Rotolito S.p.A. - Pioltello {Ml} Diritto Sanitario e dei Servizi Sociali [3 ed.] 9788892135901

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Diritto Sanitario e dei Servizi Sociali [3 ed.]
 9788892135901

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ALESSANDRA PI0661A

DIRITTO SANITARIO E DEI SERVIZI SOCIALI Terza edizione

DIRITTO SANITARIO E DEI SERVIZI SOCIALI

In copertina: MONICA PIOGGIA,

Trame, 2012.

ALESSANDRA Pl OGG IA

DIRITTO SANITARIO E DEi SERVIZI SOCIALI Terza edizione

I

G. Giappichelli Editore

© Copyright 2020 - G. GIAPPICHELLI

EDITORE - TORINO

VIA PO, 21 - TEL. 011-81 . 53.111 - FAX 011-81 .25.100

http://www.giappichelli.it ISBN/EAN 978-88-921-3590-1

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a Carla e Pietro

Indice

pag. XIII

Premessa

Capitolo I

I diritti sociali alla salute e all'assistenza 1-1.

I diritti sociali nell'ordinamento nazionale • 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

1-2.

1-3.

Diritti sociali e Stato sociale Portata e contenuto del principio personalistico nella Costituzione La responsabilità della Repubblica nella garanzia dei diritti sociali Diritti sociali e diritti di libertà

1 1 3 5 8

Diritti sociali e integrazione europea 2.1. La sovranità nazionale nella tutela dei diritti sociali e il Trattato di Roma 2.2. Dall'Atto unico europeo al Trattato di Amsterdam 2.3. I diritti sociali nella Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea 2.4. Prospettive per una integrazione sociale dell'Unione e battute d'arresto 2.5 . Diritti sociali e servizi di interesse generale 2.6. Le libertà strumentali alla costituzione del mercato interno e i diritti sociali

10

Il diritto aUa salute 3.1. L'evoluzione della nozione di salute 3.2. La tutela della salute e l'impegno della Repubblica 3 .3. Il diritto dell'individuo e l'interesse della collettività 3.4. Diritto alla salute e autodeterminazione dell'individuo: il consenso informato

21

10 11 12 14 16 18

21 23 25

27

VIII

Diritto sanitario e dei servizi sociali pag.

I-4.

1-5.

Il diritto alla assistenza sociale 4.1. Vita dignitosa e diritto ali' assistenza sociale 4 .2 . I caratteri del diritto all'assistenza sociale 4 .3 . Assistenza sociale e beneficenza 4.4 . Assistenza sociale e previdenza

I principi in materia di diritti alla salute e all'assistenza 5 .1. 5.2. 5 .3 .

Il principio di solidarietà e il criterio di sussidiarietà Universalismo e cittadinanza sociale Pluralismo e libertà dell 'assistenza

Indicazioni bibliografiche per approfondire

29 29 31 33 34

36 36 38 41 42

Capitolo II

Le fonti del-diritto sanitario e dei servizi sociali 11-1. I servizi sociali e sanitari fra disciplina statale e competenze regionali 1.1. Le fonti normative nella Costituzione 1.2 . Disciplina dei diritti e organizzazione dei servizi 1.3 . Le competenze statali e regionali nella disciplina del diritto alla salute e dei servizi sanitari 1.4. Le competenze statali e regionali nella disciplina del diritto all'assistenza e dei servizi sociali

47 47 50

11-2. I livelli essenziali 2 .1. I livelli essenziali delle prestazioni che soddisfano i diritti sociali e il principio di eguaglianza 2.2. I livelli essenziali delle prestazioni in sanità 2 .3. Principi e caratteri dei livelli essenziali dell'assistenza sanitaria 2.4. Il contenuto dei livelli essenziali dell'assistenza sanitaria 2 .5. I livelli essenziali delle prestazioni dei servizi sociali 2.6. I livelli essenziali nella legge n. 328 del 2000 e nel Piano del 2001

58

Indicazioni bibliografiche per approfondire

74

53 56

58 61 64 67 69 70

Indice

IX pag.

Capitolo III

Il sistema sanitario IIl-1. Sistemi sanitari a confronto 1.1. 1.2.

