Qualitätsmanagement in der operativen Medizin [1 ed.] 9783798517721

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P. Kleine z J. Ennker

Qualitätsmanagement in der operativen Medizin

Leitfaden für Ärzte und Pflegekräfte

P. Kleine

J. Ennker

Qualitätsmanagement in der operativen Medizin Leitfaden für Ärzte und Pflegekräfte Mit Beiträgen von

S. Beholz, M. Korn, P. Krämer und B. Sieber

mit 46 Abbildungen und 5 Tabellen

Priv.-Doz. Dr. med. Peter Kleine Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Frankfurt Theodor Stern Kai 7, 60590 Frankfurt Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Ennker Herzzentrum Lahr/Baden Herz-Kreislaufforschung Universität Witten-Herdecke Hohbergweg 2, 77933 Lahr

ISBN 978-3-7985-1772-1 Steinkopff Verlag Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.com © Steinkopff Verlag 2008 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Redaktion: Dr. Annette Gasser Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 12061594

85/7231-5 4 3 2 1 0 – Gedruckt auf säurefreiem Papier

Vorwort

Die heutige Situation im Gesundheitswesen ist durch einen wachsenden Kostendruck, verbunden mit der zunehmenden Konkurrenzsituation im Bereich der Krankenhäuser gekennzeichnet. Somit besteht Bedarf an einer optimalen Strukturierung der einzelnen Bereiche und einer qualitätsorientierten Leistungserbringung. Qualitätsmanagement als eine Form der Abteilungsführung, die sich um eine kontinuierliche Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bemüht, hat daher in den vergangenen Jahren nicht nur aufgrund der gesetzlichen Vorgaben zunehmende Bedeutung erlangt. Wirtschaftliche Vorteile, beispielsweise durch eine optimierte Lagerhaltung oder verbesserte Abteilungsorganisation, kommen ebenso zum Tragen wie das Anstreben einer kürzeren Verweildauer durch Straffung und Verzahnung der Einzelprozesse. Schließlich kann das Erreichen eines Zertifikats nicht zuletzt aus Marketinggründen in einem von Konkurrenzdruck geprägtem Markt beabsichtigt werden. Zahlreiche Publikationen und Bücher befassten sich im vergangenen Jahrzehnt mit den Grundlagen und der praktischen Anwendung des Qualitätsmanagements. Das vorliegende Buch bemüht sich darum, die Besonderheiten operativer Abteilungen in den Mittelpunkt zu stellen. Zwar besteht eine gewisse Inhomogenität zwischen den einzelnen chirurgischen Disziplinen, jedoch überwiegen die gemeinsamen Aspekte wie etwa die Orientierung der gesamten Prozesslandschaft an den operativen Kernprozessen. Auch unterscheiden sich prä- und poststationäre Behandlung von denen der konservativen Fächer und bedürfen daher einer differenzierten Betrachtung. In der Zukunft wird die Bedeutung von Qualitätsmanagement in den operativen Fächern zunehmen, da der Druck auf die Abteilungen aufgrund knapper werdender Ressourcen sowohl im personellen als auch im materiellen Bereich wächst und somit steigender Bedarf an Organisationsstrukturen besteht, die den Einsatz der begrenzten Ressourcen optimieren. Zudem wird sowohl gesellschaftspolitisch als auch seitens der Krankenkassen eine Verbesserung der Transparenz, sowohl der

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Vorwort

Struktur- als auch der Ergebnisqualität gefordert, um die Bezahlung der Leistungen langfristig zu garantieren. In diesem Zusammenhang werden beispielsweise Mindestoperationszahlen gefordert sowie eine Veröffentlichung der Sterblichkeitszahlen einzelner Eingriffe. Jedoch werden nicht nur diese politischen und monetären Einflüsse die Überlebensfähigkeit der operativen Abteilungen bestimmen, sondern auch die Zusammenarbeit mit den zuweisenden Kollegen und nicht zuletzt die Zufriedenheit der behandelten Patienten. Qualitätsmanagement orientiert sich an diesen wichtigen Aspekten und wird daher als Führungsinstrument an Bedeutung gewinnen. Ausdrücklich wendet sich dieses Buch sowohl an ärztliche Mitarbeiter als auch an Pflegekräfte, insbesondere soll die berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit in den Mittelpunkt gestellt werden. Dabei stehen praktische Anwendungen im Vergleich zu den theoretischen Grundlagen im Vordergrund, denn die Autoren schöpfen aus Erfahrungen einer langjährigen Anwendung von Qualitätsmanagement im praktischen Klinikalltag. Frankfurt und Lahr, im Herbst 2007

P. Kleine J. Ennker

Inhaltsverzeichnis

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Grundlagen des Qualitätsmanagements . . . . . . . .

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1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 1.3 QM-Systeme in der Medizin und ihre Eignung für operative Fächer (S. Beholz) 1.4 Personalbedarf beim Aufbau eines QM-Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Aufgaben ärztlicher Mitarbeiter . . . . . . . . 1.6 Aufgaben pflegerisch tätiger Mitarbeiter . 1.7 Qualitätstools (M. Korn) . . . . . . . . . . . . . 1.8 Berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9 Kostenanalyse und Budgetierung . . . . . . .

... ...

1 3

...

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15 16

Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems im operativen Fach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Aufgaben der Klinikleitung . . . . . Lenkungsteam . . . . . . . . . . . . . . . Qualitätsmanagementbeauftragte . Arbeitsgruppen . . . . . . . . . . . . . . Qualitätspolitik und Qualitätsziele Handbuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umgang mit den Mitarbeitern – Motivation und Schulung . . . . . . 2.8 Zeitlicher Ablauf (S. Beholz) . . . .

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18 19 20 20 22 23

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Leitlinien und Verfahrensanweisungen . . . . . . . . .

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3.1 Grundlagen der Leitlinienerstellung . . . . . . . . 3.2 Von der Erstellung bis zur Freigabe . . . . . . . . 3.3 Von der Freigabe bis zur Umsetzung . . . . . . .

31 32 35

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Inhaltsverzeichnis

Kernprozesse in operativen Fächern . . . . . . . . . . .

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4.1 4.2 4.3 4.4

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40 45 49

.... ....

51 60

Schnittstellen in operativen Fächern . . . . . . . . . . .

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5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

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Aspekte aus der Krankenpflege (M. Korn) . . . . . .

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Prä- und poststationäre Versorgung chirurgischer Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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7.1 Konzept der sektorenübergreifenden Patientenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Prästationäre Betreuung der Patienten . . . . . 7.3 Kommunikation mit den zuweisenden Ärzten 7.4 Poststationäre Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . .

78 79 79 81

Vorbereitung zum Zertifizierungsverfahren . . . . . .

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8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

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85 88 89 91 93 94 96

Zertifizierung (P. Krämer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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9.1 9.2 9.3

100 102 106

Von der Aufnahme bis zur OP-Schleuse Operative Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . Operative Intensivmedizin . . . . . . . . . . . Postoperative Nachbehandlung bis zur Entlassung . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Anästhesie und Intensivmedizin Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . Labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankengymnastik . . . . . . . . . . Weitere interne Schnittstellen . .

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Mitarbeiterorientierung . . . . . . . . . . . . . . Patientenorientierung/Patientenbefragung Beschwerde- und Risikomanagement . . . . Lagerhaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualitätsmanagement im OP . . . . . . . . . . Geräteschulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesetzliche Pflichtfortbildungen . . . . . . . .

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Auswahl des Zertifizierers . . . . . . . . . . . . . . Zertifizierungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . Internes und externes Audit . . . . . . . . . . . . .

Inhaltsverzeichnis

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Qualitätsmanagement nach der Zertifizierung . . .

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10.1 Motivation der Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . 10.2 System der ständigen Weiterentwicklung . . .

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Ökonomische Betrachtung des Qualitätsmanagements (B. Sieber) . . . . . . . . .

122

Glossar (P. Kleine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Weiterführende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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IX

Autorenverzeichnis

Priv.-Doz. Dr. med. Sven Beholz Stellvertretender Klinikdirektor Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der HumboldtUniversität zu Berlin Luisenstraße 13 10098 Berlin

Michael Korn Pflegedirektor Klinik für Herz-, Thorax-, Gefäßchirurgie Herzzentrum Lahr/Baden GmbH & Co. KG Hohbergweg 2 77933 Lahr

Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Ennker Ärztlicher Direktor Chefarzt der Klinik für Herz-, Thorax-, Gefäßchirurgie Herzzentrum Lahr/Baden GmbH & Co. KG Hohbergweg 2 77933 Lahr

OA Peter Krämer Abteilungsleiter Medizincontrolling und Patientenmanagement Qualitätsmanager der Kraichgau Klinik AG Klinik für Herz-, Thorax-, Gefäßchirurgie Herzzentrum Lahr/Baden GmbH & Co. KG Hohbergweg 2 77933 Lahr

Priv.-Doz. Dr. med. Peter Kleine Klinik für Thorax-, Herzund Thorakale Gefäßchirurgie Klinikum der J. W. Goethe Universität Theodor Stern Kai 7 60590 Frankfurt

Dipl.-Volkswirt Bernd Sieber Kraichgau-Klinik Bad Rappenau Fritz-Hagner-Promenade 15 74906 Bad Rappenau

1 Grundlagen des Qualitätsmanagements (QM)

1.1 Einführung „Qualität ist die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, die sich auf seine/ihre Eignung zur Erfüllung festgelegter und vorausgesetzter Bedürfnisse beziehen.“ Diese an die ISO-Norm angelehnte Definition muss weiter spezifiziert werden. Qualität lässt sich einteilen in Strukturqualität (z. B. Gebäude, technische Geräte), Prozessqualität (im Krankenhaus und somit auch in diesem Buch wesentlicher Faktor) und Ergebnisqualität (Ergebnis nach den operativen Eingriffen). Qualität lässt sich auch in gelieferte, wahrgenommene und genutzte Qualität einteilen. Nicht selten hält der Chirurg ein Operationsergebnis für gut, während der Patient (z. B. wegen einer leichten Wundheilungsstörung) unzufrieden bleibt. Qualitätsmanagement (QM) ist ein auf eine bestimmte Organisation (z. B. Krankenhaus oder auch Fachabteilung) bezogenes Verfahren, das sich um eine kontinuierliche Verbesserung bemüht und dabei insbesondere die Interessen der Kunden berücksichtigt. Nachdem QM in weiten Teilen der Industrie (ursprünglich der Automobilindustrie) bereits seit vielen Jahrzehnten zum Alltag gehört, setzte sich die Erkenntnis, dass sich die Ergebnisqualität durch systematisches QM verbessern lässt, im Gesundheitswesen erst verzögert in der letzten Dekade durch. QM geht dabei weit über die reine Erfassung der erreichten Qualität hinaus (Abgrenzung zur Qualitätssicherung), wie sie in einigen operativen Fächern bereits seit den 1980er Jahren fest etabliert ist. Der insbesondere personelle Aufwand ist bei der Einführung eines solchen Qualitätsmanagementsystems nicht gering (7 Kap. 1.4), die mittlerweile zahlreichen Berichte zur erreichbaren Qualitätsverbesserung in allen Aspekten der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität rechtfertigen diesen Aufwand jedoch eindeutig auch über die gesetzliche Verpflichtung hinaus. In der Praxis amortisiert sich ein solches Qualitätsmanagementsystem durch die erreichten Kostensenkungen und die Qualitätssteigerung erfahrungsgemäß bereits nach 18 Monaten, wobei die Erfassung der erreichten Kosteneinsparungen nicht zuletzt auf die Kooperation mit dem operativen und strategischen Controlling in vielen medizinischen Einrichtungen angewiesen ist. Als Kunden werden in der Medizin und damit auch in den operativen Fächern natürlich in erster Linie unsere Patienten (jedoch nicht nur diese)

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1 Grundlagen des Qualitätsmanagements (QM)

verstanden, wobei die Verantwortung für die Patienten in Abgrenzung zum üblichen Kundenbegriff wesentlich weiter geht. Im Sinne des QM werden auch beispielsweise zuweisende Ärzte oder andere Fachabteilungen innerhalb des Hauses (z. B. Pneumonologen als interne Kunden in thoraxchirurgischen Kliniken) als Kunden berücksichtigt; letztlich muss jede Fachabteilung selbst ihre Kundendefinition finden. Jeder, der intern oder extern ein Produkt bzw. eine Dienstleistung nachfragt, ist im QM als Kunde zu definieren. Neben der Orientierung auf die Wünsche dieser Kunden sind beim Aufbau und der Aufrechterhaltung eines funktionierenden QM-Systems auch die Interessen und Kenntnisse der Mitarbeiter zu berücksichtigen und von Beginn an mit einzubeziehen. Dies drückt sich in der Regel in der festzulegenden Qualitätspolitik aus. Alle Berufsgruppen der Klinik/Abteilung sind gleichberechtigt an der Qualitätsentwicklung zu beteiligen (neben den Ärzten und Pflegekräften z. B. auch Krankengymnasten oder Sekretariatsmitarbeiter). Trotz dieses Hierarchie abbauenden Grundgedankens ist QM nicht als eine Form der „Basisdemokratie“ zu verstehen, sondern als Führungsinstrument der obersten Leitung einer Klinik (sowohl ärztliche als auch pflegerische Leitung). Qualitätsmanagement wird allerdings nur dann wirklich einen Gewinn für die Abteilung darstellen, wenn die Mitarbeiter das System akzeptieren und dann auch im Praxisalltag umsetzen. Von „oben“ angeordnete Verfahrensanweisungen und Leitlinien werden als Papierleichen enden und stellen somit eine Verschwendung der eingesetzten Ressourcen dar. Dies wird auch dann deutlich, wenn QM-Systeme vollständig oder weitgehend von externen Beratern aufgebaut werden. Jährlich sind konkrete Qualitätsziele zu formulieren, deren Erreichung an festzulegenden Kriterien gemessen werden sollte. Allgemeine Maßgaben wie „Unsere Qualität sollte besser werden“ bestehen nicht die Kriterien von QM-Zielen, da keine Messbarkeit gegeben ist. Abbildung 1 zeigt ein konkretes Beispiel eines QM-Zieles. Am Ende des Jahres wird eine Managementbewertung erstellt, die die Erreichung oder Nichterreichung der Ziele kritisch beurteilt. Dabei kann eine Analyse der „Misserfolge“ ebenso wichtig wie das Erreichen von Qualitätszielen sein, denn QM bemüht sich nicht um die Darstellung einer heilen Welt, sondern um eine realitätsnahe Betrachtungsweise des Klinikalltags. Das Erkennen und Analysieren von ungelösten Problemen ist eine der Stärken von QM als Managementinstrument.

Abb. 1. Beispiel eines Qualitätsziels in der Thoraxchirurgie unter Nennung der Methodik und der Messmethode zur Zielerreichung

1.2 Rechtliche Grundlagen

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Nach der Einführung von QM kann sich die Organisation (Klinik/Abteilung) um ein Zertifikat bei einer unabhängigen und hierfür autorisierten Stelle bemühen, diese bestätigt die erfolgreiche Umsetzung des QM-Systems durch Begutachtung der Dokumente und eine in der Regel mehrtätige Begehung der Klinik. Die Begriffe Akkreditierung und Zertifizierung werden im europäischen und im angelsächsischen Bereich nicht übereinstimmend gebraucht: Nach dem europäischen Verständnis handelt es sich bei einer Zertifizierung um die organisatorische Bewertung einer Einrichtung anhand der Übereinstimmung mit Normen durch neutrale Gutachter. Diese Gutachter müssen im Falle der Anwendung der DIN-ISO-Normen wiederum bei einer unabhängigen Organisation akkreditiert sein. Das Ergebnis der Begutachtung besteht dann in der Erteilung oder der Verweigerung eines Zertifikates. Im angelsächsischen Verständnis dagegen ist mit der Akkreditierung die graduelle organisatorische Bewertung anhand der Übereinstimmung mit Standards durch professionelle Gutachter bzw. Experten gemeint. Im Folgenden wird das europäische Verständnis von „Zertifizierung“ zugrunde gelegt. Eine Zertifizierung ist derzeit nicht gesetzlich vorgeschrieben, für eine Klinik, die ein funktionierendes Qualitätsmanagement betreibt, in der Regel jedoch kein Problem. Sie dient dem Nachweis eines Qualitätsmanagementsystems auch nach außen und wird in der Zukunft daher sicher auch den Kostenträgern gegenüber bedeutsam werden. Die im Gesundheitswesen relevanten Alternativen zu QM-Systemen werden im Kapitel 1.3 vorgestellt. Nicht zuletzt die Erlangung von Wettbewerbsvorteilen kann eine Motivation für den Aufbau eines QM-Systems darstellen.

1.2 Rechtliche Grundlagen Im § 135–137 des SGB V ist die Verpflichtung zur Qualitätssicherung festgelegt. Im § 135 a (2) heißt es unter anderem: „Zugelassene Krankenhäuser, stationäre Vorsorgeeinrichtungen und stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137 d verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.“ Mit finanziellen Einbußen bezüglich der Abrechnung von Leistungen wird bei Nichtbeachtung der gesetzlichen Vorgaben zwar gedroht, konkrete Vorgehensweisen bei der Einführung von QM sind jedoch bisher nicht definiert. Daher bleibt die grundsätzliche Verpflichtung zur Entwicklung von QM erhalten, jeder Einrichtung kann aber selbst festlegen, wie sie QM umsetzt. Nicht zuletzt scheiterte eine konkretere Maßgabe zur QM-Entwicklung an einer Vielzahl von Systemen, die sich zum Teil auch in starkem Wandel befinden. Daher soll im Folgenden ein Überblick über die wichtigsten vorhandenen QM-Systeme gegeben werden, soweit sie für Anwendungen im Gesundheitssystem geeignet sind.

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1 Grundlagen des Qualitätsmanagements (QM)

1.3 QM-Systeme in der Medizin und ihre Eignung für operative Fächer S. Beholz Im folgenden Kapitel sollen schwerpunktmäßig die in deutschen Krankenhäusern verbreiteten Qualitätsmanagementkonzepte und ihre externe Zertifizierbarkeit dargestellt werden; die in anderen europäischen Ländern und in den USA zum Einsatz kommenden Modelle finden hierbei nur Erwähnung, wenn Erfahrungen mit ihrem Einsatz in Deutschland bestehen. Am häufigsten angewandt wird auch in der Medizin sicher die DIN EN ISO 9001 : 2000, da hier bereits in ca. 500 000 Einrichtungen und Firmen aus Industrie, Verwaltung und Dienstleistung Erfahrungen vorlagen. Sie ist daher ein universeller Standard, der vielen geläufig ist und dessen Stellenwert allgemein bekannt ist. Zudem besitzt sie den Vorteil, dass sie für ganze Krankenhäuser, aber auch für Teilbereiche angewendet werden kann und sich daher insbesondere für Kliniken und Abteilungen innerhalb komplexer Krankenhäuser bis hin zur Universitätsklinik eignet. In den letzten Jahren hat sich als attraktive Alternative die Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ) herauskristallisiert. Diese erlaubt bei vertretbarem Aufwand die Zertifizierung ganzer Krankenhäuser und legt einen Schwerpunkt auf der Strukturqualität. Für bereits in Fragen des Qualitätsmanagements erfahrene Krankenhäuser bietet sich das Exzellenzmodell der European Foundation for Quality Managemt (EFQM) an, das allerdings keine Zertifizierung per se ermöglicht. Für einen Einstieg in Fragen des Qualitätsmanagements ist dieses Modell jedoch in der Regel zu ambitioniert. Im Folgenden sollen die Unterschiede der einzelnen Modelle dargestellt werden; diese sind geringer, als sie auf den ersten Blick scheinen.

z Grundlage der Qualitätsmanagementsysteme: der PDCA-Zyklus Praktisch alle Qualitätsmanagementmodelle basieren auf dem Konzept des PDCA-Zyklus („plan – do – check – act“, Abb. 2), das Deming in den 1950er Jahren entwickelte: die Planung eines Prozesses bei Produktion oder

Abb. 2. Der PDCA-Zyklus des Qualitätsmanagements

1.3 QM-Systeme in der Medizin und ihre Eignung für operative Fächer

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Dienstleistung („plan“), deren Umsetzung („do“), die Überprüfung des erzielten Ergebnisses („check“) und die Korrektur des Prozesses („act“), die dann wieder in die neue Planung mündet.

z DIN EN ISO 9001 : 2000 Ende der 1990er Jahre wurde die vorher gültige und stark an 20 fertigungstechnischen Elementen ausgerichtete Normenreihe DIN EN ISO 9000 einer umfassenden Revision unterzogen. Dadurch wurde eine Anpassung an das mittlerweile nicht mehr auf industrielle Belange begrenzte Spektrum der Anwendungen geschaffen. Die Aufsplitterung in verschiedene Normen (9001 bis 9003) für unterschiedliche Ausdehnungen des Qualitätsmanagements wurde aufgegeben, stattdessen wurde die Möglichkeit geschaffen, bestimmte nicht zutreffende Bereiche begründet auszuschließen; diese Ausschlüsse müssen sich jedoch auf Belange der Produktrealisierung beschränken. Als einzige Darlegungsnorm, die die Grundlage für Zertifizierungsverfahren bietet, dient jetzt die DIN EN ISO 9001 : 2000, während die DIN EN ISO 9004 : 2000 darüber hinaus gehende Hinweise zu umfassendem Qualitätsmanagement gibt. Der Ansatz ist dabei durchgängig prozessorientiert, d. h. es werden alle Bereiche des Qualitätsmanagements von den für eine Einrichtung relevanten Schlüsselprozessen ausgehend betrachtet. Maßgeblich für die Durchfüh-

Abb. 3. Die DIN-ISO-Interpretation des PDCA-Zyklus

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1 Grundlagen des Qualitätsmanagements (QM)

rung dieser Schlüsselprozesse ist dabei die Berücksichtigung der Anforderungen der Kunden sowie die Erfassung der Kundenzufriedenheit. In einer schematischen Darstellung der revidierten Norm spiegelt sich der PDCAZyklus wieder (Abb. 3). Die Gliederung der Darlegungsnorm nach Elementen wurde im Rahmen der Revision aufgegeben; stattdessen erfolgte eine Gliederung in thematische Bereiche, die in einfacher, verständlicher Sprache alle Elemente beschreibt, die eine Einrichtung für ein modernes Qualitätsmanagement aufweisen muss: 0

Einleitung

1

Anwendungsbereich

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Normative Verweisungen

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Begriffe

4

Qualitätsmanagementsystem Allgemeine Anforderungen, Dokumentationsanforderungen

5

Verantwortung der Leitung Verpflichtung der Leitung, Kundenorientierung, Qualitätspolitik, Planung, Verantwortung, Befugnis und Kommunikation, Managementbewertung

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Management von Ressourcen Bereitstellung von Ressourcen, personelle Ressourcen, Infrastruktur, Arbeitsumgebung

7

Produktrealisierung Planung, kundenbezogene Prozesse, Entwicklung, Beschaffung, Produktion und Dienstleistungserbringung, Überwachungs- und Messmittel

8

Messung, Analyse und Verbesserung Überwachung und Messung, Lenkung fehlerhafter Produkte, Datenanalyse, Verbesserung

Zentraler Punkt der revidierten Norm ist ferner die Verantwortung der obersten Leitung des jeweiligen Geltungsbereichs eines Qualitätsmanagementsystems; diese berücksichtigt auch die Notwendigkeit, die für die Durchführung eines Prozesses nötigen Ressourcen (explizit genannt sind hier Räumlichkeiten, Geräte, Material, Hard- und Software, aber auch Qualifikation) zu ermitteln und zur Verfügung zu stellen. Neu ist in der revidierten Norm darüber hinaus die Forderung, dass neben der Formulierung einer Qualitätspolitik konkrete Qualitätsziele von der Leitung benannt und auf ihre Einhaltung überwacht werden müssen.

