taille de l’adolescent an de les comparer au poids ou à l’IMC standard selon la taille, l’âge et le sexe. À cela peuvent s’ajouter le dépistage de l’anémie ou d’autres anomalies hématologiques par l’hémogramme ; la détection de signes d’infammation par la vitesse de sédimentation des hématies ou le taux de protéine C réactive ; la mesure des taux d’électrolytes ainsi que du calcium, du magnésium, du phosphore, de l’azote uréique sanguin et de la créatinine ; l’analyse de l’urine, y compris la densité ; et le dépistage de l’ostéopénie, courante dans les cas d’anorexie, par la mesure de la densité osseuse. En cas d’aménorrhée présente au moment de la première visite, la mesure du taux de gonadotrophine chorio­ nique humaine permet de conrmer une grossesse. En présence d’aménorrhée, il est également possible d’évaluer la onction thyroïdienne et le taux sérique de prolactine et d’hormone olliculostimuline pour écarter la possibilité d’un prolactinome, une tumeur

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

de l’hypophyse qui sécrète de la prolactine, d’hyperthyroïdie ou d’insusance ovarienne. En outre, l’évaluation cardiaque exhaustive est recommandée dans bien des cas d’anorexie. D’autres tests seront peut-être nécessaires à la lumière des constatations de l’anamnèse et des résultats des examens paracliniques mentionnés ci-dessus. La prise des signes vitaux est primordiale pour évaluer la sévérité de la malnutrition et l’état physique en général. L’adolescent qui a une pression artérielle inérieure à 80/50 mm Hg, une réquence cardiaque autour de 40 batt./min, une pression orthostatique avec une augmentation de la réquence cardiaque supérieure à 20 batt./min ou une diminution de la pression plus grande de 10 à 20 mm Hg/min en passant de la position couchée à la position debout devrait être hospitalisé (APA, 2006).



Approche thérapeutique Les cinq buts majeurs du traitement de l’ano rexie sont : 1. le rétablissement du poids santé ; 2. l’adoption d’habitudes alimentaires équilibrées ; 3. la résolution des problèmes qui perturbent les interactions amiliales au moyen de rencontres amiliales ; 4. l’exploration des habiletés sociales ; 5. le cheminement pour combler les carences aectives et changer les schèmes de pensée par la psychothérapie individuelle.

Dans la plupart des cas, le traitement est de nature ambulatoire ; il est administré à l’hôpital lorsque des problèmes graves nécessitent l’hospitalisation, notamment en présence de malnutrition ou de déséquilibre électrolytique sévère, ou s’il y a des troubles mentaux (dépression marquée ou idées suicidaires). Une équipe interdisciplinaire ormée d’une nutritionniste, d’un médecin, d’une inrmière et d’un thérapeute (travailleur social, psychologue, conseillère-cadre en soins inrmiers) met en œuvre les interventions. La thérapie cognitivo-comportementale, ou une autre orme de psychothérapie, et l’association d’un antidépresseur peuvent être bénéques pour traiter la boulimie (Forman, 2007).

Recommandations nutritionnelles Le but le plus important consiste premièrement à traiter la malnutrition mettant en péril la vie de l’enant ou de l’adolescent, puis à rétablir la stabilité alimentaire et à susciter un gain de poids. Pour ce aire, le gavage peut être nécessaire si la malnutrition est avancée, ou s’il y a reus de la part de l’enant ou de l’adolescent de s’alimenter. Dans la plupart des cas, les aliments et les collations ont un retour progressi en prévision d’un apport calorique allant de 2 000 à 3 000 kcal par jour et d’un gain de poids de 0,22 à 0,45 kg par semaine (American Dietetic Association, 2006). À la reprise de l’alimentation, les proessionnels de la santé doivent aire preuve de vigilance pour éviter le syndrome de renutrition inappropriée, caractérisé par un ensemble de complications cardiovasculaires, neurologiques et hématologiques dues à la renutrition trop rapide. Il est possible de l’éviter en reprenant l’alimentation à un rythme lent et en ajoutant un supplément de phosphore lorsque la réserve corporelle est épuisée. Le gain de poids souhaité varie d’une personne à une autre, en onction de l’âge, de la taille, du stade de la puberté, du poids avant la maladie et des courbes de croissance par le passé. Chez la lle qui a déjà eu ses règles, la restauration de celles-ci constitue un paramètre objecti du retour à la santé biologique. Les interventions nutritionnelles, de concert avec la psychothérapie, ont pour but de réuter les idées ausses à propos de l’alimentation et de promouvoir une alimentation saine, variée et sans produits amaigrissants. L’un des objectis thérapeutiques consiste à atténuer l’anxiété suscitée par l’acte de manger et à traiter la dépression qui accompagne le trouble de l’alimentation en ébranlant les croyances contraignantes par rapport au poids et aux aliments.

Psychothérapie Les interventions qui visent les changements de comportements sont nécessaires dans bien des cas de troubles de l’alimentation an de stimuler l’apport calorique et le gain de poids souhaités. Les interventions visent à amplier chez l’adolescent

le sentiment de contrôle et à le responsabiliser quant à son rétablissement. Le but premier est de l’aider à réaliser qu’il vit une diculté et qu’il a un trouble de l’alimentation. La psychothérapie individuelle est centrée sur la résolution de la crise identitaire de l’adolescent, particulièrement en ce qui a trait à son image corporelle déormée, à son estime de soi, à sa sexualité, à ses relations interpersonnelles avec ses pairs et sa amille, et à son sentiment de contrôle. | Thérapie amiliale | Plusieurs experts soutiennent que l’approche amiliale est le traitement le plus ecace chez les enants et les adolescents atteints de troubles de l’alimentation (APA, 2006). L’inrmière n’a pas tous les outils pour être thérapeute amiliale. Cependant, des entrevues amiliales utilisant une approche systémique devraient être la méthode privilégiée par les inrmières cliniciennes. Avoir une perspective systémique en respectant la neutralité est sans doute la démarche la plus aidante. Prévoir des interventions pour aider les parents à mettre en commun leurs orces an de redevenir une équipe, encourager les rontières claires et une communication directe et explicite, et explorer les croyances contraignantes de tous les membres de la amille sont les interventions pouvant aider l’adolescent et sa amille.

10

Pharmacothérapie Dans l’anorexie, la pharmacothérapie s’est révélée décevante jusqu’à maintenant. Les quelques études dans ce domaine ont évalué surtout l’ecacité des médicaments dans le traitement d’aections concomitantes comme le trouble obsessionnel compulsi et la dépression. Les antidépresseurs tricycliques et la fuoxétine, des médicaments de la classe des inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine (ISRS), sont les plus ecaces dans le traitement de la boulimie chez les adolescents (APA, 2006).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Anorexie mentale, boulimie et troubles non spécifques de l’alimentation L’inrmière intègre dans sa démarche de soins auprès d’enants et d’adolescents atteints de troubles alimentaires les traitements mentionnés précédemment selon ses habiletés et partage le tout avec les autres membres de l’équipe. Un diagnostic précoce est important dans le traitement des troubles de l’alimentation. Plus le traitement est hâti, meilleur sera le pronostic (APA, 2006). L’inrmière doit connaître les maniestations cliniques ENCADRÉ 10.4 et les répercussions physiques de l’anorexie. Lorsque l’adolescent rapporte des Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

389

i

Plusieurs organismes offrent du soutien et de l’information aux professionnels de la santé, aux jeunes atteints d’un trouble de l’alimentation et à leur famille, notamment le groupe Anorexie et boulimie Québec (www. anebquebec.com).

comportements malsains pour contrôler son poids, comme l’élimination d’aliments qu’il consommait habituellement et qu’il aime encore, des diètes extrêmes, un végétarisme soudain ou un exercice physique important dans le seul but de perdre du poids, l’inrmière doit penser à un trouble de l’alimentation.

d’atténuer la rénésie alimentaire. Limiter la prise des repas à une pièce de la maison et proposer des périodes d’exercice physique, un passe-temps, la visualisation ou la relaxation en remplacement de l’accès de ringale sont des interventions utiles.

Dans sa démarche de soins auprès de l’adolescent aux prises avec un trouble de l’alimentation, l’inrmière adopte une attitude bienveillante et erme an de soutenir l’adolescent, que celui-ci soit suivi en soins ambulatoires ou qu’il soit hospitalisé. Le soutien et le réconort sont essentiels à l’adolescent qui tente de composer avec son ambivalence au traitement. L’inrmière encourage l’adolescent par de l’enseignement et des activités qui renorcent son estime de lui-même, et avorisent la socialisation et l’acceptation sociale dans le groupe de pairs.

Indépendamment du milieu de soins, le premier élément est la constance dans la démarche de l’équipe médicale. Premièrement, les membres de l’équipe agissent avec unité an d’éviter tout risque de manipulation ou d’incohérence. En deuxième lieu, ils partagent la responsabilité de la prise en charge, qui ne peut incomber à une seule et même personne. Les onctions et les limites des membres sont clairement dénies. Troisièmement, la continuité de la prestation des services est importante ; il est préérable que ce soit toujours les mêmes membres qui interviennent.

L’inrmière eectue l’enseignement nutritionnel et, par la suite, guide la conversation thérapeutique vers des sujets d’intérêt pour le jeune, mais qui peuvent parois provoquer du stress, comme l’amitié, l’école, les relations avec la amille, les activités, les sports et la sexualité FIGURE 10.9. Elle encourage l’adolescent à reconnaître et à exprimer ses pensées et ses émotions, y compris la colère. Elle l’encourage aussi à aire de l’exercice avec modération pour le plaisir, lorsque sa santé le permet. Elle explore les craintes, les croyances contraignantes et les stratégies d’adaptation de l’adolescent. Elle avorise un contexte de changement en stimulant l’adolescent à réféchir sur ces divers domaines. Il est nécessaire d’exclure tout commentaire sur son apparence physique, même les commentaires qui se veulent positis. La démarche de soins en cas de boulimie s’apparente à celle appliquée en cas d’anorexie. La surveillance étroite des signes vitaux et le soutien alimentaire constituent les soins durant la phase aiguë. L’inirmière encourage l’adolescent et sa amille à structurer leur environnement an

FIGURE 10.9 Le counseling nutritionnel est une tâche infrmière importante auprès des enants et des adolescents sourant de troubles alimentaires.

390

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Adopter une approche interdisciplinaire

La communication entre les membres de l’équipe est un autre élément essentiel. La communication avec l’enant et l’adolescent à propos des résultats escomptés revêt également de l’importance. Parois, les limites établies peuvent sembler déraisonnables ; si l’adolescent ne comprend pas la justication des limites, il peut ort bien saboter tout le programme. La communication avec la amille est également importante. Enn, le plan d’intervention doit prévoir du soutien à l’égard de l’adolescent, de la amille et des membres de l’équipe. Il importe de soutenir les eorts que déploie l’adolescent et de souligner les progrès accomplis vers la normalisation des habitudes alimentaires. Des réunions de suivi sont prévues an de discuter des sentiments et des préoccupations de l’adolescent, des proches aidants et des membres de l’équipe. Le contrat comportemental, qui inclut une entente entre l’intervenant et l’adolescent selon laquelle ce dernier modiera son comportement inadapté, s’est révélé ecace dans certains cas. L’équipe soignante rédige le contrat sur lequel l’adolescent appose sa signature en guise d’approbation. Si l’adolescent est en désaccord avec les modalités de l’entente, celle-ci peut devenir une épreuve de orce. Néanmoins, elle peut être un outil judicieux qui a pour eet de responsabiliser l’adolescent quant à son gain de poids et à la modication de son comportement. L’inrmière et toute personne qui travaille avec des enants et des adolescents qui sourent de troubles de l’alimentation doivent réféchir sur leurs propres croyances en lien avec le poids, l’exercice et l’alimentation pour ne pas transmettre de ausses croyances qui pourraient aire obstacle au traitement.

10.7

Troubles liés à la santé mentale

10.7.1

Trouble défcitaire de l’attention avec hyperactivité

Le trouble défcitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) se caractérise par de l’inattention, de l’impulsivité et de l’hyperactivité anormales pour le stade de développement de la personne qui en soure. Selon les critères diagnostiques du TDAH, les symptômes apparaissent avant l’âge de sept ans et se maniestent au moins dans deux milieux (p. ex., à l’école et à la maison). En outre, la persistance de l’inattention marquée et inhabituelle par rapport au stade de développement actuel ne doit pas aire partie d’un autre trouble. Le trouble défcitaire de l’attention existe aussi sans hyperactivité ou impulsivité, et les enants qui en sont atteints éprouvent donc surtout de grandes diicultés d’attention (APA, 2000). Les maniestations du TDAH sont perceptibles dans tous les aspects de la vie de l’enant, mais plus particulièrement à l’école. Le dépistage précoce est important en raison du ait que ces troubles perturbent grandement le développement aecti et

ENCADRÉ 10.7

psychologique de l’enant. Nombre d’enants auront des comportements inappropriés, causés par leurs difcultés à gérer leur impulsivité ou leur attention, qui nuisent à leurs relations avec les autres et à leur adaptation psychosociale. Ces comportements déclenchent des réactions négatives de l’entourage et, avec le temps, cette rétroaction négative viendra altérer la conception que ces enants se ont d’euxmêmes. En clair, le TDAH entraîne des difcultés d’adaptation tant sur le plan scolaire que social, et il met en péril l’estime de soi (Myers, Eisenhauer & Ryan, 2003 ; Schachar, 2009).

Évaluation initiale Les comportements des enants aux prises avec le TDAH ne sont pas inhabituels. C’est plutôt la qualité de l’activité motrice ainsi que l’inattention, l’impulsivité et une hyperactivité anormale pour le stade de développement qui les distinguent des autres enants. Les maniestations du trouble peuvent être nombreuses ou rares, légères ou intenses, et varier selon le niveau de développement de l’enant. Ce dernier ne présente pas nécessairement tous les symptômes du trouble. Les caractéristiques ondamentales du TDAH sont décrites dans l’ENCADRÉ 10.7.

10

Critères diagnostiques du trouble défcitaire de l’attention avec hyperactivité

A. Présence soit de (1), soit de (2): (1) six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enant : INATTENTION a. souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou ait des autes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités ; b. a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux; c. semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ; d. souvent, ne se conorme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations proessionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes) ; e. a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ; . souvent, évite, a en aversion, ou ait à contrecœur les tâches qui nécessitent un eort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ; g. perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres, outils, etc.) ; h. souvent, se laisse acilement distraire par des stimulus externes; i. a des oublis réquents dans la vie quotidienne. (2) six des symptômes suivants d’hyperactivité­impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enant : HYPERACTIVITÉ j. remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège ;

k. se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis ; l. souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjecti d’impatience motrice) ; m. a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir; n. est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était «monté sur ressorts » ; o. parle souvent trop ; IMPULSIVITÉ p. laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée; q. a souvent du mal à attendre son tour; r. interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., ait irruption dans les conversations ou dans les jeux). B. Certains des symptômes d’hyperactivité­impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne onctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans. C. Présence d’un certain degré de gêne onctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d’environnement diérents (p. ex., à l’école – ou au travail – et à la maison). D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement signifcative du onctionnement social, scolaire ou proessionnel. E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble envahis­ sant du développement, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociati, trouble de la personnalité, etc.).

Source : APA (2000) Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

391

Jugement clinique Kevin, âgé de huit ans, est atteint d’un TDAH, découvert alors qu’il était à la maternelle. Il est maintenant en deuxième année et il éprouve plus de difcultés dans ses apprentissages. Il rapporte aussi à sa mère qu’il n’est bon à rien et que personne ne veut de lui à l’école. Le médecin de Kevin suggère ortement à la mère de commencer le méthylphénidate (Ritalinmd). Elle vous avoue qu’elle est inquiète par rapport à cette médica­ tion et elle se demande en quoi cela aidera Kevin. Nommez un avantage que la médication peut apporter à Kevin.

Une évaluation rigoureuse et multimodale doit être eectuée avant de diagnostiquer un TDAH. Il convient d’écarter la possibilité d’un trouble de santé mentale ou physique, ou d’une expérience traumatisante, ainsi que l’intoxication par le plomb, l’épilepsie, la surdité partielle, la psychose et le ait d’avoir été victime d’un épisode de violence sexuelle.

Par ailleurs, 70 % des enants atteints du TDAH auront comme comorbidité un trouble d’apprentissage caractérisé par des difcultés d’acquisition et d’utilisation des aptitudes dans les domaines de l’écoute, du langage, de la lecture, de l’écriture, du raisonnement ou des mathématiques (Canadian Attention Defcit Hyperactivity Disorder Alliance [CADDRA], 2011). Deux autres comorbidités réquentes sont le trouble des conduites et le trouble oppositionnel avec provocation. Le premier est caractérisé par des comportements agressis antisociaux qui violent les droits des autres et les règles sociales. Les comportements sont classés selon quatre catégories : 1) des agressions envers les personnes et les animaux ; 2) la destruction de biens matériels ; 3) la raude ou le vol ; 4) les violations des règles établies. Quant au trouble oppositionnel avec provocation, il s’agit de comportements hostiles, négatis ou provocateurs sévères qui entravent le onctionnement normal de l’enant et deviennent particulièrement évidents envers les fgures d’autorité. Ces enants ont tendance à blâmer les autres pour leurs écarts de conduite. Bien qu’ils puissent se montrer déplaisants, ils ne violent pas le droit des autres, comme c’est le cas dans les troubles des conduites (APA, 2000 ; Schachar, 2009 ; Thomas, 2005).

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Approche thérapeutique Le traitement de l’enant atteint du TDAH comporte en général plusieurs acettes, notamment l’enseignement et le counseling auprès de la amille, la pharmacothérapie, le classement approprié à l’école, des modifcations dans l’environnement de l’enant, une thérapie comportementale ou une psychothérapie.

Pharmacothérapie La pharmacothérapie appropriée chez l’enant d’âge scolaire atteint de TDAH est composée de médicaments psychostimulants et non psychostimulants (CADDRA, 2011). Le méthylphénidate (Ritalinmd) et la dextroamphétamine (Dexedrinemd) sont les psychostimulants les plus couramment prescrits. Ces médicaments haussent les taux de dopamine

392

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

et de noradrénaline, ce qui stimule le mécanisme inhibiteur du système nerveux central. L’utilisation des ormules à longue action est avorisée, étant donné leur plus grande efcacité (SCP, 2009). Il existe aussi un traitement non psychostimulant, l’atomoxétine (Stratteramd), qui agit en bloquant la pompe de recapture de la noradrénaline (CADDRA, 2011). Les antidépresseurs tricycliques ne sont utilisés qu’en troisième ligne. Durant le traitement pharmacologique, l’enant est évalué périodiquement. Le psychostimulant peut entraîner des eets indésirables, notamment la nervosité, des tics, de l’insomnie, la hausse de la pression artérielle, et une baisse de l’appétit qui se traduira par une perte de poids. Utilisée à long terme, la dextroamphétamine peut stopper la croissance.

Thérapie comportementale La thérapie comportementale est axée sur la prévention du comportement indésirable. Le thérapeute aide la amille dans l’établissement des limites et des récompenses en onction des besoins de l’enant. Il peut également guider les parents dans l’exercice de leur rôle parental dans cette situation précise, notamment en ce qui a trait au renorcement positi, à la récompense des progrès accomplis, si petits soient-ils, et aux conséquences appropriées selon l’âge de leur enant (p. ex., un temps d’arrêt, une punition par soustraction). La liste ou l’horaire des activités d’hygiène personnelle et la liste des tâches sont des outils essentiels. Grâce à ce travail d’équipe, les parents acquièrent un savoir-aire qui avorisera la réussite de l’enant à la maison et à l’école. Les parents se questionnent souvent sur les approches alternatives pour traiter le TDAH. Une revue de littérature, eectuée entre 2008 et 2011, qui étudiait diérentes approches alternatives telles que les oméga-3, la méditation et la chiropractie dans le traitement du TDAH, n’a pas démontré un eet supérieur de ces méthodes alternatives par rapport aux autres approches dites traditionnelles (Skokauskas, McNicholas, Masaud et al., 2011).

Modifcation environnementale La modifcation de l’environnement avorise la réussite du plan de prise en charge de l’enant atteint de TDAH. La première règle est la constance, plus précisément l’uniormité de la amille et des enseignants quant au renorcement des mêmes buts. Faciliter l’acquisition d’aptitudes organisationnelles nécessite un environnement beaucoup plus structuré que ce qui est nécessaire pour la plupart des enants. La amille et les intervenants encouragent l’enant à eectuer des choix appropriés et à assumer la responsabilité de ses actes. Dans cette optique, les intervenants préconisent le recours à la liste ou à l’horaire des tâches (p. ex., les activités à accomplir avant de partir à l’école)

et l’élimination des sources de distraction lorsque l’enant eectue ses travaux scolaires (p. ex., éteindre la télévision, orir à l’enant un endroit conçu pour l’étude et doté des ournitures nécessaires). Ils enseignent aux parents à donner l’exemple en adoptant des comportements positis et en mettant en application leurs aptitudes de résolution de problèmes. Il aut mettre l’accent sur les stratégies qui vont aider l’enant à réussir et à combler ses lacunes, et ce, tout en appuyant ses orces.

Milieu scolaire approprié Pour l’enant aux prises avec le TDAH, la classe doit être un milieu ordonné, prévisible et cohérent où les règles sont claires et uniormes. Il peut être nécessaire d’alléger la tâche de cet enant et de lui accorder plus de temps pour terminer les divers examens et épreuves. L’enseignant devrait accompagner ses consignes verbales de directives écrites au tableau. Il peut être avisé également de prévoir l’enseignement des matières théoriques en matinée, alors que l’enant jouit de l’eet bénéfque du médicament, et d’alterner les activités en onction du degré d’intérêt qu’elles suscitent afn de capter l’attention de l’enant. Les pauses réquentes à intervalles réguliers aciliteront les choses à celuici, car il éprouve de la difculté à rester assis longtemps à la même place. Par ailleurs, nombre d’enants atteints du TDAH présenteront une aible estime de soi, et il est important de trouver avec chacun d’eux des activités qui les valorisent afn qu’ils connaissent, eux aussi, des réussites (Schachar, 2009).

Pronostic Avec les interventions appropriées, le TDAH se maîtrise relativement bien durant l’enance et le début de l’adolescence, avant de s’estomper à la fn de l’adolescence ou au début de l’âge adulte ; bon nombre de personnes atteintes auront cependant des symptômes qui continueront à se maniester à l’âge adulte (Antshel & Barkley, 2009).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Trouble défcitaire de l’attention avec hyperactivité L’infrmière participe activement à la prise en charge de l’enant atteint du TDAH. L’infrmière qui exerce en santé communautaire, dans une optique à long terme, collabore avec la amille et l’école à la planifcation et à l’application du plan de soins, et à l’évaluation de l’efcacité de ce plan. Elle coordonne les services, et sert d’intermédiaire entre les proessionnels de la santé et les proessionnels de l’éducation qui interviennent dans le cadre du programme thérapeutique de l’enant. L’infrmière en milieu scolaire est en mesure de cerner les besoins

particuliers de l’enant et de les aire connaître aux enseignants. La démarche s’amorce par des précisions oertes aux parents et à l’enant sur le diagnostic, y compris la nature du problème et la dysonction du système nerveux central à l’origine du trouble. Pour la plupart des parents, le diagnostic est troublant et suscite un sentiment de culpabilité. Les parents éprouvent réquemment de la rustration devant les comportements de l’enant, et leurs diérentes réactions aggravent parois les comportements adoptés par l’enant (Schachar, 2009). Quelle que soit leur réaction, les parents doivent avoir la possibilité de s’exprimer et de verbaliser leurs craintes ou leurs préoccupations. Les parents doivent connaître le pronostic et comprendre le plan de traitement. Plus ils connaissent le trouble et ses répercussions, plus ils seront en mesure de mettre en application le programme thérapeutique recommandé. Ils doivent savoir que le traitement n’est pas une panacée et qu’il devra être maintenu longtemps. Cela est d’autant plus important qu’ils doivent modifer leur environnement.

10.7.2

10

Syndrome de Gilles de la Tourette

Le syndrome de Gilles de la Tourette est une maladie caractérisée par des tics moteurs et vocaux, ayant une composante génétique et qui se manieste au cours de l’enance (Dehning, Feddersen, Mehrkens et al., 2011). Un tic est un geste ou une vocalisation rapide, soudaine, récurrente et stéréotypée. Il est à noter qu’une minorité d’enants ont comme tic vocal de prononcer des obscénités (Cavanna, Servo, Monaco et al., 2009). La prévalence de cette maladie est de 1 % et, la plupart du temps, cette maladie neuropsychiatrique apparaît autour de l’âge de 7 ans (Robertson, Eapen & Cavanna, 2009). Les études actuelles indiquent que les noyaux gris centraux seraient impliqués dans la physiopathologie de la maladie (Cavanna et al., 2009). Les enants atteints de la orme la plus légère n’auront souvent plus de tics à l’adolescence, même sans traitement, alors que ceux atteints de la orme la plus sévère auront des tics toute leur vie qui ne répondront pas à la médication (Dehning et al., 2011). Les connaissances actuelles indiquent que diverses variantes du syndrome existent (Cavanna et al., 2009). Par ailleurs, la plupart des enants présentent une comorbidité, soit le trouble défcitaire de l’attention (TDA), soit le trouble obsessi-compulsi (TOC) (Cavanna et al., 2009). L’ENCADRÉ 10.8 présente les critères diagnostiques tels que déterminés par le DSM-IV-TR. Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

393

ENCADRÉ 10.8

Critères diagnostiques du syndrome de Gilles de la Tourette

A. Présence de tics moteurs multiples et d’un ou plusieurs tics vocaux, à un moment quelconque au cours de l’évolution de la maladie mais pas nécessairement de façon simultanée. (Un tic est un mouvement – ou une vocalisation – soudain, rapide, récurrent, non rythmique et stéréotypé.) B. Les tics surviennent à de nombreuses reprises au cours de la journée (généralement par

accès), presque tous les jours ou de façon intermittente pendant plus d’une année durant laquelle il n’y a jamais eu d’intervalle sans tics de plus de trois mois consécutifs. C. Début avant l’âge de 18 ans. D. La perturbation n’est pas due aux effets physio­ logiques directs d’une substance (stimulants, etc.) ni à une affection médicale générale (p. ex., la chorée de Huntington ou l’encéphalite virale).

Source : APA (2000)

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Syndrome de Gilles de la Tourette Selon son milieu de travail, l’infrmière participera à l’évaluation du syndrome de Gilles de la Tourette ainsi qu’au soutien de la amille. Les besoins en enseignement seront grands pour l’enant, sa amille et son entourage. Par ailleurs, l’infrmière se doit d’être vigilante afn d’évaluer la présence d’autres comorbidités qui pourraient nuire à l’adaptation de l’enant. De plus, ces enants sont souvent stigmatisés, et leur onctionnement social peut être entravé par cette maladie, les rendant plus à risque de sourir de dépression (Cavanna et al., 2009).

10.7.3

Troubles anxieux

Il est normal que l’enant éprouve des peurs, par exemple la peur du noir ou des orages. Touteois, lorsqu’un enant est atteint d’un trouble anxieux, il ressent des peurs disproportionnées qui l’empêchent de onctionner et qui ne sont pas de son âge. Ces enants sont parois perçus comme étant désobéissants, étant donné leurs crises de pleurs ou de colère, alors qu’il s’agit plutôt de maniestations de peur et d’anxiété. La prévalence des troubles anxieux chez les enants varie entre 6 et 20 % selon les études, et les flles sont plus susceptibles d’en sourir que les garçons (Costello, Egger & Angold, 2004). Par ailleurs, ces enants sont plus à risque d’être atteints d’un trouble anxieux supplémentaire, d’une dépression, et d’un problème de consommation de drogues ou d’alcool (American Academy o Child and Adolescent Psychiatry [AACAP], 2007). Parmi les troubles anxieux déterminés par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (APA, 2000), plusieurs types diérents sont présents chez l’enant, notamment l’anxiété généralisée, l’anxiété de séparation, la phobie sociale, le trouble obsessi-compulsi ainsi que le trouble panique avec ou sans agoraphobie.

394

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

Les enants atteints d’un trouble d’anxiété généralisée ont des inquiétudes chroniques et excessives dans plusieurs domaines de leur vie : l’école, leurs relations sociales, leurs activités, leur santé, etc. De plus, ils éprouvent souvent divers malaises tels que des maux de tête ou des maux de ventre (AACAP, 2007). Ils cherchent constamment à être rassurés afn de les aider à gérer une anxiété omniprésente. Quant à ceux qui éprouvent un trouble d’anxiété de séparation, ils ressentent une grande détresse à l’idée d’être séparés de leurs parents ou de ne pas être à la maison. Lorsqu’ils en sont séparés, les enants s’inquiètent du bien-être de leurs parents, ont de la difculté à dormir, présentent souvent des malaises somatiques et peuvent aller jusqu’à reuser d’aller à l’école. Ils sont à risque de sourir d’un trouble de santé mentale à l’âge adulte (Lewinsohn, Holm-Denoma, Small et al., 2008). La phobie sociale réère à un grand inconort ou à la peur de se retrouver devant des pairs ou des adultes inconnus, ainsi qu’à la peur d’être mis à l’avant-plan dans des situations où l’enant doit avoir de bons résultats (devant la classe, durant un spectacle, etc.). Il a alors peur du jugement des autres ou il craint d’être paralysé par la gêne. L’anxiété se dissipe habituellement lorsque la situation sociale est évitée ou terminée. La majorité des troubles obsessis-compulsis débutent au cours de l’enance ou de l’adolescence. Ce trouble est caractérisé par des obsessions, c’està-dire des pensées récurrentes et intrusives qui produisent de la détresse et de l’anxiété. En réaction à ces pensées, les compulsions sont des actions répétitives ayant pour but de diminuer l’anxiété ressentie. La plupart des symptômes éprouvés par les enants sont très similaires à ceux des adultes (McCraken, 2005). Il est important de aire la distinction entre le trouble panique et l’attaque de panique. L’attaque de panique est réquente chez les adolescents ; elle a un déclencheur particulier et peut être liée à n’importe quel trouble anxieux. Dans le cas d’un trouble panique, la crise peut se déclencher à tout moment, est récurrente et ne se limite pas à une situation particulière causant de l’anxiété.

Approche thérapeutique Le traitement des troubles anxieux consiste habituellement en une psychothérapie, à moins que le onctionnement de l’enant soit grandement aecté ou que la thérapie ne s’avère pas sufsante. Un inhibiteur sélecti de recapture de la sérotonine pourrait alors être administré. La psychothérapie peut comprendre une des thérapies suivantes : thérapie behaviorale-cognitive, également connue sous le nom de CBT (approche selon laquelle les pensées, les sentiments et les comportements sont en interrelation), thérapies psychodynamique ou amiliale (AACAP, 2007).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Troubles anxieux L’inrmière a une implication diérente selon son milieu de travail et ses compétences en lien avec les troubles anxieux. Elle participe à l’évaluation de l’enant et de sa amille, et elle contribue à établir un plan de traitement approprié. Puisque dans plusieurs cas l’enant a de la diculté à aller à l’école et qu’il éprouve de l’anxiété à y retourner, il audra mettre en place un plan de retour. Plus il s’absente longtemps, plus il lui sera dicile d’y retourner. Un protocole de retour progressi prévoit un jeu de rôle où l’enant reprend les gestes de la préparation en vue de sa journée à l’école et des activités qui s’y tiennent. Des techniques de relaxation sont également suggérées. Au début, l’enant va à l’école pendant une demi-journée, et il s’y rend toute la journée après un certain temps. Dans bien des cas, l’inrmière de l’école est appelée en renort pour soutenir les parents et l’enseignant durant le retour progressi. De plus, l’inrmière aide l’enant à vaincre ses peurs. En règle générale, l’enant est disposé à participer à la résolution du problème. L’enant qui a la possibilité de libérer la tension et d’exprimer ses sentiments sera probablement épargné de conséquences durables. Il devrait être encouragé à évacuer le stress et à aborder ses inquiétudes sous un angle critique. Par ailleurs, il est reconnu que les amilles ont un rôle à jouer dans l’apparition et le maintien d’un trouble anxieux, dans la réduction de l’anxiété parentale et dans le développement d’habiletés de résolution de problèmes (AACAP, 2007).

10.7.4

assez aiguë pour empêcher l’enant d’aller à l’école ou de aire ses activités, et elle se produit parois pendant des périodes de stress dans la amille, au moment de l’entrée à l’école ou lorsque les parents ont peu de temps à consacrer à l’enant (Fishman, Aronso & Chacko, 2011 ; Helgeland, Flagstad, Grøtta et al., 2009).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Douleur abdominale fonctionnelle Une ois le diagnostic posé, il convient d’expliquer aux parents et à l’enant la nature de la douleur abdominale onctionnelle, qui peut être comparée à une crampe, à une contusion musculaire ou à un mal de tête. L’inrmière rassure les parents en leur précisant que la douleur est rarement due à une maladie grave. Grâce à la communication ouverte et à la connaissance du lien entre les situations génératrices de stress et les symptômes de l’enant, la prise en charge est sur la bonne voie. Les soins de suivi et le soutien continuel sont essentiels en raison de la tendance à la récurrence et à l’exacerbation des symptômes. Le retour aux activités normales et l’atténuation ou l’élimination de la douleur sont les deux buts du traitement. Bien que la cause soit liée au stress, la douleur est bien présente, et il aut démontrer envers l’enant empathie et compassion. Touteois, le but est d’éviter de renorcer cette açon négative d’obtenir de l’attention. Il peut donc être utile de planier des temps particuliers consacrés à l’enant FIGURE 10.10. Le repos dans un environnement paisible et calme ainsi que le réconort auront tôt ait de chasser les symptômes. La bouillotte pourra procurer un soulagement 7 . Diverses options sont possibles pour réduire la récurrence d’épisodes de douleur abdominale

10

7 Le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur, présente les mesures non pharmacologiques de gestion de la douleur.

Douleur abdominale fonctionnelle

Parmi les diérents types de douleur abdominale récurrente chez l’enant, il y a la douleur abdominale onctionnelle. L’enant qui en est atteint ne présente pas les symptômes associés au syndrome du côlon irritable, à la migraine abdominale, à une cause organique ou à la dyspepsie onctionnelle (douleur qui est ressentie comme une brûlure localisée sur l’abdomen supérieur). Aucune cause métabolique, anatomique, infammatoire ou néoplasique n’est à l’origine de la douleur. Les épisodes sont souvent déclenchés par le stress ou l’anxiété. Il s’agit d’une douleur habituellement dicile à localiser et à décrire, durant moins d’une heure, sans lien avec les repas, et qui peut aussi se présenter avec des symptômes tels que la nausée, la céphalée et la atigue. La douleur peut être

FIGURE 10.10 La planifcation de temps particulier consacré à l’enant peut avoriser la disparition du stress, puis des symptômes de la douleur abdominale onctionnelle.

Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

395

onctionnelle : la thérapie behaviorale-cognitive, la psychothérapie et les exercices de relaxation en sont des exemples (Chacko, 2011).

10.7.5

4 Les répercussions de l’intimidation sur les enfants sont présentées dans le chapitre 4, Croissance et développement global.

Dépression

La dépression inantile est difcile à déceler, parce que l’enant ne sait pas encore exprimer ses sentiments lorsqu’il est aux prises avec un problème ou des préoccupations. Les critères diagnostiques d’une dépression sont similaires à ceux présentés par les adultes, malgré quelques diérences liées entre autres au stade de développement de l’enant ENCADRÉ 10.9. Ainsi, le critère de l’humeur dépressive peut être remplacé par une irritabilité persistante, et le critère de la perte de poids pourra être remplacé par une incapacité à prendre du poids (Carandang & Martin, 2009 ; Shaer, 2005). Les enants et les adolescents dépressis peuvent se montrer irritables, colériques ou retirés, voire difciles, causant de l’hostilité ou du détachement chez les amis et la amille alors qu’ils ont besoin de soutien (AACAP, 2007). La dépression demeure rare chez les enants et elle est plus réquente au cours de

ENCADRÉ 10.9

Source : APA (2000) Partie 2

Certaines ormes de dépression sont transitoires, notamment la dépression provoquée par un événement traumatique comme une hospitalisation, la perte d’un parent en raison de son décès ou de la séparation conjugale, ou la fn d’une relation chère avec un animal, une personne (ami, proche, membre de la amille) ou un lieu (maison, quartier, ville). L’intimidation est un autre traumatisme qui aecte la santé mentale des enants 4 . Ceux qui en sont victimes sont plus à risque que les autres d’éprouver des symptômes dépressis et anxieux, et ils sont aussi plus à risque de se suicider (Roeger, Allison, Korossy-Horwood et al., 2010 ; Shojaei, Wazana, Pitrou et al., 2009 ; Sourander, Ronning, Brunstein-Klomek et al., 2009).

Critères diagnostiques de l’épisode dépressif majeur

A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au onctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir. N. B.: Ne pas inclure des symptômes qui sont maniestement imputables à une aection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur. (1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p. ex., pleure). N. B.: Éventuellement irritabilité chez l’enant et l’adolescent. (2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). (3) Perte ou gain de poids signifcati en l’absence de régime (p. ex., une modifcation du poids corporel en un mois excédant 5%), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. N. B.: Chez les enants, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue. (4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjecti de ébrilité ou de ralentissement intérieur).

396

l’adolescence, période au cours de laquelle la prévalence est de 1 à 6 % (AACAP, 2007 ; Shaer, 2005). La maladie peut durer des mois, voire des années ; elle est à risque de récidive et peut entraîner un suicide. Ses conséquences sur la vie sociale et scolaire sont à long terme (Elmquist, Melton, Croarkin et al., 2010 ; Shaer, 2005). De plus, entre 40 et 90 % des cas présentent une comorbidité associée, particulièrement un trouble anxieux (AACAP, 2007). La dépression n’est donc pas à prendre à la légère.

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

(6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours. (7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se aire grie ou se sentir coupable d’être malade). (8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer, ou indécision presque tous les jours (signalée pas le sujet ou observée par les autres). (9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis, ou tentatives de suicide ou plan précis pour se suicider. B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte. C. Les symptômes induisent une sourance cliniquement signifcative, ou une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux eets physiologi­ ques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à un abus, un médicament) ou d’une aection médicale générale (p. ex., l’hypothyroïdie). E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois, ou s’accompagnent d’une altération marquée du onctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisa­ tion, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

10.8

Problèmes liés aux comportements à risque élevé

10.8.1

Toxicomanie

Dépression Le dépistage de la dépression et du comportement suicidaire à l’adolescence et l’orientation de ces cas vers les services spécialisés sont des onctions inrmières importantes. C’est une équipe soignante spécialisée dans le traitement des troubles mentaux de l’enant qui prend en charge le jeune atteint de dépression. Les répercussions de cette maladie étant proondes et à long terme, le dépistage et le traitement devraient avoir lieu précocement. Ceuxci supposent l’anamnèse minutieuse (santé, croissance et développement, contexte social et antécédents amiliaux), l’évaluation de l’enant, et son observation par l’inrmière, les parents et les enseignants. Le traitement est personnalisé et appliqué dans l’environnement le moins restricti possible. L’inrmière participe à l’éducation de l’enant et de sa amille sur les causes, les symptômes, les risques et l’évolution de la maladie. Les parents doivent être des partenaires dans le traitement de leur enant ; ils encouragent ce dernier à continuer le traitement, évaluent ses progrès et servent de let de sécurité (AACAP, 2007). L’enant a besoin de soutien, d’écoute active et d’aide avec la résolution de problèmes ; il a également besoin d’aide pour concevoir des stratégies d’adaptation. La thérapie behaviorale-cognitive, ou interpersonnelle, est souvent susante pour traiter une dépression. Touteois, la dépression sévère sera traitée avec des inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine (ISRS) (Vitiello, 2011). An d’éviter les rechutes, il est recommandé de continuer le traitement pendant 6 à 12 mois après que les symptômes se sont résorbés (AACAP, 2007 ; Elmquist et al., 2010). Seules la fuoxétine (Prozacmd) et l’escitalopram (Cipralexmd) sont approuvées par la Food and Drug Administration, autorité américaine reconnue en la matière (Vitiello, 2011). Touteois, une étude récente concluait qu’aucun antidépresseur n’est plus sécuritaire qu’un autre (Schneeweiss, Patrick, Solomon et al., 2010). Certains ont état du ait que les risques d’idéations suicidaires et de tentatives de suicide sont plus élevés chez les adolescents traités avec des ISRS, mais pas le taux de suicide (Bridge, Iyengar, Salary et al., 2007 ; Hammad & Mosholder, 2010). Par ailleurs, il est également mentionné qu’en traitant la dépression et en améliorant l’humeur de l’adolescent dépressi, les risques de suicide sont diminués (Vitiello, 2011). Devant ces résultats controversés, il est ortement suggéré de aire une évaluation réquente de la tendance suicidaire chez les adolescents (AACAP, 2007 ; Vitiello, 2011).

Les résultats d’enquêtes québécoises et canadiennes entre 2000 et 2009 indiquent que la proportion d’élèves du secondaire ayant consommé de l’alcool ou du cannabis au moins une ois dans l’année précédente a diminué dans les dernières années. Le cannabis reste cependant la drogue la plus populaire chez les jeunes du Québec et du Canada (INSPQ, 2009d ; Santé Canada, 2010b). En 2006, au Québec, près de la moitié des élèves de cinquième secondaire rapportaient avoir consommé du cannabis dans l’année précédente. Quant aux amphétamines et à l’ecstasy chez les jeunes du secondaire, les lles sont plus nombreuses que les garçons à en avoir consommé dans les 12 mois précédents, avec 11,1 % contre 7,6 % pour les amphétamines, et 7 % contre 5 % pour l’ecstasy. La consommation de drogues autres que l’alcool et le cannabis est nettement plus élevée chez les jeunes contrevenants, les jeunes de la rue, les adolescents gais et certaines populations autochtones. Pour ce qui est de la consommation de cocaïne, elle est plus élevée chez les jeunes de la rue, comparativement aux autres populations (INSPQ, 2009d). Par ailleurs, au Canada, 25 % des adolescents de 15 ans et plus ont indiqué avoir utilisé un antidouleur opioïde, un stimulant, un sédati ou un tranquillisant au cours des 12 derniers mois (Santé Canada, 2010b). Il aut noter que les problèmes liés à la consommation de drogues et d’alcool sont très présents dans les populations autochtones, mais qu’il n’existe pas de données ables par rapport à la prévalence de la consommation (Santé Canada, 2007b). L’utilisation régulière de drogues et d’alcool au cours de l’adolescence est particulièrement préoccupante, étant donné qu’elle peut interérer sur le développement du cerveau et sur la capacité d’apprentissage des jeunes. Elle peut également engendrer ou exacerber un trouble de santé mentale, et elle est associée au décrochage scolaire (INSPQ, 2010a). La toxicomanie, la consommation de médicaments à mauvais escient et la pharmacodépendance, c’est-à-dire l’accoutumance ou la dépendance psychologique, sont des notions qui varient selon la culture et elles sont le résultat d’un comportement volontaire. La tolérance médicamenteuse, c’està-dire le ait qu’un individu ait besoin d’une plus grande dose pour ressentir le même eet, et la phy­ sicodépendance (dépendance physique), qui consiste en une adaptation physiologique aux eets d’un médicament qui crée un syndrome de sevrage lorsqu’il est cessé (Serban, 2011), sont des réactions physiologiques involontaires aux drogues, comme Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

10

397

les analgésiques opioïdes et l’alcool, qui sont onction de leurs caractéristiques pharmacologiques. Une personne, qu’elle soit toxicomane ou non, pourra éprouver des symptômes de tolérance et de physicodépendance, mais la diérence majeure réside dans le comportement compulsi du toxicomane envers la consommation de drogue (Gilson, 2010).

Motifs Dans une enquête réalisée auprès d’adolescents québécois, les motis les plus réquents pour consommer de la marijuana ou de l’alcool étaient, par ordre décroissant d’importance : parce que les amis consomment, par curiosité, pour s’enivrer ou être high, parce que c’est cool, pour relaxer, parce que les jeunes qui consomment sont populaires, parce que le père ou la mère consomme, pour transgresser l’interdit ou défer l’autorité, et pour passer le temps (Dubé, Tremblay, Traoré et al., 2007). Les groupes les plus préoccupants pour les travailleurs de la santé sont ceux qui consomment à hautes doses ou qui mélangent des drogues, parce qu’ils sont à risque de surdose, de même que les consommateurs obsessionnels en proie à la dépendance et au syndrome de sevrage, et dont la vie est complètement perturbée par cette habitude.

Types de drogues consommées N’importe quel médicament ou drogue peut être consommé à l’excès, et la plupart sont potentiellement dangereux, principalement pendant que le corps continue de se développer à l’adolescence. Bien que la société ne les range pas dans la catégorie des médicaments ou des drogues, les composés chimiques le plus souvent consommés à l’excès sont les xanthines et les théobromines que renerment le chocolat, le thé, le caé, les boissons énergisantes et les colas. La consommation de boissons énergisantes est particulièrement élevée chez les jeunes hommes, qui peuvent boire jusqu’à 500 mg de caéine dans une seule cannette FIGURE 10.11. La consommation de ces boissons a

FIGURE 10.11 Les adolescents, en particulier les garçons, consomment parfois des boissons énergisantes à l’excès.

398

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

été associée à l’intoxication à la caéine, aux convulsions, aux épisodes de manie et à l’accident vasculaire cérébral. Il est aussi à la mode de mélanger boisson énergisante et alcool, masquant la sensation d’ivresse et entraînant des comportements dangereux (Reissig, Strain & Grifths, 2009). L’alcool éthylique et la nicotine sont également des drogues jugées acceptables socialement dont l’usage est licite. Ces substances peuvent toutes deux produire une sensation euphorique légère ou modérée, ou un eet stimulant, et elles peuvent entraîner une dépendance physique et psychologique. Les hallucinogènes, les analgésiques opioïdes, les hypnotiques et les stimulants sont les drogues psychotropes oertes dans la rue qui posent problème sur les plans médical et légal. D’autre part, les proessionnels de la santé s’inquiètent également de la consommation d’alcool et de substances volatiles inhalées dans le but d’altérer les sensations (essence, antigel, colle, correcteur liquide et solvants organiques). Depuis quelque temps, la consommation abusive de médicaments d’ordonnance comme l’oxycodone, l’alprazolam (Xanaxmd), et le mélange d’amphétamine et de dextroamphétamine (Adderallmd) préoccupe les proessionnels œuvrant auprès d’enants et d’adolescents (Levine, 2007). Bien des médicaments d’ordonnance sont oerts à un prix plus bas que celui des drogues, sans compter qu’il peut y en avoir à la maison. Les adolescents consomment aussi des médicaments en vente libre tels que les médicaments contre la toux et le rhume comportant de la dextrométhorphane. Cette substance produit un eet soit stimulant, soit hallucinogène (Levine, 2007).

Tabac Les données de l’enquête canadienne sur le tabagisme en 2006-2007 rapportent que 21 % des jeunes âgés de 10 à 15 ans ont déjà essayé un produit du tabac. Aujourd’hui, 11 % des adolescents canadiens de 15 à 17 ans entrent dans la catégorie des umeurs réguliers (Manske, Ahmed, Wong et al., 2009). Par ailleurs, chez les étudiants québécois, à partir de la deuxième année du secondaire, la proportion d’élèves rapportant umer des cigares ou des cigarillos est supérieure à la proportion d’élèves rapportant consommer des cigarettes (INSPQ, 2010b). Bien que le nombre d’adultes et d’adolescents umeurs ait diminué, la cigarette demeure toujours la principale cause de décès évitable. Les dangers du tabagisme sont indiscutables, quel que soit l’âge, et la prévention du tabagisme est donc impérative à l’adolescence. Parce qu’il entraîne une accoutumance, le tabagisme durant l’enance ou l’adolescence risque de se prolonger pour la vie, et d’occasionner son lot de morbidité et de mortalité précoce. En outre, le tabagisme à l’adolescence est associé à d’autres comportements à risque. La recherche démontre également un lien entre le tabagisme et la dépression (Boden, Fergusson &

Horwood, 2010 ; Schleicher, Harris, Catley et al., 2009) et les troubles de sommeil (Vail-Smith, Felts & Becker, 2009) à l’adolescence. La cigarette a la réputation d’être une drogue d’introduction, et l’adolescent est plus à risque de consommer des drogues illicites s’il ume la cigarette.

sur les conséquences à brève échéance plutôt que sur celles à long terme (p. ex., les répercussions sur l’apparence, dont les taches sur les dents et les mains, la mauvaise odeur de l’haleine et des vêtements) (Comité consultati scientique de la stratégie Ontario sans fumée, 2010).

| Étiologie | L’adolescent commence à umer pour divers motis : imiter les adultes, gagner l’acceptation des pairs, reproduire les comportements et le mode de vie dépeints dans des lms, contrôler son poids, surtout chez la jeune lle. Bien que le tabagisme au collégial connaisse une hausse ces dernières années, c’est parmi les adolescents qui ne terminent pas leurs études secondaires qu’il est le plus répandu.

L’interdiction de umer dans les écoles est productive à plusieurs égards : elle décourage les élèves de succomber à la tentation de umer, elle réitère les dangers du tabagisme et de l’exposition à la umée secondaire pour la santé, et elle préconise la norme de l’environnement sans umée.

| Tabac sans fumée | Le tabac sans umée désigne le tabac destiné à être mâché plutôt que umé (tabac à chiquer ou à priser). Ce produit est surtout consommé dans les provinces des Prairies canadiennes, comme le Manitoba et la Saskatchewan. Ce sont le plus souvent les autochtones, les athlètes et les hommes en milieu rural qui le consomment (Santé Canada, 2007a).

La consommation excessive d’alcool (éthanol), occasionnelle ou chronique, est à l’origine de nombreux actes de violence, de suicides, de blessures accidentelles et de décès. La consommation d’alcool commence habituellement durant les études secondaires ou collégiales, et elle prend de l’ampleur avec l’âge. Selon une enquête canadienne, 75,5 % des jeunes ont armé avoir consommé de l’alcool au cours des 12 derniers mois (INSPQ, 2009d). Par ailleurs, le phénomène de la consommation excessive d’alcool chez les jeunes est préoccupant. Plus de 80 % des adolescents de 17 ans et plus de 5e secondaire ont consommé de l’alcool de açon excessive (5 consommations et plus dans la même occasion) au moins une ois dans l’année précédente, et plus de 40 % l’ont ait à 5 reprises et plus (INSPQ, 2009d).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Tabagisme La prévention du tabagisme à l’adolescence reste le meilleur moyen de réduire l’incidence globale du tabagisme, puisque la grande majorité des umeurs s’y mettent avant l’âge de 18 ans (Santé Canada, 2010a). La campagne de prévention peut prendre diverses ormes : aches, illustrations, présentoirs et kiosques, diusion d’inormation et de données statistiques, description des eets pulmonaires néastes réels. Des écoles transmettent le message par le visionnement de lms et des séances de démonstration dans les cours de sciences. Un article publié par Dobbins et ses collaborateurs (2008) concluait qu’en général, les programmes de prévention du tabagisme dans les écoles étaient ecaces pour réduire l’utilisation du tabac et l’intention de umer, du moins dans une perspective à court terme. Touteois, les interventions doivent se poursuivre dans le temps pour vraiment avoir un eet jusqu’à la n de l’adolescence. Pour être réellement ecaces, les programmes doivent miser sur une approche plus globale comportant des mesures comme le prix élevé du tabac, les lois contre le tabagisme autour de l’école, et du marketing social et médiatique. Par ailleurs, l’ascendant et la mobilisation des jeunes par rapport à la lutte contre le tabagisme aideraient à changer les comportements envers la cigarette. Si un nombre important de pairs infuents réussissent à vendre l’idée que cette habitude n’est pas populaire, leurs camarades les imiteront. Un tel programme insiste

Alcool

10

L’éthanol est un dépresseur qui chasse l’inhibition sur les plans de l’agressivité et de la sexualité. Le sevrage abrupt s’accompagne de symptômes physiques et psychologiques marqués, et la consommation chronique provoque la destruction tissulaire lente des cellules cérébrales et hépatiques en particulier. Les eets les plus remarquables de l’alcool ont trait au système nerveux central, notamment l’altération des onctions cognitive et autonome, dont le jugement, la mémoire, l’apprentissage et d’autres capacités intellectuelles. L’adolescent s’isole pour boire, et il lui est impossible de contrôler sa consommation. Pour lui, l’alcool est un dérivati à la dépression, à l’anxiété, à la peur ou à la colère. L’adolescent qui consomme de l’alcool à l’excès ne présente pas orcément tous ces traits, mais si plusieurs sont présents, il devrait être considéré à risque. Il peut être nécessaire de le diriger vers un proessionnel de la santé et en cure de désintoxication.

Drogues Les drogues peuvent être divisées en diérentes catégories selon qu’elles sont des stimulants, des dépresseurs ou des perturbateurs. Elles peuvent créer une dépendance psychologique ou physique. Il est question de dépendance psychologique Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

399

lorsque la personne ressent le besoin de consommer de plus en plus pour se sentir bien, se calmer, etc. Quant à la dépendance physique, il s’agit de l’accoutumance du corps à l’eet de la drogue, causant des symptômes de sevrage en cas de manque (MSSS, 2008). Il est à noter que le mélange de drogues peut être très dangereux et même atal, d’autant plus que la composition exacte d’une drogue est parois inconnue (MSSS, 2008). Le TABLEAU 10.4 donne une idée des diérentes drogues selon leurs ormes et leurs eets. Cette liste n’est pas exhaustive, et les noms ainsi que les ormes sont sujets à changement.

TABLEAU 10.4

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Toxicomanie L’infrmière œuvrant auprès d’enants et d’adolescents est bien placée pour orir de l’inormation sur la toxicomanie. Les situations les plus réquentes ayant trait à la toxicomanie dans cette population sont : 1) la surdose ou les symptômes de sevrage ; 2) les comportements bizarres ou la conusion découlant de la consommation de drogues ; 3) l’inquiétude maniestée par un jeune quant à l’accoutumance, installée ou potentielle ; 4) l’inquiétude

Formes et effets de différentes drogues

TYPE DE DÉPENDANCE

NOMS OFFICIELS ET NOMS COMMUNS

FORMES

EFFETS

Stimulants mineurs :

• Liquide

• Excitation et stimulation

• Caéine : caé, boisson énergétique, cola, wake-up, etc.

• Comprimé

• Perte de poids

• Timbre (patch)

• Nicotine : cigarette, Nicorettemd, tabac à chiquer, etc.

• Tabac

• Augmentation de l’éveil et de la orce musculaire

Stimulants majeurs :

• Comprimé

• Amphétamine : speed, wake-up, amphé, etc.

• Capsule

• Sensation d’énergie, de puissance et de perormance

• Cocaïne : crack, coke, neige, crystal meth, freebase, roches, etc.

• Morceaux (crack)

• Réduction de la aim et de la atigue

• Poudre

• Idées de grandeur, euphorie

• MDMA (aussi perturbateur) : ecstasy, E, love, etc.

• Liquide

• Down qui suit parois difcile à vivre

Solvants et colles :

• Comprimé

• Détente

• Essence : gaz

• Capsule

• Euphorie

• Aérosol : rush, poppers

• Poudre

• Réduction de la douleur

• Colle : glue, snie

• Liquide

• Perte des inhibitions

• Ampoule

• Possibilité de somnolence, d’amnésie, de coma

Stimulants Créent une dépendance psychologique et physique.

• Méthylphénidate : Ritalinmd Dépresseurs Créent tous une dépendance psychologique et physique, sau les solvants et les colles, qui causent une dépendance psychologique uniquement.

Tranquillisants et somnières : • Benzodiazépine : bleus, jaunes, Ativanmd, downers, Rivotrilmd, Xanaxmd, etc.

• Possibilité d’arrêt respiratoire

GHB (gamma­hydroxybutyrate) : • Ecstasy liquide, g, Gamma­OH, drogue du viol Analgésiques opioïdes : • Codéine : Empracetmd • Héroïne : smack, blanche, came, junk • Morphine : M, morph Perturbateurs Créent une dépendance psychologique pour le cannabis (physique si de grandes doses sont consommées), et une réaction à la ois psycholo­ gique et physique pour les hallucinogènes.

400

Partie 2

Cannabis : • Haschich : hasch, cube, dime, bag

• Détente, créativité, activation des neurotransmetteurs du plaisir

• Huile de haschich : résine, hasch liquide

• Difculté de mémorisation

• Marijuana : pot, mari, joint, weed, herbe, marijane, bat, pétard

• Hallucinations possibles

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

TABLEAU 10.4

Formes et effets de différentes drogues (suite)

TYPE DE DÉPENDANCE

NOMS OFFICIELS ET NOMS COMMUNS

FORMES

EFFETS

Hallucinogènes :

• Liquide incolore sur buvard

• LSD, MDA, STP : acide, bonbon, buvard, cap

• Ampoule

• Hallucinations, délires, et parois passage du rire aux larmes

• Champignons : champignons magiques, mush, mushrooms

• Capsule

• Peurs incontrôlées (bad trips)

• 2­CB : bromo, erox, nexus, venus

• Champignons séchés

• PCP : mescaline, mess, mesc, cristaux, poussière d’ange, angel dust, etc.

• Poudre

• Kétamine : Kétalarmd, spécial K, vitamine K, ket, ketty

• Comprimé

• Cristaux

Source : Adapté de MSSS (2011)

maniestée par un jeune à propos d’un ami ou d’un membre de la amille, toxicomane. Par ailleurs, l’inrmière qui prodigue des soins à un adolescent hospitalisé doit savoir s’il consomme des drogues de açon compulsive. Le sevrage peut compliquer grandement d’autres maladies. L’inrmière doit surveiller l’apparition de tout signe physique ou comportemental révélateur d’un sevrage ou de l’eet d’une drogue. L’inrmière exerçant sa proession en milieu scolaire ou communautaire occupe une place essentielle dans le dépistage de la consommation de drogues par des enants, des adolescents ou des amilles. Elle est témoin du comportement erratique d’un enant ou d’un adolescent en classe ou sur le terrain de l’école, peut être la première personne à se rendre compte qu’il a consommé de la drogue. La détection précoce du risque de toxicomanie représente un aspect ondamental de la prévention. Les proessionnels de la santé exerçant dans le domaine de la pédiatrie peuvent participer à la prévention de la toxicomanie en créant un climat de conance propice aux questions sur les drogues ; ces proessionnels peuvent mettre les enants et les adolescents en garde contre les sites Web ou les personnes qui les encouragent à consommer de la drogue à titre expérimental.

Prodiguer des soins en phase aiguë L’adolescent aux prises avec des eets nocis ou des symptômes de sevrage se présente habituellement au service des urgences. Le personnel expérimenté des urgences connaît bien la prise en charge de l’intoxication aiguë ainsi que les signes, les symptômes et les comportements caractéristiques de diverses drogues. Lorsqu’ils ne savent pas de quelle drogue il s’agit, leur connaissance de ces aspects acilite la prise en charge et le traitement. Dans bien des cas, l’observation ou la description du comportement de l’enant ou de l’adolescent est plus utile que son compte rendu ou celui de ses amis.

Jugement clinique

Le traitement de l’intoxication ou du sevrage varie selon le médicament ou la Julie­Anne Leclerc, âgée de 15 ans, arrive à l’urgence drogue, et en onction du dans un état comateux. L’ambulancier rapporte qu’elle mode d’intoxication. Tout a été retrouvée couchée dans un boisé au cours d’une est mis en œuvre pour visite à la cabane à sucre. Une de ses amies a raconté déterminer la nature de la l’avoir vue boire une tasse de vodka pure avec trois drogue, le moment de la garçons. Elle est intubée pour dépression respiratoire. Vous procédez à l’évaluation initiale et recherchez consommation, la quantité les signes de violence physique ; vous examinez de drogue consommée, le également les organes génitaux et procédez à mode d’administration, et l’examen gynécologique. la description des symptômes. Il est utile de connaître Quelle hypothèse voulez­vous éliminer par cette le schéma de consomma évaluation ? Justifez votre réponse. tion du client. Ainsi, s’il consomme deux drogues, le traitement n’est peutêtre pas le même dans les deux cas. Le lavage gastrique peut être indiqué si la consommation est récente et que le réfexe de la toux est intact, tandis qu’il sera inutile si la drogue a été injectée ou renifée. Parce que le contenu réel des drogues illicites est rarement connu avec précision, la prudence est de mise dans l’administration de médicaments, sau peut-être en ce qui concerne l’antagoniste approprié lorsqu’est redoutée une surdose d’analgésique opioïde. Il est également nécessaire de déterminer si le client a subi un traumatisme alors qu’il avait les acultés aaiblies par la drogue. Les sites Web sur les dépendances du ministère de la Santé et des Services Assurer la prise en charge à long terme sociaux du Québec compren­ Une ois la phase aiguë terminée, l’évaluation nent beaucoup d’inormation, approondie de la place qu’occupe la drogue dans et les coordonnées de la vie de l’adolescent représente un aspect majeur plusieurs ressources venant du traitement et de la réadaptation du jeune toxien aide aux personnes comane. La phase de la motivation est axée sur dépendantes de l’alcool, des l’examen des acteurs qui infuent sur la consomdrogues ou du jeu. Il est mation de drogue. À cette phase, l’adolescent doit possible de consulter ces prendre conscience de sa valeur et maniester la sites au www.dependances. volonté de se déaire de sa toxicomanie. gouv.qc.ca et au www. parlonsdrogue.com. La réadaptation s’amorce le jour où l’adolescent convient qu’il est en mesure de changer son

i

Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

401

10

comportement et qu’il est disposé à le aire. La réadaptation suppose la promotion de relations interdépendantes saines avec des adultes bienveillants et l’étude d’autres mécanismes de résolution des problèmes, qui vont de pair avec une diminution ou la cesssation de la consommation de drogue. Les intervenants doivent s’attendre à ce qu’il y ait récidive ou propension à rechuter, et prévoir un plan de réintégration au programme thérapeutique. La plupart des programmes de désintoxication s’inspirent du modèle des 12 étapes appliqué à l’adulte, qui est proposé par les Alcooliques Anonymes. La recherche devra déterminer si ce modèle est ecace également chez l’adolescent.

Assurer la prévention L’inrmière occupe une place importante dans l’éducation ainsi que dans l’observation, l’évaluation et le traitement de l’adolescent toxicomane. Divers programmes de sensibilisation ont débouché ces dernières années sur des résultats prometteurs. La stratégie de prévention la plus ecace est celle qui s’inscrit dans le cadre d’une vaste initiative générale de promotion de la santé et de la réussite. Les comportements risqués pour la santé sont souvent interreliés et prennent racine dans des antécédents communs. La prévention axée sur la modication d’un seul comportement (p. ex., la consommation d’alcool ou d’une autre drogue) a moins de chance de réussir. Le programme ecace est celui qui avorise la mise en application des compétences parentales et des aptitudes sociales de l’enant, et qui ait la promotion du rendement scolaire et de la résistance à la pression des pairs à la conormité.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 10.10

Signes avant-coureurs du suicide

• Omniprésence des idées de mort, des pensées morbides • Propos de mort, de désir de mourir • Désir de se départir d’objets chers • Baisse ou manque d’énergie, désintérêt, abattement • Confits avec l’autorité • Modication du sommeil, trop ou pas assez • Irritabilité, obstination ou entêtement accru • Maniestations physiques : maux de ventre ou de tête récurrents • Consultations médicales (ou de l’inrmière, ou aux urgences) à répétition pour traiter des blessures

• Insouciance, témérité • Comportement antisocial, consommation d’alcool ou de drogues, batailles, actes de vandalisme, ugues, promiscuité sexuelle • Changement soudain de la perormance scolaire, mauvaises notes, absence aux cours, abandon d’activités • Froideur, tristesse, isolement, aect plat, expression aciale gée • Dévalorisation, autoévaluation négative • Gaieté soudaine suivie de dépression proonde • Retrait social, abandon des amis, des activités, des intérêts auparavant agréables • Concentration dicile

Sources : Adapté de Bridge, Goldstein & Brent (2006) ; Goldstein, Bridge & Brent (2008) ; OIIQ (2007)

402

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

10.8.2

Suicide

Le suicide est un acte autodestructeur délibéré commis dans l’intention de se donner la mort. La plupart des experts établissent la distinction entre les idées suicidaires, la tentative de suicide et le suicide. Les idées suicidaires sont des pensées à propos du suicide et elles peuvent être les signes avant-coureurs d’un suicide. Bien qu’il ne soit pas rare que les adolescents aient à l’occasion des pensées suicidaires, toute expression d’une préoccupation à propos du suicide est à prendre avec grand sérieux ; l’adolescent devrait être soumis à une évaluation en vue de l’aiguillage approprié, le cas échéant. Quant à la tentative de suicide, elle est un acte intentionnel qui vise la mort, mais qui n’aboutit pas à la mort (Mishara & Tousignant, 2004 ; OIIQ, 2007). Au Canada, les taux de suicide sont les plus élevés chez les hommes. En 2007, le taux de suicide pour les jeunes hommes de 15 à 19 ans était de 11,4 par 100 000, alors qu’il était de 5 par 100 000 pour les jeunes emmes (Statistique Canada, 2010). Il aut noter que le taux de suicide chez les adolescents autochtones est particulièrement préoccupant ; en eet, il est de cinq à sept ois plus élevé chez les jeunes des Premières Nations que chez les jeunes Canadiens non autochtones (Santé Canada, 2006). Au Québec, 1999 a marqué l’année où les taux de suicide ont été les plus élevés. Touteois, le taux de suicide a ensuite diminué dans la population en général. La diminution la plus marquée entre 1999 et 2007 est notée chez les adolescents. Chez les 15 à 19 ans, le taux était de 3 pour les lles alors qu’il était de 14,5 pour les jeunes hommes (INSPQ, 2009a).

Étiologie Des acteurs de risque individuels, amiliaux, sociaux ou environnementaux entrent en jeu dans le suicide. Le acteur individuel le plus déterminant est la présence d’un trouble de santé mentale acti (dépression, trouble aecti bipolaire, psychose, toxicomanie, troubles des conduites). La présence concomitante d’un trouble aecti et d’une toxicomanie accroît le risque de suicide. Les adolescents gais et lesbiennes sont à risque élevé de suicide, particulièrement s’ils ont grandi dans un environnement qui leur reuse tout soutien. Parmi les acteurs amiliaux qui exercent une infuence sur le suicide, il convient de mentionner : la perte d’un parent, à cause du décès ou d’un divorce ; des antécédents amiliaux de suicide, de dépression ou de toxicomanie ; la maltraitance ou l’abus sexuel de l’enant ; et les confits amiliaux ENCADRÉ 10.10. L’isolement, la rupture amoureuse, l’absence de perspectives d’avenir, l’intimidation et la présence d’une arme à eu à la maison représentent quant à eux des acteurs sociaux ou environnementaux (Bursztein & Apter, 2008 ; Cash & Bridge, 2009). Pour les adolescents autochtones, l’isolement géographique et social, la pauvreté, les problèmes

amiliaux et la désorganisation sociale sont des acteurs de risque inhérents à leurs communautés (Katz, Elias, O’Neil et al., 2006).

phénomène est si réquent, mais il est impossible de complètement le nier (Pouliot & Tousignant, 2010). De plus, les jeunes ne se rendent peut-être pas compte de la nalité du suicide.

Moyens utilisés Au Canada, les suicides par armes à eu sont en baisse depuis le milieu des années 1980 (INSPQ, 2009a ; Statistique Canada, 2005). Durant la période de 2004 à 2006, plus de la moitié des suicidés ont utilisé la pendaison, la strangulation ou la suocation, autant chez les hommes que chez les emmes (INSPQ, 2009a).

La dépression est réquente chez les adolescents qui attentent à leurs jours. La maladie est caractérisée par des symptômes subjectis et des signes objectis qui illustrent la tristesse et le désespoir de l’adolescent. Celui-ci est eectivement envahi par la tristesse, le désespoir, l’impuissance, la lassitude, le désintérêt, et il s’isole. Il peut également se dévaloriser, se reprocher tout et rien, et se sentir coupable.

Motifs

Approche thérapeutique

Les adolescents qui songent au suicide peuvent y voir, à tort, la n de leur sourance, ou un moyen d’obtenir réconort et sympathie, ou encore une açon de se venger de quelqu’un qui les a blessés. Les adolescents ont l’illusion que leur suicide suscitera des remords et de la pitié, et qu’ils pourront être témoins du chagrin que causera leur mort. Pour l’enant en colère, incapable de punir lui-même les personnes qui l’ont maltraité, l’autodestruction devient une revanche sur ceux qui l’aiment. Les acteurs susceptibles d’augmenter la détresse et de précipiter un passage à l’acte chez les enants et les adolescents sont la rupture amoureuse, l’échec scolaire, et les confits avec la amille ou les pairs (OIIQ, 2007). Pour l’adolescent en dépression proonde, le suicide apparaît comme la solution à tous ses maux FIGURE 10.12 . Les adolescents ne laissent pas toujours voir leur intention de s’enlever la vie, tout comme ils ne parlent pas beaucoup de leurs idées suicidaires. Certains se conent à des amis, leur ont part de leurs idées ou projet de suicide, sans en dire un mot à des adultes. La réquence du phénomène de contagion suicidaire ou du suicide par imitation, soit l’eet d’entraînement du suicide médiatisé d’un jeune, est controversée. En eet, il n’est pas clair que le

FIGURE 10.12 Plusieurs motis peuvent amener l’adolescent à songer au suicide. L’infrmière doit pouvoir reconnaître les signes avant-coureurs.

La menace de suicide est à prendre au sérieux. La tentative de suicide n’est pas toujours un acte impulsi, à un moment de crise ou de dépression temporaire. Si la tentative de suicide n’alerte pas l’entourage de l’enant ou de l’adolescent par rapport à ses problèmes ou si elle empire sa situation, celui-ci pourrait ort bien en conclure que le suicide demeure la seule solution. L’enant ou l’adolescent doit pouvoir compter sur une personne bienveillante qui se soucie de lui, et il doit bénécier d’une intervention immédiate et eciente. Bien que le médecin généraliste soit en mesure de prendre en charge la réaction dépressive en phase aiguë, des services psychiatriques diligents sont nécessaires dans le cas de l’adolescent qui a attenté à sa vie ou qui a un plan de suicide précis.

ALERTE CLINIQUE

Étant donné le risque de suicide chez les jeunes, l’infrmière devrait s’enquérir auprès des parents de l’adolescent à risque de la présence d’une arme à eu ou de médicaments sur ordonnance à la maison et, dans l’afrmative, recommander de s’en départir. Il importe également d’éduquer les parents au sujet des signes avant­coureurs du suicide.

10

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Suicide L’inrmière exerce un rôle crucial dans la prévention du suicide. L’OIIQ (2007) a d’ailleurs publié une prise de position et un guide pratique sur la prévention du suicide an de reconnaître l’apport de celle-ci dans la promotion de la santé, la prévention du suicide, et l’évaluation, la réadaptation et la postvention. Son engagement dans divers milieux, la conance de la population et son rôle placent l’inrmière dans un contexte où elle est susceptible de recevoir des condences d’adolescents en détresse. L’élément le plus important de la prise en charge est la détection des signes avant-coureurs indicateurs du trouble de l’adolescent et du risque de tentative de suicide. Les proessionnels de la santé se doivent d’être à l’aût des signes de dépression et de prévoir l’évaluation psychologique de l’adolescent dont le comportement laisse entrevoir la possibilité d’une dépression. Celle-ci se manieste diéremment chez l’enant et l’adolescent que chez l’adulte. Elle peut être masquée par un comportement impulsi et agressi à l’adolescence. La désobéissance, la bravade, les problèmes de comportement et des

ALERTE CLINIQUE

L’adolescent qui verbalise des idées suicidaires ou qui a un plan précis devrait être surveillé continuellement. Il ne devrait pas avoir à sa disposition une arme à eu, des médicaments d’ordon­ nance ou en vente libre, des ceintures, des écharpes, des lacets, des objets coupants, des allumettes ou un briquet. En cas d’intoxication, il est placé dans un environnement sûr jusqu’à ce qu’un médecin l’évalue.

Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

403

troubles psychosomatiques peuvent être les signes d’une dépression, d’idées suicidaires ou d’une ten­ tative de suicide imminente. Les pairs ou les condents sont de précieux observateurs de l’adolescent et d’excellentes sources d’information sur le risque de tentative de suicide. Ils ne peuvent certes diagnostiquer la dépression, mais ils sont tout à fait en mesure de déceler un changement marqué de comportement. Il faut insister sur le fait que l’ami qui détecte un tel changement chez l’adolescent devrait en parler à quiconque peut aider l’adolescent en détresse (p. ex., un parent, un enseignant, un conseiller, un psychologue, l’inrmière de l’école). L’examen de santé habituel de l’adolescent devrait comporter des questions destinées à détec­ ter l’intention ou des idées suicidaires. Une des façons de faire est de commencer en parlant de la souffrance de l’adolescent avant d’aborder les idées suicidaires. Voici quelques exemples de questions (Binder, 2010 ; OIIQ, 2007) : • Plusieurs personnes qui se sentent très dépri­ mées ont déjà pensé à se suicider. Est­ce quelque chose que tu as déjà considéré ?

i Le site Web de l’Association canadienne pour la prévention du suicide comporte beaucoup d’information pertinente. Il peut être consulté au www. suicideprevention.ca.

• Est­ce que tu t’es déjà senti tellement malheureux ou bouleversé que tu aurais préféré être mort ? • As­tu déjà eu des pensées suicidaires ? Quel genre de pensées avais­tu ? • As­tu déjà fait une tentative de suicide ?

d’intervenir auprès de la famille, d’évaluer les in­ teractions familiales et de cerner les relations dysfonctionnelles. La méthode la plus efcace consiste à détecter l’adolescent à risque avant que la situation familiale s’aggrave et à offrir du coun­ seling familial dès que possible. La prévention doit être axée sur l’amélioration de la communication entre les enfants et les parents, et sur la modica­ tion des aspects sociétaux qui entraînent l’échec, le désespoir et les difcultés d’adaptation. Bien que la condentialité soit un élément crucial du counseling offert aux adolescents, elle ne tient plus lorsqu’il s’agit d’un comportement autodestructeur. Le comportement suicidaire est signalé à la famille et à d’autres professionnels, et l’adolescent est informé de cette divulgation d’information. Les professionnels de la santé doi­ vent toutefois s’assurer de préserver leur lien de conance avec l’adolescent en lui expliquant qu’ils se soucient de lui et cherchent à l’aider, même si ce dernier peut le comprendre autrement a priori. De nombreuses écoles se sont dotées de pro­ grammes de prévention du suicide qui varient en format, en durée et en contenu d’une école à l’autre. Des experts concluent toutefois qu’à ce point­ci, aucun programme de prévention n’a prouvé son efcacité à diminuer les taux de suicide chez les jeunes (Mishara & Tousignant, 2004 ; Rodgers, Sudak, Silverman et al., 2007).

La tentative de suicide étant fréquemment une manifestation de détresse familiale, il est essentiel

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Roxanne Chiu, âgée de 15 ans, a un problème d’ano­ rexie mentale avec aménorrhée. Elle est suivie en consultation externe depuis quatre mois, mais aujourd’hui, son état inquiète beaucoup sa mère, qui a décidé de l’amener à l’hôpital. Le médecin qui a examiné Roxanne a pris la décision de l’hospitaliser,

car elle souffre de déshydratation et présente une atteinte de son état général. L’adolescente pèse 30 kg et elle mesure 1,50 m. Roxanne vous dit qu’elle consomme des laxatifs, des diurétiques et qu’il lui arrive souvent de se faire vomir. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Calculez l’indice de masse corporelle de Roxanne et interprétez le résultat.

404

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

SOLUTIONNAIRE

2. D’autres signes objectis sont observables dans le cas d’anorexie mentale. Nommez au moins huit données objectives que vous pourriez observer chez Roxanne.

www.cheneliere.ca/wong

3. Vous demandez à Roxanne si elle a vécu un stress important dans les deux dernières années. Cette question est­elle pertinente ? Justifez votre réponse.

Des analyses de laboratoire ont été demandées pour connaître la gravité de l’état de Roxanne. Voici quelques-uns des résultats : {

Protéines sériques : 41 g/L ; Albumine : 35 g/L Urée : 15 mmol/L Hématologie : Hb : 65 g/L {

Biochimie : Sodium : 150 mmol/L ; Potassium : 3,1 mmol/L ; MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. Nommez au moins deux éléments de la mise en contexte qui peuvent expliquer les résultats obtenus pour le dosage du sodium et du potassium. Justifez vos réponses. 5. Déterminez ce qui a contribué à l’état d’hypoprotéinémie de Roxanne et justifez votre réponse.

10 Vous l’avez vue se regarder dans le miroir et vous l’avez entendu dire : « Ils vont me faire devenir obèse. » { {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 6. Nommez une condition essentielle pour que Roxanne cesse de nier sa maladie. 7. Expliquez le rôle des diérents intervenants pouvant aider Roxanne à atteindre les objectis de traitement : a) l’inirmière spécialisée auprès de la clientèle anorexique ; b) la nutritionniste ; c) le travailleur social ; d) le psychiatre ou le psychologue.

En discutant avec la mère, vous apprenez que Roxanne est tombée en se levant de son lit à trois reprises depuis une semaine. Le médecin et les membres de l’équipe interdisciplinaire ont décidé {

d’introduire le gavage pour une semaine afin de favoriser la prise pondérale chez Roxanne sans avoir à la forcer à prendre trop d’aliments par la bouche. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 8. Qu’est­ce qui pourrait expliquer les chutes de Roxanne ?

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 9. Inscrivez une directive infrmière en lien avec le problème prioritaire inscrit au numéro 2 dans l’extrait du plan thérapeutique infrmier (PTI).

Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

405

Un des objectifs de soins est la prise pondérale de 400 g par semaine. Roxanne reçoit un gavage {

nocturne pour favoriser la prise de poids en début de traitement. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

10. Quel moyen aiderait Roxanne à atteindre l’objecti de prise de poids ? 11. Au cours des tournées de nuit, pour quelle raison devez­vous vérifer si le gavage est branché à la pompe et si celle­ci est en marche ?

Pendant le jour, Roxanne doit prendre trois repas et trois collations. Elle a tendance à mentir sur la {

quantité d’aliments consommés. Un autre problème prioritaire a été ajouté dans l’extrait du PTI. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

12. Inscrivez une directive infrmière s’appliquant au problème prioritaire numéro 3. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

Problème ou besoin prioritaire

2012-07-26

10:00

2

Hypotension orthostatique

M.B.

2012-07-30

11:00

3

Consommation partielle des aliments offerts

M.B.

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2012-07-26 2012-07-30

10:00 11:00

2 3

Signature de l’infrmière

Mina Bournival

Directive infrmière

Initiales

M.B.

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

Initiales

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Programme / Service

Unité des troubles nutritionnels

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 13. Roxanne est hospitalisée depuis cinq semaines. Nommez au moins deux signes qui indiqueraient une amélioration de son état.

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Roxanne, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institu­ tionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en comprendre

406

Partie 2

Évaluation clinique auprès de l’enfant et de sa famille

les enjeux. La FIGURE 10.13 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • • • • •

Maniestations cliniques de l’anorexie Calcul et interprétation de l’indice de masse corporelle Facteurs déclenchant l’anorexie Mode d’action des laxatis et des diurétiques Étiologie et maniestations cliniques de l’hypernatrémie, de l’hypokaliémie et de l’hypoprotéinémie • Dépistage et prévention de l’hypotension orthostatique • Développement psychomoteur de l’adolescent • Connaissance des moyens utilisés par l’anorexique pour perdre ou éviter de prendre du poids

• Expérience clinique avec la clientèle anorexique • Expérience de travail auprès d’adolescents • Expérience au sein d’une équipe multidisciplinaire

NORMES • Nomogramme de l’indice de masse corporelle • Normes relatives à l’alimentation, selon le Guide alimentaire canadien

ATTITUDES • Établir un lien de conance avec Roxanne • Utiliser le renorcement positi lorsqu’elle se conorme au plan de traitement et qu’elle s’approche de l’objecti de prise de poids • Faire preuve de vigilance pour détecter tout camou­ fage visant à ne pas se nourrir

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • Signes de déshydratation • Signes de déséquilibre électrolytique • Prise des signes vitaux incluant la prise de la pression artérielle orthostatique et de la température corporelle • Prise pondérale • Alimentation de Roxanne (noter ce qu’elle mange) • Reprise des menstruations à long terme • Signes de prise en charge de la cliente et observance de son traitement • Signes d’amélioration de son état psychologique • Communication de ses idées et de ses désirs avec ses pairs et les membres de la amille

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 10.13

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong

• La dysonction menstruelle repré­ sente le problème de santé le plus réquent ayant trait à l’appareil génital éminin.

• L’encoprésie résulte habituellement de la constipation, et l’énurésie répond habituellement bien à des mesures liées aux habitudes de vie.

• La grossesse et les ITSS constituent des problèmes de santé relevant de la sexualité ; la prévention passe par l’éducation sexuelle et le counseling sur la contraception.

• La pratique de sports comporte le risque de blessures et de surmenage musculaire. • L’altération de la croissance ou du développement peut se maniester par une petite ou une grande stature, la puberté précoce ou le retard de développement sexuel.

• L’obésité, l’anorexie et la boulimie comptent parmi les troubles liés au poids et à l’apparence corporelle observés à la n de l’enance et à l’adolescence (pour l’anorexie et la boulimie). • Le trouble décitaire de l’attention avec hyperactivité, le syndrome de

Gilles de la Tourette, les troubles anxieux et la dépression sont des troubles de santé mentale présents au cours de l’enance et de l’adolescence. • La dépression durant l’enance ou l’adolescence se manieste par des signes discrets que seule l’observation minutieuse des parents et des proessionnels de la santé permettra de déceler. • Le tabagisme chez les adolescents demeure un problème de taille ; la pression sociale des pairs à la conormité, les médias de masse et les eets à court terme du tabagisme semblent être des

éléments importants dans la prévention de cette habitude. • Plusieurs substances peuvent aire l’objet d’une consommation excessive durant l’enance ou l’adolescence, et elles ont des répercussions sur le développe­ ment et le onctionnement de l’adolescent. • Dans de nombreux cas, le suicide, acte autodestructeur commis délibérément dans l’intention de s’enlever la vie, est associé à la dépression, à la toxicomanie, à des dicultés d’adaptation au stress ou à une situation amiliale dicile.

Chapitre 10 Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent

407

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

www.cheneliere.ca/wong

Monographies Côté, S. (2006). Vivre au quotidien avec un enant gravement malade. Renseignements pratiques et ressources. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine.

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association du Québec pour enants avec problèmes auditis www.aqepa.org Association québécoise des parents d’enants handicapés visuels www.aqpehv.qc.ca Conseil des Canadiens avec défciences www.ccdonline.ca Réseau rancophone de soins palliatis pédiatriques www.pediatriepalliative.org Société pour les enants handicapés du Québec www.enantshandicapes.com ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Ofce des personnes handicapées du Québec www.ophq.gouv.qc.ca RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Enant diérent www.enantdierent.org

Articles, rapports et autres Organisation mondiale de la Santé (OMS) & Banque mondiale (2011). Rapport mondial sur le handicap. www.who.int Pelchat, D., Leebvre, H., Levert, M.-J., et al. (2008). Besoins d’inormations des amilles d’enants ayant une défcience : point de vue des parents et des proessionnels de la santé. Recherche en soins infrmiers, 92, 59-67.

Multimédia Maisonneuve en direct > Les enants handicapés à l’école ordinaire www.radio-canada.ca

PARTIE

Enfant et famille ayant des besoins particuliers CHAPITRE 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 CHAPITRE 12

Défciences intellectuelles et défciences sensorielles . . . . . . . . . . 446

chAPITRE

OBJECTIFS Guide d’études – RE02, RE03 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

■

■

■

Écrit par : Angela M. Ethier, DSN, RN, CNS, CPN, CT Adapté par : Marie-Claude Proulx, inf., M. Sc.

■

■

■

410

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

d’expliquer l’évolution des tendances relatives aux soins de l’enfant ayant des besoins particuliers ainsi que leur portée ; de distinguer les réactions les plus courantes des membres de la famille de l’enfant ayant des besoins particuliers ainsi que les répercussions que la situation a sur eux ; d’expliquer les étapes du processus d’adaptation à l’annonce du diagnostic de maladie chronique ; de reconnaître les répercussions de la maladie ou du handicap sur le développement de l’enfant ; d’énumérer des interventions infirmières qui favorisent l’adaptation optimale de la famille à la maladie chronique et au handicap de l’enfant ; d’énumérer des interventions infirmières qui permettent d’apporter le soutien nécessaire à la famille au moment de la mort de l’enfant malade ; de définir les symptômes habituels d’une réaction normale de deuil.

Concepts clés

soins prodigués

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

conséquences

pour

11 pour dernières étapes soins prodigués

touche

implique

visent

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

411

11.1

1 L’établissement de la relation infrmière-amille est expliqué dans le chapitre 1, Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille.

RAPPELEZ-VOUS…

Le respect chaleureux, l’authenticité, l’autocritique et l’afrmation de soi sont essentiels à une bonne communication thérapeutique.

Soins prodigués aux enfants ayant des besoins de santé particuliers

Les enants ayant des besoins de santé particuliers sont dénis comme étant des enants qui requièrent un soutien plus grand que la normale sur les plans de la santé, du développement, des comportements ou des émotions, ou qui sont à haut risque d’éprouver des dicultés dans ces domaines (Denney, Itkonen & Okamoto, 2007 ; Homer, Klatka, Romm et al., 2008 ; Msall, Avery, Tremont et al., 2003 ; Newacheck, Strickland, Shonko et al., 1998) TABLEAU 11.1. Au cours des dernières années, les progrès conti­ nus dans la gestion médicale et technologique des soins ont contribué à l’augmentation du nombre d’enants ayant des besoins de santé particuliers (Lotstein, Ghandour, Cash et al., 2009 ; Société cana­ dienne de pédiatrie [SCP], 2009). Entre autres, le taux de survie des nourrissons à aible ou très aible poids à la naissance a substantiellement augmenté (Jackson, 2000 ; SCP, 2009). Ces enants peuvent touteois être aux prises avec des maladies chro­ niques complexes qui comportent beaucoup d’in­ certitude quant au pronostic (Maunder, 2010).

Jugement clinique

Environ 15 % des enants nord­américains vivent main­ tenant avec une maladie chro­ Le petit Nathaniel, âgé de trois ans, est atteint nique ou un handicap et d’autisme et il est hospitalisé en pédiatrie pour une requièrent des soins de santé pneumonie. Il est isolé et n’entre en contact qu’avec particuliers (SCP, 2006). sa mère. Les soins sont difciles. L’asthme est la maladie chro­ Comment entrerez-vous en communication avec nique la plus réquente chez Nathaniel lorsque viendra le moment de vérifer les enants, et la brose kys­ ses signes vitaux ? tique, la maladie géné tique la plus réquente (Barakat & Boyer, 2008 ; Bloom & Tonthat, 2002). Parmi les maladies chroniques les plus courantes dues à la ois aux acteurs génétiques et environnementaux se trouvent les cancers et le diabète (Barakat & Boyer, 2008). Enn, les maladies chroniques neu­ rologiques les plus réquentes sont l’épilepsie, la paralysie cérébrale et le spina bida (Nassau & Dro­ tar, 1997 ; Rivet & Matson, 2009).

CONSEIL CLINIQUE

Il peut être pertinent de ournir à la amille de la documentation écrite accompagnée d’un glossaire des termes, des abréviations et des acronymes les plus couramment utilisés en lien avec la pathologie ou le diagnostic.

412

Partie 3

Les conséquences de la maladie chronique ou du handicap chez l’enant sont variées. Ainsi, un nombre accru de tâches, de responsabilités et de préoccupations incombe à la plupart des amilles dont un enant a des besoins de santé particuliers (Feudtner, Hexem & Rourke, 2011 ; Ray, 2002). De plus, la maladie ou le handicap peut avoir des conséquences importantes sur le niveau d’activité et de développement de l’enant, en plus d’être un agent stressant important (Rivet & Matson, 2009).

11.1.1

Soins centrés sur la famille

La santé physique et aective des enants ainsi que leur onctionnement cogniti et social sont ortement

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

infuencés par la dynamique amiliale (Fiese & Heverhart, 2006 ; Schor, 2003 ; Thyen & Perrin, 2009). L’importance des soins centrés sur la amille, une philosophie selon laquelle la amille constitue la constante dans la vie de l’enant, est particuliè­ rement évidente lorsqu’il est question d’un enant ayant des besoins particuliers. En eet, il a été démontré qu’une bonne relation inrmière­amille pouvait entraîner une amélioration des résultats cliniques (Denboba, McPherson, Kenney et al., 2006 ; Nolan, Orlando & Liptak, 2007) 1 . À mesure que les parents en apprennent sur les besoins de santé de leur enant, il n’est pas rare qu’ils deviennent de véritables experts dans l’art de lui prodiguer les soins nécessaires. Les proes­ sionnels de la santé, dont le personnel inrmier, doivent établir un partenariat avec les parents de l’enant atteint (Gottlieb & Feeley, 2007). Ceci implique une relation de collaboration qui est basée sur le partage du pouvoir et qui nécessite la participation active ainsi que l’accord de tous les partenaires concernés (Gottlieb & Feeley, 2007 ; Jones, Gilmer, Parker­Raley et al., 2011).

Annonce du diagnostic L’annonce du diagnostic d’une maladie grave chez l’enant, qu’elle soit aiguë ou chronique, est une étape importante de la relation entre la amille et les proessionnels de la santé. Même s’il est pos­ sible que les parents ou la amille n’entendent pas ou ne se souviennent pas de tout ce qui leur a été dit à ce moment­là, ils perçoivent l’attitude de l’interlocuteur à leur égard, que ce soit de l’accep­ tation, du rejet, de l’espoir ou du désespoir. Ce qu’ils perçoivent peut ainsi infuencer leur capa­ cité à encaisser le choc de la nouvelle et à s’adap­ ter à la nouvelle réalité amiliale (Nuutila & Salanterä, 2006). Souvent, les parents se doutent depuis un certain temps que quelque chose ne va pas chez leur enant et ils peuvent être soulagés d’avoir enn une meilleure idée du problème de santé de l’enant (Nuutila & Salanterä, 2006). Parmi les acteurs d’insatisaction relatis à la communication entre la amille et le personnel médical, il convient de mentionner : 1) le manque de compassion ; 2) le manque d’intimité au moment de l’entretien ; 3) le manque de temps accordé à l’an­ nonce du diagnostic ; 4) le manque de temps pour poser des questions. À l’inverse, les parents se disent satisaits de l’entretien lorsque le proession­ nel de la santé semble ouvert et honnête, qu’il res­ pecte le besoin d’intimité des parents et qu’il leur laisse le temps nécessaire pour s’exprimer et poser des questions (Armentrout & Cates, 2011 ; Davies, Davis & Sibert, 2003 ; Foresman­Capuzzi, 2007 ; Hynson, 2006 ; Widger & Picot, 2008) FIGURE 11.1. Ces acteurs ont une importance tout aussi grande au cours de la maladie, en ce qui a trait aux chan­ gements dans l’état de santé de l’enant.

TABLEAU 11.1

Terminologie relative aux besoins de santé particuliers

BESOIN PARTICULIER

DÉFINITION

EXEMPLE

Retard de développement

Retard de maturation ou vitesse de développement plus lente que la moyenne sur le plan du langage, de la motricité, de la cognition, etc.

• Troubles envahissants du développement

Incapacité

Limitation onctionnelle (p. ex., une difculté à marcher, à entendre, à apprendre) qui réduit les capacités de la personne atteinte.

• Difcultés motrices des enants atteints de paralysie cérébrale

Handicap

Altération physique, sensorielle, mentale ou cognitive signifcative qui limite la participation d’une personne à la vie sociale.

• Cécité

Handicap congénital

Handicap présent depuis la naissance, sans être nécessairement héréditaire.

• Spina bifda

Défcience

Anomalie d’un organe ou d’une onction de l’organisme.

• Défcience intellectuelle liée à la trisomie 21

Maladie chronique

Trouble de santé qui nuit au quotidien d’une personne plus de trois mois par année, qui risque d’être permanent et qui cause des limitations dans les activités. Une maladie chronique peut nécessiter des hospitalisations réquentes ou prolongées ainsi que des soins sur une longue période.

• Maladie de Crohn

Maladie limitant l’espérance de vie

Toute maladie ou tout trouble qui suppose une diminution importante du nombre d’années de vie.

• Leucodystrophies

Situation de dépendance à la technologie

État de défcience chronique requérant l’utilisation régulière d’un appareil médical qui est essentielle en vue de compenser la perte d’une onction vitale. La personne atteinte nécessite des soins quotidiens continus ou une surveillance de son état par un proessionnel de la santé.

• Dialyse péritonéale

• Amputation

• Diabète

• Fibrose kystique

11

• Alimentation par sonde gastrique

Sources : Adapté de Homa & DeLambo (2010) ; Larousse (2011) ; Thyen & Perrin (2009)

L’annonce du diagnostic à la amille dont un enant est atteint d’une maladie chronique ou d’un handicap nécessite la tenue d’une série de discus­ sions afn que la amille ait le temps de comprendre l’inormation et de poser des questions, mais aussi de vivre les ortes émotions que soulève l’annonce (Teike Lüthi & Cantin, 2011). Les deux parents sont

souvent invités à être présents au moment de l’an­ nonce du diagnostic. De cette açon, cela évite au parent qui pourrait se présenter seul à l’entretien d’interpréter les conclusions complexes qui ont été tirées, de devoir les présenter par la suite à son conjoint et de composer avec la première réaction aective de celui­ci ENCADRÉ 11.1.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 11.1

FIGURE 11.1 La séance d’information devrait avoir lieu en privé, dans un endroit confortable où il n’y a aucune distraction et où la conversation ne risque pas d’être interrompue.

Annoncer le diagnostic de maladie chronique ou de handicap

• Faire preuve de compréhension des besoins aectis des membres de la amille en adoptant une attitude d’acceptation à l’égard de leurs pleurs, de leur tristesse, de leur colère ou de leur déception. • Respecter les moments de silence. • Faire preuve d’empathie en ayant des mouchoirs à la disposition de ceux qui ressentent le besoin de pleurer et en adoptant un langage corporel qui indique une compréhension de ce qu’ils éprouvent en ces moments pénibles. Tenir compte des enjeux culturels si la technique du toucher est utilisée.

Chapitre 11

• Éviter de terminer la séance d’inormation par la nouvelle accablante. Mettre de l’avant les orces de l’enant et son potentiel, de même que les services de réadaptation et les traitements disponibles. • Inciter les parents à voir cette expérience comme un déf qu’ils sont en mesure de relever, tout en reconnaissant qu’il s’agit d’une expérience difcile. • Rappeler aux parents qu’un membre du personnel infrmier est à leur disposition pour répondre à leurs questions et leur apporter du soutien.

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

413

Jugement clinique

Les parents ou les autres membres de la amille pour­ raient avoir des préérences Rachel, âgée de huit ans, vient d’apprendre qu’elle a un diérentes quant à la quantité diabète de type 1. Elle et sa amille se présentent à la et au type d’inormation qu’on clinique pédiatrique afn de recevoir de l’enseignement leur transmet. Mais la plupart sur la pathologie. d’entre eux veulent recevoir Comment vous y prendriez-vous pour enseigner les des inormations honnêtes et connaissances de base sur le diabète à la fllette précises sur l’évolution de la et à ses parents ? maladie, les complications pos­ sibles, le pronostic ainsi que les risques/bénéces du traitement choisi, avoir la possibilité de poser des questions, discuter avec un 3 interlocuteur aable et empathique et, surtout, dis­ poser de temps (Armentrout & Cates, 2011). Il est L’incidence de la culture possible d’évaluer la compréhension des explica­ sur les soins de santé et sur la communication verbale tions en posant la question : Que comprenez­vous et non verbale est expliquée des explications que vous avez reçues jusqu’à dans le chapitre 3, présent ? Les termes techniques peuvent être expli­ Infuences sociales et qués par une dénition simple. La culture infuence culturelles sur la promotion également la perception qu’auront la amille et de la santé. l’enant de la maladie ou du handicap 3 .

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Annonce du diagnostic Le personnel inrmier joue un rôle déterminant à cette étape ; il s’assure de répondre aux besoins de la amille au cours des discussions relatives au diagnostic de l’enant, de son état de santé et du traitement qu’il devra recevoir. L’inrmière doit évaluer : • la quantité d’inormation que la amille est prête à recevoir ; • le niveau de compréhension de la amille quant à l’inormation préalablement transmise ; • l’adaptation de la amille à ce qu’elle vient d’ap­ prendre, tant sur le plan cogniti qu’aecti ; Les pratiques infrmières visant à établir un partenariat parent-proessionnel de la santé réussi sont présentées dans l’encadré 11.1W au www.cheneliere ca/wong.

L’encadré 11.2W, qui peut être consulté au www.cheneliere. ca/wong, présente les objectis des soins communautaires destinés à l’enant ayant des besoins particuliers.

414

Partie 3

• si les proessionnels de la santé ont répondu à toutes les préoccupations, attentes ou questions de la amille (Mack & Wole, 2006 ; Teike Lüthi & Cantin, 2011). Étant donné qu’un suivi à long terme sera proba­ blement nécessaire, il ne s’agit que de la première de toute une série de rencontres, et les recomman­ dations ormulées s’appliquent autant aux premières conversations qu’aux échanges subséquents .

11.1.2

Approche centrée sur le développement de l’enfant

Lorsque l’accent est mis sur le degré de dévelop­ pement de l’enant plutôt que sur l’âge chronolo­ gique ou sur le diagnostic, ce sont alors ses capacités et ses orces qui sont mises de l’avant au

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

lieu de ses dicultés. Ainsi, l’attention est xée sur la normalisation, sur l’adaptation du milieu dans lequel évolue l’enant ainsi que sur sa propre capacité d’adaptation. L’inrmière joue souvent un rôle essentiel pour rediriger l’attention des parents et des proessionnels de la santé vers une approche axée sur le développement en vue de répondre aux besoins particuliers de l’enant et de sa amille (Cellier, 2010).

Normalisation La normalisation ait réérence aux actions entre­ prises par l’enant et la amille pour créer une vie amiliale aussi normale que possible ainsi qu’aux résultats obtenus lorsque ces interventions onc­ tionnent (Cervasio, 2010 ; Knaf, Darney, Gallo et al., 2010). Dans le cas de l’enant handicapé ou atteint d’une maladie chronique, cela signie aller à l’école, avoir des loisirs, pratiquer des acti­ vités récréatives, trouver un emploi et atteindre un certain degré d’indépendance FIGURE 11.2. Pour la amille du client, cela peut vouloir dire adapter la routine amiliale ain de pouvoir répondre aux besoins physiques et de santé de l’enant malade ou handicapé (Lemons, 2010 ; McDougal, 2002). L’enant malade ou handicapé et sa amille ont ace à de nombreux dés tout au long du processus de normalisation. La amille parvient à s’adapter à la maladie de l’enant, et la situation devient nor­ male. Touteois, hors de son milieu amilial, l’enant ait ace à un environnement qui n’est pas nécessai­ rement adapté à sa réalité. Il n’est pas rare que la notion de normalité soit redénie en onction de l’expérience vécue par l’enant et la amille, de leurs besoins et des circonstances qui se présentent (Deatrick, Knaf & Murphy­Moore, 1999 ; Knaf et al., 2010 ; Nelson, 2002). L’inrmière peut aider la amille dans son pro­ cessus de normalisation en évaluant ses activités quotidiennes, son réseau de soutien social, ses stra­ tégies d’adaptation, son degré de solidarité ami­ liale ainsi que ses ressources et celles que peut lui orir la collectivité ENCADRÉ 11.2.

11.1.3

Continuité des soins en communauté

Le désir de normaliser la vie de l’enant ayant des besoins de santé particuliers et celle de sa amille incite à recourir aux services d’inrmières spécia­ lisées en soins communautaires ou à domicile, qui se doivent d’être qualiées pour orir de tels soins (Cervasio, 2010 ; Hewitt­Taylor, 2005) . L’enant ayant des besoins de santé particuliers dépend des adultes de son entourage pour avoir accès à des soins de santé et suivre le traitement qui lui a été prescrit. C’est pourquoi il est essentiel de planier les soins de l’enant en onction de son contexte

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 11.2

Accompagner durant le processus de normalisation de l’enant et de sa amille

• Inciter la amille à diminuer son stress et ses responsabilités en déléguant des soins et des tâches ménagères. • Aider la amille à mettre l’accent sur les aspects normaux de l’enant. • Reconnaître les orces de la amille et contribuer à maximiser sa compétence à résoudre les difcultés inhérentes au problème de santé de l’enant.

FIGURE 11.2

Les enants sourant d’une défcience, quelle qu’elle soit, devraient avoir l’occasion de développer leurs aptitudes et de participer à des activités de leur âge.

établie (p. ex., donner les médicaments du soir en même temps que le brossage des dents). • Prévoir les traitements qui ont lieu à la maison ou à l’extérieur à des moments qui perturbent le moins possible les activités quotidiennes. • S’assurer que la amille ait accès à des services de soutien communautaires adéquats. • Inciter l’enant à prendre part à des activités adaptées à son âge.

• Aider à trouver des moyens d’intégrer les soins de l’enant à la routine amiliale déjà

Sources : Adapté de Cervasio (2010) ; Jokinen (2004) ; Shepard & Mahon (2000)

amilial et d’établir rapidement des liens avec les intervenants de la communauté qui prendront le relai après le congé de l’hôpital (Cervasio, 2010 ; McPherson, Weissman, Strickland et al., 2004 ; Pontin & Lewis, 2009 ; Van Dyck, Kogan, McPherson et al., 2004) 2 . Afn de normaliser l’environnement de l’enant et de avoriser ainsi son intégration, on pourra vou­ loir l’intégrer à une classe ordinaire, par exemple. Dans la même mesure que la maison représente l’environnement normal pour un enant, l’école doit, elle aussi, être considérée comme une composante essentielle du développement physique, intellectuel et social de l’enant. Les enants qui vont à l’école ont l’avantage de pouvoir apprendre et d’interagir avec bon nombre de camarades.

11.2

Étapes et mécanismes d’adaptation de la amille et de l’enant ayant des besoins de santé particuliers

L’un des principaux objectis du travail eectué de concert avec la amille dans le traitement d’un enant ayant des besoins de santé particuliers est d’aider ce dernier et sa amille à s’adapter à la situation et à avoriser leur onctionnement optimal tout au long de la vie de l’enant. Les approches exhaustives axées sur la amille vont plus loin que l’aide appor­ tée au moment du diagnostic et durant l’hospitali­ sation. Elles visent également à évaluer les attentes de l’enant et à lui permettre de se situer dans une perspective à long terme.

11

2 L’importance de la continuité et de la coordination des soins dans un contexte de soins à domicile est présentée dans le chapitre 2, Rôles de l’infrmière au sein de la communauté.

En outre, l’accent est davantage mis sur l’indi­ vidualisation de l’enant, car le but est de répondre à ses besoins scolaires en plus de ceux des autres élèves. Toute une gamme de programmes addi­ Répercussions de la maladie tionnels a été conçue pour adapter l’enseignement 11.2.1 chronique ou du handicap aux enants ayant des besoins particuliers, et ce, tant pour les enants d’âge scolaire que pour les Réactions de l’enant plus jeunes. Par exemple, certaines initiatives La réaction de l’enant à la maladie chronique ou visent à créer des places en garderie normale pour des enants ayant des besoins de santé particu­ au handicap dépend de plusieurs acteurs. Ainsi, liers. En eet, l’intervention précoce est privilé­ sa compréhension de la maladie se onde non seu­ giée, laquelle consiste à déployer des eorts sou­ lement sur son âge et son développement, mais tenus et systématiques en vue d’aider les en­ également sur la durée de la maladie ou du handi­ ants de la naissance à trois ans qui sourent cap et sur l’expérience inhérente à ces problèmes. Les répercussions des besoins de santé particu­ d’un handicap ou qui sont vulnérables sur le plan mental pour avoriser leur développement. liers sur l’enant atteint dépendent de l’âge auquel Le personnel inirmier la maladie ou le handicap peut, dans certains cas, se déclare, puisque les Il n’est pas rare que la notion de normaparticiper à la conception aspects du développement lité soit redéfnie en onction de l’expéde plans d’intervention caractéristiques de chaque rience vécue par l’enant et la amille, individualisés qui intè­ groupe d’âge dictent de leurs besoins et des circonstances qui grent aussi la composante le stress et les risques par­ se présentent. amiliale. ticuliers dont sera victime Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

415

RAPPELEZ-VOUS…

Les circonstances qui entravent le maintien de l’espoir incluent l’abandon, l’isolement, les symptômes non contrôlés et le sentiment d’être dévalorisée comme personne.

4

l’enant malade (Thyen selon les situations. La réaction des parents à la maladie de & Perrin, 2009). Ain L’enant est notamment l’enant infuence directement la réaction d’inormer l’enant et de le sensible à la présence ou des autres membres de la amille ainsi soutenir, le personnel inr­ à l’absence d’espoir. Ceci que les mécanismes d’adaptation de mier doit savoir que l’en­ est particulièrement mar­ l’enant atteint. ant redénira le concept qué chez l’adolescent. de la maladie et ses consé­ L’espoir peut pousser une quences à mesure qu’il se développera et grandira, personne à adopter des comportements qui avo­ puisque sa compréhension et son environnement risent la santé et être à l’origine d’une sensation changeront (Rivet & Matson, 2009) 4 . Une accrue de bien­être (Kane, Joselow & Duncan, bonne compréhension de ces acteurs permet de 2011 ; Ritchie, 2001). simplier la planication des soins en vue d’aider Les enants, que ce soit l’enant malade ou ses l’enant et de réduire les risques encourus. rères et sœurs, peuvent également exprimer leur

Le type de maladie ou de handicap dont soure l’enant a également une infuence sur la réaction aective de ce dernier FIGURE 11.3. En général, les enants atteints d’une maladie chro­ nique ne sont pas plus atteints d’une psychopa­ thologie que les autres enants. La maladie chronique doit être considérée comme un agent stressant qui pose des dés supplémentaires pour l’en­ ant et qui augmente donc le risque de dicultés d’adap­ Mégane, âgée de 5 ans, est atteinte de trisomie 21. Elle tation (Rivet & Matson, commencera l’école sous peu, dans un groupe normal, 2009). Touteois, la présence mais accompagnée d’une éducatrice spécialisée. Ses parents sont inquiets relativement à ce changement de plusieurs maladies peut organisationnel et quant à la capacité d’adaptation aire en sorte que l’enant de Mégane. coure un risque accru de sourir de troubles du com­ Quels sont les deux processus d’adaptation auxquels portement (Barnes, Eisenberg Mégane doit faire face ? & Resnick, 2010).

Les étapes du développement pouvant infuencer la réaction de l’enant à la maladie sont traitées dans le chapitre 4, Croissance et développement global.

Jugement clinique

Mécanismes d’adaptation de l’enfant Les enants ayant des besoins de santé particuliers ont habituellement recours à divers mécanismes d’adaptation TABLEAU 11.2. Touteois, le recours à l’une ou l’autre des stratégies d’adaptation n’est pas xe dans le temps et il se peut que l’enant exhibe des mécanismes plus ou moins adaptés

FIGURE 11.3 Il est normal que l’enfant vive des épisodes de tristesse au cours de la phase d’ajustement à la maladie chronique ou au handicap, particulièrement lorsqu’il y a exacerbation de son affection.

416

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

colère. Il se peut donc que l’enant malade réagisse avec colère aux restrictions qui lui sont imposées, ou encore ace au sentiment qu’il a d’être diérent des autres enants. Les enants qui s’adaptent bien à leurs besoins de santé particuliers apprennent graduellement à accepter leurs limites physiques et arrivent à éprou­ ver un sentiment de satisaction autrement, notam­ ment par l’accomplissement intellectuel. Ils comprennent leur maladie, ce qui leur permet d’assumer leurs responsabilités quant aux soins nécessaires, et de participer activement aux traite­ ments et à la réadaptation. Ces enants expriment leur tristesse, leur angoisse ou leur colère de açon légitime lorsque les symptômes sont exacerbés, mais ils demeurent généralement conants et opti­ mistes lorsque leur état est stable. Les enants qui s’adaptent bien sont en mesure de s’identier à d’autres personnes atteintes par la même maladie ou le même handicap qu’eux, ce qui a pour eet de avoriser la erté et la conance en soi relativement à leur capacité de mener une vie à la hauteur de leurs espérances, malgré la maladie ou le handicap.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Répercussions de la maladie sur l’enfant L’enseignement et le soutien inrmiers à l’enant avorisent son adaptation ENCADRÉ 11.3. Étant donné son contact étroit avec l’enant, l’inrmière est en mesure : 1) d’observer les réactions de l’en­ ant à l’égard de la maladie ou du handicap, son onctionnement et son comportement d’adapta­ tion au sein de son milieu et avec ses proches ; 2) d’évaluer la compréhension de l’enant par rap­ port à ses besoins de santé particuliers ; 3) d’apporter du soutien à l’enant alors qu’il tente de composer avec ses émotions. L’inrmière l’encourage à exprimer ses inquiétudes, car le dialogue pourrait l’aider à réduire son anxiété et à accroître son autonomie. Savoir ce que ressent l’enant à l’égard de sa maladie ou de son handicap pose des dicultés particulières. Le personnel inrmier devrait avoir

TABLEAU 11.2

Réactions et mécanismes d’adaptation de l’enfant ayant des besoins particuliers

RÉACTION DE L’ENFANT À LA MALADIE

MÉCANISME D’ADAPTATION

Réaction optimiste

Adaptation positive

• Confance en soi

• Développement des compétences − L’enant mise sur les côtés positis de la situation et se concentre davantage sur ses orces et ses capacités que sur ses lacunes. − Il s’eorce d’être le plus indépendant possible.

• Confance dans le traitement

• Observance thérapeutique − L’enant prend les médicaments qui lui ont été prescrits et participe aux traitements. − Il respecte les limites qui lui ont été imposées quant aux activités à pratiquer. − Son comportement indique qu’il est de plus en plus indépendant (p. ex., l’enant assume ses responsabilités relatives à sa médication).

• Confance en son réseau de soutien

• Recherche d’aide et de soutien − L’enant se confe aux adultes, (parents et proessionnels de la santé), et aux autres enants. − Il conçoit des plans dans le but de résoudre les problèmes qui se présentent.

Réaction pessimiste

Risque de mésadaptation

• Sentiment d’être diérent

• Repli sur soi − L’enant se perçoit comme étant diérent des autres en raison de la maladie chronique ou du handicap et voit cette diérence comme étant quelque chose de négati. − Il se trouve moins digne d’intérêt que les autres. − Il met l’accent sur ses aiblesses et restreint parois ses activités sans raison.

• Isolement

• Irritabilité, morosité • Agressivité

11

• Comportements asociaux − L’enant emploie des mécanismes d’adaptation autodéterminés, bien que ces comportements soient la plupart du temps contreproductis puisqu’ils n’améliorent pas son amour-propre, ils ne avorisent pas son intégration sociale et ne permettent pas d’atteindre le but fxé. − L’enant adopte des comportements asociaux en lien ou non avec les symptômes de sa maladie ou de son handicap.

Sources : Adapté de Austin, Patterson & Huberty (1991) ; Immet (2006)

recours à une série de techniques de communi­ cation, dont le dessin et le jeu, en guise d’outils d’évaluation plutôt que de se er uniquement à 6 . ce que les parents lui rapportent L’inrmière doit renseigner l’enant sur sa maladie ou son handicap, sur le plan de soins ainsi que sur la açon dont la maladie, le handicap ou le traitement pourraient perturber sa vie quo­ tidienne (Lynch, 2009) . Il arrive que l’enant redoute que sa maladie ou son handicap modie son apparence physique (Immelt, 2006). Les pro­ essionnels de la santé peuvent renorcer et aer­ mir une image de soi positive chez l’enant en mettant l’accent sur sa normalité, tout en le lais­ sant exprimer sa colère, son isolement, sa peur du rejet, sa tristesse et sa solitude. L’enant devra alors se concentrer sur les aspects normaux de son apparence et de ses aptitudes. Pour qu’il observe son traitement et que son état de santé s’améliore, l’enant a besoin d’un renorcement

6

positi, mais aussi que ses dicultés soient légiti­ mées. Ainsi, tous les moyens sont bons pour l’aider à améliorer son image de soi : le maquillage pour l’adolescent qui veut masquer une cicatrice, les vête­ ments qui cachent une prothèse ou encore une coi­ ure ou une perruque qui saura dissimuler une déormation ou une perte de cheveux.

11.2.2

Répercussions de la maladie chronique ou du handicap sur la famille

Réactions des parents Chacun des membres de la amille dans laquelle se trouve un enant ayant des besoins de santé parti­ culiers reste marqué par cette expérience de vie (Hynson, 2006 ; Jones et al., 2011 ; Sullivan­Bolyai, Sadler, Knaf et al., 2003). La réaction des parents à la maladie de l’enant infuence directement la Chapitre 11

Différentes techniques pour inciter l’enfant à parler des émotions que lui fait vivre sa maladie ou son handicap sont présentées dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

Des exemples de répercussions de maladies chroniques dont l’infrmière doit discuter avec l’enant sont présentés dans l’encadré 11.3W au www. cheneliere.ca/wong.

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

417

de la vie amiliale (Coey, 2006 ; Jones et al., 2011 ; Ray, 2002).

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 11.3

Soutenir l’adaptation de l’enant et de sa amille

PRÉPARATION Préparer l’enant aux changements que pourrait entraîner la maladie ou le handicap (p. ex., avertir d’avance l’enant des possibles eets secondaires de son traitement pharmacologique). PARTICIPATION Inclure l’enant dans le processus de prise de décision chaque ois qu’il est possible de le aire, surtout lorsqu’il est question de son plan de soins (p. ex., l’enant peut prendre lui-même ses médicaments ou organiser les rendez-vous pour ses soins à domicile). NORMALISATION DE LA ROUTINE FAMILIALE Intégrer les soins à l’enant à la routine des autres enants (p. ex., donner les médicaments

à l’enant en même temps que les autres enants prennent leurs vitamines ; cuisiner les mêmes aliments pour toute la amille). MAÎTRISE Déceler les occasions où l’enant se sent en pleine possession de ses moyens afn de réduire chez lui l’incertitude, la passivité et le sentiment d’impuissance (p. ex., laisser l’enant choisir les activités qui conviennent à son niveau d’énergie et décider lui-même quand il doit se reposer). ATTENTES Appliquer les mêmes règles pour l’enant malade ou handicapé que pour ses rères et sœurs en santé (p. ex., l’enant est discipliné, il doit remplir certaines tâches domestiques et aller à l’école en onction de ses capacités).

Source : Adapté de Knaf et al. (2010)

1 Les interactions entre les membres de la famille, ses forces et ses fonctions sont présentées dans le chapitre 1, Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille.

réaction des autres membres de la amille ainsi que les mécanismes d’adaptation de l’enant atteint, en plus d’aecter l’évolution de la maladie ou du han­ dicap de l’enant (Andrews, Chaney, Mullins et al., 2009 ; Duhamel, 2007) TABLEAU 11.3. En eet, le onctionnement de la amille est un déterminant primordial de la qualité de vie et du bien­être de l’enant atteint d’une maladie chronique ou d’un handicap (Herzer, Godiwala, Hommel et al., 2010). Il n’est pas rare que l’enant démontre de la erté et une grande conance dans sa capacité à composer avec les dicultés auxquelles il doit aire ace tout au long de sa maladie lorsque ses parents renorcent ses comportements, l’encourageant du même coup à persévérer 1 .

Pour les parents, éduquer un enant ayant des besoins de santé particuliers est une tâche ardue. En plus de devoir s’occuper des aspects plus rou­ tiniers de leur rôle, les parents d’un enant malade doivent se charger de lui prodiguer des soins com­ plexes et techniques, de soulager ses symptômes, de lui apporter le soutien dont il a besoin ainsi que de chercher et de coordonner les services sociaux et de santé. Les parents doivent s’assurer qu’il y a un certain Noémie, âgée de huit mois, est hospitalisée depuis équilibre entre ces responsa­ deux mois pour une encéphalopathie contractée à la bilités supplémentaires et les naissance par contact avec le streptocoque B. Au besoins des autres membres moment de votre visite à sa chambre, vous trouvez la de la amille, ceux de la mère en pleurs, car elle dit vivre un échec et ne pas amille élargie et des amis, avoir d’interaction avec sa flle, puisque celle-ci ne réagit pas à sa présence. ainsi que leur santé person­ nelle et leurs obligations an Comment pouvez-vous aider la mère à maintenir le lien de minimiser les conséquences d’attachement avec sa flle ? sur le onctionnement général

Jugement clinique

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Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

Bien des parents dont l’enant est atteint d’une maladie chronique ou d’un handicap sourent de tristesse chronique, soit une peine et un deuil qui reviennent par vagues sur une certaine période de temps. À mesure que la maladie progresse, les parents vivent des deuils associés à la détériora­ tion de l’état de santé de l’enant et à l’augmentation de la demande de soins.

Principaux agents stressants Au cours de la première année, les parents luttent pour accepter le diagnostic, les soins que devra rece­ voir l’enant atteint ainsi que l’incertitude quant à son avenir, ce qui infuence leur relation avec l’en­ ant (Coey, 2006). Par ailleurs, la signication accordée à la maladie ou au handicap infuence le stress ressenti par les parents (Duhamel, 2007). Il n’est pas rare que les parents soient sous le choc, qu’ils se sentent impuissants, isolés du monde, déprimés ou qu’ils aient peur (Coey, 2006 ; Kane et al., 2011 ; Nuutila & Salanterä, 2006). D’autre part, les caractéristiques propres à l’état de santé de l’en­ ant, comme le cours et l’issue de la maladie ou du handicap, auront des répercussions sur le onction­ nement amilial. Par exemple, la brose kystique, par sa nature chronique et qui limite l’espérance de vie, en plus d’entraîner des exacerbations récur­ rentes et d’orir peu de moments de répit, nécessite une réorganisation constante de la vie amiliale, com­ parativement au diabète. Il apparaît alors que les ma­ ladies qui entraînent un ardeau de soins élevé et de l’incertitude peuvent causer plus de stress ami­ lial (Hullman, Wole­Christensen, Ryan et al., 2010 ; Rolland & Walsh, 2006). Les parents sont touchés par la présence ou l’absence de rétroactions positives (p. ex., un sou­ rire) au cours des interactions avec leur enant. Pour ceux dont l’enant est sérieusement handicapé et qui n’ont pas de rétroactions positives, être parent peut être synonyme d’expérience insatisaisante, ce qui contribue à leur sensation d’inadéquation et d’échec. Plusieurs stratégies peuvent venir en aide aux parents : 1) un meilleur enseignement, pour qu’ils sachent à quel niveau de réalisation ils peuvent s’attendre de la part de leur enant ; 2) une aide, pour qu’ils soient en mesure de reconnaître les orces de leur enant ; 3) des encouragements lorsqu’ils eectuent bien les soins ; et 4) l’accès à des services de répit, pour qu’ils puissent se reposer et re­ prendre des orces. D’autres moments diiciles se présentent : 1) l’exacerbation des symptômes physiques de l’enant, laquelle nécessite une augmentation des soins que doivent lui prodiguer les parents ; 2) les étapes importantes dans la vie de l’enant, qui aug­ mentent le degré de stress des parents et qui néces­ sitent un soutien supplémentaire à l’enant (Coey, 2006) ENCADRÉ 11.4.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 11.3

Interventions infrmières associées à certains besoins de santé particuliers

TROUBLE COGNITIF

DÉFICIENCE PHYSIQUE

MALADIE CHRONIQUE

TROUBLES MULTIPLES

• Si, au moment des évaluations, les parents mettent en doute l’incapacité décelée chez leur enant, indiquer aux parents les comportements susceptibles d’être attendus de la part de l’enant, mais qu’il ne manieste pas.

• Si la perte des onctions motrices ou sensorielles survient au cours de l’enance, être conscient que le choc et le deuil de l’enant et de sa amille seront intenses et qu’il audra les accompagner au cours de cette période.

• Être conscient que la réalisation de l’ampleur des conséquences peut s’étaler sur des années.

• Inciter les parents à partager leurs observations par rapport au développement de leur enant.

• S’assurer d’une réadaptation précoce.

• L’enant ou les parents peuvent avoir besoin de plus de temps pour passer à travers l’étape du choc ; ainsi, être conscient de la possibilité qu’ils ne soient capables d’entendre qu’un seul diagnostic à la ois afn d’assimiler les renseignements et de se préparer à l’annonce des diagnostics suivants.

• Mettre l’accent sur les capacités de l’enant et sur les interventions qui avoriseront le développement de ses capacités (p. ex., les programmes de stimulation).

• Être conscient que la réadaptation physique précède généralement l’adaptation psychologique. • Lorsque la défcience est causée par un accident, éviter de sous-entendre que les parents ou l’enant sont responsables ; leur donner tout de même l’occasion d’exprimer le sentiment de culpabilité qu’ils peuvent ressentir.

Une multitude d’agents stressants supplémen­ taires peuvent aecter la amille (p. ex., les problèmes conjugaux, les besoins de santé des rères et des sœurs de l’enant atteint, l’isolement social, voire l’alcoo­ lisme d’un membre de la amille). Même les activités courantes de la vie quotidienne, comme planier les soins à donner aux rères et aux sœurs de l’enant malade, entretenir la maison ou se rendre aux rendez­ vous médicaux, peuvent mettre à l’épreuve la capa­ cité d’adaptation de la amille (Josie, Peterson, Burant et al., 2008 ; Stein, 1985 ; Winthrop, 2010). Le aible statut socioéconomique et le ait d’être un parent monoparental sont des acteurs impor­ tants du degré de stress ressenti par les parents (Herzer et al., 2010). En eet, la plupart des amilles, quels que soient leurs revenus ou leurs assurances, s’inquiètent de leurs ressources nancières. Les coûts des soins d’un enant ayant des besoins par­ ticuliers peuvent être exorbitants. Le personnel inrmier et les travailleurs sociaux peuvent aider les parents à évaluer les choix qui s’orent à eux en matière d’aide nancière, notamment pour ce qui est des assurances, des soins à domicile, des allocations gouvernementales comme la prestation pour les enants handicapés, des diverses associa­ tions ou des organisations caritatives locales. En réaction à tous ces stress, les parents sont particulièrement à risque d’éprouver diverses di­ cultés telles que des problèmes de sommeil, une humeur dépressive, des symptômes anxieux ou un aible niveau d’énergie (Besier, Born, Henrich et al., 2011 ; Hatzmann, Heymans, Ferrer­i­Carbonell et al., 2008).

• Si la maladie est héréditaire, être à l’écoute de la culpabilité ressentie par les parents. • Aider chacun des membres de la amille à prendre conscience des préoccupations des autres et de l’eet que ces préoccupations ont sur leurs comportements. • Inciter l’enant à exprimer ses émotions à l’aide de la technique de la troisième personne : Parois, quand une personne a une maladie qui lui a été transmise par ses parents, cette personne peut être en colère à leur égard. Est-ce un sentiment qu’il t’arrive de ressentir ?

11

Ainsi, l’inrmière devrait, avec les parents, trai­ ter des agents stressants les plus courants ayant une infuence sur la dynamique conjugale, soit : 1) le poids de la responsabilité des soins à domi­ cile, lesquels sont souvent pris en charge par l’un des deux parents ; 2) la charge nancière ; 3) la peur de voir son enant mourir ; 4) la pression exercée par les membres de la amille ; 5) le caractère héré­ ditaire de la maladie, s’il y a lieu (Hatzmann et al.,

ENCADRÉ 11.4

Sources potentielles de stress parental

MOMENT DU DIAGNOSTIC En plus de devoir gérer leur réaction aective à l’annonce du diagnostic, les parents doivent assimiler une quantité considérable de renseignements. ÉTAPES IMPORTANTES DU DÉVELOPPEMENT Le moment où l’enant devrait normalement apprendre à marcher, à parler, à prendre soin de lui-même est retardé ou ne sera jamais atteint. ÉDUCATION DE L’ENFANT Cette situation est particulièrement stressante lorsque l’éducation adaptée à l’état de l’enant ne peut être donnée dans une classe ordinaire. ATTEINTE DU POTENTIEL MAXIMAL Les parents doivent aronter des situations telles que se rendre compte que l’enant ne

pourra jamais se déplacer par lui-même ou apprendre à lire. ADOLESCENCE Les enjeux relatis à la sexualité et à l’indépendance prennent une grande place dans la vie des parents. PLACEMENT ÉVENTUEL Les parents doivent prendre une décision quant au placement de l’enant lorsqu’ils ne sont plus capables d’en prendre soin. PROGRESSION DE LA MALADIE ET DÉTÉRIORATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ Les parents ont alors plus concrètement ace à la mort éventuelle de leur enant.

Sources : Adapté de Coffey (2006) ; Lemons (2010 ; Thyen & Perrin (2009)

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

419

2008 ; Herzer et al., 2010). Il existe d’autres sources de tension qui gravitent autour des inconvénients relatis aux soins, notamment les longues périodes d’attente entre les rendez­vous médicaux ou les trop longs délais avant d’obtenir des services de santé. Il est souhaitable de minimiser, ou même d’éliminer ces agents stressants lorsque c’est pos­ sible.

Des suggestions de moyens pour inciter les parents à exprimer leurs émotions sont présentées dans l’encadré 11.4W au www.cheneliere.ca/wong.

Les membres de la amille d’un enant malade ou handicapé peuvent également aire appel à des proessionnels de la relation d’aide qui les aideront à aire ace aux situations stressantes en leur orant un soutien psychologique, en leur apprenant à éva­ luer et à reconnaître les agents stressants ainsi qu’en les incitant à développer des mécanismes d’adap­ tation et des stratégies de résolution de problèmes (Herzer et al., 2010 ; Lemons, 2010). Durant les rencontres avec les parents seule­ ment, le personnel inrmier devrait les inciter à exprimer leurs émotions à l’égard de la situation de l’enant, ou les répercussions de la maladie sur leur amille et les situations de stress concomitant, notamment les problèmes nanciers .

Différences dans les réactions des deux parents Au sein d’une même amille, les parents réagissent et s’adaptent souvent diéremment au ait que leur enant a des besoins particuliers. Par exemple, des études ont démontré que les mères d’enants atteints d’une maladie chronique vivaient plus de périodes de détresse psychologique et d’insatisac­ tion maritale que les pères de ces mêmes enants (Berge, Patterson & Rueter, 2006 ; Knaf & Zoeller, 2000 ; Tong, Kandala, Haig et al., 2002). Le person­ nel inrmier peut aider les parents à aire en sorte qu’il ne surgisse pas de confit quant au rôle de chacun, et ce, en les guidant très tôt dans le proces­ sus d’adaptation. Il est plus courant que ce soit la mère qui assume la principale part des soins. Dans le même ordre d’idées, la mère est plus susceptible que le père de quitter son emploi pour prendre soin de son enant, ce qui cause souvent un isolement social qui nuit à son adaptation à la situation. En eet, le soutien social avorise l’adaptation des mères (Coey, 2006 ; Hynson, 2006).

Jugement clinique Les parents de Raphaël, âgé de deux ans, viennent d’apprendre que leur fls a un glioblastome multiorme. Ils désirent consulter un autre neurologue, car ils croient que les symptômes que leur enant a présentés sont tout simplement dus à des otites récurrentes. Même s’ils disent être satisaits des soins prodigués à leur petit garçon, ils doutent que les résultats des tests soient défnitis. Nommez les réactions des parents de Raphaël qui démontrent un déni de la situation de leur fls.

420

Partie 3

Par ailleurs, l’implication des pères n’est pas à négliger. En eet, il semblerait que la participation des pères soit particulièrement signicative auprès des adolescents atteints d’une maladie chro­ nique, puisqu’elle est asso­ ciée à une meilleure qualité de vie et à une meilleure observance thérapeutique (Wysocki & Gavin, 2006). Le père dont l’enant a des be­ soins particuliers ait ace à des problèmes qui sont parois

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

diérents de ceux vécus par la mère. Par exemple, il peut ressentir de l’impuissance, car il ne sait pas comment aider et protéger ses proches des problè­ mes accablants qui semblent se présenter de açon récurrente (Ploue, 2008). Cette impuissance entraîne une impression de perte de contrôle qui peut aire en sorte que le père se sente déprimé, coupable, inquiet, honteux ou en colère. Comme il se perçoit comme le pilier de la amille, il a peu tendance à aller chercher de l’aide et il lui arrive souvent de cacher ses émotions et de se orcer à paraître conant an que ceux qui l’entourent pen­ sent que tout va bien (Ploue, 2008). Le père s’in­ quiète de l’avenir de ses enants, de sa capacité à porter un ardeau nancier toujours plus lourd, ainsi que des perturbations quotidiennes vécues au sein de sa amille (Aho, Tarkka, Åstedt­Kurki et al., 2006 ; Davies, Gudmundsdottir, Worden et al., 2004). Certains pères se servent de leur travail comme d’un répit aux inquiétudes an de se dis­ traire de leur douleur (Ploue, 2008). Les stratégies d’adaptation les plus courantes chez eux sont axées sur la résolution du problème et comprennent notamment la modication des attentes à l’égard de la maladie, la recherche d’inormation sur la maladie et ses traitements, l’évaluation des options ou le repli sur soi (Aho et al., 2006 ; Hovey, 2006 ; Mastroyannopoulou, Stallard, Lewis et al., 1997 ; Ploue, 2008). Tous les eorts doivent donc être déployés pour inclure le père durant les visites à la pouponnière, à la clinique, à l’école spécialisée ou avoriser sa participation aux programmes de stimulation de l’enant. Le père doit être inclus dans le processus d’évaluation, et l’inrmière doit considérer sa des­ cription des orces et des aiblesses de l’enant, car il n’est pas rare que les parents perçoivent dié­ remment les aptitudes de leur enant.

Adaptation des parents à la maladie chronique ou au handicap La réaction d’une personne à l’annonce du diagnos­ tic peut varier énormément, notamment quant aux ajustements qu’elle apporte et au temps qu’elle met à accepter la situation. Touteois, il est possible de distinguer certaines réactions qui se produisent au cours de l’adaptation de la amille à la maladie chro­ nique ou au handicap (Nuutila & Salanterä, 2006). Il convient de noter que certaines des réactions ne surviendront pas de açon linéaire ou ne se pro­ duiront pas nécessairement dans le même ordre, et que certains parents ne vivront pas toutes les émotions associées aux diverses phases (Corless, Germino & Pittman, 2006 ; Lemons, 2010 ; Thyen & Perrin, 2009). | Phase de l’annonce du diagnostic | Le diagnostic de maladie chronique ou de handicap, lorsqu’il est posé, amène la plupart des parents à vivre le deuil de l’enant idéal (Hobdell, Grant, Valencia et al., 2007 ; Lemons, 2010). D’ailleurs, ce sentiment de

Ils se montrent aussi deuil revient de açon cy­ L’insistance des proessionnels de la santé anxieux quant aux consé­ clique à mesure que l’état qui associent à tort le déni à une mauvaise de santé de l’enant évolue quences de la maladie sur compréhension de la situation plutôt qu’à (Gordon, 2009). Pour cer­ la ratrie et son incidence un mécanisme de protection peut être pertains parents, la tristesse sur leur vie amiliale. çue comme du harcèlement et nuire à la et le désespoir sont si Certains parents res­ relation de confance. grands qu’ils ont des idées sentent de la culpabilité suicidaires (Coey, 2006). lorsque la maladie ou le De plus, l’incertitude quant au pronostic ou au suc­ handicap a un lien direct avec l’un d’eux, comme cès des traitements peut grandement ajouter au c’est le cas des maladies héréditaires ou des bles­ stress ressenti par la amille (Duhamel, 2007). sures accidentelles (Boling, 2005). Touteois, la Les inrmières peuvent contribuer à l’adaptation culpabilité peut survenir même lorsqu’il n’y a des parents en évaluant la tristesse ressentie, en rationnellement et scientiquement aucune raison légitimant la récurrence des périodes de stress et d’imputer la responsabilité à quelqu’un. Souvent, de tristesse et en les soutenant lorsque cette tris­ la culpabilité naît d’une ausse supposition que la maladie ou le handicap est le résultat d’un échec tesse revient (Gordon, 2009). ou d’un méait. Par exemple, les parents pourraient L’émotion intense qui accompagne l’annonce du diagnostic peut d’abord se caractériser par le choc, croire, à tort, qu’ils ont ait quelque chose qu’il ne l’incrédulité et parois le déni, particulièrement si allait pas pendant la grossesse ou à la naissance de la maladie n’est pas physiquement apparente, l’enant. En outre, le sentiment de culpabilité peut comme c’est le cas de plusieurs maladies chro­ être attribuable aux croyances culturelles ou reli­ niques. Le déni est un mécanisme de déense et gieuses. Grâce à de l’inormation adéquate, de l’aide d’adaptation normal par rapport à une tension cau­ et du temps, la plupart des parents arrivent à sur­ sée par une situation de crise. Il permet d’amortir monter la culpabilité et l’autoaccusation. le choc en niant la réalité de la maladie, car elle cause une proonde détresse. Le concept de déni est confictuel ; il en existe plusieurs dénitions, plusieurs perspectives par rapport à sa durée, au degré de conscience de la personne qui en ait usage et à son utilité à aider la personne à aire ace aux grands stress (Livneh, 2009). Le déni est probablement la réaction la plus méconnue et la moins bien prise en charge. L’insis­ tance des proessionnels de la santé qui associent à tort le déni à une mauvaise compréhension de la situation plutôt qu’à un mécanisme de protection peut être perçue comme du harcèlement et nuire à la relation de conance. Par contre, le déni pro­ longé devient un comportement qui ne avorise pas l’adaptation, puisqu’il empêche le parent de recon­ naître que le traitement ou la réadaptation sont nécessaires à la survie et au développement optimal de l’enant. | Phase de l’apprentissage des soins à l’enfant dans la vie quotidienne | La plupart des amilles s’adaptent pro­ gressivement après l’état de choc initial. Cette phase se caractérise par une reconnaissance de l’existence de la maladie ou du handicap, et elle implique que la amille apprenne à prendre soin de l’enant ayant des besoins de santé particuliers (Nuutila & Salanterä, 2006). Les parents rapportent réquemment qu’ils sont erayés et anxieux devant les responsabilités inhé­ rentes aux soins de l’enant et leur manque de connaissances, et ils sont donc extrêmement vigi­ lants pour déceler les symptômes que présente l’enant (Coey, 2006 ; Nuutila & Salanterä, 2006).

L’amertume et la colère sont d’autres réactions normales possibles (Boling, 2005). La colère dirigée vers soi est acile à reconnaître lorsqu’elle prend la orme de reproches ou d’un comportement puniti, tel que négliger sa santé ou se déprécier verbale­ ment. La colère dirigée vers les autres peut se mani­ ester sous orme de disputes ou d’une rupture de la communication qui entachent les relations avec les autres. En eet, il arrive que les parents se centrent sur les aspects négatis et se plaignent alors des soins inrmiers que reçoit l’enant, du peu de temps que leur a accordé le médecin ou encore du manque de compétence du personnel inrmier. Certains parents peuvent par ailleurs aire preuve de surpro­ tection envers l’enant, c’est­à­dire qu’ils peuvent adopter un comportement protecteur excessi par rapport au stade développemental de l’enant. Ce type de comportements peut nuire au développe­ ment de l’autonomie de l’enant ainsi qu’à son adaptation à la maladie ou au handicap (Hullman et al., 2010 ; Thomasgard, Metz, Edelbrock et al., 1995). Les parents craignent de laisser l’enant apprendre à aire de nouvelles choses, évitent de le discipliner et satisont tous ses désirs pour ne pas provoquer sa rustration.

11

| Phase de l’adaptation réussie aux besoins de santé particuliers | Au cours de cette phase, les parents se sentent plus compétents et connaisseurs des soins à donner à leur enant. L’incertitude est toujours présente par moments, mais ils se sentent davan­ tage en mesure de la gérer et ont conance en leur jugement (Nuutila & Salanterä, 2006). Leurs rela­ tions avec les proessionnels de la santé changent, puisqu’ils sont plus critiques des interventions

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

421

proposées. Par ailleurs, il est rapporté qu’il peut être particulièrement dicile pour les amilles que leur expertise ne soit pas reconnue par les proessionnels prodiguant des soins à leur enant (Coey, 2006 ; Nuutila & Salenterä, 2006). Il est à noter que certains auteurs considèrent que l’adaptation n’est pas une n en soi, mais bien un processus continu qui exige une évaluation pério­ dique à mesure que de nouveaux dés et de nouvel­ les contraintes se présentent (Barnett, Clements, Kaplan­Estrin et al., 2003). En eet, l’instabilité de la maladie ou du handicap de l’enant peut entraîner des perturbations dans l’équilibre de la routine ami­ liale, et la amille pourrait revivre des émotions comme l’anxiété, la peur ou la culpabilité.

Réactions des frères et sœurs Les rères et sœurs des enants atteints d’une mala­ die chronique ou d’un handicap présentent des signes de dépression et d’anxiété dans une plus grande mesure que leurs pairs (Muriel, Case & Sourkes, 2011 ; Rossiter & Sharpe, 2001). Générale­ ment, en comparaison des rères et sœurs d’enants en bonne santé, il apparaît clairement qu’une infuence négative est exercée sur la ratrie d’un enant atteint d’une maladie chronique ou d’un handicap. En revanche, la plupart des chercheurs qui se sont intéressés au sujet s’accordent pour dire que les rères et sœurs des enants ayant des besoins de santé particuliers ne sont pas plus à risque de sou­ rir de problèmes psychiatriques sévères que les rères et sœurs des enants en santé. Certains acteurs accroissent le risque que l’état de santé d’un enant ait des répercussions négatives sur ses rères et sœurs. Tout d’abord, la présence d’un enant ayant des besoins de santé particuliers au sein de la amille peut aire en sorte que les parents accordent une moins grande attention aux autres enants, et ces derniers peuvent se montrer envieux du temps que les parents accordent à l’en­ ant malade (Jones et al., 2011 ; Wennström, Isberg, Wirtberg et al., 2011). Les rères et sœurs peuvent réagir à cette situation en adoptant une attitude négative à l’égard de l’enant ou en exprimant leur colère de diérentes manières. Il est dicile pour les enants plus vieux et pratiquement impossible pour les plus jeunes de comprendre la détresse vécue par celui qui est malade ou handicapé. Ils ne voient qu’un enant qui reçoit toute l’attention de ses parents, de nombreux cadeaux et cartes de souhaits, et qui est au centre des préoccupations de tous ceux qui l’entourent. À l’inverse, d’autres enants auront tendance à s’eacer an d’éviter d’ajouter au ardeau des parents. De plus, il se peut que les enants ressentent une certaine honte à l’idée d’avoir un rère ou une sœur malade ou hadicapé. Le cas échéant, les parents doivent corriger la situation en adoptant une atti­ tude empreinte d’empathie et de compréhension,

422

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

sans punir les enants pour ce qu’ils ressentent. Ainsi, il est souhaitable de parler avec les enants an de savoir comment ils perçoivent leur rère ou leur sœur malade FIGURE 11.4. Les adolescents, en particulier, peuvent avoir de la diculté à s’ex­ primer sur ces enjeux importants avec leurs parents. Ils pourraient préérer s’adresser au per­ sonnel inrmier. Bon nombre d’enants bénécient grandement des échanges avec d’autres jeunes dans la même situation. En outre, les groupes de soutien qui s’adressent à la ratrie permettent de réduire l’isolement, avorisent l’expression des émotions et ournissent des exemples de mécanismes d’adaptation ecaces. Ainsi, la transmission de renseignements et de connaissances sur l’état de santé de l’enant ayant des besoins de santé particuliers, qu’il soit malade ou handicapé, est un acteur important de l’adap­ tation de ses rères et sœurs. En eet, l’inormation qu’ils accumulent et ce qu’ils entendent sur le sujet sont souvent bien pires que la situation réelle. Sou­ vent, ils s’imaginent des choses épouvantables au sujet de la maladie, de son traitement et de l’hos­ pitalisation (Canouï, 2004 ; Shepard & Mahon, 2000). Habituellement, ce sont les parents qui se trouvent dans la position la plus avorable pour inormer leurs enants. Cependant, il pourrait arri­ ver qu’ils soient trop préoccupés par la situation de crise médicale dans laquelle ils se trouvent pour trouver le temps de le aire. Bien des parents s’inquiètent de la açon et du moment d’inormer les autres enants de la amille de la maladie de leur rère ou de leur sœur. Cela dépend du caractère et de la compréhension de chacun. Touteois, dans la plupart des cas, il est préérable d’en inormer ses enants avant que quelqu’un qui n’est pas de la amille le asse. De plus, si les parents choisissent de se taire ou de mentir aux enants, ils leur donnent l’impression qu’il n’est pas acceptable de parler de la maladie (Jones et al., 2011).

FIGURE 11.4 L’infrmière explique aux rères et sœurs de l’enant atteint les répercussions de la maladie, et elle les incite à exprimer leurs émotions.

Le personnel inrmier peut aider les membres de la amille en explorant avec eux ce qu’ils consi­ dèrent être la meilleure açon, pour les enants, de réagir à l’égard de celui qui est malade et en aidant les parents à répondre aux besoins des autres enants en matière d’attention. Cet échange doit avoir lieu avant que des conséquences négatives se maniestent. Le personnel inrmier peut aussi inci­ ter les parents à discuter avec les rères et sœurs de l’enant de la açon dont ils le perçoivent et à se montrer compréhensis à l’égard des émotions qu’ils expriment. L’inrmière peut s’avérer une per­ sonne disponible, neutre et empathique pour la ratrie au cours de la maladie de leur rère ou de leur sœur (Shepard & Mahon, 2000; Nielsen, Maldleco, Olsen et al., 2012). Enn, dans le but d’aider les parents, la ratrie a souvent plus de responsabilités inhérentes aux soins à prodiguer à l’enant malade ou handicapé (Duhamel, 2007; Lobato & Kao, 2002) . Il n’est pas rare qu’elle ait une réaction positive à l’idée d’avoir davantage de tâches, mais une réaction négative à l’idée de ne recevoir aucune reconnais­ sance pour avoir accompli ces tâches supplémen­ taires. De telles impressions peuvent être évitées si l’inrmière incite l’enant à en parler à ses parents lorsqu’une telle situation se produit et qu’elle pro­ pose aux parents des açons d’exprimer leur grati­ tude. Ils pourraient, par exemple, augmenter l’allocation de l’enant, lui accorder des privilèges et, de açon plus importante, le complimenter ver­ balement en reconnaissant ses eorts.

11.2.3

Organisation de la vie quotidienne

Les parents ont besoin d’inormation en ce qui a trait aux perturbations que pourrait entraîner la maladie sur les activités de la vie quotidienne. La dénutrition se trouve notamment parmi les pro­ blèmes courants. Si l’enant a besoin des mêmes nutriments de base que les autres, ses besoins quotidiens, quant à eux, peuvent être diérents. La dénutrition peut être causée par la perte d’ap­ pétit, les vomissements et la déicience des onctions motrices liées à l’alimentation. La sur­ alimentation existe également. Chez l’enant, l’ap­ port calorique supérieur à la dépense énergétique peut être causé par l’ennui ou le manque de stimulation.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Les parents doivent prendre conscience de l’importance d’aviser les services concernés de la maladie de l’enant s’il survient une urgence médi­ cale. Même les adolescents pourraient ne pas être en mesure de donner toute l’inormation médi­ cale les concernant advenant un accident ou une crise. C’est pourquoi tous les enants atteints d’un problème de santé qui pourrait avoir une inci­ dence sur les soins à recevoir devraient porter sur eux un élément d’identication. Il peut s’agir d’un bracelet MedicAlertmd ou d’une carte dans leur porteeuille mentionnant le problème de santé ainsi qu’un numéro de téléphone permettant d’avoir accès à un dossier médical d’urgence ou à tout autre renseignement. De plus, l’école, le camp de vacances et les organismes de loisirs doivent être au courant de l’état de santé de l’enant et avoir des indications à suivre en cas d’urgence.

Répercussions de la maladie sur la famille

Soins de santé primaires

La amille doit être évaluée sur une base régulière ; elle doit aussi recevoir de l’aide et des ressources adaptées à ses besoins qui changent avec le temps (Gravelle, 1997 ; Hynson, 2006 ; Jones et al., 2011) ENCADRÉS 11.5 et 11.6. Ainsi, le personnel inrmier rencontre les membres de la amille à diverses étapes de l’évolution de la maladie ou du handicap et du processus d’adapta­ tion, et il se doit d’évaluer plusieurs éléments de ce processus. Par ailleurs, ceci permet de miser sur les orces et les habiletés de la amille. Des exemples de questions utiles à poser apparaissent dans le TABLEAU 11.4. Le personnel inrmier et la amille peuvent se servir de ces questions an d’évaluer la perception de la maladie chez chacun des membres de la amille, leurs mécanismes d’adaptation et leurs ressources. Étant donné que les acteurs d’infuence de la réaction des membres de la amille à l’égard de la maladie peuvent changer à tout moment, l’éva­ luation se doit d’être un processus continu.

Les enants ayant des besoins de santé particuliers nécessitent les mêmes soins de base que tous les autres enants. La prévention des blessures, les vac­ cins, l’hygiène et les examens médicaux réguliers sont essentiels 5 . Le personnel inrmier peut jouer un rôle important à cette étape en rappelant aux parents l’importance de ces soins, lesquels peuvent être négligés parce que toute leur attention est portée vers la maladie ou le handicap.

L’encadré 11.5W fournit des moyens d’offrir du soutien aux frères et sœurs de l’enfant ayant des besoins particuliers. Il peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

11

5 Le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie, reprend tous les aspects de la promotion de la santé en lien avec le rôle de l’infrmière.

Transport sécuritaire Des modications pourraient devoir être apportées en vue de rendre le transport automobile plus sécu­ ritaire. En eet, il arrive souvent que les sièges classiques ne puissent pas garantir la sécurité des nouveau­nés de aible poids à la naissance ou celle des enants sourant de troubles orthopédiques, neuromusculaires ou respiratoires. Par exemple, un enant qui porte un spica plâtré à la hanche ne peut être assis convenablement dans un siège d’auto. Il existe également des vestes à l’intention des enants plus grands qui assurent leur sécurité tout en leur permettant d’être à l’aise. Par ailleurs,

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

423

l’enant en auteuil roulant doit être transporté dans une automobile adaptée qui possède un sys­ tème d’arrimage sécuritaire. Les parents dont l’enant est en auteuil roulant devraient commu­ niquer avec le abricant du auteuil afn de prendre

connaissance des instructions relatives à la sécu­ rité automobile. Si l’enant doit être transporté avec des appareils médicaux (p. ex., de l’oxygène, un moniteur, un respirateur), ces appareils doivent être fxés au sol,

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 11.5

Aider la amille à s’adapter à la maladie chronique de l’enant

Après plusieurs entrevues avec des parents dont l’enant a une maladie chronique, Kratz et ses collègues (2009) ont ormulé des recommandations pour les proessionnels de la santé an d’accompagner leur processus d’adaptation. RECADRER LES PERSPECTIVES ET RÉAJUSTER LES ATTENTES DE LA FAMILLE ENVERS ELLE-MÊME ET ENVERS L’ENFANT MALADE OU HANDICAPÉ Il s’agit donc d’être à l’écoute et de reconnaître les dicultés auxquelles la amille ait ace. Ceci nécessite d’ébranler les croyances contraignantes de la amille (Wright & Leahey, 2009). ENCOURAGER LES PARENTS À PRENDRE SOIN D’EUX-MÊMES ET À PRÊTER ATTENTION À LEUR PROPRE BIEN-ÊTRE L’inrmière devrait avoir une conversation avec les parents sur leurs besoins et leur bien-être ainsi que sur la açon de le avoriser. ÉTABLIR UNE RELATION DE PARTENARIAT AVEC LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ Ceci implique de reconnaître l’expertise des parents et d’incorporer leurs suggestions et observations dans la planication des soins à l’enant.

DÉTERMINER ET SUGGÉRER DES RESSOURCES L’inrmière devrait se mettre au ait des organismes présents dans la communauté ainsi que des programmes de ormation qui s’adressent à des groupes particuliers. De nombreuses ressources bénévoles et communautaires existent dans le but d’apporter de l’aide ou du répit aux amilles dont l’un des enants a des besoins de santé particuliers, de donner des soins de réadaptation, de ournir du matériel et d’amasser des onds pour les enants atteints d’un problème de santé. Les organismes nationaux ou locaux peuvent apporter de l’aide et du soutien aux amilles qui répondent à leurs critères. Les services de santé et de services sociaux dans les communautés sont en mesure d’apporter de l’aide en vue de trouver quelles ressources régionales existent. ENCOURAGER LE SOUTIEN SOCIAL L’inrmière devrait encourager les parents à se créer un réseau de soutien. Ceci peut être accompli de plusieurs açons : en les incitant à aire partie d’un groupe de parents dont l’enant est atteint d’une maladie chronique ou d’un handicap, en invitant les parents à siéger sur des conseils et des comités de l’hôpital, en dirigeant les parents vers d’autres parents qui ont eu à s’adapter à la même maladie, etc. Ce type de soutien de parents à parents est souvent apprécié, car il permet de normaliser l’expérience des amilles et aussi d’échanger des trucs pour la gestion de la maladie.

Source : Adapté de Kratz, Uding, Trahms et al. (2009)

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 11.6

Évaluation de la amille dont l’enant a des besoins de santé particuliers

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE Avoir une bonne connaissance du réseau de soutien à la disposition de la amille est impérati. Ce réseau comprend les conjoints, la amille élargie, les collègues, les amis et les services proessionnels. Les croyances à propos de la maladie, c’est-à-dire sur la cause, la sévérité, la pré-visibilité et l’évolution de la maladie ou du handicap, sont un acteur d’infuence majeur de l’ajustement de la amille à la situation. Les questions d’évaluation doivent également porter sur la açon de gérer la maladie ou le handicap dans la vie quotidienne, et sur la açon dont cela aecte la vie amiliale. De plus, il est pertinent d’évaluer la perception qu’a la amille de la vie de l’enant et de la amille dans le utur (Knaf, Deatrick & Gallo, 2008). ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Les problèmes découlant de la situation de santé peuvent inclure : • Dicultés d’adaptation de la amille ou d’un membre de la amille en particulier

• Renseignements pertinents donnés à la amille concernant la maladie ou le handicap dont l’enant est atteint • Capacité de la amille de prévoir un environnement dans lequel la normalisation de l’enant est avorisée • Capacité de la amille à se xer des objectis réalistes INTERVENTIONS INFIRMIÈRES De nombreuses stratégies d’intervention sont traitées dans les sections Soins et traitements inrmiers de ce chapitre. ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’ecacité des interventions inrmières est déterminée grâce à une réévaluation continue des soins inrmiers par l’observation des points suivants : • la açon dont les parents expriment verbalement leurs émotions et leurs inquiétudes à l’égard de la maladie ou du handicap ;

• Diculté d’adapter la vie amiliale à la maladie ou au handicap

• l’attitude des parents, leur acceptation de la situation ainsi que leur açon de s’y adapter ;

RÉSULTATS ESCOMPTÉS La planication des soins est établie dans le but d’atteindre les résultats suivants :

• la açon dont la amille démontre sa compréhension de la maladie ou du handicap et des traitements qui s’orent à l’enant ;

• Acceptation de l’aide au moment du diagnostic

• les objectis xés par la amille pour elle-même ainsi que pour l’enant ;

• Acceptation des réactions aectives de la amille de la part du personnel inrmier

• les comportements de la amille an de voir s’ils avorisent le développement de l’enant et des autres membres de la amille.

• Adaptation de l’enant et de sa amille à la situation stressante

424

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

TABLEAU 11.4

Évaluation de la prise en charge amiliale de la maladie chronique ou du handicap

COMPOSANTE CONCEPTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE FAMILIALE

DIMENSIONS DE LA COMPOSANTE

EXEMPLES DE QUESTIONS PERMETTANT D’ÉVALUER LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES

Défnition de la situation

Identité de l’enant : points de vue des parents sur l’enant et mesure dans laquelle ces points de vue portent sur la maladie ou la normalité et sur les capacités ou les vulnérabilités.

• Décrivez-moi la personnalité de votre enant. Quel type d’enant est-il ?

Point de vue sur la maladie : opinions des parents sur la cause, la gravité, la prédictibilité et l’évolution de la maladie.

• Selon vous, quelle est la cause de cette maladie ou de ce handicap ?

Attitude envers le traitement : opinions des parents sur la acilité ou la diculté du traitement et sur leur capacité de s’y adapter ecacement.

• Comment gérez-vous les diérents soins à donner à votre enant ?

Divergences d’opinions des parents : impressions des parents par rapport à la similitude ou non de leurs opinions sur l’enant et la maladie, leur philosophie parentale et leurs attitudes vis-à-vis de l’approche thérapeutique de la maladie.

• En quoi vos attitudes par rapport au traitement de la maladie sont-elles diérentes ou similaires ?

Philosophie parentale : objectis, priorités et valeurs qui orientent la démarche générale des parents et leurs stratégies particulières de prise en charge de la maladie.

• Qu’est-ce qui est le plus important pour vous concernant votre enant ?

Prise en charge : évaluation des parents concernant la routine qu’ils ont adoptée et les stratégies connexes de prise en charge de la maladie et d’intégration de celle-ci à la vie amiliale.

• Comment avez-vous intégré la prise des médicaments de votre enant à la routine amiliale ?

Priorité amiliale : évaluation des parents concernant l’équilibre entre la prise en charge de la maladie et d’autres éléments de la vie amiliale.

• Quelle infuence la maladie ou le handicap de l’enant a-t-il eue sur vous et sur les autres membres de votre amille ?

Attentes : évaluation des parents concernant les conséquences de la maladie sur l’avenir de leur enant et de la amille.

• Lorsque vous songez à l’avenir de votre enant, que vous vient-il à l’esprit ?

Comportements de prise en charge

Conséquences perçues

• En quoi cet enant est-il diérent de ses rères et sœurs ou des autres enants du même âge ?

• À quel point croyez-vous avoir du pouvoir sur les crises dues à l’exacerbation des symptômes de la maladie de votre enant ?

11

• Qu’est-ce qui vous inquiète le plus concernant la maladie ou le handicap de votre enant?

Source : Adapté de Knaf et al. (2008)

sous le siège ou sous le auteuil roulant. En outre, un rembourrage doit être utilisé pour combler les espaces autour des appareils an d’éviter que ces derniers ne se déplacent. Finalement, un adulte doit être auprès de l’enant dont la santé est ragile an de pouvoir surveiller son état pendant le transport.

l’appui ourni aux parents aura pour objecti d’aider l’enant à réaliser son plein potentiel (Knaf et al., 2010) TABLEAU 11.5. Grâce à une planica­ tion adéquate et à une bonne connaissance des stratégies qui permettent d’améliorer leurs capa­ cités onctionnelles, la plupart des enants ayant des besoins de santé particuliers arrivent à mener une vie gratiante et productive.

11.3

L’un des aspects les plus importants de la pro­ motion du développement normal de l’enant est certainement d’inciter ce dernier à accroître son autonomie, tant sur le plan de ses activités de la vie quotidienne que sur celui de son plan 4 . Touteois, une évaluation thérapeutique des capacités physiques, cognitives et aectives de l’enant en onction de son âge doit être eec­ tuée an de déterminer le niveau d’autosoins acceptable chez l’enant dans le cadre de son

Répercussions de la maladie chronique ou du handicap sur le développement de l’enant

Il est possible que l’enant malade ou handicapé mette plus de temps qu’un enant en santé à atteindre les diérents stades de développement ;

Chapitre 11

4 Le chapitre 4, Croissance et développement global, explique les différentes théories physiques et psychologiques, et peut servir de référence pour l’évaluation du développement souhaitable de l’enfant.

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

425

i

Transport Canada a publié en 2008 un document intitulé Le transport de bébés et d’enfants qui ont des besoins spéciaux dans des véhicules particuliers : Guide de pratiques exemplaires pour les professionnels de la santé, dans lequel il est question des options sécuritaires. Il peut être consulté au www.safekidscanada.ca/ Professionnels/Documents/ 32776-SpecialNeedsFR_ TransportCanada.pdf

plan thérapeutique FIGURE 11.5. Même les trot­ tineurs peuvent jouer un rôle dans les soins qui leur sont donnés, notamment en tenant certains objets pour leur parent au moment d’une inter­ vention. Avec le temps, les enants devraient être incités à être de plus en plus autonomes relati­ vement aux autosoins (Lemons, 2010). L’une des principales difcultés consiste à fxer des objec­ tis réalistes à l’enant ainsi qu’à ceux qui lui prodiguent des soins continus. Les plans d’avenir doivent être conçus graduel­ lement. Tout au long de ce processus, les parents devraient éveiller chez l’enant des choix de carrière réalistes. Par exemple, si l’enant est atteint d’une défcience physique, ses parents peuvent l’orienter vers des activités intellectuelles ou artistiques. Ainsi, le développement de l’enant se poursuit vers l’atteinte d’un statut d’autosufsance par l’obtention d’un emploi rémunéré, lorsque c’est possible.

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Des notions concernant l’angoisse de séparation sont présentées dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

L’espérance de vie prolongée chez l’enant ayant des besoins de santé particuliers ait naître de nou­ velles questions et de nouveaux enjeux. Grâce à des conseils éclairés, les personnes ayant des besoins particuliers peuvent souvent se trouver un emploi rémunéré, vivre en couple et onder une amille. Pour ceux dont la maladie est d’origine héréditaire, il est préérable de consulter avant de songer à procréer. Le utur partenaire de vie gagne­ rait à discuter de ce qu’il éprouve à l’idée de par­ tager la vie d’une personne ayant des besoins de santé particuliers.

11.3.1

Première année de vie et début de l’enfance

L’enant en bas âge apprend à aire confance grâce à une relation satisaisante, intime et stable avec ses parents. Cependant, le début de l’existence peut aussi être une période stressante, chaotique et insa­ tisaisante pour un enant malade ou handicapé.

FIGURE 11.5 Selon son âge et son degré de développement, l’enfant devrait pouvoir participer aux soins qui lui sont donnés.

426

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

C’est pourquoi il pourrait avoir besoin d’un plus grand soutien de la part de ses parents et de plus de marques d’aection avant d’avoir confance en son environnement. Dans un tel contexte, les parents auront besoin de soutien proessionnel pour être capables de répondre aux besoins de l’enant (p. ex., apprendre à tenir un enant qui manque de tonus ou qui présente une rigidité mus­ culaire, apprendre à nourrir un enant qui donne des poussées de la langue ou qui a des épisodes de dyspnée, savoir comment stimuler un enant dont les capacités onctionnelles sont rares). Si les pé­ riodes d’hospitalisation sont réquentes ou pro­ longées, tous les eorts doivent être ournis pour préserver la relation parents­enant 13 . En outre, les politiques hospitalières devraient encou­ rager les visites et la participation des membres de la amille. Au début de l’enance, les principaux objectis du développement de l’enant sont la séparation progressive d’avec les parents, l’acquisition de l’autonomie et de l’initiative. Cependant, la pre­ mière réaction des parents qui ont un enant ma­ lade ou handicapé est de le surprotéger. C’est pourquoi ils ont besoin de soutien pour leur per­ mettre de comprendre l’importance de marquer de courtes séparations entre eux et l’enant ainsi qu’entre l’enant et les personnes qui lui prodi­ guent des soins. Les parents doivent également mesurer l’importance des activités de socialisation ailleurs qu’au domicile, et s’y adonner le plus régu­ lièrement possible. En outre, les services de répit peuvent s’avérer essentiels, car ils orent la possi­ bilité aux parents d’être dispensés des tâches quo­ tidiennes. Les jeunes enants doivent aussi avoir l’occasion d’acquérir leur indépendance. Il n’est pas rare que l’enant soit capable de tenir son bibe­ ron, de manger avec ses mains ou d’enlever certains vêtements, mais que les parents continuent de le aire pour lui, limitant alors le développement de son autonomie. L’infrmière peut guider les parents à travers les étapes habituelles du développement de l’enant. Lorsque l’enant n’arrive pas à maîtriser une certaine habileté, il est préérable d’avoir recours à une aide onctionnelle. Grâce à quelques innovations, l’environnement de l’enant peut être adapté à ses besoins de bien des manières qui contribueront à augmenter ses déplacements et son indépendance. La discipline, une autre composante essentielle du développement normal de l’enant, est utile de plusieurs açons. D’abord, elle donne à l’enant des limites qui peuvent être utilisées pour évaluer son comportement et lui apprendre à distinguer ce qui est socialement acceptable de ce qui ne l’est pas. La responsabilité de l’infrmière est donc d’aider les parents à trouver des moyens efcaces de prendre en charge les comportements de l’enant avant qu’ils ne posent problème.

TABLEAU 11.5

Conséquences de la maladie chronique ou du handicap sur le développement de l’enfant

TÂCHES DÉVELOPPEMENTALES

CONSÉQUENCES POSSIBLES DE LA MALADIE OU DU HANDICAP

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES OU PARENTALES

• Plusieurs soignants et de réquentes séparations avec les parents, surtout si l’enant doit être hospitalisé

• Faire en sorte que ce soient les mêmes soignants qui interviennent, tant à l’hôpital que dans tout autre contexte de soins.

• Instabilité du contact avec le parent nourricier

• Inciter les parents à être présents le plus possible durant l’hospitalisation et à participer aux soins.

Première année de vie • Acquisition du sentiment de confance

• Établissement d’un lien parents-enant

• Retard causé par la séparation

• Apprentissage sensorimoteur

• Exposition à un plus grand nombre d’expériences douloureuses que plaisantes

• Faire en sorte que l’enant vive des expériences plaisantes en sollicitant tous ses sens.

• Contact réduit avec l’environnement en raison de mouvements restreints ou du confnement

• Inciter le développement des habiletés de l’enant en onction de son âge (p. ex., tenir le biberon, manger avec ses mains, ramper; avoriser le mouvement, même passi.

• Dépendance accrue aux parents en raison des soins nécessaires

• Inviter tous les membres de la amille à participer aux soins afn d’éviter que l’un d’entre eux ne se sente surchargé.

• Grande participation des parents aux soins

• Inciter les parents à prendre des périodes de répit au cours desquelles ils sont exemptés de toute responsabilité.

• Détachement des parents

• Mettre l’accent sur les aspects normaux et sains de l’enant. • Aider les parents à comprendre les besoins particuliers de l’enant afn qu’ils se sentent compétents.

11

Trottineur (1 à 3 ans) • Développement de l’autonomie

• Dépendance accrue aux parents

• Favoriser l’indépendance dans le plus grand nombre de domaines possible (p. ex., l’hygiène, l’habillement, l’alimentation).

• Maîtrise des aptitudes locomotrices et linguistiques

• Peu d’occasions de tester ses capacités et ses limites

• Donner des idées d’activités qui sollicitent la motricité globale et modifer les jouets de l’enant.

• Apprentissage sensorimoteur et préopératoire

• Peu d’occasions d’exercer son pouvoir décisionnel

• Orir des choix simples à l’enant afn qu’il se sente en contrôle (p. ex., lui donner le choix du livre à regarder ou du repas qu’il mangera).

• Limite dans les expériences sensorielles

• Imposer une discipline et des limites adaptées à l’âge de l’enant. • Comprendre que les comportements négatis ou ritualisés sont normaux. • Orir à l’enant des expériences sensorielles.

Enfant d’âge préscolaire (3 à 6 ans) • Développement de son sens de l’initiative et de son sentiment de compétence

• Peu d’occasions d’accomplir certaines tâches simples ou de maîtriser la capacité à prendre soin de soi-même

• Promouvoir l’autonomie chez l’enant.

• Peu d’occasions de socialiser avec ses pairs ; perception de l’enant comme étant encore un bébé aux yeux des jeunes de son âge

• Inciter l’enant à socialiser (p. ex., en l’encourageant à inviter des amis à jouer avec lui, en l’inscrivant à la garderie, en l’amenant au parc).

• Protection assurée par une amille tolérante où l’enant se sent en sécurité ; conséquence chez l’enant : craintes de susciter des commentaires négatis et de subir le rejet lorsqu’il est dans un autre environnement

• Trouver des jeux et des activités adaptés à son âge ; les jeux d’association sont particulièrement conseillés.

• Conscience du corps axée sur la douleur, l’anxiété et l’échec

• Inciter l’enant à établir des liens avec des enants ou des adultes du même sexe que lui et du sexe opposé.

• Détermination du rôle sexuel axée principalement sur le maternage

• Mettre l’accent sur les habiletés de l’enant et le vêtir de manière à améliorer son apparence physique.

• Lui ournir des appareils qui lui acilitent la tâche (p. ex., pour qu’il apprenne à s’habiller lui-même).

• Maîtrise de la capacité de prendre soin de soi-même • Établissement de relations interpersonnelles

• Apparition du concept d’image de soi et identifcation sexuelle

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

427

TABLEAU 11.5

Conséquences de la maladie chronique ou du handicap sur le développement de l’enfant (suite)

TÂCHES DÉVELOPPEMENTALES

CONSÉQUENCES POSSIBLES DE LA MALADIE OU DU HANDICAP

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES OU PARENTALES

• Apprentissage préopératoire (pensée magique)

• Culpabilité puisque l’enant croit qu’il est responsable de sa maladie ou de son handicap, ou qu’il s’agit d’une punition parce qu’il a ait quelque chose de mal

• Aider l’enant à composer avec les commentaires négatis et à comprendre que la surprotection l’empêche de s’adapter à la situation.

• Peu d’occasions de se dépasser ou de compétitionner

• Inciter l’enant à aller à l’école; prendre les rendez-vous médicaux lorsque l’enant n’est pas en classe et inciter ce dernier à reprendre le travail qu’il a manqué, s’il y a lieu.

• Faire comprendre à l’enant qu’il n’est pas responsable de sa maladie ou de son handicap, et qu’il ne s’agit pas d’une punition.

Enfant d’âge scolaire (6-11 ans) • Développement de son sens de l’accomplissement

• Inciter l’enant à participer à des activités sportives ou artistiques. • Établissement de relations interpersonnelles

• Peu d’occasions de socialiser

• Inormer les enseignants et les camarades de classe de l’enant de la maladie ou du handicap dont il soure, mais aussi de ses aptitudes et de ses besoins particuliers. • Inciter l’enant à socialiser.

• Apprentissage concret

• Compréhension partielle de l’enant des raisons des limites physiques imposées et du traitement de la maladie ou du handicap

• Inormer l’enant sur sa maladie ou son handicap.

• Sentiment accru d’être diérent des autres et capacité réduite à les égaler sur le plan de l’apparence et des aptitudes

• Normaliser certaines des difcultés que rencontre l’adolescent (p. ex., la rébellion, la prise de risques, le manque de coopération).

• Acquisition de l’autonomie et de l’indépendance par rapport à la amille

• Dépendance accrue à la amille ; occasions proessionnelles restreintes pour l’adolescent

• Explorer avec lui ses relations interpersonnelles et ses mécanismes d’adaptation.

• Relations interpersonnelles à plus long terme

• Peu d’occasions d’établir des liens et de discuter des enjeux de la sexualité avec les autres

• Parler de l’avenir et de la açon dont la maladie ou le handicap peut avoir des répercussions sur certains choix.

• Questionnement de plus en plus réquent de l’adolescent sur la cause de sa maladie ou de son handicap, sur sa capacité uture d’être en couple et de onder une amille un jour, etc.

• Inciter l’adolescent à socialiser avec ses pairs, tant avec des jeunes ayant des besoins de santé particuliers qu’avec les autres.

• Inciter l’enant à participer à des activités de création.

Adolescence (11-19 ans) • Développement d’une identité personnelle et sexuelle

• Aider l’adolescent à développer ses orces et à surmonter ses difcultés.

• Inciter l’adolescent à prendre davantage de responsabilités quant à ses soins et à la prise en charge de son problème de santé (p. ex., prendre et respecter les rendez-vous médicaux [idéalement de açon autonome], inormer les autres sur l’évaluation et la planifcation de ses soins de santé, communiquer avec les ressources pertinentes).

• Inciter l’adolescent à participer à des activités adaptées à son âge (p. ex, aller à une ête mixte, apprendre à conduire). • Être attenti aux signes qui indiquent que l’adolescent veut connaître les conséquences de sa maladie sur la sexualité et la reproduction. • Comprendre que l’adolescent présente les mêmes besoins sexuels et les mêmes inquiétudes que tous les autres jeunes de son âge.

• Apprentissage abstrait

• Difcultés cognitives pouvant nuire à l’apprentissage abstrait

• Guider l’adolescent dans ses prises de décision, son afrmation de soi et dans les autres aptitudes nécessaires à l’organisation de plans personnels.

Sources : Adapté de Lemons (2010) ; SCP (2006)

11.3.2

Âge scolaire

Pour l’enant d’âge scolaire, les principaux enjeux sont de commencer à réquenter l’école, puis de aire preuve d’assiduité. Plus ses absences sont réquentes, plus il est difcile pour l’enant de retourner en classe. Une phobie scolaire peut même

428

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

naître chez lui ; c’est pourquoi il est important qu’il y retourne le plus tôt possible après l’annonce du diagnostic ou après le traitement. La préparation à l’entrée à l’école ou au retour en classe est optimale lorsqu’elle est aite en équipe ; celle­ci comprend les parents, l’enant, l’enseignant,

l’inirmière de l’école et l’inirmière attitrée de l’enant. Idéalement, cette planifcation doit avoir lieu avant le congé de l’hôpital, à condition que l’état de santé de l’enant lui permette de reprendre ses activités habituelles. En outre, un plan bien structuré doit être établi. Ce plan doit tenir compte des soins qui doivent être prodigués à l’en­ ant pendant qu’il est à l’école. Ainsi, la présence d’un tuteur à l’hôpital ou à la maison, dès que l’enant est physiquement capable de travailler, permet à ce dernier de comprendre que l’école n’est pas fnie et lui donne le temps nécessaire pour se aire à l’idée du retour FIGURE 11.6. L’enant peut chercher des réponses aux nombreuses questions que ses camarades lui poseront. L’une des açons de bien préparer l’enant au retour à l’école consiste à aire des jeux de rôle où l’enant joue son propre rôle, tandis que l’infr­ mière joue le rôle de ses camarades. Si l’enant retourne à l’école alors que son apparence physique a subi des changements évidents, notamment la perte de ses cheveux, une amputation ou des cica­ trices, l’infrmière peut poser des questions sur ces changements afn que l’enant se prépare à de telles questions et trouve une réponse satisaisante. Les camarades de classe de l’enant ont égale­ ment besoin d’être préparés. Le meilleur moyen pour y arriver est de aire en sorte que l’enseignant, l’infrmière, l’enant et ses parents travaillent de concert à la conception d’un plan. Les élèves de la classe devraient, à tout le moins, être inormés de la maladie ou du handicap dont l’enant est atteint, être préparés aux changements physiques que ce dernier a subis et pouvoir poser des questions. En outre, l’enant atteint devrait avoir le choix d’être présent ou non à cette séance de discussion. À mesure que l’état de santé de l’enant change, et

FIGURE 11.6 Les enfants ayant des besoins particuliers devraient poursuivre leur scolarité aussitôt que leur état le permet.

particulièrement si la maladie dont il soure est possiblement mortelle, il est préérable que le per­ sonnel de l’école ainsi que les élèves se rencontrent sur une base régulière afn de discuter de l’état de l’enant et de se préparer pour la suite. Les enants ayant des besoins particuliers doivent être incités à maintenir leurs relations ou à en créer de nouvelles ainsi qu’à participer à toute activité de leur âge, dans la mesure de leurs capa­ cités. Les activités qui s’avèrent impossibles ou qui risquent d’empirer l’état de santé de l’enant peuvent être remplacées par d’autres activités moins exigeantes physiquement. Les événements comme les Olympiques spéciaux et le Déf sporti donnent l’occasion aux enants ayant des besoins parti­ culiers de se mesurer à leurs pairs et de dévelop­ per leurs capacités athlétiques. Dans le même ordre d’idées, les camps de vacances orent la chance aux enants de créer des liens et d’acquérir une oule d’aptitudes. Les enants ayant des besoins particuliers peuvent tirer parti des activités artistiques dont la musique, la poésie, la danse et le théâtre.

i

Des inormations complémentaires sur les Olympiques spéciaux (www.specialolympics. ca), le Déf sporti (www. defsporti.com) et des organismes tels que Very Special Arts (VSA) (www.vsarts.org) peuvent être trouvées sur leur site Web respecti.

Les enants malades ont besoin d’interagir avec des enants en bonne santé, mais aussi de aire des activités de groupe avec d’autres participants sou­ rant d’une maladie semblable et qui sont du même âge qu’eux (p. ex., le Club des jeunes stomisés, le Club des diabétiques et les groupes qui s’adressent aux paralytiques cérébraux).

11.3.3

11

Adolescence

L’adolescence peut être une période particulière­ ment difcile, tant pour le jeune que pour les membres de sa amille. Tous les besoins dont il a été question jusqu’à maintenant s’appliquent aussi à cette tranche d’âge. L’acquisition de l’in­ dépendance et de l’autonomie représente toute­ ois l’élément le plus important de cette phase, car l’adolescent songe de plus en plus à son avenir. L’autonomie, autreois associée uniquement à l’indépendance physique, est maintenant défnie comme étant l’ensemble des capacités d’une per­ sonne à prendre ses responsabilités quant à son comportement, à prendre ses propres décisions en ce qui a trait à ses choix de vie et à conserver un réseau de relations d’aide (Salvador­Carulla & Gasca, 2010). À la lumière de cette nouvelle déf­ nition, même les personnes dont la maladie ou le handicap sont graves peuvent être perçues comme autonomes si elles sont capables de reconnaître leurs propres besoins et de aire en sorte de les satisaire, directement ou en demandant l’aide de quelqu’un (SCP, 2006). À mesure que l’adolescent gagne en autonomie, l’infrmière peut l’aider à or­ muler ses besoins, à prendre part à la planifcation de son plan de soins, ainsi qu’à découvrir comment les autres peuvent lui être d’une aide précieuse et à savoir exprimer ses besoins.

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

429

Les symptômes physiques de la maladie ou du handicap sont les principales préoccupations des adolescents relativement à leur santé. Étant donné que l’adolescence est une période de change­ ments physiques et aectis majeurs, il est impé­ rati que le personnel infrmier sache aire la diérence entre les changements physiques liés au problème de santé de l’adolescent et ceux qui résultent du développement normal du corps (Thyen & Perrin, 2009). Il peut être rassurant pour le jeune atteint d’une maladie ou d’un handicap invalidants de savoir que bon nombre des chan­ gements qui s’opèrent chez lui ont partie du développement normal. Le sentiment d’être diérent de ses pairs peut entraîner, chez l’adolescent, la solitude, l’isolement et la dépression. À cet égard, la participation à des groupes d’entraide entre adolescents atteints d’une maladie chronique ou d’un handicap peut apaiser ce sentiment d’isolement et assurer une transition plus douce vers l’âge adulte et le début d’une rela­ tion privilégiée avec quelqu’un.

11.4

Les trois principales causes de décès par groupe d’âge sont présentées dans le tableau 11.1W qui peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

Soins prodigués aux enants en fn de vie

Les percées médicales et technologiques ont per­ mis à plus d’enants atteints de maladies com­ plexes de vivre plus longtemps, mais avec des handicaps importants (Namachivayam, Shann, Shekerdemian et al., 2010). Bien que la plupart des maladies inantiles et bon nombre des blessures et des traumatismes répondent bien aux traitements, certains d’entre eux sont incurables. C’est chez les enants de moins de 1 an que le nombre de décès est le plus élevé, dépassant même le nombre des décès des enants de 1 à 18 ans réunis (Institut de la statistique du Québec, [ISQ] 2011). Chez les 0­12 mois, la cause principale de décès est l’a­ ection périnatale, alors que chez les 1 à 9 ans et les 15 à 19 ans, il s’agit des blessures traumati­ ques causées par accident. Enfn, les tumeurs ma­ lignes sont responsables de la majorité des décès chez les 10 à 14 ans (ISQ, 2010) .

11.4.1

Défnition et principes relatis aux soins palliatis

Un enant atteint d’une maladie ou d’un trauma­ tisme sévère qui met sa vie en danger a besoin d’un diagnostic, d’une intervention médicale, d’une évaluation et de soins infrmiers, et ce, à court ou à long terme. Le personnel infrmier doit ainsi assurer ces soins tout au long de la maladie, dont la durée est inconnue, ainsi que durant toute la période qui pourrait mener au décès de l’enant. À cet eet, lorsque la maladie s’avère incurable et

430

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

que le traitement de prolongation de vie entraîne douleur et détresse, les parents et l’enant doivent être inormés des options de soins possibles. Il est impérati de rassurer la amille et de lui aire com­ prendre que même si leur enant ne peut être guéri, des soins lui seront tout de même prodigués afn d’assurer son conort et la meilleure qualité de vie possible. Conséquemment, le personnel infrmier peut s’occuper de l’enant et de la amille qui vivent une transition difcile entre un traitement curati ou de rétablissement et les soins palliatifs. Les soins palliatis visent à améliorer la qua­ lité de vie des clients et de leur amille qui ont ace aux problèmes associés à une maladie qui menace ou limite leur vie. Cette action se carac­ térise par la prévention et le soulagement de la sourance, et passe par la détermination, l’éva­ luation et le traitement de la douleur et des autres symptômes physiques, psychosociaux et spiri­ tuels (Wole, Hinds & Sourkes, 2011). En outre, la World Health Organization défnit les soins pal­ liatis pédiatriques comme étant des soins actis et complets donnés aux enants et à leurs parents (WHO, 1998). Ces soins commencent au moment du diagnostic, puis se poursuivent, peu importe que l’enant reçoive des traitements curatis ou non. En ce sens, les soins palliatis ne se limitent pas uniquement à la fn de vie, mais visent à accompagner sur une plus longue période l’enant et sa amille lorsqu’un diagnostic de maladie menaçant la vie est posé. Les proessionnels de la santé doivent évaluer et soulager la détresse physique, psychologique et sociale à l’aide d’une approche multidisciplinaire qui inclut les parents. Le traitement de la douleur et des symptômes constitue une des préoccupations principales de l’équipe. Avant d’amorcer le moindre traitement, les proessionnels de la santé doivent se deman­ der si c’est dans l’intérêt du conort et de la qua­ lité de vie de l’enant de le aire.

Soins palliatis en fn de vie La mort d’un enant est un événement des plus stressants pour sa amille, car cela va à l’en­ contre de l’ordre naturel des choses. Une équipe multidisciplinaire constituée de travailleurs sociaux, d’intervenants en soins spirituels, d’infrmières, de préposés, de psychologues et de médecins spécialisés dans les soins de fn de vie apporte son aide à la amille en centrant les soins sur l’interaction entre les aspects phy­ sique, aecti, social et spirituel de la personne ENCADRÉ 11.7.

Soins palliatis à l’hôpital La mise sur pied, dans plusieurs hôpitaux, d’un service de soins palliatis au sein des services de néonatalité et de pédiatrie a amélioré la qualité de vie des enants ainsi que les soins de fn de vie qui leur sont prodigués, en plus de avoriser

l’adaptation de la amille (Jennings, 2005 ; Jones et al., 2011 ; Pierucci, Kirby & Leuthner, 2001). La amille pourrait choisir de demeurer à l’hô­ pital si l’état de santé de l’enant est instable et qu’il est impossible pour lui de recevoir des soins à domicile, ou encore si les membres de la amille ne sont pas à l’aise pour lui prodiguer les soins nécessaires à la maison. Si la amille prend la décision de rester à l’hôpital pour les soins pal­ liatis, l’environnement de l’enant devrait être aussi chaleureux et amilial que possible FIGURE 11.7. La amille est d’ailleurs invitée à amener des objets provenant de la chambre de l’enant. De plus, le plan de soins doit être axé sur le conort de l’enant et des membres de sa amille.

Soins palliatis à domicile Parois, la amille préère ramener l’enant à la maison et demander des soins à domicile. Géné­ ralement, ces derniers comprennent des visites d’une infrmière afn d’administrer un traitement, d’évaluer l’état de santé de l’enant et de soutenir la amille ou de ournir aux parents les médica­ ments, le matériel ou les appareils nécessaires aux soins de l’enant. Un médecin est habituellement impliqué, certains eectuant même des visites à domicile. Quand le client est un enant, le domicile amilial est le milieu que les amilles choisissent le plus réquemment pour recevoir des soins palliatis (Dussel, Kreicbergs, Hilden et al., 2009 ; Siden, Miller, Straatman et al., 2008 ; Widger, Davies, Drouin et al., 2007). Ce contexte ore de nombreux avantages pour la amille. Entre autres, l’enant en fn de vie peut demeurer auprès de ceux qu’il aime et avec qui il se sent en sécurité. En outre, les rères et sœurs peuvent participer aux soins et, par la suite, ils perçoivent souvent la mort de açon plus posi­ tive (Giovanolla, 2005). L’adaptation des parents serait aussi plus acile (Goodenough, Drew, Higgins et al., 2004). C’est ce que révèlent leur perception des répercussions de cette expérience sur leur ma­ riage, leur réorientation sociale, leurs croyances religieuses et leur point de vue sur le sens de la vie et de la mort (Dussel et al., 2009; Jünger, Pastrana, Pestinger et al., 2010 ; Pousset, Bilsen, Cohen et al., 2010). Il semble que le processus de deuil, particu­ lièrement chez le père, est plus acile lorsque l’en­ ant est soigné à la maison (Goodenough, Drew, Higgins et al., 2004). Cela pourrait s’expliquer par le ait que le père qui travaille aurait davantage l’occasion de prendre soin de son enant et d’être présent auprès de lui si ce dernier est à la maison plutôt qu’en milieu hospitalier. Si les soins palliatis sont prodigués à la maison, cela ne signife pas que l’enant doive mourir à domicile. En eet, l’enant pourrait être hospita­ lisé une dernière ois si les parents ou les rères et sœurs émettent le désir que l’enant décède ailleurs qu’à la maison, si la amille est trop épuisée pour

ENCADRÉ 11.7

Principes relatis à la fn de vie d’un enant

1. SOINS CENTRÉS SUR L’ENFANT ET SA FAMILLE L’unité de soins est la amille. Les décisions sont prises par l’enant et sa amille en collaboration avec les proessionnels de la santé. L’enant a droit à de l’inormation appropriée à son âge concernant sa maladie, les traitements potentiels et le résultat de ces traitements. 2. IMPORTANCE DU PARTENARIAT FAMILLEPROFESSIONNEL DE LA SANTÉ Cette relation est essentielle afn de promouvoir des soins qui ont un potentiel de guérison au cours de la maladie, de la mort et du deuil. 3. CONTINUITÉ DES SOINS Les soins palliatis pédiatriques visent la continuité des soins à travers la maladie, la mort et le deuil,

et la continuité des soins dispensés autant par les soignants ormels qu’inormels. Les soins palliatis comprennent l’adaptation des membres de la amille au décès de l’enant. Le suivi peut ainsi se poursuivre pendant un an, ou même plus. 4. COMMUNICATION La capacité de bien soutenir la amille dépend de l’habileté des équipes et de la amille à communiquer efcacement. 5. ACCESSIBILITÉ Il aut s’assurer que les soins palliatis sont disponibles pour l’enant et sa amille, afn de répondre à leurs besoins, et ce, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

Source : Adapté de Canadian Hospice Palliative Care Association (2006)

11

FIGURE 11.7 Lorsque les soins palliatifs sont prodigués à l’hôpital, il faut veiller à ce que l’environnement de l’enfant soit chaleureux.

poursuivre les soins ou si le jeune client soure d’un problème physique soudain, par exemple.

Maison de soins palliatis Une des options de soins qui se présentent aux amilles, selon leur lieu de résidence, est la maison de soins palliatis, qui est un lieu géré par un orga­ nisme de santé communautaire spécialisé dans les soins apportés aux clients dont la mort est immi­ nente. Les soins y sont administrés par une équipe multidisciplinaire constituée de proessionnels de la santé. Les maisons qui se consacrent uniquement aux soins palliatis pédiatriques demeurent toute­ ois rares.

Chapitre 11

i

La Maison André-Gratton à Montréal et la Maison de Roger à Ottawa sont les deux seuls organismes à orir des soins palliatis pédiatriques. Touteois, certaines maisons de soins palliatis pour les adultes ouvrent leurs portes à de plus en plus d’enants.

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

431

11.4.2

i

Des renseignements supplémentaires peuvent être consultés sur le site Web du Réseau francophone de soins palliatifs pédiatriques au www.pediatriepalliative.org et sur le site de l’Association canadienne de soins palliatifs au www.chpca.net.

Prise de décision dans une situation de fn de vie

Les discussions entourant la possibilité que la mala­ die de l’enant soit incurable et que la mort soit inévitable causent un stress intense à tous ceux qui ont prodigué des soins à l’enant. Les médecins, les autres membres du personnel médical ainsi que la amille de l’enant doivent tenir compte de tous les éléments du dossier et prendre une décision consensuelle, laquelle aura une incidence proonde sur l’enant et les membres de sa amille.

Considérations éthiques Un certain nombre de questions éthiques se posent au moment où les parents et les proessionnels de la santé décident des soins qui seront prodigués à l’enant atteint d’une maladie qui menace sa vie. Bon nombre de parents et de proessionnels de la santé craignent que le ait de ne pas administrer un traitement possiblement douloureux, mais qui pourrait prolonger la vie de l’enant, constitue un genre d’euthanasie ou de suicide assisté. Pour qu’aucun doute ne subsiste, il est d’abord impérati de défnir ces notions. L’euthanasie est une action exercée par une per­ sonne, autre que le malade lui­même, qui vise à causer la mort d’un malade qui soure d’une mala­ die terminale. L’intention est basée sur la conviction que le geste posé permet d’abréger les sourances de cette personne (Arnstein & Robinson, 2011). Cette intervention porte également le nom de meurtre par compassion. Le suicide assisté se produit lorsqu’une per­ sonne ournit au client un moyen de mettre fn à ses jours et que ce dernier y parvient. La diérence majeure entre ces deux pratiques réside dans la personne qui pose le geste fnal. La loi canadienne interdit à quiconque de poser des gestes dans le but de mettre fn aux jours d’une autre personne. En revanche, elle permet aux pro­ essionnels de la santé d’intervenir pour soulager les symptômes intolérables et difcilement contrô­ lables d’un client mourant, même si l’intervention qui s’impose risque de hâter la mort du client. Cette intervention s’appelle le principe du double effet. Ce principe stipule qu’un acte peut avoir à la ois un eet positi et un eet négati (Saint­Arnaud, 2009). L’intention derrière le geste est l’un des aspects qui déterminent si le geste est éthique­ ment acceptable. Par exemple, il est éthiquement acceptable, selon ce principe, de donner des doses d’anticonvulsivants et de benzodiazépines supé­ rieures à la normale dans l’intention de soulager un enant mourant qui présente des convulsions dif­ ciles à contrôler, même si ces substances risquent d’entraîner un arrêt respiratoire. L’intention derrière

432

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

le geste est ici de soulager la douleur, pas d’entraî­ ner la mort. Lorsque le pronostic est sombre et que la mort est la seule issue possible, il est éthiquement accep­ table d’interrompre ou d’éviter des traitements qui pourraient causer de la douleur ou de la sourance chez le client, et de lui prodiguer plutôt des soins axés sur le conort et la qualité de vie (Arnstein & Robinson, 2011 ; Bruce, Hendrix & Gentry, 2006 ; Head, 2011).

Participation des proessionnels de la santé à la prise de décision Il arrive un moment où le médecin doit discuter avec la amille de l’utilisation ou non de certaines interventions médicales qui viseraient à tenter de maintenir l’enant en vie si jamais son état de santé se détériorait. Avec la amille, une décision consen­ suelle peut être prise quant à l’ordonnance de non­réanimation en cas de détérioration cardiores­ piratoire, c’est­à­dire que la réanimation ne serait pas tentée et que l’accent serait mis sur des soins axés sur le conort de l’enant et de sa amille au cours de leurs derniers moments passés ensemble (Baker, 2011 ; Wole et al., 2011). Les décisions des médecins en matière de trai­ tements curatis ou palliatis sont basées sur l’évo­ lution de la maladie ou l’ampleur du traumatisme, sur les traitements disponibles qui pourraient gué­ rir l’enant ou aire en sorte qu’il recouvre la santé, sur les répercussions du traitement sur ce dernier ainsi que sur le pronostic en général (Davis & Eng, 1998). Les acteurs qui poussent le médecin à abor­ der le sujet de la fn de la vie et des choix qui s’orent à l’enant atteint d’une maladie grave sont l’âge de l’enant, le pronostic, la présence d’un déf­ cit cogniti ou d’un état onctionnel prémorbide, la douleur ou l’inconort, les probabilités de survie de l’enant et la qualité de vie (Evan & Cohen, 2011 ; Masri, Farrell, Lacroix et al., 2000). Malheureusement, au Canada, au cours des der­ nières années, très peu d’enants qui auraient pu bénéfcier des programmes des centres de soins palliatis ont pu recevoir ces services (Widger, Davies, Drouin et al., 2007). Dans le même ordre d’idées, il arrive que le personnel infrmier et médical n’ose pas aborder le sujet de l’ordon­ nance de non­réanimation. Ces situations sur­ viennent pour plusieurs raisons. Parmi celles les plus réquemment citées, il y a l’incertitude du pronostic, la amille n’étant pas prête à recon­ naître comme incurable l’état de santé de leur enant, le manque de connaissances et d’expertise en soins palliatis des proessionnels, le manque de temps et les barrières de langage. De plus, le ait de ne pas être en mesure de sauver l’enant est souvent perçu comme un échec (Field & Behrman,

2004 ; Hays, Adams & Frost, 2011 ; Sahler, Frager, Levetown et al., 2000 ; Sumner, 2003 ; Washam, 2010).

Prise de décision parentale Il est rare que les amilles soient préparées aux nombreuses décisions qui doivent être prises rela­ tivement à la n de vie d’un enant. Si l’enant a souert d’une maladie chronique ou menaçant sa vie, comme le cancer, et qu’il est maintenant en n de vie, il arrive souvent que les parents ne soient pas prêts à aire ace à la réalité. De nombreuses études ont révélé que les amilles qui doivent com­ poser avec la mort imminente d’un enant dépendent de l’inormation qui leur est transmise par l’équipe de proessionnels de la santé. Cette inormation se doit donc d’être honnête, cohérente et sensible à l’expérience terrible que vivent les parents en vue de prendre les décisions diciles qui s’imposent (Armentrout & Cates, 2011 ; Hinds, Oakes, Furman et al., 2001 ; James & Johnson, 1997 ; Widger & Picot, 2008 ; Wole, Friebert & Hilden, 2002). Les inrmières, qui sont les proessionnelles de la santé les plus présentes auprès des amilles, sont en excellente position pour s’assurer que les parents reçoivent les renseignements adéquats quant aux choix qui s’orent à eux. La plus importante res­ ponsabilité de l’inrmière est de s’inormer des désirs de la amille. La meilleure açon d’y parvenir est de travailler de concert avec le médecin, mais il arrive que l’inrmière doive entreprendre cette discussion seule.

Participation de l’enant en fn de vie au processus de décision

Jugement clinique

l’enant de la documenta­ tion sur la maladie dont ce dernier est atteint et sur le Maélie Beaupré, âgée de 11 ans, est atteinte de processus de la mort peut leucémie myéloïde avancée. Elle requiert maintenant aussi être utile. Le moment des soins palliatis. Elle est consciente et lucide, même choisi pour donner l’inor­ si elle est en fn de vie. L’infrmière a demandé aux mation et la açon de aire parents ce qu’ils désiraient comme soins pour leur flle. participer l’enant aux déci­ L’infrmière aurait-elle dû également s’enquérir des sions relatives aux soins désirs de Maélie ? Justifez votre réponse. qui lui sont prodigués à l’approche de sa mort et au moment de son décès relèvent du cas par cas. En outre, l’âge et le niveau de développement de l’enant sont des acteurs importants du processus TABLEAU 11.6. Les parents devraient donner leur avis quant à la manière d’annoncer le pronostic à l’enant en plus de choisir si c’est un méde ­ cin, l’inrmière ou le parent qui transmettra à l’en­ CONSEIL CLINIQUE ant les inormations sur son état de santé (Mack Il peut être utile d’aborder & Hinds, 2011). Certains parents pourraient le sujet délicat, mais demander au personnel médical de ne pas dire à important, des soins l’enant qu’il va mourir, même si ce dernier pose la palliatis à l’aide des question. Dans de tels cas, les proessionnels de phrases suivantes : Nous la santé ont ace à une situation délicate. Quel remarquons que votre que soit son âge, l’enant est très perspicace et il enant est de plus en plus en sait souvent plus sur le pronostic que le pen­ souvent malade. Ceci nous sent ses parents (Washam, 2010). Les proession­ ait croire que sa maladie nels de la santé peuvent expliquer aux parents que progresse et que nous ne l’honnêteté et le consensus entre eux et l’enant parviendrons bientôt plus à sont essentiels pour la santé aective de tous et l’aider à la surmonter. devraient les inciter à aborder le sujet de la mort Qu’espérez-vous pour votre avec ce dernier. Par ailleurs, le ait de ne pas par­ enant quand nous ler avec l’enant du pronostic lui envoie le mes­ arriverons à ce moment ? sage qu’il n’est pas acceptable de parler de la mort ou Avez-vous pensé au type et le condamne à vivre seul avec ses craintes à d’interventions que vous l’égard de la mort (Jones et al., 2011). Il se peut souhaitez pour votre enant que les parents demandent le soutien et les si son état de santé ne conseils d’un membre du personnel inrmier, d’un s’améliorait pas ? (Mack travailleur social ou d’un spécialiste de l’enance & Wole, 2006). qui a un lien étroit avec la amille et l’enant.

Les enants ont besoin d’être inormés de açon honnête sur leur maladie, les traitements possibles ainsi que sur le pronostic. Ces renseignements doivent donc leur être transmis clairement, dans Si on lui pose la question, l’enant dira dans un vocabulaire simple, en onction de le âge. Dans la plupart des cas, le mieux est d’en aire un pro­ quelle mesure il veut être tenu inormé. Les enants cessus graduel et fexible qui s’adapte aux besoins ont besoin de temps pour comprendre ce qu’ils res­ de l’enant et de sa amille (Evan & Cohen, 2011). sentent et traiter l’inormation qu’ils ont reçue en Bien que les mots choisis aient une grande impor­ vue de digérer la nouvelle et reconnaître le ait tance, le développement de la relation entre le qu’ils vont mourir. proessionnel de la santé, l’enant et sa amille est Lorsque le client est un adolescent, le personnel primordial. En eet, les conversations menées par inrmier doit être au ait des retards ou des troubles une inrmière soucieuse d’écouter et de mieux de développement attribuables à la maladie. Les connaître la amille et ses besoins auront plus de questions juridiques et éthiques deviennent des succès (Mack & Hinds, 2011). Créer une atmos­ préoccupations de premier plan selon l’âge du phère qui invite à la communication, et ce, très tôt client. La saine communication entre le client, sa dans l’évolution de la maladie, acilite la tâche de amille et les proessionnels de la santé devient répondre aux questions déli­ alors partie intégrante cates sur l’état de santé de des soins optimaux à Quel que soit son âge, l’enfant est très l’enant, surtout lorsqu’il prodiguer à l’adolescent perspicace et il en sait souvent plus sur le se détériore. Mettre à la dis­ dont la vie est menacée pronostic que le pensent ses parents. position des parents et de (Evan & Cohen, 2011).

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

433

11

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 11.6

Compréhension de la mort et réactions chez l’enant

PERCEPTIONS DE LA MORT

RÉACTIONS

PRATIQUES INFIRMIÈRES SUGGÉRÉES

• Les habitudes sont importantes ; un changement dans le mode de vie de l’enant pourrait le rendre anxieux.

• Être ouverte et réceptive aux émotions des parents.

• L’enant de 0 à 3 ans réagit davantage à la douleur et à l’inconort causés par une maladie grave qu’à l’annonce du sombre pronostic.

• Préserver un environnement aussi normal que possible afn de ne pas perturber le mode de vie de l’enant.

• Il réagit ortement à l’anxiété et à la tristesse des parents.

• Favoriser la continuité des soins entre les diérents intervenants.

• Si l’enant devient gravement malade, il conclut qu’il s’agit d’une punition pour ses mauvaises pensées ou son mauvais comportement.

• Aider les parents à comprendre le comportement de l’enant.

Nourrisson et trottineur (0-3 ans) • L’enant ne comprend pas le sens de la mort. En ait, il est davantage troublé par les changements qui s’opèrent dans son mode de vie.

• Inciter les parents à rester le plus près possible de l’enant, tout en demeurant attentive à leurs besoins.

Enant d’âge préscolaire (3-6 ans) • Généralement, l’enant comprend en partie le sens de la mort et il croit que le seul ait d’y penser peut la causer. Cela a pour conséquence qu’il vit un sentiment de culpabilité, de honte et de peur du châtiment. • Son égocentrisme lui donne une impression de puissance et d’omnipotence incroyable. • La mort est perçue comme un départ ou un long sommeil. • La mort est perçue comme étant une étape temporaire et graduelle ; la vie et la mort semblent interchangeables. • L’enant ne comprend pas que la mort est universelle et inévitable.

• L’enant peut se sentir coupable ou responsable de la mort d’un rère ou d’une sœur. • La plus grande peur à l’idée de mourir est celle d’être séparé de ses parents.

• Inciter les parents à rester le plus près possible de l’enant, tout en demeurant attentive à leurs besoins. • Préserver un environnement aussi normal que possible afn de ne pas semer chez lui la peur de la séparation. • Favoriser la continuité des soins.

• L’enant peut avoir un comportement étrange ou anormal aux yeux des adultes (p. ex., rire, aire des blagues, attirer l’attention, avoir des comportements inappropriés pour son niveau de développement [régression]). Ces comportements indiquent le besoin, chez l’enant, de créer une distance entre lui et sa tristesse.

Enant d’âge scolaire (6-11 ans) • L’enant croit que la mort est causée par un méait ou une mauvaise pensée. Il se sent donc gravement coupable et responsable de la situation. • Étant donné ses capacités cognitives développées, il répond bien aux explications logiques et comprend le caractère fguré des mots. • L’enant craint particulièrement la mutilation et les châtiments, qu’il associe à la mort. • Pour certains, la mort ressemble au diable ou à un monstre, alors que d’autres comprennent que le corps est aecté par la mort. • Dès l’âge de 9 ou 10 ans, l’enant comprend le sens de la mort comme un adulte. Il sait qu’elle est inévitable, universelle et irréversible.

• Étant donné son degré élevé de compréhension, l’enant peut avoir davantage de craintes en ce qui a trait : à la cause de la maladie ; à la transmission de la maladie ; aux conséquences de la maladie ; au processus de mort ou à la mort en tant que telle.

• Recommander aux parents d’expliquer à l’enant ce qui leur cause tant de peine, tout en le rassurant de leur soutien et de leur amour.

• Sa peur de l’inconnu est plus grande que celle du connu.

• Préparer adéquatement l’enant, étant donné qu’il craint l’inconnu.

• L’imminence de la mort menace grandement son sentiment de sécurité et la orce du Moi.

• Puisqu’à cet âge, l’enant apprend l’assiduité, proposer des interventions qui lui apprennent à maîtriser son corps et qui lui orent une meilleure compréhension peut être bénéfque, car cela lui ait gagner en indépendance, en amour-propre et en estime, tout en lui permettant d’éviter le sentiment d’inériorité.

• L’enant exprime souvent sa peur sous orme d’un manque de coopération verbale plutôt que sous orme d’agressivité physique. • ll s’intéresse aux services posthumes. • Il peut poser de nombreuses questions sur le devenir du corps après la mort.

• Inciter les parents à rester le plus près possible de l’enant, tout en étant attentis à ses besoins.

• Inciter l’enant à parler de ses sentiments et trouver des exutoires pour son agressivité. • Inciter les parents à répondre honnêtement aux questions de l’enant sur la mort au lieu de tenter d’éviter le sujet ou d’avoir recours à des euphémismes.

434

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

TABLEAU 11.6

Compréhension de la mort et réactions chez l’enfant (suite)

PERCEPTIONS DE LA MORT

RÉACTIONS

PRATIQUES INFIRMIÈRES SUGGÉRÉES

• L’adolescent ait preuve d’une compréhension mature de la mort.

• Il est moins susceptible d’accepter la mort, particulièrement la sienne.

• Il est encore infuencé par des vestiges de la pensée magique et peut ressentir de la culpabilité et de la honte.

• ll se préoccupe davantage du présent que du passé ou du utur, ce qui ait qu’il s’inquiète davantage des changements physiques que du pronostic.

• Recommander aux parents d’expliquer à l’adolescent ce qui leur cause tant de peine, tout en le rassurant de leur soutien et de leur amour.

• Il perçoit son mauvais comportement comme étant la cause de sa maladie.

• Il se sent parois coupé de ses pairs et incapable de demander du soutien aecti à ses parents, ce qui a pour eet de l’isoler.

Adolescent (11 à 19 ans)

• En cas de confits, éviter de prendre le parti de l’adolescent ou de ses parents. • À l’admission, aire en sorte qu’il puisse être le plus autonome et indépendant possible. • Répondre aux questions de l’adolescent de açon honnête, en le traitant comme une personne mature et en respectant ses besoins d’intimité, de solitude et d’expression de ses sentiments. • Aider les parents à comprendre la réaction de l’adolescent quant à la mort et aire en sorte qu’ils sachent que les préoccupations présentes, comme la perte de ses cheveux ont plus d’importance pour lui que celles qui sont à venir, dont la mort.

11.4.3

Processus de la mort

Quel que soit le lieu choisi pour la dernière étape de la maladie de l’enant, ce dernier ainsi que sa amille ressentent habituellement la peur : 1) de la douleur et de la sourance ; 2) de mourir seul (pour l’enant) ou de ne pas être présents à la mort de l’enant (pour les parents) ; et 3) de aire ace à l’inconnu (Jones et al., 2011). Le personnel infr­ mier peut aire en sorte d’atténuer ces peurs en demeurant à l’écoute des besoins de l’enant et de la amille en matière de soins PSTI 11.1.

Peur de la douleur et de la souffrance La douleur non soulagée chez un enant en fn de vie peut avoir des conséquences néastes sur sa qualité de vie ainsi que sur celle de sa amille. La douleur de l’enant est difcile à supporter pour les parents, qui se sentent alors impuissants et qui ont besoin d’être présents et vigilants en vue de s’assurer que l’enant recevra les analgésiques nécessaires. La douleur persistante a également des répercussions sur l’ensemble de la amille (Maunder, 2010). Le personnel infrmier peut atté­ nuer la peur de la douleur et de la sourance en pratiquant les interventions nécessaires afn de soulager la douleur et les symptômes associés à la fn de vie.

Soins de confort dans le traitement de la douleur et des symptômes Le traitement de la douleur et des autres symp­ tômes désagréables chez l’enant en fn de vie doit constituer la priorité absolue. Malgré les eorts déployés afn d’inormer les médecins et

le personnel infrmier sur le soulagement de la douleur chez l’enant, des études sur le sujet ont révélé que les enants seraient sous­médicamentés en fn de vie (Washam, 2010 ; Wole, Grier, Klar et al., 2000). Wole et ses collaborateurs (2008) ont touteois démontré que les enants suivis par une équipe de soins palliatis souraient moins qu’un groupe comparable d’enants qui n’avaient pas bénéfcié de ce type de soins. Les parents rap­ portaient moins de décès aux soins intensis, et moins de douleur et de dyspnée chez les enants suivis en soins palliatis (Wole, Hammel, Edwards et al., 2008). Ce suivi acilite aussi le deuil des parents (Contro, Kreicbergs, Reichard et al., 2011). Pratiquement tous les enants ressentiraient de la douleur à un moment ou à un autre de leur fn de vie. Les directives relatives au traitement de la douleur chez l’enant correspondent aux paliers antalgiques de la World Health Organiza­ tion (1996), qui recommande que la prise en charge de la douleur soit adaptée à l’enant en onction du degré de douleur qu’il ressent. Ces recommandations sont toujours d’actualité (Collins, Berde & Frost, 2011). En outre, la dou­ leur éprouvée par l’enant devrait être évaluée réquemment, et sa médication devrait être ajus­ tée en conséquence. Les antalgiques devraient être administrés régulièrement, et des entredoses devraient être disponibles afn de soulager les épisodes de douleur aiguë et d’assurer le conort de l’enant. Les opioïdes, dont la morphine, doivent être administrés dans les cas de douleur intense, et la dose prescrite devrait être augmentée

Chapitre 11

CONSEIL CLINIQUE

11

Les réponses aux questions suivantes peuvent aider l’inrmière à connaître ce que l’enant veut savoir à propos de son état : Si la maladie revenait, est-ce que tu voudrais le savoir? Que veux-tu savoir sur ta maladie ? Y a-t-il des symptômes que tu éprouves, qui te ont peur ou qui t’inquiètent ? Qu’est-ce qui t’inquiète le plus ? (Evan & Cohen, 2001; Mack & Wole, 2006)

RAPPELEZ-VOUS…

La douleur est une expérience physique et psychologique subjective. Il est important d’utiliser une échelle de mesure de la douleur appropriée au stade du développement d’un enant, au moment de l’évaluation de la douleur de ce dernier.

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

435

7 Le soulagement de la douleur et la sédation dans les soins en fn de vie sont présentés dans le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur.

au besoin pour favoriser Dans certains cas, la dose Le traitement de la douleur et des autres un soulagement optimal d’opioïdes administrée à symptômes désagréables chez l’enant de la douleur. Les tech­ l’enfant doit être très élevée en fn de vie doit constituer la priorité niques non pharmacolo­ pour que sa douleur soit absolue. giques de maîtrise de la soulagée. L’enfant traité douleur et de l’inconfort depuis longtemps à l’aide comme la distraction, la relaxation et l’imagerie d’opioïdes peut manifester les signes d’une tolé­ mentale dirigée (Davies, 2011 ; Lambert, 1999) rance à ce type de médicament ; la dose administrée doivent être utilisées de concert avec le traite­ doit donc être augmentée pour que la douleur du ment pharmacologique client soit soulagée. Il existe d’autres raisons qui 7 .

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 11.1

Enant en fn de vie

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Anxiété de l’enant liée à l’inquiétude ou à la peur de mourir

OBJECTIF

Le client présentera une diminution des maniestations d’anxiété (p. ex., l’instabilité aective, l’agressivité, le repli sur soi ou l’état dépressi).

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Augmentation du sentiment de confance et de contrôle

Diminution de l’anxiété

• Mise en application de stratégies d’adaptation efcaces par l’enant et ses parents

• Encourager les parents à utiliser avec leur enant des stratégies afn de diminuer l’anxiété, notamment la relaxation et le toucher, et pour calmer le corps et l’esprit.

• Inciter la amille à rester, autant que possible, auprès de l’enant pour apporter son soutien.

• Inciter l’enant à exprimer ses émotions ; aider la amille à inciter l’enant à le aire pour orir un contexte de proximité et de compréhension au sein de la amille. • Trouver un exutoire sécuritaire et acceptable pour les maniestations d’agressivité ou de colère afn de aire comprendre que ces réactions sont légitimes. • Rassurer l’enant sur le soutien et la présence continue des membres de sa amille et de l’équipe pour promouvoir la confance comme étant l’une des principales orces de la relation thérapeutique. • Répondre aux questions aussi honnêtement que possible, en considérant l’âge de l’enant, tout en demeurant positi et optimiste pour avoriser la confance et atténuer l’angoisse. • Expliquer l’évolution des symptômes physiques de l’enant à mesure que la fn approche pour atténuer la peur de l’inconnu, laquelle peut être plus grande que la peur de l’intervention ou du traitement réel. • Expliquer la nature et le but des interventions et des traitements pour aire ressortir l’importance accordée à la diminution de l’inconort de l’enant. • Aider l’enant à distinguer les conséquences du traitement des maniestations de la maladie pour atténuer la peur et la perte de contrôle. • Faire en sorte que l’environnement de l’enant, que ce soit à l’hôpital ou au domicile amilial, lui permette d’être aussi autonome et indépendant que possible afn qu’il puisse maintenir un sentiment de contrôle.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Douleur chronique liée au processus morbide

OBJECTIF

Le client ne ressentira que peu ou pas de douleur et d’inconort physique.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Soulagement de la douleur

Gestion de la douleur et des symptômes inconortables

• Amélioration du sommeil

• Évaluer le conort de l’enant avec une échelle de mesure appropriée à son âge, et identique d’une évaluation à l’autre, pour aciliter l’évaluation et le suivi.

• Diminution des symptômes inconortables

• Administrer le traitement contre la douleur 24 heures par jour pour assurer un soulagement continu. • Évaluer la présence de symptômes inconortables ou désagréables pour cibler des interventions qui diminuent ces symptômes (p. ex., administrer un émollient écal, un laxati, au besoin, pour diminuer l’inconort abdominal). • Opter pour les interventions non pharmacologiques que l’enant préère pour obtenir une gestion optimale de l’inconort.

436

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

PSTI 11.1

Enant en fn de vie (suite)

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS • Créer un environnement réconortant et agréable autour de l’enant (lumières, bruits, odeurs, température ambiante, etc.) pour diminuer les stimulus dérangeants. • S’assurer que l’enant a tout ce dont il a besoin à portée de la main pour augmenter le sentiment de contrôle. • Mobiliser l’enant avec délicatesse en évitant d’exercer une pression sur les parties du corps qui sont douloureuses et sur toute proéminence osseuse pour ne pas augmenter les stimulus douloureux. • Placer l’enant dans une position qui lui est conortable à l’aide d’oreillers ou de tout autre objet. • Placer une protection absorbante sous l’enant si ce dernier présente de l’incontinence pour diminuer l’inconort et les mobilisations. • Limiter les soins à l’essentiel pour diminuer les manipulations et avoriser le repos.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Sentiment d’impuissance lié au deuil anticipé, maniesté par des réactions de retrait et d’évitement de la part des parents et de la ratrie à l’égard de l’enant mourant

OBJECTIF

La amille participera au processus de fn de vie de l’enant.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Expression des peurs, des préoccupations et des souhaits relativement aux soins terminaux

Deuil

• Réponse adéquate aux besoins de l’enant • Participation active aux soins • Recours à des stratégies aidantes pour diminuer le sentiment de perte

• Parler avec la ratrie et les parents de leur açon de vivre le deuil pour comprendre davantage ce que ressentent les membres de la amille de l’enant et pour normaliser le ait que les hommes, les emmes et les enants vivent le deuil diéremment. • Explorer avec la amille des açons de garder le souvenir de l’enant en créant un legs pour aciliter le deuil. • Orir l’occasion aux membres de la amille de l’enant d’exprimer leurs émotions de açon individuelle ou collective, selon les désirs de chacun, pour orir un exutoire aux membres de la amille.

11

• Faciliter l’expression des sentiments des rères et sœurs grâce à l’art et aux jeux pour soutenir la ratrie dans le processus de deuil anticipé. • Aider les parents et les rères et sœurs de l’enant à légitimer ce qu’ils ressentent à l’égard de la mort imminente de l’enant pour les aider à accepter leurs émotions. • Inciter les parents à demeurer, autant que possible, auprès de l’enant pour aire en sorte que les parents sentent qu’ils participent à la vie de leur enant jusqu’à la fn.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Incertitude liée aux soins à l’approche de la mort, chez les parents et les rères et sœurs de l’enant mourant

OBJECTIF

La amille se dira confante dans son accompagnement de l’enant en fn de vie.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Confance accrue des parents quant aux soins physiques

• Garder la amille inormée de l’état de santé de l’enant et des réactions comportementales les plus courantes en fn de vie pour avoriser la compréhension et la communication, et pour renorcer le lien de confance.

• Réponse adéquate aux besoins de l’enant, et des rères et sœurs

• Inciter la amille à participer aux soins apportés à l’enant pour aciliter l’adaptation et réduire le sentiment de perte de contrôle.

• Augmentation du sentiment d’inclusion des membres de la amille • Processus de fn de vie répondant aux volontés de la amille

• Encourager les membres de la amille à être à l’écoute de leurs propres besoins afn d’éviter leur épuisement. • Orir la plus grande intimité possible à la amille tout en restant présent afn de la soutenir et d’assurer le conort de l’enant. • Aider la amille à évaluer ses besoins relativement aux services de soutien pour avoriser la discussion des parents avec l’enant. • Inciter les parents à répondre honnêtement aux questions de l’enant à propos de la mort pour réduire sa peur et son anxiété. • Trouver des ressources qui aideront les parents à parler de la mort avec leur enant. • Discuter, avec les parents, du besoin courant des enants de demander la permission de mourir afn d’apporter un soutien et de prodiguer des conseils. • Inciter les parents à partager leur tristesse avec l’enant pour inciter la amille et l’enant à s’exprimer et à partager entre eux. • Aider la amille et l’enant à se rappeler de bons souvenirs. • Aider l’enant à régler ce qu’il a laissé en suspens pour l’aider à clore ses relations. • Discuter avec les parents de la participation des rères et sœurs afn d’éviter qu’ils se sentent exclus. • S’inormer des croyances religieuses et culturelles de la amille relativement à la mort pour assurer un soutien spirituel et préparer la amille aux services posthumes. • Proposer à la amille les services d’une équipe de soins à domicile afn que l’expérience se passe le mieux possible pour l’enant et sa amille.

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

437

RAPPELEZ-VOUS…

La sédation est un eet secondaire des opioïdes qui précède habituellement la dépression respiratoire, d’où l’importance d’évaluer l’état de conscience, la réquence respiratoire, la saturation du sang en oxygène et la présence de ronfements chez le client.

justifent l’augmentation Au cours de cette période, Les changements les plus troublants pour les visites de l’infrmière de la dose d’opioïdes les parents sont probablement ceux qui sont de plus en plus ré­ administrée, notamment ont trait à la respiration. quentes et prolongées en l’évolution de la maladie vue d’apporter un soutien ou d’autres maniestations physiologiques de la douleur. Il est important de accru aux parents à l’approche de la mort de comprendre qu’il n’existe pas de dose maximale à l’enant. Les changements les plus troublants pour ne pas dépasser. Malgré cela, bien des infrmières les parents sont probablement ceux qui ont trait craignent que l’administration d’une dose d’opioïdes à la respiration. Au cours des dernières heures supérieure à une certaine norme ne précipite la de la vie de l’enant, la respiration peut devenir difcile, et de longues périodes d’apnée succèdent mort du jeune client. En plus de la douleur, l’enant peut sourir de di­ aux respirations proondes. Cette respiration par­ vers symptômes résultant du processus morbide de ticulière porte le nom de respiration de Cheynela maladie ou qui sont des eets secondaires Stokes. L’infrmière doit rassurer les parents sur des médicaments administrés pour soulager la le ait que ce n’est pas douloureux pour l’enant douleur ou traiter un autre symptôme. Parmi ces et que cela ait partie du processus normal à l’ap­ symptômes, il convient notamment de mentionner proche de la mort. Les opioïdes peuvent ralentir la atigue, la nausée et les vomissements, la consti­ et calmer la respiration de l’enant. Une benzodia­ pation, l’anorexie, la dyspnée, les convulsions, la zépine pourrait être ajoutée en cas de dyspnée non dépression, l’anxiété, l’agitation et la conusion soulagée par un opioïde (Davies, 2011 ; Himelstein, (Hellsten, Hockenberry, Lamb et al., 2000 ; Hellsten 2006). En outre, la scopolamine, administrée sous & Kane, 2006 ; Wole, 2011 ; Wole et al., 2002). orme de timbre topique, peut permettre de réduire Chacun de ces symptômes doit être pris en charge les râles. Il est plus probable que l’enant ait une activement et traité grâce à la médication ou à respiration bruyante s’il est surhydraté, et c’est l’intervention adéquate, pharmacologique ou non pourquoi il est recommandé de ne pas l’hydrater par voie intraveineuse afn de limiter la production pharmacologique. de sécrétions (Wole, 2011).

Présence de la famille lorsque le décès est imminent

Souvent, à mesure que l’état de santé de l’enant se détériore, les membres de la amille entreprennent une sorte de veillée unèbre. Il est alors rare que l’enant reste seul pendant longtemps. Cette pé­ riode est épuisante pour les proches. Le personnel infrmier peut aider la amille en prévoyant un horaire suivant lequel les proches et les membres de la amille se relaient. Ils peuvent donc être présents chacun à leur tour auprès de l’enant tout en donnant l’occasion aux autres de se reposer. Il est important que la personne de garde sache dans quelles circonstances elle doit aller chercher les parents pour qu’ils retournent au chevet de leur enant.

Mourir à la maison Lorsque l’enant est à domicile, les parents sont souvent les principaux soignants. La présence accrue de l’infrmière est recommandée en vue d’apporter du soutien et de répondre aux besoins de l’enant et de sa amille. Le personnel infrmier qui prodigue des soins à l’enant et à sa amille doit, entre autres, enseigner à cette dernière les

Si l’enant passe ses derniers instants à l’hôpital, les parents doivent avoir le droit d’être à ses côtés en tout temps. S’ils doivent s’absenter, il est préé­ rable de prévoir un moyen de communication afn qu’ils soient avertis sur­le­champ de tout change­ ment. Le personnel infrmier doit aciliter la pré­ sence des parents au chevet de leur enant et veiller à les soutenir le mieux possible durant les derniers jours de l’enant FIGURE 11.8. Les maniestations physiques du processus de mort peuvent être troublantes pour la amille. Il n’est pas rare que l’enant devienne de moins en moins alerte les jours précédant sa mort. L’infr­ mière peut aider les parents en les renseignant sur les changements qui s’opéreront à mesure que la fn approche (Wole, 2011) TABLEAU 11.7.

438

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

FIGURE 11.8 Pour l’enant en fn de vie, la proximité d’un parent et le sentiment de sécurité qui y est associé lui ournissent un maximum de réconort.

TABLEAU 11.7

Manifestations physiques de la mort imminente

SYSTÈME

MANIFESTATIONS

Cardiovasculaire

• Hypoxie entraînant une diminution de la réquence cardiaque et de la pression artérielle • Diminution de la circulation périphérique et diminution du métabolisme entraînant une peau roide et marbrée

Respiratoire

• Diminution de la onction cardiaque causant une congestion pulmonaire et une hypoxie • Changement du mouvement respiratoire (périodes d’apnée, respiration de Cheyne-Stokes) • Difculté respiratoire pouvant causer de la panique ou de l’anxiété

Musculaire

• Faiblesse musculaire • Difculté à avaler et diminution de la capacité à dégager les sécrétions logées dans l’oropharynx causant l’accumulation des sécrétions et rendant la respiration bruyante (râles)

Nerveux central

• Dépendance au réseau de soutien, puis détachement progressi • Visions, hallucinations, hypersensibilité à la lumière • Anxiété, conusion, agitation • Variation du niveau de conscience avec déclin graduel jusqu’au sommeil ou à la léthargie

Rénal

• Diminution de la production d’urine (devient de couleur oncée) • Relâchement des sphincters causant une incontinence écale et urinaire

Gastro-intestinal

• Diminution puis perte de l’appétit • Production de selles, même en l’absence d’alimentation

11

Sources : Adapté de Davies (2011) ; Hellsten & Kane (2006) ; Himelstein (2006) ; Wolfe (2011)

médicaments à donner à l’enant, la açon de pro­ céder ainsi que les approches non pharmacolo­ giques du traitement. Ainsi, les parents sont invités à participer comme ils le veulent aux soins prodi­ gués à l’enant. Cette démarche autonomise les parents et leur permet de se sentir en contrôle quant au conort et au bien­être de l’enant. Ainsi, leur crainte de voir leur enant sourir jusqu’à sa mort se dissipe un peu. En outre, le deuil serait moins lourd (p. ex., une meilleure adaptation, une solidarité amiliale, une réduction de l’anxiété, du stress et de la dépression) pour les parents qui ont participé activement aux soins de leur enant (Contro et al., 2011 ; Goodenough et al., 2004 ; Lauer, Mulhern, Schell et al., 1989). Si l’enant meurt à domicile, son décès doit être confrmé. Les services de soins palliatis prennent généralement les mesures nécessaires pour que cela se déroule sans problème. Un médecin doit rem­ plir un constat de décès. Par la suite, les services unéraires viennent chercher le corps de l’en­ ant décédé.

Mourir à l’hôpital Les enants en fn de vie et leur amille, qu’ils soient suivis en milieu hospitalier ou à la maison, ont des besoins similaires. À l’hôpital, il est primordial que l’infrmière tente d’adapter l’environnement aux besoins de la amille en préservant son intimité, en

mettant de la musique ou en tamisant les lumières, par exemple (Wole, 2011).

Jugement clinique

Éric Mabanko, âgé de 12 ans, est dans ses derniers moments de vie. Il est en phase terminale d’un Il peut s’avérer nécessaire lymphome hodgkinien. Il a décidé, en accord avec de prendre la décision de ses parents, de terminer sa vie à la maison, entouré retirer l’équipement de de son chien Spot, de son rère et de ses proches. maintien des onctions vi­ Que pensez-vous de la décision d’Éric ? tales, dont le respirateur, ou de cesser certains traite­ ments eractis. Une telle situation sous­tend géné­ ralement plusieurs questions délicates qui doivent être discutées avec la amille (Sine, Sumner, Gracy et al., 2001 ; Wole, 2011). L’infrmière peut aider les parents en les renseignant sur ce qui se passera une ois l’équipement de maintien des onctions vitales arrêté, en administrant un analgésique adé­ quat afn d’éviter que l’enant ne soure ainsi qu’en laissant le temps aux parents d’être avec l’enant et de lui parler avant de retirer les appareils qui le maintiennent en vie.

À la mort de l’enant, la amille doit avoir le droit de rester dans la chambre, de prendre l’enant ou de le bercer si elle en ressent le besoin. Une ois que l’infrmière a retiré tout le matériel médical (tubes, appareils, etc.), elle peut orir aux parents de les aider à préparer le corps de l’enant en aisant sa toilette ou en l’habillant. Il est essentiel que l’infrmière s’inorme des besoins ou des demandes de la amille, car dans certaines cultures, il existe

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

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des pratiques bien précises relativement aux soins à apporter au corps et au processus du deuil. Ne pas respecter ces pratiques pourrait gêner le pro­ cessus de deuil de la amille (Clements, Vigil, Manno et al., 2003 ; Wole, 2011). Par la suite, l’infrmière peut demander à la amille si les démarches nécessaires pour les unérailles ont été aites et si un membre du per­ sonnel peut lui venir en aide de quelque açon que ce soit. Il n’est pas rare que les parents s’in­ quiètent du bon déroulement des unérailles, notamment en ce qui a trait à la présence des autres enants. La meilleure approche est de sug­ gérer aux parents d’explorer les désirs de la ratrie quant à leur présence au salon unéraire (Contro et al., 2011). Cependant, il est nécessaire de prépa­ rer les enants afn qu’ils sachent à quoi s’attendre. Il est préérable que ce soit un membre de la amille qui se charge de cette préparation (Contro et al., 2011).

11.4.4

Autopsie et don d’organes ou de tissus

Dans certaines amilles, le don d’organes ou de tissus est un geste signifcati, un geste qui, dans la mort, sauve des vies. Il y a souvent conusion quant à la personne à qui incombe la responsabi­ lité d’aborder ce sujet délicat. Dans les établisse­ ments où a lieu ce type de transplantation, il y a souvent une personne responsable d’inormer la amille sur le don d’organes et qui se charge des détails administratis. Si un tel service n’existe pas, le personnel doit choisir un de ses membres qui aura la responsabilité de parler à la amille. Idéa­ lement, la personne choisie doit être celle qui connaît le mieux la amille, qui sait quand la mort de l’enant devrait avoir lieu ou celle qui a au moins eu l’occasion d’être auprès de la amille si la mort était inattendue. Il n’est pas rare que l’infr­ mière soit la personne idéale pour aborder le sujet du don d’organes et de tissus, après en avoir parlé avec le médecin traitant. Lorsque la situation le permet, il est préérable d’aborder le sujet avant la mort de l’enant. En outre, la demande devrait être aite dans un endroit intime et calme de l’hôpital, et ormulée de manière simple et directe, par exemple : Avez­vous déjà discuté du don d’or­ ganes ? (Durall, 2011). Au moment de la demande, le proessionnel de la santé se doit de clarifer cer­ tains malentendus en ce qui concerne la mort céré­ brale et le don d’organes (Franz, DeJong, Wole et al., 1997). Former les proessionnels de la santé à adopter une approche respectueuse augmenterait les chances de réponses positives de la part des amilles (American Academy o Pediatrics, 2002 ; Durall, 2011 ; Evanisko, Beasley, Brigham et al., 1998). En outre, la question du don d’organes devrait être soulevée au cours d’une conversation

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Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

diérente de celle portant sur la mort de l’enant ou sur l’imminence de celle­ci. L’infrmière doit connaître les réponses aux questions les plus réquemment posées par les membres de la amille d’un donneur potentiel afn d’aider ces derniers à prendre une décision éclairée. Les enants en bonne santé dont la mort est inat­ tendue sont d’excellents candidats au don d’or­ ganes. Les dossiers sont évalués au cas par cas en onction de l’âge de l’enant et la cause de la mort. Pratiquement tous les tissus et tous les organes peu­ vent aire l’objet d’un don (peau, cornée, os, reins, cœur, oie, pancréas), et le prélèvement ne mutile ni ne défgure le corps du déunt. En outre, la amille peut quand même exposer la dépouille à cercueil ouvert, et le prélèvement des organes ne retardera en rien le service unéraire. Le don d’or­ ganes en soi ne coûte rien, mais les unérailles ou la crémation demeurent la responsabilité de la amille. L’infrmière doit aussi s’inormer des croyances religieuses de la amille en ce qui a trait au don d’organes puisque certaines religions ne sont pas en aveur de cette pratique. Pour ce qui est des cas de mort de cause incon­ nue, de mort violente ou de suicide présumé, la loi stipule qu’une autopsie doit être pratiquée. Dans les autres cas, l’autopsie est généralement acultative mais les parents peuvent demander qu’une autopsie soit pratiquée. Le cas échéant, les étapes de ce processus ainsi que les ormulaires à signer doivent leur être expliqués en détail. Finalement, il est important de aire savoir à la amille que même si une autopsie est pratiquée, les unérailles peuvent avoir lieu à cercueil ouvert (Broniscer, 2011).

11.4.5

Deuil

Le deuil est un processus, et non un moment, au cours duquel une personne a une réaction physio­ logique, psychologique, comportementale, sociale et spirituelle à la mort d’un proche. Le deuil est diérent pour chaque personne qui le vit ; ses mani­ estations varient énormément d’une personne à l’autre. Il s’agit d’une réaction normale, habituelle­ ment liée à un sentiment de perte, mais le processus de deuil n’est ni rationnel ni prévisible. Lorsque la mort de l’enant est prévue, ou lorsqu’elle est envisageable, ce dernier ainsi que sa amille peuvent vivre un deuil anticipé. Par exemple, la amille peut vivre le deuil de la perte éventuelle de la capacité de s’alimenter normale­ ment chez l’enant atteint d’un trouble neurodé­ générati. Ce type de deuil peut se maniester à travers divers comportements d’une intensité variée, notamment par le déni, la colère, la dépression ou tout autre symptôme psycholo­ gique ou physique (Contro et al., 2011). À travers

le deuil anticipé, la amille commence à penser à ce que sera leur vie après le décès de l’enant (Davies & Jin, 2006). Les proessionnels de la santé devraient rappeler aux membres de la amille que d’entendre la voix du déunt, d’être distant ou de chercher à se aire rassurer et à se aire dire que tout a été ait pour sauver l’enant sont des réactions normales. Ces réactions n’indiquent en aucun cas que la personne s’adapte mal, qu’elle perd la raison ou qu’elle est sur le point de sombrer dans la dépression. C’est plutôt le contraire : cette personne essaie de com­ poser avec un deuil proond. Toutes ces réactions ont partie du deuil. L’accompagnement en ce qui a trait au processus de deuil peut aider certaines amilles à comprendre que ce qu’elles vivent est tout à ait normal. Pour la plupart des personnes, le deuil se vit sans complications majeures. Touteois, il est important de reconnaître les membres de la amille qui sont à risque de vivre un deuil plus compliqué. Certains utilisent le terme de deuil compliqué pour décrire un deuil plus intense ou plus long que la normale, bien que la dénition de la normalité d’un deuil soit controversée. Le terme de trouble du deuil prolongé est aussi utilisé et est classiié comme un trouble de santé mentale (Boelen, Van de Schoot, Van den Hout et al., 2010). Comme le mentionnent Davies et Jin (2006), tout deuil d’un enant est compliqué, mais il peut parois être plus compliqué. Certains signes sont plus inquiétants. Spéciquement, l’inrmière devrait évaluer la pré­ sence d’idées ou de comportements suicidaires, un historique de pertes ou de traumatismes multiples, la présence de troubles psychiatriques et l’abus d’alcool ou de drogues. Par ailleurs, si les relations amiliales étaient ragiles avant le décès de l’enant, elles sont particulièrement à risque de se détériorer davantage. De plus, il arrive que la personne endeuillée se sente paralysée ou rustrée par le deuil. Si ces éléments sont présents, l’inrmière devrait diriger la amille vers les services appro­ priés selon ses besoins (Contro et al., 2011 ; Davies, Attig & Towne, 2006). Le caractère individuel du deuil est un autre aspect important à considérer. Chacun des membres de la amille vivra son deuil de l’enant d’une manière diérente, selon la relation qu’ils entretenaient avec lui. Cela peut même créer des confits au sein de la amille, car chaque membre s’attend à ce que les autres vivent leur deuil de la même manière que lui (Contro et al., 2011). Le personnel inirmier qui s’occupe d’une amille en deuil devrait connaître les dié­ rentes açons de composer avec le deuil en vue d’aider les membres de la amille à en com­ prendre le caractère unique et à s’épauler dans leur démarche.

Deuil parental Le deuil parental qui suit la perte d’un enant est considéré comme le deuil le plus dicile, le plus complexe, le plus long et le plus changeant de tous. Bien que la principale perte soit la perte de son enant, le parent vit aussi une oule de pertes secon­ daires, dont la perte d’une partie de soi, celle asso­ ciée aux aspirations et aux espoirs ondés pour l’avenir de cet enant, celle de l’unité amiliale, la perte du soutien social et aecti de la communauté dont le parent jouissait avant la mort de l’enant et, souvent, la modiication de la relation avec le conjoint et les autres enants (Contro et al., 2011 ; Rando, 1986). Des études menées auprès de parents endeuillés ont démontré que le deuil ne prend pas n avec la coupure du lien avec l’enant décédé, mais que la relation avec l’enant se poursuit, bien qu’elle soit diérente de la relation telle qu’elle était avant le décès (Klass, 2001 ; Moules, Simonson, Prins et al., 2004). Il s’agit d’un processus intemporel qui a pour but de s’adapter, avec le temps, à cette nouvelle réalité de l’absence de l’enant (Davies, 2004). Il peut y avoir des périodes récurrentes de tristesse, mais elles n’atteignent pas l’intensité de la perte initiale. Il n’en demeure pas moins qu’un deuil parental n’est jamais vraiment ni.

11

La mort d’un enant peut également éprouver la relation de couple, et ce, de plusieurs açons. Eec­ tivement, il n’est pas rare que la réaction du père et celle de la mère soient bien diérentes (Birenbaum, Stewart & Philips, 1996 ; Contro et al., 2011 ; Moriarty, Carroll & Cotroneo, 1996 ; Vance, Najman, Thearle et al., 1995). Ainsi, cette diérence peut entraver la communication et le soutien au sein du couple. Finalement, les attentes et les besoins diérents de chacun des parents peuvent créer des tensions dans la relation.

Deuil des frères et sœurs Chaque enant vit son deuil d’une manière dié­ rente. En outre, le temps requis pour s’en remettre dière également d’une personne à l’autre. Qui plus est, les enants et les adolescents ne vivent pas le deuil de la même manière que les adultes. Tous les enants, quel que soit leur âge, vivent un deuil lorsqu’ils perdent un être cher et ils devront apprendre à vivre avec cette perte (Contro et al., 2011). Touteois, leur compréhension de la mort ainsi que leurs réactions dépendent de leur âge et de leur niveau de développement. Le deuil de l’enant peut être long, car ce dernier comprend la mort diéremment à mesure qu’il grandit. Par contre, il n’est pas toujours en état de deuil. Chez l’enant, le deuil jaillit aussi spontanément qu’il repart. L’enant peut être émoti et triste un instant, puis, l’instant d’après, il peut passer à autre chose

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

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RAPPELEZ-VOUS…

La culture et l’ethnicité ournissent aussi une structure et un équilibre dans le chaos de la perte.

et retourner jouer. D’ailleurs, les enants expriment beaucoup leur deuil dans leur jeu et leur compor­ tement. En outre, l’enant peut être sensible au deuil que vivent ses parents. Le cas échéant, il essaiera de les protéger en évitant de poser des questions ou de les contrarier. Conséquemment, le rère ou la sœur du déunt peut concentrer tous ses eorts à devenir l’enant parait. Les enants peuvent éprouver certaines sensations physiques et certains troubles de santé, ainsi que la colère, la culpabilité, la tristesse, la solitude, le repli sur soi, le mauvais comportement, les troubles du sommeil, l’isolement et la quête de sens. Une ois de plus, le personnel infrmier devrait porter une attention particulière aux signes indiquant que les rères et sœurs du déunt vivent difcilement leur deuil et conseiller les parents au moment opportun (Davies et al., 2006 ; Owens, 2008). Il peut arriver qu’un membre de la amille ait besoin d’aide pour vivre son deuil TABLEAU 11.8. Bien que la communication avec la amille endeuillée soit essentielle, il arrive que l’infrmière ne sache pas quoi dire pour lui apporter du récon­ ort et qu’elle se sente impuissante. La meilleure açon d’aider est probablement d’être à l’écoute, de ne pas juger les réactions des membres de la amille, et d’éviter les conseils ainsi que la rationalisation. Il s’agit en ait de se concentrer sur les émotions de l’endeuillé.

Les membres de la amille savent qu’il n’y a rien qui puisse être dit pour apaiser leur douleur. Ils ne veulent qu’être acceptés, compris et respectés dans leur processus de deuil. La amille vivra un long processus de deuil. Si le deuil proond peut durer quelques semaines ou quelques mois, surmonter le sentiment de perte peut prendre des années. Les êtes et les anniversaires sont habituellement très difciles, d’autant plus que ceux qui, jusque là, se montraient compréhensis tiennent peut­être pour acquis que la amille doit s’être remise de la perte. Le deuil prolongé est donc souvent une période vécue dans le silence et la solitude. Bien des amilles ne reçoivent pas le soutien qui pourrait aire en sorte qu’elles surmontent leur deuil. À cet eet, un suivi régulier peut s’avérer aidant. À tout le moins, une rencontre avec la amille de l’enant décédé ou un appel de suivi devrait être planifé, car plusieurs amilles rapportent s’être senties abandonnées à la suite de l’absence de communication avec l’équipe soignante (Widger & Picot, 2008). Il est également possible de diriger la amille vers un groupe d’entraide. Si aucun groupe d’entraide ne peut répondre à ses besoins, l’infrmière peut contribuer à rassembler les mem­ bres de la amille ou animer un groupe de discus­ sion entre parents ou entre rères et sœurs d’un enant décédé.

Pratiques infrmières suggérées

Soutenir la amille en deuila

TABLEAU 11.8 PRINCIPES GÉNÉRAUX

AU MOMENT DE LA MORT

APRÈS LA MORT

• Rester avec la amille ; demeurer assis en silence si les membres de la amille préèrent ne rien dire ; pleurer avec eux, si le besoin se ait sentir.

• Rassurer la amille que toutes les interventions pertinentes ont été essayées en vue de sauver la vie de l’enant, lorsque c’est approprié.

• Assister aux unérailles si un lien étroit a été établi avec la amille.

• Donner l’occasion à l’enant et à sa amille de se remémorer leurs plus beaux souvenirs ensemble, si l’occasion s’y prête.

• Accepter leurs réactions ; éviter le jugement (p. ex. : Vous devriez déjà vous sentir mieux.).

• Exprimer ses regrets (p. ex. : Il va tellement nous manquer. On a tout tenté ; nous sommes tellement désolés de ne pas pouvoir le sauver.).

• Éviter de rationaliser la mort de l’enant (p. ex. : Au moins, votre enant ne soure plus.).

• Répondre aux questions de la amille de açon honnête.

• Garder le contact (p. ex., en envoyant des cartes de condoléances, en appelant à la maison, en invitant la amille à revenir voir le personnel du service, en visitant la amille).

• Éviter les phrases de consolation toutes aites (p. ex. : Je comprends ce que vous ressentez. Vous êtes encore jeune, vous avez le temps d’avoir un autre enant.). • Parler ouvertement des émotions telles la culpabilité, la colère et la perte d’estime de soi. • Se concentrer sur les émotions en insérant le verbe ressentir dans ses interventions (p. ex. : Vous ressentez encore la douleur d’avoir perdu votre enant.). • Diriger la amille vers un groupe d’entraide ou vers un proessionnel, au besoin.

• Respecter les besoins aectis des membres de la amille, dont les enants qui pourraient avoir besoin d’un peu de répit (p. ex., pour sortir de la chambre et jouer). • Faire tout en son pouvoir pour que les membres de la amille, et particulièrement les parents, soient présents auprès de l’enant au moment de sa mort, à moins qu’ils n’aient exprimé le besoin contraire. • Permettre à la amille de rester auprès de l’enant après sa mort pour le prendre, le bercer ou aire sa toilette, et ce, aussi longtemps qu’elle le désire. • Orir son aide à la amille pour des tâches pratiques, comme celle de rassembler les objets appartenant à l’enant. • Faire en sorte que la amille reçoive un soutien spirituel adapté à ses croyances.

a

• Parler du déunt en l’appelant par son prénom ; échanger de bons souvenirs. • Dissuader les membres de la amille d’avoir recours aux drogues ou à l’alcool pour aciliter leur deuil. • Inciter les membres de la amille à exprimer ce qu’ils ressentent au lieu de se taire afn d’éviter de contrarier autrui. • Rappeler que le deuil est un processus changeant qui se poursuit dans le temps et qui implique la continuité et la modifcation de la relation avec l’enant décédé.

La famille comprend tous les proches présents dans la vie de l’enfant, dont les parents, les frères et sœurs, les grands-parents ainsi que la famille élargie et les amis proches. Sources : Adapté de Contro et al. (2011) ; Davies & Jin (2006) ; Moules et al. (2004) ; Wolfe (2011)

442

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

Réactions du personnel inrmier à la mort de l’enfant Être témoin de la souffrance et de la mort d’un enfant est une expérience difcile qui peut causer de la souffrance chez les inrmières, tout en étant une source potentielle d’épanouissement personnel (Davies & Jin, 2006 ; Jezuit, 2003 ; Taubman-ben-Ari & Weintroub, 2008). Traditionnellement, on enseignait aux inrmières à se détacher affectivement de la situation, ce qui nuisait à la fois aux familles et aux inrmières (Davies & Jin, 2006). Parmi les stratégies qui peuvent aider l’inrmière à travailler dans un tel contexte, il convient de mentionner le maintien d’un bon état de santé, l’épanouissement grâce à des intérêts personnels riches, les techniques de distraction, le recours à un réseau de soutien professionnel et personnel, la compassion, la capacité de se concentrer sur les aspects positifs du travail d’inrmière et le recours à des théories valables et à des observations empiriques pour justier ses interventions médicales. La participation à des commémorations aide certaines inrmières à vivre leur deuil. Dans le même ordre d’idées, assister aux funérailles d’un enfant

peut être bénéque tant pour la famille endeuillée que pour le professionnel de la santé, et cela ne nuit aucunement à son professionnalisme. Les techniques préalablement mentionnées sont toutes importantes et nécessaires, mais ne sont toutefois pas sufsantes lorsqu’une inrmière travaille avec des enfants en n de vie. Plusieurs auteurs recommandent une réexion personnelle sur l’incidence des relations avec les clients, les familles et les professionnels de la santé ainsi que sur la mort et la souffrance, et suggèrent de développer la pleine conscience (Davies & Jin, 2006 ; Jezuit, 2003 ; Liben & Papadatou, 2011 ; Lobb, Oldham, Vojkovic et al., 2010 ; White, 2006). La pleine conscience se dénit comme un « état de conscience qui provient du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans juger, sur l’expérience qui se déploie moment après moment » (Kabat-Zinn, 2003) et peut s’acquérir entre autres grâce à la pratique de la méditation (Hutchinson & Dobkin, 2009 ; Kabat-Zinn, 2003 ; Liben & Papadatou, 2011). C’est une attitude qui permet d’être présent dans le moment actuel en étant conscient de l’expérience en cours.

i La Maison Monbourquette offre des services de soutien aux personnes vivant un deuil à la suite d’un décès par l’intermédiaire de son site Web au www. maisonmonbourquette.com ou par téléphone au 1 888 LE-DEUIL.

11

Analyse d’une situation de santé Joannie, âgée de 10 ans, est en phase terminale d’une leucémie myéloïde. D’après le médecin, il lui resterait deux ou trois semaines à vivre. Elle sait qu’elle est en n de vie et connaît très bien l’issue de sa maladie. Malgré l’épreuve à venir, elle sou-

Jugement clinique

haite vivre ses derniers moments à la maison, entourée de ses proches. Elle a une sœur âgée de 12 ans et des frères jumeaux âgés de 7 ans. Une inrmière du service de maintien à domicile vient la visiter quotidiennement. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Sachant que Joannie ressent probablement de l’inconfort sur le plan physique, quelle serait la donnée prioritaire à évaluer auprès de celle-ci ? Justiez votre réponse. 2. Pourquoi est-il important d’évaluer la dynamique entre Joannie et ses frères et sa sœur ?

Chapitre 11

Maladie chronique, handicap et soins de n de vie chez l’enfant et sa famille

443

Au cours d’une visite à domicile, l’infrmière constate que Joannie est très sourante et pâle. Sa mère mentionne que sa flle pleure souvent, qu’elle a mal partout et qu’elle n’a pas dormi de la nuit malgré les analgésiques qu’elle lui a administrés régulièrement. Elle est couchée la plupart du temps. {

SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong

D’après la description de la mère, la fllette aurait une respiration de Cheyne­Stokes lorsqu’elle arrive enfn à s’endormir. Même si Joannie n’est pas hos­ pitalisée, l’infrmière a conçu un plan thérapeutique infrmier (PTI) afn d’assurer un suivi de l’état de santé de la jeune flle. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. D’après les données de cet épisode, quel problème prioritaire nécessiterait un suivi particulier ? Inscrivez votre réponse vis-à-vis du numéro 2 dans l’extrait du PTI ci-dessous. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2012-06-28 08:30

N°

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

2

Signature de l’infrmière

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

Vos initiales

Initiales

Programme / Service

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Maintien à domicile

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 4. En plus de l’administration des analgésiques prescrits, quelle intervention pourrait contribuer à soulager la douleur de Joannie et l’aider à se sentir mieux ? 5. Nommez deux autres interventions qui pourraient également avoriser le soulagement de la douleur de Joannie.

{

Joannie tient à ce que son chat dorme avec elle. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Pourquoi est-il important de respecter cette demande ? 7. Étant donné que Joannie a parois une respiration de Cheyne-Stokes lorsqu’elle arrive à s’endormir, quelle position contribuerait à avoriser les échanges gazeux tout en procurant plus de conort à la fllette ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 8. Quels sont les deux signes vitaux qui indiqueraient aux parents de Joannie qu’elle est moins sourante ? Justifez votre réponse. 9. Considérant l’âge et l’état dans lequel Joannie se trouve, nommez trois autres éléments à évaluer qui permettraient de déterminer le degré de soulagement de la douleur après l’application des mesures antalgiques.

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Joannie, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connais sances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, at titudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en

444

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

comprendre les enjeux. La FIGURE 11.9 illustre le processus de pensée critique suivi par l’inirmière ain de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’inirmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

NORMES

ATTITUDES

• Issue de la leucémie myéloïde • Maniestations de la douleur chez l’enant • Soulagement pharmacologique et non pharmacologique de la douleur • Étapes du deuil lié au processus de perte • Infuence du milieu amilial sur la qualité de n de vie • Attitudes acilitantes en relation d’aide et techniques de communication

• Expérience de travail en soins palliatis • Expérience avec des personnes en deuil • Expérience avec des enants et des adolescents atteints de cancer • Expérience en relation d’aide et accompagnement en n de vie • Expérience personnelle de perte d’un enant • Expérience en soins à domicile

• Protocole institutionnel concernant le suivi de la gestion de la douleur en n de vie • Utilisation d’une échelle d’évaluation comportementale de la douleur selon le stade de développement de l’enant

• Démontrer de l’empathie à l’égard de toutes les personnes concernées par la situation de santé de Joannie • Faire preuve de compréhension par rapport aux réactions possibles des rères et de la sœur de Joannie s’ils éprouvent de la rancœur ou de la culpabilité • Ne pas juger la demande de Joannie de dormir avec son chat

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • Signes vitaux, en particulier la réquence, l’amplitude et le rythme respiratoires en raison de l’administration d’analgésiques opioïdes • Niveau de douleur et de conort de Joannie • Ecacité des méthodes antalgiques pharmacologiques et non pharmacologiques • Besoins particuliers de Joannie (p. ex., l’alimentation, les jouets, la lecture, etc.) • État psychologique de l’enant (Joannie connaît l’issue de sa maladie) • Réactions de l’entourage étant donné la décision de vivre ses derniers moments à domicile • Participation des parents et de la ratrie à la mise en place d’un environnement serein même si un membre est en n de vie

11

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 11.9

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • En réaction aux besoins de santé particuliers de l’enant, les parents peuvent éprouver un sentiment d’inadéquation et d’échec. Ils peuvent également être perturbés par la demande accrue de temps, d’énergie et de ressources nancières, ainsi que par la tension exercée sur le couple. • Les membres de la amille de l’enant malade ou handicapé ont diverses réactions à mesure qu’ils s’adaptent à la nouvelle réalité des soins requis par l’enant.

• Les réactions de l’enant à l’annonce de sa maladie ou de son handicap dépendent de son niveau de développement, de ses mécanismes d’adaptation, de la réaction des autres ainsi que de la maladie en tant que telle. • An d’aider les parents à composer avec le problème de santé de l’enant, l’inrmière doit être attentive et empathique ; elle doit établir une relation de partenariat avec la amille, avoriser la communication et l’expression des sentiments ainsi que diriger la amille vers les organismes bénévoles et communautaires. • Apporter son soutien à l’enant consiste à l’inciter à s’exprimer, Chapitre 11

à réduire son impression d’être diérent ainsi qu’à améliorer l’image qu’il a de lui-même. • L’idée que se ait l’enant de la mort dépend de ses capacités cognitives et de son expérience avec la maladie. • Les rères et sœurs du client ont besoin d’être tenus inormés, d’être rassurés quant à leur état de santé, de savoir qu’ils ne sont pas responsables de la maladie ou de la mort de celui qui est atteint et de recevoir du soutien tout au long du processus de deuil. • Les besoins de la amille qui doit composer avec la mort inattendue d’un enant incluent notamment le

soutien dans l’attente de connaître l’état de santé de l’enant, la conrmation de la mort de l’enant avec délicatesse, la compassion envers son état de choc, son sentiment de culpabilité ou sa colère, la possibilité de voir le corps de l’enant et l’orientation vers de l’aide proessionnelle. • Certaines décisions doivent être prises au moment de la mort ou durant l’évolution d’une maladie qui menace la vie, notamment le choix du type de soins, l’endroit où ils seront dispensés, le désir de voir la dépouille ou non, le don d’organes et de tissus, l’autopsie et la participation des rères et sœurs aux unérailles.

Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille

445

chapitre

OBJECTIFS Guide d’études – SA06 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

de décrire les classifications de déficiences intellectuelles ;

■

de décrire le retard du développement ;

■

Défciences intellectuelles et défciences sensorielles Écrit par : Rosalind Bryant, APRN, MN, BC, PNP

■

d’expliquer les interventions infirmières pour l’enfant atteint du syndrome de Down ;

■

de déterminer les principales caractéris­ tiques du syndrome du X fragile ;

■

■

■

■

■

■

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

de décrire les principales caractéristiques biologiques et cognitives de l’enfant atteint du syndrome de Down ;

■

Adapté par : Suzanne Plante, inf., M. Sc.

446

d’expliquer les interventions infirmières favo­ risant le développement optimal de l’enfant atteint d’une déficience intellectuelle, y compris en cours d’hospitalisation ;

d’énumérer les classifications générales des déficiences auditives et les effets de ces dernières sur le langage ; d’expliquer les interventions infirmières pour l’enfant qui présente une déficience auditive, y compris en cours d’hospitalisation ; d’énumérer les types courants de troubles visuels chez l’enfant ; d’expliquer les interventions infirmières pour l’enfant atteint de déficience visuelle, y compris en cours d’hospitalisation ; d’expliquer les interventions infirmières pour l’enfant souffrant de rétinoblastome ; d’expliquer les interventions infirmières pour l’enfant atteint d’un trouble du spectre autistique.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

si

se manifeste par

se manifeste par

se manifestent par causé par

causée par comme

comme

comprennent

comprennent

12

selon localisation

inclut

comme

prévenue par

prévenue par

affecte sont

est

peut être se manifestent par

DI : défcience intellectuelle Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

447

i

Différents tests évaluant le comportement adaptatif sont expliqués sur les sites suivants : www.aaidd.org/ intellectualdisabilitybook/ content_2687.cfm?navID=283 et www.asperansa.org/ech_ evaluation.html.

11 Le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille, porte sur l’adaptation de la famille aux handicaps en général.

12.1

Défciences intellectuelles

12.1.1

Concepts généraux

L’expression défcience intellectuelle (DI) est un terme générique qui englobe tout type de difculté, qu’il s’agisse de défcience mentale ou de handicap mental. La défnition de défcience intellectuelle chez les enants repose sur trois éléments : 1) le onctionnement intellectuel, 2) les orces et les aiblesses onctionnelles, 3) l’âge de moins de 18 ans au moment du diagnostic (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities [AAIDD], 2010). Le onctionnement intellectuel se mesure par un quotient intellectuel (QI) de 70 à 75 ou moins. L’enant atteint d’une DI doit maniester une atteinte onctionnelle aectant au moins 2 des 10 domaines d’habiletés adaptatives reconnus, soit : communication, soins personnels, vie domestique, habiletés sociales, loisirs, santé et sécurité, autodétermination, scolarisation, utilisation des services communautaires et travail (American Psychiatric Association, 2000). Avec le temps, il est possible d’améliorer les capacités onctionnelles des enants atteints de DI en leur ournissant un soutien personnalisé 11 .

Diagnostic et classifcation

ENCADRÉ 12.1

• Irritabilité ou absence de réponse au contact • Contact oculaire anormal au moment de l’alimentation

• Retard de la motricité globale • Réaction émoussée à la voix ou au mouvement • Troubles ou retard du langage • Troubles de l’alimentation

Sources : Adapté de Crocker & Nelson (1999) ; Shapiro & Batshaw (2004) Partie 3

Les résultats des tests standardisés permettent de poser le diagnostic de défcience intellectuelle en onction des défcits cognitis. Des tests évaluent le comportement adaptati, comme l’échelle de maturité sociale de Vineland et l’échelle des comportements adaptatis de l’AAIDD. Les intervenants qui connaissent le mieux l’enant peuvent aire une évaluation inormelle de son comportement adaptati (p. ex., les parents, les proesseurs, ou toute personne soignante). Souvent, ces observations amènent les parents à vouloir aire évaluer le développement de leur enant.

Une approche pertinente en ce qui concerne Le diagnostic de DI découle habituellement des l’application clinique repose sur une classifcation questions que peuvent se poser les proessionnels eectuée en onction du potentiel éducationnel ou ou la amille au sujet d’un possible retard du de la gravité des symptômes. L’expression défdéveloppement de l’enant. Dans certains cas, le cience intellectuelle légère concerne le groupe de diagnostic se confrme dès la naissance, sur la personnes légèrement atteintes, qui représentent base de signes physiques distincts, en présence environ 80 à 90 % de tous ceux qui sourent de de syndromes comme le syndrome de Down et le DI (AAIDD, 2010). Le terme défcience intellecsyndrome d’alcoolisation œtale. Dans d’autres cas, tuelle moyenne s’applique généralement aux il devient évident lorsque des problèmes, comme enants qui présentent des taux modérés de DI, ce un retard du langage, soulèvent l’inquiétude. qui représente environ 10 % de la population souDans tous les cas, le diagnostic précoce est rant de défcience intellectuelle (American Psyondé sur un ort indice de suspicion d’un chiatric Association, 2000 ; Walker & Johnson, 2006) retard du développement ou des comportements TABLEAU 12.1 . Un service d’éducation strucprécoces indicateurs d’une déicience inte l- turé et adapté est nécessaire pour répondre aux lectuelle ENCADRÉ 12.1. besoins de ces enants Un dépistage de routine (AAIDD, 2010). Pour la En l’absence de preuves indiscutables des pro blèmes dévelopscolarisation, au Québec, de DI, il aut privilégier un diagnostic de pementaux permet une l’organisation des services retard du développement. reconnaissance précoce. est déterminée par le ministère de l’Éducation dans le document intitulé L’organisation des services éducatis aux élèves à risque et aux élèves Signes comportementaux précoces indicateurs handicapés ou en difculté d’adaptation ou d’apd’une défcience intellectuelle prentissage (Ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport, 2007).

• Caractères dysmorphiques (p. ex., un syn­ drome de Down, un syndrome du X fragile)

448

Les retards s’observent typiquement sur le plan du développement de la motricité fne et du langage, bien que celui-ci ait une valeur plus prédictive. Le retard du développement peut se décrire comme tout retard signifcati du développement physique, cogniti, comportemental, émotionnel ou social de l’enant par rapport aux normes établies. La DI correspond à une atteinte permanente qui englobe un onctionnement notablement inérieur à la moyenne sur le plan des capacités cognitives et du comportement adaptati. En l’absence de preuves indiscutables de DI, il aut privilégier un diagnostic de retard du développement (Biasini, Grupe, Human et al., 1999).

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

Ces valeurs doivent être considérées avec prudence et nuancées lorsqu’elles sont dévoilées aux parents. Elles ne peuvent être utilisées comme critères d’évaluation ou de résultats dans la planiication des soins. Bien que les inirmières connaissent probablement les valeurs approximatives des QI correspondant aux diérents degrés

TABLEAU 12.1

Classifcation des défciences intellectuelles

DEGRÉ (QI)

ÂGE PRÉSCOLAIRE – MATURATION ET DÉVELOPPEMENT

ÂGE SCOLAIRE ET ADOLESCENCE – FORMATION ET SCOLARISATION

ADULTE – ADÉQUATION SOCIALE ET PROFESSIONNELLE

Léger (de 50­55 à environ 70­75)

A un retard qui, souvent, est non perçu par le simple observateur ; est plus lent à marcher, à s’alimenter et à parler que la plupart des enants ; le développement se ait dans la même séquence que chez les enants normaux.

Peut acquérir des habiletés pratiques et un niveau de lecture et d’arithmétique de troisième à sixième année du primaire avec une éducatrice spécialisée ; peut se rendre jusqu’à la conormité sociale ; atteint un âge mental de 8 à 12 ans.

Peut habituellement acquérir des habiletés sociales et proessionnelles sufsantes pour son autonomie ; peut nécessiter des conseils et un soutien occasionnels durant des stress sociaux ou économiques inhabituels ; peut s’adapter au mariage, mais non à la parentalité.

Moyen (de 35­40 à 50­55)

A un retard notable du développement moteur et du langage ; répond à l’entraînement et à diverses activités d’autoassistance.

Peut acquérir certains éléments simples de la com­ munication, des habitudes élémentaires en santé et en sécurité, et des habiletés manuelles primaires ; ne progresse pas sur le plan de la lecture ou des mathématiques onctionnelles ; atteint un âge mental de trois à sept ans.

Peut eectuer des tâches simples dans des conditions supervisées ; peut participer à des activités de loisir simples ; peut se rendre seul dans des endroits amiliers ; est habituellement non autonome.

Grave (de 20­25 à 35­40)

A un retard marqué du développement moteur ; possède des habiletés minimes ou nulles à communiquer ; peut répondre à l’entraînement aux soins personnels élémentaires (p. ex., l’autoalimentation).

Marche habituellement, sau en cas de handicap spécifque ; peut comprendre le langage et orir une orme de réponse ; peut bénéfcier d’un entraînement aux routines systématiques ; atteint l’âge mental d’un trottineur.

Peut se conormer à des routines quoti­ diennes et à des activités répétitives ; a besoin de directives et d’une supervision constante dans un environnement protégé.

Proond (sous les 20­25)

A un retard proond ; possède une capacité onctionnelle minime dans les secteurs sensorimoteurs ; requiert des soins totaux.

A un retard manieste dans tous les secteurs du développement ; a une réponse émotionnelle de base ; peut répondre à un entraînement spécialisé pour utiliser ses jambes, ses mains et ses mâchoires ; requiert une étroite supervision ; atteint l’âge mental d’un nourrisson.

Peut marcher ; requiert des soins de garde complets ; adopte un langage primiti ; bénéfcie généralement de la pratique d’activités physiques régulières.

Source : Adapté de American Psychiatric Association (2000) ; Rittey (2005)

12

d’atteinte, elles doivent s’abstenir de se servir de ces chires comme critères d’évaluation ou de vérication des habiletés de l’enant, puisqu’ils ne sont d’aucune utilité pour conseiller les parents ou pour aider l’enant. L’approche doit être individualisée et adaptée au niveau de développement de l’enant (Bowben & Greenberg, 2010).

• la nutrition inadéquate et les troubles métaboliques, comme la phénylcétonurie ou l’hypothyroïdie congénitale ;

Étiologie

• les anomalies chromosomiques d’origine radique, les virus, les substances chimiques, l’âge parental et les mutations génétiques, comme le syndrome de Down et le syndrome du X ragile ;

La DI grave a des causes principalement génétiques, biochimiques et inectieuses. Bien que l’étiologie demeure inconnue dans la majorité des cas, les causes amiliales, sociales, environnementales et organiques peuvent dominer. Chez les personnes atteintes de DI, une proportion appréciable des cas ont trait au syndrome de Down, au syndrome du X ragile ou au syndrome d’alcoolisation œtale. Les événements pouvant entraîner la DI incluent (Kabra & Gulati, 2003 ; Walker & Johnson, 2006) : • l’inection et l’intoxication, notamment la rubéole congénitale, la syphilis, la toxicomanie maternelle (p. ex., le syndrome d’alcoolisation œtale), l’ingestion chronique de plomb ou le kernictère ; • un traumatisme ou un agent physique (p. ex., une lésion cérébrale prénatale, périnatale ou postnatale) ;

• la maladie cérébrale postnatale grave, comme la neurobromatose et la sclérose tubéreuse ; • l’infuence prénatale inconnue, notamment des malormations cérébrales et crâniennes, comme la microcéphalie et l’hydrocéphalie ;

• les troubles gestationnels (p. ex., la prématurité, un aible poids à la naissance et une postmaturité) ;

Jugement clinique Pablo est âgé de 15 mois. Sa mère l’amène au groupe de médecine amiliale de son quartier. Même si son fls n’a aucune maladie connue, elle est très inquiète de son développement. Il semble bien en retard dans ses apprentissages par rapport à d’autres enants. Nommez quatre signes précoces d’une défcience cognitive que vous devriez évaluer en premier.

• les troubles psychiatriques se déclenchant durant la période de développement de l’enant et jusqu’à l’âge de 18 ans (p. ex., les troubles du spectre autistique) ; • l’infuence environnementale, y compris les signes probants d’un environnement carencé associés à des antécédents de handicap intellectuel chez les parents ou la ratrie. Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

449

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Défciences intellectuelles

i

L’enseignement à la cliente pendant la grossesse, le counseling génétique et les tests de dépistage prénatal sont décrits en détail dans le chapitre 5 du manuel de Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., & Cashion, K. (2012). Soins infrmiers : Périnatalité. Montréal : Chenelière Éducation.

4 Les évaluations du déve­ loppement de l’enfant sont abordées dans le chapitre 4, Croissance et développement global.

Les infrmières jouent un rôle majeur dans le dépistage de la DI chez les enants. Chez le nouveau-né et le nourrisson, peu de signes s’observent, sau dans le cas du syndrome de Down. Après cet âge, touteois, tout retard à ranchir les étapes normales du développement constitue un indice majeur de DI. De plus, les infrmières doivent entretenir un ort indice de suspicion à l’égard de tout comportement évocateur d’une DI ENCADRÉ 12.1. Il aut prendre au sérieux les inquiétudes des parents au sujet des retards de développement d’un enant comparativement à ses rères et sœurs, de même qu’évaluer régulièrement le développement de tous les enants. L’infrmière a souvent la responsabilité de procéder à ces évaluations 4 . Lorsqu’elle dépiste des retards, elle doit s’assurer de diriger l’enant vers une équipe interdisciplinaire spécialisée afn de confrmer le diagnostic.

Promouvoir le développement optimal de l’enant Le développement optimal suppose plus que l’atteinte de l’autonomie : il nécessite des conseils appropriés pour l’établissement d’un comportement social acceptable et le développement de sentiments personnels d’estime de soi, de valorisation et de sécurité (Bélair, Kalubi, Houde et al., 2010). Ces attributs ne s’enseignent pas simplement par un programme de stimulation. En eet, l’éducation d’un enant atteint d’une DI représente un déf quotidien complexe pour les amilles. Ces dernières ont aussi besoin d’être accompagnées et d’être aidées pour surmonter ces défs (Bélair et al., 2010). Il est du devoir de l’infrmière d’orir une aide aux amilles sur tous les aspects et non uniquement sur le plan de la stimulation de l’enant.

RAPPELEZ-VOUS…

Le jeu donne à l’enfant la chance de développer ses capacités motrices.

hygiène. L’enseignement de ces habiletés nécessite une connaissance de base des étapes de leur acquisition chez les enants dotés d’une intelligence moyenne. Par exemple, il ne aut pas s’attendre à ce que les enants dotés d’une intelligence inérieure à la moyenne apprennent à s’habiller seuls au même rythme que les enants dits normaux. L’enseignement de ces habiletés nécessite également une connaissance pratique de chacune des étapes requises pour les maîtriser. Ainsi, avant de commencer un programme d’alimentation autonome, l’infrmière procède à une analyse de la tâche. Elle observe l’enant dans une situation particulière, lorsqu’il mange par exemple, pour vérifer quelles habiletés il possède déjà et dans quelle mesure il semble prêt, sur le plan de son développement, à apprendre à eectuer la tâche. Les membres de la amille participent à ce processus parce que leur degré de préparation est tout aussi important que celui de l’enant. Il existe de nombreuses aides techniques pour aciliter l’apprentissage et éliminer certains obstacles, notamment l’utilisation d’une assiette munie de ventouses pour prévenir les renversements accidentels. Le travail en interdisciplinarité permet de bien s’assurer d’une qualité de soins optimale pour l’enant et sa amille (Bélair et al., 2010).

Encourager le jeu et l’exercice Les enants atteints de défcience intellectuelle ont le même besoin de s’amuser et de bouger que les autres enants. Touteois, comme leur développement est plus lent, les parents sont parois moins conscients de la nécessité de les engager dans de telles activités. L’infrmière doit donc les guider dans le choix d’activités de loisirs et de sports. Plusieurs exemples de jeux adaptés aux enants atteints d’une DI sont présentés ici FIGURE 12.1.

Une autre açon de promouvoir le développement optimal et l’estime de soi consiste à s’assurer de la santé physique de l’enant. Il aut voir à corriger toute anomalie congénitale, cardiaque, gastrointestinale ou orthopédique, et même envisager une chirurgie esthétique si elle permet d’améliorer substantiellement la qualité de vie de l’enant. La santé dentaire a aussi beaucoup d’importance ; l’orthodontie et la restauration pourront améliorer l’aspect visuel du visage de l’enant, le cas échéant.

Favoriser l’autonomie de l’enant Lorsqu’un enant naît avec une DI, les parents ont besoin d’aide pour maximiser chez lui le degré d’autonomie onctionnelle. Cela inclut l’apprentissage d’activités de la vie quotidienne, comme s’alimenter, aller à la toilette, s’habiller et veiller à son

450

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

FIGURE 12.1 Le fait de placer un objet attirant hors de la portée de l’enfant l’encourage à ramper.

Le type de jeu choisi dépend de l’âge développemental de l’enant, et il est souvent nécessaire de prolonger de plusieurs années le jeu sensorimoteur. 4 . Les parents doivent utiliser chaque occasion pour exposer l’enant au plus grand nombre possible de sensations auditives, visuelles et autres. Les mobiles musicaux, les peluches, les jeux aquatiques, les jouets fottants, le auteuil ou le cheval à bascule, la balançoire, les clochettes et les hochets gurent parmi les jeux appropriés. Il aut amener l’enant en promenade, par exemple à l’épicerie ou au centre commercial, et encourager la venue de visiteurs à la maison ; ceux-ci doivent en outre interagir directement avec l’enant, notamment en le prenant dans leurs bras, en le berçant et en lui parlant. Il aut choisir les jouets pour leur utilité récréative et éducative. Par exemple, un gros ballon de plage gonlable est un bon jouet aquatique. Il encourage le jeu interacti et peut servir à l’apprentissage des habiletés motrices comme se tenir en équilibre, se balancer, donner un coup de pied et lancer. Une poupée dont les vêtements s’enlèvent et qui sont munis de divers dispositis de ermeture peut aider l’enant à apprendre à s’habiller. Les jouets musicaux qui imitent le cri d’animaux ou ceux qui prononcent des phrases sont d’excellentes açons d’encourager le langage. Ces jouets doivent être de conception simple pour que l’enant puisse les manipuler sans aide. Des commutateurs électroniques peuvent permettre aux enants sourant de déciences intellectuelles et physiques graves de aire onctionner certains jouets FIGURE 12.2. Il aut choisir des activités physiques adaptées à la taille, à la coordination, à l’aptitude physique, à

4 Les fonctions et répercussions du jeu sur le développement sont présentés dans le chapitre 4, Croissance et développement global.

FIGURE 12.3

Un jouet prééré procure une stimulation au jeune enant.

la maturité, à la motivation et à l’état de santé de l’enant FIGURE 12.3. Des enants éprouvent parois des problèmes physiques qui les empêchent de participer à certains sports ; c’est le cas en présence d’instabilité atlantoaxiale chez les enants sourant du syndrome de Down. Ces enants ont souvent plus de acilité à pratiquer des sports individuels ou à deux qu’à pratiquer des sports d’équipe, et ils s’amusent davantage avec des enants qui sont au même stade de leur développement. Les handisports et le Dé sporti procurent à ces enants une occasion de participer à des compétitions. La sécurité occupe une place centrale dans le choix des activités récréatives et des sports. Par exemple, certains jouets appropriés pour le stade du développement pourraient représenter un danger pour un enant assez ort pour les briser ou qui les utilise de açon incorrecte (Ferland, 2001).

Instabilité atlantoaxiale: Instabilité de l’articulation entre les deux premières vertèbres cervicales due, chez les personnes atteintes du syndrome de Down, à une laxité des ligaments cervicaux.

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12

Pour des renseignements sur les organismes de sports et de loisirs adaptés, il est possible de consulter le site Web de l’Association québécoise pour le loisir des personnes handi­ capées au www.aqlph.qc.ca.

Fournir des moyens de communication Les habiletés verbales prennent en général plus de retard que les habiletés physiques. Le langage repose sur l’ouïe et l’interprétation (habiletés réceptives), de même que sur la coordination des muscles du visage (habiletés expressives). Comme ces deux types d’habiletés risquent d’être aectés chez les enants atteints de DI, ceux-ci ont souvent besoin de tests audiométriques et il aut leur procurer des appareils auditis, au besoin. De plus, ils peuvent avoir besoin d’apprendre à contrôler les muscles de leur visage. Par exemple, certains enants ont besoin d’exercices an de corriger leur manie de sortir la langue, ou il aut leur rappeler gentiment de ermer la bouche.

FIGURE 12.2 Un commutateur manuel permet à l’enant atteint d’une défcience intellectuelle de jouer avec un jouet à piles.

La communication non verbale convient à certains de ces enants, et il existe divers dispositis. Pour l’enant qui n’a pas de handicaps physiques associés, un tableau vocal peut être utilisé. Pour les enants atteints de handicaps physiques, il existe plusieurs modèles ou dispositis d’aide à la Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

451

communication pouvant particulièrement le renorIl ne sert pas à grand-chose d’enseigner la aciliter le choix d’un piccement des gestes souhaimorale à un enfant s’il ne dispose pas des togramme ou d’un mot tés, de même que les temps habiletés cognitives suffisantes pour FIGURE 12.4 . Certains d’arrêt sont des ormes apprendre par autocritique ou pour tirer enants peuvent apprendre appropriées de contrôle une leçon de ses erreurs. le langage par signes, ou comportemental. langage Bliss, un système hautement stylisé de symboles graphiques qui Encourager la socialisation Le langage Bliss par signes est représentent des mots, des idées et des concepts. Il décrit dans le site Web de aut d’abord apprendre le sens de ces symboles, Acquérir des habiletés sociales est une tâche comBlissymbolics Communication mais il n’est pas nécessaire de savoir lire. Les sym- plexe, tout comme apprendre les gestes nécessaires International au www. boles sont généralement placés sur un tableau, et à l’autonomie. Les répétitions actives avec jeux de blissymbolics.org. la personne les pointe du doigt ou utilise un sélec- rôles et séances pratiques, de même que le renorcement positi du comportement souhaité, se sont teur pour ormuler son message. révélées les approches les plus efcaces. Il aut encourager les parents à enseigner très tôt à leur enant un comportement socialement acceptable : Établir une discipline La discipline doit débuter tôt. Les restrictions doi- saluer de la main, dire bonjour et merci, répondre vent être simples, constantes et appropriées à l’âge quand il est interpellé, accueillir les visiteurs et mental de l’enant. Les mesures de contrôle reposent s’asseoir correctement. L’enseignement du comporprincipalement sur l’ensei- tement sexuel socialement acceptable revêt une gnement d’un comportement importance particulière afn de réduire les risques en particulier plutôt que sur d’exploitation sexuelle. Les parents doivent aussi Une jeune mère se présente à la clinique avec ses la compréhension des raisons exposer l’enant aux étrangers pour qu’il puisse jumeaux âgés de quatre ans. L’un des enants est qui le sous-tendent. Il ne sert ainsi pratiquer ses bonnes manières, puisqu’il n’y normal et l’autre soure d’un retard intellectuel connu pas à grand-chose d’enseigner a pas chez lui de transert automatique des apprendepuis un an. Tout à coup, ce dernier rappe son rère au la morale à un enant s’il ne tissages d’une situation à l’autre. visage. La mère s’excuse et commence à sermonner son dispose pas des habiletés garçon défcient en lui disant : « Lorsqu’on aime son rère Les vêtements et la propreté sont aussi des cognitives suisantes pour aspects importants de la socialisation. L’enant qui et qu’on le respecte, ce n’est pas correct de aire ça. » apprendre par autocritique porte des vêtements appropriés pour son âge et Sachant que la discipline est importante pour tous, ou pour tirer une leçon de qui est propre sera beaucoup plus acilement comment cette mère aurait­elle dû intervenir auprès ses erreurs. La modifcation accepté et acquerra une bonne estime de lui-même. de son garçon défcient ? Justifez votre réponse. du comportement, et plus Ses vêtements doivent donc être propres, récents et de la bonne taille. De beaux vêtements peuvent être acilement adaptés à l’enant en les munissant d’attaches Velcromd ou d’élastiques pour l’aider à s’habiller lui-même.

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Jugement clinique

Le plus rapidement possible, les parents doivent inscrire l’enant à un programme préscolaire approprié. Ces programmes procurent à l’enant une scolarisation et une ormation, et ils lui orent aussi des occasions de socialiser avec d’autres enants. À mesure que l’enant grandit, il doit pouvoir échanger avec ses pairs, comme tout autre enant, y compris au cours de sorties de groupe, de joutes sportives et d’activités organisées, comme les troupes scoutes et les handisports. Les infrmières peuvent évaluer les capacités de l’enant et encourager les autres intervenants, notamment les parents et les enseignants, à avoriser l’interaction sociale appropriée selon le stade de son développement (Johnson & Walker, 2006 ; Rehm & Bradley, 2006).

Donner de l’information à la famille FIGURE 12.4

Un enant atteint de défciences intellectuelles et physiques peut activer des appareils électroniques de communication en approchant un dispositi de sa tête.

452

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

Pour enseigner aux enants atteints de DI, il aut vérifer leurs habiletés et leurs défcits sur le plan de l’apprentissage. Cela est important pour l’infrmière si elle est appelée à participer au programme de soins à domicile ou à soigner l’enant

dans un établissement de soins de santé. L’infrmière qui comprend de quelle açon ces enants apprennent peut leur enseigner efcacement certaines habiletés de base ou les préparer à diverses interventions médicales. Les enants atteints de DI maniestent une baisse marquée de leur capacité de aire la distinction entre deux stimulus ou plus en raison de leur difculté à reconnaître la pertinence des diérents signaux. Touteois, ils peuvent apprendre à aire cette distinction si les signaux leur sont présentés sous une orme amplifée et concrète, et si tous les stimulus externes sont éliminés. Par exemple, le recours aux couleurs pour amplifer les signaux visuels, et l’utilisation de chansons ou de comptines pour amplifer les signaux auditis peuvent les aider à apprendre. Leur défcit sur le plan de la discrimination implique aussi qu’ils comprennent beaucoup plus efcacement les notions concrètes que les notions abstraites. Il est donc préérable de démontrer les choses plutôt que de les expliquer verbalement, et il aut diriger l’apprentissage vers la maîtrise d’une habileté plutôt que vers la compréhension des principes théoriques qui sous-tendent une opération. Le défcit cogniti peut aussi aecter la mémoire à court terme. Tandis que les enants dotés d’une intelligence moyenne peuvent se rappeler plusieurs mots, chires ou directives simultanément, les enants atteints de DI en sont moins capables. Ils ont donc besoin de directives simples, présentées une à la ois. L’apprentissage par étape nécessite une analyse des tâches qui permet de les découper en éléments constitutis. Chaque étape est entièrement enseignée avant de passer à la suivante.