Mercato e intervento pubblico in sanità. Il modello statunitense I modelli europei: sistemi ad assicurazione sociale e sistemi a finanziamento pubblico

III-2. L'istituzione e l'evoluzione del sistema sanitario nazionale in Italia 2.1. 2.2 . 2.3. 2.4.

Il sistema sanitario in Italia fino alla fine degli anni '70 L'istituzione del Servizio sanitario nazionale , La revisione degli anni '90: regionalizzazione, aziendalizzazione e distinzione nell'organizzazione dei servizi sanitari La riforma costituzionale del 2001 e la conferma del modello

IIl-3. Le amministrazioni internazionali, europee e nazionali della sanità 3 .1. 3 .2. 3 .3. 3.4. 3 .5.

Le amministrazioni internazionali della sanità L'amministrazione della sanità in Europa Il Ministero della salute Gli enti pubblici nazionali Le amministrazioni repubblicane

III-4. L'amministrazione regionale e locale della sanità 4.1. Funzioni e strutture della regione per il governo della sanità 4.2. 4.3.

Gli enti regionali Gli entilocali

III-5. Le aziende sanitarie 5.1. 5.2. 5 .3 .

5.4. 5 .5 . 5.6.

Le aziende sanitarie fra strumentalità ed autonomia Gli organi e la struttura dell'azienda sanitaria L'azienda territoriale Le principali differenziazioni regionali L'azienda ospedaliera L'Istituto di ricerca e cura a carattere scientifico

III-6. La dirigenza e le professioni sanitarie 6.1. 6.2. 6.3 . 6.4.

Direzione e gestione nelle aziende sanitarie La dirigenza sanitaria I professionisti convenzionati Le professioni in ambito sanitario

77 77 80 82 82 84 86 89 90 90 92 94 96 97 99 99 102 103 104 104 106 109 113 116 117 118 118 121 122 124

X

Diritto sanitario e dei servizi sociali

pag. 111-7. La partecipazione dei privati all'erogazione dei servizi sanitari 7 .1. La partecipazione dei privati ali' erogazione dei servizi sanitari nella revisione dei primi anni '90 7.2. Le quattro A: 1. autorizzazione alla realizzazione di strutture, 2. autorizzazione ali'esercizio di attività 7.3. Segue: 3. accreditamento, 4. accordi contrattuali 7.4 . Le sperimentazioni gestionali

125

111-8. La programmazione dei servizi sanitari 8.1. La programmazione nazionale e il Piano sanitario 8.2. Gli altri piani 8.3. Il Piano sanitario regionale e gli altri piani 8.4. La programmazione aziendale

133 133 137 139 140

111-9. Ilfinanziamento dei servizi sanitari 9.1. Finanzi'amento dei servizi sanitari e redistribuzione della ricchezza 9.2. Il finanziamento del Servizio sanitario nazionale 9.3 . Spesa sanitaria e federalismo fiscale

141 141 142 144

Indicazioni bibliografiche per approfondire

147

125 127 129 131

Capitolo IV

I servizi sociali IV-1. I modelli di welfare e l'evoluzione del sistema italiano di assistenza socia/,e

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

I modelli di wel/are Pubblici poteri e assistenza L'organizzazione dell'assistenza sociale dopo la Costituzione e fino agli anni '70 L'assistenza sociale nel riparto di competenze fra Stato, regioni ed enti locali Le esperienze regionali e la legge quadro per la realizzazione di un sistema integrato di interventi e servizi sociali

IV-2. L'amministrazione nazionak, regiona/,e e loca/,e dei servizi sociali

2 .1. 2.2.

L'amministrazione nazionale dei servizi sociali Funzioni e strutture della regione per il governo dei servizi sociali

151 151 154 155 156 159 161 161 10

Indice

Xl pag.

2.3. 2.4.

Funzioni e organizzazione dei comuni in materia di servizi sociili Le Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza e le aziende per i servizi alla persona

IV-3. La partecipazione dei privati all'erogazione dei servizi sociali 3 .1 . 3.2 . 3 .3. 3.4. 3.5.

Il ruolo del privato e la necessità del pubblico Le diverse forme soggettive del privato operante nel campo sociale L'autorizzazione L'accreditamento L'affidamento dei servizi sociali

IV-4. La programmazione dei servizi sociali 4.1. 4.2 . 4 .3.

Il metodo della programmazione nei servizi sociali· La pianificazione regionale Il Piano di zona

IV-5. Il finanziamento dei servizi sociali 5.1. 5 .2.