1.3 QM-Systeme in der Medizin und ihre Eignung für operative Fächer

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Auch nach der Revision der DIN EN ISO 9000 erfolgt eine Zertifizierung durch unabhängige Organisationen nach einem Systemaudit und der Prüfung der Qualitätsdokumentation mit einer Gültigkeit von drei Jahren; auch ein jährliches Überwachungsaudit bleibt erforderlich. Eignung für operative Fächer Die DIN-ISO-Norm besitzt den Vorteil, dass sie für einzelne Fachabteilungen großer Kliniken angewandt werden kann, sie ist damit praktisch konkurrenzlos für chirurgische Universitätskliniken. Zudem ist der früher häufig geäußerte Kritikpunkt, dass die Ergebnisqualität nicht ausreichend berücksichtigt wird, sondern lediglich die Prozessqualität, in der Neuauflage der Norm zumindest relativiert. Nachteil ist die immer noch teilweise sehr industriell gehaltene Sprache („Produktrealisierung“, „Wertschöpfung“), die einer Interpretation für Dienstleistungsbereiche bedarf. Insgesamt ist die DIN-ISO-Norm aus der Erfahrung der Autoren aber ein probates QM-System für operative Fächer.

z Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ) und proCum Cert Vor dem Hintergrund der sich abzeichnenden Änderung des Sozialgesetzbuches V trafen die gesetzlichen Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Bundesärztekammer 1999 eine „Vereinbarung zur Erarbeitung eines Zertifizierungsverfahrens von Krankenhäusern“. Hieraus wurde die „Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankhaus“ (KTQ) entwickelt. Es handelt sich hierbei um ein Zertifizierungsverfahren für ganze Krankenhäuser, bei dem auf der Basis eines Fragenkataloges zunächst eine Selbstbewertung vorgenommen wird, die dann durch jeweils zwei geschulte Visitoren überprüft wird. Bei Erreichen von 55 Prozent einer Gesamtzahl von 1521 möglichen Punkten für 72 befragte Kriterien wird ein Zertifikat verliehen; Schwächen in einzelnen Bereichen können so in begrenztem Rahmen durch andere Bereiche ausgeglichen werden. Der aktuelle Fragenkatalog umfasst neben strukturellen Aspekten auch Fragen zum Qualitätsmanagement:

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1 Grundlagen des Qualitätsmanagements (QM)

1

Patientenorientierung in der Krankenversorgung Vorfeld der stationären Aufnahme, Planung der Behandlung, Durchführung der Patientenversorgung, Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche

2

Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Planung des Personals, Personalentwicklung, Integration von Mitarbeitern

3

Sicherheit im Krankenhaus Gewährleistung sicherer Umgebung; Hygiene, Bereitstellung von Materialien

4

Informationswesen Umgang mit Patientendaten, Informationsweiterleitung, Informationstechnologie

5

Krankenhausführung Leitbild, Zielplanung, Krankenhausführung, Erfüllung ethischer Aufgaben

6

Qualitätsmanagement Umfassendes Qualitätsmanagement, Qualitätsmanagementsystem, Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten, externe Qualitätssicherung

Nach KTQ können nur ganze Krankenhäuser oder selbständige Betriebsstätten zertifiziert werden; explizit ausgeschlossen ist die Zertifizierung von Einzelbereichen oder Kliniken eines Krankenhauses. Die Zertifizierung nach KTQ beinhaltet die Veröffentlichung eines Qualitätsberichts auf www.ktq.de. Das Zertifikat gilt für drei Jahre, Überwachungsaudits sind nicht vorgesehen. Bei proCum Cert handelt es sich um ein konfessionelles Zertifizierungsverfahren auf der Basis von KTQ mit der Erweiterung um ein kirchliches Leitbild; dieses wurde 1998 auf Initiative des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschlands, des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes und ihren Wohlfahrtsverbänden Caritas und Diakonie sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia gegründet. Eignung für operative Fächer Aufgrund der klaren Beschränkung auf ganze Krankenhäuser kommt die Einführung eines QM-Systems für operative Fachabteilungen nicht in Betracht. Zur Überprüfung des eigenen QM-Systems allerdings eignet sich der Fragenkatalog zur Selbstbewertung sehr wohl, auch die Erstellung eines regelmäßigen Qualitätsberichtes kann ein sinnvolles Instrument zur Ge-

1.3 QM-Systeme in der Medizin und ihre Eignung für operative Fächer

z

samtbeurteilung des eigenen QM-Systems darstellen, zumal die Formulierungen sehr viel näher an der Krankenhauswirklichkeit sind als die entsprechenden DIN-ISO-Normen. Somit ist zwar nicht das Gesamtsystem, wohl aber viele Elemente von KTQ für operative Fächer geeignet.

z European Foundation for Quality Management (EFQM) Das Qualitätsmanagementkonzept der European Foundation for Quality Management (EFQM) bietet einen in Industrie und Dienstleistung weit verbreiteten Ansatz. Dabei fließen neben Aspekten der Kunden- und Mitarbeiterorientierung sowie einem Schwerpunkt auf den relevanten Prozessen auch die erreichten Ergebnisse gleichrangig auf allen Ebenen ein. Grundlage ist eine Selbstbewertung anhand mehrerer Kriterien (Abb. 4). Eignung für operative Fächer Aufgrund des umfassenden Charakters des EFQM-Modells ist eine Selbstbewertung im Krankenhausbereich nur für ganze Kliniken möglich. Obwohl zahlreiche Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens ihr Qualitätsmanagementsystem nach dem EFQM-Modell ausgerichtet haben, fällt es Krankenhäusern heute noch schwer, Spitzenplätze einzunehmen: In einem Pilotprojekt vom Bundesministerium für Gesundheit erreichten von 17 Krankenhäusern, die eine Selbstbewertung nach

Abb. 4. EFQM-Kriterien: Hier sind die einzelnen Kriterien in Subkriterien zerlegt, die dann jeweils vor dem Hintergrund des PDCA-Zyklus bewertet und nach festgelegten Regeln mit Punkten bewertet werden. Maximal ist eine Punktzahl von 1000 möglich. Die so selbstbewerteten Einrichtungen können sich bei der EFQM für den EFQM Excellence Award (EEA) bewerben; Preise werden nach einer von der European Organization for Quality (EOQ) durchgeführten Fremdbewertung anhand der oben genannten Kriterien vergeben

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1 Grundlagen des Qualitätsmanagements (QM)

dem EFQM-Modell vornahmen, lediglich 6% zwischen 400 und 450 Punkten und keines mehr als 450 Punkte (zum Vergleich: Gewinner des EQA liegen zwischen 650 und 750 Punkten).

z Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Obwohl es in den USA auch andere Möglichkeiten für die Zertifizierung von ambulanten Einrichtungen und Krankenhäusern gibt, soll im Folgenden lediglich die Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) betrachtet werden, da diese nicht nur in den USA, sondern weltweit die größte Verbreitung gefunden hat. Sie ging Anfang der 1950er Jahre aus Empfehlungen zur Revision des amerikanischen Gesundheitswesens hervor und fungiert jetzt als private, gemeinnützige Organisation mit Sitz in Chicago zur Beratung und Bewertung von amerikanischen Krankenhäusern, die zum größten Teil dann auch zertifiziert werden. Hierbei wird ein zehnstufiges Modell zur Durchführung von internen problemorientierten Projekten als Grundlage zur Bewertung vorausgesetzt. Dieses Stufenmodell findet auch bei der Überwachung der untersuchten Projekte Anwendung. Unter Verwendung spezieller Handbücher können neben ambulanten und stationären Pflegediensten, Apotheken, pathologischen Instituten und Laboratorien nur ganze Krankenhäuser zertifiziert werden. Dabei liegt der Schwerpunkt der JCAHO auf Standards, anhand derer nicht untersucht wird, was eine Einrichtung zu leisten vermag, sondern was sie tatsächlich leistet: 1

Patientenorientierte Tätigkeiten Patientenrechte, Bewertung von Patienten, Aufklärung, Pflegekontinuität

2

Organisatorische Tätigkeiten Verbesserung der organisatorischen Leistungsfähigkeit, Führung, Management von Pflegeumgebung, Ressourcen und Informationen, Überwachung, Vorsorge und Kontrolle von Infektionen

3

Strukturen und Funktionen Leitung, Management, medizinisches Personal, Pflege

Hierbei werden für jeden Standard das Grundprinzip der Funktionen, das funktionale Ziel, die erforderlichen Prozesse sowie die Schlüsselvariablen genannt. Im Prüfungsprozess durch die JCAHO muss das Krankenhaus dann nachweisen, inwieweit es Anspruch und Ziel der Standards erfüllt; diese Prüfung erfolgt vor Ort durch ein interdisziplinäres Team. Je nach Übereinstimmung mit den Standards der JCAHO wird ein abgestuftes Zertifikat vergeben.

1.4 Personalbedarf beim Aufbau eines QM-Systems

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Eignung für operative Fächer Insgesamt 14 000 Einrichtungen des Gesundheitswesens, darunter 5200 Krankenhäuser, wurden allein in den USA nach den Kriterien der JCAHO bis 1997 zertifiziert; mittlerweile ist die Joint Commission in 26 Ländern unter Berücksichtigung der jeweiligen landesspezifischen Gegebenheiten aktiv, darunter auch in Deutschland. Dennoch ist die Bedeutung für operative Fächer ähnlich wie bei EFQM als gering anzusehen.

1.4 Personalbedarf beim Aufbau eines QM-Systems Die folgende Aufstellung personeller Voraussetzungen entstand aus den Erfahrungen zertifizierter Kliniken, die den Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems bereits abgeschlossen haben. Sie dient eher als Leitschiene und muss den jeweils vor Ort vorhandenen Gegebenheiten angepasst werden. Zu Beginn der Qualitätsentwicklung werden in der Regel zwei QM-Beauftragte ernannt (ärztlicher und pflegerischer Mitarbeiter), die dann wesentliche Aufgaben beim Aufbau des QM-Systems übernehmen (7 Kap. 1.3). Im Weiteren sind dann Mitarbeiter für die sich bildenden Arbeitsgruppen freizustellen.

z Ausbildung oder Qualifikation der QM-Beauftragten Arzt Wichtig ist das Vorhandensein ausreichender fachlicher Kenntnisse und Entscheidungskompetenz, da sonst ständige Rücksprachen mit dem Klinikdirektor bzw. seinen Vertretern die rasche Entwicklung des QM-Systems beeinträchtigen können. Daher kommen insbesondere Oberärzte oder Fachärzte in Betracht, die für die Aufgabe in ausreichendem Maß freigestellt werden müssen (während der Aufbauphase für z. B. 50%). Wichtig ist die ausreichende Qualifizierung des ärztlichen QM-Beauftragten jedoch nicht nur in chirurgisch-operativer Hinsicht, sondern auch bzgl. einer Zusatzausbildung als Qualitätsbeauftragter z. B. nach dem Curriculum der Bundesärztekammer. Neben den erreichten fachlichen Qualifikationen bedarf es hoher Kommunikationsfähigkeit und sozialer Kompetenz, um die zahlreichen Aufgaben beim Aufbau eines QM-Systems zu meistern. Daher sollte der QMBeauftragte die Fähigkeit zur Konfliktlösung besitzen und jegliche Polarisierungen vermeiden können.

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1 Grundlagen des Qualitätsmanagements (QM)

Pflege Es gelten die gleichen Kriterien wie im Bereich der ärztlichen Mitarbeiter, nämliche fachliche Qualifikation, Entscheidungskompetenz und soziale Fähigkeiten. Neben der Krankenpflegeausbildung wirkt sich ggf. eine Fachweiterbildung oder Ausbildung als Praxisanleiter/in oder Interne/r Prozessberater/in positiv aus. Auch sollte eine der in der Zwischenzeit deutschlandweit angebotenen Fortbildungen zum QM besucht werden. Neben den genannten äußeren Voraussetzungen ist wichtigste Basis für die erfolgreiche Arbeit der QM-Beauftragten das Interesse an QM sowie die Bereitschaft, sich im Bereich der Klinikorganisation zu engagieren. Eine hohe Akzeptanz der ausgewählten Personen bei der Mehrzahl der Mitarbeiter trägt zum Erfolg und zur Umsetzung des QM-Systems bei.

z Beteiligung aller Mitarbeiter Letztlich sollten beim Aufbau eines QM-Systems alle Mitarbeiter der Abteilung beteiligt sein, damit später auch eine breite Akzeptanz des Systems erreicht wird. Aufgabe der Bereichsleitungen (Oberärzte bzw. Stationsleitungen) ist neben der konstruktiven Mitarbeit auch die Freistellung der unterstellten Mitarbeiter für QM-Arbeitsgruppensitzungen (7 Kap. 1.4) und andere Aufgaben beim Aufbau und der Umsetzung des Systems. Hilfreich ist natürlich, die Termine so zu legen, dass sie in den Klinikalltag passen (z. B. Übergabezeit). Eine der wichtigsten Aufgaben der QM-Beauftragten ist somit die Motivation der Bereichsleitungen, sich aktiv an der Qualitätsentwicklung zu beteiligen. Dabei sollten rasche Erfolge angestrebt werden (z. B. Lösung konkreter Probleme durch die QM-Beauftragten oder Arbeitsgruppen), die dann den Sinn vom QM im Klinikalltag deutlich machen. Beispiel: In einer unfallchirurgischen Klinik kommt es wiederholt zu wütenden Telefonaten seitens des OP-Personals, da die präoperative Rasur auf der Normalstation nicht ausreichend sei. Die Pflegekräfte der Station hingegen beschweren sich, dass Sie bei den Notfallaufnahmen nicht immer genau wüssten, was überhaupt operiert werden solle. Die QM-Beauftragten organisieren eine Gesprächsrunde, an der Mitarbeiter der Notfallaufnahme, der Normalstation und des Operationsbereiches teilnehmen (Plan). Das Aufnahmeblatt wird daraufhin abgeändert, dass die geplanten Operationen aufgelistet werden, zudem wird eine Arbeitsanweisung (Checkliste) erstellt, in welchem Umfang die Rasur bei den häufigsten Eingriffen durchgeführt werden soll (Do). Nach erfolgter Schulung der Mitarbeiter in den 3 Bereichen überprüfen die QM-Beauftragten nach einem Monat stichprobenartig die Qualität der Rasuren im OP (Check). Dabei konnte das Problem weitgehend beseitigt werden, allerdings fehlten in der Arbeitsanweisung „Präoperative Rasur“ noch zwei häufige Eingriffe. Diese wurden schließlich noch aufgenommen (Act). Mit diesem Vorgehen konnte Akzeptanz von QM in drei Bereichen erzielt werden.

1.6 Aufgaben pflegerisch tätiger Mitarbeiter

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1.5 Aufgaben ärztlicher Mitarbeiter Ärzte können mit dem Umgang von Leitlinien vertraut sein. Dennoch gibt es erhebliche Hemmschwellen, die bei der Einführung von QM überwunden werden müssen: z geringe Bereitschaft, den ohnehin engen Zeitrahmen für die Routinearbeit durch zusätzliche Aktivitäten zu belasten, die zudem primär keine persönlichen Karrierechancen eröffnen; z mangelnde persönliche Identifikation mit der operativen Abteilung/Klinik oder dem Arbeitgeber; z geringes Interesse, sich auf eine berufsgruppenübergreifende Teamarbeit einzulassen, z. B. mit Mitarbeitern der Pflege. Daher ist es sinnvoll, beim Aufbau eines QM-Systems auf derartige Vorbehalte einzugehen und keinesfalls durch striktes Anordnen eine Mitarbeit zu erzwingen. Auch hier gilt das Prinzip, möglichst zu Anfang des QMEntwicklungsprozesses spürbare Erfolge zu erzielen und daher Problemstellungen anzugehen, die für die Mitarbeiter dringlich sind und deren Lösung keine größeren Umorganisationsmaßnahmen erfordern. Beispiel: Die Ärzte einer chirurgischen Station eines Lehrkrankenhauses klagen über eine zu knappe Zeitspanne am Morgen, die für Blutentnahmen, Kurzvisite und Besprechung der nächtlichen Neuaufnahmen eingeplant ist, ehe das OP-Programm beginnt. Die QM-Beauftragten organisieren eine Teambesprechung, an der die Stationsoberärzte, Stationsärzte sowie das Pflegepersonal teilnehmen. Es wird besprochen, dass die Blutentnahmen weitestgehend durch das Pflegepersonal erledigt werden, wenn keine Praktikanten oder PJ-Studenten auf der Station eingesetzt werden. Sind Studenten vorhanden so übernehmen diese die Blutentnahmen und werden dafür bei der ersten Operation durch den planenden Oberarzt nicht eingeteilt. Zur Absicherung erstellen die QM-Beauftragten eine Verfahrensanweisung „Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf das nichtärztliche Personal“, die durch den Klinikdirektor freigegeben und anschließend in das Handbuch der Klinik aufgenommen wird. Darin enthalten sind Blutentnahmen auf der Normalstation.

1.6 Aufgaben pflegerisch tätiger Mitarbeiter Durch die Einführung von Pflegestandards, die zum Teil bundesweite Geltung besitzen (z. B. Dekubitus- oder Schmerzstandards), sind Pflegekräfte zumeist mit den Begriffen des QMs vertraut. Auch besteht bei der überwiegenden Mehrzahl der Mitarbeiter die Bereitschaft, aktiv am eigenen Arbeitsumfeld mitzuarbeiten. Für den QM-Prozess ist die Einbeziehung sowohl der erfahrenen Pflegekräfte wie z. B. der Stationsleitungen als auch der jüngsten Berufsanfänger wichtig. Von der Optimierung eines Einarbei-

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1 Grundlagen des Qualitätsmanagements (QM)

tungskonzeptes der Berufsanfänger bis hin zur Organisation regelmäßiger Treffen der Bereichsleitungen trägt jeder Schritt hin zu einer systematischen Gestaltung der Prozesse zur Qualitätsentwicklung bei. Die Freistellung der Mitarbeiter für Arbeitsgruppen ist ebenso Voraussetzung wie auch hier das Aufgeben festgefahrener Meinungen über andere Berufsgruppen („die Ärzte“). Das Thema der Lagerhaltung (7 Kap. 8.4.) ist ein typisches Beispiel dafür, wie im Bereich der Pflege rasch Mitarbeiter ins Boot des Qualitätsmanagements gezogen werden können, da diese weit mehr unter einer unübersichtlichen und überbordenden Lagerung von Medikamenten und Medizinprodukten leiden als andere Berufsgruppen. Daher heißt das Ziel, weniger und übersichtlicher zu lagern und die Beschriftung darauf auszurichten, das gewünschte Produkt schneller und einfacher zu finden.

1.7 Qualitätstools M. Korn Im konkreten Vorgehen, bedingt durch die unterschiedlichen Kompetenzen und Schwerpunkte, ist es notwendig, dass Ärzte und Pflegende ihre eigenen Qualitätstools entwickeln. Denn es geht nicht um Qualität als Abstraktum, sondern um die Qualität, die in konkreten Arbeitssituationen an individuellen Patienten durch unterschiedliche Berufe erbracht wird. Im Sinne der gemeinsamen Zielsetzung – das Beste für jeden einzelnen Patienten – ist Transparenz notwendig. Das heißt, den Pflegenden müssen die Qualitätsziele und Tools der Ärzte bekannt sein und den Ärzten müssen die Qualitätstools der Pflegenden bekannt sein. Bevor man sich für konkrete Qualitätstools entscheidet, ist es notwendig, sich über den Begriff „Qualität“ nochmals eingehender Klarheit zu verschaffen. z Es geht nicht um die Frage, ob Qualität vorhanden ist oder nicht, sondern es geht immer um die Veränderung (Verbesserung) von Qualitätsniveaus. Notwendig ist das Verständnis, Qualität als einen kontinuierlichen Prozess der Verbesserung zu verstehen. z Es gibt keine Qualität an sich. Qualität existiert immer in Bezug auf bestimmte (messbare) Anforderungen. z Gerade in der Medizin/Pflege kann das Qualitätsniveau, welches heute gut ist, morgen als defizitär eingestuft werden. Qualität ist eine dynamische und keine zeitstabile Größe. Das heißt Krankenhäuser müssen sich dadurch auszeichnen, dass in der Unternehmenskultur eine besondere Einstellung zum Thema Veränderung und Wandel existiert. Hierzu werden Mitarbeiter benötigt, die Veränderungen nicht als Bedrohung wahrnehmen, sondern sich mit den Veränderungen positiv auseinandersetzen und diese aktiv mitgestalten.

