Radiologia De Urgencias Y Emergencias (3ed)

Citation preview

Radiología de urgencias y emergencias Tercera edición Nigel Raby, m b ch B , m r c p , f r c r Consultant Radiologist, Western Infirmary, Glasgow Laurence Berman,

m b b s , f r c p , frcr Lecturer and Honorary Consultant Radiologist, University of C am bridge and A ddenbrooke’s Hospital, C am bridge

Simon Morley,

m a , b m BCh, m r c p , f r c r Consultant Radiologist, University College Hospitals, London

Gerald de Lacey,

m a , m b BChir, f r c r Consultant to Radiology Red Dot Courses, London (w w w .radiology-courses.com )

ERRNVPHGLFRVRUJ ELSEVIER

A m sterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia L ondres M adrid M éxico M ilán M unich O rlan do París R om a Sidney Tokio T oronto

ELSEVIER Edición en español de la tercera edición de la obra original en inglés A ccident & Em ergency Radiology: A Survival Guide This edition of A ccide n t & Emergency Radiology: A Survival Guide, by Nigel Raby, MB ChB, MRCP, FRCR, Laurence Berman, M B BS, FRCP, FRCR, Sim on M orley, MA, BM BCh, MRCP, FRCR and Gerald de Lacey, MA, MB BChir, FRCR is published by arrangement w ith Elsevier Ltd. C opyright © 2015 SAUNDERS an im print o f Elsevier Limited Revisión científica Jesús López Lafuente M édico Especialista en Radiodiagnóstico Departam ento de D iagnóstico por Imagen y Radiología de Urgencias Hospital Universitario Fundación de Alcorcón Alcorcón, Madrid © 2015 Elsevier España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un im portante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien foto co p ia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentim iento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistem a de recuperación y almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-7020-4232-4 ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-783-1 ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-784-8 Depósito legal (versión impresa): B 21614-2014 Depósito legal (versión electrónica): B 21615-2014 Servicios editoriales: G e A C o n s u l t o r í a E d

it o r ia l

, s. l .

Advertencia La m edicina es un área en co nsta nte e volución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a m edida que aum enten nuestros co no cim ie n to s gracias a la inves­ tigación básica y clínica habrá que introducir cam bios en los tratam ientos y en los fárm acos. En consecuencia, se recom ienda a los lectores que analicen los últim os datos aportados por los fabricantes sobre cada fárm aco para com probar las dosis recom endadas, la vía y duración de la adm inistración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del m édico determ inar las dosis y el tratam iento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocim iento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades com o consecuencia del contenido de esta obra. El Editor

Indice de capítulos 1

Principios fundam entales

1

2 A spectos pediátricos particulares

11

3

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA

35

4

Cráneo adulto

47

5

Región facial

53

6

Hom bro

73

7

Codo pediátrico

95

8

Codo del adulto

115

9

M uñeca y antebrazo distal

125

10 Mano y dedos

153

11 Columna cervical

171

12 Columnas torácica y lum bar

199

13 Pelvis

213

14 Cadera y fém ur proximal

227

15 Rodilla

243

16 Tobillo y retropié

265

17 Pie m edio y antepié

293

18 Tórax

307

19 Dolor abdom inal y traum atism os abdom inales

329

20 Cuerpos extraños penetrantes

343

21 Cuerpos extraños ingeridos

349

22 Autoevaluación

363

23 Glosario

373

índice alfabético

377

Prólogo Este no es un libro sobre radiología traumatológica. Se trata de un libro diseñado únicamente para ayudar a la evaluación precisa de las radiografías simples realizadas en un servicio de urgencias. Desde la segunda edición publicada en 2005 hemos recogido las sugerencias recibidas en nuestros numerosos cursos y las de aquellos que trabajan en nuestros servicios de urgencias. Además, somos conscientes de las necesidades relacionadas con la radiografía simple de los actuales radiólogos en formación. En consecuencia, hemos hecho un nuevo énfasis en las ilustraciones sobre la anatomía esquelética normal mediante la utilización de gráficos precisos y clarificadores. Hemos separado las lesiones que surgen en la práctica diaria de aquellas que se ven con mucha menor frecuencia. Y, principalmente, nos hemos ajustado a nuestro objetivo principal, que es el de ayudar a aquellos que interpretan radiografías en el servicio de urgencias, quienes se plantean la siguiente cuestión: «A primera vista las imágenes me parecen normales, pero ¿cómo debería valorarlas de una manera lógica y sistemática?». La edición anterior de la Guía de supervivencia ha demostrado su utilidad para médicos del servicio de urgencias, personal de enfermería de urgencias, radiólogos en formación, aquellas personas encargadas de informar de las radiografías y los médicos generales que trabajan por su cuenta en localizaciones remotas. Esperamos que esta edición, con las mejoras en su contenido, en los detalles anatómicos, y en su diseño y presentación, vuelva nuevamente a ayudar a aquellos que leen, informan y dependen de una interpretación exacta de las radiografías simples de un servicio de urgencias. Nigel Raby, Laurence Berman, Simon Morley, Gerald de Lacey Enero de 2014

Agradecimientos Nuestro enorme agradecimiento a aquellas personas sin quienes hubiera sido imposible completar esta edición. Claire Wanless realizó el nuevo diseño, y su asesoramiento editorial ha resultado magistral y de un valor incalculable. Phillip Wilson llevó a cabo las magníficas ilustraciones, que son una parte esencial de cada capítulo. Jeremy Weldon, radiólogo consultor en el Northwick Park Hospital, nos ayudó con los casos ilustrativos y desarrolló el trabajo de laboratorio sobre cuerpos extraños penetrantes e ingeridos. El Dr. Denis Remedios, radiólogo consultor en el Northwick Park Hospital, hizo numerosas sugerencias originales. Michael Houston, editor jefe en Elsevier Ltd., nos animó para realizar esta tercera edición, facilitó nuestra tarea y nos ayudó en ella. También queremos mostrar nuestro agradecimiento a un grupo grande y anónimo que comprende médicos, radiólogos y residentes de radiología que han asistido a nuestros cursos (www.radiology-courses.com y www.xraysurvivalguide.org) y cuya constructiva retroinformación nos ha estimulado a potenciar numerosos aspectos, tanto grandes como pequeños, en cada capítulo.

«Esta es la esencia de la ciencia: haz una pregunta im pertinente y estarás en el camino hacia una respuesta pertinente». J. Bronowski, The Ascent o f Man, 1973

Principios fundamentales Radiología básica La imagen radiográfica

2

Líneas de fractura: habitualmente negras, pero en ocasiones blancas

3

Planos grasos y niveles líquidos

3

El principio de las dos proyecciones

4

Información importante: posición del paciente

5

Evaluación de las radiografías: la disciplina es esencial

5

D escripción de las lesiones Fracturas de huesos largos

6

Luxaciones

9

Introducción Puede clasificarse a los pacientes con lesiones traumáticas en uno de tres grupos principales. La aproximación radiológica variará entre estos grupos. Politraumatizados (en los que una lesión puede suponer riesgo vital) Pruebas de imagen: Protocolos locales estrictos y algoritmos que utilizan inicialmente ecografía y/o tomografía computarizada (TC) m ultidetector. La utilización de las radiografías simples en el servicio de urgencias (SU) es, en general, lim itada1"'. Lesiones múltiples (ninguna de las cuales supone riesgo vital) Pruebas de imagen: Se emplean radiografías simples en el SU. Lesión única (sin riesgo vital) Pruebas de imagen: La radiografía simple es la principal prueba diagnóstica. Este libro describe la evaluación e interpretación de las radiografías simples que se suelen realizar a los pacientes que no han sufrido un traumatismo con riesgo vital.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Principios fundamentales

Radiología básica La imagen radiográfica Los tejidos que se encuentran en el trayecto del haz de rayos X absorben (es decir, atenúan) los mismos en grados diferentes. Estas diferencias crean la imagen radiográfica.

Atenuación del haz de rayos X Absorción tisular

Efecto sobre la radiografía

Menos

II

yyL

Aire o gas

Imagen negra

Grasa

Imagen gris oscura

Tejidos blandos

Imagen gris

Hueso o calcio

Imagen blanca

Más

Radiografía de un muslo de pollo (hueso) parcialmente sumergido en una capa de aceite vegetal (grasa) que flota sobre el agua (tejidos blandos). Observe la diferencia en cuanto al ennegrecim iento de la película de rayos X debido a la absorción por diferentes tejidos.

2

Principios fundamentales Líneas de fractura: habitualm ente negras, pero en ocasiones blancas Cuando una fractura produce la separación de fragmentos óseos, el haz de rayos X que atraviesa el intervalo no es absorbido por hueso. Esto produce una línea negra (es decir, radiotransparente) en la radiografía. Por otro lado, los fragmentos óseos pueden superponerse o impactarse uno en el otro. El aumento de espesor óseo resultante absorbe más los rayos X y produce, por tanto, un área blanca (esclerosa o más densa) en las radiografías.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■ ffl

©

Tres fracturas. A la izquierda, los fragm entos se encuentran separados y la fractura se muestra com o una línea negra oscura. En el centro, los fragm entos se superponen, lo que produce una región densa en la radiografía. A la derecha, los fragm entos se hallan im pactados, lo que tam bién causa una región densa.

Planos grasos y niveles líquidos Hay signos radiológicos en los tejidos blandos que aportan pistas sobre la posibilidad de que exista una fractura. Entre ellos están el desplazamiento de las almohadillas grasas en el codo (v. capítulo 7) o la presencia de un nivel grasa-líquido en la articulación de la rodilla (v. capítulo 15).

3

Principios fundamentales El principio de las dos proyecciones «Una única proyección solo indica que falta una proyección». Muchas fracturas y luxaciones no son detectables en una proyección. En consecuencia, es práctica habitual obtener dos proyecciones estándar, habitualmente perpendiculares entre sí. El ejemplo de esta página muestra las dos proyecciones de un dedo lesionado. En aquellas localizaciones en las que se sabe que resulta extraordinariamente difícil detectar una fractura (p. ej., una sospecha de fractura de escafoides), es práctica habitual obtener más de dos proyecciones.

4

Principios fundamentales Inform ación im portante: posición del paciente Es esencial conocer la posición del paciente durante la realización de la radiografía. Una radiografía obtenida con el paciente en decúbito supino puede tener una apariencia muy diferente a la de una imagen similar pero obtenida con el paciente incorporado.

Perspectiva lateral

Neumotorax anterior

Ejemplo 2.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Lesión en la rodilla. D ecúbito supino. Hay un nivel grasa-líquido en la bolsa suprarrotuliana (v. capítulo 15) que solo será visible cuando se obtenga la radiografía con un haz de rayos X horizontal. Una radiografía con haz vertical no dem ostrará el nivel grasa-líquido.

©

Habitualm ente es posible detectar un pequeño neum otorax en el vértice del pulmón en una radiografía de tórax (RXT) en bipedestación. En una RXT en decúbito supino hay que mirar m ucho más abajo, por ejem plo alrededor del corazón, el diafragm a y los ángulos costofrénicos5.

Evaluación de las radiografías: la disciplina es esencial Es frecuente pasar por alto lesiones tras un traum atismo6-9. La detección de una fractura y de los componentes de una lesión compleja depende del seguimiento de tres reglas esenciales: ■

Regla 1. Analice siempre las dos proyecciones. Regla 2. Desarrolle un proceso de análisis sistemático paso a paso para cada radiografía incluso cuando haya una única anomalía evidente. A menudo aparecen dos alteraciones asociadas. El principal peligro deriva de quedarse seducido por la satisfacción del fenómeno de búsqueda («Sí, ¡he encontrado la lesión!») y, en consecuencia, que una segunda lesión im portante pase desapercibida. Regla 3. Compruebe si hay radiografías previas. Con frecuencia, un cambio de apariencia lo ayudará a reconocer una alteración grave. De manera similar, un aspecto estable puede frenarlo a la hora de diagnosticar erróneamente una lesión de nueva aparición o fractura'0.

5

Principios fundamentales

Descripción de las lesiones Fracturas de huesos largos Hay que describir la apariencia radiográfica de una fractura de una forma consistente utilizando una terminología aceptable. Imagine que está describiendo la fractura de un hueso largo al traum atólogo por teléfono” *73. Estos son los datos que el traum atólogo querría que le describiera — con sencillez y precisión— : ■

Localización.

■

Cerrada o abierta.

■

Fragmentos.

■

Dirección de la fractura.

■

Afectación de la superficie articular.

■

Posición de los dos fragmentos principales.

■

Angulación.

■

Deformidad rotacional.

Localización. Especifique en qué hueso y en qué parte del hueso. La diáfisis de un hueso largo se divide en tercios: Proximal. Medio. Distal. Izquierda: fractura del tercio distal. Derecha: fractura en la unión entre los tercios proximal y medio.

Cerrada o abierta. Cerrada: la fractura no ha lacerado la piel; no hay herida abierta (izquierda). Abierta: el hueso ha lacerado la piel (derecha). También se conoce com o fractura compuesta.

6

Principios fundamentales Fragmentos. C onm inución: más de dos fragm entos (izquierda). Im pactación: un fragm ento se ha clavado en el otro (derecha).

Dirección de la fractura. Transversal: perpendicular al eje largo del hueso (izquierda). Oblicua: con un ángulo de menos de 90° respecto al eje longitudinal del hueso (centro).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Espiral: con curvatura y giro alrededor del hueso (derecha).

Afectación de la superficie articular. Si está afectada una superficie articular, la fractura es intraarticular.

7

Principios fundamentales Posición de los dos fragm entos principales. Desplazada o no desplazada. El desplazamiento se describe siempre en relación con el fragmento distal. Desplazamiento lateral (izquierda). Sin desplazam iento (dos imágenes centrales). Desplazamiento posterior (derecha).

Angulación. Se describe” 74 respecto al fragmento distal. Puede hacer referencia bien a la dirección hacia la que apunta el vértice de la fractura o bien a la dirección hacia la que se inclina el fragmento distal. La descripción de la dirección de la inclinación puede resultar más sencilla de la manera siguiente: Angulación lateral (izquierda). Angulación medial (centro). Angulación anterior (derecha).

Deform idad rotacional. Un fragm ento ha rotado sobre su eje longitudinal. La rotación puede ser externa (izquierda) o interna (derecha). Su corrección espontánea es rara y habitualm ente requiere cirugía. Nota: La rotación de un fragm ento sobre su eje longitudinal se diagnostica con m ayor fiabilidad durante la exploración clínica. Sin em bargo, la rotación de un fragm ento puede resultar evidente en las radiografías.

8

Rotación externa

Rotación interna

Principios fundamentales Luxaciones Es im portante un uso preciso del lenguaje a la hora de describir subluxaciones y luxaciones.

Subluxación. Las superficies articulares ya no son congruentes, pero la superficie articular de un hueso mantiene algún contacto con la superficie articular del hueso adyacente. Ejemplo: subluxación inferior de la cabeza humeral.

Luxación. Las superficies articulares de la articulación han perdido to d o contacto entre sí.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Ejemplo: luxación inferior de la cabeza humeral.

Articulación normal. Com o referencia.

Principios fundamentales

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Pohlenz O, Bode PJ. The trauma emergency room: a concept for handling and imaging the polytrauma patient. Eur J Radiol 1996;22:2-6. Hessmann MH, Hofmann A, Kreitner KF, et al. The benefit of multislice CT in the Emergency Room management of polytraumatized patients. Acta Chir Belg 2006;106:500-507. Kam CW, Lai CH, Lam SK, et al. What are the ten new commandments in severe polytrauma management? World J Emerg Med 2010;1:85-92. The Royal College of Radiologists. Standards of practice and guidance for trauma radiology in severely injured patients. London: The Royal College of Radiologists; 2011. de Lacey G, Morley S, Berman L. The Chest X-Ray: A Survival Guide. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. ISBN 978-0-7020-3046-8. Roberts CS. The missed injury in our big, flat, spiky world. Editorial. Injury 2008;39:1093-1094. Guly HR. Diagnostic errors in an accident and emergency department. Emerg Med J 2001 ;18:263-269. Pinto A, Bruñese L. Spectrum of diagnostic errors in radiology. World J Radiol 2010;28:377-383. Gatt ME, Spectre G, Paltiel O, et al. Chest radiographs in the emergency department: is the radiologist really necessary? Postgrad Med J 2003;79:214-217. Keats TE, Anderson MW. Atlas of normal Roentgen variants that may simulate disease. 9th ed. Elsevier Health Sciences; 2012. Pitt MJ, Speer DP. Radiologic reporting of skeletal trauma. Radiol Clin North Am 1990;28:247-256. Renner RR, Mauler GG, Ambrose JL. The radiologist, the orthopedist, the lawyer, and the fracture. Semin Roentgenol 1978;13:7-19. Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ, editors. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology. 5th ed. Churchill Livingstone/Elsevier; 2008. Gaskin JSH, Pimple MK, Wharton R, et al. How accurate and reliable are doctors in estimating fracture angulation? Injury 2007;38:160-162.

10

Aspectos pediátricos particulares Los huesos de los niños son diferentes Niño frente a adulto

12

El extremo de los huesos largos en un niño

13

Puntos de fractura Fracturas epifisometafisarias (Salter-Harris)

14

Fracturas metafisarias-diafisarias

18

Fracturas diafisarias

20

Fractura en el niño pequeño que comienza a andar

22

Lesiones deportivas Fracturas de esfuerzo

24

Lesiones por avulsión

26

Lesiones condrales y osteocondrales

28

Urgencias torácicas Inhalación de cuerpos extraños

30

M altrato infantil Infrad¡agnóstico y sobrediagnóstico de traumatismos no accidentales (TNA)

31

Aspectos radiográficos sugestivos de TNA

32

Aspectos radiográficos muy sugestivos de TNA

32

A spectos pediátricos tratados en otros capítulos Capítulo 3: Cráneo pediátrico: sospecha de TNA. Capítulo 6: Hombro. Capítulo 7: Codo. Capítulo 13: Pelvis. Capítulo 17: Pie. Capítulo 21: Cuerpos extraños ingeridos.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Aspectos pediátricos particulares

Los huesos de los niños son diferentes 7-4 «Un niño no es un adulto pequeño...». Este aforismo resulta particularmente im portante en relación con las lesiones óseas pediátricas'.

Niño frente a adulto Hay tres diferencias principales entre los huesos de un niño y de un adulto21 1.

Los niños tienen cartílagos de crecimiento que: Tienen una consistencia elástica y dura, y actúan, en parte, absorbiendo impactos. Protegen la superficie articular de sufrir fracturas conminutas. Son más débiles que los ligamentos. Consecuentemente, las epífisis se separarán antes de que se produzca una luxación (p. ej., rotura ligamentosa).

2.

Los niños tienen un periostio grueso que: □

No solo es grueso sino también extremadamente resistente. Actúa a modo de bisagra, lo que impide el desplazamiento cuando se produce una fractura.

3.

Los huesos de los niños tienen una estructura intrínsecamente distinta de la de los adultos, que es: □

Menos frágil. Flexible, elástica y plástica, lo que permite que el hueso lesionado se pliegue o se arquee.

El cartílago de crecim iento (p. ej., en la fisis) es un punto de debilidad.

12

El periostio, muy resistente, inhibe e im pide el desplazam iento en el punto de la fractura.

Aspectos pediátricos particulares El extrem o de los huesos largos en un niño Hay que familiarizarse con el aspecto radiográfico normal de los extremos de los huesos largos de los niños. Ello permite detectar lesiones graves y evita diagnosticar erróneamente como anómalos ciertos aspectos del desarrollo normal. Es normal una línea radiotransparente persistente El hueso largo de un niño inicialmente crece en longitud mediante la formación de capas de cartílago y la gradual conversión de este en hueso. Este proceso de formación de capas tiene lugar en el extremo del hueso, a nivel de la fisis (también llamada placa epifisaria o cartílago de crecimiento). La fisis está formada por cartílago y se extiende entre la epífisis y la diáfisis. El cartílago es radiotransparente en las radiografías. La fisis cartilaginosa se mantiene radiográficamente transparente hasta que el niño alcanza la madurez esquelética y deja de crecer. En ese momento, la fisis radiotransparente se fusiona con la metáfisis (y también con la epífisis). Cuando se produce la fusión, la línea radiotransparente que correspondía a la fisis desaparece. No faltan partes del esqueleto

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Una epífisis es un centro de osificación secundario en el extremo de un hueso largo. Inicialmente cada epífisis está com puesta solo de cartílago. En consecuencia, parece que no hay huesos ni articulaciones (basta con tom ar como ejemplo la región del codo de un recién nacido). Por supuesto que están presentes todas las epífisis, pero como masas radiotransparentes de cartílago. Estas masas invisibles crecen lentamente con el tiempo. Más tarde comienzan a osificarse en el centro y se vuelven visibles. Por último, estas manchas de hueso se fusionan con la fisis en la madurez.

Muñeca normal (de izquierda a derecha) de un niño a diferentes edades: 7 meses, y 5, 10 y 14 años. Gradualmente, las epífisis, inicialmente invisibles, se osifican y se vuelven, en consecuencia, visibles.

13

Aspectos pediátricos particulares

Puntos de fractura 7,3 «La clave para un diagnóstico correcto es una evaluación precisa de las radiografías»2.

Regiones anatóm icas de un hueso largo.

Fracturas epifisom etafisarias (Salter-Harris) El cartílago de crecimiento (la tisis) es una estructura muy vulnerable. La cápsula articular, los ligamentos circundantes y los tendones musculares son mucho más resistentes que la tisis cartilaginosa. Una fuerza de cizallamiento o avulsión aplicada sobre una articulación probablemente produzca una lesión en el punto más débil, es decir, una fractura en el cartílago de crecimiento. La mayoría de las lesiones del cartílago de crecimiento se consolidarán de forma correcta sin que haya deformidad resultante. Sin embargo, en ciertos pacientes, la falta de reconocimiento de una lesión en el cartílago de crecimiento puede dar lugar a un tratamiento subóptimo, con el consiguiente riesgo de fusión prematura y de acortamiento de la extremidad. Si solo se lesiona parte de la placa epifisaria, se producirá un crecimiento desigual, lo que puede ser causa de deformidad y discapacidad.

14

Aspectos pediátricos particulares Clasificación de Salter-Harris Esta clasificación correlaciona la apariencia radiográfica de una fractura con la importancia clínica de la misma. Una fractura de Salter-Harris de tipo 1 tiene buen pronóstico, mientras que en una de tipo 5 el pronóstico es malo.

Fracturas de Salter-Harris. La de tipo 1 es una fractura lim itada al cartílago de crecim iento. Los tipos 2 -4 representan varios patrones de fractura que afectan al cartílago de crecim iento y a la m etáfisis y/o la epífisis adyacentes. La de tipo 5 es una fractura im pactada de todo el cartílago de crecim iento.

Fracturas de Salter-Harris Tipo

Frecuencia relativa

Pronóstico de crecimiento normal4-5

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Extremidad superior 1

8%

Satisfactorio

2

73%

Satisfactorio

3

6%

Satisfactorio

4 5

12% 1%

Reservado Malo

Extremidad inferior En ella, la probabilidad de una complicación del crecimiento es mayor en todos los tipos de fractura de Salter-Harris en comparación con la extremidad superior.

Cómo recordar la clasificación de Salter-Harris (SH) SH 1

= S

Está Separada (fisis ensanchada)

SH 2

=A

Está sobre (Above) el cartílago de crecimiento

SH 3

= L

Se aleja (beLow) del cartílago de crecimiento

SH 4

=T

Atraviesa (Through) el cartílago de crecimiento

= E

¡Para esta letra no hay nada!

SH 5

= R

Cartílago de crecimiento aplastado (Ramm ed) por la fractura

15

Aspectos pediátricos particulares Fracturas de Salter-Harris: cinco tipos Tipo 1. Fractura lim itada al cartílago de crecim iento. En este paciente la epífisis está desplazada en sentido posterior. Nota: Muchas fracturas de tip o 1 no muestran desplazam iento de la epífisis, lo que im posibilita detectar la lesión del cartílago de crecim iento en las radiografías. El pronóstico en estos casos es invariablemente muy bueno.

Tipo 2. Fractura a través de la m etáfisis que se extiende hacia el cartílago de crecim iento.

16

Aspectos pediátricos particulares

Tipo 4. Fractura que afecta al cartílago de crecimiento, a la epífisis y a la metáfisis.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

En la fractura de tipo 4 existe el riesgo de fusión prematura de parte del cartílago de crecim iento.

Tipo 5. Fractura im pactada de todo el cartílago de crecim iento. Hay escasa o nula desalineación y habitualm ente resulta im posible realizar el diagnóstico en las radiografías iniciales. Es la fractura de Salter-Harris más significativa. La placa epifisaria podría fusionarse prematuram ente, con el consecuente acortam iento de la extrem idad. El diagnóstico y, por tanto, el tratam iento óptim o dependen de un alto grado de sospecha tras la exploración clínica.

17

Aspectos pediátricos particulares Fracturas m etafisarias-diafisarias Cuando el hueso largo de un niño se ve sometido a una fuerza de compresión longitudinal (como la caída con apoyo sobre la mano abierta), se pueden producir dos tipos frecuentes pero diferentes de lesión en la región de la metáfisis y la diáfisis proximal: ■

Fractura en rodete Fractura en tallo verde

Fractura en rodete. Se debe a fuerza de com presión longitudinal con escasa o ninguna angulación. La carga axial se distribuye uniformemente por toda la metáfisis (derecha). Hay m icrofracturas de las trabéculas en el punto de lesión. Las localizaciones más frecuentes de una fractura en rodete son el radio distal y/o el cúbito. La fractura es a menudo sutil y aparece com o un pliegue, una onda, una hendidura o un pequeño resalte/abultam iento en la cortical. Se puede apreciar el abultam iento en am bas corticales o solam ente en una de ellas.

18

Aspectos pediátricos particulares Fracturas: algunos sinónimos3. Fractura en rodete = fractura en hebilla Fractura en tallo verde = fractura en hebilla angulada La palabra «rodete» deriva del latín torus, que significa «abultamiento».

Fractura en tallo verde. Una fractura en tallo verde se debe a una fuerza de angulación. Hay una rotura en la cortical de un lado del hueso. La cortical contraria permanece intacta. Esto ocurre gracias a la presencia del periostio, que es muy grueso y elástico. Existe habitualm ente alguna angulación en el punto de fractura, aunque puede ser muy ligera y sutil.

Aspectos pediátricos particulares Fracturas diafisarias 67 Fractura diafisaria: rotura en la diáfisis de un hueso largo, alejada de las epífisis.

Fractura diafisaria incompleta: fractura por incurvación plástica''7. El hueso de un niño se puede doblar y arquear sin interrupción evidente de la cortical. El arqueam iento traum ático se produce de la siguiente forma: una fuerza de com presión se extiende a lo largo del eje longitudinal del hueso. La superficie cóncava desarrolla una serie de microfracturas que hacen que el hueso se arquee. La fuerza de com presión resulta insuficiente para producir una fractura transversal.

20

Aspectos pediátricos particulares

Fractura por incurvación plástica del cúbito. Existe una fractura en tallo verde asociada en el radio.

Las fracturas por arqueam iento suelen afectar al radio o al cúbito, pero tam bién pueden aparecer en otros huesos largos, com o el fém ur, el peroné, la tibia y, en ocasiones, la clavícula. La fractura por incurvación plástica en ocasiones se conoce com o «fractura por arqueamiento óseo».

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Diagnóstico de las fracturas por incurvación plástica. A veces una lesión por arqueam iento (o incurvación) puede resultar difícil de diagnosticar con certeza porque las diferencias en la posición radiográfica de los huesos del antebrazo normal pueden sim ular un ligero arqueam iento óseo. Si cree que el hueso que ha sufrido un traum atism o está ligeramente arqueado, estará justificado realizar radiografías del lado contralateral normal. La com paración puede hacer que el arqueam iento del hueso afectado resulte evidente. Una fractura por incurvación plástica puede reconocerse solo retrospectivam ente cuando las radiografías subsiguientes demuestran la rem odelación en el lado cóncavo del hueso. Nota: No espere form ación profusa de hueso perióstico nuevo durante la consolidación de una fractura por incurvación plástica6. Es más habitual que solo se produzca una remodelación.

©

21

Aspectos pediátricos particulares Fractura en el niño pequeño que com ienza a andar 8-70 La fractura clásica en el niño pequeño que comienza a andar afecta a la diáfisis de la tibia. Suele producirse en niños de entre 9 meses y 3 años de edad. El niño se cae sobre una pierna fija y se produce una lesión por torsión que da lugar a una fractura espiroidea de la tibia. Invariablemente, la fractura no está desplazada y frecuentemente resulta muy difícil de visualizar en las radiografías iniciales. A veces solo se demuestra en una proyección oblicua adicional o en estudios de medicina nuclear. Si se repite la radiografía a los 10-14 días de la lesión, se apreciará hueso perióstico nuevo.

Directriz de im pacto clínico: fracturas agudas en un niño pequeño que comienza a andar y cojea. La fractura más habitual es una fractura espiroidea de la diáfisis de la tib ia — una «fractura en el niño pequeño que com ienza a andar»— . Hay otras fracturas agudas que se producen en los niños pequeños que com ienzan a andar. Se han descrito fracturas de fémur, cuboides, calcáneo y peroné distal873. Diferentes mecanismos de caída o de desequilibrio producen fuerzas particulares que afectan a huesos concretos. Debido a la m uy sim ilar historia clínica de lesiones aparentem ente leves, y com o todas estas fracturas pueden resultar muy difíciles de detectar radiográficam ente, se ha sugerido que el térm ino colectivo «fracturas en el niño pequeño que com ienza a andar» debe aplicarse a este grupo com pleto de lesiones'0. Se ha hecho caso om iso de esta sugerencia. El térm ino singular «fractura del niño pequeño que com ienza a andar» se mantiene, sigue siendo un térm ino específico y se aplica únicam ente a la clásica fractura espiroidea de tibia.

22

Aspectos pediátricos particulares Directriz de im pacto clínico: niño pequeño que com ienza a andar y cojea; ¿qué hacer? Si un niño evita soportar su peso o se encuentra bien pero cojea, hay que considerar la posibilidad de que presente una fractura en un niño que com ienza a andar. Si la tibia aparece normal8 73 en las imágenes digitales — incluidas proyecciones oblicuas adicionales— entonces hay dos posibles líneas de actuación: Una gammagrafía dem ostrará si hay o no fractura.

O:

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Adopción de una actitud expectante. Las fracturas en el niño pequeño que com ienza a andar consolidarán sin ningún tratam iento especial. Si un niño que cojea, pero se encuentra por lo demás bien, ha sufrido una fractura de este tipo, la radiografía sim ple pasados 10-14 días mostrará evidencias de la consolidación (p. ej., form ación de hueso perióstico nuevo).

Fractura en el niño pequeño que com ienza a andar. La radiografía original (izquierda) obtenida cuando el niño com enzó a cojear se consideró normal. Diez días después, una nueva radiografía (derecha) dem ostró la presencia de la fractura, así com o una extensa form ación de hueso perióstico nuevo a lo largo de to d a la longitud de la tibia.

23

Aspectos pediátricos particulares

Lesiones deportivas 74'77 Las lesiones deportivas que afectan a niños y adolescentes son frecuentes. Algunos de estos pacientes acudirán al servicio de urgencias por dolor agudo o crónico. Lesiones agudas Las fracturas agudas siguen los mismos patrones que aquellas que se producen como resultado de un traum atismo accidental en el área de juego o en cualquier otro lugar. Las fracturas del cartílago de crecimiento de Salter-Harris, las fracturas en rodete y en tallo verde, y las fracturas por incurvación plástica se describen en apartados anteriores de este capítulo. Lesiones crónicas Una lesión deportiva crónica puede ocasionar dificultades diagnósticas si no se presta atención. Se producen tres tipos de lesiones esqueléticas: fracturas de esfuerzo, fracturas por avulsión y lesiones osteocondrales.

Fracturas de esfuerzo 75-20 La mayoría de las fracturas de esfuerzo se localizan en las extremidades inferiores como consecuencia de fatigas por carga de peso en corredores y futbolistas. Otras actividades pueden afectar a las costillas y las extremidades superiores. La apariencia de las fracturas de esfuerzo en las radiografías simples es variable. La gammagrafía detectará una fractura de esfuerzo cuando las radiografías simples parezcan normales. La RM es la prueba más sensible para la identificación de fracturas en las etapas más iniciales'9. Si hay sospecha clínica de fractura de esfuerzo y las radiografías simples parecen normales, entonces la RM será la prueba de imagen de elección; proporcionará el máximo detalle respecto a la fractura.

Fracturas de esfuerzo', ,5-,7 ,ít Hueso

Localización

Actividades reconocidas

Pelvis

Ramas pubianas

Corredores de fondo, gimnastas

Fémur

Diáfisis/cuello

Bailarines

Tibia

Tercio proximal o intersección de tercios medio y superior

Corredores, futbolistas, bailarines

Peroné

Tercio distal

Corredores, futbolistas

Escafoides tarsiano

Centro

Corredores, saltadores, futbolistas

Calcáneo Metatarsianos

Saltadores Diáfisis

Sesamoideos

Bailarines, corredores, futbolistas Corredores

Muñeca

Cartílago de crecimiento

Gimnastas

Vértebras L4 o L5

Pars interarticularís

Bailarines, jugadores de bolos, gimnastas, tenistas, defensas de línea en fútbol americano

Costillas

Primera costilla

Lanzadores

Nota: Las fracturas de esfuerzo no se limitan exclusivamente a estas localizaciones ni a estas actividades.

24

Aspectos pediátricos particulares Aspecto radiográfico de las fracturas de esfuerzo Precoz

Normal

2-4 semanas

Hallazgos variables: Línea de fractura muy fina Radiotransparencia cortical mal definida Formación de hueso perióstico nuevo

Tardío

Callo y reacción endóstica

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Si no se reconocen o tratan, las fracturas de esfuerzo progresarán en ocasiones hacia fracturas completas o con desplazamiento.

Corredor con dolor en el pie (arriba). Se aprecia un callo algodonoso alrededor de la fractura de esfuerzo del tercer metatarsiano. Atleta con dolor en el pie (derecha). Hay una banda esclerosa que atraviesa la diáfisis de la tibia y se ve hueso perióstico nuevo a lo largo del borde medial. Fractura de esfuerzo.

25

Aspectos pediátricos particulares Lesiones por avulsión 75’76’2722 Las fracturas apofisarias se producen casi exclusivamente en niños y adolescentes deportistas2' 22. Salto de vallas, carreras de velocidad, fútbol y tenis son las principales actividades de riesgo. Una apófisis es un centro de osificación secundario que no está relacionado con una superficie articular. En consecuencia, una fractura apofisaria es una fractura de cartílago de crecimiento y es análoga a una fractura de Salter-Harris de tipo 1. Las apófisis son, con frecuencia, los puntos de inserciones tendinosas, y la avulsión se produce como resultado de una tracción muscular violenta o repetitiva. Los puntos de avulsión más frecuentes son: ■

Tuberosidad isquiática.

■

Espina ilíaca anteroinferior (EIAI).

■

Espina ilíaca anterosuperior (EIAS). Húmero: epitróclea. (Incidentalmente esta no es una apófisis. Es una epífisis). No obstante, la avulsión es bastante frecuente en el codo. Representa el llamado «codo de las ligas infantiles» porque los deportes de lanzamiento pueden causar el arrancamiento de la epitróclea. Afecta, entre otros deportistas, a los lanzadores de béisbol.

Para detalles adicionales sobre la lesión por avulsión en localizaciones concretas véanse: ■

Pelvis, capítulo 13. Codo, capítulo 7.

■

Pie medio y antepié, capítulo 17.

( 3 \) iI *** Ais **■ \ ji I

V\ J /J'/ | y ^

—

Se puede producir la avulsión de una apófisis de su hueso parental por contracciones m usculares intensas repetitivas (izquierda). De manera similar, el centro secundario de la epitróclea puede arrancarse (derecha) en deportes de lanzamiento. Además, esta avulsión es con frecuencia la consecuencia de un esfuerzo en valgo violento que se mantiene durante una caída sobre la mano extendida.

26

Aspectos pediátricos particulares Las lesiones por avulsión son frecuentes. Las apariencias radiográficas m uestran... Lesiones agudas: Un fragm ento apofisario osificado está separado y es visible. Lesiones crónicas: Apariencias variables: Irregularidad apofisaria. Apófisis esclerosa y fragmentada. Callo exuberante. Calcificación en un hem atom a circundante. La regla de oro:

liar sin autorización

es un delito.

Hay que com parar siem pre el lado doloroso con el contralateral normal.

Dos deportistas jóvenes con dolor de cadera. Avulsión de la apófisis fem oral (izquierda). Avulsión de la EIAI (derecha).

Aspectos pediátricos particulares Lesiones condrales y osteocon drales 74-75 Los traumatismos repetitivos con impacto de un hueso cubierto por cartílago sobre otro pueden producir fisuras en el hueso subyacente. Esto puede ocasionar un defecto y se puede hacer visible en la radiografía una zona de radiotransparencia en el hueso afectado. A esta lesión se la denomina osteocondritis disecante (OCD). En ocasiones un fragmento óseo queda suelto y puede verse dentro de la articulación. Las localizaciones más habituales son: ■

La cara lateral del cóndilo femoral interno.

■

Los bordes medial y lateral del astrágalo.

■

El cóndilo del húmero distal.

OCD en el cóndilo medial del fém ur (flechas). Esta localización es habitual en esta lesión.

Cortical lisa normal en la cúpula del astrágalo (izquierda). Fractura osteocondral de la cara lateral de la cúpula astragalina (derecha).

28

Aspectos pediátricos particulares

OCD aguda o de reciente aparición (izquierda). Lesión de OCD antigua que aparece com o un defecto irregular en la superficie articular del astrágalo (derecha). La cúpula astragalina es una localización vulnerable.

Resumen: osteocondritis disecante Descripción. Un área de hueso en una superficie articular se separa del resto de hueso circundante. Este fragm ento óseo, con su cobertura cartilaginosa, queda inestable. Representa un fragm ento dentro de un cráter. El fragm ento puede desprenderse y quedar com pletam ente libre dentro de la articulación. Etiología. Se han sugerido varias posibilidades diferentes, incluyendo una disposición genética com o causa primaria. El aporte sanguíneo hacia el fragm ento óseo afectado queda dañado. Existen pocas dudas acerca de que los traum atism os repetitivos con im pacto de un hueso sobre otro son la causa principal en m uchos casos74,75.

Síntomas. D olor articular. En ocasiones, un fragm ento desprendido que queda libre dentro de la articulación puede causar bloqueos articulares. Estudios de imagen adicionales. La RM determinará si el cartílago articular que cubre el fragm ento óseo se encuentra intacto. Esta inform ación puede influir en la elección precisa de tratam iento para una lesión concreta.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Localizaciones frecuentes. Cóndilo medial del fém ur distal, bordes lateral o medial de la cúpula astragalina; cóndilo del húmero distal.

29

Aspectos pediátricos particulares

Urgencias torácicas 23-26 Los niños son atendidos en un servicio de urgencias con problemas de vías aéreas superiores e inferiores, como tos, traumatismos torácicos, estridor y neumonía. La radiografía simple de estos problemas es tratada en The Chest X-Ray: A Survival Guide24. Para cuerpos extraños ingeridos, véase capítulo 21.

Inhalación de cuerpos extraños Los niños pequeños y lactantes tienen riesgo de aspiración de cuerpos extraños, frecuentemente sin testigos. El cuerpo extraño que más habitualmente inhalan es comida, a menudo un cacahuete23'25'27'30. Suelen obtenerse datos de sensación de asfixia. Entre los signos clínicos habituales hay tos, estridor, sibilancias y retracción esternal. El rápido reconocimiento y tratamiento resultan esenciales. Radiografías Si el niño es capaz de colaborar, entonces hay que obtener una radiografía de tórax (RXT) anteroposterior tras una rápida espiración forzada. El atrapamiento aéreo en el lado afectado (debido a la obstrucción de la vía aérea) se hace más evidente. La radioscopia es una prueba excelente para valorar si existe atrapamiento aéreo unilateral. Posibles hallazgos en la RXT: ■

Atelectaslas obstructivas: áreas de colapso/consolidación. Enfisema obstructivo: hiperclaridad pulmonar unilateral debida al atrapamiento aéreo. El pulmón afectado aparece más negro y mayor que el contralateral normal. Apariencia normal. No resulta necesariamente tranquilizadora. Si la sospecha clínica de que ha habido inhalación de un cuerpo extraño se mantiene, realizar una RM23 o una broncoscopia resulta esencial.

Cacahuete inhalado en el bronquio principal derecho. Radiografía en inspiración (izquierda): el pulmón derecho muestra hiperclaridad (es decir, es más negro) respecto al izquierdo. Tras una espiración rápida (derecha), el atrapam iento aéreo en la derecha se hace evidente. Es también claro el desplazam iento m ediastínico hacia la izquierda. Nota: Los alim entos (incluidos los cacahuetes) no son visibles en las radiografías.

30

Aspectos pediátricos particulares

Maltrato infantil: lesiones esqueléticas 37-34 La posibilidad de un traumatismo no accidental (TNA) debe considerarse en todos los niños que han sufrido un traumatismo y acuden al servicio de urgencias. No hay excepciones por grupos socioeconóm icos o razas. El 50% de los casos de TNA ocurren antes de 1 año de edad. El 80% de los casos se producen antes de los 2 años de edad. Unas radiografías normales no descartan el diagnóstico. En el 50% de los casos en que se confirmó la presencia de TNA las radiografías fueron normales. No obstante, las fracturas son el segundo hallazgo más frecuente en el contexto de maltrato infantil, después de las alteraciones cutáneas, tales como hematomas y contusiones.

Implicación clínica y radiológica en casos de sospecha de TNA R equisitos/prácticas habituales: ■

Im plicación precoz del equipo pediátrico correspondiente. El equipo pediátrico ha de asum ir la responsabilidad de prom over y organizar una evaluación esquelética cuando lo considere indicado. Radiólogos especialistas en pediatría deben revisar e inform ar sobre las radiografías obtenidas. Todas las radiografías deben someterse a una lectura doble por dos radiólogos pediátricos.

Infradiagnóstico y sobrediagnóstico de TNA 3Í-34

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Un fallo a la hora de diagnosticar una lesión como sugestiva de abuso en un niño que acude al servicio de urgencias puede tener unas consecuencias devastadoras. De manera similar, un sobrediagnóstico de TNA puede resultar muy nocivo para el niño y para quienes lo cuidan. Un área particularmente dificultosa es la evaluación de las radiografías de cráneo de un lactante o de un niño que comienza a andar a causa de las suturas (v. capítulo 3).

©

Potenciales fuentes de error en el diagnóstico de TNA en el servicio de urgencias 1.

Fallo a la hora de considerar la posibilidad de maltrato infantil.

2.

Ignorancia de las características radiográficas particulares o específicas (p. ej., apariencia o posición) que deben hacer sospechar un TNA.

3.

Variantes esqueléticas normales malinterpretadas como evidencias de TNA. Entre estas están las suturas craneales accesorias, las reacciones periósticas fisiológicas y las variantes metafisarias normales35.

4.

Obtención de imágenes subóptimas.

5.

Otros procesos patológicos, como osteogenia imperfecta, osteomielitis y escorbuto, pueden simular algunas de las características esqueléticas del TNA.

Aspectos pediátricos particulares A spectos radiográficos sugestivos de TNA 37-32-34 Formación subperióstica de hueso nuevo (derecha). Las reacciones periósticas pueden deberse a hemorragias subperiósticas producidas por golpes, agitación o com presión. La reacción perióstica y la form ación de callo pueden tener lugar a los pocos días del traum atism o, pero no estarán presentes el mismo día de la lesión. Si hay neoform ación ósea en el m om ento de la exploración, indica que han pasado varios días o semanas desde la lesión. Más de una fractura (no mostradas). Es particularmente sospechoso si las etapas de evolución de las fracturas parecen diferentes, ya que esto indica que las lesiones se han producido en m om entos distintos. Por ejemplo, una fractura puede presentar tenue neoform ación ósea perióstica, mientras que otras pueden tener ya un callo maduro.

A spectos radiográficos m uy sugestivos de TNA 37-32’34

Pequeña fractura en el ángulo de la m etáfisis de un hueso largo. Se conoce com o fractura de esquina.

32

Fracturas craneales que son anchas (como en este niño), com plejas y que afectan a ambos lados del cráneo o tanto al occipucio com o al vértice.

Aspectos pediátricos particulares

i

VJ

■ ■ ■

Fractura transversal de la m etáfisis distal de un hueso largo.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ha sido com parada con el asa de un cubo; de ahí el térm ino «fractura en asa de cubo».

©

Fracturas que afectan a los arcos posteriores de las costillas próximos a la columna. Estas se producen cuando se sostiene al niño por el tórax y se le agita o se le com prim e. Las fracturas costales en niños de menos de 2 años suelen deberse a un TNA. Las fracturas costales con frecuencia se deben a episodios de sacudidas violentas — estas tam bién tienen una asociación reconocida con lesiones cerebrales— .

Fracturas de la pelvis, del esternón y de las apófisis transversas de las vértebras Raramente se producen de form a accidental.

33

Aspectos pediátricos particulares

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

Kirks DR, Griscom NT (eds). Practical pediatric imaging: diagnostic radiology of infants and children. 3rd ed Lipplncott Williams & Wilkins, 1998. Conrad EU, Rang MC. Fractures and sprains. Ped Clin North Am 1986; 33:1523-1540. Swischuk LE. Subtle fractures in kids: how not to miss them. Applied Radiology 2002; 31: 15-19. Kao SCS, Smith WL. Skeletal injuries in the pediatric patient. Radiol Clin North Am 1997; 35: 727-746. Mlzuta T, Benson WM, Foster BK et al. Statistical analysis of the incidence of physeal injuries. J Pedlatr Orthop 1987; 7:518-523. Crowe JE, Swischuk LE. Acute bowing fractures of the forearm In children: a frequently missed injury. AJR 1977; 128: 981-984. Attia MW, Glasstetter DS. Plastic bowing type fracture of the forearm in two children. Pedlatr Emerg Care 1997; 13: 392-393. Fahr MJ, James LP, Beck JR et al. Digital radiography In the diagnosis of Toddler’s fracture. South Med J 2003; 96: 234-239. Swischuk LE, John SD, Tschoepe EJ. Upper tibial hyperextension fractures in infants: another occult toddler’s fracture. Pedlat Radiol 1999; 29: 6-9. John SD, Moorthy CS, Swischuk LE. Expanding the concept of the toddler’s fracture. Radlographlcs 1997; 17: 367-376. Blumberg K, Patterson RJ. The toddler’s cuboid fracture. Radiology 1991; 179: 93-94. Laliotls N, Pennie BH, Carty H et al. Toddler’s fracture of the calcaneum. Injury 1993; 24:169-170. Donnelly LF. Toddler’s fracture of the fibula. Am J Roentgenol 2000; 175: 922. Long G. Imaging of paediatric sports injuries. RAD Magazine 1999; 26: 23-24. Carty H. Sports injuries in children—a radiological viewpoint. Arch DIs Child 1994; 70: 457-460. Anderson SJ. Lower extremity injuries in youth sports. Pedlatr Clin North Am 2002; 49: 627-641. Heyworth BE, Green DW. Lower extremity stress fractures In pediatric and adolescent athletes. Curr Opln Pedlatr 2008; 20: 58-61. Daffner RH, Pavlov H. Stress Fractures: Current Concepts. Am J Roentgenol 1992; 159: 245-252. Daffner RH. MRI of occult and stress fractures. Applied Radiology 2003; 32: 40-49. Connolly SA, Connolly LP, Jaramlllo D. Imaging of sports injuries in children and adolescents. Radiol Clin North Am 2001; 39: 773-790. Sundar M, Carty H. Avulsion fractures of the pelvis in children: a report of 32 fractures and their outcome. Skeletal Radiol 1994; 23: 85-90. El-Khoury GY, Daniel WW, Kathol MH. Acute and chronic avulslve injuries. Radiol Clin North Am 1997; 35: 747-766. Swischuk LE, John SD. Emergency pediatric chest radiology. Emerg Rad 1999; 6:160-169. de Lacey G, Morley S, Berman L. The Chest X-Ray: A Survival Guide. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008. Chapman T, Sandstrom CK, Parnell SE. Pediatric emergencies of the upper and lower airway. Applied Radiology April 2012. Carty H. Emergency Pediatric Radiology. Sprlnger-Verlag, 2002. Baharloo F, Veyckemans F, Francis C et al. Tracheobronchial foreign bodies: presentation and management in children and adults. Chest 1999; 115: 1357-1362. Imaizumi H, Kaneko M, Nara S et al. Definitive diagnosis and location of peanuts in the airways using magnetic resonance Imaging techniques. Ann Emerg Med 1994; 23:1379-1382. Sersar SI, Rizk WH, Bilal M et al. Inhaled Foreign Bodies: Presentation, Management and value of History and Plain Chest Radiography in Delayed Presentation. Otolaryngology— Head and Neck Surgery 2006; 134: 92-99. Zaupa P, Saxena AK, Barounlg A et al. Management Strategies In Forelgn-Body Aspiration. Indian J Pedlatr 2009; 76: 157-161. Offiah A, van Rijn RR, Perez-Rossello JM et al. Skeletal Imaging of child abuse (non-accidental Injury). Pedlatr Radiol 2009; 39: 461-470. Ebrahim N. Patterns and mechanisms of injury in non-accidental injury in children (NAI). SA Fam Pract 2008; 50: 5-13. Kemp AM, Butler A, Morris S et al. Which radiological investigations should be performed to Identify fractures in suspected child abuse? Clin Rad 2006; 61: 723-736. Carty H, Pierce A. Non-accidental injury: a retrospective analysis of a large cohort. Eur Radiol 2002; 12: 2919-2925. Klelnman PK. Diagnostic Imaging in Infant abuse. AJR 1990; 155: 703-712.

34

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA Anatom ía normal Lactantes y niños pequeños: suturas accesorias normales

36

RXC lateral

37

RXC frontal AP

38

R X C deT ow ne

39

Análisis: reconocim iento de suturas La principal pregunta: ¿es una sutura o una fractura?

40

Tenga presente que...

40

Evaluación de las radiografías

40

Reconocimiento de suturas en la proyección de Towne

41

Reconocimiento de suturas en la proyección lateral

42

Reconocimiento de suturas en la proyección AP

44

La radiografía de cráneo (RXC) sigue desempeñando un papel importante cuando hay sospecha de traumatismo no accidental (TNA) en un lactante o niño p e q ue ñ o '3. La indicación primordial para una RXC en estos pacientes es forense3.

Radiografías estándar

Tenga cuidado:

Las proyecciones de RXC concretas que han de obtenerse deberán estar especificadas por el protocolo local para la evaluación de TNA en lactantes y niños pequeños3.

Las suturas accesorias son frecuentes. Diagnosticar una sutura accesoria como fractura puede llevar a suponer incorrectamente que existe TNA. Pasar por alto una fractura como una sutura accesoria puede tener graves consecuencias clínicas. Para evitar errores: Sea consciente de la situación de las suturas accesorias habituales. Evalúe e interprete las radiografías de los lactantes y niños pequeños de forma sistemática paso a paso.

Lateral. Proyección frontal AP. Proyección de Towne.

Abreviaturas: suturas C, coronal; E, escamosa; In, innominada; L, lambdoidea; M, mendosa; Met, metópica; O, occipitomastoidea; P1 y P2, parietal accesoria; Sa, sagital. TNA, traumatismo no accidental.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA

Anatomía normal Lactantes y niños pequeños: suturas accesorias norm ales La evaluación de la RXC de un lactante o niño pequeño presenta problemas únicos. La confusión diagnóstica entre suturas y fracturas puede tener consecuencias graves. Un conocimiento básico de la localización y de las variables apariencias de estas suturas ayudará a reducir la probabilidad de diagnósticos erróneos4 s. Clasificación básica de las suturas craneales en lactantes y niños pequeños Grupo

Notas

Suturas

Suturas normales

Visibles en la RXC en todos los lactantes y niños pequeños — persistencia en adultos—

Sagital, coronal, lambdoidea, escamosa y suturas menores en torno a la mastoides

Sutura normal del desarrollo

Visible en la RXC de todos los lactantes y en muchos niños pequeños — pero no en adultos-

Innominada

Suturas accesorias más frecuentes

Visibles en la RXC de algunos lactantes y niños pequeños — persistencia ocasional en la edad adulta—

Metópica, parietal accesoria, mendosa

Suturas accesorias normales y radiografías en las que se pueden ver Sutura

Más frecuentemente visible en proyección

Notas

Sutura metópica

Frontal VV

La sutura accesoria más frecuente. También la que con mayor frecuencia persiste en niños mayores e incluso en algunos adultos.

De Towne V Sutura parietal accesoria

De Towne VV Frontal V Lateral V

Sutura mendosa

Lateral VV De Towne V

Sutura innominada

36

Lateral VV

Puede ser completa o incompleta. Aparece con orientaciones vertical, horizontal u oblicua. Más frecuentemente vertical. Se extiende posteriormente desde la sutura lambdoidea en la proyección lateral. Discurre medialmente en la proyección de Towne. A veces clasificada como una sutura accesoria, pero es más considerada una sutura del desarrollo normal porque siempre está presente en lactantes. A medida que el niño madura esta sutura desaparece.

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA RXC lateral

Suturas normales. L = sutura lam bdoidea; C = sutura coronal; M = sutura mendosa; O = sutura occipitom astoidea; E = sutura escamosa; In = sutura innominada.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Suturas parietales accesorias. Pueden aparecer en varias posiciones (P).

Las suturas parietales accesorias tienen localizaciones variables. Esta ilustración no se corresponde con ninguna proyección radiográfica. Muestra las localizaciones generales y la dirección de las suturas parietales accesorias incom pletas más frecuentes (P1 y P2) cuando se mira el cráneo desde abajo. L = sutura lam bdoidea C = sutura coronal Sa = sutura sagital P = suturas parietales accesorias

37

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA RXC frontal AP Suturas normales en la proyección frontal. L = sutura lam bdoidea C = sutura coronal Sa = sutura sagital E = sutura escamosa

Sutura accesoria: m etópica. Esta sutura divide el hueso frontal en dos mitades. M et = sutura m etópica

Suturas parietales accesorias. La ilustración muestra las posiciones/ localizaciones posibles de las suturas parietales accesorias. L = sutura lam bdoidea Sa = sutura sagital E = sutura escamosa P = sutura parietal accesoria

38

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA RXC de Tow ne

Sa

Suturas normales en la proyección de Towne. L = sutura lam bdoidea C = sutura coronal Sa = sutura sagital E = sutura escamosa AM = agujero magno

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Sutura accesoria: mendosa. Esta sutura accesoria está situada en el hueso occipital. En muy pocas ocasiones es com pleta. Más frecuentem ente se encuentra incom pleta y solo en un lado del hueso. M = sutura mendosa L = sutura lam bdoidea E = sutura escamosa AM = agujero magno

39

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA

Análisis: reconocimiento de suturas La principal pregunta: ¿es una sutura o una fra ctu ra ?48 Cuando se está valorando una sospecha de traumatismo no accidental (TNA) de un niño pequeño, hay que tener la precaución de no emitir un juicio prematuro. La identificación de una alteración es importante. Se requiere entonces una aproximación informada a la hora de atribuir una significación particular a una alteración9 '2.