Il Fondo nazionale per le politiche sociili L'insufficienza delle risorse economiche e la ri-settorializzazione dei finanziamenti per il sociale

IV-6. Le prestazioni sociali 6.1. 6.2. 6.3 .

I destinatari delle prestazioni sociali Le prestazioni sociali Le prestazioni economiche e il Reddito di cittadinanza

1~ 17 O 171 171 173 17 6 178 180 182 182 185 187 189 189 191 193 193 195 197

IV-7. Le professioni del sociale 7 .1. La disciplina delle professioni del sociale 7 .2. I professionisti laureati 7.3. I professionisti non laureati

200 200 201 203

Indicazioni bibliografiche per approfondire

204

Capitolo V

L'integrazione socio-sanitaria V-1. L'integrazione socio-sanitaria e la centralità della persona 1.1. Complessità dei bisogni della persona e organizzazioni deputate alla soddisfazione dei diritti sociali

207 207

XII

Diritto sanitario e dei servizi sociali pag.

1.2. 1.3 .

L'integrazione socio-sanitaria come risposta all'estensione della nozione di salute? Nascita ed evoluzione dell'integrazione socio-sanitaria

V-2. L 'amministra.zione integrata dei servizi sociali e sanitari 2.1. L'amministrazione nazionale e regionale 2.2 . L'amministrazione territoriale 2.3 . Le diverse soluzioni regionali nell'integrazione socio-sanitaria V-3. La programmazione, il finanziamento, le prestazioni e le professioni socio-sanitarie 3 .1. La programmazione socio-sanitaria 3.2 . Il finanziamento 3 .3 . Le prestazioni 3 .4. I professionisti dell'integrazione e l'operatore socio-sanitario Indica.zioni bibliografiche per approfondire

209 211 214 214 217 218

222 222 224 225

228 229

PREMESSA

La scelta di un manuale che tratti insieme di diritto sanitario e di diritto dei servizi sociali ha diverse motivazioni. La prima risiede nella consapevolezza del fatto che i diritti sociali alla salute e all'assistenza, primo e fondamentale oggetto di queste due discipline, debbano essere apprezzati insieme per poter essere pienamente compresi. Basta pensare a come la salute si esprima anche come benessere sociale e a come le situazioni di bisogno e di difficoltà che una persona incontra nel cors; della propria vita incidano sulla salute e ne siano profondamente influenzate. La seconda ragione riposa sulla convinzione della centralità in entrambi gli ambiti, quello sanitario e quello sociale, della persona, prima ancora che della malattia e del bisogno dei quali è portatrice. Un approccio autenticamente centrato sull'individuo in campo sanitario, come in campo sociale deve necessariamente prendere in considerazione il destinatario dei servizi e delle prestazioni nella sua complessità, predisponendosi a rimuovere gli ostacoli che ne impediscono la realizzazione in modo complessivo e perciò sensibile ad una pluralità di elementi. In questa prospettiva assume particolare interesse lo strumento dell'integrazione sociosanitaria non solo come aspetto importante di entrambi i settori di intervento, ma anche come "laboratorio" in cui si sperimenta una modalità di organizzazione dei servizi che nel futuro non potrà non avere la prevalenza se, come si auspica, la cultura della centralità dell'individuo e della strumentalità dell'organizzazione alla sua tutela guiderà l'evoluzione dei servizi sociali e sanitari nell'ottica della loro sostenibilità e capacità di risposta ai diritti. Di qui il terzo buon motivo per trattare insieme dei due ambiti: quello per cui l'organizzazione di entrambi i settori di intervento è la chiave per leggere i diritti attraverso le modalità della loro garanzia. Nel momento in cui la Costituzione ha impegnato la Repubblica alla tutela di certi diritti fondamentali , quali quello alla salute e quello ali' assistenza, ha reso doveroso per le istituzioni nazionali attivarsi affinché esistessero amministrazioni attrezzate per soddisfarli. L' esame di come oggi ciò avviene nel nostro sistema pubblico è il principale, se non l'unico modo per guardare ai diritti nella loro effettività. La consapevolezza della inestricabile connessione fra organizzazione pubblica e diritti e la particolare attenzione alla prima è del resto la cifra di un lavoro che, non a caso, nasce a Perugia, nell'ambito di una scuola di diritto am-