1.8 Berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit

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Grundlage jeder Qualitätsbemühungen ist eine sachgerechte und institutionalisierte Kommunikation. Diese lässt sich z. B. in Form von Qualitätszirkeln etablieren (s. a. 7 Kap. 2.4 “Arbeitsgruppen“). In den operativen Fächern gibt es einen Bereich, der dafür besonders prädestiniert ist – die Intensivstation. Hier bedeutet Qualitätsarbeit immer Teamwork. Daraus ergibt sich auch die interdisziplinäre Zusammensetzung des Qualitätszirkels. Die Teilnehmer müssen sich aus Ärzten, Pflegekräften und Physiotherapeuten zusammensetzen. Die Anzahl der Teilnehmer muss bewusst begrenzt werden. Der Grundgedanke des Qualitätszirkels ist, dass diejenigen, die die alltägliche Praxis gestalten, gleichzeitig diejenigen sind, die am besten die Schwachstellen in ihrem Arbeitsbereich identifizieren und wenn sie entsprechende Freiräume haben, Verbesserungspotenziale aufzeigen können, die zu konkreten Lösungen führen. Zur Entfaltung notwendiger Kreativität ist es sinnvoll, dass weder Chefärzte noch Pflegedienstleitungen am Qualitätszirkel teilnehmen. Grundsätzlich sollte der Qualitätszirkel von einem in Moderation trainierten Mitarbeiter geleitet werden, der bezogen auf die Teilnehmer einen neutralen Status hat und in der Regel nicht selbst zum Bereich gehört. Aufträge können sowohl von den Führungskräften als auch vom Team selbst kommen. Innovationen und erarbeitete Lösungsvorschläge müssen den entsprechenden Führungskräften vorgestellt und von ihnen genehmigt werden. Trotz der projektbezogenen Arbeitsweise des Qualitätszirkels ist es sinnvoll, dieses Qualitätstool auf Dauer anzulegen, da es ein deutliches Element einer gelebten Qualitätskultur darstellt. Gerade über längere Phasen ergibt sich ein verbessertes Kommunikationsniveau, welches sich dadurch auszeichnet, dass die Berufsgruppen mehr Verständnis füreinander entwickeln.

1.8 Berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit Wie bereits klargestellt, beinhaltet Qualitätsentwicklung bzw. Prozessoptimierung im Krankenhaus meist die Einbeziehung mehrerer Berufsgruppen. Da in der Regel keine spontane Bereitschaft zur Aufgabe eigener vorgefertigter Urteile gegenüber anderen Berufsgruppen besteht, ist es eine der wichtigsten Obliegenheiten der QM-Beauftragten, die bestehenden Barrieren einzureißen. Dabei darf sich die Kooperation natürlich nicht auf Ärzte und Pflegekräfte beschränken, sondern muss bei bestimmten Fragestellungen auch weitere Berufsgruppen wie Sekretariatsmitarbeiter, Krankengymnasten oder auch Reinigungskräfte ansprechen. Hat die Kommunikation erst einmal begonnen, lösen sich die Vorbehalte meist rasch auf und die lieb gewonnene Angewohnheit, hinter verschlossenen Türen zu lästern, verschwindet. Beispiel: Auf einer chirurgischen Normalstation tauchen regelmäßig Beschwerden auf, dass die Patienten nicht frühzeitig entlassen werden können, da die Arztbriefe noch nicht fertig seien. Wiederholt kommt es zu

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1 Grundlagen des Qualitätsmanagements (QM)

entsprechenden Unmutsäußerungen beim Frühstück der Pflegekräfte. Zeitgleich wird im Arztzimmer ein Gespräch geführt mit dem Inhalt, dass die Pflegekräfte am Tag vor der Entlassung nie die Akte freigeben, ehe nicht der letzte Befund einsortiert sei. Am Morgen sei dann natürlich die Zeit zur Arztbrieferstellung zu knapp vor dem OP-Beginn. Bei derartigen Gesprächen werden die QM-Beauftragten Zeuge und organisieren sofort ein gemeinsames Treffen. Dabei lassen sich die Fronten schnell klären, es wird vereinbart, dass die Akten am Vortag der Entlassung bis 17 Uhr den Ärzten zur Verfügung stehen, anschließend werden die fehlenden Befunde von Spätdienst der Pflege einsortiert. Es wird zudem ein wöchentliches gemeinsames nachmittägliches Gespräch zwischen Ärzten und Pflegekräften vereinbart, um zukünftig derartige Missverständnisse (wie sie in Klinikbetrieben an der Tagesordnung sind) zu vermeiden. Bei scheinbar unüberwindbaren Hindernissen sollte zuerst eine Analyse des Ist-Zustandes erfolgen, dann eine klare Definition der Aufgabenbereiche der einzelnen Berufsgruppen, und im letzten Schritt sollte die Verzahnung der Aufgaben bei den Prozessen angegangen werden. Die Moderierung solcher Gespräche bedarf der Schulung und sollte Teil der Ausbildung der QM-Beuftragten sein.

1.9 Kostenanalyse und Budgetierung Primär erfordert die Einführung eines funktionierenden QM-Systems die Bereitstellung von Mitteln aus dem Abteilungsbudgets. Die Aufstellung eines mittelfristigen QM-Finanzplanes bis zur Zertifizierung (Beispiel: Abb. 5) sorgt für Kostentransparenz.

Abb. 5. Finanzplan zu Beginn des Aufbaus eines QM-Systems (Beispiel aus der Klinik für THG des Universitätsklinikums Frankfurt/Main). Neben der Jahresplanung werden auch die feststehenden folgenden Kosten für die Zertifizierung gelistet

1.9 Kostenanalyse und Budgetierung

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Der Tendenz, in einer Zeit knapper Budgets die eingeplanten Ausgaben für QM zu klären oder gar ganz einzusparen, sollte entgegengewirkt werden. Nur selten wird nämlich in die Kostenrechnung einbezogen, dass durch die Prozessoptimierung auch Kosten gespart werden, z. B. im Rahmen eines Blutsparkonzeptes oder insbesondere durch die optimierte Lagerhaltung (7 Kap. 8.4). Nicht zu vernachlässigen sind zudem die Motivation der Mitarbeiter in einem „runder“ laufenden Betrieb und der Wettbewerbsvorteil durch eine erreichte Zertifizierung, dies insbesondere unter dem Gesichtspunkt einer zunehmenden Konkurrenzsituation der Kliniken. Somit ist die Aussage „QM kostet Geld“ zu relativieren oder sogar umzudrehen: „QM verbessert die Qualität, setzt Ressourcen frei und dient der Außendarstellung einer Klinik“.

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2 Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems im operativen Fach 2.1 Aufgaben der Klinikleitung Wie im Kapitel 1 dargestellt, ist QM ein Managementinstrument der Leitung einer Organisation. Daher muss im Falle der operativen Fächer die Klinikleitung (Chefarzt und Pflegedienstleitung) Motor des Systems sein. Dies bedeutet zu Beginn eine klare Projektplanung mit den ausgewählten QM-Beauftragten. Diese muss umfassen: z die Ziele des QM-Systems (z. B. Verbesserung der Ergebnisqualität der Operationen und/oder auch Erreichen einer Zertifizierung), z die Vorgehensweise (mit/ohne externe Beratung, Planung der zu bildenden Arbeitsgruppen sowie der Zusammensetzung des Lenkungsteams), z die möglichen Hindernisse (z. B. ablehnende Kollegen in der eigenen oder in anderen Fachabteilungen, eine „schwierige Station mit hoher Personalfluktuation und zahlreichen unzufriedenen Mitarbeitern“). Die Klinikleitung muss bereit sein, die alleinige Entscheidungsgewalt insofern zu teilen, als eine Vielzahl der im Verlauf des QM-Prozesses entwickelten Verfahrensanweisungen „von unten“, d. h. den Mitarbeiten der Klinik, gestaltet werden. Zwar obliegt die endgültige Freigabe der Leitlinien immer der Klinikleitung, jedoch wird ein QM-Prozess, bei dem die entwickelten Konzepte jeweils vom Chefarzt bzw. der Pflegedienstleitung gekippt werden, zum Scheitern verurteilt sein. Zudem geben die QM-Systeme ein bestimmtes Bild von der Klinikleitung vor, das Kunden- und Mitarbeiterorientierung (z. B. regelmäßige Qualifizierungsgespräche, „open-door-policy“) und ein Aufbrechen streng hierarchischer Strukturen erfordert. Ein QM-Prozess, bei dem die Klinikleitung für derartige Veränderungen nicht offen ist, wird nicht erfolgreich abgeschlossen werden können. Ebenso wenig wird ein QM-System in der Praxis leben, das nicht durch die Mitarbeiter entwickelt wurde, sondern einzig durch eine externe Beraterfirma. Im Laufe der QM-Entwicklung bestehen die wichtigsten Aufgaben der Klinikleitung in z Gestaltung und Formulierung einer Qualitätspolitik (7 Kap. 2.5), die die grundsätzliche Einstellung zur Abteilungsführung im Sinne eines Leitbildes definiert;

2.2 Lenkungsteam

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z positiver Aufnahme der von den Mitarbeitern entwickelten Konzepte – bei Verbesserungswünschen werden die Änderungen im Kontakt mit den betreffenden Mitarbeitern angestrebt; z zügigem Bearbeiten der entwickelten Arbeitsanweisungen und Leitlinien des QM-Systems; z Anwesenheit bei den Lenkungsteamtreffen; z Vorbildfunktion bei der Umsetzung erarbeiteter Konzepte sowie auch Kontrolle auf Einhaltung bei den Mitarbeitern; z Bereitstellung der für den QM-Prozess notwendigen finanziellen Mittel (Budget); z Schaffung neuer und Pflege vorhandener Kommunikationsstrukturen innerhalb der Abteilung.

2.2 Lenkungsteam Die Zusammensetzung des QM-Lenkungsteams sollte die Struktur der Abteilung widerspiegeln. Unverzichtbar ist die Mitwirkung der Klinikleitung (Chefarzt und Pflegedienstleitung) sowie der QM-Beauftragten. Die übrige Zusammensetzung ist den Gegebenheiten und auch der Motivation der Mitarbeiter anzupassen. Typischerweise sollten im ärztlichen Bereich die Leiter von Schwerpunktbereichen und der leitende Oberarzt teilnehmen, im Bereich Pflege Stationsleitungen exponierter Bereiche (z. B. OP-Leitung oder Intensivstation). Auch die Anwesenheit des Abteilungscontrollings ist insbesondere bei den wirtschaftlichen Fragestellungen empfehlenswert. Bei bestimmten Themen können zudem weitere Mitarbeiter eingeladen werden, auch aus anderen Abteilungen (externe Kunden). In der QM-Aufbauphase sollten etwa einmal monatlich Sitzungen anberaumt werden, später dann, abhängig von der aktuellen Situation, etwa alle 6 Wochen. Die QM-Beauftragten laden in der Regel zu den Sitzungen ein, moderieren und führen Protokoll. Aufgabe des Lenkungsteams ist die Supervision des QM-Prozesses. Als Expertenrunde kann es bei komplexen Fragestellungen als Entscheidungsgremium fungieren und sollte insbesondere Gesamtkonzepte (beispielsweise Umorganisationen im OP) diskutieren. Die Verabschiedung der jährlichen Qualitätsziele und die Besprechung der Managementbewertungen sind weitere Beispiele für wichtige Aufgaben des Lenkungsteams. Jedes Mitglied sollte aktuelle Problemfelder seines Bereiches ansprechen, damit diese zügig transparent werden und mögliche Lösungen diskutiert werden können.

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2 Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems im operativen Fach

Abb. 6. Tätigkeitsbeschreibung der QM-Beauftragten der Klinik für THG des Universitätsklinikums Frankfurt/Main

2.3 Qualitätsmanagementbeauftragte Auf die wichtige und zentrale Rolle, die die QM-Beauftragten während der Entwicklung und Aufrechterhaltung des QM-Systems spielen, wurde bereits mehrfach eingegangen, die zu empfehlende Qualifikation wurde im Kapitel 1.4 dargestellt. Abbildung 6 zeigt die wichtigsten Aufgaben im Einzelnen am Beispiel des QM-Handbuches der Klinik für Thorax-, Herz und Gefäßchirurgie der Universitätsklinik in Frankfurt/Main.

2.4 Arbeitsgruppen Der QM-Prozess beginnt in der Regel mit der Erhebung des Ist-Zustandes der einzelnen Bereiche der Abteilung (z. B. Ambulanz, OP, Stationen). Dabei sollten die QM-Beauftragten nicht nur die wichtigsten Prozesse und Ar-

2.4 Arbeitsgruppen

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Abb. 7. Handlungskette einer Themensammlung der Normalstation

beitsabläufe erheben, sondern auch gleich Probleme und Lösungsmöglichkeiten aufnehmen, um somit eine Wertschätzung für die Meinungen der vor Ort Tätigen zu dokumentieren und die Kenntnisse der Mitarbeiter zu nutzen. So ergeben sich in der Regel Ansatzpunkte für die zu bildenden Arbeitsgruppen. Ein mögliches alternatives Vorgehen für die Erhebung des Ist-Zustandes, der vorhandenen Probleme und der Lösungsmöglichkeiten ist das Versammeln der beteiligten Berufsgruppen an einem „neutralen“ Ort abseits des täglichen Arbeitsumfeldes. Hier können alle Versammelten kundtun, welche Themen/Missstände in Ihren Bereichen bearbeitet werden sollten. Dabei müssen Lösungsvorschläge unterbreitet werden, um die Veranstaltungen nicht zu reinen „Meckerstunden“ zu degradieren. Die aufgebrachten Themen werden anschließend im Lenkungsteam diskutiert und Maßnahmen beschlossen. Ein Beispiel eines solchen Aktionsplans zeigt die Abb. 7. Die umgesetzten oder geplanten Maßnahmen wurden den Mitarbeitern regelmäßig rückgemeldet, die Effizienz durch die QM-Beauftragten im Rahmen von Audits überprüft, um den „plan – do – check – act“ Zyklus zu vollenden. Wie bereits in Kapitel 1.8 dargestellt, ist auf eine Einbeziehung aller betroffenen Berufsgruppen bei der Zusammensetzung der Arbeitsgruppen zu achten. Dabei sollten sowohl die sich ohnehin engagierenden Mitarbeiter mit einbezogen werden, aber auch weitere Kollegen, insbesondere wenn sie von den Fragestellungen betroffen sind. Berufsanfänger können dabei ebenso wertvolle Beiträge leisten wie die Berufserfahrenen, da sie die etablierten Abläufe unvoreingenommen betrachten und z. B. auch bei Themen wie der Lagerhaltung durch die gerade erst abgeschlossene Ausbildung mit Rotation in verschiedene Abteilungen eine neue Sichtweise beitragen können. Vor allem zu Beginn übernehmen die QM-Beauftragten eine Art „Babysitterfunktion“, indem sie die Treffen organisieren, begleiten und ggf. protokollieren. Angestrebt werden muss aber eine möglichst große Eigendynamik und damit Eigenständigkeit solcher Arbeitsgruppen, sobald der Nutzen der QM-Arbeit im täglichen Arbeitsalltag sichtbar wird. Auch hier gilt also das Prinzip, im Sinne „schneller Erfolge“ zunächst die von den Mitarbeitern selbst angegebenen Probleme zu bearbeiten und nicht gleich die

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2 Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems im operativen Fach

für die spätere Zertifizierung notwendigen, aber manchmal als belastend empfundenen Aufgaben zu verteilen (z. B. Geräteschulung oder Kontrollisten der Lagerhaltung). Auch nach der erreichten Zertifizierung muss die begonnene Arbeitsgruppenarbeit fortgesetzt werden, denn QM bedeutet ja eine fortgesetzte, nie endende Entwicklung (System der ständigen Verbesserung). Dabei obliegt die strukturierte Planung der Arbeitsgruppen dem QM-Lenkungsteam sowie den QM-Beauftragten.

2.5 Qualitätspolitik und Qualitätsziele Sinnvoll ist bereits zu Beginn einer Qualitätsentwicklung die Festlegung einer Qualitätspolitik, die gewissermaßen als Leitbild der Abteilung gilt (Abb. 8). Sinnvoll ist die Formulierung durch die Klinikleitung (so ist der Punkt „Qualitätspolitik“ in der DIN-ISO-Norm auch im Kapitel „Verantwortung der Leitung“ verankert). Das so formulierte Leitbild sollte allen Mitarbeitern zur Kenntnis gebracht werden, z. B. im Rahmen einer QM-Veranstaltung für alle Klinikmitarbeiter. Neben der inhaltlich übergreifenden und zeitlich unbegrenzt geltenden Qualitätspolitik sollten in regelmäßigen Abständen, in der Regel jährlich, konkrete Qualitätsziele festgelegt werden, die als Vorgaben für die weitere Entwicklung der Abteilung anzusehen sind (Beispiel: Abb. 9).

Abb. 8. Auszüge aus der Qualitätspolitik einer chirurgischen Universitätsklinik

2.6 Handbuch

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Abb. 9. Qualitätsziele 2004 der gleichen chirurgischen Universitätsklinik. Neben der Zielformulierung (Plan) muss die Umsetzung z. B. durch Bildung von Arbeitsgruppen besprochen (Do) und Messkriterien für die Erreichung der Ziele festgelegt werden (Check). Am Ende jeden Jahres erfolgt die kritische Bewertung, ob die gesteckten Ziel erreicht wurden (bzw. auch welche Gründe es für das Nichterreichen gab) und welche Konsequenzen sich daraus für das Folgejahr ergeben (Act)

2.6 Handbuch Unabhängig davon, welches der im Kapitel 1.3 vorgestellten QM-Systeme in der Abteilung zur Anwendung kommt, ist die Erstellung eines Handbuches das zentrale Element des QM. z Aufbau des Handbuches: Ein Handbuch besteht grundsätzlich aus einem Teil, der die Strukturen der Klinik darstellt (Strukturteil), und einem Teil, der Standards und Leitlinien für die jeweilige Klinik beinhaltet (Prozessteil).

z Gelenkte Dokumente In einem Handbuch sollten sich ausschließlich Dokumente befinden, die eine „Lenkung“ erfahren haben. Darunter wird verstanden, dass erkennbar ist, wer das Dokument erstellt hat, welche Prüfung es erfahren hat, wer die Freigabe erteilt hat und wann es zuletzt überarbeitet wurde. Typischerweise erfolgt die Freigabe eines gelenkten Dokuments durch den Klinikdirektor, damit wird dem Auftauchen von Dokumenten entgegengewirkt, bei denen kein Mitarbeiter erkennen kann, wer für den Inhalt verantwortlich ist und ob überhaupt noch Gültigkeit besteht. Abbildung 10 gibt das Beispiel eines nichtgelenkten Dokumentes wieder. Die Abb. 11 zeigt exemplarisch, wie aus dem Kopf eines gelenkten Dokuments die erforderlichen Informationen abzulesen sind.

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2 Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems im operativen Fach

Abb. 10. Beispiel eines in einer kinderchirurgischen Klinik aufgenommen Dokuments zum Weitertransport operierter Kinder inklusive mehrerer Nachbesserungen. Es wird weder der Ersteller noch das Erstellungsdatum genannt. Es ist nicht ersichtlich, ob dieses Dokument gültig ist

Abb. 11. Beispiel des Titels eines gelenkten QM-Dokuments

z Strukturteil Im ersten Teil des Qualitätsmanagement-Handbuches erfolgt die Darstellung der Klinikstrukturen. Dabei sollten folgende Vorgaben erfüllt sein: z Der Geltungsbereich des QM-Systems sollte klargelegt werden (z. B. nur der klinische Bereich oder auch Integration von Forschungseinrichtungen etc.). z Der Aufbau des QM-Systems in der jeweiligen Klinik sollte dargestellt werden (welche Gremien gibt es, z. B. ein Lenkungsteam, Arbeitsgruppen, externe Qualitätssicherung etc.).

2.6 Handbuch

z

z Die Aufgaben der Klinikleitung sollten zusammengefasst werden (welche Qualitätsziele werden verfolgt, welche Leitsätze gibt es, welche Schritte dienen zur Planung und Umsetzung der Klinikentwicklung, welche Form der Managementbewertung wurde etabliert?) In der Managementbewertung sollte einmal jährlich die Klinikentwicklung des vergangenen Jahres kritisch betrachtet werden. z Die Ausbildung der Mitarbeiter sollte dargestellt werden, dazu gehören ein Einarbeitungskonzept, regelmäßige Qualifizierungsgespräche, interne und externe Fortbildungsmaßnahmen, die Orientierung der Facharztqualifizierung an dem Curriculum der Fachgesellschaft sowie die dazu notwendige Infrastruktur der Klinik. z Die Vorgehensweise bei der Planung, Durchführung, Überprüfung und Bewertung der Kernprozesse der Klinik sollten dargestellt werden. Hierzu gehören in operativen Fächern z. B. die OP-Planung, Regelungen im OP sowie die Nachsorge nach den Operationen, aber auch Materialbeschaffungen etc. z Ein System zur ständigen Qualitätsverbesserung muss geschaffen werden, das zum einen die Überwachung der Klinikprozesse übernimmt und diese dann zum anderen auch bewertet und Maßnahmen zur Weiterentwicklung umsetzen kann. Dabei kommt die Sichtweise zum Ausdruck, dass QM ein nie endender Prozess ist, bei dem die Erlangung einer Zertifizierung oder Akkreditierung nur als Zwischenschritt anzusehen ist. Durch die einzelnen Normen werden diese Anforderungen mit unterschiedlichen Empfehlungen zur praktischen Umsetzung und Ausformulierung gefüllt.

z Prozessteil In diesem Teil des Handbuches werden die Leitlinien und Standards zu den genannten wichtigsten Prozessen gestaltet. Dabei sollte die Erarbeitung eines Vorschlages durch die betroffenen Mitarbeiter erfolgen, die Prüfung und Freigabe obliegt dann der Führungsebene (Pflegedienstleitung und Ärztliche Leitung). Auf allen freigegebenen Leitlinien sollte erkennbar sein, wer das Dokument erarbeitet und genehmigt hat sowie das Datum der letzten Aktualisierung. Folgende Leitlinien sollten typischerweise in chirurgischen Fächern enthalten sein:

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2 Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems im operativen Fach

1. Ärztliche Leitlinien Präoperative Prozesse: z Präoperative Diagnostik der wichtigsten Erkrankungen, z Indikationsstellung, z Operationsvorbereitung je nach Diagnose, z präoperative Aufklärung/Aufklärungsgespräch, z Labordiagnostik. Operative Prozesse: z Die in der Klinik angewandten wichtigsten OP-Verfahren (Kernprozesse einer chirurgischen Abteilung), z Leitlinien zu selteneren Eingriffen, die aber eine hohe Fachkenntnis erfordern. Postoperative Prozesse: z Patientenübernahme aus dem OP, z Behandlung der wichtigsten postoperativen Komplikationen (z. B. Blutungen oder Infektionen), z Visiten, z Therapie mit Blut und Blutprodukten, z Umgang mit intravasalen Kathetern (auch IABP), z Antibiotikatherapie, z Patientenentlassung, z Patientenverlegung (Voraussetzungen, Maßnahmen nach der Verlegung), z Einleitung von Reha-Maßnahmen, z Verfassen des Arztbriefes. 2. Pflegeleitlinien z z z z z z z z z z z

Lagerung und Mobilisation, Prophylaxe (Dekubitus, Pneumonie, Thrombose), Ganzkörperwäsche, Pflege von Mund, Nase, Ohren Nägeln, Betten eines Patienten, Tubuspflege, Absaugen, Extubation, Injektionstechnik, Kostaufbau, Darmeinlauf, Pflege von Drainagen, Assistenz bei ärztlichen Maßnahmen (ZVK-Anlage, passagerer Schrittmacher, Pleurapunktion etc.), z Verbandswechsel (ZVGK, Wunden etc.), z Vorbereitung eines Intensivbettplatzes, z Pflegebericht.

