Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en Chile

Citation preview

Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en Chile

Indexada en SIIC Data Base, LILACS y Scielo - Año 78 VOL 62, Suplemento Nº 1, AGOSTO

2024 - pp S 1-S 74

ISSN 0034 - 7388 Versión Impresa ISSN 0717 - 9227 Versión Electrónica

Órgano Oficial de la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile Indexada en LILACS y Scielo www.sonepsyn.cl

AÑO 78 VOL 62, SUPLEMENTO Nº 1, AGOSTO

2024

www.sonepsyn.cl

S1

Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Fundada en 1932 Presidentes 1946-1948 1950 1954-1955 1957 1958 1962-1963 1964 1965-1966 1967-1968 1969-1970 1971-1972 1973

Hugo Lea-Plaza Guillermo Brinck Octavio Peralta Héctor Valladares José Horwitz Ricardo Olea Rodolfo Núñez Armando Roa Jorge González Aníbal Varela Mario Poblete Mario Sepúlveda

1974-1976 1977-1978 1979 1980-1981 1982-1983 1984-1985 1986-1987 1988-1989 1990-1991 1992-1993 1994-1995 1996-1997

Guido Solari Sergio Ferrer Jorge Grismali Guido Solari Jorge Méndez Fernando Vergara Max Letelier Selim Concha Jaime Lavados Fernando Lolas Jorge Méndez César Ojeda

1998-1999 2000-2001 2002-2003 2003-2005 2005-2007 2007-2009 2009-2011 2011-2013 2013-2015 2015-2017 2018-2021 2022-

Fernando Díaz Andrés Heerlein Fredy Holzer Enrique Jadresic Renato Verdugo Juan Maass David Rojas P. Fernando Ivanovic-Zuvic José Luis Castillo Luis Risco Neira Lientur Taha Moretti Daniela Gómez A.

Editores de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría 1947-1949 1954 1955 1957-1958 1962-1964 1965-1966

Isaac Horwitz Isaac Horwitz Gustavo Mujica Gustavo Mujica Jacobo Pasmanik Alfredo Jelic

1967-1980 1981-1993 1994-1995 1996-1997 1998-2002 2003-2005

Rafael Parada Otto Dörr César Ojeda Fredy Holzer Hernán Silva Jorge Nogales-Gaete

2006-2007 2008-2013 2013-2017 2018-2022 2023-

Rodrigo Salinas Luis Cartier Patricio Fuentes Luis Risco N. David Sáez M.

Maestros de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Maestros de la Psiquiatría Chilena 1991 Juan Marconi 1994 Armando Roa 1997 Mario Sepúlveda 1999 Fernando Oyarzún 2001 Otto Dörr 2003 Rafael Parada 2005 Mario Gomberoff 2007 Gustavo Figueroa 2009 Pedro Rioseco 2011 Hernán Silva 2013 Ramón Florenzano 2015 Flora de la Barra 2017 Alejandro Gómez 2019 Mario Varela 2022 Verónica Larach www.sonepsyn.cl S2

Maestro de la Neurooftalmología Chilena 1993 Abraham Schweitzer Maestros de la Neurocirugía Chilena 1992 Héctor Valladares 2000 Jorge Méndez 2004 Renato Chiorino 2008 Selim Concha 2012 Arturo Zuleta 2016 Alfredo Yáñez L. 2023 Dr. Melchor Lemp M.

Maestros de la Neurología Chilena 1990 Jorge González 1995 Jaime Court 1998 Camilo Arriagada 2002 Fernando Novoa 2006 Fernando Vergara 2010 Luis Cartier 2014 Andrés Stuardo 2018 Jorge Tapia Illanes 2021 Jorge Nogales Gaete

Directorio de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Período noviembre 2022-2024



Presidente Secretaria General Tesorera Presidente Anterior

Daniela Gómez A. Ma. Loreto Cid J. Gloria Gramegna S. Lientur Taha M.

Comisión de Neurología y Neurocirugía Secretario Ejecutivo Guillermo Figueroa R.

Comisión de Psiquiatría Secretario Ejecutivo Ruben Nachar H.

Directores David Aguirre P. Osvaldo Trujillo I. Carlos Navarrete M.

Directores Patricia Rubí G. Luis Barra A. Jonathan Véliz U.

Coordinadores Grupos de Trabajo GDT de Ética GDT de Trastornos del Movimiento GDT de Psicoterapia GDT de Cefalea y Dolor Orofacial GDT de Demencias GDT de Adicciones GDT de Medicina Psicosomática GDT de Psiquiatría Forense GDT de Salud Mental de la Mujer GDT de Neuromuscular GDT de Neurooncología GDT de Trastornos del Ánimo GDT de Neuroinfectología GDT de Suicidología GDT de Psiquiatría Social GDT de Neurología Hospitalaria y Cerebrovascular GDT de Epilepsia GDT de Esquizofrenia GDT de Trastornos del Sueño Coordinador Regional GDT de Neurogenética y Genómica Psiquiátrica GDT de Monitoreo Intraoperatorio GDT de Psicopatología, Filosofía y Humanidades GDT de Psiquiatría de Enlace GDT de Psicogeriatría GDT de Salud Mental Perinatal GDT de Trastornos de la Conducta Alimentaria GDT de Trastornos del Sistema Nervioso-Autonómico GDT de Estados Mentales de Riesgo GDT de Psiquiatría Hospitalaria GDT de Terapia Electroconvulsiva y Neuro-estimulación GDT de Neuro-modulación GDT Trauma y Psicopatología GDT Psicoterapia asistida con Psicodélicos

: Jorge González : Jhon Tapia : Patricio Olivos : Alex Espinoza : Gonzalo Farias : Carmen G. Betancur : Jorge Cárdenas : Maritza Gallardo : Rosa Behar : Nicolas Earle : Mariana Sinning : Carla Contreras : Isabel Elicer : Francisco Bustamante : Héctor Duque : Anita Olivos : Reinaldo Uribe : Katherina Llanos : Evelyn Benavides : Fernando Molt : Miguel Cordero : Gabriel Vargas : Tamara Ojeda : Felipe León : Bernardo Barra : M. Paz Aguilera : Arturo Zumaeta : Juan Carlos Casar : Juan Idiáquez : Pablo Gaspar : Jaime Retamal : Felipe Silva : David Aguirre : Rodrigo Gillibrand : Pilar del Río

Representantes ante Sociedades Internacionales Asociación Mundial de Psiquiatría : Asociación Psiquiátrica de América Latina : Federación Mundial de Neurología : WFN - Comisión de Finanzas : WFN - Comité Permanente de Congreso : WFN - Investigaciones : WFN - Conocimiento y Representación :

Luis Risco N. Rodrigo Chamorro O. Renato Verdugo L. Sergio Castillo C. Carlos Navarrete M. Mario Rivera K. Violeta Díaz T.

Directores Adjuntos Director de Medios y Publicaciones Juan Maass V. Mariana Sinning O. Directores de Comité Editorial David Sáez M. Directorio de la Academia Director Fernando Ivanovic-Zuvic R. Secretario Patricio Tagle M. Miembros Walter Feuerhake M. Ramón Florenzano U. Melchor Lemp M. Hernán Silva I. Paulina Arriagada B. Tribunal de Honor Miembros Ramón Florenzano U. Andrés Stuardo L. Patricio Tagle M. Hernán Silva I. Comisión Revisora de Cuentas Arnold Hoppe W. Melchor Lemp M. Alejandro Martínez O. www.sonepsyn.cl

S3

Información general Origen y gestión.- La Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría fue creada en 1947 y pertenece a la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile (SONEPSYN), de la cual es su órgano oficial de expresión científica. La gestión financiera de la Revista la realiza el directorio de SONEPSYN. La gestión editorial está delegada a un editor y comité editorial, quienes cuentan con plena libertad e independencia en este ámbito. Propósito y contenido.- La Revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cubren aspectos básicos y clínicos de las tres especialidades: Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, educación médica, relación médico paciente, gestión asistencial, salud pública, epidemiología, ejercicio profesional y sociología médica. Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, experiencias clínicas, artículos de revisión, estudios de casos clínicos, comentarios sobre nuevas investigaciones o publicaciones, análisis de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos a la luz de la medicina basada en la evidencia, cartas, investigaciones históricas y reseñas bibliográficas. Audiencia.- Médicos especialistas, otros médicos, profesionales de la salud, investigadores, académicos y estudiantes que requieran información sobre las materias contenidas. Modalidad editorial.- Publicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review), que cumplan con las instrucciones a los autores, señaladas al final de cada volumen. Resúmenes e Indexación.- La Revista está indexada en EMBASE/Excerpta Médica Latinoamericana, LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, http://www.bireme.org/abd/E/ehomepage.htm), ScIELO (Scientific Electronic Library Online, http://www.scielo.cl/scielo.php), Latindex (Sistema regional de información en línea para revistas científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal, http://www. latindex.unam.mx/) y en la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC Data Bases), siicsalud (http://www.siicsalud.com/). Forma parte de la Federación de Revistas Neurológicas en Español. Acceso libre a artículos completos online.- (Open and free access journal). Disponible en: 1.- http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0717-9227&lng=es&nrm=iso 2.- www.sonepsyn.cl Abreviatura.- Rev Chil Neuro-Psiquiat

Toda correspondencia editorial debe dirigirse a: Dr. David Sáez, Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, Carlos Silva V. 1300, Depto. 22, Providencia, Santiago de Chile. Fono: 2232 9347. E-mail: [email protected] Página Web: www.sonepsyn.cl - Publicación Trimestral.

S4

www.sonepsyn.cl

Fundada en 1947

Editor General David Sáez M. Hospital Barros Luco Trudeau. Servicio de Neurología. Departamento de Neurología Campus Sur. Universidad de Chile. Editores Asociados Neurología (N) Dr. Carlos Silva R. Profesor Titular de Neurología. Director del Departamento de Neurología-Neurocirugía. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Psiquiatría (P) Dra. Patricia Rubí G. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Profesora Asociada. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Neurocirugía (NC) Dr. David Rojas Z. Departamento de Ciencias Neurológicas Oriente. Universidad de Chile. Instituto de Neurocirugía.

www.sonepsyn.cl

S5

Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en Chile

Introducción ............................................................................................................................................................... 11 Generalidades para el diagnóstico y tratamiento de los TCA ................................................................................... 14 Similitudes y diferencias en las características clínicas de los TCA en adolescentes y adultos ............................... 18 Evaluación clínica integral y diagnóstico de los TCA ............................................................................................... 21 Manejo nutricional de los TCA .................................................................................................................................. 29

Manejo nutricional de los TCA en adolescentes ................................................................................................. 30



Manejo nutricional de los TCA en adultos ......................................................................................................... 37

Manejo psicofarmacológico de los TCA .................................................................................................................... 45

Manejo psicofarmacológico de los TCA en adolescentes ................................................................................... 49



Manejo psicofarmacológico de los TCA en adultos ........................................................................................... 53

Intervenciones psicológicas en TCA .......................................................................................................................... 57

Intervenciones psicológicas en adolescentes con TCA ....................................................................................... 58



Intervenciones psicológicas en adultos con TCA ................................................................................................ 64

Anexos ......................................................................................................................................................................... 69

S6

www.sonepsyn.cl

AUTORÍA Y COLABORACIONES 

EDITORES María Ignacia Burr Guarachi, Psicóloga Clínica, Magíster en Psicología Clínica y de la Salud, Postítulo en Psicoterapia Breve, Diplomado en Terapia Conductual Dialéctica (DBT). Miembro equipo DBT Chile Alimentación y Centro Alma. María José Figueroa Sgró, Médico Cirujano Universidad de Chile, Especialista en Medicina Familiar, Magíster en Nutrición Clínica Pontificia Universidad Católica. Magíster© en Trastornos de Conducta Alimentaria. Miembro Programa de Trastornos Alimentarios del Centro de Adolescencia de Clínica Alemana y Directora del Programa de Trastornos Alimentarios de la Facultad de Nutrición de la Universidad del Desarrollo. Creadora de la Campaña “No se Habla del Cuerpo de Otros”. Verónica Gaete Pinto, Médico Cirujano, Pediatra Especialista en Adolescencia y Especialista Certificada en Trastornos Alimentarios. Profesora Titular, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente-Facultad de Medicina-Universidad de Chile. Miembro Centro de Salud del Adolescente SERJOVEN y Centro Alma.

AUTORES PRINCIPALES Karina Aedo Seguel, Médico Cirujano, Pediatra, Psiquiatra Infanto-Juvenil, Docente Programa Manejo Integral TCA Universidad del Desarrollo. Miembro Centro Alma. María Luisa Aguirre Calvo, Médico Cirujano, Pediatra, Nutrióloga Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna y Clínica Dávila. Jorge Alvarez Overgaag, Médico Cirujano, Especialista en Psiquiatría de Adultos, Máster en Trastornos de la Conducta Alimentaria. Académico Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Miembro de la Unidad de Trastornos Alimentarios UC. María Ignacia Burr Guarachi, Psicóloga Clínica, Magíster en Psicología Clínica y de la Salud, Postítulo en Psicoterapia Breve, Diplomado en Terapia Conductual Dialéctica (DBT). Miembro equipo DBT Chile Alimentación y Centro Alma.

REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2024; 62 (SUPL 1): S

Francisca Corona Humphreys, Médico Pediatra Especialista en Adolescencia. Profesor Asistente Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Miembro Centro de Salud del Adolescente SERJOVEN, Medicop y Centro Alma. Macarena Cruz Quiroga, Psicóloga Clínica, Magíster en Psicología Clínica. Miembro Centro de Adolescencia, Clínica Alemana Santiago. Fernanda Díaz Castrillón, Psicóloga, Magíster en Psicoterapia Clínica, Doctora Antropología y Alimentación. Directora e Investigadora del Centro Estudios de la Conducta Alimentaria (CECA) y docente Escuela de Psicología Universidad Adolfo Ibañez. Dolly Figueroa Ellinger, Médico Cirujano, Psiquiatra del Niño y del Adolescente. Miembro de la Unidad de Trastornos Alimentarios de Red Salud UC-Christus. María José Figueroa Sgró, Médico Cirujano Universidad de Chile, Especialista en Medicina Familiar, Magíster en Nutrición Clínica Pontificia Universidad Católica. Magíster© en Trastornos de Conducta Alimentaria. Miembro Programa de Trastornos Alimentarios del Centro de Adolescencia de Clínica Alemana y Directora del Programa de Trastornos Alimentarios de la Facultad de Nutrición de la Universidad del Desarrollo. Creadora de la Campaña “No se Habla del Cuerpo de Otros”. Verónica Gaete Pinto, Médico Cirujano, Pediatra Especialista en Adolescencia y Especialista Certificada en Trastornos Alimentarios. Profesora Titular, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente-Facultad de Medicina-Universidad de Chile. Miembro Centro de Salud del Adolescente SERJOVEN y Centro Alma. Daniela Gómez Aguirre, Médico Cirujano, Psiquiatra de Adultos, Magíster en Nutrición Humana con mención en Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad. Profesor Asistente, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Departamento Psiquiatría Norte. Jefe Unidad de Trastornos Alimentarios y Directora del Diplomado en Trastorno de las Personalidad, Trastornos Alimentarios y sus Comorbilidades, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile. Especialista y Supervisora Certificada en Trastornos Alimentarios, por la International Association for Eating Disorder Professionals. Director Médico Centro AIDA.

www.sonepsyn.cl

S7

AUTORÍA Y COLABORACIONES

Yael Lehmann Sas, Psicóloga Clínica, Postítulo en Psicoterapia Breve, Diplomado en Terapia Conductual Dialéctica (DBT) y Diplomado en Trastornos de la Conducta Alimentaria. Miembro equipo DBT Chile Alimentación y Centro Alma. Carolina López Cárcamo, Psicóloga Clínica, Doctora en Medicina Psicológica. Profesor Asistente Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Jefa Salud Mental Centro de Salud del Adolescente SERJOVEN, Co-directora Centro Alma. Constanza Mosso Corral, Nutricionista y Magíster en Nutrición Humana. Académica del Departamento de Nutrición y Dietética y Directora del Magíster en Nutrición Humana de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Concepción. Nutricionista y fundadora del Equipo TCA Concepción. Ximena Raimann Tampier, Médico Cirujano, Pediatra, Especialista en Nutrición Clínica Pediátrica INTA. Miembro Clínica MEDS y Centro Alma.

Verónica Marín Briano, Médico Cirujano, Pediatra, Nutrióloga. Profesor Asistente, Universidad de Chile. Miembro Clínica Ciudad del Mar e Instituto Neuropsiquiátrico de Viña del Mar. Paola Negrón Granzotto, Médico Cirujano, Magíster en Nutrición, Diplomado en Trastorno de la Conducta Alimentaria. Miembro del Equipo de Trastornos de Conducta Alimentaria de la Pontificia Universidad Católica. Matías Pinedo Martin, Médico Cirujano, Psiquiatra Adultos, Diplomado en Terapia Conductual Dialéctica (DBT). Miembro Unidad de Enlace Clínica Dávila. Bernardita Prado Alcalde, Médico Cirujano, Psiquiatra Infantojuvenil, Magíster en Nutrición. Coordinadora Equipo Emita. Katherine Sommer Alarcón, Médico Cirujano, Psiquiatra Infanto Juvenil. Terapeuta familiar y de parejas.

COLABORADORES Y REVISORES EXTERNOS

Pascuala Urrejola Noguera, Médico Cirujano, Magíster en Nutrición y Diabetes, Profesor Clínico Asistente, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Marcela Altayó Fuentes, Médico Cirujano, Especialista en Psiquiatría. Jefe equipo de Trastornos de Alimentación de Clínica Universidad de Los Andes. Profesor de la Escuela de Psicología de la Universidad de Los Andes. Perito nacional de Superintendencia de Pensiones.

CO-AUTORES

Rosa Behar Astudillo, Médico Cirujano, Psiquiatra de Adultos. Profesor Titular del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso. Coordinadora del Grupo de Trabajo Salud Mental en la Mujer de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.

Paz Bahamondes Moya, Médico Cirujano, Psiquiatra de Adultos. Lilian Brand León, Médico Cirujano, Psiquiatra Infanto-Juvenil, Terapeuta Familiar Instituto Chileno de Terapia Familiar, Jefa del Equipo de TCA Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco. María Elena Gumucio Valenzuela, Psicóloga Clínica, Terapeuta Familiar Instituto Chileno de Terapia Familiar, Postítulo en Psicoterapia Breve Psicodinámica. Miembro Unidad Trastornos Alimentación Red Salud UC Christus.

Pamela Caro Recio, Médico Cirujano, Pediatra Especialista en Adolescencia. Diplomada en Obesidad Infantil y Diplomada en Manejo de los Trastornos Alimentarios. Diplomada en Psicología de la Alimentación Consciente basada en Mindfulness, Aceptación y Compasión, y Diplomada en Psicología & Coaching de Nutrición Emocional por la Escuela Salud y Consciencia.

Verónica Irribarra Pastenes, Médico Cirujano, Especialista en Nutrición y Diabetología. Magíster en Ciencias Mención Fisiología, Magíster en Nutrición. Miembro del Programa de Obesidad y del Equipo de Trastornos de Conducta Alimentaria de la Pontificia Universidad Católica.

Emilio J. Compte, Doctor en Psicología Clínica. Profesor e Investigador del Centro de Estudios de la Conducta Alimentaria (CECA) de la Escuela de Psicología de la Universidad Adolfo Ibáñez y Director Académico del Magíster en Clínica de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.

S8

www.sonepsyn.cl

AUTORÍA Y COLABORACIONES

Claudia Cruzat Mandich, Psicóloga, Magíster en Psicología Mención Psicología Clínica, Magíster en Psicoterapia. Doctora Investigación en Psicoterapia. Decana y Profesora Titular de la Escuela de Psicología de la Universidad Adolfo Ibáñez. Camila del Solar Cornejo, Psicóloga Clínica, Magíster en Psicología Clínica y de la Salud. Postítulo de Psicoterapia Breve, Docente Escuela de Psicología Pontificia Universidad Católica de Chile, Directora de La Casa Alta. Isabel Errandonea Uriarte, Médico Cirujano, Magíster en Nutrición Clínica, Diplomada en Trastornos de Alimentación, Postítulo en Ejercicio y Nutrición Deportiva. Miembro Medicop. Tatiana Escobar Koch, Médico Cirujano, Psiquiatra de Adultos. Magíster en Salud Mental. Co-fundadora y Co-directora Centro Alma. Miembro Centro de Salud del Adolesecente SERJOVEN. María Isabel Gaete Celis, Psicóloga Clínica. Doctora en Psicoterapia. Vice-presidenta e Investigadora del Directorio del Laboratorio de Fenomenología Corporal. Miembro Centro de Salud Mental Con-Ciencia.

Vania Martínez Nahuel, Médico Cirujano, Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Terapeuta familiar, Magíster en Psicología Clínica, Doctora en Psicoterapia. Profesora Titular de Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y Directora del Núcleo Milenio para Mejorar la Salud Mental de Adolescentes y Jóvenes (Imhay). Ester Mayerson Kardonsky, Psicóloga Clínica, Magíster en Psicología Clínica. Miembro del Centro Estudios de la Conducta Alimentaria (CECA) de la Universidad Adolfo Ibáñez. Carolina Nudman Brender, Psicóloga Clínica, Magíster en Técnicas Psicoterapéuticas, miembro de la Unidad de Trastornos Alimentarios de la Clínica Santa María. Pablo Olguín Veloso, Médico Cirujano, Psiquiatra Adultos, Diplomado Principles and Practices of Clinical Research. Miembro Centro Medicop. Consultor externo Unidad TCA Centro Adolescencia Alemana. María José Villar Zunzunegui, Médico Cirujano. Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, Magíster en Ciencias Salud Mental de Niños y Adolescentes. Miembro Servicio de Salud Mental Hospital el Carmen, miembro Centro Alma.

www.sonepsyn.cl

S9

DECLARACIÓN Y ABREVIATURAS

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES:  Los editores, autores, colaboradores y revisores declaran no tener conflictos de interés respecto del contenido de estas recomendaciones. Ninguno ha recibido remuneración alguna por su participación.

LISTADO DE ABREVIATURAS AN ANA APA APS BN BZD CIE-11 DBT

DE DRI DSM-5 ECG EDI

ELP FBT FDA

IMAOs IMC Kcal/d Kcal/ml Kg L/día

S 10

: Anorexia Nerviosa  : Anorexia Nerviosa Atípica : Asociación Psiquiátrica Americana  : Atención Primaria de Salud : Bulimia Nerviosa  : Benzodiacepinas : Clasificación Internacional de Enfermedades 11a Edición   : Terapia Conductual Dialéctica (Dialectical Behavioral Therapy,  por su sigla en inglés) : desviación estándar : Ingesta Alimentaria de Referencia (Dietary Reference Intakes, por su sigla en inglés) : Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición. : Electrocardiograma : Inventario para Trastornos de la Alimentación  (Eating Disorders Inventory, por su sigla en inglés) : Electrolitos plasmáticos : Tratamiento Basado en la Familia (Family Based Therapy, por su sigla en inglés) : Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, Food and Drug Administration, por su sigla en inglés : Inhibidores selectivos de la Monoaminoxidasa : Índice de Masa Corporal : kilocalorías por día : kilocalorías por mililitro : kilogramo : litros por día

www.sonepsyn.cl

MANTRA : Tratamiento Maudsley para Anorexia Nerviosa en Adultos (Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults, por su sigla en inglés)  mg/día : miligramos por día MINSAL : Ministerio de Salud - Chile  NICE : National Institute for Health and Care Excellence, UK OMS : Organización Mundial de la Salud SCOFF : instrumento de screening para TCA (Sick, Control, One, Fat, Food Questionnaire, por su sigla en inglés) SE-AN : Anorexia Nerviosa Grave y de Larga Duración (Severe and Endurance Anorexia Nervosa, por su sigla en inglés) SONEPSYN : Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile SR : Síndrome de Realimentación TA : Trastorno por Atracón TAG : Trastorno de Ansiedad Generalizada TC : Terapia Conductual TCA : Trastorno de la Conducta Alimentaria TCC : Terapia Cognitivo-Conductual  TCC-A : Terapia Cognitivo-Conductual para Adolescentes  TCC-E : Terapia Cognitivo-Conductual mejorada  TEPT : Trastorno de Estrés Postraumático TERIA : Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos  TF : Terapia Familiar  TOC : Trastorno Obsesivo-Compulsivo TRC : Terapia de Remediación Cognitiva UI : Unidad Internacional

RECOMENDACIONES

Introducción

Estas recomendaciones tienen como objetivo ofrecer una guía práctica a profesionales de la salud que se enfrentan al diagnóstico y tratamiento de pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), basada tanto en la evidencia científica disponible en la actualidad, como en las principales guías clínicas internacionales sobre estas enfermedades y la opinión de grupos de expertos nacionales en la temática. Las recomendaciones abordan los elementos esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la Anorexia Nerviosa (AN), Bulimia Nerviosa (BN) y Trastorno por Atracón (TA), los que deben ser adaptados de acuerdo a las necesidades de cada paciente y a los recursos disponibles. 

1. Justificación de las Recomendaciones Los TCA son patologías que han adquirido una gran relevancia por su incremento y gravedad. Si bien la prevalencia de los TCA varía según la población estudiada y los criterios utilizados para su diagnóstico, ésta es significativa en los países desarrollados y en general ha ido en aumento en las naciones en desarrollo como la nuestra, muy especialmente a partir de la pandemia de SARS-CoV-2. A nivel internacional, una revisión de estudios al respecto realizados entre 2013 y 2022 en países occidentales, muestra una prevalencia de TCA de 5,5 a 17,9% en mujeres jóvenes y 0,6 a 2,4% en hombres jóvenes. La cifras de los distintos TCA para mujeres y hombres, respectivamente, fueron: 0,8-6,3% y 0,1-0,3% para AN; 0,8-2,6% y 0,1-0,2% para BN, y 0,6-6,1% y 0,3-0,7 % para TA(1). Se ha estimado que la prevalencia de cualquier TCA a lo largo de la vida es del 6,7%, en niños y adolescentes(2). Por último, una revisión sistemática que incluye 32 estudios (16 países) mostró que el 22% de los niños y adolescentes (63.181) tenían un TCA según SCOFF, un test de tamizaje para detectarlos (3). 