XIV

Diritto sanitario e dei servizi sociali

ministrativo, quella di Scienze Politiche, che ha fatto dello studio della dimensione organizzativa dell'amministrazione pubblica l'oggetto principale delle molte ricerche che qui si svolgono. Il manuale costruisce proprio a partire dall'organizzazione linee guida che supportano il lettore nell'affrontare una materia con una significativa dimensione tecnica e che lo guidano nell'apprendimento delle informazioni e nella ricostruzione del quadro concettuale in cui inserirle. L'ultima ragione del taglio di questa trattazione, ma certo non la meno importante, riguarda i suoi destinatari. In primo luogo gli studenti dei corsi nei quali si formano gli assistenti sociali e gli studenti dei corsi di medicina, che, per interpretare il loro ruolo professionale in maniera consapevole e autenticamente orientata al fine per il quale le nostre istituzioni universitarie ne immaginano la formazione, non possono non conoscere a fondo i diritti alla salute e ali' assistenza e il modo in cui l'organizzazione si predispone a tutelarli. Ma il manuale vuole dare un contributo anche a chi è già impegnato in campo sociale e sanitario, come operatore pubblico o privato, come responsabile, come medico, come assistente sociale, come dirigente, proponendosi di mettere in evidenza tutti gli aspetti comuni e le intersezioni fra i due ambiti e promuovendo, per quanto possibile, la consapevolezza della necessità di una sempre maggiore integrazione. Da ultimo quest'opera vuole fornire anche un contributo alla conoscenza piena dei sistemi e delle loro regole, a partire da quanto stabilito in Costituzione, ai protagonisti delle decisioni pubbliche, sia in quanto membri di una società che partecipa alle scelte, sia in quanto organi di una politica che di quelle scelte è attrice e responsabile. Coerentemente con tutto questo e, auspicabilmente, in modo utile e significativo , il manuale affronta il diritto sanitario e dei servizi sociali a partire dagli aspetti comuni e ·con attenzione particolare alle continue intersezioni fra i due ambiti. Nel primo capitolo si approfondiscono il diritto alla salute e quello all'assistenza come diritti sociali fondamentali e come tasselli del principio di eguaglianza sostanziale, emblema e chiave di volta del progetto di società migliore iscritto in Costituzione. Segue la trattazione, anche qui comune, delle fonti di disciplina dei diritti e dell'organizzazione necessaria a soddisfarli. I capitoli terzo e quarto sono rispettivamente dedicati alla ricostruzione del sistema sanitario e di quello dei servizi sociali, lasciando al quinto ed ultimo capitolo il compito di illustrare caratteri e modelli dell'integrazione sociosanitaria. Voglio ringraziare di cuore le studiose che con pazienza e grande disponibilità hanno letto e commentato la prima stesura dell'opera: Alessandra Albanese, Martina Conticelli, Melania D ' Angelosante, Annalisa Gualdani , Viviana Molaschi e Claudia Tubertini. Un sincero ringraziamento va a Francesco Merloni e Giampaolo Rossi per i molti consigli e per quanto mi hanno trasmesso sulla centralità dell'organizzazione nello studio e nella comprensione della

Premessa

XV

fondamentale funzione dell'amministrazione pubblica. Sono profondamente grata anche a chi come Francesco, Enrico e Benedetto rende ogni giorno di lavoro, di studio e di ricerca migliore di quanto potessi desiderare. Infine il mio pensiero, come sempre, va a Giovanni e al suo amoroso sostegno, che non è mai venuto meno. Perugia, dicembre 2013