2.7 Umgang mit den Mitarbeitern – Motivation und Schulung

z

3. Sonstige Leitlinien z z z z z z z

Tagesablaufpläne der Stationen, Regelung der Verantwortlichkeiten/Arbeitsplatzbeschreibungen, physikalische Therapie, soziale Betreuung der Patienten, Umgang mit Beschwerden, Formularwesen, MRSA.

Im Einzelfall müssen derartige allgemeine Vorgaben natürlich für die jeweilige Klinik individuell modifiziert werden. Die Vorgehensweise bei der Leitlinienerstellung wird im Kapitel 3 erläutert.

2.7 Umgang mit den Mitarbeitern – Motivation und Schulung Qualitätsmanagement bedeutet nicht die vollständige Aufhebung der Hierarchie in einer Klinik, aber doch eine Wertschätzung der Mitarbeiter, die in autoritär geführten Abteilungen nicht üblich ist. Werden motivierte und gut ausgebildete Mitarbeiter als Kapital für gute Struktur- und Ergebnisqualität angesehen, so wird die Notwendigkeit zur regelmäßigen Schulung deutlich, die auch ein Kernelement jeden QM-Systems ist. Die Ermittlung des Schulungsbedarfs obliegt dabei den jeweiligen Bereichsleitungen (Stationsleitung Pflege sowie Oberärzte bzw. Chefarzt) und muss die individuellen Wünsche der Mitarbeiter mit berücksichtigen. Schulung umfasst dabei z Vermittlung der im QM-System entwickelten Verfahrensanweisungen (nur bei erfolgter Schulung kann erwartet werden, dass eine Umsetzung im Klinikalltag auch erfolgt), z Pflichtfortbildungen im Krankenhaus (MRSA, Brandschutz, Umgang mit Blutprodukten, Reanimation), z abteilungsspezifische Inhalte (z. B. interne Fortbildungen über die wichtigsten Operationen oder externe Fortbildungen z. B. über Schrittmacherkontrollen). Ein standardisiertes Fortbildungsprogramm ist wünschenswert, wobei die Teilnahme der Mitarbeiter dokumentiert werden muss.

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2 Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems im operativen Fach

2.8 Zeitlicher Ablauf S. Beholz Der folgende zeitlich gestaffelte Stufenplan sieht den Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems innerhalb eines Zeitraumes von etwa 2 Jahren bis zur Zertifizierung/Akkreditierung vor. Er gilt unabhängig vom gewählten QM-Modell (z. B. DIN ISO oder KTQ). Monat Maßnahme

Verantwortlicher

0

Planung durch Leitungsebene des betroffenen Bereichs; ggf. Entscheidung über externe Beratung P

Direktor, Chefarzt, Vorstand o. ä. (im folgenden: Leitung)

1

Definition des Geltungsbereiches P, Einstellen oder Benennen von Leitung Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) P

1–6

Qualifikation der QMB durch externe Schulung

Leitung, QMB

2

Information der Mitarbeiter über die Einführung des QM

Leitung, QMB, ggf. Berater

3

Bildung eines Lenkungsteams (4–6 Personen), das sowohl die Leitung als auch die unterschiedlichen Berufsgruppen abbildet. Treffen initial häufig P, später z. B. monatlich P

Leitung, QMB, Bereichsleitungen

4

Erhebung des Ist-Zustandes: detaillierte Beschreibung der Struktur der Klinik (z. B. Organigramm) und Identifizierung der Kernprozesse (Behandlung, ggf. Forschung und Lehre). Benennen von Prozessverantwortlichen (Bereichsleitungen und interessierte Mitarbeiter) P, Erstellen des Zeitplans für die Prozessbeschreibung P

Lenkungsteam, QMB

4–6

Prozessbeschreibung durch die Prozessverantwortlichen, dabei v. a. auf Schnittstellen intern (zu vor- oder nachgeschalteten Prozessen) und extern (zu kooperienden Kliniken, Zuweisern, Apotheke o. ä.) achten

Prozessverantwortliche

4–6

Sammlung aller eingesetzten Dokumente und Formulare und Zuordnung zu den einzelnen Prozessen sowie den Personen, die sie verwenden

Lenkungsteam, alle Mitarbeiter

4–6

Sichtung geltender übergeordneter Prozessbeschreibungen und Anweisungen: z. B. Hausordnung, Transfusions- und Hygienerichtlinien, allgemeine Dienstanweisungen etc.

Lenkungsteam, Leitung

7–9

Verbessern der Strukturen und Prozesse, wo nötig: Straffen der Abläufe, Zuweisen von geeigneten Ressourcen (Personal, Qualifikation, Räume, Hard- und Software, Kommunikation u. ä.)

Lenkungsteam und Prozessverantwortliche, Freigabe durch Leitung

2.8 Zeitlicher Ablauf

z

Monat Maßnahme

Verantwortlicher

7–9

Revision der Formulare und Dokumente im Sinne von „gelenkten Dokumenten“ zur Dokumentation der identifizierten Prozesse: erkennbarer Revisionsstand, Freigabe und Erstellung durch wen, Archivierung etc.

Lenkungsteam und Prozessverantwortliche erstellen Entwürfe, Freigabe durch Leitung

7

Erstellen eines detaillierten Schulungsplans für alle Mitarbeiter: Ermittlung des Bedarfs für Qualifikationen je nach Einsatzort P, Dokumentation und Bewertung der Schulungen

Lenkungsteam mit Bereichsleitungen

8

Strukturierung aller Aspekte der Beschaffung von Material und Geräten P: Festlegen von Verantwortlichkeiten, Ermittlung von Anforderungen an Produkte und Dienstleistungen, Beschaffungsprozess, Bewertung der Produkte und der Lieferanten

Lenkungsteam und Bereichsverantwortliche erstellten Entwurf, Freigabe durch Leitung

9

Entwicklung eines Verfahrens für die Entwicklung neuer TherapieverfahrenP o. ä., Ermittlung von Anforderungen, Risikoanalyse, Verlauf und Dokumentation der Entwicklung, Bewertung in Bezug auf die ermittelten Anforderungen

Lenkungsteam, Freigabe durch Leitung

10–12 Erstellen der erforderlichen Dokumente: Qualitätsmanagementhandbuch für die Beschreibung des QM-Systems, Verfahrensund Arbeitsanweisungen für die Kernprozesse, Arbeitsplatzbeschreibungen für die einzelnen Bereiche, wo sinnvoll

QMB mit Unterstützung des Lenkungsteams, Freigabe durch Leitung

ab 10

Benennung P von Beauftragten für die Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen wie Arbeitsschutz, Brandschutz, Datenschutz, Transfusionswesen, Strahlenschutz etc.; Durchführung der regelmäßigen UnterweisungenP

Leitung, Beauftragte

ab 10

Durchführung regelmäßiger Kundenbefragungen: z. B. fragebogengestützte Befragung von Patienten, Zuweisern, Angehörigen; ggf. bei Bedarf auch strukturierte Interviews. Veröffentlichung der Ergebnisse zur Information der Mitarbeiter

QMB, Lenkungsteam

10

Aufbau eines Fehler- und Risikomanagements P

QMB, Leitungsteam

11

Interne Qualitätssicherung (QS) zur Überprüfung der Funktionsfähigkeit der Kernprozesse, dabei Entwicklung aussagefähiger Kennzahlen, die die Leistungsfähigkeit der Prozesse und der Strukturen messbar und beurteilbar machen

QMB, Leitungsteam

12

Formulierung und Veröffentlichung von Qualitätspolitik und -zielen, dabei können die zuvor entwickelten Kennzahlen und Daten der QS und der Kundenbefragungen verwendet werden

Leitung

12

Nach intensiver Prüfung durch die Leitung Freigabe der Qualitätsdokumente (Qualitätsmanagementhandbuch, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen), Information aller Mitarbeiter

Leitung, QMB

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z

2 Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems im operativen Fach

Zweites Jahr (die folgenden Schritte sind fakultativ sinnvoll bei geplanter Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 (ISO) oder KTQ:

P

13–14 Für den gesamten Geltungsbereich planmäßige interne Audits incl. Auditierung von Schnittstellen innerhalb der Klinik und nach externP

QMB

13–18 Selbstwertung gemäß Fragenkatalog (Hrsg: Deutscher Krankenhausverlag) und Erstellung des Qualitätsberichts (gilt nur für KTQ)

Leitung, QMB, Leitungsteam, Bereichsleitungen

14

Erstellen eines strukturierten Qualitätsberichtes (ISO), der die Normforderungen bezüglich der eingehenden Informationen berücksichtigt

Leitung, QMB

14

Kontaktaufnahme mit akkreditierten Zertifizierern, Einholen verschiedener Angebote (ISO, KTQ)

Leitung, QMB

16

Voraudit durch akkreditierten Zertifizierer (ISO)

Leitung, QMB, alle Mitarbeiter nach Auditplan

16–18 Korrekturmaßnahmen je nach Auditergebnis (ISO)

Leitung, QMB, Leitungsteam

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Dokumentenprüfung durch Zertifzierer (ISO)

Leitung

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Externes Audit (ISO, KTQ)

Leitung, QMB, alle Mitarbeiter nach Auditplan

= Protokoll sollte geführt werden: Ort und Zeit, Anlass, Anwesende, besprochene Inhalte, abgeleitete Maßnahmen, Verantwortliche für die Maßnahmen, Zeitpunkt bis zur Erledigung

3 Leitlinien und Verfahrensanweisungen

3.1 Grundlagen der Leitlinienerstellung Die Ergebnisqualität häufig wiederkehrender Prozesse lässt sich durch eine Standardisierung des Prozessablaufs optimieren. Diese Erkenntnis aus der industriellen Fertigung lässt sich auch auf den Dienstleistungsbetrieb „Krankenhaus“ oder „Operative Abteilung“ übertragen, da sich auch hier bestimmte Abläufe (z. B. Operationsverfahren) in hoher Frequenz wiederholen. Immer berücksichtigt werden muss allerdings die Tatsache, dass Patienten, die ja im Mittelpunkt des Handelns stehen, individuelle Unterschiede aufweisen und daher der Standardisierung Grenzen gesetzt sind. Die noch weit verbreitete Meinung, dass ärztliches Handeln sich nicht in Vorgaben fassen lasse, da es jeweils individuell an den Patienten angepasst sein müsse, ist allerdings kein Gegenargument gegen die Erstellung von Standards, da diese auf den Einzelnen bezogene Komponente sehr wohl in die Standards integrierbar ist. Eine Leitlinie (alternativ in einem QM-System „Arbeitsanweisung“ oder „Verfahrensanweisung“ genannt) ist das praktische Instrument, das zur Standardisierung und somit Optimierung eines wiederkehrenden Prozesses sinnvoll eingesetzt werden kann. Im Kapitel 2.6 wurde bereits darauf eingegangen, welche Leitlinien in das Handbuch eines operativen Faches aufgenommen werden sollten. Dabei wird der Begriff „Leitlinie“ nicht nur für die eigentlichen medizinischen Leitlinien verwandt, sondern kann auch Prozessabläufe oder Tätigkeitsbeschreibungen umfassen. In den medizinischen Leitlinien wird eine Grundlage geschaffen auf der Basis von Expertenmeinungen bzw. „evidence-based medicine“, um dann die daraus resultierenden Therapiemöglichkeiten auf den jeweiligen Patienten zuschneiden zu können. Nicht zu verwechseln sind derartige Leitlinien mit den rechtsverbindlichen Richtlinien, die in der Medizin praktisch keine Anwendung finden können. In den übrigen Verfahrensanweisungen wird die Prozessund Ergebnisqualität durch eine Vereinheitlichung und Transparenzschaffung verbessert. Im Folgenden soll der im QM-Prozess so wichtige Vorgang der Leitlinienerstellung bzw. der Erstellung von Verfahrensanweisungen in den wesentlichen Schritten dargestellt werden.

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3 Leitlinien und Verfahrensanweisungen

3.2 Von der Erstellung bis zur Freigabe Nach dem Abschluss der Planungsphase (Erhebung des Ist-Zustandes, Erfassung der Kernprozesse) wird im zweiten Schritt (Do-Phase) mit der Erstellung der Leitlinien/Verfahrensanweisungen begonnen. Im Prinzip läuft dieser Prozess in drei Schritten ab: z Erstellung der Leitlinie, z Prüfung der Leitlinie, z Freigabe der Leitlinie.

z Erstellung der Leitlinie Wie bereits dargestellt, beziehen sich Leitlinien im Qualitätsmanagement nicht nur auf medizinische Behandlung, sondern auch auf Abläufe im Klinikbetrieb. Beauftragt werden sollten jeweilige „Fachleute“ bzw. „Experten“ der Abteilung (dies können je nach zu bearbeitendem Prozess Ärzte, Pflegekräfte, Sekretariatsmitarbeiter oder anderes nichtmedizinisches Personal sein), wobei folgende Aspekte berücksichtigt werden sollten: z Erkenntnisse der Evidenz-basierten Medizin: Dies bedeutet, dass sich ein Abteilungsstandard natürlich am neuesten Stand der Medizin orientieren sollte. Mit berücksichtigt werden müssen auch vorhandene medizinische Leitlinien (z. B. die AWMF-Leitlinien). z Eventuell bereits intern vorhandene Standards oder Leitlinien: Nicht jede Abteilung muss das Rad neu erfinden, so kann z. B. auf in anderen Abteilungen der Klinik bereits entwickelte Leitlinien Bezug genommen werden. Bei bestimmten Grundpflegeprozessen ist eine Vereinheitlichung sogar sinnvoll (z. B. „Haarpflege“ oder „Mundpflege“), da dann ein Mitarbeiter bei einem Stationswechsel nur noch die abteilungsspezifischen Standards erlernen muss (z. B. in einer urologischen Abteilung „Nachsorge nach transurethraler Prostataresektion“), während die Grundpflege einheitlich durchgeführt wird. Gefährlich ist in diesem Zusammenhang jedoch die „blinde“ Übernahme von bereits in anderen Abteilungen vorhandenen Standards, da es dabei zu Akzeptanzschwierigkeiten kommen kann. Nur was selbst erarbeitet wurde, wird in einer Abteilung dann auch konsequent umgesetzt. Daher sollte vor der Übernahme fremder Leitlinien zumindest eine interne Prüfung durchgeführt werden, in die möglichst viele bei der Umsetzung betroffene Mitarbeiter einbezogen werden sollten. Bei den Spezifika einer Abteilung (wie der „Vorbereitung zur Tonsillektomie“ in einer HNO-Klinik) muss unbedingt eine eigene Leitlinie erarbeitet werden, schon um die nachfolgenden Punkte zu berücksichtigen. z Die lokalen Verhältnisse: Manch perfekt geplante Arbeitsanweisung scheiterte bereits an mangelnder Praktikabilität vor Ort. Nicht sinnvoll ist beispielsweise die Planung der überlappenden Narkoseeinleitung, wenn die personellen oder baulichen Ressourcen nicht geschaffen wur-

3.2 Von der Erstellung bis zur Freigabe

z

den. Derart „weltfremde“ Prozessoptimierungen werden im Klinikalltag häufig dann auftauchen, wenn externe Berater eingeschaltet wurden. Wichtig ist die Erkenntnis, dass sich QM nicht um die Schaffung einer „heilen Welt“ bemüht, sondern um die Optimierung von Prozessen – angepasst an die Wirklichkeit und den Klinikalltag. Eine Reduzierung der OP-Pausen auf 15 Minuten kann in einer privaten Klinik ein Qualitätsziel sein, während in einem großen universitären Betrieb aufgrund der Vielzahl der Fachabteilungen Wechselzeiten von 45 Minuten bereits „optimal“ sein können. z Vorgaben der Klinikleitung: Wie erwähnt, stellt QM ein Managementinstrument zur Führung einer Klinik/Abteilung dar, daher kann die oberste Leitung auch Vorgaben bei der Leitlinienerstellung machen. Damit wird auch eine Frustration der Erstellenden vermieden, die bereits zu Beginn des Prozesses gewisse Vorgaben berücksichtigen können. Beispielsweise kann ein Chefarzt bestimmte Operationstechniken als Standardverfahren in der eigenen Klinik einführen, oder eine Pflegedienstleitung kann bestimmte Standards beim Umgang mit MRSA-Patienten als notwendig vorgeben. Sind Arbeitsgruppen mit derartigen Vorgaben nicht einverstanden, so sollte primär ein klärendes Gespräch auf dem Boden der Evidenz-basierten Medizin, der lokalen Verhältnisse sowie bereits vorhandener Standards erfolgen. Auch das QM-Lenkungsteam kann als Expertengremium vermittelnde Aufgaben übernehmen.

z Prüfung der Leitlinie Ist eine Abteilungsleitlinie von den Experten bzw. einer Arbeitsgruppe erstellt, so übernehmen die QM-Beauftragten die Organisation des weiteren Wegs bis zur Freigabe. Ein von den Erstellenden unabhängiger Experte wird zur Prüfung ausgewählt, bei den Pflegstandards sollte dies in der Regel die Abteilungs- bzw. Bereichsleitung der Pflege sein. Bei ärztlichen Standards wird meist ein zuständiger Oberarzt diese Rolle übernehmen. Der Prüfer kann Verbesserungsvorschläge machen oder dem Dokument durch Unterschrift zustimmen. Bei Änderungswünschen geht die Leitlinie zurück an die Erstellenden. Bei Meinungsunterschieden organisieren die QM-Beauftragten ein Treffen der Beteiligten. Sinnvoll sind in solchen Fällen häufig auch „Probeläufe“ alternativer Verfahren, ehe die Abläufe endgültig in ein QM-Handbuch aufgenommen werden oder die Diskussion im Lenkungsteam, wobei dann ein Mitglied der erstellenden Arbeitsgruppe mit eingeladen werden sollte. Insbesondere bei Gesamtkonzepten (z. B. „Blutsparkonzept“ oder „OP-Organisation“) ist eine Diskussion im Lenkungsteam sinnvoll, da dann auch zu diesem Zeitpunkt bereits die Klinikleitung involviert wird. Ein Ändern erstellter QM-Dokumente ohne Rücksprache mit den Erstellenden sollte vermieden werden, da es zur Demotivation der Mitarbeiter führt und dem QM-Prozess erheblichen Schaden zufügen kann. Keinesfalls sollte man sich zeitlichen Druck auferlegen,

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3 Leitlinien und Verfahrensanweisungen

um das Handbuch möglichst schnell zu füllen, da sonst unweigerlich rasch Revisionen der erstellten Leitlinien notwendig werden, die dann erst recht zu einer Verlangsamung des QM-Prozesses führen. Andererseits sollte zu jedem Zeitpunkt Offenheit für Änderungswünsche gezeigt werden, die Mitarbeiter sollten sogar kontinuierlich motiviert werden, zur Verbesserung des Systems beizutragen.

z Freigabe der Leitlinie Die Freigabe erfolgt grundsätzlich durch die oberste Leitung der Klinik, in der Regel durch den Chefarzt/die Chefärztin. Da anschließend auch die Verantwortlichkeit an die freigebende Person übergeht, ist ein genaues Lesen und Prüfen der erstellten Leitlinien und Verfahrensanweisungen durch die Klinikleitung unbedingt nötig. Gewünschte Änderungen sind den jeweilig erstellenden Mitarbeitern nicht als Kritik an ihrer Arbeit zu vermitteln. Vielmehr sollte eine sinnvolle Ergänzung oder Verbesserung eher als Wertschätzung der geleisteten Arbeit dargestellt werden, während eine zügig „durchgewunkene“ Arbeitsanweisung, an die sich dann der Klinikleiter selbst nicht hält, kontraproduktiv ist. Die einzelnen Schritte von der Leitlinienerstellung bis zur Leitlinienfreigabe müssen für jeden Mitarbeiter erkennbar sein (7 Vorschlag für eine Kopfgestaltung im Kapitel 2.6 7 Abb. 11). Unbedingt kenntlich gemacht werden müssen: z die erstellenden Mitarbeiter (Namen, evtl. zusätzliche Angabe der Arbeitsgruppe), z der Prüfer, z der/die freigebende Klinikleiter/in, z das Datum der Freigabe (Gültigkeitsstand). Fallen Fehler auf oder gibt es Ideen zur weiteren Verbesserung, so sollte der jeweilige Mitarbeiter diese äußern. Ansprechpartner können hier die QM-Beauftragten oder die jeweilige Bereichsleitung sein, die dies dann an die QM-Beauftragten weiterleitet. Derartige Revisionsvorschläge sollten als „Goldschatz“ einer Abteilung angesehen werden, da sie das QM-System bereichern und die Mitarbeiter mit einbeziehen. In jedem Fall muss eine Rückmeldung an den jeweiligen Mitarbeiter erfolgen, auch wenn eine Revision der Leitlinie als momentan nicht sinnvoll angesehen wird.