Tenga presente que... ■

Las suturas anchas son normales en neonatos. Las suturas accesorias son frecuentes y forman parte del desarrollo normal. Un conocimiento de las localizaciones y apariencias de las suturas accesorias más comunes ayudará a reducir los errores de interpretación. La edad de cierre de las suturas accesorias es variable. Hay suturas accesorias presentes en algunos niños mayores. Muy ocasionalmente se mantienen en la edad adulta. Obtener radiografías de un lactante que no para quieto puede resultar muy difícil. La proyección de Towne (traumatismo occipital) o la proyección frontal AP (traumatismo en cualquier otro lugar) con frecuencia representan un reto técnico. La cabeza aparece a menudo ligeramente rotada.

Evaluación de las radiografías 1.

Trace cada línea visible en las dos radiografías estándar. Para cada línea, pregúntese: ¿es esto una sutura?

2.

Siempre que se detecte una línea radiotransparente resultará esencial evaluar las dos radiografías de forma conjunta. Son complementarias entre sí.

3.

Hay que correlacionar siempre los hallazgos con la historia clínica y la exploración física.

Importancia de valorar las dos proyecciones de la RXC de form a conjunta. En la proyección frontal (izquierda) la línea radiotransparente (flecha) podría interpretarse com o una sutura accesoria. La proyección lateral (derecha) dem uestra que la línea (flecha) es m ucho más larga y que se continúa hasta el hueso tem poral. Se trata de una fractura.

40

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA Reconocim iento de suturas en la proyección de Tow ne

Suturas normales presentes en todos los niños. Proyección de Towne. L = sutura lam bdoidea C = sutura coronal

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Sa = sutura sagital

Sutura mendosa. Una sutura mendosa (flecha) puede aparecer a am bos lados. Puede ser com pleta o incom pleta. Más frecuentem ente es incom pleta. M = sutura mendosa; L = sutura lam bdoidea; E = sutura escamosa; AM = agujero magno.

41

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA R econocim iento de suturas en la proyección lateral

Proyección lateral. L = sutura lam bdoidea C = sutura coronal O = sutura occipitom astoidea E = sutura escamosa In = sutura innominada Las suturas sagital y m etópica no se ven en proyección lateral porque se localizan en la línea media (son paralelas al plano de la radiografía).

Sutura escam osa. Se extiende en sentido anterior, separando el hueso parietal del hueso tem poral. El aspecto habitual es el de un par de líneas (flechas) en la proyección lateral (suturas escamosas izquierda y derecha). Invariablemente, la sutura escam osa se hace más tenue a medida que discurre en sentido anterior.

42

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA Sutura lam bdoidea. A medida que se acerca a la base del cráneo (en la región del hueso mastoideo) la sutura tiene un aspecto com plejo. Este aspecto abigarrado está producido principalm ente por la superposición de las suturas occipitom astoideas normales de los lados derecho e izquierdo. No se preocupe por ello. Con origen en la sutura lambdoidea, se encontrarán: Una sutura normal, la sutura escam osa. Una sutura del desarrollo normal, la sutura innominada.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

En ocasiones, una sutura accesoria, la sutura mendosa.

Suturas parietales accesorias (también conocidas com o suturas intraparietales). A menudo se ven m ejor (flecha) en esta proyección.

©

43

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA R econocim iento de suturas en la proyección AP Se muestran bien las suturas sagital y lam bdoidea. Además, se encuentra presente la sutura parietal accesoria (flecha). La sutura lam bdoidea se une con la sutura sagital en la línea media. En la radiografía frontal, la sutura sagital aparece acortada.

Suturas normales en la proyección frontal. Este diagram a tam bién muestra huesos worm ianos contenidos en las suturas lambdoideas. L = sutura lam bdoidea C = sutura coronal Sa = sutura sagital E = sutura escam osa W = hueso worm iano

Huesos worm ianos. No resulta infrecuente ver uno o varios huesos worm ianos (W) en la proyección AP y, ocasionalm ente, tam bién en otras proyecciones. Es un hallazgo normal. Un hueso w orm iano es una pequeña área del cráneo (a veces de hasta 1-2 cm de diámetro) dentro de una sutura. El hueso está com pletam ente rodeado por una sutura radiotransparente.

44

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA Sutura m etópica. La sutura sagital debe finalizar en la confluencia con la sutura coronal. Si continúa por debajo de este punto, entonces el paciente tiene una sutura metópica. Esta sutura accesoria divide el hueso frontal en dos mitades. La sutura m etópica (flecha) es la sutura accesoria más frecuente en niños. En ocasiones persiste en la edad adulta. Observe un hueso worm iano en la sutura sagital y otro en la sutura lam bdoidea izquierda.

Sutura parietal accesoria.

Las suturas parietales accesorias pueden ser com pletas o incompletas. Se pueden ver en las proyecciones frontal (flecha) y/o lateral.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Las suturas parietales accesorias no resultan excepcionales. De todas las suturas accesorias, son las que producen m ayor confusión.

45

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Head injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE Clinical guideline 56, 2007. http://www.nlce.org.uk/nicemedla/pdf/CG56NICEGuldellne.pdf. Reed MJ, Browning JG, Wilkinson AG, Beattie T. Can we abolish skull Xrays for head Injury? Arch DIs Child 2005; 90: 859-864. Jaspan T, Griffiths PD, McConachle NS, Punt JA. Neuroimaging for Non-Accidental Head Injury in Childhood: A Proposed Protocol. Clin Rad 2003; 58: 44-53. Allen WE, Kler EL, Rothman SL. Pitfalls In the evaluation of skull trauma. A review. Radiol Clin North Am 1973; 11: 479-503. Shapiro R. Anomalous parietal sutures and the bipartite parietal bone. AJR 1972; 115: 569-577. Matsumura G, Uchlumi T, Kida K et al. Developmental studies on the interparietal part of the human occipital squama. J Anat 1993; 182:197-204. Billmire ME, Myers PA. Serious head injury in infants: accident or abuse? Pediatrics 1985; 75: 340-342. Merten DF, Osborne DRS, Radkowski MA, Leonidas JC. Craniocerebral trauma in the child abuse syndrome: radiological observations. Pedlatr Radiol 1984; 14: 272-277. Lonergan GJ, Baker AM, Morey MK, Boos SC. Child abuse: Radiologic - pathologic correlation. Radiographics 2003; 23: 811-845. Loder RT, Bookout C. Fracture patterns in battered children. J Orthop Trauma 1991; 5: 428-433. King J, Diefendorf D, Apthorp J et al. Analysis of 429 fractures in 189 battered children. J Pediatr Orthop 1988; 8: 585-589. Rao P, Carty H. Non-accidental injury: review of the radiology. Clin Radiol 1999; 54:11-24.

46

4

Cráneo adulto

Anatom ía Características normales en una RXC

48

Proyección de Towne

48

Análisis: diagnósticos falsos positivos Dificultades de interpretación

49

Análisis: reconocim iento de una fractura Fractura lineal

50

Fractura deprimida

50

Nivel líquido en el seno esfenoidal

51

Una fuente de error frecuente Marcas vasculares frente a fractura

Tras un traum atismo craneal, la exploración de imagen de elección es la TC'-9. La radiografía de cráneo (RXC) ha sido en gran medida abandonada6 o su uso se ha reducido radicalmente como prueba de primera línea tanto en niños como en adultos'"'. El uso es la RXC está actualmente limitado a: Cuando las directrices nacionales o locales indican un papel en el algoritmo de tratamiento del paciente. Lugares donde los recursos en imagen son limitados y no hay disponibilidad de TC. Si se obtiene una RXC solo hay que buscar tres características anómalas: fracturas lineales, fracturas deprimidas y un nivel líquido en el seno esfenoidal.

52

Radiografías estándar Radiografías que constituyen una serie de RXC estándar: Una proyección lateral obtenida con rayos X horizontal, y una proyección adicional en función de la zona del traumatismo. Traumatismo en el hueso occipital = proyección de Towne. Cualquier otro traumatismo = proyección frontal PA.

Abreviaturas PA, proyección posteroanterior; RXC, radiografía de cráneo; TC, tomografía computarizada.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Cráneo adulto Tras un traum atismo craneal aparentemente leve, la solicitud de radiografías de cráneo (RXC) será muy infrecuente’-9. La evidencia definitiva de que la TC debe ser la exploración de elección se basó inicialmente en un metaanálisis de 20 trabajos sobre traumatismos craneales7. Es posible que aún se soliciten serles de RXC, quizás en localizaciones remotas donde la disposición de técnicas de imagen sea limitada.

Anatomía Ramificación vascular que produce un surco en la tabla interna del cráneo

Características normales de la RXC en proyección lateral.

Proyección de Towne. Esta radiografía se obtiene principalm ente para m ostrar el hueso occipital. Observe que los huesos frontal y occipital se superponen en la imagen. Una fractura en el hueso frontal tam bién puede, por tanto, ser visualizada en esta radiografía.

48

Cráneo adulto

Análisis: diagnósticos falsos positivos Las mayores dificultades de la interpretación surgen porque es posible confundir una apariencia normal con una alteración. Estos diagnósticos falsos positivos pueden reducirse si usted se familiariza con lo siguiente. Las suturas normales y accesorias (v. capítulo 3). Específicamente la posición y apariencia de: □

Las tres suturas mayores: lambdoidea, coronal y sagital.

□

Las otras suturas menores en torno a las mastoides.

La sutura metópica (v. capítulo 3). La sutura accesoria que más frecuentemente persiste en algunos adultos. ■

Las impresiones vasculares. Específicamente: Las localizaciones de los surcos/marcas vasculares más frecuentes. Las características radiográficas (v. más adelante) que ayudan a diferenciar entre una fractura y una marca vascular.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■

©

El seno esfenoidal normal. □

En los niños pequeños no se encuentra neumatizado.

J

En los adultos contiene aire. Su neumatización variable hace que su apariencia radiográfica varíe ampliamente en diferentes individuos.

Distintas apariencias normales del seno esfenoidal. La variabilidad se da en niños mayores y adultos por las diferencias individuales en la neumatización.

49

Cráneo adulto

Análisis: reconocimiento de una fractura En la práctica, la detección de una anomalía en la RXC es sencilla. Solo hay tres hallazgos/alteraciones que indican que hay una fractura —y uno de ellos es muy raro— . Hay que evaluar/analizar las radiografías de una manera sistemática. Paso 1 Analice el área de la radiografía que se corresponda con el lugar del traumatismo. Cambie la ventana si es necesario. Paso 2 Busque tres alteraciones: ■

Una fractura lineal. Una línea radiotransparente (negra). Una fractura deprimida. Una zona densa o líneas paralelas blancas debidas a la superposición o a rotación de los fragmentos óseos. Un nivel líquido en el seno esfenoidal. Se podrá ver en la radiografía lateral, ya que esta ser adquiere utilizando un haz de rayos X horizontal. Un nivel líquido indica hemorragia o líquido cefalorraquídeo dentro del seno y sugiere que hay una fractura en la base del cráneo. En la práctica, un nivel líquido en el seno esfenoidal es un hallazgo infrecuente, pero podría ser la única alteración visible en la radiografía. Fractura lineal. Fractura sn el hueso parietal.

Fractura deprimida. Extensa fractura parietooccipital con com ponente tanto lineal (negro) com o deprim ido (blanco).

Cráneo adulto

Nivel líquido en el seno esfenoidal en tres pacientes diferentes. Un nivel líquido indicativo de una fractura de la base del cráneo. Cada una de estas radiografías se obtuvo con el paciente en decúbito supino y haz de rayos X horizontal, com o se muestra en la parte izquierda de la ilustración superior.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

La apariencia de un nivel líquido en el seno esfenoidal dependerá de la posición del paciente. Es im portante conocer cóm o se ha obtenido la proyección lateral.

51

Cráneo adulto

Una fuente de error frecuente M arcas vasculares frente a fractura. Las marcas vasculares aparecen grises porque el vaso se halla en un surco y, en consecuencia, solo la tabla interna del hueso se adelgaza. Las marcas vasculares tam bién presentan ram ificaciones, que dism inuyen de tam año gradualm ente a medida que el vaso se dirige hacia la periferia. Los vasos presentan contornos nítidos que son blancos (esclerosos). Por el contrario, una fractura aparecerá con frecuencia com o una línea negra, porque se han roto tanto la tabla craneal interna com o la externa. Puede presentar ram ificaciones (es decir, líneas radiales de fractura), pero no se afilarán de manera uniforme y los márgenes de la ram ificación no serán esclerosos.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Head injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE Clinical guideline 56, 2007. The Royal College of Radiologists. ¡Refer: Making the best use of clinical radiology. London. The Royal College of Radiologists, 2012. Management of minor head injury in children. Letter from the Chief Medical Officer, Northern Ireland 2005. Ref: HSS(MD) 11/2005. Reed MJ, Browning JG, Wilkinson AG, Beattie T. Can we abolish skull Xrays for head injury? Arch Dis Child 2005; 90: 859-864. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in Patients with Minor Head Injury. JAMA 2005; 294:1511-1518. Glauser J, Head Injury:. Which patients need imaging? Which test is best? Cleveland Clin J Med 2004; 71: 353-357. Moseley I. Skull fractures and mild head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 403-404. Hofman PA, Nelemans P, Kemerink GJ, Wilmink JT. Value of radiological diagnosis of skull fracture in the management of mild head injury: meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 416-422. SIGN Guideline No. 110. Early management of adult patients with a head injury. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. ISBN 978 1 905813 46 9 May 2009.

52

5

Región facial

Anatom ía normal: región m ediofacial y órbita Anatomía ósea facial

54

Proyecciones occipitomentonianas

55

Anatom ía normal: m andíbula Ortopantomografía

56

Articulación tem poromandibular

56

Radiografía PA directa

57

Análisis: puntos que deben com probarse Traumatismo mediofacial

58

Sospecha de fractura en estallido

61

Traumatismos mandibulares

61

Traum atism os frecuentes Traumatismos mediofaciales

62

Fractura orbitaria en estallido

64

Fractura orbitaria en estallido: los hallazgos OM

66

Traumatismos mandibulares

68

Fuentes de error Inserciones musculares, signo de la ceja negra, asimetría

71

Radiografías estándar7-9 Región mediofacial y órbita: una o dos proyecciones OM; en ocasiones con una proyección lateral. Mandíbula: OPG, preferiblemente con una proyección PA.

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas Fractura en trípode. Fractura en estallido. Luxación de la ATM. Fractura del cóndilo mandibular.

Abreviaturas ATM, articulación temporomandibular; OM, (proyección) occipitomentoniana; OM15/OM30, proyecciones OM con angulación de 15 o 30° del haz de rayos X; OPG, ortopantomografía; PA, posteroanterior; TC, tomografía computarizada.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Región facial

Anatomía normal: región mediofacial y órbita Anatom ía ósea facial

Sutura frontocigomática Arco cigomático Cuerpo del pómulo Reborde orbitario inferior Pared lateral-----------------del seno maxilar Maxilar superior

54

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Región facial

55

Región facial

Anatomía normal: mandíbula O rtopantom ografía (OPG) La OPG es una técnica para la valoración de la mandíbula, las articulaciones temporomandibulares y los dientes en un solo plano. El tubo de rayos X y el chasis con la película rotan en torno al paciente y la exposición dura unos pocos segundos. Se obtiene una imagen panorámica.

Apófisis condílea

Rama

Ángulo Cuerpo

56

Apófisis coronoides

Articulación tem poromandibular

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Región facial

57

Región facial

Análisis: puntos que deben comprobarse Traum atism o m ediofacial La anatomía de la región mediofacial parece muy compleja. Intente esta aproximación. Piense en el pómulo (hueso malar) como un taburete de cuatro patas en el centro de la cara. El asiento del taburete es muy fuerte. Las cuatro patas son mucho más débiles, de forma que hay que valorar cada una de ellas con mucho cuidado. Lista de comprobación de cinco puntos Valore las proyecciones OM de la manera siguiente: Concéntrese en las patas del taburete. En cada una, compare el lado que ha sufrido el traumatismo con el otro lado (normal). Busque asimetrías o cualquier diferencia entre el aspecto de los pares correspondientes de patas. Analice de la forma siguiente: 1.

Pata 1: arco cigomático.

2.

Pata 2: apófisis frontal del pómulo.

3.

Pata 3: suelo/reborde orbitario.

4.

Pata 4: pared lateral del seno maxilar.

5.

Busque fracturas y busque: □

Un nivel líquido (sangre por una fractura) en el seno maxilar. Aire de los senos en los tejidos blandos o en la órbita.

Aplique siempre esta regla: Si cualquiera de las patas está rota, entonces compruebe siempre, sin excepción, dos veces si alguna de las otras patas del taburete del centro de la cara está intacta (v. más adelante «Fractura en trípode»).

58

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Región facial

Pata 3

Pata

Pata 1

Pata 4

59

Región facial

Taburete de la región mediofacial: pata 1. El arco cigom ático. El arco se identifica fácilm ente en la proyección OM, donde se puede asemejar a la trom pa de un elefante. Esta es una localización frecuente de fracturas, bien com o lesión aislada o bien com o parte de una fractura en trípode. Esta radiografía es normal. Potencial fuente de error: la trom pa del elefante normal presenta a menudo un abultam iento del desarrollo normal en su superficie inferior, aproxim adam ente hacia la mitad de su longitud.

Taburete de la región mediofacial: patas 2 y 3. Pata 2: apófisis frontal del póm ulo (flecha). La sutura frontocigom ática aparecerá a m enudo radiotransparente. Com pare esta radiotransparencia con la del lado normal. Pata 3: suelo orbitario (puntas de flecha). Esta pata es algo peculiar: se dirige hacia atrás y en sentido posterior desde el reborde orbitario. Radiografía normal.

60

Región facial Taburete de la región mediofacial: pata 4. Pared lateral del seno maxilar (flecha). Radiografía normal.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

¿Por qué no hacemos referencia a los patrones de fractura de Le Fort? Las fracturas del tercio medio de la cara se clasifican frecuentem ente de acuerdo con los patrones de fractura de Le Fort3,4,,ÍM3. Se trata de una clasificación útil para el cirujano maxilofacial a la hora de planificar el tratam iento. Sin em bargo, los patrones de Le Fort no son particularm ente útiles a la hora de llevar a cabo una evaluación paso a paso de las radiografías sim ples en el servicio de urgencias. Ello se debe a que los patrones de Le Fort afectan a las láminas pterigoideas, y este detalle concreto solo se logra fiablem ente con un estudio de TC con reconstrucción de las im ágenes'3. El diagnóstico de un patrón concreto de fractura de Le Fort (cuando esté presente) es, com o poco, aventurado cuando se están valorando radiografías.

Sospecha de fractura en estallido Analice la proyección OM (v. más adelante).

Traum atism os m andibulares Analice la proyección OPG (v. más adelante).

61

Región facial

Traumatismos frecuentes El conjunto de casos varía según el tipo de hospital. Servicio de urgencias de un hospital general

Centro de referencia que recibe y trata a pacientes con traumatismos de alta velocidad4

Principalmente peleas de bar los sábados por la noche.

Principalmente accidentes de tráfico de alta energía.

Sobre todo traumatismos en los huesos nasales y la mandíbula. Pocas lesiones mediofaciales.

Sobre todo fracturas mediofaciales en trípode. Menos traumatismos de huesos nasales.

Traum atism os m ediofaciales

Fractura del reborde orbitario inferior. Puede ocurrir de form a aislada o com o parte de una fractura en trípode. Una fractura aislada del reborde (flecha) suele afectar a los bordes inferior y lateral de este hueso grueso y fuerte.

62

Región facial

Fractura en trípode. En esta lesión com binada, el hueso malar (o cigoma) aparece separado de sus cuatro puntos de fijación al resto del esqueleto facial3. Una fractura en trípode incluye: ■

Fractura en el arco cigom ático (pata 1 del taburete de cuatro patas). Ensanchamiento (diástasis) de la sutura cigom aticofrontal (pata 2).

■

Fractura del reborde orbitario inferior (pata 3).

■

Fractura de la pared lateral del seno maxilar (pata 4).

Se puede discutir que sería más preciso denom inarla fractura en cuadrípode4 ,s. La fractura en trípode se conoce tam bién com o fractura com pleja cigom aticom axilar, fractura cigom aticofacial y fractura trim a la r.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

¿En trípode o en cuadrípode? Discusión terminológica El término «fractura en trípode» es de uso comúnmente aceptado, que se deriva de la analogía con un taburete de tres patas que describe la anatomía de la región m ediofacial3-'” ''. Estamos de acuerdo con Daffner4 en que realmente son cuatro las patas que soportan el taburete (pómulo), de forma que evaluamos las cuatro (v. anteriormente). Otros autores describen un taburete de tres patas de la manera siguiente: La eminencia malar del pómulo (hueso malar) es considerada como el asiento del taburete3-'*-''*. Las tres patas son: 1) el arco cigomático, que se dirige en sentido posterior; 2) la apófisis frontocigomática, que se dirige en sentido superior, y 3) la apófisis maxilar, que se dirige en sentido anteromedial. Esta tercera pata es visualizada como una estructura en cierto modo ancha y hueca4 que forma el suelo de la órbita, así como la pared lateral del seno maxilar.

63

Región facial Fractura orbitaria en estallido Tras un traum atismo cerrado, esta lesión puede aparecer aislada o acompañada de otras fracturas faciales mayores o m enores'3. Se debe a una fuerza de compresión directa sobre el globo ocular (es decir, el ojo), habitualmente con el puño, el codo, el salpicadero o el asiento del coche, o un objeto pequeño, como una pelota de squash. El diámetro del objeto que comprim e el ojo es invariablemente mayor que el del propio globo ocular. El golpe produce un aumento repentino de la presión intraorbitaria por detrás del globo ocular, lo que causa una fractura o fracturas de las finas y delicadas láminas de hueso que constituyen el suelo y la pared medial de la órbita. Aproximadamente el 20-40% de los pacientes con una fractura en estallido del suelo orbitario también presentan una fractura en la pared medial de la órbita'5. Directrices de impacto clínico Pruebas de imagen ante la sospecha de una fractura en estallido orbitaria: solo los pacientes con una indicación clara de cirugía precisan someterse a pruebas de imagen'6. La evaluación ecográfica es preferible, en general, a las radiografías. Si parte del contenido de la órbita se hernia en sentido descendente a través del suelo orbitario, puede quedar atrapado el músculo recto inferior. Su fijación producirá diplopía/oftalmoplejía. Las decisiones respecto a la necesidad de cirugía giran en torno a: Atrapamiento muscular que produce oftalmoplejía. □

64

Enoftalmos.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Región facial

Fractura en estallido aislada. El golpe en el ojo ha aum entado la presión intraorbitaria y provocado una fractura de la fina lámina ósea que constituye el suelo de la órbita. La lágrima de tejidos blandos que se ve en el techo del seno maxilar representa el contenido orbitario herniado (sombreado oscuro). Habitualm ente se produce una hernia a través de la pared medial de la órbita hacia el seno etm oidal (som breado claro), pero es difícil de detectar en las radiografías.

65

Región facial Fractura orbitaria en estallido: los hallazgos OM El fuerte reborde orbitario inferior se mantiene intacto cuando la fractura en estallido es una lesión aislada. Parte del contenido orbitario (grasa y/o músculo recto inferior) puede herniarse en sentido inferior a través del fino suelo orbitario. Esta apariencia ha sido comparada con la de una gota opaca que colgara del techo del seno maxilar'. Esta gota puede ser la única evidencia radiográfica de la fractura en estallido. El fragmento óseo (del suelo orbitario) es muy fino y raramente se ve. A veces se puede inferir que hay una fractura en estallido porque ha entrado aire del seno fracturado en la órbita. Este enfisema orbitario puede localizarse por encima del globo ocular. El aire aparece negro en las radiografías. Ello ha dado origen a la descripción del signo de la «ceja negra».

Fractura en estallido con lágrima. Se puede ver un aum ento de tejidos blandos que cuelga del techo del seno maxilar derecho.

66

Región facial

Fractura en estallido con una ceja negra. Observe el signo de la ceja negra por encim a del globo ocular izquierdo, así com o la lágrima en el techo del seno maxilar.

Fracturas en estallido aisladas.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Se pueden ver todos, algunos o ninguno de los siguientes signos: (1)

Lágrima en el seno maxilar.

(2)

Nivel líquido en el seno maxilar.

(3)

Una fina lámina ósea del suelo orbitario desplazada al interior del seno maxilar.

(4)

Signo de la ceja negra.

(5)

Celdilla etm oidal opaca (llena de sangre).

67

Región facial Traum atism os m andibulares Evaluación de la OPG A veces una vista panorámica (OPG) no logra demostrar la existencia de una fractura17. Resulta muy importante que la evaluación radiológica de la mandíbula se correlacione con la localización exacta de sospecha clínica. La sínfisis es particularmente difícil de valorar en una OPG; puede darse una apariencia casi normal cuando los fragmentos se encuentran m ontados unos sobre otros. La sospecha clínica debe siempre preponderar sobre una OPG aparentemente normal. Si hay alguna duda, está indicada una radiografía adicional — una radiografía PA en primer lugar— . Puntos importantes que deben valorarse Piense en la mandíbula como un hueso anular rígido. Cuando un anillo de hueso se rompe, es muy frecuente que haya dos fracturas en el anillo. El 50% de las fracturas mandibulares son bilaterales'8. Valore siempre la simetría: compare un lado mandibular con el contralateral. ■

Busque fracturas en el cuerpo y el ángulo de la mandíbula. Evalúe con cuidado los cóndilos mandibulares. Las fracturas aquí pueden ser muy sutiles. Valore la correcta oclusión dental. Los dientes superiores e inferiores deben mantener un espaciamiento similar en la radiografía. Las fracturas desplazadas o una fractura del cuello del cóndilo frecuentemente causan un espaciamiento asimétrico entre los dientes4” . Busque cualquier deformidad en escalón en la línea de los dientes de la arcada inferior. Esto, invariablemente, es indicativo de fractura. Estudie la articulación temporomandibular (ATM, v. anteriormente).

Tenga cuidado. La OPG produce algunas apariencias que pueden confundirse con una fractura. Estos artefactos se deben principalmente a la imagen superpuesta de la faringe o de la lengua. Familiarizarse con estos posibles artefactos (v. más adelante) evitará interpretaciones incorrectas.

Incidencia de la localización de las fracturas mandibulares. Observe la luxación de la ATM izquierda.

68

Región facial OPG. Dos fracturas m andibulares (flechas). Nota: En las OPG de esta página hemos elim inado las ATM por propósitos ilustrativos.

OPG. Espaciado asimétrico entre los dientes superiores e inferiores que es sugestivo de fractura mandibular.

OPG.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Deformidad en escalón en la línea de los dientes inferiores en la localización de una fractura mandibular.

OPG. Normal; muestra el artefacto debido a la lengua (flechas). En ocasiones se puede m alinterpretar este artefacto com o una fractura.

/

69

Región facial

Proyecciones OPG y PA. La OPG no dem uestra fácilm ente la fractura, pero la PA sí lo hace (flecha).

Consejo práctico: Si aún se tienen dudas sobre la integridad de la sínfisis m andibular tras realizar una m eticulosa evaluación de las proyecciones OPG y PA, entonces una proyección oclusiva (una imagen intraoral que se utiliza a menudo en la clínica dental rutinaria) proporcionará un detalle excelente de esta área particular.

Traum atism os de los huesos nasales La remisión para obtener radiografías no es necesaria56, incluso aunque se tenga certeza de una fractura en la exploración clínica. Las radiografías solo están indicadas cuando son solicitadas por un cirujano especialista.

70

Región facial

Fuentes de error

Abultam iento normal (flecha) en la cara inferior del arco cigom ático. Una variante normal frecuente es una inserción muscular.

Extensión del seno frontal hacia la lámina orbitaria del hueso frontal (flecha) que puede sim ular el signo de la ceja negra.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Aire atrapado en el párpado (normal) que sim ula un signo de la ceja negra (flecha).

Asimetría de las suturas cigom aticofrontales normales en una proyección OM (flechas). Se trata de una variante ocasional normal.

71

Región facial

Artefactos/som bras normales frecuentes en una radiografía OPG. Paladar blando (área som breada en blanco). Superficie dorsal de la lengua (flechas negras). La vía aérea orofaríngea entre el paladar blando y la superficie dorsal de la lengua crea una línea negra que cruza las ramas mandibulares (flechas blancas). La banda de m ayor densidad que se proyecta sobre la línea media es causada por la colum na cervical, que está situada fuera del plano focal (puntas de flecha negras). Hueso hioides (puntas de flecha blancas).

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Perry M, Dancey A, Mireskandari K et al. Emergency care in facial trauma—a maxillofacial and ophthalmic perspective. Injury 2005; 36: 875-896. Perry M. Maxillofacial trauma - developments, innovations and controversies. Injury 2009; 40: 1252-1259. Dolan KD, Jacoby CG, Smoker WRK. The radiology of facial fractures. Radiographics 1984; 4: 577-663. Daffner RH. Imaging of facial trauma. Curr Probl Diagn Radiol 1997; 26: 155-184. de Lacey GJ, Wignall BK, Hussain S, Reidy JR. The radiology of nasal injuries: problems of interpretation and clinical relevance. Br J Radiol 1977; 50: 412-414. Li S, Papsin B, Brown DH. Value of nasal radiographs in nasal trauma management. J Otolaryngol 1996; 25: 162-164. Raby N, Moore D. Radiography of facial trauma, the lateral view is not required. Clin Radiol 1998; 53: 218-220. McGhee A, Guse J. Radiography for midfacial trauma: is a single OM15 degrees radiograph as sensitive as OM15 degrees and OM30 degrees combined? Br J Radiol 2000; 73: 883-885. Pogrel MA, Podlesh SW, Goldman KE. Efficacy of a single occipitomental radiograph to screen for midfacial fractures. J Oral Maxillofacial Surg 2000; 58: 24-26. Walton RL, Hagan KF, Parry SH et al. Maxillofacial trauma. Surg Clin North Am 1982; 62: 73-96. The Face. In: Chan O (ed). ABC of Emergency Radiology. 3rd ed. Willey Blackwell, 2013. Salvolini U. Traumatic injuries: imaging of facial injuries. Eur Radiol 2002; 12: 1253-1261. Hopper RA, Salemy S, Sze RW. Diagnosis of Midface Fractures with CT: What the Surgeon needs to know. RadioGraphics 2006; 26: 783-793. Rutherford WH, Illingworth R, Marsden AK et al (eds). Accident and Emergency Medicine. 2nd Ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1989. Dolan KD, Jacoby CG. Facial fractures. Semin Roentgenol 1978; 13: 37-51. Bhattacharya J, Moseley IF, Fells P. The role of plain radiography in the management of suspected orbital blow-out fractures. Brit J Radiol 1997; 70: 29-33. Druelinger L, Guenther M, Marchand EG. Radiographic evaluation of the facial complex. Emerg Med Clin North Am 2000; 18: 393-410. Pathria MN, Blaser SI. Diagnostic imaging of craniofacial fractures. Rad Clin North Am 1989; 27: 839-853.

72

6

Hombro

Anatom ía normal Proyección AP; proyección oblicua apical; proyección lateral de la escápula — es decir, proyección en Y—

75-77

Análisis: puntos que deben com probarse 78-79

Radiografía AP; proyección oblicua apical

Fracturas frecuentes Tuberosidad mayor del húmero

80

Cabeza humeral y/o reborde de la glenoides

80

Clavícula

81

Luxaciones frecuentes Luxación anterior de la articulación GH

82

Luxación anterior de la articulación GH con fracturas asociadas

84

Subluxaciones y luxaciones de la AAC

86

Lesiones infrecuentes pero im portantes Luxación posterior de la articulación GH

88

Fracturas del húmero proximal

90

Fracturas del cuerpo o del cuello de la escápula

91

Rotura esternoclavicular

91

Luxación inferior de la cabeza humeral (luxatio erecta)

91

Fuentes de error Colocación; evaluación de la AAC; variantes del desarrollo que pueden inducir a error

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas Luxaciones/subluxaciones: subluxación de la AAC; rotura com pleta de los ligamentos CC; luxación posterior de la cabeza humeral. Fracturas: cuerpo escapular, reborde glenoideo o cabeza humeral como complicación de una luxación anterior de la articulación GH.

92

Radiografías estándar Proyección AP y una segunda proyección (v. más adelante).

Abreviaturas AAC, articulación acromioclavicular; AP, anteroposterior; CC, coracoclavicular; GH, glenohumeral; EC, esternoclavicular; Proyección de la Y, escápula lateral en «Y»

) 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Hombro

Radiografías estándar Traumatismo en el hombro ■

La proyección AP es estándar en todos los departamentos.

■

La segunda proyección concreta varía. Nosotros preferimos una proyección oblicua apical (conocida también como axial modificada para traumatismo [AMT]; v. más adelante) porque permite una colocación cóm oda del paciente, logra demostrar perfectamente las luxaciones y demuestra extremadamente bien la existencia de fracturas'-2. La segunda mejor opción: la proyección lateral en Y de la escápula (v. más adelante). El paciente se encuentra cóm odo si no se le mueve el brazo, y una proyección lateral verdadera de la escápula en Y demostrará las luxaciones posteriores3. Sin embargo, esta proyección requiere una técnica muy precisa y las fracturas pueden resultar difíciles de identificar. La proyección axial (axilar) no es recomendable. Demostrará la presencia de luxación posterior y de la mayoría de los fragmentos de fractura, pero requiere la abducción del brazo lesionado, lo que puede resultar muy doloroso. También puede inducir lesiones adicionales. Frecuentemente acaba en una mala radiografía.

Sospecha de fractura de la clavícula ■

Práctica habitual: una proyección AP única. Algunos departamentos añaden una AP adicional con el haz angulado 15° hacia arriba.

Observe nuestro énfasis descriptivo en este capítulo Nosotros recomendamos con fuerza que la segunda proyección para un traumatismo del hombro sea una radiografía oblicua apical en vez de cualquier otra segunda alternativa. En consecuencia, nuestras descripciones se centrarán principalmente en la proyección AP y en la oblicua apical del hombro lesionado.

74

Hombro

Anatomía normal Proyección AP La cabeza humeral normal no aparece redonda y simétrica. Su forma se asemeja a la empuñadura de un bastón de caminar antiguo. Esto se debe a la colocación radiográfica del húmero en rotación externa. Las superficies articulares de la glenoides y del húmero se sitúan paralelas entre sí. La cortical inferior de la parte lateral de la clavícula se alinea con la cortical inferior del acromion. No hay escalón entre estas corticales.

Clavícula Distancia CC Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apófisis —

Diáfisis del húmero —

75

Hombro

Proyección oblicua apical 1,2

Articulación GH normal. Una línea trazada a través del vértice y del centro de la base de un cono (imaginario) debe pasar a través del centro de la cabeza humeral. En esta proyección, lo anterior está en la parte inferior, y lo posterior, arriba, com o se muestra en el dibujo superior derecho.

76

Hombro

Proyección lateral de la escápula: proyección en Y3 La cabeza humeral se superpone al centro de la glenoides. La Y está formada por la unión del cuerpo escapular, la coracoides y la espina de la escápula. En esta proyección, lo anterior se dirige hacia las costillas, mientras que lo posterior se aleja de ellas.

Acromion

Clavícula

Coracoides

Cabeza humeral

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuerpo de la escápula

77

Hombro

Análisis: puntos que deben comprobarse Proyección AP Hágase cinco preguntas. 1.

¿Se encuentra la cabeza humeral directamente bajo la apófisis coracoides? Sí = luxación anterior.

2.

¿Tiene la cabeza humeral una forma de bastón de caminar y está su superficie articular en paralelo con el reborde glenoideo?

3.

¿Es normal la articulación acromioclavicular — es decir, están alineadas las corticales inferiores de la clavícula y el acromion— ?

No = utilice la segunda proyección para descartar una luxación posterior.

No = subluxaclón o luxación de la articulación acromioclavicular. 4.

¿Es la distancia coracoclavicular mayor de 1,3 cm? Sí = elongación o rotura de los ligamentos coracoclaviculares (v. más adelante).

5.

¿Hay una fractura en la cabeza o el cuello del húmero, el reborde glenoideo, la clavícula, el cuerpo o el cuello de la escápula, o una fractura costal?

Hombro Proyección oblicua ap ica l72 Hágase tres preguntas. 1.

¿Son las superficies articulares del húmero y la glenoides inmediatamente adyacentes entre sí — es decir, está alineado el centro de la base del triángulo con el centro de la superficie articular glenoidea— ?

2.

¿Hay una fractura de la cabeza o del cuello del húmero?

3.

¿Hay una fractura del reborde glenoideo?

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

No = hay una luxación o subluxación de la articulación glenohumeral.

La proyección oblicua apical es excelente para la dem ostración de una luxación posterior en la articulación glenohumeral. Esta radiografía muestra una luxación posterior. Los dos dibujos ilustran cóm o un observador poco experim entado puede fácilm ente detectar una alineación anómala en la radiografía. Véase anteriorm ente la alineación normal esperable en una proyección oblicua apical.

79

Hombro

Fracturas frecuentes 4-9 Tuberosidad m ayor del húm ero Con frecuencia sin desplazam iento, y entonces es m uy sutil (flecha). Examine la proyección AP con mucho cuidado. Ocasionalm ente estas fracturas resultan im perceptibles en las radiografías simples.

Cabeza humeral y/o reborde de la glenoides Una com plicación conocida de la luxación anterior. Esta proyección oblicua apical muestra la superficie articular anómala de la cabeza humeral con un fragm ento (punta de flecha) adyacente a ella; hay tam bién un defecto en el borde de la glenoides (flecha). La articulación glenohumeral es normal.

Hombro Clavícula Suponen el 35% de todas las fracturas que afectan a la región del hombro6. Las fracturas del tercio medio suponen el 85% de las fracturas claviculares. La mayoría de ellas tienen lugar en pacientes de menos de 20 años de edad. Las fracturas del tercio lateral aparecen con menor frecuencia y principalmente en adultos. En los niños pequeños puede producirse una fractura en tallo verde (v. capítulo 2), que se ve como una pequeña angulación del hueso. Directriz de impacto clínico: una fractura de clavícula en un lactante es una com plicación conocida de un trabajo de parto traum ático; tenga cuidado con no malinterpretar este hallazgo como un traumatismo no accidental. Fractura del tercio medio de la clavícula. La mayoría de las fracturas del tercio medio se producen com o resultado de una caída sobre el hombro. Algunas se deben a una fuerza transm itida (p. ej., a una caída con la mano estirada).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Fractura del tercio lateral de la clavícula. Con frecuencia se deben a un golpe directo sobre la clavícula (p. ej., practicando deportes de contacto, en una caída o en un accidente de tráfico). Directriz de im pacto clínico: más probable resulta su asociación con retraso de consolidación o seudoartrosis que la de las fracturas del tercio m edio70.

81

Hombro

Luxaciones frecuentes4,8,9 Luxación anterior de la articulación glenohum eral (GH) Las luxaciones GH son las luxaciones traumáticas más frecuentes del esqueleto. Las luxaciones anteriores suponen el 95% de todas las luxaciones GH. Las apariencias que se muestran aquí son características y en la totalidad de los casos el diagnóstico es claro. Las luxaciones anteriores se acompañan con frecuencia de fracturas de la tuberosidad mayor del húmero: véase anteriormente. Luxación anterior de la articulación GH: proyección AP. La cabeza humeral está desplazada en sentido medial (hacia las costillas). En la mayoría de los casos se sitúa por debajo de la apófisis coracoides. Esencial: hay que evaluar la segunda proyección en busca de: Confirmación. Fracturas. Fragmentos desprendidos.

Luxación anterior de la articulación GH: proyección oblicua apical. Se puede ver la cabeza humeral muy alejada de la superficie articular glenoidea y localizada anteriormente. Cuando se traza en el cono o triángulo glenoideo (v. anteriormente), la línea que atraviesa el vértice del triángulo no pasa por el centro de la cabeza humeral. Una ventaja adicional de la proyección oblicua apical: perfecta visualización de los huesos y de sus superficies articulares.

82

Hombro Luxación anterior de la articulación GH: proyección en Y de la escápula. La cabeza humeral (flechas) no se superpone a la glenoides (puntas de flecha). La glenoides se identifica en la intersección de los tres brazos de la «Y» (v. anteriormente). Una desventaja de la proyección escapular en Y: con frecuencia no se ven las fracturas.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Fuente de error: hem atoma que produce subluxación. Tras un traum atism o, habitualm ente con una fractura intraarticular, puede aparecer un extenso hem atom a en la articulación. El aum ento de volumen de líquido puede em pujar la cabeza humeral en sentido inferior (como se muestra), pero no medialmente. Este desplazam iento inferior puede ser m alinterpretado com o una luxación. La hemorragia se reabsorberá en 1 o 2 semanas y, consecuentemente, desaparecerá la subluxación.

Fuente de error: hemiplejía y subluxación de la cabeza humeral. En un paciente con hemiplejía, la cabeza humeral del lado afectado puede no estar mantenida en una posición normal por un buen tono muscular. Puede desplazarse en sentido inferior por la parálisis del deltoides. Esta subluxación inferior es permanente.

83

Hombro Luxación anterior de la articulación glenohum eral (GH) con fracturas asociadas Frecuentemente la luxación se asocia a una fractura de la tuberosidad mayor del húmero. Hay que analizar siempre ambas proyecciones del hombro en busca de fragmentos desprendidos del reborde glenoideo o de la cara posterosuperior de la cabeza humeral. Si un fragmento queda dentro de la articulación, podría im pedir el éxito de la reducción. También se pueden producir lesiones por compresión: deformidad de Hill-Sachs y lesión de Bankart (v. más adelante).

Paciente (izquierda) con una fractura de la tuberosidad m ayor y una luxación anterior en esta proyección oblicua apical. Paciente (derecha) con una luxación anterior y un fragm ento (flecha) desprendido de la cabeza humeral (puntas de flecha).

Una luxación anterior previa había producido una fractura del reborde inferior de la glenoides (flecha).

Directriz de impacto clínico. Debe siempre analizarse la radiografía posterior a la reducción para asegurarse de que se ha reducido cualquier fractura asociada. Si un fragm ento permanece desplazado, pueden ser precisas una reducción abierta y la fijación interna.

84

Hombro Deform idad de Hill-Sachs. Fractura por com presión (flecha) del margen posterolateral de la cabeza humeral. Esta lesión se debe al im pacto de la cabeza humeral contra el reborde glenoideo. Se produce hasta en el 50% de las luxaciones anteriores7.

Lesión de Bankart. Fractura del borde anterior de la glenoides.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Se produce por el im pacto de la cabeza humeral contra la glenoides durante una luxación. Esta proyección oblicua apical se obtuvo tras una reducción con buenos resultados. Se puede apreciar perfectamente el fragm ento glenoideo en la parte inferior (flecha).

85

Hombro Subluxaciones y luxaciones de la articulación acrom ioclavicular (AAC) Esta articulación es la única fijación entre huesos de la extremidad superior con el resto del esqueleto. Valore esta articulación solo en la proyección AP. Las otras proyecciones pueden inducir a error.

Ligamentos Los ligam entos coracoclaviculares (CC) fijan el brazo del paciente al cuerpo e impiden el m ovim iento vertical de la clavícula y de la AAC. La distancia normal entre la coracoides y la clavícula en la proyección AP suele ser inferior a los 1,3 cm 4'5. La luxación com pleta de la AAC es indicativa de rotura de los ligamentos CC (v. más adelante).

Ligamento acrom ioclavicular

Ligamentos

Hallazgos anómalos: Las corticales inferiores de la clavícula y el acrom ion no se encuentran alineadas. Si la distancia CC es mayor de 1,3 cm , resulta probable la rotura de los ligam entos CC. Las radiografías de esfuerzo ayudarán en aquellos casos equívocos de rotura de los ligam entos CC. Idealmente, las radiografías deben obtenerse con pesos colgando de las muñecas del paciente para así garantizar una relajación com pleta de los m úsculos de la extrem idad superior.

Proyecciones con carga. Alineación normal y anómala de las superficies inferiores del acrom ion y de la clavícula.

86

(a)

Es normal.

(b)

Luxación de la AAC.

Hombro

Grado I: elongación o rotura parcial del ligam ento AAC, pero ligam entos CC intactos. Hallazgos radiológicos: normal o ligero escalón en la AAC. Grado II: rotura del ligam ento de la AAC y elongación de los ligam entos CC. Hallazgos radiológicos: un escalón en la AAC. Puede precisar proyecciones con carga si hay dudas.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Grado III: rotura del ligam ento AAC y de los ligam entos CC. Hallazgos radiológicos: un escalón en la ACC y aum ento de la distancia CC (p. ej., más de 1,3 cm). Puede precisar proyecciones con carga para dem ostrar toda la extensión de las lesiones.

Directrices de im pacto clínico. La subluxación de la AAC (izquierda) se trata siempre de form a conservadora, habitualmente con un pronóstico excelente. Por otro lado, una luxación com pleta de la AAC (derecha) es una lesión grave. Las opiniones sobre su tratam iento varían. Algunos traum atólogos las tratan conservadoram ente y reservan la cirugía para aquellos pacientes que desarrollan síntomas persistentes. Otros traum atólogos recomiendan la cirugía precoz para casi todas las luxaciones de la AAC, en particular para trabajadores manuales y deportistas.

87

Hombro

Lesiones infrecuentes pero importantes Luxación posterior de la articulación glenohum eral (GH) La denominación de esta lesión es discutiblemente inexacta. Muy raramente es una luxación completa. A pesar del notable desplazamiento posterior, es, invariablemente, una subluxación grave. En muchas ocasiones existirá una fractura acompañante de la parte anterior de la cabeza humeral. Infrecuente. Representa menos del 5% de las luxaciones del hombro. Hasta el 50% pasan desapercibidas incluso aunque las radiografías iniciales demuestren una alteración7. A menudo es producida por una contracción muscular violenta, bien durante una convulsión o por una descarga eléctrica. En ocasiones se pueden luxar ambos hombros simultáneamente8. Luxación posterior: presentaciones características en la proyección AP. La rotada y desplazada en sentido posterior cabeza humeral pierde su paralelismo normal de las superficies articulares, com o en las dos luxaciones posteriores m ostradas debajo. La cabeza humeral frecuentem ente aparece redondeada — no tiene el contorno de un bastón de cam inar antiguo— . Se ha com parado este contorno globuloso con una bom billa o con una baqueta de tam bor (derecha).

88

Hombro

Posterior Acromion

Anterior

Luxación posterior: presentaciones características en una proyección oblicua apical. La masa principal de la cabeza humeral se sitúa posterior a la glenoides.

Acromion

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Glenoides

Posterior

Luxación posterior: presentación característica en una proyección escapular en Y 7. El centro de la cabeza humeral se sitúa posterior a la unión de los tres brazos de la Y (es decir, se aleja de las costillas).

89

Hombro Fracturas del húm ero proxim al Cuello humeral. Habitualm ente se produce en un paciente osteoporótico de edad avanzada com o resultado de una caída. También puede existir una fractura de la tuberosidad mayor. En pacientes más jóvenes está producido siem pre por una fuerza violenta. En niños y adolescentes está afectado el cartílago de crecim iento (v. «Fracturas de Salter-Harris», capítulo 2).

Paciente de edad avanzada. Fractura im pactada del cuello humeral. El gran derrame articular (hemartros) ha causado la subluxación de la cabeza humeral en sentido inferior.

Directrices de im pacto clínico para las fracturas del húmero proximal. En los pacientes de edad avanzada una fractura im pactada no necesita inm ovilización y se aplica un cabestrillo y fisioterapia, junto con m ovim ientos activos del hombro. Las fracturas no im pactadas frecuentem ente son tratadas mediante inm ovilización con cabestrillo. Los pacientes más jóvenes suelen requerir reducción de la fractura si los fragm entos están desplazados. A veces es una reducción cerrada, y otras, abierta con fijación interna89.

90

Hombro Fracturas del cuerpo o del cuello de la escápula Habitualmente se deben a un accidente de alto impacto. Se asocian frecuentemente a graves lesiones de partes blandas o neurovasculares8. Solo se ve lo que se busca... y estas fracturas pasan desapercibidas con facilidad. Valore siempre con cuidado la proyección AP y la segunda proyección.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Accidente de tráfico. Fractura transversal del cuerpo de la escápula (flechas).

Rotura esternoclavicular Es consecuencia de un traumatismo de alto impacto. Es altamente infrecuente. Hay una lesión vascular asociada en el 25% de los casos4-5.

Luxación inferior de la cabeza humeral (luxatio erecta) Es muy rara, y supone menos del 0,5% de todas las luxaciones del hombro. El hallazgo clínico es típico: una presentación con apariencia de Estatua de la Libertad con el brazo elevado y el antebrazo fijo y apoyado en la cabeza5-'2. La radiografía AP muestra la cabeza del húmero alojada inmediatamente inferior a la glenoides con el húmero dirigido en sentido superior. Causa habitual: una hiperabducción forzada del brazo en abducción.

91

Hombro

Fuentes de error C olocación

(a)

(b)

(c)

El efecto de la rotación interna sobre el contorno de la cabeza humeral. Las radiografías AP estándar siempre se obtienen con el húmero colocado en ligera rotación externa y esto hace que la cabeza humeral se parezca a un bastón con pom o, com o se muestra en (a). Sin embargo, la articulación lesionada puede resultar tan dolorosa que el paciente mantiene el brazo en rotación interna. Cuando esto se produce, se puede ver una apariencia (b, c) de bom billa, lo que puede sim ular una luxación posterior. Se puede evitar el error de interpretación com probando la posición exacta del húmero en la segunda proyección.

Evaluación de la AAC Tenga cuidado: no valore la integridad de la articulación acrom ioclavicular (AAC) en cualquiera de las proyecciones adicionales. El aspecto de la AAC puede resultar m uy extraño en estas proyecciones. Valore siempre la AAC solo en la radiografía AP.

Variantes del desarrollo que pueden inducir a error En la proyección AP en el esqueleto inmaduro, el cartílago de crecim iento de la cabeza humeral se sitúa en oblicuo y aparece com o dos líneas separadas. Cualquiera de estas líneas normales (flechas) puede confundirse con una fractura sin desplazamiento.

92

Hombro Los extrem os del acrom ion y de la apófisis coracoides se osifican a partir de centros de osificación diferentes. En los niños, estos centros secundarios pueden confundirse con fragm entos de fractura.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En ocasiones, el centro secundario del extrem o del acrom ion no se fusiona con el resto de la escápula y se mantiene com o un hueso separado -e l os acrom iale— . Puede confundirse con una fractura. Cabe destacar que, cuando está presente, este osículo accesorio suele ser bilateral.

La epífisis clavicular medial es uno de los últim os centros secundarios que se fusiona con su hueso parental (aproxim adam ente a los 25 años de edad). No hay que confundir la epífisis (flecha) con una fractura.

©

93

Hombro Fosa romboidal. Es una variante anatóm ica normal frecuente. Esta muesca o depresión prom inente en la cara inferior de la zona medial de la clavícula es el punto de inserción del ligam ento costoclavicular que une la clavícula con el cartílago costal de la primera costilla. No hay que confundirla con una erosión patológica de la clavícula.

A specto quístico: el borde superior y lateral de la cabeza del húmero normal aparece a veces radiotransparente en una radiografía. Se puede diagnosticar erróneamente un quiste o una lesión lítica.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Kornguth PJ, Salazar AM. The apical oblique view of the shoulder: its usefulness in acute trauma. Am J Roentgenol 1987; 149: 113-116. Garth WP, Slappey CE, Ochs CW. Roentgenographic demonstration of instability of the shoulder: the apical oblique projection. J Bone Joint Surg 1984; 66: 1450-1453. Horsfield D, Jones SN. A useful projection in radiography of the shoulder. J Bone Joint Surg 1987; 69B: 338. Rogers LF. Radiology of skeletal trauma. 3rd ed. Churchill Livingstone, 2001. Neustadter LM, Weiss MJ. Trauma to the shoulder girdle. Semin Roentgenol 1991; 26: 331-343. Nordqvist A, Petersson CJ. Incidence and causes of shoulder girdle injuries in an urban population. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4:107-112. The Shoulder. In Chan O (ed). ABC of Emergency Radiolgy. 3rd ed. Wiley Blackwell, 2013. Hamblen DL, Simpson AH. Adams’s Outline of Fractures including Joint Injuries. 12th ed. Churchill Livingstone, 2007. Solomon L, Warwick DJ, Nayagam S. Apley’s Concise System of Orthopaedics and Fractures. 3rd ed. Hodder Arnold, 2005. Edwards DJ, Kavanagh TG, Flannery MC. Fractures of the distal clavicle; a case for fixation. Injury 1992; 23: 44-46. Mlasowsky B, Brenner P, Duben W et al. Repair of complete acromioclavicular dislocation (Tossy Stage III) using Balser’s hook plate combined with ligament sutures. Injury 1988; 19: 227-232. Patel DN, Zuckerman JD, Egol KA. Luxatio erecta: case series with review of diagnostic and management principles. Am J Orthop 2011; 40: 566-570.

94

7

Codo pediátrico

Anatom ía normal Proyección AP; proyección lateral

96

Almohadillas grasas del codo

97

Secuencia CRETOL

98

Epitróclea

100

Dos líneas anatómicas

101

Análisis: cuatro preguntas que deben responderse ¿Son normales las almohadillas grasas?

102

¿Es normal la línea humeral anterior?

103

¿Es normal la línea radiocondílea?

104

¿Son normales los centros de osificación?

105

Lesiones frecuentes Fractura supracondílea

106

Fractura del cóndilo humeral lateral

109

Avulsión de la epitróclea

110

Otras

111

Lesiones poco frecuentes pero im portantes Avulsión del epicóndilo lateral; luxación de la cabeza radial; lesión de Monteggia

112

Fuentes de error Variantes normales que pueden provocar confusión

113

Aspecto normal de la epitróclea y del epicóndilo

114

Líneas que producen confusión

114

Lesiones que

Radiografías estándar

fre c u e n te m e n te

AP en extensión completa,

pasan desapercibidas

Lateral con 90° de flexión.