/

Diritto sanitario e dei servizi sociali è giunto qui alla sua seconda edizione. I pochi anni che la separano dalla prima sono stati ricchi di importanti novità, sia in campo sanitario, sia in campo sociale. Nel primo ambito i nuovi elementi da considerare oggi sono diversi e riguardano i diritti dei pazienti, arricchiti attraverso la disciplina dell'assistenza transfrontaliera; l'organizzazione dei servizi, che chiede di essere rivista alla luce degli interventi in materia di sicurezza delle cure e di assegnazione degli incarichi di direzione nelle aziende sanitarie; ma anche e soprattutto l'aggiornamento dei livelli essenziali delle prestazioni in sanità. Nell'ambito sociale occorre tener conto del fatto che è intervenuta una importante nuova regolazione che si occupa del contrasto della povertà e del riordino delle prestazioni e del sistema degli interventi e dei servizi sociali e che a questa si è affiancata la nuova disciplina del terzo settore, con l'adozione del relativo testo unico. Alla luce di questi interventi un aggiornamento del testo,appariva necessario, anche per poter registrare le trasformazioni avvenute a livello regionale, in cui le esigenze di sostenibilità del wel/are hanno prodotto importanti rivisitazioni dei modelli. Da ultimo, qualche aggiustamento, come sempre, è il frutto del costante scambio con gli studenti e delle loro considerazioni e suggerimenti. Di ciò li ringrazio e insieme a loro ringrazio i colleghi e gli studiosi che in questi anni hanno scelto di affidarsi a questo, spero utile, testo per comprendere come ordinamento e amministrazione affrontano l'impegno di garantire il diritto alla salute e all'assistenza sociale. Perugia, settembre 2017

Quando l'editore Giappichelli mi ha chiesto di mettere mano ad una terza edizione di Diritto sanitario e dei servizi sociali, non potevamo immaginare che dopo pochi mesi il nostro Paese sarebbe stato coinvolto, insieme al resto del mondo, dalla pandemia da Covid-19. La necessità di fronteggiare un nemico

XVI

Diritto sanitario e dei servizi sociali

imprevisto, sebbene non imprevedibile, ha sottoposto l'intero sistema pubblico, economico e sociale, ad una pressione straordinaria. Protagonista è stato nei primi mesi ed è tutt 'ora il Servizio sanitario nazionale, ma nei prossimi tempi, oltre ad esso, anche il sistema dei servizi sociali sarà chiamato a fare la sua parte per fronteggiare le conseguenze sociali ed economiche della pandemia. Rivedere ed aggiornare Diritto sanitario e dei servizi sociali è stata così l' occasione per focalizzare ulteriormente l'attenzione sul modo in cui la sfera pubblica adempie al proprio compito di protezione della collettività da eventi che mettono in discussione i diritti dei singoli, insieme al benessere di tutti. Questo è avvenuto anche grazie allo scambio con le studentesse e gli studenti che hanno seguito in rete le lezioni e i seminari tenuti da casa durante il lockdown e che hanno mostrato un grande desiderio di comprendere in che modo l'organizzazione sanitaria stava affrontando la crisi pandemica e con quali conseguenze sulla salute individuale e collettiva. Il testo ne è uscito attualizzato e arricchito in modo, si spera, utile, oltre che agli studenti e agli studiosi, anche agli operatori e a chi è chiamato a decidere del funzionamento dei s~rvizi a tutela dei diritti sociali. Perugia, luglio 2020

Capitolo I

I diritti sociali alla salute e all'assistenza SOMMARIO: 1-1. I diritti sociali nell'ordinamento nazionale. - 1.1. Diritti sociali e Stato sociale. 1.2. Portata e contenuto del principio personalistico nella Costituzione. - 1.3 . La responsabilità della Repubblica nella garanzia dei diritti sociali. - 1.4. Diritti sociali e diritti di libertà. - 12. Diritti sociali e integrazione europea. - 2.1. La sovranità nazionale nella tutela dei diritti sociali e il Trattato di Roma. - 2.2. Dall'Atto unico europeo al Trattato di Amsterdam. - 2.3. I diritti sociali nella Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea. - 2.4. Prospettive per una integrazione sociale d ell'Unione. - 2.5 . Diritti sociali e servizi di.interesse generale. - 2.6. Le libertà strumentali alla costituzione del mercato interno e i diritti sociali. - 1-3. Il diritto alla salute. - 3.1. L 'evoluzione della nozione di salute. - 3.2 . La tutela della salute e l'impegno della Repubblica. - 3.3 . Il diritto dell'individuo e l'interesse della collettività. - 3.4. Diritto alla salute e autodeterminazione dell'individuo: il consenso informato . - 1-4. Il diritto alla assistenza sociale. - 4.1. Vita dignitosa e diritto all'assistenza sociale. - 4 .2. I caratteri del diritto all 'assistenza sociale. - 4.3 . Assistenza sociale e beneficenza. - 4.4. Assistenza sociale e previdenza. - 1-5. I principi in materia di diritti alla salute e all'assistenza. - 5 .1. Il principio di solidarietà e il criterio di sussidiarietà. - 5.2. Universalismo e cittadinanza sociale. - 5.3. Pluralismo e libertà dell'assistenza. - Indicazioni bibliografiche per approfondire.