3.3 Von der Freigabe bis zur Umsetzung

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3.3 Von der Freigabe bis zur Umsetzung Dieser Schritt kennzeichnet ebenfalls noch die „Do-Phase“ des PDCA-Zyklus. Nach erfolgter Freigabe ist eine automatische Umsetzung in den Klinikalltag insbesondere dann nicht zu erwarten, wenn in den Leitlinien nicht nur der Ist-Zustand dokumentiert wurde, sondern Änderungen an Prozessen vorgenommen wurden. Daher ist der Umsetzungsprozess einer Leitlinie ebenso wichtiger Bestandteil von Qualitätsmanagement wie der Erstellungsprozess. Entsprechende standardisierte Vorgehensweisen sind zu schaffen. Typischerweise wird als erster Schritt eine Schulung der betroffenen Mitarbeiter durchgeführt. Folgende Vorgehensweisen, die auch kombiniert werden können, haben sich bewährt: z Interne Fortbildung der Mitarbeiter: Bei ärztlichen Leitlinien eignen sich die Morgenbesprechungen oder Abteilungsfortbildungen. Teilnehmerlisten sind zu führen, die nicht anwesenden Mitarbeiter können z. B. durch Weiterleiten der Protokolle informiert werden, die diese dann gegenzeichnen müssen. Im Bereich der Pflege dienen kurze Fortbildungen bei Übergaben oder Besprechungen zur Weitergabe der Informationen. Auch hier gilt: Nur die Unterschrift eines Mitarbeiters gilt als Dokumentation des Informationserhalts. Die Vorgehensweise der internen Fortbildung besitzt den Vorteil, dass eine Diskussion möglich ist und somit gleich weiteres Verbesserungspotenzial freigesetzt wird. z Weitergabe der Leitlinie in das Fach jedes betroffenen Mitarbeiters: Durch diese Vorgehensweise kann tatsächlich jeder Mitarbeiter erreicht werden (z. B. auch Teilzeitkräfte, die nur gelegentlich an den Teamsitzungen bzw. Besprechungen teilnehmen können), jedoch unterbleibt die unmittelbare Diskussion. Durch Unterschrift auf einer ausliegenden Liste muss die Kenntnisnahme dokumentiert werden. Sinnvoll ist zudem die Bitte, sich bei Änderungswünschen an die Bereichsleitung zu wenden. z Alternativ zum konventionellen Postfach eignet sich auch ein E-MailVerteiler, um wirklich alle Mitarbeiter zu erreichen. Hier kann auch durch Markierung das Öffnen des Anhangs dem Versender kenntlich gemacht werden. Die beiden zuletzt genannten Verfahren eignen sich insbesondere für große Bereiche, bei denen eine gemeinsame Besprechung aller Mitarbeiter nur schwer organisiert werden kann. z Abteilungsveranstaltungen zum Thema QM: Dieses Vorgehen ist insbesondere bei Konzepten sinnvoll, die mehrere Bereiche und Berufsgruppen der Klinik betreffen, z. B. beim Thema „Tagesablauf auf den Stationen“ oder „Verhalten bei Verletzungen mit infektiösen Material“. Die Diskussion ist jedoch in der Regel nicht so intensiv wie bei den auf bestimmte Bereiche begrenzten Veranstaltungen, da sich vor allem schüchterne Mitarbeiter bei größerer Teilnehmerzahl nicht zu Wort melden.

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3 Leitlinien und Verfahrensanweisungen

Auch wenn die genannten Methoden angewandt wurden und somit alle Betroffenen Kenntnis von den erstellten Leitlinien erhalten haben, wurde der PDCA-Zyklus des Qualitätsmanagements (7 Kap. 1.1) mit diesen Maßnahmen nur zur Hälfte durchschritten, und eine Umsetzung vor Ort bleibt weiter möglicherweise eher Hoffnung als Realität. Um nach dem „Plan“ und „Do“ nun also auch die Schritte „Check“ und „Act“ zu gehen, sind entsprechende Strukturen des QM-Systems gefragt. Insbesondere die regelmäßige interne Auditierung ist notwendig, um die Lebendigkeit des Systems zu überprüfen. Dabei sollten die QM-Beauftragten – möglicherweise verstärkt durch andere Mitarbeiter des Krankenhauses (QM-Stabsstelle oder QM-Beauftragte anderer Abteilungen) – stichprobenartig überprüfen, ob die Mitarbeiter z die erstellten Leitlinien kennen, z diese als sinnvoll erachten oder Verbesserungswünsche haben und schließlich z vor Ort die Leitlinien auch in der täglichen Arbeit umsetzen. Insofern müssen die QM-Beauftragten eine Überwachungsfunktion wahrnehmen. Durch die Auditierung der freigegebenen Leitlinien wird zum einen mögliches Verbesserungspotenzial entdeckt und zum anderen auch die Praktikabilität der festgelegten Prozesse überprüft. Die Gefahr bei fehlender Kontrolle auf praktische Umsetzung ist, dass sich sonst schrittweise wieder eine weniger strukturierte Arbeitsweise durchsetzt, wie sie möglicherweise vor der Qualitätsentwicklung gang und gäbe war. Eine entscheidende Rolle spielt neben den QM-Beauftragten auch die Klinikleitung, die selbst als Vorbild die erarbeiteten Leitlinien in der Klinikroutine umsetzen und bei beobachteten Abweichungen diese unmittelbar mit den Betroffenen diskutieren sollte. Finden sich dabei nachvollziehbare Gründe für das Nichtumsetzen vor Ort, so sollte die Verfahrensanweisung einer Revision unterzogen werden (Act). Sinnvoll ist ohnehin die Angabe eines „Verfallsdatums“ bei den Leitlinien, um zu verhindern, dass ohne regelmäßige Prüfung Anweisungen im Handbuch altern. Aus der Erfahrung der Autoren stellt der Prozess der Leitlinienumsetzung nicht selten einen wesentlich mühevolleren Weg dar als die Leitlinienerstellung. Er muss aber unbedingt gegangen werden, da sonst das Handbuch als „Papierleiche“ endet. Gelebt werden Standards vor allem dann, wenn die betroffenen Mitarbeiter beim gesamten Prozess von der Erstellung bis zur Freigabe beteiligt waren und die Vorteile der Umsetzung in der täglichen Arbeit erlebt werden. In der praktischen Umsetzung unbefriedigend verbleiben hingegen Leitlinien, die aus anderen Abteilungen diskussionslos übernommen wurden, die von externen Beratern ohne Rücksprache vor Ort erstellt wurden oder die auf autoritäre Anordnung der obersten Leitung in das Handbuch gelangten. Dabei soll das Hinzuziehen externer Beratungsstellen hier keineswegs grundsätzlich abgelehnt werden, da hierdurch die Erfahrungen anderer, bereits zertifizierter Bereiche und Einrichtungen in den QM-Prozess mit ein-

3.3 Von der Freigabe bis zur Umsetzung

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fließen können. Insbesondere bei den für eine Zertifizierung notwendigen eher theoretischen Handbuchkapiteln sowie bei der Prozessoptimierung kann eine externe Beratung hilfreich sein, während die medizinischen Leitlinien eher vor Ort durch Klinikmitarbeiter erarbeitet werden sollten. Wichtig ist die Auswahl von Beratern, die Erfahrungen im Gesundheitssystem besitzen und eine enge Kommunikation mit den Klinikmitarbeitern sicherstellen. Hierdurch werden die lokalen Gegebenheiten mit berücksichtigt, und die Mitarbeiter empfinden das Erarbeitete als eigene Leistung. Eine klare Projektplanung mit definierten Aufgaben für die Berater ist somit ebenso wichtig wie die Schaffung von Kommunikationsstrukturen, die sich nicht auf die Klinikleitung beschränken dürfen.

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

In diesem Kapitel soll die stationäre Behandlung eines Patienten in einer operativen Abteilung durchlaufen werden. Die prä- und poststationäre Betreuung, die in den vergangenen Jahren nicht zuletzt aus Kostengründen zunehmende Bedeutung erlangt hat, soll hingegen erst im Kapitel 7 behandelt werden. Als erster Schritt sollte die Erhebung des Ist-Zustandes in den einzelnen Klinikbereichen erfolgen, wobei die Befragung der vor Ort tätigen Mitarbeiter wichtiger Bestandteil der Prozesserfassung ist. Schließlich sollte die Vernetzung der Einzelprozesse zu einem Gesamtbild der Klinik führen, dies kann als Diagnose-bezogener Patientenpfad (Abb. 12) und/oder als Klinik-bezogenes Diagramm dargestellt werden. Abbildung 13 beschreibt als Beispiel eine solche Prozesslandschaft der Klinik für Thorax-, Herzund thorakale Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Frankfurt am Main.

Abb. 12. Patientenpfad einer chirurgischen Abteilung, dieser kann Diagnose-bezogen mit Inhalten gefüllt werden

Abb. 13. Prozesslandschaft der Klinik für THG des Universitätsklinikums Frankfurt am Main

4 Kernprozesse in operativen Fächern z

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

4.1 Von der Aufnahme bis zur OP-Schleuse z Aufnahmeprozess Die Aufnahme elektiver Patienten sowie von Notfällen in einer chirurgischen Klinik kann auf vielfältigste Weise gestaltet werden. Aufgabe des Qualitätsmanagements ist die genaue Darstellung dieses Prozesses unter Nennung der Verantwortlichen. Gut geeignet ist hier ein Flussdiagramm (Beispiel für den elektiven Aufnahmeprozess: Abb. 14), bei dem klargestellt wird, welche Personen welche Aufgaben mit welchen Mitteln erledigen. Derartige Flussdiagramme benötigen eine gewisse Eingewöhnung, besitzen aber den Vorteil, dass in einer Übersicht nicht nur der Prozess selbst, sondern auch die Verantwortlichen und die zur Prozessdurchführung nötigen Ressourcen dargestellt werden können. Um die Akzeptanz solcher, auf den ersten Blick komplizierter Diagramme zu erhöhen, sollten die Mitarbeiter entsprechend geschult werden. Neben der Darstellung des gesamten Aufnahmeablaufs müssen meist zusätzlich Einzelschritte genauer beleuchtet werden, die auf die lokalen Verhältnisse abzustimmen sind. Sinnvoll können beispielsweise sein: z Ärztliche Patientenaufnahme (7 Abb. 15) bzw. Aufgaben der Pflege bei der Patientenaufnahme. Neben der Darstellung der berufsgruppenübergreifenden Prozesse (7 Abb. 14) obliegen natürlich spezifische Aufgaben dann wieder den einzelnen Mitarbeitergruppen. Diese sollten dann auch entsprechend aufgegliedert werden. z Formularwesen bei gesetzlichen und privat versicherten Patienten. Da das Abrechnungssystem komplexen Wandlungen unterliegt und zudem auch lokale Voraussetzungen mit einbezogen werden müssen, ergibt sich Notwendigkeit der klaren Darstellung allein aus budgetären Gründen. z Checkliste der notwendigen präoperativen Diagnostik bei den wichtigsten Eingriffen (7 Abb. 16) sowie ggf. eine Checkliste nach Vervollständigung der Aufnahmeuntersuchungen, ob alle notwendigen Dokumente (Befunde) und ggf. die Ausdrucke bildgebender Verfahren (z. B. Angiographie) vor dem Transport in den OP vorliegen. z Pflegeplanungen und Pflegeanamnese. Die Entwicklung solcher Formulare kann sich in der Regel auf bereits vorhandene Dokumente stützen, die aber im Rahmen der Qualitätsentwicklung überarbeitet werden sollten. Der Übergang zur präoperativen Vorbereitung ist fließend.

4.1 Von der Aufnahme bis zur OP-Schleuse

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Abb. 14. Aufnahmeroutine einer herzchirurgischen Klinik, bei der die Patienten zunächst auf einer Normalstation aufgenommen und dann in der Ambulanz einbestellt werden. Dort erfolgt die Aufnahmeroutine nach dem dargestellten Ablaufdiagramm

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

Abb. 15. Arbeitsanweisung zu den ärztlichen Aufgaben bei der Aufnahme elektiver Patienten in einer herzchirurgischen Klinik

4.1 Von der Aufnahme bis zur OP-Schleuse

Abb. 16. Checkliste zur präoperativen Aufnahmeroutine (Beispiel)

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

z Präoperative Vorbereitung Nach der Aufnahme erfolgt in der Regel die Vorbereitung auf den operativen Eingriff, es sei denn, der Patient wurde zu diagnostischen Maßnahmen aufgenommen. Auch hier bieten sich Checklisten an, die die Vorbereitungsroutine darstellen (Beispiel: Abb. 16). Sinnvoll kann zudem die Entwicklung einer Checkliste sein, die das Vorliegen der zur OP notwendigen Befunde und der bildgebenden Verfahren (z. B. Angiographie) vor dem Transport in den OP sichert. Ärztlicherseits sollte in jedem Fall das medizinisch und juristisch bedeutsame präoperative Aufklärungsgespräch dargestellt werden, so dass eine einheitliche, den gesetzlichen Vorgaben entsprechende Patientenaufklärung erfolgt. Natürlich kann je nach den Lokalverhältnissen das Aufklärungsgespräch bereits auch prästationär stattgefunden haben. Da eine fehlerhafte oder unvollständige Aufklärung häufigster Grund für Schadensersatzzahlungen bei Behandlungsfehlerprozessen ist, kann das Vorausschicken von allgemeinen Maßregeln sinnvoll sein (Beispiel: Abb. 17). Im Folgenden sollten anschließend die relevanten Komplikationen für die wichtigsten Operationsverfahren aufgelistet werden, diese sollten dann beim folgenden Aufklärungsgespräch zur Sprache kommen und an entsprechender Stelle, auch bei Verwendung vorgedruckter Formulare, unbedingt handschriftlich dokumentiert werden. Bei der pflegerischen OP-Vorbereitung stellt die Rasur den häufigsten Anlass für innerbetriebliche Konflikte dar. Dabei sollte insbesondere das Ausmaß der Rasur bei den häufigsten Eingriffen der jeweiligen Klinik standardisiert und in einer Leitlinie dargestellt werden. Weitere pflegerische Maßnahmen zur OP-Vorbereitung wie die Darmspülung vor abdominellen Eingriffen oder abführende Maßnahmen vor Entbindungen sollten natürlich ebenfalls standardisiert werden. Die OP-Plangestaltung sowie das daraus resultierende OP-Plan-Formular sollten für alle Mitarbeiter transparent gemacht werden; der OP-Plan stellt eines der wichtigsten gelenkten Dokumente einer chirurgischen Klinik dar und ist daher mit besonderer Sorgfalt zu gestalten. Aus Sicht des Qualitätsmanagements ist die Ersichtlichkeit der Verantwortlichen auf dem OP-Plan-Formular sowie bei den folgenden Änderungen auch das Dokumentieren des Zeitpunkts wichtig. Die für die Änderung verantwortliche Person muss genannt werden. Vermieden werden soll durch dieses aufwändige Vorgehen das Kursieren mehrerer Versionen des „aktuellen“ OP-Programms, bei dem am Ende der tatsächlich gültige Plan nicht mehr erkennbar ist und so schließlich der falsche Patient zum falschen Zeitpunkt in den Operationssaal gelangt. Schließlich sollte als letzter Schritt vor den operativen Eingriffen der Transport von der Station bis an die Patientenschleuse geregelt sein. Wird hierfür zusätzlich ein Transportdienst benötigt, so sollte die Erreichbarkeit (Telefonnummern, evtl. Notfall-Rufnummern) im QM-Handbuch dargestellt werden. Nicht zuletzt darf der Gang auf den Normalstationen den reibungslosen Transport in den OP nicht behindern (Beispiel: Abb. 18).

4.2 Operative Eingriffe

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Abb. 17. Einleitung der Arbeitsanweisung zur ärztlichen Aufklärung einer chirurgischen Klinik

4.2 Operative Eingriffe Die operativen Eingriffe stellen die eigentlichen Kernprozesse einer operativen Abteilung dar. Zur Übersicht sollte zunächst ein Ablaufdiagramm ähnlich dem für den oben dargestellten Aufnahmeprozess erstellt werden, in das auch andere Abteilungen (7 Kap. 5) einbezogen werden müssen, da nur bei einem reibungslosen Ineinandergreifen von Abläufen eine optimale Patientenversorgung gewährleistet ist.

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

Abb. 18. Beispiel einer QM-orientierten chirurgischen Klinik (links) mit optimaler Freihaltung des Ganges für den OP-Transport. Als Vergleich auf dem rechten Bild eine andere Abteilung derselben Klinik

Nach erfolgter Narkoseeinleitung (entfällt natürlich bei Eingriffen in Lokalanästhesie) beginnt dann der chirurgische Operationsprozess. Als erste Maßnahme sollte die Lagerung für die wichtigsten Eingriffe standardisiert und im QM-Handbuch beschrieben werden (Beispiel: Abb. 19). Neben einer solchen Darstellung des Vorgangs selbst sollten insbesondere bei komplexeren Lagerungen auch die Verantwortlichkeiten der einzelnen Berufsgruppen (Ärzte, OP-Pflege und ggf. Lagerungspfleger) sowie die notwendigen Lagerungsmittel klargestellt werden, damit Zeit eingespart wird und unnötige Diskussionen vermieden werden (wer macht was mit welchen Mitteln). Nicht zuletzt bei solchen Prozessen wird die Notwendigkeit berufsgruppenübergreifender Zusammenarbeit deutlich (7 Kap. 1.8). Außer der Lagerung gehört auch ein Check der wichtigsten Geräte zur Operationsvorbereitung dazu, dieser sollte analog einem Routinecheck in Flugzeugen vor dem Start erfolgen. Abbildung 20 stellt beispielhaft die Maßnahmen zur OP-Vorbereitung dar. Die Vermeidung von Risiken, die zu Schäden des Patienten führen können – auch Risikomanagement genannt – ist im amerikanischen Gesundheitssystem im Vergleich zu den meisten europäischen Ländern weiter entwickelt. In Bezug auf die Operationsvorbereitung werden beispielsweise in der chirurgischen Klinik der University of Michigan zwei „Time-outs“ genommen, die die korrekte Operation am korrekten Patienten sicherstellen sollen: z 1. Time-out an der OP-Schleuse: Es treffen dort Patient, Anästhesist und Chirurg (Operateur) zusammen. Der Patient gibt seinen Namen an, seine Diagnose und die geplante Operation. Dies wird durch den Chirurgen bestätigt, der zudem die Identität des Patienten verifiziert. z 2. Time-out vor OP-Beginn (Schnitt): Der Operateur gibt den Namen des Patienten sowie die geplante Operation an, das Übereinstimmen mit der Einwilligungserklärung des Patienten wird durch den Anästhesisten anhand der Akte verifiziert.

4.2 Operative Eingriffe

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Abb. 19. Beispiel eines Lagerungsstandards im Bereich der Thoraxchirurgie für einen antero-lateralen bzw. axillären Zugang

Abb. 20. Checkliste zur Vorbereitung des Operationssaales einer chirurgischen Klinik

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

Bezüglich der eigentlichen Operationsverfahren stellt die Beschreibung der wichtigsten Eingriffe der Abteilung natürlich einen Kern der QM-Handbücher operativer Fächer dar. Auch hier sollten am besten die verschiedenen Berufsgruppen in einem gemeinsamen Standard ihre Beiträge zum Operationsablauf darstellen. Im Folgenden wird eine mögliche Gliederung einer solchen operativen Leitlinie dargestellt: 1. Lagerung (ggf. mit Verweis auf den entsprechenden Standard), 2. benötigte Siebe, 3. benötigte Verbrauchsmaterialien (Nähte, Sauger etc.), 4. Ausmaß des präoperativen Abwaschens (Region), 5. Ausmaß des Abdeckens des Patientens, 6. OP-Verlauf. Wie genau ein Operationsverlauf beschrieben wird, muss jede Abteilung natürlich selbst entscheiden. In jedem Fall ist eine Darstellung der wesentlichen Schritte sinnvoll, damit die Leitlinie z. B. im Bereitschaftsdienst von unerfahreneren Pflegekräften herangezogen werden kann, die beispielsweise sonst in anderen Fachabteilungen eingeteilt sind. Auch unerfahrene ärztliche Mitarbeiter können sich z. B. während der Einarbeitungszeit so auf ihre Assistenz bei Operationen vorbereiten. Neben den häufigsten Operationen sollten auch Eingriffe in das Handbuch aufgenommen werden, die zwar selten durchgeführt werden, dann aber einen speziellen organisatorischen Aufwand erfordern (z. B. Anforderung einer externen Unterstützung durch einen Medizinproduktehersteller oder spezielle, selten zum Einsatz kommende Medikamentenlösungen). Auch Notfalleingriffe, bei denen ein reibungsloser Ablauf besonders wichtig ist, sind in diesem Zusammenhang zu nennen. QM im OP-Bereich sollte sich jedoch nicht auf die im Operationssaal ablaufenden operativen Prozesse beschränken, sondern muss auch die in der Peripherie notwendigen, qualitätsrelevanten Abläufe abbilden. Im Kapitel 8.4 wird das für den OP-Bereich in diesem Zusammenhang essenziell wichtige Thema „Lagerhaltung“ abgehandelt, das daher hier ausgespart wird. Wichtig ist die Zusammenstellung einer standardisierten „Tischordnung“, die typischerweise als Foto dargestellt werden kann (Abb. 21). Dies vermeidet Irritationen beim Wechsel der OP-Pflegekräfte, da jeder Mitarbeiter sofort das Instrumentieren übernehmen kann, ohne die Tischordnung in seinem Sinne umzugestalten. Häufiger Anlass für Beschwerden sind auch Irritationen bei der Sterilisation der Instrumente (Schnittstellenproblematik). Mögliche Lösungsmöglichkeit ist das Erstellen von Sieblisten, die dann einer zentral sterilisierenden Abteilung zur Verfügung gestellt werden, damit das Packen anhand dieser Standards erfolgen kann. Weitere Lösungsmöglichkeit sind regelmäßige Schnittstellengespräche, bei denen jedoch generelle Anschuldigungen („die Instrumente sind im Augenblick häufig noch verschmutzt“) vermieden werden sollen. Stattdessen sollten „Beschwerdeformulare“ verwendet werden, auf denen die Einzelfälle durch das OP-Pflegepersonal dokumen-

4.3 Operative Intensivmedizin

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Abb. 21. Standard einer Tischordnung (Beispiel)

tiert werden (mit Datum und Uhrzeit), damit dann eine konkrete Diskussion erfolgen kann. Die Entwicklung einer „Fehlerkultur“, d. h. der verantwortungsvolle Umgang mit Fehlern, ist Voraussetzung einer kontinuierlichen Qualitätsentwicklung und hilft insbesondere bei der Vermeidung von wiederkehrenden Problemen.