A nivel nacional, los estudios de prevalencia han sido escasos y tienen ya cierta antigüedad. Vicente y cols.(4) encontraron una prevalencia de 0,3% en el último año en adolescentes de ambos sexos de 12 a 18 años, en una muestra nacional representativa (2007-2009). La cifra contrasta con aquella evidenciada por Granillo y cols.(5), quienes hallaron una prevalencia de vida de TCA (AN y BN) de 3,8%, en una muestra de la comunidad de adolescentes de sexo femenino (edad x = 14 años), de nivel socioeconómico medio a bajo, en Santiago(5). Las investigaciones sobre la prevalencia del riesgo de tener o desarrollar estos trastornos en adolescentes, han mostrado cifras significativas en población escolarizada, que oscilan entre 7,4% y 12% y son mayores entre las mujeres (8,3% a 23%)(6). La única aproximación al incremento de los TCA evidenciado pospandemia se encuentra en una publicación de Vogel y cols., quienes reportan un incremento en las consultas por TCA entre el 2019 y 2021 en la Red de Salud UC Christus de 4 a 5 veces en relación a los años previos(7). Los TCA son enfermedades serias que se asocian a significativa morbilidad, mortalidad y compromiso severo de la calidad de vida. Las tasas brutas de mortalidad reportadas en AN alcanzan hasta un 22,5%(6) y en BN la tasa de mortalidad estandarizada varía entre 1,5 y 5% aproximadamente(8).  Respecto de la morbilidad biomédica, estas enfermedades pueden comprometer prácticamente todos los órganos y sistemas corporales, y afectar el crecimiento y desarrollo en los adolescentes. Las complicaciones médicas son habitualmente consecuencia de la desnutrición, los atracones y las purgas, y la mayoría mejora al regresar estas alteraciones. Sin embargo, algunas son potencialmente irreversibles o incluso pueden llevar a la muerte, en especial las cardíacas(6). Entre los problemas psicológicos más frecuentes asociados a los TCA se encuentran el

www.sonepsyn.cl

S 11

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

aislamiento social y las dificultades para fortalecer el autoconcepto, la autoestima, la autonomía y la capacidad de intimar. Por otra parte, la comorbilidad psiquiátrica es también común en los TCA, especialmente los síntomas depresivos, los trastornos ansiosos y el trastorno obsesivo-compulsivo. Así también, se asocian a trastornos de la personalidad, abuso de sustancias y comportamientos autolesivos, destacando que la conducta suicida contribuye de manera significativa a la mortalidad asociada(6). Los TCA requieren de un tratamiento complejo, realizado de preferencia por equipos multidisciplinarios especializados o con alto grado de capacitación en la problemática, y del desarrollo de servicios especializados en su manejo.  Debido a que se trata de enfermedades emergentes en Chile, en nuestro país existe una escasez tanto de profesionales capacitados en su diagnóstico y tratamiento como de servicios adecuados para su manejo. Como se trata de patologías serias, de significativa prevalencia y tratamiento complejo, que en la actualidad en general no cuentan con una adecuada capacidad de abordaje en el sistema de salud en Chile, resulta de suma importancia desarrollar tanto los recursos humanos como los servicios de salud adecuados para su manejo. Estas recomendaciones, las primeras realizadas por una sociedad científica en el país sobre el tema –hasta donde alcanza nuestro conocimiento–, responden a esa necesidad, abordando aquellos aspectos esenciales para que los profesionales de la salud que enfrentarán estos casos realicen un adecuado diagnóstico y tratamiento de estas patologías en los distintos niveles de atención de salud.

3. Población objetivo y niveles de atención Estas recomendaciones han sido diseñadas para la atención de población adolescente y adulta con los siguientes diagnósticos: Anorexia Nerviosa (AN), Bulimia Nerviosa (BN), y Trastorno por Atracón (TA). El tratamiento se aborda de acuerdo con lo pertinente a realizar tanto en atención ambulatoria como hospitalaria. 

4. Metodología Para la generación de estas recomendaciones se conformó, bajo el alero de SONEPSYN, un grupo de expertos en TCA (que cumplieron con 2 o más de las siguientes características: 5 años de experiencia clínica y/o académica en TCA, y liderazgo de equipos clínicos TCA), mediante una convocatoria amplia entre todos los equipos que trabajaban en el tema a nivel nacional, identificados entre los años 2017 y 2018. El grupo de expertos realizó una revisión exhaustiva de las guías clínicas internacionales y definió los objetivos y temas a incluir en las recomendaciones. Posterior a esto, cada experto quedó a cargo de uno o más temas seleccionados y convocó a referentes nacionales para su elaboración. Cada uno de estos grupos desarrolló las recomendaciones relativas a su temática en base a revisión de la evidencia científica y la experiencia. Finalmente éstas fueron revisadas detalladamente  por el grupo de expertos en TCA, revisores externos y editores, para llegar al producto final cuyo contenido se detalla a continuación. 

2. Alcance y objetivos El objetivo de estas recomendaciones es proporcionar una guía basada en evidencia y opinión de expertos para el diagnóstico y tratamiento de las personas que sufren TCA en Chile. Se han desarrollado para su uso en el sistema de salud, tanto público como privado.

S 12

www.sonepsyn.cl

5. Contenido En estas recomendaciones se abordan respecto de la AN, BN y TA en población adolescente y adulta: • Presentación clínica y antecedentes. • Especificidades según grupo etario.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

• Evaluación clínica integral y diagnóstico.   • Tratamiento nutricional. • Tratamiento psicofarmacológico de los TCA y comorbilidades.  • Tratamiento psicológico. Si bien no se incluyen recomendaciones específicas para los otros trastornos alimentarios (especificados y no especificados), se sugiere manejarlos de acuerdo a las recomendaciones para el TCA al que más se asemejan. Estas recomendaciones no comprenden: • La pesquisa precoz de estas patologías.  • El tratamiento de las complicaciones médicas de los TCA. • El  diagnóstico y tratamiento de los TCA en población infantil. • El abordaje de los pacientes con TCA crónicos o refractarios a tratamiento. • El tratamiento de otros grupos específicos de pacientes con TCA, como las embarazadas y personas con enfermedades crónicas. *Nota: En estas recomendaciones, el término “padre(s)” incluye a todo aquel que cumpla el rol de cuidador del paciente. Asimismo, “el adolescente” y "adulto" hacen referencia a personas del rango etario de cualquier sexo. En cuanto a la palabra “el paciente”, ésta alude a adolescentes y adultos, indistintamente del sexo. Además, se intentó utilizar téminos no estigmatizantes relativos al tamaño corporal y a la salud mental.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Bibliografía 1.

Silén Y, Keski-Rahkonen A. Worldwide prevalence of DSM-5 eating disorders among young people. Curr Opin Psychiatry. 2022 Nov;35(6):362–71. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000818 PMID:36125216

8.

Nagl M, Jacobi C, Paul M, Beesdo-Baum K, Höfler M, Lieb R, et al. Prevalence, incidence, and natural course of anorexia and bulimia nervosa among adolescents and young adults. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2016 Aug;25(8):903–18. https://doi.org/10.1007/s00787-015-0808-z PMID:26754944 López-Gil JF, García-Hermoso A, Smith L, Firth J, Trott M, Mesas AE, et al. Global Proportion of Disordered Eating in Children and Adolescents: A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA Pediatr. 2023 Apr;177(4):363–72. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2022.5848 PMID:36806880 Vicente B, Saldivia S, de la Barra F, Melipillán R, Valdivia M, Kohn R. Salud mental infantojuvenil en Chile y brechas de atención sanitarias. Rev Med Chil. 2012 Apr;140(4):447–57. https:// doi.org/10.4067/S0034-98872012000400005 PMID:22854690 Granillo MT, Grogan-Kaylor A, Delva J, Castillo M. Eating disorders among a community-based sample of Chilean female adolescents. J Res Adolesc. 2011 Dec;21(4):762–8. https://doi.org/10.1111/ j.1532-7795.2010.00733.x PMID:22121329 Gaete P V, López C C. Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes. Una mirada integral. Rev Chil Pediatr. 2020 Oct;91(5):784–93. https://doi.org/10.32641/rchped.v91i5.1534 PMID:33399645 Vogel M, Urrejola P, Iribarra V. Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes chilenos: una epidemia silenciosa. Temas de la Agenda Pública Centro de Políticas Públicas Pontificia Universidad Católica de Chile, Año 17 / N° 159 / Septiembre 2022. Gaete V, López C, Corona F. Bulimia Nervosa. En: Bonnie Halpern-Felsher. Encyclopedia of Child and Adolescent Health. Primera edición. Elsevier Press, 2023, Págs. 811-825. https://doi. org/10.1016/B978-0-12-818872-9.00012-1.

www.sonepsyn.cl

S 13

RECOMENDACIONES

Generalidades para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria Los TCA son enfermedades psiquiátricas serias, que se manifiestan a través de alteraciones persistentes en la conducta alimentaria. Causan deterioro en la salud física y en el funcionamiento psicosocial, asociándose a significativa comorbilidad médica y psiquiátrica, y mortalidad(1). Sus características principales son preocupación exagerada por el peso y/o la figura, insatisfacción con la imagen corporal (incluso distorsión de ésta) y conductas dirigidas a controlar el peso (restricción alimentaria, ejercicio excesivo, vómitos, uso laxantes y/u otras). Se presentan fundamentalmente en mujeres, aunque la prevalencia en hombres ha ido aumentando(2). La mayoría de los TCA comienzan en la adolescencia y adultez temprana, aunque hay un número significativo de casos que debutan más tempranamente o en edades posteriores(3). Los TCA en varones se caracterizan predominantemente por un interés exagerado en desarrollar musculatura en lugar de adelgazar (con excepción de aquellos con AN) y por una mayor prevalencia de otros TCA especificados. Asimismo, el uso de purgas, suplementos para incrementar la musculatura, consumo de sustancias y depresión comórbida, son características más comunes en hombres(1).  Existen diversos grupos de jóvenes que presentan mayor riesgo de desarrollar TCA, dentro de los que cabe destacar aquellos pertenecientes a las minorías sexuales, encontrándose conductas poco saludables para controlar el peso en adolescentes lesbianas, gay y bisexuales, y un riesgo aún mayor entre los jóvenes transgénero(3,4). Por otra parte, aquellos con antecedentes familiares de TCA, los que hacen dietas, los hijos de padres que tienden a hablar en exceso del peso y la figura, y aquellos que son víctimas de burlas por el peso o que sufren presión para ser delgados de parte de sus padres o amistades, tienen también un riesgo incrementado de desarrollar un TCA(5). Asimismo, los adolescentes que realizan ballet o deportes que exigen un

S 14

www.sonepsyn.cl

cuerpo delgado y aquellos con enfermedades crónicas que requieren de un control particular de la dieta (por ej. diabetes mellitus tipo 1, enfermedad celíaca y fibrosis quística), tienen mayor riesgo de TCA(6). Respecto del estado nutricional, la AN se asocia a bajo peso o desnutrición, en la BN suele existir eutrofia o sobrepeso, y en el TA se observa en general sobrepeso u obesidad(2). Cabe destacar que el diagnóstico puede pasar desapercibido en aquellos con malnutrición por exceso que desarrollan una Anorexia Nerviosa Atípica (ANA), ya que a pesar de haber experimentado una pérdida de peso muy significativa y rápida, y presentar las mismas complicaciones que los casos de AN, tienen un IMC normal(6). Estas patologías pueden asociarse a diversas complicaciones médicas, que son habitualmente consecuencia de la desnutrición, los atracones y las purgas(2). Asimismo, los TCA presentan comorbilidad con trastornos psiquiátricos, predominantemente del ánimo, ansiosos, por uso de sustancias y trastornos del desarrollo de la personalidad. También se asocian con altas tasas de suicidio y conductas autolesivas(1). Los diferentes tipos y subtipos de TCA presentan diferencias en el curso clínico y necesidades de tratamiento, por lo que resulta relevante realizar el diagnóstico diferencial de estos cuadros entre sí y con otros trastornos psiquiátricos. En la Tabla 1 se describen los criterios diagnósticos de AN, BN y TA de acuerdo al DSM-5(1). La AN en adultos tiene un pronóstico reservado, con una mejoría total en el 46,9% de los casos, una parcial en 33,5% y se mantiene de forma crónica en un 20,8%. En BN, el 45% de los pacientes diagnosticados se recupera totalmente, un 27% parcialmente y un 23% evoluciona hacia la cronicidad. El TA tiene un mejor pronóstico, logrando una recuperación total en un 57,4% de los casos, una parcial en 35,3% y una escasa mejoría en 5,9%(7).

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Tabla 1. Criterios Diagnósticos AN, BN, TA Anorexia Nerviosa (AN) A. Restricción de la ingesta de energía en relación con los requerimientos, lo que lleva a un peso corporal significativamente bajo para la edad, sexo, etapa de desarrollo y salud física del paciente. Un peso significativamente bajo se define como un peso que es menor que el peso normal mínimo o, en niños y adolescentes, menor que el peso mínimo esperado. B. Miedo intenso a aumentar de peso o engordar, o comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso, a pesar de que el paciente tiene un peso significativamente bajo. C. Trastorno en la forma en que experimenta el peso o la forma del cuerpo, influencia indebida del peso corporal o la forma en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la severidad del bajo peso corporal actual. Designación de Subtipo: Tipo restrictivo: durante los últimos 3 meses, el paciente no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas). La pérdida de peso se logra principalmente a través de dieta, ayuno y/o ejercicio excesivo. Tipo de atracones y purgas: durante los últimos 3 meses, el paciente ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómitos autoinducidos o mal uso de laxantes, diuréticos o enemas). Bulimia Nerviosa (BN) A. Episodios recurrentes de atracones, caracterizados por ambos: 1. Comer, dentro de un período determinado (por ej. 2 horas), una cantidad de alimentos que es definitivamente mayor que la que comería la mayoría de las personas en un período de tiempo similar y en circunstancias parecidas. 2. Sensación de que uno no puede dejar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo. B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para prevenir el aumento de peso, como el vómito autoinducido; uso indebido de laxantes, diuréticos u otros medicamentos; ayuno o ejercicio excesivo. C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados ocurren, en promedio, al menos una vez a la semana durante 3 meses. D. La autoevaluación se ve indebidamente influenciada por la forma y el peso del cuerpo. E. La alteración no ocurre exclusivamente durante episodios de AN. Trastorno por Atracón (TA) A. Episodios recurrentes de atracones de comida. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un período determinado, de una cantidad de alimentos que es claramente superior al que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio. B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes: 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal. 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente. 4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere. 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado. C. Malestar intenso respecto a los atracones. D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la BN y no se produce exclusivamente en el curso de la BN o la AN.

El pronóstico de los TCA en adolescentes es significativamente mejor, incluyendo tasas de mortalidad más bajas que aquellas de población adulta(8-11). Por otra parte, dentro del curso de los TCA son frecuentes las recaídas. También se pueden presen-

tar migraciones entre un cuadro de TCA y otro, las cuales son más frecuentes en los primeros años de la enfermedad, siendo aquellas más comunes las que van desde la AN restrictiva hacia una AN de subtipo con atracones/purgas o una BN(5,12). 

www.sonepsyn.cl

S 15

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Los factores de pronóstico favorables más importantes son un diagnóstico precoz y una evolución menor de tres años mientras que aquellos desfavorables incluyen una historia larga de enfermedad, pérdida de peso severa y presencia de atracones y vómitos(13). La tendencia de quienes sufren un TCA a negarlo o esconderlo, debido a la ausencia de conciencia de problema y/o temor al cambio, lleva generalmente a un diagnóstico tardío, lo que impacta negativamente en la recuperación(13).

Estas recomendaciones abordan los principales aspectos generales y específicos de la atención de los pacientes con TCA, pero se sugiere que los equipos revisen la bibliografía complementaria para optimizar el manejo de los casos.

Bibliografía 1.

2.

Principios generales del tratamiento Tanto el reconocimiento temprano como el tratamiento adecuado de los TCA, resultan cruciales para un pronóstico favorable. Existe consenso en que el tratamiento de los TCA tiene que ser integral –dado el alcance biopsicosocial de estas patologías–, y realizado, de preferencia, por un equipo multidisciplinario especializado o altamente capacitado, debido a la complejidad de estas enfermedades.  Comprende manejo nutricional, psicológico, uso de psicofármacos para el TCA cuando está indicado, y abordaje de las complicaciones médicas y comorbilidades psiquiátricas. En forma idónea, tendría que contar con un médico (pediatra, adolescentólogo, de familia o internista) y profesionales del área de salud mental (psiquiatra y psicólogo) y de la nutrición (médico especialista en nutrición o nutricionista), más enfermeras y otros profesionales en los casos que requieran hospitalización. Por otra parte, el tratamiento debiese comprender distintos niveles de atención, articulados entre sí, de modo de satisfacer las distintas necesidades que puede presentar el paciente. La severidad de la enfermedad, su duración y la seguridad del paciente determinarán el nivel necesario de atención.  Cabe destacar que el tratamiento ambulatorio es el de elección y sólo debe recurrirse al manejo en otros niveles cuando no es factible (por el riesgo del paciente) o cuando ha fracasado.

S 16

www.sonepsyn.cl

3.

4.

5.

6.

7.

8.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington (DC): APA; 2013., DSM-5. Gaete V, López C. Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes. Una mirada integral. Rev Chil Pediatr. 2020;91(5): 784-793. Disponible en: https://doi.org/10.32641/rchped.v91i5.1534. Hay P, Aouad P, Le A, Marks P, Maloney D, Barakat S, et al. Epidemiology of eating disorders: population, prevalence, disease burden and quality of life informing public policy in Australia-a rapid review. J Eat Disord [Internet]. 2023;11(1). Disponible en: https://doi.org/10.1186/s40337-02300738-7. Parker LL, Harriger JA. Eating disorders and disordered eating behaviors in the LGBT population: a review of the literature. J Eat Disord [Internet]. 2020;8(1). Disponible en: https://doi.org/10.1186/ s40337-020-00327-y. Hilbert A, Pike KM, Goldschmidt AB, Wilfley DE, Fairburn CG, Dohm F-A, et al. Risk factors across the eating disorders. Psychiatry Res [Internet]. 2014;220(1–2):500–6. Disponible en: https://doi. org/10.1016/j.psychres.2014.05.054. Barakat S, McLean SA, Bryant E, Le A, Marks P, Aouad P, et al. Risk factors for eating disorders: findings from a rapid review. J Eat Disord [Internet]. 2023;11(1). Disponible en: https://doi. org/10.1186/s40337-022-00717-4. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry [Internet]. 2002;159(8):1284–93. Disponible en: https://doi. org/10.1176/appi.ajp.159.8.1284. Strober M, Freeman R, Morrell W. The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

study. Int J Eat Disord [Internet]. 1997;22(4):339– 60. Disponible en: https://doi.org/10.1002/ (SICI)1098-108X(199712)22:43.0.CO;2-N. 9. Steinhausen HC. Outcome of eating disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2009 Jan;18(1):225–42. https://doi.org/10.1016/j. chc.2008.07.013 PMID:19014869. 10. Herpertz-Dahlmann B, Müller B, Herpertz S, Heussen N, Hebebrand J, Remschmidt H. Prospective 10-year follow-up in adolescent anorexia nervosa-course, outcome, psychiatric comorbidity, and psychosocial adaptation. J Child Psychol Psychiatry. 2001 Jul;42(5):603– 12. https://doi.org/10.1111/1469-7610.00756 PMID:11464965. 11. Silén Y, Sipilä PN, Raevuori A, Mustelin L, Marttunen M, Kaprio J, et al. DSM‐5 eating disorders

among adolescents and young adults in Finland: A public health concern. Int J Eat Disord [Internet]. 2020;53(5):790–801. Disponible en: https://doi. org/10.1002/eat.23236. 12. Kamryn T, Eddy DJ, Dorer DL, Franko K, Tahilani BS, Thompson-Brenner H, et al. Diagnostic Crossover in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Implications for DSM. 2008; 165:245–50. Disponible en: https://doi.org/10.1176/appi. ajp.2007.07060951. 13. Demmler JC, Brophy ST, Marchant A, John A, Tan JOA. Shining the light on eating disorders, incidence, prognosis and profiling of patients in primary and secondary care: national data linkage study. Br J Psychiatry [Internet]. 2020;216(2):105– 12. Disponible en: https://doi.org/10.1192/ bjp.2019.153.

www.sonepsyn.cl

S 17

RECOMENDACIONES

Similitudes y diferencias en las características clínicas de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes y adultos Los distintos tipos de TCA tanto en la adolescencia como en la adultez, comparten una base psicopatológica similar: excesiva importancia del peso y la figura en la autoestima, búsqueda de la delgadez, distorsión de la imagen corporal y/o insatisfacción corporal (con excepción del Trastorno de Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos [TERIA]), la pica y trastorno de rumiación. Sin embargo, difieren en algunos aspectos de su presentación clínica según la edad de inicio. 

Edad de aparición El 48,1% de los TCA se inician antes de los 18 años y el 82,4% antes de los 25 años. Cada vez se presentan a edades más tempranas. La edad pico de inicio de AN y BN son los 15,5 años y la de TA de 19,5 años(1). Cuando el TCA aparece durante la adolescencia existe mayor posibilidad de éxito del tratamiento, mejorando las posibilidades de recuperación total(2). Sin embargo, la pesquisa temprana es especialmente difícil, ya sea por la tendencia de los adolescentes a negar u ocultar sus síntomas por la escasa conciencia de enfermedad o la carencia de motivación al cambio.  Por otra parte, los estudios de TCA en series de adultos, evidencian que la edad promedio de inicio de la AN es a los 19 años (raramente después de los 30 años), de la BN es a los 20 años y del TA es a los 24,5 años(3).

Motivo de consulta Generalmente los jóvenes son llevados a consultar por sus padres a médicos no especialistas por la sospecha de un TCA, ya sea propia o de pares y profesores. También suelen consultar por sínto-

S 18

www.sonepsyn.cl

mas asociados a estas patologías (alzas o bajas de peso, cansancio, mareos, alteraciones menstruales y constipación, entre otros). En cambio los adultos habitualmente consultan por iniciativa propia debido a problemas físicos (por ej. constipación, complicaciones metabólicas) o emocionales (como ansiedad y ánimo bajo) que genera la enfermedad e incluso muchas veces consultan solicitando ayuda para bajar de peso.

Psicopatología Si bien los adolescentes tienden a compartir con los adultos la psicopatología central de los TCA previamente señalada, se ha descrito que un subgrupo de adolescentes tempranos presenta como psicopatología central la sobrevaloración del control en sí mismo (el poder de controlar el peso y lo que se ingiere y/o gasta, debido a eventos o situaciones que están fuera de su control y desean evadir), que puede coexistir con la sobrevaloración del peso y la figura(4).

Sintomatología En adolescentes con AN, los síntomas más comunes son la restricción alimentaria y el ejercicio excesivo, siendo menos frecuentes el uso de vómitos y abuso laxantes para el control del peso. En la BN, la conducta compensatoria más común es el vómito autoinducido(5). En adultos, la sintomatología predominante en AN es la restricción alimentaria. En BN, si bien los vómitos siguen siendo la conducta purgativa más frecuente, se eleva el uso de laxantes, diuréticos y medicamentos para bajar de peso, como consecuencia de la mayor independencia y poder

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

adquisitivo en este grupo etario. Esto último también hace que los atracones sean más prevalentes(6).

Diagnóstico Es común que los pacientes con TCA tiendan a ocultar sus síntomas debido a la culpa o vergüenza por sus conductas (atracones, vómitos, restricción excesiva y otras), por minimizar consecuencias de la patología, o por la ambivalencia ante el tratamiento, favoreciendo que la enfermedad se mantenga sin ser detectada por un largo período de tiempo. El diagnóstico de los TCA en adolescentes tempranos puede ser un desafío. Esto, debido a características propias del desarrollo: en esta etapa de la adolescencia existe una menor capacidad

para reconocer los pensamientos y emociones, y expresarlos verbalmente en forma adecuada. Esto repercute en una mayor dificultad para reportar algunos síntomas (por ej. la autoevaluación influida por el peso o forma corporal, o la distorsión de la imagen corporal). Los equivalentes conductuales constituyen indicadores más confiables para el diagnóstico, como por ejemplo, no comer lo suficiente para recuperar peso en lugar de expresar el rechazo o miedo a subir de peso. Sin embargo, también se pueden presentar algunas dificultades para precisar algunas conductas en estos pacientes, como por ejemplo, los atracones, debido a las limitaciones para describir la ingesta y comprender y reportar la sensación de pérdida de control a esta edad(7,8).  En la Tabla 2 se resumen algunas otras diferencias entre los TCA en adolescentes y adultos.

Tabla 2. Diferencias entre los TCA en adolescentes y adultos(6) Adolescentes

Adultos

Complicaciones físicas

- Complicaciones médicas más severas. - Menos vulnerables a las consecuencias físicas de - Más vulnerables a los efectos de la malnutrición: la malnutrición.  disminución de la masa ósea, interrupción o - Éstas suelen ser reversibles, cuando el paciente retraso en el desarrollo, cambios funcionales y logra la mejoría. estructurales en el cerebro.  - Los TCA en pacientes más jóvenes pueden tener un efecto mayor y más permanente en el crecimiento.  