FIGURE 12.5 Un panneau à boutons-poussoirs permet à un enant atteint de défcience intellectuelle d’allumer et d’éteindre un ordinateur.

le aire progresser vers des dispositis de plus en plus complexes. Un programme d’intervention précoce est un programme interdisciplinaire systématique de thérapie, d’exercices et d’activités conçu pour s’attaquer aux retards du développement chez les enants défcients afn de les aider à réaliser leur plein potentiel (American Academy o Pediatrics [AAP], 2001 ; National Down Syndrome Society, 2006) PSTI 12.1. Les preuves abondent quant à l’utilité de ces programmes chez les enants atteints de défcience intellectuelle. Les infrmières qui travaillent avec cette clientèle et leurs amilles doivent connaître les types de programmes oerts dans leur communauté. Les centres de réadaptation en défcience intellectuelle et en troubles envahissants du développement orent des services surspécialisés en complémentarité avec les centres de santé et de services sociaux (CSSS) régionaux. Les parents peuvent se renseigner au sujet de ces programmes en contactant le CSSS de leur Au cours d’une rencontre, une mère vous raconte son région. La scolarisation de découragement à propos de son garçon de six ans qui l’enant doit commencer le a un retard intellectuel léger. Il reuse de aire ses plus tôt possible. À mesure devoirs et, même en classe, il ne ait qu’à moitié les que les enants grandissent, exercices demandés. La mère vous demande si son fls il aut orienter leur éducane devrait pas recevoir son enseignement à la maison tion vers une ormation afn de l’aider. proessionnelle qui les prépaEst­ce une bonne idée ? Justifez votre réponse. rera à mener une vie la plus autonome possible, dans la mesure de leurs capacités.

Un autre secteur crucial de l’apprentissage exerçant un eet énorme sur la scolarisation chez les enants atteints d’une défcience intellectuelle est la motivation. Les programmes ondés sur les principes de motivation appliqués à la modifcation du comportement, qui utilisent le renorcement positi pour certaines tâches et certains comportements particuliers, ont donné lieu à une amélioration marquée de la capacité d’apprendre des enants (Tassé, Morin & Aunos, 2003). Les progrès technologiques ont considérablement aidé en ce sens, surtout chez les enants gravement défcients, qui ont parois en plus des handicaps physiques limitant encore leurs capacités. Ainsi, grâce à des commutateurs spéciaux, les enants acquièrent le contrôle de certaines activités dans leur environnement, par exemple allumer le téléviseur Fournir des renseignements FIGURE 12.5 . L’écran de télévision devient un renorcement pour l’activation du commutateur. sur la sexualité L’utilisation répétée de L’adolescence peut être ces commutateurs permet une période particulièreLes programmes préscolaires adaptés proà l’enant de aire rapidement diicile pour la curent à l’enfant une scolarisation et une ment et simplement un amille, surtout en ce qui formation, et ils lui offrent aussi des occalien au moyen d’un dispoa trait au comportement sions de socialiser avec d’autres enfants. siti technique, ce qui peut sexuel de l’enant, au risque

Jugement clinique

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Pour des renseignements concernant les ressources disponibles dans chaque région, il est possible de consulter le site Web de l’Ofce des personnes handicapées du Québec au www.ophq.gouv.qc.ca.

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

453

12

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 12.1

Enant atteint d’une défcience intellectuelle

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de retard de développement lié à une décience intellectuelle

OBJECTIF

Le client atteindra un potentiel de développement optimal.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Participation sociale optimale

Développement du nourrisson

• Autonomie dans les activités de la vie quotidienne (AVQ)

• Encourager la participation de l’enant et de la amille à un programme de stimulation précoce des nourrissons pour maximiser le développement de l’enant.

• Estime de soi accrue

• Évaluer les progrès développementaux de l’enant à intervalles réguliers et assurer une tenue de dossiers détaillée an de discerner les modications subtiles du onctionnement dans le but de réviser le plan de soins, au besoin.

Promotion de l’autonomie – enant • Déterminer avec la amille les priorités quant à l’apprentissage de tâches particulières pour aciliter la planication de l’apprentissage. • Aider la amille à établir des objectis réalistes pour l’enant an de aciliter l’atteinte des objectis et de promouvoir l’estime de soi de l’enant. • Encourager le renorcement positi pour des tâches et des comportements particuliers pour augmenter la motivation de l’enant. • Encourager les parents à promouvoir et à renorcer l’autonomie de l’enant dès que possible pour aciliter le développement optimal. • Proposer à la amille des programmes de garderie et de classes spécialisées pour permettre l’apprentissage de la socialisation le plus rapidement possible. • Rappeler aux parents que l’enant a les mêmes besoins que les autres (p. ex., les jeux, la discipline, l’interaction sociale) pour avoriser le développement optimal du potentiel. • Encourager la amille à enseigner à l’enant les comportements sociaux acceptables (p. ex., dire bonjour et merci, acquérir de bonnes manières, avoir des contacts physiques appropriés) pour aciliter la socialisation. • Promouvoir la propreté et un code vestimentaire approprié pour l’âge an d’encourager l’acceptation d’autrui et de promouvoir l’estime de soi. • Souligner les caractéristiques normales de l’enant pour aider la amille à voir l’enant comme une personne dotée d’un potentiel unique. • Encourager l’inscription à des programmes qui orent des contacts et des expériences avec des pairs (p. ex., les scouts, les jeannettes, les handisports) pour promouvoir une socialisation optimale.

Prévention et promotion de l’autonomie – adolescent • Avant l’adolescence, aire de l’enseignement à l’enant et aux parents au sujet de la maturation physique et du comportement sexuel pour répondre aux changements liés à la puberté. • Faire de l’enseignement pratique aux adolescents sur la sexualité et déterminer avec eux et leur amille un code de conduite concret pour réduire les risques liés à la maturation sexuelle. • Proposer une discussion avec l’adolescent et sa amille au sujet du mariage et de la parentalité pour diminuer le risque de confits. • Encourager la poursuite d’une ormation proessionnelle pour augmenter l’autonomie et l’estime de soi. PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de dynamique amiliale perturbée lié à la décience intellectuelle de l’enant

OBJECTIF

La amille aura une perception réaliste des besoins du client et de ses propres besoins de soutien.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Recours à des ressources d’aide appropriées

• Inormer la amille de la décience dès la naissance de l’enant ou le plus tôt possible après sa naissance pour prévenir les craintes et les inquiétudes, et orir un soutien immédiat.

• Sentiment des membres de la amille d’être mieux préparés à prendre soin de l’enant

• Demander que les deux parents soient présents à l’annonce du diagnostic pour éviter qu’un parent ait à transmettre des renseignements complexes à l’autre parent, et avoriser le soutien relationnel. • S’abstenir de donner des réponses dénitives quant au degré d’atteinte ; souligner les capacités d’apprentissage potentielles de chaque enant pour entretenir l’espoir. • Donner à la amille, si possible, des renseignements écrits au sujet de la maladie pour que les parents puissent s’y réérer, au besoin. • Discuter avec les membres de la amille des avantages et des inconvénients des options de soins (à domicile, répit ou placement) pour aciliter les prises de décisions. • Encourager la amille à rencontrer d’autres amilles dont un enant a un diagnostic similaire pour ournir un soutien additionnel. • Encourager les membres de la amille à exprimer leurs sentiments et leurs inquiétudes pour promouvoir le processus d’adaptation et la collaboration ecaces. • Proposer des organismes d’aide et de soutien pour aider la amille.

454

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

de grossesse, à d’éventuels projets de mariage et à l’autonomie. Souvent, les parents auront reçu peu de conseils pour préparer leur enant à l’approche de l’âge de la maturité physique et sexuelle. L’inrmière peut les aider à cet égard en les renseignant sur une éducation sexuelle jugée appropriée en onction du développement de l’enant. Par exemple, une adolescente a besoin que lui soient expliquées en termes simples ce que sont les règles et les mesures d’hygiène personnelle qui s’imposent pendant les menstruations. Les adolescents atteints de DI ont aussi besoin d’inormation pratique sur la sexualité, l’anatomie, le développement physique et la reproduction. Étant donné qu’ils sont infuençables et qu’ils manquent de jugement, il leur aut un code de con duite bien précis et concret. Les nuances du comportement sexuel social sont moins utiles que des instructions claires sur la gestion de certaines situations. Par exemple, il aut dire ermement à une adolescente de ne jamais se rendre seule quelque part avec une personne qu’elle ne connaît pas bien. Pour protéger leur enant contre le risque d’abus sexuels, les parents doivent observer étroitement ses activités et ses réquentations. Les parents s’inquiètent souvent et à raison de la question de la contraception chez leur adolescent. Les parents d’adolescents se demandent souvent s’il est à conseiller que deux personnes atteintes d’une décience intellectuelle se réquentent ou se marient. Il n’y a pas de réponse universelle à cette question. Chaque situation mérite d’être évaluée. Dans certains cas, l’union est possible, mais la grossesse est à éviter en raison de la complexité excessive des tâches parentales et du risque de transmettre la décience intellectuelle. L’inrmière doit aborder ce sujet avec les parents et avec le jeune couple en insistant sur les conditions de vie et les méthodes contraceptives. Les nouveaux parents atteints de DI ont besoin d’une aide spécialisée pour apprendre comment répondre aux besoins de leurs enants (Johnson & Walker, 2006).

Aider la famille à s’ajuster aux soins futurs Les amilles ne sont pas toutes en mesure de garder leur enant à la maison, surtout s’il présente une décience grave ou proonde, ou de multiples handicaps. Les parents plus âgés risquent de ne pas pouvoir assumer les responsabilités des soins après l’âge de la retraite. Pour ces parents, la décision de placer l’enant est dicile, et l’accès aux établissements varie grandement. L’inrmière qui travaille avec une amille aux prises avec ce problème doit aider ses membres à se renseigner sur les divers programmes oerts et à les évaluer, en plus de les aider à s’adapter à la décision de placer l’enant.

Prodiguer des soins à l’enfant durant une hospitalisation Les soins donnés à l’enant durant une hospitalisation peuvent présenter un dé particulier. Les inrmières n’ont pas si souvent à gérer des cas de décience intellectuelle, et elles peuvent compenser leur sentiment d’insécurité et leurs craintes en ignorant l’enant ou en l’isolant. Loin d’être aidante, cette approche peut être nuisible et avorise peu la collaboration de l’enant aux soins, ce qui aaiblira la capacité des parents de aire ace au stress de l’expérience. Pour éviter cette situation, il sut qu’inrmière et parents planient ensemble les soins de l’enant. Ainsi, les parents sont encouragés à rester avec lui sans éprouver pour autant le sentiment que la responsabilité leur revient totalement. Au moment de l’admission de l’enant, un questionnaire d’anamnèse détaillé est rempli, particulièrement en ce qui concerne les activités autonomes 13 . Durant l’entrevue, l’âge développemental de l’enant est évalué. Il est préérable d’éviter de poser des questions directes au sujet du QI pour ne pas mettre les parents mal à l’aise, étant donné que le QI révèle bien peu de choses sur les habiletés réelles de l’enant. Les questions sont ormulées de açon positive. Par exemple, plutôt que de demander si l’enant est propre, l’inrmière peut s’inormer des progrès de l’enant sur le plan de la propreté. L’évaluation s’attache aussi à tout dispositi particulier qu’utilise l’enant, aux mesures ecaces appliquées pour établir les limites, aux routines inhabituelles ou préérées, et à tout comportement qui nécessite une intervention. Si le parent dit que l’enant s’automutile, par exemple, en se rappant la tête ou en se mordant, l’inrmière doit s’inormer sur le type d’événements déclencheurs et les techniques qu’utilisent les parents pour désamorcer la situation (Bosch & Ringdahl, 2001 ; Walker & Johnson, 2006). L’inrmière mesure aussi le onctionnement de l’enant lorsqu’il mange et qu’il joue, sa capacité d’exprimer verbalement ses besoins, ses progrès en matière de propreté, et son lien avec les objets, les jouets et les autres enants. Elle encourage l’enant à être aussi autonome que possible à l’hôpital. Consciente que l’enant peut se sentir seul à l’hôpital, l’inrmière s’assure que des jouets et des jeux lui soient ournis. Elle place l’enant dans une chambre avec d’autres enants ayant environ le même stade de développement et, préérablement, dans une chambre à deux lits seulement pour éviter toute surstimulation. En donnant l’exemple, et en traitant l’enant avec dignité et respect, l’inrmière encourage tout le monde à accepter l’enant et à surmonter la crainte de l’inconnu. Elle explique les interventions à l’enant en utilisant un mode de communication adapté à son niveau cogniti. En général, les explications

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Le questionnaire détaillé d’histoire de santé et ses particularités en soins pédia­ triques sont abordés dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

12

RAPPELEZ-VOUS…

Il est possible que des enfants malades ou hospitalisés manquent d’énergie pour interagir avec leur milieu, ce qui ralentit leur développe­ ment cognitif.

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

455

restent simples, brèves et concrètes, et elles mettent l’accent sur les sensations physiques qu’éprouve l’enant. Il est toujours préérable de aire une démonstration pratique ou avec des accessoires plutôt que d’expliquer verbalement les interventions. L’infrmière répète les instructions plusieurs ois et elle évalue la compréhension de l’enant par des questions ou des consignes telles que : Qu’est-ce que tu vas ressentir ?, Montre-moi comment tu dois t’étendre, Où sera le pansement ? Les parents participent à l’enseignement préparatoire aux interventions pour leur propre inormation, mais aussi pour montrer à l’infrmière comment communiquer efcacement avec l’enant. Durant l’hospitalisation, l’infrmière doit aussi promouvoir toute expérience avorable à la croissance de l’enant. Par exemple, l’hospitalisation représente une excellente occasion de rappeler aux parents les habiletés que l’enant n’a pas encore eu l’occasion de mettre en pratique, comme s’habiller lui-même. Elle peut aussi être une occasion d’interactions sociales avec ses semblables, de jeux en groupe, ou de nouvelles activités éducatives et récréatives. Les services sociaux peuvent sensibiliser les parents à l’existence de programmes spécialisés pour Malika est une fllette de 10 ans atteinte de défcience l’enant. L’hospitalisation cognitive sévère. Elle est hospitalisée en pédiatrie pour peut aussi orir aux parents une crise d’appendicite aiguë nécessitant une chirurgie. une pause de leurs responsaComme il est difcile d’expliquer les soins à la fllette, le personnel soignant a tendance à limiter les contacts bilités quotidiennes et une avec elle, sans négliger les soins pour autant. occasion de ventiler leurs sentiments avec un proesQuelle attitude pensez­vous adopter ? sionnel compétent.

Jugement clinique

12.1.2 Les composantes éthiques du processus décisionnel dans les soins apportés à l’enant atteint du syndrome de Down sont expliquées dans le tableau 12.1W présenté au www.cheneliere.ca/wong.

Syndrome de Down

élevé chez les emmes plus âgées, particulièrement à partir de 35 ans. Par exemple, chez les emmes de 35 ans, le risque de concevoir un enant atteint du syndrome de Down est d’environ 1 par 400 naissances vivantes, tandis que chez les emmes de 40 ans, il est d’environ 1 par 110 naissances. Touteois, la majorité (environ 80 %) des nourrissons présentant un syndrome de Down naissent de emmes de moins de 35 ans. Environ 3 à 4 % des cas peuvent être causés par une translocation des chromosomes 15 et 21 ou 22. Ce type d’aberration génétique est généralement héréditaire et il n’est pas associé à l’âge parental avancé. De 1 à 2 % des personnes aectées présentent un mosaïsme cellulaire, soit un mélange de types cellulaires normaux et anormaux. Le phénotype de l’enant atteint de trisomie 21 en mosaïque est imprévisible en raison de la répartition tissulaire aléatoire des populations cellulaires normales et trisomiques (Faculté de médecine de Strasbourg, 2007).

Évaluation initiale En général, le diagnostic du syndrome de Down repose uniquement sur les maniestations cliniques, mais une analyse chromosomique doit néanmoins être eectuée pour confrmer l’anomalie génétique FIGURE 12.6 – TABLEAU 12.2. Plusieurs problèmes physiques sont associés au syndrome de Down. Les enants qui en sont atteints sont nombreux à sourir de malormations cardiaques congénitales, dont les plus courantes sont des anomalies du septum. Les inections respiratoires sont courantes et, lorsqu’elles se combinent aux anomalies cardiaques, elles représentent une importante cause de mortalité, particulièrement au cours de la première année de vie. L’hypotonicité du thorax et des muscles abdominaux de même que la dysonction du système immunitaire prédisposent probablement l’enant aux inections respiratoires.

Le syndrome de Down est le plus répandu des syndromes généralisés causés par une anomalie chromosomique ; au Canada, environ 500 enants (1 pour 800) naissent chaque année avec ce syndrome (Canadian Down Syndrome Society, 2011). Il survient un peu moins souvent chez les enants blancs que chez les enants aroaméricains, et son incidence est indépendante du statut socioéconomique .

Étiologie La cause du syndrome de Down n’est pas connue, mais selon des études cytogénétiques et épidémiologiques, son étiologie serait multiple. Environ 95 % de tous les cas de syndrome de Down sont attribuables à la présence d’un troisième chromosome à la 21e paire, d’où le nom trisomie 21 non amiliale (Walker & Johnson, 2006). Bien que des parents de tous âges aient conçu des enants atteints de trisomie 21, il y a un risque statistiquement plus

456

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

FIGURE 12.6 Signes physiques du syndrome de Down chez le nourrisson : forme carrée de la tête, qui est petite, yeux bridés, racine du nez aplatie, protrusion de langue, peau marbrée et hypotonie

Les autres problèmes physiques incluent la dysonction thyroïdienne, particulièrement l’hypothyroïdie congénitale, et la probabilité accrue de leucémie (National Down Syndrome Society, 2011).



TABLEAU 12.2

Manifestations cliniques du syndrome de Down

RÉGION

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Tête et cou

• Suture sagittale élargiea • Brachycéphalie

Approche thérapeutique Bien que le syndrome de Down soit incurable, diérents types de traitements sont proposés, notamment la chirurgie pour corriger de graves anomalies congénitales (p. ex., les anomalies cardiaques, le strabisme). Ces enants tirent également prot d’un échocardiogramme peu après la naissance et de soins médicaux réguliers. Il aut examiner leur vue et leur ouïe, et traiter l’otite moyenne pour prévenir la perte auditive, qui peut infuer sur la onction cognitive. Il est recommandé de procéder périodiquement à des tests de la onction thyroïdienne, surtout en cas de grave retard de croissance. Les enants qui participent à des sports pouvant provoquer des coups à la tête et au cou, comme la gymnastique, le plongeon, la nage papillon, les sauts en hauteur et le soccer, doivent subir une évaluation radiologique pour l’instabilité atlantoaxiale. Les symptômes de la maladie incluent la douleur au cou, la aiblesse et le torticolis. Les enants aectés sont exposés à un risque de compression de la moelle épinière.

• Crâne arrondi et petit • Occiput aplati • Fontanelle antérieure élargie • Fissures palpébrales obliques (vers le haut et vers l’extérieur)a • Brides épicanthiques internes • Mouchetures de l’iris (taches de Brusheld) • Excès et laxité de la peau à la nuquea • Cou large et court • Nez petita

Nez et oreilles

• Racine du nez aplatie (nez en pied de marmite)a • Oreilles petites et canaux étroits • Pavillon de l’oreille court (longueur verticale de l’oreille) • Sommet de l’hélix replié • Perte auditive conductive • Palais étroit, haut et arquéa

Bouche

• Protrusion de la langue • Mandibule hypoplasique • Retard de l’éruption des dents et microdontie

Pronostic L’espérance de vie des enants atteints du syndrome de Down s’est améliorée depuis quelques années, mais elle reste inérieure à celle de la population générale. Plus de 80 % survivent jusqu’à l’âge de 55 ans et plus. À mesure que le pronostic continue de s’améliorer pour ces personnes, il sera important de veiller à combler leurs besoins de soins de santé, d’interactions sociales et de loisirs à longue échéance (National Down Syndrome Society, 2006 ; Van Riper, 2003).

12

• Fréquentes anomalies de l’alignement des dents • Maladie parodontale Poitrine et cœur

• Cage thoracique plus courte • Anomalies de la douzième côte • Pectus excavatum (thorax en entonnoir) ou carinatum (thorax en carène) • Fréquence d’anomalies cardiaques congénitales (p. ex., une communica­ tion interauriculaire ou interventriculaire)

Abdomen et organes génitaux

• Saillie, relâchement et hypotonie des muscles abdominaux • Diastasis des grands droits • Hernie ombilicale • Petit pénis

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

• Cryptorchidie • Vulve bulbeuse

Syndrome de Down

Soutenir la famille au moment du diagnostic Compte tenu de ses caractéristiques physiques particulières, le nouveau-né atteint du syndrome de Down reçoit généralement son diagnostic à la naissance, et les parents doivent en être inormés à ce moment. Ils désirent habituellement être tous deux présents durant l’entrevue d’inormation pour pouvoir se soutenir mutuellement. Ils souhaitent généralement recevoir de la documentation sur le syndrome et être orientés vers d’autres ressources pour de l’aide ou des conseils, qu’il s’agisse de groupes de parents ou d’experts pouvant les conseiller (Pelchat, Leebvre, Levert et al., 2008).

Mains et pieds

• Mains larges et courtes, doigts boudinés • Petit doigt incurvé (clinodactylie) • Pli palmaire transverse • Large espacement entre le premier et le second orteila • Pli plantaire entre le premier et le second orteila • Pieds larges et courts, orteils boudinés

Appareil locomoteur et peau

• Courte stature • Hyperfexibilité et aiblesse musculairea • Hypotonie • Instabilité atlantoaxiale • Peau sèche, craquelée et réquemment crevassée • Marbrure de la peau

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

457

TABLEAU 12.2

(suite) Manifestations cliniques du syndrome de Down (suite)

RÉGION

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Autres

• Poids moindre à la naissance • Troubles de l’apprentissage (quotient intellectuel moyen de 50) • Hypothyroïdie fréquente • Dysfonction du système immunitaire • Risque accru de leucémie • Démence précoce (chez le tiers des enfants atteints)

a

Signes les plus réquents dans le tableau clinique modifé Source : Adapté de Pueschel (1999)

RAPPELEZ-VOUS…

Le drainage postural fait appel à des techniques de positionnement qui permettent d’expulser les sécrétions de segments particuliers des poumons et des bronches.

Lorsque les parents apprennent le diagnostic, c’est un rêve qui se brise : ils espéraient un enant parait, et ils doivent en aire le deuil (Pelchat & Leebvre, 2001). Ils traversent alors une période où ils doivent accepter l’enant tel qu’il est. Il n’est pas surprenant que leurs réactions envers l’enant infuent grandement sur les décisions relatives aux soins qui lui seront donnés. Tandis que certaines amilles acceptent volontiers de ramener l’enant à la maison, d’autres envisagent immédiatement un placement. L’inrmière doit répondre avec beaucoup de tact aux questions portant sur le potentiel de développement de l’enant. L’institutionnalisation n’est plus une option. Les amilles incapables de ramener le nouveau-né à la maison doivent se tourner vers des oyers spécialisés ou l’adoption.

Aider la famille à prévenir les problèmes physiques ALERTE CLINIQUE

Signaler immédiatement tout enfant présentant les signes suivants de compression de la moelle épinière : douleur persistante au cou ; perte des habiletés motrices établies et du contrôle vésical ou intestinal ; changements affectant la sensibilité.

i

La Société canadienne du syndrome de Down offre de l’information au sujet de la maladie et des ressources disponibles sur son site Web au www.cdss.ca.

458

Partie 3

De nombreuses caractéristiques physiques du syndrome de Down posent des problèmes sur le plan des soins inrmiers. L’hypotonie des muscles et l’hyperlaxité articulaire compliquent le positionnement. Les membres fasques et mous ont penser à la posture d’une poupée de chion ; c’est ce qui explique qu’il peut être dicile et encombrant de tenir le nourrisson. Parois, les parents perçoivent cette absence de réponse et de cohésion physique comme un signe de leurs piètres habiletés parentales. L’extension du corps avorise la perte de chaleur parce qu’une plus grande surace se trouve exposée à l’environnement. L’inrmière encourage donc les parents à emmailloter le nouveau-né ou le nourrisson étroitement dans une couverture avant de le prendre, pour plus de sécurité et de chaleur. Elle aborde aussi avec les parents leurs sentiments concernant leur attachement à l’enant en soulignant que le manque de cohésion physique de l’enant est une caractéristique physique, et non un signe de détachement ou de rejet. L’hypotonie musculaire compromet l’expansion respiratoire. De plus, le développement imparait

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

de l’os nasal provoque un problème chronique de drainage inadéquat des sécrétions. La congestion nasale constante orce l’enant à respirer par la bouche, ce qui assèche sa muqueuse oropharyngée et accroît sa sensibilité aux inections respiratoires hautes. Il existe des mesures pour atténuer ces problèmes, comme nettoyer le nez de l’enant à l’aide d’une poire, lui rincer la bouche avec de l’eau après ses boires, accroître son apport liquidien et utiliser un humidicateur à vapeur raîche pour maintenir ses muqueuses humides et liquéer ses sécrétions. D’autres mesures utiles consistent à changer réquemment l’enant de position, à eectuer un drainage postural avec percussion, au besoin, à observer les techniques strictes d’hygiène des mains et à disposer adéquatement des articles souillés comme les mouchoirs jetables. Si le médecin prescrit des antibiotiques, l’inrmière rappelle l’importance d’administrer le traitement au complet pour éradiquer avec succès l’inection et prévenir l’apparition d’agents pathogènes résistants. L’accumulation des sécrétions nasales due à un drainage inadéquat interère aussi avec l’alimentation. Comme l’enant respire par la bouche, il a de la diculté à téter, quelle que soit la durée du boire. Lorsqu’il prend des aliments solides, il peut avoir des haut-le-cœur en raison de la présence de sécrétions dans l’oropharynx. L’inirmière conseille aux parents de nettoyer le nez de l’enant avant chaque boire, de lui donner des boires plus petits, mais réquents, et de prévoir des pauses pendant le repas. La protrusion de la langue interère aussi avec l’alimentation, surtout dans le cas des aliments solides. Les parents doivent savoir que la protrusion de la langue n’est pas un signe que l’enant reuse de s’alimenter, mais bien une réponse physiologique. L’inrmière conseille aux parents d’utiliser une petite cuillère munie d’un manche long et droit pour placer les aliments vers le ond et le côté de la bouche, et de redonner les aliments crachés. L’apport alimentaire se ait sous bonne supervision. L’hypotonie musculaire aecte la motilité gastrique et prédispose l’enant à la constipation. Des mesures diététiques, notamment un accroissement de l’apport en bres et en liquides, avorisent l’élimination. Les habitudes alimentaires de l’enant pourraient nécessiter une surveillance étroite pour éviter l’obésité. Il aut mesurer régulièrement la taille et le poids, surtout chez le nourrisson. Comme ces enants grandissent plus lentement que la population pédiatrique générale, des graphiques de croissance spéciaux sont utilisés pour eux (AAP, 2001). Durant les premiers mois de vie, la peau de l’enant est souple et douce, mais graduellement, elle devient rugueuse, sèche et sujette aux crevasses et aux inections. Les soins cutanés reposent sur

une utilisation minimale du savon et sur l’application d’hydratants. Un baume est appliqué sur les lèvres an de prévenir les gerçures, surtout lorsque l’enant va à l’extérieur.

conrmés par l’amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales (Centers or Disease Control and Prevention, 2002 ; Craword, 2001). Les deux sexes aectés sont ertiles et, par conséquent, en mesure de transmettre le syndrome du X ragile.

Manifestations cliniques

12.1.3

Syndrome du X fragile

Le syndrome du X ragile est la cause héréditaire la plus réquente de DI et il arrive au second rang parmi les principales causes génétiques de DI après le syndrome de Down. Il a été observé dans toutes les ethnies, quelle que soit la couleur de peau ; l’incidence de la maladie chez les sujets de sexe masculin est de 1 pour 3 600 et, chez les sujets éminins, de 1 pour 4 000 à 6 000. À l’échelle mondiale, les emmes sont porteuses de ce gène dans une proportion de 1 sur 100 à 200, contre 1 sur 250 à 800 chez les hommes (Craword, 2001 ; National Fragile X Foundation, 2006 ; Phalen, 2005). Le syndrome est causé par un gène anormal à l’extrémité inérieure du bras long du chromosome X. L’analyse chromosomique peut démontrer un site fragile, c’est-à-dire une région où la condensation ait déaut durant la mitose et qui se caractérise par une cassure ou un rétrécissement ne prenant pas la coloration, dans les cellules aectées des sujets masculins et éminins, ni dans celles des porteurs. Ce site ragile serait causé par une mutation génétique qui entraîne des répétitions excessives de nucléotides dans un segment spécique de l’acide désoxyribonucléique (ADN) du chromosome X. Le nombre de répétitions chez une personne normale varie de 6 à 50. Une personne qui a de 50 à 200 répétitions de paires de bases présente une permutation et est ainsi considérée comme porteuse. Lorsqu’elles sont transmises d’un parent à l’enant, ces répétitions de paires de bases peuvent passer à 200 ou plus ; il s’agit alors d’une mutation complète. Cette expansion survient uniquement lorsqu’une mère porteuse transmet la mutation à ses enants. Elle ne survient pas lorsqu’un père porteur la transmet à ses lles. Le mode de transmission héréditaire est dit dominant lié au X avec pénétrance réduite. Cela contraste nettement avec le mode de transmission récessive classique liée au X, au cours duquel toutes les porteuses sont normales ou tous les sujets masculins aectés présentent des symptômes de la maladie, tandis qu’aucun sujet masculin ne peut être porteur. Par conséquent, la consultation génétique auprès des amilles aectées devient plus complexe que pour les amilles sourant d’une maladie liée au X classique, comme l’hémophilie. Le diagnostic prénatal de la mutation du gène du X ragile a été rendu possible par les tests d’ADN directs dans une amille présentant des antécédents

Chez les hommes adultes atteints du syndrome du X ragile, les signes physiques classiques tendent à se maniester par un visage allongé, avec maxillaire proéminent (prognathisme), des oreilles grandes et décollées, et des testicules volumineux (macro-orchidie). Chez les enants prépubères, touteois, ces caractéristiques sont moins apparentes et, initialement, le diagnostic repose davantage sur des signes comportementaux TABLEAU 12.3. Chez les emmes porteuses, les maniestations cliniques sont extrêmement variées.

Approche thérapeutique Il n’existe aucun remède contre le syndrome du X ragile. Le traitement médical peut inclure l’utilisation d’agents sérotoninergiques, comme la carbamazépine (Tegretolmd) ou la fuoxétine (Prozacmd), pour maîtriser les accès de colère violents, et l’utilisation de stimulants du système nerveux central ou de clonidine (Catapresmd) pour améliorer l’attention et réduire l’hyperactivité. Les suppléments protéiques et les traitements géniques ont actuellement l’objet d’études (Phalen, 2005).

12

Tous les enants aectés doivent être orientés vers un programme d’intervention précoce (orthophonie, thérapie du langage, ergothérapie et éducation spécialisée) et une évaluation interdisciplinaire, y compris la cardiologie (p. ex., pour détecter un prolapsus de la valvule mitrale), la neurologie (p. ex., en cas de convulsions) et les anomalies orthopédiques (Alanay, Unal, Turanli et al., 2007).

Pronostic Les personnes atteintes d’un syndrome du X ragile ont une espérance de vie normale. Elles peuvent bénécier d’interventions comportementales et éducatives pour leur DI.

TABLEAU 12.3

Manifestations du syndrome du X fragile

CARACTÉRISTIQUES PHYSIQUES

CARACTÉRISTIQUES COMPORTEMENTALES

• Accroissement du tour de tête

• Défcience intellectuelle de légère à grave

• Oreilles longues, élargies ou décollées • Visage long, étroit et maxillaire proéminent

• Retard du langage ; langage parois rapide, avec bégaiement, répétition de mots

• Strabisme

• Brièveté de l’attention, hyperactivité

• Prolapsus de la valvule mitrale et dilatation de l’origine de l’aorte

• Hypersensibilité au goût, aux bruits, au toucher

• Hypotonie

• Intolérance aux changements de routine

• Accroissement du volume des testicules (surtout après la puberté)

• Comportement de type autistique

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

459

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Syndrome du X ragile

Ototoxique : Substance qui provoque une altération de l’oreille interne (p. ex., divers degrés de surdité, des acouphènes, des troubles de l’équilibre, une otospongiose).

Étiologie

Étant donné que la DI accompagne assez souvent le syndrome du X ragile, les soins donnés aux amilles sont les mêmes que pour tout enant atteint de DI. Comme la maladie est héréditaire, l’infrmière recommande une consultation génétique pour renseigner les parents et les rères et sœurs au sujet des risques de transmission. De plus, les hommes et les emmes présentant un problème mental inexpliqué non spécifque doivent subir des tests génétiques et, le cas échéant, être vus en consultation.

12.2

Défciences sensorielles

12.2.1

Défcience auditive

La défcience auditive est l’un des handicaps les plus répandus. La Société canadienne de pédiatrie (2011) estime que 3 nourrissons en bonne santé sur 1 000 présentent une perte auditive à divers degrés. Chez les nouveau-nés admis aux unités de soins intensis néonataux, l’incidence augmente nettement pour passer à environ 2 à 4 par 100 nouveau-nés (AAP, 1999 ; Cunningham, Cox & Committee Practice and Ambulatory Medicine and the Section Otolaryngology and Bronchoesophagology, 2003). En 2001, Statistique Canada dénombrait 23 750 enants avec une défcience auditive.

Défnitions et classifcation La défcience auditive désigne une incapacité qui peut aller de légère à proonde, et elle inclut diérentes sous-catégories de surdité ou de handicap auditi. En cas de surdité, une personne se trouve dans l’incapacité de traiter avec succès l’inormation sonore perçue par l’ouïe, avec ou sans prothèse auditive. Pour sa part, le handicap auditi aecte une personne qui, généralement, au moyen d’un appareil auditi, conserve une ouïe sufsante pour traiter avec succès l’inormation linguistique. Des termes tels que sourd-muet, muet ou audi-muet sont inacceptables. De plus, les personnes malentendantes ne sourent pas de DI et, si elles sont parois muettes, elles ne sont atteintes d’aucune anomalie physique du langage à part leur incapacité à entendre. Les handicaps auditis se classent selon des critères étiologiques, anatomopathologiques ou selon la gravité des symptômes.

460

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

Ces classifcations sont importantes pour le traitement, pour les mesures de prévention possibles et pour la réadaptation. Diérents événements prénataux et postnataux peuvent mener à une perte auditive. Cela inclut des antécédents amiliaux de défcience auditive inantile, des malormations anatomiques de la tête ou du cou, un aible poids à la naissance, une grave asphyxie, les inections périnatales (cytomégalovirus, rubéole, herpès, syphilis, toxoplasmose, méningite bactérienne), l’otite chronique, la paralysie cérébrale, le syndrome de Down ou l’administration de médicaments ototoxiques (Gregg, Wiorek & Arvedson, 2004 ; Smith, Bale & White, 2005). De plus, les nouveau-nés à risque élevé qui survivent à des maladies prénatales ou périnatales autreois atales seraient sujets à une perte auditive découlant de leur maladie ou de son traitement. Par exemple, une perte auditive neurosensorielle peut résulter des bruits de ond continus ou des bruits élevés associés aux incubateurs, aux cloches d’oxygénothérapie ou aux unités de soins intensis, particulièrement en association avec l’emploi d’antibiotiques potentiellement ototoxiques (Kent, Clarke & Bardell, 2002). Le bruit environnemental pose un problème particulier. Les bruits sufsamment élevés pour endommager les cellules ciliées sensibles de l’oreille interne peuvent entraîner une atteinte auditive irréversible. Les bruits bres et très orts, comme un coup de eu, peuvent entraîner une perte auditive immédiate, grave et permanente. Les expositions plus longues à des bruits moins intenses, mais au demeurant dangereux, comme la musique persistante et puissante entendue au moyen d’écouteurs, d’une chaîne stéréo ou durant un concert, ou les expositions à des bruits industriels peuvent aussi engendrer une perte auditive (Daniel, 2007 ; Kenna, 2004 ; Segal, Eviatar, Lapinsky et al., 2003). Les bruits élevés associés aux substances toxiques du tabagisme engendrent un eet synergique sur l’ouïe et entraînent une perte auditive (Mizoue, Miyamoto & Shimizu, 2003).

Physioathologie Les troubles de l’ouïe se distinguent par la localisation de l’anomalie. La perte auditive conductive, ou de l’oreille moyenne, résulte d’une interérence dans la transmission du son vers l’oreille moyenne. Il s’agit du type de perte auditive le plus courant, et il résulte le plus souvent d’otites séreuses à répétition. L’atteinte auditive conductive suppose le plus souvent une interérence avec l’intensité sonore.

Les bruits brefs et très forts, comme un coup de feu, peuvent entraîner une perte auditive immédiate, grave et permanente.

La perte auditive neurosensorielle, aussi appelée surdité perceptive ou nerveuse, découle d’un endommagement des structures de

l’oreille interne ou du ner auditi. Les causes les plus réquentes en sont les anomalies congénitales des structures de l’oreille interne ou les conséquences de maladies acquises, comme le kernictère, l’inection, l’administration de médicaments ototoxiques ou l’exposition à des niveaux de bruits excessis. La perte auditive neurosensorielle entraîne une distorsion des sons et des problèmes de discrimination. Bien que l’enant entende une partie des bruits environnants, ceux-ci sont décalés, ce qui aecte grandement la discrimination et la compréhension. Combinant ces aspects, la perte auditive mixte conductive-neurosensorielle résulte d’une interérence de la transmission du son dans l’oreille moyenne et le long des voies neurales. Elle découle souvent des otites moyennes à répétition et de leurs complications 15 . Les déauts de la perception auditive centrale incluent toutes les pertes auditives qui ne sont pas liées à des anomalies des structures conductrices ou neurosensorielles. Ces pertes auditives se subdivisent habituellement en pertes organiques ou onctionnelles. Le type organique de déaut de la perception auditive centrale concerne la réception des stimulus positis le long des voies centrales et l’expression du message en une communication signicative. Entre autres exemples, il convient de mentionner l’aphasie, qui est un trouble acquis limitant la capacité d’expression ou de compréhension du langage parlé ou écrit, l’agnosie, qui est l’incapacité d’interpréter les sons correctement, et la dysacousie, qui est la diculté de traiter les détails ou de discriminer les diérents sons. En présence du type onctionnel, la perte auditive ne s’accompagne d’aucune lésion organique permettant d’expliquer la décience auditive centrale. L’hystérie de conversion, qui consiste en un blocage inconscient de l’ouïe pour éviter le rappel d’un événement traumatisant, l’autisme et la schizophrénie inantile sont des exemples de perte auditive onctionnelle.

auditives conductives répondent à un traitement médical ou chirurgical, comme l’antibiothérapie dans les cas d’otite moyenne aiguë ou la pose de tubes de tympanostomie dans les cas d’otite moyenne chronique. Lorsque la perte conductive est permanente, il est possible d’améliorer l’ouïe au moyen d’appareils auditis qui amplient le son. L’inrmière doit se amiliariser avec les types, l’entretien de base et la manipulation des prothèses auditives, particulièrement lorsque l’enant est hospitalisé. Il existe diérents types d’appareils : 15 ceux qui se portent dans ou derrière l’oreille, les Les causes, l’évaluation et modèles intégrés aux montures de lunettes ou les interventions infrmières les appareils portés sur le corps avec connexion en lien avec l’otite moyenne jusqu’à l’oreille FIGURE 12.7. L’un des problèmes sont abordées dans le les plus réquents associés à l’utilisation des chapitre 15, Troubles de prothèses auditives est le sifement acoustique la fonction respiratoire. (feedback), un bruit ennuyeux habituellement causé par un mauvais ajustement du moulage de l’oreille. Parois, le sifement se produit à une réquence imperceptible pour l’enant, mais Hadjia est âgée de quatre ans. Elle est atteinte d’une dérangeante pour son entoudéfcience auditive à la suite d’otites à répétition. Sa rage. Dans ce cas, si l’enant perte auditive correspond à un niveau de 80 dB. Elle est est assez vieux, il est posadmise en chirurgie d’un jour pour amygdalectomie. sible de l’avertir du bruit et de Serez­vous obligée de lui parler ort pour qu’elle lui demander d’ajuster son comprenne vos paroles ? Justifez votre réponse. appareil.

Jugement clinique

Lorsqu’ils grandissent, les enants peuvent être mal à l’aise de porter un appareil. Il aut tout aire

TABLEAU 12.4

Intensité des sons, en décibels

DÉCIBELS

SONS REPRÉSENTATIFS

0

Bruit le plus bas que l’oreille normale peut percevoir

10

Battements cardiaques, bruissement de euilles

20

Chuchotement à 1,5 m

30­45

Conversation normale

60

Bruits dans un restaurant de taille moyenne

70­80

Bruits de la rue

80

Son élevé d’une radio domestique

90­100

Train

120

Tonnerre, musique orte (p. ex., un concert rock)

Perte auditive conductive

140

Avion à réaction au décollage

Le traitement de la perte auditive dépend de sa cause et de son type. De nombreuses pertes

> 140

Seuil douloureux

Gravité des symptômes La décience auditive est évaluée en décibels (dB), l’unité de mesure du son TABLEAU 12.4 ; l’ouïe se mesure en réquences, telles que 500, 1 000 et 2 000 cycles/sec., l’éventail crucial pour l’écoute du langage. La décience auditive peut se classer selon les seuils de l’ouïe, c’est-à-dire les mesures de la capacité d’entendre d’une personne au moyen d’un audiomètre, et selon la gravité des symptômes aectant le langage TABLEAU 12.5. Ces classications ne représentent que les grandes lignes de l’eet de la décience auditive sur les enants, puisque la capacité de chacun d’utiliser son ouïe résiduelle varie grandement.

Approche thérapeutique

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

461

12

TABLEAU 12.5

Degrés de défcience auditive

DEGRÉ DE DÉFICIENCEa

VALEUR AUDIOMÉTRIQUE ISO CORRESPONDANTEb (dB)

PERFORMANCE

RECOMMANDATIONS

1. Légère

26­40 (meilleure oreille)

Est capable d’entendre et de répéter des mots prononcés à voix normale à un mètre.

Des prothèses auditives peuvent être nécessaires. Il est recommandé de consulter un audiologiste.

2. Modérée

41­60 (meilleure oreille)

Est capable d’entendre et de répéter des mots prononcés à voix orte à un mètre.

Des prothèses auditives sont généralement recommandées.

3. Grave

61­80 (meilleure oreille)

Est capable d’entendre certains mots criés dans la meilleure oreille.

Des prothèses auditives sont nécessaires. Si aucune prothèse auditive n’est disponible, il aut enseigner la lecture sur les lèvres et l’interprétation gestuelle.

4. Proonde (incluant une surdité)

> 80 (meilleure oreille)

Est incapable d’entendre et de comprendre, même une voix criée.

Des prothèses auditives peuvent aider à comprendre des mots. Une réadaptation additionnelle est nécessaire. La lecture sur les lèvres et l’interprétation gestuelle sont essentielles.

a

Les degrés 2, 3 et 4 sont considérés comme des défciences auditives invalidantes. Les valeurs audiométriques ISO sont des moyennes des valeurs à 500, à 1 000, à 2 000 et à 4 000 Hz. Source : World Health Organization (2011)

b

CONSEIL CLINIQUE

Pour réduire ou éliminer les sifements produits par la prothèse auditive, il aut essayer de réinsérer l’appa­ reil en s’assurant que des cheveux ne sont pas coincés entre l’embout auriculaire et le canal, en nettoyant l’embout auriculaire ou l’oreille, ou en réduisant le volume de l’appareil.

FIGURE 12.7

Un trottineur sourant d’une perte auditive bilatérale grave porte une prothèse auditive placée sur son corps. Un cache-œil a aussi pour but de corriger son strabisme.

i

Le site Web du Centre d’exper­ tise en implant cochléaire contient de l’inormation utile tant pour les proessionnels que pour les usagers et leurs proches. Il est possible de le consulter au www. implantcochleaire.ca.

pour le rendre le plus invisible possible, par exemple au moyen d’une coiure qui masquera les modèles placés derrière ou dans l’oreille, d’une monture de lunettes attrayante, ou en cachant l’appareil placé sur le corps sous une chemise ou un chandail. Il aut donner aux enants la responsabilité de prendre soin de leur appareil aussitôt qu’ils le peuvent, puisque la promotion de l’autonomie est l’un des objectis principaux de la réadaptation.

Perte auditive neurosensorielle Le traitement de la perte auditive neurosensorielle est beaucoup moins satisaisant. Étant donné que cette perte n’a pas de lien avec l’intensité du bruit, les prothèses auditives sont moins utiles pour ce type d’anomalie. L’utilisation d’implants cochléaires, c’est-à-dire des prothèses implantées par voie chirurgicale, procure une sensation auditive aux

462

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

personnes qui sourent d’une perte auditive grave ou proonde (Downs & Buchman, 2005 ; Zeng & Liu, 2006). Les enants sourant de perte auditive neurosensorielle maniestent la perte d’une partie ou de la totalité des cellules ciliées ou des fbres nerveuses auditives. Souvent, ces enants ne pourront tirer proft des prothèses auditives classiques, puisqu’elles ne ont qu’amplifer le son que l’oreille interne endommagée est incapable de traiter. L’implant cochléaire contourne les cellules ciliées pour stimuler directement les fbres nerveuses auditives restantes afn qu’elles acheminent les signaux vers le cerveau. Ce dernier interprète alors les signaux pour produire des sons et des sensations (Gregg et al., 2004 ; Zeng & Liu, 2006). Il existe maintenant des implants multicanaux. Il s’agit d’appareils plus sophistiqués qui stimulent le ner auditi en certains points au moyen de signaux traités diéremment. Ce type de stimulation permet à la personne d’utiliser l’inormation sur la hauteur tonale des signaux de la parole pour mieux comprendre ce qui se dit. La tendance est à une utilisation précoce des implants cochléaires, habituellement quand l’enant atteint l’âge de 18 mois, pour lui donner le plus de chances possible de paraire ses habiletés d’écoute, de langage et de parole.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Défcience auditive

Dépister la défcience auditive Le dépistage de la défcience auditive chez les enants ait partie des responsabilités importantes en soins infrmiers. Le dépistage précoce de la

défcience auditive, préérablement au cours des trois à six premiers mois de vie, est indispensable pour améliorer le langage et le cheminement scolaire des enants qui en sont atteints (Gregg et al., 2004 ; Kenna, 2004). Pour atteindre cet objecti, il est actuellement recommandé de procéder à un dépistage universel des troubles de l’ouïe chez le nouveau-né avant qu’il ne reçoive son congé de l’hôpital (AAP, 1999 ; Cunningham et al., 2003 ; Gregg et al., 2004). Graduellement, tous les centres hospitaliers au Québec appliqueront un programme de dépistage systématique de la défcience auditive à la naissance (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2010). L’infrmière doit évaluer les indices développementaux et comportementaux associés à la défcience auditive 6 .

Nourrisson À la naissance, l’infrmière peut observer la réaction du nouveau-né aux stimulus auditis ; par exemple, le nourrisson peut sursauter, se tourner la tête, cligner des yeux ou cesser de bouger. La réponse du nourrisson variera en intensité selon le degré de vigilance de ce dernier. Touteois, l’absence constante de réaction doit éveiller les soupçons. Un résumé des autres maniestations cliniques de la défcience auditive chez le nourrisson est présenté dans le TABLEAU 12.6.

Enant L’enant qui présente une surdité proonde est beaucoup plus susceptible de recevoir ce diagnostic durant les premiers mois de vie que l’enant moins gravement atteint. Si la défcience n’est pas dépistée au début de l’enance, elle sera probablement détectée lorsque l’enant entrera à l’école et qu’il aura de TABLEAU 12.6

la difculté à entendre. Malheureusement, certains de ces enants sont placés à tort dans des classes spéciales pour élèves sourant de difcultés d’apprentissage ou de DI. C’est pourquoi l’infrmière doit soupçonner une défcience auditive chez tout enant qui manieste les comportements énumérés dans le TABLEAU 12.6. Une défcience auditive a un eet important sur le développement du langage. Un enant atteint d’une légère perte auditive conductive peut parler de açon relativement claire, mais d’une voix orte et monotone. Un enant atteint d’une anomalie neurosensorielle aura habituellement de la difculté à articuler. Par exemple, l’incapacité d’entendre les hautes réquences peut aire en sorte que le mot sport soit prononcé port. Il aut vérifer l’ouïe des enants qui éprouvent des problèmes d’articulation.

Faciliter la communication Même si l’enant peut devenir un expert à lire sur les lèvres, seulement 40 % des mots exprimés sont compris et moins encore si le locuteur a un accent, s’il porte une moustache ou s’il a une barbe. Une prononciation ou une élocution exagérée selon une cadence modérée nuit davantage à la compréhension. Les parents peuvent aider l’enant à comprendre les mots énoncés en appliquant les suggestions contenues dans l’ ENCADRÉ 12.2. L’enant apprend à compléter les mots énoncés en étant notamment plus attenti aux indices visuels, au langage corporel et à l’expression du visage (p. ex., les lèvres pincées, la tension musculaire, le contact oculaire).

NOURRISSON

ENFANT

• Ne cligne pas des yeux ou ne sursaute pas quand il entend un bruit sec.

• Utilise des gestes plutôt que la verbalisation pour exprimer ses souhaits.

• Ne s’éveille pas lorsque les bruits dans son environnement sont orts.

• Produit des paroles monotones et inintelligibles ; ait entendre un rire discret.

• Ne babille pas ou n’a pas d’infexions vocales à l’âge de sept mois. • Ne répond pas aux mots prononcés ; est incapable de suivre des directives verbales. • Réagit aux bruits orts plutôt qu’à la voix.

Si les parents se disent inquiets du développement de l’ouïe et du langage de leur enant, il aut demander une évaluation auditive. L’absence de syllabes bien ormées (da, na, yaya) à l’âge de 11 mois devrait être un signal qu’une demande de consultation immédiate s’impose. 6 Les tests de l’ouïe sont pré­ sentés dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

Lecture sur les lèvres

Maniestations cliniques de la défcience auditive

• Ne peut localiser la source d’un son à l’âge de six mois.

ALERTE CLINIQUE

ALERTE CLINIQUE

Il est nécessaire de rappeler aux parents l’importance de placer les piles des pro­ thèses auditives dans un endroit sûr et d’enseigner aux enants à ne pas retirer les piles de leur prothèse auditive, ou de surveiller les jeunes enants à ce propos. L’ingestion de piles est le plus souvent associée aux piles des prothèses auditives.

• Est incapable d’utiliser un langage intelligible à l’âge de 24 mois. • Fait des vocalises, se rappe la tête ou tape du pied pour produire une sensation vibratoire. • Produit des cris parois stridents pour exprimer son plaisir, ses besoins ou sa rustration (crise). • Fait répéter ou répond incorrectement. • Réagit davantage aux expressions du visage et aux gestes qu’aux explications verbales. • Évite les interactions sociales ; préère jouer seul. • A des expressions du visage interrogatives, parois conuses. • Ache une attitude méante alternant avec la coopération. • A des entêtements réquents en raison d’une mauvaise compréhension. • Est irritable lorsqu’il a du mal à se aire comprendre. • Adopte un comportement réservé, timide et replié sur soi. • Semble souvent dans la lune, dans son monde ou inattenti.

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

463

12

Aide additionnelle

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 12.2

Faciliter la lecture sur les lèvres

• Attirer l’attention de l’enant avant de parler ; utiliser un toucher léger pour signaler la présence du locuteur.

• S’assurer que rien n’interère avec l’articu­ lation de la parole, comme des aliments ou de la gomme à mâcher.

• Se tenir près de l’enant.

• Parler clairement, et utiliser un débit lent et régulier.

• Faire ace à l’enant ou se tenir à un angle de 45° par rapport à lui. • Se tenir immobile ; ne pas marcher de long en large ou se retourner pour pointer ou regarder ailleurs. • Établir un contact oculaire et montrer de l’intérêt.

• Utiliser les expressions aciales pour accentuer le message. • Faire des phrases courtes. • Reormuler le message si l’enant ne comprend pas les mots.

• Parler à hauteur des yeux avec un éclairage adéquat sur le visage du locuteur.

Langage parlé complété Le langage parlé complété est une méthode de communication qui complète la lecture sur les lèvres. Elle ait appel à des signaux des mains pour aider l’enant présentant une défcience auditive à aire une distinction entre les mots qui se orment de la même açon avec les lèvres (p. ex., mat, bat). Elle est utilisée le plus souvent chez les enants atteints de défcience auditive qui utilisent le langage, plutôt qu’avec ceux qui ne communiquent pas verbalement (Association nationale pour la promotion et le développement de la Langue rançaise Parlée Complétée, 2010).

Langage par signes Le langage par signes, comme la langue des signes québécoise en rançais et l’American Sign Language en anglais, est un langage visuel au moyen de signes de la main qui correspondent grosso modo à des mots et à des concepts précis. Les proches sont encouragés à apprendre le langage des signes, parce que l’utilisation ou l’observation des mains requiert beaucoup Ali est âgé de 18 mois. Il est hospitalisé pour une bron­ chiolite. Il parle peu, mais il sourit lorsque son père lui moins de concentration que chante une chanson ou lui raconte une histoire. L’enant lire sur les lèvres ou parler. En est plutôt timide. outre, une méthode par symboles permet à certains enants Devriez­vous suspecter une défcience auditive chez d’apprendre davantage et plus lui ? Justifez votre réponse. rapidement.

Jugement clinique

Orthophonie

i

Le Centre québécois de la défcience auditive ore de l’inormation et des ressources, notamment sur les services d’interprétariat, au www.cqda.org.

464

Partie 3

Sur le plan de l’apprentissage, la tâche la plus considérable d’un enant qui soure d’une défcience auditive proonde est d’apprendre à parler. Le langage s’apprend au moyen d’une approche multisensorielle qui repose sur une stimulation visuelle, tactile, kinesthésique et auditive. Il aut encourager les parents à participer pleinement au processus d’apprentissage.

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

Les activités quotidiennes posent des problèmes pour les enants plus âgés qui présentent d’une défcience auditive. Des systèmes de contrôle de l’environnement permettent d’acquérir de l’autonomie, c’est-à-dire de savoir quand sonne le téléphone, la sonnette de porte ou le réveille-matin. Les chiens dressés à cette fn peuvent procurer une aide considérable, puisqu’ils alerteront la personne en attirant son attention, par exemple, lorsque quelqu’un s’approche ou qu’une voiture est en mouvement, ou en lui signalant l’heure du réveil ou les pleurs d’un enant. Les personnes qui ont une défcience auditive peuvent aussi communiquer entre elles par téléphone au moyen de téléimprimeurs ou d’appareils de télécommunication conçus pour les sourds ; le message tapé est acheminé par l’intermédiaire de lignes téléphoniques, et il est afché sur un petit écran. Les technologies audiovisuelles posent des problèmes pour ces enants qui peuvent voir les illustrations sans entendre le message. Touteois, grâce au sous-titrage, le téléviseur peut être équipé d’un appareil spécial de décodage, et la portion audio est retranscrite sous orme de sous-titres qui apparaissent à l’écran.

Encourager la socialisation À mesure que les enants apprennent à compenser leur problème d’ouïe, ils deviennent extrêmement sensibles aux changements visuels et vibratoires. Souvent, les enants savent lorsqu’une personne souhaite leur adresser la parole, parce que celle-ci se rapproche et s’arrête près d’eux. Ils apprennent à être attentis lorsque des gens s’approchent d’eux ; ils perçoivent les ombrages ou sentent la vibration de leurs pas. Ils sont très sensibles aux expressions aciales et peuvent comprendre les messages non verbaux plus rapidement que les mots exprimés. Étant donné l’importance extrême de la socialisation pour le développement de l’enant, l’infrmière abordera avec la amille les açons de stimuler les contacts sociaux. Si les enants réquentent une école spécialisée pour malentendants, ils peuvent socialiser avec leurs semblables dans ce contexte FIGURE 12.8 . Les compagnons de classe ont un bon potentiel pour devenir des amis proches parce qu’ils communiquent entre eux plus acilement. Les parents sont encouragés à promouvoir ce type de relations, dans la mesure du possible. Les enants ayant une défcience auditive ont parois besoin d’une aide particulière à l’école ou au cours d’activités sociales. Pour les enants qui portent des appareils auditis, il est préérable de réduire au minimum les bruits de ond. Étant donné que nombre de ces enants peuvent réquenter des classes régulières, le proesseur aura besoin d’aide

Prodiguer des soins à l’enfant durant une hospitalisation

FIGURE 12.8

L’enant atteint de défcience auditive entre en relation sociale avec les autres enants de son âge.

pour adapter ses méthodes d’enseignement à l’enant. L’infrmière de l’école occupe dans bien des cas une position idéale pour rappeler les techniques qui acilitent la communication, comme lire sur les lèvres ENCADRÉ 12.2. Étant donné que les projets de groupe et les technologies didactiques audiovisuelles peuvent retarder l’apprentissage de l’enant, ces méthodes doivent être analysées avec soin. Dans un groupe, il est utile de aire asseoir les autres en demi-cercle ace à l’enant. Étant donné que l’une des difcultés associées aux discussions de groupe est que l’enant ne saura pas qui est sur le point de parler, quelqu’un devrait lui indiquer chaque locuteur. Il est également possible d’attribuer un chire à chaque locuteur ou alors d’inscrire le nom de chaque intervenant lorsqu’il s’apprête à parler. Si une personne écrit le thème principal de la discussion, l’enant peut suivre plus acilement en lisant sur les lèvres. Ces suggestions peuvent accroître la capacité de l’enant à participer aux sports ou à des activités de groupe comme, par exemple, chez les scouts.

Soutenir l’enfant et sa famille Une ois le diagnostic de défcience auditive posé, les parents ont besoin d’un soutien élargi pour s’adapter au choc que peut leur causer le handicap de leur enant, et il aut leur donner le temps de prendre conscience de l’ampleur de ce handicap. Si la perte auditive survient durant l’enance, l’enant a aussi besoin de soins adaptés et de soutien durant la période d’adaptation à cette perte sensorielle, qui est souvent longue et difcile. L’une des meilleures stratégies pour avoriser l’adaptation consiste à instaurer sans délai des mesures de réadaptation. Touteois, les progrès accomplis en matière de communication ne vont pas toujours de pair avec la maturité aective. La dépression ou la colère sont réquentes, et ces sentiments ont partie du processus normal de deuil 11 .

Les besoins de l’enant hospitalisé qui soure de déicience auditive sont les mêmes que ceux de tout autre enant, mais le handicap pose des défs particuliers à l’infrmière. Il aut compléter les explications verbales au moyen d’aides tactiles et visuelles, par exemple avec des livres ou une démonstration concrète et pratique. Il aut constamment vérifer si les enants ont bien compris les explications. Si leurs habiletés verbales sont peu développées, ils peuvent répondre aux questions au moyen d’un dessin, à l’écrit ou par gestes. Par exemple, si l’infrmière tente d’expliquer où s’eectue une ponction lombaire, elle demande à l’enant d’indiquer sur son corps l’endroit où se era le prélèvement. Étant donné que ces enants ont souvent besoin de temps pour bien comprendre les explications, l’infrmière doit aire preuve de patience et leur accorder le temps dont ils ont besoin. Lorsqu’elle communique avec l’enant, l’infrmière doit utiliser les mêmes principes que pour aciliter la lecture sur les lèvres. Elle doit être motivée par l’idée d’établir un bon contact avec l’enant. Elle vérife le bon onctionnement de l’appareil auditi. Si elle doit réveiller le client la nuit, elle peut le secouer délicatement ou mettre son appareil auditi en onction avant de s’adresser à lui. Avant toute intervention, l’infrmière doit toujours s’assurer que l’enant peut la voir, même s’il s’agit d’interventions routinières, comme un changement de couche ou l’ajustement d’une perusion. Il aut se rappeler que l’enant n’est pas toujours conscient de la présence de l’autre personne tant qu’il n’a pas capté d’indices visuels ou tactiles. Idéalement, les parents sont encouragés à cohabiter avec l’enant. Bien que la présence des parents aide l’enant à se amiliariser avec l’hôpital et à comprendre les interventions, l’infrmière doit s’adresser directement à lui et l’encourager à exprimer ce qu’il ressent par rapport à l’expérience qu’il vit. Si le langage de l’enant est diicile à comprendre, l’inirmière tente de se amiliariser avec sa açon de prononcer les mots. Les parents peuvent souvent aider à clarifer le langage habituel de l’enant. Il existe aussi des outils de communication non verbale qui reposent sur l’emploi d’illustrations ou de mots que l’enant peut montrer du doigt. Il est possible de abriquer de tels outils au moyen de cartons sur lesquels sont dessinés ou écrits les mots qui représentent les besoins courants, par exemple papa, maman, manger, boire ou toilette. L’infrmière joue un rôle particulier de déense des intérêts de l’enant, et elle occupe une position stratégique pour inormer les autres membres de l’équipe soignante et les autres clients des besoins particuliers de l’enant en ce qui a trait à la

12

11 Le soutien affectif à l’enfant et à sa famille est abordé dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

465

ALERTE CLINIQUE

Il aut soupçonner la pré­ sence d’un bruit dange­ reux si la personne qui l’entend éprouve l’un des symptômes suivants : 1) des difcultés à communiquer pendant l’émission du bruit ; 2) des tintements dans l’oreille (acouphènes) après une exposition au bruit ; ou 3) une baisse de son acuité auditive lorsqu’elle n’est plus exposée au bruit.

communication. Ainsi, l’infrmière doit accompagner les autres proessionnels de la santé qui viennent voir l’enant à sa chambre pour s’assurer qu’ils lui parlent et que l’enant les comprend. Les proessionnels de la santé oublient parois que l’enant peut percevoir et apprendre, malgré sa défcience auditive, et ne s’adressent qu’aux parents. Les besoins et les sentiments de l’enant passent ainsi inaperçus et ils sont négligés. Parce que l’enant aecté par une défcience auditive a parois de la difculté à établir des liens avec d’autres enants, il aut lui présenter ses compagnons de chambre et l’encourager à jouer avec eux. Le milieu hospitalier peut orir des occasions propices à la création de liens sociaux. Avec l’aide d’un spécialiste de l’enance, l’enant peut apprendre de nouvelles activités de loisir, aire l’expérience de jeux de groupe ou de jeux thérapeutiques. L’utilisation de marionnettes ou de poupées, les jeux de rôles avec déguisement, les jeux de construction avec marteau et chevilles, la peinture aux doigts et la pâte à modeler peuvent aider l’enant à exprimer des sentiments jusqu’alors rérénés.

Promouvoir des mesures de prévention de la défcience auditive Amblyopie : Baisse de l’acuité visuelle qui peut être indépendante d’une lésion organique. 15 La prévention et le traitement de l’otite sont abordés dans le chapitre 15, Troubles de la fonction respiratoire.

L’un des principaux rôles infrmiers est la prévention de la perte auditive. Étant donné que la cause la plus réquente des troubles de l’ouïe est l’otite moyenne chronique, il aut instaurer des mesures appropriées pour traiter les inections courantes et prévenir les récurrences 15 . Les enants qui ont des antécédents d’inection de l’oreille ou des voies respiratoires, ou qui sont atteints de toute autre maladie susceptible d’accroître le risque de défcience auditive, doivent subir périodiquement des tests de l’ouïe.

Pour prévenir les causes de perte auditive qui commencent durant la période prénatale et périnatale, les emmes enceintes doivent recevoir un counseling sur la nécessité des soins prénataux précoces, y compris une consultation en génétique pour le dépistage des maladies amiliales connues ; l’évitement de tout médicament ototoxique, surtout au cours du premier trimestre de grossesse ; les tests pour écarter les diagnostics de syphilis, de rubéole ou d’incompatibilité sanguine ; la prise en charge médicale du diabète de grossesse ; le strict contrôle de la consommation d’alcool ; l’apport alimentaire adéquat ; et l’évitement de l’exposition à la umée du tabac. Il aut souligner l’importance des vaccinations inantiles de routine pour éliminer le Dany est âgé de 20 mois. Il penche la tête de côté risque de perte auditive lorsqu’il veut saisir un objet et s’y prend à quelques neurosensorielle acquise reprises avant de l’attraper. associée à la rubéole, aux Est­ce que cela peut laisser croire que Dany a un oreillons et à la rougeole problème visuel ? Justifez votre réponse. (encéphalite).

Jugement clinique

466

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

La pollution sonore excessive, avec ou sans exposition à la umée de tabac, peut entraîner une perte auditive neurosensorielle (Daniel, 2007). L’infrmière doit évaluer périodiquement le risque associé à la pollution environnementale (p. ex., le niveau sonore élevé et la umée), et inormer les enants et les parents des dangers potentiels de perte auditive. Lorsque des personnes participent à des activités qui génèrent des niveaux sonores élevés, par exemple, aire voler des avions miniatures, tirer à la carabine ou aire de la motoneige, elles doivent protéger leurs oreilles contre le bruit avec des casques ou des bouchons conçus à cet eet. Même les appareils domestiques d’usage courant, comme les tondeuses à gazon, les aspirateurs ou les téléphones sans fl, peuvent provoquer une perte auditive induite par le bruit.

12.2.2

Défcience visuelle

La défcience visuelle constitue un problème pédiatrique courant. Au Canada, 9,2 % des enants âgés de moins de 15 ans ont une défcience visuelle (Statistique Canada, 2001). Les troubles visuels aectent de 5 à 10 % de tous les enants d’âge préscolaire, et incluent les vices de réraction, le strabisme et l’amblyopie (Tingley, 2007). Le rôle de l’infrmière porte sur l’évaluation et le dépistage précoces, la prévention, l’aiguillage et, dans certains cas, la réadaptation.

Défnitions et classifcation Le terme général défcience visuelle est utilisé pour désigner une perte visuelle impossible à corriger au moyen de lentilles de prescription régulières. Il existe touteois des défnitions plus utiles pour classifer les atteintes visuelles. La cécité partielle ait réérence à une acuité visuelle qui se situe entre 20 sur 70 et 20 sur 200. L’enant qui en est atteint devrait être capable de s’instruire au sein du système scolaire public habituel et d’utiliser une écriture de taille normale. La vision de près est presque toujours meilleure que la vision de loin. La défnition de la cécité, établie par les instances canadiennes comme étant une acuité visuelle de 20 sur 200 ou moins, ou un champ visuel de 20° ou moins dans le meilleur œil, ne sert qu’à titre de défnition légale et non à titre de diagnostic médical (Association québécoise des parents d’enants handicapés visuels, 2011). Elle permet l’application de dispositions particulières en ce qui a trait au régime fscal, à l’admissibilité à des écoles spéciales, et à d’autres ormes d’aide ou de privilèges.

Étiologie La défcience visuelle peut être causée par certaines maladies génétiques, et par des problèmes prénataux ou postnataux. Cela inclut les inections

périnatales, notamment l’herpès, la chlamydia, la gonorrhée, la rubéole, la syphilis et la toxoplasmose ; les traumatismes ; la rétinopathie de la prématurité ; les inections postnatales, comme la méningite ; et les maladies, notamment l’anémie alciorme, l’arthrite rhumatoïde juvénile, la maladie de Tay-Sachs, l’albinisme et le rétinoblastome. Dans certains cas, par exemple les vices de réraction, la cause de l’anomalie demeure inconnue. Les vices de réraction sont les types de troubles visuels les plus courants chez les enants. Le terme réfraction signie courbure et ait réérence au changement de direction des aisceaux lumineux qui traversent le cristallin de l’œil. En temps normal, les aisceaux lumineux pénètrent le cristallin et arrivent directement sur la rétine. Touteois, dans les troubles de réraction, ils terminent leur course devant (myopie) ou derrière (hypermétropie) la rétine. Les autres problèmes oculaires, comme le strabisme, comprennent parois des vices de réraction, mais il est important de les connaître parce que s’ils TABLEAU 12.7

ne sont pas traités, ils peuvent entraîner la cécité consécutive à l’amblyopie. Ces troubles oculaires, et d’autres troubles visuels plus rares, sont résumés dans le TABLEAU 12.7. En plus de ces troubles visuels, d’autres problèmes de la vue peuvent découler d’une inection ou d’un traumatisme.

Trauma Le trauma est une cause réquente de cécité chez les enants. Les blessures du globe oculaire et des annexes de l’œil (structures de soutien ou structures accessoires, telles paupières, conjonctives, glandes lacrymales) peuvent être classées selon qu’elles sont pénétrantes ou non. Les blessures par pénétration sont souvent causées par des instruments tranchants, notamment des couteaux ou des ciseaux, des objets propulsés, comme des eux d’artice, des balles de usils, des fèches ou des pierres, ou une orte contusion produite par un instrument contondant, comme un bâton, durant une bagarre ; elles peuvent aussi survenir dans un grave accident de la route. Les blessures sans pénétration

Types de troubles visuels

TROUBLES ET DÉFINITIONS

CARACTÉRISTIQUES

Vices de réfraction Myopie ou brachymétropie : capacité de voir les objets clairement de près, mais non de loin

12

• Physiopathologie : − Découle d’une élongation du globe oculaire qui ait que l’image est projetée devant la rétine. • Maniestations cliniques : − Frottement excessi des yeux − Tête penchée d’un côté ou vers l’avant − Difculté à lire ou à eectuer d’autres tâches de près − Maux de tête − Étourdissements − Maladresse ; risque de collision avec les objets − Clignements oculaires excessis − Irritabilité lorsque des travaux doivent être eectués de près − Incapacité de voir clairement les objets − Piètre rendement scolaire, surtout dans les matières qui nécessitent des démonstrations comme l’arithmétique • Traitement : − Correction au moyen de lentilles biconcaves ocalisant les rayons sur la rétine − Correction possible par chirurgie au laser

Hypermétropie : capacité de voir les objets de loin, mais non de près

• Physiopathologie : − Résulte d’un globe oculaire trop court qui ait que la ocalisation de l’image se ait derrière la rétine. • Maniestations cliniques : − Habituellement, possibilité de voir les objets à toutes les distances en raison des acultés accommodatives − Hypermétropie persistant normalement jusque vers l’âge de sept ans chez la plupart des enants qui en sont atteints • Traitement : − Au besoin, correction au moyen de lentilles convexes concentrant les rayons sur la rétine − Correction possible par chirurgie au laser

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

467

TABLEAU 12.7

Types de troubles visuels (suite)

TROUBLES ET DÉFINITIONS

CARACTÉRISTIQUES

Astigmatisme : courbure irrégulière de l’appareil de réraction

• Physiopathologie : − Résulte de l’irrégularité de la courbure de la cornée ou du cristallin, qui réoriente les rayons lumineux dans diérentes directions. • Maniestations cliniques : − Variables selon la gravité du vice de réraction dans chaque œil − Maniestations cliniques possibles de myopie • Traitement : − Correction au moyen de lentilles spéciales compensant les vices de réraction − Correction possible par chirurgie au laser

Anisométropie : diérence de orce de réraction dans chaque œil

• Physiopathologie : − Peut conduire à l’amblyopie, puisque l’œil le plus aible est moins utilisé. • Maniestations cliniques : − Variables selon la gravité du vice de réraction dans chaque œil − Maniestations cliniques possibles de myopie • Traitement : − Correction au moyen de lentilles, préérablement des verres de contact, pour améliorer la vision de chaque œil afn qu’ils travaillent ensemble − Correction possible par chirurgie au laser

Amblyopie Œil paresseux : réduction de l’acuité visuelle d’un œil

• Physiopathologie : − Survient lorsqu’un œil ne reçoit pas sufsamment de stimulation. − Chaque rétine reçoit des images diérentes, ce qui entraîne une diplopie (vision double). − Le cerveau s’y accommode en supprimant l’image la moins intense. − Le cortex visuel fnit par ne plus répondre à la stimulation visuelle, avec une perte de vision qui s’ensuit dans cet œil. • Maniestations cliniques : − Piètre vision du côté de l’œil aecté • Traitement : − Prévention possible si le traitement de l’anomalie visuelle primaire comme l’anisométropie ou le strabisme commence avant l’âge de six ans

Strabisme : mauvais alignement des yeux • Ésotropie : déviation oculaire interne • Exotropie : déviation oculaire externe

• Physiopathologie : − Peut résulter d’un déséquilibre ou d’une paralysie musculaire, d’une piètre vision ou d’une anomalie congénitale. − Étant donné que les axes visuels ne sont pas parallèles, le cerveau reçoit deux images, et il peut s’ensuivre de l’amblyopie. • Maniestations cliniques : − Yeux qui louchent ou sourcils qui roncent − Difculté à aire le oyer entre deux distances − Jugement inadéquat au moment de saisir des objets − Incapacité à voir clairement les caractères d’imprimerie ou des objets mobiles − Obligation de ermer un œil pour voir − Tête penchée d’un côté − Si jumelé à des vices de réraction, possibilité de voir l’une ou l’autre des maniestations relatives aux vices de réraction − Diplopie − Photophobie − Étourdissements − Maux de tête

468

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

TABLEAU 12.7

Types de troubles visuels (suite)

TROUBLES ET DÉFINITIONS

CARACTÉRISTIQUES • Traitement : − Selon la cause du strabisme − Traitement occlusi (occlusion de l’œil le plus ort) ou chirurgie possible pour accroître la stimulation visuelle de l’œil le plus aible − Diagnostic précoce essentiel à la prévention de la perte visuelle

Cataracte : opacité du cristallin • Physiopathologie : − Empêche les aisceaux lumineux d’entrer dans l’œil et leur réraction sur la rétine. • Maniestations cliniques : − Diminution graduelle de la capacité de voir clairement les objets − Perte possible de vision périphérique − Nystagmus (associé à une cécité complète) − Opacité grise du cristallin − Strabisme − Absence de refet rétinien • Traitement : − Chirurgie nécessaire pour retirer le cristallin opacié et le remplacer (par un implant intraoculaire, une lentille de contact amovible ou des verres prescrits) − Traitement sans délai pour prévenir la cécité par amblyopie Glaucome : augmentation de la pression oculaire

12

• Physiopathologie : − Le type congénital résulte d’une anomalie de la circulation de l’un des éléments de l’humeur aqueuse. − L’augmentation de la pression exercée sur le ner optique nit par causer une atrophie et la cécité. • Maniestations cliniques : − Perte de vision périphérique, surtout dans les cas où la maladie est acquise − Risque de collision avec les objets − Perception d’un halo autour des objets − Symptômes possibles de douleur ou d’inconort (douleur, nausées, vomissements si élévation subite de la pression) − Rougeur oculaire − Larmoiement excessi (épiphora) − Photophobie − Clignements spasmodiques (blépharospasme) − Opacité cornéenne − Hypertrophie du globe oculaire (buphtalmie) • Traitement : − Traitement chirurgical (goniotomie) nécessaire pour ouvrir les voies d’évacuation. − Plus d’une intervention parois nécessaire

peuvent être causées par la présence d’un corps étranger dans l’œil, par des lacérations, un coup au moyen d’un instrument contondant, par exemple une balle (baseball, balle molle, basketball, sports de raquette) ou un poing, ou encore par des brûlures

thermiques ou chimiques (Société canadienne d’ophtalmologie, 2011). Le traitement vise à prévenir l’aggravation de la lésion oculaire et relève principalement de la responsabilité de l’ophtalmologiste. Le traitement Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

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9 La conjonctivite et les inter­ ventions infrmières qui y sont associées sont décrites dans le chapitre 9, Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire.

repose sur un examen adéquat de l’œil blessé (administrer un sédatif ou un anesthésique à l’enfant en cas de blessure grave), sur une intervention immédiate appropriée, comme le retrait du corps étranger ou la suture de la lacération, et sur la prévention des complications par l’administration d’antibiotiques ou de corticostéroïdes, et un repos au lit complet pour permettre à l’œil de guérir et au sang de se résorber TABLEAU 12.8. Le pronostic varie selon le type de blessure. Il est habituellement réservé dans tous les cas de blessure par pénétration en raison du risque élevé de complications graves.

Infections Des infections affectant les annexes de l’œil et les structures du globe oculaire peuvent survenir chez les enfants. L’infection oculaire la plus fréquente est la conjonctivite 9 . Le traitement habituel repose sur l’administration d’antibiotiques ophtalmiques. Les infections graves peuvent nécessiter une antibiothérapie systémique. Les corticostéroïdes seront utilisés avec prudence, car ils peuvent exacerber les infections virales comme l’herpès simplex, ce qui accroît le risque d’atteinte des structures touchées.

Soins d’urgence TABLEAU 12.8

Blessures oculaires

BLESSURE

INTERVENTIONS

Corps étranger

• Examiner l’œil pour y déceler la présence d’un corps étranger (renverser la paupière supérieure pour examiner la partie supérieure de l’œil). • Retirer tout corps étranger mobile avec la pointe d’une gaze légèrement humectée avec de l’eau. • Ne pas irriguer l’œil ni tenter de retirer un objet ayant pénétré le globe (voir blessure par pénétration). • Empêcher l’enant de se rotter l’œil.

Brûlure chimique

• Irriguer l’œil abondamment avec de l’eau du robinet pendant 15 minutes. • Renverser la paupière supérieure pour bien irriguer. • Tenir la tête de l’enant en maintenant l’œil sous le robinet d’eau tiède. • Amener l’enant au service des urgences. • Demander à l’enant de se reposer les yeux ermés. • Tamiser la lumière dans la pièce.

Brûlure par ultraviolet

• Si la peau est brûlée, appliquer un pansement sur les deux yeux (en s’assurant que les paupières sont complètement ermées) ; reermer le bandage en entourant la tête avec un bandage Kerlixmd plutôt qu’avec un bandage adhési. • Demander à l’enant de se reposer les yeux ermés. • Faire voir l’enant en ophtalmologie.

Hématome (œil au beurre noir)

• Utiliser une lampe de poche pour vérier la présence d’un hyphéma (hémorragie dans la chambre antérieure ; niveau de liquide visible à travers l’iris, plus acilement observable dans les yeux pâles que dans les yeux oncés). • Appliquer de la glace pendant les 24 premières heures pour réduire l’enfure en l’absence d’hyphéma. • Faire voir l’enant immédiatement en ophtalmologie en présence d’hyphéma. • Demander à l’enant de se reposer les yeux ermés.

Blessure par pénétration

• Conduire l’enant au service des urgences. • Ne jamais retirer un objet qui a pénétré l’œil. • Suivre la technique d’asepsie stricte au moment de l’examen de l’œil. • Vérier : – la présence d’une uite de l’humeur aqueuse ou vitrée (uite de liquide à partir de la peroration) ; – la présence d’un hyphéma ; – la orme et la symétrie des pupilles, la réaction à la lumière et la présence d’un prolapsus de l’iris (cercle imparait). • Appliquer une coquille oculaire, si possible, et non un pansement oculaire régulier ; appliquer un pansement oculaire sur l’œil non aecté pour éviter les mouvements bilatéraux. • Mettre l’enant au repos au lit en position semi­Fowler à un angle de 30°. • Interdire à l’enant de se rotter l’œil. • Faire voir l’enant en ophtalmologie.

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Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Défcience visuelle

Évaluer la défcience visuelle L’évaluation de l’enant sourant d’une défcience visuelle est une responsabilité infrmière de premier ordre. Il est important de mettre au jour le plus rapidement possible toute défcience visuelle pour prévenir les préjudices sociaux, physiques et psychologiques qu’elle pourrait causer à l’enant. L’évaluation comprend : 1) le dépistage des enants exposés à un risque en raison de leurs antécédents ; 2) l’observation des comportements indicateurs d’une perte visuelle ; et 3) la vérifcation de l’acuité visuelle et des signes d’autres troubles oculaires, notamment le strabisme, chez tous les enants 6 . L’infrmière doit reconnaître les maniestations cliniques de divers types de troubles visuels TABLEAU 12.7.

Nourrisson À la naissance, l’infrmière doit observer la réponse de l’enant aux signes visuels, par exemple la poursuite oculaire d’une source lumineuse ou d’un objet, ou l’immobilisation. Le nouveau-né peut maniester une réponse d’intensité variable selon son état de vigilance. Le dépistage de la défcience visuelle durant les premiers mois de vie repose particulièrement sur l’attention que les parents porteront à la réactivité visuelle de leur enant. Il aut prendre au sérieux les inquiétudes qu’ils pourraient exprimer, par exemple si le nourrisson n’établit pas de contact oculaire avec eux. Durant les premiers mois de vie, il aut vérifer la présence de strabisme chez l’enant. L’absence de vision binoculaire à l’âge de quatre mois est considérée comme anormale et doit aire l’objet d’un traitement pour prévenir l’amblyopie.

Enant Étant donné que l’atteinte visuelle la plus réquente durant l’enance concerne les vices de réraction, il est essentiel de procéder à des tests d’acuité visuelle. Généralement, il revient surtout aux infrmières des écoles de vérifer la vision des enants d’âge scolaire. Outre les vices de réraction, l’infrmière doit connaître les signes et les symptômes indicateurs de problèmes oculaires. Si la amille doit aire voir l’enant pour des tests plus approondis, elle sera responsable d’eectuer un suivi des recommandations. La nouvelle que leur enant est non voyant ou que sa vision est partielle constitue un choc immense pour les amilles. Il aut

les encourager à se renseigner sur les programmes de stimulation et de ormation appropriés pour leur enant le plus rapidement possible auprès de leur centre de santé et de services sociaux.

Promouvoir l’attachement parents-enant Il existe une période cruciale dans la vie des nourrissons non voyants au cours de laquelle ils ont la connaissance de leurs parents. Certaines interactions gratifantes entre le nourrisson et ses parents peuvent aire déaut s’il n’y a pas sufsamment de réciprocité. Par exemple, si le parent regarde amoureusement le visage du nourrisson et qu’il cherche un contact oculaire, mais que le nourrisson n’y répond pas parce qu’il ne voit pas, il peut s’ensuivre un cycle de réactions mésadaptées. L’infrmière peut enseigner aux parents à reconnaître d’autres signes par lesquels le nourrisson leur répond, par exemple lorsqu’il cligne des paupières, qu’il devient plus ou moins acti, que son rythme respiratoire s’accélère ou ralentit quand ses parents se rapprochent, ou lorsqu’il émet des bruits de gorge en réponse à leurs paroles. Avec le temps, les parents apprennent que le nourrisson a sa açon bien à lui d’entrer en relation avec eux. Il aut les encourager à maniester leur aection au moyen de signes non visuels, notamment par la parole ou la lecture, les étreintes et les promenades avec l’enant dans leurs bras.

ALERTE CLINIQUE

Il faut soupçonner la possibilité d’une cécité si le nourrisson ne réagit pas à la lumière ou si les parents d’un enfant, quel que soit son âge, expriment une préoccupation à cet égard.

6 Les tests de la vue sont présentés dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

i

Le site Web de l’Association québécoise des parents d’enfants handicapés visuels répertorie les ressources utiles pour les parents au www. aqpehv.qc.ca.

Promouvoir le développement optimal de l’enant La promotion du développement optimal de l’enant repose sur la réadaptation dans un certain nombre de domaines importants. Il convient de mentionner, entre autres, l’apprentissage de l’autonomie et les techniques de communication appropriées pour avoriser l’indépendance. Bien que les infrmières ne participent pas directement à ce type de programmes, elles peuvent ormuler des conseils et aider les amilles à y accéder, et insister sur leur nécessité pour l’enant.

Développement et autonomie Le développement moteur dépend presque autant de la vue que la communication verbale dépend de l’ouïe. Les parents sont encouragés à exposer le nourrisson le plus rapidement possible au plus grand nombre d’expériences visuomotrices, par exemple en le aisant ramper, ou en le plaçant en position assise, dans un siège pour bébé ou dans une balançoire, ce qui lui donne la possibilité de se tenir la tête droite, de s’asseoir sans support et de saisir des objets.

Malgré sa défcience visuelle, l’enant peut devenir autonome dans tous les domaines qui concernent son indépendance.

Malgré sa déicience visuelle, l’enant peut devenir autonome dans tous les domaines qui concernent son indépendance. Les

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

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L’entreprise québécoise HumanWare conçoit et distri­ bue des produits électroniques et des logiciels qui avorisent une participation active et autonome en société pour les personnes ayant une défcience visuelle. Il est possible de consulter son site Web au www.humanware.com.

principes utilisés pour promouvoir l’autonomie sont les mêmes que chez les enants dont la vision est normale, mais l’accent est principalement mis sur les signes non visuels. Par exemple, l’enant peut avoir besoin d’aide pour s’habiller ; ses vêtements seront alors disposés pour en coordonner les styles, et des étiquettes en braille seront appliquées sur le vêtement pour indiquer les couleurs et les imprimés. L’enant non voyant doit aussi apprendre à se déplacer de açon autonome. Les deux principales techniques sont la méthode de percussion, c’està-dire l’utilisation d’une canne pour sonder l’environnement, se diriger et éviter les obstacles, et les guides, qu’il s’agisse de personnes humaines voyantes ou d’un chien-guide, comme ceux de la Fondation Mira. Les enants dont la vue est partielle peuvent bénéfcier de prothèses oculaires, comme le télescope monoculaire.

Jeux et socialisation

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Plusieurs livres audio destinés aux lecteurs numériques de musique sont oerts sur le marché. L’Institut Nazareth et Louis­Braille (www.inlb.qc.ca), Vues et Voix (www. lamagnetotheque.qc.ca) et le Service québécois du livre adapté de la Bibliothèque et des Archives nationales du Québec (www.banq.qc.ca/sqla) produisent et distribuent de tels documents en rançais.

Les enants non voyants n’apprennent pas automatiquement à jouer. Étant donné qu’ils ne peuvent pas imiter les autres ou explorer activement leur environnement comme le ont les enants voyants, ils dépendent beaucoup plus d’autrui pour une autre orme de stimulation et pour apprendre à jouer. L’infrmière aide les parents à choisir les jeux appropriés, surtout ceux qui encouragent le développement du mouvement et de la motricité fne et qui stimulent les sens de l’ouïe, du toucher et de l’odorat. Les jouets éducatis sont particulièrement utiles, par exemple des poupées dont les vêtements sont munis de diérents types de ermeture. Les enants non voyants ont les mêmes besoins de socialisation que les enants voyants. Étant donné qu’ils ont peu de difcultés à acquérir les habiletés verbales, ils peuvent communiquer avec leurs petits compagnons et participer à des activités appropriées. L’infrmière abordera avec les parents les possibilités de socialisation à l’extérieur de la maison, surtout par la réquentation d’établissements préscolaires réguliers. La tendance actuelle est à inclure ces enants avec les enants voyants afn de les aider à s’adapter au monde extérieur et pour accroître leur autonomie.

non voyant est sa dépendance totale vis-à-vis des signes non visuels. Bien que l’enant puisse apprendre au moyen de cours magistraux, il est incapable de lire les mots écrits ou d’écrire sans l’aide d’éducateurs spécialisés. L’enant doit donc se fer entièrement au système braille, lequel onctionne avec des points en relie symbolisant les chires et les lettres. L’enant peut ensuite lire ces caractères du bout des doigts et écrire un message à l’aide d’un appareil de prise de notes en braille. Les livres audio représentent des sources importantes de matériel de lecture, en plus des livres en braille, qui ont cependant le désavantage d’être volumineux et encombrants. Par contre, il existe des numériseurs portatis qui permettent aux nonvoyants de lire du matériel en toute autonomie, sans devoir le aire transcrire en braille. Les technologies de l’inormation et de la communication ont également été adaptées aux besoins des non-voyants. Les ordinateurs de poche et les téléphones intelligents munis de logiciels adaptés acilitent la communication des non-voyants avec les autres. L’enant partiellement voyant peut bénéfcier de prothèses visuelles spécialisées qui produisent une image rétinienne amplifée. Les principaux appareils reposent sur les principes d’accommodation (p. ex., ils rapprochent l’objet), des lentilles particulièrement puissantes, des loupes munies d’un manche ou sur pied, des télescopes, des systèmes de projection vidéo et l’impression en gros caractères. Il existe des appareils spéciaux pour grossir les caractères. Les enants dont la vue est aible préèrent souvent travailler de près sans leurs verres et compenser en rapprochant l’objet de leurs yeux. Cela peut être autorisé. Une exception sera aite pour l’enant qui ne voit que d’un œil et qui doit toujours porter des verres de protection.

Prodiguer des soins à l’enfant durant une hospitalisation

Étant donné que les infrmières sont plus susceptibles de soigner des enants qui sont hospitalisés Pour compenser la stimulation inadéquate, ces pour des interventions relatives à une perte de vision enants peuvent acquérir des comportements temporaire, cette section porte sur leurs besoins, d’aveugles, c’est-à-dire des activités d’autostimula- plutôt que sur ceux des enants non voyants. Les tion (p. ex., se bercer, aire des petits mouvements objectis de soins infrmiers dans une situation rapides des doigts ou se tortiller les bras). Ces habi- comme dans l’autre sont : 1) de rassurer l’enant et tudes nuisent à l’acceptation sociale de l’enant et sa amille à chaque phase du traitement ; 2) d’orienil aut décourager ces comportements. La modif- ter l’enant dans son environnement ; 3) de procurer cation du comportement permet souvent de les un environnement sécuritaire ; et 4) d’encouraréduire, voire de les éliminer. ger l’autonomie. Dans la mesure du possible, la Lorsque des enfants voyants perdent temApprentissage même inirmière doit porairement la vue, chaque aspect de leur prendre soin de l’enant Ce qui apparaît comme le environnement devient pour ainsi dire pour assurer une approche principal obstacle à l’apaffolant et effrayant. cohérente. prentissage chez l’enant

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Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

Lorsque des enants voyants perdent temporairement la vue, chaque aspect de leur environnement devient pour ainsi dire aolant et erayant. Ils doivent se er à leurs autres sens pour s’adapter à la cécité sans pourtant bénécier d’une ormation spéciale. Les inrmières ont un rôle majeur à jouer pour minimiser les eets de la perte temporaire de vision. Elles doivent parler à l’enant en lui expliquant ce qui arrive et en soulignant les aspects de l’intervention qu’il peut ressentir ou entendre. Dès qu’elles entrent dans la chambre de l’enant, elles doivent signaler leur présence en se nommant. Étant donné que les bruits inconnus peuvent être particulièrement terriants, elles doivent les lui expliquer. Les parents sont encouragés à partager la chambre de leur enant et à participer aux soins. Ils doivent apporter de la maison des objets amiliers, comme une peluche ou une poupée, pour le rassurer. Dès que l’enant peut sortir du lit, il aut l’orienter dans son environnement immédiat. S’il peut voir au moment de l’admission, il audra proter de l’occasion pour lui présenter les principales caractéristiques de la pièce où il se trouve. Il aut encourager l’enant à se déplacer les yeux ermés pour s’habituer à l’expérience. La chambre est disposée selon des principes de sécurité. Par exemple, une chaise ou un tabouret est placé à proximité du lit de l’enant pour l’aider à y grimper et à en sortir. Il aut toujours garder les meubles au même endroit pour éviter les collisions et aviser le personnel de l’entretien ménager de maintenir la chambre en ordre. Si l’enant a de la diculté à se déplacer en touchant les murs, une corde peut être tendue entre le lit et son point de destination, par exemple la salle de bain. Il aut prêter attention à certains détails, avoir par exemple des pantoufes de la bonne taille ou une robe de chambre bien ajustée qui ne traîne pas par terre, an de prévenir les chutes. Contrairement aux enants non voyants, ces enants n’ont pas l’habitude de se déplacer avec une canne. Il aut encourager l’enant à acquérir plus d’autonomie, surtout si la perte visuelle risque de se prolonger, voire d’être irréversible. Par exemple, pendant le bain, l’inrmière prépare tout le nécessaire et encourage l’enant à participer. À l’heure des repas, l’inrmière explique où se trouvent les aliments sur le plateau. Elle ouvre les contenants spéciaux, prépare les céréales ou les tartines, et encourage l’enant à manger tout seul. Les aliments que l’enant préère et qui se mangent sans ustensiles, comme les sandwiches, les hamburgers, les hotdogs ou la pizza, constituent de bons choix. Il aut éliciter l’enant pour ses eorts de coopération et son autonomie, et souligner tous ses progrès, si minimes soient-ils, sur le chemin de l’indépendance. Il aut lui proposer des activités récréatives appropriées. La planication en ce sens se ait, le cas échéant, avec un spécialiste de l’enance

(p. ex., un éducateur ou un orthopédagogue). Étant donné que les enants qui présentent une cécité temporaire peuvent s’inspirer d’expériences de jeu très variées, il aut les encourager à choisir. Par exemple, s’ils aiment lire, ils souhaiteront peutêtre qu’une histoire leur soit lue. S’ils préèrent une activité manuelle, ils pourraient désirer jouer avec de la pâte à modeler ou avec des jeux de construction, ou palper diérentes textures pour les identier. Pour ceux qui ont un trop-plein d’énergie, des activités comme le tam-tam ou la batterie seraient tout indiquées. Les jeux de société et les jeux de cartes simples sont accessibles si un partenaire ou un adversaire voyant peuvent l’aider. Il aut remettre à ces enants des jouets apportés de la maison avec lesquels ils peuvent s’amuser, puisque ces articles amiliers sont plus aciles à manipuler que de nouveaux objets. Pour les parents qui souhaitent orir un présent à leur enant, il aut choisir des objets qui stimulent l’ouïe et le toucher, comme une radio, une boîte à musique ou une peluche. Il arrive que des enants non voyants se présentent à l’hôpital pour des traitements visant à leur redonner la vue. Il s’agit bien sûr d’un événement extrêmement heureux qui nécessite néanmoins une intervention pour les aider à s’adapter à la vision. Ils ont besoin d’un moment pour prendre conscience de tout ce qu’ils voient. Il ne aut pas les bombarder de stimulus visuels. Ils peuvent avoir besoin de se concentrer sur le visage des gens qui les entourent ou sur leur propre visage pour s’acclimater. Ils éprouvent souvent l’envie de parler de ce qu’ils voient et de comparer ce qu’ils voient aux images mentales qu’ils s’en aisaient. Les enants peuvent aussi traverser une période de dépression qu’il aut respecter et dont il aut s’occuper. L’inirmière et les parents doivent s’abstenir de dire des choses comme : Comment se ait-il que tu sois si triste alors que tu peux voir de nouveau ? Il aut plutôt encourager les enants à exprimer ce qu’ils ressentent lorsqu’ils voient de nouveau, surtout lorsqu’ils se voient eux-mêmes.

12

Les enants qui recouvrent la vue doivent aussi avoir du temps pour s’ajuster à leur capacité de participer à des activités qui leur étaient autreois impossibles. Par exemple, ils pourraient préérer utiliser la lecture en braille plutôt que d’apprendre une nouvelle approche visuelle, parce qu’ils connaissent bien le système du toucher. Éventuellement, à mesure qu’ils apprennent à reconnaître les chires et les lettres, ils pourront intégrer ces nouvelles habiletés pour lire et écrire. Touteois, les parents et les enseignants doivent aire attention de ne pas les bousculer tant qu’ils ne se sentent pas prêts. Cela s’applique aux relations interpersonnelles et aux activités physiques aussi bien qu’aux situations d’apprentissage. Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

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Promouvoir des mesures de prévention de la défcience visuelle L’un des objectis infrmiers essentiels consiste à prévenir la défcience visuelle. Cela repose pour une bonne part sur les mêmes interventions que pour les défciences auditives : • Dépistage prénatal chez les emmes enceintes à risque, notamment chez celles ayant souert de rubéole ou de syphilis, ou qui sont porteuses d’antécédents amiliaux de troubles génétiques associés à la défcience visuelle ; • Soins prénataux et périnataux adéquats pour prévenir la prématurité ;

ALERTE CLINIQUE

Il aut exiger que les enants qui jouent au ootball, au hockey ou au baseball portent un masque acial afn de prévenir les traumas qui peuvent causer des lésions oculaires aectant la vue.

• Dépistage périodique chez tous les enants, de la naissance jusqu’à l’âge préscolaire, pour tout signe de cécité congénitale et de troubles visuels causés par des vices de réraction, le strabisme et d’autres maladies ; • Immunisation contre la rubéole chez tous les enants ; • Conseils de sécurité au sujet des causes réquentes de traumas oculaires et pratiques sécuritaires lorsque l’on travaille, que l’on manipule ou que l’on transporte des ciseaux, des couteaux ou des balles.

La technique d’instillation de médicaments ophtalmiques et l’enseignement à l’enfant et aux parents à ce sujet sont abordés dans le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

Une ois un problème oculaire détecté, l’infrmière a la responsabilité d’en prévenir l’aggravation en veillant à ce que le traitement correcteur soit appliqué. Pour l’enant atteint de strabisme, cela signiie souvent l’application d’un pansement occlusi sur l’œil le plus ort. Cette intervention est plus efcace durant les premières années préscolaires. En eet, il est plus difcile d’encourager les enants d’âge scolaire à porter leur pansement occlusi en raison de la piètre acuité visuelle de l’œil découvert, qui est le plus aible, ce qui interère avec le travail scolaire, sans compter que cet œil de pirate peut attirer l’attention de leurs compagnons. À l’école, il est préérable de les placer judicieusement près du tableau ou de tout autre instrument visuel utilisé, et de leur laisser plus de temps pour lire ou terminer un devoir. Si le traitement de la maladie oculaire nécessite l’instillation de médicaments ophtalmiques, il aut en enseigner la technique adéquate à la amille 14 .

Dactylologie : Langue des signes, permettant de représenter les lettres de l’alphabet selon certaines positions de la main.

L’infrmière aide l’enant atteint d’un vice de réraction à s’adapter au port des verres correcteurs. Les jeunes enants qui retirent souvent leurs lunettes bénéfcient de dispositis qui ont le tour des oreilles ou d’une bande élastique attachée aux montures et autour du cou pour tenir les verres en place. Une ois que les enants s’habituent à mieux voir, ce qu’ils apprécient, ils ont tendance à garder leurs lunettes en place.

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les verres ne devraient interérer avec aucune activité. Il existe des systèmes de protection spéciale utilisés pour les sports de contact afn de

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Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

prévenir les blessures accidentelles, et tous les verres correcteurs doivent être aits de verre sécuritaire, incassable. Souvent, les verres correcteurs améliorent l’acuité visuelle au point où les enants peuvent participer encore mieux aux activités sportives. En soi, cela les motive considérablement à continuer de porter leurs verres. Les lentilles cornéennes sont une solution de rechange populaire, surtout chez les adolescents. Il en existe plusieurs types, par exemple les lentilles dures, y compris celles qui sont perméables aux gaz, et les lentilles souples pour port quotidien ou prolongé. Les lentilles cornéennes orent plusieurs avantages par rapport aux lunettes, par exemple une acuité visuelle plus grande, un champ de vision entièrement corrigé et une plus grande commodité (surtout avec les lentilles à port prolongé), en plus de ne pas être apparentes. Malheureusement, elles sont habituellement plus coûteuses et nécessitent beaucoup plus de soins que les lunettes, y compris l’apprentissage requis pour les mettre et les retirer. Si des lentilles cornéennes sont prescrites, l’infrmière peut enseigner aux parents et aux enants plus âgés à les entretenir. Étant donné que les traumas constituent la principale cause de cécité, l’infrmière a l’importante responsabilité de prévenir toute autre blessure oculaire jusqu’à l’instauration d’un traitement spéciique. Les principes majeurs à suivre lorsque l’infrmière soigne une blessure oculaire sont résumés dans le TABLEAU 12.8. Étant donné qu’il y a lieu de craindre la cécité chez les clients qui ont une grave blessure oculaire, l’infrmière doit demeurer avec l’enant et sa amille pour les soutenir et les rassurer.

12.2.3

Surdicécité

La défcience sensorielle la plus traumatisante est la perte de la vue et de l’ouïe, aussi appelée surdicécité. De toute évidence, les défciences auditives et visuelles exercent un eet proond sur le développement de l’enant. Elles interèrent avec les étapes normales de leur croissance physique, intellectuelle et psychosociale. Bien que les enants qui en sourent parviennent souvent à ranchir les étapes de leur développement moteur, cela se ait à un rythme plus lent. Ils apprennent la communication uniquement avec l’aide de spécialistes en la matière. L’une des méthodes utilisées pour enseigner à ces enants est la dactylologie. Certains enants sourds-aveugles qui ont une ouïe ou une vision résiduelles peuvent apprendre à parler. Dans la mesure du possible, le langage sera encouragé, puisqu’il permet la communication avec autrui (Institut Nazareth et Louis-Braille, 2011). Les perspectives d’avenir des enants sourdsaveugles sont imprévisibles. La surdicécité

congénitale s’accompagne parois d’autres problèmes physiques ou neurologiques qui diminuent encore le potentiel d’apprentissage de l’enant. Le pronostic le plus avorable concerne les enants dont la surdicécité est acquise et qui présentent peu, voire qui ne présentent pas de handicaps associés. Leur capacité d’apprentissage est grandement potentialisée par leurs progrès développementaux avant l’acquisition des déciences sensorielles. Bien que l’autonomie totale, y compris une ormation proessionnelle utile, soit l’objecti, certains enants sourds-aveugles n’atteindront jamais ce niveau. Ils peuvent avoir besoin de soins parentaux ou devoir vivre en résidence toute leur vie. L’inrmière qui travaille auprès de telles amilles les aide à s’adapter en onction des objectis xés pour l’enant, y compris des solutions de rechange possibles aux soins à domicile lorsque les parents avancent en âge.

12.2.4

FIGURE 12.9 Leucocorie – Le cristallin de l’œil gauche présente un refet blanc visible lorsque la lumière éclaire la masse tumorale.

Rétinoblastome

Le rétinoblastome, une tumeur de la rétine, est la tumeur intraoculaire maligne congénitale la plus réquente chez l’enant. On en dénombre 1 cas sur 15 000 naissances vivantes dans le monde, 23 par année seulement au Canada, principalement chez les enants de moins de 5 ans (Société canadienne d’ophtalmologie, 2009 ; Société canadienne du rétinoblastome, 2011). Le rétinoblastome est causé par une mutation d’un gène et peut survenir sporadiquement ou par voie héréditaire. Il survient lorsque le gène muté est incapable de produire les signaux naturels qui mettent un rein à la croissance des cellules rétiniennes (Hurwitz, Shields, Shields et al., 2006). La majorité des cas sont non héréditaires et unilatéraux, les autres se répartissant entre héréditaires unilatéraux et héréditaires bilatéraux. Les rétinoblastomes héréditaires se transmettent sous orme de trait autosomique dominant avec une pénétrance de 90 % (Hurwitz et al., 2006).

Évaluation initiale Le rétinoblastome donne lieu à peu de signes macroscopiques ENCADRÉ 12.3. En général, le signe le plus réquent observé par le parent est un refet blanc dans la pupille, connu sous le nom de leucocorie. La leucocorie représente la portion perceptible

ENCADRÉ 12.3

Manifestations cliniques du rétinoblastome

• Refet blanc de l’œil (signe le plus courant) • Strabisme (deuxième signe le plus courant) • Douleur et rougeur de l’œil, souvent accompagnées de glaucome • Cécité (signe tardi)

de la tumeur lorsque la lumière la touche momentanément FIGURE 12.9. Le second signe le plus courant de rétinoblastome est le strabisme acquis (Hurwitz et al., 2006). La première étape du diagnostic consiste à écouter attentivement les rapports des membres de la amille au sujet des anomalies de l’œil qu’ils soupçonnent et à en reconnaître la portée. Les anomalies oculaires, y compris le refet blanc, le strabisme, la baisse d’acuité visuelle et un érythème douloureux et persistant, doivent être vues par un ophtalmologiste. Le diagnostic déniti se onde habituellement sur un examen ophtalmoscopique, alors que le client est sous anesthésie générale. Des techniques d’imagerie, dont l’échographie et la photodensitométrie de l’orbite, sont utilisées pour mesurer l’ampleur de la maladie.

12



Approche thérapeutique Le but du traitement du rétinoblastome est de préserver la vision et d’éradiquer la tumeur. Parmi les traitements locaux courants, il convient de mentionner la thérapie au laser transpupillaire, la cryothérapie et la chimiothérapie. En dernier recours, s’il y a échec des autres traitements, la radiothérapie est utilisée (Société canadienne d’ophtalmologie, 2009). Si la tumeur est avancée, qu’elle aecte le ner optique, la choroïde, l’orbite ou la chambre antérieure, et qu’aucune vision utile n’est espérée, l’énucléation, c’est-à-dire l’ablation de l’œil touché, est le traitement privilégié. Après l’énucléation, une prothèse orbitale est installée pour donner un aspect plus naturel au visage, en gardant pour objectis de réduire le déplacement de la prothèse oculaire et d’en permettre la mobilité. En cas de maladie bilatérale, tout est ait pour préserver une vision utile des deux yeux. La chimiothérapie, les Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

475

aisceaux externes, la radiothérapie et les autres traitements (p. ex., la cryothérapie, le laser, la radiothérapie par plaques, la thermothérapie) appliqués aux deux yeux peuvent parois permettre d’éviter l’énucléation.

Pronostic Le pronostic global du rétinoblastome est avorable, avec un taux de survie au Canada de 96 %, tant dans les tumeurs unilatérales que bilatérales (Société canadienne du rétinoblastome, 2011). Le rétinoblastome est une tumeur qui peut régresser spontanément. Chez les survivants à long terme d’une baisse de l’acuité visuelle, il audra s’inquiéter davantage d’un défgurement et des tumeurs secondaires, surtout du sarcome ostéogénique, d’autres sarcomes et du mélanome. Les enants dont la maladie est bilatérale (orme héréditaire) sont plus susceptibles de sourir de cancers secondaires que les enants dont la maladie est unilatérale. Il semblerait que ces clients soient prédisposés au cancer et que la radiothérapie exacerbe leur risque (Lohmann, 2010).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Rétinoblastome Néoplasie : Formation pathologique d’une tumeur ou d’un nouveau tissu.

L’un des plus importants objectis des soins infrmiers est de maintenir un ort degré de suspicion à l’égard de cette rare néoplasie qu’est le rétinoblastome. Si les parents signalent l’apparition d’une lumière étrange dans l’œil ou un changement d’expression, il aut prendre leur remarque au sérieux. Les amilles qui ont des antécédents de rétinoblastome doivent être suivies, et l’infrmière collabore en leur rappelant leurs rendez-vous.

Étant donné que la tumeur est habituellement diagnostiquée chez les nourrissons ou les très jeunes enants, la majeure partie de la préparation en vue des tests diagnostiques et des traitements concerne les parents. Après une ophtalmoscopie indirecte, l’enant peut ne pas voir clairement ou ses yeux peuvent être sensibles à la lumière en raison de la dilatation pupillaire. Il aut expliquer ces réactions normales aux parents avant l’intervention. Les tests de dépistage tels que les examens osseux ou la ponction Renée est âgée de huit mois. Sa mère l’a amenée en de moelle osseuse sont rareconsultation chez un ophtalmologiste, car elle a constaté que sa flle avait l’œil gauche rouge depuis ment nécessaires, à moins quelques jours. En voyant l’enant, le médecin a tout qu’une maladie métastatique de suite soupçonné un rétinoblastome. La mère de soit soupçonnée. Renée craint que son enant devienne aveugle. Le plan de traitement

Jugement clinique

Quel signe majeur a pu inciter l’ophtalmologiste à émettre cette hypothèse ? Qu’est­ce que la mère de Renée doit savoir au sujet des chances de réussite du traitement ?

476

Partie 3

peut inclure le traitement au laser, la cryothérapie, le traitement intraoculaire local avec ou sans chimiothérapie, la radiothérapie et, au besoin,

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

FIGURE 12.10 Le même nourrisson, avec une prothèse oculaire à l’œil gauche.

l’énucléation. L’énucléation est le traitement retenu en présence de maladie étendue qui menace de se métastaser ou quand une vision utile n’est plus espérée. Il aut expliquer l’énucléation et les eets positis de la prothèse aux parents. Il est utile de leur montrer la photo d’autres enants porteurs d’un œil artifciel pour les aider à se préparer à d’éventuelles modifcations du aciès de l’enant FIGURE 12.10. Les parents doivent être préparés à l’aspect du visage de l’enant après la chirurgie. Un pansement oculaire est en place, et le visage peut présenter de l’œdème ou des ecchymoses. Les parents ont souvent peur de voir la plaie opératoire parce qu’ils imaginent une cavité dans le crâne. Or, une sphère insérée chirurgicalement maintient la orme du globe oculaire, et la prothèse est recouverte de la conjonctive. Lorsque les paupières sont ouvertes, la zone exposée ressemble à la muqueuse de la bouche. Après la mise en place de la prothèse, soit environ trois semaines plus tard, le visage de l’enant reprend son apparence normale. Il revient à l’oculariste, qui abrique et installe la prothèse, de donner les instructions initiales pour l’entretien de celle-ci. Les soins de la cavité oculaire sont minimes et aciles à eectuer. La plaie elle-même est propre et les écoulements sont peu abondants, quand il y en a. Si le médecin prescrit un onguent antibiotique, il aut en appliquer une mince ligne à la surace des tissus de la cavité. Pour nettoyer le site, une solution d’irrigation peut être instillée tous les jours ou préérablement avant l’application de l’onguent antibiotique. Le pansement oculaire appliqué au siège de la chirurgie est changé tous les jours. Après la guérison complète de la cavité, il n’est plus nécessaire d’appliquer un pansement, même s’il s’agit d’une mesure préventive contre les inections.

12.2.5

Troubles du spectre autistique

Les troubles du spectre autistique (TSA) sont des troubles neurodéveloppementaux complexes de la onction cérébrale, accompagnés de défcience intellectuelle et sociocomportementale. Les TSA incluent l’autisme, le syndrome d’Asperger et le trouble envahissant du développement, sans autre spécifcation, et l’atteinte peut varier de légère à grave (Croen, Najjar, Ray et al., 2006). Les TSA s’observent en général au début de l’enance, principalement entre l’âge de 24 et 48 mois, chez 1 enant sur 166 ; ils sont à peu près 4 ois plus réquents chez les garçons que chez les flles, bien que les flles soient plus gravement aectées, et ils ne sont aucunement liés au statut socioéconomique, à la race ou au style parental (Fombonne, 2003 ; Manning-Courtney, 2007 ; Schaeer & Lutz, 2006). À Montréal, une étude a démontré que le taux de prévalence est en progression à 1,2 %, ce qui concorde avec les autres études sur le sujet (Lazo, Zhong, Piperni et al., 2010).

Étiologie Les TSA sont désormais reconnus comme des troubles génétiques du développement prénatal et postnatal du cerveau (DiCicco-Bloom, Lord, Zwaigenbaum et al., 2006). Des acteurs immunitaires et environnementaux (p. ex., des inections virales) pourraient interagir avec la sensibilité génétique et accroître l’incidence des TSA (DiCiccoBloom et al., 2006). Les personnes sourant de TSA ont parois des électroencéphalogrammes anormaux, des convulsions épileptiques, un retard du développement de la main dominante, une persistance des rélexes primitis, des anomalies métaboliques (élévation de la sérotonine sanguine), une hypoplasie du vermis cérébelleux (partie du cerveau responsable de la régulation du mouvement et de certains aspects de la mémoire) et une hypertrophie anormale de la tête chez l’enant (Dawson, 2007 ; DiCicco-Bloom et al., 2006). Les preuves solides du ondement génétique des TSA concordent avec un mode héréditaire récessi autosomique. Les études menées sur des jumeaux démontrent en eet une orte concordance (82 %) chez les jumeaux monozygotes (identiques) et une concordance de 10 % chez les jumeaux dizygotes (non identiques) (Fédération québécoise de l’autisme, 1999).

Contrairement à ce que prétendaient les rapports précédents, l’autisme ne semble pas être causé par la rougeole, les oreillons ou la rubéole (ROR), ni par les vaccins renermant du thimérosal (DeSteano, Bhasin, Thompson et al., 2004 ; D’Souza, Fombonne & Ward, 2006 ; Lazo et al., 2010 ; Muhle et al., 2004 ; Schultz, 2010) ENCADRÉ 12.4. Les TSA auraient été associés à un certain nombre de maladies comme le syndrome du X ragile, la sclérose tubéreuse, les troubles métaboliques, le syndrome de rubéole œtale, la méningite à Haemophilus infuenzae et certaines anomalies structurales du cerveau (Dawson, 2007 ; Muhle et al., 2004). De récents rapports ont lié rétrospectivement le TSA à des incidents prénataux et périnataux, comme l’âge de plus de 40 ans de la mère et du père (pour les pères, 1 naissance sur 116, pour les mères, 1 naissance sur 123), les saignements utérins au cours de la grossesse, un aible indice d’Apgar, la dé tresse œtale et l’hyperbilirubinémie néonatale (Croen, Najjar, Fireman et al., 2007 ; Kolevzon et al., 2007 ; Muhle et al., 2004). Les mêmes chercheurs recommandent touteois la prudence dans l’interprétation de ces observations.

Évaluation initiale Les enants atteints de TSA présentent plusieurs caractéristiques inhabituelles et souvent particulières, surtout sur le plan des interactions sociales, de la communication et du comportement. Une caractéristique marquante est leur incapacité de maintenir un contact oculaire avec une autre personne. Certains parents d’enants autistes ont remarqué que ces derniers ont de la difculté à établir un contact oculaire, qu’ils évitent les contacts corporels et maniestent un retard du langage en très bas âge (Belschner, 2007 ; Dawson, 2007). Les enants atteints de TSA ont également de la difculté à s’adonner à des jeux onctionnels, et peuvent manipuler les jouets d’une açon étrange ou incongrue (Belschner, 2007). Ils ont parois des symptômes gastro-intestinaux importants : la constipation est réquente, et elle est parois associée au mégarectum acquis (Azal, Murch, Thirrupathy et al., 2003).

12

Mégarectum acquis : Maladie de la fonction de réservoir du rectum qui peut entraîner son encombrement par un volume excessif de matières.

Les enants qui sourent d’autisme ne présentent pas toujours les mêmes maniestations ; Un risque relativement élevé de récurrence des celles-ci peuvent être légères, ne nécessitant TSA est constaté dans les amilles où un enant qu’une supervision minime, mais elles peuvent est aecté (Muhle, Trentacoste & Rapin, 2004 ; être plus marquées, allant jusqu’à s’accompagner Schaeer & Lutz, 2006). Et bien que plusieurs gènes de comportements autodestructeurs. La majorité aient été suspectés comme acteurs étiologiques (de 50 à 70 %) des enants autistes présentent un certain degré de défcience possibles des TSA, aucun n’a intellectuelle, et leurs pu être spécifquement assoUne caractéristique marquante des scores de QI se situent en cié à la maladie (Dawson, enants atteints de TSA est leur incapagénéral à l’intérieur des 2007 ; Kolevzon, Gross & cité de maintenir un contact oculaire avec valeurs correspondant à un Reichenberg, 2007 ; Schanen, une autre personne. 2006). défcit de modéré à grave. Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

477

Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 12.4

Vaccins renfermant du thimérosal et troubles du spectre autistique

QUESTION CLINIQUE L’incidence des troubles du spectre autistique (TSA) ou autres troubles neurodéveloppementaux est­elle plus élevée chez les enants ayant reçu des vaccins qui renerment du thimérosal? RÉSULTATS PROBANTS • Stratégies de recherche : les critères de sélection pour l’interrogation incluaient : langue anglaise, publication au cours des 15 dernières années, articles de recherche (de niveau 3 ou moins) et populations pédiatriques.

demeurée stable jusqu’à 1990 avec une augmentation des taux par la suite, malgré la baisse de la quantité de thimérosal utilisée entre 1970 et 1992. L’augmentation de l’incidence de l’autisme s’est maintenue même chez les enants nés après l’arrêt de l’utilisation de vaccins renermant du thimérosal au Danemark en 1992. • En 2004, l’Institute o Medicine (IOM) a mis à jour une analyse des preuves et a conclu que les résultats épidémiologiques justifaient le rejet d’un lien causal entre l’expo­ sition au thimérosal par l’entremise des vaccins inantiles et le déclenchement de l’autisme. L’IOM a touteois appuyé les mesures visant à retirer le thimérosal des vaccins afn de réduire l’exposition au mercure chez les nourrissons et les enants.

• Bases de données interrogées : PubMed, Cochrane Collaboration, MD Consult, bases de données du Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS), de l’American Academy o Pediatrics, de l’Autism Research Institute.

• En 2010, Lazo et ses collaborateurs ont étudié 23 635 enants de Montréal et ils en sont venus à la conclusion qu’il y avait une augmentation du nombre d’enants avec un trouble envahissant du développement, malgré le retrait du thimérosal des vaccins en 1996.

ANALYSE CRITIQUE ET SYNTHÈSE DES DONNÉES

• Toujours en 2010, Schultz a publié une revue de littérature regroupant les diérentes études en lien avec l’autisme, le thimérosal et l’exposition au mercure, et il conclut que les résultats probants ne démontrent pas un lien entre ces trois éléments.

• Une étude rétrospective en deux phases a ait appel à des bases de données inormatisées d’organismes de santé pour évaluer les risques de toxicité des vaccins renermant du thimérosal chez les nourrissons. La phase i a recherché les liens entre les troubles neurodéveloppementaux et l’exposition au thimérosal chez 124 170 nourrissons nés entre 1992 et 1999. La phase ii a pour sa part porté sur les troubles les plus courants observés durant la phase i chez 16 717 enants nés entre 1991 et 1997 dans une autre base de données d’organismes de santé. Les analyses de données n’ont révélé aucun lien signifcati entre l’administration d’un vaccin renermant du thimérosal et de quelconques complications neurodéveloppemen­ tales (Verstraeten, Davis, DeSteano et al., 2003). • Une étude de cohorte regroupant 467 450 enants au Danemark a comparé l’incidence des TSA chez les enants vaccinés au moyen de vaccins renermant du thimérosal à celle des enants vaccinés au moyen de préparations du même vaccin sans thimérosal. Les résultats n’ont permis d’établir aucun lien entre la vaccination inantile au moyen de vaccins renermant du thimérosal et l’apparition de TSA (Hviid, Stelleld, Wohlahrt et al., 2003). • Une étude de cohorte rétrospective a regroupé 109 863 enants du Royaume­Uni entre 1988 et 1997. Cette étude visait à analyser le lien entre la quantité de thimérosal dans des vaccins contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (DCT) ou les vaccins contre la diphtérie et le tétanos (DT) administrés à un jeune âge et la survenue subséquente de troubles neurodéveloppementaux. L’étude n’a établi aucun lien entre l’exposition au thimérosal par l’entremise de vaccins anti­DCT ou anti­DT et les troubles neurodéveloppementaux, sau les tics (Andrews, Miller, Grant et al., 2004). • Une étude longitudinale a évalué plus de 14 000 enants au Royaume­Uni. L’expo­ sition au mercure présent dans les vaccins renermant du thimérosal a été notée et calculée aux âges de 3, 4 et 6 mois, et comparée aux évaluations cognitives et comportemento­développementales eectuées entre 6 mois et 91 mois de vie. Les chercheurs n’ont observé aucun signe selon lequel une exposition précoce au thimérosal exerçait des eets délétères sur les paramètres neurologiques ou psychologiques (Heron, Golding & ALSPAC Study Team, 2004). • Entre 1985 et 1989, puis à la fn des années 1990, Stehr­Green et ses collabora­ teurs (2003) ont comparé l’incidence et la prévalence des troubles de type autistique en Caliornie, en Suède et au Danemark. Les résultats ont indiqué que l’incidence et la prévalence des troubles de type autistique ont commencé à augmenter de 1985 à 1989, et que l’augmentation de l’incidence s’est poursuivie jusqu’au début des années 1990. Aux États­Unis, le taux de thimérosal dans les vaccins a augmenté tout au long des années 1990, tandis qu’en Suède et au Danemark, le taux déjà aible de thimérosal dans les vaccins a constamment diminué au cours des années 1980 pour être ainsi dire éliminé de tous les vaccins au début des années 1990. Cette étude a conclu qu’une augmentation accrue des vaccins renermant du thimérosal n’est pas en corrélation avec les taux accrus d’autisme observés en Suède et au Danemark chez les jeunes enants. • Pour leur part, Madsen et ses collaborateurs (2003) ont étudié 956 enants porteurs d’un diagnostic d’autisme entre 1971 et 2000, et ils ont montré que l’incidence est

478

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMIÈRE • Les décisions d’éliminer totalement le thimérosal des vaccins (même en quantités traces) doivent tenir compte de l’avantage potentiel d’une absence d’exposition au mercure et du risque de couverture vaccinale diminuée en raison des coûts plus élevés du vaccin sans thimérosal, du risque d’inection due à une contamination bactérienne potentielle des préparations sans agent de conservation et du risque d’exposition à d’autres agents de conservation qui pourraient remplacer le thimérosal. • Le thimérosal, en tant qu’agent de conservation, a été retiré ou réduit à des quantités traces dans tous les vaccins de routine administrés aux enants, à l’exception du vaccin antigrippal. L’exposition maximum totale au cours des 6 premiers mois de vie est inérieure à 3 mcg de mercure. Selon les directives établies par la Food and Drug Administration des États­Unis (2007) et d’autres agences de surveillance gouvernementale, aucun enant ne sera exposé à une quantité excessive de mercure provenant des vaccins inantiles. RÉFÉRENCES Andrews, N., Miller, E., Grant, A., et al. (2004). Thimerosal exposure in inants and developmental disorders: A retrospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal association. Pediatrics, 114 114(3), 584­591. Heron, J., Golding, J., ALSPAC Study Team (2004). Thimerosal exposure in inants and developmental disorders: A prospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal association. Pediatrics, 114 114(3), 577­583. Hviid, A., Stelleld, M., Wohlahrt, J., et al. (2003). Association between thimerosal­ containing vaccine and autism. JAMA, 290 290(13), 1763­1766. Institute o Medicine (2004). Immunization safety review: Vaccines and autism. Washington, D.C.: National Academy Press. Lazo, T., Zhong, L., Piperni, T., et al. (2010). Prevalence o pervasive developmental disorders among children at the English Montreal School Board. Can J Psychiatry, 55(11), 715­720. 55 Madsen, K.M., Lauritsen, M.B., Pedersen, C.B., et al. (2003). Thimerosal and the occurrence o autism: Negative ecological evidence rom Danish population­based data. Pediatrics, 112 112(3 Pt. 1), 604­606. Schultz, S. (2010). Does thimerosal and other mercury exposure increase the risk or autism? A review o current literature. Acta Neurobiol Exp (Wars), 70 70(2), 187­195. Stehr­Green, P., Tull, P., Stelleld, M., et al. (2003). Autism and thimerosal­containing vaccines: Lack o consistent evidence or an association. Am J Prev Med, 25 25(2), 101­106. U.S. Food and Drug Administration (2007). Thimerosal in vaccines. [En ligne]. www.da.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm (page consultée le 7 mars 2008). Verstraeten, T., Davis, R.L., DeSteano, F., et al. (2003). Saety o thimerosal­containing vaccines: A two­phased study o computerized health maintenance organization databases. Pediatrics, 112 112(5), 1039­1048.

ENCADRÉ 12.5

Critères diagnostiques des troubles autistiques

A. Un total de six (ou plus) parmi les éléments décrits en (1), (2) et (3), dont au moins deux de (1), un de (2) et un de (3): (1) Altération qualitative des interactions sociales, comme en témoignent au moins deux des éléments suivants : a. altération marquée dans l’utilisation, pour réguler les interactions sociales, de comportements non verbaux multiples, tels que le contact oculaire, la mimique aciale, les postures corporelles, les gestes; b. incapacité à établir des relations avec les pairs correspondant au niveau du développement ; c. aucune recherche spontanée pour partager ses plaisirs, ses intérêts ou ses réussites avec d’autres personnes (p. ex., le sujet ne cherche pas à montrer, à désigner du doigt ou à apporter les objets qui l’intéressent) ; d. manque de réciprocité sociale ou émotionnelle. (2) Altération qualitative de la communication, comme en témoigne au moins un des éléments suivants : a. retard ou absence totale de développement du langage parlé (sans tentative de compensation par d’autres modes de communication, comme le geste ou la mimique) ; b. chez les sujets maîtrisant susamment le langage, incapacité marquée à engager ou à soutenir une conversation avec autrui ;

c. usage stéréotypé et répétiti du langage, ou langage idiosyncrasique ; d. absence d’un jeu de « aire semblant » varié et spontané, ou d’un jeu d’imitation sociale correspondant au niveau du développement. (3) Caractère restreint, répétiti et stéréotypé des comporte­ ments, des intérêts et des activités, comme en témoigne au moins un des éléments suivants : a. préoccupation circonscrite à un ou plusieurs centres d’intérêt stéréotypés et restreints, anormale soit dans son intensité, soit dans son orientation ; b. adhésion apparemment infexible à des habitudes ou à des rituels particuliers et non onctionnels ; c. maniérismes moteurs stéréotypés et répétitis (p. ex., battements ou torsions des mains ou des doigts, mouvements complexes de tout le corps) ; d. préoccupations persistantes pour certaines parties des objets. B. Un retard ou le caractère anormal du onctionnement, débutant avant l’âge de trois ans, dans au moins un des domaines suivants : (1) interactions sociales, (2) langage nécessaire à la communication sociale, (3) jeu symbolique ou d’imagination. C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par le diagnostic de syndrome de Rett ou de trouble désintégrati de l’enance.

Source : American Psychiatric Association (2000)

12

Un nombre plus grand de lles que de garçons a tendance à présenter des scores d’intelligence très aibles. Malgré un handicap allant de relativement modéré à grave, certains enants autistes (les autistes dits savants) excellent dans certains domaines particuliers, par exemple les arts, la musique, la mémoire, les mathématiques et les habiletés perceptuelles, comme la réalisation de casse-têtes. Les retards de la parole et du langage sont également réquents chez les enants atteints de TSA. Une évaluation immédiate de l’ouïe et du langage est recommandée pour tout enant qui ne manieste aucune habileté langagière, comme le babillage ou les gestes à l’âge de 12 mois, et l’énoncé de quelques mots à l’âge de 16 mois et de phrases de 2 mots à l’âge de 24 mois (Grizzle & Simms, 2005). Une détérioration subite du langage expressi existant constitue aussi un signal d’alarme et mérite une évaluation plus approondie.

un ensemble complet de critères diagnostiques dont l’utilisation est suggérée pour écarter ou pour conrmer un diagnostic de TSA inantile (Belschner, 2007 ; Filipek, Accardo, Ashwal et al., 2000) ENCADRÉ 12.5 .

Une reconnaissance rapide du problème, une demande de consultation précoce pour un diagnostic et une intervention intensive ont tendance à améliorer le pronostic chez les enants sourant de TSA (Belschner, 2007 ; Manning-Courtney, 2007). Malheureusement, le diagnostic n’est souvent établi que de deux à trois ans après que les symptômes ont été initialement observés. Le rapport de l’American Academy o Neurology ore

Il est crucial de reconnaître sans délai les comportements associés à un TSA an d’appliquer les interventions appropriées et de aire participer la amille. Le pronostic est plus avorable chez les enants qui développent la capacité de communiquer par le langage avant l’âge de six ans ; il est aussi infuencé par le niveau de QI (Kanne, Gerber, Quirmbach et al., 2011; Micah, Mazurek, Kanne et al., 2012).

Les critères diagnostiques des TSA, mis à jour en 2013 dans le DMS­V, sont accessibles au www.cheneliere.ca/wong.



Pronostic Le TSA est généralement une maladie gravement invalidante. Touteois, certains enants voient leur état s’améliorer par l’acquisition d’habiletés du langage et par la communication avec autrui (DiCiccoBloom et al., 2006). Certains nissent par atteindre l’autonomie, mais ils auront besoin de la supervision d’un adulte leur vie durant. L’aggravation des symptômes psychiatriques s’observe chez environ la moitié des enants au cours de l’adolescence, la détérioration ayant tendance à se poursuivre davantage chez les lles.

i

Pour des renseignements additionnels concernant les recherches sur l’autisme, il est possible de consulter le site Web de la Société canadienne de l’autisme au www. autismsocietycanada.ca.

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

479

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Troubles du spectre autistique L’intervention thérapeutique pour l’enant sourant de TSA relève d’un domaine spécialisé, et les proessionnels qui interviennent auprès de cette clientèle possèdent une ormation avancée. Même si le TSA est incurable, de nombreuses thérapies ont été utilisées FIGURE 12.11. Les résultats les plus prometteurs s’observent avec des programmes de modication du comportement très structurés et intensis. En général, l’objecti du traitement est de promouvoir un renorcement positi, d’accroître l’éveil social aux autres, d’enseigner les habiletés de communication verbale et de réduire les comportements inacceptables. Fournir une routine structurée que l’enant doit suivre est la clé de la prise en charge des TSA.

11 Les soins infrmiers à l’enant ayant des besoins de santé particuliers et à sa amille sont l’objet du chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

Lorsque ces enants sont hospitalisés, les parents jouent un rôle essentiel dans la planication des soins et, idéalement, ils doivent demeurer le plus possible avec l’enant. Les inrmières doivent reconnaître que les enants atteints de TSA sont tous diérents, et qu’ils auront besoin d’une évaluation et d’un traitement individualisés. Il est possible d’atténuer la perturbation causée par l’hospitalisation en réduisant les stimulus : prévoir une chambre privée, éviter les distractions auditives et visuelles externes, et encourager les parents à apporter à l’enant les objets auxquels il est atta-

ché. Étant donné que le contact physique dérange l’enant sourant de TSA, il pourrait être nécessaire de le prendre le moins possible et de réduire au minimum les contacts oculaires pour éviter les crises comportementales. Les habitudes alimentaires des enants atteints de TSA posent un problème particulier aux amilles, car ceux-ci peuvent reuser de s’alimenter, porter des objets à leur bouche, avaler des objets non comestibles, se donner des haut-le-cœur pour ne pas avoir à manger, reuser d’avaler les médicaments, et renifer ou lancer leurs aliments (Belschner, 2007 ; Caronna, Augustyn & Zuckerman, 2007). Il aut initier lentement les enants atteints de TSA à de nouvelles situations. Ainsi, les visites du personnel soignant sont de courte durée, dans la mesure du possible. Comme ces enants ont de la diculté à organiser leur comportement et à réorienter leur énergie, il aut leur dire exactement quoi aire. La communication doit se aire en onction du niveau de développement de l’enant, de açon brève et concrète.

Soutenir la famille Le TSA, comme beaucoup d’autres maladies chroniques, aecte toute la amille et devient ainsi une maladie amiliale 11 . Les inrmières peuvent contribuer à soulager la culpabilité et la honte souvent associées à la maladie en soulignant les aits connus d’un point de vue biologique et en soutenant la amille. Elles doivent aider les parents à comprendre qu’ils ne sont pas responsables de la maladie de l’enant. Les parents ont besoin de l’aide d’experts tôt au cours de la maladie, et il aut les diriger vers leur centre de santé et de services sociaux. La Fédération québécoise de l’autisme peut également les aider à trouver des ressources dans leur région, notamment les services de répit disponibles.

FIGURE 12.11 Les interventions infrmières pour l’enant sourant de TSA visent, notamment, à enseigner les habiletés de communication verbale et sont adaptées aux besoins spécifques de l’enant.

480

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

Dans la mesure du possible, il aut encourager la amille à prendre soin de l’enant à la maison. Grâce aux programmes de soutien aux amilles, celles-ci arrivent souvent à ournir les soins à domicile et participent aux services éducatis dont l’enant a besoin. À mesure que l’enant arrive à l’âge adulte et que les parents vieillissent, la amille peut avoir besoin d’aide, de répit ou d’un placement de l’enant à long terme.

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Salama Diot, âgée de 13 ans, arrive au service des urgences en début de soirée avec ses parents. Elle a reçu une petite bille en plastique dans l’œil gauche provenant d’un fusil de type airsoft. Elle éprouve

une douleur sous forme de brûlure à 4 sur 10. Elle garde une main sur son œil pour le maintenir fermé et dit craindre de perdre la vue. À l’examen de l’œil, l’inrmière constate qu’il n’y a pas d’écoulement. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Nommez deux autres points à évaluer dès l’admission de Salama. 2. Que devez-vous conclure en raison du fait qu’il n’y a pas d’écoulement à l’œil gauche de Salama ? 3. Pourquoi est-ce important d’évaluer l’acuité visuelle de Salama, même sommairement ? 4. Vous écrivez les notes d’évolution suivantes sur la feuille de triage à l’urgence : 2012-03-22 18 :15 Arrive à l’urgence avec ses parents. A reçu une bille de fusil de type airsoft dans l’œil gauche. Se plaint de douleur à l’œil. Ces notes décrivent-elles sufsamment l’évaluation initiale qui a été faite ? Justiez votre réponse.

SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong Salama est couchée sur une civière avec la tête surélevée à 30°. L’inrmière l’avise de ne pas frotter son œil. { {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planication des interventions – Décisions inrmières 5. Pourquoi est-ce nécessaire d’aviser Salama de ne pas frotter son œil ?

Le médecin a autorisé le congé de Salama après avoir retiré la petite bille. Elle quittera l’hôpital {

avec la prescription d’un antibiotique et d’un corticostéroïde. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Devriez-vous préparer un plan thérapeutique inrmier pour l’adolescente ? Justiez votre réponse. 7. Quelles raisons justient la prescription d’un antibiotique et d’un corticostéroïde ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 8. Salama devrait-elle ressentir de la douleur dans les heures suivant le retrait de la bille ?

Chapitre 12

Déciences intellectuelles et déciences sensorielles

481

12

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Salama, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institu­ tionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en

comprendre les enjeux. La FIGURE 12.12 illustre le pro­ cessus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de or­ muler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Anatomie des yeux • Différents types de traumas oculaires • Gravité des atteintes oculaires traumatiques • Premiers soins en cas de blessures aux yeux • Conséquences visuelles d’une blessure oculaire

NORME

• Expérience auprès de la clientèle pédiatrique • Expérience de travail en urgence

• Triage à l’urgence

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • •

Clarté de la vision Présence de sang dans l’œil gauche de la cliente Forme des pupilles Présence ou absence d’écoulement clair dans l’œil atteint Structures anatomiques touchées par le corps étranger Douleur à l’œil gauche Craintes de la cliente (elle a peur de perdre la vue)

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 12.12

482

Partie 3

Enfant et famille ayant des besoins particuliers

ATTITUDES • Démontrer de la compréhension par rapport à la crainte de perdre la vue • Demeurer calme et rassurer Salama

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • La décience intellectuelle (DI) se dénit comme un onctionnement intellectuel et général signicati­ vement inérieur à la moyenne, accompagné de décits du comportement adaptati, et qui survient pendant la période de développement. • Les causes de la DI sont principale­ ment génétiques, biochimiques et inectieuses. Une DI légère est associée principalement à des causes amiliales, sociales et environnementales, tandis qu’une DI grave est plus susceptible d’être associée à des syndromes spéciques. • L’enseignement aux enants atteints de DI met l’accent sur la discrimi­ nation sensorielle et verbale, l’amélioration de la mémoire à court terme, la motivation et le soutien technologique. • Le développement optimal peut être avorisé par des conseils à la amille au sujet du jeu, de la communication, de la discipline, de la socialisation et de la sexualité.

• La prévention de la DI repose sur les services aux nouveau­nés prématurés et autres nouveau­nés à risque élevé, sur l’immunisation contre la rubéole, sur les conseils génétiques de même que sur la sensibilisation des mères aux risques associés à l’emploi de substances chimiques (p. ex., l’alcool) et à l’importance d’une nutrition adéquate. • Le syndrome de Down, une anomalie chromosomique, se caractérise par une DI d’intensité moyenne à modérée (le plus souvent), des caractéristiques physiques, un retard du développement du langage, des anomalies congénitales, des problèmes sensoriels, et un ralentissement de la croissance et du développement sexuel. • Le syndrome du X ragile se caractérise par une DI et des signes phénotypiques chez les sujets de sexe masculin aectés. Il s’agit de la cause héréditaire la plus réquente et de la seconde cause chromosomique de DI en importance après le syndrome de Down. • Les troubles de l’ouïe peuvent être classés selon la localisa­ tion de l’anomalie : conductive, neurosensorielle, conductive­

neurosensorielle mixte et absence de perception auditive centrale. • La réadaptation en cas de perte auditive repose sur l’enseignement et le soutien aux parents, l’utilisation d’appareils auditis, la lecture sur les lèvres, le langage par signes, l’orthophonie et la promotion de la socialisation. • La prévention de la perte auditive inclut le traitement des inections, les tests de dépistage chez le nouveau­né et les tests de l’ouïe chez l’enant appliqués univer­ sellement, l’immunisation, le counseling prénatal et génétique, et la réduction de la pollution sonore. • Les troubles visuels courants chez l’enant incluent les vices de réraction, l’amblyopie, le strabisme, les cataractes, le glaucome, les traumas et les inections. • La prévention de la décience visuelle porte sur le dépistage prénatal, les soins prénataux et périnataux, l’examen périodique de la vue, l’immunisation et les conseils en matière de sécurité.

promouvoir l’attachement parents­ enant, d’encourager le dévelop­ pement optimal et l’autonomie, et de créer des conditions propices au jeu et à la socialisation ; ces objectis incluent également une connaissance des établissements d’enseignement. • Pour l’enant qui doit subir une chirurgie ophtalmologique, les soins inrmiers visent à rassurer l’enant et sa amille tout au long du traite­ ment, à orienter l’enant dans son environnement, à lui procurer un environnement sécuritaire et à encourager son autonomie. • Le rétinoblastome est une tumeur maligne congénitale rare. Ses maniestations cliniques les plus courantes sont le refet pupillaire blanc et le strabisme. • Les troubles du spectre autistique sont des troubles neurodévelop­ pementaux complexes du onction­ nement cérébral qui s’accompagnent d’une vaste gamme de décits intellectuels et comportementaux, et dont la gravité varie.

• Les objectis inrmiers en matière de réadaptation visuelle sont d’aider la amille et l’enant à s’adapter à la décience visuelle de l’enant, de

Chapitre 12 Défciences intellectuelles et défciences sensorielles

483

12

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

www.cheneliere.ca/wong

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS About kid’s health Santé de A à Z > Tests et traitements > Aller à l’hôpital Santé de A à Z > Tests et traitements > Soulagement de la douleur, sédation et anesthésie www.aboutkidshealth.ca Sparadrap Catalogue > Par thèmes > Hôpital Enants > Les piqûres > Les diérentes piqûres www.sparadrap.org RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Soins de nos enfants www.soinsdenosenants.cps.ca Canoë Santé Santé des bébés > Prenez soin de votre bébé > Choses à ne pas oublier d’emporter quand vous allez avec votre bébé à l’urgence www.sante.canoe.com

Monographies Duhamel, F. (2006). La santé et la amille, une approche systématique en soins infrmiers. Montréal : Gaëtan Morin. Hutson, J.M., O’Brien, M., Woodward, A.A., et al. (2008). Jones’ clinical paediatric surgery : Diagnosis and management (6th ed.). Malden, Mass. : Blackwell Publishing.

Articles, rapports et autres Ha, L. (2007). Témoignage de parents qui accompa­ gnent un enant hospitalisé lors d’un épisode de soins aigus : groupe de partage. Rapport de stage, Université de Montréal. http://hdl.handle.net/1866/2234 Hôpital Maisonneuve-Rosemont (HMR) (2005). Une chirurgie d’un jour pour votre enant : comment aider votre enant à vivre cette expérience. Québec, Qc. : HMR. http://biblio.hmr.qc.ca Phaneu, M. (2011). Les soins de l’enant et le jeu. Infressources. www.infressources.ca /er/depotdocument/ Les_Soins_de_l_enant_et_le_jeu.pd

Multimédia Les soins infrmiers à l’Hôpital de Montréal pour enants Chaîne The Montreal Children’s Hospital www.youtube.com Visite virtuelle du service des maladies inectieuses du CHU Sainte-Justine Famille > Votre venue > Visites virtuelles www.chu-sainte-justine.org

PARTIE

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille CHAPITRE 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation . . . . . . . . . . . . . . . 486 CHAPITRE 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques . . . . . . . . . . . . 522

chAPITRE

OBJECTIFS Guide d’études – SA07 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

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Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

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Écrit par : Jennifer L. Sanders, RN, BSN Adapté par : Dominique Darveau, inf., B. Sc., D.E., MIPEC avec la collaboration de Viviane Côté-Maxwell, inf., B. Sc. D.E.

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486

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

de reconnaître les effets de l’hospitalisation chez l’enfant ; de déterminer les agents stressants liés à la maladie et à l’hospitalisation pour l’enfant en fonction de son stade de développement ; d’énumérer les effets positifs que peut avoir l’hospitalisation de l’enfant ; d’expliquer les interventions infirmières visant à soutenir les parents, les frères et sœurs, et la famille durant la maladie et l’hospitalisation de l’enfant ; de préciser la nature des interventions infirmières lorsque l’enfant est admis dans une unité spéciale comme le service de l’urgence ou l’unité des soins intensifs ; d’énoncer les pratiques infirmières générales suggérées pour la préparation des enfants à des interventions, comme une intervention chirurgicale ; de suggérer des jeux appropriés au cours de différentes interventions thérapeutiques selon l’âge de l’enfant ; de proposer des stratégies générales favorisant l’adhésion des enfants et des membres de leur famille aux traitements.

conepts lés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

omme

omme

tient ompte des

inlut

inteventions

inluent

13

inluent

inluent

Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

487

13.1

Changements dans les soins pédiatriques

Les modications dans le système de santé au Canada, notamment le virage ambulatoire, ont modié le rôle attendu de la part des parents à l’égard de leur enant hospitalisé, de même que la vision des proessionnels quant à la participation des parents. Dans les soins centrés sur la amille, la mission des parents ait partie intégrante du plan de soins, ce qui constitue un acteur de diminution du stress pour leur enant (Tourigny, 2006). La pla­ nication des soins pédiatriques doit aussi tenir compte de la tendance grandissante à eectuer des interventions et des suivis en dehors du milieu hospitalier, grâce à la chirurgie d’un jour ou aux services de consultation externe, par exemple. Les soins tiennent également compte des modications dans l’état de la clientèle, notamment en ce qui concerne les éléments suivants (Société canadienne de pédiatrie [SCP], 2009a) : • De plus en plus d’enants survivent à une ex­ trême prématurité ; • Le nombre de maladies chroniques chez l’enant augmente sans cesse ; • Le taux d’obésité chez les enants atteint des sommets jamais vus ;

Effets de l’hospitalisation sur l’enfant

L’hospitalisation, parce qu’elle éloigne l’enant de son milieu naturel, constitue une période de crise (De Gheest, Lambotte, Detemmerman et al., 2006). En conséquence, l’inrmière doit tenter de déce­ ler si les stratégies d’adaptation de l’enant seront susantes (Small, 2002). Les pratiques de soutien, comme les soins centrés sur la amille et les visites réquentes de la amille, peuvent réduire les eets préjudiciables de telles admissions.

Ces enants nécessitent des soins de plus en plus complexes entraînant plus réquemment des hos­ pitalisations ENCADRÉ 13.1.

L’hospitalisation peut avoir des eets psycholo­ giques négatis, particulièrement chez l’enant de moins de cinq ans (Rennick & Rashotte, 2009). L’enant possède un nombre limité de mécanismes d’adaptation ace aux agents stressants (les évé­ nements qui produisent le stress). La séparation, l’anxiété et la douleur gurent parmi les princi­ paux agents stressants de l’hospitalisation. Les réactions de l’enant sont infuencées par son âge sur le plan du développement, ses compétences adaptatives innées ou acquises, son expérience antérieure de la maladie, de la séparation ou de l’hospitalisation, la gravité du diagnostic et le système de soutien auquel il a accès.

Facteurs qui rendent l’enfant plus à risque d’hospitalisation l’hospitalisation à la suite d’une blessure est la plus marquée.

• Les enfants et les adolescents des quartiers urbains où vivent des familles à faibles revenus sont plus susceptibles que ceux des quartiers plus privilégiés d’être hospitalisés à la suite de blessures non intentionnelles.

• Les taux d’hospitalisation à la suite d’une blessure par heurt (blessure résultant de la pratique d’un sport, d’un objet lancé, d’un choc contre une personne ou un objet) sont plus élevés chez les jeunes de 10 à 19 ans des quartiers aisés que chez ceux des quartiers défavorisés.

• Chez les enfants de 0 à 9 ans, la relation entre le fait de vivre dans un quartier défavorisé et Source : Statistique Canada (2010) Partie 4

13.2

13.2.1

Le revenu ainsi que le milieu sont à prendre en considération :

488

Comme chez les adultes, les enants hospitali­ sés pour des soins en santé mentale représentent une aible proportion des hospitalisations (6 %). Touteois, la durée de leur séjour est plus longue que pour l’ensemble des autres hospitalisations, soit en moyenne 16,4 jours (ICIS, 2005).

• Beaucoup d’enants et d’adolescents ont un diag­ nostic de trouble de santé mentale.

La clientèle pédiatrique représente moins de 5 % des hospitalisations au Canada (Institut canadien d’inormation sur la santé [ICIS], 2007). La durée moyenne des séjours est de 5,1 jours, ce qui est inérieur à la durée moyenne des hospitalisations chez l’adulte. Touteois, la précarité de l’état des clients nécessite plus souvent des soins spéciaux et mobilise beaucoup plus de ressources. Les hospitalisations pour des blessures liées aux sports

ENCADRÉ 13.1

ou à la pratique d’activités de loisir sont très ré­ quentes chez les enants, principalement pour ceux âgés de cinq à neu ans (ICIS, 2007). Les causes d’hospitalisation les plus réquentes sont l’asthme, les troubles gastro­intestinaux, les pneu­ monies et les crises convulsives (ICIS, 2007).

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Facteurs de risque liés au stress durant l’hospitalisation

Parce que le développement de son cerveau n’est pas encore achevé, le jeune enant a de la diculté à bien gérer son stress. Il est réquent de le voir mordre, taper ou courir lorsqu’il est contra­ rié. Les cellules cérébrales établissent peu à peu des connexions qui lui permettront de mieux contrôler ces pulsions primitives. Il sera de plus en plus apte à analyser ses émotions au lieu de les extérioriser (Sunderland, 2007). Des acteurs de risque rendent certains enants plus vulnérables que d’autres aux stress de l’hospi­ talisation ENCADRÉ 13.2. L’enant ressent plus ou moins ortement les eets du stress selon son âge au moment de l’hospitalisation, la durée ainsi que

la raison de l’hospitalisation, et son tempérament. Les conséquences du stress peuvent apparaître à plus ou moins long terme. L’environnement de soins où est hospitalisé l’enant (unité de soins intensis pédiatriques [USIP] ou unité régulière) peut avoir une infuence sur la peur ou la sourance psycho­ logique que l’enant éprouvera pendant son hospi­ talisation (Rennick & Rashotte, 2009). Diérentes caractéristiques ont que certains enants s’en sortent mieux que d’autres. Par exemple, un jeune enant acti et doté d’une volonté orte aura tendance à mieux gérer son anxiété lorsqu’il est hospitalisé que les jeunes moins expressis. En conséquence, l’inrmière doit demeurer vigilante ace à l’enant qui accepte passivement tous les changements et toutes les demandes : il pour­ rait avoir besoin de plus de soutien que l’enant contrariant.

13.2.2

Facteurs de risque susceptibles d’accroître la vulnérabilité de l’hospitalisation aux stress

• Caractère « difcile » de l’enant • Âge (en particulier de six mois à cinq ans) • Sexe masculin • Niveau d’intelligence inérieur à la moyenne • Stress multiples et continuels dus, par exemple, à des hospitalisations réquentes • Difcultés amiliales concomitantes (p. ex., une séparation) (Amyot, Bernard Bonnin & Papineau, 2004)

ENCADRÉ 13.3

• Soutien parental pauvre (trouble de l’attachement) (Amyot et al., 2004) • Enant issu d’un milieu rural, qui sera peut-être moins amiliarisé avec les grands centres hospitaliers urbains que les enants citadins • Conception que l’enant se ait de sa maladie

Comportement posthospitalisation chez l’enfant

JEUNE ENFANT

Effets néfastes

L’enant peut réagir aux stress de l’hospitalisation avant l’admission, durant l’hospitalisation et après avoir reçu son congé ENCADRÉ 13.3. Cet épisode perturbe la vie de l’enant et peut donc aussi nuire à son développement, quel que soit son âge. La régression est un phénomène souvent ren­ contré chez les enants hospitalisés. La perte des onctions corporelles provoquée par la maladie et les nombreux soins prédispose l’enant à retourner vers un stade de développement antérieur (De Gheest et al., 2006).

Réaction face au stress L’impossibilité de maîtriser la situation accroît l’impression d’être menacé et peut avoir un eet sur les compétences d’adaptation de l’enant. À l’hôpital, l’enant est conronté à plusieurs cir­ constances qui réduisent son emprise sur la situa­ tion. Sans une bonne compréhension de la part de l’inirmière quant au type d’environnement avorisant une croissance optimale de l’enant, l’expérience de l’hôpital peut ralentir temporaire­ ment le développement de l’enant, ou même le restreindre de açon plus permanente (O’Leary, English, Darch et al., 2009). L’enant a un comportement qui est souvent perçu comme excessi, mais il aut être conscient que son passé peut infuencer la açon dont il se comporte au moment des traitements. En eet, l’agi­ tation, la détresse et la résistance envers le proes­ sionnel peuvent être la conséquence de procédures douloureuses ou répétitives dans le passé (Willock et al., 2004, cités dans St­Pierre, Plante & Carrier, 2006). En raison de leurs eorts pour devenir indé­ pendants et productis, les enants d’âge scolaire, et

ENCADRÉ 13.2

– résistance à aller au lit, réveils durant la nuit et perturbation du sommeil ; – réserve, apathie et timidité ; – hyperactivité ; – crises ; – caprices alimentaires ; – attachement à une couverture ou à un jouet; – régression, principalement dans les compétences nouvellement acquises.

• L’enant maintient d’abord une certaine distance vis-à-vis de ses parents, cette conduite pouvant durer de quelques minutes (le plus souvent) à quelques jours. • Cette attitude est réquemment suivie de comportements de dépendance: – tendance à s’accrocher aux parents et opposition vigoureuse à toute séparation (angoisse de séparation) ; – agissements exigeant l’attention des parents. • Parmi les autres comportements problématiques se trouvent : – développement de nouvelles peurs (p. ex., des cauchemars) ;

ENFANT PLUS ÂGÉ • Froideur émotionnelle, suivie d’une dépendance intense et exigeante envers ses parents • Colère à l’égard de ses parents • Jalousie envers les autres (p. ex., envers ses rères et sœurs)

Sources : Adapté de Melnyk (2000) ; Rennick & Rashotte (2009)

notamment les adolescents, se montrent particuliè­ rement vulnérables aux événements susceptibles de diminuer leur sentiment de maîtrise et de pou­ voir. Chez eux, plusieurs éléments risquent d’en­ gendrer le stress, certains agissant d’une açon plus prononcée : modication des rôles ; incapacité phy­ sique ; peur de la mort, de l’abandon ou d’une bles­ sure permanente ; perte de l’acceptation des pairs ; manque de productivité ; et incapacité de s’adapter au stress conormément aux attentes culturelles perçues.

Angoisse de séparation

Le lien de réciprocité qui unit l’enant à son parent est appelé l’attachement parental. Grâce au senti­ ment de sécurité que ce dernier conère, et qui s’ap­ puie sur la présence du parent, l’enant peut entrer en contact avec le monde qui l’entoure et ainsi, com­ La séparation, l’anxiété et la douleur mencer à le découvrir figurent parmi les principaux agents (phase d’exploration). Ce stressants de l’hospitalisation. lien d’attachement a une Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

489

13

infuence sur la réaction de l’enant ace à l’ab­ sence de ses parents. Ainsi, lorsqu’il perçoit une me­ nace ou un danger, l’enant compte habituellement sur son parent pour lui venir en aide (Marcelli, 2009). La maladie et l’hospitalisation étant perçues comme des menaces, l’enant a un besoin accru de son parent pour être sécurisé. Au moment de l’hospitalisation, le nourrisson ou le trottineur étant totalement dépendant de l’adulte pour ses soins et pour sa survie, l’absence du parent, combinée à la présence des nombreux visages inconnus qui l’entourent, est susceptible d’engen­ drer une anxiété importante TABLEAU 13.1. La sépa­ ration d’avec le parent pendant une période plus ou moins longue est inévitable durant l’hospitalisation. L’enant peut avoir tendance à accorder une attention excessive à un objet transitionnel. Dans le cas où son anxiété persiste, il le délaisse peu à peu (Malgoire Lorin, 2009). À 18 mois, l’enant tolère mieux l’absence, car il est capable de représentation mentale, mais il est encore vulnérable. À partir de trois ans, il devrait être en mesure de aire ace aux absences de ses parents, à moins que d’autres ac­ teurs contribuent à exacerber son angoisse, par exemple, leur absence prolongée, la présence concomitante d’autres agents stressants amiliaux (divorce, deuil, confits) ou certains traits de sa per­ sonnalité (timidité, passivité).

TABLEAU 13.1

Même si la progression vers la phase du détache­ ment est assez rare, une phase de protestation s’observe réquemment, même pour des séparations brèves d’avec l’un ou l’autre des parents. Si l’inter­ prétation de la signication de chaque phase de comportement n’est pas adéquate, les membres de l’équipe soignante risquent d’étiqueter aussement un comportement comme étant positi ou négati. Par exemple, ils peuvent considérer que les pleurs bruyants de la phase de protestation constituent un mauvais comportement, alors que l’enant mani­ este sa sourance. Comme la protestation augmente lorsqu’un inconnu s’approche de l’enant, ils peu­ vent interpréter cette réaction comme signiant qu’ils doivent se tenir à distance, tandis que l’enant témoigne d’un besoin de sécurité accru. Durant la phase tranquille et silencieuse du désespoir, les membres de l’équipe soignante peuvent penser que l’enant est nalement en train d’accepter de s’ins­ taller dans son nouvel environnement FIGURE 13.1. Ils peuvent aussi interpréter les comportements de la phase de détachement comme une preuve de bonne adaptation, alors qu’ils témoignent d’une détresse psychologique accrue. Les réactions vives de la part de l’enant sont une source de détresse pour les parents qui n’en comprennent pas le sens. Ils peuvent répondre au comportement de l’enant en écourtant leurs visites,

Étapes de l’angoisse de séparation chez le nourrisson et le trottineur

PROTESTATION

DÉSESPOIR

DÉTACHEMENT

• L’enant réagit avec agressivité à la séparation d’avec ses parents.

• Les pleurs cessent, et la dépression devient évidente. L’enant est beaucoup moins acti, ne montre aucun intérêt pour ses jeux ou pour la nourriture, et se tient à l’écart des autres.

• Le détachement, parois appelé déni, survient habituellement après une séparation prolongée d’avec les parents. Le déni est souvent précédé d’un lien d’attachement pauvre. Il est rarement observé chez l’enant hospitalisé.

• L’enant présente les comportements suivants : – S’accroche au parent. – Émet des pleurs ou des cris. – Cherche des yeux ses parents. – Évite et reuse le contact avec les inconnus. – Reuse que quiconque s’occupe de lui. – Manieste une peine inconsolable. • Chez le trottineur, les comportements suivants peuvent aussi être observés : – Attaque verbalement les inconnus (p. ex., « Va-t’en ! »). – Attaque physiquement les inconnus (coups de pieds, morsures, pincements). – Tente de s’échapper pour trouver le parent. – Tente de orcer physiquement le parent à rester. – Reuse d’exécuter les routines habituelles (p. ex., au moment des repas, au coucher ou pour aire sa toilette). • Ces comportements peuvent durer pendant des heures ou des jours. • La protestation, qui peut se maniester par des pleurs, par exemple, peut être continue, et ne cesser qu’en raison de l’épuisement physique de l’enant.

• Les comportements observés chez l’enant sont les suivants : – Demeure inacti. – Se tient à l’écart des autres. – Manieste un état dépressi ou de la tristesse. – Démontre un aible intérêt pour son environnement. – Ne communique pas. – Régresse vers des comportements antérieurs (p. ex., il suce son pouce, utilise une suce ou un biberon, a des épisodes d’énurésie). • La durée de ces comportements peut être variable. • L’état physique de l’enant peut se détériorer en raison de son reus de manger, de boire ou de bouger.

• L’approche d’un inconnu peut accroître la protestation. Source : Adapté de Papalia (2010)

490

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

• Les comportements observés chez l’enant sont les suivants : – Semble s’être adapté à la perte. – Établit des relations superfcielles avec les autres. – Se montre de plus en plus égocentrique. – Accorde une importance primordiale aux choses matérielles. – Manieste un intérêt accru pour son environnement. – Entre en interaction avec des inconnus ou avec les soignants amiliers. – S’intéresse à ce qui l’entoure. – Joue avec les autres. – Donne l’impression d’être heureux.

plus âgés peuvent aussi en sourir. Selon l’âge, les maniestations dièrent TABLEAU 13.2.

13.2.3

Effets positifs

Même si l’hospitalisation est habituellement stres­ sante pour l’enant, elle peut aussi lui être salu­ taire. Le bienait le plus évident est la guérison, mais les bénéfces psychologiques doivent être considérés et maximisés durant l’hospitalisation.

Occasion d’apprendre FIGURE 13.1

La phase de désespoir peut se manifester par l’attitude triste et solitaire de l’enfant.

en venant le voir moins souvent ou en le trompant pour s’éclipser à son insu au moment de le quitter, avec pour résultat une suite de malentendus et de besoins inassouvis. Les conséquences de l’angoisse de séparation sont importantes. L’angoisse entrave le développement normal (diminution du jeu, baisse de la communi­ cation, difculté à dormir, troubles alimentaires), et peut causer des troubles aectis ou comportemen­ taux à l’âge adulte. Une persistance de l’angoisse de séparation au­delà de l’âge préscolaire est associée à un désordre comportemental et émotionnel qui nécessite une consultation avec un proessionnel et un suivi médical (Organisation mondiale de la Santé, 2003). Bien que l’angoisse de séparation soit plus pré­ sente chez les enants de zéro à trois ans, les enants

TABLEAU 13.2

La maladie et l’hospitalisation représentent des occasions pour l’enant et les autres membres de la amille de mieux se connaître mutuellement, et d’en apprendre plus sur leur corps, leur santé et les proessions de la santé. En eet, pour certaines amilles, le stress résultant de la maladie d’un enant, de son hospitalisation ou de ces deux élé­ ments peut mener à un renorcement des compor­ tements adaptatis de la amille et à l’émergence de nouvelles stratégies d’adaptation. La maladie peut donc constituer une circonstance acilitant un changement positi chez l’enant et parmi les mem­ bres de sa amille. L’hospitalisation est parois une période où les parents peuvent profter de moments de proximité avec leur enant, moments parois difciles à obte­ nir dans la vie quotidienne (De Gheest et al., 2006).

Maîtrise de soi

13

Vivre un combat contre la maladie ou connaître l’hospitalisation en parvenant à s’y adapter re ­ présente une expérience qui permet d’exercer sa maîtrise de soi. Le jeune enant rencontre

Caractéristiques et manifestations possibles de l’angoisse de séparation chez les enfants de 3 à 19 ans

ENFANT D’ÂGE PRÉSCOLAIRE (DE 3 À 6 ANS)

ENFANT D’ÂGE SCOLAIRE (DE 6 À 11 ANS)

ADOLESCENT (DE 11 À 19 ANS)

• Peut tolérer de brèves périodes de séparation d’avec ses parents.

• Peut réagir à la séparation d’avec ses parents ou amis, à l’environnement peu ou pas amilier, aux examens ou traitements, et à une perte du sentiment de maîtrise sur les décisions qui sont prises pour lui (Coyne, 2006).

• Peut avoir de la diculté à s’adapter ou, à l’inverse, considérer l’éloignement comme bienvenu.

• Peut développer une conance de substitution envers d’autres adultes signicatis. • Peut maniester certains comportements typiques à cause du stress, de la maladie, et au cours de situations anxiogènes (reus de manger, diculté à dormir, pleurs silencieux, questionnement incessant sur le moment de la prochaine visite de ses parents, tendance à demeurer à l’écart). • Peut exprimer sa colère indirectement (bris de ses jouets, coups aux autres enants, reus de coopérer). • Peut maniester un mutisme sélecti.

• Peut maniester un besoin accru de sécurité et de soutien parental, notamment lorsqu’il a rarement quitté la sécurité du domicile amilial ou qu’il est en phase d’adaptation à l’école. • Peut s’ennuyer de sa routine habituelle ou s’inquiéter du retard qu’il aura pris sur ses compagnons de classe (même s’il n’aime pas l’école). • Peut ressentir de la solitude, de l’ennui, de l’isolement et être en dépression. • Peut réagir davantage à la séparation qu’à la maladie, à son traitement ou au milieu hospitalier. • Peut vouloir atteindre l’indépendance (théorie psychosociale d’Erikson).

Chapitre 13

• Peut ressentir une détresse émotionnelle grave liée à la perte de contact avec son groupe de pairs (perte de statut au sein du groupe, incapacité à exercer son infuence ou son leadership sur le groupe, ou perte de son acceptation par le groupe). • Est conscient que les absences à l’intérieur d’un groupe de pairs sont mal tolérées (les membres du groupe continuent leurs activités ensemble et comblent rapidement le vide laissé par un membre absent). • Pourrait bénécier, durant la séparation d’avec son groupe habituel, d’une association avec d’autres groupes d’adolescents hospitalisés.

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

491

interpersonnelles. Ainsi, cette expérience peut amener les parents à aire la connaissance d’autres parents qui leur seront d’une aide précieuse dans le processus d’acceptation de la maladie.

13.3

FIGURE 13.2

L’enfant qui a un handicap physique, ou qui est d’une manière ou d’une autre différent des autres enfants de son âge, peut trouver à l’hôpital un groupe de pairs prêts à l’accepter socialement. 11 Les réactions des parents à l’hospitalisation se rapprochent de celles des parents dont un enfant a des besoins de santé particuliers. Le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille, les présente plus en détail.

plusieurs occasions de mettre à l’épreuve ses peurs imaginaires en les conrontant aux peurs qu’il doit surmonter dans la réalité. Bien accompagné par des proessionnels chevronnés, il prend conscience qu’il n’a pas été abandonné, ni puni, et qu’il peut aire conance aux adultes. L’hospitalisation peut aussi orir à l’enant l’oc­ casion de développer des stratégies de gestion du stress et d’accroître son sentiment de compétence dans sa capacité d’adaptation.

Occasion de socialiser L’hospitalisation peut devenir pour l’enant une occasion spéciale de connaître l’acceptation so­ ciale. L’enant malade trouve à l’hôpital un entou­ rage qui lui manieste de la sympathie FIGURE 13.2. Établir des relations avec des membres signicatis de l’équipe de soins, comme le médecin, l’inr­ mière ou le travailleur social, peut améliorer gran­ dement l’adaptation de l’enant dans bien des domaines de sa vie. L’environnement hospitalier peut ournir à l’en­ ant et à sa amille de nouvelles expériences de socialisation susceptibles d’élargir leurs relations

ENCADRÉ 13.4

Exemples de facteurs ayant un effet sur les réactions des parents à la maladie de leur enfant

• Gravité de la menace pour l’enfant • Expérience antérieure de la maladie ou de l’hospitalisation • Types d’interventions médicales nécessaires pour le diagnostic ou le traitement • Systèmes de soutien mis à leur disposition • Capacité de résilience

492

Partie 4

• Capacité d’adaptation exploitée antérieurement • Facteurs de stress additionnels au sein de la famille • Croyances culturelles et religieuses • Modes de communication entre les membres de la famille

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Réactions et effets de l’hospitalisation sur la famille

La crise que constituent la maladie et l’hospitalisa­ tion d’un enant aecte chaque membre de la amille.

13.3.1

Réaction des parents

Les réactions des parents à la maladie de leur enant dépendent d’une variété de acteurs ; il est touteois impossible de prédire quels acteurs seront les plus susceptibles d’infuencer leur réponse ENCADRÉ 13.4 11 . Des caractéristiques communes peuvent se retrouver chez les parents dont un enant a été hos­ pitalisé, comme un sentiment global d’impuis­ sance, une remise en question des compétences du personnel, l’acceptation de la réalité de l’hospita­ lisation, le besoin d’une inormation ournie dans un langage accessible, la peur, l’adaptation à l’incer­ titude et l’espoir d’être rassuré par les soignants. Ce besoin qu’ont les parents d’être rassurés entraîne la nécessité pour le personnel de aire preuve de compassion, de donner aux parents l’occasion d’exprimer leurs inquiétudes par rapport à l’enant et de leur permettre de participer aux soins de l’enant (Stranton, 2004). La peur et la douleur de l’enant, provoquées par l’hospitalisation et les gestes de soins, tendent à augmenter l’anxiété du parent. Cette anxiété conduit parois les parents à des comportements inappropriés et les rend inca­ pables de répondre aux besoins de leur enant. L’évaluation du niveau d’anxiété des parents per­ met d’orienter les interventions ecacement et de réduire les eets néastes de ce stress. La collabo­ ration avec la amille sera ainsi acilitée, car l’enant sera aussi plus calme (Tourigny, 2000). Les modications des politiques hospitalières au cours des dernières années refètent un change­ ment d’attitude envers les parents. En eet, les hôpitaux sont amenés à ne plus considérer les parents comme de simples visiteurs et à leur aire une place dans l’établissement en tout temps, tout au long de l’hospitalisation de l’enant. Il est reconnu que leur présence, en plus de ournir une réponse aux besoins de l’enant, est un acteur important dans le rétablissement de l’enant. Son stress étant diminué, l’enant dispose de plus d’énergie pour récupérer (Tourigny, 2006). De nombreux hôpitaux ont développé un système de soins centrés sur la

amille. Cette philosophie de soins admet le rôle intégral de la amille dans la vie d’un enant. Mais les parents ne sont pas toujours à l’aise pour assu­ mer la responsabilité des soins de leur enant en centre hospitalier. Certains peuvent subir un stress émotionnel tel qu’ils ont besoin d’un répit tempo­ raire. D’autres peuvent ressentir de l’anxiété à l’idée de devoir participer aux soins. Par ailleurs, certains parents peuvent sentir un grand besoin de contrôler tous les soins donnés à leur enant. Ceci peut se produire, par exemple, chez les parents dont l’en­ ant est trop jeune pour exprimer verbalement ses besoins, ou chez les parents aisant partie d’une minorité ethnique et devant s’accoutumer à un per­ sonnel hospitalier d’une autre identité culturelle.

13.3.2

Répercussions sur la ratrie

Les parents n’ont pas toujours conscience des réper­ cussions qui perturbent la vie des rères et sœurs au cours de l’hospitalisation de l’enant malade ; ils ignorent donc les bienaits que pourraient apporter des interventions simples, comme de donner des explications claires sur la maladie et de s’assurer que les rères et sœurs restent autant que possible à la maison, afn de réduire ces eets au minimum 11 . Les visites des rères et sœurs sont habituel­ lement bénéfques pour l’enant hospitalisé, la ra­ trie et les parents, mais elles doivent aire l’objet d’une évaluation au cas par cas. Les membres de la ratrie doivent être préparés à ces visites et recevoir de l’inormation appropriée à leur niveau de déve­ loppement ; ils doivent aussi avoir la possibilité de poser des questions. Outre les répercussions de la séparation sur les rôles de chacun au sein de la amille, la perte du rôle parental, du rôle de rère ou de sœur ou encore du rôle de fls ou de flle aecte chaque membre de la amille d’une açon diérente.

13.4 13.4.1

Interventions infrmières au cours de l’hospitalisation Préparer l’enant et sa amille à l’hospitalisation

Afn de prévenir ou au moins d’atténuer les pro­ blèmes psychologiques susceptibles de persister après l’hospitalisation, l’enant et sa amille ont besoin du soutien de l’infrmière (Rennick, Morin, Kim et al., 2004). La préparation à l’hospitalisation, c’est­à­dire aux diverses procédures qui l’entourent, puis à l’expérience de l’hôpital, ait partie des moyens pouvant atténuer les sentiments négatis et la peur de l’enant ace à l’hospitalisation. Il importe de se rappeler que lorsque l’enant n’a pas à aron­ ter une peur paralysante, il est capable de rediriger

ses énergies pour mieux aire ace aux autres stress inévitables de l’hospitalisation. L’infrmière analyse plusieurs acteurs pour déci­ der du meilleur moment pour la préparation, mais plus particulièrement, l’âge de l’enant, la raison de son admission et les antécédents d’hospitalisa­ tion. Dans la plupart des cas, comme lorsque sur­ vient une maladie aiguë et soudaine, il n’est pas possible de préparer l’enant et la amille à l’hospi­ talisation. En dépit des circonstances, il aut se préoccuper d’expliquer à l’enant et à sa amille les routines hospitalières et les règlements du dépar­ tement, tenter d’évaluer leurs attentes et prévoir du temps pour répondre à leurs questions. Un eort de collaboration entre l’infrmière et les autres membres de l’équipe soignante contribue à assurer à l’enant et à sa amille la meilleure expérience possible de l’hospitalisation.

Collecter les données relatives à l’admission La collecte des données au moment de l’admission consiste, pour l’infrmière, à colliger certains rensei­ gnements concernant l’enant et sa amille, notam­ ment les antécédents de santé, ce qui lui permet d’élaborer un plan de soins personnalisé 6 . Pour procéder de açon systématique, l’infr­ mière aborde tour à tour les diérents modes onc­ tionnels de santé, qui sont présentés dans le TABLEAU 13.3. Les renseignements qu’elle recueille peuvent avoriser une meilleure compréhension des dynamiques amiliales, contribuer à normaliser l’environnement hospitalier pour l’enant, et aider les membres du personnel à répondre aux besoins de l’enant et de sa amille. La plupart des questions sont rédigées en onction des réponses attendues de la part des parents. Selon l’âge de l’enant, elles devraient être adressées directement à ce dernier, lorsque c’est approprié. Les questions concernant le mode onctionnel « Perception et gestion de la santé » permettent d’acquérir une compréhension des réactions possibles de l’enant à l’hospitalisa­ tion, en particulier en termes de séparation.

6 Le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique, présente en détail la collecte des données à l’aide des outils mnémotechniques PQRSTU et AMPLE.

13 11 Le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille, présente les réactions des rères et sœurs à l’hospitalisation, les répercussions qu’elle a sur eux ainsi que la modifcation des rôles au sein de la amille.

Préparer l’enant le jour de son admission La préparation nécessaire à l’enant le jour de son admission dépend du counseling préhospitalier qu’il a reçu précédemment. S’il a été préparé dans le cadre de procédures ormalisées, il saura en géné­ ral à quoi s’attendre concernant les interventions médicales initiales, les installations pour les enants hospitalisés et le personnel infrmier. Cependant, le counseling préhospitalier n’élimine pas le besoin de soutien durant des interventions comme le pré­ lèvement d’échantillons sanguins, les examens radiologiques ou l’examen physique. Par consé­ quent, l’assistance de l’infrmière durant la procé­ dure d’admission a une importance décisive, aussi bien préparé que puisse être l’enant pour cette Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

493

Histoire de santé TABLEAU 13.3

Modes fonctionnels de santé : préparation à l’hospitalisation et au jour de l’admission

MODE FONCTIONNEL

QUESTIONS UTILES À POSER

Perception et gestion de la santé

• Pour les parents : – Quel est l’état de santé de votre enant, généralement ? – Comment se sont déroulées ses hospitalisations précédentes ? – Avez-vous un médecin de amille ? – Pensez-vous que votre enant est prédisposé aux accidents ? Si oui, expliquez. Pour les enants : • Pour les enants : – Pourquoi es-tu à l’hôpital ? – Peux-tu m’expliquer ce qui va se passer avant, pendant et après l’opération ou les tests ?

Gestion du stress

• Lorsqu’il est irrité ou atigué, votre enant réclame-t-il une personne ou un objet spécial ? • Si votre enant a tendance à aire des crises, qu’est-ce qui les provoque et comment les désamorcez-vous ? • À qui votre enant parle-t-il lorsque quelque chose l’inquiète ? • Comment votre enant aronte-t-il les problèmes ou les déceptions ? • Y a-t-il eu de grands changements ou de gros problèmes dans votre amille récemment ? • Votre enant a-t-il déjà eu des problèmes de drogues ou d’alcool, ou a-t-il déjà tenté de se suicider ?

Nutrition-métabolisme

• Quelles sont les heures de repas habituelles dans la amille ? • Quels sont les boissons, les collations et les aliments préérés de votre enant ? • Quels aliments et boissons votre enant déteste-t-il ? • Quelle est la quantité moyenne de nourriture ou la grosseur habituelle des portions qui lui sont servies ? • Votre enant mange-t-il par lui-même, ou a-t-il besoin d’ustensiles ou d’appareils spéciaux (biberon, tasse, cuillère) ? • Comment votre enant aime-t-il que la nourriture lui soit servie (réchauée, roide, un aliment à la ois) ? • Est-ce que le ait d’être malade a aecté l’appétit de votre enant et, si oui, comment ? • Est-ce qu’un problème dentaire ou de gencives perturbe son alimentation ?

Élimination

• Quelles sont les habitudes de votre enant pour ses besoins personnels (porte des couches ; utilise les toilettes le jour seulement, ou le jour et la nuit ; se sert de la parole pour communiquer son besoin d’uriner ou de dééquer ; utilise un siège d’aisance pour enants, utilise les toilettes ordinaires ; a d’autres routines) ? • À quelle réquence votre enant va-t-il à la selle ? • Avez-vous des sujets d’inquiétude concernant l’élimination (énurésie, constipation, diarrhée) ? • Avez-vous déjà remarqué si votre enant transpire beaucoup ?

Activité et exercice

• Quel est l’horaire de votre enant durant le jour (maternelle, garderie, école normale, activités parascolaires) ? • Quelles sont les activités avorites ou les jouets préérés de votre enant ? • Quelles sont les émissions de télévision avorites de votre enant ? • Votre enant a-t-il une maladie ou une incapacité qui limite ses activités ? Si oui, comment ? • Quelles sont les habitudes de votre enant pour le bain (horaire, bain ou douche, shampoing) ? • Votre enant a-t-il besoin d’aide pour s’habiller ou aire sa toilette, comme pour se peigner ? • Quelles sont les habitudes d’hygiène dentaire de votre enant (brossage, soie dentaire, suppléments ou rinçages fuorés, dentirice prééré) ? • Quel est son horaire quotidien pour l’hygiène buccodentaire ? • Ces routines présentent-elles un problème quelconque (l’enant n’aime pas se laver, se laver les cheveux ou se brosser les dents, ou il reuse de le aire) ? • Votre enant a-t-il besoin d’appareils spéciaux dont l’utilisation nécessite une aide (lunettes, verres de contact, prothèse auditive, appareils orthodontiques, dispositis d’élimination articielle, dispositis orthopédiques) ? • L’inrmière peut utiliser les critères suivants pour évaluer le niveau d’autonomie des soins onctionnels (p. ex., se nourrir, se laver, s’habiller ou aller aux toilettes) : – Procède à ses soins personnels de manière entièrement autonome. – A besoin d’utiliser un appareil ou un dispositi. – A besoin de l’aide ou de la supervision d’une autre personne. – A besoin de l’aide ou de la supervision d’une autre personne, et doit utiliser un appareil ou un dispositi. – Est totalement dépendant et ne participe pas.

494

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

TABLEAU 13.3

Modes fonctionnels de santé : préparation à l’hospitalisation et au jour de l’admission (suite)

MODE FONCTIONNEL

QUESTIONS UTILES À POSER

Sommeil et repos

• Quel est l’horaire de votre enant pour les siestes et le coucher ? Quelle est la durée de ses siestes ? • Votre enant a-t-il une routine spéciale avant d’aller dormir (biberon, verre d’eau, lecture d’un conte, veilleuse, couverture ou jouet avori, prières) ? • A-t-il une routine spéciale durant son sommeil, comme de s’éveiller pour aller aux toilettes ? • Dans quelle sorte de lit votre enant a-t-il l’habitude de dormir ? • Est-ce que votre enant dort avec quelqu’un (rère ou sœur, parent, autre personne) ou seul ? • Quelle est la position avorite de votre enant pour dormir ? • A-t-il des problèmes de sommeil (endormissement, réveils nocturnes, cauchemars, somnambulisme) ? • A-t-il des problèmes pour se réveiller et se préparer le matin ?

Perception et concept de soi

• Comment décririez-vous votre enant (p. ex., il est lent à s’adapter ; il s’installe acilement à son aise ; il est timide, amical, tranquille ; il parle beaucoup ; il est sérieux, enjoué, obstiné, acile à vivre) ? • Qu’est-ce qui peut susciter la colère, l’irritation, l’anxiété ou la tristesse chez votre enant ? Qu’est-ce qui peut aider, dans ces cas-là ? • Quelles ont été les expériences de séparation vécues par votre enant et comment réagit-il lorsqu’il est temporairement séparé de vous (ses parents) ? • Est-ce que votre enant éprouve des peurs particulières (endroits, objets, animaux, personnes, situations) ? • Pensez-vous que la maladie de votre enant a changé ce qu’il pense de lui-même (p. ex., se montre plus timide, semble gêné à cause de son apparence, est moins compétiti avec ses amis, reste davantage à la maison) ?

Rôle et relations sociales

• Est-ce que votre enant a un surnom avori ? • Quels sont les noms des autres membres de la amille et des autres personnes qui vivent à la maison (parenté, amis, animaux de compagnie) ? • Qui prend habituellement soin de votre enant durant le jour ? et la nuit ? (En particulier, si c’est quelqu’un d’autre qu’un parent, comme une gardienne, un membre de la parenté, etc.) • Existe-t-il un contexte amilial particulier (adoption, enant en oyer d’accueil, beau-père ou belle-mère, divorce, amille monoparentale) ? • Y a-t-il eu des changements majeurs dans la amille récemment (décès, divorce, séparation, naissance d’un rère ou d’une sœur, perte d’emploi, dicultés nancières, retour au travail ou nouvelle carrière pour la mère, etc.) ? Veuillez décrire la réaction de votre enant à cet événement. • Est-ce que votre enant possède des objets « sécurisants » à la maison (suce, biberon, couverture, poupée ou animal en peluche) ? En avez-vous apporté à l’hôpital ? • Qui sont les compagnons de jeu de votre enant ou de quels groupes sociaux se sent-il proche (pairs, enants plus vieux ou plus jeunes, adultes, aucun) ? • Est-ce qu’en général ça se passe bien pour votre enant à l’école ou avec ses amis ? • Comment gérez-vous les problèmes de discipline à la maison ? Ces méthodes sont-elles toujours ecaces ? • Est-ce que votre enant soure d’un trouble qui interère avec sa capacité à communiquer ? Si oui, comment est-il préérable de communiquer avec votre enant ? • Quelles sont les occupations et l’horaire de travail des parents ? • Est-ce que l’hospitalisation de votre enant va avoir un eet sur les ressources nancières de votre amille ou sur les soins aux autres membres de la amille (p. ex., aux autres enants) ? • Qu’est-ce qui vous préoccupe concernant la maladie et l’hospitalisation de votre enant ? • Qui sera le plus souvent aux côtés de votre enant durant son hospitalisation ? • Comment est-il possible de vous contacter, vous ou un autre membre de la amille proche à l’extérieur de l’hôpital ? • Est-ce que des amis viendront visiter votre enant à l’hôpital ?

Sexualité

• Pour les parents : – Est-ce que votre enant a commencé sa puberté (développement des caractéristiques sexuelles physiques, menstruations) ? – Quel est le cycle menstruel de votre lle (réquence, durée, importance du fux menstruel, symptômes associés) ? – Est-ce que vous ou votre enant avez éprouvé des inquiétudes à ce sujet ? Comment avez-vous abordé la question de la sexualité avec votre enant ? – Avez-vous besoin d’aide pour discuter de certains de ces sujets ? – Est-ce que la maladie de votre enant aecte la açon dont il ou elle se sent en tant que garçon ou lle ? Si oui, comment ? – Avez-vous des préoccupations quant au comportement de votre enant concernant la sexualité ou son besoin d’intimité ?

Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

495

13

TABLEAU 13.3

Modes fonctionnels de santé : préparation à l’hospitalisation et au jour de l’admission (suite)

MODE FONCTIONNEL

QUESTIONS UTILES À POSER

Sexualité (suite)

• Pour les adolescents : – Parle-moi de ta vie sociale. – Qui sont tes amis les plus proches ? (Si une relation de caractère intime est évoquée, il est possible de poser des questions plus précises sur cette relation : combien de temps les deux adolescents passent ensemble, est-ce qu’ils sont sérieux au sujet de cette relation, est-ce que la relation va dans le sens espéré par l’adolescent, etc.) – Quel est ton point de vue sur l’éducation sexuelle, sur l’importance d’avoir une relation privilégiée connue des autres, etc.? (Ce type de questions permet d’aborder le sujet des relations amoureuses et sexuelles.) – Es-tu acti sexuellement ? (Cette question permet d’aborder l’utilisation d’une méthode contraceptive.)

Valeurs et croyances

• Quelle est votre religion ? • Quelle est l’importance de la religion ou de la oi dans la vie de votre enant ?

Cognition et perception

• Votre enant a-t-il des problèmes auditis ? • Est-ce que votre enant a des problèmes de vision ? • Est-ce qu’il porte des verres correcteurs ou des lentilles cornéennes ? • Est-ce que votre enant éprouve des difcultés d’apprentissage ? • Quel est le niveau scolaire de votre enant ?

expérience de l’hospitalisation FIGURE 13.3. Par ailleurs, consacrer ce temps à l’enant donne à l’infrmière l’occasion d’évaluer la compréhension Au moment de l’examen qu’a ce dernier des interventions à venir. Lorsqu’un physique d’admission, il est enant est accueilli, l’infrmière suit plusieurs pro­ important de ne pas dévêtir tocoles d’admission assez universels ENCADRÉ 13.5. l’enant avant qu’il se sente L’attribution d’une chambre constitue une décision à l’aise dans son nouvel particulière en pédiatrie. Les considérations mini­ environnement. Une attitude males à prendre en compte au moment d’assigner trop expéditive peut être une chambre sont l’âge, le sexe, la nature de la mala­ perturbatrice et nuire à die, la dimension du département et le risque de l’établissement d’un lien contagion. Par exemple, le partage d’une chambre de confance entre l’infrmière avec un enant confné au lit en raison d’une trac­ et l’enant. tion peut être thérapeutique pour un autre enant alité en raison d’une maladie grave. Placer des enants d’un même groupe d’âge ou atteints de maladies semblables dans une même chambre peut se révéler avantageux pour les jeunes malades comme pour le personnel hospitalier dans l’organi­ sation des soins, des repas ou des activités. Le regroupement par tranche d’âge, que s’eorcent de réaliser bien des hôpitaux, est particulièrement important pour les adolescents (SCP, 2008). Un enant autonome en dépit de ses incapacités physiques peut apporter son aide à un autre enant expérimentant Héloïse Desmarais est une adolescente âgée de 15 ans. des limitations physiques Elle est de retour de la salle de réveil à la suite d’une passagères (p. ex., un plâtre appendicectomie. ou une traction). Même si cela Serait-il préérable qu’elle partage sa chambre avec ne se produit pas toujours un garçon de 8 ans, opéré pour une appendicectomie, spontanément, l’inirmière ou avec une flle de 12 ans, opérée la veille pour peut encourager la ormation une réduction de racture au émur gauche ? Justifez d’un groupe de soutien pour votre réponse. l’enant. Trouver un compa­ ALERTE CLINIQUE

Jugement clinique

496

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

FIGURE 13.3

Les procédures d’admission ournissent à l’infrmière l’occasion d’apprendre à connaître l’enant, tout en lui permettant d’évaluer son état ainsi que sa compréhension de l’expérience de l’hôpital.

gnon de chambre compatible, par exemple, peut aider l’enant à se aire un nouvel ami et à mieux se connaître.

Procéder à l’examen physique de l’enfant Outre la collecte des données sur les antécédents au moment de l’admission, l’infrmière doit aussi eectuer un examen physique avant de planifer les soins. Après la collecte des données au cours du pro­ cessus d’admission, l’infrmière doit tenir compte des renseignements qu’elle a recueillis pour adap­ ter la démarche de soins et le plan thérapeutique infrmier (PTI), puis communiquer ceux­ci aux autres membres du personnel.

13.4.2

Favoriser la gestion du stress

Atténuer l’angoisse de séparation

Pratiques infrmières suggérées

L’hôpital étant un milieu nouveau et agressant pour la plupart des enants, plusieurs acteurs (physio­ logiques et environnementaux) peuvent précipiter l’apparition de l’agitation « Chez le jeune enant par exemple, l’agitation peut être la maniestation de l’anxiété de séparation de ses parents ou d’une rayeur à la vue d’un appareil, ou encore être une réaction à la roideur d’un instrument » (St­Pierre et al., 2006). L’enant a besoin de l’adulte pour être guidé dans l’acquisition d’une meilleure gestion du stress. Savoir qu’il peut compter sur l’adulte pour l’aider à retrouver son calme le sécurise.

ENCADRÉ 13.5

La conscience du rôle que jouent les parents auprès de l’enant explique pourquoi leur pré­ sence est la bienvenue en tout temps dans la plu­ part des hôpitaux. Plusieurs centres hospitaliers ournissent des installations comme un auteuil ou un lit pour au moins une personne par enant, accordent des privilèges d’accès à la cuisinette de l’unité et mettent en place d’autres commodités permettant de aire en sorte que les parents (ou tout autre adulte signifcati) se sentent les bienvenus. Touteois, l’emploi du temps des parents peut empêcher la cohabitation avec leur enant. Dans de tels cas, des stratégies visant à réduire au minimum les eets de la séparation doivent être mises en œuvre.

• Mettre en place le bracelet d’identifcation au poignet de l’enant (également à la cheville dans le cas des nourrissons).

Prévenir les eets de la séparation est un objec­ ti infrmier prioritaire, en particulier pour les enants de moins de cinq ans. L’infrmière doit être capable de reconnaître les comportements normaux que l’enant est susceptible de présenter lorsqu’il est séparé de ses parents et de les distinguer de comportements plus problématiques. Tout au long de l’hospitalisation, l’infrmière guide les parents dans leur compréhension du phénomène de la séparation et travaille avec eux afn de démystifer l’environnement hospitalier et de planifer le retour de leur enant à la vie normale TABLEAUX 13.1 et 13.2 . Durant la période d’hospitalisation, les parents bien inormés ont une meilleure compré­ hension des eets provoqués par leur absence et sont mieux à même de gérer la açon d’annoncer leur départ. Ainsi, lorsque les parents doivent par­ tir et que leur enant est endormi, ils peuvent pen­ ser à créer une afchette. Sur un côté, par exemple, un dessin pourrait représenter un téléphone, et sur l’autre, un hamburger. Avant de partir, ils placent l’afchette du côté approprié pour indiquer à l’en­ ant, à son réveil, qu’ils sont partis à l’extérieur pour téléphoner ou pour manger.

Soulager la douleur La prise en charge de la douleur est l’une des prin­ cipales responsabilités qui incombent à l’infrmière au cours de l’hospitalisation et après une interven­

Admission à l’hôpital

• Assigner une chambre en considérant, entre autres, l’âge développemental de l’enant, la gravité du diagnostic, la contagiosité, la maladie et la durée prévue du séjour. • Préparer le ou les compagnons de chambre à l’arrivée du nouvel enant. Dans le cas où les enants sont trop jeunes pour bénéfcier de cette attention, préparer les parents. • Préparer la chambre de l’enant. • Accueillir l’enant et sa amille.

• Procéder à la collecte des données d’admission et à l’examen physique.

• Présenter l’enant et sa amille au compagnon de chambre et à ses parents. • Expliquer les mécanismes de commande du lit, le onctionnement de la cloche d’appel, les consignes d’utilisation du téléphone, etc. • Orienter l’enant et la amille dans l’unité de soins et vers les autres services (caétéria, salles de jeux, etc.). Mettre l’accent sur les zones donnant une image positive de l’unité pédiatrique. • Expliquer les règlements et les horaires de l’hôpital (p. ex., les heures de visite et celles des repas, certaines limitations), et la procédure de location (DVD, livres) ; si possible, les remettre par écrit aux parents.

• Prélever les échantillons nécessaires pour les tests de laboratoire requis.

tion chirurgicale. Il revient à l’infrmière d’évaluer régulièrement l’intensité de la douleur ressentie par l’enant, de lui administrer l’analgésique néces­ saire pour le soulager et de l’inciter à coopérer aux soins postopératoires, qui pourront inclure la marche et des exercices de respiration proonde. Les analgésiques qui sont le plus souvent utilisés sont ceux de la classe des opioïdes. Contrairement à l’administration d’analgésiques au besoin, l’admi­ nistration systématique par voie intraveineuse selon un horaire bien précis, l’analgésie contrôlée par le patient (ACP) et les perusions épidurales procurent une analgésie très satisaisante chez les enants qui ont subi une intervention chirurgicale. Une recherche sur la douleur a permis de constater que, parmi 3 822 enants hospitalisés dans 8 hôpi­ taux pédiatriques canadiens, 78 % avaient eu au moins une expérience de douleur sur une période de 24 heures et que seulement un tiers de ces enants avaient bénéfcié d’une intervention contre la douleur (Stevens, Abbott, Yamada et al., 2011).

Établir une relation de confance avec l’enant et ses parents L’enant sera plus enclin à se montrer coopérati avec l’infrmière qui aura pris le temps de aire plus ample connaissance et d’établir une relation posi­ tive avec lui. Et si cette relation est basée sur la confance, il associera l’infrmière à des activités qui lui procurent davantage de plaisir et de bien­ être que d’inconort et de stress. Lorsque l’infr­ mière rencontre un enant pour la première ois, il vaut mieux que ce soit un autre membre du person­ nel hospitalier en qui l’enant a confance qui asse les présentations. Chapitre 13

13

CONSEIL CLINIQUE

Comme la respiration proonde est habituellement douloureuse après une intervention chirurgicale, l’infrmière doit veiller à ce que l’enant reçoive des analgésiques. Elle peut aussi lui proposer de compresser le site opératoire thoracique ou abdominal en serrant contre lui un oreiller ou son animal en peluche prééré, afn de diminuer la douleur liée à la respiration.

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

497

Si l’infrmière aborde un enant avec assurance et qu’elle lui ait sentir d’emblée qu’elle est convaincue d’être en mesure de gagner sa collabora­ tion, leur interaction s’en trouvera acilitée. L’infr­ mière a tout intérêt à se comporter comme si la coopération de l’enant allait de soi. Les enants sont capables de percevoir l’anxiété et l’hésitation chez les adultes, auquel cas ils se mettent à se débattre ou reusent d’obtempérer. Certes, l’infrmière n’arrivera pas toujours à prévenir de telles réactions, mais en adoptant une attitude positive et en aisant preuve de ermeté, elle réussira à sécuriser la plupart des enants. 6 Le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique, présente plusieurs stratégies utiles à la communication avec l’adolescent.

Il importe de mentionner qu’il ne aut prévoir aucune intervention douloureuse au cours du pre­ mier entretien ; idéalement, il aut prendre le temps de aire connaissance avec l’enant avant de passer à la description de l’intervention prévue. La com­ munication avec l’adolescent au cours des soins soulève des enjeux diérents que l’infrmière se doit de connaître afn d’établir une relation de confance avec lui 6 . L’hospitalisation est aussi un moment privilégié pour aire de l’enseignement. L’infrmière peut : profter de ce moment pour valoriser la relation parent­enant ; ournir de l’inormation sur les bon­ nes habitudes alimentaires, la discipline et le déve­ loppement normal de l’enant ; ou se montrer attentive à toute autre préoccupation des parents.

L’infrmière doit aussi chercher à savoir si les parents préèrent participer activement à l’interven­ tion, jouer un simple rôle d’observateurs ou encore attendre dehors. De même, elle doit s’enquérir du souhait de l’enant concernant la présence de ses parents à ses côtés ou non. Il est impérati de respec­ ter la décision de l’enant et celle des parents. Lorsque les parents désirent rester auprès de l’enant, l’infr­ mière doit leur expliquer clairement l’intervention et leur indiquer comment ils peuvent contribuer à son bon déroulement. Si les parents préèrent sortir de la pièce ou qu’ils reusent de participer à l’intervention, l’infrmière doit respecter leur décision tout en les encoura­ Michaël est âgé de 10 mois. Il est hospitalisé pour geant à ne pas trop s’éloigner une bronchiolite, et son père est à son chevet. Lorsque pour qu’ils puissent rassurer vous tentez de prendre l’enfant pour procéder à une l’enant immédiatement après auscultation pulmonaire, il gesticule et pleure. l’intervention. Par la suite, elle Quel serait le meilleur moyen à prendre pour favoriser leur résumera le comporte­ la collaboration de l’enfant ? ment de l’enant.

Jugement clinique

13.4.3

Utiliser judicieusement la contention

L’immobilisation de l’enant ou l’utilisation de la contention sont susceptibles de provoquer une détresse émotionnelle tant chez lui que chez le parent. Ces procédés peuvent nuire à la relation de confance avec l’intervenant (St­Pierre et al., 2006).

498

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Quoique l’immobilisation temporaire puisse être nécessaire pour protéger l’intégrité physique et diminuer le risque de blessure, la plupart des res­ trictions physiques peuvent être évitées lorsque l’infrmière parvient à obtenir la coopération de l’enant, le protégeant ainsi de conséquences psy­ chologiques néastes. Pour le jeune enant, en particulier le nourrisson et le trottineur, préserver le contact parent­enant est la meilleure méthode pour réduire le besoin de recourir à des dispositis d’immobilisation et donc le stress qui en découle. Ainsi, l’examen physique peut être eectué presque entièrement pendant que l’enant se trouve sur les genoux d’un parent, ce dernier l’entourant de ses bras pendant l’auscul­ tation. Pour les procédures douloureuses, l’infr­ mière doit évaluer les préérences des parents : participer au soin, observer la manœuvre ou at­ tendre en dehors de la pièce. Certains acteurs environnementaux peuvent également restreindre les mouvements. Garder l’enant dans un berceau peut ne pas constituer une immobilisation concrète, mais cela limite certaine­ ment sa stimulation sensorielle. Augmenter sa mobilité en transportant l’enant dans une pous­ sette, une chaise roulante, un chariot ou une voitu­ rette lui procure un sentiment de liberté. Il peut arriver que la restriction physique (p. ex., celle de l’enant sous traction) ou l’isolement soit nécessaire en raison de l’état de santé. Garder au repos, au lit, un enant normalement acti est dif­ cile. Mettre l’accent sur des domaines où il peut continuer à exercer sa maîtrise et susciter son intérêt pour des activités tranquilles (notamment des passe­temps comme la construction de modèles réduits, le visionnement de vidéos appropriées pour son âge ou les jeux de société) l’aide à mieux s’adapter aux restrictions physiques.

13.4.4

Proposer des activités en lien avec le stade de développement

Un autre objecti des soins infrmiers à l’enant hos­ pitalisé est à considérer de açon particulière : il consiste à réduire au minimum tout ce qui pourrait menacer le développement de l’enant. Bien des stratégies, visant par exemple à atténuer l’angoisse de séparation, ont été abordées jusqu’ici, et il se peut qu’elles soient sufsantes pour combler les besoins de l’enant hospitalisé à court terme. Le risque de présenter un retard de développement ou même une régression est cependant plus élevé chez l’enant qui vit une hospitalisation prolongée ou des hospitali­ sations répétées. Quoique la régression soit normale et prévisible dans tous les groupes d’âge, l’infr­ mière a la responsabilité d’encourager la croissance et le développement de l’enant TABLEAU 13.4. Bien qu’elle dispose de peu de temps pour le jeu, elle doit

être sensible à l’importance que cette activité revêt dans la vie de l’enant, et être en mesure d’y recourir judicieusement au moment des soins ENCADRÉ 13.6. Lorsqu’elle ournit à l’enant l’occasion de participer à des activités appropriées pour son âge, en encou­ rageant par exemple la poursuite des leçons scolai­ res durant l’hospitalisation, l’inrmière contribue à normaliser son environnement et à réduire ce qui peut interérer avec le stade du développement auquel il est parvenu. Presque toutes les ormes de jeu peuvent être utilisées pour distraire et amuser l’enant, mais l’activité doit être sélectionnée en onction de l’âge de ce dernier, de ses intérêts et de ses limitations. Par exemple, à 18 mois, le jeu du « coucou » aide l’enant qui vient d’acquérir la notion de perma­ nence de l’objet à prendre conscience que sa mère reviendra. Il est souvent préérable de sélectionner des activités simples. L’enant malade n’a généra­ lement pas l’énergie et la concentration nécessaires pour aronter des activités plus exigeantes. D’autres considérations infuencent également le choix du type d’activités. Il importe, par exemple, d’accorder une attention spéciale à l’enant dont les mouve­ ments sont limités, à celui dont l’un des membres est immobilisé ou qui se trouve en isolement.

13.4.5

Proposer des activités récréatives

De toutes les commodités oertes par l’hôpital, il est probable que la salle de jeux (ou la salle d’acti­ vités) est l’endroit le plus apaisant pour l’enant FIGURE 13.4. Dans la salle de jeux, l’enant se dis­ tancie temporairement de sa maladie, de l’hospita­ lisation et des agents stressants qui y sont associés. Cette salle devrait constituer un reuge pour l’enant et rester libre de toute intervention médicale ou inrmière (incluant l’administration de médica­ ments). Le risque de transmission d’une inection peut touteois interérer avec la possibilité pour l’enant d’avoir accès à des jouets ournis par l’hô­ pital ou d’aller dans une salle de jeux.

TABLEAU 13.4

Exemples d’activités en lien avec le stade de développement de l’enfant

ÂGE DE L’ENFANT

PARTICULARITÉS LIÉES AU DÉVELOPPEMENT

TYPE D’ACTIVITÉS ET DE JEUX À PRIVILÉGIER

0-6 mois

Apprécie les couleurs vives, brillantes et les diérentes textures.

Hochets, mobiles, jeux de dentition, miroirs, jouets sonores, tapis d’éveil et jeux de stimulation tactile

6-18 mois

Développe une maîtrise de la préhension et un début de motricité.

Jouets à emboiter ou à tirer, instruments de musique, ballon et livres d’images

18 mois-3 ans

Aime les jeux d’association et s’amuse à aire semblant.

Livres d’images, pâte à modeler, balle, livre à colorier avec crayons eutres lavables

3-5 ans

Aime créer et s’inventer un monde.

Activités de bricolage (carton, ciseaux à bout rond, crayons et colle), tableau magnétique, bicyclette, déguisement, jeux d’imagination (erme, garage, cuisinière), enregistrements et activités musicales

6-12 ans

Manieste un intérêt croissant pour les jeux compétitis et coopératis.

Jeux de société entre amis, jeux de cartes, tours de magie, collections d’objets, jeux de construction et lecture

13-19 ans

Apprécie les activités pour lesquelles il est entouré de ses pairs.

Discussion, écoute de musique, visionnement de flms, jeux vidéo

Source : Adapté de Ferland (2005)

13

jeune aime personnaliser sa chambre d’hôpital pour se sentir chez lui en décorant les murs d’aches et de cartes, en réaménageant la disposi­ tion des meubles lorsque c’est possible et en expo­ sant une collection ou les œuvres qu’il a produites au cours d’une activité. Tous les jouets apportés à l’hôpital doivent être examinés an de vérier s’ils sont sécuritaires . Les critères à considérer quant au type de jouet qu’il est préérable d’apporter sont la résistance de ses matériaux et son aspect sécuritaire pour l’enant, son caractère peu bruyant, la acilité à le nettoyer et le nombre limité de pièces. Il est conseillé aux parents de placer une étiquette d’identication de son propriétaire sur le jouet.

L’annexe 4.1W présente plusieurs types de jeux et leurs règles, ainsi que des indications relatives à la sécurité des jouets.

Idéalement, pour répondre aux besoins particu­ liers des adolescents, il est préérable de mettre en place des unités spéciques, en retrait des unités pédiatriques générales, procurant une certaine inti­ mité, et rendant possible une plus grande socialisa­ tion et un horaire d’activités approprié pour ce L’enant apprécie aussi les articles amiliers pro­ groupe d’âge. Par ailleurs, lorsque des adolescents venant de la maison, en particulier des photogra­ doivent partager avec des enants plus jeunes une phies, une radio, un jouet ou un jeu avori, de même pièce commune pour les activités, appeler la zone que ses propres vêtements. Parmi les autres surprises qu’ils occupent salle d’activités plutôt que salle de que les proches peuvent apporter de la maison et jeux la rend plus attrayante qui sont grandement appré­ à leurs yeux et les incite ciés des enants, il y a les Dans la salle de jeux, l’enfant se distancie davantage à s’y rendre pour enregistrements sur ban temporairement de sa maladie, de l’hosse distraire. de audio ou sur DVD de pitalisation et des agents stressants qui y Lorsque l’hospitalisa­ membres de la amille sont associés. tion est de longue durée, le lisant une histoire, chantant Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

499

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 13.6

Activités ludiques associées à certaines interventions infrmières

AUGMENTER L’APPORT EN LIQUIDE

• Laver les poupées ou les jouets.

• Préparer des sucettes glacées avec le jus prééré de l’enant.

• Pendant les séances d’immersion, aire la lecture à l’enant, chanter.

• Utiliser des petits gobelets pour les médicaments ; décorer les gobelets. • Créer une ache des progrès ; remettre des récompenses (autocollants) lorsque l’enant boit la quantité xée à l’avance. PROPOSER DES EXERCICES RESPIRATOIRES • Faire aire des bulles avec du liquide à bulles. • Organiser un concours pour savoir qui soufe le plus ort, par exemple, sur des tampons d’ouate, des plumes, des balles de ping-pong, etc.

FACILITER LES INJECTIONS • Laisser l’enant manipuler la seringue, la ole et le tampon d’alcool ; le laisser administrer une injection à une poupée ou à une peluche. STIMULER LA MARCHE • Donner à l’enant quelque chose à pousser ou à tirer. • Danser avec lui sur de la musique.

• Demander d’aspirer du papier ou un tissu avec une paille pour les aire passer d’un contenant à un autre.

STIMULER L’ENFANT DURANT UNE PÉRIODE DE CONFINEMENT (TRACTION, ISOLEMENT EN RAISON D’UNE INFECTION)

STIMULER L’AMPLITUDE ARTICULAIRE

• Utiliser un appareil radio, un lecteur DVD, des jeux électroniques et une télévision – inclus dans l’équipement de la plupart des chambres d’hôpital – pour distraire l’enant.

• Toucher ou pousser des ballons Mylar tenus ou suspendus dans diérentes positions. (Si l’enant est en traction, accrocher le ballon sur un trapèze.) md

• Jouer à « chatouille pieds » ; remuer les orteils sur demande. • Proposer à l’enant de l’argile ou de la pâte à modeler pour qu’il se serve de ses doigts. FAVORISER LE TREMPAGE PAR IMMERSION D’UN MEMBRE OU DU CORPS (SOINS DE PLAIES, BRÛLURES)

• Se servir d’un ordinateur avec accès à Internet pour orir des distractions et des occasions d’apprendre, ou donner accès à des groupes de soutien en ligne. • Connement au lit: déplacer le lit vers une salle de jeux, dans le couloir ou à l’extérieur. • Isolement en raison d’une inection : s’assurer que l’enant a un accès visuel et auditi à ce qui se passe à l’extérieur de sa chambre.

• Encourager les jeux avec des jouets ou des objetsa (gobelets, seringues, porte-savons) dans l’eau. a

Les petits objets comme les billes ou les pièces d’un format réduit, de même que les gants ou les ballons sont dangereux pour les jeunes enfants à cause du risque d’aspiration. Les produits en latex sont aussi associés à un risque de réaction allergique.

Bien des enants d’âge scolaire ont un objet par­ ticulier auquel ils se sont spécialement attachés au début de l’enance. Ces objets chers ou transitoires peuvent les aider à se sentir plus à l’aise dans un environnement étranger. Jouer donne à l’enant un sentiment de maîtrise sur son environnement, ce qu’il éprouve rarement à l’hôpital, où la plupart des décisions sont prises pour lui FIGURE 13.5 et ENCADRÉ 13.7. Même si un enant reuse de participer à une activité donnée, il est tout de même important que l’infrmière lui ait proposé un choix, puisqu’il est très probable que cet enant n’a eu que peu de décisions à prendre ce jour­là.

ALERTE CLINIQUE FIGURE 13.4

Pour des raisons de sécurité, seuls les ballons Mylarmd (métallisés et remplis d’hélium) sont autorisés dans les départements de pédiatrie. Les ballons en caoutchouc ou en latex peuvent causer le décès de l’enant, qui est porté à mettre dans sa bouche les morceaux éclatés.

500

Partie 4

L’enfant aime avoir des projets à réaliser avec d’autres enfants hospitalisés pour occuper son temps.

une chanson, récitant des prières avant le coucher, racontant les événements de la journée ou aisant une « promenade parlante » en parcourant la maison. Les bandes peuvent être écoutées ou visionnées dans les moments de solitude, comme au réveil ou avant le coucher.

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

13.4.6

Maintenir la routine de l’enant

Les modifcations de l’horaire quotidien et la perte des rituels sont des éléments particulièrement stres­ sants pour le trottineur ou l’enant d’âge présco­ laire, et sont un aspect souvent négligé. Plusieurs enants obtiennent une quantité de sommeil signi­ fcativement moindre à l’hôpital qu’à la maison, principalement en raison d’un endormissement retardé et de la fn prématurée du sommeil due aux routines hospitalières. Non seulement les heures de sommeil sont­elles perturbées, mais la période

ENCADRÉ 13.7

FIGURE 13.5

Le service de bénévoles est grandement mis à contribution dans les départements de pédiatrie. Il assure une présence divertissante pour nombre d’enants.

• Fournit une distraction et entraîne la relaxation.

• Prépare l’enant de açon efcace à une intervention.

• Aide l’enant à se sentir plus en sécurité dans un environnement qui lui est étranger.

• Fournit un moyen d’exprimer ses idées et ses intérêts.

• Renorce l’estime de soi.

• Favorise le développement global de l’enant.

• Réduit le stress de la séparation et le sentiment d’ennui.

• Constitue un moyen pour atteindre des objectis thérapeutiques durant un traitement.

• Fournit un moyen de découvrir son corps, ses limites, et d’exprimer ses désirs ou ses rustrations.

• Place l’enant dans un rôle acti tout en lui procurant l’occasion de aire des choix et d’exercer sa maîtrise sur son environnement.

• Encourage l’interaction et la socialisation. Source : Adapté de Ferland (2005)

de veille est parois consacrée à des activités pas­ sives, qui peuvent retarder l’endormissement. Une stratégie susceptible de réduire la perturba­ tion de la routine de l’enant consiste à établir un horaire quotidien. Cette méthode est surtout appro­ priée pour l’enant d’âge scolaire ou l’adolescent qui n’est pas gravement malade et qui maîtrise le concept du temps. Cet emploi du temps doit inté­ grer la liste des activités quotidiennes de l’enant de açon à inclure toutes les activités qui sont importantes, à la ois pour lui et pour l’infrmière, comme les traitements, le travail scolaire, l’exer­ cice et les passe­temps. Ensemble, l’infrmière, le parent et l’enant peuvent donc planifer par écrit un horaire quotidien ou hebdomadaire qui sera afché dans la chambre de l’enant FIGURE 13.6. Une horloge devrait aussi être mise à la disposition de ce dernier. S’il aut s’attendre à des changements particuliers dans le cours du traitement (p. ex., commencer la physiothérapie dans deux jours), ces ajustements sont également inscrits.

Assurer le service scolaire en milieu hospitalier L’école ait partie intégrante du processus de déve­ loppement de l’enant d’âge scolaire et de l’adoles­ cent. En plus de contribuer au développement intellectuel de l’enant, elle lui ore un milieu qui lui permet d’établir des relations avec ses pairs, avorisant ainsi l’acquisition de compétences so­ ciales et un sentiment d’appartenance à un groupe. Or, l’hospitalisation, en particulier lorsqu’elle est de longue durée ou qu’elle est récurrente, prive l’enant de ce milieu de vie et de ses avantages. C’est pourquoi, dans les unités de pédiatrie, des services éducatis sont oerts durant la période scolaire. Les enants de niveau primaire et se­ condaire dont l’hospitalisation dure plus d’une semaine, ou qui est répétitive, peuvent se prévaloir

Utilité du jeu pour l’enfant hospitalisé

Horaire quotidien d’Éric 07:30 • Petit déjeuner et toilette matinale 09:00 • Médicaments

• Période d’étude (mardi et jeudi) 16:00 • Physiothérapie

• Changement de pansement

17:30 • Souper 21:00 • Médicaments

11:00 • Physiothérapie

• Changement de pansement

12:00 • Dîner 15:00 • Leçons avec un professeur (lundi, mercredi et vendredi)

21:15 • Coucher

13

FIGURE 13.6

La structuration du temps est une stratégie efcace pour normaliser l’environnement hospitalier et accroître chez l’enant le sentiment de maîtrise.

de ce service gratuit. L’activité scolaire est plani­ fée en prenant en considération l’état de santé et le plan thérapeutique de l’enant ou de l’adolescent : les rencontres avec un proesseur durent de 30 à 60 minutes environ. Il aut obtenir au préalable l’autorisation des parents, puis communiquer avec un enseignant afn d’orir, selon le programme, des activités pédagogiques adaptées. Les parents peu­ vent aussi s’enquérir des travaux et exercices aits dans la classe de l’enant et les confer au proesseur de l’hôpital. Ainsi, quand l’enant ira mieux, le retour à la vie normale se era plus acilement.

13.4.7

Favoriser l’expression des sentiments

Les enants doivent pouvoir donner libre cours à leurs émotions et à leurs sentiments, et être en mesure d’exprimer, par exemple, la colère, l’anxiété, la peur ou la rustration. Il est tout à ait normal qu’un enant décide de se rebeller parce qu’il est Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

501

CONSEIL CLINIQUE

Les séances de jeu improvisées spontanément au chevet de l’enant ne ont pas perdre de temps à l’inrmière. En conservant dans sa poche de petits objets comme des autocollants, des marionnettes à doigts ou un petit facon de liquide à bulles, elle aura toujours à portée de main de quoi aire jouer l’enant.

rustré ou parce qu’il cherche à uir une situation stressante. À déaut d’avoir un vocabulaire exhaus­ ti, l’enant se sert principalement de son compor­ tement, à la ois comme moyen d’expression et comme mécanisme d’adaptation. Tel qu’expliqué précédemment, le jeu peut orir un bon moyen pour dissiper tout malentendu et permettre à l’en­ ant de verbaliser ses sentiments, avant ou après une intervention FIGURE 13.7. La libération des tensions peut être acilitée en recourant à n’im­ porte quelle activité ou presque FIGURE 13.8. Chez le jeune enant ambulatoire, une activité aisant appel aux grands muscles, par exemple l’usage d’un tricycle ou de voiturettes, sera parti­ culièrement bénéfque. Les jeux ou les activités consistant à cogner ou à lancer quelque chose sont aussi très utiles pour mieux diriger une orte dose d’agressivité en toute sécurité.

Jugement clinique Christian est âgé de trois ans. Vous devez eectuer une ponction capillaire à l’un de ses doigts, mais l’enant crie et vous adresse des gros mots. Quelle stratégie pouvez-vous utiliser an d’obtenir la collaboration de Christian avant d’eectuer la ponction capillaire ?

13.4.8

Les marionnettes sont do­ tées d’une efcacité univer­ selle pour communiquer avec l’enant. La plupart des enants les perçoivent comme des pairs et tendent à commu­ niquer immédiatement avec elles. L’enant confera à la marionnette des sentiments qu’il hésite à exprimer aux adultes.

Soutenir les membres de la famille

Soutenir les parents suppose avoir la volonté de rester à leurs côtés, et d’écouter leurs messages ver­ baux et non verbaux. L’infrmière ne donne pas toujours ce soutien de açon directe. Ainsi, elle peut orir de rester avec l’enant afn de laisser aux parents du temps pour être seuls ; elle peut aussi

FIGURE 13.8

Dessiner et peindre sont d’excellents moyens d’expression.

discuter avec d’autres membres de la amille du besoin qu’ont les parents d’un répit additionnel. Souvent, la parenté et les amis veulent aider mais ne savent pas comment. Suggérer diérents moyens d’apporter une aide, comme le gardiennage, la pré­ paration des repas, l’exécution de tâches telles que le lavage ou le transport des autres enants à l’école, peut amener d’autres personnes à contribuer à réduire le ardeau de responsabilités des parents. Une étude sur l’expérience vécue par les parents à la suite de l’hospitalisation de leur enant ait res­ sortir le besoin qu’ont les amilles de raconter leur histoire (Ha, 2007). Ce dont elles sont le moins satis­ aites parmi les soins oerts pour leur enant est le manque d’écoute à leur égard. Quand l’occasion leur est donnée de s’exprimer, il est réquent que les parents dévoilent leur sentiment de perte de maî­ trise, de même que leur colère et leur culpabilité. Souvent, ils résistent à admettre de tels sentiments parce qu’ils s’attendent à ce que leur réaction soit désapprouvée par les autres. Le contact avec un groupe de soutien permanent peut être un moyen efcace pour aider les parents à partager leurs émo­ tions et leurs inquiétudes en rapport avec l’hospita­ lisation de leur enant (Bracht, Ardal, Bot et al., 1998). Le soutien peut également provenir de la reli­ gion. Les parents qui ont de proondes convictions peuvent apprécier les conseils d’un membre de leur communauté religieuse. L’infrmière peut aciliter une éventuelle visite et apporter son soutien aux parents en respectant le sens et la signifcation per­ sonnelle de leurs croyances (Feudtner, Haney & Dimmers, 2003).

FIGURE 13.7

Jouer avec l’équipement hospitalier permet à l’enfant d’extérioriser ses craintes et ses préoccupations.

502

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Le soutien suppose l’acceptation des valeurs culturelles, socioéconomiques et ethniques. Par exemple, divers groupes ethniques ont des défni­ tions diérentes de ce que sont la santé et la mala­ die. Pour certains, un trouble présentant peu de maniestations extérieures, comme le diabète, l’hypertension ou les problèmes cardiaques, n’est pas considéré comme une maladie. En consé­ quence, suivre le traitement prescrit peut être perçu

comme n’étant pas nécessaire. L’inrmière qui sait évaluer l’infuence de la culture est plus susceptible d’être en mesure d’intervenir de açon thé ­ rapeutique 3 . Une participation importante aux soins de leur enant hospitalisé ait que les parents négligent par­ ois leurs propres besoins de sommeil, d’alimenta­ tion et de relaxation. Ils ne disposent souvent pour dormir que d’un auteuil, et leur sommeil est aussi interrompu par les interventions inirmières. Lorsque l’inrmière parvient à rassurer les parents sur la présence vigilante du personnel soignant auprès de leur enant, ceux­ci sont plus enclins à s’absenter pour de brèves périodes. An d’amélio­ rer le conort des parents, il est parois possible d’organiser des salles pour qu’ils puissent dormir dans l’unité, mais en dehors de la chambre de l’en­ ant, et de planier un horaire de visites alternées avec un autre membre de la amille. Plusieurs hôpitaux ont des listes de lieux d’héber­ gement peu coûteux et situés à proximité, ce qui avorise les visites réquentes tout en permettant aux parents de proter d’un endroit paisible pour dormir. Les parents peuvent avoir besoin d’aide pour accepter leurs propres sentiments ace à l’enant malade. L’inrmière doit se préoccuper de leurs inquiétudes, et les aider à explorer leurs sentiments ou à déterminer les raisons spéciques qui ont conduit à de tels sentiments. L’inrmière peut aussi réduire le ardeau psychologique des parents en mettant l’accent sur le ait que ces sentiments constituent une saine réponse au stress et qu’ils sont à la ois normaux et prévisibles. Les soins centrés sur la amille couvrent égale­ ment les besoins des rères et sœurs. Le soutien peut concerner la préparation des rères et sœurs aux visites à l’hôpital, l’évaluation de leur adaptation, en prévoyant au besoin des interventions appro­ priées ou une orientation vers les ressources néces­ saires. L’inrmière doit aussi préparer les parents aux réactions des rères et sœurs, notamment à leur colère, à leur jalousie ou à leur ressentiment. Les rères et sœurs plus âgés peuvent nier avoir de telles réactions parce qu’elles provoquent chez eux des sentiments de culpabilité. Tout le monde a cepen­ dant besoin d’extérioriser ses émotions, et les sen­ timents réprimés peuvent reaire surace sous la orme de problèmes survenant à l’école ou avec des amis du même âge, ou encore par des maladies psy­ chosomatiques ou des comportements délinquants. Au cours de l’hospitalisation, les parents peuvent être amenés à créer des liens avec un nouveau grou­ pe social constitué d’autres parents rencontrant des problèmes similaires. Les parents ont plusieurs occa­ sions de se côtoyer durant l’hospitalisation ou à la clinique (salles d’attentes, corridors, etc.) et de dis­ cuter de la maladie et des traitements de leur enant. L’inrmière peut aussi les diriger vers des groupes organisés, ou aire appel à l’aide et au soutien de

parents dont les enants anté­ rieurement hospitalisés ont guéri. Même si chaque enant réagit diéremment à la maladie, aux traitements et aux soins, les discussions de groupe, en plus de permettre la libération des émotions, avorisent la compréhension et l’acceptation de la maladie.

13.4.9

Jugement clinique Julienne est âgée de 18 mois. Son père se prépare à quitter l’unité de soins pour la soirée. Au moment de la séparation, la fllette s’accroche aux vêtements de son père et pleure ortement. Devriez-vous encourager le père à partir malgré les pleurs de son enant ? Justifez votre réponse.

Fournir de l’information

Une autre intervention inirmière importante consiste à ournir aux amilles de l’inormation : 1) sur la maladie, son traitement, son pronostic et sur les soins à domicile ; 2) sur les réactions psy­ chologiques et physiques de l’enant à la maladie et à l’hospitalisation ; et 3) sur les réactions aec­ tives probables des membres de la amille en réac­ tion à la crise que constitue la maladie. Pour bien des amilles, la maladie de l’enant entraîne une première expérience de l’hôpital. Sou­ vent, les parents ne sont pas préparés aux réactions de l’enant, tels que les comportements de sépara­ tion, la régression, l’agressivité et l’hostilité. Propo­ ser de l’inormation sur ces réactions normaux et prévisibles peut réduire l’anxiété des parents. L’inrmière doit demeurer consciente que bien des parents sourent de l’hospitalisation de leur enant, et que leur manque de amiliarité avec les règles hospitalières a souvent pour eet de multiplier leur conusion et leur anxiété. Les explications ournies aux parents doivent tenir compte de leur réalité.

3 Le chapitre 3, Infuences so­ ciales et culturelles sur la promotion de la santé, aide à comprendre les enjeux découlant de la culture et l’importance qu’ils peuvent avoir dans les soins, ce qui permet d’éviter les jugements de valeur.

13

Il est aussi nécessaire d’aider les parents à com­ prendre la signication des comportements post­ hospitalisation chez l’enant malade, an qu’ils soient en mesure de tolérer des comportements inhabituels ou leur semblant exagérés et de le sou­ tenir ENCADRÉ 13.3. Les parents peuvent considérer, à tort, des réactions qui leur semblent inappropriées comme autant de preuves que l’enant est trop gâté, et exiger une toute autre conduite à un moment où l’enant réagit encore au stress de la maladie et de l’hospitalisation. Lorsque ces comportements, en particulier la demande constante d’attention, sont gérés de açon appropriée, la plupart des enants les abandonnent et reviennent au niveau de onc­ tionnement qui était le leur avant la crise. Un bon moyen de rassurer les parents est de convenir avec eux d’un moment propice pour les contacter an de leur résumer la manière dont l’enant a réagi après leur départ. Bien des parents s’imaginent que l’enant pleure pendant des heures après leur départ alors qu’en réalité, après avoir pleuré quel­ ques minutes, l’enant peut se calmer lorsqu’il est réconorté. La discipline peut être relâchée, au début, pour un enant malade, mais elle doit être maintenue an de lui procurer un sentiment de sécurité et de prévisibilité. Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

503

La transmission d’inormation aux rères et sœurs peut parois être négligée puisque certains parents préèrent ne pas partager des nouvelles graves ou stressantes qui pourraient les inquiéter (Gurskyr, 2007). Touteois, il a été démontré que les enants de tous les groupes d’âge qui recevaient des explications sur la maladie ou l’hospitalisation de leur rère ou de leur sœur voyaient leur niveau d’anxiété diminuer (Prchal & Landolt, 2009). Même si les mots exacts peuvent varier, les explications doi­ vent répondre à des inquiétudes telles que les sui­ vantes : 1) Est­ce que je vais être malade et devoir aller moi aussi à l’hôpital ? ; 2) Est­ce que je suis la cause de cette maladie ? (pour des raisons réalistes ou imaginaires) ; et 3) Est­ce que mes parents vont m’abandonner si mon rère ou ma sœur ne guérit pas ? Si les parents ou l’infrmière répondent à ces trois questions, les craintes les plus réquentes des rères et sœurs – maladie, sentiment de culpabilité et peur de l’abandon – seront réduites (Gursky, 2007 ; Melnyk & Alpert­Gillis, 1998).

2 Le quotidien des soins à domicile est l’objet du chapitre 2, Rôles de l’infrmière au sein de la communauté.

Les parents doivent également rester conscients des eets de la maladie sur la amille et adopter des stratégies susceptibles de prévenir les changements négatis. En gardant la amille bien inormée, en communiquant le plus possible avec chacun de ses membres et en traitant tous les enants également et aussi normalement qu’avant la maladie, ils contribueront à diminuer les eets négatis de la maladie.

13.4.10 Préparer le congé de l’hôpital et les soins à domicile CONSEIL CLINIQUE

Si l’équipement utilisé pour les soins à domicile est diérent de celui qui se trouve à l’hôpital, il devrait d’abord être livré à l’hôpital afn de permettre à la amille d’apprendre à l’utiliser de açon appropriée avant le congé. Lorsque la amille maîtrise les procédures, l’enregistrement de sa perormance sur vidéo permet qu’aucun des détails ne soit oublié. L’apprentissage par l’exemple ou l’imitation aide aussi les personnes analphabètes, ou celles qui ne parlent pas couramment le rançais ou l’anglais.

504

Partie 4

Tout au long de l’hospitalisation, l’infrmière doit rester consciente de la nécessité de planifer le congé ainsi que des acteurs qui pourraient aecter la capacité de la amille à assumer les soins à domi­ cile. Une collecte des données complète sur la amille et son environnement permet d’évaluer si les ressources psychologiques et matérielles lui seront sufsantes pour gérer les tâches qu’exigent les soins à domicile 2 . En plus de s’assurer que les ressources amiliales sont adéquates, il est nécessaire d’examiner quels sont les services com­ munautaires disponibles, notamment les services de répit et les groupes de soutien, pour avoir la certitude que les parents auront accès aux services de soutien appropriés. La collaboration avec les autres intervenants est parois nécessaire afn d’assurer la prestation de soins adéquats après l’hospitalisation (p. ex., l’éta­ blissement d’une diète spéciale, l’application d’une recommandation à la suite d’une chirurgie, la mise en place d’une surveillance, l’observation de signes de détérioration de l’état, les soins des plaies, etc.). Si l’enant requiert des soins complexes, la plani­ ication du congé doit aussi se concentrer sur

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

l’obtention de l’équipement approprié et sur la par­ ticipation des proessionnels de soins à domicile. La planifcation du congé couvre également les traitements que les parents ou l’enant devront poursuivre à la maison. La amille sur qui repose entièrement ou en partie la responsabilité des soins à domicile doit être habilitée à ournir les soins requis. Une période d’essai à l’hôpital durant laquelle les parents ournissent tous les soins à l’enant est généralement bénéfque. Même si l’état de l’enant ne requiert pas de suivi à domicile, toutes les amilles ont besoin de recevoir, avant le congé de l’hôpital, l’enseignement nécessaire à la bonne prise en charge des traitements, ainsi que des instructions écrites détaillées concernant les soins à domicile et incluant les numéros de télé­ phone à composer pour obtenir de l’aide. La communication entre l’infrmière qui gère la planifcation du congé et les personnes qui ournis­ sent les soins de santé à domicile est essentielle afn d’assurer une transition en douceur pour l’en­ ant et sa amille. L’infrmière met la amille en contact avec le centre de santé et de services sociaux (CSSS) et le service de consultation externe, et lui ournit les réérences qui peuvent lui être utiles. Ces réérences ont état des ressources du milieu et de l’aide que la amille est en mesure d’y trouver. Encore une ois, une bonne connaissance de l’en­ ant et de sa amille permet une meilleure analyse de leurs besoins et contribue à une meilleure qua­ lité du suivi. Une visite ou un appel téléphonique de l’infr­ mière du CSSS chargée du suivi à domicile rassu­ rera aussi les parents sur le onctionnement de la prestation des soins à domicile. Il leur sera ainsi possible de recevoir de l’inormation dans un contexte d’apprentissage peut­être moins stressant que celui de l’hôpital. Au moment de transmettre un dossier à des services externes, il est essentiel de aire part aux personnes responsables du suivi des questions importantes entourant les besoins de l’enant et de sa amille. Le résumé de la situation et de l’état de santé doit être concis, spécifque et actuel. Il est primordial que l’infrmière respecte la Loi sur les services de santé et les services sociaux lorsqu’elle communique des renseignements à une tierce personne. « Le dossier d’un usager est conf­ dentiel et nul ne peut y avoir accès, si ce n’est avec le consentement de l’usager ou de la personne pouvant donner un consentement en son nom » (L.R.Q., c. S­4.2, art. 19). Dans le cas des personnes mineures de moins de 14 ans, le titulaire de l’autorité parentale peut donner son consentement au transert d’inorma­ tion. Le consentement à la communication de renseignements personnels doit aussi être obtenu

lorsque d’autres proessionnels du milieu de vie de l’enant (éducatrice de la garderie, inrmière sco­ laire, physiothérapeute, psychologue, travailleur social) sont mis à contribution dans le plan de traitement.

13.5

13.5.1

Interventions infrmières reliées aux interventions diagnostiques et thérapeutiques Préparer l’enant aux interventions

La préparation psychologique des enants aux inter­ ventions médicales présente de nombreux avan­ tages : elle diminue leur anxiété, avorise leur coopération, renorce leur capacité d’adaptation en contribuant parois à l’apprentissage de nouvelles techniques d’adaptation, et les aide à se sentir moins vulnérables dans une situation qui pourrait être stressante. En conséquence, nombre d’établis­ sements hospitaliers ont mis en place des programmes éducatis préparatoires à l’hospitalisation qui sont destinés à ournir aux enants et à leurs proches de l’inormation sur l’intervention qui va être réalisée (souvent sous orme de euillet) ainsi qu’une des­ cription sommaire des services dans lesquels ils sont susceptibles de se rendre, leur permettant ainsi de se amiliariser avec l’équipement médical (Children’s Hospital o Eastern Ontario [CHEO], 2009). Pour que la préparation soit optimale, l’inr­ mière doit expliquer à l’enant les sensations qu’il risque d’éprouver ainsi que le déroulement de l’intervention ; elle doit aussi lui enseigner des tech­ niques d’adaptation (images, sources de distraction, techniques de relaxation) (Broome, Rehwaldt & Fogg ; 1998, CHEO, 2009). L’ENCADRÉ 13.8 présente les pratiques inr­ mières suggérées en vue de la préparation géné­ rale des enants aux interventions, tandis que l’ENCADRÉ 13.9 propose des pratiques adaptées aux diérentes tranches d’âge. Ces dernières pren­ nent en compte les acultés cognitives des enants et leurs besoins selon leur âge de développement. L’inrmière ne doit pas se onder uniquement sur ces recommandations : elle doit aussi tenir compte du tempérament de l’enant, de sa capacité d’adap­ tation et de son expérience. Lorsque les parents indiquent que l’enant a une excellente capacité d’adaptation, le rôle de l’inr­ mière peut se limiter à consolider les techniques qu’il connaît déjà. Elle consacre cependant plus de temps à expliquer des techniques d’adaptation simples (relaxation, respiration, décompte, maintien d’un

contact physique avec un adulte, chant) aux enants ayant une moins bonne capa­ cité d’adaptation.

Jugement clinique Mylène est âgée de huit ans. Elle subira demain une opération au genou. Tandis que vous la préparez pour son intervention, elle pose beaucoup de questions tout en collaborant activement.

Inormer l’enant plus âgé de ses droits durant son Comment expliquez-vous ses nombreuses questions ? hospitalisation améliore sa compréhension du milieu hospitalier et peut contribuer à atténuer certains sentiments d’impuissance dont il era vraisembla­ blement l’expérience. L’inrmière doit accompagner l’enant tout au long de l’intervention, car les soins de soutien qu’elle lui prodigue peuvent infuencer grandement la volonté de l’enant à se montrer coopérati. Idéa­ lement, l’inrmière qui a préparé l’enant à l’inter­ vention devrait la réaliser ou du moins y assister. Après l’intervention, l’enant doit entendre de la bouche même des adultes qui l’entourent qu’il a ait de son mieux compte tenu des circonstances, et ce, quelle que soit la açon dont il s’est com­ porté durant l’intervention. Il est essentiel que l’enant sache que ce n’est pas le comportement qu’il a adopté au cours d’une situation stressante qui déterminera sa valeur aux yeux d’autrui. Par ailleurs, les enants aiment bien recevoir des récompenses, comme une étoile, un autocollant ou une médaille du courage. En revoyant un enant peu après une interven­ tion, au cours d’une période de détente dénuée de stress, l’inirmière peut consolider la relation qu’elle a établie avec lui. En eet, l’enant ne l’asso­ ciera plus uniquement à des situations stressantes, mais il comprendra que c’est aussi une personne avec qui il peut vivre des expériences agréables.

13.5.2

13

Favoriser l’adhésion au traitement

L’adhésion au traitement, également appelée observance thérapeutique, désigne le ait pour une per­ sonne de se conormer au traitement qui lui a été prescrit, qu’il s’agisse de respecter la posologie de ses médicaments ou de modier son mode de vie, notamment le régime alimentaire. L’inrmière doit commencer par évaluer dans quelle mesure l’enant est dèle à son traitement an de mettre au point des stratégies qui avoriseront une adhésion com­ plète. En général, comme les enants sont trop jeunes pour assumer l’entière responsabilité de leur prise en charge ou détenir une part de responsabi­ lité dans celle­ci, ce sont les parents qui sont char­ gés des soins à domicile. Les acteurs liés au contexte de soins infuent considérablement sur l’adhésion au traitement et doivent donc être pris en considération par l’inr­ mière lorsqu’elle établit des stratégies destinées à avoriser l’observance thérapeutique. En ait, tous

Chapitre 13

CONSEIL CLINIQUE

Pour éviter tout retard au cours d’une intervention, l’infrmière veille à garder du matériel supplémentaire à portée de la main. Par exemple, si elle doit aire une injection ou une ponction veineuse à l’enant, elle prend une plus grande quantité de ruban adhési, de pansements et de tampons d’alcool que d’ordinaire, ainsi qu’une aiguille supplémentaire.

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

505

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 13.8

Préparation générale des enants aux interventions

• Préciser les détails de l’intervention particulière qui sera eectuée. • Passer en revue ce que les parents et l’enant ont compris. • Baser les instructions sur l’âge développemental et les connaissances préalables. • Faire participer les parents à l’enseignement, s’ils le souhaitent, en particulier s’ils entendent contribuer aux soins. • Expliquer aux parents en quoi peut consister leur rôle de soutien pendant l’interl’inter vention : par exemple, se tenir près de la tête de l’enant ou dans son champ de vision en lui parlant doucement. • Prévoir des séances d’inormation courtes mais réquentes, pour éviter la surcharge d’inormation et permettre une rétroaction adéquate. • Se servir des mots adéquats en tenant compte du niveau de compréhension de l’enant et en optant pour des termes concrets plutôt qu’abstraits. • Éviter les mots et les phrases à double sens, et expliquer tous les mots inconnus ; • Utiliser des outils visuels pour décrire l’intervention. Par exemple, dessiner sommairement un garçon ou une lle en indiquant les parties du corps visées par l’intervention. Les modèles illustrés ne doivent pas être intimidants, mais ils doivent rester réalistes. • Insister sur le ait qu’aucune autre partie du corps ne sera touchée.

• Si la partie du corps est associée à une onction précise, souligner le changement qui résultera de l’intervention ou le ait que cette onction restera intacte (p. ex., après une amygdalectomie, préciser que l’enant pourra encore parler). • Évoquer les aspects sensoriels de l’intervention (ce que l’enant sentira, verra, entendra, touchera et ressentira) et ce qu’il pourra aire pendant l’intervention (p. ex., rester allongé, compter les nuages, serrer une main, serrer une poupée). • Permettre à l’enant de s’exercer à aire ce qui lui sera demandé, avant les interventions qui impliquent sa coopération (p. ex., se retourner, prendre une inspiration proonde, eectuer un test de spirométrie qui stimule le mouvement respiratoire). • Aborder l’inormation anxiogène en dernier lieu (p. ex., amorcer une intraveineuse). • Se montrer honnête avec l’enant en ce qui concerne les aspects déplaisants de l’intervention, en évitant de susciter des inquiétudes inutiles. Lorsque l’inrmière discute des aspects inconortables d’une intervention, elle doit se rappeler que chaque personne réagit diéremment. • Mettre l’accent sur la n de l’intervention et sur tous les événements agréables qui surviendront ensuite (p. ex., rentrer à la maison, voir ses parents). • Souligner les bienaits de l’intervention (p. ex., Une ois que tes amygdales seront guéries, tu n’auras plus mal à la gorge).

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 13.9

Préparation des enants aux interventions selon leur stade de développement

NOURRISSON : FAVORISER LA CONFIANCE ET LA PENSÉE SENSORIMOTRICE

Attachement au parent

• Eectuer les interventions douloureuses ailleurs que dans leur chambre, et éviter de le aire dans un landau (ou un lit).

• Laisser le parent prendre part à l’intervention s’il le souhaite.

Mimétisme

• Placer un objet amilier près de l’enant (p. ex., un toutou), lorsque le parent n’est pas en mesure de rester avec le nourrisson.

• Montrer à l’enant le geste qu’il lui est demandé de aire (p. ex., ouvrir la bouche).

Anxiété à la vue d’un étranger • S’assurer que les soignants habituels eectuent l’intervention ou y assistent.

TROTTINEUR : FAVORISER LE SENS DE L’AUTONOMIE ET LA PENSÉE SENSORIMOTRICE PRÉOPÉRATIONNELLE Utiliser les mesures suivantes, en plus des approches suggérées pour les nourrissons.

• S’avancer de açon progressive vers l’enant et d’une manière non menaçante.

Pensée égocentrique

Phase sensorimotrice de l’apprentissage

• Expliquer l’intervention en centrant l’inormation sur ce que l’enant verra, entendra, goûtera, sentira et ressentira.

• Apaiser le stress du nourrisson et diminuer sa douleur par le contact physique, essentiel à son développement sensoriel : – Recourir, pendant l’intervention, à des tactiques sensorielles apaisantes (p. ex., le toucher, le masser, le bercer ou le promener, chanter une berceuse, parler doucement, orir une suce). – Utiliser des analgésiques (p. ex., un anesthésique topique, le sucrose 24 %, jusqu’à l’âge de 3 mois) pour soulager l’inconort. – Câliner et enlacer le nourrisson après une intervention stressante. – Stimuler le réfexe de succion, qui est réconortant chez le nourrisson. – Encourager le parent à consoler son nourrisson.

• Aviser l’enant qu’il pourra utiliser le moyen qui lui convient le mieux (parler, pleurer ou crier) pour aire connaître son inconort.

Comportement négati • S’attendre à ce que l’enant résiste aux traitements ou même tente de s’échapper. • Utiliser une approche erme et directe. • Proposer deux options à l’enant pour lui donner le sentiment de mieux maîtriser la situation et aciliter sa coopération. • Maintenir une routine an que l’enant se sente un peu comme à la maison.

Meilleure maîtrise musculaire

Animisme

• S’attendre à ce que le nourrisson plus âgé résiste. • Éloigner tout objet dangereux.

• Tenir les objets erayants hors de la vue des jeunes enants, car ceux-ci ont tendance à croire que les objets sont animés et qu’ils peuvent leur aire du mal.

Souvenir d’expériences passées

Habiletés de langage limitées

• Tenir compte du ait que les nourrissons plus âgés peuvent associer des objets, des lieux ou des personnes à des expériences passées douloureuses et qu’ils pleureront et résisteront s’ils les voient.

• S’exprimer en utilisant des termes simples et peu nombreux que l’enant connaît bien.

506

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

ENCADRÉ 13.9

Préparation des enfants aux interventions selon leur stade de développement (suite)

• Formuler une directive à la ois (p. ex., Allonge-toi, puis : Tiens ma main).

Meilleure maîtrise de soi

• Recourir au jeu : par exemple, avant une chirurgie, aire une démonstration sur une poupée ou utiliser le dessin pour expliquer à l’enant ce qui arrivera.

• Expliquer à l’enant ce qui est attendu de lui.

Notion du temps limitée • Préparer l’enant peu de temps avant l’intervention ou immédiatement avant qu’elle commence. • Aviser l’enant que l’intervention est sur le point de s’achever ou qu’elle est terminée.

Promotion de l’autonomie • Permettre des choix, dans la mesure du possible, afn que l’enant soit moins porté à se montrer récalcitrant ou négati. • Orir à l’enant l’occasion de participer aux soins et d’aider le personnel (p. ex., le aire appuyer sur les boutons du saturomètre, lui donner un pansement à tenir). ENFANT D’ÂGE PRÉSCOLAIRE : FAVORISER L’INITIATIVE ET DÉSAMORCER L‘ANGOISSE PRÉOPÉRATIONNELLE

Égocentrisme • Expliquer l’intervention en termes simples ayant un rapport avec ce que ressentira l’enant (comme avec les enants plus jeunes, souligner les aspects sensoriels). • Permettre à l’enant de jouer avec l’équipement réel ou sa reproduction miniature. • Décrire l’intervention en termes neutres.

Compétences verbales supérieures • Encourager l’enant à verbaliser ses idées et ses sentiments.

Notion du temps limitée et faible tolérance à la frustration • Utiliser les mêmes approches qu’avec les trottineurs mais en planifant une séance d’apprentissage plus longue (de 10 à 15 minutes) ; répartir l’inormation sur plus d’une séance si c’est souhaitable.

Maladie et hospitalisation considérées comme une punition • Expliquer la raison de chaque intervention: un enant peut avoir du mal à comprendre qu’un médicament ayant un mauvais goût l’aidera à se sentir mieux.

Animisme • Tenir l’équipement hors de la vue de l’enant, sau lorsque cet équipement est visible ou utilisé pendant l’intervention. • Démystifer le onctionnement des équipements peu amiliers à l’enant et amiliariser ce dernier aux sons qu’ils produisent, qui sont susceptibles de l’erayer.

Crainte des lésions corporelles, des intrusions et de la castration • Indiquer le siège de l’intervention sur une poupée, sur un dessin ou sur l’enant lui-même.

• Suggérer des techniques pour améliorer la maîtrise de l’enant (respiration proonde, détente, décompte).

Volonté d’être absolument utile • Encourager la participation active de l’enant (retrait des pansements, manipulation de l’équipement, ouverture des paquets).

Établissement de relations avec ses pairs • Respecter la vie privée de l’enant de manière à protéger son estime de soi. ADOLESCENT : FAVORISER L’EXPRESSION DE L’IDENTITÉ ET DE LA PENSÉE ABSTRAITE

Pensée et raisonnement de plus en plus abstraits • Garder à l’esprit que l’adolescent peut avoir peur de la mort, de l’invalidité ou d’autres menaces quant à son intégrité physique. • L’encourager à poser des questions relatives à ses craintes et aux options qui s’orent à lui.

Conscience de soi prédominante • Insister sur tous les avantages physiques de l’intervention. • Expliquer les eets du traitement ou de la médication sur son corps.

Souci du présent plus que de l’avenir • Expliquer les conséquences à long terme des interventions.

Quête d’autonomie • Entretenir la coopération de l’adolescent au traitement en le aisant participer aux décisions (p. ex., lui permettre de choisir l’heure ou la orme de sa médication). • Conserver à l’esprit que l’adolescent peut avoir du mal à accepter de nouvelles fgures d’autorité et qu’il est moins enclin à respecter les procédures à suivre. • Favoriser la plus grande indépendance possible en onction de ses capacités et de ses limites.

Établissement de relations avec les pairs et identité collective • Rendre possible des échanges avec d’autres adolescents appelés à subir la même intervention.

Importance de la vie privée • Veiller à tirer les rideaux au moment des soins. • S’assurer que l’endroit prévu pour les entrevues protège la confdentialité. • Demander à l’adolescent s’il désire ou non la présence de ses parents pour les entretiens.

• Spécifer qu’aucune autre partie du corps ne sera touchée.

• S’assurer de la présence d’une tierce personne lorsque l’examen des organes génitaux est ait par une personne du sexe opposé.

ENFANT D’ÂGE SCOLAIRE : FAVORISER LA PENSÉE INGÉNIEUSE ET CONCRÈTE

• Donner accès à une salle réservée aux clients du même groupe d’âge, lorsque les installations le permettent.

Habiletés de langage supérieures ; désir d’acquérir des connaissances

Début de la sexualité

• Expliquer les interventions en employant une terminologie scientifque et médicale correcte.

• S’assurer que le traitement n’entrave pas sa contraception, en vérifant, par exemple, les eets possibles de la médication sur l’efcacité des contraceptis oraux.

• Expliquer les raisons de l’intervention à l’aide de diagrammes simples.

• Inormer l’adolescent sur l’aspect héréditaire de sa maladie.

Meilleure notion du temps

• Poser des questions à l’adolescent sur ses besoins d’inormation concernant la sexualité, la contraception, la grossesse ou l’orientation sexuelle.

• Prévoir des séances d’apprentissage plus longues (environ 20 minutes).

• Répondre honnêtement aux questions d’ordre sexuel.

Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

507

13

les acteurs liés au contexte de soins qui augmen­ tent la satisaction des parents et qui améliorent leur relation avec l’infrmière et le médecin avori­ sent du même coup l’adhésion au schéma théra­ peutique. En revanche, le résultat est tout autre lorsque le traitement est complexe, qu’il coûte cher, qu’il est peu commode ou qu’il perturbe la vie amiliale. En eet, plus ces inconvénients pèsent dans la balance, plus l’adhésion au traitement risque d’en pâtir. En cas de maladie chronique nécessitant plusieurs traitements et une réorgani­ sation majeure du mode de vie, l’adhésion aux trai­ tements est rarement optimale.

Appliquer des stratégies avorisant l’adhésion au traitement

CONSEIL CLINIQUE

Pour inciter un enant à se soumettre à un protocole thérapeutique pendant une période déterminée (p. ex., aire tremper son pied dans une solution), ceci peut lui être demandé pendant qu’il regarde son émission de télévision préérée.

TABLEAU 13.5

Les stratégies destinées à avoriser l’adhésion au trai­ tement sont en ait des interventions qui incitent les amilles à suivre le traitement prescrit. Selon certai­ nes données probantes, un adolescent est d’autant plus susceptible d’adhérer à son traitement lorsque son estime de soi est bonne et qu’il jouit d’une cer­ taine autonomie (Kyngäs, Kroll & Duy, 2000). Tou­ teois, il ne audrait pas négliger l’importance des acteurs amiliaux. Ainsi, le soutien des membres de la amille, les eorts visant à rappeler à l’enant ou à l’adolescent de prendre ses médicaments, l’établis­ sement d’une bonne communication ainsi que les attentes nourries à l’égard de l’enant ou de l’adoles­ cent afn qu’il achève complètement son traitement sont des acteurs garantissant une meilleure adhésion au traitement (De Civita & Dobkin, 2005 ; Kyngäs et al., 2000). L’adhésion au traitement est aussi améliorée lorsque le plan d’action est donné sous une orme écrite, puis revu avec les parents et l’enant (Ducharme, Zemek, Chalut et al., 2011).

Facteurs ayant une infuence positive sur l’observance du traitement

FACTEURS LIÉS AU CLIENT ET À SA FAMILLE

FACTEURS LIÉS À L’ENVIRONNEMENT DE SOINS

FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT

• Haute estime de soi-même

• Perception de la satisaction de la amille à l’égard des soins

• Schéma thérapeutique simple

• Image corporelle positive • Degré élevé d’autonomie (générant une meilleure maîtrise de soi) • Milieu amilial équilibré procurant un bon soutien

• Interactions positives avec les proessionnels de la santé

• Perturbation minimale du mode de vie habituel • Courte durée du traitement

• Continuité des soins

• Coût peu élevé des soins

• Communication amiliale efcace

• Caractère personnalisé des soins

• Bienaits du traitement nettement perceptibles

• Succès anticipé du traitement par les membres de la amille

• Période minimale d’attente pour l’obtention de rendez-vous

• Eets secondaires tolérables

• Environnement de soins bien adapté

508

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Appliquer des stratégies organisationnelles Les stratégies organisationnelles sont ondées sur le contexte de soins et sur le plan de traitement. Elles consistent, entre autres, à agir sur les ac­ teurs qui avorisent l’adhésion au traitement TABLEAU 13.5. Il peut s’agir, par exemple, d’aug­ menter la réquence des rendez­vous, de désigner un proessionnel de la santé de première ligne, de réduire les coûts liés au traitement en prescrivant des versions génériques des médicaments, d’atté­ nuer les répercussions du traitement sur la vie de la amille et de trouver des moyens mnémotechni­ ques pour réduire au minimum les omissions. Il est possible de se procurer en magasin nombre de gad­ gets qui avorisent l’adhésion ou d’improviser en se servant des outils à disposition : dosette, montre munie d’une alarme, tableau servant à noter la prise des médicaments ou à vérifer que le traitement a été suivi jusqu’au bout, afchage de messages de rappel sur le rérigérateur ou la caetière, emploi du temps incorporant le plan de traitement au quo­ tidien (p. ex., les exercices de physiothérapie pré­ vus après la toilette du soir).

Appliquer des stratégies éducatives Les stratégies éducatives visent à renseigner la amille sur le plan de traitement. L’enseigne­ ment permet aux clients d’avoir une meilleure connaissance de leur maladie et, de ce ait, ren­ orce considérablement leur adhésion au traite­ ment. L’infrmière doit cependant afner cette stratégie, et employer des techniques d’enseigne­ ment qui acilitent la compréhension et la mémo­ risation ENCADRÉ 13.10 . Il est indispensable d’appuyer l’enseignement par une documentation appropriée, en particulier lorsque le schéma théra­ peutique est complexe ou que de multiples traite­ ments sont requis. Les documents ournis par l’infrmière doivent être clairs et acilement com­ préhensibles pour une personne qui ne connaît pas le jargon médical. L’infrmière peut inviter des membres de la amille proche et de la amille élar­ gie (p. ex., les grands­parents) à participer aux séances éducatives, si elle considère que cela pourrait avo­ riser l’adhésion au traitement.

Appliquer des stratégies thérapeutiques Les stratégies thérapeutiques sont déployées en cas de reus de prendre les médicaments prescrits ou d’incapacité à le aire. Il arrive aussi que les proches de l’enant aient du mal à se conormer au schéma thérapeutique. Parois, ils se montrent incapables de lui administrer le médicament convenablement, même s’ils se souviennent des instructions données et qu’ils les ont bien comprises. L’infrmière doit chercher à cerner les raisons pour lesquelles l’en­ ant reuse le traitement. Quand elle découvre qu’il ne parvient pas à avaler les comprimés, elle peut suggérer à la amille de les remplacer par une

préparation liquide ou de les écraser. Dans un cas de ce type, avant de proposer une telle solution, il aut toujours vérier les modes d’administration prévus pour le médicament an de s’assurer qu’il est possible d’écraser les comprimés. Par ailleurs, l’inrmière doit vérier que l’ho­ raire d’administration aux six à huit heures est réellement applicable. Il pourra être ajusté pour correspondre aux heures du coucher et du lever des parents, mais la répartition devra rester uniorme durant la journée.

Appliquer des stratégies comportementales Les stratégies comportementales visent à modier directement certaines attitudes. Plusieurs techni­ ques permettant d’induire le comportement désiré se sont révélées ecaces chez l’enant. L’inrmière utilise généralement le principe du renorcement positi pour valider une conduite souhaitable. Par exemple, un enant peut être récompensé de ses eorts par une étoile ou un jeton lui donnant droit à un cadeau ou à un privilège quelconque. Cepen­ dant, il est parois nécessaire d’appliquer des me­ sures disciplinaires pour avoriser l’adhésion d’un enant à son traitement, comme l’envoyer en puni­ tion, s’il est très jeune, ou abolir certains privilèges auxquels il a normalement droit, quand il est su­ samment grand. Une autre de ces stratégies con­ siste à établir un contrat qui prévoit un processus structuré au cours duquel le comportement désiré est clairement décrit, de même que les récompenses attribuées en cas d’amélioration ou les consé­ quences négatives en cas d’échec. Cette stratégie est généralement ecace avec les enants plus âgés (Ducharme et al., 2011 ; Weiss, Johnson, Malin et al., 2008).

Évaluer l’adhésion au traitement S’il est utile de connaître les acteurs qui infuent sur l’adhésion au traitement, l’évaluation de cette adhésion doit également reposer sur des méthodes de mesure concrètes. Plusieurs méthodes existent, chacune comportant des avantages et des inconvé­ nients. La stratégie d’évaluation la plus ecace consiste à combiner au moins deux des méthodes énumérées ci­après : • Appréciation de l’inrmière : cette méthode sub­ jective peut donner des résultats inexacts, à moins que l’inrmière ne procède à une analyse critique de ses critères d’évaluation. • Évaluation aite par l’enant lui­même ou ses parents : la plupart des clients surestiment l’ad­ hésion au traitement (estimation supérieure de 20 % à la réalité), même lorsqu’ils tiennent compte de certaines omissions (Shemesh, Shneider, Savitzky et al., 2004). • Observation directe : cette méthode est dicile à mettre en œuvre en milieu extra­hospitalier, sachant que, souvent, l’enant et ses parents

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 13.10

Techniques d’enseignement efcace pour la amille

• Établir le premier contact de façon à réduire la peur et l’anxiété. • Évaluer l’état des connaissances des participants et leurs attentes à l’égard de la séance ; répondre à leurs préoccupations avant d’aborder l’enseignement prévu.

• Insister sur la nécessité de se conformer aux instructions fournies par l’équipe soignante et sur les bienfaits qui sont escomptés ; présenter les répercussions négatives de la non-adhésion au traitement, mais éviter les manœuvres d’intimidation.

• Déterminer le mode d’apprentissage qui leur convient le mieux en cherchant à savoir, par exemple, s’ils préfèrent entrer dans les détails ou aller directement à l’essentiel.

• Ne pas demander à l’enfant et aux parents s’ils ont bien compris, mais évaluer l’apprentissage en posant des questions précises sur l’information reçue.

• Employer toute une gamme de stratégies et d’outils éducatifs (cours magistral, démonstration, vidéo, documentation).

• Répéter l’information s’il y a lieu.

• Fournir des explications précises.

• Faire en sorte que les séances éducatives se déroulent à des moments propices à l’apprentissage, c’est-à-dire aux moments où les membres de la famille sont le plus susceptibles d’emmagasiner de nouveaux éléments d’information (p. ex., lorsque l’un d’entre eux pose une question sur le traitement ou lorsque certains symptômes se manifestent).

• Segmenter l’information. • Veiller à donner des explications simples, courtes et concrètes. • Commencer par les points les plus importants. • Organiser le discours selon un plan structuré et employer des connecteurs logiques pour raccorder les divers points entre eux. Voici un exemple de plan bien structuré : La séance d’aujourd’hui portera sur deux aspects du traitement. En premier lieu, nous nous pencherons sur l’administration du médicament. En second lieu, nous verrons quels sont les effets indésirables à surveiller.

• Donner du renforcement verbal (p. ex., souligner les forces de l’enfant, l’encourager).

• Faire des démonstrations axées sur la pratique pour faciliter l’acquisition des compétences, puis inciter les participants à refaire les mêmes gestes pour évaluer ce qu’ils ont retenu et favoriser une bonne mémorisation.

13

coopèrent mieux et se montrent plus assidus lorsqu’ils se savent surveillés. • Rendez­vous de suivi : le simple ait de se pré­ senter aux rendez­vous de suivi est un signe indirect de délité au traitement. • Évaluation de la réponse thérapeutique : rares sont les traitements dont les résultats peuvent être mesurés directement (comme, par exemple, une baisse de la pression artérielle, une perte de poids). Si l’inrmière choisit cette méthode, elle pourra noter les résultats sur un graphique ou dans un tableau. • Décompte des comprimés : comme son nom l’indique, cette méthode consiste à soustraire du nombre total des comprimés du facon le nombre de ceux qu’aurait dû absorber l’enant. Le résul­ tat doit correspondre à la quantité de comprimés qui restent dans le facon. Cependant, il arrive que les parents oublient d’apporter le facon ou qu’ils enlèvent sciemment des comprimés pour induire l’inrmière en erreur et éviter d’être pris en déaut. Cette méthode ne peut évidemment pas être utilisée pour les préparations liquides. Il existe une variante qui repose sur l’utilisation de bouchons automatiques qui enregistrent le nombre d’ouvertures du facon. Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

509

• Analyses de laboratoire : la mesure de la concen­ tration plasmatique de certains médicaments (digoxine et phénytoïne) permet d’évaluer la quantité qui a été ingérée peu de temps aupara­ vant. Cette méthode d’évaluation de l’adhésion au traitement présente plusieurs inconvénients : elle est coûteuse et plusieurs acteurs risquent d’infuer sur les résultats, qui peuvent être aus­ sés lorsque le dosage n’est pas eectué au moment opportun, et qui ne refètent que l’adhé­ sion récente au traitement.

13.6

13.6.1

Interventions infrmières reliées aux interventions chirurgicales Préparer l’enant à l’intervention chirurgicale

L’âge de l’enant et le type d’intervention prévu sont des acteurs qui infuent ortement sur le choix du moment idéal pour commencer la préparation chirurgicale. En règle générale, plus l’enant est jeune, plus la période entre la séance de préparation et l’intervention proprement dite doit être courte. Ceci évite que l’enant laisse libre cours à son ima­ gination ou qu’il s’inquiète outre mesure. Comme l’enant plus jeune peut se laisser aller à imaginer toutes sortes de choses, une préparation anticipant de un ou deux jours son admission est susante. Cependant, en prévision d’une intervention d’une plus grande complexité, il peut être nécessaire d’accorder plus de temps à l’enant pour lui per­ mettre d’assimiler l’inormation. L’enant de quatre à sept ans pourra être préparé environ une semaine avant l’intervention. De cette açon, il aura assez de temps pour assimiler l’inormation et poser des questions. La préparation et la durée de la séance sera établie en onction de sa capacité d’attention ; habituellement, plus il est jeune, plus le programme devra être court.

CONSEIL CLINIQUE

L’infrmière peut montrer à l’enant des photos d’autres enants prises dans divers services de l’établissement (service de radiologie, bloc opératoire, etc.) pour lui donner une idée plus précise des instruments et des appareils qui pourraient être utilisés durant l’intervention.

510

Partie 4

Il aut savoir que le comportement adopté par l’enant pendant la collecte des données varie sen­ siblement d’un enant à l’autre. En eet, si certains n’hésitent pas à demander de l’inormation sur l’intervention qu’ils vont subir, d’autres préèrent ne rien savoir. Les parents pourront aider l’inr­ mière à déterminer la quantité d’inormation à com­ muniquer à leur enant. De même, il est essentiel de demander aux enants plus âgés quelle quan­ tité de détails ils souhaitent recevoir. Les parents ont aussi besoin d’inormation à l’avance an d’aider leur enant à se préparer pour la chirurgie. La préparation avorise aussi la planication de la convalescence de l’enant après l’intervention. En général, pour la préparation psychologique à l’intervention, l’inrmière utilise diérentes

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

stratégies d’enseignement selon l’âge de l’enant et le material disponible (lms, livres, brochures, jeux et visites guidées de l’hôpital). La méthode systématique qui consiste à préparer psychologi­ quement l’enant en plusieurs séances, en répétant plusieurs ois les étapes du processus avec lui et en l’accompagnant à chacune de ces étapes, s’est révélée plus ecace qu’une séance de préparation unique ou que la méthode consistant à l’accompagner tout au long du processus sans aucune préparation préa­ lable et sans répétitions. L’approche optimale con­ siste à personnaliser le programme pour chaque enant et pour chaque amille. Une étude sur la préparation à la chirurgie révèle plusieurs éléments intéressants (Habre, 2007) : • Les parents retiennent mieux l’inormation transmise par écrit que l’inormation donnée sous une orme verbale seulement. • Dans une proportion de 56 %, les parents deman­ dent que l’inormation leur soit donnée à l’aide d’un support audiovisuel (p. ex., un DVD de préparation chirurgicale). • Trois parents sur quatre mentionnent vouloir en savoir davantage sur l’opération de leur enant et utilisent diérents moyens pour obtenir une inormation supplémentaire (consultation d’un autre spécialiste, recherche sur Internet ou lec­ ture d’ouvrages sur le sujet). Les jeunes enants étant incapables de aire preuve d’abstraction, il est important que l’inr­ mière se serve de certains objets pour illustrer ses explications, de la même açon que pour la prépa­ ration aux interventions diagnostiques. En laissant un enant manipuler les instruments qui seront utilisés pendant l’intervention (stéthoscope, sphyg­ momanomètre ou masque à oxygène), non seule­ ment l’inrmière lui permet de se amiliariser avec ces instruments, mais elle lui donne l’occasion de dissiper la crainte qu’ils peuvent susciter. Elle peut aussi présenter à l’enant l’équipement en minia­ ture (lit à roulettes, appareils utilisés en radiogra­ phie ou matériel de perusion intraveineuse) pour lui décrire le déroulement de l’intervention dans un cadre sécurisant et le préparer à vivre des si­ tuations inconnues qui pourraient l’erayer TABLEAU 13.6. Les outils éducatis illustrés peu­ vent aciliter considérablement la préparation. Bien que la plupart des soins prodigués avant une intervention chirurgicale assent partie de la routine, l’inrmière ne doit pas oublier qu’ils peu­ vent susciter une certaine anxiété chez l’enant et chez ses parents. Par exemple, le simple ait de devoir porter une chemise d’hôpital sans sous­ vêtements ou sans bas de pyjama peut traumatiser un enant. Par conséquent, l’inrmière peut laisser celui­ci garder ses sous­vêtements ou son bas de pyjama jusqu’au bloc opératoire et les lui enlever après l’induction de l’anesthésie.

Les étapes qui marquent le plus l’enant sont le transport et l’arrivée au bloc opératoire, l’injection du sédati ou l’induction de l’anesthésie par voie intraveineuse, le réveil, souvent caractérisé par la douleur, et l’impossibilité de manger ou de boire (Amin, Oragui, Khan et al., 2010). L’injection du sédati et l’application du masque sur leur visage sont les étapes qui ont le plus erayé les enants. La grande majorité des parents (87 %) sont désireux de connaître les risques de l’anesthésie, y compris le pourcentage de décès (Habre, 2007). Les limites de la consommation d’aliments et de liquides avant l’intervention afn de réduire le risque d’aspiration au cours de l’anesthésie peuvent également poser problème. Il aut prêter une atten­ tion particulière aux besoins liquidiens des nour­ rissons. Avant l’intervention, il aut éviter de les priver trop longtemps de liquide pour prévenir une déplétion glycogénique et une déshydratation TABLEAU 13.7. L’ingestion de liquides clairs quel­ ques heures avant une chirurgie n’augmente pas systématiquement les risques d’aspiration peropé­ ratoire et postopératoire, mais diminue l’inconort relié à l’impression de soi ou de aim ressentie par l’enant (Brady, Kinn, Ness et al., 2009).

Administrer un sédatif avant l’intervention chirurgicale Les anesthésistes utilisent divers schémas théra­ peutiques pour aciliter l’induction de l’anesthésie chez l’enant, car il n’existe pas de consensus sur celui qui est optimal. L’administration préopéra­ toire de médicaments vise plusieurs objectis : 1) l’atténuation de l’anxiété, 2) l’amnésie, 3) la séda­ tion, 4) l’effet antiémétique, 5) la réduction des sécrétions (Landsman & Cook, 1998 ; Manworren & Fledderman, 2000). Le midazolam s’est révélé très efcace pour atteindre les trois premiers objectis. En outre, le ait qu’il ait une courte durée d’action, qu’il soit associé à un aible risque de dépression respiratoire et que son début d’action soit prévisible explique sa popularité auprès des anesthésistes. Dans certains établissements hospitaliers, il est permis à l’un des parents, ou aux deux, d’assister à l’induction de l’anesthésie FIGURE 13.9. Cette stra­ tégie comporte certains avantages : elle a notamment pour eet de réduire au minimum la nécessité d’avoir recours à un sédati et de aciliter la sépara­ tion d’avec les parents, qui se ait bien souvent avec peine (CHEO, 2009 ; Fennell, 1999). Les autres bien­ aits possibles, à savoir l’atténuation de l’anxiété durant l’induction (p. ex., la diminution du risque de suspension volontaire de la respiration ou de laryngospasme), et les eets à plus long terme sur le comportement demeurent discutables. Il reste néan­ moins que peu d’établissements hospitaliers ont eectivement adopté cette stratégie et qu’il n’est pas certain qu’elle diminue l’anxiété des parents ou celle des enants (Chundamala, Wright & Kemp, 2009).

TABLEAU 13.6

Exemples de phrases ou de mots non menaçants pour l’enfant

PHRASES ET MOTS À ÉVITER

SUBSTITUTIONS SUGGÉRÉES

Piqûre, piqûre d’abeille, injection

Médicament sous la peau

Organe

Partie du corps

Test

Voir comment onctionne [préciser la partie du corps]

Incision

Ouverture spéciale

Œdème

Enfure

Brancard, civière

Lit sur roulettes

Selle

Terme habituel de l’enant

Colorant

Médicament spécial

Douleur

Faire mal, inconort, « aïe », « bobo »

Endormir

Engourdir, donner sommeil

Couper, réparer

Arranger

Prendre, comme dans l’expression « prendre ta température »

Vérier la chaleur de ton corps

Prendre, comme dans l’expression « prendre ta pression artérielle au bras »

Vérier ta pression ; tenir ton bras

Endormir, anesthésie

Sommeil spécial

Cathéter

Tube

Moniteur

Écran de télévision

Électrodes

Autocollants, chatouilleurs

Prélèvement

Échantillon

13

Bien que certains parents soient anxieux, la plu­ part d’entre eux réussissent à se maîtriser et à ras­ surer leur enant sans perturber l’induction de l’anesthésie. Par contre, les parents qui sont déjà stressés avant l’intervention ont tendance à devenir encore plus anxieux après l’induction, alors que les parents qui ne sont guère anxieux voient leur anxiété diminuer après l’induction (Tourigny, 2006). Il est essentiel de bien inormer les parents, afn qu’ils comprennent les étapes de l’anesthésie et qu’ils sachent à quoi s’attendre pour être en me­ sure de jouer un rôle de soutien auprès de leur enant (CHEO, 2009 ; Fennell, 1999 ). Lorsque les parents reusent d’assister à l’induction, ou que l’établissement ne leur permet pas de le aire, ils peuvent laisser à l’enant l’un de ses objets préérés et revenir à son chevet le plus vite possible après l’intervention chirurgicale, idéalement dans la salle de réveil. Quel que soit leur degré de participation durant l’intervention, ils doivent être tenus au courant du déroulement des événements d’une Chapitre 13

Déplétion glycogénique : Diminution du volume de glucose dans l’organisme.

Effet antiémétique : Qui prévient ou empêche les nausées et les vomissements.

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

511

TABLEAU 13.7

Recommandations de jeûne visant à réduire le risque d’aspiration pulmonaire chez les enfantsa PÉRIODE DE JEÛNE MINIMALE (EN HEURES)b

SUBSTANCE CONSOMMÉE Liquides clairsc

2

Lait maternel

4

Préparation commerciale pour nourrisson

6

Lait non humaind

6

Nourriture solidee

Avant minuit

a

Ces recommandations s’appliquent aux clients en bonne santé qui doivent subir des interventions électives. Le respect des lignes directrices ne garantit pas une vidange gastrique complète. b Les périodes à jeun indiquées dans le tableau s’appliquent à tous les âges. c Par exemple l’eau, les jus de fruits sans pulpe, les boissons gazeuses, le thé clair et le café noir. À l’hôpital pour enfants Sainte-Justine, il est aussi conseillé aux clients d’éviter l’absorption de jus de pomme avant l’admission. d Étant donné que le délai nécessaire pour la vidange gastrique du lait non humain est comparable à celui des solides, il faut tenir compte de la quantité qui a été ingérée pour calculer la durée adéquate de jeûne. e En général, un repas léger comprend des rôties et des liquides clairs. Les repas à base d’aliments frits ou gras, ou de viande, peuvent ralentir la vidange gastrique. Pour calculer la durée adéquate de jeûne, il faut tenir compte de la quantité et du type d’aliments consommés. Source : American Society of Anesthesiologists (1999)

RAPPELEZ-VOUS…

Les clients très jeunes sont prédisposés à des complications pendant une intervention chirurgicale en raison de leur état physiologique encore immature.

FIGURE 13.9

La présence des parents pendant l’induction de l’anesthésie peut calmer l’anxiété de l’enfant, de même que la leur, durant la phase préopératoire.

açon régulière. Le personnel soignant doit enfn leur préciser où et à quel moment ils pourront voir leur enant une ois l’intervention terminée. Il est à noter que les enants qui n’ont pas de douleur préopératoire, qui sont bien préparés psy­ chologiquement à l’intervention chirurgicale qu’ils doivent subir et qui sont entourés de leurs parents peuvent se passer de sédatis. D’ailleurs la prépa­ ration préopératoire inclut rarement l’emploi d’un sédati lorsque la période d’attente avant l’interven­ tion est courte. En principe, pour induire une anesthésie chez un enant, un anesthésique lui est administré à l’aide d’un masque pour inhalation en concomi­ tance avec du monoxyde d’azote et de l’oxygène.

512

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Si l’enant redoute ce mode d’induction de l’anes­ thésie, comme c’est parois le cas, l’équipe soi­ gnante peut avoir recours à diérentes méthodes pour apaiser ses craintes : • masquer l’odeur nauséabonde des gaz anesthé­ siques en appliquant une substance à l’odeur agréable sur le masque ; • utiliser un masque en plastique transparent plu­ tôt qu’un masque opaque noir, et l’approcher lentement de son visage ; • utiliser le tube proprement dit pour orienter les gaz vers le visage de l’enant et n’utiliser le masque que lorsqu’il commence à s’assoupir ; • lui permettre de s’asseoir plutôt que de rester allongé pendant l’induction ; • le laisser s’amuser à mettre un masque sur le visage d’une poupée ou d’un mannequin avant l’opération ; • permettre à un parent d’être présent au moment de l’induction.

13.6.2

Procéder aux soins postopératoires

Il est nécessaire de procéder à certaines interven­ tions et observations psychologiques et physiques pour prévenir ou réduire au minimum les eets indésirables de l’anesthésie et de l’intervention chirurgicale ENCADRÉ 13.11. Bien que la réquence des complications postopératoires graves soit iné­ rieure à 1 % chez les enants en bonne santé (Maxwell & Yaster, 2000), il est indispensable de surveiller en permanence la onction cardiorespi­ ratoire durant la phase qui suit immédiatement l’opération. En outre, il est crucial de maintenir la perméabilité des voies respiratoires ainsi qu’une ventilation pulmonaire maximale pour prévenir d’éventuelles complications liées à l’anesthésie telles que l’obstruction des voies respiratoires, la laryngite attribuable à l’extubation, le laryngo­ spasme et le bronchospasme. La surveillance du taux de saturation en oxy­ gène, l’administration d’oxygène, au besoin, le maintien de la température corporelle normale et de l’équilibre liquidien et électrolytique sont autant d’aspects importants de la prise en charge immé­ diate de l’enant après l’intervention. Par ailleurs, il importe de surveiller en permanence les signes vitaux et d’interpréter chacun d’eux à la recherche d’éventuels eets indésirables de l’anesthésie, ou de possibles signes de choc ou de troubles res­ piratoires TABLEAU 13.8. Il aut porter une attention immédiate à toute modiication peropératoire des signes vitaux attribuable à une hyperthermie maligne peranes­ thésique, une orme de myopathie héréditaire mor­ telle. Certains agents anesthésiques comme la succinylcholine et l’halothane peuvent déclencher

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 13.11

i

Soins postopératoires

PRÉPARATION DE LA CHAMBRE • Veiller à ce que la chambre de l’enant soit prête : – Faire le lit ou préparer le berceau. – Placer la pompe et le pied à perusion, le dispositi de succion, les tubulures et le débitmètre à proximité du lit ou du berceau. SOINS POSTOPÉRATOIRES IMMÉDIATS • Recueillir les valeurs initiales : – Évaluer l’état de conscience de l’enant et son degré de sédation. – Prendre les signes vitaux et veiller à laisser le brassard de mesure de pression artérielle en place après l’avoir dégonfé pour diminuer les manipulations auprès de l’enant. • Augmenter la réquence de la prise des signes vitaux s’il y a une quelconque variation des valeurs enregistrées pour déceler des signes de choc.

• Inspecter la zone environnante du site opératoire pour vérier la présence d’écoulements sanguins. • Rechercher des signes de saignement, entre autres dans les régions qui ne sont pas protégées par un pansement (p. ex., dans la gorge après une amygdalectomie). • Aviser le médecin ou le chirurgien de toute anomalie. • Revoir les ordonnances du chirurgien après l’évaluation initiale. • Vérier si les ordonnances qui ont été rédigées avant l’opération (p. ex., les anticonvulsivants ou les médicaments contre les maladies cardiaques) ont été renouvelées et si les modes d’administration choisis sont acceptables compte tenu de l’état de l’enant (la voie orale pourrait être contre-indiquée). • Poursuivre l’évaluation des signes vitaux, l’observation des signes de saignements et le soulagement de la douleur. • Eectuer les prélèvements demandés et assurer le suivi des analyses de laboratoire.

• Inspecter la peau de l’enant (couleur, chaleur, etc.).

• Demeurer à l’aût des signes de déshydratation.

• Vérier si l’enant ressent de la douleur.

• Examiner l’enant pour déceler des signes de distension abdominale ou de distension vésicale.

• Inspecter le pansement, s’il y a lieu : – S’il y a des traces de sang sur le pansement ou le plâtre, les délimiter au crayon en indiquant l’heure. – Si le pansement est déait, l’ajuster, mais ne pas l’enlever (le premier pansement doit être enlevé par le médecin).

Diérents outils peuvent venir en aide à l’inrmière qui veut évaluer le niveau de stress de l’enant. Par exemple, l’Échelle descriptive des comportements de l’enant opéré (EDCEO) évalue à l’aide de six paramètres le degré de détresse des enants de 3 à 10 ans (Tourigny, 2000).

• Ausculter l’abdomen pour vérier la présence de bruits intestinaux (reprise du péristaltisme). • Détecter tout signe d’inection, notamment en inspectant la plaie : rougeur, œdème, chaleur, douleur et écoulement purulent.

13 cette aection, qui se caractérise par une augmen­ tation du métabolisme basal, une raideur muscu­ laire et une élévation de la température corporelle chez les enants qui y sont prédisposés. Parmi les premiers symptômes de l’hyperthermie maligne peranesthésique fgurent la tachycardie et la tachya­ rythmie, la tachypnée, l’hypercapnie ou hypercar­ bie, l’acidose métabolique et l’acidose respiratoire. Le risque d’hyperthermie maligne peranesthésique est particulièrement élevé chez les enants qui ont des antécédents personnels ou amiliaux d’hyperpyrexie peropératoire ou qui présentent certains troubles neuromusculaires. Cette maladie peut se déclarer chez les enants qui ont déjà subi des inter­ ventions chirurgicales n’ayant entraîné aucun eet indésirable. Le traitement consiste à arrêter immédiatement l’intervention et l’administration de l’agent anes­ thésique en cause, à hyperventiler l’enant avec de l’oxygène 100 % et à lui administrer du dantrolè­ ne sodique par voie intraveineuse. Il est aussi possible de lui administrer une perusion de soluté reroidi, de l’envelopper dans une couverture rérigérante, de lui aire un lavage gastrique à l’eau raîche, de lui appliquer des sacs de glace sous les aisselles et aux aines et, ultimement, d’avoir recours à un dis­ positi de circulation extracorporelle pour abaisser sa température corporelle (Redmond, 2001). Cette

complication est une condition justifant un trans­ ert immédiat dans une unité de soins intensis, où la stabilisation des signes vitaux et du métabolisme de l’enant sera surveillée de près, de même qu’une éventuelle réapparition des symptômes. Afn de prévenir les inections respiratoires, qui peuvent être une complication résultant de l’inter­ vention et de l’immobilité, l’infrmière doit s’em­ ployer à aciliter la ventilation pulmonaire et l’excrétion des sécrétions. Elle a recours, entre autres, à la spirométrie pour stimuler le mouvement respiratoire, de açon à prévenir une pneumonie hypostatique. Elle doit inciter l’enant à changer de position réquemment, minimalement toutes les deux heures.