■ ■ ■

Fractura supracondílea no

desplazada-

Abreviaturas

Fractura de M onteggia'2.

CRETOL: Cóndilo, cabeza Radial, Epitróclea, Tróclea, Olécranon, epicóndilo Lateral.

Fractura, cóndilo lateral del húmero

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Codo pediátrico

Anatomía normal Proyección AP: niños de 9-10 años de edad

Proyección lateral: niños de 9-10 años de edad

96

Codo pediátrico A lm ohadillas grasas del codo Hay almohadillas de grasa próximas al húmero distal, anterior y posteriormente. Son extrasinoviales pero intracapsulares. Busque las almohadillas grasas en la lateral. No se ven en la proyección AP. La grasa se ve como una banda oscura entre los tejidos blandos grises circundantes. La alm ohadilla grasa anterior se ve en la mayoría de los codos normales (pero no en todos). Está en íntimo contacto con el húmero, como se muestra a continuación.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La alm ohadilla grasa posterior no se ve en una radiografía normal porque está situada en un plano profundo en la fosa olecraniana y oculta por el hueso subyacente.

97

Codo pediátrico AP y lateral: la secuencia CRETOL CRETOL: secuencia en la que aparecen los centros de osificación Al nacer, los extremos del radio, el cúbito y el húmero son nodulos de cartílago y no se ven en las radiografías. El gran intervalo, aparentemente vacío, de cartílago entre el húmero distal y el radio y el cúbito es normal. Desde los 6 meses hasta los 12 años de edad los centros cartilaginosos comienzan a osificarse. Hay seis centros de osificación. Cuatro se encuentran en el húmero; uno, en el radio, y uno, en el cúbito. Gradualmente los centros humerales se osifican, aumentan de tamaño y confluyen. Finalmente, cada epífisis completamente osificada se fusiona con la diáfisis de su hueso correspondiente. No importa cuándo aparecen los centros de osificación. El orden es lo importante Centros de osificación normales en los extrem os cartilaginosos de los huesos largos. Orden de aparición desde el nacim iento hasta los 12 años: C = cóndilo R = cabeza radial E = epitróclea T = tróclea O = olécranon L = epicóndilo lateral Su aspecto normal se muestra en las imágenes siguientes.

¿Hay excepciones para la secuencia CRETOL? Las excepciones son variantes normales ocasionales3'1. Un estudio de 20114 sobre 500 radiografías de codos pediátricos encontró: ■

El 97% seguían el orden CRETOL.

■

El 3% mostraban un orden ligeramente diferente. Pero: no hubo casos en los que el centro de osificación troclear apareciera antes que el centro de la epitróclea (epicóndilo interno).

Conclusiones La secuencia CRETOL es una herramienta realmente útil cuando se analiza el codo de un niño que ha sufrido un traumatismo. Se pueden producir ocasionalmente variaciones en esta secuencia. Utilice la regla: «E siempre aparece antes que T». De este modo, si se ve T osificado antes que E, indicará que la epitróclea, casi con certeza, se ha desprendido y se encuentra caída dentro de la articulación... Así, por ejemplo, puede confundirse con el centro de osificación troclear (v. más adelante).

98

Codo pediátrico

A w

v C ó n d ilo

Cabeza R ad ia l

rW * 1 í í ?/

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

E pitró clea (epicóndilo interno o medial)

\

O lécranon

V T róclea

^

á _

r

V

Epicóndilo Late ra l

99

Codo pediátrico Epitróclea: anatom ía normal ¿Está la epitróclea ligeramente desplazada/desprendida? Este es un dilema frecuente. ■

La regla que debe aplicarse: En la radiografía AP una epitróclea en situación normal estará parcialmente cubierta por parte de la metáfisis humeral.

■

Una advertencia: En ocasiones un niño con dolor mantendrá el antebrazo en una posición de ligera rotación interna. La rotación proyectará la metáfisis humeral lejos de una epitróclea situada en su posición normal.

■

Conclusiones: Cuando se está com probando la posición de la epitróclea en una radiografía AP: 1.

Si parte de la epitróclea está cubierta por parte de la metáfisis humeral, indicará que no se ha producido una avulsión.

2.

Una epitróclea completamente descubierta es indicativa de avulsión... a no ser que los huesos del antebrazo estén ligeramente rotados.

Directrices de impacto clínico: la E en CRETOL El centro de osificación de la epitróclea es el punto de inserción de los m úsculos flexores del antebrazo. Una contracción m uscular vigorosa puede provocar la avulsión de este centro (v. más adelante). El m ecanism o traum ático más frecuente es la caída sobre la mano estirada. Las avulsiones tam bién se ven en niños que practican deportes de lanzamiento; de ahí la denom inación «codo de las ligas infantiles». Cuando se produce un desplazam iento m ayor de la epitróclea, el hueso puede quedar atrapado en la articulación del codo. Esta es una com plicación bien conocida de la luxación del codo y aparece en el 50% de los casos tras una subluxación o luxación del codo. Es fácil que una avulsión grave pase desapercibida cuando el codo ha estado transitoriam ente luxado y se ha reducido espontáneam ente56 porque la epitróclea desprendida puede, en una radiografía AP, ser confundida con el centro de osificación troclear situado en su posición normal (v. más adelante). E antes que T. Aunque la secuencia CRETOL puede variar ligeramente, guarda una constante: el centro troclear (T) siempre se osifica después que el de la epitróclea. Aplique, por tanto, esta regla: si el centro troclear (T) es visible, entonces tiene que existir una epitróclea osificada (E) visible en algún lugar de la radiografía. Si la epitróclea no resulta visible en su posición normal, entonces hay que sospechar que está atrapada en la articulación.

100

Codo pediátrico AP y lateral: dos líneas anatóm icas Línea humeral anterior (en la lateral). Alineación normal: cuando se dibuja una línea a lo largo de la cortical anterior del húmero, en la mayoría de pacientes normales al menos un tercio del cóndilo osificado queda por delante de esta línea. Tenga cuidado: en niños muy pequeños la osificación del cartílago del cóndilo puede ser mínima (lo que es normal y está relacionado con la edad), de form a que está insuficientem ente calcificado y no perm ite la aplicación de la regla anterior.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Esta línea lo ayudará a detectar una fractura supracondílea con desplazam iento posterior (v. más adelante).

Línea radiocondílea (en AP y lateral). Alineación normal: en la radiografía lateral, una línea dibujada a lo largo del eje central de los 2-3 cm proxim ales del radio debe pasar por el centro del cóndilo. Si no lo hace, indicará que el radio está luxado a la altura de la articulación del codo. La misma inferencia se puede aplicar en la proyección AP, pero resulta menos fiable7.

101

Codo pediátrico

Análisis: cuatro preguntas que deben responderse Pregunta 1: ¿son norm ales las alm ohadillas grasas? Analice las almohadillas grasas en la proyección lateral. Si hay derrame articular, la cápsula se distenderá y desplazará las almohadillas alejándolas del hueso. Esto es una evidencia de lesión significativa. El desplazamiento de la almohadilla grasa anterior (el signo de la vela) es anómalo8. Una almohadilla grasa posterior visible siempre es anómala'. Indica un derrame articular muy extenso — habitualmente con un considerable volumen de sangre en la articulación— . ■

No todos los derrames articulares se asocian a fractura8. Un derrame indica que se ha producido una lesión significativa, incluso aunque no se vea una fractura. Siempre que una almohadilla grasa esté desplazada y no se identifique fractura alguna, hay que colocar el brazo en una venda y un cabestrillo hasta la evaluación traumatológica pasados unos días. Algunos de estos pacientes presentarán una fractura sin desplazamiento89. Nota: La ausencia de una almohadilla grasa visible no descarta una fractura. El cuello del radio suele ser extracapsular y una fractura del mismo puede no producir derrame articular/hemartros o desplazamiento de las almohadillas grasas. Alternativamente, si se ha roto la cápsula articular, la sangre gradualmente saldrá de la articulación hacia los tejidos blandos circundantes.

Directrices de impacto clínico: Desplazamiento de las almohadillas grasas, pero sin identificación de fractura o luxación: ¿qué hacer? Lo más importante es que no pasen desapercibidas ni una fractura supracondílea sin desplazamiento ni una epitróclea desplazada. Un observador con experiencia debe evaluar las radiografías antes de dar el alta al paciente. Si aun así no se identifica fractura alguna, entonces se tratará como una fractura sin desplazamiento. En la revisión a los 10 días: si clínicamente es normal, no se precisarán nuevas radiografías; si hay anomalías clínicas, se repetirán las radiografías.

Almohadi

grasa posterioi Sinovial

Las alm ohadillas grasas anterior y posterior (es decir, las estrías negras en la radiografía) se encuentran desplazadas por un gran derram e en la articulación del codo.

102

Codo pediátrico Pregunta 2: ¿es normal la línea humeral anterior? La región supracondílea es un lugar de particular debilidad en el húmero en desarrollo. Hay una profunda fosa posterior por encima de los cóndilos humerales, la cual permite el alojamiento del olécranon cuando el antebrazo está en extensión completa. Por tanto, el húmero tiene un diámetro AP estrecho en este nivel y es una zona de debilidad. La regla: una línea trazada a lo largo de la cortical humeral anterior debe presentar al menos un tercio del cóndilo por delante (v. anteriormente). Si menos de un tercio del cóndilo se encuentra por delante de esta línea, existirá una gran probabilidad de que exista una fractura supracondílea con el fragm ento distal (incluido el cóndilo) desplazado en sentido posterior (v. más adelante).

El dibujo: El cóndilo presenta buen tam año. Aproxim adam ente un tercio del mismo se encuentra por delante de la línea humeral anterior. Su apariencia es normal. Las radiografías:

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Una línea humeral anterior anómala es sugestiva de una fractura supracondílea.

103

Codo pediátrico Pregunta 3: ¿es normal la línea radiocondílea (RC)? La regla: una línea trazada a lo largo del eje longitudinal de la cabeza y del cuello radiales debe atravesar el cóndilo. Si no pasa por él, es probable que exista una luxación de la cabeza radial. Tenga cuidado: el radio normal frecuentemente presenta una ligera angulación en la región de la tuberosidad. Trace la línea RC a lo largo del eje longitudinal de los 2-3 cm proximales del radio... no a lo largo del eje central longitudinal de la diáfisis del radio. Tenga cuidado: esta regla siempre es válida en una lateral estricta7, pero, en la radiografía AP, la línea RC puede estar distorsionada por la posición radiográfica. Una línea RC que induzca a confusión en la proyección AP también puede deberse a una osificación excéntrica tanto de la cabeza radial como de la epífisis condílea, lo que puede hacer que la línea se aleje del cóndilo. Tenga mucho cuidado: fractura de Monteggia'2. Siempre que haya una fractura en la diáfisis del cúbito, valore la línea RC con cuidado, porque podría existir una luxación asociada de la cabeza radial. Resulta particularmente probable cuando hay angulación o desplazamiento de la fractura, pero la diáfisis radial aparece intacta (v. más adelante).

Este dibujo muestra el codo con una línea RC normal. La radiografía muestra cóm o la línea RC no pasaría a través del cóndilo. Diagnóstico: la cabeza radial está luxada.

104

Codo pediátrico Pregunta 4: ¿son norm ales los centros de osificación? Esta es una pregunta muy importante. Las apariencias normales se han descrito con anterioridad. Compruebe: ■

La posición de la epitróclea.

■

La apariencia del epicóndilo lateral.

■

La secuencia de osificación CRETOL.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Avulsión de la epitróclea. 1 = normal; 2 = avulsión leve; 3 = avulsión grave; 4 = avulsión grave con la epitróclea caída dentro de la articulación.

Dos pacientes diferentes. Am bos habían sufrido caídas sobre la mano estirada. Paciente (a): posición normal de la epitróclea. Observe que la m etáfisis del húmero cubre parte de la epitróclea. Paciente (b): avulsión de la epitróclea. Observe la ausencia de cobertura metafisarla.

105

Codo pediátrico

Lesiones frecuentes Fractura supracondílea Representa el 60% de las fracturas del codo9-’2. Es la más frecuente en los niños de menos de 7 años y la segunda en frecuencia hasta la edad de 16 años9. Se produce por caídas sobre la mano estirada y con hiperextensión del codo. El hueso supracondíleo es relativamente delgado y débil en los niños. El 25% de estas fracturas están mínimamente desplazadas o no presentan desplazamiento” '2. Este suele ser posterior debido a la dirección de la caída. Muy ocasionalmente el desplazamiento es anterior, como resultado de un golpe en la parte posterior del codo. La evaluación de la línea humeral anterior (v. anteriormente) es la clave para reconocer cualquier desplazamiento posterior de la fractura. Tenga cuidado La regla de la línea humeral anterior no siempre resulta fiable en niños muy pequeños debido a la osificación normal pero parcial del cóndilo humeral. Si la línea humeral anterior parece alterada y no se identifica una fractura supracondílea, consulte con un experto. Directriz de impacto clínico Estas fracturas pueden causar lesiones vasculares si hay un desplazamiento importante. La arteria humeral se encuentra situada anterior a la cortical humeral en la reglón supracondílea del húmero, y un fragmento óseo puede lacerarla. Si esta fractura se encuentra desplazada, hay que reducirla y estabilizarla para proteger el aporte vascular al brazo'2. La hemorragia producida por la laceración de vasos también puede ocasionar un síndrome compartimental; es decir, la hemorragia o inflamación dentro de los músculos adyacentes englobados dentro de una fascia rígida. Es posible que la presión dentro del compartimento aumente, lo que podría comprometer el aporte vascular a los músculos. Este niño se ha caído sobre la mano abierta y ha sufrido una fractura supracondílea — el hueso se ha roto a lo largo de esta fina parte del húmero— . Se ha producido desplazam iento posterior, en parte por la tracción ejercida por el m úsculo tríceps sobre el olécranon.

106

Codo pediátrico

Fractura supracondílea sin desplazamiento.

Fractura supracondílea con desplazam iento anterior.

Muy frecuente.

Frecuente.

Infrecuente.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Fractura supracondílea con desplazamiento posterior.

Línea humeral anterior anómala. Fractura supracondílea con desplazam iento posterior.

Línea humeral anterior anómala. Fractura supracondílea con desplazam iento posterior.

107

Codo pediátrico

C odo normal. La línea humeral anterior es normal. Incidentalmente, la epitróclea se encuentra situada m uy posterior. Esta es la posición normal.

Línea humeral anterior anómala. Fractura supracondílea con desplazam iento posterior.

Línea humeral anterior normal. Observe la fractura supracondílea no desplazada (flecha).

Línea humeral anterior anómala. Fractura supracondílea con desplazam iento posterior.

108

Codo pediátrico Fractura del condilo humeral lateral Es la fractura más frecuente en niños de menos de 7 años de edad. En muchos casos la fractura afecta solo a la parte cartilaginosa de la epífisis humeral distal. El cartílago no se ve en las radiografías. En consecuencia, el extenso componente epifisario de esta fractura con frecuencia no se aprecia en su totalidad. En efecto, esta es una fractura epifisaria de Salter Harris de tipo 4 (v. capítulo 2). La reducción precisa es importante si la fractura está desplazada. De lo contrario pueden producirse rigidez, cúbito valgo y/o parálisis tardía del nervio cubital73. Consejo práctico: existe una asociación reconocida entre las fracturas del olécranon v las fracturas del cóndilo lateral. ;.Ha revisado el olécranon?

■a

■o _________________________ ‘o

n

o c 2 § ° £

Los dibujos anteriores muestran la extensión com pleta de la fractura a través del invisible cartílago condíleo: (a) fractura sin desplazamiento; (b) fractura desplazada. La radiografía muestra una fractura que discurre a través del cóndilo humeral lateral. Sin embargo, su extensión com pleta a través del cartílago no resulta/resultará visible.

92 > o V)

LU

©

109

Codo pediátrico Avulsión de la epitróclea Se produce por tracción en la zona de inserción de los orígenes comunes de los músculos flexores, habitualmente como resultado de un esfuerzo en valgo durante una caída sobre la mano abierta y estirada. También puede producirse en deportes de lanzamiento, como el béisbol («codo de las ligas infantiles»). Es habitual una avulsión leve. El centro de osificación sobre el que se produce la avulsión consolidará por unión fibrosa y la inserción de los músculos flexores quedará estable56-’3. Está indicada con frecuencia la reducción quirúrgica cuando la avulsión es extensa, con el fin de conseguir y conservar la función completa.

i

Desplazamiento leve/menor.

La epitróclea con avulsión está situada en la articulación del codo.

110

/ 1

Desplazamiento pronunciado.

Posición normal de la epitróclea. Observe la superposición parcial de la epitróclea y la metáfisis del húmero (v. anteriormente). Los otros centros secundarios tam bién son normales.

Codo pediátrico C odo de tracción («de la niñera») Habitualmente se produce en niños de entre 1 y 4 años de edad. Está producido por un tirón repentino del brazo, con frecuencia cuando se está frenando a un niño que está echando a correr para cruzar una carretera con tráfico intenso o cuando se está jugando a voltearlo en giros sosteniéndolo por los brazos. El tirón hace que el ligamento anular que rodea la cabeza radial se tense y, consecuentemente, se produzca la subluxación de la cabeza radial o un deslizamiento muy ligero de la misma. Los hallazgos clínicos son clásicos: el brazo se mantiene en flexión y pronación. La reducción suele ser sencilla, rápida y eficaz. La radiografía no está indicada, ya que los hallazgos clínicos son característicos. Además, las radiografías siempre serán normales.

Codo de la niñera. Está am pliam ente extendido el concepto erróneo de que se produce la subluxación de la cabeza radial, distalm ente por debajo del ligam ento anular (a, b).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Un estudio ecográfico'4 aporta una explicación diferente (c). Un corte transversal a la altura del ligamento anular dem uestra una depresión poco profunda en el borde lateral del cúbito (1). Se muestra la anatomía normal (2). La lesión por tracción del codo hace que la cabeza radial se sitúe en el borde anterior de la depresión cubital (3). Esta subluxación ventral explica por qué la reducción que tiene éxito se ve con frecuencia precedida por un chasquido o clic producido por el retorno de la cabeza radial hacia su posición natural.

©

Lesión por incurvación plástica En niños, los huesos largos son relativamente flexibles en comparación con los del adulto y puede no producirse la habitual fractura cubital o radial con rotura visible2 " . En vez de ello, un hueso del antebrazo puede arquearse. Este hecho se conoce como lesión o fractura por incurvación plástica (v. capítulo 2).

111

Codo pediátrico

Lesiones poco frecuentes pero importantes Avulsión del epicóndilo lateral Lesión muy poco frecuente. El codo normal mostrará con frecuencia el epicóndilo lateral muy alejado de la metáfisis humeral adyacente. Esto no debe ser causa de preocupación si las dos corticales adyacentes se encuentran paralelas entre sí (como se muestra más adelante).

Luxación aislada de la cabeza radial Línea radiocondílea (RC) anómala (v. anteriormente). Luxación aislada de la cabeza radial.

Lesión de M onteggia La fractura de Monteggia sigue el principio de la regla de los dos huesos. En un sistema de dos huesos'5, tal como el radio y el cubito, en el que ambos están estrechamente unidos entre sí, estos pueden ser considerados una unidad funcional única. Si se fractura y desplaza uno de los huesos (o si se arquea en el caso de un niño), tendrá necesariamente que producirse una alteración en su relación, con frecuencia una fractura desplazada del hueso adyacente. Si este se encuentra intacto, la alteración afectará a la articulación. La fractura de Monteggia supone una fractura desplazada del cúbito (o arqueamiento del cúbito), una diáfisis radial intacta y una luxación de la cabeza radial.

Fractura del tercio medio del cúbito con ligera angulación. Pero... la línea RC es anómala. Es una lesión de M onteggia.

112

Codo pediátrico Superior: fractura desplazada del cúbito. Radio intacto. La línea RC es anómala, lo que indica una luxación de la cabeza radial. Inferior: la diáfisis del cúbito está arqueada. La diáfisis radial se encuentra intacta. La línea RC es anómala. Am bos casos son lesiones de M onteggia.

Fuentes de error

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Variantes norm ales que pueden provocar confusión

M últiples centros de osificación en las epífisis de la tróclea y del olécranon. Se trata de variantes anatóm icas normales frecuentes.

El epicóndilo lateral parece m uy alejado del húmero. Se trata de un hallazgo normal frecuente. Observe que la cortical del epicóndilo se m antiene paralela a la cortical de la metáfisis humeral adyacente — un rasgo característico normal— .

113

Codo pediátrico ¿Sorprendido por la apariencia del epicóndilo y de la epitróclea? No se alarme si en la proyección lateral ve la epitróclea situada muy posteriormente (v. anteriormente). Es una posición normal. El epicóndilo externo o lateral puede ser normal pero aparentemente está muy separado del húmero. La regla que debe aplicarse: cuando es normal, su borde lateral siempre se encuentra paralelo a la cortical de la metáfisis humeral adyacente (v. anteriormente).

Líneas que producen confusión

C odo normal. Esta radiografía AP muestra una línea RC que induce a error (v. anteriormente).

Codo normal. Este cóndilo se encuentra osificado solo parcialm ente (normal para la edad), por lo que no puede aplicarse la regla de la línea humeral anterior (v. anteriormente).

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Dormans JP, Rang M. The problem of Monteggia fracture— dislocations in children. Orthop Clin North Am 1990; 21: 251-256. David-West KS, Wilson Nl, Sherlock DA et al. Missed Monteggia injuries. Injury 2005; 36: 1206-1209. Hartenberg MA. Ossification centers of the pediatric elbow: a rare normal variant. Pediatr Radiol 1986; 16: 254-256. Goodwin SJ, Irwin G. Normal variation in the Appearance of Elbow Ossification Centres. Brit Soc Paed Radiol annual meeting, Southampton 2011. Fowles JV, Slimane N, Kassab MT. Elbow dislocation with avulsion of the medial humeral epicondyle. J Bone Joint Surg Br 1990; 72:102-104. El-Khoury GY, Daniel WW, Kathol MH. Acute and chronic avulsive injuries. Radiol Clin North Am 1997; 35: 747-766. Miles KA, Finlay DB. Disruption of the radiocapitellar line in the normal elbow. Injury 1989; 20: 365-367. Donnelly LF, Klostermeier TT, Klosterman LA. Traumatic elbow effusions in pediatric patients: are occult fractures the rule? Am J Roentgenol 1998; 171: 243-245. Griffith JF, Roebuck DJ, Cheng JC et al. Acute elbow trauma in children: spectrum of injury revealed by MR imaging not apparent on radiographs. Am J Roentgenol 2001; 176: 53-60. Cheng JC, Ng BK, Ying SY, Lam PK. A 10 year study of the changes in the pattern and treatment of 6,493 fractures. J Pediatr Orthop 1999; 19: 344-350. Rogers LF, Malave S, White H et al. Plastic bowing, torus and greenstick supracondylar fractures of the humerus; radiographic clues to obscure fractures of the elbow in children. Radiology 1978; 128: 145-150. Reynolds RA, Jackson H. Concept of treatment in supracondylar humeral fractures. Injury 2005; 36 Suppl 1: S51-S56. Handelsman JR. Management of fractures in children. Surg Clin North Am 1983; 63: 629-670. Berman L. Personal communication, 2013. Borne VD, Maaike PJ, Benjamin WL et al. The distal radioulnar joint: persisting deformity in well reduced distal radius fractures in an active population. Injury Extra 2007; 38: 377-383.

114

Codo del adulto Anatom ía normal Proyección AP

116

Proyección lateral

116

Línea radiocondílea

117

Almohadillas grasas del codo

117

Análisis: tres preguntas que deben responderse ¿Son normales las almohadillas grasas en la proyección lateral? ¿Es lisa la cortical de la cabeza y del cuello radiales en ambas proyecciones? ¿Es normal la línea radiocondílea?

118 119 120

Lesiones frecuentes Fractura de la cabeza o del cuello del radio

121

Fractura del olécranon

122

Una lesión poco frecuente pero grave Lesión de Monteggia

123

Fuentes de error Variantes anatómicas normales

El esqueleto en desarrollo de un niño es vulnerable ante lesiones específicas del codo diferenciadas respecto a las que afectan a los adultos. Las lesiones en el codo pediátrico se exponen separadamente en el capítulo 7.

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas

124

Radiografías estándar Proyección AP en extensión completa. Proyección lateral con 90° de flexión. Rutinarias en algunos departamentos3: proyección de cabeza radial-cóndilo (v. más adelante).

Fracturas de la cabeza o del cuello radiales.

Abreviaturas

Lesión de M onteggia'2.

AP, anteroposterior; RC, radiocondílea.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Codo del adulto

Anatomía normal Proyección AP El olécranon queda oculto por el húmero. El cóndilo se encuentra lateral

y se articula con la cabeza radial. La tróclea se localiza medial y se articula con el cúbito.

Proyección lateral

\ I I \ V UJ

Olécranon

\,--------------Cabeza radial

A

/-Tuberosidad radial

-

—

V—

¡ Cóndilo y tróclea superpuestos

116

Cúbito

Codo del adulto Línea radiocondílea En la proyección lateral: la línea se traza a lo largo del eje longitudinal de los 2-3 cm proximales de la diáfisis radial. La línea debe atravesar el cóndilo.

A lm ohadillas grasas del codo Dos almohadillas se encuentran situadas en la proximidad de la cortical del húmero distal. Conocidas como las almohadillas grasas anterior y posterior, se encuentran externas a la cavidad sinovial de la articulación. Las almohadillas grasas nunca se visualizan en la proyección AP. Hay que buscarlas en la proyección lateral. La grasa se ve como estrías oscuras sobre los tejidos blandos grises circundantes.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La alm ohadilla grasa anterior se ve en la mayoría de los codos normales (pero no en todos) y está en íntimo contacto con el húmero. La alm ohadilla grasa posterior no se ve en la radiografía de un codo normal porque está situada en un plano profundo dentro de la fosa olecraniana. Como el codo es radiografiado en posición de flexión, esta almohadilla grasa queda oculta por el hueso superpuesto.

117

Codo del adulto

Análisis: tres preguntas que deben responderse Si las radiografías AP y lateral parecen normales, es importante revisar las imágenes de nuevo de una forma metódica. Hágase estas tres preguntas.

Pregunta 1: ¿son norm ales las alm ohadillas grasas en la proyección lateral? Se aplican los mismos principios que en el codo pediátrico (v. capítulo 7). De forma resumida: Desplazamiento de la alm ohadilla grasa anterior = posible fractura. Desplazamiento de la alm ohadilla grasa posterior = probable fractura. No hay desplazamiento de las almohadillas grasas = ocasionalmente hay una fractura.

La banda negra en contacto con la cortical humeral anterior es una alm ohadilla grasa anterior de localización normal. C odo normal.

Desplazamiento de las alm ohadillas grasas anterior y posterior. Fractura de la cabeza del radio (irregularidad en su cortical anterior).

118

La alm ohadilla grasa anterior está elevada y alejada del hueso («signo de la vela»), lo que indica derrame. Esta es una variante de la proyección lateral estándar (angulada según se describe más adelante). Se puede apreciar claram ente la fractura que afecta a la cabeza y al cuello del radio.

Gran derrame articular demostrado por el desplazamiento marcado de las almohadillas grasas anterior y posterior. No hay fracturas evidentes en esta radiografía. La proyección AP requerirá una evaluación cuidadosa — en particular de la apariencia de la cabeza radial-

Codo del adulto Pregunta 2: ¿es lisa la cortical de la cabeza y del cuello radiales en am bas proyecciones? ■

Sin resaltes, escalones o irregularidades.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Aumente el tamaño de la imagen y compruebe si la cortical es absolutamente lisa.

Cabeza y cuello radiales. C orticales normales. No hay escalones, resaltes ni angulaciones.

ik

Fractura que afecta a la cabeza y al cuello radiales. Una línea de fractura intraarticular y un escalón en la cortical lateral.

______________________

Fractura que afecta a la cabeza y al cuello radiales. Sutil rotura en la cortical articular.

Á Fractura del cuello radial. Sutil línea de fractura en la cortical lateral.

119

Codo del adulto Pregunta 3: ¿es normal la línea radiocondílea?4 Luxación anterior de la cabeza radial. Regla de oro: en una radiografía lateral normal, una línea trazada a lo largo del eje longitudinal de los 2-3 cm proximales de la diáfisis radial debe pasar por el cóndilo humeral.

Directriz de im pacto clínico. Problema: desplazamiento de la alm ohadilla sin identificación de fractura o luxación tras una evaluación cuidadosa de las proyecciones AP y lateral... Siguientes pasos: No se necesitan radiografías adicionales. Trate com o si hubiera una fractura de la cabeza radial. Revisión clínica en 10 días... Si clínicam ente está normal, no se requieren radiografías adicionales. Si hay alteraciones clínicas, repita las radiografías.

120

Codo del adulto

Lesiones frecuentes Fractura de la cabeza o del cuello del radio En los adultos estas fracturas representan el 50% de todas las fracturas del codo. Radiografía adicional. En algunos servicios de urgencias se añade de forma rutinaria una tercera proyección (angulada) a las radiografías AP y lateral estándar. Se denomina proyección de cabeza radial-cóndilo3. Se coloca al paciente como para obtener una proyección lateral, pero se angula el tubo 45° respecto a la articulación. Es una proyección excelente para la evaluación de la cabeza radial.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Proyección angulada. Fractura de la cabeza y del cuello radiales.

\

1

Pequeño resalte, indicativo de una fractura del cuello radial.

Fractura a través del cuello radial.

V

Fractura de la cabeza y del cuello radiales.

121

Codo del adulto Fractura del olécranon5 Supone el 10-20% de las fracturas del codo en adultos. Fractura sin desplazamiento que afecta al olécranon.

Fractura desplazada del olécranon.

122

Codo del adulto

Una lesión poco frecuente pero grave Lesión de M onteggia*’2’5 Esta combinación de lesiones representa menos del 5% de las fracturas o luxaciones del codo'**6. A menudo conocida como fractura-luxación de Monteggia o lesión de Monteggia. Comprende una fractura del cúbito y la luxación de la cabeza radial. Contexto: los huesos del antebrazo pueden ser considerados una única unidad funcional, ya que se encuentran fijados conjuntamente por la fuerte membrana interósea y por ligamentos. En consecuencia, una fractura desplazada o angulada de uno solo de estos huesos se verá acompañada de una lesión que afecte al otro hueso — invariablemente una luxación— . Siempre que exista una fractura desplazada del cúbito, pero el radio se encuentre intacto, resultará importante evaluar la articulación radiocubital proximal en busca de una luxación de la cabeza radial, utilizando para ello la línea radiocondílea. Esta evaluación demostrará si existe o no una lesión de Monteggia. Directriz de impacto clínico: es muy im portante en clínica el diagnóstico precoz... «La clave para lograr un buen resultado tras una fractura-luxación de Monteggia es el reconocim iento precoz del patrón de lesión»2.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Lesión de Monteggia. Fractura conm inuta, desplazada y angulada del cúbito. Radio intacto. Una línea radiocondílea anómala pone de manifiesto una luxación de la cabeza radial. Esta lesión sigue el principio de la regla de los dos huesos (v. capítulo 9).

Proyección angulada (v. anteriormente) que muestra la normal alineación de la cabeza del radio con el cóndilo. La línea radiocondílea (v. anteriormente) es claramente normal.

123

Codo del adulto

Fuentes de error

Una variante anatóm ica normal. La tuberosidad radial puede ocasionar problem as. El tendón del m úsculo bíceps se inserta en dicha tuberosidad. En la proyección lateral es posible ver la tuberosidad normal de frente y, por la densidad relativa de los m árgenes de la tuberosidad, puede presentarse com o una radiotransparencia ovalada. Esta radiotransparencia puede confundirse con un área de destrucción ósea o con un quiste óseo6. El aparente «quiste» de la diáfisis del radio es com pletam ente normal. Hay otro ejem plo evidente en la imagen anterior.

Una variante anatóm ica normal ocasional. Este paciente sufrió una laceración en el brazo con una botella de cristal. La radiografía lateral m ostró una densidad anterior a la diáfisis del húmero por encim a del codo. No es un fragm ento de cristal. Es un espolón supracondíleo atávico. Aparece un espolón supracondíleo en el 1-2% de los individuos normales. Es una estructura habitual en algunos mamíferos, en particular en animales trepadores7. En la práctica clínica suele ser un hallazgo incidental sin trascendencia. En ocasiones un espolón puede producir síntomas que habitualmente están relacionados con su repercusión sobre los nervios mediano o cubital.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA et al. Missed Monteggia injuries. Injury 2005; 36: 1206-1209. Ring D, Jupiter JB, Simpson NS. Monteggia fractures In adults. J Bone Joint Surg 1998; 80:1733-1744. Greenspan A, Norman A. The radial head, capltellum view: useful technique in elbow trauma. Am J Roentgenol 1982; 138:1186-1188. Miles KA, Finlay DB. Disruption of the radlocapltellar line In the normal elbow. Injury 1989; 20: 365-367. Rogers LF. Radiology of skeletal trauma. 3rd ed. Churchill Livingstone, 2002. Keats TE, Anderson MW. Atlas of normal Roentgen variants that may simulate disease. 9th ed. Elsevier, 2012. Kessel L, Rang M. Supracondylar spur of the humerus. J Bone Joint Surg 1966; 48B: 765-769.

124

9

Muñeca y antebrazo distal

Anatom ía normal Proyección PA: huesos y articulaciones

126

Proyección lateral: huesos y articulaciones

127

Análisis: puntos que deben com probarse Proyección PA

128

Proyección lateral

130

Serie del escafoides

132

Fracturas frecuentes Fracturas del radio distal

136

Fracturas del radio distal en niños

140

Fracturas del cúbito distal

142

Fracturas del escafoides

144

Fracturas del piramidal

145

Subluxaciones y luxaciones Subluxación de la articulación radiocubital distal

146

Separación escafolunar

147

Lesiones poco frecuentes pero im portantes Fracturas de otros huesos del carpo

148

Subluxaciones/luxaciones del carpo

148

Variantes anatóm icas norm ales que pueden inducir a error Pico radial normal; crestas longitudinales normales; osículos accesorios

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas ■

Fracturas del radio distal sin desplazamiento.

■

Luxaciones que afectan al semilunar. Fracturas en tallo verde. Fracturas del piramidal.

151

Radiografías estándar pa, lateral, serie del escafoides.

Abreviaturas HG, hueso grande; NAV, necrosis avascular; PA, posteroanterlor (proyección); R, radio; S, semilunar.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Muñeca y antebrazo distal

Anatomía normal Proyección PA: huesos y articulaciones La superficie articular del radio se encuentra distal a la del cúbito en el 90% de los individuos normales. Los huesos del carpo están dispuestos en dos filas, unidas entre sí por fuertes ligamentos: Los espacios articulares son de una anchura uniforme: 1-2 mm en adultos. Los huesos adyacentes entre sí presentan superficies paralelas/congruentes. Los espacios anómalamente estrechos se deben invariablemente a proyección radiográfica o a cambios degenerativos relacionados con la edad; raramente se deben a otras lesiones. Unos espacios anómalamente anchos probablemente sean indicativos de lesión ligamentosa.

Trapecio

Ganchoso

Trapezoide Hueso grande

Pisiforme

Escafoides—

Piramidal

Apófisis — estiloides radial Superficiearticular radial Espacio----escafolunar

126

Semilunar Apófisis estiloides cubital Articulación radiocubital distal

Muñeca y antebrazo distal Proyección lateral: huesos y articulaciones La cortical dorsal del radio distal es completamente lisa — no presenta surcos ni irregularidades— . Esta cortical debe ser muy suave. La alineación de los huesos del carpo puede parecer confusa, pero la identificación de su anatomía más importante es realmente muy sencilla. No se preocupe por la superposición de huesos. Piense únicamente: manzana, taza, platillo.

El radio distal, el semilunar y el hueso grande se articulan entre sí y se disponen siguiendo una línea recta, com o una manzana dentro de una taza situada sobre un platillo. El radio (R, el platillo) sostiene al sem ilunar (S, la taza), y la taza del sem ilunar contiene al hueso grande (HG, la manzana).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Superficie articular radial

La superficie articular del radio presenta una ligera pero clara angulación palmar (es decir, anterior). El grado de angulación es habitualm ente de alrededor de 10°, pero puede encontrarse en un rango de entre 2 y 20°.

anterior

127

Muñeca y antebrazo distal

Análisis: puntos que deben comprobarse La proyección PA resulta bastante reconfortante para el observador sin experiencia porque se ven con claridad todos los huesos del carpo. La radiografía lateral puede parecer terriblemente compleja y difícil de analizar por la superposición de numerosos huesos. El mensaje tiene que ser claro: ¡no tenga miedo! La proyección lateral es de gran importancia de cara al diagnóstico, de forma que le mostraremos cómo analizar rápida y fiablemente la radiografía lateral mediante una simple lista de puntos que deben comprobarse.

Proyección PA Análisis: hágase cinco preguntas. Las preguntas 1-4 hacen referencia a adultos. La pregunta 5 se aplica a todos los niños. 1.

¿Se encuentran la superficie articular radial y/o la apófisis estiloides cubital completas e intactas?

2.

¿Se encuentra la superficie articular radial distal al cúbito?

3.

¿Se encuentra el hueso escafoides intacto y normal?

No = fractura sin desplazamiento. No = sospecha de rotura en la articulación radiocubital. No = fractura. 4.

¿Mide el espacio escafolunar menos de 2 mm de ancho?

5.

En los niños: ¿presenta la cortical del radio cualquier angulación o imagen que sea sugestiva de abultamiento localizado?

No = sospecha de rotura de los ligamentos escafolunares (v. más adelante).

Sí = fractura en tallo verde o en rodete.

£1 H h

h

S hB

M uñeca norm a l en PA.

£■

La re s p u e s ta a las p re g u n ta s

9

1-4 es afirm a tiva .

Muñeca y antebrazo distal Muñeca anómala en la proyección PA. (1) Sutil aum ento de densidad en la metáfisis del radio que es sugestiva de una fractura impactada. (2) Ensanchamiento de la articulación radiocubital distal, y la superficie articular cubital se encuentra distal a la superficie articular radial inmediatamente adyacente. Hay interrupción de la articulación radiocubital.

Muñeca anómala en la proyección PA.

Observe el ligero abultam iento en la cortical adyacente. Fractura del radio. Fractura en rodete (v. capítulo 2)

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Una sutil línea radiotransparente atraviesa la región metafisodiafisaria del radio.

129

Muñeca y antebrazo distal Proyección lateral Análisis: hágase cinco sencillas preguntas en todas y cada una de las proyecciones laterales, sin excepciones. Si se hace estas cinco preguntas y responde a ellas correctamente, usted detectará todas las alteraciones sutiles y clínicamente importantes. 1.

¿Se encuentra intacta la superficie articular radial? No = fractura sin desplazamiento.

2.

¿Es lisa la cortical dorsal del radio distal? Específicamente: J

¿Es la cortical muy lisa y suave?

□

¿No hay resaltes, angulación, abultamientos o pliegues?

J

¿Está seguro? Compruebe la cortical dorsal una vez más.

No, no es lisa = fractura sin desplazamiento. 3.

¿Es la angulación palmar (rango normal 2-20°) de la superficie articular del radio normal? No = sospecha de fractura impactada.

4.

¿Hay un fragmento óseo localizado por detrás de los huesos del carpo? Sí = fractura del piramidal.

5.

¿Hay un hueso alojado en la taza del semilunar? No = luxación del carpo que afecta al semilunar (v. más adelante).

Los tres huesos (radio, semilunar, hueso grande) están alineados. Apariencia normal.

Niño. Traum atism o en la muñeca. Ligero acodam iento y angulación en la cortical dorsal de la diáfisis radial. Fractura en tallo verde.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Muñeca y antebrazo distal

131

Muñeca y antebrazo distal Serie del escafoides Muchas fracturas de escafoides sin desplazamiento no se visualizan en las dos proyecciones estándar (de la muñeca). Dos proyecciones adicionales consiguen un mejor resultado. Por tanto, una serie de cuatro proyecciones para el escafoides resulta esencial y debe solicitarse siempre que haya dolor en la «tabaquera anatómica». Las dos proyecciones adicionales varían entre los servicios de urgencias. De forma importante, entre las cuatro proyecciones siempre deben incluirse una PA y una lateral verdaderas de la muñeca. Las fracturas del escafoides son, en la mayoría de los casos, líneas radiotransparentes muy finas; no son esclerosas. En ocasiones hay desplazamiento en la fractura. Análisis: hágase tres preguntas. 1.

¿Aparece el escafoides intacto en todas las proyecciones?

2.

¿Está intacto el radio distal —y particularmente la apófisis estiloides— ?

No = fractura (v. más adelante).

No = fractura (v. más adelante). 3.

¿He analizado las proyecciones PA y lateral paso a paso? (v. anteriormente). No = empiece a hacerlo.

Dolor en la tabaquera anatóm ica. Serie de cuatro proyecciones del escafoides.

132

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Muñeca y antebrazo distal

133

Muñeca y antebrazo distal Sutil fractura lineal (flecha) a través de la zona media del escafoides. Este es el aspecto más habitual.

\

Fractura en el polo distal del escafoides. Las fracturas del polo distal son, com parativam ente, infrecuentes.

Muñeca y antebrazo distal Fractura del polo proximal del escafoides.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Las fracturas del polo proximal son, com parativam ente, infrecuentes.

Una proyección de la serie del escafoides. Este se encuentra intacto, pero existe una j fractura sin desplazam iento de la estiloides í radial (flecha). Hay que evaluar con m ucho cuidado el radio distal en todas las series del escafoides — el dolor en la tabaquera anatóm ica se debe, a m enudo, a una fractura del radio— .

M itos relacionados con la m uñeca Inevitablemente habrá cierta inflamación de los tejidos blandos en el punto de un traumatismo debido a una contusión, una lesión ligamentosa, una fractura o una combinación de todas ellas. Esta Inflamación de los tejidos blandos en la radiografía no resulta particularmente útil en términos de diagnóstico radiológico. Ha habido opiniones que sugieren que el aspecto de algunas bandas grasas de tejidos blandos que rodean la muñeca puede resultar útil, pero no es así'.

135

Muñeca y antebrazo distal

Fracturas frecuentes Edad del paciente y fracturas frecuentes Edad (años)

Niños pequeños (4-10)

Niños mayores (10-16)

Fractura habitual

En tallo verde o en rodete

Epifisarias (Salter-Harris)

Adultos jóvenes (17+) Del escafoides o del piramidal

Edad media (50+) De Colles

Edad avanzada De Colles

Fracturas del radio distal Estas lesiones se deben a una caída sobre la mano estirada. Fracturas evidentes Fractura de Colles: fractura del radio con desplazamiento dorsal. Fractura de Smith: fractura del radio con desplazamiento anterior. Fracturas sutiles/diagnóstico cauto Un resalte o cualquier irregularidad en la cortical de la cara dorsal del radio distal. ■

Una fractura impactada y no desplazada: La única alteración puede ser un aumento muy leve de la densidad de la metáfisis radial y/o Pérdida de la angulación palmar normal de la superficie articular radial (v. anteriormente).

■

Una fractura longitudinal: □

Frecuentemente no desplazada (v. más adelante).

□

Fracturas de tipo Barton (v. más adelante).

Muñeca y antebrazo distal

Pequeño abultam iento/angulación (flecha) en la cortical dorsal del radio. Fractura en rodete (o en tallo verde).

Normal. La inclinación palm ar de la superficie articular del radio varía entre 2 y 20°. Si no existe esta inclinación o si está invertida, resulta probable/casi segura una fractura impactada.

El radio presenta: 1) irregularidad de la cortical dorsal; 2) aum ento de la densidad de la metáfisis, y 3) inversión de la inclinación palm ar normal de la superficie articular. Conclusión: fractura im pactada.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Ligera angulación de la cortical dorsal del radio. Fractura en tallo verde.

137

Muñeca y antebrazo distal

Fractura de Barton. Fractura por cizallam iento que afecta a la cortical dorsal del radio distal y a la superficie articular; es decir, se extiende al interior de la articulación de la muñeca. Cuando el fragm ento radial está desplazado, se mueve en sentido posterior y arrastra al carpo con él. A menudo se considera de form a incorrecta cualquier fractura longitudinal del radio distal. Directriz de im pacto clínico: es im portante reconocer las fracturas de tipo Barton, ya que son lesiones m uy inestables. Una cuidadosa evaluación de las radiografías resulta esencial de cara a realizar un diagnóstico correcto.

Fractura de Barton inversa (fractura de Barton volar). Esta variante de la fractura de Barton se produce cuando la fractura intraarticular afecta a la cortical anterior del radio.

138

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Muñeca y antebrazo distal

En todos los casos es necesario valorar las radiografías frontal y lateral en conjunto. A veces se detectará una alteración en la proyección frontal y no se verá en la radiografía lateral, y viceversa. Este paciente se había caído sobre la mano estirada. Proyección PA: una fractura longitudinal que afecta a la superficie articular del radio, una fractura de la apófisis estiloides cubital y una ligera separación de la articulación radiocubital. Proyección lateral: ligera irregularidad en la cortical dorsal del radio distal. Por lo demás, la apariencia es normal. Diagnóstico principal: fractura intraarticular no desplazada del radio distal. Característica secundaria: subluxación de la articulación radiocubital distal. La inestabilidad en esta articulación es una com plicación ocasional a largo plazo.

139

Muñeca y antebrazo distal Fracturas del radio distal en niños A veces estas fracturas son evidentes. Muchas veces son muy sutiles. Fractura en tallo verde (izquierda). Ligera angulación de la cortical radial. Observe que el periostio intacto actúa com o una bisagra. Fractura en rodete (derecha). Ligero abultam iento en la cortical radial.

Fractura en tallo verde.

140

Fractura en rodete.

Muñeca y antebrazo distal La fractura en tallo verde se produce con frecuencia por una caída con el antebrazo form ando un ángulo con el suelo (a). La fractura en rodete tiende a producirse cuando el antebrazo se apoya de manera más vertical (b).

Fracturas de Salter-Harris.

Esta radiografía lateral muestra una fractura que discurre a través del cartílago de crecim iento del radio. La epífisis está desplazada en sentido posterior. La fractura tam bién se extiende a la metáfisis del radio. Es una fractura de Salter-Harris de tip o 2.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Estas fracturas afectan al cartílago de crecim iento. Se describen en detalle en el capítulo 2.

141

Muñeca y antebrazo distal Fracturas del cú b ito distal

Fractura de la estiloides cubital. Los dos pacientes a los que pertenecen las imágenes habían sufrido una fractura de Colles. Las radiografías laterales no se muestran aquí. Frecuentemente, una fractura sin desplazam iento de la estiloides cubital acom paña a la fractura de Colles, com o se muestra aquí. En general, esta fractura cubital concreta no tiene, por sí misma, im portancia clínica. Sin embargo, si una fractura de la estiloides cubital se halla desplazada (como en la imagen de la mano de la derecha), puede indicar que se ha producido una afectación grave de la articulación radiocubital distal2. En consecuencia, la inestabilidad en la articulación es una posible com plicación a largo plazo.

142

Muñeca y antebrazo distal Fractura del porrazo. La fractura del porrazo es una fractura aislada del cúbito producida por un golpe directo sobre el borde cubital del antebrazo durante una pelea, una caída, una actividad deportiva o un accidente de tráfico. Habitualmente, pero no siempre, la fractura afecta al tercio medio de la diáfisis cubital. El térm ino «fractura del porrazo» se acuñó por la habitual defensa con el antebrazo frente a recibir un golpe en la cabeza con la porra de un policía o con un garrote, barra o bate de béisbol. Se eleva el brazo por encima de la cabeza y, consecuentemente, es el cúbito el que recibe un golpe descendente.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Directriz de im pacto clínico: la mayoría de las fracturas del porrazo no muestran desplazam iento o están m ínimamente desplazadas. Sin embargo, si existe un desplazam iento superior al 50% , la fractura requerirá obligatoriam ente una reducción abierta con fijación interna.

G olpe directo sobre la diáfisis cubital durante una pelea. Fractura mínimamente desplazada en el lugar del golpe. Una fractura del porrazo.

143

Muñeca y antebrazo distal Fracturas del escafoides Esta lesión afecta principalmente a adultos jóvenes (v. anteriormente). Las lesiones de los huesos del carpo — incluidas las fracturas del escafoides— son muy raras en niños. Una fractura de escafoides reciente nunca es esclerosa (es decir, blanca/densa). La mayoría de las fracturas del escafoides resultan evidentes en la serie del escafoides inicial3. En contra de las enseñanzas convencionales, el número de fracturas ocultas puesto de manifiesto por la repetición de las radiografías a los 10 días es muy bajo4-5. La persistencia de sospecha clínica requiere una RM, pero no más radiografías simples. Directriz de impacto clínico: si una fractura de escafoides pasa inicialmente desapercibida y se trata de forma incorrecta al paciente, se puede producir cualquiera de las siguientes complicaciones: seudoartrosis, consolidación tardía, necrosis avascular (NAV) del fragmento proximal o artrosis.

Fractura del escafoides. Las fracturas pueden afectar a la zona media (cintura), al polo proxim al o al polo distal. La mayoría son líneas finas sin desplazam iento. Una fractura a través de la zona media pone en riesgo el aporte vascular hacia el fragm ento proxim al, porque el principal aporte arterial entra a través del polo distal/zona media antes de irrigar el polo proximal®.

Riesgo de NAV tras una fractura del escafoides Localización de la fractura

Riesgo de NAV

Zona media

Elevado

Polo proximal

Muy elevado

Polo distal

Ninguno

144

Muñeca y antebrazo distal Fracturas del piram idal Un pequeño fragmento o esquirla ósea situada posterior a la fila proximal del carpo en una proyección lateral representa invariablemente una fractura por avulsión del piramidal. Estas lesiones suponen aproximadamente el 20% de todas las fracturas del carpo5. En ocasiones, la fractura del piramidal puede producirse cuando hay una luxación perilunar del carpo6. Esto subraya la importancia de dos de nuestros principios básicos: 1.

Evite una aproximación con prematura «satisfacción por el resultado de la búsqueda». Complete la lista de puntos que deben comprobarse.

2.

Compruebe siempre la alineación platillo-taza-manzana en todas las radiografías. Recuerde: la taza del semilunar nunca debe estar vacía (v. más adelante).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Directriz de impacto clínico: si se detecta una fractura del piramidal aislada, al paciente se le puede garantizar que la lesión podrá ser tratada de forma conservadora, principalmente con control del dolor, y que se puede anticipar un pronóstico excelente.

145

Muñeca y antebrazo distal

Subluxaciones y luxaciones Subluxación de la articulación radiocubital distal La afectación de esta articulación es un hallazgo relativamente frecuente con una fractura de Colles y aparece en el 18% de los casos7. La luxación o subluxación traum ática aislada de esta articulación es infrecuente.

Fractura de Colles.

Fractura de la diáfisis radial.

En este paciente tam bién está afectada la articulación radiocubital.

Siempre que haya una fractura de la diáfisis radial con angulación o cabalgam iento y el cúbito esté intacto, tam bién habrá separación de la articulación radiocubital distal. Esta com binación de lesiones se denom ina lesión de Galeazzi. Esta fractura-luxación sigue el principio de la regla de los dos huesos (v. más adelante).

Regla de los dos huesos. En un sistem a de dos huesos8 com o el radio y el cúbito, cuando los huesos están fijados en íntim o contacto entre sí por una m em brana interósea y/o ligamentos, am bos huesos pueden ser considerados una única unidad funcional de actuación. De form a efectiva forman un anillo cerrado. En consecuencia, si uno de los huesos se fractura y desplaza o angula, lo que provoca su acortam iento, existirá una alteración adicional. Esta puede encontrarse en una articulación (proximal o distal), por lo que hay que evaluar cuidadosam ente estas articulaciones. Aplique estas directrices cuando haya una fractura en el antebrazo: Fractura cubital desplazada + diáfisis radial normal ... luxación de la cabeza del radio (lesión de Monteggia). Fractura radial desplazada + diáfisis normal del cúbito ... separación de la articulación radiocubital distal (lesión de Galeazzi).

146

Muñeca y antebrazo distal Separación escafolunar La articulación escafolunar es particularmente susceptible a sufrir lesiones ligamentosas. En el adulto, tras un traumatismo en la muñeca, cualquier ensanchamiento del espacio normal (normal = 2 mm) entre los huesos semilunar y escafoides en una radiografía PA es muy sugestivo de rotura ligamentosa. Esta lesión es particularmente frecuente en personas de edad avanzada, en quienes los ligamentos pueden encontrarse más debilitados. Directriz de impacto clínico: el síndrome de dolor crónico de la muñeca localizado en torno a la articulación escafolunar debido a inestabilidad escafolunar es un problema muy preocupante9. En los pacientes de edad avanzada, esta lesión suele ser tratada de forma conservadora. En los más jóvenes se considera la cirugía de cara a recuperar la funcionalidad com pleta y lograr una muñeca sin dolor.

Normal

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Actores y actrices que llevan la voz cantante. Terry Thom as fue un actor cóm ico inglés del siglo xx que siem pre estaba sonriendo y m ostraba un espacio característico entre sus dientes incisivos superiores. M adonna, la actriz y cantante del siglo xxi, tiene una configuración dental similar. El intervalo anómalo entre los huesos escafoides y semilunar indicativo de rotura de los ligam entos escafolunares (com o se muestra aquí) se denom ina con frecuencia signo de Terry Thomas o de Madonna.

147

Muñeca y antebrazo distal

Lesiones poco frecuentes pero importantes Fracturas de otros huesos del carpo El 95% de las fracturas de los huesos del carpo afectan al escafoides o al piramidal. Se pueden producir fracturas en los otros huesos, pero son relativamente infrecuentes. Una fractura del ganchoso se puede producir cuando al dar un puñetazo resulta lesionada la base del 4.° o 5.° metacarpiano (v. capítulo 10). El gancho del ganchoso también se puede fracturar como resultado de un golpe directo sobre el carpo o como consecuencia de una lesión por avulsión asociada a deportes de raqueta o al golpeo en el g o lf 6.

Fractura del ganchoso (flecha). El paciente había dado un puñetazo a la pared.