1-1. / diritti sociali nell'ordinamento nazionale

1.1. Diritti sociali e Stato sociale La Costituzione Italiana contempla e disciplina diversi diritti qualificati dalla scienza giuridica diritti sociali. La principale ragione dell'aggettivazione come "sociali" di tali diritti è da rintracciarsi nella esigenza di distinguerli da quelli cosiddetti "di libertà", già da tempo presenti nelle costituzioni liberali. I diritti sociali sono infatti diritti costituzionali di seconda generazione, che fanno il loro ingresso nelle carte fondamentali a partire dal secondo dopoguerra e caratterizzano, come vedremo, una nuova forma di Stato, quella dello Stato sociale di diritto che, non a caso, contiene nella sua denominazione lo stesso aggettivo "sociale" .

L'espressione Wel/are State (letteralmente Stato del benessere, che poi sarà tradotta come Stato sociale) entra nell'uso in Gran Bretagna negli anni del secondo conflitto mondiale e descrive in maniera sintetica un complesso di politi-

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Diritto sanitario e dei servizi sociali

che pubbliche che, anche attraverso una redistribuzione della ricchezza generata dalle forze del mercato, sono rivolte a sostenere determinate categorie sociali in situazioni di difficoltà. Con la costituzionalizzazione dei diritti sociali, come nel caso dell'ordinamento italiano, ma anche di quello tedesco o spagnolo, si fa qualcosa di più: si individuano specifici diritti individuali, propri della persona in quanto tale e non di categorie di soggetti bisognosi, che attivano il dovere dello Stato di realizzare le prestazioni di servizio che sono necessarie a soddisfarli. Per questo lo Stato sociale richiede strutturalmente una organizzazione amministrativa che sia in grado di fornire i servizi senza i quali i nuovi diritti costituzionali resterebbero lettera morta. L'inclusione dei diritti sociali nelle carte fondamentali li pone sul medesimo piano dei diritti di libertà, con i quali, quindi, in caso di conflitto, vanno bilanciati secondo una ponderazione che trova comunque nei fondamenti costituzionali la guida per la ricerca di un punto di equilibrio. La nostra Costituzione contempla espressamente diversi diritti sociali: - il diritto al lavoro (articoli 4, 35, 36, 37) ; - il diritto alla salute (articolo 32); - il diritto allo studio (articolo 34 ); - il diritto alla previdenza e alla assistenza (articolo 38); - i diritti della famiglia (articoli 29, 30, 31) . Tali diritti trovano fondamento, ancor prima che negli specifici articoli che li contemplano e disciplinano espressamente, nei principi fondamentali del nostro testo costituzionale e in particolare nel principio personalistico e nel principio di eguaglianza sostanziale rispettivamente sanciti dagli articoli 2 e 3. L'articolo 2 riconosce e garantisce i "diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo, sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità" , ponendo la persona e i suoi diritti al centro e a fondamento di tutto il sistema costituzionale. Su tale previsione si considera basato per l'appunto il principio personalistico che anima la nostra e molte altre delle costituzioni del dopoguerra, che hanno rinnegato il criterio del superiore interesse dello Stato rispetto all'individuo e con ciò hanno escluso la stessa possibilità di sacrificare quest'ultimo (l'individuo) alla soddisfazione delle finalità del primo (lo Stato). Il riferimento all'inviolabilità dei diritti dell'uomo in quanto tale rappresenta innanzi tutto un limite per la legge e, in questo modo, per le scelte politiche della maggioranza, che non possono mai trasformare la persona, destinatario e fine ultimo della tutela costituzionale, in uno strumento per il raggiungimento delle finalità pubbliche. In ciò è forte l'eco della condanna delle scelte che durante il regime fascista violarono i più elementari diritti delle persone identificate come ebree, conformarono e sacrificarono i diritti delle donne, dei minori, dei disabili, di fronte alle esigenze della protezione della razza, limitarono i diritti dei lavoratori di fronte al superiore interesse dell'impresa, ecc.