13.7

Situations hospitalières particulières

L’enant est habituellement admis dans l’unité pédiatrique générale, mais il peut aussi être placé directement dans une chambre d’isolement ou y être transéré, s’il présente des risques de contagion ou lorsque son état nécessite une protection contre des agents pathogènes externes (p. ex., en cas de Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

513

Causes possibles des modifcations des signes vitaux postopératoires en pédiatrie

TABLEAU 13.8 MODIFICATION

CAUSES POSSIBLES

COMMENTAIRES

• Diminution du débit cardiaque (état de choc)

• La réquence cardiaque peut augmenter an de maintenir la circulation sanguine.

Fréquence cardiaque Augmentation

• Température élevée • Douleur • Sourance respiratoire (précoce) • Médication (atropine, épinéphrine, bronchodilatateur) Diminution

• Hypoxie • Stimulation du ner vague

• Chez les jeunes enants, la bradycardie est une complication plus inquiétante que la tachycardie.

• Augmentation de la pression intracrânienne • Sourance respiratoire (signe tardi) • Médication (bétabloqueurs, anesthésiques) Fréquence respiratoire Augmentation

• Détresse respiratoire • Excès de volume hydrique

• L’organisme réagit à une détresse respiratoire principalement en augmentant sa réquence respiratoire.

• Hypothermie • Hyperthermie • Douleur Diminution

• Anesthésiques, analgésiques, opioïdes, sédatis • Douleur

• La diminution de la réquence respiratoire due aux analgésiques opioïdes peut être compensée par l’augmentation de l’amplitude respiratoire.

Pression artérielle Augmentation

• Augmentation du volume intravasculaire • Augmentation de la pression intracrânienne

• L’augmentation de la pression artérielle est une complication grave chez les enants prématurés, car elle augmente le risque d’hémorragie intraventriculaire.

• Douleur • Médication (kétamine, épinéphrine) Diminution

• Diminution du volume intravasculaire • Agents anesthésiques vasodilatateurs (halothane, isofurane) • Analgésiques opioïdes (morphine)

• La diminution de la pression artérielle est un signe d’un état de choc qui apparaît tardivement et qui est la conséquence d’une modication de l’élasticité et de la constriction des vaisseaux servant à maintenir le débit cardiaque.

Température Augmentation

• État de choc (signe tardi) • Inection • Causes environnementales (salle trop chaude, excès de couvertures)

• La èvre associée à l’inection apparaît généralement plus tard que la èvre d’origine non inectieuse. • L’absence de èvre ne permet pas d’exclure l’inection, en particulier chez les nouveau-nés.

• Hyperthermie maligne Diminution

• Agents anesthésiques vasodilatateurs (halothane, isofurane)

• L’hyperthermie maligne requiert un traitement immédiat.

• Relaxants musculaires

• Les nouveau-nés sont particulièrement vulnérables à l’hypothermie, dont les conséquences peuvent être graves, voire mortelles.

• Causes environnementales (pièce trop roide) • Perusion de liquides ou de sang roids Sources : Adapté de Bronicki & Chang (2011) ; Smith (1991)

514

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

neutropénie). D’autres départements sont également susceptibles d’accueillir un enant, le plus commun étant le service des urgences. Dans les cas plus cri­ tiques, l’unité de soins intensis pédiatriques per­ met de ournir des soins tertiaires aux clients âgés de moins de 18 ans. Les centres ambulatoires ou les services de consultation externe sont des endroits où il est possible de prodiguer des soins pédiatriques.

13.7.1

Soins ambulatoires ou externes

Les besoins des enants et des adolescents sont sou­ vent complexes et exigent l’expertise de toute une équipe de proessionnels. Pour améliorer l’accessi­ bilité et la continuité des soins aux enants, aux adolescents et à leurs amilles, de nombreux centres ambulatoires pédiatriques ou pédopsychiatriques ont vu le jour au Québec. Ces centres regroupent souvent des services de consultation externe et des services de médecine de jour pour cette clien­ tèle, et réunissent donc diérents proessionnels dans un même lieu physique. D’autres services externes, comme l’unité de chirurgie d’un jour, ren­ dent possible, par exemple, l’administration d’anti­ biotiques intraveineux en externe, ce qui permet d’éviter l’hospitalisation pour des examens nécessitant une préparation ou une surveillance postérieure. L’unité de chirurgie d’un jour sert géné­ ralement aux interventions chirurgicales ou diagnostiques comme l’insertion d’un drain trans­ tympanique, la réparation d’une hernie, une adé­ noïdectomie, une amygdalectomie, une cystoscopie ou une bronchoscopie. Les soins ambulatoires et les services externes ournissent les soins dont l’enant a besoin tout en éliminant la nécessité d’une admission pour la nuit. Parmi les eets positis des soins ambulatoires, il aut noter en particulier : • la réduction des agents stressants de l’hospitali­ sation, notamment la séparation d’avec la amille ; • la réduction du risque d’inection ; • la diminution des coûts de santé. Il est important de ournir des instructions expli­ cites au moment du congé, après une chirurgie eec­ tuée en externe ENCADRÉ 13.12. Les parents ont besoin de directives claires sur les signes et symp­ tômes de détérioration de l’état ou d’apparition de complications, et de précisions sur le moment où il devient nécessaire d’appeler le médecin. Certains centres orent un suivi systématique après la chirur­ gie. L’appel téléphonique de suivi, eectué de 48 à 72 heures après le congé, permet à l’infrmière de vérifer l’état de l’enant. Il lui ore également l’oc­ casion de passer en revue avec les parents l’inor­ mation reçue avant le congé et de répondre à leurs questions.

13.7.2

Mise en isolement liée à la prévention des infections

Les chambres d’isolement destinées à la prévention des inections sont habituellement situées en retrait dans l’unité de pédiatrie. Le transert ou l’admis­ sion dans ce type de chambre peut accroître les agents stressants typiquement associés à l’hospita­ lisation, car il en résulte une diminution des contacts sociaux, une perte de contrôle accrue et des modifcations additionnelles à l’environnement (privation sensorielle, étrange apparence des visi­ teurs qui doivent parois porter une blouse, un masque et des gants de protection). L’orientation dans le temps et l’espace s’en trouve également aectée. Ces agents stressants sont amplifés par la compréhension limitée qu’a l’enant de ce qu’est l’isolement. Le trottineur et l’enant d’âge présco­ laire ont du mal à comprendre les raisons du conf­ nement parce qu’ils ne peuvent pas saisir la relation de cause à eet entre les microbes et la maladie. L’isolement peut alors être perçu comme une puni­ tion. L’enant plus âgé comprend mieux la causa­ lité, mais il a tout de même besoin d’inormation pour calmer son imaginaire ou désamorcer les malentendus. Lorsqu’un enant doit être placé en isolement, il est essentiel de le préparer. Avec un jeune enant, la meilleure approche consiste en une explication simple, comme : Tu as besoin d’être dans cette chambre pour pouvoir aller mieux ; c’est un en­ droit spécial pour aire disparaître tous les microbes. Comme c’est le cas pour tous traitements, les enants, en particulier les plus jeunes, ont besoin d’être préparés à ce qu’ils verront, entendront ou ressentiront en isolement. Par conséquent, il aut montrer à l’enant le masque, les gants et la blouse d’hôpital et l’encourager à les porter, à s’habiller avec ces accessoires. Jouer avec des accessoires inconnus réduit la peur qu’il pourrait ressentir à la vue des personnes ressemblant à des antômes ame­ nés à entrer dans sa chambre. Avant de pénétrer dans une chambre, l’infrmière et les autres mem­ bres du personnel doivent se présenter et laisser l’enant voir leur visage avant de mettre un masque. De cette açon, l’enant les associe à des expériences signifcatives et acquiert un sentiment de amilia­ rité dans un environnement par ailleurs étrange et solitaire.

13.7.3

Service d’urgence

Selon les raisons de consultation, l’admission à l’urgence peut représenter une expérience très trau­ matisante pour l’enant et pour ses parents. La déclaration soudaine de la maladie ou la survenue d’une blessure laisse peu de temps pour la prépa­ ration et les explications. Parois, l’admission à l’urgence se complique d’une admission à l’unité des soins intensis ou du besoin d’une chirurgie Chapitre 13

CONSEIL CLINIQUE

Il est possible de aire participer l’enant en isolement dans la mise en place des mesures de prévention en lui demandant, par exemple, de dessiner une afchette pour sa porte, indiquant les précautions à prendre avant d’entrer dans la chambre.

i

L’emploi d’un outil tel que le triangle d’évaluation pédiatrique, qui permet à l’infrmière d’évaluer rapidement l’état de l’enant (aspect général de l’enant, respiration et circulation), s’avère souvent pertinent (Ordre des infrmières et infrmiers du Québec, [2007]. Le triage à l’urgence : lignes directrices pour les infrmières au triage à l’urgence. www.oiiq.org/uploads/ publications/autres_ publications/ETG.pd).

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

515

13

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 13.12

Congé d’un centre des soins ambulatoires

Avant que le congé soit accordé à l’enant qui a reçu des soins dans un centre ambulatoire, l’enseignement au client et à ses proches porte sur les aspects suivants : • Expliquer aux parents que toutes les instructions leur seront également remises par écrit pour qu’ils puissent s’y réérer plus tard. Leur remettre les dépliants d’inormation préparés par le centre lorsqu’il y en a. • Fournir une vue d’ensemble de l’évolution typique vers la guérison (schéma habituel du processus). • Présenter la progression attendue du niveau d’activité de l’enant au cours de la période suivant le congé (p. ex., Marie va probablement dormir tout le reste de la journée et se sentir un peu atiguée demain, mais elle sera capable de reprendre ses activités habituelles après-demain). • Défnir quelles seront les activités permises à l’enant (p. ex., se reposer au lit, prendre un bain) et ce qui lui sera interdit. • Discuter des restrictions alimentaires en expliquant précisément, à l’aide d’exemples, ce qu’est un liquide clair ou ce que signife une diète entièrement liquide. • Parler, si nécessaire, des nausées et des vomissements, en expliquant clairement ce qui est normal et ce qu’il aut aire lorsque le problème devient excessi (p. ex., Jean peut avoir mal au cœur et vomir, c’est normal ; par contre, s’il vomit plus de trois ois, il aut téléphoner immédiatement à ce numéro). • Préciser les mesures à prendre en cas’ de fèvre ou en vue d’améliorer le conort de l’enant, en expliquant quelle température est considérée comme normale et ce qu’il aut aire si elle grimpe au-delà de telle zone. • Expliquer le type de douleur ou d’inconort susceptible d’être ressenti par l’enant, en donnant des indications précises sur son intensité et sa localisation. • Administrer à l’enant les médicaments prescrits avant son congé des soins ambulatoires, en expliquant aux parents les eets secondaires possibles (p. ex., une diminution de la vigilance, de la somnolence). • Défnir avec précision les modalités du soulagement de la douleur, y compris la posologie des médicaments à utiliser et la açon de les administrer. • Remettre aux membres de la amille une échelle de douleur à apporter à la maison et expliquer à ses membres son utilisation. • Faire ressortir clairement quel niveau de douleur ou d’inconort est considéré comme normal, et préciser la conduite à adopter si l’enant éprouve des douleurs qui dépassent ce niveau ou si les interventions pour soulager la douleur ont échoué.

• Fournir l’inormation sur chaque médicament que l’enant aura à prendre à la maison: – Passer en revue les détails, y compris la posologie et le mode d’administration. – Faire une démonstration de la açon d’administrer les médicaments, au besoin (p. ex., comment extraire le suppositoire de son emballage et l’insérer). • Remettre les prescriptions médicales à la amille avant le congé. • Expliquer la marche à suivre pour renouveler les ordonnances. • Enseigner les soins à eectuer durant la convalescence, et s’assurer que la amille possède tout l’équipement et le matériel dont elle aura besoin à la maison (p. ex., la gaze et le ruban adhési pour reaire les pansements). • Préciser quelles sont les complications pouvant survenir et les étapes à suivre le cas échéant. • Fournir des numéros de téléphone d’urgence que la amille pourra utiliser en cas de doute sur la conduite à suivre. • Inormer la amille qu’elle sera contactée pour un suivi au sujet de l’enant (lorsque cette procédure est appliquée dans le centre), mais qu’il ne aut pas hésiter à appeler plus tôt si des inquiétudes surviennent avant ce moment. • Vérifer avec la amille et l’enant s’ils ont d’autres questions, et y répondre avant leur départ. • Aider la amille à se préparer pour un transport sécuritaire vers la maison en orant les suggestions suivantes : – Rappeler à la amille de boucler la ceinture de sécurité de l’enant ou de le placer dans un siège d’auto pour enant. – Encourager la présence d’une personne ayant pour seule responsabilité d’aider à assurer la sécurité et le conort de l’enant durant son transport. – Parler des mesures que le chaueur pourrait devoir prendre si cela est impossible (p. ex., prendre un chemin permettant de rouler moins vite et de s’arrêter en bordure de route si nécessaire). – Fournir un bassin ou un sac de plastique en cas de vomissement. – Avoir dans l’auto une couverture et un oreiller. – Utiliser une tasse avec couvercle et une paille pour que l’enant boive des liquides, sau dans les cas de chirurgie oroaciale, auquel cas la paille peut être contre-indiquée). – Toujours utiliser les systèmes de retenue de sécurité de l’auto. – Administrer à l’enant toute médication antidouleur prescrite avant son départ du centre ou de l’unité.

• Enseigner aux parents des mesures non pharmacologiques appropriées pour accroître le conort (massage, bain, compresses roides ou chaudes) ou diverses autres stratégies (emmailloter l’enant, le bercer).

immédiate. Cependant, même dans les circons­ tances qui ne demandent qu’une visite externe à l’urgence, l’enant est exposé à un environnement étrange et erayant, et à des expériences qui peu­ vent susciter la peur ou causer de la douleur. La clientèle pédiatrique représente le quart des visites à l’urgence. Ce sont le plus souvent les enants de moins de cinq ans qui y sont emmenés en consul­ tation. Seulement 10 % des enants reçus en con­ sultation à l’urgence sont hospitalisés (ICIS, 2007). Des collectes des données très exhaustives sont inappropriées dans les situations critiques. Le parent est habituellement le mieux placé pour décrire les changements de l’état de son enant ou

516

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

les modifcations de son comportement. Un travail de concert avec les parents permet une évaluation plus précise de l’enant. Dans de tels cas, l’infr­ mière doit eectuer un triage rapide et adéquat, et compléter le processus de collecte lorsque l’état de l’enant s’est stabilisé ENCADRÉ 13.13. Comme l’urgence est en général un lieu où règne une certaine agitation, les interventions sont en général eectuées le plus rapidement possible afn de sauver du temps. Les quelques minutes addi­ tionnelles nécessaires pour permettre à l’enant de participer contribuent parois à sauver bien d’autres minutes de résistance inutile et de non­coopération durant les interventions subséquentes. Comme le

counseling préparatoire pour une hospitalisation d’urgence est impossible, la mise en place d’une postvention possède une valeur thérapeutique. Le processus de la postvention comprend l’évaluation des pensées et des sentiments de l’enant concer­ nant l’admission et les interventions qui y ont été associées. L’infrmière s’appuie sur ce que l’enant a déjà compris pour lui transmettre ensuite de l’inormation additionnelle.

13.7.4

Unité de soins intensis pédiatriques

L’admission dans une unité de soins intensis pédiatriques (USIP) peut être traumatisante à la ois pour l’enant et pour ses parents FIGURE 13.10. Les agents stressants pour l’enant et sa amille sont décrits dans le TABLEAU 13.9. Il est important que l’infrmière soit attentive au stress que vivent les parents. Cette attitude contribue à diminuer leur anxiété et a un impact positi sur leur perception de la situation (Houle & Noiseux, 2009). L’évalua­ tion de leur degré de stress devrait être répétée périodiquement, afn de tenir compte de l’évolution de l’état de santé de l’enant et des modifcations de leur perception dans le temps. La durée moyenne des hospitalisations chez les enants admis dans une USIP est de 20 jours (ICIS, 2005). Les besoins psychologiques de la amille sont de la plus haute importance lorsqu’un enant est admis à l’USIP. Les interventions décrites précédemment s’appliquent ici, mais des mesures additionnelles peuvent également être bénéfques, tant pour la amille que pour l’enant ENCADRÉ 13.14.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 13.13

Admission pour une situation critique de santé

Les longues procédures préparatoires à l’admission sont souvent impossibles à appliquer et inappropriées dans les situations critiques de santé. • Concentrer l’évaluation sur l’aspect général, la respiration et la circulation. • Peser l’enant dès que possible en vue du calcul des doses de médicaments. • Donner à l’enant l’occasion de participer à ses soins pour lui permettre de conserver un sentiment de maîtrise, sau dans les cas d’extrême urgence. • Employer le nom de l’enant et non des termes comme chéri ou mon chou.

• Déterminer l’âge de l’enant et aire preuve de jugement quant à son âge de développement (si l’enant est d’âge scolaire, demander le niveau scolaire atteint permettra une certaine évaluation de ses capacités intellectuelles). • Recueillir de l’inormation sur l’état général de santé de l’enant, tout problème susceptible d’interérer avec le traitement médical (p. ex., des allergies, une prise de médication), ainsi que ses antécédents d’hospitalisation. • Obtenir de l’inormation sur les symptômes auprès des parents et de l’enant lui-même.

TABLEAU 13.9

Agents stressants pour l’enant et pour sa amille à l’unité de soins intensis pédiatriques

TYPE D’AGENTS STRESSANTS

MANIFESTATIONS

Physique

• Douleur et inconort (injections, intubation, aspiration, changements de pansements, autres interventions eractives) • Immobilité (contention, repos au lit) • Manque de sommeil • Incapacité de manger ou de boire

13

• Modifcation des habitudes relatives à l’élimination Environnemental

• Environnement visuel non amilier • Environnement sonore non amilier : – Bruits produits par l’équipement (moniteurs, téléphone, appareil d’aspiration, nébulisateur) – Sons d’origine humaine (conversations, rires, pleurs, toux, gémissements, vomissements, bruits de pas)

Les parents d’un enant hospitalisé dans une USIP souhaitent que l’infrmière qui s’occupe de leur enant le asse en exprimant par ses gestes son intérêt pour lui, tout en étant sensible aux besoins de la amille. Ils désirent qu’elle parle à leur enant

• Personnes non amilières (proessionnels de la santé, autres enants hospitalisés, visiteurs) • Odeurs non amilières et désagréables (alcool, solvant, odeurs corporelles) • Éclairage constant (perturbation des rythmes circadiens) • Activités en rapport avec d’autres enants hospitalisés • Stress vécu par le personnel au cours de situations d’urgence • Commentaires indélicats ou malveillants du personnel Psychologique

• Manque d’intimité • Incapacité à communiquer (lorsque l’enant est intubé) • Connaissance et compréhension inadéquates de la situation • Inquiétude ace à la gravité de la maladie • Comportement parental (expression de l’inquiétude des parents)

Social FIGURE 13.10

La nature et la gravité de la maladie et les circonstances entourant l’admission sont des agents stressants majeurs, en particulier pour les parents.

• Perturbation des relations interpersonnelles (en particulier avec la amille et les amis) • Inquiétudes concernant l’absence de l’école ou du travail • Privation du plaisir de jouer

Sources : Adapté de Smith, Hefey & Anand (2007) ; Tichy, Braam, Meyer et al. (1988) ; Tourigny (2000) Chapitre 13

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

517

ou qu’elle le touche com vement surveillé et qu’il y Lorsque les parents rendent visite à leur reçoit des soins personnali­ me ils le eraient eux­ enfant à l’USIP, ils ont besoin d’être présés. Par conséquent, plani­ mêmes (Houle & Noiseux, parés à l’apparence de leur enfant et de fer la transition dans une 2009). Les comportements son environnement. unité régulière est essentiel attentionnés de l’inir­ et doit inclure : mière et l’aection qu’elle témoigne à l’enant sont perçus comme des acteurs • l’assignation d’une infrmière attitrée à l’enant contribuant à réduire le stress. dans l’unité régulière ; Lorsque les parents rendent visite à leur enant • des visites régulières de membres du personnel à l’USIP, ils ont besoin d’être préparés à l’appa­ de l’USIP afn d’évaluer l’adaptation de l’enant rence de leur enant et de son environnement. et de ses parents à son nouveau milieu et pour Idéalement, l’infrmière devrait accompagner les servir d’agent de liaison temporaire avec le per­ sonnel infrmier ; parents au chevet de l’enant afn de leur présenter le matériel et les diérents instruments et alarmes. • une explication des diérences entre les deux L’écoute de leurs émotions permet d’établir une unités et la raison pour laquelle l’enant est relation de confance et de diminuer leur stress ; transéré dans une unité où la surveillance de les parents trouvent aussi des réponses à leurs son état physique sera moins intense ; questions. • le choix d’une chambre appropriée, située par En dépit des stress normalement associés à l’ad­ mission à l’USIP, un sentiment spécial de sécurité se manieste en raison du ait que l’enant y est attenti­

exemple devant le poste de l’unité, et d’un cochambreur avec lequel l’enant aura certaines afnités.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 13.14

Admission non prévue à l’unité de soins intensis pédiatriques

• Aborder les modalités de l’admission non prévue à l’USIP avec l’enant et ses parents en mettant l’accent principalement sur les aspects sensoriels de l’expérience et sur les préoccupations habituelles de la amille (personnes chargées des soins à l’enant, horaire des visites, zone où la amille peut demeurer). • Préparer les parents quant à l’apparence de l’enant ou à son comportement lorsqu’ils lui rendent visite pour la première ois à l’USIP : – Accompagner les parents au chevet de l’enant pour leur ournir un soutien psychologique et répondre à leurs questions. – Préparer les rères et sœurs pour leur visite et planier la durée de celle-ci; surveiller leurs réactions pour leur éviter un choc trop important et an de mieux les soutenir. • Encourager les parents à demeurer avec l’enant : – Fournir les horaires de visite par écrit aux membres de la amille. – Autoriser une certaine fexibilité dans l’horaire pour s’adapter aux besoins des parents lorsque les heures de visite sont limitées. – Prêter attention aux besoins de la amille et suggérer des répits périodiques lorsque les heures de visite sont étendues. – Rassurer la amille en rappelant qu’il est possible d’appeler l’USIP en tout temps. • Encourager les parents à participer aux soins de l’enant, sans les submerger de responsabilités et dans les limites de leurs capacités et de leur volonté : – Aider à baigner l’enant ou à le aire manger. – Toucher l’enant et lui parler. – Collaborer pendant les interventions. • Fournir de l’inormation au sujet de l’état de l’enant dans un langage compréhensible : – Répéter l’inormation (l’anxiété diminue la concentration et la rétention de l’inormation). – Chercher à clarier ce qui est mal compris. – Donner de l’inormation à l’enant et aux autres membres de la amille ; éventuellement, le aire en dehors de la chambre de l’enant. Source : Adapté de Houle & Noiseux (2009)

518

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

• Parler à l’enant au cours des interventions, même s’il est inconscient. • Évaluer et soulager la douleur régulièrement, en particulier lorsque l’enant ne peut pas parler (dans le coma ou sous assistance respiratoire). • Établir une routine qui maintient une certaine similitude avec les événements quotidiens de la vie de l’enant chaque ois que possible : – Prévoir les soins aux heures où l’enant est habituellement éveillé. – Conserver un horaire régulier pour le coucher, ainsi que des moments tranquilles pendant lesquels la télévision et la radio sont éteintes ou que leur son est en sourdine. • Mettre en place des conditions propres à avoriser un bon sommeil : – Privilégier des activités avorisant le sommeil (musique douce, massage, etc.). – Ouvrir et ermer les rideaux, et atténuer l’éclairage pour maintenir un cycle entre le jour et la nuit. – Tirer les rideaux autour du lit pour assurer l’intimité. – Respecter des cycles de sommeil ininterrompu (60 minutes pour un nourrisson, 90 minutes pour l’enant plus âgé). – Soulager la douleur. – Aider l’enant à déterminer le jour et l’heure ; prévoir une horloge et un calendrier que l’enant plus âgé pourra observer acilement. • Planier dans l’horaire un moment où l’enant sera laissé tranquille (durant la sieste ou la visite de la amille, pendant les périodes de jeu ou son émission avorite). • Fournir à l’enant des occasions de jouer s’il est apte à le aire. • Réduire le degré de stimulation en provenance de l’environnement : – Éviter de parler ou de rire ort. – Maintenir le niveau sonore des équipements au minimum. • Interrompre le onctionnement des équipements autour du lit lorsqu’ils ne sont pas en usage (succion et oxygène). • Envoyer une carte à la amille en cas de décès (ce geste réconortant est souvent apprécié).

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Marc-André, âgé de 10 ans, a fait une chute en vélo tout-terrain il y a une heure. Il est actuellement à l’urgence avec ses deux parents. Il pleure et se plaint d’une douleur sous forme de brûlure à 8 sur 10 au quadrant inférieur droit de l’abdomen. Sa pression artérielle est de 130/90 mm Hg,

sa fréquence cardiaque est de 100 batt./min, sa fréquence respiratoire est de 30 R/min et sa température buccale est de 38,0 °C. L’abdomen est rougeâtre dans la partie inférieure droite, et l’enfant présente quelques éraures sur les jambes. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. À qui devriez-vous poser vos questions pour commencer votre collecte des données initiale ? Justiez votre réponse. 2. Les parents de Marc-André s’inquiètent des valeurs de ses signes vitaux. Que devez-vous leur expliquer comme cause probable de la hausse des valeurs des signes vitaux de leur ls ?

SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong

Le médecin soupçonne que Marc-André a une perforation de l’intestin grêle et demande une échographie abdominale stat. Si le diagnostic est conrmé, l’enfant devra subir une chirurgie répa{

ratrice. Les parents posent plusieurs questions par rapport à l’examen et à l’éventuelle opération, et disent ne pas avoir bien compris les explications du médecin. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. Qu’est-ce qui peut expliquer l’incompréhension des parents par rapport aux explications données par le médecin ?

Le résultat de l’échographie montre un léger épanchement sanguin dans la cavité abdominale ; Marc-André présente une perforation intestinale. Il doit être dirigé rapidement en chirurgie pour une {

reconstruction par laparoscopie. Ses parents semblent être dépassés par le déroulement rapide des événements. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planication des interventions – Décisions inrmières 4. Devriez-vous faire signer maintenant le consentement à l’intervention chirurgicale par les parents de Marc-André ? Justiez votre réponse.

Voici un extrait des notes d’évolution de l’inrmière écrites dans le dossier de MarcAndré : 2012-06-14 13:00 Les parents sont très inquiets au sujet de l’intervention que doit subir leur ls. Ils posent beaucoup de questions et disent {

qu’ils n’ont pas bien compris toutes les explications du médecin. Je réponds à leurs questions et leur réexplique ce qu’ils n’ont pas compris. Ils se disent rassurés par la suite. Permis opératoire signé. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Pourquoi cette note est-elle inacceptable ?

Chapitre 13

Rôle de l’inrmière au cours de l’hospitalisation

519

13

Au retour de l’intervention, Marc­André a une sonde nasogastrique en drainage libre. Au premier jour postopératoire, la sonde nasogastrique peut être enlevée si elle n’est plus utile. Marc­André accuse toujours une douleur sous forme de brûlure à 4 {

sur 10 au quadrant inférieur droit chaque fois qu’il se mobilise. Il a reçu de la morphine I.V. dans les 24 premières heures et peut recevoir de l’acétami­ nophène p.r.n. selon son poids. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. La sonde nasogastrique peut être retirée. Les parents de Marc-André devraient-ils rester dans la chambre pour le rassurer au moment de l’intervention ? Justifez votre réponse. 7. Marc-André vous dit qu’il est incapable d’avaler les comprimés d’acétaminophène. Que pourriez-vous lui proposer alors ?

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

8. Après quelque temps, Marc-André se dit soulagé et demande à aller jouer dans la salle d’activités avec son compagnon de chambre du même âge. Devriez-vous lui permettre de s’y rendre ? Justifez votre réponse. Extrait Extrait des notes d’évolution

Extrait Date

2012-06-15 13:30 Acc e  f  brû à 4 s 10 au qdat ére dt  l’aen qu’l  mobi.

CONSTATS DE L’ÉVALUATION Heure

2012-06-15 13:30

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Douleur aiguë à la mobilisation

Signature de l’infrmière

Marjolaine Clément

Initiales

Initiales

M.C.

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

M.C.

Programme / Service

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Chirurgie pédiatrique

9. Devriez-vous ajuster le plan thérapeutique inirmier de Marc-André maintenant qu’il est soulagé de sa douleur ? Justifez votre réponse. 10. Les parents de Marc-André sont inquiets par rapport aux journées scolaires que leur fls manque. Que pouvezvous leur donner comme inormation à ce sujet ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 11. Qu’est-ce qui pourrait laisser croire que l’hospitalisation de Marc-André n’est pas une expérience traumatisante pour lui et ses parents ?

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Marc-André, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé du client et en

520

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

comprendre les enjeux. La FIGURE 13.11 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Développement normal de l’enant • Réactions de l’enant hospitalisé • Réactions des parents à l’hospitalisation d’un enant • Conditions à respecter pour un consentement libre et éclairé • Soins postopératoires généraux

NORME

• Expérience auprès de la clientèle pédiatrique • Expérience en chirurgie et en urgence • Communication avec les amilles

• Critères d’un consentement libre et éclairé

ATTITUDES • Être patient et compréhensi ace aux réactions de MarcAndré et de ses parents • Démontrer du respect ace au choix des parents d’être présents ou non au cours de certains soins

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • •

Réactions de Marc-André ace à sa condition Réactions des parents ace à la condition de leur fls Compréhension que les parents ont des examens et traitements que leur fls doit subir Signes vitaux de Marc-André et évaluation de la douleur postopératoire

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 13.11

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • Si les parents et les enants veulent rester ensemble durant les interventions stressantes, ils doivent pouvoir le aire. L’infrmière donne des conseils sur la manière dont les parents peuvent réconorter l’enant. • Pendant une intervention, l’infrmière doit en escompter le succès et chercher à aire participer l’enant dans la mesure du possible, elle doit lui orir des distractions et lui permettre d’exprimer ses sentiments. • Dans le cadre du soutien postopératoire, parents et infrmière encouragent l’enant à exprimer ses sentiments et le élicitent d’avoir surmonté les diérentes étapes de l’intervention. • L’hospitalisation, les analyses de sang, l’ingestion de médicaments

préopératoires (le cas échéant), le transport vers la salle d’opération et le retour dans l’unité de soins postanesthésiques sont autant de moments stressants qui précèdent ou suivent l’intervention chirurgicale et sont susceptibles de rendre les enants anxieux. • Les stratégies d’adhésion au traitement sont d’ordre organisationnel, éducati, thérapeutique ou comportemental. • Des méthodes telles que l’évaluation de la part de l’infrmière ou de l’enant, l’observation directe, le suivi des rendez-vous, la réponse thérapeutique, le décompte des comprimés et les analyses de laboratoire sont autant de mesures qui permettent d’évaluer l’adhésion au traitement. • L’enant réagit à la maladie et à l’hospitalisation en raison de la séparation d’avec ses parents et de la modifcation de son état de santé habituel et de ses routines, et parce

qu’il possède des mécanismes d’adaptation limités. Les réactions qu’il est susceptible de présenter à la suite de la séparation sont la protestation, le désespoir et le détachement. • Le stress est causé par les stimulus environnementaux non amiliers, les restrictions physiques, la modifcation des routines et la dépendance. • La peur de la douleur corporelle peut se maniester de diérentes manières selon le stade de développement de l’enant. • Les soins et traitements infrmiers de l’enant hospitalisé visent à prévenir ou à réduire les eets de la séparation, le stress et la douleur ; à utiliser le jeu ou les activités expressives pour réduire le stress ; et à maximiser les eets positis potentiels de l’hospitalisation. • L’infrmière peut maximiser les bienaits potentiels de l’hospitaliChapitre 13

sation en encourageant les relations parent-enant, en ournissant des occasions d’apprendre, en promouvant la maîtrise de soi, en avorisant une routine comparable à celle de la maison et en encourageant la socialisation. • Les soins et traitements infrmiers à la amille incluent : l’écoute des messages verbaux et non verbaux des parents ; l’acceptation des valeurs culturelles, socioéconomiques et ethniques ; l’inormation à la amille ainsi qu’aux rères et sœurs ; et la préparation au congé et aux soins à domicile. • L’admission dans un centre de soins ambulatoires ou dans une unité de chirurgie d’un jour, à l’urgence, dans une chambre d’isolement ou dans l’unité de soins intensis pédiatriques exige des stratégies d’intervention additionnelles afn de répondre aux besoins de l’enant et de sa amille.

Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation

521

chapitre

OBJECTIFS Guide d’études – SA08 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

■

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■

Écrit par : Terri L. Brown, MSN, RN, CPN

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Adapté par : Viviane Côté-Maxwell, inf., B. Sc. D.E. ■

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522

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

de décrire les procédures générales d’hygiène et de soins des enfants hospitalisés ; de recourir à des techniques d’alimentation qui facilitent l’ingestion d’aliments et de liquides ; de décrire les méthodes permettant de faire baisser la température d’un enfant présentant de la fièvre ou une hyperthermie ; de décrire les moyens de lutter contre les infections ; de décrire les méthodes sûres d’administration des médicaments par voies orale, parentérale, rectale, ophtalmique, auriculaire et nasale aux enfants ; d’expliquer les responsabilités du personnel infirmier en matière de maintien de l’équilibre hydrique ; de décrire les interventions adéquates de drainage bronchique postural et les soins liés à une trachéotomie ; de décrire les interventions requises pour l’administration d’une alimentation par sondes nasoduodénale et nasojéjunale, par gastrostomie et par voie parentérale ; de décrire les interventions requises pour l’administration d’un lavement et des soins liés à la stomie chez les enfants.

Concepts clés

dont

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

dont

dont

dont

notamment

14 notamment

dont

dont

dont

Chapitre 14

dont

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

523

14.1

22 Le soin des plaies est présenté dans le chapitre 22, Troubles de la fonction tégumentaire.

L’infrmière trouvera les lignes directrices relatives à la prévention et au traitement des lésions de pression dans le livre publié par l’Ordre des infrmières et des infrmiers du Québec en 2007, Les soins de plaies au cœur du savoir infrmier – de l’évaluation à l’intervention pour mieux prévenir et traiter.

Excoriation : Écorchure ou perte de la substance superfcielle de la peau, d’une muqueuse ou d’une membrane.

524

Partie 4

Hygiène et soins généraux durant l’hospitalisation

lésions et prendre en note les caractéristiques suivantes au moins une ois par jour : • la couleur ; • la taille (diamètre et proondeur) ; 14.1.1 Lésions de pression • la situation ; L’inrmière doit procéder à l’examen initial dans • la présence de stules ; les 24 heures qui suivent l’hospitalisation d’un • l’odeur ; enant de açon à vérier, entre autres, si celui-ci • l’écoulement d’un exsudat ; présente déjà des lésions de pression ou d’autres • l’eet du traitement 22 . plaies (Registered Nurses’ Association o Ontario Si la pression externe exercée sur la peau et les [RNAO], 2005). tissus sous-cutanés est supérieure à la pression criDe nombreuses interventions, comme le maintien tique de ermeture des capillaires, ces derniers se d’un cathéter intraveineux (I.V.), le retrait d’un erment. Si la pression externe n’est pas relâchée, pansement, les manœuvres de réinstallation dans ils s’aaissent. Dans le cas où la pression externe le lit, le changement des couches, l’application et perdure, l’arrêt de la circulation intracapillaire prole retrait d’électrodes de même que le recours à des voque une anoxie tissulaire résultant en une némoyens de contention, risquent de provoquer crose. C’est ainsi que se orment les lésions de des lésions cutanées. Les soins de la peau ne peu- pression. Elles apparaissent habituellement sur les vent se limiter à la toilette quotidienne ; ils doivent saillies osseuses et peuvent être très proondes, aire partie intégrante de chaque intervention inr- puisque la nécrose peut gagner les tissus sous-cutamière ENCADRÉ 14.1. nés, voire les muscles, les tendons ou les os. Du Touteois, la toilette est le meilleur moment matériel thérapeutique peut aider à diminuer la pour inspecter la peau. L’inrmière doit examiner pression sur les zones vulnérables, mais cela ne l’enant à la recherche d’éventuels signes avant- prévient pas la ermeture des capillaires. Il reste coureurs de lésions. La réduction de la mobilité, indispensable de tourner et de repositionner régula malnutrition protéinoénergétique, l’œdème, lièrement l’enant. Ce matériel se présente entre l’incontinence, les atteintes sensorielles, l’anémie, autres sous la orme de surmatelas placés sur le les inections, l’immobilité prolongée et l’intuba- matelas du lit d’hôpital. Certains lits thérapeutiques tion sont autant de acteurs de risque de lésions sont conçus pour éviter que la pression de ermecutanées. Les enants dans un état critique sont ture des capillaires ne soit atteinte sur les zones plus exposés que les autres aux lésions de pression vulnérables. Ces lits sont habituellement réservés et aux ulcérations cutanées du ait qu’ils présentent aux personnes qui ont de nombreux problèmes de généralement plusieurs acteurs de risque. C’est santé et qui ne peuvent être mobilisés ecacement. sur la base des acteurs de risque décelés chez Outre les orces de pression, les deux types de l’enant que l’inrmière pourra déterminer si elle orces qui peuvent avoriser la ormation de lésions doit redoubler de vigilance pendant l’inspection de pression sont la riction et les orces de cisaillede la peau. ment. La riction correspond au rottement de la Le sang cesse de circuler dans les capillaires peau contre une autre surace, par exemple les lorsque la pression externe est trop élevée, puis il draps. Dans ce cas, les lésions, qui peuvent être des afue dans les tissus rappés d’ischémie dès que la excoriations, apparaissent essentiellement aux pression est relâchée. Un érythème marqué se orme coudes, aux talons et à l’occipital, et elles se limitent à la suite de cet afux de sang oxygéné dans les à la couche supercielle de la peau (l’épiderme). La tissus. Ce phénomène, appelé hyperémie réaction- prévention des lésions de pression passe par l’utinelle, est le premier signe avant-coureur d’une lisation de surmatelas en peau de mouton pour proatteinte tissulaire et d’une ischémie liées aux orces téger les coudes et les talons, de coussins en gel pour de pression exercées sur la peau. Si la peau est protéger la tête des nourrissons et des enants en bas soumise à ces orces trop longtemps, ce mécanisme âge, d’une literie et de chemises d’hôpital douces, ne suira pas à revitaliser la surace rappée de même que par l’application de pansements transd’ischémie (RNAO, 2005). parents sur les zones vulnérables et de produits Les diérents stades de l’évolution d’une lésion hydratants sur la peau. Les orces de cisaillement de pression sont dénis en onction de la gravité résultent de la combinaison de la orce de gravité des lésions tissulaires. Il aut exciser les tissus et de la riction entre la peau et une autre surace nécrosés pour évaluer correctement la proondeur comme un lit ou une chaise. Par exemple, de l’atteinte. Il est impéralorsqu’une personne est en ti que l’inirmière note position semi-allongée Les soins de la peau ne peuvent se limiter avec précision la présence (semi-Fowler) et qu’elle à la toilette quotidienne ; ils doivent aire d’érythème ou l’apparition commence à glisser vers partie intégrante de chaque intervention de toute ulcération cutale pied du lit, la peau qui infrmière. née. Elle doit examiner les recouvre la région sacrée,

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Patiqus ifimiès suggs enCADré 14.1

Sois d la pau

• Utiliser un agent nettoyant doux comme un savon non alcalin ou un produit sans savon pour la toilette quotidienne. • Laver quotidiennement les yeux, la bouche, la région périnéale ou la région recouverte par les couches, selon le cas, ainsi que toutes les ulcérations cutanées. Garder les yeux propres, sans exsudat ; utiliser un coin de débarbouillette par œil. • Appliquer un produit hydratant pendant ou immédiatement après la toilette ; avant d’appliquer une nouvelle couche de crème, veiller à rincer la peau pour éliminer les résidus.

Le ait d’appliquer un flm protecteur cutané sans alcool sous les électrodes permet de prévenir le décollement de l’épiderme au moment de leur retrait. • Lorsqu’un cathéter I.V. ou intra-artériel est mis en place sur la main ou le pied, vérifer que les doigts ou les orteils sont bien visibles afn de surveiller l’œdème. • Garder la peau au sec, et veiller à ce que la literie et les chemises d’hôpital soient douces. • Utiliser une alèse pour remettre l’enant sur le lit ou le mettre sur une civière à roulettes ; éviter de le aire glisser du lit en l’agrippant par les aisselles.

• Éviter le plus possible d’utiliser des rubans ou des pansements adhésis. Si la peau de l’enant est très sensible, appliquer un flm hydrocolloïde ou un gel à base de pectine qui servira de barrière protectrice entre la peau et les rubans ou les pansements adhésis.

• Repérer les enants qui sont les plus susceptibles d’avoir des ulcérations cutanées. Utiliser des suraces d’appui thérapeutiques destinées à réduire la pression ou à soulager les points de pression (surmatelas, matelas dynamique à aible perte d’air, coussins en gel).

• Utiliser de l’eau ou un dissolvant d’adhési pour enlever les rubans ou les pansements adhésis, sau si la peau de l’enant est ragile.

• Éviter de masser la peau rougie qui recouvre les saillies osseuses, car cela pourrait entraîner des lésions des tissus proonds ; veiller plutôt à diminuer la pression exercée sur ces régions.

• Appliquer une barrière protectrice à base de pectine ou un flm hydrocolloïde à même les excoriations. Ne pas toucher à la barrière protectrice tant qu’elle n’a pas commencé à se décoller, ou laisser cinq à sept jours s’écouler avant de l’enlever. Si l’excoriation suinte ou que son lit est humide, saupoudrer un peu de poudre absorbante pour protéger la peau autour de l’excoriation et enlever l’excès de poudre avant d’appliquer la barrière protectrice. Maintenir la barrière protectrice en place pendant quelques minutes pour qu’elle ramollisse et qu’elle adhère bien à la surace de la peau. • Changer régulièrement les électrodes de place et inspecter soigneusement les régions de la peau qui sont en contact avec elles, minimalement toutes les 24 heures.

• Protéger la peau de l’excès d’humidité (p. ex., une incontinence urinaire ou écale, un suintement des plaies, une transpiration excessive). • Évaluer régulièrement l’état nutritionnel de l’enant. Un enant qui est astreint à un régime nil per os, soit aucune ingestion par la bouche, et qui ne reçoit qu’un soluté intraveineux pendant plusieurs jours est susceptible de présenter un déséquilibre nutritionnel qui risque de ragiliser sa peau. Il aut envisager l’alimentation entérale dans ce cas.

Jugmt cliiqu

elle, ne bouge pas à cause de la résistance exercée par les draps. L’étirement des vaisseaux sanguins de cette région est à l’origine de thromboses dans les vaisseaux de petit calibre et, par conséquent, de nécroses (Bryant, 2000). Pour prévenir ces lésions de pression, il est conseillé d’utiliser une alèze ou un piqué pour changer la personne de position, de redresser la tête du lit à un angle maximal de 30° pendant un court laps de temps et de surélever les genoux pour contrer la gravité qui entraîne le corps vers le pied du lit.

Barrier Filmmd), ou encore en appliquant un hydrocol­ loïde ou une plaque protec­ trice aux abords de la plaie (p. ex., DuoDERM md, la gamme Comeelmd de Colo­ plast, Stomahesivemd) sur lesquels elle collera le ruban adhési pour qu’il ne soit pas en contact direct avec la peau FIGURE 14.1.

La désépidermisation, soit l’arrachement invo­ lontaire de l’épiderme en même temps qu’un pan­ sement adhési, est habituellement superfcielle. Les lésions qui en résultent ont un contour irrégu­ lier, et elles peuvent suinter ou se couvrir de phlyc­ tènes, ou cloques. L’infrmière peut prévenir de telles lésions de diverses açons : en évitant autant que possible les rubans adhésis, en fxant les pan­ sements à l’aide de bandes adhésives non tissées appelées bandes de Montgomery ou en utilisant des manchons élastiques en tissu tricoté (Spandagemd ou jersey tubulaire). Elle peut aussi réduire le risque de désépidermisation en utilisant des pansements microporeux ou ayant un aible pouvoir adhési (p. ex., un pansement Mediporemd, un pansement papier, un pansement hydrogel) ou un flm protec­ teur cutané sans alcool (p. ex., Cavilonmd No Sting

FIGURE 14.1 L’utilisation d’un hydrocolloïde réduit le risque de désépidermisation, puisqu’il possède un faible pouvoir adhésif.

Chapitre 14

Antoine, âgé de quatre ans, s’est brûlé au deuxième degré à l’abdomen et aux organes génitaux avec du liquide chaud. La brûlure guérit bien mais la peau saine au pourtour présente de la désépidermisation à cause des nombreux changements de pansements. Est-ce que l’utilisation des bandes de Montgomery serait un bon moyen d’éviter l’arrachement involontaire de l’épiderme d’Antoine au cours des changements de pansements ? Justifez votre réponse.

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

525

14

L’inrmière doit appliquer le ruban adhési de telle sorte qu’il n’exerce aucune tension ni aucune orce de traction sur la peau, et que cette dernière ne soit pas plissée. Pour enlever un ruban adhési, elle doit le décoller lentement tout en maintenant la peau qu’il recouvrait en place. L’inrmière peut avoir recours à un dissolvant d’adhési, mais il aut savoir que ce produit peut assécher la peau. D’ailleurs, son emploi est contre-indiqué chez les prématurés, puisque sa vitesse d’absorption varie d’un nouveau-né à l’autre et qu’il est associé à un risque de toxicité. L’inrmière doit enlever l’adhési avec de l’eau pour prévenir son absorption et une irritation de la peau. Elle peut humidier le ruban adhési avec de l’eau ou avec une mousse antiseptique pour les mains à base d’alcool an de l’enlever plus acilement. Phimosis : Étroitesse de l’orifce du prépuce qui em­ pêche de découvrir le gland.

Certains acteurs chimiques peuvent également être à l’origine des lésions cutanées. Les èces, en cas d’incontinence, en particulier lorsqu’elles sont mélangées à l’urine, les exsudats ainsi que les sécrétions gastriques qui suintent sur le pourtour des gastrostomies sont autant de acteurs qui contribuent à l’érosion de l’épiderme. L’érythème qui se orme évolue rapidement vers une désépidermisation si la peau est exposée de açon prolongée à de tels acteurs chimiques. L’inrmière peut appliquer des barrières contre l’humidité ou des lms protecteurs sur la peau et nettoyer celle-ci en douceur le plus vite possible après l’exposition aux acteurs chimiques en cause pour la protéger. Elle peut aussi protéger la peau qui entoure une gastrostomie ou une trachéostomie à l’aide de pansements en mousse qui absorbent l’humidité.

14.1.2 CONSEIL CLINIQUE

Pour plus de commodité et pour éviter d’avoir à transporter plusieurs bassines d’eau, l’infrmière peut remplir un sac à lavement d’eau tiède, l’accrocher à un pied à perusion et se servir de la pince fxée sur la tubulure comme d’un robinet pour régler le débit de l’eau.

Bain

L’inrmière peut aire la toilette de la plupart des nourrissons et des enants dans un bassin placé au chevet du lit, sur le lit ou dans la baignoire ou la douche, selon le cas. Elle peut utiliser la méthode des serviettes pour laver les nourrissons et les jeunes enants alités : à l’aide de deux débarbouillettes trempées dans une solution savonneuse, puis dans une eau claire, l’inrmière lave délicatement le ventre du nourrisson placé sur une serviette, puis son dos. Si l’enant ne peut pas rester assis, elle doit le soutenir en lui tenant la tête d’une main ou en tenant ermement le bras le plus distal de l’enant, dont la tête repose conortablement sur son bras. Si l’enant n’a pas besoin d’aide pour rester assis dans la baignoire, l’inrmière n’est pas obligée de le tenir ; mais elle doit le surveiller de près. Elle placera un coussinet au ond de la baignoire pour l’empêcher de glisser ou de perdre l’équilibre. Les enants d’âge scolaire et les adolescents peuvent prendre une douche ou un bain. C’est à l’inrmière de décider dans quelle mesure elle doit les surveiller. Si certains sont capables de aire leur

526

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

toilette seuls, d’autres auront besoin d’aide. Les enants présentant un décit cogniti, une limitation physique, ou encore un trouble psychotique ou un comportement suicidaire, qui risquent de s’infiger des blessures, doivent aire l’objet d’une étroite surveillance. Pendant la toilette, il aut porter une attention particulière aux oreilles, au cou, au dos, aux régions génitales et périnéales, et aux replis de la peau. L’inrmière doit laver et sécher soigneusement la région génitale en insistant sur les replis de la peau. Chez les garçons non circoncis qui ont plus de trois ans, elle doit veiller à découvrir délicatement le gland, à le laver, puis à le recouvrir du prépuce. Si l’état du gland dénote une mauvaise hygiène (p. ex., une accumulation de smegma, une infammation), que le prépuce adhère au gland ou à la verge, ou encore que l’enant soure de phimosis, elle doit lui enseigner la bonne technique. L’inirmière doit rappeler gentiment aux enants plus vieux de laver leurs parties génitales, car ils ont tendance à les négliger pendant la toilette. L’inrmière doit aider les enants malades ou aaiblis ; cela dit, elle doit les encourager à participer le plus possible à leur toilette en veillant à ce qu’ils ne se surmènent pas pour autant. Ils prendront davantage d’initiatives à mesure qu’ils recouvreront leurs orces et leur endurance.

14.1.3

Hygiène buccale

L’hygiène buccale doit aire partie intégrante de la toilette quotidienne, aussi bien à la maison qu’à l’hôpital. C’est l’inrmière ou un membre de la amille qui doit prodiguer les soins buccaux aux nourrissons et aux enants aaiblis. Certes, les jeunes enants sont capables de se brosser euxmêmes les dents, et il aut d’ailleurs les encourager à le aire, mais la plupart ont besoin d’un peu d’aide pour accomplir cette tâche de açon satisaisante. Les enants plus âgés sont capables de se brosser les dents et d’utiliser la soie dentaire sans aucune assistance ; cependant, ils ont tendance à oublier, de sorte que l’inrmière doit parois leur rappeler de le aire.

14.1.4

Hygiène capillaire

Les cheveux d’un enant doivent être démêlés et brossés au moins une ois par jour. L’inrmière doit coier l’enant en pensant d’abord et avant tout au conort de celui-ci, et en respectant ses préérences et celles de ses parents. Elle ne doit pas lui couper les cheveux sans l’autorisation de ces derniers. Elle peut touteois être obligée de lui couper quelques mèches pour exposer son crâne et aciliter ainsi la mise en place d’un cathéter. Si l’hospitalisation dure plusieurs jours, l’inrmière doit également laver les cheveux de l’enant. Il sut de laver les cheveux et le cuir chevelu de

la plupart des enants une ou deux ois par semai­ ne, à moins que des lavages plus réquents ne soient indiqués, par exemple en cas d’hyperpyrexie ou de transpiration excessive. Comme les sécrétions de sébum sont plus importantes durant l’adoles­ cence, la réquence des soins capillaires et des shampoings doit être plus élevée que chez les jeu­ nes enants.

14.1.5

Alimtatio d l’fat malad

Une perte d’appétit accompagne généralement la plupart des maladies de l’enance. Comme les maladies aiguës sont en principe de courte durée, l’état nutritionnel s’en trouve rarement altéré. S’il aut obliger un enant malade à manger, il risque d’avoir la nausée ou de vomir. Lorsque c’est pos­ sible, il peut être permis à l’enant d’évaluer lui­ même ses besoins. Touteois, l’alimentation est l’un des seuls aspects de sa vie qu’un enant malade peut utiliser comme moyen d’exercer son pouvoir dans une situation qu’il ne maîtrise pas. Chez le nourrisson ou le trottineur, la perte d’appétit peut être liée à la tristesse provoquée par la séparation d’avec les parents. Forcer l’enant à manger l’incitera à se rebeller et le conortera dans son obstination. En

cas d’aection aiguë, l’infrmière doit donc encou­ rager les parents à ne pas orcer l’enant à manger. Idéalement, elle doit inciter l’enant à consommer des aliments très nutritis, mais il préérera peut­ être des aliments qui ne lui apportent essentielle­ ment que des calories vides ENCADRÉ 14.2. En général, les enants ne se ont pas prier pour consommer de la gelée, des potages clairs ou des consommés, des boissons gazeuses, des sucettes glacées, des biscottes et des craquelins. Ces pro­ duits ne sont pas très nutritis, mais ils permettent au moins aux enants d’ingérer sufsamment de liquides et de calories. L’infrmière doit être consciente du risque de déshydratation généralement associé à la fèvre et à la perte d’appétit, en particulier si elles s’accom­ pagnent de vomissements et de diarrhée. Pour pré­ venir la déshydratation, elle doit orir régulièrement à l’enant une petite quantité de liquide, en parti­ culier les boissons qu’il aime bien, et lui donner des aliments salés qui stimulent la soi, si son état le permet. Si l’enant a la diarrhée, l’infrmière doit éviter de lui donner des boissons ou des aliments ayant une orte teneur en sucre comme des boissons gazeuses, des gelées et des sucettes glacées, car ces derniers risquent d’aggraver son état par un eet osmotique. Par ailleurs, le ait de donner de l’eau

Patiqus ifimiès suggs enCADré 14.2

Alimtatio d l’fat malad

• Se renseigner sur les habitudes alimentaires de l’enant de açon à reproduire le plus possible ce qui se passe à la maison à l’heure des repas.

• Éviter les aliments très relevés, les plats qui ont une orte odeur et les mélanges, sau si l’enant a l’habitude d’en manger à la maison.

• Encourager les parents ou d’autres membres de la amille à nourrir l’enant ou, à tout le moins, à être à ses côtés à l’heure des repas.

• Opter pour des boissons dont raolent la plupart des enants (punch aux ruits, soda, sucette glacée, sorbet, crème glacée, lait, lait rappé, lait de poule, crème-dessert, gelée, potage clair et crème de légumes).

• Faire en sorte que les repas soient des moments agréables ; s’abstenir d’eectuer des interventions immédiatement avant ou après ceux-ci ; veiller à ce que l’enant soit reposé et qu’il n’éprouve aucune douleur. • Servir réquemment à l’enant des repas légers au lieu de lui donner trois repas copieux, ou lui servir trois repas par jour en lui donnant des collations nutritives entre ceux-ci. • Si l’enant est très jeune, opter pour des aliments qu’il peut prendre avec les doigts (bouchées, croquettes, amuse-gueules, etc.). • Permettre à l’enant de participer à l’établissement du menu et à la préparation des repas, dans la mesure du possible. • Servir à l’enant de petites portions et présenter chaque plat séparément. Par exemple, lui servir de la soupe en entrée, puis un plat principal (viande, légumes et pommes de terre) et enn le dessert. – Si l’enant est très jeune, user de certains artices pour lui donner l’impression qu’il y a peu de nourriture dans son assiette (p. ex., couper de petits morceaux de viande ou plier les tranches de romage en deux). – Demander à l’enant s’il veut être resservi. • Veiller à ce que l’assiette de l’enant contienne des aliments variés aux textures et aux couleurs diérentes. • Opter pour des aliments dont raolent la plupart des enants (sandwich au beurre d’arachide et à la conture, macaroni au romage, pizza, spaghetti, poulet rit, maïs et yogourt aux ruits).

• Servir à l’enant des collations nutritives (crème-dessert ou yogourt glacé, crème glacée, biscuit à l’avoine ou au beurre d’arachide, chocolat chaud, romage en tranches, légumes crus ou ruits rais, ruits secs et céréales). • Agrémenter les repas pour qu’ils soient plus appétissants. – Adopter la ormule pique-nique pour le dîner en mettant la nourriture dans un sac en papier. – Servir les aliments dans le type de contenants utilisés par les restaurants chinois pour la nourriture à emporter ; décorer le contenant. – Disposer des légumes en orme de visage ou de feur sur les hamburgers ou les sandwichs. – Découper les sandwichs avec des emporte-pièces pour leur donner des ormes originales ou les découper en bâtonnets. – Servir les crèmes-desserts, les yogourts et les jus sous orme de sucettes glacées. – Préparer des barbotines ou des cornets de glace en versant du sirop sur de la glace pilée. – Mettre des colorants alimentaires dans l’eau et le lait. – Opter pour des pailles aux couleurs vives et aux ormes inhabituelles. • Féliciter l’enant s’il a mangé quelque chose. • S’abstenir de punir l’enant en le privant de dessert ou en le mettant au lit s’il n’a pas mangé.

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

527

14

ou du bouillon non dilué à un enant pour combler des pertes liquidiennes excessives risque d’aggraver un déséquilibre électrolytique Il ne aut pas orcer l’enant à boire ni le réveiller pour le aire boire. Forcer l’ingestion de liquides peut causer les mêmes problèmes que s’il s’agit d’aliments non désirés. En général, l’inrmière obtiendra de bien meilleurs résultats en se montrant persuasive et en proposant à l’enant une boisson qu’il aime particulièrement. Elle peut aussi avoir recours au jeu pour l’inciter à boire.

i

Le processus du changement de la température corporelle est détaillé dans le chapitre 22 du manuel de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers : Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

RAPPELEZ-VOUS…

La température d’origine virale n’augmente pas nécessairement la numération des globules blancs.

l’enant mange bien lorsqu’il est en compagnie d’autres enants, mais il joue avec la nourriture quand il mange seul).

14.1.6

Température corporelle

L’enant recouvrera progressivement l’appétit à mesure que son état s’améliorera. L’inrmière peut proter de toutes les occasions où il a aim pour lui servir des collations et des aliments nutritis. S’il reuse toujours de manger, il peut être utile de lui orir des boissons nutritives, comme les boissons pour petit-déjeuner. Les parents peuvent aussi stimuler son appétit en lui apportant des plats aits à la maison, en particulier si leurs habitudes alimentaires dièrent beaucoup des menus oerts à l’hôpital. S’il y a lieu, une nutritionniste pourra être consultée ain de proposer d’autres choix alimentaires.

L’élévation de la température centrale, en général de la èvre et parois de l’hyperthermie, est l’un des symptômes réquemment observés chez les enants malades et l’un de ceux qui inquiètent le plus les parents. C’est l’hypothalamus qui régule la température corporelle. Il agit comme un thermostat en maintenant la température corporelle entre 35,8 oC et 37,5 oC (El-Radhi, Carroll & Klein, 2009). La température dite normale est dicile à établir puisqu’elle varie en onction de l’heure de la journée (plus haute en n de journée et plus basse la nuit). La èvre est une réponse immunitaire à un agent pyrogène (inectieux ou viral), un allergène, ou certaines maladies auto-immunes ou tumorales. Cette réponse élève le seuil de température optimal visé par l’hypothalamus au-dessus de 38 o C. L’hypothalamus cherchera alors à augmenter la température du corps vers ce nouveau seuil.

Si un enant doit respecter un régime alimentaire particulier, par exemple une diète liquide après une intervention chirurgicale ou en cas de diarrhée, il est essentiel que l’inrmière mesure l’apport alimentaire et qu’elle évalue la capacité de l’enant à passer à des aliments plus complexes. Quel que soit le type de régime alimentaire prescrit, une responsabilité importante de l’inrmière consiste à tenir un registre de la consommation alimentaire de l’enant. Les descriptions doivent être dèles et détaillées ; l’inrmière écrira, par exemple, que l’enant a consommé 125 ml de jus d’orange, une crêpe et 250 ml de lait. Elle ne doit pas se contenter de aire des remarques vagues telles que : « A bien mangé » ou « N’a pas bien mangé ». Dans le même ordre d’idées, il est peu utile d’indiquer le pourcentage de nourriture consommée, sau si la quantité de nourriture a été mesurée avant de servir l’enant.

Chez l’enant, la èvre est généralement d’origine virale et de courte durée, et elle a des conséquences modérées. La prise en charge de l’élévation de la température corporelle dépend de la nature de celle-ci, à savoir la èvre ou l’hyperthermie. Étant donné que la valeur de réérence du thermostat hypothalamique demeure inchangée dans le cas de l’hyperthermie, mais qu’elle augmente dans le cas de la èvre, les stratégies employées pour abaisser la température corporelle ne sont pas les mêmes.

L’hyperthermie est une élévation de la température corporelle sans modication du seuil de température hypothalamique. Elle est consécutive à des acteurs externes, tels qu’un coup de chaleur, les eets toxiques de l’aspirine, une augmentation du métabolisme en raison de crises convulsives ou une hyperthyroïdie, ou à l’incapacité de l’organisme à dissiper adéquatement l’excès de chaleur (environnement chaud et humide).

Chez un enant qui se trouve dans un état criL’inrmière demandera aussi aux parents de jouer un rôle acti dans la prise en charge de l’enant tique, toute élévation de la température corporelle, et de noter dans un journal tout ce qu’il mange. Ils qu’il s’agisse d’une èvre ou d’une hyperthermie, peuvent se servir d’une tasse graduée pour mesurer doit être prise en charge de manière énergique. Le systématiquement la quantité de liquide et d’ali- métabolisme basal augmente de 10 % chaque ois ments donnée à l’enant. De cette açon, les apports que la température augmente de 1 °C, et il peut trialimentaires des repas peuvent être comparés entre pler, voire quintupler, à cause des rissons. Or, toute eux an de déceler d’éventuels déséquilibres, par augmentation du métabolisme basal rehausse les exemple une consommation insusante de viande besoins en oxygène ainsi que les besoins liquidiens et de légumes. Enn, le comportement adopté par et caloriques, ce qui peut se révéler dangereux si l’enant au cours des repas peut révéler certains les systèmes cardiovasculaire ou nerveux sont acteurs qui infuent sur son appétit. Les observa- atteints. Dans tous les cas d’élévation de la température, l’inirmière doit tions aites par l’inrmière veiller à ce que l’enant lui permettront de planiL’acétaminophène est l’antipyrétique de reçoive susamment de er des activités qui stimuprédilection. liquides. Si les besoins lent son appétit (p. ex.,

528

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

de celui­ci augmentent, il sut en principe de lui donner davantage de liquides.

fièv La èvre étant occasionnée par une bactérie ou un virus, des antibiotiques ou des antiviraux sont parois nécessaires. Touteois, le but premier du traitement de la èvre est le soulagement du ma­ laise qu’elle occasionne. Le traitement peut être médicamenteux ou non médicamenteux. Le traite­ ment par les antipyrétiques demeure l’intervention la plus ecace. La classe des antipyrétiques comprend l’acéta­ minophène, l’aspirine (acide acétylsalicylique) et les anti­infammatoires non stéroïdiens (AINS) tel l’ibuproène. L’acétaminophène est l’antipyré­ tique de prédilection. La dose recommandée est de 10­15 mg/kg/4 h, pour un maximum de 6 doses en 24 heures. L’ibuproène est le seul AINS en vente libre qui est indiqué pour le soulagement de la èvre, et ce, dès l’âge de six mois. La dose recommandée est de 10 mg/kg/6 h, pour un maximum de 4 doses en 24 heures. L’atténuation de la èvre par les antypéritiques dure en principe de six à huit heures et elle est onc­ tion de la dose prescrite. Étant donné que la tempé­ rature corporelle diminue durant la nuit, trois ou quatre doses par jour susent pour calmer la èvre dans la plupart des cas. L’inrmière doit prendre la température de l’enant 30 minutes après lui avoir administré un antipyrétique pour évaluer l’eca­ cité de ce dernier, mais il n’est pas nécessaire de la reprendre réquemment par la suite. Les sensations éprouvées par l’enant sont le meilleur acteur à prendre en considération pour décider de pour­ suivre le traitement antipyrétique. L’inrmière peut avoir recours à des mesures environnementales pour soulager la èvre, telles que vêtir minimalement l’enant, lui donner un bain tiède ou installer un ventilateur près de lui. Touteois, ces mesures doivent être bien tolérées par l’enant et ne pas provoquer de rissons. Ceux­ ci sont une maniestation de l’augmentation de la production de chaleur qui contribue à maintenir la nouvelle valeur de réérence du thermostat hypo­ thalamique. Ils augmentent sensiblement les besoins métaboliques qui sont déjà plus élevés que la normale à cause de la èvre. Les méthodes environnementales ne sont plei­ nement ecaces pour diminuer la température qu’environ une heure après l’administration d’un antipyrétique. Elles ne permettent qu’une diminu­ tion temporaire de la température puisqu’elles n’abaissent pas le seuil de température hypothala­ mique, ce que ait l’antipyrétique. La èvre est associée à des crises convulsives chez 3 à 4 % des enants, en particulier ceux âgés de

3 mois à 5 ans. S’il est vrai que, dans la plupart des cas, les convulsions ébriles ne se Alex Généreux, âgé de 11 ans, a de la fèvre depuis maniestent qu’une seule 12 heures. Sa température ne diminue pas malgré ois, certains acteurs indivi­ l’administration d’un antipyrétique. Son poids est de duels tels que l’apparition à 56 kg. Sa mère afrme qu’elle lui a administré 300 mg un très jeune âge ou des d’acétaminophène. antécédents amiliaux de Quel est le dosage d’acétaminophène recommandé convulsions ébriles sont pour Alex ? associés à des épisodes récurrents (Berg, Shinnar, Levy et al., 1999 ; Shinnar, Pellock, Berg et al., 2001). Il n’y a guère de données probantes qui étayent l’emploi des antipyrétiques dans la prévention des convulsions ébriles. L’inrmière doit essentielle­ ment s’employer à prendre soin de l’enant et à le réconorter durant de tels épisodes (Centre hospitalier universitaire [CHU] Sainte­Justine, 2009).

Jgmt ciiq

Hypthmi Les antipyrétiques n’ont aucun eet sur l’hyper­ thermie puisque, dans ce cas, la valeur de réé­ rence du thermostat hypothalamique demeure inchangée. L’inrmière doit donc opter pour des interventions non médicamenteuses an d’abaisser la température corporelle, notamment l’application de compresses roides sur la peau. Le sang ainsi reroidi qui circule dans les vaisseaux superciels atteint les organes et les tissus proonds, tandis que le sang chaud qui provient de ces derniers est re­ roidi à son tour lorsqu’il gagne les vaisseaux super­ ciels. Les vaisseaux superciels se dilatent lorsque l’organisme tente d’évacuer de la chaleur, ce qui acilite le processus de reroidissement du sang.

AlerTe ClInIQue

Il ne aut pas administrer d’aspirine aux enants, parce que son emploi a été associé à l’apparition du syndrome de Reye chez ceux qui ont la grippe ou la varicelle.

14

L’inrmière peut se servir d’outils spécialement conçus pour abaisser la température corporelle tels que les couvertures ou les matelas raraîchissants. Elle doit les placer sur le lit, et les recouvrir d’un drap ou d’une légère couverture. Elle doit prendre la température de l’enant régulièrement pour déce­ ler tout signe de reroidissement excessi. Un bain tiède peut aussi s’avérer ecace pour contrer l’hyperthermie. Pour donner un bain tiède à un enant, il vaut mieux commencer par remplir la baignoire d’eau chaude, puis y ajouter de l’eau roide pour que l’eau du bain atteigne graduelle­ ment la température désirée. De cette açon, l’enant tolérera mieux la tiédeur de l’eau. En principe, il sut que la température de l’eau soit légèrement inérieure à la température corporelle de l’enant, soit 1 °C de moins, tout au plus, pour obtenir l’eet escompté. L’enant doit rester assis dans le bain tiède pendant 15 à 20 minutes pendant que l’inr­ mière utilise une débarbouillette pour aire couler l’eau sur son torse et sur son dos, ou un pulvérisa­ teur pour l’asperger délicatement. Une variante de cette méthode, la toilette à l’éponge, peut être réa­ lisée au chevet de l’enant. L’inrmière applique alors des débarbouillettes ou des serviettes roides Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

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6 Les différents types de thermomètres sont présentés dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

et humides sur la peau de l’enant, une région à la ois, pendant environ 20 minutes. Après le bain tiède ou la toilette à l’éponge, elle doit rictionner délicatement l’enant avec une serviette pour le sécher tout en activant sa circulation sanguine, puis lui mettre une chemise de nuit ou un pyjama léger, ou seulement une couche, et l’installer sur des draps secs. Elle doit reprendre sa température après 30 minutes. Le bain tiède ou la toilette à l’éponge doivent être interrompus si l’enant a roid ou rissonne. Il aut éviter d’y recourir tant qu’il a roid ou que sa peau n’est pas redevenue chaude. En eet, en réaction au roid, il se produit une vasoconstriction qui réduit considérablement le volume sanguin à la surace de la peau et reoule le sang, essentiellement dans les viscères, où il est réchaué, ce qui va à l’encontre de l’objecti de ces méthodes.

14.1.7

Enseignement à la famille concernant les soins à domicile

L’inrmière prote de l’hospitalisation pour évaluer et, au besoin, compléter l’enseignement des règles d’hygiène. L’utilisation de techniques de renorcement positi chaque ois que l’enant met en pratique les règles d’hygiène qu’il a apprises contribue à lui donner une image corporelle positive, à améliorer son estime de soi et à prévenir certains problèmes de santé (p. ex., une réduction du risque d’inections chez les petites lles qui ont appris à essuyer leur vulve d’avant en arrière après avoir été aux toilettes). Bien que les enants malades n’aient guère d’appétit et que leurs choix alimentaires à l’hôpital ne refètent pas les habitudes alimentaires dans leur oyer, l’hospitalisation est aussi le moment idéal pour évaluer les connaissances des membres d’une amille en matière de nutrition et pour leur enseigner, au besoin, les principes d’une bonne alimentation. La èvre est l’un des principaux symptômes qui poussent les parents à consulter un proessionnel de la santé. Il aut expliquer aux parents que l’eau

Soins d’urgence ENCADRÉ 14.3

Fièvre

Il aut consulter le médecin si l’enant : • a moins de 3 mois et a une température rectale de 38 °C et plus ; • a de 3 à 6 mois, et a une température qui atteint 39 °C ou ait de la fèvre depuis plus de 48 heures; • a des antécédents de crises convulsives ébriles. Il aut demander une aide médicale d’urgence (9­1­1) si l’enant : • a une fèvre qui atteint 41,1 °C ; • présente une somnolence et une irritabilité persistantes, des éruptions cutanées bleutées, qui ressemblent à des ecchymoses ; • ait une crise convulsive ébrile. Source : Adapté de Schmitt (1999)

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Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

glacée ou l’alcool sont des solutions inappropriées, qui pourraient se révéler dangereuses (Axelrod, 2000 ; Children’s Hospital o Eastern Ontario [CHEO], 2011a). Par ailleurs, les parents doivent savoir prendre la température de leur enant et bien lire les résultats achés sur le thermomètre. Il aut leur remettre des instructions sur la conduite à adopter et les circonstances qui motivent une consultation ENCADRÉ 14.3. Il aut préciser que diérents modèles de thermomètres tels que les thermomètres rontaux à bandelettes à cristaux liquides et les thermomètres numériques se prêtent mieux aux soins à domicile qu’aux soins ournis en milieu hospitalier 6 . Si l’emploi de l’acétaminophène ou de l’ibuproène est indiqué, l’inrmière doit expliquer aux parents comment administrer ces antipyrétiques. Elle doit insister plus particulièrement sur la nécessité de respecter la dose prescrite et les intervalles entre chaque dose.

14.2

Sécurité

La sécurité est un aspect crucial de la prise en charge de tout client, et l’inrmière doit évaluer l’âge de développement de l’enant hospitalisé pour mettre en place les mesures qui s’imposent dans son cas. En arrivant à l’hôpital, les jeunes enants se retrouvent dans un nouvel environnement, bien diérent de leur environnement habituel. Comme ils ne sont pas encore en âge de raisonner et qu’ils n’ont pas encore de capacité d’abstraction, il est essentiel que les personnes qui interagissent avec eux, tout au long de l’hospitalisation, prennent les mesures nécessaires pour assurer leur protection. Les bracelets d’identité prennent toute leur importance avec les enants, et ce, pour plusieurs raisons. Les nourrissons et les enants qui sont inconscients sont incapables de dire comment ils s’appellent ou de répondre quand l’inrmière les appelle par leur prénom. Les trottineurs conondent parois leur prénom avec d’autres prénoms, et certains ne réagissent qu’à l’appel de leur surnom. Parois, pour s’amuser, les enants plus âgés changent de place avec d’autres enants, ou donnent un nom erroné à l’inrmière, ou encore ils ont semblant de ne pas entendre quand elle les appelle. Ce aisant, ils sont loin de se douter des graves répercussions que peuvent avoir de tels comportements.

14.2.1

Facteurs liés au milieu environnant

Toutes les mesures prises pour assurer la sécurité des adultes s’appliquent également aux enants : la chambre doit être bien éclairée, le plancher doit être vide et sec pour prévenir les chutes, et la douche

ou la baignoire doivent être munies de tapis antidérapants. Tous les membres du personnel hos­ pitalier doivent connaître le plan d’évacuation en cas d’incendie du service dans lequel ils se trou­ vent. Les ascenseurs et les escaliers doivent être sécuritaires. Toutes les enêtres doivent être sécurisées. Les cordons qui permettent d’ouvrir et de ermer les stores et les rideaux doivent demeurer hors de la portée des enants. Pour prévenir les étranglements, ceux qui sont munis d’un système de poulies sont à privilégier. Les appareils électriques doivent être en bon état et ne doivent être utilisés que par des personnes expérimentées. Ils ne doivent pas être situés à proximité d’une douche ou d’une baignoire, ni être mouillés. Les prises électriques doivent être situées à 1,5 m de terre et être recouvertes par des cache pour prévenir les brûlures chez les jeunes enants, dont la curiosité naturelle pourrait les amener à y insérer des objets. Les membres du personnel hos­ pitalier doivent porter une attention particulière à la manipulation et à la mise au rebut des petits objets tels que les capuchons pour seringues, et les gaines protectrices pour aiguilles et thermomètres FIGURE 14.2. L’infrmière doit toujours vérifer soigneusement la température de l’eau du bain avant de mettre un enant dans la baignoire. Elle ne doit jamais laisser l’enant qui prend son bain sans surveillance. Les nourrissons sont très vulnérables dans l’eau et ils sont susceptibles, comme certains enants plus âgés, d’ouvrir le robinet d’eau chaude et de subir de graves brûlures. Le mobilier est sécuritaire s’il est stable et ne peut pas se renverser aisément sous le poids de l’enant. Il doit également être solide et adapté à la taille de ce dernier. L’infrmière doit aire preuve de vigilance s’il y a un lit à commande électrique dans la chambre, car l’enant pourrait se cacher dessous et être pris au piège si la commande de descente est

activée. Les nourrissons et les trottineurs doivent être bien attachés lorsqu’ils sont assis dans un siège pour bébé, une chaise haute ou une poussette. Les trotte­bébé, communément appelés trotteurs ou marchettes, sont à proscrire, car ils permettent aux nourrissons d’avoir accès à des objets dangereux et peuvent occasionner des blessures en se renversant. Si l’enant est capable de marcher, l’infrmière doit ajuster la hauteur du lit de telle sorte que l’en­ ant puisse en descendre acilement, et elle doit verrouiller le mécanisme de réglage. L’infrmière doit toujours remonter les ridelles du berceau, enclencher le mécanisme de sécurité si elle quitte le chevet d’un jeune enant, sau s’il y a un autre adulte à ses côtés, et ce, que l’enant soit capable ou non de descendre du berceau. Il en va de même lorsque l’enant est hors du berceau, sinon il pourrait être tenté d’y grimper. Lorsqu’un adulte doit tourner le dos à un nourrisson ou à un enant en bas âge qui est allongé dans un berceau dont les ridelles sont baissées, il doit impérativement placer une main sur son dos ou son abdomen pour l’empêcher de rouler, de ramper ou de sauter du berceau FIGURE 14.3. Si un enant est capable de sortir du berceau dans lequel il se trouve ou s’il ait mine de vouloir le aire, il est plus prudent de le mettre dans un berceau couvert.

AlerTe ClInIQue

Afn de minimiser les risques de chutes, l’infrmière ne doit jamais laisser sans surveillance sur une table d’examen, sur un pèse-personne ou dans une salle de soins un nourrisson, un enant en bas âge, ou un enant qui est aaibli, paralysé ou agité, qui est conus, qui a été mis sous sédation ou qui est atteint d’un défcit cogniti.

Sécité ds jots Les jouets sont importants pour l’enant. C’est à l’infrmière qu’il incombe d’évaluer la sécurité des jouets que les parents et les amis de la amille apportent à l’hôpital, en tenant compte de l’âge de l’enant, de son état et du traitement qui lui est administré. Ainsi, il serait imprudent de donner des jouets électriques ou des jouets à riction à un enant qui reçoit de l’oxygène, car la moindre étin­ celle pourrait provoquer une explosion. L’infr­ mière doit également vérifer que les jouets sont hypoallergéniques, lavables et incassables, et qu’ils ne comportent aucune pièce détachable assez petite pour que l’enant puisse l’aspirer ou l’avaler ; elle doit donc éloigner tout jouet susceptible de le blesser de quelque manière que ce soit. Tous les objets à la portée des enants de moins de trois ans doivent passer le test de suocation, lequel consiste à les aire passer par un cylindre dont le diamètre

14

FIGURE 14.2

L’infrmière doit jeter les aiguilles ou tout autre objet pointu dans un contenant rigide prévu à cet eet et qui ne soit pas à la portée des enants afn de prévenir les blessures accidentelles.

FIGURE 14.3 L’infrmière garde sa main en contact avec l’enant lorsqu’elle se tourne.

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

531

Jugement clinique

est équivalent à celui de la bouche de l’enant. L’infrmière peut se servir d’un rouJudy, âgée de trois ans, est de retour d’une tomoden­ leau de papier hygiénique à sitométrie pour évaluer une petite racture peu visible titre de réérence. Un enant à la radiographie. Afn d’assurer des images claires, qui porte à sa bouche tout le radiologiste lui a administré du midazolam (Versedmd) il y a deux heures. objet ou jouet pénétrant dans le rouleau (objets d’un diaDevriez­vous prendre des mesures pour prévenir les mètre inérieur à 3 cm et chutes chez Judy ? Justifez votre réponse. balles d’un diamètre inérieur à 4,5 cm) risque de s’étouer. Les ballons en latex sont particulièrement dangereux, quel que soit l’âge de l’enant. Un enant dont le ballon a éclaté peut être tenté de mettre un lambeau de latex dans sa bouche et de l’avaler, et il risque de s’étouer si le morceau est impossible à déloger. En somme, il aut bannir les ballons en latex des hôpitaux pour enants.

Prévention des chutes L’infrmière doit multiplier les interventions pour réduire au minimum le risque de chute auquel sont exposés les enants hospitalisés. Une ois qu’elle a établi qu’un enant est prédisposé aux chutes, elle

doit mettre en place des stratégies permettant de réduire ce risque ENCADRÉ 14.4. Elle est également responsable de l’enseignement à donner à l’enant, à sa amille et au reste du personnel afn de réduire ce risque.

14.2.2

Lutte contre les inections

Le ministère de la Santé et des Services sociaux estime que, dans les établissements de santé québécois, entre 80 000 et 90 000 personnes sont atteintes d’une inection nosocomiale, ce qui correspond à 10 % des admissions (Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2011). Ces inections résultent d’une interaction entre les clients, le personnel médical, l’équipement et les bactéries (CHEO, 2011c) ; Quality, equipment hold keys to inection control, 2006). Par exemple, l’équipement médical le plus répandu, le stéthoscope, peut être une source importante de microorganismes nuisibles et d’inections nosocomiales. Dans une étude, 80 % des 200 stéthoscopes analysés étaient contaminés par au moins un microbe (Jarvis, 2009). Les inections sont en partie évitables si le personnel soignant utilise des techniques méticuleuses de nettoyage.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 14.4

Interventions pour réduire le nombre de chutes

• Déterminer les enants qui sont prédisposés aux chutes en évaluant le risque de chute pendant l’hospitalisation et tout au long du séjour. Les acteurs de risque de chute chez les enants hospitalisés sont les suivants : – Médicaments utilisés pour l’anesthésie ou la sédation : eets des analgésiques et des analgésiques opioïdes, en particulier chez les enants qui n’en ont jamais pris puisqu’il n’est pas possible de prévoir comment ils vont réagir. – Aaiblissement des acultés mentales : secondaire à des crises convulsives, à une tumeur au cerveau ou à la prise de certains médicaments – Mobilité réduite : difculté de l’enant à marcher pour diverses raisons : maturation inachevée en raison de l’âge de développement ; maladie aectant sa démarche ; port d’une sonde, d’un drain, d’un plâtre, d’une attelle ou d’un autre dispositi limitant ses mouvements ; en apprentissage pour se déplacer avec un accessoire ou un appareil onctionnel, comme un déambulateur ou des béquilles. – Suites opératoires : risque d’hypotension ou de syncope attribuable à une im­ im­ portante perte sanguine, à une maladie cardiaque ou à un alitement prolongé – Antécédents de chutes – Milieu environnant: environnant : nourrissons et enants en bas âge qui sont dans un berceau dont les ridelles sont abaissées ou qui sont installés sur le lit d’appoint utilisé par les membres de leur amille • Placer des signes visuels destinés à attirer l’attention sur le risque de chute : – Afcher un signe sur la porte de la chambre et au chevet de l’enant. – Mettre à l’enant un bracelet spécial aux couleurs vives portant la mention « Risque de chute ». – Apposer un autocollant sur le dossier médical de l’enant. – Consigner dans le dossier le ait que l’enant est prédisposé aux chutes. • Modifer le milieu environnant : – Abaisser le lit le plus possible ; enclencher les reins et remonter les ridelles. – Laisser une cloche d’appel à la portée de l’enant.

532

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

• • • •

– Veiller à ce que tous les objets dont l’enant a besoin soient à sa portée (verre d’eau, lunettes, mouchoirs, collations). – Proposer à l’enant d’aller aux toilettes régulièrement, en particulier s’il prend des diurétiques ou des laxatis. – Ne jamais éteindre la lumière ; la tamiser pendant que l’enant dort. – Actionner les reins du auteuil roulant dans lequel l’enant sera installé. – Fournir à l’enant une chemise d’hôpital qui est à sa taille et des chaussons antidérapants ; vérifer que la chemise ou les lacets de la chemise ne traînent pas par terre lorsqu’il marche. – Débarrasser le plancher de tous les objets inutiles et veiller à le garder au sec. Si le plancher est mouillé, placer un signe « Attention, plancher mouillé». mouillé ». – Veiller à ce que l’enant porte ses lunettes en tout temps, s’il y a lieu. Inormer l’enant, en tenant compte de son âge de développement. Aider l’enant à se déplacer, même s’il n’avait aucune difculté à marcher avant l’hospitalisation. Si l’enant est resté alité un certain temps, il doit prendre son temps pour sortir du lit : il doit s’asseoir un moment sur le rebord du lit avant de se mettre debout. Lui aire porter un casque protecteur s’il risque de tomber en marchant.

• Inormer les membres de la amille en leur enseignant les règles suivantes : – Il ne aut pas hésiter à appeler l’infrmière à l’aide et il ne aut jamais laisser un enant se lever tout seul. – Il aut toujours remonter les ridelles du berceau ou du lit lorsque l’enant y est installé. – Il ne aut jamais laisser un nourrisson sur le lit d’appoint ; il aut toujours le mettre dans le berceau et en remonter les ridelles. – Lorsque la dernière personne qui était aux côtés de l’enant s’apprête à partir, elle doit en inormer le personnel infrmier et vérifer que l’enant est bien installé dans le lit ou le berceau, que les ridelles sont remontées et que la cloche d’appel est à sa portée, s’il y a lieu.

Les précautions standards, qui concernent tous les clients, visent à réduire le risque de transmis­ sion de microorganismes provenant de sources infectieuses reconnues et non reconnues ENCADRÉ 14.5. Les précautions universelles visent à réduire le risque de transmission d’agents patho­ gènes à diffusion hématogène et les règles d’isole­ ment sont conçues pour réduire le risque de transmission nosocomiale. Ces précautions consis­ tent à se servir d’équipements protecteurs comme des gants, des lunettes de sécurité, une chemise d’hôpital ou un masque pour prévenir la contami­ nation à partir : 1) du sang ; 2) de tous les liquides corporels, des sécrétions et des excrétions (sauf la sueur), qu’ils contiennent ou non du sang visible ; 3) de la peau lésée ; 4) des membranes muqueuses. Les précautions liées à la transmission sont conçues pour les clients chez qui est soupçonnée ou constatée une infection ou une colonisation par des agents pathogènes transmissibles très combatifs sur le plan épidémiologique, et qui requièrent d’autres mesures que les précautions standards pour en interrompre la transmission dans les hôpitaux. Il existe trois types de précautions liées à la transmis­ sion : les précautions relatives aux particules en aérosol, les précautions relatives aux gouttelettes et les précautions de contact. Dans le cas des maladies ayant plusieurs voies de transmission, ces trois types

enCADré 14.5

peuvent être regroupés. Ces précautions viennent s’ajouter aux précautions standards.

rAPPeleZ-vouS…

Les précautions relatives aux particules aérogè­ nes réduisent le risque de transmission des parti­ cules d’agents infectieux en aérosol. La transmission en aérosol se produit par dissémination de noyaux de gouttelettes en aérosol, soit le résidu de petites particules de 5 mcg ou moins de gouttelettes éva­ porées qui peuvent rester en suspension dans l’air pendant longtemps, ou de particules de poussière contenant l’agent infectieux. Les microorganismes ainsi véhiculés peuvent se propager sur de longues distances par les courants d’air, et être inhalés par un hôte sensible présent dans la même pièce ou se déposer sur lui ; ils peuvent encore parcourir une plus grande distance par rapport au client source, selon les facteurs environnementaux. Le traitement spécial de l’air et l’aération sont nécessaires à la prévention de la transmission des particules aéro­ gènes. Les précautions relatives à ces particules s’appliquent aux clients chez qui une infection par des agents pathogènes transmissibles en aérosol est soupçonnée ou constatée, comme dans les cas de rougeole, varicelle ou de tuberculose.

L’évolution d’une inection suit un cycle et exige la présence des éléments suivants : un agent inectieux, un réservoir pour sa croissance, une porte de sortie du réservoir, un mode de transmission, une porte d’entrée dans un hôte et un hôte récepti.

Les précautions relatives aux gouttelettes visent à réduire la transmission des gouttelettes d’agents infectieux. Cette transmission se fait par contact

Pcatis à spct s  typ d’ifcti d ’fat

PréCAuTIonS STAnDArDS Recourir aux précautions standards pour les soins de tous les clients. PréCAuTIonS lIéeS Aux PArTICuleS AéroGÈneS En plus des précautions standards, recourir aux précautions liées aux particules en aérosol pour les clients chez qui est soupçonnée ou confrmée une maladie grave transmissible par des noyaux de gouttelettes en aérosol. Il s’agira notamment de la rougeole, de la varicelle, y compris le zona disséminé, et de la tuberculose. Il audra porter le masque N95 pour ces précautions. PréCAuTIonS lIéeS Aux GouTTeleTTeS En plus des précautions standards, recourir aux précautions liées aux gouttelettes pour les clients chez qui est soupçonnée ou confrmée une maladie grave transmissible par des gouttelettes de grosses particules. En voici des exemples :

• les inections gastro-intestinales, respiratoires ou cutanées, les inections de plaies, la colonisation par plusieurs bactéries résistantes à plus d’un médicament, dont la signifcation clinique et épidémiologique particulière a été établie par les programmes de lutte contre les inections, conormément aux recommandations actuelles de la province, de la région ou du pays ; • les inections entériques par une aible dose d’agent inectieux ou d’agents capables de survivre longtemps dans l’environnement comme Clostridium difficile ; pour les clients qui portent des couches ou qui sont incontinents : Escherichia coli O157:H7 entérohémorragique, Shigella sp., l’hépatite A ou le rotavirus ;

• Haemophilus influenzae de type B invasi, y compris la méningite, la pneumonie, l’épiglottite et la septicémie ;

• le virus respiratoire syncytial, le virus paragrippal ou les inections entérovirales chez les nourrissons et les jeunes enants ;

• Neisseria meningitidis invasi, y compris la méningite, la pneumonie et la septicémie ;

• les inections cutanées très contagieuses pouvant siéger sur une peau sèche, comme la diphtérie (cutanée), le virus Herpes simplex (néonatal ou cutanéomuqueux), l’impétigo, l’abcès majeur (non contenu), la cellulite ou les lésions de pression, la pédiculose, la gale, la uronculose staphylococcique chez les nourrissons et les jeunes enants, le zona (disséminé ou chez l’hôte immunodéprimé) :

• les autres inections respiratoires bactériennes graves qui se propagent par gouttelettes, y compris la diphtérie (pharyngienne), la pneumonie mycoplasmique, la coqueluche, la peste pneumonique, la pharyngite streptococcique, la pneumonie ou la scarlatine chez les nourrissons et les jeunes enants ; • les inections virales graves qui se propagent par gouttelettes, y compris l’adénovirus, la grippe, les oreillons, le parvovirus B19 et la rubéole.

14

PréCAuTIonS lIéeS Au ConTACT En plus des précautions standards, recourir aux précautions liées au contact pour les clients chez qui est soupçonnée ou confrmée une maladie grave transmissible acilement par contact direct entre clients, ou par contact avec des objets présents dans l’environnement du client. En voici des exemples :

• la conjonctivite virale ou hémorragique ; • les inections virales hémorragiques (Ebola, Lassa ou Marburg).

Sources : Adapté de CHEO (2011b) ; Garner (1996) ; DSP Montérégie (2003) ; Provincial Infectious Diseases Advisory Committee (PIDAC) (2009)

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

533

entre la conjonctive ou les muqueuses nasales ou buccales d’une personne sensible et de grosses gouttelettes de plus de 5 mcg contenant des microorganismes, produites par une personne qui soure d’une maladie ou qui est porteuse du microorganisme. Les gouttelettes sont surtout produites lorsque la personne source tousse, éternue, parle, ou pendant des interventions comme l’aspiration et la bronchoscopie. La transmission dépend d’un contact étroit entre la personne source et le receveur, car les gouttelettes ne restent pas en suspension dans l’air et ne se déplacent que sur de courtes distances, généralement de un mètre ou moins. Comme elles ne restent pas en suspension dans l’air, le traitement spécial de l’air et la ventilation ne sont pas requis pour en prévenir la transmission. Les précautions relatives aux gouttelettes concernent tous les clients chez qui une inection par des agents pathogènes transmissibles par gouttelettes inectieuses est avérée ou soupçonnée. Les précautions relatives au contact visent à réduire le risque de transmission de microorganismes par contacts directs ou indirects. La transmission par contact direct comprend le contact cutané et le transert physique de microorganismes d’une personne inectée ou colonisée vers un hôte sensible, par exemple lorsque l’infrmière retourne un client ou lui donne le bain. Elle peut également se produire entre deux clients, par exemple par contact avec la main. La transmission par contact indirect désigne le contact d’un hôte sensible avec un objet intermédiaire contaminé, généralement inanimé, présent dans son environnement. Les précautions relatives aux contacts s’appliquent à des clients précis chez qui une inection ou une colonisation par des microorganismes transmissibles par contacts directs ou indirects sont avérées ou soupçonnées. Les infrmières qui s’occupent de jeunes enants sont souvent en contact avec des substances corporelles, notamment l’urine, les selles et les vomissements. Elles doivent aire preuve de discernement dans les situations qui rendent nécessaire le port de gants, d’une blouse ou d’un masque. Elles doivent ainsi porter des gants et, si possible, une blouse lorsqu’elles changent des couches et que les selles sont molles ou explosives. Autrement, la bordure en plastique des couches jetables constitue une barrière sufsante entre les mains et les substances corporelles. Le type de couches employé peut revêtir une importance particulière dans la lutte contre les inections. Les couches jetaLa petite Aïssatou, âgée de cinq ans, est d’origine bles superabsorbantes avec sénégalaise. À la suite d’une appendicectomie, elle a rebords élastiques retiennent contracté à la plaie opératoire une inection nosocomiale l’urine et les selles mieux que de type Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. les couches en tissu. Pouvez­vous décider par vous­même d’instaurer des Les microorganismes mesures de contrôle de l’inection de la jeune cliente ? résistant aux antimicrobiens Justifez votre réponse. causent de plus en plus

Jugement clinique

534

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

d’inections nosocomiales. En eet, la majorité d’entre elles peuvent être attribuées à sept agents pathogènes : les microorganismes à Gram positi Staphylococcus aureus, staphylocoques à coagulase négative et entérocoques ; les microorganismes à Gram négati Escherichia coli, Pseudomonas aeru­ ginosa, Enterobacter et Klebsiella pneumoniae. Dans les hôpitaux, les clients représentent les sources les plus importantes de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM), et le mode principal de transmission se ait d’un client à l’autre, par les mains d’un proessionnel de la santé (CHEO, 2011b ; Eaton, 2005 ; Jarvis, 2009 ; PIDAC, 2009 ; Quality, equipment hold keys to inection control, 2006). Il aut porter une blouse si l’enant est susceptible de vomir ou de régurgiter pendant le biberon, ce qui arrive souvent au moment du rot. L’infrmière doit aussi porter une blouse réservée à chaque nourrisson afn de prévenir la contamination. Si elle porte des gants, elle doit procéder à l’hygiène des mains après les avoir retirés, car ils n’orent pas une protection complète contre les inections. L’absence de substance visible ne signife pas que les gants sont intacts. L’autre mesure essentielle dans la lutte contre les inections consiste à jeter toutes les aiguilles, sans les recouvrir ni les casser, dans un contenant rigide résistant aux perorations situé à proximité du lieu d’utilisation. Les contenants sont donc placés dans les chambres des clients. Dans la mesure où les enants sont naturellement curieux, il audra se montrer particulièrement prudent dans le choix du type de contenant et de l’emplacement, de manière à ce que les aiguilles jetées leur soient inaccessibles FIGURE 14.2. L’utilisation de dispositis sans aiguilles permet de relier de açon sécuritaire des seringues ou des tubulures I.V. à des dispositis d’accès vasculaire, en évitant le risque que le personnel infrmier ou l’enant se piquent accidentellement.

14.2.3

Transport du nourrisson et de l’enfant

Il arrive qu’il aille déplacer les nourrissons et les enants à l’intérieur de l’unité de soins ou hors de l’unité pédiatrique. Les nourrissons et les jeunes enants peuvent être transportés dans les bras de l’infrmière sur de courtes distances à l’intérieur de la même unité, mais si les déplacements sont plus longs, le transert doit s’eectuer dans le lit ou le berceau. Les nourrissons peuvent être tenus ou transportés en position horizontale, le dos et les cuisses ermement soutenus par le bras de l’infmière FIGURE 14.4A. Dans la position ootball, l’infrmière pose le nourrisson sur son bras, la tête contre sa main et le corps bien calé entre le coude et son corps FIGURE 14.4B. Ces deux positions permettent

à l’inrmière de garder un bras libre. L’inrmière peut également tenir le nourrisson en position ver­ ticale, les esses de l’enant sur son avant­bras, et l’avant du corps contre sa poitrine, son autre bras soutenant la tête et les épaules au cas où le nour­ risson bougerait brusquement FIGURE 14.4C. Les nourrissons plus âgés sont capables de tenir leur tête droite, mais ils peuvent tout de même avoir des mouvements inattendus. Les poussettes, les chaises hautes ou les tables à roulettes sont également pratiques dans certaines situations, par exemple lorsqu’il aut emmener les nourrissons dans une salle de jeux ou au poste des inrmières. La méthode de déplacement des enants dépen­ dra de leur âge, de leur état et de leur destination. L’usage des auteuils roulants ou des civières est sécuritaire pour les enants plus âgés. Les plus jeunes peuvent être transportés dans un berceau, sur une civière, dans un chariot dont les côtés sont surélevés ou dans un auteuil roulant muni d’une ceinture de sécurité. Les civières doivent être équi­ pées de fancs surélevés et d’une ceinture de sécu­ rité, qui doivent dans les deux cas être xés pendant le transport.

14.2.4

Mesures de contention

L’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) (L.R.Q., c. S­4.2, art. 118.1) aborde la question de l’utilisation excep­ tionnelle des mesures de contrôle que sont la contention, l’isolement et les substances chimiques. Cet article dit ceci : La orce, l’isolement, tout moyen mécanique, toute substance chimique ne peuvent être utili­ sés, comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation maintenue par un établis­

A

B

sement, que pour l’empêcher de s’infiger ou d’infiger à autrui des lésions. L’utilisation d’une telle mesure doit être minimale et exception­ nelle et doit tenir compte de l’état physique et mental de la personne. Lorsqu’une mesure visée au premier alinéa est prise à l’égard d’une personne, elle doit aire l’objet d’une mention détaillée dans son dossier. Doivent notamment y être consignées une des­ cription des moyens utilisés, la période pendant laquelle ils ont été utilisés et une description du comportement qui a motivé la prise ou le main­ tien de cette mesure.

Ainsi, avant de recourir aux contentions, l’inr­ mière doit évaluer l’enant pour déterminer si la nécessité d’une contention l’emporte sur le risque inhérent à son utilisation. En eet, cette technique peut porter atteinte à la dignité et aux droits du client, et provoquer une sourance psychologique ou physique, voire la mort. Il aut d’abord envisager d’autres méthodes et noter la situation dans le dos­ sier du client. Généralement, il sera possible d’évi­ ter l’utilisation des contentions si l’enant est convenablement préparé, s’il est sous la supervi­ sion d’un parent ou du personnel, ou si le siège vulnérable concerné (p. ex., un dispositi de per­ usion) est adéquatement protégé. Les enants plus âgés ne requièrent d’habitude qu’une aible conten­ tion, voire aucune. Il sut généralement d’expli­ quer l’intervention à l’enant, de l’y préparer, et de lui orir du soutien et des conseils simples pendant l’intervention. L’inrmière doit évaluer le dévelop­ pement de l’enant, son état mental, le risque qu’il cause un préjudice physique à d’autres ou à lui­ même, et tenir compte de sa sécurité. Elle doit envi­ sager les autres possibilités avant de recourir aux contentions, notamment en emmenant l’enant au poste des inrmières pour qu’il soit soumis à une

14

C

FIGURE 14.4 Transport du nourrisson – A Position horizontale : l’infrmier soutient ermement la cuisse du nourrisson dans sa main. B Position ootball C Soutien du dos

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

535

observation continue, en le distrayant par la musique ou en encourageant la participation des parents. Si la contention s’avère nécessaire, l’inrmière choisira la méthode de contention qui est la moins restrictive, ce qui, le plus souvent, est possible grâce à la coopération de l’enant. Si des normes ou un protocole exigent une immobilisation constante durant toute l’intervention ou tout le processus de soins postopératoires, la contention est considérée comme un élément systématique des soins. Par exemple, l’utilisation postopératoire de contentions des coudes ou d’une planchette, après la réparation chirurgicale d’une ente labiale, peut être systématique et s’inscrire dans le protocole ou les normes de soins.

Types de contention Les contentions peuvent être utilisées chez les enants pour des raisons médicochirurgicales ou comportementales. Les contentions médicochirurgicales sont destinées aux enants qui ont une canule pharyngée ou qui sont reliés à un équipement respiratoire d’appoint administrant de l’oxygène, à ceux porteurs de cathéters I.V., de sondes, de drains, de tubulures, de ls de moniteur cardiaque, ou à ceux qui ont des points de suture. La contention garantit la sécurité des soins administrés au client. Les risques possibles de la contention sont compensés par des soins plus sûrs. L’utilisation des contentions médicochirurgicales peut répondre à l’une des raisons suivantes : • risque d’interruption du traitement qui maintient l’oxygénation ou qui garde les voies respiratoires libres ; • risque de danger en cas de retrait, de déplacement ou d’endommagement du cathéter I.V., de la sonde, du drain, de la tubulure, du l du moniteur cardiaque ou des sutures ; • conusion, agitation, inconscience ou insusance développementale de l’enant qui n’est pas en mesure de comprendre les demandes directes ou les directives qui lui sont adressées.

i

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié un document relatif à l’utilisa­ tion exceptionnelle de mesures de contrôle. Il peut être con­ sulté au http://publications. msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/ documentation/2002/ 02­812­02.pdf.

536

Partie 4

L’emploi des contentions médicochirurgicales peut découler d’une ordonnance individuelle ou d’un protocole ; touteois, l’application du protocole doit quand même être autorisée par une ordonnance individuelle. L’autorisation de l’usage continu des contentions doit être renouvelée quotidiennement. Les clients doivent aire l’objet d’une surveillance aux 15 à 30 minutes, et d’une réévaluation de la nécessité de la contention minimalement aux 8 heures. Les contentions comportementales (p. ex., si un enant mord, crache, crie ou rappe les autres) se limitent aux situations qui supposent un risque signicati de préjudice physique, pour les clients eux-mêmes ou pour d’autres personnes, compte

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

tenu de paramètres comportementaux ou de l’inecacité des interventions non physiques. Avant de recourir à une contention de ce type, l’inrmière doit évaluer l’état mental, comportemental et physique du client pour déterminer la cause du comportement susceptible de nuire à l’enant lui-même ou à d’autres. Si des contentions comportementales sont indiquées, elle era appel, le cas échéant, à la collaboration du client, des membres de sa amille et de l’équipe médicale. Les enants soumis à des contentions comportementales doivent aire l’objet d’une observation constante, et être évalués toutes les 15 minutes. Les composantes de l’évaluation incluent : • les signes de blessures associées à l’application de la contention ; • la nutrition et l’hydratation ; • la circulation et l’amplitude du mouvement des membres ; • les signes vitaux ; • l’hygiène et l’élimination ; • l’état physique et psychologique ; • le conort ; • la disposition en vue du retrait des contentions. L’inrmière s’appuiera sur son jugement clinique pour établir une routine d’examen de ces paramètres individuels, qui entrent tous dans les évaluations physiques systématiques toutes les 15 minutes. L’autre mesure de contention temporaire est l’étreinte thérapeutique. Cette mesure consiste à employer une position de xation sûre, conortable et temporaire, pour permettre un contact physique étroit entre le parent ou le soignant et l’enant, pendant 30 minutes ou moins FIGURE 14.5.

Dispositifs de contention Il existe divers dispositis de contention. Les contentions avec attaches doivent être xées au cadre du lit ou du berceau, et non aux côtés de lit. Pour augmenter la sécurité et le conort de l’enant, il aut : laisser l’espace d’un doigt entre sa peau et le dispositi ; aire des nœuds aciles à déaire ; s’assurer que la contention ne se resserre pas lorsque l’enant bouge ; déaire les plis ou les renfements de la contention ; installer les gilets de contention pardessus un vêtement ; placer les contentions des membres sous la taille ou le genou, ou de manière distale par rapport à un dispositi I.V. ; ne laisser pendre aucune lanière (LSSSS [L.R.Q., c. S-4.2, art. 118.1], 2002 ; Selekman & Snyder, 1997).

Gilet de contention Un gilet de contention est parois utilisé pour la sécurité de l’enant qui doit être déplacé dans diérents types de auteuils. L’enant porte le gilet, les attaches en arrière pour l’empêcher de les toucher.

taille de l’enant et bien matelassées pour éviter toute pression ou constriction excessive, ou toute blessure tissulaire ; par ailleurs, l’infrmière prendra soin d’observer le membre régulièrement à la recherche de signes d’irritation ou de dommages à la circulation. Il ne aut jamais attacher les extrémi­ tés des dispositis de contention aux côtés de lit, car, en baissant l’un des côtés, il existe un risque de tirer sur le membre, ce qui pourrait provoquer une secousse pouvant blesser ou aire mal à l’enant.

Contention des coudes FIGURE 14.5

L’étreinte thérapeutique permet d’avoir un contact étroit avec l’enfant.

Les longues bandes, fxées à la plateorme de la chaise, permettent de tenir l’enant en place. Le gilet de contention peut aussi servir à maintenir l’enant dans une position horizontale.

Immobilisation en momie Lorsqu’une contention à court terme est requise pour l’examen ou le traitement de la tête et du cou d’un nourrisson ou d’un jeune enant, par exemple pour une ponction veineuse, un examen de la gorge ou l’alimentation par sonde, une planche d’immo­ bilisation de type papoose munie de sangles, ou immobilisation en momie, permet de maîtriser ef­ cacement ses mouvements FIGURE 14.6. Une couverture ou un drap est déployé sur le lit ou le berceau, et un coin du drap est plié vers le centre. Le nourrisson est placé sur la couverture, les épaules au niveau du pli et les pieds dirigés vers le coin opposé. En tenant le bras droit du nourris­ son le long de son corps, l’infrmière tire ermement sur la partie droite de la couverture par­dessus l’épaule droite et la poitrine du nourrisson, et elle la fxe sous le côté gauche du corps FIGURE 14.7A. Le bras gauche du nourrisson est étendu sur le côté, et la partie gauche de la couverture est pliée par­ dessus l’épaule et la poitrine, et fxée sous la partie droite du corps. Le coin inérieur est plié et ramené par­dessus l’enant, puis fxé ou attaché avec des épingles de sûreté qui pourront servir à n’importe quelle étape du processus d’emmaillotement.

Parois, il est important d’empêcher l’enant de se toucher la tête ou le visage (p. ex., après une chirur­ gie des lèvres, lorsqu’un dispositi de perusion d’une veine du cuir chevelu est en place, ou pour prévenir les écorchures en cas de troubles cuta­ nés). Les contentions des coudes aites de plusieurs matières sont pratiques dans ces cas­là. Elles sont en vente sur le marché. L’infrmière peut aussi en improviser une en utilisant un morceau de mousseline assez long pour couvrir le bras sans difculté du dessous de l’aisselle jusqu’au poignet, avec des poches verticales dans lesquelles elle insère des abaisse­langue. La contention est enve­ loppée autour du bras et fxée à l’aide de bandes adhésives ou d’épingles. L’inirmière devra A

14

B

Pour l’examen pulmonaire, l’infrmière peut modifer comme suit la technique d’immobilisation en momie : elle ramène le côté plié de la couver­ ture par­dessus chaque bras et sous le dos, puis elle plie la partie libre de la couverture et la fxe à un point situé sous le thorax pour pouvoir visualiser le thorax et y accéder FIGURE 14.7B.

Contention des bras et des jambes Il arrive qu’il aille limiter le mouvement ou utiliser une contention pour un membre ou plus. Il existe plusieurs dispositis de contention, notamment des contentions jetables pour les poignets et les che­ villes. Les contentions doivent être adaptées à la

FIGURE 14.6 Dispositifs de contention – A Sangles de contention pour poignets B Planche d’immobilisation de type papoose

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

537

A

B

FIGURE 14.7 Immobilisation en momie – A Le nourrisson est placé dans le coin plié de la couverture ; l’infrmière ramène un coin de la couverture par­dessus le corps et le fxe dessous. Elle ramène le deuxième coin par­dessus le corps du nourrisson ou l’attache, puis elle plie le coin inérieur et le fxe avec une épingle ou en le coinçant ; B immobilisation en momie modifée avec la poitrine découverte.

éventuellement épingler la partie supérieure de la contention au tricot de corps pour l’empêcher de glisser. Il existe aussi des planchettes de diérentes grandeurs, que l’inrmière peut xer avec des diachylons aux deux extrémités. Celles-ci peuvent être utilisées au coude, au poignet ou à la cheville.

14.2.5

7 Les types d’anesthésie locale sont présentés dans le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur.

Positionnement de l’enfant selon l’intervention

La coopération des nourrissons et des jeunes enants est dicile, voire impossible pour de nombreuses interventions ; l’inrmière doit donc réduire au minimum leurs mouvements et leur inconort en les positionnant adéquatement. En cas d’intervention douloureuse, l’enant doit recevoir une analgésie et une sédation adéquates pour réduire au minimum l’intensité de la douleur et éviter l’emploi d’une contention excessive. Pour une anesthésie locale, la lidocaïne tamponnée est généralement utilisée pour calmer la sensation de brû7 . lure, ou un anesthésique topique

Ponction veineuse d’un membre Les sièges les plus courants de ponction veineuse sont les veines des membres, en particulier celles des bras et des mains. Une position pratique consiste à placer l’enant sur les genoux du parent ou de l’assistant, de manière à ce que l’enant soit ace à lui, ventre contre lui, les jambes écartées. Après quoi, l’inrmière place ensuite le bras de l’enant sur une surace solide, comme une table de traitement. Le bras est partiellement stabilisé par l’inirmière qui eectue la prise de sang. Elle demande ensuite au parent d’enlacer la partie supérieure du corps de l’enant (étreinte thérapeutique) pour empêcher tout mouvement, et d’immobiliser le point de la ponction veineuse avec un bras. Ce type de contention rassure l’enant, du ait du contact corporel étroit, et il permet de maintenir un contact visuel. Pour le nourrisson, l’inrmière demande au parent d’étreindre l’enant couché dans son berceau et de lui parler pendant qu’elle ait la ponction veineuse. Elle lui donne du sucrose, qui aidera à diminuer la douleur, et elle peut aussi appliquer de la crème EMLAmd sur les points potentiels de ponction.

Ponction lombaire Les trousses pédiatriques pour ponction lombaire contiennent des canules à ponction lombaire de petite taille, mais il arrive que le médecin choisisse une canule de taille ou de type diérents. La technique de ponction lombaire chez les nourrissons et les enants ressemble à celle utilisée pour l’adulte. Certaines variations sont recommandées chez les nouveau-nés. Ils ont moins mal lorsqu’ils sont couchés sur le côté, l’extension du cou étant diérente qu’en fexion ou en position assise. En général, il est plus acile de maîtriser les enants en position couchée sur le côté, la tête féchie et les genoux repliés vers la poitrine. Même les enants coopératis doivent être tenus doucement pour prévenir tout traumatisme éventuel

Ponction veineuse fémorale Avant de procéder à une ponction veineuse émorale, l’inrmière allonge l’enant sur le dos, les jambes en position de grenouille, de manière à exposer au maximum la région de l’aine. Elle peut ecacement maîtriser les jambes du nourrisson avec ses avant-bras et ses mains FIGURE 14.8. Elle découvre uniquement le siège de la ponction veineuse, au cas où le nourrisson urinerait pendant l’intervention. Elle applique une pression sur le point de ponction pour prévenir tout suintement.

538

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

FIGURE 14.8 Contention d’un nourrisson avant une ponction veineuse émorale

résultant d’un mouvement involontaire. L’inrmière peut les rassurer en leur disant que même si elle leur ait conance, c’est là une açon de les inviter à conserver la position souhaitée. C’est aussi pour eux une marque de soutien et de réconort. L’enant est allongé sur le côté, le dos près du bord de la table d’examen, du côté où s’eectuera l’intervention. L’inrmière maintient la colonne rachidienne de l’enant en position féchie en le tenant un bras derrière son cou et l’autre derrière ses cuisses FIGURE 14.9. La position féchie permet d’élargir les intervalles entre les vertèbres lombaires et de aciliter ainsi l’accès à l’espace du liquide céphalorachidien. Il est opportun d’envelopper les jambes avant le positionnement pour limiter leur mouvement ENCADRÉ 14.6. Les nourrissons de aible poids et certains enants plus âgés sont parois placés en position assise pen­ dant l’intervention. Les esses de l’enant sont au bord de la table d’examen et son cou est féchi, de manière à ce que son menton repose sur sa poitrine ou sur le bras de l’inrmière. Les bras et les jambes du nourrisson sont immobilisés par les mains de l’inrmière. Les échantillons et la pression du liquide céphalorachidien sont prélevés, mesurés et envoyés aux ns d’analyse. Les signes vitaux sont pris, et l’enant est mis en observation pour surveiller toute modication de son état de conscience, de son acti­ vité motrice ou d’autres signes neurologiques. Une céphalée peut apparaître après une ponction lom­ baire en raison des changements de posture ; elle sera plus intense si l’enant est allongé. Les céphalées sont beaucoup moins réquentes chez les jeunes enants que chez les adolescents.

Pèvmt d m sss  bipsi La position à adopter pour l’aspiration ou la biopsie de moelle osseuse dépend du siège choisi. Chez les enants, la crête iliaque postérieure ou antérieure est le plus souvent privilégiée ; chez les nourris­ sons, le tibia acilite l’accès au point de ponction

FIGURE 14.9

L’enfant est allongé sur le côté avant une ponction lombaire.

Sis  tamatiqs enCADré 14.6

Pcti mbai

L’inrmière applique la crème EMLAmd (un mélange eutectique de lidocaïne et de prilocaïne) sur le point de ponction au moins 60 minutes avant l’intervention. Pour déterminer le point de ponction lombaire, l’inrmière trace une ligne imaginaire qui va de la crête iliaque postérieure, en passant par la colonne rachidienne, jusqu’à la crête iliaque controlatérale. La ligne traverse le point de ponction aux alentours de la vertèbre L4. Pour une anesthésie plus puissante, l’inrmière peut utiliser de la lidocaïne tamponnée avec une aiguille de calibre 30. La sédation au moyen d’agents comme le propool ou la kétamine peut être nécessaire chez certains enants.

et la contention. Le sternum est généralement évité dans le cas des enants, car l’os est plus ragile et il est voisin des organes vitaux. Si la ponction s’eectue par la crête iliaque pos­ térieure, l’enant est placé en décubitus ventral. Un petit oreiller ou une couverture pliée est parois placé sous ses hanches pour aciliter le prélèvement de l’échantillon de moelle osseuse. L’enant doit recevoir une analgésie ou une anesthésie adéquate pour sou­ lager la douleur. Deux personnes doivent être prêtes à l’immobiliser ; l’une s’occupera de la partie supé­ rieure du corps, et l’autre, des membres inérieurs ENCADRÉ 14.6.

14.3

Pèvmt d’chatis

14.3.1

échati d’i

Les enants d’âge scolaire et les adolescents peu­ vent utiliser un bassin hygiénique ou un urinal pour le prélèvement d’urine ; l’inrmière peut aussi leur aire conance et les laisser aller seul à la salle de bains. Cependant, ils peuvent avoir des besoins spéciaux. Les enants d’âge scolaire coo­ pèrent, mais ils sont d’un naturel curieux. Ils veu­ lent que l’inrmière leur explique tout ce qui se passe et ils s’inormeront peut­être de ce que deviendra leur échantillon et de ce qu’on espère y découvrir. Les adolescents gênés peuvent être réticents à transporter un échantillon dans un cou­ loir ou une salle d’attente. L’inrmière peut leur donner un sac en papier ou autre chose pour dis­ simuler le contenant d’urine. La présence de menstruations peut être embarrassante ou inquié­ tante pour les adolescentes ; il convient donc de leur demander si elles ont leurs règles, et de retar­ der le prélèvement ou d’inscrire une note sur le euillet destiné au laboratoire pour expliquer la présence de globules rouges. Les enants d’âge préscolaire et les trottineurs sont généralement incapables d’uriner sur demande. Il est souvent préérable de leur aire boire de l’eau ou leur boisson avorite, et d’attendre 30 minutes pour qu’ils soient prêts à uriner volontairement. Chapitre 14

AlerTe ClInIQue

La position assise peut nuire à l’expansion de la poitrine et aux mouvements du diaphragme, provoquant ainsi l’eondrement de la trachée souple et pliable des nourrissons. L’inrmière doit donc prendre garde à ce que l’enant n’éprouve pas de diculté à respirer.

14

ConSeIl ClInIQue

L’inrmière mouille l’abdomen à l’aide d’un tampon d’alcool et l’aère pour qu’il sèche ; l’eet reroidissant provoque souvent la miction dans les deux minutes qui suivent. Elle applique une pression sur la région sus-pubienne ou tapote les muscles paradorsaux (le long de la colonne rachidienne) pour évoquer le réfexe de Perez. Chez les nourrissons de quatre à six mois, ce réfexe provoque des pleurs, l’extension du dos, la fexion des membres et la miction.

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

539

CONSEIL CLINIQUE

Lorsqu’un sac de pré­ lèvement d’urine est utilisé en même temps qu’une couche, pratiquer une petite incision dans la couche et en extraire le sac permet le prélèvement d’urine et acilite la vérifcation du contenu.

Les enants comprendront mieux ce que l’infrmière attend d’eux si elle emploie des termes amiliers. Certains éprouveront des difcultés à uriner dans un contenant spécial. Les chaises d’aisance conviennent généralement. Les trottineurs qui ont été entraînés tout récemment peuvent se montrer particulièrement réticents, car leurs parents leur ont certainement reproché d’uriner là où il ne allait pas. L’infrmière gagnera donc certainement à demander l’aide des parents. Pour les nourrissons et les trottineurs qui n’ont pas encore ait l’apprentissage de la propreté, des sacs spéciaux de prélèvement d’urine munis d’une bande adhésive entourant l’ouverture, placés au point de contact avec le corps, peuvent être utilisés. Pour préparer le nourrisson, il aut bien laver et sécher les parties génitales, le périnée et la peau avoisinante, car la bande adhésive ne collera pas à une surace cutanée humide, poudrée ou grasse. L’infrmière utilisera une solution antimicrobienne et aura recours à une technique stérile si l’échantillon est prélevé pour une culture. Le plus simple est d’attacher d’abord le sac de prélèvement au périnée, en avançant ensuite vers la symphyse pubienne FIGURE 14.10. Pour les flles, il aut bien étirer le périnée pour fxer le sac sur cette partie afn d’assurer une adhésion étanche. Pour les garçons, le pénis, et parois le scrotum, est placé dans le sac. La partie adhésive du sac doit être ermement appliquée contre la peau entourant la région génitale pour éviter les uites. Pour les nourrissons de aible poids à la naissance, il existe de petits sacs munis d’un adhési doux pour la peau. Il existe également des sacs de prélèvement d’urine adaptés à l’anatomie. L’infrmière doit changer soigneusement la couche. Il aut souvent vérifer le sac et le retirer dès qu’un échantillon est visible, car un sac humide peut se détacher si l’enant est acti. Si l’urine est prélevée pour une culture, il aut retirer le sac immédiatement. Pour certains types de tests d’urine, comme la densité urinaire, il est possible d’aspirer directement l’urine à partir de la couche.

Méthode du mi-jet En général, les échantillons prélevés par la méthode du mi-jet le sont aux fns de culture après le nettoyage du méat urétral et l’élimination des premiers A

B

Application d’un sac de prélèvement d’urine – A Chez un nourrisson de sexe féminin, la partie adhésive est appliquée d’abord sur le périnée découvert et séché. B Le sac adhère fermement autour de la région périnéale pour prévenir les fuites d’urine. Partie 4

Prélèvement d’urine de 24 heures Les sacs de prélèvement serviront à recueillir des échantillons chez les nourrissons ou les jeunes enants. Les enants plus âgés recevront des directives particulières pour qu’ils avisent quelqu’un s’ils doivent uriner ou aller à la selle, de manière à ce que l’urine soit prélevée séparément sans être éliminée. Certains enants d’âge scolaire plus âgés et les adolescents peuvent se charger eux-mêmes du prélèvement de leurs échantillons d’urine pendant 24 heures, de prendre note du volume d’urine éliminée et de transérer chaque miction dans le contenant de prélèvement adéquat. Au début et à la fn de la période de prélèvement, la vessie doit être vide. Pour commencer le prélèvement, l’infrmière demande donc à l’enant d’uriner. Toute urine évacuée dans les 24 heures suivantes est conservée dans un contenant renermant un agent de conservation ou mis sur de la glace. Vingtquatre heures plus tard, l’infrmière redemande à l’enant d’uriner et ajoute l’échantillon au contenant ; tout est ensuite envoyé au laboratoire. Si un sac destiné au prélèvement d’urine sur 24 heures est fxé chez les nourrissons et les enants, il doit être adapté. Le retrait réquent et le remplacement des dispositis de prélèvement adhésis peuvent entraîner une irritation cutanée. L’application d’un flm protecteur comme Skin-Prepmd protège la peau et avorise l’adhérence. Son emploi est contre-indiqué pour les nourrissons nés avant terme ou en cas d’irritation cutanée. Les sacs de prélèvement en plastique munis de tubes de prélèvement sont idéaux lorsque le contenant doit être maintenu en place un certain temps. Ils peuvent être reliés à un dispositi de prélèvement ou vidés périodiquement par aspiration au moyen d’une seringue. En l’absence de tels dispositis, l’infrmière peut utiliser un sac normal dans la partie supérieure duquel est insérée une sonde gastrique par un orifce. Cependant, il aut soigneusement vider le sac dès que le nourrisson urine pour éviter les uites ou des pertes d’urine. Une sonde vésicale peut également être placée pendant la période de prélèvement.

Cathétérisme vésical et autres techniques

FIGURE 14.10

540

millilitres d’urine avant le prélèvement (urines du milieu du jet). Chez les flles, le périnée est nettoyé à l’aide d’un tampon ouaté ou d’un tampon imbibé d’antiseptique, de l’avant vers l’arrière, au moins trois ois, chaque ois avec un nouveau tampon. Pour les garçons, l’extrémité du pénis est nettoyée. La région peut être nettoyée à l’aide d’eau stérile pour prévenir le contact accidentel de l’urine avec une solution antimicrobienne.

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Le cathétérisme de la vessie ou l’aspiration sus-pubienne sont utilisés lorsqu’un échantillon est requis d’urgence, ou que l’enant est incapable

d’uriner ou de produire un échantillon adéquat. Le cathétérisme sert à prélever un échantillon d’urine stérile ; il est également utilisé si une obstruction urétrale ou une anurie due à une insusance rénale empêchant l’enant d’uriner sont soupçonnées. Pour préparer l’enant au cathétérisme, l’inr­ mière lui explique comment détendre les muscles pelviens. Elle demande aux trottineurs et aux enants d’âge préscolaire de soufer des bulles. Elle leur indique ensuite la manière de contracter et de détendre les muscles pelviens ; la procédure de relaxation est répétée pendant l’insertion du cathé­ ter. Si l’enant contracte vigoureusement les mus­ cles pelviens lorsque le cathéter atteint le sphincter strié (urètre proximal chez le garçon et urètre moyen chez la lle), l’insertion du cathéter est interrompue. Il n’est ni retiré ni poussé. Cette intervention provoque de l’inconort et de l’anxiété chez les enants et les adolescents. Ils peu­ vent avoir besoin de soutien. L’inrmière deman­ dera aux adolescents s’ils souhaitent qu’un parent reste à leurs côtés pendant l’intervention . Le cathétérisme est une intervention stérile. L’équipement requis pour cette intervention inclut notamment des gants stériles, un anesthésique lubriant stérile, une sonde de taille adéquate, des écouvillons imbibés de povidone iodée (Betadinemd) ou d’un autre agent de nettoyage, des gazes carrées de 10 × 10 cm, un champ opératoire stérile, et une seringue avec de l’eau stérile si une sonde à ballon­ net est utilisée. L’inrmière teste le ballonnet de la sonde en y injectant de l’eau stérile avant l’insertion ENCADRÉ 14.7. Un cathéter à pointe coudée peut être utilisé pour le cathétérisme des adolescents de sexe masculin et des enants qui ont déjà subi une chirurgie urétrale. Outre le traumatisme vécu par l’enant, certains parents redoutent que l’intervention aecte la vir­ ginité de leur lle. L’inrmière peut leur expliquer l’anatomie génito­urinaire en leur présentant un dessin illustrant les ouvertures distinctes du vagin et de l’urètre, et leur préciser également que le cathé­ térisme n’a aucune répercussion sur la virginité.

14.3.2

échati d ss

En pédiatrie, les échantillons de selles servent sou­ vent à détecter les parasites et autres microorga­ nismes responsables des diarrhées, à évaluer la onction gastro­intestinale et à vérier la présence de sang occulte dissimulé dans les selles. Il aut prélever des selles non contaminées par l’urine. Touteois cela est dicile dans le cas des enants qui portent des couches, à moins de xer un sac de prélèvement de l’urine. Les enants qui ont acquis la propreté doivent d’abord uriner, tirer la chasse, puis éliminer les selles dans les toilettes, un bassin hygiénique, de préérence un bassin placé sur les toilettes pour éviter toute gêne, ou un siège percé ordinaire pour enant.

Les échantillons de selles doivent être assez volumineux pour permettre l’examen, et ils ne doi­ vent pas être uniquement des ragments de selles. Ils sont placés dans un contenant adéquat ermé et étiqueté. Si plusieurs échantillons sont nécessaires, les contenants sont identiés avec la date et l’heure de prélèvement, et conservés au rérigérateur. Compte tenu du risque de contamination, la pru­ dence est de mise pendant leur manipulation.

Le tableau 14.1W précise la proondeur de l’insertion du cathéter droit ou de la sonde à ballonnet selon le sexe et l’âge du client. Il peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

14.3.3 échati d sag Que l’échantillon de sang soit prélevé par l’inr­ mière ou un autre proessionnel, c’est l’inrmière qui est tenue de vérier que les échantillons, comme les prélèvements en série ou à jeun, sont recueillis à temps et de manière adéquate. La collecte, le trans­ port et la conservation des échantillons peuvent infuencer les résultats de laboratoire. Les échantillons de sang veineux peuvent être prélevés par ponction veineuse ou par aspiration à partir d’un dispositi d’accès périphérique ou cen­ tral ENCADRÉ 14.8. Le prélèvement d’échantillons

ConSeIl ClInIQue

Pour prélever un échantillon de selles, l’inrmière peut placer une pellicule extensible sur la cuvette de la toilette, et se servir d’un abaisse-langue ou d’une cuillère jetable pour recueillir les selles.

Patiqs ifimiès sggs enCADré 14.7

Isti d’ catht

Pour un GArÇon • Placer un champ stérile troué autour du pénis. • Tenir le pénis de la main non dominante en repoussant le prépuce.

14

• Avec la main stérile (dominante), désinecter le gland et le méat trois ois avec, chaque ois, un écouvillon diérent imbibé d’une solution de povidone iodée. • Lubrier le cathéter et l’insérer dans l’urètre en étirant doucement le pénis et en l’élevant à un angle de 90° par rapport au corps ; le cathéter peut rencontrer une certaine résistance s’il touche au sphincter externe de l’urètre. • Demander à l’enant d’inspirer proondément en avançant le cathéter. Ne pas introduire de orce un cathéter qui n’entre pas acilement dans le méat, surtout si l’enant a subi une chirurgie correctrice. • Dans le cas des cathéters à ballonnet, avancer le cathéter jusqu’à la garde et gonfer le ballonnet avec de l’eau stérile, puis retirer doucement le cathéter pour tester le gonfement du ballonnet. Relier ensuite le cathéter à un système de drainage en circuit ermé. • Nettoyer le gland et le méat, et replacer le prépuce rétracté. Si du sang est observé à quelque moment de l’intervention, cesser l’opération et aviser le médecin. Pour une fIlle • Placer un champ stérile sous les esses et un champ stérile troué sur la région périnéale. • Utiliser la main non dominante pour séparer soigneusement les petites lèvres, en les tirant vers le haut de manière à voir le méat. • Désinecter le méat de l’avant vers l’arrière trois ois avec, chaque ois, un écouvillon diérent imbibé de povidone iodée. • Lubrier le cathéter et l’insérer doucement dans l’urètre jusqu’à ce que l’urine s’écoule, puis avancer le cathéter de 2,5 à 5 cm de plus. • Si un cathéter à ballonnet est utilisé, gonfer le ballonnet avec de l’eau stérile puis retirer doucement le cathéter pour tester le gonfement du ballonnet. Relier ensuite le cathéter à un système de drainage en circuit ermé. • Nettoyer le méat et les lèvres. Si du sang est observé à quelque moment de l’intervention, cesser l’opération et aviser le médecin.

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

541

Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 14.8

Prélèvement d’échantillons sanguins à partir de cathéters veineux centraux chez les enfants

QUESTION CLINIQUE Chez les enants, les échantillons sanguins sont­ils plus précis lorsqu’ils sont obtenus à partir de cathéters veineux centraux par la méthode d’élimination du plasma résiduel, par la méthode de reperusion ou par la méthode « pousser et tirer » ? RÉSULTATS PROBANTS • Stratégies de recherche: les critères de sélection de recherche comprenaient les publications de recherches en langue anglaise des 10 dernières années por­ tant sur le prélèvement d’échantillons de sang en pédiatrie à partir d’un accès veineux central. • Bases de données utilisées : National Guideline Clearinghouse, Cochrane Collaboration, Joanna Briggs Institute, PubMed, TRIP Database Plus, MD Consult, PedsCCM, BestBETs, Worldviews on evidence­based nursing, EBM/BMJ, RNAO. ANALYSE CRITIQUE ET SYNTHÈSE DES DONNÉES • Peu de recherches scientifques décrivent la méthode optimale de prélèvement d’échantillons de sang à partir de dispositis d’accès veineux central (DAVC) en pédiatrie. • Un ensemble aléatoire d’échantillons appariés a permis de comparer le sang prélevé à partir de tubulures centrales par la méthode « pousser et tirer » avec du sang prélevé par la méthode d’élimination du plasma résiduel auprès de 28 enants âgés entre 6 mois et 12 ans. Sur les 438 mesures appariées qui ont été comparées, 420 (95,9%) étaient dans les limites acceptables pour les hémogrammes, les électrolytes et le glucose. La méthode «pousser et tirer » permet d’éliminer les pertes sanguines et diminue le nombre d’accès à la tubulure centrale (Barton, Chase, Latham et al., 2004). • L’Inusion Nurses Society (2006) recommande d’utiliser la méthode d’élimination pour le prélèvement d’échantillons de sang provenant d’un DAVC. Le volume à éliminer doit être de 1,5 à 2 ois le volume de remplissage. • L’article de Frey (2003) récapitule les données sur les trois méthodes de prélèvement sanguin. La méthode d’élimination est la plus souvent rapportée, mais elle entraîne des pertes sanguines ainsi qu’un risque d’exposition des

ALERTE CLINIQUE

Il aut déterminer si les clients présentent des allergies à l’iode ou au latex avant d’utiliser ces produits pour insérer la sonde.

542

Partie 4

proessionnels de la santé au sang, et elle rend possible la conusion entre l’échantillon de sang à jeter et l’échantillon à conserver. La méthode de reperusion permet d’éviter de gaspiller du sang, mais elle peut exposer le proessionnel de la santé au sang et donner lieu à la reperusion d’un échan­ tillon contaminé ou de caillots présents dans le volume à éliminer. La méthode « pousser et tirer » et celle du mélange sont précises dans le cas des analyses qui ne comprennent pas des tests de la coagulation ou des dosages de médicaments, et elles permettent de réduire les pertes sanguines et les risques d’exposition des proessionnels de la santé au sang. RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMIÈRE • Peu de recherches en pédiatrie attestent clairement la supériorité d’une méthode donnée d’échantillonnage du sang à partir d’une tubulure centrale. Les trois méthodes produisent des résultats précis et semblent sûres. La méthode d’éli­ mination est la plus souvent mentionnée dans les publications et les analyses de réérence. Cependant, en cas de préoccupation liée au volume sanguin, il aut envisager la méthode « pousser et tirer » ou la méthode de reperusion. • Si le cathéter contient plusieurs lumières, il aut utiliser la lumière distale pour le prélèvement des échantillons de laboratoire. • Il aut interrompre les perusions et obturer la lumière des cathéters avec un clamp avant le prélèvement de sang. • Il aut nettoyer le bouchon d’injection avec un agent antiseptique et le laisser sécher avant le prélèvement d’échantillons de laboratoire. RÉFÉRENCES Barton, S., Chase, T., Latham, B., et al. (2004). Comparing two methods to obtain blood specimens rom pediatric central venous catheters. J Pediatr Oncol Nurs, 21(6), 320­326. Frey, A.M. (2003). Drawing blood samples rom vascular access devices. J Infus Nurs, 26 (5), 285­293. Inusion Nurses Society (2006). Policies and procedures for infusion nursing (3rd ed.). South Norwood, Mass.: Inusion Nurses Society.

de sang par un dispositif de verrouillage périphérique dans des petites veines excentrées s’est révélé plus difcile à eectuer. Bien que le dispositi de verrouillage périphérique permette d’éviter à l’enant d’autres ponctions veineuses, cette méthode d’aspiration du sang peut raccourcir la durée de vie du dispositi. Au moment de déterminer le site de perusion I.V. pour le prélèvement d’un échantillon, il aut tenir compte du type de liquide perusé. Par exemple, les résultats d’un test de la glycémie sont aussés si l’échantillon a été prélevé avec un cathéter ayant déjà servi à administrer une solution contenant du glucose. Pour obtenir un échantillon de sang à partir d’un dispositi de verrouillage périphérique lorsqu’une solution de perusion peut interérer avec les résultats des tests, il aut d’abord aspirer une quantité de sang égale au volume de liquide dans le cathéter et le jeter, puis aspirer l’échantillon. Dans le cas d’une culture de sang, il aut utiliser le premier échantillon, car les micro-

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

organismes sont plus susceptibles de s’accumuler dans le cathéter lui-même. Les techniques non eractives comme l’oxymétrie de pouls sont à privilégier pour la surveillance de l’oxygénation. Touteois, des échantillons de sang sont requis pour la mesure des gaz sanguins artériels et capillaires. Il est possible d’obtenir des échantillons de sang artériel par ponction dans l’artère radiale, brachiale ou émorale, par ponction proonde dans le talon ou avec des cathéters artériels à ballonnet. Il aut évaluer convenablement la circulation dans l’artère radiale, ulnaire ou brachiale avant de procéder à une ponction artérielle, en observant le remplissage capillaire ou en eectuant un test d’Allen. Puisqu’il aut du sang non coagulé, des tubes de prélèvement avec héparine sont utilisés. Il aut aussi veiller à ce qu’aucune bulle d’air n’entre dans le tube, car la concentration de gaz sanguins s’en

trouverait altérée. Les pleurs, la crainte et l’agitation affectent aussi les valeurs des gaz sanguins ; il faut donc s’efforcer de réconforter l’enfant. L’inrmière doit déposer l’échantillon dans de la glace pour réduire le métabolisme des cellules sanguines et l’apporter au laboratoire pour une analyse immédiate. Chez les enfants, les échantillons de sang capillaire sont prélevés par piqûre au doigt. Chez les nourrissons de moins de six mois, la piqûre au talon est une méthode courante de prélèvement d’échantillons de sang périphérique. Avant le prélèvement de l’échantillon de sang, l’inrmière réchauffe le talon pendant trois minutes. Elle nettoie ensuite le point de prélèvement avec de l’alcool, elle immobilise fermement le pied du nourrisson avec la main libre et elle utilise un dispositif de lancette automatique pour le prélèvement au talon (Clinical and Laboratory Standards Institute, 2006). Les dispositifs de lancette automatique permettent de régler plus précisément la profondeur de la piqûre et sont moins douloureux qu’une simple lancette (Vertanen, Fellman, Brommels et al., 2001). Les lames chirurgicales, quel qu’en soit le type, sont contre-indiquées. La lancette Quikheel Safety md est un dispositif sûr. Bien que le prélèvement du sang capillaire soit courant pour la mesure des gaz sanguins, ces résultats ne reètent pas toujours avec précision les valeurs artérielles. Les complications les plus graves associées à la ponction du talon chez le nouveau-né sont l’ostéochondrite nécrosante résultant de l’insertion de la lancette dans le calcanéum, l’infection ou l’abcès (Dhondt, 2010). Pour éviter l’ostéochondrite, la ponction doit s’effectuer à moins de 2 mm de profondeur, sur la partie externe du talon. Il est possible de délimiter les bords du calcanéum en traçant une première ligne imaginaire partant d’un point situé entre le quatrième et le cinquième orteil en direction postérieure et se prolongeant parallèlement vers le côté latéral du talon ; une seconde ligne partant du milieu du gros orteil, en direction

postérieure, parallèlement au côté médial du talon est ensuite tracée FIGURE 14.11. Les traumatismes répétés sur la surface plantaire du talon peuvent causer une brose et une cicatrisation qui nuisent à la marche. L’inrmière prélève rapidement les échantillons et applique une pression sur le point de ponction à l’aide d’une gaze sèche, jusqu’à l’arrêt du saignement. Si le prélèvement a été fait dans le bras, celuici doit être maintenu en position étendue et non échie, alors qu’une pression dans le pli du coude est appliquée durant les quelques minutes suivant la ponction veineuse pour réduire les ecchymoses. L’inrmière recouvre le point de ponction d’un pansement adhésif. L’application de compresses chaudes sur les zones sujettes aux ecchymoses stimule la circulation, facilite l’élimination du sang extravasé et atténue la douleur. Quelle que soit la méthode utilisée pour prélever un échantillon, la perte sanguine demeure un événement stressant pour les enfants, peu importe leur âge. L’inrmière doit leur permettre d’exprimer leurs inquiétudes et les rassurer en leur expliquant que leur organisme produit continuellement du sang. L’application d’un pansement adhésif peut calmer l’enfant, car le sang ne coule plus. Les enfants redoutent également la douleur et l’inconfort associés aux ponctions veineuses artérielles ou capillaires. Le personnel inrmier doit donc prévoir des techniques de réduction de la douleur pour soulager l’inconfort lié à ces interventions ENCADRÉ 14.9.

ALERTE CLINIQUE

Pour les jeunes enfants ou ceux qui sont anémiques, il faut tenir un registre de la quantité de sang prélevé durant tout le traitement puisque les prélèvements fréquents peuvent faire diminuer rapidement la masse sanguine d’un enfant. Il faut donc coordonner les divers prélèvements d’échantillons de sang.

14

14.3.4

Échantillon de sécrétions des voies respiratoires

Le prélèvement d’expectorations ou d’écoulement nasal est parfois nécessaire pour le diagnostic des infections respiratoires, en particulier pour celui de la tuberculose et du virus respiratoire syncytial. Les enfants d’âge scolaire et les adolescents peuvent tousser aux ns de prélèvement d’échantillons d’expectorations s’ils reçoivent les bonnes directives. Il faut bien leur expliquer que c’est un échantillon des sécrétions bronchiques que la toux fait monter dans la gorge qui est requis. Il s’avérera utile de leur faire une démonstration de toux profonde. Les nourrissons et les trottineurs ne sont pas en mesure d’obéir aux directives concernant la toux et finissent par avaler la moindre expectoration produite ; par conséquent, des lavements gastriques peuVous devez procéder à l’aspiration des sécrétions vent s’avérer nécessaires d’Annabelle, âgée de quatre mois, aux ns d’analyses. pour recueillir les échanQuel moyen de vérication pouvez-vous prendre an de tillons d’expectoration. Il est vous assurer que la llette est sufsamment oxygénée parfois possible d’obtenir un pendant la procédure ? échantillon satisfaisant à

Jugement clinique

FIGURE 14.11 Point de ponction (zone colorée et tachetée) sur la plante du pied du nourrisson

Interventions inrmières adaptées aux soins pédiatriques

543

Soins non traumatiques ENCADRÉ 14.9

Conseils pour les ponctions cutanées et vasculaires

POUR CALMER LA DOULEUR ASSOCIÉE AUX PONCTIONS DANS UN TALON, UN DOIGT, UNE VEINE OU UNE ARTÈRE • L’inrmière applique la crème EMLAmd (mélange eutectique de lidocaïne et de prilocaïne) par voie topique 60 minutes avant l’intervention, si le temps le permet. Il est aussi possible d’utiliser la crème LMXmd (lidocaïne), dont le délai d’applica­ tion est inérieur, soit 30 minutes. • Elle tient les côtés opposés de la pellicule et tire dessus de manière à étirer la pellicule et à la détendre an de retirer le pansement Tegadermmd sans causer de traumatisme. Lorsque la pellicule commence à se détendre, elle l’étire par les deux autres côtés. • Pour insensibiliser la peau, elle utilise l’ionophorèse sur le point de ponction pendant 8 à 20 minutes, selon la quantité de courant (si le temps le permet), un vaporisateur rérigérant ou de la lidocaïne tamponnée injectée par voie intradermique près de la veine avec une aiguille de calibre 30. • Elle recourt à des méthodes non pharmacologiques pour calmer la douleur et l’anxiété (p. ex., elle demande à l’enant de prendre une grande respiration au moment de l’insertion et du retrait de l’aiguille; elle lui demande d’expirer lon­ guement ou de « soufer ou aire beaucoup de bulles » pour chasser la douleur; elle lui demande de compter doucement puis plus vite et plus ort en cas de douleur). • Elle dissimule tout l’équipement avant usage. • Elle autorise les parents à être présents ou à l’assister, s’ils le désirent. • Elle met l’enant sous contention uniquement si cela est requis pour eectuer l’intervention sans danger ; elle recourt à l’étreinte thérapeutique. • Elle laisse le temps à la peau préparée de sécher complètement avant d’y introduire une aiguille. • Elle utilise l’aiguille du plus petit calibre (p. ex., de calibre 25) permettant un écoulement acile du sang ; une aiguille de calibre 27 peut être utilisée pour prélever de 1 à 1,5 ml de sang et en cas de veines proéminentes (longueur de l’aiguille : seulement 1,27 cm). • Elle insiste sur le ait que l’entrée du sang dans la seringue ou le tube n’est pas douloureuse ; elle rassure les jeunes enants en leur aisant savoir qu’ils ne sont pas vidés de leur sang et qu’il leur en reste encore beaucoup. • Elle place un petit pansement sur le point de ponction pour que le retrait soit plus acile et moins douloureux, et elle rassure les jeunes enants en les inormant que leur sang ne va pas continuer de couler.

• Pour éviter les tentatives d’insertion excessives, elle se limite à quatre essais répartis entre deux personnes pour eectuer la manœuvre (deux essais par personne) ; si l’insertion ne réussit pas après les quatre ponctions, elle utilise d’autres techniques d’accès veineux comme un cathéter veineux central introduit par voie périphérique (CVCIVP) ; elle doit établir une procédure pour dépister les enants dont l’accès veineux est dicile et prévoir les interventions qui s’imposent dans ce cas (p. ex., la personne la plus expérimentée eectue la première tentative). POUR PRÉLEVER PLUSIEURS ÉCHANTILLONS DE SANG • L’inrmière utilise un dispositi de perusion intermittente (canule sodique) pour prélever d’autres échantillons ; elle envisage les tubulures de CVCIVP tôt, et non comme dernier recours. • Elle coordonne les soins pour pouvoir eectuer plusieurs tests sur un seul échantillon de sang à l’aide des microméthodes de test. • Elle anticipe les tests nécessaires (p. ex., les dosages de médicament, la biochimie, le taux d’immunoglobulines) et demande au laboratoire de conserver du sang en prévision d’autres tests éventuels.

Incision du talon du nouveau-né à la lancette • Il a été démontré que l’incision du talon à la lancette est plus douloureuse que la ponction veineuse (Johnston, 2006 ; Larsson, Tanneldt, Lagercrantz et al., 1998) ; la ponction veineuse est envisagée lorsque la quantité de sang à prélever au talon obligerait à pincer le talon trop souvent (p. ex., des tests de dépistage génétique). • L’ecacité de la crème EMLAmd prête à controverse, mais l’application de 0,5 g pendant 30 minutes, 4 ois par jour, chez les nourrissons nés avant terme, s’est révélée sans danger (Carbajal, 2002). • Avant et pendant l’insertion d’une lancette dans le talon d’un nouveau­né, l’inrmière place le nouveau­né portant une couche contre le sein nu de sa mère, peau contre peau, pendant 10 à 15 minutes (Gray, Watt & Blass, 2000). • Pendant l’intervention, l’inrmière laisse le nourrisson sucer une tétine recouverte d’une solution de sucrose. Si elle ne dispose pas d’une solution de sucrose 24 % déjà prête, elle ajoute 15 ml de sucre dans 60 ml d’eau stérile. L’inrmière utilise cette solution pour enduire la suce, ou en administre 2 ml sur la langue du nouveau­né 2 minutes avant l’intervention (Carbajal, 2002).

l’aide d’un dispositi d’aspiration comme un collecteur de mucus, si le cathéter est inséré dans la trachée et que le réfexe de la toux est provoqué. Un cathéter inséré derrière la gorge ne sura pas. Pour les enants qui ont subi une trachéotomie, il est possible d’aspirer un échantillon des sécrétions de la trachée ou des grosses bronches en reliant un dispositi de prélèvement à l’appareil d’aspiration. En général, les écoulements du nez servent à diagnostiquer une inection par le virus respiratoire syncytial. Pour eectuer un prélèvement, l’inrmière allonge l’enant sur le dos et instille de 1 à 3 ml de solution saline stérile normale dans une narine avec une seringue stérile (sans aiguille). Le contenu est aspiré avec un petit injecteur à poire, puis placé dans un contenant

544

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

stérile. L’autre méthode consiste à utiliser une seringue de 5 cm munie d’une tubulure de calibre 18 à 20. La solution saline est rapidement instillée puis aspirée pour recueillir l’échantillon nasal. Tout l’équipement doit être prêt avant le début de l’intervention. Les autres méthodes de prélèvement de sécrétions respiratoires incluent les écouvillonnages rhinopharyngés pour diagnostiquer les inections à Bordetella pertussis ainsi que les cultures de la gorge. Dans ce dernier cas, l’inrmière écouvillonne les amygdales et la partie postérieure du pharynx. Elle insère l’écouvillon dans le tube à culture. Dans certaines trousses de culture, il aut écraser une ampoule pour libérer le milieu de culture.

14.4

Admiistatio ds médicamts

14.4.1

Cac d a posoogi

L’inrmière doit connaître les posologies habituelles des médicaments qu’elle administre aux enants, de même que l’eet souhaité, les eets secondaires possibles et les signes de toxicité qui s’y rapportent (CHU Sainte­Justine, 2011 ; Kennedy, 1996). Contrai­ rement aux médicaments pour adultes, il existe peu d’intervalles posologiques normalisés en pédiatrie, et, à quelques exceptions près, les médicaments sont préparés et emballés en onction des dosages moyens pour adultes. Ils sont donc préparés par les pharmacies des hôpitaux et se présentent souvent sous orme liquide. Les acteurs liés à la croissance et à la maturation infuent beaucoup sur les capacités d’un enant à métaboliser et à excréter des médicaments. L’imma­ turité ou des anomalies dans tout processus décisi pour l’absorption, la distribution, la biotransorma­ tion ou l’excrétion des médicaments peuvent modi­ er de açon importante les eets d’un médicament. Les nouveau­nés et les nourrissons nés avant terme dont les systèmes enzymatiques du oie sont immatures (siège de dégradation de la plupart des médicaments et de détoxication), dont les concen­ trations plasmatiques des protéines de liaison aux médicaments sont inérieures à la normale et dont la onction rénale est immature (siège d’excrétion de la plupart des médicaments) sont particulière­ ment vulnérables aux eets néastes des médica­ ments. Après la phase du nourrisson, beaucoup de médicaments sont métabolisés plus rapidement dans le oie, ce qui rend nécessaires des doses plus importantes ou une administration plus réquente. Cela est d’une importance particulière pour la ges­ tion de la douleur, car il peut alloir augmenter la posologie d’un analgésique ou raccourcir les inter­ valles entre l’administration de chaque dose. En pédiatrie, la posologie d’un médicament se calcule grâce à diérentes ormules liées à l’âge, au poids et à la surface corporelle (SC) de l’enant. L’inrmière doit maîtriser certains procédés de calcul des posologies sécuritaires. La méthode la plus courante de détermination de la posologie repose sur une dose précise par kilogramme de poids corporel, par exemple 0,1 mg/kg.

nécessite d’habitude l’emploi d’une ormule ou d’une calculatrice électronique. La SC est estimée à partir de la taille et du poids de l’enant. Calcul de la surace corporelle (ormule selon Mosteller) SC (m2) = poids (kg) × taille (cm) ÷ 3 600

véificatio d a posoogi La responsabilité juridique quant à l’administration de la posologie adéquate relève de l’inrmière. Si la dose prescrite dépasse l’intervalle de posologie habituelle, ou si la voie d’administration n’est pas clairement indiquée, l’inrmière doit valider l’inor­ mation auprès du médecin qui a écrit la prescription avant de donner le médicament à l’enant. Même s’il a été déterminé que la posologie convenait à un enant en particulier, de nombreux médicaments restent dangereux ou mortels. Les règlements de la plupart des établissements exi­ gent que les ordonnances et la préparation de cer­ tains médicaments soient revériées par une autre inrmière avant leur administration à l’enant. C’est le cas pour les antiarythmiques, les anticoa­ gulants, les agents de chimiothérapie, les électro­ lytes et l’insuline, mais aussi l’épinéphrine, les opioïdes et les sédatis. Des erreurs d’emplace­ ment du signe décimal peuvent se produire, entraînant une multiplication par au moins 10 du dosage posologique.

14.4.2

AlerTe ClInIQue

Avant d’administrer le moindre médicament, il aut bien identifer l’enant. Deux données identifcatrices doivent d’abord être relevées et vérifées (p. ex., le nom sur le bracelet ou par le parent, et le numéro de dossier médical ou la date de naissance).

14

Admiistatio pa oi oa

L’administration des médicaments aux enants par voie orale est privilégiée, car cette méthode est acile. Bien que certains jeunes enants soient en mesure d’avaler ou de croquer les médicaments solides, ces préparations ne sont pas recommandées pour eux à cause du danger d’aspiration. Pour aciliter leur administration, la plupart des médicaments pédiatriques sont oerts en prépara­ tions liquides savoureuses et colorées. Certains d’entre eux ont un arrière­goût un peu désagréable, mais la plupart des enants avalent ces liquides en achant peu de résistance. L’inrmière peut goûter une minuscule quantité de préparation orale pour vérier si celle­ci est plaisante ou amère. Il aut tenter de camoufer cet arrière­goût désagréable dans la mesure du possible ENCADRÉ 14.10.

i

Les principes d’administration des médicaments de même que les techniques propres aux diérentes voies d’administration sont détaillés dans le cahier Méthodes de soins 1, de Chenelière Éducation (2010).

Une autre méthode de calcul de la posologie est d’établir un rapport proportionnel entre la SC et le poids corporel. Le rapport de la SC et du poids est inverse à la taille ; par conséquent, un enant plus Pépaatio petit, et dont le poids est inérieur à celui d’un en­ Les dispositis qui permettent de mesurer les doses ant plus âgé ou d’un adulte, présente une SC rela­ de médicaments ne sont pas toujours assez précis tivement plus grande que pour les petites quantités celle qui est prévue en requises en soins inir­ Il existe peu d’intervalles posologiques onction du poids. La miers pédiatriques. Quoi­ normalisés en pédiatrie. détermination de la SC que les contenants jaugés Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

545

Soins non traumatiques ENCADRÉ 14.10

Prise orale de médicaments par les enfants

• Proposer à l’enant une sucette glacée aromatisée ou un petit glaçon à sucer pour endormir la langue avant l’administration du médicament. • Mélanger le médicament avec une petite quantité (environ une cuillère à caé) de substance au goût sucré comme du miel (sau chez les nourrissons, à cause du risque de botulisme), du sirop aromatisé, de la confture, de la purée de ruits, un sorbet ou une glace ; éviter les aliments essentiels, car l’enant peut aussi reuser de les manger. • Proposer quelque chose qui chasse le goût du médicament comme de l’eau, du jus, une sucette glacée ou une barre de jus congelé.

• Proposer, en cas de nausée, une boisson gazeuse versée sur de la glace pilée avant ou juste après la prise du médicament. • Demander à l’enant de se boucher le nez et de boire le médicament avec une paille si celui­ci a un goût déplaisant ; l’essentiel du goût est associé à l’odorat. • Utiliser une seringue sans aiguille ou un compte­gouttes (de 0,25 à 0,5 ml à la ois) pour aire s’écouler un médicament dans la bouche d’un nourrisson. • Utiliser une tétine ou une sucette comme réservoir pour le médicament. • Tremper une suce dans le médicament pour aciliter son absorption par l’enant.

en plastique moulé orent une précision raisonnable pour mesurer des doses moyennes de liquides, les gobelets en papier, eux, peuvent avoir une orme irrégulière ou être écrasés à la base. Des quantités importantes d’un médicament pâteux peuvent rester au ond du gobelet. Il est impossible de déterminer avec une tasse la précision des mesures inérieures à environ 5 ml. La cuillère à caé est un outil de mesure imprécis, propice aux erreurs. L’inrmière ne doit pas l’utiliser pour la préparation des médicaments. Il existe touteois des cuillères à manche creux conçues spécialement pour mesurer avec précision la dose de médicament et l’administrer. L’outil nommé Medibottlemd est plus ecace pour administrer des médicaments par voie orale aux nourrissons que les seringues (Kraus, Stohlmeyer, Hannon et al., 2001) FIGURE 14.12.

FIGURE 14.12 Le Medibottlemd peut être utilisé pour administrer des médicaments par voie orale aux enfants.

546

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Le compte-gouttes est aussi un outil de mesure imprécis du volume des liquides, qui permet des variations plus importantes encore que les cuillères à caé ou les cuillères domestiques. Les comptegouttes sont oerts en plusieurs tailles, mais même avec le compte-gouttes standard USP, le volume d’une goutte varie en onction de la viscosité ou de l’épaisseur du liquide mesuré : les liquides visqueux produisent de plus grosses gouttes que les liquides plus fuides. De nombreux médicaments sont oerts en capsules ou en compte-gouttes. Ces dispositis sont précis lorsqu’il s’agit de mesurer le médicament pour lequel ils ont été spéciquement conçus, mais ils ne sont pas ables pour mesurer d’autres liquides. Vider le contenu d’un compte-gouttes dans un gobelet à médicaments peut entraîner plus d’erreurs. Étant donnée qu’une partie du liquide tapisse les parois du gobelet, une quantité signicative de médicament sera perdue. Les outils les plus précis pour mesurer des petites quantités de médicaments sont les seringues jetables en plastique, en particulier les seringues à tuberculine, calibrées par paliers de 0,01 ml, et qui conviennent pour les volumes inérieurs à 1 ml FIGURE 14.13. Ces seringues permettent une mesure able et une administration pratique. Elles sont aussi sécuritaires pour les déplacements de l’inrmière. Il est dicile pour les jeunes enants, et parois pour les enants plus âgés, d’avaler des comprimés ou des pilules. Comme de nombreux médicaments ne sont pas oerts en préparations pédiatriques, le

FIGURE 14.13 Les seringues graduées sont très précises et permettent de mesurer de petits volumes en fractions de millilitre.

comprimé doit être écrasé avant d’être administré aux enants. Pour écraser les comprimés, des méthodes simples peuvent être employées. Tous les médicaments ne peuvent pas être écrasés (p. ex., les médicaments munis d’un revêtement entérique ou protecteur, ou les médicaments à libération prolongée). Il aut montrer aux enants qui doivent prendre beaucoup de médicaments par voie orale la manière d’avaler les comprimés ou les capsules. Pendant l’enseignement, l’infrmière doit expliquer claire­ ment la technique et en aire la démonstration. Elle peut aussi aire du renorcement positi en ignorant tout comportement inapproprié et, en mettant fn graduellement l’apprentissage une ois que l’enant sait avaler son médicament. Certaines doses pédiatriques sont en réalité une raction des préparations de médicaments destinées aux adultes. Cependant, seuls les comprimés avec une rainure visible peuvent être divisés en deux ou en quatre avec précision. Si le médicament est so­ luble, le comprimé ou le contenu d’une capsule peuvent être mélangés dans une petite quantité pré­ mesurée de liquide, après quoi la portion de médi­ cament qui convient est administrée. Par exemple, si la moitié d’une dose est requise, le comprimé est dissous dans 5 ml d’eau ou de liquide aromatisé, et 2,5 ml sont administrés.

Administration Bien qu’il soit relativement acile d’administrer des liquides aux nourrissons, l’infrmière doit prendre les précautions nécessaires pour prévenir l’aspira­ tion. Le nourrisson est tenu en position semi­ inclinée ; le médicament est mis dans une cuillère, un gobelet en plastique, un compte­gouttes ou une seringue sans aiguille, puis versé dans sa bouche. Il est préérable de placer le compte­gouttes ou la seringue sur le côté de la langue du nourrisson, et d’administrer lentement le liquide, en petites quan­ tités, pour laisser à l’enant le temps d’avaler au ur et à mesure. Les gobelets à médicaments peuvent être utiles pour les nourrissons plus âgés. En raison de la saillie naturelle de la langue des nourrissons vers l’extérieur, il audra peut­être récupérer une partie du médicament logée contre le menton et les lèvres. Il existe d’autres méthodes pratiques d’administra­ tion des médicaments liquides aux nourrissons : par exemple, laisser le nourrisson sucer un médi­ cament placé dans une tétine vide, ou déposer une seringue ou un compte­gouttes contenant le médi­ cament sur le côté de la bouche, parallèlement au mamelon, pendant l’allaitement. Il ne aut pas ajouter le médicament à la ormule pour nourrisson, car il arrive que l’enant reuse de terminer son biberon. Il aut prendre soin de jeter la gaine protectrice en plastique susceptible de recouvrir l’extrémité des

FIGURE 14.14 L’infrmière immobilise partiellement l’enant pour administrer acilement et conortablement un médicament par voie orale.

seringues. Ces embouts sont assez petits pour être aspirés par les jeunes enants. Les nourrissons et les trottineurs qui reusent de coopérer ou qui résistent sans cesse malgré les explications et les encouragements devront être immobilisés par une légère contention physique. Si tel est le cas, il aut procéder rapidement et méti­ culeusement. L’infrmière doit demander à l’enant pourquoi il résiste et lui expliquer que la contention n’est pas une punition. Les techniques de conten­ tion, même légères, comportent toujours un risque. En eet, un enant qui pleure peut aspirer un médi­ cament, surtout s’il est allongé sur le dos. L’infr­ mière doit tenir l’enant sur ses genoux, le bras droit de l’enant derrière elle, en tenant ermement de sa main gauche le poignet gauche de l’enant et fxer bien la tête entre son bras et son corps, elle peut ensuite verser lentement le médicament dans la bouche de l’enant FIGURE 14.14.

14.4.3

14

Administration intramusculaire

Choix de la seringue et de l’aiguille Le volume de médicament prescrit aux nourrissons et la aible quantité de tissu à même de recevoir une injection exigent l’emploi d’une seringue per­ mettant de mesurer des quantités infmes de solu­ tion, comme les seringues à tuberculine. Des doses infmes peuvent nécessiter l’utilisation d’une serin­ gue à aible capacité, par exemple de 0,5 ml. Ces seringues, tout comme les aiguilles spécialisées, visent à réduire au minimum le risque d’administra­ tion accidentelle d’une quantité incorrecte de médi­ cament, à cause du volume nominal inutilisable,

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

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c’est-à-dire le volume résiduel de liquide dans la seringue et l’aiguille après l’enoncement total du piston. Il reste toujours au moins 0,2 ml de solution dans la garde d’une aiguille standard ; ainsi, lorsque de très petites quantités de deux médicaments sont mélangées dans la seringue, comme les composés d’insuline, le rapport des deux médicaments peut être signifcativement altéré. Les mesures et les précautions suivantes réduiront au minimum l’eet du volume nominal inutilisable : • S’il aut mélanger deux médicaments dans une seringue, toujours les aspirer dans le même ordre pour maintenir un rapport constant entre les médicaments. • Utiliser la même marque de seringue (le volume nominal inutilisable peut varier signifcativement d’une marque à l’autre). • Utiliser des seringues monopièces (aiguille reliée en permanence à la seringue). Le volume nominal inutilisable est un autre acteur important à prendre en considération pour l’injection d’un médicament, car purger une seringue avec une bulle d’air en mettant 1 ml d’air dans la seringue ajoute une quantité additionnelle de médicament à la dose prescrite. En conséquence, il n’est pas recommandé de purger une seringue avec une bulle d’air, surtout lorsque le volume de médicament à administrer est inérieur à 1 ml. Les seringues sont calibrées de manière à libérer la dose de médicament prescrite, et la quantité de médicament restant dans la garde et l’aiguille n’entre pas dans le calibrage du corps de la seringue. Certains médicaments comme le er dextran, la toxine diphtérique et le toxoïde tétanique peuvent causer une irritation lorsqu’ils sont injectés dans le tissu sous-cutané. L’injection en Z diminue le risque que le er se retrouve à la surace. Elle est recommandée pour les nourrissons et les enants plutôt que la méthode à bulle d’air. Pour réduire au minimum les traces de piqûres, l’aiguille peut aussi être changée pour une plus petite après le retrait du liquide de la fole. Contracture musculaire : Contraction pathologique entraînant la limitation ou l’arrêt du mouvement d’un muscle, à un degré et durant une période de temps variables.

La longueur de l’aiguille doit être sufsante pour pénétrer le tissu sous-cutané et déposer le médicament dans le corps du muscle. Le calibre de l’aiguille doit être assez petit pour libérer le liquide sans danger. Les aiguilles de aible diamètre (calibre de 25 à 30) sont celles qui provoquent le moins d’inconort. Celles dont le diamètre est plus important sont destinées aux médicaments visqueux et servent à prévenir la courbure accidentelle des aiguilles plus longues.

Jugement clinique

Mathilde, âgée de cinq ans, est hospitalisée pour une fracture du fémur. Selon le calendrier d’immunisation du Québec, elle doit recevoir son vaccin DCaT­Polio.

Choix du site d’administration

Compte tenu de l’âge de Mathilde, quel est le site de choix pour lui administrer le vaccin ?

En général, la sélection d’un point d’administration adéquat pour les injections par

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Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

voie intramusculaire est plus acile dans le cas des enants plus âgés et des adolescents, mais les nourrissons présentent moins de points d’administration possibles en raison de leur musculature limitée et sous-développée TABLEAU 14.1. Il est parois difcile d’évaluer la quantité de liquide susceptible d’être administrée sans danger dans un seul point. En général, le volume maximal à administrer dans un seul point est de 1 ml chez les nourrissons. Il se peut que les muscles des petits nourrissons ne tolèrent pas un volume supérieur à 0,5 ml. Lorsque l’adolescent approche de la taille adulte, des volumes avoisinant ceux des doses d’adultes peuvent être utilisés. Cependant, plus le volume de la solution est important, plus le muscle choisi pour l’injection doit être grand. Il aut éviter les ners et les vaisseaux sanguins majeurs. Le point d’injection à privilégier pour les nourrissons se trouve sur le muscle vaste latéral, le muscle droit émoral étant à éviter. Le siège ventroglutéal est relativement dépourvu de ners et de vaisseaux sanguins importants : il s’agit d’un muscle assez grand comprenant moins de tissu sous-cutané que le siège dorsal ; il ore des repères anatomiques bien défnis pour le choix d’un point d’injection sûr ; il est moins douloureux que le muscle vaste latéral ; et il est acile d’accès dans plusieurs positions. Les recherches de Cook et Murtagh (2006) sur les points d’injection intramusculaire en pédiatrie indiquent que le siège ventroglutéal n’a pas été associé à des complications, et qu’il s’agit du point à privilégier chez les enants de tout âge. Le muscle deltoïde, un petit muscle situé près du ner axillaire et du ner radial, peut recevoir l’injection de petits volumes de liquide chez les enants de 18 mois et plus. Il a pour avantages de provoquer moins de douleur et d’eets secondaires liés à l’injection que le muscle vaste latéral, comme dans le cas des immunisations (Ipp, Gold, Goldback et al., 1989).

Administration Les injections intramusculaires n’entraînent que rarement des inconvénients importants. Des incapacités graves peuvent touteois se produire. L’emploi répété d’un même point d’injection a été associé à une fbrose du muscle avec contracture musculaire subséquente. Les injections proches des gros ners, comme le ner sciatique, peuvent provoquer des incapacités permanentes, en particulier après l’administration de médicaments potentiellement neurotoxiques. Parmi les difcultés inhérentes à l’administration de préparations opaques comme la pénicilline G (Bicillinmd), il aut noter l’impossibilité de détecter l’aspiration de sang au ond de la seringue, ce qui augmente le risque d’injection dans un vaisseau sanguin. Au moment d’injecter de tels médicaments, l’infrmière doit se montrer particulièrement prudent

Pratiques infirmières suggérées TABLEAU 14.1

Sites d’injection intramusculaire en pédiatrie

MUSCLE VASTE EXTERNE Emplacement

• Palper pour trouver le grand trochanter et les articulations du genou ; diviser en tiers la distance verticale séparant ces deux repères ; faire l’injection dans le tiers moyen.

Grand trochanter Nerf sciatique Artère fémorale Point d’injection (muscle vaste latéral) Muscle droit fémoral Genou

Insertion et taille de l’aiguille

• Insertion de l’aiguille perpendiculairement au genou ou à la cuisse chez les nourrissons et les jeunes enfants, ou avec un léger angle vers la partie antérieure de la cuisse • Calibre 22-25 ; 1,58-2,54 cma

Avantages

• Grand muscle bien développé pouvant tolérer de grandes quantités de liquide (de 0,5 ml [nourrisson] à 2,0 ml [enfant]) • Facilement accessible si l’enfant est couché sur le dos ou sur le côté, ou s’il est assis

Inconvénients

• Thrombose de l’artère fémorale résultant de l’injection dans le milieu de la cuisse • Lésion du nerf sciatique si insertion d’une longue aiguille sur la face postérieure ou médiale d’un petit membre • Plus douloureux que l’injection dans les muscles deltoïde ou glutéal

VENTROGLUTÉAL Emplacement

• Palper pour trouver le grand trochanter, l’épine iliaque antérieure et supérieure (repérable lorsque la cuisse est fléchie à la hauteur de la hanche ; est située 1-2 cm au-dessus du pli formé par l’aine) et la crête iliaque postérieure ; poser la paume de la main sur le grand trochanter, l’index au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et le majeur le long de la crête de l’os ilium en direction postérieure, le plus loin possible ; faire l’injection dans le centre de la figure en V formée par les doigts.

Épine iliaque antérieure et supérieure

Crête iliaque postérieure

14

Point d’injection (muscle moyen fessier) Crête iliaque Muscle moyen fessier Muscle petit fessier Grand trochanter Point d’injection ventroglutéal

Paume de la main au-dessus du grand trochanter

Insertion et taille de l’aiguille

• Insertion de l’aiguille perpendiculairement au point, mais en formant un léger angle vers la crête iliaque

Avantages

• • • • •

Inconvénient

• Médicament dans la couche sous-cutanée plutôt que dans le compartiment intramusculaire

• Calibre 22-25 ; 1,27-2,54 cma Absence de nerfs et de structures vasculaires importants Site facilement décelable par les repères osseux en saillie Capacité de réception de grandes quantités de liquide (de 0,5 ml [nourrisson] à 2,0 ml [enfant]) Site facilement accessible si l’enfant est couché sur le dos, à plat ventre ou sur le côté Moins douloureux que l’injection dans le muscle vaste latéral

Chapitre 14

Interventions infirmières adaptées aux soins pédiatriques

549

TABLEAU 14.1

Sites d’injection intramusculaire en pédiatrie (suite)

DELTOÏDE Emplacement

• Repérer l’acromion ; faire l’injection uniquement dans le tiers supérieur du muscle qui prend naissance à environ deux largeurs de doigt sous l’acromion. Claviculee Acromion

Fossee axillairee Humérus us

Point d’injection (deltoïde) Artère brachiale N Nerf rradial

Insertion et taille de l’aiguille

• Insertion de l’aiguille perpendiculairement au point, mais en formant un léger angle vers l’épaule

Avantages

• Meilleur taux d’absorption que les points glutéaux

• Calibre 22­25 ; 1,27­2,54 cma

• Site facilement accessible • Moins douloureux et moins d’effets secondaires locaux liés aux vaccins que l’injection dans le muscle vaste latéral Inconvénients

• Petite masse musculaire ne pouvant tolérer que des quantités limitées de médicament (0,5­1,0 ml) • Petites marges d’innocuité avec risque de lésion du nerf radial et du nerf axillaire (non illustrés, sous le deltoïde à la tête de l’humérus)

a

Des études ont démontré qu’une aiguille de 2,54 cm est requise pour une injection intramusculaire adéquate chez les nourrissons de 4 mois, et possiblement chez les nourrissons de seulement 2 mois (Cook & Murtagh, 2002).

dans le choix d’un point d’injection adéquat. Une étude sur les techniques d’injection intramusculaire a révélé que plus l’angle d’insertion de l’aiguille est droit (p. ex., un angle de 90°), plus le risque de déplacement et de cisaillement des tissus est aible, ce qui atténue l’inconort (Katsma & Smith, 1997). Les dangers possibles liés aux médicaments contenus dans des ampoules en verre incluent notamment la présence de particules en verre dans l’ampoule après son ouverture. Lorsque le médicament est aspiré dans la seringue, les particules de verre peuvent être aspirées puis injectées au client. Par mesure de précaution, il ne aut aspirer les médicaments contenus dans des ampoules en verre qu’au moyen d’une aiguille munie d’un fltre, ou alors il aut les injecter par voie I.V. par un site de la tubulure en amont d’un fltre I.V.

550

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

Les enants peuvent avoir des réactions imprévisibles. Même les enants qui paraissent détendus ou qui sont sous contention peuvent perdre la maîtrise d’eux-mêmes à cause du stress lié à l’intervention. Il est recommandé qu’une autre personne soit présente pour tenir l’enant, au besoin. L’infrmière inorme d’abord l’enant qu’il recevra une injection, puis elle eectue l’intervention aussi rapidement que possible pour éviter de prolonger l’expérience stressante. Les interventions eractives, et les injections en particulier, provoquent de l’anxiété chez les nourrissons et les trottineurs. Comme les injections sont douloureuses, l’infrmière doit avoir une excellente technique d’injection et prendre des mesures de réduction de la douleur pour en atténuer les désagréments ENCADRÉ 14.11.

Patiqs ifimiès sggs enCADré 14.11

Admiistati itamscai d’ mdicamt

AvAnT l’ADMInISTrATIon Du MéDICAMenT • Prendre les précautions de sécurité propres à l’administration des médicaments (p. ex., les cinq bons : bon médicament, bon client, bonne dose, bonne voie d’administration, bon moment). • Maintenir le médicament prélevé à la température ambiante. • Remplacer l’aiguille qui a servi à perorer le bouchon en caoutchouc de la ole par une nouvelle, du plus petit diamètre possible permettant l’écoulement libre du médicament dans le muscle. Si le médicament est retiré d’une ampoule, se servir d’une aiguille munie d’un ltre pour enlever les particules de verre ; utiliser ensuite une nouvelle aiguille sans ltre pour l’injection. • Choisir l’aiguille et la seringue en tenant compte de la masse musculaire de l’enant et de : – la quantité de liquide à administrer (volume de la seringue) ; – la viscosité du liquide à administrer (calibre de l’aiguille) ; – la proondeur de pénétration dans le tissu (longueur de l’aiguille).

• Placer l’enant en position couchée ou assise ; l’enant ne doit pas rester debout, car : – il est plus dicile d’évaluer ainsi les repères anatomiques ; – l’enant est plus dicile à maîtriser ; – l’enant risque de s’évanouir et de tomber. • Avant d’insérer l’aiguille dans la peau, s’assurer que la préparation cutanée (EMLA ou LMX) soit complètement sèche. • Au besoin, vaporiser un agent reroidissant (p. ex., du chloréthyle ou du fuoriméthane) sur le point d’injection de 10 à 15 secondes avant l’injection, ou déposer une compresse roide ou un glaçon enveloppé dans un tissu sur le point d’injection environ 1 minute avant l’injection, ou encore appliquer du roid sur le point controlatéral. • Saisir ermement le muscle entre le pouce et les doigts pour l’isoler et le stabiliser, et aciliter le dépôt du médicament dans la partie la plus proonde. Pour les enants obèses, étaler la peau avec le pouce et l’index pour déplacer le tissu sous-cutané et tenir le muscle en proondeur de chaque côté.

• Administrer aux nourrissons plus âgés et aux trottineurs un volume maximal de 1 ml par site d’injection.

• Insérer l’aiguille rapidement, comme au lancer d’une féchette, à un angle de 90°, sau s’il y a contre-indication.

• Choisir un point d’injection où la peau ne présente ni irritation ni risque d’inection ; palper la région en essayant d’éviter les zones sensibles ou durcies. En cas d’injections multiples, procéder à une rotation des points d’injection.

• Employer la technique d’injection en Z ou à bulle d’air, selon le cas.

• Déterminer le point d’injection en s’assurant que le muscle est assez large pour recevoir ce volume et ce type de médicament : pour les nourrissons et les trottineurs, ou les enants plus âgé ayant de l’atrophie musculaire, les points d’injection acceptables se situent dans le muscle vaste latéral et le muscle ventroglutéal (les muscle dorsoglutéaux ne sont pas susamment développés pour constituer un point d’injection sûr). • Appliquer la crème EMLAmd (mélange eutectique de lidocaïne et de prilocaïne) sur le site d’injection au moins 60 minutes, mais de préérence de 2 à 2,5 heures avant l’injection intramusculaire ; l’application de la crème LMXmd (lidocaïne) peut s’eectuer dans un plus court intervalle ; la quantité et l’étendue de l’application dépend de l’âge de l’enant. Recouvrir ensuite le site enduit de crème d’un pansement transparent, qui sera retiré de 10 à 15 minutes avant l’injection.

Paticipati d ’fat • Expliquer brièvement à l’enant ce qui va se produire et, le cas échéant, en quoi il peut aider. • Demander à l’enant d’avertir s’il ressent de la douleur. • Proposer à l’enant de tenir un petit pansement adhési et de le coller sur le point d’injection après l’administration.

Dimiti d a pcpti d a d • Distraire l’enant. • Donner à l’enant un objet sur lequel il peut se concentrer, ou lui permettre de serrer sa main ou le côté du lit, de se pincer le nez, de redonner une chanson, de compter. PenDAnT l’ADMInISTrATIon Du MéDICAMenT

• Éviter d’appuyer sur le piston pendant l’insertion de l’aiguille. • S’il y a du sang, retirer l’aiguille du site d’injection, changer d’aiguille et recommencer l’injection dans un nouveau site. • En l’absence de sang, procéder à l’injection dans un muscle détendu : – muscle ventroglutéal (placer l’enant sur le côté, la cuisse féchie devant la jambe) ; – muscle vaste latéral (l’enant peut être allongé sur le dos, sur le côté, ou être assis). • Injecter lentement le médicament.

14

APrÈS l’ADMInISTrATIon Du MéDICAMenT • Tenir ermement une compresse de gaze contre la peau près de l’aiguille au moment du retrait pour éviter de tirer sur les tissus. • Retirer rapidement l’aiguille sans toucher au piston pour éviter de laisser des traces de médicament dans les tissus superciels. • Appliquer une pression erme sur le site après l’injection. Masser le point d’injection pour aciliter l’absorption du médicament, à moins que cela soit contre-indiqué, comme c’est le cas avec les médicaments irritants. • Placer un petit pansement adhési sur le point d’injection ou demander à l’enant de le aire ; dans le cas des jeunes enants, dessiner un visage qui sourit ou un autre symbole amusant sur le pansement. • Jeter la seringue et l’aiguille intacte sans capuchon dans un contenant de disposition sécuritaire à proximité de l’endroit où l’injection a eu lieu. • Noter l’heure de l’injection, le médicament, la dose et le site d’injection.

rcft d ’fat

• Demander de l’assistance pour maîtriser l’enant.

• Réconorter l’enant enant et encourager les parents à le aire aussi. Féliciter l’enant.

• Exposer le point d’injection de manière à bien distinguer les repères anatomiques.

• Laisser l’enant exprimer ses sentiments.

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

551

CONSEIL CLINIQUE

Les membres de la famille doivent souvent apprendre les techniques d’injection sous­cutanée pour administrer à domicile des médicaments comme l’insuline. Cela devrait faire partie de la préparation au congé de l’hôpital.

Les petits nourrissons orent peu de résistance aux injections. Bien qu’ils se tortillent et qu’ils aient du mal à garder la même position, il est en général possible de les maîtriser sans diculté. Un nourrisson plus corpulent peut se caler ecacement entre le bras et le corps de l’inrmière FIGURE 14.15. Pour l’injection dans le corps d’un muscle, l’inrmière tient ermement la masse musculaire entre le pouce et les doigts pour isoler et stabiliser le point d’injection. Avec les enants obèses, il est préérable cependant d’étaler d’abord la peau avec le pouce et l’index pour déplacer le tissu souscutané, puis de tenir le muscle en proondeur de chaque côté. Si le médicament est administré la nuit, l’inrmière doit réveiller l’enant. Même s’il peut sembler plus acile de surprendre un enant qui dort, cette technique peut avoir pour eet de aire craindre à l’enant de se rendormir. L’enant d’abord réveillé sait que rien n’arrivera sans qu’il en soit prévenu.

14.4.4

Administration sous-cutanée et intradermique

Des injections sous-cutanées et intradermiques sont souvent aites chez les enants, mais la technique dière un peu de celle employée pour l’adulte. L’administration de l’insuline, les traitements de remplacement hormonaux, la désensibilisation allergique et certains vaccins sont autant d’exemples d’injections sous-cutanées. Le test à la tuberculine, l’anesthésie locale et les tests allergiques sont des exemples courants d’injections intradermiques ENCADRÉ 14.12. Pour réduire au minimum la douleur associée à ces injections, il aut changer d’aiguille si elle a servi à perorer le bouchon en caoutchouc d’une iole, utiliser des aiguilles de calibre 26 à 30 uniquement pour injecter la solution et de petits

FIGURE 14.15 L’infrmière isole et stabilise le muscle d’un jeune enant recevant une injection intramusculaire.

552

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

volumes (jusqu’à 0,5 ml). Pour l’injection souscutanée, l’angle de l’aiguille est généralement de 90°. Chez les enants avec peu de tissus souscutanés, certains proessionnels de la santé insèrent l’aiguille à un angle de 45°. Cependant, l’avantage comparati de cet angle au lieu d’un angle de 90° prête toujours à controverse. Quoique les injections sous-cutanées puissent s’eectuer dans n’importe quel tissu sous-cutané, les points courants sont notamment le tiers central du côté latéral du bras, l’abdomen et le tiers central de la cuisse antérieure. Il semble qu’il n’y ait aucun avantage à procéder à une aspiration avant une injection sous-cutanée. D’ailleurs, l’aspiration n’est pas nécessaire pour l’administration d’insuline et n’est pas recommandée pour l’injection sous-cutanée de vaccins (MSSS, 2011). Les dispositis automatiques d’injection ne ont pas d’aspiration avant l’injection. Après l’administration d’une injection intradermique dans la ace antérieure de l’avant-bras, l’inrmière doit éviter le côté médial du bras, où la peau est plus sensible. L’injection sous-cutanée peut être aite à partir d’un cathéter Insufonmd pour certains médicaments qui sont administrés à répétition tels que l’héparine, l’interéron, l’insuline et le acteur de croissance de colonies de granulocytes. Ce cathéter peut demeurer en place de cinq à sept jours et permet alors l’injection sans aiguille.

14.4.5

Administration par voie intraveineuse

En pédiatrie, des traitements par voie I.V. sont souvent administrés. Pour certains médicaments, il s’agit de la seule voie d’administration ecace. Cette méthode est employée : pour les enants dont la aculté d’absorption des médicaments est insusante à cause d’une diarrhée, d’une déshydratation ou d’un collapsus périphérique vasculaire ; pour ceux qui nécessitent une concentration sérique élevée d’un médicament ; pour ceux qui ont contracté des inections résistantes dont le traitement nécessite l’administration d’un médicament par voie parentérale pendant une longue période ; et pour ceux dont l’état de santé réclame un soulagement continu de la douleur ou un traitement d’urgence. Il aut tenir compte de plusieurs acteurs relativement au médicament administré par voie I.V. Cette voie d’administration procure un eet quasi instantané, et il ne peut y avoir qu’un contrôle subséquent limité. La plupart des médicaments pouvant être administrés par voie I.V. exigent une dilution minimale précise ou un débit minimal précis ; beaucoup sont très irritants ou toxiques pour les tissus à l’extérieur du système vasculaire. En plus des précautions que les inrmières sont tenues de prendre et des observations qu’elles

Patiq d s ds stats pats enCADré 14.12

Admiistati scitai ds mdicamts t d ’isithapi

QueSTIon ClInIQue En pédiatrie, quelles pratiques diminuent le nombre d’erreurs auprès des clients qui reçoivent une insulinothérapie ? réSulTATS ProbAnTS • Stratégies de recherche : les critères de sélection de la recherche comprenaient les publications en langue anglaise datant des 10 dernières années, les études empiriques et les populations pédiatriques. • Bases de données utilisées : National Guideline Clearinghouse, Cochrane Collaboration, PubMed, CINAHL, University o Michigan Evidence-Based Pediatrics, Micromedex, EMBASE, ProQuest, TRIP Database, Medscape, RxMed, STAT!Re, RxKinetics ainsi que le site interne de CHEO, le cheonet. AnAlYSe CrITIQue eT SYnTHÈSe DeS DonnéeS • L’American Society o Health-System Pharmacists (2006) a passé en revue toutes les publications pertinentes et tous les articles de synthèse reposant sur des données probantes et portant sur l’insulinothérapie, en particulier sur l’innocuité et les résultats thérapeutiques des clients hospitalisés. Les recommandations liées à la pratique consistaient notamment en des ordonnances normalisées ou inormatisées, et en une ormation du personnel sur une base continue et annuelle. • Donihi et ses collaborateurs (2006) ont décrit un projet d’amélioration de la qualité visant à réduire les erreurs d’administration des médicaments et à évaluer un protocole normalisé d’utilisation complémentaire d’une échelle d’ajustement des doses d’insuline (EADI) dans les unités de soins non intensis. Avant l’application du protocole, plus de 20 types d’EADI étaient en usage. Le nombre d’erreurs d’ordonnances relevées à l’examen des dossiers 1 an après l’application du protocole a baissé de 10,3 à 1,2 pour 100 jours-EADI. Les auteurs préconisent les protocoles normalisés d’EADI, ainsi qu’une ormation intensive et continue destinée aux personnes qui orent des soins directs aux clients. • D’après Ragone et Lando (2002), qui ont analysé les sources d’erreurs, le lancement des nouveaux analogues de l’insuline et des associations prémélangées d’insuline a entraîné une augmentation du risque d’erreurs liées à l’insulinothérapie. Ainsi, des proessionnels de la santé ont conondu l’insuline à action rapide (Humalogmd) avec de l’insuline à longue action (Lantusmd) au coucher. L’usage impropre de la bonne seringue à insuline a aussi suscité des erreurs. La chaleur excessive, l’étiquetage erroné des oles après leur ouverture et la manipulation inadéquate des stylos injecteurs peuvent aecter l’ecacité de l’insuline. La ormation du personnel permet de diminuer les erreurs et d’améliorer les résultats thérapeutiques des clients. • Une étude qualitative menée par Heatlie (2003) a révélé de longs délais entre l’administration de l’insuline et l’obtention des valeurs glycémiques. Parmi les recommandations, il convient de mentionner les protocoles normalisés d’ajustement de l’insuline, une meilleure ormation du personnel inrmier sur la prise en charge du diabète, et la xation d’une limite de une heure entre le prélèvement d’échantillons aux ns de mesure de la glycémie et l’administration de l’insuline. • Davis et ses collaborateurs (2005) se sont penchés sur l’innocuité et l’ecacité de l’insulinothérapie dans des unités de soins intermédiaires. Ils ont passé en revue les prols de dotation/ressources en personnel, les tendances liées aux commandes et les erreurs antérieures. Des séances intensives de ormation ont été conçues et oertes. La collecte de données répartie sur 3 mois n’a révélé qu’une seule erreur de calcul parmi les 276 doses d’insuline administrées. Les résultats de

doivent faire pour le traitement I.V., voici quelques paramètres à prendre en considération pour la pré­ paration et l’administration des médicaments par voie I.V. aux nourrissons et aux enfants : • la quantité de médicament à administrer ;

la vérication indiquaient que l’insulinothérapie pouvait être prise en charge sans danger avec un rapport inrmière/clients de 1/5 à 1/6, et une ormation adéquate du personnel in rmier. • Cohen et ses collaborateurs (2003) ont recensé des méthodes qui avorisent l’innocuité de l’administration des médicaments. C’est le cas notamment des protocoles ou des ordonnances normalisées de médicaments, de l’emploi des pompes intelligentes pour administrer les médicaments et de la revérication systématique par deux in rmières au moment de l’administration de médicaments à risque élevé comme l’insuline. reCoMMAnDATIonS Pour lA PrATIQue InfIrMIÈre • Dans les hôpitaux, il aut recourir à des protocoles ou à des ordonnances normalisées, ou à des prescriptions inormatisées pour l’insulinothérapie. • Les EADI doivent être assorties d’un ensemble de protocoles normalisées pour les hôpitaux, et leur utilisation doit être réduite au minimum. • La ormation du personnel doit être continue. • La ormation directe des inrmières doit être oerte annuellement ou à chaque modication des pratiques. • Les processus à instaurer doivent inclure la ormation annuelle et la validation des connaissances du personnel participant aux soins. • Les clients qui reçoivent une insulinothérapie doivent être placés dans les zones de l’hôpital où le personnel a reçu la ormation et le perectionnement appropriés. • Il doit y avoir en place des politiques bien dé nies pour promouvoir la localisation convenable des clients, l’administration sûre et ecace des médicaments, la prise en charge rigoureuse de l’insuline et l’enregistrement judicieux des renseignements. référenCeS American Society o Health-System Pharmacists (2006). Professional practice recommendations for safe use of insulin in hospitals. Bethesda, Md. : Inpatient Care Practitioners. Centre de santé et de services sociaux de Gatineau (2008). Le diabète chez l’enfant l’enfant. Children’s Hospital o Eastern Ontario (CHEO), Transusion Medicine and Inusion Therapy Subcommittee (2010). Pharmacy Pharmacy, 20 avril. Cohen, H., Robinson, E.S., & Mandrack, M. (2003). Getting to the root o medication errors: Survey results. Nursing, 33 (9), 36-45. Davis, E., Harwood, K., Midgett, L., et al. (2005). Implementation o a new intravenous insulin method in intermediate-care units in hospitalized patients. Diabetes Educ, 31(6), 818-823. Donihi, A., DeVita, M., & Korytkowski, M. (2006). Use o a standardized protocol to decrease medication errors and adverse events related to sliding scale insulin. Qual Saf Health Care, 15 (2), 89-91. Heatlie, J. (2003). Reducing insulin medication errors: Evaluation o a quality improvement initiative. J Nurses Staff Dev Dev, 19(2), 92-98. Ragone, M., & Lando, H. (2002). Errors o insulin commission ? Clin Diabetes, 20 (4), 221-222. Royal Children’s Hospital Melbourne (2008). Indwelling subcutaneous catheter (Insufon) management clinical guidelines. [En ligne]. www.rch.org.au/rchcpg/index. cm?doc_id=11662&print=yes (page consultée le 23 septembre 2011).

• la dilution minimale de médicament, et l’éven­ tualité que l’enfant doive conserver un apport hydrique limité ; • le type de solution dans laquelle le médicament est dilué ; Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

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14

• la durée pendant laquelle le médicament peut être administré sans danger ; • la vitesse de perusion tolérée sans danger par l’enant et les vaisseaux ; • la capacité volumique des tubulures I.V. ; • la compatibilité de tous les médicaments administrés par voie intraveineuse à l’enant ; • la compatibilité avec les liquides de perusion. Avant toute perusion I.V., l’inrmière vérie la perméabilité du point d’insertion. Il ne aut jamais administrer de médicaments avec des produits sanguins. Un seul antibiotique à la ois doit être administré. CONSEIL CLINIQUE

Si le cathéter veineux central a été acciden­ tellement retiré, il aut appliquer une pression sur le port d’entrée vers la veine, et non sur le port de sortie sur la peau, soit parois 10 cm en amont du port de sortie, selon le cathéter utilisé.

La perusion convient aux enants qui peuvent tolérer le liquide additionnel nécessaire à l’administration du médicament. Pour les nourrissons de aible poids, ou ceux dont l’apport hydrique est restreint ou qui ne tolèrent pas un taux élevé de liquide, des systèmes spéciaux d’administration comme des pousse-seringues sont utilisés. Quelle que soit la technique employée, l’inrmière doit connaître les dilutions minimales requises pour l’administration sûre de médicaments par voie I.V. à des nourrissons et à des enants.

Dispositif d’injection intermittente Le dispositi de verrouillage périphérique, aussi appelé dispositi d’injection intermittente ou canule salinée ou héparinée, est un substitut de la perusion constamment ouverte employé lorsque l’accès prolongé à une veine est nécessaire, sans administration continue de liquide. Cette technique s’emploie le plus souvent pour la perusion intermittente d’un médicament par voie veineuse périphérique. Pour cela, un cathéter court et fexible est utilisé comme dispositi de verrouillage, et une région corporelle où se produiront le moins de mouvements possible, comme l’avant-bras, est choisie. Le cathéter est inséré et xé comme n’importe quel dispositi de perusion, mais l’embout est obstrué au moyen d’un bouchon ou d’un capuchon d’injection. ALERTE CLINIQUE Le type de dispositi utilisé peut varier ; les soins et 1 Avec les cathéters tunnellisés, les CVCIVP et les l’emploi du dispositi de tubulures I.V. périphériques, il aut éviter d’utiliser des verrouillage périphérique ciseaux à proximité de la tubulure ou du pansement. Si doivent être conormes au un cathéter tunnellisé est coupé, il aut utiliser un protocole de l’établissement clamp capitonné pour obturer le cathéter près du point ou de l’unité. Cependant, de sortie de manière à éviter une perte sanguine. Il l’idée générale est la même. Le existe des trousses de réparation qui permettent cathéter reste en place, puis d’épargner le cathéter et d’éviter la chirurgie de est rincé avec une solution remplacement du cathéter coupé. saline après la perusion du médicament ENCADRÉ 14.13. 2 La plupart des tubulures pour CVCIVP ne sont pas Les enants peuvent obtefxées par suture ; il aut donc se montrer vigilant nir leur congé de l’hôpital en pendant le remplacement du pansement. portant un dispositi de

554

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

verrouillage périphérique leur permettant de continuer à recevoir des médicaments sans hospitalisation ; cette technique est généralement réservée à ceux qui ont besoin de médicaments à de courts intervalles et qui reçoivent des soins de perusion à domicile. Les cathéters veineux centraux sont optimaux pour la prise en charge des enants atteints d’une maladie chronique nécessitant des prises de sang ou des médicaments à répétition, une chimiothérapie à long terme, une hyperalimentation ou une antibiothérapie réquente.

Dispositif d’accès veineux central Les acteurs susceptibles d’infuer sur le choix du type de dispositis d’accès veineux central (DAVC) incluent la raison de l’installation du cathéter (diagnostic), la durée du traitement, le risque lié à sa mise en place pour le client et les ressources disponibles pour assister les membres de la amille dans son entretien. Les cathéters à court terme ou non tunnellisés servent aux soins aigus ou aux soins d’urgence, et ils sont utilisés dans les unités de soins intensis. Ils sont aits de polyuréthane et sont installés dans des grosses veines comme les veines sous-clavière, émorale ou jugulaire. Leur insertion s’eectue par une incision chirurgicale ou une grosse incision percutanée. Il aut procéder à une radiographie pulmonaire pour vérier l’emplacement de l’embout du cathéter avant d’administrer des liquides ou des médicaments. Les cathéters veineux centraux introduits par voie périphérique (CVCIVP) peuvent être utilisés pour les traitements à court ou à moyen terme 1 . Ces cathéters, aits de silicone ou de polymère, sont mis en place par des inrmières ayant reçu une ormation spéciale, des médecins ou des radiologues interventionnels (Gamulka, Mendoza & Connolly, 2005). Le point d’insertion le plus courant se situe au-dessus de la zone antécubitale, dans les veines médiane, céphalique ou basilique. Le cathéter est inséré avec ou sans guide métallique dans la veine cave supérieure 2 . Les CVCIVP peuvent être taillés avant d’être insérés, et introduits à mi-chemin entre le point d’insertion et l’aisselle, auquel cas le cathéter peut être laissé en place de deux à quatre semaines. Comme la concentration élevée de glucose dans la nutrition parentérale totale (NPT) irrite les vaisseaux sanguins, la solution de NPT doit être perusée par un cathéter veineux central. La décision d’insérer un CVCIVP doit être prise avant d’eectuer plusieurs tentatives d’insertion par voie I.V. Lorsque les veines antécubitales ont été perorées plusieurs ois, elles ne conviennent plus pour ce type de cathéter. Ce cathéter entraîne moins de risques de complications que les autres DAVC ; il constitue donc un excellent choix pour de nombreux enants.

Patiq d s ds stats pats enCADré 14.13

Sti d içag d sai ma  d’hpai das s ts itaviss  pdiati

QueSTIon ClInIQue Existe-t-il une diérence signifcative dans la longévité des dispositis d’injection intermittente I.V. en pédiatrie lorsque de la saline normale (SN) plutôt que de la saline héparinée (SH) est utilisée comme solution de rinçage ? réSulTATS ProbAnTS • Stratégies de recherche : les critères de sélection comprennent les publications de langue anglaise datant des 10 dernières années, avec les termes suivants : saline vs heparin intermittent flush, children’s heparin lock flush, heparin lock patency, et peripheral venous catheter in children (rinçage intermittent à la saline vs à l’héparine, rinçage intermittent à l’héparine en pédiatrie, perméabilité des dispositis d’injection intermittente d’héparine, et cathéter veineux central introduit par voie périphérique [CVCIVP] chez les enants). • Bases de données utilisées : CINAHL, PubMed, Worldviews on evidence-based nursing, EBM/BMJ, RNAO. AnAlYSe CrITIQue eT SYnTHÈSe DeS DonnéeS • Une étude randomisée eectuée par Mok et ses collaborateurs en 2007 n’a pas permis d’établir de diérence signifcative dans la longévité du cathéter et dans l’incidence de complications entre les groupes d’enants de 1 à 10 ans qui recevaient soit une solution saline héparinée soit une solution saline normale. • À la suite d’une étude randomisée eectuée auprès de 88 nouveau-nés prématurés et ayant comme objecti d’évaluer l’eet d’une solution héparinée versus une solution saline sur le temps d’utilisation d’un CVCIVP, les auteurs concluent, aute de preuves concluantes, que l’utilisation d’une solution saline est préérable, compte tenu des complications associées à l’héparine (Arnts, Heijnen, Wilbers et al., 2011). • Une revue systématique eectuée de nouveau par le groupe Cochrane en 2011 démontre que les études prises séparément n’établissent pas de diérence signifcative entre l’usage d’héparine et une solution placebo chez des nouveaunés. Les auteurs concluent qu’il n’y a pas de garantie d’une meilleure longévité des CVCIVP par l’usage d’une solution héparinée (Shaw, Ng et Sinha, 2011).

Les DAVC à long terme incluent les cathéters tunnellisés et les ports de perusion implantables TABLEAU 14.2 et FIGURE 14.16. Ces dispositis peu­ vent être munis d’une lumière simple, double ou triple. Les cathéters à plusieurs lumières, ou mul­ tilumières, permettent d’administrer plus d’un trai­ tement à la ois. Ils sont utilisés pour procéder à des prises de sang à répétition, pour administrer une NPT ou des produits sanguins, ou pour peru­ ser de grandes quantités ou concentrations de liqui­ des, pour administrer des médicaments ou des liquides incompatibles simultanément (par dié­ rentes lumières) et pour surveiller la pression vei­ neuse centrale. Tous les cathéters veineux centraux permettent d’instiller acilement un médicament par le bou­ chon d’injection. L’entretien du cathéter comprend les changements de pansements, le rinçage pour en maintenir la perméabilité, et la prévention de l’occlusion ou du détachement du dispositi.

reCoMMAnDATIonS Pour lA PrATIQue InfIrMIÈre • D’autres recherches s’imposent sur de plus vastes échantillons d’enants, en particulier les nouveau-nés prématurés, qui devront concerner l’utilisation de cathéters de multiples calibres, aible (24) ou autre, et le rinçage avec la SN et la SH des dispositis de perusion intermittents seulement (pas de perusions continues). • Pour les nourrissons et les enants porteurs de dispositis d’injection intermittente I.V. de calibre supérieur à 24, le rinçage à la SN est un substitut sûr du rinçage à la SH ; les nouveau-nés plus petits pourraient tirer avantage d’un rinçage à la SH (plus longue durée de séjour), mais les données sont peu concluantes relativement à l’ensemble des intervalles de poids et des âges gestationnels. référenCeS Arnts, I.J.J., Heijnen, J.A., Wilbers, H.T.M., et al. (2011). Eectiveness o heparin solution versus normal saline in maintaining patency o intravenous locks in neonates: A double blind randomized controlled study. J Adv Nurs, 67 67(12), 2677-2685. Children’s Hospital o Eastern Ontario (2001). Standards o nursing care or the child with a peripheral venous line. Infusion Therapy Manual Manual, 1. Hanrahan, K.S., Kleiber, C., & Berends, S. (2000). Saline or peripheral intravenous locks in neonates: Evaluating a change in practice. Neonatal Netw Netw, 19 (2), 19-24. Klenner, A.F., Fusch, C., Rakow, A., et al. (2003). Beneft and risk o heparin or maintaining peripheral venous catheters in neonates: A placebo-controlled trial. J Pediatr Pediatr, 143 (6), 741-745. Mok, E., Kwong, T.K.Y., & Chan, M.F. (2007). A randomized controlled trial or maintaining peripheral intravenous lock in children. Int J Nurs Pract Pract, 13, 33-45. Schultz, A.A., Drew, D., & Hewitt, H. (2002). Comparison o normal saline and heparinized saline or patency o IV locks in neonates. Appl Nurs Res, 15 (1), 28-34. Shah, P.S., & Sinha, A.K. (2002). Heparin or prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database Syst Rev Rev, (2), 1-26. Shah, P.S., Ng, E., & Sinha, A.K. (2011). Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates (Review). The Cochrane Collaboration : John Wiley & Sons, Ltd.

S’il s’agit d’une chambre implantable sous­ cutanée, il aut palper le port pour en vérifer la mise en place et la stabilité, nettoyer la peau au lieu de l’incision et n’utiliser que des aiguilles de Huber à pointe coudée qui empêchent le carottage pour perorer le diaphragme du port sur le dessus ou le côté, suivant le modèle. Afn d’éviter des piqû­ res à répétition, il aut se servir d’un dispositi spécial de perusion muni d’une aiguille de Huber à pointe Charles, âgé de neu ans, est en rémission d’une leucoudée et d’une tubulure de cémie lymphoblastique aiguë. Pour ses traitements de rallonge avec raccordement chimiothérapie, le chirurgien lui a fxé une chambre de type Luer­LockMD. Dans implantable sous-cutanée (de type Port-a-Cathmd). Il se ce cas, la procédure d’injec­ présente au CSSS pour aire irriguer son POC, car il n’a tion est la même qu’avec plus de traitement. Vous procédez à l’intervention et un dispositi de perusion observez un œdème spontané au moment de l’irrigation intermittente ou un ca ­ du point. théter veineux central. Que devez-vous aire ? Pour éviter toute inection,

Jgmt ciiq

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

555

14

TABLEAU 14.2

Comparaison des dispositifs d’accès veineux central à long terme

DESCRIPTION

AVANTAGES

CONSIDÉRATIONS LIÉES AUX SOINS

Cathéter veineux central tunnellisé (p. ex., les cathéters Hickmanmd ou Broviacmd) • Fait en silicone, il est radio­opaque, fexible, avec des extrémités ouvertes.

• Il réduit le risque de migration bactérienne une ois que le tissu adhère aux ballonnets.

• Un ou deux ballonnets Dacronmd ou VitaCumd (matériel biosynthétique imprégné d’ions d’argent) sur le ou les cathéters avorisent la croissance tissulaire.

• Il acilite l’autoadministration des perusions. • Le retrait ne nécessite pas d’intervention chirurgicale.

• Il requiert des rinçages quotidiens à l’héparine. • Il doit être obturé avec un clamp, sinon il aut garder des clamps à portée de la main en tout temps. • Le port de sortie doit rester sec. • Il aut attendre que le tissu adhère aux ballonnets avant d’eectuer des procédures importantes.

• Il peut être pourvu de plus d’une lumière.

• Le risque d’inection est omniprésent. • Les sports nautiques seront ultimement à proscrire en raison du risque d’inection. • Il y a des saillies vers l’extérieur du corps ; ce cathéter risque d’être endommagé par des outils pointus ou d’être tiré par accident. • Il peut avoir un eet négati sur l’image corporelle. • Le client ou sa amille doit voir à son entretien. Cathéter veineux central introduit par voie périphérique (Picc Line) (p.ex., Groshongmd) • Il est transparent, fexible, en silicone, radio­ opaque ; il est muni d’une extrémité ermée et d’une soupape à deux voies à l’extrémité proximale. • La présence d’un ballonnet Dacronmd ou VitaCumd sur le cathéter avorise la croissance tissulaire. • Il peut être pourvu d’une lumière ou plus.

• Il réduit le temps et les coûts des soins d’entretien ; il ne nécessite pas de rinçage à l’héparine.

• Il nécessite une irrigation hebdomadaire avec une solution saline normale.

• Il y a moins de dommages au cathéter ; il n’a pas besoin de clamp grâce à la soupape à deux voies.

• Le port de sortie doit rester sec.

• Il présente plus de sûreté pour le client du ait du risque minime de refux de sang ou d’embolie gazeuse. • Il y a un risque minime de migration des bactéries une ois que le tissu adhère au ballonnet Dacronmd ou VitaCumd. • Il est acile à utiliser pour l’autoadministration de perusions I.V.

• Il aut attendre que le tissu adhère aux ballonnets avant d’eectuer des procédures importantes. • Le risque d’inection est omniprésent. • Les sports nautiques seront ultimement à proscrire en raison du risque d’inection. • Il y a des saillies vers l’extérieur du corps ; ce cathéter risque d’être endommagé par des outils pointus ou d’être tiré par accident. • Il peut avoir un eet négati sur l’image corporelle. • Le client ou sa amille doit apprendre à l’entretenir.

Cathéter veineux central avec chambre implantable sous-cutanée (p. ex., les dispositifs Port-a-Cathmd, Infuse-a-Portmd, Mediportmd ou Norportmd, le port de Groshongmd) • Il comporte un dispositi composé d’un boîtier en titane, en acier inoxydable ou en plastique, muni d’une membrane gélatineuse appelée « septum ». • Il s’agit d’un cathéter introduit par la veine jugulaire ou sous­clavière jusqu’à la veine cave supérieure et relié à un dispositi implanté sous la peau sans accès visible à l’extérieur. • Il requiert l’introduction d’une aiguille de Huber à pointe coudée à usage unique pour l’administration des médicaments et des solutions de prélèvements sanguins et l’entretien.

556

Partie 4

• Il y a un risque minime d’inection. • Comme il est placé complètement sous la peau, il y a beaucoup moins de risque de le tirer ou de l’endommager. • Il ne demande aucun entretien ; c’est donc une réduction des coûts pour la amille. • Le rinçage aux 7 jours à l’héparine et après chaque perusion maintient sa perméabilité (seul le port de Groshongmd nécessite une solution saline).

• L’accès au port nécessite de percer la peau ; il y a une douleur pendant l’insertion de l’aiguille ; un anesthésique local (EMLAmd, LMXmd) ou une solution de lidocaïne tamponnée intradermique peuvent être utilisés avant l’accès au port. • Il aut utiliser une aiguille spéciale, droite ou en angle, qui empêche le carottage (Huber) pour l’injection dans le port. • Il aut une préparation cutanée avant l’injection.

• Il n’y a aucune limite dans les activités physiques habituelles, y compris les sports nautiques.

• Il est dicile à manipuler pour les perusions autoadministrées.

• Un pansement est nécessaire uniquement pour protéger l’aiguille de Huber, qui n’est pas retirée.

• Il peut se déloger du port, surtout si l’enant joue avec le port.

• Il n’y a aucun eet négati, ou très peu (petit renfement sur la poitrine), sur l’apparence corporelle.

• Les sports de contact sont généralement interdits.

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

• Son retrait nécessite une intervention chirurgicale.

il aut employer une technique aseptique chaque ois que des dispositis sont introduits dans la peau, par exemple pendant l’instillation d’héparine ou de solution saline pour prévenir la ormation de caillots (Harris & Maguire, 1999). Normalement, des inter­ valles protocolaires de remplacement de l’aiguille de Huber sont établis, soit entre cinq et sept jours.

A

Avant leur congé de l’hôpital, les enants et les parents sont inormés de la procédure de soins relatis au port d’un DAVC, y compris la prépara­ tion et l’injection du médicament prescrit, le rin­ çage des tubulures et le remplacement des pansements. Un dispositi protecteur peut être recommandé pour certains enants actis afn de prévenir le délogement accidentel de l’aiguille. Beaucoup d’enants s’occupent eux­mêmes de préparer et d’administrer les médicaments. À cette fn, des instructions graduelles, verbales et écrites leur sont communiquées ENCADRÉ 14.14 .

C

L’inection et l’occlusion des cathéters sont deux complications courantes liées aux cathéters veineux centraux. Un traitement par des antibioti­ ques s’impose en cas d’inection et par un agent fbrinolytique comme l’altéplase en cas de caillots (Fisher, Deenbaugh, Poole et al., 2004 ; Shen, Li, Murdock et al., 2003). Il est possible de prévenir le retrait du capuchon en le fxant au cathéter avec un ruban adhési et en fxant la tubulure pincée au pansement. La prévention des uites nécessite l’usage d’un clamp à bord lisse. Si le cathéter uit, il aut le recouvrir de ruban adhési près de l’écou­ lement et l’obturer avec un clamp au­dessus du ruban adhési. Il aut ensuite emmener l’enant dès que possible chez le médecin pour prévenir une inection ou un caillot qui risque de survenir après la uite d’un cathéter.

14.4.6

Admiistrati asgastriq, rgastriq  par a gastrstmi

Lorsqu’une sonde nasogastrique ou une gastrosto­ mie a été mise en place chez un enant, les médi­ caments à prise orale sont généralement administrés par ce dispositi. L’avantage de cette méthode est qu’il est possible d’administrer des médicaments de manière continue, sans avoir à convaincre l’en­ ant chaque ois. L’inconvénient est le risque d’obs­ truction ou d’occlusion de la sonde, en particulier si des solutions visqueuses sont administrées par des sondes gastriques de aible calibre. La mesure préventive la plus importante consiste à rincer adé­ quatement la sonde après l’instillation du médica­ ment ENCADRÉ 14.15.

14.4.7

Admiistrati par vi rcta

L’administration par voie rectale est moins fable, mais elle se pratique parois lorsque la voie orale

B

Bouchon caoutchouteux refermable Surface cutanée D

Aiguille de Huber

Cathéter

«Poche» Dispositif suturé au tissu sous-jacent

Base métallique Écoulement de solution

Grosse veine FIGURE 14.16 Dispositifs d’accès veineux – A Prise de sang à partir d’un cathéter veineux central B Enfant porteur d’un cathéter veineux central externe tunellisé C Enfant chez qui a été implanté un port et chez qui a été introduite une aiguille de Huber D Côté latéral du port implanté

est difcile d’accès ou contre­indiquée, par exemple lorsque les préparations à prise orale ne sufsent pas pour maîtriser des vomissements. L’acétamino­ phène, les sédatis, les analgésiques (morphine) et les antiémétiques sont au nombre des médicaments oerts en suppositoires. La difculté inhérente à cette méthode est que l’absorption du médicament peut être retardée, diminuée ou empêchée par la présence de selles. Le médicament peut aussi être évacué parmi les selles. L’enveloppe du suppositoire est retirée et celui­ ci est lubrifé avec une gelée hydrosoluble ou de l’eau tiède. Habituellement, les suppositoires rec­ taux sont insérés l’ogive en premier. Les contrac­ tions inverses ou le gradient de pression du canal anal peuvent aider le suppositoire à glisser plus haut dans le canal. En portant un gant ou un doig­ tier, l’infrmière insère rapidement et délicatement le suppositoire dans le rectum, au­delà des sphinc­ ters rectaux. Elle maintient ermement ensemble les esses de l’enant pour détendre le sphincter anal jusqu’à ce que le besoin impérieux de rejeter le suppositoire disparaisse, soit entre 5 et 10 minu­ tes. Parois, la quantité de médicament prescrite est inérieure à la posologie oerte. La orme irré­ gulière de la plupart des suppositoires ne permet pas de les ractionner acilement, ce qui peut même s’avérer dangereux. S’il aut couper le suppositoire en deux, ce sera dans le sens de la Chapitre 14

Le tableau 14.2W présente les directives de rinçage concernant les divers types de tubulures et de cathéters. Il peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

ConSeIl ClInIQue

Si aucun pansement n’est utilisé, une pochette cousue à l’intérieur d’un t-shirt est utile pour ranger le cathéter enroulé pendant que l’enfant joue.

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

557

14

Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 14.14

Soins à apporter aux ports des cathéters veineux centraux

QUESTIONS CLINIQUES • Le gluconate de chlorhexidine (GCH) est­il une solution antiseptique plus efcace que la povidone iodée (PI) dans la prévention des inections des ports de cathéters veineux centraux (CVC) et de la bactériémie chez les enants porteurs de CVC ? • En pédiatrie, quel est le meilleur protocole antiseptique à utiliser avant l’accès d’un CVC : PI, GCH ou alcool isopropylique ? RÉSULTATS PROBANTS • Stratégies de recherche : les critères de sélection de la recherche comprenaient les publications de langue anglaise datant des 10 dernières années ainsi que des articles de recherche sur le soin des ports de CVC chez les nourrissons, les enants et les adultes. • Bases de données utilisées : Cochrane Collaboration, Joanna Briggs Institute, CINAHL, PubMed, National Guideline Clearinghouse, Institute or Healthcare Improvement, Centers or Disease Control and Prevention (CDC), Inusion Nurses Society, Oncology Nurses Society, MD Consult, BestBETs, TRIP Database Plus, Children’s Health Care Association, Worldviews on evidence­based nursing, EBM/BMJ, RNAO. ANALYSE CRITIQUE ET SYNTHÈSE DES DONNÉES • Protocole lié aux pansements : une revue systématique Cochrane et les eorts du Comité consultati sur les pratiques de lutte contre les inections dans le milieu de la santé des CDC n’ont pas permis de trouver de données probantes attestant une diérence dans l’incidence des inections de la circulation sanguine par des cathéters selon le ait que des pansements de gaze fxés avec un ruban adhési ou des pansements transparents ont été utilisés (Gillies, O’Riordan, Carr et al., 2003 ; O’Grady, Alexander, Dellinger et al., 2002). • D’après Levy et ses collaborateurs (2005), les enants qui ont un Biopatchmd présentaient un risque signifcativement inérieur de colonisation des CVC comparativement aux clients portant un pansement transparent seulement. D’autres chercheurs n’ont pu établir une diérence entre les deux méthodes (Hatler, Buckwald, Salas­Allison et al., 2009). • Des résultats probants clairs montrent que les pansements en éponge imprégnés de GCH ne devraient pas être utilisés pour les nouveau­nés de moins de 7 jours, ceux dont l’âge gestationnel est de 26 semaines ou ceux dont le poids est de 1 000 g ou moins (O’Grady et al., 2002). L’application systématique d’un onguent antibiotique n’est pas recommandée à cause du risque d’inection ongique et de résistance aux antimicrobiens (Camp­Sorrell, 2004; O’Grady et al., 2002). • Un autre examen systématique Cochrane a établi que la réquence de changement du pansement (15 jours au lieu de 4 jours) n’avait pas d’incidence sur le taux d’inection lié au cathéter (Arora, Roberts, Eden et al., 2010). • Asepsie : d’après l’Oncology Nursing Society (Camp­Sorrell, 2004), la chlorhexidine est supérieure en efcacité à l’alcool et à la PI pour les soins des ports des cathéters. Trois examens systématiques reposant sur des données probantes ont été recensés eu égard aux soins des ports de CVC. D’après Carson (2004), la

plupart des études permettent de conclure que le GCH est supérieur à la PI en ce qui a trait à la prévention de la colonisation microbienne du port d’insertion du cathéter et de l’embout du cathéter, et à la diminution du risque d’inection locale du port. Cependant, les données sont toujours contradictoires quant à l’efcacité du GCH par rapport à la PI en ce qui a trait à la prévention de la bactériémie liée aux CVC. D’après une métaanalyse de huit études menée par Chaiyakunapruk et ses collaborateurs (2002), le GCH diminuait de 49%, par rapport à la PI, le risque d’inections de la circulation sanguine liées aux cathéters. Dans le cadre d’un examen systématique portant sur des receveurs de gree de moelle osseuse, le GCH était l’antisepsie recommandée pour la prévention des inections liées aux cathéters (Zitella, 2003). RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMIÈRE • Il est conseillé de changer le pansement chaque semaine, d’utiliser un pansement transparent ou une gaze avec ruban adhési avec un Biopatchmd. • De la chlorhexidine 2% sera utilisée pour asepsie du port du cathéter ; la prudence est de mise avec les nourrissons prématurés et les nourrissons de aible poids à la naissance. Un pansement Biopatchmd sera employé autour du port du cathéter, sau pendant les deux premières semaines de vie chez les nourrissons de aible poids à la naissance. RÉFÉRENCES Arora, R.S., Roberts, R., Eden, T.O.B., et al. (2010). Intervention other than anticoagu­ lants and systemic antibiotics or prevention o central venous catheter­related inections in children with cancer. The Cochrane Collaboration : Wiley & Sons. Camp­Sorrell, D. (Ed.) (2004). Access device guidelines: Recommendations for nursing practice and education (2nd ed.). Pittsburgh, Pa. : Oncology Nursing Society. Carson, S. (2004). Chlorhexidine versus povidone­iodine or central venous catheter site care in children. J Pediatr Nurs, 19 (1), 74­80. Chaiyakunapruk, N., Veenstra, D., Lipsky, B., et al. (2002). Chlorhexidine compared with povidone­iodine solution or vascular catheter­site care: A meta­analysis. Ann Intern Med, 136 (11), 792­801. Chaiyakunapruk, N., Veenstra, D., Lipsky, B., et al. (2003). Vascular catheter site care: The clinical and economic benefts o chlorhexidine gluconate compared with povidone iodine. Clin Infect Dis, 37 (6), 764­771. Gillies, D., O’Riordan, L., Carr, D., et al. (2003). Gauze and tape and transparent polyurethane dressings or central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev, (4), CD003827. Levy, I., Katz, J., & Solter, E., et al. (2005). Chlorhexidine­impregnated dressing or prevention o colonization o central venous catheters in inants and children: A randomized controlled study. Pediatr Infect Dis JJ, 24(8), 676­679. O’Grady, N., Alexander, M., Dellinger, E.P., et al. (2002). Guidelines or the prevention o intravascular catheter­related inections. Centers or Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep, 51(RR­10), 1­29. Zitella, L. (2003). Central venous catheter site care or blood and marrow transplant recipients. Clin J Oncol Nurs, 7 (3), 289­298.

longueur. Cependant, rien ne garantit que le médicament est dispersé de manière homogène dans tout l’excipient de la gelée de pétrole. Si le médicament est administré par lavement de rétention, l’infrmière procède de la même açon. Les médicaments administrés ainsi sont dilués dans la plus petite quantité possible de solution pour réduire au minimum le risque d’expulsion.

558

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

14.4.8

Administration ophtalmique, auriculaire et nasale

Il y a peu de diérences entre les enants et les adultes relativement à l’administration ophtalmique, auriculaire ou nasale d’un médicament. Les enants plus âgés peuvent se contenter d’explications et de directives. Bien que l’administration des

Patiqus ifimiès suggs enCADré 14.15

Admiistatio ds mdicamts pa voi asogastiqu ou oogastiqu, ou pa gastostomi chz ls fats

• Utiliser, dans la mesure du possible, des préparations de médicament sous orme d’élixir ou de suspension, plutôt que de comprimé. • Diluer les médicaments visqueux ou les sirops dans une petite quantité d’eau, si possible. • Pour l’administration des comprimés, écraser jusqu’à l’obtention d’une fne poudre, et dissoudre le médicament dans une petite quantité d’eau tiède. • Ne jamais écraser les comprimés ou les gélules entérosolubles ou à libération prolongée. • Éviter les médicaments gras, car ils ont tendance à adhérer aux parois. • Ne pas mélanger les médicaments avec les ormules entérales, sau en cas d’apport restreint en liquide. Si un médicament doit être ajouté à la ormule entérale : – vérifer auprès du pharmacien s’il est compatible ; – bien mélanger la préparation en surveillant les réactions physiques (p. ex., la séparation, la précipitation) ; – étiquetter le contenant de la préparation en inscrivant le nom du médicament, la posologie, la date et l’heure du début de la perusion.

• Placer les médicaments dans un gobelet ou une seringue jaugés. • Insérer la sonde nasogastrique ou orogastrique ou veiller, à ce que la sonde déjà en place soit bien positionnée. • Relier la seringue (à embout adaptable) remplie de médicament à la sonde et retirer le piston de la seringue. • Ouvrir le clamp du tube et ajuster la hauteur du contenant pour obtenir le débit souhaité par gravité (p. ex., augmenter la hauteur pour accélérer le débit). • Dès que la seringue est vide, verser de l’eau pour rincer la sonde. Évaluer la quantité d’eau nécessaire pour rincer complètement le sonde en aisant un test avec une seringue et une sonde nasogastrique ou orogastrique inutilisée. Le volume de rinçage est habituellement égal à 1,5 ois ce volume. Dans le cas de certaines préparations médicamenteuses (p. ex., les suspensions), une plus grande quantité de liquide peut être requise. • Si plus d’un médicament est administré à la ois, rincer la sonde entre chaque médicament. • Après le rinçage, remettre le clamp sur la sonde, à moins d’indications contraires.

• Maintenir les médicaments à la température ambiante.

médicaments par voie ophtalmique, auriculaire et nasale soit indolore, ceux­ci peuvent causer eux­ mêmes des sensations déplaisantes qu’il est pos­ sible d’atténuer grâce à diverses techniques. Pour instiller un médicament par voie ophtal­ mique, l’infrmière place l’enant en position as­ sise ou couchée sur le dos, la tête étendue, et elle lui demande de regarder vers le haut. Avec une main gantée, elle tire la paupière inérieure vers le bas ; la main qui tient le compte­gouttes repose sur la tête de l’enant de manière à pouvoir suivre les mouvements de la tête et réduire ainsi le risque de traumatisme chez un enant qui se débat, ou pour éviter que le médicament ne coule sur son visage FIGURE 14.17. Lorsque la paupière iné­ rieure est tirée vers le bas, il se orme un sac conjonctival ; l’infrmière y applique l’onguent ou la solution sans jamais toucher directement au globe oculaire. L’autre technique consiste à tirer sur la paupière inérieure vers le bas de manière à ormer un petit compartiment où déposer le médicament. L’infrmière reerme soigneusement les paupières pour empêcher l’élimination du médicament, et demande à l’enant de regarder dans toutes les directions pour avoriser la distri­ bution uniorme de la préparation. Elle essuie l’excès de médicament en procédant du canthus interne vers l’extérieur pour prévenir toute conta­ mination de l’œil controlatéral.

Il peut être diicile d’instiller des gouttes ophtalmiques dans l’œil des nourrissons, car leurs paupières sont souvent bien ermées. Une autre approche consiste à déposer les gouttes au point de jonction des deux paupières, près du nez. Le

14

FIGURE 14.17

Administration de gouttes ophtalmiques Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

559

médicament s’accumule dans cette région et, lorsque le nourrisson ouvre les paupières, le médicament s’écoule dans la conjonctive. Dans le cas des jeunes enants, l’infrmière peut jouer à un jeu, par exemple leur demander de ermer les yeux pendant qu’elle compte jusqu’à trois, puis les ouvrir pour qu’elle puisse instiller rapidement les gouttes. Elle peut appliquer l’onguent en tirant doucement sur la paupière inérieure et en le déposant dans la partie inérieure du sac conjonctival. Si des gouttes ophtalmiques et un onguent sont prescrits en même temps, il aut d’abord administrer les gouttes, attendre trois minutes, puis appliquer l’onguent pour que chaque médicament puisse agir. Dans la mesure du possible, il aut administrer les onguents ophtalmiques avant le coucher ou la sieste, car l’enant peut avoir temporairement la vision trouble.

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Le chapitre 13, Rôle de l’infirmière au cours de l’hospitalisation, fournit des directives à l’infirmière pour enseigner les soins à domicile que doivent prodiguer les membres de la famille à l’enfant.

Pour instiller des gouttes auriculaires, l’infrmière couche l’enant sur le dos ou sur le ventre, la tête tournée du côté qui convient. Elle peut redresser le conduit auditi externe des enants de moins de trois ans en tirant doucement le pavillon de l’oreille vers le bas et l’arrière. Pour les enants de plus de trois ans, elle tire le pavillon vers le haut et l’arrière. Pour déposer les gouttes proondément dans le conduit auditi sans contaminer l’embout du compte-gouttes, elle place un spéculum auriculaire jetable dans le conduit puis administre les gouttes. Après l’instillation, l’enant doit rester allongé sur le côté non aecté pendant quelques minutes. Un massage doux de la région devant l’oreille acilite la pénétration des gouttes dans le conduit auditi. Les tampons en coton empêchent le médicament de s’écouler à l’extérieur du conduit auditi, mais ils doivent être placés de manière à laisser un éventuel écoulement sortir de l’oreille. Pour éviter que le tampon n’absorbe le médicament instillé dans l’oreille, il convient d’humidifer d’abord le coton avec quelques gouttes de médicament.

Les gouttes nasales sont instillées de la même manière que chez les adultes. L’infrmière peut réduire au minimum les sensations déplaisantes associées aux gouttes nasales médicamenteuses si elle prend soin de positionner l’enant de manière à ce que sa tête soit bien étendue audessus du bord du lit ou de l’oreiller FIGURE 14.18. Selon la taille du nourrisson, l’infrmière peut le positionner corps contre corps, dans la position ootball sur son bras, la tête Vous devez commencer un enseignement d’injection posée et stabilisée entre son sous­cutanée d’insuline à Florence, âgée de 9 ans, corps et son coude, les bras chez qui un diabète de type 1 a été tout récemment et les mains de l’enant diagnostiqué. maintenus immobiles par ses Nommez une stratégie d’enseignement susceptible mains FIGURE 14.4B. Après d’aider Florence à maîtriser plus rapidement la l’instillation des gouttes, technique d’injection. l’enant peut rester dans

Jugement clinique

560

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

FIGURE 14.18

Positionnement adéquat pour l’instillation de gouttes nasales

cette position pendant une minute pour permettre aux gouttes d’être absordées. Les vaporisateurs nasaux sont insérés verticalement dans la narine, selon un angle avec le nez permettant d’éviter un traumatisme de la cloison nasale et de diriger le médicament vers le cornet inérieur.

14.4.9

Enseignement à la famille concernant les soins à domicile

En général, l’infrmière est chargée de préparer les membres de la amille à administrer des médicaments à domicile. Ils doivent comprendre pourquoi l’enant reçoit le médicament, et connaître ses eets éventuels, la quantité, la réquence et la durée d’administration requises. L’infrmière doit prendre le temps de les inormer, sans se presser, dans un cadre détendu, de préérence loin des zones occupées de l’unité ou du cabinet 13 . L’infrmière explique clairement et en détail la manière d’administrer la posologie ENCADRÉ 14.16. Les termes médicopharmaceutiques peuvent être difciles à comprendre, et l’infrmière doit vérifer ce que l’enant et sa amille ont compris de ses explications. Il est important de vérifer que ceuxci disposent de moyens convenables pour mesurer les médicaments. Si le médicament est présenté dans un compte-gouttes, une seringue ou un gobelet en plastique, l’infrmière doit indiquer ou

marquer sur le contenant la graduation correspon­ dant à la dose prescrite, et leur montrer la maniè­ re d’aspirer la dose dans un compte­gouttes ou une seringue, de la mesurer et d’éliminer les bulles. Elle peut aussi demander aux parents de lui aire une démonstration pour vérifer leur technique. Une erreur de posologie pourrait être lourde de conséquence, notamment dans le cas de l’insuline ou de la digoxine, et lorsque l’administration est plus complexe, comme c’est le cas des injections parentérales. À domicile, certaines modifcations s’imposent souvent, car les parents ne disposent pas du même équipement ou de l’assistance disponible à l’hôpi­ tal. Par exemple, ils peuvent avoir besoin d’aide pour trouver des méthodes qui leur permettent de tenir l’enant tout en lui administrant un médica­ ment en toute sécurité. L’infrmière explique aux parents l’intervalle d’administration du médicament. Par exemple, si un médicament est prescrit pour être pris avec des repas, le nombre de repas que la amille a l’habitude de servir aecte la quantité de mé­ dicament administrée à l’enant. Lorsqu’un médi­ cament doit être administré plusieurs ois par jour, l’infrmière et les parents peuvent établir un calendrier qui convient à la routine amiliale. Cet aspect est particulièrement important s’il aut administrer le médicament à intervalles égaux sur une période de 24 heures. Il aut établir un calendrier reposant sur des intervalles de six heures, en précisant le nombre de jours requis par la posologie thérapeutique prescrite. Il aut aussi eectuer des modifcations en onction des habitudes de sommeil. Toutes les ordonnances de médicaments doivent être accompagnées de directives écrites.

esigmt a cit t à ss pchs enCADré 14.16

Csis p ’admiistati ds mdicamts pa vi a, phtamiq, aicai t asa

Pour atténuer les sensations déplaisantes pendant l’administration des médicaments : • Yeux : appliquer du doigt une pression sur le point lacrymal, sur le côté interne de la paupière, pendant une minute, pour prévenir l’écoulement du médicament vers le rhinopharynx et la sensation du goût déplaisant du médicament. • Oreille : laisser les médicaments qui étaient conservés au rérigérateur se réchauer à la température ambiante avant de les instiller. • Nez : positionner l’enant la tête en hyperextension pour prévenir toute sensation d’étranglement causée par l’écoulement accidentel du médicament dans la gorge plutôt que dans les voies nasales. Pour administrer un médicament par voie orale, nasale ou ophtalmique, il aut recourir à la procédure suivante si une seule personne est disponible pour tenir l’enant: • Allonger l’enant sur le dos, sur une surace plane (lit, soa, sol). • S’asseoir en aisant ace à l’enant de manière à ce que sa tête soit entre les cuisses de la personne, et que les bras de l’enant soient sous ses jambes. • Placer les jambes par-dessus celles de l’enant pour envelopper la partie inérieure de son corps, au besoin. Pour administrer un médicament par voie orale, placer un petit oreiller sous la tête de l’enant pour réduire le risque d’aspiration. Pour administrer un médicament par voie nasale, placer un petit oreiller sous les épaules de l’enant pour aciliter le passage du liquide par les voies nasales.

• reçoivent un traitement diurétique ou des corticostéroïdes ; • présentent des brûlures thermiques ou des bles­ sures graves ; • sont atteints de lésions ou d’une maladie rénale ; • ont de l’insufsance cardiaque congestive ; • sourent de déshydratation ; • sont atteints de diabète du type 2 ; • présentent de l’oligurie ; • montrent une détresse respiratoire ;

14.5

Maiti d ’qiib hydiq

14.5.1

Ms d ’appt iqidi t d dbit iai

Il est essentiel de mesurer avec exactitude les ingesta et les excreta pour déterminer l’équilibre hydrique. Il aut eectuer les mesures de toutes les sources et en tenir compte : ingesta et excreta gastro­ intestinales et parentérales correspondant à l’urine, aux selles, aux vomissements, aux fstules, à l’aspi­ ration gastrique par voie nasale, aux sueurs et aux drainages des plaies. L’infrmière est chargée de noter avec précision les ingesta et excreta de certains enants, notamment ceux qui : • reçoivent un traitement I.V. ; • ont subi une intervention chirurgicale majeure ;

• sont atteints d’une maladie pulmonaire chronique. Les nourrissons ou les jeunes enants qui ne sont pas en mesure d’utiliser un bassin hygiénique, ainsi que ceux dont chaque miction est accompa­ gnée de selles, doivent recevoir un dispositi col­ lecteur. Si les sacs collecteurs ne sont pas utilisés, il aut peser soigneusement les couches ou les compresses pour vérifer la quantité de liquide éliminé, qu’il s’agisse de selles liquides, de vomis­ sements ou d’autres matières. Le volume de li­ quide en millilitres est équivalent au poids du liquide en grammes. La densité, qui mesure l’os­ molalité et permet d’analyser le degré d’hydrata­ tion, est déterminée à l’aide d’un réractomètre ou de bandelettes urinaires réactives.

ConSeIl ClInIQue

Si les parents ont du mal à lire ou à comprendre le rançais, l’infrmière peut communiquer ses directives à l’aide de couleurs, en marquant, par exemple, chaque médicament d’une couleur qu’elle reproduira sur un calendrier ou sur une horloge dessinée pour déterminer les moments auxquels le médicament doit être administré. S’il aut utiliser un médicament liquide et une seringue, l’infrmière marquera de la même couleur l’endroit sur la seringue où le piston doit s’arrêter.

Parmi les inconvénients de la méthode de mesure du liquide par le poids de la couche, il aut noter : • l’impossibilité de distinguer les divers types d’élimination à cause de leur mélange ; Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

561

14

• la perte d’urine ou de selles liquides par uite ou évaporation (en particulier si le nourrisson est placé sur une table à inrarouges) ; • le liquide additionnel dans la couche (de type jetable superabsorbante) provenant de l’absorption de l’humidité atmosphérique (dans les couveuses à humidité élevée).

Besoins particuliers de l’enfant astreint à un statut nil per os Les nourrissons ou les enants qui ne peuvent ou ne doivent ingérer aucun liquide par la bouche (nil per os [N.P.O.]) ont des besoins particuliers. Pour s’assurer qu’ils ne reçoivent pas de liquides, l’infrmière peut placer un écriteau en évidence, audessus du lit par exemple, ou sur les vêtements, pour inormer les membres de la amille de leur statut N.P.O. Pour éviter qu’ils soient tentés de boire, il ne aut laisser aucun liquide à leur chevet. L’hygiène buccale, qui ait partie des soins hygiéniques courants, est particulièrement importante s’il est interdit d’ingérer un liquide. Chez les jeunes enants qui ne peuvent pas se brosser les dents ou se rincer la bouche sans boire de liquide, l’infrmière peut nettoyer et humidifer leur bouche et leurs dents en passant une gaze imbibée de solution saline. Le déf est semblable pour l’enant qui ne peut ingérer qu’une quantité limitée de liquide. La restriction de liquides est d’ailleurs souvent plus pénible pour l’enant que le statut N.P.O., quand il ne reçoit par ailleurs aucun liquide I.V. Pour s’assurer que l’enant ne boit pas toute la quantité permise en début de journée, le volume quotidien alloué de liquides est calculé puis réparti en intervalles périodiques pendant les heures de veille de l’enant. Le ait de servir les liquides dans des petits contenants donne l’illusion que les portions sont plus grandes. Il ne aut pas laisser de liquide excédentaire au chevet de l’enant.

14.5.2

Perfusion de soluté

Site et matériel CONSEIL CLINIQUE

Pour permettre à un enant ayant le statut N.P.O. d’avoir la bouche humide, l’infr­ mière peut lui donner des copeaux de glace, si le médecin l’y autorise, ou vaporiser de l’eau dans sa bouche. Pour combler son besoin de sucer, le nour­ risson peut recevoir une suce commerciale dont l’usage est sans danger.

562

Partie 4

L’infrmière choisit le site de perusion de l’injection par voie parentérale en onction de l’accessibilité et de la commodité. Même si elle peut opter pour n’importe quelle veine accessible chez les enants d’âge scolaire, il aut tenir compte des besoins développementaux, cognitis et ambulatoires de l’enant lorsque le point de perusion est choisi. Idéalement, dans le cas des enants plus âgés, l’infrmière choisit les veines superfcielles de l’avant-bras pour laisser les mains libres. L’enant plus âgé peut participer au choix d’un site de perusion et exercer ainsi un certain contrôle sur ses soins. Avec les veines des membres, il est préérable de commencer par le port le plus distal et

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

d’éviter la main dominante de l’enant pour réduire l’incapacité liée à l’intervention. Le choix s’eectuera de manière à limiter le moins possible les mouvements de l’enant : l’infrmière évitera l’articulation d’un membre, par exemple le pli du coude, comme site de perusion. Chez les petits nourrissons, une veine superfcielle de la main, du poignet, de l’avant-bras, du pied ou de la cheville est généralement le point le plus pratique et le plus acile à stabiliser FIGURE 14.19. Il aut éviter les veines du pied chez les enants qui apprennent à marcher ou qui marchent déjà. Les veines superfcielles du cuir chevelu n’ont pas de valvules, il est donc acile d’y insérer un cathéter ; elles conviennent pour les nourrissons âgés jusqu’à neu mois, mais ne doivent être retenues que lorsque d’autres accès ont échoué. Un transilluminateur peut aciliter le repérage et l’évaluation des veines pour l’installation d’un accès FIGURE 14.20 et ENCADRÉ 14.17. Pour choisir une veine du cuir chevelu, il audra peut-être pincer la zone qui entoure le port d’accès pour mieux visualiser la veine et obtenir une surace lisse sur laquelle l’embout et la tubulure du cathéter seront fxés avec du ruban adhési. Les parents pourront trouver pénible qu’il aille couper une partie des cheveux du nourrisson ; il aut donc leur aire savoir à quoi s’attendre et les rassurer en leur rappelant que les cheveux repousseront rapidement. L’infrmière veillera à les conserver, Veine frontale

Veine temporale superficielle Veine auriculaire postérieure

Veine médiane du coude Veine basilique antébrachiale

Veine céphalique Veine basilique Réseau veineux dorsal de la main et veines collatérales

Veine céphalique antébrachiale Face palmaire

Veine médiane de l’avant-bras Veine grande saphène Arcade veineuse dorsale du pied

Veine marginale médiane

FIGURE 14.19 Sièges privilégiés pour l’accès veineux chez les nourrissons

Il est possible qu’il aille installer d’urgence un accès central ou que l’accès veineux soit gêné par un collapsus cardiovasculaire périphérique ; un choc hypovolémique consécuti à des vomisse­ ments, à une diarrhée, à des brûlures ou à un trau­ matisme ; un arrêt cardiopulmonaire ou d’autres aections (Dubick & Holcomb, 2000). La perusion intra­osseuse ore une voie d’administration rapide, sûre et salutaire des liquides et des médi­ caments à déaut de disposer d’un accès intravas­ culaire, en particulier chez les enants âgés de six ans ou moins. FIGURE 14.20 Transilluminateur : diode électroluminescente (DEL) à faible chaleur sur la peau pour illuminer les veines – L’ouverture permet la canulation de la veine.

car il est réquent que les parents veuillent les garder. Elle ôtera le moins de cheveux possible, directement au­dessus du point d’insertion et de la surace d’attache du cathéter.

Le médecin insère une aiguille de gros calibre, par exemple une aiguille pour ponction de la moelle osseuse (p. ex., de type Jamshidimd) ou une aiguille pour injection intraosseuse (p. ex., de type Cookmd) dans la cavité médullaire d’un os long, le plus sou­ vent le tibia proximal. Cette intervention est dou­ loureuse ; elle est donc généralement pratiquée chez les enants inconscients ou sous analgésie. Il aut administrer une anesthésie locale, particulièrement chez l’enant conscient. L’infrmière inspecte de près

Patiq d s ds stats pats enCADré 14.17

utiisati d dispsitis d tasimiati p ti  accès vascai

QueSTIon ClInIQue Chez les enants, les dispositis de transillumination permettent-ils de diminuer le nombre de tentatives nécessaires pour obtenir un accès vasculaire ? réSulTATS ProbAnTS • Stratégies de recherche : la recherche a été aite de açon à repérer uniquement des articles de recherche sur les ponctions veineuses en pédiatrie, qui ont été publiés en anglais au cours des 10 dernières années, ave les termes suivants : transillumination, vascular access, children (transillumination, accès vasculaire chez les enants). • Bases de données utilisées : PubMed, Cochrane Collaboration, MD Consult, BestBETs, Worldviews on evidence-based nursing, EBM/BMJ. AnAlYSe CrITIQue eT SYnTHÈSe DeS DonnéeS • Un échantillon de 100 enants âgés de 2 à 36 mois a été examiné relativement à l’accès intraveineux par voie périphérique (IVP) au moyen d’un otoscope simple pour transillumination. Chez 40 de ces enants, une veine était visible avec l’otoscope pour transillumination. Dans 23 cas, le recours à la transillumination a été ait quand il était impossible de visualiser ou de palper une veine. Une tentative antérieure d’accès IVP avait échoué pour 17 autres nourrissons. Avec la transillumination, 39 tentatives d’accès IVP sur 40 ont réussi du premier coup. Un seul client a nécessité une deuxième tentative (Goren, Lauer, Yativ et al., 2001). • Un échantillon de 240 clients ont reçu aléatoirement un accès IVP avec ou sans transillumination au moyen du dispositi Veinlitemd. Les clients étaient âgés de moins de 3 ans et devaient recevoir un cathéter I.V. sur un port à choisir, ou alors étaient âgés de 3 à 21 ans et atteints d’une maladie chronique, et il avait déjà été établi que l’accès veineux était difcile chez eux. Le taux de réussite d’insertion du cathéter I.V. dès la première ou la seconde tentative était signifcativement supérieur chez les clients du groupe du dispositi Veinlitemd (Katsogridakis, Seshadri, Sullivan et al., 2005). • Atalay et Mahalle (2005) ont utilisé un dispositi de transillumination avec une centaine d’enants de 0 à 36 mois chez qui deux tentatives d’installation d’un cathéter I.V. avaient été inructueuses et ont obtenu un taux de succès de 80 %.

• L’utilisation d’un dispositi de transillumination au moyen d’une diode électroluminescente (DEL) chez 136 enants pesant moins de 15 kg a permis de confrmer que le taux de succès de l’installation d’un cathéter I.V. était supérieur chez le groupe avec lequel ce dispositi avait été utilisé, comparé au groupe chez lequel le cathéter I.V. avait été installé de la manière habituelle. Les auteurs ont cependant remarquer que la diérence dans le temps d’installation était de 30 secondes seulement (Hosokawa, Kato, Kishi et al., 2010). reCoMMAnDATIonS Pour lA PrATIQue InfIrMIÈre • Le recours à la transillumination doit précéder l’accès IVP pour diminuer le nombre de tentatives nécessaires pour obtenir un accès. • Pour réussir, cette technique requiert une ormation et de la pratique. Étant donné que les veines sont nettement plus visibles par transillumination, elles ont une apparence plus superfcielle que dans la réalité. • L’infrmière peut avoir besoin d’un assistant pour tenir le dispositi de transillumination pendant qu’elle recherche un accès IVP. • Il aut surveiller la chaleur et la température du transilluminateur pour prévenir toute lésion sur la peau du client. • Il aut employer l’équipement adéquat pour augmenter les chances de visualisation du système vasculaire. référenCeS Ataley, H., & Mahalle, Y. (2005). The use o transillumination or peripheral venous access in paediatric anaesthesia. Eur J Anaesthesiol Anaesthesiol, 22, 312-323. Goren, A., Lauer, J., Yativ, N., et al. (2001). Transillumination o the palm or venipuncture in inants. Pediatr Emerg Care, 17 (2), 130-131. Hosokawa, K., Kato, H., Kishi, C., et al. (2010). Transillumination by light-emitting diode acilitates peripheral venous cannulations in inants and small children. Acta Anaesthesiol Scand Scand, 54, 957-961. Katsogridakis, Y., Seshadri, R., Sullivan, C., et al. (2005). Veinlite transillumination in the pediatric emergency department: A therapeutic interventional trial. [En ligne]. www.veinlite.com/public.html (page consultée le 7 septembre 2011).

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

563

14

le tissu au lieu d’insertion pour vérier s’il y a enfure, car un épanchement peut se dissimuler sous la jambe et le syndrome des loges peut survenir. Pour la plupart des perusions en pédiatrie, l’inrmière peut se servir d’un cathéter de ca libre 22 à 24 si le traitement est censé durer moins de 5 jours. Elle utilisera le cathéter du plus petit calibre et de la plus petite longueur convenant au traitement prescrit. La longueur du cathéter peut être directement liée à l’inection ou à la ormation d’un embole ; plus le cathéter est court, moins le risque de complications est élevé (Maki, 1994 ; Weinstein, 2006). Le calibre du cathéter doit garantir un écoulement adéquat de solution perusée dans la veine à l’intérieur de laquelle la canule est insérée, tout en permettant un bon écoulement sanguin sur ses parois, de manière à avoriser une bonne hémodilution de la solution perusée. Si l’inrmière choisit dès le début du traitement le cathéter qui convient le mieux au client, les chances d’éviter les complications liées au dispositi sont meilleures. À mesure que la durée du traitement augmente, il aut envisager diérents types de dispositis de perusion : cathéter périphérique court ou mi-long, cathéter périphérique inséré par voie centrale ou cathéter veineux central. Les lignes directrices présentées en organigrammes ou en algorithmes acilitent ces décisions (Weinstein, 2006).

Cathéters de sécurité et dispositifs sans aiguilles

ALERTE CLINIQUE

Des erreurs de connexion des tubulures peuvent provoquer le décès de clients. De nombreux systèmes I.V. sans aiguilles permettent de raccorder d’autres types de tubulures, comme celles des canules artérielles ou de distribution d’oxygène, et d’instiller ainsi de l’air directement dans la tubulure I.V. Avant de raccorder une tubulure à un client, il aut vérifer toute la longueur de la tubulure allant du client jusqu’à son point d’origine (Institute or Sae Medi­ cation Practices, 2004).

564

Partie 4

Les cathéters I.V. montés sur une aiguille creuse sont associés à un risque élevé de transmission d’agents pathogènes à diusion hématogène du ait de blessures par piqûres accidentelles. Les cathéters de sécurité permettent de prévenir les piqûres accidentelles grâce à des dispositis I.V. recouvrant l’aiguille. Les systèmes I.V. sans aiguilles sont conçus pour prévenir les piqûres accidentelles pendant l’administration I.V. de médicaments en bolus et de médicaments secondaires. Certains dispositis sans aiguilles peuvent être utilisés avec n’importe quelle tubulure, tandis que d’autres doivent être combinés à des mécanismes d’administration entièrement I.V. pour être compatibles. Les dispositis d’administration I.V. sans aiguilles impliquent la présence de cloisons déjà perorées auxquelles on accède par des canules en plastique pointues ou des systèmes de valvules ouvertes et ermées qui permettent la circulation d’un liquide lorsqu’elles sont activées par l’insertion d’une seringue. Les canules mousse en plastique et les ports d’injection Pre-Slitmd permettent d’éviter l’emploi d’aiguilles en acier et les ports d’injection classiques ; ils restent cependant utilisables avec des aiguilles hypodermiques, ce qui est un inconvénient, sau en cas d’urgence. Les systèmes qui

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

B

A

C

D

E

FIGURE 14.21 Systèmes d’accès I.V. Interlinkmd – A Seringue à perorateur bleu B Port d’injection Pre­Slitmd (sans aiguille) C Seringue avec canule mousse en plastique D Canule verrouillante à levier E Canule verrouillante fletée

verrouillent l’accès aux aiguilles sont plus sûrs, car ils empêchent la possibilité d’utiliser des aiguilles FIGURE 14.21. Certaines seringues sont munies d’un perorateur bleu destiné aux oles monodoses. Les ports d’injection Pre-Slitmd sont reconnaissables par un anneau blanc entourant le port et signalant aux utilisateurs que le système est dépourvu d’aiguille. Ces ports sont accessibles aux seringues munies de canules mousses en plastique. Une canule de ermeture à levier ou une canule de ermeture letée se xe à une tubulure I.V., à un port I.V. en Y ou à un dispositi de perusion intermittente périphérique. Un adaptateur universel pour ole Pre-Slitmd permet l’accès à des oles standards monodoses, auquel cas des canules à seringue sont employées pour accéder à l’adaptateur. La technologie des valvules permet de relier directement les seringues et les tubulures I.V. à une autre tubulure, sans utiliser d’adaptateur.

Pompes à perfusion Il existe une variété de pompes à perusion utilisées pour presque toutes les perusions en pédiatrie en vue d’administrer avec précision des médicaments et de réduire au minimum le risque de surcharge circulatoire. Il est important de calculer le volume à peruser pendant une minute, de xer la vitesse de perusion et de surveiller réquemment l’appareil, au moins une ois par heure ou toutes les deux heures, pour vérier que le taux souhaité est maintenu, contrôler l’intégrité du système et du port (absence de rougeur, d’œdème, d’inltration ou d’irritation), et s’assurer que la perusion ne s’est pas interrompue. Bien qu’elles soient pratiques et ecaces, les pompes à perusion

continue ne sont pas dépourvues de risque. Une trop grande confance en la précision d’une machi­ ne peut entraîner une perusion excessive ou insu­ isante de liquide ; l’emploi de ces appareils suppose également une évaluation périodique et scrupuleuse de la part du personnel infrmier. Une pression excessive peut s’accumuler si le débit de la machine est trop élevé par rapport au débit vei­ neux, ou si le pompage continue lorsque l’aiguille est sortie de la lumière.

fixatio t stabiité d cathét itavix péiphéiq Pour maintenir l’intégrité de la tubulure I.V., il est nécessaire de bien protéger le port d’accès. La pointe du cathéter est bien fxée au point de ponction à l’aide d’un pansement transparent et d’un disposi­ ti de fxation (p. ex., StatLockmd) ou d’un ruban adhési transparent non allergène FIGURE 14.22. Les pansements transparents sont idéaux, car le point de ponction reste acilement observable. Il aut utiliser le moins de bande adhésive possible au point de ponction, sur 2,5 à 5 cm de peau envi­ ron, en aval du port, pour éviter l’obscurcissement du port d’insertion et permettre la détection rapide de toute infltration. L’infrmière applique un couvercle protecteur directement sur le port d’insertion du cathéter pour protéger le point de perusion. Il aut que l’accès au port I.V. soit acile pour ne pas gêner les évaluations réquentes, soit toutes les heures ou toutes les deux heures 1 . L’infrmière évitera d’improviser des cupules en plastique coupées en deux, aux bords en zigzag et recouverts de bande adhésive, car elles peuvent blesser des clients. Il existe des dispositis de protection des ports d’ac­ cès de tailles variées, par exemple I.V. Housemd FIGURE 14.23. Leurs trous d’aération empêchent

FIGURE 14.22 Les dispositis de fxation StatLockmd permettent d’augmenter la durée d’installation d’une tubulure I.V. périphérique et de diminuer les phlébites.

l’humidité de s’accumuler sous le dôme (Lee & Vallino, 1996). Cet article est conçu pour protéger le port d’ac­ cès I.V. ; il laisse voir le port, et permet de réduire au minimum l’emploi de planches capitonnées, de ruban adhési, d’attelles ou d’autres dispositis de contention, en plus de maintenir l’intégrité de la peau. Il est possible d’en­ rouler la tubulure de raccor­ dement ou de rallonge en une masse assez petite pour tenir sous le couvercle pro­ tecteur et d’éviter ainsi d’accrocher accidentelle­ ment le cathéter. Il est important de bien fxer la tubulure I.V. pour empêcher les nourrissons et les enants de s’étrangler, ou de tirer accidentellement sur l’aiguille ou le cathéter. Il aut aussi éviter le mouve­ ment de l’embout du cathé­ ter au point d’insertion (manipulation mécanique) ENCADRÉ 14.18.

AlerTe ClInIQue

1 Il aut éviter les revêtements opaques ; cependant,

si un type de revêtement opaque est utilisé pour fxer une tubulure I.V., le port d’insertion et la partie du membre qui est distale par rapport au port d’accès doivent être visibles de manière à pouvoir détecter une infltration. Si ces sites ne sont pas visibles, il aut les vérifer réquemment pour repérer rapidement le moindre problème. 2 Pour évaluer l’assistance requise pour le maintien de la sécurité de l’enant, il aut tenir compte de son âge, de son développement, de son statut neurologique et de la manière dont il réagit aux traitements douloureux. Le retrait manuel du ruban adhési est la méthode à privilégier. Le ruban adhési ne sera coupé que si cela est absolument nécessaire, à l’aide de ciseaux à pansement pour en aciliter le retrait. Avant de couper le ruban adhési, l’infrmière :

• vérife que tous les doigts sont visibles ; • ôte tout obstacle à la visibilité, par exemple un revêtement protecteur ; • protège la peau et les doigts de l’enant en glissant un ou deux doigts entre le ruban adhési et la peau de l’enant de manière à éviter que les ciseaux le touchent ; • coupe d’abord le ruban adhési situé sur le côté médial, soit du côté du pouce du membre.

Il ne aut pas appliquer de pansements ou de ruban adhési sur les doigts ou les orteils pour qu’il soit possible de vérifer la circulation. Il ne aut jamais immobiliser le pouce à cause du danger de contractures inhérent à la limitation ultérieure d’un mouvement. Il ne aut jamais enrouler un membre avec du ruban adhési. L’emploi d’un rouleau de gaze, de pansements extensibles autoadhésis (Cobanmd) et de panse­ ments ACEmd peut entraîner le même type de constriction et masquer les signes d’infltration (Inusion Nurses Society, 2000a).

14

FIGURE 14.23 Compartiment servant à protéger le port I.V.

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

565

Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 14.18

Soins des sites intraveineux périphériques

QUESTION CLINIQUE En pédiatrie, quelles mesures relatives à la préparation, au pansement et à la stabilisation des ports d’accès des cathéters intraveineux périphériques (IVP) sont optimales pour la prévention des complications et le prolongement de la durée d’utilisation du cathéter? RÉSULTATS PROBANTS • Stratégies de recherche: la recherche a été aite de açon à repérer uniquement des articles de recherche sur les soins des cathéters IVP qui ont été publiés en anglais au cours des 20 dernières années. • Bases de données utilisées : National Guideline Clearinghouse Cochrane Collaboration, Joanna Briggs Institute, PubMed, TRIP Database Plus, MD Consult, PedsCCM, BestBETs, Worldviews on evidence­based nursing, EBM/BMJ, RNAO. ANALYSE CRITIQUE ET SYNTHÈSE DES DONNÉES • Préparation du site d’insertion : les recommandations du Centers or Disease Control and Prevention, rédigées par O’Grady et ses collaborateurs (2002), indiquent qu’il aut désinecter la peau avec l’antiseptique qui convient avant d’insérer un cathéter IVP. L’emploi d’une préparation à base de chlorhexidine 2 % est à privilégier, mais il est possible d’utiliser aussi de la povidone iodée ou de l’alcool 70%. L’Inusion Nurses Society (2006) recommande de nettoyer la peau avant l’insertion du cathéter IVP avec une préparation combinant de l’alcool et du gluconate de chlorhexidine, ou de la povidone iodée. Il n’y a pas assez de données pour recommander un seul produit pour les nouveau­nés; il est possible d’utiliser la chlorhexidine ou la povidone iodée sans alcool, mais il aut rapidement enlever le désinectant avec de l’eau stérile ou une solution saline normale pour éviter qu’il ne soit absorbé (Association o Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, 2007). • Pansement du site d’insertion: plusieurs études indiquent que les pansements de gaze remplacés toutes les 48 heures ou les pansements semi­perméables transparents changés au besoin conviennent pour les sites d’insertion de cathéters IVP (Inusion Nurses Society, 2006). Les lignes directrices concernant les nouveau­nés recommandent l’usage d’un pansement adhési transparent ou d’un ruban adhési transparent autour du port d’accès IVP (Callaghan, Copnell & Johnson, 2002). • Dispositis de stabilisation ou de fxation: en comparant les bandes adhésives, le dispositi StatLockmd et le dispositi HubGuardmd dans le cadre d’un changement de tubulures de cathéters IVP pour adulte toutes les 96 heures, les chercheurs ont découvert que les cathéters IVP avec StatLockmd sont associés à une amélioration statistiquement signifcative de la durée d’installation (52%) comparativement aux bandes adhésives (8 %) ou au dispositi HubGuardmd (9 %) (Smith, 2006). Les dispositis de fxation permettent donc de prolonger la durée d’installation d’un cathéter IVP.

• Venetec International a ait l’essai du produit dans 83 hôpitaux des États­Unis en comparant StatLockmd et le ruban adhési, qui est le produit standard de fxation des cathéters IVP dans les hôpitaux, pour les adultes et les enants. L’essai en­ globait 10 164 clients, âgés de 18 mois ou plus, pour qui un cathéter IVP devait être en place pendant plus de 24 heures. Plus de 70 % des cathéters IVP initialement installés et fxés avec du ruban adhési ont nécessité une nouvelle installation pendant une période de traitement de 72 heures ; seuls 16,6% des cathéters IVP fxés avec le dispositi StatLockmd ont dû être réinstallés, soit une réduction globale de 76 % du taux de réinstallation (Schears, 2006). RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMIÈRE • Les sites d’insertion de cathéter IVP peuvent être recouverts d’un pansement de gaze ou d’un pansement transparent, ce dernier orant l’avantage de permettre de toujours voir le site. Les dispositis de fxation ou de stabilisation prolongent la vie du cathéter IVP en pédiatrie. • Pour les enants de plus de deux mois, la chlorhexidine est le nettoyant cutané de choix. Pour les nourrissons plus jeunes, il aut privilégier des nettoyants sans alcool à rincer avec de l’eau stérile ou avec une solution saline normale stérile pour éviter qu’ils ne soient absorbés. • Si l’enant se mobilise, il aut veiller à utiliser un dispositi de fxation ou de protection (p. ex., StatLockmd, HubGuardmd, Ray­Marshall Shieldmd, I.V. Housemd, IV Shieldmd, IV Promd). RÉFÉRENCES Association o Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (2007). Neonatal skin care: Evidence-based clinical practice guideline (2nd ed.). Washington, D.C. : Association o Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Callaghan, S., Copnell, B., & Johnson, L. (2002). Comparison o two methods o peripheral intravenous cannula securement in the pediatric setting. J Infus Nurs, 25 (4), 256­264. Inusion Nurses Society (2006). Policies and procedures for infusion nursing (3rd ed.). South Norwood, Mass. : Inusion Nurses Society. O’Grady, N., Alexander, M., Dellinger, E., et al. (2002). Guidelines or the prevention o intravascular catheter–related inections. Centers or Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep, 51(RR­10), 1­29. Schears, G.J. (2006). Summary o product trials or 10,164 patients: Comparing an intravenous stabilizing device to tape. J Infus Nurs, 29 (4), 225­231. Smith, B. (2006). Peripheral intravenous catheter dwell times: A comparison o three securement methods or implementation o a 96­hour scheduled change protocol. J Infus Nurs, 29 (1), 14­17.

En général, des planches capitonnées ou des attelles sont utilisées pour immobiliser partiellement le site d’accès I.V. Ces dernières, ainsi que les dispositis de contention, conviennent lorsque des aiguilles en métal sont insérées dans une veine, pour empêcher l’extrémité pointue de perorer un vaisseau, surtout dans une articulation. Comme certains cathéters sont doux et pliables, les planches pour les bras ou les jambes peuvent s’avérer inutiles et présenter plusieurs inconvénients. En eet, en plus d’être inconortables, elles obscurcissent le site d’accès I.V., elles provoquent une constriction du membre, elles peuvent entraîner une excoriation du tissu sous-jacent

566

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

et avoriser une inection, causer la contracture d’une articulation et restreindre un mouvement utile pour le membre. Aucune recherche n’a démontré que l’utilisation de ces dispositis de contention améliore la durée de perméabilité du cathéter I.V. Un dispositi de fxation adéquat devrait éliminer la nécessité de recourir à des planches capitonnées dans la plupart des cas. L’infrmière peut généralement aire confance aux enants plus âgés, qui sont alertes et enclins à coopérer, pour qu’ils protègent leur site d’accès I.V. Elle utilise la planchette pour stabiliser les chevilles et les poignets, ou pour empêcher le nourrisson d’enlever le dispositi I.V. en bougeant

ses bras, ce qui peut provoquer un inconort, mais lui évitera d’avoir à réinsérer l’aiguille.

rtait d’ catht itavix piphiq Quand vient le moment d’arrêter la perusion, de nombreux enants appréhendent l’idée du retrait du cathéter ENCADRÉ 14.19. L’infrmière veillera donc à bien leur expliquer le processus et à leur aire des suggestions utiles. Il aut encourager les enants à retirer ou à aider l’infrmière à retirer le ruban adhési du port : cela leur procure un senti­ ment de contrôle et a l’avantage de stimuler leur coopération 2 . Il aut tout d’abord éteindre toutes les pompes, clamper la tubulure I.V., ôter le ruban adhési, tirer le cathéter pour l’extraire du vaisseau

et exercer une pression erme au port d’accès. Il aut ensuite placer un pansement sec (bande de panse­ ment adhési) sur le point de ponction. Il est pos­ sible de diminuer la douleur liée au retrait du ruban adhési en utilisant des tampons pour dissoudre les bandes adhésives, mais il aut rincer la peau après pour éviter toute irritation. Pour décoller les pan­ sements transparents (p. ex., OpSitemd, Tegadermmd), il aut tirer par deux bords opposés parallèlement à la peau. L’infrmière inspecte l’embout du cathéter pour vérifer qu’il est intact et s’assurer qu’aucune partie n’est restée dans la veine.

Cmpicatis Quel que soit l’âge des clients, les mêmes précau­ tions s’imposent pour le maintien de l’asepsie, la

Patiq d s ds stats pats enCADré 14.19

fqc d mpacmt ds dispsitis d’admiistati itavis

QueSTIon ClInIQue Chez les enants, les dispositis d’administration I.V. doivent-ils être remplacés toutes les 24, 48, 72 ou 96 heures pour prévenir une inection, tout en limitant les coûts ? réSulTATS ProbAnTS • Stratégies de recherche : la recherche a été aite de açon à repérer uniquement des articles de recherche portant sur la réquence de remplacement des dispositis d’administration I.V. publiés en anglais au cours des 10 dernières années. • Bases de données utilisées : National Guideline Clearinghouse, Cochrane Collaboration, Joanna Briggs Institute, PubMed, Inusion Nurses Society, Oncology Nurses Society, MD Consult, BestBETs, TRIP Database Plus, PedsCCM, Worldviews on evidence-based nursing, EBM/BMJ, RNAO. AnAlYSe CrITIQue eT SYnTHÈSe DeS DonnéeS • Une revue systématique Cochrane eectuée par Gillies et ses collaborateurs (2005) a permis de déterminer l’intervalle optimal de remplacement systématique des dispositis d’administration I.V. relativement à l’administration de solutions de nutrition par inusat ou par voie parentérale. Les résultats des données se rapportant à 13 essais contrôlés à répartition aléatoire, ou quasi aléatoire, ont été regroupés pour comparer les diérents intervalles de remplacement des dispositis d’administration : toutes les 24 heures par rapport à 48 heures ou plus, toutes les 48 heures par rapport à 72 heures, et toutes les 72 heures par rapport à 96 heures. Les résultats n’ont pas démontré que les réquences de remplacement des dispositis d’administration I.V. inérieures à 96 heures réduisaient l’incidence des inections dans la circulation sanguine. Touteois, les chercheurs maintiennent la recommandation de remplacer les dispositis d’administration I.V. contenant du sang ou des produits sanguins et des lipides toutes les 24 heures. Aucune diérence n’a été relevée entre les résultats des clients porteurs de cathéters centraux ou périphériques, ou encore entre ceux qui ont reçu ou non une nutrition parentérale. • Les Centers or Disease Control and Prevention (O’Grady, Alexander, Burns et al., 2011) recommandent de remplacer les dispositis d’administration I.V. de cristalloïdes dans un intervalle de 96 heures et 7 jours. Il n’y a pas de diérence signifcative entre les taux de phlébite lorsque les dispositis d’administration sont laissés en place plus de 96 heures. Touteois, les tubulures utilisées pour administrer du sang et des produits sanguins ou des émulsions de lipides doivent être remplacées dans les 24 heures suivant le début de la perusion. Les tubulures d’administration de propool doivent être changées aux 6 à 12 heures avec le changement de vial.

• L’Inusion Nurses Society (2006) et Alexander (2006) recommandent de remplacer les dispositis d’administration de perusion continue toutes les 72 heures au maximum. Les dispositis d’administration utilisés sur une base intermittente doivent être remplacés toutes les 24 heures. Les dispositis secondaires doivent être remplacés toutes les 72 heures au minimum lorsqu’ils sont reliés à une tubulure de perusion continue ; une ois reliés aux dispositis primaires, ils peuvent être changés toutes les 24 heures. Les exceptions concernent les dispositis qui servent à l’administration de lipides (à remplacer toutes les 24 heures si la perusion est continue ou après chaque unité si une perusion intermittente est utilisée) et de sang ou de produits sanguins (à remplacer après 4 heures pour une perusion continue, ou après chaque perusion intermittente). Tous les dispositis sont immédiatement changés si une contamination est soupçonnée. • L’Oncology Nursing Society (Camp-Sorrell, 2004) recommande de remplacer les dispositis d’administration I.V. toutes les 96 heures ou au changement de cathéter, sau dans le cas des liquides qui avorisent la croissance microbienne. La tubulure qui sert à administrer du sang, des produits sanguins, des lipides ou une nutrition parentérale totale doit être remplacée 24 heures après l’instauration du traitement. reCoMMAnDATIonS Pour lA PrATIQue InfIrMIÈre • Remplacer les dispositis d’administration I.V. toutes les 96 heures. • Remplacer la tubulure utilisée pour les émulsions de lipides, le sang et les produits sanguins toutes les 24 heures. • Remplacer les tubulures de sang munies de fltres internes après administration de deux unités ou après quatre heures, suivant le premier des deux cas. référenCeS Alexander, M. (Ed.) (2006). Inusion nursing standards o practice. J Infus Nurs, 29 (suppl. 1), S48-S50. Camp-Sorrell, D. (Ed.) (2004). Access device guidelines: Recommendations for nursing practice and education (2nd ed.). Pittsburgh, Pa. : Oncology Nursing Society. Gillies, D., O’Riordan, L., Wallen, M., et al. (2005). Optimal timing or intravenous administration set replacement. Cochrane Database Syst Rev Rev, 19 19(4), CD003588. Inusion Nurses Society (2006). Policies and procedures for infusion nursing (3rd ed.). South Norwood, Mass. : Inusion Nurses Society. O’Grady, N., Alexander, M., Burns, L.A., et al. (2011). Guidelines or the Prevention o Intravascular Catheter-Related Inections. Centers or Disease Control and Prevention.

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

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14

prévention des inections et la surveillance de l’inltration. Cependant, l’inltration est 1 Si l’infrmière observe une infltration ou une extra­ plus dicile à détecter chez vasation – dont les signes incluent l’érythème, la dou­ les nourrissons et les jeunes leur, l’œdème, la pâleur, une traînée sur la peau le enants que chez les adultes. long du trajet de la veine–, et une zone oncée autour La quantité accrue de graisse du point d’insertion, il aut immédiatement cesser la sous-cutanée et la quantité de perusion, retirer la tubulure I.V. surélever le membre, ruban adhési employée pour aviser le médecin et instaurer le traitement que celui­ci xer le cathéter voilent souprescrit, dès que possible. vent les signes précoces d’inltration. Lorsque le liquide 2 Les méthodes les plus efcaces de prévention de semble peruser trop lentel’inection d’un site d’accès I.V. consistent à procéder ment ou que la perusion à l’hygiène des mains entre chaque client, à porter des s’interrompt, la cause de l’obsgants pour insérer un cathéter, et à bien vérifer le port truction dans l’appareil sera d’insertion et l’état du pansement. Si le client et sa généralement trouvée : entoramille sont bien inormés au sujet des signes et des tillements, vis de serrage, sousymptômes d’inection du port, ils contribueront à pape d’arrêt et interérence détecter rapidement les inections. liée au positionnement (p. ex., un coude plié). Si tel n’est pas le cas, il audra peutêtre retirer doucement une partie du pansement pour bien voir le point de ponction veineuse. Les zones déclives, la paume des mains, la ace inérieure des extrémités, l’occiput et l’arrière des oreilles sont notamment examinés. ALERTE CLINIQUE

Dans la mesure du possible, la perusion est implantée dans un bras ou une jambe qui ne porte pas de bracelet d’identité. Une perusion placée de manière distale par rapport au bracelet peut entraîner des problèmes circulatoires graves, car celui-ci ait alors oce de garrot empêchant le retour veineux adéquat. Pour vérier le débit de retour sanguin dans le cathéter, il aut retirer la tubulure de la pompe à perusion et abaisser le sac au-dessous du niveau de point de perusion. Toute résistance du retour sanguin pendant le rinçage ou l’aspiration indique également que la perusion a peut-être inltré les tissus avoisinants. Le retour sanguin, adéquat ou non, n’est pas toujours un indicateur d’inltration chez les petits nourrissons. Le rinçage du cathéter et la recherche d’un œdème, d’une rougeur ou d’une traînée le long du trajet d’une veine permettent d’évaluer l’état de la perusion I.V. Hypoxémie : Défcit de la pression partielle de l’oxygène dans le sang artériel (PaO2) et de la saturation pulsatile en oxygène (SpO2) dans le sang.

568

Partie 4

En pédiatrie, le traitement I.V. est dicile à maintenir en raison de acteurs mécaniques comme le traumatisme vasculaire associé au cathéter, le site d’insertion, la taille et la ragilité des vaisseaux, la pression de la pompe, le niveau d’activité de l’enant, l’expérience de l’inrmière, la technique d’insertion, l’administration orcée de bolus de liquide et la perusion d’irritants ou de vésicants à travers un petit vaisseau (CHEO, 2011b ; Pettit & Hughes, 1999 ; RNAO, 2008). Ces acteurs causent une inltration et des lésions d’extravasation. L’inltration est dénie comme l’administration accidentelle d’une solution non vésicante ou d’un médicament dans les tissus avoisinants. L’extravasation est dénie comme l’administration

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

accidentelle de solutions ou de médicaments vésicants dans un tissu avoisinant (Inusion Nurses Society, 2000a, 2000b). Un vésicatoire ou un agent sclérosant entraîne des lésions cellulaires de divers degrés lorsqu’une quantité même inme touche les tissus avoisinants. Des lignes directrices permettent de déterminer la gravité des lésions tissulaires en évaluant certaines caractéristiques comme le degré de rougeur, la pâleur, le degré d’œdème, la douleur, la qualité des pouls en aval de l’inltration, le remplissage capillaire, et la chaleur ou la raîcheur de la région concernée (Inusion Nurses Society, 2000a, 2000b ; Montgomery, Hanrahan, Kottman et al., 1999). Le traitement de l’inltration ou de l’extravasation varie selon le type d’agent vésicant 1 . Certaines lignes directrices décrivent la séquence des interventions et le traitement précis de l’inltration ou de l’extravasation par des antidotes (Montgomery et al., 1999 ; Oncology Nursing Society, 1998 ; RNAO, 2008). Le plus souvent, des cathéters I.V. périphériques sont utilisés comme dispositis intravasculaires. La colonisation cutanée importante du port d’insertion est le seul acteur conséquent de prévision d’une inection liée au cathéter pour tous les types de cathéters insérés à court terme par voie percutanée. La phlébite, processus plutôt mécanique qu’inectieux, reste la principale complication inhérente à l’emploi des cathéters veineux périphériques 2 .

14.6

Interventions liées au maintien de la fonction respiratoire

14.6.1

Inhalothérapie

L’inhalothérapie consiste en l’absorption directe par les voies respiratoires de l’oxygène ou d’un médicament en poudre ou en aérosol.

Oxygénothérapie En cas d’hypoxémie, de l’oxygène peut être administré à l’aide d’un masque, d’une canule nasale, d’une tente, d’une hotte ou d’un respirateur. L’oxygénothérapie est généralement administrée à l’hôpital, mais de plus en plus d’enants la reçoivent à domicile. L’oxygène administré au nourrisson au moyen d’une hotte en plastique est bien toléré FIGURE 14.24. L’oxygène humidié ne doit pas être soufé directement sur son visage. Pour les nourrissons plus âgés et les enants coopératis, l’inrmière peut utiliser une canule ou des lunettes nasales, qui peuvent libérer une concentration d’oxygène d’environ 50 %. Les enants tolèrent mal le masque. Vers six semaines, la tente à oxygène est un moyen convenable d’administrer de l’oxygène

FIGURE 14.24 L’oxygène est administré au nourrisson par une hotte en plastique.

FIGURE 14.25 . La tente augmente le conort

puisqu’aucun dispositi n’est en contact direct avec le visage, mais la concentration d’oxygène dans la tente est dicile à contrôler et à maintenir au­ dessus de 30 à 50 %. Pour réduire la perte d’oxygène, les soins doivent être planiés de manière à ce que la tente soit ou­ verte le moins de ois possible. L’oxygène étant plus lourd que l’air, la perte d’oxygène est plus impor­ tante dans la partie inérieure de la tente. Il aut vérier la partie inérieure de la tente plus souvent si l’enant est agité et s’il risque de tirer sur les cou­ vercles. La partie supérieure de certaines tentes peut rester ouverte. Du ait de ses qualités de diusion rapide, le dioxyde de carbone ne s’accumule pas dans cet espace. Si la tente a été ouverte pendant une longue période, elle doit être rincée avec de l’oxygène : le débitmètre est alors augmenté pendant quelques minutes pour aire monter rapidement la concen­ tration d’oxygène et d’humidité. Il est ensuite réglé à la valeur prescrite en litres par minute.

FIGURE 14.25 La tente est une méthode confortable d’administration d’oxygène.

Comme l’intérieur de la tente se réchaue, un certain mécanisme de reroidissement est prévu. La température à l’intérieur doit être vériiée périodiquement et maintenue au niveau souhaité. Bien que le milieu roid puisse réduire l’hyperthermie et l’infamma­ tion des voies respiratoires, il peut également induire une hypothermie et un stress dû au roid. Il est important de s’as­ surer que l’enant reste au chaud et au sec 1 . Comme l’oxygène peut assécher les tissus, le gaz est humidié, et il s’ensuit une condensation de l’humidité contre les parois de la tente 2 .

AlerTe ClInIQue

1 L’inf rmière garde l’enant au chaud et au sec en vérifant souvent la température à l’intérieur de la tente, ainsi que la literie et les vêtements. Elle ajuste la température et change les vêtements de l’enant aussi souvent que nécessaire. 2 L’inf rmière vérif e que tous les jouets sont sans danger et qu’ils conviennent au milieu (p. ex., en vinyle ou en plastique, pas de jouets en peluche qui absorbent l’humidité et qui sont difciles à garder au sec). La concentration élevée d’oxygène dans le milieu ait de toute source possible d’étincelles un risque d’incendie (p. ex., des jouets mécaniques ou électriques). 3 Il est important de vérif er la compatibilité des connecteurs du capteur et des oxymètres. Toute incompatibilité entre les fls peut produire une quantité considérable de chaleur à l’extrémité du capteur, ce qui provoquerait des brûlures au deuxième et au troisième degré. Des capteurs trop serrés peuvent également entraîner une nécrose due à une circulation sanguine insufsante. L’infrmière doit donc inspecter souvent la peau sous le capteur.

Certains enants ont besoin d’être placés dans la tente à oxygène uniquement à cer­ tains moments, par exemple lorsqu’ils dorment. D’autres ne tolèrent d’être sortis de la tente que pour de brèves périodes, par exemple pour l’alimentation ou les soins d’hygiène. D’autres encore ne peuvent être sortis qu’en tenant une source d’oxygène près de leur visage. Toute modication de la couleur, toute augmentation de l’eort respiratoire ou toute agi­ tation indique que l’enant doit regagner la tente à oxygène.

14

Toxicité d ’oxygè L’exposition prolongée à des pressions élevées en oxygène peut endommager certains tissus et cer­ taines onctions de l’organisme. Les organes les plus vulnérables aux eets indésirables d’une oxy­ génation excessive sont la rétine du nourrisson très prématuré et les poumons des enants de tout âge. La narcose au dioxyde de carbone due à l’oxy­ gène est un danger physiologique de l’oxygénothé­ rapie auquel sont exposées les enants atteints d’une maladie pulmonaire chronique comme la brose kystique. Chez ces clients, le centre respi­ ratoire s’est adapté à des degrés toujours supérieurs de pression partielle en gaz carbonique dans le sang artériel (PaCO2), de sorte que l’hypoxie devient le stimulus le plus puissant pour la respiration. Lorsque la pression artérielle en oxygène dans le sang arté­ riel (PaO2) est élevée pendant l’administration d’oxygène, le stimulus hypoxique s’en va, ce qui cause une hypoventilation progressive et l’augmen­ tation des taux de PaCO2 ; l’enant devient alors rapidement inconscient. La narcose au dioxyde de carbone peut également résulter de l’administration d’une sédation à ces clients. Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

569

Surveillance de l’oxygénothérapie CONSEIL CLINIQUE

Surveillance de l’oxygénothérapie chez le nourrisson : l’infrmière place le capteur sur le gros orteil et attache le fl avec du ruban adhési contre la plante du pied (ou un support qui s’attache avec un dispositi de ermeture autoadhési). Elle peut recouvrir le pied d’une chaussette, mais elle doit vérifer souvent la couleur de la peau, la température et le pouls à cet endroit. Surveillance de l’oxygénothérapie chez l’enant : l’infrmière place le capteur sur l’index et attache le fl avec du ruban adhési sur le dos la main.

L’oxymétrie pulsée est une méthode non eractive et continue de calcul de la saturation en oxygène (SpO2) qui permet de guider l’oxygénothérapie. Un capteur composé d’une diode électroluminescente (DEL) et d’un photodétecteur est installé avec les deux éléments en opposition autour du pied, de la main, du doigt, de l’orteil ou du lobe de l’oreille, la DEL étant placée au-dessus de l’ongle si le capteur est mis sur un doigt. Ce capteur mesure la quantité de chaque type de lumière absorbé par les hémoglobines onctionnelles. L’hémoglobine saturée en oxygène (oxyhémoglobine) absorbe plus de lumière inrarouge que celle qui ne l’est pas (désoxyhémoglobine). Le débit sanguin pulsatile est le principal acteur physiologique à infuer sur la précision de l’oxymétrie pulsée. Chez les nourrissons, l’inrmière doit repositionner la sonde au moins toutes les trois ou quatre heures pour prévenir une nécrose due à une circulation sanguine insusante. Un repositionnement plus réquent peut s’avérer nécessaire en cas de circulation sanguine insusante et d’hypersensibilité de la peau. Le monitorage transcutané est une autre méthode non eractive qui permet une surveillance continue de la pression partielle en oxygène transcutané (tcPaO2) et, avec certains dispositis, de la pression partielle en gaz carbonique transcutané (tcPaCO2). Une électrode est placée sur la peau qui aura été réchauée pour aciliter l’artérialisation des capillaires cutanés. Le siège de l’électrode est changé toutes les trois ou quatre heures pour éviter toute brûlure de la peau, et l’appareil est recalibré à ce moment-là. Le monitorage transcutané est souvent utilisé dans les unités de soins intensis néonatales, mais il arrive qu’il soit inapte à la mesure de la PaO2 chez les nourrissons dont la circulation locale est altérée, ou chez les nourrissons plus âgés qui ont la peau plus épaisse.