S ubluxaciones/luxaciones del carpo Estas lesiones son infrecuentes, pero suelen estar centradas alrededor del hueso semilunar. La siguiente regla es la clave para su detección y debe aplicarse a todas las proyecciones laterales: La taza del semilunar nunca debería estar vacía. Luxación del semilunar y luxaciones perilunares del carpo6 ’0" Estas luxaciones no son difíciles de reconocer siempre y cuando se conozca adecuadamente la anatomía básica de la proyección lateral (v. anteriormente). El radio distal, el semilunar y el hueso grande se articulan entre sí y se encuentran dispuestos en una línea recta. En consecuencia, la pregunta que debe realizarse en todas las proyecciones laterales es: «¿Hay un hueso (el hueso grande) alojado en la taza del semilunar?».

148

Muñeca y antebrazo distal

anterior

Luxación del semilunar, proyección lateral. El sem ilunar se luxa anteriormente. En la proyección lateral, la taza del sem ilunar está vacía. El radio y el hueso grande permanecen alineados en línea recta.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Luxación del semilunar, proyección PA. El énfasis se realiza con frecuencia innecesariamente en la apariencia del sem ilunar en la proyección PA porque un sem ilunar luxado puede adoptar una configuración triangular en lugar de su contorno «cuadrangular» normal. En la práctica, este signo es más interesante que útil'2 porque es m ucho más fácil y más definitivo diagnosticar la luxación mediante la evaluación de la proyección lateral.

149

Muñeca y antebrazo distal

Luxación perilunar” . La totalidad del carpo (excepto el semilunar) se desplaza en sentido posterior. La evaluación de la proyección lateral revela una desalineación de los huesos del carpo. Una luxación perilunar se acom paña frecuentem ente de una fractura del escafoides. En ocasiones se asocia a una fractura del piramidal®. Satisfacción por el resultado de la búsqueda. La detección de una fractura de escafoides (si existe) en la proyección PA puede reconfortar a quien no preste la atención adecuada y no analice con detalle la proyección lateral. Los despistados pasarán por alto lo siguiente: La taza del sem ilunar está vacía. El radio y el sem ilunar se mantienen en una línea recta, pero el hueso grande está desplazado en sentido p o ste rio ry desalineado. En otras palabras: la manzana, la taza y el platillo no están alineados. Luxación perilunar.

Subluxaciones del carpo68 Las laceraciones o roturas ligamentosas pueden afectar a cualquiera de las pequeñas articulaciones del carpo. Tales lesiones pueden ocasionar inestabilidad carpiana, dolor y una disminución de la funcionalidad. Normalmente, los espacios articulares entre las articulaciones intercarpianas no miden más de 2 mm en el adulto. El ensanchamiento de cualquiera de estos espacios debe sugerir la posibilidad de que exista una subluxación intercarpiana. Además, esta también vendrá sugerida por la presencia de huesos adyacentes no mantengan superficies paralelas o congruentes. Siempre hay ayuda disponible. Si tiene dudas sobre si existe un ensanchamiento real de una articulación del carpo, siempre puede realizar una radiografía de la muñeca no dañada. Ello permitirá una comparación entre la muñeca traumatizada y la normal. Directriz de impacto clínico: hay que remitir al paciente a un traumatólogo para una valoración especializada cuando se aprecie un ensanchamiento articular o la falta de paralelismo de superficies adyacentes.

Muñeca y antebrazo distal

Variantes anatómicas normales que pueden inducir a error

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Pico radial normal. Es bastante frecuente que exista una proyección normal de hueso — un pico— que protruya desde la cara lateral (flechas) en la región/localización del cartílago de crecim iento fusionado.

Crestas longitudinales normales. En la mayoría de los esqueletos maduros, la cortical dorsal del radio distal es una línea lisa única. Sin embargo, es una variante anatóm ica normal frecuente que la cortical dorsal tenga/m uestre dos o tres crestas lisas longitudinales (flechas).

151

Muñeca y antebrazo distal

Osículos accesorios. Pueden aparecer varios huesos carpianos accesorios; to d o s son infrecuentes. Un osículo accesorio, el hueso central del carpo, puede confundirse con la avulsión de un fragm ento del escafoides. Su localización (imagen superior) adyacente a la cara medial del polo distal del escafoides resulta típica.

Bibliografía 1.

Annamalai G, Raby N. Scaphoid and pronator fat stripes are unreliable soft tissue signs in the detection of radiographically occult fractures. Clin Radiol 2003; 58: 798-800. 2. McRae R, Esser M. Practical Fracture Treatment. 5th ed. Churchill Livingstone, 2008. 3. Brondum V, Larsen CF, Skov O. Fracture of the carpal scaphoid: frequency and distribution in a well defined population. Eur J Radiol 1992; 15:118-122. 4. Low G, Raby N. Can follow-up radiography for acute scaphoid fracture still be considered a valid investigation? Clin Radiology 2005; 60:1106-1110. 5. Raby N. Imaging of wrist trauma. In: Davies AM, Grainger AJ, James SJ (eds): Imaging of the Hand and Wrist. Springer Verlag, 2013. 6. Goldfarb CA, Yin Y, Gilula LA et al. Wrist fractures: what the clinician wants to know. Radiology 2001; 219: 11-28. 7. Malik AK, Pettit P, Compson J. Distal radioulnar joint dislocation in association with elbow injuries. Injury 2005; 36: 324-329. 8. Maaike PJ, van’t Hof BW, Prins HJ et al. The distal radioulnar joint: persisting deformity in well reduced distal radius fractures in an active population. Injury Extra 2007; 38: 377-383. 9. Mayfield JK. Mechanism of carpal injuries. Clin Orthop Relat Res 1980; 149: 45-54. 10. Panting AL, Lamb DW, Noble J et al. Dislocations of the lunate with and without fracture of the scaphoid. J Bone Joint Surg Br 1984; 66B: 391-395. 11. Herzberg TJ, Comtet JJ, Linscheid RL et al. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg Am 1993; 18A: 768-779. 12. The, Wrist, Chan O (ed). ABC of Emergency Radiology. 3rd ed. Wiley Blackwell, 2013.

152

10

Mano y dedos

Anatom ía normal Proyecciones PA y oblicua

154

Pulgar

155

Articulaciones carpometacarpianas

156

Análisis: puntos que deben com probarse Adopte una aproximación en tres pasos

158

Lesiones frecuentes Fracturas de las falanges o de los metacarpianos

160

Lesiones infrecuentes pero im portantes Fracturas y luxaciones que afectan al pulgar

164

Luxaciones de las articulaciones carpometacarpianas

167

Articulaciones carpometacarpianas de los dedos 4.° y 5.° en la radiografía PA

168

Fuentes de error Articulación basal del pulgar móvil

169

Huesos adicionales

169

Epífisis accesorias

170

Radiografías estándar Dependen del punto del traumatismo: Lesión de un metacarpiano o de varias falanges: Proyección PA de la mano y oblicua de toda la mano y muñeca. Lesión del pulgar o de un único dedo: proyecciones PA y lateral del dedo.

Lesiones que frecuentem ente .

-i ■ i

pasan desapercibidas ■

Luxaciones en las articulaciones CMC de los dedos 4.“ y 5.°.

■

Fracturas de la base del 4.° o 5.° MC.

■

Fracturas del ganchoso.

Abreviaturas AIF. articulación ¡nterfalángica; AMCF, articulación metacarpofalángica; CM C, carpometacarpiano; M C’ metacarpiano; PA’ Posteroanterior (proyección).

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Mano y dedos

Anatomía normal El conocimiento de las inserciones anatómicas de (unos pocos) tendones y ligamentos resulta esencial. Un fragmento aparentemente trivial de hueso en una radiografía puede indicar que un tendón o ligamento concreto no está ya insertado en el hueso. Un fallo a la hora de reconocer esta implicación funcional puede ocasionar un tratamiento inadecuado.

Proyección PA de la mano y la muñeca.

Proyección oblicua de la mano y la muñeca.

Los ligam entos colaterales se originan en los bordes lateral y medial de cada m etacarpiano y de cada falange. Se extienden a través de la articulación y se insertan en el mismo borde de la base de la falange adyacente.

Los tendones extensores se insertan en la superficie dorsal de la base de cada falange.

154

La placa palmar es un engrosam iento fibroso de la cápsula articular localizado en la cara palm ar de cada articulación. Se inserta en las bases de las falanges adyacentes.

Mano y dedos Pulgar

Pulgar. El tendón del abductor largo del pulgar se inserta en la cara radial de la porción intraarticular de la base del primer metacarpiano. Esta es una característica anatóm ica im portante en una fractura-luxación de Bennett.

Pulgar.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

La estabilidad de la articulación carpom etacarpiana (CMC) del pulgar depende de unos ligam entos capsulares bastante laxos, pero muy resistentes'. El ligam ento cubital profundo es la parte engrosada de la cápsula en la cara palmar de la primera articulación CMC. Este potente ligam ento se extiende desde el 1 .er metacarpiano hasta el trapecio. Los ligam entos capsulares y la form a de la 1 .a articulación CMC (es decir, la articulación trapeciom etacarpiana) permiten que el pulgar adopte un extraordinario grado de m ovilidad, incluyendo la capacidad crucial de la oposición. 1 .a articulación CM C = articulación basal del pulgar

La articulación basal del pulgar tiene una extensa am plitud de movim iento

155

Mano y dedos Articulaciones carpom etacarpianas (CMC) Los m etacarpianos 2.° y 3.° están unidos a la fila distal de los huesos del carpo por ligam entos gruesos y potentes. Los m etacarpianos 4.° y 5.° tienen menos ligam entos de unión2. Estas dos articulaciones CMC son, en consecuencia: a) muy móviles, y b) vulnerables a lesiones.

En la proyección PA de la mano: La cortical articular en la base de cada m etacarpiano se encuentra paralela a la superficie articular del hueso del carpo adyacente. Se ven claramente los espacios de las articulaciones CMC; son de una anchura sim ilar entre sí (aproximadamente 1-2 mm). Las articulaciones CMC 2.a a 5.a se ven com o una línea en zigzag3 (v. siguientes imágenes).

156

Mano y dedos A rticulaciones CM C norm ales En la radiografía PA, las superficies articulares de los metacarpianos 2.° a 5.° y los huesos del carpo adyacentes a los m ism os se articulan entre sí, y sus superficies articulares se sitúan paralelas. Entonces estas articulaciones se disponen en zigzag3, m ostrado en este dibujo com o una línea oscura gruesa. La línea en zigzag es análoga a «ver la luz del día» a través de cada una de las articulaciones CMC.

Regla útil:

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

En una proyección PA normal de la mano siempre se verá — sí, siempre— la «luz del día» entre las bases de los m etacarpianos 4.° y 5.° y el hueso ganchoso.

Elegante dibujo de la im portante alineación entre las bases del ganchoso y las articulaciones CMC 4.a y 5.a. La com prensión de la apariencia radiográfica de estas dos articulaciones en la proyección PA resulta im portante. En algunas personas, la articulación normal se parece a (a), mientras que en otras las articulaciones normales son más similares a (b). Véase tam bién más adelante.

157

Mano y dedos

Análisis: puntos que deben comprobarse A dopte una aproxim ación en tres pasos 1.

Céntrese en la localización clínica exacta de la lesión.

2.

Busque fracturas y cualquier evidencia de subluxación/luxación.

3.

Revise las inserciones musculares y ligamentosas relevantes porque una pequeña fractura puede indicar una gran pérdida de funcionalidad.

M ano, proyección PA. Busque fracturas, luxaciones y subluxaciones; com pruebe si las articulaciones carpom etacarpianas (CMC) 4.a y 5.a muestran la «luz del día» (v. anteriormente); evalúe la articulación basal del pulgar; si hay una fractura del 1 .er metacarpiano, determine si es intraarticular (fractura de Bennett) o extraarticular. Esta es una proyección PA normal.

158

Mano, proyección oblicua. Busque fracturas, luxaciones y subluxaciones. Esta imagen, la segunda proyección de rutina, invariablem ente aclarará/categorizará cualquier alteración que se sospeche en la radiografía PA. Esta proyección oblicua es normal.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Mano y dedos

Traumatismo en un único dedo. Busque fracturas y luxaciones/subluxaciones. Estos dos pacientes habían sufrido una lesión de la placa palmar (es decir, un fragm ento óseo está desprendido de la región capsular de la cara palmar de una articulación interfalángica).

159

Mano y dedos

Lesiones frecuentes Fracturas de las falanges o de los m etacarpianos La mayoría de las fracturas que afectan a la zona media de la diáfisis de una falange o un metacarpiano son estables y no suponen un gran problema clínico. Las fracturas de las falanges frecuentemente son tratadas mediante un vendaje de fijación al dedo adyacente (es decir, ligadura o vendaje solidario). Hay algunas «fracturas problemáticas» en las que resulta esencial una cuidadosa valoración traumatológica. Las más frecuentes de ellas se presentan a continuación.

Avulsión de un pequeño fragm ento de la base de una falange. El ligam ento o tendón que más probablem ente se vea afectado estará indicado por la posición del fragm ento: Un fragm ento lateral o medial es indicativo de avulsión del ligam ento colateral (izquierda). Un fragm ento dorsal es indicativo de avulsión del tendón extensor (centro). Un fragm ento palmar es indicativo de avulsión de la placa palmar.

160

Mano y dedos

Dedo en martillo. Deformidad en flexión (conocida com o dedo en martillo) de la falange distal. Una deform idad en flexión aislada es casi im posible sin una rotura del tendón extensor o una fractura por avulsión.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Esta deform idad precisa una valoración clínica m uy cuidadosa porque solo hay una fractura en el 25% de los dedos en martillo.

Fractura de la placa palmar. Producida por la extensión forzada de un dedo. El fragm ento desprendido resultará visible en la proyección oblicua — no en la proyección PA— . Estas fracturas casi siempre están desplazadas y resultan, por tanto, inestables.

161

Mano y dedos Fractura en espiral de la diáfisis de una falange o un metacarpiano. Estas fracturas son con frecuencia inestables y pueden producir un acortam iento significativo. La fractura precisa frecuentem ente reducción abierta y fijación interna4.

Fractura que afecta a una superficie articular. Si hay desplazam iento y/o conm inución, la reparación quirúrgica puede resultar problem ática porque los fragm entos son invariablem ente muy pequeños5.

162

Mano y dedos Fractura del cuello del m etacarpiano: fractura del boxeador. «Fractura del boxeador» es el térm ino genérico aceptado para referirse a la fractura del cuello de un m etacarpiano — con frecuencia el 4.° o el 5.°— . Invariablemente, la fractura es consecuencia de golpear un objeto sólido con el puño cerrado. El objeto sólido puede ser una pared, el poste de una portería (frustración/rabia) o una mandíbula (lucha/pelea a puñetazos). Nom enclatura. Se puede argum entar que el térm ino «fractura del boxeador» es un nombre inapropiado, porque los boxeadores entrenados raramente se fracturan estos metacarpianos concretos. De hecho, son los luchadores callejeros sin entrenam iento y no los boxeadores quienes presentan esta lesión. C ontexto: La fractura de un boxeador entrenado: en el ring de boxeo, el boxeador golpea con la muñeca en posición neutra. El resultado es una fractura ocasional del metacarpiano 2.° o 3.°, pero m uy infrecuentem ente del 4.° o 5.°.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

La fractura del luchador callejero o principiante: cuando realiza el golpe, la muñeca la coloca flexionada. El resultado es una fractura del m etacarpiano 4.° o 5.°.

Fractura del boxeador. Estos dos pacientes han sufrido una fractura del cuello del m etacarpiano (izquierda, 4.° metacarpiano; derecha, 5.° metacarpiano).

163

Mano y dedos

Lesiones infrecuentes pero importantes Fracturas y luxaciones que afectan al pulgar La articulación de la base (es decir, la articulación carpometacarpiana o CMC) del pulgar es muy relevante. Es multifuncional. Permite la aducción, la abducción, la oposición y la circunducción (v. anteriormente). Si hay que conservar la capacidad multifuncional de esta articulación, será necesario reconocer, caracterizar y tratar precozmente cualquier lesión próxima a la misma’’6. Es fundamental diferenciar entre una fractura intraarticular y una extraarticular de la base del pulgar. La distinción determina el tratamiento adecuado. Base del pulgar: fractura extraarticular La línea de fractura es distal a la cápsula articular. En consecuencia, es distal tanto al ligamento cubital profundo como a la inserción del tendón del abductor largo del pulgar y no existe afectación de la articulación CMC ni riesgo de luxación. Esto es importante porque casi todas las fracturas extraarticulares de la base del pulgar son tratadas sim plemente mediante reducción cerrada.

Fractura de la base del pulgar. La línea de fractura es distal a la inserción del tendón del m úsculo abductor largo del pulgar. No está afectada la articulación CMC. No hay riesgo de luxación.

164

Fractura extraarticular, base del 1.*' m etacarpiano. La superficie articular no está afectada. El fragm ento proximal se mantiene en una posición estable.

Mano y dedos Base del pulgar: fractura intraarticular

Fractura de Bennett.

Fractura de Rolando.

Fractura que afecta a la base del 1 .er metacarpiano. De manera crucial, la superficie articular está afectada.

Fractura intraarticular conm inuta de la base del 1 .er m etacarpiano. Los fragm entos conm inutos adoptan con frecuencia una configuración en Y, V o T. Es muy inestable.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

El fragm ento m etacarpiano m ayor es arrastrado dorsalm ente y en dirección radial por el m úsculo abductor largo del pulgar. Esta lesión se denom ina más adecuadam ente fractura-luxación de Bennett. Es inestable. Es esencial un tratam iento ortopédico precoz (con frecuencia reducción abierta), dada la im portante lim itación de múltiples m ovim ientos de esta especial articulación CM C4,6.

Esta fractura puede resultar difícil de tratar por la conm inución y el desplazam iento de los fragm entos articulares.

165

Mano y dedos Pulgar del guardabosques/esquiador7 Rotura o grave distensión del ligamento colateral cubital (v. anteriormente) en la primera articulación metacarpofalángica (AMCF). En ocasiones puede producirse la avulsión de un fragmento. La rotura com pleta del ligamento precisa reparación quirúrgica78. Habitualmente solo está roto el ligamento y las radiografías parecen normales. Si existe incertidumbre clínica sobre la rotura del ligamento, las radiografías de esfuerzo pueden ayudar a confirm ar o descartar el diagnóstico. La valoración ecográfica diagnóstica de un ecografista con experiencia es una alternativa fiable a las radiografías de esfuerzo7,8. Pulgar del esquiador. En la mayoría de los casos el ligam ento colateral medial está roto y las radiografías estándar parecen normales. En ocasiones se produce una fractura por avulsión en la base de la falange proximal a la altura de la inserción del ligamento.

ros.com

r Pulgar del esquiador. Se han separado fragm entos de la base de la falange proximal del pulgar. Esto representa una avulsión (más que una rotura o una distensión) del ligam ento colateral medial. Resultado: una articulación inestable.

166

M atar conejos frente a traum atism o en esquí El pulgar del guardabosques se debe a la distensión crónica del ligam ento colateral cubital. Se denom ina así por el m étodo em pleado por los guardabosques ingleses en los siglos xvm y xix para m atar conejos rom piéndoles el cuello. El pulg a r del esquiador puede producirse en el descenso cuando el pulgar queda atrapado en el m ango de un bastón de esquí durante una caída. Esto produce un desgarro agudo del ligam ento colateral cubital. El pulgar del esquiador supone el 15-20% de las lesiones traum áticas en los descensos de esquí9. En algunos países sin nieve, la causa más frecuente de la lesión del pulgar del esquiador es una caída sim ple o una lesión deportiva sin relación con el esquí.

Mano y dedos Luxaciones de las articulaciones carpom etacarpianas3 70' 74 Los accidentes de tráfico de alta energía pueden producir una luxación en cualquiera de las articulaciones CMC. En los impactos menos violentos (p. ej., dar un puñetazo a la pared) son los metacarpianos 4.° y 5.° los que más frecuentemente se luxan. Luxación de las articulaciones CMC 4.a o 5.a Los servicios de urgencia que reciben lesiones traumáticas en las manos ocasionadas por peleas a puñetazos atienden de forma regular luxaciones que afectan a estas articulaciones CMC. La lesión se produce habitualmente por la fuerza transmitida a lo largo de la diáfisis del metacarpiano cuando, con el puño cerrado, se golpea un objeto sólido. Se asocia con frecuencia a una fractura de la base del metacarpiano afectado y/o del adyacente y/o del ganchoso. Una fractura en la superficie dorsal del ganchoso (visible en la proyección oblicua) siempre debe hacer sospechar una luxación de la 5.a articulación CMC. ¿Qué hay que buscar en una radiografía PA?: ■

Borramiento del espacio articular CMC adyacente. Aplique esta analogía: ¿puedo ver la «luz del día» (v. anteriormente) entre las bases de los metacarpianos 4.° y 5.° y el ganchoso? En otras palabras, cualquier falta de paralelismo entre la base de un metacarpiano y la superficie articular del hueso carpiano adyacente (v. más adelante) es muy sugestiva de luxación. ¿Ha caído la cabeza del 5.° metacarpiano muy por debajo de la cabeza del 4.° metacarpiano?

¿Cómo confirm ar/refutar la sospecha?:

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Evalúe la radiografía oblicua. Posteriormente, si aún existen dudas, realice una proyección lateral. La base del 5.° metacarpiano se luxa en sentido posterior.

La imagen PA de la izquierda es normal y la «luz del día» resulta evidente en las bases de los m etacarpianos 4.° y 5.°. La imagen PA de la derecha muestra: a) una fractura de la base del 5.° metacarpiano, y b) pérdida del espacio articular en la 5.a articulación CM C (lo que indica una luxación). Observe que el espacio articular («la luz del día») es bien visible en la base del 4.° metacarpiano, lo que indica que esta articulación es normal.

167

Mano y dedos Articulaciones C M C de los dedos 4.° y 5.° en la radiografía PA

Cuatro pacientes, cada uno de ellos con una radiografía PA normal. Los diagramas correspondientes muestran que las articulaciones carpom etacarpianas (CMC) normales pueden tener una apariencia ligeramente variable entre los pacientes. La diferencia se debe invariablemente a la distinta inclinación de las superficies articulares entre pacientes normales, com o se ilustra en (a) y (b) posteriorm ente. Sin embargo, cuando se valora una proyección PA, el espacio articular (es decir, una línea negra) en la base de los m etacarpianos 4.° y 5.° siempre será visible en una radiografía PA normal, sin excepciones. La visualización de esta línea negra en zigzag normal puede resultar conceptualm ente difícil para el observador sin experiencia. Los dibujos esquem áticos posteriores explican cóm o una articulación («la luz del día») desaparece en la proyección PA cuando la articulación CMC 4.a o 5.a se luxa.

Representación en diagrama de las articulaciones CM C 4.a y 5.a. (a) = normal; (b) = normal; (c) = 5.a articulación CM C luxada; (d) = luxaciones en las articulaciones CMC 4.a y 5.a.

168

Mano y dedos

Fuentes de error

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Articulación basal del pulgar móvil. La excepcional m ovilidad de la articulación basal (articulación trapecio-1 .er metacarpiano) del pulgar supone que puede ser com pletam ente normal (imagen superior) pero parecer subluxada. Tenga cuidado de no com eter este error. La correlación con la clínica debería evitar esta posibilidad.

Huesos adicionales. No deben confundirse los huesos sesam oideos adyacentes a la 1 .a articulación m etacarpofalángica (AMCF) con fragm entos de fractura. La mayoría de las manos suelen presentar cinco huesos sesam oideos: dos adyacentes a la AM CF del pulgar, uno adyacente a la AMCF del dedo índice y otro adyacente a la AM CF del dedo meñique.

169

Mano y dedos Epífisis accesorias

Algunos niños, en ocasiones, presentan epífisis de m etacarpianos accesorias — o epífisis parciales— . La más frecuente de estas seudoepífisis aparece en la cabeza del 1 .er metacarpiano (pulgar) (izquierda y derecha) y en la base del 2.° m etacarpiano (centro y derecha). De no considerarse la posibilidad de una epífisis accesoria, en particular en la base del 2.° metacarpiano, una variante normal del desarrollo puede ser interpretada com o una fractura de m etacarpiano sin desplazamiento.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Kauer JM. Functional anatomy of the carpometacarpal joint of the thumb. Clin Orthop Relat Res 1987; 220: 7-13. Mueller JJ. Carpometacarpal dislocations: report of five cases and review of the literature. J Hand Surg Am 1986; 11:184-188. Fisher MR, Rogers LF, Hendrix RW. Systematic approach to identifying fourth and fifth carpometacarpal joint dislocations. Am J Roentgenol 1983; 140: 319-324. Buchholz RW, Hickman JD, Court-Brown C (eds): Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. p. 1211-1255. Khan W, Fahmy N. The S-Quattro in the management of sports injuries of the fingers. Injury 2006; 37: 860-868. Howard FM. Fractures of the basal joint of the thumb. Clin Orthop Relat Res 1987; 220: 46-51. Chuter GS, Muwanga CL, Irwin LR. Ulnar collateral ligament injuries of the thumb: 10 years of surgical experience. Injury 2009; 40: 652-656. Ebrahim FS, De Maeseneer M, Jager T et al. US diagnosis of UCL tears of the thumb and Stener lesions: technique, pattern-based approach, and differential diagnosis. Radiographics 2006; 26(4):1007-1020. Engkvist O, Balkfors B, Lindsjo U. Thumb injuries in downhill skiing. Int J Sports Med 1982; 3: 50-55. Gilula LA. Carpal injuries: analytic approach and case exercises. Am J Roentgenol 1979; 133: 503-517. Pope TL, Harris JH (eds). Harris & Harris’ The Radiology of Emergency Medicine. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2012. Rogers LF. Radiology of Skeletal Trauma. 3rd ed. Churchill Livingstone, 2002. Raby N. Imaging of wrist trauma. In Davies AM, Grainger AJ, James SJ. Imaging of the Hand and Wrist. Springer Verlag, 2013. Henderson JJ, Arafa MA. Carpometacarpal dislocation. An easily missed diagnosis. J Bone Joint Surg Br 1987; 69: 212-214.

Columna cervical Anatom ía normal Proyección lateral

172

Proyección AP de la odontoldes

173

Proyección AP larga

173

Análisis: puntos que deben com probarse Prioridad 1: comprobaciones en la proyección lateral

174

Prioridad 2: comprobaciones en la proyección AP de la odontoides

180

Prioridad 3: comprobaciones en la proyección AP larga

184

Lesiones frecuentes Lesiones de C1

186

Lesiones de C2 que afectan a la odontoides

188

Lesiones que afectan al cuerpo o a los elementos posteriores de C2

190

Subluxación de C2 debido a la rotura del ligamento transverso

191

Fracturas C3-C7

192

Subluxaciones/luxaciones C3-C7

193

Explicación de la luxación unilateral de articulación facetaría

194

Fuentes de error En la proyección AP de la odontoides; en la proyección AP larga; variantes del desarrollo

195

Opacificación anterior; relacionados con contractura: inestabilidad tardía

196

Cambios relacionados con la edad

197

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas Las causas más frecuentes de alteración desapercibida en la columna cervical son un fallo en la adecuada vlsualizaclón de la lesión traumatizada y el conocimiento inadecuado de la anatomía C1-C2. Por tanto, los errores están relacionados habitualmente con: Fracturas o subluxaciones C1-C2. Fracturas de la parte Inferior de la columna cervical'"'', frecuentemente las que afectan a la vértebra C7.

Radiografías estándar Serie traumatológica de tres proyecciones.

Abreviaturas AP, proyección anteroposterior; C-cervical, columna cervical; C1, vértebra atlas; C2, vértebra axis; Odontoides, apófisis odontoides; SU; servicio de urgencias; T 1, primera vértebra torácica; TC, tomografía computarizada.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Columna cervical

Anatomía normal Proyección lateral

La sombra de un grano de café. El arco anterior de C1 es una som bra que siempre resulta visible en la radiografía lateral. Se parece a una D m ayúscula invertida. Nosotros llamamos a esto la som bra del «grano de café» porque pensam os que tiene esta forma. Utilícelo com o punto de com ienzo anatóm ico cuando esté evaluando la anatomía de C1-C2.

172

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Columna cervical

Proyección AP de la odontoides

173

Columna cervical

Análisis: puntos que deben comprobarse Las lesiones pasan desapercibidas la mayoría de las veces a causa de una técnica radiográfica mala y/o una interpretación errónea de la radiografía1'2''''6. La mayoría de los errores son evitables5. Las alteraciones que pasan desapercibidas en la columna cervical tienen lugar con mayor frecuencia en las partes superior e inferior de la columna cervical'-2. Cualquiera que sea la energía del traumatismo, las lesiones de la columna cervical frecuentemente afectan al nivel C1 -C 21A4'6. La fractura más frecuente en pacientes de edad avanzada tras una caída es una lesión en la parte alta de la columna cervical'-3. Entre el 9 y el 26% de los pacientes con una fractura o luxación de la columna presentarán fracturas adicionales demostrables radiológicamente en otros niveles5. Aunque haya detectado una lesión, deberá completar la lista de comprobación para poder descartar otras posibles alteraciones.

Prioridad 1: com probaciones en la proyección lateral Identifique la apófisis odontoides y valore su posición y su relación anatómica con la vértebra C1. Las estructuras que se superponen (p. ej., mastoides, pabellones auriculares, vértebra C1) pueden dificultar esta tarea. Las preguntas 1-5 lo ayudarán a solventarlo. Hágase estas 10 importantes preguntas 1.

¿Es la radiografía técnicamente adecuada? Asegúrese de que la articulación C1-C2 y la superficie superior de la vértebra T 1 resulten claramente visibles.

2.

¿He identificado el arco anterior de la vértebra C1 (el «grano de café»)?

3.

¿Está la cortical anterior de la odontoides en íntimo contacto con el «grano de café»?

4.

¿Es la línea de la cortical anterior de la odontoides continua con la cortical anterior del cuerpo de C2? Cualquier desplazamiento implica una fractura de la odontoides o una fractura del cuerpo de C2.

5.

¿Es la línea de la cortical posterior de la odontoides continua con la cortical posterior del cuerpo de C2? Cualquier desplazamiento o discontinuidad es indicativo de una fractura de la odontoides.

6.

¿Es normal el anillo de Harris7? Una interrupción tanto en el margen anterior como en el posterior de este anillo es indicativa de una alta probabilidad de fractura de odontoides/cuerpo de C2 (v. más adelante).

7.

¿Se encuentran intactos los arcos posteriores de C1 y C2?

8.

¿Están intactas las otras vértebras (C3-C7) (v. más adelante)?

9.

¿Son normales las tres líneas/curvas de contorno principales (v. más adelante)?

10. ¿Son normales los tejidos blandos prevertebrales (v. más adelante)?

174

Columna cervical

Preguntas 2 y 3. El reconocim iento del arco anterior de C1 es la clave para la detección de alteraciones que pueden afectar a la vértebra C2. El arco se parece a un pequeño grano de café y siempre es fácil identificarlo en la proyección lateral. El intervalo entre la odontoides y el grano de café no debe ser superior a 3 mm en adultos y a 5 mm en niños7.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Esta es una proyección lateral normal.

175

Columna cervical

Preguntas 4 y 5. C om pruebe que la cortical anterior de la odontoides es continua con la cortical anterior del cuerpo de C2. C om pruebe tam bién que la cortical posterior de la odontoides es continua con la cortical posterior del cuerpo de C2. Cualquier desplazam iento o interrupción de estas líneas es indicativo de una fractura de la odontoides.

Pregunta 6. Anillo de Harris7. En m uchas radiografías laterales se puede ver un anillo blanco proyectado sobre la base de la odontoides y sobre parte del cuerpo de C2 (v. imagen superior). Este anillo puede aparecer ligeramente incom pleto en su parte inferior y/o superior — esta es su apariencia normal— . Sin embargo, si cualquiera de sus márgenes, anterior o posterior, aparece discontinuo, resulta m uy posible una fractura de la base de la odontoides o del cuerpo C2, por lo que será necesario descartar la existencia de una fractura de C2 (v. más adelante).

176

Columna cervical Pregunta 7. C om pruebe que los arcos anterior y posterior de C1 y C2 se encuentran intactos.

Pregunta 8. Com pruebe que los cuerpos vertebrales (C3-C7) están intactos. Los cuerpos vertebrales por debajo de C2 tienen una form a bastante uniforme cuadrada o rectangular.

torización

es un delito.

Sus alturas anterior y posterior deben ser aproxim adam ente iguales. La anchura de adelante atrás de todas las vértebras es más o menos similar.

Columna cervical

Pregunta 9. Puede trazar las tres líneas de contorno principales (arcos) de la form a siguiente: Línea 1: a lo largo de los márgenes anteriores de los cuerpos vertebrales (línea anterior). Línea 2: a lo largo de los márgenes posteriores de los cuerpos vertebrales (línea posterior). Línea 3: a lo largo de las bases de las apófisis espinosas (línea espinolaminar). Cada línea debe ser una curva o un arco liso y continuo, sin angulaciones ni escalones. Trace estas líneas a lo largo de toda la longitud de la colum na cervical. La línea 1 se extiende desde la parte superior de la cortical anterior de la odontoides hasta el margen anterior del cuerpo de la vértebra T1.

Potencial fuente de errores: la línea 3 puede m ostrar a veces un pequeño escalón a nivel de C2, en particular en niños8. Aplique esta regla: este escalón no debe ser superior a 2 mm en sentido posterior respecto al arco liso trazado de form a ascendente entre las vértebras C3 y C 1.

178

Columna cervical

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Pregunta 10. ¿Son normales las som bras de los tejidos blandos prevertebrales? La som bra de los tejidos blandos7,9 77 anterior a los cuerpos vertebrales presenta una configuración y anchura características. Cualquier abultam iento o aum ento local de la anchura es indicativo de hemorragia y com porta una lesión grave. Nota: La ausencia de un abultam iento no descarta la presencia de una lesión ligamentosa u ósea. De hecho, incluso en lesiones graves, el aum ento de los tejidos blandos secundario a un hem atom a es bastante infrecuente.

Máxima anchura normal de los tejidos blandos prevertebrales Nivel

Anchura

% aproximado de la anchura (AP) del cuerpo vertebral

C1-C4

7 mm

30%

C5-C7

22 mm

100%

179

Columna cervical Prioridad 2: com probaciones en la proyección AP de la odontoides La disposición anatómica de la articulación C1-C2 permite una extensa rotación del cuello, a la vez que proporciona una estabilidad máxima. Esta depende de la integridad de los ligamentos, en particular del ligamento transverso de 02. Otros ligamentos permiten que la vértebra C1 se mantenga en una posición óptima por encima del cuerpo de la vértebra C2. Cualquier desviación de esta alineación es indicativa de rotura ligamentosa o de fractura vertebral. Hágase tres preguntas importantes: 1.

¿Se alinean los márgenes de C1 en vertical con los márgenes laterales de 02 adyacentes?

2.

¿Son los espacios a cada lado de la odontoides aproximadamente iguales?

3.

¿Hay una línea de fractura que discurre a lo largo de la base de la odontoides?

Pregunta 1. Nosotros enseñamos que una denom inación más adecuada para la proyección de la o dontoides es: «La proyección de la alineación de las masas laterales».

180

Columna cervical Anatomía normal de la articulación C1-C2. Vista desde arriba.

Arco anterior de C1

Masa lateral de C1

A

odontoides

Ligam ento transverso de C1

Si las masas laterales no están alineadas en vertical, puede haber varias explicaciones posibles. En prim er lugar, considere la subluxación por rotura del ligamento.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

En segundo lugar, considere una fractura del cuerpo de C 1, ya sea aislada de una masa lateral o una fractura en estallido de C1 (fractura de Jefferson).

Finalmente, considere una variante anatóm ica del desarrollo o sim plem ente la rotación de un cuello normal (v. más adelante), com o se muestra en esta proyección AP de la odontoides.

181

Columna cervical Pregunta 2: Fuente de errores frecuente. Una ligera rotación del cuello puede hacer que el espacio a cada lado de la odontoides no parezca igual. Sin embargo, si las masas laterales de C1 y C2 permanecen normalmente alineadas, esta asimetría se puede atribuir a rotación en vez de indicar una lesión del ligam ento transverso (v. más adelante).

Pregunta 2: Fuente de errores. En ocasiones se apreciará una alineación asim étrica de las masas laterales; es decir, los bordes de las masas laterales C1-C2 adyacentes no están perfectamente alineados. Esto podría sugerir una subluxación vertebral. Sin embargo, hay causas no patológicas para este hallazgo: ya sea cierta rotación posicional del cuello o una variante normal del desarrollo del tam año de las masas laterales de C1 y C 21’12' 14. En la mayoría de los casos resulta bastante sencillo decidir si un escalón en un lado de la articulación C1-C2 se debe solo al desarrollo: sim plem ente com pruebe si hay un escalón en el otro lado. Si las masas laterales están normalmente alineadas en el otro lado, entonces la explicación probable será una asimetría del desarrollo.

182

Columna cervical Pregunta 3: Fuente de errores: el efecto Mach. Resulta m uy frecuente ver una fina línea negra atravesando la base o el vértice de la odontoides. Se trata de una ilusión ó ptica 75 debida a las som bras superpuestas de estructuras suprayacentes. Esta línea se conoce com o banda de Mach o efecto Mach. Sea consciente de esta línea. Pero tenga cuidado...

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

El observador inexperto debe siem pre solicitar consejo antes de descartar fácilm ente cualquier línea de esta área com o un artefacto de Mach.

Otro artefacto. La aparente fractura vertical de la apófisis odontoides es un artefacto. Está producido por el espacio entre dos dientes (los incisivos).

183

Columna cervical Prioridad 3: com probaciones en la proyección AP larga Las proyecciones lateral y de la odontoides son las imágenes más útiles. La utilidad diagnóstica de la proyección AP larga, en térm inos de alteraciones detectadas, es considerablemente menor. Además, es fácil que si no se presta atención se vean demasiados hallazgos en la proyección AP. Hágase las siguientes dos preguntas: 1.

¿Están las apófisis espinosas en línea recta? Si no es así, valore la luxación unilateral de la articulación facetaria (v. más adelante).

2.

¿Es aproximadamente igual el espacio entre las apófisis espinosas adyacentes?

Una advertencia: si el espacio tiene una anchura un 50% mayor que el espacio inmediatamente superior o inferior, esto será muy sugestivo de luxación cervical anterior'6. En la práctica, esta observación es más útil en pacientes con traumatismos graves cuyos hombros ocultan parte de las vértebras en una radiografía lateral'7. Puede suponer un importante aviso de que hay que manipular con sumo cuidado el cuello hasta que una proyección lateral o la TC hayan definido adecuadamente la alineación de las vértebras.

Esta radiografía normal muestra las apófisis espinosas en una línea recta. Las apófisis espinosas de C4 y C5 son bífidas; las apófisis bífidas representan una variante muy frecuente. Los dibujos ¡lustran que una luxación anterior puede producir un gran intervalo entre las apófisis espinosas en el nivel afectado.

184

Columna cervical

yV vs

á

f

a

—Apófisis espinosa bífida C 4 / ^ 7 c2

Pregunta 1: fuente de errores.

A veces una apófisis espinosa bífida (una

variante normal) puede hacernos sospechar de que las apófisis no se encuentran alineadas.

f

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Esta radiografía normal muestra apófisis espinosas bífidas en todos los niveles.

Pregunta 2: fuente de errores. Si un espasm o m uscular hace que el cuello se mantenga en flexión, no podrá aplicarse la regla del 50% . Siempre que no se cum pla la regla del 50% (v. anteriormente), habrá que revisar nuevamente la proyección lateral para valorar si la flexión del cuello o una luxación es la explicación del aum ento del espacio en la radiografía AP.

185

Columna cervical

Lesiones frecuentes Lesiones de C1

La vértebra C1 (atlas) es una estructura vulnerable. (a) Apariencias normales de la articulación C1-C2 en la proyección AP de la odontoides y en la proyección lateral. (b) C1 es un hueso fino e insustancial (como un caram elo en form a de flotador). (c) Una fuerza vertical (axial) puede agitar este caramelo. Entre los ejem plos se encuentran: la caída de un gran peso encim a de la cabeza; el golpe del cráneo contra el fondo de una piscina sin agua. (d) Una fuerza vertical puede fracturar C1 en varias posiciones (una fractura de Jefferson). En ocasiones se puede rom per el ligam ento transverso (que se sitúa transversal a la parte posterior de la apófisis odontoides). A veces, fuerzas de alta energía (no necesariamente verticales) harán que el ligam ento transverso se rom pa solo.

186

Columna cervical

Arco anterior de C1 —>^v

A pófisis odontoides

Ligamento transverso de C1

Fractura de Jefferson: vértebra C1. (a) Una vértebra C1 normal vista desde arriba.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

(b) Una fuerza vertical (axial) ha agitado la vértebra C1 y producido la rotura del ligamento transverso. (c) La apariencia de (b) com o se vería en una proyección AP de la odontoides. El principal hallazgo es el desplazam iento de las masas laterales de C1 en el lado derecho — es decir, ya no se encuentran alineadas con las masas laterales de la vértebra C2— . Las líneas de fractura pueden no resultar fáciles de identificar. (d) Radiografía de un paciente que fue golpeado en la parte superior de su cabeza con una fuerza vertical intensa. Hay una fractura de Jefferson unilateral (lado izquierdo). Esta proyección de la odontoides muestra que las masas laterales de C1 y C2 no están alineadas en el lado izquierdo del paciente. Además, hay fragm entación de la masa lateral izquierda de la vértebra C 1. El estudio de TC (e) confirm a estos hallazgos (y tam bién dem uestra una fractura adicional no desplazada de la vértebra C2).

187

Columna cervical Lesiones de C2 que afectan a la odontoides Evidencias en la proyección lateral Una línea (fractura) que atraviesa la odontoides. Suele discurrir a lo largo de su base. Cualquier desalineación en la cortical anterior o posterior de C2. Cualquier interrupción en los márgenes anterior o posterior del anillo de Harris (v. anteriormente).

Imágenes superiores: fractura de la odontoides. Desplazamiento posterior del cuerpo de la vértebra C2. Imagen inferior: fractura de la odontoides. Desplazamiento anterior del cuerpo de la vértebra C2. La clave para el diagnóstico es el conocim iento de la anatomía normal. ¿Confuso? Com ience por identificar el arco anterior de la vértebra C1 (es decir, el «grano de café»; v. anteriormente). El grano de café es una referencia anatóm ica fácilm ente identificable que está presente en todas las radiografías. La odontoides normal debe encontrarse situada inm ediatam ente posterior al grano de café. La parte anterior de la odontoides normal debe continuarse en sentido inferior con la cortical anterior del cuerpo de la vértebra C2.

188

Columna cervical Evidencias en la proyección de la odontoides Una línea que cruza la base de la odontoides (tenga cuidado con los artefactos por bandas de Mach; v. anteriormente). Una odontoides que no se encuentra vertical (es decir, que está inclinada hacia la izquierda o la derecha). En la práctica, la proyección AP de la odontoides raramente pone de manifiesto con facilidad una fractura de odontoides — la radiografía lateral es la imagen clave de la que fiarse— .

Fractura de la base de la odontoides. Con frecuencia es m uy difícil de diagnosticar en la proyección AP de la odontoides.

icopiar sin autorización

es un delito.

A veces una odontoides fracturada se inclinará hacia un lado. Aplique el siguiente aforismo: «Una odontoides que se inclina es una mala odontoides».

Columna cervical Lesiones que afectan al cuerpo o a los elem entos posteriores de C2

Fractura del ahorcado de C28. Una fractura bilateral a través de las pars interarticularis de la vértebra C2. Lesión inestable producida por hiperextensión. En el pasado, solía ser consecuencia de un ahorcam iento. En la actualidad, se produce típicam ente com o resultado de un accidente de tráfico, cuando la frente golpea contra el salpicadero. En este paciente hay también una fractura del cuerpo de C3.

Fractura del ahorcado de C2 con desplazamiento anterior de C2 respecto a la vértebra C3.

190

Fractura oblicua a través del cuerpo de la vértebra C2. A veces esto produce que la anchura anteroposterior del cuerpo de C2 esté aum entada78 (el llamado signo de la «C2 gorda»).

Columna cervical Subluxación de C2 debido a la rotura del ligam ento transverso

El ligam ento transverso visto desde arriba, (a) = normal; (b) = rotura.

Rotura del ligamento: evidencias en la proyección de la odontoides.

es un delito.

Rotura del ligamento: evidencias en la proyección lateral.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

Analice los márgenes de las masas laterales de C1 y C2. Si las cuatro masas laterales no están alineadas de una form a normal, resulta probable la rotura del ligamento. Una fractura de Jefferson (v. anteriormente) es una posibilidad alternativa.

En este paciente el espacio es de aproxim adam ente 7 mm. C2 se ha subluxado en sentido posterior porque se ha roto el ligamento transverso.

El espacio entre el arco anterior de C1 (el «grano de café») y la cara anterior de la odontoides no debe superar los 3 mm en el adulto.

191

Columna cervical Fracturas C3-C7 Entre ellas se encuentran las fracturas de las apófisis espinosas, las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales y las fracturas en lágrima por hiperflexión. La regla cardinal: la radiografía lateral debe incluir siempre, sin excepción, la superficie superior de la vértebra T1 bien visible. Muchos errores'-3-5 se producen por no incluir la parte superior de T1 en la radiografía. Evalúe la radiografía lateral como se describe en el epígrafe «Análisis: puntos que deben comprobarse».

/

■ p > § > Fractura de la apófisis espinosa de C7. Esto es una evidencia de alta energía. Es probable que se hayan roto ligamentos Importantes.

0

»

Fractura por compresión del cuerpo vertebral C7 (flecha). Consecuencia de una lesión por flexión.

Fractura de C6 en lágrima por hiperflexión. C onsecuencia de una flexión extrem a y de carga axial. Una lesión inestable.

192

Columna cervical S ubluxaciones/luxaciones C3-C 7 Subluxación anterior. Lesión por flexión-rotación. Su reconocim iento suele ser fácil. Se detecta cuando hay interrupción — en cualquier nivel— de los tres arcos descritos con anterioridad. A veces es un solo arco el que aparece más desalineado. Subluxación de una vértebra cervical media con interrupción del arco.

Luxación unilateral de

con elem ento rotacional. Frecuentemente pasa desapercibida en las radiografías. Busque:

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Proyección AP: apófisis espinosas fuera de línea. Proyección lateral: un 10-20% de subluxación anterior (a nivel de C6-C7 en este paciente). Entonces: Solicite la opinión de un observador experim entado. La confirm ación de este diagnóstico m uy preciso requiere la valoración de un experto.

193

Columna cervical Explicación de la luxación unilateral de articulación facetaría

La faceta de una vértebra se ha desplazado anteriorm ente por fuera de la faceta de la vértebra inferior. Este salto solo se ha producido en un lado.

El salto de una faceta (flecha) respecto a la faceta inferior (punta de flecha) ocasiona la subluxación anterior en la proyección lateral.

194

El desplazam iento rotacional en la articulación facetaría hace que las apófisis espinosas se desalineen en la proyección AP.

Columna cervical

Fuentes de error En la proyección AP de la odontoides Un espacio desigual a cada lado de la odontoides se debe habitualmente a la posición del paciente con el cuello ligeramente rotado. En cualquier caso, tal hallazgo precisa una evaluación muy cuidadosa de la alineación de las masas laterales (v. anteriormente). Una línea negra que cruza la odontoides puede corresponder a un efecto Mach o a un artefacto por los dientes (v. anteriormente) más que a una fractura. La valoración de la proyección lateral es, en este caso, el siguiente paso importante.

En la proyección AP larga Una apófisis espinosa bífida puede sugerir erróneamente que las apófisis no se encuentran alineadas (v. anteriormente). Si un espasmo muscular mantiene el cuello en flexión, la regla del 50% para los espacios normales no se puede aplicar (v. anteriormente).

Variantes del desarrollo

En ocasiones esta apariencia acuñada se debe a un traum atism o antiguo. Otras veces se debe a la persistencia de la form a normal aunque ligeramente acuñada, a menudo apreciable durante la adolescencia79.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Una vértebra (flecha) puede aparecer ligeramente acuñada en sentido anterior con pérdida de su contorno cuadrado o rectangular normal. Esto puede sim ular una fractura por com presión.

195

Columna cervical O pacificación anterior

Una pequeña opacidad calcificada anterior al cuerpo vertebral puede confundirse con un fragm ento de fractura desprendido. A veces es sim plem ente el remanente de un centro de osificación secundario antiguo'9 (izquierda). Un osteófito relacionado con la edad tam bién puede tener un aspecto sim ilar (derecha). Cuando se detecta tal opacidad, la radiografía debe ser revisada por un observador experimentado.

R elacionados con contractura: inestabilidad tardía Tras un traumatismo, el intenso dolor y el espasmo pueden hacer que sea difícil descartar la presencia de una lesión importante del complejo ligamentoso posterior. El espasmo muscular puede mantener el cuello en posición anatómica y enmascarar una rotura ligamentosa. La inestabilidad puede hacerse solo evidente a los pocos días, cuando el espasmo ha cedido. Resulta importante, por tanto, que a cualquier paciente con dolor intenso y espasmo que parezca susceptible de ser dado de alta con un collarín se le indique que vuelva nuevamente a los pocos días para someterse a una valoración adicional. Las proyecciones laterales en flexión y extensión podrían form ar parte de la evaluación. Estas radiografías adicionales deberían realizarse bajo una supervisión clínica estrecha. Si siguen resultando equívocas, habrá que realizar un estudio de RM de cara a descartar lesiones ligamentosas.

196

Columna cervical C am bios relacionados con la edad Los cambios degenerativos relacionados con la edad son muy frecuentes pasados los 40 años de edad. La diferenciación entre los cambios debidos a espondilosis cervical y aquellos producidos por un traum atismo agudo no siempre resulta fácil.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Las apariencias relacionadas con la edad que se muestran a continuación se encuentran con frecuencia presentes en pacientes de edad media y avanzada.

Subluxación anterior de una vértebra secundaria a cam bios degenerativos en la articulación facetaría (en diferentes niveles en esta radiografía). No hay una form a sencilla de diferenciarla de una subluxación traum ática. En la mayoría de los casos, la correlación de los síntomas y signos clínicos con la localización de la alteración radiográfica perm itirá tener alguna certeza. En algunos casos hay que presuponer una lesión hasta que un observador experim entado haya revisado las radiografías20.

Un escalón en la línea vertebral anterior. El escalón se debe a un osteófito que protruye en sentido anterior. Puede malinterpretarse com o indicativo de una subluxación vertebral.

197

Columna cervical

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Richards PJ. Cervical spine clearance: a review. Injury 2005; 36: 248-269. Anekstein Y, Jeroukhimov I, Bar-Ziv Y et al. The use of dynamic CT surview for cervical spine clearance in comatose trauma patients: a pilot prospective study. Injury 2008; 39: 339-346. Daffner RH, Sciulli RL, Rodriguez A et al. Imaging for evaluation of suspected cervical spine trauma: a 2 year analysis. Injury 2006; 37: 652-658. Goldberg W, Mueller C, Panacek E et al. Distribution and patterns of blunt traumatic cervical spine injury. Ann Emerg Med 2001; 38: 17-21. Tins BJ, Cassar-Pullicino VN. Imaging of acute cervical spine injuries: review and outlook. Clin Rad 2004; 59: 865-880. Mann FA, Kubal WS, Blackmore CC. Improving the imaging diagnosis of cervical spine injury in the very elderly: implications of the epidemiology of injury. Emerg Radiol 2000; 7: 36-41. Harris JH, Burke JT, Ray RD et al. Low (type III) odontoid fractures: a new radiographic sign. Radiology 1984; 153: 353-356. Harris JH, Mirvis SE. The radiology of acute cervical spine trauma. 3rd ed Williams & Wilkins, 1996. Harris JH. The cervicocranium: its radiographic assessment. Radiology 2001; 218: 337-351. Herr CH, Ball PA, Sargent SK, Quinton HB. Sensitivity of prevertebral soft tissue measurement at C3 for detection of cervical spine fractures and dislocations. Am J Emerg Med 1998; 16: 346-349. Matar LD, Doyle AJ. Prevertebral soft-tissue measurements in cervical spine injury. Austr Radiol 1997; 41: 229-237. Gehweiler JA Jr, Daffner RH, Roberts L Jr. Malformations of the atlas vertebra simulating the Jefferson fracture. Am J Roentgenol 1983; 140: 1083-1086. Suss RA, Zimmerman RD, Leeds NE. Pseudospread of the atlas: false sign of Jefferson fracture in young children. Am J Roentgenol 1983; 140:1079-1082. Mirvis SE. How much lateral atlantodental interval asymmetry and atlantoaxial lateral mass asymmetry is acceptable on an open-mouth odontoid radiograph, and when is additional investigation necessary? Am J Roentgenol 1998; 170: 1106-1107. Daffner RH. Pseudofracture of the dens: Mach bands. Am J Roentgenol 1977; 128: 607-612. Naidich JB, Naidich TP, Garfein C et al. The widened interspinous distance: a useful sign of anterior cervical dislocation in the supine frontal projection. Radiology 1977; 123:113-116. Harris JH, Yeakley JS. Radiographically subtle soft tissue injuries of the cervical spine. Curr Prob Diagn Radiol 1989; 18: 161-190. Pellei DD. The fat C2 sign. Radiology 2000; 217: 359-360. Keats TE, Anderson MW. Atlas of normal Roentgen variants that may simulate disease. 9th ed Elsevier, 2012. Lee C, Woodring JH, Rogers LF, Kim KS. The radiographic distinction of degenerative slippage (spondylolisthesis and retrolisthesis) from traumatic slippage of the cervical spine. Skeletal Radiol 1986; 15: 439-443.

Columnas torácica y lumbar Anatom ía normal Proyección lateral: vértebras torácicas y lumbares

200

Las tres columnas de la columna vertebral

200

Proyección AP: vértebras torácicas

201

Proyección AP: vértebras lumbares

201

Análisis: puntos que deben com probarse En la proyección lateral

202

En la proyección AP

204

Lesiones frecuentes Fracturas vertebrales

206

Lesiones m enos frecuentes pero im portantes Fracturas tras un traumatismo

207

Fuentes de error Linea paraespinal derecha

211

Consideración de fracturas de apófisis transversas como triviales

211

Nodulos de Schmorl

211

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas Fracturas de apófisis transversas.

Radiografías estándar

Abreviaturas

Proyecciones lateral y AP.

AP, anteroposterior; L1, 1.a vértebra lumbar; T6, 6.a vértebra torácica.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Columnas torácica y lumbar

Anatomía normal Proyección lateral: vértebras torácicas y lum bares 1-4 El contorno vertical de la colum na lum bar es un arco continuo liso.