Área psicosocial

- El TCA interfiere con el ajuste al desarrollo puberal y logro de las tareas del desarrollo psicosocial. - Regresión a un funcionamiento psicológico más infantil. - Aislamiento social. - Mayor dependencia de los padres. - Indiferencia respecto de sus intereses previos. - Deterioro del sentido de identidad si el TCA persiste hacia la adultez. - Baja autoestima y autonomía. - Baja capacidad de intimidad.

El TCA afecta el funcionamiento psicosocial (relaciones sociales y de pareja) y la calidad de vida. A mayor cronicidad de la enfermedad, mayores consecuencias a nivel de relaciones interpersonales y en el área laboral.

Comorbilidad psiquiátrica

Más del 55% la presenta. Las más frecuentes son trastornos del ánimo, de ansiedad, trastornos por uso de sustancias, trastornos del desarrollo de la personalidad. Tasas altas de suicidio y conductas autolesivas, especialmente en AN. 

Más del 70% la presenta. Mayor comorbilidad con trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos por uso de sustancias, trastornos de personalidad.  Tasas altas de suicidio y conductas autolesivas especialmente en AN (mayor que en adolescentes).

www.sonepsyn.cl

S 19

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Manejo clínico Si bien para ambos grupos etarios el tratamiento de elección es el ambulatorio realizado por un equipo multidisciplinario especializado o altamente capacitado en TCA, en el caso de adolescentes, el equipo tratante debe poseer además conocimientos y habilidades para el abordaje de los jóvenes y sus familias. El tratamiento de los adolescentes debe incluir a sus padres y/o cuidadores, recomendándose también que exista una figura de apoyo en el de los adultos, para asegurar el mayor éxito posible. Cabe destacar que, en ocasiones, el paciente adulto podría requerir una hospitalización involuntaria cuando su vida (o la de otros) está en riesgo. 

Pronóstico

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Los TCA en la adolescencia tienen mejor pronóstico que en los adultos, siempre que su detección y tratamiento sean tempranos. 

Bibliografía 1.

S 20

Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet. 2010;375(9714):583-93.

www.sonepsyn.cl

8.

Lock J, Le Grange D. Family-Based Treatment: Where Are We and Where Should We Be Going to Improve Recovery in Child and Adolescent Eating Disorders. Int J Eat Disord. 2019;52(4):481-487. doi:10.1002/eat.23044. Tomoko et al, Prevalence and Correlates of DSM-5 Eating Disorders in Nationally Representative Sample of United States Adults. Biol Psychiatry, 2018. Miller K, Möller S, Ma J. "Patterns of Behavior and Clinical Characteristics in Adolescents with Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa." Int J Eat Disord. 2018;51(4):381-389. doi:10.1002/eat.22814. Keel PK, Brown TA. Update on course and outcome in eating disorders. Int J Eat Disord. 2010;43(3):195-204. Dalle Grave et al. Treatment of Eating Disorders in Adults versus Adolescents: similarities and differences. Clinical Therapeutics; 2020, 43(1): 70-84 Kaufman AS, Kaufman NL. The Assessment of Eating Disorders in Adolescents: Diagnostic Challenges and Therapeutic Implications. J Clin Child Adolesc Psychol. 2017;46(4):542-554. doi:10.1080/ 15374416.2016.1205395. Shomaker LB, Micali N. Psychological and Emotional Challenges in Diagnosing and Treating Eating Disorders in Adolescents. Curr Psychiatry Rep. 2019;21(6):56. doi:10.1007/s11920-019-1036-5.

RECOMENDACIONES

Evaluación clínica integral y diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria Los pacientes con TCA suelen ser usuarios del sistema de salud, tanto público como privado, en todos sus niveles y especialidades, muchas veces consultando por otros problemas de salud. Es importante tener un alto grado de sospecha, especialmente en población de riesgo (Tabla 3). Frente a sintomatología que oriente a su presencia (Tabla 4), debieran iniciarse las intervenciones pertinentes para diagnosticar y comenzar tratamiento lo antes posible, por un equipo multidisciplinario especializado o altamente capacitado en TCA. La evaluación inicial de un paciente con un TCA debe ser exhaustiva y sus objetivos se detallan en la Tabla 5. No se deben usar exclusivamente herramientas de tamizaje para el diagnóstico.

Evaluación clínica inicial La historia clínica y el examen físico pueden ser muy similares en la atención ambulatoria y hospitalaria, sin embargo, los exámenes complementarios y el grado de profundidad de la evaluación psicosocial podrían variar de acuerdo al nivel de atención. 

Consideraciones Generales • Establecer la confidencialidad y sus límites. • Mostrar empatía, compasión, respeto y preocupación. • Ser sensible al discutir el peso y la apariencia para no aumentar la insatisfacción corporal y  evitar el estigma de peso.

Tabla 3. Factores de riesgo pesquisables en la atención ambulatoria no especializada(1-6) Sexo femenino / pertenecer a minorías sexuales y de género. Antecedente familiar de TCA. Pubertad Temprana. Insatisfacción con la imagen corporal. Preocupación excesiva con la alimentación, peso y/o figura (especialmente si está dentro del motivo de consulta). Deseo de estar más delgado o de reducir una parte del cuerpo o aumentar musculatura. Internalización del ideal de delgadez. Uso riesgoso de RRSS/sitios de internet (alta frecuencia y tiempo de uso, RRSS altamente visuales y/o relacionadas con la apariencia, sitios pro-TCA). IMC > 2 DE. Hacer dieta. Weight talk o fat talk (conversaciones frecuentes en relación al cuerpo o al peso) por parte de padres y/o amigos. Presión para ser “delgados” por parte de padres y/o amigos. Burlas por el peso por parte de padres y/o amigos/estigma de peso. Actividades de riesgo: ballet o deportes que exigen un cuerpo delgado. Autoestima baja. Perfeccionismo. Depresión. Pacientes con enfermedades crónicas que requieren un manejo nutricional específico (ejemplo Diabetes Mellitus tipo 1 o Enfermedad Celíaca).

www.sonepsyn.cl

S 21

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Tabla 4. Sospecha de TCA(1) • Fluctuaciones significativas de peso sin explicación en personas de cualquier tamaño corporal. • Retraso de crecimiento o desarrollo puberal inexplicados.  • Signos físicos de desnutrición. • Dietas o prácticas alimentarias restrictivas, atracones o vómitos recurrentes, otras conductas no saludables para el control del peso (ej.: laxantes, diuréticos). • Cambios del patrón alimentario: ayunos, sacar alimentos o grupos de alimentos como carbohidratos o grasas, inicio de vegetarianismo con el fin de restringir calorías, etc.  • Evitar comer con otros. • Preocupación excesiva por la alimentación, el peso o la figura con deseo de ser más delgado y/o aumentar la musculatura (esto último especialmente en varones). • Ejercicio excesivo. • Dificultades en el control de enfermedades crónicas que requieren manejo nutricional específico (por ej. diabetes mellitus y enfermedad celíaca). • Alteraciones menstruales de causa no precisada. • Síntomas gastrointestinales inexplicados: (ej.: dolor abdominal, saciedad precoz, pirosis, reflujo, vómitos, constipación). • Alteraciones electrolíticas o hipoglicemia inexplicadas. • Desgaste dental atípico (por la cara interna de los dientes).

Tabla 5. Objetivos de la Evaluación Inicial del TCA • Establecer el diagnóstico de TCA.  • Detectar complicaciones médicas asociadas. • Determinar la presencia de conductas de riesgo y otros problemas psicosociales relevantes. • Establecer la existencia de condiciones que requieran hospitalización. • Informar al paciente, y a sus cuidadores si corresponde, de los hallazgos y motivar a la realización de tratamiento. • Dar las indicaciones preliminares y proceder, según los hallazgos, de acuerdo a las recomendaciones de tratamiento para TCA.

• Validar los síntomas, miedos y percepciones (por ej. decir: “entiendo que el peso sea importante para ti, ya que vivimos en una sociedad que centra mucho el valor de las personas en la apariencia, y comprendo que por lo mismo hayas llegado a tener este tipo de conductas, pero es importante que sepas que esto es dañino para tí y que necesitas tratarte”). • Considerar que pueden existir distorsiones

S 22

www.sonepsyn.cl

cognitivas y errores de razonamiento (por ej. comer carbohidratos engorda). • Considerar que puede haber negación de conductas por el estigma, vergüenza o resistencia al cambio. • En adolescentes, entrevistarlos inicialmente con los acompañantes para corroborar y/o contrastar información. • Evaluar el estrés familiar asociado al TCA.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Anamnesis actual La exploración inicial debe precisar: • Fecha o período de inicio del TCA y, si es posible, indicar el desencadenante. • Peso al comienzo de los síntomas, peso actual, pesos máximo y mínimo en el último año (o en la vida adulta), peso objetivo del paciente. • Alteraciones conductuales y cognitivas asociadas al TCA: • Aumento de pensamientos de preocupación asociados a peso/figura y comida. • Preocupación excesiva por segmentos de su cuerpo, especialmente abdomen, glúteos y muslos, sobreestimación del tamaño corporal, temor al aumento de peso. • Disminución de la concentración y/o memoria. • Rigidez cognitiva: tendencia a mantener patrones de pensamiento inflexibles y dificultad para adaptarse a nuevas situaciones. • Coherencia central débil: estilo cognitivo en el cual hay una dificultad en la capacidad de integrar la información de manera coherente.  • Restricción: porciones pequeñas, supresión de grupos de alimentos, saltarse comidas, ayunar, mascar y escupir comida, esconder comida en ropa o servilletas, etc.  • Atracones: ingesta de gran cantidad de comida (más de lo que uno comería habitualmente) con sensación de pérdida de control y culpa posterior. • Conductas compensatorias:  • Vómitos: frecuencia y circunstancias desencadenantes, por ejemplo después de un atracón. • Fármacos: como laxantes, diuréticos, inhibidores de la absorción de grasas, etc. • Ejercicio compensatorio.  • Ayunos después de los atracones. • Ejercicio excesivo: es intenso, de alta frecuencia o de naturaleza compulsiva, y puede asociarse a consecuencias físicas y sociales negativas, tales como interferencia en la recuperación nutricional, lesiones osteomusculares e inasistencia a actividades con amistades.

• Chequeo corporal: pesaje frecuente, medición del perímetro de segmentos corporales, mirarse muchas veces en espejos, etc. • Otras conductas no saludables para el control del peso: ingesta excesiva de líquidos (té, café, mate, bebidas energéticas), fumar tabaco, mascar chicle, contar calorías. • Otras conductas: • Evitación de horas de comida en familia y de situaciones sociales que impliquen comida.  • Rituales de alimentación y en la compra y preparación de alimentos (utilizar siempre los mismos cubiertos o platos, cortar los alimentos en trozos pequeños, búsqueda de alimentos dietéticos, preparaciones sin aceite, etc.). • Adopción de reglas rígidas en relación a la alimentación: comidas sin azúcar, sin gluten, horarios para comer estrictos, etc.  • Aumento del interés por la comida, pero sin consumirla (por ej. cocinar para otros sin comer). • Usar ropa suelta para esconder la baja de peso. • Sintomatología médica asociada al TCA: En la Tabla 6 se describen los principales síntomas a explorar.

Anamnesis Personal Remota • Historia de crecimiento y desarrollo, curvas de crecimiento en adolescentes e historia de fluctuaciones en el peso en adultos.  • Alergias e intolerancias alimentarias. • Historia ginecológica (menarquia, regularidad de ciclos, fecha de última regla, anticoncepción e historial de fertilidad). • Factores de riesgo: en Tabla 3.

Historia Familiar • Obesidad y cirugía bariátrica. • TCA y otros trastornos psiquiátricos (TOC, TAG). • Abuso de sustancias o dependencia de alcohol y/o drogas. • Otros factores de riesgo: en Tabla 3.

www.sonepsyn.cl

S 23

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Tabla 6. Sintomatología médica asociada a TCA(1,3,7-10) Generales • Disminución, aumento o fluctuaciones de peso significativas. • Mantención o falta de incremento esperado de peso y/o talla en un adolescente en crecimiento y desarrollo. • Retraso del desarrollo puberal. • Fatiga, debilidad. • Mareos. • Síncopes o presíncopes. • Intolerancia al frío.

Evaluación psicosocial inicial • Estructura y funcionamiento familiar. • Red de apoyo, cuidadores principales. • Funcionamiento psicosocial: áreas académica/ laboral, social, pareja, espiritual. • Identidad de género y orientación sexual. • Conductas de riesgo: ideación suicida, conductas autolesivas, consumo perjudicial de alcohol y/o sustancias, actividad sexual no protegida, uso riesgoso de redes sociales. • Acoso escolar, especialmente en relación a la imagen corporal. • Maltrato y abuso sexual. • Comorbilidad psiquiátrica. 

Dermatológica

Establecer Etapa de Cambio del paciente y de sus padres o cuidadores: según modelo transteórico de Prochaska y DiClemente(11) (Anexo 9).  

• Caída del cabello, uñas quebradizas. Cardiorespiratoria • Disnea. • Dolor torácico.

Examen Físico

• Palpitaciones.

• Signos vitales: temperatura y evaluación de ortostatismo (frecuencia cardíaca y presión arterial en decúbito dorsal y de pie). • Antropometría: peso y talla; cálculo de IMC y registro en curvas hasta los 19 años; registro de talla en curvas en adolescentes, con observación de su evolución en relación con mediciones previas y realización del diagnóstico estatural (curvas: MINSAL, 2016)(12). Peso en ropa interior, inmediatamente después de haber orinado. En caso de pérdida de peso, cálculo de los parámetros detallados en la Tabla 7 para determinar el grado de severidad de la desnutrición. 

Gastrointestinal • Regurgitación y acidez frecuentes, pirosis. • Hematemesis (vómitos con sangre). • Saciedad precoz, malestar epigástrico. • Dolor abdominal. • Constipación. Otros • Amenorrea y otras alteraciones menstruales. • Convulsiones.

Tabla 7. Criterios para determinar el grado de severidad de la desnutrición (cumple 1 o más)(7) Leve

Moderada

Severa

% IMC promedio

80-90%

70-79%

< 70%

IMC z-score

-1 a -1,9

-2 a -2,9

-3 o mayor

Magnitud de la pérdida de peso

5%

7,5%

10%

5% en 1 mes 7,5% en 3 meses 10% en 6 meses 20% en 1 año

> 5% en 1 mes > 7,5% en 3 meses > 10% en 6 meses > 20% en 1 año

Velocidad de la pérdida de peso

S 24

www.sonepsyn.cl

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Tabla 8. Alteraciones al examen físico asociadas a los TCA(1,3,7,8) Generales • Atrofia muscular • Atrofia de mamas

• Desarrollo puberal: estadio de Tanner (en adolescentes). • Examen por sistemas: Lo habitual es que no se encuentren alteraciones. Buscar las manifestaciones detalladas en la Tabla 8.

Dermatológicos

Exámenes de Laboratorio

• Cabello opaco y delgado

Es frecuente que estén normales, lo que no disminuye la gravedad de la enfermedad. Se solicitan de acuerdo a la sintomatología, al tipo de TCA y  nivel de complejidad del sistema de salud en que se esté atendiendo el paciente (Tabla 9).

• Piel seca, pálida; lanugo; carotenodermia (coloración amarillenta de la piel) • Extremidades frías, acrocianosis, mala perfusión • Signo de Russell (callosidades en dorso de nudillos de dedos por inducción de vómitos) • Lanugo

Diagnóstico Diferencial

Orales/dentales • Trauma y laceraciones orales, perimolisis (erosiones del esmalte dental en las superficies linguales y oclusales), caries • Hipertrofia parotídea Cardiovasculares

La Tabla 10 muestra los diagnósticos diferenciales más frecuentes, siendo una buena historia y el examen físico habitualmente suficientes para hacer el diagnóstico de TCA.

• Soplo cardíaco (1/3 tiene prolapso de la válvula mitral) Gastrointestinales

Criterios de Hospitalización

• Distensión abdominal Otros

Las indicaciones de hospitalización se especifican en la Tabla 11. 

• Edema de extremidades 

Tabla 9. Exámenes complementarios para la evaluación del TCA(1,3,7-10) Exámenes Básicos o mínimos 

Hemograma, perfil bioquímico, ELP, 25-OH- colecalciferol

Síntomas o signos cardiovasculares

ECG, ecocardiograma

Sospecha de conductas purgativas

Gases venosos, amilasemia

Sospecha de sobrecarga hídrica

Densidad urinaria

Pérdida rápida o marcada de peso

TSH, T4 libre, T3, perfil hepático, magnesemia y creatinina plasmática, testosterona total (hombres)

Amenorrea

Test de embarazo FSH, LH, estradiol, prolactina Densitometría ósea en amenorrea > 6 meses

IMC > 2DS (adolescentes) o > 25 (adultos)

HbA1c, perfil lipídico, perfil tiroideo (TSH y T4 libre) y perfil hepático

Otros de acuerdo a la clínica

VHS, tamizaje de enfermedad celíaca, imágenes SNC, endoscopías alta y baja, ferritina, vit B12, protrombina, etc. FSH: Hormona Folículo Estimulante; LH: Hormona Luteinizante; HbA1c: Hemoglobina Glicosilada A1c; VHS: Velocidad de sedimentación eritrocitaria; SNC: Sistema Nervioso Central.

www.sonepsyn.cl

S 25

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Tabla 10. Diagnóstico diferencial entre AN, BN y TA(1)

Patología Médica

Anorexia nerviosa

Bulimia nerviosa y trastorno por atracón

• Gastrointestinal: Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Enfermedad Celíaca, Reflujo Gastroesofágico y Úlcera Péptica.

• Obesidad

• Neoplasias: Tumores del Sistema Nervioso Central, otros cánceres. 

• Insulinoma • Tumores Hipotalámicos • Obstrucción del Vaciamiento Gástrico

• Endocrina: Hipertiroidismo, Diabetes mellitus, Enfermedad de Addison.

• Hiperemesis Gravídica

• Otras patologías médicas: Infecciones Crónicas (Tuberculosis, SIDA,etc), Síndrome de la Arteria Mesentérica Superior.

• Síndrome de Kleine-Levin

• Síndrome de Prader-Willi • Síndrome de Klüver-Busy • Anorexia Nerviosa (tipo purgativa)

• TOC Patología Psiquiátrica • TAG

• TOC

• Trastorno Depresivo

• Trastorno Depresivo

• Trastorno Dismórfico Corporal

• Trastorno Dismórfico Corporal

• Trastorno del Espectro Autista • TERIA • Trastorno de Rumiación • Abuso de Sustancias

El lugar de la hospitalización (unidad médica o psiquiátrica) se determinará de acuerdo a la causa principal de indicación de tratamiento en este nivel de atención.

Devolución de la evaluación • Evaluar qué saben los pacientes y sus familiares acerca de TCA y aclarar conceptos errados. • Entregar la siguiente información respecto del TCA y verificar su comprensión: • Riesgos. • Pronóstico. • Tratamiento. • Enfatizar la etiología multifactorial (desculpabilizando a los cuidadores, si corresponde), alarmar a aquellos cuidadores que tienden a negar o minimizar el TCA y motivarlos a asumir su rol de cuidado, que resulta fundamental para el éxito del tratamiento.

S 26

www.sonepsyn.cl

• Dar indicaciones preliminares: ver capítulos correspondientes al tratamiento.  • Derivar al nivel de tratamiento que corresponda: ambulatorio especializado u hospitalario. • Enfatizar la importancia de consultar prontamente al lugar de derivación, destacando el valor de la intervención temprana para prevenir complicaciones, mejorar el pronóstico y evitar la cronicidad. 

Bibliografía 1.

2.

Gaete P V, López C C, Adolescencia R. Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes: Rol del pediatra. Recomendaciones de la Rama de Adolescencia de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr. 2020 Oct;91(5):800–8. https://doi.org/10.32641/rchped.v91i5.1537 PMID:33399647. Silén Y, Keski-Rahkonen A. Worldwide prevalence

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Tabla 11. Indicaciones de Hospitalización Médica y/o Psiquiátrica(1,3,7-10) 1. IMC ≤ 75% del promedio para edad y sexo en adolescentes o < 15 en adultos. 2. Rechazo de ingesta de líquidos / Deshidratación. 3. Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas: 

a. Hipofosfatemia



b. Hipocalemia



c. Hipoalbuminemia



d. Hipoglicemia



e. Hiponatremia



f. Hipocalcemia



g. Transaminasas > 3 veces el valor normal



h. Pacientes con Diabetes Mellitus: HbA1C > 10% (86 mmol/mol)

4. Anormalidades en el ECG: 

a. < 18 años: QTc > 460 ms (mujeres), 450 ms (varones)



b. > 18 años: QTc > 450 ms (mujeres), 430 ms (varones)



c. Cualquier otra anomalía significativa del ECG

5. Inestabilidad Fisiológica: - Bradicardia severa (frecuencia cardiaca < 50 lpm). - Hipotensión: Presión sistólica inferior al percentil 5 para la edad, talla y sexo; o inferior a 90/45 mmHg si es mayor de 18 años. - Hipotermia: temperatura < 35,6 °C axilar. - Cambios ortostáticos: en el pulso (aumento de > 30 lpm en adultos > 19 años o > a 40 lpm en < de 19 años) o disminución de la presión arterial (> 20 mmHg PAS o > 10 mmHg PAD) 6. Detención del crecimiento o desarrollo 7. Falla del tratamiento ambulatorio

a. Luchas físicas con el personal o los padres/cuidadores sobre la nutrición o la reducción de ejercicio.



b. Miedo y angustia intensa frente a las comidas que llevan al no incremento de peso. 



c. Los padres/cuidadores no pueden cumplir con el plan de comidas indicado. 

8. Rechazo agudo para alimentarse o ingesta calórica estimada < 500 kcal/día durante más de 2 días. 9. Comportamientos purgativos (múltiples episodios diarios de vómitos y/o abuso de laxantes) o atracones incontrolables o altos niveles de ejercicio disfuncional en el contexto de malnutrición (> 2 h/día). 10. Complicaciones médicas agudas (síncope, convulsiones, falla cardiaca, pancreatitis, rotura gástrica, hematemesis, diabetes mellitus descompensada, etc.). 11. Comorbilidad psiquiátrica o condición médica que hace imposible o limita el tratamiento ambulatorio apropiado (depresión severa, autolesiones, escasa motivación al tratamiento, ideas suicidas con riesgo moderado a alto de suicidio consumado, TOC, Diabetes Mellitus tipo 1, etc.). IMC: Índice de Masa Corporal; HbA1c: Hemoglobina Glicosilada; Qtc: Intervalo Qtc del Electrocardiograma; lpm: latidos por minuto; mmHG: milímetros de mercurio; PAS: Presión Arterial Sistólica; PAD: Presión Arterial Diastólica; kcal/día: Kilocalorías por día.

www.sonepsyn.cl

S 27

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

3.

4.

5.

6.

7.

S 28

of DSM-5 eating disorders among young people. Curr Opin Psychiatry. 2022 Nov;35(6):362–71. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000818 PMID:36125216. Gómez-Candela C, Palma S, Miján-de-la-Torre A, Rodríguez P, Matía P, Loria Kohen V, et al. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros. Nutr Hosp 2018;35(N.o Extra. 1):49-97. Saul J, Rodgers RF, Saul M. Adolescent eating disorder risk and the social online world: an update. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2022 Jan;31(1):167–77. https://doi.org/10.1016/j. chc.2021.09.004 PMID:34801153. de Diego Díaz Plaza M, Novalbos Ruiz JP, Rodríguez Martín A, Santi Cano MJ, Belmonte Cortés S. Redes sociales y ciberacoso en los trastornos de la conducta alimentaria. Nutr Hosp. 2022 Aug;39(Spec No2):62–7. PMID:35748367. Puhl RM, Lessard LM. Weight Stigma in youth: Prevalence, consequences, and considerations for clinical practice. Curr Obes Rep. 2020 Dec;9(4):402–11. https://doi.org/10.1007/s13679020-00408-8 PMID:33079337. Campos del Portillo R, Palma Milla S, Matía-Martín P, Loria-Kohen V, Martínez Olmos MA, Mories Álvarez MT, Castro Alija MJ, Martín Palmero MA, Carrillo Lozano E, Valero Pérez M, Campos del Portillo I, Sirvent Segovia AE, Plaza Blázquez P, de la Cruz López DM, Pita Gutiérrez F. Consenso del Grupo de Trabajo de los Trastornos de la Conducta Alimentaria de SENPE (GTTCA-SENPE). Evaluación y tratamiento médico-nutricional en la anorexia nerviosa. Actualización 2023. Nutr Hosp.

www.sonepsyn.cl

2024;41(N.º Extra 1):1-60. 8. Gómez-Candela C, Palma S, Miján-de-la-Torre A, Rodríguez P, Matía P, Loria Kohen V, et al. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa. Nutr Hosp 2018;35(N.o Extra.1):11-48. 9. The Society for Adolescent Health and Medicine. Position paper. Medical Management of Restrictive Eating Disorders in Adolescents and Young Adults. J Adolesc Health 71 (2022) 648e654. 10. Medical Emergencies in Eating Disorders: Guidance on Recognition and Management, May 2022, The Royal College of Psychiatrists. 11. Prochaska J, DiClemente C. Transactional therapy: toward a more integrative model of change. Psychotherapy (Chic). 1982;19(3):276–88. https:// doi.org/10.1037/h0088437. 12. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Norma para la evaluación nutricional de niños, niñas y adolescentes de 5 años a 19 años de edad. 2016.

Lecturas complementarias •

•

•

Medical Emergencies in Eating Disorders: Guidance on Recognition and Management, May 2022, The Royal College of Psychiatrists. Academy for Eating Disorders. Eating disorders: A guide to medical care. AED report 2021, 4th edition. Academy for Eating Disorders Nutrition Working Group. Guidebook for nutrition treatment of eating disorders. Noviembre de 2020.