Diode électroluminescente

L’oxymétrie est insensible à l’hyperoxie, car la valeur de l’hémoglobine avoisine une saturation de 100 % pour toutes les lectures de PaO2 supérieures à environ 100 mm Hg. Cette situation est dangereuse chez les nourrissons nés avant terme et exposés de ce ait à un risque de rétinopathie. Les valeurs limites doivent donc être supérieures pour les nourrissons nés avant terme placés sous monitorage par oxymétrie (p. ex., de 90 à 95 %), et il aut disposer d’un protocole établi pour la diminution de la concentration d’oxygène lorsque les saturations sont élevées. L’oxymétrie a plusieurs avantages par rapport au monitorage transcutané : • Elle ne requiert pas de réchauement de la peau, ce qui réduit le risque de brûlures. • Elle élimine le délai nécessaire pour l’étalonnage du transducteur. • Elle garantit des mesures précises, indépendamment de l’âge de l’enant, des caractéristiques cutanées ou de la présence d’une maladie pulmonaire. Il est essentiel d’appliquer correctement le capteur pour obtenir des mesures précises de la saturation pulsatile du sang en oxygène FIGURE 14.26. Étant donné que le capteur doit reconnaître chaque pulsation pour calculer la SpO2, le mouvement peut créer une interérence 3 . Certains appareils peuvent synchroniser la lecture de la SpO2 avec le battement cardiaque, ce qui réduit l’interérence due au mouvement. Les capteurs ne doivent pas être placés sur les membres qui servent à mesurer la pression artérielle ou ceux qui sont porteurs de cathéters artériels, car le débit sanguin pulsatile peut en être aecté. La lumière ambiante provenant des luminaires et de la photothérapie, la chaleur de haute intensité ou la lumière des tables à inrarouges peuvent interérer avec les lectures. Il aut donc recouvrir le capteur pour bloquer ces sources lumineuses. Les colorants I.V., les vernis à ongles, les ongles synthétiques non opaques et possiblement l’encre utilisée pour prendre les empreintes du pied peuvent ausser les mesures de la SpO2. Il aut retirer les colorants ou, dans le cas des ongles en porcelaine, installer le capteur ailleurs. La couleur ou l’épaisseur de la peau et l’œdème n’aectent pas les lectures.

Aérosolthérapie Photodétecteur

FIGURE 14.26 Capteur de sphygmooxymètre sur le gros orteil – À noter que le capteur est placé avec une diode électroluminescente en opposition au photodétecteur. Le fl est attaché au pied pour réduire au minimum le mouvement du capteur.

570

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

L’aérosolthérapie est un moyen ecace de libérer un médicament directement dans les voies respiratoires. L’utilité de l’eau en aérosol ou du traitement en inhalation prête à controverse. Cette voie d’administration permet d’éviter les eets secondaires systémiques de certains médicaments et de réduire la quantité de médicament qui est requise pour obtenir l’eet souhaité. Les bronchodilatateurs, les stéroïdes et les antibiotiques, en suspension sous orme de particules, peuvent être

inhalés de manière à acheminer le médicament jusqu’aux petites voies respiratoires. L’aérosolthé­ rapie est particulièrement difcile avec les enants incapables de maîtriser leur réquence et leur amplitude respiratoires. Les médicaments peuvent être administrés en aérosol, ou par un nébuliseur contenant de l’air ou un gaz enrichi d’oxygène. Les nébuliseurs portatis sont les plus courants FIGURE 14.27. Le brouillard médicamenteux est libéré dans un petit masque en plastique que l’enant tient par­dessus le nez et la bouche. Pour éviter le dépôt de particules dans le nez et le pharynx, l’infrmière demande à l’enant d’eectuer des respirations lentes et proondes par la bouche, qui doit rester ouverte pendant le traite­ ment. Pour les traitements à domicile, il aut utili­ ser un compresseur d’air pour comprimer l’air dans le médicament liquide et ormer un aérosol. L’inha­ lateur doseur (ID) est un appareil portati autonome qui permet de libérer, sur une base intermittente, une quantité précise de médicament. Beaucoup de bronchodilatateurs sont oerts en inhalateurs doseurs utilisables par les enants asthmatiques. Pour les enants âgés de moins de six ans, un A

B

dispositi espaceur est relié à l’ID pour aciliter la coordination entre la respiration et la libération de l’aérosol. Il permet aux particules en aérosol de rester plus longtemps en suspension. L’évaluation des bruits respiratoires et le tra­ vail respiratoire doivent s’eectuer avant et après les traitements. Les signes vitaux des enants ayant résisté à l’intervention peuvent être plus élevés. L’infrmière doit prendre le temps de ras­ surer l’enant afn de permettre aux signes vitaux de se normaliser avant d’évaluer avec exactitude les variations des bruits respiratoires et le travail respiratoire.

14.6.2

Drainage bronchique

Le drainage bronchique, ou drainage postural, est indiqué lorsqu’un excès de liquide ou de mucus s’accumule dans les bronches sans être éliminé par l’activité ciliaire physiologique et la toux. Il aut positionner l’enant de manière à tirer le meilleur proft de la gravité, qui acilite l’élimination des sécrétions. Le drainage postural peut être efcace chez les enants atteints d’une maladie pulmonaire chronique comme la fbrose kystique, caractérisée par la production d’un mucus épais. Le drainage postural, eectué trois ou quatre ois par jour, est plus efcace lorsqu’il est pratiqué après une autre thérapie respiratoire comme un traite­ ment par un bronchodilatateur ou l’administration d’un médicament en nébuliseur. Il aut habituel­ lement procéder au drainage bronchique avant les repas, ou entre une heure et une heure et demie après les repas, et au coucher, pour réduire au mini­ mum le risque de vomissements. La durée du trai­ tement dépend de l’état et de la tolérance de l’enant ; elle est généralement comprise entre 20 et 30 minutes. Les enants plus âgés peuvent tolérer des périodes de traitement plus longues. Plusieurs positions acilitent le drainage des principaux lobes pulmonaires TABLEAU 14.3 ; il n’est pas nécessaire de toutes les utiliser à chaque séance.

14

À l’hôpital, l’enant d’âge préscolaire peut être placé sur un coussinet pour surélever ses genoux. Les trottineurs et les nourrissons peuvent être pla­ cés, à l’aide d’oreillers, sur les genoux et les jambes de l’infrmière ou du thérapeute. Des modifcations doivent être apportées dans le cas des enants pour lesquels le positionnement standard est contre­ indiqué, par exemple en raison de traumatismes à la tête, d’incisions chirurgicales, de brûlures ou de la présence d’un plâtre. Il ne aut pas mettre les nourrissons dans la position de Trendelenburg, car la régulation de leur débit sanguin vers la tête n’est pas autonome. FIGURE 14.27 Certains médicaments peuvent être administrés par aérosolthérapie à l’aide de divers dispositifs. A Nébuliseur portatif B Inhalateur doseur

14.6.3

Kinésithérapie de drainage

La kinésithérapie de drainage, ou drainage postu­ ral avec percussion, désigne habituellement un Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

571

TABLEAU 14.3

POSITION

Positions de drainage bronchique pour les principaux lobes pulmonaires chez l’enfanta LOBE PULMONAIRE Bronche apicale du lobe supérieur droit et sous-segment apical de la bronche apicale dorsale du lobe supérieur gauche

Bronche dorsale du lobe supérieur droit et sous-segment dorsal de la bronche apicale dorsale du lobe supérieur gauche

Bronches ventrales des deux lobes supérieurs ; position qui nécessite de légèrement tourner l’enfant dans la direction opposée du côté à drainer

Bronches de Nelson des deux lobes inférieurs

Bronches dorsobasales des deux lobes inférieurs

Bronches latérobasales du lobe inférieur droit ; la position obtenue en inversant l’image (partie droite vers le bas) permet de drainer la bronche latérobasale gauche.

Bronche ventrobasale du lobe inférieur gauche ; la position obtenue en inversant l’image (côté gauche vers le bas) permet de drainer la bronche ventrobasale droite.

572

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

TABLEAU 14.3

POSITION

Positions de drainage bronchique pour les principaux lobes pulmonaires chez l’enfanta (suite) LOBE PULMONAIRE Bronches médiales et latérales du lobe moyen droit

Bronches lingulaires (supérieure et inférieure) du lobe supérieur gauche (homologue du lobe moyen droit)

a

Pour chaque position, le modèle de l’arbre trachéobronchique est projeté à côté de l’enfant pour illustrer le drainage des br onches (rouge) et le cheminement des sécrétions qui quittent les bronches. Sauf indication contraire, la plateforme de drainage est horizontale. La partie rouge sur la poitrine de l’enfant indique la zone sur laquelle le thérapeute posera des ventouses ou émettra des vibrations. Source : Adapté de Chernick (1998)

drainage postural combiné à des techniques adjuvantes censées favoriser l’élimination du mucus dans les voies respiratoires. Ces techniques incluent la percussion manuelle, la vibration et l’oppression thoracique, la toux, l’expiration forcée et les exercices respiratoires. Des dispositifs mécaniques sont aussi employés pour effectuer la kinésithérapie de drainage (p. ex., ThAIRapy Vestmd). Les bienfaits du drainage postural combiné à l’expiration forcée sont avérés. Pendant la kinésithérapie de drainage, les respirateurs à régulation de pression nasaux, inspiratoires et non effractifs ont démontré une amélioration signicative du rendement des muscles respiratoires et une réduction de la désaturation en oxygène (Association québécoise de la brose kystique, 2011 ; Fauroux, Boulé, Lofaso et al., 1999). La technique la plus courante combinée au drainage postural est la percussion manuelle de la paroi thoracique. L’enfant, vêtu d’un chandail léger, est placé en position de drainage postural. L’inrmière tapote doucement mais fermement la paroi thoracique avec le creux de la main FIGURE 14.28A. Il existe des dispositifs pour percuter de petites régions chez les nourrissons FIGURE 14.28B. Cette percussion doit produire un bruit creux et non un claquement. L’intervention doit s’effectuer uniquement au-dessus de la cage thoracique et doit être indolore. La percussion est contre-indiquée si l’enfant présente une hémorragie pulmonaire, une embolie pulmonaire, une néphropathie au stade terminal, une pression intracrânienne élevée, une ostéogenèse imparfaite ou des réserves cardiaques très faibles.

A

14

B

FIGURE 14.28

Percussion manuelle – A Position du creux de la main pour la percussion B Dispositif pour percussion chez un nourrisson

14.6.4

Ventilation assistée

Tube trachéal En général, un tube trachéal est utilisé en association avec la ventilation assistée ou pour les enfants qui présentent une obstruction des voies respiratoires supérieures. L’intubation endotrachéale peut s’effectuer par voie nasale (nasotrachéale), orale (orotrachéale) ou trachéale directe (trachéotomie). Bien qu’elle soit plus difcile à mettre en place, entre l’intubation orotrachéale et l’intubation nasotrachéale, cette dernière est à privilégier. Elle simplie l’hygiène buccale et se xe avec plus de stabilité, ce qui réduit la complication liée à Interventions inrmières adaptées aux soins pédiatriques

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l’érosion trachéenne et le danger d’extubation accidentelle. Chez les enants de moins de huit ans, seules des tubes endotrachéaux sans ballonnet doivent être utilisées (Curley & Moloney-Harmon, 2001). L’air ou le gaz administré directement dans la trachéee doit être humidifé.

Trachéostomie Une trachéostomie est une intervention chirurgicale consistant à pratiquer une ouverture de la trachée ; l’intervention peut être eectuée d’urgence ou de açon élective, et peut être combinée à une ventilation assistée. Les canules trachéales pédiatriques sont généralement aites en plastique ou en Silasticmd FIGURE 14.29. Les types les plus répandus sont les canules de Hollinger, de Jackson, d’Aberdeen et de Shiley. L’angle de ces canules est plus aigu que celui des canules pour adultes. Les canules pour enants s’assouplissent à la température corporelle pour épouser les ormes de la trachée. Elles sont dépourvues de canule interne pour empêcher la ormation de sécrétions respiratoires croûteuses. Les enants qui ont subi une trachéostomie doivent être surveillés de près de manière à dépister les complications telles que l’hémorragie, l’œdème, l’aspiration, la décanulation accidentelle, l’obstruction de la canule et l’entrée d’air libre dans la cavité pleurale. Les soins inirmiers consistent à maintenir la perméabilité des voies respiratoires, à aciliter le retrait des sécrétions pulmonaires, à administrer de l’air ou de l’oxygène humidifé, à nettoyer la stomie, à surveiller la capacité de l’enant à avaler et à donner de l’enseignement, tout en prévenant les complications. Atélectasie : Affaissement des alvéoles qui empêche l’échange respiratoire normal d’oxygène et de gaz carbonique. et qui entraîne une hypoventi­ lation du poumon réduisant le taux d’oxygène sanguin.

L’encadré 14.1W présente des résultats probants quant à l’instillation de saline normale avant l’aspiration. Il peut être consulté au www.cheneliere. ca/wong.

Dans la mesure où il peut être impossible à l’enant de signaler qu’il a besoin d’aide, l’observation directe et l’utilisation des moniteurs respiratoires et cardiaques s’avèrent essentielles. L’évaluation de la respiration porte sur les bruits et le travail respiratoires, les signes vitaux ainsi que l’étanchéité des attaches pour trachéostomie, et elle concerne aussi

FIGURE 14.29

Canule à trachéotomie pédiatrique en Silasticmd et obturateur

574

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

le type et la quantité des sécrétions. Il est rare que d’importantes quantités de sécrétions sanguines soient produites ; si tel est le cas, il aut les considérer comme un signe d’hémorragie et aviser immédiatement le médecin. L’enant est positionné avec la tête de lit surélevée ou dans la position la plus conortable pour lui, avec la cloche d’appel à sa portée. Les dispositis et accessoires suivants devraient se trouver au chevet du client : • les cathéters d’aspiration ; • les tubulures ; • la source de l’aspiration ; • des gants ; • la solution saline stérile ; • une gaze stérile pour essuyer les sécrétions ; • des ciseaux ; • une canule trachéale supplémentaire du même calibre déjà munie d’attaches ; • une autre canule trachéale de calibre inérieur ; • l’obturateur. Une source d’humidifcation est indispensable, car les onctions physiologiques d’humidifcation et de iltration des voies respiratoires ont été contournées. Les liquides administrés par voie I.V. assurent une hydratation adéquate jusqu’à ce que l’enant puisse avaler sufsamment de liquides.

Aspiration Les voies respiratoires doivent rester libres et être soumises à une aspiration réquente pendant les premières heures suivant la trachéotomie pour en retirer les bouchons de mucus et les sécrétions excessives 1 . Il est important de régler la pression négative qui convient et d’utiliser un cathéter d’aspiration de bon calibre pour prévenir l’atélectasie et diminuer l’hypoxie résultant de l’intervention d’aspiration. La pression négative doit être comprise entre 60 et 100 mm Hg pour les nourrissons et les enants, et entre 40 et 60 mm Hg pour les nourrissons nés avant terme. À moins que les sécrétions ne soient épaisses et tenaces, une pression négative située dans l’intervalle inérieur est recommandée. Les cathéters d’aspiration trachéale sont disponibles en plusieurs calibres. Le cathéter sélectionné doit avoir un diamètre égal à la moitié du diamètre de la canule trachéale. Si le cathéter est trop large, il peut bloquer les voies respiratoires. Le cathéter est muni d’un port latéral permettant de l’introduire sans aspiration et de le retirer pendant une aspiration intermittente simultanée qui sera déclenchée en recouvrant le port du pouce FIGURE 14.30. Le cathéter est inséré à 0,5 cm audelà ou juste à l’extrémité de la canule trachéale. La pratique consistant à instiller de la solution saline stérile dans la canule à trachéostomie avant l’aspiration n’est pas entérinée par des recherches . et n’est plus recommandée

A

B

FIGURE 14.30 Aspiration pour trachéostomie – Noter que le cathéter est inséré à peine au-delà de l’extrémité de la canule à trachéostomie. A Insertion, port ouvert B Retrait, port obturé

Dans un système d’aspiration sous vide, le cathé­ ter d’aspiration est directement relié à la canule du respirateur. Ce système comporte plusieurs avan­ tages. Premièrement, il n’est pas nécessaire de débrancher le client du respirateur, ce qui assure une meilleure oxygénation. Deuxièmement, le cathéter d’aspiration est enveloppé dans une gaine en plastique, ce qui réduit le risque que l’inrmière soit exposée aux sécrétions du client (CHEO, 2011c). Après chaque aspiration, l’inrmière laisse l’enant se reposer de 30 à 60 secondes pour permettre à la saturation en oxygène de se normaliser ; elle recom­ mence ensuite la procédure jusqu’à ce que la trachée soit claire. L’aspiration doit être limitée à environ trois aspirations à la ois par période 2 . L’oxymétrie sert à surveiller l’aspiration et à prévenir l’hypoxie. Une technique aseptique est utilisée pour les soins inhérents à la trachéotomie. L’inection secon­ daire est une préoccupation majeure, car l’air entrant dans les voies respiratoires inérieures contourne les déenses naturelles présentes dans les voies respira­ toires supérieures. Il aut porter des gants pendant l’intervention d’aspiration. Seule la main qui touche le cathéter doit être recouverte d’un gant stérile. L’inrmière utilise chaque ois un nouveau cathéter, de nouveaux gants et une solution saline stérile.

être essuyées doucement avec AlerTe ClInIQue une solution de peroxyde d’hydrogène diluée de moitié. 1 L’aspiration doit s’effectuer en moins de cinq seIl ne aut pas utiliser de condes. Une manière simple de la chronométrer est de peroxyde d’hydrogène avec compter ainsi : « un et un et », « deux et deux et », « trois les canules trachéales en et trois et », etc. L’enfant peut être hyperventilé avec de argent sterling, car il a tendan­ l’oxygène 100 % avant et après l’aspiration, et ce, par ce à creuser et à tacher la sur­ l’utilisation d’ un ballon-masque ou par l’augmentation ace de l’argent. L’inrmière de la fraction de la concentration d’oxygène inspiré (FiO2) doit surveiller les pansements dans les réglages du respirateur pour prévenir l’hypoxie. humides de trachéostomie, Le recours à des systèmes d’aspiration trachéale sous qui peuvent prédisposer la vide qui permettent l’administration constante d’oxygène région entourant la stomie à est aussi possible. une dégradation cutanée. Plu­ sieurs produits servent à pré­ 2 L’aspiration ne s’effectue qu’au besoin, pour venir ou à traiter l’excoriation. maintenir la perméabilité de la canule. Les signes Le pansement de trachéosto­ d’obstruction partielle des voies respiratoires par le mucus mie Allevynmd est une éponge incluent l’augmentation de la fréquence cardiaque, hydrophile avec un endos en l’augmentation de l’effort respiratoire, la diminution de polyuréthane très absorbant. la SaO2, la cyanose et l’augmentation de la pression Les plaquettes d’hydrocolloï­ inspiratoire positive dans le respirateur. de (p. ex., DuoDERM CGFmd, Hollister Restoremd) placées sous les collerettes pour tra­ chéostomie, ou les plaquettes d’hydrocolloïde extraminces sous le menton, peu­ vent aussi aire oce de barrières contribuant à maintenir l’intégrité cutanée. La canule trachéale est maintenue en place avec des attaches pour trachéostomie aites d’une subs­ tance durable qui ne s’eloche pas. Les attaches pour trachéostomie sont remplacées quotidienne­ ment ou dès qu’elles sont salies. Les nouvelles atta­ ches sont glissées à travers les collerettes et conortablement xées par un triple nœud sur le côté du cou avant le découpage et le retrait des attaches souillées. Les attaches doivent être su­ samment serrées, de telle sorte qu’il ne soit possible d’insérer que le bout du doigt entre elles et le cou FIGURE 14.31. Il est plus acile d’assurer un port très conortable si la tête de l’enant est féchie plutôt qu’étendue pendant que les attaches sont nouées. Certaines se xent avec des dispositis de ermeture autoadhésis. Comme le support pour

14

Sois d oti La stomie trachéale réclame des soins quotidiens. Les examens de la région entourant la stomie incluent l’observation des signes d’inection et de dégradation de la peau. Celle­ci doit être propre et sèche ; les sécrétions croûteuses entourant la stomie peuvent

FIGURE 14.31 Les attaches pour trachéostomie sont bien ajustées, mais permettent l’insertion d’un doigt.

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

575

canule trachéale Dalemd, ils sont aits d’un matériel doux, capitonné et légèrement extensible, très conortable. Ils sont aciles d’usage et ils maintiennent une meilleure intégrité cutanée. Cependant, les inrmières et les membres de la amille n’y ont recours que s’ils sont certains que l’enant ne tirera pas dessus et ne déera pas l’attache. En général, les canules trachéales sont remplacées une ois par semaine, une ois qu’un aisceau s’est ormé, pour réduire au minimum la ormation de tissu de granulation, soit un tissu rouge, granuleux et humide ayant l’aspect d’une ramboise. C’est le chirurgien qui eectue d’habitude le premier remplacement ; les remplacements subséquents relèvent de l’inrmière. Si l’enant reçoit son congé de l’hôpital avec la trachéostomie, ils sont aits par le parent ou l’inrmière à domicile. Idéalement, deux aidants doivent participer à l’intervention pour aciliter le positionnement de l’enant.

ALERTE CLINIQUE

Une occlusion grave et potentiellement atale est apparente si l’enant afche des signes de détresse respiratoire et qu’il est impossible de aire passer un cathéter d’aspiration à l’extrémité de la canule malgré plusieurs tentatives et l’instillation de solution saline. Cette situation exige un remplacement immédiat de la canule.

Le remplacement de la canule à trachéostomie se ait avec une technique stérile, avant les repas ou deux heures après le dernier repas. Les alimentations continues sont interrompues au moins une heure avant de remplacer une canule. La préparation de la nouvelle canule stérile consiste à insérer l’obturateur et à poser de nouvelles attaches. L’aspiration est aite avant l’intervention pour réduire au minimum les sécrétions. L’enant est ensuite immobilisé avec la nuque légèrement étendue. Un aidant coupe les anciennes attaches et sort la canule de la stomie. La nouvelle canule est insérée doucement dans la stomie, avec un mouvement qui va vers le bas et l’avant, en suivant la courbe de la trachée. L’obturateur est retiré, et les attaches sont xées. Après le remplacement de la canule, il aut vérier que la respiration est convenable, car il se peut que la canule ait été insérée dans le tissu mou entourant la trachée. Par conséquent, il aut surveiller attentivement les bruits et le travail respiratoires. Il aut toujours administrer de l’oxygène d’appoint avec un système d’humidication pour prévenir la sécheresse de la muqueuse respiratoire. L’humidication de l’air ambiant pour une trachéostomie en place peut être intermittente si les sécrétions restent assez nes pour être expectorées ou aspirées à partir de la trachéostomie. L’humidication directe par un masque de trachéostomie peut être proposée pendant les siestes et la nuit de manière à ne pas déranger. Les humidicateurs ambiants sont également ecaces. Si une canule interne est utilisée, il aut la retirer avec chaque aspiration, la nettoyer avec une solution saline stérile et des cure-pipes pour enlever les croûtes, la sécher correctement et la réinsérer.

Soins d’urgence : occlusion de la canule et décanulation accidentelle L’occlusion de la canule trachéale met en danger la vie du client et expose les enants à un plus grand

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Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

risque que les adultes en raison du diamètre inérieur de la canule. La canule est maintenue perméable grâce à l’aspiration et au remplacement systématique servant à prévenir la ormation de croûtes qui peuvent l’obstruer. La décanulation accidentelle rend également nécessaire le remplacement immédiat de la canule. La trachée de certains enants est assez rigide, de sorte que les voies respiratoires restent partiellement ouvertes une ois que la canule a été retirée. Chez d’autres enants, par contre, le cartilage de la trachée est mal ormé ou fexible, ce qui cause un collapsus des voies respiratoires lorsqu’il aut déloger ou retirer la canule. Comme de nombreux nourrissons et enants sourant de problèmes des voies respiratoires supérieures disposent de peu de réserve aérienne, il aut insérer une plus petite canule si le remplacement de la canule délogée est impossible. S’il n’y a aucun moyen de remplacer la canule dans l’orice de la stomie, il aut eectuer une intubation orale.

14.7

Interventions liées aux méthodes d’alimentation de substitution

Certains enants ne peuvent être nourris par voie orale, notamment : ceux qui présentent des anomalies de la gorge, de l’œsophage ou de l’intestin ; ceux qui ont des problèmes de déglutition ; ceux qui sont très aaiblis ; ceux qui ont une détresse respiratoire ; et ceux qui sont inconscients. Ils sont souvent nourris par voie entérale, c’est-à-dire au moyen d’une sonde introduite par le nez ou par la bouche jusqu’à l’estomac (il est alors question d’alimentation entérale par sonde nasogastrique ou orogastrique, selon le cas) ou jusqu’au duodénum ou au jéjunum, ou par une sonde introduite directement dans l’estomac (gastrostomie) ou le jéjunum (jéjunostomie) ENCADRÉ 14.21. Ce type d’alimentation peut être continu ou intermittent. L’inrmière doit donner une suce à un nourrisson durant l’alimentation entérale. La succion non nutritive présente plusieurs avantages, dont l’augmentation de la prise de poids et la diminution des pleurs. Cela dit, l’inrmière ne doit utiliser que des suces sécuritaires conçues spécialement pour ce type de succion an de réduire le risque d’aspiration. Il est déconseillé d’utiliser des tétines de ortune, par exemple celles des biberons.

14.7.1

Alimentation entérale

Les nourrissons et les enants peuvent être nourris en toute sécurité au moyen d’une sonde introduite dans l’estomac par les narines ou par la bouche FIGURE 14.32. L’inrmière doit immobiliser la sonde avec du ruban adhési et la changer régulièrement ; la réquence de substitution dépend de la

politique de l’hôpital, des directives précises du médecin et de la sonde utilisée. L’infrmière doit procéder soigneusement à l’hygiène des mains durant l’intervention pour prévenir les contamina­ tions bactériennes, en particulier si l’alimentation se ait en continu au goutte­à­goutte ENCADRÉ 14.20. Il existe diérents types de sondes gastriques. Contrairement aux modèles en polyéthylène et en polychlorure de vinyle qui perdent en souplesse et qui doivent être changés tous les trois ou quatre jours, les modèles en polyuréthane et en silicone gardent toute leur souplesse, si bien qu’ils peuvent rester ins­ tallés plus longtemps et qu’ils sont plus commodes pour les enants. Il est à noter que l’utilisation de sondes de petit calibre pour l’alimentation entérale continue réduit la réquence de certaines complica­ tions telles que la pharyngite, l’otite moyenne et l’incompétence du sphincter inérieur de l’œsophage. Si ces modèles de sonde ont l’avantage d’être souples, ils présentent néanmoins toutes sortes d’inconvé­ nients : difculté d’insertion (il peut être nécessaire de s’aider d’un stylet ou d’un guide métallique sou­ ple) ; chute de la sonde pendant la vérifcation de l’installation par aspiration du contenu gastrique ; déplacement en cas de orte toux ; et restriction quant aux types de préparation nutritive (ils ne conviennent pas pour les préparations épaisses). Par ailleurs, les méthodes de vérifcation de la position de la sonde sont moins fables avec les modèles de petit calibre. L’infrmière aura moins de mal à maîtriser un nourrisson durant l’intervention si elle commence par l’emmailloter. Même les nourrissons de quel­ ques mois peuvent déloger la sonde en bougeant les bras. L’infrmière n’emmaillote généralement pas les nouveau­nés prématurés, mais si c’est nécessaire, elle peut plier une petite couverture sur leur poitrine et en rabattre les bords pour les glisser sous leurs épaules. Elle doit veiller à ne pas gêner leur respiration. Dans la mesure du possible, l’infrmière doit prendre un nourrisson dans ses bras et lui donner une suce durant l’alimentation entérale pour asso­ cier celle­ci à un contact physique agréable. Sinon, elle doit allonger le nourrisson ou l’enant sur le dos ou sur le côté droit, tête et poitrine surélevées. Le ait d’asseoir l’enant durant l’alimentation enté­ rale permet de maintenir la sonde le plus bas pos­ sible et augmente la probabilité qu’elle soit bien placée dans l’estomac. L’une des deux méthodes suivantes est habituel­ lement employée pour déterminer la longueur de la sonde : • mesure de la distance entre le nez et le lobe de l’oreille, et de celle entre le lobe de l’oreille et l’appendice xiphoïde ; • mesure de la distance entre le nez et le lobe de l’oreille, et de celle entre le lobe de l’oreille et un point situé à mi­chemin entre l’appendice xi­ phoïde et l’ombilic.

A

B

FIGURE 14.32 Alimentation par gavage – A Mesurer la distance entre l’extrémité du nez et le lobe de l’oreille, ou un point situé à mi-chemin entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic. B Insérer la sonde.

Chez les nourrissons de très aible poids à la nais­ sance, l’infrmière peut se servir du poids comme point de réérence. Les techniques de vérifcation de la position des sondes d’alimentation entérale sont présentées dans l’ENCADRÉ 14.22.

14.7.2

Alimtatio pa gastostomi

L’alimentation par gastrostomie est une variante de l’alimentation entérale par sonde gastrique, et elle est généralement réservée aux cas pour lesquels le passage d’une sonde par la bouche, le pharynx, l’œsophage et la jonction œsogastrique est contre­ indiqué ou impossible. C’est la voie d’abord privi­ légiée pour l’alimentation entérale prolongée ; ainsi, les irritations provoquées par le passage répété des sondes nasogastriques ou orogastriques sont évi­ tées. La pose d’une sonde de gastrostomie peut être réalisée sous anesthésie générale ou par endoscopie percutanée ; il s’agit alors d’une gastrostomie per­ cutanée endoscopique sous sédation et anesthésie locale. La sonde est introduite directement dans l’estomac, à travers la paroi abdominale, à mi­che­ min entre les extrémités de la grande courbure. Lorsque ce geste est réalisé durant une intervention chirurgicale, la sonde est fxée à l’estomac par une suture en bourse. La paroi de l’estomac est solida­ risée au péritoine au moyen de points d’ancrage en regard de la stomie. Pour ce type d’intervention,

14

Sois o taumatiqus enCADré 14.20

Attuatio ds dsagmts associs à la pos d la sod asogastiqu

L’infrmière peut employer diverses stratégies pour que la pose d’une sonde nasogastrique soit le moins pénible possible pour l’enant. Qui plus est, elle doit posséder les compétences nécessaires pour procéder à une telle intervention. Elle doit commencer par décrire l’interven tion à l’enant en adaptant son discours à l’âge de développement de celui-ci et expliquer

en détail aux parents ce à quoi ils doivent s’attendre. Il peut être nécessaire d’administrer un sédati et un analgésique à l’enant avant de poser la sonde. L’infrmière doit utiliser une sonde souple de petit calibre, et vérifer que celle-ci est bien installée et qu’elle ne risque pas de bouger pour éviter d’avoir à recommencer l’intervention et de traumatiser l’enant davantage.

Sources : Adapté de CHEO (2002) ; Kohn-Keeth (2000) ; Maglinte & Cordell (1999) Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

577

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 14.21

Insertion d’une sonde nasogastrique chez l’enant

• Allonger l’enant sur le dos, la tête légèrement penchée en arrière ou positionnée de açon à ce que son nez pointe vers le plaond. • Mesurer sur la sonde jusqu’où elle sera introduite dans le tube digesti et coller un bout de ruban adhési à cet endroit pour avoir un point de repère. • Lubrifer la sonde avec de l’eau stérile ou un lubrifant hydrosoluble et l’introduire dans l’estomac par la bouche ou par la narine jusqu’au point de repère. Comme les nourrissons respirent presque exclusivement par le nez, l’infrmière privilégiera les sondes orogastriques pour atténuer la détresse qu’ils pourraient ressentir et stimuler la succion, surtout chez les prématurés en unité néonatale. Chez les nourrissons et les enants, elle pourra se servir d’une sonde nasogastrique et changer de narine chaque ois qu’elle changera de sonde. Les sondes qui restent en place plus de 24 heures sont presque toujours introduites par le nez. – Pour poser une sonde nasogastrique, la aire glisser le long de la base de la cavité nasale en l’orientant directement vers l’occiput. – Pour poser une sonde orogastrique, l’orienter vers le ond de la gorge. – Si l’enant est capable de déglutir sur demande, lui aire avaler de l’eau à l’aide d’une paille pendant que le tube passe dans sa gorge. – Vérifer la position de la sonde à la radiographie, si possible. Noter le pH et la couleur du liquide résiduel aspiré. • Mesurer la longueur de la partie externe de la sonde, soit de la bouche ou du nez de l’enant jusqu’à son extrémité distale pendant la pose initiale, puis avant chaque gavage pour vérifer qu’elle n’a pas bougé. • Immobiliser la sonde en la collant à la joue de l’enant avec du ruban adhési et non pas sur son ront, pour ne pas léser les narines en provoquant une traction. • Amener la préparation nutritive à la température ambiante. Il ne aut pas la réchauer au micro­ondes Avant chaque administration de gavage, s’assurer que la sonde est bien positionnée, en comparant la longueur de la sonde externe à la longueur notée au cours de l’insertion, et en notant le pH et la couleur du liquide résiduel aspiré. Verser la préparation dans la seringue raccordée à la sonde gastrique. Pour commencer l’alimentation, pousser délicatement le piston, puis ôter ce dernier et laisser la préparation s’écouler dans l’estomac sous l’eet de la gravité. Les nouveau­nés prématurés et les nourrissons chétis ne doivent pas recevoir plus de 5 ml toutes les 5 à 10 minutes, et le débit doit être inérieur à

10 ml/min chez les autres nourrissons et les trottineurs pour prévenir les nausées et la régurgitation. Le débit dépend du diamètre de la tubulure et de la hauteur du réservoir contenant la préparation nutritive, et l’infrmière peut l’ajuster en réglant la hauteur de la seringue. Le gavage dure habituellement de 15 à 30 minutes. • Rincer la sonde avec de l’eau stérile ou à l’eau claire, selon l’état de l’enant et les protocoles de l’établissement ENCADRÉ 14.13. • Si la sonde doit rester en place après l’administration du gavage, veiller à la reboucher ou à reermer le clamp pour ne pas perdre la préparation nutritive. S’il aut retirer la sonde, la pincer ermement pour empêcher l’évacuation de liquide durant le retrait, puis la retirer rapidement. • Après l’alimentation, allonger l’enant sur le côté droit ou sur le ventre, la tête surélevée à un angle d’environ 30° par rapport au reste du corps, pendant au moins une heure, comme cela est habituellement ait pour les nourrissons, afn de réduire au minimum le risque d’aspiration et de régurgitation. Si l’état de l’enant le permet, lui aire aire un rot après l’avoir alimenté. • Noter que l’enant a été alimenté. Indiquer la nature du liquide résiduel et le volume aspiré, le type de préparation nutritive utilisée et le volume administré. Préciser également dans quelle mesure l’enant a toléré l’alimentation. • Dans la plupart des cas, le liquide résiduel aspiré avant l’alimentation doit être réinjecté pour prévenir tout déséquilibre électrolytique. L’infrmière doit alors soustraire le volume de liquide aspiré du volume de préparation nutritive prescrit pour chaque gavage afn de savoir quel volume de préparation administrer à un nourrisson. Ainsi, si le nourrisson doit recevoir 30 ml de préparation et que l’infrmière a aspiré 10 ml de liquide résiduel de son estomac avant l’alimentation, elle devra lui réinjecter les 10 ml aspirés et 20 ml de préparation. L’infrmière peut employer une autre méthode chez les enants plus agés. Si elle aspire un volume de liquide résiduel équivalant à plus du quart du volume administré pendant le gavage précédent, elle doit réinjecter le liquide aspiré et revenir vérifer s’il a été digéré au bout de 30 à 60 minutes. Par contre, si le volume de liquide résiduel correspond à moins du quart du volume administré pendant le gavage précédent, elle peut alimenter l’enant comme prévu. Si, par la suite, elle aspire encore de bonnes quantités de liquide résiduel au moment où elle s’apprête à alimenter l’enant, elle doit en inormer le médecin.

une sonde à ballonnet, une sonde dont l’embout distal est pourvu d’ailettes ou une sonde de Pezzer, dont l’embout distal renfé ressemble à un champignon, peuvent être utilisées. Après l’opération, le clamp de la sonde reste ouvert, et cette dernière est raccordée à une poche pour un drainage passi, sous l’eet de la gravité, d’au moins 24 heures. Les soins postopératoires des stomies visent à prévenir les inections et les irritations. La région péristomiale doit être lavée au moins une ois par jour ou aussi souvent que nécessaire en vue d’éliminer les sécrétions gastriques qui pourraient s’écouler autour de la sonde. Une ois la stomie cicatrisée, l’inrmière devra nettoyer la région péristomiale et la maintenir au sec pour prévenir les excoriations et les inections. L’inrmière peut devoir appliquer quotidiennement une pommade antibiotique sur la région péristomiale pour aciliter la cicatrisation et prévenir les inections. Elle doit veiller à ne pas trop tirer sur le cathéter, sinon la stomie pourrait s’élargir, laissant ainsi passer les sucs gastriques, qui sont très

578

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

irritants pour la peau. L’inrmière doit coller la sonde à l’abdomen pour l’immobiliser en lui aisant aire une petite boucle à la sortie de la stomie pour réduire les tensions sur cette dernière. Le tissu de granulation qui se orme autour de la stomie n’est pas un signe d’inection FIGURE 14.33. Cependant, s’il continue à se développer, l’humidité excessive qui accompagne ce processus pourrait irriter les régions avoisinantes. Le bouton de gastrostomie (p. ex., MIC-KEYmd, Bardmd) présente de nombreux avantages en cas d’alimentation entérale prolongée. Faisant légèrement saillie à la surace de l’abdomen, ce petit bouton souple en silicone est plus esthétique. Comparativement aux autres types de dispositis, il est d’entretien acile, peut être immergé, et permet à l’enant de se sentir plus à l’aise et d’avoir une plus grande mobilité. Grâce à la valve antirefux située à son extrémité proximale, le risque de refux est très aible et il n’est pas nécessaire de clamper la sonde avec une

Patiq d s ds stats pats enCADré 14.22

évaati d a mis  pac ds sds asgastiqs t gastiqs  pdiati

QueSTIon ClInIQue Comment évaluer la mise en place des sondes nasogastriques et orogastriques en pédiatrie ? réSulTATS ProbAnTS • Stratégies de recherche : la recherche a été aite de açon à repérer uniquement des articles de recherche qui portaient sur des populations d’enants ou d’adultes et des comparaisons avec des méthodes de réérence (radiographie), qui ont été publiés en anglais au cours des 10 dernières années.

respiratoire ou œsophagienne, ou la présence de médicaments supprimant la sécrétion d’acide. • Si le pH est supérieur à 5, évaluer la mise en place de la sonde par d’autres mesures. Si l’infrmière ne dispose pas des tests de la bilirubine et des enzymes, vérifer la couleur de l’aspirat. Le contenu de l’estomac est transparent, beige ou brun clair ; sa teinte peut être dans des nuances de brun en présence de sang. Les sécrétions respiratoires peuvent avoir le même aspect. Le contenu intestinal est souvent coloré par la bile, dont la couleur est jaune clair à oncé ou brunverdâtre. Une radiographie peut également s’imposer.

• Bases de données utilisées : PubMed, Cochrane Collaboration, MD Consult, Joanna Briggs Institute, National Guideline Clearinghouse, TRIP Database Plus, PedsCCM, BestBETs, Worldviews on evidence-based nursing, EBM/BMJ.

• Une modifcation du pH peut indiquer un déplacement de la sonde. L’infrmière vérifera les marques externes et la longueur de la sonde pour s’assurer que celle-ci n’a pas bougé. Si elle n’est pas certaine du caractère adéquat de la mise en place, une radiographie peut le confrmer.

AnAlYSe CrITIQue eT SYnTHÈSe DeS DonnéeS

• L’infrmière peut vérifer le pH et la couleur de l’aspirat avant d’administrer un médicament ou une alimentation. Si l’alimentation est continue, il est recommandé de vérifer la mise en place de la sonde toutes les quatre heures.

• Deux études récentes eectuées auprès de clients adultes ont démontré la supériorité des tests du pH par rapport à l’auscultation pour confrmer la position adéquate d’une sonde nasogastrique (Tho, Mordif, Ang et al., 2011 ; Turgay & Khorshid, 2009). • Peter & Gill (2009) ont évalué l’utilisation de 1 527 tests de pH chez 52 enants australiens porteurs d’une sonde nasogastrique. Le test s’est avéré efcace à 84 % avec des résultats de pH de 5,5. Les auteurs mentionnent cependant que le test du pH peut entraîner des erreurs chez des enants en gavage continu ou qui reçoivent des médicaments antiacides. • Les test du pH sont généralement privilégiés par les infrmières chez des enants porteurs d’une sonde nasogastrique (Farrington, Lang, Cullen et al., 2009). • D’autres chercheurs afrment par contre que le test du pH est un moyen fable pour confrmer la position d’une sonde nasogastrique chez les enants avec un pH de 4 et moins, et recommandent une radiographie si le pH est plus élevé que 4 (Stock, Gilbertson & Babl, 2008). • Actuellement, les mesures du taux de bilirubine et d’enzymes ne peuvent pas s’eectuer au chevet de l’enant. La sensibilité et la spécifcité des tests réalisés au chevet des enants doivent aire l’objet d’autres études. L’auscultation n’est pas une méthode fable pour confrmer la mise en place d’une sonde compte tenu de la similarité des bruits produits par l’air dans les bronches, l’œsophage ou l’espace pleural. reCoMMAnDATIonS Pour lA PrATIQue InfIrMIÈre • Le recours à la radiographie permet de confrmer la mise en place initiale. • Il aut noter le pH et la couleur de l’aspirat pendant la mise en place initiale. • Un pH de 5 ou moins permet de conclure que l’extrémité de la sonde est dans l’estomac. • Un pH supérieur à 5 ne permet pas de déterminer avec fabilité l’emplacement adéquat de l’extrémité distale de la sonde. Il peut indiquer une mise en place

pince hémostatique. Il aut savoir cependant que ce dispositi présente certains inconvénients. Il ne peut être posé que sur une stomie qui est déjà bien cica­ trisée. Ensuite, il arrive que la valve s’obstrue, et comme elle empêche l’évacuation de l’air, il peut être nécessaire de aire aire assez souvent des rots à l’enant. Enfn, certains modèles sont contraignants : la tubulure peut se détacher de l’orifce de la sonde au moindre mouvement, à tel point que l’enant doit rester presque immobile pendant l’alimentation.

• Les acteurs de risque liés à la mise en place inadéquate d’une sonde sont les états comateux ou semi-comateux, les problèmes de déglutition, les hautle-cœur ou les vomissements récurrents. référenCeS Farrington, M., Lang, S., Cullen, L., et al. (2009). Nasogastric tube placement verifcation in pediatric and neonatal patients. Pediatr Nurs, 35 (1), 17-24. Gharpure, V., Meert, K.L., Sarnaik, A.P., et al. (2000). Indicators o postpyloric eeding tube placement in children. Crit Care Med Med, 28 (8), 2962-2966. Human, S., Jarczyk, K.S., O’Brien, E., et al. (2004). Methods to confrm eeding tube placement: Application o research in practice. Pediatr Nurs, 30(1),10-13. 30 Metheny, N.A., Smith, L., & Stewart, B.J. (2000). Development o a reliable and valid bedside test or bilirubin and its utility or improving prediction o eeding tube location. Nurs Res, 49 (6), 302-309. Peter, S., & Gill, F. (2009). Development o a clinical practice guideline or testing nasogastric tube placement. J Spec Pediatr Nurs, 14 (1), 3-11. Stock, A., Gilbertson, H., & Babl, F.E. (2008). Confrming nasogastric tube position in the emergency department: pH testing is reliable, Pediatr Emerg Care, 24 (12), 805-809. Programme de nutrition pour les usagers recevant une alimentation entérale à domicile. www.csssvc.qc.ca. Mise à jour mai 2009. Tho, P.C., Mordif, S., Ang, E., et al. (2011). Implementation o the evidence review on best practice or confrming the correct placement o nasogastric tube in patients in an acute care hospital. Int J Evid Based Healthc, 9, 51-60. Turgay, A.S., & Khorshid, L. (2010). Eectiveness o the auscultatory and pH methods in predicting eeding tube placement. J Clin Nurs, 19 19, 1553-1559. Westhus, N. (2004). Methods to test eeding tube placement in children. MCN Am J Maternal/Child Nurs, 29 (5), 282-291.

Mais il existe d’autres modèles auxquels la tubu­ lure de rallonge peut être solidement branchée FIGURE 14.34. La préparation nutritive est installée à l’autre extrémité de la tubulure comme cela est ait pour une sonde de gastrostomie ordinaire. La tubu­ lure de rallonge peut aussi comporter un deuxième orifce destiné à l’administration des médicaments. Les orifces destinés à l’alimentation et à l’adminis­ tration des médicaments sont munis de bouchons. Certains boutons de gastrostomie doivent être Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

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14

demeure au niveau de la stomie, sinon le contenu gastrique pourrait s’écouler par la stomie, ou la sonde pourrait progresser vers le sphincter pylorique et entraver la vidange gastrique. Par précaution, elle doit mesurer la portion externe de la sonde après l’insertion et la mesurer régulièrement durant l’alimentation pour vérifer que cette dernière n’a pas glissé. Elle peut aussi laisser une marque distinctive sur la sonde, juste au-dessus de l’endroit où celle-ci pénètre dans la peau. La sonde de gastrotomie est enlevée lorsque l’enant n’en a plus besoin ; en général, la peau cicatrise spontanément (rapprochement des berges de la plaie par contraction). FIGURE 14.33 Tissu de granulation sain autour de la stomie

FIGURE 14.34

Enant portant un dispositi de gastrostomie cutané (MIC­KEYmd) permettant de fxer la tubulure de rallonge à l’orifce de la gastrostomie.

branchés à un tube qui permet la décompression gastrique, soit la vérifcation du contenu résiduel ou l’évacuation de l’air.

i

La méthode liée à l’alimentation parentérale totale est présentée de façon détaillée dans la MS 5.1 du cahier Méthodes de soins 2, de Chenelière Éducation (2010).

580

Partie 4

Quels que soient les liquides ou les solides instillés (eau, préparation nutritive ou aliments réduits en purée), la technique et le débit d’écoulement sont les mêmes. Il est possible d’utiliser une pompe mécanique pour réguler le volume administré et le débit. Après l’alimentation, l’infrmière doit allonger l’enant sur le côté droit ou l’installer dans la position de Fowler. Entre les gavages, elle peut serrer le clamp de la tubulure, ou laisser celle-ci telle quelle et la suspendre, selon l’état de l’enant. Si l’infrmière serre le clamp de la tubulure, la sonde entravera moins la mobilité de l’enant. L’infrmière ne peut recourir à cette méthode que si l’enant tolère les gavages intermittents (pas de vomissements) ou le ait que la préparation instillée s’accumule dans la tubulure pendant un certain temps. Parois, une tubulure avec un embout-raccord en Y est utilisée afn de pouvoir procéder à la décompression gastrique durant l’alimentation. Si l’infrmière emploie une sonde à ballonnet pour la gastrostomie, elle doit veiller à n’appliquer qu’une tension très légère sur celle-ci. Elle doit fxer solidement la tubulure avec du ruban adhési de açon à ce que le ballonnet

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

14.7.3

Alimentation par sondes nasoduodénale et nasojéjunale

En cas de risque élevé de régurgitation ou d’aspiration chez les enants qui sourent de gastroparésie, qui sont sous ventilation assistée ou qui ont des lésions cérébrales, il peut être nécessaire d’introduire la sonde dans le duodénum ou dans le jéjunum. C’est un médecin qui se charge de l’installation des sondes nasoduodénales ou nasojéjunales. Il est acile de ne pas installer adéquatement ou de perorer les sondes, qui doivent être guidées au moyen d’un stylet. Il aut vérifer, à l’aide d’une radiographie, que la sonde est bien placée. Les sondes de petit calibre s’obstruent aisément. L’infrmière doit rincer la sonde toutes les quatre heures ou à la réquence prévue par l’établissement hospitalier, mais aussi après chaque alimentation, ainsi qu’avant et après l’administration des médicaments. Pour que le passage des préparations ou des médicaments à travers la lumière de la sonde soit toujours optimal, il aut changer celle-ci tous les mois. En cas d’alimentation continue, l’infrmière doit brancher la sonde à une pompe mécanique qui réglera le volume administré et le débit. Les bolus sont contre-indiqués. L’infrmière doit soupçonner que la sonde s’est déplacée si l’enant présente des signes d’intolérance tels que des vomissements. Dans ce cas, elle doit interrompre l’alimentation et inormer le médecin de la situation.

14.7.4

Nutrition parentérale totale

Lorsque l’alimentation entérale est impossible ou inadéquate, la nutrition parentérale totale (NPT) permet de combler la totalité des besoins nutritionnels d’un nourrisson ou d’un enant. La NPT est généralement indiquée en cas d’occlusions intestinales chroniques ou d’intestin trop court, ou encore de manière préventive après une intervention chirurgicale ou au cours d’une aection aiguë. La NPT consiste à administrer par perusion I.V. : des solutés glucidiques ; des émulsions lipidiques ; des solutions d’acides aminés, de vitamines et de minéraux très concentrées ; de l’eau ; des oligoéléments; et d’autres suppléments. Ces solutions

très concentrées doivent être injectées dans une veine de gros calibre dans laquelle la turbulence du sang est susante pour qu’elles puissent s’y diluer rapidement. Les veines choisies sont habituelle­ ment la veine cave supérieure, et les veines bra­ chiocéphaliques ou les veines sous clavières (sur leur trajet intrathoracique) qui sont atteintes par les veines jugulaires interne et externe. Dans la plupart des cas, il aut éviter d’injecter les solutés glucidi­ ques concentrés dans les veines périphériques de petit calibre, car ils sont très irritants. Cependant, l’emploi de préparations à base d’hydrolysats de protéines et de glucose, qui peuvent être injectées dans des veines périphériques, est de plus en plus réquent, auquel cas l’émulsion lipidique Intrali­ pidmd devient la principale source de calories. En général, un dispositi veineux est d’abord utilisé pour l’alimentation prolongée. Lorsqu’elle prend soin d’un enant sous NPT, l’inrmière doit assumer les mêmes responsabilités que pour n’importe quel type de perusion I.V., à savoir la prévention de la sepsie, la surveillance du débit de perusion et l’évaluation de la tolérance de l’enant. La solution de NPT doit être préparée par un pharmacien dans des conditions stériles. Comme le débit de la perusion est réglé par une pompe à perusion, il demeure constant. L’inr­ mière ne doit ni l’augmenter ni le diminuer sans en avoir inormé au préalable le médecin, parce qu’elle risque de provoquer une hyperglycémie ou une hypoglycémie, selon le cas. Les examens généraux tels que la prise des signes vitaux, le bilan des ingesta et des excreta ainsi que les analyses de laboratoire permettent le dépistage précoce des inections et des déséqui­ libres liquidien ou électrolytique. Les prépara­ tions pour hyperalimentation doivent bien souvent être supplémentées en potassium et en chlorure de sodium ; c’est à l’inrmière qu’il incombe de déceler le moindre signe d’hypokaliémie, d’hyponatrémie, d’hyperkaliémie ou d’hypernatrémie chez l’enant. De tels déséquili­ bres sont rarement observés, sau chez les enants ayant une atteinte rénale et ceux qui ont un trouble métabolique. Les enants sont exposés à un risque d’hyperglycémie un ou deux jours après le début de la NPT, tandis que leur organisme s’adapte à la orte teneur en glucose de la solution d’hyperali­ mentation. D’ailleurs, il peut être nécessaire de leur administrer de l’insuline pour aciliter l’adaptation à ce nouveau régime. Les cas d’hyper­ glycémie sont touteois rares. Pour prévenir l’ap­ parition d’une hypoglycémie après l’arrêt de l’hyperalimentation, il convient de diminuer pro­ gressivement le débit de la perusion et la quan­ tité d’insuline administrée 19 . Puisque la NPT de longue durée peut engen­ drer des retards moteurs et de langage, l’inrmiè­ re doit prévoir des interventions qui avoriseront

le développement optimal de l’enant particuliè­ rement dans ces deux domaines.

14.7.5

esigmt à a ami ccat s sis à dmici

Lorsqu’un enant doit recevoir une alimentation entérale par sonde nasogastrique ou par gastro­ stomie, ou une NPT prolongée, l’inrmière doit enseigner aux parents la technique appropriée.

14.8

Itvtis is à ’imiati

14.8.1

lavmt

L’administration d’un lavement obéit essentielle­ ment à la même procédure pour un nourrisson ou un enant que pour un adulte, sau en ce qui a trait au type et à la quantité de liquide administré et à la proondeur d’insertion de la sonde dans le rec­ tum. Suivant le volume, une seringue munie d’une tubulure en caoutchouc, un facon pour lavement ou un sac pour lavement sont utilisés TABLEAU 14.4. En pédiatrie, une solution isotonique est utilisée. L’eau n’est pas employée, car elle est hypotonique et peut causer un déplacement rapide du liquide et une surcharge hydrique. Le lavement Fleetmd (do­ sage pour enant ou pour adulte) n’est pas recom­ mandé pour les enants en raison de l’action drastique de ses ingrédients (biphosphate sodique et phosphate sodique). Les préparations commer­ ciales pour lavements peuvent être dangereuses pour les clients qui présentent un mégacôlon et pour les enants déshydratés ou azotémiques. L’e­ et osmotique du lavement Fleetmd peut causer une diarrhée susceptible de provoquer à son tour une acidose métabolique. Les autres complications possibles sont l’hyperphosphatémie extrême, l’hy­ pernatrémie et l’hypocalcémie, qui peuvent entraî­ ner une irritabilité neuromusculaire et un coma (Walton, Thomas, Aly et al., 2000). Comme les nourrissons et les jeunes enants ne sont pas en mesure de retenir la solution après son administration, il aut garder leurs esses serrées pendant un certain temps pour que le liquide ne s’écoule pas. Le lavement est administré et évacué

TAbleAu 14.4

14

19 Le chapitre 19, Troubles de la fonction génito-urinaire, présente l’hypokaliémie, l’hyponatrémie, l’hyperkaliémie et l’hypernatrémie, ainsi que les interventions infrmières, dans le contexte d’une insufsance rénale aiguë.

Admiistati d avmts ax ats QuAnTITé (m)

ÂGe

ProfonDeur D’InSerTIon (cm)

Nourrisson

120-240

2,5

2-4 ans

240-360

5

4-10 ans

360-480

7,5

11 ans

480-720

Chapitre 14

10

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

581

pendant que l’enant est en position couchée, les esses au-dessus d’un bassin hygiénique, la tête et le dos appuyés sur des oreillers. Les enants plus âgés sont généralement capables de retenir la solution s’ils comprennent ce qu’il aut aire et si la rétention n’est pas trop longue. L’inrmière doit avoir un bassin hygiénique à sa portée ou, dans le cas des enants non hospitalisés, s’assurer que les toilettes sont libres avant le début de l’intervention. Un lavement est une intervention importune possiblement menaçante pour un enant d’âge préscolaire ; il aut donc prendre le temps de bien expliquer ce en quoi elle consiste de manière à dissiper toutes les craintes. Il est de plus en plus courant d’administrer une préparation préopératoire intestinale par voie orale ou par sonde nasogastrique au lieu d’un lavement. La solution de lavage à base de polyéthylèneglycolélectrolytes (GoLYTELYmd) assure un rinçage mécanique de l’intestin sans être signiicativement absorbée, ce qui permet d’éviter tout risque de déséquilibre hydrique et électrolytique. La solution de citrate de magnésium est un autre purgati ecace administré par voie orale.

14.8.2

Stomie

En pédiatrie, plusieurs problèmes médicaux peuvent rendre nécessaire une stomie. Les causes les plus réquentes chez le nourrisson sont l’entérocolite nécrosante et l’imperoration de l’anus, et plus rarement la maladie de Hirschsprung. Chez le trottineur, les causes les plus réquentes sont les maladies infammatoires de l’intestin, en particulier la maladie de Crohn (entérite locale), et les urétérostomies en cas d’anomalies de l’uretère distal ou de la vessie.

i

L’Association canadienne des personnes stomisées ournit de l’inormation sur son site Internet, à l’adresse http:// pages.infnit.net/aboucher/ asry/programmeappui.htm.

Les soins et la prise en charge des stomies chez l’enant ne sont pas bien diérents de ceux de l’adulte. L’inrmière doit préparer l’enant à l’intervention et l’inormer, lui et sa amille, des soins relatis à la stomie ENCADRÉ 14.23. Les principes ondamentaux de la préparation sont les mêmes que pour toute intervention. La méthode la plus ecace consiste à employer un langage simple et direct, et à utiliser des illustrations et un modèle similaire (p. ex., le dessin d’un enant ayant subi une stomie à l’abdomen, en expliquant qu’il s’agit d’une autre ouverture pour l’élimination des selles, ou tout autre terme dont

se sert l’enant). Une autre stratégie consiste à utiliser une poupée pour aire la démonstration du processus. Il existe des appareillages de stomie en une pièce ou en deux pièces munis d’une barrière cutanée hypoallergène qui maintient l’intégrité de la peau autour de l’orice de stomie. Le sac doit être susamment large pour contenir une quantité modérée de selles et de gaz intestinaux sans pour autant être trop grand, pour éviter d’incommoder le nourrisson ou l’enant. La protection de la peau entourant la stomie est un élément central des soins. Il est important que les appareillages soient bien adaptés pour prévenir la uite du contenu du sac de stomie. Avant l’application de l’appareillage, la peau est préparée avec un scellant cutané qui doit sécher. La pâte est ensuite appliquée autour de la base de la stomie ou derrière la rondelle cutanée. L’action combinée du scellant et de la pâte permet de prévenir la dégradation de la région entourant la stomie. Les soins cutanés des nourrissons qui ont subi une colostomie et qui ne portent pas de sac sont semblables à ceux que requiert un nourrisson auquel il aut changer les couches. Cependant, la peau entourant la stomie est protégée par une rondelle cutanée comme un pansement hydrocolloïdal ou une substance barrière (p. ex., un onguent à l’oxyde de zinc [Desitinmd] ou un mélange d’onguent à l’oxyde de zinc et de poudre pour stomie [Stomahesivemd]). Un pansement de gaze peut être appliqué sur la stomie et la rondelle cutanée pour absorber la substance drainée. Si la peau devient infammée, dénudée ou inectée, les soins appropriés ressemblent à ceux prodigués en cas d’érythème essier. L’onguent Proshield Plus md contribue à protéger la peau saine, à guérir une peau excoriée et à réduire au minimum la douleur associée à la dégradation cutanée. L’agent dermoprotecteur adhère à la peau dénudée et suintante. Proshield Plusmd peut être appliqué sur des agents antiongiques et antibactériens en cas d’inection. Un protecteur cutané non irritant est un scellant cutané ne contenant pas de base d’alcool susceptible d’être utilisé sur une peau lésée sans causer de brûlure. Dans le cas des jeunes enants, il aut également s’assurer qu’ils ne peuvent pas retirer le sac. Les

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 14.23

Soins à l’enfant ayant une stomie

Les enants porteurs d’une stomie reçoivent presque toujours leur congé de l’hôpital alors qu’ils ont encore cette stomie. La préparation des membres de la amille doit donc commencer dès que possible à l’hôpital. L’infrmière doit indiquer à la amille : • comment appliquer l’appareillage pour stomie ; • comment se charger des soins cutanés ;

582

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

• quelles mesures prendre en cas de problèmes cutanés ; • qu’il est important d’inormer le médecin, le personnel infrmier et le stomothérapeute de tout signe de dégradation cutanée ou de complications de la stomie, par exemple la présence de selles d’apparence rubanée, une diarrhée excessive, un saignement, un prolapsus, ou le blocage des gaz intestinaux ou des selles.

ensembles vestimentaires monopièces ne permettent pas à l’enfant de toucher au sac, et la taille ample de ce vêtement n’exerce aucune pression sur l’appareillage de stomie. Il est également opportun de divertir l’enfant avec des jouets pendant que le sac est remplacé. À mesure que les enfants grandissent, il faut les encourager à prendre part aux soins de la stomie. Même les enfants d’âge préscolaire peuvent coopérer en tenant les accessoires, en éloignant les doublures de la couche du dispositif et en aidant à nettoyer la région de la stomie. L’apprentissage de la propreté pour le contrôle de la vessie doit commencer au même âge que chez les autres enfants.

Les enfants plus âgés et les adolescents nissent par être entièrement responsables des soins de leur stomie. Pendant l’adolescence, les préoccupations liées à l’image corporelle et les répercussions de la stomie commencent à avoir une incidence sur l’intimité et la vie sexuelle. L’inrmière doit expliquer aux adolescents que la stomie ne doit pas interférer avec leurs activités et qu’ils peuvent choisir l’appareillage le mieux adapté à leurs besoins. L’inrmière stomothérapeute est un membre important de l’équipe de soins de santé, car elle est en mesure d’offrir des suggestions et de l’information sur les soins cutanés et les solutions de rechange en matière de sac de stomie.

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Brigitte, âgée de 7 ans, est amenée à l’urgence pour de la fièvre et une toux qui persiste depuis 48 heures. Elle est évreuse et refuse de jouer. Le diagnostic d’une pneumonie au lobe inférieur droit est rapidement émis par le médecin. Celui-ci prescrit de la céfotaxime (Claforanmd) 1 g q.8 h I.V. et une perfusion de D 5 % NaCl 0,45 % à 60 ml/h.

La llette pèse 23 kg. Après avoir procédé à l’évaluation clinique de la condition respiratoire de Brigitte, l’inrmière procédera à l’installation d’un cathéter périphérique court. Brigitte pleure parce qu’elle a très peur des piqûres et tient à ce que sa mère soit près d’elle, sinon elle refuse de se faire piquer. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Nommez deux comportements de Brigitte qui indiqueraient que la présence de sa mère est réconfortante.

14

2. Est-ce que la peur de Brigitte devrait être considérée comme un problème prioritaire à inclure dans le plan thérapeutique inrmier (PTI) ? Justiez votre réponse. 3. Quel problème potentiel serait-il justié d’inscrire dans l’extrait du PTI de Brigitte ? SOLUTIONNAIRE

Extrait

www.cheneliere.ca/wong

CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2012-06-12 13:45

N°

RÉSOLU / SATISFAIT Date Heure Initiales

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Initiales

Signature de l’inrmière

Professionnels / Services concernés

2

Signature de l’inrmière

Programme / Service

Initiales

Programme / Service

3 bloc 1 Médecine

Planication des interventions – Décisions inrmières 4. Nommez au moins trois interventions qui peuvent être faites an de diminuer la crainte de Brigitte. 5. Nommez au moins trois moyens susceptibles de détourner l’attention de Brigitte pendant la procédure.

Brigitte est maintenant hospitalisée à l’unité de médecine. Le dernier bilan des ingesta et excreta montre une quantité de 2 000 ml de liquides ingérés par rapport à 800 ml d’urine. {

L’état de Brigitte s’améliore rapidement avec une antibiothérapie I.V. Elle tousse beaucoup moins et ne fait plus de èvre. Elle aura son congé dans 24 heures, mais elle devra continuer à prendre ses antibiotiques per os à la maison. ”

Interventions inrmières adaptées aux soins pédiatriques

583

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 6. Concernant la prise d’antibiotiques per os, nommez deux points importants à mentionner à Brigitte et à ses parents dans l’enseignement précédant le congé de l’hôpital.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 7. Comme Brigitte tousse moins, nommez trois signes à réévaluer pour confrmer que son état respiratoire s’est amélioré.

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Brigitte, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 14.35 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’inirmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

Physiologie du système veineux Physiopathologie de la pneumonie Maniestations cliniques de la pneumonie Eets d’un bolus I.V. sur l’enant Eets de la présence des parents au cours d’une procédure eractive chez l’enant • Stratégies pour diminuer les craintes d’un enant durant une procédure eractive • Stratégies de détournement de l’attention d’un enant pendant une procédure eractive • Quantité de liquides I.V. à administrer selon le poids de l’enant

• Expérience auprès d’enants atteints de pneumonie • Habileté à procéder à l’auscultation pulmonaire • Habileté à procéder à l’installation d’un cathéter périphérique court • Expérience en enseigne­ ment à la clientèle

• • • • •

NORMES • Protocoles locaux et ordonnances collectives locales concernant les actes autorisés et l’administration des solutions I.V.

• Expérience de travail en urgence • Expérience de travail en pédiatrie

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • •

Maniestations d’anxiété chez Brigitte Eets de la présence de la mère au cours de l’installation du cathéter I.V. Comportements de Brigitte pendant l’installation du cathéter I.V. État respiratoire de la fllette Température et signes de fèvre Dosage des liquides ingérés et excrétés Compréhension des consignes de départ concernant la prise d’antibiotiques à la maison

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 14.35

584

Partie 4

Répercussions de l’hospitalisation sur l’enfant et sa famille

ATTITUDES • Demeurer calme pendant une procédure eractive • Être honnête dans les consignes à Brigitte durant l’installation du cathéter I.V. • Être compréhensive par rapport aux craintes de Brigitte • Être empathique par rapport aux réactions de la mère

À ti verSIon reProDuCTIble

www.cheneliere.ca/wong • Les soins de la peau sont essentiels pour prévenir la dégradation cutanée. • La connaissance des habitudes alimentaires de l’enant et de ses aliments préérés peut contribuer au maintien d’une nutrition adéquate. • La fèvre peut être maîtrisée par l’administration d’antipyrétiques ; l’hyperthermie est maîtrisée grâce à des mesures environnementales (minimum de vêtements, circulation d’air accrue, matelas hypothermique ou compresses roides). • À l’hôpital, la sécurité de l’enant dépend de mesures environnementales, de l’établissement de limites, de la lutte contre les inections et de méthodes de transport dont la sûreté est éprouvée.

• La lutte contre les inections repose sur deux systèmes. Les précautions standards assurent une protection lorsque la personne inectée n’a pas encore reçu de diagnostic. Les précautions relatives à la transmission ont entrer en jeu d’autres interventions auprès des clients qui ont reçu un diagnostic ou chez qui une inection est soupçonnée. • Les méthodes de contention doivent être utilisées judicieusement par l’infrmière. L’étreinte thérapeutique peut être une solution de rechange. • Les acteurs aectant le calcul de la posologie des médicaments sont la croissance et la maturation, la difculté d’évaluation de la réponse à un médicament et la surace corporelle. • L’enseignement à donner aux parents concernant l’administration des médicaments comprend les points suivants : les raisons pour

lesquelles l’enant reçoit le médicament, les eets secondaires possibles, la quantité, la réquence et la durée d’administration du médicament. • Les points privilégiés pour l’injection intramusculaire en pédiatrie sont le muscle vaste externe et le muscle ventroglutéal. • L’accès veineux intermittent est réalisé au moyen d’un dispositi de perusion intermittente périphérique, d’un cathéter veineux central introduit par voie périphérique ou d’un cathéter veineux central. • L’évaluation des troubles hydriques et électrolytiques par le personnel infrmier implique l’observation de l’apparence générale ainsi que la mesure des signes vitaux, et celle des ingesta et des excreta. • Il existe plusieurs cathéters de sécurité et systèmes d’administration sans aiguilles conçus pour

réduire le risque de blessures accidentelles par des aiguilles pour les clients et les soignants. • L’oxygène peut être administré au moyen d’une hotte, d’un masque, d’une lunette nasale, d’un incubateur ou d’une tente à oxygène. • L’aspiration par trachéotomie désigne l’insertion prémesurée, du cathéter à aspiration, la réalisation d’une aspiration pendant cinq secondes pendant le retrait du cathéter, et l’administration d’oxygène d’appoint avant et après l’aspiration. • Les autres ormes d’alimentation incluent le gavage, la gastrostomie et la nutrition parentérale totale. • Le personnel infrmier joue un rôle important dans les soins des enants qui ont subi une stomie en soutenant la amille et en lui donnant des directives pour les soins du site de la stomie.

14

Chapitre 14

Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques

585

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

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Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne de gastroentérologie www.cag-acg.org Association rançaise de pédiatrie ambulatoire Recherche > Diagnostic coqueluche : nouveautés www.apa.org Association pulmonaire du Canada Maladies pulmonaires > Asthme www.poumon.ca Association pulmonaire du Québec Maladies > Asthme > Bronchiolite www.pq.poumon.ca Fibrose kystique Québec www.aqk.qc.ca Fondation québécoise de la maladie cœliaque www.qmc.org ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Ministère de la Santé et des Services sociaux Sujets > Problèmes de santé > Tuberculose www.msss.gouv.qc.ca RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Infressources Banques et recherche Inections respiratoires > Prise en charge des inections respiratoires Diarrhée > diarrhée chronique www.inressources.ca

PasseportSanté.net Maladies > Index des maladies de A à Z > Maladie de Crohn > Mononucléose > Otite moyenne > Refux gastro-œsophagien www.passeportsante.net

Monographie Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) (2011). Maladies infectieuses : mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans. Québec, Qc : INSPQ.

Articles, rapports et autres Baudon, J.-J. (2009). Refux gastro-œsophagien du nourrisson : mythes et réalités. Archives de pédiatrie, 16(5), 468. Forgie, S., Zhanel, G., & Robinson, J. (2009). La prise en charge de l’otite moyenne aiguë. Paediatr Child Health, 14(7), 461-464.

Multimédia La télévision des parents.com Rechercher une vidéo > La bronchiolite > Les diarrhées www.latelevisiondesparents.com

PARTIE

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang CHAPITRE 15

Troubles de la fonction respiratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 CHAPITRE 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . 664

chAPITRE

OBJECTIFS Guide d’études – SA09, SA10, RE04, RE05 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

Troubles de la fonction respiratoire

■

■

■

Écrit par : David Wilson, MS, RNC

■

Adapté par : Marie Antonacci, inf., B. Sc. ■ ■

■

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■

■

588

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

d’énumérer les facteurs menant à une infection des voies respiratoires chez le nourrisson et le jeune enfant ; de différencier les signes et symptômes de diverses infections respiratoires chez le nourrisson et l’enfant ; de décrire les soins et les traitements infirmiers postopératoires pour un enfant ayant subi une amygdalectomie ; d’élaborer un plan de soins et de traitements infirmiers pour un enfant présentant un croup ; de décrire les soins et les traitements infirmiers prioritaires pour un enfant atteint d’une otite moyenne aiguë ; de déterminer les soins et les traitements infirmiers prioritaires pour le nourrisson présentant une bronchiolite causée par le virus respiratoire syncytial ; de décrire la physiopathologie de l’asthme ; de décrire les diverses mesures thérapeutiques permettant de soulager les symptômes de l’asthme ; d’élaborer un plan d’enseignement des soins et des traitements à domicile pour l’enfant asthmatique ; de décrire les effets physiologiques de la fibrose kystique sur les systèmes gastrointestinal et pulmonaire ; d’élaborer un plan de soins et de traitements infirmiers pour l’enfant atteint de fibrose kystique ; d’énumérer les principaux signes de détresse respiratoire chez le nourrisson et l’enfant ; de décrire les procédures d’urgence à utiliser en cas d’obstruction des voies respiratoires par un corps étranger chez le nourrisson et l’enfant.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

comme

comme

comme

incluent

causent

comprennent

15

comprennent

par

incluent

soit

peut causer

inclut

requiert

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

589

15.1

Caractéristiques des infections des voies respiratoires

Le nom de chaque inection respiratoire dépend de la région anatomique où elle se manieste. Les voies respiratoires supérieures comprennent l’oro­ pharynx, le rhinopharynx, le pharynx, le larynx et la partie supérieure de la trachée. Les voies respi­ ratoires inérieures comprennent la partie iné­ rieure de la trachée ; les bronches principales ou souches ; les bronches lobaires, segmentaires et lobulaires ; les bronchioles ; et les alvéoles pulmo­ naires. Dans ce chapitre, les inections de la trachée sont considérées comme aisant partie des troubles des voies respiratoires inérieures, tandis que les inections de l’épiglotte et du larynx sont classées parmi les syndromes du croup. Une inection res­ piratoire est cependant rarement circonscrite à une région anatomique distincte. Souvent, elle se pro­ page d’une structure à l’autre en raison de la conti­ guïté de la muqueuse des parois des voies respiratoires. Par conséquent, les inections des voies respiratoires touchent plusieurs structures plutôt qu’une seule, quoique leurs eets puissent être prédominants dans une région donnée selon la maladie en cause.

15.1.1

Étiologie

Les inections des voies respiratoires sont respon­ sables de la majorité des maladies aiguës chez l’en­ ant. L’étiologie et l’évolution de ces inections sont notamment inuencées par l’âge de l’enant, ses conditions de vie, ses antécédents médicaux et les variations saisonnières.

Agents infectieux Si une grande variété de microorganismes inec­ tieux peut aecter les voies respiratoires, la plupart des inections sont dues à des virus, notamment le virus respiratoire syncytial, les entérovirus non poliomyélitiques (les virus Coxsackie des groupes A et B), les adénovirus, les virus paragrippaux et les métapneumovirus humains. Parmi les agents bactériens responsables des invasions primaires et secondaires, notons les streptocoques bêtahémoly­ tiques du groupe A (SBHGA), les staphylocoques, l’Haemophilus infuenzae, le Chlamydia trachomatis, les mycoplasmes et les pneumocoques.

Âge Le ait que les nourrissons en santé de moins de trois mois et nés à terme aient un taux d’inection inérieur à celui des nourrissons plus âgés est généralement attribué à la onction protectrice des anticorps maternels ; cependant, durant cette période, les nourrissons peuvent être sensibles à des inections spécifques des voies respiratoires,

590

Partie 5

notamment la coqueluche. Entre trois et six mois, soit la période entre la disparition des anticorps maternels et la production d’anticorps par le nour­ risson, le taux d’inection augmente ; il reste élevé entre un et cinq ans. Vers l’âge de cinq ans, les inections virales des voies respiratoires sont moins réquentes, mais la prévalence des pneu­ monies dues au Mycoplasma pneumoniae et des inections à SBHGA s’accroît. La quantité de tissu lymphoïde augmente durant toute la période du milieu de l’enance (de 6 à 11 ans), et l’exposition répétée aux microorganismes améliore l’immu­ nité de l’enant à mesure qu’il grandit. Certains agents viraux peuvent provoquer une maladie grave des voies respiratoires inérieures ou le croup chez le nourrisson, mais seulement une aection bénigne chez les enants plus âgés. La coque­ luche, par exemple, engendre une trachéobronchite relativement inoensive chez l’enant, mais constitue une maladie grave si elle apparaît chez le nourrisson de moins de un an (Santé Canada, 2007).

Taille Les diérences anatomiques inuencent la ré­ ponse des voies respiratoires aux inections. Chez les jeunes enants, les voies respiratoires ont un diamètre plus petit qui est susceptible de rétrécir considérablement si la muqueuse devient œdéma­ tiée et que la production de sécrétions augmente. La distance entre les diverses structures internes des voies respiratoires étant également plus courte chez le jeune enant, les microorganismes peuvent s’y propager plus rapidement, ce qui accroît l’étendue des zones qui sont aectées.

Résistance La capacité de résister aux pathogènes dépend de plusieurs acteurs. Une défcience du système immunitaire entraîne un risque d’inection. La mal­ nutrition, l’anémie, la atigue et un reroidissement réduisent également la résistance de l’enant. Les allergies (p. ex., la rhinite allergique), la prématu­ rité, la dysplasie bronchopulmonaire, l’asthme, une inection antérieure au virus respiratoire syncytial, les anomalies cardiaques entraînant une congestion pulmonaire et la fbrose kystique (FK) sont autant d’éléments susceptibles d’aaiblir les déenses des voies respiratoires et de prédisposer l’enant à une inection. La réquentation d’un milieu de garde et l’exposition à la umée secondaire accroissent la probabilité de contracter une inection.

Variations saisonnières Les pathogènes respiratoires les plus communs se maniestent sous orme d’épidémies au cours de l’hiver et du printemps. Les inections à mycoplasme surviennent plus souvent en automne et au début de l’hiver. L’asthme dû à une inection (p. ex., la bron­ chite) survient plus réquemment par temps roid.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

15.1.2

Manifestations cliniques

Les nourrissons et les jeunes enfants, en particu­ lier ceux dont l’âge se situe entre six mois et trois ans, ont des réactions plus graves que les autres

TABLEAU 15.1

enfants à une infection aiguë des voies respiratoires. Le jeune enfant présente un certain nombre de signes et de symptômes généralisés, de même que des manifestations locales TABLEAU 15.1.

Manifestations cliniques associées aux infections des voies respiratoires chez le nourrisson et l’enfant de moins de trois ans

SYMPTÔMES Fièvre

CARACTÉRISTIQUES • Constitue souvent le premier signe d’inection. • Peut être absente chez le nouveau-né tandis que les plus ortes fèvres sont observées chez les enants de six mois à trois ans. • Peut atteindre de 39,5 à 40,5 °C même pour une inection mineure ; dans certaines amilles, la fèvre a tendance à être élevée en cas d’inection. • Peut rendre l’enant amorphe, irritable, et provoquer une modifcation de ses activités habituelles (généralement en les réduisant). • Peut provoquer des convulsions ébriles.

Alimentation défciente et anorexie

• Sont réquentes chez les nourrissons pendant la période d’allaitement au sein ou au biberon. • Sont réquentes au cours de la plupart des maladies de l’enance. • Constituent réquemment le premier indice de l’existence d’une maladie. • Persistent tout au long du stade ébrile de la maladie et souvent jusqu’à la convalescence.

Vomissements

• Sont réquents chez les jeunes enants lorsqu’ils sont malades. • Constituent un indice de l’apparition d’une inection. • Peuvent précéder d’autres signes de plusieurs heures. • Sont habituellement de courte durée, mais peuvent persister au cours de la maladie.

Diarrhée

• Est habituellement mineure et transitoire, mais peut s’aggraver. • Accompagne souvent les inections respiratoires virales.

15

• Est une cause réquente de déshydratation. Douleur abdominale

• Est un symptôme réquent. • Est parois impossible à distinguer de la douleur d’une appendicite. • Peut être due à une adénite mésentérique. • Peut être associée à des spasmes musculaires dus aux vomissements, particulièrement chez l’enant nerveux et tendu.

Obstruction nasale

• Peut interérer avec la respiration et l’alimentation chez le nourrisson ; les voies nasales du nourrisson étant très petites, l’œdème de la muqueuse et l’exsudation les bloquent aisément. • Peut contribuer au développement d’une otite moyenne ou d’une sinusite.

Écoulement nasal

• Est réquemment présent. • Peut être plutôt liquide et clair (rhinorrhée), ou épais et purulent. • Varie selon le type d’inection et le stade d’évolution de l’inection. • Est associé à un prurit. • Peut irriter la lèvre supérieure et la peau entourant le nez.

Toux

• Est une caractéristique réquente. • Peut n’être observable que durant la phase aiguë. • Peut persister plusieurs mois après une maladie.

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

591

TABLEAU 15.1

Manifestations cliniques associées aux infections des voies respiratoires chez le nourrisson et l’enfant de moins de trois ans (suite)

SYMPTÔMES

CARACTÉRISTIQUES

Bruits respiratoires

• Sont associés aux maladies respiratoires : − toux ; − enrouement ; − gémissement expiratoire (respiration gutturale) ; − stridor ; − sibilance. • Sont perceptibles (ou non) à l’auscultation : − sibilance ; − crépitement pulmonaire ; − absence de bruits respiratoires (mouvement de l’air).

Mal de gorge

• Est réquent chez l’enant plus âgé. • Peut n’être pas indiqué par le jeune enant (incapable de décrire ses symptômes et donc de se plaindre même en cas d’infammation signicative). • Est souvent accompagné du reus d’avaler des liquides ou des aliments solides.

Méningisme

• Les signes méningitiques (sans méningite) suivants s’accompagnent d’une apparition soudaine de èvre et disparaissent avec la diminution de la èvre : − céphalées ; − douleur et raideur dans le dos et le cou.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Infections respiratoires 6 L’examen des oreilles, du nez, de la bouche, de la gorge, du thorax et des poumons est détaillé dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

Les mêmes directives s’appliquent à la collecte des données relatives au système respiratoire que pour l’examen des oreilles, du nez, de la bouche et de la gorge, du thorax et des poumons 6 . Les obser­ vations et les éléments énumérés dans l’ENCADRÉ 15.1 doivent aire l’objet d’une attention spéciale. La démarche de soins auprès d’un enant atteint d’une inection aiguë des voies respiratoires est décrite dans l’ENCADRÉ 15.2.

Diminuer l’effort respiratoire Plusieurs inections aiguës des voies respiratoires sont mineures et ne provoquent que peu de symp­ tômes. Quoique l’enant puisse ressentir de l’incon­ ort, avoir le nez congestionné et présenter un certain œdème des muqueuses, la détresse respira­ toire est peu réquente. Les interventions à domi­ cile sont généralement sufsantes pour soulager l’inconort léger et diminuer l’eort respiratoire. Cependant, dans certains cas, l’enant doit aire l’objet d’une étroite surveillance de la part des pro­ essionnels de la santé pour maintenir une oxygé­ nation et un équilibre électrolytique adéquats.

592

Partie 5

Favoriser le repos L’activité de l’enant présentant une maladie é ­ brile aiguë doit être limitée, ou encore l’enant doit être gardé au lit, ce qui est généralement aisé lorsque la fèvre est élevée, mais qui peut devenir problématique lorsque l’enant commence à se sen­ tir mieux. En ait, l’augmentation de son niveau d’activité constitue l’un des principaux signes que l’enant prend du mieux ; cet état peut touteois n’être que temporaire si une fèvre élevée revient après quelques heures d’une activité accrue. Sou­ vent, l’enant accepte de rester couché s’il a la pos­ sibilité de se divertir en regardant la télévision, en jouant à des jeux vidéo ou en eectuant une acti­ vité paisible. En cas de protestation, lui permettre de jouer calmement est plus avorable au repos que de le laisser pleurer dans son lit.

Favoriser le confort Les enants de six ans et plus sont habituellement capables d’évacuer assez aisément leurs sécrétions nasales (Faille, 2012). Pour les nourrissons de moins de six mois, qui respirent principalement par le nez, un aspirateur nasal pour nourrisson ou une poire d’aspiration s’avèrent utiles pour retirer les sécré­ tions nasales, en particulier avant le coucher ou les boires FIGURE 15.1. Cette pratique, précédée de

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

ENCADRÉ 15.1

Éléments de l’évaluation de la fonction respiratoire

RESPIRATION L’évaluation de la onction respiratoire s’eectue par l’observation de la réquence, de l’amplitude, de l’aisance et du rythme de la respiration, et par l’auscultation des poumons. • Fréquence – Considérer qu’elle varie selon l’âge. – Vérier si elle est normale, accélérée (tachypnée) ou lente (bradypnée). – Observer la réquence respiratoire durant 30 à 60 secondes. • Amplitude – Est habituellement évaluée en onction de l’amplitude de l’excursion thoracique et abdominale. Noter les caractéristiques de l’amplitude : proondeur normale, trop supercielle (hypopnée), trop proonde (hyperpnée), ou avec des pauses ou un arrêt (apnée). • Aisance – Évaluer le degré d’aisance de la respiration : sans eort, laborieuse (dyspnée), dicile dans la position assise ou debout (orthopnée), associée à du tirage intercostal ou sous-sternal (dépression inspiratoire des tissus mous par rapport aux structures cartilagineuses et osseuses du thorax), pouls paradoxal (pression sanguine systolique diminuant avec l’inspiration et augmentant avec l’expiration), battement des ailes du nez, mouvements de montée et de descente de la tête (quand la région sous-occipitale est soutenue sur l’avant-bras de la personne soignante, inclinaison de la tête de l’enant endormi vers l’avant de açon synchrone avec chaque inspiration), gémissements, sibilance ou stridor dû au rétrécissement des voies respiratoires au niveau de la trachée ou du larynx. • Respiration dicile – Observer la symétrie des mouvements respiratoires. – Noter les caractéristiques de la diculté à respirer : de açon continue ou intermittente, aggravation constante, apparition soudaine, au repos ou à l’eort, associée à de la sibilance ou à des gémissements, associée à la douleur. • Tirage – Noter la localisation du tirage (sous-costal, intercostal, sous-sternal, suprasternal, supraclaviculaire, généralisé). • Rythme – Prêter attention à la variation de la réquence et de la proondeur des respirations. – Noter si le rythme est régulier ou irrégulier. – Noter le rapport inspiration-expiration (la valeur normale est 1:2). • Sibilance – Noter les caractéristiques des bruits respiratoires (sibilance expiratoire ou inspiratoire, son aigu ou musical,

l’instillation de gouttes nasales salines, peut libérer les passages nasaux et faciliter l’alimentation. Ces gouttes salines peuvent être préparées à la maison. L’Association d’oto­rhino­laryngologie et de chirur­ gie cervico­faciale du Québec (2011) suggère de verser

bruit prolongé, progression lente ou soudaine, associée à une respiration dicile). – Est associée à une diminution du calibre de la bronchiole due à un spasme ou à un amas de sécrétions qui obstruent celle-ci. AUTRES OBSERVATIONS En plus de surveiller la respiration, il aut prêter attention aux points suivants : • Signes probants d’inection – Vérier si la température est élevée ou si les ganglions cervicaux sont enfés. – Déterminer s’il y a infammation des muqueuses, ou des sécrétions purulentes dans le nez, les oreilles ou les poumons (expectoration). • Toux – Observer et noter les caractéristiques et la réquence de la toux (si présente). – Noter à quels moments elle apparaît (p. ex., diurne, nocturne, au lever), la nature de la toux (paroxystique avec ou sans sibilance, croupeuse ou rauque), l’association de la toux avec la déglutition ou une autre activité, la productivité de la toux (grasse ou sèche), la couleur et l’aspect de l’expectoration (claire, purulente, avec hémoptysie), les circonstances déclenchantes (eort, roid, exposition à un allergène). • Cyanose – Noter la répartition (périphérique, périorale, aciale, ou sur le tronc), le degré, la durée, l’association avec une activité. • Douleur thoracique – Noter l’emplacement et les circonstances : localisée ou généralisée, située à la base du cou ou à l’abdomen, vague ou aiguë, proonde ou supercielle, en association avec des respirations rapides et supercielles ou avec des gémissements ; la douleur peut être un symptôme chez les enants plus âgés.

15

• Mucus nasal – Prélever un échantillon ; l’enant plus âgé peut ournir un échantillon lui-même en se mouchant ou en ournissant un échantillon d’expectoration après une toux, tandis que pour le jeune enant il audra procéder par aspiration nasale pour prélever un échantillon. Noter le volume, la couleur, la viscosité et l’odeur. • Halitose (mauvaise haleine) – Noter (si présente) ; l’halitose peut être associée à certaines inections des voies respiratoires supérieures ; elle est plus réquente chez les enants qui respirent par la bouche.

5 ml de sel dans 750 ml d’eau, de faire bouillir pen­ dant 10 minutes et de laisser refroidir à la tempéra­ ture ambiante avant d’instiller les gouttes. Les parents doivent recevoir des instructions précises sur la méthode d’administration des gouttes nasales.

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

593

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 15.2

Infection aiguë des voies respiratoires

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE Pour la collecte des données relatives au système respiratoire, suivre les directives concernant la collecte des données pour les oreilles, le nez, la bouche et la gorge, le thorax et les poumons. Les observations énumérées dans le TABLEAU 15.1 et les composantes présentées dans l’ENCADRÉ 15.1 doivent aire l’objet d’une attention spéciale. • Évaluer l’eort respiratoire (réquence respiratoire, utilisation des muscles respiratoires accessoires, tirage, battement des ailes du nez).

• Conort optimal de l’enant • Respiration ecace • Apport liquidien et nutritionnel adéquats • Température normale INTERVENTIONS INFIRMIÈRES De nombreuses stratégies d’intervention clinique pour l’atteinte des résultats escomptés sont présentées dans la section «Soins et traitements inrmiers ».

• Évaluer l’oxygénation (oxymétrie pulsée, couleur de la peau). • Mesurer la température corporelle. • Évaluer le niveau d’activité de l’enant. • Évaluer le niveau de conort de l’enant. ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Les problèmes découlant de la situation de santé peuvent inclure: • Mode de respiration inecace associé à un processus infammatoire

ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’ecacité des interventions cliniques se mesure grâce à une réévaluation et à une appréciation constantes des soins selon le plan de soins suivant: • Observer les mouvements du thorax et l’eort respiratoire de l’enant. • Observer le comportement et l’activité de l’enant.

• Dégagement inecace des voies respiratoires associé à une obstruction mécanique, à une infammation ou à une augmentation des sécrétions

• Observer les autres membres de la amille et les personnes qui ont été en contact avec l’enant an de déceler des signes d’inection.

• Risque d’inection associé à la présence de microorganismes inectieux ou d’un milieu propice (mucus, expectoration) à la croissance d’agents inectieux

• Mesurer la température, la réquence respiratoire, l’oxymétrie pulsée, la pression artérielle et la réquence cardiaque.

• Intolérance à l’activité associée au processus infammatoire, ou à un déséquilibre entre l’apport et la demande en oxygène • Perturbation des dynamiques amiliales en raison de la maladie de l’enant RÉSULTATS ESCOMPTÉS La planication des soins est établie dans le but d’atteindre les résultats suivants : • Oxygénation adéquate

• Rechercher les signes d’une hydratation adéquate (p. ex., la muqueuse de la bouche et une langue humide, les larmes, la souplesse de la peau au test du pli cutané, des urines claires, etc.). • Évaluer la présence de complications, telles que la déshydratation, la perte de poids ou la propagation de l’inection à d’autres régions du corps. • Observer le comportement de la amille, et s’enquérir auprès des membres de la amille de leurs inquiétudes et de leurs sentiments.

• Élimination ecace des sécrétions

Adénopathie cervicale : Infammation de un ou de plusieurs ganglions lymphatiques situés dans le cou.

594

Partie 5

Pour les nourrissons plus âgés et les enfants aux­ étant donné que ces bouteilles sont facilement quels un décongestionnant est prescrit, les gouttes contaminées par les bactéries. Pour éviter une nasales vasoconstrictrices peuvent être administrées congestion récidivante, l’utilisation des gouttes entre 15 et 20 minutes avant les repas et au coucher. nasales et du vaporisateur nasal ne doit pas dépasser Il faut instiller d’abord 2 gouttes, et comme l’effet trois jours. Pour prévenir une contamination croisée de constriction ne touche que les muqueuses anté­ avec les gouttes nasales, il faut tirer environ 0,25 ml rieures, 2 autres gouttes sont instillées de 5 à de solution du vaporisateur nasal dans une seringue 10 minutes plus tard. Le traitement par pulvérisa­ à tuberculine propre et injecter une petite quantité teur nasal est mieux accepté chez les enfants de 7 à de la solution du vaporisateur nasal dans les narines 15 ans (Wong, Soh, Chng et al., 2010). Il faut leur de l’enfant à l’aide de la seringue à bout émoussé. enseigner à comprimer le Des compresses hu ­ contenant de plastique au L’usage d’une bouteille de gouttes nasales mides chaudes ou froides moment de l’inspiration. doit être limité à un seul enfant et pour procurent parfois du sou­ L’usage d’une bouteille de une seule maladie, étant donné que ces lagement aux enfants pré­ gouttes nasales doit être bouteilles sont facilement contaminées sentant une adénopathie limité à un seul enfant et par les bactéries. cervicale douloureuse. Un pour une seule maladie,

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Lorsque c’est possible, l’enant atteint devrait être séparé des autres enants de açon à diminuer le contact dès l’apparition du premier signe de maladie afn de prévenir la transmission de l’inec­ tion. Il ne devrait pas réquenter l’école ni le milieu de garde.

Abaisser la température corporelle Si l’enant présente une température signifcative­ ment élevée, il importe de maîtriser la fèvre. Les parents doivent savoir comment prendre la tempé­ rature de l’enant et comment lire le thermomètre avec précision. L’infrmière doit explorer le niveau de connaissances des parents et ournir cet en­ seignement au besoin.

FIGURE 15.1 Un aspirateur nasal ou une poire d’aspiration peuvent être utilisés pour retirer les sécrétions nasales du nourrisson.

sac de glace ou un sac d’eau chaude enveloppé dans une serviette humide peuvent être appliqués sur la nuque afn de réduire l’inconort chez les enants assez grands pour indiquer si c’est trop chaud (Ayling­Campos, 2009). Des mesures préventives doivent être prises afn d’éviter les brûlures : ces pratiques ne devraient pas être utilisées chez les enants dont le langage n’est pas assez développé pour qu’ils puissent exprimer leur inconort ou chez les enants dont la sensation est réduite. L’ob­ jet chauant doit être recouvert, les compresses ne doivent pas être réchauées dans un our à micro­ ondes, et les enants ne devraient pas être laissés seuls avec une compresse chaude.

Prévenir la transmission de l’infection Une bonne hygiène respiratoire devrait être ensei­ gnée à l’enant et à la amille. L’hygiène respira­ toire comprend : le ait de tousser dans sa manche ou dans son coude ; l’utilisation de mouchoirs de papiers et leur élimination de açon appropriée ; et l’hygiène des mains, qui est primordiale dans la prévention des inections inantiles des voies respiratoires. Il est souvent difcile pour les trot­ tineurs de se rappeler qu’il aut se couvrir le nez et la bouche ; il est donc essentiel d’encourager ces jeunes enants à procéder réquemment à l’hygiène des mains pour prévenir la transmission de l’inection. L’enant présentant une inection des voies respiratoires ne doit pas partager son verre, sa débarbouillette ou sa serviette pour les mains et le visage. Pour éviter une contamination par les virus respiratoires, il aut procéder à l’hygiène des mains et éviter de toucher ses yeux, son nez et sa bouche ou de les rotter.

Si le médecin prescrit de l’acétaminophène ou de l’ibuproène, il se peut que les parents aient besoin d’aide pour administrer le médicament. Il est important de ournir des directives sur l’im­ portance de l’exactitude quant à la quantité de médicament à donner, ainsi que sur le respect de l’intervalle de temps entre chaque administration. Des boissons raîches sont à privilégier pour abaisser la température et réduire les risques de déshydratation 14 .

i

L’Agence de la santé publique du Canada a publié un document intitulé Lignes directrices : mesures de prévention et de contrôle des inections à l’intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins de longue durée. Le document peut être consulté au www. phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/ h1n1/hp-ps/prevention-fra.php.

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les stratégies pour maîtriser les élévations de température sont présentées dans le chapitre 14, Interventions infrmières adap­ tées aux soins pédiatriques.

Encourager l’hydratation La déshydratation est une complication potentielle lorsque l’enant présente une inection des voies respiratoires et qu’il est févreux ou anorexique, en particulier s’il y a vomissement ou diarrhée. Le nourrisson est particulièrement sujet à présenter un défcit en liquides et en électrolytes lorsqu’il a une maladie respiratoire parce que celle­ci aug­ mente la réquence respiratoire, ce qui ait obstacle à un apport liquidien oral adéquat. De plus, la fèvre accélère les pertes insensibles cutanées et respira­ toires chez lui. Les sécrétions nasales peuvent éga­ lement nuire à sa respiration, car elles bloquent les passages nasaux, qui sont étroits. Lorsque le nour­ risson est allongé pour être nourri au biberon ou au sein, l’eort compensatoire de respiration par la bouche est interrompu, de sorte que sa consomma­ tion de liquides peut être réduite à cause du blo­ cage par les sécrétions. Il est possible d’encourager une consommation liquidienne adéquate en orant à l’enant à intervalles réquents de petites quanti­ tés de ses boissons préérées (sous orme de liquides clairs s’il y a vomissement). Les solutions de réhy­ dratation orale telles que Enalytemd ou Pedialytemd peuvent convenir pour les nourrissons, et les bois­ sons sportives telles que Gatorademd peuvent conve­ nir pour les enants plus âgés. Il aut éviter les liquides contenant de la caéine parce qu’ils peu­ vent avoir un eet diurétique et avoriser une perte liquidienne. Si le nourrisson est nourri au sein, l’allaitement doit continuer, car le lait maternel conère un certain degré de protection contre Chapitre 15

ALERTE CLINIQUE

Il faut mettre les parents en garde contre les remèdes combinés contre le rhume en vente libre, puisque ces produits contiennent souvent de l’acétaminophène. Pour éviter une surdose, il est nécessaire de calculer soigneusement l’apport total en acétaminophène provenant à la fois de celui donné séparément et de celui présent dans les médicaments combinés.

Troubles de la fonction respiratoire

595

15

l’inection. Orir à l’enant ses boissons avorites ou des sucettes glacées sans sucre peut l’encourager à boire.

16

L’évaluation de la déshydratation est expliquée dans le chapitre 16, Troubles de la onction gastro­intestinale.

Pour évaluer le niveau d’hydratation de leur enant, il est conseillé aux parents d’observer la réquence de la miction, et d’aviser l’infrmière ou le médecin si elle semble insuisante 16 . Compter le nombre de couches mouillées dans une période de 24 heures constitue une méthode satisaisante pour évaluer le débit urinaire chez le nourrisson et le trottineur.

Assurer la nutrition

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

L’alimentation de l’enant malade et l’enseignement aux parents au sujet de l’administration des médicaments sont abordés dans le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

La perte d’appétit est caractéristique de l’enant sou­ rant d’une inection aiguë. Dans la plupart des cas, il aut permettre à l’enant de déterminer lui­même ses besoins en nourriture. Certains enants n’afchent aucune diminution de l’appétit, et d’autres acceptent bien certains aliments tels que la gélatine aux ruits, les sucettes glacées et la soupe. Forcer l’enant ma­ lade à manger des aliments solides peut provoquer nausées et vomissements.

et d’encouragements, ainsi que de suggestions pratiques quant aux mesures à prendre tant pour assurer son conort que pour lui donner ses médi­ caments. En plus des antipyrétiques et des gouttes nasales, l’enant peut avoir besoin d’antibiothéra­ pie. Les parents de l’enant recevant des antibio­ tiques oraux doivent comprendre l’importance de l’administration régulière et continue du médica­ ment jusqu’à la fn de la période prescrite, sans égard au ait que l’enant a l’air malade ou pas. Les parents sont avertis de ne pas donner à l’en­ ant quelque médicament que ce soit qui n’ait pas été approuvé par le médecin et d’éviter de lui donner des antibiotiques restants d’une prescrip­ tion pour une maladie antérieure ou pour un autre enant. Administrer des antibiotiques non pres­ crits peut entraîner des eets secondaires et des réactions indésirables graves 14 PSTI 15.1.

15.2

Orir du soutien à la amille et préparer les soins à domicile

Inections des voies respiratoires supérieures

15.2.1

Rhinopharyngite aiguë

Le jeune enant sourant d’une inection des voies respiratoires est irritable et difcile à réconorter ; en conséquence, la amille a besoin de soutien

La rhinopharyngite aiguë, l’équivalent du rhume ordinaire, peut être causée par un rhinovirus, le virus respiratoire syncytial, un adénovirus, un virus

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 15.1

Enant atteint d’une inection aiguë des voies respiratoires

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Mode respiratoire inefcace associé à un processus infammatoire

OBJECTIF

Le client présentera une amplitude et une réquence respiratoires normales.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Diminution des sécrétions

Soins respiratoires

• Absence d’utilisation des muscles accessoires

• Positionner l’enant an de permettre un accroissement de l’amplitude thoracique, pour obtenir une ecacité ventilatoire et une perméabilité des voies respiratoires optimales.

• Augmentation de l’amplitude pulmonaire

• Positionner l’enant pour aciliter le drainage des sécrétions an de prévenir l’obstruction des voies respiratoires.

• Fréquence respiratoire appropriée en onction de l’âge

• Aspirer les sécrétions des voies respiratoires (nez, trachée) au besoin pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires. • Eectuer des percussions thoraciques et de la kinésithérapie respiratoire (KR) au besoin pour aciliter le dégagement des sécrétions. • Administrer les bronchodilatateurs et les anti-infammatoires prescrits au besoin, pour améliorer la ventilation et réduire l’infammation des voies respiratoires. • Fournir de l’oxygène selon les besoins pour améliorer l’oxygénation. • Surveiller les signes vitaux, incluant l’oxygénation, an de déceler tout changement dans l’état de l’enant et de déterminer si d’autres interventions sont nécessaires.

596

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

PSTI 15.1

Enant atteint d’une inection aiguë des voies respiratoires (suite)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Dégagement inefcace des voies respiratoires associé à une obstruction mécanique, à une infammation ou à un accroissement des sécrétions

OBJECTIF

Les voies respiratoires du client resteront perméables.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Mouvements respiratoires réguliers et sans eort

Perméabilité des voies respiratoires

• Expectoration des sécrétions

• Eectuer une KR pour dégager et évacuer les sécrétions.

• Positionner l’enant de açon à aciliter le drainage des sécrétions pour prévenir l’obstruction des voies respiratoires. • Aspirer les voies respiratoires au besoin. • Aider l’enant à tousser (d’une açon appropriée à son stade de développement ou à son âge) pour maintenir l’intégrité des voies respiratoires. • Éviter de aire un examen de la gorge si une épiglottite est soupçonnée pour prévenir une obstruction des voies respiratoires.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de surinection et de sepsie associé à la présence d’un microorganisme inectieux

OBJECTIF

Le client ne subira aucune complication découlant de l’inection primaire.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Absence de signes d’hypoxie tissulaire

Prévention des inections

• Absence de nouveaux microorganismes dans les sécrétions

• Obtenir les spécimens (sécrétions, tissus ou sang) pour identier le microorganisme inectieux.

• Absence d’hyperleucocytose (augmentation du nombre de globules blancs) à l’hémogramme

• Mettre en place les précautions requises contre la transmission de l’agent inectieux (port de l’équipement de protection individuelle, hygiène des mains) et contre la transmission par contact ou par voie aéroportée (isolement gouttelettescontact), si indiqué, pour diminuer la propagation du microorganisme inectieux. • Encourager l’enant et l’entourage amilial à procéder à l’hygiène des mains réquemment, et à éviter le contact des mains avec les yeux et la bouche pour prévenir la propagation de l’inection. • Enseigner à la amille et à l’enant (en onction de son âge) comment réduire la propagation des microorganismes par la toux et les autres sécrétions (p. ex., en utilisant sa manche ou un mouchoir de papier pour tousser ou éternuer, et en jetant le mouchoir utilisé pour éviter les contaminations croisées). • Procéder à l’aspiration des sécrétions à l’aide d’une technique et d’un équipement stériles pour prévenir la propagation du microorganisme inectieux chez l’enant et au sein de la amille. • Administrer au besoin un antipyrétique pour avoriser le conort en cas de èvre. • Surveiller et collecter les données concernant les signes et symptômes de sepsie tels que l’hypoxie, la déshydratation, une augmentation de l’eort et de la réquence respiratoires ainsi qu’une augmentation de la réquence cardiaque, an de modier rapidement le plan de traitement. • Assurer un apport nutritionnel et liquidien susant pour répondre aux besoins importants de l’organisme et soutenir le système immunitaire.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Dynamique amiliale perturbée en raison de la maladie et de l’hospitalisation

OBJECTIF

La amille démontrera une capacité d’adaptation à la maladie du client.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Maintien de la dynamique amiliale

Soins à la amille

• Participation de tous les membres de la amille (selon leurs capacités)

• Centrer les soins sur la amille pour avoriser l’intégrité de la amille. • Permettre aux membres de la amille d’exprimer leurs inquiétudes et rustrations, pour évaluer les aspects confictuels et assurer un soutien. • Permettre à la amille de demeurer avec l’enant pour réduire les eets de la séparation. • Encourager le maintien des routines et rituels de la amille, autant que possible, pour aciliter l’adaptation. • Expliquer les procédures et le régime thérapeutique aux membres de la amille et les inormer régulièrement de l’état de l’enant pour aciliter les prises de décisions éclairées. • Encourager tous les membres de la amille à participer aux soins de l’enant selon leurs capacités, pour promouvoir un sentiment de maîtrise concernant les soins de l’enant. • Fournir du soutien à la amille et la diriger vers des ressources capables d’orir un soutien spécialisé (psychologique, nancier, etc.) si nécessaire.

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

597

15

de la grippe ou un virus paragrippal. Les symp­ tômes sont plus graves chez le nourrisson et l’enant que chez l’adulte. Son incidence est plus élevée chez l’enant jusqu’à l’âge de 6 à 7 ans que chez l’adulte (Mon partenaire santé, 2012). La fèvre est réquente chez le jeune enant, tandis que l’enant plus âgé présente une fèvre légère qui apparaît tôt dans l’évolution de la maladie TABLEAU 15.2.

l’hydratation (Goldman, 2011). Il est possible de prescrire un décongestionnant aux enants et aux nourrissons âgés de plus de six mois, dans le but de réduire l’œdème des voies nasales. Les décon­ gestionnants agissent par vasoconstriction et sont habituellement plus efcaces lorsqu’ils sont appli­ qués localement, comme les gouttes nasales.

Approche thérapeutique

Atropinique : Se dit de substances dont l’eet pharmacologique principal est d’inhiber l’action du système nerveux végétati parasympathique.

Le traitement de l’enant atteint de rhinopharyn­ gite se ait à la maison. Il n’existe aucun traitement spécifque ni aucun vaccin efcace. Un antipyrétique peut être prescrit en cas d’inconort et de fèvre légère. Il est recommandé de garder l’enant au repos jusqu’à ce que la fèvre ait disparu depuis au moins 24 heures. Il peut être bénéfque pour cer­ tains enants aigés d’un rhume d’augmenter leur consommation liquidienne orale pour produire un eet émollient sur les sécrétions et pour maintenir

TABLEAU 15.2

Il est possible de prescrire un antitussi conte­ nant du dextrométhorphane à un adolescent qui présente des quintes de toux sèche. Les prépara­ tions contre la toux peuvent cependant avoir des eets indésirables tels que la conusion, l’hyperex­ citabilité ou la sédation ; en conséquence, les parents doivent surveiller attentivement l’appari­ tion de ces eets secondaires chez leur enant. Les antihistaminiques sont généralement ine­ fcaces dans le traitement de la rhinopharyngite. Ces médicaments ont un aible eet atropinique qui assèche les sécrétions, mais ils peuvent causer

Manifestations cliniques de la rhinopharyngite et de la pharyngite

ENFANT

ADOLESCENT

Rhinopharyngite • Fièvre (température rectale > 38,5 °C)

• Sécheresse et irritation du nez et de la gorge

• Irritabilité, agitation

• Éternuements, rissonnements

• Perte d’appétit et diminution de l’apport liquidien

• Douleurs musculaires

• Éternuements

• Toux (parois)

• Congestion nasale ou rhinorrhée avec respiration buccale

• Léger mal de gorge

• Vomissements ou diarrhée Signes présents à l’examen physique • Œdème et infammation de la muqueuse

• Œdème

Pharyngite • Fièvre

• Fièvre (peut atteindre 40 °C)

• Malaise

• Céphalée

• Anorexie

• Anorexie

• Mal de gorge modéré

• Dysphagie

• Céphalée

• Douleur abdominale • Vomissements

Signes présents à l’examen physique • Hyperémie des muqueuses de légère à modérée

• Pharynx œdémateux (coloration de rouge léger à rouge vi) • Hyperémie des amygdales et du pharynx, pouvant s’étendre jusqu’au voile du palais et à la luette • Exsudat olliculaire souvent abondant qui s’étend et usionne pour ormer une pseudomembrane sur les amygdales • Œdème et sensibilité des ganglions cervicaux

Source : Collège français d’ORL & CCF (2009)

598

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

de la somnolence ou, possible, le contact entre Les enfants peuvent attraper jusqu’à 8 à paradoxalement, avoir un une personne inectée et 10 rhumes chaque année avant l’âge de eet stimulant sur l’en­ les nourrissons de moins 2 ans. de trois mois devrait être ant. Rien ne conirme l’utilité des expectorants, évité. Il s’agit d’un objec­ et les antibiotiques ne sont habituellement pas ti difcile à atteindre au sein d’une amille, à indiqués, car la plupart des inections sont virales. l’école et dans le milieu de garde. Les membres La Société canadienne de pédiatrie (2010) ne de la amille qui sourent d’un rhume devraient recommande pas l’administration des médica­ jeter leurs mouchoirs, et éviter de partager leurs ments en vente libre aux enants de moins de six serviettes, verres, plats ou ustensiles avec d’autres. ans à l’exception des antipyrétiques tels que l’acé­ Les jouets que l’enant met dans sa bouche ne taminophène (et l’ibuproène pour l’enant de plus devraient pas être utilisés par d’autres enants de six mois). avant d’avoir été nettoyés. L’infrmière peut véri­ fer auprès des parents si l’enant a reçu tous les 5 vaccins recommandés et orir des conseils. Ces Prévention Le calendrier d’immunisavaccins ne protègent pas contre le rhume, mais La rhinopharyngite est si répandue dans la popu­ tion est présenté dans le ils peuvent prévenir certaines complications, lation en général qu’il est impossible de la prévenir. chapitre 5, Promotion de comme les inections bactériennes de l’oreille ou Les enants y sont plus sujets en raison de l’imma­ saines habitudes de vie. des poumons 5 . turité de leur système immunitaire ace à plusieurs virus ; ils peuvent donc attraper jusqu’à 8 à 10 rhumes chaque année avant l’âge de 2 ans (Société cana­ Soutenir la famille dienne de pédiatrie, 2010). Les jeunes enants ou Soutenir les parents et les rassurer constituent les enants présentant une diminution de l’immu­ deux éléments importants des soins aux amilles nité et une maladie respiratoire sont sujets à des ayant un jeune enant qui présente de açon récur­ Le site Internet Soins de nos complications graves telles que la pneumonie, de rente des inections des voies respiratoires supé­ enfants ournit de l’inormation sorte qu’il aut tenter d’éviter qu’ils soient en rieures (IVRS). Comme les IVRS sont réquentes sur la santé validée par des contact avec des personnes ayant des symptômes chez les enants de moins de trois ans, il arrive experts en pédiatrie du Canada. de rhinopharyngite. que la amille ait l’impression d’être entraînée Son adresse est www. dans une chaîne sans fn de maladies. Les parents soinsdenosenants.cps.ca. ont besoin d’être rassurés sur le ait que les rhumes réquents sont une chose normale durant l’enance SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS et que, vers l’âge de cinq ans, l’immunité de leur Rhinopharyngite aiguë enant sera renorcée contre plusieurs virus. Lors­ que l’enant réquente un milieu de garde, son Le rhume est souvent le premier contact des risque d’inection est plus élevé que s’il est gardé parents avec la maladie chez leur nourrisson. La à la maison. Les parents doivent savoir recon­ plus grande partie de l’inconort est due à l’obs­ naître les signes de complications respiratoires, truction nasale, en particulier chez les jeunes et aviser un proessionnel de la santé si une nourrissons. Élever la tête du lit ou du matelas du complication survient ou si l’état de l’enant berceau avorise l’écoulement des sécrétions. Pour ne s’améliore pas après deux ou trois jours les enants de moins de trois ans ou incapables de ENCADRÉ 15.3. se moucher efcacement, l’hygiène nasale (p. ex., l’instillation de gouttes nasales salines et l’aspira­ tion des sécrétions à l’aide d’une poire d’as­ ENCADRÉ 15.3 Signes précoces de complications respiratoires piration) apporte un soulagement surtout avant l’allaitement et le coucher. Il est essentiel de main­ Les parents doivent aviser le proessionnel de • Conusion tenir un apport liquidien adéquat. Même si, géné­ la santé s’ils remarquent l’un ou l’autre des • Irritabilité croissante, avec ou sans fèvre ralement, il y a perte d’appétit pendant plusieurs éléments suivants : • Toux qui persiste durant deux jours ou plus jours, il est important d’orir à l’enant de petits • Signes d’une otalgie (douleur, écoulement) • Sibilance repas nutritis et ses boissons préérées pour pré­ • Tachypnée (plus de 50 à 60 R/min) venir la déshydratation. • Pleurs

i

Les mains sont les vecteurs de contagion les plus réquents de l’inection ; le meilleur moyen de réduire et de prévenir la transmission du virus passe donc par l’hygiène des mains. Étant donné que la rhinopharyngite se propage par les sécré­ tions, il aut enseigner l’hygiène respiratoire et l’hygiène des mains aux enants. Lorsque cela est

• Difculté respiratoire

• Fièvre supérieure à 38,3 °C

• Reus de prendre des liquides par voie orale et réduction des mictions

• Apathie

• Agitation et cycle du sommeil perturbé

Source : Adapté de National Association of Pediatric Nurse Practitioners (1989)

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

599

15

15.2.2

19 L’infection rénale aiguë est présentée dans le chapitre 19, Troubles de la fonction génito-urinaire.

Pharyngite

La pharyngite est un mal de gorge dont les causes sont soit virales, soit bactériennes. La pharyngite d’origine bactérienne la plus commune est due au SBHGA. L’enant atteint par ce type d’IVRS (pha­ ryngite streptococcique) court le risque de contrac­ ter, dans les 10 jours suivants, un rhumatisme articulaire aigu (RAA), une maladie inammatoire du cœur, des articulations et du système nerveux central (SNC) ou une glomérulonéphrite diuse aiguë (GDA) et, dans les 18 jours suivants, une inec­ tion rénale aiguë 19 . Ces aections secondaires, en particulier le RAA, peuvent causer des dom­ mages permanents.

Manifestations cliniques L’inection à SBHGA est en général une maladie relativement brève dont la gravité peut aller de sub­ clinique (asymptomatique) à extrêmement viru­ lente TABLEAU 15.2. L’apparition de la maladie est souvent abrupte et caractérisée par une pharyngite, une céphalée, de la fèvre et des douleurs abdomi­ nales. Les amygdales et le pharynx peuvent présen­ ter une inammation et être couverts d’un exsudat qui apparaît généralement vers le deuxième jour de la maladie FIGURE 15.2 . Il convient touteois de soupçonner une inection à streptocoque chez les enants de plus de deux ans qui ont une pharyn­ gite sans exsudat. La langue peut sembler œdéma­ teuse et rouge (langue ramboisée), et l’enant peut présenter une irritation cuta­ née érythémateuse caractéris­ tique, de type papier émeri Simon est né en octobre, et il est âgé de cinq mois. Ses fn, sur le tronc, les aisselles, parents l’ont amené au groupe de médecine amiliale. les coudes et les aines ; la Il présente une température rectale de 39,8 oC et de luette est œdémateuse et la rhinorrhée claire. Il respire rapidement. C’est la rouge. L’adénopathie cervi­ première ois que le petit Simon est malade. cale antérieure, présente dans environ 30 à 50 % des cas, Trouvez quatre questions à poser aux parents au sujet survient habituellement tôt, et de l’environnement de Simon afn de déterminer la les ganglions sont souvent cause de ses symptômes. douloureux. La douleur peut Quels autres signes et symptômes généraux serait-il aller de relativement légère à possible d’observer ? Nommez-en au moins quatre. suisamment intense pour

Jugement clinique

FIGURE 15.2

Amygdalite et pharyngite

600

Partie 5

rendre la déglutition difcile. Les maniestations cliniques disparaissent habituellement en 7 à 10 jours à moins qu’elles ne soient compliquées d’une sinusite ou d’un abcès péripharyngien, périamyg­ dalien ou rétropharyngien (Santé Canada, 2011c). La période d’incubation est de 24 à 72 heures. Les gouttelettes respiratoires et le contact des mains avec les sécrétions nasales sont les principaux modes de transmission de l’inection. Un enant non traité demeure inectieux pendant la phase aiguë de la mala­ die, dont la durée est de 7 à 10 jours, ainsi que la semaine qui suit. Si des antibiotiques sont adminis­ trés, la période inectieuse est de 24 heures, et l’enant peut alors réintégrer le milieu de garde ou l’école (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2011c ; Société canadienne de pédiatrie, 2009).

Évaluation initiale Quoique de 80 à 90 % des cas de pharyngite aiguë soient d’origine virale, un prélèvement de gorge devrait être eectué et analysé afn de déceler le SBHGA. La plupart des inections à streptocoque sont des maladies de courte durée ; comme la réac­ tion des anticorps apparaît plus tard que les symp­ tômes, les tests ne peuvent servir qu’à établir un diagnostic rétrospectivement. Dans une clinique ou un bureau médical, il est possible de déceler rapidement le SBHGA à l’aide d’une trousse diagnostique (test rapide de détection des antigènes). Étant donné que ces tests rapides sont hautement spécifques, il n’est généralement pas nécessaire de confrmer un résultat positi à l’aide d’un prélèvement de gorge. Cependant, comme le degré de sensibilité de ces trousses varie considérablement, il est recommandé de procéder à un prélèvement de gorge aux fns de confrmation pour les clients dont le résultat est négati (American Academy o Pediatrics [AAP], 2006b).

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Approche thérapeutique En présence d’une inection streptococcique de la gorge, les antibiotiques recommandés sont la péni­ cilline par voie orale, la benzathine pénicilline G par voie intramusculaire (I.M.), et l’amoxicilline avec acide clavulanique en suspension orale pour les jeunes enants (AAP, 2006b ; Armstrong, 2010 ; Gerber, 2005). Une dose sufsante de pénicilline orale est prescrite pour 10 jours, afn de maîtriser les maniestations aiguës locales et d’éliminer tout microorganisme restant capable de déclencher les symptômes du RAA. La pénicilline n’empêche pas le développement d’une GDA chez l’enant à risque, mais elle peut prévenir la propagation à d’autres membres de la amille d’une souche néphrogénique du SBHGA. La pénicilline provoque habituellement une réponse rapide, dans les 24 heures. Il peut être nécessaire de prélever un rottis de gorge de suivi chez l’enant qui a des antécédents de RAA ou dont

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

les symptômes persistent après un traitement com­ plet aux antibiotiques. La benzathine pénicilline G administrée en dose unique par voie I.M. peut être indiquée s’il y a risque que le traitement de 10 jours ne soit pas complété, mais comme il s’agit d’un traitement douloureux, il n’est pas le premier choix pour les enants (Choby, 2009). Pour l’enant allergique à la pénicilline, les céphalosporines à spectre étroit (de première géné­ ration, [p. ex., la céphalexine]) par voie orale sont indiquées. L’érythromycine et la clarithromycine sont des macrolides qui peuvent être utilisés. Tou­ teois, la résistance aux macrolides est un problème au Canada (ASPC, 2008). D’autres antibiotiques comme l’azithromycine et la clindamycine peuvent être utilisés pour traiter l’inection à SBHGA.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Pharyngite En cas de pharyngite, l’infrmière prélève souvent un rottis de gorge aux fns d’analyse. Elle enseigne aux parents comment administrer la pénicilline et les analgésiques conormément à la prescription tout en mettant l’accent sur l’importance de com­ pléter l’antibiothérapie. Si l’antibiotique doit être injecté, l’injection doit être proonde, dans une grande masse musculaire (p. ex., le muscle vaste externe [vastus lateralis] ou le quadrant supéro­ externe du muscle essier antérieur) 14 . Pour prévenir la douleur chez l’enant de plus de un mois, il est possible d’appliquer sur la peau une crème anesthésique comme EMLAmd (un mélange eutectique de lidocaïne et de prilocaïne) avant de procéder à l’injection. Touteois, la vérifcation des contre­indications pour l’utilisation de cette crème est nécessaire, car la coadministration avec certains médicaments (p. ex., l’acétaminophène) est décon­ seillée (Taketomo, Hodding & Kraus, 2008) et les consignes pour l’application doivent être respectées pour prévenir les eets secondaires (Durand, 2009). Les parents doivent également être inormés qu’une douleur résiduelle au site de l’injection est possible, ce qui peut amener l’enant à claudiquer pendant un jour ou deux. L’application locale de chaleur peut soulager cette douleur. La douleur pharyngée peut être très orte, pro­ voquant ainsi une dysphagie. Des compresses chaudes ou roides sur le cou peuvent apporter du soulagement. Chez l’enant coopérati, des garga­ rismes à l’eau salée peuvent minimiser la douleur dans la gorge. L’acétaminophène et l’ibuproène peuvent réduire efcacement la douleur de la gorge ; la préparation liquide ou la orme croquable sont préérables en raison de la douleur associée à la déglutition. Comme la douleur peut interérer

avec l’alimentation orale, il importe d’éviter de or­ cer l’enant à manger, mais de maintenir un apport liquidien adéquat. Des boissons roides ou de la glace broyée sont généralement mieux acceptées que les aliments solides. L’infrmière conseille aux parents de remplacer la brosse à dents de l’enant par une neuve après 24 heures d’antibiothérapie ; d’empêcher les autres membres de la amille, en particulier s’ils sont immunodéprimés, de partager boissons ou aliments avec l’enant malade et d’éviter tout contact rap­ proché avec lui. Si l’enant continue d’avoir une fèvre élevée qui ne répond pas aux antipyrétiques, que sa gorge est très douloureuse, qu’il reuse d’ingérer des liquides et qu’il a une apparence maladive (p. ex., de la léthargie, une mauvaise perusion périphé­ rique, une tachypnée, etc.) de 24 à 48 heures après avoir commencé l’antibiothérapie, il est recomman­ dé de le aire examiner de açon plus approondie par le médecin.

15.2.3

Amygdalite

Les amygdales, une masse de tissu lymphoïde de grosseur variable, sont situées dans la cavité pha­ ryngienne. Elles jouent un rôle dans la ormation des anticorps et contribuent à la réponse immuni­ taire active chez les enants de 3 à 10 ans. Les amyg­ dales combattent bactéries et virus, et peuvent elles­mêmes devenir inectées. Elles sont en général beaucoup plus grosses chez l’enant que chez l’ado­ lescent ou l’adulte. Cette diérence semble être un mécanisme de protection puisque les jeunes enants sont particulièrement vulnérables aux inections des voies respiratoires. Une étude récente ne dé­ montre aucune diminution immunitaire uture chez l’enant après une amygdalectomie et une adénoï­ dectomie (Association d’oto­rhino­laryngologie et de chirurgie cervico­aciale du Québec, 2011 ; Baugh, Archer, Mitchell et al., 2011).

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques, explique comment administrer des médicaments par voie intramusculaire.

15

Physiopathologie Plusieurs paires d’amygdales orment un anneau de tissu lymphoïde connu sous le nom d’anneau lym­ phatique de Waldeyer, qui encercle les parties buc­ cale et nasale du pharynx FIGURE 15.3. Une des suraces des amygdales palatines est habituellement visible à l’examen de la bouche. Ce sont les amygdales palatines qui sont enlevées au cours d’une amygda­ lectomie. Les amygdales pharyngiennes, aussi connues sous le nom de végétations adénoïdes, sont proches des narines et des trompes d’Eustache, ce qui est source de difculté en cas d’inammation. Les amygdales tubaires, qui se trouvent près de la partie postérieure de l’orifce rhinopharyngien des trompes d’Eustache, ne ont pas partie de l’anneau lymphatique de Waldeyer. Chapitre 15

Dysphagie : Trouble de la déglutition.

Troubles de la fonction respiratoire

601

Approche thérapeutique

Amygdales pharyngiennes ou végétations adénoïdes

Amygdales tubaires

Amygdales palatines Amygdales linguales

FIGURE 15.3 Localisation des diverses masses lymphoïdes formant les amygdales

Étiologie L’amygdalite est souvent associée à une pharyngite. L’agent causal peut être viral ou bactérien. En raison de l’abondance de tissu lymphoïde et de la ré­ quence des inections des voies respiratoires, l’amygdalite est une cause réquente de maladie chez le jeune enant.

Manifestations cliniques Les maniestations cliniques de l’amygdalite sont dues à une inection ou à une hypertrophie. L’en­ ant présente réquemment des symptômes d’inec­ tions récidivantes (maux de gorge), et des troubles de la respiration et de la déglutition dus à l’aug­ mentation du volume des amygdales palatines, qui obstruent alors le passage de l’air et des aliments. Lorsque survient une hypertrophie des végétations adénoïdes, l’espace situé derrière les choanes est bloqué, ce qui rend difcile ou impossible le pas­ sage de l’air entre le nez et la gorge, avec pour résul­ tat une respiration buccale, des ronements, des troubles du sommeil ou des pauses de la respiration, ou encore des apnées du sommeil (Canadian Society o Otolaryngology, 2011). L’inection chro­ nique peut aecter des structures voisines comme la trompe d’Eustache, ce qui peut mener à des inections réquentes ou chroniques de l’oreille associées à de l’otalgie ainsi qu’à une perte de l’audition (Association d’oto­rhino­laryngologie et de chirurgie cervico­aciale du Québec, 2011).

602

Partie 5

Comme l’amygdalite est une aection qui évo­ lue spontanément vers la guérison, le traitement de la pharyngite virale est symptomatique. En cas d’amygdalite exsudative ébrile, il est impor­ tant de déterminer si l’inection est d’origine virale ou streptococcique. Des tests rapides eectués tôt permettent d’éviter l’administra­ tion inutile d’antibiotiques. Si le rottis de gorge révèle une inection à SBHGA, il aut traiter par antibiothérapie. L’amygdalectomie consiste en l’ablation chirurgicale des amygdales palatines. Il se ait environ 17 400 amygdalectomies et adénoïdec­ tomies chaque année au Québec (Association d’oto­rhino­laryngologie et de chirurgie cervico­ aciale du Québec, 2011). Les deux principales indications pour une amygdalectomie sont les pha­ ryngites répétitives en dépit des traitements anti­ biotiques et les troubles respiratoires, alors que les indications absolues sont la malignité, l’abcès périamygdalien récidivant et l’obstruction des voies respiratoires (Baugh, Archer, Mitchell et al., 2010). L’adénoïdectomie, soit l’ablation chirurgi­ cale des amygdales pharyngiennes, est recomman­ dée si les végétations adénoïdes sont hypertrophiées et obstruent la respiration par le nez ; et si l’enant présente une adénoïdite ou une sinusite récidi­ vantes, une otite moyenne avec épanchement, une obstruction des voies respiratoires provoquant un trouble respiratoire du sommeil, ou une rhinorrhée récidivante (Benninger & Walner, 2007a). Selon l’American Academy o Otolaryngology – Head and Neck Surgery (2000), « sept inections ou plus des amygdales ou des végétations adénoïdes la dernière année ou plus de cinq inections par année dans les deux dernières années, ou encore plus de trois inections par année dans les trois dernières années en dépit d’un traitement médical adéquat » constituent une indication pour l’amyg­ dalectomie ou l’adénoamygdalectomie (cité dans Baugh et al., 2010). En l’absence de ces critères, une observation étroite avec documentation des épisodes d’amygdalite pharyngée est recomman­ dée pour éviter les interventions inutiles et per­ mettre une évolution vers la guérison. Chez certains enants, l’efcacité de l’amygdalectomie et de l’adénoïdectomie reste modeste et peut ne pas justifer le risque chirurgical (van Staaij, van den Akker, Rover et al., 2004). Les contre­indications, pour l’amygdalectomie comme pour l’adénoïdectomie, sont : 1) une ente palatine, car les amygdales aident à réduire l’échappement de l’air durant l’élocution ; 2) une inection aiguë au moment de la chirurgie, car l’inammation locale des tissus accroît le risque d’hémorragie ; et 3), une dyscrasie ou une maladie généralisée non maîtrisée.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Amygdalite La plupart des adénoïdectomies et des amygdalec­ tomies, ou des adénoamygdalectomies (qui combi­ nent les deux types de chirurgie précédents) sont maintenant eectuées en externe ; les priorités des soins préopératoires et postopératoires restent cependant les mêmes. Les deux prochaines sous­ sections mettent l’accent sur les soins infrmiers postopératoires après une adénoamygdalectomie, mais l’infrmière peut s’y réérer en cas d’ablation des amygdales pharyngiennes ou palatines seule­ ment (Baugh et al., 2010). L’enant a besoin de la même préparation psy­ chologique et des mêmes soins physiques que pour n’importe quelle autre chirurgie 13 .

Fournir les soins postopératoires D’une manière générale, les soins et traitements infrmiers postopératoires se résument à apporter du conort et du soutien à l’enant et à sa amille, ainsi qu’à réduire les activités ou les interventions susceptibles de provoquer un saignement. À la suite de l’intervention chirurgicale, il est possible que l’enant soure de nausées, de vomissements, de douleur à la gorge ; qu’il ait un problème de déglu­ tition ; qu’il soit déshydraté ; ou qu’il présente une otalgie réexe, un œdème pulmonaire postobstructi, une insufsance vélopharyngée ou une sténose nasopharyngée. Les complications sont plus ré­ quentes chez les enants atteints de déormations cranioaciales, du syndrome de Down, de paralysie cérébrale, de problèmes cardiaques majeurs ou de diathèse hémorragique, et chez les enants de moins de trois ans avec un diagnostic d’apnée du sommeil obstructive conirmée par polysomnographie (Baugh et al., 2010). Après la chirurgie, l’enant est placé sur l’abdo­ men ou le côté jusqu’à ce qu’il soit pleinement réveillé, afn de aciliter le drainage des sécrétions. Il aut éviter de aire des aspirations de routine, mais si l’aspiration est nécessaire, elle doit être eectuée avec le plus grand soin pour éviter tout traumatisme de l’oropharynx. Une ois réveillé, l’enant peut s’asseoir. Il est réquent qu’il y ait des sécrétions, en par­ ticulier du sang séché résultant de la chirurgie. Du sang brun oncé est habituellement présent dans les vomissements, dans le nez et entre les dents. Les parents qui ne s’y attendent pas en sont sou­ vent erayés à un moment où il est important qu’ils demeurent calmes et rassurants. Les sécré­ tions et les vomissements doivent être inspec­ tés pour y déceler tout signe de saignement ; il est cependant normal de voir du mucus teinté de sang. Il aut encourager l’enant à éviter de tousser,

de se racler la gorge, de se moucher et de aire quoi que ce soit d’autre qui puisse aggraver l’état du site opératoire. La gorge est douloureuse, et l’enant a besoin d’analgésiques pendant les premiers jours post­ opératoires. L’inconort est souvent plus impor­ tant le matin que le soir, indépendamment de l’administration régulière des analgésiques (Baugh et al., 2010). Les analgésiques antipyréti­ ques tels que l’acétaminophène ou l’ibuproène avorisent le conort et sont administrés toutes les quatre heures par voie rectale. Il peut être néces­ saire de les combiner avec des analgésiques opioïdes comme la morphine pour une meilleure gestion de la douleur afn que l’enant puisse boire. Dès que l’enant est capable de boire et que la douleur a diminué, un élixir de codéine peut remplacer la morphine (Baugh et al., 2010) 7 . Pour le traitement des nausées et vomissements, un antiémétique comme l’ondansétron (Zoranmd) peut être administré après la chirurgie.

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

La préparation de l’enfant aux interventions est expliquée dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

7 Le traitement pharmacologique de la douleur est détaillé dans le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur.

Malgré la controverse liée à l’utilisation des anti­ inammatoires non stéroïdiens (AINS) pour la ges­ tion de la douleur en phase postopératoire, aucune augmentation signifcative d’épisodes d’hémorragie n’a été démontrée. En ait, un aspect positi est la diminution des nausées et vomissements avec l’ajout des AINS au traitement analgésique (Cardwell, Siviter & Smith, 2010). La consommation de nourriture et de boissons est restreinte jusqu’à ce que l’enant soit pleine­ ment éveillé et ne présente aucun signe d’hémor­ ragie. Une diète liquide progressant vers une diète molle est préérable. Il est possible de lui orir de l’eau roide, de la glace concassée, des sucettes gla­ cées aromatisées ou des jus de ruits non acides dilués (écarter les jus d’agrumes), mais il aut éviter les liquides de couleur rouge ou brune pour pou­ voir distinguer dans l’émèse le sang des liquides ingérés. Par la suite, il est possible de se mettre à la consommation d’aliments mous, notamment la gélatine aux ruits, les ruits cuits, les sorbets, et les pommes de terre pilées. La douleur postopéra­ toire entraîne réquemment une baisse de la consommation de liquides, de sorte que des me­ sures de maîtrise de la douleur adéquates s’avè­ rent nécessaires, car une hydratation insufsante est associée à une augmentation de la douleur (Baugh et al., 2010). En général, il aut éviter d’orir des produits laitiers, car ils laissent dans la bouche et la gorge un voile qui peut amener l’enant à se racler la gorge, ce qui peut déclencher un saignement.

15

Une hémorragie postopératoire est un événe­ ment peu réquent, mais potentiel. L’infrmière observe l’enant pour des signes d’hémorragie : tachycardie, pâleur, raclement réquent de la gorge ou déglutition réquente chez un enant plus jeune, et vomissement de sang rouge clair. L’agitation due Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

603

ALERTE CLINIQUE

Le signe précoce le plus évident d’une hémorragie est la déglutition fréquente sans raison apparente (l’enfant ravale continuellement le sang qui tombe goutte à goutte). Il est important de surveiller la fréquence de la déglutition pendant le sommeil de l’enfant et d’avertir le chirurgien immédiatement si un saignement continu est soupçonné.

à une hémorragie peut être difcile à distinguer d’un inconort général postchirurgical. Une baisse de la pression artérielle est un signe tardi de choc. Il peut être nécessaire de retourner l’enant à la salle d’opération pour procéder à la ligature chirurgi­ cale d’un vaisseau sanguin. Une obstruction des voies respiratoires peut éga­ lement survenir en raison d’un œdème ou de l’accu­ mulation de sécrétions ; elle sera décelée par la présence de signes de détresse respiratoire tels qu’un stridor, la sialhorrée, l’agitation, une réquence respiratoire accrue et une cyanose progressive. Après une adénoamygdalectomie, il est nécessaire d’avoir à portée de la main de l’oxygène et l’équi­ pement d’aspiration.

Soutenir la famille et collaborer aux soins à domicile

ALERTE CLINIQUE

Une hémorragie secondaire peut survenir jusqu’à 10 jours après la chirurgie en raison du décollement des gales, qui fait partie du processus de guérison. Tout signe de saignement requiert une attention médicale immédiate.

15.2.4

i

Les signes qui exigent de faire appel à un médecin dans les cas de grippe A sont décrits dans le tableau 1 du document Le nouveau virus de la grippe A : point de pratique sur le virus de la grippe A (H1N1) à l’intention des dispensateurs de soins aux enfants et aux adolescents. Il peut être consulté au www.cps.ca/ francais/enonces/ID/ H1N1Mexico2009.htm.

604

Après une chirurgie des amygdales, les instructions à donner au moment du congé incluent : 1) éviter les aliments irritants ou très assaisonnés ; 2) évi­ ter de se gargariser ou de se brosser les dents trop vigoureusement ; 3) éviter de tousser, de se racler la gorge ou de se mettre des objets dans la bouche ; 4) utiliser un analgésique ; et 5) limiter l’activité pour réduire le risque d’hémorragie. Il est réquent, pendant les quelques jours suivant une intervention chirurgicale, de noter une halitose (mauvaise ha­ leine) de même qu’une otalgie bénigne et une légère fèvre. Cependant, une otalgie, une fèvre ou une toux intenses et persistantes exigent une évaluation médicale. La plupart des enants sont prêts à reprendre leurs activités normales d’une à deux semaines après l’opération.

Partie 5

Grippe

La grippe est une maladie respiratoire inectieuse. Trois virus de la amille des orthomyxovirus en sont responsables. Ces trois virus présentent des dié­ rences sur le plan antigénique : les types A et B causent des épidémies, et le type C n’est pas signi­ fcati d’un point de vue épidémiologique. La grippe se répand par contact direct d’une personne à l’autre (transmission par grosses gouttelettes) ou par contact indirect avec un article récemment contaminé par des sécrétions rhinopharyngiennes. La grippe n’aecte aucun groupe d’âge particu­ lier, mais sa réquence d’attaque est à son maximum chez les jeunes enants qui n’ont eu aucun contact antérieur avec une souche donnée. Les nourrissons de moins de six mois y sont très vulnérables ; ils cumulent les taux les plus élevés d’hospitalisation et de longs séjours à l’unité de soins intensis, ainsi que de mortalité, soit 0,88 cas pour 100 000 enants (MacDonald & Bortolussi, 2009). Les enants âgés de 6 à 23 mois présentent eux aussi un risque élevé

(Glezen, 2009). Au cours d’une épidémie, il semble que l’inection entre enants d’âge scolaire est une source importante de transmission au sein d’une communauté. La maladie est plus réquente en hiver. La période d’incubation est de 1 à 3 jours, et les personnes atteintes sont plus contagieuses pendant les 24 heures qui précèdent et suivent l’apparition des symptômes. Le virus a une afnité spéciale avec les cellules épithéliales de la mu­ queuse des voies respiratoires, où il détruit l’épithé­ lium cilié en provoquant une hyperplasie métaplasique de l’épithélium de la trachée et des bronches, avec œdème associé. Les alvéoles peuvent également deve­ nir distendues par une membrane hyaline. Le virus peut être isolé à partir d’un prélèvement des sécré­ tions rhinopharyngiennes eectué tôt après l’appari­ tion de l’inection. Les examens sérologiques permettent d’en déterminer le type grâce au test de fxation du complément, et le sous­groupe, à l’aide du test d’inhibition de l’hémagglutination.

Manifestations cliniques Les maniestations de la grippe sont subcliniques, et peuvent être d’intensité aible, modérée ou grave. La plupart des personnes atteintes présentent un assèchement de la gorge et des muqueuses nasales ainsi qu’une tendance à l’enrouement. Visage rouge, photophobie, myalgie, hyperesthésie, et parois épuisement et manque d’énergie accompagnent l’apparition soudaine de fèvre et de rissons. Selon une étude prospective pancanadienne, chez la plu­ part des enants hospitalisés à cause de la grippe, la fèvre, la toux, une rhinorrhée et une certaine détresse respiratoire comptent parmi les symp­ tômes qui sont observés. Les nourrissons de moins de six mois ont moins tendance à tousser et sont moins sujets à la pneumonie que les nourrissons et les enants plus âgés, mais ils sont plus susceptibles de présenter une rhinorrhée et une déshydratation (MacDonald & Bortolussi, 2009). La présence d’un croup de la région sous­glottique est réquente, en particulier chez les nourrissons. Les symptômes de la grippe durent de quatre à cinq jours. Les compli­ cations incluent la pneumonie virale sévère (sou­ vent hémorragique), l’encéphalite et les inections bactériennes secondaires (comme l’otite moyenne, la sinusite ou la pneumonie), qui nécessitent alors un traitement par antibiothérapie.

Approche thérapeutique Chez l’enant, la grippe sans complication n’exige habituellement qu’un traitement symptomatique : de l’acétaminophène ou de l’ibuproène pour la fèvre, et sufsamment de liquides pour maintenir l’hydratation. Les antibiotiques ne sont nécessaires que pour les complications bactériennes de la grippe. Les antiviraux utilisés pour le traitement de la grippe sont bénéfques surtout lorsqu’ils sont pris dans les 24 à 48 heures suivant l’apparition des symptômes. L’amantadine s’est avérée efcace pour

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

diminuer les symptômes de la grippe de type A, dont la durée serait réduite de 24 heures, mais elle ne guérit pas la maladie. Selon certaines études, la résistance du virus de type A à ce médicament serait touteois en hausse (Bowman & Forgie, 2010). L’amantadine ne doit pas être administrée aux enants âgés de moins de un an, mais elle est recom­ mandée pour les enants à risque élevé non vacci­ nés. Un réglage de dosage est indiqué chez l’enant sourant d’insufsance rénale pour minimiser les eets secondaires (ASPC, 2009) . Le zanamivir a été approuvé pour traiter les symptômes de la grippe des types A et B chez les enants de plus de sept ans (ASPC, 2009). C’est un médicament en aérosol qui est administré à l’aide d’un inhalateur oral (Diskhalermd) deux ois par jour pendant cinq jours. Il peut causer un bron­ chospasme et une réduction de la onction pulmo­ naire chez les clients présentant une maladie sous­jacente des voies respiratoires comme l’asthme ou une maladie pulmonaire obstructive chronique (Allen, Aoki & Grant Stiver, 2006). Un troisième médicament, l’oseltamivir (Tamiu md), est un inhibiteur de la neuraminidase qui peut être administré oralement pendant cinq jours aux enants de plus de un an pour atténuer les symp­ tômes de la grippe des types A et B (AAP, 2006b ; Allen et al., 2006).

Prévention La vaccination demeure le meilleur moyen de pré­ vention FIGURE 15.4. Il existe deux types de vaccins contre la grippe : le vaccin trivalent inactivé (VTI) et le vaccin vivant atténué (VVA). Le VTI est sûr et ef­ cace dans la mesure où les antigènes présents dans le vaccin correspondent aux virus de grippe qui cir­ culent. Le VVA, administré par vaporisation nasale, a été approuvé et homologué pour l’administration aux enants de deux ans et plus (ASPC, 2011b). Cependant, cette préparation contient un virus vivant et ne devrait pas être utilisée chez les enants qui sont immunodéprimés, qui ont des réactions anaphylactiques aux protéines d’œus, qui présen­ tent une aection respiratoire réactionnelle (p. ex.,

de l’asthme), qui reçoivent un traitement immuno­ dépresseur, qui sont atteints d’une maladie respira­ toire chronique ou qui ont des antécédents du syndrome de Guillain­Barré. Les programmes provinciaux de vaccination Les recommandations pour n’orent pas le vaccin VVA (FluMist md), mais le traitement pédiatrique de les parents qui souhaitent éviter une injection à l’infuenza par des agents leur enant peuvent se le procurer en pharmacie antiviraux sont présentées (McDonald & Moore, 2010). La prévention pour les dans l’encadré 15.1W au nourrissons de moins de six mois, très vulnérables www.cheneliere.ca/wong. à une grippe grave, pose problème, car l’immuno­ génicité du vaccin contre la grippe est aible chez ces enants contrairement à ce qui est observé chez les enants de plus de six mois. Deux stratégies sont donc recommandées pour réduire Une jeune mère se présente à la clinique de vaccination le risque de grippe saison­ avec son enant âgé de six mois an qu’il recoive le nière chez ces nourrissons vaccin DCaT-Polio-Hib (dyphtérie, coqueluche, tétanos, vulnérables : 1) la vacci­ poliomyélite et inections graves à Haemophilus nation de la amille, des gar­ infuenzae de type B). Parce que sa maison est bien diennes ou des éducatrices ; entretenue et que son enant ne va pas à la garderie, et 2) la vaccination de la elle croit qu’il sera à l’abri de la grippe. emme enceinte (MacDonald A-t-elle raison de croire cela ? Justiez votre réponse. & Bortolussi, 2009).

Jugement clinique

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Grippe Les soins et traitements infrmiers associés à la grippe sont les mêmes que pour toute IVRS et comprennent la mise en œuvre de mesures pour soulager les symp­ tômes. Les complications liées à une inection secon­ daire constituent le plus grand danger pour l’enant atteint. Une fèvre prolongée ou une apparence de fèvre au début de la convalescence est un signe d’inection bactérienne secondaire et devrait être signalée au médecin qui pourra prescrire une anti­ biothérapie. Les enants hospitalisés chez qui la grippe saisonnière est soupçonnée ou confrmée devraient être soumis à des précautions contre la transmission par gouttelettes et par contact. Les parents qui consultent en milieu ambulatoire doi­ vent être inormés des symptômes qui requièrent une consultation avec le médecin.

15.2.5

FIGURE 15.4

Le vaccin contre la grippe est le meilleur moyen de prévention.

15

Otite moyenne

L’otite moyenne (OM) est l’une des maladies les plus répandues au début de l’en­ ance. Sa réquence est à son maximum durant les mois d’hiver. La trompe d’Eus­ tache, relativement ouverte et horizontale chez le nour­ risson et le jeune enant, ore

Jugement clinique Anaïs Viau-Label, âgée de 15 ans, vient tout juste d’être admise à l’unité de médecine pour des symptômes respiratoires anormaux qui semblent d’allure grippale. Quelle mesure prioritaire devra être prise pour éviter une contamination ?

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

605

i

Le tableau 15.1W, qui porte sur les acteurs de risque de l’otite moyenne aiguë, peut être consulté au www.cheneliere. ca/wong.

aux agents pathogènes un accès acile à l’oreille moyenne. Dans bien des cas, l’OM d’origine bacté­ rienne est précédée d’une inection respiratoire virale. Les deux virus les plus susceptibles de pro­ voquer une OM sont le virus respiratoire syncytial et le virus de la grippe. La plupart des épisodes d’otite moyenne aiguë (OMA) surviennent durant les 24 premiers mois de la vie, mais leur réquence diminue avec l’âge, à l’exception d’une légère aug­ mentation vers l’âge de cinq ou six ans, lorsque l’enant commence à réquenter l’école. L’OM est plutôt rare chez les enants de plus de sept ans. Les acteurs de risque les plus courants sont le jeune âge à cause de l’anatomie des trompes d’Eustache et des aibles taux de sécrétion d’immunoglobu­ line A, ainsi que la réquentation d’un milieu de garde en raison de l’exposition accrue aux inections virales (Forgie, Zhanel & Robinson, 2009) . Plusieurs défnitions de l’OM existent. La termi­ nologie usuelle utilisée pour défnir l’OM se trouve dans l’ENCADRÉ 15.4.

Étiologie Le Streptococcus pneumoniae, l’H. infuenzae et le Moraxella catarrhalis sont les bactéries les plus réquemment responsables de l’OMA. L’étiologie de l’OM non inectieuse est inconnue, quoique l’inammation puisse survenir en raison d’un blo­ cage des trompes d’Eustache dû à l’œdème causé par une IVRS, une rhinite allergique ou une hyper­ trophie des végétations adénoïdes. L’OM chronique est souvent le prolongement d’un épisode aigu. Un lien a été observé entre la prévalence de l’OM et les méthodes utilisées pour l’alimentation du nourrisson. L’OM est moins réquente chez les nour­ rissons allaités comparativement à ceux qui reçoi­ vent une préparation commerciale pour nourrissons. Les immunoglobulines A contenues dans le lait maternel protègent le nourrisson contre les virus respiratoires et les allergies, et limitent l’exposition des trompes d’Eustache et de la muqueuse de l’oreille moyenne aux pathogènes microbiens et aux protéines étrangères. Un reux de lait le long des trompes d’Eustache est moins susceptible de se pro­ duire chez le nourrisson allaité en raison de la posi­

ENCADRÉ 15.4

Terminologie de l’otite moyenne

• Otite moyenne (OM) : Infammation de l’oreille moyenne, sans réérence à l’étiologie ni à la pathogenèse • Otite moyenne aiguë (OMA) : Infammation de la cavité de l’oreille moyenne (caisse du tympan) avec apparition rapide des signes et symptômes d’une inection aiguë, soit la èvre et l’otalgie (douleur à l’oreille) • Otite moyenne avec épanchement (OME) : Liquide dans la caisse du tympan, sans symptôme d’inection aiguë

606

Partie 5

tion semi­verticale adoptée durant l’allaitement, comparativement à celle du nourrisson nourri au biberon (Forgie et al., 2009).

Physiopathologie Les enants sont plus prédisposés à l’OMA parce que leurs trompes d’Eustache sont plus courtes, sur un plan plus horizontal et plus susceptibles de subir une obstruction extrinsèque causée par une hypertrophie des végétations adénoïdes ou des tumeurs rhinopharyngiennes. Les inections virales et les allergies peuvent provoquer une inamma­ tion des trompes, qui peut par la suite causer une obstruction intrinsèque (Forgie et al., 2009). L’obstruction mécanique ou onctionnelle de la trompe d’Eustache peut entraîner une accumu­ lation de sécrétions dans l’oreille moyenne. L’e­ ondrement persistant de la trompe durant la déglutition peut causer une obstruction onction­ nelle associée à une diminution de la rigidité ou à une défcience du mécanisme d’ouverture. L’obs­ truction de la trompe d’Eustache provoque une pression d’air négative dans l’oreille moyenne, ce qui y attire les bactéries du rhinopharynx et produit un épanchement transsudati. Le drai­ nage est inhibé lorsqu’il y a pression négative dans l’oreille moyenne et défcience du transport ciliaire à l’intérieur de la trompe. Si le passage n’est pas totalement obstrué, l’oreille moyenne peut être contaminée par du reux, une aspiration ou une insuation lorsque l’enant pleure, éternue, se mouche ou déglutit en présence d’une congestion nasale.

Évaluation initiale Une évaluation soigneuse de la mobilité de la mem­ brane tympanique à l’aide d’un otoscope est essen­ tielle pour distinguer l’OMA de l’otite moyenne avec épanchement (OME) (AAP, 2004b). Les symp­ tômes cliniques, la rapidité de l’apparition de l’otal­ gie et l’inspection visuelle de la membrane tympanique sont utiles pour établir le diagnostic TABLEAU 15.3. Dans l’OME, les symptômes décrits pour l’OMA peuvent être absents et d’autres symp­ tômes non spécifques tels que la rhinite, la toux ou la diarrhée sont souvent présents (AAP, 2004a, 2004b). Une membrane tympanique immobile ou présentant une décoloration orange signife qu’il s’agit d’une OME.

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Approche thérapeutique Le traitement antibiotique de l’OMA est l’approche thérapeutique la plus courante dans un environne­ ment ambulatoire. Cependant, les préoccupations récentes au sujet du S. pneumoniae résistant aux antibiotiques et la surutilisation de l’antibiothéra­ pie ont amené les autorités responsables de la lutte

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

TABLEAU 15.3

Maniestations cliniques de l’otite moyenne

TYPE

SYMPTÔMES

Otite moyenne aiguë

Symptômes généraux • Apparition à la suite d’une inection des voies respiratoires supérieures • Apparition rapide d’otalgie • Possibilité de fèvre • Possibilité d’otorrhée Symptômes spécifques Nourrisson et trottineur

Enant d’âge préscolaire

• Pleurs • Comportement difcile, agité et irritable

• Pleurs ou verbalisation de l’inconort

• Tendance à rotter, à tenir ou à tirer l’oreille atteinte

• Irritabilité

• Tendance à tourner la tête d’un côté et de l’autre

• Léthargie

• Perte d’appétit

• Perte d’appétit

• Réconort difcile Otite moyenne chronique

• Perte d’acuité auditive • Difculté à communiquer • Possibilité d’une sensation de plénitude de l’oreille, d’acouphène ou de vertige

contre les maladies inectieuses à recommander une utilisation prudente et judicieuse des antibio­ tiques pour le traitement de cette maladie. Selon la littérature actuelle, une attente vigilante, soit une observation durant une période de 48 à 72 heures, sans administration d’antibiotiques, de açon à voir s’il se produira une résolution spontanée, constitue un traitement sécuritaire et approprié de l’OMA chez le nourrisson de plus de six mois et chez l’en­ ant qui présente des symptômes légers (AAP, 2004a ; Bhetwal et McConaghy, 2007 ; Forgie, Zhanel & Robinson, 2009). Si l’attente vigilante est choisie, des conseils sont ournis aux parents concernant l’administration d’analgésiques (acéta­ minophène et ibuproène), le recours à une nou­ velle consultation si l’état de l’enant ne s’améliore pas et l’exécution d’une prescription d’antibioti­ ques si nécessaire (prescription reportée) (Forgie et al., 2009). Cependant, l’approche de l’attente vigi­ lante n’est pas recommandée pour les nourrissons de moins de six mois et pour les enants qui ont des symptômes graves (apparence maladive, otalgie importante, ou orte fèvre de plus de 39 °C, orale), et pour les enants autochtones, car il a été démon­ tré que ces enants présentent une réquence élevée d’otite moyenne suppurative ; il n’est pas prouvé que l’attente vigilante diminue le risque de compli­ cations (Carlson & Scudder, 2004). Les évaluations des traitements de l’OMA ne permettent pas de prouver de açon précise que les antibiotiques améliorent les résultats chez les enants de moins de deux ans présentant une OMA sans complication. De plus, tous les cas d’OMA chez

les nourrissons de moins de six mois doivent être traités aux antibiotiques en raison de l’immaturité du système immunitaire et du potentiel d’inection par des bactéries autres que les trois plus courantes chez les nourrissons plus âgés et les enants pré­ sentant une OMA. Lorsque l’utilisation d’antibiotiques est préconi­ sée et que l’enant n’est pas allergique à la pénicil­ line, l’amoxicilline, qui est le médicament oral le plus efcace contre le S. pneumoniae pénicillino­ résistant (à haute dose, soit de 75 à 90 mg/kg/jour, répartis en deux doses quotidiennes), constitue le traitement de première ligne (AAP, 2004a ; Bhetwal & McConaghy, 2007 ; Forgie et al., 2009 ; Pichichero & Casey, 2005). La durée recommandée de l’anti­ biothérapie est de 5 jours pour l’amoxicilline ou les céphalosporines de deuxième génération chez les enants de plus de 2 ans atteints d’une OMA sans complication ; elle est de 10 jours chez les enants de moins de 2 ans, ceux ayant des récurrences ré­ quentes d’OMA ou une OM avec peroration de la membrane tympanique, ainsi que ceux qui n’ont pas réagi à un premier antimicrobien. Traiter la fèvre et la douleur ait partie des soins de soutien et du traitement symptomatique de l’OMA. Pour la fèvre ou l’inconort associé à l’OM, il est possible d’administrer un analgésique antipy­ rétique comme l’acétaminophène ou l’ibuproène. Le soulagement topique de la douleur par applica­ tion externe de chaleur ou de roid est également recommandé, ou encore des gouttes analgésiques topiques comme la benzocaïne otique peuvent être prescrites (Foxlee, Johansson, Wejalk et al., 2006). Chapitre 15

15

i

La Société canadienne de pédiatrie a élaboré en 2009 un document de principes pour l’approche thérapeutique de l’otite moyenne aiguë. Il peut être consulté au www.cps.ca/ rancais/enonces/ID/ID09-01. htm.

Troubles de la fonction respiratoire

607

Les antihistaminiques et les décongestionnants ne sont pas recommandés. Les gouttes antibiotiques pour l’oreille n’apportent rien au traitement de l’OMA. La myringotomie, une incision chirurgicale du tympan, peut être nécessaire pour soulager la dou­ leur aiguë de l’OMA, pour drainer le liquide de l’oreille moyenne inectée en présence de compli­ cations telles qu’une mastoïdite, une labyrinthite ou une paralysie aciale, ou pour permettre au pus présent dans l’oreille moyenne de s’écouler dans le canal externe afn d’eectuer un prélèvement. La myringotomie par laser peut être eectuée en consultation externe. L’insertion d’un drain transtympanique et l’adé­ noïdectomie sont deux interventions chirurgicales qui peuvent être eectuées pour traiter l’OM réci­ divante. L’adénoïdectomie n’est eectuée que chez l’enant présentant une OMA récidivante, une OME chronique avec obstruction postnasale, une adénoï­ dite ou une sinusite chronique. L’OME est réquemment associée à une perte légère ou modérée de l’audition ; en conséquence, un examen de l’audition devrait être eectué trois mois après l’épisode aigu d’OMA, si l’OME persiste trois mois ou plus, ou encore s’il y a évidence de retard d’apprentissage ou d’acquisition du langage. Des examens de suivi chez l’enant atteint d’OME chronique doivent être eectués tous les trois à six mois jusqu’à ce que l’OME soit résolue, ou jusqu’à ce qu’une perte auditive signifcative ou un déaut structurel de la membrane tympanique ou de l’oreille moyenne soient décelés (AAP, 2004a). Il aut diriger l’enant présentant une perte auditive vers un oto­ rhino­laryngologiste et le aire évaluer en orthopho­ nie au besoin.

Prévention Au Québec, une réduction des inections invasives à pneumocoque, ainsi qu’une prévention de l’OM sont observées dans tous les groupes d’âge et sur­ tout chez les enants âgés de moins de cinq ans depuis l’introduction, en 2004, de la vaccination avec le vaccin conjugué contre le pneumocoque. Le vaccin Prevnarmd a diminué des souches invasives isolées, de sorte que les inections invasives à pneu­ mocoque sont passées de 79,4 % en 2004 à moins de 4 % en 2009 (Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2010).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Otite moyenne Les objectis infrmiers pour l’enant présentant une OM incluent de : 1) soulager la douleur ; 2) aciliter le drainage lorsque c’est possible ; 3) prévenir les complications et la récurrence ; 4) donner les

608

Partie 5

conseils nécessaires à la amille ; et 5) ournir un soutien aecti à l’enant et à la amille. Les analgésiques tels que l’acétaminophène et l’ibuproène sont utilisés pour soulager la douleur. Lorsque l’oreille présente un épanchement, le canal externe peut être nettoyé à l’aide d’une compresse. Si une mèche ou une compresse de gaze stérile légèrement enroulée a été placée dans l’oreille après une chirurgie, elle devrait être sufsamment lâche pour permettre le drainage du liquide ; autrement, l’inection pourrait s’étendre à l’apophyse mastoïde. À l’occasion, l’exsudat peut être si abondant que le pavillon de l’oreille et la peau entourant l’oreille deviennent excoriés. L’excoriation de la peau peut généralement être évitée par de réquents net­ toyages et l’application d’une barrière émolliente (p. ex., Proshield Plusmd) ou de gelée de pétrole (p. ex., Vaselinemd). La mèche doit rester sèche. Autant que possible, l’eau de bain et de shampooing ne doit pas pénétrer dans l’oreille, car le savon réduit la surace de ten­ sion de l’eau et acilite la pénétration de l’eau à travers le drain. L’utilisation d’un bouchon d’oreille ne ait pas l’unanimité, même si le drain transtym­ panique peut permettre à l’eau de pénétrer dans l’oreille moyenne. La recherche indique que nager sans bouchons d’oreilles présente un risque d’inec­ tion légèrement plus élevé (Goldstein, Mandel, Kurs­Lasky et al., 2005). Cependant, l’eau des lacs et des rivières peut être contaminée, et le port de bouchons d’oreilles pour nager prévient l’inonda­ tion complète du canal externe. Les parents doivent savoir à quoi ressemble le drain (habituellement un petit tube de plastique blanc en orme de bobine) pour pouvoir le reconnaître s’il tombe. Il convient aussi de les rassurer sur le ait que cette situation est assez courante et qu’une intervention immé­ diate n’est pas nécessaire, tout en leur précisant qu’ils doivent en aviser le médecin. La prévention de la récurrence exige un ensei­ gnement adéquat au sujet de l’antibiothérapie. Les symptômes de douleur et de fèvre disparaissent habituellement en 24 à 48 heures, mais l’infrmière doit insister sur l’importance de compléter le trai­ tement prescrit. Les parents doivent savoir que les complications possibles de l’OM, comme la perte d’audition, peuvent être prévenues avec un traite­ ment et un suivi adéquats. Les parents ont également besoin de conseils d’ordre préventi quant aux techniques permettant de réduire le risque d’OM, en particulier chez l’en­ ant de moins de deux ans. La détection précoce d’un épanchement de l’oreille moyenne est essentielle pour prévenir les complications. Il est donc important d’examiner le nourrisson et l’enant d’âge préscolaire pour en détecter la présence. De plus, tous les enants d’âge scolaire, en particulier ceux qui connaissent des

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

difcultés d’apprentissage, devraient aussi être exa­ minés. S’il y a épanchement de l’oreille moyenne, il est conseillé de procéder à des évaluations audio­ logiques réquentes, d’encourager le recours à une consultation médicale, et d’inormer les parents et les enants.

15.2.6

Mononucléose infectieuse

La mononucléose est une maladie inectieuse aiguë qui évolue spontanément vers la guérison. Dès l’âge de 5 ans, 50 % des enants sont porteurs du virus herpétique Epstein­Barr (VEB), la principale cause de la mononucléose inectieuse. Habituellement, ils sont asymptomatiques, mais lorsque l’inection se manieste chez ce groupe d’âge, les symptômes peuvent être tellement légers qu’ils se conondent avec de nombreux maux de gorge ou une amygda­ lite bénigne (PasseportSanté.net, 2011). Les mani­ estations cliniques sont plus réquentes chez les jeunes de 15 à 24 ans et apparaissent après une période d’incubation de 4 à 6 semaines. La mono­ nucléose inectieuse se caractérise par une augmen­ tation des éléments mononucléés du sang et par les symptômes généraux d’un processus inectieux. La maladie est habituellement bénigne, mais peut, à l’occasion, devenir grave ou, plus rarement, s’ac­ compagner de complications sérieuses.

Étiologie et physiopathologie La mononucléose inectieuse apparaît à la ois sous orme sporadique et sous orme épidémique, quoique les cas sporadiques soient plus réquents. La mala­ die se transmet par la salive, au moment de contacts intimes directs, ou par le partage d’objets tels que des ustensiles ou des jouets contaminés. Certaines données indiquent que le virus se répand aussi par contact sexuel, par le sang, en particulier chez les clients à partenaires multiples (Rimsza & Kirk, 2005). La mononucléose est légèrement contagieuse, et la période de contagion commence au début de la phase d’incubation et se poursuit jusqu’à plu­ sieurs mois après la disparition des symptômes. L’apparition des symptômes peut être aiguë ou insidieuse et peut survenir en tout temps de 4 à 6 semaines après l’exposition. Le type, la gra­ vité et la durée des symptômes initiaux varient considérablement TABLEAU 15.4. Les maniesta­ tions cliniques de la mononucléose inectieuse sont habituellement moins graves (souvent subcliniques ou invisibles) chez les jeunes enants que chez les adolescents, et la phase de convalescence est aussi plus courte pour eux. La numération leucocytaire peut être normale ou basse. Habituellement, une hyperlymphocytose survient et une augmentation des leucocytes atypiques est observée dans les rot­ tis de sang périphérique.

Examens paracliniques Les analyses de laboratoire comprennent notam­ ment le dépistage des anticorps hétérophiles, qui permet de déterminer si l’inection au VEB est récente ou ancienne, car l’immunoglobuline M qui est présente au cours des deux premières semaines de la maladie chez les adolescents provoque l’ag­ glutination des globules rouges. Le monotest (Monospotmd), un test rapide sur lame du sang veineux, est hautement spécifque, très sensible, peu coûteux et acile à eectuer. Il a l’avantage de détecter des agglutinines signifca­ tives à des taux plus bas, ce qui permet un diagnostic à un stade précoce. Il suft de piquer un doigt ou de préle­ Ève, âgée de cinq ans, arrive à la clinique avec ses ver un échantillon veineux parents. Elle dit avoir mal à l’oreille et se plaint d’enpour obtenir une goutte de tendre des bruits de liquides dans les deux oreilles. Sa sang, qui est déposée sur un température est normale. Elle a déjà ait des otites, et papier spécial. Si le sang ses parents ne comprennent pas pourquoi ce n’est pas encore terminé. s’agglutine et orme des rag­ ments ou des grappes, le test Quelle est la raison probable de la reprise de l’inection est positi, révélant ainsi à cet âge ? qu’il y a inection.

Jugement clinique

Approche thérapeutique Il n’existe aucun traitement spécifque pour la mononucléose inectieuse. Des remèdes simples en soulagent habituellement les symptômes. Souvent, un analgésique suft à apaiser céphalées, fèvre et malaises. Le repos est recommandé en raison de la atigue, et les activités doivent être adaptées en onction de la tolérance personnelle. En cas de splénomégalie et pour prévenir le risque de rup­ ture de la rate, il est recommandé d’éviter de pra­ tiquer des sports de contact et de soulever des objets lourds.

Splénomégalie : Hypertrophie de la rate.

15

L’antibiothérapie est contre­indiquée sau en présence de streptocoque bêta­hémolytique. Si le

TABLEAU 15.4

SIGNES PRÉCOCES

Manifestations cliniques de la mononucléose infectieuse selon la progression MALADIE AIGUË Aspects primordiaux

Aspects fréquents

• Céphalée

• Fièvre (de 38 à 40 °C)

• Transpirationa

• Pharyngite

• Splénomégalie (peut persister pendant plusieurs mois)

• Malaise

• Adénopathie cervicale

• Pétéchies palatines • Éruption maculaire (en particulier sur le tronc)

• Fatigue • Frissons

• Pharyngite ou amygdalite exsudatives

• Température subébrile

• Divers degrés d’atteinte hépatique, souvent associés à une jaunisse

• Perte d’appétit • Yeux boufs a Alcaide

& Bisno (2007) Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

609

mal de gorge est grave, les gargarismes, les boissons chaudes, les pastilles anesthésiques ou les analgé­ siques, incluant les analgésiques opioïdes, ont partie des traitements efcaces. Les corticostéroïdes sont utiles pour traiter les complications telles que la détresse respiratoire due à une inammation signifcative des amygdales, l’anémie hémolytique, la thrombocytopénie et les complications neuro­ logiques ; cependant, l’utilisation routinière de stéroïdes n’est pas recommandée (AAP, 2006b ; Alcaide & Bisno, 2007). Durant la période de conta­ gion, les enants et les adolescents sont encouragés à éviter de partager leurs ustensiles ou d’embrasser d’autres personnes.

Pronostic Habituellement, la mononucléose inectieuse évo­ lue spontanément et sans complication vers la gué­ rison. Les symptômes aigus disparaissent souvent en 7 à 10 jours, et la atigue persistante se résorbe en 2 à 4 semaines. Certains adolescents peuvent avoir besoin de restreindre leurs activités pendant deux à trois mois, mais la maladie se prolonge rare­ ment plus longtemps. Les complications sont peu réquentes, mais peuvent être graves et exigent un traitement approprié.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Mononucléose infectieuse

ALERTE CLINIQUE

Il aut conseiller à la amille de demander une évaluation médicale de l’enant ou de l’adolescent atteint de mononucléose inectieuse si : • la respiration devient difcile ;

Les responsabilités en matière de soins infrmiers relatis à la mononucléose inectieuse sont axées sur le conort, les mesures à prendre pour soulager les symptômes, et l’aide à apporter aux enants et aux adolescents atteints ainsi qu’à leur amille pour déterminer quelles sont les activités appro­ priées en onction du stade de la maladie. Il est conseillé à l’enant d’éviter d’être en contact avec des personnes extérieures à la amille, en particu­ lier durant la phase aiguë de la maladie. Il peut être indiqué pour un meilleur conort de limiter l’ingestion des liquides durant la phase aiguë ; le lait ouetté peut remplacer temporairement les ali­ ments solides. Le mal de gorge peut être sufsamment grave pour exiger le recours à un analgésique tel que l’acétaminophène ou l’ibuproène. L’évalua­ tion attentive de l’infrmière quant à la capacité de déglutir est essentielle, car l’œdème peut obstruer sérieusement les voies respiratoires chez certains enants.

• une douleur abdominale aiguë apparaît ; • la douleur du mal de gorge est si grave que l’enant est incapable d’avaler des liquides ; • un stridor respiratoire apparaît.

610

Partie 5

15.3

Syndromes du croup

Le terme général croup s’applique à un ensemble complexe de symptômes caractérisé par l’enroue­ ment, une toux résonnante décrite comme rauque

(croupeuse) ou aboyante, divers degrés de stridors inspiratoires, et diérents niveaux de détresse res­ piratoire due à un œdème ou à une obstruction dans la région du larynx. Les inections aiguës du larynx ont une prévalence accrue chez l’enant de six mois à cinq ans et le diamètre réduit de leurs voies res­ piratoires augmente le risque de rétrécissement signifcati lorsqu’il y a inammation (Association d’oto­rhino­laryngologie et de chirurgie cervico­ aciale du Québec, 2011). Les syndromes du croup sont décrits en onction de la principale région anatomique atteinte, soit l’épiglottite ou supraglottite, la laryngite, la laryn­ gotrachéobronchite (LTB), et la trachéite. Les syn­ dromes du croup peuvent aecter le larynx, la trachée et les bronches. Cependant, la région laryn­ gée domine souvent dans le portrait clinique à cause des eets graves sur la voix et la respiration TABLEAU 15.5. Avec les vastes programmes de vaccination visant à prévenir la grippe due à l’H. infuenzae de type B, la cause de la plupart des cas de croup au Canada et aux États­Unis est attribuée à des virus, nommément le virus paragrippal, le métapneumo­ virus humain, les virus de la grippe des types A et B, les adénovirus, le virus respiratoire syncytial et le virus de la rougeole (Alberta Practice Guideline Working Group, 2003 ; Association pulmonaire du Canada, 2010a ; Deendi, 2011a).

15.3.1

Épiglottite aiguë

L’épiglottite aiguë, ou supraglottite aiguë, est une inection aiguë des voies respiratoires qui cause un processus inammatoire obstructi grave de l’épi­ glotte et des tissus adjacents, et qui constitue une urgence médicale exigeant des soins immédiats FIGURE 15.5. Le taux de mortalité associé à l’obs­ truction des voies respiratoires est de 5 à 10 %. (ASPC, 2011a). L’épiglottite survient principale­ ment chez les enants de deux à huit ans, mais peut se présenter du début de l’enance à l’âge adulte (Rotta & Wiryawan, 2003). L’obstruction est supra­ glottique par opposition à l’obstruction sous­glottique de la laryngite. Le microorganisme responsable était habituellement le H. infuenzae de type B, mais depuis la mise en œuvre du programme de vacci­ nation, il est moins réquemment en cause (Alcaide & Bisno, 2007). Les autres bactéries associées à l’épi­ glottite sont le S. pneumoniae, le Staphylococcus aureus, le H. infuenzae de type non B, ainsi que les streptocoques A, B et C. Des causes non inec­ tieuses ainsi que l’œdème angioneurotique et le traumatisme peuvent causer l’épiglottite (Lacroix, Gauthier, Hubert et al., 2007). La période d’incuba­ tion dure de deux à quatre jours. La LTB et l’épi­ glottite ne se présentent pas concurremment.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

TABLEAU 15.5

Comparaison des syndromes du croup

CARACTÉRISTIQUE

ÉPIGLOTTITE AIGUË

LARYNGOTRACHÉO­ BRONCHITE AIGUË (CROUP)

LARYNGITE STRIDULEUSE SPASMODIQUE AIGUË (FAUX CROUP)

TRACHÉITE BACTÉRIENNE

Groupe d’âge atteint

De 2 à 8 ans

De 3 mois à 5 ansa

De 1 à 3 ans

De 1 mois à 6 ans

Agents étiologiques

• Bactériens courants – Haemophilus infuenzae de type B – Pneumocoque du groupe Ab – Streptococcus pneumoniae b – Staphylococcus aureusb – Streptocoque bêtahémolytique

• Viraux − Virus paragrippaux de type 1, 2 et 3 − Virus de la grippe de type A et B − Métapneumovirus humain − Virus respiratoire syncytial − Adénovirus

• Viraux avec composante allergique

• Bactériens avec composante allergique − S. aureus (plus réquent) − H. infuenzae − Moraxella catarrhalis − Streptocoques bétahémolytiques du groupe A (SBHGA) − Entérobactéries − Candida albicans

• Apparition soudaine la nuit

• Apparition graduelle et progression modérée

• Bactériens (plus rare) − Mycoplasma pneumoniae − Corynebacterium diphtheriae Apparition

• Apparition soudaine

• Apparition graduelle, débute souvent par une rhinopharyngite • Symptômes apparaissant en soirée ou la nuit, avec amélioration le jour et récurrence des symptômes le lendemain soir

Principaux symptômes

• Dysphagie

• IVRS

• IVRS

• IVRS

• Stridor aggravé en décubitus dorsal

• Stridor inspiratoire

• Toux croupeuse, aboyante

• Toux croupeuse

• Toux rauque, croupeuse

• Stridor inspiratoire

• Sialorrhée

• Enrouement

• Enrouement

• Sécrétions purulentes et abondantes

• Fièvre élevée (> 39 °C)

• Dyspnée

• Dyspnée

• Fièvre élevée (> 39 °C)

• Absence de toux croupeuse ou d’autres symptômes d’une inection des voies respiratoires supérieures (IVRS)

• Agitation

• Fièvre modérée ou subébrile

• Absence de réponse au traitement par adrénaline nébulisée

• Apparence maladive

• Apparence maladive

• Pouls et respiration accélérés

• Symptômes fuctuant selon l’état de calme ou d’agitation de l’enant, et s’améliorant souvent en route vers l’hôpital

• Position assise en tripode • Voix étouée

• Irritabilité • Fièvre légère (< 38 °C)

• Agitation • Symptômes réveillant l’enant mais disparaissant le jour

15

• Apparence maladive • Stridor

• Tendance à la récidive

• Absence de dysphagie

Traitement

• Protection des voies respiratoires (intubation)

• Glucocorticostéroïdes

• Corticostéroïdes

• Adrénaline nébulisée

• Adrénaline nébulisée

• Adrénaline nébulisée

• Hydratation par voie I.V.

• Protection des voies respiratoires (intubation) • Antibiotiques

• Hydratation par voie intraveineuse (I.V.)

• Hydratation par voie I.V.

• Corticostéroïdes • Antibiotiques a Alberta b Alcaide

Clinical Practice Guideline Working Group (2003) & Bisno (2007)

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

611

Examens paracliniques L’examen de l’enant chez qui une épiglottite est suspectée doit être eectué dans un contexte où l’équipement d’urgence pour les voies respiratoires est à portée de la main. Aucune intervention qui risque d’agiter l’enant n’est aite au service d’ur­ gence. L’enant est admis directement à l’unité de soins intensis pédiatriques (USIP) ou au bloc opé­ ratoire pour l’intubation endotrachéale. L’examen de la gorge avec un abaisse­langue est contre­ indiqué jusqu’à ce que du personnel expérimenté puisse procéder, avec l’équipement voulu, à une intubation immédiate ou à une trachéotomie au cas où l’examen provoquerait un accroissement de l’obstruction ou une obstruction complète.

FIGURE 15.5

L’épiglottite aiguë cause une infammation grave et obstructive qui nécessite des soins immédiats.

La radiographie latérale du cou est accomplie à l’USIP à l’aide d’un appareil de radiologie portati, et le jeune enant reste assis sur les genoux de ses parents tout au long de la procédure. Les autres interventions susceptibles d’agiter l’enant davan­ tage doivent être retardées.

Approche thérapeutique Manifestations cliniques ALERTE CLINIQUE

Trois observations cliniques permettent de prédire une épiglottite : l’absence de toux spontanée, l’hypersialorrhée (salivation excessive) et l’agitation.

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les soins infrmiers liés à la trachéotomie sont présentés dans le chapitre 14, Interven­ tions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

Hypoxie : Diminution de la concentration d’oxygène dans les tissus à un niveau insufsant pour répondre aux besoins métaboliques des tissus du corps.

612

Partie 5

L’apparition de l’épiglottite est soudaine et celle­ci peut progresser rapidement vers une détresse res­ piratoire grave. L’enant est habituellement asymp­ tomatique au coucher pour se réveiller plus tard en se plaignant d’un mal de gorge et de douleur à la déglutition. Il a de la fèvre ; il paraît plus malade que ne l’indiquent les résultats cliniques ; et il adopte une position assise droite et inclinée vers l’avant, le menton tendu, la bouche ouverte, et pré­ sente une protrusion linguale (position en tripode) pour aciliter sa respiration. La sialorrhée est ré­ quente à cause de la dysphagie causée par l’inam­ mation, de la douleur à la déglutition ou des sécrétions excessives. L’enant est irritable, extrêmement agité, et il a une expression d’anxiété, d’appréhension et de peur. Sa voix n’est pas enrouée, mais est assourdie ou éteinte, avec un stridor à l’inspiration. Il peut y avoir tirage sus­sternal et sous­sternal. Il est rare que l’enant lutte pour respirer ; une respiration lente et tranquille lui ournit un meilleur échange d’air. Le teint cireux dû à l’hypoxie bénigne peut progresser vers une cyanose ranche. L’inspection soigneuse de la glotte montre une épiglotte caractéristique : enée, de couleur rouge cerise et œdémateuse. L’évolution de l’épiglottite peut être ulgurante, et l’obstruction respiratoire peut apparaître sou­ dainement. L’obstruction progressive mène à l’hypoxie, à l’hypercapnie et à l’acidose, suivies d’une diminution du tonus musculaire et d’une baisse du niveau de conscience ; puis, lorsque l’obstruction devient plus ou moins complète, la mort survient plutôt soudainement. Un diagnostic provisoire d’épiglottite constitue une urgence.

Habituellement, lorsque l’enant présente une épi­ glottite avec détresse respiratoire grave, l’intubation nasotrachéale ou la trachéotomie seront envisagées. Il est recommandé que l’intubation, la trachéotomie et toute autre procédure eractive, comme l’instal­ lation d’une perusion intraveineuse (I.V.), soient eectuées dans un endroit où les interventions d’urgence pour le maintien de la perméabilité des voies respiratoires peuvent être exécutées acile­ ment et rapidement 14 . Si nécessaire, l’oxygène est administré à l’aide d’un masque chez les enants plus âgés ou d’un dispositi de ventilation spontanée asservie au débit chez les enants plus jeunes pour éviter d’accroître l’agitation. Qu’il y ait ou non une voie respiratoire artifcielle, l’enant doit être sous la surveillance intensive d’un personnel expérimenté. L’enure épiglottale diminue habituellement après 24 heures d’antibiothérapie, et l’épiglotte redevient presque normale au troisième jour. C’est en général à ce moment que l’enant intubé est extubé. L’enant modérément ou gravement atteint peut aussi rece­ voir de l’adrénaline nébulisée pour réduire l’œdème. Le recours aux corticostéroïdes pour diminuer l’œdème est devenu un élément clé du traitement de l’épiglottite. Les corticostéroïdes sont admi­ nistrés principalement par voie I.V. pendant que l’enant est intubé. Lorsque l’épiglottite semble être d’origine bactérienne, l’enant reçoit initiale­ ment des antibiotiques par voie I.V., puis par voie orale pour compléter un cycle de traitement de 7 à 10 jours.

Prévention Le vaccin contre les inections graves à H. infuenzae de type B (Hib) est un moyen efcace de pré­ vention de l’épiglottite. Afn de protéger les enants

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

contre cette maladie, il est important de prévenir la propagation de l’inection, qui se transmet par les gouttelettes de salive et par le contact avec les sécré­ tions des muqueuses du nez et de la gorge durant la période de contagion. L’Hib n’étant pas très conta­ gieux, la transmission cesse 48 heures après le début d’une antibiothérapie adéquate. Lorsque l’Hib est diagnostiqué, un traitement de prophylaxie à la riampine est prescrit pour tous les membres de la amille ayant un enant de moins de 4 ans, un enant de moins de 12 mois non vacciné contre l’Hib ou un enant immunosupprimé même s’il a été vacciné contre l’Hib (Alcaide & Bisno, 2007).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Épiglottite aiguë L’épiglottite est une maladie grave et terrifante pour l’enant et sa amille. Il est important d’agir rapidement mais calmement, et de ournir du sou­ tien sans aire augmenter l’anxiété. Il aut permettre à l’enant de rester dans la position qui lui procure le plus de conort et de sécurité, et assurer aux parents que tout est mis en œuvre pour soulager leur enant. Les interventions en cas d’épiglottite sont les mêmes que celles qui sont décrites plus loin pour la laryngotrachéobronchite. La surveillance continue de l’état respiratoire, incluant l’oxymétrie pulsée et la gazométrie sanguine si l’enant est intubé, consti­ tue une partie importante des interventions infr­ mières tout comme le maintien de la perusion I.V.

15.3.3

Laryngotrachéobronchite aiguë

La laryngotrachéobronchite (LTB) aiguë, ou croup, est le syndrome du croup le plus réquent qui aecte principalement les enants de trois mois à cinq ans (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2003 ; PubMed Health, 2011). La maladie est habituellement précédée d’une IVRS qui des­ cend graduellement le long des structures adja­ centes. Elle se caractérise par l’apparition graduelle d’une fèvre légère, et les parents mentionnent sou­ vent que l’enant est allé au lit pour se réveiller plus tard avec une toux rauque, aboyante et creuse. L’inammation de la muqueuse des parois du larynx et de la trachée entraîne un rétrécissement des voies respiratoires. Une ois que celles­ci sont signifcativement obstruées, l’enant éprouve des difcultés inspiratoires, ce qui produit du tirage sus­sternal et un stridor inspiratoire caractéris­ tiques. Les autres maniestations classiques incluent la toux et l’enrouement. La détresse respiratoire chez le nourrisson et le trottineur peut se manies­ ter par un battement des ailes du nez, un tirage intercostal, une tachypnée et un stridor continu. L’enant atteint de LTB est généralement un trotti­ neur qui a une toux aboyante classique (comme un cri de phoque) et un stridor aigu après plusieurs jours de rhinite. L’hypoxie et l’acidose respiratoire sont des conséquences de l’insufsance respira­ toire. Lorsque l’enant devient incapable d’inhaler un volume sufsant d’air, les symptômes d’hypoxie deviennent évidents. Une obstruction assez grave pour empêcher une ventilation sufsante cause aussi une augmentation du gaz carbonique sanguin, entraînant une acidose respiratoire.

ALERTE CLINIQUE

L’acidose respiratoire est causée par une hypoventilation qui ait augmenter le niveau de dioxyde de carbone (CO2) sanguin et entraîne une baisse du pH. En cas de LTB, l’infrmière analyse les gaz artériels pour surveiller le pH plasmatique et la PaCO2 ; elle prévient le médecin si les valeurs du pH diminuent et que celles de la PaCO2 augmentent.

Approche thérapeutique

15.3.2

Laryngite aiguë

La laryngite inectieuse aiguë est une maladie com­ mune chez les enants d’âge scolaire et les adoles­ cents. Les nourrissons et les jeunes enants sourent plutôt de maladies plus généralisées, notamment la LTB. L’agent causal de la laryngite inectieuse aiguë est habituellement un virus, et le principal symptôme est l’enrouement, qui peut être accom­ pagné d’autres symptômes des voies respiratoires supérieures (p. ex., une rhinite, un mal de gorge et une congestion nasale) ainsi que de maniestations généralisées (p. ex., de la fèvre, des céphalées, une myalgie, un malaise). Les symptômes associés varient selon le virus en cause. Les adénovirus, les métapneumovirus humains et les virus de la grippe sont responsables des eets plus généralisés ; les virus paragrippaux, les rhinovirus et le virus respi­ ratoire syncytial ont des eets plus bénins. Habi­ tuellement, la maladie évolue spontanément vers la guérison, sans séquelle à long terme. Le traite­ ment est symptomatique avec des liquides et de l’air humidifé PSTI 15.1.

15

Le principal objecti du traitement médical de la LTB est de maintenir la perméabilité des voies respiratoires et d’assurer un échange respiratoire adéquat. L’enant avec un croup léger, soit sans stridor au repos, peut être traité à la maison. Il y a souvent résolution des symptômes en 48 heures, mais ils persistent parois pendant une semaine. Il aut montrer aux parents comment reconnaître les signes de détresse respiratoire et quand deman­ der de l’aide proessionnelle rapidement. L’enant qui atteint un niveau de symptômes de sévérité modérée doit être vu par un médecin TABLEAU 15.6.

i

L’acidose respiratoire est expliquée dans le chapitre 17 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers : Médecine Chirurgie (2011). Montréal : Chenelière Éducation.

L’adrénaline nébulisée est utilisée chez les enants présentant une détresse respiratoire sévère, soit un stridor au repos, du tirage, de la difculté à respirer et de l’agitation (Bjornson, Russell, Vandermeer et al., 2011). Ses eets α­adrénergiques entraînent une vasoconstriction des muqueuses et une réduction subséquente de l’œdème sous­ glottique. Une amélioration notable apparaît dans les 30 minutes suivant l’administration ; l’eet dimi­ nue après deux heures (Bjornson et al., 2011). Après l’administration de l’adrénaline nébulisée, l’enant Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

613

TABLEAU 15.6

Degrés de sévérité du croup

DEGRÉ

CARACTÉRISTIQUES

Croup aible

Toux aboyante occasionnelle, absence de stridor au repos, tirage suprasternal ou intercostal aible ou absent (étirement de la peau sur le thorax)

• Peur • Enrouement Croup modéré

Toux aboyante réquente, stridor acilement perceptible au repos, et tirage suprasternal et thoracique au repos, mais absence ou peu de détresse respiratoire ou d’agitation

Croup sévère

Toux aboyante réquente, stridor inspiratoire évident et, occasionnellement, expiratoire, tirage thoracique marqué, détresse respiratoire et agitation signifcatives

• Pâleur • Sudation • Signes d’anoxie et de rétention du gaz carbonique Insufsance respiratoire imminente • Cyanose intermittente ou permanente sans oxygénothérapie

Toux aboyante (souvent peu évidente), stridor audible au repos (parois difcile à entendre), tirage thoracique (peut ne pas être marqué), léthargie ou niveau de conscience altéré, et souvent apparence bleutée sans oxygénothérapie

Source : Alberta Clinical Practice Guideline Working Group (2003)

ALERTE CLINIQUE

Les signes précoces d’une obstruction imminente des voies respiratoires sont les suivants : • Tachycardie • Tachypnée • Tirage sous-sternal et intercostal • Battement des ailes du nez • Agitation Les indications d’une insufsance respiratoire imminente sont les suivantes : • Altération du statut neurologique (p. ex., la atigue et la léthargie) • Pâleur • Teint grisâtre • Tirage diminué • Diminution des sons respiratoires et du stridor (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2003).

614

Partie 5

doit rester en observation pendant deux à trois heures au cas où les symptômes aigus revien­ draient, mais ce traitement n’exige pas nécessaire­ ment une hospitalisation. Les stéroïdes oraux sont indiqués dans le trai­ tement de tout enant avec un diagnostic de croup. Une amélioration des symptômes est notée de 2 à 3 heures et jusqu’à 24 à 48 heures après la pre­ mière dose de dexaméthasone. La dexaméthasone est administrée par voie orale (elle se prépare en mélangeant la solution parentérale avec du sirop). Il a été démontré que chez l’enant présentant un croup léger, une dose unique de corticostéroïde par voie orale réduit le taux de sévérité du croup, le taux d’hospitalisation et le besoin de traitements multiples à l’adrénaline nébulisée (Deendi, 2011b ; Rittichier, 2004 ; Russell, Liang, O’Gorman et al., 1995). La budésonide nébulisée peut être admi­ nistrée dans les cas où : 1) l’enant a des vomisse­ ments persistants ; et 2) l’enant est en détresse respiratoire sévère. Elle peut être combinée avec l’adrénaline et nébulisée simultanément. Dans les cas graves de LTB, l’administration d’héliox, selon un mélange généralement composé de 70 % d’hélium et 30 % d’oxygène, est parois utilisée. Comme l’hélium a une densité moins éle­ vée que l’air ambiant, son mélange avec l’oxygène en ait un gaz respirable qui réduit la turbulence du ot d’air dans les voies respiratoires, et peut contri­ buer à diminuer l’eort respiratoire et à éviter l’intubation. Même si ce traitement est utilisé, il n’y a pas de résultats probants révélant que l’héliox est

plus efcace que la coadministration d’une haute concentration d’oxygène avec l’adrénaline nébulisée (Vorwerk & Coats, 2010).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Laryngotrachéobronchite aiguë L’intervention infrmière la plus importante dans le soin d’un enant atteint de LTB est une observa­ tion vigilante et continue, ainsi qu’une évalua­ tion précise de son état respiratoire. L’évaluation clinique et la vérifcation des signes vitaux sont importantes pour déceler une insuisance respiratoire imminente. Il est important de procurer à l’enant le meilleur conort possible et d’éviter les interventions qui ris­ quent de l’agiter. L’oxymétrie pulsée est utilisée pour surveiller l’état d’oxygénation et est indiquée pour les enants présentant des symptômes de caté­ gorie modérée à sévère ainsi que ceux en détresse respiratoire. L’oxygène proche du visage (blow by) est indiqué en présence d’hypoxie (oxymétrie pul­ sée inérieure à 92 %). L’équipement d’intubation doit être immédiatement accessible et transporté avec l’enant au cours des déplacements vers d’autres lieux (p. ex., la radiologie, le bloc opératoire). Pour le nourrisson et l’enant, tousser, avoir des spasmes laryngés et avoir besoin d’un traitement par voie I.V. sont autant de sources additionnelles de stress. L’enant qui présente un croup léger peut consommer les boissons qu’il désire pourvu que son état respiratoire soit stable. Si l’enant est inca­ pable de prendre des liquides par voie orale, il peut être nécessaire de lui administrer un soluté par voie I.V., en plus des médicaments tels que la dexamé­ thasone administrés par cette voie. La progression rapide du croup, le son alarmant de la toux et le stridor combinés au comportement anxieux de l’enant et à son apparence maladive s’avèrent une expérience terrifante pour les parents. L’infrmière a un rôle très important dans le soutien et l’ensei­ gnement aux parents. Il est nécessaire de les rassu­ rer quant à la progression de l’état de leur enant, de leur ournir des explications sur les traitements, et de les encourager à rester auprès de l’enant pour le réconorter et diminuer son anxiété.

15.3.4

Laryngite spasmodique aiguë

La laryngite spasmodique aiguë, ou laryngite obs­ tructive aiguë, aux croup ou croup nocturne, se distingue de la laryngite et de la LTB en ce qu’elle se caractérise par des attaques paroxystiques d’obs­ truction laryngée soudaines qui se produisent prin­ cipalement la nuit. Les signes d’inammation sont absents ou légers, et il y a souvent eu des attaques

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

antérieures ayant duré de deux à cinq jours, suivies d’une guérison sans particularité notable. Cette maladie aecte habituellement les enants âgés de un à trois ans. Certains enants semblent y être prédisposés ; dans certains cas, la maladie peut pré­ senter une composante allergique.

L’enant va au lit en bonne santé ou avec des symp­ tômes respiratoires légers, mais se réveille soudai­ nement avec une toux aboyante et métallique caractéristique, un enrouement, un stridor inspira­ toire. Il est subébrile ou a une fèvre modérée. Il paraît anxieux, agité et erayé, ce qui aggrave la dyspnée. L’attaque disparaît après quelques heures, et l’enant semble aller mieux le lendemain.

pas à son traitement. Il y a présence d’antécédents d’IVRS avec une toux croupeuse, un stridor qui n’est pas aecté par la position, une apparence maladive, l’absence de sialorrhée (salivation exces­ sive) et une fèvre élevée. Une des maniestations majeures de cette aection est la production de sécrétions trachéales épaisses, purulentes et abon­ dantes qui entraînent une toux pouvant mener à l’épuisement et à un arrêt respiratoire. L’enant atteint de cette maladie peut présenter éventuelle­ ment une obstruction des voies respiratoires, une insufsance respiratoire, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et un dysonctionnement d’organes multiple qui sont susceptibles de mettre sa vie en danger (Hopkins, Lahiri, Salerno et al., 2006 ; Lacroix et al., 2007).

Approche thérapeutique

Approche thérapeutique

Le croup spasmodique évolue habituellement spon­ tanément vers la guérison, et la plupart des enants sont traités à la maison. Parois, le spasme est sou­ lagé par l’exposition soudaine à l’air roid, par exemple lorsque l’enant est exposé à l’air extérieur pendant la nuit en se rendant à l’hôpital.

Plusieurs enants requièrent une hospitalisation et presque toujours une intubation endotrachéale combinée à une ventilation mécanique. La trachéite bactérienne exige un traitement vigoureux avec des antipyrétiques et des antibiotiques.

Manifestations cliniques

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Laryngite spasmodique aiguë En cas de aux croup, il est parois conseillé aux parents de aire dormir l’enant dans un air humi­ difé jusqu’à ce que la toux disparaisse, malgré que le traitement par humidifcation à la vapeur roide n’ait révélé aucun bienait mesurable. L’enant présentant des symptômes modérément graves peut être hospitalisé pour observation, et suivre un traitement à l’adrénaline nébulisée ainsi qu’une thérapie aux corticostéroïdes.

15.3.5

Trachéite bactérienne

La trachéite bactérienne, ou laryngotrachéite bac­ térienne ou laryngotrachéobronchite bactérienne, une inection aiguë de la muqueuse de la trachée supérieure, est une maladie dont les particularités sont à la ois celles du croup et de l’épiglottite. Elle constitue une urgence médicale qui exige des soins immédiats, car elle peut être une cause sérieuse et sufsamment grave d’obstruction des voies respi­ ratoires pour entraîner un arrêt respiratoire. L’âge moyen des enants atteints est de cinq ans (Lacroix et al., 2007). La majorité des cas sont dus à la surin­ ection d’une laryngite virale.

Manifestations cliniques Bien des maniestations de la trachéite bactérienne ressemblent à celles de la LTB, mais ne répondent

CONSEIL CLINIQUE

Si l’enfant est assez âgé pour comprendre et collaborer, il est possible de lui enseigner comment adopter une position favorable à l’expansion de la cage thoracique ainsi que des exercices respiratoires comme les respirations profondes facilitant l’expectoration des sécrétions. Celles-ci, particulièrement abondantes dans la laryngotrachéobronchite, diminuent les échanges gazeux, favorisant l’apparition de l’acidose respiratoire et de l’hypoxémie.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Trachéite bactérienne Lorsque l’enant atteint d’une trachéite bactérienne n’est pas intubé, il doit être surveillé attentivement pour déceler une insufsance respiratoire immi­ nente. La reconnaissance précoce est essentielle pour prévenir une obstruction atale des voies respiratoires. 15

15.3.6

Trachéomalacie et bronchomalacie

La trachéomalacie et la bronchomalacie ont réé­ rence à une aiblesse de la paroi de la trachée ou des bronches en raison d’une atteinte de l’intégrité cartilagineuse, d’une réduction ou d’une atrophie des fbres élastiques de la membrane musculaire postérieure, ou d’une augmentation anormale de la pression transbronchique. Elles peuvent être pri­ maires (congénitales : de type i) ou secondaires (acquises : de type ii et iii) : • type i : anomalies trachéales cartilagineuses d’origine congénitale ou intrinsèque, avec ou sans fstule œsotrachéale ; • type ii : compression extrinsèque par des struc­ tures cardiovasculaires, des tumeurs, des adénopathies ou d’autres masses ; • type iii : maladie acquise à la suite d’une inec­ tion ou d’une inammation chronique, ou de cause iatrogène. Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

615

Manifestations cliniques Les symptômes de la trachéomalacie ou de la bronchomalacie sont une toux chronique, rauque, aboyante, une bronchiolite qui persiste, des inections respiratoires récidivantes ou une hyperréactivité bronchique, des difcultés d’ali­ mentation, des régurgitations, et un retard de croissance. Dans les cas sévères, les pleurs et les eorts respiratoires s’accompagnent de dyspnée et d’un tirage.

Approche thérapeutique Un positionnement visant l’hyperextension de la tête et du cou permet une atténuation des symp­ tômes de la trachéomalacie ou de la bronchoma­ lacie. Le traitement du reux gastro­œsophagien aide à diminuer l’inammation provoquée par la régurgitation des acides gastriques. Parois, une ventilation spontanée en pression positive (conti­ nue [CPAP] ou en deux temps [BiPAP]) non erac­ tive peut être nécessaire pour maintenir les voies respiratoires supérieures perméables. Une chirur­ gie visant à corriger la compression externe est nécessaire lorsque des structures extrinsèques compriment la trachée ou les bronches.

Bronchite

La bronchite, parois appelée trachéobronchite, est une inammation des grandes voies respiratoires, la trachée et les bronches, réquemment associée à une IVRS. Les agents viraux constituent la princi­ pale cause de cette maladie, quoique le M. pneumoniae en soit une cause réquente chez l’enant de plus de six ans. Une toux sèche, quinteuse et peu efcace, qui empire la nuit et devient produc­ tive après deux ou trois jours, caractérise cette maladie.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Trachéomalacie et bronchomalacie

15.4.2

15.4

Infections des voies respiratoires inférieures

Chez l’enant, la portion réactionnelle des voies respiratoires inérieures inclut les bronches et les bronchioles. Comme le soutien cartilagineux Partie 5

15.4.1

La bronchite est une maladie bénigne qui évolue spontanément vers la guérison, en 5 à 10 jours, et qui n’exige qu’un traitement symptomatique, ce qui inclut les analgésiques et les antipyrétiques. Les antitussis peuvent interérer avec l’élimination des sécrétions. Les antibiotiques sont indiqués seule­ ment lorsqu’il y a soupçon d’une surinection bactérienne.

L’infrmière doit être vigilante dans son évalua­ tion du nourrisson afn de détecter les symptômes respiratoires. Elle doit enseigner aux parents la açon de positionner l’enant pour minimiser la détresse respiratoire et les inormer de l’impor­ tance de l’administration des antiacides. Elle doit aire comprendre aux parents que la trachéoma­ lacie ou la bronchomalacie se résorbent habituel­ lement après l’âge de 18 à 24 mois. Lorsqu’une chirurgie est nécessaire pour décompresser les voies respiratoires, elle doit dispenser les soins postopératoires suivants : observation constante de l’état cardiorespiratoire, aspiration et dégage­ ment des voies respiratoires, positionnement avorisant la perméabilité des voies respiratoires, administration de médications antiacides, et enseignement des soins aux parents pour le retour au domicile (Fayon & Doanto, 2010 ; Fayoux & Seir, 2011).

616

des grandes voies respiratoires n’est pas pleine­ ment développé avant l’adolescence, les muscles lisses de ces structures constituent un élément majeur de la constriction des voies respiratoires, en particulier dans les bronchioles, la portion qui va des bronches aux alvéoles. Le TABLEAU 15.7 afche une comparaison des caractéristiques principales de l’inection des bronches et des bronchioles.

Bronchiolite

La bronchiolite est une inection virale aiguë qui envahit les bronchioles. L’inection survient prin­ cipalement en hiver et au printemps. À l’âge de deux ans, la plupart des enants ont été inectés au moins une ois. L’inection au virus respiratoire syncytial est la cause la plus réquente d’hospitali­ sation chez les enants de moins de un an. En plus, des inections graves au virus respiratoire syncytial durant la première année de vie constituent un ac­ teur de risque signifcati de voir apparaître de l’asthme avant l’âge de 13 ans (Chávez­Bueno, Mejías, Jari et al., 2005). Le virus respiratoire syn­ cytial peut aussi aecter l’enant de plus de un an qui soure d’une maladie chronique ou sérieuse­ ment invalidante. Environ 1 % des enants hospi­ talisés à cause d’une bronchiolite à virus respiratoire syncytial meurent, et le taux de morta­ lité passe à 3 % chez ceux qui sont atteints d’une maladie cardiaque ou pulmonaire sous­jacente (Samson, 2009) ENCADRÉ 15.5. Quoique la plupart des cas de bronchiolite aient pour cause le virus respiratoire syncytial, des adénovirus et des virus paragrippaux peuvent également en être respon­ sables. Récemment, le métapneumovirus humain a aussi été associé à la bronchiolite chez l’enant.

Physiopathologie Le virus respiratoire syncytial aecte les cellules épi­ théliales des voies respiratoires. Les cellules ciliées

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

TABLEAU 15.7

Comparaison des maladies affectant les bronches et les bronchioles

CARACTÉRISTIQUE

BRONCHITE

BRONCHIOLITE

ASTHME

Description

• Habituellement en association avec une IVRS

• Maladie inectieuse des voies respiratoires inérieures la plus réquente

• Réaction exagérée des bronches à un déclencheur comme une IVRS, des squames animales, l’air roid, l’exercice

• Obstruction bronchiolaire prédominante

• Bronchospasme, exsudation et œdème des bronches

• Habituellement les nourrissons de moins de 12 mois

• De l’âge de un an jusqu’à l’adolescence ; apparaît généralement avant l’âge de 5 ansa

• Entité rarement isolée

Groupe d’âge atteint

• Quatre premières années de vie

• Prévalence maximale vers l’âge de six mois • Rare après l’âge de deux ans Agents étiologiques

• Symptômes déclenchés possiblement par d’autres agents (p. ex., des bactéries, des espèces ongiques, des allergènes, des irritants aéroportés)

• Habituellement un virus

• Virus, avec prédominance du virus respiratoire syncytial ; également les adénovirus, les virus paragrippaux, le métapneumovirus humain et le M. pneumoniae

• Habituellement un virus comme le virus respiratoire syncytial chez le nourrisson, mais possiblement n’importe lequel de tout un éventail de pathogènes responsables des IVRS

Principaux symptômes

• Toux sèche, persistante (de 10 jours à 3 semaines), quinteuse (surtout nocturne), puis productive (expectorations de couleur claire, jaunâtres ou verdâtres) en deux ou trois jours

• Respiration laborieuse, toux, tachypnée, tirage et battement des ailes du nez, emphysème, augmentation du mucus nasal, sibilance, alimentation défciente possible

• Sibilance, toux

Traitement

• Maintien de l’hydratation

• Oxygène d’appoint si l’oxymétrie pulsée est égale ou inérieure à 92 %

• Corticostéroïdes en inhalation, bronchodilatateurs, modifcateurs des leucotriènes

• Bronchodilatateurs (optionnels)

• Maîtrise des allergènes et des agents déclencheurs

• Bronchodilatateurs (optionnels) en cas de respirations sibilantes ou de râlesb

• Aspiration du rhinopharynx • Apport liquidien adéquat a Sharma b Larose

(2012) (2011)

15 enent dans la lumière bronchique et perdent leurs cils. Le virus respiratoire syncytial provoque la usion de la membrane de la cellule inectée avec celle de cellules épithéliales adjacentes et orme ainsi une cellule géante multinucléée. Au niveau cellulaire, cette usion résulte en des masses multi­ nucléées de protoplasme, ou syncytia.

partielle et à l’apparition de zones éparses d’atélectasie. À l’inspiration, la dilatation des voies bronchiques ouvre un espace sufsant pour que l’air puisse entrer, mais le rétrécissement des voies à l’expiration l’empêche de quitter les poumons. L’air se trouve ainsi emprisonné dans la zone située sous l’obstruction, ce qui cause progressivement une surination (emphysème).

La muqueuse bronchiolaire ene, et les lumières sont subséquemment remplies de mucus et d’exsu­ dat. Des cellules inammatoires infltrent les parois Manifestations cliniques des bronches et des bronchioles, et il y a habituel­ La bronchiolite survient habituellement à la suite lement présence de pneumonite interstitielle péri­ d’une IVRS, après une période d’incubation d’environ bronchiolaire. Comme les cellules épithéliales deux à huit jours (ASPC, 2011e). Le simple rhume de la lumière sont rejetées dans les bronchioles d’un adulte peut provoquer une bronchiolite chez lorsqu’elles meurent, les lumières sont réquemment l’enant. Souvent, des symptômes comme la rhinor­ obstruées, en particulier à rhée et une ièvre légère l’expiration. L’obstruction sont les premiers à se mani­ Des inections graves au virus respiratoire à des degrés variés des ester TABLEAU 15.8. Il peut syncytial durant la première année de vie petites voies respiratoires aussi y avoir apparition constituent un acteur de risque signifcamène à une hyperination, d’une OM et d’une conjonc­ ti de voir apparaître de l’asthme avant à un emphysème obstructi tivite. Les nourrissons l’âge de 13 ans. peuvent présenter des résultant d’une obstruction Chapitre 15

Atélectasie : Aaissement des alvéoles pulmonaires qui empêche l’échange respiratoire normal d’oxygène et de gaz carbonique et qui entraîne une hypoventilation du poumon réduisant le taux d’oxygène sanguin.

Troubles de la fonction respiratoire

617

ENCADRÉ 15.5

Facteurs associés au risque de grave infection par le virus respiratoire syncytial requérant une hospitalisation

• Nourrissons de moins de six semaines auparavant en santé • Prématurés au cours de leurs six premiers mois de vie • Enants ayant une maladie sous-jacente (pulmonaire ou cardiaque) pendant leurs deux premières années de vie • Enants immunodéprimés, notamment les greés • Nourrissons atteints d’une maladie pulmonaire chronique de la prématurité • Enants atteints de maladies pulmonaires symptomatiques non associées à la prématurité (p. ex., la FK, les malormations pulmonaires, pneumonie par aspiration récurrente)

FACTEURS DE RISQUE PROPRES AUX PRÉMATURÉS ENTRE 33 ET 35 SEMAINES D’ÂGE GESTATIONNEL • Naissance entre novembre et janvier • Sexe masculin • Petit poids de naissance par rapport à l’âge gestationnel • Fréquentation d’un milieu de garde par l’enant ou sa ratrie • Présence d’au moins deux umeurs ou d’au moins six personnes dans la maison • Cas d’eczéma chez un membre de la amille immédiate

• Enants atteints du syndrome de Down

sibilance, un tirage, des crépitements, de la dyspnée, de la tachypnée et une réduction des bruits respira­ toires. L’apnée peut être le premier indicateur recon­ nu de l’inection au virus respiratoire syncytial chez les très jeunes nourrissons. Les nourrissons en détresse ou en insufsance respiratoire requièrent une intubation naso­endotrachéale temporaire comme traitement de soutien.

Évaluation initiale La détection de la bronchiolite est maintenant sim­ plifée grâce aux examens paracliniques qui sont eectués sur les sécrétions nasales ou rhinopharyn­ giennes à l’aide d’un test rapide par immunouo­ rescence directe ou indirecte des antigènes, ou encore d’un test immunoenzymatique (ELISA, d’après l’anglais enzyme-linked immunosorbent assay) pour détecter l’antigène du virus respira­ toire syncytial.



Approche thérapeutique

Source : Adapté de Samson (2009)

symptômes d’IVRS pendant plusieurs jours, ou aucun symptôme sau une légère léthargie, une alimentation insufsante ou de l’irritabilité. L’œdème des voies respiratoires et plus particulièrement des bronchioles ainsi que l’obstruction par un bouchon muqueux dans les bronches sont les principales caractéristiques chez les nourrissons atteints d’une bronchiolite virale (Zhang, Mendoza­Sassi, Wainwright et al., 2008). Ainsi, une ois les voies respiratoires inérieures atteintes, les maniestations classiques comprennent des signes d’altération des échanges gazeux, une

TABLEAU 15.8

Manifestations cliniques de la bronchiolite due au virus respiratoire syncytial selon la progression

STADE

SYMPTÔMES

Début

• Rhinorrhée • Pharyngite • Toux, éternuements • Sibilance • Possibilité d’écoulement des yeux ou des oreilles • Fièvre intermittente

Progression de la maladie

• Augmentation de la toux et de la sibilance respiratoire • Tachypnée et tirage • Cyanose

Aggravation

• Tachypnée, supérieure à 70 R/min • Léthargie • Épisodes apnéiques • Échanges gazeux défcients ; bruits respiratoires diminués

618

Partie 5

Le traitement des symptômes de la bronchiolite consiste en l’administration d’oxygène, une phar­ macothérapie, un apport adéquat de liquides ainsi que des soins des voies respiratoires. La plupart des enants présentant une bronchiolite peuvent être soignés à domicile. L’hospitalisation est habituelle­ ment recommandée pour l’enant qui présente une détresse respiratoire ou qui ne parvient pas à main­ tenir une hydratation adéquate. Parmi les autres acteurs d’hospitalisation, il aut compter les états qui entraînent des complications, comme une mala­ die pulmonaire ou cardiaque sous­jacente, ou des états invalidants associés, ou encore un environne­ ment amilial où il est douteux que l’enant recevra un traitement adéquat. Le nourrisson tachypnéique ou apnéique qui présente un tirage marqué, qui semble amorphe ou qui a des antécédents d’apport liquidien insufsant doit être hospitalisé. L’oxygène est administré à des concentrations qui maintiendront l’oxymétrie pulsée équivalente ou supérieure à 93 %. L’utilisation de l’humidifca­ teur à vapeur est controversée et n’a pas prouvé son efcacité dans le traitement de la bronchiolite (Umoren, Odey & Meremikwu, 2011). La kinésithé­ rapie respiratoire (KR) de routine n’est pas recom­ mandée (Perrotta Ortiz, Roqué et al., 2007). Le nourrisson présentant des sécrétions nasales et pulmonaires abondantes bénéfciera d’aspirations périodiques. Les données probantes actuelles sug­ gèrent que la nébulisation d’une solution saline hypertonique 3 % peut diminuer les changements pathologiques et l’obstruction des voies respira­ toires (Hom & Fernandez, 2011). Chez les enants ayant des symptômes moins sévères, ce traitement pourrait réduire la durée de l’hospitalisation (Zhang

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

et al., 2008). L’administration de l’héliox peut réduire la détresse respiratoire dans la première heure du traitement en cas de bronchiolite aiguë, mais il demeure nécessaire d’intuber l’enant et d’avoir recours à la ventilation mécanique. D’autre part, aucun changement n’a été noté dans la durée d’hospitalisation à l’unité de soins intensis pédia­ triques (Liet, Ducruet, Gupta et al., 2010). Les évaluations cliniques ainsi que la sur­ veillance de l’oxymétrie pulsée et des valeurs gazométriques guident le traitement médical. Celui­ci consiste principalement en un traite­ ment de soutien. Il vise à réduire l’hypersono­ rité et l’inammation des voies respiratoires, de même qu’à promouvoir un apport liquidien adé­ quat. Bien que l’usage d’un bronchodilatateur puisse être bénéfque à court terme, il n’entraîne pas une amélioration globale appréciable de l’état de l’enant (Gadomski & Brower, 2010). Des études récentes ont révélé une synergie entre l’administration combinée de dexaméthasone par voie orale et d’adrénaline nébulisée, entraî­ nant une réduction des hospitalisations, une durée de l’hospitalisation raccourcie et un retour plus rapide à une respiration normale avec une amélioration de la capacité de boire (Plint, Johnson, Patel et al., 2009). Les études contrôlées n’ayant pas permis de démontrer l’efcacité des corti­ costéroïdes et des antihistaminiques, ceux­ci ne sont pas recommandés pour un usage de routine (Fernandes, Bialy, Vandermeer et al., 2010). Enfn, les antibiotiques ne ont pas partie du trai­ tement contre le virus respiratoire syncytial à moins d’une inection bactérienne coexistante telle que l’OM (AAP, 2006a ; Spurling, Fonseka, Doust et al., 2007). La prise de liquides par la bouche peut être contre­indiquée en raison de la tachypnée, de la aiblesse ou de la atigue. Par conséquent, l’admi­ nistration de liquides au nourrisson se ait par per­ usion I.V. jusqu’à ce que le stade aigu de la maladie ait été ranchi. La ribavirine, un agent antiviral, un analogue nucléosidique synthétique, est la seule thérapie spécifque approuvée pour l’enant hospitalisé. L’administration de ce médicament se ait par nébu­ lisation à l’aide d’un nébuliseur à petites particules. Il peut être administré chez l’enant dans une hotte, une tente ou un masque et, chez l’enant intubé, par la tubulure du ventilateur pendant 12 à 20 heures par jour. La thérapie dure en moyenne trois jours. L’usage de ce médicament est cependant contro­ versé en raison des préoccupations soulevées par son coût élevé, son mode d’administration en aéro­ sol, ses eets toxiques potentiels pour le personnel de la santé qui y est exposé et les résultats contra­ dictoires des essais portant sur son efcacité (AAP, 2006a ; Chávez­Bueno et al., 2005 ; Ventre &

Randolph, 2007). Selon l’Agence de la santé publique du Canada, même si le virus respiratoire syncytial est sensible à la ribavirine, des études récentes suggèrent que l’utilisation de ce médi­ cament ne procure aucun avantage signifcati (ASPC, 2011e).

Prévention Au Canada, le seul agent d’immunisation oert pour la prévention contre le virus respiratoire syn­ cytial est le palivizumab (Synagismd), un anticorps monoclonal administré mensuellement par injec­ tion I.M. pendant la période au cours de laquelle l’enant est le plus vulnérable. La prophylaxie pour le virus respiratoire syncytial doit être amorcée au début de la saison virale (novembre) et se terminer à la fn de la saison (mars). Le palivizumab ne pré­ vient pas complètement le virus respiratoire syn­ cytial. Selon la Société canadienne de pédiatrie, il est important de prendre d’autres mesures préven­ tives telles que : éliminer l’exposition à la umée secondaire du tabac ; limiter l’exposition à des endroits où la contagion est plus risquée comme les garderies ou les centres commerciaux ; et avoir une bonne hygiène des mains (Samson, 2009) . Le virus respiratoire syncytial est très conta­ gieux. Ainsi, pour l’enant hospitalisé, des me­ sures rigoureuses de prévention et de contrôle des inections, telles que le regroupement en cohorte, le suivi des règles visant à diminuer le risque de transmission croisée et l’application de normes d’hygiène (ce qui inclut procéder à l’hy­ giène des mains, ne pas toucher la muqueuse nasale ou la conjonctive et utiliser un équipement de protection individuelle à moins d’un mètre de l’enant), doivent être respectées pour éviter la contamination. Le virus respiratoire syncytial se transmet par les mains souillées, les sécrétions nasales, la salive, la toux, les éternuements et les objets contaminés. Les enants excrètent le virus respiratoire syncytial parois pendant plusieurs semaines même après le rétablissement clinique, et le virus reste virulent pendant plusieurs heures (de 3 à 30 heures à température ambiante) et imprègne les suraces, les peluches, les jouets et tout objet dans l’environnement de l’enant inecté (ASPC, 2011e ; Association pulmonaire du Québec, 2008). Les procédures d’isolement visant à réduire le personnel hospitalier ainsi que le nombre de visiteurs et d’enants non inectés entrant en contact avec l’enant malade peuvent être bénéfques. Dans la mesure du possible, les infrmières intervenant auprès d’enants ayant contracté le virus respiratoire syncytial ne devraient pas entrer en contact avec des personnes considérées comme à haut risque (p. ex., les per­ sonnes immunodéprimées).

Chapitre 15

ALERTE CLINIQUE

Le palivizumab sous forme de poudre lyophilisée doit être administré dans les six heures suivant sa reconstitution avec de l’eau stérile, car il ne contient aucun agent de conservation.

Les recommandations pour la prophylaxie anti-virus respiratoire syncytial (avec palivizumab) sont présentées dans l’encadré 15.2W au www.cheneliere.ca/wong.

Troubles de la fonction respiratoire

15

619

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Bronchiolite Le nourrisson atteint par le virus respiratoire syn­ cytial a souvent des sécrétions nasales abondantes, ce qui entrave la respiration et l’alimentation. Cela peut aire craindre que le nourrisson perde du poids ou cesse complètement de se nourrir au sein. Il convient d’encourager les mères à continuer d’allai­ ter le nourrisson ou, si l’allaitement est contre­indiqué en raison de la gravité de la maladie, à extraire leur lait et à le conserver de açon appropriée pour usage ultérieur. Il aut enseigner aux parents la açon d’ins­ tiller les gouttes salines dans les narines et d’aspirer le mucus avec une poire d’aspiration avant les ses­ sions d’allaitement et le coucher de l’enant afn de aciliter son alimentation et de avoriser son repos FIGURE 15.6. Malheureusement, aucun médicament approprié pour les nourrissons n’est utile pour sou­ lager ces symptômes. Afn de maintenir une hydra­ tation adéquate, les parents peuvent orir environ 5 à 10 ml à la ois d’un liquide clair à l’aide d’une seringue toutes les 10 minutes environ. Le nour­ risson peut tousser ou vomir en raison des sécré­ tions qui se déposent dans l’estomac.

Jugement clinique

Durant la période des êtes, en état de panique, les parents de Jade arrivent vers 23 h à l’urgence avec leur nourrisson âgé de six mois. Ils disent que la petite semble chercher son air et présente de la rhinorrhée depuis 48 heures. Le nourrisson présente aussi du tirage intercostal et des bruits respiratoires audibles. Sa saturation est à 95 % et sa température est normale. Le diagnostic de bronchiolite est posé. Selon vous, Jade va-t-elle être hospitalisée ? Justiez votre réponse.

Les autres soins et traite­ ments infrmiers visent à sur­ veiller l’oxygénation avec l’oxymétrie pulsée, à s’assurer que le traitement aux bron­ chodilatateurs est optimisé grâce à l’usage d’un petit masque et à ournir de l’inor­ mation aux parents concer­ nant l’état de leur nourrisson. Le caractère imprévisible de

FIGURE 15.6

la réponse individuelle du nourrisson à la maladie multiplie l’anxiété des parents lorsqu’ils entendent parler d’enants qui ont été gravement atteints ou qui sont morts du virus respiratoire syncytial. Pour­ tant, la majorité des nourrissons guérissent rapide­ ment de la bronchiolite et reprennent leurs activités quotidiennes normales, incluant l’absorption liqui­ dienne nécessaire. Ces nourrissons sont suscepti­ bles de connaître d’autres épisodes de sibilance liés ou non à l’inection au virus respiratoire syncytial ; les parents peuvent cependant s’inquiéter en cas d’une nouvelle maniestation sévère de cette mala­ die virale.

15.4.3

La pneumonie, une inammation du parenchyme pulmonaire, est commune durant l’enance, mais elle se produit plus réquemment chez le nourris­ son et au début de l’enance. Sur le plan clinique, la pneumonie peut se présenter soit comme une atteinte initiale, soit comme une complication d’une autre maladie. Le TABLEAU 15.9 présente les quatre types de pneumonie et leurs caractéristiques. Bien que la classifcation morphologique soit généralement utilisée, la classifcation la plus utile pour déterminer le type de pneumonie est basée sur l’agent étiologique, la maladie pouvant être d’origine virale, bactérienne ou mycoplasmique, ou encore être contractée par aspiration de substances étrangères. La mycose proonde et l’atteinte par d’autres espèces ongiques peuvent aussi causer une pneumonie. Hémorragique, ibrineuse et

TABLEAU 15.9

Types et caractéristiques de la pneumonie

TYPE

CARACTÉRISTIQUE

Pneumonie lobaire

Elle touche un lobe pulmonaire entier, ou une grande partie d’au moins un lobe pulmonaire.

Bronchopneumonie (pneumonie lobulaire)

Elle commence dans les bronchioles terminales, où un bouchon muqueux purulent les obstrue pour ormer des plaques regroupées dans les lobules à proximité.

Pneumonie interstitielle

Le processus infammatoire est plus ou moins conné à l’intérieur des parois alvéolaires (interstitium) et des tissus péribronchiques et interlobulaires.

Pneumonite

Il y a infammation aiguë localisée du poumon, sans la toxémie associée à la pneumonie lobaire.

Les parents doivent apprendre comment aspirer les sécrétions nasales.

620

Partie 5

Pneumonies

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

nécrotique sont d’autres termes utilisés pour décrire les pneumonies. Les maniestations cliniques de la pneumonie varient en onction de l’agent étiologique, de l’âge de l’enant, des réactions de son organisme à l’in­ ection, de l’étendue des lésions, et du degré d’obstruction bronchique et bronchiolaire. Les antécédents cliniques, l’âge de l’enant, sa santé générale dans le passé ainsi que les examens phy­ sique, radiologiques et de laboratoire permettent de déterminer l’agent causal.

TABLEAU 15.10

Manifestations cliniques générales de la pneumonie

SYMPTÔME

DESCRIPTIONS ET CARACTÉRISTIQUES

Fièvre

• Habituellement élevée

Indices respiratoires

• Toux non productive ou productive, avec expectorations blanches • Tachypnée • Bruits respiratoires : râles bronchiques, râles crépitants, diminution des bruits respiratoires • Matité à la percussion

Pneumonie virale La pneumonie virale, plus réquente que la pneu­ monie d’origine bactérienne, se présente chez les enants de tout âge et elle est souvent associée aux IVRS virales. Les virus qui causent la pneumonie incluent le virus respiratoire syncytial chez le nour­ risson, ainsi que le virus paragrippal, le virus de la grippe, le métapneumovirus humain et l’adénovi­ rus chez l’enant plus âgé. Il existe peu de symp­ tômes cliniques spéciiques à un virus, et la distinction entre les virus se ait généralement à partir d’éléments cliniques comme l’âge de l’enant, ses antécédents médicaux, la saison de l’année de même que les examens radiologiques et de laboratoire TABLEAU 15.10. Le pronostic est généralement avorable, quoique les inections virales des voies respiratoires rendent l’enant atteint plus vulnérable à une invasion bac­ térienne secondaire, en particulier lorsque la muqueuse bronchique est dénudée.

Approche thérapeutique Le traitement est symptomatique, et inclut des mesures avorisant l’oxygénation et le conort, comme l’administration d’oxygène, la KR et le drai­ nage postural, les antipyrétiques pour traiter la fèvre, l’apport de liquides et le soutien à la amille. Certaines autorités recommandent un traitement antimicrobien dans l’espoir de réduire ou de pré­ venir une inection bactérienne secondaire, mais cela devrait être réservé aux enants chez qui la présence d’une inection bactérienne a été confr­ mée par des cultures appropriées.

Pneumonie primitive atypique La pneumonie primitive atypique est une pneumo­ nie causée par des pathogènes autres que ceux qui fgurent parmi les bactéries les plus communes à l’origine de la pneumonie et aisant couram ­ ment l’objet de cultures (p. ex., S. pneumoniae). Chez l’enant de cinq ans ou plus, le M. pneumoniae et le Chlamydia pneumoniae sont les patho­ gènes des pneumonies atypiques les plus réquemment acquises dans la communauté (Raei & Lichenstein, 2006) . Elles surviennent durant les mois d’automne et d’hiver, et sont plus répan­ dues dans les environnements populeux.

• Douleur thoracique • Tirage • Battement des ailes du nez • Pâleur, jusqu’à la cyanose (selon la gravité) Observations radiographiques thoraciques

• Infltration diuse ou parsemée avec distribution péribronchique

Comportement

• Irritabilité, agitation, malaise, léthargie

Indices gastro-intestinaux

• Anorexie, vomissements, diarrhée, douleur abdominale

Les enants qui en sont les plus aectés guérissent de la maladie aiguë en 7 à 10 jours avec un traite­ ment symptomatique suivi d’une semaine de convalescence. L’hospitalisation est rarement nécessaire.

Pneumonie bactérienne La bactérie S. pneumoniae est le pathogène bactério­ logique le plus réquemment responsable de la pneu­ monie acquise dans la communauté, tant chez l’enant que chez l’adulte (Raei & Lichenstein, 2006). Les autres bactéries qui causent la pneumonie chez l’enant sont les SBHGA, de même que S. aureus, M. catarrhalis, M. pneumoniae et C. pneumoniae.

RAPPELEZ­VOUS…

L’oxygène peut être administré au moyen d’une canule, ou lunette nasale, d’un masque acial, ou Ventimaskmd, ou d’un respirateur mécanique à la suite d’une intubation endotrachéale.

15

Manifestations cliniques Au­delà de la période néonatale, les pneumonies bactériennes afchent des caractéristiques cliniques particulières qui aident à les distinguer des autres ormes de pneumonie. L’apparition de la maladie est abrupte et suit généralement une inection virale qui perturbe les mécanismes naturels de déense des voies respiratoires supérieures. Habituellement, l’enant atteint d’une pneumo­ nie bactérienne a l’air malade. Les symptômes incluent la fèvre, la toux, la tachypnée, un malaise et des douleurs thoraciques. La douleur de la pneu­ monie peut s’étendre à l’abdomen et être conon­ due avec celle de l’appendicite. Les rissons et les symptômes méningitiques (méningisme) sont réquents.

Approche thérapeutique La plupart des enants sourant d’une pneumonie sans signes de gravité peuvent être traités à la Chapitre 15

Les annexes 15.1W et 15.2W présentent le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ainsi que le virus de la grippe aviaire. Elles peuvent être consultées au www.cheneliere. ca/wong.

Troubles de la fonction respiratoire

621

5 La vaccination de l’enfant est détaillée dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

Empyème : Liquide pleural rendu purulent par une infection bactérienne.

Pyopneumothorax : Association d’un pyothorax (épanchement de pus) et d’un pneumothorax (épanchement d’air) dans la plèvre (membrane enveloppant les poumons).

RAPPELEZ­VOUS…

Les IVRS répétées et non guéries correctement peuvent favoriser l’apparition d’une allergie respiratoire et de l’asthme.

622

Partie 5

maison si la maladie est confrmée et si le traite­ ment est amorcé rapidement. L’antibiothérapie, le repos au lit, une consommation abondante de li­ quides et l’administration d’un antipyrétique pour la fèvre constituent les principales mesures thérapeu­ tiques. Un examen de suivi est recommandé pour les nourrissons et les trottineurs. L’hospitalisation est indiquée : 1) en cas d’une pneumonie qui s’ac­ compagne d’un épanchement pleural ou empyème; 2) chez l’enant à l’apparence maladive ou léthar­ gique ; 3) dans les situations où il y aurait une aible observance du traitement ; 4) chez les nourrissons de moins de six mois ; 5) chez le nourrisson de moins de un mois et lorsqu’il y a maladie chronique (p. ex., une maladie cardiaque congénitale ou la dysplasie bronchopulmonaire) ; 6) en cas de déshy­ dratation ; 7) en cas d’incapacité de s’alimenter ; 8) en cas de détresse respiratoire nécessitant de l’oxygène ; et 9) en cas de nécessité d’une antibio­ thérapie initiale par voie parentérale en raison de la gravité de l’état de l’enant (Ploin, Bailey, Chevalier et al., 2006 ; Raei & Lichenstein, 2006).

pneumococciques chez les enants de 24 mois et plus (AAP, 2006b) 5 .

Si du liquide purulent est aspiré, il est possible d’installer un système clos de drainage thoracique continu. Il est maintenu jusqu’à ce que le liquide drainé ne contienne plus de pathogènes, ce qui exige rarement plus de cinq à sept jours. Il peut être nécessaire, dans des cas extrêmement sévères, d’e­ ectuer une thoracotomie avec débridement du tissu pulmonaire inecté. Si l’empyème et le pneumotho­ rax ont tendance à revenir, il est possible de procé­ der à une lobectomie partielle par thoracoscopie. | Pronostic | Le pronostic en cas de pneumonie est généralement avorable, avec une guérison rapide si les symptômes sont reconnus tôt et traités rapi­ dement. La durée des inections à streptocoque est variable, mais elles guérissent habituellement spontanément. Une pneumonie à staphylocoque dure en général plus longtemps.

respiratoire, une évaluation de l’hydratation et l’administration d’antibiotiques. Il peut être nécessaire de ournir de l’oxygène d’appoint à l’aide d’une canule nasale, d’un masque acial, ou d’une tente aciale. Il aut évaluer souvent la réquence respiratoire de l’enant et son état d’oxygénation, de même que ses signes vitaux, son degré de douleur, sa disposition générale et son niveau d’activité. Durant la phase aiguë, l’admi­ nistration réquente de liquides par voie I.V. prévient la déshydratation. Les politiques de l’hôpital dictent la mise en place de procédures d’isolement, mais il est recommandé d’instaurer initialement les mesures standards et les précau­ tions de contact pour tout enant présentant une IVRS, jusqu’à ce que la cause exacte de la maladie soit connue.

| Prévention | Le vaccin antipneumococcique conju­ gué heptavalent (Prevnarmd) est recommandé pour les nourrissons et les enants de moins de 23 mois. Des études ont démontré une diminution des pneumonies à pneumocoque chez les enants de moins de 24 mois qui avaient été vaccinés. Le vaccin antipneumococcique conjugué polyva­ lent ournit une protection contre les sérotypes

Les enants sont généralement plus à l’aise en position semi­assise, mais il aut leur permettre de choisir la meilleure position pour leur conort FIGURE 15.7. Se coucher sur le côté aecté (si la pneumonie est unilatérale) soutient le thorax sur ce côté, ce qui réduit le rottement pleural, lequel est une source réquente d’inconort. La fèvre peut être maîtrisée par le maintien d’un environnement

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Pneumonie bactérienne

Si l’enant atteint d’une pneumonie bactérienne est traité à la maison, l’infrmière inorme les parents concernant l’administration des antibiotiques et antipyrétiques, l’évaluation de l’état respiratoire et l’apport liquidien par voie orale. Si l’enant est malade, il se peut qu’il reuse les aliments solides ; il aut l’encourager à boire jusqu’à ce qu’il se sente sufsamment bien pour absorber des aliments so­ lides. Il aut aussi rassurer les parents sur le ait que l’enant retrouvera l’appétit une ois passée la phase aiguë de la maladie. La plupart des enants malades ont tendance à vouloir gérer eux­mêmes leurs pé­ riodes d’activité et de repos ; il est bon d’encourager les parents à veiller à ce que l’enant prenne un | Complications | À l’heure actuelle, les caractéristi­ repos approprié et à décourager les activités vigou­ ques et le déroulement clinique classiques de la reuses jusqu’à ce que la fèvre ait disparu depuis au pneumonie sont peu apparents en raison des trai­ moins 24 heures. En règle générale, le moment du tements de soutien et du recours à une antibiothé­ retour à l’école ou à la garderie dépend du type de rapie énergique et précoce. Cependant, certains pneumonie, de la gravité de la maladie et de la enants, en particulier les nourrissons, qui sont recommandation du médecin. Il convient d’insister atteints d’une pneumonie à staphylocoque peu­ sur le ait que l’inection peut être transmise à vent présenter un empyème, un pyopneumotho­ d’autres enants par un contact rapproché. rax ou un pneumothorax sous tension. Il est ré­ Les soins et traitements infrmiers de l’enant quent d’observer une OMA et un épanchement hospitalisé avec une pneumonie sont principale­ pleural chez l’enant atteint d’une pneumonie à ment symptomatiques et visent le soutien, mais pneumocoque. ils nécessitent une évaluation complète de l’état

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

15.5

Autres infections des voies respiratoires

15.5.1

Coqueluche

La coqueluche est une inection aiguë des voies respiratoires causée par la bactérie Bordetella pertussis. Elle est hautement contagieuse et particuliè­ rement dangereuse pour les jeunes nourrissons, qui présentent des taux de morbidité et de mortalité plus élevés 9 .

15.5.2 FIGURE 15.7 L’enfant placé en position semi-assise est souvent plus à l’aise, et cette position améliore l’expansion du diaphragme.

rais et l’administration d’un antipyrétique. L’enant en détresse respiratoire peut nécessiter une intuba­ tion et une ventilation mécanique. Chez l’enant et, en particulier, le nourrisson dont la toux est inefcace ou qui a du mal à évacuer les sécrétions, un nettoyage par aspiration doit être pratiqué pour le maintien de la perméabilité des voies respiratoires. Un appareil d’aspiration méca­ nique doit être à portée de main au besoin. Un dis­ positi d’aspiration non eracti peut être utilisé pour aspirer les sécrétions des narines du nourris­ son, sans présenter le danger de provoquer un trau­ matisme nasal. Pour de meilleurs résultats, ce dispositi peut être relié à l’appareil d’aspiration mécanique. L’enant plus âgé peut habituellement gérer ses sécrétions sans aide. Il est possible de prescrire un drainage postural, de la KR ou des traitements aux bronchodilatateurs nébulisés, selon l’état de l’enant. L’enant hospitalisé peut avoir des appréhen­ sions, et les traitements tout comme les examens peuvent être terrifants et générateurs de stress. Il est important d’encourager la amille à partici­ per de açon appropriée aux soins et à poser des questions au besoin, tout en avorisant une com­ munication eicace. Permettre à l’enant de s’adonner à des activités régulières comme un jeu tranquille peut contribuer à réduire l’anxiété due à l’hospitalisation et à la séparation de sa amille et de ses amis 13 . La réduction de l’anxiété et de l’appréhension de l’enant soulage sa détresse psychologique, et un état plus calme amoindrit l’eort respiratoire. Faciliter les eorts respira­ toires contribue à apaiser les craintes de l’enant, et encourager la présence de la personne qui en prend soin lui procure une source de réconort et de soutien.

9 La coqueluche est traitée dans le chapitre 9, Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire.

Tuberculose

La tuberculose est la seconde cause de décès par maladie inectieuse. Cette maladie grave attaque généralement les poumons, mais peut aussi aecter d’autres parties du corps, dont les ganglions lym­ phatiques, les reins, les voies urinaires et les os. Bien que la tuberculose soit curable grâce aux anti­ biotiques, elle demeure un problème sanitaire majeur et tue près de deux millions de personnes chaque année dans le monde (Santé Canada, 2009). En moyenne, 1 623 nouveaux cas de tubercu­ lose sont rapportés chaque année au Canada. Les deux tiers du nombre total de cas ont été constatés dans trois provinces, soit la Colombie­Britannique, l’Ontario et le Québec. La majorité des cas touche deux groupes particuliers, soit les autochtones (Indiens, Métis et Inuits) et les personnes nées à l’étranger. L’incidence est la plus élevée au Nunavut (174 cas par 100 000 habitants) et notamment chez les autochtones nés au Canada (représentant 6 ois l’incidence globale au pays) (McDonald & Hébert, 2011 ; ASPC, 2011d).

i

Le Cadre de travail national sur la santé pulmonaire fournit des détails sur l’état de la tuberculose au Canada. Cette information peut être consultée au www. cadretravailpulmonaire.ca.

15

La tuberculose est causée par le Mycobacterium tuberculosis, un bacille acido­alcoolo­résistant, ou bacille de Koch. Les enants sont vulnérables à la orme humaine (M. tuberculosis) et à la orme bo­ vine (Mycobacterium bovis). Dans les parties du monde où la tuberculose bovine n’est pas contrôlée et là où le lait n’est pas pasteurisé, ce type est une source réquente d’inection. Quoique l’agent cau­ sal de la tuberculose soit le bacille de la tubercu­ lose ou bacille de Koch, d’autres acteurs inuencent le degré auquel ce microorganisme peut aecter son hôte ENCADRÉ 15.6. Chez l’enant, la source de l’inection est géné­ ralement une personne atteinte dans son entou­ rage. Les voies respiratoires sont le portail d’entrée habituel pour ce microorganisme. Dans les pou­ mons, les cellules épithéliales prolièrent pour entourer et encapsuler les bacilles en multiplica­ tion active, qui se retrouvent en quelque sorte emmurés ; ce processus est à l’origine des tuber­ cules caractéristiques. L’extension de la lésion ini­ tiale au site original entraîne une destruction progressive des tissus à mesure qu’elle se répand Chapitre 15

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

L’angoisse de la séparation et le maintien de la routine de l’enfant sont expliqués dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

Troubles de la fonction respiratoire

623

ENCADRÉ 15.6

Facteurs de risque associés à l’infection tuberculeuse et à la tuberculose

• Inection par le virus de l’immunodéfcience humaine (VIH) et syndrome d’immunodéfcience acquise (sida), qui aaiblissent le système immunitaire (les deux plus importants acteurs de risque) a • Hérédité (résistance à l’inection pouvant être transmise génétiquement) • Sexe (taux plus élevés chez les adolescentes) • Âge (plus aible résistance chez le nourrisson et incidence plus élevée durant l’adolescence) • Stress (émotionnel et physique) • État nutritionnel • Inections intercurrentes (en particulier l’inection par le VIH, la rougeole et la coqueluche)

a

• Habitants des communautés autochtones où le taux de tuberculose ou d’inection tuberculeuse est élevé • Conditions socioéconomiques (pauvreté, surtout les sans-abri en milieu urbain) • Système immunitaire défcient (gree d’organe à cause des immunosuppresseurs, silicose pulmonaire, insufsance rénale nécessitant une dialyse, cancer de la tête ou du cou, inection au bacille tuberculeux au cours des deux dernières années, radiographie pulmonaire montrant des signes de tuberculose antérieure, traitement aux glucocorticoïdes, traitement aux inhibiteurs du acteur de nécrose tumorale alpha [p. ex., les personnes sourant de maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde])

• Contact étroit et prolongé avec des personnes atteintes de tuberculose évolutive (résidents d’établissements de soins de longue durée et d’établissements correctionnels)

• Poids insufsant (pour la plupart, indice de masse corporelle inérieur à 20)

• Antécédents de tuberculose évolutive ou dont la radiographie semble indiquer une tuberculose antérieure, mais qui n’ont pas été traités adéquatement

• Première inection au bacille tuberculeux avant l’âge de cinq ans

• Diabète

Comme l’incidence de la tuberculose augmente chez les enfants infectés par le VIH, les enfants atteints de tuberculose devraient subir un test de dépistage du VIH.

dans les poumons, qu’elle disperse du matériel à partir du oyer initial vers d’autres régions des pou­ mons (p. ex., les bronches, la plèvre) ou qu’elle provoque l’apparition d’une pneumonie. L’érosion des vaisseaux sanguins par la lésion initiale peut entraîner une dissémination étendue du bacille de Koch vers des sites rapprochés ou distants (tuber­ culose miliaire). La tuberculose extrapulmonaire peut se maniester comme une lymphadénite, une méningite ou de l’ostéoarthrite, et elle peut appa­ raître dans l’oreille moyenne et l’antre mastoïdien ainsi que sur la peau (AAP, 2006b). À l’exception de la méningite, le traitement médicamenteux de la tuberculose extrapulmonaire peut être le même que pour la tuberculose pulmonaire.

TABLEAU 15.11

Évaluation initiale Le diagnostic est établi à partir des données obte­ nues à l’évaluation qui comprend : l’examen phy­ sique (incluant la courbe de croissance) ; l’anamnèse ; le test de Mantoux ; les examens radiologiques ; les cultures bactériennes ; et le test sérologique pour le dépistage de l’inection par le virus de l’immunodé­ fcience humaine (VIH) (World Health Organization [WHO], 2006). Les maniestations cliniques de la maladie sont très variables TABLEAU 15.11. Les enants peuvent présenter des symptômes à n’im­ porte quel âge, mais ceux­ci sont plus communs entre l’âge de un et quatre ans (WHO, 2012). Le test de Mantoux, ou test cutané à la tubercu­ line (TCT), constitue l’indicateur le plus important

Manifestations cliniques de la tuberculose

SYMPTÔMES POSSIBLESa

AVEC PROGRESSION

• Fièvre

• Tachypnée

• Malaise

• Faible expansion du poumon du côté atteint

• Anorexie

• Réduction des bruits respiratoires et crépitements

• Perte de poids

• Matité à la percussion

• Transpiration nocturne

• Fièvre persistante

• Toux (possiblement absente ; progression lente, sur plusieurs semaines ou mois)

• Symptômes généralisés • Pâleur, anémie, aiblesse et perte de poids

• Douleur permanente et serrement de poitrine • Hémoptysie (rare) a

624

Partie 5

Peut être asymptomatique.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

physique de la maladie et dont les radiographies thoraciques sont normales. Le terme tuberculose­ maladie (TBM) est utilisé lorsqu’un enant a des symptômes cliniques causés par le M. tuberculosis décelables sur des radiographies. Un diagnostic de TBI ou de TBM chez un enant est un événement sentinelle qui indique habituellement qu’il y a eu transmission récente de M. tuberculosis.



Approche thérapeutique FIGURE 15.8

La création d’une papule visible est nécessaire pour effectuer le test de Mantoux, ou test cutané à la tuberculine.

pour déterminer s’il y a eu un contact récent ou ancien, et si l’enant présente un risque d’être atteint de la tuberculose. La dose normalisée de cinq unités de tuberculine dérivée de protéines purifées est administrée à l’intérieur de l’avant­bras par voie intradermique avec une aiguille de calibre 27 et une seringue de 1 ml. La création d’une papule visible est cruciale pour l’exactitude du test FIGURE 15.8. Le dépistage universel de la tuberculose chez tous les enants n’est plus recommandé. En conséquence, une méthode de dépistage ciblé est maintenant uti­ lisée, visant seulement les enants et les adolescents qui présentent un risque élevé de contracter la mala­ die ainsi que ceux qui risquent de voir leur état progresser vers la maladie active . Une réaction positive indique que l’enant a été inecté et a acquis une sensibilité au bacille de Koch. Cependant, elle ne confrme pas la présence de la maladie active. Une ois qu’un client a une réaction positive, il aura toujours cette réaction. À la suite de cette réaction positive, d’autres tests (radiographies, analyse des expectorations pour vérifer la présence des bacilles tuberculeux) sont eectués pour déterminer s’il s’agit d’une inection tuberculeuse ou de la tuberculose active. Il est recommandé de soumettre rapidement tous les enants ayant un résultat positi au TCT à un exa­ men radiologique. Une réaction négative signife que l’enant n’a jamais été en contact avec le bacille de la tubercu­ lose ou que l’organisme a perdu sa capacité de réagir au test. Une réaction négative antérieure qui devient positive signife que l’enant a été inecté depuis le dernier test. Une réaction positive peut parois prendre jusqu’à trois mois après le dernier contact pour se maniester. L’administration du TCT et l’interprétation des résultats doivent être eectuées par un médecin spécialisé. Le terme tuberculose­inection (TBI) est utilisé pour signifer qu’il y a inection chez un client dont le TCT est positi, mais qui ne présente aucun signe

Le traitement médical de la TBM chez les enants consiste en une nutrition adéquate, une pharmaco­ thérapie, des mesures générales de soutien, la pré­ vention d’une exposition à d’autres inections qui pourraient compromettre davantage le système immunitaire, la prévention contre une réinection et parois la chirurgie. « La tuberculose est une maladie à traitement obligatoire au Québec, selon la Loi sur la protection de la santé publique. La personne ne peut pas cesser le traitement sans l’autorisation d’un médecin. » (MSSS, 2011) Pour l’enant présentant une TBM, l’objecti sera de parvenir à stériliser la lésion tuberculeuse. La pharmacothérapie recommandée pour traiter la TBM comprend une combinaison d’isoniazide (INH), de riampicine (RMP) et de pyrazinamide (PZA) don­ nés quotidiennement pendant les deux premiers mois, suivie de l’administration d’INH et de RMP deux ou trois ois par semaine (thérapie sous obser­ vation directe) pendant les quatre prochains mois. La vitamine B6 peut être prescrite dans le but de prévenir les engourdissements ou la paresthésie que peut causer l’INH.

i

Le ministère de la Santé et des Services sociaux fournit de l’information sur le dépistage de la tuberculose et le TCT, incluant un feuillet d’information, au www.msss. gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/ tuberculose/index. php ?Depistage.

Les recommandations relatives à la pertinence de soumettre les enfants au test de Mantoux sont présentées dans le tableau 15.2W au www. cheneliere.ca/wong.

15

Si une tuberculose multirésistante aux médica­ ments est soupçonnée, un quatrième médicament comme la streptomycine administrée uniquement par injection I.M. ou l’éthambutol est ajouté. Le traitement optimal chez les enants inectés par le VIH n’a pas été établi, et il est conseillé dans ce cas de consulter un spécialiste. Il devrait toujours inclure initialement au moins trois médicaments et être maintenu pendant au moins neu mois. Il aut administrer de l’INH, de la RMP et du PZA, habituellement avec de l’éthambutol ou un amino­ glycoside, pendant au moins les deux premiers mois. La pharmacothérapie à trois médicaments peut être utilisée après que la résistance aux médi­ caments a été exclue. Des interventions chirurgicales peuvent être requises pour extraire la source de l’inection dans les tissus inaccessibles à la pharmacothérapie ou détruits par la maladie. Une chirurgie orthopédique pourra corriger une déormation osseuse, et une bronchoscopie permettra d’enlever un polype tuberculeux granulomateux. Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

625

Pronostic

i

L’Agence de la santé publique du Canada a publié une déclaration concernant le vaccin par le bacille de Calmette et Guérin (vaccin BCG), qui ournit des conseils et des recommandations reposant sur des connaissances scientifques récentes. Ce document peut être consulté au www.phac-aspc.gc.ca/ publicat/ccdr-rmtc/04vol30/ acs-dcc-5/index-ra.php.

La plupart des enants guérissent de la primo­ inection de tuberculose, souvent sans savoir qu’ils ont été inectés. Cependant, les enants très jeunes présentent un taux supérieur de tuberculose mi­ liaire. La tuberculose est une maladie grave durant les deux premières années de vie, au cours de l’ado­ lescence et chez les enants séropositis. À l’excep­ tion des cas de méningite tuberculeuse, les enants traités meurent rarement de la maladie. L’antibio­ thérapie a ait baisser le taux de mortalité et la contagion hématogène à partir des lésions initiales.

Prévention Le seul moyen existant de prévenir la tuberculose est d’éviter le contact avec le bacille de la tubercu­ lose. Il est possible d’induire une immunité limitée en administrant le bacille de Calmette et Guérin (BCG), un vaccin vivant contenant des bacilles bovins à virulence réduite ou atténuée. Dans la plu­ part des cas, une réaction positive à la tuberculine se manieste après l’inoculation au BCG.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Tuberculose 14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Le prélèvement d’échantillons de sécrétions des voies respiratoires chez les enants est expliqué dans le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

5 La prévalence des cas d’aspiration de corps étrangers dans les causes d’hospitalisation et de décès ainsi que les mesures de prévention sont traitées dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

626

Partie 5

L’enant tuberculeux reçoit ses soins et traitements infrmiers en service ambulatoire, dans un service de consultation externe, à l’école ou dans les ser­ vices de santé publique. La plupart des enants ne sont pas contagieux et ne requièrent que des précautions standards. L’enant qui ne tousse pas et dont le rottis d’expectoration est négati peut être hospitalisé dans une chambre régulière. Cependant, les précautions contre les risques de transmission par voie aéropor­ tée ainsi qu’une chambre à pression négative sont exigées pour un enant contagieux ou hospitalisé avec une TBM, ou si le parent qui est présent est contagieux. Les précautions contre la transmission des inections pour le personnel hospitalier dans les cas contagieux doivent inclure l’utilisation d’un masque fltrant N95 ajusté au visage pour tous les contacts avec ces enants FIGURE 15.9. L’enant tuberculeux asymptomatique peut aller à l’école et à la garderie s’il reçoit une pharmaco­ thérapie. Il peut reprendre ses activités régulières aussitôt qu’une thérapie efcace a été instituée, que l’observance de la thérapie a été documentée et que les symptômes cliniques ont diminué. L’en­ ant recevant une pharmacothérapie contre la tuberculose peut recevoir les vaccins vivants appropriés pour son âge, incluant le vaccin contre la rougeole, à moins qu’il ne reçoive des doses élevées de corticostéroïdes, qu’il ne soit gravement malade ou qu’il présente des contre­indications particulières contre la vaccination. L’enant tuber­ culeux doit également bénéfcier d’une nutrition optimale et d’un repos adéquat.

FIGURE 15.9 Lorsqu’il se trouve en contact avec un enant contagieux atteint de tuberculose, le personnel hospitalier doit porter un masque fltrant N95 ajusté au visage.

L’inirmière assume plusieurs rôles dans la gestion de cette maladie, ce qui inclut d’expliquer les procédures diagnostiques à l’enant et à sa amille, de les assister au cours des examens radio­ logiques, de veiller à ce que l’interprétation des tests cutanés soit donnée par une infrmière spécia­ lisée dans l’administration et la lecture des tests cutanés, et d’obtenir des spécimens pour les ana­ lyses de laboratoire au besoin 14 . Comme le succès de la thérapie dépend de l’ob­ servance du régime médicamenteux, il aut ensei­ gner aux parents l’importance et la logique de la thérapie sous observation directe. La recherche de cas dans la communauté et le suivi auprès des contacts connus, soit les personnes auprès de qui l’enant aurait pu contracter la maladie et celles qui ont pu être exposées à l’enant inecté, consti­ tuent des mesures de contrôle essentielles.

15.6

Dysfonctionnement pulmonaire attribuable à des irritants non infectieux

15.6.1

Aspiration d’un corps étranger

Les jeunes enants explorent la matière avec leur bouche et ils ont tendance à aspirer des corps étran­ gers (CE). L’aspiration d’un CE peut se produire à tout âge, mais elle est plus réquente chez les enants de six mois à trois ans (Giguère, 2007) 5 . La gravité du problème est déterminée selon la région où l’objet se loge, le type d’objet aspiré et l’étendue de l’obstruction. Une matière végétale sèche comme une graine ou une noix, un morceau de carotte ou de maïs éclaté, qui ne se dissout pas et qui risque de goner si elle est mouillée, peut provoquer un problème particulièrement ardu. Le taux élevé de gras que contiennent les croustilles

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

et les arachides peut entraîner un risque accru de pneumonie lipoïde. Les « aliments amusants » (p. ex., les bonbons, les noix et les biscuits) sont les plus grands responsables d’étouements et présen­ tent un ort potentiel de risque. Des objets comme les billes de verre ou de plastique, les boutons, les piles boutons et les pièces de monnaie peuvent aussi être avalés. Des objets comme de petites piles au lithium ou au cadmium peuvent provoquer une corrosion de l’œsophage ou de la trachée.

Évaluation initiale Un diagnostic d’aspiration d’un CE peut être soup­ çonné à partir de l’histoire du cas et des signes phy­ siques. Initialement, l’introduction d’un CE dans les voies respiratoires produit un étouement, un réexe nauséeux ou de la toux. Une période asymp­ tomatique suit réquemment, laissant croire aux parents que l’enant a réussi à désobstruer ses voies respiratoires. Pour cette raison, 70 % des clients consulteront seulement dans la semaine suivant l’aspiration (Giguère, 2007). Cependant, près de la moitié de tous les enants qui ingèrent un CE peu­ vent être asymptomatiques (Uyemura, 2005). Une obstruction laryngotrachéale cause très réquem­ ment de la dyspnée, de la toux, un stridor et un enrouement en raison de la diminution de l’apport d’air. Il peut se produire une cyanose si l’obstruc­ tion s’aggrave. Une obstruction bronchique produit habituellement de la toux (réquemment paroxys­ tique), une sibilance, des bruits respiratoires asy­ métriques, une réduction de l’apport d’air et de la dyspnée. Si un objet se loge dans le larynx, l’enant est incapable de parler ou de respirer. Lorsque l’obs­ truction progresse, le visage de l’enant peut devenir livide et, si l’obstruction est totale, l’enant peut sombrer dans l’inconscience et mourir d’asphyxie. Si l’obstruction est partielle, des heures, des jours ou même des semaines peuvent passer sans symptôme, après la période initiale. Les symptômes secondaires dépendent de la région anatomique où l’objet se loge, et ils sont habituellement causés par une inection persistante des voies respiratoires située sous le site de l’obstruction. Il aut également soupçonner l’aspiration d’un CE en présence de lésions pulmonaires aiguës ou chroniques. Il arrive souvent qu’au moment où les symptômes secon­ daires apparaissent, les parents ont oublié l’épisode initial de toux et de réexe nauséeux. L’examen radiologique révèle les CE opaques, mais son utilité est limitée à la localisation des matières visibles aux rayons X. Il aut donc procé­ der à une bronchoscopie pour obtenir un diagnos­ tic confrmant la présence d’un CE dans le larynx et la trachée. L’examen uoroscopique est précieux pour détecter un CE dans les bronches. L’endosco­ pie constitue l’examen de choix pour le diagnostic et le traitement dans les cas d’ingestion de CE.



Approche thérapeutique L’aspiration d’un CE peut provoquer une obstruc­ tion atale, en particulier chez le nourrisson puisque ses voies respiratoires ont un diamètre plus petit. Les recommandations actuelles pour le traitement d’urgence en cas d’étouement comprennent les compressions abdominales pour les enants de plus de un an, et des tapes dans le dos ainsi que des compressions thoraciques pour les enants de moins de un an. L’obstruction des voies respiratoires est traitée plus loin dans ce chapitre. Un CE sera rarement expulsé spontanément sim­ plement par la toux. La plupart du temps, il doit être enlevé à l’aide d’instruments endoscopiques. L’endoscopie et la bronchoscopie exigent une séda­ tion à l’aide d’un agent tel que le propool ou le midazolam administré par voie I.V. La procédure est exécutée aussi rapidement que possible, car le processus inammatoire local progressi déclenché par le CE nuit à la récupération. Une pneumonie chimique se développe rapidement et, dans le cas d’une matière végétale, cette dernière commence à macérer en quelques jours, ce qui la rend encore plus difcile à enlever. Après le retrait du CE, l’en­ ant reste habituellement sous observation en cas de complication, comme l’œdème laryngé, et obtient son congé quelques heures plus tard si ses signes vitaux sont stables et que sa récupération est satisaisante.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Aspiration d’un corps étranger

15

En cas d’aspiration d’un CE, l’observation de l’en­ ant et de son état respiratoire est importante. L’éva­ luation réquente de la respiration et l’auscultation des poumons sont vitales, car le déplacement du CE ou l’œdème des voies respiratoires peut entraî­ ner une diminution de l’entrée d’air, de la sibi­ lance unilatérale avec logement dans une bronche souche et une détresse respiratoire (Giguère, 2007). L’infrmière qui prend soin d’un enant ayant aspiré un CE doit reconnaître les signes d’une obs­ truction et prendre immédiatement des mesures pour la dégager. Toutes les personnes qui travaillent avec les enants doivent être prêtes à réagir avec efcacité en cas d’aspiration d’un CE, et l’infrmière se doit d’apprendre ces techniques et de les main­ tenir à jour .

Assurer la prévention L’infrmière est dans une position privilégiée pour enseigner la prévention. Les parents devraient être avertis des comportements dangereux que leur enant risque d’imiter (p. ex., tenir entre leurs lèvres Chapitre 15

Les techniques de réanimation cardiorespiratoire sont présentées dans l’annexe 15.3W au www.cheneliere.ca/wong.

ALERTE CLINIQUE

L’enfant en détresse grave : 1. ne peut pas parler ; 2. devient cyanosé ; 3. s’effondre. Ces trois signes indiquent que l’enfant est véritablement en train de s’étouffer et cela exige une action immédiate. L’enfant peut mourir en quatre minutes.

Troubles de la fonction respiratoire

627

ou mettre dans leur bouche des CE comme des épingles, des clous et des cure­dents).

15.6.2

Pneumothorax

Étiologie et physiopathologie Le pneumothorax est un épanchement d’air dans la cavité pleurale, créant un aaissement pulmo­ naire FIGURE 15.10. La gravité des symptômes dépend de l’étendue de l’a­ aissement pulmonaire, de sa vitesse d’accumulation et de l’état clinique sous­jacent. Une mère anxieuse téléphone au service Ino-Santé Les pneumothorax sont clas­ parce que son enant âgé de un an vient d’avaler une sifés comme suit : 1) spon­ pièce de monnaie. tané primiti ; 2) spontané Quelle devrait être la première question à lui poser ? secondaire ; 3) traumatique La mère doit-elle appeler une ambulance ? Justifez (incluant le pneumothorax votre réponse. sous tension) ; et 4) iatrogé­ nique. Leur prévalence est élevée chez les nouveau­nés (Gluckman, 2011) et chez les adolescents (O’Lone, Elphick & Robinson, 2008), avec une prédomi ­ nance chez les mâles (MedlinePlus, 2010). L’étiologie varie selon l’âge .

Jugement clinique

L’étiologie et la classifcation du pneumothorax sont présentées respectivement dans les encadrés15.3W et 15.4W, au www.cheneliere.ca/ wong.

Manifestations cliniques L’enant atteint d’un pneumothorax peut être asymptomatique, ou se présenter avec une douleur thoracique brutale, une dyspnée, une polypnée, une toux sèche et irritante, une diminution du mur­ mure vésiculaire, une hypersonorité et une disten­ sion hémithoracique.

Approche thérapeutique La radiographie et la tomodensitométrie thoracique jouent un rôle important dans le diagnostic du pneumothorax. Chez le nouveau­né, le test de la

transillumination thoracique est utilisé en cas d’ur­ gence. Divers traitements sont possibles : abstention thérapeutique avec observation sous oxygénothé­ rapie ; exsuation à l’aiguille ; insertion d’un drain thoracique ; et pleurodèse, pour le pneumothorax récidivant ou chronique. Le retour du poumon à la paroi est confrmé par la radiographie et par l’ab­ sence de bulles.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Pneumothorax L’infrmière doit pouvoir procéder à l’évaluation initiale et déterminer les signes d’un pneumothorax grave. Lorsqu’un pneumothorax est diagnostiqué, l’infrmière procède au traitement, notamment en administrant de l’oxygène, en assistant à l’évacua­ tion d’air intrapleural, en installant une voie vei­ neuse, en eectuant des prélèvements sanguins, en surveillant les signes vitaux, en procédant à l’éva­ luation de l’oxymétrie pulsée et des bulles du drain, et en administrant des analgésiques pour soulager la douleur.

15.6.3

Pneumonie par aspiration

La pneumonie par aspiration se produit lorsqu’un aliment, des sécrétions, des vomissements, une matière inerte, un composé volatil ou un liquide pénètrent dans les poumons, où ils causent de l’inammation et une pneumonie chimique. L’aspi­ ration d’un liquide ou d’aliments est un danger qui guette particulièrement l’enant qui a de la difculté à avaler ou qui est incapable d’avaler en raison d’une paralysie, d’une aiblesse, d’une inva­ lidité, d’anomalies congénitales ou de l’absence du réexe de toux, ou encore l’enant qui est nourri de orce, en particulier pendant qu’il pleure ou que sa respiration est rapide.

Manifestations cliniques

ALERTE CLINIQUE

Les signes suivants indiquent la gravité du pneumothorax et exigent une intervention d’urgence : détresse respiratoire, cyanose, transpiration, difculté à parler et troubles hémodynamiques.

628

Partie 5

FIGURE 15.10

Pneumothorax

Il peut être impossible de distinguer les signes cli­ niques d’une pneumonie par aspiration de ceux d’une autre orme de pneumonie bactérienne aiguë. Par exemple, si une matière végétale a été aspirée, les maniestations peuvent apparaître plusieurs semaines après l’événement. Les symptômes clas­ siques incluent une augmentation de la toux ou de la fèvre avec des expectorations malodorantes, une détérioration visible sur les radiographies thoraciques et divers autres signes indiquant que les voies respi­ ratoires inérieures sont perturbées. Il est rare que l’aspiration cause une mort immédiate par asphyxie ; le plus souvent, la muqueuse irritée devient un site pour une inection bactérienne secondaire.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Pneumonie par aspiration Le traitement de l’enant présentant une pneumonie par aspiration est le même que celui qui a été décrit pour l’enant atteint d’une pneumonie ayant une autre cause. Cependant, les soins et traitements infrmiers seront principalement axés sur la préven­ tion de l’aspiration. Il aut utiliser des techniques d’alimentation appropriées si l’enant est aible, invalide ou non coopérati, et il aut mettre en place des mesures préventives contre l’aspiration de toute matière susceptible de pénétrer dans le rhinopha­ rynx. Il aut vérifer le placement des sondes naso­ gastriques utilisés pour l’alimentation avant de commencer l’administration du gavage par bolus. Il est également important d’évaluer périodique­ ment l’alimentation continue par sonde nasogas­ trique pour vériier que la sonde est placée adéquatement. L’enant qui présente un risque en raison de sa difculté à déglutir à cause d’une mala­ die, d’une invalidité physique, d’une anesthésie ou d’une sédation sera gardé N.P.O. (nil per os, rien par la bouche) jusqu’à ce qu’il puisse avaler efcace­ ment les liquides. L’enant qui risque de vomir sans être capable de protéger ses voies respiratoires doit être placé en position latérale de sécurité FIGURE 15.11.

FIGURE 15.11

Position de décubitus latéral sûre pour l’enfant après une urgence respiratoire

15.6.4

Syndrome de détresse respiratoire aiguë ou lésion pulmonaire aiguë

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est reconnu chez les enants et les adultes ; il est associé à des lésions et à des états cliniques tels qu’une sepsie, un trauma, une pneumonie virale, une embolie graisseuse, une surdose de drogue, des lésions de reperusion après une transplanta­ tion pulmonaire, une inhalation de umée et une quasi­noyade. La moitié des SDRA sont secon­ daires à une pneumonie ou à un choc septique. Avant l’âge de un an, la cause la plus réquente est l’inection par le virus respiratoire syncytial (Lacroix et al, 2007). Le SDRA se caractérise par une détresse respi­ ratoire et une hypoxémie qui surviennent dans les

72 heures suivant une blessure grave ou une chirur­ gie, mais les premiers symptômes apparaissent souvent après quelques heures. Les maniestations cliniques initiales sont une tachypnée, une dys­ pnée, des râles dius et une hypoxémie, un accrois­ sement de l’eort respiratoire, une cyanose et une diminution de l’oxymétrie pulsée (Lacroix et al., 2007). La lésion pulmonaire aiguë peut entraîner tout un éventail de maladies inammatoires en réponse à un événement précipitant (Frye, 2005). L’inammation pulmonaire aiguë avec destruction de la membrane alvéolo­capillaire mène à un œdème interstitiel et alvéolaire, et provoque une hypoxémie signifcative nécessitant une ventilation mécanique. Le SDRA est la plus grave parmi l’éven­ tail des maladies inammatoires associées au degré d’hypoxémie. La marque distinctive du SDRA est une augmen­ tation de la perméabilité de la membrane alvéolo­ capillaire qui entraîne un œdème pulmonaire. La physiopathologie du SDRA se décrit en trois phases : 1) phase exsudative ; 2) phase de fbrose ; 3) phase de résolution des phénomènes inamma­ toires et du processus de fbrose (Lacroix et al., 2007). Pendant la phase exsudative du SDRA, la membrane alvéolo­capillaire subit des lésions, et avec la perméabilité croissante des capillaires pul­ monaires, il en résulte un œdème interstitiel. La phase de fbrose se caractérise par une infltration des alvéoles par des pneumocytes et de la fbrine, avec amorce du processus de guérison ou évolution vers la phase fbrotique. Lorsque la fbrose survient, la détresse respiratoire augmente et la ventilation mécanique est nécessaire. En cas de SDRA, les pou­ mons deviennent rigides en raison de l’inactivation du suractant, la diusion gazeuse diminue, puis suivent éventuellement l’œdème de la muqueuse bronchiolaire de même que l’atélectasie congestive. L’eet net de ce processus est une réduction de la capacité onctionnelle résiduelle, une hypertension pulmonaire et une augmentation du shunt intrapulmonaire droit­gauche du ux sanguin pul­ monaire. La sécrétion de suractant est réduite, et l’atélectasie de même que les alvéoles remplies de liquide ournissent un excellent terrain pour la croissance bactérienne.

15 Shunt intrapulmonaire : Dérivation de sang dans les capillaires pulmonaires sans qu’il participe aux échanges gazeux, observée lorsque les alvéoles se remplissent de liquide (p. ex., le syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], la pneumonie, l’œdème pulmonaire).

Évaluation initiale Les critères diagnostiques du SDRA chez l’enant sont : un début rapide aigu ; un antécédent de maladie aiguë ou de blessure grave ; une détresse ou une insufsance respiratoire aiguë ; l’absence de signe d’une maladie cardiopulmonaire antérieure ; et des infltrations bilatérales diuses révélées par la radiographie thoracique. Parois, l’hypoxémie qui se développe ne répond pas à l’administration d’oxygène. L’hypoxémie, un critère diagnostique qui permet de distinguer le SDRA de la lésion pulmonaire aiguë, s’exprime Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

629

par le ratio de la pression partielle de l’oxygène dans le sang artériel (PaO2) et de la raction d’oxy­ gène inspirée (FiO2), ou ratio PaO2/FiO2. Pour la lésion pulmonaire aiguë, le ratio est de 300 ou moins, tandis qu’il est de 200 ou moins pour le SDRA. Tant dans le cas de la lésion pulmonaire aiguë que du SDRA, la radiographie montrera des signes d’infltrations alvéolaires bilatérales sans pour autant qu’il y ait des signes d’insufsance cardiaque gauche (Rice & Bernard, 2006).

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Approche thérapeutique 7 L’évaluation de la douleur et le traitement pour la soulager sont présentés dans le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur.

Le traitement du SDRA comprend des mesures de soutien comme le maintien d’une oxygénation et d’une perusion pulmonaire adéquates, le traite­ ment de l’inection ou de la cause précipitante, le maintien d’un débit cardiaque et d’un volume vas­ culaire adéquats, l’hydratation, un soutien nutri­ tionnel convenable, des soins pour assurer le conort, la prévention de complications comme l’ulcération gastro­intestinale et l’aspiration pul­ monaire, ainsi que le soutien psychologique. Le traitement indiqué vise à améliorer l’oxygénation. L’enant peut d’ailleurs être placé en décubitus ven­ tral pour améliorer celle­ci (Frye, 2005). Le recours à l’intubation endotrachéale, à la ventilation spon­ tanée en pression positive et à la ventilation à aible volume respiratoire peut être nécessaire pour aug­ menter la capacité onctionnelle résiduelle, dimi­ nuer le shunt intrapulmonaire et réduire le uide pulmonaire afn d’assurer un apport maximal en oxygène. Les autres interventions de soutien dans le traitement du SDRA chez l’enant comprennent l’utilisation de stratégies de ventilation pour pro­ téger les poumons, l’hypercapnie permissive, l’in­ halation de monoxyde d’azote, l’administration d’un suractant exogène, une ventilation à haute réquence, et un dispositi extracorporel de main­ tien des onctions vitales (oxygénation par mem­ brane extracorporelle [ECMO]). Une ois la cause sous­jacente déterminée, le traitement spécifque (p. ex., l’antibiothérapie s’il s’agit d’une inection) peut être amorcé.

Pronostic En dépit des progrès actuels dans la compréhension et le traitement du SDRA et de la lésion pulmo­ naire aiguë, la mortalité inantile se situe toujours entre 22 % (à la suite d’un traumatisme grave) et 88 % (à la suite d’une gree de moelle osseuse) (Flori, Glidden, Rutherord et al., 2005 ; Frankel & DiCarlo, 2004). La maladie précipitante inuence le résultat, le pire pronostic étant associé à la sepsie non maîtrisée, à une gree de moelle osseuse, au cancer et à une maladie multisystémique avec insufsance hépatique. Les enants qui guérissent peuvent avoir une toux persistante et une dyspnée à l’eort.

630

Partie 5

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Syndrome de détresse respiratoire aiguë L’enant qui soure d’un SDRA est admis aux soins intensis durant les phases aiguës de la maladie. Les soins et traitements infrmiers comprennent autant une surveillance étroite du débit cardiaque, de la perusion, de l’équilibre hydroélectrolytique et de la onction rénale (débit urinaire) que l’évaluation de l’oxygénation et de l’état respiratoire. Les soins respiratoires incluent la ventilation mécanique, qui permet de suppléer la ventilation alvéolaire. La gazométrie sanguine et l’oxymétrie pulsée sont des outils importants pour l’évaluation ; l’oxymétrie pulsée doit se situer près de 92 %. Une hypercapnie permissive associée à une acidose respiratoire est induite sur une période de plus de deux heures. L’hypercapnie déplace la courbe de dissociation de l’hémoglobine vers la droite, et cela avorise le transport de l’oxygène aux tissus. Il est possible d’administrer un diurétique pour réduire l’œdème pulmonaire et un vasodilatateur pour abaisser l’hy­ pertension pulmonaire. Le traitement de la douleur constitue un autre élément important dans les soins à l’enant sourant d’un SDRA 7 . Les traitements infrmiers incluent également la surveillance des eets des nombreux solutés et médicaments administrés par voie parentérale pour stabiliser l’enant. La plupart des enants ayant un SDRA exigent un monitorage hémodynamique eracti (à l’aide d’un cathéter veineux central, d’un cathéter artériel pour le prélèvement de gaz sanguins et possiblement d’un cathéter dans l’artère pulmo­ naire) pour la surveillance des changements de leur état hémodynamique. Les traitements infrmiers d’un enant avec un SDRA incluent également une observation attentive de l’état de la peau et la pré­ vention de lésions de pression, de même que la mobilisation passive pour prévenir l’atrophie et les contractures musculaires FIGURE 15.12. Il est sou­ vent nécessaire d’apporter un soutien nutritionnel parentéral et entéral en raison de la durée de la phase aiguë de la maladie. La détresse respiratoire est une situation terrifante tant pour l’enant que pour ses parents, et une attention à leurs besoins psychologiques est un élément important des soins infrmiers. Souvent, l’enant est sous sédation durant la phase aiguë de la maladie, et le sevrage de la sédation exige une surveillance étroite afn de ré­ duire l’anxiété et d’assurer le conort de l’enant.

15.6.5

Lésion par inhalation de fumée

Certaines substances qui peuvent être inhalées sont toxiques. Ce sont principalement des produits d’une combustion incomplète, qui entraînent plus de

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

ENCADRÉ 15.7

Indicateurs cliniques de lésions bronchiques potentielles causées par inhalation

• Brûlures au visage

• Expectoration charbonneuse

• Roussissement des sourcils ou des vibrisses du nez

• Présomption d’une exposition à la umée dans un espace clos

• Changements de la voix

• Perte de conscience

• Bronchorrhée

• Absence de réfexes de toux (signe diagnostique de lésion par inhalation sévère)

• Sibilance à l’auscultation Source : Adapté de Duhamel & Harrell (2007) FIGURE 15.12

Afn de prévenir l’atrophie et les contractures musculaires, l’infrmière procèdera à une mobilisation passive de l’enant ayant un SDRA.

décès au cours d’un incendie que les blessures résul­ tant des ammes. La gravité de la blessure ainsi causée dépend de divers éléments : la nature des substances produites par le matériel qui a brûlé, le ait que la victime ait été ou non confnée dans un espace ermé, et la durée du contact avec la umée. L’inhalation de umée produit trois types de lésions : les lésions par la chaleur, les lésions chimiques ainsi que les lésions systémiques. L’évolution de l’atteinte se ait en trois stades distincts chez l’enant sourant d’une lésion par inhalation : 1. Insufsance pulmonaire, habituellement durant les 12 premières heures ; 2. Œdème pulmonaire et œdème interstitiel, habituellement après 6 à 72 heures ; 3. Bronchopneumonie, habituellement après 72 heures, avec obstruction subséquente des voies respiratoires ou atélectasie. Une blessure par la chaleur implique une bles­ sure thermique aux voies respiratoires supérieures suivie d’un œdème. La chaleur spécifque de l’air est basse, par conséquent la blessure ne va pas plus loin que les voies respiratoires supérieures, car la ermeture réexe de la glotte empêche que les voies respiratoires inérieures soient atteintes. Une blessure chimique survient en raison des gaz qui peuvent être produits durant la combustion de matériaux tels que le linge, les meubles et les recou­ vrements de plancher. Les acides, les alcalis et leurs précurseurs qui se trouvent dans la umée peuvent provoquer des brûlures chimiques de la muqueuse des voies respiratoires. Ces substances peuvent péné­ trer proondément jusque dans les voies respiratoires inérieures, sous la orme de gaz insolubles. Les gaz solubles, eux, ont tendance à se dissoudre dans les voies respiratoires supérieures. Les matériaux synthétiques sont particulière­ ment toxiques et produisent des gaz tels que des

oxydes de soure et d’azote, de l’acétaldéhyde, du ormaldéhyde, de l’acide cyanhydrique et du chlore. Les plastiques chaués sont une source de vapeurs extrêmement toxiques. Les gaz irritants tels que l’oxyde nitreux ou le gaz carbonique se combi­ nent avec l’eau dans les poumons pour ormer des acides corrosis. Quant aux aldéhydes, ils provo­ quent une dénaturation des protéines, des dom­ mages cellulaires et de l’œdème dans les tissus pulmonaires. Les brûlures chimiques aux voies respiratoires sont semblables aux brûlures de la peau, à l’exception qu’elles sont indolores parce que l’arbre trachéobronchique est relativement insensible à la douleur. L’inhalation de petites quantités d’irritants nocis produit des dommages alvéolaires et bron­ chiolaires capables de provoquer une bronchio­ lite obstructive. Une exposition grave entraîne encore plus de blessures, incluant des dommages alvéolocapillaires avec hémorragie, une bronchio­ lite nécrosante, une inhibition de la sécrétion de suractant et la ormation de membranes hyalines, autant de maniestations du SDRA ENCADRÉ 15.7. L’atteinte systémique est due à la présence de gaz qui ne sont pas toxiques pour les voies respira­ toires (p. ex., le monoxyde de carbone [CO], l’acide cyanhydrique), mais qui provoquent des lésions et entraînent la mort en interérant avec la respiration cellulaire ou en l’inhibant. Le CO est responsable de plus de la moitié de toutes les inhalations atales de poisons aux États­Unis. C’est un gaz sans odeur ni couleur dont l’afnité pour l’hémoglobine est 230 ois supérieure à celle de l’oxygène. Lorsqu’il entre dans la circulation sanguine, le CO se com­ bine immédiatement avec l’hémoglobine pour or­ mer la carboxyhémoglobine (HbC). Comme le CO est alors libéré moins acilement, l’hypoxie tissu­ laire atteint des niveaux dangereux avant que l’oxy­ gène ne soit disponible pour répondre aux besoins des tissus.

15

ALERTE CLINIQUE

Dans le cas d’une intoxication au monoxyde de carbone, la saturation du sang artériel en oxygène obtenue par oxymétrie pulsée reste normale, car cet appareil ne mesure que l’hémoglobine oxygénée et désoxygénée ; il ne mesure pas l’hémoglobine dysonctionnelle comme la HbC.

L’empoisonnement accidentel au CO résulte le plus souvent d’une exposition aux émanations provenant d’un appareil de chauage ou de la Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

631

umée émise au cours d’un incendie dans un bâti­ ment. Les véhicules récréatis motorisés mal ven­ tilés, des lampes ou des poêles à gaz mal utilisés ou mal entretenus, de même que la cuisson au bar­ becue dans un endroit mal aéré ont également partie des causes réquentes de ce type d’empoi­ sonnement. Le CO est produit par la combustion incomplète du carbone ou de matériaux carbonés comme le bois ou le charbon de bois. Les signes et symptômes de l’empoisonne­ ment au CO découlent de l’hypoxie tissulaire et varient en onction du taux de HbC TABLEAU 15.12. Les brûlés qui sont victimes de lésions par inhala­ tion de umée ont une incidence de SDRA élevée, qui se manieste environ cinq à sept jours après l’événement (Vinsonneau, Augris, Benyamina et al., 2007).

Approche thérapeutique

i

Les 13 états pathologiques pour lesquels le traitement en chambre hyperbare a été approuvé sont décrits dans une publication de Santé Canada, Oxygénothérapie hyperbare. Ce document est présenté au www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/ iyh-vsv/med/hyper-fra.php.