Agujero intervertebral

Los cuerpos vertebrales tienen la misma altura anterior y posteriorm ente. El margen posterior de cada cuerpo vertebral es ligeramente cóncavo.

Apófisis

D isco-

Cada vértebra está intacta — es decir, sin escalones, interrupciones corticales ni aplastam ientos— . Ligamento interespinoso Posterior

Anterior

Las tres colum nas de la colum na vertebral El concepto de las tres columnas de la columna vertebral7 resulta familiar cuando se están valorando estudios de TC o RM. Este concepto anatómico también se puede aplicar a la radiografía lateral. Posterior Media Anterior Columna anterior. El ligam ento longitudinal anterior, la parte anterior del anillo fibroso y los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral. Columna media. El ligamento longitudinal posterior, la parte posterior del anillo fibroso y el borde posterior del cuerpo vertebral. Columna posterior. Las articulaciones facetarías, los pedículos y los ligam entos posteriores.

200

Columnas torácica y lumbar

Proyección AP: vértebras torácicas En la colum na torácica, la som bra de los tejidos blandos de la línea paraespinal izquierda (o banda paravertebral) debe encontrarse en íntimo contacto con los cuerpos vertebrales. Esta línea está producida por la interfase entre los tejidos blandos paravertebrales y el pulmón adyacente.

Apófisis transversa

En el lado derecho no hay línea paraespinal visible56.

Apófisis espinosa

Aorta

Pedículo

En la región lumbar, los pedículos deben estar gradualm ente más separados cuando se desciende de L1 a L5. En la colum na lum bar no hay línea paraespinal visible.

Pedículo de L2

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Proyección AP: vértebras lum bares

201

Columnas torácica y lumbar

Análisis: puntos que deben comprobarse Una aproximación analítica paso a paso a la hora de evaluar las radiografías simples puede proporcionar una Indicación inmediata de que se ha producido una lesión potencialmente catastrófica. La proyección AP puede aportar información útil, pero la radiografía lateral es invariablemente la más útil. El 70-90% de las alteraciones detectables en la radiografía simple se mostrarán en la proyección lateral'’-8. Además, es a la radiografía lateral a la que se aplica el principio de estabilidad de las tres columnas'-3: «Hay inestabilidad si dos de las tres columnas se encuentran interrumpidas».

En la proyección lateral Busque: Pérdida de altura o forma de cuña de los cuerpos vertebrales: estas son evidencias de una fractura por compresión. La forma de cuña puede asociarse a pérdida de la concavidad normal de la cara posterior del cuerpo vertebral9. Esta pérdida indica un desplazamiento posterior significativo de la columna media. Fragmento(s) óseo(s) desprendido(s) de la cara anterior del cuerpo vertebral. Más de una alteración. La im portancia de reconocer todas las alteraciones radiológicas que pueden estar presentes se explica en el apartado sobre estabilidad (v. más adelante).

Fractura en cuña por com presión de una vértebra lumbar.

202

Fractura en cuña por com presión de L1.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Columnas torácica y lumbar

Fracturas en cuña por compresión. Superior izquierda: hay dos fragm entos desprendidos. Dos colum nas están rotas: la anterior y la media. Inestable. Superior derecha: varios fragm entos. El margen posterior de L1 está interrum pido y protruye hacia el canal raquídeo. Rotura de dos colum nas. Inestable. Inferior izquierda y derecha: gran fragm ento en el canal. Rotura de dos colum nas. Inestable.

203

Columnas torácica y lumbar En la proyección AP Columna torácica Busque: Desplazamiento localizado o ensanchamiento de las líneas paraespinales torácicas. En el contexto de un traumatismo, el desplazamiento o abultamiento debe ser considerado indicativo de un hematoma paraespinal resultante de una fractura de cuerpo vertebral. Columna torácica y/o lumbar Busque: Ensanchamiento anómalo de la distancia entre los pedículos. Esto indica que los fragmentos vertebrales se han separado entre sí. Fractura de apófisis transversas. Estas pueden ser sutiles; habitualmente será necesaria una cuidadosa manipulación de la ventana de las imágenes digitales.

La imagen de la izquierda es normal. Observe que la línea paraespinal izquierda (puntas de flecha) es paralela al borde lateral de los cuerpos vertebrales. Más lateralmente se aprecia la som bra vertical de la aorta descendente. La imagen de la derecha es anómala. Hay un abultam iento de la línea paraespinal Izquierda (puntas de flecha) producido por un hem atom a debido a la fractura de la vértebra T6. El hem atom a ha hecho que la banda paravertebral derecha aparezca ensanchada (flechas) en este paciente. Normalmente, la banda paravertebral derecha no resulta visible.

204

Columnas torácica y lumbar

>

u

-i ,w

... - í É

••• • v ^Lk

~' r"

[+-)-----------P e d ícu lo 0

*

v v

N r P e d íc u lo ---------(-0

p

r

^

*1

Izquierda: fractura de T12. La vértebra ha perdido altura. Observe que los pedículos se han alejado entre sí. Derecha: fractura de una vértebra lumbar. Los pedículos se han separado. Normalmente, los pedículos se van separando gradualm ente de form a muy leve desde L1 a L5, pero no debe producirse ningún alejamiento repentino com o el que se muestra aquí.

Fracturas de las apófisis transversas derechas de las vértebras L2, L3 y L4 (flechas).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Con m ayor frecuencia estas fracturas se deben a rotación o a arqueam iento lateral extremo. Consejo práctico: en el contexto de un traum atism o de alta energía (y múltiples lesiones) la detección de fracturas en las apófisis transversas debe hacer sospechar la posibilidad de una lesión grave más abajo en la colum na lumbosacra. Véase «signo centinela», más adelante.

205

Columnas torácica y lumbar

Lesiones frecuentes Fracturas vertebrales Fracturas por compresión osteoporóticas70: Las fracturas vertebrales por compresión son frecuentes en la población de edad avanzada. Muchas de estas fracturas o la mayoría de ellas son clínicamente silentes. En torno al 30% de las personas que sufren una fractura se encontrarán sintomáticas y habitualmente presentarán dolor de espalda. Radiológicamente, el aspecto en la radiografía lateral es el de una fractura en cuña por compresión.

Fractura por compresión de una vértebra torácica media. En este ejemplo, un hem atom a protruye hacia la línea paravertebral izquierda. En la práctica tal abultam iento hemorrágico es poco común, a menos que se haya producido un traum atism o de alta energía.

Paciente de edad avanzada con dolor de espalda intenso. Fracturas por com presión (aplanamientos vertebrales) de las vértebras T11 y T12.

206

Columnas torácica y lumbar

Lesiones menos frecuentes pero importantes Fracturas tras un traum atism o Todas estas importantes lesiones son consecuencia de traumatismos de alta energía. Las fuerzas que actúan en el momento de la lesión concreta pueden ser muy complejas. Evaluación: En primer lugar, busque patrones de fractura específicos. En segundo lugar, valore la estabilidad analizando las tres columnas.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Patrones de fractura específicos...

Fractura por compresión vertical (fractura en estallido) de la vértebra L1. Patrón radiológico: conm inución grave y aplanam iento del cuerpo vertebral. A menudo es producida por la caída sobre los pies desde una altura.

207

Columnas torácica y lumbar

Fractura en flexión/separación (tipo Chance). En este caso de la vértebra L3. Patrón radiológico: se trata de una lesión por cizallam iento. Se producen varios patrones™'’2. Un patrón bastante habitual: el cuerpo de la vértebra se fractura transversalm ente, con fractura, además, de la apófisis espinosa y de la parte p osterosuperior del cuerpo vertebral. Clásicam ente, se produce por un choque frontal en un accidente de tráfico que dirige el cuerpo encogido hacia delante m ientras la pelvis queda retenida por el cinturón de seguridad.

208

Lesión de fractura por luxación. En este caso con afectación del nivel T12-L1 (También resultan evidentes fracturas vertebrales adicionales). Patrón radiológico: una fractura y subluxación (o luxación) de una vértebra respecto a otra.

Columnas torácica y lumbar Análisis de la estabilidad mediante la evaluación de las tres columnas... Cuando se detecta una alteración radiográfica, es necesario categorizarla por su apariencia como estable o inestable. Evalúe cada una de las tres columnas en la radiografía lateral (v. anteriormente). En general, el término «lesión estable» solo debería aplicarse a las fracturas por compresión mínima/moderada con una columna posterior intacta.

Las tres columnas

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Columna anterior

Columna media

Columna posterior

Las tres colum nas son normales en esta ilustración. La alineación, la form a y el contorno de estas vértebras son anatóm icos. La evaluación de cada colum na en todas las radiografías laterales es una tarea de la m áxim a im portancia. Si se aprecia interrupción de dos de las tres columnas, se clasificará la lesión com o inestable.

209

Columnas torácica y lumbar

Hay inestabilidad si dos de las tres columnas se encuentran interrumpidas. Izquierda: fractura de cuerpo vertebral. Hay interrupción de dos columnas. Lesión inestable. Derecha: fractura de cuerpo vertebral. Hay interrupción de dos columnas. Lesión inestable.

Estabilidad tras un traumatismo de alta energía Fractura en cuña

Muchas son estables. No obstante, la significación clínica de una fractura en cuña concreta puede estar subestimada. Estas fracturas provocarán en ocasiones que fragmentos óseos de la columna media se introduzcan en el canal raquídeo.

Fractura en estallido

Invariablemente inestable.

Fractura de tipo Chance

Inestable. Habitualmente interrupción de las columnas posterior y media; frecuentemente también está afectada la columna anterior.

Lesión con fractura-luxación

Altamente inestable.

Fractura de apófisis transversa

Como hallazgo aislado se trata de una lesión estable.

210

Columnas torácica y lumbar

Fuentes de error Línea paraespinal derecha Esta línea se halla situada adyacente a las vértebras torácicas y no se observa en individuos normales. Solo hay una excepción: se puede ver en algunos pacientes de edad media o avanzada por el desplazamiento de la pleura producido por osteófitos laterales relacionados con la edad’3. En estos pacientes la visualización de la línea paraespinal derecha no significa que haya tejido patológico.

C onsideración de las fracturas de apófisis transversas com o triviales Si se ven fracturas en las apófisis transversas tras un traumatismo de alta energía, es importante valorar la unión lumbosacra con máximo cuidadoM. Tras un traumatismo grave de alta energía, las fracturas de apófisis transversas pueden pasar desapercibidas o ser consideradas menores, en particular en presencia de lesiones pulmonares, abdominales, vasculares o cerebrales. La luxación de la unión lumbosacra (una lesión poco habitual) frecuentemente se acompaña de la fractura de varias apófisis transversas en la proyección AP. Esto ha dado origen al término «signo centinela».

N odulos de S ch m orl74 Se trata de muescas focales en los platillos de los cuerpos vertebrales que se ven a cualquier edad, aunque más frecuentemente en las personas más jóvenes. La etiología de los nodulos de Schmorl es controvertida y su importancia clínica aún no está clara. Son un hallazgo relativamente frecuente en las columnas torácica y lumbar. No se debe considerar un nodulo de Schmorl como un hallazgo patológico grave.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

□os pacientes con muescas irregulares en los platillos de varios cuerpos vertebrales. Nodulos de Schmorl.

211

Columnas torácica y lumbar

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831. Murphey MD, Batnitzky S, Bramble JM. Diagnostic imaging of spinal trauma. Radiol Clin North Am 1989; 27: 855-872. Pathria MN, Petersilge CA. Spinal trauma. Radiol Clin North Am 1991; 29: 847-865. Vialle R, Charosky S, Rillardon L et al. Traumatic dislocation of the lumbosacral junction diagnosis, anatomical classification and surgical strategy. Injury 2007; 38:169-181. Genereux GP. The posterior pleural reflections. Am J Roentgenol 1983; 141:141-149. Donnelly LF, Frush DP, Zheng J et al. Differentiating normal from abnormal inferior thoracic paravertebral soft tissues on chest radiography in children. Am J Roentgenol 2000; 175: 477-483. Berquist TH. Imaging of orthopedic trauma. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 1992. Gehweiler JA, Osborne RL, Becker RF. The radiology of vertebral trauma. WB Saunders, 1980. Daffner RH, Deeb ZL, Rothfus WE. The posterior vertebral body line: importance in the detection of burst fractures. Am J Roentgenol 1987; 148: 93-96. Prather H, Watson JO, Gilula LA. Nonoperative management of osteoporotic vertebral compression fractures. Injury 2007; 38(3):S40-S48. Bernstein MP, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Chance-type fractures of the thoracolumbar spine: imaging analysis in 53 patients. Am J Roentgenol 2006; 187: 859-868. Groves CJ, Cassar-Pullicino VN, Tins BJ et al. Chance-type flexion-distraction injuries in the thoracolumbar spine: MR imaging characteristics. Radiology 2005; 236: 601-608. de Lacey G, Morley S, Berman L. The Chest X-Ray: A Survival Guide. Elsevier, 2008. Pfirrmann CW, Resnick D. Schmorl nodes of the thoracic and lumbar spine: radiographic-pathologic study of prevalence, characterization, and correlation with degenerative changes of 1,650 spinal levels in 100 cadavers. Radiology 2001; 219: 368-374.

212

13

Pelvis

Anatom ía normal Proyección AP normal

214

Esqueleto en desarrollo: sincondrosis

214

Esqueleto en desarrollo: apófisis de los huesos pélvicos

215

Análisis: puntos que deben com probarse Radiografía AP

216

Fracturas frecuentes, alta energía Fracturas que afectan al anillo óseo principal

218

Fracturas acetabulares

219

Fracturas sacras

220

Fracturas frecuentes, baja energía Caídas simples en pacientes de edad avanzada

222

Lesiones del coxis

222

Avulsión de apófisis en pacientes jóvenes

222

Lesiones deportivas Avulsiones específicas relacionadas con el deporte

224

Fuentes de error En adultos y en niños

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas

225

Radiografías estándar Proyección AP.

Fracturas acetabulares sin desplazamiento. Fragmentos acetabulares desprendidos en un paciente con luxación de cadera. Fracturas sacras. Avulsión de apófisis del fémur proximal o del hueso innominado.

Abreviaturas AP, anteroposterior; EIAI, espina Ilíaca anteroinferior; EIAS, espina ilíaca anterosuperior; SI, articulación sacroilíaca.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Pelvis

Anatomía normal Proyección AP normal La pelvis comprende tres anillos óseos: ■

El anillo pélvico principal. Dos anillos menores form ados por los huesos púbicos e isquiáticos.

Las fuertes articulaciones sacroilíacas y la sínfisis del pubis forman parte del anillo óseo principal. Las articulaciones sacroilíacas son las más fuertes del cuerpo y resisten las fuerzas de desplazamiento vertical y anteroposterior normales; la sínfisis del pubis es la zona más débil del anillo pélvico'"'. Se pueden ver las líneas arqueadas como bordes curvos en la radiografía. Delimitan la parte superior de los agujeros sacros.

Esqueleto en desarrollo: sincondrosis En los niños, las sincondrosis (uniones cartilaginosas) entre cada hueso isquiático y púbico pueden aparecer en ocasiones confusas. En las etapas iniciales de la infancia, estas uniones no fusionadas pueden simular líneas de fractura. Posteriormente, entre los 5 y los 7 años de edad pueden simular fracturas en consolidación.

214

Pelvis Esqueleto en desarrollo: apófisis de los huesos pélvicos5' 7 En adolescentes y adultos jóvenes, la pelvis muestra varios centros secundarios pequeños (las apófisis). Deben ser idénticos radiográficamente en ambos lados. Las apófisis son centros secundarios que contribuyen a la forma, al tamaño y a la configuración finales del hueso pero no a su longitud. Estos centros son epífisis de tracción, ya que en ellas se originan o insertan músculos. Son vulnerables a contracciones musculares fuertes y agudas, así como a tracciones musculares forzadas repetitivas al saltar, saltar vallas, girar repentinamente o — en ocasiones— bailar. Cresta ilíaca músculos abdominales

EIAS sartorio tensor de la fascia lata —

Cada apófisis tiene una fisis. La fisis (cartílago de crecimiento) es una zona particularmente débil del esqueleto en desarrollo.

EIAI recto femoral

del pubis/ rama pubiana inferior aductores recto interno

Trocánter menor iliopsoas

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

^ T u b e ro s id a d isquiática isquiotibiales

Edad de aparición y fusión de las apófisis en la cadera y la pelvis (años)5-7 Apófisis

Primera visualización en las radiografías

Se fusiona con el esqueleto

13-15

16-18

Hueso innominado EIAI EIAS

13-15

21-25

Tuberosidad isquiática

13-15

20-25

Cresta ilíaca

13-15

21-25

Trocánter menor

11-12

16-17

Trocánter mayor

2-3

16-17

Fémur

Observe que algunas apófisis permanecen sin fusionar y son normales, pero aún son vulnerables hasta comienzos de la tercera década de la vida, mucho después de que el crecimiento de los huesos largos se haya completado.

215

Pelvis

Análisis: puntos que deben comprobarse Radiografía AP Valore: 1.

El anillo pélvico principal. Estudie tanto su contorno interno como el externo.

2.

Los dos anillos menores que forman los agujeros obturadores.

3.

Las articulaciones sacroilíacas. Su anchura debe ser similar.

4.

La sínfisis del pubis. Las superficies superiores del cuerpo de cada hueso púbico deben estar alineadas. La máxima anchura de la articulación no debe ser superior a los 5 mm.

5.

Los agujeros sacros. La interrupción de cualquiera de las líneas arqueadas lisas es indicativa de una fractura sacra. Compare estos arcos en los lados lesionado y sin lesión.

6.

La región del acetábulo. Esta es una zona compleja, por lo que es fácil que las fracturas en esta localización pasen desapercibidas38'™. Compare los lados lesionado y sin lesión.

En adolescentes y adultos jóvenes que presentan dolor de cadera pero no tienen antecedentes de traum atismo violento hay que valorar también: 7.

Las apófisis (v. anteriormente).

h

Articulaciones sacroilíacas normales. Su anchura es aproxim adam ente Igual. El margen Inferior del hueso ilíaco se alinea con el borde inferior de la parte sacra de la articulación — en ambos lados— .

216

\

Pelvis

Sínfisis del pubis normal.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

No está ensanchada; los márgenes superiores se encuentran aproxim adam ente a la misma altura.

Evaluación de las apófisis. Normal. El hallazgo im portante es que am bos lados de la pelvis y am bos fém ures son prácticam ente idénticos en su apariencia. No hay diferencias significativas en ninguna parte... especialm ente en la región de cada EIAS y EIAI (v. anteriormente).

217

Pelvis

Fracturas frecuentes, alta energía Fracturas que afectan al anillo óseo principal Una rotura doble en el anillo pélvico principal es una lesión inestable.

Izquierda: fractura del hueso ilíaco y de am bas ramas del pubis. Pelvis inestable. Centro: huesos intactos. Fractura de la articulación sacroilíaca (SI) y diástasis de la sínfisis del pubis. Pelvis inestable. Derecha: fractura de la articulación SI y fractura de las ramas pubianas. Pelvis inestable.

Accidente de tráfico. Observe las siguientes fracturas: oblicua del hueso ilíaco derecho; de las ramas pubianas superior e inferior derechas; de las ramas pubianas superior e inferior izquierdas, y del cuerpo del hueso púbico izquierdo. Además, la articulación SI izquierda se encuentra sospechosam ente ensanchada. Lesión m uy inestable.

218

Una fractura en un punto de un anillo probablem ente se asocie a rotura del anillo en un segundo punto. La segunda rotura puede ser otra fractura o puede ser una rotura ligam entosa a la altura de la sínfisis del pubis (izquierda) o de la articulación SI (derecha).

Fracturas acetabulares9’10 Frecuentemente sufridas por el conductor o el copiloto en un accidente de tráfico. El paciente puede referir dolor en la rodilla, así como en la pelvis. La fractura de la pared posterior es la lesión acetabular más frecuente. Examine la cabeza femoral en busca de evidencias de fractura sutil del acetábulo. Es esencial una evaluación meticulosa. La fractura con frecuencia es conminuta y es posible que queden atrapados fragmentos óseos dentro de la articulación.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Los fragmentos óseos son clínicamente importantes. Si no se detectan, las consecuencias pueden ser o bien dificultad para la reducción o bien cambios degenerativos prematuros.

©

Una fractura acetabular (flecha) puede ser el resultado de un traum atism o directo (izquierda) o estar asociada a una luxación posterior de la cadera (derecha).

219

Pelvis Fracturas sacras7’” Con frecuencia son muy difíciles de detectar. Las líneas arqueadas de los agujeros sacros tienen que ser cuidadosamente valoradas comparando un lado con el otro. Estas fracturas pasan desapercibidas hasta en el 70% de los casos. Muchas fracturas sacras no están desplazadas y el gas superpuesto puede ocultarlas. Además, con frecuencia hay otras lesiones presentes, lo que puede distraer al observador no atento, de forma que el sacro pase inicialmente desapercibido. Una fuerza de compresión lateral puede producir una fractura por compresión vertical del sacro junto con fracturas oblicuas asociadas de las ramas pubianas.

Accidente de tráfico. Traum atism o de alta energía. Observe: la diástasis (ensanchamiento) de la sínfisis del pubis, la fractura de la rama pubiana superior izquierda y la fractura sin desplazam iento del acetábulo derecho (flecha). De no buscarla con cuidado, es fácil no reparar en la fractura central del sacro (puntas de flecha); se extiende en sentido inferior desde el primer segm ento sacro.

220

Pelvis Repaso: el sacro normal. El techo de cada agujero (flechas) es liso — sin escalones ni irregularidades— .

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Estos techos lisos curvos se denominan con frecuencia «líneas arqueadas».

I

Fracturas sacras. Izquierda: fractura que afecta al techo de la mayoría de los agujeros sacros superiores (flecha) del lado izquierdo. Además, hay una sutil fractura no desplazada del acetábulo izquierdo. Derecha: los techos de varios agujeros del lado derecho están escalonados e irregulares (puntas de flecha).

221

Pelvis

Fracturas frecuentes, baja energía Caídas sim ples en pacientes de edad avanzada Fractura de una rama pubiana o de las ramas pubianas. La fractura aislada de la rama pubiana superior es la fractura pélvica más frecuente tras una caída.

Fractura solitaria de la rama pubiana superior (flecha).

Fracturas de las ramas pubianas superior e inferior (flechas).

Lesiones del coxis Antecedentes: caída de nalgas y dolor en el coxis. En la práctica, la radiografía de un coxis normal puede aparecer angulada y muy anómala. En cualquier caso, los hallazgos radiográficos no afectan al tratamiento. La radiografía resulta innecesaria.

Avulsión de apófisis en pacientes jóvenes5'772 Estas fracturas se producen con mayor frecuencia por contracción muscular repetida o repentina. Las avulsiones tienen lugar durante o inmediatamente después de la adolescencia y no durante la infancia. Algunas avulsiones se pueden producir a comienzos de la tercera década de la vida, cuando aún tiene que producirse la fusión con el esqueleto principal (v. anteriormente). Muy ocasionalmente un golpe directo sobre una apófisis más que una contracción muscular es la causa de la lesión. El reconocimiento de la lesión apofisaria en la radiografía simple ayudará a evitar la realización de pruebas adicionales innecesarias y/o un tratamiento inadecuado. El tratamiento de estas lesiones es siempre conservador: reposo y alivio del dolor. Las localizaciones más frecuentes5-7 de avulsión apofisaria son la tuberosidad isquiática, la EIAS, la EIAI y la cresta ilíaca.

222

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pelvis

Avulsión de la apófisis de la EIAS.

223

Pelvis

Lesiones deportivas Avulsiones específicas relacionadas con el dep orte5-7 Las apófisis pélvicas resultan particularmente vulnerables durante numerosas actividades: fútbol, fútbol americano, gimnasia, danza, saltos, etc.; es decir, durante cualquier actividad que implique una rápida aceleración o deceleración o un cambio repentino de dirección. La lesión por avulsión de un músculo aductor de la apófisis a la altura de la sínfisis del pubis es bastante frecuente en deportistas. Radiológicamente, el pubis del lado afectado es irregular y esto se puede extender hasta afectar a la rama pubiana inferior. La avulsión de la apófisis del trocánter menor puede producirse durante la práctica de deportes de fuerza y también al dar una patada. Las «contusiones de la cadera» son golpes en la cresta ilíaca. Las contusiones por sí solas no muestran cambios radiológicos Importantes. Se ha descrito la avulsión de la parte lateral de esta apófisis — o el desplazamiento de la totalidad de la misma—6. En ocasiones, en individuos deportistas, la radiografía mostrará la afectación de más de una apófisis.

Historia clínica: deportista joven con dolor en la región del Isquion o de la sínfisis. Sospecha de lesión apoflsaria. Isquion: Inserción de la m usculatura posterior del muslo (Izquierda). Sínfisis: inserción de los aductores de la cadera (derecha).

Precaución: La consolidación de una lesión por avulsión puede producir una considerable osificación/calcificación y deformidad local. Esto puede deberse al amplio desplazamiento de la apófisis desprendida o a que se depositan calcificaciones exuberantes. No hay que confundir esta apariencia con la de un tumor. Además, la rarefacción ósea o un aspecto apolillado/radiotransparente en la apófisis lesionada puede ser interpretado erróneamente como una infección ósea o un tum or óseo7-13.

224

Pelvis C onsolidación de la avulsión de la EIAI. Hay un callo de fractura prominente.

--m m

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

1 1 1 1

©

Avulsión de la EIAI derecha. La localización de la EIAI izquierda aparece con una muy ligera rarefacción, lo que es sospechoso tam bién de una lesión de esta apófisis.

fw \ Fuentes de error En adultos: las fracturas sacras o la fractura de la articulación sacroilíaca pueden estar ocultas por la rotación del paciente o por gas intestinal superpuesto. En niños: os acetabuli normal o un efecto de pinzamiento (v. más adelante) pueden ser Interpretados erróneamente como fragmentos de una fractura aguda.

225

Pelvis

Este pequeño fragm ento óseo es un hallazgo frecuente en niños y tam bién en algunos adultos. Es un centro de osificación no fusionado: os acetabuli. Véase tam bién el capítulo 14.

La apariencia de la parte lateral del acetábulo es bien la de un centro de osificación no fusionado (os acetabuli com o variante anatómica) o la de un efecto de pinzam iento74. No representa una fractura aguda.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Solomon L, Warwick DJ, Nayagam S. Apley’s system of orthopaedics and fractures. CRC Press, 2010. Dyer GS, Vrahas MS. Review of the pathophysiology and acute management of haemorrhage In pelvic fracture. Injury 2006; 37: 602-613. MacLeod M, Powell JN. Evaluation of pelvic fractures: clinical and radiologic. Orthop Clin North Am 1997; 28: 299-319. White CE, Hsu JR, Holcomb JB. Haemodynamlcally unstable pelvic fractures. Injury 2009; 40: 1023-1030. Anderson S. Lower extremity injuries In youth sports. Pediatr Clin North Am 2002; 49: 627-641. Rossi F, Dragonl S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol 2001; 30:127-131. El-Khoury GY, Daniel WW, Kathol MH. Acute and chronic avulsive injuries. Radiol Clin North Am 1997; 35: 747-766. Theumann NH, Verdón JP, Mouhslne E. Traumatic injuries: imaging of pelvic fractures. Eur Radiol 2002; 12: 1312-1330. Young JW, Burgess AR, Brumback RJ, Poka A. Pelvic fractures: value of plain radiography In early assessment and management. Radiology 1986; 160: 445-451. Durkee NJ, Jacobson J, Jamadar D et al. Classification of common acetabular fractures: radiographic and CT appearances. Am J Roentgenol 2006; 187: 915-925. Robles LA. Transverse sacral fractures: a review. Spine J 2009; 9: 60-69. Sundar M, Carty H. Avulsion fractures of the pelvis in children: a report of 32 fractures and their outcome. Skeletal Radiol 1994; 23: 85-90. Brandser EA, El-Khoury GY, Kathol MH. Adolescent hamstring avulsions that simulate tumors. Emerg Radiol 1995; 2:273-278. Martinez AE, Li SM, Ganz R, Beck M. Os acetabuli in femoro-acetabular Impingement: stress fracture or unfused secondary ossification centre of the acetabular rim? Hip Int 2006; 16: 281-286.

226

i A

Cadera y fémur proximal

Anatom ía normal Proyección AP

228

Proyección lateral

228

Centros secundarios (apófisis)

229

Análisis: puntos que deben com probarse Evaluación aplicada a la historia clínica concreta

230

Lesiones frecuentes Paciente de edad avanzada que sufre una caída simple

232

Paciente adolescente con dolor agudo de cadera

236

Lesiones poco frecuentes pero im portantes Fractura acetabular

238

Luxaciones

239

Fuente de error Os acetabuli

242

Lesiones que frecuentem ente pasan .

., . i

desapercibidas ■

Fractura del cuello femoral: mínimamente desplazada. Fractura del cuello femoral: valoración inadecuada en la radiografía lateral.

■

Fractura de rama pubiana.

■

Lesiones apofisarias en pacientes jóvenes.

Radiografías estándar Proyección AP de toda la pelvis. Proyección lateral de la cadera dolorosa. A b r e v ia tu r a s EIAI, espina ilíaca anteroinferior; EIAS, espina ilíaca anterosuperior; p jc, prótesis total de cadera; RM, resonancia magnética; TC, tomografia computarizada.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Cadera y fémur proximal

Anatomía normal

Proyección lateral

228

Cadera y fémur proximal Proyecciones AP y lateral El cuello femoral debería: Presentar una cortical lisa e intacta — sin pliegues, escalones ni crestas— . ■

No mostrar ninguna zona transversal de esclerosis.

La región intertrocantérea debería: Tener una apariencia idéntica a la de la misma zona en el fémur contrario. No mostrar ninguna línea negra o radiotransparente que atraviese el hueso intertrocantéreo ni ninguna interrupción en el borde cortical del trocánter mayor.

Centros secundarios (apófisis) El fémur y la pelvis de un adolescente mostrarán varios pequeños centros secundarios (las apófisis). ■

Deben ser radiográficamente idénticas en los dos lados. Las apófisis contribuyen a la forma y contorno finales del hueso pero no a su longitud global. Los músculos se originan/insertan en las apófisis. Cada apófisis presenta una fisis. La fisis (es decir, el cartílago de crecimiento) es una zona particularmente débil del esqueleto en desarrollo. Cresta ilíaca

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

EIAS EIAI

Cuerpo del pubis/ rama pubiana inferior Trocánter menor Tuberosidad isquiática

©

229

Cadera y fémur proximal

Análisis: puntos que deben comprobarse La evaluación detallada debe centrarse en la historia clínica concreta. Por tanto... Paciente de edad avanzada que ha sufrido una caída simple Busque: Una línea negra — una fractura desplazada— a través del cuello femoral. Una línea blanca — una fractura impactada— en la región subcapital. Una línea de fractura a través de la región subcapital que atraviese la región trocantérea o que discurra por la región subtrocantérea. ■

Una fractura de rama pubiana.

Un pequeño número de fracturas son muy difíciles de detectar. Si las radiografías parecen superficialmente normales, es importante reevaluarlas y contestar a las siguientes preguntas: ¿Son los márgenes corticales del cuello femoral lisos y continuos o hay un pequeño escalón? ■

¿He valorado la proyección lateral en detalle?

Paciente adolescente con dolor agudo/crónico tras practicar actividad deportiva Compruebe que: Las apófisis femorales son similares en los lados doloroso y normal. ■

Evalúe las apófisis ilíacas.

Paciente de cualquier edad que ha sufrido un traumatismo de alta energía Compruebe todo lo referido anteriormente y además: ■

El acetábulo: ¿está fracturado?

■

La cabeza femoral: ¿está luxada?

■

Busque fracturas múltiples del fémur y/o de la pelvis.

Dolor de cadera en un paciente joven sin antecedentes de traumatismo reciente Edad 4-10 años: considere la enfermedad de Perthes de la cabeza femoral. Alrededor de la edad de la pubertad: considere el deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral. Edad 13-25 años: valore todas las apófisis femorales e ilíacas. Los esfuerzos repetitivos crónicos pueden afectar a la inserción tendinosa o muscular en una apófisis y producir calcificaciones en tejidos blandos o una irregularidad apofisaria.

230

Cadera y fémur proximal

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Proyección AP normal. Traumatismo de cadera derecha. El radiografista centra el haz de rayos X bastante bajo de form a que quede incluida la diáfisis proxim al del fémur. Se pueden com parar los lados lesionados y sin lesión.

Proyección lateral normal. El m ism o paciente anterior. Las dos zonas que deben analizarse son el cuello fem oral y la región trocantérea. Esta peculiar proyección puede parecer anatóm icam ente contraria a la intuitiva — véase la explicación anteriorm ente— .

231

Cadera y fémur proximal

Lesiones frecuentes Paciente de edad avanzada que sufre una caída sim ple Fractura del cuello femoral Es la causa más frecuente de ingreso traum atológico agudo en pacientes de edad avanzada. La caída no siempre es un requisito previo. A medida que la cadera gira (p. ej., durante un momento de inestabilidad) puede aparecer una fuerza rotacional, la cual provoca una fractura en un hueso osteoporótico. Las fracturas del cuello femoral y del fémur p ro xim a l'2 aparecen en localizaciones características. Aproximadamente el 50% de todas las fracturas de cadera son trocantéreas3.

Ligamento redondo y arteria

1 y 2 = fracturas intracapsulares: riesgo de necrosis avascular 3 y 4 = fracturas extracapsulares: sin riesgo de necrosis avascular Los hallazgos radiográficos permiten clasificar las fracturas del cuello femoral com o intracapsulares o extracapsulares. Esta clasificación tiene un im pacto im portante a la hora de determinar el tratam iento quirúrgico de elección.

232

Las fracturas intracapsulares com portan un riesgo de com prom eter el riego sanguíneo de la cabeza femoral. Los vasos que atraviesan la cápsula articular son extrem adam ente vulnerables. La alteración/interrupción de las arterias capsulares aumenta el riesgo de seudoartrosis o de necrosis avascular de la cabeza femoral. El aporte sanguíneo no se ve afectado de la misma manera en las fracturas extracapsulares.

Cadera y fémur proximal Aproximadamente el 95% de las fracturas de cadera muestran un desplazamiento amplio y fácil de detectar. Un pequeño número de ellas son muy difíciles de detectar. Si las radiografías resultan en apariencia normales, es importante reevaluarlas y contestar a las siguientes preguntas: ¿Están los márgenes corticales del cuello femoral realmente lisos y continuos? ¿Hay una línea negra (es decir, radiotransparente) que atraviese el cuello femoral? ¿Una línea blanca densa (impactación de una fractura por compresión) cruza el cuello? ¿Hay angulación del cuello en comparación con el lado sin lesión? ■

¿He valorado la radiografía lateral con cuidado?

Aproximadamente el 1 % de las fracturas del cuello femoral no serán detectables en las radiografías iniciales'. Si las radiografías parecen normales y persiste una fuerte sospecha clínica de fractura (p. ej., dolor al cargar el peso), estará indicada la remisión para la realización de RM, TC o estudio de medicina nuclear el mismo día. La RM es la prueba de elección.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La fractura que más frecuentemente pasa desapercibida es la intracapsular sin desplazamiento2.

Fractura subcapital.

Fractura subcapital.

La línea blanca (flechas) indica im pactación.

Resulta evidente una angulación anómala (flecha) del cuello femoral.

233

Cadera y fémur proximal

Fractura subcapital. Evidente en ambas proyecciones AP y lateral (flechas).

234

Cadera y fémur proximal Fractura de ramas pubianas Una fractura de las ramas pubianas puede simular los síntomas y signos de una fractura no desplazada del cuello femoral. Consejo práctico: tras una caída simple resulta infrecuente que un paciente sufra a la vez una fractura de cuello femoral y otra de rama pubiana.

Las ramas pubianas forman un anillo. Los anillos óseos sufren frecuentem ente fracturas en dos localizaciones (flechas).

A veces solo hay una fractura en el anillo pubiano. De hecho, la fractura pélvica más frecuente tras la caída de un paciente de edad avanzada es la fractura aislada de la rama pubiana superior.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Hay que buscar siem pre dos fracturas que afecten a las ramas.

235

Cadera y fémur proximal Paciente adolescente con dolor agudo de cadera45 Lesiones apofisarias (v. también capítulo 14) Muchos de los procesos que se presentan como un dolor agudo de cadera en este grupo de edad son realmente lesiones de la pelvis. Tenga siempre en cuenta las lesiones apofisarias en los pacientes jóvenes. Las avulsiones aparecen con mayor frecuencia en deportes que implican movimientos rápidos bruscos o acciones explosivas. Hasta que el cartílago de crecimiento se fusione con el hueso subyacente (en cualquier momento entre los 16 y los 25 años de edad), la apófisis representa un punto débil y es vulnerable ante contracciones musculares potentes. Las localizaciones más frecuentes afectadas son: ■

Espina ilíaca anteroinferior (EIAI).

■

Espina ilíaca anterosuperior (EIAS).

■

Tuberosidad isquiática.

■

Cresta ilíaca.

Hay que evaluar siempre las apófisis ilíacas, así como las de la parte superior del fémur. En ocasiones se puede interpretar erróneamente el sobrecrecimiento, la fragmentación y la calcificación óseos en el lado de la lesión como indicativos de tumor6. Directriz de impacto clínico: el tratamiento de las lesiones apofisarias es siempre conservador y está basado en el reposo y el alivio del dolor. Aun así resulta importante alcanzar el diagnóstico correcto.

Las apófisis y los m úsculos que se Insertan en ellas.

236

Cadera y fémur proximal

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Pelvis y caderas normales. Observe las apófisis normales en relación con cada trocánter menor, así com o el aspecto normal de las EIAS (flechas) y de las EIAI (puntas de flecha) en am bos lados.

237

Cadera y fémur proximal

Lesiones poco frecuentes pero importantes Fractura acetabular Una fractura acetabular puede presentar hallazgos clínicos muy similares a los resultantes de una fractura sin desplazamiento del cuello femoral. La mayoría de fracturas acetabulares se deben a traumatismos de alta energía. En ocasiones puede producirse una fractura tras una caída simple en pacientes con osteoporosis grave. Es muy fácil que estas fracturas pasen desapercibidas. Es esencial realizar una valoración muy minuciosa.

Traumatismo de alta energía.

Traumatismo de alta energía.

Fractura acetabular (flecha).

Fractura acetabular (flecha).

238

Cadera y fémur proximal Luxaciones78 Estas lesiones se deben a traumatismos de alta energía. Las luxaciones pueden ser posteriores, anteriores o centrales. Aproximadamente el 80% son posteriores. Luxación posterior. Una fuerza extrem a es transm itida, en sentido ascendente, a través de la diáfisis femoral, típicam ente en el co nd u cto r o el copiloto im plicado en un accidente de tráfico. La proyección AP suele dem ostrar con claridad la luxación. La radiografía lateral confirm ará el diagnóstico.

Varón joven (accidente de tráfico).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Se ha luxado en sentido posterior la cabeza femoral. Hay un gran fragm ento óseo desprendido del borde acetabular que se encuentra encim a de la cabeza femoral. También se produjeron algunas otras fracturas a causa del violento im pacto que sufrió este conductor en el m om ento de la colisión.

239

Cadera y fémur proximal Las fracturas del borde acetabular son com plicaciones frecuentes de la luxación posterior. La incidencia de una fractura acetabular asociada puede llegar a alcanzar el 7 0 % 7. También se pueden asociar fracturas de la cabeza o el cuello femorales. Un fragm ento acetabular que pase desapercibido puede im pedir la reducción o provocar inestabilidad si el defecto acetabular es grande. En este paciente, la luxación se había com plicado con dos fragm entos desprendidos del reborde acetabular. Los fragm entos están situados superior e inferiormente.

Cadera y fémur proximal Luxación tras la colocación de una prótesis total de cadera (PTC). Fácil de identificar. Aparece con m ucha m ayor frecuencia tras una PTC debida a una fractura del cuello femoral que tras una PTC electiva a causa de otras indicaciones9.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

La mayoría de las luxaciones aparecen en el período postoperatorio inicial. Algunas suceden más tarde y son atendidas en el servicio de urgencias; algunas acaban en luxaciones recidivantes.

El requisito más elem ental. Su capacidad para detectar fracturas sutiles que afecten a la cadera y a la pelvis adyacente depende de su conocim iento de la anatomía radiológica normal (v. anteriormente). Es necesario un buen conocim iento. Esta radiografía es normal.

241

Cadera y fémur proximal

Fuente de error Os acetabuli. Un pequeño fragm ento óseo/osículo junto al margen superior del reborde acetabular es un hallazgo frecuente. Puede representar un centro de osificación secundario sin fusionar (os acetabuli) o un fragm ento producido por pinzamiento fem oroacetabular'0. Resulta muy im probable que este osículo/fragm ento represente una fractura aguda. La valoración traum atológica de un especialista distinguirá con certeza entre un osículo sin im portancia (bs acetabuli) y un fragm ento debido a pinzam iento y correspondiente a una lesión de larga evolución. Véase tam bién el capítulo 13.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Parker M, Johansen A. Hip fracture. BMJ 2006; 333: 27-30. Parker MJ. Missed hip fractures. Arch Emerg Med 1992; 9: 23-27. Michaelsson K, Weiderpass E, Farahmand BY et al. Differences In risk factor patterns between cervical and trochanteric hip fractures. Swedish Hip Fracture Study Group. Osteoporos Int 1999; 10: 487-494. Anderson S. Lower extremity injuries in youth sports. Ped Clin North Am 2002; 49: 627-641. Rossi F, Dragonl S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location, and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol 2001; 30:127-131. Brandser EA, El-Koury GY, Kathol MH. Adolescent hamstring avulsions that simulate tumours. Emerg Radiol 1995;2:273-278. Hak DJ, Goulet JA. Severity of injuries associated with traumatic hip dislocation as a result of motor vehicle collisions. J Trauma 1999; 47: 60-63. Clegg TE, Roberts CS, Greene JW, Prather BA. Hip dislocations - Epidemiology, treatment, and outcomes. Injury 2010; 41: 329-334. Gregory RJ, Gibson MJ, Moran CG. Dislocation after primary arthroplasty for subcapital fracture of the hip. Wide range of movement is a risk factor. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 11 -12. Martinez AE, Li SM, Ganz R, Beck M. Os acetabuli In femero-acetabular impingement: stress fracture or unfused secondary ossification centre of the acetabular rim? Hip Int 2006; 16: 281-286.

242

15

Rodilla

Anatom ía normal Proyección a p

244

Análisis: puntos que deben com probarse

Proyección lateral

245

Radiografía AP

246

Radiografía lateral

248

Lesiones frecuentes Meseta tibial

250

A través del cuerpo de la rótula

254

Osteocondrales: superficie articular de la rótula

255

Cuello del peroné

256

Otras

257

Pequeños fragm entos alrededor de la rodilla Ligamentos cruzados y fractura de Segond

258

Lesiones poco frecuentes pero im portantes Varias

260

Fuentes de error Varias

262

Radiografías estándar AP y lateral. Sospecha de fractura de rótula, pero con proyecciones AP y lateral equívocas: axial de rótula. En ocasiones, proyección del túnel para valorar el área intercondílea.

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas Fractura de la meseta tibial. Fractura de Segond. Pequeños fragmentos intraarticulares.

Abreviaturas AP, anteroposterior; LCA, ligamento cruzado anterior; LCL, ligamento capsular lateral (o ligamento lateral externo [LLE]); LCM, ligamento capsular medial (o ligamento lateral interno [LLI]); LCP, ligamento cruzado posterior; NGL, nivel grasa-líquido.

Fractura vertical de la rótula’ . © 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Rodilla

Anatomía normal

244

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Rodilla

Posición normal de la rótula: una regla útil. En la radiografía lateral, la distancia entre el tubérculo tibial (situado en la cara anterior de la tibia) y el polo inferior de la rótula debe ser aproxim adam ente igual a la longitud de la propia rótula ± 20% . Esta regla resulta relevante a la hora de diagnosticar la rotura del tendón rotuliano'-3.

245

Rodilla

Análisis: puntos que deben comprobarse Radiografía AP Adultos: cinco puntos que han de comprobarse Valore: 1.

La «eminencia ¡ntercondílea» (es decir, las espinas tibiales) de la tibia y las superficies condíleas del fémur.

2.

La cabeza y el cuello del peroné.

3.

La meseta tibial: Cada platillo debe ser liso. Sin escalones, ni capas ni interrupciones. El hueso subcondral no debe presentar cambios focales de densidad. Una línea perpendicular trazada a través del margen más lateral del cóndilo femoral externo no debe presentar más de 5 mm del reborde del platillo tibial por fuera de la misma. Se puede aplicar una regla similar a la relación entre el cóndilo femoral y el platillo tibial internos.

4.

La rótula. Valórela a través del fémur superpuesto.

5.

Finalmente, busque cualquier pequeño fragmento óseo — en cualquier localización— .

Proyección AP normal.

246

Superficiales articulares tibiales. Aparecen com o óvalos a am bos lados de la eminencia ¡ntercondílea. Estos óvalos deben ser lisos, sin escalones ni estratificación.

Rodilla En una rodilla normal, una línea perpendicular trazada siguiendo el borde más lateral o medial del fém ur no debe dejar más de 5 mm de la tibia adyacente por fuera. Si no se cum ple esta regla, sospeche una fractura de la meseta tibial.

Niños: ocho puntos que han de comprobarse

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1-5 como los adultos, pero valore además: 6.

Los cartílagos de crecimiento de fémur, tibia y peroné. ¿Hay una fractura epifisaria? (Véase el capítulo 2.)

7.

La cortical de fémur y tibia. ¿Hay una fractura en tallo verde o en rodete? (Véase el capítulo 2.)

8.

Las superficies condíleas del fémur. ¿Hay una lesión/fractura osteocondral? (Véase el capítulo 2.)

Proyección AP normal.

247

Rodilla Radiografía lateral Es importante comprender la apariencia normal y anómala de la bolsa suprarrotuliana — si es anómala, con frecuencia será sugestiva de una fractura o lesión del ligamento—4'6. Adultos y niños: seis puntos que han de comprobarse Compruebe: 1.

Si hay derrame articular4 7. Lo hay si la banda suprarrotuliana mide más de 5 mm (v. imagen inferior).

2.

Si hay un nivel grasa-líquido en la bolsa suprarrotuliana: una fractura intraarticular.

3.

Las superficies condíleas del fémur. ¿Son lisas?

4.

La rótula. ¿Es su superficie articular lisa?

5.

La posición de la rótula.

6.

Si hay cualquier fragmento óseo pequeño — no importa su tamaño— .

Radiografía lateral normal.

Almohadilla grasa suprarrotuliana

Una banda de tejidos blandos (la banda suprarrotuliana) separa la alm ohadilla grasa prefemoral de la suprarrotuliana. Normalmente su anchura en la proyección AP no debe superar los 5 m m ". La banda suprarrotuliana normal es, de hecho, una bolsa suprarrotuliana no distendida.

Almohadilla grasa prefemoral

248

Banda suprarrotuliana

Rodilla

D erram e articular prominente. Observe las marcadas diferencias en com paración con la apariencia normal de la imagen anterior. La banda suprarrotuliana está muy ensanchada.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

D erram e con un nivel grasa-líquido. En un servicio de urgencias, la radiografía lateral de la rodilla se obtiene con haz de rayos X horizontal (lo que se denom ina convencionalm ente «LRH»). Aparece un nivel grasa-líquido cuando la grasa (puntas de flecha) se sitúa encim a de sangre en la bolsa suprarrotuliana. La grasa se ha liberado desde la médula ósea y, en consecuencia, el nivel grasa-líquido es indicativo de una fractura intraarticular7'9.

249

Rodilla

Lesiones frecuentes Fractura de m eseta tibial Habitualmente se visualiza como una depresión en el platillo externo tras un impacto violento con el cóndilo femoral lateral. Es la llamada fractura de «coche de choque» o «de parachoques». Muchas de estas lesiones, aunque en ningún caso todas, son realmente fracturas producidas por el parachoques de un coche. Las lesiones deportivas y las caídas en casa son otras causas frecuentes. La evidencia radiográfica de una fractura im pactada puede ser sutil. Hay cuatro características que buscar (v. más adelante). A veces solo una o dos estarán presentes.

El 80% de las fracturas de la meseta tibial afectan al platillo externo com o resultado de un m arcado esfuerzo en valgo com binado con una fuerza de com presión violenta que dirige el cóndilo fem oral contra el platillo tibial.

250

Rodilla

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Las fracturas del platillo tibial externo se asocian con frecuencia a lesiones im portantes del ligamento lateral interno o de un ligam ento cruzado.

Lesión del platillo tibial interno (flecha) producida por un golpe en la zona interna de la rodilla.

251

Rodilla Fractura de la m eseta tibial: las cuatro características que hay que buscar

C aracterística 1. La meseta tibial es lisa — hasta que se fractura— . Una meseta fracturada tiene una superficie irregular o con aspecto estratificado. Adicionalm ente, las líneas de fractura se pueden extender en sentido inferior.

C aracterística 2. Una zona de aum ento focal de la densidad por debajo de la meseta debido a que la com presión ósea provoca im pactación. Fractura del platillo externo.

252

Rodilla

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Característica 3. Desplazamiento del borde tibial. Siga esta regla: «una línea perpendicular trazada siguiendo el borde más externo del fém ur no debe ser sobrepasada en más de 5 mm por el borde del platillo tibial adyacente». Fractura del platillo tibial externo.

Característica 4. En la radiografía lateral, en la mayoría de los casos con una fractura de meseta tibial habrá un nivel grasa-líquido89, com o el que aquí se muestra.

253

Rodilla Fracturas a través del cuerpo de la rótula Habitualmente son causadas por un golpe directo. Se pueden producir fracturas verticales, horizontales y conminutas. Una contracción violenta del cuádriceps puede ocasionar una fractura transversal en un deportista.

Precaución: esta fractura no se vio en las proyecciones estándar de la rodilla. Esto sucede en algunas ocasiones, habitualmente con fracturas verticales no desplazadas. La sospecha clínica determinará si es necesaria una proyección adicional77. Esta es una proyección axial de rótula.

254

Rodilla Fracturas osteocondrales: superficie articular de la rótula Con frecuencia son debidas a un traumatismo de alta energía en pacientes jóvenes. Las superficies articulares chocan entre sí. Suele verse afectada la superficie interna de la rótula.

Fuerza de cizallam iento según se muestra.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

A veces el defecto en la superficie articular o un fragm ento desprendido (flecha) solo resultan visibles en una proyección axial (es decir, tangencial) de la rótulauo.

En ocasiones se produce una lesión por cizallam iento de la superficie articular del cóndilo fem oral externo en el m om ento de una luxación transitoria de la rótula. Esto puede producir un defecto visible en el fém ur y/o una pequeña esquirla de hueso en la articulación.

255

Rodilla Fracturas del cuello del peroné No despache una fractura aislada demasiado a la ligera. Estas fracturas del peroné frecuentemente son la consecuencia de un traum atismo de alta energía. Las lesiones de los ligamentos colaterales o cruzados de la articulación son asociaciones muy habituales.

Estos dos pacientes muestran una fractura a través del cuello del peroné. Además, cada uno de ellos había sufrido una lesión ligamentosa grave.

256

Rodilla O steocondritis disecante de la rodilla Los traumatismos repetidos pueden ocasionar un defecto en la superficie articular del fémur. Afectan con mayor frecuencia a la cara lateral del cóndilo femoral Interno. Véase el capítulo 2.

Fracturas supracondíleas e intracondíleas del fém ur Son la consecuencia más frecuente de un traumatismo de alta energía en pacientes jóvenes; son habituales en accidentes de tráfico. Estas fracturas también ocurren en pacientes de edad avanzada con osteoporosis grave que sufren una caída. La fractura suele resultar evidente en las radiografías.

Fractura/avulsión de las espinas tibiales

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Una fractura por avulsión de las espinas tibiales (de la eminencia ¡ntercondílea) es indicativa de lesión de los ligamentos cruzados, porque esta es la zona de inserción de dichos ligamentos.

Fracturas por avulsión (flechas) de las espinas tibiales.

257

Rodilla

Pequeños fragmentos alrededor de la rodilla Cualquier pequeño fragmento es importante. Le advertirá de la probabilidad de una lesión grave de tejidos blandos.

Lesiones de los ligam entos cruzado s” -72 Los ligamentos cruzados se insertan en la región intercondílea (en las zonas anterior y posterior) de la meseta tibial. Su rotura puede acompañarse de la avulsión de un pequeño fragmento óseo arrancado del punto de inserción del ligamento en la tibia.

Fractura por avulsión del LCA.

Fractura por avulsión del LCP. Si se identifica un pequeño fragm ento (flecha) próxim o a la superficie articular tibial en la parte posterior, resulta probable una lesión del LCP.

258

Si se identifica un pequeño fragmento óseo (flecha) próximo a la eminencia intercondílea (es decir, las espinas tibiales), se tratará, invariablemente, de la consecuencia de la avulsión de la inserción tibial del ligamento cruzado anterior. En ocasiones el fragmento óseo desprendido puede encontrarse suelto y resultar visible en cualquier lugar de la articulación.

Rodilla Rotura de los ligam entos cruzados o m eniscos: fractura de S egond,,' M La rotura del ligamento lateral externo puede ocasionar una avulsión cortical en el punto de su inserción en la tibia. La rotura es consecuencia de una rotación interna forzada con esfuerzo en varo. Esta avulsión cortical se denomina fractura de Segond. Una fractura de Segond tiene una fuerte asociación con la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) y/o con rotura meniscal. Más del 75% de los pacientes con una fractura de Segond tienen roto el LCA. La fractura de Segond debe ser considerada el signo indirecto más frecuente de rotura del LCA visible en una radiografía simple.

El ligam ento lateral externo ha arrancado un fragm ento de la cortical de la tibia. Este fragm ento desprendido representa una fractura de Segond. Se ilustran algunas posibles roturas ligamentosas asociadas. LLE = ligam ento lateral externo

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

LLI = ligam ento lateral interno

Fractura de Segond. El fragm ento de fractura (flecha) se encuentra junto al borde del platillo tibial externo, inm ediatam ente por debajo de la línea articular. El fragm ento desprendido puede ser muy pequeño. Su tam año varía entre 1 y 27 m m 74.