RECOMENDACIONES

Generalidades del manejo nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria El tratamiento nutricional es un componente esencial del manejo de los TCA, debiendo siempre ser brindado dentro de un plan terapéutico multidisciplinario que abarque simultáneamente el manejo de los aspectos de salud mental de estas patologías.

Objetivos del tratamiento nutricional • Recuperar el peso/estado nutricional. • Corregir las alteraciones de la conducta alimentaria (restricción, atracones, conductas compensatorias y otras destinadas al control inadecuado del peso) y establecer un manejo saludable y flexible de la alimentación y el peso. • Tratar las complicaciones médicas asociadas.

El nivel de atención de salud en el que se lleve a cabo el tratamiento nutricional dependerá del riesgo del paciente, el que se deberá evaluar en la primera consulta y reevaluar a lo largo de su evolución, decidiendo si corresponde tratamiento ambulatorio u hospitalización (Tabla 11). Los padres o cuidadores son un recurso fundamental en el tratamiento nutricional ambulatorio de los adolescentes con TCA, pues habitualmente serán los encargados de la implementación de las indicaciones en las fases iniciales, ya que con frecuencia los pacientes no podrán hacerlo debido a su autonomía reducida (propia de la etapa del desarrollo) y/o resistencias al cambio. En adultos, la presencia de una figura de apoyo es igual de importante, pudiendo ser la pareja, los padres, amigos, hijos u otras personas cercanas quienes puedan ejercer un rol de acompañamiento, soporte y cuidado. El contar con ello mejora el pronóstico de recuperación. 

www.sonepsyn.cl

S 29

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Manejo nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes

Recomendaciones para el tratamiento nutricional de adolescentes con Anorexia Nerviosa (AN) El inicio precoz del tratamiento nutricional en los casos de AN, logrando una ingesta adecuada y variada, se asocia a mejor pronóstico de recuperación física, psicológica y social, y menor duración de la enfermedad. Por el contrario, el avance nutricional lento o la alimentación insuficiente se asocian a mayor duración de la enfermedad y peor pronóstico(1,2).

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA.  Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria Especializada

  Alimentación • Indicar pauta de alimentación de acuerdo a los requerimientos para lograr la recuperación nutricional del adolescente, con aporte según edad y sexo. - Asegurar un aporte calórico adecuado, iniciando con no menos de 1.500-1.800 kcal/día, según edad y sexo. • Debe contemplar cuatro comidas diarias con una o más colaciones. El adolescente no debe permanecer en ayuno por más de 4 horas durante el día.

S 30

www.sonepsyn.cl

• Aumentar el aporte calórico según el ascenso de peso semanal. Un incremento de 500 a 1.000 gramos a la semana es aceptable en el tratamiento ambulatorio de los pacientes con AN. Es necesario aumentar el aporte en 300 a 500 kcal/día/semana hasta lograr el incremento ponderal adecuado. Algunos adolescentes pueden requerir hasta 3.200 a 4.000 kcal/día para lograr su recuperación nutricional debido a hipermetabolismo. • Si no se logra llegar a la meta de aporte calórico con la pauta de alimentación, puede considerarse el uso de fórmulas poliméricas (1 a 1,5 kcal/ml) para completar el aporte. • La planificación alimentaria debe realizarse contemplando las recomendaciones del Anexo 1.

Hidratación • Mantener ingesta de agua entre 1,5 a 2 L/día, en horarios distintos a los de las comidas. Suplementos • Indicar polivitamínico con minerales. Si la ingesta de lácteos es escasa, agregar suplemento de calcio y vitamina D (1.300 mg de calcio/ día, 600 UI vitamina D al día). Si los exámenes revelan deficiencias de vitaminas o minerales, deberán corregirse específicamente. Actividad física • Debe suspenderse inicialmente, reiniciándola una vez normalizada la función cardiovascular y habiéndo logrado un peso suficiente y una mejoría de la conducta alimentaria. Comenzar con intensidad leve y aumentar gradualmente según tolerancia.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Manejo de las conductas purgativas o riesgo de ellas • Si existen, implementar las medidas sugeridas en el Anexo 7. Monitoreo del peso • Debe realizarse siguiendo las recomendaciones del Anexo 4. Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones y es habitualmente de resorte de especialistas. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias. “Hospitalización domiciliaria” • Se recomienda mantener en tratamiento en su domicilio a cargo de los padres o cuidadores y sin asistir al colegio u otras actividades, tanto a los pacientes con compromiso hemodinámico leve, como a aquellos en que no se logra una recuperación ponderal adecuada o persisten las conductas compensatorias, hasta que reviertan estos problemas. Los padres o cuidadores serán los encargados de implementar las indicaciones en la fase inicial de tratamiento, para lo cual deberán guiarse por las recomendaciones detalladas en el Anexo 7. En cada control es importante realizar educación nutricional o psicoeducación, abordando la temática atingente de acuerdo a las recomendaciones detalladas en el Anexo 5.

Seguimiento • Debe ser semanal en un inicio, hasta asegurar una alimentación suficiente y progreso en la recuperación nutricional. Luego pueden distanciarse los controles a cada 2 semanas o mensuales, según la evolución.  Peso meta • Se debe encontrar dentro de un rango de normalidad según curvas OMS 2007(3) y corresponder a la curva de crecimiento del adolescente previa a la AN o al peso anterior al inicio de la

enfermedad. Se trata de un peso biológicamente apropiado, que permite un funcionamiento físico y psicológico normales, posibilita el crecimiento y desarrollo, y se mantiene fácilmente sin restricción alimentaria ni ejercicio excesivo. 

Anorexia Nerviosa Atípica (ANA) • Estos pacientes cumplen todos los criterios de la AN, pero, a pesar de una pérdida de peso significativa, su IMC se encuentra en rango normal o sobrepeso(1). Pueden presentar las mismas complicaciones médicas que aquellos con desnutrición, por lo que su manejo debe ser del todo similar al descrito con anterioridad, salvo porque el peso meta será habitualmente mayor que en la AN.

Tratamiento nutricional en Atención Hospitalaria Una rápida recuperación de peso se asocia a un menor tiempo de hospitalización y mejor pronóstico(4,5).

Alimentación • Vía: Preferir siempre la vía oral, priorizando la alimentación sólida. Si las comidas no se logran completar en un tiempo razonable (30 minutos) se puede usar un suplemento líquido (1 a 2 kcal/ml). Si el paciente no logra cumplir con la ingesta calórica dentro de las 24 horas, considerar el uso de sonda nasogástrica y discutirlo con él y sus padres, lo que suele mejorar la cooperación del adolescente. La vía parenteral no es recomendable, salvo que no sea posible otra forma de nutrición. • Aporte calórico: El aporte inicial va a depender de la presencia de factores que hagan más probable el desarrollo de un Síndrome de Realimentación (SR) (Tabla 12, Figura 1).  • Composición: La distribución de macronutrientes debe ser la estándar recomendada para la población adolescente, sin exceder el 50% de hidratos de carbono para disminuir el riesgo de SR. Se sugiere usar alimentos ricos en fosfato.

www.sonepsyn.cl

S 31

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Tabla 12. Criterios de alto riesgo de Síndrome de Realimentación (SR) en adolescentes con AN(6) Uno o más de los siguientes: • Desnutrición severa  definida como un porcentaje de IMC promedio (% IMC P)   ≤ 70% o ≤ 3 DE • Ingesta oral < 500 kcal/día por  ≥ 3 - 4 días • Pérdida de peso > 1 kg/semana por al menos 2 semanas • Niveles bajos de potasio, fósforo o magnesio antes de la realimentación. % IMC P = porcentaje de IMC promedio para la edad y sexo (IMC actual/IMC promedio x 100); DE = desviación estándar.

Iniciar con 1.500 a 2.000 keal/día, según los requerimientos por edad y sexo Sin Riesgo de SR Rehabilitación nutricional durante la hospitalización en adolescentes con AN

Aumentar luego en 200 kcal/día hasta alcanzar aporte que permita recuperar peso, o, en pacientes con ANA, evitar continuar perdiendo peso Iniciar con 1.500 kcal/día por los primeros 3 dias.

Con Riesgo de SR

Incrementar luego en 200 kcal c/48 h hasta alcanzar aporte que permita recuperar peso, o, en pacientes con ANA, evitar continuar perdiendo peso.

SR: Síndrome de Realimentación.

Figura 1.

Monitoreo • La realimentación de adolescentes con alto riesgo de SR tiene que realizarse bajo monitoreo en una unidad de cuidados intermedios. • Se deben realizar mediciones de potasio, magnesio, fósforo, calcio y glucosa plasmáticos previo a la realimentación y al menos una vez al día los primeros 3 días. Luego controlar hasta 7 días después del inicio de la alimentación. • Considerar disminuir o detener el aumento de calorías si los electrolitos plasmáticos y/o el calcio se vuelven difíciles de corregir o caen. Para profundizar en SR, se sugiere consultar las lecturas complementarias.

Hidratación • En adolescentes con alto riesgo de SR se debe realizar balance hídrico y monitorear el aporte para evitar sobrecarga de volumen.

S 32

www.sonepsyn.cl

Suplementos • Se recomienda indicar un multivitamínico oral. Asimismo, aportar potasio, fósforo y magnesio si se encuentran disminuidos. Además, antes de iniciar la realimentación en adolescentes con alto riesgo de SR, administrar tiamina 2 mg/kg/ día y continuar la suplementación durante 5 a 7 días (dosis máxima 100 a 200 mg/día). Manejo de las conductas purgativas o riesgo de ellas • Restringir el acceso al baño hasta 60 minutos después de las comidas. Peso • Debe establecerse el peso basal la primera mañana después del ingreso, en ayunas, con ropa interior y tras haber orinado. Pesar diariamente a aquellos adolescentes con alto riesgo de SR. El resto puede pesarse cada 2-3 días. En AN, el

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

aumento de peso deseable es de 1.000 a 2.000 gramos a la semana dependiendo del aporte calórico, según la gravedad del paciente.  

Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones y es habitualmente de resorte de especialistas. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias. El tratamiento nutricional en este nivel de atención es similar para aquellos pacientes con AN y ANA, salvo en los aspectos específicamente señalados. En el Anexo 8 se presenta un protocolo de hospitalización para pacientes con AN(8).

Recomendaciones para el tratamiento nutricional de adolescentes con Bulimia Nerviosa (BN) Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a la Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA.  Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria Especializada Se debe establecer un plan de alimentación saludable individualizado y una correcta educación nutricional, de modo de garantizar un adecuado estado fisiológico y facilitar el cese de la restricción, los atracones y las conductas compensatorias.

Alimentación • El plan de alimentación debe ser normocalórico y con la distribución de macronutrientes estándar recomendada para población adolescente.

• La pauta alimentaria debe ser individualizada además de equilibrada, variada, organizada y fraccionada en 4 comidas más 1 o 2 colaciones (no deben transcurrir más de 3 a 4 horas entre los tiempos de comida), con la finalidad de romper el ciclo restricción-atracón-conducta compensatoria.  • Debe ser similar en pacientes en diversos tamaños corporales, ya que el objetivo no es la baja de peso sino lograr la normalización de la alimentación y corrección de las conductas alimentarias alteradas.   • La planificación alimentaria debe realizarse contemplando las recomendaciones del Anexo 1.

Actividad física • Se recomienda la práctica moderada de ejercicio físico.  Autorregistro alimentario • Se recomienda su uso en el tratamiento de la BN (Anexo 2 y 3). Actualmente se dispone también de algunas aplicaciones móviles diseñadas especialmente para el tratamiento de los TCA. No deben emplearse  aplicaciones de conteo de calorías y seguimiento del estado físico, ya que existe evidencia inicial que su uso se asocia a conductas de TCA(7). Manejo de las conductas purgativas o riesgo de ellas • Si existen, implementar las medidas sugeridas en el Anexo 7. Monitoreo del peso • Debe realizarse siguiendo las recomendaciones del Anexo 4. Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones y es habitualmente de resorte de especialistas. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias.

www.sonepsyn.cl

S 33

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Los padres o cuidadores serán los encargados de implementar gran parte de las indicaciones en la fase inicial de tratamiento, para lo cual deberán guiarse por las recomendaciones detalladas en el Anexo 7. En cada control es importante realizar educación nutricional o psicoeducación, abordando la temática atingente de acuerdo a las recomendaciones detalladas en el Anexo 5.

Tratamiento nutricional en Atención Hospitalaria El objetivo principal es corregir las complicaciones nutricionales y aquellas derivadas de las conductas compensatorias.  Para ello, se debe establecer un patrón normal de alimentación con el objetivo de romper el ciclo restricción-atracón-conducta compensatoria, y corregir alteraciones hidroelectrolíticas, ácido-base y otras.

Alimentación • Indicar una pauta normocalórica, con la distribución de macronutrientes estándar recomendada para adolescentes.  • Debe ser fraccionada en 4 comidas más 1 o 2 colaciones (no tienen que transcurrir más de 3 a 4 horas entre los tiempos de comida).  Hidratación • Evitar la libre ingesta de líquidos, acotando su consumo a los requerimientos por edad (1,5 a 2 litros/día) y alejado de las comidas.

Manejo de las conductas purgativas o riesgo de ellas • Restringir el acceso al baño hasta 60 minutos después de las comidas.  Actividad física • Supervisar al paciente para evitar que realice actividad física excesiva como conducta compensatoria.

S 34

www.sonepsyn.cl

Monitoreo del peso • Debe ser controlado en ayunas.  Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones y es habitualmente de resorte de especialistas. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias.

Recomendaciones para el tratamiento nutricional de adolescentes con Trastorno por Atracón (TA) El TA en niños y adolescentes ha comenzado a ser investigado recientemente, lo que limita el uso de guías de tratamiento basadas en evidencia. En la práctica, desde el punto de vista nutricional, se usan las mismas recomendaciones para prevenir episodios de atracones que las descritas para BN.

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA.  Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria Especializada Alimentación • Debe respetar los tamaños de porciones de una alimentación equilibrada, con aporte calórico y distribución de macro y micronutrientes según las recomendaciones para la edad.  • Indicar una pauta de alimentación estructurada, con horarios de alimentación (cada 3 a 4 horas) y tamaños de porciones definidos pero a la vez flexibles de acuerdo a las necesidades de cada adolescente. El paciente no debe saltarse comidas. 

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

• No tienen que existir “alimentos prohibidos” o restricciones en la alimentación. • Si se ingieren colaciones, deben separarse del paquete de origen en la porción adecuada. • Evitar endulzantes no nutritivos.  • El adolescente tiene que comer y masticar lento, demorándose aprox. 30 minutos para facilitar un adecuado ciclo apetito/saciedad. • Las comidas deben realizarse sin exposición a pantallas. • Pueden emplearse distracciones después de comer, como por ej. juegos, conversaciones y salir con amigos. • Tiene que ser similar en pacientes en diversos tamaños corporales, ya que el objetivo no es la baja de peso, sino lograr la normalización de la alimentación y corrección de las conductas alimentarias alteradas.   • La planificación alimentaria debe realizarse contemplando las recomendaciones del Anexo 1.

Autoregistro alimentario • Se recomienda su uso, con escalas de apetito/ saciedad (Anexo 2 y 3). Actualmente se dispone también de algunas aplicaciones móviles diseñadas especialmente para el tratamiento de los TCA. No deben emplearse aplicaciones de conteo de calorías y seguimiento del estado físico, ya que existe evidencia inicial que su uso se asocia a conductas de TCA(7).  Actividad física • El adolescente debe realizar actividad física regular. Monitoreo del peso • Llevarlo a cabo siguiendo las recomendaciones del Anexo 4. Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias.

Los padres o cuidadores serán los encargados de implementar gran parte de las indicaciones en la fase inicial de tratamiento, para lo cual deberán guiarse por las recomendaciones detalladas en el Anexo 7. En cada control es importante realizar educación nutricional o psicoeducación, abordando la temática atingente de acuerdo a las recomendaciones detalladas en el Anexo 5.

Bibliografía 1. Golden NH, Keane-Miller C, Sainani KL, Kapphahn CJ. Higher caloric intake in hospitalized adolescents with anorexia nervosa is associated with reduced length of stay and no increased rate of refeeding syndrome. J Adolesc Health. 2013 Nov;53(5):573–8. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2013.05.014 PMID:23830088. 2. Garber AK, Mauldin K, Michihata N, Buckelew SM. Shafer MA, MoscickAmerican Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington (DC): APA; 2013., DSM-5. 3. Haas V, Kohn M, Körner T, Cuntz U, Garber AK, Le Grange D, et al. Practice-Based Evidence and Clinical Guidance to Support Accelerated Re-Nutrition of Patients With Anorexia Nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021 May;60(5):555–61. https://doi.org/10.1016/j. jaac.2020.09.010 PMID:32998025. 4. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Norma para la evaluación nutricional de niños, niñas y adolescentes de 5 años a 19 años de edad. 2016. 5. Garber AK, Mauldin K, Michihata N, Buckelew SM, Shafer MA, Moscicki AB. Higher calorie diets increase rate of weight gain and shorten hospital stay in hospitalized adolescents with anorexia nervosa [Internet]. J Adolesc Health. 2013 Nov;53(5):579–84. https://doi.org/10.1016/j. jadohealth.2013.07.014 PMID:24054812. 6. Proulx-Cabana S, Metras ME, Taddeo D, Jamoulle O, Frappier JY, Stheneur C. To Improve the Initial Inpatient Management of Adolescents Admit-

www.sonepsyn.cl

S 35

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

ted with Severe Anorexia Nervosa: A Narrative Review and a Convenient Protocol. Nutrients. 2022 Jan;14(1):229. https://doi.org/10.3390/ nu14010229 PMID:35011105. 7. Saul J, Rodgers RF, Saul M. Adolescent Eating Disorder Risk and the Social Online World: an Update. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2022 Jan;31(1):167–77. https://doi.org/10.1016/j. chc.2021.09.004 PMID:34801153. 8. Vogel M, Urrejola P, Gumucio M, Unger C, Figueroa D, Negrón P, Irribarra V. Manual para el manejo intrahospitalario de los trastornos alimentarios. Santiago: Escuela de Med., PUC. 2021.

•

•

•

Lecturas complementarias •

•

•

•

•

S 36

Academy for Eating Disorders Nutrition Working Group. Guidebook for nutrition treatment of eating disorders. Noviembre de; 2020. Academy for Eating Disorders. Eating disorders: A guide to medical care. AED report 2021, 4th edition. Campos Del Portillo R, Palma Milla S, Matía Martín P, Loria-Kohen V, Martínez Olmos MÁ, Mories Álvarez MT, et al. Consenso del grupo de trabajo de los trastornos de la conducta alimentaria de SENPE (GTTCA-SENPE). Evaluación y tratamiento médico-nutricional en la anorexia nerviosa. Actualización 2023. Nutr Hosp. [Internet]. 2024; Available from: http://dx.doi.org/10.20960/ nh.05175 Cost J, Krantz MJ, Mehler PS. Medical complications of anorexia nervosa. Cleve Clin J Med. 2020 Jun;87(6):361–6. https://doi.org/10.3949/ ccjm.87a.19084 PMID:32487556 da Silva JS, Seres DS, Sabino K, Adams SC, Berdahl GJ, Citty SW, et al.; Parenteral Nutrition Safety and Clinical Practice Committees, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN Consensus Recommenda-

www.sonepsyn.cl

•

•

•

•

•

tions for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020 Apr;35(2):178–95. https://doi.org/10.1002/ ncp.10474 PMID:32115791 Gaete P V, López C C. Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes. Una mirada integral. Rev Chil Pediatr. 2020 Oct;91(5):784–93. https://doi.org/10.32641/rchped.v91i5.1534 PMID:33399645 Golden NH, Katzman DK, Sawyer SM, Ornstein RM, Rome ES, Garber AK, et al. Update on the medical management of eating disorders in adolescents. J Adolesc Health. 2015 Apr;56(4):370–5. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2014.11.020 PMID:25659201 Gómez-Candela C, Palma S, Miján-de-la-Torre A, Rodríguez P, Matía P, Loria Kohen V, et al. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa. Nutr Hosp 2018;35(N.o Extra.1):11-48. Gómez-Candela C, Palma S, Miján-de-la-Torre A, Rodríguez P, Matía P, Loria Kohen V, et al. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros. Nutr Hosp 2018;35(N.o Extra. 1):49-97. Herrin M, Larkin M. Nutrition counseling in the treatment of eating disorders. 2nd ed. New York, USA & East Sussex, UK: Routledge; 2013. https:// doi.org/10.4324/9780203870600. Nitsch A, Dlugosz H, Gibson D, Mehler PS. Medical complications of bulimia nervosa. Cleve Clin J Med. 2021 Jun;88(6):333–43. https://doi. org/10.3949/ccjm.88a.20168 PMID:34078617 Peebles R, Sieke EH. Medical complications of eating disorders in youth. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2019 Oct;28(4):593–615. https://doi. org/10.1016/j.chc.2019.05.009 PMID:31443878 The Royal College of Psychiatrists. Medical emergencies in eating disorders: Guidance on recognition and management. May 2022. College report CR233.

RECOMENDACIONES

Manejo nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria en adultos Recomendaciones para el tratamiento nutricional de adultos con Anorexia Nerviosa (AN) En primer lugar, se debe determinar el riesgo del paciente según criterios de hospitalización (ver “Evaluación clínica integral y diagnóstico de los TCA”).  Antes de iniciar la rehabilitación nutricional en pacientes adultos, es fundamental evaluar el tiempo de evolución de la enfermedad y si el paciente ha recibido tratamientos previos, ya que esto cambia el abordaje terapéutico y el pronóstico de recuperación. Según esto se enfrentarán 2 tipos de pacientes:  1. AN de reciente comienzo: Aquellos con menos de 3 años de enfermedad y/o que han recibido menos de 2 tratamientos especializados previamente. El manejo de primera línea consiste en la  rehabilitación nutricional lo más rápidamente posible, evaluando el riesgo de SR e iniciando en paralelo el manejo por equipo multidisciplinario desde el punto de vista psiquiátrico y psicoterapéutico (idealmente con algún familiar de apoyo).  2. AN grave y de larga duración (SE-AN), cuyos criterios diagnósticos, según la propuesta de Hay y Touyz(1) son:  a. Estado persistente de restricción alimentaria, bajo peso y sobrevaloración del peso/figura, con deterioro funcional y de la calidad de vida. b. Duración mayor a 3 años. c. Haber recibido al menos dos tratamientos basados en la evidencia administrados adecuadamente, en conjunto con una evaluación diagnóstica y una formulación que incorpora una evaluación del TCA, los conocimientos en salud y la etapa de cambio de la persona. 

Su manejo nutricional podría ser distinto dependiendo de los objetivos del paciente (curativo versus cuidados mínimos) y no será abordado en estas recomendaciones. Si se desea profundizar en este tema, se sugiere consultar las lecturas complementarias.

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA. Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria Especializada El primer objetivo de la rehabilitación nutricional es que el paciente no siga bajando de peso. Una vez que se logra el cumplimiento de la pauta de alimentación, se espera una recuperación de peso de aprox. 450 a 900 g por semana, hasta lograr llegar al peso biológicamente adecuado, en el cual tanto los síntomas y signos clínicos físicos como psicológicos desaparecen, siendo muchas veces este peso concordante con el peso premórbido. La ganancia ponderal precoz se asocia con mejores resultados(2).  Se debe contar con una figura de apoyo (habitualmente elegida por el paciente), que siga las indicaciones pactadas y acompañe al paciente permanentemente. De esto depende en gran medida el éxito del manejo ambulatorio. En la tabla 17 se detallan las recomendaciones para dar a los cuidadores.

www.sonepsyn.cl

S 37

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Alimentación • Iniciar con 30-40 kcal/kg/día basadas en peso real (1.500 a 1.800 kcal/día, según sexo). • Aumentar 200-500 kcal por semana, según evolución.  • En algunos pacientes se podría llegar incluso a 70-100 kcal/kg/día en los primeros meses, estabilizando los requerimientos a los 6 meses en 30-40 Kcal/kg/día en la mayoría de los casos(3). • La pauta debe ser balanceada, en cuanto a macro y micronutrientes, sin excluir grupos de alimentos. Para la planificación alimentaria se sugiere revisar las recomendaciones adjuntas en el Anexo 1. • El uso de suplementos orales es de utilidad cuando las pautas son elevadas en calorías y difíciles de alcanzar con la alimentación habitual. • En pacientes con mayor tiempo de duración de la enfermedad, es importante realizar acuerdos, como por ejemplo, inicialmente no incorporar “alimentos prohibidos” (temidos), para facilitar la realimentación. Sin embargo, la introducción de estos alimentos no debe retrasarse, ya que mejora el pronóstico de recuperación.  

Manejo de las conductas purgativas o riesgo de ellas • Si existen, implementar las medidas sugeridas en el Anexo 7.

Hidratación • Mantener ingesta de líquidos entre 1,5 y 2 L/día. 

Peso meta • No existe un peso mínimo sino que el paciente debe recuperar su peso biológicamente adecuado, que se define como aquel que se logra en ausencia de restricción o conductas dietantes, atracones y/o ejercicio excesivo, que se asocia a un adecuado funcionamiento físico y psicológico, y a un crecimiento normal, y que es consistente con el peso pre-mórbido, género, etnia e historia familiar(4).

Suplementos • Indicar desde el primer control un multivitamínico (200% DRI) y tiamina (200-300 mg/día por 10 días).   Actividad física • Inicialmente se indica suspensión en caso de compromiso cardiovascular o que el ejercicio cumpla características de “problemático” y sea parte de la sintomatología del TCA, hasta que el paciente esté médicamente estable, tenga peso suficiente y sea capaz de igualar el gasto energético con una suficiente ingesta.  • Luego, se recomienda la reintroducción y promoción de “ejercicio saludable” (como beneficioso para la salud y diversión) de manera gradual y supervisada, para preservar la masa muscular y ósea.