Le traitement de l’enant ayant inhalé de la umée est en grande partie symptomatique. Le traitement le plus largement accepté consiste à administrer 100 % d’oxygène aussi rapidement que possible, et à surveiller les signes de détresse respiratoire et d’insufsance respiratoire imminente. Il aut mesurer les valeurs de réérence de la gazométrie sanguine et le taux de HbC. Il se peut que la PaO2 soit dans les limites de la normale, sau s’il y a dépression respiratoire marquée. Si l’empoisonne­ ment au CO se confrme, il aut continuer à donner 100 % d’oxygène jusqu’à ce que le taux de HbC retourne à un niveau non toxique, soit environ 10 %. Lorsque l’empoisonnement au CO est grave, l’enant peut bénéfcier d’une oxygénothérapie hyperbare. Santé Canada a étudié les données scientifques relatives à la chambre hyperbare et y autorise le traitement de l’empoisonnement au CO (Santé Canada, 2011). La thérapie hyperbare envoie une concentration élevée d’oxygène rapide­ ment et en proondeur dans les parties du corps aectées par le gaz. La détresse respiratoire peut survenir tôt pendant l’inhalation de umée en raison de l’hypoxie, ou encore l’enant qui respire bien à son admission à l’hôpital peut entrer soudainement en détresse res­ piratoire. Par conséquent, l’équipement d’intubation

TABLEAU 15.12

Manifestations cliniques de l’empoisonnement au monoxyde de carbone

INHALATION LÉGÈRE

INHALATION PROLONGÉE

• Céphalées • Perturbations visuelles

• Symptômes neurologiques (confusion, hallucinations, ataxie et coma)

• Irritabilité

• Lèvres et peau brillantes et rouge cerise

• Nausées

• Pâleur et cyanose

632

Partie 5

doit être immédiatement disponible. L’œdème pas­ sager des voies respiratoires peut se produire à n’importe quel niveau dans l’arbre trachéobron­ chique. L’évaluation et la localisation de l’obstruction doivent être eectuées avant que ne survienne une enure grave de la tête, du cou ou de l’oropharynx. L’intubation est souvent nécessaire si : 1) des brû­ lures graves dans la région du nez, de la bouche et du visage augmentent le risque d’apparition d’un œdème et d’une obstruction dans l’oropharynx ; 2) l’œdème des cordes vocales cause une obstruc­ tion ; 3) l’enant a du mal à expectorer ses sécré­ tions ; 4) la détresse respiratoire progressive exige une ventilation artifcielle. La trachéotomie est controversée, mais plusieurs préèrent cette procé­ dure lorsque l’obstruction se situe au­dessus du larynx et réservent l’intubation endotrachéale aux cas où les voies respiratoires sont en cause.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Lésion par inhalation de fumée Les soins et traitements infrmiers pour l’enant présentant une blessure par inhalation sont les mêmes que pour tout enant présentant une dé­ tresse respiratoire. Ils consistent à vérifer réquem­ ment les signes vitaux et les autres mesures de la onction respiratoire, ainsi qu’à observer attentive­ ment et à préserver l’état pulmonaire. La KR ait souvent partie de la thérapie, de même que la ven­ tilation mécanique, si nécessaire. Les besoins liqui­ diens de l’enant ayant subi une blessure par inhalation sont plus élevés. Le risque qu’appa ­ raisse un œdème pulmonaire reste préoccupant, de sorte qu’il est essentiel de surveiller adéqua­ tement l’apport et l’élimination de liquides. Outre l’observation et le traitement des aspects physiques de la blessure par inhalation, l’infrmière s’occupe également des besoins psychologiques de l’enant terrifé et des parents bouleversés. Les parents ont besoin d’être soutenus, rassurés et inor­ més sur l’état de l’enant, de même que sur son traitement et ses progrès.

15.6.6

Exposition à la fumée secondaire

La umée secondaire du tabac est constituée de mil­ liers de produits chimiques et toxiques dont cer­ tains sont cancérogènes. Ces produits nocis (p. ex., le goudron et la nicotine) y sont beaucoup plus concentrés et élevés que dans la umée inhalée par les umeurs. Les produits chimiques issus de la combustion du tabac s’infltrent dans les objets (p. ex., les vêtements, les tapis, les jouets, les

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

TABLEAU 15.13

i

Effets néfastes de la fumée secondaire du tabac

EFFETS SUR LE FŒTUS

EFFETS APRÈS LA NAISSANCE

• Tachycardie et ralentissement de la croissance des poumons et des voies respiratoires dus à la nicotine

• Accroissement du risque du syndrome de mort subite du nourrisson à cause de l’exposition à la fumée avant la naissance

• Réduction de l’apport d’oxygène, diminution de la croissance fœtale, et hypotrophie néonatale due au monoxyde de carbone

• Accroissement de la possibilité de souffrir d’asthme

• Risque accru de naissances prématurées, de fausses couches et d’enfants morts-nés

• Augmentation de la fréquence de la toux et de la sibilance respiratoire • Diagnostic d’asthme précoce (avant l’âge de trois ans) dû à l’exposition à la fumée maternelle in utero • Augmentation de la fréquence des infections de l’oreille (OMA et OME)

Pour plus d’information sur les effets de la fumée secondaire sur la santé des enfants et sur les moyens de réduire l’exposition des enfants à ce type de fumée, consulter le site Internet de l’Association pulmonaire du Canada : www.poumon.ca.

• Diminution de la capacité pulmonaire • Risque deux fois plus élevé de contracter une bronchite, une diphtérie laryngée et une pneumonie • Augmentation du risque de contracter une maladie cardiaque • Risque de souffrir d’une maladie pulmonaire chronique chez l’adulte à cause de l’exposition à la fumée de tabac durant l’enfance • Propension plus marquée au tabagisme

Source : Adapté de Association pulmonaire du Canada (2010b)

meubles et les sièges des voitures). De nombreuses enquêtes indiquent que le tabagisme parental est une cause importante de morbidité chez l’enant. Selon l’Enquête de surveillance de l’usage du tabac au Canada, 900 000 enants de moins de 12 ans sont régulièrement exposés à la umée secondaire (Association pulmonaire du Canada, 2010b). Les enants exposés à la umée de tabac (taba­ gisme dit passi ou environnemental) afchent un nombre plus élevé de maladies respiratoires et de symptômes respiratoires (toux, expectorations, sibi­ lance, etc.), de même qu’une plus aible peror­ mance aux épreuves onctionnelles respiratoires TABLEAU 15.13. Chez les enants asthmatiques, il existe une corrélation statistique entre le tabagisme parental et les épisodes d’exacerbation de l’asthme, les visites à l’urgence, l’utilisation de médicaments et un retard dans la guérison après une hospitali­ sation pour asthme aigu. Les enants exposés à la umée secondaire sont plus susceptibles d’avoir ou de voir s’aggraver des problèmes de santé notamment parce qu’ils aspirent plus d’air comparativement à leur poids corporel et absorbent donc davantage de umée. De plus, leur système immunitaire est moins développé. Ils sont moins enclins à maniester leur inconort ou à quitter l’endroit où la umée les incommode (Association pulmonaire du Canada, 2010b).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Exposition à la fumée secondaire L’infrmière peut ournir de l’inormation sur les dangers de l’exposition à la umée secondaire dans

ses interactions avec l’enant et les membres de sa amille. Cette inormation est particulièrement importante lorsque l’enant présente une maladie respiratoire ou des allergies. L’infrmière a égale­ ment un rôle important à jouer en ournissant aux parents des ressources éducatives abordables sur les diverses méthodes permettant de cesser de umer, incluant l’utilisation appropriée d’aides pharmacologiques (Sheahan & Free, 2005). Dans les amilles où les umeurs reusent de cesser de umer, il aut orienter ceux­ci de açon appropriée vers une réduction de la umée dans l’environne­ ment de l’enant.

15.7

Dysfonctionnement respiratoire chronique

15.7.1

Troubles respiratoires obstructifs du sommeil

RAPPELEZ­VOUS…

La nicotine inhalée entraîne la vasoconstriction périphérique et coronarienne, augmentant la pression artérielle et diminuant le débit sanguin vers les vaisseaux périphériques.

15

Selon l’Association pulmonaire du Canada (2006), entre 0,7 et 10,3 % des enants sont atteints de troubles respiratoires du sommeil, et plusieurs de ces problèmes ne sont pas détectés et demeurent donc non traités. Les troubles respiratoires obstruc­ tis du sommeil (TROS) en pédiatrie aectent de 10 à 12 % des enants de 2 à 8 ans (Baugh et al., 2011 ; Benninger & Walner, 2007b) ENCADRÉ 15.8. Les TROS eraient partie d’un continuum de troubles respira­ toires du sommeil allant de l’obstruction partielle à des épisodes continus d’obstruction complète des voies respiratoires supérieures, la orme la plus grave étant le syndrome d’apnées­hypopnées obstructives Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

633

ENCADRÉ 15.8

Facteurs de risque des troubles respiratoires du sommeil chez les enfants

• Obésité (indice de masse corporelle et tour de taille élevés)

• Anomalies nasales (sinusite ou rhinite chronique)

• Troubles métaboliques • Troubles infammatoires

• Hypertrophie des amygdales ou des végétations adénoïdes

• Antécédents amiliaux

• Antécédent de prématurité • Enant à la peau noire

Source : Baugh et al. (2011) FIGURE 15.13

du sommeil (SAHOS) (Association pulmonaire du Canada, 2009 ; Benninger & Walner, 2007b). L’American Thoracic Society (1996) déinit le SAHOS comme un trouble de la respiration surve­ nant durant le sommeil, et présentant une obstruc­ tion partielle prolongée ou complète des voies respiratoires supérieures qui perturbe la respiration normale durant le sommeil ainsi que les phases nor­ males du sommeil. Jusqu’à 4 % de tous les enants peuvent être aectés par le SAHOS (Baugh et al., 2011 ; Benninger & Walner, 2007b). Les symptômes réquents (chez 30 à 40 % des enants avec un diagnos­ tic de SAHOS) comprennent le ronement nocturne, l’interruption ou la perturbation des phases du som­ meil, la atigue durant le jour, l’énurésie et les pro­ blèmes de comportement neurologique durant le jour (AAP, 2002 ; Chan, Edman & Koltai, 2004), et des problèmes qui incluent l’hyperactivité, l’agres­ sivité, l’anxiété et la dépression, des difcultés à l’école et une diminution de la qualité de vie (Baugh et al., 2011). Il convient de distinguer le SAHOS du rone­ ment simple, c’est­à­dire le ronement sans apnée obstructive (présent chez presque 10 % des enants), ni réveils réquents ou anomalies des échanges gazeux (AAP, 2002 ; Baugh et al., 2011). Il est inté­ ressant de constater que, contrairement aux adultes, les enants sourant du SAHOS, à l’exception peut­ être de ceux qui sont obèses, n’éprouvent aucune somnolence diurne, mais plutôt de l’agitation et de l’hyperactivité (Chan et al., 2004). S’il est non traité, le TROS peut entraîner des complications comme un retard de croissance, un cœur pulmonaire, une hypertension pulmonaire, des difcultés d’apprentissage, des problèmes de comportement, un trouble défcitaire de l’attention avec hyperactivité ou même la mort (Association pulmonaire du Canada, 2009).

Évaluation initiale Le diagnostic de TROS chez les enants dière de celui chez les adultes. Le diagnostic peut être éta­ bli à partir de l’anamnèse, de l’examen physique,

634

Partie 5

La polysomnographie est un test fable qui permet de poser un diagnostic de syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil.

des examens radiographiques pour déterminer la grosseur des végétations adénoïdes et des amyg­ dales, ainsi que de l’évaluation polysomnogra­ phique (Baugh et al., 2011). La polysomnographie est un test fable eectué pendant une nuit de som­ meil dans un laboratoire spécialisé, qui permet de poser un diagnostic de SAHOS FIGURE 15.13. La polysomnographie six canaux, avec enregis­ trement vidéo et audio, peut être eectuée chez les enants de tout âge. La version simplifée de la polysomnographie (par opposition à l’étude portant sur une nuit complète) peut aussi être utile, mais elle ne permet pas de prédire la gra­ vité du SAHOS (AAP, 2002).



Approche thérapeutique L’adénoamygdalectomie est réquemment utili­ sée pour traiter le TROS chez l’enant, dans la mesure où il y a signe évident d’une hypertro­ phie des amygdales et des végétations adénoïdes (Benninger & Walner, 2007b). Les complications de ces interventions chirurgicales ont été présen­ tées dans la deuxième section de ce chapitre. Le recours aux méthodes de ventilation CPAP ou BiPAP peut être utile chez les enants ayant un TROS qui persiste après l’intervention chirurgi­ cale. La ventilation CPAP est une thérapie à long terme avec de réquentes vérifcations visant à évaluer le niveau de pression requis et l’efcacité globale de la procédure. L’enant qui présente un syndrome cranioacial comme les syndromes de Goldenhar, de Pierre Robin, d’Apert ou de Crouzon, lesquels provoquent une obstruction partielle ou complète des voies respiratoires supérieures, peut avoir besoin d’une intervention chirurgicale comme une trachéotomie (Chan et al., 2004).

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Troubles respiratoires obstructifs du sommeil Les soins et traitements infrmiers apportés à l’en­ ant aecté par un TROS comprennent la détection précoce par l’observation de l’architecture du som­ meil et la participation active à la polysomnogra­ phie diagnostique. Parmi les rôles inirmiers importants, il aut compter l’insertion de la sonde de pH dans l’œsophage, ainsi que la sur­ veillance de l’étude de sommeil et de la réponse de l’enant au traitement diagnostique. L’inormation donnée à la amille peut inclure des conseils sur l’alimentation, les programmes d’exercices et la gestion du poids, sur l’utilisation de l’équipement servant à la ventilation CPAP ou BiPAP, et sur les soins postopératoires à la suite d’une amygdalec­ tomie ou d’une adénoïdectomie.

15.7.2

Asthme

L’asthme est un trouble inammatoire chronique des voies respiratoires caractérisé par des symp­ tômes paroxystiques ou persistants, comme la dys­ pnée, la sibilance, la production de mucus, l’oppression thoracique et la toux, qui s’aggravent souvent la nuit ou tôt le matin. Les crises d’asthme sont associées à une obstruction des voies respira­ toires et à une restriction du passage de l’air due à l’hyperréactivité bronchique, ou bronchospasme, à des bouchons muqueux et à une augmentation de l’inammation. Cette réaction est déclenchée lorsque les voies respiratoires sont exposées à des stimuli endogènes ou exogènes (Global Initiative or Asthma [GINA], 2010 ; Lougheed, Lemière, Dell et al., 2010). La prévalence de l’asthme ainsi que les taux de morbidité et de mortalité associés à la maladie sont en hausse. Au Canada, plus de 500 000 enants sou­ rent d’asthme (Asthma Society o Canada, 2009). Ces hausses pourraient être attribuables à une aug­ mentation de la pollution de l’air, à un accès défcient aux soins médicaux, ou encore à une sous­évaluation diagnostique et à un traitement insufsant. La maî­ trise inadéquate de l’asthme concernerait de 26 à 45 % des asthmatiques, ce qui suggère que les direc­ tives ne sont pas encore pleinement intégrées dans la pratique clinique (Kovesi, Schuh, Spier et al., 2010). L’exposition accrue aux allergènes chez les clients atteints d’aections atopiques, en particulier dans les grands centres urbains, le degré croissant de gravité de la maladie, l’abus de médicaments (toxicité) ainsi que des acteurs psychologiques tels que le déni et le reus d’accepter la maladie peuvent également être en cause.

Jugement clinique

L’asthme est la maladie chronique la plus réquente chez les enants, et de 10 à Après plusieurs nuits de toux et de symptômes d’un 15 % des enants canadiens rhume qui ne veut pas guérir, les parents de Thomas, en sont aectés (Cadre de tra­ âgé de quatre ans, consultent le médecin. Ce dernier vail national sur la santé pul­ leur annonce que leur enfant est probablement monaire, 2010 ; Kovesi et al., asthmatique comme le reste de la famille. 2010). Elle constitue la Quels sont les quatre indices sur lesquels le médecin première cause d’absence fonde son diagnostic d’asthme pour Thomas ? scolaire et la troisième princi­ pale cause d’hospitalisation chez les enants de moins de 15 ans. Quoique l’apparition de la maladie puisse survenir à tout âge, de 80 à 90 % des enants ont leurs premiers symptômes avant l’âge de 4 ou 5 ans. Les garçons sont aectés plus réquemment que les flles jusqu’à l’adolescence, après quoi la tendance s’inverse (ASPC, 2007). Les adolescents semblent ormer le groupe le plus vulnérable, la plus grande augmentation appa­ raissant chez les enants de 10 à 14 ans. Le taux d’asthme est de 20 % chez les adolescents métis âgés entre 15 et 19 ans (Cadre de travail national sur la santé pulmonaire, 2010 ; Kovesi et al., 2010). L’asthme est réparti en quatre stades établis en onction des indicateurs symptomatiques de gra­ vité de la maladie. Ces catégories sont les suivantes : asthme intermittent ; asthme persistant léger ; asthme persistant modéré ; et asthme persistant grave. Les symptômes augmentent en nombre et en intensité selon la catégorie TABLEAU 15.14. Ce mode de clas­ sifcation a l’avantage de permettre d’appliquer les mesures thérapeutiques selon une approche gra­ duelle, soit le traitement pharmacologique, la maî­ trise de l’environnement et les interventions éducatives nécessaires pour chacune des catégories (National Asthma Education and Prevention Program [NAEPP], 2007). Une nouvelle composante de la classifcation inclut pour chaque catégorie la notion d’invalidité et de risque ; ces catégories ont ressortir la diversité des aspects de la maladie qu’il aut prendre en considération au moment de mesu­ rer ses eets sur la qualité de vie et la capacité onc­ tionnelle, ainsi que le risque que surviennent des eets secondaires dans l’avenir (NAEPP, 2007).

i

Les indicateurs symptomatiques de gravité de l’asthme peuvent être consultés, pour chaque tranche d’âge, au www.nhlbi. nih.gov/guidelines/asthma/ asthgdln.htm.

15

Étiologie Les études portant sur les enants asthmatiques indi­ quent que les allergies inuencent à la ois la per­ sistance et la sévérité de la maladie. En ait, l’atopie, ou la prédisposition génétique au déclenchement d’une réaction aux allergènes aéroportés communs médiée par l’immunoglobuline E (IgE), est le plus important acteur prédisposant associé à l’appari­ tion de l’asthme (NAEPP, 2007). Même si les allergènes jouent un rôle important dans l’asthme, de 20 à 40 % des enants asthmatiques ne présentent aucun signe de maladie allergique. Outre les aller­ gènes, d’autres conditions et substances peuvent agir comme déclencheurs ou constituer des acteurs Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

635

TABLEAU 15.14

Classifcation de la gravité de l’asthme chez les enants de 0 à 11 ansa

SYMPTÔMES DIURNES

SYMPTÔMES NOCTURNES

DÉBIT EXPIRATOIRE DE POINTE

VOLUME EXPIRÉ MAXIMAL EN UNE SECONDE

PERTURBATION DES ACTIVITÉS NORMALES

RECOURS AUX BÊTA­AGONISTES À COURTE DURÉE D’ACTION POUR MAÎTRISER LES SYMPTÔMES

• ≥ 80 % de la valeur prévue

≥ 80 % de la valeur prévue

Aucune

< 2 fois par semaine

≥ 80 % de la valeur prévue

Légère

> 2 fois par semaine, mais pas quotidiennement

De 75 à 80 % de la valeur prévue

Modérée

Quotidiennement

< 75 % de la valeur prévue

Extrême

Plusieurs fois par jour

Stade 1 – Asthme intermittent < 2 fois par semaine

• Aucun (entre 0 et 4 ans) • > 2 fois par mois (entre 5 et 11 ans)

• Variabilité : < 20 %

Stade 2 – Asthme persistant léger > 2 fois par semaine, mais < 1 fois par jour

• De 1 à 2 fois par mois (entre 0 et 4 ans)

• ≥ 80 % de la valeur prévue

• De 3 à 4 fois par mois (de 5 à 11 ans)

• Variabilité : de 20 à 30 %

Stade 3 ou 4 – Asthme persistant modéré Quotidiens

• De 3 à 4 fois par mois (entre 0 et 4 ans)

• De 60 à 80 % de la valeur prévue

• > 1 fois par semaine, mais pas toutes les nuits (entre 5 et 11 ans)

• Variabilité : > 30 %

Stade 5 ou 6 – Asthme persistant grave Continus tout au long de la journée

• Fréquents

< 60 % de la valeur prévue

a

La présence d’un indicateur clinique de gravité est sufsant pour classer un enant dans l’une ou l’autre des catégories. Il aut attribuer à l’enant le stade le plus grave dans lequel se trouve l’un ou l’autre des indicateurs. Les caractéristiques dans ce tableau sont générales et peuvent se recouper parce que l’asthme est une maladie très variable. La classifcation d’un enant peut évoluer dans le temps. Les acteurs de risque pour chaque catégorie ne sont pas présentés dans ce tableau. Le tableau original permet d’obtenir des données additionnelles sur la classifcation. Le traitement de l’asthme ne doit pas être ondé sur les données de ce tableau. Source : Adapté de NAEPP (2007)

aggravants de l’asthme ENCADRÉ 15.9. L’asthme est un désordre complexe impliquant des acteurs biochimiques, génétiques, immunologiques, envi­ ronnementaux, inectieux, endocriniens et psycho­ logiques. Des données probantes révèlent que les inections respiratoires d’origine virale pourraient jouer un rôle majeur dans l’apparition et l’expres­ sion de l’asthme (NAEPP, 2007).

Physiopathologie Dans l’asthme, l’inammation contribue à accroître l’hypersensibilité des voies respiratoires. Les méca­ nismes qui induisent l’inammation sont multiples. L’asthme résulte d’interactions complexes entre les cellules inammatoires, les médiateurs ainsi que les cellules et tissus des voies respiratoires (NAEPP, 2007). La reconnaissance du rôle de l’inammation a cependant ait de l’usage des agents anti­ inammatoires une composante clé du traitement de la maladie.

636

Partie 5

Parmi les autres maniestations importantes de l’asthme fgurent le bronchospasme et l’obstruction. Les mécanismes responsables des symptômes obs­ tructis de l’asthme incluent : 1) la réaction inam­ matoire à des stimuli ; 2) l’œdème des voies respiratoires ainsi que la sécrétion et l’accumula­ tion de mucus ; et 3) le spasme des muscles lisses des bronches et des bronchioles qui crée une bron­ choconstriction FIGURE 15.14. La bronchoconstriction est une réaction nor­ male aux stimuli ; dans l’asthme, elle est anorma­ lement exagérée et sévère, et elle altère la onction respiratoire. Lorsque les muscles lisses qui entou­ rent les voies respiratoires se contractent, ils entraî­ nent un rétrécissement et un raccourcissement des voies respiratoires, ce qui accroît de açon signif­ cative la résistance de celles­ci à l’écoulement de l’air. Le débit d’air dépend de acteurs comme le calibre de la lumière des voies respiratoires,

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

le degré d’œdème de la paroi bronchique, la production de mucus, la contraction des muscles lisses et l’hypertrophie musculaire. Dans un cycle respiratoire normal, les bronches se dilatent et s’éti­ rent à l’inspiration, puis se contractent et raccour­ cissent à l’expiration ; c’est pourquoi la difculté respiratoire est plus prononcée durant la phase expiratoire de la respiration. La résistance accrue des voies respiratoires entraîne une expiration orcée à travers une lumière réduite. Le volume d’air emprisonné dans les pou­ mons augmente à mesure que le onctionnement des voies respiratoires est entravé à cause de l’occlusion des structures situées entre les alvéoles et les bron­ ches lobaires. Cet emprisonnement des gaz orce le client à respirer en augmentant constamment le volume pulmonaire. En conséquence, l’enant asthmatique lutte pour inspirer sufsamment d’air. Cet eort consenti pour respirer cause de la atigue, réduit l’efcacité respiratoire et augmente la consom­ mation d’oxygène. Lorsque le volume pulmonaire est plus élevé, l’inspiration entraîne une hyperina­ tion des alvéoles et réduit l’efcacité de la toux. À mesure que la gravité de l’obstruction s’accroît, il se produit une réduction de la ventilation alvéo­ laire qui se manieste par la rétention du gaz carbo­ nique, de l’hypoxémie, une acidose respiratoire et, éventuellement, une insufsance respiratoire.

ENCADRÉ 15.9

• Allergènes : – À l’extérieur: arbres, arbustes, mauvaises herbes, herbe, moisissures, pollen, pollution atmosphérique (ozone), spores – À l’intérieur : poussière ou acariens détriticoles, moisissures, antigènes spéciques de la coquerelle • Irritants : umée de tabac, umée de bois, odeurs, vaporisateurs • Exposition proessionnelle à des produits chimiques • Exercice • Air roid

• Inections virales (p. ex., un rhume) • Sensibilisation à un animal de compagnie (p. ex., un chat, un chien, un rongeur, un cheval) • Médicaments : aspirine, anti-infammatoires non stéroïdiens, antibiotiques, bêtabloquants • Émotions ortes: peur, colère, rire, pleurs • Problèmes de santé: refux gastroœsophagien, stule trachéo-œsophagienne • Additis alimentaires : sultes, glutamate monosodique • Facteurs endocriniens : menstruations, grossesse, maladie thyroïdienne

Muscle

Muqueuse

Mucus

Contraction musculaire

Évaluation initiale

Le diagnostic est principalement établi à partir des maniestations cliniques, des antécédents, de l’examen physique et de la réponse thérapeutique aux bronchodilatateurs (c.­à­d. démontrant une obstruction réversible), des mesures objectives obtenues par les épreuves fonctionnelles respira­ toires (EFR) et le débit expiratoire de pointe (DEP)

• Changements dans l’environnement : déménagement dans une nouvelle maison, réquentation d’une nouvelle école, etc.

• Aliments : noix, lait ou autres produits laitiers

• Changements météorologiques ou changements de température

L’inammation chronique peut également causer à l’architecture respiratoire des dommages perma­ nents (remodelage bronchique) qui ne peuvent pas être prévenus et qui ne répondent pas aux traite­ ments actuels (NAEPP, 2007).

Une crise d’asthme peut se produire graduellement ou apparaître abruptement. L’âge de l’enant est souvent un acteur signifcati, puisque la première crise se produit réquemment avant l’âge de cinq ans, et que certains nourrissons maniestent déjà des signes et des symptômes cliniques. Chez le nourrisson, la crise survient généralement à la suite d’une inection respiratoire. Juste avant une crise, certains enants présenteront une démangeaison présymptomatique notamment à l’avant du cou. Chez les jeunes enants dont le symptôme initial est une toux, ou qui présentent des sibilances au cours d’une inection respiratoire, ces maniesta­ tions donnent souvent lieu à un diagnostic erroné de bronchite, de pneumonie ou d’une inection respiratoire aiguë, résultant en un traitement ine­ fcace (GINA, 2010).

Facteurs susceptibles de déclencher ou d’exacerber les symptômes asthmatiques

Inflammation et œdème

15 Sécrétion de mucus

FIGURE 15.14

Mécanismes obstructifs de l’asthme

chez les enants de six ans et plus et les adultes ENCADRÉ 15.10. Les EFR ournissent une méthode objective pour évaluer la présence et le degré d’une maladie pulmonaire, ainsi que la réponse à la thé­ rapie. En général, la spirométrie peut donner des résultats fables lorsqu’elle est eectuée sur un enant de six ans et plus, et elle inclut soit le simple spiromètre mécanique classique souvent utilisé en clinique, dans les bureaux et à la maison, soit les versions récentes inormatisées. La Société cana­ dienne de thoracologie recommande qu’un test spirométrique soit eectué au moment de la pre­ mière évaluation de l’asthme, après le début du traitement et après la stabilisation des symptômes, puis au moins tous les un ou deux ans pour évaluer Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

637

ALERTE CLINIQUE

ENCADRÉ 15.10

L’essoufement alors que le mouvement de l’air dans la poitrine est tellement restreint qu’il y a absence de bruits respiratoires, accompagné d’une augmentation soudaine de la réquence respiratoire, est un signe inquiétant, et annonce une insusance ventilatoire et un arrêt respiratoire imminent.

Manifestations cliniques de l’asthme

SIGNES ET SYMPTÔMES GÉNÉRAUX

Toux

• Sibilance inspiratoire et expiratoire généralisée, de plus en plus aiguë

• Quinteuse, paroxystique, irritante, non productive

AVEC ÉPISODES RÉPÉTÉS

• Sibilante par la suite, et produisant une expectoration spumeuse, translucide et gélatineuse

• Thorax en tonneau

Signes respiratoires

• Utilisation des muscles respiratoires accessoires

• Soufe court • Phase expiratoire prolongée • Sibilance audible • Oreilles et joues pouvant devenir rouges • Coloration des lèvres rouge oncé

• Épaules soulevées • Apparence du visage: os malaires aplatis, cernes sous les yeux, nez étroit, dents du maxillaire supérieur avancées INDICATEURS DE LA GRAVITÉ DE L’OBSTRUCTION (ENFANT D’ÂGE SCOLAIRE ET ADOLESCENT)a

• Progression vers une cyanose du lit des ongles et cyanose péribuccale

Signes et symptômes récurrents d’obstruction variable des voies respiratoires

• Agitation

• Dyspnée

• Inquiétude

• Oppression thoracique

• Sudation de plus en plus importante

• Sibilance ou toux

• Position de l’enant: assis droit, épaules recroquevillées, mains sur le lit ou la chaise, bras arc-boutés (position en tripode)

• Aggravation des symptômes la nuit ou au petit matin

• Discours haletant composé de phrases courtes et entrecoupées

• Sibilance

Manifestations d’obstruction bronchique sévère

Examen de la poitrine

• Tachypnée

• Hypersonorité à la percussion

• Diminution du murmure vésiculaire

• Bruits respiratoires orts et gras

• Utilisation des muscles accessoires

• Sibilances à travers tout le champ pulmonaire

• Tirage intercostal ou sus-sternal

• Expiration prolongée

• Battement des ailes du nez

• Crépitements a

RAPPELEZ­VOUS…

Il existe des spiromètres pour eectuer les exercices respiratoires adaptés pour les enants de moins de 12 ans, comportant même des dessins sur l’appareil.

Source : Lougheed et al. (2010)

l’état de la onction respiratoire (Lougheed et al., 2010) FIGURE 15.15.

également mesurés à l’aide du débitmètre. Le rapport VEMS1/CV mesure l’obstruction bronchique.

Deux valeurs peuvent être utilisées pour mesu­ rer l’obstruction bronchique : le DEP et le volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS1). Le DEP est une mesure clé du débit maxi­ mal d’air qui peut être exhalé pendant une expira­ tion orcée en une seconde, mesuré en litres par minute à l’aide d’un débitmètre de pointe FIGURE 15.16.

Le test de bronchoprovocation, soit l’exposition directe des muqueuses à un antigène soupçonné à des concentrations croissantes, aide à déceler les allergènes inhalés. Le test de l’exposition à la méthacholine, à l’histamine, ou à l’air roid ou sec peut également être eectué pour évaluer l’hyper­ sensibilité ou l’hyperréactivité des voies respira­ toires. Des exercices exigeants peuvent être utilisés pour vérifer si l’enant présente un bronchospasme induit par l’exercice (Liu, Spahn & Leung, 2004). Même si ces tests sont hautement spécifques et sensibles, ils comportent un risque de provoquer un épisode asthmatique ; ils doivent donc être eec­ tués sous étroite observation, dans une clinique ou un laboratoire qualifé.

La valeur des mesures du DEP dépend de l’eort ourni par l’enant et d’une technique d’utilisation du débitmètre correcte (GINA, 2010). Typiquement, trois zones de mesure servent à interpréter le DEP . Le tableau 15.3W portant sur l’interprétation du débit expiratoire de pointe peut être consulté au www.cheneliere. ca/wong.

638

Partie 5

Chaque enant doit établir quelle est sa meilleure perormance personnelle. Cela se ait au cours d’une période de deux à trois semaines durant laquelle son asthme est stable. L’enant enregistre son DEP au moins deux ois par jour. Une ois que sa meilleure perormance personnelle a été établie, il est possible à n’importe quel moment de comparer le DEP courant à sa meilleure perormance personnelle. Le VEMS1 ainsi que la capacité vitale (CV) sont

Le test cutané est utile pour déterminer les aller­ gènes spécifques, et les résultats obtenus par la technique du test par puncture orent une meil­ leure corrélation avec les symptômes et la mesure du taux d’anticorps IgE spécifques que les tests sous­cutanés. La technique du RAST (radioallergo-

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Il existe, en outre, d’autres tests importants, parmi lesquels les analyses de laboratoire (hémo­ gramme incluant la ormule leucocytaire) et la radiographie thoracique. L’hémogramme peut montrer une légère leucocytose durant un épisode d’asthme aigu, mais une élévation de plus de 12 000/mm3 ou un pourcentage accru de granulo­ cytes neutrophiles à noyau en bâtonnet (ou neu­ trophiles immatures) pourrait être le signe d’une inection des voies respiratoires d’origine bacté­ rienne. Par contre, une éosinophilie supérieure à 500/mm3 tend à signaler l’existence d’un trouble allergique ou inammatoire.

FIGURE 15.15 Le spiromètre peut ournir des résultats fables lorsqu’il est utilisé pour évaluer l’enant asthmatique de six ans et plus.

Les radiographies thoraciques ne sont pas des tests diagnostiques de routine, mais peuvent montrer des infltrations et une hyperination pulmonaire, tandis que l’examen physique révèle une augmentation du diamètre antéroposté­ rieur, ce qui peut suggérer un thorax en tonneau. Il est possible d’eectuer des tests diagnostiques additionnels afn de déceler des troubles comme le reux gastro­œsophagien et de déterminer si ces derniers contribuent aux symptômes de l’asthme.

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Approche thérapeutique Les objectis principaux de l’approche thérapeu­ tique de l’asthme consistent à : maîtriser la mala­ die ; maintenir une onction pulmonaire et un niveau d’activité normaux ; prévenir les symptô­ mes chroniques et les exacerbations récidivantes ; ournir une pharmacothérapie optimale avec un minimum d’eets secondaires indésirables ; aci­ liter l’intégration sociale de l’enant dans son milieu amilial et communautaire ainsi que dans les activités récréatives ou sportives. Pour at­ teindre ces objectis, il est nécessaire de respecter plusieurs principes de traitement (NAEPP, 2007) :

FIGURE 15.16 Débitmètre de pointe

sorbent test ou dosage des IgE sériques spéci­ fques) aide à déceler les antigènes alimentaires et elle est souvent utile pour déterminer le traite­ ment approprié. Il est recommandé que tous les enants présentant des symptômes d’asthme durant toute l’année subissent des tests cutanés ou des analyses sanguines pour déterminer leur sensibilité aux allergènes apériodiques (p. ex., les acariens détriticoles, les chats, les chiens, les coquerelles, les moisissures et les champignons) (NAEPP, 2007).

15

• Une approche de soins continus avec visites régulières (au moins tous les un à six mois) chez un médecin est nécessaire pour maîtriser les symptômes et prévenir les exacerbations. • La prévention des exacerbations consiste à éviter les déclencheurs et les allergènes, et à uti­ liser les médicaments au besoin. • La thérapie inclut des eorts pour réduire l’in­ ammation sous­jacente, et pour soulager ou prévenir le rétrécissement symptomatique des voies respiratoires. • La thérapie inclut également l’enseignement au client et à ses proches, la maîtrise de l’envi­ ronnement, la pharmacothérapie, et l’utilisation de mesures objectives pour surveiller la gra­ vité de la maladie et guider l’évolution du traitement. Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

639

La Société canadienne de thoracologie a révisé, en 2010, un diagramme du continuum complet de l’approche thérapeutique de l’asthme pour les enants de six ans et plus. Ce diagramme met l’ac­ cent sur l’importance de confrmer un diagnostic par une évaluation objective de la onction respi­ ratoire, et de réévaluer à intervalles réguliers les données spirométriques ou le DEP. Par ailleurs, il ait ressortir les similitudes et les diérences entre la prise en charge de l’enant de six ans et plus et celle de l’adulte (Lougheed et al., 2010) FIGURE 15.17.

Maîtrise des allergènes L’enseignement à prodiguer aux parents pour une maison et une communauté à l’épreuve des allergies est décrit dans l’encadré 15.5W, présenté au www.cheneliere.ca/wong.

Le traitement non pharmacologique de l’asthme vise à prévenir et à réduire l’exposition aux aller­ gènes et aux irritants aéroportés. Les acariens détri­ ticoles et autres composants de la poussière de maison sont réquemment reconnus comme étant les agents causals chez les enants allergiques aux médicaments inhalés. La coquerelle est une source importante d’allergènes ; ceux de la souris sont les plus récents à avoir été décelés dans le domicile des enants asthmatiques des quartiers urbains déavo­ risés. Le rôle des squames du chat et du chien dans l’asthme provoqué par les allergènes a également été étudié. Les personnes qui y sont sensibles devraient soigneusement évaluer si elles veulent garder ces animaux de compagnie dans la maison. Les données concernant les squames de chat ne sont pas concluantes, mais selon certaines données pro­

Prednisone Anti-IgE c

Réévaluer régulièrement • la maîtrise • la spirométrie ou le DEP • la technique d’inhalation • l’adhésion au traitement • les facteurs déclencheurs • les comorbidités

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≥12 ans : Ajout d’un ARLT 6-11 ans : Ajout d’un BALA ou d’un ARLT

≥12 ans : Ajout d’un BALAb 6-11 ans : Augmentation des CSI

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Corticostéroïdes inhalés (CSI)b

Faible dose Dose modérée ≥12 ans : ≤ 250 mcg/jour a 251-500 mcg/jour a 6-11 ans : ≤ 200 mcg/jour a 201-400 mcg/jour a

Dose élevée >500 mcg/jour a >400 mcg/jour a

Bronchodilatateur à action rapide au besoin Assainissement de l’environnement, éducation, plan d’action écrit Confirmation du diagnostic Maîtrisé

Non maîtrisé

FIGURE 15.17 Continuum de l’approche thérapeutique de l’asthme pédiatrique (chez les enants de six ans et plus et les adolescents)

a

b c

Béclométhasone Hydrofuoroalkane (HFA) ou l’équivalent Deuxième ligne : antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARLT) Approuvé pour les 12 ans et plus

640

Partie 5

bantes, les squames de chien induiraient un eet protecteur ou n’auraient aucun eet (Sharma, Hansel, Matsui et al., 2007). Les autres polluants incluent l’ozone, une matière particulaire provenant de la umée de cigarette et des poêles à bois, ainsi que les pesticides, le plomb, les spores de moisis­ sures, le dioxyde d’azote et l’anhydride sulureux. Tous ces polluants semblent contribuer à la morbi­ dité de l’asthme chez les enants, et devraient être évités ou réduits au minimum. L’exposition à la umée de tabac est un acteur contributi majeur dans l’apparition de l’asthme chez le nourrisson et les jeunes enants (Sharma et al., 2007). L’asthme intermittent chez l’enant de moins de trois ans est associé à l’exposition à la umée maternelle in utero (Kovesi et al., 2010). Le simple ait de retirer de l’environnement les allergènes ou irritants en cause (p. ex., enlever les tapis de la maison pour un enant sensible aux moisissures et aux particules de poussière) peut sufre à réduire la réquence des crises d’asthme . Touteois, en dépit de l’association démontrée entre la prévalence de l’asthme et l’exposition à ces dan­ gers résidentiels, peu de recherches ondées sur des aits probants révèlent une réduction globale des symptômes même à la suite d’interventions signif­ catives pour modifer l’environnement (Sandel, Phelan, Wright et al., 2004 ; Sharma et al., 2007).

Pharmacothérapie La pharmacothérapie vise à prévenir et à maîtriser les symptômes de l’asthme, à réduire la réquence et la gravité des épisodes d’exacerbation ainsi qu’à dégager les voies respiratoires. Il est recommandé d’appliquer l’approche graduelle ondée sur la gra­ vité de l’asthme que présente l’enant. Il existe deux grandes catégories de médica­ ments contre l’asthme : les médicaments d’entre­ tien (thérapie préventive), qui visent à enrayer la réaction inammatoire et à prévenir sa réappari­ tion pour la maîtrise de l’asthme à long terme, et les médicaments de secours, qui apportent un soulagement rapide pour le traitement des symptômes et des exacerbations (Association pulmonaire du Canada, 2009). Les deux catégories de médicaments sont sou­ vent utilisées en combinaison. Les médicaments d’entretien sont utilisés au quotidien, même en l’absence de symptômes, car leur action est lente et leur efcacité se manieste à long terme. Ils ont pour action principale de réduire l’inammation et les mucosités des voies respiratoires. Les trois types de médicaments d’entretien les plus utilisés sont les corticostéroïdes en inhalation (CSI), les bronchodilatateurs (agonistes des récepteurs β2­adrénergiques) à action prolongée, ou bêta­ agonistes à longue durée d’action (BALA), et les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARLT). Les bronchodilatateurs à action rapide, ou bêta­agonistes à courte durée d’action (BACA), les

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

anticholinergiques et les corticostéroïdes systé­ miques sont utilisés comme médicaments de secours pour un soulagement rapide. Les broncho­ dilatateurs qui relaxent les muscles lisses bronchi­ ques et dilatent les voies respiratoires incluent les bêta­agonistes, les méthylxanthines (p. ex., la théo­ phylline) et les anticholinergiques qui peuvent être utilisés à la ois pour un soulagement rapide et comme traitement à long terme. Plusieurs de ces médicaments sont administrés par inhalation à l’aide d’un nébuliseur ou d’un aérosol doseur. Pour prévenir les inections buc­ cales à levures, l’aérosol doseur devrait toujours être rattaché à un tube d’espacement (ou chambre d’inhalation) pour l’administration d’un CSI. L’usage d’un tube d’espacement est également important pour l’enant qui a de la difculté à coordonner ses mouvements ou à apprendre la bonne technique d’inhalation (Pongracic, 2003). Un masque ou un embout peut être ajouté au tube d’espacement muni d’un boîtier. Plusieurs aérosols doseurs couramment oerts servent à l’inhalation d’une poudre sèche (ils sont également appelés inhalateurs de poudre sèche) ; les inhalateurs Diskusmd et Turbuhalermd en sont des exemples. Ces dispositis sont activés par le soue, et l’enant doit inhaler aussi rapidement et proon­ dément que possible pour les utiliser efcacement. Le Diskhalermd et l’Aerolizermd sont semblables, mais dans le cas de l’Aerolizermd, le médicament doit être introduit dans l’inhalateur avant usage. L’utilisation du nébuliseur est indiquée pour le nourrisson et le trottineur. Le médicament doit être combiné à une solution saline lorsque la orme pré­ mélangée n’est pas oerte, avant d’être nébulisé par une source d’air comprimé. L’enant a pour instruc­ tion de respirer normalement, la bouche ouverte, pour ouvrir un chemin direct vers la trachée. Lorsque l’asthme n’est pas maîtrisé au moyen d’une aible dose de CSI chez les enants, ou s’il y a exacerbation, il aut accroître la dose ou ajouter un corticostéroïde par voie orale (systémique) pour une courte période. La recommandation d’utiliser les corticostéroïdes comme thérapie de première intention chez les enants de six ans et plus consti­ tue un changement majeur fgurant dans les direc­ tives canadiennes de l’approche thérapeutique de l’asthme (Lougheed et al., 2010). Les études cliniques portant sur les corticostéroïdes ont en eet mis en évidence une amélioration signifcative de tous les paramètres de mesure de l’asthme, incluant une diminution des symptômes, du nombre de visites à l’urgence et des besoins en médicaments chez les enants de tout âge présentant un asthme persistant modéré (NAEPP, 2007). Selon les résultats d’études cliniques portant sur des enants qui ont été obser­ vés pendant six ans, l’utilisation de CSI, aux doses recommandées, ne produit pas d’eets signifca­ tis à long terme sur la croissance ou la densité

minérale osseuse, et les CSI n’entraînent pas de toxicité oculaire ni de suppression de l’axe hypophyso­surrénalien (NAEPP, 2007). Cependant, les soignants de première ligne doivent exercer une surveillance réquente (au moins tous les trois à six mois) de la croissance de l’enant ou de l’adolescent qui prend des corticostéroïdes afn d’évaluer leurs eets généraux et de réduire la posologie ou de passer à un autre type de thérapie lorsque cela s’avère nécessaire. Chez les enants d’âge présco­ laire, l’utilisation de CSI aide à maîtriser les symp­ tômes, mais ne prévient pas la progression vers l’asthme persistant ; un ARLT peut être utilisé sur une base régulière durant la saison virale ou au début d’une inection virale pour diminuer les symptômes (Kovesi et al., 2010) ENCADRÉ 15.11. Les BALA et les BACA sont tous deux utilisés comme traitement. Ces médicaments peuvent être administrés par inhalation, ou sous orme de pré­ paration orale ou parentérale. Le médicament in­ halé a une action plus rapide que la orme orale. L’inhalation réduit également les eets systémiques indésirables comme l’irritabilité, les tremblements, la nervosité et l’insomnie. Il existe des résultats probants montrant que la combinaison de BALA et de CSI pourrait en ait permettre au médecin de réduire la posologie des corticostéroïdes sans que l’efcacité à soulager les symptômes de l’asthme n’en soit aectée (Mintz, 2004). Les agents adréner­ giques inhalés ne doivent pas être pris plus de trois ou quatre ois par jour pour des symptômes aigus. La théophylline a été utilisée pendant des di­ zaines d’années pour soulager les symptômes de l’asthme et prévenir les crises. De nos jours, elle est principalement utilisée à l’urgence ou à l’unité des soins intensis pédiatriques lorsque l’enant ne répond pas à la thérapie maximale (Linzer, 2007). Il est important d’atteindre la posologie thérapeu­ tique avec ce médicament, étant donné que sa marge thérapeutique est étroite TABLEAU 15.15. La posologie thérapeutique est déterminée grâce à l’analyse des taux sériques.

ENCADRÉ 15.11

15

Recommandations médicamenteuses pour l’approche thérapeutique de l’asthme de l’enfant

CORTICOSTÉROÏDES EN INHALATION À FAIBLE DOSE • Si l’asthme n’est pas stabilisé par une faible dose de CSI : – Enfants de 6 à 11 ans: › Passer à une dose modérée de CSI. › Si non maîtrisé, ajouter un BALA ou un ARLT.

– Enfants de 12 ans et plus : › Ajouter un BALA à la faible dose de CSI. › Si non maîtrisé, ajouter un ARLT. • Des doses élevées de CSI doivent être prescrites par un spécialiste de l’asthme (à cause des effets secondaires). • La majorité des enfants de six ans et plus peuvent utiliser un tube d’espacement avec embout buccal.

Source : Adapté de Lougheed et al. (2010) Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

641

Pharmacothérapie TABLEAU 15.15

Médicaments pour le traitement de l’asthme

MÉDICAMENTS D’ENTRETIEN (THÉRAPIE PRÉVENTIVE) • Utilisation quotidienne même en l’absence de symptômes • Action lente, ecacité à long terme (inecaces pour soulager les symptômes de crise d’asthme) • Action anti-infammatoire traite les obstructions réversibles et l’hyperréactivité des voies aériennes (ecaces aussi pour réduire la réquence et la gravité des exacerbations, ainsi que les mucosités dans les poumons) • Administration par voie orale ou parentérale, ou par inhalation • Administration ecace à la plus aible dose Corticostéroïdes • Action : réduction de l’infammation des voies respiratoires • Eets indésirables : toux, dysphonie et muguet buccal Corticostéroïdes en inhalation (CSI)

Corticostéroïdes systémiques (voie orale)

Combinaison d’un corticostéroïde en inhalation et d’un bronchodilatateur à longue durée d’action (BALA)

• Indication : – Sont utilisés comme traitement de première intention pour la maîtrise de l’asthme chez l’enant de tout âge, surtout pour l’asthme persistant ou chronique.

• Indications : – Sont utilisés en cas d’infammation des voies respiratoires et d’exacerbations de l’asthme pour soulager rapidement une crise d’asthme persistant mal maîtrisé. – Sont utilisés pour le traitement de l’asthme persistant grave. – Le début d’action peut prendre jusqu’à 3 h ; le pic d’ecacité est atteint en 6 à 12 h. – La durée de prescription est courte (de 3 à 10 jours) ; l’objecti est de maîtriser l’infammation.

• Indications : – Sont utilisés comme traitement d’entretien et de secours chez l’enant ≥ 12 ans lorsque la monothérapie par CSI ne parvient pas à maîtriser l’asthme. – Un dispositi d’inhalation qui contient les deux médicaments est prescrit pour l’administration simultanée.

• Exemples : – Béclométhasone HFA (QVARmd) ; budésonide (Pulmicortmd) ; futicasone (Floventmd) ; ciclésonide (Alvescomd)

• Exemples : – Prednisone ; prednisolone (PediaPredmd et Dexamethasonemd)

• Exemple : – Budesonide/ormotéral (Symbicortmd, Pulmicortmd, Oxezemd) – enants ≥ 12 ans

Autres médicaments d'entretien Bronchodilatateurs bêta­agonistes à longue durée d’action (BALA) en inhalation

Antagonistes des récepteurs de leucotriènes (ARLT)

Anticorps monoclonaux anti­immunoglobuline E (IgE)

• Action : – Relaxation des muscles lisses bronchiques qui aide à prévenir les bronchospasmes ; stabilisation des mastocytes an de prévenir la libération des médiateurs

• Action : – Inhibition des eets infammatoires des leucotriènes (médiateurs de l’infammation qui causent l’hypersensibilité des voies respiratoires) sur les muscles lisses bronchiques, résultant en la prévention de la bronchoconstriction, et en une diminution de la perméabilité vasculaire, de l’œdème des muqueuses et de la production de mucus

• Action : – Nouveau médicament ; blocage de la xation des IgE sur les récepteurs des mastocytes, induisant une inhibition de l’infammation associée à l’asthme

• Indications : – Sont utilisés comme traitement d’entretien de l’asthme ; ne traitent pas les symptômes aigus ou les exacerbations. – Contribuent à la prévention à long terme : 1) des bronchospasme dans les maladies obstructives réversibles des voies respiratoires ; 2) des bronchospasmes induits par l’exercice ; 3) des exacerbations des crises d’asthme ; 4) des symptômes nocturnes. – Sont ajoutés à la thérapie par CSI si l’asthme est non maîtrisé avec les médicaments d’entretien ou si la gravité de la maladie nécessite deux médicaments d’entretien. • Exemples : – Salmétérol (Sereventmd) – utilisé q.12h, enants ≥ 12 ans ; ormoterol (Oxezemd) – enants ≥ 12 ans

642

Partie 5

• Indications : – Sont utilisés en prophylaxie ou comme traitement de l’asthme persistant léger. – Contribuent à la prévention des bronchospasmes induits par l’exercice chez les enants ≥ 15 ans. – Sont utilisés en monothérapie de deuxième intention chez les enants ≥ 6 ans si : 1) l’observance au CSI est insusante ; 2) la aible dose de CSI ne permet pas de maîtriser les symptômes ; et 3) l’enant est atteint d’une rhinite allergique bénigne. – Sont utilisés en combinaison avec un CSI et un BALA en cas d’asthme non maîtrisé. • Exemples : – Zarlukast (Accolatemd) – enants ≥ 5 ans ; montélukast (Singulairmd) – enants ≥ 12 mois

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

• Eets indésirables : réactions anaphylactiques rapportées • Indications : – Sont utilisés pour le traitement de l’asthme allergique persistant modéré ou grave chez l’enant ≥ 12 ans. – Le traitement est envisagé seulement dans les cas d’asthme dicile à maîtriser conrmé par des mesures objectives (c.-à-d. l’allergie apériodique à un aéroallergène avec symptômes non maîtrisés, malgré un traitement par CSI à orte dose associé à au moins un médicament d’entretien supplémentaire, et taux sérique d’IgE entre 300 et 700 unités internationales/ml) (Lougheed et al., 2010). • Exemple : – Omalizumab (Xolairmd) – administré par voie sous-cutanée, 1 à 2 ois par mois, posologie établie selon le taux sérique d’IgE et le poids corporel, délai d’action : 12 semaines (Strunk & Bloomberg, 2006)

TABLEAU 15.15

Médicaments pour le traitement de l’asthme (suite)

MÉDICAMENTS DE SECOURS Bronchodilatateurs bêta­agonistes à courte durée d’action (BACA) en inhalation

Combinaison d’un corticostéroïde en inhalation (CSI) et d’un bronchodilatateur à longue durée d’action (BALA)

Bronchodilatateurs anticholinergiques à courte durée d’action

• Action : – Relaxation des muscles lisses bronchiques qui aide à prévenir les bronchospasmes ; stabilisation des mastocytes an de prévenir la libération des médiateurs – Eet de courte durée

• Indication : – Peuvent être recommandés matin et soir comme médicaments d’entretien ainsi que pour l’utilisation en cas d’aggravation des symptômes.

• Action : – Blocage de l’action de l’acéytylcholine aux sites parasympathiques des muscles lisses résultant en une bronchodilatation

• Exemple : – Budésonide/ormotérol (Symbicortmd) – approuvé comme médicament de secours

• Eets indésirables : – Assèchement des sécrétations des voies respiratoires, stimulation cardiaque et du SNC

• Indications : – L’enant doit toujours avoir accès au BACA pour obtenir un soulagement des symptômes aigus (toux, oppression thoracique, respiration sifante et essoufement). – Contribuent à la prévention des bronchospasmes induits par l’exercice. – Contribuent à réduire les déclencheurs d’asthme (p. ex., l’exercice physique, l’air roid). – L’utilisation ne devrait pas dépasser 3 ois par semaine, si l’asthme est maîtrisé. • Exemples : – Salbutamol (Ventolinmd, Apo-Salventmd) ; énotérol (Duoventmd) ; terbutaline (Bricanylmd)

• Indications : – Sont utilisés comme traitement de deuxième intention pour soulager les symptômes chez l’adulte, car ils ne sont pas aussi ecaces que les bêta-agonistes. – Ne sont pas recommandés pour soulager les exacerbations chez les enants, mais peuvent être utilisés si les BACA provoquent des eets secondaires ; l’ipratropium, utilisé en combinaison avec le salbutamol, améliore de açon signicative la onction pulmonaire et réduit la durée d’hospitalisation de l’enant qui se présente à l’urgence pour une crise d’asthme aiguë grave (Liu et al., 2004). • Exemples : – Ipratropium (Atroventmd) – barrière hématoencéphalique non ranchie, donc aucun eet sur le SNC

Source : Adapté de Lougheed et al. (2010) ; Taketomo, Hodding & Kraus (2008)

Selon une étude menée auprès de 2 000 amilles québécoises ayant un enant atteint d’asthme, 13 % des parents ont eu recours à des approches complémentaires et parallèles en santé (ACPS) pour essayer de soulager leur enant asthmatique : les plus communes sont les suppléments vitaminiques (24 %), l’homéopathie (18 %) et l’acupuncture (11 %). Le recours aux ACPS en conjonction avec les autres thérapies doit être soigneusement évalué dans le traitement global de l’asthme. La posologie des médicaments prescrits doit être respectée (Sabourin, 2011).

Exercice Le bronchospasme induit par l’exercice (BIE) est une obstruction aiguë et réversible des voies respi­ ratoires qui évolue habituellement spontanément vers la guérison ; il se manieste durant ou après une activité vigoureuse, atteint son apogée en 5 à 10 minutes après la fn de l’exercice et cesse géné­ ralement de 20 à 30 minutes plus tard. Le client sourant d’un BIE a le soue court, tousse, res­ sent une douleur ou un serrement thoracique, présente de la sibilance et connaît des problèmes

d’endurance lorsqu’il ait de l’exercice. Il est tou­ teois nécessaire de procéder à une épreuve d’eort en laboratoire pour établir le diagnostic. Le BIE est souvent un signe d’asthme non maîtrisé.

15

Ce problème est rare dans les activités requérant de courtes poussées d’énergie (p. ex., le baseball, le sprint, la gymnastique, le ski) et il est plus ré­ quent au cours d’activités qui exigent de l’endu­ rance (p. ex., le soccer, le basketball, la course de ond). La natation est bien tolérée par l’enant qui a un BIE parce qu’il respire de l’air pleinement saturé d’humidité. Cependant, certaines recherches établissent un lien entre le chlore et la recrudes­ cence de l’asthme, notamment à cause de la orma­ tion de chloramine résultant de l’interaction entre le chlore et la salive, l’urine, la transpiration et les huiles naturelles de la peau (Bernard, Nickmilder, Voisin et al., 2009). Par ailleurs, il arrive souvent que les parents, les enseignants et les médecins déconseillent à l’enant asthmatique de aire de l’exercice, ou que celui­ci tende à s’en abstenir, par crainte de provoquer une crise. Cependant, cette attitude risque de nuire

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

643

sérieusement à ses interactions sociales ainsi qu’à sa santé physique. L’exercice est avantageux pour l’enant asthmatique, et la plupart des enants peu­ vent participer aux activités scolaires et sportives présentant un niveau de difculté minime, dans la mesure où leur asthme est maîtrisé. Il convient d’évaluer la participation au cas par cas. Une pro­ phylaxie appropriée aux agents β­adrénergiques ou au cromoglycate disodique avant l’exercice permet habituellement une participation pleine et entière à un exercice vigoureux.

Kinésithérapie respiratoire La kinésithérapie respiratoire (KR) comprend des exercices respiratoires et de l’entraînement phy­ sique. Cette thérapie vise à induire une relaxation physique et mentale, à corriger la posture, à renor­ cer la musculature respiratoire et à améliorer l’ef­ cacité des modes de respiration. Pour l’enant motivé, les exercices respiratoires et la respiration contrôlée sont précieux pour prévenir l’hyperina­ tion et améliorer l’efcacité de la toux. Le recours à la KR n’est cependant pas recommandé pendant une exacerbation aiguë, même sans complication.

Hyposensibilisation La thérapie par injection (hyposensibilisation) se limite habituellement aux allergènes auxquels est reconnue une importance clinique. Elle n’est pas recommandée pour les allergènes qui peuvent être éliminés, comme les aliments, les médicaments et les squames animales. La dose initiale de l’allergène (ou des allergènes), selon l’importance de la réaction cutanée, est administrée par injection sous­cutanée. La quantité injectée augmente chaque semaine jusqu’à ce que la tolérance maximale soit atteinte, après quoi une dose d’entretien est donnée à inter­ valles de quatre à six semaines en dehors de la saison des allergies lorsqu’il s’agit d’allergènes saisonniers. Le traitement efcace se poursuit pendant quatre à cinq ans, puis il est interrompu (Canadian Society o Allergy and Clinical Immunology [CSACI], 2012). Si aucun symptôme ne réapparaît, il est présumé que le client a acquis l’immunité voulue ; si les symptômes réapparaissent, le traitement reprend. En cas de réaction anaphylactique, les injections d’hyposensibilisation ne doivent être administrées que lorsque les équipements et médicaments de secours sont disponibles.

• Lorsqu’il est difcile de maîtriser les symptômes à l’aide de la pharmacothérapie parce que le client a besoin de nombreux médicaments ou qu’il ne répond pas aux médicaments dispo­ nibles, ou encore lorsque le client reuse de prendre ses médicaments.

Pronostic Chez certains enants, les symptômes de l’asthme s’améliorent à la puberté, mais jusqu’aux deux tiers des enants asthmatiques continuent d’avoir des symptômes durant la puberté et jusqu’à l’âge adulte FIGURE 15.18. Le pronostic pour la maîtrise ou la disparition des symptômes varie. Il est impor­ tant de déterminer le type d’asthme dont soure l’enant de moins de six ans (transitoire ou persis­ tant) pour ormuler un pronostic. Le pronostic est plus avorable chez les enants qui connaissent des crises transitoires, peu réquentes et associées aux inections respiratoires virales, qui ne présentent aucun symptôme entre les crises, et qui n’ont pas d’atopie ou d’antécédents amiliaux d’allergies. Il est moins avorable chez ceux qui sont atteints de l’asthme persistant, qui présentent des exacerba­ tions associées à des inections respiratoires virales et à des allergènes, qui maniestent des symptômes entre les crises, et qui ont un terrain atopique (eczé­ ma, rhinite allergique) ainsi que des antécédents amiliaux d’allergies. Les acteurs de risque de per­ sistance des symptômes durant l’enance (depuis le jeune âge) incluent l’atopie, le sexe masculin, l’exposition à la umée secondaire (y compris in utero) et a des allergènes inhalés (acariens, squames d’animaux de compagnie), des inections respiratoires réquentes et le syndrome de détresse respiratoire aigu au cours des premières années, la présence d’antécédents amiliaux d’allergies et d’asthme, et le aible poids à la naissance (ASPC, 2012). Beaucoup d’enants qui voient les épisodes d’exacerbation disparaître en grandissant conti­ nuent de sourir de toux et d’hyperréactivité une

La Société canadienne d’allergie et d’immuno­ logie clinique recommande le recours à l’immu­ nothérapie pour les asthmatiques dans les situations suivantes (CSACI, 2012) : • Lorsque des aits probants démontrent l’exis­ tence d’une relation entre les symptômes asth­ matiques et une exposition inévitable à un allergène auquel le client est sensible. • Lorsque les symptômes sévissent sur deux ou plusieurs saisons successives où les allergènes sont présents.

644

Partie 5

FIGURE 15.18 Dans près de deux tiers des cas d’enfants asthmatiques, les symptômes persistent pendant la puberté et jusqu’à l’âge adulte.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

ois adultes. De plus, l’hyperréactivité des voies respiratoires chez l’adulte semble être associée à une réduction de la onction pulmonaire. Les décès attribuables à l’asthme sont relative­ ment peu réquents, en particulier dans les groupes d’âge plus jeunes ; le taux de mortalité, au Canada, est en baisse constante depuis 1987 (ASPC, 2007). Au Canada, 20 enants meurent chaque année de l’asthme et de ses conséquences (Société canadienne de l’asthme, 2012). Les acteurs de risque concernant les décès dus à l’asthme incluent une apparition précoce de la maladie, des crises réquentes, une maladie dif­ cile à traiter, l’adolescence, des antécédents d’insu­ fsance respiratoire, des problèmes psychologiques (reus de prendre les médicaments), la dépendance aux médicaments contre l’asthme ou la surconsom­ mation médicamenteuse, la présence de stigmates physiques (thorax en tonneau, tirage intercostal) et des résultats anormaux aux EFR.

Status asthmaticus L’enant qui continue à maniester une détresse respiratoire en dépit de la mise en place de mesures thérapeutiques vigoureuses, en particulier l’usage de sympathomimétiques (p. ex., le salbutamol, l’adrénaline), présente un status asthmaticus (ou asthme aigu grave). Cet état peut se développer gra­ duellement ou rapidement, et il coïncide souvent avec des complications comme une pneumonie ou un virus respiratoire qui peuvent inuencer la durée et le traitement de l’exacerbation. Un enant soupçonné de présenter un status asthmaticus est habituellement vu à l’urgence et souvent admis à l’unité des soins intensis pédia­ triques pour être placé en observation attentive et sous surveillance cardiorespiratoire continue. Le traitement du status asthmaticus vise à améliorer la ventilation, à réduire la résistance des voies res­ piratoires, à soulager le bronchospasme, à corriger la déshydratation et l’acidose, à dissiper l’anxiété de l’enant et des parents devant la gravité de la crise, et à traiter toute inection concomitante. L’administration d’oxygène est recommandée, et le traitement doit assurer le maintien de l’oxy­ métrie pulsée à un niveau supérieur à 90 %. Une vérifcation réquente du pH du sang, de la gazo­ métrie sanguine et de l’ionogramme sérique permet d’orienter les interventions visant à corriger la dés­ hydratation, l’acidose, l’hypoxie et le déséquilibre électrolytique. Les BACA en inhalation sont recommandés pour tout enant qui présente un status asthmaticus. La thérapie initiale consiste habituellement en trois traitements aux BACA à 20 ou 30 minutes d’inter­ valle, après quoi l’administration est continue. Un corticostéroïde systémique peut également être administré par voie orale ou parentérale pour ré­ duire les eets de l’inammation. Il est possible

d’ajouter un anticholinergique (p. ex., l’ipratro­ pium) à la solution de BACA en inhalation, car il a été démontré que cette combinaison produit une bronchodilatation additionnelle chez les clients présentant une obstruction grave des voies respira­ toires. Souvent, une perusion I.V. sera installée pour le maintien de l’hydratation et l’administra­ tion des médicaments. Les autres traitements utilisés dans les crises d’asthme aiguës incluent le sulate de magnésium, un puissant relaxant musculaire administré par voie I.V., dont l’action réduit l’inammation et amé­ liore la onction pulmonaire ainsi que le débit res­ piratoire de pointe, et l’héliox, administré à l’aide d’un masque, qui aide à réduire la résistance des voies respiratoires, contribuant ainsi à limiter l’e­ ort respiratoire. Les eets de l’héliox se manies­ tent habituellement dans les 20 minutes suivant son administration, tandis que les autres médica­ ments mettent plus longtemps à produire l’eet désiré (Liu et al., 2004). Il semble que la kétamine, un anesthésique dissociati, entraîne une relaxation des muscles lisses et réduit la résistance des voies respiratoires causée par un bronchospasme sévère au cours d’un épisode d’asthme aigu (Linzer, 2007) ; elle peut être administrée comme complément à d’autres traitements mentionnés précédemment si l’enant est intubé. Il ne aut utiliser des antibiotiques pour traiter les crises d’asthme aiguës qu’en présence d’une inec­ tion bactérienne résultant d’une autre condition comme la pneumonie ou la sinusite (NAEPP, 2007).

ALERTE CLINIQUE

S’il n’est pas traité, le status asthmaticus est une urgence médicale qui peut provoquer une insufsance respiratoire et même la mort.

Une composante clé de la prévention de la mor­ bidité consiste à aider l’enant, les parents, les ensei­ gnants, les entraîneurs et les autres adultes à reconnaître les signes d’une détérioration de l’état respiratoire, à utiliser avec efcacité les bons médi­ caments de secours et à demander les services de proessionnels de la santé entraînés plutôt que d’at­ tendre pour voir si la crise va se résorber d’elle­même. L’enant chez qui le status asthmaticus s’installe rapidement n’est pas diérent de l’adulte qui subit un inarctus du myocarde : tous deux ont besoin d’une assistance médicale proessionnelle avant que leur état ne se détériore jusqu’à l’insufsance respi­ ratoire irréversible et possiblement la mort.

15

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Asthme Les soins et traitements infrmiers de l’enant asth­ matique commencent par une révision de ses anté­ cédents de santé, de son environnement à la maison, à l’école et dans les lieux où il joue, ainsi que de l’attitude des parents et de l’enant au sujet de son état. À cela s’ajoute un examen physique complet mettant l’accent sur le système Chapitre 15

ALERTE CLINIQUE

Toute crise d’asthme inhabituelle ou qui ne répond pas dans l’heure aux bêta-agonistes inhalés nécessite un avis médical.

Troubles de la fonction respiratoire

645

6 Le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique, présente la revue des systèmes à effectuer au moment de l’examen physique.

respiratoire. Les soins infrmiers à l’enant asth­ matique incluent autant les soins à long terme que les soins en phase aiguë. L’infrmière qui travaille auprès des enants à domicile, à l’hôpital, à l’école, dans un service de consultation externe ou au bureau du médecin joue un rôle important auprès de l’enant et de sa amille, qui doivent apprendre à vivre avec cette maladie. L’asthme peut être traité de açon à ne pas exiger d’hospitalisation, ni interérer avec la vie amiliale, les activités phy­ siques ou la présence à l’école PSTI 15.2.

L’examen physique de l’enant asthmatique comprend les mêmes observations et techniques que pour tout enant 6 . Par ailleurs, l’infr­ mière note et évalue les caractéristiques physi­ ques des problèmes respiratoires chroniques, incluant la confguration du thorax (p. ex., un thorax en tonneau), la posture et le mode de res­ piration. L’histoire de la crise actuelle et des crises antérieures ainsi que des acteurs déclen­ cheurs de la crise ournit des renseignements importants.

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 15.2

Enant asthmatique

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Prise en charge inefcace des exacerbations de l’asthme liée à un manque de connaissances

OBJECTIF

Le client aura une meilleure maîtrise de son asthme.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Absence de maniestations de l’exacerbation de l’asthme (p. ex., la sibilance respiratoire, une toux sèche, une respiration laborieuse, la dyspnée, le tirage intercostal, un serrement à la poitrine et un essoufement)

Enseignement et prévention

• Utilisation appropriée des traitements pharmacologiques • Mise en place de stratégies pour diminuer les acteurs déclencheurs

• Aider l’enant et la amille à reconnaître les acteurs déclencheurs de la crise d’asthme à la maison et à l’école (allergènes, irritants, changements de température, exercice, émotions, inections respiratoires) pour mieux prévenir les exacerbations de la maladie. • Enseigner à l’enant et à la amille à éviter certains acteurs déclencheurs (p. ex., l’exposition à la umée, les animaux de compagnie) pour diminuer les symptômes de l’asthme. • Aider l’enant (en onction de son âge et de son stade de développement) ainsi que la amille à reconnaître les signes précurseurs d’une crise d’asthme (utilisation du débitmètre de pointe), pour intervenir rapidement et diminuer les complications. • Donner à l’enant et à la amille l’inormation sur l’utilisation des corticostéroïdes et des bronchodilatateurs en inhalation, et sur l’utilisation appropriée des médicaments de secours en cas d’exacerbation ; souligner l’importance d’avoir toujours accès à un bronchodilatateur à courte durée d’action pour maîtriser les symptômes, prévenir les exacerbations et limiter les eets indésirables des médicaments. • Enseigner à l’enant la manière appropriée d’utiliser l’inhalateur doseur avec tube d’espacement, l’aérosol doseur et le débitmètre de pointe, et évaluer la technique d’inhalation à chaque visite pour améliorer l’aptitude à l’autogestion de l’enant. • Évaluer la maîtrise de l’asthme à chaque visite, pour corriger ou renorcer les apprentissages, ou rechercher des acteurs aggravants (p. ex., la comorbidité).

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Dysonctionnement amilial en raison de la maladie chronique

OBJECTIF

Le client et tous les membres de la amille participeront, à leur açon, au traitement de la maladie.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Description de la maladie et de son traitement

• Fournir à la amille et à l’enant (d’une açon appropriée à son âge) des explications au sujet de la maladie et de son traitement pour qu’ils soient adéquatement inormés.

• Participation à l’élaboration d’un plan d’action qui tient compte de chaque membre de la amille

• Collaborer avec les membres de la amille à l’élaboration d’un plan d’action écrit pour le traitement de l’asthme an de susciter chez eux des attentes réalistes.

• Diminution des confits amiliaux

• Discuter avec les membres de la amille des éléments qui contribuent et qui nuisent à l’ecacité du traitement de l’asthme pour promouvoir l’autogestion et la maîtrise de l’asthme, et pour les aider à comprendre l’importance de leur rôle dans le traitement de la maladie. • Encourager la amille et l’enant (d’une açon appropriée à son âge) à discuter des eets de la maladie sur le mode de vie amilial pour les amener à prendre conscience de leur pouvoir et renorcer chez eux le sens de l’engagement, et pour leur ournir l’occasion de parler des sentiments qu’ils vivent et des dés que pose le ait d’avoir un enant atteint d’une maladie chronique.

646

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

L’infrmière assume la responsablité d’un en­ semble de soins que requiert l’enant atteint d’asthme. Cela peut inclure l’enseignement à donner sur cette maladie dans les situations de soins de première intention, à l’école et dans d’autres lieux communautaires, ainsi que les soins prodigués à l’enant asthmatique dans un environnement de soins aigus, de soins ambulatoires et de soins inten­ sis. L’infrmière collecte également les données concernant l’impact de l’asthme sur les activités quotidiennes de l’enant et son identité person­ nelle, l’observance de la pharmacothérapie par l’enant et par sa amille, ainsi que leurs objectis personnels en ce qui a trait au traitement. Tous les eorts sont déployés pour bâtir une collaboration entre l’enant, la amille et l’équipe de soins de santé. La communication est un élément essentiel de cette collaboration, et les proessionnels de la santé doivent constamment évaluer l’efcacité de leur communication avec l’enant. Il aut également évaluer régulièrement la satisaction de l’enant et de la amille concernant la maîtrise de l’asthme et la qualité des soins. L’infrmière doit aussi évaluer leur perception de la gravité de la maladie et le niveau de soutien social dont ils bénéfcient. Un des axes principaux des soins infrmiers concerne le traitement en externe par la amille. Il aut enseigner aux parents comment éviter les aller­ gènes, reconnaître et réagir aux symptômes de bron­ chospasme, maintenir un état de santé optimal, prévenir les complications et avoriser le maintien des activités amiliales normales. L’infrmière doit déterminer quelles sont les croyances ou pratiques culturelles ou ethniques susceptibles d’inuencer l’autotraitement et de nécessiter une modifcation des approches en matière d’enseignement afn de répondre aux besoins de la amille.

Éviter les allergènes L’infrmière aide les parents à modifer l’environne­ ment de açon à réduire le contact de l’enant avec le ou les allergènes en cause. Elle met en garde les parents contre le ait d’exposer l’enant à un roid excessi, au vent ou à toute autre condition clima­ tique extrême, à la umée, aux aérosols et aux autres irritants. Les aliments connus pour provoquer des symptômes doivent être éliminés de l’alimentation. Environ 3 à 5 % des enants asthmatiques sont sensibles à l’aspirine ; par conséquent, l’infrmière doit avertir les parents d’utiliser d’autres analgésiques antipyrétiques en cas d’inconort ou de fèvre, et de lire l’étiquette (Partners Asthma Center, 2012). Même si l’aspirine est rarement administrée aux enants, les composés de salicylate sont présents dans d’autres médicaments communs comme le Pepto­ Bismolmd. L’enant présentant un asthme induit par l’aspirine peut également être sensible aux anti­ inammatoires non stéroïdiens et à la tartrazine (colo­ rant jaune n° 5,un colorant alimentaire commun).

Soulager le bronchospasme Il aut enseigner aux parents et aux enants plus âgés à reconnaître les signes précoces et les symp­ tômes d’une crise d’asthme imminente, de sorte qu’elle puisse être maîtrisée avant que les symp­ tômes ne provoquent de la détresse. La plupart des enants peuvent reconnaître les signes avant­ coureurs bien avant une crise (environ six heures avant) et ils peuvent mettre en œuvre une thérapie préventive. L’enant doit toujours avoir accès au médicament de secours (BACA). Les signes objec­ tis observables par les parents incluent la rhinor­ rhée, la toux, une température subébrile, de l’irritabilité, des démangeaisons (particulièrement sur le devant du cou), de l’apathie, de l’anxiété, une perturbation du sommeil, un malaise abdominal ou une perte d’appétit, les résultats des mesures eectuées à l’aide d’un débitmètre de pointe, dont l’analyse permet d’évaluer les changements dans la onction pulmonaire. La amille doit se procurer un débitmètre de pointe et apprendre à l’utiliser pour surveiller l’asthme de l’enant . En général, les enants de six ans et plus sont capables d’utiliser avec succès un débimètre de pointe. Il est cependant nécessaire de superviser les jeunes enants pendant qu’ils apprennent à l’employer, et de vérifer périodique­ ment le degré de maîtrise de leur technique. L’enant doit toujours utiliser le même débitmètre et appor­ ter le sien à chaque visite de suivi. Il est recom­ mandé de toujours recourir à la même marque de débitmètre parce que les valeurs obtenues peuvent varier considérablement d’une marque à l’autre. L’utilisation du débitmètre de pointe permet d’obte­ nir des données objectives sur la gravité de l’asthme, et peut contribuer à réduire les crises d’asthme, les visites médicales et l’absentéisme scolaire (Burkhart, Rayens, Revelette et al., 2007). L’enant qui utilise un nébuliseur, un aérosol doseur, un Diskusmd ou un Turbuhalermd pour prendre ses médicaments doit apprendre à utiliser ces appareils correctement. Une étude portant sur les enants asthmatiques d’âge scolaire a montré que seulement 7 % d’entre eux avaient les compé­ tences requises pour manier l’aérosol doseur de manière efcace (Winkelstein, Huss, Butz et al., 2000). L’aérosol doseur est un appareil qui délivre les médicaments directement dans les voies respi­ ratoires ; par conséquent, l’enant doit apprendre à respirer lentement et proondément pour un meilleur acheminement du médicament aux voies respiratoires plus étroites FIGURE 15.19 . Les jeunes enants et ceux qui sont incapables de manipuler l’aérosol doseur ou de coordonner leur respiration devraient utiliser un tube d’espa­ cement. Ce dispositi permet aux parents ou à l’enant de aire passer le médicament de l’aérosol doseur par un tube d’espacement grâce auquel Chapitre 15

L’encadré 15.6W indiquant les consignes à donner à la famille concernant l’utilisation d’un débitmètre de pointe est présenté au www.cheneliere. ca/wong.

Le tableau 15.4W précise les consignes à donner à la famille concernant l’utilisation d’un aérosol doseur. Il est présenté au www.cheneliere.ca/wong.

ALERTE CLINIQUE

Les parents ne devraient administrer de l’aspirine à un enfant asthmatique que suivant la recommandation d’un professionnel de la santé et sous sa supervision puisque l’aspirine peut causer une exacerbation de l’asthme. L’acétaminophène est sûr pour les enfants, ce qui en fait l’analgésique de choix (Partners Asthma Center, 2010).

Troubles de la fonction respiratoire

647

15

L’enant doit être protégé d’une inection des voies respiratoires susceptible de déclencher une crise ou d’aggraver son état asthmatique, en particulier lorsqu’il s’agit d’un jeune enant, dont les voies respiratoires sont mécaniquement plus petites et plus sensibles. Il est recommandé que l’enant présentant un asthme persistant reçoive le vaccin annuel contre la grippe (AAP, 2008). Le matériel qu’utilise l’enant doit être gardé absolument propre afn de réduire le risque de contamination par une bactérie ou un champignon.

FIGURE 15.19 Un enfant utilise un inhalateur doseur avec un tube d’espacement et un masque facial.

ALERTE CLINIQUE

Les BALA en inhalation (salmétérol) doivent être utilisés uniquement tels que prescrits (habituellement toutes les 12 heures), sans hausse de la fréquence. Ils ne sont pas conçus pour le soulagement des symptômes asthmatiques aigus.

i

La Société d’asthme du Canada offre un exemple de plan d’action qui peut être consulté au www.asthma.ca/ adults/control/pdf/ AsthmaActionPlan_FR.pdf.

l’enant peut ensuite inhaler le médicament. Le tube d’espacement prévient également les inec­ tions à levure dans la bouche lorsque des corticos­ téroïdes sont inhalés à l’aide d’un aérosol doseur. L’enant et les parents ont également besoin d’être mis en garde au sujet des eets secondaires des médicaments prescrits et des dangers de l’uti­ lisation abusive des bêta­agonistes. Ils doivent savoir qu’il est important de consommer ces médi­ caments au besoin avec précaution et non comme substituts à l’élimination dans l’environnement d’un allergène déclencheur. Il aut avertir les parents de ne pas acheter de préparations en vente libre, car ces médicaments présentent le risque d’augmenter la dose d’une substance médicamen­ teuse qui peut être toxique pour l’enant. Le proessionnel de la santé assurant le suivi de l’enant doit ournir un plan d’intervention écrit qui comporte une stratégie quotidienne préventive visant le maintien de la maîtrise de l’asthme, des indications quant à la manière et au moment d’ajuster la thérapie de secours et d’entretien en cas de perte de maîtrise, ainsi que des directives précises concernant le recours à une consultation médicale urgente (Lougheed et al., 2010). Les trois zones du débitmètre de pointe ainsi que les médicaments d’entretien et de secours à utiliser en cas d’exacerbation de l’asthme doivent également être inclus dans le plan. Celui­ci doit être consulté pour les prises de décisions concer­ nant le traitement de l’asthme à la maison et à l’école. L’infrmière peut assister l’enant et la amille qui préparent eux­mêmes leur plan d’intervention écrit en insistant sur l’importance de leur collaboration pour assurer le succès de ce plan. Les acteurs déclencheurs de l’asthme doivent être évités. Les aliments auxquels l’enant est allergique doivent être éliminés de son régime alimentaire, et les parents doivent être avisés de l’importance de lire les étiquettes des collations et des aliments préparés pour vérifer s’ils contiennent des allergènes.

648

Partie 5

Il aut enseigner à l’enant les exercices respira­ toires ainsi que la respiration contrôlée, et l’encourager à les pratiquer. L’infrmière doit ournir de l’inorma­ tion concernant les activités qui avorisent la respi­ ration diaphragmatique, l’expansion des ancs et l’amélioration des mouvements de la cage thora­ cique. Des techniques de jeu peuvent être enseignées aux enant plus jeunes afn d’accroître leur temps d’expiration et d’augmenter leur pression expira­ toire : souer sur une table des boules de coton ou des balles de tennis de table, souer sur un moulinet, souer des bulles ou empêcher un papier mouchoir de tomber en le souant contre un mur. Les programmes d’autosoins et de gestion auto­ nome sont importants pour aider l’enant et la amille à s’adapter à la maladie. La plupart des programmes de gestion autonome de l’asthme pour les enants transmettent plusieurs principes importants : premiè­ rement, que l’asthme est une maladie commune dont le soulagement repose sur la pharmacothérapie, la maîtrise de l’environnement, l’accès à de l’inorma­ tion adéquate et l’acquisition des compétences appropriées pour l’application du traitement ; deuxiè­ mement, qu’il est beaucoup plus acile de prévenir que de traiter une crise d’asthme et que l’observance du plan thérapeutique est nécessaire pour prévenir les exacerbations ; troisièmement, que l’enant asthmatique peut vivre une vie pleine et active. Les camps spécialisés pour enants asthmatiques constituent pour l’enant une occasion de s’adonner à des activités physiques tout en apprenant à con­ naître sa maladie dans un environnement contrôlé, avec des pairs et des proessionnels de la santé. Il arrive souvent que les enants asthmatiques qui participent à ces camps connaissent une améliora­ tion de leurs compétences dans la gestion autonome de leur maladie.

Soigner une crise d’asthme aiguë L’enant admis à l’hôpital pour une crise d’asthme aiguë est malade, anxieux et ressent de l’inconort. La progression ou la résorption du status asthmaticus est variable. Une observation et une évaluation constantes sont d’une grande impor­ tance. L’enant qui reçoit un bêta­agoniste ou des corticostéroïdes doit aire l’objet d’une surveillance attentive et continue visant à soulager la détresse respiratoire, et à détecter tout signe d’eet indési­ rable ou de toxicité. Il aut souvent limiter la

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

consommation orale de liquides durant la phase aiguë ; un soluté I.V. pourrait être utilisé pour main­ tenir une hydratation adéquate.

A

B

En cas de crise, il se peut que l’enant assez âgé pour s’asseoir soit plus à l’aise debout, assis bien droit ou légèrement penché vers l’avant FIGURE 15.20. Si c’est possible, l’infrmière com­ munique avec l’enant de manière à ce qu’il puisse répondre en quelques mots seulement, ain d’éviter qu’il ne se atigue en parlant vu son état d’essouement. L’enant présentant un asthme aigu est crainti et anxieux. La présence calme et efcace d’une infrmière aide à le rassurer et à lui aire com­ prendre qu’il est en sécurité et qu’il est pris en charge durant ce moment stressant. Il est important d’expliquer à l’enant qu’il ne sera pas laissé seul et que ses parents peuvent rester avec lui. Les parents ont besoin d’être rassurés et veulent être inormés de l’état de leur enant ainsi que des traitements qu’il reçoit. Ils peuvent croire qu’ils ont d’une açon ou d’une autre contribué à l’état de l’enant ou qu’ils auraient pu prévenir la crise. Le ait de les rassurer au sujet des eorts qu’ils ont déployés pour leur enant et de leurs capacités parentales peut aider à soulager leur stress. Les eorts pour réduire l’appréhension parentale réduiront également la détresse de l’enant, car l’anxiété se communique acilement des parents à l’enant.

FIGURE 15.20

A L’enant asthmatique peut prendre un traitement en aérosol nébulisé avec un masque. B Il peut aussi utiliser un embout buccal.

santé. Il est approprié de guider l’enant ou l’ado­ lescent vers le counseling dans les cas où sa vie peut être mise en danger ou lorsque le régime thérapeutique contre l’asthme est abandonné en raison de situations de crise dans sa vie.

Soutenir l’enfant ou l’adolescent et la famille

15

L’infrmière qui travaille avec l’enant asthmatique peut orir son soutien de manières variées FIGURE 15.21 . Il arrive souvent que l’enant ex­ prime sa rustration parce que ses exacerbations interèrent avec ses activités quotidiennes et sa vie sociale. Il a besoin d’être inormé sur ce qu’il aut aire pour prévenir une crise d’asthme. Il a également besoin d’être rassuré par l’équipe soi­ gnante quant à sa capacité d’apprendre à maîtriser son asthme et à s’y adapter pour vivre une vie normale. Les acteurs psychologiques et émotionnels ont un impact important sur l’asthme et sur sa gravité. L’enant qui vit une situation amiliale perturbée (divorce, séparation, violence, conits concernant la garde des enants) peut ne pas respecter sa phar­ macothérapie quotidienne en plus de présenter un risque plus élevé en raison de la négligence des adultes qui ont la responsabilité d’en prendre soin. Il arrive dans certains cas que l’adolescent soit responsable d’autres rères et sœurs, notamment dans les situations de amilles reconstituées, et qu’il néglige ses propres besoins en matière de

FIGURE 15.21 L’infrmière joue un rôle de premier plan pour soulager l’anxiété et orir du soutien à l’enant hospitalisé pour une crise d’asthme.

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

649

ALERTE CLINIQUE

Il est important de prêter attention à l’enfant et en particulier à l’adolescent qui montrent des signes de dépression. Plusieurs adolescents traversent une phase de non-observance de la thérapie.

L’adolescent asthmatique qui éprouve de la di­ fculté avec son identité personnelle et son image corporelle considère souvent la maladie comme une condition qui va disparaître, spécialement s’il y a de longs intervalles entre les épisodes sympto­ matiques. Il risque, pour cette raison, d’abandonner sa thérapie médicamenteuse visant à soulager l’asthme. L’adaptation à court et à long terme de l’enant à l’asthme dépend souvent de l’acceptation de la maladie par la amille. La tâche de vivre au quoti­ dien avec l’enant atteint repose sur la collaboration de la amille entière. Parmi les éléments perturba­ teurs fgurent les crises périodiques, la menace constante d’une crise qui exige la vigilance paren­ tale, les nuits blanches, et les visites réquentes chez le médecin, à l’urgence ou à l’hôpital. À tra­ vers tous ces stress, les parents sont encouragés à avoriser une vie aussi normale que possible pour leur enant. Des programmes psycho­éducatis qui comportent une thérapie amiliale permettent un meilleur ajustement de l’enant à sa maladie et amé­ liorent la perception des parents de leur efcacité dans la gestion de l’asthme. Une thérapie amiliale peut également aider à améliorer l’état de l’enant asthmatique (Ng, Li, Lou et al., 2008).

15.7.3 16 L’iléus méconial est aussi présenté dans le chapitre 16, Troubles de la fonction gastro-intestinale.

Fibrose kystique

La fbrose kystique (FK) est une maladie hérédi­ taire récessive autosomique. L’enant qui en est aecté hérite du gène déectueux des deux parents. Cette maladie multisystémique touche principale­ ment les poumons et l’appareil digesti. La FK a des eets dévastateurs sur les poumons et provoque des troubles respiratoires dont la gravité augmente avec le temps. Dans l’appareil digesti, la FK rend la digestion des aliments ainsi que l’absorption des vitamines et des éléments nutritis très difciles. Au Canada, 1 enant sur 3 600 naît avec la FK. Environ 60 % des cas de FK sont diagnostiqués avant la première année de vie et 90 % le sont au cours des 10 premières années. Les enants atteints de cette maladie survivaient auparavant jusqu’à l’âge de la maternelle, alors que maintenant l’âge médian de la population atteinte est estimé à 46,7 ans (Fibrose kystique Canada, 2011).

Physiopathologie Plusieurs éléments cliniques caractérisent la FK : augmentation de la viscosité des sécrétions des glandes muqueuses, élévation marquée des électro­ lytes de la sueur, augmentation de plusieurs com­ posantes organiques et enzymatiques de la salive, et anomalies du onctionnement du système ner­ veux autonome. Même si le sodium est aussi aecté que le chlorure, le déaut semble résulter principa­ lement d’un mouvement anormal du chlorure.

650

Partie 5

La protéine CFTR (cystic fbrosis transmembrane regulator) semble onctionner comme un canal pour le chlorure. Chez l’enant atteint de FK, la sécrétion pancréatique de bicarbonate et de chlorure est réduite, tandis que la teneur en sodium et en chlo­ rure est plus élevée dans la salive et la sueur. Cette caractéristique constitue la base du test diagnos­ tique de la sudation. Cette anomalie des électrolytes dans la sueur est présente dès la naissance et le demeure à vie, et elle n’est pas associée à la gravité de la maladie ni à l’ampleur de l’impact sur les autres organes. Le principal acteur, et celui qui est responsable de nombreuses maniestations cliniques de la mala­ die, est une obstruction mécanique causée par une augmentation de la viscosité des sécrétions des glandes muqueuses FIGURE 15.22. Au lieu de or­ mer une sécrétion mince et uide, les glandes muqueuses sécrètent une mucoprotéine épaisse qui s’accumule et cause leur dilatation. Les petits pas­ sages dans les organes comme le pancréas et les bronchioles s’obstruent à mesure que les sécrétions précipitent ou coagulent pour ormer des concré­ tions dans les glandes et les canaux. La toute pre­ mière maniestation postnatale de la FK est un iléus méconial chez le nouveau­né, où l’intestin grêle est bloqué par un méconium mucilagineux épais, pâteux, et tenace 16 . Ces sécrétions épaisses bloquent les canaux pan­ créatiques, ce qui entraîne éventuellement une fbrose pancréatique. Ce blocage, parce qu’il em­ pêche des enzymes pancréatiques essentielles d’at­ teindre le duodénum, provoque une altération marquée de la digestion et de l’absorption des nutri­ ments qui résulte en des selles volumineuses et spumeuses à cause des gras non digérés (stéator­ rhée), ainsi que malodorantes à cause des protéines en putréaction (azotorrhée). La onction endocrine du pancréas reste souvent inchangée parce que les îlots de Langerhans sont normaux, quoique leur nombre puisse avoir diminué avec la progression de la fbrose pancréatique. La prévalence de dia­ bète (diabète lié à la fbrose kystique [DLFK]) est plus grande chez les enants atteints de FK que dans la population en général, ce qui peut être dû à des modifcations de l’architecture pancréatique et, avec le temps, à une réduction de l’apport sanguin dans le pancréas (Balinsky & Zhu, 2004). Comme le taux de survie augmente, il est de plus en plus réquent d’observer un diabète de type i chez les clients atteints de FK, principalement chez les adolescents et les adultes. Il n’y a aucun rapport entre la pro­ gression de la maladie pulmonaire et l’apparition du diabète. Dans le oie, il est réquent d’observer de la fbrose et une obstruction localisée des voies biliaires, dont l’ampleur progresse avec le temps. Le prolapsus du rectum est une complication gastro­intestinale commune de la FK. Il survient chez le nourrisson ou l’enant, et il est associé à des

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

selles abondantes et volumineuses, à la malnutrition et à une augmentation de la pression intraabdomi­ nale secondaire à une toux paroxystique. L’enant atteint, quel que soit son âge, est susceptible de pré­ senter une occlusion intestinale causée par de la matière écale épaisse ou coincée. Ces masses gom­ meuses peuvent obstruer les intestins et provoquer une occlusion partielle ou complète, un état appelé syndrome d’occlusion intestinale distale. Presque tous les enants atteints de FK connais­ sent des complications pulmonaires, mais l’appari­ tion et l’étendue de celles­ci sont variables. Les symptômes sont dus à la stagnation du mucus dans les voies respiratoires, laquelle produit éventuelle­ ment une colonisation bactérienne menant à la des­ truction du tissu pulmonaire. Les sécrétions anormalement visqueuses et tenaces sont difciles à expectorer, et obstruent graduellement les bronches et les bronchioles, produisant des zones éparses de bronchiectasie, d’atélectasie et d’hyperination. Le mucus stagnant constitue un environnement avorable à la croissance bactérienne. La onction reproductrice est aectée chez les clients des deux sexes atteints de FK. Chez la emme, les trompes de Fallope et les ovaires sont normaux, mais la ertilité peut être inhibée par la présence d’une glaire cervicale hautement visqueuse, alors que près de 95 % des hommes adultes sont stériles (Fondation canadienne de la fbrose kystique, 2010). La croissance et le développement de l’enant présentant une orme de modérée à sévère de la FK sont souvent entravés. La croissance physique peut être limitée en raison d’une moins grande absorp­ tion des nutriments, parmi lesquels les vitamines et les gras, d’une augmentation des besoins en oxy­ gène pour la onction pulmonaire et d’un retard de maturation osseuse. Le schéma habituel consiste en un retard de croissance (développement insu­ fsant) associé à une perte de poids plus impor­ tante en dépit d’un appétit accru ainsi qu’à une détérioration graduelle du système respiratoire.

Évaluation initiale Selon l’approche classique, le diagnostic de FK était ondé sur un résultat positi du test de la sudation, l’absence d’enzymes pancréatiques, des radiogra­ phies, la présence d’une maladie pulmonaire obs­ tructive chronique (MPOC) et les antécédents amiliaux. Les maniestations cliniques de la FK sont énumérées dans le TABLEAU 15.16. Des tech­ niques diagnostiques plus modernes permettent maintenant de diagnostiquer la FK tôt chez le nour­ risson, de sorte qu’il est possible de mettre en place des traitements pour améliorer ses chances globales de survie ainsi que sa qualité de vie. En plus du test de la sudation et des acteurs énumérés plus haut, le diagnostic peut être confrmé par l’un ou l’autre des moyens suivants : le dépistage néonatal, l’iden­ tifcation de gènes mutants dans l’acide désoxyri­

Défaut de base

Dysfonction des glandes exocrines Sécrétion de mucus anormale et obstruction

Bronches

Intestin grêle

Canaux pancréatiques

Canaux biliaires

Obstruction bronchique

Méconium épaissi

Dégénérescence secondaire du pancréas

Fibrose biliaire localisée avec concrétions

Achylie pancréatique

Cirrhose biliaire

Syndrome de malabsorption et pancréatite

Hypertension portale

Pneumonie bronchique chronique

Emphysème obstructif généralisé

Obstruction intestinale du nouveau-né Syndrome d'occlusion intestinale distale

FIGURE 15.22 Divers eets d’un mauvais onctionnement des glandes exocrines dans la fbrose kystique

bonucléique (ADN) et une mesure anormale de la diérence de potentiel nasale.

15

Des taux constants anormalement élevés de sodium et de chlorure dans la sueur constituent une caractéristique unique à la FK. Les parents rap­ portent que leur enant goûte salé lorsqu’ils l’em­ brassent. Le test de la sudation (iontophorèse à la pilocarpine) consiste à stimuler la production de sueur en appliquant de la chaleur à l’aide d’un appareil spécial, à recueillir la sueur sur un papier buvard et à analyser le taux d’électrolytes. Deux échantillons distincts sont prélevés chaque ois afn d’assurer la fabilité du test. La teneur normale de ces électrolytes dans la sueur est de moins de 40 mEq/L, avec une valeur moyenne de 18 mEq/L. Une concentration supérieure à 40 mEq/L suggère ortement la présence de FK chez le nourrisson de moins de trois mois, et une valeur du chlorure supérieure à 60 mEq/L confrme le diagnostic. Dans certaines situations, le test de la sudation peut être remplacé par une analyse de l’ADN. Les mutations du gène CFTR connues pour causer la FK permet­ tent de prédire avec un haut degré de certitude la présence de FK ; cependant plusieurs autres muta­ tions peuvent également être présentes et détectées Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

651

TABLEAU 15.16

Maniestations cliniques de la fbrose kystique

ILÉUS MÉCONIAL

MANIFESTATIONS GASTRO­ INTESTINALES

MANIFESTATIONS PULMONAIRES

• Vomissements

• Selles volumineuses, molles, spumeuses, très malodorantes

• Signes initiaux – Sibilance – Toux sèche et non productive

• Incapacité à dééquer • Déshydratation rapide

• Appétit vorace (au début de la maladie) et perte d’appétit (progression de la maladie) • Perte de poids • Pertes tissulaires marquées • Retard de croissance • Distension abdominale • Extrémités maigres • Peau jaunâtre • Signes de décience en vitamines liposolubles : A, D, E et K • Anémie

i

Le site Internet de Fibrose kystique Québec (www.aqk. qc.ca) présente en détail les divers germes et bactéries susceptibles de causer des inections pulmonaires chez les clients atteints de brose kystique ainsi que les moyens de les éviter.

par une analyse de l’ADN. La radiographie pulmo­ naire révèle une atélectasie en grappes caractéris­ tique ainsi qu’un emphysème obstructi. Les EFR sont des indicateurs fables de la onction pulmo­ naire, et ournissent des preuves d’une onction anormale et réduite des voies respiratoires chez les clients atteints de FK. L’analyse des enzymes et celle du taux de gras dans les selles comptent parmi les autres outils diagnostiques. L’analyse des selles requiert un rapport exact de l’apport alimentaire sur une période de 72 heures et un échantillon pré­ levé durant ce temps. L’iléus méconial peut être diagnostiqué grâce à un examen radiologique incluant un lavement baryté.



Approche thérapeutique

ALERTE CLINIQUE

Les clients atteints de FK sont vulnérables aux microbes, dont certains peuvent causer de graves inections en plus d’être diciles à détruire avec des antibiotiques. Il est donc très important d’empêcher leur propagation.

652

Partie 5

Jusqu’à présent, il n’existe aucun moyen de guérir la maladie, mais d’énormes progrès sont accomplis dans le domaine de la recherche et des traitements. L’amélioration de l’espérance de vie des clients atteints de FK au cours des deux dernières décennies est attribuable en grande partie à l’antibiothérapie et à un traitement amélioré sur les plans nutritionnel et respiratoire. Les objectis du traitement thérapeu­ tique de la FK sont : 1) de prévenir ou de réduire les complications pulmonaires ; 2) d’assurer une nutri­ tion adéquate pour la croissance ; 3) d’encourager une activité physique appropriée ; et 4) de promou­ voir une qualité de vie raisonnable pour l’enant et sa amille. L’atteinte de ces objectis de traitement exige une approche multidisciplinaire.

Traitement des problèmes pulmonaires L’approche thérapeutique de la FK en présence de problèmes pulmonaires vise la prévention et le traitement de l’inection pulmonaire par l’amélio­ ration de la ventilation, l’évacuation des sécrétions

• Signes éventuels : – Augmentation de la dyspnée – Toux paroxystique – Signes évidents d’emphysème obstructi et grappes d’atélectasie • Progression de la maladie – Thorax surgonfé en orme de tonneau – Cyanose – Hippocratisme digital – Récurrence de bronchite et de bronchopneumonie

mucopurulentes et l’administration d’agents antimicrobiens. Bien des enants maniestent des symptômes respiratoires à partir de l’âge de trois ans. Chez l’enant atteint de FK, la grande quan­ tité et la viscosité des sécrétions respiratoires contribuent à augmenter le risque d’inection des voies respiratoires. Les inections pulmonaires récidivantes pro­ voquent les plus grands dommages aux voies res­ piratoires et la destruction des petites voies respiratoires, ce qui entraîne une bronchiectasie. Les agents pathogènes les plus réquents respon­ sables des inections pulmonaires sont notamment : Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus, H. infuenzae, Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae. Les enants atteints de FK sont particulièrement vulnérables aux agents patho­ gènes P. aeruginosa et B. cepacia, et les inections à ces microorganismes sont difciles à traiter. De plus, les enants atteints de FK aectés par une colonisation chronique de ces microorganismes pathogènes présentent un taux de survie moins élevé que ceux qui en sont exempts. Récemment, la colonisation et l’inection par le S. aureus résis­ tant à la méthicilline (SARM) se sont révélées un acteur critique dans l’inection pulmonaire et l’altération de la onction pulmonaire. Les clients atteints par le SARM nécessitent une hospitalisa­ tion prolongée et de multiples antibiothérapies (Ren, Morgan, Konstan et al., 2007). La colonisation ongique par le Candida ou l’Aspergillus dans les voies respiratoires est également réquente. Les mucolytiques, les bronchodilatateurs, les stéroïdes et les antibiotiques sont utilisés pour traiter la mala­ die pulmonaire chez les clients atteints de FK (Fibrose kystique Canada, 2009). La prévention de l’inection repose sur une rou­ tine quotidienne de KR pour maintenir l’hygiène

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

pulmonaire. La KR est eectuée en moyenne deux ois par jour, au lever et en soirée, ou plus réquem­ ment si nécessaire, en particulier en présence d’une inection pulmonaire. Le dispositi d’élimination du mucus Fluttermd est constitué d’une petite pipe de plastique tenue à la main et contenant une bille en acier inoxydable ; il acilite l’élimination du mucus FIGURE 15.23. Il a l’avantage d’accroître l’expectoration de sécrétions et de pouvoir être utilisé sans aide. Des percuteurs portatis peuvent être employés pour détacher les sécrétions. Une autre méthode pour éliminer le mucus consiste en des compressions tho­ raciques à haute réquence ; l’enant porte temporai­ rement une veste dotée d’un mécanisme qui produit une oscillation à haute réquence de la paroi thora­ cique. Il se peut que certains enants et adolescents porteurs d’un cathéter à chambre implantable ressentent une douleur localisée lorsqu’ils portent la veste. Il a été observé que l’état des clients atteints de FK régresse lorsqu’il y a interruption des sessions de KR classique. Par conséquent, et même si cela accapare une partie du temps de l’enant et de la amille, la KR demeure la pierre angulaire de la thérapie pulmonaire. L’expiration orcée, ou tech­ nique des expirations poussées avec la glotte par­ tiellement ermée, aide à dégager les sécrétions des petites voies respiratoires de sorte que la toux sub­ séquente puisse les expulser avec orce des voies respiratoires supérieures. Plusieurs études indi­ quent que cette manœuvre améliore la onction pulmonaire des clients atteints de FK. Le drainage autogène consiste en une variété de techniques res­ piratoires que l’enant plus âgé peut utiliser pour orcer le mucus des lobes inérieurs à remonter dans les voies respiratoires afn de l’expulser. Le masque à pression expiratoire positive est une autre tech­ nique d’élimination du mucus. Celle­ci exige que l’enant respire dans un masque relié à une valve antireux dotée d’une résistance : pendant que l’enant exhale, la voie respiratoire reste ouverte en raison de la pression et le mucus est orcé de remonter vers les voies respiratoires supérieures, d’où il sera expulsé. Les médicaments en aérosol ou nébulisés sont particulièrement efcaces parce qu’ils peuvent s’infltrer proondément pour atteindre directement le tissu pulmonaire.

FIGURE 15.23

Dispositif d’élimination du mucus Fluttermd

Les bronchodilatateurs en inhalation ouvrent les bronches pour aciliter l’expectoration et sont admi­ nistrés avant la KR, lorsque le client montre des signes d’une aection respiratoire réactionnelle ou de la sibilance. La désoxyribonucléase recombi­ nante humaine (aussi appelée DNase recombinante humaine, et dont le nom générique est dornase ala [Pulmozymemd]) est un autre médicament en aéro­ sol qui réduit la viscosité du mucus (Dentice & Helkins, 2011). Elle est bien tolérée et semble n’avoir aucun eet indésirable majeur ; les réactions mineures sont une altération de la voix et la laryn­ gite. Ce médicament, administré quotidiennement à l’aide d’un nébuliseur avant ou après la KR, a entraîné une amélioration des résultats de la spiro­ métrie, des EFR, des mesures de la dyspnée et de la sensation de bien­être. Des recherches démon­ trent que l’administration de 10 ml d’une solution saline hypertonique (entre 3 et 7 %) nébulisée deux ois par jour réduit les épisodes d’inection pulmo­ naire, améliore la qualité de vie et diminue l’absen­ téisme scolaire (Wark & McDonald, 2009). L’activité physique est un ajout thérapeutique important à la KR quotidienne. L’exercice stimule l’excrétion de mucus, procure un sentiment de bien­être et entraîne une amélioration de l’estime de soi. Il aut encourager tout exercice aérobique que l’enant aime pratiquer. Le but ultime de l’exer­ cice est d’accroître la capacité pulmonaire vitale, d’éliminer les sécrétions, d’augmenter la circulation sanguine pulmonaire et de maintenir en santé le tissu pulmonaire pour une ventilation efcace. Les inections pulmonaires sont traitées aussitôt qu’elles sont décelées. Chez les clients atteints de FK, les signes caractéristiques d’une inection pul­ monaire, soit la fèvre, une tachypnée et une dou­ leur thoracique, peuvent être absents ; par conséquent, l’examen physique et une anamnèse minutieuse sont essentiels. L’anorexie, une perte de poids et une réduction de l’activité permettent au proessionnel de la santé de soupçonner une inection pulmonaire justifant le recours à une antibiothérapie (Boat & Acton, 2007). Les antibio­ tiques en aérosol comme la tobramycine, la ticar­ cilline et la gentamicine sont bénéfques pour les clients ayant de réquentes exacerbations pulmo­ naires. Il n’est pas rare que l’enant atteint de FK et hospitalisé reçoive jusqu’à deux ou trois antibio­ tiques ainsi qu’un antiongique pour le traitement des inections pulmonaires concomitantes.

15

Les antibiotiques administrés à domicile par voie I.V. peuvent être une solution de rechange à l’hospitalisation. Un cathéter veineux central introduit par voie périphérique (CVCIVP) ou un cathéter à chambre implantable constitue une option valable présentant un risque limité de com­ plications, ayant comme avantage de réduire les ponctions à l’aiguille pour les prélèvements san­ guins et la perusion d’antibiotiques, et permettant Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

653

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

L’oxygénothérapie est expliquée dans le chapitre 14, Interven­ tions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

ALERTE CLINIQUE

Les signes d’un pneumothorax ne sont habituellement pas spécifques, et incluent la tachypnée, la tachycardie, la dyspnée, la pâleur et la cyanose. Une baisse subtile de la Sp02 peut constituer un signe précoce de pneumothorax.

Hémoptysie : Présence de sang dans les sécrétions des voies respiratoires.

à l’enant de continuer ses activités quotidiennes avec un minimum d’interruptions (Tolomeo & Mackey, 2003). Cependant, lorsque la onction pul­ monaire ne s’améliore pas à la suite de traitements en externe, l’hospitalisation peut être recommandée pour l’administration d’une antibiothérapie conti­ nue et de traitements de KR vigoureuse ainsi que de drainage postural. De l’oxygène est administré à l’enant en crise aiguë, mais la prudence est de mise, car de nombreux enants atteints de FK ont de la rétention chronique de gaz carbonique, et l’utilisation non supervisée d’oxygène peut se révéler dommageable 14 . Il est possible que des kystes bronchiques et de l’emphysème appa­ raissent à la suite d’inammations et d’inections récidivantes. Ces kystes peuvent se rompre et pro­ voquer un pneumothorax. La présence de flets de sang dans l’expectoration est habituellement associée à une augmentation de l’inection pulmonaire et n’exige souvent aucun traitement spécifque. Une hémoptysie supérieure à 250 ml/24 h chez l’enant plus âgé indique un événement potentiellement atal et exige une atten­ tion immédiate. Parois, le saignement peut être maîtrisé par le repos au lit, une antibiothérapie par voie I.V., une transusion de sang si les pertes sont élevées, l’administration de vasopressine (aussi appelée pitressine), et la correction de tout déaut de la coagulation avec de la vitamine K ou du plas­ ma rais congelé. Si l’hémoptysie persiste, le site du saignement devra être localisé par bronchoscopie et embolisé. Le traitement des polypes nasaux consiste en l’administration de corticostéroïdes nasaux, d’anti­ histaminiques oraux ou d’un décongestionnant. Si ces mesures s’avèrent inefcaces, une intervention chirurgicale pourrait être nécessaire. Étant donné que les dommages pulmonaires aectant les clients atteints de FK semblent causés par le processus inammatoire qui entre en jeu en présence d’inections réquentes, plusieurs études portant sur le recours aux corticostéroïdes ont été menées. Le traitement aux corticostéroïdes pendant des périodes prolongées a touteois été associé à un retard de croissance (croissance linéaire), à des ano­ malies de la tolérance au glucose et à la ormation de cataractes (Cheng, Ashby & Smyth, 1999). Les anti­inammatoires comme l’ibuproène pren­ nent de plus en plus d’importance dans le traite­ ment de la FK, mais il est essentiel d’exercer une surveillance attentive en raison de leurs eets indé­ sirables possibles (hémorragie digestive).

Traitement des problèmes gastro­intestinaux Dans la FK, un mucus épais bloque le conduit pan­ créatique et empêche les enzymes digestives d’at­ teindre l’estomac et l’intestin grêle, ce qui entraîne des difcultés à digérer les aliments et à absorber les substances nutritives. Le principal traitement

654

Partie 5

pour l’insufsance pancréatique consiste à rempla­ cer les enzymes pancréatiques, lesquelles sont administrées avec les repas et les collations afn de s’assurer qu’elles soient mélangées avec des ali­ ments dans le duodénum. Sans enzymes pancréa­ tiques, l’enant peut éprouver des douleurs abdominales, des atulences ainsi que des selles réquentes et volumineuses (Fibrose kystique Canada, 2010). Les produits gastrorésistants préviennent la neutralisation des enzymes par les sucs gastriques, de sorte que l’activation enzymatique puisse se produire dans l’environnement alcalin de l’intestin grêle. La quantité d’enzymes est ajustée selon la gravité de l’insufsance, la réponse de l’enant à l’enzyme, le taux de croissance de l’enant, l’atteinte d’une réquence de une à deux selles par jour et le type de traitement que préconise le médecin. Habituellement, de une à cinq capsules sont admi­ nistrées par repas, et une plus petite quantité à la collation. Les capsules peuvent être avalées entières ou être ouvertes, et leur contenu peut être saupou­ dré sur une petite quantité de nourriture qui sera consommée au début du repas. Les enzymes pan­ créatiques doivent être prises dans les 30 minutes de la consommation d’aliments. Les dragées gas­ trorésistantes ne doivent pas être mâchées ni écra­ sées puisque la destruction de l’enrobage gastrorésistant peut causer la désactivation des en­ zymes et l’excoriation de la muqueuse buccale. La prudence est de mise avec la orme en poudre, car l’inhalation de la poudre peut causer un broncho­ spasme aigu. L’enant atteint de FK a besoin d’un régime ali­ mentaire bien équilibré, hypercalorique et à teneur élevée en protéines en raison de la diminution de l’absorption intestinale FIGURE 15.24. De ait, il a souvent besoin de consommer jusqu’à 150 % de l’apport quotidien recommandé pour répondre à ses besoins de croissance. Les mères qui préèrent allaiter devraient continuer à le aire quand c’est possible, tout en donnant un supplément d’en­ zymes à l’enant et, lorsque nécessaire, en ajoutant à ce régime une préparation lactée hypercalorique pour nourrissons. Pour le nourrisson non allaité, les préparations commerciales sont habituellement adéquates, quoiqu’il arrive réquemment qu’une préparation partiellement hydrolysée avec des tri­ glycérides à chaîne moyenne (p. ex., Pregestimilmd, Alimentummd) puisse être recommandée. Les en­ zymes sont mélangées avec les céréales ou les ruits, par exemple la compote de pommes. Comme l’ab­ sorption des vitamines liposolubles est réduite, il aut administrer les ormes hydrosolubles de ces vitamines (A, D, E et K) en même temps que des préparations multivitaminiques et les enzymes. Lorsque l’enant mange des aliments à haute teneur en gras, il est préérable de lui donner plus d’en­ zymes. Une croissance insufsante en dépit d’un soutien nutritionnel adéquat peut être un signe de

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

qui doit être traité à l’aide d’un antagoniste appro­ prié des récepteurs de l’histamine et avec un médi­ cament prokinétique, des modifcations au régime alimentaire, et le maintien de la position verticale après l’allaitement ou les repas (McMullen & Bryson, 2004).

Traitement des problèmes endocriniens

FIGURE 15.24

Un régime alimentaire à teneur élevée en protéines est nécessaire pour l’enant atteint de fbrose kystique.

détérioration de l’état pulmonaire. L’enant atteint de FK peut traverser réquemment des périodes d’anorexie en raison des quantités copieuses de mucus produit et expectoré, d’une toux persistante, des eets des médicaments, de la atigue et de per­ turbations du sommeil. Il peut recevoir une alimen­ tation supplémentaire soit par voie parentérale, soit par nutrition entérale nocturne grâce à une gastrostomie percutanée endoscopique, afn de lui permettre d’accumuler des réserves nutritionnelles s’il s’est avéré incapable de maintenir son poids dans le passé. Le syndrome d’occlusion intestinale distale peut se produire à tout âge. La constipation est souvent le résultat d’une combinaison de malab­ sorption, que celle­ci relève d’un mauvais dosage d’enzymes pancréatiques ou du ait que l’enant ne prend pas d’enzymes, d’une motilité intesti­ nale réduite et de sécrétions intestinales anorma­ lement vis queuses. Ces problèmes n’exigent habituellement pas d’intervention chirurgicale et peuvent être traités avec du GoLYTELYmd ou du Colytemd (solutions osmotiques administrées par voie orale ou à l’aide d’une sonde nasogastrique), un autre laxati, un émollient écal, ou du diatri­ zoate de méglumine (Gastrografnmd) administré par voie rectale (FK : Questions de santé, 2011). Le prolapsus rectal se produit chez environ 20 à 25 % des enants atteints de FK (McMullen & Bryson, 2004). Le premier épisode de prolapsus rectal est terrifant, tant pour les parents que pour l’enant. Sa résorption exige habituellement une intervention immédiate, ce qui consiste à guider simplement le rectum vers sa position normale à l’aide d’un doigt recouvert d’un gant lubrifé. Le traitement à long terme nécessite de tenter de ré­ duire le volume des selles quotidiennes grâce à des enzymes de substitution. L’enant atteint de FK présente souvent un reux gastro­œsophagien passager ou chronique,

Maîtriser le DLFK est un élément crucial du trai­ tement thérapeutique de l’enant atteint de FK. Le DLFK consiste en la combinaison d’une insulino­ résistance et d’une insulinodéfcience, associée à une homéostasie instable du glucose en présence d’un traitement pour une inection aiguë des pou­ mons. L’enant atteint de DLFK nécessite une surveillance attentive de sa glycémie, l’adminis­ tration d’agents hypoglycémiants oraux ou l’injec­ tion d’insuline, ainsi qu’un régime alimentaire et un programme d’exercices. L’enant ayant la FK peut présenter un risque accru de problèmes de gestion du glucose en onction de la réduction de l’absorption des nutriments, de l’anorexie et de la gravité de la maladie pulmonaire. La prévalence de DLFK augmente avec l’âge, et les taux de morbidité et de mortalité parmi les enants atteints de DLFK sont supérieurs à ceux observés chez les enants qui ne présentent pas cette maladie (Strausbaugh & Davis, 2007). Des complications microvasculaires comme la rétinopathie et la néphropathie peuvent survenir chez l’enant et l’adolescent atteints de DLFK (Schwarzenberg, Thomas, Olsen et al., 2007). La cétoacidose est cependant rarement rapportée chez les clients sourant de DLFK (Boat & Acton, 2007). La santé osseuse est une préoccupation chez les enants et les adultes atteints de FK. En raison de l’insufsance pancréatique associée à la FK et de l’utilisation chronique de stéroïdes, ces enants présentent un risque potentiel d’avoir une crois­ sance osseuse qui ne soit pas optimale. Au cours de l’évaluation de l’état de santé de l’enant de huit ans et plus, il est important de vérifer sa santé osseuse en procédant à une révision des anté­ cédents médicaux ainsi qu’à un examen de la densité osseuse, afn de détecter et de prévenir l’ostéoporose et l’ostéopénie (Borowitz, Baker & Stallings, 2002) 23 .

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Une fche de renseignements s’adressant au client et à sa amille, intitulée Qu’est­ce que le diabète lié à la fbrose kystique (DLFK) ?, conçue par des diététistes spécialisées en fbrose kystique, d’après les guides utilisés au Hospital or Sick Children de Toronto, est accessible au www.cysticfbrosis. ca/assets/fles/pd/Diab%C3% 83%C2%A8te%20.pd.

15

23 L’ostéoporose et l’ostéopénie sont présentées dans le chapitre 23, Troubles des fonctions musculosquelettique et articulaire.

L’administration d’hormones de croissance (somatotrophine [Nutropinmd]) comme complément nutritionnel permettant d’atteindre une croissance optimale ait l’objet d’une étude. Un petit échan­ tillon de l’étude suggère qu’une amélioration soit apportée aux données cliniques relatives à la FK (Hardin, Rice, Ahn et al., 2005).

Pronostic Les transplantations pulmonaires, cardiaques, pan­ créatiques et hépatiques ont augmenté le taux de survie chez certaines personnes atteintes de FK. La transplantation cœur­poumons et pulmonaire Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

655

bilatérale a été eectuée avec succès chez des enants présentant une maladie vasculaire pul­ monaire avancée et de l’hypoxie. Les obstacles à cette intervention sont liés aux problèmes de la disponibilité des organes compatibles, aux compli­ cations chirurgicales, aux inections pulmonaires et à la récurrence de la bronchiolite obstructive, ce qui réduit la onction respiratoire du poumon transplanté. En dépit de progrès considérables et d’une ré­ cente poussée de nouvelles modalités de traitement, la FK reste une maladie progressive incurable. L’at­ teinte pulmonaire détermine ultimement le résultat pour le client sourant de la maladie, car la déf­ cience d’enzymes pancréatiques est moins problé­ matique en présence d’une nutrition adéquate. Avec les avancées technologiques, parents et adolescents ont maintenant pour déf d’établir des objectis pour l’avenir. Concurremment, ils ont ace à une morbi­ dité accrue et à des taux plus élevés de complica­ tions associées à la FK avec le vieillissement.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Fibrose kystique L’évaluation de l’enant atteint de FK exige des exa­ mens à la ois pulmonaires et gastro­intestinaux. L’évaluation pulmonaire est la même que celle décrite précédemment pour l’asthme, avec une attention spéciale portée aux bruits pulmonaires, à l’observation de la toux, et aux signes évidents de réduction de l’activité ou de atigue. L’évaluation gastro­intestinale consiste principalement en l’ob­ servation de la réquence et de la nature des selles ainsi que de la distension abdominale. Il est égale­ ment important d’être à l’aût de signes de retard de croissance (p. ex., la perte de poids, la onte musculaire, la pâleur, l’anorexie, une réduction de l’activité par rapport à la norme de base). Il aut interroger les membres de la amille pour détermi­ ner les habitudes de l’enant sur le plan de l’ali­ mentation et de l’élimination, et pour vérifer s’il y a des antécédents d’inections réquentes des voies respiratoires ou d’obstruction intestinale lorsqu’il était nourrisson (Balour­Lynn & Welch, 2009). L’infrmière évalue les schémas d’allaitement et d’élimination écale du nouveau­né pour y déceler un problème potentiel comme l’iléus méconial. Elle participe aussi aux tests diagnostiques comme le dépistage néonatal du trypsinogène immunoréacti, l’analyse de l’ADN et le test de la sudation. Afn de rassurer les parents, elle doit leur ournir des explications détaillées sur la maladie, les impli­ cations pour leur amille et les meilleurs soins à prodiguer à leur enant. Il est crucial d’obtenir la collaboration des parents dans le suivi des tests pour un diagnostic précoce, car le nouveau­né peut

656

Partie 5

avoir besoin de plusieurs visites de suivi au cours des premières semaines de vie si les résultats des tests initiaux ne sont pas concluants.

Fournir les soins à l’hôpital La plupart des clients atteints de FK requièrent une hospitalisation pour le traitement d’une inection pulmonaire, d’un diabète non maîtrisé ou d’un pro­ blème médical concomitant qui ne peut pas être traité en externe. Par conséquent, lorsque l’enant atteint de FK est hospitalisé, les précautions stan­ dards quant à l’hygiène des mains doivent être mises en application pour réduire la transmission nosocomiale de microorganismes aux personnes hospitalisées atteintes de FK, en particulier en présence du SARM. Les précautions de contact peuvent être exigées pour certaines inections particulières. Lorsque l’enant atteint de FK est hospitalisé pour un diagnostic ou pour le traitement de comp­ lications pulmonaires, l’aérosolthérapie, la théra­ pie par percussions thoraciques et le drainage postural doivent être amorcés ou continués. Souvent, c’est le physiothérapeute ou l’inhalothérapeute qui commence, supervise et ournit ces traite­ ments ; cependant, il est de la responsabilité de l’infrmière de surveiller la tolérance de l’enant à ces procédures et d’évaluer leur efcacité par rap­ port aux objectis du traitement. L’infrmière peut parois administrer l’aérosolthérapie, eectuer la KR, aider le client au moment des interventions visant à éliminer le mucus comme le port de la veste mécanique, et enseigner des exercices respi­ ratoires. Afn d’assurer l’efcacité du traitement, la KR ne doit pas être eectuée avant ou immédia­ tement après un repas. L’enant qui présente une détresse respiratoire légère ou modérée recevra de l’oxygène d’appoint, et il est nécessaire de réévaluer réquemment sa tolérance à cette procédure. L’oxymétrie pulsée, l’observation de la respiration, l’eort respiratoire et l’auscultation des poumons sont des données vitales. Un des défs de l’infrmière dans le soin de l’en­ ant atteint de FK consiste à encourager l’obser­ vance du schéma pharmacothérapeutique, lequel exige souvent la prise d’un nombre considérable de médicaments, d’enzymes pancréatiques, de vita­ mines, d’antiongiques oraux pour combattre la candidose, d’antihistaminiques, d’agents anti­ inammatoires et d’antibiotiques oraux, ce qui peut submerger l’enant. S’il s’ajoute à cela les multiples bronchodilatateurs en inhalation, la KR et des trai­ tements en aérosol, la surveillance de la glycémie, l’administration d’insuline et de divers autres médicaments, ainsi qu’une production accrue de mucus durant la phase aiguë, il n’est pas rare que l’enant oppose une résistance aux interventions

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

thérapeutiques. Des encouragements attentionnés, du renorcement positi et une ranche négociation peuvent être nécessaires pour obtenir sa coopéra­ tion afn d’assurer une observance rigoureuse de la médication FIGURE 15.25. Le sommeil de l’enant est souvent perturbé par les routines hospitalières ; par conséquent, les soins infrmiers doivent être sufsamment exibles pour accorder à l’enant des périodes de tranquillité sans que cela nuise aux soins vitaux. Dans certains cas, il peut être nécessaire d’élaborer un calendrier d’évé­ nements quotidiens, incluant l’administration de médicaments, les changements de pansements, la KR et l’aérosolthérapie, en consultant les infrmières, le médecin, ainsi que l’enant afn qu’il sente qu’il a son mot à dire dans la planifcation des soins. Le régime alimentaire de l’enant atteint de FK constitue un autre déf. Une planifcation soigneuse avec une nutritionniste spécialisée, qui tient compte des préérences de l’enant, peut aider à pallier la perte d’appétit et la perte de poids souvent associées à la maladie. L’enant qui en est aux premiers stades de la FK a souvent bon appétit. Avec l’inection et les problèmes pulmonaires grandissants, son appé­ tit diminue ; stimuler un appétit déaillant devient un déf. L’enant doit consommer davantage de calo­ ries pour couvrir les dépenses caloriques liées à ses eorts respiratoires (respirer, tousser) et pour com­ battre les inections, et il a besoin d’une alimentation riche en protéines. Lorsque l’apport alimentaire ne réussit plus à répondre à ses besoins de croissance, l’alimentation par voie entérale ou le recours aux suppléments alimentaires doit être envisagé (Borowitz et al., 2002) 14 . La sonde gastrosto­ mique percutanée réduit les restrictions de l’enant et ne perturbe que très peu son image corporelle.

FIGURE 15.25 L’infrmière doit encourager l’enant atteint de fbrose kystique à suivre son traitement en lui orant du réconort et du soutien.

L’enant et les parents sont encouragés à perce­ voir cette thérapie comme une thérapie com­ plémentaire pour maintenir une croissance optimale et prévenir une perte de poids excessive (Borowitz et al., 2002). L’enant a besoin de soutien durant les nombreux traitements et tests qui sont eectués au cours d’une hospitalisation.

Fournir les soins à domicile La plupart des enants et des adolescents atteints de FK peuvent être traités à domicile. Les soins ont pour objecti l’adaptation, la reprise des activités quotidiennes, incluant la réquentation de l’école, et les interactions avec les pairs. La planifcation des soins doit être exible afn de minimiser les perturbations des activités amiliales. Les parents ont besoin de temps pour apprendre la açon d’uti­ liser l’équipement et pour résoudre les problèmes susceptibles de survenir au moment où ils ont à administrer la thérapie à domicile. Les nombreux aspects des soins à domicile pour un enant atteint de FK sont similaires à ceux nécessaires pour d’autres enants 2 .

2 Le chapitre 2, Rôles de l’infrmière au sein de la communauté, présente les enjeux et la mise en œuvre des soins à domicile.

L’enant et les membres de sa amille peuvent avoir besoin d’inormation sur ce qu’est un régime alimentaire de choix comprenant des repas nutritis (c.­à­d. dont la teneur en gras sera tolérée, et la teneur en protéines et en glucides, plus élevée), ainsi que sur l’administration d’enzymes pancréa­ tiques. Les parents doivent aussi être à l’aût de toute perte de poids ou de tout plateau observé dans la courbe de croissance associés à une perte d’appé­ tit, ce qui pourrait indiquer une exacerbation pulmonaire (McMullen & Bryson, 2004). L’un des aspects les plus importants de l’ensei­ gnement aux parents pour les soins à domicile consiste à leur montrer les techniques pour dégager le mucus (KR, veste, expiration orcée) et les exer­ cices respiratoires. Le succès de tout plan thérapeu­ tique dépend de l’exécution consciencieuse de ces traitements de açon régulière et conorme à la pres­ cription. La réquence hebdomadaire des traite­ ments est déterminée sur une base individuelle, et souvent les parents apprennent rapidement à ajus­ ter le nombre et l’intensité des traitements en onc­ tion des besoins de leur enant. Il se peut qu’une antibiothérapie par voie I.V. administrée à la maison soit prescrite en cas d’inection pulmonaire. Il est bon de avoriser les soins par voie I.V. à domicile pour une amille compétente et bien disposée, car cela contribue à réduire la tension et suscite habi­ tuellement un sentiment d’appartenance chez les membres de la amille ; cette option dépend cepen­ dant d’un certain nombre de acteurs. Avec un appareillage d’accès veineux comme le CVCIVP ou le cathéter à chambre implantable, il est possible d’enseigner aux parents et à l’enant la technique de l’administration I.V. Chapitre 15

15

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les diverses voies d’administration entérales sont expliquées dans le chapitre 14, Interven­ tions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

Troubles de la fonction respiratoire

657

La amille a aussi besoin la maladie, de sa routine Lorsque cela est possible, il est bon que thérapeutique incessante, d’inormation au sujet des les parents bénéfcient de services fables et des restrictions que cela médicaments et des eets pour de courtes périodes de répit. impose nécessairement à indésirables qu’ils peuvent ses activités et à ses rela­ provoquer. Lorsque l’en­ ant reçoit de l’ibuproène, la surveillance des tions. Les activités de l’enant atteint de FK sont eets indésirables potentiels comme l’irritation soit interrompues par les traitements, la prise de Fibrose kystique Canada gastro­intestinale est essentielle. Certains antibio­ médicaments et les exigences du régime alimen­ (www.cysticfbrosis.ca) ore tiques nécessitent la vérifcation des taux sériques taire, soit élaborées en onction de ces contraintes, du soutien aux enants et aux afn de s’assurer d’une administration à des doses ce qui lui cause des désagréments et inuence sa amilles partout au Canada. qualité de vie. L’enant doit être encouragé à aller thérapeutiques. En plus de tous les vaccins de routine recom­ à l’école et à se joindre à des groupes d’enants de mandés, l’enant atteint de FK doit recevoir le vac­ son âge afn de lui assurer une vie aussi normale et cin antigrippal à partir de l’âge de six mois, qui sera productive que possible. Les sports constituent souvent une partie importante de la vie de l’enant suivi d’un rappel annuel (AAP, 2006b ; MSSS, et de l’adolescent, et l’interaction avec les pairs 2009). Des conseils d’ordre préventi portant sur ore de précieuses expériences de vie. Il aut donc les questions de discipline, sur la açon d’incorpo­ encourager l’enant ou l’adolescent atteint de FK à rer les divers aspects du plan thérapeutique dans participer à des activités sportives dans la mesure l’environnement scolaire et sur le retard pubertaire où sa santé physique et pulmonaire le permet. constituent également des éléments importants Cependant, avec la progression de la maladie, pour la personne apportant les soins primaires à l’état de stress de la amille risque de s’accroître, et l’enant. l’enant pourra éprouver de la colère et opposer une résistance au traitement. Il est important que l’infr­ Offrir du soutien à la famille mière reconnaisse qu’en raison de l’aggravation de L’aspect le plus difcile dans les soins à la amille la FK, les besoins de la amille peuvent changer et d’un enant ou d’un adolescent atteint de la FK que les proches peuvent éprouver du chagrin. La consiste à apporter un soutien approprié à l’enant amille doit être inormée des ressources auxquelles et aux membres de sa amille éprouvés sur le plan elle peut avoir recours pour obtenir du counseling. émotionnel. Les problèmes à long terme pour le L’enant, pour sa part, a besoin d’être guidé dans nourrisson, l’enant ou l’adolescent atteint de FK des activités qui lui permettront d’exprimer sa colère, sont les mêmes que ceux qui surgissent dans toute sa tristesse et sa peur, sans pour autant ressentir de maladie chronique. culpabilité. Tant l’enant que la amille doivent eectuer des ajustements dont le succès dépend de leur capacité à Collaborer à la transition s’adapter, de même qu’à leur accès à des services de vers l’âge adulte soutien externes de qualité en quantité sufsante. Les À mesure que l’espérance de vie des enants et ado­ eorts combinés d’une variété de proessionnels de la lescents atteints de FK continue de progresser, les santé sont essentiels, et c’est souvent l’infrmière qui questions relatives au mariage, à la sexualité, à la évalue la situation à domicile, organise et coordonne maternité et aux choix de carrière deviennent plus ces services, et recueille les données nécessaires pour pressantes. L’adolescent doit éventuellement être en évaluer l’efcacité. inormé que les hommes atteints de FK sont sou­ Le besoin permanent de traitements plusieurs ois vent inertiles, et l’infrmière devrait lui expliquer par jour est extrêmement exigeant pour l’enant et sa la distinction entre inertilité et impuissance, car il amille. Lorsque l’enant est jeune, un membre de la peut s’attendre à avoir des relations sexuelles nor­ amille doit eectuer le drainage postural et la KR, males. L’adolescente, elle, aura la capacité de porter contre lesquels l’enant se rebie souvent, et le parent des enants, mais elle doit être inormée des eets est alors orcé d’insister pour obtenir sa coopération délétères possibles du ardeau d’une grossesse sur au plan thérapeutique. Le stress et l’anxiété associés le système respiratoire. Elle doit aussi savoir que à cette routine peuvent générer du ressentiment tant ses enants seront porteurs du gène de la FK. Elle chez l’enant que chez les peut avoir besoin de counseling quant à l’usage de autres membres de la amille. contraceptis oraux et aux autres options envisa­ Lorsque cela est possible, il est geables en matière de contraception (Dupuis, bon que les parents bénéf­ Duhamel & Gendron, 2011 ; McMullen & Bryson, Alain Vandal est âgé de 15 ans. Il est hospitalisé pour la cient de services fables pour 2004). troisième ois depuis deux mois parce qu’il est atteint de courtes périodes de répit. de fbrose kystique. Il aut encourager les jeunes à s’établir des objec­

i

Jugement clinique

Considérant son âge et son problème de santé, pour quelle raison risque-t-il d’être hospitalisé aussi souvent ?

658

Partie 5

L’enant ou l’adolescent atteint de FK peut éprouver du ressentiment à l’égard de

tis et à vivre une vie normale dans la mesure où la maladie le leur permet. Il est également bon d’en­ courager l’enant atteint de FK à aire des projets

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

pour sa vie en tant qu’adulte autonome. À partir du moment où l’enant devient capable de prendre même partiellement la responsabilité de ses propres soins (p. ex., la KR et la prise d’enzymes), il convient d’encourager sa responsabilisation et son autono­ mie. L’anticipation du deuil et divers autres aspects associés aux soins d’un enant ayant une maladie en phase terminale ont également partie des soins infrmiers. Par exemple, il est important de préparer l’enant et les membres de la amille aux décisions 11 . et aux soins de fn de vie

graduelle et progressive de la onction respiratoire. La plupart des maniestations cliniques ne sont pas spécifques, et varient en onction du client ainsi que du degré de gravité et de la durée de la pertur­ bation de l’échange gazeux. Le diagnostic d’insufsance respiratoire est éta­ bli à partir de l’obtention combinée de trois sources d’inormation : 1. la présence ou des antécédents d’une maladie qui peut prédisposer le client à l’insufsance respiratoire ; 2. l’observation de l’insufsance respiratoire ; 3. la gazométrie du sang artériel et la mesure du pH sanguin.

15.8

Insufsance respiratoire

L’insufsance respiratoire se défnit comme l’inca­ pacité du système respiratoire à maintenir une oxy­ génation adéquate du sang, avec ou sans rétention de gaz carbonique. En général, l’insufsance respi­ ratoire est divisée en deux types, selon la présence ou l’absence d’hypoventilation alvéolaire (hyper­ capnie) : 1) lorsque l’eort respiratoire augmente mais que les échanges gazeux restent près des nor­ males ; et 2) lorsque les pressions partielles des gaz du sang artériel (oxygène [PaO2] et gaz carbonique [PaCO2]) ne peuvent être maintenues, et qu’appa­ raissent une hypoxémie et une acidose secondaires à la rétention du gaz carbonique TABLEAU 15.17. Ce processus implique un dysonctionnement pulmonaire qui entraîne généralement une altéra­ tion des échanges gazeux alvéolaires pouvant mener à l’hypoxémie ou à l’hypercapnie. L’insuf­ sance respiratoire est la cause la plus réquente d’un arrêt cardiopulmonaire chez l’enant (Rotta & Wiryawan, 2003). L’arrêt respiratoire est la cessa­ tion de la respiration. L’apnée est la cessation de la respiration pendant plus de 20 secondes ou pen­ dant une période plus courte lorsqu’elle est asso­ ciée à de l’hypoxémie ou à une bradycardie (Curley & Moloney­Harmon, 2001). L’apnée peut être : 1) centrale, lorsque l’eort respiratoire est absent ; 2) obstructive, lorsque l’eort respiratoire est pré­ sent ; et 3) mixte, lorsque les composantes centrale et obstructive sont toutes deux présentes.

L’observation et le jugement de l’infrmière sont des éléments essentiels pour la reconnaissance et le traitement précoce de l’insufsance respiratoire. L’infrmière doit être capable d’évaluer la situation et d’amorcer en quelques instants les actions appro­ priées. Les signes d’insufsance respiratoire sont énumérés dans le TABLEAU 15.18.

11 La prise de décision dans une situation de phase terminale et le processus de deuil sont expliqués dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.



15.8.2

Approche thérapeutique

Les interventions qui doivent être eectuées pour le traitement de l’insufsance respiratoire sont souvent dramatiques, et elles exigent des compé­ tences et des procédures d’urgence spéciales. S’il se produit un arrêt respiratoire, l’objecti premier est de reconnaître la situation et d’amorcer immé­ diatement les mesures de réanimation, comme le positionnement des voies respiratoires, l’adminis­ tration d’oxygène, les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR), l’aspiration ou l’intuba­ tion endotrachéale .

L’annexe 15.3W présentant la réanimation cardiorespiratoire peut être consultée au www. cheneliere.ca/wong.

Lorsqu’il ne s’agit pas d’un arrêt respiratoire, le soupçon d’une insufsance respiratoire se confrme par la collecte de données ; sa gravité peut être déterminée grâce à l’analyse de la gazométrie du sang artériel. Les interventions comme l’adminis­ tration d’oxygène d’appoint, le positionnement corporel, la stimulation, l’aspiration, le recours aux méthodes de ventilation non eractives (CPAP,

Un échange gazeux pulmonaire efcace exige des voies respiratoires perméables, une paroi tho­ racique et des poumons normaux, ainsi qu’une circulation pulmonaire adéquate. Tout ce qui peut aecter ces onctions ou leurs interrelations est susceptible de compromettre la respiration.

TABLEAU 15.17

Classifcation de l’insufsance respiratoirea

CATÉGORIE

TYPE 1

TYPE 2

Hypoxémie

PaO2 < 55 mm Hg en période néonatale ou PaO2 < 60 mm Hg au-delà de la période néonatale

PaO2 < 55 mm Hg en période néonatale ou PaO2 < 60 mm Hg au-delà de la période néonatale

PaCO2

Normale ou basse

Élevée (> 50 mm Hg)

15.8.1 Évaluation initiale Le dysonctionnement respiratoire peut apparaître rapidement ou brusquement. L’insufsance respi­ ratoire peut se produire sous orme d’une situation d’urgence, ou être précédée d’une détérioration

L’encadré 15.7W donne l’exemple d’un dilemme éthique concernant les soins de fn de vie d’un adolescent atteint de fbrose kystique. Il peut être consulté au www.cheneliere. ca/wong.

a

Mesures en air ambiant (21 % d’oxygène) Source : Adapté de Lacroix et al. (2007) Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

659

15

TABLEAU 15.18

Maniestations cliniques de l’insufsance respiratoire

SIGNES CARDINAUX

SIGNES PRÉCOCES, MAIS MOINS APPARENTS

SIGNES D’HYPOXIE PLUS SÉVÈRE

• Agitation

• Hypotension ou hypertension

• Tachypnée

• Changements d’humeur, comme euphorie ou dépression

• Tachycardie

• Céphalées

• Somnolence

• Diaphorèse

• Altération de la proondeur et du mode de la respiration

• Stupeur

• Hypertension • Dyspnée à l’eort • Anorexie • Augmentation des débits cardiaque et rénal • Symptômes relevant du SNC (diminution de l’efcacité, jugement altéré, anxiété, conusion, agitation, irritabilité, altération du niveau de conscience)

• Altération de la vision

• Coma • Dyspnée • Bradycardie • Cyanose, périphérique ou centrale

• Tirage de la cage thoracique • Gémissement à l’expiration • Sibilance ou expiration prolongée

La communication en cas de mort imminente est présentée dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

BiPAP) et l’intubation rapide peuvent prévenir un arrêt respiratoire. Lorsque la gravité est déterminée, il aut procéder à un examen complet pour décou­ vrir la cause sous­jacente du problème. Traiter un dysonctionnement respiratoire exige des traitements à la ois spécifques et non spéci­ fques. Les traitements spécifques visent à renverser les eets des acteurs causals. Les mesures non spé­ cifques sont cependant nécessaires pour maintenir une oxygénation adéquate et améliorer l’élimination du gaz carbonique jusqu’à ce que les traitements spécifques entrent en action. Les raisons principales justifant le recours aux traitements non spécifques sont : 1) l’étiologie inconnue ; 2) l’absence de traitement spécifque pour un problème connu ; 3) le manque de temps pour qu’entre en action un traitement spécifque ; et 4) le besoin de personnel spécialisé ou d’équipement spécialisé pour un trai­ tement spécifque. Les principes de traitement consistent à : 1) maintenir la ventilation et maximiser l’apport

660

Partie 5

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Insufsance respiratoire

• Dépression respiratoire

• Battement des ailes du nez

11

d’oxygène ; 2) corriger l’hypoxémie et l’hypercap­ nie ; 3) traiter la cause sous­jacente ; 4) réduire au minimum la déaillance des organes non pulmo­ naires ; 5) appliquer des mesures spécifques et non spécifques pour assurer un apport en oxygène ; et 6) prévoir les complications possibles. Le monito­ rage de l’état de l’enant est crucial.

Lorsqu’un enant a ait un arrêt respiratoire, le sou­ tien de l’infrmière vise à inormer régulièrement la amille de l’état de l’enant et à les aider à aron­ ter cette expérience de mort imminente ou de décès eecti 11 . Savoir que leur enant a besoin de RCR est une expérience terrifante et souvent accablante pour les parents. L’incertitude quant à l’issue des interven­ tions, qu’il s’agisse de mortalité ou de morbidité, est une préoccupation majeure. Traditionnellement, les membres de la amille n’avaient pas le droit d’être présents pendant les eorts de réanimation à l’ur­ gence. Cependant, des études montrent que la pré­ sence de membres de la amille durant une situation d’urgence évite que ceux­ci soient en colère d’avoir été séparés de l’enant durant une crise, réduit leur anxiété, élimine leurs doutes concernant les inter­ ventions eectuées par le personnel soignant pour aider l’enant, et acilite le processus de deuil en cas de décès de l’enant (Mangurten, Scott, Guzzetta et al., 2006). Étant donné que de plus en plus d’ins­ titutions permettent la présence des parents durant une RCR, l’infrmière doit considérer les besoins, les peurs et les inquiétudes des membres de la amille au moment d’un arrêt respiratoire, et s’assu­ rer que ces derniers ont le soutien d’un membre de l’équipe durant les interventions. Si la présence de la amille n’est pas permise, l’infrmière doit s’organiser pour que la amille soit constamment accompagnée pendant la réanimation. Une ois la crise terminée, que l’enant soit remis ou décédé, la amille continue d’avoir besoin d’être soutenue et de recevoir l’inormation médicale complète sur les mesures qui ont été prises auprès de leur enant, sur le pronostic lorsque l’enant a survécu et sur la cause du décès si l’enant est mort.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Jordan, âgé de quatre ans, arrive avec sa mère à l’urgence après une nuit passée à tousser, à présenter une rhinorrhée jaunâtre et de la dyspnée avec

des expectorations abondantes. Sa température est normale. Son oxymétrie pulsée est de 92 % à l’éveil. D’après la mère, cela dure depuis des semaines. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. À l’aide de la méthode PQRSTU, nommez au moins quatre autres données pertinentes à recueillir au moment de l’évaluation initiale de la condition de Jordan. 2. Quels examens paracliniques seront probablement prescrits pour déterminer le problème de Jordan ? Justiez votre réponse. 3. Un test de spirométrie serait-il requis pour Jordan ? Justiez votre réponse.

Planication des interventions – Décisions inrmières 4. Quel problème prioritaire nécessiterait une surveillance clinique spécique immédiate pour Jordan ? Inscrivez votre réponse dans l’extrait du plan thérapeutique inrmier (PTI).

SOLUTIONNAIRE

Extrait

www.cheneliere.ca/wong

CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2012-10-09 09:00

N°

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Professionnels / Date Heure Initiales Services concernés

1

Signature de l’inrmière

Initiales

Programme / Service

Signature de l’inrmière

Initiales

Programme / Service

15 Après 24 heures, le diagnostic d’asthme avec sinusite est posé. Jordan présente maintenant du tirage sous-costal, l’oxymétrie pulsée est de 96 % au repos et sa dyspnée a disparu. Il reçoit des bronchodilatateurs en inhalation ainsi que de la cortisone. Son niveau d’activité est décuplé et, malgré la présence de sa mère, il n’arrive pas à s’endormir {

au moment de la sieste. Les tests se sont révélés normaux, sauf les tests d’allergies, qui ont démontré une sensibilité importante aux acariens, aux chats et aux bouleaux. La formule sanguine indique une élévation des lymphocytes. Jordan est placé dans une chambre d’isolement et s’ennuie, particulièrement de son petit hamster. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 5. Qu’est-ce qui peut expliquer le niveau d’énergie élevé de Jordan et sa difculté à s’endormir ?

Planication des interventions – Décisions inrmières 6. Serait-il approprié d’encourager Jordan à boire davantage ? Justiez votre réponse. 7. La mère de Jordan demande si son ls sera obligé de prendre des médicaments toute sa vie ? Que devriez-vous lui répondre à ce sujet ? 8. Que devriez-vous suggérer à Jordan pour son hamster à la maison ? 9. Que pourriez-vous faire pour occuper Jordan dans sa chambre d’isolement ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 10. Ajustez l’extrait du PTI de Jordan d’après les données de l’évolution de sa condition.

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

661

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Jordan, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé du client et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 15.26 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Allergènes associés à la physiopathologie de l’asthme • Physiopathologie et maniestations cliniques de l’asthme et de la sinusite • Examens paracliniques requis pour le diagnostic de l’asthme et de la sinusite • Comportements de l’enant présentant un problème respiratoire aigu • Traitement médical de l’asthme et de la sinusite • Particularités d’administration des bronchodilatateurs et de la cortisone chez l’enant

• Expérience de travail auprès de la clientèle pédiatrique • Expérience en urgence et en médecine pédiatrique • Expérience en surveillance respiratoire

NORMES

• Protocole local de suivi respiratoire • Mesures d’isolement

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION

• Signes et symptômes que présente Jordan : rhinorrhée, particularités de la toux et des expectorations, dyspnée, tirage, agitation et difculté à s’endormir • Résultats des examens paracliniques : ormule sanguine, test de la sudation, tests d’allergies et radiographie des sinus • Signes vitaux • Eet thérapeutique et eets secondaires des bronchodilatateurs et de la cortisone • Comportements de Jordan pendant son isolement

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 15.26

662

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

ATTITUDES

• Être patient et compréhensi ace aux réactions de Jordan et de sa mère

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • L’inection aiguë des voies respiratoires est la cause la plus réquente de maladie chez le nourrisson et l’enant. • L’incidence et la gravité des inections des voies respiratoires sont infuencées par les agents inectieux en cause, l’âge de l’enant et les déenses naturelles de l’enant. • Les inections communes des voies respiratoires durant l’enance sont la rhinopharyngite, la pharyngite (incluant l’amygdalite), la grippe, la mononucléose inectieuse et l’otite moyenne.

• Les syndromes du croup impliquent une infammation aiguë et des degrés variables d’obstruction de l’épiglotte, du larynx ou de la trachée. • Les objectis principaux des soins à l’enant présentant un croup sont l’observation pour détecter les signes de détresse respiratoire et le soulagement de l’obstruction laryngée. • Les inections communes des voies respiratoires inérieures sont la trachéite bactérienne, la bronchite et la bronchiolite à virus respiratoire syncytial. • Les pneumonies sont classées en onction de leur localisation (lobaire, bronchique ou interstitielle), de leur agent étiologique (viral, bactérien ou mycoplasmique) ou de leur

association avec l’aspiration de corps étrangers. • Dans la tuberculose, la vulnérabilité au bacille peut être infuencée par l’hérédité, l’âge, le stress, une mauvaise nutrition et une inection intercurrente. • La umée secondaire du tabac est une source majeure de pollution environnementale qui contribue aux maladies respiratoires chez l’enant. • L’asthme est la principale cause de maladie chronique chez l’enant. • Le traitement thérapeutique général de l’asthme inclut l’évaluation de la gravité de l’asthme, la maîtrise des allergènes, la pharmacothérapie, le traitement des symptômes et parois l’hyposensibilisation.

• Le soutien à la amille de l’enant asthmatique inclut l’enseignement au sujet de la maladie et du traitement, ainsi que l’aide pour l’autotraitement. • La brose kystique est la maladie héréditaire la plus réquente chez l’enant. • Le diagnostic de brose kystique est ondé sur l’observation d’une concentration élevée du trypsinogène immunoréacti au test de dépistage néonatal, une analyse de l’ADN démontrant une mutation du gène CFTR ainsi qu’un test de la sudation positi (augmentation de la teneur en électrolytes de la sueur). • L’étouement et l’insusance respiratoire sont des urgences qui exigent une intervention immédiate.

15

Chapitre 15

Troubles de la fonction respiratoire

663

chapitre

OBJECTIFS Guide d’études – SA11, RE06 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

Troubles de la fonction gastro-intestinale

■

de décrire les soins infirmiers pour l’enfant atteint d’hépatite ;

■

■

Partie 5

d’élaborer un plan de soins et de traitements infirmiers pour un enfant hospitalisé présentant une diarrhée aiguë ; de comparer les maladies inflammatoires du tractus gastro-intestinal ;

Écrit par : Marsha L. Ellett, DNS, RN

664

d’énumérer les manifestations cliniques de la déshydratation aiguë ;

■

■

Adapté par : Dalila Benhaberou-Brun, inf., M. Sc.

de décrire les facteurs qui empêchent les nourrissons de s’adapter à une perte ou à un gain de liquide ;

de concevoir une stratégie d’enseignement des soins périopératoires destinée aux parents de l’enfant présentant une fente labiale ou palatine ; d’élaborer un plan de soins et de traitements infirmiers pour l’enfant atteint de troubles obstructifs ; de déterminer les thérapies nutritionnelles destinées à l’enfant présentant un syndrome de malabsorption.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

causée par

causée par causés par

peut être

sont

souvent causée par

peuvent être

d’origine

dont

dont

dont

16

comprennent

dont

dont

dont

dont

dont

Chapitre 16 Troubles de la fonction gastro-intestinale

665

16.1

Principaux symptômes gastro-intestinaux

Les onctions de l’appareil digesti et l’impressionnante supercie de celui-ci en ont l’une des principales zones d’échange entre l’organisme et le milieu extérieur. Les maladies infammatoires et les problèmes de malabsorption, notamment, entravent le onctionnement de ce système. L’examen clinique permet d’observer les diérentes maniestations spéciiques des atteintes gastro-intestinales. Tout dysonctionnement gastro-intestinal entraînant des pertes hydriques importantes risque de causer un état de déshydratation qui, chez l’enant, peut compromettre sa survie ; il est donc essentiel d’y remédier rapidement.

16.1.1

Déshydratation

La déshydratation désigne un trouble courant de l’organisme qui survient lorsque l’élimination liquidienne totale dépasse l’apport liquidien total, quelle qu’en soit la cause. La déshydratation peut résulter de plusieurs maladies qui entraînent des pertes liquidiennes insensibles par la peau et les voies respiratoires, ou une excrétion accrue par les reins ou le tractus gastro-intestinal (GI). Si la déshydratation peut découler d’un apport oral insusant, en particulier quand les températures environnantes sont élevées, elle est due le plus souvent à des pertes anormales, comme celles liées aux vomissements ou à la diarrhée, qui ne peuvent être que partiellement compensées par un apport oral. Les autres causes importantes de la déshydratation sont l’acidocétose diabétique et les brûlures graves.

Équilibre hydrique chez le nourrisson

RAPPELEZ-VOUS…

Le métabolisme basal correspond à la dépense énergétique requise par l’organisme pour maintenir ses activités vitales lorsque celui-ci est à jeun et au repos. La stature et la constitution de la personne en sont les principaux déterminants.

666

Partie 5

Les nourrissons et les jeunes enants ont des besoins plus élevés en eau et sont plus vulnérables aux modications de l’équilibre hydrique et électrolytique que les enants plus âgés et les adultes. En raison de leur taille, les nourrissons ont un apport et une élimination hydriques plus importants. Ils sont donc sujets à des déséquilibres hydriques et électrolytiques plus réquents et plus rapides, et leur capacité d’adaptation est moindre lorsque ces modications surviennent.

est plus élevée. À la naissance, le nouveau-né perd une quantité importante de liquide et en conserve davantage dans le CEC comparativement à l’adulte, et ce, jusqu’à l’âge de deux ans environ. Ce phénomène avorise des pertes d’eau plus substantielles et plus rapides pendant cette période. Les pertes de liquide occasionnent des décits compartimentaux qui se maniestent pendant toute la durée de la déshydratation. En général, près de 60 % du liquide perdu provient du CEC, alors que le reste émane du compartiment intracellulaire (CIC). La quantité de liquide perdu par le CEC augmente en cas de maladie aiguë et elle diminue en cas de perte chronique. Les pertes de liquide varient en onction de l’âge et elles sont réparties en trois catégories : insensible, urinaire et écale. Environ deux tiers des pertes insensibles s’opèrent par la peau ; le tiers restant est évacué par les voies respiratoires. La chaleur, l’humidité, la température corporelle et la réquence respiratoire infuent sur la perte insensible. Les nourrissons et les enants sont plus sujets que les adultes aux èvres élevées. Pour chaque augmentation de un degré de température au-dessus de 37,2 °C, la èvre amplie la perte d’eau insensible d’environ 7 ml/kg/24 h. La èvre et une surace corporelle élevée par rapport au volume sont des acteurs qui contribuent à exacerber les pertes insensibles de liquide chez les jeunes clients.

Surface corporelle La surace corporelle (SC) du nourrisson occasionne une plus grande perte de liquide par la transpiration cutanée. On estime en eet que la perte liquidienne par rapport à la surace corporelle d’un nouveau-né prématuré est cinq ois plus élevée, et celle d’un nouveau-né est deux ou trois ois plus élevée que celle d’un enant plus âgé ou d’un adulte. La longueur proportionnellement supérieure du tractus GI pendant le début de l’enance est un autre acteur de perte hydrique, en particulier après une diarrhée.

Taux métabolique basal Pendant l’enance, le taux métabolique dépasse amplement celui de l’adulte, car la SC est plus importante par rapport à la masse de tissu acti. La production de déchets métaboliques à excréter par les reins est donc plus élevée. Tout état activant le métabolisme augmente la production de chaleur, la perte insensible de liquide et les besoins hydriques pour l’excrétion. Le taux métabolique basal des nourrissons et des enants est supérieur an de soutenir la croissance.

La répartition des liquides chez le nourrisson est très diérente de celle de l’adulte, principalement à cause de la proportion plus importante du compartiment extracellulaire (CEC). Le CEC constiLa fèvre et une surace corporelle élevée tue plus de la moitié du par rapport au volume sont des acteurs volume corporel total en qui contribuent à exacerber les pertes eau à la naissance, et sa insensibles de liquide chez les jeunes teneur relative en sodium et clients. en chlorure extracellulaires

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Fonction rénale À la naissance, la onction rénale est immature : les reins ne sont donc pas en mesure d’excréter une

quantité sufsante de déchets produits par le métabolisme. Sur le plan de l’équilibre hydrique, il convient de noter que les reins du nourrisson ne peuvent ni concentrer ni diluer l’urine, ni conserver ni excréter du sodium, ni acidifer l’urine. Comparativement aux enants plus âgés, les nourrissons s’adaptent plus difcilement à de grandes quantités d’eau sans ions libres, et ils sont plus susceptibles de se déshydrater s’ils reçoivent des ormules concentrées, ou de aire de la rétention liquidienne excessive s’ils reçoivent trop d’eau ou du lait dilué.

Besoins liquidiens Les nourrissons ingèrent et excrètent de plus grandes quantités de liquide par kilogramme de poids corporel que les enants plus âgés. L’excrétion des électrolytes en solution hydrique et leur rétention étant limitées chez le nourrisson, leur apport liquidien quotidien doit tenir compte de leurs besoins en eau et en électrolytes. Les échanges quotidiens du CEC sont beaucoup plus importants chez le nourrisson que chez l’enant plus âgé, limitant ainsi ses réserves de volume hydrique en cas de déshydratation. Les besoins liquidiens dépendent de l’état d’hydratation, de la taille de l’enant, des acteurs environnementaux et de la présence d’une maladie sous-jacente ENCADRÉ 16.1.

Types de déshydratation Pour comprendre la physiopathologie de la déshydratation, il aut savoir que la répartition de l’eau entre le CEC et le CIC dépend du transport acti du potassium et du sodium à l’extérieur des cellules par l’intermédiaire de processus énergivores. Le sodium est le principal soluté du CEC et le acteur déterminant du volume du CEC. Le potassium est essentiellement intracellulaire. Lorsque le volume du CEC diminue du ait d’une déshydratation aiguë, la teneur totale en sodium dans l’organisme décroît presque toujours elle aussi, quelles que soient les concentrations sériques de sodium. C’est pourquoi le remplacement du volume hydrique doit s’accompagner d’une recharge sodique. En cas de diarrhée, l’épuisement des réserves de sodium survient de deux açons : hors de l’organisme par les selles, et vers le CIC pour remplacer le potassium et maintenir l’équilibre électrolytique. La déshydratation est classée, suivant l’osmolalité, en trois catégories qui dépendent principalement de la concentration sérique de sodium : • isotonique ; • hypotonique ; • hypertonique. La déshydratation isotonique, nommée également déshydratation isosmotique ou isonatrémique, est la principale orme de déshydratation en pédiatrie ; elle apparaît lorsque le défcit électrolytique et le déicit hydrique sont presque équivalents en proportion. Elle peut être due à des

ENCADRÉ 16.1

Calcul des besoins liquidiens quotidiens

1. Mesurer le poids de l’enant en kilogrammes. 2. Prévoir 100 ml/kg pour les premiers 10 kg.

4. Prévoir 20 ml/kg pour le poids restant en kilogrammes.

3. Prévoir 50 ml/kg pour la deuxième tranche de 10 kg.

5. Diviser la quantité totale par 24 pour obtenir le taux en millilitres par heure.

vomissements, à une diarrhée ou à des saignements. Les quantités d’eau et de sel perdues sont presque égales. Les pertes de liquide observables ne sont pas toujours isotoniques, car d’autres pertes interviennent, mais la somme de toutes les pertes, ou perte nette, est isotonique. Il n’existe pas de orce osmotique entre le CIC et le CEC ; le CEC subit donc la perte principale. Cet état réduit de açon importante le volume plasmatique et le volume de sang en circulation, ce qui aecte la peau, les muscles et les reins. L’enant atteint d’une déshydratation isotonique afche des symptômes caractéristiques du choc hypovolémique. L’état de choc est la menace la plus sérieuse pour le pronostic vital. La concentration plasmatique de sodium reste dans les limites normales, soit entre 130 et 150 mEq/L. La déshydratation hypotonique, également appelée déshydratation hyposmotique ou hyponatrémique, apparaît lorsque le défcit électrolytique dépasse le défcit hydrique, ce qui produit un sérum hypotonique. Elle peut être due à des vomissements, à une diarrhée, à des saignements gastrointestinaux ou à l’administration de diurétiques. Dans la mesure où le CIC est plus concentré que le CEC en cas de déshydratation hypotonique, l’eau se déplace du CEC vers le CIC pour établir un équilibre osmotique. Ce mouvement avorise davantage la perte de volume du CEC, ce qui provoque souvent un état de choc. Étant donné que la perte proportionnelle du volume du CEC est plus importante en cas de déshydratation hypotonique, les signes physiques tendent à être plus graves (hypotension, léthargie, coma), malgré des pertes hydriques plus aibles qu’en cas de déshydratation isotonique ou hypertonique. La concentration plasmatique de sodium est inérieure à 130 mEq/L. La déshydratation hypertonique, également appelée déshydratation hyperosmotique ou hypernatrémique, est généralement due à une perte proportionnellement supérieure d’eau ou à un apport accru en électrolytes. La fèvre en est la cause la plus courante, surtout si elle s’accompagne d’une diminution des apports hydriques. L’hyperglycémie est une autre cause de déshydratation hypertonique, et elle est associée à une hyponatrémie. Ce type de déshydratation est le plus dangereux et il nécessite un traitement liquidien plus précis. La diarrhée hypertonique peut survenir chez les nourrissons qui reçoivent oralement des liquides contenant des Chapitre 16

RAPPELEZ-VOUS…

L’état de choc est un syndrome qui se caractérise par une diminution de la perusion tissulaire et du métabolisme cellulaire. Il en résulte un déséquilibre entre l’apport et la demande en oxygène et en nutriments.

16 Osmolalité : Mesure du nombre d’osmoles (Osm), c’est-à-dire du nombre de molécules dissoutes dans un kilogramme de solution ou dans un litre de liquide.

i

Les maniestations cliniques ainsi que les soins et les traitements infrmiers en cas d’hyponatrémie sont étudiés dans le chapitre 17 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

Troubles de la fonction gastro-intestinale

667

FIGURE 16.1 L’enfant souffrant d’une déshydratation de modérée à grave présente généralement un pli cutané persistant.

Jugement clinique

quantités importantes d’ions ou chez les enants auxquels une alimentation à teneur éleZachary, âgé de deux ans, est amené à l’urgence vée en protéines est adminispour convulsions et léthargie. Au cours de l’évaluation trée par sonde nasogastrique, initiale, vous découvrez que sa mère diluait la solution exposant ainsi les reins à une de gavage avec deux ois moins d’eau que ce qui était charge excessive d’ions. En prévu dans la recette originale. La densité urinaire est cas de déshydratation hyperà 1 039. Un ionogramme est ait. tonique, le liquide passe du Quel résultat anticipez-vous ? Justifez votre réponse. CIC, à l’intérieur duquel sa concentration est inérieure, vers le CEC. La concentration plasmatique de sodium est supérieure à 150 mEq/L.

17 L’état de choc, la tachycardie et la pression artérielle sont présentés en détail dans le chapitre 17, Troubles de la fonction cardiovasculaire.

Dans la mesure où le volume du CEC est proportionnellement supérieur, la déshydratation hypertonique correspond à un degré plus élevé de perte hydrique en présence de signes physiques d’intensité équivalente. L’état de choc est moins manieste, mais les troubles neurologiques, incluant les altérations de l’état de conscience, l’incapacité à se concentrer, la léthargie, l’augmentation du tonus musculaire avec hyperréfexie et l’hyperirritabilité aux stimulus, sont plus probables. Les changements cérébraux sont graves et peuvent entraîner des lésions permanentes.

Évaluation initiale

L’évaluation des déséquilibres hydroélectrolytiques est présentée dans l’annexe 6.1W, qui peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong.

668

Partie 5

Il aut déterminer le type et le degré de déshydratation pour concevoir un plan thérapeutique ecace . Le degré de déshydratation peut être décrit en pourcentage : moins de 5 % (léger) ; de 5 à 9 % (modéré) ; ou 10 % et plus (grave) (Société canadienne de pédiatrie [SCP], 2006). L’eau représente de 60 à 70 % du poids du nourrisson. Cependant, le tissu adipeux contient peu d’eau, et il varie beaucoup d’un nourrisson ou d’un enant à l’autre. Il est possible d’évaluer plus précisément la déshydratation en mesurant la perte aiguë (en 48 heures ou moins) en millilitres par kilogramme de poids corporel. Par exemple,

chez l’enant, une perte de 50 ml/kg est considérée comme légère, alors qu’une perte de 150 ml/kg équivaut à une déshydratation grave (American Heart Association [AHA], 2006). Le poids est le principal déterminant du pourcentage de perte totale de liquide corporel chez les nourrissons et les jeunes enants. Cependant, il arrive souvent que le poids de l’enant avant la maladie soit inconnu. Les autres acteurs prédictis de la perte de liquide incluent l’évolution de l’état de conscience (irritabilité à léthargie), la réaction aux stimulus, la diminution de l’élasticité et de la turgescence cutanées, la réquence des mictions, la prolongation du temps de remplissage capillaire, l’augmentation de la réquence cardiaque, et l’enoncement des yeux dans les orbites ou l’enoncement des ontanelles FIGURE 16.1. Divers signes cliniques ournissent des indices sur la gravité de la déshydratation TABLEAU 16.1. L’application de plusieurs acteurs prédictis permet d’augmenter la précision de l’évaluation du décit hydrique ; des études antérieures rapportent également un degré assez élevé de concordance entre des observateurs expérimentés évaluant le niveau de déshydratation. Des signes objectis de déshydratation apparaissent lorsque le décit hydrique est inérieur à 5 %. La présence de l’un des signes suivants – remplissage capillaire de deux secondes, absence de larmes, sécheresse des muqueuses et aspect général maladi – permet de prévoir un décit d’au moins 5 % (AHA, 2006). D’habitude, 3 observations cliniques ou plus sont présentes lorsque le décit est compris entre 5 et 9 %, et au moins 4 lorsque le décit est supérieur ou égal à 10 % (Steiner, DeWalt & Byerley, 2004). L’état de choc, la tachycardie et une pression artérielle très basse sont autant de caractéristiques courantes d’un épuisement grave des réserves du volume du CEC 17 .

 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Déshydratation Les observations et les interventions de l’inrmière sont essentielles pour la détection et la prise en charge thérapeutique de la déshydratation. Diverses circonstances peuvent provoquer des pertes hydriques chez les nourrissons, dont l’état peut évoluer rapidement. L’une des principales responsabilités qui incombent à l’inrmière est de déceler les moindres signes de déshydratation. L’inrmière doit commencer par une observation de l’aspect général, puis progresser vers une inspection plus spécique des signes cliniques. Un état de déshydratation peut se maniester rapidement dans les

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

TABLEAU 16.1

Évaluation de l’ampleur de la déshydratation DEGRÉ DE DÉSHYDRATATION

SIGNE CLINIQUE

LÉGER

MODÉRÉ

GRAVE

• Nourrissons

• 3-5 %

• 6-9 %

• ≥ 10 %

• Enants

• 3-4 %

• 6-8 %

• 10 %

Fréquence cardiaque

Normale

Légèrement supérieure

Très élevée

Fréquence respiratoire

Normale

Tachypnée légère (rapide)

Hyperpnée (proonde et rapide)

Pression artérielle

Normale

De normale à orthostatique (variation > 10 mm Hg)

De orthostatique à choc

Fréquence des mictions

Légère diminution

Diminution

Diminution marquée ou absence

Comportement

Normal

Irritabilité

De hyperirritabilité à léthargie

Soi

Légère

Modérée

Intense

Muqueusesa

Normales

Sèches

Desséchées

Larmes

Présentes

Moins abondantes, yeux enoncés

Absentes, yeux très enoncés

Fontanelle antérieure

Normale

De normale à enoncée

Enoncée

Veine jugulaire externe

Visible en supination

Invisible, sau si une pression supraclaviculaire est exercée

Invisible, même avec une pression supraclaviculaire

Peaua

Remplissage capillaire > 2 sec.

Ralentissement du remplissage capillaire (2-4 sec. [diminution de la turgescence])

Remplissage capillaire très tardi (> 4 sec.) et pli cutané persistant ; peau roide, acrocyanosée ou tachetée

Densité relative de l’urine

> 1 020

> 1 020 ; oligurie

Oligurie ou anurie

Perte pondérale

a

Ces signes sont moins visibles lorsque les clients sont atteints d’une hypernatrémie. Sources : Adapté de Jospe & Forbes (1996) ; Steiner, DeWalt & Byerley (2004)

16 cas suivants : diarrhée, vomissements, transpiration et fèvre ; diabète ; certaines maladies rénales et anomalies cardiaques ; administration de certains médicaments (diurétiques et stéroïdes) ; traumas (chirurgie majeure, brûlures et autres lésions importantes).

Mesurer les ingesta et les excreta Il est essentiel de aire un bilan des ingesta et des excreta en mesurant avec précision l’apport liquidien par voies orale et parentérale, et les pertes liquidiennes telles que l’urine, les èces, les vomissements, l’exsudat provenant de fstules, le drainage d’une sonde nasogastrique, la transpiration et le suintement des plaies : • Urine : réquence, couleur, consistance et volume (à la pesée des couches, environ chaque gramme de couche mouillée équivaut à 1 ml d’urine) ; • Selles : réquence, volume et consistance ;

• Vomissements : volume, réquence et type ; • Transpiration : estimation possible en onction de la réquence de remplacement des vêtements et de la literie. En plus de la mesure de l’apport et de l’excrétion de liquides, les observations suivantes peuvent aciliter l’évaluation de la déshydratation :

Jugement clinique Il y a deux mois, Marie-Soleil, âgée de cinq ans, buvait et mangeait seule. Elle était en mesure d’exprimer ses besoins. La fllette est atteinte d’une maladie neurodégénérative, et son état s’est gravement détérioré au cours des deux derniers mois. Elle ne communique plus d’aucune açon et elle s’étoue durant l’alimentation. Elle habite avec sa mère et son rère. Elle a été admise à l’hôpital pour déshydratation sévère. Selon vous, qu’est-ce qui peut avoir provoqué son état de déshydratation ?

• Signes vitaux : température (normale, élevée ou inérieure, selon le degré de déshydratation), pouls (tachycardie), respiration (hyperpnée) et pression artérielle (hypotension) ; • Peau : couleur, température, turgescence, présence ou absence d’œdème, et remplissage capillaire ; Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

669

• Muqueuses : hydratation, couleur, présence et consistance des sécrétions ; • Poids corporel : diminution associée au degré de déshydratation ; • Fontanelles (nourrissons) : enoncées, souples ou normales ; • Altérations sensorielles : soi.

16.1.2

Diarrhée

La diarrhée est un symptôme résultant d’un dysonctionnement en rapport avec la digestion, l’absorption et la sécrétion. Elle est causée par une anomalie du transport intestinal de l’eau et des électrolytes. À l’échelle mondiale, le nombre annuel d’épisodes de diarrhée est estimé à deux milliards (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2009). Près de 24 % de tous les décès d’enants vivant dans des pays en voie de développement sont liés à la diarrhée et à la déshydratation. La plupart des enants des pays développés atteints d’une gastroentérite présentent des ormes légères de diarrhée. Cependant, aux États-Unis, environ 200 000 enants âgés de moins de 5 ans sont hospitalisés, alors qu’environ 200 enants de moins de 5 ans meurent chaque année des suites d’une diarrhée et d’une déshydratation (Malek, Curns, Holman et al., 2006 ; Staat, 2006). Les chires sont comparables au Canada (SCP, 2006).

Les causes moins fréquentes de la diarrhée aiguë sont présentées dans le tableau 16.1W au www.cheneliere.ca/wong.

Les troubles diarrhéiques aectent l’estomac et les intestins (gastroentérite), l’intestin grêle (entérite), le côlon (colite), ou le côlon et l’intestin grêle (entérocolite). La diarrhée peut être aiguë ou chronique. La diarrhée aiguë est une cause importante de maladie chez les enants de moins de cinq ans. Elle se dénit comme une augmentation soudaine de la réquence des selles et une modication de leur consistance, et elle est souvent attribuable à la présence d’un agent inectieux dans le tractus GI. En Amérique du Nord, chaque enant sourira d’épisodes de diarrhée aiguë de 6 à 12 ois avant l’âge de 5 ans (Robertson, 2005). La diarrhée peut être associée à des inections des voies respiratoires supérieures ou des voies urinaires, à une antibiothérapie ou à la prise de laxatis. En général, la diarrhée aiguë est spontanément résolutive et dure moins de 14 jours ; elle disparaît sans traitement particulier en l’absence de déshydratation. La diarrhée inectieuse aiguë (gastroentérite inectieuse) est provoquée par diérents agents pathogènes viraux, bactériens et para. sitaires TABLEAU 16.2 La diarrhée chronique se dénit par une augmentation de la réquence des selles ayant une teneur élevée en eau pour une période de plus de 14 jours. Ses causes les plus réquentes sont les

670

Partie 5

aections chroniques telles que les syndromes de malabsorption, une maladie infammatoire de l’intestin, une immunodécience, une allergie alimentaire, une intolérance au lactose, et une diarrhée chronique non spécique ou découlant d’un traitement inadéquat d’une diarrhée aiguë. La diarrhée rebelle du nourrisson est un syndrome qui se manieste pendant les premiers mois de vie, qui persiste plus de deux semaines en l’absence de microorganismes pathogènes décelables et qui est réractaire au traitement. La cause la plus commune est une diarrhée inectieuse aiguë traitée de açon inadéquate. La diarrhée chronique non spécique (DCNS), aussi appelée côlon irritable de l’enance et diarrhée du trottineur, est une cause courante de diarrhée chronique chez les enants de six mois à près de cinq ans. Ce type de diarrhée, dont la durée est de plus de deux semaines, ait en sorte que ces enants ont des selles molles qui contiennent souvent des particules alimentaires non digérées. La croissance des enants atteints de DCNS est normale ; ils ne présentent aucun signe de malnutrition, de sang dans les selles ou d’inection entérique. Des sensibilités alimentaires et des excès alimentaires ont été associés à la diarrhée chronique. La consommation exagérée de jus et d’édulcorants articiels comme le sorbitol, une substance présente dans plusieurs aliments et boissons du commerce, peut y contribuer.

Étiologie La plupart des microorganismes pathogènes à l’origine de la diarrhée se répandent par voie écaleorale, par de l’eau ou des aliments contaminés, ou par contact étroit d’une personne à l’autre (p. ex., dans les milieux de garde). L’absence d’eau propre, le surpeuplement, la mauvaise hygiène, les décits nutritionnels et l’insalubrité sont les principaux acteurs de risque, surtout dans les cas dus à des microorganismes pathogènes bactériens ou parasitaires. L’augmentation de la réquence et de la gravité des maladies diarrhéiques chez les nourrissons est également due aux particularités développementales liées au très jeune âge, qui rendent ceux-ci plus sensibles aux agents pathogènes. Ainsi, le système immunitaire, n’ayant pas encore été exposé à de nombreux microorganismes pathogènes, ne possède pas les anticorps pour protéger le nourrisson. À l’échelle mondiale, les causes les plus courantes de la gastroentérite aiguë sont les agents inectieux, les virus, les bactéries et les parasites. Dans les pays développés, les virus, et avant tout le rotavirus, sont responsables de la majorité des diarrhées inectieuses (OMS, 2009). Le rotavirus, la principale cause de gastroentérites graves chez les enants, est un microorganisme pathogène nosocomial répandu qui nécessite une

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

TABLEAU 16.2

Causes infectieuses fréquentes de la diarrhée aiguë

DESCRIPTION

TRANSMISSION / INVASION

SIGNES ET SYMPTÔMES

COMMENTAIRES

• Transmission par voie écale-orale

• Vomissements suivis de selles aqueuses

• Cause importante d’inections nosocomiales

• Fièvre de légère à modérée

• Cause la plus courante de diarrhée chez les enants de moins de 5 ans ; vulnérabilité accrue des nourrissons de 6 à 12 mois

Virus Rotavirus • Incubation : 48 heures • Diagnostic : examen immunoenzymatique • Sept groupes (A-G) : réplication de la plupart des virus du groupe A dans les cellules épithéliales des villosités matures de l’intestin grêle provoquant – un déséquilibre entre l’absorption et les sécrétions de liquide dans l’intestin – une malabsorption des glucides complexes

• Forme généralement plus légère chez les enants de plus de trois ans ; clients de tous âges aectés

• ↓ de la fèvre et des vomissements généralement en deux jours, mais persistance de la diarrhée de cinq à sept jours

• Risque plus élevé de complications chez les enants immunodéprimés • Incidence maximale pendant les mois d’hiver

Virus semblables au type Norwalk (calicivirus) • Incubation : de 12 à 48 heures • Diagnostic : examen immunoenzymatique

• Transmission par voie écale-orale ; eau contaminée

• Aection des cellules épithéliales des villosités de l’intestin grêle provoquant – un déséquilibre entre l’absorption et les sécrétions de liquide dans l’intestin – une malabsorption des glucides complexes

• Crampes abdominales, nausées, vomissements, malaise, fèvre peu élevée, diarrhée sans trace de sang ;

• Pathologie analogue à celle des rotavirus • Clients de tous âges aectés • Plusieurs souches identifées comme étant à l’origine d’une éclosion (p. ex., Norwalk, Sapporo, Snow Mountain, Montgomery)

• Durée de deux à trois jours ; • Ressemblance des symptômes avec ceux d’une intoxication alimentaire, avec prédominance des nausées

Bactéries Escherichia coli • Incubation : de trois à quatre jours, selon la souche • Diagnostic : gélose sorbitol MacConkey (SMAC), agar-agar positi pour le sang ; leucocytes écaux absents ou rares

• Diarrhée causée par les souches E. coli (production d’une entérotoxine, d’une adhérence ou d’une invasion [E. coli produisant des entérotoxines, E. coli entérohémorragique, E. coli entéroagrégant])

• Diarrhée aqueuse pendant un à deux jours, puis crampes abdominales graves et diarrhée sanglante • Possibilité d’évolution vers un syndrome hémolytique et urémique

• Agent pathogène d’origine alimentaire • Bactérie souvent associée à la diarrhée du voyageur • Incidence maximale pendant l’été • Traitement symptomatique

16

• Possibilité d’aggravation du cours de l’inection par les antibiotiques

• Cause d’épidémies dans les pouponnières

• Agents ralentissant le transit intestinal et analgésiques opioïdes non indiqués

Groupe Salmonella (non typhoïdien) • De 6 000 à 12 000 cas par année (Santé Canada, 2006) • Incubation : de 6 à 72 heures • Diagnostic : coloration de Gram, culture de selles • Bâtonnets à Gram négati, non encapsulés et non sporulants

• Chez les enants, inection liée aux animaux domestiques (p. ex., les chiens, les chats, les hamsters, les tortues)

• Nausées, vomissements, douleur abdominale, colique, diarrhée sanglante, fèvre ; symptômes variables (de légers à graves)

• Transmission tant qu’il y a excrétion de microorganismes

• Céphalées et maniestations cérébrales possibles (p. ex., de la somnolence, de la conusion, du méningisme, des crises convulsives)

• Généralement, transmission d’une personne à l’autre, mais aussi par la viande ou la volaille mal cuites (près de la moitié des cas causés par la volaille et les produits de la volaille)

• Pour les nourrissons, possibilité de ne pas présenter de fèvre ni d’apparence toxique

Chapitre 16

• Incidence maximale pendant les mois chauds : de juillet à novembre • Éclosion d’origine alimentaire courante • En général, excrétion du virus pendant une durée moyenne de cinq semaines ; certains cas rapportés jusqu’à un an • Antibiothérapie non recommandée dans les cas sans complications • Agents ralentissant le transit intestinal non indiqués, car risque de prolongation de l’état de porteur

Troubles de la fonction gastro-intestinale

671

TABLEAU 16.2

Causes infectieuses fréquentes de la diarrhée aiguë (suite)

DESCRIPTION

TRANSMISSION / INVASION

SIGNES ET SYMPTÔMES

COMMENTAIRES

• Invasion de la muqueuse de l’intestin grêle et du gros intestin ; œdème de la lamina propria ; infammation aiguë et ocale avec perturbation de la muqueuse et microabcès

• Possibilité d’une méningite et d’une septicémie menaçant la vie

• Diminution de l’incidence au cours des 10 dernières années

• Transmission par les animaux domestiques et les aliments

• Diarrhée muqueuse, parois sanglante ; douleur abdominale évoquant une appendicite ; èvre, vomissements

• Pathologie mal comprise ; peut être due à la production d’entérotoxines • Incidence plus réquente pendant les mois d’hiver • En général, cours clinique de l’inection non altéré par les antibiotiques dans les cas sans complications ; antibiothérapie administrée pour les inections avec complications et pour les hôtes immunodéprimés

• Répandu dans le monde entier (ASPC, 2011a)

• Transmission par voie écale-orale

• Fièvre, douleur abdominale, vomissements

• Incubation : de un à sept jours

• Chez l’humain, inections liées à la consommation d’eau ou d’aliments contaminés, notamment la viande mal cuite, surtout le poulet

• Diarrhée parois sanglante, prouse, nauséabonde

• Inection mal comprise, parois liée à – l’adhérence de toxines à la muqueuse intestinale – l’invasion de la muqueuse de l’iléon terminal et du côlon – la translocation (qui permet aux microorganismes de pénétrer la muqueuse et de se répliquer dans la lamina propria) • Pics à répartition bimodale : nourrissons de moins de 1 an aectés, puis autre pic entre l’âge de 15 et 29 ans • État de porteur des bactéries non prolongé par les antibiotiques (possibilité d’éliminer le microorganisme plus rapidement) • Médicament de choix : érythromycine • Agents ralentissant le transit intestinal non recommandés (tendent à prolonger les symptômes)

Groupe Salmonella (non typhoïdien) (suite)

• Nausées et vomissements de courte durée ; persistance de la diarrhée jusqu’à deux à trois semaines

Entérocolite à Yersinia • Répandu dans le monde entier (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2011g) • Incubation : selon la dose ; de une à trois semaines • Diagnostic : culture de selles, test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) • Leucocytose ; vitesse de sédimentation globulaire augmentée Campylobacter jejuni

• Possibilité d’une maladie liée à la quantité de bactéries • Diagnostic : culture des selles, parois hémoculture • Souvent présents dans le tractus GI d’animaux domestiques ou sauvages • Bacilles microaérophiles, mobiles, à Gram négati

• Sur le plan clinique, ressemblance de l’inection avec celle par Salmonella

• Transmission par les animaux domestiques contaminés (p. ex., les chiens, les chats, les hamsters)

Clostridium difcile • Répandu dans le monde entier (ASPC, 2011c) • Diagnostic : détection de la toxine de C. difcile dans une culture de selles • Bacilles à Gram positi anaérobiques ; possibilité de production de spores

• Bactérie associée à une altération de la fore intestinale physiologique due aux antibiotiques

• Le plus souvent, diarrhée légère durant quelques jours ; parois, diarrhée et maladie prolongées • Possibilité d’une colite pseudomembraneuse • Fièvre élevée, leucocytose et hypoalbuminémie chez certaines personnes extrêmement malades • Symptômes plus graves chez les adultes que chez les enants

672

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

• Production de deux toxines importantes (A et B) • Toxines liées aux récepteurs à la surace des entérocytes, nuisant ainsi à la perméabilité membranaire et à la synthèse des protéines, et entraînant une cytotoxicité directe • Personne inectée en milieu hospitalier habituellement placée en isolement strict (chambre individuelle et équipement de protection) pour éviter la contamination • Traitement à base d’antibiotiques pour les clients dont les symptômes varient de légers à modérés : métronidazole ; clients n’ayant pas répondu au traitement précédent : vancomycine • Souches résistantes parois observées • Récidives courantes

TABLEAU 16.2

Causes infectieuses fréquentes de la diarrhée aiguë (suite)

DESCRIPTION

TRANSMISSION / INVASION

SIGNES ET SYMPTÔMES

COMMENTAIRES

• Transmission par des produits alimentaires contaminés, le plus souvent des viandes ou de la volaille

• Apparition rapide : diarrhée, douleur abdominale avec crampes

• Généralement, maladie spontanément résolutive (intervention médicale inutile)

Clostridium perfringens • Cause de toxi-inection alimentaire (Agence canadienne d’inspection des aliments, 2010) • Incubation : de 8 à 24 heures ; bacilles anaérobiques, à Gram positi, producteurs de spores

• Réhydratation par voie orale généralement sufsante

• Fièvre, nausée et vomissements plutôt rares

• Antibiothérapie inutile

• Durée générale de 24 heures

• Toxines produites dans l’intestin après ingestion du microorganisme Staphylococcus • Répandu dans le monde entier (ASPC, 2011e)

• Transmission par des aliments mal cuits ou mal rérigérés

• Variabilité du tableau clinique selon le point d’entrée

• Incubation : généralement courte, de une à huit heures

• Invasion directe des tissus et production de la toxine

• Dans les cas d’intoxication alimentaire, diarrhée abondante, nausées et vomissements

• Diagnostic : microorganisme décelé dans les aliments, le sang, le pus et les sécrétions

• Inection spontanément résolutive • Traitement symptomatique

• Bactérie à Gram positi, non mobile, aérobique ou anaérobique acultative

hospitalisation chez 1 enant sur 62 (SCP, 2010). La maladie à rotavirus est plus grave chez les enants de 3 à 24 mois. Les enants de moins de trois mois sont relativement protégés de la maladie par les anticorps maternels qui leur ont été transmis. Environ 25 % des cas graves d’inection par un rotavirus concernent des enants plus âgés (Con, 2001), mais au Canada, la mortalité demeure extrêmement rare (SCP, 2010). La Salmonella, la Shigella et le Campylobacter sont les microorganismes bactériens les plus souvent isolés. La Salmonella est plus réquente chez les nourrissons, alors que la Giardia et la Shigella aectent plus souvent les trottineurs. L’inection à Shigella, qui représente 2 cas par 100 000 nourrissons, est rare au Canada (Demczuk, Ng, Woodward et al., 2007). L’inection à Campylobacter est plus répandue chez les enants de moins de cinq ans (ASPC, 2009). L’inection par des parasites comme Giardia entraîne souvent des épidémies chez les jeunes enants placés en garderie (Ministère de la Santé et 9 . des Services sociaux [MSSS], 2011b) L’administration d’antibiotiques est réquemment associée à une diarrhée, car ces agents modient la fore physiologique de l’intestin, avorisant ainsi une surcroissance d’autres bactéries comme Clostridium difcile. Les taux de C. difcile ont augmenté de açon exponentielle dans les hôpitaux au cours de la dernière décennie (Institut national de santé publique du Québec, 2011). La

diarrhée associée aux antibiotiques peut aussi être due à Salmonella, à Clostridium porringers de type A et à Staphylococcus aureus (Jabbar & Wright, 2003).

Physiopathologie

Jugement clinique

La pathogenèse de la diarrhée dépend de l’action du microorganisme : soit il Maya, âgée de quatre ans, a accompagné ses parents il reste attaché à la surace y a un mois en Arique pour visiter leur amille. Depuis cellulaire et il produit des son retour, elle a des selles diarrhéiques avec présence toxines sécrétoires (diarde flets de sang. Les cultures de selles sont négatives, rhée non invasive, qui prode même que les tests virologiques. duit des toxines, de type Quelle autre analyse serait-il pertinent d’eectuer sur non infammatoire), soit il les selles de Maya ? pénètre la muqueuse (diarrhée systémique). La diarrhée non inlammatoire est la orme la plus courante : elle résulte de l’action d’entérotoxines libérées après la liaison d’un microorganisme pathogène à la muqueuse (Ramaswamy & Jacobson, 2001). Les troubles physiologiques les plus préoccupants et immédiats dus à une maladie 9 diarrhéique grave sont : • la déshydratation ; • le déséquilibre acidobasique avec acidose ; • l’état de choc qui survient lorsque la déshydratation évolue au point d’aecter gravement l’état circulatoire. Chapitre 16

Les différents types de parasites sont présentés dans le chapitre 9, Problèmes de santé du trottineur et de l’enfant d’âge préscolaire.

Troubles de la fonction gastro-intestinale

673

16

Jugement clinique

Évaluation initiale

L’examen de l’enant présentant une gastroentérite aiguë commence par une anamnèse minutieuse visant à découvrir la cause possible de la diarrhée, l’évaluation de la gravité des symptômes et du risque de Pour quelle raison avisez-vous l’équipe médicale de complications, et la collecte cette donnée ? d’inormation sur les symptômes courants susceptibles d’indiquer d’autres maladies traitables à l’origine de la diarrhée. L’anamnèse doit inclure des questions sur les voyages récents, l’exposition à des sources d’eau potable ou de lavage non traitée, le contact avec des animaux ou des oiseaux, la réquentation d’une garderie, un traitement par antibiotiques ou un changement de diète récents. Les questions doivent aussi porter sur la présence possible d’autres symptômes comme la èvre et les vomissements, la réquence et l’apparence des selles (p. ex., aqueuses ou sanguines), l’excrétion urinaire, les habitudes alimentaires et l’absorption récente d’aliments. Marianne a 11 ans et elle vient d’être admise à l’unité de soins pédiatriques pour diarrhées rebelles avec présence de sang. Au cours de votre collecte des données, vous apprenez que Marianne a reçu des tortues pour son anniversaire. Vous vous empressez de communiquer cette information à l’équipe médicale.

ALERTE CLINIQUE

Les jus de fruits, les boissons gazeuses sucrées et la gélatine ne doivent pas être administrés, car ils sont riches en glucides, contiennent peu d’électrolytes et ont une osmolalité élevée. Les bouillons de poulet ou de bœuf doivent être évités, car ils contiennent trop de sodium et une quantité inadéquate de glucides. Le régime BRAT (bananes, riz, compote de pommes [applesauce], biscottes [toast] et thé) est contreindiqué pour l’enfant, car sa valeur nutritionnelle (énergie et protéines) est limitée (American Academy of Pediatrics, 1996 ; SCP, 2006), sauf en phase de transition et à court terme.

674

Partie 5

Les analyses de laboratoire approondies ne sont pas nécessaires dans le cas d’enants aectés par une diarrhée sans complications et sans signes de déshydratation, car la plupart des maladies diarrhéiques se résolvent spontanément. Elles sont cependant indiquées pour les enants qui sourent d’une déshydratation grave et qui reçoivent un traitement par voie intraveineuse (I.V.) FIGURE 16.2. Les selles liquides et explosives indiquent une intolérance au glucose ; les selles nauséabondes, graisseuses et volumineuses signalent une malabsorption des lipides. La diarrhée survenant à la suite de l’introduction dans l’alimentation du lait de vache, des ruits ou des céréales peut être liée à un décit enzymatique ou à une intolérance protéique. La présence de neutrophiles ou de globules rouges dans les selles désigne une gastroentérite bactérienne ou une maladie infammatoire de l’intestin. La présence d’éosinophiles indique une intolérance aux protéines ou une inection parasitaire. Les cultures de selles ne seront eectuées qu’en présence de sang, de mucus ou de leucocytes polymorphonucléaires dans les selles, de symptômes graves, d’un voyage récent dans un pays en voie de développement ou d’une suspicion d’un agent pathogène précis. La présence de sang apparent ou occulte dans les selles annonce des microorganismes pathogènes comme Shigella, Campylobacter ou des souches hémorragiques d’E. coli. Un examen immunoenzymatique permet de conrmer la présence du rotavirus ou de Giardia. S’il y a administration récente d’antibiothérapie, les selles doivent être soumises au test de dépistage de la toxine de C. difcile. Lorsque les résultats des tests de cultures bactériennes et

FIGURE 16.2 Nourrisson recevant un traitement par voie intraveineuse

virales sont négatis et que la diarrhée persiste plus de quelques jours, il aut procéder à un examen parasitologique des selles. Un pH inérieur à 6 et la présence de substances réductrices dans un échantillon de selles peuvent indiquer une malabsorption des glucides ou une décience secondaire en lactase. L’analyse des taux d’électrolytes dans les selles peut contribuer à dépister les enants atteints d’une diarrhée sécrétoire. Si une déshydratation est soupçonnée, il aut mesurer la densité urinaire. L’enant appelé à être hospitalisé doit être soumis à une ormule sanguine complète (FSC) et à la mesure du taux sérique d’électrolytes, de créatinine et d’azote uréique du sang. En cas de diarrhée aiguë, les taux d’hémoglobine, d’hématocrite, de créatinine et d’azote uréique du sang sont généralement élevés et doivent être ramenés à la normale par une réhydratation.

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Approche thérapeutique Les principaux objectis de la prise en charge d’une diarrhée aiguë sont l’évaluation du déséquilibre liquidien et électrolytique, la réhydratation, le traitement liquidien d’entretien et la réintroduction d’une alimentation adéquate. Les nourrissons et les enants qui sourent d’une diarrhée aiguë et de déshydratation doivent recevoir avant tout une solution de réhydratation orale (SRO). La SRO est un des plus éminents progrès des soins médicaux dans le monde entier. Elle est plus ecace, moins dangereuse, moins douloureuse et moins coûteuse qu’une réhydratation I.V. La Société canadienne de pédiatrie, l’Organisation mondiale de la Santé et les Centers or Disease Control and Prevention recommandent tous la SRO comme traitement de choix pour la plupart des cas de déshydratation due à la diarrhée (OMS, 2009 ; SCP, 2006). Les SRO stimulent et avorisent la réabsorption du sodium et de l’eau. Des études révèlent que ces solutions diminuent beaucoup les vomissements, la perte volumique liée à la diarrhée et la durée de la

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

maladie. Les SRO, y compris les SRO à osmolalité réduite, sont commercialisées en Amérique du Nord sous forme de solutions préparées qui parviennent à traiter la majorité des cas de déshydratation chez les nourrissons. La FIGURE 16.3 présente la procédure de réhydratation recommandée par la Société canadienne de pédiatrie en fonction du degré de déshydratation. Après la réhydratation, pendant la thérapie liquidienne d’entretien, il est possible d’utiliser une SRO en alternance avec une solution de liquide à faible teneur en sodium comme l’eau, le lait maternel, une formule sans lactose ou une formule de lactose à demi diluée. Il est possible d’administrer une SRO aux enfants plus âgés tout en poursuivant l’alimentation habituelle. Les pertes continues de selles doivent être remplacées par de la SRO selon le ratio 1 :1. Si le volume des selles est inconnu, il faudra administrer environ 10 ml/kg de SRO pour chaque selle diarrhéique. Les solutions de réhydratation par voie orale sont utiles dans la plupart des cas de déshydratation et elles peuvent être utilisées même s’il y a des vomissements. Un enfant qui souffre de vomissements doit recevoir une petite quantité de SRO à des intervalles fréquents. Dans le cas des jeunes enfants, un liquide peut être administré toutes les 1 à 5 minutes avec une cuillère ou une petite seringue en paliers de 5 à 10 ml. Il est également possible d’administrer une SRO par sonde nasogastrique ou gastrostomique. Les nourrissons qui ne présentent pas de signes cliniques de déshydratation ne requièrent pas de SRO. Ils doivent toutefois recevoir les mêmes

liquides recommandés aux nourrissons qui présentent des signes de déshydratation pendant la phase d’entretien et pour le remplacement des pertes liquidiennes qui s’opèrent par les selles. L’emploi de probiotiques réduit de 56 % le risque de diarrhée associée aux antibiotiques chez les enfants (Szajewska, Ruszcynski & Radzikowski, 2006).

i

L’Agence de la santé publique du Canada donne plusieurs recommandations pour l’administration d’une SRO aux nourrissons, aux enants de moins de deux ans et aux enants plus âgés. Ces recommandations peuvent être consultées au www.phac-aspc.gc. ca/tmp-pmv/ino/oral-ra.php.

La réintroduction rapide des nutriments est souhaitable et de plus en plus admise. L’alimentation continue ou la réintroduction rapide de l’alimentation habituelle n’a pas d’effets indésirables, et diminue en fait l’intensité et la durée de la maladie ; elle favorise davantage le gain pondéral qu’une réintroduction graduelle des aliments (Zangwill, 2006). Les nourrissons allaités au lait maternel ou non devraient continuer de prendre du lait, et une SRO peut être utilisée pour remplacer les pertes continues. Il est possible de proposer une alimentation régulière à base de lait aux enfants plus âgés après la réhydratation. Il n’est pas contre-indiqué de continuer à donner des aliIl est 20 h et vous travaillez à Ino-Santé. Vous recevez ments mous ou en purée l’appel de la mère d’Aurélie, âgée de deux ans. Elle aux trottineurs. Une alimenvous rapporte que sa flle a ait quatre selles liquides tation comprenant des depuis ce matin. Elle vous demande si elle doit aller à aliments facilement digestil’urgence. bles, notamment les céréaFormulez trois questions utiles pour évaluer la situation les, les légumes cuits et les d’Aurélie, qui vous permettront de conseiller adéquateviandes, convient à l’enfant ment la mère. plus âgé.

Jugement clinique

En cas de déshydratation grave et d’état de choc, il faut administrer des liquides I.V. dès que

Évaluation du degré de réhydratation

16 Aucune déshydratation 1. Proposer un régime adapté à l’âge. 2. Remplacer les pertes continues par une SRO.

Déshydratation légère (< 5 %) 1. Réhydrater avec une SRO (50 ml/kg) sur une période de 4 heures. 2. Remplacer les pertes continues par une SRO. 3. Proposer un régime adapté à l’âge après la réhydratation.

Déshydratation modérée (de 5 à 10 %) 1. Réhydrater avec une SRO (100 ml/kg) sur une période de 4 heures. 2. Remplacer les pertes continues par une SRO. 3. Proposer un régime adapté à l’âge après la réhydratation.

Grave déshydratation (> 10 %) 1. Procéder à une réanimation intraveineuse à l’aide d’un soluté physiologique ou d’une solution de lactate Ringer (20-40 ml/kg) pendant une heure. 2. Réévaluer l’état de l’enfant et répéter le traitement au besoin. 3. Entreprendre la réhydratation par voie orale lorsque l’état du client s’est stabilisé. 4. Remplacer les pertes continues par une SRO. 5. Proposer un régime adapté à l’âge après la réhydratation.

FIGURE 16.3

Algorithme du traitement de la gastroentérite aiguë chez l’enfant Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

675

l’enant n’est plus en mesure de consommer des quantités sufsantes de liquides et d’électrolytes pour compenser les pertes physiologiques quotidiennes en cours, les défcits antérieurs et les pertes anormales en cours. Les clients qui requièrent habituellement des liquides I.V. sont ceux qui sourent d’une déshydratation grave ou de vomissements incontrôlables, qui sont incapables de boire, quelle qu’en soit la raison (p. ex., une atigue extrême, un coma), ou qui sourent d’une distension gastrique grave.

ALERTE CLINIQUE

L’infrmière est attentive à tout signe de déshydratation. Si la diarrhée persiste plus de deux ou trois jours et que l’enant montre des signes de déshydratation (p. ex., une léthargie, des cernes autour des yeux, etc.), elle le signale immédiatement au médecin.

Lorsque les eets les plus graves de la déshydratation sont maîtrisés, les mesures diagnostiques et thérapeutiques précises pour traiter la cause de la diarrhée doivent être amorcées. Compte tenu de la nature spontanément résolutive des vomissements et de leur propension à diminuer lorsque la déshydratation est corrigée, l’emploi d’agents antiémétiques n’est pas recommandé. Le recours aux antibiotiques pour les enants atteints d’une gastroentérite aiguë prête à controverse. Ces médicaments peuvent eectivement écourter certains épisodes de diarrhée, comme ceux dont sont responsables les espèces de Shigella. Cependant, la plupart des diarrhées d’origine bactérienne sont spontanément résolutives, et la diarrhée disparaît souvent avant que le microorganisme en cause ne soit détecté. Il est possible d’envisager d’employer des antibiotiques, mais uniquement pour les clients qui présentent une immunosuppression, des symptômes graves ou une maladie persistante, ou encore pour ceux qui ont reçu une gree (Jabbar & Wright, 2003).

RAPPELEZ-VOUS…

Les besoins de l’organisme en potassium sont comblés par l’ingestion d’aliments, particulièrement les ruits et les légumes. Le potassium est principalement éliminé par l’urine, mais aussi par les voies digestives, à savoir par les selles et les vomissements.

676

Partie 5

La solution I.V. est choisie en onction des renseignements disponibles sur le type et la cause probable de la déshydratation ; il s’agit en général d’une solution saline contenant du dextrose 5 % dans l’eau. Le bicarbonate de sodium n’est ajouté que dans le cas d’une acidose importante associée à une déshydratation grave (AHA, 2006). Bien que la phase initiale du remplacement des liquides soit rapide en cas de déshydratation isotonique et hypotonique, le remplacement rapide des liquides est contre-indiqué en cas de déshydratation hypertonique en raison du risque d’intoxication à l’eau, en particulier pour les cellules cérébrales (risque d’œdème cérébral).

Prévention Le vaccin pentavalent oral à virus vivant contre le rotavirus (RotaTeqmd) a été commercialisé en 2006. Le vaccin oral à rotavirus humain vivant, atténué (Rotarixmd) est oert pour la prévention de l’inection par le rotavirus (Santé Canada, 2010b). Les nourrissons devraient recevoir trois doses du vaccin oral RotaTeqmd : à deux mois, à quatre mois et à six mois. Deux doses de Rotarixmd procureront une immunité protectrice (Marshall, 2006).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Diarrhée La plupart du temps, la prise en charge de la diarrhée aiguë se ait à domicile. Parce que le pronostic vital peut être menacé, surtout chez les très jeunes enants, l’infrmière explique aux parents comment évaluer la sévérité de la diarrhée et en prévenir les complications comme la déshydratation. Elle leur enseigne à évaluer la déshydratation, notamment en comptant le nombre de couches souillées ou de mictions, à mesurer la quantité de liquide ingérée par l’enant, et à évaluer la réquence et le volume des selles. Il importe également qu’elle leur ournisse de l’inormation sur la réhydratation par voie orale, en particulier sur l’administration de solutions permettant d’assurer le maintien de l’équilibre liquidien, et sur la nécessité de combler les pertes hydriques. Les SRO doivent être administrées souvent et en aible quantité. Elles ne sont pas contreindiquées en cas de vomissements, à moins que ceux-ci ne soient violents. Par ailleurs, il est essentiel que l’infrmière renseigne les parents sur la reprise d’une alimentation normale et qu’elle leur explique que le volume des selles peut augmenter légèrement à ce moment-là, de même que pendant l’administration continue de SRO visant à combler les pertes écales. Il convient de souligner que les bienaits de cette méthode, à savoir l’obtention de meilleurs résultats nutritionnels et une réduction du risque de complications et de la durée de la diarrhée par rapport aux autres méthodes, l’emportent sur les inconvénients, en l’occurrence l’augmentation de la réquence des selles. Enfn, l’infrmière doit veiller à répondre aux préoccupations des parents pour qu’ils se conorment au plan de traitement. À l’hôpital, l’infrmière doit peser avec précision l’enant qui est aecté par une diarrhée aiguë et qui soure de déshydratation, et surveiller étroitement les pertes et les apports liquidiens ENCADRÉ 16.2. L’enant peut être mis sous réhydratation intraveineuse et astreint à un régime N.P.O. (nil per os – aucune ingestion par la bouche) pendant 12 à 48 heures. C’est à l’infrmière qu’il incombe de surveiller la perusion intraveineuse : elle doit vérifer que la concentration en électrolytes de la solution administrée et le débit de perusion sont adéquats, et que le site d’injection est onctionnel. Il est important de mesurer avec précision les excreta afn de savoir si le débit de la circulation rénale est sufsamment important pour ajouter du potassium à la perusion intraveineuse. L’infrmière est chargée d’examiner les selles et de prélever des échantillons aux ins des analyses de laboratoire. Elle doit prendre les précautions qui

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 16.2

Diarrhée

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE L’infrmière observe l’apparence générale et le comportement du nourrisson ou de l’enant. Elle évalue la déshydratation, en vérifant par exemple si le débit urinaire a diminué ; s’il y a eu une perte pondérale; si les muqueuses sont sèches; si la turgescence cutanée est aible ; si les ontanelles sont enoncées ; et si la peau est pâle, roide ou sèche. Dans les cas graves de déshydratation, l’augmentation du pouls et de la respiration, la diminution de la pression artérielle et le prolongement du délai de remplissage capillaire (supérieur à 2 sec.) peuvent indiquer un état de choc imminent. L’anamnèse permet de repérer les agents causaux probables, comme l’introduction d’un nouvel aliment, l’exposition à des agents inectieux, un voyage dans une région à risque élevé, le contact avec des aliments susceptibles d’avoir été contaminés et le contact avec des animaux domestiques qui sont des sources connues d’inection entérique. L’examen des antécédents allergiques, médicamenteux et alimentaires peut révéler des allergies alimentaires, l’utilisation de laxatis ou d’antibiotiques, ou des excès de sources de sorbitol et de ructose, comme le jus de pomme.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS La planifcation des soins est établie dans le but d’atteindre les résultats suivants :

ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Les problèmes découlant de la situation de santé peuvent inclure :

• Surveiller les pertes de liquide en mesurant attentivement les ingesta et les excreta, et en notant quotidiennement le poids de l’enant.

• Défcit du volume de liquide du ait de pertes diarrhéiques (gastro-intestinales) ou d’un apport inadéquat • Risque d’inection liée à des microorganismes envahissant le tractus GI • Atteinte de l’intégrité cutanée à cause d’une irritation due à des selles réquentes et molles

s’imposent pendant le prélèvement et le transport des échantillons écaux afn de prévenir la propagation des inections. Elle peut se servir d’un abaisselangue propre pour prélever les échantillons destinés aux analyses de laboratoire ou pour les mettre en culture. Il convient de rappeler que les échantillons doivent être mis en culture dans un milieu approprié et transportés jusqu’au laboratoire dans des contenants prévus à cet eet, conormément à la politique de l’établissement hospitalier. Étant donné que les selles diarrhéiques irritent beaucoup la peau, l’infrmière veillera tout particulièrement à protéger la région recouverte par les couches afn de prévenir les excoriations 22 . Elle devra par ailleurs éviter de prendre la température rectale de l’enant, car l’insertion du thermomètre stimule la motilité intestinale et augmente du même coup la réquence des selles. La prise de la température buccale ou axillaire est recommandée. L’infrmière doit tenir les parents inormés de l’évolution de l’état de leur enant et leur expliquer la nécessité de procéder à l’hygiène des mains réquemment et soigneusement. Elle doit de plus insister sur la mise au rebut appropriée des couches, et sur la bonne açon de disposer de la literie

• Maintien d’une hydratation adéquate pour l’âge de l’enant • Maintien d’une nutrition adéquate pour l’âge de l’enant • Absence de transmission de l’inection à d’autres personnes si un agent inectieux est en cause • Soutien et inormation adéquats oerts aux parents, surtout en ce qui a trait aux soins à domicile INTERVENTIONS INFIRMIÈRES De nombreuses stratégies d’intervention se trouvent dans la section précédente. ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’efcacité des interventions infrmières pour l’enant atteint de diarrhée et sa amille peut être évaluée en onction des pratiques infrmières suggérées suivantes :

• Surveiller la consommation d’aliments, en particulier en ce qui a trait aux calories. • Surveiller les signes de complications liées à une maladie sous-jacente ou à un traitement. • Observer la amille et l’interroger de manière à déterminer l’ampleur et l’efcacité des soins.

et des vêtements souillés. Toutes les personnes appelées à prendre soin de l’enant doivent connaître les zones dites propres et les zones dites souillées, en particulier à l’hôpital, où les lavabos des chambres sont utilisés à diverses fns. Les couches et la literie souillées doivent être jetées dans des conteneurs situés à proximité du lit.

16

Prévenir la diarrhée La meilleure intervention contre la diarrhée est la prévention. La voie écale-orale permet la propagation de la plupart des inections ; il aut inormer les parents au sujet des mesures préventives comme l’hygiène personnelle, les moyens d’éviter la contamination de l’approvisionnement en eau et la diligence dans la préparation des aliments. Un souci méticuleux de l’hygiène périanale, l’élimination des couches sales, l’hygiène adé quate des mains et l’isolement des personnes inectées permettent aussi de réduire au minimum le risque de transmission d’une inection. Les parents doivent obtenir de l’inormation sur la prévention de la diarrhée en voyage. L’infrmière les mettra en garde de ne pas administrer à leurs enants des médicaments destinés aux adultes pour la prévention de la diarrhée du voyageur.

Chapitre 16

22 Les soins de la peau sont présentés dans le chapitre 22, Troubles de la fonction tégumentaire.

Troubles de la fonction gastro-intestinale

677

CONSEIL CLINIQUE

Pour réduire le risque d’inection par des bactéries transmissibles par des aliments, il aut encourager les parents à : • congeler ou rérigérer rapidement la viande hachée et tout autre aliment périssable ; • ne jamais décongeler un aliment sur le comptoir et ne pas le laisser hors du rérigérateur pendant plus de deux heures ; • procéder à l’hygiène des mains, et nettoyer les couverts et les suraces avec de l’eau chaude savonneuse après tout contact avec de la viande crue ; • bien cuire la viande hachée jusqu’à ce que celle-ci devienne brune ou grise à l’intérieur, ou que la température interne atteigne 71 °C.

En attendant que des vaccins ou d’autres mesures prophylactiques pour les enants soient homologués, la meilleure disposition à prendre, durant des voyages dans des régions où l’eau risque d’être contaminée, est de ne laisser les enants boire que de l’eau embouteillée et des boissons gazeuses FIGURE 16.4. Il aut éviter l’eau du robinet, les glaçons, les produits laitiers non pasteurisés, les légumes crus, les ruits non pelés, les viandes et les ruits de mer.

16.1.3

Constipation

La constipation se défnit comme une modifcation de la réquence, de la consistance ou de la acilité d’élimination des selles. Les parents utilisent souvent ce terme lorsque le nombre de selles hebdomadaires est inérieur à trois. Il peut également s’agir d’une douleur pendant l’élimination des selles, alors souvent tachées de sang, ou d’un problème de rétention des selles, avec ou sans souillure, même si la réquence hebdomadaire d’élimination des selles est supérieure à trois occurrences (Loening-Baucke & Pashankar, 2006). Touteois, la réquence des selles n’est pas considérée comme un critère diagnostique, car elle varie beaucoup selon les enants. Il est question de constipation opiniâtre lorsque les déécations sont séparées d’intervalles extrêmement longs. La constipation accompagnée de souillures écales est appelée encoprésie. Cette maladie touche de 1,5 à 7,5 % des enants âgés de 6 à 12 ans au Canada (Bernard-Bonnin, 2009).

La constipation peut découler de plusieurs troubles organiques ou systémiques. Les troubles structurels de l’intestin, comme les rétrécissements, l’anus ectopique et la maladie de Hirschsprung, peuvent en être responsables. Les troubles systémiques associés à la constipation incluent l’hypothyroïdie, l’hypercalcémie résultant d’une hyperparathyroïdie ou d’un excès de vitamine D, et une intoxication, chronique au plomb. La constipation peut être l’eet de médicaments comme les antiacides, les diurétiques, les antiépileptiques, les antihistaminiques, les analgésiques opioïdes et les suppléments de er. Les lésions médullaires peuvent être Laurie, âgée de huit ans, est hospitalisée pour une associées à une perte du pneumonie avec empyème. Elle a un drain thoracique tonus et de sensation au recdepuis cinq jours et elle se mobilise très peu. Elle prend tum. Les enants qui en sont 7,5 mg de morphine per os toutes les 4 heures depuis aectés tendent à sourir les 3 derniers jours. L’infrmière de jour a inscrit au plan d’une rétention écale chrothérapeutique infrmier (PTI) le problème suivant : nique et d’une incontinence « Risque d’altération de la fonction intestinale. » par regorgement. Sur quelles données l’infrmière s’appuie-t-elle pour La majorité des enants ormuler ce problème ? sourent d’une constipation

Méconium : Matières visqueuses brunâtres ou verdâtres, constituées de cellules épithéliales, de mucus et de bile contenus dans l’intestin du oetus, qui constituent les premières selles du nouveau-né.

Jugement clinique

678

Partie 5

FIGURE 16.4

Afn d’éviter de boire de l’eau contaminée en voyage, il est recommandé que les enants boivent de l’eau embouteillée avec une paille.

idiopathique ou onctionnelle lorsqu’aucune cause sous-jacente n’est déterminée. La constipation chronique peut être due à des acteurs environnementaux ou psychosociaux, ou à une combinaison des deux. Une maladie transitoire, la rétention ou l’évitement de la selle après des expériences douloureuses de déécation ainsi qu’une alimentation renermant peu de fbres et de liquide sont autant de acteurs susceptibles d’être à l’origine de la constipation.

Période néonatale Normalement, le nouveau-né élimine sa première selle de méconium dans les 24 à 36 heures suivant la naissance. Tout nouveau-né qui n’évacue pas de méconium doit être soumis à un examen visant à détecter des signes d’atrésie ou de rétrécissement de l’intestin, de maladie de Hirschsprung, d’hypothyroïdie, de bouchons de méconium ou d’iléus méconial. Les bouchons de méconium surviennent lorsque la teneur en eau du méconium est aible ; ils sont généralement évacués après un examen du toucher rectal, mais ils peuvent nécessiter des irrigations avec une solution hypertonique ou une solution de contraste. L’iléus méconial, une maniestation initiale de la fbrose kystique, est l’obstruction de la lumière de la partie distale de l’intestin grêle par du méconium anormal. Le traitement est le même qu’en cas de bouchon de méconium ; une intervention chirurgicale rapide peut s’imposer pour évacuer le contenu de l’intestin grêle.

Nourrisson La constipation, réquente chez le nourrisson, peut avoir des causes organiques qu’il est important de distinguer des causes de la constipation onctionnelle. Chez le nourrisson, la constipation est

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

souvent liée aux pratiques alimentaires. Elle est moins réquente chez les nourrissons allaités, qui ont des selles plus molles que celles des nourrissons alimentés à l’aide d’une préparation commerciale. Les nourrissons exclusivement allaités peuvent également produire moins de selles du ait d’une consommation du lait maternel, plus complet, qui laisse peu de résidus. Lorsque la constipation résulte du remplacement du lait humain ou du lait de vache modifé par du lait de vache entier, de simples mesures comme l’ajout ou l’augmentation de la quantité de céréales, de légumes et de ruits dans l’alimentation du nourrisson sufsent généralement à corriger le problème. Lorsqu’un nourrisson élimine des selles dures qui provoquent une fssure anale, la douleur liée à la déécation peut l’inciter à des comportements de rétention des selles.

Trottineur et enant d’âges préscolaire et scolaire Au début de l’enance, la plupart des cas de constipation sont dus à des changements environnementaux ou au développement normal, alors que l’enant commence à maîtriser ses onctions corporelles. Un enant qui a déjà ressenti de l’inconort pendant l’élimination des selles peut délibérément essayer de les retenir. Avec le temps, le rectum s’adapte à l’accumulation des selles, ce qui atténue le besoin d’élimination. Lorsque le contenu de l’intestin fnit par être évacué, les selles accumulées sortent douloureusement, ce qui renorce l’enant dans son désir de les retenir. Chez les enants d’âge scolaire, la constipation peut être un problème courant ou il peut s’agir d’un premier épisode. À cet âge, la constipation est souvent due à des changements environnementaux, au stress et à des modifcations des habitudes d’élimination. Un nouvel épisode de constipation en début de scolarité résulte souvent de la crainte de devoir emprunter les toilettes de l’école, dont le manque d’intimité est bien connu. Aussi, le départ hâti pour l’école immédiatement après le déjeuner peut nuire à l’élimination des selles. La prise en charge de la constipation simple consiste à instaurer un plan avorisant l’élimination régulière des selles. Il s’agira parois simplement de modiier l’alimentation ain d’y incorporer davantage de fbres et de liquide, d’éliminer les aliments qui constipent et d’établir une routine d’élimination régulière des selles. Lorsque la constipation s’accompagne de symptômes tels que des vomissements, une distension abdominale, de la douleur ou un retard de croissance, des examens plus approondis s’imposent.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Constipation La constipation est un problème qui tend à se répéter. En eet, comme cela a déjà été mentionné, si un enant éprouve de la difculté ou de la gêne à évacuer ses selles, il aura tendance à se retenir, ce qui créera un cercle vicieux. L’évaluation de l’infrmière vise dans un premier temps à recueillir des renseignements sur le transit intestinal, l’alimentation, les événements associés à l’apparition de la constipation, les médicaments ou les autres substances pris par l’enant, et les caractéristiques des selles : leur consistance, leur couleur, leur réquence, etc. Si la constipation n’est causée par aucune aection particulière, le rôle de l’infrmière consiste essentiellement à inormer les parents concernant l’élimination normale, et à traiter l’enant. L’infrmière doit rassurer les parents en leur expliquant que la constipation est un problème bénin. Elle peut les conseiller sur les types d’aliments qui avorisent le transit intestinal ENCADRÉ 16.3. Elle doit aussi discuter avec eux de leur attitude et de leurs attentes à l’égard des habitudes de déécation de l’enant. Si la constipation persiste malgré les mesures hygiénodiététiques mises en place, une intervention plus énergique peut être nécessaire. Il aut savoir aire la distinction entre un épisode de constipation aigu et une constipation onctionnelle chronique, laquelle peut être la conséquence d’une tendance à retenir les selles. Comme l’ampoule rectale fnit par s’élargir avec le temps, certaines complications telles que la ormation d’un écalome et l’encoprésie peuvent survenir 10 .

10 Le chapitre 10, Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent, traite de l’encoprésie.

16 ENCADRÉ 16.3

Aliments riches en fbres

PAIN ET GRAINS • Pain ou céréales à grains entiers • Son • Crêpes, gaures et muns aux ruits ou au son • Riz non rané (brun) LÉGUMES • Légumes crus, notamment le brocoli, les choux, les carottes, le chou-feur, le céleri, la laitue et les épinards

de terre, la rhubarbe, les courges, les haricots et les navets, ainsi que ceux énumérés précédemment FRUITS • Fruits crus, surtout ceux qui ont une peau ou des pépins, autres que la banane mûre ou l’avocat mûr • Raisins secs, pruneaux ou autres ruits secs DIVERS

• Légumes cuits, notamment les asperges, les choux de Bruxelles, le maïs, les pommes

• Noix, graines, légumineuses, maïs éclaté

Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

679

16.1.4

Vomissements

Le vomissement désigne le rejet brutal par la bouche du contenu de l’estomac. Il s’agit d’un processus bien précis, complexe et coordonné, sous le contrôle du système nerveux central, souvent accompagné de nausées. Les vomissements peuvent être divisés en deux catégories : bilieux et non bilieux. Il est normal que tout vomissement soit accompagné d’une petite quantité de refux intestinal. Dans le cas des vomissements non bilieux, la majorité de la bile s’écoule dans les parties plus distales de l’intestin. En cas d’obstruction, un vomissement non bilieux indique une obstruction plus proximale. Le vomissement bilieux implique un trouble de la motilité ou un blocage physique distal. Les causes des vomissements non bilieux sont inectieuses, infammatoires, métaboliques ou endocriniennes, neurologiques et psychologiques, ou elles peuvent être liées à des lésions d’obstruction. Les causes des vomissements bilieux incluent l’atrésie et le rétrécissement de l’intestin, la dystopie par non-rotation (malrotation) avec ou sans volvulus, l’occlusion intestinale, les invaginations, la duplication intestinale, les masses, la hernie inguinale irréductible et l’appendicite. Les vomissements peuvent aussi coïncider avec d’autres complications comme les maladies inectieuses aiguës, l’augmentation de la pression intracrânienne, des ingestions toxiques, les intolérances et les allergies alimentaires, une obstruction mécanique du tractus GI, des troubles métaboliques et des problèmes psychogènes. Les vomissements, courants pendant l’enance et spontanément résolutis ne réclament pas de traitement précis. Cependant, des complications comme la Vous administrez de la morphine 8 mg I.V. toutes les déshydratation et les déséqui4 heures p.r.n. à Joey, âgé de 10 ans, pour des douleurs libres électrolytiques, la malassociées à l’anémie falciforme. Il n’y a aucune histoire nutrition, l’aspiration et le de vomissements au dossier, mais le médecin a prescrit syndrome de Mallory-Weiss, du Gravolmd 50 mg I.V. p.r.n. toutes les 4 à 6 heures. soit de petites déchirures de Pour quelle raison le médecin peut-il avoir prescrit le la muqueuse œsophagienne md Gravol ? distale, sont possibles.

Jugement clinique

Approche thérapeutique

comme la métoclopramide (Métoclopramidemd) stimulent le péristaltisme gastroduodénal ; certains autres comme la prométhazine occupent de manière concurrentielle les sites des récepteurs H1. L’administration d’une dose adéquate de dimenhydrinate (Gravolmd) avant un voyage peut aider les enants sujets au mal des transports.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Vomissements Le rôle de l’inrmière consiste principalement à observer les vomissements, à aire état des symptômes qui y sont associés et à mettre en œuvre les mesures nécessaires pour y remédier. L’évaluation exacte de la nature des vomissements, de leur aspect et des comportements qui y sont associés acilitera l’établissement du diagnostic. Les interventions inrmières dépendent de la cause des vomissements. Lorsque les vomissements sont causés par une méthode d’alimentation inadéquate, il sut généralement d’enseigner aux parents celle qui convient pour régler le problème. Lorsque les vomissements semblent révéler une occlusion, il aut habituellement laisser l’enant à jeun ou avoir recours à des méthodes d’alimentation particulières. Enn, lorsque les vomissements sont liés à une inection concomitante, à des excès alimentaires ou à des acteurs émotionnels, l’inrmière doit diriger ses eorts vers le maintien de l’hydratation et la prévention de la déshydratation. La soi demeure l’indicateur le plus sensible des besoins liquidiens d’un enant. Si l’enant est éveillé, il sera possible de rétablir l’équilibre hydrique et électrolytique de manière satisaisante en lui donnant une solution contenant des sucres et des électrolytes selon la tolérance. Il est essentiel que la solution de réhydratation contienne des sucres pour éviter que l’organisme ne se mette à dégrader des protéines et que les réserves de glycogène ne s’épuisent, ce qui pourrait mener à une cétose. Il est préérable que les apports alimentaires et liquidiens soient donnés en petites quantités et plus réquemment. Une ois que les vomissements ont cessé, l’inrmière n’est plus tenue de limiter la consommation de liquide de l’enant, et celui-ci peut reprendre progressivement une alimentation normale.

La prise en charge est axée sur la détection et le traitement de la cause des vomissements, et sur la prévention des complications liées à la perte de liquide. Il aut administrer des liquides de la même manière qu’en cas de diarrhée et qui ont une comUn nourrisson ou un enant qui est pris de position électrolytique similaire à celle utilisée dans ce cas. Même si la plupart des enants réa- vomissements doit être allongé sur le côté ou insgissent à ces mesures, l’administration d’anti- tallé en position semi-allongée pour prévenir toute émétiques peut parois s’avérer nécessaire. Les aspiration, et l’inrmière doit le surveiller en vue antiémétiques comme l’ondansétron (Zoranmd) de déceler d’éventuels signes de déshydratation. Elle doit insister sur la bloquent les récepteurs de nécessité pour l’enant de la zone de déclenchement La soif demeure l’indicateur le plus sense rincer la bouche avec un des chimiorécepteurs ; sible des besoins liquidiens d’un enfant. rince-bouche aromatisé ou d’autres antiémétiques

680

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

de se brosser les dents après les vomissements, d’une part parce que ceux-ci contiennent de l’acide chlorhydrique qui peut endommager l’émail par son contact et, d’autre part, parce que ce sont de bons moyens de se raraîchir l’haleine. L’inrmière devra surveiller de près le bilan hydroélectrolytique de l’enant de açon à prévenir les déséquilibres.

16.2

Troubles de la motilité

16.2.1

Maladie de Hirschsprung

La maladie de Hirschsprung (MH), également appelée mégacôlon congénital aganglionnaire, est une obstruction mécanique causée par une dyskinésie de l’intestin, qui commence dès la naissance FIGURE 16.5. Elle est responsable d’environ un quart de tous les cas d’obstruction néonatale, mais n’est susceptible d’être diagnostiquée que lorsque le nourrisson a quelques mois ou durant l’enance. Son incidence est de 1 naissance vivante sur 5 000 (Dasgupta & Langer, 2004). Elle est quatre ois plus réquente chez les garçons que chez les lles. La MH est une anomalie congénitale isolée, mais elle a déjà été associée à d’autres syndromes, notamment le syndrome de Down. Selon son tableau clinique, la maladie peut être aiguë, chronique ou dangereuse pour la vie.

A

B

FIGURE 16.5

A

Côlon normal B Côlon atteint de la maladie de Hirschsprung

et un retard d’élimination du méconium. Généralement, 95 % des nouveau-nés à terme et en bonne santé évacuent le méconium dans les 24 à 36 premières heures de vie, alors que c’est le cas de moins de 10 % des nouveau-nés atteints de la MH. Les radiographies, le lavement baryté sans préparation préalable et les examens manométriques anorectaux acilitent le diagnostic diérentiel. La MH est conrmée par une biopsie de l’épaisseur complète du rectum attestant l’absence de cellules ganglionnaires dans les plexus myentérique et sous-muqueux.

Physiopathologie La MH est un trouble développemental du système nerveux entérique caractérisé par l’absence de cellules ganglionnaires. La longueur de l’intestin distal aganglionique dépend du moment de l’arrêt de la migration craniocaudale des cellules ganglionnaires. L’intestin aganglionnaire se distingue par une contraction chronique qui inhibe le péristaltisme de l’intestin aecté et provoque une obstruction intestinale onctionnelle (Dasgupta & Langer, 2004). La distension et l’ischémie intestinales peuvent aussi résulter d’une distension de la paroi intestinale, qui avorise l’entérocolite, une infammation de l’intestin grêle et du côlon. L’entérocolite est caractérisée par de la èvre, une distension abdominale et une diarrhée potentiellement grave qui peuvent entraîner une déshydratation ou une septicémie menaçant le pronostic vital (Dasgupta & Langer, 2004).

Évaluation initiale La plupart des enants atteints de la MH reçoivent un diagnostic pendant les premiers mois de vie. Les maniestations cliniques varient suivant l’âge de l’enant lorsque les symptômes sont découverts et que des complications comme l’entérocolite apparaissent ENCADRÉ 16.4. Habituellement, le nourrisson aecté présente une distension abdominale, une intolérance alimentaire avec vomissements de bile



Approche thérapeutique Le traitement de la MH repose essentiellement sur une intervention chirurgicale visant à retirer la partie aganglionnaire de l’intestin pour soulager l’obstruction, et rétablir la motilité et la onction intestinales physiologiques du sphincter anal

ENCADRÉ 16.4

16

Manifestations cliniques de la maladie de Hirschsprung

NOUVEAU-NÉ

• Signes d’entérocolite

• Pas d’élimination du méconium dans les 24 à 36 heures suivant la naissance

• Diarrhée explosive

• Refus de s’alimenter

• Fièvre • Apparence très maladive

• Distension abdominale

TROTTINEUR ET ENFANT D’ÂGE PRÉSCOLAIRE

NOURRISSON

• Selles torsadées, nauséabondes

• Retard prononcé de la croissance

• Distension abdominale

• Constipation

• Péristaltisme visible

• Distension abdominale

• Masse fécale aisément palpable

• Épisodes de diarrhées et de vomissements

• Aspect anémique, sous-alimenté

• Vomissements bilieux

• Constipation

Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

681

A

B

C

colonne vertébrale côlon utérus vessie fistule vagin rectum

FIGURE 16.6

Intervention de Parks ou de Soave - A Le rectum siège de la fstule rectovaginale est laissé en place. B Le rectum est sectionné en amont de la fstule. C Le colon est abaissé à travers le moignon rectal restant et débarrassé au préalable de sa muqueuse.

RAPPELEZ-VOUS…

La nutrition (ou alimentation) parentérale totale est communément appelée hyperalimentation intraveineuse dans le milieu hospitalier. Un soluté hypertonique contenant du glucose, des nutriments et des électrolytes est administré par un cathéter veineux central.

interne. Dans la plupart des cas, une chirurgie en deux temps est nécessaire. Premièrement, une stomie temporaire est pratiquée près du segment aganglionnaire pour soulager l’obstruction et normaliser la taille de l’intestin dilaté et non innervé. L’intervention correctrice complète se ait par la suite. La technique de l’abaissement endorectal de Parks ou de Soave, l’une des interventions les plus courantes, revient à tirer le côlon sain à travers le manchon de la musculeuse rectale ayant subi une résection de la muqueuse aganglionnaire. En général, la stomie est ermée pendant l’intervention d’abaissement FIGURE 16.6.

Pronostic La plupart des enants atteints de la MH requièrent une intervention chirurgicale plutôt qu’un traitement médical. Lorsque l’état de l’enant est stabilisé avec des liquides et des électrolytes de remplacement, il est parois nécessaire d’eectuer, au besoin, une colostomie temporaire ; le taux de réussite est élevé. Après l’intervention ultérieure d’abaissement, le rétrécissement anal et l’incontinence sont des complications possibles qu’il aut également traiter, notamment par une dilatation ou une thérapie de réentraînement intestinal.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Maladie de Hirschsprung Le rôle joué par l’inrmière dans le traitement de la MH dépendra de l’âge de l’enant et de l’approche thérapeutique retenue. Si la maladie est diagnostiquée au cours de la période néonatale, les principaux objectis de l’inrmière seront les suivants : 1) aider les parents à accepter que leur nouveau-né est porteur d’une malormation ; 2) avoriser l’attachement entre eux et le nouveauné ; 3) les préparer aux interventions médicales et chirurgicales ; 4) les aider à prendre soin de la colostomie à domicile.

682

Partie 5

Prodiguer les soins préopératoires Les soins préopératoires de la chirurgie correctrice varient selon l’âge et l’état de santé de l’enant. Si ce dernier soure de malnutrition, il conviendra d’attendre que son état physique se soit amélioré pour procéder à une intervention chirurgicale. Pour ce aire, il sura en principe de lui administrer un traitement symptomatique (lavements et alimentation hypercalorique, hyperprotéique et pauvre en bres). En cas de malnutrition sévère, il audra avoir recours à la nutrition parentérale totale (NPT). Autrement, la préparation physique est la même que celle prévue pour n’importe quelle autre intervention chirurgicale. Aucune mesure additionnelle n’est nécessaire chez le nouveau-né, puisque ses intestins sont stériles. Par contre, chez l’enant, la préparation à la résection du segment colique atteint consiste à lui aire des lavements évacuateurs salins répétés et à lui administrer des antibiotiques par voie orale ou systémique, ou à instiller une solution antibiotique dans la lumière du côlon par lavement en vue d’aaiblir la fore bactérienne. L’entérocolite est la complication la plus grave de la maladie de Hirschsprung. Les soins préopératoires d’urgence comprennent les éléments suivants : la surveillance régulière des signes vitaux, notamment la pression artérielle, en vue de déceler d’éventuels signes de choc ; la surveillance de la réhydratation et du remplacement des électrolytes ; l’administration des perusions de plasma ou d’autres dérivés du sang ; et l’observation des signes et des symptômes de peroration de l’intestin tels que la èvre, l’augmentation de la distension abdominale, les vomissements, l’augmentation de la sensibilité de l’abdomen, l’irritabilité, la dyspnée et la cyanose. Comme une distension progressive de l’abdomen est un signe à prendre au sérieux, l’inrmière doit mesurer la circonérence de l’abdomen de l’enant avec un ruban à mesurer en papier au niveau de l’ombilic ou de la partie la plus proéminente de l’abdomen. Elle doit marquer au crayon

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

l’endroit où elle a pris la première mesure an d’y comparer les données subséquentes. En regroupant la mesure de la circonérence de l’abdomen et la prise des signes vitaux, et en laissant le ruban à mesurer sous le client, elle limitera les sources de stress inutiles pour l’enant. Une annotation rigoureuse des données recueillies lui permettra de détecter toute variation. Il aut se baser sur l’âge de l’enant pour déterminer le type et la durée de la préparation psychologique à la colostomie. Si l’enant n’est pas encore d’âge scolaire, l’inrmière lui décrira l’intervention en utilisant des termes concrets et des supports visuels. Elle devra ournir ses explications en considérant la réceptivité du client et le moment le plus propice pour minimiser l’anxiété et la conusion. Pour les parents et l’enant en âge de comprendre, l’inrmière doit insister sur le ait que la colostomie sera temporaire, à moins que le segment réséqué ne soit si long qu’il aille procéder à une iléostomie permanente. La plupart du temps, la longueur du segment de côlon à exciser est déterminée avant l’intervention chirurgicale. L’inrmière doit se rappeler que toute nouvelle intervention chirurgicale, même si celle-ci vise à ermer la colostomie, peut être une nouvelle source de stress pour l’enant et ses parents.

Prodiguer les soins postopératoires Les soins postopératoires sont les mêmes que ceux prodigués après n’importe quelle autre chirurgie abdominale 13 . Lorsqu’une colostomie est nécessaire pendant la chirurgie correctrice, une des principales tâches de l’inrmière sera les soins de la stomie. Pour éviter que la plaie abdominale ne soit contaminée par l’urine du nourrisson, les rebords de la couche devront être reermés sous le pansement. L’utilisation d’un cathéter urinaire (sonde à ballonnet) dans la phase postopératoire immédiate protégera la plaie abdominale de l’urine.

Préparer le congé Après l’intervention chirurgicale, l’inrmière doit enseigner aux parents les soins de la stomie, et l’enant peut même y participer. Certains centres hospitaliers et certaines communautés proposent les services d’un stomothérapeute aux amilles pour les aider à organiser les soins à domicile. Si les parents ont besoin d’une aide nancière ou de soutien psychologique, il aut les diriger vers un travailleur social, une agence de soins de santé à domicile ou une inrmière de santé publique an d’assurer la continuité des soins.

16.2.2

Refux gastro-œsophagien

Le refux gastro-œsophagien (RGO) onctionnel désigne le passage physiologique du contenu de l’estomac vers l’œsophage. Il peut survenir à tout moment de la journée, le plus souvent après les repas et durant la nuit. Il est important de distinguer le RGO onctionnel du RGO pathologique. Le refux pathologique est associé à des symptômes ou à des lésions tissulaires résultant du RGO onctionnel. Environ 40 % des nourrissons de moins de 2 mois sourent de RGO onctionnel. Ce refux physiologique se résout spontanément, puisque son pourcentage chute à environ 5 % vers l’âge de 1 an (Cadiot & Faure, 2003). Le RGO devient pathologique lorsque des complications comme le retard de croissance, des saignements ou une dysphagie apparaissent. Le RGO pathologique est associé à la pneumonie et à des symptômes respiratoires comme l’apnée, le bronchospasme, le laryngospasme ENCADRÉ 16.5 (Robertson, 2005 ; Zeiter & Hyams, 1999). Les brûlures d’estomac sont aussi un symptôme réquent chez les enants qui sont en mesure de le décrire. Certaines aections prédisposent les enants au RGO pathologique, notamment les lésions neurologiques, la hernie hiatale, l’atrésie œsophagienne corrigée et l’obésité morbide (Suwandhi, Ton & Schwarz, 2006). Le syndrome de Sandier, une aection rare touchant généralement les jeunes enants, est caractérisé par un étirement et des torticolis répétitis de la tête et du cou, qu’il est possible de conondre avec une crise convulsive. Il correspond probablement à une réaction neuromusculaire physiologique visant à empêcher le refux d’acide d’atteindre la partie supérieure de l’œsophage (Cavataio & Guandalini, 2005). ENCADRÉ 16.5

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les soins postopératoires à prodiguer à l’enfant sont présentés dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

16

Maniestations cliniques et complications liées au refux gastro-œsophagien

NOURRISSON

• Douleur thoracique non cardiaque

• Refux, régurgitations, vomissements (parois brutaux)

• Toux chronique

• Pleurs excessis, irritabilité, cambrure du dos, raideur

• Asthme nocturne

• Perte pondérale, retard de croissance prononcé • Problèmes respiratoires (toux, respiration sifante, stridor, soulèvement de l’estomac, étouement pendant l’alimentation) • Hématémèse • Apnée ou épisode menaçant la vie ENFANT

• Dysphagie • Pneumonie récurrente COMPLICATIONS • Générales : retard de croissance • Œsophagiennes : œsophagite, sténose de l’œsophage (Barrett), dysphagie • Respiratoires : laryngite, apnée, pneumonie par aspiration et récurrente, syndrome de Sandier • Hématémèse, anémie

• Brûlures d’estomac • Douleur abdominale

Sources : Adapté de Hassall (2005) ; Rudolph, Mazur, Liptak et al. (2001) Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

683

Il est important de noter que le RGO n’est pas en cause dans le syndrome de mort subite du nourrisson (Robertson, 2005).

Physiopathologie Bien que le RGO ait une pathogénèse qui dépende de plusieurs acteurs, sa principale cause est sans doute liée à une relaxation transitoire insusante du sphincter œsophagien inérieur (SOI) (Suwandhi et al., 2006). Les acteurs qui augmentent la pression abdominale comme la toux, les éternuements, la scoliose et les excès alimentaires peuvent contribuer au RGO pathologique. Les sympJerrika, âgée de quatre mois, doit subir un test de pHmétrie tômes œsophagiens sont dus (surveillance du pH intraœsophagien) pour conrmer un à l’infammation provoquée diagnostic de RGO. L’inrmière responsable de ce secteur par l’acide gastrique qui ait a appelé la mère pour l’aviser de cesser d’administrer les l’objet du refux, alors qu’une médicaments antirefux 24 heures avant le test. maladie réactive des voies aériennes peut résulter d’une Pour quelle raison croyez-vous que l’inrmière a donné stimulation des réfexes respicette consigne à la mère ? ratoires par le refux d’acide.

Jugement clinique

Évaluation initiale L’anamnèse et l’examen physique susent généralement pour diagnostiquer de açon certaine le RGO. Cependant, des séries de radiographies du tractus GI supérieur peuvent servir à détecter la présence d’anomalies anatomiques telles qu’un rétrécissement du pylore, une dystopie par non-rotation (malrotation de l’intestin), un pancréas annulaire, une hernie hiatale ou un rétrécissement de l’œsophage. La surveillance du pH intraœsophagien pendant 24 heures est la méthode privilégiée pour le diagnostic du RGO (Suwandhi et al., 2006). L’endoscopie avec biopsie peut également s’avérer utile pour évaluer la présence et la gravité d’une œsophagite, de rétrécissements et d’un œsophage de Barrett, de même que pour exclure d’autres troubles comme la maladie de Crohn. La scintigraphie avec ingestion d’une substance de contraste radioactive permet d’évaluer la vidange gastrique. Elle sert à diérencier l’aspiration du contenu gastrique causée par un refux de l’aspiration résultant d’une coordination insusante des muscles oropharyngés.

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Approche thérapeutique La prise en charge thérapeutique du RGO dépend de la gravité de l’aection. Chez le nourrisson qui grandit bien et qui ne présente aucune complication respiratoire, aucun traitement n’est nécessaire. L’abstinence Justine, âgée de deux mois, soure de RGO. Vous devez de certains aliments qui exaadministrer le Prevacidmd de Justine 30 minutes avant cerbent le refux d’acide (p. ex., le boire. les agrumes, les tomates, Pourquoi ce délai est-il nécessaire entre la prise du la menthe poivrée, les alimédicament et le boire ? ments épicés ou rits), les

Jugement clinique

684

Partie 5

modications des habitudes de vie de l’enant (p. ex., une gestion du poids, lorsque c’est indiqué ; des petits repas plus réquents) et l’utilisation de certaines techniques alimentaires chez les nourrissons (p. ex., un épaississement de la nourriture, un positionnement vertical) peuvent atténuer les symptômes légers du RGO. L’épaississement des boires n’agit pas sur le degré d’acidité (pH) à l’examen intraœsophagien de 24 heures, mais il peut amenuiser la réquence des épisodes de vomissements. L’épaississement des liquides avec des céréales de riz peut être recommandé, principalement chez les nourrissons dont le poids est en dessous de la normale à cause du RGO. L’alimentation constante par sonde nasogastrique peut s’avérer nécessaire pour le nourrisson présentant un refux grave et un retard de croissance, en attendant l’intervention chirurgicale. Une métaanalyse menée par une équipe canadienne reconnaît que le ait d’épaissir les aliments aide à réduire les symptômes de RGO chez les enants de moins de deux ans. Touteois, toujours selon la même étude, l’élévation de la tête de lit n’aurait aucun eet et ne serait donc pas justiée (Winter, Klish & Hoppin, 2010). La pharmacothérapie peut intervenir dans le traitement des nourrissons et des enants atteints de RGO pathologique. Les antagonistes des récepteurs H2 (ranitidine [Zantacmd] ou amotidine [Pepcidmd]) sont utilisés en première ligne pour réduire la sécrétion d’acide chlorhydrique gastrique. Touteois, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (ésoméprazole [Nexiummd], lansoprazole [Prevacidmd], oméprazole [Losecmd], pantoprazole [Pantolocmd] et rabéprazole [Parietmd]) contrôlent l’acidité plus ecacement et peuvent également entraîner une augmentation du tonus du SOI. Le recours aux médicaments prokinétiques (p. ex., la métoclopramide [Metoclopramidemd]) aurait certains avantages. Touteois, les agents prokinétiques ayant démontré une certaine ecacité ont des eets secondaires touchant les systèmes nerveux et cardiaque, et ils demandent une analyse plus rigoureuse avant que ne soit institué ce traitement (Vandenplas, Rudolph, Di Lorenzo et al., 2009). Le traitement chirurgical du RGO est réservé aux enants qui présentent de graves complications telles que les pneumonies d’aspiration récurrentes, l’apnée, l’œsophagite sévère ou le retard de croissance, et pour les enants qui ne répondent pas au traitement médical. La undoplicature de Nissen est l’intervention chirurgicale la plus courante FIGURE 16.7 (Christian & Buyske, 2005 ; Robertson, 2005). Cette opération consiste à aire passer le ond de l’estomac derrière l’œsophage de manière à encercler la partie distale de l’œsophage. L’intervention peut s’eectuer par laparoscopie (Hassall, 2005 ; Jackson, Gleiber, Askari et al., 2001). Parmi les complications inhérentes à la undoplicature se trouvent les adhérences postopératoires, l’inection et la pneumonie chez 10 à 20 % des jeunes clients (Robertson, 2005).

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Suture

traitement médicamenteux s’impose, il convient d’expliquer aux parents les médicaments prescrits et les eets indésirables possibles de ceux-ci. Les médicaments prokinétiques, qui stimulent la motricité digestive, doivent être administrés avant les repas. L’administration des médicaments contrôlant l’acidité doit s’eectuer selon un horaire précis et régulier, tout en tenant compte des directives médicales afn d’assurer une protection optimale.

16.3 FIGURE 16.7 Sutures de la fundoplicature traversant la musculature de l’œsophage

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Refux gastro-œsophagien Les soins infrmiers relatis au RGO consistent à : 1) dépister les enants qui en ont des symptômes ; 2) enseigner aux parents les diérents aspects des soins à domicile, notamment l’alimentation et l’administration des médicaments ; 3) ournir, s’il y a lieu, des soins à l’enant qui doit subir une intervention chirurgicale. Dès le début du traitement, l’infrmière doit rassurer les parents en leur expliquant que le RGO disparaît avec le temps chez la plupart des nourrissons et des enants. En accompagnant les parents et en les rassurant, elle les incitera à opérer les changements nécessaires. Il n’est pas prouvé que les modifcations des habitudes de vie procurent eectivement des bienaits additionnels aux enants qui suivent un traitement médicamenteux ; il n’en demeure pas moins que certains changements dans le mode de vie peuvent être utiles. Pour aider les parents à s’adapter au ait que leur enant régurgite réquemment, l’infrmière peut leur proposer des mesures simples telles que l’utilisation d’un bavoir ou d’un linge supplémentaire pour protéger les vêtements durant et après les repas. L’infrmière doit en outre inormer les enants plus âgés et les adolescents que la caéine, le chocolat et les plats épicés peuvent aaiblir le SOI et aggraver du même coup leurs symptômes. Il convient de préciser en outre que l’exposition à la umée du tabac et la consommation d’alcool ont été associées au RGO. Étant donné que l’obésité accroît la pression abdominale, la perte de poids peut contribuer à atténuer les symptômes chez les enants obèses. Lorsqu’un

Troubles liés aux douleurs abdominales onctionnelles

Les troubles liés aux douleurs abdominales onctionnelles incluent la douleur abdominale onctionnelle (DAF), le syndrome du côlon irritable (SCI) et la migraine abdominale. La DAF est une douleur abdominale quasi continue se maniestant chez environ 15 à 20 % des enants d’âge scolaire, et elle n’est qu’occasionnellement associée aux repas, aux menstruations ou à la déécation (Déry, 2007). Cette douleur peut être accompagnée d’étourdissements, de céphalées, de ballonnements, de nausées et de vomissements. Le SCI désigne une douleur abdominale associée à la déécation. Les clients peuvent sourir d’une diarrhée, d’une constipation, d’une déécation impérieuse ; présenter du mucus dans les selles, ou être contraints à des eorts de déécation intenses et prolongés ; ou connaître une impression d’élimination incomplète. La migraine abdominale est caractérisée par des épisodes discrets et paroxysmiques de douleur abdominale intense entre des périodes au cours desquelles l’état de l’enant est tout à ait normal (Li & Balint, 2000). L’enant peut être atteint d’une migraine avec aura et photophobie.

16.3.1

16

Étiologie

La prévalence accrue des symptômes de douleur abdominale durant les mois d’hiver indique que des acteurs stressants liés au milieu scolaire ainsi que le raccourcissement des journées peuvent être en cause. Par ailleurs, une prévalence plus élevée de ces troubles chez les membres de la amille immédiate de la personne concernée a été constatée.

16.3.2

Physiopathologie

Bien que la pathogenèse des troubles liés aux douleurs abdominales onctionnelles ne soit pas entièrement connue, la plupart des chercheurs s’accordent pour dire que des causes multiactorielles et une Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

685

interaction cerveau-intestin interviennent (Saps & Li, 2006). Les enants qui sourent de DAF présentent une hyperanalgésie viscérale généralisée, et ceux qui sourent du SCI, une hyperanalgésie rectale (Di Lorenzo, Yousse, Sigurdsson et al., 2001). Il se peut que la motilité GI soit anormale dans tous les cas.

RAPPELEZ-VOUS…

La mesure de la vitesse de sédimentation des hématies est un test non spécique pour déceler les inections aiguës ou chroniques, ainsi que les états infammatoires ou nécrotiques. Elle peut augmenter durant un processus infammatoire.

Évaluation initiale Il est possible d’exclure les causes organiques des douleurs abdominales à l’aide d’examens paracliniques de dépistage comme la ormule sanguine complète (FSC), la vitesse de sédimentation globulaire (VSG), le taux des transaminases hépatiques, les anticorps cœliaques, l’analyse de l’urine et l’inspection des selles à la recherche de sang et de parasites (Saps & Li, 2006).

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16.3.3 D’autres approches thérapeutiques pour soulager les douleurs abdominales onctionnelles sont présentées dans l’annexe 16.1W au www.cheneliere.ca/wong.

Approche thérapeutique

Le soulagement des symptômes est le principal objecti du traitement des enants sourant de troubles liés aux douleurs abdominales onctionnelles, car il est souvent impossible d’enrayer complètement la douleur. Il est possible de la calmer en employant des anticholinergiques, des antidépresseurs tricycliques, des inhibiteurs sélectis de la recapture de la sérotonine ou des modulateurs des récepteurs de la sérotonine . L’action d’un relaxant des muscles lisses peut soulager les enants sourant de DAF. La douleur des enants atteints du SCI avec constipation dominante peut être apaisée par la consommation de plus de bres et de laxatis, au besoin ; ceux qui sourent de SCI avec diarrhée dominante peuvent obtenir les mêmes résultats en consommant plus de bres et en prenant un antidiarrhéique, au besoin. Le traitement contre la migraine abdominale sert souvent à prévenir les récurrences ou à réprimer des crises.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Troubles liés aux douleurs abdominales onctionnelles Il est important de donner oi aux symptômes de l’enant en armant que la douleur est réelle et qu’elle n’existe pas seulement dans sa tête (Saps & Li, 2006). En dehors des médicaments, les enants qui sourent de troubles liés aux douleurs abdominales onctionnelles peuvent tirer prot de méthodes de relaxation. Les objectis sont de restaurer l’état onctionnel de l’enant ainsi que de lui permettre d’aller à l’école et de se livrer à des activités parascolaires.

686

Partie 5

16.4

Troubles infammatoires

16.4.1

Appendicite aiguë

L’appendicite, une infammation de l’appendice vermiculaire (diverticule intestinal borgne appendu au cæcum), est la cause la plus courante des interventions chirurgicales abdominales d’urgence pendant l’enance. Environ 7,5 % de la population québécoise en sourira, soit 1 personne sur 13 (Gouvernement du Québec, 2008). L’âge moyen de la survenue de l’appendicite chez les enants est de 10 ans, garçons et lles étant également aectés avant la puberté ; l’aection est rare avant l’âge de 12 mois (Robertson, 2005). En général, le premier symptôme de l’appendicite est une douleur périombilicale suivie de nausées, d’une douleur au quadrant inérieur droit, puis de vomissements et de èvre (Kwok, Kim & Gorelick, 2004). La peroration de l’appendice peut se produire dans les 48 heures environ après la maniestation initiale de douleur. À la première consultation, près d’un tiers de tous les cas ont un appendice déjà peroré. Les complications liées à la peroration de l’appendice incluent l’abcès majeur, le phlegmon, une stule entérocutanée, la péritonite et une obstruction intestinale partielle (Kwok et al., 2004).

Étiologie La cause de l’appendicite est une obstruction de la lumière de l’appendice, généralement accompagnée d’une concrétion écale, soit un stercolithe. L’enfure des tissus lymphoïdes, souvent consécutive à une inection virale, peut également obstruer l’appendice. L’obstruction est plus rarement due à un parasite comme Enterobius vermicularis ou à des oxyures.

Physiopathologie Une obstruction aiguë de l’appendice bloque l’écoulement des sécrétions muqueuses de telle sorte qu’une pression s’accumule dans la lumière, ce qui a pour eet de comprimer les vaisseaux sanguins. L’ischémie qui en résulte est suivie d’une ulcération de la paroi épithéliale et d’une invasion bactérienne. La nécrose subséquente entraîne une peroration ou une rupture avec contamination écale et bactérienne de la cavité péritonéale. L’infammation qui s’ensuit se propage rapidement dans tout l’abdomen (péritonite), en particulier chez les jeunes enants qui ne sont pas en mesure d’indiquer l’endroit précis où ils éprouvent de la douleur. L’inlammation péritonéale évolutive déclenche une occlusion intestinale onctionnelle de l’intestin grêle (iléus), car les réfexes GI intenses inhibent considérablement la motilité intestinale. Étant donné que le péritoine représente une partie importante de la surace corporelle totale, la perte

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

du liquide extracellulaire vers la cavité péritonéale provoque un déséquilibre électrolytique et un choc hypovolémique.

Évaluation initiale Le diagnostic de l’appendicite n’est pas toujours acile à établir. La èvre, les vomissements, la douleur abdominale et l’augmentation de la numération globulaire sont associés à l’appendicite, mais ils se produisent également dans les cas de SCI, de maladie infammatoire pelvienne, de gastroentérite, d’inection des voies urinaires, de pneumonie du lobe inérieur droit, d’adénite mésentérique, de diverticule de Meckel et d’invagination. Les symptômes prolongés et le diagnostic tardi sont réquents dans le cas des jeunes enants, chez qui le risque de peroration est maximal du ait de leur incapacité à verbaliser leurs plaintes. Le diagnostic repose essentiellement sur l’anamnèse et l’examen physique ENCADRÉ 16.6. La douleur, qui est le signe cardinal, est d’abord généralisée (le plus souvent périombilicale) ; cependant, elle atteint d’habitude le quadrant inérieur droit. Le oyer douloureux le plus intense peut être le point de McBurney, situé à mi-chemin entre la crête iliaque supérieure antérieure et l’ombilic FIGURE 16.8. La douleur provoquée à la détente brusque de la paroi abdominale après palpation n’est pas un signe able ; de plus, elle est extrêmement pénible pour l’enant. L’irradiation douloureuse, induite par une légère percussion autour du périmètre de l’abdomen, indique une irritation péritonéale. Le mouvement, par exemple un cahot en automobile ou en civière roulante, intensie la douleur. Les autres maniestations cliniques

ENCADRÉ 16.6

Manifestations cliniques de l’appendicite

• Douleur au quadrant inérieur droit de l’abdomen

• Constipation ou diarrhée

• Fièvre

• Tachycardie, respiration superfcielle rapide

• Abdomen rigide

• Pâleur

• Diminution ou absence des bruits intestinaux

• Léthargie

• Vomissements, généralement après l’apparition de la douleur

• Irritabilité

• Anorexie

• Posture courbée

signicatives incluent un changement de comportement et une anorexie. Les analyses de laboratoire comprennent d’habitude une FSC, une analyse d’urine pour exclure une inection des voies urinaires et, chez les adolescentes, un dosage de la gonadotrophine chorionique humaine (pour exclure une grossesse ectopique). L’augmentation de la numération des globules blancs au-dessus de 10 000/mm3 et la hausse du taux de protéine C réactive (CRP) sont courantes, mais elles ne se rapportent pas spéciquement pour autant à une appendicite. L’augmentation du pourcentage des granulocytes neutrophiles non segmentés à noyau incurvé (souvent appelée déviation vers la gauche) peut indiquer un processus infammatoire. Le taux de CRP est un réacti de la phase aiguë qui augmente dans les 12 heures suivant l’inection. La tomodensitométrie (TDM) et l’échographie sont toutes deux utilisées pour le diagnostic de l’appendicite. En évaluant les deux techniques dans le contexte d’une suspicion d’appendicite aiguë, certains auteurs concluent que, chez l’enant, l’échographie devrait être utilisée en premier. La TDM serait réservée pour les cas où l’échographie ne serait pas concluante (Drouin, 2003 ; Jobin, 2007).

16



Approche thérapeutique Le traitement habituel de l’appendicite inclut la réhydratation, l’administration d’antibiotiques et l’ablation chirurgicale de l’appendice (appendicectomie). Au Québec, une étude a démontré que, comparée à la chirurgie ouverte, la chirurgie par laparoscopie pour traiter une appendicite aiguë avec peroration réduisait le séjour hospitalier et diminuait les complications de même que le besoin de suivi en clinique (Taqi, Al Hadher, Ryckman et al., 2008).

Appendicite perforante FIGURE 16.8

Point de McBurney

Le traitement d’une péritonite due à une appendicite perorante commence souvent par l’administration préopératoire de liquides, d’électrolytes et d’antibiotiques systémiques par voie I.V., et par une Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

687

ALERTE CLINIQUE

1 Outre la fèvre, les signes d’une péritonite incluent le soulagement rapide de la douleur après la peroration, l’intensifcation subséquente de la douleur, généralement diuse et accompagnée d’une déense musculaire rigide à l’abdomen, la distension abdominale évolutive, la tachycardie, une respiration superfcielle rapide, la pâleur, les rissons et l’irritabilité. 2 Lorsqu’une appendicite est soupçonnée,

l’administration de laxatis ou de lavements, ou l’application de chaleur sur la région douloureuse stimulent la motilité intestinale et augmentent le risque de peroration.

aspiration nasogastrique (NG) 1 . Les soins postopératoires comprennent la perusion de liquides par voie I.V., l’administration continue d’antibiotiques et l’aspiration NG pour décompresser l’abdomen jusqu’au rétablissement de l’activité intestinale. Parois, les chirurgiens reerment la plaie après l’irrigation de la cavité péritonéale, ou la laissent ouverte (ermeture tardive) pour prévenir l’inection. Un drain de Penrose acilite le drainage transpéritonéal.

Pronostic Les complications sont rares après une appendicectomie simple. Le taux de mortalité des suites d’une appendicite perorante a considérablement diminué, passant d’une mort quasi certaine il y a un siècle à 1 % ou moins actuellement (Strahlman, 2001). La détection rapide de l’aection est essentielle pour prévenir les complications.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Appendicite aiguë 7 Des méthodes visant à mesurer les divers degrés de douleur sont présentées dans le chapitre 7, Évalua­ tion et traitement de la douleur.

Comme la douleur abdominale est la plainte la plus récurrente chez l’enant qui soure d’appendicite, il est important d’évaluer l’intensité de la douleur 7 . L’un des acteurs d’estimation les plus ables est le degré de modication du comportement. L’enant plus jeune, qui ne parle pas encore, adoptera une position rigide et xe en s’allongeant sur le côté, les genoux féchis contre l’abdomen, avec une diminution notable de l’amplitude du mouvement de la hanche droite. L’enant plus âgé se comportera éventuellement de la même manière, tout en se plaignant d’une douleur abdominale. Touteois, il sera toujours en mesure d’indiquer l’endroit où la douleur est plus intense par rapport aux autres endroits 2 .

Jugement clinique Vous recevez Juliette, âgée de 10 ans, qui est admise à l’hôpital pour une appendicite. Elle est sur la liste des urgences pour une appendicectomie. Au cours de votre tournée, vous trouvez Juliette plus sourante ; elle présente les signes d’une tachypnée (ventilation pulmonaire accélérée) et soure d’une douleur intense à la palpation. Sa température buccale s’élève à 39,8 °C. Que soupçonnez-vous ?

688

Partie 5

Prodiguer les soins postopératoires Les soins postopératoires en cas d’appendicite non perorante sont les mêmes que pour la plupart des interventions abdominales. Pour l’enant qui soure d’une appendicite perorante et d’une péritonite, les soins sont plus complexes, et la

phase de rétablissement est considérablement plus longue (en général, de 7 à 10 jours d’hospitalisation). Les interventions inrmières consistent à administrer des perusions de liquides par voie I.V., à maintenir le statut N.P.O., et à décompresser l’abdomen de manière constante et intermittente avec une sonde nasogastrique, jusqu’à l’apparition d’un signe d’activité intestinale. L’évaluation de routine comprend la surveillance des bruits intestinaux et des autres signes d’activité intestinale comme l’élimination des selles. La gestion du traitement par voie I.V. est la même que pour n’importe quel enant qui reçoit des liquides et des antibiotiques par voie parentérale. Pendant l’intervention chirurgicale, il est courant de poser un drain dans la plaie ; il est essentiel d’utiliser un pansement adéquat et de donner des soins cutanés an de prévenir l’excoriation de la région entourant le oyer chirurgical. Les soins de la plaie peuvent inclure l’irrigation avec une solution antibactérienne. La prise en charge de la douleur liée à l’incision, les changements de pansements et les irrigations constituent l’essentiel des soins destinés à l’enant. Les soins psychologiques de l’enant et des parents sont les mêmes que dans les autres situations d’urgence. Les parents et les enants plus âgés doivent pouvoir exprimer leurs sentiments et leurs préoccupations relativement aux événements qui entourent la maladie et l’hospitalisation. L’inrmière peut ournir de l’inormation et assurer un soutien psychosocial à l’enant et à sa amille an de les aider à aire ace à la situation, et atténuer ainsi leur anxiété PSTI 16.1.

16.4.2

Diverticule de Meckel

Le diverticule de Meckel est un vestige du canal omphalomésentérique œtal, qui relie la vésicule ombilicale à l’intestin moyen de l’embryon pendant la vie œtale. Normalement, cette structure disparaît entre la cinquième et la septième semaine de gestation, lorsque le placenta remplace la vésicule ombilicale comme source de nutrition du œtus (Sagar, Kumar & Shah, 2006). La persistance du diverticule peut créer une stule omphalomésentérique, c’est-à-dire une bande ibreuse reliant l’intestin grêle à l’ombilic, communément appelée diverticule de Meckel FIGURE 16.9. Le diverticule de Meckel est un véritable diverticule, car il provient du bord antimésentérique de l’intestin grêle. Il contient toutes les couches de la paroi intestinale et il assure son propre approvisionnement de sang venu de l’artère vitelline. Le diverticule est généralement situé à moins de 100 cm de la valvule iléocæcale, et sa longueur moyenne est comprise entre 1 et 10 cm.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 16.1

Enant ayant l’appendicite

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Douleur aiguë liée à l’appendice enfammé

DONNÉES JUSTIFICATIVES

• Pleurs • Déense musculaire de l’abdomen • Limitation volontaire des mouvements • Prostration • Reus de boire ou de manger • Fièvre • Tachycardie • Douleur modérée : diuse ou localisée au quadrant inérieur droit

OBJECTIF

Le client ne ressentira aucune douleur, ou l’intensité de la douleur sera ramenée à un degré acceptable pour lui.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Niveau de conort acceptable ou absence de douleur

• Laisser l’enant choisir la position qui lui convient le mieux (généralement, les jambes féchies) an qu’il soit plus à l’aise.

• Douleur maîtrisée

• Évaluer régulièrement la douleur et administrer un analgésique selon l’ordonnance pour soulager la douleur.

• Diminution des eets perturbateurs de la douleur

• Utiliser d’autres moyens, notamment la distraction ou le jeu, pour enrayer la douleur.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque d’hypovolémie associé à une alimentation et à une hydratation réduites, ainsi qu’à des vomissements

DONNÉES JUSTIFICATIVES

• Assèchement des muqueuses

• Proposer de tenir un petit oreiller sur l’abdomen an de l’immobiliser.

• Impliquer la amille dans la gestion de la douleur an de diminuer l’anxiété de l’enant.

• Perte de la turgescence cutanée • Enoncement des yeux et des ontanelles • Pouls liorme rapide, tachypnée • Léthargie OBJECTIF

Le client présentera les signes d’une hydratation adéquate.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Atteinte de l’équilibre électrolytique et acidobasique

• Maintenir le statut N.P.O. an de réduire les pertes dues aux vomissements et de diminuer la distension abdominale.

• Équilibre du bilan des ingesta et des excreta

• Surveiller les ingesta et les excreta pour évaluer l’ecacité des interventions.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de convalescence prolongée lié à l’absence de motilité intestinale

DONNÉES JUSTIFICATIVES

• Distension abdominale

16

• Administrer par voie I.V. les liquides et les électrolytes, selon l’ordonnance, pour assurer la réhydratation.

• Nausées et vomissements • Absence de bruits intestinaux • Sensibilité de l’abdomen à la palpation • Absence de selles OBJECTIF

Le client ne subira pas de conséquences désagréables découlant du rétablissement tardi de la motilité intestinale.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Absence de distension abdominale, de vomissements ou de malaise abdominal

• Maintenir le statut N.P.O. au début de la phase postopératoire an de prévenir la distension abdominale et les vomissements. • Maintenir la décompression par sonde nasogastrique pour reposer l’intestin jusqu’au rétablissement de la motilité. • Vérier la présence du péristaltisme en palpant l’abdomen à la recherche d’une distension ou d’une sensibilité à la palpation, et surveiller la présence de bruits intestinaux. • Surveiller l’émission de fatulences et de selles pour rechercher un indicateur de la motilité intestinale.

Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

689

Évaluation initiale

FIGURE 16.9 Diverticule de Meckel

En général, le diagnostic de diverticule de Meckel repose sur l’anamnèse, l’examen physique et un examen radiographique spécialisé. En pédia trie, le tableau clinique le plus courant inclut un saignement rectal indolore, une douleur abdominale ou des signes d’obstruction intestinale ENCADRÉ 16.7. Le saignement, qui peut être léger ou abondant, apparaît souvent sous orme de selles rouge oncé ou ayant un aspect de gelée de groseille ; le saignement peut être assez important pour provoquer une hypotension. La scintigraphie de Meckel, une scintigraphie au pertechnétate de technétium-99m, permet de détecter la présence de muqueuse gastrique avec une précision diagnostique d’ensemble de 90 %. Les analyses de sang servent à dépister les troubles hémorragiques et l’anémie.

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Approche thérapeutique Le diverticule de Meckel est la malormation congénitale la plus courante du tractus GI : il aecte de 2 à 4 % de la population (Sagar et al., 2006). Il touche aussi bien les garçons que les flles, mais la réquence des complications est de trois à quatre ois plus élevée chez les garçons. Les cas les plus symptomatiques surviennent pendant l’enance. En général, les clients qui requièrent une intervention chirurgicale ont moins de 10 ans, et près de la moitié ont moins de 2 ans (Sagar et al., 2006).

Physiopathologie Les complications symptomatiques du diverticule de Meckel sont l’ulcération, l’hémorragie, l’invagination, l’obstruction intestinale, la diverticulite et la peroration ; l’hémorragie est le problème le plus répandu en pédiatrie. La muqueuse gastrique est le tissu ectopique le plus souvent présent dans le diverticule de Meckel. L’hémorragie est provoquée par une ulcération ou une peroration gastroduodénale en raison de la sécrétion d’acide gastrique non tamponné.

Le traitement standard consiste en l’ablation chirurgicale du diverticule. Lorsqu’une hémorragie grave augmente le risque chirurgical, les interventions visant à corriger le choc hypovolémique, comme l’administration d’oxygène et de liquides par voie I.V. ou la transusion de sang, peuvent s’imposer. Les antibiotiques administrés en phase préopératoire peuvent aider à maîtriser l’inection. Lorsque l’obstruction intestinale est présente, des mesures préopératoires adéquates doivent être prises pour corriger les déséquilibres électrolytiques et prévenir une distension abdominale.

Pronostic Lorsque la maladie est diagnostiquée et traitée à temps, le rétablissement complet est probable. Le taux de mortalité liée aux cas de diverticules de Meckel non traités se situe entre 2,5 et 15 %. Les complications inhérentes aux diverticules de Meckel non traités comprennent l’hémorragie GI et l’obstruction intestinale.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS ENCADRÉ 16.7

Manifestations cliniques du diverticule de Meckel

DOULEUR ABDOMINALE • Comparable à celle de l’appendicite • Parfois vague et récurrente SELLES SANGLANTESa • Indolores • Rouge vif ou foncé avec mucus (selles d’aspect dit en gelée de groseille) a

Il s’agit souvent d’un signe révélateur.

690

Partie 5

• Parfois douloureuses (chez les nourrissons) SYMPTÔMES OCCASIONNELS • Anémie grave • État de choc

Diverticule de Meckel Les objectis des soins infrmiers en cas de diverticule de Meckel sont analogues à ceux déployés pour un enant qui subit une intervention chirurgicale. Comme l’apparition de cette maladie est souvent rapide, les parents requièrent un soutien psychologique. L’hémorragie intestinale massive qui peut accompagner le diverticule de Meckel est traumatisante tant pour l’enant que pour ses parents, et elle peut avoir des répercussions importantes sur leur réaction émotionnelle à l’hospitalisation et à l’intervention chirurgicale.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Ces quelques démarches préopératoires se rapportent spéciiquement à une hémorragie intestinale : 1) mesurer réquemment les signes vitaux et la pression artérielle pour détecter un état de choc ; 2) garder l’enant alité ; 3) noter la quantité approximative de sang éliminé par les selles. S’il n’y a pas d’hémorragie apparente, l’inrmière eectue des analyses pour rechercher du sang occulte dans les selles. Après l’opération, l’enant doit recevoir des liquides par voie I.V., et avoir une sonde nasogastrique pour la décompression et l’évacuation du contenu de l’estomac.

16.4.3

Maladies infammatoires de l’intestin

Les maladies inlammatoires de l’intestin (MII) désignent deux ormes d’infammation intestinale chronique : la colite ulcéreuse (CU) et la maladie de Crohn (MC). Bien qu’elles aient des caractéristiques épidémiologiques, immunologiques et cliniques communes, il y a entre elles d’importantes diérences.

Physiopathologie de la colite ulcéreuse Dans la CU, l’infammation est limitée au côlon et au rectum ; le côlon distal et le rectum sont les plus aectés. L’infammation touche la muqueuse et la sous-muqueuse des segments continus le long de l’intestin, et elle s’accompagne de divers degrés d’ulcération, de saignement et d’œdème. La maniestation de la maladie peut être légère, modérée ou grave, selon l’étendue de l’infammation de la muqueuse et des symptômes systémiques. Les enants atteints de CU sourent généralement de diarrhée, de saignement rectal et de douleur abdominale, souvent associés à un ténesme et à une déécation impérieuse (Silbermintz & Markowitz, 2006). L’épaississement de la paroi intestinale et la ibrose sont inhabituels, mais une maladie de longue date peut entraîner des sténoses et une diminution de la longueur du côlon. Les maniestations extra-intestinales sont plus rares en cas de CU que de MC. Le mégacôlon toxique est la orme la plus dangereuse de la colite sévère.

Physiopathologie de la maladie de Crohn

Malgré des décennies de recherche, la cause des MII n’est pas bien comprise, et il n’existe pas encore de cure connue. Certaines données probantes vont dans le sens de causes multiactorielles. D’après une étude épidémiologique menée par Kugathasan et ses collaborateurs (2003), la répartition des MII est égale dans tous les groupes ethniques, contrairement aux résultats d’études antérieures.

Le processus infammatoire chronique de la MC touche une partie du tractus GI entre la bouche et l’anus, mais concerne le plus souvent l’iléon terminal. La maladie aecte toutes les couches de la paroi intestinale (elle est transmurale) de manière segmentaire, c’est-à-dire que les régions de muqueuse aectée sont séparées par des régions de muqueuse intacte (distribution discontinue des lésions). Les symptômes les plus courants sont la douleur abdominale, la diarrhée et la diminution de l’appétit, entraînant une perte pondérale. La MC provoque une maladie périanale se maniestant notamment par des acrochordons, des stules et des abcès. Elle est souvent accompagnée de èvre, d’un retard de croissance et d’un retard du développement sexuel (Silbermintz & Markowitz, 2006). Les symptômes GI légers, la croissance insusante et les maniestations extra-intestinales peuvent persister plusieurs années avant que les symptômes GI évidents n’apparaissent. L’infammation peut provoquer des ulcérations, une brose, des adhérences, un aermissement de la paroi intestinale, la ormation de sténoses et des stules dans d’autres boucles de l’intestin, la vessie, le vagin ou la peau. Les maniestations extra-intestinales incluent l’érythème noueux, pyoderma gangrenosum, l’arthralgie et l’arthrite, l’uvéite et l’épisclérite, la cholangite sclérosante, l’hépatite auto-immune, la néphrolithiase et la pneumonie (Silbermintz & Markowitz, 2006).

L’apparition de la MC est conditionnée par des acteurs génétiques. L’infuence de la génétique paraît moindre dans le cas de la CU que dans celui de la MC. Des acteurs environnementaux peuvent intervenir dans l’apparition des MII. L’allaitement diminue le risque de MC, alors que la diarrhée inantile semble la avoriser.

Le diagnostic de la CU ou de la MC repose sur l’anamnèse, l’examen physique, l’évaluation des résultats des analyses de laboratoire et d’autres examens paracliniques TABLEAU 16.3. Les analyses de laboratoire incluent une FSC pour évaluer l’anémie,

Ces maladies se caractérisent par des symptômes GI, des réactions extra-intestinales et infammatoires systémiques, de même que des exacerbations et des rémissions sans résolution complète. Le retard de croissance, particulièrement réquent dans les cas de MC, est un problème majeur qui ne concerne que la population pédiatrique. La MC est plus invalidante ; elle suppose des complications plus graves, et son traitement médical et chirurgical est moins ecace que celui de la CU. Dans la mesure où la CU est connée au côlon, elle peut théoriquement être guérie par une colectomie. Au cours des 30 dernières années, l’incidence de la MC a augmenté, alors que celle de la CU est restée stable chez les enants (Silbermintz & Markowitz, 2006). Le nombre de cas de MC est de 13,9 pour 100 000 personnes chez les 0-19 ans au Québec, une des plus élevées au monde (Lowe, Roy, B.-Poulin et al., 2009).

Étiologie

Ténesme : Tension douloureuse au niveau de l’anus ou de la vessie avec envies continuelles et inutiles de déféquer ou d’uriner.

16

Évaluation initiale

Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

691

TABLEAU 16.3

Maniestations cliniques des maladies infammatoires de l’intestin

CARACTÉRISTIQUE

COLITE ULCÉREUSE

MALADIE DE CROHN

Anorexie

Légère ou modérée

Parfois grave

Diarrhée

Souvent grave

De modérée à grave

Douleur

Moins fréquente

Courante

Douleur articulaire

Légère ou modérée

De légère à modérée

Éruptions cutanées

Légères

Légères

Fistules et rétrécissements

Rares

Courants

Lésions anales et périanales

Rares

Courantes

Perte pondérale

Modérée

Parfois grave

Retard de croissance

Généralement léger

Parfois grave

Saignement rectal

Courant

Rare

RAPPELEZ-VOUS…

Les examens paracliniques pour détecter la présence de sang occulte sont le test au gaïac et l’hématest sur selles.

et une VSG ou une mesure du taux de CRP pour évaluer la réaction systémique au processus infammatoire. Les taux de protéines totales, d’albumine, de er, de zinc, de magnésium, de vitamine B12 et de vitamines liposolubles risquent d’être aibles chez les enants atteints de la MC. Il aut procéder à une analyse des selles à la recherche de sang, de leucocytes et de microorganismes inectieux. Un bilan sérologique est souvent eectué, de concert avec les résultats cliniques, pour diagnostiquer une MII et distinguer la MC de la CU. Une série de radiographies du tractus GI supérieur avec transit du grêle permettra de déterminer la présence, le siège et l’étendue de la maladie chez les clients atteints de la MC. L’endoscopie et la coloscopie supérieures avec biopsies ont partie intégrante du diagnostic des MII. L’endoscopie permet de visualiser directement la surace du tractus GI de manière à évaluer l’étendue de l’infammation et du rétrécissement. La TDM et l’échographie peuvent également servir à détecter une infammation de la paroi intestinale, des abcès intraabdominaux et des stules. Les lésions associées à la MC peuvent transpercer les parois de l’intestin grêle et du côlon, créant des aisceaux appelés stules entre l’intestin et les structures adjacentes comme la vessie, l’anus, le vagin ou la peau.



Approche thérapeutique Les objectis du traitement des MII sont les suivants : 1) maîtriser le processus infammatoire pour atténuer ou éliminer les symptômes ; 2) obtenir une rémission à long terme ; 3) avoriser une croissance et un développement normaux ; 4) permettre un mode de vie aussi normal que possible. Le traitement est personnalisé, et dépend du type

692

Partie 5

et de la gravité de la maladie, de son siège et de la réponse aux soins.

Traitement médical L’objecti de tout schéma thérapeutique est d’abord d’induire une rémission des symptômes aigus, puis de la maintenir dans le temps. Les 5-aminosalicylés (5-AAS) sont ecaces pour l’induction et le maintien d’une rémission dans les cas légers ou modérés de CU. La mésalamine en suppositoire ou en solution de lavement sert à traiter la colite du côlon descendant. La mésalamine et l’olsalazine sont privilégiées plutôt que la sulasalazine, car les eets secondaires tels que les céphalées, les nausées, les vomissements, la neutropénie et l’oligospermie sont moindres. Ces médicaments atténuent l’infammation en inhibant la synthèse de la prostaglandine. Les 5-AAS permettent d’induire une rémission dans les cas légers de MC. Les corticostéroïdes comme la prednisone et la prednisolone sont indiqués pour le traitement d’induction chez les enants atteints de CU ou de MC modérée ou grave. Ils inhibent la production des molécules d’adhésion comme les cytokines et les leucotriènes. Bien qu’ils réduisent les symptômes aigus des MII, ils provoquent des eets secondaires lorsqu’ils sont employés à long terme, notamment l’interruption de la croissance ou la suppression surrénale, le gain pondéral et la diminution de la densité osseuse (Baron, 2002). En cas d’épisodes aigus, il est possible d’administrer par voie I.V. des doses élevées de corticostéroïdes, qui seront diminuées progressivement après une réponse clinique. Le budésonide, un corticostéroïde synthétique conçu pour être graduellement libéré dans l’iléon, est indiqué pour la colite de l’iléon et du côlon ascendant ; le budésonide est assorti de moins d’eets secondaires que la prednisone et la prednisolone (Silbermintz & Markowitz, 2006). Le traitement stéroïdien rectal, soit les lavements et les préparations de mousse rectale, sert de traitement d’induction et d’entretien pour la colite du côlon descendant. Les immunomodulateurs comme l’azathioprine et son métabolite, la 6-mercaptopurine (6-MP), sont employés pour induire et maintenir une rémission chez les enants atteints d’une MII qui sont dépendants ou résistants aux stéroïdes, et dans le traitement des stules chroniques. Ces agents bloquent la synthèse de la purine, inhibant ainsi la capacité de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et de l’acide ribonucléique (ARN) de nuire à la onction des lymphocytes, notamment des lymphocytes T. Leurs eets secondaires incluent l’inection, la pancréatite, l’hépatite, la toxicité de la moelle osseuse, l’arthralgie et les tumeurs malignes. Il a également été démontré que le méthotrexate pouvait induire et maintenir une rémission chez les clients atteints de la MC qui ne répondent pas au traitement standard. Il est avéré que la cyclosporine et le tacrolimus peuvent induire une rémission dans les cas

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

de CU grave avec dépendance aux stéroïdes ; la 6-MP ou l’azathioprine sont ensuite utilisées pour maintenir la rémission. La FSC et la ormule leucocytaire des clients qui reçoivent des immunomodulateurs doivent aire l’objet d’un suivi régulier de manière à évaluer les modications relatives à la suppression de leur système immunitaire, car un grand nombre d’eets secondaires peuvent être évités ou pris en charge par une réduction de dose ou l’arrêt de la pharmacothérapie. Les antibiotiques comme le métronidazole et la ciprofoxacine peuvent servir de traitement adjuvant pour les complications comme les maladies périanales ou la surcroissance bactérienne dans l’intestin grêle liées à la MC. Les eets secondaires de ces médicaments sont la neuropathie périphérique, les nausées et un goût métallique dans la bouche. Des thérapies biologiques visent à réguler les cytokines infammatoires et anti-infammatoires. Certains pensent que le acteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha) a une incidence sur l’infammation active. L’infiximab (Remicademd) est un anticorps monoclonal chimérique humain-murin dirigé contre le TNF-alpha qui s’administre par voie intraveineuse. Son utilisation a été approuvée par la Food and Drug Administration pour l’induction et le maintien d’une rémission chez les personnes atteintes d’une MC de modérée à grave qui n’ont pas répondu au traitement classique. Touteois, Santé Canada (2009) a émis des réserves quant à son utilisation et est à étudier les risques associés à l’apparition de certains cancers chez les enants.