259

Rodilla

Una luxación común Luxación de la rótula75-76 La articulación de la rodilla es más vulnerable cuando la pierna está extendida. Es entonces cuando la rótula se encuentra menos estable y resulta más vulnerable ante una fuerza externa. Complicación con una fractura: en aproximadamente el 20% de los pacientes que han sufrido una luxación de la rótula habrá una pequeña esquirla de hueso detectable en las radiografías simples. Este fragmento se habrá separado de la rótula o de la superficie articular femoral externa como parte del mecanismo de lesión por cizallamiento durante la luxación. En muchos pacientes que han sufrido una luxación transitoria de la rótula y posteriormente acuden al servicio de urgencias, la luxación ya se habrá reducido espontáneamente. En estos casos es recomendable obtener una proyección (axial) de rótula, además de las radiografías estándar de la rodilla, ya que ello aumentará las probabilidades de detectar un fragmento que pueda haberse desprendido en el momento de la luxación.

Lesiones poco frecuentes pero importantes Fracturas del cartílago de crecim iento

Fractura de Maisonneuve.

epifisario. Véase el capítulo 2.

Fractura del peroné proximal que se asocia a una fractura de tobillo. Véase el capítulo 16.

Fractura de esfuerzo de la tibia. La localización más frecuente de una fractura de esfuerzo alrededor de la rodilla es la tibia proxim al (flechas). La fractura de esfuerzo en este paciente es bastante típica — se presenta com o una banda esclerosa— . En ocasiones esta banda se acom paña de reacción perióstica a lo largo del borde cortical adyacente.

260

Rodilla

Rotura del tendón rotuliano. La mayoría de las veces es el resultado de un traum atism o directo. La rotura se produce en la parte proxim al del tendón, próxim a al polo inferior de la rótula. Se identifica en la radiografía lateral por una posición elevada de la rótula (imagen superior). ¿Posición elevada? Aplique esta regla: en una rodilla normal, la distancia entre el tubérculo tibial y el polo inferior de la rótula no debe ser m ayor que la longitud de la rótula en más de un 20% (imagen inferior).

Anómala

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Normal

Longitud (b) = longitud (a) ± 20%

261

Rodilla

Fuentes de error

La fabela. Se trata de un hueso sesam oideo frecuente en el tendón de la cabeza externa del músculo gastrocnem io. Su posición posterior resulta característica. No hay que confundir la fabela (flecha) con un fragm ento de fractura o con un cuerpo libre articular.

Rótula bipartita. La rótula puede desarrollarse a p artir de varios centros de osificación, los cuales se mantienen a veces sin fusionar en el adulto. Lo más habitual es que haya dos centros no fusionados. El centro más pequeño está situado típicam ente en el cuadrante superoexterno y puede sim ular una fractura. Un centro de osificación presentará un borde escleroso bien definido (corticado) y su contorno encajará con el co ntorno del hueso adyacente. En ocasiones hay tres centros sin fusionar (rótula tripartita).

262

Lesión de Pellegrini-Stieda. Calcificación (flecha) adyacente al epicóndilo interno tras un esguince previo del ligamento lateral interno. No hay que confundir esta lesión con un fragm ento de fractura.

Rodilla Rótula alta. Posición elevada de la rótula debida a una elongación durante el desarrollo del tendón infrarrotuliano. No hay que confundirla con una rotura del tendón. Una rótula alta predispone a la subluxación.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Una guía aproxim ada: «Si el polo inferior de la rótula está situado com pletam ente p o r encima de la escotadura intercondílea del fémur, es com patible con una rótula alta».

El tubérculo tibial y la enferm edad de Osgood-Schlatter. La enfermedad de O sgood-Schlatter es una patología que aparece con m ayor frecuencia en hom bres adolescentes. Se sospecha que es una lesión por avulsión crónica resultante de episodios recidivantes de traum atism os m enores" 77. El diagnóstico no se puede realizar con absoluta certeza con la placa sim ple porque el centro de osificación normal puede aparecer m uy fragm entado, irregular o separado. Este diagnóstico se realiza m ejor con la historia clínica y la exploración física. No malinterprete una apariencia normal. Los dos ejem plos que se muestran aquí (flechas) son normales.

263

Rodilla

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Capps GW, Hayes CW. Easily missed injuries around the knee. Radiographics 1994; 14: 1191-1210. Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971; 101:101-104. Newberg A, Wales L. Radiographic diagnosis of quadriceps tendon rupture. Radiology 1977; 125: 367-371. Hall FM. Radiographic diagnosis and accuracy in knee joint effusions. Radiology 1975; 115: 49-54. Butt WP, Lederman H, Chuang S. Radiology of the suprapatellar region. Clin Rad 1983; 34: 511-522. Fishwick NG, Learmouth DJ, Finlay DB. Knee effusions, radiology and acute knee trauma. Br J Radiol 1994; 67: 934-937. The Knee, Chan O (eds): ABC of Emergency Radiology. 3rd ed. Wiley Blackwell, 2013. Ferguson J, Knottenbelt JD. Lipohaemarthrosis in knee trauma; an experience of 907 cases. Injury 1994; 25: 311-312. Lee JH, Weissman BN, Nikpoor N et al. Lipohemarthrosis of the knee: a review of recent experiences. Radiology 1989; 173:189-191. Rorabeck CH, Bobechko WP. Acute dislocation of the patella with osteochondral fracture: a review of eighteen cases. J Bone Joint Surg 1976; 58: 237-240. Gottsegen C, Eyer B, White E et al. Avulsion Fractures of the Knee: Imaging Findings and Clinical Significance. RadioGraphics 2008; 28:1755-1770. Delzell PB, Schils JP, Recht MP. Subtle fractures about the knee: innocuous-appearing yet indicative of significant internal derangement. Am J Roentgenol 1996; 167: 699-703. Sferopoulos NK, Rafailidis D, Traios S, Christoforides J. Avulsion fractures of the lateral tibial condyle in children. Injury 2006; 37: 57-60. Goldman AB, Pavlov H, Rubenstein D. The Segond fracture of the proximal tibia: a small avulsion that reflects major ligamentous damage. Am J Roentgenol 1988; 151: 1163-1167. Haas JP, Collins MS, Stuart MJ. The “sliver sign” : a specific radiographic sign of acute lateral patellar dislocation. Skeletal Radiol 2012; 41: 595-601. Anderson S. Lower extremity injuries in youth sports. Pediatr Clin North Am 2002; 49: 627-641. Rosenberg ZS, Kawelblum M, Cheung YY et al. Osgood-Schlatter lesion: fracture or tendinitis? Scintigraphic, CT, and MR imaging features. Radiology 1992; 185: 853-858.

264

16

Tobillo y retropié

Proyección lateral

266

Análisis: puntos que deben com probarse

Proyección AP de la mortaja

268

Proyección AP de la mortaja

270

Proyección axial: calcáneo

269

Proyección lateral

272

Proyección axial

273

Anatom ía normal

Fracturas/roturas de ligam entos frecuentes Maléolos

274

Base del 5.° metatarsiano

276

Calcáneo

277

Fracturas del cartílago de crecimiento (Salter-Harris)

280

Lesiones ligam entosas Rotura de los ligamentos laterales interno o externo; rotura de la membrana interósea

281

Lesiones poco frecuentes pero im portantes Fracturas del astrágalo

282

Fractura de Maisonneuve

284

Fracturas de la tibia distal que afectan a la superficie articular

285

Fracturas de Salter-Harris complejas

286

Fracturas del calcáneo poco frecuentes; fractura del os tñgonum

288

Luxaciones astragalinas

289

Fuentes de error Calcáneo; osículos accesorios

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas7 Astrágalo: lesiones osteocondrales en la cúpula astragalina; fracturas del cuello del astrágalo; fracturas de las apófisis interna o externa. Calcáneo: fracturas agudas; fracturas de esfuerzo. Ensanchamiento de la sindesmosis (rotura de la membrana tibioperonea). Fracturas de la base del 5.° metatarsiano.

290

Radiografías estándar Tobillo: proyecciones AP de la mortaja (con 20° de rotación interna) y lateral. En ocasiones una AP estricta2. Lesión en el calcáneo: una proyección axial adicional.

Abreviaturas AP, anteroposterior; MT, metatarsiano; NAV, necrosis avascular; TC, tomografía computarizada.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Tobillo y retropié

Anatomía normal Proyección lateral: huesos y articulaciones Se pueden identificar los maléolos externo e interno. Consejos útiles que ayudan a su identificación: El maléolo externo se extiende más interiormente que el interno. El maléolo interno presenta una muesca en su parte inferior. El labio (o tubérculo) posterior de la tibia, al que convencional e inapropiadamente se denomina maléolo posterior, resulta bien visible. Se demuestran el calcáneo y su sustentaculum tali. Se puede valorar el ángulo de Bohler para establecer la normalidad. Con frecuencia se incluye la base del 5.° metatarsiano.

5.° melatarsiano

266

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Tobillo y retropié

267

Tobillo y retropié Proyección AP de la m ortaja La proyección de la mortaja se obtiene con una ligera rotación interna (20°), de forma que el peroné no se solape con el astrágalo. El espacio articular debe tener una anchura uniforme en todo su recorrido. Este espacio se ve bien en la zona interna y se continúa a lo largo de la cara superior de la cúpula astragalina para alcanzar la cara lateral de la articulación. La anchura del espacio articular mide aproximadamente 4 mm2. La superficie de la cúpula astragalina debe ser absolutamente lisa, sin irregularidades, muescas ni defectos. La apófisis lateral (también denominada tubérculo lateral) del astrágalo es una estructura importante. El ligamento calcaneoastragalino se inserta en esta zona del hueso. Una regla útil: los huesos de la tibia y el peroné siempre deben superponerse en la proyección de la mortaja. Cualquier separación evidente entre estos dos huesos debe hacerle preguntarse si está rota la membrana interósea. Sindesmosis (es decir, membrana interósea tibio peronea)

Cúpula astragalina Maléolo interno Tubérculo medial del astrágalo

Los dos huesos se solapan en este punto concreto Maléolo externo Tubérculo (apófisis) lateral del astrágalo

Membrana interósea

(b) = 6 mm o menos (a) = 1 cm (c) = 4 mm

268

Tobillo y retropié Proyección axial: calcáneo

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Los dos tercios posteriores del hueso se pueden ver bien; con frecuencia no se puede visualizar con claridad en la radiografía el sustentaculum tali por su localización anterior.

Medial

Lateral

1 2 3 4 5 6

= = = = = =

Sustentaculum tali Articulación calcaneoastragalina posterior Parte posterior del cuerpo del calcáneo Astrágalo Tibia Peroné

269

Tobillo y retropié

Análisis: puntos que deben comprobarse 7’ 3 4 Proyección AP de la m ortaja Valore: ■

Los maléolos: ¿fractura o... fracturas? Membrana interósea tibioperonea: ¿cualquier sospecha de rotura? Si es normal, la tibia y el peroné deben mostrar algún grado de solapamiento. Una medida: la anchura del espacio entre la tibia y el peroné distales en un punto 1 cm proximal a la superficie articular tibial no debe ser superior a 6 mm5.

■

Astrágalo □

Cúpula: ¿lisa? Apófisis (es decir, tubérculos; v. anteriormente) medial y lateral: ¿cualquier fragmentación?

Anchura articular: ¿supera en cualquier zona los 4 mm3? Epífisis y cartílagos de crecimiento en niños: ¿son normales? (v. «Clasificación de Salter-Harris», en el capítulo 2 y «Fracturas del cartílago de crecimiento (Salter-Harris)», más adelante).

Características y m edidas normales (reglas generales) en relación con: 1) la m em brana Interósea, y 2) las diversas articulaciones de la mortaja.

270

Tobillo y retropié Proyección AP de la mortaja normal. Todos los puntos de com probación son normales. Observe que una parte del peroné se solapa con parte de la tibia. Esta es una apariencia característica normal en una proyección de la mortaja.

Proyección AP de la mortaja normal en un niño.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Los cartílagos de crecim iento y todos los restantes puntos de com probación son normales.

271

Tobillo y retropié Proyección lateral Valore: ■

Tibia. Corticales: ¿intactas? Superficie articular: ¿lisa?

■

Peroné. ¿Línea de fractura oblicua?

■

Astrágalo. Cuello: ¿intacto? Articulación con el hueso escafoides: ¿puede ver una articulación normal?

■

Calcáneo. ¿Algunas líneas de fractura? Ángulo de Bohler: ¿es normal? Apófisis anterior: ¿es normal?

■

M edición del ángulo de Bohler. Trace una línea desde el punto más elevado en sentido anterior hacia el punto medio más alto. Dibuje después una línea desde el punto más elevado en sentido posterior hacia el punto medio más alto. El ángulo form ado debe ser de 30° o más.

5.° metatarsiano. ¿Fractura de la base?

1

m Proyección lateral normal. Puntos de com probación: todos normales. Articulaciones: todas normales. Ángulo de Bohler: normal. Base del 5.° metatarsiano: normal.

272

Tobillo y retropié Proyección axial Valore: Calcáneo. ¿Algunas líneas de fractura? Corticales: ¿intactas?

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

El pie en carga normal visto desde atrás. Este dibujo puede ayudarlo a com prender la anatomía de la proyección axial del calcáneo. El sustentaculum tali es la parte en form a de concha del calcáneo que se extiende en sentido medial para soportar parte de la cabeza del astrágalo.

Proyección axial normal. 1 = Sustentaculum tali 2 = Articulación calcaneoastragalina posterior 3 = Parte posterior del cuerpo del calcáneo

273

Tobillo y retropié

Fracturas/roturas de ligamentos frecuentes M aléolos36 La mayoría de las fractura del tobillo afectan a uno o a ambos maléolos. Estas fracturas son con frecuencia fáciles de diagnosticar porque sabrá con exactitud qué huesos son los que duelen. La dirección de las fuerzas aplicadas determinará la fractura (o las fracturas) concreta y cualquier lesión ligamentosa asociada: En la imagen inferior (a), fuerzas de abducción y rotación externa. En la imagen inferior (b), fuerzas de aducción.

Fractura transversal del maléolo externo.

274

distal y del m aléolo externo; subluxación lateral del astrágalo.

Tobillo y retropié

Avulsión de pequeños fragm entos (flecha) de la apófisis lateral del astrágalo. Esto es indicativo de una lesión ligamentosa.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

M últiples fracturas en tibia y peroné. Observe la am plia separación de la articulación tibioperonea, lo que indica rotura de la membrana interósea.

Nos hemos tom ado la licencia, a título ilustrativo en los casos anteriores de esta sección, de presentar solo radiografías AP. En to d o s los casos, es esencial evaluar las radiografías AP y lateral en conjunto. En este paciente, la proyección AP muestra una fractura transversal en el m aléolo externo y la subluxación lateral del astrágalo. La proyección lateral muestra la extensión com pleta de la fractura peronea y su desplazam iento. También perm ite evaluar el borde posterior de la tibia, el astrágalo y el calcáneo.

275

Tobillo y retropié Base del 5.° m etatarsiano Una fractura por avulsión. Esta frecuente lesión se produce por la avulsión de la tuberosidad metatarsiana en la zona de inserción del tendón peroneo corto. La fractura tiene lugar como consecuencia de una inversión forzada.

Tendón peroneo corto Fractura de la base del 5.° m etatarsiano. Un esguince de tobillo (p. ej., en una lesión por inversión forzada) producirá a menudo una fractura transversal de la base del 5.° metatarsiano. La radiografía muestra la apariencia típica.

276

Tobillo y retropié Calcáneo El calcáneo es el hueso del retropié que más frecuentemente se fractura. Los tipos de fracturas del calcáneo se muestran más adelante. Véase también el apartado «Fracturas del calcáneo poco frecuentes», más adelante.

Las fracturas más graves se producen tras la caída desde una altura.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

La fractura se debe parcialm ente a que el astrágalo es desplazado hacia el calcáneo com o una cuña de metal que se clava en un bloque de madera.

Si se sospecha una fractura del calcáneo, hay que obtener una proyección axial. Las fracturas (flechas) del cuerpo del calcáneo resultan bien visibles.

Algunas fracturas, en particular las que afectan a la apófisis anterior del calcáneo (flecha), pueden deberse a una sim ple lesión por torsión.

277

Tobillo y retropié Varios tipos de fracturas del calcáneo Intraarticulares (75%)

Las fracturas intraarticulares (flechas) afectan a la articulación subastragallna (Izquierda) o a la calcáneo-cuboldea (derecha).

La tienda Algunas fracturas solo se harán evidentes cuando se evalúe el ángulo de Bohler en una proyección lateral (imagen superior). Este ángulo mide norm alm ente 30-40°. Si la fractura provoca un aplanam iento del hueso, el ángulo será considerablem ente inferior a los 30° (imagen superior derecha). El aplanam iento del ángulo de Bohler es la característica dom inante de la fractura del calcáneo, que se muestra en la radiografía de la derecha.

278

,.c

Tienda colapsada

Tobillo y retropié Extraarticulares (25%) Habitualmente son más difíciles de detectar que las fracturas intraarticulares.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Las fracturas extraarticulares afectan a la parte posterior del calcáneo o, de form a alternativa, a la apófisis anterior del hueso7,4,8. La mayoría de estas fracturas se producen tras una caída sobre el talón, pero no desde una gran altura. En ocasiones la causa puede ser un esguince de tobillo.

Una línea o densidad esclerosa en el cuerpo del calcáneo (flecha) puede ser la única evidencia de una fractura im pactada. Esta es una fractura extraarticular a través de la tuberosidad del calcáneo que se produjo tras una caída relativamente leve sobre el talón.

279

Tobillo y retropié Fracturas del cartílago de crecim iento (Salter-Harris) Son relativamente frecuentes en niños. La lesión del cartílago de crecimiento distal de la tibia es la segunda en frecuencia tras la lesión del cartílago de crecimiento distal del radio. Las fracturas del cartílago de crecimiento se describen en detalle en el capítulo 2. Las fracturas del cartílago de crecimiento más frecuentes (tipos 1-4) se muestran en la imagen inferior. C lasificación/descripción de las fracturas de Salter-Harris que afectan al cartílago de crecim iento.

Fractura de Salter-Harris de tipo 2 de la tibia. Las fracturas de tipo 2 son las que afectan con más frecuencia al cartílago de crecim iento.

280

Tobillo y retropié

Lesiones ligamentosas Rotura de los ligam entos laterales interno o externo Si existe ensanchamiento del espacio articular en un lado de la mortaja, habitualmente se asociará una fractura en alguna localización. Sospeche ensanchamiento cuando el espacio articular mida más de 4 mm en la zona interna o externa3. Precaución: las radiografías pueden parecer normales incluso ante lesiones ligamentosas graves. En ocasiones son necesarias proyecciones en esfuerzo.

m

Fractura de peroné. El ensancham iento del espacio articular interno indica una lesión/rotura ligamentosa asociada (del ligam ento deltoideo).

Rotura de la m em brana interósea Esta lesión pasa desapercibida con mucha facilidad1-5-9''0. La radiografía AP mostrará con frecuencia evidencias de desgarro/rotura. Busque un ensanchamiento del espacio entre la tibia y el peroné distales. Una regla general útil: sospeche una rotura de la fuerte sindesmosis tibioperonea siempre que la tibia y el peroné distales no se superpongan ligeramente en la proyección AP de la mortaja. Además... aplique la regla de los 6 mm (v. anteriormente).

Tobillo y retropié

Lesiones poco frecuentes pero importantes Fracturas del astrágalo Las fracturas del astrágalo son infrecuentes. Muchas se producen por traumatismos de alta energía, a menudo accidentes de tráfico o caídas desde una altura. Cuerpo del astrágalo4 ”

Las fracturas (flechas) pueden producirse en los planos frontal, sagital u horizontal.

Cuello del astrágalo4” Una lesión grave por el alto riesgo de una necrosis avascular (NAV) posterior y artritis degenerativa secundaria. La NAV se produce por la interrupción del aporte vascular al cuerpo del astrágalo. El desplazamiento de la fractura aumenta la probabilidad de NAV. Una fractura desplazada resulta fácil de detectar. Es fácil que pase desapercibida una fractura sin desplazamiento.

Fractura desplazada del cuello del astrágalo (flecha).

282

Fractura no desplazada del cuello del astrágalo (flecha).

Tobillo y retropié Cúpula astragalina: fractura osteocondral Es una fractura impactada pequeña, pero clínicamente importante, habitualmente consecuencia de una lesión por inversión' ’2. El término osteocondritis disecante se empleaba en las primeras descripciones de esta lesión, cuando se suponía que la patología era debida a una necrosis ósea espontánea de la cúpula del astrágalo. En la actualidad, se acepta de manera generalizada que la mayoría de estas lesiones son realmente fracturas osteocondrales debidas a traumatismos.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En muchos casos la lesión astragalina no es aguda sino el resultado de una fuerza de cizallamiento o de compresión anterior.

Se identifica una fractura osteocondral bien com o un defecto focal (es decir, un área radiotransparente) o bien com o una irregularidad en la cortical. Con m ayor frecuencia se localiza en la cara medial o lateral de la cúpula astragalina. En ocasiones se puede desprender un pequeño fragm ento de la cúpula y quedar libre dentro de la articulación.

283

Tobillo y retropié Fractura de M aisonneuve La articulación del tobillo es, de hecho, un anillo óseo, y este particular anillo se extiende hasta incluso la rodilla debido a la potente membrana interósea tibioperonea. En ocasiones la aplicación de rotación externa en el tobillo puede producir una lesión en el tobillo, pero, además, la fuerza/energía que actúa sobre la membrana interósea (sindesmosis tibioperonea) pueden extenderse hacia la parte superior de la pierna y ocasionar una fractura del peroné proxim al'3. Esta fractura peronea alta puede pasar desapercibida porque los síntomas más im portantes se localizan en la articulación del tobillo. Esta combinación de lesiones se conoce como fractura de Maisonneuve. Hay que sospecharla siempre que en la exploración clínica se aprecie dolor en la parte superior de la pierna.

Fractura de Maisonneuve. Subluxación del astrágalo y evidencia de rotura de la m em brana Interósea. Existía dolor en la parte superior de la pierna y una radiografía adicional dem ostró la fractura en la parte superior de la diáfisis del peroné.

284

Tobillo y retropié Fracturas de la tibia distal que afectan a la superficie articular Estas fracturas son poco frecuentes, ya que suponen menos del 1 % de las fracturas de la extremidad inferior'4.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La causa habitual: una caída o un accidente de tráfico de alta energía que produce una fractura por compresión, con frecuencia conminuta. Las fracturas por compresión de la tibia son infrecuentes, porque suele ser el calcáneo el que recibe y soporta la mayor fuerza vertical y sufre la fractura.

Am bos pacientes habían sufrido una caída desde cierta altura. Fracturas conm inutas de la tibia con afectación de la superficie articular (flechas).

285

Tobillo y retropié Fracturas de Salter-Harris com plejas Estas dos fracturas son poco frecuentes, pero es necesario identificarlas precozmente, ya que una reducción precisa es esencial para garantizar un crecimiento normal y evitar la posterior deformación del tobillo. Fractura en tres planos3'5-’6 Esta fractura de Salter-Harris de tipo 4 es una fractura multidireccional compleja de la epífisis tibial. Es una fractura en tres planos: ■

Plano sagital: fractura vertical a través de la epífisis. Plano horizontal: fractura transversal a través del cartílago de crecimiento.

■

Plano frontal: fractura vertical a través de la metáfisis.

Hay que sospechar esta fractura compleja siempre que en la proyección AP se vea una fractura vertical a través de la epífisis tibial. La sospecha hace necesario indicar un estudio de TC para su evaluación detallada. Fuente de error: con frecuencia no resulta evidente toda la extensión de la lesión en las radiografías.

Fractura en tres planos. Las líneas de fractura aparecen Indicadas con flechas. La posterior TC (derecha) muestra la fractura con gran detalle.

286

Tobillo y retropié Fractura de Tillaux316 Esta fractura de Salter-Harris de tipo 3 es una fractura por avulsión a través de la epífisis tibial. La fractura afecta a una epífisis parcialmente cerrada (11-15 años de edad). Ocurre en adolescentes en quienes la parte medial del cartílago de crecimiento se ha fusionado, pero la fusión normal aún no ha alcanzado a la parte lateral. Es una fractura en dos planos: ■

Plano vertical: a través de la epífisis. Plano horizontal: a través de la parte lateral del cartílago de crecimiento.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fuente de error: esta fractura puede confundirse a veces con una fractura en tres planos en las radiografías simples. La TC podrá diferenciarlas.

287

Tobillo y retropié Fracturas del calcáneo poco frecuentes

Fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo (flechas). Representa una avulsión del tendón de Aquiles y parte del calcáneo. Se produce con m ayor frecuencia en pacientes de edad avanzada con osteoporosis grave.

Las fracturas por fatiga debidas a esfuerzos repetitivos son poco frecuentes pero posibles. Habitualm ente se identifican com o un área de esclerosis ósea en la radiografía lateral (flecha).

Fractura del os trigonum 17

El os trigonum es una elongación/extensión de la apófisis posterior del astrágalo. Se encuentra presente en aproxim adam ente el 50% de los pies y se puede fusionar con la cara posterior del astrágalo o perm anecer com o un hueso aislado. La fractura de un os trigonum fusionado puede producirse durante una lesión por torsión del tobillo. Es esencial un alto grado de sospecha clínica de cara a realizar la sugerencia de fractura. Los dos ejem plos que se muestran aquí son normales.

288

Tobillo y retropié Luxaciones astragalinas: poco frecuentes pero im portantes La articulación subastragalina tiene dos partes y cualquiera de ellas puede resultar luxada como consecuencia de un traum atismo de alta energía.

Luxación de la articulación calcaneoastragalina. Las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneoastragalina no son anatóm icas — com párelas con las articulaciones normales de la figura anterior— . También pueden estar presentes varias fracturas/ fragm entos de fractura.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Luxación de la articulación astragaloescafoidea. Observe que la cabeza del astrágalo se superpone; es decir, está desplazada anteriorm ente a la superficie articular del hueso escafoides (puntas de flecha). La apariencia normal de la articulación astragaloescafoidea se muestra en la figura del apartado anterior.

289

Tobillo y retropié

Fuentes de error Calcáneo: apófisis La apófisis normal del calcáneo puede aparecer muy irregular, fragm entada y/o esclerosa, com o en estos dos ejemplos.

290

Tobillo y retropié Calcáneo: apófisis anterior La fractura de la apófisis anterior (v. anteriormente) es una lesión frecuente. Sin embargo, la apófisis anterior se puede desarrollar a partir de un centro de osificación secundario. Si este no se une con el hueso parental (os secundum), puede confundirse con una fractura. La diferenciación entre una fractura y un os secundum dependerá de la correlación con los hallazgos clínicos.

O sículos accesorios norm ales Son muy frecuentes los huesos pequeños situados adyacentes a los extremos de los maléolos interno y externo. En ocasiones resulta difícil diferenciar entre estos osículos y una fractura, por lo que la correlación clínica resulta importante. Las fracturas duelen, los osículos accesorios no. Además: Un osículo accesorio tiene un contorno bien definido (tiene cortical).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Un fragmento de fractura aguda está mal definido (carece de cortical) en uno de sus lados.

291

Tobillo y retropié \

El os trigonum (flechas). Una variante anatóm ica normal frecuente (v. anteriormente). Puede estar unido o separado del astrágalo.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Brandser EA, Braksiek RJ, El-Khoury GY et al. Missed fractures on emergency room ankle radiographs: an analysis of 433 patients. Emergency Radiology 1997; 4: 295-302. Brandser EA, Berbaum KS, Dorfman DD et al. Contribution of Individual Projections Alone and in Combination for Radiographic Detection of Ankle Fractures. Am J Roentgenol 2000; 174: 1691-1697. Daffner RH. Ankle Trauma. Semin Roentgenol 1994; 29: 134-151. Prokuski LJ, Saltzman CL. Challenging fractures of the foot and ankle. Rad Clin North Am 1997; 35: 655-670. Harper MC, Keller TS. A radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle 1989; 10:156-160. Hamblen DL, Simpson HR. Adams’s Outline of Fractures including joint injuries.12th edn. Churchill Livingstone, 2007. Tidy’s Physiotherapy. Porter S (ed.) 15th edn. Churchill Livingstone, Elsevier, 2013. Slatis P, Kiviluoto O, Santavirta S, Laasonen EM. Fractures of the calcaneum. J Trauma 1979; 19: 939-943. Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: 356-357. Edwards GS, Delee JC. Ankle diastasis without fracture. Foot Ankle 1984; 4: 305-312. Rammelt S, Zwipp H. Talar neck and body fractures. Injury 2009; 40:120-135. Canale ST, Belding RH. Osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 97-102. Anderson S. Lower extremity injuries in youth sports. Pediatr Clin North Am 2002; 49: 627-641. Calori GM, Tagliabue L, Mazza E et a l.. Tibial pilón fractures: which method of treatment? Injury 2010; 41: 1183-1190. ABC of Emergency Radiology. Chan O (ed.) 3rd edn. Wiley Blackwell, 2013. Weinberg AM, Jablonski M, Castellani C et al. Transitional fractures of the distal tibia. Injury 2005; 36:1371-1378. Anwar R, Nicholl JE. Non union of a fractured os trigonum. Injury Extra 2005; 36: 267-270.

292

17

Pie medio y antepié

Anatom ía normal Proyección AP

294

Proyección oblicua

294

Articulaciones de la mortaja de las cuñas y de Lisfranc

295

Análisis: puntos que deben com probarse Radiografía AP

296

Radiografía oblicua

296

Radiografía lateral

297

Fracturas frecuentes Metatarsianos y falanges; base del 5.° metatarsiano

298

Por fatiga (fracturas de la marcha/de esfuerzo)

299

Fracturas poco frecuentes pero im portantes Fracturas de los huesos del tarso

300

Fracturas de la base de los metatarsianos 2.°, 3.° o 4.°

300

Fracturas de Jones

301

Luxaciones/subluxaciones Las articulaciones tarsometatarsianas: lesiones de Lisfranc

302

Fuentes de error Sesamoideos y osículos accesorios; apófisis; hendiduras epifisarias; una alteración no relacionada que puede causar separaciones; un error/fuente de error que necesita ser resaltado en repetidas ocasiones 304

Lesiones que frecuentem ente pasan desapercibidas Subluxaciones de Lisfranc. Fracturas por fatiga que afectan a los metatarsianos 2.° y 3.°. Fracturas por avulsión de la base del 5.° metatarsiano — pasadas por alto en las radiografías del tobillo— .

Radiografías estándar Los protocolos varían. En el Reino Unido es habitual una serie de dos proyecciones: AP y oblicua. En el resto del mundo, incluido EE. UU., es práctica habitual una serie de tres proyecciones’-2: AP, oblicua y lateral.

Abreviaturas AP, anteroposterior; MT, metatarsiano.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Pie medio y antepié

Anatomía normal Los huesos del pie medio forman un arco. Como consecuencia de ello, varios de los huesos del tarso, específicamente las tres cuñas y las bases de los metatarsianos, se superponen en las proyecciones AP y oblicua. Se pueden separar los huesos individuales cuando las radiografías AP y oblicua se analizan como un par complementario.

Proyección AP

Proyección oblicua

294

Pie medio y antepié A rticulaciones de la m ortaja de las cuñas y de Lisfranc La base del 2.° metatarsiano está alojada en una mortaja formada por las tres cuñas. Esta mortaja ayuda a evitar el deslizamiento lateral de las bases de los metatarsianos cuando se soporta peso.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Alineación del 2.° metatarsiano y de la cuña intermedia. Puede presentar una «muesca».

Alineación del 3.er metatarsiano y de la cuña externa. Puede presentar una «muesca».

295

Pie medio y antepié

Análisis: puntos que deben comprobarse El análisis de las imágenes estará influido por hallazgos clínicos tales como la localización exacta de inflamación, equimosis, hipersensibllidad y dolor.

Radiografía AP Valore: 1.

Las diáfisis de los metatarsianos y las falanges.

2.

Las articulaciones de Lisfranc. Pregúntese siempre: «¿Está alineado el borde interno de la base del 2.° metatarsiano con el borde interno de la cuña?».

Radiografía oblicua Valore: 1.

Las diáfisis de los metatarsianos.

2.

Las articulaciones de Lisfranc. ¿Se encuentra el borde Interno del 3.er metatarsiano alineado con la cuña adyacente?

3.

Los huesos del antepié y las articulaciones del antepié-pie medio.

296

Pie medio y antepié

Radiografía lateral

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Valore: 1.

La base del 5.° metatarsiano.

2.

Los huesos del antepié y las articulaciones del pie medio.

Base del 5.° m etatarsiano: fractura (flecha). Articulaciones del pie medio: normales.

297

Pie medio y antepié

Fracturas frecuentes M etatarsianos y falanges Muy frecuentes. Alrededor del 35% de todas las fracturas del pie se localizan en los metatarsianos3. En general, la detección de una fractura que afecte a cualquiera de los cuatro metatarsianos internos es fácil. Hasta el 70% de todas las fracturas de los metatarsianos afectan al 5.° metatarsiano2.

Base del 5.° m etatarsiano Una fractura de la tuberosidad representa una lesión por avulsión como consecuencia de la contracción del músculo peroneo corto y la tracción de la aponeurosis plantar. Se produce por una lesión en flexión plantar-inversión. Paciente que acude por un esguince de tobillo: una cuidadosa evaluación de la base del 5.° metatarsiano indicará cuándo resulta necesaria una radiografía del pie, no del tobillo. Potencial fuente de errores: la apófisis de la base del 5.° metatarsiano sin fusionar normal se encuentra presente en to d o s los niños. No debe interpretarse erróneamente com o una fractura. Reglas de ayuda: Una fractura por avulsión se encuentra situada transversal u oblicua respecto al eje longitudinal del 5.° metatarsiano. La apófisis infantil normal se encuentra alejada de la superficie articular y su eje longitudinal está alineado en una dirección que casi es paralela a la de la diáfisis del metatarsiano.

298

Pie medio y antepié Fracturas por fatiga (de la m archa/de esfuerzo) Estas lesiones con frecuencia son pasadas por alto, mal diagnosticadas, mal tratadas y poco comprendidas4. Los metatarsianos 2.° y 3.° son los más habitualmente afectados. Las radiografías solo son anómalas cuando la fractura está bien establecida. Las alteraciones pueden no resultar visibles durante 2 semanas o más después del comienzo de los síntomas.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Si la sospecha clínica de fractura por fatiga es alta y las radiografías iniciales son normales, merece la pena considerar la realización de un estudio de medicina nuclear. El aumento localizado de la actividad del radiofármaco en el contexto de una historia clínica compatible es diagnóstico de fractura por fatiga. De forma alternativa, por ejemplo en atletas o futbolistas de elite, una sospecha similar justificaría un estudio de RM, con el cual se confirmaría o descartaría rápidamente la fractura por fatiga.

Fracturas por fatiga. Pueden aparecer cuatro patrones radiográficos: (a) normal; (b) fractura transversal u oblicua (3.er metatarsiano); (c) reacción perióstica tenue o callo algodonoso (3.er metatarsiano), y (d) callo denso (3.er metatarsiano).

299

Pie medio y antepié

Fracturas poco frecuentes pero importantes Fracturas de los huesos del tarso Las fracturas de los huesos del tarso en el pie medio son poco habituales y frecuentemente se deben a traumatismos de alta energía. Una fractura grave resultará clínicamente obvia.

Arrancam iento de un fragm ento de la cara lateral del cuboides (flecha). Los restantes huesos y articulaciones son normales.

No es una fractura. Este es un hallazgo normal muy frecuente (flecha). Se trata de un osículo accesorio (os naviculare).

Fracturas de la base de los m etatarsianos 2 ° , 3.° o 4.° Cualquier fractura, ya sea una fractura grave o una pequeña esquirla ósea, en cualquiera de estas localizaciones indicará que puede haber una lesión grave de las articulaciones tarsometatarsianas (una articulación de Lisfranc). Véase más adelante.

Se ha separado un fragm ento (flecha) de la base del 2.° metatarsiano. La base de este metatarsiano ha resultado subluxada en sentido externo.

300

Hay un gran fragm ento (flecha) separado de la base del 3.er metatarsiano. La diáfisis del 3.er metatarsiano (fragmento distal) ha resultado subluxada lateralmente.

Pie medio y antepié Fracturas de Jo n e s7'24'6 Dos tipos de fracturas diferentes afectan a la zona proximal de la diáfisis del 5.° metatarsiano: las muy frecuentes lesiones por avulsión (v. anteriormente) y la mucho menos habitual pero clínicamente significativa fractura de Jones. Es im portante no confundir estas dos fracturas. La fractura de Jones no corresponde a una lesión por avulsión simple. La fractura de Jones fue descrita por primera vez por el traum atólogo Robert Jones. Él sufrió la fractura y posteriormente publicó su experiencia7. Las descripciones de esta fractura en la literatura científica con frecuencia resultan confusas. Aclaración: la fractura de Jones es una fractura transversal que se produce distal a la apófisis estiloides del 5.° metatarsiano, es decir, distal a la articulación entre las bases de los metatarsianos 4.° y 5.°. De manera característica se localiza a 1,5 cm de la tuberosidad. La fractura de Jones se produce de forma aguda o, alternativamente, tras esfuerzos repetidos a los que es sometido el metatarsiano. Consecuentemente, algunas fracturas de Jones son fracturas por fatiga. La forma aguda se debe a una fuerza vertical o mediolateral que actúa sobre la base del metatarsiano. La fractura por fatiga se produce por sobreesfuerzos crónicos sobre el metatarsiano, habitualmente en deportistas jóvenes.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El retraso en la consolidación o la seudoartrosls son complicaciones frecuentes, especialmente en las fracturas de Jones por fatiga. En deportistas de elite con frecuencia se requiere la fijación interna con un tornillo intramedular.

(a)

Fractura por avulsión de la tuberosidad típica. El pronóstico es excelente.

(b)

Fractura de Jones (flecha). La seudoartrosis es una com plicación relativamente frecuente.

301

Pie medio y antepié

Luxaciones/subluxaciones Los traumatismos directos producen con frecuencia luxaciones de las articulaciones metatarsofalángica o interfalángicas. Estas no suponen dificultad alguna en términos de diagnóstico.

Lesión de las articulaciones tarsom etatarsianas58” Son poco frecuentes pero muy importantes. La bipedestación y la marcha dependen de una correcta alineación de las articulaciones tarsometatarsianas (v. anteriormente). Incluso una luxación muy leve requiere una cuidadosa reducción/tratam iento de cara a preservar o recuperar la función. Las subluxaciones traumáticas de las bases de los metatarsianos (es decir, lesiones de Lisfranc) pasarán inadvertidas de no analizarse con cuidado la normal alineación de los huesos. Hágase siempre dos preguntas: 1.

En la proyección AP, ¿se encuentra el borde interno de la base del 2.° metatarsiano alineado con el borde interno de la cuña intermedia?

2.

En la proyección oblicua, ¿se encuentra el borde interno del 3.er metatarsiano alineado con el borde Interno de la cuña externa?

Una subluxación de la articulación de Lisfranc puede producirse con o sin una fractura. Sospeche una subluxación tarsometatarsiana siempre que haya un fragmento óseo — por pequeño que sea— arrancado de la base de cualquiera de los cuatro metatarsianos internos.

Subluxación de Lisfranc: la fractura próxim a a la base del 2.° metatarsiano ha liberado la diáfisis de este hueso de la mortaja de las cuñas que lo contenía. Se ha producido un desplazamiento lateral de las bases de los metatarsianos en este paciente.

302

Pie medio y antepié

Subluxación de Lisfranc: los ligam entos que fijan el 3.er m etatarsiano a la cuña lateral se han roto. En consecuencia, el 3.er metatarsiano se ha subluxado lateralmente. La respuesta a la pregunta (2) del apartado «Radiografía oblicua» es «No».

Las razones por las que algunas subluxaciones de Lisfranc pasan desapercibidas en las radiografías son8 70: Médica: un fallo a la hora de valorar en detalle las radiografías.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Médica: ignorar la im portancia de una pequeña esquirla ósea desprendida de la base de los metatarsianos 2.° y 3.°. Una pequeña esquirla es una gran advertencia. Técnica: la subluxación puede haberse reducido temporalmente porque la radiografía se adquiere con el paciente en decúbito supino y no en situación de carga. Aplique esta regla: siempre que exista sospecha clínica de una posible lesión de Lisfranc y las radiografías parezcan normales, repita las radiografías en carga. De manera alternativa, la TC o la RM resultarán diagnósticas” .

Term inología89: J. Lisfranc fue un cirujano del ejército de Napoleón. Desarrolló una am putación del antepié que tardaba menos de 1 min en realizarse en soldados que habían sufrido congelaciones u otras lesiones. La am putación se realizaba a través de las articulaciones tarsom etatarsianas. Su im aginación y habilidad fueron recom pensadas con esta serie de epónimos. Articulación o articulaciones de Lisfranc: las articulaciones tarsom etatarsianas. C om plejo de la articulación de Lisfranc: una descripción utilizada por algunos para hacer referencia a las articulaciones tarsom etatarsianas. Lesión de Lisfranc: un esguince del pie medio por traum atism o de bajo im pacto. Es relativamente frecuente en deportistas, incluidos los jugadores de fútbol americano. Subluxación de Lisfranc: un traum atism o de alta energía que produce una subluxación en la articulación de Lisfranc.

303

Pie medio y antepié

Fuentes de error Sesam oideos y osículos accesorios Hay numerosos osículos en las radiografías del pie y pueden ser interpretados erróneamente como fragmentos de fractura.

Os intermetatarseum

O-Os vesalianum Os peroneum Os supratalare Os tibíale externum (os naviculare) Os trigonum

Los huesos sesam oideos más frecuentes y el os naviculare.

El os naviculare (flecha). También conocido com o os tibíale externum.

Tres huesos sesam oideos y el os trigonum. Se trata de los huesos normales que causan preocupación o despiertan dudas con m ayor frecuencia.

Otro osículo accesorio frecuente es el os trigonum. Se sitúa posterior al astrágalo. En ocasiones el osículo se fusiona con el astrágalo.

304

Pie medio y antepié Apófisis Apófisis normal en la base del 5.° metatarsiano interpretada erróneamente como fractura por avulsión (v. anteriormente).

Apófisis normales. El 100% de los niños presentan esta apófisis. Se suele osificar com o entidad aislada, pero puede m ostrar osificación m ulticéntrica com o en estos tres ejemplos.

Hendiduras epifisarias72-73

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Pueden verse en condiciones normales defectos o hendiduras en algunas epífisis. Se cierran alrededor de la pubertad. La epífisis basal de la falange proximal del dedo gordo del pie es una localización relativamente habitual. Estas hendiduras no deben confundirse con líneas de fractura.

Una hendidura epifisaria. Una variante anatóm ica normal. Esta es la localización más frecuente de las hendiduras epifisarias.

305

Pie medio y antepié Una alteración no relacionada que puede causar separaciones Una historia clínica meticulosa y la exploración física resultan cruciales para una correcta evaluación de las radiografías. A veces una alteración no relacionada puede distraer a quien no preste atención. Traum atismo en el pie medio. La irregular y fragm entada cabeza del 2.° metatarsiano no es una lesión aguda. En este paciente concreto, podría distraer a quien no preste atención. Se trata de una infracción de Freiberg (osteocondrosis). La lesión im portante se encuentra en la base del 2.° metatarsiano, donde existe una subluxación (flecha) de la articulación de Lisfranc. Infracción de Freiberg: aplanam iento y fragm entación de la cabeza del metatarsiano. Con frecuencia asociada a inflamación, aum ento de la sensibilidad de la zona y dolor. Se ve más frecuentem ente en mujeres jóvenes. Su etiología sigue siendo desconocida.

Un error/fuente de error8-70 que necesita ser resaltado en repetidas ocasiones... El pie ha sufrido un traumatismo y la afectación de la articulación de Lisfranc es una posibilidad clínica, pero la articulación parece normal en las radiografías. Aún podría existir una lesión de los ligamentos si se ha producido una reducción espontánea de la subluxación. Recuerde que las radiografías se obtienen como imágenes en situación de reposo y que la articulación no está sometida al esfuerzo que supone la bipedestación. Hay que obtener proyecciones en carga (o TC o RM) cuando persista la preocupación clínica en relación con la articulación de Lisfranc.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Berquist TH. Imaging of the foot and ankle. 3rd ed. Lippincott, Williams and Wilkins, 2010. Zwitser EW, Breederveld RS. Fractures of the fifth metatarsal; diagnosis and treatment. Injury 2010; 41: 555-562. Spector FC, Karlin JM, Scurran BL, Silvani SL. Lesser metatarsal fractures. Incidence, management and review. J Am Podiatry Assoc 1984; 74: 259-264. Anderson EG. Fatigue fractures of the foot. Injury 1990; 21: 275-279. Prokuski LJ, Saltzman CL. Challenging fractures of the foot and ankle. Radiol Clin North Am 1997; 35: 655-670. Shereff MJ, Yang QM, Kummer FJ et al. Vascular anatomy of the fifth metatarsal. Foot Ankle 1991; 11: 350-353. Jones R. Fracture of the base of the fifth metatarsal bone by indirect violence. Ann Surg 1902; 35: 697-700. Hatem SF. Imaging of Lisfranc injury and midfoot sprain. Radiol Clin North Am 2008; 46:1045-1060. Punwar S, Madhav R. Subtle Lisfranc complex injury: when not to trust normal Xrays. Injury Extra 2007; 38:250-254. Sherief TI, Mucci B, Greiss M. Lisfranc injury: How frequently does it get missed? And how can we improve? Injury 2007; 38: 856-860. Kalia V, Fishman EK, Carrino JA, Fayad LM. Epidemiology, imaging, and treatment of Lisfranc fracture-dislocations revistied. Skel Radiol 2012; 41:129-136. Keats TE, Anderson MW. Atlas of normal Roentgen variants that may simulate disease. 9th ed. Elsevier, 2012. Harrison RB, Keats TE. Epiphyseal clefts. Skel Radiol 1980; 5: 23-27.

306

18

Tórax

Anatom ía normal RXT frontal: pulmones, marcas pulmonares, hilios, índice cardiotorácico

308

RXT lateral: lóbulos pulmonares, sombras esqueléticas, características normales

310

Análisis: puntos que deben com probarse RXT frontal

312

RXT lateral

314

Diez problem as clínicos ¿Hay neumonía (consolidación)?

316

¿Hay neumotorax?

319

¿Hay signos de insuficiencia del ventrículo izquierdo?

321

¿Hay complicaciones en un ataque asmático grave?

323

¿Hay derrame pleural?

324

¿Existe disección aórtica o una rotura traum ática de la aorta?

326

¿Hay fracturas costales?

327

¿Existe una causa para un dolor torácico inespecífico?

327

¿Hay evidencias de una embolia pulmonar?

327

¿Hay evidencias de inhalación de un cuerpo extraño?

328

Radiografía de tóra x (RXT)

Radiografías estándar

Una descripción exhaustiva de la información que puede aportar una RXT requiere un texto completo dedicado a ello.

RXT PA. Una RXT lateral en casos seleccionados.

Nuestro manual The C hest X-Ray: A S urvival G u id e 1 lo ayudará a lograr la mayor información posible de ella, la exploración radiológica más habitualmente realizada en un servicio de urgencias (SU). En este capítulo nos centraremos en las 10 preguntas clínicas más frecuentes ante una RXT en un SU.

Abreviaturas ICT, índice cardiotorácico; IVI, insuficiencia ventricular izquierda; LID, lóbulo inferior derecho; Lll; lóbulo inferior izquierdo; LM, lóbulo medio; LSD, lóbulo superior derecho; LSI, lóbulo superior izquierdo; PA, posteroanterior; RXT, radiografía de tórax; T3, la 3.a vértebra torácica.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Tórax

Anatomía normal RXT frontal: pulm ones V é rtic e : las costillas con frecuencia ocultan el pulmón subyacente

v \

\

Vasos hiliare s: ocultan los pulm ones en la parte anterior y posterior

Las áreas ocultas engañosas. Las cuatro áreas donde pequeñas (y grandes) lesiones pulmonares pasan desapercibidas.

S o m bra cardíaca: oculta un considerable volumen de pulmón posterior

Z o n a s p u lm o n a re s p o s te rio re s al d ia fra g m a : y ocultas por el hígado, el estóm ago y el bazo

RXT frontal: m arcas pulm onares Las marcas pulmonares normales se deben únicamente a los vasos y a nada más. Las paredes bronquiales normales, el intersticio normal y los linfáticos normales no son visibles. Hay una ausencia com pleta de cualquier marca pulm onar en el pulmón inm ediatam ente adyacente a cada ángulo costofrénico. En esta zona periférica del pulmón, los vasos normales son sim plem ente dem asiado pequeños com o para ser visualizados. Si esta zona muestra m arcas detectables, resulta probable que exista enfermedad intersticial o edem a'.

308

Tórax

RXT: hilios El hilio es el punto en el que los bronquios y los vasos entran o salen del pulmón. Los dos hilios tienen aproxim adam ente el m ism o tam año y presentan una densidad muy similar. Las som bras hiliares se deben a las arterias y venas pulmonares. La X indica el tronco de la pulmonar principal. Azul = tronco pulm onar y arterias pulmonares M orado = parte de la aurícula izquierda Rojo = venas pulmonares

RXT: índice cardio to rácico La mayoría de los corazones normales presentan un índice cardiotorácico (ICT) de menos del 50% cuando son valorados en una radiografía PA de tórax obtenida en máxima inspiración2.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Medición del ICT. Se dibujan dos líneas tangenciales a las zonas más externas de los bordes derecho e izquierdo del corazón y se m ide la anchura m áxim a del corazón. Se m ide el diám etro transversal del tórax com o la anchura interna m áxim a de la caja torácica (es decir, de una cortical costal interna a otra), a/b < 50% .

Silueta cardíaca. Los bordes cardíacos izquierdo y derecho están bien definidos por el aire pulm onar circundante.

309

Tórax

RXT lateral: lóbulos pulm onares Las dos cisuras del pulmón derecho dividen a este en tres lóbulos. La única cisura del pulmón izquierdo divide a este en dos lóbulos. La cisura oblicua en cada lado tiene forma de hélice y, en consecuencia, solo y en contadas ocasiones se ve parte de la misma en una RXT lateral normal. Por otro lado, veremos la mayor parte de la cisura horizontal en una RXT lateral porque es recta. Con frecuencia esta cisura será visible en la RXT frontal por la misma razón. Pulmón derecho

Pulmón izquierdo

LSD

LID LM

310

LSI

/

Lll

Tórax

RXT lateral: som bras esqueléticas Las som bras escapulares (azul) suelen resultar evidentes... pero raramente producen dificultades. Las som bras oblicuas de las costillas siem pre resultan evidentes. Siempre se ven las vértebras.

RXT lateral: tres apariencias norm ales

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Una RXT lateral normal presentará tres características normales relacionadas con los dos pulm ones (que se proyectan uno sobre el otro): (1) Los cuerpos vertebrales aparecen gradualm ente más negros a m edida que se desciende desde T3 hasta T I 2 ...«gris arriba; negro abajo». (2) Se ven claram ente ambas cúpulas diafragm áticas. Observe que la parte anterior de una cúpula (la izquierda) se difum ina porque el corazón se sitúa sobre esta zona de la cúpula. (3) No hay un cam bio abrupto de densidad a través de la som bra cardíaca. (Por supuesto, hay que descontar cualesquiera som bras costales suprayacentes).

311

Tórax

Análisis: puntos que deben comprobarse RXT frontal Cuatro pasos son la base de un análisis preciso 1.

Compruebe si la RXT es una radiografía PA o AP y si se obtuvo en bipedestación o en decúbito supino. Una RXT AP magnifica la sombra cardíaca; una RXT en supino altera la posición de aire o líquido pleurales.

2.

Compruebe si la inspiración es adecuada. Una inspiración pequeña altera la apariencia normal del corazón y de las bases pulmonares.

3.

Dirija su análisis inicial hacia la principal consideración clínica. Su primera preocupación: ¿es un neumotorax izquierdo? ¿Es un derrame pleural derecho? ¿Es una moneda alojada en el esófago?

4.

Ahora puede analizar la radiografía de una forma organizada y sistemática. De la forma siguiente: □

¿Hay cardiomegalia? En un adulto, el índice cardiotorácico (ICT) debe ser < 50% en una RXT PA (v. anteriormente). ¿Se pueden ver ambas cúpulas del diafragma bien y están bien definidas? Si está borrada parte de una cúpula, sospeche patología en el lóbulo inferior adyacente. ¿Se pueden ver bien ambos bordes cardíacos y están bien definidos? Si no es así, hay una alta probabilidad de patología en el pulmón inmediatamente adyacente.

□

¿Son los hilios normales... en posición, tamaño y densidad? Compruebe las áreas ocultas engañosas del pulmón: ambos vértices, tras la sombra cardíaca, alrededor de cada hilio, por debajo del diafragma (v. anteriormente).

J

¿Son normales los huesos?

□

Finalmente, vuelva a preguntarse: ¿He valorado el problema clínico concreto de este paciente?

RXT PA normal. Buena inspiración. Corazón de tam año normal. Bien definidas am bas cúpulas dlafragm áticas. Bien definidos am bos bordes cardíacos. Hilios sin hallazgos relevantes.

312

Tórax

¿Hay una inspiración adecuada? RXT PA del mismo paciente: (a) con buena inspiración; (b) con escasa inspiración. En (b) el corazón aparece agrandado y las bases pulm onares están mal definidas con agrupación de los vasos. Estas apariencias son ficticias; se deben a una inspiración extrem adam ente baja. La RXT (a) es normal.

¿Se pueden ver ambas cúpulas del diafragm a bien y están bien definidas?

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

¥

Am bas cúpulas diafragm áticas estarán bien definidas si el pulmón adyacente es normal. En este paciente, que presentaba dolor torácico y fiebre, gran parte de la cúpula izquierda está borrada. Esto se debe a la presencia de pus en los alvéolos adyacentes. Diagnóstico: neumonía del lóbulo inferior izquierdo.

Los dos bordes del corazón, ¿se ven claram ente y están bien definidos? Am bos bordes cardíacos estarán definidos si el pulm ón adyacente es normal. En este paciente con tos y fiebre, el borde cardíaco derecho está oscurecido, debido a que el aire del pulmón adyacente ha sido reemplazado por pus. Diagnóstico: neumonía del lóbulo medio.

313

Tórax RXT lateral Cuatro preguntas configuran un análisis preciso: 1.

¿Se van haciendo más negros los cuerpos vertebrales de arriba abajo? Si no es así (si están más blancos o grises), hay que sospechar enfermedad en el lóbulo inferior o en la cavidad pleural.

2.

3.