S 38

www.sonepsyn.cl

Monitoreo del peso • Debe realizarse siguiendo las recomendaciones del Anexo 4.  Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones y es habitualmente de resorte de especialistas. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias. Seguimiento • Se requiere evaluación nutricional periódica (semanal o cada 2 semanas, dependiendo la recuperación ponderal y/o el riesgo inicial), revisando el patrón de ingesta, la incorporación de los alimentos prohibidos y la flexibilidad alimentaria. 

Educación nutricional o psicoeducación • En cada control es importante tratar temas de psicoeducación alimentaria con el paciente y sus cuidadores. Será fundamental que el paciente alcance un estado nutricional mínimo que garantice el aprovechamiento de la educación, esté motivado y preparado para el cambio, esté de acuerdo con recibirla y comprenda los beneficios de tenerla(2). Algunos tópicos se sugieren en el Anexo 5.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Similitudes y diferencias en el manejo nutricional de AN y ANA en adultos • Estos pacientes cumplen todos los criterios de la AN, pero, a pesar de una pérdida de peso significativa, su IMC se encuentra en rango normal o elevado(5). Pueden presentar las mismas complicaciones médicas que aquellos con desnutrición, por lo que su manejo debe ser del todo similar al descrito con anterioridad, salvo porque el peso meta será habitualmente mayor que en la AN.

Tratamiento nutricional en Atención Hospitalaria

Paciente con 1 de los siguientes: • IMC < 13 kg/m2. • Pérdida de peso de > 15% en 3 meses. • Ingesta nula o mínima de alimentos durante 3-4 días.  • Leucopenia o enfermedad/complicación médica grave intercurrente. • Niveles bajos de Mg, K y/o P antes de la renutrición. IMC: Índice de Masa Corporal; Mg: magnesio; K: Potasio; P: Fósforo.

uso de suplementos orales y/o colaciones (1 a 3 por día). 

Alimentación • La pauta alimentaria es individualizada, privilegiando siempre la vía oral. • La indicación nutricional se basa en el riesgo de desarrollar SR. En la Tabla 13 se describen los factores de riesgo para desarrollarlo. Los requerimientos se calcularán según el algoritmo (Figura 2)(7). Sin embargo, la aparición de SR es poco frecuente, por lo que no se debe retrasar la progresión del aporte calórico, evitando la subalimentación, que prolonga el tiempo de hospitalización y empeora el pronóstico.  Si el paciente no logra cumplir con una comida, por rechazo de ésta o por metas de aporte calórico elevadas y difíciles de alcanzar, es de utilidad el

Sin Riesgo de SR

Tabla 13. Criterios de riesgo de Síndrome de Realimentación (SR) en adultos con AN(2,6)

Nutrición enteral • Es una medida excepcional para pacientes que no logran cumplir con la pauta de alimentación indicada, con pérdidas de peso > 40% del peso ideal, que tienen riesgo vital o empeoramiento de su condición clínica a pesar del tratamiento(8). Nutrición parenteral • No es recomendable, salvo que no sea posible otro tipo de nutrición(8). Hidratación • Aportar 20-30 ml/kg/día de líquidos, distribuidos en 24 horas, evitando la sobrecarga de volumen. En caso de necesidad realizar balance hídrico.  

Iniciar con 1.600 a 1.800 kcal/día en mujeres y 2.400 kcal/día en hombres (30-40 Kcal/kg peso real/día) Aumentar 200 Kcal/día cada 48 horas, según evolución.

Rehabilitación nutricional durante la hospitalización en adultos con AN

Iniciar con 10-20 Kcal/kg peso real/día. Con Riesgo de SR

Incrementar 5 kcal/kg/cada 2 días hasta llegar a una ingesta de 60 kcal/kg/día o lograr un incremento de peso de 500 g/sem

Figura 2.

www.sonepsyn.cl

S 39

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Manejo de las conductas purgativas o riesgo de ellas • Restringir el acceso al baño hasta 60 minutos poscomidas. Peso • El objetivo de incremento es de 0,5-1,8 kg/semana(5). Suplementos • Se recomienda suplementar desde el primer día con multivitamínicos que contengan el 200% de la DRI (Ingesta Alimentaria de Referencia) y tiamina 200-300 mg/día por 10 días(3). Monitoreo(6,7) • Se deben realizar mediciones de los niveles de potasio, magnesio, fósforo, calcio y glucosa plasmáticos previo a la realimentación, 1 o 2 veces al día los primeros 5 días (especialmente las primeras 72 horas). Luego controlar hasta 7 días después del inicio de la alimentación. Sin embargo, se han descrito casos tardíos, por lo que es importante cierto tipo de monitorización por al menos 3 semanas(2).  • No debe retrasarse el inicio de la realimentación intentando compensar alteraciones electrolíticas, ya que empeora el pronóstico del paciente, prolongando la estadía hospitalaria y aumentando la tasa de recaídas al alta. • Considerar disminuir o detener el aumento de calorías si los electrolitos plasmáticos y/o el calcio se vuelven difíciles de corregir o caen.

Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones y es habitualmente de resorte de especialistas. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias. El Anexo 8 muestra un protocolo para el manejo hospitalario de un paciente con AN(9).

S 40

www.sonepsyn.cl

Recomendaciones para el tratamiento nutricional de adultos con Bulimia Nerviosa (BN) En primer lugar, se debe determinar el riesgo del paciente: criterios de hospitalización (ver “Evaluación clínica integral y diagnóstico de los TCA”).

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a la Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA.  Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria Especializada El objetivo principal es la suspensión de las conductas restrictivas y compensatorias (vómitos, uso de laxantes o diuréticos, actividad física), y disminuir la frecuencia y magnitud de los atracones(10).

Alimentación • Es importante establecer lo antes posible un patrón normal de ingesta con el objetivo de romper el círculo ayuno-atracón-conducta compensatoria (Anexo 1). • Se debe recuperar una alimentación ordenada, con comidas regulares, cada 3-4 horas, regida por las sensaciones de hambre y saciedad, que integre todos los alimentos de manera variada y sin sentimientos de culpa. • Iniciar con una pauta normocalórica en la mayoría de los casos.  • Estos pacientes deben aprender a no restringir, ya que estas conductas perpetúan el desarrollo de los atracones y las posteriores conductas compensatorias.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Actividad física • Una vez estabilizada la conducta alimentaria, debe incorporarse de manera progresiva, con ejercicios de intensidad moderada, idealmente guiados por un profesional y/o en actividades en grupo (especialmente si el ejercicio ha constituido una de las principales conductas compensatorias). Autoregistro alimentario • Se debe utilizar esta herramienta de registro detallado de la alimentación, las conductas y los pensamientos y sentimientos relacionados, y la percepción de hambre y saciedad, por el paciente entre sesiones. Para más detalles ir al Anexo 2 y 3. Actualmente se dispone también de algunas aplicaciones móviles diseñadas especialmente para el tratamiento de los TCA. No deben emplearse aplicaciones de conteo de calorías y seguimiento del estado físico, ya que existe evidencia inicial que su uso se asocia a conductas de TCA(11). Manejo de las conductas purgativas o riesgo de ellas • Si existen, implementar las medidas sugeridas en el Anexo 7. Educación nutricional o psicoeducación • Es fundamental desde el primer control y debe realizarse en todos los controles posteriores. Para más detalles ir al Anexo 5. 

Monitoreo del peso • Para muchos pacientes con BN, la medición del peso puede ser una situación muy angustiante y re-traumatizante, por lo que es esencial preguntarle al paciente si desea pesarse, explicitando el motivo de dicha medición.  • Dado que el objetivo primordial del tratamiento es el cese de las conductas compensatorias y la normalización de la conducta alimentaria no centrada en el peso, la medición de este parámetro no es obligatoria. Si la obtención del peso fuese necesaria y el paciente se resiste a ella, puede postergarse para un momento en el que genere menos ansiedad.

• En algunos casos su medición ayuda a los pacientes a entender que dejar de compensar no necesariamente se asociará a un aumento de peso. De hecho, lo más frecuente es que esto lleve a la normalización del peso en el carril biológico de cada individuo. • Una vez estabilizada la conducta alimentaria, el manejo del paciente dependerá del estado de salud global, que se debe evaluar de manera individual con la historia clínica (biopsicosocial), exámenes de laboratorio y funcionales.  Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones y es habitualmente de resorte de especialistas. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias.

Seguimiento • La periodicidad de la evaluación depende de la intensidad de las conductas compensatorias.  • Debería ser semanal si las conductas purgativas  (vómitos, laxantes y diuréticos especialmente) son diarias.

Tratamiento nutricional en Atención Hospitalaria Alimentación • Lo principal es reestablecer los patrones de alimentación normal, cortando el circuito restricción-atracón-compensación(10). • Indicar una pauta normocalórica, con la distribución de macronutrientes estándar recomendada para adultos.  • Debe ser fraccionada en 4 comidas más 1 o 2 colaciones (no tienen que transcurrir más de 3 a 4 horas entre los tiempos de comida). • Estos pacientes deben aprender a no restringir, ya que estas conductas perpetúan el desarrollo de los atracones y las posteriores conductas compensatorias. Hidratación • Evitar la libre ingesta de líquidos, acotando su consumo a los requerimientos (1,5 a 2 litros/ día) y alejado de las comidas.

www.sonepsyn.cl

S 41

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Manejo de las conductas purgativas o riesgo de ellas • Restringir el acceso al baño hasta 60 minutos poscomidas.  Actividad física • Supervisar al paciente para evitar que realice actividad física excesiva como conducta compensatoria.

Monitoreo del peso • Debe ser controlado en ayunas. El aumento brusco de peso posterior a la suspensión de los vómitos puede deberse a edema secundario a un Síndrone de pseudo-Bartter (para más información ver lecturas complementarias). Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones y es habitualmente de resorte de especialistas. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias.

Recomendaciones para el tratamiento nutricional de adultos con Trastorno por Atracón (TA) Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a la Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA. Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento nutricional en Atención Ambulatoria Especializada El principal objetivo del tratamiento es evitar el atracón, restableciendo un patrón alimentario normal(10).

S 42

www.sonepsyn.cl

Alimentación • Instaurar una alimentación ordenada, con comidas regulares, cada 3-4 horas, que integre todos los alimentos de manera variada, evitando la categorización dicotómica de los alimentos (ejemplo saludables y no saludables) y se vivencie sin sentimiento de culpa. • Iniciar con pauta normocalórica y ajustar según evolución de la sintomatología. • En caso de presentar un atracón, el paciente debe retomar la pauta indicada a partir de la comida siguiente, según horario y sin restringir. Actividad física • Se debe recomendar siempre, de manera progresiva y moderada. Dentro de sus múltiples beneficios está demostrada la disminución de la ansiedad y del miedo a subir de peso. Es importante que sea una actividad agradable para el paciente, que lo motive a buscar los beneficios del ejercicio asociados a la salud dejando de lado la baja de peso como objetivo único.  Autoregistro alimentario • Se debe utilizar esta herramienta de registro detallado de la alimentación, las conductas y los pensamientos y sentimientos relacionados, y la percepción de hambre y saciedad, por el paciente entre sesiones (Anexo 2 y 3). Actualmente se dispone también de algunas aplicaciones móviles diseñadas especialmente para el tratamiento de los TCA. No deben emplearse aplicaciones de conteo de calorías y seguimiento del estado físico, ya que existe evidencia inicial que su uso se asocia a conductas de TCA(11). Educación nutricional o psicoeducación • Realizar desde el primer control y en cada uno de ellos. Para más detalles ir al Anexo 5.

Monitoreo del peso • Es frecuente el aumento de peso asociado al TA, sin embargo, debe destacarse que un porcentaje significativo de estos pacientes presenta normopeso.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

• Para muchos pacientes con esta patología, la medición del peso puede ser una situación muy angustiante y re-traumatizante, por lo que es esencial preguntarle al paciente si desea pesarse, explicitando el motivo de dicha medición.  • Dado que el objetivo primordial del tratamiento es la normalización de la conducta alimentaria y no está centrado en el peso, la medición de este parámetro no es obligatoria. Si la obtención del peso fuese necesaria y el paciente se resiste a ella, puede postergarse para un momento en el que genere menos ansiedad. • Una vez estabilizada la conducta alimentaria, el manejo del paciente dependerá de su estado de salud global, que se debe evaluar de manera individual con la historia clínica (biopsicosocial), exámenes de laboratorio y funcionales.  Manejo de complicaciones médicas • Su abordaje va más allá del alcance de estas recomendaciones. Para mayor información se sugiere consultar las lecturas complementarias. Seguimiento • Reevaluar al paciente en forma mensual, ajustando las indicaciones según la evolución y el cumplimiento de éstas, y manteniendo la psicoeducación pertinente. 

Bibliografía 1.

2.

Hay P, Touyz S. Classification challenges in the field of eating disorders: can severe and enduring anorexia nervosa be better defined? J Eat Disord. 2018 Dec;6(1):41. https://doi.org/10.1186/s40337018-0229-8 PMID:30555695. Campos del Portillo R, Palma Milla S, Matía-Martín P, Loria-Kohen V, Martínez Olmos MA, Mories Álvarez MT, Castro Alija MJ, Martín Palmero MA, Carrillo Lozano E, Valero Pérez M, Campos del Portillo I, Sirvent Segovia AE, Plaza Blázquez P, de la Cruz López DM, Pita Gutiérrez F. Consenso del Grupo de Trabajo de los Trastornos de la Conducta Alimentaria de SENPE (GTTCA-SENPE).

Evaluación y tratamiento médico-nutricional en la anorexia nerviosa. Actualización 2023. Nutr Hosp 2024;41(N.º Extra 1):1-60. 3. Gómez-Candela C, Palma Milla S, Miján-de-laTorre A, Rodríguez Ortega P, Matía Martín P, Loria Kohen V, Campos del Portillo R, Virgili Casas MN, Martínez Olmos MÁ, Mories Álvarez MT, Castro Alija MJ, Martín-Palmero Á. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa. Nutr Hosp 2018;35(N.o Extra. 1):11-48. 4. Herrin M, Larkin M. Nutrition counseling in the treatment of eating disorders. 2nd ed. New York, USA & East Sussex, UK: Routledge; 2013. https:// doi.org/10.4324/9780203870600. 5. American Psychiatric Association. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2023. pp. 1–100. 6. National Guideline Alliance (UK). Eating Disorders: Recognition and Treatment. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2017 May. Disponible en: Eating disorders: recognition and treatment. Disponible en: https:// www.nice.org.uk/guidance/ng69/resources/ eating-disorders-re- cognition-and-treatmentpdf-1837582159813. 7. Medical Emergencies in Eating Disorders: Guidance on Recognition and Management, May 2022, The Royal College of Psychiatrists. 8. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. NICE guideline 2017. www.nice.org.uk/guidance/ cg32. 9. Vogel M, Urrejola P, Gumucio M, Unger C, Figueroa D, Negrón P, et al. Manejo Intrahospitalario de los Trastornos Alimentarios. Unidad de Trastornos Alimentarios (UTAL). Departamento de Psiquiatría UC Red de Salud UC Christus. Año; 2021. 10. Rodríguez Ortega P, Palma Milla S, GómezCandela C, Miján-de-la-Torre A, Mories Álvarez MT, Campos del Portillo R, Loria Kohen V, Matía Martín P, Virgili Casas MN, Martínez Olmos MÁ, Castro Alija MJ, Martín-Palmero Á. Consenso

www.sonepsyn.cl

S 43

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros. Nutr Hosp 2018;35(N.o Extra. 1):49-97. 11. Saul J, Rodgers RF, Saul M. Adolescent Eating Disorder Risk and the Social Online World: an Update. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2022 Jan;31(1):167–77. https://doi.org/10.1016/j. chc.2021.09.004 PMID:34801153.

•

•

Lecturas complementarias • •

•

•

S 44

Nitsch A, Dlugosz H, Gibson D, Mehler PS. Medical complications of bulimia nervosa. Cleve Clin J Med. 2021 Jun;88(6):333–43. https://doi. org/10.3949/ccjm.88a.20168 PMID:34078617 Dennis Gibson, Cassandra Workman, Philip S. Mehler, Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa Psychiatr Clin N Am 42 (2019) 263–274 https://doi.org/10.1016/j. psc.2019.01.009. Heal DJ, Smith SL. Prospects for new drugs to

www.sonepsyn.cl

•

•

treat binge-eating disorder: insights from psychopathology and neuropharmacology. J Psychopharmacol. 2022 Jun;36(6):680–703. https://doi. org/10.1177/02698811211032475 PMID:34318734 Kotilahti E, West M, Isomaa R, Karhunen L, Rocks T, Ruusunen A. Treatment interventions for Severe and Enduring Eating Disorders: systematic review. Int J Eat Disord. 2020 Aug;53(8):1280–302. https:// doi.org/10.1002/eat.23322 PMID:32488936 Medical Emergencies in Eating Disorders: Guidance on Recognition and Management, May 2022, The Royal College of Psychiatrists. Philip S. Mehler, Medical Complications of Bulimia Nervosa and Their Treatments Int J. Int J Eat Disord. 2011;44(2):95–104. https://doi. org/10.1002/eat.20825. Robinson P. Severe and Enduring Eating Disorders: Concepts and Management https://doi. org/10.5772/intechopen.87004.. Westmoreland P, Krantz M, and cols. Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia, The American Journal of Medicine, Vol 129, No 1, January 2016.

RECOMENDACIONES

Generalidades del manejo psicofarmacológico de los trastornos de la conducta alimentaria

La psicoterapia y el tratamiento nutricional son componentes esenciales del manejo de los TCA, considerándose el manejo psicofarmacológico de segunda línea y debiendo ser siempre brindado dentro de un plan terapéutico multidisciplinario especializado(1). La evidencia en torno al tratamiento farmacológico de los TCA es escasa y los estudios suelen estar diseñados en población adulta y por períodos breves de seguimiento(2), existiendo únicamente 2 fármacos aprobados por la FDA para adultos con TCA (fluoxetina en BN y lisdexanfetamina en TA)(3). La psicofarmacoterapia en adolescentes con TCA es controvertida debido a las escasas investigaciones existentes. No obstante, en la práctica clínica la indicación de psicofármacos en adolescentes y adultos con TCA es común y se recurre a una mayor variedad de fármacos(4).

Indicaciones de tratamiento psicofarmacológico Se recomienda considerarlo en las siguientes situaciones: • Síntomas asociados que dificultan considerablemente el tratamiento. • Respuesta insuficiente al tratamiento psicológico y nutricional. • Limitaciones de acceso a tratamiento psicoterapéutico especializado. • Presencia de comorbilidades psiquiátricas con indicación de tratamiento psicofarmacológico.

Consideraciones en el uso del tratamiento psicofarmacológico Además de la evidencia sobre efectividad de los fármacos en TCA, en la definición del esquema farmacológico deben considerarse variables clínicas de los pacientes con estas patologías, tales como: • Síntomas mentales inducidos por la desnutrición: El estado de desnutrición puede provocar síntomas depresivos, ansiosos y obsesivos, así como potenciar la rigidez cognitiva(5). Por lo tanto, la remisión de estos síntomas no depende exclusivamente del tratamiento farmacológico, sino también de la recuperación del estado nutricional. • Síntomas mentales inducidos por conductas propias de los TCA: varias conductas de estas enfermedades (vómitos autoprovocados, abuso de anorexígenos o psicoestimulantes, etc.) pueden provocar síntomas ansiosos, inquietud psicomotora, insomnio, irritabilidad o inestabilidad anímica. Por ello, la remisión de estos síntomas no depende exclusivamente del tratamiento farmacológico, sino también de la suspensión de las conductas patológicas. • Alta tasa de comorbilidad psiquiátrica en los TCA: En estos casos, se deben considerar las recomendaciones tanto para el tratamiento del TCA como de la comorbilidad(3). La Tabla 14 muestra algunas generales. El tratamiento de las comorbilidades excede el alcance de estas guías, para lo que se sugiere revisar las lecturas complementarias y otras fuentes de recomendaciones específicas para cada comorbilidad.

www.sonepsyn.cl

S 45

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Tabla 14. Manejo farmacológico para comorbilidades de TCA(3,7,8) Comorbilidad psiquiátrica

TCA asociado

Psicofármaco

Dosis

Comentarios

Depresión y Ansiedad

AN, BN y TA

Sertralina

50-200 mg/día

Fluoxetina

20-60 mg/día

Escitalopram

5-20 mg/día

Considerar su uso según la aprobación en los distintos grupos etarios.

Citalopram

10-40 mg/día

Fluvoxamina

50-300 mg/día

Paroxetina

20-60 mg/día

Mirtazapina

15-45 mg/día

Bupropion

150-300 mg/día

TA

Contraindicado en AN y BN. Considerar su uso según la aprobación en los distintos grupos etarios.

Crisis de ansiedad

Trastorno obsesivo compulsivo

AN, BN y TA

AN, BN y TA

Clotiazepam Clonazepam

2,5-20 mg/día

Lorazepam

0,5-8 mg/día

Alprazolam

0,25-4 mg/día

Sertralina

Considerar dosis según respuesta clínica; en general más altas que en el uso antidepresivo.

Fluoxetina Escitalopram

0,25-4 mg/día

Considerar su uso y dosis según la aprobación en los distintos grupos etarios. Uso en dosis mínimas y por períodos breves dado riesgo de dependencia. Considerar su uso según la aprobación en los distintos grupos etarios.

Citalopram Fluvoxamina Paroxetina Trastorno de déficit atencional

AN

Preferir medidas no farmacológicas. Considerar Considerar su uso según la uso de psicoestimulantes posterior a la aprobación en los distintos recuperación sintomática (nutricional, cognitiva y grupos etarios. conductual).

BN

Lisdexanfetamina

20-70 mg/día

Metilfenidato

10-60 mg/día

Considerar su uso y dosis según la aprobación en los distintos grupos etarios. Realizar seguimiento estricto dado riesgo de restricción alimentaria. Considerar efectos cardiovasculares.

TA

Lisdexanfetamina

20-70 mg/día

Considerar su uso según la aprobación en los distintos grupos etarios. Considerar efectos cardiovasculares.

S 46

www.sonepsyn.cl

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Tabla 15. Adherencia al tratamiento psicofarmacológico en TCA Motivos de baja adherencia (por parte del paciente o sus cuidadores)

Estrategias para aumentar adherencia

- Baja conciencia de enfermedad. - Estigma en torno a los psicofármacos. - Temor a un eventual aumento de peso (y a otros efectos adversos). - Sensación de pérdida de control. - Hipervigilancia a efectos adversos.

- Psicoeducación. - Instalación progresiva del esquema farmacológico. - Acordar junto con el paciente / los cuidadores el foco terapéutico o síntoma objetivo. - Seguimiento del estado nutricional durante el período de uso de psicofármacos. - Considerar supervisión externa del uso de fármacos.

• Riesgos médicos del uso de psicofármacos: La desnutrición, las conductas compensatorias y las complicaciones médicas secundarias a ellas pueden alterar la absorción, distribución y eliminación de los psicofármacos, y aumentar la probabilidad de efectos adversos. Por lo tanto, el uso de psicofármacos debe ser cuidadoso, requiriendo de la evaluación del estado físico y nutricional del paciente, y de la monitorización clínica y con exámenes de potenciales efectos adversos. Se recomienda realizar ECG en pacientes con TCA que utilicen fármacos que puedan comprometer la función cardíaca (por ej. prolongación de QT) en especial en circunstancias de riesgo, como la presencia de bajo peso o alteraciones en los electrolitos plasmáticos(1). • Riesgo suicida del paciente: La tasa de intentos de suicidio en pacientes con TCA es alta, siendo la sobreingesta farmacológica un método habitual(6). El riesgo suicida no contraindica el uso de psicofármacos, pero requiere de precauciones en su uso, tales como optar por fármacos con menor letalidad en caso de intoxicación y considerar medidas para limitar el acceso a ellos. • Baja adherencia al tratamiento farmacológico: estos pacientes pueden presentarla, lo que contribuye a una respuesta clínica desfavorable. Por ello, antes de realizar modificaciones en el esquema farmacológico debe revisarse la adherencia y motivar al cumplimiento de las indicaciones (Tabla 15).

Bibliografía 1.

2.

3.

4.

5.

National Guideline Alliance (UK). Eating Disorders: Recognition and Treatment. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2017 May. Disponible en: Eating disorders: recognition and treatment. Disponible en: https://www.nice. org.uk/guidance/ng69/resources/eating-disordersre- cognition-and-treatment-pdf-1837582159813. Himmerich H, Lewis YD, Conti C, Mutwalli H, Karwautz A, Sjögren JM, et al.; WFSBP Task Force on Eating Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines update 2023 on the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry. 2023 Apr;24(8):1–64. https://doi.org/10.1080/ 15622975.2023.2179663; Epub ahead of print. PMID:37350265. Himmerich H, Kan C, Au K, Treasure J. Pharmacological treatment of eating disorders, comorbid mental health problems, malnutrition and physical health consequences. Pharmacol Ther. 2021 Jan;217:107667. https://doi.org/10.1016/j. pharmthera.2020.107667 PMID:32858054. Costandache GI, Munteanu O, Salaru A, Oroian B, Cozmin M. An overview of the treatment of eating disorders in adults and adolescents: pharmacology and psychotherapy. Postepy Psychiatr Neurol. 2023 Mar;32(1):40–8. https://doi.org/10.5114/ ppn.2023.127237 PMID:37287736. Keys A, Brozek J, Henshel A, Mickelson O, Taylor HL. The Biology of Human Starvation (Vols 1-2) Minneapolis, MN: University of Minnesota Press. 1º edición, 1950.

www.sonepsyn.cl

S 47

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

6.