I diritti sociali alla salute e ali'assistenza

3

L'articolo 3 della Costituzione contiene un altro principio fondamentale, quello che sancisce, oltre all'eguaglianza di ciascuno di fronte alla legge e al divieto di discriminazione, l'impegno della Repubblica a garantire l'eguaglianza sostanziale. Quest'ultima ha una rilevanza centrale nella ricostruzione dei diritti sociali e della forma di Stato che su di essi si fonda, dal momento che si basa sul presupposto che garantire le semplici libertà a tutti e senza discriminazione alcuna sia necessario a rendere gli uomini liberi, ma non sia sufficiente a renderli uguali. Perché tale ultimo passo possa dirsi compiuto occorre uno specifico impegno delle istituzioni nella rimozione degli ostacoli di ordine economico e sociale (non giuridico, si badi bene, per questo infatti è sufficiente prevedere l'eguaglianza di fronte alla legge e il divieto di discriminazione) che impediscono alle persone di avere le stesse opportunità di vita e di sviluppo. La natura dei diritti sociali fissati in Costituzione è tale, cioè, per cui ciascuno di essi va considerato come oggetto di piena tutela in sé, ma al tempo stesso anche come parte di un progetto più ampio, consistente nel pieno sviluppo dell'individuo e nella realizzazione di una società in cui ciascuno, partecipando, possa esprimersi appieno. Questa duplice valenza dei diritti fondamentali si riflette sulla complessa doverosità gravante sull'amministrazione chiamata a soddisfarli: una amministrazione che non deve limitarsi a garantire legalità, sicurezza, servizi, ma deve anche assicurarsi che la soddisfazione di ciascun diritto sia funzionale alla realizzazione del progetto nel quale si inscrive. Al fondo del grande e ambizioso progetto costituzionale di eguaglianza sostanziale c'è l'idea che un regime democratico possa dirsi pienamente compiuto solo laddove gli individui siano effettivamente e non solo formalmente uguali e quindi siano tutti, allo stesso modo e con le stesse possibilità, messi in condizione di contribuire alla vita politica e sociale del Paese.

1.2. Portata e contenuto del principio personalistico nella Costituzione La portata del principio personalistico nel nostro sistema ordinamentale e le sue conseguenze sul modo di intendere, e quindi anche di garantire, i diritti sociali si comprende a fondo solo mettendolo in rapporto con il principio di eguaglianza sostanziale. Sostenere che il nostro Stato sociale di diritto si fonda sulla centralità della persona non è infatti sufficiente a comprendere sino in fondo in che modo tutto ciò si rifletta sui diritti dei singoli e sulla doverosità delle istituzioni di garantirne la soddisfazione: occorre, infatti, intendersi prima di tutto sull'idea di persona che c'è dietro. Molto semplificando e, come si fa in questi casi, eliminando le opzioni intermedie, possiamo riferirci a due visioni contrapposte. Da un lato abbiamo un'idea unitaria di persona, un soggetto per così dire astratto e, in quanto tale, portatore di un patrimonio di caratteri, esigenze e quindi di diritti fondamentali comuni e indifferenziati. Dall'altro abbiamo invece un'idea concreta di persona,

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Diritto sanitario e dei servizi sociali

necessariamente plurale e diversificata, come diversi sono gli individui. Ciascuno è considerato, oltre che come portatore di diritti comuni a tutti, anche per il suo essere singolare, e perciò suscettibile di avere una propria e specifica visione di bene, visione che non può non incidere sul modo in cui i suoi diritti debbono essere tutelati. Nel primo caso, tutela della persona e autodeterminazione di questa possono anche entrare in contrasto. Un individuo, in altre parole, potrebbe dover essere difeso da se stesso, laddove intenda, ad esempio, realizzare il proprio bene in modi che altri, la maggioranza magari, considera invece lesivi dei diritti fondamentali e con ciò della dignità della persona, astrattamente intesa. Alcuni giuristi (M.R. MARELLA), in questa prospettiva, hanno messo in guardia di fronte a certi impieghi dell'argomento della "dignità dell'uomo", che pure alcune costituzioni come quella tedesca, in ciò ripresa anche dalla Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea (Carta di Nizza) , contemplano espressamente. Quando allo Stato è riconosciuto il potere non solo di tutelare, ma anche di predefinire il contenuto della dignità dell'uomo, quest'ultima rischia di essere eterodeterminata sulla base dell'identità dominante all'interno di un gruppo, divenendo strumento