¿Se ven con claridad las cúpulas diafragmáticas? Recuerde que una cúpula, la izquierda, desaparece en la parte anterior porque el corazón está en contacto directo con ella. Si cualquier otra parte de cualquiera de las dos cúpulas está borrada, sospeche consolidación o atelectasia del pulmón adyacente. ¿Hay un cambio brusco de la densidad de la sombra cardíaca? «Un cambio brusco de la densidad» probablemente sea indicativo de una anomalía pulmonar.

4.

¿He correlacionado mis hallazgos de la RXT lateral con los datos de la RXT frontal?

RXT lateral normal. Los cuerpos vertebrales son «más negros» a la altura de los niveles T9-T12. Recuerde la regla: «grises arriba; negros abajo». Am bas cúpulas diafragm áticas están bien definidas. No hay cam bios bruscos en la densidad de la som bra cardíaca.

314

Tórax

M ujer con tos y fiebre de reciente aparición. La RXT lateral es anómala: 1) los cuerpos vertebrales aparecen más blancos a nivel de T9-T12, y 2) solo está bien definida una cúpula diafragm ática. Conclusión: neumonía del lóbulo inferior. La RXT frontal confirm a que la neumonía está localizada posterior al corazón en el lóbulo inferior izquierdo.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Atelectasia del lóbulo

Paciente con fiebre y dolor torácico derecho. La RXT lateral es anómala. El principal hallazgo es que existe un cam bio brusco en la densidad a lo largo de la som bra cardíaca. Esta densidad es blanca, se extiende en sentido inferior desde el hilio y tiene márgenes nítidos en sentido tanto superior com o inferior. Esta densidad representa la atelectasia del lóbulo medio del pulmón derecho. Esto se muestra en un dibujo explicativo. (La línea de puntos indica la posición de la cisura oblicua del pulm ón derecho).

315

Tórax

Diez problemas clínicos La extensión com pleta de la radiología de la patología torácica puesta de manifiesto en la RXT simple se expone en el manual The CXR: A Survival Guide1. No podemos abarcarla en detalle en un solo capítulo. En vez de ello, consideraremos los 10 problemas clínicos que suponen bastante más que el 90% de todas las solicitudes de RXT realizadas en un servicio de urgencias. Trataremos cada problema individualmente y propondrem os una pregunta clínica sobre la RXT frontal.

Pregunta 1: ¿hay neumonía (consolidación)? La exploración física no siempre es lo suficientemente precisa por sí misma como para confirmar o descartar el diagnóstico de neumonía3. Muchas neumonías resultan evidentes en la RXT frontal. Otras son mucho más difíciles de detectar: las neumonías ocultas. Detección de una neumonía oculta Busque cualquier evidencia del signo de la silueta7’2,4 en la RXT. Evalúe los márgenes/bordes mediastínicos y diafragmáticos. Cuando un borde está mal definido, la localización exacta de un área oculta de consolidación se vuelve manifiesta. En ocasiones, el borramiento del borde es mucho más evidente que la propia densidad del espacio aéreo que tiene lugar cuando hay una neumonía.

El signo de la silueta. Una lesión o un aum ento de densidad intratorácico que esté en contacto con el borde del corazón, la aorta o el diafragm a borrará parte de dicho borde en la RXT' 2.

Está perdida la silueta del borde cardíaco izquierdo. Conclusión: consolidación en el pulm ón izquierdo

Explicación: los bordes cardíacos y ambas cúpulas diafragm áticas son visibles en una RXT normal porque el aire de los pulm ones contrasta con la densidad del agua del corazón y del diafragma. Si el aire del pulmón es sustituido por pus (neumonía), el borde inm ediatam ente adyacente desaparecerá o aparecerá borroso. Esta obliteración se denom ina el signo de la silueta.

¿Qué significa la palabra «consolidación»? Cuando los alvéolos pulm onares se llenan de líquido (pus, agua o sangre), aparece una som bra en las radiografías. Aunque la palabra «consolidación» se utiliza con frecuencia com o si fuera un sinónim o que im plica que la som bra es un área de neumonía, esto no es estrictam ente correcto. Hay otras causas de som bras en el espacio aéreo (o consolidaciones) y entre ellas se encuentran: hemorragia pulm onar, edema pulm onar y aspiración de líquidos.

316

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Neumonía oculta: com probación de los bordes

Parcialmente mal definido o ausente Sospeche consolidación y/o colapso de... Borde cardíaco derecho

Lóbulo medio (a)

Borde cardíaco izquierdo

Lóbulo superior izquierdo (b)

Cúpula diafragmática izquierda

Lóbulo inferior izquierdo (c)

Cúpula diafragmática derecha

Lóbulo inferior derecho (d)

317

Tórax

Signo de la silueta: fuente de error. Grasa mediastínica'. Algunas personas de edad media acum ulan una gran cantidad de grasa adyacente al corazón, lo que hace que el borde cardíaco esté mal definido. La densidad de la grasa es m enor que la del agua de una consolidación pulmonar, diferencia que lo ayudará a evitar esta fuente de errores. En el paciente de la izquierda se ha perdido la silueta nítida tanto del borde cardíaco derecho com o de la cúpula diafragm ática derecha. El paciente de la derecha ha perdido la silueta de parte de la cúpula diafragm ática derecha. En am bos casos, la causa es una gran acumulación de grasa.

Signo de la silueta: fuente de error. Depresión del esternón. El borde cardíaco derecho está borrado y hay una densidad adicional que es sugestiva de consolidación del lóbulo medio. La RXT lateral dem uestra un esternón deprim ido com o la causa de la apariencia m acroscópica anómala en la RXT fron ta l'. Los pulm ones son normales.

318

Tórax Pregunta 2: ¿hay neum otorax? Se recomienda la realización de una RXT en bipedestación y espiración completa. Los pulmones normales son más opacos (o ligeramente más blancos) en una RXT en espiración. En consecuencia, cuando hay un neumotorax, el aire (negro) de las cavidades pleurales contrasta con el pulmón adyacente (más blanco). Esta acentuación de la diferencia en contraste, en comparación con la radiografía en inspiración, hace que en ocasiones sea algo más fácil la detección de un neumotorax.

Un neum otorax presenta tres características en la RXT en bipedestación: Una línea bien definida (es decir, la pleura visceral). Esta línea discurre paralela a la pared torácica. La parte superior de esta línea será curva en el vértice pulmonar.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Ausencia de marcas pulm onares (es decir, vasos) entre el borde pulm onar y la pared torácica.

Pequeño neumotorax. Resulta visible la línea de la pleura visceral.

Neumotorax. Observe la línea bien definida que corresponde al borde pulm onar (es decir, a la pleura visceral). Además, no hay vasos por fuera de dicha línea.

319

Tórax RXT en supino. En un paciente grave, la RXT se obtendrá inevitablem ente con aquel en decúbito supino. En una RXT en decúbito supino, el aire pleural ascenderá hacia el punto más alto de la cavidad pleural — es decir, la parte anterior del tórax— . En consecuencia, las bases pulmonares y el área que rodea el corazón necesitan una evaluación detallada4.

Apariencia en la RXT

»

En una RXT en supino, el aire de la cavidad pleural se acumulará con frecuencia en la base pulmonar

Fuente de error. Se ha publicado una tasa de errores superior al 70% a la hora de detectar neum otorax por el equipo traum atológico al interpretar una RXT en supino en un contexto agudo5. Una RXT en bipedestación o, cuando no sea posible, una ecografía o una TC precoces resultarán necesarias cuando el neum otorax no resulte evidente pero sea preciso descartarlo com pletam ente.

Fuente de error. Un pliegue cutáneo en un lactante o en un paciente de edad avanzada, las ropas, sábanas o vías intravenosas pueden sim ular un borde de pleura visceral. Debe repetirse siempre la RXT tras la recolocación de los posibles artefactos cuando haya dudas sobre la naturaleza exacta del presunto borde pulmonar.

320

Tórax Pregunta 3: ¿hay signos de insuficiencia del ventrículo izquierdo (IVI)? Busque cardiomegalia y cambios pulmonares y pleurales. Cardiom egalia. Casi to d o s los pacientes con IVI tienen cardiom egalia. La excepción ocasional es un paciente con un infarto agudo de miocardio. La mayoría de los casos de cardiom egalia presentan un índice cardiotorácico (ICT) m ayor del 50% cuando se evalúa en una RXT PA (v. anteriormente). El ICT está muy por encim a del 50% en este paciente.

Advertencias: No se debe considerar un ICT anómalo: En una RXT AP, a causa de la magnificación. Si hay depresión esternal o un diám etro AP excepcionalm ente pequeño del tórax. En algunos pacientes de edad avanzada cuando el diám etro torácico interno está reducido por el reblandecim iento óseo (costal). El corazón puede encontrarse agrandado a pesar de que el ICT sea normal. Si el diám etro transversal del corazón era muy pequeño cuando el corazón era normal, el crecim iento que se puede haber producido puede no alcanzar el 50% del diám etro torácico transversal.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Pocas personas normales (aproxim adam ente el 2% ) tienen un ICT superior al 50% 2.

IVI; cambios cardíacos, pulmonares y pleurales. RXT PA en bipedestación Precoces

Cardiomegalia Edema: mala definición de los bordes de los vasos hiliares (ligero borramiento) Edema: líneas septales (líneas B de Kerley) Pequeños derrames pleurales, habitualmente bilaterales

Tardíos

Aumento de la trama intersticial y/o aumento de la densidad alveolar (edema florido) y/o derrames pleurales mayores, habitualmente bilaterales

321

Tórax IVI precoz. Líneas septales (líneas B de Kerley) producidas por presencia de líquido en el intersticio. Estas líneas rectas cortas alcanzan la superficie pleural y tienen esta apariencia característica en las bases pulmonares.

IVI precoz. Pequeños derrames pleurales. Ligera obliteración de los ángulos costofrénicos. Los derrames en la IVI suelen ser bilaterales.

Edema intersticial. El líquido se encuentra principalm ente en el intersticio pulm onar (el edema dentro de los alvéolos es menos evidente). En consecuencia, la tram a es predom inantem ente nodular y lineal.

322

Edema alveolar extenso. El líquido se encuentra principalm ente en los espacios aéreos alveolares (el edema localizado en el intersticio es m ucho menos evidente). En consecuencia, el aum ento de densidad tiene un aspecto nuboso o algodonoso.

Tórax Pregunta 4: ¿hay com plicaciones en un ataque asm ático grave? Las complicaciones que hay que buscar son consolidaciones pulmonares, atelectasias, neumotorax y neumomediastino.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Atelectasia lobular. Atelectasia del lóbulo superior derecho.

Neumotorax. El aire puede pasar a través del pulmón y en la región del hilio puede entrar en la cavidad pleural. La flecha señala la línea pleural visceral.

Neumomediastino. Bandas de aire en los tejidos blandos mediastínicos. Las bandas de aire pueden extenderse hasta el cuello. En este paciente, el aire ha pasado hacia los tejidos blandos que rodean el borde cardíaco izquierdo.

Explicación del neumomediastino. El aire ha pasado a través del pulmón hacia el hilio y ascendido hacia el cuello. Puede aparecer en los tejidos blandos de la pared torácica. Además, el aire que ha pasado puede remarcar el contorno del borde cardíaco.

323

Tórax Pregunta 5: ¿hay derram e pleural? El líquido en la cavidad pleural puede adoptar varias apariencias diferentes. En la RXT frontal en bipedestación7 Mayor 1-2 1

Muy grande 5 I

La apariencia más frecuente es un menisco en el ángulo costofrénico. Se requieren 200-300 mi de líquido pleural para borrar el surco agudo normal entre el diafragm a y las costillas. Si el derrame es grande, todo el hem itórax se volverá opaco y el corazón es em pujado hacia el lado normal.

También pueden verse otros patrones: Im agen superior: la acum ulación en situación subpulm onar es relativamente frecuente. Un derram e subpulm onar suele ser más fácil de detectar en el lado izquierdo, donde la acum ulación en la cavidad pleural puede hacer que la burbuja aérea gástrica aparezca muy separada del borde superior (aparente) del diafragma. Im agen inferior izquierda: un derrame lineal (laminar). Im agen inferior derecha: líquido loculado en la cavidad pleural. En este ejemplo, dentro de la cisura horizontal.

324

Tórax

D erram e pequeño en el lado derecho del paciente (hay un menisco evidente). Hay un derrame mayor en el lado Izquierdo... nuevamente resulta evidente la presencia de un menisco. Observe que las marcas pulmonares son com patibles con edema alveolar e intersticial.

Derram e pleural encapsulado. (1) En la cisura horizontal. (2) En la parte posterior de la cavidad pleural. Este últim o se asemeja a una «gota» (sin borde superior nítido) superpuesta a la zona inferior del pulm ón derecho.

En la RXT en supino7

El líquido se extiende hacia la zona más declive (es decir, la zona posterior de la cavidad pleural). Esto hace que el hem itórax derecho aparezca más gris/blanquecino que el lado contralateral. En este paciente, casi toda la densidad superpuesta al hem itórax derecho se debe a un gran derrame pleural.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Derrame pleural en una RXT en supino'.

325

Tórax Pregunta 6: (a) ¿Existe disección aórtica? (b) ¿Hay una rotura traum ática de la aorta? Cuando se está analizando el mediastino no hay medidas absolutas que indiquen que hay un ensanchamiento anómalo en una RXT frontal. Disección aórtica46 '' ■

La RXT con frecuencia es normal. En un contexto clínico adecuado, un ensanchamiento mediastínico con o sin derrame pleural izquierdo es muy sugestivo. Hay que comparar siempre la RXT actual con cualquier RXT previa que pueda estar disponible. Puede resultar entonces evidente una alteración mediastínica. La sospecha clínica de disección debe tener prioridad sobre una RXT normal, y es obligatorio solicitar una prueba de imagen adicional en todos los casos.

Rotura traum ática8,0 El 30% de los pacientes con una rotura aórtica tienen una RXT normal en el momento de presentación. Si la RXT es normal, el grado de sospecha clínica determinará si son precisas exploraciones radiológicas concluyentes adicionales (p. ej., TC). Un ensanchamiento mediastínico no indica necesariamente una rotura aórtica tras un traum atismo torácico cerrado. La laceración de pequeñas venas mediastínicas es la causa más frecuente de ensanchamiento mediastínico en una RXT. Fuente de error. En pacientes de edad media o avanzada la aorta con frecuencia mostrará elongación relacionada con la edad. Más aún, en una proyección AP una aorta alargada, pero por lo demás normal, puede encontrarse considerablem ente magnificada. Este paciente tiene una aorta alargada.

326

Tórax Pregunta 7: ¿hay fracturas costales? Las proyecciones oblicuas de la parrilla costal no están indicadas tras un traumatismo torácico relativamente menor. El manejo clínico raramente se ve alterado por la demostración de una fractura costal simple. Se obtiene una RXT frontal únicamente con el fin de descartar complicaciones graves como neumotorax. Fuentes de error. Cuando realice un diagnóstico de «no hay fracturas costales», recuerde: 1.

La fractura de un cartílago costal no será visible en una RXT. El cartílago, a diferencia del hueso, es radiotransparente.

2.

Puede haber una fractura ósea, pero no será detectable a no ser que exista cierto desplazam iento. M uchas fracturas costales no están inicialmente desplazadas.

Pregunta 8: ¿existe una causa para un dolor torá cico inespecífico? En muchos de estos pacientes el dolor sigue sin explicación y la RXT es normal. Un análisis sistemático de la RXT (v. anteriormente) pondrá a veces de manifiesto una causa inesperada para el dolor (p. ej., neumotorax, neumomediastino espontáneo77, una fractura costal). Principales fuentes de error. Sobrediagnosticar o infradiagnosticar una apariencia en la RXT. Ejemplo de sobrediagnóstico: una elongación aórtica interpretada com o disección.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ejemplo de infradiagnóstico: una inspección descuidada que pasa por alto un neum otorax apical.

Pregunta 9: ¿hay evidencias de una em bolia pulm onar?74 El 90% de los émbolos se asocian a infarto pulmonar y con frecuencia la RXT parece normal. En ocasiones hay hallazgos inespecíficos en la RXT, como: atelectasias laminares, un pequeño derrame pleural o una ligera elevación de la cúpula diafragmática. Siempre que se mantenga la sospecha clínica de embolia pulmonar — independientemente de los hallazgos de la RXT— , el paciente requerirá someterse a pruebas de imagen concluyentes, habitualmente un estudio de angiografía pulmonar por TC. Fuente de error. La radlotransparencia unilateral (es decir, hlpertransparencia) debida a una zona de perfusión pulm onar reducida es un hallazgo descrito con los infartos pulm onares masivos. Es un hallazgo m uy poco habitual. Con m ayor frecuencia la hipertransparencla se deberá a causas técnicas, tales com o rotación del paciente'.

327

Tórax Pregunta 10: ¿hay evidencias de inhalación de un cuerpo extraño? Este paciente había acudido al servicio de urgencias tras inhalar un cacahuete. La RXT era anómala. Muestra evidencia de obstrucción de un bronquio. Se obtuvo una RXT adicional, tras una m aniobra particular, y esta proyección sí perm itió confirm ar la obstrucción. Se extrajo el cacahuete. El análisis de la RXT se realizó en el capítulo 2.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

de Lacey G, Morley S, Berman L. The Chest X-Ray: A Survival Guide. Saunders, Elsevier, 2008. Goodman LR. Felson’s Principles of Chest Roentgenology. 3rd ed. Saunders, Elsevier, 2007. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV et al. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med 1999; 159:1082-1087. Hansell DM, Lynch DA, McAdams HP, Bankier AA. Imaging of Diseases of the Chest. 5th ed. Mosby, Elsevier, 2 01 0 .

Ball CG, Ranson K, Dente CJ et al. Clinical predictors of occult pneumothoraces in severely injured blunt polytrauma patients: A prospective observational study. Injury 2009; 40: 44-47. Jagannath AS, Sos TA, Lockhart SH et al. Aortic dissection: a statistical analysis of the usefulness of plain chest radiographic findings. Am J Roentgenol 1986; 147:1123-1126. Fisher ER, Stern EJ, Godwin JD et al. Acute aortic dissection: typical and atypical imaging features. Radiographics 1994; 14:1263-1271. Schnyder P, Wintermark M. Radiology of blunt trauma of the chest. Berlin, Springer-Verlag, 2000. Mirvis SE, Templeton PA. Imaging in acute thoracic trauma. Semin Roentgenol 1992; 27: 184-210. Gavelli G, Canini R, Bertaccini P et al. Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Eur Radiol 2002; 12: 1273-1294. Iyer VN, Joshi AY, Ryu JH. Spontaneous pneumomediastinum: analysis of 62 consecutive adult patients. Mayo Clin Proc 2009; 84: 417-421.

328

Dolor abdominal y traumatismos abdominales RXA Su utilidad

330

Las mejores pruebas para problemas clínicos concretos

331

Análisis: puntos que deben com probarse RXT en bipedestación

332

RXT en decúbito supino

333

Problem as clínicos frecuentes Dolor abdominal inespecífico

334

Sospecha de perforación

335

Sospecha de obstrucción intestinal

336

Sospecha de estreñimiento

337

Sospecha de cólico nefrítico

338

Problem as infrecuentes pero im portantes Traumatismos abdominales cerrados

341

Traumatismos abdominales penetrantes

341

Pruebas de imagen adecuadas La TC es con frecuencia la primera prueba de elección. La ecografía es en ocasiones la prueba de elección inicial. La RXA tiene un papel limitado, útil en algunas ocasiones.

Abreviaturas ED, ecografía diagnóstica (o simplemente ecografía); FAST, exploración ecográfica focalizada para traumatismos; RXA, radiografía de abdomen; RXT, radiografía de tórax; SU, servicio o departamento de urgencias; TC, tomografía computarizada; UIV, urografía intravenosa.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Dolor abdominal y traumatismos

RXA: su utilidad Un paciente que sufre un traum atismo abdominal no necesita una radiografía simple de abdomen (RXA). La RXA no contribuirá al diagnóstico, por lo que debe evitarse su realización. La RXA tiene un valor limitado como herramienta diagnóstica para la evaluación de muchos pacientes que presentan un cuadro de abdomen agudo. Esto se debe en gran medida a que el contenido abdominal está constituido por tejidos blandos. La radiografía simple no proporciona una discriminación de contraste adecuada en los tejidos blandos de cara a detectar y diferenciar entre muchas de las numerosas patologías inflamatorias y neoplásicas intraabdominales de tejidos blandos. La RXA no es la herramienta adecuada para ello. En consecuencia, ha sido muy superada por la ecografía y la TC, que son técnicas muy precisas en términos de evaluación de los diversos tejidos blandos intraabdominales. En la práctica clínica diaria actual, la RXA se encuentra limitada principalmente a la confirmación de la sospecha clínica de una obstrucción de intestino delgado o colon (como se ilustra más adelante) y a la demostración de cuerpos extraños peligrosos ingeridos. Aun así, la TC será elegida como la primera prueba de imagen de elección en muchos casos de sospecha de obstrucción intestinal y también como única prueba de imagen de elección ante la sospecha de cólico nefrítico. ¿Qué ocurre si las pruebas de imagen de elección no están disponibles inmediatamente? ¿Hay algún fundamento a la hora de solicitar una RXA como prueba de imagen sustitutiva? Globalmente, no. Hay riesgo de obtener una falsa tranquilidad obtenida a partir de una RXA aparentemente normal. Resulta más seguro fiarse de una historia clínica detallada y de una exploración física minuciosa. Aún más, las manos expertas de un cirujano serán capaces de reconocer aquel caso urgente que requiera una evaluación adicional. La tabla de la página siguiente indica las relativamente escasas ocasiones en las que la RXA puede resultar útil.

Distensión del Intestino delgado. No hay gas en el colon. Diagnóstico: obstrucción de Intestino delgado.

330

hasta alcanzar el colon slgmolde. Diagnóstico: obstrucción de Intestino grueso,

Dolor abdominal y traumatismos Radiología y dolor abdominal Problema clínico

Las mejores pruebas

¿Resulta útil la RXA?

Obstrucción de intestino delgado

■

TC: con frecuencia demostrará el punto de obstrucción/la causa

Sí. Confirmará la impresión clínica en la mayoría de los casos.

Obstrucción de intestino grueso

■

TC: con frecuencia demostrará el punto de obstrucción/la causa

Sí, para confirmar la impresión clínica.

Perforación

■

RXT en bipedestación

No

■

TC

■

Exploración clínica

■

Ecografía

■

TC

Apendicitis

Cólico biliar Colecistitis

■

Diverticulitis

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pancreatitis

No

Ecografía

No

Ecografía

No. Demostrará en ocasiones cálculos calcificados, pero no el engrasamiento/ inflamación murales.

TC

No

TC

No

Hematemesis

■

Endoscopia

No

Hemorragia gastrointestinal baja aguda

■

Angiografía por TC

No

Isquemia intestinal

■

TC

No

Aneurisma de aorta

■

Exploración clínica

No

■

Ecografía

■

TC

Colitis aguda

■

Sigmoidoscopia

Sí. Descartará un megacolon tóxico.

Estreñimiento

■

Historia clínica y exploración física; tacto rectal

No

Cólico nefrítico

■

Urografía por TC

No. Por sí misma es imprecisa e inespecífica.

331

Dolor abdominal y traumatismos

Análisis: puntos que deben comprobarse RXT en bipedestación En el contexto de un paciente que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal, hay solo dos preguntas a las que responder mediante la RXT: 1.

¿Muestra la RXT de bipedestación alguna evidencia de aire libre bajo el diafragma?

2.

¿Hay signos de neumonía?

Esta RXT en bipedestación muestra: norm alidad de las bases pulm onares y ausencia de aire libre bajo el diafragma. La apariencia normal de cada pulmón se describe en el capítulo 18.

Dolor abdom inal. Sin características diagnósticas específicas por la historia clínica y la exploración física. La RXT muestra una extensa neumonía en el lóbulo inferior derecho.

332

Dolor abdominal y traumatismos RXT en d ecú bito supino Cuando se está valorando una RXA se pueden enumerar algunas características normales: Se puede ver gas dentro del estómago como aire que marca el contorno de los pliegues gástricos en el hipocondrio izquierdo; es infrecuente ver algo de gas en el intestino delgado. Los patrones de gas normales en el colon y el recto son variables. A veces se pueden ver segmentos de gas, pero no segmentos largos continuos distendidos. Ausencia de calcificaciones superpuestas al hígado o a la vesícula biliar, así como sobre el páncreas, los riñones, uréteres o la vejiga urinaria.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Las calcificaciones en la aorta pueden estar relacionadas con la edad y son frecuentes en personas de edad avanzada; no presentarán abultamientos localizados.

RXA en decúbito supino. RXA en decúbito supino. Características normales de esta RXA: pliegues gástricos delim itados, heces en el colon ascendente, ausencia de distensión intestinal, ausencia de calcificaciones patológicas.

Paciente de edad avanzada. Rasgos predom inantem ente normales en esta RXA. Gas en un colon sin distensión (colon ascendente, transverso y descendente); algunas calcificaciones relacionadas con la edad en la aorta. (La som bra del hígado puede resultar prom inente, pero una posible hepatom egalia se valora m ejor mediante palpación durante la exploración clínica).

333

Dolor abdominal y traumatismos

Problemas clínicos frecuentes 7-70 Tanto la probabilidad de un diagnóstico concreto como el nivel de sospecha clínica determinarán la prueba radiológica específica que deberá seleccionarse. En algunos casos no se solicitarán pruebas de imagen. La disponibilidad local de equipos o las capacidades particulares también influirán en la prueba de primera elección. Las siguientes descripciones hacen referencia exclusivamente a la radiografía simple; es decir, cuando una RXA en decúbito supino o una RXT se realizan en un servicio de urgencias.

Dolor abdom inal inespecífico La RXT en bipedestación se obtiene principalmente de cara a descartar una neumonía basal o la presencia de aire bajo el diafragma. La RXA de decúbito supino no es una prueba útil porque: ■

Una RXA normal no descarta patología grave. Una buena historia clínica y exploración física son más útiles que la RXA.

Tras la exploración clínica, las pruebas de imagen más útiles son la TC y la ecografía. En ausencia de estas técnicas, resulta im probable que una RXA sea mejor que la exploración clínica llevada a cabo por un miembro del equipo quirúrgico.

RXT en bipedestación. Extensa neumonía en el lóbulo inferior izquierdo.

RXT en bipedestación. Aire libre bajo las cúpulas diafragm áticas (flechas). Las bases pulm onares están limpias.

Diagnóstico de neumonía La neumonía es una causa bien conocida de dolor abdom inal agudo, particularmente en niños. Puede ser poco inteligente confiar dem asiado en la exploración clínica únicam ente del tórax com o m étodo para descartar una neumonía. Un estudio prospectivo' concluyó que: «la exploración física torácica tradicional no es lo suficientem ente precisa p o r s í misma com o para confirm ar o descartar el diagnóstico de neumonía».

334

Dolor abdominal y traumatismos S ospecha de perforación La radiografía más útil es una RXT en bipedestación bien expuesta. La RXA en bipedestación no está indicada, ya que la RXT es mucho más fiable a la hora de detectar aire libre. Se pueden demostrar cantidades muy pequeñas (hasta incluso de 1 mi) de aire libre en una RXT en bipedestación2. Si un paciente es incapaz de incorporarse para una RXT en bipedestación, se emplea una técnica alternativa; se tumba al paciente en decúbito lateral con el lado izquierdo abajo y se realiza una RXA a través de la mesa utilizando un haz de rayos X horizontal. Otras opciones: En algunos centros de Norteamérica, la TC es solicitada como primera prueba de estudio. La TC es la prueba de imagen más sensible para el diagnóstico de neumoperitoneo. Es muy precisa y con frecuencia Indicará la localización exacta de la perforación.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En pocos centros se utiliza la ecografía para la detección de aire libre intraperitoneal3. Quienes la realizan suelen seguir un protocolo de varios pasos: primero una radiografía simple y, posteriormente, una ecografía solo en aquellos pacientes en quienes la radiografía simple (habitualmente una RXT en bipedestación) es normal. Se reserva, en este caso, la TC para aquellos pacientes en quienes la ecografía tampoco consigue realizar el diagnóstico6.

Sospecha de perforación. Paciente dem asiado grave com o para incorporarse. RXA en decúbito lateral con el paciente apoyado sobre su lado izquierdo. Hay una gran cantidad de aire libre intraperitoneal (entre las puntas de flecha) por encim a de la superficie lateral del hígado. El aire contornea la superficie inferior de la cúpula diafragm ática derecha (flechas).

335

Dolor abdominal y traumatismos Sospecha de obstrucción intestinal Opciones: 1.

TC. La TC es muy precisa a la hora de demostrar o descartar la obstrucción4'5. Además, se pueden definir habitualmente la localización exacta y la causa probable de dicha obstrucción. En un paciente concreto, el equipo quirúrgico puede preferir la TC como prueba de imagen de elección por el excelente detalle y la información adicional que puede proporcionar.

2.

RXA en decúbito supino. Algunas características básicas ayudarán al diagnóstico. Una dilatación del intestino delgado y ausencia de gas en el colon son sugestivas de una obstrucción mecánica com pleta o casi com pleta del Intestino delgado. La dilatación del intestino delgado con gas en un colon no distendido es sugestiva de una obstrucción mecánica incompleta del intestino delgado o de un íleo adinámico (es decir, paralítico) localizado. Una dilatación del colon sin dilatación del intestino delgado es sugestiva de una obstrucción mecánica del colon con válvula ileocecal competente. Una dilatación del colon con dilatación también del intestino delgado es sugestiva de una obstrucción mecánica del colon con válvula ileocecal incompetente o de un íleo adinámico (es decir, paralítico) generalizado. La diferenciación suele resultar clínicamente obvia.

Fuentes de error. La RXA en supino puede parecer normal — a un observador sin experiencia— en dos circunstancias: 1.

Una obstrucción de intestino delgado m uy proximal.

2.

M uy ocasionalm ente el intestino delgado obstruido se distenderá con líquido y no con gas. En consecuencia, no se apreciará el hallazgo habitual de m últiples asas intestinales distendidas con gas.

336

Dolor abdominal y traumatismos

Dolor abdominal cólico.

El colon transverso y el descendente están dilatados (puntas de flecha). Hay una pequeña cantidad de gas en el colon sigm oide distal. El ciego y el colon ascendente también están distendidos y contienen restos fecales (flechas). Estos hallazgos indican una obstrucción mecánica de alto grado en el colon descendente distal o en el sigmoide. La ausencia de dilatación del intestino delgado se debe a com petencia de la válvula ileocecal. Si persiste la obstrucción, el intestino delgado, finalmente, se distenderá con gas.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Asas de intestino delgado dilatadas (flechas). Algunas asas miden 50 mm de diám etro (el límite superior de la normalidad son 30 mm). Casi no hay gas en el colon. Obstrucción mecánica del intestino delgado.

S ospecha de estreñim iento La RXA simple raramente resulta de ayuda a la hora de establecer el estreñimiento como una causa probable de dolor abdominal porque: La historia clínica sobre cambios en la frecuencia y en la consistencia de las heces, junto con una exploración rectal, suele resultar diagnóstica. La cantidad normal de heces que se forman en el colon varía entre las personas. Una cuantificación subjetiva basada en las apariencias en la RXA puede resultar errónea.

337

Dolor abdominal y traumatismos Sospecha de cólico nefrítico Opciones: 1.

TC m ultidetector sin contraste, a menudo conocida como urografía por TC. Actualmente, la urografía por TC es la prueba de imagen de elección en los casos de sospecha de cólico nefrítico5 9. Es una exploración precisa y rápida, y no requiere la inyección intravenosa de medio de contraste.

2.

Ecografía. Se ha propuesto que, en mujeres que presentan dolor en el flanco y sospecha de cólico renal, la ecografía debe ser la prueba inicial de cara a detectar la presencia de hidronefrosis6. Esta aproximación alternativa se basa: a) en la consideración de la dosis de radiación porTC a los ovarios, y b) en que la ecografía resulta muy adecuada a la hora de detectar otras patologías profundas en la pelvis femenina que puedan ser las causantes de los síntomas.

3.

RXA más ecografía. Otros han sugerido que los pacientes deben ser sometidos a RXA y ecografía como examen combinado y, si son negativos, reservar la TC para los pacientes que no mejoran posteriormente tras un tratamiento conservador10. Se ha encontrado que la adición de la RXA mejora la precisión en el diagnóstico de cólico renal en comparación con la ecografía como exploración aislada™.

4.

Urografía intravenosa limitada. Realizada como una exploración en dos placas: una RXA simple será diagnóstica cuando se aprecie un cálculo radiopaco en el trayecto de la vía excretora renal. Resulta de menor ayuda si la radiografía (imagen) parece normal. Un cálculo puede quedar oculto por hueso superpuesto o confundirse con un flebolito pélvico o sim plemente no ser lo suficientemente radiopaco como para verse en una radiografía. Aunque el 90% de los cálculos renales contienen calcio, menos del 50% son visibles en una RXA. En consecuencia, una RXA adicional única 10 min después de la inyección intravenosa de medio de contraste será altamente precisa a la hora de confirm ar o descartar la presencia de un cálculo ureteral. Una excreción normal del contraste, junto con unos cálices y un uréter no dilatados, descartará el diagnóstico de cólico renal; un retraso en la excreción en el lado del dolor y/o la dilatación calicial/ureteral confirmarán el diagnóstico de cólico renal.

338

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Dolor abdominal y traumatismos

Sospecha clínica: cólico ureteral agudo izquierdo. El paciente fue rem itido directam ente para estudio por TC. Se muestra el cálculo obstructivo en el tercio inferior del uréter en esta reconstrucción frontal.

339

Dolor abdominal y traumatismos Sospecha clínica: cólico nefrítico agudo izquierdo. Tenue calcificación en la pelvis verdadera visible en una RXA en supino. Esta radiografía sim ple se obtuvo 10-20 min después de la inyección de medio de contraste y confirm a que la causa de la obstrucción ureteral es un cálculo.

Sospecha de patología biliar aguda La ecografía es la prueba de imagen de elección cuando hay sospecha de un cólico biliar o de enfermedad vesicular.

Sospecha de aneurism a/rotura de aorta abdom inal La ecografía es la primera prueba que debe realizarse.

Sospecha de ingestión de cuerpo extraño Los importantes papeles de la RXT, de la RXA y del detector de metales de mano se describen en el capítulo 21, «Cuerpos extraños ingeridos».

340

Dolor abdominal y traumatismos

Problemas infrecuentes pero importantes Traum atism os abdom inales cerrados En los pacientes que han sufrido un traum atismo abdominal o pélvico, la rápida evaluación de las lesiones es fundamental. El retraso en ella aumenta las tasas de mortalidad y la m orbilidad” . La radiografía simple de abdomen no está indicada en la evaluación de un traum atismo romo o penetrante. Se desaconseja vivamente su realización: retrasa la realización de pruebas útiles. Recomendaciones en relación con las pruebas de im agen": Paciente hemodinámicamente estable: lo necesario es demostrar o descartar una lesión intraabdominal. LaTC es la prueba de elección. Paciente hemodinámicamente inestable: lo necesario es establecer que la hemorragia que se presume es intraabdominal. Está indicada una exploración FAST. Esta prueba se puede realizar con mucha rapidez. Si hay líquido libre (sangre), se puede proceder a preparar al paciente para cirugía.

Exploración ecográfica focalizada para traum atism os (FAST).

autorización es un delito.

FAST es la expresión abreviada (sigla) del protocolo de evaluación ecográfica diseñado para dem ostrar si hay líquido intraperltoneal o perlcárdlco o si el mismo está en aumento. No busca definir el sitio exacto de la lesión. Se ha dem ostrado que la realización de una FAST (tras un adecuado entrenamiento) se adecúa perfectam ente a las capacidades de residentes y de otros profesionales que trabajan en un servicio de urgencias’2 '''.

Traum atism os abdom inales penetrantes Paciente hemodinámicamente estable: si el cirujano decide no operar de forma inmediata para la exploración de la herida, la TC es la prueba de imagen más útil. La TC demostrará las lesiones orgánicas. Paciente hemodinámicamente inestable: necesita cirugía inmediata, no pruebas de imagen.

Dolor abdominal y traumatismos

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV et al. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med 1999; 159:1082-1087. Miller RE, Nelson SW. The Roentgenologic demonstration of tiny amounts of free Intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. Am J Roentgenol 1971; 112: 574-585. Chen SC, Yen ZS, Wang HP et al. Ultrasonography is superior to plain radiography In the diagnosis of pneumoperitoneum. Br J Surg 2002; 89: 351-354. Smith JE, Hall EJ. The use of plain abdominal X rays in the emergency department. Emerg Med J 2009; 26: 160-163. Magllnte DDT, Kelvin FM, Rowe MG et al. Small bowel obstruction: optimizing radiologic investigation and non-surglcal management. Radiology 2001; 218: 39-46. Patatas K, Panditaratne N, Wah TM et al. Emergency Department imaging protocol for suspected acute renal colic: re-evaluating our service. Brit J Radiol 2012; 85:1118-1122. Kennlsh SJ, Bhatnagar P, Wah TM et al. Is the KUB radiograph redundant for investigating acute ureteric colic in the non-contrast enhanced computed tomography era? Clin Rad 2008; 63:1131-1135. The Royal College of Radiologists. ¡Refer: Making the best use of clinical radiology. London. The Royal College of Radiologists, 2012.[ http://www.rcr.ac.uk/content.aspx?PagelD=995]. British Association of Urological Surgeons (BAUS) guidelines for acute management of first presentation of renal/ureteric lithiasis. 2008. http://www.bausllbrary.co.uk/PDFS/BSEND/Stone_GuldellnesDec2008pdf. Ripolles T, Agramunt M, Errando J et al. Suspected ureteral colic: plain film and sonography Vs unenhanced helical CT. A prospective study in 66 patients. Eur Radiol 2004; 14: 129-136. Jansen JO, Yule SR, Loudon MA. Investigation of blunt abdominal trauma. BMJ 2008; 336: 938-942. Lingawi SS, Buckley AR. Focused abdominal US In patients with trauma. Radiology 2000; 217: 426-429. Weishaupt D, Grozaj AM, Willmann JK et al. Traumatic injuries: imaging of abdominal and pelvic injuries. Eur Radiol 2002; 12:1295-1311. Ingeman JE, Plewa MC, Okasinski RE et al. Emergency physician use of ultrasonography in blunt abdominal trauma. Acad Emerg Med 1996; 3: 931-937.

342

Cuerpos extraños penetrantes Apariencia en las radiografías sim ples Cristal

344

Metal

344

Madera o plástico

344

Laceración de tejidos blandos Detección de cuerpos extraños

346

Fuentes de error en pruebas de imagen

346

Extirpación de cuerpos extraños

347

Lesiones orbitarias Detección de cuerpos extraños

347

Radiografías orbitarias

348

Extirpación de cuerpos extraños

348

Radiografías estándar Cuerpos extraños en tejidos blandos Dos radiografías: anguladas de forma que el hueso no oculte la zona de la lesión. Cuerpos extraños orbitarios Dos proyecciones frontales: con la mirada hacia arriba y hacia abajo.

Pruebas alternativas que deben considerarse Cuerpos extraños en tejidos blandos Superficiales: ecografía. Profundos: TC o RM. Cuerpos extraños orbitarios TC o RM.

Cuerpos extraños que frecuentem ente pasan desapercibidos Cristales ocultos por hueso.

Abreviaturas PA, posteroanterior; RM, resonancia magnética; TC, tomografía computarizada.

Cuerpos extraños penetrantes muy profundos. © 2 01 5 . E lsevier España, S.L. R eservados to d o s los d e re ch o s

Cuerpos extraños penetrantes

Apariencia en las radiografías simples Cristal Todos los cristales son radiopacos. La visibilidad del cristal no depende de su contenido de plom o' 2. La densidad radiográfica de los diferentes tipos de cristal es variable. La técnica de la prueba de imagen es importante. Es esencial una exposición de tejidos blandos. A menudo es necesaria la magnificación de la imagen digital, porque de lo contrario los fragmentos muy pequeños pasan fácilmente desapercibidos.

Metal La mayoría de los metales son radiopacos. Una excepción notable es el aluminio.

M adera o plástico Solo muy ocasionalmente se verá la madera3'5. Una astilla puede estar bien definida en una radiografía si el fragmento tiene pintura en su superficie. ¿Por qué la madera casi no es radiopaca en una radiografía? Explicación: la detección de un cuerpo extraño depende de los números atómicos de los átomos que lo constituyen en contraste con aquellos de los tejidos blandos humanos. La madera y los tejidos blandos están constituidos en gran medida por carbono y otros átomos con números atómicos similares, bajos. Por tanto, no se diferencian fácilmente frente al haz de rayos X. En la práctica clínica es mejor asumir que todas las astillas, espinas y fragmentos de plástico no serán opacos en una radiografía.

La astilla de m adera solo resultaba visible porque tenía una gruesa capa de pintura en su superficie. Suele ser muy difícil visualizar astillas de madera o espinas en una radiografía.

344

Cuerpos extraños penetrantes

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Las astillas de madera con frecuencia no se visualizan o apenas son visibles en una radiografía. A la izquierda, una astilla de madera (flecha); a la derecha, un palillo (flecha).

Visibilidad de cuerpos extraños penetrantes. La imagen superior izquierda muestra cuatro cuerpos extraños diferentes cubiertos por tejidos blandos (carne de pavo). La astilla de cristal proviene de un m arco de cuadro roto. La imagen superior derecha muestra otros tres cuerpos extraños cubiertos por carne de pavo. Todos resultan inapreciables. La imagen inferior muestra dos piezas de cristal incluidas en los tejidos blandos de una paletilla de cordero. Observe que el hueso cubre parte de una pieza de cristal, la cual es la parte del fragm ento que es más difícil de visualizar.

345

Cuerpos extraños penetrantes

Sospecha de cuerpo extraño Laceración de los tejidos blandos6 8 Detección de cuerpos extraños De primera elección en el servicio de urgencias: radiografía simple. □

El cristal y los metales (excepto el aluminio) se ven bien.

□

La madera, el plástico y el aluminio no se ven.

Opciones de apoyo en casos concretos: ■

Ecografía. □

El cristal, el metal y el plástico se ven bien. Pero... es dependiente del operador y solo detectará cuerpos extraños superficiales.

■

■

TC. □

Se ven bien la mayoría de los cuerpos extraños.

□

Puede resultar difícil ver madera.

RM. J

Se ve bien la madera. Una prueba de riesgo si el cuerpo extraño es ferromagnético.

Fuentes de error en pruebas de imagen: cristal y cuerpos extraños metálicos23 89 Fuente de error 1: el hueso suprayacente en una radiografía ocultará/tapará fragmentos de cristal, incluso los muy densos. Hay que proyectar la localización de la lesión lejos del hueso. Se requieren dos o más proyecciones. Fuente de error 2: si se ha producido un traumatismo de alta energía, como una caída desde cierta altura, un cuerpo extraño de cristal puede introducirse profundamente en los tejidos y muy lejos de la zona de la herida. La historia clínica precisa y las circunstancias relativas a la lesión con el cristal determinarán si hay que ampliar el campo radiográfico mucho más allá de la zona de la laceración. Fuente de error 3: en las heridas por arma de fuego, la bala (si no hay orificio de salida) puede encontrarse alojada lejos del punto de entrada. Hay que cubrir un amplio campo radiográfico. En ocasiones la radioscopia puede resultar de ayuda a la hora de buscar una bala perdida que no se ha podido encontrar con las radiografías originales.

346

Cuerpos extraños penetrantes Heridas por cristal en la cara. La im agen de la mano izquierda m uestra el puntero, que indica el lugar de la herida — pero no hay evidencia de un cuerpo extraño de cristal— . La segunda imagen se tom ó con el m axilar superior rotado lejos del lugar de la lesión y pone de m anifiesto un cuerpo extraño de cristal (flecha). Tenga cuidado: el hueso suprayacente tapará u o cultará un cuerpo extraño de cristal.

Extirpación de cuerpos extraños Antes de la exploración quirúrgica, a veces resultará de ayuda mostrar si la posición exacta de un fragmento de cristal o de una astilla de madera es bajo la piel. En estas circunstancias, la ecografía puede servir de guía en el momento de la extirpación. Si un cuerpo extraño se encuentra en un plano profundo en los tejidos blandos y la ecografía no puede aportar la información requerida, la TC o la RM permitirán una excelente localización.

Lesiones orbitarias

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Detección de cuerpos extraños'0 " La mayoría de los cuerpos extraños serán detectados mediante oftalmoscopio con lámpara de hendidura. La radiografía simple, la ecografía o la TC pueden resultar de ayuda en casos seleccionados. ■

Fragmentos de cristal o de metal Se recomienda la radiografía simple.

■

Fragmentos de madera o plástico Se recomienda la ecografía. La precisión para la detección depende de la experiencia del ecografista y de la calidad del equipo. La TC es una alternativa a la ecografía y es la prueba de elección en algunos centros. La TC es sensible, muestra el espacio retrobulbar mejor que la ecografía y es menos dependiente del operador™. También está disponible la RM. Puede emplearse cuando los hallazgos de la TC resulten dudosos” . Un antecedente de lesión por cuerpo extraño ferromagnétlco de la órbita es una contraindicación del estudio por RM.

347

Cuerpos extraños penetrantes

Radiografías orbitarias. Dos proyecciones frontales: con la mirada dirigida hacia abajo (imagen superior izquierda) y con la m irada hacia arriba (imagen superior derecha). El m ovim iento (o la falta del mismo) de un fragm ento con la m irada hacia arriba o abajo indicará si el cuerpo está situado dentro o fuera del globo ocular. Si existe cualquier duda sobre la posición de un cuerpo extraño tras la evaluación de las radiografías simples, se debe realizar una TC. La imagen de la TC que se muestra a la derecha es de un paciente diferente al m ostrado en las imágenes superiores.

Extirpación de cuerpos extraños Tanto la ecografía como la TC pueden lograr una localización precisa antes de la exploración de la órbita70.

Bibliografía 1. 2.

Tandberg D. Glass in the hand and foot. Will an X-ray film show it? JAMA 1982; 248:1872-1874. de Lacey G, Evans R, Sandin B. Penetrating injuries: how easy is it to see glass (and plastic) on radiographs? B rJ Radiol 1985; 58: 27-30. 3. Hunter TB, Taljanovic MS. Foreign Bodies. Radiographics 2003; 23: 731-757. 4. Peterson JJ, Bancroft LW, Kransdorf MJ. Wooden Foreign Bodies. Am J Roentgenol 2002; 178: 557-562. 5. Horton LK, Jacobson JA, Powell A et al. Sonography and Radiography of soft tissue Foreign Bodies. Am J Roentgenol 2001; 176:1155-1159. 6. Ginsburg MJ, Ellis GL, Flom LL. Detection of soft-tissue foreign bodies by plain radiography, xerography, computed tomography, and ultrasonography. Ann Emerg Med 1990; 19: 701-703. 7. Gilbert FJ, Campbell RS, Bayliss AP. The role of ultrasound in the detection of non-radiopaque foreign bodies. Clin Radiol 1990; 41:109-112. 8. Wilson AJ. Gunshot injuries: what does a Radiologist need to know? Radiographics 1999; 19:1358-1368. 9. Boyse TD, Fessell DP, Jacobson JA et al. US of soft tissue foreign bodies and associated complications with surgical correlation. Radiographics 2001; 21:1251-1256. 10. Etherington RJ, Hourihan MD. Localisation of intraocular and intraorbital foreign bodies using computed tomography. Clin Radiol 1989; 40: 610-614. 11. Kubal WS. Imaging of orbital trauma. Radiographics 2008; 28:1729-1739.

348

Cuerpos extraños ingeridos Los cuerpos extraños más frecuentes Niños: monedas

350

Adultos: espinas de pescado

352

Cuerpos extraños infrecuentes pero im portantes Objetos afilados distintos de espinas de pescado

356

Pilas de botón

358

Imanes

359

Objetos grandes: dentaduras postizas

360

Clips de plástico duro

361

Bezoares

361

Lesiones peligrosas Las monedas pueden quedar alojadas en el esófago — levemente peligroso— . La RXT debe incluir el cuello. Las pilas de botón pueden quedar alojadas en el esófago — muy peligroso— . Es im portante el signo del halo. Dos imanes en el intestino — muy peligroso— . □

La utilización de una brújula puede resultar crucial.

Herram ientas útiles

Abreviaturas

■

Equipo de rayos X.

DMM, detector de metales de mano;

■

Detector de metales de mano.

P'^a botón; RXA, radiografía de abdomen;

Una brujula. Equipo de TC.

RXT, radiografía de tórax; serv¡c ¡0 de urgencias.

© 2 01 5 . E lsevier España, S.L. R eservados to d o s los d e re ch o s

Cuerpos extraños ingeridos

Los cuerpos extraños más frecuentes7 Niños: m onedas Radiografía: Una radiografía de tórax (RXT) AP que incluya el cuello por debajo del ángulo de la mandíbula. ■

No está indicada una radiografía abdominal (RXA)2-3.

En ocasiones una moneda quedará alojada en el esófago. Algunos de estos pacientes se encontrarán aslntomáticos. Una moneda que pase desapercibida puede causar problemas clínicos, como erosiones de la mucosa que pueden dar lugar a un absceso o una mediastinitis4. Es importante com probar si una moneda ingerida ha pasado más allá del esófago. Si la RXT está limpia, se puede indicar a los padres que el niño expulsará la moneda en unos días. ¿Hay que comprobarlo en las heces? A veces una moneda pasará inadvertida en las heces; es preferible aconsejar a los padres que vuelvan al servicio de urgencias (SU) solo si el niño comienza con síntomas. Composición de las monedas: en el Reino Unido y en la Unión Europea están hechas de acero y de aleaciones de varios metales, y a veces se encuentran recubiertas de cobre. No obstante, son inertes, no producen ninguna reacción. Esto no es aplicable a las monedas del resto del mundo. Por ejemplo, en 1982, debido a los costes del cobre, la moneda de un centavo en EE. UU. (popularmente conocida como penique) fue acuñada con un núcleo principalmente de cinc y una cobertura fina de cobre. La interacción entre el ácido gástrico y el cinc puede producir úlceras gástricas. Esta posibilidad motivó varios sustos y la consecuente sobreutilización de RXA rutinarias. No se cambiaron los componentes del penique, pero finalmente se realizó una recomendación práctica que fue ampliamente adoptada: en caso de ingestión de un penique americano y si la RXT era normal, solo se obtendría una RXA si se trataba de niños que habían desarrollado síntomas intestinales. Esto último era una situación muy excepcional.

Exploración con detectores de metal m anuales (DMM) Hay que considerarlos com o una alternativa a las radiografías. Entre las ventajas de los DMM están las siguientes: Eliminan la necesidad de una RXT. No utilizan radiación ionizante. Son precisos y fáciles de utilizar con un mínimo entrenamiento. El tiem po que pasan el paciente y los padres en el SU se ve reducido. Es coste-efectivo. Su eficacia viene avalada por un algoritm o diagnóstico ensayado y com probado. Fuente de error. Si se utiliza un DMM, es de la m ayor im portancia obtener una historia clínica que confirm e que el cuerpo extraño ingerido es una moneda. Si la historia es dudosa y el cuerpo extraño pudiera ser un imán o un conjunto de imanes (v. más adelante), el DMM podría dar lugar a una falsa sensación de tranquilidad. Una garantía: se puede elim inar la preocupación respecto a que un grupo de ¡manes se confunda con una moneda ingerida pasando una brújula por el abdomen". La ausencia de m ovim iento de la brújula descartará la posibilidad de que se trate de un imán.

350

Cuerpos extraños ingeridos

Fuente de error 1. Dos monedas ingeridas se pueden encontrar juntas en el mismo nivel del esófago. Las m onedas se pueden superponer entre sí y aparecer com o un único cuerpo extraño en una RXT frontal. La RXT lateral dem ostrará si hay una o dos m onedas impactadas.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Fuente de error 2. La mayoría de las monedas retenidas están situadas en la parte superior del esófago9 " a la altura del músculo cricofaríngeo. Una moneda im pactada puede pasar desapercibida si no se incluye en la RXT la totalidad del cuello por debajo del nivel del ángulo mandibular.

En este niño, la m oneda está solo parcialm ente incluida en la radiografía. No se ha seguido la regla cardinal... «La RXT debe incluir todo el cuello p o r debajo del ángulo mandibular».

351

Cuerpos extraños ingeridos Adultos: espinas de pescado Las espinas de pescado suponen más del 70% de todas las asistencias a algunos SU a causa de ingestión de cuerpos extraños'2 ’3. Las com plicaciones derivadas de una espina de pescado im pactada son poco frecuentes, pero pueden ser graves. Entre ellas se encuentran: abscesos cervicales, m ediastinitis y abscesos pulmonares. La impactación de espinas de pescado es muy diferente de la de otros cuerpos extraños im partados1''''5. La impactación en el cuello infrahloideo es mucho menos frecuente. En una serie15 aproximadamente el 90% de las espinas de pescado se localizaron en la orofaringe, mientras que alrededor del 90% de los restantes cuerpos extraños (huesos de aves, dentaduras postizas, astillas de madera, monedas y huesos de cerdo o de cordero) se impactaron más distalmente en la hipofaringe o en la parte superior del esófago. Radiografías: Los tejidos blandos de la orofaringe hasta el nivel inferior del hueso hioides son densos en la radiografía lateral. Una radiografía lateral del cuello raramente detectará una espina de pescado alojada en estas áreas densas. La utilización de radiografías laterales del cuello debe limitarse y emplearse de forma selectiva, en función de un algoritmo diagnóstico (v. más adelante). ¿Qué hay que buscar? La ocasional espina de pescado que se impacta por debajo del hueso hioides. ■

Evidencias de complicaciones: Gas en los tejidos blandos, bien en forma de estrías o como acúmulos, lo que sugiere perforación. Ensanchamiento de los tejidos blandos perivertebrales sugestivo de absceso.

Diferentes espinas de pescado tienen distintas densidades radiográficas Fácilm ente visibles: bacalao, merluza, mero, lenguado, pez rubio. Más difíciles de ver: mújol, platija, rape, pargo. No visibles: arenque, arenque ahum ado, salmón, caballa, trucha, lucio.

Anchura normal de los tejidos blandos perivertebrales: Por encim a de la vértebra C4: hasta 7 mm. Por debajo de la vértebra C4: hasta 22 mm.

352

Cuerpos extraños ingeridos

Espinas de pescado. ¿Qué hay que buscar? Com pruebe que las anchuras de los tejidos blandos prevertebrales están dentro de límites normales (izquierda).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Busque una espina de pescado: tenuem ente visible (flecha) anterior a la vértebra C6 (derecha).

Un protocolo ante la sospecha de im pactación de una espina de pescado 1.