7.

S 48

Amiri S, Khan MA. Prevalence of non-suicidal self-injury, suicidal ideation, suicide attempts, suicide mortality in eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Eat Disord. 2023 Sep;31(5):487–525. https://doi.org/10.1080/1064 0266.2023.2196492 PMID:37021980 Pittenger C. The Pharmacological Treatment

www.sonepsyn.cl

8.

of Obsessive-Compulsive Disorder. Psychiatr Clin North Am. 2023 Mar;46(1):107–19. https://doi.org/10.1016/j.psc.2022.11.005 PMID: 36740347. Libro “Essential Psychopharmacology: The Prescriber’s Guide”, autor Stephen M. Stahl. Cambridge University Press, 6a edición, 2017.

RECOMENDACIONES

Manejo psicofarmacológico de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes

Recomendaciones para el tratamiento psicofarmacológico de adolescentes con Anorexia Nerviosa (AN)

de 15 mg/día si es necesario, según la evolución clínica. Su uso está aprobado en otras patologías desde los 6 años.

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria no Especializada

Antidepresivos Las revisiones sistemáticas concluyen que los antidepresivos no favorecen el aumento de peso y aún no se ha aclarado su impacto sobre los síntomas alimentarios, la psicopatología de la AN, ni la prevención de recaídas tras la recuperación ponderal(7). Sin embargo, su uso es común en la práctica clínica por la alta frecuencia de síntomas depresivos, ansiosos y obsesivos en AN(8,9). En el caso de optar por emplearlos, por seguridad se recomienda utilizar inhibidores de la recaptación de serotonina que estén aprobados para otras patologías en el grupo etario. Los más estudiados en AN son fluoxetina, sertralina y fluvoxamina, en dosis en rango antidepresivo, sin existir evidencia de superioridad entre ellos(10). No se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos, IMAOs ni bupropión por el riesgo de efectos adversos graves(5,11,12).

No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA. Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.  

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria Especializada No existe ningún fármaco que tenga aprobación para el tratamiento de la AN(1). Sin embargo, se puede considerar el uso de los siguientes psicofármacos con las precauciones mencionadas al inicio de esta sección.

Antipsicóticos Aquel con mayor evidencia es la olanzapina. Su uso en monoterapia se asocia a incremento de peso y podría tener efectos positivos sobre la ansiedad, síntomas obsesivos, alteraciones de sueño y la hiperactividad(2-4). Se recomienda iniciar en dosis bajas a partir de 1,25 mg/día, aumentando hasta un máximo de 20 mg/día si es necesario, según la evolución clínica(5). Su uso está aprobado en otras patologías desde los 13 años. El aripiprazol también cuenta con evidencia favorable como tratamiento de la AN, describiéndose efectos beneficiosos sobre la recuperación de peso y las ideas y los rituales alimentarios sobrevalorados(6). Se recomienda iniciar en dosis bajas a partir de 1,25 o 2,5 mg/día, llegando a una dosis máxima

Benzodiacepinas No existe evidencia a favor de su uso en AN. No obstante, en la práctica clínica se considera utilizarlas debido a que en las primeras fases del tratamiento los pacientes pueden presentar agitación o sintomatología ansiosa intensa, principalmente en relación a las comidas. Los más empleados son clotiazepam, clonazepam y lorazepam. Se deben iniciar en dosis bajas y titular hasta la dosis mínima efectiva, manteniéndose en los rangos aprobados en población infantojuvenil para cada BZD.

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Hospitalaria No existe evidencia específica para el tratamiento psicofarmacológico de la AN en contexto

www.sonepsyn.cl

S 49

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

hospitalario. En la práctica, se usa el mismo arsenal terapéutico que en la atención ambulatoria especializada. El perfil de gravedad de la AN es mayor en la atención hospitalaria que en la ambulatoria (por ej. por mayor desnutrición o más conductas compensatorias), existiendo mayor riesgo de efectos adversos de los fármacos (caídas por sedación, prolongación del QT o arritmias cardíacas, etc.). Por ello, se recomienda iniciarlos con dosis bajas, aumentar lentamente hasta alcanzar una dosis mínima efectiva y monitorizar de forma estricta los posibles efectos adversos. En aquellos casos hospitalizados por desnutrición la prioridad terapéutica es la recuperación nutricional y el tratamiento psicofarmacológico está orientado a facilitarla (por ej. a disminuir la ansiedad al comer o la hiperactividad motora).

Recomendaciones para el tratamiento psicofarmacológico de adolescentes con Bulimia Nerviosa (BN) Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA. Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria Especializada No existe ningún fármaco para el tratamiento de la BN en población infantojuvenil que tenga aprobación basada en evidencia. Sin embargo, se puede considerar el uso de los siguientes con las precauciones mencionadas(7):

Antidepresivos La fluoxetina es el único fármaco que cuenta con aprobación de la FDA para el tratamiento de la etapa aguda y de mantención de la BN en

S 50

www.sonepsyn.cl

adultos(2,7,13). Si bien no está aprobada para el tratamiento de este trastorno en población infantojuvenil, sí lo está para el de otras patologías a partir de los 7 años. Este fármaco favorece la disminución de la frecuencia de los atracones y vómitos, siendo su efectividad independiente de la presencia de síntomas depresivos(14). Las dosis altas de fluoxetina han resultado más efectivas en BN(2). Aquella aprobada por la FDA es 60 mg/día, sin embargo, se sugiere partir con 10 mg/día y aumentar progresivamente según la respuesta clínica. No se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos, IMAOs ni bupropión por el riesgo de efectos adversos graves(12).

Otros El topiramato cuenta con evidencia de efectividad para la disminución de atracones, purgas y de la disconformidad corporal en adultos con BN(5). La evidencia en población infantojuvenil es insuficiente; no obstante, su uso está aprobado en patologías neurológicas (convulsiones) a partir de los 2 años. Se recomienda iniciar con 6,25-12,5 mg/ día y titular hasta la dosis mínima efectiva, considerando una dosis máxima de 200 mg/día(5) y la aparición de efectos adversos (fatiga, parestesias y alteraciones cognitivas, tales como dificultades en la fluidez y aprendizaje verbal, memoria de trabajo y capacidades visomotoras, entre otras)(12).

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Hospitalaria No existe evidencia específica para el tratamiento psicofarmacológico de la BN en el contexto hospitalario. En la práctica, se usa el mismo arsenal terapéutico que en la atención ambulatoria especializada. El perfil de gravedad de la BN es mayor en la atención hospitalaria que en la ambulatoria (por ej. presencia de más conductas compensatorias o impulsivas), por lo que existe mayor riesgo de efectos adversos de los fármacos. Por ello, se recomienda optar por psicofármacos con mayor perfil de seguridad ante una eventual sobreingesta, iniciarlos con dosis bajas, aumentar lentamente hasta alcanzar una dosis mínima efectiva y monitorizar de forma estricta los posibles efectos adversos.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Recomendaciones para el tratamiento psicofarmacológico de adolescentes con Trastorno por Atracón (TA) Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA. Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria Especializada No existe ningún fármaco para el tratamiento del TA en población infantojuvenil que tenga aprobación basada en la evidencia. Sin embargo, se puede considerar el uso de los siguientes con las precauciones mencionadas(7):   Psicoestimulantes La lisdexanfetamina es el único fármaco que cuenta con aprobación de la FDA para el tratamiento del TA (moderado o severo) en adultos(7). A pesar de no estar aprobada para el manejo de este trastorno en población infantojuvenil, sí lo está para el de otras patologías a partir de los 6 años. La evidencia sugiere que favorece la disminución de la frecuencia de los atracones con dosis de 50 a 70 mg/día en población adulta(2). Sin embargo, se recomienda iniciar con dosis bajas (20 mg/día) y titular según efectividad y efectos adversos (cefalea, insomnio y disminución del apetito, entre otros). La lisdexanfetamina no es necesariamente la primera opción de tratamiento farmacológico en este trastorno, debiéndose considerar las comorbilidades. Por su potencial riesgo de viraje y abuso, su uso está desaconsejado en trastorno afectivo bipolar y trastornos adictivos. Además, por la posibilidad de efectos adversos cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca y presión arterial, y arritmias), su uso requiere evaluar el riesgo cardiovascular.

Anticonvulsionantes El topiramato cuenta con evidencia de efectividad para la disminución de los atracones y pérdida de peso en adultos con TA(2). La evidencia en población infantojuvenil es insuficiente; no obstante, su uso está aprobado en patologías neurológicas (convulsiones) a partir de los 2 años. Se recomienda iniciar con 6,25-12,5 mg/día y titular hasta la dosis mínima efectiva, considerando una dosis máxima de 200 mg/día(5) y la aparición de efectos adversos (fatiga, parestesias y alteraciones cognitivas, tales como dificultades en la fluidez y aprendizaje verbal, memoria de trabajo y capacidades visomotoras, entre otras)(12). Antidepresivos Las revisiones sistemáticas no muestran efectividad significativa de los antidepresivos en población infantojuvenil con TA(7). Sin embargo, su uso es común en la práctica clínica como primera opción de tratamiento farmacológico, por la alta frecuencia de síntomas depresivos y ansiosos en este trastorno. Se recomienda el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina que estén aprobados para otras patologías en este grupo etario, en dosis en rango antidepresivo, sin existir evidencia de superioridad entre ellos.

Bibliografía 1.

2.

3.

Davis LE, Attia E. Recent advances in therapies for eating disorders. F1000Res. 2019 Sep 26;8:F1000 Faculty Rev-1693. https://doi.org/10.12688/ f1000research.19847.1. PMID: 31598212; PMCID: PMC6764116. Himmerich H, Lewis YD, Conti C, Mutwalli H, Karwautz A, Sjögren JM, et al.; WFSBP Task Force on Eating Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines update 2023 on the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry. 2023 Apr;24(8):1–64. https://doi.org/10.1080/ 15622975.2023.2179663; Epub ahead of print. PMID:37350265. Attia E, Steinglass JE, Walsh BT, Wang Y, Wu P, Schreyer C, et al. Olanzapine Versus Placebo in

www.sonepsyn.cl

S 51

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

4.

5.

6.

7.

8.

9.

S 52

Adult Outpatients With Anorexia Nervosa: A Randomized Clinical Trial [Erratum in: Am J Psychiatry. 2019 Jun 1;176] [6] [:489. PMID: 30654643; PMCID: PMC7015155]. Am J Psychiatry. 2019 Jun;176(6):449–56. https://doi.org/10.1176/appi. ajp.2018.18101125 PMID:30654643. Couturier J, Isserlin L, Norris M, Spettigue W, Brouwers M, Kimber M, et al. Canadian practice guidelines for the treatment of children and adolescents with eating disorders. J Eat Disord. 2020 Feb;8(1):4. https://doi.org/10.1186/s40337-0200277-8 PMID:32021688. Himmerich H, Kan C, Au K, Treasure J. Pharmacological treatment of eating disorders, comorbid mental health problems, malnutrition and physical health consequences. Pharmacol Ther. 2021 Jan;217:107667. https://doi.org/10.1016/j. pharmthera.2020.107667 PMID:32858054. Frank GK, Shott ME, Hagman JO, Schiel MA, DeGuzman MC, Rossi B. The partial dopamine D2 receptor agonist aripiprazole is associated with weight gain in adolescent anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2017 Apr;50(4):447–50. https://doi. org/10.1002/eat.22704 PMID:28334444. Costandache GI, Munteanu O, Salaru A, Oroian B, Cozmin M. An overview of the treatment of eating disorders in adults and adolescents: pharmacology and psychotherapy. Postepy Psychiatr Neurol. 2023 Mar;32(1):40–8. https://doi.org/10.5114/ ppn.2023.127237 PMID:37287736. Garner DM, Anderson ML, Keiper CD, Whynott R, Parker L. Psychotropic medications in adult and adolescent eating disorders: clinical practice versus evidence-based recommendations. Eat Weight Disord. 2016 Sep;21(3):395–402. https://doi. org/10.1007/s40519-016-0253-0 PMID:26830430. Monge MC, Forman SF, McKenzie NM, Rosen DS, Mammel KA, Callahan ST, et al. Use of Psychopharmacologic Medications in Adolescents With Restrictive Eating Disorders: Analysis of Data From the National Eating Disorder Quality Improvement Collaborative. J Adolesc Health. 2015 Jul;57(1):66–72. https://doi.org/10.1016/j.

www.sonepsyn.cl

jadohealth.2015.03.021 PMID:26095410. 10. Balestrieri M, Oriani MG, Simoncini A, Bellantuono C. Psychotropic drug treatment in anorexia nervosa. Search for differences in efficacy/tolerability between adolescent and mixed-age population. Eur Eat Disord Rev. 2013 Sep;21(5):361–73. https://doi.org/10.1002/erv.2240 PMID:23733453. 11. Miniati M, Mauri M, Ciberti A, Mariani MG, Marazziti D, Dell’Osso L. Psychopharmacological options for adult patients with anorexia nervosa. CNS Spectr. 2016 Apr;21(2):134–42. https://doi. org/10.1017/S1092852914000790 PMID:26145463. 12. Muratore AF, Attia E. Psychopharmacologic Management of Eating Disorders. Curr Psychiatry Rep. 2022 Jul;24(7):345–51. https://doi.org/10.1007/ s11920-022-01340-5 PMID:35576089. 13. Sohel AJ, Shutter MC, Molla M. Fluoxetine. 2022 Jul 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 29083803. 14. Hagan KE, Walsh BT. State of the Art: The Therapeutic Approaches to Bulimia Nervosa. Clin Ther. 2021 Jan;43(1):40–9. https://doi.org/10.1016/j. clinthera.2020.10.012 PMID:33358256.   

Lecturas complementarias •

•

•

Gómez D, López C, Cruzat C, Raimann X, editoras. Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad. Santiago: SONEPSYN; 2021. Ali Z, Couturier J. Psychopharmacology Review for Eating Disorders Among Children, Adolescents, and Adults. Focus (Am Psychiatr Publ). 2024 Jul;22(3):307-311. doi: 10.1176/ appi.focus.20230043. Epub 2024 Jun 28. PMID: 38988472; PMCID: PMC11231477. Couturier J, Isserlin L, Spettigue W, Norris M. Psychotropic Medication for Children and Adolescents with Eating Disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2019 Oct;28(4):583-592. doi: 10.1016/j.chc.2019.05.005. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31443877.

RECOMENDACIONES

Manejo psicofarmacológico de los trastornos de la conducta alimentaria en adultos

Recomendaciones para el tratamiento psicofarmacológico de adultos con Anorexia Nerviosa (AN)  

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA. Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.  

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria Especializada No existe ningún fármaco que tenga aprobación para el tratamiento de la AN(1). Sin embargo, se puede considerar el uso de los siguientes psicofármacos con las precauciones mencionadas al inicio de esta sección:   Antipsicóticos Aquel con mayor evidencia es la olanzapina. Su uso en monoterapia se asocia a incremento de peso y  podría tener efectos positivos sobre la ansiedad, los síntomas obsesivos, la hiperactividad motora y las alteraciones de sueño(2-4). Se recomienda iniciar en dosis bajas a partir de 2,5 mg/día, aumentando hasta un máximo de 20 mg/día si es necesario, según la evolución clínica(2). El aripiprazol también cuenta con evidencia favorable como tratamiento de la AN, describiéndose efectos beneficiosos sobre la recuperación de peso y las ideas y los rituales alimentarios sobrevalorados(5). Se recomienda iniciar en dosis bajas a partir de 2,5 mg/día, llegando a una dosis máxima de 15 mg/día si es necesario, según la evolución clínica.

Antidepresivos La evidencia a favor de su uso en AN es escasa. Sin embargo, en la práctica clínica es común que se empleen por la alta frecuencia de síntomas depresivos, ansiosos y obsesivos en AN. En el caso de optar por utilizarlos, por seguridad se recomienda el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina. Los más estudiados en adultos con AN son fluoxetina, sertralina,  fluvoxamina y citalopram, en dosis en rango antidepresivo, sin existir evidencia de superioridad entre ellos(6). No se recomienda el empleo de antidepresivos tricíclicos, IMAOs ni bupropión por el riesgo de efectos adversos graves(2,7,8). Benzodiacepinas No existe evidencia a favor de su uso en AN. No obstante, en la práctica clínica se considera utilizarlas debido a que en las primeras fases del tratamiento los pacientes pueden presentar agitación o sintomatología ansiosa intensa, principalmente en relación a las comidas. Los más empleados son clotiazepam, clonazepam y lorazepam. Se deben iniciar en dosis bajas y titular hasta la dosis mínima efectiva.

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Hospitalaria No existe evidencia específica para el tratamiento psicofarmacológico de la AN en contexto hospitalario. En la práctica, se usa el mismo arsenal terapéutico que en la atención ambulatoria especializada. El perfil de gravedad de la AN es mayor en la atención hospitalaria que en la ambulatoria (por ej. por mayor desnutrición o más conductas compensatorias), existiendo mayor riesgo de efectos adversos de los fármacos (caídas por sedación, prolongación del QT o arritmias cardíacas, etc.).

www.sonepsyn.cl

S 53

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Por ello, se recomienda iniciarlos con dosis bajas, aumentar lentamente hasta alcanzar una dosis mínima efectiva y monitorizar de forma estricta los posibles efectos adversos. En aquellos casos hospitalizados por desnutrición la prioridad terapéutica es la recuperación nutricional y el tratamiento psicofarmacológico está orientado a facilitarla, como por ejemplo a disminuir la ansiedad al comer o la hiperactividad motora.

Recomendaciones para el tratamiento psicofarmacológico de adultos con Bulimia Nerviosa (BN) Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA. Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria Especializada Los fármacos con más evidencia de efectividad para el tratamiento de la BN en población adulta y disponibles en Chile son:

Antidepresivos Varios inhibidores de la recaptación de serotonina han demostrado efectividad en BN; sin embargo, la fluoxetina es el único fármaco que cuenta con aprobación por la FDA como tratamiento de la etapa aguda y de mantención de la BN en adultos(2,8). Ésta favorece la disminución de la frecuencia de los atracones y vómitos, siendo su efectividad independiente de la presencia de síntomas depresivos(9). Las dosis altas de fluoxetina han resultado más efectivas en BN(2). Aquella aprobada por la FDA es 60 mg/día; se sugiere partir con 20 mg/día y aumentar progresivamente según la respuesta clínica, pudiendo llegar hasta 80 mg/día. No

S 54

www.sonepsyn.cl

se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos, IMAOs ni bupropión por el riesgo de efectos adversos graves(8).

Otros El topiramato cuenta con evidencia de efectividad para la disminución de atracones, purgas y la disconformidad corporal en adultos con BN(2). Se recomienda iniciar con 12,5 mg/día y titular hasta la dosis mínima efectiva, considerando una dosis máxima de 200 mg/día(2) y la aparición de efectos adversos (fatiga, parestesias y alteraciones cognitivas, tales como dificultades en la fluidez y aprendizaje verbal, memoria de trabajo y capacidades visomotoras, entre otras)(8).   Tratamiento psicofarmacológico en Atención Hospitalaria No existe evidencia específica para el tratamiento psicofarmacológico de la BN en contexto hospitalario. En la práctica, se usa el mismo arsenal terapéutico que en la atención ambulatoria especializada. El perfil de gravedad de la BN es mayor en la atención hospitalaria que en la ambulatoria (por ej. presencia de más conductas compensatorias o impulsivas), por lo que existe mayor riesgo de efectos adversos de los fármacos. Por ello, se recomienda optar por psicofármacos con mayor perfil de seguridad ante una eventual sobreingesta, iniciarlos con dosis bajas, aumentar lentamente hasta alcanzar una dosis mínima efectiva y monitorizar de forma estricta los posibles efectos adversos.

Recomendaciones para el tratamiento psicofarmacológico de adultos con Trastorno por Atracón (TA)  

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarlo en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Tratamiento psicofarmacológico en Atención Ambulatoria Especializada Los fármacos con más evidencia de efectividad para el tratamiento del TA en población adulta y disponibles en Chile son:

Psicoestimulantes La lisdexanfetamina es el único psicofármaco que cuenta con aprobación por la FDA como tratamiento del TA (moderado o severo) en adultos(10). La evidencia sugiere que favorece la disminución de la frecuencia de los atracones y la baja de peso con dosis de 50 a 70 mg/día(2). Sin embargo, se recomienda iniciar con dosis bajas (20 o 30 mg/día) y titular según efectividad y efectos adversos (cefalea, insomnio y disminución del apetito, entre otros). La lisdexanfetamina no es necesariamente la primera opción de tratamiento farmacológico en este trastorno, debiéndose considerar las comorbilidades. Por su potencial riesgo de viraje y abuso, su uso está desaconsejado en trastorno afectivo bipolar y trastornos adictivos(11). Además, por la posibilidad de efectos adversos cardiovasculares (aumento de frecuencia cardiaca y presión arterial, y arritmias), su uso requiere evaluar el riesgo cardiovascular. Anticonvulsionantes El topiramato cuenta con evidencia de efectividad para la disminución de los atracones y pérdida de peso en adultos con TA(2). Se recomienda iniciar con 12,5 mg/día y titular hasta la dosis mínima efectiva, considerando una dosis máxima de 200 mg/día(2) y la aparición de efectos adversos (fatiga, parestesias y alteraciones cognitivas, tales como dificultades en la fluidez y aprendizaje verbal, memoria de trabajo y capacidades visomotoras, entre otras)(8). Antidepresivos Su uso en adultos con TA como primera opción de tratamiento farmacológico, es común

en la práctica clínica por la alta frecuencia de síntomas depresivos y ansiosos en este trastorno. Varios inhibidores de la recaptación de serotonina (sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina) en dosis antidepresivas o mayores han demostrado efectividad en la disminución de atracones en adultos con TA, si bien no tienen un efecto significativo en la baja de peso corporal(8,12). El bupropión, por sí solo o en combinación con naltrexona, también puede considerarse en adultos con TA dado que varios estudios clínicos muestran que en rango de 90-360 mg/día contribuye a la baja de peso, aunque la evidencia respecto a su efectividad en la disminución de los atracones no es consistente(2,13,14).

Bibliografía 1.

2.

3.

4.

5.

Davis LE, Attia E. Recent advances in therapies for eating disorders. F1000Research [Internet]. 2019 Sep 26;8:1693. Available from: http://dx.doi. org/10.12688/f1000research.19847.1. Himmerich H, Kan C, Au K, Treasure J. Pharmacological treatment of eating disorders, comorbid mental health problems, malnutrition and physical health consequences. Pharmacol Ther. 2021 Jan;217:107667. https://doi.org/10.1016/j. pharmthera.2020.107667 PMID:32858054. Attia E, Steinglass JE, Walsh BT, Wang Y, Wu P, Schreyer C, et al. Olanzapine Versus Placebo in Adult Outpatients With Anorexia Nervosa: A Randomized Clinical Trial [Erratum in: Am J Psychiatry. 2019 Jun 1;176] [6] [:489. PMID: 30654643; PMCID: PMC7015155]. Am J Psychiatry. 2019 Jun;176(6):449–56. https://doi.org/10.1176/appi. ajp.2018.18101125 PMID:30654643. Couturier J, Isserlin L, Norris M, Spettigue W, Brouwers M, Kimber M, et al. Canadian practice guidelines for the treatment of children and adolescents with eating disorders. J Eat Disord. 2020 Feb;8(1):4. https://doi.org/10.1186/s40337-0200277-8 PMID:32021688. Frank GK, Shott ME, Hagman JO, Schiel MA, DeGuzman MC, Rossi B. The partial dopamine D2 receptor agonist aripiprazole is associated with

www.sonepsyn.cl

S 55

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

S 56

weight gain in adolescent anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2017 Apr;50(4):447–50. https://doi. org/10.1002/eat.22704 PMID:28334444. Muratore AF, Attia E. Current Therapeutic Approaches to Anorexia Nervosa: state of the Art. Clin Ther. 2021 Jan;43(1):85–94. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2020.11.006 PMID: 33293054. Miniati M, Mauri M, Ciberti A, Mariani MG, Marazziti D, Dell’Osso L. Psychopharmacological options for adult patients with anorexia nervosa. CNS Spectr. 2016 Apr;21(2):134–42. https://doi. org/10.1017/S1092852914000790 PMID:26145463. Muratore AF, Attia E. Psychopharmacologic Management of Eating Disorders. Curr Psychiatry Rep. 2022 Jul;24(7):345–51. https://doi.org/10.1007/ s11920-022-01340-5 PMID:35576089. Hagan KE, Walsh BT. State of the Art: The Therapeutic Approaches to Bulimia Nervosa. Clin Ther. 2021 Jan;43(1):40–9. https://doi.org/10.1016/j. clinthera.2020.10.012 PMID:33358256. Costandache GI, Munteanu O, Salaru A, Oroian B, Cozmin M. An overview of the treatment of eating disorders in adults and adolescents: pharmacology and psychotherapy. Postepy Psychiatr Neurol. 2023 Mar;32(1):40–8. https://doi.org/10.5114/ ppn.2023.127237 PMID:37287736. Grilo CM, Juarascio A. Binge-Eating Disorder Interventions: Review, Current Status, and Implications. Curr Obes Rep. 2023 Sep;12(3):406–16. https://doi.org/10.1007/s13679-023-00517-0 PMID:37439970. Monteleone AM, Pellegrino F, Croatto G, Carfagno M, Hilbert A, Treasure J, et al. Treatment of eating disorders: A systematic meta-review of meta-analyses and network meta-analyses. Neurosci Biobehav Rev. 2022 Nov;142:104857. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2022.104857 PMID:36084848. Grilo CM, Lydecker JA, Gueorguieva R. Nal-

www.sonepsyn.cl

trexone plus bupropion combination medication maintenance treatment for binge-eating disorder following successful acute treatments: randomized double-blind placebo-controlled trial. Psychol Med. 2023 Dec;53(16):7775–84. https://doi. org/10.1017/S0033291723001800 PMID:37366017. 14. Rodan SC, Bryant E, Le A, Maloney D, Touyz S, McGregor IS, et al.; National Eating Disorder Research Consortium. Pharmacotherapy, alternative and adjunctive therapies for eating disorders: findings from a rapid review. J Eat Disord. 2023 Jul;11(1):112. https://doi.org/10.1186/s40337-02300833-9 PMID:37415200.