4.3 Operative Intensivmedizin Zwar obliegt die Leitung chirurgischer Intensivabteilungen häufig den Abteilungen für Anästhesie und Intensivmedizin, jedoch entbindet dies die chirurgischen Abteilungen nicht von der Verantwortung für Ihre Patienten. Bereits der Aufnahmeprozess auf der Intensivstation im Anschluss an einen operativen Eingriff stellt eine für den Patienten entscheidende Schnittstellenproblematik dar, zum einen kurzfristig aufgrund möglicher Instabilität durch den Transport, zum anderen längerfristig durch den Verlust von Informationen über den intraoperativen Befund. Auch hier soll wieder ein praktisches Beispiel vorgestellt werden, wie Qualitätmanagement die Aufnahme eines Patienten auf die operative Intensivstation abbildet (Abb. 22).

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

Abb. 22. Beispiel einer Übergaberoutine auf einer chirurgischen Intensivstation

Für die weitere Betreuung müssen die Situationen aufgelistet werden, in denen der chirurgische Arzt konsiliarisch gerufen werden muss. Zudem ist eine Tätigkeitsbeschreibung für den auf der Intensivstation eingeteilten Chirurgen eine sinnvolle QM-Maßnahme, da klare Regelungen der Zuständigkeiten bei interdisziplinärer Zusammenarbeit am wirkungsvollsten Konflikte vermeiden helfen. Weitere sinnvolle Verfahrensanweisungen im Bereich der Intensivmedizin können sein: z postoperativer Verbandswechsel: Hier sollte insbesondere festgelegt werden, wann der erste Verbandswechsel bei welcher Operation erfolgt und wie bei infizierten Wunden vorgegangen wird (Verbandswechsel bei trockener und feuchter Wunde). z Kriterien zur Benachrichtigung des Chirurgen: Damit soll vermieden werden, dass Konflikte durch ein „zu spätes“ Benachrichtigen des chirurgischen Kollegen beim Eintreten von postoperativen Komplikationen entstehen. Diese Anweisung entfällt natürlich, wenn ohnehin ein Chirurg ständig vor Ort anwesend ist.

4.4 Postoperative Nachbehandlung bis zur Entlassung

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Abb. 23. Beispiel für die Vorgehensweise bei postoperativer Nachblutung auf einer herzchirurgischen Intensivstation

z Vorgehen bei postoperativer Nachblutung: Hier sollten sowohl das Gerinnungsmanagement als auch die Indikationen zur operativen Revision festgelegt werden (Beispiel aus einer herzchirurgischen Klinik in Abb. 23). z chirurgische Visiten: Sowohl die Zeiten als auch die wesentlichen Inhalte von Intensivvisiten durch die Chirurgen sollten festgelegt sein, dabei ist natürlich eine Vereinbarung zu treffen, die sowohl die Bedürfnisse des Pflegepersonals als auch die der Kollegen anderer Fachabteilungen berücksichtigt. z Verlegungskriterien und Verlegungsbericht: Zum einen sollten die Voraussetzungen geklärt sein, um einen Patienten von der Intensivstation zu verlegen; zum anderen sollten Informationsverluste vermieden werden, daher sind die prinzipiellen Inhalte der Verlegungsberichte von der Intensivstation festzulegen. Der eigentliche Verlegungsprozess findet dann in der Regel durch das Pflegepersonal statt, dieser Prozess kann z. B. durch ein Ablaufdiagramm dargestellt werden (Beispiel: Abb. 24).

4.4 Postoperative Nachbehandlung bis zur Entlassung Dieser Behandlungsteil findet in der Regel nach der Intensivphase auf einer chirurgischen Normalstation statt. Die Bedürfnisse können je nach operativem Fach sehr unterschiedlich sein, da die medikamentöse Nachbehandlung (Strumaoperation) oder auch Rehabilitationsmaßnahmen im Vordergrund stehen können (Herzchirurgie). Auch die weitere soziale Betreuung muss häufig organisiert werden. Einige Gemeinsamkeiten lassen sich jedoch für alle chirurgischen Abteilungen zusammenstellen.

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

Abb. 24. Verlegungsablauf eines Patienten von einer chirurgischen Intensivstation. Obliegt die Leitung der Intensivstation der operativen Abteilung selbst, so sind natürlich analog zur Normalstation die wichtigsten Prozesse im ärztlichen und pflegerischen Bereich zu bearbeiten

4.4 Postoperative Nachbehandlung bis zur Entlassung

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z Ärztliche Leitlinien und Prozesse Die Behandlung der wichtigsten postoperativen Komplikationen sollte im Sinne von internen Leitlinien standardisiert werden, um eine einheitliche Vorgehensweise anzustreben, die die Ergebnisqualität verbessern und nicht zuletzt unerfahrenen Kollegen die Arbeit erleichtern hilft. Dabei sollen sowohl die Erkenntnisse der „Lehrbuchmedizin“, der „evidence-based medicine“ als auch lokale Verhältnisse berücksichtigt werden. Als typisches Beispiel soll der folgende Standard zur Anlage einer Pleuradrainage bei Pneumothorax dienen (Abb. 25). Ein weiteres Beispiel ist der in der Abb. 26 auszugsweise vorgestellte Standard zur postoperativen Schmerztherapie. Schließlich muss der ärztliche Entlassbrief zeitnah zur Entlassung fertig gestellt, verschickt und optimal gestaltet werden (Beispiel einer Arbeitsanweisung: Abb. 27). Wichtig ist hier die Kontrollfunktion von Oberarzt und Chefarzt (Checkfunktion), die ja diese Dokumente gegenlesen und unterzeichnen. Die Beispiele sollen die grundsätzliche Vorgehensweise beim Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems darstellen. Angestrebt werden sollen echte Hilfestellungen und praktische Anleitungen, die die Arbeit der betroffenen ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter erleichtern sollen. Zu Beginn eines QM-Prozesses ist es sinnvoll, festzulegen, für welche Prozesse derartige Anweisungen erstellt werden sollen und diese dann entsprechend ihrer Wichtigkeit abzuarbeiten.

z Pflegerische Leitlinien und Prozesse Die Pflegemaßnahmen nach operativen Eingriffen sind vielfältig und reichen von der Grundpflege über abteilungsspezifische Prozesse bis hin zu berufsgruppenübergreifenden Tätigkeiten wie der Hilfe bei der Mobilisation gemeinsam mit Mitarbeitern der Krankengymnastik. Aus diesem Grund kann eine Aufzählung hier nicht vollständig sein, analog zu den ärztlichen Prozessen sollte auch hier zu Beginn des QM-Prozesses eine Bestandsaufnahme erfolgen. Ein Beispiel soll im Folgenden das grundsätzliche Vorgehen beleuchten. Abbildung 28 zeigt eine Verfahrensanweisung zu einem Grundpflegeprozess, der Haarwäsche. Bei der in Abb. 29 dargestellten Arbeitsanweisung handelt es sich um einen abteilungsspezifischen Prozess, der aus einer urologischen Klinik stammt (Legen eines transurethralen Blasenkatheters).

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

Abb. 25. Anlage einer Pleuradrainage bei postoperativem Pneumothorax

4.4 Postoperative Nachbehandlung bis zur Entlassung

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Abb. 26. Vorgehensweise bei postoperativen Schmerzen (Auszug aus der Arbeitsanweisung einer Universitätsklinik)

In jedem Fall wichtig ist die Sicherstellung der Notfallbetreuung, daher ist eine Arbeitsanweisung zur Notfallbehandlung anzufertigen, etwa wie in Abb. 30 am Beispiel des Notfallwagens dargestellt. Abgeschlossen wird der stationäre Aufenthalt durch die Entlassung oder Verlegung des Patienten. Die Erstellung eines Pflege-Entlassungsberichtes kann dabei die weitere Versorgung des Patienten verbessern helfen (Mobilisationsgrad, Wundverhältnisse oder evtl. vorhandene Dekubiti) und eine reibungslosere Weiterbehandlung des Patienten ermöglichen (7 Kap. 7). Sicher gestellt werden muss zudem die weitere Betreuung in der häuslichen Umgebung (Einschalten des Sozialdienstes).

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

Abb. 27. Arbeitsanweisung zum Entlassungsbrief einer Klinik für Thorax-, Herz- und thorakale Gefäßchirurgie

4.4 Postoperative Nachbehandlung bis zur Entlassung

Abb. 28. Leitlinie für einen Grundpflegeprozess am Beispiel der Haarwäsche

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

Abb. 29. Leitlinie zum Legen eines Blasenkatheters

4.4 Postoperative Nachbehandlung bis zur Entlassung

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Abb. 29 (Fortsetzung)

Abb. 30. Beispiel einer Arbeitsanweisung zum Notfallwagen einer chirurgischen Klinik in Absprache mit der Klinik für Anästhesie

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4 Kernprozesse in operativen Fächern

4.5 Rehabilitation Schließt sich an die stationäre Therapie eine Rehabilitationsbehandlung an, so sollte sowohl das Antragswesen standardisiert als auch die Verlegungsprozedur selbst organisatorisch optimal gestaltet werden. Dies greift über in das Kapitel zur integrierten Versorgung (7 Kap. 7), daher wird an dieser Stelle auf eine ausführliche Beschreibung der entsprechenden Prozesse verzichtet. Die Schnittstellenproblematik sollte aber in jedem Falle während der Qualitätsentwicklung in einem operativen Fach beachtet werden.

5 Schnittstellen in operativen Fächern

Die Qualität einer chirurgischen Klinik hängt nicht nur von der Optimierung der eigenen Prozesse ab, sondern ebenso von reibungslosen Abläufen an den Schnittstellen. Daher sollte bereits parallel zu den im Kapitel 4 dargestellten Maßnahmen zur Strukturierung der eigenen Abteilung Kontakt zu den wichtigsten innerbetrieblichen Bereichen außerhalb der eigenen Klinik gesucht und aufgenommen werden, auch wenn diese noch kein Interesse an QM-Aktivitäten entwickelt haben. Bei der Zusammenarbeit mit diesen anderen Bereichen sollte der kommunikative Aspekt im Vordergrund stehen. Daher sind möglichst feste Ansprechpartner zu suchen, die aus allen Berufsgruppen stammen. Neben diesen auf Konsens ausgerichteten Maßnahmen gibt es jedoch auch korrektive Instrumente des Qualitätsmanagements. Dabei ist vor allem auch die Zuliefererbewertung, die entsprechend z. B. in der DIN ISO Norm verankert ist, ein solches wirksames Instrument. Die Definition der internen und externen Zulieferer obliegt der Abteilung selbst. Typische innerbetriebliche Zulieferer sind z. B. Radiologie oder Küche, während als externe Zulieferer beispielsweise pharmazeutische Betriebe oder Medizinproduktehersteller angesehen werden. Diese sollten in regelmäßigen Abständen bewertet werden, natürlich in Rücksprache mit den betroffenen Mitarbeitern aller Bereiche. Bestehen beispielsweise in der Zusammenarbeit mit dem Transportdienst Reibungsverluste, so sollten konkrete Situationen dokumentiert werden, um die QM-Beauftragten mit Argumenten auszustatten, ehe sie das entsprechende Schnittstellengespräch führen. Wie mehrfach zuvor erwähnt, zeigt dieses Vorgehen, dass sich QM nicht um die Schaffung einer „heilen Welt“, sondern um die Darstellung der vorhandenen Probleme bemüht und Lösungsmöglichkeiten anbietet. Ein Beispiel einer Zuliefererbefragung einer chirurgischen Normalstation in der Tabelle 1 dargestellt. Im Folgenden soll beispielhaft das Vorgehen zur Lösung von Problemen an für operative Fächer typischen Schnittstellen gezeigt werden.

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5 Schnittstellen in operativen Fächern

Tabelle 1. Lieferantenbewertung einer chirurgischen Normalstation, das Schwergewicht liegt auf den internen Schnittstellen Interne Dienstleister

Lieferanten

Probleme

Maßnahmen ja/nein

z Labor

Keine

Nein

z Röntgen

Wartezeiten sind seit den gemeinsamen Besprechungen rückläufig, die Anmeldungen werden entsprechend der Absprache jetzt in der Ambulanz ausgestellt. Allerdings ist die Befundübermittlung weiterhin verbesserungswürdig

Ja, weitere Besprechungen sind sinnvoll, die Nachmittags-Befundbesprechung mit den Ärzten sollte konsequenter eingehalten werden

z Küche

Keine

Nein

z Zentralsterilisation

Keine

Nein

z Transportdienst

Wartezeiten teilweise zu lang, bei Rückfragen ist dann gelegentlich nur ein Anrufbeantworter vorhanden, so dass die Transporte in solchen Fällen vom Pflegepersonal durchgeführt werden

Verbesserungsmaßnahmen wurden bereits angesprochen, sind aber aufgrund der Personalsituation im Transportdienst wohl nur schwer erreichbar

5.1 Anästhesie und Intensivmedizin Dieser Bereich gilt für alle Chirurgie betreibenden Abteilungen als wichtigste Schnittstelle, hier können zudem die größten „Reibungsverluste“ auftreten. Ein wichtiger Schritt zum Aufbau der QM-Zusammenarbeit ist die kontinuierliche Informationspolitik über die fortschreitende Qualitätsentwicklung der operativen Abteilung, insbesondere wenn sich Abläufe im Operationsbereich verändern. Zudem müssen feste Ansprechpartner gefunden werden, um die Kommunikation sicherzustellen. Auch hier gilt das Prinzip wie bei der Definition der eigenen QM-Beauftragten, dass Entscheidungs- und Führungskompetenz beim Ansprechpartner wünschenswert sind. Oftmals gibt es einen fest eingeteilten Oberarzt für das betreffende operative Fach, im Bereich der Pflege sollten es die Bereichsleitungen sein. Das Vereinbaren fester Termine zu Schnittstellengesprächen hat sich bewährt, auch wenn diese nur quartalsweise oder halbjährlich vereinbart werden. Zu Beginn sollten die Themen zur Sprache kommen, die eine abteilungsübergreifende Zusammenarbeit erfordern:

5.1 Anästhesie und Intensivmedizin

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1. OP-Vorbereitung Von der Einschleusung bis zum Operationsbeginn müssen hier Zuständigkeiten festgelegt werden, dies kann natürlich nicht allein durch das operative Fach selbst festgelegt werden, sondern muss in Rücksprache mit allen beteiligten Disziplinen erfolgen. Abbildung 31 zeigt ein Beispiel zu diesem Thema. 2. OP-Ende Die Narkoseausleitung und der Weitertransport der Patienten auf die nachfolgende Station funktioniert ebenfalls nur bei guter interdisziplinärer Zusammenarbeit (Abb. 32). 3. Die Aufnahme und Betreuung operativer Patienten auf der interdisziplinären Intensivstation Da die Intensivstationen häufig verantwortlich durch die Abteilungen für Anästhesie geleitet werden, müssen auch hier klare Absprachen getroffen und Prozesse optimiert werden. Auf dieses Thema wurde jedoch bereits im Kapitel 4.3 eingegangen (Beispiel Patientenaufnahme nach operativem Eingriff), daher soll an dieser Stelle auf weitere Beispiele verzichtet werden. 4. Die postoperative Schmerztherapie und Notfallversorgung In diese sind ebenfalls sowohl die operative Abteilung als auch der Bereich Schmerztherapie einzubinden. Auch hier soll auf die entsprechenden Beispiele im Kapitel 4 verwiesen werden. 5. Die OP-Ablauforganisation Zu lange Wechselzeiten und die daraus resultierende fehlende optimale Auslastung der OP-Kapazitäten stellen weit verbreitete Probleme dar, die vielfach ungelöst bleiben. Die Installation einer QM-Arbeitsgruppe mit Mitgliedern aller betroffenen Bereiche (Chirurgie und Anästhesie, Ärzte und Pflege) bietet eine Lösungsmöglichkeit. Aufgrund der häufig emotional geführten Diskussionen (Chirurg: „Die Einleitung dauert meist länger als die OP.“ Anästhesist: „Wenn die Chirurgen pünktlicher kämen, hätten wir gar kein Problem mehr.“) empfiehlt es sich nicht, das Thema gleich zu Beginn des QM-Prozesses zu stellen. Erst sollte begonnen werden, den eigenen Bereich zu optimieren, um dann das Thema OP-Organisation mit eigenen Vorleistungen anzugehen. Das erläuterte Grundprinzip der „schnellen Erfolge“, um die Mitarbeiter für das „Projekt QM“ zu gewinnen, würde nicht beachtet, ginge man gleich zu Beginn ein solch konfliktbeladenes interdisziplinäres Thema an.

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5 Schnittstellen in operativen Fächern

Abb. 31. Ablauf der interdisziplinär vereinbarten Operationsvorbereitung in einer chirurgischen Abteilung

5.2 Radiologie

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Abb. 32. Der Ausleitungs- und Verlegungsteil des OP-Ablaufs

Bei der Kommunikation mit allen innerbetrieblichen Schnittstellen muss ein Verfahren installiert werden, um Konflikte zu lösen und statt „übereinander“ lieber „miteinander“ zu sprechen. Auf die hier zur Verfügung stehenden Instrumente des Beschwerde- bzw. Ereignismanagements wird im Kapitel 8.3 genauer eingegangen, an dieser Stelle soll lediglich auf den wesentlichen Punkt hingewiesen werden, dass sich die QM-Beauftragten für alle anderen Abteilungen als neue feste Ansprechpartner für Schnittstellenprobleme präsentieren sollten.

5.2 Radiologie Im Bereich der radiologischen Kliniken stellt das Thema Wartezeiten das häufigste Konfliktpotenzial dar, zumal sich die Kliniken für Radiologie in der schwierigen Situation befinden, Schnittstelle für alle Abteilungen eines Krankenhauses zu sein. Zur Erfassung der Patientensicht bezüglich der Wartezeiten eignen sich die für das Qualitätsmanagement notwendigen regelmäßigen Patientenbefragungen. Dabei ist zu unterscheiden zwischen den angeforderten Notfall-Röntgenuntersuchungen, wie sie beispielsweise in einer Unfallchirurgie-Ambulanz nötig sind, und den Routine-Röntgenanforderungen (z. B. präoperativer Röntgenthorax oder Verlaufskontrolle ei-

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5 Schnittstellen in operativen Fächern

ner Fraktur). Mögliche Lösungsansätze für eine reibungslose Zusammenarbeit mit Abteilungen für Radiologie können sein: z Verlagerung der Routineanforderungen in ansonsten ruhigere Zeiträume (z. B. am Nachmittag). z Bei Akutsituationen (z. B. starke Schmerzen eines Patienten nach Trauma) zusätzliches Aufkleben eines Notfalletiketts oder telefonische Patientenankündigung und dann absoluter Vorrang der angeforderten Röntgenuntersuchungen bei diesen Patienten. z Veränderungen im Personaleinsatz in der radiologischen Abteilung. Häufig reicht bereits die Aufnahme der Kommunikation, um Probleme rasch lösen zu können. So stellte sich heraus, dass die Wartezeiten bei präoperativen Röntgenthorax-Untersuchungen einer herzchirurgischen Klinik deswegen ungewöhnlich lang waren, weil die notwendigen Etiketten mit Barcode nicht in der Ambulanz gedruckt wurden, sondern erst später auf der Station. Die Anschaffung eines Etikettendruckers für die Ambulanz löste dieses Problem umgehend. Schnittstellengespräche dienen allerdings nicht nur der Äußerung von Verbesserungswünschen, sondern auch der gegenseitigen Kommunikation bezüglich möglicher „Beschwerden“ seitens der Schnittstellen. Beispielsweise wurde im Rahmen des Schnittstellengespräches mit der Abteilung für Radiologie das in Abb. 33 geschilderte Problem offenbart. Daraufhin wurde die in Abb. 34 dargestellte Arbeitsanweisung erstellt. Bei einem weiteren Schnittstellengespräch ist der Erfolg der Maßnahme zu überprüfen, ggf. müssen Folgemaßnahmen vereinbart werden (Checkund Act-Phase).

Abb. 33. Geschildertes Problem im Rahmen eines Schnittstellengesprächs Chirurgie/Radiologie (Plan-Phase)

5.3 Labor

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Abb. 34. Verfahrensanweisung zur Lösung der Anmeldeproblematik bei Studienpatienten (DoPhase)

5.3 Labor Da Laboruntersuchungen klar strukturierbare Prozesse darstellen, ist QM in diesem Bereich ideal als Managementinstrument geeignet und daher häufig schon in weiten Teilen genutzt. Für die Schnittstellenproblematik zu chirurgischen Fächern sind zu beachten: z reibungslose Anmeldung von Routine- und Notfall-Laboruntersuchungen, z rascher, ordnungsgemäßer und sicherer Transport der Proben, z schnelle Befunderhebung und z rasche Befundübermittlung. Dabei sind Verwechslungen von Laborproben sicher auszuschließen, was auf das Thema „Risikomanagement“ überleitet. Um aus Fehlern lernen zu können und vor allen Dingen eine Wiederholung desselben Fehlers zu vermeiden – man spricht hier von einer Fehlerkultur des Typs B –, müssen Fehler und knapp vermiedene Zwischenfälle (Beinaheunfälle) erst einmal sorgfältig und vollständig dokumentiert werden. Damit dies geschehen kann, muss garantiert sein, dass die Berichterstattung für den betroffenen Mitarbeiter sanktionsfrei erfolgt. Erst wenn allgemein akzeptiert ist, dass Fehler bei jedem Menschen vorkommen und damit Teil des täglichen Arbeitsablaufes sind, kann ein „Critical-incidence-reporting-system“ (CIRS) etabliert und damit die Transparenz geschaffen werden, um zukünftig die systemimmanente Wiederholung desselben Fehlers auszuschließen (Entwicklung einer Fehlerkultur).