Soutien nutritionnel Le soutien nutritionnel est un aspect capital du traitement des MII. Le retard de croissance est une complication grave commune, en particulier dans le contexte de la MC. Il se caractérise par une perte pondérale, une altération de la composition corporelle, une taille et une maturation sexuelle insusantes. La malnutrition, qui entraîne un retard de croissance, se rapporte à de nombreux acteurs. Elle résulte d’un apport alimentaire inadéquat, de pertes GI excessives, d’une malabsorption, d’une interaction médicaments-nutriments et d’une augmentation des besoins nutritionnels. L’apport alimentaire inadéquat est une conséquence de l’anorexie et d’une recrudescence des épisodes d’activités pathologiques. La perte excessive de nutriments, de protéines, de sang, d’électrolytes et de minéraux découle d’une infammation intestinale et de la diarrhée. La malabsorption des glucides, du lactose, des lipides, des vitamines et des minéraux, notamment de la vitamine B12 et de l’acide olique, résulte d’épisodes de la maladie, de l’administration de médicaments et de la résection de l’iléon terminal. Enin, l’inlammation, la ièvre, les stules et les périodes de croissance rapide comme l’adolescence entraînent une augmentation des besoins nutritionnels.

Les objectis du soutien nutritionnel sont les suivants : 1) corriger les décits nutritionnels et remplacer les pertes courantes ; 2) ournir les réserves d’énergie et de protéines nécessaires à la guérison ; 3) procurer des nutriments adéquats pour aciliter une croissance normale. Le soutien nutritionnel consiste en une alimentation entérale et parentérale. Pour les enants dont les symptômes n’empêchent pas un apport convenable par voie orale, une alimentation bien équilibrée, riche en protéines et en calories, est recommandée. Peu de données prouvent que le renoncement à des aliments précis infue sur la gravité des MII. La prise de suppléments de multivitamines, de er et d’acide olique est recommandée. Des ormules entérales spéciales, administrées par la bouche ou par perusion nasogastrique continue, souvent la nuit, pourront être nécessaires. Les ormules élémentaires sont complètement absorbées dans l’intestin grêle et ne laissent presque aucun résidu. Une alimentation exclusivement constituée de ormules élémentaires améliore non seulement le statut nutritionnel, mais elle induit aussi une rémission de la maladie, sans qu’il soit nécessaire de recourir aux stéroïdes, ou alors en en diminuant la posologie. Une alimentation élémentaire est sans danger et peut constituer un traitement primaire ecace chez les personnes atteintes de la MC. Malheureusement, la rémission cesse lorsqu’est interrompue l’alimentation nasogastrique, à moins d’ajouter des médicaments d’entretien au schéma thérapeutique. La nutrition parentérale totale (NPT) améliore également l’état nutritionnel des personnes atteintes d’une MII. Des rémissions à court terme après une NPT ont été obtenues, bien que le repos complet de l’intestin n’ait pas calmé l’infammation ni procuré d’avantages supplémentaires comparativement à une meilleure nutrition par NPT. Le soutien nutritionnel est moins susceptible d’induire une rémission de la CU que de la MC. Cependant, l’amélioration du statut nutritionnel est déterminante pour prévenir la détérioration de l’état de santé du client et préparer ce dernier à l’intervention chirurgicale.

16

Traitement chirurgical L’intervention chirurgicale est indiquée en cas de CU lorsque les traitements médicaux et nutritionnels ne permettent pas d’éviter les complications. Les options chirurgicales incluent la colectomie subtotale et l’iléostomie, qui laisse un moignon rectal en cul-de-sac FIGURE 16.10. Une poche en guise de réservoir en orme de J ou de S est alors créée pour améliorer la continence postopératoire. L’abaissement iléoanal permet de préserver la voie normale de déécation. La pochite, une infammation de la poche créée chirurgicalement, est la complication tardive la plus souvent liée à cette intervention : elle est rapportée dans 50 % des cas (Magro, Lopes, Rodrigues et al., 2011). Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

693

cependant pas le cancer d’apparaître dans une autre partie du tractus GI. Résectionn de l'intestin tin nécrotique que éneux) (ou gangréneux)

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Maladies infammatoires de l’intestin

Iléostomie omie

Moignon rectal

Vuee antérie antérieure FIGURE 16.10 L’une des interventions chirurgicales indiquées en cas de colite ulcéreuse est l’iléostomie.

L’Association d’iléostomie et de colostomie de Montréal fournit du soutien aux familles dont un membre a subi une stomie. Son site Internet est le www.aicm-montreal.org.

Le métronidazole et la ciprofoxacine sont ecaces dans le traitement de la pochite (Alexander, Sarigol, DiFiore et al., 2003). Dans de nombreux cas, la CU peut être guérie par colectomie totale. L’intervention chirurgicale peut être nécessaire pour les enants atteints de MC lorsqu’il est impossible de maîtriser les complications par le traitement médical et nutritionnel. Des résections segmentaires de l’intestin sont eectuées en cas d’obstruction de l’intestin grêle, de sténoses ou de stules. La résection colique partielle n’est pas curative, et la maladie réapparaît souvent.

Pronostic Les MII sont des maladies chroniques. Des périodes relativement longues de rémission peuvent succéder aux exacerbations. Les issues de la maladie dépendent des sièges et de la gravité des lésions, ainsi que d’une prise en charge thérapeutique adéquate. La malnutrition, le retard de croissance et les saignements en sont des complications graves. Le pronostic global de la CU est encourageant. L’apparition d’un cancer colorectal (CCR) est une complication à long terme possible des MII. Dans le cas de la CU, la réquence cumulative du CCR est de 2,5 % après 20 ans ; elle passe à 10,8 % après 30 ans (Rutter, Saunders, Wilkinson et al., 2006). Aux ns de surveillance, il conviendra de procéder à des coloscopies et à plusieurs biopsies environ 10 ans après le diagnostic de la CU ou de la MC, et ce, chaque année ou tous les 2 ans (Rubin & Kavitt, 2006). L’ablation du côlon touché prévient l’apparition du CCR. Dans le cas de la MC, l’ablation chirurgicale du côlon aecté n’empêche

694

Partie 5

Dans le contexte de la prise en charge des MII, les considérations relatives aux soins inrmiers vont au-delà de la période immédiate d’hospitalisation. Les interventions consistent à conseiller sans relâche les amilles en ce qui a trait à : 1) la prise en charge de l’alimentation ; 2) la manière de remédier aux acteurs qui augmentent le stress et l’instabilité émotionnelle ; 3) la manière de s’ajuster à une maladie qui oscille entre rémissions et exacerbations ; 4) l’importance de se préparer à l’éventualité d’une chirurgie de dérivation intestinale. Dans la mesure où le soutien nutritionnel est un aspect central du traitement, il est souvent dicile d’encourager un enant anorexique à consommer des quantités susantes d’aliments. Certaines interventions utiles consistent à aire participer l’enant à la planication des repas ; à l’inciter à prendre des petits repas ou des goûters réquents plutôt que trois gros repas par jour ; à servir les repas à l’heure de la prise des médicaments, notamment lorsque la diarrhée, la douleur buccale et les spasmes intestinaux sont maîtrisés ; enn, à préparer des aliments riches en protéines et en calories comme le lait de poule, les laits rappés, les potages crémeux, les poudings ou les crèmes (si l’enant tolère le lactose). Le bien-ondé d’une alimentation riche en bres ou en son pendant une MII active est remis en question. Il s’est avéré que le son, même en petite quantité, empirait l’état des clients. L’apparition d’une stomatite aphteuse peut compliquer davantage l’observance des consignes alimentaires. Les soins buccaux avant les repas et la consommation d’aliments peu relevés permettent de soulager l’inconort lié aux ulcérations buccales. Lorsqu’une alimentation par sonde nasogastrique ou une NPT sont indiquées, le personnel inrmier joue un rôle important en expliquant l’objecti et les issues prévues de ce traitement. L’inrmière doit prendre connaissance des craintes de l’enant et des membres de sa amille, et leur allouer assez de temps pour qu’ils acquièrent les capacités requises pour poursuivre le traitement à domicile, le cas échéant. L’enant et sa amille doivent bien comprendre l’importance que revêt la poursuite de la pharmacothérapie malgré la rémission des symptômes. En eet, l’inobservance du traitement pharmacolo gique peut entraîner une exacerbation de la maladie.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Malheureusement, l’exacerbation de la MII est possible, même si l’enant et la amille observent le régime thérapeutique, et il leur sera dicile d’y aire ace.

Étiologie

Soutenir la famille

Il existe un lien signicati entre la bactérie Helicobacter pylori et les ulcères. En eet, il est avéré que la bactérie H. pylori, microaérophile, à Gram négati, à croissance lente, en spirale et fagellée, colonise la muqueuse gastrique d’environ la moitié de la population mondiale (Santé Canada, 2008b). Elle a été décelée chez 90 à 100 % des adultes sourant d’UGD. La bactérie H. pylori peut provoquer des ulcères en aaiblissant la onction de barrière de la muqueuse gastrique, ce qui permet à l’acide d’endommager la muqueuse. La bactérie serait acquise par voie écaleorale, et cette hypothèse est corroborée par la présence de bactéries H. pylori viables dans les èces.

L’inrmière doit prêter attention aux composantes émotionnelles de la maladie et envisager toute source de stress. Elle est généralement en mesure d’aider les enants à s’ajuster aux problèmes de retard de croissance ou de maturation sexuelle, aux restrictions alimentaires, au sentiment d’être diérents ou maladis, à l’incapacité de rivaliser avec les autres et à la nécessité de s’absenter de l’école pendant les exacerbations de la maladie 11 . Si une colectomie-iléostomie permanente est nécessaire, l’inrmière peut enseigner à l’enant et à la amille les soins qui y sont liés. Elle doit également aire valoir les aspects positis de la chirurgie, qui permet notamment un développement sexuel et une croissance accélérés, un rétablissement permanent, l’élimination du risque de cancer du côlon dans les cas de CU, et qui rend possible une vie normale malgré la dérivation intestinale. Présenter aux enants et aux parents d’autres clients qui ont subi une stomie, surtout si ce sont des enants du même âge, peut être un moyen ecace d’aider la amille à accepter la situation.

La cause exacte de l’UGD est inconnue, bien que des acteurs inectieux, génétiques et environnementaux jouent un rôle important.

Les médicaments ulcérogènes contribuent à la ormation d’ulcères. Il n’existe pas de données concluantes pour incriminer certains aliments comme les boissons à base de caéine ou les aliments épicés, mais les gras polyinsaturés et les bres peuvent jouer un rôle dans l’apparition des ulcères. Des acteurs psychologiques peuvent intervenir dans la ormation de l’UGD, et les événements stressants de la vie, la dépendance, la passivité et l’agressivité ont tous été considérés comme des acteurs contributis.

11 Les stratégies infrmières visant à aider l’enant à s’adapter aux répercussions liées à la maladie sont présentées dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

La Fondation canadienne des maladies infammatoires de l’intestin présente, au www. ccc.ca, divers documents (brochures et livres) pour apprendre autant aux adultes qu’aux plus jeunes comment gérer activement leur maladie.

Physiopathologie

16.4.4

Ulcère gastroduodénal

Les ulcères gastroduodénaux peuvent être classés en deux catégories : aigus ou chroniques. La maladie ulcéreuse gastroduodénale (UGD) est une maladie chronique qui touche l’estomac ou le duodénum. Les ulcères sont décrits ainsi : gastriques ou duodénaux, et primaires ou secondaires. Un ulcère gastrique aecte la muqueuse de l’estomac ; un ulcère duodénal aecte le pylore ou le duodénum. La plupart des ulcères primaires apparaissent en l’absence de acteurs prédisposants, tendent à être chroniques et se situent plus réquemment dans le duodénum. Les ulcères de stress résultent du stress induit par une maladie grave sous-jacente ou une blessure importante comme une brûlure grave, une septicémie, une augmentation de la pression intracrânienne, un traumatisme grave ou une insusance de plusieurs organes, et ils sont généralement aigus et gastriques.

La maladie ulcéreuse gastroduodénale est très probablement due à un déséquilibre entre les acteurs destructeurs (les cytotoxiques) et déenseurs (les cytoprotecteurs) du tractus GI. Les mécanismes toxiques incluent l’acide, la pepsine, des médicaments comme l’aspirine et les anti-infammatoires non stéroïdiens (AINS), les acides biliaires et l’inection à H. pylori. Les acteurs déensis sont notamment la couche de mucus, la sécrétion locale de bicarbonate, le renouvellement des cellules épithéliales et le débit sanguin dans la muqueuse. Les prostaglandines interviennent dans les mécanismes de déense de la muqueuse, car elles stimulent la sécrétion de mucus et d’agents alcalins. Le principal mécanisme préventi contre l’apparition de l’ulcère gastroduodénal est la sécrétion de mucus par les glandes épithéliales et muqueuses de tout l’estomac. La couche épaisse de mucus sert à diuser l’acide de la lumière de l’estomac vers la surace muqueuse, ce qui protège l’épithélium gastrique.

16

Les ulcères primaires sont plus réquents chez Le syndrome de Zollinger-Ellison peut se maniesles enants de plus de six ans, et les ulcères de stress ter chez les enants atteints d’ulcères multiples, étensont plus répandus chez les nourrissons de moins dus ou récurrents. Ce syndrome se caractérise par de six mois. Sau chez une hypersécrétion d’acide les très jeunes enants, le gastrique, un ulcère irréducLes ulcères primaires sont plus fréquents nombre de cas est de tible et une malabsorption chez les enfants de plus de six ans, et les deux à trois ois plus éleintestinale causée par une ulcères de stress sont plus répandus chez vée chez les garçons que tumeur qui sécrète de la gasles nourrissons de moins de six mois. chez les lles. trine dans le pancréas. Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

695

Évaluation initiale Le diagnostic d’UGD est ondé sur les symptômes antérieurs, l’examen physique et les examens paracliniques. L’anamnèse doit être centrée sur les symptômes comme la douleur abdominale épigastrique, la douleur nocturne, la régurgitation, les brûlures d’estomac, la perte pondérale, l’hématémèse et le méléna ENCADRÉ 16.8. Elle doit comporter des questions visant à savoir si la personne a déjà pris des substances susceptibles d’entraîner cette aection, comme les AINS et les corticostéroïdes. Les analyses de laboratoire peuvent inclure une FSC pour détecter l’anémie, la recherche du sang occulte dans les selles, les tests de la onction hépatique (TFH), la vitesse de sédimentation ou le taux de CRP pour déceler les MII ; le taux d’amylase et de lipase est aussi mesuré pour détecter une pancréatite, et le taux d’acide gastrique, pour analyser l’hypersécrétion. Il est possible d’eectuer un test respiratoire au lactose pour établir l’intolérance à cette substance. Les examens radiographiques comme les séries de clichés du tractus GI supérieur pourront révéler une obstruction ou une malrotation. L’endoscopie du tractus GI supérieur est la procédure la plus fable pour diagnostiquer l’UGD. Pour déterminer la présence de la bactérie H. pylori, il aut procéder à une biopsie ou à une analyse de sang visant à détecter l’antigène de ce microorganisme. Le test respiratoire à l’urée C permet de mesurer la colonisation bactérienne de la muqueuse gastrique et de dépister la H. pylori. Les tests des antigènes polyclonaux et monoclonaux des selles sont une méthode précise et non eractive servant à diagnostiquer initialement l’inection à H. pylori et à confrmer son éradication après le traitement (Gisbert, de la Morena & Abraira, 2006).



ENCADRÉ 16.8

Caractéristiques des ulcères gastroduodénaux

NOURRISSON ET TROTTINEUR • Plus sujet à un ulcère secondaire siégeant aussi bien dans l’estomac que dans le duodénum • Ulcères primaires moins réquents et siégeant d’habitude dans l’estomac • Ulcères coïncidant généralement avec une maladie, une chirurgie ou un traumatisme • Hématémèse, méléna ou peroration ENFANT ÂGÉ DE DEUX À CINQ ANS

• Douleur périombilicale, alimentation insufsante, vomissements, irritabilité, réveil nocturne, hématémèse, méléna ENFANT ÂGÉ DE SIX ANS OU PLUS • En général, ulcères primaires siégeant dans le duodénum • Ulcères ressemblant davantage à ceux des adultes • Risque de récurrence plus élevé

• Ulcères primaires ou secondaires

• Souvent en présence de la bactérie Helicobacter pylori

• Ulcères siégeant dans l’estomac autant que dans le duodénum

• Douleur épigastrique ou douleur abdominale vague

• Peroration plus probable dans les cas d’ulcères secondaires

• Réveil nocturne, hématémèse, méléna et anémie possibles

696

Partie 5

Approche thérapeutique Les principaux objectis du traitement des enants atteints d’UGD sont de soulager l’inconort, d’accélérer la guérison, et de prévenir les complications et la récurrence. Le traitement est essentiellement pharmacologique, et il consiste à administrer des médicaments pour traiter l’inection et réduire ou neutraliser la sécrétion d’acide gastrique. Les antiacides sont des médicaments qui permettent de neutraliser l’acide gastrique. Les antagonistes des récepteurs de l’histamine (H 2) (médicaments antisécrétoires) suppriment la production d’acide gastrique. La ranitidine (Zantacmd) et la amotidine (Pepcidmd) en sont des exemples ; ils ont peu d’eets secondaires. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) comme l’oméprazole et le lansoprazole agissent en inhibant la pompe à hydrogène des cellules pariétales, bloquant ainsi la production d’acide. Ces médicaments ont été la cible d’études contrôlées auprès d’adultes ; leur emploi est devenu réquent dans le traitement des ulcères en pédiatrie. Ils semblent bien tolérés et sont rarement assortis d’eets secondaires tels qu’une céphalée, une diarrhée, des nausées et des vomissements. Il est possible de prescrire des agents protecteurs de la muqueuse, comme le sucralate et les préparations à base de bismuth, pour l’UGD. Le sucralate est un agent contenant de l’aluminium qui orme une barrière protégeant la muqueuse ulcérée contre l’acide et la pepsine. Étant donné que le sucralate bloque l’absorption d’autres médicaments, il audra veiller à l’administrer séparément de ces derniers. Des composés à base de bismuth sont parois prescrits pour le soulagement des ulcères, mais ils sont d’usage moins courant que les IPP. Bien qu’ils inhibent la croissance des microorganismes, leur mode d’action est mal compris. Combiné à des antibiotiques, le bismuth est efcace contre l’inection à H. pylori. L’utilisation des sels de bismuth en pédiatrie suscite touteois quelques inquiétudes en raison du risque d’eets secondaires, qui, par contre, n’ont jamais été rapportés lorsque ces composés ont été ajoutés dans le traitement de l’inection à H. pylori. Une trithérapie est recommandée comme régime thérapeutique contre l’inection à H. pylori (Ford, Delaney, Forman et al., 2004). Le traitement d’association a démontré une efcacité de 90 % dans l’éradication de la bactérie H. pylori, comparativement à un antibiotique en monothérapie. Les eets secondaires de ces médicaments incluent la diarrhée, les nausées et les vomissements. Le taux annuel de récidive est de 80 % pour l’ulcère duodénal et de 60 % pour l’ulcère gastrique ; il est possible de ramener ces taux à moins de 5 % après l’éradication réussie de la bactérie H. pylori (Ford et al., 2004).

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

En plus des médicaments, l’enant atteint d’UGD doit recevoir une diète nutritive et éviter la caéine. Les adolescents doivent être prévenus contre l’irritation gastrique due à la consommation d’alcool et au tabagisme.

16.5

Troubles hépatiques

16.5.1

Hépatite

Les enants atteints d’un ulcère aigu accompagné de complications, par exemple une hémorragie massive, nécessitent des soins d’urgence. L’administration de liquides, de sang ou de plasma par voie I.V. dépend de la quantité de sang perdu. Si la perte est importante, une transusion de culots globulaires concentrés peut s’avérer nécessaire.

L’hépatite est une infammation aiguë ou chronique du oie qui peut avoir plusieurs causes distinctes, par exemple un virus, une réaction à une substance chimique ou à un médicament, ou d’autres maladies. Les causes non virales de l’hépatite incluent l’hépatite auto-immune, la maladie de Wilson, le décit en alpha 1-antitrypsine et la stéatohépatite. Les six virus suivants sont responsables de 90 % des cas d’hépatite virale TABLEAU 16.4 :

Une intervention chirurgicale peut s’imposer en cas de complications comme l’hémorragie, la peroration ou l’obstruction de la vidange gastrique. Elle consiste alors à ligaturer la source de saignement ou à reermer une peroration. Une vagotomie et une pyloroplastie peuvent être indiquées pour les enants atteints d’ulcères récurrents en dépit d’un traitement médical vigoureux.

Étiologie

• le virus de l’hépatite A (VHA) ; • le virus de l’hépatite B (VHB) ; • le virus de l’hépatite C (VHC) ; • le virus de l’hépatite D (VHD) ; • le virus de l’hépatite E (VHE) ;

Pronostic

• le virus de l’hépatite G (VHG).

Le pronostic à long terme de l’UGD varie. De nombreux ulcères guérissent après un traitement médical, mais les ulcères gastroduodénaux primaires sont souvent récurrents. Les complications comme les hémorragies GI peuvent survenir et persister pendant la vie adulte. L’eet de la pharmacothérapie d’entretien sur la morbidité à long terme doit être établi au moyen d’autres études.

Hépatite A

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Ulcère gastroduodénal Le principal objecti des soins inrmiers est de avoriser la guérison de l’ulcère gastroduodénal par l’observance du traitement pharmacologique. Si l’emploi d’un analgésique-antipyrétique est requis, il convient d’administrer de l’acétaminophène, mais pas d’aspirine ni d’AINS. Les nourrissons et les enants gravement malades ou à l’unité de soins intensis doivent recevoir des antagonistes H2 pour prévenir les ulcères de stress. L’analyse de leur pH gastrique doit être vériée à intervalles réguliers, malgré l’administration régulière des antagonistes H2 par voie I.V. Dans le cas des enants non hospitalisés atteints d’une maladie chronique, il aut considérer le rôle du stress dans l’apparition des ulcères. Chez les enants, les ulcères résultent souvent d’autres aections, de sorte que l’inrmière doit connaître les conditions amiliales et environnementales susceptibles d’aggraver ou de déclencher les ulcères. Les enants gagneraient à recevoir un counseling psychologique et à apprendre des méthodes pour aire ace au stress de manière constructive.

L’inection par le VHA est la orme la plus courante d’hépatite virale aiguë dans le monde (OMS, 2008a). Le VHA appartient à la amille des picornavirus. Il produit une maladie contagieuse qui se transmet essentiellement d’une personne à l’autre par des selles contaminées, par voie écale-orale. Le VHA a été associé à des miniépidémies dans des régions où l’hygiène est insusante et la densité démographique élevée. Il n’existe pas d’état chronique ou d’état de porteur du VHA. L’inection par le VHA aecte les personnes de tous âges, mais l’incidence est maximale chez les enants d’âge préscolaire jusqu’à ceux âgés de moins de 15 ans. Les enants peuvent être une source d’inection du VHA pour l’adulte, par exemple par l’exposition dans des milieux de garde. Habituellement, la maladie liée au VHA chez les enants est bénigne. Elle est souvent anictérique (absence d’ictère) et inraclinique. Des enants inectés qui ne présentent aucun symptôme peuvent donc transmettre le virus. La période d’incubation est d’environ trois semaines. L’inection par le VHA peut être grave chez les enants atteints de troubles immunodécitaires. Quoique certains cas puissent se prolonger, le pronostic est excellent. Trois vaccins existent au Canada : Avaximmd, Havrixmd et Vaqtamd, et ils sont administrés en préexposition, en deux doses. Ils préviennent la maladie dans 95 à 100 % des cas (MSSS, 2011c).

16

Hépatite B Le VHB provoque une inection aiguë ou chronique allant d’une hépatite asymptomatique et limitée à une hépatite ulminante mortelle (rapide et grave). L’inection par le VHB varie énormément d’un continent à l’autre (OMS, 2008b). Les zones de prévalence élevée se situent en Arique et en Asie ; Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

697

TABLEAU 16.4

Comparaison des hépatites de type A, B et C

CARACTÉRISTIQUES

TYPE A

TYPE B

TYPE C

Période d’incubation

De 15 à 50 jours, moyenne de 25 à 30 jours

De 30 à 180 jours, moyenne de 50 jours

De 2 semaines à 6 mois, moyenne de 6 à 7 semaines

Période de transmissibilité

• A priori, de la seconde moitié de la période d’incubation jusqu’à la première semaine suivant l’apparition de la maladie clinique

• Période variable

• Contagion possible avant l’apparition des symptômes

• Présence du virus dans le sang ou d’autres liquides corporels jusqu’à la fn de la période d’incubation et pendant le stade aigu de la maladie

• Persistance possible de l’état de porteur pendant des années

• Persistance possible de l’état de porteur pendant des années, voire à vie Mode de transmission

• Voie principale : écale-orale

• Voie principale : parentérale

• Voie principale : parentérale

• Voie moins réquente (rare) : parentérale

• Voie moins réquente : orale, sexuelle, par tout liquide corporel

• Propagation possible par voie non parentérale

• Transert périnatal : sang transplacentaire (dernier trimestre), durant l’accouchement ou l’allaitement, surtout en présence de fssures aux mamelons de la mère Manifestations cliniques Apparition

Généralement rapide, aiguë

Insidieuse

Insidieuse

Fièvre

Courante et précoce

Moins réquente

Moins réquente

Anorexie

Courante

De légère à modérée

De légère à modérée

Nausées et vomissements

Courants

Possibles

De légers à modérés

Éruption cutanée

Rare

Courante

Possible

Arthralgie

Rare

Courante

Rare

Prurit

Rare

Possible

Possible

Ictère

Présent (nombreux cas anictériques)

Présent

Présent

Immunité

Présente après une crise ; pas de croisement avec le type B ou C

Présente après une crise ; pas de croisement avec le type A ou C

Présente après une crise ; pas de croisement avec le type A ou B

État de porteur

Non

Oui

Oui

Inection chronique

Non

Oui

Oui

• Ne s’applique pas

Prophylaxie Immunoglobulines (Ig)

• Immunité passive

• Immunité passive

• Traitement réussi, en particulier au début de la période d’incubation et en cas de coïncidence avec une prophylaxie de préexposition

• Bienaits variables ; résultats non probants

Vaccin anti-VHA

• Deux vaccins inactivés homologués pour les enants de 2 à 18 ans : Havrixmd et Vaqtamd ; administrés en calendrier de 2 doses (de 6 à 12 mois entre les doses)

• Ne s’applique pas

• Ne s’applique pas

Immunoglobulines anti-VHB (IgHB)

• Aucun avantage

• Immunité passive

• Aucun avantage

698

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

TABLEAU 16.4

Comparaison des hépatites de type A, B et C (suite)

CARACTÉRISTIQUES

TYPE A

TYPE B

TYPE C

Vaccin anti-VHB

• Aucun avantage

• Protection post-exposition possible si administration juste après une exposition certaine

• Aucun avantage

• Procuration d’une immunité active • Vaccination universelle recommandée pour tous les nouveau-nés Pronostic Mortalité

De 0,1 à 0,2 %

De 0,5 à 2 % dans les cas sans complications ; peut être plus élevée dans les cas avec complications

De 1 à 2 % dans les cas sans complications ; peut être plus élevée dans les cas avec complications

le Canada est considéré comme une zone de aible prévalence. La transmission s’opère habituellement par voie parentérale, par l’exposition au sang, aux sécrétions ou aux liquides corporels contaminés. Les inections résultant de transusions sanguines ont diminué avec l’apparition des méthodes de dépistage des produits sanguins (Centre canadien d’hygiène et de sécurité au travail, 2009). Les autres modalités d’inection incluent les transplantations d’organes, les contacts physiques intimes, la transmission d’une mère à son nourrisson, et les éclaboussures de liquide contaminé dans la bouche ou les yeux. Les adultes dont la proession suppose une exposition au sang ou à des produits sanguins, comme les proessionnels de la santé, sont soumis à un plus grand risque d’inection et ils doivent recevoir le vaccin contre le VHB.

chronique par le VHC transmettent le virus à leur nouveau-né (SCP, 2008). Les autres voies possibles d’inection sont l’exposition percutanée après une transusion de sang ou de produits sanguins, la transplantation d’organes ou de tissus, ou le partage de seringues usagées. Le risque d’inection au VHC lié à une transusion est aible, mais l’utilisation de drogues injectables est une source courante d’inection. La Société canadienne de pédiatrie (2008) ne recommande le test de dépistage du VHC que chez les emmes considérées comme étant à haut risque, soit celles qui :

Dans le cas des enants, la plupart des inections par le VHB sont acquises pendant la période périnatale. Les nourrissons atteints d’une inection par le VHB ont au moins 90 % plus de risques d’en être des porteurs chroniques (MSSS, 2011a). La période d’incubation du VHB est comprise entre 45 et 160 jours.

• ont reçu une gree d’organe ou de tissu.

L’inection par le VHB touche les enants et les adolescents qui appartiennent aux groupes à risque élevé suivants : • les enants d’âge préscolaire dans des zones endémiques ; • les adolescents qui consomment abusivement de la drogue par voie I.V. ou qui ont des contacts sexuels non protégés avec des partenaires inectés ; • les enants et les adolescents hémophiles, ceux qui ont reçu plusieurs transusions ou qui résident en institution.

Hépatite C Le nombre de personnes inectées par le VHC au Canada est estimé entre 210 000 et 275 000 (ASPC, 2002). Environ 5 % des mères inectées de açon

• présentent un taux élevé d’aminotransérase dont la cause est inconnue ; • ont reçu des produits sanguins avant 1990 ; • s’injectent de la drogue ; Le cours clinique de l’inection au VHC est variable. La période d’incubation moyenne est de six à sept semaines, et l’intervalle peut aller de deux semaines à six mois. L’inection aiguë ou chronique au VHC ne produit que des symptômes légers non spécifques, voire aucun symptôme (Bonkovsky & Mehta, 2001).

16

Il aut tenir compte de la durée pendant laquelle les anticorps maternels sont présents chez les nourrissons dont la mère est porteuse du VHC, et eectuer un test de dépistage une ois que l’enant a plus de 12 mois FIGURE 16.11. Cependant, un programme de dépistage systématique n’est pas recommandé, contrairement au VHB. Les directives actuelles préconisent de aire examiner les enants inectés par le VHC à des intervalles réguliers pour surveiller une éventuelle hépatite chronique. La plupart des enants ne présentent aucun symptôme d’inection, mais ils révèlent des signes d’hépatite chronique par une biopsie du oie. Les taux d’enzymes hépatiques pourront alterner entre des valeurs normales et des valeurs élevées. Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

699

L’hépatite peut être spontanément résolutive et se solder par une régénérescence complète des cellules du oie sans cicatrisation. Cependant, l’hépatite ulminante, qui se caractérise par une évolution grave et aiguë de la maladie et une destruction massive du oie, entraîne une insusance hépatique et la mort en une ou deux semaines. L’hépatite subaiguë ou chronique active se caractérise par une destruction progressive du oie, une régénérescence incertaine, une cicatrisation et un risque de cirrhose. FIGURE 16.11

Vue microscopique du virus de l’hépatite C

Hépatite D Le VHD est une cause importante de maladie hépatique aiguë et chronique. C’est un virus sans ARN qui dépend de la présence du VHB. L’inection au VHD concerne principalement les personnes hémophiles et les utilisateurs de drogues injectables. Sa période d’incubation varie de deux à huit semaines. Les ormes aiguë et chronique sont plus graves que l’inection au VHB et peuvent provoquer une cirrhose. Le test de dépistage de l’inection au VHD est recommandé pour les enants atteints d’une inection au VHB, d’une maladie grave du oie ou d’une exacerbation aiguë d’une maladie du oie jusque-là stable.

Hépatite E L’inection au VHE s’eectue par voie entérale. La transmission peut s’opérer par voie écale-orale, ou par de l’eau contaminée. La période d’incubation varie de deux à neu semaines. La maladie est rare chez les enants et elle n’entraîne pas de maladie chronique du oie ; il ne s’agit donc pas d’une inection chronique, et il n’existe pas d’état de porteur du VHE. La maladie est très rare au Canada (ASPC, 2004).

Hépatite G Le VHG est un virus à diusion hématogène qui peut aussi se transmettre par l’entremise d’une transplantation d’organe. Les groupes à risque élevé incluent les receveurs de gree, les utilisateurs de drogues injectables et les personnes inectées par le VHC. Les porteurs du virus sont souvent asymptomatiques, et la plupart des inections sont chroniques. La durée de la période d’incubation est inconnue.

Physiopathologie Les changements pathologiques liés à l’hépatite concernent surtout les cellules parenchymateuses du oie et se maniestent par divers degrés d’enfure, une inltration des cellules du oie par des cellules mononucléaires, une dégénérescence subséquente, une nécrose et une brose.

700

Partie 5

La phase anictérique initiale dure généralement de cinq à sept jours ; elle est souvent conondue avec la grippe. Les symptômes incluent la nausée, les vomissements, une anorexie extrême, un malaise, une grande atigabilité, une arthralgie, des éruptions cutanées, une èvre légère ou modérée, et une douleur abdominale dans les quadrants épigastrique ou supérieur droit. L’urine oncée est un symptôme de la phase ictérique. La jaunisse aussi appelée ictère peut s’accompagner d’un prurit incommodant, mais elle épargne beaucoup d’enants atteints d’hépatite virale aiguë.

Évaluation initiale En ce qui a trait à une éventuelle exposition à un virus de l’hépatite, le diagnostic est ondé sur l’anamnèse. L’examen physique et les marqueurs sérologiques comme les anticorps ou les antigènes signalent une inection active par l’hépatite A, B ou C, ou une inection antérieure. Dans la mesure où la réserve onctionnelle du oie est importante, les anomalies des analyses de laboratoire peuvent être le seul indicateur d’une hépatite. Cependant, les TFH ne se rapportent pas spéciquement au diagnostic de l’hépatite virale. Bien que les taux sériques d’aspartate et d’alanine aminotransérases (AST et ALT) soient très élevés en cas d’hépatite virale, cette hausse peut aussi être due à d’autres maladies ou aections. Les taux de bilirubine sérique culminent de 5 à 10 jours après l’apparition d’un ictère clinique. Lorsque l’hépatite est grave, les taux d’albumine diminuent et le temps de Quick augmente. Le diagnostic de l’hépatite virale repose sur la présence de marqueurs viraux spéciques. Le diagnostic de l’inection aiguë par le VHA est ondé sur la présence d’immunoglobulines anti-VHA (immunoglobuline M [IgM]) dans le sérum. Le diagnostic du VHB dépend de la présence d’antigènes de surace du virus de l’hépatite B (AgHBs) ou de celle d’IgM dirigées contre l’antigène nucléocapsidique du VHB (anti-HBc). L’inection chronique au VHB se caractérise par la persistance d’AgHBs et de marqueurs de l’ADN du VHB. Le diagnostic de l’inection au VHC repose sur la détection d’anticorps anti-VHC et la conrmation par réaction en chaîne de la polymérase de l’ARN de l’hépatite C.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

L’échographie abdominale permet de mesurer la taille du oie, de détecter les lésions kystiques et les calculs, et de visualiser la vésicule biliaire. La cholécystoscintigraphie avec radionucléide sert à déceler les anomalies liées aux onctions d’absorption, de concentration et d’excrétion du oie. Enn, la biopsie du oie permet d’évaluer la gravité de la maladie.



Approche thérapeutique Il existe peu d’options thérapeutiques contre les hépatites virales. Les objectis de la prise en charge incluent la détection précoce, le dépistage de la maladie chronique du oie, le soutien et le suivi, ainsi que la prévention de la propagation de la maladie. L’inection au VHA est une maladie aiguë qui se résorbe par des soins de soutien et la gestion des symptômes. Le traitement de l’inection au VHB ou au VHC vise à gérer la charge virale an de prévenir toute destruction hépatique additionnelle ; il consiste actuellement à employer des interérons ou des protéines naturellement présentes dans l’organisme dotées de propriétés antivirales, antiproliératives et immunomodulatoires. L’interéron pégylé, une orme récente d’interéron, s’administre une ois par semaine ; il a été démontré que ses taux plasmatiques ne variaient pas et qu’il stimulait la suppression virale (Karnam & Reddy, 2003). La lamivudine et l’adéovir sont deux analogues de l’interéron qui suppriment la réplication du VHB (Yuen & Lai, 2001). En combinant l’interéron alpha et la ribavirine, la réponse s’est maintenue chez seulement 50 % des clients porteurs du VHB ou du VHC (Waters & Nelson, 2006). L’hospitalisation est un autre aspect important de la prise en charge thérapeutique des hépatites : elle s’impose en cas de coagulopathie ou d’hépatite ulminante.

Prévention L’hygiène adéquate des mains et les précautions classiques d’isolement peuvent empêcher la propagation de l’hépatite. L’usage prophylactique courant d’immunoglobulines (Ig) prévient ecacement l’inection au VHA avant l’exposition, par exemple un voyage prévu dans des zones où le VHA est répandu, ou après l’exposition au virus, au début de la période d’incubation. L’immunoglobuline contre l’hépatite B (IgHB) est ecace dans la prévention de l’inection au VHB après l’exposition. L’Ig et l’IgHB doivent être administrées moins de deux semaines après l’exposition. Des vaccins combinés ont été mis au point pour prévenir l’inection au VHA et au VHB. Les programmes de vaccination varient selon la province.

Au Québec, le vaccin est oert à tous les enants âgés de 10 à 11 ans (ASPC, 2006b, 2007). Les campagnes ont atteint plus de 90 % des enants admissibles, réduisant ainsi le nombre annuel de nouveaux cas d’hépatite B à 1 000 (SCP, 2011). Il n’existe pas d’immunisation active contre le VHC. Il est possible d’éviter l’inection au VHD en se protégeant de l’inection au VHB.

Pronostic Pour les enants atteints d’hépatite, le pronostic varie et dépend du type du virus. En général, le VHA entraîne une maladie légère et brève, sans état de porteur. Le VHB provoque un large spectre de maladies aiguës et chroniques. Environ 5 % des personnes contractent une hépatite B chronique chaque année, et près de la moitié d’entre elles sont atteintes d’une insusance hépatique ulminante mortelle en l’absence d’une gree hépatique (Kim, Gores, Benson et al., 2005). Le carcinome hépatocellulaire est une complication potentiellement mortelle de l’inection au VHB. Le VHC provoque une hépatite aiguë qui évolue en maladie chronique chez plus de 85 % des personnes inectées, dont 15 à 20 % sourent d’une cirrhose ou d’un carcinome hépatocellulaire (Centers or Disease Control and Prevention, 2001 ; Richmond, Dunning & Desmond, 2004 ; Santé Canada, 2008a).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Hépatite Les objectis des soins inrmiers dépendent de la gravité de l’hépatite, du traitement médical, et des acteurs qui infuencent le contrôle et la transmission de la maladie. Les enants atteints d’une hépatite virale bénigne peuvent souvent recevoir des soins à domicile, et l’inrmière sera responsable de leur expliquer le traitement et les mesures destinées à juguler l’inection. Lorsque les parents requièrent plus d’assistance pour suivre le traitement, une consultation en soins inrmiers communautaires pourra les aider.

16

Une diète bien équilibrée et un horaire réaliste de repos et d’activités, ajustés selon l’état de l’enant, sont préconisés. Une semaine après l’apparition de l’ictère, le VHA n’est plus inectieux et l’enant peut se sentir susamment bien pour reprendre l’école. L’inrmière doit aviser les parents des risques potentiels concernant l’administration de tout médicament à l’enant, car les posologies normales de nombreux médicaments peuvent devenir dangereuses du ait de l’incapacité du oie à détoxiquer et à excréter ceux-ci. Procéder à l’hygiène des mains est la principale mesure de réduction du risque de transmission de l’inection. L’inrmière doit expliquer aux parents et aux enants le Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

701

mécanisme de propagation du VHA, par voie oraleécale, et du VHB, par voie parentérale. Les inrmières qui s’occupent d’adolescents atteints d’une inection au VHB, ayant des antécédents conrmés ou soupçonnés de consommation de drogues, doivent les aider à prendre conscience des dangers de la consommation abusive de ces substances. Elles insisteront sur le ait que l’hépatite se transmet par voie parentérale et elles encourageront ces jeunes à rechercher du counseling dans le cadre d’un programme destiné aux toxicomanes. L’inection au VHB ou au VHC est une maladie chronique qui exige une prise en charge et un suivi réguliers. De Aminata, qui a deux ans, est une enfant à la peau noire. nombreuses collectivités disElle est admise pour une exacerbation de l’hépatite B, posent de cliniques multidiset vous devez évaluer la gravité de son ictère. ciplinaires consacrées au Comment procéderez-vous ? traitement de ces maladies.

Jugement clinique

16.5.2 11 Les soins à donner à un enfant atteint d’une maladie potentiellement mortelle sont présentés dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

Cirrhose

La cirrhose, une lésion irréversible du oie, est rare en pédiatrie. Elle est l’aboutissement de nombreuses maladies chroniques du oie comme l’atrésie des voies biliaires et l’hépatite chronique. Elle peut également être provoquée par des acteurs inectieux, auto-immuns ou toxiques, et des maladies chroniques comme l’hémophilie et la brose kystique. Chez les enants, les maniestations cliniques de la cirrhose sont semblables à celles d’autres troubles hépatiques chroniques : ictère, retard de croissance, anorexie, aiblesse musculaire et léthargie. De l’ascite, un œdème, une hémorragie GI, de l’anémie et une douleur abdominale peuvent survenir lorsque le débit sanguin intrahépatique est altéré. La pression qu’exercent l’hépatosplénomégalie et l’ascite contre le diaphragme peut entraver la onction pulmonaire. La dyspnée et la cyanose sont possibles, surtout pendant l’eort. Des shunts artérioveineux intrapulmonaires peuvent apparaître et entraîner l’hypoxémie. Pour nir, il est possible d’observer des angiomes stellaires et une saillie des vaisseaux sanguins sur la partie supérieure du torse.

Approche thérapeutique Le traitement de la cirrhose vise à : 1) évaluer réquemment le statut hépatique par l’examen physique et des TFH ; et 2) prendre en charge les complications spéciques. Le seul traitement qui a raison d’une maladie hépatique au stade terminal ou d’une insusance hépatique est la gree de oie. Pour évaluer sa pertinence et en établir le moment opportun, il conviendra de procéder à un examen attenti de l’état de l’enant et de sa qualité de vie.

702

Partie 5

Pronostic La gree hépatique a révolutionné le traitement de la cirrhose, puisqu’elle pallie l’échec d’autres mesures médicales et chirurgicales destinées à prévenir ou à traiter la maladie. La gree a considérablement amélioré le pronostic pour de nombreux enants atteints de cirrhose. Actuellement, le taux de survie 1 an après une gree hépatique est de 85 %. De plus en plus de receveurs de gree vivent plus de deux décennies après l’opération. Cette espérance de vie croissante s’explique par les progrès des techniques chirurgicales et l’amélioration des soins périopératoires (Atkison, Ross, Williams et al., 2002).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Cirrhose Les soins inrmiers de l’enant qui soure d’une cirrhose dépendent de la cause de la maladie, de la gravité des complications et du pronostic. Sau en cas de gree hépatique réussie, le pronostic vital est médiocre. Les soins inrmiers sont les mêmes que pour tout enant atteint d’une maladie potentiellement mortelle 11 . En général, les complications rendent l’hospitalisation nécessaire.

16.5.3

Atrésie des voies biliaires

L’atrésie des voies biliaires (AVB) est un processus infammatoire destructeur et idiopathique responsable d’une brose et d’une oblitération de l’arbre biliaire (Emerick & Whitington, 2006). Ce trouble est plus réquent chez les lles et les nourrissons prématurés. Aux États-Unis, l’incidence est deux ois plus élevée chez les nourrissons aroaméricains que chez les nourrissons caucasiens, et plus courante chez les Chinois que chez les Japonais ou les Caucasiens.

Étiologie et physiopathologie La cause exacte de l’AVB est inconnue. Il existe deux ormes distinctes d’AVB : la orme postnatale et la orme œtale-embryonnaire. L’AVB postnatale représente de 65 à 90 % des cas ; elle résulte probablement d’une inection ou d’un mécanisme à médiation immunitaire. L’ictère est le symptôme initial le plus courant de l’AVB qui apparaît entre la troisième et la sixième semaine de vie. Il indique une cholestase, c’est-à-dire une accumulation de composés qui ne peuvent être excrétés en raison de l’occlusion ou de l’obstruction de l’arbre biliaire ; il est visible dès que la concentration de bilirubine sérique totale atteint 5 mg/dl. Si le taux de bilirubine totale est inérieur à 5 mg/dl, le taux anormal de bilirubine directe a été xé à plus de 1 mg/dl ; si le taux de bilirubine

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

totale est supérieur à 5 mg/dl, le taux anormal de bilirubine directe est égal à plus de 20 % du taux de bilirubine totale (Emerick & Whitington, 2006). L’hyperbilirubinémie directe se manieste d’abord après la résolution de l’ictère physiologique. L’ictère est souvent associé à des selles pâles et à une urine oncée. L’examen histologique révèle des reliquats de canal biliaire et un processus infammatoire évoluti. Dans le cas de l’AVB embryonnaire, qui représente de 10 à 35 % des cas, il y a absence congénitale de perméabilité des voies biliaires et absence de vestiges des voies biliaires. De nombreux nourrissons présentent aussi des anomalies congénitales. Divers degrés de cholestase peuvent apparaître, entraînant une rétention d’irritants et de toxines. Les lésions hépatiques résultent de l’infammation due à la cholestase.

Évaluation initiale Le diagnostic précoce est essentiel pour la survie de l’enant atteint d’AVB. Les nourrissons qui subissent une chirurgie durant les 60 premiers jours de vie ont 80 % de chances qu’un écoulement biliaire se crée. Entre 60 et 90 jours de vie, les chances de rétablir cet écoulement chutent à 50 % et, après 90 jours de vie, elles ne sont plus que de 10 % (Chen, Chang, Du et al., 2006). En général, le nourrisson se développe bien, paraît en bonne santé et n’a qu’un très léger ictère durant les six à huit premières semaines (Emerick & Whitington, 2006), mais il nit rapidement par présenter un retard développemental. Plusieurs signes cliniques peuvent indiquer l’AVB ENCADRÉ 16.9 . Les analyses de sang doivent inclure une FSC ainsi que les taux d’électrolytes, de bilirubine et d’enzymes hépatiques. D’autres analyses de laboratoire comme le taux d’alpha 1-antitrypsine, la sérologie TORCH (pour détecter la toxoplasmose, la rubéole, le cytomégalovirus et l’herpès simplex), les tests sérologiques hépatiques, le taux d’alphaœtoprotéines, la détection du cytomégalovirus urinaire et un test de la sueur sont indiqués pour exclure d’autres maladies responsables d’une cholestase persistante et d’un ictère. L’échographie abdominale permet d’examiner le oie et le système biliaire. La scintigraphie hépatobiliaire sert à conrmer la perméabilité des voies biliaires, mais elle ne permet pas de rendre un diagnostic avec certitude. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique s’eectue chez les très jeunes nourrissons. La précision diagnostique de cette intervention, réalisée sous anesthésie générale, est de 80 %. La biopsie percutanée du oie est très able s’il a été possible de recueillir des échantillons dans plusieurs zones portales. Le diagnostic déniti de l’AVB est établi durant une laparotomie chirurgicale et une cholangiographie intraopératoire.

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ENCADRÉ 16.9

Manifestations cliniques de l’atrésie des voies biliaires extrahépatiques

• Ictère − Première maniestation et caractéristique la plus rappante de la maladie − Présence initiale dans la sclère − Possibilité de survenue à la naissance, mais généralement apparente après deux ou trois semaines

• Possibilité d’une maniestation ultérieure de splénomégalie

• Urine oncée, tachant les couches

• Irritabilité ; réconort plus difcile du nourrisson

• Selles plus légères que prévu, blanches ou brun clair

• Métabolisme insufsant des lipides entraînant − Un gain pondéral inérieur − Un retard prononcé de la croissance • Prurit

• Hépatomégalie et distension abdominale courantes

Approche thérapeutique Le traitement de premier recours de l’AVB est l’hépatoportoentérostomie (intervention de Kasaï), qui consiste à anastomoser un segment de l’intestin sur le pourtour de la plaque hilaire du oie après résection du vestige biliaire. Lorsqu’elle est pratiquée avant la dixième semaine de vie, cette intervention permet le rétablissement du fux biliaire vers l’intestin dans environ 80 à 90 % des cas (Ohi, 2001). Il aut savoir cependant qu’une cirrhose évolutive, qui commande une transplantation hépatique, est observée malgré tout chez de nombreux enants. Une antibioprophylaxie est parois administrée après l’intervention an de réduire au minimum le risque de cholangite ascendante. La prise en charge médicale consiste essentiellement en des soins de soutien. Il s’agira notamment d’un soutien nutritionnel au moyen de ormules pour nourrissons contenant des triglycérides à chaînes moyennes et des acides gras essentiels. Il convient également d’administrer des suppléments de vitamines liposolubles, des multivitamines et des minéraux, y compris du er, du zinc et du sélénium. Un soutien nutritionnel énergique, avec administration continue par sonde ou par NPT, est indiqué en cas de retard développemental de modéré à grave. La solution entérale doit avoir une aible teneur en sodium. L’acide ursodésoxycholique sert à traiter le prurit et l’hypercholestérolémie.

16

La Fondation canadienne du oie ore du soutien et des ressources aux amilles à l’adresse www.liver.ca.

Pronostic L’AVB non traitée entraîne une cirrhose évolutive et le décès chez la plupart des enants vers l’âge de deux ans. L’intervention de Kasaï améliore le pronostic, mais elle n’est pas curative. Le drainage biliaire est souvent possible si l’intervention chirurgicale a lieu avant la destruction des voies biliaires intrahépatiques. La survie à long terme d’enants ayant subi l’intervention de Kasaï a été rapportée ; cependant, même lorsque le drainage Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

703

biliaire est mené à bien, de nombreux enants fnissent par être atteints d’insufsance hépatique. Les progrès des techniques chirurgicales et le recours aux immunosuppresseurs et aux antiongiques ont avorisé la réussite des grees. Le principal obstacle continue d’être le nombre insufsant de donneurs de oie. Les grees plus petites, la division du greon pour deux receveurs, la retransplantation et la sensibilisation du public amélioreront peut-être l’accessibilité des organes de donneurs.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Atrésie des voies biliaires Les soins et les traitements infrmiers de l’enant atteint d’une AVB se rapportent notamment au soutien amilial avant, pendant et après les interventions chirurgicales, et à la transmission d’inormation concernant le plan thérapeutique. Les soins infrmiers consécutis à une hépatoportoentérostomie ressemblent à ceux qu’implique une chirurgie abdominale majeure. Il aut inormer les membres de la amille des exigences inhérentes à l’administration adéquate des médicaments et au traitement nutritionnel, notamment en ce qui a trait aux ormules spéciales, aux suppléments de vitamines et de minéraux, à l’alimentation par sonde ou à la nutrition parentérale. Il est souvent possible de

soulager le prurit par la pharmacothérapie ou des soins d’agrément comme des bains. Les enants et leur amille ont également besoin d’un soutien psychosocial. L’incertitude du pronostic, l’inconort et le délai d’attente avant une gree occasionnent du stress.

16.6

Anomalies structurales

16.6.1

Fente labiale et fente palatine

La ente labiale, communément appelée bec-de-lièvre, et la ente palatine sont des malormations aciales qui surviennent durant le développement embryonnaire. Ce sont les malormations de la tête et du cou les plus courantes. Elles sont concomitantes la plupart du temps, mais elles peuvent aussi être isolées. La ente labiale est la conséquence de l’absence de usion du bourgeon maxillaire et du processus nasal médian, alors que la ente palatine est une division de la ligne médiane du palais observée lorsque les processus palatins ne s’unissent pas. Il existe diérentes catégories : ente labiale (FL), ente labiale avec ente palatine (FLP) et ente palatine (FP). La gravité de la ente labiale est variable : cette malormation va de la simple entaille à la ente complète qui s’étend jusqu’à la base du nez FIGURE 16.12. La ente labiale peut être unilatérale ou bilatérale. Elle peut aussi être associée à des

A

B

C

D

FIGURE 16.12 Divers types de fentes labiopalatines à la naissance – A Entaille dans le vermillon de la lèvre B Fente labiopalatine unilatérale C Fente labiopalatine bilatérale D Fente palatine

704

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

déormations dentaires. La ente palatine isolée se situe sur la ligne médiane du palais, et peut aecter le palais mou et le palais dur. Lorsqu’elle est associée à une ente labiale, elle peut se situer sur la ligne médiane et s’étendre jusqu’au palais mou d’un côté ou de l’autre, ou des deux côtés de cette ligne. Au Canada, les entes labiopalatines représentent 18,5 cas pour 10 000 naissances (ASPC, 2006a). Entre 1989 et 2000, un peu plus de 8 000 cas ont été enregistrés.

Étiologie La FLP peut être une malormation isolée ou s’inscrire dans le tableau clinique d’un syndrome déni. Il aut distinguer les FL, qu’elles soient isolées ou associées à une ente palatine, des FP isolées. Une ente du palais secondaire isolée est plus susceptible d’être associée à un syndrome qu’une ente labiale isolée ou associée à une ente palatine. Les entes labiales et les entes palatines peuvent être causées par l’exposition de l’embryon à des substances tératogènes comme l’alcool, les anticonvulsivants, les stéroïdes et les rétinoïdes. La prise de l’antimicrobien fuconazole et de l’anticancéreux busulan par la mère pendant le premier trimestre de la grossesse augmente les risques de ente palatine pour le œtus (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, 2007). L’incidence de la ente labiale est deux ois plus élevée chez les nouveaunés dont la mère a umé durant sa grossesse que chez ceux dont la mère n’a pas umé durant la grossesse (Eppley, van Aalst, Robey et al., 2005).

Physiopathologie Les entes labiales et palatines sont attribuables à des anomalies de la migration cellulaire qui empêchent les processus maxillaires et prémaxillaires de usionner entre la troisième et la douzième semaine du développement embryonnaire. Bien qu’ils soient souvent associés, ces deux types de malormations sont distincts, puisqu’ils surviennent à des étapes diérentes du développement embryonnaire. La convergence de la lèvre supérieure sur la ligne médiane est complète entre la septième et la onzième semaine de la vie embryonnaire, alors que la usion du palais secondaire, des palais mou et dur, survient plus tard, entre la septième et la douzième semaine. Les processus palatins sont séparés par la langue pendant un court laps de temps tandis qu’ils migrent vers un plan horizontal. Normalement, ils s’unissent après l’abaissement de la langue ; cela dit, si la migration est retardée ou si la langue ne descend pas à temps, le développement se poursuit sans qu’ils soient parvenus à s’unir.

Évaluation initiale Qu’elle soit isolée ou associée à une ente palatine, la ente labiale est visible à la naissance. Elle suscite d’ailleurs de vives réactions chez les parents.

La ente palatine, pour sa part, est moins évidente et peut même passer inaperçue tant qu’une évaluation complète de la bouche du nouveau-né n’aura pas été eectuée. En passant un doigt ganté directement contre le palais, il est possible de diagnostiquer cette malormation. Une ente du palais dur est une ouverture continue entre la bouche et les osses nasales. Selon sa gravité, la ente palatine peut avoir une incidence plus ou moins grande sur l’alimentation du nourrisson, même si celui-ci n’a aucune diculté à avaler. L’enant étant incapable de générer la pression négative nécessaire pour créer une aspiration de liquide dans la cavité buccale, l’alimentation est compromise. Le diagnostic prénatal par échographie œtale n’est able qu’à partir de la treizième ou de la quatorzième semaine, lorsqu’il est possible de visualiser les tissus mous de la ace. La sensibilité de l’échographie œtale avoisine les 100 % lorsque la ente labiopalatine est associée à d’autres anomalies structurales. Le diagnostic prénatal le plus dicile à poser est dans les cas où la lèvre supérieure est intacte (Wilkins-Haug, 2003).



Approche thérapeutique Le traitement de la ente labiale est chirurgical et il ne nécessite pas d’interventions ultérieures, à moins qu’il ne soit nécessaire de corriger la cicatrice. La prise en charge de la ente palatine nécessite quant à elle des eorts coordonnés de tous les membres de l’équipe de soins multidisciplinaires : pédiatrie, chirurgie esthétique, orthodontie, otorhinolaryngologie, orthophonie, audiologie, soins inrmiers et service social. Elle est axée sur la ermeture de la ou des entes, la prévention des complications, et la acilitation de la croissance et du développement du nourrisson. Jusqu’à tout récemment, la correction des malormations aciales n’était pas considérée comme sécuritaire durant la période néonatale. De nos jours, les progrès de l’anesthésie pédiatrique et de la néonatalogie rendent possibles les chirurgies correctrices chez les nouveau-nés et les nourrissons. Touteois, le nourrisson ne doit sourir d’aucune inection buccale, respiratoire ou généralisée pour être opéré. Dans les cas de ente labiopalatine, le palais est généralement reermé en premier, sinon il y aurait un risque de nuire aux résultats de la réparation labiale.

16

Correction chirurgicale de la fente labiale (chéiloplastie) Pour eectuer une correction chirurgicale de la ente labiale, appelée chéiloplastie, les deux techniques les plus souvent employées sont la plastie en Z selon le procédé de Tennison et de Randall, qui ait appel à un lambeau de peau triangulaire, et la technique de Millard, qui ait appel à un lambeau d’avancement et de rotation. La diérence Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

705

entre ces deux techniques orthodontiques et prosthoDes troubles de l’audition sont observés tient à la limite de l’avandontiques prolongés visant chez de nombreux enfants ayant une cement du lambeau : selon à corriger les malpositions fente palatine. le procédé de Tennison et dentaires et celles des de Randall, le lambeau arcades maxillaires. triangulaire est amené au-delà du philtrum, alors Les problèmes à long terme sont liés à l’adaptaque selon la technique de Millard, le lambeau trian- tion sociale et aective de l’enant, qui se era gulaire taillé sur le tiers supérieur de la lèvre n’est d’autant mieux que la prise en charge des propas transposé au-delà du philtrum. Bien souvent, blèmes physiques aura été ecace. Cela dit, la grales chirurgiens combineront les deux techniques vité du handicap résiduel n’est pas directement pour répondre aux besoins particuliers du liée à une adaptation satisaisante. Ces malormanouveau-né. L’amélioration des techniques chirurgi- tions physiques peuvent ternir l’image de soi, et cales a permis de réduire au minimum le risque de les troubles de la parole peuvent aire obstacle à la rétraction de la cicatrice. En l’absence d’inection communication et aux interactions sociales. ou de traumatisme, la cicatrice qui se orme est presque imperceptible. Cela dit, il est dicile d’obtenir des résultats esthétiques optimaux lorsque la malormation est très grave, et il peut être SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS nécessaire de procéder à une révision chirurgicale Fente labiale et fente palatine ultérieurement.

Correction chirurgicale de la fente palatine (palatoplastie) Auparavant, la chéiloplastie était pratiquée en premier, et il allait attendre que l’enant soit plus âgé pour réaliser la palatoplastie, soit la correction chirurgicale de la ente palatine, étant donné que le palais subit certains changements physiologiques au cours de la croissance. Avec le perectionnement des techniques chirurgicales et les progrès en anesthésie pédiatrique, de nombreux chirurgiens corrigent maintenant les entes palatines durant la période néonatale (Sandberg, Magee & Denk, 2002). Il subsiste touteois des controverses quant au moment idéal pour réaliser la palatoplastie. La plupart des chirurgiens préèrent corriger la malormation avant que l’enant ne manieste des problèmes de langage.

Pronostic 11 Les interventions visant à aider les parents à accepter leur enfant porteur d’une malformation sont présentées dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

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Partie 5

Même lorsque la ente labiopalatine est bien reermée, la plupart des enants sont aectés par des troubles de langage qui nécessitent l’intervention d’un orthophoniste. Ces troubles sont imputables à un dysonctionnement des muscles du palais mou et du nasopharynx, à un mauvais alignement des dents et à une perte d’audition, à divers degrés. Des troubles de l’audition sont observés chez de nombreux enants ayant une ente palatine. Chez ces derniers, à cause du dysonctionnement de la trompe d’Eustache, les sécrétions de l’oreille moyenne ne sont pas drainées ecacement vers la osse nasale, ce qui avorise des otites moyennes à répétition et, par voie de conséquence, la ormation de lésions cicatricielles de la membrane du tympan, qui sont à l’origine des troubles en question. La prise en charge des inections des voies respiratoires supérieures doit être immédiate et aire l’objet d’une attention particulière. Par ailleurs, à l’intervention chirurgicale peuvent s’ajouter des traitements

Les principales dicultés rencontrées par l’inrmière qui prend soin d’un nourrisson ayant une ente labiopalatine sont liées à l’alimentation de celui-ci et à la réaction des parents par rapport à sa malormation. Les malormations aciales troublent particulièrement les parents. Ainsi, la ente labiale, qui est bien visible, peut susciter une vive réaction négative, laquelle peut infuer sur l’attachement entre le nourrisson et sa mère ou son père. Une étude eectuée sur les enants ayant une ente labiale ou palatine a démontré que l’attachement mère-nourrisson n’était pas négativement aecté lorsque mesuré à l’âge de un an (Hunt, Burden, Hepper et al., 2005). L’inrmière doit veiller aux besoins physiques du nourrisson, mais également aux besoins émotionnels des parents. Dans sa manière de prendre soin de l’enant et de le tenir, elle doit démontrer aux parents combien il est précieux 11 . Tout au long du traitement, les parents doivent être inormés des problèmes immédiats et à long terme associés aux entes palatines, car il est important qu’ils comprennent que la prise en charge s’étend au-delà de la correction chirurgicale. Ils doivent bénécier du soutien d’une équipe multidisciplinaire spécialisée en ente palatine, lorsque c’est possible.

Faciliter l’alimentation L’alimentation des nourrissons qui ont une ente labiale ou palatine est une tâche délicate pour l’inrmière et pour les parents. Les retards de croissance ont été attribués aux dicultés à alimenter ces nourrissons en phase préopératoire. Après la correction chirurgicale, la plupart des nourrissons nés avec une ente labiale ou palatine isolée qui n’était associée à aucun syndrome prennent du

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

poids ou nissent par rattraper complètement leur retard staturopondéral. Bon nombre de nourrissons ayant une ente labiopalatine peuvent être allaités. Il est cependant plus dicile d’allaiter ou d’alimenter au biberon les nourrissons qui ont une ente labiale ou palatine, car ils ne sont pas capables de téter correctement ; cela leur prend donc plus de temps. Plus précisément, pendant l’allaitement, ils n’arrivent pas à comprimer l’aréole à cause de leur malormation, et le lait maternel s’écoule par la ente jusque dans le nez. La mère doit stabiliser son mamelon assez loin dans la cavité buccale pour que les mouvements de la langue susent à aciliter l’expression du lait. Comme le nourrisson est bien souvent incapable de téter, et donc de stimuler le réfexe d’éjection du lait, il peut être utile d’employer un tire-lait avant l’allaitement. La meilleure açon de tenir le nourrisson durant l’allaitement est de le garder assis, et de maintenir sa tête droite avec la main ou de la placer dans le creux du bras. Le développement de la musculature de la bouche est important pour l’apprentissage de la parole. Pour les bébés qui ne sont pas allaités directement au sein, il audra veiller à placer la tétine verticalement de açon que le nourrisson puisse arrêter ou provoquer l’écoulement du lait selon qu’il la bloque ou non avec sa langue. Le nourrisson ait beaucoup de bruit en buvant, et les parents pourraient avoir peur qu’il ne s’étoue. Comme ces nourrissons avalent beaucoup d’air en buvant, il aut leur aire aire leur rot réquemment. Si un nourrisson ayant une ente labiale ou palatine a de la diculté à boire, il sera possible d’avoir recours à une seringue à ampoule ou à une grosse seringue raccordée à une tubulure souple en caoutchouc, deux dispositis ecaces et sans danger. La tubulure doit être susamment longue pour arriver au ond de la bouche du nourrisson. Ainsi, le lait est déposé directement à l’arrière de la langue, ce qui limite le risque de régurgitation par le nez, et il est possible de régler le débit du lait en appuyant sur l’ampoule ou la seringue elle-même, selon le cas. Parois, l’alimentation à la cuillère convient le mieux, auquel cas il est possible d’épaissir le lait en y ajoutant des céréales. Après l’alimentation, il aut donner de l’eau au nourrisson pour lui rincer la bouche.

lorsque la chirurgie est retardée de plusieurs mois. Par exemple, il audra absolument qu’il reste allongé sur le dos ou sur le côté après l’intervention. La plupart des nourrissons tolèrent sans problème ces positions, puisqu’ils ont l’habitude de dormir sur le dos. En outre, il peut être bon de lui aire porter régulièrement des manchons de contention avant l’hospitalisation et de l’alimenter suivant la technique qui sera utilisée après l’intervention (alimentation à la seringue) FIGURE 16.13.

Prodiguer les soins postopératoires À la suite de la chéiloplastie Les soins postopératoires consistent essentiellement à protéger le champ opératoire. Aucune tension ne doit être exercée sur les sutures pendant les mouvements aciaux, notamment ceux qui accompagnent les pleurs. C’est pourquoi il conviendra de coller un instrument métallique spécial ou des bandes adhésives sur les joues du nourrisson, et éviter autant que possible de le aire pleurer. Immédiatement après l’intervention, des manchons de contention seront installés à la hauteur des coudes pour empêcher le nourrisson de rotter ou de déaire les sutures. Il est recommandé de les épingler à ses vêtements pour les maintenir en place. Outre les manchons de contention, il aut aire porter une camisole aux nourrissons qui sont capables de basculer sur le ventre, en particulier s’ils ont subi une chéiloplastie, car ils pourraient rotter leur visage sur les draps. Il est important d’ôter régulièrement les manchons de contention, un manchon à la ois, pour aire travailler les muscles des bras, libérer un peu le nourrisson, déceler tout signe d’irritation et avoriser les contacts physiques, notamment les câlins. Par ailleurs, il est conseillé d’asseoir de temps en temps le nourrisson dans un siège pour bébé pour qu’il change de position et qu’il voie son environnement. Enn, il aut veiller à lui procurer une analgésie adéquate pour calmer au mieux la douleur postopératoire, et prévenir l’agitation et les pleurs.

i

Les parents d’enants nés avec une ente labiale ou palatine peuvent compter sur le soutien de divers groupes d’entraide communautaires, notamment l’Association québécoise de la ssure labio-palatine (www. aqfp.com).

La mère doit commencer à alimenter le nourrisson le plus tôt possible. Elle pourra ainsi déterminer la méthode d’alimentation la mieux adaptée à son enant.

Prodiguer les soins préopératoires En prévision de l’intervention chirurgicale, il convient d’apprendre aux parents à habituer le nourrisson aux contraintes auxquelles il sera soumis durant la phase postopératoire, en particulier

FIGURE 16.13 À la suite d’une chéiloplastie, des manchons de contention sont installés à la hauteur des coudes pour éviter que le nourrisson défasse les sutures.

Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

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16

Jugement clinique

Lorsque le nourrisson se sera complètement remis de l’anesthésie, il sera possible Vous donnez le boire de Ludovic, âgé de cinq mois, de lui donner des liquides atteint d’une ente palatine. Il est hospitalisé pour une clairs, puis il audra recombronchiolite. En buvant, Ludovic s’est étoué sérieusemencer à l’alimenter normament ; il présente des signes de cyanose péribuccale. lement dès que possible. Il Nommez deux données objectives à évaluer en lien audra nettoyer soigneuavec l’étouement de Ludovic. sement la suture avec un coton-tige qui aura été trempé dans une solution saline de açon à éliminer des résidus de lait ou tout suintement sérosanguin. Le médecin peut prescrire l’application d’une ne couche de pommade antibiotique sur la suture après chaque nettoyage. Il est indispensable de prendre le plus grand soin des sutures, car toute infammation ou inection pourrait entraver la cicatrisation et gâcher les résultats esthétiques escomptés. Par ailleurs, il audra aspirer délicatement les sécrétions buccales et nasopharyngées pour éviter que le nourrisson s’étoue et que surviennent des complications respiratoires. Durant la période qui suit immédiatement l’intervention, il peut être utile de le tenir à la verticale ou de le mettre assis, en particulier s’il a de la diculté à évacuer les sécrétions.

À la suite de la palatoplastie ALERTE CLINIQUE

Éviter l’utilisation de la succion ou l’introduction d’objets tels qu’un abaisse-langue, un thermomètre, une suce, une cuillère ou une paille dans la bouche du nourrisson qui vient de subir une palatoplastie afn d’éviter les blessures et de avoriser la cicatrisation.

Il est permis, immédiatement après l’intervention, de coucher sur le ventre un nourrisson qui a subi une palatoplastie. Le nourrisson pourra recommencer à être alimenté normalement peu après la chirurgie. Un pansement buccal peut recouvrir le palais après la palatoplastie, et il peut généralement être enlevé deux ou trois jours après la chirurgie. À l’occasion, le nourrisson peut éprouver des dicultés respiratoires après l’intervention, car le trajet suivi par l’air dans les voies respiratoires supérieures n’est plus le même après la ermeture de la ente. Il doit alors apprendre à respirer par le nez. Ces dicultés peuvent être quelque peu rustrantes, mais il sut, dans la majorité des cas, de positionner le nourrisson et de le tenir correctement pour y remédier. Il est recommandé aux parents de continuer à utiliser les manchons de contention à domicile jusqu’à ce que le palais du nourrisson soit complètement guéri, ce qui prend habituellement de quatre à six semaines, en leur précisant touteois de les enlever régulièrement, un à la ois, pour que le bébé puisse aire travailler les muscles de ses bras. L’inrmière est chargée d’évaluer l’intensité de la douleur postopératoire ressentie par le nourrisson ou l’enant. Au début, le médecin prescrit un analgésique opioïde, qui sera remplacé par de l’acétaminophène, administré au besoin. Au congé de l’hôpital, l’inrmière conseillera aux parents de donner uniquement des aliments

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Partie 5

mous ou en purée, jusqu’à ce que le chirurgien autorise la reprise d’une alimentation normale. Elle leur recommandera également de veiller à ce que l’enant ne consomme aucun aliment dur, puisque ces aliments pourraient blesser son palais en voie de cicatrisation ENCADRÉ 16.10.

Planifer et eectuer le suivi des soins à domicile Les enants qui ont subi une chéiloplastie ou une palatoplastie devront recevoir divers types de soins durant leur convalescence. Les proessionnels de la santé doivent accompagner et encourager les proches, et les conseiller sur la meilleure açon d’optimiser l’issue de l’intervention. La plupart du temps, les résultats de l’intervention sont satisaisants, grâce aux eorts déployés conjointement par les proches et l’équipe de soins. En eet, de nombreux enants opérés ont une lèvre supérieure d’apparence normale qui onctionne bien. Les parents doivent comprendre l’objecti du traitement, ainsi que la onction et l’entretien de tous les dispositis ou appareils qu’ils seront appelés à utiliser. En outre, ils doivent être conscients de la nécessité d’inculquer à l’enant de bonnes règles d’hygiène buccodentaire.

16.6.2

Atrésie congénitale de l’œsophage avec fstule trachéo-œsophagienne

L’atrésie congénitale de l’œsophage avec stule trachéo-œsophagienne (FTO) désigne des malormations rares dues à l’échec de la séparation de l’œsophage et de la trachée à la quatrième semaine de gestation. Elles peuvent se produire séparément ou en même temps FIGURE 16.14. Leur issue est mortelle en l’absence de diagnostic et de traitement précoces.

Étiologie L’atrésie de l’œsophage (AO), avec ou sans FTO concomitante, est la malormation œsophagienne la plus courante : elle concerne environ 1 nouvelle naissance sur 3 500 (Shaw-Smith, 2006). Son incidence paraît équivalente chez les deux sexes, mais le poids à la naissance de la plupart des nouveaunés aectés est signicativement inérieur à la moyenne ; la réquence des naissances prématurées dans les cas d’atrésie est exceptionnellement élevée. Près de la moitié des nouveau-nés atteints de ces anomalies ont une mère ayant des antécédents de polyhydramnios (Goyal, Jones, Couriel et al., 2006). L’AO/FTO coïncide souvent avec des syndromes VATER ou VACTERL, lequel signie anomalies vertébrales, anorectales, cardiovasculaires, trachéoœsophagiennes, rénales et limb (malormations des

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 16.10

Fente labiale ou fente palatine

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE L’anomalie labiale est visible à la naissance, et son évaluation consiste à en décrire le siège et l’étendue; la ente palatine est examinée lorsque l’enant pleure. La ente palatine sans ente labiale est détectée durant l’examen du nouveau-né par palpation du palais avec un doigt recouvert d’un gant. La naissance d’un enant atteint d’un handicap esthétique et onctionnel est un événement particulièrement traumatisant pour la amille. En conséquence, les soins et les traitements infrmiers doivent aussi être axés sur la réaction émotionnelle de la amille.

Soins postopératoires

ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Les problèmes découlant de la situation de santé peuvent inclure :

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES De nombreuses stratégies d’intervention sont proposées dans la section précédente.

• Problème de nutrition : apport inérieur aux besoins de l’organisme dû à l’anomalie physique ou aux suites opératoires • Risque de modifcation du rôle parental lorsqu’il y a présence d’une anomalie physique très visible chez le nourrisson • Risque de traumatisme du site chirurgical en raison de l’intervention chirurgicale et d’une dysonction de la déglutition • Douleur liée à l’intervention chirurgicale • Bouleversement des processus amiliaux dû à l’anomalie physique du nourrisson et à son hospitalisation RÉSULTATS ESCOMPTÉS Les objectis des soins se rapportent aux soins préopératoires, aux soins postopératoires à court terme et à la prise en charge à long terme. Pour le nourrisson et la amille, la planifcation des soins est établie dans le but d’atteindre les résultats suivants:

• Aucun traumatisme et peu de douleur, voire aucune, à la suite de la chirurgie • Nutrition optimale du nourrisson • Aucune complication après l’intervention chirurgicale • Soutien adéquat oert au nourrisson et à sa amille • Préparation adéquate de la amille pour prodiguer les soins à domicile et répondre aux besoins à long terme

ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’efcacité des interventions infrmières pour le nourrisson présentant une ente palatine et sa amille peut être évaluée en onction des pratiques infrmières suggérées suivantes:

Soins préopératoires • Vérifer que les membres de la amille comprennent bien les explications, et qu’ils expriment leurs sentiments et leurs préoccupations en lien avec l’anomalie, avec toute chirurgie prévue et au regard de leurs interactions avec le nourrisson. • Observer le nourrisson pendant qu’il est alimenté. • Remplir la liste de vérifcations préopératoires.

Soins postopératoires

Soins préopératoires

• Inspecter le site opératoire, y compris le dispositi protecteur, à la recherche de signes d’inection, de saignement, de ormation d’une escarre ou d’irritation.

• Capacité de aire ace au choc d’avoir donné naissance à un nourrisson atteint d’une anomalie

• Vérifer la présence d’indicateurs comportementaux et physiologiques de douleur et de réponse aux analgésiques.

• Nutrition optimale du nourrisson

• Observer le nourrisson pendant l’alimentation, mesurer les ingesta et les excreta, et noter quotidiennement le poids du nourrisson.

• Préparation du nourrisson en vue de l’intervention chirurgicale

• Observer la amille et l’interroger pour s’assurer de sa compréhension et afn de connaître ses inquiétudes au sujet du nourrisson, notamment en ce qui concerne les besoins à long terme.

16 membres). L’AO/FTO s’accompagne généralement d’anomalies cardiaques et rénales.

Physiopathologie La cause de l’AO/FTO est inconnue. Dans sa orme la plus répandue, soit dans 80 à 95 % des cas, le segment proximal de l’œsophage se termine en cul-de-sac, alors que le segment distal est relié à la trachée ou aux bronches souches par une courte fstule à la biurcation ou dans la région voisine FIGURE 16.14C. La deuxième orme la plus courante, soit de 5 à 8 % des cas, est celle où l’on trouve un cul-de-sac à chaque extrémité, bien séparé de la trachée et sans communication avec elle FIGURE 16.14A. Moins souvent, une trachée et un œsophage autrement normaux sont reliés par une fstule commune FIGURE 16.14E. Dans certaines anomalies extrêmement rares, la fstule vient de la trachée et se dirige vers le segment supérieur de l’œsophage

FIGURE 16.14B ou vers les deux segments, supérieur et inérieur, de l’œsophage FIGURE 16.14D.

Évaluation initiale Bien que le diagnostic repose sur les signes et les symptômes cliniques, le type exact d’anomalie est établi grâce aux examens radiologiques ENCADRÉ 16.11. Un cathéter radio-opaque est inséré de açon ininterrompue par le laryngopharynx jusqu’à ce qu’il rencontre un obstacle. Les radiographies pulmonaires servent à conirmer la perméabilité des voies œsophagiennes, ou la présence et le niveau d’un cul-de-sac. Il arrive que les fstules ne soient pas perméables, ce qui complique les examens paracliniques. La présence de gaz dans l’estomac ou l’intestin grêle indique une FTO concomitante.

 Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

709

B

A

D

C

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FIGURE 16.14

Cinq types les plus courants d’atrésie de l’œsophage et de fstule trachéo-œsophagienne – A Type A, orme isolée, pas de fstule, 8 % des cas B Type B, avec fstule proximale (œsophage supérieur), 1 % des cas C Type C, avec fstule distale (œsophage inérieur), 84 % des cas D Type D, avec fstule distale et proximale, 3 % des cas E Type E, avec fstule en H (œsophage en continuité), 4 % des cas

Approche thérapeutique L’AO représente une urgence chirurgicale. Le traitement inclut le maintien des voies respiratoires ouvertes, la prévention de la pneumonie, la décompression de la poche gastrique ou du cul-de-sac et la réparation chirurgicale de l’anomalie. Si une AO/ FTO est soupçonnée, il aut cesser immédiatement l’alimentation du nourrisson par voie orale et il aut commencer à lui administrer des liquides par voie I.V., en le mettant dans la position la moins susceptible de provoquer l’aspiration des sécrétions buccales ou gastriques. L’élimination des sécrétions de la bouche et du cul-de-sac œsophagien supérieur exige une aspiration réquente ou continue. Étant donné que la pneumonie par aspiration est presque inévitable et qu’elle survient tôt, il est commun d’instaurer une antibiothérapie à large spectre. La correction chirurgicale primaire consiste en une thoracotomie avec division et ligature de la FTO et anastomose terminolatérale de l’œsophage. Elle peut s’eectuer en une seule opération ou se dérouler en au moins deux étapes. Dans le cas des nourrissons prématurés atteints de plusieurs anomalies ou dont l’état de santé est médiocre, une intervention en plusieurs étapes est privilégiée et elle est

ENCADRÉ 16.11

Maniestations cliniques de la fstule trachéoœsophagienne

• Salivation excessive et bave • Toux • Étouffements • Cyanose • Apnée • Aggravation de la détresse respiratoire après l’alimentation • Distension abdominale

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Partie 5

accompagnée de mesures palliatives comme la gastrostomie, la ligature de la FTO et le drainage constant du cul-de-sac œsophagien. Il aut attendre généralement plusieurs semaines, voire quelques mois, avant de réaliser l’anastomose œsophagienne, une ois que le cul-de-sac œsophagien supérieur s’est allongé. Il sera possible de recourir ultérieurement à d’autres techniques chirurgicales pour aciliter l’allongement de l’œsophage. S’il n’est toujours pas possible de procéder à l’anastomose œsophagienne, une œsophagostomie cervicale pour permettre le drainage de la salive et une gastrostomie peuvent être pratiquées. La longueur insufsante des deux segments de l’œsophage peut rendre l’anastomose primaire impossible. Dans ces cas, le segment œsophagien manquant est remplacé par interposition d’un segment du côlon ou d’une sonde gastrique. L’intubation endotrachéale peut s’avérer nécessaire, car de 10 à 20 % des nourrissons présentent également une trachéomalacie, c’est-à-dire une aiblesse de la paroi trachéale qui survient lorsque la trachée est comprimée par un cul-de-sac proximal dilaté au début de la vie œtale ou lorsque son développement normal est entravé par une perte de pression intratrachéale (Kovesi & Rubin, 2004). Les complications possibles d’une réparation primaire incluent la uite anastomotique, les rétrécissements résultant d’une tension ou d’une ischémie, les troubles de la motilité œsophagienne qui provoquent une dysphagie et le RGO.

Pronostic Le pronostic est lié au poids à la naissance, à la présence d’anomalies congénitales et à l’âge de l’enant au moment du diagnostic. Le taux de survie avoisine les 100 % chez les nouveau-nés à terme sans détresse respiratoire sévère ou sans autres anomalies (Goyal et al., 2006). Une étude menée par des chercheurs québécois a démontré que la morbidité demeure élevée pour le type A, malgré les avancées

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

en chirurgie et en soins intensis (Burjonrappa, Thiboutot, Castilloux et al., 2010). Une autre étude détermine que le poids à la naissance, l’état respiratoire ou l’incapacité à se nourrir oralement pendant le premier mois sont des acteurs prédictis du taux de complications dans l’année qui suit la chirurgie (Castilloux, Noble & Faure, 2010). Environ un tiers des enants opérés présentent un retard de croissance à l’âge de cinq ans (Gottrand, Seir, Coopman et al., 2008).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Atrésie congénitale de l’œsophage avec fstule trachéo-œsophagienne Le personnel inrmier est au premier plan pour reconnaître les symptômes de l’AO/FTO qui survient immédiatement après la naissance. Idéalement, le diagnostic doit être établi avant la naissance, mais il arrive que ce ne soit pas le cas. Lorsque le nouveau-né s’alimente, il avale normalement, mais il tousse parois soudainement et se débat. Du liquide est alors aspiré ou remonte par le nez et la bouche. Une gastrostomie provisoire sera pratiquée pour nourrir le nouveau-né directement par l’estomac. La cyanose est généralement causée par un laryngospasme déclenché par l’excédent de salive dans le larynx en provenance du cul-de-sac œsophagien proximal. Elle disparaît normalement après l’élimination des sécrétions par aspiration de l’oropharynx. Dès qu’une FTO est soupçonnée, il aut le signaler immédiatement. Le nouveau-né est placé dans un incubateur ou sous des lampes chauantes, et de l’oxygène lui est administré pour soulager la détresse respiratoire. Si un cas de FTO est soupçonné chez un nourrisson, il est conseillé de le coucher sur le dos, la tête élevée à un angle d’au moins 30°, car cette position réduit au minimum le refux de sécrétions gastriques vers la partie distale de l’œsophage, en direction de la trachée et des bronches. Il est impérati d’éliminer dénitivement la source d’aspiration. Aucun liquide ne doit être administré par voie orale, et il aut répondre aux besoins en liquide du nourrisson par voie parentérale ou par gastrostomie. En attendant l’intervention chirurgicale, le cul-de-sac doit rester vide par l’aspiration intermittente grâce à une sonde nasoœsophagienne qui rejoint l’extrémité du cul-de-sac. Cette sonde doit être surveillée, car elle tend à s’obstruer de mucus. En général, elle doit être remplacée quotidiennement. Si une réparation chirurgicale en plusieurs étapes est eectuée, il aut insérer une sonde de gastrostomie gardée ouverte pour permettre à l’air qui est entré dans l’estomac par la stule d’en ressortir, et réduire ainsi au

minimum le danger de régurgitation du contenu gastrique dans la trachée. Le drainage de la sonde s’opère par gravité ; à cause de la communication entre la trachée et l’œsophage, placer la sonde sous succion dévierait l’air des poumons vers l’estomac et provoquerait une détresse respiratoire sévère. Pour le nourrisson atteint d’une FTO distale, l’alimentation par sonde de gastrostomie et les irrigations de liquide sont contre-indiquées avant la chirurgie. Les soins et les traitements inrmiers incluent l’évaluation respiratoire, la gestion des voies respiratoires, la thermorégulation, la prise en charge liquidienne et électrolytique, et un éventuel soutien nutritionnel.

i

Créée en 2009, l’Association québécoise de l’atrésie de l’œsophage (www.aqao.org) ore soutien et inormation aux amilles.

Prodiguer les soins postopératoires Les soins postopératoires liés à la correction d’une AO/FTO sont essentiellement les mêmes pour tous les nouveau-nés à risque élevé. Le nouveau-né doit être réchaué sous les lampes chauantes, et la sonde de gastrostomie est soumise au drainage par gravité jusqu’à ce que le nouveau-né puisse s’alimenter. La sonde est ensuite remontée et xée à un point au-dessus de l’estomac pour permettre aux sécrétions gastriques de descendre dans le duodénum, et à l’air avalé de sortir par la sonde ouverte. L’aspiration de la trachée ne doit s’eectuer qu’avec une extrême prudence et au moyen d’un cathéter prémesuré pour éviter d’endommager la ligne de suture. Selon la tolérance, il est possible d’instaurer une nutrition par gastrostomie et de la maintenir jusqu’à la guérison de l’anastomose œsophagienne. Avant d’introduire une nutrition par voie orale et de retirer la sonde thoracique, il aut procéder à un examen de contraste ou à une œsophagographie pour vériier l’intégrité de l’anastomose œsophagienne.

ALERTE CLINIQUE

Tout nourrisson qui présente une quantité excessive de salive écumeuse dans la bouche ou des difcultés liées aux sécrétions, et qui a des épisodes inexpliqués de cyanose doit être soumis à un examen de dépistage de l’AO/FTO et dirigé immédiatement vers un spécialiste.

16

Il aut superviser soigneusement la première tentative de nutrition par voie orale pour veiller à ce que le nourrisson avale sans s’étouer. Les premières alimentations par voie orale consistent en de l’eau stérile, suivie de petites quantités de lait. En attendant que le nourrisson puisse ingérer une quantité susante d’aliments par la bouche, la nutrition par gastrostomie ou par voie parentérale peut compléter l’alimentation par voie orale. En général, les nourrissons ne reçoivent pas leur congé de l’hôpital avant de pouvoir prendre des liquides par la bouche ou que la sonde gastrostomique ait été retirée. Cependant, le nourrisson qui subit une chirurgie palliative recevra son congé même si la sonde de gastrostomie est encore en place.

Éviter les complications Les complications touchant les voies respiratoires supérieures menacent le pronostic vital, tant pendant la phase préopératoire que pendant la phase postopératoire. Outre la pneumonie, le danger de Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

711

détresse respiratoire résultant d’une atélectasie, d’un pneumothorax et d’un œdème laryngé est constant. Toute diculté respiratoire persistant après le retrait des sécrétions doit être signalée immédiatement au chirurgien. Il aut vérier la présence de uites anastomotiques, dénotées par un drainage purulent de la sonde thoracique, l’augmentation du nombre de globules blancs et l’instabilité de la température chez le nourrisson. Le nourrisson en attente d’une chirurgie œsophagienne de remplacement se verra retirer le cathéter et drainer le segment œsophagien supérieur par une œsophagostomie cervicale. Les soins inhérents à l’œsophagostomie sont diciles du ait de l’irritation cutanée que provoque l’humidité de l’écoulement continu de salive. L’essuyage réquent du drainage et l’application d’une couche d’onguent protecteur peuvent y remédier. Il est possible d’utiliser un pansement ou un appareil pour stomie pour recueillir le drainage, et un stomothérapeute orira au besoin des conseils pour prévenir ou traiter les lésions cutanées.

19 L’hernie inguinale est présentée dans le chapitre 19, Troubles de la fonction génito­urinaire.

L’utilisation d’une suce permettra au nourrisson nécessitant un remplacement œsophagien de satisaire son réfexe de succion. De petites quantités de liquide données par voie orale, et qui seront éliminées par l’œsophagostomie, permettront au nourrisson d’acquérir la coordination nécessaire pour sucer. La stimulation orale et sensorimotrice aidera à développer les réfexes buccaux an de prévenir l’aversion aux aliments. En eet, les nourrissons qui observent un régime N.P.O. longtemps ou qui ne reçoivent pas de stimulation buccale ont de la diculté à s’alimenter par la bouche après la chirurgie correctrice, et ils peuvent sourir d’une hypersensibilité orale et d’une aversion pour les aliments. Après la réparation, il aut leur apprendre patiemment et méthodiquement la manière de consommer des aliments par la bouche et de les avaler FIGURE 16.15. L’orientation vers un programme pluridisciplinaire d’apprentissage des comportements alimentaires s’impose souvent.

Soutenir les parents Comme dans le cas de toute anomalie congénitale, les parents doivent recevoir du soutien pour s’ajuster à la maladie de l’enant. Certaines de leurs diicultés sont liées au transert immédiat du nouveau-né malade à l’unité de soins intensis et à la longue hospitalisation. Il conviendra d’inciter les parents à rendre visite au nouveau-né, à prendre part aux soins dans la mesure du possible et à exprimer leurs émotions concernant l’état du nouveauné an de aciliter le processus d’attachement. L’inrmière de l’unité de soins intensis doit veiller à ce que les parents soient bien inormés des progrès du nouveau-né. Pour préparer les parents au congé de l’hôpital, il aut leur transmettre l’inormation dont ils auront besoin à domicile. L’inrmière enseigne aux parents à surveiller les comportements qui trahissent le besoin que les sécrétions soient aspirées, et à reconnaître les signes de détresse respiratoire et de constriction de l’œsophage, comme une alimentation insusante, une dysphagie, une salivation excessive et une régurgitation d’aliments non digérés. La planication du congé implique également l’acquisition de l’équipement nécessaire et la prestation de services de soins inrmiers à domicile.

16.6.3

16.7

FIGURE 16.15 Après la réparation chirurgicale de l’AO/FTO, les parents enseigneront à l’enfant la façon de consommer des aliments par la bouche et de les avaler.

712

Partie 5

Hernies

Une hernie désigne la saillie anormale d’une partie d’un organe ou de plusieurs organes à travers une ouverture. Le danger lié à la hernie a trait à la compression de l’organe en saillie à travers l’ouverture au point où la circulation en est altérée, ou à l’empiètement des organes sur d’autres structures pouvant nuire à leur onction. Une hernie qui ne se résorbe pas aisément est appelée hernie irréductible. Une hernie étranglée se caractérise par la détérioration de l’approvisionnement sanguin vers l’organe hernié. Les hernies donnant matière à préoccupation sont celles qui ont saillie à travers le diaphragme, la paroi abdominale ou le canal inguinal TABLEAU 16.5 19 .

Troubles obstructifs

L’obstruction du tractus GI se produit lorsqu’une constriction, une occlusion de la lumière ou une altération du péristaltisme, appelée iléus paralytique, ont obstacle au cheminement des nutriments et des sécrétions. Elle peut être congénitale ou acquise. De nombreux types d’obstructions congénitales, notamment l’atrésie, l’imperoration de l’anus, le bouchon de méconium et l’iléus méconial, apparaissent généralement pendant la période

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

TABLEAU 16.5

Hernies

TYPE ET MANIFESTATIONS

ÉVALUATION INITIALE

TRAITEMENTS POSSIBLES ET SOINS INFIRMIERS

• Symptômes : détresse respiratoire de légère à grave dans les heures suivant la naissance ; tachypnée, cyanose, dyspnée, absence de bruits respiratoires dans les zones touchées ; perusion circulatoire diminuée ; symptômes possibles de l’état de choc, acidose grave

• Traitement − Administration d’un traitement de soutien pour le soulagement de la détresse respiratoire et la correction de l’acidose ; possibilité d’avoir recours à l’intubation endotrachéale, à la décompression gastrointestinale et à l’oxygénation par membrane extracorporelle − Administration des antibiotiques prophylactiques − Réduction chirurgicale de la hernie et réparation de l’anomalie

Diaphragmatique • Saillie des organes abdominaux à travers une ouverture dans le diaphragme

• Diagnostic : suggéré par les symptômes et conrmé par radiographie ; type de hernie souvent diagnostiqué dès la 25e semaine de gestation

• Soins inrmiers préopératoires − Réduction de la stimulation : interventions sur l’environnement et planication de soins regroupés − Détection rapide, réanimation et stabilisation − Maintien de l’aspiration, de l’oxygène et des liquides intraveineux − Maintien d’une position élevée pour la tête − Administration de médicaments • Soins inrmiers postopératoires − Soins de routine postopératoires et observations − Soulagement de la douleur et réconort − Soutien oert à la amille, car il s’agit d’une maladie critique

Hiatale • Glissement : saillie d’une structure abdominale (généralement l’estomac) par l’orice œsophagien

• Symptômes : dysphagie, retard marqué de croissance, vomissements, contorsions du cou, problèmes respiratoires réquents et inexpliqués, saignements ; type de hernie généralement associé à un refux gastro-œsophagien ; possibilité de volvulus et d’obstruction gastrique • Diagnostic : établi au moyen de la fuoroscopie

• Traitement − Prise en charge des symptômes du RGO ; bon positionnement du client, traitement pharmacologique et prise en charge alimentaire − Chirurgie nécessaire en présence d’un RGO entraînant des complications malgré le traitement médical • Soins inrmiers − Surveillance attentive des signes importants − Soins postopératoires de routine

Abdominale • Ombilicale : aiblesse de la paroi abdominale autour de l’ombilic ; ermeture incomplète de la paroi abdominale permettant au contenu de l’intestin de aire saillie vers l’ouverture

• Détection par auscultation et palpation de l’abdomen

• Omphalocèle : saillie des viscères intraabdominaux dans la base du cordon ombilical ; sac recouvert de péritoine sans peau

• Détection par auscultation

• Laparoschisis (gastroschisis) : saillie du contenu intraabdominal à travers l’orice anormal de la paroi abdominale en position latérale par rapport à l’ombilic ; sac péritonéal toujours absent

• Incidence élevée chez les nourrissons noirs prématurés • En général, ermeture spontanée entre l’âge de un et deux ans

• Traitement − Aucun traitement nécessaire pour les petites anomalies − Réparation chirurgicale si persistance de la hernie jusqu’à l’âge de 4 à 6 ans, ou en présence d’une anomalie supérieure à 1,5 à 2 cm à l’âge de 2 ans − Attention immédiate requise pour la hernie étranglée

16

• Soins inrmiers − Pas de remèdes maison (p. ex., des sangles, des pièces de monnaie) − Réconort oert aux parents

• Vérication de la présence d’autres malormations

• Traitement − Réparation chirurgicale de l’anomalie − Préopératoire › En cas de lésions importantes, réduction graduelle du contenu abdominal › Administration d’antibiotiques prophylactiques • Soins inrmiers préopératoires − Hydratation continuelle du sac ou des viscères avec des tampons imbibés de solution saline − Utilisation de lampes chauantes − Soins de routine requis pour une tubulure I.V. − Aspiration nasogastrique − Statut N.P.O.

Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

713

néonatale. D’autres types d’obstructions congénitales, comme la malrotation, la maladie de Hirschsprung, le volvulus, la hernie irréductible et le diverticule de Meckel, surviennent après les premières semaines de vie. Les obstructions intestinales de causes acquises, notamment l’invagination, la sténose du pylore et les tumeurs, peuvent se maniester chez les nourrissons ou les enants. Quelles qu’en soient les causes, les obstructions intestinales se caractérisent par des signes et des symptômes similaires ENCADRÉ 16.12.

16.7.1

i

Les manifestations cliniques et l’évaluation de l’alcalose métabolique sont expliquées dans le chapitre 17 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

ENCADRÉ 16.12

La sténose hypertrophique du pylore (SHP) résulte de l’épaississement du muscle circonérentiel du sphincter pylorique, qui entraîne une élongation et un rétrécissement du canal pylorique. Ce phénomène provoque l’occlusion de l’orice de sortie et un mécanisme de compensation impliquant une dilatation, une hypertrophie et un hyperpéristaltisme de l’estomac. Cette aection apparaît généralement dans les deux à cinq premières semaines de vie et induit des vomissements non bilieux en jet, une déshydratation, une alcalose métabolique et un retard très prononcé de la croissance. Sa cause exacte est inconnue. la réquence rapportée est de 3 cas pour 1 000 naissances, avec un rapport garçons/lles de 4 :1 (Roy, Bensoussan & Boisvert, 2007). Il semble qu’une prédisposition génétique intervienne, puisque le risque de SHP est plus élevé pour les rères et sœurs, ou les enants des personnes aectées. La maladie est plus répandue chez les enants nés à terme que chez les prématurés ; elle est moins souvent observée chez les nourrissons noirs et asiatiques que chez les nourrissons blancs.

• Distension abdominale: due à l’accumulation de gaz et de liquide en amont de l’obstruction • Vomissements : souvent le premier signe d’une obstruction supérieure ; signe tardif d’une obstruction inférieure (peut être bilieux ou fécaloïdes) • Constipation et constipation opiniâtre : premiers signes d’obstruction du tractus GI inférieur ; signes tardifs des obstructions du tractus GI supérieur • Déshydratation : due aux pertes de quantités importantes de liquide et d’électrolytes dans l’intestin

Partie 5

Le muscle circulaire du pylore s’épaissit sous l’eet d’une hypertrophie (augmentation de la taille) et d’une hyperplasie (augmentation de la masse), ce qui entraîne un rétrécissement important du canal pylorique entre l’estomac et le duodénum, et l’occlusion partielle de la lumière FIGURE 16.16A. Avec le temps, l’infammation et l’œdème réduisent encore la taille de l’ouverture, jusqu’à l’occlusion complète. La sténose pylorique n’est pas un trouble congénital. Dans la plupart des cas, la SHP est une lésion isolée, mais elle peut s’accompagner d’une malrotation intestinale, d’une atrésie œsophagienne et duodénale, ou d’anomalies anorectales.

Évaluation initiale Le diagnostic de la SHP peut être envisagé pour les très jeunes nourrissons qui paraissent alertes, mais qui ne prennent pas de poids, de même que pour ceux qui présentent des antécédents de vomissements après les repas. L’évaluation consiste à observer les comportements alimentaires et à rechercher d’autres maniestations cliniques caractéristiques ENCADRÉ 16.13. La SHP est souvent diagnostiquée après l’anamnèse et l’examen physique. Une masse en orme d’olive dans la partie supérieure de l’abdomen est

A

Manifestations cliniques de l’obstruction intestinale mécanique ou paralytique

• Douleur abdominale colique : due au péristaltisme agissant pour surmonter l’obstruction

714

Sténose hypertrophique du pylore

Physiopathologie

• Abdomen rigide et ventre de bois : dus à l’augmentation de la distension

B

• Bruits intestinaux : diminution graduelle et disparition • Détresse respiratoire : survenue en présence d’un enfoncement du diaphragme dans la cavité pleurale • État de choc: dû à la diminution du volume plasmatique résultant de la perte de liquide et d’électrolytes de la circulation sanguine vers la lumière intestinale • Septicémie : résultat d’une prolifération bactérienne dans le sang

FIGURE 16.16 Sténose hypertrophique du pylore – A L’hypertrophie de la zone musculaire supprime presque complètement le canal pylorique. B La division chirurgicale longitudinale du muscle jusqu’à la sous-muqueuse permet d’ouvrir le passage.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

acilement palpable lorsque l’estomac est vide, que le nourrisson est calme et que les muscles abdominaux sont détendus. Les vomissements surviennent d’ordinaire de 30 à 60 minutes après l’alimentation et se présentent en jet à mesure que l’occlusion évolue. L’émèse est non bilieuse, et elle consiste généralement en du lait caillé. Il est réquent que les nourrissons aectés se déshydratent et deviennent léthargiques, et qu’ils paraissent considérablement sous-alimentés. Si l’anamnèse et les signes physiques ne permettent pas d’établir un diagnostic concluant, l’échographie pourra montrer une masse allongée, en orme de saucisse, et un canal pylorique étiré. Si l’échographie ne révèle pas d’hypertrophie du pylore, il est alors possible d’eectuer une radiographie du tractus GI supérieur pour exclure les autres causes de vomissements. Les analyses de laboratoire refètent les altérations métaboliques que provoque l’épuisement substantiel des réserves de liquide et d’électrolytes lié au caractère important et durable des vomissements. Une diminution des taux sériques de sodium et de potassium peut être observée, quoiqu’elle puisse être masquée par une hémoconcentration due à la réduction du liquide extracellulaire. La diminution des taux sériques de chlorure, et l’augmentation du pH et du bicarbonate, refétant la teneur en dioxyde de carbone, des caractéristiques de l’alcalose métabolique, sont d’une plus grande utilité diagnostique. Le taux d’azote uréique du sang est élevé en cas de déshydratation.

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Approche thérapeutique Le traitement chirurgical de la sténose pylorique est la pylorotomie : c’est aussi le traitement standard de cette aection. L’intervention consiste en une laparotomie, c’est-à-dire une incision dans le quadrant supérieur droit, puis en une incision longitudinale à travers les bres musculaires circulaires du pylore, à l’exception de la sousmuqueuse FIGURE 16.16B. Le taux de réussite de l’intervention est élevé lorsque les déséquilibres liquidien et électrolytique des nourrissons sont corrigés dans le cadre de leur préparation préopératoire. L’alimentation reprend généralement de quatre à six heures après l’opération. Il convient de commencer par administrer régulièrement de petites quantités d’eau contenant du glucose ou des solutions d’électrolytes, puis du lait maternel, suivant la tolérance du nourrisson. La laparoscopie est une autre intervention possible pour les nourrissons atteints d’une SHP. La petite incision pratiquée au moyen du laparoscope implique une durée chirurgicale moins longue ainsi qu’une reprise de l’alimentation et un congé plus rapides.

ENCADRÉ 16.13

Manifestations cliniques de la sténose hypertrophique du pylore

• Vomissements en jet − Expulsion à une distance d’environ 1 à 1,2 m en décubitus latéral, et à au moins 0,3 m en décubitus dorsal − Généralement, survenue peu après l’alimentation, mais parois après plusieurs heures − Survenue après chaque alimentation ou sur une base intermittente − Vomissements non bilieux parois teintés de sang • Grande aim et tétée avide ; empressement à se nourrir de nouveau après l’épisode de vomissements

• Aucun signe de douleur ou de gêne, à l’exception d’une aim chronique • Perte pondérale • Signes de déshydratation • Distension de l’abdomen supérieur • Tumeur en orme d’olive aisément palpable dans l’épigastre, juste à droite de l’ombilic • Ondes péristaltiques gastriques visibles se déplaçant de gauche à droite à travers l’épigastre

Pronostic La plupart des nourrissons se rétablissent complètement et promptement après une pylorotomie. Les complications postopératoires incluent l’obstruction pylorique persistante et la déhiscence de la plaie. Certains nourrissons sourent également de RGO.

Déhiscence : Rupture spontanée de la ligne de suture d’une plaie.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Sténose hypertrophique du pylore

Prodiguer les soins préopératoires Avant une pylorotomie, le plus impérati est de réhydrater le client et de rétablir l’équilibre électrolytique. En général, les nourrissons ne sont pas alimentés par voie orale et reçoivent des liquides par voie I.V. avec du glucose et des électrolytes, suivant les résultats des analyses de laboratoire concernant les taux sériques d’électrolytes. Il est important de surveiller étroitement la perusion intraveineuse et de mesurer avec diligence les ingesta et les excreta, de même que la densité relative de l’urine. Il convient également d’observer et de noter avec précision les vomissements ainsi que la réquence et l’aspect des selles. Il aut aussi vérier les signes vitaux, surtout lorsqu’ils sont susceptibles d’indiquer des déséquilibres liquidiens et électrolytiques. Les nourrissons qui présentent ces déséquilibres sont sujets à l’alcalose métabolique du ait de la perte des ions hydrogène et de l’épuisement des réserves de potassium, de sodium et de chlorure. Il aut examiner la peau et les muqueuses, et noter quotidiennement le poids, notamment en pesant les couches mouillées et en notant le nombre de selles, pour suivre les variations de l’état d’hydratation et du gain ou de la perte hydrique. Chapitre 16

ALERTE CLINIQUE

L’alcalose métabolique peut s’accompagner d’une hypokaliémie et d’une hyponatrémie, et entraîner des troubles du rythme cardiaque. L’infrmière doit y être attentive. Elle vérife la natrémie et les taux sériques de potassium, administre du chlorure de sodium (NaCl) ou du chlorure de potassium (KCl), au besoin, et surveille le rythme cardiaque.

Troubles de la fonction gastro-intestinale

715

16

S’il est nécessaire de procéder à une décompression de l’estomac et à un lavage gastrique avant l’opération, l’inrmière doit veiller à ce que la sonde soit perméable et qu’elle onctionne correctement an de mesurer et de consigner le type et la quantité de drainage. En général, si une sonde nasogastrique est en place, le nourrisson est alimenté en ayant la tête surélevée. Les nourrissons qui reçoivent des liquides par voie I.V. ou qui sont porteurs d’une sonde nasogastrique pour le drainage continu doivent être observés an de prévenir le déplacement du cathéter ou de la sonde. Chez les nourrissons déshydratés, les soins hygiéniques généraux sont essentiels, de même que l’examen attenti de la peau et de la bouche. Il en va de même pour la lutte contre les inections, car les nourrissons dont l’état nutritionnel est insusant y sont plus vulnérables. L’inrmière doit encourager et avoriser la participation des parents aux soins de l’enant.

Prodiguer les soins postopératoires Des vomissements postopératoires peuvent survenir, et la plupart des nourrissons, même ceux pour qui la pylorotomie a réussi, en sourent durant les 24 à 48 premières heures en raison de l’œdème chirurgical. Il convient d’administrer des liquides par voie I.V. jusqu’à ce que le nourrisson en retienne des quantités adéquates. L’inrmière continue de relever les signes physiques, de surveiller les liquides par voie I.V., d’observer attentivement le nourrisson, et de noter les ingesta et les excreta. Elle doit également surveiller les signes de douleur et administrer des analgésiques, au besoin. La sonde nasogastrique peut être maintenue pendant un certain temps après la chirurgie. ALERTE CLINIQUE

L’invagination peut mettre la vie des enants en danger. L’infrmière doit donc connaître les tableaux cliniques de cette aection, observer très attentivement les enants qui en sourent et les orienter en vue d’autres examens.

En général, l’alimentation est instaurée peu après la chirurgie, en commençant par des liquides clairs contenant du glucose et des électrolytes, puis lait, suivant la tolérance de l’enant à ceux-ci. Il aut les proposer graduellement, en petites quantités et à des intervalles rapprochés, selon l’ordonnance du médecin. L’observation et l’annotation de l’alimentation et des réactions du nourrisson sont une partie essentielle des soins postopératoires. En général, il est nécessaire de maintenir la tête dans une position d’élévation de 30 à 45° après l’opération. Les soins se rapportant au site opératoire consistent à surveiller l’apparition d’un écoulement ou de signes d’infammation ; les soins liés à l’incision relèvent des directives du chirurgien. L’inrmière encourage les parents à rester auprès de leur enant et à prendre part aux soins. Les vomissements en jet sont susceptibles de les erayer et de les amener à penser qu’ils ont commis une erreur ou que la chirurgie n’a pas réussi. La plupart des parents ont besoin d’être soutenus et rassurés sur le ait que ce problème découle d’un

716

Partie 5

état structurel et qu’il ne concerne en rien leurs habiletés parentales.

16.7.2

Invagination

L’invagination est la cause la plus courante d’obstruction intestinale aiguë chez les enants de moins de cinq ans. Son incidence est maximale entre l’âge de trois et neu mois (Huppertz, SorianoGabarró, Grimprel et al., 2006). L’invagination aecte davantage les garçons que les lles, et touche de nombreux enants atteints de brose kystique (Chaudry, Navarro, Levine et al., 2006). Même si près de 3 % des enants concernés peuvent présenter des lésions intestinales précises, la cause en est généralement inconnue. Plus de 90 % des cas d’invagination ne sont pas liés à un point pathologique principal comme un polype, un lymphome ou un diverticule de Meckel. Les cas idiopathiques résultent vraisemblablement d’une hypertrophie des tissus lymphoïdes intestinaux après une inection virale.

Physiopathologie L’invagination désigne la pénétration d’un segment de l’intestin dans un autre segment immédiatement voisin, à la açon d’un doigt de gant retourné, tirant en même temps le mésentère. Une congestion lymphatique et veineuse ainsi que l’œdème de la paroi intestinale peuvent provoquer une obstruction de l’intestin, et entraîner un inarctus et une peroration de la paroi intestinale (Huppertz et al., 2006). La turgescence des veines se traduit également par une uite de sang et de mucus dans la lumière intestinale, entraînant l’apparence classique des selles en gelée de groseille. Le siège le plus courant de l’invagination est la valvule iléocolique, qui s’observe quand l’iléon pénètre dans le cæcum et le côlon FIGURE 16.17. Il est également possible de distinguer l’invagination iléo-iléale, soit une partie de l’iléon qui pénètre dans une autre section de l’iléon, et l’invagination colocolique, soit un segment du côlon qui pénètre dans un autre, en général dans l’angle droit ou dans l’angle gauche du côlon, ou dans un segment du côlon transverse.

Évaluation initiale Les résultats subjectis orientent souvent le diagnostic d’invagination, et ce dernier pourra être conrmé à l’échographie ENCADRÉ 16.14 . La réduction spontanée de l’invagination se produit chez un maximum de 10 % des clients.



Approche thérapeutique Le traitement conservateur de l’invagination comprend le lavement à l’air supervisé par un radiologiste, avec ou sans agent de contraste hydrosoluble,

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Vaisseaux sanguins étirés entre les replis Angle droit du côlon Invagination

Valvule iléocolique Iléon

Appendice

FIGURE 16.17

Invagination iléocolique

le lavement hydrostatique, c’est-à-dire salin, ou le lavement baryté guidé par échographie, dont l’avantage réside dans l’absence de radiation ionisante (Huppertz et al., 2006 ; Sirinelli, Guilley, Lardy et al., 2003). Il y a récurrence de l’invagination après un traitement conservateur chez 1 client sur 10 environ ; aucun acteur de risque prévisible de récurrence n’a été déterminé. Avant la réduction hydrostatique, il est possible d’administrer des liquides par voie I.V., et de procéder à une décompression nasogastrique et à une antibiothérapie. Si ces interventions échouent, l’état de l’enant peut nécessiter une chirurgie consistant à réduire manuellement la pénétration et à réséquer tout segment intestinal non viable, si cela est indiqué.

Pronostic La réduction non opératoire de l’invagination réussit dans près de 80 % des cas (Huppertz et al., 2006). La chirurgie s’impose lorsque le lavement avec contraste est inructueux. Si le diagnostic et le traitement sont prompts, les complications graves et mortelles sont rares.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Invagination L’infrmière peut contribuer à établir le diagnostic d’invagination en se rapportant à la description des symptômes physiques et des comportements de l’enant donnée par les parents. Il arrive souvent

ENCADRÉ 16.14

Manifestations cliniques de l’invagination

• Douleur abdominale aiguë soudaine

• Léthargie

• Cris de l’enant et repli de ses genoux vers la poitrine

• Abdomen sensible à la palpation, distendu

• Apparence normale et bien portante de l’enant entre les épisodes de douleur

• Masse en orme de saucisse palpable dans le quadrant supérieur droit

• Élimination de selles rouges, soit des selles mélangées à du sang et à du mucus, ayant un aspect de gelée de groseille

• Quadrant inérieur droit vide • Éventualité de fèvre, de prostration et d’autres signes de péritonite

• Vomissements

que ceux-ci soient les premiers à remarquer que quelque chose de grave se produit. Une douleur abdominale colique intense accompagnée de vomissements est un signe révélateur d’invagination chez l’enant. Dès qu’une invagination est diagnostiquée, l’infrmière prépare les parents à une hospitalisation immédiate de leur enant, que celui-ci doive subir une technique non chirurgicale de réduction hydrostatique ou une éventuelle chirurgie. Il est important d’expliquer le phénomène de l’invagination. À cette fn, le plus simple est de retourner un doigt de gant ou de se serVous aites votre évaluation initiale auprès de Danilo, âgé vir d’une tige télescopique. de sept ans, qui est hospitalisé pour rectorragie. Il doit Le principe de la réduction subir un examen, car le médecin soupçonne une invagipar pression hydrostatique nation intestinale. Vous indiquez dans le PTI la directive infrmière suivante : «Évaluer l’aspect de chaque selle, peut être illustré en remplisla présence de sang, la quantité et l’odeur.» sant le gant d’eau de manière à repousser le doigt jusqu’à Votre directive est-elle pertinente ? Justifez votre ce qu’il soit complètement réponse. redressé.

Jugement clinique

Prodiguer les soins préopératoires Les soins physiques de l’enant atteint d’une invagination sont les mêmes que pour tout enant qui a subi une chirurgie abdominale. Même si l’intervention non chirurgicale réussit, les interventions préopératoires habituelles sont de rigueur, comme le maintien du statut N.P.O., les analyses de laboratoire de routine, soit la FSC et l’analyse d’urine, l’obtention du consentement signé des parents et la sédation préanesthésique. Si l’enant présente des signes de déséquilibre électrolytique, une hémorragie ou une péritonite, d’autres préparations peuvent s’avérer nécessaires, comme le rééquilibrage liquidien, la transusion de sang entier ou de plasma, et l’aspiration du contenu de l’estomac par sonde nasogastrique. Avant l’intervention, l’infrmière examine systématiquement les selles.

Prodiguer les soins postopératoires Les soins postopératoires incluent la prise des signes vitaux, les soins relatis aux sutures et au pansement, Chapitre 16

16

ALERTE CLINIQUE

L’élimination de selles de couleur brune normale indique généralement que l’invagination a été réduite. L’infrmière doit immédiatement le signaler au médecin, qui peut choisir de revoir le diagnostic et le plan de soins thérapeutiques.

Troubles de la fonction gastro-intestinale

717

et la surveillance des bruits série de radiographies du Une douleur abdominale colique intense tractus GI supérieur est intestinaux. Après une accompagnée de vomissements est un le moyen le plus sûr réduction spontanée ou signe révélateur d’invagination chez de diagnostiquer cette hydrostatique, l’infrmière l’enfant. aection. surveille l’élimination de la substance de contraste  hydrosoluble, le cas échéant, et les habitudes d’élimination, car une nouvelle invagination est pos- Approche thérapeutique sible. Les enants peuvent être hospitalisés ou suivis La chirurgie est indiquée pour l’ablation de la zone en consultation externe. Une récurrence de aectée. Compte tenu de l’ampleur de certaines l’invagination est traitée par les techniques lésions, la malabsorption par résection intestinale de réduction conservatrices déjà mentionnées, étendue est une complication postopératoire possible. mais la laparotomie peut être envisagée en cas de récurrences multiples.

Soutenir les parents Étant donné que l’hospitalisation peut être l’occasion de la première séparation entre l’enant et ses parents, il est important de préserver le lien amilial en encourageant les parents à partager la chambre de l’enant ou à prolonger leur visite. Il peut s’agir pour eux d’une première expérience d’hospitalisation ; ils doivent donc être préparés aux interventions comme les traitements par voie I.V., la prise réquente des signes vitaux, le changement des pansements et le maintien du statut N.P.O. La rapidité de l’apparition, du diagnostic et du traitement de la maladie peut avoir laissé les parents abasourdis ou dans un état de choc. Il se peut qu’ils posent, voire qu’ils répètent plusieurs ois certaines questions. Lorsque l’infrmière comprend les particularités de cette situation, les réactions des parents sont vraisemblablement mieux comprises et acceptées.

16.7.3

Malrotation de l’intestin et volvulus

La malrotation est une rotation anormale de l’intestin autour de l’artère mésentérique supérieure pendant le développement embryonnaire FIGURE 16.18. La malrotation peut se maniester in utero ou rester asymptomatique pendant toute la vie. Les nourrissons aectés peuvent sourir de vomissements bilieux intermittents, d’une douleur abdominale récurrente, d’une distension ou de saignements GI inérieurs. La malrotation est le type le plus grave d’obstruction intestinale, car si l’intestin subit un volvulus complet, c’est-à-dire s’il se tord autour de lui-même, l’approvisionnement insufsant en sang peut provoquer une nécrose intestinale, une péritonite, une peroration, voire le décès de l’enant.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Malrotation de l’intestin et volvulus En cas de chirurgie pour corriger une malrotation ou un volvulus, les soins postopératoires sont les mêmes que pour un enant présentant une obstruction intestinale. Ils sont semblables à ceux que reçoivent l’enant ayant subi une chirurgie abdominale.

16.7.4

Malformations anorectales

L’expression malormations anorectales englobe diverses malormations des organes pelviens et des voies génitales et urinaires qui comptent parmi les anomalies congénitales les plus courantes, puisque leur réquence est d’environ 3 cas pour 10 000 naissances (Bernier & Pépin, 2004). Durant le développement embryonnaire, c’est une structure appelée cloaque qui donne naissance à l’anus et au rectum. En ait, la usion des plis du septum urorectal

Estomac Gros intestin

Volvulus

Intestin grêle

Évaluation initiale Il est impérati que la malrotation et le volvulus soient diagnostiqués rapidement, et que le traitement chirurgical soit instauré dès que possible. Une

718

Partie 5

FIGURE 16.18

Intestin en rotation anormale avec volvulus

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

(éperon périnéal) va diviser le cloaque en rectum (partie caudale) et en sinus urogénital primiti (partie ventrale). Ce cloisonnement s’achève à la septième semaine de gestation. Le stade de développement atteint par ces diérentes structures embryonnaires va déterminer le type de malormation anorectale. Sont regroupés sous l’appellation imperoration de l’anus divers types de malormations caractérisées par l’absence d’orifce anal. Dans de nombreux cas, une fstule ait communiquer la partie distale du rectum avec le périnée et l’appareil génito-urinaire. Ces malormations anorectales peuvent être isolées ou, au contraire, compter parmi les symptômes du syndrome VATER ou VACTERL. La persistance du cloaque est une malormation anorectale complexe essentiellement éminine, qui se caractérise par le ait que le rectum, le vagin et l’urètre sont dans une cavité unique, et que leur contenu se déverse dans un canal qui suit le trajet normal de l’urètre et qui débouche dans le périnée (Chien, Chen, Tui et al., 2005). L’exstrophie du cloaque est une malormation rare et grave, caractérisée par une extériorisation de la vessie et du côlon, qui traversent la paroi abdominale. Bien souvent, comme les organes génitaux sont indiérenciés, il aut avoir recours à des analyses génétiques pour déterminer le sexe du nouveau-né. Cette malormation rappe presque exclusivement les flles. La vessie est séparée en deux par le cæcum. Cette malormation peut s’accompagner d’une omphalocèle, c’est-à-dire d’une hernie ombilicale, d’une imperoration de l’anus et, parois, d’une anomalie du tube neural. Grâce au perectionnement des techniques chirurgicales, le taux de survie des nourrissons atteints d’une exstrophie du cloaque avoisine les 100 % (Woo, Thomas & Brock, 2009). Les malormations anorectales sont regroupées en onction de divers critères. Ainsi, elles peuvent être classées selon le sexe, et selon qu’elles sont associées ou non à d’autres anomalies des organes génito-urinaires ou pelviens. Il est possible de déterminer jusqu’à quel point le rectum est descendu en se basant sur la position relative du segment terminal du côlon et du aisceau puborectal du muscle élévateur de l’anus. Les malormations anorectales sont également classées en onction de leur position : haute, intermédiaire, basse TABLEAU 16.6. Environ la moitié des nouveau-nés qui naissent avec de telles malormations ont aussi des problèmes urinaires.

Évaluation initiale La principale responsabilité de l’infrmière est le dépistage des malormations anorectales qui pourraient passer inaperçues. La plupart des malormations anorectales ont l’objet d’un dépistage systématique au moment de l’examen néonatal. La sténose anale, elle, peut passer inaperçue et n’être

diagnostiquée par le médecin que lorsque l’enant est grand. En général, les motis de consultation sont les suivants : difculté à évacuer les selles, distension abdominale et selles fnes rappelant des lambeaux de tissu. L’échographie de l’abdomen est utilisée afn de déceler la présence d’autres malormations concomitantes. En outre, il est recommandé de soumettre le nouveau-né qui présente une malormation haute à une pyélographie intraveineuse couplée à une cysto-urétrographie mictionnelle en vue de déceler d’éventuelles anomalies des voies urinaires. Des examens plus poussés devront être pratiqués en présence de certains symptômes, notamment une inection des voies urinaires. Lorsqu’il semble que la malormation ait partie du tableau clinique d’un syndrome quelconque, il aut aussi procéder à une évaluation cardiaque et réaliser des radiographies de la colonne vertébrale.



Approche thérapeutique En principe, la sténose anale est traitée en eectuant des dilatations manuelles. Le médecin entreprend le traitement curati avant d’en confer la responsabilité à l’infrmière, qui va eectuer les dilatations régulièrement durant l’hospitalisation et enseigner la technique aux parents pour qu’ils puissent poursuivre le traitement à domicile. Les fstules périnéales sont corrigées par anoplastie durant la période néonatale. L’orifce est placé au centre du sphincter externe, puis il est élargi par dilatations manuelles. Lorsque la malormation est plus complexe, il aut habituellement pratiquer une colostomie, et la correction chirurgicale est eectuée au cours de la première année de vie. 16 TABLEAU 16.6

Classifcation des malormations anorectales

POSITION

GARÇON

FILLE

Haute

• Agénésie anorectale − Avec fstule rectoprostatique-urétrale − Sans fstule

• Agénésie anorectale − Avec fstule rectovaginale − Sans fstule • Atrésie rectale

• Atrésie rectale Intermédiaire

• Fistule recto-bulbaire-urétrale

• Fistule rectovestibulaire • Fistule rectovaginale

Basse

• Agénésie sans fstule

• Agénésie sans fstule

• Anus couvert (fstule anocutanée)

• Fistule anovestibulaire

• Sténose anale

• Sténose anale

• Malormations rares

• Cloaque

• Anus couvert (fstule anocutanée)

• Malormations rares Source : Adapté de Stephens & Smith (1986) Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

719

Pronostic

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les soins à prodiguer à l’enfant ayant subi une stomie sont présentés dans le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

Les acteurs qui infuencent le pronostic à long terme sont la nature de la malormation, l’anatomie du sacrum et l’état des muscles. En général, le pronostic en matière de continence est meilleur si : 1) le pli interessier est proond ; 2) les deux paumes de esses sont bien ormées et que le nourrisson possède un orice anal ; 3) le périnée est plat et qu’il n’y a pas de pli interessier en raison de troubles neurologiques concomitants. Il est primordial que le sphincter anal interne onctionne correctement pour que le nourrisson devienne continent. En l’absence de ce muscle, l’enant devra suivre un programme de rééducation intestinale pour arriver à un degré de continence écale acceptable. Le traitement chirurgical peut entraîner un certain nombre de complications : rétrécissements anaux, stules recto-urinaires récurrentes, prolapsus des muqueuses et constipation.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Malformations anorectales La principale responsabilité de l’inrmière est le dépistage des malormations anorectales qui pourraient passer inaperçues. Si le nourrisson a une ossette anale peu développée, une stule génitourinaire ou des anomalies vertébrales, c’est qu’il présente peut-être une malormation haute. Lorsqu’un nouveau-né n’évacue pas de méconium au cours des 24 heures qui suivent sa naissance, l’inrmière doit procéder à un examen physique poussé. Par ailleurs, si elle remarque que le méconium est évacué par un autre orice que l’anus, elle doit en inormer le pédiatre. Les soins préopératoires comprennent l’évaluation diagnostique, la décompression gastro-intestinale et l’administration d’une perusion intraveineuse de liquides. Après une anorectoplastie, les soins inrmiers ont pour but de avoriser la cicatrisation du site opératoire tout en prévenant les inections et les complications. Il s’agit notamment de prendre le plus grand soin de la région périnéale et de nettoyer soigneusement la région anale pour qu’elle reste propre. Un drain temporaire recouvert d’un pansement peut être utilisé initialement an de gérer le passage continu de selles. Les pommades protectrices, La chirurgie de Yu Phan, âgé de deux mois, en raison comme celles contenant de d’une sténose anale, a bien onctionné. Il a présenté l’oxyde de zinc, et les panplusieurs complications de son état de santé avant sa sements occlusis aideront à chirurgie, et il a dû être alimenté par nutrition parenminimiser les irritations térale totale depuis sa naissance. Ses parents sont causées par les selles molles impatients de le aire boire. et réquentes. Les positions Que aut-il attendre avant de aire boire Yu Phan ? à privilégier pour atténuer Justifez votre réponse. les tensions sur les sutures

Jugement clinique

720

Partie 5

de la région périnéale sont le décubitus latéral avec surélévation des hanches, et le décubitus dorsal avec surélévation et fexion des jambes de açon à ce qu’elles orment un angle de 90° avec le tronc. L’inrmière peut aussi devoir se charger de la décompression abdominale avec une sonde nasogastrique ou de l’alimentation parentérale par voie intraveineuse. Le nourrisson pourra être alimenté lorsque son péristaltisme intestinal sera rétabli. Si le nourrisson a subi une colostomie, l’inrmière sera chargée de changer régulièrement les pansements, de protéger la peau par des soins méticuleux et d’appareiller correctement la stomie 14 . Il est indispensable de suivre à long terme les enants qui ont des malormations anorectales hautes. Il aut savoir qu’il est très rare que les enants nés avec une malormation anorectale soient continents à l’âge habituel, soit vers deux ou trois ans. Après l’intervention, il est important de prévenir la constipation, et l’allaitement maternel est recommandé. Lorsque l’enant est nourri avec une préparation lactée à base de lait de vache, un laxati pourra être prescrit. L’apprentissage de la propreté, l’adoption de nouvelles habitudes alimentaires et l’administration de laxatis émollients ou de bres sont des aspects importants du maintien des onctions intestinales. La onction intestinale optimale peut ne survenir qu’à la n de l’enance ou au début de l’adolescence. Pendant ce long processus, il est primordial de soutenir et de rassurer continuellement l’enant jusqu’à ce qu’il ait acquis une capacité onctionnelle normale. Par ailleurs, il aut montrer aux parents comment prendre soin de la région périnéale et de la plaie, ou de la stomie, selon le cas. Chez certains nourrissons, il peut être nécessaire de procéder à des dilatations anales manuelles. Enn, il aut conseiller aux parents d’observer les caractéristiques de l’évacuation des selles et d’inormer le médecin s’ils observent un rétrécissement anal ou d’autres complications.

16.8

Syndromes de malabsorption

La diarrhée chronique et la diculté d’absorption des nutriments sont caractéristiques des syndromes de malabsorption. Chez les enants, le retard très prononcé de la croissance est une complication importante liée à ces syndromes. La plupart des cas sont classés en onction du siège de l’anomalie anatomique ou biochimique présumée. L’expression maladie cœliaque s’emploie souvent pour décrire un syndrome répondant à quatre caractéristiques : 1) la stéatorrhée, soit des selles

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

graisseuses, nauséabondes, mousseuses, volumineuses ; 2) la sous-alimentation générale ; 3) la distension abdominale ; 4) les décits secondaires en vitamines. Les anomalies digestives sont des aections qui se caractérisent par la diminution ou l’absence des enzymes nécessaires à la digestion, par exemple : 1) la brose kystique, qui se dénit par l’absence d’enzymes pancréatiques ; 2) les maladies biliaires ou hépatiques, qui désignent une altération de l’écoulement de la bile ; 3) l’alactasie, relevant d’une intolérance congénitale ou secondaire au lactose. Les anomalies de l’absorption sont des aections qui se caractérisent par une altération du système de transport de la muqueuse intestinale. Elles peuvent résulter d’une anomalie primitive, par exemple la maladie cœliaque, ou d’une maladie infammatoire de l’intestin susceptible d’entraîner une malabsorption, du ait de l’accélération de la motilité intestinale, comme une colite ulcéreuse. Les troubles obstructis tels qu’une maladie de Hirschsprung provoquent également une malabsorption secondaire par l’eet de l’entérocolite. Les anomalies anatomiques comme la résection étendue de l’intestin ou la malabsorption par résection intestinale étendue aectent la digestion en diminuant la durée du transit intestinal des nutriments, du ait de la surace d’absorption restreinte de la muqueuse intestinale.

16.8.1

Maladie cœliaque

La maladie cœliaque, aussi appelée entéropathie chronique liée à une intolérance au gluten, syndrome cœliaque par intolérance au gluten et sprue nostras, est une entéropathie à médiation immunitaire de l’intestin grêle proximal déclenchée par une réaction immunitaire inadéquate après la consommation de gluten et de protéines apparentées au gluten présentes dans le blé, le seigle et l’avoine. La maladie cœliaque compte parmi les troubles à vie les plus courants et aecte environ 1 % de la population générale. Au Québec, cette maladie concerne 1 naissance sur 133 (Association canadienne de la maladie cœliaque, 2006). Il s’agit de la deuxième cause de malabsorption en pédiatrie après la brose kystique. La sprue nostras était autreois considérée comme une maladie inantile, mais elle atteint de plus en plus d’adultes. Elle toucherait environ 300 000 personnes au Canada (Santé Canada, 2010a). La cause exacte de la maladie cœliaque est inconnue, mais il semble y avoir une prédisposition innée infuencée par des acteurs environnementaux.

préérentielle des antigènes aux lymphocytes T CD4+ jouent un rôle central dans la réponse immunitaire caractéristique de la maladie cœliaque. Une ois la réaction infammatoire activée par le gluten, les lymphocytes T CD4+ produisent des cytokines qui contribuent probablement aux lésions intestinales. Les lésions se caractérisent par une inltration de la lamina propria, une hyperplasie des cryptes ainsi qu’une atrophie et un aplatissement des villosités. La malabsorption survient lorsque l’atrophie touche susamment de villosités.

Évaluation initiale Les symptômes classiques de la maladie cœliaque sont des maniestations GI qui apparaissent généralement plusieurs mois après l’introduction dans la diète de grains contenant du gluten, ce qui survient d’habitude entre l’âge de six mois et deux ans ENCADRÉ 16.15. Les enants présentent le plus souvent un retard de croissance, une diarrhée chronique, une distension abdominale, une atrophie musculaire avec hypotonie, une diminution de l’appétit et un manque d’énergie. En règle générale, les maniestations cliniques sont insidieuses et chroniques. Les premiers signes de la maladie peuvent être un retard prononcé de la croissance et une diarrhée. Un tableau clinique moins typique a été observé chez des enants âgés de cinq à sept ans qui souraient de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements, de ballonnements, de constipation ou de maniestations extra-intestinales comme une petite stature, un retard pubère, une carence en er, ou des anomalies de l’émail des dents et des tests de la onction hépatique. Les enants plus âgés peuvent présenter de l’ostéoporose. Lorsque non traitée, la maladie cœliaque peut aboutir à une crise cœliaque se caractérisant par une distension abdominale, une diarrhée explosive et une déshydratation avec déséquilibre électrolytique entraînant un choc hypotensi et une léthargie.

ENCADRÉ 16.15

La prédisposition génétique est un acteur essentiel dans l’apparition de la maladie cœliaque. Les récepteurs membranaires participant à la présentation

Manifestations cliniques de la maladie cœliaque

TROUBLES DE L’ABSORPTION DES LIPIDES

CHANGEMENTS COMPORTEMENTAUX

• Stéatorrhée (selles trop abondantes, pâles, graisseuses, écumeuses)

• Irritabilité

• Selles extrêmement nauséabondes

• Apathie

TROUBLES DE L’ABSORPTION DES NUTRIMENTS

CRISE CŒLIAQUEa

• Malnutrition • Atrophie musculaire (surtout des jambes et des fesses) • Anémie

Physiopathologie

• Anorexie • Distension abdominale a

16

• Absence de coopération

• Épisodes aigus et graves de diarrhée profuse et de vomissements • Facteurs déclenchants − Infections, surtout gastro-intestinales − Épuisement prolongé des réserves liquidiennes et électrolytiques − Trouble affectif

Chez les très jeunes enfants Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

721

Le diagnostic de la maladie cœliaque repose sur une biopsie de l’intestin grêle conrmant des modications caractéristiques d’une infammation de la muqueuse, une hyperplasie des cryptes et une atrophie des villosités (Dieterich, Esslinger & Schuppan, 2003). Un jour ou deux après le changement de diète, la plupart des enants atteints de la maladie cœliaque montrent une réponse avorable, notamment un gain pondéral et un meilleur appétit. La résolution de la diarrhée et de la stéatorrhée est l’aaire de quelques semaines. Parmi les tests sérologiques de la maladie cœliaque, il convient de mentionner les anticorps antigliadines de la classe des immunoglobulines A ou G (IgA et IgG) et les IgA antiendomysium ; les IgA et les IgG antitransglutaminases tissulaires interviennent dans les tests de dépistage destinés à la amille immédiate des clients qui ont la maladie cœliaque et à ceux qui sont atteints de troubles associés comme le diabète de type 1, la thyroïdite, l’arthrite, la cirrhose biliaire primaire, le syndrome de Down, le syndrome de Turner, le syndrome de Williams, et l’ostéopénie ou l’ostéoporose. Des résultats aussement positis peuvent être obtenus lorsqu’un seul test sérologique est eectué, car les personnes atteintes de ces aections peuvent aussi être porteuses de ces anticorps. La précision diagnostique augmente en présence de plus d’un test (Gelond & Fasano, 2006). En outre, il est nécessaire d’exclure les décits totaux en IgA pour réduire au minimum le risque d’obtenir des résultats aussement négatis.



Approche thérapeutique Le traitement de la maladie cœliaque est essentiellement alimentaire. Bien que l’alimentation soit dite sans gluten, elle est plus exactement à aible teneur en gluten, car il est impossible d’éliminer toutes les sources de cette protéine. Étant donné que le gluten se retrouve principalement dans les grains de blé et de seigle, mais également en petites quantités dans l’orge et l’avoine, il aut proscrire ces quatre grains de l’alimentation. Le maïs et le riz ont oce de substituts.

i

Plusieurs organismes et ressources sont en mesure d’aider les familles à faire face à la maladie cœliaque. L’Association canadienne de la maladie cœliaque offre aux familles du soutien et des conseils diététiques au www.celiac.ca.

722

Partie 5

alimentaire prévient les symptômes et peut réduire au minimum le risque de lymphome, qui est la complication la plus grave de la maladie.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Maladie cœliaque L’essentiel des soins et des traitements inrmiers de la maladie cœliaque est axé sur l’observance du régime alimentaire par l’enant FIGURE 16.19. L’inrmière doit consacrer tout le temps nécessaire pour expliquer à l’enant et aux parents le processus pathologique, le rôle précis du gluten dans l’aggravation de la maladie et quels aliments il aut éviter. Une alimentation sans lactose, qui réduit la consommation des produits laitiers, peut s’imposer initialement. Il est particulièrement dicile de suivre un régime indéniment alors que l’enant ne présente aucun symptôme et que des écarts ponctuels ne lui occasionnent aucun problème. Cependant, il semble que la plupart des personnes qui n’observent pas leur régime nissent par connaître une récidive de la maladie, et possiblement un retard de croissance, de l’anémie ou une ostéomalacie. Elles s’exposent également au risque de lymphomes malins de l’intestin grêle ou d’autres tumeurs malignes GI. Quoique les céréales et les produits de boulangerie soient la principale source de gluten, des grains sont souvent ajoutés aux aliments préparés comme agents épaississants ou de remplissage. Par ailleurs, de nombreux aliments sont enrichis de gluten à titre de protéine végétale hydrolysée. L’inrmière recommandera aux parents de lire attentivement toute la liste des ingrédients sur les étiquettes pour éviter les sources cachées de gluten. Il est acile d’éliminer bien des aliments contenant du gluten de l’alimentation du nourrisson ou du jeune enant, mais il peut être plus compliqué de surveiller la diète de l’enant d’âge scolaire ou

Les enants atteints d’une maladie cœliaque non traitée peuvent présenter une intolérance concomitante au lactose, compte tenu des lésions de la muqueuse intestinale qui se rétablissent généralement avec l’élimination du gluten et la guérison intestinale. Les décits nutritionnels spéciques sont traités par des suppléments adéquats comme les vitamines, le er et les calories.

Pronostic La maladie cœliaque est considérée comme une maladie chronique. Les symptômes les plus sévères apparaissent d’ordinaire au début de l’enance, puis à l’âge adulte. L’élimination stricte du gluten

FIGURE 16.19 L’observance du régime alimentaire par l’enant est nécessaire afn de traiter la maladie cœliaque.

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

de l’adolescent. Les aliments souvent préérés des enants, comme les hot dogs, la pizza et les pâtes donnent lieu aux principaux écarts. En général, la prise en charge implique une alimentation riche en calories et en protéines, qui comprend des glucides simples comme les ruits et les légumes, mais peu de matières grasses. Dans un premier temps, il se peut que l’intestin soit enfammé à cause du processus pathologique : il aut donc éviter les aliments riches en ibres comme les noix, les raisins, les légumes crus et les ruits crus non pelés en attendant que l’infammation disparaisse.

16.8.2

Malabsorption par résection intestinale

La malabsorption par résection intestinale (MRI) est un trouble de malabsorption résultant d’une diminution de la surace muqueuse, généralement consécutive à une résection importante de l’intestin grêle. Les causes les plus courantes de MRI en pédiatrie sont les anomalies congénitales comme l’atrésie du jéjunum et de l’iléon, le laparoschisis, l’ischémie, telle l’entérocolite nécrosante, et le traumatisme ou les lésions vasculaires comme le volvulus. Les autres causes incluent le volvulus à l’origine d’une résection sévère, la maladie de Hirshprung sur un long segment d’intestin et l’omphalocèle. Après la résection, la capacité d’adaptation de l’intestin grêle est signicative. Durant le processus d’adaptation, la hauteur des villosités augmente (hyperplasie villeuse), tout comme le nombre de cellules et la surace absorbante. À mesure que les villosités grandissent et que le nombre d’entérocytes absorbants par centimètre de muqueuse intestinale se multiplie, l’absorption des nutriments augmente. L’alimentation entérale intraluminale stimule le processus d’adaptation, et maintient l’intégrité structurelle et onctionnelle de l’intestin grêle.

Approche thérapeutique Les objectis du traitement de la MRI sont les suivants : 1) préserver autant de volume d’intestin que possible durant l’intervention chirurgicale ; 2) maintenir le statut nutritionnel, la croissance et le développement de l’enant durant le processus d’adaptation intestinale ; 3) stimuler l’adaptation intestinale par l’alimentation entérale ; 4) réduire au minimum les complications liées au processus pathologique et au traitement. Les soins à long terme sont axés sur le soutien nutritionnel. Durant la phase initiale du traitement, la NPT est la principale source nutritionnelle. La deuxième phase correspond à l’introduction de l’alimentation entérale, en général dès que possible après la chirurgie. Les ormules élémentaires

contenant du glucose, du sucrose, des polymères du glucose, des protéines hydrolysées et des triglycérides à chaînes moyennes acilitent l’absorption des nutriments. Elles sont le plus souvent administrées en perusion continue au moyen d’une sonde nasogastrique ou par gastrostomie. À mesure que l’alimentation entérale progresse, il est possible de diminuer la quantité de solution de NPT en ce qui a trait aux calories, à la quantité de liquide et au nombre total d’heures de perusion par jour. La dernière phase du soutien nutritionnel est celle au cours de laquelle la croissance et le développement sont maintenus exclusivement par alimentation entérale. L’interruption de la NPT comporte un risque de décit nutritionnel dû à la malabsorption des vitamines liposolubles, soit A, D, E et K, et à la persistance de minéraux à l’état de trace, soit le er, le sélénium et le zinc. Il aut mesurer le taux sérique de vitamines et de minéraux ; la prise de suppléments de vitamines et de minéraux par voie entérale peut aussi s’avérer nécessaire. Des agents pharmacologiques ont été employés pour réduire les pertes sécrétoires. Certains antagonistes H2, les IPP et l’octréotide inhibent la sécrétion gastrique ou pancréatique. La cholestyramine est souvent prescrite pour atténuer la diarrhée liée à la malabsorption des sels biliaires. Des acteurs de croissance ont aussi été utilisés pour accélérer l’adaptation de l’intestin et avoriser la croissance de la muqueuse, mais seulement dans un contexte expérimental. La MRI et la NPT à long terme impliquent de nombreuses complications de nature inectieuse, métabolique ou technique. Une septicémie par cathéter peut se produire si le dispositi n’a pas ait l’objet de soins appropriés. Le tractus GI peut être une des sources possibles de colonisation microbienne du cathéter. L’atrophie intestinale peut augmenter la perméabilité de l’intestin aux bactéries. L’absence de oyers adéquats pour l’entrée des tubulures centrales peut devenir un problème important pour l’enant qui requiert une NPT à long terme. La dysonction hépatique, l’hépatomégalie avec anomalies des TFH et une cholestase peuvent également se produire.

16

La surcroissance bactérienne est probable en cas de valvule iléocæcale absente, ou de stase due à une obstruction partielle ou à un segment dilaté d’intestin dont le péristaltisme est insusant. L’administration par alternance des cycles d’antibiotiques à large spectre est utilisée pour contenir la surcroissance bactérienne, et réduire le risque de translocation bactérienne et d’inections ultérieures d’un cathéter veineux central. Les autres complications liées à la surcroissance bactérienne et à la malabsorption incluent l’acidose métabolique et l’hypersécrétion gastrique. De nombreuses interventions chirurgicales, notamment celles qui visent les valvules intestinales, l’entéroplastie avec modelage ou l’entéroplastie Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

723

d’élargissement, l’allongement intestinal et les segments interposés, ont été pratiquées pour ralentir le transit intestinal, réduire la surcroissance bactérienne ou augmenter la surace muqueuse. La transplantation intestinale a été réalisée avec succès en pédiatrie. Seuls les enants entièrement dépendants de la NPT ou qui présentent des complications graves ayant trait à la nutrition parentérale à long terme sont des candidats à la transplantation.

Pronostic 13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les interventions infrmières à orir aux proches dont l’enant doit séjourner à l’hôpital sont présentées dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

5 Les mesures préventives contre les chutes et les accidents de voiture sont abordées dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

Le pronostic pour les nourrissons atteints de MRI s’est amélioré depuis plus d’une vingtaine d’années grâce aux progrès de la NPT et à une meilleure compréhension de l’importance de la nutrition intraluminale. L’avancée des techniques chirurgicales pour la prise en charge des problèmes liés au traitement et la découverte de médicaments immunosuppresseurs plus spéciques pour la transplantation ont contribué à l’amélioration des soins. Le pronostic dépend notamment de la longueur de l’intestin grêle résiduel. La préservation de l’iléon terminal et de la valvule iléocæcale infue sur l’absorption des liquides et des nutriments et permet a priori d’éviter des problèmes de proliération bactérienne en empêchant l’entrée des bactéries du côlon dans l’intestin grêle. Les nourrissons et les enants atteints de MRI peuvent mourir des suites de problèmes liés ou dus à la NPT, par exemple une septicémie ulminante ou une cholestase grave.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Malabsorption par résection intestinale

i

Les traumatismes abdominaux sont détaillés dans le chapitre 57 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers - Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

Les éléments les plus importants des soins inrmiers relatis à la MRI sont l’administration et le suivi de la thérapie nutritionnelle. Durant la NPT, des mesures doivent être prises an de réduire au minimum le risque de complications liées au dispositi d’accès veineux central, par exemple des inections, des occlusions, un délogement ou un retrait accidentel du cathéter. Les soins relatis aux sondes d’alimentation entérale et la surveillance de la tolérance vis-à-vis de ce procédé ont également partie des responsabilités importantes de l’inrmière. Si une nutrition parentérale à long terme s’impose, il est impérati que l’inrmière prépare rapidement la amille en vue des soins à domicile, de manière à prévenir une hospitalisation de longue durée et des problèmes ultérieurs comme la dysonction amiliale et les retards développementaux. Nombreux sont les nourrissons et les enants qui peuvent très bien recevoir une nutrition entérale et parentérale à domicile lorsque la amille est bien préparée et qu’elle dispose de services de soutien adéquats. Le suivi eectué par l’entremise d’un

724

Partie 5

service de soutien nutritionnel pluridisciplinaire est essentiel. L’inrmière joue un rôle acti et primordial dans le succès des programmes de nutrition à domicile. Des services de perusion à domicile orent de l’équipement portati qui peut assurer à l’enant et à la amille un mode de vie plus normal. Si l’hospitalisation est prolongée, les besoins développementaux et aectis de l’enant doivent être comblés. Cela suppose souvent une planication particulière de la part de la amille pour s’habituer et s’adapter aux routines de l’hôpital 13 .

16.9

Traumatisme abdominal

16.9.1

Étiologie et physiopathologie

Il est reconnu que les traumatismes abdominaux surviennent principalement au cours de chutes ou d’accidents de la route qui peuvent avoir des conséquences gravissimes, allant jusqu’au décès 5 . En pédiatrie, même si les causes sont les mêmes que chez les adultes, le traumatisme abdominal occulte lié à la maltraitance doit être suspecté lorsque le contexte n’est pas clair (Lane, Dubowitz & Langenberg, 2009 ; Terreros & Zimmerman, 2009). Il aut savoir qu’en dehors des cas évidents très graves de choc, certains enants se présentent à l’hôpital plusieurs heures, voire plusieurs jours après le traumatisme abdominal avec des signes diérés, qu’il ne aut pas négliger pour autant ENCADRÉ 16.16. La conduite à adopter dépend de la localisation et de la nature des lésions : • Lésions des viscères pleins (rate, oie, pancréas et rein) ; • Lésions des viscères creux (estomac, duodénum, vésicule biliaire, intestin grêle, côlon et rectum, vessie) ; • Lésions du diaphragme (Varlet, 2012).

ENCADRÉ 16.16

Manifestations cliniques du traumatisme abdominal

• Douleur

• Contusions

• Défense et distension abdominale

• Abrasions

• Diminution ou absence des bruits intestinaux

• Signes de choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, tachypnée, diminution de l’état de conscience)

• Nausées • Vomissements • Ecchymoses

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

• Hématurie

Les viscères pleins peuvent avoir été lacérés ou écrasés (p. ex., l’éclatement de la rate). Les viscères creux peuvent avoir été perorés, provoquant une hémorragie abdominale, un épanchement de leur contenu et une péritonite. Lorsque le diaphragme est atteint ou que l’enant présente des ractures des côtes, des problèmes respiratoires peuvent survenir. Enfn, la vessie et les reins, même s’ils ne ont pas partie du système gastro-intestinal, peuvent avoir été perorés ou rompus. L’enant blessé à l’abdomen est habituellement conduit à l’urgence de l’hôpital, où il est immédiatement pris en charge ENCADRÉ 16.17. Selon la gravité de l’atteinte des viscères, la principale complication à prévenir est le choc hypovolémique entraîné par l’hémorragie ou la peroration abdominale.

16.9.2

Approche thérapeutique

En cas de traumatisme abdominal soupçonné, les examens paracliniques (échographie, radiographie abdominale, radiographie pulmonaire, TDM) permettront de déterminer la nature des lésions des organes internes et d’orienter le traitement subséquent (Varlet, 2012). En cas d’atteinte des organes pleins et creux dans un contexte instable, l’enant sera immédiatement pris en charge en urgence au bloc opératoire pour pratiquer une hémostase ou un drainage des liquides épanchés. Selon son état volémique, l’enant sera transusé et transéré à l’unité des soins intensis et en unité chirurgicale selon son atteinte. L’infrmière prépare l’enant et sa amille au mieux, compte tenu du peu de temps et du caractère urgent de la situation. Le suivi postopératoire sera pratiqué selon les procédures de l’établissement.

Pronostic Le pronostic dépend de la gravité et de la localisation des lésions. Habituellement, les organes pleins atteints guérissent spontanément, et l’alimentation sera reprise dans les jours qui suivent. Dans les semaines après l’intervention chirurgicale, l’enant sera tenu au repos, et évitera les sports de contact ou les activités qui demandent une grande dépense d’énergie.

Soins d’urgence ENCADRÉ 16.17

Traumatisme abdominal

• Dégager les voies respiratoires. • Administrer de l’oxygène, au besoin. • Établir et maintenir la ou les voies veineuses pour la perusion de liquides de remplacement et des produits sanguins, au besoin. • Prélever les échantillons sanguins et urinaires. • Déshabiller l’enant avec précaution pour détecter la présence d’autres lésions.

• S’il y a un objet contondant ou tranchant dans l’abdomen, le laisser en place et le recouvrir d’un pansement. • Insérer une sonde nasogastrique, si prescrit. • Insérer une sonde urinaire, s’il n’y a pas d’atteinte rénale ou vésicale. • Confrmer les circonstances exactes de l’accident. • Vérifer l’heure du dernier repas.

Source : Adapté de St-Vil (2012) ; Varlet (2012)

anxieux. Il audra veiller à expliquer avec des mots simples, adaptés à son âge, ce qui se passe autour de lui. Si les parents sont présents, l’infrmière consacrera quelques minutes pour leur expliquer les interventions. L’enant doit être maintenu à jeun et au chaud. L’infrmière administre les médicaments prescrits pour maîtriser la douleur. L’infrmière prélève les échantillons de sang pour les analyses suivantes : hémogramme (hémoglobine, hématocrite, globules rouges), tests de coagulation (plaquettes, temps de prothrombine, rapport international normalisé), gazométrie du sang artériel, groupe sanguin et rhésus, électrolytes, enzymes pancréatiques et hépatiques, urée, créatinine, analyse d’urine. Les enants atteints d’un traumatisme abdominal doivent être surveillés de açon continue. Une ois les premiers examens pratiqués, l’infrmière surveille les éléments suivants :

16

• Signes vitaux : pouls, pression artérielle, température ; • Signes neurologiques : score sur l’échelle de coma de Glasgow ; • État respiratoire : réquence respiratoire, saturation en O2 ; • Degré et localisation de la douleur ; • Signes gastro-intestinaux : nausées, vomissements ;

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Traumatisme abdominal

• Drainage de la sonde nasogastrique : apparence, quantité du liquide drainé ; • Diurèse : quantité d’urine.

S’il est conscient, l’enant qui est atteint d’un traumatisme abdominal pourra avoir peur ou être

Chapitre 16

Troubles de la fonction gastro-intestinale

725

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Zoé, âgée de huit mois, est hospitalisée pour diarrhées et vomissements. Sa mère l’a amenée à l’hôpital, car la llette refuse de boire depuis 3 h la nuit dernière. Il est 13 h, et vous procédez à son admission à l’unité de soins. Vous avez pris les signes

vitaux et obtenu les résultats suivants : pouls : 140 batt./min ; respiration : 36 R/min ; pression artérielle : 60/32 mm Hg ; température : 38,3 °C axillaire ; saturation : 99 %. Vous pesez Zoé : elle pèse 7,6 kg. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Vous procédez au reste de l’examen physique de Zoé. Nommez au moins six données objectives à recueillir au cours de votre examen. 2. Deux données objectives de la mise en contexte peuvent être associées à un état de déshydratation. Lesquelles ? 3. Nommez une donnée objective de la mise en contexte qui pourrait exacerber l’état de déshydratation de Zoé.

SOLUTIONNAIRE

4. Vous indiquez dans le PSTI de peser Zoé die. Y a-t-il, selon vous, des principes à respecter pour obtenir une donnée able à la pesée ? Si oui, lesquels ? Justiez votre réponse.

www.cheneliere.ca/wong

5. Vous désirez vérifier la densité urinaire de Zoé. Comment procéderez-vous, étant donné que Zoé porte une couche ? 6. Vous désirez obtenir des données subjectives en lien avec la diarrhée et les vomissements de Zoé. Formulez deux questions que vous pourriez poser aux parents pour connaître la source possible de contamination.

Vous avez reçu les résultats des tests de laboratoire faits depuis l’admission de Zoé. {

Ionogramme : potassium : 2,8 mEq/L ; sodium : 140 mmol/L.

FSC : érythrocytes : 4,8 × 1012/L ; leucocytes : 19,8 × 109/L ; plaquettes : 402 × 109/L ; hématocrite : 0,39 ; virologie sur selles : rotavirus positif. Zoé reçoit une perfusion intraveineuse de dextrose 5 % NaCl 0,9 + KCl 40 mEq/L à 40 ml/h. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

7. Pourquoi Zoé ne reçoit-elle pas d’antibiotiques pour éliminer les microorganismes pathogènes ? 8. Zoé a vomi pour la dernière fois il y a quatre heures. Est-il nécessaire de commencer l’administration P.O. de solution de réhydratation, étant donné que son soluté répond à ses besoins liquidiens ? Justiez votre réponse.

726

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

Planifcation des interventions – Décisions infrmières Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2012-05-28 09:00

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Refuse la SRO.

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

J.B.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2012-05-28

9:00

2

Directive infrmière

Offrir 30 ml de bouillon de poulet du commerce toutes les 15 minutes.

Signature de l’infrmière

Julie Boulanger

Initiales

Initiales

J.B.

Programme / Service

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

J.B. Initiales

Programme / Service

7e bloc 6

9. Zoé reuse d’avaler la solution de réhydratation. Ses parents afrment qu’elle n’en aime pas le goût et qu’ils ont essayé toutes les marques. Vous avez trouvé une solution qui onctionne pour hydrater Zoé et vous l’avez consignée dans le PTI. Cette directive infrmière est-elle acceptable ? Justifez votre réponse. 10. Vous avez noté une leucocytose chez Zoé. Devez-vous inscrire ce problème dans le PTI ? Justiiez votre réponse.

Zoé se porte de mieux en mieux et peut cesser de recevoir son soluté. Les résultats de ses analyses de laboratoire reviennent à la normale. Durant l’hospitalisation, vous avez constaté que les parents {

croient qu’il faut garder un enfant à jeun pendant une gastroentérite. Vous décidez de faire un enseignement sur les soins à apporter durant une gastroentérite. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

11. Qu’est-ce qui justife un tel enseignement ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 12. À la lumière des données de la mise en contexte, nommez trois points qui indiqueraient que l’état de santé de Zoé s’améliore.

Chapitre 16

Troubles de la onction gastro-intestinale

16

727

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Zoé, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en comprendre les

enjeux. La FIGURE 16.20 illustre le processus de pensée critique suivi par l’inirmière ain de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

• Physiopathologie de la diarrhée inectieuse • Maniestations cliniques de la déshydratation • Facteurs aggravants de la déshydratation • Évaluation des résultats des examens de laboratoire dans le cas de diarrhée inectieuse et de déshydratation • Étiologie des diarrhées inectieuses • Approche thérapeutique dans le cas d’une gastroentérite et d’une déshydratation • Réactions d’un nourrisson aux solutions de réhydratation orale • Réactions des parents dont l’enant est atteint de diarrhée

EXPÉRIENCES

NORME

ATTITUDES

• Expérience auprès d’enants atteints de diarrhée inectieuse • Expérience auprès d’un nourrisson • Expérience en enseignement • Expérience pratique pour la pesée et la mesure de la densité urinaire

• Administration des solutions de réhydratation orale

• Être compréhensive par rapport aux réactions de Zoé et de ses parents • Être à l’écoute des besoins d’enseignement des parents

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION

• Signes et symptômes de diarrhée et de déshydratation présentés par Zoé, et ceux qu’elle pourrait présenter • Résultats des examens de laboratoire (érythrocytes, leucocytes, plaquettes, ionogramme, virologie sur selles) • Signes d’inection (fèvre) • Connaissances des parents • Données subjectives pertinentes recueillies auprès des parents

JUGEMENT CLINIQUE

FIGURE 16.20

728

Partie 5

Enfants atteints de troubles liés au transfert de l’oxygène et des nutriments vers le sang

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • Les nourrissons sont sujets à des pertes liquidiennes en raison du ait que leur surace corporelle dépasse proportionnellement leur masse corporelle, que leur taux métabolique est élevé et que leur onction rénale est immature.

à administrer des solutions de réhydratation orale. • Les soins postopératoires de l’enant qui a subi une chirurgie abdominale incluent l’examen de l’abdomen, l’hydratation et la nutrition, l’administration de liquides par voie I.V., le positionnement adéquat, les soins de la plaie et le soutien psychologique.

• La quantité, la réquence et les caractéristiques des selles et des vomissements sont d’importantes observations du personnel inrmier.

• Bien que la cause de l’appendicite soit mal comprise, celle-ci résulte généralement de l’obstruction de la lumière intestinale, le plus souvent par une concrétion écale. Les signes et les symptômes courants de l’appendicite sont une douleur au quadrant inérieur droit de l’abdomen, une sensibilité à la palpation et une èvre.

• La diarrhée peut être due à un processus infammatoire d’origine inectieuse, à une réaction causée par l’ingestion de substances toxiques, à des excès alimentaires ou à des inections extérieures au tractus gastro-intestinal. Le principal traitement de la diarrhée consiste

• Les maladies infammatoires de l’intestin désignent la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn. La diarrhée chronique en est la caractéristique la plus courante. Le traitement se rapporte au régime alimentaire et à la prise de médicaments ; une intervention

• Les vomissements et la diarrhée sont des causes importantes de perte liquidienne, surtout chez les nourrissons et les trottineurs.

chirurgicale peut s’imposer dans certains cas. • Le VHA se propage par voie écale-orale, alors que le VHB et le VHC se transmettent essentiellement par voie parentérale. La mesure la plus ecace de prévention et de lutte contre l’hépatite, en toutes circonstances, consiste à procéder à l’hygiène des mains. • Les troubles structurels du tractus gastro-intestinal incluent les entes labiopalatines, l’atrésie œsophagienne avec ou sans stules trachéo-œsophagiennes, les malormations anorectales et l’atrésie des voies biliaires. • La ente labiopalatine est la malormation du visage la plus répandue ; elle peut occasionner des troubles nutritionnels, dentaires et locutoires. • Les hernies du tractus gastrointestinal peuvent être mineures (ombilicales) ou menacer le pronostic vital (diaphragmatiques, laparoschisis, omphalocèles).

Chapitre 16

• La sténose hypertrophique du pylore se détecte par les vomissements en jet caractéristiques, la malnutrition, la déshydratation et la présence d’une masse palpable dans la région épigastrique ; elle peut être soulagée par une pylorotomie. • L’invagination est l’une des causes les plus réquentes d’obstruction intestinale chez les nourrissons. Elle se caractérise par une douleur abdominale et la présence de sang dans les selles. Le traitement peut consister en une réduction hydrostatique non chirurgicale ou en une réduction chirurgicale. • Les syndromes de malabsorption sont associés à des troubles de la digestion ou de l’absorption. Ils incluent des anomalies digestives, des anomalies de l’absorption et des anomalies anatomiques. • La nature des interventions en cas de traumatisme abdominal dépend de la localisation et de la nature des lésions ; l’état de l’enant doit touteois être surveillé de manière continue.

Troubles de la fonction gastro-intestinale

729

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

www.cheneliere.ca/wong

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Source canadienne de renseignements sur le VIH et l’hépatite C > Pour les ournisseurs de soins > Ressources à l’intention du personnel infrmier > des guides pratiques à l’attention des infrmières www.catie.ca Fondation des maladies du cœur du Québec > Jeunes en santé > Votre santé > Maladies du cœur > Problèmes de santé cardiovasculaires > Maladies cardiaques congénitales www.mcoeur.qc.ca Fondation En Cœur > La maladie www.ondationencoeur.com Fondation Lymphome Canada > Cours de base sur le lymphome > Les diérents types de lymphomes > Les diérents types de lymphomes non hodgkiniens www.lymphoma.ca Société canadienne du cancer > Québec > À propos du cancer > Cancer de l’enant www.cancer.ca ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada > Maladies chroniques > Maladie cardiovasculaire > Hypertension www.phac-aspc.gc.ca RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Infressources > Carreour des rubriques > Carreour clinique > Soins en cancérologie www.infressources.ca

PasseportSanté.net > Maladies > Index des maladies de A à Z > Hypertension > Maladie de Hodgkin www.passeportsante.net

Monographies Beaumont, J.-L. (2011). Les arythmies cardiaques (6e éd.). Montréal : Chenelière Éducation. Carrier, M. (2009). Comment va mon nouveau cœur ? Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine. Dominguez, M., & Dubuc, M. (2005). L’arythmie cardiaque. Montréal : Presses de l’Université de Montréal.

Articles, rapports et autres McLellan, M.C., & Baker, A.L. (2011). Kawasaki disease. Am J Nurs, 111(6), 57-63. Li-Thiao-Te, V., Doise, N., Boulroy, E., Tinot, T., Notheaux-Micheli, J., & Pautard, B. (2011). Vécu parental de l’annonce du diagnostic d’hémophilie chez l’enant, Archives de pédiatrie, 18(6), 636-642.

Multimédia Hôpitaux Universitaires de Genève > Communication > Vidéothèque en ligne > pulsations TV > L’insufsance cardiaque > Communication > Vidéothèque en ligne > pulsations TV > Le sang > Communication > Vidéothèque en ligne > pulsations TV > Quotidiens d’hémophiles - Quand le sang ne coagule pas > Communication > Vidéothèque en ligne > pulsations TV > Vivre avec le VIH www.hug-ge.ch Santepratique.r > Inormation santé > Pathologies et symptômes > Maladie de Hodgkin www.santepratique.r

PARTIE

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang CHAPITRE 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 CHAPITRE 18

Troubles des fonctions hématologique et immunitaire . . . . . 804

chAPITRE

OBJECTIFS Guide d’études – SA12 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

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Troubles de la fonction cardiovasculaire

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■

■

d’élaborer un plan de soins pour aider l’enfant qui doit subir une intervention diagnostique cardiaque ; d’expliquer l’hémodynamique, les manifestations distinctives et l’approche thérapeutique liées à la cardiopathie congénitale ; d’élaborer un plan de soins et de traitements infirmiers pour un enfant atteint d’insuffisance cardiaque congestive ; de décrire les soins destinés à un enfant hypoxique ; de décrire les soins destinés à un enfant atteint de malformation cardiaque et la réparation chirurgicale requise par son état ;

Écrit par : Patricia O’Brien, MSN, RN, CPNP-AC Annette L. Baker, MSN, RN, PNP

■

Adapté par : Isabelle Monast-Nadeau, inf., B. Sc.

■

de distinguer une fièvre rhumatismale d’une cardiopathie rhumatismale ;

■

d’énumérer les critères de sélection des tests du dosage du cholestérol chez les enfants ;

■

732

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

d’analyser le rôle du personnel infirmier appelé à aider l’enfant et la famille à faire face à une cardiopathie congénitale ;

de déterminer les modalités de l’évaluation et de l’approche thérapeutique de l’hypertension chez les enfants et les adolescents ;

■

d’élaborer un plan de soins destiné à un enfant atteint de la maladie de Kawasaki ;

■

de décrire le traitement d’urgence en cas d’état de choc, et notamment d’anaphylaxie.

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

se manifeste par

conséquences cliniques

possibilité de

17

pour

concernant

évalués par

dont

anamnèse requise si

dont

se manifeste par

incluent

Concepts clés

Chapitre 17 Troubles de la fonction cardiovasculaire

733

17.1

Principaux troubles de la fonction cardiovasculaire

En pédiatrie, les troubles cardiovasculaires sont divisés en deux grands groupes : les cardiopathies congénitales et les cardiopathies acquises. Les cardiopathies congénitales (CC) sont essentiellement des malormations anatomiques présentes à la naissance, qui entraînent une dysonction cardiaque. La prévalence des malormations cardiaques au Canada s’élève à 1 naissance sur 100 (Fondation des maladies du cœur, 2011). Les conséquences cliniques des anomalies cardiaques congénitales relèvent de deux catégories : l’insufsance cardiaque congestive (ICC) et l’hypoxémie. Les cardiopathies acquises comprennent les processus pathologiques ou les anomalies postérieures à la naissance. Ces cardiopathies, qui peuvent s’observer en présence d’un cœur normal ou présentant des malormations, résultent de plusieurs acteurs, dont l’inection, les réactions auto-immunes, les acteurs environnementaux et les tendances amiliales.

17.1.1 Évaluation initiale Anamnèse 6 L’examen du thorax et du cœur est détaillé dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

Tératogène : Substance ou procédé qui provoque des malformations fœtales lorsque la mère y est exposée au cours de la grossesse.

734

Partie 6

L’une des étapes primordiales de l’évaluation d’un nourrisson ou d’un enant chez qui une cardiopathie est soupçonnée consiste à recueillir correctement l’anamnèse. Si certains parents expriment des préoccupations particulières (au sujet d’un nourrisson qui éprouve des difcultés à être alimenté ou dont la respiration est rapide, ou d’un enant de sept ans qui n’arrive pas à suivre le rythme imposé par ses camarades sur un terrain de soccer), il y en a d’autres qui ne se rendent pas compte que leur enant a un problème de santé : ils pensent par exemple que leur enant a toujours été prédisposé à être pâle et irritable.

ont souert d’un retard de croissance intra-utérin sont plus susceptibles que les autres d’être porteurs d’une malormation cardiaque. Par ailleurs, il est important de relever dans le détail les antécédents amiliaux du nourrisson ou de l’enant. La réquence des cardiopathies congénitales est plus élevée chez les enants dont l’un des parents ou l’un des rères et sœurs est lui-même porteur d’une malormation cardiaque. Certaines maladies, notamment le syndrome de Maran, et certaines cardiomyopathies sont héréditaires. Une importante mortalité œtale, des cas de mort subite du nourrisson et de mort subite chez l’adulte sont autant d’antécédents amiliaux qui permettent de soupçonner une cardiopathie chez un enant. Les cardiopathies congénitales sont observées dans de nombreux syndromes tels que les syndromes de Down et de Turner.

Examen physique L’examen physique d’un nourrisson ou d’un enant chez qui une cardiopathie est soupçonnée commence par une observation de son aspect général, laquelle est suivie d’observations plus approondies. Les méthodes d’évaluation décrites dans le TABLEAU 17.1 viennent compléter celles de l’exa6 . men du thorax et du cœur



17.1.2

Examens paracliniques

Plusieurs tests, eractis ou non, peuvent servir à diagnostiquer une maladie du cœur. Les outils diagnostiques les plus courants qui appellent une évaluation et des interventions infrmières sont décrits dans le TABLEAU 17.2.

Électrocardiogramme

Le monitorage de la onction cardiaque par élecPendant l’évaluation d’un nourrisson, il est trocardiogramme (ECG) au chevet du client est essentiel de recueillir les antécédents médicaux et commun en pédiatrie, particulièrement dans obstétricaux de la mère, et ce, pour plusieurs rai- le contexte des soins pour les enants atteints sons. D’abord, le risque de cardiopathie est plus d’une cardiopathie. Le moniteur cardiaque au cheélevé chez les nourrissons dont la mère soure vet du client ore de précieux renseignements sur d’une maladie chronique (diabète, lupus). Ensuite, la réquence et le rythme cardiaques grâce à un certains médicaments, notamment la phénytoïne afchage graphique du tracé ECG et à un afchage (Dilantinmd), sont tératogènes. De plus, la consom- numérique FIGURE 17.1. Les électrodes doivent mation d’alcool ou de drogues illicites durant la être remplacées chaque jour ou tous les deux jours, grossesse augmente le risque de cardiopathie congé- car elles irritent la peau. Les moniteurs au chevet nitale chez l’enant. Les inections telles que la du client sont une mesure d’appoint et ne doivent rubéole, qui surviennent en début de grossesse, jamais remplacer l’évaluation directe et l’ausculpeuvent, elles aussi, être à l’origine d’anomalies tation des bruits cardiaques. L’infrmière doit exacongénitales. Dans certains cas, les parents sans miner le client régulièrement et ne pas se fer antécédents amiliaux cardiaques ou sans histoire uniquement aux données ournies par le moniteur. particulière de santé peuÉchocardiographie vent avoir des enants avec L’infrmière doit examiner le client régudes maladies cardiaques. Cet examen est l’un des tests lièrement et ne pas se fer uniquement les plus répandus pour Les nourrissons de aible aux données ournies par le moniteur. détecter des dysonctions poids à la naissance qui

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

TABLEAU 17.1

RAPPELEZ-VOUS…

Examen physique en présence d’une cardiopathie

PARAMÈTRE

OBSERVATIONS

Inspection Coloration de la peau

• Vérier s’il y a présence de cyanose (coloration bleue), laquelle est une caractéristique courante de la cardiopathie congénitale. • Vérier s’il y a présence de pâleur et de coloration grisâtre, puisqu’il s’agit de signes d’une circulation sanguine insusante.

Respiration

• Vérier les maniestations d’une respiration eupnéique, ou la présence d’une dyspnée ou d’un tirage (sous-sternal, intercostal, sous-costal, sus-sternal, trachéal).

Thorax

• Inspecter les mouvements et la orme du thorax (Brûlé & Cloutier, 2002), puisque l’hypertrophie du cœur peut déormer la morphologie du thorax.

Pulsations inhabituelles

• Observer s’il y a présence de pulsations inhabituelles aux veines du cou (chez certains enants).

Mains et membres inérieurs

• Observer la coloration, la vitesse du remplissage capillaire, la présence d’œdème des membres inérieurs et la température des extrémités.

La cyanose centrale s’observe à la langue, au voile du palais et à la conjonctive de l’œil. La cyanose périphérique est observée aux extrémités, au lit unguéal et aux lobes d’oreilles.

• Vérier la présence d’hippocratisme digital. Cette déormation provoque l’absence d’angle entre l’ongle et la phalange terminale (Jarvis, 2009). C’est un phénomène observé chez les enants hypoxiques chroniques. État nutritionnel

• Observer s’il y a un retard de croissance ou un gain pondéral insusant, puisque ces signes peuvent être associés à une cardiopathie.

Palpationa Thorax

• Palper le thorax an de discerner la taille du cœur et d’autres caractéristiques (p. ex., des rémissements vibratoires) liées aux cardiopathies.

Abdomen

• Palper l’abdomen an de vérier s’il y a augmentation du volume du oie ou de la rate (hépatomégalie ou splénomégalie).

Pouls périphériques

• Observer s’il existe une dissociation entre la réquence, la régularité et l’amplitude (orce) des pulsations.

Auscultation

a

Fréquence et rythme cardiaques

• Ausculter le cœur pendant une minute pour vérier si le rythme est régulier ou irrégulier, et si la réquence cardiaque est rapide (tachycardie) ou aible (bradycardie).

Caractéristiques des bruits du cœur

• Vérier la présence de B1, B2, de bruits distincts ajoutés B3 ou B4, ainsi que la présence de soufes cardiaques.

Puisque la palpation est davantage utilisée par les médecins que par les infrmières, cette section n’est donc pas détaillée. En cas de problématique cardiaque, la palpation eectuée par les infrmières est souvent celle de l’abdomen, qui sert à évaluer la présence d’hépatomégalie.

TABLEAU 17.2

17

Examens paracliniques utilisés pour le diagnostic des anomalies cardiovasculaires

EXAMEN

DESCRIPTION

Radiographie thoracique ou pulmonaire

• Radiographie orant des renseignements sur la taille du cœur et les autres structures thoraciques (poumons, côtes, diaphragme)

Électrocardiographie

• Mesure graphique de l’activité électrique du cœur

• Monitorage Holter

• Surveillance continue du tracé électrocardiographique pendant 24 heures pour évaluer les arythmies

Échocardiographie

• Ultrasons employés pour évaluer la structure et le onctionnement du cœur (Lewis, 2011)

• Échocardiographie transthoracique − Échocardiographie TM (time motion) − Échographie bidimensionnelle (2D) − Ultrasonographie doppler, veineuse ou artérielle

• Sonde échographique placée sur la poitrine • Tracé graphique unidimensionnel permettant de suivre le mouvement cardiaque durant un cycle complet (Lewis, 2011) • Clichés en temps réel ; aperçu transversal du cœur pour en déterminer les structures et l’anatomie • Méthode non eractive permettant de déceler les fux sanguins et les gradients de pression dans les structures cardiaques et vasculaires

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

735

TABLEAU 17.2

Examens paracliniques utilisés pour le diagnostic des anomalies cardiovasculaires (suite)

EXAMEN

DESCRIPTION

• Échocardiographie œtale

• Imagerie du cœur œtal in utero.

• Échocardiographie transœsophagienne

• Introduction de la sonde échographique dans l’œsophage, derrière le cœur, pour obtenir des images des structures postérieures du cœur, ou lorsque les images obtenues à partir de la poitrine ne sont pas claires.

Cathétérisme cardiaque

• Examen d’imagerie médicale ait grâce à l’insertion d’un cathéter radio-opaque et d’un produit de contraste dans un vaisseau sanguin périphérique, lesquels sont acheminés vers le cœur pour mesurer les pressions et les taux d’oxygène dans les cavités cardiaques, et an de visualiser les structures et les fux sanguins dans le cœur.

• Hémodynamique

• Mesure des pressions et des saturations en oxygène dans les cavités cardiaques.

• Angiographie

• Exploration à l’aide d’un produit de contraste aisant ressortir la structure du cœur et l’organisation des fux sanguins.

• Biopsie cardiaque

• Prélèvement de minuscules échantillons du myocarde ait avec un cathéter spécial an de procéder à un examen microscopique ; utilisé dans les cas d’inection, d’infammation ou de troubles de dysonction du myocarde ; sert également pour évaluer un possible rejet à la suite d’une gree cardiaque.

• Examen électrophysiologique

• Méthode eractive consistant à insérer des cathéters munis d’électrodes servant à enregistrer l’activité électrique à l’intérieur du cœur ; permet de diagnostiquer les troubles du rythme cardiaque.

Épreuve d’effort

• Examen de la réquence cardiaque, de la pression artérielle, du tracé électrocardiographique et de la consommation d’oxygène au repos et pendant un exercice progressi sur un tapis roulant ou une bicyclette.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

• Technique d’imagerie non eractive permettant d’évaluer l’anatomie vasculaire à l’extérieur du cœur (p. ex., une coarctation de l’aorte, des anneaux vasculaires) et d’estimer la masse et le volume ventriculaires ; l’emploi de l’IRM est de plus en plus répandu.

standard ; les pleurs, l’allaitement ou la station assise provoquent souvent des erreurs ou des omissions diagnostiques. Il se peut donc que les nourrissons et les jeunes enants aient besoin de soins de conort et d’un léger sédati ; les enants plus âgés gagneront à être psychologiquement préparés avant le test. Il est souvent pratique de les distraire en leur montrant un flm vidéo.

Cathétérisme cardiaque

FIGURE 17.1 Disposition des électrodes sur le buste d’un enfant pour un électrocardiogramme

CONSEIL CLINIQUE

Les électrodes employées pour le monitorage cardiaque sont souvent chromocodées : blanche pour la droite, verte (ou rouge) pour l’électrode de réérence, et noire pour la gauche. Il aut toujours veiller à ce que ces électrodes soient disposées correctement.

736

Partie 6

Le cathétérisme cardiaque est une intervention diagnostique eractive au cours de laquelle un cathéter radio-opaque est inséré dans une cavité du cœur par l’intermédiaire d’un vaisseau périphérique FIGURE 17.3 . Généralement, le cathéter est introduit par une technique percutanée, en l’enflant à travers une aiguille de gros calibre insérée dans une veine. Le cathéter est guidé vers le

cardiaques chez l’enant. Grâce aux récents progrès des techniques échocardiographiques, il est de plus en plus possible de confrmer le diagnostic sans recourir à un cathétérisme cardiaque, ou de poser un diagnostic prénatal de cardiopathie congénitale par échocardiographie œtale. L’échocardiographie consiste à produire une image de la structure du cœur en utilisant des ondes sonores à ultra-haute réquence FIGURE 17.2. Bien que le test ne soit pas eracti, qu’il soit indolore et qu’il n’entraîne aucun eet secondaire connu, il peut être stressant pour l’enant. Celui-ci doit être allongé calmement dans les positions échocardiographiques

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

FIGURE 17.2

Échocardiographie transthoracique

Enn, les examens électrophysiologiques consistent en l’insertion de cathéters munis de minuscules électrodes qui enregistrent les battements du cœur directement à partir du système de conduction. Ils servent à évaluer les arythmies et, parois, à détruire les oyers de conduction accessoires à l’origine de certaines tachyarythmies.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Cathétérisme cardiaque FIGURE 17.3 Introducteur et cathéter cardiaque

cœur par fuoroscopie. Une ois l’extrémité du cathéter chée dans une cavité cardiaque, une substance de contraste est injectée, et la dilution et la circulation de la substance sont photographiées (angiographie). Les cathétérismes utilisés à des ns de diagnostic visent à déceler les anomalies cardiaques, en particulier chez les nourrissons symptomatiques, avant une réparation chirurgicale FIGURE 17.4 (Feltes, Bacha, Beekman et al., 2011). Ils peuvent être pratiqués de deux açons : les cathétérismes droits, au cours desquels le cathéter est introduit par une veine (généralement la veine émorale) et enlé vers l’oreillette droite ; et les cathétérismes gauches, au cours desquels le cathéter est enlé par une artère vers l’aorte, puis dans le cœur. De plus, il est important de mentionner que ces procédures peuvent parois être thérapeutiques, c’est-à-dire qu’elles reaçonnent l’anatomie du cœur ; il s’agit alors de cathétérismes interventionnels. Par exemple, ils permettent de dilater des valvules ou des vaisseaux sténosés, ou de ermer des raccords anormaux grâce à un cathéter à ballonnet ou à un autre dispositi .

Le cathétérisme cardiaque est désormais une intervention diagnostique de routine, qui peut aussi s’eectuer en consultation externe. Cependant, il n’est pas dénué de risques, surtout pour les nouveau-nés, les nourrissons ou les enants gravement malades. Les complications possibles liées à cette intervention incluent l’hémorragie aiguë au site d’insertion, qui est plus probable pendant les cathétérismes interventionnels en raison du diamètre des cathéters utilisés ; la èvre ; les nausées ; les vomissements ; la perte de pouls dans le membre ayant servi de point d’accès au Le petit Marco est âgé de un mois. Comme il présente cathétérisme, laquelle est de la cyanose aux extrémités, le pédiatre soupçonne généralement transitoire et une cardiopathie congénitale et explique aux parents causée par un caillot, un l’importance de procéder à un cathétérisme cardiaque. hématome ou une déchirure de l’intima ; les arythmies Quel est le but de cette intervention dans le cas de Marco ? transitoires, généralement causées par le cathéter ; et le risque anaphylactique (Pagana & Pagana, 2006). L’accident vasculaire cérébral (AVC), les convulTamponnade : Épanchement sions, la tamponnade, le pneumothorax, l’insude liquide (généralement du sance rénale causée par le produit de contraste chez sang) dans le sac péricardique certains enants à risque, ainsi que la peroration qui comprime le cœur, l’emdu myocarde ou de l’artère pulmonaire et le décès pêchant ainsi de se remplir sont des complications rares. pendant la diastole.

Jugement clinique

17

Prodiguer les soins avant l’intervention

FIGURE 17.4 Le cathétérisme utilisé à des fns de diagnostic vise à déceler les anomalies cardiaques.

L’inrmière doit procéder à une évaluation complète de l’enant pour que l’intervention soit réalisée de açon sécuritaire et ain de réduire au minimum les complications. Elle doit mesurer avec précision sa taille, puisque ce paramètre détermine le choix du cathéter, et son poids. Certains produits de contraste étant à base d’iode, elle doit aussi recueillir les antécédents de réaction allergique. Elle doit porter une attention particulière aux signes et aux symptômes d’inection. En eet, la présence d’un grave érythème essier peut justier l’annulation de l’intervention si un abord émoral était prévu. Étant donné que la surveillance du pouls pédieux et du pouls tibial postérieur est essentielle après le cathétérisme, l’inrmière doit les prendre et marquer l’endroit où elle les a perçus avant l’intervention. Elle doit soigneusement noter Chapitre 17

Les cathétérismes cardiaques interventionnels pratiqués actuellement en pédiatrie et les diagnostics qui leur sont associés sont présentés dans le tableau 17.1W au www.cheneliere.ca/wong.

Troubles de la fonction cardiovasculaire

737

Jugement clinique

la présence et la qualité de ces pouls des deux côtés. De plus, elle doit mesurer par oxymétrie la saturation en oxygène initiale chez l’enant présentant une cyanose.

• Le pouls, surtout en aval du site de cathétérisme, afn de vérifer l’égalité et la symétrie. Il se peut que le pouls distal par rapport au site soit plus aible pendant les premières heures suivant le cathétérisme, mais son amplitude devrait graduellement augmenter.

La préparation de l’enant et de ses proches à l’intervention est une responsabilité partagée par tous les membres de l’équipe de soins. L’infrmière rend service aux enants d’âge scolaire et aux adolescents en leur décrivant la salle de cathétérisme et en leur expliquant le déroulement de l’intervention, notamment ce qu’ils sont susceptibles de voir, d’entendre et de ressentir. Il peut être bénéfque d’illustrer ces explications avec des outils prévus à cet eet (livres d’images, flms vidéo) ou d’organiser une visite guidée de la salle de cathétérisme avant l’intervention. Les enants plus âgés et les adolescents peuvent apporter leur lecteur de musique portable pour se distraire durant le cathétérisme. La préparation doit être adaptée à l’âge de l’enant. Il est important que les parents entendent les mêmes explications que leur enant. De plus, l’infrmière devra leur indiquer la durée de l’intervention, l’état de l’enant après l’intervention et les soins qui sont habituellement ournis à ce moment. La préparation de l’enant et de la amille aux interventions eractives sera détaillée plus loin.

• La coloration, la chaleur, la mobilité et la sensibilité (CCMS) du membre où le cathéter a été inséré, car une extrémité roide ou pâle peut indiquer une obstruction artérielle.

Après le cathétérisme cardiaque de Marco, vous ne percevez pas les pouls pédieux et tibial postérieur droits alors que vous les perceviez avant. Est-ce normal ? Justifez votre réponse.

ALERTE CLINIQUE

En cas de saignement, une pression continue directe doit être appliquée à 2,5 cm au-dessus du site d’insertion du cathéter.

L’âge de l’enant, la nature de sa malormation cardiaque, son état clinique et le type de cathétérisme prévu sont autant de acteurs qui orientent le choix de la voie d’administration et du sédati. Dans certains cas, il est nécessaire de réaliser l’intervention sous anesthésie générale. L’enant doit être astreint à un régime nil per os (N.P.O. : aucune ingestion par la bouche) au moins de quatre à six heures avant l’intervention, conormément aux lignes directrices de l’établissement. En cas de polyglobulie, il peut être nécessaire de lui administrer une perLa jambe droite de Marco est de plus en plus roide et usion intraveineuse de pâle. Devriez-vous vous inquiéter de ce changement ? solutions nutritives pour prévenir la déshydratation Justifez votre réponse. et l’hypoglycémie.

Jugement clinique

Prodiguer les soins après l’intervention

Oxymètre : Instrument permettant de mesurer le degré d’oxygénation de l’hémoglobine dans le sang.

738

Partie 6

Après l’intervention, l’enant est conduit en salle de réveil, dans sa chambre d’hôpital ou, à l’occasion, à l’unité de soins intensis. Au cours des premières heures de convalescence, il est branché à un moniteur cardiaque (électroscope) et à un oxymètre. La surveillance des paramètres suivants servira à déceler les complications possibles :

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

• Les signes vitaux, relevés toutes les 15 minutes, en portant une attention particulière à la réquence cardiaque, qui doit être mesurée pendant une minute entière afn de percevoir les arythmies ou une bradycardie. • La pression artérielle (P.A.), surtout l’hypotension, qui peut indiquer une hémorragie due à une peroration cardiaque ou à un saignement au site du cathétérisme initial. • Les signes de saignement ou la ormation d’un hématome au site d’insertion du cathéter. • L’apport liquidien, que ce soit par voie intraveineuse (I.V.) ou orale (P.O.), pour assurer une hydratation adéquate, car la perte sanguine pendant le cathétérisme, le statut N.P.O. de l’enant et les eets diurétiques des substances radioopaques utilisées pendant l’intervention exposent les enants à un risque d’hypovolémie et de déshydratation. • La glycémie, surtout chez les nourrissons qui doivent recevoir des liquides à base de dextrose par voie I.V. L’enant doit rester alité en gardant la jambe ou le bras bien allongé durant quatre à six heures ou six à huit heures, selon qu’il a subi un cathétérisme veineux ou un cathétérisme artériel, et ce, en vue de aciliter la cicatrisation du vaisseau cathétérisé. S’il est trop jeune pour se plier à cette directive, l’infrmière demandera à l’un de ses parents de l’asseoir sur ses genoux en maintenant son bras ou sa jambe en place. Le retour à l’alimentation normale se era graduellement en commençant par des liquides et en progressant vers d’autres types d’aliments, selon l’état de l’enant. Le produit de contraste étant éliminé par la diurèse, il sera important d’encourager l’enant à boire et à uriner. En général, ce dernier ne ressentira qu’un léger inconort au site d’insertion, qui devra être protégé afn de prévenir les inections. Si l’enant porte des couches, l’infrmière peut recouvrir le pansement d’une pellicule adhésive transparente en plastique qu’elle collera à la peau. Elle doit malgré tout continuer à surveiller le point d’insertion à la recherche d’éventuels saignements ENCADRÉ 17.1.

17.2

Cardiopathie congénitale

Enseignement au client et à ses proches

L’incidence des cardiopathies congénitales mineures ou majeures chez les enfants est de 1 naissance sur 100 à 150 (Santé Canada, 2002). Pendant la première année de vie, en plus de la prématurité, la cardiopathie congénitale est une cause importante de décès. Bien qu’il existe plus de 35 malformations cardiaques bien répertoriées, la plus courante est la communication interventriculaire (CIV).

ENCADRÉ 17.1

La cause exacte de la plupart des anomalies cardiaques congénitales est inconnue, comme l’indique le rapport émanant du Système canadien de surveillance périnatale (Santé Canada, 2002). Elles seraient dues en majorité à plusieurs facteurs innés : un amalgame complexe de facteurs génétiques et environnementaux. Les nombreuses découvertes en biologie moléculaire et dans le cadre du projet du génome humain permettra probablement de mieux comprendre les causes génétiques des cardiopathies congénitales (Penny & Vick, 2010, 2011).

• Tenir le site d’insertion du cathéter propre et sec. Éviter les bains pendant plusieurs jours ; l’enant peut prendre des douches.

Certains facteurs de risque augmentent la fréquence des cardiopathies congénitales (Santé Canada, 2002). Les facteurs maternels incluent les maladies chroniques comme le diabète ou une phénylcétonurie mal maîtrisée, la consommation d’alcool, et l’exposition à des toxines environnementales ou à des infections. Le risque de cardiopathie congénitale augmente si un parent du premier degré (parent ou fratrie) est affecté de lésions obstructives gauches (Jenkins, Correa, Feinstein et al., 2007). Les anomalies cardiaques congénitales sont souvent associées à des anomalies chromosomiques, à des syndromes ou à des anomalies congénitales touchant d’autres systèmes de l’organisme. Le syndrome de Down (trisomie 21) de même que les trisomies 13 et 18 peuvent être associés à des anomalies cardiaques congénitales. Des recherches récentes sur la cartographie génique ont permis de détecter une délétion d’une partie du chromosome 22 (22q11) chez la majorité des clients atteints du syndrome de Di George, du syndrome vélocardiofacial et du syndrome de dysmorphie faciale avec cardiopathie conotroncale (Bajolle & Bonnet, 2009). Les caractéristiques de ces syndromes incluent des anomalies cardiaques congénitales, des anomalies du palais mou, une dysmorphie du visage, ainsi que des retards de langage et de développement. Les anomalies immunologiques légères des lymphocytes T, l’absence ou l’hypoplasie du thymus, et les anomalies parathyroïdiennes entraînant une hypocalcémie sont présentes avec le syndrome de Di George. Les malformations cardiaques souvent associées à une délation d’une partie du chromosome 22 (22q11) sont la coarctation de l’aorte, le tronc artériel commun, la tétralogie de Fallot et la CIV avec

Prise en charge après un cathétérisme cardiaque

L’enseignement au client et à ses proches sur la prise en charge après un cathétérisme cardiaque devrait porter sur les aspects suivants: • Retirer le pansement compressi le lendemain du cathétérisme. Garder le site recouvert d’un pansement adhési pendant plusieurs jours.

• Vérifer la présence de signes d’inection (rougeur, œdème, écoulement, saignement,

chaleur au site du cathétérisme et fèvre) ; en aviser le médecin. • Éviter les exercices ardus pendant plusieurs jours ; l’enant peut cependant aller à l’école. • Indiquer que l’enant peut reprendre son alimentation habituelle sans restrictions. • Donner de l’acétaminophène ou de l’ibuproène en cas de douleur. • Inormer l’enant ou la amille de la date et de l’heure du rendez-vous de suivi, conormément aux instructions du médecin.

Sources : Adapté de Babyheart.in (2010) ; Children’s Hospital (Boston) Cardiovascular Program (1996) ; Peyton Manning Children’s Hospital at St.Vincent (2011)

malalignement postérieur (Bajolle & Bonnet, 2009). La présentation clinique du syndrome de Di George varie : certains clients sont peu affectés, alors que d’autres en présentent toutes les caractéristiques.

17.2.1

Modifcation de la circulation à la naissance

Pendant la vie fœtale, le sang qui transporte l’oxygène et les éléments nutritifs en provenance du placenta entre dans le système fœtal par l’ombilic, et plus précisément par la grosse veine ombilicale. Le sang oxygéné pénètre le cœur par la veine cave inférieure. Comme la pression du sang introduit dans l’oreillette droite est élevée, le sang est dirigé à l’arrière, vers l’oreillette droite, et traverse le foramen ovale pour se rendre dans l’oreillette gauche. Ainsi, le sang plus oxygéné entre dans l’oreillette gauche et le ventricule gauche pour être pompé vers l’aorte, en direction de la tête et des membres supérieurs. Le sang provenant de la tête et des membres supérieurs qui passe dans l’oreillette droite à partir de la veine cave supérieure est dirigé vers le bas, à travers la valve tricuspide, pour entrer dans le ventricule droit. De là, le sang est pompé dans l’artère pulmonaire et dévié en grande partie vers l’aorte descendante par le canal artériel. Seule une petite quantité de sang entre dans les poumons non fonctionnels du fœtus ou en sort FIGURE 17.5A.

17

Avant la naissance, la résistance vasculaire pulmonaire élevée due aux poumons fœtaux affaissés fait augmenter la pression dans le côté droit du cœur et dans les artères pulmonaires. Parallèlement, la circulation placentaire libre et le canal artériel diminuent la résistance vasculaire dans le reste de l’appareil vasculaire fœtal. L’interruption du débit sanguin placentaire par le sectionnement du cordon ombilical et la distension des poumons à la naissance provoquent des

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

739

Canal artériel

A

B

Aorte descendante

Veine cave supérieure

Ligament artériel

Artère pulmonaire

Foramen ovale

Veine pulmonaire OD

OG

OD

OG Valve mitrale

Valve tricuspide VD

VG

VG

Canal veineux d’Arantius

VD Ligament rond du foie

Veine cave inférieure

Valve aortique

Valve pulmonaire

FIGURE 17.5 Altérations de la circulation à la naissance – A Circulation prénatale. B Circulation postnatale. Les fèches indiquent la direction de l’écoulement sanguin. Quatre veines pulmonaires entrent bien dans l’oreillette gauche mais, par souci de simplicité, ce diagramme n’en montre que deux. OD, oreillette droite ; OG, oreillette gauche ; VD, ventricule droit ; VG, ventricule gauche.

changements hémodynamiques soudains et marqués du système vasculaire œtal FIGURE 17.5B. Dès la première respiration, les poumons prennent de l’expansion, et le taux accru d’oxygène entraîne une vasodilatation pulmonaire. Les pressions pulmonaires commencent à diminuer à mesure que les pressions systémiques augmentent après le retrait du placenta. Normalement, le oramen ovale se erme lorsque la pression de l’oreillette gauche excède celle de l’oreillette droite. Le canal artériel commence à se ermer lorsque la concentration d’oxygène dans le sang augmente ou que d’autres acteurs interviennent, notamment la diminution du niveau sanguin de prostaglandine.

17.2.2

Modifcations hémodynamiques

Pour comprendre la physiologie des malormations cardiaques, il aut cerner le rôle des gradients de pression, du débit et de la résistance dans la circulation. Comme tous les liquides, le sang s’écoule d’une zone de pression élevée vers une zone de pression inérieure, en empruntant le chemin de moindre résistance en réponse à l’action de pompage du cœur. En général, plus le gradient de pression est élevé, plus le débit est accru ; plus la résistance est grande, plus le débit est aible. Normalement, la pression dans le côté droit du cœur est inérieure à celle qui s’exerce dans le côté gauche, et la résistance de la circulation pulmonaire est plus basse que celle de la circulation

740

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

systémique. Les pressions sont équivalentes dans les vaisseaux qui entrent dans ces cavités ou qui en sortent. Par conséquent, s’il existe une communication anormale entre les cavités du cœur (p. ex., une communication interventriculaire), le sang s’écoule orcément d’une zone de pression supérieure (côté gauche) vers une zone de pression inérieure (côté droit). C’est ce qu’on appelle le shunt gauche-droite. Les malormations responsables de la cyanose peuvent résulter d’une variation de la pression entraînant une déviation du sang de la droite vers la gauche du cœur (shunt droite-gauche), soit parce que la résistance vasculaire pulmonaire est plus élevée, soit à cause d’une obstruction du débit sanguin à travers la valve et l’artère pulmonaires. La cyanose peut aussi être due à l’absence anormale de cloisonnement entre certaines cavités du cœur ou des grosses artères, ce qui permet au sang oxygéné et au sang désoxygéné de se mélanger, comme dans le cas du tronc artériel commun.

17.2.3

Classifcation des malormations cardiaques

Les malormations cardiaques peuvent être classées en onction de diérents critères. Autreois, le principal critère de classifcation retenu était un signe clinique, la cyanose. C’est de cette açon qu’étaient distinguées les malormations cardiaques non cyanogènes des malormations cardiaques cyanogènes

(maladies bleues). Ce système de classifcation s’est touteois révélé problématique dans la pratique, puisque les enants porteurs d’une malormation non cyanogène peuvent avoir une cyanose, et que ceux porteurs d’une malormation cyanogène peuvent avoir une couleur de peau normale et présenter des signes cliniques d’insufsance cardiaque. Il existe un autre système de classifcation, plus pratique, qui se onde sur des paramètres hémodynamiques, c’est-à-dire sur les caractéristiques physiques de la circulation sanguine : 1) augmentation du débit pulmonaire ; 2) diminution du débit pulmonaire ; 3) obstruction de la voie d’éjection ventriculaire ; 4) mélange des deux circulations (mélange de sang oxygéné et de sang appauvri en oxygène dans le cœur ou dans les gros vaisseaux). La FIGURE 17.6 permet de comparer les deux systèmes. Selon le système de classifcation hémodynamique, les maniestations cliniques de chaque type de malormation sont uniormes et prévisibles. Les malormations caractérisées par le passage du sang du cœur gauche, zone de haute pression, au cœur droit, zone de aible pression (shunt gauche-droite), provoquent une augmentation du débit pulmonaire et entraînent une insufsance cardiaque. Comme leur nom l’indique, les malormations obstructives sont la conséquence d’une obstruction d’une voie d’éjection ventriculaire : une obstruction de la voie d’éjection ventriculaire gauche évolue vers une insufsance cardiaque, alors qu’une obstruction complète de la voie d’éjection ventriculaire droite se traduit par une cyanose. Les malormations qui entraînent une diminution du débit pulmonaire se maniestent aussi par une cyanose. Les signes et symptômes des malormations dans lesquelles il y a mélange de sang oxygéné et de sang appauvri en oxygène varie selon les proportions du mélange et

le débit pulmonaire ; dans ces cas, une hypoxémie (s’accompagnant ou non d’une cyanose) et une insufsance cardiaque concomitantes sont habituellement observées. Les TABLEAUX 17.3, 17.4, 17.5 et 17.6 de même que les sections qui suivent présentent les stratégies de prise en charge thérapeutique des malormations cardiaques les plus réquentes, qui ont été regroupées selon le système de classifcation hémodynamique. L’issue du traitement chirurgical des malormations cardiaques modérées ou graves est variable. Un certain nombre de acteurs de risque sont associés à une hausse de la morbidité et de la mortalité : prématurité ou aible poids à la naissance, syndrome héréditaire, concomitance de plusieurs malormations cardiaques, présence d’autres malormations et âge au moment de l’intervention chirurgicale (le risque est très élevé chez les nouveau-nés). Par exemple, une sténose ou une coarctation de l’aorte seront plus graves et le risque de décès sera plus élevé dans la première semaine de vie que si elles surviennent à l’âge de un an. Afn de représenter adéquatement les taux de mortalité associés aux traitements actuels, des données multicentriques sont recueillies dans une banque de données entretenue par la Society o Thoracic Surgeons (Jacobs, Mavroudis, Jacobs et al., 2004). Le taux de mortalité enregistré dans un établissement donné peut être plus élevé ou plus aible que celui qui apparaît dans cette base de données. En général, les résultats des chirurgies correctrices réalisées chez les enants nés avec une malormation cardiaque n’ont cessé de s’améliorer au cours des 10 dernières années : les taux de mortalité associés à de nombreuses malormations cardiaques graves sont aujourd’hui inérieurs à 10 %, et la réquence des complications de même que la durée de l’hospitalisation ont diminué.

Malformations cardiaques non cyanogènes

↑ débit sanguin pulmonaire

Communication interauriculaire Communication interventriculaire Persistance du canal artériel Canal atrioventriculaire

17

Malformations cardiaques cyanogènes

Obstruction de la voie d’éjection ventriculaire

Coarctation de l’aorte Sténose aortique Sténose pulmonaire

↓ débit sanguin

Mélange des deux circulations

Tétralogie de Fallot Atrésie tricuspidienne

Transposition des gros vaisseaux Retours veineux pulmonaires anormaux totaux Tronc artériel commun Hypoplasie du cœur gauche

pulmonaire

FIGURE 17.6

Comparaison des systèmes de classifcation acyanosé-cyanosé et hémodynamique des cardiopathies congénitales Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

741

Malformations entraînant une augmentation du débit pulmonaire Les malormations cardiaques entraînant une augmentation du débit pulmonaire sont caractérisées par l’existence d’un orifce ou d’un canal entre les cavités du cœur (auriculaire ou ventriculaire) ou entre les gros vaisseaux, ce qui permet au sang de passer d’un milieu de haute pression (cœur gauche) à un milieu de aible pression (cœur droit) FIGURE 17.7. Ce passage du sang du cœur gauche au cœur droit accroît le débit sanguin dans la circulation pulmonaire au détriment de la circulation systémique. Les enants aectés présenteront des signes et des symptômes d’insufsance cardiaque. Les malormations typiques de cette catégorie sont la communication interauriculaire, la communication interventriculaire et la persistance du canal artériel TABLEAU 17.3.

TABLEAU 17.3

OD

OG

VD

VG

FIGURE 17.7 Hémodynamique des anomalies avec augmentation du débit sanguin pulmonaire

Malformations entraînant une augmentation du débit pulmonaire

COMMUNICATION INTERAURICULAIRE Description

Présence d’un orice dans le septum qui sépare normalement les deux oreillettes, permettant au sang oxygéné de s’écouler de l’oreillette gauche à l’oreillette droite. Il existe trois ormes de communication interauriculaire (CIA) : • Ostium primum (CIA basse) : L’orice est situé dans la partie inérieure du septum ; cette orme de CIA peut être associée à des anomalies de la valve mitrale.

Communication interauriculaire

• Ostium secundum (persistance du oramen ovale): L’orice se situe dans le centre du septum. • Sinus venosus (CIA haute) : L’orice se situe près de la jonction entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite ; cette orme de CIA se caractérise par des embranchements anormaux de une ou de plusieurs veines pulmonaires à la veine cave (anomalie partielle du retour veineux pulmonaire).

742

Partie 6

Physiopathologie

Étant donné que la pression qui règne dans l’oreillette gauche est légèrement supérieure à celle de l’oreillette droite, le sang oxygéné passe de l’oreillette gauche à l’oreillette droite, ce qui accroît le volume de sang qui circule dans le cœur droit. Le débit du shunt peut être important, puisque la résistance vasculaire pulmonaire est aible et que l’oreillette droite peut se dilater davantage que l’oreillette gauche, un acteur qui contribue à réduire encore plus la résistance vasculaire pulmonaire. L’oreillette et le ventricule droits nissent par s’hypertrophier, mais une insusance cardiaque dans les cas de CIA non compliquée est rarement observée. Si la malormation n’est pas corrigée, ce n’est qu’au bout de plusieurs décennies que ses eets sur le système vasculaire pulmonaire se ont sentir.

Manifestations cliniques

Dans bien des cas, la CIA est silencieuse. Cela dit, elle peut évoluer vers une insusance cardiaque. À l’auscultation, un soufe systolique caractéristique associé à un dédoublement xe de B2 peut être perçu. Un soufe diastolique se ait parois entendre. Les enants nés avec une CIA sont prédisposés aux arythmies auriculaires (lesquelles sont probablement imputables à l’hypertrophie auriculaire et à l’étirement des bres de conduction) et, en raison du débit pulmonaire accru, aux maladies vasculaires pulmonaires obstructives et, à long terme, aux embolies.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

TABLEAU 17.3

Malormations entraînant une augmentation du débit pulmonaire (suite)

Traitement chirurgical

Lorsque la communication est modérée ou large, la ermeture de l’orifce se ait à l’aide d’une pièce (pièce péricardique ou pièce synthétique en Dacronmd). En principe, cette intervention à cœur ouvert sous circulation extracorporelle (CEC) est réalisée avant que l’enant soit en âge d’aller à l’école. En cas de sinus venosus, il aut également corriger le retour veineux pulmonaire anormal en anastomosant les veines pulmonaires à l’oreillette gauche à l’aide d’une cloison. La correction d’un ostium primum peut également nécessiter une valvuloplastie mitrale ou, rarement, un remplacement de la valve mitrale.

Traitement non chirurgical (ermeture percutanée)

Dans le cas de l’ostium secundum, la ermeture percutanée par cathétérisme cardiaque interventionnel est de plus en plus utilisée, d’autant plus qu’elle peut être réalisée en chirurgie d’un jour. La plupart du temps, une prothèse à double ombrelle (amplatzer septal occluder) est posée. Cette technique est tout particulièrement indiquée lorsque la communication est de petite taille et qu’il y a sufsamment de tissu sur ses bords pour que les ombrelles puissent y être fxées ; les communications larges aux contours irréguliers et sans rebord nécessitent un traitement chirurgical. La ermeture par cathétérisme donne des résultats similaires à ceux de la chirurgie chez les enants sélectionnés adéquatement, et elle a l’avantage de diminuer le séjour hospitalier et de réduire les risques de complications. L’enant reçoit de l’acide acétylsalicylique à aible dose pendant six mois (Rome & Kreutzer, 2004).

Pronostic

La mortalité opératoire est très aible (inérieure à 1 %).

COMMUNICATION INTERVENTRICULAIRE Description

• Présence d’un orifce dans le septum qui sépare normalement les deux ventricules. Les CIV peuvent être classées en onction de leur localisation : − Elles sont périmembraneuses lorsqu’elles siègent dans la partie membraneuse (80 % des cas). − Elles sont musculaires lorsqu’elles se situent dans la partie musculaire du septum. Communication • Leur taille est variable : les communiinterventriculaire cations les plus petites sont de la taille d’un trou d’épingle, et les plus larges sont caractérisées par l’absence totale de septum interventriculaire, résultant en un ventricule unique, ou cœur univentriculaire. Les CIV sont réquemment associées à d’autres malormations cardiaques (sténose pulmonaire, transposition des gros vaisseaux, persistance du canal artériel, malormations auriculaires et coarctation de l’aorte). La ermeture est spontanée dans de nombreux cas (de 20 à 60 %) et s’eectue au cours de la première année de vie lorsque la communication est petite ou modérée. Une CIV induit un shunt gauche-droite.

Physiopathologie

Étant donné que la pression qui règne dans le ventricule gauche est plus orte que celle dans le ventricule droit, et que la résistance artérielle systémique est plus orte que la résistance vasculaire pulmonaire, le sang emprunte la CIV pour se jeter dans l’artère pulmonaire. L’augmentation de volume sanguin amené aux poumons entraîne progressivement une plus grande résistance vasculaire pulmonaire, ce qui a pour eet d’augmenter la pression dans le ventricule droit, qui fnit par s’hypertrophier. Lorsque la surcharge ventriculaire droite n’est plus compensée par la dilatation du ventricule, l’oreillette droite se dilate à son tour.

Maniestations cliniques

L’insufsance cardiaque est souvent présente. La CIV se caractérise à l’auscultation par un soufe holosystolique intense perçu surtout au bord gauche du sternum. Les enants nés avec une CIV sont prédisposés aux endocardites bactériennes et aux maladies vasculaires pulmonaires obstructives.

Traitement chirurgical

• Intervention palliative : Le cerclage de l’artère pulmonaire, c’est-à-dire la pose d’un manchon tissulaire enserrant le tronc de l’artère pulmonaire principale afn de réduire le débit pulmonaire, peut être pratiqué chez les nourrissons porteurs de multiples CIV musculaires ou dont l’anatomie est complexe. Touteois, la ermeture de l’orifce est devenue le traitement de premier recours grâce au perectionnement des techniques chirurgicales et à l’amélioration des soins postopératoires.

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

17

743

TABLEAU 17.3

Malformations entraînant une augmentation du débit pulmonaire (suite) • Fermeture complète sous CEC (traitement de prédilection) : Les petites communications sont ermées par sutures directes. Quant aux communications larges, elles sont habituellement obturées par une pièce en Dacronmd suturée à leurs bords. La ermeture complète est réalisée sous CEC. L’approche chirurgicale se ait généralement en passant par l’oreillette droite et la valve tricuspide. Les complications postopératoires incluent la CIV résiduelle et les troubles de la conduction.

Traitement non chirurgical (fermeture percutanée)

La ermeture percutanée des CIV par cathétérisme cardiaque interventionnel se pratique dans certains centres hospitaliers. Cette technique s’est révélée ecace, et peu de complications ont été observées (Mullins, 2006).

Pronostic

Les risques auxquels est exposé l’enant dépendent du nombre de CIV, de leur localisation, et de la présence ou non d’autres malormations cardiaques. Les CIV périmembraneuses isolées sont associées à une mortalité aible (inérieure à 2 %), alors que les CIV musculaires multiples sont associées à un risque de décès élevé (Jacobs et al., 2004).

CANAL ATRIOVENTRICULAIRE Description

• Fusion incomplète des bourgeons endocardiques. Le canal atrioventriculaire (CAV) est caractérisé par la présence d’un ostium primum (CIA basse), qui est en continuité avec une CIV haute, et de ssures dans les valves mitrale et tricuspide, qui orment un large orice atrioventriculaire commun permettant au sang de circuler entre les quatre cavités du cœur.

Canal atrioventriculaire

• L’orientation et le trajet de la circulation dépendent des résistances vasculaires pulmonaire et systémique, des pressions qui règnent dans les ventricules gauche et droit, et de la compliance des cavités cardiaques. Le CAV est la malormation cardiaque la plus courante chez les enants atteints du syndrome de Down. Physiopathologie

Les troubles hémodynamiques dépendent de la gravité de la malormation et du degré de résistance vasculaire pulmonaire. Comme la résistance vasculaire pulmonaire est orte peu après la naissance, le shunt gauche-droite est relativement peu important. Mais une ois que cette résistance décroît, le shunt s’intensie et augmente le débit pulmonaire. La congestion vasculaire pulmonaire qui en résulte prédispose l’enant à l’insusance cardiaque.

Manifestations cliniques

L’enant présente des signes d’insusance cardiaque de modérée à sévère. Un soufe systolique intense est perçu à l’auscultation. L’enant peut aussi avoir une cyanose discrète qui s’accentue lorsqu’il pleure. Les enants porteurs d’un CAV ont un risque élevé de maladie vasculaire pulmonaire obstructive.

Traitement chirurgical

• Intervention palliative : Un cerclage de l’artère pulmonaire est parois réalisé chez les nourrissons qui ont de graves symptômes. • Correction chirurgicale complète : Elle consiste en la ermeture de la CIV et de la CIA au moyen d’une pièce, et en une valvuloplastie (suture de la ssure mitrale ou conection de deux valves auriculoventriculaires). Les complications postopératoires comprennent le bloc cardiaque, l’insusance cardiaque, la régurgitation mitrale, les arythmies et l’hypertension artérielle pulmonaire.

Pronostic

744

Partie 6

La mortalité opératoire est inérieure à 5 % (Jacobs et al., 2004). Il est possible qu’une régurgitation mitrale survienne par la suite et qu’il aille alors procéder au remplacement de la valve mitrale.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

TABLEAU 17.3

Malformations entraînant une augmentation du débit pulmonaire (suite)

PERSISTANCE DU CANAL ARTÉRIEL Description

Échec de la ermeture du canal artériel, ou canal de Botal, qui relie l’aorte à l’artère pulmonaire durant la vie œtale.

Physiopathologie

Les répercussions hémodynamiques de la persistance du canal artériel (PCA) varient en onction du diamètre du canal et du degré de résistance vasculaire pulmonaire. À la naissance, les résistances vasculaires pulmonaire et systémique sont à peu près égales, si bien que les résistances opposées au fux sanguin dans l’aorte et dans l’artère pulmonaire sont équivalentes. Lorsque la pression systémique devient supérieure à la pression pulmonaire, une partie du sang qui circule dans l’aorte emprunte le canal artériel pour déboucher dans l’artère pulmonaire (shunt gauche-droite). Le surplus de sang provenant de l’aorte repasse dans les poumons et est réacheminé vers l’oreillette gauche, puis vers le ventricule gauche. Ce shunt gauche-droite provoque donc une surcharge du cœur gauche, une augmentation de la congestion vasculaire pulmonaire et possiblement de la résistance vasculaire pulmonaire ; il peut entraîner une augmentation de la pression intraventriculaire droite et une hypertrophie du ventricule droit.

Manifestations cliniques

La PCA peut être silencieuse ou se maniester par des signes d’insusance cardiaque. À l’auscultation, un soufe continu caractéristique rappelant un bruit de machine est perçu. Le passage du sang de l’aorte vers l’artère pulmonaire entraîne une augmentation de la pression diérentielle et se manieste par un pouls bondissant. La PCA expose l’enant à un risque d’endocardite bactérienne et de maladie vasculaire pulmonaire obstructive à long terme en raison de l’hyperdébit pulmonaire constant qu’elle entraîne.

Pharmacothérapie

L’administration d’indométhacine, un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines, permet de provoquer la ermeture du canal artériel chez les prématurés et certains nouveau-nés.

Traitement chirurgical

La section ou la ligature du canal artériel est réalisée par thoracotomie gauche. Une autre technique, la thoracoscopie assistée par vidéo, a récemment vu le jour. Elle consiste à agraer le canal artériel par voie endoscopique. Cette technique, qui permet de s’aranchir de la thoracotomie et qui réduit donc la durée de la convalescence, n’est employée que dans quelques centres hospitaliers.

Persistance du canal artériel

Traitement non chirurgical (embolisation percutanée)

Dans de nombreux centres hospitaliers, une embolisation percutanée du canal artériel est réalisée à l’aide de ressorts métalliques (coils) en salle de cathétérisme. Cela dit, le traitement chirurgical reste de mise pour les prématurés et les jeunes nourrissons, car le calibre de leurs artères émorales est trop petit pour eectuer une procédure percutanée, ou pour ceux dont le canal artériel est trop large ou inhabituel.

Pronostic

Les traitements chirurgical et non chirurgical ne comportent qu’un aible risque et sont associés à une mortalité inérieure à 1 %. Touteois, chez les grands prématurés, la ermeture du canal artériel est associée à une mortalité plus élevée en raison des autres problèmes médicaux qui aectent cette clientèle.

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

17

745

Malformations obstructives Dans le cas des malormations obstructives, la sténose, c’est-à-dire le rétrécissement du calibre d’une structure anatomique, ait obstacle au passage du sang expulsé par un ventricule. La pression dans le ventricule et dans l’artère en amont de l’obstruction augmente, alors que la pression qui règne dans la région située en aval de l’obstruction diminue. Sur le plan anatomique, la principale conséquence de la sténose aortique est l’hypertrophie de la paroi du ventricule gauche, qui conduit progressivement à une hausse de la pression télédiastolique, et donc à une hypertension artérielle et à une hypertension veineuse pulmonaire. Cette hypertrophie entrave par ailleurs la circulation dans les artères des artères coronaires, et peut causer un inarctus du myocarde ou une Justin est né à terme il y a un mois. Il a une coarctation de ibrose des muscles papill’aorte et sa pression artérielle est à 120/80. laires du ventricule gauche, Qu’est-ce qui peut expliquer la valeur de la pression laquelle provoque une insuartérielle de Justin ? fsance mitrale.

Jugement clinique

Le rétrécissement se situe habituellement à proximité de la valve, entre le ventricule et l’artère FIGURE 17.8, et, selon le cas, il est question de sténose valvulaire (rétrécissement de la valve ellemême), de sténose sous-valvulaire (rétrécissement TABLEAU 17.4

OD

OG

VD

VG

Sous-valvulaire Valvulaire Supravalvulaire AP

Ao

FIGURE 17.8 Sténose pulmonaire – L’obstruction à l’éjection du ventricule peut se produire dans la valvule, sous la valvule (sous-valvulaire) ou au-dessus de la valvule (supravalvulaire). Ao, aorte ; AP, artère pulmonaire.

situé dans le ventricule, en dessous de la valve) ou de sténose supravalvulaire (rétrécissement du calibre de l’artère, au-dessus de la valve). La coarctation de l’aorte, la sténose aortique et la sténose pulmonaire sont les principales malormations obstructives TABLEAU 17.4. Sur le plan hémodynamique, elles se caractérisent par une

Malformations obstructives

COARCTATION DE L’AORTE

746

Partie 6

Description

Rétrécissement du calibre de l’aorte localisé où était le canal artériel.

Physiopathologie

Le rétrécissement de l’aorte a pour eet d’augmenter la pression en amont (hypertension artérielle des membres supérieurs) et de diminuer la pression en aval (diminution de pression de perusion des membres inérieurs).

Manifestations cliniques

La coarctation de l’aorte peut se maniester par une hypertension, des pouls bondissants aux bras, un aaiblissement, voire l’abolition des pouls émoraux, une diminution de la température des membres inérieurs et une hypotension de ces derniers. Des signes d’insufsance cardiaque peuvent aussi être présents chez le nourrisson. Lorsque la coarctation est à un stade critique, l’état hémodynamique peut se détériorer rapidement, provoquant ainsi une acidose sévère et une hypotension. Il est souvent nécessaire de placer le nourrisson sous ventilation artifcielle et de lui administrer un traitement inotropique avant l’intervention. Chez les enants plus âgés, l’hypertension peut donner lieu à des étourdissements, à des céphalées, à des évanouissements et à de l’épistaxis. La coarctation de l’aorte prédispose l’enant aux risques suivants : hypertension artérielle, dissection aortique, anévrisme aortique et AVC.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

Coarctation de l’aorte

TABLEAU 17.4

Malformations obstructives (suite)

Traitement chirurgical

La correction chirurgicale est le traitement de prédilection chez les nourrissons ayant moins de six mois et chez ceux qui ont une sténose d’un long segment aortique ou ayant une anatomie complexe, mais elle peut également être utilisée dans tous les autres cas. Elle consiste à pratiquer une anastomose terminoterminale de l’aorte après résection de la portion sténosée, ou à élargir la partie rétrécie de l’aorte par une prothèse synthétique ou une portion de l’artère sous-clavière. Elle est réalisée par thoracotomie et, étant donné que la malormation ne se situe pas dans le cœur ou le péricarde, il n’est pas nécessaire de mettre l’enant sous CEC.

Traitement non chirurgical (angioplastie percutanée)

L’angioplastie avec sonde à ballonnet est le traitement de premier recours chez les nourrissons et les enants. Chez l’adolescent, une endoprothèse est insérée dans l’aorte pour que celle-ci reste béante. De récentes études ont démontré que l’angioplastie avec sonde à ballonnet était ecace chez l’enant, et que la ormation d’un anévrisme, à la suite de cette intervention était rare. Les techniques d’angioplastie percutanée par sonde à ballonnet se sont révélées ecaces pour corriger les gradients de coarctation résiduels persistant à la suite de la chirurgie (Fawzy, Fathala, Osman et al., 2008 ; Feltes et al., 2011 ; Forbes, Garekar, Amin et al., 2007 ; Forbes, Moore, Pedra et al., 2007 ; Rothman, Galindo, Evans et al., 2010).

Pronostic

Le taux de mortalité des enants atteints d’une coarctation de l’aorte isolée est inérieur à 5 % ; le risque de décès est plus élevé chez les nourrissons porteurs d’autres malormations cardiaques complexes (Jacobs et al., 2004). L’hypertension résiduelle permanente qui peut persister après la correction chirurgicale de la coarctation de l’aorte semble être liée à l’âge auquel cette intervention est eectuée. Pour prévenir l’hypertension au repos et l’hypertension d’eort qui peuvent survenir après l’intervention, il est recommandé de réaliser cette dernière au cours des deux premières années de vie. Le risque de récurrence à long terme de la coarctation de l’aorte est compris entre 15 et 30 % chez les nourrissons qui subissent une correction chirurgicale (Beekman, 2001).

STÉNOSE AORTIQUE Description

• Rétrécissement de la valve aortique qui ait obstacle à l’éjection du sang du ventricule gauche et qui entraîne de ce ait une diminution du débit cardiaque, une hypertrophie ventriculaire gauche et une congestion vasculaire pulmonaire. – La plus réquente, la sténose aortique valvulaire, est provoquée par une bicuspidie ou une monocuspidie (usion des trois cuspides). – La sténose sous-valvulaire est caractérisée par la présence d’une membrane breuse au-dessous des cuspides de la valve aortique, qui, elle, est normale. – La troisième orme, la sténose supravalvulaire, est rare.

Sténose aortique

• La sténose aortique valvulaire est une malormation grave, et ce, pour plusieurs raisons : 1) l’obstruction est généralement évolutive ; 2) les brusques épisodes d’ischémie myocardique et la diminution du débit cardiaque qu’elle entraîne peuvent provoquer une mort subite ; 3) la valve reconstruite par valvuloplastie est presque toujours imparaite. C’est l’une des seules malormations cardiaques pour lesquelles il peut être nécessaire de limiter les activités physiques intenses an de ménager la onction cardiaque. Physiopathologie

Le rétrécissement de la voie d’éjection aortique ait obstacle à l’éjection ventriculaire gauche. La surcharge imposée au ventricule gauche conduit à son hypertrophie. L’installation d’une insusance ventriculaire entraîne une augmentation de la pression intra-auriculaire gauche, et donc de la pression dans les veines pulmonaires, ce qui aboutit à une congestion vasculaire pulmonaire, ou œdème pulmonaire.

Manifestations cliniques

Les signes observés chez les nouveau-nés atteints d’une sténose aortique sévère dénotent une diminution du débit cardiaque : pouls aibles, hypotension, tachycardie et dicultés d’alimentation. Chez l’enant, les signes onctionnels sont les suivants : intolérance à l’eort, douleurs thoraciques et étourdissements en station debout prolongée. À l’auscultation, un soufe systolique d’éjection peut parois être présent. La sténose aortique est associée à un risque d’endocardite bactérienne, d’insusance coronarienne et de dysonctionnement ventriculaire.

17

Sténose aortique valvulaire Traitement chirurgical

La dilatation par sonde à ballonnet réalisée en salle de cathétérisme est désormais le traitement de première intention. Dans un premier temps, l’intervention de Norwood pourra être pratiquée chez les nouveau-nés ayant une sténose aortique sévère et dont le cœur gauche n’est pas susamment développé (hypoplasie du cœur gauche TABLEAU 17.6).

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

747

TABLEAU 17.4

Malformations obstructives (suite)

Pronostic

Le remplacement de la valve aortique est une bonne solution thérapeutique qui permet une normalisation du volume et de la onction ventriculaires gauches (Arnold, Ley-Zaporozhan, Ley et al., 2008). Les résultats de la valvulotomie aortique sont très bons chez les enants plus âgés : la morbidité et la mortalité sont pratiquement nulles (Shanmugam, MacArthur & Pollock, 2005). La valvulotomie aortique n’est touteois qu’une intervention palliative. Comme il y a resténose dans quelque 25 % des cas, il est nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale dans les 10 ans qui suivent : remplacement valvulaire, allogreffe aortique (remplacement de la racine et de la valve aortique) ou intervention de Ross (remplacement de la valve aortique par la valve pulmonaire [autogree pulmonaire], qui est elle-même remplacée par une allogree).

Traitement non chirurgical (angioplastie percutanée)

La valve sténosée est dilatée par angioplastie à l’aide d’une sonde à ballonnet en salle de cathétérisme.

Pronostic

Les complications de l’angioplastie sont les suivantes : insusance ou régurgitation aortique, rupture des cuspides et abolition des pouls dans le membre à l’intérieur duquel le cathéter a été introduit.

STÉNOSE AORTIQUE SOUS-VALVULAIRE Traitement chirurgical

L’intervention consiste à inciser la membrane sous-aortique ou l’anneau bromusculaire en cause. Si l’obstruction a entraîné un rétrécissement de la voie d’éjection ventriculaire gauche et une hypoplasie de l’anneau aortique, il peut être nécessaire d’élargir cette voie d’éjection et l’anneau aortique à l’aide d’une pièce, et de remplacer la valve aortique selon le procédé de Konno.

Pronostic

Dans les grands centres hospitaliers, la mortalité associée au traitement chirurgical des sténoses sousvalvulaires est inérieure à 5 %. Touteois, 20 % des cas présentent des resténoses sous-valvulaires qui commandent une nouvelle intervention chirurgicale (Freed, 2001).

STÉNOSE PULMONAIRE Description

Rétrécissement siégeant à la racine de l’artère pulmonaire. Cet obstacle à l’écoulement du sang entraîne une hypertrophie du ventricule droit et une diminution du débit pulmonaire.

Sténose pulmonaire

Physiopathologie

• Le ventricule droit s’hypertrophie pour vaincre l’obstacle à l’éjection du sang. Lorsqu’une insusance ventriculaire droite s’installe, la pression augmente dans l’oreillette droite, ce qui peut entraîner la réouverture du oramen ovale, un shunt du sang appauvri en oxygène vers l’oreillette gauche et une cyanose systémique. • Lorsque la sténose pulmonaire est sévère, elle peut évoluer vers une insusance cardiaque droite, et une congestion veineuse systémique est observée. La sténose pulmonaire peut être associée à une autre malormation, notamment la persistance du canal artériel, qui permet l’écoulement du sang de l’aorte vers l’artère pulmonaire jusqu’aux poumons et qui compense ainsi en partie ses eets obstructis.

748

Partie 6

Manifestations cliniques

La sténose pulmonaire peut être silencieuse, ou elle peut entraîner une cyanose discrète ou une insusance cardiaque droite chez certains nourrissons. Plus la sténose se resserre, plus les symptômes s’accentuent. Les nourrissons qui naissent avec une sténose très serrée présentent une cyanose. À l’auscultation, un soufe d’éjection systolique intense peut être perçu au bord supérieur gauche du sternum. Chez les enants très malades, ce soufe est aible à cause de la diminution du débit cardiaque et du shunt droite-gauche. La cardiomégalie est manieste sur les radiographies. La sténose pulmonaire est associée à un risque d’endocardite bactérienne.

Traitement chirurgical

Chez le nourrisson, une valvulotomie par voie transventriculaire à cœur ermé (technique de Brock) est pratiquée, et chez l’enant, une valvulotomie pulmonaire sous CEC. Le recours au traitement chirurgical se ait de plus en plus rare, étant donné la grande popularité des techniques d’angioplastie avec sonde à ballonnet.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

TABLEAU 17.4

Malformations obstructives (suite)

Traitement non chirurgical (angioplastie percutanée)

L’angioplastie avec sonde à ballonnet pour dilater la valve pulmonaire se ait en salle de cathétérisme. Comme le montre la gure ci-contre, il s’agit de aire passer la sonde à travers la valve pulmonaire sténosée jusque dans l’artère pulmonaire, puis de gonfer le ballonnet situé à son extrémité et de rapidement le passer dans le passage rétréci pour l’élargir. Très ecace, l’angioplastie n’entraîne que peu de complications. Elle est devenue le traitement de prédilection des sténoses pulmonaires légères, d’autant plus qu’elle peut être réalisée sans danger chez le nouveau-né.

Pronostic

Cathéter Artère pulmonaire Valve pulmonaire Ballonnet

Les risques associés aux traitements chirurgical et non chirurgical sont aibles ; en général, le taux de mortalité est inérieur à 1 %, sau chez les nouveau-nés, pour lesquels il est légèrement plus élevé (Latson, 2001). Les enants qui subissent ces interventions ne présentent cependant aucun symptôme clinique de cette incompétence. Certains problèmes peuvent touteois survenir à long terme (resténose, incompétence valvulaire).

surcharge de pression dans le ventricule et par une diminution du débit cardiaque ; sur le plan clinique, par des signes d’insufsance cardiaque. Les enants porteurs d’une légère malormation obstructive peuvent ne présenter aucun symptôme. Dans de rares cas, comme dans celui d’une sténose pulmonaire sévère, une hypoxémie peut être présente.

Malformations entraînant une diminution du débit pulmonaire Les malormations cardiaques entraînant une diminution ou une obstruction du débit pulmonaire se caractérisent par un déaut anatomique (CIA ou CIV) entre la partie droite et la partie gauche du cœur FIGURE 17.9. Étant donné que le sang sort difcilement de la partie droite du cœur par l’artère pulmonaire, la pression dans le côté droit

OD

OG

VD

VG

FIGURE 17.9 Anomalies hémodynamiques avec diminution du débit sanguin pulmonaire

augmente et dépasse la pression dans le côté gauche. En raison de l’augmentation de pression pulmonaire, les échanges gazeux sont difciles et le sang, qui retourne vers le cœur gauche, puis dans la circulation systémique, n’est pas réoxygéné. Sur le plan clinique, les clients atteints sont hypoxémiques et présentent habituellement les signes d’une cyanose. La tétralogie de Fallot et l’atrésie tricuspidienne sont les malormations les plus courantes de cette catégorie TABLEAU 17.5.

Malformations mixtes De nombreuses malormations cardiaques complexes relèvent de la catégorie des malormations mixtes, car la survie de l’enant pendant la période postnatale dépend du mélange du sang issu de la circulation pulmonaire avec le sang de la circulation systémique dans les cavités du cœur TABLEAU 17.6. Sur le plan hémodynamique, le débit sanguin systémique entièrement saturé se mêle au débit sanguin pulmonaire désaturé, entraînant une désaturation relative de la circulation sanguine systémique. Une congestion pulmonaire se produit du ait des diérences de pression artérielle pulmonaire et de pression aortique en aveur du débit sanguin pulmonaire. Le débit cardiaque diminue à cause de la charge voluCoralie est âgée de deux mois. Elle est née avec une mique sur le ventricule. Le tétralogie de Fallot. Le pédiatre a jugé qu’un traitement degré de désaturation (bien chirurgical n’était pas urgent. Cependant, les parents que la cyanose ne soit pas s’inquiètent car ils craignent pour la vie de leur enant. toujours apparente) et les Nommez deux signes qui justieraient qu’une correction signes d’insufsance carchirurgicale complète soit devancée pour la llette. diaque congestive (ICC)

Jugement clinique

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

749

17

varient chez les clients présentant une malformation cardiaque mixte. Certaines malformations, comme la transposition des gros vaisseaux (TGV), provoquent une cyanose sévère pendant

TABLEAU 17.5

les premiers jours de vie, puis une ICC. D’autres, comme le tronc artériel commun, entraînent une ICC sévère pendant les premières semaines de vie et une désaturation légère.

Malformations entraînant une diminution du débit pulmonaire

TÉTRALOGIE DE FALLOT Description

La orme classique associe quatre malormations : 1. une CIV ; 2. une sténose pulmonaire ; 3. une dextroposition de l’aorte (aorte à cheval sur le septum interventriculaire) ; 4. une hypertrophie ventriculaire droite.

Sténose pulmonaire

Dextroposition de l’aorte

Communication interventriculaire Hypertrophie du ventricule droit

Physiopathologie

Les répercussions hémodynamiques varient considérablement d’un cas à l’autre et elles dépendent essentiellement du degré de sténose pulmonaire, de la largeur de la CIV et des résistances vasculaires pulmonaire et systémique. Comme la CIV est généralement large, les pressions qui règnent dans les deux ventricules sont équivalentes. L’orientation du shunt dépend donc de la diérence qui existe entre les résistances vasculaires pulmonaire et systémique. Si la résistance vasculaire pulmonaire est plus élevée que la résistance vasculaire systémique, le shunt est de droite à gauche ; dans le cas contraire, le shunt est de gauche à droite. La sténose pulmonaire entraîne une diminution du débit pulmonaire, et donc une diminution du volume de sang oxygéné acheminé vers le cœur gauche. Selon la position de l’aorte, il se peut que le sang des deux ventricules atteigne la circulation systémique.

Manifestations cliniques

Si la cyanose peut être prononcée à la naissance dans certains cas, il arrive aussi qu’elle soit discrète et qu’elle s’accentue durant la première année de vie, à mesure que la sténose pulmonaire se resserre. À l’auscultation, un soufe systolique caractéristique, bien souvent d’intensité modérée, est perçu. Le nourrisson peut en outre être en proie à des accès de cyanose et d’hypoxie paroxystique, appelés malaises anoxiques (ces malaises seront détaillés plus loin). Ces malaises surviennent lorsque les besoins en oxygène de l’organisme sont supérieurs à l’apport en oxygène, notamment durant les pleurs ou après les repas. Les enants atteints de la tétralogie de Fallot sont exposés à un risque d’embolies, de crises convulsives, de syncopes (perte de conscience) ou de mort subite consécutives aux malaises anoxiques.

Traitement chirurgical

• Intervention palliative : Chez les nourrissons qui ne peuvent subir la chirurgie corrective, une anastomose palliative est pratiquée an d’augmenter le débit pulmonaire et la saturation en oxygène du sang artériel. L’anastomose de Blalock-Taussig modiée est la technique privilégiée TABLEAU 17.10. Cependant, en général, cette intervention est évitée, car elle peut entraîner une distorsion de l’artère pulmonaire. • Correction chirurgicale complète : La correction non urgente de la tétralogie de Fallot est habituellement eectuée au cours de la première année de vie. Cette intervention chirurgicale est indiquée en cas d’accentuation de la cyanose et de malaises anoxiques. Elle consiste à reermer la CIV, à réséquer les tissus responsables de la sténose inundibulaire et à élargir la voie d’éjection ventriculaire droite au moyen d’une pièce péricardique. Dans certains cas, la pièce s’étend au-delà de l’anneau pulmonaire (pièce transannulaire), si bien que la valve pulmonaire devient incompétente. La correction nécessite une sternotomie médiane et se ait sous CEC.

Pronostic

750

Partie 6

La mortalité opératoire associée à la correction complète de la tétralogie de Fallot est inérieure à 3 % (Jacobs et al., 2004). Le perectionnement des techniques employées a contribué à réduire la réquence des arythmies et des morts subites. Les cas de bloc cardiaque sont rares. Une insusance cardiaque peut s’installer après l’intervention.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

TABLEAU 17.5

Malformations entraînant une diminution du débit pulmonaire (suite)

ATRÉSIE TRICUSPIDIENNE Description

Étant donné que la valve tricuspide ne s’est pas bien développée (hypoplasie ou atrésie), il n’y a pas de voie de communication entre l’oreillette droite et le ventricule droit. Pour atteindre les poumons, le sang doit passer de l’oreillette droite à l’oreillette gauche à travers un oramen ovale perméable ou une CIA, puis du ventricule gauche au ventricule droit à travers une CIV. L’atrésie tricuspidienne est souvent associée à une sténose pulmonaire et à une transposition des gros vaisseaux.

Atrésie tricuspidienne

Physiopathologie

À la naissance, la persistance du oramen ovale (ou une autre orme de CIA) est essentielle pour que le sang puisse circuler de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche. Grâce à la PCA, le sang peut emprunter l’artère pulmonaire pour rejoindre les poumons, où il sera oxygéné. Une CIV permet en outre à un aible volume de sang de pénétrer dans le ventricule droit pour être éjecté dans l’artère pulmonaire et atteindre les poumons. Le sang oxygéné et le sang appauvri en oxygène se mélangent complètement dans le cœur gauche, ce qui entraîne une désaturation en oxygène dans la circulation systémique.

Manifestations cliniques

Une cyanose est habituellement observée durant la période néonatale. Le nourrisson peut aussi présenter de la tachycardie et être dyspnéique. Les enants plus âgés présentent des symptômes d’hypoxémie chronique et un hippocratisme digital.

Approche thérapeutique

Il aut administrer au nourrisson, dont le débit pulmonaire dépend de la PCA, une perusion continue de prostaglandine E1 à raison de 0,05 à 0,1 mcg/kg/min dans l’attente de l’intervention chirurgicale.

Traitement chirurgical

• Anastomose palliative systémopulmonaire, ou anastomose de Blalock-Taussig : Cette intervention permettra d’accroître le débit pulmonaire. Lorsque la CIA est petite, une atrioseptostomie est pratiquée par cathétérisme cardiaque interventionnel. Dans certains cas, le débit pulmonaire est augmenté et il aut alors procéder au cerclage de l’artère pulmonaire afn de réduire le volume de sang qui arrive aux poumons. Dans un deuxième temps, un pontage cavobipulmonaire sera eectué quand l’enant aura entre quatre et neu mois. • Intervention de Fontan modifée : Elle consiste à anastomoser l’oreillette droite et l’artère pulmonaire pour que le sang veineux périphérique court-circuite la pompe ventriculaire et atteigne directement les poumons. Parois, une ouverture (enêtre) dans la paroi de l’oreillette droite est pratiquée pour abaisser la pression qui règne dans cette cavité. La onction ventriculaire de l’enant doit être normale, et sa résistance vasculaire pulmonaire doit être aible pour que l’intervention soit efcace. L’intervention de Fontan modifée vise à séparer le sang oxygéné du sang appauvri en oxygène dans le cœur, et à réduire la surcharge volumique imposée au ventricule. Elle laisse cependant les stigmates anatomiques de la malormation et ne permet pas de normaliser les paramètres hémodynamiques. Il s’agit de la Artère dernière étape de la correction pulmonaire chirurgicale de nombreuses malormations complexes Anastomose caractérisées par un seul cavopulmonaire ventricule onctionnel, y (procédure de Glenn) compris l’hypoplasie du cœur Veine cave gauche (Fredenburg, Johnson supérieure & Cohen, 2011). Chenal intraauriculaire

17

Veine cave inférieure

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

751

TABLEAU 17.5

Malformations entraînant une diminution du débit pulmonaire (suite)

Pronostic

La mortalité opératoire est généralement inérieure à 5 % (Jacobs et al., 2004) ; elle est touteois plus élevée lorsque la malormation est complexe et lorsqu’il existe d’autres acteurs de risque. Au nombre des complications postopératoires gurent les arythmies, l’hypertension veineuse systémique, les épanchements pleural et péricardique, et le dysonctionnement ventriculaire. Les problèmes qui peuvent survenir à long terme sont une entéropathie exsudative, des arythmies auriculaires, un dysonctionnement ventriculaire tardi et un retard de développement.

TABLEAU 17.6

Malformations caractérisées par un mélange du sang oxygéné et du sang appauvri en oxygène

TRANSPOSITION DES GROS VAISSEAUX Description

L’artère pulmonaire naît du ventricule gauche, alors que l’aorte est issue du ventricule droit, sans aucune communication entre la circulation pulmonaire et la circulation systémique.

Artère pulmonaire

Aorte

752

Partie 6

Physiopathologie

La survie n’est possible que s’il existe d’autres malormations concomitantes, notamment la PCA ou des communications auriculaire ou ventriculaire, qui permettent au sang de rejoindre la circulation pulmonaire ou la circulation systémique, avorisant ainsi le mélange du sang oxygéné et du sang appauvri en oxygène. La malormation la plus souvent associée à la transposition des gros vaisseaux est la persistance du oramen ovale. Le canal artériel est lui aussi perméable à la naissance, mais il se erme à la n de la période néonatale dans la plupart des cas. La TGV peut aussi être associée à une CIV. La présence de la CIV permet au sang de s’écouler du ventricule droit vers le ventricule gauche et ainsi d’atteindre la circulation pulmonaire. Mais l’augmentation du débit et de la résistance vasculaire pulmonaire, et de la pression dans le ventricule gauche accroissent le risque d’insusance cardiaque.

Manifestations cliniques

Les maniestations cliniques dépendent de la nature et de la taille des malormations associées à la TGV. Lorsque la communication entre le cœur gauche et le cœur droit est minime, une cyanose intense et une diminution de la onction cardiaque sont observées à la naissance. Lorsque la CIA ou la CIV sont larges, ou lorsque le canal artériel demeure perméable, la cyanose est plus discrète, mais le nourrisson présente des symptômes d’insusance cardiaque. Les soufes perceptibles à l’auscultation varient selon la nature des malormations. Habituellement, une cardiomégalie devient évidente quelques semaines après la naissance.

Approche thérapeutique (visant à favoriser le mélange des deux circulations dans le cœur)

L’administration au nourrisson de prostaglandine E1 par voie intraveineuse permet de maintenir la perméabilité du canal artériel en vue d’accroître temporairement le mélange des deux circulations et d’atteindre une saturation en oxygène de 75 %, ou pour maintenir le débit cardiaque. Une atrioseptostomie au ballonnet de Rashkind par cathétérisme cardiaque interventionnel ou par repérage échocardiographique. Cette intervention peut être pratiquée pour accroître le mélange des deux circulations.

Traitement chirurgical

• Au cours des premières semaines de la vie, la permutation vasculaire (ou switch artériel, ou correction artérielle de transposition des gros vaisseaux) est privilégiée. Cette correction anatomique à l’étage artériel consiste à disséquer transversalement l’artère pulmonaire et l’aorte, puis à anastomoser l’artère pulmonaire à la portion proximale de l’aorte, c’est-à-dire juste au-dessus de la valve aortique, et à anastomoser l’aorte ascendante à la portion proximale de l’artère pulmonaire. Il aut ensuite repositionner les artères coronaires : elles sont transposées de la portion proximale de l’aorte à la portion proximale

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

TABLEAU 17.6

Malformations caractérisées par un mélange du sang oxygéné et du sang appauvri en oxygène (suite) de l’artère pulmonaire de açon à créer une nouvelle aorte. La réimplantation des coronaires est indispensable à la survie du nourrisson. Il aut veiller à ne créer aucune torsion ni aucun pli au moment de ce geste chirurgical afn que le cœur reçoive sufsamment d’oxygène. L’avantage de la correction anatomique à l’étage artériel est qu’elle permet de normaliser la circulation sanguine, en ce sens que le ventricule gauche peut jouer son rôle de pompe de la circulation systémique. Elle peut touteois se compliquer d’un rétrécissement des gros vaisseaux près des anastomoses et d’une insufsance coronaire. • Conection de chenaux à l’étage auriculaire : Elle est rarement pratiquée, mais il aut savoir que bon nombre d’adolescents et d’adultes sont en vie aujourd’hui grâce à des interventions curatives à l’étage auriculaire qui ont été eectuées il y a plus d’une quinzaine d’années. Il s’agit de conectionner des chenaux qui permettront d’amener le sang des veines caves vers la valve mitrale, et le sang des veines pulmonaires vers la valve tricuspide au moyen de lambeaux du septum auriculaire (intervention de Senning) ou d’une matière prosthétique (intervention de Mustard). L’inconvénient de ces interventions est que le ventricule droit continue de jouer le rôle de pompe de la circulation systémique et qu’elles sont associées à une insufsance ventriculaire droite et à des arythmies tardives. Elles peuvent en outre entraîner les complications suivantes : anomalies du rythme sinusal, uites des chenaux et dysonction ventriculaire. • Intervention de Rastelli : Il s’agit du traitement chirurgical de prédilection des TGV associées à une CIV et à une sténose pulmonaire sévère. L’intervention consiste à cloisonner la CIV et à conectionner un tunnel permettant au sang de circuler du ventricule gauche au ventricule droit jusqu’à l’aorte, puis à ermer la valve pulmonaire et à installer un conduit reliant directement le ventricule droit et l’artère pulmonaire pour normaliser la circulation sanguine. Malheureusement, il aut changer le conduit en question à plusieurs reprises selon la croissance de l’enant.

Pronostic

La mortalité opératoire est inérieure à 2 % (Jacobs et al., 2004). Le traitement chirurgical peut avoriser à long terme une sténose suprapulmonaire ainsi qu’une dilatation de la nouvelle aorte et une régurgitation aortique.

RETOUR VEINEUX PULMONAIRE ANORMAL TOTAL Description

• Cardiopathie congénitale rare caractérisée par l’absence de communication anatomique entre les veines pulmonaires et l’oreillette gauche. Les veines pulmonaires se jettent dans l’oreillette droite ou dans une des veines qui débouchent dans l’oreillette droite, comme la veine cave supérieure, et se déversent ainsi dans la circulation systémique. L’oreillette droite reçoit alors un mélange de sang des deux circulations qui biurque vers l’oreillette gauche par une CIA.

Veine cave supérieure

Retour veineux pulmonaire anormal total

Veine pulmonaire Communication interauriculaire

Veine pulmonaire

17

• Les retours veineux pulmonaires anormaux totaux (RVPAT), aussi appelés anomalies des veines pulmonaires, sont classés en onction de la situation de l’abouchement du collecteur des veines pulmonaires : − RVPAT supracardiaque : Le collecteur des veines pulmonaires se draine au-dessus du diaphragme et s’abouche par exemple à la veine cave supérieure ; il s’agit de la orme la plus courante FIGURE 17.10. − RVPAT intracardiaque : Le collecteur des veines pulmonaires se draine directement dans l’oreillette droite ou le sinus coronaire. − RVPAT inracardiaque : Le collecteur des veines pulmonaires se draine au-dessous du diaphragme et s’abouche par exemple à la veine cave inérieure ; il s’agit de la orme la plus sévère.

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

753

TABLEAU 17.6

Malformations caractérisées par un mélange du sang oxygéné et du sang appauvri en oxygène (suite)

Physiopathologie

L’oreillette droite reçoit tout le sang qui devrait se déverser normalement dans l’oreillette gauche. Par conséquent, le cœur droit s’hypertrophie, alors que le cœur gauche, en particulier l’oreillette gauche, demeure peu volumineux. Le RVPAT est généralement associé à une persistance du oramen ovale ou à une autre orme de CIA qui permettent au sang veineux périphérique de passer de l’oreillette droite, où règne une orte pression, à l’oreillette et au ventricule gauches. La saturation du sang en oxygène est donc la même dans les cavités cardiaques, et elle fnit aussi par être la même partout dans la circulation systémique. Lorsque le débit pulmonaire est important, le retour veineux pulmonaire est lui aussi important, et le volume de sang saturé en oxygène est relativement élevé. Par contre, s’il y a obstacle au drainage des veines pulmonaires, le retour veineux diminue, la pression augmente dans les veines pulmonaires, un œdème pulmonaire interstitiel se orme et une insufsance cardiaque fnit par s’installer. Le RVPAT inracardiaque est souvent associé à un obstacle au drainage des veines pulmonaires et il doit donc être traité en urgence.

Manifestations cliniques

Une cyanose apparaît très tôt chez la plupart des nourrissons porteurs de ce type de malormation. Son intensité est inversement liée au débit pulmonaire ; autrement dit, plus le débit pulmonaire est important, plus la cyanose est discrète. Les RVPAT non obstructis peuvent demeurer muets jusqu’à ce que la résistance vasculaire pulmonaire commence à diminuer durant la période néonatale. Ce phénomène provoque une augmentation du débit pulmonaire, qui donne lieu à une insufsance cardiaque. La cyanose s’accentue si le RVPAT s’obstrue, c’est-à-dire s’il y a obstruction des veines pulmonaires. L’état du nourrisson se détériore rapidement à la suite de l’obstruction, et si ce dernier n’est pas opéré, il peut mourir d’une insufsance cardiaque.

Traitement chirurgical

La correction chirurgicale du RVPAT est réalisée très tôt chez le nourrisson. La technique employée varie selon le type de RVPAT. Touteois, en règle générale, le collecteur des veines pulmonaires est anastomosé à la ace postérieure de l’oreillette gauche, et la CIA est ermée. Le RVPAT intracardiaque est le plus acile à corriger. La correction chirurgicale peut se compliquer d’une réobstruction des veines pulmonaires, d’une hémorragie, d’arythmies (en particulier d’un bloc cardiaque), d’une hypertension artérielle pulmonaire et d’une persistance de l’insufsance cardiaque.

Pronostic

La mortalité est inérieure à 10 %, quel que soit le type de RVPAT (Jacobs et al., 2004). La orme intracardiaque est associée à la mortalité la plus aible. La morbidité s’accroît en cas d’obstruction des veines pulmonaires. Le RVPAT inracardiaque est le type de RVPAT qui entraîne la morbidité et la mortalité les plus élevées, car il est le plus souvent associé à un obstacle au drainage des veines pulmonaires.

TRONC ARTÉRIEL COMMUN Description

• Malormation caractérisée par la persistance du tronc artériel primiti, qui, au lieu de se cloisonner, donne naissance à un tronc artériel unique à la base du cœur, à cheval sur les deux ventricules. Le mélange des deux circulations dans ce tronc commun entraîne une diminution de la saturation du sang en oxygène et une hypoxémie.

Tronc artériel

de type III • Le sang mêlé expulsé hors du cœur chemine plus volontiers vers les artères pulmonaires dans lesquelles règne une aible pression, si bien que le débit pulmonaire augmente alors que le débit diminue dans la circulation systémique. Il existe trois types de tronc artériel commun : − Type I : Un tronc pulmonaire simple naît près de la base du tronc commun et se divise en deux branches pulmonaires, gauche et droite. − Type II : Les artères pulmonaires gauche et droite se détachent du tronc commun par des orifces postérieurs assez proches l’un de l’autre et situés à la même hauteur. − Type III : Les deux branches pulmonaires naissent de part et d’autre du tronc commun.

Physiopathologie

754

Partie 6

Le sang expulsé par le ventricule gauche et celui expulsé par le ventricule droit entrent dans le tronc commun où ils se mélangent. La répartition du sang mêlé entre la circulation systémique et la circulation pulmonaire dépend des résistances relatives exercées par les vaisseaux pulmonaires et les vaisseaux de la circulation systémique. Le débit pulmonaire résulte du calibre des artères pulmonaires et de la résistance vasculaire pulmonaire. En général, la résistance vasculaire pulmonaire est plus aible que la résistance vasculaire systémique, de sorte que le sang mêlé se dirige surtout vers les poumons. Une maladie vasculaire pulmonaire s’installe très tôt chez les enants qui naissent avec un tronc artériel commun.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

TABLEAU 17.6

Malformations caractérisées par un mélange du sang oxygéné et du sang appauvri en oxygène (suite)

Manifestations cliniques

La plupart des nourrissons présentent une insusance cardiaque modérée ou sévère, une cyanose d’intensité variable, un retard de croissance et une intolérance à l’eort. À l’auscultation, un soufe holosystolique est perçu au bord gauche du sternum, ainsi qu’un soufe diastolique en cas de régurgitation. Environ 30 à 35 % des nourrissons qui naissent avec cette malormation ont des délétions au locus 22q11 du chromosome 22 (Carotti, Digilio, Piacentini et al., 2008 ; Goldmuntz, Clark, Mitchell et al., 1998 ; Goldmuntz, Driscoll, Emanuel et al., 2009).

Traitement chirurgical

La correction chirurgicale du tronc artériel commun doit être réalisée au cours du premier mois de vie. Elle consiste à ermer la CIV pour que le sang expulsé par le ventricule gauche gagne le tronc artériel commun, et à séparer les branches pulmonaires de l’aorte pour les anastomoser au ventricule droit au moyen d’une allogree. Les allogrees sont préérées aux prothèses en matière synthétique pour rétablir la continuité entre le ventricule droit et le tronc pulmonaire, puisqu’elles sont plus souples que les conduits, et donc plus aciles à manier durant l’intervention ; elles sont également moins susceptibles que ces derniers de s’obstruer. Les complications postopératoires incluent la persistance de l’insusance cardiaque, l’hémorragie, l’hypertension artérielle pulmonaire, les arythmies et la CIV résiduelle.

Pronostic

Le taux de mortalité est supérieur à 10 %. Étant donné que les allogrees et les prothèses ne croissent pas avec le cœur, puisqu’elles ne sont pas constituées de tissus vivants, et que leur calibre peut rétrécir à la suite d’une calcication de leur paroi, il est nécessaire de les changer à une ou plusieurs reprises durant l’enance.

HYPOPLASIE DU CŒUR GAUCHE Description

Physiopathologie

Développement insusant du cœur gauche se traduisant par une hypoplasiedu ventricule gauche et une atrésie aortique. La majeure partie du sang qui arrive dans l’oreillette gauche passe par le oramen ovale pour atteindre l’oreillette droite, puis le ventricule droit et, enn, l’artère pulmonaire. Le canal artériel perméable permet au sang qui circule dans l’artère pulmonaire de passer dans l’aorte descendante pour rejoindre la circulation systémique.

Aorte ascendante hypoplasique

Hypoplasie du ventricule gauche

Grâce à une CIA ou à la persistance du oramen ovale, le sang saturé en oxygène de l’oreillette gauche peut se mélanger avec le sang appauvri en oxygène de l’oreillette droite ; il peut alors atteindre le ventricule droit et, nalement, l’artère pulmonaire. De là, une partie du sang mêlé est acheminée vers les poumons, et le reste passe par le canal artériel pour gagner l’aorte, puis la circulation systémique. Le débit pulmonaire et le débit dans la circulation systémique dépendent des résistances vasculaires relatives exercées par les vaisseaux pulmonaires et les vaisseaux systémiques. Les artères coronaires et cérébrales reçoivent un fux sanguin rétrograde provenant de l’aorte ascendante hypoplasique.

Manifestations cliniques

Une cyanose discrète et des signes d’insusance cardiaque sont présents jusqu’à la ermeture du canal artériel. Ensuite, l’état du nourrisson se détériore progressivement : la cyanose s’accentue et la diminution du débit cardiaque aboutit à un collapsus cardiovasculaire. Les nourrissons qui naissent avec une hypoplasie du cœur gauche ne survivent que quelques mois s’ils ne sont pas traités.

Approche thérapeutique

Avant l’intervention chirurgicale, il aut stabiliser l’état du nourrisson en le plaçant sous assistance respiratoire et en lui administrant un traitement inotropique. Il aut en outre lui administrer une perusion de prostaglandine E1 pour retarder la ermeture du canal artériel et maintenir un débit cardiaque systémique adéquat.

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

17

755

TABLEAU 17.6

Malormations caractérisées par un mélange du sang oxygéné et du sang appauvri en oxygène (suite)

Traitement chirurgical

La correction se divise en plusieurs étapes. La première, l’intervention de Norwood, consiste à anastomoser l’artère pulmonaire à l’aorte de açon à créer une nouvelle aorte, à détourner le sang pour accroître le débit pulmonaire, habituellement grâce à une anastomose de Blalock-Taussig modifée, et à créer une large CIA. Les complications postopératoires possibles incluent un déséquilibre entre le débit pulmonaire et le débit systémique, l’hémorragie, la diminution du débit cardiaque et la persistance de l’insufsance cardiaque. Au lieu de pratiquer l’anastomose de l’intervention de Norwood, une procédure modifée consiste à implanter une allogree reliant le ventricule droit à l’artère pulmonaire (intervention de Sano) pour accroître le débit pulmonaire. La deuxième étape est un pontage cavobipulmonaire ou un hémi-Fontan TABLEAU 17.10. Ces deux interventions visent à anastomoser la veine cave supérieure à l’artère pulmonaire droite afn que le sang court-circuite l’oreillette droite et qu’il gagne directement les poumons. Elles sont en principe réalisées quand le nourrisson a entre trois et six mois pour atténuer la cyanose et la surcharge volumique imposée au ventricule droit. La troisième étape de la correction est une intervention de Fontan modifée (atrésie tricuspidienne TABLEAU 17.5).

Transplantation cardiaque

L’autre option thérapeutique qui s’ore aux nourrissons nés avec une hypoplasie du cœur gauche est la transplantation cardiaque, qui doit être réalisée au cours de la période néonatale. Touteois, elle présente un certain nombre d’inconvénients : pénurie de donneurs, risque de rejet, problèmes à long terme associés à l’immunosuppression et risque d’inections. La transplantation cardiaque est détaillée plus loin.

Pronostic

Le taux de mortalité associée à l’intervention de Norwood varie entre 10 et 30 % (Tweddell, Homan, Mussatto et al., 2002 ; Jacobs et al., 2004). Les problèmes qui peuvent survenir à long terme après la correction chirurgicale sont la détérioration de la onction ventriculaire, la régurgitation tricuspidienne, les sténoses récurrentes de l’arc aortique, les arythmies et le retard de développement. Il y a un risque de décès entre les diérentes étapes de la correction chirurgicale. La mortalité associée aux deux dernières interventions (celle de Sano et le pontage cavobipulmonaire) est inérieure à 5 %.

Artère sous-clavière

Aorte Anastomose cavopulmonaire partielle de Glenn

Anastomose de Blalock-Taussig modifiée Artère pulmonaire gauche

Artère pulmonaire droite

Anastomose centrale

Veine cave supérieure

pour répondre aux demandes métaboliques de l’organisme. Chez l’enant, l’ICC survient généralement à la suite de malormations structurelles (p. ex., des communications interventriculaires) qui entraînent une augmentation de la pression et du volume sanguins dans le cœur. Elle peut également résulter d’une défcience du myocarde qui provoque une contractilité ventriculaire amoindrie. Cet état peut coïncider avec une cardiomyopathie, des arythmies ou des déséquilibres électrolytiques importants. L’ICC peut aussi être la conséquence des eorts excessis ournis par un muscle cardiaque normal, par exemple en cas de septicémie ou d’anémie grave.

Physiopathologie Artère pulmonaire FIGURE 17.10

Diagramme schématique des anastomoses intracardiaques

Hépatosplénomégalie : Augmentation de volume du oie et de la rate telle qu’elle peut s’observer dans des maladies comme le lupus érythémateux disséminé, l’arthrite chronique juvénile ou l’amylose.

756

Partie 6

17.3

Conséquences cliniques de la cardiopathie congénitale

17.3.1

Insufsance cardiaque congestive

L’ICC désigne l’incapacité du cœur à pomper une quantité adéquate de sang vers la circulation systémique à des pressions de remplissage normales,

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

L’insufsance cardiaque est généralement classée en deux catégories : l’insufsance droite et l’insufsance gauche. Dans le cas de l’insufsance droite, le ventricule droit n’est pas en mesure de pomper le sang efcacement vers l’artère pulmonaire, ce qui entraîne une augmentation de la pression dans l’oreillette droite et la circulation veineuse systémique. L’hypertension veineuse systémique provoque une hépatosplénomégalie et parois un œdème. Dans le cas de l’insufsance gauche, le ventricule gauche est incapable de pomper le sang dans la circulation systémique, ce qui entraîne une augmentation de la pression dans l’oreillette gauche et les veines pulmonaires. Les capillaires pulmonaires se remplissent de sang,

les pressions pulmonaires augmentent et un œdème pulmonaire s’ensuit. Quoique chaque type d’insufsance cardiaque produise des signes et des symptômes diérents, il est rare d’observer sur le plan clinique uniquement une insufsance droite ou gauche chez l’enant. Étant donné que chaque côté du cœur dépend du bon onctionnement de son vis-à-vis, l’insufsance d’une cavité cardiaque entraîne un changement réciproque dans la cavité controlatérale. Lorsque les malormations responsables de l’ICC ne sont pas corrigées, des lésions se produisent dans le muscle cardiaque. Malgré les mécanismes compensatoires, le cœur n’est pas en mesure de maintenir un débit cardiaque adéquat. La diminution du débit sanguin vers les reins continue à stimuler la réabsorption du sodium et de l’eau, conduisant à une surcharge liquidienne, à l’augmentation de l’eort du cœur, et à une congestion des circulations pulmonaire et systémique FIGURE 17.11. Les signes et les symptômes de l’ICC peuvent se répartir en trois groupes : 1) une dysonction du

Jugement clinique

myocarde ; 2) une congestion pulmonaire ; 3) une congestion veineuse systéJulia, âgée de deux ans, soure d’une insufsance mique TABLEAU 17.7. Étant cardiaque congestive gauche à la suite d’une septicémie secondaire à une ostéomyélite. donné que ces variations hémodynamiques sont de Pourquoi est-elle sujette à aire des œdèmes pulmocauses diérentes et qu’elles naires réquents ? ne se produisent pas en même temps, les signes et les symptômes peuvent varier chez les enants.

Évaluation initiale Le diagnostic de l’ICC est établi en onction de symptômes cliniques comme la tachypnée et la tachycardie au repos, la dyspnée, le tirage, l’intolérance à l’eort (surtout pendant l’alimentation chez les nourrissons), le gain pondéral dû à la rétention de liquides et l’hépatomégalie. La radiographie pulmonaire révèle une cardiomégalie et une augmentation du débit sanguin pulmonaire. L’hypertrophie ventriculaire est apparente à l’ECG. Un échocardiogramme permet de déterminer la

17

FIGURE 17.11

Physiopathologie de l’insufsance cardiaque congestive Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

757

TABLEAU 17.7

Maniestations cliniques de l’insufsance cardiaque congestive

CLASSIFICATION DES ICC

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Altération de la onction du myocarde

• Tachycardie • Sueurs (inopportunes) • ↓ diurèse • Fatigue • Faiblesse • Agitation • Anorexie • Extrémités pâles, roides • Pouls périphériques aibles • ↓ pression artérielle • Bruit de galop • Cardiomégalie

Congestion pulmonaire

• Tachypnée • Dyspnée • Tirage (nourrissons) • Battement des ailes du nez • Intolérance à l’eort • Orthopnée • Toux, raucité de la voix • Cyanose • Respiration sifante • Geignement expiratoire

Congestion veineuse générale

• Gain pondéral • Hépatomégalie • Œdème périphérique, surtout périorbitaire • Ascite • Distension des veines du cou

cause de l’ICC, soit une malormation cardiaque congénitale ou une dysonction ventriculaire.



Approche thérapeutique ALERTE CLINIQUE

Les suppléments de potassium sont généralement recommandés pour les clients qui prennent des diurétiques. Mais ils peuvent être superfus chez ceux qui prennent simultanément des IECA, puisque ceux-ci bloquent l’action de l’aldostérone, ce qui peut entraîner une hyperkaliémie.

758

Partie 6

Les objectis du traitement de l’ICC sont les suivants : 1) améliorer la onction cardiaque (augmenter la contractilité et diminuer la postcharge) ; 2) éliminer le liquide et le sodium accumulés (diminuer la précharge) ; 3) diminuer les eorts ournis par le cœur ; 4) améliorer l’oxygénation des tissus et diminuer la consommation d’oxygène. Chez la plupart des nourrissons ayant reçu un diagnostic d’ICC, la cause est une cardiopathie congénitale. L’état des nourrissons est d’abord stabilisé par un traitement médical et une réparation chirurgicale est ensuite envisagée. Chez les enants qui viennent de recevoir un diagnostic d’ICC, la cause peut se rapporter à l’aggravation de la onction ventriculaire après une réparation cardiaque

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

antérieure, à une cardiomyopathie, à une dysrythmie ou à d’autres acteurs. En plus de prendre en charge l’ICC, il aut en traiter, si possible, la cause sous-jacente.

Amélioration de la onction cardiaque L’efcacité du myocarde est améliorée grâce à l’administration de glucosides digitaliques. Les bienaits du traitement sont l’augmentation du débit cardiaque, la diminution de la taille du cœur, la réduction de la pression veineuse et la résorption de l’œdème. En pédiatrie, la digoxine (Lanoxinmd) est utilisée presque exclusivement en raison de son court délai d’action. Elle est oerte en élixir (0,05 mg/ml) pour administration par voie orale. Pour les nourrissons, la dose est calculée en microgrammes. Le traitement consiste à administrer une posologie de digitalisation par voie orale ou intraveineuse, en doses ractionnées pendant 24 heures, pour produire des eets optimaux sur le cœur ; puis, une posologie d’entretien est administrée par voie orale deux ois par jour pour maintenir les taux sanguins du médicament. Durant la phase de digitalisation, l’état de l’enant est surveillé sur l’ECG pour s’assurer d’avoir obtenu les eets souhaités (prolongation de l’intervalle PR et réduction de la réquence ventriculaire) et pour détecter tout eet secondaire, en particulier les arythmies. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) sont une nouvelle classe de médicaments employés dans le traitement de l’ICC. Comme leur nom l’indique, ces médicaments inhibent la onction normale du système rénineangiotensine du rein. Les IECA bloquent la conversion de l’angiotensine i en angiotensine ii, de sorte qu’il y a vasodilatation au lieu de vasoconstriction. La vasodilatation entraîne une diminution de la résistance vasculaire pulmonaire et systémique, ainsi qu’une réduction de la P.A. et de la postcharge. Les médicaments régulièrement utilisés en pédiatrie sont le captopril (Capotenmd), l’énalapril (Vasotecmd) et le lisinopril. Les principaux eets secondaires des IECA sont l’hypotension, la toux et la dysonction rénale. Le carvédilol, un bêtabloquant, est le dernier médicament qui vient s’ajouter au traitement de certains enants atteints d’ICC chronique. Il bloque les récepteurs alpha et bêtaadrénergiques, diminuant ainsi la réquence cardiaque et la P.A. par vasodilatation. Il a été démontré depuis l’an 2000 que ce médicament, employé sélectivement chez les enants, réduisait la morbidité et la mortalité chez certains adultes atteints d’insufsance cardiaque (Buck, 2005). Ses eets secondaires incluent les étourdissements, les céphalées et l’hypotension (Bellenger, Rajappan, Rahman et al., 2004 ; Cleland, Pennell, Ray et al., 2003 ; Köszegi & Balogh, 2003).

L’entraînement biventriculaire, aussi appelé traitement de resynchronisation, peut s’avérer un nouveau traitement prometteur pour les personnes atteintes de dysonction ventriculaire sévère. La resynchronisation est aite à l’aide d’un stimulateur cardiaque (pacemaker), programmé pour stimuler la conduction ventriculaire dans le but que la onction contractile du myocarde soit optimale. (Rosenthal, Chrisant, Edens et al., 2004).

Élimination du liquide et du sodium accumulés Le traitement inclut des diurétiques, une restriction sodique et parois une restriction liquidienne. Les diurétiques sont au cœur du traitement visant à éliminer l’excès d’eau et de sel afn de prévenir une nouvelle accumulation. Le TABLEAU 17.8 énumère les agents les plus utilisés. Étant donné que le urosémide et les thiazides sont des diurétiques

Pharmacothérapie TABLEAU 17.8

Diurétiques employés dans le traitement de l’insufsance cardiaque congestive

MÉDICAMENT

MODE D’ACTION

PARTICULARITÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Furosémide (Lasixmd)

Inhibe la réabsorption du sodium et de l’eau dans le tubule rénal proximal.

• Médicament de choix pour l’insufsance cardiaque congestive sévère

• Commencer à mesurer le débit urinaire dès l’administration du médicament.

• Excrétion du chlorure et du potassium (toxicité liée à la digoxine pouvant être précipitée par l’hypokaliémie)

• Surveiller les eets secondaires – Nausée et vomissements – Diarrhée – Ototoxicité – Hypokaliémie – Dermatite – Hypotension orthostatique

• Surveiller la déshydratation résultant d’une diurèse importante.

• Encourager la personne à consommer des aliments riches en potassium ou à prendre des suppléments de potassium, au besoin. • Surveiller le chlorure et l’équilibre acidobasique pendant le traitement à long terme. • Surveiller les signes de toxicité liée à la digoxine. Hydrochlorothiazide

Agit directement sur les tubules distaux pour diminuer l’absorption de sodium, d’eau, de potassium, de chlorure et de bicarbonate.

• Usage moins réquent • Hypokaliémie et acidose, en présence de doses importantes

• Surveiller les eets secondaires – Nausée – Faiblesse – Étourdissements – Paresthésie – Crampes musculaires – Éruptions cutanées – Hypokaliémie – Acidose

17

• Encourager la personne à consommer des aliments riches en potassium ou à prendre des suppléments de potassium. Spironolactone (Aldactonemd)

Bloque l’action de l’aldostérone, qui avorise la rétention de sodium et l’excrétion du potassium.

• Diurétique aible • Épargneur potassique ; souvent utilisée avec des thiazides ou le urosémide • Mal absorbée à partir du tractus gastrointestinal

• Surveiller les eets secondaires – Éruption cutanée – Somnolence – Hyperkaliémie – Ataxie • Ne pas orir de suppléments de potassium 1 .

• Eet maximal obtenu après plusieurs jours

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

759

ALERTE CLINIQUE

1 La diminution des taux sériques de potassium intensife les eets de la digitaline, ce qui augmente le risque de toxicité liée à la digoxine. Il aut donc surveiller étroitement les taux sériques de potassium.

hypokaliémiants, il peut être nécessaire de prescrire des suppléments de potassium et recommander au client des aliments riches en cet électrolyte 19 .

La restriction liquidienne peut s’avérer nécessaire aux 2 Le traitement à l’oxygène nécessite une stades aigus de l’ICC, et elle ordonnance adéquate. Dans certaines circonstances doit être calculée scrupuleurares, quand l’état hémodynamique des clients est sement pour éviter de déshycomplexe, l’oxygène peut être nuisible. drater l’enant, surtout en cas de cardiopathie congénitale cyanogène et de polyglobulie importante. Elle est rarement requise pour les nour19 rissons, car l’ICC rend l’alimentation si problémaLe chapitre 19, Troubles de la tique qu’il leur est déjà difcile d’absorber des fonction génito-urinaire, liquides d’appoint. défnit l’hyperkaliémie, qui peut être liée à l’administration de diurétiques en cas d’insufsance rénale aiguë.

Les régimes hyposodiques sont moins indiqués chez les enants que chez les adultes pour maîtriser une ICC, compte tenu des risques d’eets négatis sur l’appétit. Lorsqu’il aut limiter l’apport en sodium, le sel de table et les aliments très salés sont à éviter.

Diminution des eorts ournis par le cœur Les eorts imposés au cœur sont réduits lorsque les besoins métaboliques sont maintenus au minimum. Cela est possible en limitant l’activité physique (alitement), en normalisant la température corporelle, en traitant toute inection, en réduisant l’eort respiratoire (position semi-Fowler) et en administrant un sédati à l’enant irritable.

Amélioration de l’oxygénation des tissus Toutes ces mesures sont destinées à augmenter l’oxygénation des tissus, soit en améliorant la onction cardiaque, soit en diminuant les demandes tissulaires en oxygène. De plus, l’administration d’oxygène d’appoint humidifé peut augmenter la quantité d’oxygène disponible durant l’inspiration. Ce traitement est particulièrement utile pour les enants atteints d’un œdème pulmoVous procédez à l’administration de digoxine pour Julia. naire, d’inections des voies respiratoires intercurrentes et En lien avec ce médicament, pour quelles raisons le d’une résistance vasculaire médecin prescrit-il un dosage de potassium sérique pulmonaire accrue, puisque chaque jour pendant trois jours consécutis ? l’oxygène est un vasodilataQuel sera l’eet sur le cœur de Julia si le taux de teur qui diminue la résistance potassium dans le sang demeure insufsant ? vasculaire pulmonaire 2 .

Jugement clinique

L’administration de l’oxygène se ait au moyen d’une hotte à oxygène, d’une canule nasale ou d’une tente aciale. Les canules nasales conviennent paraitement à l’administration d’oxygène à long terme, car elles permettent à l’enant de bouger, de manger et de boire acilement. Il aut recourir à l’humidifcation à vapeur pour compenser l’eet asséchant de l’oxygène.

760

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Insufsance cardiaque congestive Les nourrissons ou les enants atteints d’insufsance cardiaque congestive peuvent être dans un état grave qui nécessite parois une hospitalisation à l’unité de soins intensis, jusqu’à l’atténuation des symptômes. L’infrmière doit exploiter au mieux son expertise pour réduire les eorts que doit ournir le myocarde déaillant. Elle doit également soutenir l’enant et ses proches qui vivent des moments difciles. Bien que les objectis des soins infrmiers soient les mêmes, les interventions peuvent varier en onction de l’âge de l’enant ENCADRÉ 17.2.

Appliquer des mesures destinées à améliorer la onction cardiaque La responsabilité de l’infrmière en lien avec l’administration de digoxine est de calculer et de respecter la posologie adéquate, de surveiller les signes de toxicité et d’inormer les parents sur l’administration des médicaments à domicile. Le pouls apical doit toujours être vérifé avant de aire prendre la digoxine. En règle générale, le médicament n’est pas administré si la réquence cardiaque est inérieure à 90-110 batt./min chez les nourrissons et les jeunes enants, ou inérieure à 70 batt./min chez les enants plus âgés (chez l’adulte, la valeur seuil est de 60 batt./min). Cependant, comme la réquence cardiaque varie entre des enants de groupes d’âges diérents, l’ordonnance écrite doit préciser à quelle réquence cardiaque le médicament ne sera pas administré. L’infrmière doit aussi aire preuve de jugement dans l’évaluation de la réquence cardiaque ; si elle est signifcativement inérieure à la dernière valeur mesurée, il aut aviser le médecin avant de donner le médicament. L’infrmière doit ausculter le cœur et évaluer le pouls radial pendant une minute entière pour déceler une éventuelle diérence de réquence, car un pouls défcitaire est parois observé en cas de diminution du débit cardiaque. La réquence, calculée à l’aide du pouls radial, pourrait être inérieure à celle calculée à l’aide du pouls mesuré au choc de pointe. Lorsque la surveillance cardiaque se ait au moyen d’un ECG, l’infrmière imprimera le tracé et l’insérera au dossier de l’enant, permettant ainsi l’analyse de la réquence et du rythme cardiaques, et la découverte d’éventuelles anomalies telles qu’un allongement de l’intervalle PR (supérieur à 50 % par rapport à l’enregistrement eectué avant l’instauration d’un traitement digitalique) ou une arythmie. La digoxine est un médicament potentiellement dangereux en raison de la marge étroite d’innocuité des doses thérapeutiques, toxiques et létales. De nombreuses réactions toxiques sont des prolongements de ses eets thérapeutiques.

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 17.2

Insufsance cardiaque congestive

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE L’infrmière vérife la présence de signes et de symptômes d’insufsance cardiaque congestive chez les enants atteints de malormations cardiaques ou soupçonnés de l’être TABLEAU 17.7 et PSTI 17.1. ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Après une évaluation approondie, plusieurs problèmes découlant de la situation de santé deviennent évidents PSTI 17.1. Les problèmes découlant de la situation de santé peuvent inclure :

• Amélioration de la onction respiratoire de l’enant • Absence de signes d’excès de liquide chez l’enant • Soutien et inormation qui s’imposent pour l’enant et sa amille INTERVENTIONS INFIRMIÈRES De nombreuses stratégies d’interventions sont présentées dans la section « Soins et traitements infrmiers ».

• Risque d’inection lié à l’atténuation des déenses de l’organisme et à la congestion pulmonaire

ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’efcacité des interventions cliniques auprès de l’enant atteint d’une ICC et de sa amille repose sur des examens continus et l’évaluation des soins en onction des lignes directrices suivantes :

• Déséquilibre nutritionnel causé par un apport nutriti inérieur aux besoins de l’organisme, compte tenu de la détresse respiratoire et des difcultés alimentaires

• Noter les signes vitaux, la couleur et la perusion sanguine de l’enant, ainsi que son statut liquidien.

• Bouleversement des processus amiliaux, du ait de la maladie qui menace la vie de l’enant

• Évaluer le niveau d’activité et surveiller les signes de atigue.

• Intolérance à l’eort, du ait de la détresse respiratoire et de la atigue

• Surveiller les ingesta et les excreta, et noter le poids.

• Excès de volume liquidien lié à l’œdème causé par l’insufsance cardiaque congestive

RÉSULTATS ESCOMPTÉS La planifcation des soins est établie dans le but d’atteindre les résultats suivants :

• Noter l’apport nutritionnel et les comportements liés à l’alimentation. • Observer les comportements de la amille.