Lecturas complementarias •

•

•

Gómez D, López C, Cruzat C, Raimann X. editoras. Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad. Santiago: SONEPSYN. 2021. Fornaro, M., Mondin, A. M., Billeci, M., Fusco, A., De Prisco, M., Caiazza, C., Micanti, F., Calati, R., Carvalho, A. F., & de Bartolomeis, A. (2023). Psychopharmacology of eating disorders: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of affective disorders, 338, 526–545. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.06.068 Himmerich, H., Lewis, Y. D., Conti, C., Mutwalli, H., Karwautz, A., Sjögren, J. M., Uribe Isaza, M. M., Tyszkiewicz-Nwafor, M., Aigner, M., McElroy, S. L., Treasure, J., Kasper, S., & WFSBP Task Force on Eating Disorders (2023). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines update 2023 on the pharmacological treatment of eating disorders. The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry, 1–64. Advance online publication. https://doi.org/10.1080/15622975. 2023.2179663

RECOMENDACIONES

Generalidades de las intervenciones psicológicas en trastornos de la conducta alimentaria

La intervención psicológica es primordial dentro del abordaje de los TCA, como parte de un tratamiento multidisciplinario integrado y de preferencia, especializado. Los principales objetivos de la intervención psicológica en los TCA son: 1. Ayudar al paciente a cambiar las conductas alimentarias desadaptativas, promoviendo una relación más flexible con la comida. 2. Comprender e intervenir en los aspectos emocionales, cognitivos, familiares y sociales que contribuyen al desarrollo y mantenimiento del trastorno. 3. Desarrollar una autoestima que no esté mayormente determinada por la imagen corporal.  El tratamiento psicoterapéutico se llevará a cabo predominantemente en la atención ambulatoria especializada. A aquellos pacientes que requieran hospitalización debe brindárseles el apoyo psicológico necesario para que puedan en-

frentar lo mejor posible el tratamiento intensivo, y fomentar la motivación y compromiso con su recuperación. Es muy relevante la inclusión de una o más figuras de apoyo en la intervención psicológica, como los padres en el caso de los adolescentes, o la pareja y/o un familiar en el de los adultos. Esto tiene como objetivo entregarles información sobre el trastorno y tratamiento, brindarles apoyo para que puedan asistir al paciente en su proceso de recuperación, y ayudarlos a identificar y modificar los patrones disfuncionales en el entorno familiar que contribuyen al trastorno alimentario del paciente. El rol específico de los padres o cuidadores y su grado de involucramiento en la intervención puede variar dependiendo de las características del caso (edad del paciente, tipo de TCA, su gravedad y el momento del tratamiento), sus habilidades para apoyar eficazmente  al paciente y la experiencia de los tratantes.

www.sonepsyn.cl

S 57

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Intervenciones psicológicas en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria

La intervención psicológica tiene como objetivo general eliminar la sintomatología del TCA para promover el desarrollo normal del adolescente en el ámbito personal, familiar y social. Así, resulta necesario además abordar los aspectos psicosociales del adolescente de manera integral y de acuerdo a su etapa del desarrollo (adolescencia temprana, media o tardía). Esto implica incluir otros temas relevantes como problemas de conducta y educacionales, conductas de riesgo (por ej. consumo de sustancias y actividad sexual de riesgo), considerando a la vez los factores protectores presentes (relaciones con pares, familia y otros).

Recomendaciones psicoterapéuticas en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria Intervención psicológica en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarla en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a la Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA.  Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Intervención psicológica en Atención Ambulatoria Especializada Comprende cuatro dimensiones que pueden coexistir en determinados momentos del proceso. Todas deben incluir a los cuidadores.  Ellas son: I. Encuadre y adherencia al tratamiento multidisciplinario. II. Rehabilitación de la conducta alimentaria.

S 58

www.sonepsyn.cl

III. Proceso psicológico. IV. Prevención y manejo de recaídas.

Dimensión I: Encuadre y adherencia al tratamiento multidisciplinario Objetivos 1. Apoyar la adherencia del paciente y sus padres/ cuidadores al tratamiento interdisciplinario.  2. Empoderar a los padres/cuidadores para hacerse cargo de la normalización del patrón de conducta alimentaria.  3. Reforzar la adherencia a la pauta nutricional. Intervenciones • Explorar con el paciente y su familia la historia clínica, tratamientos previos, factores predisponentes, gatillantes y perpetuantes del TCA (genéticos, ambientales y características de personalidad) e impacto en el funcionamiento psicosocial del adolescente. • Identificar el nivel de conciencia de enfermedad y motivación para el cambio tanto del paciente como de sus padres/cuidadores (Anexo 9).  • Reforzar la psicoeducación sobre el TCA adaptada a cada paciente y en coordinación con el equipo tratante (para más detalles ir al Anexo 5). • Construir junto con el paciente y la familia una comprensión del desarrollo y mantención del TCA, que es única para cada paciente y da sentido a la intervención psicológica.   • Establecer en conjunto con el paciente y la familia los objetivos de la psicoterapia e informar respecto al funcionamiento del equipo multidisciplinario. • Trabajar el compromiso del paciente y la familia con el tratamiento, enfatizando que la participación de los padres/cuidadores es fundamental para una buena evolución.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

• Desculpabilizar a los padres como causantes de la enfermedad y clarificar su rol clave en el proceso de recuperación como cuidadores y acompañantes. • Reposicionar y empoderar a los padres: son los responsables de la implementación y cumplimiento de la pauta alimentaria y otras indicaciones destinadas a la mejoría progresiva de la conducta alimentaria, con la guía apropiada del equipo tratante (por ej. limitar la actividad física, supervisión poscomidas, etc.). Para más detalles ir al Anexo 7. • Promover medidas de  autocuidado de los padres/cuidadores. 

Dimensión II: Rehabilitación de la conducta alimentaria Objetivos 1. Apoyar el establecimiento de un sistema de cuidado, a cargo de los padres o quienes cumplen el rol de cuidador primario, que facilite la recuperación nutricional y la normalización de la conducta alimentaria. 2. Abordar las barreras cognitivas, emocionales y conductuales, tanto del joven como de la familia, que interfieran con el logro de la recuperación nutricional y la normalización de la conducta alimentaria. 3. Fomentar la transición progresiva del adolescente hacia la autonomía en la alimentación, considerando su nivel de desarrollo y que esté lo suficientemente preparado. Objetivo 1. Apoyar el establecimiento de un sistema de cuidado, a cargo de los padres o quienes cumplen el rol de cuidador primario, que facilite la recuperación nutricional y la normalización de la conducta alimentaria.

Intervenciones • Mantener estrategias de empoderamiento del sistema de cuidado a cargo de los padres u otros cuidadores y fomentar su eficacia. 

• Identificar e intervenir en las dinámicas familiares en torno a la alimentación que dificulten el proceso de normalización alimentaria. Poner especial atención a las interacciones de crítica, hostilidad y sobreprotección. • Modelar para los cuidadores herramientas para el acompañamiento del paciente (actitud empática, de contención y validación, junto con firmeza en sostener las indicaciones del equipo). • Entregar herramientas de resolución de problemas y crisis. • Externalizar el síntoma: colocar al TCA como un agente externo que afecta, invade y controla al paciente, frenando su desarrollo y produciendo la manifestación sintomática (por ej. “la voz de tu parte enferma te presiona para restringir, aunque otra parte tuya sabe que necesitas alimentarte bien”); permite aumentar la conciencia de enfermedad del paciente y su familia, y aliarse con la parte sana del adolescente para trabajar –en conjunto con sus padres y equipo profesional–, en contra del TCA.

Objetivo 2. Abordar las barreras cognitivas, emocionales y conductuales, tanto del joven como de la familia, que interfieran con el logro de la recuperación nutricional y normalización de la conducta alimentaria.

Intervenciones • Desarrollar una comprensión funcional y dinámica de los síntomas, guiando al paciente y a su familia a identificar patrones afectivos, cognitivos, conductuales y relacionales que predisponen y mantienen la enfermedad. Estos componentes se pueden resumir en un diagrama o esquema que en algunos modelos de trabajo suele llamarse “formulación personalizada” (ver anexo 10 como ejemplo). A partir de este esquema se escoge el orden en que se trabajarán los elementos, considerando caso a caso los procesos que son más relevantes para producir cambios hacia la recuperación del TCA y facilitar el desarrollo normal del adolescente.

www.sonepsyn.cl

S 59

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Intervenciones específicas A. Con los padres/cuidadores:  • Determinar si poseen información insuficiente y/o inadecuada que interfiera con el rol de cuidador, y abordarlo a través de psicoeducación. Para más detalles ir al Anexo 5. • Identificar y ayudar a resolver las dificultades emocionales de los padres que surgen durante el proceso y que podrían interferir en su rol de cuidadores (culpa, vergüenza y temor a fallar, empeorar los síntomas y/o al juicio de los otros sobre su rol, entre otras) a través de la validación y elaboración de estas experiencias. • Explicitar la etapa del proceso psicológico en que está su hijo y los objetivos que se están trabajando, a medida que progresa. • Identificar y derivar a tratamiento a los padres que puedan estar experimentando un TCA u otra psicopatología que afecte su habilidad para cuidar de manera efectiva a sus hijos. No obstante, los padres que estén lidiando con un TCA o que hayan tenido previamente este tipo de trastorno, pueden participar en el proceso de recuperación de sus hijos, siempre y cuando reciban la orientación profesional adecuada.

B. Con el adolescente: • Identificar las barreras que interfieren con el logro de la recuperación nutricional y la normalización de la conducta alimentaria. Reconocer que son parte de la enfermedad y validar las emociones asociadas (no así la conducta). Se puede utilizar el registro alimentario como estrategia para identificar barreras para el cambio (Anexo 2 y 3). Hacer énfasis en: - El temor a hacer cambios en la alimentación. - El miedo o rechazo a ciertos alimentos.  - El temor a subir o a no bajar de peso. - La experiencia de ceder transitoriamente el control de la alimentación. - Los pensamientos distorsionados en relación a la comida y el cuerpo.  - La percepción de que la enfermedad domina su vida en diferentes dimensiones. 

S 60

www.sonepsyn.cl

• Abordar estas barreras a través de técnicas tales como las cognitivo-conductuales (por ej. registro y desafío de “pensamientos automáticos” que surgen frente a estos cambios).  • Aumentar la toma de conciencia en torno a factores de estrés que pueden afectar negativamente la conducta alimentaria (gatillantes, tanto internos como externos) y co-construir estrategias más adaptativas.  • Abordar la relación con el peso y los cambios en la imagen corporal. En pacientes restrictivos anticipar, en coordinación con equipo multidisciplinario, la probable crisis y/o resistencia ante el aumento ponderal.  Objetivo 3: Fomentar la transición progresiva del adolescente hacia la autonomía en la alimentación, considerando su nivel de desarrollo y que esté lo suficientemente preparado.

Intervenciones • Introducir flexibilidad en la conducta alimentaria, ampliando la variedad de alimentos consumidos, en coordinación con el resto del equipo tratante.  • Apoyar la mantención de hábitos de alimentación y actividad física saludables. • Devolver autonomía al adolescente en lo relativo a la alimentación y otras conductas relacionadas con el control del peso, de manera progresiva y acorde a su etapa del desarrollo, cuando se encuentre en condiciones (por ej. retomar actividad física en colegio, comidas sociales, salidas a casas de amigos, etc).

Dimensión III: Proceso psicológico Objetivo Facilitar que el adolescente retome su proceso de desarrollo normal (personal, familiar y social) mediante la adquisición de nuevas habilidades, que le permitan un funcionamiento acorde a su etapa vital, incluyendo en aquello relativo a la conducta alimentaria.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Intervenciones • El trabajo familiar e individual se integran, ayudando al adolescente a transitar hacia una mayor autonomía y a la reincorporación a una vida normal. A. Con los padres/cuidadores: • Promover un clima de respeto y validación, tanto del paciente como de los otros miembros de la familia, que permita la conexión y sintonía emocional necesarias para el trabajo terapéutico. Se debe poner especial atención a la crítica y hostilidad que frecuentemente aparecen en las interacciones familiares desgastadas por la enfermedad. • Explorar los patrones de comunicación disfuncionales de la familia e intervenir en ellos, poniendo especial atención a la alta emocionalidad expresada (sobreprotección, hostilidad y crítica(1). Se sugiere utilizar los modelos animales de Treasure y colaboradores(2) para facilitar su reconocimiento. Normalizar y validar el desgaste de las relaciones familiares y, en particular, de los cuidadores. • Fomentar el establecimiento de una relación sana entre el adolescente y sus padres, en la cual la enfermedad no constituya la base de la interacción. • Poner énfasis en el establecimiento de límites adecuados entre los miembros de la familia y los subsistemas (parental, conyugal, filial).  • Fortalecer el apoyo entre hermanos y fomentar el espacio conyugal. • Reforzar los cambios positivos que la familia vaya logrando en el proceso.

B. Con el adolescente: • Identificar los rasgos de personalidad del adolescente que contribuyen a perpetuar el TCA (perfeccionismo, sobre-exigencia, rigidez, impulsividad, ansiedad, etc.) y ayudar a manejarlos. • Trabajar en torno a las dificultades de regulación emocional y control de impulsos, y el rol del TCA en la regulación de éstos. Las técnicas derivadas de la Terapia Conductual-Dialéctica (DBT) pueden contribuir a este fin.

• Abordar la insatisfacción o distorsión de la imagen corporal: determinar las partes del cuerpo que el adolescente rechaza y revisar los rituales de chequeo (mirarse, tocarse, pesarse, medirse) y las conductas de evitación (no usar ropa apretada, evitar espejos, cubrirse ciertas partes del cuerpo) y comparación. • Trabajar la aceptación del propio cuerpo y la integración de la imagen corporal en el desarrollo de una identidad positiva.  • Intervenir en los estilos de pensamiento: identificación de errores del pensamiento, pensamientos automáticos y creencias irracionales (enfocados en el peso o figura), apoyándose en técnicas cognitivo-conductuales como análisis en cadena, reestructuración cognitiva, uso de registros, exposición, etc. • Abordar las ineficiencias cognitivas, tales como dificultades en la flexibilidad cognitiva y primacía del pensamiento detallista, a través de ejercicios de Terapia de Remediación Cognitiva (TRC), si corresponde. • Promover estrategias de vinculación con pares y habilidades para prevenir o salir del aislamiento social.  • Trabajar el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) en aquellos casos que lo pesentan (secundario a abuso sexual u otro trauma).

Dimensión IV: Prevención y manejo de recaídas Objetivo Mantener los cambios logrados en el tratamiento y prevenir recaídas. Intervenciones A. Para la mantención del cambio se sugiere:  • Identificar los logros alcanzados durante el tratamiento y fomentar la atribución interna de los mismos. • Identificar las herramientas que fueron útiles en el desarrollo y mantención de esos cambios, tanto a nivel individual como familiar.

www.sonepsyn.cl

S 61

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

• Fomentar en la familia la mantención de los nuevos patrones de comunicación adquiridos durante el tratamiento, que promueven la capacidad de contención,  evitando la sobreprotección, hostilidad y la crítica.

B. Para la prevención de recaídas se sugiere: • Explicitar que en el proceso de recuperación son esperables las “caídas” y “recaídas”. Las primeras aluden a la reaparición de síntomas aislados de manera transitoria y las segundas a un retorno al patrón de síntomas centrales del TCA, después de una respuesta inicial al tratamiento. • Identificar colaborativamente con el paciente y su familia indicadores de alerta tempranos y factores de riesgo específicos, y desarrollar un plan de afrontamiento acorde, para interrumpir el progreso hacia la caída o recaída, incorporando las estrategias previamente útiles.  • Establecer la intensidad y duración de aquellos síntomas que suponen la necesidad de volver a contactar a los tratantes. • Preparar el espaciamiento de las sesiones.  • Mantener un seguimiento del paciente hasta dos años después de la remisión completa del TCA.

Intervención psicológica en Atención Hospitalaria El tratamiento durante la hospitalización debe incluir la intervención psicológica, que tiene los siguientes objetivos: 1. Apoyar al paciente en su estabilización emocional para que pueda enfrentar lo mejor posible el tratamiento intensivo.  2. Fomentar la motivación del paciente con su tratamiento, logrando la participación activa, la colaboración con el equipo médico y la disposición a seguir las pautas nutricionales establecidas. 3. Promover el compromiso del paciente con su recuperación. Sin embargo, el trabajo individual con el paciente puede verse limitado por el deterioro o

S 62

www.sonepsyn.cl

interferencia cognitiva que habitualmente presenta debido a la desnutrición u otros factores, y hacen necesaria su postergación. Debe aprovecharse la hospitalización para llevar a cabo intervenciones que incluyan a los cuidadores (terapia familiar y/o intervenciones psicológicas familiares) destinadas a aumentar la conciencia de enfermedad, potenciar el involucramiento de todos los miembros de la familia en el tratamiento y facilitar que los cuidadores adquieran habilidades para hacerse cargo del paciente. Para ello se sugiere: • Ajustar las expectativas en torno a la hospitalización como una intervención en crisis y no de recuperación total. • Reforzar la psicoeducación sobre la enfermedad. • Ayudar al paciente y su familia a vincularse con todo el equipo tratante, y a entender y apoyar las intervenciones dirigidas a revertir los riesgos nutricionales y/o psiquiátricos. • Modelar a la familia cómo establecer límites claros en el manejo nutricional y brindar contención emocional al paciente. • Proporcionar a los cuidadores espacios de ensayo progresivo de las habilidades necesarias para el cuidado del paciente, promoviendo salidas transitorias del adolescente a su casa previas al alta y evaluando sus resultados. Si bien las intervenciones descritas con anterioridad competen a todos los TCA, hay modelos de intervención más específicos que pueden ser muy útiles para los distintos tipos de TCA en adolescentes. Se trata de tratamientos basados en la evidencia recomendados en las guías internacionales, sobre los que existe consenso acerca de su efectividad en determinados trastornos. Estos son: • En Anorexia Nerviosa:  - FBT(3). - TCC-A(4). • En Bulimia Nerviosa:  - FBT(3). - TCC-A(4).

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

• En Trastorno por Atracón:  - TCC-A(4). En el Anexo 11 se abordan con más detalle.

•

Bibliografía • 1.

2.

3.

4.

Rienecke RD, Accurso EC, Lock J, Le Grange D. Expressed Emotion, Family Functioning, and Treatment Outcome for Adolescents with Anorexia Nervosa. Eur Eat Disord Rev. 2016 Jan;24(1):43–51. https://doi.org/10.1002/erv.2389 PMID:26201083 Treasure J, Smith G, Crane A. Los trastornos de la alimentación: Guía práctica para cuidar a un ser querido. 1 edición. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2011. Capítulo 4, ¿Qué tipo de cuidadores somos? p. 57-62. Lock J, Le Grange J. Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach. 2a edición. New York: Guilford Press; 2015. Dalle Grave R, Calugi S. Cognitive Behavior Therapy for Adolescents with Eating Disorders. New York: Guilford Press; 2020.

• • •

•

•

Lecturas complementarias •

•

•

•

•

Cordella P. Anorexia, Bulimia y Obesidad: Experiencia y reflexión con pacientes y familia. 3a edición. Santiago: Ediciones UC; 2016. Fairburn C. Cognitive behavior therapy and eating disorders. 1a edición. New York: The Guilford Press; 2008. Forsberg S, Lock J. Family-based Treatment of Child and Adolescent Eating Disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015 Jul;24(3):617– 29. https://doi.org/10.1016/j.chc.2015.02.012 PMID:26092743 Gómez D, López C, Cruzat C, Raimann X. editoras. Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad. Santiago: SONEPSYN. 2021. Gorrell S, Loeb KL, Le Grange D. Familybased Treatment of Eating Disorders: A Na-

•

•

•

rrative Review. Psychiatr Clin North Am. 2019 Jun;42(2):193–204. https://doi.org/10.1016/j. psc.2019.01.004 PMID:31046922 Kitson K. Motivation to Change. In: Fox J, Goss K, editors. Eating and its disorders. 1st ed. West Sussex: Wiley-Blackwell; 2012. pp. 75–101. https:// doi.org/10.1002/9781118328910.ch6. López C, Escobar T, Carral L. Terapia de Remediación Cognitiva para Anorexia Nerviosa. (traducción de Manual original: Cognitive Remediation Therapy for Anorexia Nervosa. Tchanturia K, Davies H, Reeder C, Wykes T.). 2012. (Citado el 26 de enero de 2022) Disponible online en: https:// www.katetchanturia.com/_files/ugd/2e1018_baaefcd54c3842e9a008ec49d3cb4dcd.pdf Marzilli E, Cerniglia L, Cimino S. A narrative review of binge eating disorder. Prochaska JO, Norcross J, Di Clemente C. Changing for good. New York (Avon); 1994. p. 114. Safer DL, Telch CF, Chen EY. Dialectical behavior therapy for binge eating and bulimia. New York: Guilford Press; 2009. Schmidt U, Startup H, Treasure J. A cognitiveinterpersonal therapy workbook for treating anorexia nervosa: The Maudsley Model. 1st ed. London: Routledge; 2019. Treasure J, Schmidt U. Motivational interviewing in eating disorders. Arkowitz H, Westra H, Miller W, Rollnick S. editores. Motivational Interviewing in the treatment of psychological problems. 1st ed. New York: The Guilford Press; 2008. pp. 194–224. Treasure J, López C, Macdonald P. Eating Disorders. En Naar King S, Suarez M, editoras. Motivational interviewing with adolescents and young adults. 1ª ed. Nueva York, EE.UU.: The Guilford Press. 2011. p. 127 - 134. Treasure J, Ward A. A practical guide to the use of motivational interviewing in anorexia nervosa. Eur Eat Disord Rev. 1997;5(2):102– 14. https://doi.org/10.1002/(SICI)10990968(199706)5:23.0.CO;2-6. Vogel M, Urrejola P, Gumucio M, Unger C, Figueroa D, Negrón P, Irribarra V. Manual para el manejo intrahospitalario de los trastornos alimentarios. Santiago: Escuela de Med., PUC. 2021

www.sonepsyn.cl

S 63

RECOMENDACIONES

Intervenciones psicológicas en adultos con trastornos de la conducta alimentaria

La intervención psicológica tiene como objetivo general eliminar la sintomatología del TCA para lograr el desarrollo normal del adulto en el ámbito personal, familiar, social y laboral. Los modelos psicoterapéuticos hasta ahora desarrollados en adultos son principalmente de orientación cognitivo conductual(1).

Recomendaciones psicoterapéuticas en adultos con trastornos de la conducta alimentaria Intervención psicológica en Atención Ambulatoria no Especializada No se recomienda realizarla en este nivel de atención de salud. El paciente debe ser derivado a la brevedad a la Atención Ambulatoria Especializada, para manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en tratamiento de TCA.  Se sugiere mantener la atención médica, nutricional y contención psicológica (intervención en crisis) hasta que se concrete la derivación.

Intervención psicológica en Atención Ambulatoria Especializada Comprende cuatro dimensiones, que pueden darse de manera secuencial o simultánea en ciertas etapas del proceso. Ellas son: I. Encuadre y adherencia al tratamiento multidisciplinario. II. Rehabilitación de la conducta alimentaria. III. Proceso psicológico. IV. Prevención y manejo de recaídas.

S 64

www.sonepsyn.cl

Dimensión I: Encuadre y adherencia al tratamiento multidisciplinario Objetivos 1. Establecer en conjunto con el paciente la modalidad y las condiciones para iniciar un tratamiento. 2. Apoyar la adherencia del paciente al tratamiento multidisciplinario. Intervenciones • Explorar antecedentes: historia clínica, tratamientos previos, factores predisponentes (genéticos, ambientales y características de personalidad que influyeron en el desarrollo del TCA). • Indagar aquellos factores que influyeron en el desencadenamiento y mantención de la enfermedad. • Determinar el nivel de conciencia de enfermedad del paciente y su familia, y su nivel de motivación al cambio. (Anexo 9) • Realizar psicoeducación en la etiología y en los factores de mantención del TCA. Para más detalles ir al Anexo 5. • Establecer en conjunto con el paciente los objetivos de la psicoterapia. • Trabajar en el compromiso del paciente con la psicoterapia. • Informar respecto al funcionamiento del equipo multidisciplinario.

Dimensión II: Rehabilitación de la conducta alimentaria Objetivos 1. Lograr que el paciente modifique sus patrones alimentarios de acuerdo a la evaluación nutricional.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

2. Abordar las barreras emocionales y cognitivas del paciente, y de su familia cuando sea pertinente, que interfieran con el logro de la normalización de la conducta alimentaria y la recuperación nutricional. Objetivo 1: Lograr que el paciente modifique sus patrones alimentarios de acuerdo a la evaluación nutricional.

Intervenciones • Promover que el paciente incorpore un patrón regular de alimentación.   • Emplear autorregistros: para que el paciente aumente la conciencia de su conducta alimentaria y su capacidad de control sobre ella (Anexo 2 y 3). • Mejorar la relación con la comida: a) perder el miedo a alimentarse; b) derribar mitos en relación a la comida; c) incorporar gradualmente los alimentos prohibidos; d) trabajar los eventos gatillantes del descontrol y; e) aumentar la tolerancia a la recuperación ponderal. Objetivo 2: Abordar las barreras emocionales y cognitivas del paciente, y de su familia cuando sea pertinente, que interfieran con el logro de la normalización de la conducta alimentaria y la recuperación nutricional.