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5 Schnittstellen in operativen Fächern

5.4 Krankengymnastik Die präoperative krankengymnastische Vorbereitung und auch insbesondere die postoperative Mobilisation stellen für den Genesungsverlauf operativer Patienten entscheidende Prozesse dar. Meist arbeiten insbesondere die Pflegekräfte mit den Mitarbeitern der Krankengymnastik eng zusammen, so dass hier die Kommunikationsstruktur meist bereits vorhanden ist. Vermieden werden muss unbedingt eine autarke krankengymnastische Arbeit, die ohne Vorgaben und Rückmeldungen durch die chirurgisch tätigen Ärzte durchgeführt wird. Meist wird bereits vor Aufnahme der Schnittstellengespräche eine hohe Kommunikationsbereitschaft vorgefunden. Im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit sollten Verfahrensanweisungen zu den folgenden Themen erstellt werden: z präoperative Vorbereitung der Patienten: Bereits vor dem operativen Eingriff sollten die Patienten auf postoperative Verhaltensmaßregeln vorbereitet werden (z. B. durch Atemübungen oder ein Merkblatt zur Mobilisation), da insbesondere bei älteren Patienten in den ersten Tagen nach einer Vollnarkose die kognitive Aufnahmefähigkeit für neue Prozesse stark vermindert ist. Bereits präoperativ eingeübte Abläufe sind in dieser Phase von Vorteil. z postoperative Betreuung: Aus ärztlicher Sicht sollten die gewünschten Mobilisationsschritte, aber auch die notwendige Immobilisation, z. B. nach Frakturen, in einer Liste zusammengestellt werden, anschließend könnte die Krankengymnastikabteilung die optimalen Anwendungen und Techniken dazu anpassen, so dass schließlich ein Gesamtkonzept aus Anforderungen und Maßnahmen erstellt wird, das dann für alle transparent ist. So können manche der vereinbarten Maßnahmen z. B. am Wochenende von anderen Berufsgruppen (meist die allerdings auch knapp besetzten Pflegekräfte) zumindest teilweise übernommen werden, um mehrtägige, im Krankenhaus leider häufig vorhandene Mobilisationspausen zu vermeiden. Daher ist die Kenntnis über die gegenseitigen Dienstplangestaltungen in die Konzepte mit einzubeziehen.

5.5 Weitere interne Schnittstellen Wichtige Schnittstelle der chirurgischen Abteilungen ist in jedem Fall der Bereich der Sterilisation. Obwohl räumlich meist nah beieinander, mangelt es dennoch häufig an Kommunikation und insbesondere an lösungsorientierten Konzepten. Das Beispiel in der Abb. 35 zeigt ein solches Vorgehen bei dem Thema „fehlerhafte Siebzusammensetzung“. Eine Zusammenstellung der weiteren wichtigen Fachabteilungen, mit denen die operativen Fächer kooperieren, ist schwierig. Während beispielsweise die pulmonologische Abteilung der Klinik die wichtigste Schnittstelle für die Thoraxchirurgie sein kann, ist sie für die Abteilung Unfallchirurgie

5.5 Weitere interne Schnittstellen

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Abb. 35. Auszug aus dem Protokoll eines Schnittstellengesprächs Chirurgie/Sterilisation

hingegen völlig unwichtig. Daher wird auf den Versuch einer kompletten Auflistung der möglichen Fachabteilungen verzichtet, statt dessen sollen im Folgenden noch einmal systematisch die möglichen Methoden zur Zusammenarbeit mit den innerbetrieblichen Schnittstellen aufgezeigt werden: z regelmäßige Schnittstellengespräche (z. B. einmal pro Quartal) mit festen, berufsgruppenübergreifenden Ansprechpartnern, wobei als Teilnehmer die QM-Beauftragten notwendig sind sowie nach Bedarf „Experten“ hinzugezogen werden; z Instrumente des Beschwerde- bzw. Ereignismanagements: konkrete Auflistung von Konflikten, die dann bei den Schnittstellengesprächen geklärt werden können; z Zuliefererbewertung in Zusammenarbeit mit den betroffenen Mitarbeitern der jeweiligen Bereiche; z Instrumente des Risikomanagements zur Vermeidung von Patientenschäden durch Reibungsverluste an den Schnittstellen; z Einladung von Mitarbeitern der wichtigsten Schnittstellen in die Sitzungen des QM-Lenkungsteams bei Konflikten, die eine einschneidende Änderung der Organisationsstrukturen erfordern.

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6 Aspekte aus der Krankenpflege M. Korn

Innerhalb des Krankenhauses bilden Medizin und Krankenpflege die Kernprozesse. Diese beiden Berufsgruppen geben der Institution Krankenhaus nicht nur die Identität, sondern legitimieren deren Existenz. Das Thema Qualitätsmanagement verdeutlicht darüber hinaus die absolut notwendige Zusammenarbeit von Medizin und Pflege. Im Rahmen der rechtlichen Verantwortung ist es außerdem notwendig, dass pflegerische Qualitätstools, wie z. B. Pflegestandards, mit der ärztlichen Leitungsebene abgesprochen sein müssen. Zur Strukturqualität, die mit entsprechender Prozessqualität zur Ergebnisqualität führt, gehört das Ausbildungsniveau der Mitarbeiter. Das heißt, auf dieser Ebene ist der bewusste Einsatz für Qualität gleichbedeutend mit einer strukturierten und systematischen Personalentwicklung. Neben den bekannten externen Fachweiterbildungen ist die kontinuierliche innerbetriebliche Fortbildung ein elementarer Baustein struktureller Qualität. Hierbei gibt es nur eine zentrale Frage, an der sich alle Maßnahmen ausrichten müssen: Was braucht der chirurgische Patient? Die Formel für eine erfolgreiche Personalentwicklung lautet daher: Aus der Praxis für die Praxis. In speziellen Fachdisziplinen ist es daher notwendig, auch eigene Wege zu gehen, denn in der inhaltlich breit gefächerten Fachweiterbildung stellt z. B. die herzchirurgische Intensivpflege ein relativ kleines Segment dar. Im Herzzentrum Lahr/Baden ist deshalb ein eigener „Herz-Qualifikationskurs“ etabliert worden. In Form einer einjährigen berufsbegleitenden Fortbildung erlangen die Teilnehmer ein hausinternes Zertifikat. Inhaltlich werden vertieft alle Themen behandelt, die für die Pflege herzchirurgischer Patienten relevant sind. Lernkontrollen finden in Form von Klausuren, Referaten, praktischen Übungen und Projektarbeiten statt; der Abschluss erfolgt vor einem interdisziplinären Gremium. Eine strukturierte Personalentwicklung ist ein gutes Beispiel dafür, wie sich betriebsbedingte Notwendigkeiten mit individuellen Bedürfnissen der Mitarbeiter verbinden lassen. Das heißt, sinnvolle Fortbildungen heben das Qualitätsniveau der praktischen Pflege, und gleichzeitig findet eine zielgerichtete Förderung des Mitarbeiters im Sinne der Karriereplanung statt. Grundsätzlich besteht bei Fortbildungsangeboten Freiwilligkeit und Wahlfreiheit. Zur Sicherung und Optimierung des Qualitätsniveaus kann es sinnvoll sein, bestimmte Inhalte zu Pflichtfortbildungen zu deklarieren. Beispiele dafür sind: hygienische Händedesinfektion, Verbandswechsel und

6 Aspekte aus der Krankenpflege

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Reanimationstraining. Auf der Grundlage vereinbarter Standards sind es gerade die für alle obligaten Wiederholungen, die das Qualitätsniveau sichern. Eine maximal niedrige Infektionsrate oder reibungslose Reanimationen lassen sich nur durch entsprechende praktische Trainingsmaßnahmen erreichen. Wie alle anderen durchgeführten Fortbildungen werden auch die Pflichtfortbildungen in einer personenbezogenen Fortbildungsmatrix dokumentiert (Nachweis für die Zertifizierung). Welche Maßnahmen den Status der Pflichtfortbildung erhalten, sollte das Ergebnis sorgfältiger Analysen sein. Entscheidend ist dabei die Häufung nicht erwünschter Vorkommnisse.

z Spezielle pflegerische Qualitätstools Pflegeanamnese Pflege muss denjenigen, den sie pflegen soll, kennen. Ein wesentliches Element der stationären Aufnahme ist daher die Pflegeanamnese. Auf der Grundlage eines Aufnahmeprotokolls erfolgt ein Gespräch zwischen Krankenschwester und Patient. Besprochen werden für die Pflege relevante Inhalte. Der Patient erhält gleichzeitig die Möglichkeit, individuelle Gewohnheiten und Wünsche zu äußern. Notwendige soziale Hintergründe werden ebenfalls bedacht. Zusammen mit der medizinischen Anamnese ergibt sich ein Gesamtbild, welches vor der eigentlichen Diagnostik und Therapie hilft, den Patienten adäquat einzuschätzen. Pflegevisite Visiten sind selbstverständlicher und integraler Bestandteil der ärztlichen Arbeit. In dieser Art haben sich Pflegevisiten noch nicht durchgesetzt. Gerade vor dem Hintergrund der zunehmenden Arbeitsverdichtung erhält die Pflegevisite einen wichtigen Stellenwert. Die zentrale Frage hierbei ist, ob der Patient die für ihn spezifische Pflege in ausreichendem Maß und notwendiger Qualität erhält. Für die Pflege unrealistisch ist es, alle Patienten zu visitieren. Notwendigkeiten ergeben sich für Patienten mit besonders komplizierten Verlauf und langer Verweildauer. Die Pflegevisite sollte von einem bestimmten Personenkreis durchgeführt werden: Abteilungsleitung, Stationsleitung, Mentor und der jeweils zuständigen Krankenschwester. Die Ergebnisse müssen protokolliert und die angesetzten Maßnahmen kontrolliert werden. Operatives Pflegecontrolling Die Leitung eines Pflegedienstes kann nicht nur vom Büro oder per Schriftverkehr erfolgen. Notwendig ist, dass von der Pflegedienstleitung eine regelmäßige Begehung der Bereiche durchgeführt wird. Hierbei ist ins-

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6 Aspekte aus der Krankenpflege

besondere die Unterstützung durch die Hygienefachkraft sinnvoll. Wichtig ist ein strukturiertes Vorgehen, so dass wesentliche Aspekte nicht übersehen werden. Inhalte des Pflegecontrollings können sein: hygienisches Verhalten der Mitarbeiter (Händedesinfektion), Ordnung und Sauberkeit im Bereich, ordnungsgemäße Lagerung der Materialien, Überprüfen der Verfallsdaten von Medikamenten und Sterilgut, Überprüfung der Bestände von Medikamenten, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen, Überprüfung der Dokumentation, Gespräche mit einzelnen Patienten. Die Inhalte des Pflegecontrollings sind spezifisch nach der Fachdisziplin des Bereiches auszurichten und sollten je nach Problemhäufigkeit von Zeit zu Zeit neu bestimmt werden. Als Ergebnis des Pflegecontrollings erhält die Leitung des Bereiches einen Bericht mit einer zusammenfassenden Beurteilung, Hervorhebung des Positiven und Darstellung dessen, was in einem begrenzten Zeitverlauf verbessert werden muss. Die zu verbessernden Punkte bilden dann eine Grundlage für das nächste Pflegecontrolling. Einarbeitung von neuen Mitarbeitern Natürlich darf der Prozess „learning by doing“ nicht unterschätzt werden, allerdings kann er in der Pflege nur ein Aspekt der Einarbeitung sein. Unter Beachtung des Zieles Risikominimierung ist es unabdingbar, dass jeder Mitarbeiter eine strukturierte Einarbeitung erhält, die je nach den Anforderungen der Bereiche unterschiedlich lang sein muss. In den stationären Abteilungen ist die Einarbeitung im Intensivbereich die längste. Grundlage für eine erfolgreiche Einarbeitung ist ein Einarbeitungskonzept und die Begleitung durch einen erfahrenen Mitarbeiter, im Idealfall durch einen ausgebildeten Praxisanleiter. Der Einarbeitungsprozess wird durch Gespräche begleitet, die die verantwortliche Stationsleitung führt. Erst nach einem ausführlichen Abschlussgespräch wird die Einarbeitung beendet. Die Tatsache, dass jemand eine erfolgreiche Basisausbildung absolviert hat, befähigt ihn noch nicht im Sinne der Patientensicherheit, in einem neuen Bereich zu arbeiten. Eine fachlich solide und sozial kompetent gesteuerte Einarbeitung ist für die Pflegepraxis ein elementares Tool zur Risikominimierung, welches auf keinen Fall vernachlässigt werden darf. Gezielte Mitarbeiterbegleitung In der alltäglichen Pflegepraxis zeigt sich, dass Mitarbeiter Stärken und Schwächen haben. Die Zielsetzung „minimales Risiko für die Patienten“ bedeutet, maximal viele Mitarbeiter zu haben, die alle über ein gleich hohes Qualifikationsniveau verfügen. Es ist die Aufgabe der Leitungen, nicht nur die Stärken der Mitarbeiter anzuerkennen, sondern bewusst die Schwächen zu identifizieren und geeignete Maßnahmen zu treffen, diese auszuglei-

6 Aspekte aus der Krankenpflege

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chen. Selbst bei Mitarbeitern, deren Einarbeitungsphase schon länger zurück liegt, können in Teilbereichen Schwächen vorliegen, an denen gezielt gearbeitet werden muss. Hier ist es sinnvoll, den ansonsten fähigen Mitarbeiter in der Praxis zu unterstützen, indem er für einen begrenzten Zeitraum von einem Praxisanleiter begleitet wird. Dienstübergabe am Bett Fehlerquelle Nr. 1 sind Informationsverluste. Während des gesamten stationären Aufenthaltes wird der Patient von verschiedenen Krankenschwestern/ pflegern gepflegt. Schon der Tagesablauf ist von drei Schichten geprägt. Zu jedem Schichtwechsel müssen nicht nur die gerade aktuellen Informationen weiter gegeben werden; für Mitarbeiter, die länger abwesend waren, ist zudem ein Gesamtbild vom Patienten zu kommunizieren. Die auf der Dokumentation basierende verbale Übergabe ist unbedingt durch Informationsweitergabe am Patienten zu ergänzen. Direkt können weitere Details erklärt und bestimmte Probleme gezeigt werden. Die Einstellung von Geräten, richtige Einstellung von Alarmgrenzen, der Zustand von Zugängen und Verbänden lässt sich optisch besser überprüfen. Grundsätzlich ist die Übergabe am Bett bei jedem Patienten angezeigt. Obligat ist sie im Bereich der Intensivmedizin. Pflichtfortbildungen Jede Fortbildung ist mit Investitionen verbunden. Fortbildungen sind ein typisches Beispiel für eine Win-win-relation: Der Mitarbeiter erhöht sein persönliches Qualifikationsniveau, das Krankenhaus gewinnt an Know-how, optimiert rechtliche Standards und schafft Grundlagen für weitere Entwicklungen. Aufgrund externer Anforderungen (nationale Expertenstandards) oder interner Problemhäufigkeiten ist es sinnvoll, Fortbildungen mit obligater Teilnahme zu deklarieren. Pflichtfortbildungen in begrenzter Anzahl pro Jahr können inhaltlich entweder für alle Pflegekräfte zutreffen oder wegen der Spezifität der Inhalte nur für bestimmte Bereiche. Jährlich einmal durchgeführte Reanimationsübungen betreffen alle Bereiche. Ebenso muss bei allen Pflegekräften hygienisches Wissen und entsprechend einwandfreies Verhalten vorhanden sein. Die korrekte Durchführung von pflegetechnischen Maßnahmen, z. B. Verbandswechsel, bezieht sich primär auf chirurgische Bereiche. Grundsätzlich haben die Mitarbeiter die Möglichkeit, sich aus dem vielfältigen Angebot an Fortbildungen das für sie Interessante auszusuchen. Das individuell Interessante ist meistens nicht deckungsgleich mit dem für den Bereich oder für das Krankenhaus Notwendige. Pflichtfortbildungen dagegen sind eine Möglichkeit, den übergeordneten Qualitätsbedürfnissen des Krankenhauses gerecht zu werden. Welche Inhalte zu Pflichtfortbildungen deklariert werden, liegt in der Verantwortung der Pflegedienstleitung. Empfehlenswert sind hier Absprachen mit den verantwortlichen Ärzten.

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6 Aspekte aus der Krankenpflege

Pflegesystem Fehlervermeidung in der stationären Pflege beginnt schon damit, in welchem strukturellen System gepflegt wird. Fehler passieren umso wahrscheinlicher, je mehr Menschen miteinander arbeiten und je mehr Arbeitsschritte erforderlich sind. Je mehr also die Pflege eines Patienten in Teilschritte eingeteilt wird, die von verschiedenen Personen durchgeführt werden, desto größer ist die Fehlerwahrscheinlichkeit. Ein Beispiel dafür ist das Funktionspflegesystem, in dem der Patient fast segmentartig abgearbeitet wird (Taylorismus am Patienten). Verschiedene Mitarbeiter sind für Verschiedenes am Patienten zuständig: Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Verbandswechsel, Medikamentengabe, Begleitung der Visite und Dokumentation. Schon der notwendige Informationsfluss, der daraus resultiert, ist eine Quelle für Fehler. Dagegen bedeutet Zimmerpflege, dass jeder Mitarbeiter pro Schicht für eine begrenzte Anzahl von Patienten zuständig ist. Diese Zuständigkeit schließt alles ein – von Körperpflege bis zur Dokumentation. Die zuständige Pflegekraft erhält einen Gesamteindruck des Patienten, und dem Patienten wird die Möglichkeit gegeben, sich an einer Person zu orientieren, so dass sich notwendiges Vertrauen aufbauen kann, welches die Kommunikation erleichtert. Gerätepass Ohne die Vielfalt der Medizintechnik sind weder Diagnostik noch Therapie möglich. Gleichzeitig ist jede am Patienten eingesetzte Medizintechnik eine Gefahrenquelle. Der Umgang muss gelernt sein, dass heißt, alle Mitarbeiter müssen an jedem Gerät, welches am Patienten zum Einsatz kommt, geschult sein. Auch diese Schulung darf nicht nur dem „learning by doing“ überlassen werden, sondern sie muss strukturiert und systematisch erfolgen. Jeder Mitarbeiter benötigt einen Gerätepass, in dem alle Schulungen mit Datum und Umfang dokumentiert werden. Je nach Gerät sind in definierten Zeitabständen Wiederholungseinweisungen notwendig. Pflegestandards Die allgemeine Aussage „ab morgen machen wir alle mehr Qualität“, ist eine Leerformel. Auch lässt sich Qualität nicht einfach mal anordnen. Ohne konkrete Bezüge, ohne Ziele oder Teilziele und ohne entsprechende Methoden oder Werkzeuge bleibt jedes Bemühen um mehr Qualität immer nur auf der Ebene von situativen Absichtserklärungen. Klar sein muss, welches Qualitätsniveau in welchem konkreten Teilarbeitsbereich besser werden soll. Hierbei gilt: Je konkreter, desto besser! Pflegestandards sind dafür ein gutes Beispiel. Nach der Definition der WHO sind Pflegestandards „ein zu erreichendes Leistungsniveau (Qualitätsniveau), welches durch ein oder mehrere Krite-

6 Aspekte aus der Krankenpflege

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rien umschrieben wird.“ Das heißt, für bestimmte Teilaspekte der pflegerischen Arbeit (z. B. Dekubitusprophylaxe) geben Standards Regelabläufe und eine definierte Sollqualität vor, an der die tatsächliche erbrachte Pflegequalität auch gemessen werden kann. Da sich noch kein „evidence-based nursing“ etabliert hat und neue Mitarbeiter unterschiedliche Ausbildungserfahrungen haben, werden Pflegeprobleme unterschiedlich wahrgenommen und letztlich unterschiedlich behandelt. Diese mehr oder weniger individuell verursachte Polypragmasie ist mit den Grundgedanken des Qualitätsmanagement nicht vereinbar. Bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter bilden Pflegestandards deshalb eine solide Grundlage für eine einheitliche Anleitung. Mit Hilfe der Pflegestandards vereinfacht sich nicht nur die Pflegedokumentation; die erbrachte Leistung wird auch transparenter und für Auswertungen nachvollziehbarer. Gleichzeitig wird der rechtlichen Anforderung nach einer genauen und vollständigen Dokumentation entsprochen. Qualitätszirkel Im Krankenhaus ist professionelle Teamarbeit notwendig. Arbeiten in den Kernprozessen (Medizin und Pflege) Ärzte und Krankenschwestern/pfleger nicht zusammen, ist das zwar ärgerlich für die jeweiligen Mitarbeiter, aber den wirklichen Schaden hat der Patient. Fehler, Ärgernisse, Ideen zur Verbesserung dürfen nicht verloren gehen. Die in mehr oder weniger regelmäßigen Abständen statt findenden interdisziplinären Qualitätszirkel (Ärzte, Pflegepersonal, Physiotherapeuten) bieten ein gutes Forum zur Diskussion von Verbesserungspotenzialen. Wichtig ist auch hier, dass diese Meetings sorgfältig geplant und in einer Atmosphäre durchgeführt werden, in der es nicht um Schuldzuweisungen geht, sondern vielmehr das Bemühen um gemeinsame Sachlösung im Vordergrund steht. Hilfreich ist daher, dass die Qualitätszirkel nicht von den zuständigen Vorgesetzten moderiert werden, sondern im besten Fall von einer Person, die nicht zum Bereich gehört. Verbesserungsvorschläge Man kann davon ausgehen, dass die Mitarbeiter wissen, was in ihren Bereichen zu verbessern ist. Auch sollten Mitarbeiter bezüglich ihrer kreativen Ideen zur Lösung von Problemen nicht unterschätzt werden. Es ist gut, wenn Probleme und Fehler erkannt werden, und es ist noch besser, wenn gleichzeitig Lösungsvorschläge aus dem Bereich kommen, wo die Fehler aufgetreten sind. Damit bleiben die Lösungsvorschläge im System und verursachen nicht, wie durch externe Lösungen möglich, Irritationen, weil sie das existierende Umfeld vernachlässigen. Hierzu ist ein innerbetriebliches Vorschlagswesen notwendig, welches ein Bonussystem für sinnvolle Vorschläge enthält.