• Débit cardiaque normal pour l’enant • Diminution des eorts ournis par le cœur de l’enant

L’inirmière doit donc rester très vigilante lorsqu’elle recherche les signes de toxicité après administration de la digoxine TABLEAU 17.9. Étant donné que la toxicité à la digoxine peut résulter d’un surdosage accidentel, il aut être extrêmement prudent dans le calcul de sa posologie et la mesure des doses. Lorsqu’elle convertit les milligrammes en microgrammes puis en millilitres, l’infrmière doit vérifer attentivement la place de la virgule décimale, car une erreur peut entraîner une diérence considérable dans la posologie. Par exemple, 0,1 mg correspond à une posologie 10 ois supérieure à 0,01 mg. Les mêmes principes seront expliqués aux parents avant le congé de l’hôpital, bien que la dose adéquate en millilitres soit généralement précisée sur le contenant du médicament, ce qui réduit le risque d’erreurs de calcul. L’infrmière doit observer le parent mesurer la médication dans le comptegouttes et lui montrer la marque ormée par le ménisque de liquide que l’œil peut observer. L’ENCADRÉ 17.3 énumère d’autres directives d’administration de la digoxine. Les parents doivent également être inormés des signes de toxicité. Suivant la préérence de chaque médecin, ils peuvent être invités à mesurer la réquence cardiaque de l’enant avant l’administration du médicament. Dans le cadre du plan d’enseignement, les parents ou un autre

aidant principal doivent aire la démonstration de la technique qu’ils auront apprise. Il est important d’évaluer leur niveau d’anxiété lorsqu’ils mesurent la réquence cardiaque, car toute inquiétude excessive concernant celle-ci risque de leur aire retarder inutillement l’administration du médicament.

Surveiller la réduction de la postcharge Dans le cas des clients qui reçoivent des IECA pour la réduction de la postcharge, l’infrmière doit mesurer attentivement la pression artérielle avant et après l’administration d’une dose, observer si des symptômes d’hypotension apparaissent et aviser le médecin si la P.A. est aible. Dans la mesure où de nombreux médicaments ont des eets pouvant avoriser une dysonction rénale, il aut mesurer scrupuleusement les taux sériques d’électrolytes et

TABLEAU 17.9

17

Signes courants d’une toxicité liée à la digoxine chez les enants

SYSTÈME CARDIAQUE

SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

• Bradycardie

• Nausées

• Arythmies

• Vomissements • Anorexie

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

761

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 17.1

Enant atteint d’insufsance cardiaque congestive

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Diminution du débit cardiaque liée à une malormation structurelle, à une dysonction cardiaque ou à une altération de l’hémodynamique

OBJECTIF

Le client maintiendra une perusion tissulaire optimale.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Fréquence et rythme cardiaques, réquence respiratoire et pression artérielle dans les normales attendues (en onction de l’âge et de l’état cardiaque)

Soins cardiaques

• Peau tiède, pouls périphériques orts et égaux, remplissage capillaire ≤ 2 sec.

• Surveiller et noter tout eet secondaire ou tout signe ou symptôme de toxicité pour intervenir, le cas échéant.

• Absence de distension des veines du cou et d’œdème

• Mesurer et noter la réquence cardiaque, la réquence respiratoire, la pression artérielle et tout signe et symptôme de diminution du débit cardiaque toutes les deux à quatre heures et au besoin pour évaluer les variations des signes vitaux et du statut physique de l’enant, qui indiquent une modifcation du débit cardiaque. • Noter avec précision les ingesta et les excreta pour reconnaître la rétention liquidienne engendrée par l’ICC et la prise de médicaments.

• Débit urinaire adéquat

• Peser l’enant ou le nourrisson sur le même pèse-personne, aux mêmes heures de la journée, et comparer les résultats avec les valeurs pondérales antérieures pour évaluer la rétention liquidienne.

• Gain pondéral adéquat selon l’âge et la courbe de croissance normalisée

• Surélever la tête de lit à un angle de 30 à 45° pour aciliter l’expansion pulmonaire.

• Enant ou sa amille en mesure de décrire les caractéristiques d’une baisse de débit cardiaque

• Proposer réquemment de petites quantités d’aliments au nourrisson ou à l’enant selon sa tolérance pour prévenir la atigue durant l’alimentation, tout en assurant une nutrition adéquate. • Planifer les soins infrmiers de manière à permettre à l’enant ou au nourrisson d’avoir du repos sans interruption pour diminuer l’intolérance à l’eort. Enseignement – Surveillance cardiaque • Inormer l’enant et la amille sur les caractéristiques de l’ICC afn de leur enseigner des mesures qui améliorent la onction cardiaque et diminuent les eorts ournis par le cœur.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Respiration inefcace en raison de la congestion pulmonaire et de la diminution du débit cardiaque

OBJECTIF

Le client aura une respiration efcace.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Fréquence et amplitude respiratoires, et mesures de saturométrie dans les normales attendues

Soins respiratoires

• Bruits respiratoires clairs et égaux bilatéralement • Teint rosé • Absence de battement des ailes du nez, de rétractions, de toux et de mouvements ondulatoires de la tête • Tolérance aux activités correspondant à l’âge de l’enant • Enant ou sa amille en mesure de décrire les caractéristiques d’une respiration inadéquate • Enant ou sa amille en mesure d’amorcer des interventions acilitant la respiration (p. ex., le positionnement, l’oxygène) • Recours à des services d’urgence, lorsqu’approprié

• Évaluer et noter la réquence respiratoire, les bruits respiratoires et tout signe ou symptôme de respiration inefcace toutes les deux à quatre heures et au besoin pour évaluer les variations de l’état respiratoire susceptibles d’indiquer une aggravation de l’ICC. • Administrer de l’oxygène humidifé en quantité adéquate et par le dispositi approprié afn de minimiser les eorts respiratoires. • Tenir la tête de lit levée à un angle de 30 à 45° pour avoriser l’expansion pulmonaire et maintenir la perméabilité des voies respiratoires. • Évaluer la quantité et les caractéristiques des sécrétions, et la capacité de l’enant à expectorer, pour évaluer la nécessité de procéder à une aspiration. • Évaluer la saturation en oxygène toutes les deux à quatre heures et au besoin pour évaluer l’efcacité des échanges gazeux. Enseignement – Respiration • Inormer l’enant et la amille des caractéristiques d’une respiration inefcace pour qu’ils interviennent de açon proactive.

la onction rénale des enants qui prennent plusieurs diurétiques et un IECA.

Favoriser la réduction des eorts ournis par le cœur Un nourrisson porteur d’une malormation cardiaque doit se reposer et emmagasiner sufsam-

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Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

ment d’énergie pour s’alimenter. Par conséquent, l’infrmière doit regrouper ses interventions de açon à ne pas interrompre son sommeil. Elle doit encourager les parents à rester à son chevet, dans la mesure du possible, pour le tenir, le bercer et le câliner, car ces activités avorisent un sommeil proond. Afn d’éviter de le perturber, elle ne lui donnera son bain et ne changera sa literie que lorsque

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 17.3

Administration de la digoxine

L’enseignement au client et à ses proches sur l’administration de la digoxine devrait porter sur les aspects suivants : • Administrer la digoxine à intervalles réguliers, généralement toutes les 12 heures, par exemple à 8 h et à 20 h. • Administrer soigneusement le médicament en le dirigeant lentement sur le côté et vers l’arrière de la bouche. • Ne pas mélanger le médicament avec des aliments ou d’autres liquides, car il sera difcile de savoir la quantité prise en cas de reus de l’enant. • Donner de l’eau à l’enant ayant des dents après administration du médicament; dans la mesure du possible, lui brosser les dents pour prévenir les caries, puisque le liquide est sucré. • Lorsqu’une dose est omise, ne pas chercher à en administrer une autre ou à augmenter la dose suivante. Respecter le même horaire d’administration du médicament.

cela est vraiment nécessaire. En outre, elle era coïncider la prise des repas avec les périodes d’éveil pour respecter son cycle éveil-sommeil. Plutôt que d’attendre qu’il se mette à pleurer, elle le nourrira aux premiers signes indiquant qu’il a aim (succion des poings), puisque le stress occasionné par les pleurs épuise le peu de ressources énergétiques dont il dispose. Étant donné que les nourrissons atteints d’insufsance cardiaque se atiguent acilement, à tel point qu’ils s’endorment parois pendant les repas, il peut être utile de réduire la quantité de lait qui leur est donnée et de les alimenter toutes les trois heures. Une alimentation entérale peut aussi être nécessaire afn de combler leurs besoins nutritionnels tout en leur permettant de se reposer sufsamment PSTI 17.1. L’infrmière doit tout mettre en œuvre pour réduire au minimum le degré de stress de l’enant. L’enant plus âgé bénéfciera d’explications quant à ce qu’il lui arrive pour apaiser ses craintes en lien avec sa maladie et les traitements qui s’imposent (surveillance de la onction cardiaque, oxygénothérapie et administration de médicaments). Elle l’aidera en lui décrivant le programme de la journée, en le préparant aux divers examens et interventions prévus, en lui aisant aire des activités paisibles et en prévoyant des périodes de repos adéquates. Il est à noter que certains nourrissons et certains enants doivent être mis sous sédation durant la phase aiguë de leur maladie pour qu’ils puissent se reposer. L’infrmière doit surveiller de près la température de l’enant, car les besoins en oxygène peuvent augmenter en cas d’hyperthermie ou d’hypothermie. Elle doit en outre signaler au médecin les poussées de fèvre, puisqu’il aut traiter toute inection sur-le-champ. Il est essentiel de maintenir une

• Lorsque l’enant vomit, ne pas administrer une deuxième dose. • Lorsque plus de deux doses consécutives ont été omises, aviser le médecin ou un autre proessionnel de la santé. • Communiquer avec le médecin en présence de vomissements réquents, d’une alimentation insufsante ou d’une diminution de la réquence cardiaque, car il peut s’agir de signes de toxicité. • Lorsque l’enant tombe malade, aviser immédiatement le médecin ou d’autres proessionnels de la santé. • Conserver la digoxine dans un endroit sûr, de préérence dans un placard verrouillé. • En cas de surdosage accidentel de la digoxine, communiquer immédiatement avec le centre antipoison le plus proche.

température corporelle normale chez les enants et chez les nourrissons, puisqu’ils ont tendance à avoir une diaphorèse importante et à perdre de la chaleur (évaporation). Pour prévenir les ulcérations cutanées associées à l’œdème, l’infrmière doit changer l’enant de position toutes les deux heures (elle le change de côté lorsqu’il est en position semi-Fowler) et l’installer sur une surace thérapeutique destinée à minimiser les points de pression. En outre, elle doit inspecter la peau, en particulier celle qui recouvre le sacrum, à la recherche d’érythèmes causés par la pression.

Atténuer la détresse respiratoire Un positionnement adéquat et l’administration d’oxygène contribuent à atténuer la détresse respiratoire. Les respirations doivent être comptées pendant une minute entière au repos. Une évaluation attentive permettra de déceler tout signe d’exacerbation de la détresse respiratoire pouvant indiquer une aggravation de l’ICC et doit donc être signalé.

Jugement clinique Louis-Xavier, trois ans, reçoit du urosémide (Lasixmd) pour le traitement d’une insufsance cardiaque congestive.

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Afn d’évaluer les bienaits de la médication sur LouisXavier, quels sont les quatre éléments sanguins qui doivent être mesurés ? Outre les éléments sanguins, quels autres moyens pourriez-vous prendre pour évaluer la réponse au traitement du urosémide chez Louis-Xavier ? Citez-en deux.

Le positionnement des nourrissons doit avoriser une expansion pulmonaire maximale ; il aut les asseoir sur un siège pour nourrisson ou surélever la tête de lit pour les tenir à un angle de 45°. Les enants préèrent dormir en s’appuyant sur plusieurs oreillers, et rester dans une position semiFowler ou une position de Fowler élevée durant les heures de veille. Les contentions, comme celles des Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

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sièges pour nourrisson, sont installées sur la partie inérieure de l’abdomen, de manière assez lâche, pour la sécurité de l’enant et an de permettre une expansion pulmonaire maximale. Il est réquent d’administrer au nourrisson ou à l’enant un supplément d’oxygène humidié. Il est important d’évaluer la réaction de l’enant à l’oxygénothérapie en notant sa réquence respiratoire, l’aisance de la respiration, la coloration de sa peau et, surtout, la saturation en oxygène, mesurée par oxymétrie. Les inections des voies respiratoires peuvent exacerber l’ICC et doivent être traitées adéquatement et, dans la mesure du possible, prévenues. L’enant doit donc être tenu à l’écart des victimes d’inections des voies respiratoires et partager sa chambre avec une personne qui n’est pas porteuse d’inection. Pour l’enant plus âgé, an d’assurer la quiétude de l’environnement, il convient de choisir un partenaire de chambre relativement calme qui, lui aussi, doit être alité. Une hygiène rigoureuse des mains est de mise avant et après avoir prodigué des soins à tout enant hospitalisé. L’utilisation d’antibiotiques peut être nécessaire pour lutter contre une inection des voies respiratoires. L’inrmière veille à ce que le médicament soit administré à des intervalles égaux dans un horaire de 24 heures pour maintenir des taux sériques d’antibiotiques élevés.

Maintenir le statut nutritionnel

L’Annexe D présente les apports nutritionnels de référence selon les groupes d’âges. Elle peut être consultée au www.cheneliere. ca/wong.

L’une des complexités des soins inrmiers est de répondre aux besoins nutritionnels des nourrissons atteints d’ICC ou de malormations cardiaques graves. Le métabolisme de base de ces nourrissons est plus élevé en raison de l’aaiblissement de la onction cardiaque et de l’augmentation des réquences cardiaque et respiratoire. Leurs besoins caloriques dépassent grandement ceux de la moyenne des nourrissons, car leur taux métabolique est supérieur, mais la atigue les empêche d’absorber un nombre susant de calories . Lorsqu’ils s’alimentent, les nourrissons atteints d’ICC s’épuisent autant qu’un adulte aisant de l’exercice, et ils n’ont souvent pas l’énergie ou la réserve cardiaque nécessaire pour ournir des eorts supplémentaires. L’inrmière doit prendre les mesures appropriées an de aciliter l’alimentation du nourrisson en lui évitant de trop se atiguer ; ces mesures consisteront à augmenter la densité calorique de leur préparation alimentaire. Le nourrisson doit être bien reposé avant chaque repas et nourri peu après le réveil pour éviter qu’il ne dépense trop d’énergie en pleurant. L’horaire de repas toutes les trois heures convient à la plupart des nourrissons. L’alimentation toutes les deux heures ne permet pas un repos susant entre les repas, alors qu’un horaire toutes les quatre heures suppose une plus grande quantité de nourriture,

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Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

que de nombreux nourrissons ne seront pas orcément capables de consommer. L’horaire alimentaire doit être adapté aux besoins de chaque client. Pour les nourrissons atteints d’une maladie cardiaque sévère, l’objecti alimentaire correspond à 150 ml/kg/jour et à au moins 120 kcal/kg/jour (Stetzler, Rudd & Pick, 2005). Une suce douce pour prématuré ou une suce régulière dans laquelle sera pratiquée une incision pour agrandir l’ouverture minimisera la dépense énergétique requise pour la succion du nourrisson pendant son alimentation. Ils doivent bénécier d’un soutien adéquat et être nourris en position semi-verticale. Il est possible que le nourrisson ait besoin d’un repos réquent et qu’il aille l’encourager à sucer en lui tapotant les joues et la mâchoire. En général, il est raisonnable d’alimenter un nourrisson en une demi-heure. Plus de temps risquerait d’épuiser le nourrisson et de réduire l’intervalle entre chaque repas. Les nourrissons qui éprouvent des dicultés liées à l’alimentation doivent souvent être nourris avec une sonde nasogastrique pour compléter leur apport oral et veiller à ce qu’ils reçoivent une quantité susante de calories. S’ils sont très stressés et atigués, en détresse respiratoire ou qu’ils achent une tachypnée, l’alimentation par voie orale est interrompue et ils seront nourris exclusivement par voie nasogastrique. Habituellement, la nutrition entérale est une mesure temporaire, en attendant que l’état de santé du nourrisson s’améliore et que ses besoins nutritionnels soient comblés par voie orale. La pose d’une sonde de gastrostomie peut être nécessaire pour nourrir adéquatement certains nourrissons atteints d’ICC sévère, de décits neurologiques ou de refux gastro-œsophagien importants. La densité calorique des ormules alimentaires est augmentée en les concentrant, puis en ajoutant du Polycosemd, une huile contenant des triglycérides à chaîne moyenne, ou de l’huile de maïs. Les ormules pour nourrisson ournissent 0,67 kcal/ml, et l’ajout d’additis peut optimiser les calories jusqu’à 1 kcal/ml. Ainsi, le nourrisson peut recevoir davantage de calories pour un volume inérieur de ormule. La densité calorique du mélange doit être graduellement augmentée de 2 kcal par 30 ml par jour pour prévenir la diarrhée ou l’intolérance à la ormule. Pour les mères qui allaitent, il leur est suggéré d’alterner l’allaitement avec des ormules riches en calories. Certaines mères préèrent augmenter l’apport calorique en ajoutant au lait maternel une ormule pour nourrisson comme Similacmd, Enamilmd, Polycosemd ou de l’huile de maïs. Un dispositi d’aide à l’allaitement peut également être utile. Une nutritionniste, en collaboration avec les autres membres du personnel médical, planie et prescrit un plan diététique qui convient spéciquement aux besoins du nourrisson. L’inrmière doit rappeler ces consignes aux parents.

Favoriser l’élimination des liquides Lorsque des diurétiques sont administrés, l’infrmière doit noter l’apport et l’élimination des liquides, et mesurer le poids corporel de l’enant à la même heure chaque jour pour évaluer les bienaits du médicament. Compte tenu du risque de déshydratation et de déséquilibre électrolytique (perte de sodium, de potassium, de chlorure et de bicarbonate) lié à une diurèse abondante, l’infrmière doit surveiller la présence d’indicateurs de complication, ou de signes et de symptômes évoquant des réactions aux médicaments. Les diurétiques doivent être administrés en début de journée aux enants qui ont appris la propreté afn d’éviter qu’ils n’urinent pendant la nuit. Lorsque les diurétiques utilisés avorisent l’élimination du potassium, l’infrmière encourage l’enant à consommer des aliments riches en potassium comme les bananes, les oranges, les grains entiers, les légumineuses, les légumes verts euillus, et elle donne les suppléments prescrits. Les taux sériques de potassium doivent être mesurés régulièrement. Il est rare d’avoir à imposer une restriction de liquide aux nourrissons qui ont déjà du mal à s’alimenter. Cependant, dans cette éventualité, l’infrmière planife des horaires journaliers d’apport de liquides, dont la plupart doivent être absorbés pendant les heures de veille. Les trottineurs et les enants d’âge préscolaire reçoivent de petites quantités de liquide dans de petits gobelets qui auront ainsi l’air d’être pleins. Les enants plus âgés peuvent être mis à contribution en leur demandant de rapporter la quantité de liquide qu’ils consomment. En cas de restriction sodique, l’infrmière discute des sources alimentaires de sodium avec la amille et la prie de ne pas apporter de gâteries contenant du sel. Au moment des repas, le plateau de l’enant est vérifé afn de s’assurer qu’il reçoit l’alimentation adéquate.

Soutenir l’enfant et sa famille L’insufsance cardiaque est une grave complication des maladies cardiovasculaires. En général, les parents et les enants plus âgés comprennent bien la gravité de cette aection. Puisque le stress accroît la charge de travail du cœur, l’infrmière doit s’eorcer en priorité d’atténuer l’anxiété de l’enant en le préparant aux diverses interventions qu’il devra subir. Elle doit également inormer régulièrement les parents de l’évolution de l’état de santé de leur enant et les rassurer constamment sur le ait que l’équipe de soins met tout en œuvre pour le traiter. L’infrmière doit présenter aux proches les médicaments à administrer à l’enant et leur préciser les signes d’aggravation de l’insufsance cardiaque qui doivent les inciter à consulter un

médecin, notamment une augmentation de la transpiration, une diminution de la réquence des mictions (réduction du nombre de couches mouillées ou de l’utilisation des toilettes) ou des difcultés d’alimentation. Elle doit prendre toutes les mesures nécessaires pour optimiser l’adhésion des membres de la amille au traitement pharmacologique. Il s’agit notamment de simplifer le plus possible le traitement, et de les aider à adapter l’horaire d’administration à leurs habitudes de vie (en évitant tout particulièrement l’administration nocturne) et à utiliser des tableaux ou des aides visuelles comme moyens mnémotechniques 14 . Il est essentiel de leur remettre des instructions écrites sur l’administration de la digoxine ENCADRÉ 17.3 et de l’inormation sur les signes d’intoxication.

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les stratégies d’enseignement à la famille concernant l’administration des médicaments à domicile sont présentées dans le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

Si l’insufsance cardiaque est la phase terminale d’une cardiopathie congénitale grave, l’infrmière doit traiter l’enant comme tous les enants qui sont en phase terminale.

17.3.2

Hypoxémie

L’hypoxémie désigne une diminution de la teneur en oxygène du sang artériel ou une pression en oxygène (PaO2) inérieure à la normale, qui se traduit par un abaissement de la saturation artérielle ou de la PaO2. L’hypoxie est une réduction de l’oxygénation tissulaire résultant d’une saturation en oxygène et d’une PaO2 aibles, qui nuit aux processus cellulaires. La cyanose correspond à la coloration bleutée des muqueuses, de la peau et du lit des ongles de l’enant dont la saturation en oxygène est aible. Elle découle de la présence d’hémoglobine désoxygénée, c’est-à-dire de l’hémoglobine qui n’est pas liée à l’oxygène, à une concentration de 50 g/L dans le sang. Elle est généralement apparente lorsque les saturations artérielles en oxygène sont comprises entre 80 et 85 %. La détermination de la cyanose est subjective. Elle varie selon le pigment cutané, la qualité de la lumière, la couleur de la pièce ou les vêtements de l’enant. La cyanose n’est pas orcément un signe d’hypoxémie artérielle, puisque la saturation en oxygène et la quantité d’hémoglobine circulante entrent toutes deux en jeu. En eet, il arrive que des enants atteints d’anémie sévère ne présentent pas de signes de cyanose malgré une hypoxémie conséquente, car le taux d’hémoglobine peut être trop aible pour produire la coloration bleutée caractéristique. Par contre, les enants ayant une polyglobulie peuvent présenter les signes d’une cyanose, même si la PaO2 est quasi normale. Les modifcations du débit pulmonaire retrouvées dans certaines malormations cardiaques entraînent une saturation insufsante du sang artériel en oxygène qui provoque de l’hypoxémie et de la cyanose. Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

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Manifestations cliniques

Hyperpnée : Accélération du rythme de la respiration et augmentation de l’amplitude des mouvements respiratoires.

Avec le temps, deux changements physiologiques se produisent dans l’organisme en réaction à l’hypoxémie chronique : la polyglobulie et l’hippocratisme digital. La polyglobulie, une augmentation du nombre de globules rouges, accroît la capacité de transport de l’oxygène du sang. Cependant, l’anémie est possible s’il n’y a plus de er disponible pour la ormation de l’hémoglobine. La polyglobulie augmente la viscosité du sang et modife les acteurs de la coagulation. L’hippocratisme digital, caractérisé par un épaississement et un aplatissement de l’extrémité des doigts et des orteils, peut résulter de l’hypoxémie tissulaire chronique et de la polyglobulie FIGURE 17.12. Il se peut que les nourrissons atteints d’hypoxémie légère ne montrent aucun symptôme excepté la cyanose, et que leur croissance et leur développement soient quasi normaux. Ceux atteints d’hypoxémie plus grave peuvent présenter une atigue pendant les repas, un gain pondéral insufsant, une tachypnée et une dyspnée. L’hypoxémie grave entraînant une hypoxie tissulaire se traduit par une détérioration clinique et des signes d’irrigation sanguine déaillante.

Spasme infundibulaire : Obstruction en forme d’entonnoir de la voie de sortie du ventricule droit.

Les crises de cyanose prononcée, également désignées par les expressions enants bleus ou crises tétralogiques (malaise anoxique) parce qu’elles sont souvent associées à la tétralogie de Fallot, peuvent survenir chez tout enant dont la malormation cardiaque implique une obstruction au débit sanguin pulmonaire et une communication interventriculaire. Le nourrisson risque de devenir subitement cyanotique et de sourir d’hyperpnée en raison d’un spasme infundibulaire soudain qui diminue le débit sanguin pulmonaire et augmente le shunt droite-gauche (mécanisme déclencheur suggéré de la tétralogie de Fallot). Les crises, qui sont rares avant l’âge de deux mois, se produisent généralement pendant la première année de vie. Elles sont plus courantes le matin et peuvent suivre un repas, des pleurs, une déécation ou des interventions stressantes. Dans la mesure où l’hypoxémie sévère entraîne une hypoxie cérébrale, les crises de cyanose prononcée nécessitent une évaluation et un traitement rapides pour prévenir les lésions cérébrales, ou même la mort.

Bactériémie : État infectieux dû à la présence de bactéries dans le sang circulant.

La cyanose persistante due à des anomalies cardiaques cyanogènes expose l’enant à des risques de complications neurologiques importantes. L’accident vasculaire cérébral, l’abcès cérébral et les retards développementaux, surtout moteur et cogniti, peuvent résulter d’une hypoxie chronique.

Approche thérapeutique En général, les nouveau-nés présentent les signes d’une cyanose dans les premiers jours de vie, lorsque le canal artériel qu’empruntait le débit sanguin pulmonaire commence à se ermer. La prostaglandine E1, qui permet la vasodilatation et

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FIGURE 17.12 Hippocratisme digital

la relaxation des muscles lisses, et qui augmente ainsi la dilatation et la perméabilité du canal artériel, est administrée par voie intraveineuse pour rétablir le débit sanguin pulmonaire. L’emploi des prostaglandines a permis de sauver la vie de nourrissons sourant de malormations cardiaques dépendantes de la persistance du canal artériel. Ainsi, l’oxygénation accrue permet de stabiliser l’état du nourrisson et de procéder à une évaluation complète avant d’instituer d’autres thérapies. Les crises de cyanose prononcée surviennent brusquement ; il est donc essentiel de les détecter et de les traiter rapidement. En milieu hospitalier, elles s’observent souvent pendant les prises de sang ou l’insertion I.V., lorsque l’enant est très agité ou après un cathétérisme cardiaque. La morphine, administrée par une tubulure I.V. déjà en place, aide à diminuer le spasme inundibulaire. La survenue d’une crise indique la nécessité d’un traitement chirurgical aussi rapidement que possible. Dans le cas des nourrissons présentant des malormations ne pouvant être corrigées complètement, une chirurgie visant la création d’une anastomose permettra d’augmenter le débit sanguin vers les poumons. Le TABLEAU 17.10 et la FIGURE 17.10 décrivent les anastomoses les plus communes. Il aut hydrater convenablement le nourrisson ou l’enant cyanosé pour maintenir la valeur de l’hématocrite et la viscosité sanguine dans les limites acceptables afn de réduire le risque d’AVC. Les fèvres doivent être évaluées, car une bactériémie peut induire une endocardite bactérienne. L’anémie doit être surveillée chez le nourrisson, compte tenu du risque d’AVC et de la diminution de la capacité du sang artériel à transporter l’oxygène qu’elle entraîne. Un supplément de er et une transusion sanguine peuvent être nécessaires. Les inections des voies respiratoires ou la diminution de la onction pulmonaire, quelle qu’en soit la cause, sont susceptibles d’aggraver l’hypoxémie chez l’enant cyanosé. L’hygiène pulmonaire intensive, la kinésithérapie de drainage, l’antibiothérapie et l’administration d’oxygène pour améliorer la saturation artérielle sont des interventions importantes en cas d’hypoxémie.

TABLEAU 17.10

Anastomoses chirurgicales des malformations cardiaques chez les enfants

TYPE D’ANASTOMOSE

RÉGION

COMMENTAIRES

Anastomose de BlalockTaussig modifée (palliative systémopulmonaire)

De l’artère sous-clavière à l’artère pulmonaire, avec un greon en Gore-Texmd ou Impramd

• Le débit de l’anastomose est parois excessi, nécessitant l’administration de diurétiques. • L’aspirine est généralement prescrite à la suite de la chirurgie, car il y a un risque de thrombose. • L’anastomose est acile à ligaturer au moment de la correction défnitive. • La taille de l’anastomose est fxe : elle peut devenir trop petite lorsque l’enant grandit.

Anastomose centrale

De l’aorte ascendante à l’artère pulmonaire principale, avec un greon en Gore-Texmd

• La longueur de l’anastomose agit de manière à restreindre le débit sanguin ; il y a risque de symptômes d’insufsance cardiaque congestive ; un traitement diurétique est parois nécessaire. • Cette anastomose est rare ; elle est employée lorsque l’anastomose de Blalock-Taussig modifée ne peut l’être. • L’anastomose est acile à insérer et à retirer au moment de la réparation. • L’aspirine est généralement prescrite à la suite de la chirurgie, car il y a un risque de thrombose.

Anastomose cavopulmonaire partielle de Glenn (pontage cavobipulmonaire)

De la veine cave supérieure rejoignant le côté de l’artère pulmonaire droite ; débit sanguin vers les deux poumons

• Cette intervention ait ofce d’anastomose secondaire ; elle est souvent utilisée à la deuxième étape de la correction, en attendant une intervention de Fontan. • Elle peut aire partie d’une uture intervention de Fontan modifée. • Elle élimine la cyanose sévère et diminue la surcharge volumique qui s’exerce sur les ventricules. • Elle comporte un risque d’épisodes emboliques (malormation caractérisée par un mélange des circulations) ; l’aspirine est souvent prescrite. • Des fstules artérioveineuses pulmonaires peuvent se produire des mois ou des années plus tard, et provoquer une désaturation (complication rare).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS Hypoxémie L’aspect général des nourrissons et des enants qui ont une cyanose prononcée entraîne des problèmes d’image corporelle et d’adaptation. La coloration bleue de leurs lèvres et de leurs ongles est un signe fagrant de leur cardiopathie, qui, sans cela, passerait probablement inaperçue. L’hippocratisme digital observé chez les enants plus âgés et le ait qu’ils accusent un retard staturopondéral témoignent eux aussi de la gravité de l’atteinte cardiaque. Les adolescents sont tout particulièrement préoccupés par leur apparence. C’est pourquoi de nombreux enants atteints d’insusance cardiaque diront qu’ils veulent être opérés pour « avoir une couleur normale ». Il n’est donc pas surprenant qu’ils observent avec un plaisir et un enthousiasme non dissimulés leurs

ongles tout roses après l’intervention. Bien des parents sont erayés par la coloration bleue de leur enant, car la cyanose est généralement associée au manque d’oxygène et aux maladies graves. Ils doivent également composer avec les commentaires que leur entourage et même des inconnus peuvent aire sur la couleur de leur enant. L’inrmière doit répondre à leurs questions et apaiser leurs craintes avec calme et empathie, tout en soulignant les aspects positis de la croissance et du développement de leur enant. Elle doit par ailleurs leur donner de l’inormation sur le traitement des malaises anoxiques ENCADRÉ 17.4. Chez les enants hypoxémiques, il aut prévenir la déshydratation, car elle augmente le risque d’AVC, et surveiller soigneusement le statut liquidien en mesurant exactement les ingesta, les excreta et le poids de açon quotidienne. L’apport liquidien quotidien doit répondre aux exigences Chapitre 17

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ALERTE CLINIQUE

Un shunt intracardiaque droite-gauche augmente le risque d’embolie gazeuse. Afn de réduire ce risque, l’infrmière doit s’assurer de : – munir les accès I.V. de fltres ; – vérifer tubulures et raccords ; – évacuer la moindre bulle d’air.

Troubles de la fonction cardiovasculaire

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Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 17.4

Traiter des crises de cyanose prononcée (malaise anoxique)

• Positionner le nourrisson de manière que ses genoux soient pliés contre sa poitrine. FIGURE 17.13. • Adopter une approche calme et réconfortante. • Administrer de l’oxygène à 100 % par un nébuliseur.

• Administrer de la morphine par une tubulure intraveineuse déjà en place. • Commencer le remplacement des liquides par voie I.V. et l’expansion du volume, au besoin. • Administrer de nouveau de la morphine.

minimales, et les liquides d’appoint doivent être aisément accessibles. Une nutrition entérale par gavage ou une hydratation par voie I.V. sera nécessaire pour les enants qui ne sont pas en mesure de s’alimenter par voie orale. La fèvre, les vomissements et la diarrhée peuvent provoquer la déshydratation et exiger un traitement rapide. Les parents doivent être avisés de l’importance d’assurer un apport liquidien sufsant et des mesures à prendre pour prévenir la déshydratation. Ils doivent disposer chez eux d’une solution électrolytique à administrer par voie orale au cas où le nourrisson ne tolérerait pas sa ormule habituelle. Le médecin doit être consulté en cas de fèvre, de vomissements, de diarrhées ou d’autres problèmes. Les mesures préventives et l’évaluation rigoureuse de l’inection respiratoire sont des composantes importantes des soins infrmiers. Toute déaillance de la onction pulmonaire augmente l’hypoxémie du nourrisson. Il est important de procéder à une hygiène rigoureuse des mains et d’isoler l’enant des personnes atteintes d’une inection apparente des voies respiratoires. Les mesures requises incluent l’hygiène pulmonaire intensive, le traitement par des antibiotiques ou des agents antiviraux, au besoin, et l’administration d’oxygène d’appoint pour diminuer l’hypoxémie. Les nourrissons peuvent avoir besoin d’une nutrition entérale par gavage ou d’une hydratation par voie parentérale si la détresse respiratoire empêche l’alimentation par voie orale.

17.4

Interventions infrmières auprès de la amille et de l’enant

Lorsque l’enant naît avec une malormation cardiaque importante, les parents sont soumis à d’immenses stress psychologique et physique pour s’ajuster aux besoins particuliers que cela suppose. La section suivante concerne :

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Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

FIGURE 17.13 Nourrisson tenu en position génupectorale

• la amille d’un nourrisson qui présente une malormation cardiaque sévère et qui a besoin de soins à domicile avant la réparation défnitive ; • la préparation et les soins requis par l’enant et par la amille en cas d’interventions invasives (cathétérisme et intervention chirurgicale). Les soins et les traitements infrmiers destinés à l’enant atteint d’une malormation cardiaque commencent dès que le diagnostic est pressenti. Le diagnostic prénatal des anomalies cardiaques congénitales est de plus en plus réquent. Plus que jamais, les inirmières sont tenues de conseiller et de soutenir les amilles qui se préparent à la naissance d’un nourrisson atteint de telles malormations.

17.4.1

Soutien à la amille pour l’adaptation à une aection cardiaque

Lorsqu’ils apprennent que leur enant est porteur d’une malormation cardiaque, les parents sont d’abord sous le choc, puis ils sont pris d’une terrible angoisse à l’idée que leur enant risque de mourir. Il leur aut du temps pour pouvoir aire le deuil de l’enant en santé qu’ils espéraient avant d’être capables de comprendre la signifcation de la malormation. Malheureusement, les contraintes imposées par le traitement ne leur donnent pas le temps de s’ajuster, puisqu’ils doivent immédiatement consentir aux diérents examens paracliniques et thérapeutiques. L’infrmière joue donc un rôle crucial en leur apportant son soutien durant ces moments de chagrin, en évaluant leur niveau de compréhension de l’inormation reçue, en leur ournissant des explications additionnelles lorsque cela s’avère nécessaire et en aidant les autres membres de l’équipe de soins à comprendre leur réaction.

Les nouveau-nés qui sont dans un état critique sont généralement hospitalisés. L’infrmière doit avoriser le développement du lien d’attachement entre les parents et leur nourrisson en les encourageant à le tenir, à le toucher et à le regarder, tout en prévoyant suisamment de moments intimes au cours desquels ils peuvent rester seuls avec lui 13 . Les répercussions qu’un diagnostic de cardiopathie congénitale peut avoir sur une amille sont complexes. Aucun membre de la amille ne sera épargné, quelles que soient les mesures d’adaptation qui auront été prises. En général, la mère ne se sent pas à la hauteur en raison de la complexité des soins qui doivent être prodigués au nourrisson. Elle se sent souvent épuisée et stressée, car elle doit s’occuper non seulement du nourrisson malade, mais aussi du reste de la amille. Quant au père et aux autres enants, ils peuvent se sentir délaissés et nourrir un certain ressentiment à l’égard de la personne malade, comme c’est le cas dans toutes les amilles dont l’un des membres soure d’une maladie chronique 11 . En outre, les parents redoutent de laisser l’enant malade aux bons soins d’une tierce personne. Malheureusement, ce aisant, ils s’enerment tous les deux (surtout la mère) dans un mode de onctionnement axé essentiellement sur la prise en charge de l’enant, et ils ne s’accordent jamais une minute de repos. Certes, leurs craintes sont justifées, mais ils peuvent les apaiser en apprenant graduellement à un proche ou à un voisin en qui ils ont confance à prendre soin de l’enant en leur absence. Par ailleurs, les parents ont parois de la difculté à discipliner l’enant ou à lui fxer des limites claires. Pour pallier ce problème, ils peuvent avoir recours à certaines techniques de modifcation du comportement comme l’attribution de récompenses (possibilité de pratiquer une activité qu’il aime) ou le renorcement social (approbation). Touteois, ces techniques sont surtout efcaces lorsqu’elles sont employées avant que l’enant n’ait appris à régner sur la vie de amille. Pour prévenir les problèmes à long terme, il aut que l’infrmière évoque avec les parents la nécessité de discipliner l’enant dès son jeune âge. L’autre problème qui risque de se poser au sein de la amille est la création d’un lien de dépendance excessive entre l’enant et ses parents. Bien souvent, cette dépendance de l’enant s’installe parce que les parents craignent son décès. Les parents doivent prendre conscience des eets négatis de la dépendance et de la surprotection de l’enant à long terme, et l’infrmière peut les aider à adopter des stratégies qui optimiseront son développement. Les parents ont besoin de voir ce que leur enant peut aire pour éviter de se concentrer sur ses limites physiques et d’entretenir une relation de dépendance avec lui.

L’enant, quant à lui, a besoin d’interagir avec ses pairs et de mener une vie sociale normale. Il aut s’abstenir de l’empêcher de jouer avec d’autres enants sous prétexte qu’il ne doit pas se surmener. Les enants sont capables de limiter eux-mêmes leurs activités lorsqu’ils peuvent aller à leur propre rythme. Un diagnostic de cardiopathie congénitale peut plonger la amille dans une période de crise prolongée. Il arrive réquemment que les personnes qui aident la amille ne mesurent pas à quel point le ardeau perpétuel imposé par la prise en charge de l’enant (épuisement physique, coût fnancier, bouleversements émotionnels, peur de la mort et inquiétude pour le utur de l’enant) peut être accablant. Malgré la stabilisation de l’état de l’enant ou la correction de la malormation, la amille peut devoir ajuster son mode de vie. La rencontre d’autres amilles ayant un enant atteint d’une malormation similaire peut aider l’enant et ses proches à composer avec les contraintes quotidiennes auxquelles ils sont soumis.

17.4.2

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation, indique d’autres mesures susceptibles de favoriser la création d’un lien d’attachement entre le nouveau-né hospitalisé et ses parents.

Information à la famille sur la maladie

Lorsque les parents sont prêts à en apprendre davantage sur l’état cardiaque de leur enant, il est important de leur ournir des explications qui correspondent à leur niveau de compréhension. Une description générale des structures du cœur et de leur onction aide souvent les parents à mieux comprendre l’anomalie cardiaque de leur enant. L’utilisation de schémas simples, de photos ou d’un modèle réduit du cœur permet de mieux visualiser le cœur et l’anomalie congénitale. Les parents apprécient recevoir de l’inormation écrite spécifque de l’état cardiaque de leur enant. Par ailleurs, un glossaire des termes courants peut s’avérer utile. Les parents doivent également être renseignés sur le pronostic et les options thérapeutiques.

11 Les conséquences de la maladie chronique de l’enfant sur la famille, notamment les problèmes familiaux, sont détaillées dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

17

Les amilles ont de plus en plus recours à Internet comme source d’inormation sur les maladies du cœur en pédiatrie. Elles y trouvent également du soutien en prenant contact avec d’autres parents et groupes de parents. Il est donc important qu’elles réalisent que tous les sites Web n’orent pas toujours des renseignements exacts sur le plan médical, et que l’inormation issue d’autres parents ne s’applique pas orcément à leur propre situation. Certains enants atteints de malormations cardiaques rares et complexes requièLes parents de Philippe, qui est âgé de deux mois, rent des plans thérapeutidoivent composer avec la cardiopathie de leur fls : ques personnalisés, de sorte l’insufsance cardiaque congestive. Les parents que l’inormation générale n’ont pas très bien compris les explications données disponible sur Internet ou par le médecin. dans les manuels ne s’apNommez deux moyens qui pourraient les aider à plique pas dans leur cas. Les comprendre le problème cardiaque de leur fls. parents doivent solliciter

Jugement clinique

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

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l’avis de l’équipe soignante, en particulier celui du cardiologue, sur l’inormation qu’ils tiennent d’autres sources.

i

La Fondation des maladies du cœur a publié un guide intitulé Cœur et âme : votre guide pour vivre avec une cardiopathie congénitale. Il peut être consulté sur son site Web au www.fmcoeur.ca.

Ce qui est communiqué à l’enant doit être adapté à son âge développemental. La teneur de l’inormation évolue à mesure que l’enant grandit an de correspondre à son niveau cogniti. Les enants d’âge préscolaire doivent recevoir une inormation élémentaire sur leur expérience uture plutôt qu’en apprendre davantage sur leur état physiologique actuel. Les enants d’âge scolaire se satisont d’explications concrètes sur la malormation. Quant aux préadolescents et aux adolescents, ils entendent recevoir une description plus détaillée de la manière dont la malormation aecte leur cœur. Les enants de tous âges ont besoin d’exprimer leurs sentiments par rapport au diagnostic.

17.4.3

2 Le suivi quotidien des soins à domicile est abordé dans le chapitre 2, Rôles de l’infrmière au sein de la communauté.

Soutien à la famille pour le traitement de la maladie à domicile

Les parents, qui sont les principaux aidants de l’enant, doivent établir une relation de conance avec l’équipe soignante an de pouvoir travailler avec elle et d’en tirer le soutien dont ils ont besoin. Il ne aut pas oublier que ce sont les parents qui gèrent l’état de santé de leur enant au quotidien, et que l’hospitalisation ne survient qu’occasionnellement 2 . Ils surveillent les signes de la maladie, administrent les médicaments et les traitements, emmènent leur enant aux rendez-vous, traitent avec diérents membres de l’équipe soignante et les avisent des moindres problèmes. Pour être ecaces, les interactions entre les parents et l’équipe soignante doivent être ondées sur une relation de conance et de respect mutuels. Il est essentiel qu’il y ait une bonne communication entre la amille, les spécialistes en cardiologie, les médecins de première ligne et les inrmières en soins à domicile, mais aussi avec les autres proessionnels de la santé impliqués. À mesure que les enants approchent de l’adolescence, ils commencent à contribuer davantage à la prise en charge de leur maladie et à prendre des décisions concernant leurs soins. Les parents doivent connaître les symptômes de la maladie cardiaque de leur enant aussi bien que les signes d’aggravation de l’état clinique. Les parents des enants sujets à une ICC doivent bien connaître les symptômes et savoir quand il convient de communiquer avec le médecin TABLEAU 17.7. Ceux d’enants atteints de cyanose doivent obtenir de l’inormation sur la prise en charge liquidienne et les crises de cyanose prononcée, ou malaises anoxiques. Les parents doivent avoir par écrit, sur une euille qu’ils gardent avec eux, les renseignements concernant leur enant : le diagnostic de leur enant, les traitements signicatis comme les interventions chirurgicales, les allergies, les autres pro-

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Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

blèmes de santé, les médicaments actuels et les coordonnées des proessionnels de la santé impliqués pour les cas d’urgence. Ils veilleront à transmettre ces renseignements aux autres aidants comme les enseignants, les gardiens d’enants ou les employés de la garderie. La amille doit également recevoir de l’inormation sur l’approche thérapeutique utilisée, la onction de l’intervention chirurgicale ou des autres types d’interventions, les médicaments et un mode de vie sain pour le maintien d’une bonne santé. En eet, les médicaments jouent un rôle central dans l’approche thérapeutique de certaines maladies du cœur comme les arythmies ou l’ICC grave ; il en va de même des anticoagulants dans le cas des valvules articielles et des médicaments antirejet après une gree cardiaque. Certains clients doivent prendre quotidiennement plusieurs médicaments à vie. De nombreux médicaments sont potentiellement dangereux s’ils ne sont pas pris de la açon prescrite, et ils doivent aire l’objet d’une supervision étroite. Les parents seront inormés précisément sur l’administration adéquate des médicaments et sur l’importance de les conserver en lieu sûr pour éviter une ingestion accidentelle. Le niveau d’activité physique de l’enant est une autre source de préoccupations pour les parents. Les restrictions d’activités sont superfues pour la plupart des enants, et la meilleure approche consiste à traiter ceux-ci normalement et à leur permettre de limiter eux-mêmes leurs activités selon leur tolérance. Les activités à proscrire sont essentiellement les sports exténuants et de compétition chez les enants sourant de pathologies cardiaques particulières. Le cardiologue de l’enant est le mieux placé pour discuter des restrictions en matière d’activités et d’exercice. Il n’est pas recommandé d’empêcher l’enant de pleurer, car cela risque de créer un climat de surprotection des parents dans leur relation avec leur enant. Les nourrissons et les enants atteints d’ICC doivent recevoir une bonne nutrition. L’allaitement maternel devrait être possible chez la plupart de ces nouveau-nés. Touteois, il est particulièrement dicile d’assurer une nutrition adéquate aux nourrissons atteints d’ICC ou d’anomalies congénitales complexes, compte tenu de leurs besoins caloriques élevés et de leur incapacité à téter ecacement en raison de la atigue et de la tachypnée. Les interventions importantes consistent à enseigner aux parents des méthodes d’alimentation qui diminuent l’eort du nourrisson, et à leur expliquer comment ortier les ormules pour qu’elles soient riches en calories. Les enants atteints de malormations cardiaques sévères sont souvent anorexiques. Les encourager à manger peut s’avérer extrêmement dicile. En général, il est utile de consulter une nutritionniste. L’enant doit avoir le choix de plusieurs aliments très nutritis.

Les nourrissons atteints d’une cardiopathie doivent recevoir leurs vaccins, conormément aux lignes directrices courantes. Les calendriers de vaccination doivent parois être modiés en présence de maladie aiguë ou d’interventions chirurgicales (Smith, 2001). Les nourrissons et les enants âgés de moins de deux ans qui sourent de malormations cardiaques non réparées, de lésions cyanosées, d’une hypertension pulmonaire ou qui sont nés prématurément doivent recevoir le vaccin contre le virus respiratoire syncytial (VRS) mensuellement pendant la saison de prévalence de ce virus (de novembre à avril en Amérique du Nord) (American Academy o Pediatrics [AAP], 2006). Les nourrissons et les enants qui sourent d’une cardiopathie sévère sont exposés à un risque de retards développementaux. Plusieurs acteurs peuvent infuer sur les issues neurodéveloppementales, notamment la génétique (anomalies chromosomiques et microdélétions), le contexte amilial (quotient intellectuel [QI] et statut socioéconomique des parents), des acteurs préopératoires (prématurité, cyanose, état de choc), intraopératoires (circulation extracorporelle, arrêt circulatoire hypothermique proond) et postopératoires (instabilité hémodynamique, hypoxie, acidose, arrêt cardiaque, AVC, épisodes ischémiques). Les eorts récents visant à limiter la durée de l’arrêt circulatoire hypothermique proond et à garantir une meilleure neuroprotection durant la chirurgie du nourrisson donneront sûrement lieu à des améliorations utures. Bien que le QI de la plupart des enants atteints d’une cardiopathie sévère soit compris dans l’intervalle normal, la réquence des décits neurodéveloppementaux est plus élevée chez les enants qui ont subi une chirurgie cardiaque que dans la population en général, surtout en ce qui a trait à l’élocution et au langage, de même qu’à la motricité ne et aux processus cognitis (Majnemer, Limperpoulos, Shevell et al., 2009 ; Majnemer & Limperopoulos, 1999). Les problèmes neurologiques graves comme la paralysie cérébrale, l’épilepsie et le retard mental sont rares.

17.4.4

Préparation de l’enfant et de la famille aux interventions effractives

L’American Heart Association a par ailleurs publié un énoncé de position intitulé Recommendations for preparing children and adolescents for invasive cardiac procedures (LeRoy, Elixson, O’Brien et al., 2003), qui porte sur les enjeux propres à la préparation des enants atteints d’une maladie cardiaque. Les objectis de la préparation à l’intervention chirurgicale sont les suivants: atténuer l’anxiété de

l’enant, l’inciter à se montrer coopérati, améliorer la convalescence, créer une relation de conance avec le personnel soignant, et aciliter à long terme les adaptations comportementales et émotionnelles (LeRoy et al., 2003). L’âge de développement cogniti de l’enant, les expériences qu’il a vécues à l’hôpital, son tempérament et les mécanismes d’adaptation qu’il emploie, de même que le moment idéal pour commencer la préparation et la participation des parents à cette préparation, sont autant de acteurs clés à prendre en considération. Les stratégies de préparation les plus ecaces s’articulent autour de deux axes : l’inormation et l’apprentissage des techniques d’adaptation, notamment les exercices de respiration consciente, l’utilisation de sources de distraction, la visualisation et les autres interventions comportementales. La plupart du temps, lorsque la correction chirurgicale ou le cathétérisme cardiaque ne sont pas urgents, l’enant subit les évaluations préopératoires en consultation externe. Il est hospitalisé le matin même de l’intervention. La préparation psychologique à l’intervention se ait en consultation externe ou à domicile, et elle peut comprendre une visite guidée de l’unité de soins intensis (USI) et de l’établissement hospitalier. L’approche employée et la quantité d’inormation ournie à l’enant dépendent de son âge et de son stade de développement. La préparation doit commencer peu de temps avant l’intervention pour les jeunes enants, alors qu’elle peut être amorcée plusieurs semaines à l’avance pour les adolescents. Les parents doivent prendre part aux séances de préparation pour soutenir leur enant et s’inormer du déroulement de l’intervention. Le but de la préparation à la correction chirurgicale ou au cathétérisme cardiaque est de permettre à l’enant et à ses parents de se amiliariser avec le milieu hospitalier, l’équipement médical et les interventions qui seront posées durant ou après la procédure. L’inrmière peut avoir recours à diverses techniques d’enseignement : explications verbales et écrites, visites guidées de l’hôpital, organisation de séances préopératoires, utilisation de livres d’images ou de lms vidéo. La préparation doit notamment porter sur ce que l’enant ou l’adolescent est susceptible de voir (moniteurs, grand nombre de proessionnels de la santé et d’appareils), d’entendre (bips, alarmes, voix) ou de ressentir (inconort, soi, contact des cathéters, des pansements et du ruban adhési). L’inrmière doit passer en revue avec lui les instruments qui lui sont amiliers comme le brassard pneumatique, le stéthoscope ou le capteur de l’oxymètre ou saturomètre, et lui décrire les instruments et les appareils qu’il ne connaît pas comme les moniteurs, les cathéters intraveineux et les masques à oxygène. Elle doit aussi mettre l’accent sur les aménagements qui ont été aits Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

17

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13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Différentes stratégies de préparation aux interventions chirurgicales sont expliquées dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

pour accroître le conort (salles de jeux, chaises pour les parents et téléviseurs). Comme bon nombre des jeunes qui recevront un sédati avant le cathétérisme cardiaque ou un analgésique opioïde après la correction chirurgicale ne garderont qu’un vague souvenir de la phase périopératoire, il n’est pas nécessaire de leur ournir des explications détaillées sur tout le matériel utilisé ou tous les gestes qui seront posés. Ce qui importe, c’est que l’inormation ournie soit adaptée au type d’intervention prévue. En outre, une partie de la préparation doit être consacrée aux stratégies que l’enant peut employer pour vivre au mieux cette expérience. Par exemple, le ait de permettre à un enant en bas âge de garder son jouet en peluche prééré ou un objet qui l’apaise contribue à atténuer son anxiété. Dans le même ordre d’idée, l’enant plus âgé pourra se distraire en apportant son lecteur de musique pour écouter ses chansons préérées en salle de cathétérisme. Par ailleurs, l’inrmière doit aborder divers aspects de la phase de convalescence après un cathétérisme cardiaque, notamment la nécessité pour l’enant de rester alité sans bouger pour prévenir les saignements au point d’insertion du cathéter, la reprise d’une alimentation diversiée, le soulagement de la douleur et le suivi. Après l’intervention chirurgicale, l’inrmière devra rappeler à l’enant l’importance de la marche, de la toux, de la respiration proonde, de la consommation de liquides et de l’alimentation, et lui décrire les méthodes de gestion de la douleur et la surveillance de routine. Elle doit revoir avec l’enant les stratégies d’adaptation simples qui l’aideront à supporter les interventions douloureuses. Il s’agit en ait de techniques de distraction comme le ait de compter, de aire des bulles, de chanter ou de raconter une histoire.

Atélectasie : Affaissement des alvéoles pulmonaires qui empêche l’échange respiratoire normal d’oxygène et de gaz carbonique et qui entraîne une hypoventilation du poumon réduisant le taux d’oxygène sanguin.

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Partie 6

Il aut proposer à l’enant et à sa amille la possibilité de aire une visite guidée de l’USI. Touteois, cette activité peut accroître l’anxiété de certains enants, en particulier ceux qui sont en bas âge, ceux qui ont déjà été hospitalisés et ceux qui sont très anxieux (LeRoy et al., 2003). En principe, commencer à préparer l’enant la veille de l’intervention lui donne susamment le temps de poser des questions et évite du même coup qu’il se laisse emporter par son imagination. Durant la visite de l’USI, il aut veiller à ce que l’enant ne soit pas exposé à ce qui pourrait l’erayer. De plus, il n’est pas nécessaire de lui montrer le matériel qu’il ne pourra voir après l’intervention (matériel disposé derrière ou sous le lit). L’inrmière doit inciter l’enant et ses parents à poser des questions ou à observer certains instruments, mais elle doit limiter ses explications en tenant compte de leur capacité à assimiler ce qui leur est présenté.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

L’inrmière doit rassurer l’enant en lui précisant que ses parents pourront être à son chevet quand il se réveillera. Les parents doivent pouvoir accompagner leur enant jusqu’à l’entrée du bloc opératoire 13 . Une ois que l’inrmière aura expliqué à l’enant et aux parents le matériel utilisé et les interventions prévues, il est essentiel qu’elle leur parle aussi de la convalescence et du retour à la maison.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Soins postopératoires Les soins postopératoires immédiats sont généralement prodigués dans les unités de soins intensis par des inirmières spécialement ormées. De nombreuses interventions, comme la surveillance de la pression artérielle et de la pression veineuse centrale (PVC), de même que les observations des onctions vitales, requièrent une ormation avancée. Cependant, le personnel inrmier assigné à l’enant avant l’intervention chirurgicale et durant la phase de convalescence doit être bien au ait des principes de soins ondamentaux. Le TABLEAU 17.11 présente certaines complications possibles après une chirurgie cardiaque.

Noter les signes vitaux L’inrmière note régulièrement les signes vitaux et la P.A., jusqu’à ce que l’état de l’enant se stabilise. Elle compte la réquence cardiaque et les respirations pendant une minute entière et compare ces valeurs avec celles du moniteur. ECG. Le comportement de l’enant (agitation, pleurs) peut infuencer les résultats obtenus. Normalement, la réquence cardiaque augmente après une intervention chirurgicale. L’inrmière surveille le rythme cardiaque et avise le médecin de toute irrégularité. Les arythmies postopératoires peuvent résulter de l’anesthésie, d’un déséquilibre acidobasique et électrolytique, d’une hypoxie, de l’intervention chirurgicale ou d’un traumatisme des voies de conduction. Il aut ausculter les poumons pour évaluer les bruits respiratoires au moins toutes les heures. La diminution ou la disparition des bruits peut indiquer une zone d’atélectasie, d’épanchement pleural ou un pneumothorax ; cette situation nécessite alors une évaluation plus approondie. Les variations de température sont une caractéristique de la phase postopératoire immédiate. L’hypothermie est typique juste après une chirurgie en raison de l’hypothermie induite par l’intervention, des eets de l’anesthésie et des pertes de chaleur corporelle dans un environnement plus rais. Durant cette période, il est important de réchauer l’enant an de le maintenir à une température normale et de

prévenir toute perte additionnelle de chaleur. Les nourrissons sont placés sous des lampes à chaleur rayonnante. Pendant les 24 à 48 heures suivantes, la température corporelle peut augmenter jusqu’à 37,7 °C, ou légèrement plus en cas de réaction infammatoire au traumatisme tissulaire. Une ois cette période écoulée, toute augmentation de la température est vraisemblablement signe d’une inection et exige une évaluation immédiate pour en déterminer la cause probable. Après une chirurgie à cœur ouvert, il est courant de procéder à un monitorage intra-artériel de la P.A. : un cathéter est inséré dans l’artère radiale ou une autre artère, et l’autre extrémité du cathéter est reliée à un dispositi de monitorage électronique donnant un tracé continu de la P.A. Le cathéter intra-artériel est maintenu avec une perusion constante et lente de solution saline héparinée pour prévenir la ormation d’un caillot. Le cathéter pour mesurer la pression veineuse centrale est introduit, généralement dans un gros vaisseau du cou. Parois, des cathéters de monitorage intracardiaque sont placés pendant l’opération dans l’oreillette droite, l’oreillette gauche ou l’artère pulmonaire. Les cathéters intracardiaques permettent de mesurer les pressions à l’intérieur des cavités du cœur, et ournissent des renseignements vitaux sur le statut volumique, le débit cardiaque et la onction ventriculaire. L’inrmière doit relever les données toutes les heures et s’assurer de leur régularité. Elle avisera le médecin en cas de changements soudains.

TABLEAU 17.11

Complications de la chirurgie cardiaque

TYPE DE COMPLICATIONS

SYMPTÔMES ET TRAITEMENTS

Neurologiques

• Crises convulsives : évaluation, médicaments antiépileptiques • Accident vasculaire cérébral, œdème cérébral, décits neurologiques : évaluation et traitement

Respiratoires

• Atélectasie : kinésithérapie de drainage, toux, respiration proonde, mobilisation • Œdème pulmonaire : diurétiques • Épanchements pleuraux : diurétiques, drainage possible par drain thoracique • Pneumothorax : drainage possible par drain thoracique

Cardiaques

• Insusance cardiaque congestive : digoxine, diurétiques • Faible débit cardiaque : agents inotropes intraveineux • Arythmies : identication, pharmacothérapie, stimulation cardiaque possible, cardioversion • Tamponnade (péricardiocentèse)

Hématologiques

• Anémie : suppléments de er, transusion possible • Hémorragie postopératoire – Initialement, acteurs de la coagulation, produits sanguins – Autre chirurgie pouvant s’avérer nécessaire pour localiser le oyer hémorragique et le ligaturer

Inectieuses

• Plaies, pneumonie, otite moyenne et septicémie : antibiotiques

Autres

• Syndrome postpéricardiotomie (syndrome évreux, leucocytose, rottement péricardique, épanchements péricardique et pleural, léthargie apparente entre 7 et 21 jours après une chirurgie cardiaque ; causes virales ou auto-immunes possibles) : antipyrétiques, diurétiques, anti-infammatoires

Surveiller l’état respiratoire En général, il aut recourir à une ventilation mécanique pour les nourrissons pendant la phase postopératoire immédiate. L’extubation se ait dès que possible, lorsque l’état hémodynamique de l’enant est stabilisé. Les enants, en particulier ceux qui ne requièrent pas de circulation extracorporelle, peuvent être extubés en salle d’opération ou pendant les premières heures suivant la chirurgie. L’aspiration des sécrétions pulmonaires ne s’eectue qu’au besoin et prudemment, de manière à éviter la stimulation vagale (qui peut déclencher des arythmies cardiaques) et un laryngospasme, surtout chez les nourrissons 1 . L’aspiration doit être intermittente et ne pas durer plus de cinq secondes à la ois an de prévenir l’épuisement des réserves d’oxygène. L’oxygène d’appoint est administré à l’aide d’un ballon de réanimation manuel, avant et après l’intervention, pour empêcher l’hypoxie. La pulsation est surveillée après l’aspiration pour détecter les changements de rythme ou de réquence, et particulièrement la bradycardie. L’enant doit toujours être positionné de manière à aire ace à l’inrmière pour qu’elle puisse évaluer son teint et sa tolérance à l’intervention.

Lorsque le sevrage de l’aide respiratoire mécanique et l’extubation sont complétés, l’oxygène humidié est administré au moyen d’un masque, d’une tente aciale ou d’une canule nasale an de prévenir l’assèchement des muqueuses. L’enant est encouragé à se repositionner et à respirer proondément au moins une ois par heure. L’administration d’analgésiques et l’utilisation de techniques visant l’immobilisation de la région chirurgicale avoriseront une meilleure expansion pulmonaire en minimisant la douleur.

RAPPELEZ-VOUS…

La prise des pulsations cardiaques et des respirations doit être eectuée durant une minute entière chez l’enant.

17

Les drains thoraciques, insérés dans l’espace pleural ou médiastinal pendant ou immédiatement après la chirurgie, servent également à promouvoir une expansion pulmonaire optimale en évacuant les liquides ou l’air qui pourraient s’y accumuler. L’inrmière vérie chaque heure la couleur et la quantité de liquide drainé ; il est sanglant juste après la chirurgie et il devient progressivement séreux par la suite. Le drainage est plus volumineux dans les 12 à 24 premières heures, et il dépend de la complexité de la chirurgie cardiaque 2 . En général, les drains thoraciques sont retirés entre le premier et le troisième jour suivant Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

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l’opération. Il s’agit d’une expérience douloureuse et erayante. Avant l’intervention, il aut administrer des analgésiques comme la morphine, souvent combinée au midazolam (Versedmd). Il aut avertir les enants plus âgés qu’ils ressentiront une douleur vive et passagère. Une ois les points de suture retirés, le drain est enlevé rapidement à la fn d’une inspiration complète pour ALERTE CLINIQUE prévenir l’entrée d’air dans la cavité pleurale. Puis, la suture en bourse (eectuée 1 Durant l’aspiration, l’infrmière surveille tout signe au moment de l’insertion et tout symptôme de détresse respiratoire comme la des drains) est resserrée tachypnée, l’agitation et l’utilisation des muscles pour reermer adéquatement respiratoires accessoires pour respirer. l’ouverture. Un pansement recouvert de gelée de pétrole 2 L’écoulement d’un drain thoracique de plus de est ensuite appliqué sur la 3 ml/kg/h pendant plus de 3 heures consécutives ou plaie et est fxé sur la peau de 5 à 10 ml/kg/h est excessi et peut indiquer une aux quatre côtés avec du hémorragie postopératoire. Il aut en aviser le chirurgien ruban adhési, de manière immédiatement, car la tamponnade cardiaque peut que le tout soit hermétique. survenir rapidement et menacer le pronostic vital. Il doit rester en place un ou deux jours. Les bruits respi3 Les signes d’insufsance rénale sont la diminution ratoires doivent être vérifés du débit urinaire (inérieure à 1 ml/kg/h) et l’augmentation pour détecter le moindre des taux d’azote uréique sanguin et de créatinine sérique. pneumothorax.

Calculer l’élimination et les apports L’inirmière doit calculer avec précision les apports et les éliminations de liquides. Les apports sont essentiellement constitués de liquides administrés par voie I.V., mais l’infrmière doit également relever la quantité de liquide utilisée pour rincer les tubulures artérielles et de PVC, ou celle des liquides dans lesquels sont dilués les médicaments. Chaque heure, elle note les liquides éliminés tels que l’urine (une sonde urinaire est généralement insérée et reliée à un dispositi collecteur ermé), le liquide des drains thoracique et celui des sondes nasogastriques, et le volume de sang prélevé pour les analyses. La densité relative de l’urine est mesurée pour évaluer la capacité de concentration des reins et le degré approximati d’hydratation de l’organisme. L’insufsance rénale est un risque lié aux périodes transitoires de aible débit cardiaque 3 . Les restrictions liquidiennes ont pour but de prévenir l’hypervolémie pendant la phase postopératoire immédiate, car un surplus de liquide augmente les eorts ournis par le myocarde et prédispose l’enant à l’insufsance cardiaque. Pour surveiller la rétention liquidienne, l’enant est pesé quotidiennement sur le même pèsepersonne, à peu près au même moment de la journée, pour éviter les erreurs de mesure. En général, l’enant ne peut rien recevoir par la bouche pendant les 24 premières heures après l’intervention. Si une sonde endotrachéale est en place, les liquides oraux ne sont pas permis avant

774

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

l’extubation. La restriction hydrique peut être nécessaire même lorsque les liquides par voie orale sont permis. L’infrmière calcule la répartition des liquides administrés sur une période de 24 heures en tenant compte du poids préopératoire de l’enant et de ses habitudes de consommation. Les liquides doivent être administrés surtout pendant les périodes d’éveil et d’activités maximales de l’enant.

Fournir des périodes de repos et favoriser le retour à l’activité Après une chirurgie cardiaque, l’enant doit se reposer pour diminuer les eorts ournis par son cœur et avoriser sa guérison. Au début de son quart de travail, l’infrmière doit planifer ses interventions afn d’assurer à l’enant des périodes de repos. Les parents doivent être inormés de l’horaire des interventions pour qu’ils rendent visite à l’enant aux moments les plus opportuns, par exemple après une période de repos, lorsqu’aucun traitement particulier n’est prévu. La préparation d’un horaire progressi de re prise des activités et de mobilisation doit tenir compte des habitudes préopératoires de l’enant ainsi que de ses capacités cardiovasculaire et pulmonaire postopératoires. La mobilisation commence dès que possible, souvent le deuxième jour postopératoire, après le retrait des drains thoraciques, des cathéters artériels et de l’équipement d’assistance respiratoire. Au début, l’enant reçoit de l’aide pour s’asseoir au bord du lit, les jambes pendantes. Puis, il est soutenu pour se mettre debout et ensuite pour s’asseoir sur une chaise. La réquence cardiaque et les respirations sont surveillées pour évaluer le degré d’eort cardiaque qu’exige chaque activité. La tachycardie, la dyspnée, la cyanose, la désaturation, la atigue progressive ou les arythmies indiquent qu’il aut limiter toute dépense énergétique ultérieure.

Offrir du réconfort et du soutien Pour l’enant, la chirurgie cardiaque est à la ois douloureuse et erayante, et le rôle de l’infrmière est donc de le réconorter pendant cette période de stress. Plusieurs incisions peuvent être eectuées dans le cadre d’une chirurgie cardiaque. La plus courante est la sternotomie mé diane, pratiquée verticalement le long du sternum à partir du centre du thorax FIGURE 17.14. La ministernotomie consiste à ouvrir la partie inérieure du sternum. La thoracotomie permet d’accéder à la partie latérale du thorax par une incision partant sous le bras et allant jusqu’à l’arrière de l’omoplate. En général, les incisions pour sternotomie sont bien tolérées, mais un certain inconort peut être présent durant la marche et la toux. Les incisions par thoracotomie sont

la peluche préérée de l’enant contre l’incision thoracique durant le mouvement. Il est également important d’eectuer les traitements postopératoires après l’administration de l’analgésique, idéalement au moment de l’eet maximal du médicament. Les mesures non pharmacologiques servent à atténuer la perception de la douleur, et les parents sont encouragés à réconorter leur enant autant que possible 7 .

7 Les techniques non pharmacologiques pour diminuer la douleur sont abordées dans le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur.

Après l’intervention chirurgicale, il peut arriver que les enants soient déprimés. Ce phénomène est imputable à l’anxiété préopératoire, au stress psychologique et physiologique postopératoire, et à une stimulation sensorielle excessive. En général, l’état de l’enant s’améliore lorsqu’il quitte l’USI.

FIGURE 17.14 Sternotomie médiane, l’une des incisions pratiquées pour la chirurgie cardiaque

habituellement plus douloureuses, car elles transpercent le tissu musculaire ; il aut donc établir un plan de prise en charge plus énergique de la douleur et administrer des médicaments de açon régulière pendant plusieurs jours pour avoriser le repos, le lever du lit et l’hygiène pulmonaire de l’enant. Durant la phase postopératoire immédiate, la plupart des enants doivent recevoir des analgésiques par voie I.V. pour maîtriser la douleur. L’analgésie contrôlée par le patient est une méthode ecace et souvent utilisée lorsque les enants sont en âge de comprendre son onctionnement. Les anti-infammatoires non stéroïdiens comme le kétorolac (Toradolmd) peuvent être administrés par voie intraveineuse pour mieux gérer la douleur. Lorsque l’enant est ventilé mécaniquement, des agents paralysants peuvent être combinés aux analgésiques dans le cas des enants agités ou dont l’état hémodynamique est instable. Après l’extubation et le retrait des cathéters et des sondes, la douleur peut être gérée adéquatement par des médicaments à administrer par voie orale comme l’ibuproène, la codéine avec acétaminophène (Tylenol no 3md) ou l’oxycodone avec acétaminophène. L’acétaminophène seul procure un soulagement adéquat de la douleur chez la plupart des enants qui reçoivent leur congé de l’hôpital. Outre la pharmacologie destinée à la maîtrise de la douleur, il est indispensable de recourir à des techniques avorisant la mobilisation pour réduire au minimum l’inconort lié aux interventions, par exemple en utilisant un oreiller erme ou en plaçant

Il se peut également que les enants soient en colère et que la réaction à la douleur physique et à la perte de contrôle liées à la chirurgie et aux traitements se manieste par un reus de coopérer après l’opération. Il aut leur donner l’occasion d’exprimer leurs sentiments, que ce soit verbalement ou par des activités. Il est courant d’observer une régression comportementale chez les enants soumis au stress de la chirurgie et de l’hospitalisation. Les enants peuvent aussi exprimer des sentiments de colère ou de rejet envers les parents. L’inrmière orira son soutien aux parents en étant disponible pour les écouter, les inormer et leur ournir des explications concernant toutes les interventions. Les premiers jours suivant l’opération sont particulièrement éprouvants, car les parents voient leur enant sourir et réalisent les risques inhérents à la chirurgie. Ils sont souvent dépassés par l’environnement physique de l’USI et se sentent inutiles d’être de si peu de secours à leur enant. L’inrmière peut aider à apaiser de tels sentiments en incluant les parents dans les activités de soins, de réconort et de jeu, en les inormant de l’état de santé de leur enant, et en restant sensible à leurs besoins aectis et physiques. Elle doit leur rappeler que leur présence auprès de l’enant est importante pour que ce dernier se sente plus en sécurité, même s’ils ne prodiguent aucun soin physique.

17.4.5

17

Congé de l’hôpital et soins à domicile

Idéalement, la planication du congé commence dès l’admission pour la chirurgie cardiaque et comprend une évaluation de l’ajustement des parents à l’état de santé de l’enant. Les nouveaunés doivent subir des tests de dépistage (p. ex., un bilan métabolique pour nouveau-nés et des tests auditis), et ils auront éventuellement besoin de vaccins avant leur congé (Dodds & Merle, 2005). Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

775

Les membres de la amille devront recevoir des directives verbales et écrites sur les médicaments, la nutrition, les restrictions d’activités, l’endocardite bactérienne subaiguë, le retour à l’école, les soins de la plaie, et les signes et symptômes d’inection ou de complication ENCADRÉ 17.5. L’orientation des parents vers des organismes communautaires peut être utile dans leur transition entre l’hôpital et le domicile ; les directives données pourront ainsi être renorcées. Les parents doivent également recevoir des consignes claires quant à l’importance de contacter un médecin en cas de complications et sur la açon de communiquer avec un proessionnel de la santé. Les suivis avec le cardiologue et le médecin de soins primaires doivent être planifés avant le congé de l’hôpital. Les parents se verront remettre un sommaire de l’hospitalisation comprenant les problématiques de santé de leur enant et ses médicaments, ainsi que les coordonnées des médecins disponibles en cas d’urgence. Le port d’un bracelet ou d’une chaîne mentionnant les problèmes médicaux, comme les dispositis de MedicAlertmd, est indiqué pour les enants porteurs d’un stimulateur cardiaque, pour ceux qui ont reçu une gree du cœur, et pour ceux auxquels un traitement anticoagulant ou des médicaments antidysrythmiques sont administrés. Malgré les progrès considérables réalisés dans la correction chirurgicale des malormations du cœur, un grand nombre d’aections complexes ne peuvent être entièrement réparées. Pour beaucoup d’enants, des interventions répétées s’imposent pour remplacer des conduits ou des grees, ou pour pallier les complications comme la resténose. Le pronostic à long terme est donc incertain, et le rétablissement complet n’est pas toujours possible. Pour ces amilles, le suivi médical et le soutien émotionnel constant sont essentiels. L’infrmière era souvent ofce de proessionnelle de la santé primaire privilégiée et, le cas échéant, de ressource pour les orientations.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 17.5

Congé et suivi à la suite d’une chirurgie cardiaque

L’enseignement au client et à ses proches sur le congé et le suivi à la suite d’une chirurgie cardiaque devrait porter sur les aspects suivants : • Inormation sur les médicaments • Restrictions d’activités • Régime alimentaire et nutrition • Soins des plaies (pansements, retrait des sutures, toilette) • Prophylaxie de l’endocardite bactérienne

776

Partie 6

• Rendez-vous de suivi (cardiologue, médecin de soins primaires) • Organismes communautaires, au besoin (visite du personnel infrmier, intervention précoce liée au développement) • Signes et symptômes de problèmes postopératoires devant être signalés au médecin • Récapitulati concernant la malormation cardiaque et la réparation chirurgicale

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

17.5

Troubles cardiovasculaires acquis

17.5.1

Endocardite bactérienne (infectieuse)

L’endocardite bactérienne, ou endocardite inectieuse, aussi appelée endocardite lente, est une inection des valvules et de la tunique interne du cœur. Bien qu’elle puisse survenir sans cardiopathie sous-jacente, elle résulte le plus souvent d’une bactériémie chez l’enant atteint d’anomalie acquise ou congénitale du cœur ou des gros vaisseaux. Elle touche particulièrement les enants qui présentent des anomalies valvulaires, qui sont porteurs de valvules prosthétiques ou d’anastomoses, qui ont subi une chirurgie cardiaque récente avec cathéters eractis, ou qui sont atteints d’une cardiopathie rhumatismale aectant les valvules. L’agent le plus souvent en cause est Streptococcus viridans; viennent ensuite Staphylococcus aureus, les bactéries Gram-négati et les champignons comme Candida albicans.

Physiopathologie Des microorganismes peuvent entrer dans la circulation à partir de n’importe quel oyer d’inection localisé. Autreois, l’endocardite était surtout associée aux interventions eractives, mais elle résulte probablement de l’exposition à une bactériémie contractée au cours d’activités de la vie courante. L’endocardite peut aussi survenir après des interventions comme un nettoyage dentaire (S. viridans) ; après des interventions eractives du tractus gastrointestinal ou de l’appareil génito-urinaire ; après une chirurgie cardiaque, surtout si du matériel synthétique est utilisé (valvules, plaques de matières prosthétiques, conduits) ; ou à cause de cathéters veineux centraux de longue durée. Les microorganismes se développent sur l’endocarde, ormant des végétations (verrues), des dépôts de fbrine et des thrombus plaquettaires. La lésion risque d’envahir les tissus adjacents comme les valvules aortique et mitrale, ou de se détacher et de provoquer une embolie ailleurs, en particulier dans la rate, les reins et le système nerveux central.

Évaluation initiale Le diagnostic de l’endocardite inectieuse est établi à partir des maniestations cliniques ENCADRÉ 17.6. Plusieurs résultats d’analyses de laboratoire peuvent évoquer une endocardite inectieuse (p. ex., des modifcations à l’ECG [prolongation de l’intervalle PR], des signes radiographiques de cardiomégalie, l’anémie, l’augmentation de la vitesse de sédimentation globulaire, la leucocytose, l’hématurie microscopique). La présence de végétations sur la valvule et la dysonction des valvules sont souvent apparentes à l’échocardiographie. Le diagnostic défniti

dépend de la croissance et de l’identication de l’agent causal dans le sang. L’apparition de l’endocardite inectieuse est généralement insidieuse.

ENCADRÉ 17.6

• Fièvre inexpliquée (de aible degré et intermittente)

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Approche thérapeutique

• Anorexie • Malaise

Le traitement de l’endocardite doit être instauré immédiatement ; il consiste à administrer des doses élevées d’antibiotiques appropriés par voie intraveineuse pendant deux à huit semaines. Des hémocultures doivent être eectuées périodiquement pour évaluer la réponse à l’antibiothérapie.

• Perte pondérale • Signes caractéristiques de la ormation d’une embolie extracardiaque − Hémorragies linéaires sous l’ongle (nes lignes noires) − Nodules d’Osler (nodules rouges, douloureux, intradermiques, sur la pulpe des phalanges)

À des ns de prévention, un traitement antibiotique prophylactique est administré une heure avant les interventions qui comportent un risque élevé d’entrée de microorganismes chez les clients très vulnérables à l’inection. Les nouvelles lignes directrices n’imposent la prophylaxie que pour les clients qui sont le plus enclins à avoir un pronostic désastreux en cas d’endocardite ENCADRÉ 17.7. Les médicaments de choix pour la prophylaxie incluent l’amoxicilline, l’ampicilline, la clindamycine, la céalexine, le céadroxil, l’azithromycine et la clarithromycine.

ENCADRÉ 17.7

• Cardiopathie congénitale − Une CC cyanosée non réparée, y compris des anastomoses et des greons palliatis − Une anomalie cardiaque congénitale complètement réparée au moyen de

Endocardite bactérienne

Les parents doivent rester extrêmement vigilants à l’égard des inections possibles. Sans les alarmer outre mesure, l’inrmière insistera pour qu’ils signalent à leur médecin la moindre èvre, perte pondérale ou modication comportementale inexpliquées de l’enant (léthargie, malaise, anorexie).

− Lésions de Janeway (zones hémorragiques indolores sur la paume des mains et la plante des pieds) − Pétéchies sur les muqueuses buccales • Signes éventuels − Insusance cardiaque congestive − Arythmies cardiaques − Nouveau soufe cardiaque ou modication d’un soufe cardiaque antérieur

Problèmes cardiaques le plus souvent associés aux effets d’une endocardite bactérienne

• Problématique cardiaque antérieure qui, lorsque présente, nécessite une prophylaxie en cas de soins dentairesa − Antécédents d’épisode d’endocardite inectieuse − Valvule cardiaque prosthétique

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Idéalement, l’objecti des soins inrmiers est d’expliquer aux parents d’enants à risque élevé les signes et les symptômes de l’endocardite et, dans certains cas, le bien-ondé de l’antibiothérapie prophylactique avant des interventions comme des soins dentaires. Le dentiste de la amille doit être avisé du diagnostic cardiaque de l’enant par mesure de précaution additionnelle pour veiller à ce que l’enant reçoive un traitement préventi. La prophylaxie de l’endocardite lente est maintenant réservée aux clients exposés à un risque très élevé. Compte tenu des nouvelles lignes directrices, un grand nombre de clients qui correspondaient autreois aux critères de la prophylaxie n’en auront plus besoin (Programme de gestion thérapeutique des médicaments, 2007 ; Wilson, Taubert, Gewitz et al., 2007). L’inrmière doit expliquer aux parents les raisons de l’interruption de la prophylaxie et leur aire savoir que leur enant est encore soumis à un risque. Il est important que tous les enants atteints d’une cardiopathie congénitale ou acquise maintiennent une hygiène buccale optimale pour réduire le risque de bactériémie lié à une inection buccale.

Manifestations cliniques de l’endocardite bactérienne

matériel ou d’un dispositi prosthétique, dans le cadre d’une chirurgie ou d’une intervention par cathétérisme, durant les six premiers mois suivant l’intervention • CC réparée avec anomalies résiduelles (qui inhibent l’endothélialisation) au site d’une prothèse, ou au site adjacent à la prothèse ou au dispositi prosthétique • Gree cardiaque suite à une valvulopathie cardiaque

a

Sauf pour les affections énumérées dans cet encadré une prophylaxie antibiotique n’est plus recommandée. Sources : Adapté de Fondation des maladies du cœur (2008) ; Wilson, Taubert, Gewitz et al. (2007)

Le diagnostic et le traitement précoces sont primordiaux pour prévenir les lésions cardiaques, les complications emboliques et la croissance de microorganismes résistants. Le traitement de l’endocardite implique l’administration d’une pharmacothérapie à long terme par voie parentérale. Dans de nombreux cas, les antibiotiques par voie I.V. peuvent être donnés à domicile sous la supervision d’une inrmière, du moins pendant une partie du traitement. Pendant cette période, les objectis des soins inrmiers se rapportent à : 1) la préparation de l’enant à la perusion I.V., généralement avec un dispositi de perusion intermittente, et plusieurs ponctions veineuses pour les hémocultures ; 2) la surveillance des eets secondaires des antibiotiques, surtout l’infammation au site d’injection et le long de la veine ponctionnée ; 3) la surveillance des complications, y compris l’embolie et l’ICC ; et 4) l’éducation des parents quant à l’importance des visites de suivi pour les évaluations cardiaques, le monitorage échocardiographique et les hémocultures.

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

17

777

17.5.2 Salicylé : Médicament contenant de l’acide salicylique ou ses dérivés et possédant des vertus analgésique, antipyrétique et antiinfammatoire.

Rhumatisme articulaire aigu

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une maladie infammatoire mal comprise, consécutive à une pharyngite à streptocoque bêtahémolytique du groupe A (GABHS). Il survient principalement chez les enants d’âge scolaire avancé ou chez les adolescents, mais il est rare chez les adultes. C’est une maladie spontanément résolutive qui aecte les articulations, la peau, le cerveau, les suraces séreuses et le cœur. La complication la plus importante liée au RAA est l’atteinte des valvules cardiaques, appelée rhumatisme cardiaque. La valvule mitrale est la plus souvent touchée (Chang, 2011). Dans les pays développés, le RAA et le rhumatisme cardiaque sont devenus rares. Cependant, le RAA reste un problème dévastateur dans les pays en voie de développement. Au Canada, 457 cas ont été répertoriés en 2007 (Statistique Canada, 2010).

Étiologie Certaines données probantes conrment une corrélation entre une inection des voies respiratoires supérieures par le GABHS et l’apparition subséquente du RAA (généralement après deux à six semaines). Le RAA aigu résulte d’une réponse immunitaire exagérée contre les bactéries chez un hôte sensible (Carapetis, McDonald & Wilson, 2005). Dans presque tous les cas de RAA, une inection antérieure au GABHS peut être établie et sera conrmée par des analyses de laboratoire indiquant une augmentation des titres d’anticorps. La prévention ou le traitement de l’inection par le GABHS peut empêcher le RAA.

Évaluation initiale Le diagnostic de RAA repose sur un ensemble de lignes directrices recommandées par l’American Heart Association (Newburger, Takahashi, Gerber et al., 2004). Ces lignes directrices, connues sous le nom de critères de Jones modiés, stipulent que la présence de deux maniestations majeures ou d’une maniestation majeure et de deux mineures (comme la èvre et l’arthralgie), en plus de données conrmant une aection streptococcique récente, indique une probabilité élevée de RAA ENCADRÉ 17.8. 13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les stratégies d’adhésion au traitement sont expliquées dans le chapitre 13. Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

Les enants soupçonnés d’avoir contracté un RAA doivent subir un test de dépistage des anticorps streptococciques. Le test le plus able et le plus normalisé est un test de détection des titres élevés ou croissants d’antistreptolysine O (ASO ou ASLO) présents chez 80 % des clients atteints de RAA.

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Approche thérapeutique Les objectis de la prise en charge médicale du RAA sont : 1) l’éradication des streptocoques hémoly-

778

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

tiques ; 2) la prévention des lésions cardiaques permanentes ; 3) la prise en charge des autres symptômes ; et 4) la prévention des récurrences. La pénicilline est le médicament de choix ; l’érythromycine servira de substitut pour les enants allergiques à la pénicilline. Les salicylés permettent de maîtriser le processus infammatoire, en particulier dans les articulations, et de réduire la èvre et l’inconort. L’alitement est recommandé durant la phase ébrile aiguë, mais il n’est pas nécessaire qu’il soit strict. Le traitement prophylactique contre la récurrence du RAA commence après le traitement aigu. Il consiste en des injections intramusculaires mensuelles de pénicilline benzathine G (1,2 million d’unités) à raison de deux doses orales quotidiennes de pénicilline (200 000 unités) ou d’une dose quotidienne de suladiazine (1 g). La durée de la prophylaxie à long terme n’est pas établie, mais l’Organisation mondiale de la Santé suggère une période de 5 ans à compter du dernier épisode ou de l’âge de 18 ans, et une durée encore plus longue en cas de lésion cardiaque (Carapetis et al., 2005). Les enants qui ont connu des épisodes aigus de RAA sont susceptibles de présenter des récurrences pendant le reste de leur vie, et ils doivent aire l’objet d’un suivi médical pendant au moins cinq ans. Les inections répétées risquent d’entraîner un rhumatisme cardiaque. Les enants et les amilles doivent savoir qu’il est primordial de poursuivre l’antibiothérapie prophylactique en cas de soins dentaires, d’inection et d’interventions eractives.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Rhumatisme articulaire aigu Les objectis des soins inrmiers pour l’enant atteint de RAA sont les suivants : 1) encourager l’observance des thérapies médicamenteuses ; 2) avoriser le rétablissement ; 3) orir du soutien émotionnel ; 4) prévenir les récurrences de la maladie. Dans la mesure où l’observance du plan thérapeutique est une préoccupation importante durant la pharmacothérapie à long terme, tous les eorts doivent être consentis pour l’encourager 13 . Lorsque l’observance est insusante, des injections mensuelles peuvent être substituées à l’administration quotidienne d’antibiotiques par voie orale ; les enants doivent être préparés à cette intervention souvent redoutée. Dans le cadre des soins à domicile, les interventions sont principalement axées sur le repos et une alimentation appropriée. En général, à la n du stade ébrile, les enants sont en mesure de reprendre un

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 17.8

Reconnaître une crise initiale de rhumatisme articulaire aigu (critères de Jones)a

Les observations suivantes permettent d’établir un diagnostic de rhumatisme articulaire aigu.

• Grimaces involontaires

MANIFESTATIONS MAJEURES

• Labilité émotionnelle

Cardite • Tachycardie démesurée par rapport au degré de èvre • Cardiomégalie • Nouveaux soufes cardiaques ou modication des soufes cardiaques préexistants • Assourdissement des bruits du cœur • Frottement péricardique • Douleur thoracique

• Troubles du langage • Faiblesse musculaire (peut être proonde) • Mouvements musculaires exagérés par l’anxiété et les tentatives de motricité ne ; soulagés par le repos

Ganglions sous-cutanés • Enfure non douloureuse • Siège situé au-dessus des saillies osseuses • Persistance un certain temps, puis disparition graduelle

• Changement sur l’électrocardiogramme (en particulier, prolongation de l’intervalle PR)

MANIFESTATIONS MINEURES

Polyarthrite

• Arthralgie

• Œdème, chaleur, rougeur, douleur à une ou plusieurs articulations • Après un ou deux jours, une ou plusieurs autres articulations aectées (surtout les grosses articulations : genoux, coudes, hanches, épaules, poignets)

Érythème • Macules érythémateuses, ondulantes, aux bords bien dénis, et dont le centre est clair • Érythème transitoire • Érythème non pruritique • Tronc et membres (suraces internes) essentiellement aectés

Résultats cliniques • Fièvre

Résultats des analyses de laboratoire • Taux élevé des réactis de la phase aiguë − Vitesse de sédimentation globulaire − Protéine C-réactive DONNÉES PROBANTES CONFIRMANT DES ANTÉCÉDENTS D’INFECTION PAR DES STREPTOCOQUES DU GROUPE A • Résultat positi d’une culture de la gorge ou d’un test de détection rapide des antigènes streptococciques • Titre élevé ou croissant de l’anticorps antistreptococcique

Chorée (« danse de Saint-Guy », chorée de Sydenham) • Mouvements brusques et irréguliers des membres, sans but précis a

En cas d’antécédents établis d’une infection par un streptocoque du groupe A, et en présence de deux manifestations majeures, ou d’une manifestation majeure et de deux mineures, il y a une probabilité élevée de rhumatisme articulaire aigu. Sources: Adapté de Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association (1992) ; Chang (2011)

niveau d’activité modéré et regagnent de l’appétit. En cas de cardite, il aut s’assurer que la amille est au ait des restrictions d’activités, et qu’elle reçoit l’aide nécessaire pour choisir des occupations moins exténuantes pour l’enant. L’une des maniestations les plus troublantes et les plus rustrantes de la maladie est la chorée. Elle apparaît graduellement, survenant parois des semaines, voire des mois après la maladie ; elle se déclare parois chez les enants qui n’ont pas reçu de diagnostic de RAA. La chorée peut être prise à tort pour de la nervosité, de la maladresse, des changements comportementaux, de l’inattention ou des problèmes d’apprentissage. Elle est généra-

lement une source de grande rustration pour l’enant, car les mouvements, l’incoordination et la aiblesse qu’elle suscite limitent considérablement ses capacités physiques. Il est primordial d’inormer les parents et les enseignants de la nature involontaire et brusque des mouvements, et du caractère transitoire de la chorée et de toutes ses maniestations. Les infrmières interviennent également au stade de la prévention, essentiellement pour détecter la maladie chez les enants d’âge scolaire qui sourent de maux de gorge dus au GABHS. Cela requiert parois de participer activement à des programmes de dépistage par prélèvement de cultures de la Chapitre 17

17

Chorée : Syndrome associé à une hypotonie et à une incoordination motrice, caractérisé par l’existence de mouvements unilatéraux (hémichorée) ou bilatéraux anormaux involontaires, spontanés, brusques et bres, irréguliers et de plus ou moins grande amplitude.

Troubles de la fonction cardiovasculaire

779

gorge, ou d’orienter les enants en vue d’un test de dépistage d’une éventuelle inection par un streptocoque.

la bile. Les taux élevés de HDL sont réputés protéger des maladies cardiovasculaires.

Évaluation initiale

17.5.3

Hyperlipidémie

L’hyperlipidémie est un terme générique défnissant des taux excessis de lipides (substances grasses et pseudo-grasses) ; l’hypercholestérolémie désigne un taux excessi de cholestérol dans le sang. Les taux élevés de lipides ou de cholestérol jouent un rôle majeur dans la production de l’athérosclérose (plaques grasses contre les artères), qui fnit par provoquer des coronaropathies, une cause importante de morbidité et de mortalité chez la population adulte. Une phase présymptomatique de l’athérosclérose peut débuter pendant l’enance. La cardiologie préventive se consacre au dépistage et à la prise en charge des taux de lipides pendant l’enance. L’objecti est de repérer les enants à risque élevé et d’intervenir tôt. Le cholestérol est un élément du complexe lipoprotéique du plasma essentiel au métabolisme cellulaire. Les triglycérides, des gras naturellement synthétisés à partir des glucides, servent quant à eux de sources d’énergie. Ces deux lipides importants sont transportés sur les lipoprotéines, à savoir une combinaison de lipides et de protéines qui comprend les lipoprotéines à aible densité (LDL) et les lipoprotéines à haute densité (HDL). Les LDL contiennent de aibles concentrations de triglycérides, des taux élevés de cholestérol et des taux moyens de protéines. Les LDL sont le principal transporteur du cholestérol vers les cellules. Celles-ci utilisent le cholestérol pour la synthèse des membranes et la production de stéroïdes. Un taux élevé de LDL dans la circulation est un acteur de risque élevé de maladies cardiovasculaires. Les HDL contiennent de très aibles concentrations de triglycérides, relativement peu de cholestérol et des taux élevés de protéines. Elles transportent le cholestérol libre vers le oie, où il est excrété dans

TABLEAU 17.12

CATÉGORIE

Classifcation des taux de cholestérol chez les enants ayant des antécédents amiliaux de cardiopathie CHOLESTÉROL TOTAL (mmol/L)

Acceptable

CHOLESTÉROL LDL (mmol/L)

< 4,40

< 2,85

Limite

5,15

3,35

Élevé

≥ 5,20

≥ 3,40

Source : Adapté de Shamir & Fisher (2000)

780

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

L’hyperlipidémie est diagnostiquée en se basant sur les résultats sanguins d’un bilan lipidique complet, prélevé après un jeûne de 12 heures. Un dosage de la thyréostimuline (TSH) servira à exclure l’hypothyroïdie comme cause d’hypercholestérolémie secondaire. Chez les enants qui ont de l’embonpoint, la glycémie est mesurée à jeun pour évaluer le risque du syndrome métabolique, qui consiste en un ensemble de plusieurs symptômes liés à un risque cardiovasculaire élevé chez les adultes. Les prélèvements sanguins doivent être eectués après que l’enant est resté assis pendant cinq minutes et immédiatement après l’application du garrot pour éviter que la station debout et la stase veineuse n’aectent les résultats. Le TABLEAU 17.12 énumère les valeurs diagnostiques pour les taux de cholestérol total et de cholestérol LDL acceptables, limites et élevés. Le dépistage de l’hypercholestérolémie chez les enants prête à controverse : certains organismes préconisent ce test, alors que d’autres sont en aveur d’un dépistage sélecti. Les lignes directrices du comité de l’American Academy o Pediatrics sur la nutrition (AAP, 2008) recommandent une stratégie où se mêlent deux approches complémentaires : 1) une approche basée sur la population visant à diminuer les taux moyens de cholestérol sanguin chez les enants par des modifcations de l’apport nutritionnel et des habitudes alimentaires à l’échelle de la population, ainsi que sur le niveau d’activité physique requis chez les enants et les adolescents ; 2) une approche personnalisée reposant sur une diète aible en gras saturés et riche en fbres solubles et, au besoin, sur la pharmacothérapie ENCADRÉ 17.9.



Approche thérapeutique La première étape du traitement d’un taux de cholestérol élevé vise la modifcation des habitudes de vie. Les enants présentant des taux de cholestérol élevés doivent consulter une nutritionniste pour obtenir des conseils personnalisés afn de minimiser leur apport en lipides. Les recherches confrment toujours les bienaits de l’alimentation aible en gras saturés (Van Horn, Obarzanek, Friedman et al., 2005). Actuellement, la diète de type méditerranéen, à base de grains entiers, de ruits et de légumes, est privilégiée. Elle incorpore aussi des gras mono-insaturés comme l’huile d’olive et l’huile de canola, qui ont des eets bénéfques sur les taux de cholestérol HDL. La consommation de ces gras rend d’ailleurs cette diète plus réaliste. Une séance d’exercice aérobique

Pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 17.9

Dosage du cholestérol en pédiatrie

QUESTION CLINIQUE Faut-il soumettre les enants au dosage du cholestérol?

plus gravement aectés sont généralement issus de amilles au sein desquelles l’incidence des maladies cardiaques précoces est élevée.

RÉSULTATS PROBANTS

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMIÈRE

• Stratégies de recherche: la recherche a été aite de açon à repérer uniquement les articles de recherche sur les nourrissons et les enants, qui ont été publiés en anglais au cours des 10 dernières années.

• Les recommandations actuelles concernent le dépistage sélecti chez des enants âgés de deux ans ou plus, dont un rère, une sœur, un parent ou un des grandsparents présente un taux de cholestérol élevé, de plus de 4,4 mmol/L (Kilburn & Cheung, 2010). Les enants doivent aussi passer un test de dépistage si un parent du premier ou du deuxième degré a souert d’une maladie athéroscléreuse précoce (AVC, inarctus du myocarde, décès cardiaque subit, angine ou maladie vasculaire périphérique). Il en va de même si l’enant présente l’un des acteurs de risque comme le diabète, l’hypertension, l’obésité, des antécédents de maladie de Kawasaki ou un syndrome néphrotique. Enfn, le dosage du cholestérol s’impose si les antécédents génétiques amiliaux de l’enant sont inconnus.

• Bases de données utilisées : PubMed, Cochrane Collaboration, MD Consult, Joanna Briggs Institute, National Guidelines Clearinghouse (AHRQ), TRIP Database Plus, PedsCCM, BestBETs. ANALYSE CRITIQUE ET SYNTHÈSE DES DONNÉES • Les justifcations du dosage et de la prise en charge de la lipidémie chez les enants ont évolué depuis que les taux de lipides sont mesurés à partir de l’enance jusqu’à l’âge adulte. Il semble que les enants dont les taux de cholestérol se tiennent dans les centiles supérieurs sont plus susceptibles de maintenir cette tendance à l’âge adulte (Nicklas, von Duvillard & Berenson, 2002). Les enants les plus sérieusement aectés sont généralement ceux qui sont ciblés pour une intervention alimentaire et peut-être pharmacologique. Par contre, les enants dont les taux de cholestérol se situent dans les centiles inérieurs ont moins de probabilités d’avoir un taux de cholestérol élevé à l’âge adulte. • Les taux de cholestérol pendant l’enance semblent un acteur prédicti important des taux de cholestérol à l’âge adulte chez l’ensemble de la population (AAP, 2008). Les acteurs précurseurs de l’athérosclérose sont déjà présents chez les jeunes. Les résultats d’études issues d’autopsies réalisées il y a plus de 50 ans auprès de jeunes personnes mortes d’accidents et de traumatismes ont démontré que le processus athéroscléreux commençait au début de la vie (Enos, Holmes & Beyer, 1953 ; Strong, Malcom, McMahan et al., 1999). De plus, la gravité de l’athérosclérose est liée à la présence et à l’intensité des acteurs de risque cardiovasculaire chez les adultes (Berenson, Srinivasan, Bao et al., 1998). • De nombreux experts sont en aveur du dépistage sélecti, car les taux de cholestérol sanguin élevés tendent à se regrouper au sein d’une même amille, du ait de acteurs génétiques et environnementaux communs (AAP, 2008). Les enants les

quotidienne d’au moins 60 minutes est également recommandée pour les enants qui ont un taux de cholestérol élevé. Enfn, les enants et les parents doivent recevoir des conseils sur les eets néastes du tabagisme, qu’il s’agisse d’exposition à la umée directe ou à la umée secondaire. Les enants qui présentent une hypercholestérolémie grave et qui ne répondent pas aux modifcations alimentaires après une tentative de 6 à 12 mois peuvent avoir besoin d’une pharmacothérapie. Elle est recommandée pour les enants dont le taux de cholestérol LDL est supérieur à 4,9 mmol/L, en l’absence d’autres acteurs de risque, ou pour ceux dont le taux est supérieur à 4,1 mmol/L lorsque deux autres acteurs de risque sont présents. Dans la plupart des cas, les médicaments sont réservés aux garçons de plus de 10 ans et aux flles ayant déjà leurs règles. Autreois, la seule classe de médicaments indiquée pour le traitement des enants était celle

RÉFÉRENCES Stephen, R., Greer, D., & Greer, F. (2008). Health in Childhood. Pediatrics, 122(1), 198-208. Berenson, G.S., Srinivasan, S.R., Bao, W., et al. (1998). Association between multiple cardiovascular risk actors and atherosclerosis in children and young adults. N Engl J Med, 338 338(23), 1650-1656. Enos, W.F., Holmes, R.H., & Beyer, J. (1953). Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea. JAMA, 152 152(12), 1090-1093. Kilburn, J., & Cheung, M. (2010). Qu’est-ce que le cholestérol ? [En ligne]. www.aboutkidshealth.ca/Fr/HealthAZ/ConditionsandDiseases/Heartand BloodVesselDisorders/Pages/High-Cholesterol-Hyperlipidemia.aspx (page consultée le 14 septembre 2011). Nicklas, T.A., von Duvillard, S.P., & Berenson, G.S. (2002). Tracking o serum lipids and lipoproteins rom childhood to dyslipidemia in adults: The Bogalusa Heart Study. Int J Sports Med, 23 (suppl. 1), S39-S43. Strong, J.P., Malcom, G.T., McMahan, C.A., et al. (1999). Prevalence and extent o atherosclerosis in adolescents and young adults: Implications or prevention rom the Pathobiological Determinants o Atherosclerosis in Youth Study. JAMA, 281(8), 727-735.

Jugement clinique

des résines échangeuses d’anions dotées d’une puissante afnité pour les sels Angélique, âgée de neu ans, est atteinte d’hyperlipibiliaires. Cette classe agit en démie, comme son père. liant les acides biliaires Quel type de gras pouvez-vous lui proposer pour dans la lumière intestinale. diminuer son taux de LDL ? Étant donné que ces résines ne sont pas absorbées par l’intestin, elles ne produisent pas de toxicité générale et sont sans danger pour les enants. La cholestyramine (Questran md) et le colestipol (Colestidmd) se présentent tous deux en orme de poudre à mélanger à de l’eau ou du jus avant l’ingestion. Malheureusement, ce type de résine est impuissant à réduire convenablement le taux de cholestérol LDL de la majorité des personnes. Beaucoup ne tolèrent pas le médicament à cause de son goût, de sa consistance grumeleuse et de ses eets secondaires, dont les plus réquents sont la constipation, la douleur abdominale, le ballonnement Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

781

17

gastro-intestinal, les fatulences et les nausées. D’après les lignes directrices de l’AAP touchant la prise en charge, les résultats les plus récents sur les anomalies lipidiques chez les enants sont avorables à un traitement par des statines si la pharmacothérapie est indiquée (McCrindle, Urbina, Dennison et al., 2007). Les statines sont beaucoup plus ecaces pour diminuer les taux de cholestérol LDL et les triglycérides, et augmenter les taux de cholestérol HDL. Elles agissent en inhibant l’enzyme nécessaire à la synthèse du cholestérol. Les statines onctionnent mieux lorsqu’elles sont prises en soirée. Chez les jeunes, la plus aible dose possible doit être administrée. An d’assurer un suivi rapproché, les analyses de sang doivent comprendre un bilan lipidique à jeun, des tests de la onction hépatique et la mesure du taux de créatinine kinase. Ces analyses doivent être eectuées à des intervalles de quatre à huit semaines initialement, ou lorsque la posologie est changée. Les clients qui entament un traitement avec une statine doivent être avisés de ses eets secondaires rares mais potentiellement graves, comme la rhabdomyolyse, ou des taux élevés de transaminases ou de créatinine kinase. Les clients doivent cesser de prendre le médicament et communiquer avec leur médecin s’ils constatent une urine oncée ou de nouvelles douleurs musculaires. Enn, comme les statines sont dangereuses pendant la grossesse, les adolescentes sexuellement actives doivent recourir à des mesures contraceptives adéquates. Des études à court terme ont été menées, et ont démontré que le prol d’innocuité des statines chez les enants était semblable à celui chez les adultes (McCrindle et al., 2007).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Hyperlipidémie Les inrmières jouent un rôle important dans le dépistage des enants atteints d’hyperlipidémie, et dans l’enseignement et le soutien à leur prodiguer. Lorsqu’un enant est orienté vers une clinique de traitement des dyslipidémies, il est essentiel que la amille soit bien préparée à la première visite. En général, les parents doivent tenir un carnet alimentaire pour l’enant avant cette visite. Il arrive qu’ils doivent remplir un questionnaire sur les habitudes alimentaires de l’enant de l’année précédente. Il aut rappeler aux amilles que l’enant doit être à jeun pendant les 12 heures qui précèdent le test de dépistage. Il est important de planier l’analyse de sang tôt le matin et de prévoir un repas juste après. Durant la visite, l’inrmière doit rapporter tous les antécédents amiliaux, notamment l’état de santé du père et de la mère, et celui de tous les parents du premier degré. Elle doit poser des questions précises sur les maladies du cœur, l’hypertension, les

782

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

AVC, les décès subits, l’hyperlipidémie, le diabète et les anomalies endocriniennes. Les parents et les membres de la amille éloignée doivent recevoir de l’inormation sur le cholestérol et l’hyperlipidémie. Cette documentation doit inclure une introduction sommaire sur les diérentes catégories de lipoprotéines comme le cholestérol, les HDL, les LDL et les triglycérides. Il aut également passer en revue les acteurs de risque comportementaux liés aux maladies cardiaques comme le tabagisme et l’exercice. Pour que la prise en charge soit ecace, les parents doivent comprendre la justication des interventions alimentaires ou pharmacologiques. L’essentiel est de prévenir une maladie cardiovasculaire uture. Les consignes alimentaires strictes peuvent se transormer en un enjeu de contrôle et en une grande source de stress pour beaucoup de amilles. Les enants ne doivent pas être considérés comme des malades. Il aut plutôt mettre l’accent sur les aspects positis d’une alimentation saine, d’un exercice régulier et de l’abstinence vis-à-vis du tabagisme. Il aut inciter toute la amille à des modications alimentaires de base de manière à ce que l’enant aecté ne soit pas mis à l’écart. Il aut tenir compte des diérences culturelles et personnaliser les recommandations. Il aut insister sur les substitutions plutôt que sur les éliminations. Les outils visuels (p. ex., des tubes à spécimen pour illustrer la quantité de lipides dans un hot dog) sont utiles, surtout pour les enants. Les régimes doivent être fexibles et conçus exprès par une nutritionniste ayant l’expérience des recommandations visant à répondre aux demandes nutritionnelles d’un enant en pleine croissance appelé à modier son apport lipidique. Les parents sont encouragés à participer à des séances d’inormation sur l’alimentation, à poser des questions, et à aire part de leurs idées et de leurs expériences. Il n’est pas rare que les parents se sentent coupables du ait de la composante héréditaire de l’hyperlipidémie. Ils peuvent vivre comme un échec le ait que l’alimentation seule n’ait pas entraîné de diérence signicative dans le bilan lipidique de leur enant. Il aut les rassurer en leur rappelant que la seule approche alimentaire est souvent insusante, surtout dans le cas où les taux de cholestérol sont élevés. Les parents d’enants qui requièrent une pharmacothérapie doivent comprendre l’objecti, la posologie et les eets secondaires possibles des divers médicaments. Les horaires pharmacologiques doivent rester fexibles et ne pas interérer avec les activités quotidiennes de l’enant. L’inrmière peut eectuer des appels téléphoniques de suivi entre les visites pour permettre aux parents de discuter de leurs inquiétudes et de poser toute autre question.

17.5.4

Arythmies cardiaques

Les arythmies, ou anomalies du rythme cardiaque, peuvent apparaître chez des enants dont la structure du cœur est normale, accompagner certaines anomalies cardiaques congénitales ou toucher des clients dont les anomalies cardiaques congénitales ont ait l’objet d’une réparation chirurgicale. Les arythmies se produisent aussi chez les personnes atteintes d’une cardiomyopathie ou d’une tumeur cardiaque. Elles peuvent survenir à la suite de déséquilibres métaboliques et électrolytiques. Elles sont classées de plusieurs açons, notamment suivant les caractéristiques de la réquence cardiaque (bradycardie et tachycardie), ou en onction de leur origine : dans les oreillettes ou les ventricules. Certaines arythmies sont bien tolérées et se résolvent spontanément ; d’autres peuvent entraîner une diminution du débit cardiaque et d’autres symptômes. Enn, certaines arythmies peuvent provoquer une mort subite. Leur traitement dépend de leur cause et de leur gravité. Bien des progrès ont été accomplis dans le diagnostic et le traitement des arythmies en pédiatrie dans la dernière décennie. Les progrès technologiques ont permis d’améliorer le diagnostic, de mettre au point des techniques d’ablation et d’élargir les onctions des stimulateurs cardiaques. De nouveaux médicaments antiarythmiques se sont avérés ecaces et sans danger pour les enants. L’ablation par radioréquence a permis de guérir certaines arythmies. L’électrophysiologie pédiatrique est devenue un domaine très spécialisé. Les sections suivantes ont trait aux examens paracliniques et, de açon générale, à la bradycardie la plus répandue, à savoir le bloc cardiaque complet, et à la tachycardie la plus courante, la tachychardie supraventriculaire, qui nécessitent toutes deux un traitement chez les enants.

Évaluation initiale L’inrmière doit bien connaître les standards de réquence cardiaque normale pour un groupe d’âge donné . Sa première responsabilité est de reconnaître une réquence ou un rythme cardiaques anormaux. Lorsqu’une arythmie est soupçonnée, il aut enregistrer la réquence apicale pendant une minute entière et la comparer avec la réquence radiale, laquelle peut être inérieure, car les battements apicaux ne se ressentent pas tous aux extrémités. Des réquences cardiaques toujours élevées ou aibles doivent être considérées comme suspectes. L’enant doit être branché à un moniteur cardiaque capable d’enregistrer le tracé électrocardiographique. Un ECG à 12 dérivations ournit plus de renseignements qu’un moniteur, et il doit être eectué dès que possible FIGURE 17.15. L’élément clé pour eectuer le diagnostic d’arythmie est l’ECG, incluant le monitorage Holter pendant 24 heures. L’examen électrophysiologique par

FIGURE 17.15 L’infrmier peut rassurer l’enant en lui expliquant que l’ECG à 12 dérivations n’est pas douloureux.

cathétérisme cardiaque permet de déceler les troubles de la conduction et d’administrer immédiatement les médicaments susceptibles de maîtriser l’arythmie. L’autre intervention possible est l’enregistrement électrophysiologique transœsophagien. Une sonde munie d’une électrode est insérée vers la partie inérieure de l’œsophage et, une ois placée en un point proximal par rapport au cœur, elle sert à stimuler et à enregistrer les arythmies. Les arythmies peuvent être classées ainsi, suivant diérents critères, notamment leur eet sur la réquence et le rythme cardiaques : les bradyarythmies, les tachyarythmies et les troubles de la conduction.

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Bradyarythmies Chez les enants, la bradycardie sinusale, c’està-dire une réquence cardiaque inérieure à la normale, peut être causée par le système nerveux autonome, comme dans le cas du réfexe vagal, ou en réponse à l’hypoxie et à l’hypotension. Les bradycardies sinusales surviennent aussi après certaines réparations chirurgicales cardiaques complexes nécessitant d’importantes lignes de suture dans les oreillettes, comme c’est le cas dans les réparations par cloisonnement auriculaire (opérations de Mustard et de Senning) ou l’opération de Fontan.

17 Les fréquences cardiaques normales sont présentées dans l’Annexe E au www.cheneliere.ca/wong.

Le bloc auriculoventriculaire (bloc AV) complet, aussi appelé bloc du cœur complet, peut être congénital (il s’observe chez les enants atteints d’une malormation structurelle du cœur) ou résulter d’une chirurgie destinée à réparer des malormations cardiaques. Les blocs AV sont généralement liés à un œdème autour du système de conduction et se résolvent sans traitement. Pendant une chirurgie, des ls épicardiques temporaires sont implantés chez la plupart des clients, permettant ainsi de stimuler temporairement le myocarde en cas de trouble rythmique. Plusieurs jours après la chirurgie, les ls Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

783

seront retirés en les tirant lentement et graduellement vers le bas à partir du point d’insertion.

Approche thérapeutique Certains enants auront peut-être besoin d’un stimulateur cardiaque permanent. Cet appareil supplée à la onction de conduction du cœur ou la acilite. La mise en place d’un stimulateur cardiaque, en salle d’opération ou éventuellement dans un laboratoire de cathétérisme, est une intervention qui présente généralement peu de risques. Le stimulateur est composé de deux parties : le générateur d’impulsions et les électrodes. Le générateur d’impulsions comprend une pile et un circuit électronique. Les électrodes sont des ls fexibles isolés qui conduisent les impulsions électriques du générateur vers le cœur. Il existe deux types d’électrodes : transveineuse et épicardique. Une ois les électrodes reliées au cœur, une petite incision permettra d’aménager une poche sous le muscle pour y déposer le stimulateur et le mettre à l’abri. Pendant la phase de rétablissement, la surveillance continue par ECG est indispensable pour évaluer le onctionnement du stimulateur cardiaque. L’inrmière doit connaître la réquence programmée et les variations individuelles prévues du stimulateur. Le site d’insertion du stimulateur cardiaque doit être surveillé pour détecter tout signe d’inection. Des analgésiques sont administrés pour enrayer la douleur. Les onctions des stimulateurs cardiaques sont devenues plus sophistiquées, et certains modèles peuvent ajuster la réquence cardiaque en onction des eorts ournis pendant certaines activités, ou être programmés pour produire un entraînement électrosystolique rapide ou une cardioversion.

également s’eectuer par transmission téléphonique. Étant donné sa durée de vie limitée, la pile du stimulateur devra être remplacée périodiquement. Les enants qui ont un stimulateur cardiaque doivent porter un bracelet ou un pendenti d’alerte médicale en tout temps, et leurs parents doivent avoir en leur possession un document spéciant les caractéristiques du stimulateur cardiaque pour les cas d’urgence. Il est important que les parents soient ormés sur les techniques de réanimation cardiorespiratoire (RCR).

Tachyarythmies Les cas de tachycardie sinusale (réquence cardiaque anormalement rapide) résultant d’une èvre, de l’anxiété, d’une douleur, de l’anémie, de la déshydratation ou d’un autre acteur nécessitant l’augmentation du débit cardiaque doivent être exclus avant de diagnostiquer une réquence cardiaque élevée comme étant pathologique. La tachycardie supraventriculaire (TSV) est la tachyarythmie la plus courante chez les enants ; elle désigne une réquence cardiaque régulière et rapide de 200 à 300 batt./min. Son apparition est souvent soudaine, et sa durée variable ; le rythme peut ralentir abruptement et se convertir en rythme sinusal normal. Chez les nourrissons et les jeunes enants, les signes cliniques incluent une alimentation insusante, une irritabilité extrême et une pâleur. Ils peuvent aussi inclure des palpitations, des étourdissements, une douleur thoracique et une diaphorèse. Si la TSV persiste, des signes d’ICC peuvent se maniester.

Approche thérapeutique SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Bradyarythmies

CONSEIL CLINIQUE

Afn de lui permettre de participer à ses soins, l’enant assez âgé peut mesurer son pouls et apprendre le onctionnement du stimulateur cardiaque.

784

Partie 6

Au moment du congé d’un enant à qui on a implanté un stimulateur cardiaque, l’inrmière inorme les parents sur les signes et les symptômes d’inection, les soins généraux de la plaie et les restrictions en matière d’activités. Les parents et les enants, si ces derniers sont en âge de comprendre, peuvent apprendre à mesurer le pouls et être inormés sur les paramètres préréglés du stimulateur cardiaque. Lorsque la réquence du stimulateur cardiaque est préréglée pour maintenir une réquence minimum de 80 batt./min, par exemple, alors que la réquence cardiaque de l’enant n’est en ait que de 68 batt./min, le onctionnement du stimulateur cardiaque doit être vérié. L’inrmière cone également aux parents des directives pour la transmission des tracés d’ECG par téléphone. Le suivi du onctionnement du stimulateur cardiaque et de la charge restante de la pile peut

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

Le traitement de la TSV dépend de l’ampleur du préjudice qu’entraîne l’arythmie. Dans certains cas, des manœuvres vagales comme l’application de glace sur le visage, le massage de l’artère carotidienne (d’un seul côté du cou) ou la manœuvre de Valsalva que l’enant plus âgé peut aire (p. ex., expirer la gorge ermée) peuvent aire cesser la TSV. Si les manœuvres vagales sont inructueuses ou si l’état hémodynamique de l’enant est instable, l’adénosine, un médicament qui ralentit la conduction AV, sera administrée. Compte tenu de sa très courte demi-vie, l’adénosine doit être injectée rapidement par un robinet à trois voies pour pouvoir la aire suivre immédiatement par un bolus de solution saline. Si le traitement échoue ou si le débit cardiaque est compromis, il aut recourir à l’entraînement électrosystolique rapide par voie œsophagienne ou à la cardioversion synchronisée (administration d’une décharge électrique au cœur) à l’unité de soins intensis. La sédation est requise pour les deux interventions. La cardioversion ne doit jamais être eectuée si l’enant est conscient. Le traitement pharmacologique à plus long terme

inclut la digoxine, possiblement le propranolol (Inderalmd), ou l’amiodarone pour la TSV grave ou récurrente (Colucci, Silver & Shubrook, 2010 ; Hanash & Crosson, 2010 ; Houmsse, Tyler & Kalbleisch, 2011 ; Jat, Lodha & Kabra, 2011 ; Strieper, Leong, Bajaj et al., 2010). L’ablation par radioréquence est devenue le traitement de première intention de certains types de TSV. L’intervention s’eectue en salle de cathétérisme cardiaque et commence par la cartographie du système de conduction afn de confrmer l’emplacement du oyer dysrythmique. Un cathéter administrant le courant de radioréquence est dirigé vers le oyer, puis cette zone est cautérisée de manière à détruire le tissu ciblé. Ces interventions sont longues, elles durent souvent entre six et huit heures, et exigent une sédation ou une anesthésie générale. La préparation est la même que pour un cathétérisme cardiaque.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Tachyarythmies L’essentiel des soins infrmiers liés à la TSV consiste à inormer la amille des symptômes de cette aection et de sa prise en charge. La TSV est appelée à réapparaître malgré le traitement. L’infrmière apprendra aux parents à prendre le pouls radial pendant une minute entière. Si un médicament a été prescrit, l’infrmière leur donnera des directives ayant trait à l’exactitude de la posologie et à l’importance d’administrer la dose précise aux intervalles indiqués.

17.5.5

Hypertension artérielle pulmonaire

L’hypertension artérielle pulmonaire (HAP) primitive désigne un groupe d’aections rares entraînant une augmentation de la pression artérielle pulmonaire systolique au-dessus de 25 mm Hg au repos après la période néonatale (Archer & Michelakis, 2006). Ces aections sont mal comprises et, jusqu’à récemment, il n’existait pas de traitement hormis les soins de soutien. L’HAP est une maladie évolutive mortelle incurable. Il peut être difcile de la diagnostiquer aux stades initiaux. Lorsque les clients deviennent symptomatiques et qu’un diagnostic est prononcé, il arrive souvent que la maladie évolue vite, que le traitement échoue et que le décès se produise après quelques années. Depuis peu, le processus pathologique, les liens génétiques, le diagnostic et le traitement de cette maladie sont mieux compris, ce qui pourrait améliorer la prise en charge et la qualité et l’espérance de vie des clients atteints (Dumas de la Roque, Storme,

Mauriat et al., 2011a ; Suesaowalak, Cleary & Chang, 2010). L’HAP aecte les petites artères pulmonaires ; elle se caractérise par un rétrécissement vasculaire qui entraîne une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. Les raisons qui ont que certains enants contractent la maladie alors que d’autres ne la contractent pas ne sont pas claires. L’HAP peut avoir beaucoup de causes possibles. Les causes cardiaques concernent essentiellement les clients chez lesquels un shunt gauche-droite important produit un débit sanguin pulmonaire accru. Si ces anomalies ne sont pas réparées tôt, le débit pulmonaire élevé entraîne des changements dans les vaisseaux artériels pulmonaires, qui perdent leur élasticité. Les autres causes de l’HAP incluent les maladies pulmonaires hypoxiques, les maladies thromboemboliques responsables d’une obstruction vasculaire pulmonaire, les maladies vasculaires liées au collagène et l’exposition à des substances toxiques. De nombreux clients sont atteints d’une HAP primitive ou idiopathique sans en présenter de cause identifable (Suesaowalak, Cleary & Chang, 2010).

Manifestations cliniques Les maniestations cliniques de l’hypertension artérielle pulmonaire incluent la dyspnée à l’eort, la douleur thoracique et la syncope. La dyspnée est le symptôme le plus courant, et elle est causée par le transport inadéquat de l’oxygène. La douleur thoracique découle d’une ischémie coronarienne au ventricule droit due à l’hypertrophie massive. La syncope découle d’un débit cardiaque limité et de la diminution consécutive du débit sanguin cérébral. La dysonction du cœur droit évolue graduellement et, lorsque les symptômes de congestion veineuse et d’œdème sont maniestes, le pronostic est médiocre (Dumas de la Roque et al., 2011b ; Suesaowalak, Cleary & Chang, 2010).

Ischémie : Diminution ou arrêt de la circulation artérielle dans une région plus ou moins étendue d’un organe ou d’un tissu.

Approche thérapeutique

17

Bien qu’il n’y ait aucune cure connue pour enrayer l’HAP, plusieurs traitements se sont avérés prometteurs en ce qui a trait au ralentissement de l’évolution de la maladie et à l’amélioration de la qualité de vie. En général, il aut éviter les situations de nature à exacerber la maladie et à provoquer l’hypoxie, comme l’exercice et les hautes altitudes. L’administration d’oxygène d’appoint, surtout la nuit lorsque l’enant dort, est une pratique courante pour soulager l’hypoxie. Les clients sont à risque de sourir de thromboembolies qui peuvent causer une embolie pulmonaire ; une anticoagulothérapie à la wararine (Coumadinmd) leur est souvent prescrite. Un traitement vasodilatateur qui détend les muscles lisses des vaisseaux et réduit la pression artérielle pulmonaire peut prolonger l’espérance de vie des clients atteints d’HAP. Les inhibiteurs calciques Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

785

administrés par voie orale se sont révélés bénéfques pour certains enants. L’administration continue de prostacycline par voie I.V. a montré une certaine efcacité chez les enants qui n’ont pas répondu au traitement par voie orale. Ces deux traitements, bien que prometteurs, n’ont été administrés qu’à un petit nombre de clients et sont d’ailleurs coûteux. La gree du poumon peut représenter une autre option thérapeutique (Abman & Ivy, 2011 ; Cummings & Myers, 2011 ; Flynn, 2011 ; Meyers & Behar, 2011).

17.5.6

Myocardiopathie

La myocardiopathie désigne une malormation du myocarde qui nuit à la capacité de contraction du muscle cardiaque. Les myocardiopathies sont relativement rares chez les enants. Les acteurs étiologiques possibles incluent des causes amiliales ou génétiques, l’inection, des états de carence, des anomalies métaboliques et des maladies vasculaires liées au collagène. Chez les enants, la plupart des myocardiopathies sont considérées comme primitives ou idiopathiques, c’est-à-dire que la cause en est inconnue et que la dysonction cardiaque n’est pas associée à une maladie généralisée. Les causes connues de myocardiopathies secondaires sont la toxicité aux anthracyclines (agents antinéoplasiques comme la doxorubicine [Adriamycinmd] et la daunomycine), l’hémochromatose (mise en réserve excessive du er), la dystrophie musculaire de Duchenne, la maladie de Kawasaki, les maladies du collagène et la dysonction thyroïdienne.

Partie 6

La myocardiopathie restrictive, rare chez l’enant, désigne une restriction du remplissage ventriculaire résultant d’une maladie endocardique ou myocardique, ou des deux. Elle se caractérise par une dysonction diastolique et l’absence de dilatation ventriculaire, ou une hypertrophie. Les symptômes sont ceux de l’ICC (Denfeld & Webber, 2010 ; Wilkinson, Landy, Colan et al., 2010 ; Williams & Hammer, 2011).

Approche thérapeutique

La myocardiopathie dilatée se caractérise par une dilatation ventriculaire et une contractilité très diminuée entraînant des symptômes d’ICC. Il s’agit du type de myocardiopathie le plus courant chez les enants. Sa cause est souvent inconnue. Les résultats cliniques sont l’ICC avec tachycardie, la dyspnée, l’hépatosplénomégalie, la atigue et le retard de croissance. Des arythmies peuvent s’observer et s’avérer plus difciles à maîtriser lorsque l’insufsance cardiaque s’aggrave.

Le traitement de la myocardiopathie vise autant que possible à en corriger la cause sous-jacente. Cependant, pour la plupart des enants qui en sont atteints, cela n’est pas possible, et le traitement sert alors à gérer l’ICC et les arythmies. La digoxine, les diurétiques et l’utilisation énergique d’agents destinés à réduire la postcharge se sont révélés utiles dans la prise en charge des symptômes des personnes atteintes de myocardiopathie dilatée. Les lignes directrices concernant la pratique sur la prise en charge de l’insufsance cardiaque en pédiatrie ont récemment été réitérées ; elles présentent une analyse détaillée des traitements disponibles (Rosenthal et al., 2004). La digoxine et les agents inotropes sont généralement sans utilité dans le traitement des autres ormes de myocardiopathie, car l’augmentation de la orce de contraction peut exacerber l’obstruction musculaire et nuire en ait à l’éjection ventriculaire. Les bêtabloquants comme le propranolol, ou les inhibiteurs calciques comme le vérapamil (Calanmd), ont été employés pour réduire l’obstruction du débit ventriculaire gauche et améliorer le remplissage diastolique chez les personnes atteintes de cardiomyopathie hypertrophique.

La myocardiopathie hypertrophique se caractérise par une augmentation de la masse du muscle cardiaque sans augmentation de la taille de la cavité du cœur. Elle aecte généralement le ventricule gauche, et elle s’accompagne d’une anomalie du remplissage diastolique. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une anomalie génétique dominante autosomique amiliale. C’est aussi probablement la maladie cardiovasculaire transmissible génétiquement la plus répandue (Maron, 2001). L’expression de la

Le suivi scrupuleux et le traitement des arythmies sont essentiels. L’installation d’un défbrillateur cardiaque implantable doit être envisagée pour les clients présentant un risque de mort subite élevé en raison d’arythmies ventriculaires. Des anticoagulants peuvent être administrés pour réduire le risque de thromboembolie, complication inhérente à une circulation stagnante dans le cœur. En cas d’aggravation de la déaillance cardiaque et de signes de débit sanguin insufsant, l’utilisation de

Les myocardiopathies peuvent être classées en trois grandes catégories cliniques, suivant le type d’anomalie structurelle et de dysonction en présence : myocardiopathie dilatée, hypertrophique et restrictive (Richardson, McKenna, Bristow, et al., 1996).

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maladie sur le plan clinique varie considérablement. Les symptômes cliniques apparaissent d’ordinaire pendant la période d’âge scolaire ou l’adolescence, et ils peuvent inclure la douleur thoracique angineuse, les dysrythmies et la syncope. La mort subite est possible. L’ECG montre une hypertrophie ventriculaire gauche, souvent assortie de modiications des intervalles ST. L’échocardiogramme est particulièrement utile : il révèle une hypertrophie asymétrique septale et une augmentation de l’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche, avec une petite cavité ventriculaire gauche.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

médicaments inotropes ou vasodilatateurs par voie I.V. peut s’imposer. Les enants gravement malades requièrent parois un soutien respiratoire assisté, une supplémentation en oxygène ou des médicaments par voie I.V. La gree cardiaque peut constituer une option thérapeutique pour les clients dont les symptômes s’aggravent en dépit du traitement médical maximal.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Myocardiopathie Compte tenu du aible pronostic pour beaucoup d’enants atteints de myocardiopathie, les soins infrmiers sont équivalents à ceux que requiert tout enant atteint d’une maladie qui met sa vie en danger 11 . L’un des ajustements les plus difciles qui s’imposent au client (surtout au jeune enant normalement acti atteint d’une myocardiopathie hypertrophique) est de réaliser que son état de santé se détériore et qu’il est obligé de limiter ses activités. L’enant doit prendre part aux décisions touchant ses activités ; il doit pouvoir discuter de ses sentiments, surtout si la maladie suit un cours progressivement mortel. Une ois les symptômes de l’ICC ou de la dysrythmie présents, les interventions infrmières sont les mêmes que pour l’insufsance cardiaque congestive. Lorsqu’une gree cardiaque est envisagée, les besoins de l’enant et de la amille en ce qui concerne la préparation psychologique et les soins postopératoires sont énormes. L’infrmière joue un rôle important en ce qui concerne l’évaluation de la amille quant à sa compréhension de l’intervention et de ses répercussions à long terme. Elle doit inormer correctement les enants d’âge scolaire et les adolescents de manière à ce qu’ils puissent consentir à l’intervention 1 .

17.6

Transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque est devenue l’une des options thérapeutiques pour traiter les nourrissons et les enants dont l’insufsance cardiaque s’aggrave et dont l’espérance de vie est menacée, malgré une prise en charge médicale et chirurgicale optimale. La transplantation cardiaque est indiquée en cas de cardiomyopathie et de cardiopathie congénitale en phase terminale. Elle est aussi envisagée dans le cas d’une malormation cardiaque complexe comme l’hypoplasie du cœur gauche, dont le traitement chirurgical classique est associé à un ort taux de mortalité. La transplantation cardiaque peut être orthotopique ou hétérotopique.

La transplantation cardiaque orthotopique consiste en une cardiectomie suivie de l’implantation d’un greon provenant d’un donneur victime d’une mort cérébrale qui jouissait d’une bonne santé cardiaque. Donneur et receveur doivent avoir le même poids pour la concordance morphologique, et leurs groupes sanguins doivent être compatibles. La transplantation cardiaque hétérotopique consiste quant à elle à mettre en parallèle le cœur du receveur (il n’y a donc pas de cardiectomie) avec un greon qui servira de pompe auxiliaire. Elle est rarement pratiquée chez les enants (Joe, Quiñonez, Robertson et al., 2011 ; Schure & Kussman 2011 ; Scott, Williams & Levi, 2011). Avant la transplantation, il aut évaluer soigneusement la onction cardiaque du receveur afn de déterminer s’il n’y a pas d’autres options médicales ou chirurgicales qui permettraient d’améliorer cette dernière. Il aut aussi procéder à l’exploration onctionnelle des autres systèmes de l’organisme afn de déceler des dysonctionnements qui pourraient contre-indiquer la transplantation ou accroître les risques qui lui sont associés. De plus, il aut eectuer une évaluation psychosociale de l’enant et de sa amille afn de connaître le onctionnement amilial et son système de soutien, et pour vérifer sa capacité à se conormer au traitement médical complexe qui sera instauré après la transplantation. Dans la mesure du possible, la amille recevra des services de soutien pour l’aider à prendre soin de l’enant. L’adolescent et sa amille doivent recevoir sufsamment d’inormation sur les risques et les bienaits associés à l’intervention pour qu’ils puissent prendre une décision éclairée. Les enants qui doivent subir une transplantation cardiaque sont inscrits sur la liste de transplantation cardiaque canadienne, qui classe les receveurs potentiels selon quatre niveaux de priorité (Ross, Hendry, Dipchand et al., 2001).

11 Les soins prodigués aux enfants en phase terminale sont détaillés dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

1 Le chapitre 1, Principes des soins infrmiers à l’enant et à la amille, aborde le consentement éclairé.

Le nombre de transplantations cardiaques pédiatriques réalisées au cours des 10 dernières années est demeuré constant à environ 400 transplantations cardiaques annuellement sur le plan international (Boucek, Aurora, Edwards et al., 2007). Le principal groupe de receveurs est ormé par les nourrissons (un quart de toutes les transplantations cardiaques eectuées). Le rejet précoce du greon, s’il y en a un, survient au cours de la première année qui suit la transplantation et est associé à une hausse de la mortalité tardive. Le risque de décès persiste au fl du temps. Les nourrissons afchent un ort taux de mortalité précoce, c’est-à-dire qu’ils meurent à l’intérieur d’une période de 12 mois suivant le rejet, et les adolescents, un ort taux de mortalité tardive, c’est-à-dire qu’ils meurent plus de 12 mois après le rejet du greon. Le taux de survie globale est d’environ 40 % jusqu’à 20 ans après la transplantation (Boucek et al., 2007). Les survivants jouissent d’une excellente onction Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

17

787

i

Des renseignements pour les donneurs d’organes, les receveurs et leur famille, et des outils pratiques pour les professionnels de la santé (formulaires, protocoles, directives et statistiques) sont offerts sur le site de Transplant Québec au www. transplantquebec.ca.

cardiaque : moins de 10 % d’entre eux ont état d’une restriction de leurs activités (Boucek et al., 2007). Touteois, les suites opératoires sont complexes. Bien que la onction cardiaque s’améliore considérablement ou redevienne même normale, le risque de rejet est sérieux. Le rejet du greon est la principale cause de mortalité au cours des trois ans qui suivent la transplantation cardiaque ; le risque est maximal au cours des six premiers mois (Blume, 2003). Chez les enants plus âgés, le rejet est principalement diagnostiqué par biopsie endomyocardique. Chez les nourrissons et les enants d’âge préscolaire, des échocardiographies régulières permettent d’éviter la biopsie, qui est un examen eracti. Après la transplantation, l’enant doit suivre un traitement immunosuppresseur à vie. Malheureusement, ce type de traitement entraîne de nombreux eets indésirables systémiques. La trithérapie, composée d’un inhibiteur de la calcineurine (cyclosporine ou tacrolimus), d’un stéroïde et de l’azathioprine, est le traitement immunosuppresseur le plus couramment prescrit aux enants. Cela dit, le moétilmycophénolate remplace de plus en plus l’azathioprine. La dose de stéroïdes est diminuée progressivement au cours de la première année de traitement, et même arrêtée chez certains enants (Irving & Webber 2010). Le risque d’inection est toujours présent. Les complications à long terme susceptibles de limiter la survie incluent le rejet chronique, qui provoque une coronaropathie, la dysonction rénale et l’hypertension liées à l’administration de cyclosporine, le lymphome et l’inection. Les coronaropathies sont la principale cause de décès chez les survivants tardis d’une gree du cœur (Boucek et al., 2007). À court terme, après une gree réussie, les enants peuvent s’adonner pleinement aux activités convenant à leur âge et paraissent bien s’adapter à leur nouveau mode de vie. La transplantation n’est pas une guérison en soi, puisque les clients doivent subir toute leur vie les conséquences de l’immunosuppression chronique.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Transplantation cardiaque Dans le cas d’un enant qui a reçu une gree cardiaque, la réussite des soins exige expertise et engagement de la part de nombreux membres de l’équipe de soins. Les infrmières jouent un rôle central dans l’évaluation, la coordination des soins, le soutien psychosocial et l’enseignement au client et à sa amille. Les receveurs d’une gree cardiaque doivent aire l’objet d’un suivi méticuleux de manière à détecter les signes de rejet, d’inection et d’eets secondaires des immunosuppresseurs. Il aut également évaluer le bien-être psychosocial de l’enant et de la amille pour dépister les problèmes

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Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

liés par exemple à l’augmentation du stress amilial, à la dépression, à la consommation de substances illicites et aux diicultés scolaires. La nonobservance du traitement médical intense, surtout durant l’adolescence, peut entraîner de graves complications médicales et être mortelle. Les 6 à 12 premiers mois après la gree sont les plus intenses, car le risque de complications y est maximal, et l’enant et sa amille doivent s’ajuster à un nouveau mode de vie. L’équipe de soins de santé surveille étroitement les clients au moyen de réquentes visites médicales et d’analyses de laboratoire régulières. Les soins sont généralement répartis entre les prestataires de soins locaux et le centre de gree. De nombreux enants sont en mesure de reprendre l’école et les autres activités propres à leur âge dans les deux ou trois mois suivant la gree.

17.7

Troubles de la fonction vasculaire

Plusieurs problèmes vasculaires peuvent survenir en présence d’un trouble cardiaque ou à la suite d’une intervention cardiaque.

17.7.1

Hypertension

L’hypertension se défnit comme une augmentation constante de la P.A. au-delà des valeurs considérées comme les limites supérieures à la normale. Elle relève de deux grandes catégories : l’hypertension essentielle (aucune cause identifable) et l’hypertension secondaire (résultant d’une cause identifable). Ces dernières années, cette aection a suscité beaucoup d’intérêt en ce qui a trait aux adolescents et aux enants. L’hypertension chez les enants et les adolescents signife une P.A. systolique ou diastolique constamment supérieure au 95 e centile. Plus précisément, l’hypertension de stade 1 se rapporte aux personnes dont la pression artérielle est comprise entre les 95e et 99e centiles, tandis que l’hypertension de stade 2 concerne les personnes dont la pression artérielle dépasse le 99e centile, plus 5 mm Hg. Les enants et les adolescents atteints de préhypertension, ou P.A. élevée-normale, orment un autre groupe. Ce groupe préhypertendu inclut les personnes dont la pression artérielle est constamment comprise entre le 90e et le 95e centile. Le quatrième rapport sur le diagnostic, l’évaluation et le traitement de l’hypertension chez les enants et les adolescents ournit des renseignements détaillés sur les recommandations en matière de détection, d’évaluation et de traitement pour les jeunes personnes hypertendues (National High

Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2004).

Étiologie La plupart des cas d’hypertension observés chez les jeunes enants sont causés par une anomalie structurelle ou un processus pathologique sousjacent, mais cette idée est remise en question par des programmes de dépistage menés auprès d’enants relativement en bonne santé. La principale cause de l’hypertension secondaire est la maladie rénale ; viennent ensuite certains troubles cardiovasculaires, endocriniens et neurologiques. En règle générale, plus l’enant est jeune, plus l’hypertension est grave, et plus elle est susceptible d’être secondaire. Les causes de l’hypertension essentielle sont inconnues, mais certaines données pointent vers des acteurs génétiques et environnementaux. Il a été démontré que la prévalence de l’hypertension était plus élevée chez les enants dont les parents étaient hypertendus (Luma & Spiotta, 2006). Elle est également plus élevée chez les Noirs que chez les Blancs ; chez eux, la maladie se déclare aussi plus tôt, elle est souvent plus grave et entraîne un décès à un plus jeune âge. Les acteurs environnementaux qui contribuent au risque d’hypertension incluent l’obésité, la consommation de sel, le tabagisme et le stress.

Évaluation initiale Puisque le nombre d’enants et d’adolescents hypertendus ou potentiellement hypertendus augmente, la mesure de la P.A. doit entrer systématiquement dans l’examen annuel des enants en bonne santé de plus de trois ans (Koshy, Crisaru & Midgley, 2008 ; Statistique Canada, 2011). Il aut également eectuer une lecture de la P.A. des enants de moins de trois ans dont la amille est exposée à un risque élevé, ou qui présentent des acteurs de risque individuels comme une ICC, une néphropathie, des tumeurs malignes, une gree, certains problèmes neurologiques ou des maladies systémiques connues pour causer l’hypertension. Bien que les maniestations cliniques liées à l’hypertension dépendent beaucoup de sa cause sousjacente, certaines observations peuvent ournir à l’inirmière des indices d’une P.A. élevée TABLEAU 17.13. Chez les nourrissons et les très jeunes enants qui ne peuvent pas communiquer leurs symptômes, l’observation de certains comportements ore des indications, mais les modifcations de comportements peuvent ne survenir que lorsque les complications sont présentes. Il n’existe pas de valeurs limites établies pour diagnostiquer l’hypertension en pédiatrie. Le Fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children

TABLEAU 17.13

Manifestations cliniques de l’hypertension

STADES DE DÉVELOPPEMENT

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Nourrisson, trottineur et enfant d’âge préscolaire

• Irritabilité • Cognements ou frottements de la tête (manifestations de céphalées puisque le jeune enfant ne peut expliquer clairement qu’il a mal à la tête) • Réveils nocturnes avec des cris

Enfant d’âge scolaire et adolescent

• Céphalées fréquentes • Étourdissements • Troubles de la vision

and adolescents (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2004) ore des données normatives pour les enants . Les tableaux de la P.A. incluent dorénavant les 50e, 90e, 95e et 99e centiles de la pression artérielle en onction de l’âge, du sexe et des centiles de la taille. Ces lignes directrices reposent sur la prise de la pression artérielle par brassard et stéthoscope, qui en ait donc actuellement la méthode d’évaluation privilégiée. Ces tableaux tiennent compte des diérences de taille. Il est donc important de noter qu’un enant plus grand ou plus gros pour son âge présentera logiquement une P.A. plus élevée qu’un enant de taille moyenne. Avant de poser le diagnostic, la P.A. doit être mesurée au moins trois ois à diérents moments.

Les données normatives de diagnostic de l’hypertension chez les enfants sont présentées dans l’Annexe E au www.cheneliere.ca/wong.

Un examen attenti des antécédents médicaux et amiliaux permettra de dépister les acteurs de risque associés à l’hypertension et aux maladies cardiovasculaires touchant les autres membres de la amille. Pour les enants soupçonnés d’être hypertendus, les analyses de laboratoire initiales doivent inclure une analyse d’urine, des examens de la onction rénale comme les taux sanguins de créatinine et d’azote uréique, un bilan lipidique, une ormule sanguine complète et les taux d’électrolytes. Selon la gravité de l’hypertension, d’autres examens paracliniques peuvent être indiqués, notamment une échographie rénale pour mesurer la taille des reins, un examen du débit de sang au doppler pour déceler une cause d’origine rénale, un échocardiogramme pour évaluer la présence de lésions dans les organes cibles, comme l’hypertrophie ventriculaire gauche, et un examen de la rétine.

17



Approche thérapeutique Le traitement de l’hypertension secondaire dépend du diagnostic et du traitement de la cause sousjacente. Lorsqu’une correction chirurgicale est possible, la nature de l’aection, le type de chirurgie Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

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13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les stratégies favorisant l’adhésion au traitement sont présentées dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

10 Les moyens de contraception sont détaillés dans le chapitre 10, Problèmes de santé de l’enant d’âge scolaire et de l’adolescent.

et l’âge de l’enant sont alors des considérations importantes. Les enants et les adolescents dont la pression artérielle reste constamment élevée sans cause connue, et ceux atteints d’une hypertension secondaire impossible à corriger chirurgicalement, peuvent être traités par des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques combinées. Des modifcations au régime alimentaire et au mode de vie sont cruciales pour maîtriser l’hypertension, tant chez les enants que chez les adultes. Les mesures non pharmacologiques comme la maîtrise du poids chez les clients qui ont de l’embonpoint, l’augmentation de l’activité physique, la restriction de l’apport sodique, et la prévention du stress et du tabagisme ne comportent aucun risque et devraient être instaurées en premier, sau dans les cas graves. Dans la mesure où les eets à long terme des agents antihypertenseurs chez les enants sont inconnus, il n’est pas recommandé d’entamer une pharmacothérapie lorsque les enants sont atteints d’hypertension légère ou d’hypertension limite asymptomatique. La pharmacothérapie doit être utilisée prudemment chez les enants dont la P.A. très élevée est réractaire aux thérapies non pharmacologiques. Le traitement doit être instauré avec un seul médicament, et l’ajout de médicaments supplémentaires ne sera considéré que lorsque la P.A. ne peut être contrôlée. Les antihypertenseurs oraux administrés aux enants incluent les bêtabloquants, les IECA, les inhibiteurs calciques, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine et les diurétiques. Les objectis sont de produire pendant toute la journée un état normotendu et d’éviter les eets secondaires des médicaments.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Hypertension

6 La technique pour mesurer la pression artérielle est détaillée dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

La mesure de la P.A. doit toujours aire partie intégrante de l’examen de routine des enants âgés de plus de trois ans et des clients âgés de moins de trois ans considérés comme soumis à un risque élevé d’hypertension. Afn d’obtenir une lecture précise, il aut s’assurer que l’enant reste calme, ou que l’adolescent est détendu, pendant le relevé de la pression artérielle pour éviter des résultats erronés causés par l’excitation. L’obtention de résultats de pression artérielle aussement élevés peuvent découler de l’emploi de brassards mal adaptés. L’utilisation d’une technique adéquate au moment de la prise de la pression artérielle est essentielle 6 . Le counseling et l’orientation des enants aectés constituent un déf pour l’infrmière. L’enseignement doit viser la compréhension de l’hypertension et de ses conséquences pendant

790

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

toute la vie pour avoriser l’observance des thérapies non pharmacologiques et pharmacologiques par le client et la amille 13 . La mesure de la P.A. à domicile peut aciliter la surveillance chez les jeunes atteints d’hypertension chronique ; elle permet aussi de suivre l’efcacité du traitement. L’infrmière peut montrer à un proche comment mesurer la P.A. avec précision et noter les résultats obtenus, diminuant ainsi les visites médicales. Cette personne doit comprendre quand il convient d’aviser un proessionnel de la santé des résultats de pression artérielle élevée. L’infrmière en santé scolaire sera souvent une ressource précieuse pour le suivi de la P.A. L’infrmière joue un rôle important dans l’évaluation de chaque amille et la transmission de renseignements précis sur les modes d’intervention non pharmacologiques comme la diète, la perte pondérale, l’abandon du tabagisme et les programmes d’exercice. Lorsqu’un suivi diététique important est requis, le client doit être orienté vers une nutritionniste en soins pour enants et adolescents. Les programmes d’exercice doivent être adaptés à chacun. Les enants d’âge scolaire et les adolescents préèrent généralement les sports aux séances d’entraînement personnalisées, qu’ils considèrent comme une corvée et non comme une activité amusante. Lorsqu’il est possible d’encourager des amis ou des membres de la amille à contribuer à l’une des stratégies de prise en charge, l’observance du traitement par l’enant n’en sera que meilleure. Les jeunes flles hypertendues doivent éviter les contraceptis oraux, car ils ont augmenter la pression artérielle. Il aut néanmoins leur suggérer d’autres options avant l’arrêt de cette méthode contraceptive 10 . Lorsqu’une pharmacothérapie est prescrite, l’infrmière doit inormer la amille des raisons du traitement, de son mode d’action et des eets secondaires possibles. Les directives générales concernant les médicaments antihypertenseurs incluent : • Se lever doucement d’une position horizontale et éviter les changements brusques de position. • Prendre le médicament de la manière prescrite. • Maintenir une hydratation adéquate. • Aviser le médecin en cas d’eets secondaires désagréables, mais ne pas interrompre le traitement. • Éviter l’alcool et continuer de respecter la diète prescrite. L’infrmière insistera sur la nécessité du suivi, d’autant plus que le traitement antihypertenseur peut être parois interrompu sans danger si la P.A. reste maîtrisée au fl du temps.

17.7.2

Maladie de Kawasaki

ENCADRÉ 17.10

La maladie de Kawasaki, ou syndrome lymphocutanéomuqueux, est une vasculite systémique aiguë de cause inconnue. Près de 75 % des cas concernent des enants de moins de 5 ans, la réquence maximale se rapportant aux trottineurs. La maladie aiguë est spontanément résolutive. Touteois, en l’absence de traitement, de 15 à 25 % des enants touchés nissent par être atteints d’un anévrisme des artères coronaires (Belay, Maddox, Holman et al., 2006 ; Fondation des maladies du cœur, 2006). Les nourrissons de moins de un an sont les plus gravement aectés par la maladie de Kawasaki et les plus sujets aux lésions cardiaques. La cause de la maladie de Kawasaki est inconnue. Même si la maladie ne se transmet pas par contact d’une personne à une autre, plusieurs acteurs laissent entrevoir des causes inectieuses. La maladie se manieste souvent dans le contexte d’éclosions géographiques ou saisonnières ; la plupart des cas sont signalés vers la n de l’hiver et le début du printemps (Newburger et al., 2004).

Physiopathologie Le principal oyer visé par la maladie de Kawasaki est l’appareil cardiovasculaire. Durant le stade initial, une infammation importante des artérioles, des veinules et des capillaires survient. Des lésions segmentaires des artères musculaires de calibre moyen peuvent se produire, principalement des artères coronaires, ce qui entraîne la ormation d’anévrismes chez certains enants. Le décès (dans moins de 0,05 % des cas) résulte généralement d’une ischémie du myocarde due à la thrombose coronarienne ou, avec le temps, d’un oisonnement de cicatrices et du rétrécissement des anévrismes coronariens (Wilder, Palinkas, Kao et al., 2007).

Manifestations cliniques Étant donné qu’il n’existe pas de test diagnostique précis pour la maladie de Kawasaki, le diagnostic est établi à partir des résultats cliniques et de ceux des analyses de laboratoire ENCADRÉ 17.10. Ces critères eront oce de lignes directrices. Il est important de noter que de nombreux enants atteints de la maladie de Kawasaki ne correspondent pas aux critères diagnostiques standard, et que les symptômes cliniques peuvent ne pas être tous présents chez le nourrisson. Il est donc nécessaire d’envisager la maladie de Kawasaki comme diagnostic possible pour tout nourrisson ou tout enant présentant une augmentation prolongée de la température qui ne répond pas aux antibiotiques et qui n’est attribuable à aucune autre cause. La maladie de Kawasaki se manieste en trois phases : aiguë, subaiguë et de convalescence. La phase aiguë commence avec l’apparition brusque d’une èvre élevée sur laquelle les antibiotiques et les antipyrétiques sont sans eet. L’enant présente ensuite

Critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki

Pour poser un diagnostic de maladie de Kawasaki, il aut constater que l’enant est évreux pendant plus de cinq jours et qu’il présente quatre des cinq critères cliniques suivants (le diagnostic peut être établi le quatrième jour par un clinicien expérimenté si l’enant répond à tous les critères cliniques)a : • Changements touchant les membres : dans la phase aiguë, œdème et, érythème de la peau des mains et de la plante des pieds ; pendant la phase sous-aiguë, desquamation autour des ongles des mains et des pieds a

• Rougeur (infammation) conjonctivale bilatérale sans exsudation • Changements touchant les muqueuses buccales, par exemple érythème des lèvres, rougeur oropharyngée ou « langue ramboisée » (exposition des grosses papilles) • Éruption polymorphe • Adénopathie cervicale (ganglion lymphatique supérieur à 1,5 cm)

La maladie de Kawasaki peut être diagnostiquée en se basant sur moins de critères cliniques lorsque des lésions de l’artère coronaire sont observées.

d’autres symptômes diagnostiques. Pendant cette période, il est, de açon générale, extrêmement irritable. La phase subaiguë commence lorsque la èvre tombe et elle dure jusqu’à ce que tous les signes cliniques de la maladie de Kawasaki aient disparu. Pendant cette phase, l’enant est à très haut risque de subir un anévrisme de l’artère coronaire. Les échocardiogrammes permettront de suivre l’état du myocarde et de l’artère coronaire. Au moment du diagnostic, un échocardiogramme initial est eectué pour servir de comparaison pour les examens ultérieurs. L’irritabilité de l’enant persiste durant cette phase. Pendant la phase de convalescence, tous les signes cliniques de la maladie de Kawasaki se sont résolus, mais les résultats des analyses de laboratoire ne se sont pas normalisés. Cette phase s’achève lorsque toutes ces valeurs deviennent normales (de six à huit semaines après l’épisode de èvre). À la n de la convalescence, l’enant a retrouvé son tempérament, son niveau d’énergie et son appétit habituels.

Vasculite systémique aiguë : Groupe de maladies caractérisées par une infammation et une nécrose des parois vasculaires des artères et des veines.

Lésion cardiaque Les complications à long terme liées à la maladie de Kawasaki incluent les anévrismes de l’artère coronaire et la perturbation du débit sanguin. Lorsqu’un anévrisme s’est ormé chez les enants, le risque accru d’inarctus du myocarde peut résulter d’une occlusion thrombotique d’un anévrisme coronaire. Avec le temps, alors que le vaisseau lésé cherche à guérir, l’anévrisme peut rétrécir et provoquer une ischémie du myocarde. La morbidité et la mortalité touchent les enants dont les anévrismes sont les plus volumineux (anévrismes géants supérieurs à 8 mm). Les symptômes de l’inarctus aigu du myocarde chez les enants incluent la douleur abdominale, les vomissements, l’agitation, les pleurs inconsolables, la pâleur et l’état de choc.

17

Approche thérapeutique Le traitement actuel de la maladie de Kawasaki inclut l’administration d’une dose élevée de Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

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gammaglobulines par voie I.V. avec un traitement salicylé. Il a été démontré que les gammaglobulines réduisent ecacement l’incidence des anomalies coronariennes lorsqu’elles sont administrées dans les 10 premiers jours suivant l’apparition de la maladie (Rowley & Shulman 2010 ; Takahashi, Oharaseki & Yokouchi, 2011). Une seule perusion substantielle de 2 g/kg en 10 à 12 heures est recommandée. Le traitement de gammaglobulines par voie intraveineuse est répété pour les clients dont la èvre persiste après le traitement. L’aspirine est administrée initialement à une dose anti-infammatoire pour maîtriser la èvre et les symptômes de l’infammation. Une ois la èvre disparue, l’aspirine est continuée à dose antiplaquettaire (de 3 à 5 mg/kg/jour). Les clients qui ne présentent pas de signes échocardiographiques d’anomalies coronariennes recevront de l’aspirine à aible dose jusqu’à ce que la numération plaquettaire se normalise (en six à huit semaines). Si l’enant présente des anomalies coronariennes, le traitement salicylé est administré indéniment. Un traitement anticoagulant additionnel (p. ex., le clopidogrel [Plavixmd], l’énoxaparine [Lovenoxmd] ou la wararine) peut être indiqué pour les enants ayant des anévrismes de vaisseaux de calibre moyen ou des anévrismes géants de l’artère coronaire.

Pronostic La plupart des enants atteints de la maladie de Kawasaki se rétablissent complètement après le traitement. Cependant, en cas de complications cardiovasculaires, une morbidité grave peut survenir. Le décès est rare, mais lorsqu’il survient, il est presque toujours causé par une thrombose coronarienne.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Maladie de Kawasaki Durant la phase initiale de la maladie de Kawasaki, l’inrmière doit surveiller attentivement l’état cardiaque de l’enant. Elle note les ingesta, les excreta et le poids quotidien de l’enant. Même si celui-ci peut être réticent à se nourrir, et donc être partiellement déshydraté, il aut soigneusement lui administrer des liquides, car la myocardite est courante. L’enant doit se soumettre à des tests réquents de surveillance des signes d’ICC, notamment la diminution de la diurèse, le bruit de galop (bruit du cœur additionnel), la tachycardie et la détresse respiratoire. L’administration de gammaglobulines doit être conorme aux lignes directrices se rapportant à tout produit sanguin, et s’accompagner d’une surveillance régulière des signes vitaux. Il aut être à l’aût de l’apparition de réactions allergiques. L’état

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Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

cardiaque doit être suivi étroitement, compte tenu du volume considérable de solutions administrées aux clients atteints de myocardite et de la diminution de la onction ventriculaire gauche. La plupart des soins inrmiers sont axés sur le soulagement des symptômes. L’application de linges rais, de lotions non parumées, et le port de vêtements doux et amples sont ecaces pour réduire au minimum l’inconort cutané. Pendant la phase aiguë, les soins buccaux, notamment l’application d’un onguent lubriant sur les lèvres, sont importants pour soulager l’infammation des muqueuses. Une diète liquide et molle peut être proposée à l’enant. L’irritabilité de l’enant représente sans doute le problème le plus dicile. Les enants concernés ont besoin d’un environnement calme et propice au repos. L’inrmière doit assister les parents qui s’eorcent de réconorter un enant souvent inconsolable. Ils doivent parois s’éloigner quelque temps, auquel cas l’inrmière orira, par ses soins, du répit à la amille. Les parents doivent comprendre que l’irritabilité est le signe caractéristique de la maladie de Kawasaki et qu’ils ne doivent pas se sentir coupables ou embarrassés par le comportement de leur enant.

Fournir les instructions relatives au congé Les parents doivent recevoir des renseignements précis sur l’évolution de la maladie de Kawasaki, notamment en ce qui a trait à l’importance du suivi et aux situations qu’ils doivent communiquer au médecin de leur enant. L’irritabilité de celui-ci peut persister jusqu’à deux mois après l’apparition des symptômes. La desquamation des mains et des pieds est indolore et se produit surtout la deuxième et la troisième semaine. L’arthrite, qui touche surtout les grandes articulations supportant le poids, peut durer plusieurs semaines. En général, les enants présentent une plus grande raideur le matin, durant les temps roids ou après les siestes. Les exercices de mobilité passive dans le bain permettent souvent d’augmenter la fexibilité. L’administration de tout vaccin vivant (p. ex., le vaccin contre la rougeole-rubéole-oreillons, celui contre la varicelle) doit être reportée jusqu’à 11 mois après l’administration des gammaglobulines, car l’organisme n’est pas en mesure de produire des quantités susantes d’anticorps (AAP, 2006). La décision d’administrer le vaccin contre la varicelle alors que l’enant reçoit un traitement par l’aspirine dépend de chaque médecin. Tous les parents d’enants atteints de la maladie de Kawasaki doivent connaître le risque, aible mais réel, d’inarctus du myocarde, de même que les signes et les symptômes d’ischémie cardiaque. En général, au moment du congé de l’hôpital, les conséquences cardiaques sont encore inconnues,

car les vaisseaux n’atteignent leur diamètre maximal que de quatre à six semaines après l’apparition de la maladie de Kawasaki. La température doit être surveillée après le congé de l’hôpital, jusqu’à ce que l’enant soit aébrile pendant plusieurs jours. Les parents d’enants touchés de séquelles coronariennes graves doivent recevoir un cours de réanimation cardiorespiratoire.

17.7.3

État de choc

L’état de choc, ou déaillance circulatoire, est un syndrome clinique complexe caractérisé par un débit sanguin inadéquat dans les tissus pour répondre aux demandes métaboliques de l’organisme, ce qui entraîne une dysonction cellulaire puis une insufsance multiorganique. Chez les enants, la déaillance circulatoire résulte de l’hypovolémie, d’une modifcation de la résistance vasculaire périphérique ou d’une déaillance de la pompe cardiaque. Bien que les causes de l’état de choc puissent être diérentes, les conséquences physiologiques sont les mêmes : hypotension, hypoxie tissulaire et acidose métabolique. Le TABLEAU 17.14 énumère les divers types d’état de choc.

Physiopathologie Chez un enant en bonne santé, le système circulatoire transporte l’oxygène et les substrats métaboliques vers les tissus de l’organisme, qui ont un besoin constant de ces matières essentielles. Le débit cardiaque et la distribution vers les diérents tissus de l’organisme peuvent changer rapidement par l’eet de mécanismes de contrôle intrinsèques (myocardiques et intravasculaires) ou extrinsèques (neuronaux). En cas d’état de choc, ces mécanismes sont altérés ou entravés. L’aaiblissement du débit sanguin, comme dans l’état de choc hypovolémique, réduit le retour du sang veineux vers le cœur, diminue la pression veineuse centrale et le débit cardiaque, et entraîne l’hypotension. Les centres vasomoteurs du bulbe rachidien reçoivent des signaux qui déclenchent une augmentation compensatoire de la orce et de la réquence de la contraction cardiaque, et une constriction des artérioles et des veines, ce qui augmente la résistance vasculaire périphérique. Parallèlement, la baisse du volume sanguin entraîne la libération de quantités importantes de catécholamines, d’hormones antidiurétiques, d’adrénocorticostéroïdes et d’aldostérone pour conserver les liquides de l’organisme. Ainsi, le débit sanguin vers

TABLEAU 17.14

Types d’état de choc

TYPE DE CHOC

PHYSIOPATHOLOGIE

ÉTIOLOGIE

Choc hypovolémique

• ↓ volume du compartiment vasculaire

• Perte sanguine (choc hémorragique) : traumatisme, saignement gastro-intestinal, hémorragie intracrânienne

• ↓ pression artérielle

• Perte plasmatique : augmentation de la perméabilité des capillaires liée à la septicémie et à l’acidose, hypoprotéinémie, brûlures, péritonite

• ↑ temps de remplissage capillaire • ↓ pression veineuse centrale

Choc distributi

• Anaphylaxie (choc anaphylactique) : allergie extrême ou hypersensibilité à une substance étrangère

• Débit sanguin dans les tissus signifcativement inadéquate

• Septicémie (choc septique, choc bactériémique, choc endotoxique) : septicémie irrépressible et toxines bactériennes circulantes

• ↓ drastique du débit sanguin revenant vers le cœur

Choc cardiogénique

Les maniestations cliniques et l’évaluation de l’acidose métabolique sont présentées dans le chapitre 17 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers : Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

• Perte de liquide extracellulaire : vomissements, diarrhée, diurèse glycosurique, insolation

• ↓ résistance vasculaire périphérique

• ↑ anormale de la capacité et de la stase veineuse

i

17

• Perte du contrôle neuronal (choc neurogénique) : interruption de la transmission neuronale (traumatisme de la moelle épinière)

• ↓ débit cardiaque

• Dépression de la onction du myocarde et dilatation périphérique : exposition à un anesthésique ou ingestion de barbituriques, de tranquillisants, d’opioïdes, d’antihypertenseurs ou de stimulants ganglionnaires

• ↓ débit cardiaque

• Chirurgie visant à traiter une cardiopathie congénitale • Insufsance primaire de la pompe cardiaque : myocardite, traumatisme du myocarde, troubles biochimiques, insufsance cardiaque congestive • Arythmies : tachycardie supraventriculaire, bloc auriculoventriculaire et arythmies ventriculaires ; consécutives à une myocardite ou à des anomalies biochimiques (occasionnellement)

Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

793

la peau, les reins, les muscles et les viscères décroît, puisqu’il est dérivé vers le cerveau et le cœur. Par conséquent, la peau devient roide et moite, le remplissage capillaire est prolongé et le taux de fltration glomérulaire diminue signiicativement, notamment la diurèse TABLEAU 17.15. Splanchnique : Qui appartient ou qui se rapporte aux viscères.

Lorsque la perusion sanguine est altérée, les réserves d’oxygène dans les cellules des tissus s’amenuisent, ce qui avorise un métabolisme anaérobique produisant l’acidose lactique. L’acidose impose un ardeau additionnel aux poumons, qui s’eorcent de la contrer en augmentant la réquence respiratoire pour éliminer l’excès de dioxyde de carbone. Une vasoconstriction prolongée suscite la atigue et l’atonie des artérioles périphériques, et donc la dilatation des vaisseaux. La constriction des veinules, qui sont moins sensibles aux substances vasodilatatrices, persiste un certain temps, ce qui entraîne une stase massive de sang dans le lit des capillaires et des veinules, et épuise davantage la volémie. Les complications liées à l’état de choc impliquent d’autres dangers. L’hypoperusion du système nerveux central peut causer un œdème cérébral, un inarctus cortical ou une hémorragie intraventriculaire. L’hypoperusion rénale provoque une ischémie des reins avec risque de nécrose tubulaire ou glomérulaire, et une thrombose

TABLEAU 17.15

Manifestations cliniques de l’état de choc

PHASE

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Choc compensé

• Anxiété • Irritabilité • Tachycardie inexpliquée • Pression artérielle normale • ↓ pression diérentielle • Soi • Pâleur • ↓ diurèse • ↓ perusion sanguine aux extrémités

Choc décompensé

• Conusion et somnolence • Tachypnée • Acidose métabolique modérée • Oligurie • Extrémités roides, pâles • ↓ turgescence cutanée • ↑ temps de remplissage capillaire

Choc irréversible, ou terminal

• Pouls fliorme, aible • Hypotension • Respiration périodique ou apnée • Anurie • Stupeur ou coma

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Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

des veines rénales. La diminution du débit sanguin vers les poumons peut nuire à la sécrétion du suractant pulmonaire et entraîner un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) caractérisé par une congestion pulmonaire soudaine et de l’atélectasie avec ormation d’une membrane hyaline. Le risque d’hémorragie et de peroration du tractus gastro-intestinal est toujours présent après une ischémie splanchnique et une nécrose de la muqueuse intestinale. Les complications métaboliques liées au choc peuvent inclure l’hypoglycémie, l’hypocalcémie et d’autres déséquilibres électrolytiques.

Évaluation initiale Il est possible d’établir la cause de l’état de choc à partir de l’anamnèse et de l’examen physique. La gravité de l’état de choc est déterminée par les mesures des signes vitaux, notamment celles de la PVC et du temps de remplissage capillaire (American Heart Association, 2005). L’état de choc peut être considéré comme une orme de compensation de la déaillance circulatoire. Compte tenu de sa nature évolutive, le choc peut être divisé en trois stades, ou phases : 1. Le choc compensé : La onction des organes vitaux est maintenue par des mécanismes compensatoires intrinsèques ; en général, le débit sanguin est normal ou élevé, mais inégal ou inadéquatement distribué dans la microcirculation. 2. Le choc décompensé : La onction de l’appareil cardiovasculaire diminue graduellement jusqu’à ce que le débit sanguin de la microcirculation devienne inadéquat malgré les mécanismes de compensation. Les résultats de la déaillance circulatoire progressent au-delà des mécanismes de compensation, qui sont l’hypoxie tissulaire, l’acidose métabolique et le dysonctionnement de tous les organes. 3. Le choc irréversible, ou terminal : Les lésions des organes vitaux comme le cœur ou le cerveau sont d’une telle ampleur que tout l’organisme est perturbé, quelle que soit l’intervention thérapeutique. Le décès survient même si les paramètres cardiovasculaires se normalisent par l’eet d’un traitement. À tous les stades, les principaux signes distinctis de l’état de choc s’observent relativement : • au degré de tachycardie et de perusion sanguine aux extrémités ; • au niveau de l’état de conscience ; • à la P.A. D’autres signes ou altérations peuvent s’ajouter à ces caractéristiques plus universelles, suivant le type et la cause de l’état de choc. Dans un premier temps, les mécanismes de compensation de l’enant sont efcaces ; les signes initiaux sont donc subtils. À mesure que l’état de choc progresse, les signes

deviennent plus maniestes et trahissent une décompensation précoce. Pendant la phase initiale d’un choc septique, il y a des rissons, de la fèvre, une vasodilatation, ainsi qu’une augmentation du débit cardiaque qui entraîne un réchauement et une rougeur de la peau (choc hyperdynamique, ou choc chaud). La coagulation intravasculaire disséminée, qui survient ultérieurement, assombrit le pronostic ; il s’agit d’une complication hématologique majeure inhérente à l’état de choc septique 18 . Le choc anaphylactique s’accompagne souvent d’une urticaire et d’un œdème de Quincke, ou angiœdème, qui menace le pronostic vital lorsqu’il touche les voies respiratoires. Les analyses de laboratoire destinées à aciliter l’évaluation de l’état de choc incluent les mesures des gaz sanguins et du pH, et parois des tests de la onction hépatique. Les tests de coagulation sont eectués en cas de signes d’hémorragie comme le suintement d’un oyer de ponction veineuse, le saignement d’un orifce ou les pétéchies. Les cultures de sang et d’autres oyers sont indiquées s’il y a de ortes raisons de soupçonner une septicémie. Les tests de la onction rénale doivent être évalués si une insufsance rénale est manieste.

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Approche thérapeutique Le traitement de l’état de choc consiste en trois interventions majeures : 1) l’assistance respiratoire ; 2) l’administration de liquides ; 3) l’amélioration de l’activité de la pompe cardiaque (soutien vasopresseur). La priorité est de dégager les voies aériennes supérieures et d’administrer de l’oxygène. Une ois les voies aériennes redevenues perméables, la stabilisation circulatoire devient la préoccupation majeure. L’établissement d’un accès I.V. adéquat, idéalement avec des cathéters centraux à plusieurs lumières, est essentiel pour administrer des liquides et des médicaments.

Assistance respiratoire Le poumon est l’organe le plus sensible à l’état de choc. En eet, la diminution de la distribution du débit sanguin vers les muscles respiratoires et l’augmentation du travail respiratoire peuvent rapidement entraîner une déaillance respiratoire. Les clients gravement malades ne sont pas en mesure de maintenir un dégagement adéquat des voies respiratoires. Afn de reposer les poumons et d’améliorer la ventilation, une intubation trachéale permet une ventilation à pression positive. L’administration d’oxygène d’appoint doit toujours s’eectuer dès que possible. Les gaz sanguins et le pH doivent aire l’objet d’un suivi régulier. L’augmentation du volume de liquide pulmonaire extravasculaire due à l’œdème contribue à l’apparition de complications respiratoires. Le traitement vise à maintenir des valeurs normales de

gaz sanguins artériels, un équilibre acidobasique et une circulation adéquate. L’administration de diurétiques permet d’éliminer les liquides et d’en prévenir l’accumulation.

Soutien cardiovasculaire Dans la plupart des cas, le rétablissement rapide de la volémie suft à réanimer l’enant en état de choc. Les liquides choisis sont une solution cristalloïde isotonique (solution saline 0,9 % ou de lactate Ringer) au départ, puis des colloïdes comme l’albumine. L’augmentation de la P.A. et la réduction de la réquence cardiaque indiquent que la réanimation a réussi ; l’augmentation du débit cardiaque permet ensuite d’améliorer la circulation capillaire et la couleur de la peau. Les mesures de PVC et de la pression de l’oreillette droite servent à orienter le traitement liquidien ; les mesures de la diurèse sont des indicateurs importants d’une circulation adéquate. La correction de l’acidose, de l’hypoxémie, de l’hypoglycémie, de l’hypothermie et de tout trouble métabolique est impérative.

18 La coagulation intravasculaire disséminée est abordée en détail dans le chapitre 18, Troubles des fonctions hématologique et immunitaire.

Pétéchies : Petites hémorragies superfcielles de la peau qui apparaissent sous orme de minuscules taches rouges ou violacées (inérieures à 4 mm).

Un soutien pharmacologique temporaire peut s’avérer nécessaire pour augmenter la contractilité du myocarde, inverser une acidose métabolique ou respiratoire, et maintenir la pression artérielle. Les principaux agents servant à améliorer le débit cardiaque et la circulation sont les catécholamines comme la dopamine (Intropinmd) ou l’épinéphrine (Adrenalinmd). Les vasodilatateurs parois utilisés incluent le nitroprusside (Nipridemd) ou la milrinone.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

État de choc L’enant en état de choc doit être mis en observation et recevoir des soins intensis. La démarche de soins initiale consiste à assurer une oxygénation tissulaire adéquate. L’infrmière doit pouvoir administrer de l’oxygène par la voie qui convient, et prêter assistance pendant les interventions d’intubation et de ventilation. Parmi les autres interventions et opérations réclamant une attention immédiate, il convient de mentionner la mise en place d’un accès veineux de gros calibre ; la pesée de l’enant ; la prise des signes vitaux initiaux, des gaz sanguins et d’autres paramètres ; l’installation d’une sonde vésicale à ballonnet et l’administration des médicaments suivant les indications. La meilleure position pour l’enant consiste à l’allonger, les jambes surélevées. Les responsabilités de l’infrmière incluent la surveillance des ingesta et excreta, de la perusion I.V. et des signes vitaux (y compris la PVC), ainsi que l’évaluation régulière des systèmes en général. Les médicaments administrés par voie I.V. sont ajustés en onction des réactions du client ; les signes vitaux sont mesurés toutes les 15 minutes Chapitre 17

ALERTE CLINIQUE

Les signes cliniques précoces de l’état de choc incluent l’appréhension, l’irritabilité, une P.A. normale, une diminution de la pression diérentielle (diérence entre la P.A. diastolique et systolique), la soi, la pâleur, la diminution de la diurèse, une tachycardie légère inexpliquée et une diminution de l’irrigation sanguine vers les mains et les pieds.

Troubles de la fonction cardiovasculaire

795

17

Soins d’urgence TABLEAU 17.16

État de choc

ASSISTANCE RESPIRATOIRE

ADMINISTRATION DE LIQUIDES

SOUTIEN CARDIOVASCULAIRE

SOUTIEN GÉNÉRAL

MESURES ADDITIONNELLES

• Dégager les voies aériennes ; préparer l’intubation.

• Assurer un accès vasculaire (de préférence intraveineux ; intraosseux en cas d’urgence).

• Administrer de l’oxygène par masque (généralement O2 100 %).

• Rétablir le volume de liquide selon l’ordonnance (pour la réanimation, le volume initial est de 20 ml/kg de cristalloïde isotonique [solution saline 0,9 % ou de lactate Ringer] administré en 5 à 20 minutes).

• Administrer des vasopresseurs, surtout l’épinéphrine, par voie I.V. (posologie : 0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg de solution 1 :10 000).

• Effectuer un monitorage électrocardiographique continuel.

• Choc septique – Administrer des antibiotiques à large spectre par voie I.V.

• Surveiller l’oxymétrie de pouls.

• Anaphylaxie – Retirer l’allergène, lorsque possible ; administrer de l’épinéphrine et des corticostéroïdes par voie intramusculaire, selon l’ordonnance.

• Répéter, au besoin, toutes les 3 à 5 minutes pour les clients en arrêt cardiaque.

• Maintenir l’enfant au chaud et dans le calme.

Sources : Adapté de American Heart Association (2005) ; Kleinman, Chameides, Schexnayder et al. (2010)

pendant les périodes critiques, puis au besoin. L’infrmière mesure la diurèse chaque heure ; les taux de gaz sanguins, d’hématocrite, de pH et d’électrolytes servent souvent à évaluer l’état de l’enant et l’efcacité du traitement. L’infrmière branche un moniteur cardiaque et un moniteur d’apnée, qu’elle surveille continuellement. Dans les stades initiaux d’un choc aigu, il audra souvent plus d’une infrmière pour prendre en charge toutes les interventions dont il aut s’acquitter en même temps TABLEAU 17.16. Pendant toute cette activité intense, il ne aut pas négliger le soutien à la amille. Une personne désignée doit se charger de communiquer régulièrement avec elle pour la tenir inormée du déroulement des événements et de tout progrès éventuel. Idéalement, quelqu’un doit rester auprès des parents, et servir de liaison entre eux et l’équipe des soins intensis. Cependant, ce n’est pas toujours possible dans ces situations critiques. Dès que possible, la amille doit être en mesure de voir l’enant. Un membre du clergé ou de tout autre groupe religieux ou encore un travailleur social peut être sollicité pour orir du réconort et du soutien.

17.7.4

Anaphylaxie

L’anaphylaxie est un syndrome clinique aigu résultant de l’eet d’un allergène chez un client déjà hypersensible à cet agent. Lorsque l’antigène entre dans la circulation, il se produit rapidement une réaction généralisée. Les amines vasoactives, principalement l’histamine ou des substances de type histaminique, sont libérées et provoquent une

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Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

vasodilatation, une bronchoconstriction et une augmentation de la perméabilité capillaire. Les réactions graves surviennent immédiatement ; elles menacent souvent le pronostic vital et aectent généralement plusieurs systèmes, principalement les systèmes cardiovasculaire, respiratoire, gastro-intestinal et tégumentaire. Le mode d’exposition à l’antigène peut être par ingestion, par inhalation, par contact cutané ou par injection. Les allergènes souvent associés à l’anaphylaxie incluent les médicaments (p. ex., des antibiotiques, des agents chimiothérapeutiques, une solution de contraste radiologique), le latex, les aliments, le venin d’abeille ou de serpent, et les agents biologiques (antisérum, enzymes, hormones, produits sanguins) (Cheng, 2011).

Manifestations cliniques L’apparition des symptômes cliniques de l’anaphylaxie se produit généralement dans les secondes ou les minutes qui suivent l’exposition à l’antigène, et la rapidité de la réaction est directement liée à son intensité : plus la réaction est soudaine, plus elle est grave. Elle peut aussi être précédée de symptômes de malaise, d’agitation, d’irritabilité, d’anxiété intense, de céphalée, d’étourdissements, de paresthésie et de désorientation. Le client peut perdre connaissance. Les signes cutanés d’hyperémie et d’urticaire sont des indicateurs précoces courants, suivis de l’angiœdème, plus notable aux paupières, aux lèvres, à la langue, aux mains, aux pieds et aux parties génitales FIGURE 17.16. Une constriction bronchiolaire peut survenir ensuite, causant un rétrécissement des voies respiratoires ; un œdème pulmonaire et une hémorragie sont également possibles. L’œdème

d’éviter de les exposer à l’antigène auquel ils sont sensibles. Il aut donc connaître : 1) leurs antécédents de réactions allergiques à un antigène précis ; 2) les antécédents d’atopie ; 3) les antécédents de réactions graves parmi les membres de la amille immédiate ; 4) leur réaction aux tests cutanés, même si ces tests ne peuvent être aits pour tous les allergènes. Dans certains cas, la désensibilisation est recommandée.

Atopie : Tendance héréditaire à présenter des réactions d’hypersensibilité immédiate (p. ex., asthme allergique, ou rhume des foins), ou d’autres réactions allergiques à des allergènes.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS FIGURE 17.16

Signe cutané d’hyperémie ou d’urticaire

laryngé avec obstruction grave des voies aériennes supérieures peut menacer la vie du client : il appelle donc une intervention rapide. L’état de choc résulte d’une vasodilatation induite par des médiateurs de l’infammation. Cette vasodilatation augmente la perméabilité capillaire, entraînant également une uite de liquide intravasculaire dans l’espace interstitiel. Une hypotension soudaine et une altération du débit cardiaque en découlent et se traduisent par une irrigation sanguine insusante.

Approche thérapeutique L’issue positive des réactions anaphylactiques dépend de la rapidité de leur détection et de l’institution d’un traitement. Les objectis de l’approche thérapeutique sont d’assurer la ventilation, de rétablir une circulation adéquate et de prévenir la prolongation de l’exposition à l’antigène en déterminant, dans la mesure du possible, la cause de la réaction an de l’éviter. Une réaction légère sans signe de détresse respiratoire ou d’altération cardiovasculaire peut être traitée en administrant par voie intramusculaire des antihistaminiques comme de la diphénhydramine (Benadrylmd) et de l’épinéphrine. Une détresse modérée ou sévère constitue une urgence susceptible de menacer la vie du client. Le dégagement des voies aériennes est une priorité, comme pour tous les types d’états de choc. L’épinéphrine est administrée par voie intramusculaire ou intraveineuse comme traitement antihistaminique, et pour soutenir le système cardiovasculaire et augmenter la P.A. L’épinéphrine peut également être donnée par voie aérienne, soit sous orme nébulisée, soit par instillation dans le sonde endotrachéale. Dans les cas sévères d’anaphylaxie, il est préérable de aire prendre l’épinéphrine par n’importe quelle voie plutôt que d’y renoncer. L’administration des liquides visera le rétablissement de la volémie. L’utilisation de vasopresseurs peut être nécessaire pour améliorer le débit cardiaque (Cheng, 2011). La prévention de la réaction est préérable. Pour ce aire, il aut dépister les enants à risque an

Anaphylaxie Lorsqu’elle soupçonne une réaction anaphylactique, l’inrmière doit intervenir immédiatement et préparer le client en vue du traitement médical. À moins d’être contre-indiquée par l’hypotension, la ventilation est assurée en surélevant la tête de l’enant pour aciliter la respiration et administrer l’oxygène. Lorsque l’enant ne respire pas, le RCR doit être commencé, et les services médicaux d’urgence doivent être appelés. Lorsque la cause de la réaction est connue, des mesures sont prises pour restreindre la propagation de la substance allergène. Une perusion I.V. est installée immédiatement. Les médicaments d’urgence sont administrés par voie intraveineuse lorsque cela est possible ; de l’épinéphrine peut également être injectée par voie intramusculaire TABLEAU 17.16. Les signes vitaux et le débit urinaire sont surveillés réquemment. Les médicaments prescrits sont administrés en évaluant régulièrement leur ecacité, et en surveillant les eets secondaires possibles ou la surcharge liquidienne. Pour prévenir une réaction anaphylactique, les parents doivent systématiquement être interrogés pour savoir si l’enant a déjà eu des réactions allergiques à des aliments, au latex, à des médicaments et à certains agents environnementaux. Le cas échéant, ces antécédents sont inscrits bien en évidence dans le dossier de l’enant. Il est important de noter spéciquement l’allergène précis, ainsi que le type et la gravité de la réaction. Les parents sont une excellente source de renseignements, surtout lorsque l’enant a eu une réaction importante à une substance. Les médicaments concernés et ceux qui y sont apparentés (p. ex., la pénicilline, la nacilline), ainsi que les autres articles qui ont déjà provoqué une réaction (p. ex., le latex), ne doivent jamais être utilisés. Lorsque l’enant est allergique au venin d’insecte, la amille doit se procurer une trousse d’urgence qui doit accompagner l’enant en tout temps. L’inrmière enseigne aux parents et à l’enant, s’il est en âge de comprendre, à se servir du matériel. L’enant doit porter en tout temps un bracelet ou un pendenti d’alerte médicale.

Chapitre 17

17

ALERTE CLINIQUE

L’allergie à la pénicilline est associée à une éruption cutanée immédiate (dans l’heure qui suit l’administration) ou accélérée (de 1 à 72 heures après l’administration) se présentant sous forme d’urticaire ou de symptômes plus graves comme l’œdème laryngé et le choc anaphylactique.

Troubles de la fonction cardiovasculaire

797

17.7.5 Le tableau 17.2W présente les signes vitaux et les valeurs des analyses de laboratoire qui dénotent un choc septique en pédiatrie, en onction de l’âge. il peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

Choc septique

La septicémie et le choc septique sont déclenchés par un microorganisme inectieux (Maar, 2004). Normalement, une inection provoque une réaction infammatoire dans une zone locale, qui entraîne une vasodilatation, une augmentation de la perméabilité capillaire et, éventuellement, l’élimination de l’agent inectieux. L’activation généralisée et la libération systémique des médiateurs de l’infammation ont partie d’un processus appelé syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS). L’ENCADRÉ 17.11 énonce les dénitions exactes du SRIS, de l’inection, de la septicémie et de la septicémie grave. Le SRIS résulte de causes inectieuses et non inectieuses (p. ex., un traumatisme, des brûlures). Lorsqu’il est dû à une inection, ce syndrome est appelé septicémie. Le choc septique se dénit par une septicémie accompagnée d’une dysonction de certains organes et d’une hypotension. La plupart des eets physiologiques de l’état de choc septique résultent d’une réponse immunitaire exagérée qui déclenche plus de 30 médiateurs diérents et implique une vasodilatation diuse, l’augmentation de la perméabilité des capillaires et une distribution inadéquate du débit sanguin. Cet état nuit au transport de l’oxygène et des nutriments

ENCADRÉ 17.11

Syndrome de réponse infammatoire systémique, inection, septicémie et septicémie grave

SYNDROME DE RÉPONSE INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE Le diagnostic de SRIS implique la présence d’au moins deux des quatre critères suivants, dont l’un d’eux doit nécessairement être une anomalie de la température ou du nombre de leucocytes. • Température centrale supérieure à 38,5 °C ou inérieure à 36 °C • Tachycardie, défnie par une réquence cardiaque moyenne dépassant de plus de deux écarts types la normale pour l’âge en l’absence de stimulus externes, de prise de médicaments à long terme ou de stimulus douloureux ; ou augmentation inexpliquée persistante, sur une période comprise entre 0,5 et 4 heures ; ou pour les enants de moins de un an: bradycardie, défnie par une réquence cardiaque moyenne inérieure au 10e centile selon l’âge en l’absence d’un stimulus vagal externe, de prise de bêtabloquants ou de cardiopathie congénitale ; ou dépression du rythme cardiaque persistante et inexpliquée sur une période de 0,5 heure • Fréquence respiratoire moyenne dépassant de plus de deux écarts types la normale pour l’âge; ou ventilation mécanique pour un processus aigu non lié à une maladie neuromusculaire sous-jacente ou à une anesthésie générale

• Nombre de leucocytes élevé ou trop bas pour l’âge (ne résultant pas d’une leucopénie due à la chimiothérapie) ou plus de 10 % de neutrophiles immatures INFECTION • Inection soupçonnée ou prouvée (par une culture positive, un colorant histologique ou un test de la réaction en chaîne de la polymérase) due à un agent pathogène; ou syndrome clinique supposant une probabilité élevée d’inection. Les signes d’inection incluent des résultats positis à l’examen physique, aux examens d’imagerie médicale ou à des analyses de laboratoire (p. ex., la présence de globules blancs dans un liquide corporel normalement stérile), un viscère peroré, une radiographie pulmonaire indiquant une pneumonie, une éruption pétéchiale ou purpurique, ou purpura fulminans SEPTICÉMIE • SRIS concomitant ou consécuti à une inection soupçonnée ou prouvée SEPTICÉMIE GRAVE • Septicémie accompagnée d’une dysonction cardiovasculaire ou d’un syndrome de détresse respiratoire aigu; ou dysonction d’au moins deux autres organes

Source : Adapté de Goldstein, Giroir, Randolph et al. (2005)

798

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

vers les cellules, et il provoque une dysonction cellulaire. Lorsque le processus se poursuit, la dysonction de plusieurs organes survient et peut entraîner le décès . L’incidence du choc septique augmente chez les adultes et les enants (Arnal & Stein, 2003), possiblement en raison du nombre supérieur de clients immunodéprimés, du recours plus réquent aux dispositis eractis pour les clients gravement malades, de la détection accrue de ce diagnostic et du nombre croissant de microorganismes résistants. L’état de choc septique comprend trois stades. Au stade initial, le client présente des rissons, de la èvre et une vasodilatation avec augmentation du débit cardiaque, qui entraînent une hyperémie et une chaleur cutanées indiquant des anomalies du tonus vasculaire et des réactions hyperdynamiques, un choc chaud ou des réactions hyperdynamiques compensées. La P.A. et la diurèse sont normales. Le client a les meilleures chances de survie à ce stade. Le deuxième stade, ou stade normodynamique (choc roid, ou hypodynamique décompensé), ne dure que quelques heures. La peau est roide, mais les pouls et la P.A. sont encore normaux. La diurèse décroît, et l’état mental commence à décliner. À mesure que l’aection progresse, certains signes de décompensation circulatoire se dégradent en maniestations de collapsus circulatoire et ne peuvent plus être distingués de l’état de choc tardi (troisième stade), quelle qu’en soit la cause. Pendant l’état de choc hypodynamique ou roid, la onction cardiovasculaire se détériore progressivement, même avec un traitement intensi. Le client présente une hypothermie, des extrémités roides, du pouls aible, une hypotension, ainsi qu’une oligurie ou une anurie. Les clients tombent dans une léthargie grave ou un coma. La déaillance de plusieurs organes est réquente. Il s’agit du stade de choc le plus dangereux. La prise en charge du choc septique inclut des mesures consistant à rétablir la stabilité hémodynamique, à assurer une oxygénation adéquate des tissus et à administrer des antimicrobiens pour traiter le microorganisme inectieux. Comme avec d’autres ormes de choc, la stabilité hémodynamique s’obtient par la restauration du volume liquidien et l’administration d’agents inotropes, au besoin. Une administration adéquate d’oxygène nécessite souvent l’intubation et l’assistance respiratoire, l’utilisation d’oxygène d’appoint, et la diminution du travail respiratoire par la sédation et la paralysie. Le choc septique active les protéines du système de complément qui avorisent l’agrégation des granulocytes dans les poumons. Les granulocytes peuvent libérer des substances chimiques qui provoquent des lésions pulmonaires directes dans l’endothélium des capillaires pulmonaires. Ce phénomène est à l’origine de la uite du liquide vers les alvéoles, ce qui entraîne un œdème interstitiel

et alvéolaire. La coagulation intravasculaire disséminée et le dysonctionnement de plusieurs organes peuvent également se produire : ils réclament une évaluation et une prise en charge immédiates. De nouveaux traitements sont mis au point pour modiier la réponse immunitaire de l’hôte en essayant de bloquer diérents médiateurs de manière à interrompre la cascade infammatoire. La détection rapide des symptômes de l’état de choc septique est cruciale pour la survie du client. Une grande vigilance s’impose pour tous les enants gravement malades dont le risque de septicémie est élevé du ait des nombreux dispositis eractis, de l’apport nutritionnel inadéquat et de l’aaiblissement de la onction immunitaire. Des altérations subtiles de l’irrigation et de la perusion sanguine des tissus, de même qu’une tachypnée et une tachycardie inexpliquées, sont souvent des signes avantcoureurs. La détection de l’agent inectieux et le traitement rapide sont également déterminants pour la survie du client. Il aut administrer des antibiotiques à large spectre et éliminer si possible le oyer d’inection (p. ex., drainer les abcès, retirer les sondes vésicales à ballonnet). Les personnes en état de choc septique doivent être admises à l’unité de soins intensis pour bénécier d’un monitorage continu et d’un soutien cardiorespiratoire sophistiqué. La collaboration pluridisciplinaire est essentielle à la prise en charge de ces clients gravement malades.

17.7.6

Syndrome de choc toxique

Le syndrome de choc toxique (SCT) est une aection relativement rare causée par les toxines produites par des bactéries Staphylococcus. Décrit pour la première ois en 1978, le SCT peut provoquer une déaillance aiguë de plusieurs organes ; ses signes et symptômes cliniques ressemblent à ceux du choc septique. Le SCT est devenu notoire en 1980 en raison du lien rappant entre la maladie et l’utilisation de tampons hygiéniques (Nakase, 2000). Une campagne d’inormation médicale énergique sur les dangers de l’utilisation prolongée des tampons hygiéniques et la modication de la composition chimique de ceux-ci ont permis de réduire considérablement l’incidence du SCT chez les emmes ayant leurs règles. Des cas de SCT ont également été signalés chez des hommes, des emmes âgées et des enants.

Évaluation initiale Le diagnostic de SCT repose sur les critères établis par les Centers or Disease Control and Prevention ENCADRÉ 17.12. Des antécédents d’utilisation de tampons hygiéniques contribuent au diagnostic. Des analyses de laboratoire comme les cultures de sang, de cellules du vagin ou du col de l’utérus, ou de tout écoulement peuvent également être eectuées. Ces analyses sont utiles à la prise en charge du syndrome de choc toxique.

ENCADRÉ 17.12

Critères diagnostiques du syndrome de choc toxique

• Fièvre de 38,9 °C ou plus • Érythrodermie maculaire diuse • Desquamation, notamment de la paume des mains et de la plante des pieds, une ou deux semaines après l’apparition de la maladie • Hypotension défnie par une pression artérielle systolique de 90 mm Hg ou moins chez l’adulte et inérieure au 5e centile pour les enants de moins de 16 ans ; ou chute orthostatique de la pression artérielle diastolique de 15 mm Hg ou plus lorsque la personne passe de la position couchée à assise; ou syncope orthostatique ; ou étourdissements orthostatiques

• Altération d’au moins trois des systèmes organiques suivants : système gastrointestinal, musculaire, rénal, hépatique, hématologique, muqueuses membranaires, ou système nerveux central Le syndrome de choc toxique est probable lorsque quatre des cinq principaux critères sont présents. De plus, lorsque des spécimens de sang et de liquide céphalorachidien sont prélevées, leurs résultats doivent être négatis pour tout autre microorganisme que Staphylococcus aureus. Les tests sérologiques pour la fèvre pourprée des montagnes Rocheuses, la leptospirose et la rougeole doivent également être négatis.

Source : Adapté de AAP (2006)

Approche thérapeutique La prise en charge du SCT est la même que pour l’état de choc, quelle qu’en soit la cause : elle va des soins de soutien, dans les cas légers, à une hospitalisation et une admission à l’unité de soins intensis dans les cas graves. En général, les antibiotiques appropriés sont administrés par voie parentérale après le prélèvement pour cultures.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Syndrome de choc toxique Étant donné que la maladie est relativement rare, les soins inrmiers sont principalement axés sur la prévention. Le lien entre la maladie et l’utilisation de tampons hygiéniques sera le ondement des séances d’inormation. La mesure préventive la plus sûre consiste à éviter d’utiliser des tampons hygiéniques, même si cette approche est sans doute irrecevable pour la plupart des adolescentes, qui préèrent la liberté, le conort et la discrétion des tampons.

17

L’inrmière peut indiquer aux adolescentes qui se servent de tampons hygiéniques des précautions d’hygiène générale, comme procéder à l’hygiène des mains et insérer soigneusement le tampon de manière à éviter toute écorchure vaginale. L’emploi des tampons doit varier et alterner avec celui des serviettes hygiéniques, par exemple en utilisant les serviettes durant la nuit et en journée lorsque l’adolescente est à la maison et que l’écoulement est léger. L’inrmière peut conseiller aux jeunes lles de ne pas se servir de tampons superabsorbants et de ne pas laisser un tampon en place plus de quatre ou six heures.

 Chapitre 17

Troubles de la fonction cardiovasculaire

799

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Sandrine, âgée de six mois, est amenée à l’hôpital pour une difculté respiratoire. Ses parents précisent que depuis deux semaines, elle est plus irritable et qu’elle se fatigue rapidement, surtout pendant les boires. La maman de Sandrine s’est

inquiétée en raison de l’apparition plus prononcée d’une dyspnée au repas de midi. L’inrmière qui reçoit Sandrine et ses parents procède à une évaluation de l’état clinique pulmonaire du nourrisson. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Nommez au moins cinq éléments à vérier au moment de l’inspection de l’appareil respiratoire de Sandrine. 2. En plus des éléments objectifs à évaluer que vous avez déterminés à la question précédente, quelle autre évaluation devrait être faite ?

Sandrine est amenée en radiologie pour une radiographie pulmonaire. La radiographie démontre une cardiomégalie et la présence d’inltrats pulmonaires interstitiels. Le médecin diagnostique de l’insufsance cardiaque congestive. À l’examen {

SOLUTIONNAIRE

www.cheneliere.ca/wong

clinique, Sandrine a une tachypnée à 38 R./min, du tirage intercostal et sous-costal, ainsi que des battements des ailes du nez. Des crépitants sont audibles à l’auscultation aux bases pulmonaires bilatérales. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. Nommez quatre autres signes à vérier chez Sandrine en lien avec une congestion pulmonaire. 4. Qu’est-ce qui explique la présence des crépitants ?

L’état de Sandrine correspond aux signes et symptômes d’une pneumonie, mais curieusement sans èvre. { {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Qu’est-ce qui pourrait expliquer l’absence de èvre chez Sandrine ?

Le médecin soupçonne que Sandrine est atteinte de cardiopathie congénitale. Il demande alors un ECG 12 dérivations. { {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Que devrait révéler l’ECG de Sandrine en lien avec une cardiopathie congénitale et une insufsance cardiaque congestive ?

{

800

Partie 6

Le médecin prescrit de la digoxine à Sandrine pour traiter l’insufsance cardiaque congestive.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

{

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

7. Dans quel but ce médicament est-il prescrit à Sandrine ?

Planifcation des interventions – Décisions infrmières Voici un extrait du plan thérapeutique infrmier que l’infrmière a élaboré afn d’assurer un suivi optimal chez Sandrine. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2012-05-30 13:15

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Signes d’insufsance cardiaque congestive

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

C.D.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2012-05-30

13:15

2

Directive infrmière

Évaluer l’état pulmonaire.

Signature de l’infrmière

Claudie Dubé

Initiales

Initiales

C.D.

Programme / Service

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

C.D. Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Service des urgences

8. Selon vous, est-ce que la directive émise par l’infrmière pour assurer le suivi clinique du problème prioritaire est adéquate ? Justifez votre réponse. 9. Nommez deux interventions à eectuer pour diminuer la sourance respiratoire de Sandrine. 10. Vous expliquez aux parents qu’il est nécessaire de réduire les eorts de Sandrine, surtout pendant les repas. Qu’est-ce qui justife une telle précaution ? 11. Citez trois recommandations à aire aux parents afn de réduire au minimum les eorts ournis par le cœur de Sandrine.

La dernière lecture des pulsations de Sandrine indique 108 batt./min alors qu’auparavant, elle était {

de 166 batt./min. La prochaine dose de digoxine doit être administrée dans deux heures. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

12. Sandrine devrait-elle recevoir sa prochaine dose de digoxine ? Justifez votre réponse.

{

Sandrine devra continuer à prendre de la digoxine à la maison. { 17

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

13. Citez au moins six points importants à enseigner aux parents concernant l’administration de la digoxine.

À la suite des traitements pharmacologiques, l’état de santé de Sandrine s’améliore. Elle est plus {

calme, et les symptômes présents à son arrivée à l’hôpital s’estompent. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 14. Nommez au moins quatre points qu’il aut continuer à surveiller pour assurer le suivi clinique de Sandrine.

Chapitre 17

Troubles de la onction cardiovasculaire

801

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Sandrine, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 17.17 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’inirmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES • Physiologie de la circulation sanguine • Maniestations cliniques de l’insufsance cardiaque congestive • Processus de digitalisation et éléments de surveillance • Eets thérapeutiques de la digoxine et signes de toxicité • Stratégies d’adaptation amiliale relativement à un enant en situation critique

EXPÉRIENCES

NORMES

• Expérience auprès de l’enant atteint de cardiopathie congénitale • Habileté à procéder à l’examen clinique de l’enant • Expérience dans la surveillance des eets de la médication, particulièrement pour la digoxine • Expérience à établir le bien-être de l’enant selon son stade de développement • Expérience en accompagnement des parents dont un enant est gravement malade • Expérience en cardiologie et en pneumologie • Expérience en enseignement à la clientèle

• Échelle de triage et de gravité à l’urgence • Protocole local d’administration de la digoxine

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • •

Râles pulmonaires Pulsations par minute Signes de détresse respiratoire : tachypnée, battements des ailes du nez, cyanose Réactions de Sandrine à la suite de l’administration de la digoxine Saturométrie Comportement des parents en lien avec la maladie de Sandrine, surtout au moment des repas Alimentation de Sandrine, particulièrement la quantité de liquides ingérés Signes de atigue

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 17.17

802

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

ATTITUDE • Être à l’écoute des inquiétudes des parents

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • Les principaux symptômes qui nécessitent une anamnèse cardiaque sont la atigue durant l’alimentation, les dicultés respiratoires, les inections réquentes des voies respiratoires, les signes d’intolérance à l’eort, les dicultés à s’alimenter et le gain pondéral insusant. • Les tests employés le plus souvent pour évaluer la onction cardiaque sont la radiographie, l’ECG, l’échocardiographie et le cathétérisme cardiaque. • Les interventions de cathétérisme cardiaque peuvent être réparties en trois groupes : 1) les interventions diagnostiques ; 2) les cathétérismes cardiaques interventionnels ; 3) des examens électrophysiologiques. • Le cathétérisme cardiaque diagnostique ournit d’importants renseignements ayant trait à la saturation en oxygène du sang dans les cavités et les gros vaisseaux, aux variations de pression, du débit cardiaque ou du volume d’éjection systolique, et aux malormations anatomiques. • Les malormations cardiaques congénitales peuvent être divisées en quatre grands groupes, selon les prols hémodynamiques : 1) les malormations entraînant une augmentation du débit sanguin pulmonaire ; 2) les malormations obstructives ; 3) les malormations responsables d’une diminution du débit sanguin pulmonaire ; 4) les malormations mixtes.

• Les répercussions cliniques des anomalies cardiaques congénitales incluent l’insusance cardiaque congestive et l’hypoxémie. Un enant peut sourir à la ois d’une hypoxémie et d’une ICC, mais en général, ces deux aections ne sont pas concomitantes. • L’insusance cardiaque congestive est la orme la plus répandue de maladie cardiaque en pédiatrie. Ses maniestations cliniques sont l’altération de la onction du myocarde, la congestion pulmonaire et la congestion systémique. • Lorsque l’enant est atteint d’une ICC, les soins inrmiers visent à avoriser l’amélioration de la onction cardiaque, à diminuer les eorts ournis par le cœur, à réduire la détresse respiratoire, à maintenir l’état nutritionnel, à aciliter l’élimination des liquides, et à orir un soutien à l’enant et à sa amille an de les aider à s’ajuster à cette aection. • Les maniestations cliniques de l’hypoxémie sont la cyanose, la polyglobulie, l’hippocratisme digital, et le retard de croissance et de développement. L’enant présente un risque élevé d’épisodes hypercyanotiques (malaise anoxique), d’AVC, d’abcès au cerveau et d’endocardite bactérienne. • Les soins préopératoires requis pour l’enant atteint d’une anomalie cardiaque congénitale consistent à amiliariser l’enant et la amille avec l’hôpital, et à les préparer aux interventions préopératoires et postopératoires. • Dans le cadre des soins postopératoires, l’inrmière mesure les signes vitaux, elle aide au maintien

de la onction respiratoire, avorise le repos maximal, ore du réconort, contrôle les liquides, planie la reprise progressive des activités, dispense du soutien émotionnel, surveille les éventuelles complications liées à la chirurgie et planie le congé de l’hôpital ainsi que les soins à domicile. • Les troubles cardiovasculaires acquis incluent l’endocardite bactérienne, le rhumatisme articulaire aigu, l’hyperlipidémie (hypercholestérolémie) et les arythmies cardiaques. • Chez certains enants atteints d’une cardiopathie congénitale, la prévention de l’endocardite bactérienne nécessite l’administration d’antibiotiques prophylactiques avant certaines interventions. • Le rhumatisme articulaire aigu est une maladie infammatoire systémique susceptible d’endommager les valvules cardiaques ; il est lié à une inection antérieure au streptocoque bêtahémolytique du groupe A. • Le dosage du cholestérol chez les enants est matière à controverse ; actuellement, les enants présentant des acteurs de risque connus d’hyperlipidémie sont soumis à un test de dépistage et sont traités au besoin. Les répercussions des taux de cholestérol pendant l’enance sur l’apparition ultérieure d’une coronaropathie ont l’objet d’études. • Les arythmies courantes en pédiatrie incluent le ralentissement du rythme (bradycardie, bloc cardiaque) et les accélérations du rythme (tachycardie sinusale, tachycardie supraventriculaire).

Chapitre 17

• Les grees cardiaques sont maintenant pratiquées chez les nourrissons et les enants atteints de cardiomyopathie et d’anomalies cardiaques congénitales complexes responsables d’une dysonction ventriculaire comme l’hypoplasie ventriculaire gauche. • L’inormation transmise à l’enant atteint d’hypertension et à sa amille concerne la pharmacothérapie, la surveillance de l’alimentation et les exercices requis par cet état. • La maladie de Kawasaki est une infammation importante des petits vaisseaux et des capillaires qui peut évoluer et atteindre les artères coronaires, entraînant ainsi la ormation d’un anévrisme. L’administration de gammaglobulines est un élément important du traitement. • Le traitement d’urgence de l’état de choc comprend la ventilation et l’administration de vasopresseurs, de liquides, de sang et d’antibiotiques, au besoin ; des mesures d’appoint s’imposent également, par exemple positionner correctement l’enant, le garder au chaud et lui orir, ainsi qu’à sa amille, un soutien psychologique. • Les personnes à risque d’anaphylaxie peuvent être dépistées en s’enquérant des antécédents amiliaux de réactions allergiques, atopiques ou graves, et grâce à un résultat positi au test cutané de l’allergène. • Pour les personnes atteintes du syndrome de choc toxique, les soins inrmiers sont notamment axés sur la prévention et l’inormation concernant l’emploi des tampons hygiéniques.

Troubles de la fonction cardiovasculaire

803

17

chapitre

OBJECTIFS Guide d’études – SA13, RE07 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

de distinguer les diverses catégories d’anémie ;

■

de décrire la prévention de l’anémie ferriprive et les soins pédiatriques associés ;

■

Troubles des fonctions hématologique et immunitaire Écrit par : Rosalind Bryant, APRN, MN, BC, PNP

■

d’établir un lien entre la physiopathologie de la leucémie et ses manifestations cliniques ;

■

d’expliquer les traitements des maladies néoplasiques et leurs justifications ;

■

■

■

■

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

de décrire les mécanismes de transmission de l’hémophilie et les soins infirmiers de l’hémophilie en pédiatrie ;

■

Adapté par : Pierre Verret, inf., M. Sc., CSIO(C)

804

de distinguer la physiopathologie de l’anémie falciforme et de la β thalassémie, ainsi que les soins infirmiers associés ;

de commenter le plan de soins et de traitements infirmiers pour l’enfant atteint d’une maladie néoplasique et les membres de sa famille ; de comparer la physiopathologie et l’approche thérapeutique des troubles immunodéficitaires ; d’énoncer les précautions à prendre et les responsabilités du personnel infirmier pendant une transfusion sanguine ; de distinguer les types de greffe de cellules souches hématopoïétiques.

conepts lés

inluent

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

inluent

inluent

inluent

dont

omprennent

18 traités par

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

805

18.1

L’Annexe C présente les valeurs hématologiques et immunitaires normales en onction de l’âge. Elle est accessible au www.cheneliere. ca/wong.

Évaluation des fonctions hématologique et immunitaire

Plusieurs tests et examens peuvent servir à évaluer les onctions hématologique et immunitaire afn de déterminer la cause d’un trouble hématologique ou immunitaire. La description suivante se limite au groupe de tests le plus courant et l’un des plus utiles : la ormule sanguine complète (FSC). Les évaluations initiales de chacun des troubles hématologique ou immunitaire sont présentées tout au long de ce chapitre. Il est important que l’infrmière connaisse bien la signifcation des résultats d’une FSC TABLEAU 18.1 et reconnaisse les valeurs normales en onction de l’âge du client présentées dans l’Annexe C . Comme c’est le cas de tout problème de santé, une entrevue et un examen physique sont essentiels pour détecter un trouble hématologique ou immunitaire. Souvent, l’infrmière est la première personne à soupçonner un problème à partir des renseignements ainsi obtenus. Par exemple, les commentaires des parents concernant le manque d’énergie de l’enant, les notes d’un journal alimentaire indiquant des sources insufsantes de er, des inections réquentes et des saignements difciles

TABLEAU 18.1

à maîtriser sont des indices qui évoquent des troubles hématologiques réquents. Un examen physique minutieux, particulièrement de la peau à la recherche d’une pâleur, de pétéchies ou d’ecchymoses, peut révéler un dysonctionnement hématologique mineur ou grave. L’infrmière doit connaître les maniestations cliniques des maladies du sang pour pouvoir reconnaître les symptômes de ces aections, établir un constat et élaborer ses directives.

18.2

Troubles hématologiques

Les troubles hématologiques les plus réquents sont l’anémie erriprive, l’anémie alciorme, la β thalassémie, l’anémie aplasique et l’hémophilie.

18.2.1

Troubles liés aux globules rouges

Caractéristiques générales de l’anémie Le terme anémie décrit un trouble hématologique caractérisé par une quantité de globules rouges (GR) ou une concentration d’hémoglobine (Hb) inérieure aux valeurs normales en onction de l’âge. Cette situation diminue la capacité du sang à transporter de l’oxygène en quantité sufsante vers les

Tests utilisés pour l’obtention d’une formule sanguine complète

TEST

VALEURS MOYENNES NORMALES (0-21 ANS)a

DESCRIPTION

Numération des globules rouges (GR)

2,7-6,6 millions/mm3

• Correspond au nombre de GR/L de sang. • Est une estimation indirecte de la teneur en hémoglobine du sang. • Reète la onctionnalité de la moelle osseuse.

Mesure de l’hémoglobine (Hb)

95-215 g/L

Mesure de l’hématocrite (Ht)

28-75 %

• Correspond à la quantité d’Hb exprimée en g/L du sang total. • La teneur totale de l’Hb dans le sang dépend essentiellement du nombre de GR circulants, mais également de la quantité d’Hb dans chaque cellule. • Correspond à la proportion des GR/volume de sang. • Représente environ trois ois la teneur en Hb. • Est une mesure indirecte de la teneur en Hb.

Volume globulaire moyen (VGM)

70-121 μm3

• Correspond au volume moyen (taille moyenne) d’un seul GR. • Les valeurs du VGM sont exprimées en emtolitres (L) ou en micromètres cubes (μm3).

Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) ou teneur globulaire moyenne en hémoglobine (TGMH)

23-40 pg/cellule

• Correspond à la quantité moyenne d’hémoglobine contenue dans une hématie. Le calcul de la TCMH consiste à diviser la concentration d’hémoglobine exprimée par litre de sang par le nombre de globules rouges par litre de sang. • La TCMH dépend des quantités précises de GR, ce qui n’est pas le cas de la CCMH ; par conséquent, la TCMH est souvent plus fable que la CCMH. • Les valeurs de la TCMH sont exprimées en picogrammes (pg) ou en micro-microgrammes (μmcg).

Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) ou concentration globulaire moyenne en hémoglobine (CGMH)

806

Partie 6

28-38 Hb g/dl GR

• Correspond à la concentration moyenne d’hémoglobine dans un globule rouge. Le calcul de la CCMH consiste à diviser la concentration d’hémoglobine exprimée par litre de sang par la valeur de l’hématocrite. • Les valeurs de la CCMH sont exprimées en Hb g/L de GR.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

TABLEAU 18.1

Tests utilisés pour l’obtention d’une formule sanguine complète (suite)

TEST

VALEURS MOYENNES NORMALES (0-21 ANS)a

DESCRIPTION

Indice de distribution érythrocytaire (IDR) ou distribution volumétrique érythrocytaire (DVE)

11,5-14,5 %

• Correspond au coefcient de variation de la taille des GR.

Numération réticulocytaire

0,5-1,5 % d’érythrocytes ou 25-75 × 103/mm3

• Illustre l’hétérogénéité des GR. • Permet de diérencier certains types d’anémie. • Correspond au pourcentage de réticulocytes (jeunes GR produits dans la moelle < 48 heures) dans les hématies. • Fournit un indice de la production de GR matures par la moelle osseuse. – Une numération inérieure indique une dépression de la onction de la moelle osseuse. – Une numération accrue indique une érythrogenèse en réponse à un certain stimulus. • Permet de distinguer le caractère régénérati ou arégénérati d’une anémie. • Est une estimation indirecte de l’anémie hypochrome. • Lorsque la numération réticulocytaire est extrêmement élevée, d’autres ormes de GR immatures (normoblastes, ou même érythroblastes) peuvent être présentes. • Cette numération est généralement élevée chez les clients atteints d’anémie hémolytique chronique.

Numération des globules blancs (GB)

4,5-19,5 × 103 globules/mm3

Formule leucocytaire

Voir numération des :

• Correspond au nombre de GB/L de sang. • Le nombre total de GB est normalement moins important que la ormule leucocytaire.

• neutrophiles ; • neutrophiles non segmentés ; • éosinophiles ;

• Consiste en l’examen et la détermination de la quantité des diérents types de GB dans le sang périphérique. • Les valeurs sont souvent exprimées en pourcentage et en nombre absolu. Pour obtenir le nombre absolu d’un type de GB, il aut multiplier son pourcentage par le nombre total de GB.

• basophiles ; • lymphocytes ; • monocytes. Numération des neutrophiles (polynucléaires)

54-62 %

• Sont la principale déense contre les inections bactériennes ; ils peuvent phagocyter et tuer les bactéries. • L’activité et la mort des neutrophiles produisent une grande quantité de pus dont les constituants sont variés.

Numération des granulocytes neutrophiles non segmentés (stabs ou bands)

3-5 % 0,15-0,40 × 103/mm3

• Correspond au pourcentage de neutrophiles immatures. Peut aussi être indiqué en nombre absolu.

Numération des éosinophiles

1-3 %

• Le nom provient des caractéristiques de ces cellules qui se colorent en présence d’éosine.

• Leur nombre augmente en cas d’inection bactérienne.

• Leur nombre augmente en cas de réactions allergiques, de maladies parasitaires ou de certains néoplasmes. Numération des basophiles

0-0,75 %

18

• Le nom provient de leur afnité avec les colorants basiques qui leur donnent une couleur bleue caractéristique. • Contiennent de l’histamine et de l’héparine. • Jouent un rôle de prévention dans la ormation de caillots dans les vaisseaux sanguins. • Seraient à l’origine du débit sanguin accru en présence de tissus lésés et empêchent une coagulation excessive. • Sont responsables des réponses allergiques et inammatoires en libérant de l’histamine.

Numération des lymphocytes

25-33 %

• Participent à la production d’anticorps et à l’hypersensibilité retardée.

Numération des monocytes

3-7 %

• Participent, avec les neutrophiles, à la lutte contre les virus et les parasites bactériens. Leur durée de vie est cependant plus longue que celle des neutrophiles. • Également nommés macrophages losqu’ils migrent hors du ux sanguin vers les tissus.

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

807

TABLEAU 18.1

Tests utilisés pour l’obtention d’une ormule sanguine complète (suite)

TEST

VALEURS MOYENNES NORMALES (0-21 ANS)a

DESCRIPTION

Taux absolu de neutrophiles

> 1 000 cellules/mm3

• Correspond au pourcentage de neutrophiles/granulocytes neutrophiles (non segmentés à noyau incurvé) multiplié par le nombre de GB. • Indique la capacité de l’organisme à aire ace à des inections bactériennes.

Numération plaquettaire

140-450 x 103/mm3

• Correspond au nombre de plaquettes/L de sang. • Les plaquettes sont des ragments cellulaires nécessaires pour la coagulation.

Frottis de sang périphérique coloré

N/A

• Consiste en une estimation visuelle de la quantité d’Hb dans les hématies, ainsi que de la taille, de la morphologie et de la structure générale des GR. • Les diverses propriétés de coloration des structures des GR peuvent indiquer des ormes immatures d’érythrocytes. • Le rottis met en évidence une variation de la taille et de la morphologie des GR : microcytaire, macrocytaire, poïkilocytaire (morphologies variables).

a

Les valeurs normales en fonction de l’âge sont présentées dans l’Annexe C au www.cheneliere.ca/wong.

tissus. L’anémie est le trouconsiste à rétablir ces L’anémie est le trouble hématologique le ble hématologique le plus réserves. La FIGURE 18.1 plus fréquent durant le début de l’enfance réquent durant le début de présente une classication et l’enfance. l’enance et l’enance. Ce des anémies. n’est pas une maladie en soi, mais une indication ou une maniestation d’un Conséquences de l’anémie La principale conséquence physiologique de l’anéprocessus pathologique sous-jacent. mie est une diminution de la capacité de transport Classifcation de l’oxygène du sang, laquelle entraîne une réducLes anémies sont classées en onction : 1) de leur tion de la quantité d’oxygène disponible pour les cause ou de leur physiologie, se traduisant par une cellules. Lorsque l’anémie apparaît lentement, diminution du nombre d’érythrocytes (GR) ou du l’enant s’adapte habituellement à la baisse des taux d’Hb ; 2) de la morphologie, des modications taux d’Hb. caractéristiques de la taille, de la orme ou de la Les eets de l’anémie sur le système circulacouleur des GR ENCADRÉ 18.1. Bien que la clastoire peuvent être sévères. Étant donné que la vissiication morphologique soit plus utile pour Cyanose : Coloration bleutée cosité du sang dépend presque totalement de la l’analyse de l’anémie en laboratoire, l’approche de la peau, du lit unguéal et des concentration de GR, l’hémodilution causée par étiologique permet d’orienter la planication des muqueuses, causée par la préune anémie grave diminue la résistance périphésoins inrmiers. Par exemple, si l’anémie est accomsence d’hémoglobine désaturique, ce qui augmente la quantité de sang retourpagnée d’une concentration inérieure d’Hb, elle rée dans les capillaires ; elle peut être causée par un épuisement des réserves nant vers le cœur. La circulation et la turbulence constitue un signe tardi d’hypoxie. de er alimentaire, et la principale intervention accrues dans le cœur peuvent produire un soufe cardiaque. À cause de la surcharge circulatoire importante imposée au cœur pendant un eort, une inection ou un stress émotionnel, une insusance ENCADRÉ 18.1 Morphologie des globules rouges cardiaque peut apparaître. TAILLE (GROSSEUR DES CELLULES) Variation de la taille des GR (anisocytose) • Normocytes (cellules de taille normale) • Microcytes (cellules de plus petite taille que la normale) • Macrocytes (cellules de taille supérieure à la normale)

• Drépanocytes (cellules alciormes) • Nombreuses autres cellules de orme irrégulière COULEUR (CARACTÉRISTIQUES DE LA COLORATION CELLULAIRE) Variation de la concentration en Hb dans les GR

MORPHOLOGIE (FORME DES CELLULES) Variation de la orme des GR (poïkilocytose)

• Normochrome (quantité sufsante ou normale d’Hb par GR)

• Sphérocytes (globules biconvexes ou sphériques)

• Hyperchrome (quantité accrue d’Hb par GR)

808

Partie 6

• Hypochrome (quantité inérieure d’Hb par GR)

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

Les enants semblent avoir une capacité remarquable à bien onctionner malgré de aibles taux d’Hb. La cyanose (qui résulte de la présence d’Hb désoxygénée dans le sang artériel) passe généralement inaperçue. Le retard de croissance, qui résulte d’un métabolisme cellulaire plus lent et d’une anorexie concomitante, est une observation courante dans les cas d’anémie chronique grave, et s’accompagne souvent d’un retard de la maturation sexuelle chez les enants plus âgés.

Évaluation initiale L’évaluation de l’anémie comprend des techniques de base applicables à n’importe quelle condition.

Diminution de la production de globules rouges Pâleur Tachycardie/céphalée Fatigue/essoufflements Faiblesse musculaire Souffle systolique Pica (ingestion d’argile, de terre, de papier, de pâte non comestible)

Carence nutritive Fer Folate Vitamine B12 Cuivre Maladie chronique Perte sanguine chronique

Insuffisance médullaire Anémie aplasique (aplasie médullaire) Aplasie des GR Tumeur maligne Leucémie lymphoblastique aiguë/neuroblastome Infection (parvovirus, cytomégalovirus)

Perte accrue de globules rouges Pâleur Fatigue/céphalée Faiblesse musculaire Peau froide Tachycardie Diminution des pouls périphériques Hypotension (signe tardif d’un choc)

Destruction accrue des globules rouges Sclérotique ictérique/pâleur Fatigue/céphalée Tachycardie Urine foncée Splénomégalie Hépatomégalie Saillie des bosses frontales

Perte sanguine aiguë Épistaxis Hémophilie Hypersplénisme Purpura thrombocytopénique idiopathique Coagulation intravasculaire disséminée

Intracorpusculaire Hémoglobinopathies (anémie falciforme, thalassémie) Enzymopathies (glucose-6-phosphate déshydrogénase) Anomalies structurales membranaires (microsphérocytose héréditaire)

Extracorpusculaire Immunologique (anémie hémolytique auto-immune, iso-immunisation) Médicaments/ substances toxiques (chimiothérapie, radiation) Infection

FIGURE 18.1 Classifcation des anémies

L’âge de l’enant ournit un indice concernant l’étiologie possible de l’anémie. Par exemple, une anémie erriprive survient plus souvent chez les jeunes enants âgés de 12 à 36 mois et pendant les poussées de croissance à l’adolescence. L’origine ethnique du client est également signifcative. Par exemple, les anémies liées à des taux anormaux d’Hb concernent particulièrement les Asiatiques originaires du Sud-Est, et les personnes d’ascendance aricaine ou méditerranéenne. Ces groupes d’individus peuvent présenter un défcit génétique en lactase après le début de l’enance. Ces personnes sont incapables de tolérer le lactose dans l’alimentation, ce qui cause une irritation dans les intestins et provoque parois des pertes sanguines chroniques. En général, une anémie est suspectée sur la base des renseignements obtenus au cours de l’entrevue et de l’examen physique, tels que le manque d’énergie, la atigabilité et la pâleur ; mais à moins que l’anémie soit sévère, le premier indice peut être les modifcations de la FSC, comme une diminution des taux de GR, des taux d’Hb et de la valeur de l’hématocrite (Ht) FIGURE 18.1. Bien que l’anémie soit parois défnie par un taux d’Hb inérieur à 110 g/L (Abdullah, Zlotkin, Parkin et al., 2011), cette valeur arbitraire ne convient pas à tous les enants, car les taux d’Hb varient normalement selon l’âge (valeurs normales selon l’âge indiquées dans l’Annexe C) TABLEAU 18.1. D’autres tests spécifques à des types précis d’anémie servent à en déterminer la cause sous-jacente.

Ils sont présentés dans le contexte de chaque anémie décrite dans ce chapitre.

 Approche thérapeutique

Jugement clinique Le petit Martin est âgé de quatre ans. Il présente de l’anémie. Sa mère, qui l’accompagne à la clinique de médecine amiliale, vous dit que son fls est très atigué.

Le premier objecti thérapeuComment pouvez-vous évaluer le degré de atigue tique est d’inverser l’anémie de Martin ? en en traitant la cause sousjacente et de combler tout déicit du sang en composantes sanguines ou en substance dont le sang a besoin pour un onctionnement normal. Ainsi, après une hémorragie, le sang ou les cellules sanguines sont remplacés ; dans les cas d’anémie nutritionnelle, les lacunes spécifques sont corrigées.

18

Chez les clients atteints d’anémie sévère, les soins de soutien comprennent l’oxygénothérapie, l’alitement et le remplacement du volume intravasculaire par des liquides intraveineux. Le pronostic de l’anémie dépend de la correction de sa cause.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Anémie

Préparer l’enfant et la famille aux analyses de laboratoire Habituellement plusieurs analyses de sang sont prescrites par l’équipe médicale lorsqu’une anémie Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

809

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les prises d’échantillons de sang sont expliquées dans le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

7 La prévention de la douleur en vue d’une intervention effractive est traitée dans le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur.

est soupçonnée, mais puisque ces analyses sont généralement réalisées de manière séquentielle plutôt que ponctuelle, l’enant est alors soumis à plusieurs ponctions capillaires, au doigt ou au talon, ou à plusieurs ponctions veineuses. Souvent, les techniciens de laboratoire ne sont pas conscients du traumatisme lié aux ponctions répétées chez un enant. Cependant, ces interventions eractives ne doivent pas orcément être douloureuses 14 . Par exemple, l’application topique de crème EMLAmd ou de lidocaïne 4 % avant l’insertion d’une aiguille permet d’éliminer la douleur 7 . Par conséquent, l’infrmière est responsable de préparer l’enant et la amille aux diérentes analyses : • en expliquant la signifcation de chaque test, notamment en indiquant les raisons pour lesquelles les tests ne sont pas tous eectués en même temps ; • en encourageant les parents ou une autre personne à être présents avec l’enant pendant l’intervention ; • en permettant à l’enant de jouer avec l’équipement sur une poupée ou à participer à l’intervention en soi (p. ex., en lui demandant de nettoyer son doigt avec un tampon d’alcool).

Réduire les demandes excédentaires en oxygène ALERTE CLINIQUE

Les signes d’un eort trop exigeant et à éviter comprennent la tachycardie, les palpitations, la tachypnée, la dyspnée, les essouements, l’hyperpnée, le manque de soue, les étourdissements, la sensation de tête légère, la diaphorèse et la décoloration de la peau. L’enant a l’air atigué (posture d’aaissement des membres ; mouvements lents et orcés ; incapacité à tolérer une activité additionnelle ; difculté à téter chez les nourrissons).

810

Partie 6

Étant donné que le processus pathologique de base de l’anémie est une diminution de la capacité de transport de l’oxygène, une responsabilité importante du personnel infrmier est d’évaluer le niveau d’énergie de l’enant et de réduire au minimum les demandes excédentaires en oxygène. L’infrmière évalue le niveau de tolérance de l’enant en ce qui a trait aux activités de la vie quotidienne et au jeu ; elle eectue des ajustements pour avoriser un maximum d’autonomie en matière de soins de santé sans que cela n’exige trop d’eorts. Pendant les périodes de repos, l’infrmière mesure les signes vitaux et observe le comportement de l’enant pour établir les dépenses énergétiques de base en l’absence d’eort. Pendant les périodes d’activité, l’infrmière eectue de nouveau ces mesures et ces observations pour les comparer avec les valeurs au repos.

Prévenir les complications Il se peut que les enants gravement anémiques soient hospitalisés afn de recevoir de l’oxygène pour prévenir ou réduire l’hypoxie des tissus. Étant donné que ces enants sont sensibles aux inections, l’infrmière doit prendre toutes les précautions possibles pour prévenir leur exposition à des agents inectieux. Parmi celles-ci, les précautions habituelles s’imposent, comme l’hygiène minutieuse des mains, la sélection d’une salle adéquate dans

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

une zone non inectieuse, l’interdiction de visite par des personnes ou des membres du personnel hospitalier atteints d’une inection active ainsi que le maintien d’une nutrition adéquate. L’infrmière vérife par ailleurs la présence de signes d’inection, en particulier l’augmentation de la température et la leucocytose.

Anémie ferriprive L’anémie liée à un apport inadéquat en er alimentaire est un trouble hématologique causé par une carence nutritionnelle. Les enants de 12 à 36 mois présentent un risque d’anémie plus élevé lorsque le lait de vache devient la base de leur alimentation (Mahoney, 2011a ; Richardson, 2007). La prévalence de l’anémie erriprive chez les enants canadiens est généralement aible (de 3,5 à 10,5 %). En revanche, celle des populations autochtones est très élevée (de 14 à 50 %) (Christofdes, Schauer & Zlotkin, 2005). Les enants nés avant terme sont particulièrement exposés au risque d’anémie à cause de leur approvisionnement œtal moindre en er. Les adolescents présentent eux aussi un risque d’anémie à cause de leur taux de croissance rapide associé à de mauvaises habitudes alimentaires.

Physiopathologie L’anémie erriprive peut être causée par plusieurs acteurs qui diminuent l’approvisionnement en er, nuisent à l’absorption du er, augmentent les besoins de l’organisme en er ou aectent la synthèse de l’Hb. Bien que les maniestations cliniques et l’évaluation initiale soient similaires quelle que soit la cause de l’anémie, l’approche thérapeutique de même que les traitements et les soins infrmiers dépendent de l’origine précise de la carence en er. Cette section porte uniquement sur l’anémie erriprive résultant d’un apport alimentaire inadéquat en er. Durant le dernier trimestre de grossesse, le er est transéré de la mère au œtus. La plupart du er se retrouve dans les érythrocytes circulants du œtus, le reste étant mis en réserve dans le oie, la rate et la moelle osseuse du œtus. Ces réserves en er sont habituellement sufsantes pour les cinq ou six premiers mois de vie d’un nourrisson né à terme ; cependant, elles ne durent que deux ou trois mois après la naissance chez les nourrissons nés avant terme ou chez les nourrissons issus de naissances multiples. Lorsque le nourrisson ne reçoit pas de er alimentaire pour répondre à ses demandes de croissance une ois que les réserves de er œtal sont épuisées, une anémie erriprive apparaît. L’anémie erriprive d’origine nutritionnelle ne doit pas être conondue avec les autres ormes d’anémie. Bien que la plupart des trottineurs atteints d’anémie erriprive aient un poids insufsant,

beaucoup de nourrissons Chez les nourrissons L’anémie liée à un apport inadéquat en fer ont un surpoids à cause de alimentés avec une alimentaire est un trouble hématologique l’ingestion excessive de ormule maternisée, les causé par une carence nutritionnelle. lait (ils sont appelés bébés sources de er alimentaire de lait). Les données avanles meilleures et les plus cées pour expliquer ce phénomène ne concordent pratiques sont les ormules commerciales et les pas. Cependant, parmi les principales théories céréales pour nourrissons enrichies de er. Les proposées, ces enants deviennent anémiques, car ormules enrichies de er ournissent une quanle lait de vache entier, dont ils sont nourris pres- tité relativement constante et prévisible de er, et que à l’exclusion des aliments solides, est pauvre ne sont pas associées à une incidence accrue de en er et est mal absorbé lorsque présenté sous symptômes gastro-intestinaux comme les d’autres ormes (Goldbloom, 2006). De plus, la coliques, la diarrhée ou la constipation. Les nourmoitié des nourrissons alimentés au lait de vache rissons âgés de moins de 12 mois ne doivent pas qui afchent une carence en er excrètent davan- recevoir de lait de vache rais, car celui-ci peut tage de sang dans les selles (Mahoney, 2011b). augmenter le risque de pertes sanguines gastrointestinales associées à une allergie aux protéines Approche thérapeutique L’approche thérapeutique d’une anémie erri- du lait ou à des lésions de la muqueuse gastroprive est axée sur l’augmentation de la quantité intestinale résultant d’un manque de er dans le de er administrée à l’enant. En général, des cytochrome (protéine hémique) (Richardson, conseils alimentaires sont donnés par un nutri- 2007 ; Segel, Hirsh & Feig, 2002). Lorsqu’une tionniste et des suppléments de er par voie orale hémorragie gastro-intestinale est soupçonnée, sont prescrits par le médecin ENCADRÉ 18.2. il aut aire une recherche de sang occulte dans

RAPPELEZ-VOUS…

Durant les premiers mois de vie, la composition du lait de vache est mal adaptée à la onction rénale du nourrisson.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 18.2

Anémie ferriprive

L’enseignement de l’infrmière concernant l’anémie erriprive porte sur les aspects décrits ci-après. ADMINISTRER LE FER L’une des principales responsabilités du personnel infrmier est d’apprendre aux parents à administrer le er. Le er par voie orale doit être administré selon la manière prescrite, en deux doses ractionnées, entre les repas, période à laquelle la concentration d’acide chlorhydrique libre est maximale, car la plupart du er est absorbé dans un milieu acide du tractus gastro-intestinal supérieur. La consommation d’un agrume, sous orme de ruit ou de jus, peut avoriser l’absorption du médicament. Lorsque la posologie de er par voie orale est adéquate, la couleur des selles est d’un noir verdâtre d’aspect goudronneux. L’infrmière doit en inormer les parents en leur précisant que ce changement est normal, et leur demander aux visites de suivi s’ils l’ont observé. L’absence de selles noires verdâtres peut être un indice d’une administration insufsante de er. Pendant la durée du traitement, des vomissements ou une diarrhée peuvent survenir. Si les parents signalent ces symptômes, le er peut être administré à l’enant durant ses repas, et la posologie peut être diminuée pour être ensuite augmentée graduellement selon la tolérance. Il se peut que les préparations liquides de er tachent temporairement les dents. Dans la mesure du possible, il aut aire prendre le médicament avec une paille, ou l’administrer par une seringue ou un compte-gouttes placé à l’arrière de la bouche. Le ait de se brosser les dents après l’administration du médicament atténue cette décoloration. Si des préparations de er par voie intramusculaire sont prescrites, le er-dextran doit être injecté en proondeur dans une masse musculaire importante suivant la méthode « en Z» FIGURE 18.2. Il ne aut pas masser le point d’injection après

celle-ci pour réduire au minimum la décoloration et l’irritation de la peau. Cependant, puisqu’il n’est pas possible d’administrer plus de 1 ml par voie intramusculaire en un seul site d’injection, la voie intraveineuse permet d’éviter des injections multiples. Étant donné le risque de réactions indésirables comme l’anaphylaxie, une surveillance étroite est requise après une administration par voie intraveineuse. D’ailleurs, il est recommandé de tester une dose avant de procéder à une administration sur une base régulière. PRÉVENIR L’ANÉMIE NUTRITIONNELLE EN ADAPTANT L’ALIMENTATION DU NOURRISSON Le principal objecti de l’infrmière est de prévenir une anémie nutritionnelle par l’enseignement à la amille. Étant donné que le lait maternel est une source insufsante de er, l’infrmière doit souligner aux parents l’importance d’administrer un supplément de er aux nourrissons après cinq mois d’allaitement. Selon le Programme canadien de surveillance pédiatrique et le Comité de nutrition de l’American Academy o Pediatrics (Gartner, Morton, Lawrence et al al., 2005), les nourrissons en santé alimentés exclusivement au sein doivent recevoir des suppléments de er par voie orale de 1 mg/kg/jour à compter de 4 mois jusqu’à l’introduction d’aliments complémentaires contenant du er. Les prématurés nourris au lait maternel devraient recevoir des suppléments de er de 2 mg/kg/jour vers 1 mois de vie, jusqu’à ce qu’ils soient sevrés au proft d’une préparation lactée enrichie de er ou qu’ils commencent à prendre des aliments complémentaires (Abdullah et al., 2011). Quant aux nourrissons alimentés avec une ormule maternisée, l’infrmière inorme les parents de l’importance d’utiliser une ormule enrichie de er et d’introduire des aliments solides à l’âge adéquat pendant la première année de vie. Traditionnellement, les céréales ont partie des premiers aliments semi-solides introduits dans l’alimentation du nourrisson à l’âge de six mois environ (Chandran & Geler, 2006; Glader, 2007).

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

18

811

ENCADRÉ 18.2 8 Les minéraux, leurs apports à l’organisme et les sources d’aliments riches en fer sont présentés dans le chapitre 8, Problèmes de santé du nourrisson. 10 Les troubles alimentaires de l’adolescent sont traités dans le chapitre 10, Pro­ blèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent.

Anémie ferriprive (suite)

Les aliments solides qui constituent la meilleure source de er sont les céréales enrichies de er. Cependant, l’ajout d’aliments riches en er comme seul traitement d’une anémie erriprive est insufsant, car le er est peu absorbé et ne parvient pas à rétablir les réserves de l’organisme. Des suppléments de er par voie orale doivent être prescrits durant trois mois environ. L’acide ascorbique (vitamine C) acilite l’absorption du er et peut être consommé sous orme d’aliments et de jus enrichis de vitamine C avec les préparations de er. Il peut être difcile, dans un premier temps, d’apprendre aux nourrissons à accepter d’autres aliments que le lait, surtout si les aliments solides sont introduits avant le lait 8 . Les nourrissons recevant essentiellement du lait rejettent les aliments solides ; l’infrmière met donc en garde les parents contre ce phénomène, en leur rappelant qu’il est nécessaire d’être erme et de ne pas céder le contrôle à l’enant. Venir à bout de la résistance de l’enant peut requérir de grandes habiletés

RAPPELEZ-VOUS…

Les selles normales chez le nourrisson sont de couleur jaune.

FIGURE 18.2 Injection de fer en profondeur dans une masse musculaire importante suivant la méthode « en Z »

Jugement clinique La petite Julie, âgée de neu mois, est hospitalisée pour une bronchiolite. Sa mère l’allaite, car lorsqu’elle essaie de lui donner des aliments en purée, la petite vomit immédiatement après avoir mangé. Une FSC a révélé que Julie était anémique.

les selles avec un test au gaïac (Hemoccult ii md ) à au moins quatre ou cinq reprises pour détecter toute perte sanguine intermittente.

de résolution de problèmes de la part de la amille et de l’infrmière. L’une des difcultés qui se présentent lorsque l’infrmière s’eorce de convaincre les parents de ne pas substituer le lait aux autres aliments consiste à balayer le mythe selon lequel le lait est un « aliment parait». Beaucoup de parents s’imaginent en eet que le lait est ce qu’il y a de mieux pour le nourrisson, et pour eux le gain pondéral est signe d’un «enant en bonne santé » et de «bons soins maternels ». L’infrmière peut également insister sur le ait que le surpoids n’est pas synonyme de bonne santé. Les conseils diététiques sont particulièrement difciles à transmettre aux adolescents, surtout aux adolescentes qui peuvent être enclines à suivre des régimes amaigrissants. Il peut être utile de souligner l’eet de l’anémie sur l’apparence (pâleur) et le niveau d’énergie (difculté à eectuer des activités à la mode) 10 .

Oustamanolakis, Karakoidas et al., 2010). L’administration parentérale doit être réservée aux enants présentant une malabsorption du er ou une hémoglobinurie chronique. Les transusions sanguines sont indiquées dans les cas d’anémie les plus sévères, d’inection grave, de dysonction cardiaque ou d’urgence chirurgicale lorsqu’une anesthésie est requise. L’administration d’un culot globulaire (GR concentrés) est utilisée pour réduire au minimum le risque de surcharge circulatoire. À raison de 10 à 15 ml/kg, cela permet d’augmenter le taux d’Hb de 20 à 30 g/L (valeurs normales selon l’âge indiquées dans l’Annexe C) (Teruya, 2011). De l’oxygène d’appoint peut également être nécessaire en cas d’hypoxie tissulaire grave. | Pronostic | Le pronostic pour un enant atteint d’anémie erriprive est excellent. Cependant, certaines données montrent que si cette anémie est grave et dure depuis longtemps, elle peut causer un défcit cogniti, comportemental et moteur (Burden, Westerlund, Armony-Sivan et al., 2007).

Si le taux d’Hb n’augAnémie falciforme mente pas après un mois de traitement par voie orale, il L’anémie alciorme ait partie d’un groupe de Quel élément pourrait expliquer l’anémie est important de rechercher maladies appelées hémoglobinopathies, caractéride la petite Julie ? tout saignement persistant, sées par le remplacement, partiel ou complet, de une malabsorption du er, l’hémoglobine normale (HbA) par une hémogloune non-observance du traitement, l’adminis- bine alciorme (HbS), qui est anormale. Même si tration inadéquate du er ou d’autres causes le terme drépanocytose est souvent utilisé pour d’anémie. L’administration parentérale (intra- désigner l’anémie à hématies alciormes, cet usage veineuse ou intramusculaire) de er-dextran est incorrect. Le syndrome drépanocytaire com(Inuer md) est sûre et efcace, mais douloureuse, prend tous les troubles héréditaires dont les caractéristiques cliniques, coûteuse et parois associée à une adénopathie hématologiques et pathoAdénopathie : Inammation Le pronostic pour un enfant atteint régionale ou à une réaction logiques sont liées à la préde plusieurs ganglions d’anémie ferriprive est excellent. allergique (Koutroubakis, lymphatiques. sence de l’HbS. Les ormes

812

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

les plus courantes du syndrome drépanocytaire sont :

liées aux hématies alciormes (Driscoll, 2007).

• l’anémie alciorme, la orme homozygote de la maladie (HbSS ou SS) ;

Physiopathologie

• la drépanocytose C, une variante hétérozygote de l’anémie alciorme, incluant l’hémoglobinose S et l’hémoglobinose C (SC) ; • la drépanocytose E, une variante drépanocytaire au cours de laquelle l’acide glutamique est remplacé par la lysine en position 26 de la chaîne β (SE) ; • la thalasso-drépanocytose, une association du gène drépanocytaire et du gène de la thalassémie β (Sβthal) (β+ désigne la capacité de produire certaines HbA ; β0 indique l’incapacité à produire l’HbA). Parmi les hémoglobinopathies, l’anémie alciorme est une orme qui se retrouve chez des personnes de diverses origines ethniques, mais qui est plus réquente parmi la population noire, suivie de la drépanocytose C et de la thalasso-drépanocytose. Les syndromes drépanocytaires apparaissent lorsque l’HbS est concomitante à d’autres globines mutantes. L’anémie alciorme concerne principalement 1 Aro-Américain sur 375 et 1 Hispanique sur 1 200, son incidence étant inérieure dans les autres groupes ethniques (Driscoll, 2007). La prévalence de la maladie varie en onction des zones géographiques. Le gène drépanocytaire est présent chez environ 9 % des Aricains résidant en Amérique. En Arique occidentale, l’incidence du même gêne peut atteindre 40 % chez la population noire. La orte présence du gène drépanocytaire chez les Aricains occidentaux s’expliquerait par le ait que certaines personnes sont porteuses d’un gène conérant une protection contre un type du paludisme (Driscoll, 2007). Le gène responsable de la production de l’HbS se trouve sur un autosome et, lorsqu’il est présent, il est toujours détectable et donc dominant. Les personnes hétérozygotes porteuses d’HbA et d’HbS sont porteuses du gène drépanocytaire. Les personnes homozygotes sont essentiellement porteuses d’HbS et sont atteintes d’anémie alciorme. Il s’agit principalement d’un trouble récessi autosomique. Par conséquent, lorsque les deux parents sont porteurs du gène drépanocytaire, leurs enants ont 25 % de risque d’être atteints d’anémie alciorme. Bien que l’anomalie soit innée, le phénomène drépanocytaire n’apparaît habituellement que vers la n de la première année à cause de la présence d’hémoglobine œtale (HbF). Tant que l’enant est surtout porteur d’HbF, l’anémie alciorme n’apparaît pas en raison de l’eet protecteur de l’HbF (dont le taux à la naissance est de l’ordre de 60 à 80 %). Cependant, la quantité d’HbF diminue rapidement pendant la première année de vie, de sorte que l’enant est exposé au risque de complications

Jugement clinique Pierre, un enfant noir âgé de six mois, est amené par sa mère à l’urgence. Il présente une pâleur et un retard de croissance. Le diagnostic est l’anémie falciforme.

Les caractéristiques cliniques de l’anémie alciorme résultent essentiellement de : 1) Pourquoi le petit n’a-t-il pas présenté de symptômes l’obstruction causée par les avant cet âge, sachant que cette pathologie est GR alciormes ; 2) la desgénétique ? truction accrue des GR FIGURE 18.3. Les anomalies d’adhérence, l’enchevêtrement et l’emprisonnement des hématies alciormes rigides entre elles bloquent la microcirculation par intermittence, et provoquent une vaso-occlusion. L’absence d’écoulement sanguin vers les tissus adjacents (ischémie) cause une hypoxie locale suivie d’un inarctus cellulaire (mort cellulaire). La plupart des complications associées à l’anémie alciorme peuvent être liées à ce processus et aecter plusieurs organes. Les eets de la maladie et de la mort cellulaire sur les structures organiques ont lieu dans l’ordre suivant : 1. Stase avec hypertrophie ; 2. Ischémie avec inarctus et destruction cellulaire répétée ; 3. Remplacement par du tissu breux (cicatrisation).

Manifestations cliniques Les maniestations cliniques de l’anémie alciorme varient beaucoup en sévérité et en réquence ENCADRÉ 18.3. Les symptômes les plus aigus de la maladie surviennent pendant les périodes d’exacerbation appelées crises. Il existe plusieurs types de crises épisodiques : les crises vaso-occlusives, la séquestration splénique aiguë, les épisodes aplasiques, les épisodes hyperhémolytiques, l’accident vasculaire cérébral (AVC), le syndrome thoracique et l’inection. Les crises peuvent apparaître de manière isolée, ou en groupe de deux ou plus. L’épisode peut consister en : 1) une crise vaso-occlusive, généralement appelée « épisode douloureux », et caractérisée par une ischémie et une douleur distale ; 2) une crise de séquestration, une accumulation de sang dans le oie et la rate avec diminution de la masse sanguine puis choc ; 3) une crise aplasique, une diminution de la production de GR entraînant une anémie importante ; ou 4) une crise hyperhémolytique, une vitesse accélérée de destruction des GR caractérisée par une anémie, un ictère et une réticulocytose.

Réticulocytose : Augmentation du nombre de réticulocytes (jeunes globules rouges) dans le sang, indice de la capacité de la moelle osseuse de produire des cellules érythrocytaires dans le cas d’une affection sanguine ou après une anémie.

Une autre complication grave est un syndrome thoracique aigu, qui est similaire sur le plan clinique à une pneumonie. Il s’agit de la présence d’un nouvel inltrat pulmonaire, associé à une douleur thoracique, à de la èvre, à une toux, à une tachypnée, à une respiration sifante (ou wheezing) et à de l’hypoxie.

Tachypnée : Accélération de la fréquence respiratoire.

L’AVC est une complication soudaine et grave, souvent non concomitante à d’autres aections. Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

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18

Accident vasculaire cérébral Paralysie Décès

CONSEIL CLINIQUE

Une açon simple d’illustrer l’eet de la alciormation est de aire rouler des objets arrondis comme des billes à travers un tube pour simuler la circulation normale, puis de aire passer par le tube des objets pointus comme des vis ou des écrous. L’eet de la alciormation et de l’agglutination des objets pointus est particulièrement visible dès que le tube est incliné ou que son diamètre est légèrement diminué.

Rétinopathie Cécité Hémorragie Nécrose avasculaire (épaule) Hépatomégalie Calculs biliaires Splénomégalie Séquestration splénique Autosplénectomie Hématurie Hyposthénurie (urine diluée) Nécrose avasculaire (hanche) Douleur abdominale Dactylite (syndrome d'œdème douloureux des mains et des pieds)

Hémolyse

Priapisme Anémie Douleur Ostéomyélite Ulcères chroniques (rares chez les enfants)

FIGURE 18.3 Complications apparentées aux globules rouges falciformes

ENCADRÉ 18.3

Manifestations cliniques de l’anémie falciforme

GÉNÉRALITÉS

CRISE DE SÉQUESTRATION

• Retard de croissance possible

• Vulnérabilité marquée aux septicémies

• Accumulation de quantités importantes de sang : − Hépatomégalie − Splénomégalie − Collapsus circulatoire

CRISE VASO-OCCLUSIVE

EFFETS DU PHÉNOMÈNE VASO-OCCLUSIF CHRONIQUE

• Fièvre (souvent le premier signe de la maladie chez le nourrisson)

• Cœur : cardiomégalie, soues systoliques

• Anémie chronique (taux d’Hb: de 60 à 90 g/L) • Retard possible de la maturation sexuelle

• Douleur dans les zones atteintes par la maladie • Maniestations liées à l’ischémie des zones atteintes : − Membres : œdème douloureux aux mains et aux pieds (dactylite liée à l’anémie alciorme ou syndrome mainspieds), douleur aux articulations − Abdomen : douleur intense ressemblant à celle d’une intervention chirurgicale majeure − Cerveau : AVC, troubles de la vision − Thorax : symptômes ressemblant à une pneumonie, épisodes prolongés de maladie pulmonaire − Foie: ictère obstructi, coma hépatique − Reins: hématurie − Organes génitaux: priapisme (érection douloureuse et prolongée)

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Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

• Poumons : altération de la onction pulmonaire, vulnérabilité aux inections, insufsance pulmonaire • Reins : incapacité à concentrer l’urine, énurésie, insufsance rénale évolutive • Foie : hépatomégalie, cirrhose, cholestase intrahépatique • Rate : splénomégalie, vulnérabilité aux inections, réduction onctionnelle de l’activité de la rate évoluant en autosplénectomie • Yeux : anomalies intraoculaires avec troubles visuels ; décollement de la rétine parois évoluti et cécité • Membres : nécrose avasculaire de la hanche ou de l’épaule ; déormations squelettiques, en particulier lordose et cyphose ; ulcères chroniques aux jambes ; vulnérabilité à l’ostéomyélite • Système nerveux central : hémiparésie, convulsions

Les hématies alciormes obstruent les vaisseaux sanguins majeurs du cerveau, ce qui cause un inarctus cérébral et des degrés variables de lésions neurologiques. Actuellement, le traitement des enants atteints d’une anémie alciorme qui ont ait un AVC consiste à administrer une transusion sanguine sur une base régulière. Les AVC récidivants causant des lésions cérébrales de plus en plus importantes surviennent chez les deux tiers des cas non traités dans les deux ans qui suivent un premier AVC (Dreyer, 2011).

Évaluation initiale L’Agence de santé publique du Canada recommande un dépistage des hémoglobinopathies pour tous les clients d’origine méditerranéenne, aricaine, espagnole, asiatique, ou issus du Sud-Est asiatique ou du Moyen-Orient et ceux qui ont des antécédents amiliaux de la maladie (Goldbloom, 2006). Idéalement, ce dépistage doit être eectué avant la conception ou dès que possible au cours de la grossesse (Langlois, Ford & Chitayat, 2008) de sorte qu’il soit possible de déceler les nourrissons porteurs avant l’apparition des symptômes. Étant donné que les taux d’HbS sont aibles à la naissance, l’électrophorèse de l’Hb ou d’autres tests mesurant les concentrations des diérents types d’Hb sont indiqués pour repérer une anémie alciorme. L’électrophorèse de l’Hb (caractérisation de la protéine) est un test précis, rapide et spécifque permettant de détecter les ormes homozygote et hétérozygote de la maladie, ainsi que les pourcentages des divers types d’Hb. Le diagnostic rapide (avant l’âge de trois mois) permet d’instaurer les interventions adéquates afn de réduire au minimum les complications. L’infrmière enseigne alors à la amille comment administrer des antibiotiques prophylactiques et comment reconnaître les signes précoces d’une inection pour consulter un médecin dès que possible. Lorsque l’anémie alciorme n’est pas diagnostiquée au cours de la première année de vie, ses symptômes sont susceptibles de se maniester plus tard dans l’enance ou à l’âge préscolaire. Parois, la maladie est diagnostiquée pour la première ois à la suite d’une crise consécutive à une inection aiguë des voies respiratoires ou gastro-intestinales. Les analyses hématologiques habituelles servent à évaluer l’anémie. Il existe plusieurs tests pour détecter la présence de l’Hb anormale dans l’état hétérozygote ou homozygote. Le test de la alciormation-turbidité (Sickledexmd), ou test d’Emmel, est souvent utilisé, car il peut être eectué sur du sang provenant d’une piqûre du doigt et ournit des résultats précis en trois minutes. Cependant, si le test est positi, une électrophorèse de l’Hb est nécessaire pour distinguer les enants porteurs du gène de ceux atteints de la maladie.



Approche thérapeutique Les objectis du traitement de l’anémie alciorme sont de : 1) prévenir la alciormation, responsable des séquelles pathologiques ; 2) traiter les urgences médicales d’une crise drépanocytaire. L’atteinte des objectis dépend de la rapidité des interventions infrmières, des traitements médicaux et des mesures préventives prises par le client et sa amille, ainsi que de l’utilisation de traitements novateurs. L’approche thérapeutique en cas de crise consiste habituellement en un traitement de soutien et un traitement symptomatique. Les principaux objectis sont de ournir : 1) du repos pour réduire au minimum les dépenses énergétiques et l’utilisation d’oxygène ; 2) une hydratation par un traitement par voies orale et intraveineuse ; 3) un remplacement électrolytique, car l’hypoxie cause une acidose métabolique, qui contribue aussi à la alciormation ; 4) des analgésiques pour la douleur intense liée à la vaso-occlusion ; 5) une transusion sanguine pour traiter l’anémie et réduire la viscosité causée par les hématies alciormes ; 6) des antibiotiques pour traiter toute inection éventuelle. L’administration des vaccins antipneumococciques et antiméningococciques est recommandée chez les enants atteints d’anémie alciorme, susceptibles de contracter une inection à cause d’une asplénie fonctionnelle. En plus des vaccins habituels, l’enant atteint d’anémie alciorme doit recevoir un vaccin antigrippal annuel 5 . Une prophylaxie à la pénicilline est également recommandée dans les trois mois suivant la naissance jusqu’à l’âge de cinq ans, afn de réduire le risque de septicémie d’origine pneumococcique (Field, Vichinsky & DeBaun, 2011 ; Redding-Lallinger & Knoll, 2006).

RAPPELEZ-VOUS…

L’acidose métabolique se caractérise par un pH inférieur à 7,35 et un taux de bicarbonate inférieur à 23 mmol/L. Elle est causée par une diminution de la concentration plasmatique des bicarbonates.

5 L’immunisation des enfants de 0 à 18 ans est traitée dans le chapitre 5, Promotion de saines habitudes de vie.

Asplénie fonctionnelle : Résultat d’une absence ou d’un dysfonctionnement de la rate.

L’oxygénothérapie à court terme peut être utile si un enant présente des symptômes de difculté respiratoire. L’hypoxie grave doit être prévenue, car elle cause une alciormation systémique massive pouvant être mortelle. Bien que l’oxygène puisse prévenir davantage de alciormation, il est généralement inefcace pour l’inversion d’une anémie alciorme, car l’oxygène ne peut pas se rendre dans les hématies alciormes enchevêtrées à l’intérieur des vaisseaux obstrués (Perkins, 2001). L’ exsanguino-transfusion, qui réduit le nombre d’hématies alciormes circulantes et ralentit le cercle vicieux de la thrombose, de l’ischémie, de l’hypoxie, de l’inarctus cellulaire et des lésions, s’est révélée efcace. Cette intervention est parois considérée comme une technique préventive possible. Le doppler transcrânien (DTC) permet de surveiller le débit vasculaire intracrânien pour déceler les enants atteints d’une anémie alciorme et présentant un risque élevé d’AVC (American Academy o Pediatrics, 2002 ; Bulas, 2005 ; Driscoll, 2007). Chez les enants anémiques de 2 à 16 ans, un DTC est eectué une ois par an. Lorsque des

18

Exsanguino-transfusion : Remplacement d’une grande partie du sang d’un malade par transfusion massive, effectué dans le cas de certaines maladies graves du sang ou d’intoxications.

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

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ALERTE CLINIQUE

Demerolmd n’est pas recommandée. La normépéridine, un métabolite de la mépéridine, est un stimulant du système nerveux central qui produit de l’anxiété, des tremblements, une myoclonie et des convulsions généralisées lorsqu’il s’accumule à la suite d’administrations répétées. Les clients atteints d’une anémie alciorme sont particulièrement exposés au risque de convulsions causées par la normépéridine (Howland & Goldrank, 2008).

résultats anormaux sont obtenus au DTC, le traitement recommandé est une transusion à long terme (Driscoll, 2007 ; Segel et al., 2002). Après un AVC, les transusions sanguines sont généralement administrées toutes les trois ou quatre semaines pour prévenir une récurrence. Cependant, l’administration de plusieurs transusions est associée à un risque de transmission d’une inection virale, d’une hyperviscosité, de réactions transusionnelles, d’une allo-immunisation et d’une hémosidérose (Driscoll, 2007 ; Redding-Lallinger & Knoll, 2006). Pour réduire la surcharge en er causée par les transusions chroniques, un traitement chélateur est instauré pour en permettre l’élimination. Les médicaments chélateurs se lient aux métaux lourds présents dans le sang, et permettent ainsi leur élimination par voie rénale ou biliaire. Chez les enants présentant une séquestration récurrente de la rate qui menace le pronostic vital, la splénectomie peut être une intervention vitale. Cependant, la rate s’atrophie généralement d’ellemême par des modifcations fbrotiques évolutives (asplénie onctionnelle) avant l’âge de six ans. Les transusions de GR concentrés sont recommandées pour le traitement de la séquestration splénique et de l’AVC, ainsi qu’avant la plupart des interventions chirurgicales des enants atteints d’une anémie alciorme. Le problème le plus courant des clients atteints d’anémie alciorme est la douleur vaso-occlusive. La nature chronique de cette douleur peut considérablement nuire au développement de l’enant. Le priapisme (continu ou intermittent) est défni par une érection douloureuse d’une durée minimale de deux heures survenant hors de toute excitation sexuelle. Durant une crise vaso-occlusive, l’épisode de priapisme est causé par une alciormation dans les sinusoïdes du corps caverneux, qui est traitée par une aspiration dans le corps

caverneux uniquement lorsque les approches classiques ont échoué (Redding-Lallinger & Knoll, 2006). L’approche thérapeutique de la douleur vasoocclusive est idéale si elle est multidisciplinaire et qu’elle comprend un traitement pharmacologique, des soins d’hydratation, de la physiothérapie et un traitement complémentaire (Brandow, Weisman & Panepinto, 2011 ; Redding-Lallinger & Knoll, 2006 ; Yoon & Black, 2006). L’analgésie contrôlée par le patient est efcace pour contrer la douleur liée à la alciormation. | Pronostic | Le pronostic varie, mais la plupart des clients atteints d’anémie alciorme vivent jusqu’à la cinquantaine. La plupart du temps, les enants ne présentent aucun symptôme et participent à leurs activités habituelles sans restriction ENCADRÉ 18.4. Le risque le plus important concerne habituellement les enants de moins de cinq ans dont la majorité des décès sont causés par une inection irrépressible. L’anémie alciorme est une maladie chronique qui peut être mortelle. Chez les adolescents, la maturation physique et sexuelle est retardée. Même si à l’âge adulte la taille, le poids et la onction sexuelle sont normaux, le retard durant l’adolescence peut être problématique (Chaïbou, Chéron, Benkerrou et al., 2007 ; Redding-Lallinger & Knoll, 2006 ; Rhodes, Akohoue, Shankar et al., 2009). Chez les personnes présentant une anémie alciorme et des taux accrus d’HbF, la maladie a tendance à être moins sévère et à entraîner moins de complications que chez celles présentant des taux inérieurs (Anderson, 2006 ; Driscoll, 2007). L’hydroxyurée est un médicament approuvé par Santé Canada qui augmente la production d’HbF, réduit l’adhérence endothéliale des hématies alciormes et améliore l’hydratation de ces cellules. Le suivi à long terme des clients prenant de l’hydroxyurée en monothérapie a révélé une réduction de 40 % de la mortalité et une diminution de la réquence des

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 18.4

Anémie falciforme

ALERTE CLINIQUE

L’infrmière doit aviser les parents d’être particulièrement alertes aux situations susceptibles de causer une déshydratation (p. ex., une période de orte chaleur), et leur apprendre à reconnaître les signes précoces d’une déshydratation comme la diminution du débit urinaire (p. ex., moins de couches mouillées) et une soi accrue.

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Partie 6

L’enseignement de l’infrmière concernant l’anémie alciorme porte sur les aspects décrits ci-après. Elle commence d’abord par inormer la amille sur la maladie et ses conséquences. Par la suite, elle précise qu’il est essentiel : 1) de consulter un médecin en cas de problème, comme la maniestation d’une fèvre de 38,5 °C ou plus ; 2) d’administrer la pénicilline selon la manière prescrite ; 3) de reconnaître les signes et les symptômes d’une séquestration de la rate, et des problèmes respiratoires pouvant causer de l’hypoxie; 4) de considérer l’enant normalement. L’infrmière explique à la amille que l’enant est normal, mais qu’il est vulnérable à des maladies qui ne touchent pas les autres enants. L’infrmière souligne l’importance d’une hydratation adéquate pour prévenir la alciormation. Les parents doivent recevoir des

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

directives précises sur le nombre quotidien de verres ou de bouteilles de liquide requis. Beaucoup d’aliments sont également des sources de liquide, en particulier les soupes, les bâtonnets glacés aromatisés, les glaces, les sorbets, la gelée et les poudings. La consommation accrue de liquide liée à une dysonction rénale entraîne une énurésie. Les parents qui ignorent ce phénomène recourent souvent aux mesures amilières pour décourager ces mictions nocturnes involontaires, en limitant les quantités de liquide en soirée, en punissant leurs enants ou en leur aisant honte pour les obliger à maîtriser leur vessie. Afn d’atténuer la pression parentale sur l’enant, l’infrmière leur ait comprendre que l’énurésie doit être traitée comme une complication de la maladie, au même titre que la douleur articulaire ou d’autres symptômes.

crises vaso-occlusives, du syndrome thoracique aigu, des hospitalisations et du recours aux transusions, ce qui atténue les crises de l’anémie alciorme (Anderson, 2006 ; Steinberg, Barton, Castro et al., 2003). Des études pédiatriques ont démontré que l’hydroxyurée pouvait être utilisée sans danger en pédiatrie (Anderson, 2006). Pour certains enants, la gree de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) est la seule option de guérison, même si le taux de mortalité avoisine les 8 % et que les échecs des greons après la transplantation sont compris entre 9 et 14 % (Chaïbou et al., 2007 ; Driscoll, 2007 ; Hsieh, Fitshugh, & Tisdale, 2011). La GCSH est présentée en détail dans la quatrième section de ce chapitre.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Anémie falciforme

Promouvoir des traitements de soutien pendant les crises La réussite de nombreux traitements médicaux dépend beaucoup de leur application par le personnel infrmier. La gestion de la douleur est un enjeu particulièrement important qui nécessite souvent l’essai de plusieurs analgésiques, y compris des opioïdes, et de plusieurs schémas posologiques avant d’obtenir un soulagement. Tout programme de gestion de la douleur pour les clients atteints d’anémie alciorme devrait inclure un soutien psychologique pour aider l’enant à composer avec la dépression, l’anxiété et la crainte que suscite parois cette maladie. Afn de réduire la connotation négative associée au terme crise, il est préérable de parler d’épisode douloureux. Souvent, l’application de chaleur sur la zone aectée est apaisante. Des compresses roides ne doivent pas être appliquées sur la zone aectée, car cela avorise la alciormation et provoque une vasoconstriction. En général, le repos au lit est bien toléré pendant un épisode douloureux, mais le repos réel dépend du soulagement de la douleur et de la planifcation des soins infrmiers. Certaines activités, notamment les exercices passis d’amplitude du mouvement, sont bénéfques pour avoriser la circulation. En général, la meilleure chose est de laisser l’enant dicter sa tolérance aux activités.

région abdominale 6 . L’infrmière doit connaître la taille d’une rate normale, car une splénomégalie croissante est un signe qui assombrit le pronostic. Par contre, une diminution de la taille peut traduire une réponse positive au traitement ou une asplénie onctionnelle. Les signes vitaux et particulièrement la pression artérielle sont étroitement surveillés pour prévenir un état de choc imminent. L’infrmière vérife la présence de signes d’une anémie croissante et instaure les interventions infrmières adéquates présentées précédemment pour les diérentes ormes d’anémie. L’oxygène n’est pas bénéfque en cas d’épisodes vaso-occlusis à moins qu’une hypoxémie soit présente (Chaïbou et al., 2007). L’oxygène ne permet pas d’inverser les hématies alciormes et, s’il est administré au client non hypoxique, il diminue l’érythropoïèse (Khoury & Grimsley, 1995). Étant donné que l’administration prolongée d’oxygène peut aggraver l’anémie, il aut noter tout signe d’absence de bienait thérapeutique comme l’agitation, une pâleur accrue et une douleur continue. L’infrmière eectue une surveillance du bilan des ingesta, particulièrement en ce qui concerne les liquides administrés par voie intraveineuse, et des excreta. Elle note le poids de l’enant au moment de l’hospitalisation, lequel servira de réérence pour l’évaluation de l’hydratation. Étant donné que la diurèse peut causer une perte des électrolytes, l’infrmière surveille également les signes d’hypokaliémie et doit bien connaître les valeurs normales des taux sériques de potassium afn de signaler tout changement 19 .

Reconnaître les autres complications Le personnel infrmier doit également connaître les signes d’un syndrome thoracique aigu et d’un AVC, qui sont tous deux des complications potentiellement mortelles.

Soutenir la famille

Si une transusion sanguine ou une exsanguinotransusion est administrée, l’infrmière est responsable de vérifer la présence de signes et symptômes de possibles complications TABLEAU 18.3. Étant donné que l’hypervolémie résultant d’une transusion trop rapide peut augmenter l’eort ourni par le cœur, l’infrmière doit également vérifer la présence de signes d’insufsance cardiaque.

Les amilles doivent avoir l’occasion de discuter de leurs sentiments concernant le diagnostic d’une maladie chronique et potentiellement mortelle à leur enant. En raison du pronostic très médiatisé concernant les enants atteints d’anémie alciorme, beaucoup de parents expriment leur crainte concernant le décès de leur enant. Trois maniestations cliniques (dactylite, anémie grave, leucocytose), susceptibles d’apparaître dans les deux premières années de vie, peuvent être des éléments prédictis de la sévérité de la maladie (Ohls & Christensen, 2007). Cependant, les soins et traitements infrmiers concernant ces amilles doivent être les mêmes que ceux prodigués à toute autre amille ayant un enant atteint d’une maladie potentiellement mortelle.

En cas de séquestration de la rate, l’infrmière en évalue la dimension en palpant doucement la

Lorsque les membres de la amille sont atteints d’une des ormes du syndrome drépanocytaire, une

6 L’examen de l’abdomen est présenté dans le chapitre 6, Collecte des données : entrevue et examen physique.

19 L’hypokaliémie est abordée dans le chapitre 19, Troubles de la fonction génito­urinaire.

ALERTE CLINIQUE

Rapporter les signes suivants immédiatement : • Syndrome thoracique aigu : douleur intense à la poitrine, au dos ou à l’abdomen ; fèvre de 38,5 °C ou plus ; toux très congestionnée ; dyspnée, tachypnée ; tirages ; diminution de la saturation en oxygène (oxymétrie) • Accident vasculaire cérébral : céphalées sévères non soulagées ; vomissements intenses ; secousses ou soubre sauts des muscles du visage, des jambes ou des bras ; convulsions ; comportement étrange ou anormal ; incapacité à bouger un bras ou une jambe ; démarche titubante ou instable ; bégaiement ou trouble du langage ; aiblesse aux mains, aux pieds ou aux jambes ; altérations de la vision

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

817

18

consultation génétique est nécessaire. L’objecti principal est d’inormer les parents porteurs du gène qu’ils ont un risque de 25 % d’avoir un enant atteint de la maladie.

Chaînes β diminuées (β+) ou absentes (β0)

Augmentation des chaînes δ

Chaînes α en excès

Augmentation HbA2 ou HbF

Chaînes α4 précipitantes

 Thalassémie Le terme thalassémie, dérivé du mot grec thalassa qui signife mer, désigne une variété de troubles hématologiques innés caractérisés par une anomalie de la production de certaines chaînes de la globine de l’Hb. Le nom ait réérence aux descendants ou aux personnes vivant près de la Méditerranée, chez qui la réquence de la maladie est la plus élevée, en particulier les Italiens, les Grecs et les Syriens. L’incidence élevée de la thalassémie dans ces groupes est le résultat de l’avantage sélecti que le gène correspondant conère par rapport au paludisme, tel que mentionné dans la section sur l’anémie alciorme. Cependant, la répartition géographique de la maladie est large, probablement en raison de la migration génétique par des mariages mixtes ou à la suite de mutations spontanées. La β thalassémie ait partie des thalassémies les plus courantes et se manieste sous quatre ormes : • deux ormes hétérozygotes : la thalassémie mineure chez un porteur silencieux asymptomatique, et le trait thalassémique, qui produit une anémie microcytaire légère ; • la thalassémie intermédiaire, qui se traduit par une splénomégalie et une anémie de modérée à sévère ; • la orme homozygote, la thalassémie majeure (aussi appelée anémie de Cooley), qui cause une anémie sévère pouvant entraîner une insufsance cardiaque et le décès au début de l’enance s’il n’y a pas de transusion.

Physiopathologie L’Hb postnatale normale est composée de deux chaînes polypeptidiques α et de deux chaînes polypeptidiques β. Dans la β thalassémie, il y a une anomalie partielle (β+) ou complète (β0)de la synthèse de la chaîne β (Nussbaum, McInnes & Willard, 2004) FIGURE 18.4. Lors d’une anomalie partielle (β+), le gène δ est présent, entraînant la production d’HbA2 (αα/δδ) caractéristique de la orme hétérozygote de β thalassémie. Le niveau HbF augmente également en raison de la survie sélective et de la production d’une aible quantité de GR adultes qui contiennent une HbF. Lors d’une anomalie complète (β0), il y a une augmentation compensatoire de la synthèse des chaînes α (αα/αα) créant ainsi un déséquilibre dans la ormation de l’Hb. Lorsque cette unité polypeptidique instable se désintègre, elle endommage les GR et provoque une érythropoïèse inefcace, ce qui occasionne diérentes maniestations cliniques, dont une anémie sévère ENCADRÉ 18.5. Pour

818

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

Érythroblaste

Hématie

Hémolyse intramédullaire

Hémolyse périphérique

↑ Érythropoïétinémie

Hypoxie

Anémie

FIGURE 18.4

Physiopathologie de la β thalassémie, responsable d’une anémie sévère

compenser le processus hémolytique, une grande quantité de GR se orment, sau si l’activité de la moelle osseuse est ralentie par l’eet d’une transusion. L’excès de er causé par l’hémolyse des GR provenant de la transusion et par la destruction rapide des cellules anormales est mis en réserve dans diérents organes (hémosidérose).

Évaluation initiale L’apparition de la thalassémie majeure peut être insidieuse et n’être détectée qu’à l’approche de l’âge scolaire. Les eets cliniques de la thalassémie majeure sont essentiellement attribuables à : 1) un déaut de la synthèse de l’HbA ; 2) une anomalie structurelle des GR ; 3) une diminution de la durée de vie des érythrocytes. Les analyses hématologiques permettent de caractériser les modifcations des GR (p. ex., la microcytose, l’hypochromie, l’anisocytose, la poïkilocytose, les cellules cibles et les ponctuations basophiles des diérents stades). De aibles taux d’Hb et d’Ht sont observés dans les cas d’anémie sévère, mais la baisse est généralement inérieure à celle du nombre de GR en raison de la proliération des érythrocytes immatures. L’électrophorèse de l’Hb permet de confrmer le diagnostic du médecin, alors que les radiographies osseuses révèlent des résultats caractéristiques.

 Approche thérapeutique L’objecti du traitement de soutien de la thalassémie est de maintenir des taux sufsants d’Hb pour prévenir une expansion de la moelle osseuse et les anomalies osseuses qui en découlent, ainsi que de ournir sufsamment de GR pour avoriser une croissance et une activité physique normales. Les transusions sont au centre des traitements médicaux. Le maintien d’un taux d’Hb supérieur à 95 g/L chez

l’enant ore plusieurs avantages, mais peut nécessiter des transusions toutes les trois à cinq semaines. Les avantages de ce traitement sont : 1) une amélioration du bien-être physique et physiologique liée à la capacité de l’enant à participer à ses activités habituelles ; 2) une diminution de la cardiomégalie et de l’hépatosplénomégalie ; 3) l’atténuation des changements osseux ; 4) une croissance et un développement normaux ou quasi normaux jusqu’à la puberté ; 5) la diminution du nombre d’inections. L’une des complications possibles des transusions sanguines réquentes est la surcharge en er, car l’organisme n’a pas de moyen efcace d’éliminer l’excès de er qui s’accumule dans les tissus. Pour réduire au minimum l’apparition de l’hémosidérose, un chélateur du er par voie orale, le déérasirox (Exjademd), s’est révélé équivalent à la dééroxamine (Deseralmd), un agent chélateur du er par voie parentérale, en plus d’être mieux toléré par les clients et les membres de leur amille (Morris, Singer & Walters, 2006 ; Trachtenberg, Vichinsky, Haines et al., 2011). Au fl du temps, la rate peut accélérer le taux de destruction des GR, s’hypertrophier et augmenter les besoins en transusion. Une splénectomie peut alors s’avérer nécessaire pour diminuer les eets nuisibles de la pression abdominale et augmenter la durée de vie des GR administrés. Après une splénectomie, les enants ont en général moins besoin de transusions, mais il aut se rappeler que l’anomalie de base de la synthèse de l’Hb reste toujours présente. Une complication majeure consécutive à une splénectomie est une inection sévère et irrépressible. Par conséquent, les enants doivent recevoir des antibiotiques prophylactiques et aire l’objet d’une supervision médicale étroite pendant de nombreuses années ; ils doivent aussi recevoir un vaccin contre le pneumocoque et le méningocoque, en plus des vaccins systématiques habituels. | Pronostic | La plupart des enants atteints de thalassémie recevant des transusions de sang et un traitement chélateur précoce survivent bien jusqu’à l’âge adulte. La cause la plus réquente de décès est une cardiopathie provoquée par le er, une déaillance de plusieurs organes, une septicémie postsplénectomie, une maladie hépatique et des tumeurs malignes (Benz, 2011). La GCSH ore de meilleurs résultats chez les enants qui présentent le moins de symptômes, le taux de survie sans complications étant de 89 à 97 % comparativement à 80 à 87 % pour ceux dont la maladie est plus avancée (Angelucci, 2011).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

ß Thalassémie Les objectis des soins et traitements infrmiers sont : 1) de promouvoir l’adhésion aux transusions

ENCADRÉ 18.5

Manifestations cliniques de la  thalassémie

ANÉMIE (AVANT LE DIAGNOSTIC)

• Retard de la maturation sexuelle

• Pâleur • Fièvre inexpliquée

• Teint bronzé avec taches de rousseur (en l’absence de traitement chélateur)

• Alimentation insufsante

MODIFICATIONS OSSEUSES

• Hypertrophie de la rate ou du oie ANÉMIE ÉVOLUTIVE Signes d’hypoxie chronique : • Céphalées • Douleur précordiale et osseuse • Diminution de la tolérance à l’eort • Manque d’énergie • Anorexie AUTRES CARACTÉRISTIQUES

• Modifcations susceptibles d’apparaître tardivement chez les enants non traités : − Augmentation du diamètre de la tête − Saillie des bosses rontale et pariétale − Saillie des éminences malaires − Aplatissement ou dépression de la racine du nez − Hypertrophie maxillaire − Saillie de la lèvre et des incisives centrales supérieures, et malocclusion − Ostéoporose généralisée

• Petite stature

et au traitement chélateur ; 2) d’aider l’enant à aire ace aux traitements anxiogènes et aux eets de sa maladie ; 3) d’aider l’enant et sa amille à s’adapter aux répercussions d’une maladie chronique ; 4) de surveiller les complications liées à plusieurs transusions sanguines. Chacun de ces objectis suppose que les parents et les enants sont inormés quant à l’anomalie à l’origine de la maladie, son eet sur les GR et les eets potentiels d’une surcharge en er non traitée (comme le diabète et une cardiopathie). Chez les membres de la amille d’un enant atteint de thalassémie, le test de détection du gène de la maladie et une consultation chez un généticien sont obligatoires.

ALERTE CLINIQUE

L’infrmière doit s’assurer que la amille et le client comprennent la nécessité d’aviser un proessionnel de la santé en cas de fèvre de 38,5 °C ou plus à cause du risque de septicémie chez un enant qui n’a plus de rate.

Anémie aplasique L’anémie aplasique, ou aplasie médullaire, désigne une insufsance médullaire au cours de laquelle les éléments sanguins révèlent une pancytopénie (diminution de tous les éléments fgurés : GR, globules blancs [GB] et plaquettes) et une pauvreté cellulaire de la moelle osseuse. Il y a beaucoup de ressemblance entre l’anémie aplasique et le syndrome myélodysplasique. La plus grande diérence entre les deux maladies est que dans l’anémie aplasique, la moelle osseuse produit des cellules sanguines normales, mais en trop aible quantité (moelle osseuse hypoplasique). Dans le syndrome myélodysplasique, la moelle osseuse peut être saturée de cellules (moelle osseuse hyperplasique), mais celles-ci sont anormales. Le résultat fnal est semblable à l’anémie aplasique : une insufsance de bonnes cellules sanguines. Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

18

819

Hypoplasie : Diminution du volume d’un organe due à une insufsance numérique des cellules qui le constituent.

Étiologie

Approche thérapeutique

L’anémie aplasique peut être primitive (congénitale ou innée) ou secondaire (acquise). Le trouble congénital le plus connu dont l’anémie aplasique est la principale caractéristique est le syndrome de Fanconi, une anomalie héréditaire rare caractérisée par une pancytopénie, une hypoplasie médullaire et une décoloration en plaques brunes de la peau résultant des dépôts de mélanine, en plus de plusieurs anomalies congénitales des appareils locomoteur et génito-urinaire. Le syndrome semble inné, récessi autosomique, de pénétrance variable ; par conséquent, les rères et sœurs aectés peuvent afcher diérentes associations d’anomalies.

Les objectis du traitement sont déterminés par le ait que le processus pathologique sous-jacent est une insufsance de la moelle osseuse à eectuer ses onctions hématopoïétiques. Le traitement vise donc à rétablir la onction médullaire par deux approches principales : 1) un traitement immunosuppresseur pour éliminer les onctions immunologiques présumées qui prolongent l’aplasie ; ou 2) le remplacement de la moelle osseuse par une gree. La GCSH est le traitement de choix de l’anémie aplasique sévère lorsqu’un donneur compatible est trouvé.

Plusieurs acteurs contribuent à l’apparition d’une anémie hypoplasique acquise, mais la plupart des cas sont considérés comme idiopathiques ENCADRÉ 18.6. L’anémie aplasique acquise est classifée comme sévère ou modérée. Les explications qui suivent portent sur l’anémie aplasique acquise sévère, dont le pronostic est plus sombre et dont l’évolution létale est plus rapide que dans les cas de types primaires.

Évaluation initiale Leucopénie : Diminution du nombre des globules blancs circulant dans le sang.

Cytopénie : Défcit de certaines cellules dans le sang.

L’apparition des maniestations cliniques, comprenant l’anémie, la leucopénie et la diminution du nombre de plaquettes, est généralement insidieuse. Le diagnostic défniti est déterminé à partir d’une aspiration de moelle osseuse, révélant une décoloration de la mœlle osseuse, de rouge à jaune, qui dénote l’augmentation de sa teneur en lipides. L’anémie aplasique sévère est défnie par une cellularité médullaire inérieure à 25 %, une biopsie de la moelle osseuse démontrant une cellularité normale inérieure à 50 %, et au moins l’une des deux constatations suivantes : un nombre absolu de granulocytes inérieur à 500/mm3, une numération plaquettaire inérieure à 20 000/mm3 et une numération réticulocytaire absolue inérieure à 40 000/mm3. L’anémie aplasique modérée est défnie par une cellularité médullaire inérieure à 30 % en présence d’une cytopénie légère ou modérée (Schrier, 2011).