Intervenciones • Reconocer patrones conductuales/afectivos ligados a la ingesta; aquellos gatillantes externos o internos (por ej. cambios de ánimo) que generan aumento de la sintomatología alimentaria, y desarrollar estrategias alternativas de resolución.  • Registro de pensamientos automáticos: se utilizan técnicas específicas para cuestionar los mecanismos mantenedores de la enfermedad. • Destrabar la focalización rígida en el control o restricción de la alimentación. Entregar herramientas que permitan al paciente abandonar los síntomas como fuente de seguridad y autoconfianza, contando con fortalezas yoicas en reemplazo (ver dimensión III).

• Lograr la autonomía alimentaria, promoviendo la flexibilidad y la toma consciente de las decisiones alimentarias. • Apoyar el trabajo multidisciplinario: el terapeuta debe estar siempre en contacto con el resto del equipo tratante para consensuar los objetivos terapéuticos, trabajar las resistencias del paciente y avanzar en conjunto hacia la recuperación.

Dimensión III: Proceso psicológico Objetivo Restablecer el funcionamiento del paciente en las diversas áreas de su vida (personal, familiar, social y laboral) mediante el desarrollo de las habilidades necesarias acorde a su etapa vital. Intervenciones • Identificar patrones disfuncionales y perpetuantes de la sintomatología, tanto individuales como relacionales (temor a asumir el rol adulto, relaciones de co-dependencia). • Fortalecer aspectos de identidad y autoestima. • Lograr una regulación emocional y control de los impulsos efectivos. • Trabajar el pensamiento binario “todo o nada”. • Abordar rasgos de personalidad (perfeccionismo, sobre-exigencia, rigidez, alexitimia, etc.) • Trabajar la imagen corporal: tratar las conductas de chequeo corporal (pesarse, mirarse, apretarse, compararse) y las conductas de evitación (no usar ropa apretada, evitar espejos, cubrirse ciertas partes del cuerpo, etc.).

Dimensión IV:  Prevención y manejo de recaídas Objetivo Favorecer la mantención de los cambios logrados en el tratamiento y trabajar en la prevención de recaídas.

www.sonepsyn.cl

S 65

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

Intervenciones A. Para la mantención del cambio se sugiere:  • Identificar los logros alcanzados durante el tratamiento y realizar la atribución interna de los mismos. • Identificar las herramientas que fueron útiles en el desarrollo y mantención de esos cambios individuales, familiares y ambientales. B. Para la prevención de recaídas se sugiere: • Definir la recaída como una experiencia que es parte del proceso normal de recuperación.  • Identificar posibles situaciones de riesgo. • Desarrollar un plan de afrontamiento.

Intervención psicológica en Atención Hospitalaria El tratamiento durante la hospitalización debe incluir la intervención psicológica, que tiene los siguientes objetivos: 1. Apoyar al paciente en su estabilización emocional para que pueda enfrentar lo mejor posible el tratamiento intensivo.  2. Fomentar la motivación del paciente con su tratamiento, logrando la participación activa, la colaboración con el equipo médico y la disposición a seguir las pautas nutricionales establecidas. 3. Promover el compromiso del paciente con su recuperación. Sin embargo, el trabajo individual con el paciente puede verse limitado por el deterioro o interferencia cognitiva que habitualmente presenta debido a la desnutrición u otros factores, y hacen necesaria su postergación. Debe aprovecharse la hospitalización para llevar a cabo intervenciones que incluyan a los cuidadores (terapia familiar y/o intervenciones psicológicas familiares) destinadas a: • Aumentar la conciencia de enfermedad. • Lograr mayor involucramiento de todos los miembros de la familia. • Ajustar expectativas de la hospitalización como intervención en crisis, no de mejoría total.

S 66

www.sonepsyn.cl

• Realizar psicoeducación sobre la enfermedad. Para más detalles ir al Anexo 5. • Ayudar a la familia a apoyar las intervenciones dirigidas a revertir los riesgos médicos y psiquiátricos (riesgo suicida). • Modelar (directa o indirectamente) a la familia la contención y los límites que necesita el paciente en el manejo nutricional. • Trabajar en el alta progresiva (transición), que implica implementar salidas transitorias y medidas de cuidado necesarias para el paso desde la hospitalización hacia la casa. Si bien las intervenciones descritas con anterioridad competen a todos los TCA, hay modelos de intervención más específicos que pueden ser muy útiles para los distintos tipos de TCA en adultos. Se trata de tratamientos basados en la evidencia recomendados en las guías internacionales, sobre los que existe consenso acerca de su efectividad en determinados trastornos(2). Estos son: • En Anorexia Nerviosa:  - TCC y TCC-E(1). - MANTRA(3). • En Bulimia Nerviosa:  - TCC y TCC-E(1). - DBT(4). • En Trastorno por Atracón:  - TCC y TCC-E(1). - DBT(4). En el Anexo 11 se abordan con más detalle.

Bibliografía 1. 2.

Fairburn C. La Superación de los Atracones de Comida. Cómo recuperar el control. Paidós; 2012. Ralph AF, Brennan L, Byrne S, Caldwell B, Farmer J, Hart LM, et al. Management of eating disorders for people with higher weight: clinical practice guideline. J Eat Disord. 2022 Aug;10(1):121.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN CHILE

3.

4.

https://doi.org/10.1186/s40337-022-00622-w PMID:35978344 Schmidt U, Startup H, Treasure J. A cognitiveinterpersonal therapy workbook for treating anorexia nervosa: The Maudsley Model. 1st ed. London: Routledge; 2019. Safer DL, Telch CF, Chen EY. Dialectical behavior therapy for binge eating and bulimia. New York: Guilford Press; 2009.

Lecturas complementarias •

Fairburn C. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. The Guilford Press; 2008.

•

• •

•

•

Fairburn C. Overcoming Binge Eating: The Proven Program to Learn Why You Binge and How You Can Stop. The Guilford Press; 2013. Linehan M. DBT Skills Training Manual. The Guilford Press; 2014. Linehan M. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press; 1993. Safer DL, Telch CF, Chen EY. Dialectical behavior therapy for binge eating and bulimia. New York: Guilford Press; 2009. Schmidt U, Startup H, Treasure J. A cognitiveinterpersonal therapy workbook for treating anorexia nervosa: The Maudsley Model. 1st ed. London: Routledge; 2019.

www.sonepsyn.cl

S 67

ANEXOS

Anexo 1: Planificación alimentaria en pacientes o personas con TCA Se inicia con la indicación de una pauta alimentaria. La pauta debe ser simple pero suficientemente detallada (idealmente con medidas caseras: taza o cuchara). Destacar sus beneficios para contrarrestar el temor que puede generar: - Satisfacción de necesidades nutricionales y mantención, recuperación o disminución de peso, según el caso. - Prevención de alteraciones de la conducta alimentaria y sentimientos negativos asociados. - Reducción de preocupaciones relacionadas con la comida. - Sensación de control sobre la conducta alimentaria y el peso corporal. - Recuperación del metabolismo disminuido. - Mejoría del desempeño cognitivo. - Reconocimiento de señales de hambre y saciedad, y respuesta apropiada. A medida que el adolescente o adulto va mejorando, orientarlo en la selección de alimentos, incrementando progresivamente su capacidad para elegir una alimentación saludable variada y suficiente, y su responsabilidad en la planificación alimentaria. Desincentivar el conteo de las calorías consumidas o el pesaje de los alimentos, por constituir una conducta potencialmente obsesiva y compulsiva. Transmitir que una alimentación saludable puede incluir todo tipo de comida (los alimentos “malos” no existen), incluso aquella con mayor contenido de grasa y azúcares refinados, si se consume en porciones adecuadas, sin juicio de valor puede evitar la aparición de atracones. ; y que, por el contrario, evitar estos alimentos hace desearlos más y genera riesgo de atracones de ellos. La planificación alimentaria puede conducirse de manera flexible y colaborativa con adolescentes y adultos motivados al cambio. Si se encuentran resistentes al cambio, tendrá que realizarse de manera directiva y en acuerdo con los padres (en adolescentes).

Anexo 2: Autorregistro alimentario Registro detallado de la alimentación, las conductas y los pensamientos y sentimientos relacionados, y la percepción de hambre y saciedad, por el paciente entre sesiones. (formato en Anexo 3) Se realiza de rutina en el tratamiento nutricional de la BN y el TA.  No se recomienda su uso habitual en AN, para evitar agravar las obsesiones y ansiedades propias del TCA; sólo en situaciones específicas. Dar instrucciones detalladas para realizarlo. Lo ideal es registrar inmediatamente después de las comidas y las conductas alimentarias alteradas, aunque puede hacerse al final del día.  Si el paciente se resiste a realizarlo, explorar las razones y abordarlas.  En algunos casos es más realista realizar un registro simplificado en un formato de fácil disponibilidad (por ej. en el celular).  No hacerlo en aplicaciones móviles, pues habitualmente están diseñadas para el conteo de calorías y la pérdida de peso. A partir de la revisión del autorregistro junto al paciente en cada sesión, se objetivará la evolución de las conductas alimentarias alteradas, los problemas a resolver y las estrategias de enfrentamiento de ellos, cuya eficacia se evaluará en las sesiones posteriores mediante el mismo instrumento.  El autorregistro debe mantenerse mientras persistan las conductas alimentarias alteradas.  En los casos en que no se realice, evaluar la alimentación mediante recordatorio de 24 horas, en presencia de los padres y/o figura de apoyo en las fases iniciales del tratamiento o en caso de adolescentes resistentes al cambio.

S 68

www.sonepsyn.cl

ANEXOS

Anexo 3: Formato Autorregistro Alimentario TCA

Anexo 4: Monitoreo del peso en pacientes o personas  con TCA Realizarlo idealmente en la misma balanza (regularmente calibrada), después de haber orinado y aproximadamente a la misma hora del día. Llevarlo a cabo con mínimo de ropa posible en aquellos que necesiten recuperar peso (por ej. en bata y ropa interior), para obtener un valor peso preciso y evitar su incremento artificial mediante objetos escondidos en la vestimenta. Realizarlo con sensibilidad y en la primera parte del control, de modo de tener suficiente tiempo para el procesamiento de la reacción del paciente ante el resultado. Explorar sus pensamientos y sentimientos acerca de la cifra obtenida y proporcionar contención si es necesaria.  Dar a conocer el peso a los adolescentes. Si se anticipa que la angustia o frustración por el resultado serán muy intensas y entorpecerán la evolución, puede optarse por pesaje sin que visualice la cifra. El paciente joven no debe pesarse entre controles nutricionales, para evitar que saque conclusiones erróneas y facilitar que realice los cambios necesarios.  Aclarar que tras alcanzar el peso biológicamente apropiado, éste fluctuará dentro de un rango debido a múltiples factores (hora del día, hidratación, horarios de comidas y ejercicio, hábito intestinal, menstruación, utilización de distintas pesas y error de medición), para evitar sobrerreacciones ante pequeñas variaciones. Quien realice el manejo nutricional debe informar al resto del equipo tratante sobre la evolución del peso del paciente.  En caso de BN y/o TA pregunte al paciente si desea pesarse, si este no lo desea, validar su miedo, no pesarlo si no es necesario o explicarle el por qué es necesario en esta ocasión y darle la opción de no conocer el valor si no lo desea. 

www.sonepsyn.cl

S 69

ANEXOS

Anexo 5: Educación nutricional o psicoeducación en pacientes o personas con TCA Debe ser individualizada de acuerdo al tipo de TCA, el patrón alimentario, los conocimientos del paciente, sus necesidades particulares y su motivación a recibir información. Entregarla temprano. Es usual que requiera refuerzos posteriores. Presentar los temas educativos como puntos a conversar, no como una clase. Limitarla a lo justo y necesario. Colocar lo necesario por escrito. Enfatizar aquellas consecuencias negativas del TCA que generen mayor preocupación en el paciente (o mayor motivación) y en el caso de adolescentes que también lo haga en sus padres o cuidadores. Aprovechar toda oportunidad para relacionar las molestias y complicaciones que el paciente experimenta con la enfermedad, destacando que la recuperación nutricional y/o el cese de los atracones y/o las purgas constituyen el tratamiento para la mayoría de ellas.  Llevarla a cabo de manera amable, empática y respetuosa. Pueden sugerirse artículos, libros o material audiovisual que complementen lo abordado.  Proporcionar psicoeducación a los padres y/o figura de apoyo en lo pertinente.  Los diversos integrantes del equipo tratante deben transmitir mensajes psicoeducativos concordantes al adolescente y su familia.

Anexo 6: Temas a tratar en la psicoeducación de pacientes o personas adolescentes con TCA Características clínicas y consecuencias médicas de los TCA (énfasis en los efectos de la desnutrición en el organismo).  Efectos sobre el metabolismo de la restricción alimentaria; dietas de adelgazamiento en la génesis y mantención del TCA. Patrones de alimentación, hambre y saciedad normales, y en los TCA. Conocimientos básicos sobre nutrición y alimentación adecuada saludable, grupos de alimentos y nutrientes (funciones, fuentes y requerimientos); ejemplos de elaboración de un menú completo y equilibrado.  Beneficios de un patrón de alimentación regular; las comidas del día y su organización. Composición corporal. Cómo determinar el peso biológicamente apropiado. Inefectividad y complicaciones de los métodos de purga. Riesgos del ejercicio excesivo; promoción de la actividad física como práctica saludable (fomento del ejercicio moderado). Mitos de las dietas y otros mitos en relación a la alimentación; consecuencias de los ciclos de dieta y de las fluctuaciones de peso.  Riesgo del uso de fuentes de información inadecuadas; uso riesgoso de internet y TCA. Otros según el caso: por ej. efectos adversos del sobreconsumo de líquidos o el uso de suplementos nutricionales para la práctica deportiva.  Adaptado de Nutr Hosp 2021;38(4):857-870.

S 70

www.sonepsyn.cl

ANEXOS

Anexo 7: Indicaciones a los padres o cuidadores de pacientes o personas adolescentes con TCA - En las fases iniciales del tratamiento: Servir al joven lo indicado en la pauta, en los horarios señalados. No negociar porciones. No añadir alimentos ni agregar ingredientes altos en calorías de manera encubierta. No preparar menú especial al paciente; debe comer lo mismo que el resto de la familia (alimentación saludable). Evitar que el paciente adolescente presencie la preparación de las comidas, las cocine y sirva su comida. Debe permanecer en la cocina solo a las horas de las comidas. El paciente joven tiene que comer sentado en la mesa y no levantarse hasta que termine. Supervisar estrechamente que ingiera todo lo indicado (nunca debe comer solo, siempre acompañado; idealmente comer en conjunto y en familia), en un tiempo razonable (30 minutos más la sobremesa). Animarlo, motivarlo a comer lo indicado, sin llegar a forzarlo, validando el temor que debe estar sintiendo y sus esfuerzos por lograr completar la comida. Estar alerta a conductas destinadas a restringir su ingesta de manera oculta (como esconder comida en servilletas, mangas de polerones o bolsillos, o tirarla al suelo). Supervisar que el paciente no consuma líquidos en exceso y cumpla con las restricciones de actividad física y ejercicio, si están indicadas. Realizar la supervisión en estilo firme pero cariñoso y establecer límites para que el paciente adolescente cumpla las indicaciones (por ej. no ver TV o usar el celular o computador hasta que haya comido todo). A veces se recomiendan conductas de distracción durante la alimentación en AN, como ver TV. Intentar que las comidas sean momentos relajados, donde no se hable de la alimentación ni de la enfermedad del joven (no es el momento para discusiones ni reproches) y el resto de los comensales no esté pendiente de la ingesta del paciente. Si existen atracones: - Restringir el acceso a alimentos que los desencadenen (especialmente al inicio del tratamiento). - Cocinar lo justo, descartando las sobras. - Llevar los platos servidos a la mesa (solo ensaladas en fuentes). - Apoyar al paciente en la implementación de otras medidas eventualmente útiles (por ej. portar poco dinero y evitar ir al supermercado cuando esté proclive a atracones). - Inmediatamente posatracones, evitar la restricción compensatoria y asegurar que el paciente adolescente retome inmediatamente la alimentación según lo indicado en la pauta. Si existen vómitos autoprovocados o riesgo de ellos: evitar que el paciente joven vaya al baño hasta 1 hora después de las comidas (a menos que acuda con supervisión). Si existen otras conductas purgativas (abuso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos): controlar el acceso a éstos. El paciente no debe pesarse en el hogar (evitar su acceso a balanzas). Facilitar la realización de actividad física cuando esta sea indicada. Que el paciente joven realice ejercicio cuando se indique. A medida que el paciente mejore, devolverle progresivamente el manejo de todos estos aspectos.

www.sonepsyn.cl

S 71

ANEXOS

Anexo 8: Protocolo de Hospitalización para pacientes con AN 1. Reposo:  - Inicialmente reposo en cama hasta que cumpla 100% con la pauta alimentaria indicada. Con cuidadora 24 horas (o familiar que desempeñe este rol).  - Reposo relativo, puede caminar distancias cortas. - Reposo relativo, puede hacer actividades de poca intensidad: kinesioterapia o yoga.  *Avances dependen de la evolución nutricional y estabilidad clínica de la paciente.  2. Hidratación: - Restricción de volumen dependiendo de la evolución del  paciente. - Líquidos deben ser ingeridos fuera de los horarios de alimentación.  3. Signos vitales:  - Control seriado según evolución médica.  4. Alimentación: - Pauta de 4 comidas y 1 o 2 colaciones, con horarios.  - Deben integrarse todos los alimentos.  - Comidas acompañadas, inicialmente por una cuidadora (o familiar que desempeñe este rol), luego se integra a la familia.  5. Baño: - Baño cerrado. - Ingresa supervisada. - Debe ducharse después de ser pesado.  6. Visitas:  - Inicialmente restringidas al cumplimiento de la pauta de alimentación. 7. Peso:  - Peso en ayuno 2 veces a la semana.  - Peso ciego. 8. Salidas terapéuticas: - Según avanza en el tratamiento, el paciente puede salir con algún familiar a hacer una comida en casa y luego quedarse una noche, para evaluar la capacidad de la familia para cuidar al paciente en casa.  Referencia 8: Adaptada de Vogel M., Urrejola P., Gumucio M., Unger C., Figueroa D., Negrón P., Irribarra V. Manejo Intrahospitalario de los Trastornos Alimentarios. Unidad de Trastornos Alimentarios (UTAL) Departamento de Psiquiatría UC Red de Salud UC Christus. Año 2021.

S 72

www.sonepsyn.cl

ANEXOS

Anexo 9: Aplicación de las etapas de cambio en la psicoterapia de pacientes con TCA(2,3,5,6) Etapa de cambio

Descripción

Tareas del terapeuta

Precontemplación

El individuo no considera que tiene un problema en su conducta alimentaria ni se muestra interesado en cambiar (no presenta conciencia de enfermedad).  

• Escuchar activa y reflexivamente (hacer preguntas y plantear hipótesis en lugar de hacer afirmaciones).  • Mostrar empatía y tener una actitud cálida y no enjuiciadora.  • Aumentar la conciencia de enfermedad entregando información sobre las consecuencias biopsicosociales del TCA, enfatizando aquellas que le puedan hacer más sentido por su historia (por ej. dificultades para concentrarse secundarias a la baja de peso si valora el rendimiento académico). • Ayudar al paciente a encontrar sus propias motivaciones para cambiar, resaltando los aspectos positivos de sí mismo y los de su entorno, para así fortalecer su confianza en sus propios recursos y habilidades.

Contemplación

El individuo está ambivalente frente al cambio. Se muestra dispuesto a examinar las consecuencias del TCA, pero no se muestra tendiente a tomar acciones.

• Desarrollar la percepción de diferencia entre la situación actual y la que desea alcanzar.   • Mostrar las contradicciones entre sus deseos, valores y conducta actual versus los(as) que le gustaría tener.  • Evitar discutir o dar sermones. Debe ser el paciente el que encuentre y plantee sus deseos de cambio y razones para hacerlo. • Normalizar y explorar la ambivalencia. Promover que explore los pros y contras de cambiar su conducta y los de seguir así.  • Realizar psicoeducación nutricional considerando la ambivalencia que tiene frente al cambio. No presionar al cambio. • Examinar obstáculos y recursos para el cambio. 

Preparación

El individuo presenta disposición al cambio y deseo de ayuda, pero reconoce su dificultad sobre qué y cómo hacer los cambios.

• Acordar metas realistas, específicas y progresivas (a corto, mediano y largo plazo).  • Desarrollar con el paciente un plan detallado para implementar el cambio. • Planificar estrategias específicas para enfrentar los obstáculos.

Acción 

El individuo está concretando los primeros pasos de cambio y modificación de las conductas que mantienen el TCA.

• Diseñar e implementar pequeños ensayos de cambio conductual. • Ante los cambios, identificar qué se logró y cómo. • Reforzar los logros conseguidos. • Aumentar el apoyo profesional y social en caso de que los cambios hayan aumentado el nivel de estrés del paciente.

Mantención

• Realizar prevención de recaídas. • Preparar el distanciamiento de las sesiones.

Recaída

• Ayudar al paciente a identificar la recaída, normalizarla dentro del proceso de cambio y alentar a retomar el proceso desde la contemplación, preparación y hacia la acción. Volver a pensar, decidir y actuar sobre su situación sin que se sienta desanimado o bloqueado si tiene una recaída.

www.sonepsyn.cl

S 73

ANEXOS

Anexo 10: Ejemplo de esquema o diagrama integral del caso: formulación personalizada del Modelo Transdiagnóstico de C. Fairburn(7)

Sobreevaluación de la forma corporal, peso y su control

Dieta estricta. Conductas no compensatorias de control de peso

Eventos asociados a cambios de ánimo

Atracones

Peso significativamente bajo

Purgas compensatorias

Para la construcción colaborativa del esquema del caso se propone indagar las siguientes temáticas: • Factores y eventos predisponentes: rasgos de personalidad (perfeccionismo, obsesividad, baja autoestima, impulsividad, etc.), fortalezas del adolescente y su familia, eventos/desafíos vitales relevantes, apoyo/estrés social/interpersonal. • Posibles eventos desencadenantes ligados al comienzo del TCA: cambios ocurridos en la vida del paciente y/o la familia cerca al inicio de los síntomas (separaciones, duelos, dietas, cambios de peso, etc.). Las dietas suelen ser el principal gatillante de un TCA.  • Factores y eventos mantenedores del TCA:  • Valoración positiva del TCA: logros asociados al TCA (por ej. baja de peso), TCA como “refugio” o “anestesia” de los sentimientos, asociación del TCA a sentirse “especial”, etc. • Estilos de pensamiento: excesivo foco en los detalles y/o falta de flexibilidad cognitiva.      • Impacto en las relaciones interpersonales cercanas: acomodación de la familia a los síntomas para evitar conflictos (por ej. los padres evitan poner límites al paciente adolescente; preparan solo las comidas que el paciente acepta comer o justifican faltas de respeto porque está enfermo) y problemas relacionales secundarios al TCA (alta hostilidad y crítica). • Factores emocionales: dificultad para reconocer y regular emociones, evitación de situaciones sociales relacionadas con la comida o de exposición corporal debido al temor que producen, entre otros. • Funcionalidad del TCA en la regulación emocional: se pone en el cuerpo la dificultad de mentalizar estados emocionales, por lo que la identificación y expresión verbal de emociones está restringida.  • Proceso de individuación: dificultad del adolescente para alcanzar una identidad propia, diferenciarse de sus padres y lograr una mayor autonomía, tareas propias del desarrollo.  • Temores a asumir un cuerpo adulto.  * Para mayor información revisar otros capítulos de esta guía.

S 74

www.sonepsyn.cl

ANEXOS

Anexo 11: Principales terapias psicológicas para el manejo de la AN, BN y TA en el paciente adolescente y adulto.

Terapia

FBT 

TCC, TCC-E y TCC-A

MANTRA

DBT

Dirigido a 

Niños y adolescentes con AN y BN

Adolescentes y adultos con AN, BN y TA

Adultos con AN

Adultos con BN y TA

Modelo teórico

Ateórico o “agnóstico”

Modelo Transdiagnóstico 

Modelo CognitivoInterpersonal

Comprende la dialéctica de las conductas alimentarias polarizadas y su uso en la regulación emocional

Objetivos del tratamiento

Intervenir en la restricción alimentaria y hábitos alimentarios familiares. Otros temas relevantes para el adolescente y su familia

Reducción de la conducta alimentaria problemática y de la psicopatología central del TCA (autoestima centrada en la imagen corporal)

Intervenir en factores individuales e interpersonales que contribuyan a la mantención de la enfermedad

Aprender habilidades de Mindfulness, tolerancia al malestar, regulación emocional e efectividad interpersonal

Herramientas terapéuticas

Psicoeducación, externalización del TCA, abordaje de la “comida familiar” con empoderamiento inicial de los padres para luego ir progresando a la apropiada autonomía del/de la adolescente en su alimentación

Registro alimentario y conductual, experimentos conductuales, reestructuración cognitiva y análisis en cadena

Entrevista Motivacional, integración social, remediación cognitiva, trabajo identitario, monitoreo de riesgo nutricional, involucramiento de cuidadores

Entrenamiento en habilidades de regulación emocional;  «creación de significado» como aceptación y cambio; validación de la valía personal

Síntomas anímicos

Manejo de síntomas

Módulo de intolerancia emocional de la TCC

Entrenamiento de habilidades de reconocimiento, procesamiento y expresión emocional

Se abordan a través de habilidades de regulación emocional y entrenamiento en otras habilidades

Referencia 4. Adaptada de Ralph et al. Journal of Eating Disorders (2022). 

www.sonepsyn.cl

S 75