Examine la orofaringe con iluminación. La inmensa mayoría de las espinas de pescado im pactadas serán visibles. No se requieren radiografías.

2.

Si no se ve la espina de pescado en la orofaringe, los siguientes pasos dependerán del grado de sospecha clínica y de protocolos locales. Posibilidades: Solicitar una radiografía lateral del cuello. Aplique esta regla: si la radiografía es normal y se considera que el paciente está lo suficientem ente bien com o para darle el alta, hay que decirle que acuda a consulta al día siguiente si los síntomas persisten. Los pacientes que vuelvan deberán ser rem itidos inm ediatam ente para su valoración por un otorrinolaringólogo. O ... derivar directam ente a endoscopia. □

O ... solicitar una TC del cuello.

353

Cuerpos extraños ingeridos

Las espinas de pescado tienden a alojarse aquí

Los huesos de pollo, cerdo y cordero tienden a impactarse aquí En com paración con las espinas de pescado im pactadas, los huesos de pollo tienen una tendencia a alojarse a un nivel algo más bajo. Este hueso de pollo (flecha) está im pactado a nivel de C7-T1.

Los cartílagos laríngeos y el cricoides pueden osificarse parcialm ente o casi en su totalidad. No hay un patrón fijo. La osificación parcial puede llevar a un diagnóstico falso positivo de hueso im pactado. De manera similar, un hueso im pactado puede ser considerado erróneamente un cartílago parcialm ente osificado. Un análisis cuidadoso y la correlación de dicho análisis con la historia clínica son de la máxima im portancia.

354

Cuerpos extraños ingeridos

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(C)

(d )

Precaución. Calcificaciones y osificaciones normales. (a) Calcificación del ligam ento estilohioideo (puntas de flecha). C alcificación (flechas) en relación con el ligam ento longitudinal anterior de la colum na cervical. (b) La calcificación a nivel de C6-C7 (flecha) es una osificación de la cara posterior del cartílago cricoides. (c) Osificación del cartílago tritíceo (flecha); en el cartílago tiroides (punta de flecha); en el cartílago cricoides (asterisco). (d) C alcificaciones/osificaciones muy extensas en el hueso hioides, los cartílagos laríngeos, el cartílago cricoides y en varios anillos traqueales.

355

Cuerpos extraños ingeridos

Cuerpos extraños infrecuentes pero importantes O bjetos afilados distinto s de espinas de pescado Muchos objetos afilados atraviesan el intestino sin causar problemas. No obstante, un objeto afilado o puntiagudo puede perforar el esófago o el intestino. Hay que confirmar (o descartar) la presencia de un objeto ingerido. Radiografía: Para los cuerpos extraños metálicos, como clavos, agujas, tornillos u hojas de afeitar, están indicadas una RXT y una RXA. Para los huesos de pollo, cerdo'8 o cordero, está indicada una proyección lateral del cuello. Aproximadamente el 90% de estos cuerpos extraños, al impactarse, aparecerán alojados en la hipofaringe o la parte superior del esófago'5. Esta es una localización muy diferente de la de la impactación de las espinas de pescado (v. anteriormente). Los cuerpos extraños de madera y plástico son radiotransparentes y no se verán en una radiografía. Si la sospecha clínica es alta (p. ej., de impactación de un lápiz o de un palillo ingerido), estará indicada la TC, un estudio digestivo con contraste o una endoscopia. El aluminio (p. ej., lengüeta de una lata de bebidas) tiene una radiodensidad muy baja'9 y con muy poca frecuencia se detectará en una radiografía. Una anilla de aluminio (o lengüeta) será detectable con un DMM5-7. Muchos países han superado en gran medida el problema de la ingestión de anillas de aluminio haciendo lengüetas que se quedan unidas a la lata una vez que esta se ha abierto. No obstante, aún resulta posible separar la anilla de la lata arrancándola. Por tanto, el problema de la ingestión de lengüetas de lata aún no se ha eliminado completamente*.

Hay que obtener una RXA siem pre que se haya ingerido un cuerpo extraño metálico. Un caso de ingestión habitual de cuerpos extraños. Se muestran cuatro cuerpos extraños metálicos. La aguja sitúa al paciente en riesgo de perforación.

Cuerpos extraños ingeridos Esté alerta: la orientación de un cuerpo extraño puede inducir a error. Hueso de pollo im pactado. En el m om ento de la presentación (imagen izquierda), el hueso (punta de flecha) se hallaba en situación horizontal y pasó desapercibido. Varios días después (imagen derecha), el hueso está colocado en vertical y es muy fácil de identificar. Observe el aum ento de partes blandas y las pequeñas burbujas de aire que indican un absceso alrededor de la perforación'.

¿Por qué es relativam ente infrecuente una perforación intestinal?™*2* El 90% de los cuerpos extraños ingeridos atraviesan el intestino sin producir problem as, y esto incluye m uchos clavos y cuchillas de afeitar. Los cuerpos extraños m etálicos afilados raramente perforan la pared intestinal. El intestino resiste la perforación y la laceración, en parte, porque está tapizado por m oco, es muy adaptable y, cuando un cuerpo extraño afilado alcanza el colon, queda rodeado por heces.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Viajar con la cabeza por delante: un alfiler o una aguja atraviesan a menudo el intestino con su extrem o rom o por delante2' 22. ¡Se ha llegado a sugerir que las agujas y los alfileres ingeridos se mueven y giran hasta que su extrem o romo se sitúa delante! Cuando se produce una perforación, esta puede ser silente. Una aguja localizada en los tejidos blandos fuera del intestino puede ser descubierta años después en una RXA obtenida por otras razones2'.

357

Cuerpos extraños ingeridos Pilas de botón23-27 Una pila de botón (PB) impactada es una urgencia diagnóstica y endoscópica. Si se ha ingerido, la RXT es fundamental. Hay que obtenerla tan pronto llegue el paciente al SU. La mayoría de las ingestiones de PB de pequeño tamaño no producen lesiones, siempre que la PB no se aloje en el esófago. La frecuencia de tal alojamiento va en aumento por el uso generalizado de pilas de litio con un diámetro de 20-25 mm. Una PB impactada en el esófago puede provocar una lesión mucosa grave. La lesión se produce principalmente por una corriente eléctrica que hidroliza los tejidos blandos y que ocasiona una necrosis licuefactiva, no por el vertido del contenido de la pila. La lesión puede producirse con gran rapidez, a veces 1-2 h después de la impactación23-24. La lesión mucosa puede ocasionar una perforación esofágica, una fístula traqueobronquial, la formación de estenosis y el fallecimiento24. Es esencial un diagnóstico rápido y la retirada urgente de la pila impactada. Nota: Las PB también pueden producir lesiones graves similares si se encuentran en la oreja o la nariz23,2427.

iMoneda Pila de botón

con halo Moneda

Aquellos no fam iliarizados con la apariencia de una PB en una RXT AP deben buscar el aspecto de borde doble o de halo de una PB para distinguirla de una moneda pequeña (no tiene halo). Esta apariencia de doble halo es característica de las PB. La imagen de la derecha es una radiografía de una moneda y de una PB vistas de frente sobre gel ecográfico (tejido blando).

Fuentes de error. 1.

Las ingestiones no presenciadas de niños son frecuentes, y la im pactación de una PB puede inicialmente producir síntomas inespecíficos. Es necesario un alto índice de sospecha en aquellos pacientes que se encuentran sorprendentem ente mal y que pueden ser propensos a la ingestión de cuerpos extraños (p. ej., niños pequeños).

2.

Si la RXT realizada por sospecha de cuerpo extraño no incluye to d o el cuello por debajo del ángulo m andibular, una PB alojada en la parte superior del esófago puede pasar desapercibida.

3.

Una PB vista en una RXT puede co n fu n d irs e con una m o ne d a o, en o casio n es, ser in te rp re ta d a co m o un cu e rp o exte rn o, co m o un e le ctro d o de ECG23. Es esencial que quienes tra b a ja n en el SU co m pru e b en siem p re si cu a lq u ie r cu e rp o extra ñ o o den sid ad m e tá lica su p e rp u e sta al e sófa go m u estra el in c o n fu n d ib le y d ia g n ó s tic o sign o del halo.

358

Cuerpos extraños ingeridos Imanes6’70-72’28 Imanes potentes de tierras raras pueden encontrarse en juguetes, piezas de joyería, abalorios, piercings de nariz y lengua, tachuelas, juegos de escritorio, aliviadores de tensión, ayudas homeopáticas y naturistas, y otros elementos, como brazaletes utilizados en medicina alternativa. La ingestión de imanes parece relativamente frecuente entre niños autistas con acceso a piezas magnéticas8.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El objetivo del SU es determinar si un paciente ha ingerido más de un imán. Si un niño ingiere más de un imán y estos pasan a través del píloro, las piezas separadas se pueden atraer entre sí desde diferentes asas intestinales. Necrosis de la pared intestinal, perforaciones, fístulas, hemorragia y vólvulo son consecuencias graves y posibles. De forma alternativa, un niño puede ingerir un solo imán y otra pieza de metal que será atraída por aquel. Esto también resulta peligroso.

Los pequeños imanes de tierras raras son trem endam ente potentes.

Dos o más imanes en el intestino resultan altam ente peligrosos.

Fuentes de errores. 1.

En la RXA, un grupo de imanes estrecham ente unidos entre sí a través de diferentes asas intestinales pueden ser Interpretados erróneamente com o un collar u otro objeto único no dañino. Evite este riesgo colocando una brújula sobre el abdom en del paciente". Si la brújula indica que el objeto es un grupo de imanes, se tratará de una urgencia quirúrgica.

2.

La detección con un detector de metales (v. anteriormente) tiene un riesgo similar. SI hay Incertldum bre sobre lo que se ha Ingerido, un imán detectado con un DMM puede ser interpretado erróneamente com o una moneda. La colocación de una brújula sobre el abdom en del paciente resultará una ayuda. La ausencia de m ovim iento de la brújula descartará la presencia de un imán.

359

Cuerpos extraños ingeridos O bjetos grandes: dentaduras postizas29'37 Apariencia radiográfica de las dentaduras El m etilm etacrilato es el plástico acrílico con el que están fabricadas la mayoría de las dentaduras. Es radiotransparente. ■

Algunas dentaduras, pero no todas, contienen metal com o fijador o soporte y en consecuencia serán radiográficam ente visibles si se im pactan3'.

■

Nota: Los dientes de porcelana y plástico son de una radiodensidad m uy baja” .

Un objeto grande, como una placa o aplicación dental, puede quedar alojado en el esófago cervical o torácico. Si permanece im pactado, puede erosionar la mucosa y ocasionar un absceso o una mediastinitis. Radiografía: 1.

RXT PA y lateral bien penetradas que incluyan el cuello.

2.

Si son normales, hay que obtener una RXA.

3.

Si esta también resulta normal y la historia clínica o los síntomas siguen siendo sugestivos, será necesario un estudio con bario o una endoscopia.

Una RXT negativa no descarta la posibilidad de una dentadura impactada. No todas las dentaduras son radiopacas. El riesgo de Ingestión no está limitado a partes de la dentadura. También pueden ingerirse dentaduras completas. La TC y la RM pueden ayudar a identificar dentaduras acrílicas. Sin embargo, la interpretación de las imágenes de estas pruebas no siempre es inmediata y puede resultar muy difícil30.

Dentadura im pactada en la parte inferior del esófago. No se identificó en la RXT frontal. La proyección lateral resultó esencial.

360

Cuerpos extraños ingeridos Clips de plástico duro La ingestión de clips de bolsas de pan puede producir perforación intestinal, estenosis u obstrucción. Algunos países han eliminado estos clips de las bolsas de pan y los han sustituido por cinta; otros han m odificado el diseño de los clips; en otros es posible que aún se sigan utilizando estos clips. El mecanismo de impactación parece deberse al prolapso de la mucosa entre los extremos del clip. Esta impactación puede erosionar la mucosa32. Las complicaciones de una impactación pueden ser tardías y aparecer años después de la ingestión. La mayoría de los casos de ingestión accidental del clip de una bolsa de pan se producen en pacientes de edad avanzada y edéntulos. El paciente suele no ser consciente de que ha ingerido un cuerpo extraño. Los clips duros de bolsas de plástico son radiotransparentes y no serán detectables en las radiografías. La contribución de la radiología se limita a proporcionar ayuda con el diagnóstico de las complicaciones que se pueden producir, tales como perforación u obstrucción intestinal.

Bezoares33 Un bezoar es un material extraño ingerido que se acumula en el aparato digestivo. Los bezoares más frecuentes son fitobezoares (fibra de fruta y vegetales mal digerida) y tricobezoares (pelo ingerido). Los fitobezoares son los más comunes. Con frecuencia hay antecedentes previos de cirugía digestiva. ■

La obstrucción Intestinal es una complicación conocida.

Radiografía:

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En general, las radiografías simples no son útiles (a la hora del diagnóstico de la causa probable) cuando un paciente se presenta con una obstrucción intestinal inducida por un bezoar. Por otro lado, la ecografía o la TC pueden ayudar a un diagnóstico rápido de bezoar como la causa de una obstrucción Intestinal33.

361

Cuerpos extraños ingeridos

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Remedios D, Charlesworth C, de Lacey G. Imaging of foreign bodies. Imaging 1993; 5: 171-179. Swallowed coins. Editorial. Lancet 1989; 2: 659-660. Stringer MD, Capps SN. Rationalising the management of swallowed coins in children. Br Med J 1991; 302: 1321-1322. Nahman B, Mueller CF. Asymptomatic oesophageal perforation by a coin in a child. Ann Emerg Med 1984; 13: 627-629. Lee JB, Ahmad S, Gale CP. Detection of coins ingested by children using a hand held metal detector: a systematic review. Emerg Med J 2005; 22: 839-844. Seikel K, Primm PA, Elizondo BJ, Remley KL. Hand-held metal detector localisation of ingested metallic foreign bodies; accurate in any hands? Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 853-857. Ramlakhan SL, Burke DP, Gilchrist J. Things that go beep: experience with an ED guideline for use of a HHMD in the management of ingested non-hazardous metallic foreign bodies. Emerg Med J 2006; 23: 456-460. CDC. Gastrointestinal injuries from magnet ingestion in children. United States, 2003-2006. MMWR 2006; 55: 1296-1300. Koirala K, Rai S, Shah R. Foreign Body in the esophagus: comparison between adult and pediatric population. Nepal J of Med Sci 2012; 1: 42-44. Hunter TB, Taljanovic MS. Foreign Bodies. Radiographics 2003; 23: 731-757. Chung S, Forte V, Campisi P. A review of pediatric foreign body ingestion and management. Clin Pediat Emerg Med 2010; 11:225-230. Nandi P, Ong GB. Foreign body in the oesophagus: review of 2394 cases. Br J Surg 1978; 65: 5-9. Lue AJ, Fang WD, Manolidis S. Use of plain radiography and computed tomography to identify fish bone foreign bodies. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 435-438. Ritchie T, Harvey M. The utility of plain radiography in assessment of upper aerodigestive tract fishbone impaction: an evaluation of 22 New Zealand fish species. NZ Med J 2010; 123: 32-37. O’Flynn P, Simo R. Fish bones and other foreign bodies. Clin Otolaryngol Allied Sci 1993; 18: 231-233. Ell SR, Sprigg A, Parker AJ. A multi-observer study examining the radiographic visibility of fishbone foreign bodies. J R Soc Med 1996; 89: 31-34. Davies WR, Bate PJ. Relative radio-opacity of commonly consumed fish species in South East Queensland on lateral neck X-ray: an ovine model. Med J Aust 2009; 191: 677-680. Liu J, Zhang X, Xie D et al. Acute mediastinitis associated with foreign body erosion from the hypopharynx and esophagus. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 146: 58-62. Valente JH, Lemke T, Ridlen M et al. Aluminium foreign bodies: do they show up on X-Ray? Emerg Radiol 2005; 12: 30-33. Donnelly LF. Beverage can stay-tabs: still a source for inadvertently ingested foreign bodies in children. Pediatr Radiol 2010; 40:1485-1489. Rahalkar MD, Pai B, Kukade G, Al Busaidi SS. Sewing needles as foreign bodies in the liver and pancreas. Clin Rad 2003; 58: 84-86. Ward A, Ribchester J. Migration into the liver by ingested foreign bodies. Br J Clin Pract 1978; 32: 263. Litovitz T, Whitaker N, Clark L et al. Emerging battery ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics 2010; 125:1168-1177. Lee SL. Recognition of esophageal Disc battery on Roentgenogram. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 138:193-195. Litovitz T, Whitaker N, Clark L. Preventing battery ingestions: an analysis of 8,648 cases. Pediatrics 2010; 125: 1178-1183. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992; 89: 747-757. Premachandra DJ, McRae D. Severe tissue destruction in the ear caused by alkaline button batteries. Postgrad Med 1990; 66: 52-53. Oestreich AE. Danger of multiple magnets beyond the stomach in children. J Nat Med Assoc 2006; 98: 277279. Hashmi S, Walter J, Smith W, Latis S. Swallowed partial dentures. J R Soc Med 2004; 97: 72-75. Haidary A, Leider JS, Silbergleit R. Unsuspected swallowing of a partial denture. Am J Neuroradiol 2007; 28: 1734-1735. Abu Kasim NH, Abdullah Bl, Mahadevan I, Yunus N. The radio-opacity of dental prostheses (fixed and removeable) on plain radiographs—an experimental study. Annals Dent Univ Malaya 1998; 5: 35-39. Morrissey SK, Thakkar SJ, Weaver ML, Farah K. Bread Bag Clip ingestion. Gastroenterol Hepatol (NY) 2008; 4: 499-500. Ripolles T, Garcia-Aguayo J, Martinez MJ, Gil P. Gastrointestinal bezoars. Sonographic and CT characteristics. Am J Roentgenol 2001; 177: 65-69.

362

22

Autoevaluación

Analice las radiografías de este capítulo para evaluar sus conocimientos y habilidades diagnósticas. Cada paciente acudió al SU tras un traumatismo o refiriendo dolor. Vea si puede identificar la lesión o el problema que se revela en cada radiografía. Tenga cuidado. Algunas de las radiografías pueden ser normales. Las respuestas se encuentran al final del libro.

© 2 01 5 . E lsevier España, S.L. R eservados to d o s los d e re ch o s

Autoevaluación

364

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Autoevaluación

365

Autoevaluación

(10)

'm

366

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Autoevaluación

367

Autoevaluación

368

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Autoevaluación

369

Autoevaluación

370

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Autoevaluación

Autoevaluación

372

23

Glosario

AP. Anteroposterior. Indica la dirección del haz de rayos X que atraviesa al paciente. A pariencia de luz del día. Apariencia normal de la 4.a y 5.a articulaciones carpom etacarpianas normales en todas las radiografías posteroanteriores de la mano. Tiene relevancia especial en un paciente que acude por un traum atism o en la mano tras dar un puñetazo a la pared. La pérdida de la apariencia de luz del día hace que la sospecha de una luxación de la articulación carpom etacarpiana afectada sea más fuerte. Apófisis odontoides o diente o la apófisis odontoides de la vértebra axis (C2). Articulación basal del pulgar. Primera articulación carpom etacarpiana (es decir, articulación trapeciom etacarpiana). Articulaciones de Lisfranc. Las articulaciones tarsom etatarsianas. H abitualm ente se hace referencia a ellas en el contexto de una fractura-luxación de Lisfranc, que es la luxación o subluxación más frecuente del pie. AT. Accidente de tráfico. Atrofia de Sudeck o síndrome de la distrofia sim pática refleja. Dolor crónico persistente asociado a una reducción localizada grave de la densidad ósea. Con m ayor frecuencia se produce com o resultado de un traum atism o con o sin fractura. Bien corticalizado. Térm ino utilizado para describir la apariencia de la periferia de un hueso (p. ej., de un osículo accesorio) que presenta un contorno liso y denso. Esta apariencia contrasta con el margen con cortical incom pleta de un fragm ento de fractura. C alcáneo o calcaneum. Cartílago de crecim iento o placa epifisaria, disco epifisario. Capa de cartílago entre la metáfisis y la epífisis de un hueso largo sin fusionar. En ocasiones se denom ina fisis. Codo de la niñera o lesión de codo por tracción. Cólico renal o cólico ureteral, cólico nefrítico. Cóndilo o capitellum . Contusión de cadera. Contusiones en la cresta ilíaca que producen dolor, tum efacción localizada y molestias con la carga de peso. Contusión ósea. Edema y hemorragia focales secundarios a m icrofracturas de las trabéculas. Solo se puede dem ostrar por RM. Puede tardar hasta 4 meses en desaparecer. Dedo de béisbol. Véase: Dedo en martillo. Dedo en martillo. Deformidad en flexión de una articulación interfalángica distal con o sin fractura del dorso de la base de la falange term inal. La lesión representa una avulsión del tendón extensor. Diáfisis. C uerpo de un hueso largo. Se une con las metáfisis en los extrem os. Véanse: Epífisis; Fisis; Metáfisis. Diástasis. Separación de huesos que norm alm ente se encuentran adyacentes con o sin una fractura asociada, o separación en el punto de una unión fibrocartilaginosa. Ejemplos: la tibia y el peroné en la m ortaja del tobillo; la articulación sacroilíaca; una sutura craneal. Dorsal. Relativo a la parte posterior (extensora) del cuerpo o de una parte del mismo (p. ej., una extremidad). Véase: Ventral. Epífisis. La epífisis form a el extrem o del hueso. Se extiende por crecim iento del cartílago en el centro secundario adyacente al cartílago de crecim iento. Gradualmente la epífisis se osifica y, finalmente, se fusiona con la metáfisis cuando el cartílago de crecim iento desaparece. Véanse: Fusión epifisaria; Metáfisis. Escleroso. Indica una línea o área densa (blanca) en una radiografía. Puede encontrarse en la periferia o en la cortical de un hueso (p. ej., aspecto escleroso de un callo en m aduración que rodea una fractura que está consolidando) o atravesar la diáfisis de un hueso (p. ej., fractura impactada).

© 2015. E lsevier España, S.L. R ese rva d os to d o s los d e re ch o s

Glosario Estudio isotópico o estudio de m edicina nuclear, estudio con radioisótopos, estudio con radionúclidos, gammagrafía, estudio de gammagrafía. Estudio con radionúclidos. Véase: Estudio isotópico. Fisis. Véase: Cartílago de crecim iento. Formación de hueso perióstico nuevo. Reacción perióstica, formación de nuevo hueso subperióstico. Aparición de una delgada línea blanca a lo largo de parte de la diáfisis de un hueso largo que parece separada de la cortical por un pequeño espacio. El periostio es invisible en una radiografía y la reacción (o hueso nuevo) es una capa de osificación profunda al periostio no visible. El pequeño espacio entre la línea blanca y el hueso se debe a la elevación del periostio por sangre, pus o tumor. En el contexto de un traumatismo, una reacción perióstica es una respuesta de consolidación normal. Fractura por arqueamiento. Véase: Fractura por incurvación plástica. Fractura de esfuerzo o fractura de fatiga, fractura de March. Fractura que es resultado de traum atism os m enores pero repetitivos sobre un hueso sano por lo dem ás normal. Fractura por incurvación plástica o deform idad plástica, fractura por arqueamiento. Tipo de fractura de hueso largo que se produce en los niños. La fuerza es predom inantem ente la de un esfuerzo longitudinal sobre un hueso largo inm aduro. Se producen una serie de m icrofracturas, lo que hace que el hueso se doble y adopte una curva suave, sin anomalías evidentes en la cortical. Se produce con m ayor frecuencia en los huesos del antebrazo; tam bién puede afectar a la tibia, al peroné y a la clavícula. Fractura por insuficiencia. Fractura que se produce com o resultado de un esfuerzo normal sobre un hueso anómalo (p. ej., una fractura vertebral que aparece sin traum atism o o a causa de la caída de un paciente de edad avanzada que sufre osteoporosis). Tiene una etiología com pletam ente diferente de la fractura de esfuerzo. Fractura de March o fractura de fatiga, fractura de esfuerzo. Es habitual que el térm ino fractura de March se utilice en referencia (específicamente) a la fractura de esfuerzo de un metatarsiano. Es una com plicación conocida durante el período de entrenam iento de los reclutas del ejército. Fractura osteocondral. Fractura que afecta a la superficie articular y cuyo fragm ento de fractura consiste en un pequeño trozo de hueso y cartílago. El com ponente cartilaginoso resulta invisible en la radiografía simple. Ejemplo: fractura osteocondral de la cúpula del astrágalo. Fusión epifisaria o cierre epifisario. Cuando la epífisis se osifica com pletam ente se fusiona con la metáfisis de un hueso largo. La edad a la que se producen la osificación y la fusión varía en función del hueso. También hay una ligera variación en cuanto a la edad a la que se producen las fusiones en hom bres y mujeres. Gam m agrafía. Véase: Estudio isotópico. HAF. Herida por arma de fuego. Hueso escafoides o navicular del carpo. Hueso navicular del carpo o escafoides. ICT. índice cardiotorácico. Medida. Indica la probabilidad de que el corazón se encuentre aum entado de tamaño. Lipohemartros. Grasa líquida y sangre dentro de una articulación dem ostrable en una radiografía con rayo horizontal. Se ve con m ayor frecuencia en la articulación de la rodilla cuando grasa de la médula ósea entre en la articulación a causa de una fractura intraarticular y ocasiona un nivel grasa-líquido (NGL). En ocasiones se denom ina interfase grasa-sangre o IGS. Lítico. Lo opuesto a escleroso. Indica un área en la radiografía de un hueso que aparece más oscura o negra que el hueso adyacente normal. La palabra lítico a menudo im plica destrucción ósea. A veces se utiliza com o sinónim o de radiotransparente. Metáfisis. Región de hueso entre el cartílago de crecim iento y el cuerpo (diáfisis) de un hueso largo. OPG u ortopantom ografía, OPT, proyección panorám ica. D ispositivo to m ográfico diseñado específicam ente para visualizar la m andíbula y la parte del m axilar superior.

Glosario Osificación. Proceso por el cual se form a el hueso. Con m ayor frecuencia, el hueso se form a a partir de cartílago (p. ej., hueso largo). Menos habitualm ente el hueso se form a a partir de tejido membranoso (p. ej., cráneo). La osificación tam bién se puede producir en los tejidos blandos, ya sea com o resultado de la hemorragia secundaria a un traum atism o o debido a una inflamación crónica. PA. Posteroanterior. Indica la dirección del haz de rayos X que atraviesa al paciente. Palmar. Relativo a la palm a de la mano (o superficie ventral). Pila de botón o pila de disco. Pila que utilizan a menudo relojes y calculadoras. Plafón tibial. Superficie articular distal de la tibia. Plantar. Relativo a la planta del pie. Posición en decúbito. El paciente está tum bado. Indica que el paciente se encuentra apoyado sobre un lado. Im plica que se ha obtenido una radiografía con haz de rayos X horizontal. Esta técnica se puede utilizar para dem ostrar aire libre intraabdom inal o para confirm ar la presencia de líquido en la cavidad pleural. Proyección axial de rótula o proyección de vista del amanecer. Radiografía tangencial de la rodilla que perm ite una visualización superoinferior de la rótula y de la articulación femororrotuliana. Proyección del nadador. Proyección lateral utilizada para dem ostrar la unión cervicotorácica. El nom bre se deriva de la posición del paciente (con un brazo com pletam ente extendido y el otro en un lado), que sim ula la posición de un nadador, bien en estilo de brazo o crol (estilo libre). Radiografía axial, tam bién denom inada proyección o vista axial. El haz de rayos X se dirige a lo largo de un plano paralelo al eje largo del cuerpo. Ejemplo: proyección axial del calcáneo. Radiografía con haz de rayos X horizontal o radiografía a través de la mesa. Indica la orientación del haz de rayos X respecto al suelo. El haz es paralelo al suelo. Esta técnica puede utilizarse para dem ostrar un nivel líquido (p. ej., en la bolsa suprarrotuliana de la rodilla) o cuando no es posible m over a un paciente de la posición en supino (p. ej., al realizar una radiografía lateral de la colum na cervical tras un traumatismo). Radiografía con haz vertical. Indica la orientación del haz de rayos X respecto al suelo. El haz de rayos se dirige perpendicular al suelo.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Radiografía occipitom entoniana (OM) de la cara o proyección de W aters. Radiografía de los huesos faciales obtenida con el eje del haz de rayos X dirigido entre la barbilla y el occipucio. El número siguiente (p. ej., OM30 u OM15) denota el grado de angulación del haz de rayos X.

©

Radioscopia o fluoroscopia. Estudio en pantalla por radioscopia. Visualización de una zona anatóm ica en una pantalla o m onitor utilizando un equipo que proporciona imágenes de rayos X en tiem po real. Se puede utilizar, por ejemplo, para detectar atrapam iento aéreo en un niño que puede haber aspirado un cuerpo extraño. También se utiliza com o ayuda durante la m anipulación de las fracturas. R adiotransparente. Indica una línea negra o área negra en una radiografía. Es frecuentem ente utilizado com o térm ino descriptivo para indicar que una fractura resulta identificable por una línea radiotransparente (o una radiotransparencia). Regla de los dos huesos. Véase la descripción en el capítulo 9. RM. Resonancia magnética. RXA o radiografía sim ple de abdom en. Radiografía abdom inal AP. Sincondrosis. Localización de una lámina de cartílago persistente entre huesos adyacentes a cuya altura poco o ningún m ovim iento se puede realizar. Ejemplo: sincondrosis cigom aticofrontal. Síndrome com partim ental. El tejido fascial rodea y separa grupos de m úsculos en brazos y piernas. Dentro de cada capa fascial, hay un espacio confinado, denom inado com partim ento. La inflam ación dentro de un com partim ento fascial (p. ej., por edem a o por un hematoma) puede com prim ir los músculos, nervios y vasos sanguíneos que contiene. La elevación de la presión puede obstruir el flujo sanguíneo hacia el com partim ento y provocar lesiones en m úsculos y nervios. En consecuencia, puede producirse una extensa o completa sustitución del músculo por tejido cicatricial.

375

Glosario Síndrome del niño m altratado. Véase: Traum atism o no accidental (TNA). Sínfisis. Articulación entre huesos adyacentes recubierta por cartílago hialino y estabilizada por fibrocartílago y ligamentos. Ejemplo: sínfisis del pubis. Sombra del grano de café o som bra en D invertida. Analogía/ardid de Guía de supervivencia utilizada para describir el arco anterior de la vértebra C1 en su apariencia en una radiografía lateral de la colum na cervical. Esta som bra resulta fácilm ente visible en todas las radiografías laterales y se parece m ucho a un grano de café. La analogía se ha acuñado para ayudar a los m édicos sin experiencia a identificar y centrarse en esta som bra com o referencia anatóm ica específica a la hora de evaluar la anatomía de la articulación C1-C2. Subluxación. Las superficies articulares de los huesos adyacentes mantienen algún contacto; por ejemplo, las superficies articulares ya no son congruentes, pero su contacto no se ha eliminado por com pleto. Superposición en bayoneta. Describe la relación de dos fragm entos de fractura que se encuentran próxim os o adyacentes entre sí, más que en contacto extrem o a extremo. Técnico de radiodiagnóstico o técnico especialista en radiología (TER). Técnico o radiografista, técnico de radiología, técnico radiografista. Traum atismo no accidental (TNA) o bebé m altratado, niño m altratado, maltrato infantil. Eufemismo para denom inar a la agresión y golpes deliberados a un niño pequeño o lactante. Tuberosidad. Cualquier prom inencia ósea en la cual se inserta un tendón o tendones (p. ej., tuberosidad de la base del 5.° metatarsiano). Urografía intravenosa (UIV) o urografía excretora, pielografía intravenosa (PIV). Valgo. Deformidad angular en una articulación o punto de fractura en la que el hueso distal (o el fragm ento óseo) se desvía alejándose de la línea media. Varo. Deformidad angular en una articulación o punto de fractura en la que la desviación del hueso distal (o el fragm ento óseo) se dirige hacia la línea media. Vendaje de ligadura o vendaje solidario. M étodo de inmovilización de algunas fracturas falángicas. Se venda el dedo lesionado con otro adyacente normal. Vendaje solidario. Véase: Vendaje de ligadura. Ventral. Relativo a la cara anterior (flexora) del cuerpo o de una parte del mismo (p. ej., una extremidad). Véase: Dorsal. Vista o proyección, posición o método. En el contexto de la radiología diagnóstica hace referencia a la posición del paciente o del tubo de rayos X cuando se produce una exposición radiográfica. Ejemplos: proyección frontal, proyección lateral.

Lectura com plem entaria: Lee P, Hunter TB, Taljanovic M. M usculoskeletal Colloquialism s: How Did We Come Up with These Names? Radiographics 2004; 24:1009-1027.

índice alfabético Abdomen 329-342 aorta aneurisma 331,340 rotura 340 cólico renal 331, 338-339 dolor abdominal 334 estreñimiento 337 FAST, exploración 341 ingestión de cuerpo extraño 349-362 obstrucción intestinal 330, 331, 336-337 patología biliar 340 perforación 331,335 primera línea de investigación, elección 329 problemas frecuentes 334-340 puntos que deben comprobarse 332-333 radiografías estándar 330, 334-335 RXA, utilidad 330-331 traumatismo cerrado 341 penetrante 341 Acetábulo, fracturas 219, 238, 239, 240 Antepié (véase Pie medio y antepié) Aorta 326 disección 326 rotura traumática 326 Aplicaciones dentales, ingeridas 360 Apófisis definición 26 avulsión 26-27, 222-223, 236-237 odontoides 172-177, 180-183 Arco cigomático 54-63 anatomía 54, 58-60 apariencia de trompa de elefante 60 fractura(s) 62-63 trípode 58-63 1.a pata del taburete de cuatro patas 58-60 Articulación(es) acromioclavicular 75, 86-87 carpometacarpianas anatomía 156-157 luxación 167-168 tarsometatarsianas 294-297, 302-303 Asa de cubo, fractura 33 Astrágalo, fracturas 282-283 Atenuación del haz de rayos X 2 Autoevaluación, casos 363-373 Bankart, lesión 85 Barton, fractura 138 invertida 138 Bennett, fractura-luxación 153,165 Bezoares 361 Bohler, ángulo 266, 272, 278 Bowing, fractura 20-21,112-113 Boxeador, fractura 163 Brújula, utilización 350 Cadera y fémur proximal 227-242 anatomía 228 apófisis 229 fractura acetábulo 238, 239, 240 cuello femoral 232-234 rama pubiana 235

lesión(es) apofisaria 222-225, 236-237 frecuentes 232-235 luxaciones 239-241 os acetabuli 226, 242 puntos que deben comprobarse 230 radiografías estándar 227-228 Calcáneo, fracturas 277-279, 288 Cartílago de crecimiento (fisis) 14-17 fractura 14-17, 280, 281, 286-287 Ceja negra, signo 66-67 Clavícula, fractura 81 Codo adulto 115-124 almohadillas grasas 115,117, 118-119 anatomía 116-117 espolón supracondíleo 124 fractura cabeza radial 119, 121 olécranon 122 lesiones frecuentes 121 línea radiocondílea 117,120 Monteggia, lesión 123, 146 puntos que deben comprobarse 118-120 radiografías estándar 115 radiotransparencia quística, radio 124 tuberosidad radial, potencial fuente de errores 124 pediátrico 95-114 anatomía 96-97 arqueamiento plástico 20-21, 112-113 centros de osificación 98-100 CRETOL, secuencia 98-100 desplazamiento de la almohadilla grasa 95, 97, 102,115,117-119 epitróclea 26,100, 105 fractura, supracondílea 106-108 lesiones frecuentes 106-111 línea humeral anterior 101, 103 radiocondílea 101, 104, 114 luxación, cabeza radial 112 Monteggia, lesión 104,112-113, 146 de la niñera 111 puntos que deben comprobarse 102-105 radiografías estándar 95 tracción 111 Cólico renal 338-340 ureteral 338-340 Columna cervical 171-198 alineación de las masas laterales 180, 186-187,191 anatomía 172-173 caramelos en forma de flotador y la vértebra C1, vértebra 186 cuerpo vertebral asimétrico, desarrollo 182 fractura del ahorcado 186 cuerpo vertebral 192 Jefferson 187 odontoides 188-189

© 2 01 5 . E lsevier España, S.L. R eservados to d o s ios d e re ch o s

grano de café, apariencia 174-175 Harris, anillo 176-177, 188 inestabilidad tardía 196 lesiones frecuentes 186-193 líneas de contorno 176,178, 194, 197 radiografías estándar 2-3 luxación facetaría unilateral 194 Mach, efecto 183 odontoides, identificación 175 potenciales fuentes de error 195-197 puntos que deben comprobarse 174-185 tejidos blandos prevertebrales 179 ligamento transverso 181, 186-187,191 variantes del desarrollo 173,195 dorsal 199-212 anatomía 200-201 banda paravertebral 201, 204, 206, 211 fractura patológica 210-211 inestabilidad 209 lesiones frecuentes 206 nodulos de Schmorl 212 principio de las tres columnas 200, 209 puntos que deben comprobarse 202-205 radiografías estándar 199 lumbar 199-212 anatomía 200-201 fractura apófisis transversa 209, 211 estallido 207, 209 flexión compresión (cuña) 207, 209 separación (Chance) 208, 209 luxación 208, 209 patológica 210-211 inestabilidad 209 lesiones frecuentes 206 principio de las tres columnas 200, 209 puntos que deben comprobarse 202-205 radiografías estándar 199 Schmorl, nodulos 212 Consolidación pulmonar 316-318 Cráneo adulto 47-52 anatomía 48-49 exploración de imagen de elección 47 nivel líquido en seno esfenoidal 51 reconocimiento de una fractura 50 lactantes y niños pequeños 35-46 anatomía 36-39, 41-45 radiografías básicas 45 suturas accesorias 40-45 traumatismo no accidental 31, 32, 35-46 CRETOL, secuencia 98-100 Cúbito, articulación radiocubital distal 128-129 fractura de estiloides 142

índice alfabético Cúbito, articulación radiocubital distal (cont.) lesión de Galeazzi 146 del porrazo 143 regla de los dos huesos 146 Cuello femoral, fractura 232-234 Cuerpos extraños 343-348, 349-362 afilados, ingeridos 349-362 bezoar 361 brújula, utilización 350 de cristal 344, 346 dentaduras, ingeridas 360 detector de metales, exploración 350 ecografía, exploración 346, 347 espinas de pescado, ingeridas 352-354 herida por arma de fuego 345, 346 huesos de pollo, ingeridos 350, 354 imanes, ingeridos 359 ingeridos 349-362 inhalados 30 lesión por cristal 344, 346 madera o plástico, penetrantes 344-345 monedas, ingeridas 350-351 objetos grandes, ingeridos 360-361 orbitarios 347-348 penetrantes 343-348 pila de botón, ingerida 358

metatarsianos 24, 25, 299, 301 tibia 24, 25 espiroidea 7,153,162 por fatiga 24, 229, 301 por incurvación plástica 20-21, 112-113 Jones 301 luchador amateur 163 de la marcha (véase Fractura de esfuerzo) niño pequeño 22-23 osteocondral 28-29, 255, 257, 283 parachoques 247, 250-253 piramidal 145 rodete 18 Salter-Harris 15-17, 280, 281, 286-287 tallo verde 18 Tillaux 287 triplanar 286 Galeazzi, fractura 146 Glosario 373-376 Grano de café, sombra 174-175 Guardabosques, pulgar 166

Harris, anillo 176-177,188 Haz de rayos X (principios fundamentales) 2-3 efecto sobre las radiografías 2 posición del paciente 5 Hill Sachs, deformidad 85 Dedo(s) 153-170 Hombro 73-94 anatomía 154-157 anatomía 75-77, 86 de béisbol 161 articulación acromioclavicular (AC) lesiones frecuentes 160-163 75, 86-87 en martillo 161 Bankart, lesión 85 puntos que deben comprobarse bastón de caminar y bombilla, 158-159 apariencias 88 radiografías estándar 153 centros de osificación 93 Derrame pleural 324-325 deformidad de Hill-Sachs 85 encapsulado 324 fosa romboidea 94 radiografías en supino 325 fractura subpulmonar 324 clavícula 81 Desplazamiento de la almohadilla cuello humeral 90 grasa (codo) 95, 97,102 escápula 91 Detector de metales, exploración lesiones frecuentes 80-85, 91 350, 356, 359 ligamento coracoclavicular, lesión Dolor de cadera en niños 230 75, 86, 87 luxación(es) 82-85 anterior 82-85 Edema pulmonar 321-322 posterior 88-89 Epífisis 13-14 potenciales fuentes de error por Escafoides, fractura 132-133 posición 92-94 Espinas de pescado, ingeridas 352-354 proyección Esquiador, pulgar 166 AP 75, 78 Esquina, fractura 32 apical oblicua 76, 79 Estallido, fractura 64-67 axial (de la axila) 74 en Y (lateral de la escápula) 77 FAST, exploración 341 puntos que deben comprobarse Fémur proximal 227-242 78-79 lesiones 232-239 radiografías, las opciones 74-77 radiografías estándar 227 seudosubluxación 83 Fractura(s). localizaciones Hueso(s) esqueléticas individuales escafoides carpiano 134-135,144 angulación 8 nasales 53 arqueamiento plástico 21 nuevo perióstico 22-23, 299 avulsión 26-27, 222-223, 236-237, de pollo ingeridos 350, 354 276, 298 wormianos 44 costal 327 descripción, características Imanes, ingeridos 359 fundamentales 6-8 índice cardiotorácico 309, 321 desplazamiento 8 Ingestión, cuerpos extraños epifisarias 14-17, 286, 287 349-362 de esfuerzo 24, 229, 301 Insuficiencia cardíaca 321-322 calcáneo 24 tamaño 309 columna lumbar 24 Intestino delgado 330-331 Jones 301 obstrucción 336-337 lesiones deportivas, causas 24

378

Jones, fractura 301 Lesión(es) por avulsión 26-27, 222-223, 236-237, 276, 298 deportivas 24-29, 224-225 del ligamento coracoclavicular 75, 86, 87 Ligas infantiles, codo 110 Línea paraespinal 201, 204, 206, 210-211 Lipohemartros 249 Lisfranc, lesión 295-297, 302-303, 306 Luchador amateur, fractura 163 Luxación(es) articulaciones carpometacarpianas 167-168 tarsometatarsianas 302-303 Bennett, fractura-luxación 153,165 cabeza femoral 239-241 humeral 82-85 radial 101, 104,112-113, 120, 123 Galeazzi, lesión 146 hombro 82-85 Lisfranc 295-297, 302-303, 306 Monteggia, lesión 104,112-113, 123 perilunar 148-150 semilunar 148-150 y perilunar 130,148-150 Luz de día, apariencia 157-158, 167-168 Mach, efecto 183 Madera, astillas 344-345 Madonna, signo 147 Maisonneuve, fractura 284 Maltrato infantil 31-33, 35-46 Mandíbula 56-57, 68-70 anatomía 56-57 artefactos 69, 71 articulación temporomandibular 57-58 fracturas 68-72 OPG, proyección 56-57, 68-70 radiografía(s) estándares 53 PA, valor 68 Mano y dedos 153-170 abductor largo del pulgar 164-166 anatomía 154-157 Bennett, fractura luxación 153,165 boxeador, fractura 163 epífisis accesorias 170 fractura espiroidea 153 huesos sesamoideos 169 lesiones frecuentes 160-163 luxaciones, carpometacarpianas 167-168 luz del día, apariencia 157-158 pulgar articulación basal 155,164-165, 169 del esquiador 166 del guardabosques 166 puntos que deben comprobarse 158-159 radiografías estándar 153 Rolando, fractura 165 Membrana interósea, parte inferior de la pierna 270, 281 Metatarsianos 294-299 fracturas de esfuerzo 24, 25, 299, 301 luxaciones 302-303 quinto, fractura de la base 276, 298 Monedas ingeridas 350-351

Índice alfabético coccígea 222 sacro 220-221 traumatismos de alta energía 218-221 de baja energía 222-223 lesión(es) deportivas 224-225 frecuentes 222 por pinzamiento acetabular 226 os acetabuli 226, 242 puntos que deben comprobarse 216-217 radiografías estándar 213 sincondrosis 214 Perforación, intestino 335, 357, 359, 361 Periostio 12, 18-19 Peroné, fractura del cuello 256 Pie (véase también Retropié) medio y antepié 293-306 anatomía 293 apófisis 298, 305 articulación de Lisfranc 295-297, 302-303, 306 epífisis hendidas 305 fractura base del 5.° metatarsiano 298 de esfuerzo 24, 25, 299, 301 de fatiga, (véase Fractura de Neumonía, oculta 316-318 esfuerzo) Neumotorax 5, 319-320 huesos del tarso 300 Niñera, codo 111 Jones 301 Niños metatarsianos 300-301 cartílago de crecimiento (fisis) 12 huesos sesamoideos 304 codo, lesión 95-114 lesiones frecuentes 298-299 cráneo luxaciones, tarsometatarsianas lesión 35-46 302-303 suturas accesorias 40-45 mortaja de las cuñas 295 fractura por incurvación plástica os intermetatarseum 304 21, 112-113 osículos accesorios 304 huesos 11-34 osteocondritis de Freiberg 306 diferencias con los adultos 12 puntos que deben lesiones deportivas 24-29 comprobarse 296-297 maltrato infantil 31-33 radiografías estándar 293 pequeños, fracturas 22-23 Pila de botón, ingerida 358 periostio, normal 12 Placa palmar, lesión 154,161 puntos pediátricos concretos Porrazo, lesión 143 11-34 Principios fundamentales 1-10 urgencias torácicas 30 Pulgar 154-155 Nivel grasa-líquido (rodilla) 249 anatomía 154,155 articulación basal 154,164-165 Objetos afilados, ingeridos 352-357 fracturas 164-165 Obstrucción ligamentos 155 de colon 331, 336-337 luxaciones 165 intestinal 331,336-337 movilidad, extrema 155 Órbita 58-63 Puntos cuerpo extraño 348 que deben comprobarse fractura abdomen 332-333 borde inferior 64 cadera y fémur proximal 230-231 estallido 64-67 codo trípode 58-63 adulto 118-120 Ortopantomografía (OPG) 56-57, pediátrico 102-105 68-71 columna Os intermetatarseum 304 cervical 174-185 Osículos accesorios dorsal 202-205 hombro 93 lumbar 202-205 pie 292, 304 cráneo rodilla 262 adulto 50-51 tobillo 288, 291 en sospecha de TNA 40 cuerpo extraño penetrante Parachoques, fractura 247, 250-253 346-348 Pelvis 213-226 hombro 78-79 anatomía 214-215, 217 mano 158-159 apófisis 215,217, 222-223, 236-237 muñeca 128, 132 fractura pelvis 216-217 acetábulo 219, 238, 239, 240 pie medio y antepié 296-297 que afectan a un anillo óseo región facial 58-61 218-219 rodilla 246-249 avulsión 222-225, 236-237

Elsevier. Fotocopiar sin autorización

es un delito.

Monteggia, lesión 104, 112-113, 123, 146 Muñeca 125-152 anatomía 126-127 articulación radiocubital, luxación 128-129 fractura(s) Barton 138 escafoides 134-135,144 frecuentes 136-143 Galeazzi 146 ganchoso 148 piramidal 145 lesión del porrazo 143 luxación perilunar 148-150 del semilunar 148-150 osículos accesorios 152 pico radial, potencial fuente de errores 151 puntos que deben comprobarse 128, 132 radiografías estándar 125, 132-133 separación escafolunar 147 serie del escafoides 132-133 signo de Madonna 147

tobillo y retropié 270-273 tórax 312-315 pediátricos particulares 11-34 Radio fractura 12,16, 18-21, 136-141 luxación, de la cabeza 101,104, 112-113,120,123 radiotransparencia quística, potencial fuente de errores 124 Radiología pediátrica 11 -34, 35-46 Región facial anatomía 54-57 fractura estallido 64-67 mandíbula 68-72 en trípode 63 hueso cigomático 54-55, 58-67 lesión(es) frecuentes 62-67 nasal 53 OM, proyecciones 53, 55 OPG, radiografía 56-57, 68-70 puntos que deben comprobarse 58-61 radiografías estándar 53, 55 taburete de cuatro patas 58-61 Regla(s) a aplicar, al valorar una radiografía 5 de los dos huesos 123,146 Retropié (véase también Tobillo y retropié) 265-292 Rodete, fractura 18-19 Rodilla 243-264 anatomía 244-245, 246-247, 248, 258 banda suprarrotuliana 245, 248 derrame 249 fractura espinas tibiales 257 meseta tibial 247, 250-253 peroné 256 rótula 254-255 fragmento(s) alrededor de la rodilla 258-259 óseo avulsionado 258-259 lesión(es) frecuentes 250-259 osteocondral 255 ligamentos 244-245, 251, 258 lipohemartros 249 nivel grasa-líquido 249 Osgood Schlatter, enfermedad 263 osteocondritis disecante 28-29, 257 Pellegrini-Stieda, lesión 262 potenciales fuentes de error 262-263 puntos que deben comprobarse 246-249 radiografías estándar 243 rótula de ligamentos cruzados 251, 259 luxación 260 rotura tendón rotuliano 245, 261 Segond, fractura 259 Rolando, fractura 165 Rótula 244-246, 248-249, 254-255 fractura 254-255 rotura, tendón 261 Sacro, fractura 216-217, 220-221 Salter-Harris, fractura 15-17, 280, 281, 286-287 Satisfacción del fenómeno de búsqueda 5 Schmorl, nodulos 212 Segond, fractura 259 Seno esfenoidal, nivel líquido 50-51

379

índice alfabético Signo centinela, apófisis transversa fracturas 205, 211 Subluxación, definición 9 Sutura(s) craneales accesorias 40-45 mendosa 36-37, 41 -43 Tallo verde, fractura 19 Terry Thomas, signo 147 Tibia 244-247, 250-253 fractura de esfuerzo 24, 25 espiroidea 22-23 de meseta 250-253 Tobillo y retropié 265-292 anatomía 266-269 ángulo de Bohler 266, 272, 278 articulación de la mortaja 268, 270-271 ensanchamiento de la sindesmosis 270, 281 fractura astrágalo 282 calcáneo 277-279, 288 distal tibia 285 Maisonneuve 284 maléolos 274-275 5.° metatarsiano 276 Tillaux 287 triplanar 286

lesiones frecuentes 274-281 ligamentosas 274, 281 osteocondrales 283 ligamentos 267, 274 luxaciones 289 Maisonneuve, fractura 284 os trigonum 288, 292 osículos accesorios 288, 291 puntos que deben comprobarse 270-273 radiografías estándar 265 Salter-Harris, fracturas 280, 286-287 Tórax anatomía 308-311 ataque asmático 323 cardiomegalia 309 derrame pleural 324-325 diez problemas clínicos 316-328 disección aórtica 326 dolor 327 embolia pulmonar 327 engañosas, ocultas, áreas 308 fracturas costales 327 grasa mediastínica 318 hilio 309 hipertensión venosa pulmonar 321-322

inhalación de cuerpo extraño 30 insuficiencia cardíaca 321-322 ventricular izquierda 321-322 líneas septales 322 neumomediastino 323 neumonía 316-318 neumotorax 319-320 puntos que deben comprobarse 312-315 radiografía(s) estándares 307 lateral 310-311,314-315 rotura aórtica 326 signo de la silueta 316 Towne, proyección 48 Tracción del codo 111 Traumatismo craneal adultos 47-52 lactantes y niños pequeños 35-46 lesión no accidental 35-46 no accidental (TNA) 31-33, 35-46 Trípode, fractura 58-63 concepto del taburete con cuatro patas 58-61 Trompa del elefante 60 Urografía intravenosa 338, 340

ERRNVPHGLFRVRUJ Respuestas a la autoevaluación 1. Fractura-luxación de Galeazzi, capítulo 9. 2. Fractura de esfuerzo (fatiga) del 3.er metatarsiano, capítulo 17. 3. Normal. El espacio ampliado en el lado izquierdo de la odontoides y la alineación asimétrica de las masas laterales en el lado derecho se deben a una rotación posicional del cuello, capítulo 11. 4. Fractura en estallido aislada de la órbita izquierda con lágrima y hemorragia (nivel líquido) en el seno maxilar, capítulo 5. 5. Proyección oblicua apical del hombro, capítulo 6; luxación posterior de la cabeza del húmero, capítulo 6. 6. Fractura de la apófisis odontoides, capítulo 11. 7. Proyección oblicua apical del hombro, capítulo 6. (1) Luxación anterior de la cabeza del húmero, capítulo 6. (2) Fragmento desprendido en sentido medial a la cabeza; (3) lesión de Hill-Sachs, capítulo 6. 8. Fractura de Bennett: luxación del pulgar, capítulo 10. 9. Fractura no desplazada del radio distal, capítulo 9. 10. Nivel grasa-líquido de la bolsa suprarrotuliana, capítulo 15; en esta proyección simple no se evidencia una fractura intraarticular, pero se sospecha su presencia. 11. Fractura supracondílea con mínimo desplazamiento posterior, capítulo 7. 12. Luxación de las articulaciones carpometacarpianas 4.a y 5.a, capítulo 10. 13. Fractura en tallo verde del radio distal, capítulo 2. 14. Radiografía OM normal, capítulo 5. 15. Avulsión de la apófisis de la espina ilíaca anteroinferior (EIAI) derecha, capítulos 13 y 14. 16. Fracturas de las apófisis espinosas C6 y C7, capítulo 11. 17. Fractura del platillo tibial externo, capítulo 15. 18. Luxación central/desplazamiento de la cabeza femoral derecha. Fractura acetabular, capítulos 13 y 14. 19. El hallazgo importante: fractura desplazada del cuello del astrágalo, capítulo 16. 20. Articulaciones de Lisfranc y huesos del tarso normales, capítulo 17. 21. Apófisis normal de la base del 5.° metatarsiano, capítulo 17; la osificación multicéntrica también es normal, capítulo 17. 22. Cabeza del radio luxada, capítulo 7. 23. Subluxación de la articulación acromioclavicular. Asimismo, se sospecha un desgarro de los ligamentos coracoclaviculares, capítulo 6. 24. Fractura que afecta a la placa palmar, y fractura en dedo de martillo, capítulo 10. 25. Fractura del calcáneo: ángulo de Bohler anómalo, capítulo 16. 26. Fractura de Segond, capítulo 15. 27. (1) Subluxación anterior a nivel de las vértebras C6-C7, capítulo 11; (2) fractura de la apófisis odontoides, capítulo 11. 28. Subluxación de Lisfranc en la base del 2.° metatarsiano, capítulo 17.

380