 ENCADRÉ 18.6

Causes courantes de l’anémie aplasique acquise

• Inection par le parvovirus humain, hépatite ou inection irrépressible • Irradiation • Troubles immuns tels que la asciite à éosinophiles et hypo-immunoglobulinémie • Médicaments tels que certains agents chimiothérapeutiques, anticonvulsivants et antibiotiques

dans les produits pétroliers, les colorants, les décapants, les vernis à la gomme laque et les laques • Infltration et remplacement des éléments myéloïdes comme dans le cas des leucémies ou des lymphomes • Causes idiopathiques (dans la plupart des cas, aucune cause précipitante identifable)

• Produits chimiques industriels et domestiques, y compris le benzène et ses dérivés, présents

820

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

Les globulines antilymphocytaires ou globulines antithymocytaires (GAT) constituent la principale pharmacothérapie contre l’anémie aplasique. La théorie selon laquelle l’anémie aplasique résulterait d’un processus auto-immun explique l’utilisation des GAT. Les GAT et la cyclosporine suppriment les réponses auto-immunes dépendantes des lymphocytes T, mais ne causent pas de suppression de la moelle osseuse. La cyclosporine est administrée par voie orale pendant plusieurs semaines, voire des mois, alors que les GAT sont administrées par voie intraveineuse en 12 à 16 heures, et ce, pendant 5 jours. Selon la réduction du nombre de lymphocytes circulants et la réponse du client, un autre cycle de traitement peut être administré. Compte tenu de la réaction d’hypersensibilité associée aux GAT (p. ex., de la fèvre, des rissons, des myalgies), la méthylprednisolone est donnée par voie intraveineuse pour prévenir ces eets secondaires. Le acteur de croissance de colonies de granulocytes (G-CSF) et le acteur de croissance de colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF) sont administrés par voie parentérale pour stimuler la production médullaire. Des androgènes peuvent être donnés avec les GAT pour stimuler l’érythropoïèse si l’anémie aplasique ne répond pas aux traitements initiaux. La GCSH doit être envisagée dès le début de la maladie s’il n’y a pas de donneur compatible connu. La gree a de meilleures chances de réussir si elle est eectuée avant l’administration de plusieurs transusions qui sensibilisent l’enant à des leucocytes et aux antigènes leucocytaires humains (HLA) (Marsh, Socie, Tichelli et al., 2010).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Anémie aplasique Les soins d’un enant atteint d’une anémie aplasique sont semblables à ceux de l’enant atteint d’une leucémie PSTI 18.1. Il aut prévenir les complications de la pancytopénie grave, préparer l’enant et la amille au diagnostic et aux interventions thérapeutiques, et leur apporter un soutien aecti

pour les aider à aire ace à l’éventualité d’une issue atale. De l’inormation et du soutien peuvent être obtenus auprès de l’AAMAC. Étant donné que les composantes des soins et traitements inrmiers sont étudiées plus loin, dans la section sur la leucémie, seules les exceptions sont présentées ici. Les GAT thérapeutiques sont généralement administrées par une voie intraveineuse centrale. Si ce n’est pas le cas, l’inrmière doit aire preuve de vigilance pendant la perusion pour prévenir l’extravasation. Des soins méticuleux à l’accès veineux sont essentiels à cause de la vulnérabilité de l’enant aux inections. Les acteurs de croissance des globules blancs sont généralement administrés par voie sous-cutanée pendant plusieurs jours. Des agents chimiothérapeutiques sont indiqués dans le traitement des clients atteints d’anémie aplasique ayant présenté une récidive après un traitement par des GAT et le G-CSF. Un grand nombre d’eets secondaires propres à la chimiothérapie, comme la nausée, les vomissements, l’alopécie et l’infammation des muqueuses, apparaissent chez les enants recevant ces traitements. Des soins spécialisés, étudiés plus loin dans ce chapitre, sont requis pour les enants qui reçoivent une GCSH.

18.2.2

Troubles de l’hémostase

L’hémostase est le processus permettant d’arrêter une hémorragie à la suite d’une lésion d’un vaisseau sanguin. Elle ait appel aux acteurs vasculaires et plasmatiques de coagulation, de même qu’aux plaquettes. Une synergie complexe entre les mécanismes de la coagulation, de l’anticoagulation et de la dégradation du caillot (fbrinolyse) assure la ormation d’un caillot uniquement en présence d’une lésion d’un vaisseau sanguin, et ce, seulement dans le oyer vasculaire lésé. Toute atteinte de cette synergie entraîne une hémorragie ou des anomalies de la coagulation. Bien que le processus de coagulation soit complexe, il dépend de trois acteurs : 1) l’infuence vasculaire ; 2) le rôle des plaquettes ; 3) les acteurs de coagulation.

Hémophilie Le terme hémophilie désigne un ensemble de troubles hémorragiques caractérisés par un décit de l’un des acteurs requis pour la coagulation du sang. Bien que la symptomatologie soit similaire quel que soit le acteur de coagulation décitaire, la détermination du acteur décitaire précis permet un traitement déniti par des agents de remplacement. Il est démontré que, dans près de 80 % de tous les cas d’hémophilie, la transmission de la maladie se ait par un mécanisme récessi lié au chromosome x. Les ormes les plus courantes de la maladie sont le décit en acteur viii (hémophilie A ou

hémophilie classique) et le décit en acteur ix (hémophilie B ou maladie de Christmas). La maladie de von Willebrand (mvW) est aussi un trouble hémorragique héréditaire caractérisé par un décit, une anomalie ou l’absence d’une protéine appelée acteur de von Willebrand (vW) et un déicit en acteur viii. Contrairement à l’hémophilie, la mvW aecte aussi bien les hommes que les emmes.

Physiopathologie Le acteur viii, produit par le oie, est nécessaire pour la ormation de la thromboplastine pendant la première phase de la coagulation du sang. Plus le taux sanguin de acteur viii est aible, plus la maladie est grave. Parmi les trois éléments requis pour la coagulation, deux seulement sont présents chez les personnes atteintes d’hémophilie : l’infuence vasculaire et les plaquettes. Par conséquent, les hémophiles risquent de saigner plus longtemps, mais pas plus rapidement.

Extravasation : Épanchement d’un liquide organique hors des vaisseaux ou des cavités qui le contiennent normalement.

Les saignements dans les tissus sous-cutanés et intramusculaires sont réquents et sont parois ressentis comme des chatouillements. Cependant, le type d’hémorragie interne le plus réquent est l’hémarthrose, un saignement situé dans une interligne articulaire. Les signes de l’hémarthrose comprennent l’œdème, la chaleur, la rougeur, la douleur et la perte de mobilité. La survenue de plusieurs épisodes hémorragiques étalés sur des années provoque des altérations osseuses et des invalidités.Toute hémorragie au cou, dans la bouche, à la gorge ou au thorax est grave, car elle peut obstruer les voies respiratoires. L’hémorragie intracrânienne peut avoir des conséquences mortelles et ait partie des principales causes de décès. Toute hémorragie le long du tractus gastrointestinal peut causer de l’anémie, alors qu’un saignement dans la cavité rétropériMiro est âgé de quatre ans et il est hémophile. Il s’est tonéale est particulièrement infigé une hémarthrose au genou droit à la suite d’une dangereux à cause du large chute en montant un escalier. Son genou est enfé espace permettant l’accumuet douloureux. lation de sang. Les hématoNommez deux éléments qui peuvent exacerber mes dans la moelle épinière la douleur au genou de Miro. peuvent causer une paralysie.

Jugement clinique

Évaluation initiale Toute hémorragie manieste et prolongée est très apparente ; les saignements dans les tissus sont moins apparents ENCADRÉ 18.7. Le diagnostic d’hémophilie est habituellement posé par le médecin à partir des antécédents d’épisodes hémorragiques, des indications de transmission liée au chromosome x et des résultats d’analyses de laboratoire. La réaction des tests spéciiques d’un plasma hémophile dépend de acteurs particuliers qui infuencent le temps de céphaline activée (TCA). Par exemple, un décit d’un des acteurs de coagulation provoque un allongement du TCA. La détermination précise des déicits en certains acteurs nécessite des tests normalement eectués Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

821

18

ENCADRÉ 18.7

Manifestations cliniques de l’hémophilie

• Saignement prolongé sur ou dans le corps • Hémorragie consécutive à tout traumatisme: perte de la première dentition, circoncision, coupure, épistaxis, injections • Ecchymoses excessives, même après une blessure légère, comme une chute

• Hémarthrose (saignement dans les cavités articulaires), en particulier dans les genoux, les chevilles et les coudes • Hématomes : douleur, œdème et mouvements limités • Hématurie spontanée

• Hémorragies sous-cutanées et intramusculaires

dans des laboratoires spécialisés. Dans le contexte de l’hémophilie classique, il est possible de détecter un porteur par des tests de l’acide désoxyribonucléique (ADN), ce qui est un aspect important pour les amilles dont les descendants de sexe éminin sont susceptibles d’avoir hérité du gène.

 Approche thérapeutique L’essentiel du traitement de l’hémophilie consiste à remplacer le acteur de coagulation manquant. Parmi les produits oerts gurent le concentré de acteur viii provenant d’un regroupement de plasma, un acteur recombinant abriqué par génie génétique à reconstituer dans de l’eau stérile immédiatement avant son utilisation, et la DDAVP (1-diamine-8-d-arginine vasopressine), une orme synthétique de la vasopressine qui augmente les taux plasmatiques de acteur viii et de vW, qui est le traitement de choix de l’hémophilie légère et de la mvW si l’enant y présente une réponse adéquate. La DDAVP n’est pas ecace dans le traitement de l’hémophilie A sévère, de la mvW sévère ou de toute orme d’hémophilie B. Le traitement énergique est instauré pour prévenir les invalidités chroniques résultant des saignements articulaires. Hématurie : Présence de sang dans l’urine. Synovite : Infammation des membranes synoviales (tapissant l’intérieur des articulations).

Selon la source de l’hémorragie, d’autres médicaments peuvent être inclus dans la pharmacothérapie. Des corticostéroïdes sont administrés pour l’hématurie, l’hémarthrose aiguë et la synovite chronique. Les anti-infammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuproène (Advilmd) sont ecaces dans le soulagement de la douleur causée par la synovite ; cependant, ils doivent être utilisés avec prudence, car ils inhibent la onction des plaquettes (Curry, 2004 ; National Hemophilia Foundation, 2006). L’administration orale ou l’application locale d’acide aminocaproïque prévient la destruction du caillot de brine ; cependant, son utilisation est limitée aux chirurgies buccales ou traumatologiques, et il aut d’abord administrer une dose de concentré de acteur. Le traitement immédiat ore un rétablissement plus rapide et une diminution du risque de complications ; la plupart des enants reçoivent donc un traitement à domicile. La amille doit apprendre

822

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

les techniques de ponction veineuse et d’administration du acteur antihémophilique aux enants âgés de deux à trois ans. L’enant apprend la procédure d’auto-administration entre l’âge de 8 et 12 ans. Le traitement à domicile est très ecace, et ses bienaits, en plus d’être immédiats, perturbent moins la vie amiliale, causent moins d’absences au travail ou à l’école, et augmentent l’estime de soi et l’autonomie de l’enant. Chez les clients hémophiles, la prophylaxie primaire par le remplacement périodique des acteurs viii s’est révélée ecace dans la prévention des complications hémorragiques. La prophylaxie primaire consiste à peruser un concentré de acteur viii sur une base régulière, avant l’apparition de lésions articulaires. Les perusions sont administrées trois ois par semaine. La prophylaxie secondaire consiste à peruser un concentré de acteur viii sur une base régulière, une ois que l’enant a présenté sa première hémorragie articulaire. Un traitement de remplacement par une dose élevée d’un acteur de coagulation eectué rapidement après la survenue d’un saignement articulaire peut être une solution avantageuse pouvant se substituer à la prophylaxie primaire. Il comprend une perusion d’une dose élevée de concentré de acteur viii suivie de l’administration de doses régulières de concentré de acteur viii pendant deux jours, en analysant le besoin d’autres traitements tous les deux jours pendant une semaine (Hoots & Shapiro, 2010). | Pronostic | Bien qu’il n’existe pas de cure contre l’hémophilie, ses symptômes peuvent être maîtrisés et il est possible de les réduire considérablement, voire d’éviter les eets potentiellement invalidants de cette maladie. De nos jours, de nombreux enants hémophiles peuvent vaquer à leurs activités et ne présenter que peu de lésions articulaires, voire aucune. Ce sont des enants normaux ayant une espérance de vie moyenne, à une caractéristique près : ils ont tendance à saigner, un inconvénient majeur, mais qui ne menace pas orcément le pronostic vital. La thérapie génique pourrait se révéler une option thérapeutique dans l’avenir. Elle consiste à introduire une copie onctionnelle du gène du acteur viii chez un client dont ce gène est décitaire. Cependant, la sélection du vecteur adéquat reste un enjeu, tout comme l’identication de la cellule pour l’expression génique et la maîtrise des eets secondaires (Hoots & Shapiro, 2010).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Hémophilie Il est particulièrement important de détecter les signes révélateurs d’une hémorragie interne, car plus un épisode hémorragique est dépisté tôt, mieux il pourra être traité. L’inrmière doit enseigner à

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 18.8

Hémophilie

L’enseignement de l’infrmière porte sur les aspects décrits ci-après. Dans le cas des enants plus âgés, la amille a généralement besoin d’assistance dans les préparatis à la réquentation scolaire. Une infrmière qui connaît la amille joue un rôle déterminant en discutant de la situation avec l’infrmière scolaire afn qu’elles puissent conjointement planifer un calendrier d’activités adéquates. La Société canadienne de pédiatrie (2010) souligne les bienaits de l’activité physique pour les enants hémophiles. Les enants régulièrement actis ont moins d’épisodes de saignement que les jeunes hémophiles sédentaires. Ils développent une plus grande orce musculaire autour des articulations touchées, ce qui contribue à protéger les articulations de l’hémarthrose, à accroître la stabilité articulaire et à réduire le risque de lésion. Les exercices avec mise en charge peuvent améliorer la santé osseuse des enants ayant une grave hémophilie et dont la densité minérale osseuse est réduite. Cependant, la participation à des sports de contact peut provoquer un saignement mettant la vie en danger. Le port d’équipement protecteur comme des coussinets et un casque est particulièrement important ; il aut encourager les sports sans contact comme la natation, la marche, le jogging, le tennis, le gol, la pêche et le bowling (Société canadienne de l’hémophilie, 2004).

l’enant hémophile à reconnaître les signes d’une hémorragie interne an qu’il soit en mesure de la signaler à un proessionnel de la santé. En plus d’être attentive aux maniestations décrites dans l’ENCADRÉ 18.7, elle doit maintenir un indice de suspicion élevé lorsqu’un enant hémophile présente des signes tels qu’une céphalée, des troubles de l’élocution, une perte de conscience (à cause d’une hémorragie cérébrale) et des selles noires goudronneuses (à cause d’une hémorragie gastro-intestinale).

Prévenir l’hémorragie L’objecti de la prévention des épisodes hémorragiques est de réduire le risque de blessures. La prévention des épisodes hémorragiques s’oriente principalement vers des exercices adéquats de renorcement des muscles et des articulations destinés à permettre à l’enant de réaliser les activités propres à son âge ENCADRÉ 18.8. L’acquisition physiologique des capacités motrices du nourrisson et du trottineur crée d’innombrables occasions de chutes, d’ecchymoses et de blessures mineures, mais empêcher l’enant de maîtriser son développement moteur peut avoir des conséquences plus graves à long terme. Cependant, l’environnement de l’enant doit être le plus sécuritaire possible, et celui-ci doit être surveillé attentivement pendant les périodes de jeu an de réduire au minimum le risque de blessures accidentelles.

Pour prévenir les saignements buccaux, certains ajustements quant à l’hygiène buccale peuvent être nécessaires pour réduire au minimum le traumatisme gingival, comme l’emploi d’hydropropulseurs ou l’utilisation d’une petite brosse à dents à poils souples. Étant donné que n’importe quel trauma peut provoquer un épisode hémorragique, toutes les personnes qui s’occupent des enants présentant une anomalie de l’hémostase doivent connaître la maladie. Les enants doivent porter un bracelet MedicAlertmd ; les enants plus âgés doivent savoir reconnaître les situations dans lesquelles il est important de signaler leur maladie, par exemple avant l’extraction d’une dent ou des injections. Le personnel médical doit prendre des précautions nécessaires pour éviter les interventions pouvant causer un saignement comme les injections par voie intramusculaire. Dans la mesure du possible, ces injections doivent être aites par voie sous-cutanée. Pour les prélèvements sanguins, les ponctions veineuses sont habituellement privilégiées chez ces enants. En général, il se produit moins de saignement après une ponction veineuse qu’après une piqûre au doigt ou au talon. Il ne aut pas utiliser de l’aspirine ni un composé à base d’aspirine. L’acétaminophène (Tylenolmd) est un bon substitut à domicile, surtout pour soulager la douleur.

Jugement clinique

gique est dépisté tôt, plus il peut être traité ecacement. Le traitement de remplaceMaxime est âgé de huit ans. Malgré le ait qu’il soit ment du acteur de coaguhémophile, il démontre un très grand intérêt pour les lation en cause doit être sports. Il aime aire de la bicyclette, jouer au badminton instauré conormément au et aire de la plongée en apnée avec ses parents. Il a protocole médical établi, en même commencé à aire du ski de ond. plus des thérapies compléParmi les activités sportives de Maxime, lesquelles sont mentaires telles que RICE sécuritaires compte tenu de sa condition d’hémophile ? (Repos, Ice [glace], Compression, Élévation). Si ces mesures sont enseignées tôt au début de la maladie, les parents et les enants plus âgés pourront instaurer rapidement un traitement. En prévision de telles urgences, il aut avoir au congélateur des sacs en plastique remplis de glace ou des blocs rérigérants.

Prévenir les effets invalidants d’une hémorragie

18

À la suite d’épisodes répétés d’hémarthrose, de l’absorption incomplète du sang dans les articulations et des mouvements limités, il se produit des modications osseuses et musculaires qui occasionnent des contractures en fexion et une xation articulaire. En général, après un épisode aigu, il aut instaurer des exercices actis d’amplitude qui permettent à l’enant de contrôler le degré d’exercice et d’inconort. Si un programme d’exercices est instauré à domicile, un physiothérapeute ou une inrmière peuvent être appelés à en exercer la supervision. Une intervention Reconnaître et contrôler une orthopédique comme un plâtre, l’application d’une hémorragie traction ou l’aspiration de sang est rarement nécesComme il en a été ait Plus un épisode hémorragique est dépisté saire pour préserver la oncmention précédemment, tôt, plus il pourra être traité efcacement. tion de l’articulation. plus un épisode hémorraChapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

823

Les valeurs normales selon l’âge sont indiquées dans l’Annexe C présentée au www.cheneliere.ca/wong.

L’alimentation est aussi un aspect important, car un poids corporel excessi augmente la pression exercée sur les articulations aectées, particulièrement les genoux, et prédispose l’enant à l’hémarthrose. L’apport calorique doit donc correspondre aux exigences énergétiques.

Soutenir la famille et préparer les soins à domicile

ALERTE CLINIQUE

Après l’administration d’anticorps anti-D, l’enant doit être surveillé pendant au moins une heure et conserver un accès intraveineux perméable. Les signes vitaux sont contrôlés avant et après la perusion. Il se peut qu’une fèvre, des rissons et des céphalées apparaissent pendant ou peu après la perusion. Si c’est le cas, il aut administrer de la diphénhydramine et de l’hydrocortisone, et mettre le client en observation pendant une heure de plus.

Il est essentiel de procéder à la consultation génétique après le diagnostic d’hémophilie. Contrairement à de nombreux autres problèmes pour lesquels les deux parents sont porteurs du gène, le sentiment de responsabilité lié à cette maladie accable généralement la mère. Celle-ci doit avoir l’occasion d’exprimer ce qu’elle ressent, sinon la relation de couple risque d’en sourir. La découverte des concentrés de acteurs de coagulation a beaucoup changé la perspective pour les enants atteints. Le saignement peut être réduit au minimum, et l’enant peut avoir une vie beaucoup plus active, sans restriction. Les enants apprennent à être responsables de leur maladie à un jeune âge, à connaître leurs limites, à s’autoadministrer le acteur antihémophilique prophylactique et à appliquer les autres mesures préventives. Les besoins des amilles avec des enants hémophiles sont pris en charge de manière optimale s’ils sont examinés exhaustivement par une équipe multidisciplinaire constituée de médecins (pédiatre, hématologue, orthopédiste), d’une infrmière praticienne, d’une infrmière, d’un travailleur social et d’un physiothérapeute. Les groupes de discussions sont bénéfques pour les parents, car les amilles conrontées aux mêmes problématiques sont les mieux placées pour les aider à répondre à leurs besoins. La Société canadienne de l’hémophilie ore de nombreux services et publications pour les proessionnels de la santé et les amilles.

Purpura thrombocytopénique idiopathique Le purpura thrombocytopénique idiopathique est un trouble hémorragique acquis caractérisé par : 1) une destruction excessive des plaquettes ; ENCADRÉ 18.9

Manifestations cliniques du purpura thrombocytopénique idiopathique

• Vulnérabilité, le plus souvent sur les saillies osseuses − Pétéchies − Ecchymoses • Saignement des muqueuses − Épistaxis − Saignement des gencives

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Partie 6

− Hémorragie interne détectée par: › Hématurie › Hématémèse › Méléna › Hémarthrose › Ménorragie • Hématomes sur les membres inérieurs

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

2) une décoloration causée par des pétéchies souscutanées ; 3) une moelle osseuse normale avec un nombre normal ou accru de plaquettes immatures (mégacaryocytes) et d’éosinophiles. Bien que sa cause soit inconnue, le purpura thrombocytopénique idiopathique serait une réaction autoimmune à des antigènes liés à la maladie. Il s’agit de la thrombocytopénie la plus courante pendant l’enance. L’incidence la plus élevée concerne les enants âgés de 2 à 10 ans avec un pic entre 2 et 5 ans (Yee, 2011). La maladie présente l’une des deux ormes suivantes : une orme transitoire, spontanément résolutive, ou une orme chronique, qui dure plus de six mois. La orme transitoire apparaît le plus souvent après : une inection des voies respiratoires ; une maladie inantile comme la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle ; ou une inection par le parvovirus B19.

Évaluation initiale Diérentes maniestations cliniques permettent à l’infrmière de reconnaître un purpura thrombocytopénique idiopathique ENCADRÉ 18.9. En présence de cette aection, le nombre de plaquettes est inérieur à 20 000/mm3 ; par conséquent, les tests dépendant de la onction plaquettaire comme le temps de saignement et la rétraction du caillot sont anormaux. Il n’existe pas de test défniti permettant de repérer un purpura thrombocytopénique idiopathique, mais plusieurs tests sont eectués pour exclure d’autres problèmes causant une thrombocytopénie, comme c’est le cas du lupus érythémateux disséminé, du lymphome ou de la leucémie.

 Approche thérapeutique L’approche thérapeutique en cas de purpura thrombocytopénique idiopathique consiste principalement en un traitement de soutien, car le cours de la maladie est spontanément résoluti dans la majorité des cas. Dès l’apparition de la maladie, une restriction des activités s’impose lorsque la numération plaquettaire est aible, pendant un saignement acti ou au cours d’une évolution des lésions. Le traitement d’un tableau clinique transitoire symptomatique inclut la prednisone, des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) et des anticorps anti-D. Il ne s’agit pas de traitements curatis. La perusion d’anticorps anti-D cause une anémie hémolytique transitoire chez le client. En plus de l’élimination des GR recouverts d’anticorps, le blocage des récepteurs Fc – les ragments cristalisables qui supportent les propriétés biologiques de l’immunoglobuline – des cellules réticulo-endothéliales permet de prolonger la survie des plaquettes. Le nombre de plaquettes n’augmente pas avant 48 heures suivant la perusion d’anticorps anti-D ; il ne convient donc pas

d’administrer le traitement à des clients présentant une hémorragie active. Ce traitement comporte entre autres avantages de pouvoir être administré à raison d’une seule dose en 5 à 10 minutes, et d’être signifcativement moins coûteux que les IgIV. En général, les clients traités avec la prednisone doivent d’abord subir un examen de la moelle osseuse pour exclure une leucémie. L’emploi d’anticorps anti-D permet d’éviter cet examen. Les clients doivent cependant répondre à certains critères avant l’administration de l’anticorps anti-D . L’administration d’acétaminophène de 5 à 10 minutes avant la perusion est recommandée. La splénectomie est réservée aux clients chez qui le purpura thrombocytopénique idiopathique persiste depuis un an ou plus. Ce traitement est eicace dans l’amélioration à long terme de la numération plaquettaire et la réduction du risque de saignement chez 60 à 90 % des enants atteints de la maladie (Steuber, 2011), mais augmente le risque de septicémie (Buchanan, 2005 ; Scott & Montgomery, 2007). Avant d’envisager une splénectomie, il est généralement recommandé d’attendre que l’enant ait plus de quatre ou cinq ans à cause du risque accru d’inections bactériennes (Steuber, 2011). Les vaccins antipneumococciques et antiméningococciques sont recommandés avant une splénectomie, et après l’enant reçoit également une prophylaxie par la pénicilline. La durée du traitement prophylactique suscite la controverse, mais, en général, un minimum de trois ans est recommandé (Pasternack, 2011). | Pronostic | La majorité des enants présentent une maladie spontanément résolutive sans complications majeures. Cependant, certains enants peuvent présenter un purpura thrombocytopénique idiopathique chronique et avoir besoin d’un traitement continu. Une splénectomie peut modifer le processus pathologique.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Purpura thrombocytopénique idiopathique Les soins infrmiers relatis au purpura thrombocytopénique idiopathique portent essentiellement sur un traitement de soutien et incluent l’enseignement concernant les eets secondaires possibles du traitement et les limites en matière d’activités lorsque la numération plaquettaire de l’enant est inérieure à 100 000/mm3 (valeurs normales selon l’âge indiquées dans l’Annexe C). Les enants atteints de cette maladie ne doivent pratiquer aucun sport de contact, ni aire de la bicyclette, de la planche à roulettes, du patin à roues alignées, de la gymnastique, de l’alpinisme ou de la course. Il aut encourager les parents à aire participer leur

enant à des activités calmes et à prévenir toute blessure à la tête. Les eets nuisibles de l’aspirine et des AINS pour la maîtrise de la douleur sont critiques pour ces enants ; par conséquent, il aut toujours utiliser des substituts (comme l’acétaminophène). Comme c’est le cas de toute problématique dont l’issue est incertaine, la amille a besoin de soutien aecti.

Les critères pour l’administration du traitement par des anticorps anti-D sont présentés dans l’encadré 18.1W, qui peut être consulté au www.cheneliere.ca/wong.

Coagulation intravasculaire disséminée La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), aussi appelée coagulopathie de consommation, est caractérisée par un dépôt dius de fbrine dans les petits vaisseaux, une destruction des acteurs de coagulation ansi qu’une production endogène de thrombines et de plasmines. La CIVD, un trouble secondaire de la coagulation, est une complication de plusieurs processus pathologiques comme l’hypoxie, l’acidose, le choc et les lésions endothéliales. Elle peut être attribuable à de nombreuses maladies systémiques sévères comme l’insufsance cardiaque congénitale, l’entérocolite nécrosante, la septicémie à bactéries Gram négati, la rickettsiose et plusieurs inections virales.

Rickettsiose : Maladie infectieuse fébrile transmise par une bactérie de la famille des rickettsies (parasites de certains insectes et arachnides).

Physiopathologie La CIVD apparaît lorsque le premier stade du processus de coagulation est stimulé anormalement. Bien que la séquence des événements path ologiques ne soit pas bien défnie, deux phases distinctes sont observées. D’une part, lorsque le mécanisme de la coagulation est déclenché dans la circulation, l’organisme produit une quantité de thrombines plus élevée que celle qu’il peut neutraliser. Le ibrinogène est donc rapidement converti en fbrine, et il se produit une agrégation et une destruction des plaquettes. Le dépôt local important de fbrine dans les vaisseaux sanguins provoque l’obstruction puis la nécrose des tissus. D’autre part, la fbrinolyse est activée, causant une destruction importante des acteurs de coagulation. Le défcit en acteurs de coagulation rend l’enant vulnérable aux hémorragies irrépressibles dans les organes vitaux. Finalement, l’autre complication est une atteinte et une hémolyse des GR FIGURE 18.5.

18

Évaluation initiale Une CIVD est soupçonnée lorsque le client a une tendance accrue à saigner ENCADRÉ 18.10. Les résultats typiques des analyses hématologiques comprennent l’augmentation du taux de prothrombine (rapport international normalisé [RIN]), du temps de céphaline et du temps de thrombine. Il y a aussi une dépression importante du nombre de plaquettes, des GR ragmentés et un épuisement des réserves de fbrinogène.

 Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

825

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Mécanisme déclencheur

Coagulation intravasculaire disséminée

Processus de coagulation intrinsèque

Dépôts de fibrine dans la microcirculation

Destruction de plaquettes et de facteurs de coagulation

Le personnel inrmier doit être conscient de la possibilité qu’un enant gravement malade soit atteint d’une CIVD et pouvoir reconnaître les signes de cette maladie. Les habiletés requises pour surveiller une perusion intraveineuse et des transusions de sang de même que pour administrer l’héparine sont les mêmes pour tout enant qui reçoit ces traitements, tel qu’expliqué en dernière partie de ce chapitre.

Fibrinolyse secondaire

Tendance hémorragique

Lésions tissulaires ischémiques

Lésions des GR et hémolyse

FIGURE 18.5 Effets de la coagulation intravasculaire disséminée

ENCADRÉ 18.10

Manifestations cliniques de la coagulation intravasculaire disséminée

• Pétéchies

• Saignement du nombril, de la trachée (nouveau-né)

• Purpura

• Signes de saignements gastro-intestinaux

• Saignement à partir d’ouvertures de la peau − Point de ponction veineuse − Incision chirurgicale

• Hypotension • Dysonction d’un organe à cause d’un inarctus ou d’une ischémie

Approche thérapeutique Le traitement de la CIVD vise à maîtriser la cause sous-jacente ou initiale de l’inection, ce qui réprime spontanément le problème de la coagulation dans la plupart des cas. Des plaquettes ou du plasma rais ou congelé peuvent être nécessaires pour remplacer les composantes plasmatiques perdues, en particulier chez l’enant dont la maladie sous-jacente n’est toujours pas maîtrisée. Il se peut qu’un nourrisson très malade ait besoin d’une exsanguinotransusion. Le plus souvent, l’administration d’héparine par voie intraveineuse pour inhiber la ormation de Le jeune Baptiste est âgé de cinq ans. Il a présenté thrombine est réservée aux une épistaxis à la suite d’une chute d’une balançoire. clients qui n’ont pas répondu C’est la première ois que ça lui arrive. Le saignement au traitement de la maladie a duré au moins 10 minutes. sous-jacente ou au remplaceUne CIVD doit-elle être suspectée en raison ment des acteurs de coagude l’épistaxis ? Justifez votre réponse. lation et des plaquettes.

Jugement clinique

826

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

Épistaxis Les épisodes isolés et transitoires d’épistaxis (saignement de nez) sont réquents pendant l’enance. Le nez, en particulier la cloison nasale, est une structure très vascularisée. Les saignements résultent d’un trauma direct, comme le mouchage, la présence de corps étrangers et le curage de nez ; ils peuvent également résulter d’une infammation de la muqueuse associée à une rhinite allergique et à des inections des voies respiratoires supérieures. Habituellement, le saignement cesse spontanément ou après l’application d’une légère pression, et ne nécessite pas d’évaluation médicale ou de traitement sau s’il se prolonge. Dans ce cas, un tamponnement à l’aide d’une mèche vaselinée ou imbibée d’épinéphrine, ou d’un dispositi gonfable, peut être nécessaire pour arrêter le saignement ENCADRÉ 18.11. L’épistaxis récurrente et le saignement grave peuvent indiquer une maladie sous-jacente, telles des anomalies vasculaires, une leucémie, une thrombocytopénie et des maladies liées à un décit des acteurs de coagulation (p. ex., l’hémophilie, la mvW). Ainsi, les épisodes hémorragiques à répétition qui durent plus de 30 minutes peuvent être une indication qu’il aut orienter l’enant chez un spécialiste, car il pourrait sourir d’un trouble de la coagulation. Les saignements de nez sont parois associés à l’administration d’aspirine, même en quantités normales.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Épistaxis Lorsque survient un saignement de nez, l’essentiel est de rester calme. Autrement, l’enant devient plus agité, ne coopère pas, et sa pression artérielle augmente. Même si la plupart des saignements de nez sont sans gravité, ils peuvent perturber les membres de la amille. L’inrmière leur assure donc qu’il n’y a pas lieu de s’alarmer et que le saignement cesse habituellement après 10 à 15 minutes.

Après un saignement de nez, l’application de gelée de pétrole ou de gelée hydrosoluble dans chaque narine peut aider à prévenir la ormation de croûtes, et réduire le risque que l’enant se cure le nez et déclenche une nouvelle hémorragie. Si l’enant a présenté de nombreux saignements de nez, il aut éliminer les acteurs qui augmentent les risques de saignement, par exemple en décourageant l’enant de se curer le nez ou en modifant le taux d’humidité au domicile.

18.2.3

Troubles néoplasiques

Après l’âge de cinq ans, les néoplasmes (troubles néoplasiques) sont la principale cause de décès des suites d’une maladie. Près de la moitié de tous les cancers inantiles touchent le sang ou les organes hématopoïétiques. La présente section porte sur les leucémies et les lymphomes.

Soins d’urgence ENCADRÉ 18.11

Épistaxis

• Calmer l’enfant. • Demander à l’enfant de s’asseoir droit et de se pencher vers l’avant (ne pas l’allonger sur le dos) pour éviter l’aspiration de sang.

• Insérer un coton ou une ouate dans chaque narine, et appliquer de la glace ou un linge froid à la racine du nez si le saignement persiste.

• Appliquer une pression continue sur la portion molle du nez à l’aide du pouce et de l’index pendant au moins 10 minutes.

vants : granulocytaire, myélocytaire, monocytaire, myélogène, monoblastique et monomyéloblastique. Les examens paracliniques permettant de déterminer le type de leucémie sont présentés dans l’ENCADRÉ 18.12.

Néoplasme : Formation pathologique d’une tumeur ou d’un nouveau tissu.

Physiopathologie

La leucémie est une proliération excessive de GB immatures dans les tissus hématopoïétiques de l’organisme. Bien qu’elles ne orment pas une Leucémie La leucémie, cancer des tissus hématopoïétiques, tumeur comme telle, les cellules leucémiques est la orme la plus courante de cancer en pédiatrie. démontrent les mêmes propriétés néoplasiques que Son incidence annuelle est de 4,59 cas pour des cancers solides. L’état pathologique et les mani100 000 enants de 0 à 19 ans de race blanche. La estations cliniques qui en découlent sont donc leucémie est plus réquente chez les garçons, le pic causés par des cellules leucémiques qui viennent apparaissant entre 2 et 5 ans. Cette orme de cancer infltrer n’importe quel tissu de l’organisme. Les a connu au cours des dernières décennies une amé- organes très vascularisés comme la rate et le oie lioration considérable des taux de survie. Actuel- sont les plus aectés. Pour comprendre la physiopathologie du prolement, la survie à 5 ans sans maladie pour les enants atteints d’une leucémie aiguë lymphoblas- cessus leucémique, il est important de tirer au clair tique avoisine les 89 %, alors que la leucémie aiguë deux idées répandues et erronées. Premièrement, non lymphoblastique est associée à un taux de bien que la leucémie désigne une surproduction de survie d’environ 67 % (Statistique Canada, 2011). GB, la numération leucocytaire est généralement aible pendant la phase aiguë de la maladie. DeuxièClassifcation mement, ces cellules immatures ne ciblent pas et La leucémie est un terme générique regroupant les ne détruisent pas délibérément les cellules nortumeurs malignes de la moelle osseuse et du sys- males du sang ou les tissus vascularisés. La dimitème lymphatique. Les recherches ont révélé qu’il nution cellulaire résulte plutôt d’une infltration et s’agit d’une maladie complexe dont l’hétérogénéité de la concurrence à laquelle sont ensuite soumis est variable. La classifcation de cette maladie est les éléments métaboliques TABLEAU 18.2. donc devenue de plus en plus complexe, subtile et Dans tous les types de leucémie, les cellules qui essentielle, car la détermination des sous-types prolièrent réduisent la production des acteurs de leucémie a des implications thérapeutiques et hématologiques dans la moelle osseuse en entrant pronostiques. en concurrence avec les cellules normales et en les | Morphologie | Deux ormes de leucémie sont géné- privant des nutriments essentiels au métabolisme. ralement reconnues chez les enants : la leucémie Les signes et les symptômes révélateurs d’une aiguë lymphoblastique (LAL) et la leucémie aiguë leucémie les plus courants résultent de l’inflmyéloïde (LAM) ou non lymphoblastique tration de la moelle osseuse. Les trois principales (LANL). Les synonymes de LAL sont les sui- conséquences sont : 1) l’anémie résultant de la vants : leucémie lymphoblastique, lymphatique, diminution du nombre de GR ; 2) l’inection des lymphoïde, lymphocytaire et lymphoblastoïde. suites d’une neutropénie; 3) un saignement causé En général, les termes leucémie à cellules sou- par une production inérieure de plaquettes. L’invaches ou à cellules blassion de la moelle osseuse tiques désignent également par des cellules leucémiLa leucémie, cancer des tissus hématole type lymphoblastique. ques cause graduellement poïétiques, est la forme la plus courante Les synonymes de LAM un aaiblissement de l’os de cancer en pédiatrie. incluent les adjectis suiet un risque de racture.

18

Neutropénie : Trouble hématologique dû à une diminution plus ou moins importante du nombre des leucocytes à granulations neutrophiles.

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

827

ENCADRÉ 18.12

Examens paracliniques de la leucémie

MARQUEURS CYTOCHIMIQUES Plusieurs colorations chimiques (p. ex., la transférase terminale) permettent de différencier la leucémie aiguë lymphoblastique de la leucémie aiguë myéloblastique ou non lymphoblastique. ÉTUDES CHROMOSOMIQUES L’analyse chromosomique est devenue un outil important dans le diagnostic de la leucémie aiguë lymphoblastique. Par exemple, les enfants atteints de trisomie 21 courent 20 fois plus de risque d’avoir une leucémie aiguë par rapport aux autres enfants. Chez les enfants dont les cellules leucémiques sont porteuses de plus de 50 chromosomes (hyperdiploïdie), le pronostic est meilleur. Les translocations chromosomiques, également présentes dans les cellules leucémiques, peuvent dénoter un bon pronostic, comme c’est le cas pour les trisomies 4 et 10, ou un pronostic médiocre,

À mesure que les cellules leucémiques envahissent le périoste, la pression croissante cause des douleurs intenses. 20 L’augmentation de la pression intracrânienne est abordée dans le chapitre 20, Troubles de la fonction cérébrale.

La rate, le oie et les ganglions lymphatiques ont état d’une inltration marquée, d’une hypertrophie puis d’une brose. L’hépatosplénomégalie est généralement plus courante que l’adénopathie. Le oyer le plus important de l’inltration leucémique est le système nerveux central (SNC), ce qui peut augmenter la pression intracrânienne 20 . Les cellules leucémiques peuvent également envahir les testicules, les reins, la prostate, les ovaires, le tractus gastro-intestinal et les poumons. Étant donné que de plus en plus d’enants survivent à la maladie, l’évolution des oyers d’inltration des cellules leucémiques, notamment les organes génitaux, est préoccupante.

Évaluation initiale Habituellement, une leucémie est soupçonnée à partir de l’entrevue, des maniestations physiques TABLEAU 18.2 et d’un rottis de sang périphérique contenant des ormes de leucocytes immatures, souvent associés à de aibles numérations sanguines. Le diagnostic déniti, posé par le médecin, s’appuie sur les résultats de la cytofuorométrie des cellules obtenues par aspiration ou biopsie de la moelle osseuse. La cytofuorométrie permet de déterminer le type précis de cellules blastiques. En général, la moelle osseuse est hypercellulaire, constituée essentiellement de cellules blastiques. Une ois le diagnostic conrmé, il aut eectuer une ponction lombaire pour déterminer si le SNC est atteint. Quelques enants présentent une atteinte du SNC au moment du diagnostic, même si la plupart sont asymptomatiques.

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828

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

comme c’est le cas de la t(9 :22), ou chromosome Philadelphie (Horton & Steuber, 2011a). MARQUEURS IMMUNOLOGIQUES À LA SURFACE DES CELLULES Les antigènes à la surface des cellules ont permis de subdiviser la leucémie aiguë lymphoblastique en trois grandes classes : leucémie aiguë lymphoblastique non T ; leucémie aiguë lymphoblastique non B ; leucémie aiguë lymphoblastique à lymphocyte B et leucémie aiguë lymphoblastique à lymphocyte T. Une leucémie aiguë lymphoblastique non T ou non B est de meilleur pronostic, en particulier si les enfants atteints sont porteurs de l’antigène commun de la leucémie aiguë lymphoblastique à la surface de leurs cellules, appellé CALLA positif ou CD10+ (Margolin, Rabin, Steuber et al., 2011).

Approche thérapeutique Le traitement de la leucémie comprend des agents chimiothérapeutiques, avec ou sans irradiation du crâne, en quatre phases : 1) traitement d’induction, pour obtenir une rémission complète ou un taux inérieur à 5 % de cellules leucémiques dans la moelle osseuse ; 2) traitement prophylactique, qui empêche les cellules leucémiques d’envahir le système nerveux central ; 3) traitement d’intensication (consolidation), qui enraye les cellules leucémiques résiduelles, suivi d’une intensication tardive, pour empêcher l’émergence de clones leucémiques résistants ; 4) traitement d’entretien, qui sert à maintenir la phase de rémission. Touteois, l’association des médicaments et de l’irradiation peut varier selon les protocoles de traitements utilisés par les établissements de soins, le pronostic ou les signes de risque propres au client, ainsi que le type de leucémie traitée. La gree de cellules souches hématopoïétiques (GCSH), ou gree de moelle osseuse, permet de traiter ecacement les enants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique et de leucémie aiguë myéloblastique. La GCSH n’est pas recommandée pendant une première rémission chez les enants atteints de LAL en raison des excellents résultats possibles avec la chimiothérapie. Étant donné le pronostic plus réservé chez les enants atteints de LAM, la GCSH peut être envisagée pendant la première rémission lorsqu’il existe un donneur compatible (Bollard, Krance & Heslop, 2011). Les cellules d’une GCSH peuvent provenir de donneurs apparentés appariés selon les antigènes, de donneurs non apparentés compatibles ou de donneurs partiellement compatibles. Les cellules souches du sang périphérique greées peuvent se diérencier en cellules spécialisées du système

TABLEAU 18.2

Pathologie et manifestations cliniques associées à la leucémie

ORGANE, TISSU OU FONCTION ATTEINT

CONSÉQUENCES

SYMPTÔMES

Moelle osseuse

Diminution du taux de GR – anémie

• Pâleur • Fatigue • Anorexie

Neutropénie – inection

• Fièvre

Diminution du nombre de plaquettes – tendances hémorragiques

• Pétéchies • Ecchymoses • Saignement • Hémorragie

Foie

Invasion de la moelle osseuse – aiblesse osseuse ; invasion du périoste

• Risque de ractures

Infltration, hypertrophie, fbrose

• Hépatomégalie

• Douleur osseuse ou articulaire

Rate

• Splénomégalie

Ganglions lymphatiques

• Adénopathie

SNC – méninges

Augmentation de la pression intracrânienne, hypertrophie ventriculaire

• Céphalées intenses • Vomissements • Irritabilité, léthargie • Œdème papillaire, troubles de la vision • Coma éventuel

Irritation méningée

• Raideur au cou et au dos • Douleur • Coma

Hypermétabolisme

Privation de nutriments aux cellules saines au proft des cellules envahissantes

• Atrophie musculaire • Perte pondérale • Perte d’appétit, anorexie • Fatigue

hématologique, et peuvent être obtenues à partir de donneurs non apparentés ou apparentés au client, ou à partir de sang de cordon ombilical. Quel que soit le type de gree, l’intervention est associée à une morbidité et à une mortalité signifcatives, notamment dues à la maladie du greffon contre l’hôte (GVH [graft versus host]), à une inection irrépressible ou à des lésions organiques graves. | Pronostic | Les acteurs les plus importants pour déterminer la survie à long terme chez les enants atteints d’une LAL, en plus du traitement, sont : 1) la numération initiale des GB ; 2) l’âge de l’enant au moment du diagnostic ; 3) le type de cellules atteintes ; 4) le sexe de l’enant ; 5) l’analyse du caryotype. Chez les enants présentant une numération normale ou aible de GB, qui sont atteints d’une LAL non T ou non B, CALLA positi, le pronostic

est nettement plus avorable que chez ceux dont la numération des GB ou d’autres types cellulaires est élevée. La maladie diagnostiquée entre l’âge de 1 et 9 ans est de meilleur pronostic que si elle est diagnostiquée avant l’âge de 1 ans ou après l’âge de 10 ans (Horton & Steuber, 2011a), et le pronostic est meilleur chez les flles que chez les garçons. Le pronostic est également plus optimiste chez les enants dont l’indice d’ADN est supérieur à 1,16 (hyperdiploïdie) et ceux porteurs d’une translocation des chromosomes 4 et 10 (Margolin et al., 2011).

18

| Séquelles du traitement | Bien que le traitement énergique des cancers inantiles ait permis une amélioration considérable des taux de survie, les séquelles du traitement – eets indésirables liés aux modalités thérapeutiques – et la récurrence du processus pathologique donnent toujours lieu à de grandes

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

829

13 La préparation au diagnos­ tic et aux interventions thérapeutiques est étudiée dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation. 7 Les mesures pharmaco­ logiques et non pharma­ cologiques de soulagement de la douleur sont présen­ tées dans le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur.

inquiétudes. Presque aucun organe n’est épargné, et quasiment tous les agents antinéoplasiques, en particulier l’irradiation, sont à l’origine de plusieurs eets indésirables.

Préparer l’enant et sa amille au diagnostic et aux interventions thérapeutiques

L’eet tardi le plus dévastateur est l’apparition d’une deuxième tumeur maligne. Les enants ayant reçu une irradiation crânienne avant l’âge de cinq ans sont les plus susceptibles de présenter des tumeurs cérébrales. Les anthracyclines sont associées à une cardiomyopathie ; l’irradiation crânienne et la chimiothérapie intrathécale sont associées à des défcits cognitis et neuropsychologiques, et ce ne sont là que quelques-unes des séquelles à long terme (Children’s Oncology Group, 2008). Une surveillance rigoureuse à longue échéance est donc essentielle, en particulier quand des essais cliniques supplémentaires sont requis.

Avant le diagnostic de cancer et jusqu’à l’arrêt du traitement, les enants doivent passer plusieurs examens ; les plus traumatiques sont sans doute l’aspiration de moelle osseuse, la biopsie de moelle osseuse et les ponctions lombaires. Les piqûres au doigt et les ponctions veineuses destinées aux analyses de sang, comme les perusions de médicament, sont réquentes. Il aut donc expliquer à l’enant chaque intervention et son déroulement 13 .

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Leucémie Les soins infrmiers de l’enant atteint d’une leucémie sont directement liés au plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 18.1. Cette section porte sur les soins et traitements infrmiers à l’enant atteint d’une leucémie et, plus généralement, d’un cancer.

Soulagement de la douleur Des mesures pharmacologiques efcaces, comme la sédation consciente et inconsciente ainsi que des stratégies non pharmacologiques sont utilisées pour réduire l’inconort associé à ces interventions douloureuses, de même que pour venir à bout d’une douleur aiguë, particulièrement au cours de la période où le processus malin n’est pas contrôlé 7 .

Prévenir les complications de la myélosuppression Le processus leucémique et la plupart des agents chimiothérapeutiques provoquent une myélosuppression, qui se traduit par une baisse importante

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 18.1

Enant atteint d’un cancer

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de complications liées à l’administration de la chimiothérapie

OBJECTIF

Le client ne présentera pas de complications liées à la chimiothérapie.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Administration sécuritaire de la chimiothérapie

Administration de la chimiothérapie

• Diminution des eets secondaires

• Respecter les protocoles d’administration de chaque agent chimiothérapeutique pour réduire le risque d’administration inadéquate. • Surveiller l’apparition de signes d’infltration au site d’insertion des cathéters intraveineux (douleur, sensation de brûlure, induration, rougeur) pour retirer le cathéter le plus rapidement possible. • Initier la politique de traitement d’une infltration au besoin pour diminuer le risque de nécrose. • Mettre l’enant sous surveillance pendant 20 minutes après la perusion d’un médicament associé à un risque d’anaphylaxie. • Prévoir une accessibilité rapide à l’équipement et aux médicaments d’urgence pour éviter tout retard de traitement en cas de réaction allergique. • Pour toute maniestation de réaction allergique (p. ex., la respiration siante, l’hypotension, l’urticaire, la cyanose), cesser la perusion du médicament et rincer la tubulure intraveineuse avec une solution physiologique pour prévenir d’autres réactions. Prévention des eets secondaires • Administrer la médication pour prévenir les nausées et les vomissements avant et durant la chimiothérapie. • Encourager la consommation réquente de liquide en petites quantités pour avoriser l’hydratation.

830

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

PSTI 18.1

Enfant atteint d’un cancer (suite)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque d’infection liée à la réduction des déenses de l’organisme

OBJECTIF

Le client ne présentera pas de signes d’inection.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Absence de : – Fièvre – Altération des signes vitaux – Léthargie – Changement de comportement

Prévention des infections • Renorcer les mesures de prévention de base, telles que l’hygiène des mains, auprès de toutes les personnes en contact avec l’enant pour réduire au minimum l’exposition à des microorganismes inectieux. • Limiter (ou interdire) le contact avec l’enant de toute personne présentant des signes d’inection pour diminuer l’exposition à des microorganismes inectieux. • Utiliser une technique aseptique pour toute intervention eractive afn de diminuer le risque de propagation de l’inection. • Surveiller la température pour détecter une inection possible. • Évaluer régulièrement les sièges d’inection potentiels (p. ex., le site d’insertion de l’aiguille, les muqueuses, une égratignure superfcielle, une plaie) pour éviter les retards de traitement. • Orir un apport nutritionnel complet pour soutenir les déenses naturelles de l’organisme. • Administrer des vaccins à virus inactivé plutôt que des vaccins à virus vivant atténué pour éviter l’apparition d’une inection irrépressible. • Aviser le médecin en présence de signes d’inection pour ajuster la médication (antibiotiques, G-CSF).

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Déséquilibre nutritionnel lié à une perte d’appétit (anorexie)

OBJECTIF

Le client maintiendra un apport alimentaire sufsant pour répondre à ses besoins métaboliques.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Participation de l’enant dans les choix alimentaires

État nutritionnel

• Maintien d’un poids optimal

• Inormer les parents que la perte d’appétit est une conséquence de la chimiothérapie pour diminuer la pression exercée sur l’enant anorexique. • Permettre à l’enant de consommer tous les aliments qu’il tolère pour stimuler son appétit. • Encourager des choix alimentaires plus sains dès que l’appétit aura augmenté pour optimiser la qualité nutritionnelle. • Enrichir l’alimentation de suppléments pour optimiser la qualité nutritionnelle. • Permettre à l’enant de participer à la préparation et à la sélection des aliments pour l’encourager à manger. • Rendre les aliments attrayants pour encourager l’enant à manger. • Surveiller le poids de l’enant pour évaluer la variation pondérale.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Douleur liée à la maladie et à son traitement

OBJECTIF

Le client présentera un soulagement optimal de sa douleur.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Absence de maniestations physiques de douleur : – Pleurs – Retrait – Crainte des interventions – Réticence à bouger – Variation des signes vitaux

Gestion de la douleur

• Diminution de l’intensité de la douleur selon l’échelle d’évaluation

18

• Inclure l’évaluation de la douleur (PQRSTU) dans la prise des signes vitaux pour s’assurer d’une évaluation complète. • Utiliser des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques avant des interventions douloureuses pour réduire au minimum l’inconort. • Évaluer la douleur après toute mesure de soulagement (pharmacologique ou non) pour en déterminer l’efcacité. • Administrer régulièrement les analgésiques prescrits au besoin pour maintenir la concentration sérique d’analgésie et empêcher la récurrence de la douleur.

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

831

PSTI 18.1

Enfant atteint d’un cancer (suite)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Crainte liée aux examens paracliniques, aux interventions, au traitement

OBJECTIF

Le client présentera une diminution des maniestations d’anxiété au cours des examens et des traitements.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Absence de : – Pleurs – Retrait – Irritabilité soudaine – Colère

Diminution de l’anxiété

• Participation de l’enant aux soins

• Donner à l’enant certains moyens de participer aux interventions (p. ex., tenir une partie de l’équipement, aider à mettre un pansement, compter) pour lui donner un sentiment de contrôle, encourager sa coopération et soutenir ses habiletés d’adaptation.

• Expliquer attentivement les interventions en des termes compréhensibles pour l’enant afn d’atténuer la crainte de l’inconnu. • Expliquer ce qu’il va se passer et ce que l’enant ressentira, verra et entendra pour encourager sa coopération. • Répondre aux demandes de l’enant dans la mesure du possible pour lui donner un sentiment de contrôle.

• Utiliser des techniques de distraction et d’autres interventions non pharmacologiques pour diminuer la douleur. PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Altération de l’image corporelle liée à la perte des cheveux causée par le cancer et son traitement

OBJECTIF

Le client maintiendra son estime de soi.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Maintien de la socialisation

• Encourager l’enant à décider comment il era ace à la chute des cheveux (p. ex., une perruque, un chapeau, une écharpe) pour avoriser l’ajustement rapide et la préparation au phénomène de la chute des cheveux.

• Développement de stratégies d’adaptation

• Expliquer que les cheveux recommencent à pousser dans trois à six mois et qu’ils pourraient avoir une couleur et une texture diérentes pour préparer l’enant et la amille aux changements de l’apparence. • Encourager l’enant à avoir une bonne hygiène et à aire sa toilette personnelle pour augmenter l’estime de soi. • Discuter avec l’enant de ses préoccupations quant à la réaction des autres ace à la perte de ses cheveux pour l’y préparer. • Encourager les visites d’amis pendant l’hospitalisation pour soutenir l’enant et maintenir des interactions sociales. PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Perturbation des processus familiaux à cause de la maladie menaçant le pronostic vital de l’enant

OBJECTIF

La amille maintiendra un sentiment d’espoir.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Ouverture à discuter de l’avenir

• Expliquer aux parents et à l’enant la maladie et toutes les interventions pour aciliter les prises de décision éclairées.

• Attitude positive

• Insister sur l’individualité de l’enant plutôt que sur les statistiques pour avoriser l’espoir. • Explorer les perceptions des membres de la amille pour encourager la communication et l’expression des sentiments. • Aider la amille à planifer l’avenir pour avoriser le développement de l’enant.

de tous les éléments fgurés de la FSC. Les nombres inérieurs en GB, plaquettes et GR occasionnent des problèmes secondaires comme l’inection, les tendances hémorragiques et l’anémie. Les soins infrmiers de soutien impliquent à la ois une gestion des soins médicaux et infrmiers. Ces deux aspects étant étroitement liés, ils seront traités ensemble.

Infection Une complication réquente du traitement d’un cancer pédiatrique est une inection irrépressible

832

Partie 6

consécutive à la neutropénie. L’enant est plus vulnérable aux inections durant trois phases de la maladie : 1) au moment du diagnostic ou d’une récidive, lorsque les cellules leucémiques ont remplacé les leucocytes normaux ; 2) pendant le traitement avec immunosuppresseur ; 3) après une antibiothérapie prolongée qui prédispose l’enant à la croissance de microorganismes résistants. Cependant, l’emploi de G-CSF permet de réduire la réquence et la durée Une complication fréquente du traitement des inections chez les d’un cancer pédiatrique est une infection enants recevant un traiteirrépressible consécutive à la neutropénie. ment anticancéreux.

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

La première déense de pathogènes au domiLa première défense contre l’infection est cile. Il se peut que l’enant contre l’inection est la la prévention. prévention. Lorsque l’enait besoin d’être isolé des ant est hospitalisé, l’infrcontacts scolaires en cas mière prend toutes les mesures qui s’imposent pour d’éclosion d’une maladie inantile, en particulier lutter contre la transmission d’une inection. En la varicelle. général, cela consiste à attribuer une chambre priLa nutrition est un autre vée, à restreindre les visites et l’accès du personnel aspect important dans la soignant atteint d’une inection active, et à adopter prévention des inections. Hao est d’origine vietnamienne. Âgé de 10 ans, il est une technique stricte d’hygiène des mains avec une Un apport protéiqueactuellement hospitalisé pour récidive de leucémie solution aseptique. calorique adéquat ore à aiguë lymphoblastique. En plus de ses parents, il reçoit Dans certains centres de recherche, il existe des l’enant de meilleures plusieurs visiteurs : son rère et ses trois sœurs, des environnements spéciaux sans microbes pour déenses contre les ineccousins et cousines, des oncles et des tantes. « Dans accueillir des cas de myélosuppression complète tions, et augmente sa tolénotre culture, le soutien de la amille est très imporconsécutive à une chimiothérapie intensive ou des rance à la chimiothérapie et tant », explique son père. clients en attente d’une gree de moelle osseuse. à la radiothérapie. CepenLes visites des membres de la amille de Hao devraientL’enant est examiné pour vérifer les oyers dant, ournir une nutrition elles être limitées, étant donné l’importance du soutien possibles d’inection (p. ex., une ulcération d’une optimale durant les périodes amilial ? Justifez votre réponse. muqueuse, une abrasion cutanée, une fssure de la d’anorexie et de vomissepeau, des cuticules près des ongles), et toute aug- ments induits par la chimiomentation de la température doit être étroitement thérapie est un déf de taille.

Jugement clinique

surveillée. Des radiographies pulmonaires, des prélèvements de sang et d’urine, ainsi que des cultures rhinopharyngées sont eectués pour détecter la source d’une inection. En cas d’inection, l’enant reçoit des antibiotiques par voie intraveineuse. Si le traitement doit se prolonger, un dispositi d’accès veineux comme un cathéter central introduit par voie périphérique (PICCLine), une chambre de perusion implantable (Port-A-Cathmd) ou un dispositi de perusion intermittent (cathéter court saliné) est installé pour maintenir un accès intraveineux. La prévention des inections demeure une priorité après le congé de l’hôpital. Habituellement, l’enant peut retourner à l’école lorsque sa numération de GB atteint un niveau satisaisant, soit un taux absolu de neutrophiles supérieur à 0,5 × 109/L ENCADRÉ 18.13. En tout temps, les membres de la amille sont encouragés à procéder à l’hygiène des mains pour prévenir l’introduction

ALERTE CLINIQUE

Hémorragie Avant l’emploi des transusions de plaquettes, l’hémorragie était l’une des principales causes de décès chez les clients atteints d’une leucémie. À présent, il est possible de prévenir ou de réprimer la plupart des épisodes hémorragiques par l’administration de concentrés de plaquettes ou de plasma riche en plaquettes. Souvent, les parents réclament une transusion de plaquettes, mais il existe également des mesures de prévention (p. ex., l’évaluation de la numération plaquettaire). Les transusions de plaquettes sont réservées aux épisodes hémorragiques actis qui ne réagissent pas au traitement local et qui peuvent survenir durant le traitement d’induction ou le traitement d’une récidive. Étant donné que l’inection augmente le risque d’hémorragie, et que les oyers hémorragiques sont davantage sujets aux inections, il aut éviter les ponctions cutanées dans la mesure du possible.

Étant donné que les inections virales inantiles habituelles sont particulièrement dangereuses pour l’enant immunosupprimé, celui-ci ne peut être vacciné contre ces maladies (rougeole, rubéole, oreillons et polio) tant que son système immunitaire n’est pas en mesure de réagir adéquatement à un vaccin. L’enant peut recevoir le vaccin Salk (inactivé) contre la poliomyélite. Les enants atteints d’un cancer ne doivent pas systématiquement recevoir le vaccin contre la varicelle.

18

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 18.13

Calculer le taux absolu de polynucléaires neutrophiles

Déterminer le nombre absolu de neutrophiles à partir des valeurs relatives de la ormule leucocytaire. La valeur absolue est plus précise et permet d’évaluer le niveau de neutropénie de l’enant. 1. Additionner la valeur relative des neutrophiles et des neutrophiles non segmentés (bands bands ou stabs) de la ormule leucocytaire. 2. Multiplier ce résultat par le nombre absolu de GB. Le résultat obtenu vous donne le taux absolu de neutrophiles, ce qui permet de déterminer le niveau de neutropénie.

Chez un enant en traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie, une neutropénie inérieure à 1,0 × 109/L augmente le risque de contracter une inection. En présence d’une neutropénie inérieure à 0,5 × 109/L, la vulnérabilité à l’inection est grande. Exemple : GB = 1,0 × 109/L ; Neutrophiles = 7 % ; Neutrophiles non segmentés (bands bands ou stabs) = 7 % 1re étape : 7 % + 7 % = 14% 2e étape : 0,14 × 1 000 = 140 (ou 0,14 × 109/L), taux absolu de neutrophiles

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

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Lorsqu’une piqûre au doigt, une ponction veineuse, une injection par voie intramusculaire ou une aspiration de moelle osseuse sont réalisées, il aut employer une technique aseptique et continuellement surveiller l’apparition d’un saignement. Des soins buccaux méticuleux sont essentiels, car le saignement gingival et l’infammation des muqueuses qui en résulte sont réquents. Comme plusieurs médicaments peuvent provoquer des ulcérations de la zone rectale, la région périanale est soigneusement nettoyée et ALERTE CLINIQUE lavée après une selle ou une miction. Il aut éviter de 1 L’infrmière vérife si la voie veineuse est perméable mesurer la température par avant d’administrer les médicaments chimiothérapeutiques. voie rectale pour prévenir un La perusion doit être arrêtée immédiatement en cas de traumatisme de la muqueuse. signe d’infltration (douleur, brûlure, œdème ou rougeur L’inirmière conseille aux au site d’insertion du dispositi intraveineux). enants d’éviter les activités qui peuvent causer des bles2 À la suite de l’administration des agents chimiosures ou des saignements, thérapeutiques ou immunologiques, l’enant doit être comme aire de la bicyclette maintenu en observation pendant 20 minutes après ou de la planche à roulettes, la perusion pour surveiller les signes d’anaphylaxie grimper dans les arbres ou (cyanose, hypotension, respiration siante, urticaire sur l’équipement des aires grave). L’équipement d’urgence (moniteur de la presde jeux, et participer à des sion artérielle et système ballon-masque) et des mésports de contact. L’épistaxis dicaments (oxygène, épinéphrine, antihistaminiques, et le saignement gingival aminophylline, corticostéroïdes et vasopresseurs) sont les hémorragies les plus doivent être acilement accessibles. Si une réaction réquentes. L’inirmière survient, l’infrmière interrompt l’administration du apprend aux parents et aux médicament, rince la tubulure intraveineuse avec enants plus âgés les mesuune solution saline, prend les signes vitaux et note res à prendre en cas de sailes réactions subséquentes de l’enant. gnements de nez.

17 L’anaphylaxie est étudiée dans le chapitre 17, Troubles de la fonction cardiovasculaire.

Pendant les épisodes hémorragiques, les parents et l’enant ont besoin d’un grand soutien aecti. L’inrmière peut avoir un rôle déterminant dans l’apaisement de l’anxiété de la amille en reconnaissant les sentiments de l’enant et de ses proches, et en expliquant pourquoi il aut retarder la transusion de plaquettes jusqu’à ce qu’elle soit absolument nécessaire.

Anémie Initialement, l’anémie peut être importante et résulter du remplacement complet de la moelle osseuse par des cellules leucémiques. Des transusions de sang peuvent être nécessaires pendant le traitement d’induction. L’inrmière applique les précautions habituelles liées aux soins de l’enant anémique, étudiés dans la seconde partie de ce chapitre.

Prendre les précautions liées à l’administration et à la manipulation de la chimiothérapie En plus de ses nombreuses responsabilités vis-à-vis de l’enant leucémique et de sa amille, l’inrmière doit également prendre des mesures pour se

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Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

FIGURE 18.6 Administration d’agents chimiothérapeutiques à un enfant

protéger elle-même FIGURE 18.6. En eet, la manipulation d’agents chimiothérapeutiques peut l’exposer à des risques, ainsi que ses proches, quoique le degré exact de risque soit inconnu. Pour les enants en bas âge qui reçoivent de la chimiothérapie, la couche doit être changée aux deux heures, car les substances excrétées par l’urine peuvent causer de graves lésions au siège. Beaucoup d’agents chimiothérapeutiques sont vésicants (agents sclérosants) et peuvent causer des lésions cellulaires graves si une quantité même inme de médicament s’inltre dans les tissus avoisinants. Seules des inrmières expérimentées dans la manipulation de la chimiothérapie doivent administrer des agents vésicants. Les lignes directrices émises par l’Association canadienne des inrmières en oncologie doivent être suivies à la lettre pour prévenir les lésions tissulaires chez les clients. Les interventions en cas d’extravasation varient, mais chaque inrmière doit connaître les politiques de son établissement et les appliquer 1 . En plus de l’extravasation, l’anaphylaxie est une complication mortelle possible 17 , surtout après l’administration de l-asparaginase, d’étoposide (VP-16), de bléomycine et de cisplatine 2 . Les responsabilités du personnel inrmier comprennent la prévention et la détection des réactions graves, ainsi que la ormation des autres intervenants en vue de ces réactions. La prévention commence par une étude scrupuleuse des antécédents d’allergie connus. La plupart des enants atteints d’un cancer sont porteurs d’un dispositi d’accès veineux qui acilite l’administration des médicaments par voie intraveineuse. Cependant, pendant le traitement et la rémission, beaucoup de médicaments sont pris par voie orale. L’inrmière joue un rôle important dans le respect du traitement pharmacologique en dispensant l’enseignement essentiel à la amille concernant les médicaments et la délité au PSTI.

Gérer les problèmes liés à la toxicité médicamenteuse La chimiothérapie est assortie de plusieurs enjeux pour le personnel infrmier. La complexité des protocoles thérapeutiques est souvent accablante pour les amilles. En outre, chaque traitement est associé à plusieurs eets secondaires prévisibles. Les infrmières doivent connaître ces eets et aire preuve de jugement pour détecter les réactions et les toxicités.

Nausées et vomissements Les nausées et les vomissements survenant peu après l’administration de plusieurs médicaments et à la suite d’une radiothérapie au crâne ou à l’abdomen peuvent être intenses. Les antagonistes des récepteurs sérotoninergiques (p. ex., l’ondansétron, le granisétron) permettent de maîtriser efcacement les nausées et les vomissements survenant durant une chimiothérapie et une radiothérapie émétogènes. Associés à la dexaméthasone, ces agents constituent un traitement de choix. Pour une maîtrise optimale des nausées et des vomissements, l’administration d’antiémétiques doit précéder le début de la chimiothérapie. L’objecti est de prévenir les symptômes d’anticipation (réponse conditionnée entraînant des nausées et des vomissements avant l’administration du médicament) (Hesketh, 2011).

Anorexie La perte d’appétit est une conséquence directe de la chimiothérapie ou de la radiothérapie qui apparaît souvent comme un problème majeur pour les parents, car cela ait naître en eux un sentiment de responsabilité, surtout lorsque tant d’autres aspects des soins échappent à leur contrôle. Il n’existe pas de techniques efcaces universelles pour encourager un enant malade à manger 14 . Certains enants ne mangent toujours pas malgré ces techniques d’encouragement. Lorsque la perte d’appétit et de poids persiste, l’infrmière doit évaluer la situation amiliale et déterminer si d’autres acteurs (p. ex., une aversion conditionnée envers la nourriture, un stress environnemental lié à l’alimentation, une attitude de contrôle, de la colère) pourraient contribuer au problème. Parois, il aut recourir à l’alimentation par sonde gastrique ou à la nutrition parentérale totale chez les enants présentant de graves problèmes nutritionnels.

Ulcération des muqueuses L’un des eets secondaires douloureux de plusieurs médicaments comprend l’atteinte des muqueuses gastro-intestinales, ce qui peut provoquer des ulcérations le long du tractus digesti. Les ulcères buccaux sont largement responsables de l’anorexie, car l’alimentation devient alors extrêmement désagréable. Les interventions suivantes peuvent alors être utiles : 1) orir une alimentation simple, humide

et molle convenant à l’âge et aux préérences de l’enant ; 2) utiliser une brosse à dents à poils souples, un écouvillon d’hygiène buccale (Toothettemd) ou un applicateur ouaté (pas de soie dentaire) ; 3) rincer réquemment la bouche avec une solution saline normale (utiliser une solution contenant une cuillère à caé de sel de table et un demi-litre d’eau) ou une solution à base de bicarbonate de sodium (une cuillère à caé de bicarbonate de soude dans environ un litre d’eau) ; 4) utiliser un produit protéique d’enzymes salivaires en dentirice, gel, bain de bouche ou vaporisateur (Biotènemd) ; 5) utiliser des anesthésiques locaux (p. ex., des pastilles Chlorasepticmd) ou des préparations en vente libre sans alcool (p. ex., un dentirice à l’hydrocortisone [Orabasemd]), ou une préparation magistrale composée de diphénhydramine (Benadrylmd) et d’une solution d’hydroxyde d’aluminium et de magnésium (Maalox md ). Certains milieux de soins ajoutent un antibiotique ou un ongicide à leur préparation magistrale. Bien que les anesthésiques locaux soient efcaces dans le soulagement temporaire de la douleur, beaucoup d’enants n’aiment pas leur goût ni la sensation d’engourdissement qu’ils procurent.

ALERTE CLINIQUE

La lidocaïne visqueuse n’est pas recommandée pour les jeunes enants ; si elle est appliquée au pharynx, elle peut déprimer le réfexe pharyngé et augmenter le risque d’aspiration.

Les autres préparations pouvant servir à prévenir ou à traiter l’inlammation d’une muqueuse incluent la chlorhexidine (Peridexmd), pour son efcacité double contre les candidoses et les inections bactériennes, les pastilles ou les rince-bouche antiongiques et les baumes d’hydratation des lèvres. Les agents à éviter comprennent les tampons de glycérine au citron, car ils irritent les tissus érodés et peuvent causer des caries, le peroxyde d’hydrogène, qui retarde la guérison en dégradant les protéines, et le lait de magnésium, qui assèche les muqueuses.

L’alimentation de l’enant malade, notamment les pratiques infrmières à suivre pendant la période anorexique, est traitée dans le chapitre 14, Interven­ tions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

Étant donné que la stomatite est une aection temporaire, l’enant pourra reprendre ses bonnes habitudes alimentaires après la guérison des ulcères. L’hygiène buccale peut devenir un problème sérieux pour les enants porteurs d’appareils orthodontiques. Parois, il peut être nécessaire d’enlever ces appareils pour poursuivre la chimiothérapie.

Stomatite : Infammation de la muqueuse buccale.

Les ulcérations rectales sont soulagées par une hygiène méticuleuse, des bains de siège tièdes après chaque selle et l’emploi d’un onguent ou d’un pansement appliqué sur la région ulcérée pour avoriser l’épithélialisation. Les laxatis ramollissant les selles sont nécessaires pour prévenir tout autre inconort. Il aut conseiller aux parents de noter l’horaire d’élimination des selles de l’enant, car il se peut que celui-ci évite volontairement d’aller à la selle pour prévenir un inconort. Les thermomètres rectaux et les suppositoires sont contre-indiqués, car leur insertion peut causer un trauma de la muqueuse avorisant l’inection et le saignement.

Épithélialisation : Cicatrisation par régénération de l’épithélium (tissu de revêtement de la surace externe des muqueuses et des cavités internes de l’organisme) après une ulcération ou une perte de substance.

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

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Neuropathie La vincristine et, à un moindre degré, la vinblastine peuvent causer diérents eets neurotoxiques. Les interventions inrmières concernant ces eets secondaires comprennent : 1) l’administration de laxatis ramollissant les selles en cas de constipation sévère causée par une diminution de l’innervation intestinale ; 2) le maintien d’un bon alignement corporel et, si le client est alité, l’utilisation de chaussures montantes pour réduire ou prévenir un pied tombant ; 3) l’application des mesures sécuritaires pendant les déplacements en raison de la aiblesse et de l’engourdissement des membres, qui peuvent causer des dicultés à marcher ou à eectuer des mouvements sollicitant la motricité ne de la main ; 4) l’apport d’une alimentation molle ou liquide en cas de douleur importante à la mâchoire.

Cystite hémorragique ALERTE CLINIQUE

En présence de signes de cystite, par exemple des brûlures ou un saignement pendant la miction, il faut rapidement consulter un médecin.

Il est possible d’atténuer et même parois de prévenir la cystite hémorragique stérile, un eet secondaire de l’irritation chimique de la vessie causée par le cyclophosphamide : 1) en avorisant un surplus d’apport liquidien (au moins une ois et demie les besoins quotidiens recommandés de liquide) ; 2) en demandant à l’enant d’uriner réquemment dès qu’il en ressent le besoin, juste avant le coucher et après le lever ; 3) en administrant le médicament tôt dans la journée pour avoriser l’hydratation par voie orale et une miction susante ; 4) en administrant du Mesna (protecteur vésical) selon l’ordonnance. Si une hydratation par voie orale est prescrite pour le retour à domicile, la amille doit recevoir des directives précises concernant la quantité exacte de liquide que l’enant doit boire.

Alopécie CONSEIL CLINIQUE

Si l’enfant choisit de porter une perruque, il faut l’encourager à en choisir une qui ressemble à ses propres cheveux et à sa couleur habituelle pour l’aider à s’adapter à la chute de cheveux.

La chute des cheveux est un eet secondaire courant de plusieurs médicaments utilisés en chimiothérapie et de l’irradiation crânienne, mais tous les enants ne perdent pas orcément leurs cheveux. Il est préérable d’avertir les enants et les parents de cet eet secondaire plutôt que de leur aire croire qu’il ne s’agit que d’une possibilité lointaine. Pour les enants, le plus agréable serait de porter une casquette en coton doux. Les chapeaux en polyester augmentent la transpiration et causent des démangeaisons. D’autres options comprennent les écharpes, les chapeaux ou une perruque. L’inrmière doit également inormer la amille que les cheveux repoussent dans trois à six mois et que leur couleur ainsi que leur texture peuvent changer. Souvent, les cheveux sont plus oncés, plus épais et plus risés qu’auparavant. Si l’enant choisit de ne pas porter une perruque, il aut l’aviser d’utiliser certains types de chapeau, en particulier dans les climats roids et en cas d’exposition au soleil. Il aut également insister sur l’importance

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Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

de l’hygiène du cuir chevelu et indiquer de le laver comme toute autre partie du corps.

Faciès lunaire Un traitement à court terme avec des stéroïdes ne produit aucune toxicité aiguë et entraîne deux réactions bénéques : il augmente l’appétit et procure un sentiment de bien-être. Cependant, il modie l’apparence de manière non signicative sur le plan clinique, mais de manière à causer beaucoup de sourance pour les enants plus âgés. L’une de ces modications consiste en un aciès lunaire caractérisé par un arrondissement et un gonfement du visage de l’enant. Il est utile de rassurer l’enant en lui disant qu’après l’arrêt du traitement, la orme de son visage redeviendra normale. Contrairement à la chute des cheveux, peu de choses peuvent être aites pour camoufer cette transormation visible. Si l’enant reprend ses activités tôt en cours de traitement, ce changement sera peut-être moins remarqué par ses amis que s’il s’absentait pendant une longue période.

Modifcation de l’humeur Peu après le début d’un traitement stéroïdien, l’enant présente plusieurs changements d’humeur allant de sentiments de bien-être et d’euphorie jusqu’à la dépression et l’irritabilité. Lorsque les parents ne sont pas avisés de ces changements d’origine médicamenteuse, ils peuvent inutilement s’inquiéter. L’inrmière doit les avertir de ces réactions et les encourager à discuter des modications comportementales avec l’enant.

Orir un soutien aecti Un élément important du soutien aecti continu se rapporte au pronostic. Bien que la leucémie ne soit plus orcément une maladie mortelle, il aut se rappeler que les statistiques sur la survie ne sont que des estimations moyennes et qu’elles s’appliquent aux enants traités par les protocoles les plus récents. Ceux qui survivent après l’arrêt du traitement connaissent parois une récidive. Par conséquent, dans l’état actuel des choses, seul le temps est une conrmation positive de la « guérison » dénitive de la maladie de l’enant. La rémission, même après cinq ans, ne peut équivaloir à une guérison. Compte tenu des inquiétudes marquées concernant les séquelles du traitement, il aut continuer à surveiller l’état de santé de l’enant. L’inrmière qui travaille avec les membres de la amille doit personnaliser l’inormation concernant les risques potentiels de rechute. Il est crucial de cerner les besoins aectis de chaque membre de la amille et de répondre aux besoins physiques par des soins compétents de manière à orir un soutien positi à la amille.

Lymphomes Les lymphomes pédiatriques sont le troisième groupe le plus réquent de tumeurs malignes chez les enants et les adolescents. Ce groupe de maladies néoplasiques prenant naissance dans les systèmes lymphoïde et hématopoïétique se subdivise en maladie de Hodgkin et en lymphome non hodgkinien (LNH). Ces maladies sont à leur tour subdivisées selon le type de tissu atteint et l’ampleur de la maladie. Le LNH est plus réquent chez les enants âgés de moins de 14 ans, alors que la maladie de Hodgkin est réquente pendant l’adolescence et chez les jeunes adultes ; sa réquence augmente nettement entre l’âge de 15 et 19 ans.

Maladie de Hodgkin La maladie de Hodgkin est une maladie néoplasique qui prend naissance dans le système lymphoïde et qui atteint principalement les ganglions lymphatiques. De manière prévisible, elle cause des métastases vers des oyers non ganglionnaires ou extralymphatiques, en particulier la rate, le oie, la moelle osseuse et les poumons, bien qu’aucun tissu ne soit à l’abri de cette maladie FIGURE 18.7. Elle est classée selon quatre types histologiques : 1) prédominance lymphocytaire, 2) sclérose nodulaire, 3) cellularité mixte, 4) déplétion lymphocytaire. La détermination précise du stade de la maladie est à la base des protocoles thérapeutiques et des pronostics. Évaluation initiale Le système de détermination du stade d’Ann Arbor avec modifcations de Cotswolds est le système de classifcation actuellement utilisé pour les clients atteints de la maladie de Hodgkin. Il permet d’assigner un stade (i à iv) à la maladie en onction du nombre de oyers

Anneau lymphatique de Waldeyer

Région axillaire Foie

Région cervicale supraclaviculaire Région médiastinale Rate Région para-aortique et mésentérique

Région inguinale FIGURE 18.7 Principales régions des adénopathies et des organes atteints dans le contexte de la maladie de Hodgkin

de ganglions lymphatiques atteints, de la présence d’une maladie extraganglionnaire, et de l’absence (A) ou la présence (B) de symptômes. Le stade A est asymptomatique, le stade B correspond aux symptômes suivants : température supérieure ou égale à 38 °C pendant trois jours consécutis, sueurs nocturnes importantes ou perte inexpliquée de poids (10 % ou plus) au cours des six derniers mois (Mauch & Canellos, 2011). L’adénopathie cervicale ou supraclaviculaire asymptomatique est le tableau clinique le plus courant de la maladie de Hodgkin. D’autres symptômes systémiques peuvent se maniester, notamment la fèvre, la perte pondérale, les sueurs nocturnes, la toux, l’inconort abdominal, l’anorexie, la nausée et le prurit. Étant donné que plusieurs organes peuvent être touchés, le diagnostic repose sur plusieurs tests et l’ampleur des métastases. Les tests comprennent une FSC, la vitesse de sédimentation globulaire, le taux sérique de cuivre, le taux de erritine, de fbrinogène, d’immunoglobulines et d’acide urique, ainsi que les tests de la onction hépatique, les analyses de la onction des lymphocytes T et une analyse d’urine. Les examens d’imagerie médicale comprennent la tomodensitométrie (TDM) du cou, de la poitrine, de l’abdomen et du pelvis ; une scintigraphie au gallium (pour détecter les métastases ou une maladie récurrente) ; une radiographie pulmonaire ; et, si cela est indiqué sur le plan clinique, une scintigraphie osseuse pour détecter les métastases. Bien qu’elle le soit rarement, la lymphangiographie peut être utilisée. Il s’agit d’une visualisation de la circulation lymphatique des membres inérieurs, de l’aine, des régions iléopelvienne et abdominale, ainsi que du canal thoracique après l’injection d’une substance de contraste dans les pieds ou les mains. Une biopsie des ganglions lymphatiques est essentielle pour établir un diagnostic histologique et déterminer le stade de la maladie. La présence de cellules de Reed-Sternberg est caractéristique de la maladie de Hodgkin. Il s’agit de grosses cellules multilobées, nucléées, riches en cytoplasme, possédant une zone claire typique comme une auréole entourant le nucléole, souvent décrite comme ayant l’apparence de « yeux de hibou » (Aster, 2011). Il aut généralement eectuer une aspiration de la moelle osseuse ou une biopsie. Depuis que la TDM et les scintigraphies au gallium permettent de déceler les maladies métastatiques, et les chimiothérapies multiples de les enrayer, il n’est plus nécessaire d’eectuer une laparotomie sans splénectomie, sau dans certains cas précis.

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 | Approche thérapeutique | Les principales modalités thérapeutiques sont la radiothérapie et la chimiothérapie. Chacune peut être utilisée seule ou en Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

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11 L’organisation de la vie quotidienne et la promotion du développement normal de l’enfant atteint d’une maladie chronique sont exposées dans le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

association selon le stade la myélosuppression augL’effet secondaire le plus fréquent de la mente le risque d’inection clinique de la maladie. La radiothérapie est la fatigue. et d’aaiblissement. Avant radiothérapie peut cibler le congé de l’hôpital, l’inuniquement le oyer atteint avec les ganglions adjacents ou consister en frmière doit discuter d’un calendrier scolaire réa11 . une irradiation totale du système lymphatique, liste avec les parents et l’enant selon l’étendue de la maladie. L’une des inquiétudes concernant les adolesParmi les protocoles de chimiothérapie efcaces courants, notons le MOPP (méchloréthamine, vincristine [Oncovinmd], procarbazine, prednisone) ou l’ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine). Cependant, ces traitements entraînent de graves séquelles, en particulier des tumeurs malignes secondaires. Les autres protocoles comme le COPP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone, procarbazine), qui remplacent le MOPP, causent moins de séquelles. Le suivi des enants qui ne reçoivent plus de traitement est essentiel pour détecter les récidives, les cancers secondaires et les séquelles à long terme.

10 Les perturbations de la maturation sexuelle sont traitées dans le chapitre 10, Problèmes de santé de l’enant d’âge scolaire et de l’adolescent.

Pronostic La survie à long terme associée à tous les stades de la maladie de Hodgkin est excellente. Tous stades conondus, la maladie peut être associée à des taux de survie de 94 % (Statistique Canada, 2011) alors que les stades avancés sont associés à des taux compris entre 84 et 89 % (Viviani, Zinzani, Rambaldi et al., 2011).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Maladie de Hodgkin Les soins et traitements infrmiers de la maladie de Hodgkin ont les mêmes objectis que pour les clients atteints d’autres types de cancer, notamment : 1) la préparation pour les examens paracliniques et les traitements opératoires ; 2) l’explication des eets secondaires du traitement ; 3) le soutien de l’enant et de la amille. Étant donné qu’il s’agit le plus souvent d’une maladie aectant les adolescents et les jeunes adultes, l’inirmière doit bien connaître les besoins psychologiques et les réactions associés aux phases diagnostiques et thérapeutiques PSTI 18.1. L’eet secondaire le plus réquent de la radiothérapie est la atigue. Cet eet est particulièrement difcile pour les enants d’âge scolaire et les adolescents actis, pleins d’entrain, car il les empêche de suivre le rythme de leurs amis. Parois, les adolescents se poussent jusqu’à l’éreintement physique plutôt que d’admettre et de respecter leur tolérance moindre à l’eort. L’infrmière met en garde les parents pour qu’ils surveillent tout comportement tel que la atigue extrême en fn de journée, le ait de s’endormir à table, l’incapacité à se concentrer durant les devoirs ou la vulnérabilité accrue aux inections. Pour ces enants, il est important de fxer des heures régulières de coucher et des périodes de repos, surtout pendant la chimiothérapie, alors que

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cents est le risque élevé de stérilité liée à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Les médicaments, en particulier la procarbazine et les agents alkylants, tout comme l’irradiation des gonades peuvent causer une inertilité. Il aut inormer les adolescents de ces eets secondaires au stade initial du diagnostic et du traitement. Dans de nombreux centres de traitement du cancer, l’entreposage du sperme peut être proposé avant le début du traitement des adolescents de sexe masculin. Chez la flle, il est possible, dans certains cas, de prélever des ovules et de les entreposer. La onction sexuelle ne change pas, mais l’apparition des caractéristiques sexuelles secondaires et des menstruations peut être retardée chez l’enant pubère. Le retard de maturation sexuelle peut être un aspect extrêmement sensible et stressant pour les enants 10 .

Lymphome non hodgkinien Au Canada, le taux d’incidence moyen annuel du LNH est de 6,4 par million d’habitants (Statistique Canada, 2011). La classifcation histologique du lymphome non hodgkinien pédiatrique est diérente de celle de la maladie de Hodgkin : • La maladie est généralement diuse plutôt que nodulaire. • Le type cellulaire est soit non diérencié, soit peu diérencié. • La dissémination se produit, le plus souvent, au début de la maladie, et rapidement. • L’atteinte médiastinale et l’invasion des méninges sont réquentes. Le LNH produit une variété de caractéristiques morphologiques, cytochimiques et immunologiques qui ressemblent à celles des leucémies. La classifcation du LNH repose sur le profl histologique : 1) lymphoblastique, 2) Burkitt ou non Burkitt, 3) grandes cellules. Sur le plan immunologique, ces cellules sont également classées comme des lymphocytes T, des lymphocytes B, des lymphocytes non T et non B (dépourvus de propriétés immunologiques). | Manifestations cliniques | Les maniestations cliniques du LNH dépendent du oyer anatomique atteint et de l’étendue de la maladie. Un grand nombre de ces maniestations sont celles associées à la maladie de Hodgkin et à la leucémie, en plus de symptômes aux organes attribuables à la pression exercée par l’hypertrophie des ganglions lymphatiques adjacents,

comme c’est le cas de l’occlusion intestinale ou des voies respiratoires, des paralysies des ners crâniens et de la paralysie spinale. Évaluation initiale Les recommandations pour la détermination du stade du LNH sont notamment la biopsie chirurgicale d’un ganglion hypertrophié, la confrmation histopathologique de la maladie par des examens cytochimiques et immunologiques, l’examen de la moelle osseuse, des examens d’imagerie médicale (en particulier des TDM des poumons et des organes du tractus gastro-intestinal) et une ponction lombaire.

 | Approche thérapeutique | Les protocoles de traitement du LNH incluent le recours énergique à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Comme pour le traitement de la leucémie, les protocoles comprennent des phases d’induction, de consolidation et d’entretien, et certains incluent une chimiothérapie intrathécale. Plusieurs agents antinéoplasiques utilisés dans le traitement du LNH comprennent la vincristine, la prednisone, la l-asparaginase, le méthotrexate, la 6-mercaptopurine, la cytarabine, le cyclophosphamide, les anthracyclines et l’étoposide (Link & Weinstein, 2006). Pronostic Le pronostic est excellent pour les enants atteints d’une maladie localisée, et les rémissions à long terme sont possibles chez beaucoup de clients, même chez ceux atteints d’une maladie disséminée. Le taux de survie à 5 ans est de 82 % (Statistique Canada, 2011).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Lymphome non hodgkinien Les soins infrmiers de l’enant atteint d’un LNH sont semblables à ceux des enants atteints d’une leucémie. Les médicaments employés sont presque les mêmes à raison de protocoles posologiques diérents. Compte tenu de la chimiothérapie intense, les soins infrmiers sont essentiellement axés sur la gestion des eets secondaires et sur des soins de soutien à l’enant et à sa amille PSTI 18.1.

18.3

Troubles immunitaires

Plusieurs troubles peuvent provoquer d’importants bouleversements du système immunitaire qui menacent souvent la vie du client. Les plus graves sont ceux qui inhibent complètement l’immunité, comme c’est le cas du défcit immunitaire combiné sévère (DICS). Cependant, le trouble qui crée le plus

d’anxiété, que ce soit au sein de la amille ou dans toute la collectivité, est l’inection par le virus de l’immunodéfcience humaine (VIH), ou syndrome d’immunodéfcience acquise (sida). Il existe plusieurs classifcations des troubles immunitaires. Le sida, le DICS et le syndrome de Wiskott-Aldrich sont des syndromes caractérisés par l’incapacité de l’organisme à produire une réponse immunitaire. Il se peut aussi que la cible de la réponse immunitaire soit inadéquate : dans le contexte des troubles auto-immuns, les anticorps, les macrophages et les lymphocytes attaquent les cellules saines de l’organisme.

18.3.1

Inection par le virus de l’immunodéfcience humaine et syndrome d’immunodéfcience acquise

Étant donné que les premiers cas de sida sont apparus au début des années 1980, l’inection par le VIH a ait l’objet d’intenses recherches médicales. Les recherches ont permis d’aboutir à un diagnostic précoce de l’inection par le VIH et de perectionner les traitements médicaux de cette inection. Ainsi, cette maladie, rapidement mortelle à l’origine, est devenue une maladie chronique mais dont l’issue demeure atale.

Épidémiologie Les premiers cas de sida dans la population pédiatrique nord-américaine concernaient des enants nés de mères inectées par le VIH et des enants ayant reçu des produits sanguins. La plupart des enants de mères inectées ont acquis la maladie pendant la période périnatale. Moins d’enants ont été inectés par une transusion de sang ou de produits sanguins contaminés eectuée avant 1985, ou ont été contaminés dans un contexte de violence sexuelle. Par contre, l’activité sexuelle et la toxicomanie sont les principales sources d’inection par le VIH chez les adolescents. 18

Étiologie Le VIH est un rétrovirus transmissible par les lymphocytes et les monocytes. Il est présent dans le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et le lait maternel. La virémie a été documentée entre 5 et 30 jours après une exposition expérimentale du VIH par voie vaginale. Cependant, il est difcile de déterminer l’incidence des symptômes par rapport à l’inection primaire pour certaines raisons : 1) il est souvent impossible de défnir précisément le moment de la séroconversion ; 2) les symptômes cliniques sont non spécifques ; 3) les clients asymptomatiques consultent rarement un médecin (Sax, 2011). Il existe diérentes souches du VIH. Le VIH-2 est plus réquent en Arique, alors que le VIH-1 est la souche dominante aux États-Unis, au Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

839

Jugement clinique

Canada et ailleurs dans le monde. La transmission horizontale du VIH se ait par Le petit Karim, âgé de deux ans, est originaire du contact sexuel intime, ou par Congo. Il a été adopté et réquente une garderie en exposition parentérale à du milieu amilial. Comme il est porteur du VIH, l’éducasang ou à des liquides corpotrice se demande si son état de santé présente un rels contenant du sang visible. risque pour les autres enants. La transmission périnatale Est-ce que le danger est réel pour la transmission (verticale) désigne la transdu virus entre les enants de la garderie ? Justifez mission du VIH par une votre réponse. emme enceinte inectée à son nourrisson. Aucune donnée ne prouve que le virus peut se propager par contact occasionnel entre une personne inectée et une personne non inectée.

Physiopathologie Le VIH inecte principalement une sous-classe pré+ cise de lymphocytes T, les lymphocytes T CD4 . Le virus s’empare de la machinerie du lympho+ cyte CD4 , il l’utilise pour se répliquer et rend la + cellule CD4 dysonctionnelle. Ainsi, le nombre de + lymphocytes T CD4 diminue graduellement, ce qui cause une immunodéfcience évolutive. La numération de cellules fnit par atteindre une valeur critique en dessous de laquelle le risque de contracter des maladies opportunistes, et de mener à une issue mortelle, est considérable.

Maniestations cliniques Les maniestations cliniques courantes de l’inection par le VIH chez les enants sont diverses ENCADRÉ 18.14. Le diagnostic du sida est associé à certaines maladies ou aections. L’ENCADRÉ 18.15

ENCADRÉ 18.14

Maniestations cliniques courantes de l’inection par le virus de l’immunodéfcience humaine chez les enants

présente les maladies caractéristiques du sida les plus courantes observées chez les enants. Parmi les autres problèmes présents chez ces enants, notons la petite taille, la malnutrition et la cardiomyopathie. Les anomalies du SNC résultant de l’inection par le VIH peuvent inclure des défcits neuropsychologiques, des incapacités développementales ainsi que des déicits des capacités motrices, de la communication et du onctionnement comportemental.

Évaluation initiale Pour les enants âgés de 18 mois ou plus, il aut eectuer un test immuno-enzymatique (ELISA) et un test de transert Western pour le dépistage de l’inection au VIH. Chez les nourrissons dont la mère est inectée par le VIH, ces examens donnent des résultats positis à cause de la présence d’anticorps maternels provenant du placenta. Les anticorps maternels peuvent persister chez le nourrisson jusqu’à l’âge de 18 mois. Par conséquent, il est nécessaire d’utiliser d’autres examens paracliniques, le plus courant étant la réaction en chaîne de la polymérase du VIH pour détecter l’ADN proviral. Chez les enants âgés de plus de 1 mois, les études démontrent une sensibilité de 90 % et une spécifcité de 95 % (Schwarzwald, 2011). Les signes et symptômes d’une atteinte légère comprennent l’adénopathie, la parotidite, l’hépatosplénomégalie, et une sinusite ou une otite moyenne récurrente ou persistante. Les signes et symptômes d’une atteinte modérée comprennent la pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL) et une variété de dysonctions ou d’inections de certains organes. Les signes et symptômes d’une atteinte sévère comprennent les maladies caractéristiques du sida, à l’exception de la PIL. Chez les enants atteints de PIL, le pronostic est meilleur que chez ceux présentant d’autres maladies caractéristiques du sida.



• Adénopathie

• Retard de croissance

• Hépatosplénomégalie

• Retard développemental

Approche thérapeutique

• Candidose orale

• Parotidite

Les objectis du traitement de l’inection par le VIH comprennent le ralentissement de la croissance du virus, la prévention et le traitement des inections opportunistes, un soutien nutritionnel et un traitement symptomatique ENCADRÉ 18.16. Les antirétroviraux agissent à diérents stades du cycle de vie du VIH pour prévenir la production de nouvelles particules virales onctionnelles. Bien qu’il n’existe pas de guérison, ces médicaments peuvent supprimer la réplication virale et empêcher une détérioration additionnelle du système immunitaire, ce qui ralentit l’évolution de la maladie. Les classes d’antirétroviraux comprennent les in hibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (p. ex., la zidovudine, la didanosine, la stavudine), les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (p. ex., la

• Diarrhée chronique ou récurrente

ENCADRÉ 18.15

Pathologies caractéristiques du syndrome d’immunodéfcience acquise chez les enants

• Pneumonie à Pneumocystis carinii

• Maladie à cytomégalovirus

• Pneumonie interstitielle lymphoïde • Inections bactériennes récurrentes

• Inection par le complexe Mycobacterium avium-intracellulare

• Vieillissement pathologique

• Candidose pulmonaire

• Œsophagite à Candida

• Maladie à Herpes simplex

• Encéphalopathie due au virus de l’immunodéfcience humaine

• Cryptosporidiose

840

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

Mise en œuvre d’une démarche de soins ENCADRÉ 18.16

Inection par le virus de l’immunodéfcience humaine et syndrome d’immunodéfcience acquise

COLLECTE DES DONNÉES – ÉVALUATION INITIALE L’infrmière doit évaluer les signes et les symptômes pouvant confrmer l’inection par le virus de l’immunodéfcience humaine ENCADRÉS 18.14 et 18.15.

• Maintien d’une nutrition adéquate

ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES Les problèmes découlant de la situation de santé peuvent inclure :

• Soutien adéquat apporté à l’enant et à sa amille

• Risque d’inection à cause des déenses insufsantes de l’organisme ; présence de microorganismes inectieux • Problème nutritionnel : nutrition insufsante par rapport aux besoins de l’organisme à cause de maladies récurrentes, de pertes diarrhéiques, de perte d’appétit ou de candidose orale

• Participation de l’enant aux activités de son groupe d’amis et de sa amille • Douleur maîtrisée ou soulagée

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES De nombreuses stratégies d’intervention sont présentées dans la présente section de ce chapitre.

• Douleur chronique liée au processus pathologique

ÉVALUATION DES RÉSULTATS – ÉVALUATION EN COURS D’ÉVOLUTION L’efcacité des interventions infrmières pour l’enant inecté par le VIH et sa amille est déterminée par l’évaluation et l’examen continus des soins en onction des lignes directrices suivantes :

• Perturbation des processus amiliaux du ait d’avoir un enant atteint d’une maladie redoutée et potentiellement mortelle

• Observer l’enant et la amille pour déterminer leur capacité à aire ace à la situation et à se conormer aux soins.

• Deuil anticipé du ait d’avoir un enant atteint d’une maladie potentiellement mortelle

• Vérifer et consigner les besoins aectis et physiques de l’enant, en particulier, évaluer l’observance de la pharmacothérapie.

• Interruption des processus amiliaux liés à une crise situationnelle

• Vérifer les signes d’inection et d’évolution de la maladie.

• Perturbation des interactions sociales à cause des limites physiques, des hospitalisations et de la stigmatisation sociale liée à l’inection par le VIH

RÉSULTATS ESCOMPTÉS La planifcation des soins est établie dans le but d’atteindre les résultats suivants: • Aucune inection évidente

• Observer les comportements de la amille. • Inormer l’enant et la amille sur l’importance de prévenir la maladie. • Évaluer, par l’entrevue et l’observation, la compréhension de l’enant et de sa amille ace à cette problématique de santé.

• Aucune transmission de la maladie à d’autres personnes

névirapine, la délavirdine, l’éavirenz), les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (p. ex., l’adéovir), les inhibiteurs de la protéase (p. ex., l’indinavir, le saquinavir, le ritonavir, le nelfnavir, l’amprénavir) et les antirétroviraux adjuvants (p. ex., l’hydroxyurée). Des associations de ces médicaments sont utilisées pour empêcher l’apparition d’une résistance à une seule substance. Les schémas antirétroviraux et les lignes directrices évoluent constamment. Le traitement dure à vie, ce qui ne acilite pas son observance. Les marqueurs de laboratoire (nombre de lympho+ cytes T CD4 , charge virale) permettent de surveiller l’évolution de la maladie et la réponse au traitement.

lignes directrices des National Institutes o Health des États-Unis, qui sont constamment mises à jour. D’autres médicaments prophylaxiques sont souvent nécessaires contre d’autres inections opportunistes comme le complexe Mycobacterium avium-intracellulare disséminé, la candidose ou le zona. Les IgIV sont utiles pour la prévention des inections bactériennes récurrentes ou graves chez certains enants porteurs du VIH. La vaccination contre les maladies inantiles courantes est recommandée pour tous les enants exposés au VIH ou déjà inectés. Le vaccin contre la varicelle et celui contre la rougeole, les oreillons et la rubéole peuvent être administrés en l’absence de signes d’immunosuppression grave. Étant donné que la production d’anticorps suivant la vaccination peut être aible ou diminuer avec le temps, il convient d’administrer une prophylaxie immédiatement après une exposition à plusieurs maladies évitables par la vaccination (p. ex., la rougeole, la varicelle).

18

La pneumonie à Pneumocystis carinii est l’inection opportuniste la plus réquente chez les enants porteurs du VIH. Elle survient plus souvent entre l’âge de trois et six mois. Tous les nourrissons dont la mère est inectée par le VIH doivent recevoir une prophylaxie durant la première année de vie. Le triméthoprime-sulaméthoxazole est l’agent de choix. Lorsqu’il cause des eets indésirables, L’inection par le VIH cause souvent un retard la dapsone ou la pentamidine peut être utilisée. marqué de croissance et plusieurs défcits nutritionnels. La prise en charge La Société canadienne nutritionnelle peut être dide pédiatrie (2008) recomLa pneumonie à Pneumocystis carinii est fcile à cause des maladies mande aux médecins qui l’infection opportuniste la plus fréquente récurrentes, de la diarrhée soignent les enants inectés chez les enfants porteurs du VIH. par le VIH de se fer aux et d’autres problèmes

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

841

physiques. Il aut instaurer des interventions nutritionnelles intensives lorsque la croissance de l’enant commence à ralentir ou que son poids commence à diminuer.

Pronostic

7 L’évaluation et le soulage­ ment de la douleur sont traités dans le chapitre 7, Évaluation et traitement de la douleur.

La détection précoce et le progrès des soins médicaux ont transormé l’inection au VIH de maladie rapidement mortelle en maladie chronique. Après l’introduction d’un traitement antirétroviral, les nombres de nouveaux cas de sida et de décès ont considérablement diminué. Entre 1995 et 1998, le nombre annuel de cas de sida en Amérique a diminué de 38 % et les taux de décès ont féchi de 63 % (Centers or Disease Control and Prevention, 2003, 2007). Depuis avril 2002, aucun nouveau diagnostic de transmission verticale du VIH n’a été enregistré pour des enants nés au Canada de mères originaires du Canada (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2010).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Syndrome d’immunodéfcience acquise L’enseignement concernant la transmission et la lutte contre les maladies inectieuses, dont l’inection par le VIH, est essentiel pour les enants porteurs et toute personne participant à leurs soins ENCADRÉ 18.17.

Évaluer et soulager la douleur Plusieurs complications associées au sida peuvent être douloureuses (Sax, 2011). La douleur peut être causée par une inection (p. ex., l’otite moyenne, l’abcès dentaire), une encéphalopathie (p. ex., la spasticité), des eets indésirables des médicaments (p. ex., une neuropathie périphérique) ou elle peut être d’origine inconnue (p. ex., une douleur musculo-squelettique proonde). La douleur peut non seulement être causée par les processus pathologiques, mais également par des interventions eractives. Une évaluation constante de la douleur est essentielle. Une gestion ecace de la douleur dépend de l’emploi approprié d’agents pharmacologiques, les interventions non pharmacologiques étant des traitements d’appoint utiles 7 .

18.3.2

Défcit immunitaire combiné sévère

Le DICS est une pathologie grave avec des taux de mortalité et de morbidité élevés, caractérisée par l’absence d’immunité à médiation humorale ou cellulaire. L’hypogammaglobulinémie, l’agammaglobulinémie de type Burton (orme autosomique récessive de la maladie) et l’agammaglobulinémie liée au chromosome x ont servi à décrire ce décit. L’hypogammaglobulinémie peut avoir une origine acquise, c’est-à-dire être associée par exemple à une

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 18.17

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

La lutte contre les infections est traitée dans le chapitre 14, Interventions infrmières adap­ tées aux soins pédiatriques.

4 Les besoins développemen­ taux de l’enfant sont traités par groupe d’âge dans le chapitre 4, Croissance et développement global.

842

Partie 6

Syndrome d’immunodéfcience acquise

Les précautions normalisées doivent être présentées en des termes adaptés à l’âge de l’enant atteint du syndrome d’immunodéfcience acquise ; il est aussi nécessaire de tenir compte du niveau de scolarité des personnes intéressées 14 . Il aut mettre l’accent sur les questions de sûreté, notamment sur l’entreposage adéquat des médicaments et de l’équipement spécialisé (p. ex., les aiguilles et les seringues). Pour protéger l’enant, la amille voudra peut-être limiter ses activités à l’extérieur de la maison. Bien que certaines précautions soient justifées pour limiter l’exposition à des sources d’inection, il aut les adapter en tenant compte des besoins développementaux normaux de l’enant 4 . L’enseignement sur le VIH doit toujours être dirigé vers la amille et la communauté, de manière à dissiper les nombreux mythes qui troublent les gens mal inormés. Les enants atteints du VIH réquentent des garderies et des écoles. Or, il est bien établi que le risque de transmission du VIH dans ce contexte est minime. Ces établissements doivent suivre les lignes directrices en ce qui a trait aux mesures de lutte contre les inections. L’infrmière recommande au personnel de l’école de se procurer de l’inormation à jour sur le VIH et de l’inclure dans le programme d’enseignement sur la santé de la garderie jusqu’au

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

cégep. Les infrmières en milieu scolaire jouent un rôle central dans la ormation du personnel scolaire, des élèves et des parents. Elles sont irremplaçables pour veiller aux besoins des enants dont l’inection est confrmée. Cependant, la confdentialité est une question très importante en garderie ou en milieu scolaire. Les parents et les tuteurs légaux ont le droit de décider s’ils souhaitent inormer ces établissements du diagnostic du VIH de leur enant. L’enseignement sur le VIH porte avant tout sur la prévention. Il est essentiel que les adolescents reçoivent de l’inormation sur le VIH pour prévenir sa transmission dans ce groupe d’âge. L’enseignement doit porter sur les voies de transmission, les dangers liés à l’utilisation de drogues par voie intraveineuse ou d’autres drogues à des fns récréatives, et sur les comportements à préconiser en matière de pratiques sexuelles sécuritaires. Cette inormation doit aire partie des conseils d’ordre préventi oerts à tous les clients adolescents. Les infrmières peuvent également encourager les adolescents à risque de recevoir du counseling sur le VIH et le dépistage de l’inection. Ce counseling permettra de déceler une éventuelle inection chez les adolescents et de leur procurer des soins; il leur donnera aussi l’occasion d’être mieux inormés sur leurs comportements à risque et les incitera peutêtre même à les modifer.

leucémie lymphoblastique chronique, un syndrome néphrotique, un myélome, un LNH, ou une origine héréditaire, et peut être transmise de açon gonosomique récessive. Cela signife que les deux parents doivent nécessairement posséder l’anomalie génétique sur le chromosome x pour que l’enant soit atteint de la maladie. La vulnérabilité aux inections apparaît au début de la vie, le plus souvent pendant le premier mois. L’enant soure d’une inection chronique, il ne s’en rétablit pas complètement, il est souvent réinecté, et il est inecté par des agents inhabituels. Le retard de développement est une conséquence des maladies persistantes. Le diagnostic de DICS repose généralement sur les antécédents d’inections récurrentes sévères depuis que l’enant est un nourrisson, des antécédents amiliaux du défcit et des anomalies précises des résultats de laboratoire comme la lymphopénie, l’absence de réponse des lymphocytes aux antigènes et l’absence de plasmocytes dans la moelle osseuse. Il est difcile de confrmer un défcit en immunoglobulines au début de l’enance, compte tenu de la production tardive des immunoglobulines normales chez les nourrissons et du transert maternel d’immunoglobulines G (IgG).

Approche thérapeutique Le traitement défniti du DICS est une GCSH provenant d’un donneur histocompatible, d’un donneur haplo-identique (généralement un parent) ou d’un donneur non apparenté compatible. Le recours aux perusions d’immunoglogulines par voie intraveineuse et à une prophylaxie contre la pneumonie à P. carinii sert à potentialiser l’immunité humorale en attendant la gree. Plusieurs chercheurs ont essayé la thérapie génique avec un certain succès, mais le risque de complications lié à la mutagenèse insertionnelle est toujours présent (Buckley, 2011).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Défcit immunitaire combiné sévère Les soins infrmiers liés au DICS sont axés sur la prévention des inections ainsi que le soutien de l’enant et de sa amille. En cas de GCSH, les soins sont les mêmes quelle que soit la maladie. Étant donné que le pronostic du DICS est mauvais en l’absence d’un donneur de moelle osseuse compatible, les soins infrmiers visent à soutenir la amille qui s’occupe d’un enant atteint d’une maladie potentiellement mortelle. Le counseling génétique est essentiel compte tenu des modes de transmission des deux ormes de la maladie.

18.3.3

Syndrome de Wiskott-Aldrich

Le syndrome de Wiskott-Aldrich est un trouble récessi lié au chromosome x caractérisé par une triade d’anomalies : 1) une thrombocytopénie ; 2) de l’eczéma ; 3) une immunodéfcience des onctions sélectives des lymphocytes B et des lymphocytes T. Dans plus de 90 % des cas, une thrombocytopénie est présente à la naissance. Les signes évocateurs de la maladie sont la présence de pétéchies dans les premiers jours de vie, et un saignement prolongé du cordon ombilical ou d’une circoncision. D’autres signes d’une thrombocytopénie tels un purpura, une épistaxis, une hématurie, un méléna ou une diarrhée sanglante peuvent également être observés au cours de la première année, de même que l’apparition d’un eczéma et des inections réquentes comme des otites, des sinusites, des pneumonies et autres inections récidivantes (Ochs, 2011). À mesure que l’enant grandit, les inections récurrentes et l’eczéma deviennent plus sévères, et les hémorragies moins réquentes. L’eczéma, typique de la orme allergique, ait souvent l’objet d’une surinection. L’inection chronique par le virus Herpes simplex est un problème réquent qui peut occasionner une kératite oculaire chronique avec perte de la vision. La maladie pulmonaire chronique, la sinusite et l’otite moyenne résultent d’inections récidivantes. Chez les enants qui survivent aux épisodes hémorragiques et aux inections irrépressibles, le risque de tumeurs malignes est augmenté.

Approche thérapeutique Le traitement médical comprend : • un traitement inversant les tendances hémorragiques par des transusions de plaquettes ; • des gammaglobulines par voie intraveineuse pour procurer une immunité passive ; • des antibiotiques prophylactiques pour prévenir et lutter contre les inections. Le seul traitement curati est une GCSH provenant d’un donneur compatible (Buckley, 2011).

18

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Syndrome de Wiskott-Aldrich Compte tenu du mauvais pronostic chez les enants atteints du syndrome de Wiskott-Aldrich, les principaux aspects des soins infrmiers visent à soutenir la amille. Les soins physiques sont axés sur la maîtrise des problèmes causés par ce syndrome. Les mesures servant à réprimer l’hémorragie ressemblent à celles relatives à l’hémophilie et à la mvW décrites dans la section de ce chapitre portant sur les troubles de l’hémostase. L’autre objecti important est de prévenir ou de lutter contre les inections. Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

843

22 Les troubles cutanés sont traités dans le chapitre 22, Troubles de la fonction tégumentaire.

L’eczéma étant un problème gênant, les soins infrmiers propres à cette aection sont particulièrement importants 22 .

18.4

18.4.1

Techniques utilisées pour le traitement des troubles hématologiques ou immunitaires Transfusions sanguines

Les avancées technologiques relatives aux banques de sang et aux transusions permettent d’administrer uniquement les composantes du sang dont l’enant a besoin, par exemple, des concentrés de GR en cas d’anémie ou de plaquettes en cas de troubles hémorragiques FIGURE 18.8. Le sang est généralement administré aux enants par une pompe à perusion. Lorsque le sang est amorcé avec un ensemble à perusion standard, la chambre du fltre est remplie pour permettre l’utilisation de la totalité du iltre. La chambre comptegouttes est partiellement remplie de sang pour permettre le comptage des gouttes. Cependant, quelle que soit la composante sanguine perusée, toutes les transusions comportent certains risques. Les infrmières doivent en connaître les complications possibles et appliquer les interventions pertinentes.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Transfusions sanguines Le TABLEAU 18.3 résume les principaux dangers associés aux transusions, les signes et les symptômes généralement associés à chacun d’entre eux, ainsi que les responsabilités des infrmières. Les lignes directrices générales qui s’appliquent à toutes les transusions sont les suivantes : • Prendre les signes vitaux avant l’administration de sang pour établir des données de base qui serviront de réérence aux comparaisons pendant et après la perusion ; puis les prendre toutes les 15 minutes durant 1 heure, pendant la perusion et à la fn de la transusion. • Vérifer que le groupe et le type sanguins du receveur concordent avec ceux du donneur, quel que soit le produit sanguin utilisé. • Administrer les 50 premiers millilitres de sang ou 20 % du volume (le plus petit des deux) lentement et rester en présence de l’enant.

844

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

FIGURE 18.8 Une infrmière prépare minutieusement le dispositi de transusion sanguine.

• Administrer une solution saline avec un branchement en Y, ou avoir à sa disposition une solution saline normale. • Administrer du sang par un iltre adéquat pour éliminer les particules dans le sang et prévenir la précipitation des éléments ormés ; mélanger doucement le contenant réquemment. • Utiliser le sang dans les 30 minutes suivant son arrivée d’une banque de sang ; s’il n’est pas utilisé, retourner le sang à la banque de sang – ne pas le conserver au rérigérateur de l’unité. • Peruser une unité de sang (ou la quantité prescrite) en quatre heures. Si la perusion dépasse cette durée, le sang doit être ractionné en des volumes adéquats par la banque de sang, et la partie inutilisée doit être rérigérée dans des conditions contrôlées. • Si une réaction quelconque est soupçonnée, prendre les signes vitaux, interrompre la perusion, maintenir une perusion intraveineuse perméable avec un soluté salin normal et une nouvelle tubulure, aviser le médecin et ne pas recommencer la transusion tant que l’état de l’enant n’a pas été évalué.

Prévenir les complications Bien que les réactions hémolytiques soient rares, l’incompatibilité ABO reste la cause la plus réquente de décès après une transusion sanguine : elle résulte le plus souvent d’une erreur humaine (administration du mauvais type sanguin à un client, ou erreur d’étiquetage du produit sanguin) (Bell, 2007). L’hémolyse peut également causer la libération de quantités importantes de phospholipides pouvant stimuler une CIVD, dont les caractéristiques et l’approche thérapeutique sont étudiées précédemment dans ce chapitre. Une déaillance rénale aiguë puis une insufsance rénale sont le résultat d’une vasoconstriction rénale causée par les complexes antigènes-anticorps provenant de la surace des GR.

TABLEAU 18.3

Surveillance des transfusions de sang

COMPLICATIONS POSSIBLES

SIGNES ET SYMPTÔMES

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Céphalée soudaine intense

• Déterminer la typologie et les groupes sanguins du donneur et du receveur avant le début de la transusion ; vérifer auprès d’une autre infrmière ou d’un autre médecin.

Réactions immédiates Réactions hémolytiques • Type de réaction le plus grave, mais rare : − Sang incompatible − Incompatibilité avec plusieurs transusions

• Frissons • Tremblements • Fièvre • Douleur au point d’insertion de l’aiguille et le long de la veine • Nausées et vomissements • Sensation d’oppression thoracique • Urine rouge ou noire • Douleur au anc • Signes évolutis de choc ou d’insufsance rénale

• Transuser le sang lentement pendant les 15 à 20 premières minutes ou pour les premiers 20 % de volume sanguin ; rester auprès du client. • Cesser la transusion immédiatement en cas de signes ou de symptômes ; maintenir la perusion intraveineuse perméable et aviser un médecin. • Conserver le sang du donneur pour un autre test de compatibilité croisée avec le sang du client. • Vérifer la présence de signes de choc. • Insérer un cathéter urinaire et surveiller les excreta toutes les heures. • Envoyer un échantillon de sang et d’urine du client au laboratoire pour vérifer la présence d’Hb (qui indique une hémolyse intravasculaire). • Surveiller les signes d’hémorragie résultant d’une CIVD. • Participer aux traitements médicaux pour inverser un choc.

Réactions fébriles • Anticorps dirigés contre les leucocytes ou les plaquettes

• Fièvre

• Administrer de l’acétaminophène en prophylaxie, au besoin.

• Frissons

• Tenir compte du ait que les GR contenant peu de leucocytes sont peu susceptibles de causer une réaction.

• Anticorps dirigés contre les protéines plasmatiques

• Cesser la transusion immédiatement ; avertir un médecin pour qu’il examine le client.

Réactions allergiques • Réaction du receveur à des allergènes présents dans le sang du donneur

• Urticaire • Prurit

• Administrer des antihistaminiques prophylactiques à l’enant sujet aux réactions allergiques.

• Rougeurs soudaines

• Cesser la transusion immédiatement.

• Respiration siante (wheezing)

• Administrer de l’épinéphrine en cas de respiration siante (wheezing) ou de réaction anaphylactique.

• Œdème laryngé Surcharge circulatoire • Transusion trop rapide (même s’il s’agit d’une petite quantité) • Transusion d’une quantité excessive de sang (même lentement)

• Douleur précordiale

• Transuser lentement le sang.

• Dyspnée • Râles

• Prévenir la surcharge en utilisant des GR concentrés ou en administrant des quantités ractionnées de sang.

• Cyanose

• Utiliser une pompe à perusion pour réguler et maintenir le débit.

• Toux sèche

• Cesser la transusion immédiatement en cas de signes de surcharge.

• Distension des veines du cou

• Mettre l’enant en position assise, les pieds pendants, pour diminuer la précharge.

18

• Hypertension Embolie gazeuse • Survenue possible lorsque le sang est transusé sous pression

• Difculté soudaine à respirer • Douleur thoracique vive

• Au cours d’une perusion de sang sous pression, normaliser la pression avant que le contenant ne se vide.

• Appréhension

• Lorsqu’il y a de l’air dans la tubulure, l’évacuer en l’aspirant avec une seringue au raccord en Y le plus proche ; lorsqu’il n’y a pas de raccord en Y, déconnecter la tubulure et laisser le sang s’écouler jusqu’à ce que l’air soit sorti.

• Frissons

• Laisser le sang se réchauer à la température ambiante (< 1 heure).

• Faible température

• Utiliser un réchaueur de sang mécanique homologué ou une plaque chauante électrique à serpentins pour réchauer rapidement le sang ; ne jamais utiliser de our à micro-ondes.

Hypothermie • Survenue possible lorsque le sang à température ambiante est administré trop rapidement

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

845

TABLEAU 18.3

Surveillance des transfusions de sang (suite)

COMPLICATIONS POSSIBLES

SIGNES ET SYMPTÔMES

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Rythme cardiaque irrégulier • Arrêt cardiaque possible

• Prendre la température si le client se plaint de rissons ; si la température est en dessous de la normale, cesser la transusion.

• Nausées, diarrhée

• Utiliser des GR lavés ou du sang rais si le client présente un risque connu d’hyperkaliémie.

Troubles électrolytiques • Hyperkaliémie (en cas de transusions massives ou si le client présente des problèmes rénaux)

• Faiblesse musculaire • Paralysie asque • Paresthésie des membres • Bradycardie • Appréhension • Arrêt cardiaque

Réactions tardives Transmission d’une infection • Hépatite

• Signes d’inection (p. ex., l’ictère)

• Inection par le VIH

• Réaction toxique : fèvre élevée, céphalée intense ou douleur sous-sternale, hypotension, rougeurs soudaines intenses, vomissements ou diarrhée

• Paludisme • Syphilis • Autres inections bactériennes ou virales

• Le sang est testé pour la présence des anticorps dirigés contre le VIH, le virus de l’hépatite C et l’antigène nucléocapsidique de l’hépatite B ; de plus, il est testé pour la présence de l’antigène de surace de l’hépatite B, de l’alanine aminotransérase, et un test sérologique est ait pour le dépistage de la syphilis ; les unités positives sont détruites ; les personnes à risque d’être porteuses de certains virus sont dissuadées de aire des dons de sang. • Signaler tout signe d’inection et, si elle survient pendant une transusion, cesser la transusion immédiatement, envoyer un échantillon au laboratoire pour passer un test de culture et de sensibilité, et aviser le médecin.

Allo-immunisation • Formation d’anticorps • Survenue chez les clients recevant plusieurs transusions

• Réactions hémolytiques, ébriles et allergiques

• Utiliser le sang d’un nombre limité de donneurs.

• Destruction des GR et fèvre de 5 à 10 jours après la transusion

• Vérifer la présence d’anémie post-transusion et les bienaits décroissants des transusions suivantes.

• Vérifer attentivement la présence de signes de réactions.

Réaction hémolytique retardée • Réaction du receveur à des allergènes présents dans le sang du donneur

18.4.2

Greffe de cellules souches hématopoïétiques

La GCSH sert à établir une hématopoïèse saine en cas de maladie maligne ou non maligne. Les candidats à la greffe sont des enfants atteints de maladies peu susceptibles d’être guéries par d’autres traitements. La plupart des clients qui doivent subir ce type de greffe reçoivent un traitement ablatif intensif par une chimiothérapie à dose élevée, avec ou sans irradiation corporelle totale (Bollard et al., 2011). Une fois le système immunitaire déprimé pour prévenir le rejet de la moelle greffée, les cellules souches recueillies à partir de la moelle osseuse, du sang périphérique ou de la veine ombilicale du placenta sont administrées au client par perfusion intraveineuse. Les nouvelles

846

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

cellules souches transfusées commencent à repeupler la moelle osseuse qui avait subi une ablation. Essentiellement, un nouvel organe hématopoïétique sera accepté par le receveur. Le processus de sélection d’un donneur compatible et les complications possibles de la greffe sont liés au complexe du système HLA FIGURE 18.9. Parmi les principaux antigènes du système HLA, notons A, B, C, D et DR. Il existe une grande diversité au sein de chacun de ces locus HLA. Plus de 20 antigènes différents HLA-A et plus de 40 antigènes différents HLA-B peuvent être transmis. Les gènes se transmettent au sein d’une unité unique ou haplotype. Un enfant reçoit une unité de chacun de ses parents ; ainsi, un enfant et chaque parent possèdent un haplotype identique et un haplotype non identique. Étant donné que les

combinaisons possibles d’haplotypes entre les rères et sœurs suivent les lois de la génétique mendélienne, deux rères ou sœurs ont une chance sur quatre d’hériter de deux haplotypes identiques, et que leurs locus HLA soient paraitement compatibles. La compatibilité HLA est importante pour prévenir une complication grave appelée la réaction du greon contre l’hôte (GVH). Étant donné que le système immunitaire de l’enant est essentiellement rendu non onctionnel, il est peu probable que le receveur asse un rejet de la moelle osseuse greée. Cependant, il se peut que la moelle du donneur contienne des antigènes qui ne sont pas compatibles avec ceux du receveur, lesquels commencent à attaquer les cellules de l’organisme. Plus les systèmes HLA sont compatibles, plus les risques de réaction GVH sont aibles. Cependant, cette maladie peut apparaître même en cas de compatibilité paraite du système HLA, car certains antigènes d’histocompatibilité n’ont toujours pas été identifés et restent donc non compatibles (Bollard et al., 2011). La réaction GVH est la principale complication de la gree de cellules souches. Les lymphocytes T contenus dans les cellules souches du donneur reconnaissent les cellules du receveur comme étant étrangères et les attaquent. Les organes et les tissus souvent attaqués sont : la peau, les muqueuses, le oie, l’estomac, les intestins. Une réaction GVH est une réaction normale après une gree de cellules souches et souvent souhaitable particulièrement dans la réaction du greffon contre la leucémie (GVL [graft versus leukemia]). Elle aurait un eet antitumoral, c’est-à-dire que les lymphocytes injectés s’attaqueraient aux dernières cellules cancéreuses restantes et les détruiraient. Elle avoriserait donc la rémission à long terme. Une réaction GVH peut être aiguë ou chronique. Après la gree de cellules souches, le client reçoit des traitements immunosuppresseurs (cyclosporine, tracolimus, cyclophosphamide). Leur but est de prévenir ou de traiter la réaction GVH aiguë qui survient généralement entre deux et cinq semaines après la gree. En l’absence de réaction GVH, il aut diminuer très progressivement les immunosuppresseurs jusqu’à leur arrêt total environ trois mois après la gree. Une réaction GVH qui survient après le jour 100 de la gree est généralement considérée comme étant chronique. La réaction GVH chronique est souvent précédée d’une phase de GVH aiguë, mais pas de açon systématique. Une classifcation clinique en quatre grades, selon le degré d’atteinte de chaque organe cible, permet d’apprécier la sévérité de la réaction GVH : les grades i et ii ont un pronostic plus avorable qu’un grade iv. Actuellement, diérents types de GCSH sont eectués chez les enants atteints d’un cancer. La GCSH syngénique (jumeaux), allogénique

Exemple de transmission génétique des antigènes leucocytaires humains Père

Mère

Haplotype 2

Haplotype 1 A2

A1

A12

B4

B23

B14

B11

DR3

DR6

DR5

DR2

Fratrie 2

Fratrie 3

A15

Enfant malade

Fratrie 1

Fratrie 4

A2

A12

A2

A15

A1

A12

A1

A15

A2

A12

B4

B14

B4

B11

B23

B14

B23

B11

B4

B14

DR3

DR5

DR3

DR2

DR6

DR5

DR6

DR2

DR3

DR5

FIGURE 18.9 Les antigènes leucocytaires humains de l’enfant malade sont également ceux de la fratrie 4, ce qui offrirait une compatibilité pour la greffe.

apparentée (rère, sœur, parents) ou non apparentée consiste à apparier un donneur histocompatible avec un receveur. Cependant, la GCSH allogénique est limitée par la disponibilité d’un donneur adéquat de moelle osseuse. En raison du nombre limité de clients ayant des rères ou sœurs dont le système HLA est identique au leur, d’autres types de grees allogéniques ont été mis au point. Par exemple, la gree de cellules souches du sang de cordon ombilical est une source établie et riche de cellules souches hématopoïétiques destinées aux enants atteints d’un cancer. Étant donné que les cellules souches peuvent être présentes en grande quantité dans la circulation des nouveau-nés, la gree de sang ombilical peut être une option de thérapie chez certains enants. L’avantage du sang ombilical est l’immunodéfcience relative du sang à la naissance, qui permet la réussite des grees de sang ombilical provenant de donneurs non apparentés et partiellement appariés, le risque de problèmes liés à la réaction GVH étant aible (Bollard et al., 2011). Les GCSH autologues utilisent la moelle osseuse du client, prélevée à partir de tissus non malades, congelés et parois traités pour en retirer les cellules malignes. Les enants atteints d’un cancer comme la maladie de Hodgkin ou le LNH peuvent subir une GCSH autologue.

18

Les grees de cellules souches périphériques peuvent également être utilisées chez les enants atteints d’une tumeur solide. Dans le cas de la gree de cellules souches périphériques, un type de gree autologue, le prélèvement des cellules souches du client est diérent. Il aut administrer d’abord du G-CSF pour stimuler la production de nombreuses cellules souches. Une ois que la numération des GB est sufsamment élevée, les cellules souches sont prélevées à l’aide d’un appareil d’aphérèse. Cet appareil iltre et élimine les cellules souches Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

847

périphériques provenant du sang entier, et reperuse le reste des cellules sanguines et le plasma à l’enant. Les cellules souches périphériques sont congelées jusqu’à ce que le client soit prêt pour la gree de cellules souches périphériques.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Greffe de cellules souches hématopoïétiques

Myasthénie : Maladie neuromusculaire auto-immune qui se manifeste par l’épuisement de la contractilité musculaire.

Les soins des enants qui doivent subir une GCSH sont semblables à ceux de tout enant recevant une chimiothérapie et une radiothérapie. En général, l’hospitalisation dure entre trois et six semaines dans un environnement isolé, période pendant laquelle l’enant subit de nombreuses interventions et est exposé aux eets secondaires du traitement. Pendant toute cette épreuve, la amille espère la réussite de la gree et en craint les complications mortelles. Par conséquent, les inirmières qui s’occupent de l’enant et de sa amille doivent aire preuve de sensibilité et continuer à les soutenir pendant les nombreuses crises éventuelles. Si l’intervention échoue, des soins spécifquement destinés aux amilles dont l’enant est atteint d’une maladie mortelle doivent être prodigués.

18.4.3

Aphérèse

L’aphérèse est l’opération qui consiste à prélever le sang d’un sujet, à en séparer les diverses composantes, à mettre de côté au moins l’une d’entre elles, et à reperuser le sang restant au sujet. L’aphérèse sert le plus souvent à recueillir de grandes quantités de plaquettes provenant de donneurs adultes en bonne santé. Ces produits de transusion ont beaucoup prolongé la survie des clients atteints de maladies hématologiques et oncologiques. L’aphérèse sert aussi à recueillir les cellules souches périphériques avant de aire subir à des enants une GCSH, une chimiothérapie à dose élevée ou une radiothérapie, qui sont très toxiques pour la moelle osseuse. Ces cellules peuvent ensuite être utilisées pour repeupler la moelle osseuse de l’enant. Une ois le protocole préparatoire amorcé et que le système immunitaire de l’enant est détruit, il n’est plus possible de aire marche arrière. Contrairement aux grees rénales, il n’existe pas d’intervention de « secours » pour la GCSH, comme le serait une dialyse en traitement d’appoint. Si le donneur est le rère ou la sœur du client, la question de savoir si sa moelle osseuse « sauvera la vie » du receveur peut avoir des

848

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

conséquences psychologiques importantes sur eux, surtout si la gree échoue. Souvent, les parents doivent quitter le domicile pour rester au centre de transplantation et aire ace à d’autres acteurs stressants comme l’organisation des soins de l’enant, l’absence du travail et la gestion des fnances. Le client ait ace à un immense stress lié à la crainte de l’échec de la GCSH ou de complications potentiellement mortelles. L’aphérèse peut aussi servir de modalité thérapeutique. La composante du sang qui est atteinte par la maladie ou toxique en est éliminée, et le reste du sang est reperusé au client. L’aphérèse thérapeutique est considérée comme aisant partie du traitement classique de nombreuses maladies. Elle sert à retirer des éléments sélectis du plasma des personnes présentant une hyperviscosité, des complications de la myasthénie grave, le syndrome de Guillain-Barré, le purpura thrombocytopénique thrombotique et certains surdosages de médicaments. Les GB sont éliminés chez les personnes présentant une leucémie avec numération élevée de GB.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Aphérèse L’accès veineux difcile et les petits volumes de sang peuvent limiter le recours à l’aphérèse chez le nourrisson et le jeune enant. L’infrmière doit communiquer à la amille et à l’enant les objectis du traitement et la technique utilisée. L’aphérèse est eectuée par des personnes ayant reçu une ormation spéciale. Pendant l’intervention, l’infrmière surveille le taux d’élimination, la séparation des composantes du sang et la reperusion du sang à l’enant. Elle surveille les signes vitaux, et l’enant est continuellement en observation pour vérifer toute réaction indésirable consécutive aux modifcations du volume circulatoire et à l’anticoagulant utilisé. Lorsque les composantes de l’aphérèse sont perusées, les soins infrmiers dièrent selon que le produit est autologue (composantes du sang provenant de l’enant) ou allogène (composantes du sang provenant d’une autre personne). Les composantes autologues proviennent du sang de l’enant même ; par conséquent, la principale précaution consiste à bien étiqueter les produits pour s’assurer que les bonnes composantes sont utilisées. Le taux de perusion doit être ajusté selon la tolérance de l’enant. S’il s’agit d’un produit allogénique, toutes les précautions relatives aux transusions de sang s’imposent.

Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Jérémie, un jeune garcon blanc âgé de 10 ans, est atteint de leucémie aiguë lymphoblastique. Il est actuellement hospitalisé pour anémie. Les derniers

résultats sanguins sont les suivants : érythrocytes : 3,8 × 1012/L ; leucocytes : 4 200/mm3 ; neutrophiles : 2600 cellules/mm3 ; plaquettes : 170 000/mm3. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Quel autre examen sanguin faut-il vérier en lien avec l’anémie que Jérémie présente ? 2. En tenant compte du résultat des leucocytes et des neutrophiles, déterminez à quel risque Jérémie est exposé. 3. Nommez une donnée subjective et une donnée objective à rechercher en lien avec l’état anémique de Jérémie. 4. Quel signe indiquerait qu’une infection complique l’état de santé de Jérémie ? 5. Selon vous, Jérémie devrait-il présenter des pétéchies ? Justiez votre réponse.

SOLUTIONNAIRE

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Jérémie reçoit des traitements de chimiothérapie. Il reçoit de l’ondansétron par voie intraveineuse avant ses traitements. Il dit qu’il n’a pas faim et, par {

conséquent, ne mange que le cinquième de ses repas. Ses parents insistent pour qu’il mange plus, mais sans succès. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Pourquoi Jérémie reçoit-il de l’ondansétron avant ses traitements de chimiothérapie ?

Planication des interventions – Décisions inrmières 7. Devriez-vous encourager les parents à réduire leur pression sur Jérémie pour qu’il mange plus ? Justiez votre réponse. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2012-05-28 08 :30

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Perte d’appétit

RÉSOLU / SATISFAIT Professionnels / Date Heure Initiales Services concernés

R.T.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

2012-05-28 08 :30

N°

Initiales

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

18

2

Signature de l’inrmière

Rosie Trottier

Directive inrmière

Initiales

R.T.

Programme / Service

Signature de l’inrmière

Initiales

4e bloc D

Programme / Service

4e bloc D

8. Écrivez une directive inrmière an d’assurer le suivi clinique du problème prioritaire inscrit au plan thérapeutique inrmier (PTI). 9. Le problème prioritaire de risque d’infection devrait-il apparaître dans le PTI de Jérémie ? Justiez votre réponse.

L’inrmière tient à ce que des soins buccaux soient régulièrement et méticuleusement faits à Jérémie, et que ce dernier adopte une excellente hygiène buccale. ” {

Chapitre 18

Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

849

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

10. Qu’est­ce qui justife de tels soins ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 11. À la lumière des données de la mise en contexte, nommez trois points qui indiqueraient que l’état de santé de Jérémie s’améliore.

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Jérémie, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institu­ tionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé du client et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 18.10 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

NORME

ATTITUDES

• Physiopathologie de la leucémie • Diérents types de leucémies, et signes et symptômes • Examens de laboratoire évalués dans les cas de leucémie • Médicaments utilisés comme agents chimiothérapeutiques • Eets indésirables de la chimiothérapie • Réactions d’un enant atteint de cancer • Réactions des parents dont un enant est atteint de leucémie

• Expérience auprès d’enants atteints de cancer • Expérience en administration de la chimiothérapie • Expérience en relation d’aide

• Protocole d’administration de la chimiothérapie

• Être compréhensive ace aux réactions de Jérémie et de ses parents • Insister doucement pour que les parents respectent l’alimentation de leur fls

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION

• • • • • • •

Signes et symptômes d’anémie que Jérémie présente et ceux qu’il pourrait présenter Résultats des examens de laboratoire Signes d’inection Condition de la muqueuse buccale et des gencives Eets indésirables de la chimiothérapie Réactions de Jérémie ace à son état général Comportements des parents au moment des repas

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 18.10

850

Partie 6

Enfants atteints de troubles liés à la formation et à la circulation du sang

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

www.cheneliere.ca/wong • L’anémie est défnie par une diminution de la concentration de globules rouges ou d’hémoglobine à des taux inérieurs à la normale selon l’âge ; les troubles anémiques sont classés selon leur cause et leur physiologie ou leur morphologie. • Le rôle de l’infrmière dans le traitement de l’anémie est d’orir de l’aide pour l’établissement du diagnostic, de préparer l’enant pour les analyses de laboratoire, d’administrer les médicaments prescrits, de diminuer les besoins en oxygène des tissus, de mettre en place des mesures de sécurité et de surveiller l’apparition de complications. • Le principal objecti des soins infrmiers dans la prévention de l’anémie nutritionnelle est d’inormer les parents concernant les bonnes pratiques alimentaires. • L’anémie alciorme est une hémoglobinopathie héréditaire

causée par le remplacement partiel ou complet de l’hémoglobine normale par une hématie alciorme. • Les soins infrmiers de l’enant atteint d’une anémie alciorme sont axés sur l’enseignement à la amille quant aux moyens de prévention et de reconnaissance des complications liées à cette aection, à l’approche thérapeutique de la douleur pendant les crises, et aux ressources qui aideront l’enant et les parents à s’ajuster à une maladie chronique. • Les soins infrmiers de l’enant atteint d’une β thalassémie comprennent la surveillance des complications liées aux multiples transusions sanguines, l’assistance à l’enant qui doit aire ace aux eets de la maladie, et l’assistance des parents et de l’enant qui doivent s’ajuster à une maladie à long terme. • Les causes de l’anémie aplasique (aplasie médullaire) acquise comprennent l’irradiation, les médicaments, les substances chimiques industrielles et ménagères, les

inections, et l’infltration ou le remplacement des éléments myéloïdes ; cependant, la majorité des cas sont idiopathiques. • La coagulation dépend de trois processus : le spasme vasculaire, l’agrégation plaquettaire et la coagulation, puis la ormation d’un caillot. • Les soins infrmiers de l’enant hémophile consistent à prévenir les hémorragies en diminuant le risque de blessure, en détectant et en réprimant une hémorragie par des acteurs de remplacement, en prévenant les eets dévastateurs d’une dégénérescence articulaire, ainsi qu’à préparer et à soutenir l’enant et sa amille pour les soins à domicile. • Les objectis des soins de l’enant atteint d’une leucémie sont de préparer la amille au diagnostic et aux interventions thérapeutiques, à prévenir les complications liées à la myélosuppression, à prendre en charge les problèmes liés à l’irradiation et à la toxicité médicamenteuse, et à orir continuellement un soutien aecti.

• Les lymphomes comprennent la maladie de Hodgkin et le lymphome non hodgkinien, qui sont des troubles du système lymphoïde. • Les troubles immunodéfcitaires rendent l’enant aecté incapable de lutter contre les microorganismes inectieux. • L’inection par le VIH est essentiellement acquise chez les nourrissons pendant la grossesse ou à la naissance par une mère inectée, et chez des adolescents qui ont des comportements à risque élevé. • Les transusions de sang ournissent les composantes sanguines nécessaires. • La gree de cellules souches hématopoïétiques remplace la moelle osseuse malade ou dysonctionnelle par des cellules souches sanguines viables. • L’aphérèse désigne le retrait sélecti d’une composante du sang. Elle peut être utilisée pour ournir les éléments cellulaires requis pour le traitement (p. ex., les plaquettes ou les cellules souches) ou pour éliminer des composantes malades.

18

Chapitre 18 Troubles des fonctions hématologique et immunitaire

851

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

www.cheneliere.ca/wong

Monographie Sommelet, D., Clavel, J., & Lacour, B. (2009). Épidémiologie des cancers de l’enfant. Paris ; New York : Springer.

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Croix-Rouge canadienne www.croixrouge.ca Épilepsie Section de Québec www.epilepsiequebec.com Fondation canadienne du rein www.rein.ca SecuriJeunes Canada www.safekidscanada.ca Société canadienne du cancer www.cancer.ca ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Santé Canada Vie saine > Votre santé et vous > Aspect médical > Traitements contre l’acné www.hc-sc.gc.ca RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Hôpital de Montréal pour enfants www.thechildren.com Shriners Hospitals for Children www.shrinershospitalsforchildren.org

Articles, rapports et autres Croix-Rouge canadienne (juin 2010). La noyade : un danger de taille pour les jeunes enfants. www.croixrouge.ca/article.asp?id=1046&tid=024 Gagné, M., Leduc, S., Maurice, P., et al. (2009). Les traumatismes chez les enfants et les jeunes québécois âgés de 18 ans et moins : état de situation. Québec : Institut national de santé publique du Québec. www.inspq.qc.ca Santé Canada (2010). Les araignées – Feuillet de renseignements. www.hc-sc.gc.ca/cps-spc/alt_formats/pdf/pubs/pest/ pnotes/spiders-araignees-fra.pdf Société de sauvetage (2011). Rapport national sur la noyade. Ottawa : Société royale de sauvetage Canada. www.lifesaving.ca

Multimédia Santé et services sociaux Québec > Documentation > Vidéo d’information > Ensemble, nous contrôlons l’herbe à poux www.herbeapoux.gouv.qc.ca

PARTIE

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation CHAPITRE 19

Troubles de la fonction génito-urinaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 CHAPITRE 20

Troubles de la fonction cérébrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890 CHAPITRE 21

Troubles de la fonction endocrinienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950 CHAPITRE 22

Troubles de la fonction tégumentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004

chAPITRE

OBJECTIFS Guide d’études – SA14 Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

Troubles de la fonction génito-urinaire Écrit par : Barbara A. Montagnino, MS, RN, CNS Patricia A. Ring, MS, RN, CPNP Adapté par : Bernard Groleau, inf., B. Sc. N.

854

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

■

■

■

■

de décrire les divers facteurs contribuant aux infections des voies urinaires d’un nourrisson et d’un enfant ; de décrire la préparation préopératoire de l’enfant ayant une anomalie structurale de l’appareil génito-urinaire ainsi que la préparation de sa famille ; de déterminer les causes et les mécanismes de la formation d’œdème dans un cas de syndrome néphrotique ; de résumer la situation de santé et la planification des soins d’un enfant souffrant d’un syndrome néphrotique ; de comparer les manifestations cliniques et les soins infirmiers de l’enfant souffrant d’un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes et de l’enfant souffrant d’une glomérulonéphrite aiguë ; de comparer les causes, les complications et le traitement de l’insuffisance rénale aiguë et de l’insuffisance rénale chronique ;

■

de décrire les types de dialyse rénale ;

■

de reconnaître les signes de rejet d’un rein greffé.

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

se manifeste par

se manifeste par comme

se manifeste par

se manifeste par

comprennent

comprennent

se manifeste par

découle de

se manifeste par

Concepts clés

se manifeste par

19

Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

855

19.1

10 L’énurésie et les stratégies pour y remédier sont présentées dans le chapitre 10, Problèmes de santé de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent.

Dysfonctions rénales et urinaires

De même que pour la plupart des troubles inantiles, la prévalence des dysonctions rénale ou urinaire et le type d’atteinte varient en onction de l’âge et du degré de développement de l’enant, tout comme la maniestation des symptômes et leur signifcation. Par exemple, l’énurésie a plus d’impact à huit ans qu’à quatre ans FIGURE 19.1 10 . Chez le nouveauné, les troubles urinaires sont liés à certaines malormations évidentes d’autres systèmes corporels. Il existe notamment une association étrange et inexpliquée, mais réquente, entre des oreilles mal ormées ou basses et des anomalies des voies urinaires.

19.1.1 Évaluation initiale L’évaluation des reins et des voies urinaires ainsi que le diagnostic d’une maladie des reins ou des voies urinaires se ondent sur plusieurs méthodes d’évaluation. L’anamnèse, l’exploration des antécédents amiliaux, l’examen physique et l’observation des symptômes ont partie du processus initial. Les analyses d’urine et de sang ournissent toutes deux de l’inormation essentielle à la détection des troubles rénaux. Le test le plus important est

TABLEAU 19.1

FIGURE 19.1 L’énurésie survient le plus souvent la nuit chez les enfants de six ans et plus.

probablement l’analyse d’urine. Des analyses spécifques de l’urine et du sang ournissent des renseignements supplémentaires TABLEAUX 19.1 et 19.2 . Puisque c’est généralement l’infrmière

Examens urinaires de la fonction rénale

EXAMEN

VARIATIONS NORMALES

DÉVIATIONS

SIGNIFICATIONS DES DÉVIATIONS

• Dépend de l’âge – Enant de 0 à 12 ans : 1 ml par kilo par heure – Enant de plus de 12 ans : 0,5 ml par kilo par heure

• Polyurie

• Facteurs osmotiques (concentration de glucose dans l’urine dans le cas de diabète)

Examens physiques Volume

• Oligurie

• Anurie Densité

• Avec une ingestion normale de liquide : de 1 005 à 1 030

• Rétention causée par une maladie obstructive • Vidange vésicale inadéquate en raison d’une vessie neurogène ou d’un trouble obstructi

• Élevée

• Obstruction des voies urinaires ; insufsance rénale aiguë • Déshydratation • Présence de protéines ou de glucose

• Nourrisson : de 1 002 à 1 006

• Présence d’un produit de contraste radio-opaque après les examens radiologiques • Faible

• Ingestion excessive de liquide • Dysonction tubulaire distale • Quantité insufsante d’hormone antidiurétique • Diurèse

• Fixe à 1,010 Osmolalité

• Nouveau-né : de 50 à 600 mOsm/L

• Élevée ou aible

• Nourrisson, enant : de 50 à 1 400 mOsm/L

856

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

• Maladie glomérulaire chronique • Même que pour la densité urinaire • Indice plus sensible que pour la densité urinaire

TABLEAU 19.1

Examens urinaires de la fonction rénale (suite)

EXAMEN

VARIATIONS NORMALES

Apparence

• Jaune pâle clair à doré intense

DÉVIATIONS

SIGNIFICATIONS DES DÉVIATIONS

• Trouble

• Présence de dépôts

• Rose rougeâtre à brun rougeâtre trouble

• Présence de sang due à un trauma ou à une maladie

• Pâle

• Diluée

• Foncé

• Concentrée

• Rouge

• Présence de sang due à un trauma

• Acide aible ou neutre

• En présence d’une acidose métabolique, acidose tubulaire possible

• Myoglobine après une destruction musculaire sévère

Examens chimiques pH

• Nouveau-né : de 5 à 7 • Nourrisson, enant : de 4,5 à 8

• En présence d’une alcalose métabolique, carence en potassium possible

• Moyenne : 6

• Inection urinaire

Protéines

• Absentes

• Alcalin

• Alcalose métabolique

• Présentes

• Perméabilité glomérulaire anormale (p. ex., une maladie glomérulaire, des changements de la pression artérielle) • Maladie du rein

Glucose

• Absent

• Présent

• Diabète (type I, II ou gestationnel) • Perusion de liquides à base de glucose concentré • Glomérulonéphrite • Réabsorption tubulaire déciente

Cétone

• Absente

• Présente

• Conditions de demande métabolique aiguë (stress) • Acidocétose diabétique

Estérases leucocytaires

• Absentes

• Présentes

• Détection enzymatique permettant de reconnaître autant les globules blancs lysés que ceux qui sont intacts

Nitrites

• Absents

• Présents

• Présence de bactéries, car la plupart des espèces convertissent les nitrates en nitrites dans l’urine

• < 1 ou 2

• > 5 leucocytes polymorphonucléaires par champ

• Infammation des voies urinaires

Examens microscopiques Numération leucocytaire

• Lymphocytes

• Rejet de gree allogénique • Tumeur maligne

Numération érythrocytaire

• < 1 ou 2

• De 4 à 6 par champ dans les échantillons centriugés

• Trauma • Calculs rénaux (pierres aux reins)

19

• Lésion glomérulaire • Inection • Néoplasmes

Bactéries

• Absentes ou quelques-unes

• Plus de 100 000/ml dans les échantillons centriugés

• Inection des voies urinaires

Cylindres urinaires

• Présence occasionnelle

• Cylindres granulaires

• Troubles tubulaires ou glomérulaires

• Cylindres cellulaires – Globules blancs – Globules rouges

• Processus dégénérati dans le cas d’une maladie rénale avancée

• Cylindres hyalins

• Protéinurie ; généralement transitoire

• Pyélonéphrite • Glomérulonéphrite

Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

857

TABLEAU 19.2

Examens sanguins de la fonction rénale

EXAMEN

VARIATIONS NORMALES

DÉVIATIONS

SIGNIFICATIONS DES DÉVIATIONS

Azote uréique du sang

• Nouveau-né : de 1,1 mmol/L à 4,3 mmol/L

Élevé

• Maladie rénale aiguë ou chronique (plus le taux d’azote uréique sanguin est élevé, plus la maladie est grave)

• Nourrisson, enant : de 1,8 mmol/L à 6,4 mmol/L

• Catabolisme accru des protéines • Déshydratation • Hémorragie • Ingestion élevée de protéines • Corticothérapie Acide urique

• Nouveau-né : de 135 µmol/L à 425 µmol/L

Accru

• Maladie rénale grave

Accrue

• Insufsance rénale grave

• Enant : de 110 µmol/L à 300 µmol/L • Adolescent : de 206 µmol/L à 430 µmol/L Créatinine

• Nourrisson : de 24 µmol/L à 44 µmol/L • Enant : de 19 µmol/L à 66 µmol/L • Adolescent : de 32 µmol/L à 76 µmol/L

qui ait les prélèvements et qui eectue un grand nombre des tests de dépistage, elle doit connaître ces tests, leur but et les acteurs qui peuvent modifer ou biaiser leurs résultats. Dans

certains cas, des examens radiologiques ainsi qu’une biopsie rénale peuvent également être nécessaires afn de déterminer précisément le trouble TABLEAU 19.3.

TABLEAU 19.3

Examens radiologiques et autres tests ou examens de la fonction urinaire

EXAMEN

MÉTHODES

BUTS

COMMENTAIRES ET RESPONSABILITÉS INFIRMIÈRES

Mise en culture et antibiogramme d’urine

• Prélèvement d’un échantillon stérile par sonde urinaire ou par méthode mi-jet. L’utilisation d’une sonde sus-pubienne est possible et représente l’option la plus stérile, mais ne peut être eectuée que par un médecin.

• Détermine la présence d’agents pathogènes et les médicaments auxquels ces agents sont sensibles.

• Ne nécessite pas d’autorisation parentale particulière.

Échographie rénale ou vésicale

• Des ultrasons sont transmis dans le parenchyme rénal, le long des uretères et sur la vessie.

• Permet de voir le parenchyme et le bassinet du rein sans les exposer à une radiation externe ou à des isotopes radioactis.

• Cette méthode est non eractive.

• Permet aussi de voir les uretères et la paroi vésicale dilatés. Échographie des testicules (scrotum)

• Des ultrasons sont transmis dans le scrotum et les testicules.

• Permet de voir le contenu du scrotum, incluant les testicules. • L’échographie des testicules sert à détecter des masses et l’échographie doppler sert à aire la distinction entre l’hyperémie de l’orchi-épididymite et l’ischémie ou la torsion.

Radiographie des reins

858

Partie 7

• Consiste en une radiographie de l’abdomen et du bassin qui permet d’examiner les reins, les uretères et la vessie.

• Détecter et établir le contour des reins, la présence de calculs ou de corps étrangers opaques dans la vessie.

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

• Envoyer l’échantillon au laboratoire immédiatement après le prélèvement.

• L’infrmière doit expliquer la procédure et répondre aux interrogations de l’enant et de sa amille. • Cette méthode est non eractive. • L’infrmière doit expliquer la procédure et répondre aux interrogations de l’enant et de sa amille.

• La préparation est la même que pour une radiographie de routine.

TABLEAU 19.3

Examens radiologiques et autres tests ou examens de la fonction urinaire (suite)

EXAMEN

MÉTHODES

BUTS

COMMENTAIRES ET RESPONSABILITÉS INFIRMIÈRES

Cysto-urétrographie mictionnelle

• Un produit de contraste est injecté dans la vessie par une sonde urinaire jusqu’à ce que la vessie soit pleine.

• Permet de voir les contours de la vessie et de l’urètre, le refux d’urine dans les uretères et les complications de la vidange vésicale.

• Préparer l’enant au cathétérisme.

• Remplace la cysto-urétrographie mictionnelle pour l’enant allergique aux produits de contraste intravésicaux.

• Préparer l’enant au cathétérisme.

• Les radiographies sont prises avant, pendant et après la miction. Cystographie radio-isotopique (nucléaire)

• Un liquide contenant des radionucléides est injecté dans une sonde urétrale jusqu’à ce que la vessie soit pleine. • Les images sont prises avant, pendant et après la miction.

Scintigraphie (imagerie radio-isotopique)

• Un produit de contraste est injecté par voie intraveineuse. • Une analyse inormatique permet de mesurer l’ingestion ou l’excrétion du produit et d’évaluer le onctionnement de l’organe.

• Permet l’évaluation du refux, mais ne montre pas clairement les détails anatomiques. • L’acide diéthylènetriaminopentaacétique (DTPA) radio-isotopique (un traceur marqué avec un radio-isotope) est utilisé pour mesurer la ltration glomérulaire ; permet d’estimer la onction rénale diérentielle et l’excrétion rénale an de déterminer la présence et l’emplacement d’une obstruction des voies urinaires supérieures.

• Rassurer l’enant et ses parents en leur expliquant que l’utilisation des radionucléides permet d’éviter l’allergie aux produits de contraste. • Insérer un cathéter intraveineux ou aider à le aire. • Initier et surveiller la perusion intraveineuse. • Une sonde urétrale peut accompagner la scintigraphie au DTPA ; préparer l’enant au cathétérisme le cas échéant.

• L’acide dimercaptosuccinique (DMSA) radio-isotopique est utilisé pour voir des cicatrices rénales et la onction rénale diérentielle ; ne permet pas de voir les uretères et la vessie. • Le mercaptoacétyltriglycine radio-isotopique (MAG3) réunit des caractéristiques du DTPA (évaluation de l’obstruction des voies urinaires supérieures) et du DMSA (onction rénale diérentielle). Pyélographie intraveineuse (PIV) (urographie intraveineuse ; urographie excrétoire)

Tomodensitométrie

Cystoscopie

• Consiste en l’injection intraveineuse d’un produit de contraste. • Ce produit est sécrété et concentré par les tubules. • Des radiographies sont aites 5, 10 et 15 minutes après l’injection ; d’autres radiographies (30 minutes, 60 minutes, etc.) sont aites lorsqu’une obstruction est soupçonnée.

• Délimiter les voies urinaires. • Obtenir de l’inormation sur l’intégrité des reins, des uretères et de la vessie. • Des masses rétropéritonéales peuvent être vues lorsqu’elles appuient sur les uretères et dévient leurs positions.

• Préparation pour le test : – Nourrisson jusqu’à 2 ans : › Ne donner aucun aliment solide, omettre un biberon (ou une tétée) le matin de l’examen. › Eectuer le test tôt pour éviter de prolonger la rétention des liquides. – Enant de 2 à 14 ans : › Donner un cathartique (un purgati) la veille du test. › Ne rien donner par la bouche après minuit. › Administrer un lavement (eau savonneuse) le matin du test.

• Consiste en l’utilisation de rayons X à aisceau étroit et une analyse inormatique permettant la reconstitution précise d’une partie du corps.

• Obtenir des coupes transversales verticales et horizontales du rein.

• La tomodensitométrie sans injection d’un produit de contraste est non eractive.

• Distinguer les tumeurs et les kystes.

• La tomodensitométrie avec injection d’un produit de contraste se prépare de la même açon qu’une PIV.

• Consiste en la visualisation directe de la vessie et des voies urinaires inérieures par un petit endoscope inséré par l’urètre.

• Examiner les lésions de la vessie et des voies urinaires inérieures.

• Ne rien donner par la bouche après minuit.

• Voir les méats urétéraux, la paroi vésicale, le trigone et l’urètre.

• Préparer l’enant à la cystoscopie.

• Faire la préparation préopératoire.

Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

859

19

TABLEAU 19.3

Examens radiologiques et autres tests ou examens de la fonction urinaire (suite)

EXAMEN

MÉTHODES

BUTS

COMMENTAIRES ET RESPONSABILITÉS INFIRMIÈRES

Pyélographie ascendante

• Un produit de contraste est injecté par une sonde urétérale.

• Voir les calices rénaux, les uretères et la vessie.

• Administrer un cathartique si prescrit. • Administrer un médicament préopératoire si prescrit. • Observer s’il y a une réaction au produit de contraste. • Surveiller les signes vitaux après l’intervention.

Angiographie rénale

• Un produit de contraste est injecté directement dans l’artère rénale par un cathéter placé dans l’artère émorale (ou l’artère ombilicale du nouveau-né) et acheminé jusqu’à l’artère rénale.

• Visualiser le système vasculaire rénal, surtout dans le cas d’une sténose artérielle rénale.

• Préparer l’enant pour l’insertion d’une aiguille spinale ou d’un cathéter à perusion dans le bassinet du rein (un anesthésique est souvent nécessaire).

Test de Whitaker

• Consiste en l’injection d’un produit de contraste dans les bassinets rénaux et les uretères.

• Déterminer la présence d’une obstruction causant la dilatation des voies urinaires supérieures.

• Ne rien donner par voie orale de 4 à 6 heures avant le test.

• Une mesure des pressions dans les bassinets rénaux et la vessie est obtenue.

• Donner la prémédication prescrite. • Préparer le matériel pour la procédure. • Assister durant la procédure. • Mesurer les signes vitaux. • Appliquer de la pression sur la région avec un pansement compressi et, si possible, avec un sac de sable. • Le repos au lit est indiqué pour l’enant pendant 24 heures. • Observer s’il y a des douleurs ou de la sensibilité à l’abdomen. • Surveiller les ingesta et excreta ; une incision chirurgicale peut être nécessaire pour les nourrissons.

Biopsie rénale

• Consiste en un prélèvement de tissu rénal par une technique ouverte ou percutanée pour une analyse au microscope optique, électronique ou à immunofuorescence.

• Obtenir des renseignements histologiques et microscopiques sur les glomérules et les tubules.

• Préparer l’enant au cathétérisme.

• Aider à distinguer les types de syndromes néphrotiques.

• L’insertion d’aiguilles peut être nécessaire pour l’électromyographie du sphincter.

• L’insertion d’une sonde rectale donne une sensation de plénitude ou de pression rectale.

• Distinguer les autres troubles rénaux. Urodynamique

• Consiste en un ensemble d’examens permettant de mesurer les onctions de remplissage, d’emmagasinage et d’évacuation de la vessie. – Mesure du débit urinaire : permet de déterminer l’ecacité de la miction. – Cystométrogramme : permet d’eectuer une comparaison graphique de la pression de la vessie en onction de son volume. – Examen de pression de la miction : permet d’eectuer une comparaison de la pression de contraction du détrusor, de l’électromyélogramme du sphincter et du débit urinaire.

• Déterminer les caractéristiques des dysonctions mictionnelles. • Déterminer le type (la cause) d’incontinence ou de rétention urinaire. • Est particulièrement utile dans les cas de dysonctions mictionnelles compliquées par une inection urinaire, une rétention urinaire ou une dysonction vésicale d’origine nerveuse.

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860

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

• Préparer l’enant à un cathétérisme urinaire. • La vessie est remplie d’une solution saline et les pressions de remplissage sont notées. • L’enant peut ressentir une plénitude vésicale, une raîcheur causée par la solution et avoir des uites d’urine pendant l’examen.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Évaluation des troubles génito-urinaires Dans l’évaluation des troubles ou des maladies génito-urinaires, la première responsabilité de l’infrmière est d’observer l’enant afn de détecter toute maniestation pouvant indiquer une dysonction. De nombreuses aections ont des caractéristiques spécifques qui les distinguent des autres. Elles sont présentées en détail dans le présent chapitre. En plus d’eectuer les prélèvements et les tests de dépistages, l’infrmière est généralement chargée de préparer le nourrisson ou l’enant et ses parents aux tests et au prélèvement d’urine et parois de sang pour l’observation et les analyses de laboratoire 14 . Une importante responsabilité de l’infrmière consiste à mesurer soigneusement les ingesta et excreta et la pression artérielle de la plupart des enants sourant de dysonction génito-urinaire et de ceux pouvant présenter un risque de complications rénales (p. ex., les enants en état de choc ou en phase postopératoire). Ainsi, toute maladie rénale importante peut réduire le débit de fltration glomérulaire (DFG), soit la quantité de sang fltré par minute basé sur une surace corporelle de 1,73 m2. Plusieurs substances peuvent être utilisées, mais l’estimation clinique la plus utile de la fltration glomérulaire est la clairance de la créatinine. La créatinine est un produit fnal du métabolisme des protéines dans les muscles et elle est librement fltrée par les glomérules et sécrétée par les cellules tubulo-rénales (Grenier-Michaud, Cloutier & Nantel, 2011). La responsabilité de l’infrmière pour ce test consiste à prélever un échantillon d’urine, généralement de 24 heures.

19.2

19.2.1

Troubles, infections et anomalies du système génito-urinaire Infection des voies urinaires

inection urinaire. Étant donné que les garçons non circoncis de moins de trois mois présentent la plus orte prévalence d’inection urinaire (20,1 %) de tout groupe, garçons ou flles (Shaikh, Morone, Bost et al., 2008), il est donc important de vérifer si les garçons ayant une fèvre inexpliquée sont circoncis.

i

La pyélographie ascendante est expliquée sur le site de l’Association des urologues du Canada (www.uroinfo.ca).

L’inection urinaire peut toucher l’urètre et la vessie (voies urinaires inérieures) ou les uretères ainsi que les bassinets, les calices et le parenchyme des reins (voies urinaires supérieures). Puisqu’il est souvent impossible de localiser l’inection, le terme général « inection urinaire » est utilisé pour désigner la présence d’un nombre important de microorganismes à n’importe quel endroit des voies urinaires, sau dans le tiers distal de l’urètre, qui est généralement colonisé par des bactéries TABLEAU 19.4.

Étiologie Une inection urinaire peut être due à une variété d’organismes. Escherichia coli, représentant 80 % des cas, et d’autres organismes entériques Gram négati sont la cause la plus réquente des inections urinaires. Ces organismes se trouvent généralement dans les régions anale et périanale. Parmi les autres organismes liés à l’inection urinaire se retrouvent Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Haemophilus et les staphylocoques à coagulase négative. Plusieurs acteurs avorisent l’inection des voies urinaires au cours de l’enance.

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques, explique le déroulement des prélèvements d’échantillons.

Facteurs anatomiques et physiques Il semble que la structure des voies urinaires inérieures explique prévalence élevée de la bactériurie parmi les flles et les emmes (Rosenthal, 2004). L’urètre court, qui mesure environ 2 cm chez les petites flles et 4 cm chez les emmes matures, ore une voie acile pour l’invasion des organismes. De plus, la ermeture de l’urètre à la fn de la miction peut renvoyer des bactéries contaminées dans la vessie. L’urètre plus long des garçons et des hommes, qui peut atteindre 22,3 cm en moyenne comparativement à 3,8 cm en moyenne chez la emme, et les propriétés antibactériennes des sécrétions prostatiques inhibent l’entrée et la croissance des agents pathogènes (Macura, Genadry & Bluemke, 2006 ; Kohler, Yadven, Manvar et al., 2008).

RAPPELEZ-VOUS…

L’urètre plus court chez la femme augmente le risque d’infection, car il facilite la contamination de la vessie par les bactéries de la région périanale.

Le acteur le plus important dans l’apparition L’inection du système génito-urinaire est une des d’une inection urinaire est la stase urinaire. L’urine aections les plus courantes pendant l’enance. est normalement stérile, mais à 37 °C, elle constiEnviron 10 % des enants ont une inection uri- tue un excellent milieu de culture. Dans des condinaire ébrile avant l’âge de deux ans (Kanellopoulos, tions normales, la vidange complète et répétée de la Salakos, Spiliopoulou et al., 2006 ; Shaikh & vessie élimine tout organisme avant qu’il puisse se Hoberman, 2011 ; Feld & Mattoo, 2010). Chez les multiplier et envahir les tissus environnants. Tougarçons ébriles, le ait teois, l’urine qui reste d’être circoncis ou non dans la vessie ore un L’infection du système génito-urinaire est est un acteur détermi milieu riche dans lequel les une des affections les plus courantes pennant dans l’évaluation du bactéries de l’urètre peuvent dant l’enfance. risque d’avoir contracté une s’établir rapidement. La Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

861

19

TABLEAU 19.4

Terminologie des troubles des voies urinaires

TROUBLE

DESCRIPTION

Bactériurie

Présence de bactéries dans l’urine

Bactériurie asymptomatique

Bactériurie importante (généralement > 100 000 unités ormant des colonies) sans signe d’inection clinique

Bactériurie symptomatique

Bactériurie accompagnée de signes physiques d’inection urinaire (dysurie, malaise sus-pubien, hématurie, èvre)

Inection urinaire récurrente

Épisodes répétés de bactériurie ou d’inection urinaire symptomatique

Inection urinaire persistante

Bactériurie persistante malgré un traitement antibiotique

Inection urinaire ébrile

Bactériurie accompagnée de èvre et d’autres signes physiques d’inection urinaire ; èvre généralement due à une pyélonéphrite

Cystite

Infammation de la vessie

Urétrite

Infammation de l’urètre

Pyélonéphrite

Infammation des voies urinaires supérieures et des reins

Urosepsie

Inection urinaire ébrile accompagnée de signes systémiques de maladie bactérienne ; présence d’agents pathogènes urinaires révélée par une hémoculture

Jugement clinique

vidange incomplète de la vessie (stase) peut être due au refux, qui sera traité plus Au triage de la clinique, vous recevez Rachel, âgée loin dans le chapitre, à des de trois ans, qui est vue pour sa deuxième inection anomalies anatomiques, parurinaire en un mois. Sa mère vous mentionne qu’elle ticulièrement des uretères, à va à la garderie trois jours par semaine et qu’elle a une dysonction de la miccommencé l’entraînement à la propreté depuis un mois. tion ou à une compression D’après vous, quelles pourraient être les deux causes urétérale ou vésicale extrinde ces inections ? sèque qui peut découler de la Nommez au moins cinq signes et symptômes constipation. Pour prévenir que Rachel pourrait présenter pour conrmer les inections urinaires, il le diagnostic d’inection urinaire. aut maintenir une circulation sanguine adéquate dans la paroi de la vessie en évitant la surdistension et la haute pression de celle-ci.

RAPPELEZ-VOUS…

Les acteurs de croissance et de développement déterminent l’aptitude de l’enant à maîtriser l’acte de miction.

862

Partie 7

l’acidité de l’urine et de prévenir les inections urinaires. Des études eectuées sur des adultes montrent des eets limités de ces produits sur la santé des voies urinaires (Jepson, Mihaljevic & Craig, 2004 ; Bailey, Dalton, Daugherty et al., 2007). Pour clarier certaines questions et ormuler des recommandations concernant l’usage de ce type de supplément, particulièrement dans la population pédiatrique, il audra eectuer d’autres travaux de recherche qui tiennent compte des types de produits de canneberge utilisés et de leur posologie et qui portent sur des catégories de clients ondées sur l’âge et l’état médical sous-jacent.

Évaluation initiale

Le diagnostic d’inection urinaire est conrmé par la bactériurie dans la culture urinaire, mais le préChimie modifée de l’urine et de la vessie lèvement d’urine est généralement dicile, partiPlusieurs caractéristiques mécaniques et chimiques culièrement chez les nourrissons et les jeunes de l’urine et de la muqueuse vésicale aident à main- enants. Plusieurs acteurs peuvent modier un tenir l’urine stérile. Une ingestion accrue de liquide échantillon d’urine, et la contamination d’un spéavorise l’élimination vésicale normale et réduit la cimen par des organismes provenant de sources concentration d’organismes dans la vessie inectée. autres que l’urine, par exemple la fore périnéale La diurèse semble aussi améliorer les propriétés souillant les sacs de prélèvement, est la cause la antibactériennes de la médulla rénale. plus réquente des résultats aussement positis. À La plupart des agents pathogènes préèrent un moins que l’échantillon ne contienne les premières milieu alcalin. Normalement, l’urine est légèrement urines du matin, une ingestion élevée récente de acide et présente un pH moyen de 6,0. Un pH d’en- liquide peut donner un taux d’organismes ausseviron 5 entrave la multipliment bas. Il ne aut donc cation bactérienne, mais ne pas encourager les enants Dans des conditions normales, la vidange l’empêche pas. Il a beauà boire de grands volumes complète et répétée de la vessie élimine coup été question de l’utid’eau pour obtenir rapitout organisme avant qu’il puisse se mullisation des produits de la dement un échantillon tiplier et envahir les tissus environnants. canneberge an d’augmenter d’urine. Le sommaire des

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

urines est une analyse urinaire qui peut être aite en moins de deux minutes au chevet du client à l’aide de bâtonnets ou envoyée au laboratoire où elle sera accompagnée d’une microscopie.

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Examens paracliniques Des estimations plus précises du contenu bactérien sont obtenues par une aspiration sus-pubienne, pour les enants de moins de deux ans, et un cathétérisme vésical ; les premiers millilitres doivent cependant être exclus de l’échantillon. L’échantillon doit être envoyé directement au laboratoire pour une culture immédiate. Pour le dépistage des inections urinaires, les tests de détection de la bactériurie sont de plus en plus utilisés. Les tests sur bandelette réactive des estérases leucocytaires ou du nitrite sont des méthodes rapides et peu coûteuses qui permettent de détecter une inection avant d’obtenir les résultats de culture naux FIGURE 19.2. La détermination du site d’inection peut nécessiter des examens plus précis, entre autres une ponction rénale percutanée et un lavage vésical. D’autres examens tels que l’échographie, la cysto-urétrographie mictionnelle, la pyélographie intraveineuse et la scintigraphie rénale au DMSA peuvent être eectués une ois l’inection guérie an de déceler des anomalies anatomiques qui avorisent l’apparition d’une inection et des changements rénaux découlant d’inections récurrentes.

Approche thérapeutique Les objectis du traitement d’un enant sourant d’une inection urinaire sont : 1) d’éliminer l’inection en cours ; 2) de déterminer les acteurs contribuant à l’inection an de réduire le risque de récurrence ; 3) de prévenir la généralisation de l’inection ; 4) de préserver la onction rénale. Le traitement antibiotique doit être ondé sur l’établissement de l’agent pathogène, les traitements antibiotiques antérieurs de l’enant et le site de l’inection. Plusieurs médicaments antimicrobiens sont utilisés pour traiter les inections urinaires, mais ils peuvent parois s’avérer inecaces en raison de la résistance des organismes. Les pénicillines, les sulamides, entre autres le triméthoprime et le sulsoxazole combinés, les céphalosporines et la nitrourantoïne sont des agents antiinectieux couramment utilisés.

FIGURE 19.2 Exemple de bandelettes réactives utilisées dans les analyses d’urine

est élevé et que les récidives sont réquentes de un à deux mois après la n du traitement. Le but du traitement et d’un suivi attenti est de réduire les risques de cicatrisation rénale. Touteois, les inections récurrentes de la vessie prédisposent le client à des épisodes transitoires de refux vésico-urétéral.

Refux vésico-urétéral Le refux vésico-urétéral désigne le retour anormal d’urine vésicale dans les uretères. Pendant la miction, l’urine remonte dans les uretères puis redescend dans la vessie vide, où elle agit comme un milieu propice à la croissance bactérienne jusqu’à la prochaine miction. Le refux primaire est dû à l’insertion anormale des uretères dans la vessie, une anomalie congénitale ; le refux secondaire est dû à une aection acquise.

ALERTE CLINIQUE

Il aut vérifer si l’enant qui montre les symptômes suivants soure d’une inection des voies urinaires : • incontinence d’un enant propre ; • odeur orte de l’urine ; • miction réquente ou urgente ; • fèvre.

Il n’est pas certain que le refux cause nécessairement des inections, mais il est plus souvent lié à des inections rénales récurrentes qu’à de simples inections vésicales nommées cystites. En cas de refux, l’urine vésicale inectée par des bactéries peut se rendre aux reins et causer une inection rénale, appelée pyélonéphrite. Dans ce cas, l’enant présente généralement d’importants symptômes tels qu’une orte èvre, des vomissements et des rissons. Le refux, quand il est lié à une inection uriEn cas d’anomalies anatomiques, telles que le naire, est la cause la plus courante de cicatrisation refux primaire ou l’obstruction du col vésical, une rénale de l’enant. Celle-ci peut se produire au cours correction chirurgicale peut être nécessaire pour du premier épisode d’inection urinaire ébrile. Le refux d’urine stérile n’enprévenir les inections dommage pas les reins. Par récurrentes. Le suivi est Le prélèvement d’urine est généralement conséquent, la priorité du une composante impordifcile, particulièrement chez les nourtraitement du refux vésicotante du traitement médical rissons et les jeunes enants. urétéral est d’empêcher les puisque le taux de rechute Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

19

863

CONSEIL CLINIQUE

Il aut vérier la couche toutes les demi-heures chez les enants sujets au refux vésico-urétéral. Cela augmente les chances d’observer les eorts ou les pleurs qui précèdent la miction, les signes de malaise avant et pendant la miction, le début et l’arrêt intermittents de l’écoulement ainsi que l’écoulement réquent de petites quantités d’urine.

bactéries d’atteindre les reins. Le traitement classique consiste en une aible dose quotidienne d’antibiotique. Une culture d’urine doit être aite tous les deux ou trois mois et dès que l’enant a de la èvre. Pour que ce traitement réussisse, il aut que la amille coopère, qu’elle soit motivée et impliquée. De nombreux enants surmonteront le refux en quelques années. Une cysto-urétrographie mictionnelle doit être eectuée annuellement pour évaluer l’évolution du refux. Pour l’enant sourant d’un refux léger à modéré, une endoscopie peu eractive (injection subtrigonale ou méthode STING) peut remplacer la prise quotidienne d’antibiotique ou la chirurgie ouverte. Elle consiste à injecter un agent gonfant, un polymère de dextranomère et d’acide hyaluronique (Defuxmd), dans la muqueuse de l’uretère, ce qui entrave le refux d’urine FIGURE 19.3. En général, le taux de guérison dépend du degré de refux et varie de 72 à 84 % (Kirsch, Perez-Brayeld & Scherz, 2003 ; Lavelle, Conlin & Skoog, 2005). La chirurgie ouverte est indiquée en cas d’anomalie anatomique importante à la jonction urétérovésicale, d’inections urinaires récurrentes, de ormes graves de refux vésico-urétéral, de nonrespect du traitement médical, d’intolérance aux antibiotiques et de refux vésico-urétéral survenant après la puberté chez la emme.

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation, explique la préparation de l’enfant aux interventions diagnostiques et thérapeutiques.

Le pronostic à long terme du refux vésicourétéral est généralement excellent si un traitement adéquat est commencé rapidement après le diagnostic. Touteois, le risque de lésion rénale progressive est plus élevé si l’inection touche de jeunes enants (surtout de moins de deux ans) et est liée à des malormations rénales et au refux. Ainsi, le diagnostic précoce est particulièrement important pour les enants à risque.

Vessie Uretère

Agent gonflant

Aiguille

FIGURE 19.3

Pour les cas de refux légers à modérés, l’injection d’un agent gonfant dans la muqueuse de l’uretère a pour eet d’entraver le refux d’urine.

864

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Infections des voies urinaires L’inrmière doit demander aux parents d’être vigilants quant à la présence de signes d’inection urinaire chez leur enant TABLEAU 19.5. Malheureusement, ces signes ne sont pas aussi évidents que ceux d’une inection des voies respiratoires supérieures, par exemple. De nombreux cas ne sont donc pas détectés, car personne ne pense à ce trouble qui est cependant très courant. Puisque les nourrissons et les jeunes enants sont généralement incapables d’exprimer verbalement leurs sentiments et leurs sensations, les malaises causés par la dysurie peuvent être diciles à détecter. Des antécédents détaillés concernant les habitudes d’élimination de l’urine et des selles ainsi que les épisodes d’irritabilité inexpliqués peuvent aider à détecter les cas moins évidents d’inection urinaire. Il aut donc demander aux parents d’observer des indices précis d’inection urinaire chez les enants à risque. Si une inection est soupçonnée, il est essentiel de prélever un échantillon approprié d’urine. L’inrmière a la responsabilité de prendre toutes les précautions nécessaires pour recueillir des échantillons d’urine acceptables par la méthode mi-jet an d’éviter l’utilisation d’autres méthodes de prélèvement plus eractives, sau si cela est absolument indiqué. En raison du manque de abilité d’un échantillon obtenu dans un sac de prélèvement d’urine, il aut aire une ponction sus-pubienne d’urine ou un cathétérisme stérile chez le nourrisson ou le jeune enant qui a de la èvre. D’autres examens sont souvent eectués an de détecter des anomalies anatomiques. L’enant doit être préparé à ces examens en onction de son âge. Cela comprend une explication de l’intervention, son but et ce que l’enant ressentira 13 . Un enant peut interpréter une intervention comme une punition pour ce qu’il perçoit comme une mauvaise conduite, par exemple la masturbation, ou des pensées inacceptables. Une simple description du système urinaire est parois utile. Une poupée peut être utilisée pour expliquer l’intervention à un enant de moins de trois ou quatre ans. Un dessin simple de la vessie, de l’urètre, des uretères et des reins aidera l’enant plus âgé à mieux comprendre l’intervention. L’enseignement préalable de techniques de distraction jumelé à la connaissance et à la compréhension de l’intervention diminueront la peur et l’anxiété de l’enant qui doit subir une intervention. Puisque les médicaments antibactériens sont indiqués dans le traitement d’une inection urinaire, l’inrmière doit inormer les parents de la posologie et du mode d’administration appropriés.

TABLEAU 19.5

Manifestations cliniques des troubles ou d’une maladie des voies urinaires

TROUBLES

DE LA NAISSANCE À 1 MOIS

DE 1 À 24 MOIS

DE 2 À 14 ANS

Alimentaires et respiratoires

• Vomissements

• Vomissements

• Peu d’appétit

• Absence de gain de poids

• Absence de gain de poids

• Vomissements

• Déshydratation

• Soi excessive

• Soi excessive

• Nutrition insusante

• Déshydratation

• Respiration rapide (acidose)

• Nutrition insusante

• Détresse respiratoire • Pneumothorax spontané ou pneumomédiastin Mictionnels

• Mictions réquentes

• Mictions réquentes

• Mictions douloureuses

• Cris durant la miction

• Eort ou cris durant la miction

• Jet urinaire aible

• Urine étide

• Énurésie, incontinence, mictions réquentes • Présence de sang dans l’urine

Autres

• Ictère

• Pâleur

• Troubles de croissance

• Convulsions

• Fièvre

• Enfure du visage

• Autres anomalies ou stigmates

• Érythème essier persistant

• Convulsions

• Hypertrophie des reins ou de la vessie

• Convulsions (avec ou sans èvre)

• Fatigue

• Hypertrophie des reins ou de la vessie

ALERTE CLINIQUE

Un rein obstrué est incapable d’éliminer les métabolites acides et de réabsorber les bicarbonates. L’inrmière doit surveiller les résultats de la gazométrie (pH et bicarbonate) et de l’ionogramme, qui permettent de détecter une acidose métabolique. Il aut également évaluer la onction respiratoire. L’inrmière signale toute respiration proonde et rapide (respiration de Kussmaul) et prévient le médecin en cas de détérioration de l’état du client.

• Douleurs abdominales ou dorsales • Œdème • Hypertension • Tétanie • Pâleur

Pour un traitement de longue durée, quand des antibiotiques tels que la nitrourantoïne sont utilisés pour garder l’urine stérile, les parents doivent être inormés de la nécessité de continuer la prise de médicaments même quand il n’y a plus de signes d’inection. L’ingestion d’une quantité adéquate ou accrue de liquide est conseillée pour tous les enants.

Prévenir une infection

neurogène. L’administration du médicament à l’heure du coucher permet à ce dernier de rester dans la vessie toute la nuit. L’infrmière doit souligner l’importance du respect du traitement aux parents et à l’enant plus âgé. Il est important de conseiller aux adolescentes qui sont sexuellement actives d’uriner dès que possible après une relation sexuelle pour évacuer les bactéries qui se sont introduites dans le vagin.

RAPPELEZ-VOUS…

L’inrmière occupe une place stratégique dans l’équipe de soins pour orir du soutien au client et sa amille.

La prévention est un objecti primordial autant pour une inection primaire que récurrente, et les meilleures mesures préventives résident dans l’utilisation de simples habitudes d’hygiène qui Uropathie obstructive doivent aire partie de la routine des soins quoti- 19.2.2 diens ENCADRÉ 19.1. Par exemple, il aut ensei- Des anomalies structurales ou onctionnelles du gner aux parents à laver les parties génitales de système urinaire qui empêchent l’écoulement norl’enant de l’avant vers l’arrière pour éviter de mal de l’urine peuvent entraîner des troubles contaminer la région urétrale avec des organismes rénaux. Lorsqu’il y a un obstacle à l’écoulement écaux. Les flles doivent aussi apprendre à s’es- urinaire, la remontée de l’urine en amont de l’obssuyer de l’avant vers l’arrière après avoir uriné ou truction entraîne l’hydronéphrose, soit la distension dééqué. Un enant doit du bassinet du rein, et la uriner dès qu’il en sent le destruction éventuelle du La prévention est un objectif primordial besoin. De aibles doses parenchyme rénal causée autant pour une infection primaire que quotidiennes d’antibiotipar la pression, quoique récurrente, et les meilleures mesures préques sont souvent prescriles uretères dilatés orment ventives résident dans l’utilisation de simtes aux enants qui ont un réservoir qui réduit cet ples habitudes d’hygiène qui doivent faire des inections urinaires eet sur les reins pendant partie de la routine des soins quotidiens. récurrentes ou une vessie une longue période. Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

19

865

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 19.1

Prévenir l’inection des voies urinaires

FACTEURS DE PRÉDISPOSITION • Chez la emme, urètre court situé près du vagin et de l’anus • Vidange incomplète (refux) et surdistension de la vessie

• Éviter la rétention d’urine ; encourager l’enant à uriner réquemment, particulièrement avant un long déplacement ou d’autres événements où il n’y a pas de toilettes.

MESURES DE PRÉVENTION

• Vider complètement la vessie à chaque miction. Demander à l’enant d’uriner deux ois (uriner, attendre quelques minutes et uriner à nouveau). Dans les cas graves, il peut être nécessaire d’eectuer un cathétérisme intermittent propre.

• Hygiène périnéale : s’essuyer de l’avant vers l’arrière.

• Éviter de orcer pendant la déécation et éviter la constipation.

• Éviter les couches ou les vêtements serrés; serrés ; utiliser des culottes de coton plutôt que de nylon.

• Encourager l’ingestion abondante de liquide.

• Urine concentrée • Constipation

• Vérier si l’enant a une vaginite ou des oxyures (vers), particulièrement s’il se gratte entre les jambes.

Une obstruction peut être congénitale ou acquise, unilatérale ou bilatérale, complète ou incomplète et avoir des maniestations aiguës ou chroniques. Elle peut se produire n’importe où dans les voies urinaires supérieures ou inérieures FIGURE 19.4. Une obstruction partielle peut être asymptomatique à moins qu’il y ait une diurèse aqueuse ou osmotique. Les garçons sont plus réquemment touchés que les

Rein polykystique

lles. De plus, il aut soupçonner des malormations quand les clients présentent d’autres anomalies congénitales (p. ex., une aplasie congénitale de la paroi abdominale, des anomalies chromosomiques, des malormations anorectales, des anomalies du pavillon de l’oreille).

Physiopathologie Dans le cas d’une uropathie chronique, les dommages aux néphrons distaux réduisent la capacité à concentrer l’urine. Cela augmente le débit urinaire et entraîne une acidose métabolique en raison de l’excrétion réduite d’acide découlant de la capacité restreinte des néphrons distaux de sécréter des ions hydrogène. L’obstruction partielle entraîne la perte progressive de la onction rénale en raison des dommages irréversibles subis par les néphrons. Puisque l’urine accumulée ore un milieu propice à la croissance bactérienne, l’inection urinaire aggrave davantage les dommages rénaux. De plus, l’organisme essaie de compenser l’acidose métabolique par une élimination plus importante de CO2 par les poumons.

Approche thérapeutique Pour prévenir les dommages rénaux progressis, il est essentiel d’établir un diagnostic précoce et d’eectuer une correction ou une intervention chirurgicale qui permet au fux d’urine de contourner l’obstruction, par exemple une urétérostomie cutanée ou la pose d’une sonde de néphrostomie percutanée temporaire. Les complications médicales d’une insusance ou d’une inection rénale aiguë ou chronique sont traitées de la même açon que ces troubles.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Uropathie obstructive Jonction pyélo-urétérale Hydronéphrose Rétrécissement pyélo-urétéral

Dysplasie ou agénésie de l’uretère

Bande fibreuse

Sténose

Orifice urétéral

Jonction urétéro-vésicale du diaphragme urogénital

Jonction urétéro-vésicale postérieure

Valve de l’urètre postérieur

Sténose urétrale FIGURE 19.4

Principaux sites et facteurs d’obstruction des voies urinaires

866

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

Dans un cas d’obstruction des voies urinaires, l’inrmière doit aider à établir un diagnostic, participer aux interventions diagnostiques et soigner l’enant qui présente des complications. La préparation des parents et de l’enant aux interventions est l’une des principales responsabilités de l’inrmière ; la préparation aux interventions de dérivation urinaire est particulièrement importante. Les parents et l’enant ont besoin de soutien aecti et d’assistance pendant les longs traitements associés à ces aections. De nombreux enants quittent l’hôpital avec un dispositi de drainage urétéral en place qu’il aut éviter d’endommager. De plus, le danger d’inection est toujours présent. Il aut enseigner aux parents à prendre soin du matériel et à reconnaître les signes d’obstruction ou d’une possible contamination du dispositi. Il aut leur dire qu’il est impérati de maintenir un débit urinaire adéquat et qu’il aut encourager l’ingestion de liquides. Ils doivent observer le petit cathéter réquemment pour déceler tout signe d’obstruction due à des

dépôts, à de petits caillots sanguins ou à un entortillement du tube. Tout écoulement autour de la sonde doit être inspecté par le médecin.

ventions grâce au soutien de ses parents et de l’infrmière. Les divers types de dialyse sont expliqués à la fn de ce chapitre.

L’enant qui porte un dispositi externe de dérivation a besoin de soutien psychologique et de conseils, particulièrement à l’adolescence où l’image corporelle a une importance accrue. L’enant sourant d’une détérioration rénale progressive, pour lequel la dialyse ou une gree est envisagée, devra aire ace aux émotions provoquées par ces inter-

19.2.3

TABLEAU 19.6

Anomalies externes

Les anomalies du système génito-urinaire externe sont graves, surtout en raison de leur impact psychologique sur l’enant TABLEAUX 19.6 et 19.7.

Anomalies du système génito-urinaire

ANOMALIE ET DÉTECTION

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

• Hernie inguinale : protrusion du contenu abdominal par le canal inguinal dans le scrotum.

• Fermeture chirurgicale de l’anomalie inguinale

• Est détectée sous orme d’enfure inguinale indolore de taille variable. • Hydrocèle : présence de liquide dans le scrotum.

• Phimosis : étroitesse ou sténose de l’orice préputial.

• Réparation chirurgicale indiquée s’il n’y a pas de résolution spontanée après un an

• Assurer un bon développement du testicule.

• Cas légers : rétraction manuelle du prépuce et nettoyage adéquat de la région

• Enseigner des techniques de dilatation du prépuce.

• Cas graves : circoncision ou division verticale et suture transversale du prépuce • Torsion testiculaire : torsion ou enroulement brutal du cordon spermatique.

• Eectuer un retour à l’activité physique après un mois.

• Permettre au gland de se dégager au moment de l’érection.

• Urgence chirurgicale, détorsion et xation du testicule

• Préserver le testicule : le taux de réussite est de 90 % si l’intervention est aite en moins de 6 heures.

• Correction chirurgicale

• Permettre à l’enant d’uriner debout et de diriger le jet volontairement de la manière usuelle.

• La douleur est intense, unilatérale avec irradiation inguinale ; le testicule est œdématié. • Hypospadias : ouverture urétrale située sur la ace ventrale du gland ou n’importe où sur la ace inérieure du pénis.

• Remettre le contenu abdominal à sa place. • Reprendre une alimentation et une activité normales.

• Améliorer l’apparence physique des parties génitales. • Produire un organe sexuellement adéquat.

• Coudure du pénis : courbe ventrale du pénis, souvent due à l’hypospadias.

• Libération chirurgicale de la bande breuse causant la malormation

• Améliorer l’apparence des parties génitales.

• Épispadias : méat urétral situé sur la ace dorsale du pénis.

• Correction chirurgicale, qui comprend généralement l’allongement du pénis et de l’urètre, et la reconstruction du col vésical, si nécessaire

• Permettre à l’enant d’uriner debout et de diriger le jet volontairement de la manière usuelle. • Améliorer l’apparence physique des parties génitales.

19

• Produire un organe sexuellement adéquat. • Cryptorchidie : un testicule ou les deux testicules ne sont pas descendus normalement dans le canal inguinal.

• Pharmacologique : administration de gonadotrophine chorionique (enants âgés de trois à six mois)

• Prévenir les dommages au testicule non descendu.

• Chirurgicale : orchidopexie

• Fermer le canal inguinal.

• Est détectée par l’incapacité de palper les testicules dans le scrotum. • Exstrophie vésicale : éversion de la partie postérieure de la vessie vers la paroi vésicale antérieure et la paroi abdominale inérieure. • Est liée à un arc pubien ouvert, une anomalie grave.

• Réduire l’incidence des tumeurs malignes. • Prévenir les impacts esthétiques et psychologiques d’un scrotum vide.

• Correction chirurgicale

• Préserver la onction rénale. • Procurer la maîtrise urinaire. • Eectuer une reconstruction adéquate. • Améliorer la onction sexuelle, surtout celle des garçons.

Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

867

Une réparation chirurgicale satisaisante est possible pour la plupart des troubles courants et doit être commencée le plus tôt possible.

Troubles psychologiques liés à une chirurgie génitale 13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation, indique comment diminuer l’anxiété et le stress vécus par l’enfant hospitalisé.

Une chirurgie touchant les organes génitaux peut être particulièrement troublante pour un enant, surtout pour celui d’âge préscolaire qui craint les punitions, les représailles, la mutilation corporelle ou la castration. Certains des problèmes liés à l’hospitalisation, à la séparation et à l’anxiété peuvent être atténués grâce à des pratiques hospitalières qui tiennent compte des besoins de l’enant 13 . L’image corporelle d’un enant dépend grandement des réactions suscitées par son apparence chez les personnes qui prennent soin de lui. De plus, les parents communiquent acilement à l’enant leur anxiété relative à une apparence physique acceptable et à une compétence sexuelle uture adéquate. Par conséquent, l’enant atteint d’une anomalie congénitale risque d’avoir une image corporelle déormée refétant l’évaluation de son corps que lui communiquent inconsciemment ses prestateurs de soins. En général, la réparation des anomalies génitales visibles est en grande partie ondée sur ces variables psychologiques. Plus la réparation sera eectuée tôt, plus l’image corporelle de l’enant sera bonne. De l’âge de trois à six ans, période correspondant au stade phallique-œdipien, l’enant montre une curiosité et une préoccupation prononcées pour les parties génitales, les diérences entre les sexes et la normalité ou l’anormalité génitale. C’est aussi une période où l’enant est erayé par ce

TABLEAU 19.7

Anomalies graves du système génito-urinaire

ANOMALIES

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

• Sexualité ambiguë

Assigner un sexe tout en évitant une chirurgie irréversible, car certains enants peuvent souhaiter changer de sexe ultérieurement ; la participation de la amille est essentielle.

• Fille masculinisée ou flle pseudohermaphrodite

Assigner un sexe emelle.

• Garçon incomplètement masculinisé ou garçon pseudohermaphrodite

Assigner un sexe mâle si possible avec l’aide de l’hormonothérapie et de la chirurgie ; il est plus aisé d’assigner un sexe emelle.

• Hermaphrodite vrai (présence d’ovaires et de testicules)

Assigner un sexe selon les caractéristiques prédominantes ; la participation de la amille est essentielle.

• Dysgénésie gonadique mixte

868

Partie 7

qu’il perçoit comme une menace envers son corps ou ses onctions corporelles. Il considère également tout événement âcheux comme une punition pour des méaits ou des sensations sexuelles inacceptables, réels ou imaginés, tels que la masturbation, les jeux sexuels ou les sensations érotiques. La réparation chirurgicale est recommandée avant l’apparition de ces craintes et de ces anxiétés.

Les anomalies du système génito-urinaire externe sont graves, surtout en raison de leur impact psychologique sur l’enfant.

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

Après avoir ait un examen approondi des troubles émotionnels, cognitis et liés à l’image corporelle possibles d’un enant qui subit la reconstruction chirurgicale d’une malormation génitale, il est recommandé qu’une telle intervention soit pratiquée entre l’âge de 6 et 15 mois pour diminuer le plus possible les eets psychologiques de la chirurgie et de l’anesthésie (Baskin, 2011 ; Kass, 1996).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Anomalies externes du système génito-urinaire La préparation de l’enant et de sa amille aux interventions diagnostiques et chirurgicales ainsi qu’aux soins à domicile est une onction importante de l’inrmière. La plupart des soins postopératoires comprennent des soins de la plaie chirurgicale. Les bains sont déconseillés au cours de la semaine suivant une chirurgie simple. Il aut garder la plaie chirurgicale propre, la protéger contre l’inection et l’inspecter an de déceler tout signe d’inection, tels une rougeur qui progresse au pourtour de la plaie, une douleur qui augmente, une suppuration, un œdème, de la èvre. Il aut inspecter régulièrement les pansements, s’il y a lieu. Dans le cas de chirurgies plus complexes, d’autres soins et observations sont nécessaires, notamment les soins du cathéter dans le cas d’une reconstruction urétrale et les soins des stomies de dérivation urinaire et des dispositis collecteurs. Après certaines réparations chirurgicales, il aut restreindre les activités de l’enant telles que pousser ou lever des objets, jouer en position à cheval ou dans des carrés de sable, nager et aire des activités brutales. Les restrictions particulières dépendent de la chirurgie. Les activités du nourrisson et du trottineur ne sont pas limitées. La plupart des chirurgies donnent des résultats satisaisants. Touteois, pour certaines anomalies plus graves telles que l’exstrophie et les anomalies exigeant une stomie, un soutien psychologique et aecti peut être nécessaire. La taille du pénis, l’apparence des parties génitales, la capacité de procréer et le rejet par les pairs (particulièrement

par le sexe opposé) sont des craintes possibles qui demandent une adaptation psychologique, surtout pendant l’adolescence.

tubulaire de sodium et d’eau est accrue dans une tentative d’augmenter le volume intravasculaire FIGURE 19.5. L’augmentation des lipides sériques n’est pas bien comprise.

Évaluation initiale

19.3

Maladie glomérulaire

19.3.1

Syndrome néphrotique

Le syndrome néphrotique est un état clinique qui se caractérise par une protéinurie massive, une hypoalbuminémie, une hyperlipidémie et de l’œdème. Ce syndrome peut se présenter comme : 1) une maladie primaire appelée syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes ; 2) un trouble secondaire qui prend la orme d’une maniestation clinique ultérieure ou liée à des lésions glomérulaires qui ont une cause connue ou présumée ; 3) une orme congénitale héréditaire due à un trouble autosomique récessi. Ce syndrome se caractérise par une perméabilité glomérulaire accrue aux protéines plasmatiques, ce qui entraîne une perte massive de protéines dans l’urine. Les glomérules eectuent l’étape initiale de la ormation d’urine et leur taux de fltration dépend de l’état de leur membrane. Les prochaines pages traitent du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, car ce dernier représente 80 % des cas de syndrome néphrotique.

Certaines maniestations cliniques permettent de soupçonner cette maladie, particulièrement quand un enant auparavant en bonne santé prend du poids en quelques jours ou quelques semaines ENCADRÉ 19.2. L’œdème généralisé peut se développer rapidement ou graduellement, mais fnit par inciter la amille à consulter un médecin. Les parents mentionnent généralement que l’enant se portait bien, mais qu’il a pris constamment du poids, semblait œdémateux, puis est devenu anorexique, irritable et moins acti. Le diagnostic du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes se onde sur les antécédents médicaux et les maniestations cliniques telles que l’œdème, la protéinurie, l’hypoalbuminémie et l’hypercholestérolémie en l’absence d’hématurie et d’hypertension de l’enant de deux à huit ans. Le sommaire des urines et la chimie du sang permettent de confrmer la présence du syndrome néphrotique chez le jeune client TABLEAU 19.8.

Hématurie : Présence de sang dans l’urine.

Lésion glomérulaire du rein

Physiopathologie Le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes peut apparaître à tout âge, mais il touche principalement les enants âgés de deux à sept ans, et le risque d’une atteinte est deux ois plus élevé chez les garçons que chez les flles (Lane, 2010). La pathogenèse de ce syndrome n’est pas bien comprise. Une perturbation métabolique, biochimique, physiochimique ou à médiation immunitaire peut rendre la membrane basale des glomérules de plus en plus perméable aux protéines, mais la cause et les mécanismes de ce phénomène demeurent hypothétiques. La membrane des glomérules, normalement imperméable à l’albumine et aux autres protéines, devient perméable aux protéines, particulièrement à l’albumine. Celle-ci traverse la membrane et est perdue dans l’urine (hyperalbuminurie). Cela réduit la concentration sérique d’albumine (hypoalbuminémie), ce qui réduit la pression oncotique dans les capillaires, causant l’accumulation de liquide dans les espaces interstitiels (œdème), particulièrement dans la cavité abdominale. Le passage du liquide du plasma vers les espaces interstitiels réduit le volume de liquide vasculaire (hypovolémie), qui à son tour stimule le système rénine-angiotensine et la sécrétion de l’hormone antidiurétique et de l’aldostérone. La réabsorption

Protéinurie massive

Hypoprotéinémie

Hypovolémie

Circulation sanguine rénale réduite

Pression oncotique réduite

Synthèse accrue de protéines et de lipides par le foie

Hyperlipidémie

19

Sécrétion accrue d’hormone antidiurétique et d’aldostérone

Libération de rénine

Réabsorption de Na+ et d’eau

Vasoconstriction

Pression hydrostatique accrue

Œdème

FIGURE 19.5

Séquence d’événements du syndrome néphrotique Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

869

ENCADRÉ 19.2

Manifestations cliniques du syndrome néphrotique

• Gain de poids

• Œdème des chevilles ou des jambes

• Œdème acial: acial : – Surtout périorbital – Apparent au réveil le matin – Absent le jour

• Irritabilité • Fréquents accès de atigue • Léthargie

• Gonfement abdominal (ascite)

• Pression artérielle normale ou légèrement réduite

• Épanchement pleural

• Susceptibilité aux inections

• Œdème des lèvres ou du scrotum

• Modications de l’urine : – Volume réduit – Spumeuse

• Œdème de la muqueuse intestinale, dont les causes possibles sont : – Diarrhée – Anorexie – Mauvaise absorption intestinale

Lorsque le client ne réagit pas à un traitement aux stéroïdes d’une durée de quatre à huit semaines, une biopsie rénale peut être nécessaire pour déterminer s’il s’agit d’un autre type de syndrome néphrotique.



Approche thérapeutique Les objectis du traitement sont : 1) de réduire l’excrétion des protéines dans l’urine ; 2) de réduire la rétention de liquide dans les tissus ; 3) de prévenir l’inection ; 4) de réduire le plus possible les complications liées au traitement. Les restrictions alimentaires comprennent, entre autres, une ali-

TABLEAU 19.8

Analyses de laboratoire pour le syndrome néphrotique

CARACTÉRISTIQUE

RÉSULTAT

Caractéristique principale : protéinurie massive

Est supérieure à 3+ sur une bandelette réactive d’urine.

Cylindres urinaires hyalins, corps gras ovales et quelques globules rouges

Peuvent être présents dans l’urine.

Hématurie macroscopique

Est rare.

Filtration glomérulaire

Est généralement normale ou élevée.

Concentration sérique de protéines totales

Est aible.

Concentration sérique d’albumine

Est considérablement réduite.

Concentration plasmatique de lipides

Est élevée.

Taux d’hémoglobine et d’hématocrite

Sont généralement normaux ou élevés en raison de l’hémoconcentration.

Numérotation plaquettaire

Peut être élevée.

Concentration sérique de sodium

Peut être aible.

870

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

mentation à aible teneur en sel et, dans les cas les plus graves, un apport liquidien réduit. Lorsque l’œdème entraîne des complications, un traitement diurétique peut être entrepris pour le soulager temporairement. Des perusions contenant 25 % d’albumine sont parois utilisées. Les inections aiguës sont traitées avec les antibiotiques appropriés. Les corticostéroïdes constituent le traitement de première ligne du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes. La dose de départ de la prednisone est généralement de 2 mg par kilogramme de poids corporel par jour, en dose unique ou en doses séparées. La plupart des enants réagissent dans les 7 à 21 jours suivants. La médication est ensuite réduite progressivement au cours d’une période de plusieurs mois et arrêtée si l’enant reste asymptomatique. Environ deux tiers des enants atteints ont une rechute, qui se manieste d’abord par une augmentation des protéines dans l’urine. La rechute peut être diagnostiquée précocement si les parents apprennent à surveiller le taux de protéines urinaires à l’aide d’une bandelette réactive à la maison. Les rechutes sont traitées par la prise répétée de corticostéroïdes à hautes doses. Les eets secondaires des corticostéroïdes comprennent le gain de poids, le gonfement du visage, des changements de comportement tels qu’une humeur plus labile et un gain d’appétit. Un traitement prolongé peut entraîner de l’hirsutisme, un retard de croissance, des cataractes, l’hypertension, des saignements gastro-intestinaux, une déminéralisation osseuse, l’inection et l’hyperglycémie. L’enant qui ne réagit pas au traitement corticostéroïdien, qui a des rechutes réquentes ou dont la croissance et la santé générale sont menacées par les eets secondaires peut être candidat à un traitement avec d’autres médicaments immunosuppresseurs, tel que le cyclophosphamide. Les épisodes du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, autant le premier épisode que les rechutes, coïncident souvent avec une inection virale ou bactérienne. Les rechutes peuvent aussi être déclenchées par des allergies et des immunisations. L’enant peut avoir des rechutes pendant de nombreuses années. Les complications de ce syndrome sont notamment l’inection, l’insuisance circulatoire consécutive à l’hypovolémie et la thromboembolie. La péritonite, la cellulite et la pneumonie sont des inections possibles de l’enant atteint de ce syndrome, et elles nécessitent un diagnostic précoce ainsi qu’un traitement antibiotique rigoureux.

Pronostic Dans la plupart des cas, le pronostic de rétablissement complet est bon. Ce syndrome est une maladie résolutive, et les enants qui réagissent à

la corticothérapie ont généralement de moins en moins de rechutes. La détection précoce de la maladie et le traitement rapide visant à arrêter la protéinurie permettent de diminuer le plus possible les dommages progressis de la membrane basale. Ainsi, lorsque la période de rechute est passée, la onction rénale est généralement normale ou presque normale. Environ 80 % des enants touchés ont ce pronostic avorable.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Syndrome néphrotique La surveillance continue de la rétention ou de l’excrétion de liquide est une onction importante de l’inrmière. La consignation stricte des ingesta et excreta est essentielle, mais ceux-ci peuvent être diciles à évaluer chez les enants en très bas âge. Un sac collecteur peut irriter une peau œdémateuse qui est acilement dommageable. Il est souvent nécessaire de peser les couches mouillées. Les méthodes de surveillance de l’évolution de la maladie comprennent également l’analyse d’urine pour vérier sa teneur en albumine, la pesée quotidienne et la mesure de la circonérence abdominale. L’inrmière doit aussi évaluer l’œdème, par exemple l’augmentation ou la diminution de l’enfure autour des yeux et des extrémités inérieures, le degré de godet ainsi que la couleur et la texture de la peau FIGURE 19.6. Elle doit surveiller les signes vitaux an de détecter tout signe précoce de complications tel qu’un choc ou une inection.

L’inection est une source constante de danger pour l’enant œdémateux et pour celui qui reçoit une corticothérapie. Ces enants sont particulièrement vulnérables aux inections des voies respiratoires supérieures. Par conséquent, il aut les garder actis, au chaud, au sec et les protéger des contacts avec des personnes inectées telles que les compagnons de chambre, les visiteurs et le personnel. Il aut surveiller leurs signes vitaux an de détecter tout signe précoce d’inection. La perte d’appétit qui accompagne la néphrose active est une situation dicile pour l’inrmière. Celle-ci doit alors combiner ses eorts à ceux de la nutritionniste, des parents et de l’enant pour planier une alimentation attrayante et adéquate d’un point de vue nutritionnel. Le sel est généralement restreint, mais pas éliminé pendant la phase œdémateuse et quand l’enant est en traitement stéroïdien. La restriction liquidienne, s’il y a lieu, se limite à une courte période pendant l’œdème massi. Aucun eort ne doit être ménagé pour servir des repas appétissants contenant les aliments préérés de l’enant et quelques gâteries, mais il aut aire preuve d’ingéniosité pour inciter l’enant à manger 14 .

14 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les particularités liées à l’alimentation de l’enfant malade sont présentées dans le chapitre 14, Interventions infrmières adaptées aux soins pédiatriques.

L’enant adapte généralement ses activités à son degré de tolérance. Touteois, il peut être nécessaire de le guider dans ses choix de jeux. Des loisirs appropriés constituent une partie importante de ses soins. L’irritabilité et les sautes d’humeur qui accompagnent la corticothérapie ne sont pas rares dans ce cas et peuvent poser un dé supplémentaire à l’inrmière et à la amille.

Soutenir la famille dans les soins à domicile Le soutien continu de l’enant et de sa amille est un aspect important du travail de l’inrmière. De nombreux enants sont traités à domicile pendant les rechutes. Les parents doivent apprendre à détecter les signes de rechute et à consulter pour modier le traitement au premier signe. À moins que l’œdème et la protéinurie soient graves ou que les parents, pour une raison ou une autre, ne puissent s’occuper de l’enant malade, les soins à domicile sont préérables. Les parents sont chargés de vérier l’albuminurie, d’administrer les médicaments et de prodiguer les soins généraux. Ils doivent également comprendre l’importance d’éviter les contacts avec des compagnons de jeux inectés, tout en laissant l’enant aller à l’école.

FIGURE 19.6 Exemple d’œdème diffus, conséquence d’un syndrome néphrotique

19

La durée prolongée de la orme récurrente du syndrome néphrotique est dicile autant pour l’enant que pour sa amille. Les hauts et les bas des rémissions et des rechutes ainsi que l’interruption périodique de la vie amiliale par l’hospitalisation sont très éprouvants pour toute la amille, autant psychologiquement, physiquement que nancièrement. Pour obtenir la coopération des parents et de Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

871

11 Le chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille, fournit des stratégies de soutien des enfants atteints d’une maladie grave.

l’enant, il aut les rassurer sur cet aspect de la maladie en insistant sur l’importance des soins de longue durée. La détection précoce des rechutes et le début rapide du traitement avorisent des résultats satisaisants. De plus, les périodes de rémission seront prolongées si les directives sont dèlement suivies. Le soutien continu de l’enant et de sa amille est un des rôles importants de l’inrmière 11 .

19.3.2 Oligurie : Diminution de la production d’urine.

Glomérulonéphrite aiguë

La glomérulonéphrite aiguë peut être primitive ou être une maniestation d’un trouble systémique qui peut être bénin ou grave. Ses caractéristiques courantes sont l’oligurie, l’œdème, l’hypertension et la congestion circulatoire, l’hématurie et la protéinurie. La plupart des cas sont postinectieux et ont été liés à des inections pneumococciques, streptococciques et virales. La glomérulonéphrite poststreptococcique aiguë est la plus commune des maladies rénales postinectieuses inantiles et, dans la majorité des cas, celle dont la cause est décelable. Elle peut survenir à tout âge, mais elle aecte principalement les enants du premier cycle du primaire, plus particulièrement ceux de six ou sept ans. Elle touche rarement les enants de moins de deux ans et elle aecte deux ois plus de garçons que de lles (Duvuru, 2010).

Étiologie La glomérulonéphrite poststreptococcique aiguë est une maladie à médiation immunitaire qui survient après une inection par certaines souches de streptocoques-bêtahémolytiques du groupe A. La plupart des inections streptococciques ne causent pas cette maladie. Une période latente de 10 à 21 jours sépare l’inection et le début des maniestations cliniques. La glomérulonéphrite poststreptococcique aiguë consécutive à une pharyngite streptococcique est plus commune l’hiver ou le printemps, mais lorsqu’elle est liée à une pyoderENCADRÉ 19.3

Manifestations cliniques de la glomérulonéphrite poststreptococcique aiguë

• Œdème : – Surtout périorbital – Apparent au réveil le matin – Extension le jour jusqu’aux extrémités et à l’abdomen • Anorexie • Urine : – Trouble, brunâtre (ressemble à du thé ou à une boisson au cola) – Volume grandement réduit • Pâleur

• Léthargie • Apparence maladive • Absence de malaises précis exprimés par l’enfant • Malaises exprimés par l’enfant plus âgé : – Céphalées – Malaises abdominaux – Dysurie • Vomissements possibles • Pression artérielle légèrement à modérément élevée

• Irritabilité

872

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

mite, principalement l’impétigo, elle peut être plus courante à la n de l’été ou au début de l’automne, surtout sous les climats chauds. Un deuxième épisode de glomérulonéphrite aiguë est rare.

Physiopathologie La physiopathologie de la glomérulonéphrite poststreptococcique aiguë est encore mal connue. Les complexes immuns sont déposés dans la membrane basale des glomérules. Ceux-ci deviennent œdémateux et inltrés de leucocytes polymorphonucléaires, qui obstruent la lumière des capillaires. La ltration plasmatique réduite qui en résulte entraîne une accumulation d’eau et une rétention de sodium excessives, ce qui accroît les volumes de plasma et de liquide interstitiel occasionnant une congestion circulatoire et de l’œdème. La cause de l’hypertension associée à la glomérulonéphrite aiguë ne peut être entièrement expliquée par la rétention de liquide. Il peut aussi y avoir une production excessive de rénine.

Évaluation initiale En général, l’enant atteint est en bonne santé jusqu’à ce qu’il contracte l’inection à streptocoques. Certains enants peuvent avoir eu seulement un petit rhume ou n’avoir jamais eu d’inection. Puisque l’enant semble en bonne santé pendant cette période, il est dicile pour les parents de la détecter ENCADRÉ 19.3. Comme l’œdème est plutôt modéré, une personne qui ne connaît pas l’apparence normale de l’enant ne peut pas le déceler. Un examen qui peut être utile est la radiographie thoracique, qui montre généralement une hypertrophie du cœur, une congestion pulmonaire ou un épanchement pleural pendant la phase œdémateuse de la maladie aiguë. La biopsie rénale à des ns diagnostiques est rarement nécessaire, mais elle peut être utile pour le diagnostic des cas atypiques.

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Examens paracliniques Pendant la phase aiguë, l’analyse d’urine montre typiquement une hématurie et une protéin urie FIGURE 19.7. Cette dernière est généralement égale à l’hématurie et peut être de 3+ ou 4+ en présence d’hématurie macroscopique. La couleur macroscopique de l’urine refète sa teneur en globules rouges et en hémoglobine. L’examen microscopique des sédiments montre un grand nombre de globules rouges, de leucocytes, de cellules épithéliales et de cylindres granuleux et hématiques. Aucune bactérie n’est observée. Dans au moins 50 % des cas, l’azotémie découlant de la ltration glomérulaire déciente est refétée par les concentrations élevées d’azote uréique et de créatinine dans le sang. La protéinurie est parois excessive et le client peut présenter un syndrome néphrotique, soit une hypoprotéinémie et une hyperlipidémie.

les complications qui peuvent survenir en tout temps. La consignation du poids quotidien est le moyen le plus utile d’évaluer l’équilibre liquidien. Bien que cela soit rare, un enant sourant de glomérulonéphrite aiguë peut présenter une insufsance rénale aiguë avec une oligurie qui modife considérablement les équilibres liquidien et électrolytique, entraînant une hyperkaliémie, une acidose, une hypocalcémie ou une hyperphosphatémie 21 . Dans ce cas, l’enant nécessite des soins attentis. La dialyse péritonéale ou l’hémodialyse sont rarement nécessaires. FIGURE 19.7

La présence de sang et de protéines dans l’urine est l’un des symptômes d’une glomérulonéphrite.

Les cultures du pharynx sont rarement positives pour les streptocoques, puisque la maladie rénale apparaît des semaines après l’inection. Certains tests sérologiques sont nécessaires pour diagnostiquer une glomérulonéphrite aiguë. La présence d’anticorps de streptocoques dans le sérum sanguin indique une inection précédente. Le dosage des antistreptolysines O est le test le plus connu et le plus acilement utilisable pour détecter une inection streptococcique. Tous les clients sourant de glomérulonéphrite poststreptococcique aiguë montrent une activité réduite du complément sérique (C3) pendant les premiers stades de la maladie. Des concentrations croissantes de C3 sont utilisées comme guide de l’évolution avorable de la maladie. La plupart des clients devraient présenter des concentrations normales huit semaines après l’apparition de la maladie.

Approche thérapeutique Le traitement de cette maladie comprend des mesures générales de soutien ainsi que le diagnostic et le traitement précoces des complications. L’enant qui présente une pression artérielle normale et un débit urinaire satisaisant peut généralement être traité à domicile. Celui qui présente un œdème considérable, de l’hypertension, une hématurie macroscopique ou une oligurie importante doit être hospitalisé en raison du caractère imprévisible des complications. Les restrictions alimentaires dépendent du stade et de la gravité de la maladie, particulièrement de l’étendue de l’œdème. Il peut être nécessaire de soumettre l’enant sourant d’hypertension et d’œdème à une restriction modérée en sodium. Les aliments à orte teneur en potassium sont généralement restreints pendant la période d’oligurie et une restriction liquidienne peut être nécessaire. La prise régulière des signes vitaux, du poids corporel et des ingesta et excreta est essentielle pour surveiller l’évolution de la maladie et détecter

21 L’hypocalcémie en cas d’hypoparathyroïdie est défnie dans le chapitre 21, Troubles de la fonction endocrinienne.

L’hypertension aiguë doit être anticipée et diagnostiquée précocement. La pression artérielle doit être mesurée toutes les quatre à six heures. Divers médicaments antihypertenseurs et diurétiques sont utilisés pour maîtriser l’hypertension. L’antibiothérapie est indiquée seulement si l’enant montre des signes d’inections streptococciques persistantes. Elle permet de prévenir la transmission de streptocoques néphritigènes aux membres de la amille.

Pronostic Presque tous les enants qui reçoivent un diagnostic exact de glomérulonéphrite poststreptococcique aiguë se rétablissent complètement. Puisque ces enants ont développé leur propre immunité, les récurrences sont rares. Certains cas de maladie chronique ont été rapportés, mais il semble maintenant que la plupart de ces cas sont attribuables à d’autres maladies glomérulaires ayant été incorrectement diagnostiquées comme poststreptococciques.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Glomérulonéphrite aiguë Les soins infrmiers de l’enant sourant de glomérulonéphrite comprennent l’évaluation attentive de l’état pathologique et la surveillance régulière des signes vitaux, notamment la mesure réquente de la pression artérielle, de l’équilibre liquidien et du comportement. Les signes vitaux donnent des indices de la gravité de la maladie et des signes précoces de complications. Ils sont soigneusement mesurés, et toute déviation est consignée et signalée. Le volume et les caractéristiques de l’urine sont notés et l’enant est pesé quotidiennement. Il aut observer l’enant dont l’ingestion de liquide est restreinte, particulièrement s’il ne présente pas d’œdème grave ou s’il a perdu du poids, afn de déceler tout signe de déshydratation.

19

Une tâche importante de l’infrmière consiste à évaluer l’apparence de l’enant afn de déceler tout signe de complications cérébrales, puisque la gravité de la phase aiguë est variable et imprévisible. L’enant qui présente de l’œdème, de l’hypertension et une hématurie macroscopique peut être sujet à des complications. C’est pourquoi son plan de soins Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

873

et de traitements inrmiers doit prévoir notamment des mesures de prévention contre les convulsions ainsi qu’un accès intraveineux. La plupart des enants peuvent avoir une alimentation normale, mais aucun sel ne doit y être ajouté. Touteois, la quantité totale de sel ingéré est généralement moindre que celle prescrite en raison du aible appétit de l’enant. La restriction liquidienne, s’il y a lieu, pose plus de diculté, et la quantité de liquide permise devrait être répartie également entre les heures d’éveil. La préparation et le service des repas requièrent une attention particulière de la part du personnel soignant, des inrmières, de la nutritionniste et des parents, puisque l’enant est indiérent aux repas pendant la phase aiguë de la maladie. Durant cette phase, il est généralement content de rester au lit. Lorsqu’il commence à se sentir mieux et que ses symptômes disparaissent, il voudra se lever et bouger. Il audra cependant prévoir des activités qui permettent de réquentes périodes de repos. L’enant qui a un œdème aible et qui n’a pas d’hypertension ou celui qui est en convalescence et qui est traité à domicile ont besoin de soins de suivi. Il aut inormer les parents des mesures générales à prendre, notamment en ce qui a trait à l’alimentation et à la prévention des inections. La surveillance médicale est continue et comprend des visites hebdomadaires et, ultérieurement, mensuelles, pour l’évaluation et l’analyse d’urine. La préparation des parents au congé et aux soins à domicile doit inclure l’éducation concernant l’organisation de la maison et le besoin de soins de suivi et de supervision médicale.

19.4

Troubles rénaux divers

19.4.1

Syndrome hémolytique et urémique

Le syndrome hémolytique et urémique est une maladie rénale aiguë peu commune qui touche principalement les nourrissons et les enants âgés

ENCADRÉ 19.4

Manifestations cliniques du syndrome hémolytique et urémique

• Vomissements

– Ictère – Diarrhée sanglante

• Irritabilité • Léthargie

• Oligurie ou anurie

• Pâleur marquée

• Troubles du système nerveux central : – Convulsions – Stupeur ou coma

• Maniestations hémorragiques : – Ecchymoses – Pétéchies

• Signes occasionnels d’insufsance cardiaque aiguë

de six mois à cinq ans. Il s’agit de l’une des causes les plus réquentes d’insusance rénale aiguë de l’enant (Davis & Avner, 2004). L’anémie hémolytique, la thrombocytopénie, la lésion rénale et des symptômes du système nerveux central sont certaines des caractéristiques cliniques de cette maladie ENCADRÉ 19.4.

Étiologie L’étiologie de ce syndrome semble être liée à des toxines bactériennes, à des produits chimiques et à des virus. L’apparition de ce syndrome a été associée à des organismes du genre Rickettsia, des virus, notamment les Coxsackie, les échovirus et les adénovirus, et des bactéries de types E. coli, pneumocoques, shigellas et salmonelles, et représente une réaction inhabituelle à ces inections. De multiples cas de ce syndrome dus à une inection entérique par le sérotype E. coli O157 :H7 ont été causés par de la viande insusamment cuite, particulièrement du bœu haché. D’autres sources d’inection sont le lait ou le jus de ruits non pasteurisé, particulièrement le jus de pommes, ainsi que les germes de luzerne, la laitue et le salami. Une autre source possible d’inection est l’eau potable ou de baignade contaminée par des eaux usées. Les signes cliniques sont généralement des antécédents de maladie prodromique, le plus souvent une gastroentérite ou une inection des voies respiratoires supérieures, suivis de l’apparition soudaine d’une hémolyse et d’une insusance rénale.

Physiopathologie Le site primaire de lésion semble être le revêtement endothélial des petites artérioles glomérulaires, qui deviennent enfées et obstruées par des dépôts de plaquettes et des caillots de brine (coagulation intravasculaire). Les globules rouges sont endommagés pendant leur déplacement dans ces vaisseaux sanguins partiellement obstrués. Ils sont éliminés par la rate, ce qui cause l’anémie hémolytique aiguë. L’accumulation de plaquettes dans les vaisseaux sanguins endommagés ou les dommages et l’élimination des plaquettes produisent la thrombocytopénie caractéristique.

Évaluation initiale Le trio ormé par l’anémie, la thrombocytopénie et l’insusance rénale sut à établir le diagnostic. La protéinurie, l’hématurie et les cylindres urinaires indiquent que les reins sont touchés ; les concentrations d’azote uréique sanguin et de créatinine sérique sont élevées. Une aible concentration d’hémoglobine, un hématocrite aible et une numération réticulocytaire élevée conrment la nature hémolytique de l’anémie.



874

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

traitement. Un soutien continu de la part de l’inrmière s’avère donc particulièrement important.

19.4.2

FIGURE 19.8

Depuis 1955, la dialyse permet de prendre en charge les problèmes d’insufsance rénale.

Approche thérapeutique Les objectis du traitement consistent en l’établissement d’un diagnostic précoce et la prestation des soins de soutien intensis de l’insusance rénale aiguë et de l’anémie hémolytique. Le traitement le plus constamment ecace du syndrome hémolytique et urémique est l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale FIGURE 19.8. Celles-ci sont eectuées sur tout enant qui est anurique depuis 24 heures ou qui a une oligurie avec urémie ou de l’hypertension et des convulsions. Les autres traitements possibles incluent l’administration de médicaments, la transusion de plasma rais et la plasmaphérèse. Des transusions sanguines de globules concentrés rais et lavés sont eectuées en cas d’anémie grave, mais cela doit être ait prudemment pour prévenir la surcharge circulatoire due au volume ajouté.

Pronostic Avec un traitement rapide, le taux de rétablissement est d’environ 95 %, mais l’insusance rénale résiduelle est de 10 à 50 %. Les complications à long terme comprennent l’insusance rénale chronique, l’hypertension et des troubles du système nerveux central. Les décès sont généralement dus à l’insusance rénale résiduelle ou aux lésions du système nerveux central.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Syndrome hémolytique et urémique Les soins inrmiers sont les mêmes que pour l’insusance rénale aiguë et, dans le cas des enants ayant une insusance permanente, incluent les soins qui s’appliquent à une maladie chronique 11 . En raison de la nature soudaine et potentiellement mortelle de ce trouble chez un enant qui était auparavant en bonne santé, les parents sont souvent mal préparés à l’hospitalisation et au

Tumeur de Wilms

La tumeur de Wilms, ou néphroblastome, est la tumeur rénale maligne et intra-abdominale la plus commune pendant l’enance. La tumeur de Wilms touche 1 enant sur 10 000 indépendamment de l’appartenance ethnique, du sexe, ou du pays d’origine. Parmi les tumeurs solides, elle est la deuxième en importance à toucher les enants. Malgré le ait que quelques cas héréditaires de tumeur de Wilms aient été détectés, plus de 95 % des cas observés sont d’origine sporadique. En général, cette maladie touche les enants de sept ans et moins (Fondation canadienne du rein, 2011).

Étiologie La tumeur de Wilms naît probablement d’un amas de cellules souches malignes capables d’amorcer la régénération d’une structure anormale. Des eorts intenses de recherche tentent de mettre en lumière la génétique moléculaire qui sous-tend la tumeur de Wilms. Cette dernière se orme dans les cellules rénales qui ne sont pas développées normalement chez l’enant (Fondation canadienne du rein, 2011). Elle touche légèrement plus le rein gauche, ce qui représente un avantage chirurgical puisque, comme le oie n’obstrue pas le chemin, ce rein est plus acile à manipuler et à enlever. Les deux reins sont touchés dans environ 10 % des cas. Des études ont montré que l’apparition de la tumeur de Wilms est réquemment associée à l’aniridie, à l’hémihypertrophie, au syndrome de Beckwith-Wiedemann ou à des anomalies génito-urinaires (Kline & Sevier, 2003 ; Dome, Perlman, Ritchey et al., 2006).

Évaluation initiale

Plasmaphérèse : Technique de prélèvement sanguin et de tri des composants que l’on désire en extraire.

Aniridie : Absence bilatérale quasi totale ou totale de l’iris.

11 Les soins à prodiguer à un enfant atteint d’une maladie chronique sont l’objet du chapitre 11, Maladie chronique, handicap et soins de fn de vie chez l’enant et sa amille.

Dans les premiers stades de la maladie, l’enant ne présente pas de symptômes. Lorsqu’une tumeur de Wilms est suspectée chez un enant, il aut porter une attention spéciale à la présence d’anomalies congénitales, aux antécédents amiliaux de cancer et aux signes de tumeur maligne, notamment une perte de poids, une augmenWilliam, âgé de trois ans, arrive avec ses parents à tation de la taille du oie et l’unité de chirurgie. Le médecin a diagnostiqué il y a de la rate, des signes d’ané48 heures une tumeur de Wilms sur le rein gauche. mie et d’adénopathie, au cours de l’anamnèse et de Avant la chirurgie, vous remarquez que la pression l’examen physique. La pluartérielle (P.A.) de William est de 120/75. Qu’est-ce qui part des enants ayant une peut expliquer la valeur de la P.A. de William ? tumeur de Wilms sont ameLes parents de William sont inquiets et vous demannés chez le médecin en raison dent s’il devra subir des dialyses le restant de sa vie. d’un gonfement abdominal Que devez-vous leur répondre ? ou d’une masse abdominale

Jugement clinique

Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

875

19

ENCADRÉ 19.5

Manifestations cliniques de la tumeur de Wilms

• Enfure ou masse abdominale : – Ferme – Insensible – Unilatérale

• Maniestations dues à la compression de la masse tumorale

• Hématurie (moins de un cas sur quatre)

• En cas de métastases, symptômes pulmonaires : – Dyspnée – Toux – Essoufement – Douleurs thoraciques occasionnelles

• Modications métaboliques consécutives à la tumeur ou à des métastases

• Fatigue et malaise • Hypertension occasionnelle • Perte de poids • Fièvre

FIGURE 19.9

ENCADRÉ 19.5 et FIGURE 19.9. Divers examens doi-

vent être eectués, notamment des examens radiologiques tels que l’échographie abdominale et la tomodensitométrie thoracique et abdominale, des tests hématologiques et biochimiques ainsi que l’analyse d’urine. Il est essentiel d’eectuer des examens permettant de montrer la relation entre la tumeur sur le rein homolatéral et le onctionnement normal du rein controlatéral. Si la tumeur est de grande taille, une radiographie de la veine cave inérieure est nécessaire pour déterminer si la tumeur est située près de celle-ci. Une ponction de la moelle osseuse peut être aite pour exclure la possibilité de métastases, qui sont rares chez les enants ayant une tumeur de Wilms.



Approche thérapeutique Le traitement chirurgical combiné à la chimiothérapie avec ou sans radiothérapie est basé sur les analyses histologiques et le stade de la tumeur TABLEAU 19.9. La chirurgie doit être prévue dès que possible après la confrmation de la présence d’une masse rénale, généralement de 24 à 48 heures après l’admission. Une grande incision transabdominale est pratiquée pour permettre une visualisation optimale de la cavité abdominale. La tumeur, le rein

L’enant atteint du tumeur de Wilms présente généralement une enfure ou une masse abdominale d’un seul côté.

touché et la glande surrénale adjacente sont enlevés. Il est important d’utiliser les précautions nécessaires afn de garder intacte la tumeur encapsulée, car sa rupture peut propager les cellules cancéreuses dans l’abdomen, le canal lymphatique et le sang. Le rein controlatéral doit être examiné soigneusement pour déterminer s’il présente des signes de maladie ou de mauvais onctionnement. Les ganglions lymphatiques régionaux sont inspectés et une biopsie est eectuée quand cela est indiqué. Toute structure touchée telle qu’une partie du côlon, du diaphragme ou de la veine cave est enlevée. Si les deux reins sont touchés, l’enant peut recevoir une radiothérapie ou une chimiothérapie avant la chirurgie afn de réduire la taille de la tumeur et permettre de pratiquer une chirurgie plus classique. Une néphrectomie partielle est eectuée sur le rein moins aecté alors qu’une néphrectomie totale est aite du côté opposé. Lorsqu’une transplantation est réalisable, par exemple si un jumeau, un rère, une sœur ou un parent ait un don d’organe, la néphrectomie bilatérale est considérée, mais en dernier recours.

TABLEAU 19.9

Stades de la tumeur de Wilms

STADE

CARACTÉRISTIQUE

Stade I

La tumeur se limite au rein et peut être complètement enlevée.

Stade II

La tumeur dépasse le rein, mais peut être complètement enlevée.

Une radiothérapie postopératoire est indiquée si l’enant a une grosse tumeur, des métastases, une maladie postopératoire résiduelle, des caractéristiques histologiques déavorables ou une récurrence. La chimiothérapie est indiquée à tous les stades. Les agents les plus efcaces pour le traitement d’une tumeur de Wilms sont l’actinomycine D (dactinomycine), la vincristine et l’adriamycine ainsi que la cyclophosphamide si l’histologie est déavorable ou si la maladie est avancée (Dome et al., 2006). La durée du traitement varie de 6 à 15 mois.

Stade III

La tumeur résiduelle non hématogène est connée à l’abdomen.

Pronostic

Stade IV

Il y a présence de métastases hématogènes ; les dépôts dépassent le stade III, touchant notamment le poumon, le oie, les os et le cerveau.

Stade V

Au moment du diagnostic, les deux reins sont touchés.

876

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

Parmi les enants atteints d’un cancer, ceux ayant une tumeur de Wilms présentent le taux de survie le plus élevé. Dans le cas d’une tumeur localisée, stades i et ii, la thérapie multimodale ore plus de 85 % de chances de guérison (Fondation canadienne

du rein, 2011). Les acteurs qui avorisent le succès d’une thérapie ultérieure sont notamment le traitement initial avec seulement de la vincristine et de la dactinomycine, une rechute dans les poumons seulement, une rechute dans l’abdomen d’un client qui n’a pas eu de radiothérapie abdominale préalable et une rechute qui survient plus de 12 mois après le diagnostic. La tumeur de Wilms peut réapparaître, particulièrement dans les poumons. La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent toutes deux entraîner un deuxième cancer, généralement dans les régions qui ont été irradiées (Dome et al., 2006).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Tumeur de Wilms Les soins infrmiers prodigués à un enant atteint d’une tumeur de Wilms sont semblables à ceux donnés à un enant sourant d’un autre cancer traité par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. Il y a touteois certaines diérences importantes.

Préparer l’enfant et sa famille La phase préopératoire est une période de diagnostic rapide. L’infrmière doit préparer l’enant et les parents à toutes les analyses de laboratoire et à toutes les interventions chirurgicales dans un délai de 24 à 48 heures après l’admission. En raison de ce court temps de préparation, les explications doivent être simples, répétitives et axées sur les expériences de l’enant. En plus des observations préopératoires habituelles, la pression artérielle doit être surveillée puisqu’il y a un risque d’hypertension dû à une production excessive de rénine. Plusieurs consignes préopératoires doivent être respectées, la plus importante étant que la tumeur ne doit pas être palpée sau en cas d’absolue nécessité parce que la manipulation de la masse peut causer la dissémination des cellules cancéreuses vers des sites adjacents et éloignés. Puisque la radiothérapie et la chimiothérapie sont généralement commencées immédiatement après la chirurgie, il aut expliquer aux parents les résultats escomptés tels que les principaux avantages et les eets secondaires. Ces renseignements doivent être transmis à un moment opportun pour ne pas accabler la amille. Idéalement, l’infrmière doit assister aux rencontres entre le médecin et les parents pour répondre aux questions qui seront soulevées par la suite. Il est généralement préérable d’attendre que soit eectuée la chirurgie pour discuter des eets secondaires avec l’enant. L’alopécie, un des eets secondaires préoccupants pour l’enant plus âgé, se produit environ deux semaines seulement après le traitement initial.

Prodiguer des soins postopératoires Malgré l’intervention chirurgicale importante que subissent de nombreux enants atteints d’une tumeur de Wilms, le rétablissement est généralement rapide. Les principales responsabilités infrmières sont les mêmes que celles qui sont nécessaires après toute chirurgie abdominale 13 . Puisque ces enants présentent un risque d’obstruction intestinale découlant de l’iléus induit par la vincristine, de l’œdème causé par la radiothérapie et de la ormation d’adhérences postchirurgicales, l’infrmière doit surveiller attentivement l’activité gastro-intestinale, tels les bruits intestinaux, les selles, la distension, les vomissements et la douleur. Elle doit aussi surveiller la pression artérielle, le débit urinaire et les signes d’inection. De plus, elle doit mettre en place des mesures d’hygiène pulmonaire comme la toux provoquée ou l’inspirométrie pour prévenir les complications pulmonaires postopératoires.

13 INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Les soins infrmiers postopératoires sont présentés dans le chapitre 13, Rôle de l’infrmière au cours de l’hospitalisation.

Soutenir la famille La phase postopératoire est souvent difcile pour les parents. Souvent, ils se rendent compte de la gravité du diagnostic en voyant leur enant tout de suite après la chirurgie. C’est aussi à ce moment que le stade de la tumeur est confrmé. Pendant cette phase, l’infrmière doit rester avec les parents afn de les rassurer à propos de la récupération postchirurgicale de l’enant et d’évaluer leur compréhension de la situation générale. Il aut leur donner l’occasion d’exprimer leurs sentiments et leur orir le soutien approprié pour les aider à aire ace au trouble potentiellement mortel de leur enant FIGURE 19.10. L’enant plus âgé doit pouvoir exprimer ses sentiments à propos des nombreuses interventions qu’il a subies en un court laps de temps. La thérapie par le jeu avec des poupées ou des marionnettes ou par le dessin peut lui être extrêmement utile. Il n’est pas rare qu’un enant ressente de la colère à

ALERTE CLINIQUE

Pour éviter le risque de dissémination des cellules cancéreuses, il peut être nécessaire de mettre une afche sur le lit mentionnant : « Ne pas palper l’abdomen ». Le client doit être lavé et manipulé délicatement pour ne pas endommager le site de la tumeur.

19 ALERTE CLINIQUE

FIGURE 19.10 L’infrmière doit soutenir la amille après la chirurgie, à la suite de la confrmation du stade de la tumeur.

Lorsque l’enant n’a plus qu’un seul rein, certaines précautions sont nécessaires afn de prévenir les lésions au rein restant, par exemple éviter les sports de contact. La détection précoce et le traitement rapide de tout signe ou symptôme génito-urinaire sont impératis.

Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

877

cause de l’étendue de la chirurgie, de la nécessité d’autres traitements ou de la gravité de sa maladie.

19.5

Insufsance rénale

L’insusance rénale est l’incapacité des reins à excréter les déchets corporels, à concentrer l’urine et à conserver les électrolytes. L’insusance rénale aiguë peut se produire soudainement en réaction à une circulation sanguine inadéquate, à une maladie rénale ou à une obstruction des voies urinaires, tandis que l’insusance rénale chronique peut évoluer lentement à la suite d’une maladie rénale de longue durée ou d’une anomalie (Yaklin, 2011). Les termes azotémie et urémie sont souvent utilisés en relation avec l’insusance rénale. L’azotémie désigne l’accumulation des déchets azotés dans le sang. L’urémie est un état plus avancé où la rétention des produits azotés provoque des symptômes toxiques. L’azotémie ne met pas la vie en danger, mais l’urémie est un trouble grave qui touche souvent d’autres systèmes ou appareils corporels.

19.5.1

Les valeurs normales des résultats d’analyses de laboratoire courantes sont présentées dans l’Annexe C, qui peut être consultée au www.cheneliere.ca/wong.

Insufsance rénale aiguë

L’insusance rénale aiguë (IRA) se produit quand les reins deviennent tout à coup incapables de réguler correctement le volume et la composition de l’urine après l’ingestion de nourriture et de liquide an de répondre aux besoins de l’organisme (Pavelsky, 2011). La principale caractéristique de l’IRA est l’oligurie liée à l’azotémie, à l’acidose métabolique et à diverses perturbations électrolytiques. L’IRA n’est pas commune pendant l’enance, mais son évolution dépend de la cause, des résultats d’examens, d’un diagnostic précoce et d’un traitement rapide.

Étiologie

Physiopathologie L’IRA est généralement réversible, mais les perturbations de la onction physiologique peuvent être extrêmes et la mortalité dans le groupe d’âge pédiatrique est élevée. L’IRA se caractérise par une réduction grave de la ltration glomérulaire, une concentration élevée d’azote uréique sanguin et une réduction importante de la circulation sanguine dans les reins. L’évolution clinique est variable et dépend de la cause. Dans les cas réversibles d’IRA, il se produit une période d’oligurie grave, ou une phase de débit urinaire aible, puis l’apparition soudaine de diurèse, ou une phase de débit urinaire élevé, suivie d’un retour graduel à des volumes normaux d’urine (Ali & Gray-Vickrey, 2011) 1 .

Évaluation initiale Dans de nombreux cas d’IRA, le nourrisson ou l’enant est déjà gravement malade en raison du trouble déclencheur et la cause de l’oligurie peut être évidente ou non. ENCADRÉ 19.6. Lorsqu’un enant qui était auparavant en bonne santé soure d’une IRA, sans cause évidente, il aut établir ses antécédents détaillés pour révéler les symptômes qui peuvent être liés à une glomérulonéphrite, à une uropathie obstructive ou à une exposition à des produits chimiques néphrotoxiques (p. ex., l’ingestion de métaux lourds, l’inhalation de tétrachlorure de carbone ou d’autres solvants organiques ou la prise de médicaments tels que des antiinfammatoires non stéroïdiens toxiques pour les reins) (Krause, Cleper, Eisenstein et al., 2005). Les analyses de laboratoire qui sont importantes pendant l’arrêt de la onction rénale et qui servent de guide pendant le traitement sont l’azote uréique sanguin, la créatinine sérique, le pH, le sodium, le potassium et le calcium .



Approche thérapeutique Le traitement de l’IRA est axé sur : 1) le traitement de la cause ; 2) la prise en charge des complications de l’insusance rénale ; 3) une thérapie de soutien selon les contraintes imposées par l’insusance rénale (Imam, 2011).

Les états pathologiques qui produisent l’IRA causée par la glomérulonéphrite et le syndrome hémolytique et urémique ont été présentés précédemment dans ce chapitre. L’IRA peut aussi découler d’un Le traitement d’une circulation inadéquate grand nombre de troubles cliniques apparentés ou découlant d’une déshydratation consiste à rétablir non : une mauvaise circulation rénale, une obstruc- le volume liquidien. Si l’oligurie persiste après le tion des voies urinaires, une lésion rénale aiguë ou rétablissement du volume liquidien ou si l’insul’expression nale d’une maladie rénale chronique sance rénale est causée par des dommages rénaux irréversible. La cause la plus courante de ce trouble intrinsèques, les anomalies physiologiques chez l’enant est une insusance rénale transitoire et biochimiques dues à la dysonction rénale résultant d’une déshydradoivent être corrigées ou tation grave ou d’autres maîtrisées. Initialement, L’IRA est généralement réversible, mais les causes d’une mauvaise une sonde urinaire est inperturbations de la fonction physiologique perusion qui peuvent réasérée an d’exclure la rétenpeuvent être extrêmes et la mortalité dans gir au rétablissement du tion urinaire, de recueillir le groupe d’âge pédiatrique est élevée. volume liquidien. l’urine disponible pour une

878

Partie 7

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

ENCADRÉ 19.6

Maniestations cliniques de l’insufsance rénale aiguë

• Maniestations spécifques : – Oligurie – Anurie rare (sau dans les cas de troubles obstructis) • Maniestations non spécifques (peuvent apparaître) : – Nausées – Vomissements – Étourdissements – Œdème – Hypertension • Maniestations d’une aection sous-jacente ou d’un trouble sous-jacent

analyse et de surveiller les résultats de l’administration d’un diurétique. La sonde peut être enlevée ou laissée en place pendant la phase de l’oligurie. La quantité d’eau exogène ournie ne doit pas dépasser la quantité nécessaire pour maintenir un bilan hydrique équilibré. Son calcul est basé sur la ormation d’eau endogène estimée et les pertes de sources sensibles, surtout gastro-intestinales, et insensibles. Les pertes urinaires ne sont pas calculées tant que l’oligurie persiste. Quand le débit urinaire commence à augmenter, soit spontanément ou en réaction à un traitement diurétique, les apports de liquide, de potassium et de sodium doivent être surveillés, et un remplacement adéquat de ceux-ci doit être administré pour prévenir leur épuisement et ses conséquences. Certains enants éliminent des quantités énormes d’urine à orte teneur en électrolytes.

Complications Puisque l’enant sourant d’IRA présente généralement une intoxication hydrique et une hyponatrémie 2 , il peut être difcile de lui ournir sufsamment de calories pour répondre à ses besoins et réduire le catabolisme tissulaire, l’acidose métabolique, l’hyperkaliémie et l’urémie. Lorsqu’il tolère les aliments ingérés par voie orale, il aut lui orir des aliments riches en glucides et en gras concentrés, mais pauvres en protéines, en potassium et en sodium. Touteois, de nombreux enants peuvent présenter des troubles gastrointestinaux tels que des nausées et des vomissements. C’est pourquoi la voie intraveineuse est généralement préérable ; ils reçoivent alors des acides aminés essentiels ou une combinaison d’acides aminés essentiels et non essentiels par voie veineuse centrale (alimentation parentérale). Pour maintenir leur équilibre liquidien, une surveillance attentive, comportant les mesures exactes des ingesta et excreta, du poids corporel et des électrolytes est nécessaire. En général, pendant la phase

oligurique, aucun sodium, chlorure ou potassium n’est administré à moins qu’il y ait des pertes importantes et continues de ces éléments. La mesure régulière du pH ainsi que des concentrations d’électrolytes plasmatiques, d’azote uréique sanguin et de créatinine est nécessaire pour déterminer si le traitement liquidien est adéquat et pour anticiper les complications qui requièrent un traitement précis.

ALERTE CLINIQUE

1 La diminution du débit urinaire et un état léthargique chez l’enant déshydraté, en état de choc ou ayant subi une intervention chirurgicale récente doivent être évalués pour une possible IRA. 2 L’hyponatrémie se manieste notamment par des céphalées, de la léthargie, de l’anorexie, des crampes et de l’irritabilité. L’infrmière surveille attentivement les signes vitaux et neurologiques et veille à eectuer les prélèvements sanguins requis pour les analyses de natrémie. L’hypernatrémie est due à une perte hydrique importante ou à un apport hydrique insufsant, et elle se manieste entre autre par une soi intense, de l’hyperpnée, de la aiblesse musculaire et des signes neurologiques d’agitation, de convulsions, voire de coma.

L’hyperkaliémie est le trouble qui menace le plus la vie de l’enant sourant d’IRA et elle doit être détectée le plus vite possible 3 . Elle peut être minimisée et parois même 3 Les signes suivants d’hyperkaliémie constituent évitée par l’élimination du une urgence et doivent être signalés immédiatement : potassium de tous les ali• une concentration sérique de potassium supérieure ments et liquides, la réducà 7 mEq/L ; tion du catabolisme tissulaire • la présence d’anomalies sur le tracé électrocardioet la correction de l’acidose. graphique telles qu’un complexe QRS allongé, un Les concentrations sériques segment ST déprimé, des ondes T élevées, une de potassium peuvent être bradycardie ou un bloc cardiaque. réduites par l’administration orale ou rectale d’une résine 4 L’hypokaliémie entraîne un risque d’arythmie échangeuse d’ions telle que le cardiaque et doit être traitée par des suppléments de sulonate de polystyrène de md chlorure de potassium par voie orale ou intraveineuse sodium (Kayexalate ) et par (limite de 20 mEq/h par pompe volumétrique). la dialyse péritonéale ou l’hémodialyse. La résine agit en échangeant son sodium contre le potassium, fxant ainsi le potassium et permettant son élimination du corps. Cette concentration accrue de sodium peut entraîner une surcharge liquidienne, de l’hypertension et une insufsance cardiaque. La dialyse élimine le potassium et d’autres déchets du sérum par diusion à travers une membrane semi-perméable. L’hypokaliémie doit être corrigée avec précaution, car une réplétion trop rapide peut entraîner une hyperkaliémie 4 . Le chlorure de potassium est administré par voie entérale en plusieurs doses journalières (trois ou quatre). Cependant, si l’état de l’enant ne le permet pas, la voie intraveineuse peut être envisagée pour un apport graduel. Selon la symptomatologie, le degré d’hyponatrémie et le trouble de santé, une dose de charge pourra être administrée en 1 heure environ (avec une dose maximum de 20 mmol) par pompe volumétrique; les niveaux de kaliémie subséquents conditionneront le traitement à court et à moyen terme. Une perusion d’insuline aide également à réduire l’hyperkaliémie. L’hyponatrémie et l’hypernatrémie sont deux autres complications de l’IRA, mais ne sont pas nécessairement liées à la onction Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

19

879

16 La prévention de la déshydratation hypotonique ou hypertonique et les soins infrmiers associés sont décrits dans le chapitre 16, Troubles de la fonction gastro-intestinale.

urinaire; elles peuvent aussi être causées par des pertes gastro-intestinales – diarrhées et vomissements – entraînant des pertes en sodium ou par une orte fèvre entraînant des pertes hydriques importantes 16 . L’hypertension est une complication réquente et grave de l’IRA. Pour la détecter précocement, la pression artérielle est mesurée toutes les quatre à six heures. La cause la plus courante d’hypertension pour un enant sourant d’IRA est l’expansion excessive du volume de liquide extracellulaire et de plasma ainsi que l’activation du système rénineangiotensine. L’hypertension est maîtrisée par des médicaments antihypertenseurs. Il aut aussi limiter l’ingestion de liquide et de sel. L’anémie est souvent associée à l’IRA, mais il n’est pas recommandé de aire une transusion sau si la concentration d’hémoglobine est inérieure à 70 g/L (Lacroix, Hebert, Hutchison et al., 2007). Dans ce cas, des globules rouges rais concentrés sont administrés lentement afn de réduire la probabilité d’augmentation du volume sanguin, d’hypertension et d’hyperkaliémie. Les convulsions sont réquentes quand l’insufsance rénale évolue vers l’urémie ; elles sont aussi liées à l’hypertension, à l’hyponatrémie et à l’hypocalcémie. Le traitement est axé sur la cause précise si elle est connue. Les causes plus obscures sont traitées avec des antiépileptiques. L’insufsance cardiaque avec œdème pulmonaire est presque toujours liée à de l’hypervolémie. Le traitement est axé sur la réduction du volume liquidien grâce à un apport restreint d’eau et de sodium et à l’administration de diurétiques.

Pronostic Le pronostic de l’IRA dépend grandement de la nature et de la gravité du acteur étiologique ou de l’élément déclencheur, ainsi que de la rapidité et de la qualité du traitement. Le pronostic d’un enant sourant d’une néphrite et d’une nécrose corticale à évolution rapide est peu avorable. L’enant dont l’IRA est due à un syndrome hémolytique et uré-

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 19.7

Restrictions alimentaires ou liquidiennes

L’infrmière explique comment respecter les restrictions alimentaires ou liquidiennes et surveiller le rétablissement de l’enant sourant d’hyponatrémie. Il s’agit de : • Préparer plusieurs contenants de liquide pour mieux répartir les apports hydriques sur une période de 24 heures. • Proposer des glaçons et aire les soins de la bouche régulièrement afn d’atténuer le besoin

880

Partie 7

de boire et de diminuer la sensation de sécheresse de la bouche. • Surveiller les signes de aiblesse musculaire causée par l’hypocalcémie, qui est parois concomitante aux déséquilibres de la natrémie. • Fournir un apport contrôlé en sodium et en potassium.

Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

mique ou à une glomérulonéphrite aiguë peut se rétablir complètement, mais il reste souvent avec une insufsance rénale ou une hypertension résiduelle. Un rétablissement complet suit généralement l’insufsance rénale découlant d’une déshydratation, de néphrotoxines ou d’une ischémie. Dans le cas d’une IRA subséquente à une chirurgie cardiaque, le pronostic est moins avorable. Il aut souvent attendre plusieurs mois avant de pouvoir évaluer l’étendue du rétablissement.

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Insufsance rénale aiguë Il aut porter une attention particulière à l’ingestion et à l’excrétion de liquides, entre autres en prenant toutes les mesures physiques déjà mentionnées pour les troubles d’équilibre liquidien. La surveillance de l’équilibre liquidien et des signes vitaux est un processus continu, et le personnel soignant doit être constamment attenti aux signes de complications afn que les interventions appropriées puissent être aites. En particulier, l’hyponatrémie et l’hypernatrémie ne sont pas toujours symptomatiques. Par conséquent, la mesure précise des quantités de liquides ingérés, la mesure de la diurèse, l’évaluation de l’œdème et la détection de troubles d’ordre neurologique (céphalées, agitation, convulsions) sont essentielles pour prévenir les complications chez un enant sourant d’insufsance rénale. L’objecti des soins est d’en corriger la cause. En cas d’hypernatrémie, il aut administrer des liquides (per os ou solutés), mais avec précaution pour éviter la surcharge liquidienne. Inversement, en présence d’hyponatrémie, il aut rétablir le taux de sodium en remplaçant graduellement des solutions salines et en restreignant les apports en eau. Puisque l’enant doit être en observation intensive et a généralement besoin d’un traitement spécialisé tel que la dialyse, il est généralement admis à l’unité de soins intensis où il y a le matériel nécessaire et un personnel qualifé PSTI 19.1. En cas de restriction liquidienne, le personnel soignant doit aire preuve d’ingéniosité quand l’enant a soi. L’infrmière explique aux parents les mesures à prendre ENCADRÉ 19.7. Une stratégie possible consiste à répartir la ration quotidienne en petites quantités servies dans des contenants qui donnent l’impression d’avoir un grand volume. Les enants plus âgés qui comprennent les raisons des restrictions liquidiennes peuvent aider à déterminer le mode de distribution de leur ration quotidienne. La satisaction des besoins nutritionnels est parois problématique, car l’enant peut avoir des nausées et trouver difcile de manger des aliments concentrés sans liquide. Lorsque l’enant est nourri par voie intraveineuse, une surveillance attentive

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 19.1

Enant atteint d’insufsance rénale aiguë

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de toxicité électrolytique lié à l’insufsance rénale

OBJECTIF

Le client ne montrera aucun signe d’accumulation de déchets métaboliques.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Électrolytes sériques (potassium, sodium, phosphore) et analyses sériques de onction rénale (azote uréique, créatinine) dans les normales attendues

Surveillance – onction rénale

• Absence de maniestations urémiques (altération de l’état de conscience, prurit, arythmies cardiaques, etc.)

• Donner des aliments à aible teneur en potassium, en sodium et en phosphore pour éviter l’accumulation d’électrolytes sériques. • Suggérer des aliments qui réduisent la demande excrétoire sur les reins pour réduire la surcharge rénale. • Observer les signes d’accumulation de déchets métaboliques pour assurer un traitement rapide. • Évaluer les électrolytes sériques pour déceler les augmentations toxiques.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Apport nutritionnel inérieur aux besoins corporels en raison des restrictions alimentaires, maniesté par une perte de poids

OBJECTIF

Le client maintiendra un apport alimentaire sufsant pour répondre à ses besoins métaboliques.

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Maintien d’un poids optimal

État nutritionnel • Encourager l’ingestion de glucides et d’aliments à orte teneur en calcium pour ournir les calories nécessaires à la croissance et prévenir la déminéralisation osseuse. • Organiser une rencontre entre la nutritionniste et la amille pour aider à la planifcation alimentaire. • Expliquer à l’enant les raisons des restrictions pour avoriser sa collaboration.

est nécessaire pour prévenir la surcharge liquidienne. De plus, des mesures telles que le maintien d’une température ambiante optimale, la réduction d’une température corporelle trop élevée ainsi que le soulagement de la nervosité et de l’anxiété aident à réduire le catabolisme tissulaire. L’infrmière doit être continuellement attentive aux changements de comportement qui indiquent l’apparition de complications. L’inection due à une résistance réduite, à de l’anémie et à la morbidité générale est une menace constante. La surcharge liquidienne et les perturbations électrolytiques peuvent précipiter les complications cardiovasculaires telles que l’hypertension et l’insufsance cardiaque. Les déséquilibres liquidien et électrolytique, l’acidose et l’accumulation de déchets azotés peuvent entraîner des troubles neurologiques qui se maniestent par un coma, des convulsions ou une altération de l’état de conscience. Bien que l’enant sourant d’IRA soit généralement assez malade et réduise volontairement ses activités, il est souvent anxieux et crainti, tandis que le nourrisson peut devenir agité et irritable. Cette maladie exige de réquents traitements et tests qui sont douloureux et stressants. Une infrmière qui ait preuve de sollicitude et d’empathie peut être une source de réconort et de stabilité dans un environnement menaçant et étranger.

Soutenir la amille Une des principales responsabilités de l’infrmière est de rassurer les parents et de leur orir son soutien. La gravité de l’IRA et sa nature urgente sont une source de stress pour les parents. La plupart d’entre eux se sentent en partie coupables de l’état de leur enant, surtout si la maladie est due à l’ingestion d’une substance toxique ou à la déshydratation, ou si elle est d’origine génétique. Ils ont besoin d’être rassurés et compris. Ils ont également besoin d’inormation sur les progrès de leur enant et d’explications concernant son plan thérapeutique. Le matériel médical et le comportement de l’enant peuvent parois les erayer et les rendre anxieux. L’infrmière peut grandement les aider à aire ace à cette situation.

19

i

19.5.2

Insufsance rénale chronique

Les reins sont capables de maintenir une composition chimique normale de liquides jusqu’à ce que plus de 50 % de leur capacité onctionnelle soit détruite par la maladie ou des lésions. L’insufsance rénale chronique (IRC) (ou déaillance rénale chronique) commence quand les reins malades ne peuvent plus maintenir la structure chimique nor-

L’excès de volume liquidien extracellulaire est expliqué en détail dans le chapitre 17 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers : Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

881

male des liquides corporels dans des conditions normales. Au l des mois ou des années, leur détérioration progressive entraîne diverses perturbations cliniques et biochimiques qui mènent au syndrome clinique de l’urémie (Allsopp, 2011).

Étiologie

23 Le lupus érythémateux et son traitement sont présentés dans le chapitre 23, Troubles des fonctions musculosquelettique et articulaire.

Une variété de maladies et de troubles peuvent entraîner une insusance rénale chronique. Les causes les plus réquentes sont les malormations des reins et des voies urinaires, le refux vésico-urétéral lié aux inections récurrentes des voies urinaires, la pyélonéphrite chronique, les troubles héréditaires, la glomérulonéphrite chronique et la glomérulonéphropathie liée aux maladies systémiques telles que le purpura rhumatoïde ou de Schönlein-Henoch et le lupus érythémateux 23 .

Physiopathologie À un stade précoce de la destruction néphrotique progressive, l’enant reste asymptomatique et présente seulement de petites anomalies biochimiques. À moins qu’une IRC ne soit détectée au cours d’une évaluation régulière, les signes et les symptômes des dommages rénaux avancés apparaissent généralement à un stade avancé de la maladie TABLEAU 19.10. À mi-terme de la maladie, un nombre croissant de néphrons sont complètement détruits et la plupart des autres sont endommagés à divers degrés. Ceux qui restent intacts sont hypertrophiés, mais onctionnels. Ces quelques néphrons normaux sont capables de s’adapter susamment aux stress pour maintenir des équilibres liquidien et électrolytique raisonnables. Un examen biochimique à cette étape révélera une tolérance restreinte à des excès ou à des restrictions. Lorsque la maladie évolue vers le stade nal, en raison de l’importante réduction du nombre

ENCADRÉ 19.8

Complications possibles associées à l’accumulation de substances biochimiques dans le sang résultant d’une fonction rénale réduite

• Rétention de déchets métaboliques, notamment l’azote uréique du sang et la créatinine • Rétention d’eau et de sodium contribuant à l’œdème et à la congestion vasculaire • Incapacité du rein à éliminer les électrolytes et l’eau, ce qui entraîne une augmentation du liquide extracellulaire • Hyperkaliémie à des niveaux dangereux • Acidose métabolique soutenue en raison de la rétention d’ions hydrogène et de la perte de bicarbonate continues • Perturbations électrolytiques (calcium et phosphore), entraînant des modifcations du métabolisme osseux, ce qui cause un arrêt

ou un retard de croissance, des douleurs osseuses et des déormations appelées ostéodystrophie rénale • Anémie causée par une dysonction hématologique, comprenant une longévité réduite des globules rouges, une production défciente de globules rouges liée à une production réduite d’érythropoïétine, un temps de saignement prolongé et une anémie nutritionnelle • Troubles de croissance, probablement causés par des acteurs tels que l’ostéodystrophie, une malnutrition due à des restrictions alimentaires et à une perte d’appétit, et par des anomalies biochimiques

Source : Srivastava & Warady (2011)

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Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

de néphrons onctionnels, les reins ne sont plus capables de maintenir les équilibres liquidien et électrolytique. Les caractéristiques du syndrome urémique ont alors leur apparition. Une onction rénale réduite entraîne une accumulation de diverses matières biochimiques dans le sang et provoque de nombreuses complications ENCADRÉ 19.8. Pour des raisons diciles à expliquer, l’enant atteint d’IRC semble plus sujet aux inections, particulièrement à la pneumonie, à l’inection des voies urinaires et à la septicémie. Il devient extrêmement sensible aux changements de volume vasculaire qui peuvent causer une surcharge pulmonaire, des symptômes du système nerveux central, de l’hypertension et une insusance cardiaque.

Évaluation initiale De nombreuses maniestations cliniques, des antécédents de maladie rénale ou des résultats d’analyses biochimiques permettent généralement de soupçonner une insusance rénale chronique. Son apparition est généralement graduelle, et ses signes et symptômes initiaux sont vagues et non spéciques TABLEAU 19.10. Divers examens paracliniques et analyses de laboratoire sont utiles pour évaluer l’étendue des dommages rénaux, les perturbations biochimiques et les dysonctions physiques connexes TABLEAUX 19.1, 19.2 et 19.3. Ils aident souvent à déterminer la nature de la maladie sous-jacente et à la diérencier d’autres maladies de même qu’à prévoir les conséquences pathologiques de la dysonction rénale.

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Approche thérapeutique Les objectis du traitement médical d’une insusance rénale irréversible sont : 1) de avoriser une onction rénale maximale ; 2) de maintenir des équilibres liquidien et électrolytique sécuritaires ; 3) de traiter les complications générales ; 4) de permettre le plus possible une vie normale et active, et ce, le plus longtemps possible. L’enant n’a aucune restriction relative à ses activités, et il peut établir ses propres limites concernant son repos et son degré d’eort. Il aut l’encourager à aller à l’école tant qu’il en est capable. Lorsque cela lui demande trop d’eort, il peut recevoir un enseignement à domicile. À part la dialyse, les restrictions alimentaires sont le moyen le plus ecace pour réduire la quantité de substances que les reins doivent excréter. Le but de la prise en charge nutritionnelle d’un enant sourant d’insusance rénale est de ournir les calories et les protéines nécessaires à sa croissance tout en limitant le travail d’excrétion des reins et de réduire le plus possible la maladie métabolique des os, soit l’ostéodystrophie, ainsi que les perturbations liquidiennes et électrolytiques. L’apport alimentaire de protéines est limité à l’apport nutritionnel de

TABLEAU 19.10

Cinq stades d’une maladie rénale chronique STADE 1

STADE 2

STADE 3

STADE 4

STADE 5

Pourcentage de la onction rénale prévalant à chaque stade

• Plus de 90 %

• 60 à 89 %

• 30 à 59 %

• 15 à 29 %

• Moins de 15 %

Description de chaque stade

• Détérioration des reins minime

• Détérioration des reins progressive

• Détérioration des reins avancée

• Détérioration des reins grave

• Insufsance rénale terminale

• Fonction rénale normale ou supérieure à la normale

• Fonction rénale inérieure à la normale

• Fonction rénale aible

• Fonction rénale très aible

• Atteinte très grave de la onction rénale

• Aucun symptôme manieste

• Aucun symptôme manieste

• Taux d’urée et de créatinine normaux

• Taux d’urée et de créatinine normaux ou légèrement élevés

Symptômes

• Vie menacée • Apparition des premiers symptômes : atigue, perte d’appétit et démangeaisons

• Fatigue, perte d’appétit et démangeaisons persistantes

• Augmentation du taux de créatinine, excès d’urée et, parois, début d’anémie

• Insomnies, gêne respiratoire, démangeaisons et vomissements réquents • Taux élevés de créatinine et d’urée

Débit de fltration glomérulaire estimati (DFGe)

• 90 ml/min ou plus

• 60-89 ml/min

• 30-59 ml/min

• 15-29 ml/min

• 15 ml/min ou moins

Options de traitement

• Déterminer les causes et tenter d’y remédier.

• Surveiller le taux de créatinine, la pression artérielle et l’état de santé et de bien-être général.

• Continuer d’essayer d’empêcher ou de ralentir la détérioration de la onction rénale.

• Prévoir et créer les conditions d’accès à la dialyse.

• Inclure un traitement rénal de suppléance : dialyse ou gree.

• Tenter d’empêcher ou de ralentir la détérioration de la onction rénale.

• Le client apprend à se amiliariser avec la maladie et les options de traitement.

• Procéder aux examens nécessaires pour une éventuelle gree de rein.

Source : Fondation canadienne du rein (2012)

réérence selon l’âge de l’enant. Un apport de protéines inérieur à l’apport de réérence risque de nuire à la croissance et au développement du système nerveux. Les clients atteints d’IRC peuvent sourir de malnutrition même avant d’avoir besoin de dialyse (Nailescu, Kaskel & Kaskel, 2004). L’apport de sodium et d’eau n’est généralement pas limité, à moins qu’il y ait des signes d’œdème ou d’hypertension. L’apport de potassium n’est généralement pas limité. Touteois, des restrictions de ces trois substances ou de l’une d’entre elles peuvent être nécessaires aux stades ultérieurs de la maladie ou dès que des concentrations sériques anormales sont observées. L’apport alimentaire de phosphore est maîtrisé par la réduction de l’apport de protéines et de lait

afn de prévenir ou de corriger le déséquilibre calcium-phosphore. La concentration de phosphore peut être davantage réduite par l’administration orale de carbonate de calcium ou d’autres liants du phosphate qui se combinent au phosphore et réduisent son absorption gastro-intestinale, ce qui diminue les concentrations sériques de phosphate. Le traitement à la 25-hydroxyvitamine D sert à augmenter l’absorption de calcium et à réduire les concentrations d’hormone parathyroïdienne.

19

L’acidose métabolique est corrigée par l’administration d’agents alcalinisants tels que le bicarbonate de sodium ou une combinaison de citrate de sodium et de citrate de potassium. Le retard de croissance est l’une des principales conséquences de l’insufsance rénale chronique, particulièrement à la préadolescence. L’enant a une Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

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croissance aible avant et après le début de l’hémodialyse. L’utilisation de l’hormone de croissance recombinante humaine pour accélérer la croissance de l’enant qui présente un retard de croissance consécuti à l’IRC donne de bons résultats (Mehls, Schaeer, Tönsho et al., 2002 ; Vimalachandra, Hodson, Willis et al. 2006).

ALERTE CLINIQUE

Il faut observer si le dialysat qui s’écoule de l’enfant subit des changements de couleur. La solution usée devrait être claire. Si elle est trouble, il faut le signaler immédiatement au médecin (Schaefer, 2003).

Les malormations osseuses qui découlent de l’ostéodystrophie rénale, particulièrement celles liées à la marche, sont pénibles et doivent être corrigées. Les anomalies dentaires sont communes chez l’enant sourant d’IRC et sont d’autant plus graves quand la maladie apparaît à un jeune âge ; elles comprennent l’hypoplasie, l’hypominéralisation, la décoloration des dents, la modifcation de la taille et de la orme des dents, la malocclusion et la stomatite ulcéro-membraneuse. Par conséquent, des soins dentaires réguliers sont particulièrement importants. L’anémie de l’enant atteint d’IRC est liée à une production réduite d’érythropoïétine. L’érythropoïétine recombinante humaine est administrée à l’enant sous orme d’injections sous-cutanées une ou trois ois par semaine et remplace les réquentes transusions sanguines. Ce médicament corrige l’anémie, augmente l’appétit, stimule l’activité et avorise le bien-être général. Au stade avancé de la maladie, l’hypertension peut être initialement traitée par le recours prudent à une alimentation à aible teneur en sodium et à une restriction liquidienne, et peut-être par la prise de diurétiques tels que l’hydrochlorothiazide ou le urosémide. Une hypertension grave nécessite l’utilisation d’agents antihypertenseurs, seuls ou combinés.

semi-perméable. Trois méthodes de dialyse sont actuellement oertes pour le traitement clinique de l’insufsance rénale. La dialyse péritonéale utilise la cavité abdominale comme une membrane semiperméable à travers laquelle l’eau et les solutés de petite taille moléculaire se déplacent par osmose et par diusion selon leurs concentrations respectives. Dans le cas de l’hémodialyse, le sang circule à l’extérieur du corps à travers des membranes artifcielles qui eectuent un processus de fltration similaire de l’eau et des solutés FIGURE 19.11. Dans l’hémofltration, le sang circule à l’extérieur du corps sous une pression hydrostatique exercée à travers une membrane semi-perméable alors qu’une solution de remplacement est inusée simultanément. Il existe plusieurs types d’hémofltration, notamment l’hémofltration vénoveineuse continue, l’hémodialyse vénoveineuse continue et l’hémodiafltration vénoveineuse continue. Ces thérapies continues de remplacement des reins sont utilisées pour l’IRA, la surcharge liquidienne grave et les erreurs innées du métabolisme ou après une gree de moelle osseuse (Goldstein, 2003). La dialyse péritonéale est préérable pour l’enant et les parents qui veulent rester indépendants, pour les amilles qui habitent loin du centre médical et pour l’enant qui préère avoir moins de restrictions alimentaires et subir une dialyse plus douce. La dialyse péritonéale continue est le plus souvent eectuée à domicile. Il en existe deux types : la dialyse péritonéale continue ambulatoire et la dialyse péritonéale continue cyclique. Dans les deux cas, une solution de dialyse stérile du commerce est instillée dans la cavité péritonéale par une sonde à ballonnet qui a été tunnellisée sous la peau et suturée en place. La solution préalablement

Les infections intercurrentes sont traitées avec des antibiotiques appropriés au premier signe d’inection. Touteois, tout médicament éliminé par les reins doit être administré prudemment. Les autres complications sont traitées en onction des symptômes (p. ex., des antiémétiques à action centrale pour la nausée, des antiépileptiques pour les convulsions et de la diphenhydramine [Benadrylmd] pour le prurit). Quand les signes d’insufsance rénale terminale (IRT) apparaissent, la maladie suit son cours et la mort survient après quelques semaines, à moins que les déchets métaboliques et toxines soient éliminés des liquides corporels par dialyse ou qu’une gree de rein soit pratiquée. Ces deux techniques ont été adaptées pour des nourrissons et de jeunes enants et sont utilisées pour la plupart des cas d’insufsance rénale quand le traitement classique n’est plus efcace.

Dialyse La dialyse est une méthode qui sépare les substances colloïdales et cristallines en solution selon leur taux de diusion respecti à travers une membrane

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Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

FIGURE 19.11

Hémodialyseur

chauée entre par gravité et reste dans l’organisme pendant une période variable selon le taux d’élimination du soluté et d’absorption du glucose du client. Les parents du jeune enant sont chargés des soins et des traitements liés à cette intervention. Dans certains centres médicaux, un service d’inrmières à domicile est oert an de donner un répit aux parents. L’enant plus âgé ou l’adolescent peut eectuer lui-même cette intervention, ce qui lui procure un sentiment de maîtrise et plus d’indépendance. Cela est particulièrement important pour l’adolescent. L’hémodialyse nécessite la création d’un accès vasculaire et l’utilisation d’un appareil spécial, l’hémodialyseur, communément appelé « rein articiel » FIGURE 19.12. Il existe trois types d’accès vasculaire : les stules prothétiques, les stules artérioveineuses et les dispositis externes. Une stule artérioveineuse est la réunion chirurgicale d’une veine et d’une artère. Le site idéal est l’artère radiale et une veine de l’avant-bras, ce qui produit la dilatation et l’épaississement des vaisseaux superciels de l’avant-bras et procure un accès acile pour une ponction veineuse répétée. Une autre possibilité est la création d’une stule prothétique souscutanée (interne) par l’anastomose d’une artère et d’une veine, avec pose d’un accès vasculaire synthétique. Le matériau le plus réquemment utilisé à cette n est le polytétrafuoroéthylène. Pour les dispositis d’accès vasculaires externes, un cathéter percutané est inséré dans la veine émorale, sous-clavière ou jugulaire interne, même sur un très petit enant. Un accès externe plus permanent est possible par l’intermédiaire d’un cathéter central inséré par chirurgie dans la veine jugulaire interne. Ce cathéter a une double lumière, ce qui ore un grand débit sanguin avec un minimum de recirculation. Cette méthode élimine le besoin de perorer la peau, mais présente plus de risques d’inections et d’autres complications qui peuvent nécessiter certains soins à domicile. L’hémodialyse convient mieux à l’enant dont aucun membre de la amille n’est capable d’eectuer une dialyse péritonéale à la maison et à celui qui vit à proximité d’un centre de dialyse. Elle est généralement eectuée trois ois par semaine pendant une période de quatre à six heures, selon la taille de l’enant. L’hémodialyse corrige rapidement les anomalies liquidiennes et électrolytiques, mais ce changement rapide peut causer certains troubles, tels que des crampes musculaires et de l’hypotension. Les inconvénients de l’hémodialyse sont entre autres que l’enant doit s’absenter de l’école pendant le traitement et doit respecter des restrictions liquidiennes et alimentaires strictes entre les séances. Puisque l’enant et sa amille peuvent s’ennuyer pendant la dialyse, il est bon de prévoir des activités.

Jugement clinique

Après le début de la dialyse, l’état de la plupart des enants s’améliore rapideTommy Ferlatte, âgé de 16 ans, se présente à l’unité ment, mais cela dépend de d’hémodialyse pour sa dialyse hebdomadaire. Il arrive la durée de l’urémie avant la avec 45 minutes de retard et a une haleine éthylique. dialyse et de l’alimentation Quelle devrait être votre réaction ace à une telle de l’enant. Le taux de croissituation ? sance et la maturation squelettique s’améliorent, mais le retour à une croissance normale est rare. Dans de nombreux cas, le développement sexuel est retardé, mais il se poursuit et s’achève.

Greffe La gree rénale est maintenant une méthode de traitement acceptable et ecace dans le groupe d’âge pédiatrique. Bien que la dialyse péritonéale et l’hémodialyse permettent la survie, elles nécessitent toutes deux des modications majeures du mode de vie. La gree ore la possibilité d’une vie assez normale et elle est le traitement idéal pour l’enant sourant d’IRT. La gree primaire ou préventive ore la meilleure possibilité de vie normale à la amille, mais une nouvelle gree est souvent nécessaire. Les reins utilisés pour la gree proviennent de deux sources : un donneur vivant, généralement un parent, un rère ou une sœur, ou un donneur décédé ou en état de décès neurologique dont la amille a consenti au don. Le but premier d’une gree est la survie à long terme des tissus greés. À cette n, le tissu utilisé

Anastomose : Communication naturelle, pathologique ou artifcielle, entre deux structures anatomiques (vaisseaux, ners, viscères, etc.).

Contrôle de pression veineuse Piège à bulles et détecteur d'air Sang dialysé

Solution physiologique

Dialysat Hémodialyseur Client Dialysat usagé

19 Contrôle de la pression du débit

Pompe à sang Anticoagulant (héparine)

Contrôle de pression artérielle

Sang retiré pour filtrage

FIGURE 19.12

Fonctionnement de l’hémodialyse Chapitre 19 Troubles de la fonction génito-urinaire

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ALERTE CLINIQUE

L’enant qui a subi une gree de rein doit être immédiatement évalué afn de détecter un rejet possible en présence d’un des symptômes suivants : • fèvre ; • œdème et sensibilité de la région de la gree ; • débit urinaire diminué ; • pression artérielle élevée ; • créatinine sérique élevée.

doit être semblable à celui du receveur du point de vue antigénique et le système immunitaire du receveur doit être déprimé. Il aut trouver le bon dosage d’immunosuppresseurs afn que le système immunitaire ne rejette pas le greon, mais que celui-ci soit capable de se déendre contre des inections. La thérapie immunosuppressive idéale consiste à administrer des corticostéroïdes (prednisone) avec des inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine ou tacrolimus) et des inhibiteurs des purines (mycophénolate moétil ou azathioprine) (McDonald, 2011). La globuline antilymphoblaste ou des anticorps monoclonaux peuvent aussi être utilisés. De nouveaux médicaments immunosuppresseurs sont de plus en plus utilisés pour les essais cliniques et dans les grands centres de transplantation, notamment la rapamycine. L’infrmière doit connaître les médicaments utilisés dans les protocoles antirejet ainsi que leurs eets secondaires. Puisque les immunosuppresseurs sont pris indéfniment, les clients greés subissent de nombreux eets secondaires : hypertension, retard de croissance, cataractes, risque d’inection, obésité, caractéristiques du syndrome de Cushing et hirsutisme, etc. (Smith, Nemeth & McDonald, 2003). Le rejet est la cause la plus commune d’échec d’une gree de rein. Il est traité avec des immunosuppresseurs et peut souvent être renversé. Certains clients ne réagissent pas au traitement d’un rejet aigu ou développent un rejet chronique et doivent fnalement recommencer la dialyse ou subir une autre gree.

Pronostic La dialyse et la gree sont les seuls traitements disponibles pour l’enant sourant d’IRT. Bien que la dialyse permette la survie, ce n’est pas l’idéal à long terme. Les complications possibles sont l’inection des sites d’accès, un retard de croissance et la perturbation de la vie sociale. La possibilité d’une gree rénale ore souvent l’espoir d’un soulagement des rigueurs de l’hémodialyse ou de la dialyse péritonéale. Plusieurs centres pédiatriques encouragent les amilles d’enants sourant d’IRT à envisager la gree rénale. Le North American Renal Transplantation in Children Report o the North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, auquel participent tous les départements de néphrologie du Canada, rapporte un taux de survie de 90 % la première année et de 74 % la sixième année pour les greés ayant reçu des reins de donneurs vivants, et de 80 % la première année et de 58 % la sixième année pour ceux ayant reçu des reins de donneurs décédés (Benfeld, McDonald, Bartosh et al., 2003). Les complications postgree sont notamment l’inection, l’hypertension, la toxicité aux stéroïdes, l’hyperlipidémie, l’ostéonécrose aseptique, le cancer et le retard de croissance (Benfeld, 2003). La

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Enfants atteints de troubles liés à des mécanismes de régulation

survie à long terme des greés n’est pas garantie et de nombreux enants doivent subir une deuxième ou une troisième gree. Une gree réussie avorise la réadaptation tant éducationnelle que psychologique de l’enant atteint d’IRC. L’utilisation accrue de la gree rénale primaire ou préventive, avant d’atteindre le stade de dialyse, est en voie de devenir la orme optimale de gree rénale et permet une nette amélioration de la qualité de vie (Goldstein, Graham, Burwinkle et al., 2006).

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

Insufsance rénale chronique et terminale Les complications multiples de l’IRT sont traitées selon les lignes directrices ondées sur des données probantes telles que le ESRD Clinical Perormance Measures Project (Fadrowski, Frankenfeld, Amaral et al., 2007). Mais la maladie évolutive provoque de nombreux stress pour l’enant et sa amille, entre autres celui lié à une maladie potentiellement mortelle. Elle impose des examens répétés qui entraînent souve