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Therapeutisches Team Wer neue Herausforderungen mit alten Methoden lösen will, darf sich nicht wundern, wenn keine oder negative Ergebnisse eintreten. Starre Hierarchien, ideologische Abgrenzungen der Berufsgruppen, Kommunikationsmuster, bei denen der Befehl einen höheren Stellenwert als das Argument hat, gehören nicht mehr ins moderne Krankenhaus. Medizin und Pflege begründen nicht nur die Identität eines Krankenhauses, sie sind verpflichtet – im Sinne der Patientensicherheit – sozial ausgewogen auf einer Ebene gegenseitiger Akzeptanz zusammen zu arbeiten. Dass hierbei die fachlichen Kompetenzen verschieden gewichtet bleiben, steht außer Frage. Es ist eine elementare Führungsaufgabe der Verantwortlichen von Medizin und Pflege, die Mitarbeiter so zu leiten, dass sie für die Patienten als therapeutisches Team zusammen arbeiten. Klare Strukturen Grundlage für Effizienz, Effektivität und Qualität sind klare und vor allem verbindliche Strukturen. Organisatorische Strukturen sind vereinbarte und konstruierte innerbetriebliche Wirklichkeiten, die nicht um ihrer selbst willen geschaffen werden, sondern ebenfalls Qualitätstools sind, die helfen sollen, die übergeordneten Ziele zu erreichen. Klare Strukturen reduzieren Komplexität, die gerade im Dienstleistungsbereich sehr dynamisch sein kann. Für jeden Mitarbeiter ist es notwendig, innerhalb der vielschichtigen Organisation Krankenhaus seine Orientierung zu finden. In diesem Sinne sind Strukturen Orientierungshilfen, die dem einzelnen Mitarbeiter helfen, seine eigene betriebliche Identität und Routine zu finden. Dieses gelingt umso leichter, je mehr der Mitarbeiter in den Strukturen seine Erwartungen nach Stabilität und Verbindlichkeit wieder erkennt. Die Aussage „wir sind ein gutes Team, jeder macht alles“, mag zwar zwischenmenschlich Ausdruck von Sympathie sein, sagt aber nichts über die Leistungsfähigkeit und das Qualitätsniveau eines Teams aus. Nur aus klaren Strukturen (Stationsleitungen, Mentoren, Hygieneverantwortliche, Gerätebeauftragte) ergeben sich eindeutige Aufgabenbereiche und entsprechende Verantwortlichkeiten. Gesellschaftlich wird von vielen Seiten der so genannte Werteverfall beklagt. Dieser äußert sich in einer zunehmenden Individualisierung und in einer abnehmenden Bereitschaft, sich für allgemeine Belange einzusetzen. Ein Phänomen, vor dem man als Führungskraft nicht die Augen verschließen darf. Im Gegenteil, für die Etablierung eines Qualitätsmanagementsystems ist es grundlegend, sich über Fragen der eigenen Führung Klarheit zu verschaffen. Wer Führung nur als funktionale Intervention, nur als sachlich orientiertes Ordnungspotenzial begreift, wird seine Mitarbeiter im Sinne eines für

6 Aspekte aus der Krankenpflege

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das Qualitätsverständnis notwendigen Corporate Identity nicht erreichen. Qualität im Krankenhaus ist niemals Einzelleistung, sondern hat mit Gemeinsamkeit zu tun. Es hat damit zu tun, dass sich zwischen allen Akteuren ein gemeinsamer Wertekodex aufspannt, der paradigmatisch alle miteinander verbindet. Qualitätsmanagement ohne gelebte Qualitätskultur ist wie ein lockeres Aufstapeln von isolierten Bausteinen. Das wirkt vielleicht situativ beeindruckend, hält aber nicht der geringsten Belastungssituation stand. Die Energien, die Menschen zusammenführen, ergeben sich aus gemeinsamen Werten und aus gemeinsamen Zielen. Führung bedeutet in diesem Kontext, Werte und Normen zu vermitteln, Mut haben, Visionen zu denken und sie verständlich zu kommunizieren – und außerdem, das ist das besonders Schwere daran, sie vorzuleben. Inwieweit sich eine Qualitätskultur etabliert hat, lässt sich am Umgang mit Fehlern erkennen. Qualitätskultur bedeutet, ebenfalls Kultur zu haben im Umgang mit Fehlern. Fehler sind nicht per se mit Schuldzuweisungen zu belegen, sondern primär als Verbesserungspotenziale zu begreifen. Kritiken, Beschwerden von Patienten sind in der Qualitätskultur Chancen zur Verbesserung. In der Qualitätskultur muss zu Fehlern gestanden werden. Nur so können eindeutig Schwachstellen identifiziert und Veränderungen eingeleitet werden. Für eine gelebte Qualitätskultur sind letztlich alle Mitarbeiter verantwortlich. Was die Authentizität und das Vorleben anbetrifft, sind an erster Stelle die Führungskräfte gefordert.

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7 Prä- und poststationäre Versorgung chirurgischer Patienten

7.1 Konzept der sektorenübergreifenden Patientenversorgung Die Integration der prä- und poststationären Versorgung operativer Patienten gehört seit vielen Jahrzehnten zum Alltag chirurgischer Abteilungen. Die auch aus politischen Kreisen geforderte zunehmende Vernetzung der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens zu einem Gesamtkonzept der Patientenversorgung bedingt eine konsequente Weiterentwicklung dieser Strukturen und sollte sich auch in der Entwicklung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems widerspiegeln. Hinzu kommt der innerbetriebliche wirtschaftliche Kostendruck, der die Verlagerung von Prozessen in die prä- und poststationäre Betreuung zur Verkürzung der Liegezeiten wünschenswert macht. In Abb. 36 sind die wichtigsten an der Versorgung der Patienten direkt betroffenen Sektoren einer chirurgisch tätigen Klinik skizziert. Eine Kommunikation mit den benachbarten Sektoren wird in der Regel von allen Beteiligten gewünscht, so dass keine großen Hemmschwellen überwunden werden müssen. Seitens der vorbehandelnden und nachbetreuenden Kollegen werden in der Regel eher mangelnde Informationen über den stationären Aufenthalt beklagt. Besondere Berücksichtigung müssen die folgenden Aspekte finden:

Abb. 36. Die drei relevanten Sektoren für Patienten operativer Abteilungen

7.3 Kommunikation mit den zuweisenden Ärzten

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z Schaffung präoperativer Kommunikationsstrukturen mit den zuweisenden ärztlichen Kollegen; z Sicherstellung der Informationsübermittlung über den stationären Verlauf, insbesondere beim Auftreten perioperativer Komplikationen; z Gewährleistung der nachstationären Weiterbetreuung durch die operative Klinik (z. B. weitere Verbandswechsel). Als erster Schritt zur Schaffung der notwendigen Strukturen der Kommunikation sollte analog zu der Zusammenarbeit mit innerbetrieblichen Schnittstellen ein fester Ansprechpartner gewählt werden, der für den präund poststationären Bereich nicht identisch sein muss.

7.2 Prästationäre Betreuung der Patienten Im Bereich chirurgischer Fächer erfolgt die Abklärung der Operationsindikation elektiver Patienten traditionell bereits prästationär durch Hausärzte, Fachärzte oder auch in klinikeigenen Ambulanzen mit dem Ziel, eine kurze präoperative Liegezeit zu ermöglichen. Darin enthalten kann auch das präoperative Aufklärungsgespräch sein, das dann als prästationärer Prozess entsprechend im QM als gelenktes Dokument geregelt sein muss. Checklisten zur Auflistung der bei den wichtigsten Eingriffen gewünschten präoperativen Diagnostik und Operationsvorbereitung sollten im Rahmen der Qualitätsentwicklung überarbeitet und sowohl den traditionell zuweisenden Kliniken und Kollegen als auch der eigenen Ambulanz zugesandt bzw. kenntlich gemacht werden. Zudem sollten die Patienten selbst über den ihnen bevorstehenden klinischen Pfad bereits vor der Aufnahme informiert werden, zum Beispiel auch über von Ihnen durchzuführende vorbereitende Maßnahmen (Absetzen von Medikamenten etc.). Zudem sollte auch über die poststationäre Betreuung informiert werden, etwa ob eine anschließende Rehabilitationsbehandlung empfehlenswert ist. Das Klinikanschreiben sollte im Rahmen des QMProzesses gestaltet oder nach Überprüfung entsprechend abgeändert werden (unbedingt enthalten sein sollten Informationen über die Aufnahmeprozedur, die Dauer des stationären Aufenthalts, ggf. die Einleitung und Durchführung der Rehabilitation). Bei der Gestaltung des Anschreibens sollte der Sozialdienst als wichtige Schnittstelle für die poststationäre Versorgung mit eingeschaltet werden.

7.3 Kommunikation mit den zuweisenden Ärzten Parallel zur Gestaltung des prä- und poststationären Behandlungspfades sollte die Kommunikation mit den zuweisenden und nachbetreuenden Ärzten und Kliniken aufgenommen werden. Dabei bietet sich analog zur Vor-

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z

7 Prä- und poststationäre Versorgung chirurgischer Patienten

gehensweise in der eigenen Abteilung als erster Schritt die Erhebung des Ist-Zustandes an, um die Bedürfnisse der Kollegen kennenzulernen. Im Qualitätsmanagement wird hier der Terminus der „Kundenorientierung“ verwendet. Keinesfalls sollte davon ausgegangen werden, dass die Bedürfnisse der Kollegen abzuschätzen sind; jede Umfrage bei Patienten, Mitarbeiten oder anderen Bereichen liefert erfahrungsgemäß eine Menge unerwarteter Ergebnisse. Abbildung 37 zeigt exemplarisch einen Fragebogen für eine Befragung zuweisender Ärzte, der zu Beginn einer sektorenübergrei-

Abb. 37. Beispiel eines Formulars zur Befragung zuweisender Ärzte und Kliniken zur Messung der „Kundenzufriedenheit“

7.4 Poststationäre Betreuung

z

fenden Zusammenarbeit verschickt und anschließend in regelmäßigen Abständen erneut zur Befragung verwendet werden sollte. Die Ergebnisse der Befragungen sollten nach der Auswertung sowohl den Mitarbeitern kenntlich gemacht, als auch im QM-Lenkungsteam besprochen werden, das dann mögliche Konsequenzen ableitet. Das gleiche Vorgehen gilt auch für die jährlichen Patientenbefragungen (7 Kap. 8.2). Der Rücklauf solcher Befragungen hängt wesentlich vom persönlichen Einsatz des Befragenden ab. Eine direkte Kontaktaufnahme wird eine höhere Antwortquote erzielen als ein formloses Anschreiben. Je nach der Anzahl der zuweisenden Ärzte ist hier natürlich ein Limit gegeben.

7.4 Poststationäre Betreuung Der poststationären Behandlung kommt für jedes operative Fach eine enorme Bedeutung zu, da die Mehrzahl der Patienten im Anschluss an den stationären Aufenthalt eine weiterführende ambulante oder sogar externe stationäre Behandlung benötigen. Bei bestimmten Disziplinen (Orthopädie, Neurochirurgie) schließt sich eine Rehabilitationsmaßnahme nach der stationären Behandlung an. Bei Entlassung in die häusliche Betreuung bedürfen insbesondere ältere Patienten neben der pharmakologischen Therapie auch noch in unterschiedlichem Ausmaß der Unterstützung durch externe Pflegedienste (z. B. zur Schmerztherapie nach palliativer Resektion von Bronchialtumoren). Bei Patientenbefragungen einer chirurgischen Universitätsklinik gaben etwa zwei Drittel der Patienten an, sie fühlten sich über die nachstationäre Behandlung nicht ausreichend aufgeklärt und beschrieben damit den im Gesundheitssystem leider zu häufig beobachteten Missstand der zwar qualitativ hochwertigen Leistung jedes einzelnen Sektors (z. B. Krankenhaus oder Reha-Klinik), aber der fehlenden Vernetzung der beiden am klinischen Pfad eines chirurgischen Patienten beteiligten Institutionen. Als Konsequenz aus dieser Patientenbefragung erfolgte als erster Schritt die Einrichtung einer interdisziplinären Arbeitsgruppe „Entlassungsmanagement“. Der erarbeitete klinische Pfad „Entlassungsmanagement“ ist in Abb. 38 dargestellt. Anschließend wurde Kontakt zu den wichtigsten Rehabilitationseinrichtungen aufgenommen und diese werden zu Gesprächen eingeladen. Als Ergebnis wurden den klinischen Pfaden „Entlassung eines Patienten aus der stationären Behandlung“ und „Einleitung von Reha-Maßnahmen“ zusätzliche Schritte beigefügt. Dieses Beispiel zeigt erneut den Zyklus „Plan“ (Umfrage), „Do“ (Maßnahmen), „Check“ (Überprüfen der erstellten Verfahrensanweisungen) und „Act“ (Anpassen der Anweisungen). Die Vorbereitung für die Einleitung der nachstationären Behandlung sollte möglichst früh beginnen, spätestens sobald der Entlassungstermin feststeht.

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z

7 Prä- und poststationäre Versorgung chirurgischer Patienten

Abb. 38. Klinischer Pfad „Entlassungsmanagement“ zur Verbesserung der poststationären Versorgung

7.4 Poststationäre Betreuung

z

z Häusliche Entlassung Der prästationär vorhandene Pflegebedarf eines Patienten wird in der Regel bereits bei der Pflegeanamnese erhoben, nicht selten besteht er nach erfolgtem operativen Eingriff in verstärktem Ausmaß weiter. Hinzukommen können darüber hinaus notwendige Maßnahmen durch den stationären Aufenthalt (z. B. Verbandswechsel). Bei der Entlassungsplanung ist beiden Komponenten Rechnung zu tragen. Durch frühzeitige Einschaltung des Sozialdienstes wird die pflegerische Nachbetreuung organisiert, zusätzlich sollte eine persönliche Kontaktaufnahme des entlassenden Arztes mit dem nachbetreuenden Kollegen erfolgen. Dieser wird dann durch den umgehend zu verfassenden Entlassungsbrief auch schriftlich über den stationären Aufenthalt sowie weitere anstehende Maßnahmen informiert. Außerdem kann es sinnvoll sein, auch einen Pflegeverlegungsbericht zu erstellen und den Entlassungspapieren beizufügen. Dieser dient ggf. auch der Information der ambulanten Pflegedienste.

z Verlegung in eine andere stationäre Einrichtung Bei der Verlegung innerhalb des Krankenhauses oder in ein anderes Krankenhaus gelten die gleichen Prinzipien wie bei der häuslichen Entlassung, wichtig ist hier die gelegentlich zu kurz kommende Information des Patienten und seiner Angehörigen über die geplante Verlegung zu einem frühen Zeitpunkt. Abbildung 39 zeigt als Beispiel für die Vorgehensweise ein Ablaufdiagramm zur Verlegung nach operativem Eingriff. Rehabilitation Da das Antragswesen für eine Rehabilitationsbehandlung sehr aufwändig ist, sollte hier besonders auf das frühzeitige Stellen des Antrags geachtet werden. Zusätzlich zur üblichen Beantragung der Rehabilitationsbehandlung ist die aufnehmende Reha-Klinik über weitere erforderliche Maßnahmen zu informieren (z. B. notwendige Verbandswechsel), dies kann ebenfalls über einen Pflegeverlegungsbericht geschehen. In der Regel findet die Kommunikation mit der nachbetreuenden Einheit zwischen ärztlichen Kollegen statt. Ein zweiter Schritt zur sektorenübergreifenden Versorgung kann in der Integration der Patienten in die Kommunikationsstrukturen bestehen. Dazu dient die Organisation von regelmäßigen Veranstaltungen, zu denen die präoperativen elektiven Patienten eingeladen werden und bei denen eine Selbstdarstellung der in Frage kommenden Reha-Kliniken erfolgt. Zu diesen im Krankenhaus der operativen Klinik stattfindenden Vorträgen können alle in den nächsten Wochen geplanten elektiven Patienten eingeladen werden, sofern eine Warteliste vorhanden ist. Bei den Veranstaltungen erläutern die Vertreter der Reha-Kliniken die jeweiligen Stärken der eigenen Institutionen, so dass sowohl die

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z

7 Prä- und poststationäre Versorgung chirurgischer Patienten

Abb. 39. Beispiel einer Verfahrensanweisung zum Ablauf „Verlegung eines Patienten in ein externes Krankenhaus“

Patienten als auch deren Angehörige die auf ihre Bedürfnisse zugeschnittene Abteilung wählen können. Werden nahezu alle Patienten eines chirurgischen Faches in eine Rehabilitationseinheit verlegt (z. B. in einer Abteilung für Herzchirurgie), so kann die Benennung eines Beauftragten für die Rehabilitationskliniken sinnvoll sein. Dieser kann in regelmäßigen Abständen Besuche zur Verbesserung der Kommunikation durchführen und bei Bedarf sogar Visiten anbieten. So kann es kostengünstiger sein, bestimmte Probleme wie Wundheilungsstörungen vor Ort zu lösen, statt die Patienten wieder in die Ambulanz einzubestellen oder gar erneut stationär aufzunehmen.

8 Vorbereitung zum Zertifizierungsverfahren

Dieses Kapitel soll auf einige zusätzlich zu beachtende Aspekte des Qualitätsmanagements eingehen, die bei der Vorbereitung auf eine angestrebte DIN-ISO-Zertifizierung zu beachten sind. Jedoch sollte nicht allein das Erreichen eines Zertifikats Motivation sein, denn die zu nennenden Themen befassen sich mit Bereichen der Krankenhausorganisation, die zur Qualitätsverbesserung der operativen Abteilungen beitragen können und zum Teil auch gesetzliche Vorgaben erfüllen. Einige Gesichtspunkte wurden bereits an anderer Stelle erwähnt, sollen jedoch im Folgenden noch einmal im Hinblick auf ein anstehendes Zertifizierungsverfahren betrachtet werden.

8.1 Mitarbeiterorientierung Das Prinzip der Mitarbeiterorientierung darf im QM keine Willenserklärung bleiben, sondern muss entsprechend der üblichen Kriterien auch dem „Check“, das heißt der regelmäßigen internen und externen Begutachtung, standhalten. Nachfolgend werden einige Aspekte genannt, die das Grundprinzip der geforderten Mitarbeiterorientierung deutlich machen sollen. z Strukturierte Einarbeitung neuer Mitarbeiter: Im Bereich der Pflege ist dieses Prinzip häufig weiter entwickelt als für ärztliche Mitarbeiter (Abb. 40). Dabei kann eine zielorientierte Einarbeitungsphase als Element des Risikomanagements helfen, zukünftige Fehler zu vermeiden. Somit ist das Erstellen eines Einarbeitungskonzeptes für alle Berufsgruppen, bei dem die wichtigsten Inhalte der ersten Wochen in der Klinik festgehalten werden, nicht nur von großer Bedeutung für den betroffenen Mitarbeiter, vielmehr ist es auch für die Qualität der Abteilung von Bedeutung. Dabei müssen die vermittelten Inhalte überprüfbar sein, das Erreichen der Einarbeitungsziele muss dokumentiert werden. Tabelle 2 zeigt als Beispiel eine Checkliste für die Einarbeitung der ärztlichen Mitarbeiter in einer Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie. z Regelmäßige Ermittlung und Bereitstellung des Schulungsbedarfs aller Mitarbeiter: Auch dieser Aspekt bedient sowohl die Mitarbeiterorientierung als auch die Qualitätsverbesserung der Abteilung. Zum einen müssen die Wünsche der Mitarbeiter gehört und – zumindest soweit

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z

8 Vorbereitung zum Zertifizierungsverfahren

Abb. 40. Ablaufdiagramm zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege einer chirurgischen Klinik

sich dies mit den Klinikinteressen deckt – auch berücksichtigt werden, zum anderen besteht auch seitens der Klinikleitung der Wunsch, die Mitarbeiter zu qualifizieren. Hierzu sollte ein organisiertes Fortbildungsprogramm bestehen. Zudem müssen in jedem Fall die Pflichtfortbildungen (7 Kap. 8.7) angeboten werden. z Qualifizierungsgespräche: In mindestens jährlichen Abständen sollten die Mitarbeiter die Gelegenheit erhalten, mit ihren Vorgesetzten ein Gespräch zu führen, um den Fortgang der Ausbildung zu besprechen bzw. eine Rückmeldung über ihre gezeigten Leistungen zu erhalten. So soll ein kontinuierlicher Qualitätsverbesserungsprozess, wie er in der Norm ausdrücklich gewünscht und gefordert wird, erreicht werden. Im Rahmen der Einarbeitung sollten diese Mitarbeitergespräche in kürzeren Abständen erfolgen. z Open-door-Politik: Hiermit ist die Ansprechbarkeit der Vorgesetzten, insbesondere der obersten Leitung einer Klinik, für die Mitarbeiter gemeint. Dies bedeutet, dass bei Gesprächsbedarf des Mitarbeiters auch kurzfristig eine Möglichkeit zum offenen Dialog besteht. Ein damit verbundener Abbau streng hierarchischer Strukturen ist im QM gewünscht, da hierdurch eine Verbesserung der Struktur- und insbesondere der Ergebnisqualität erreicht werden kann.

8.1 Mitarbeiterorientierung

z

Tabelle 2. Checkliste zur Einarbeitung ärztlicher Mitarbeiter in einer herzchirurgischen Klinik. Nach Ablauf der ersten 6 Wochen erfolgt ein Gespräch (Audit) durch den QM-Beauftragten, bei dem die bereits erfolgte Einarbeitung besprochen wird und die noch nicht erledigten Punkte organisiert werden können. Eine Rückmeldung an die die Klinikleitung erfolgt im Anschluss Tätigkeit

Zeitraum

Verantwortlicher Erledigt

z Rundgang durch die Klinik (Stationen A7, B7, A3/IMC, Ambulanz und Schrittmacherambulanz, Sekretariate, OP, sonstige wichtige Einrichtungen), Vorstellen des neuen Mitarbeiters

1. Woche der Tätigkeit

Oberarzt

z Einführung in das QM-System

1. Woche der Tätigkeit

QM-Beauftragte/r

z Einweisungsstand med. Geräte, ggf. Veranlassung von Schulungen

1. Woche der Tätigkeit

Med. Gerätebeauftragte/r

z Kürzel

1. Woche der Tätigkeit

OA-Sekretärin

z Hygieneordner

1. Woche der Tätigkeit

QM-Beauftragte/r

z Einweisung EDV

2 Wochen

EDV-Koordinator/in, Datenverarbeitungskoordination

z Einarbeitung Normalstation (Visite, Verbände, Behandlung postop. Komplikationen, EKG, Aufnahme, Verlegungen, Dokumentationssystem, Verhalten bei Notfällen)

3 Wochen

Oberarzt/ Stationsärzte

z Einarbeitung OP (Venenentnahme, 3 Wochen Blutstillung, Drainage, Wundverschluss, Hygieneverhalten, Lagerung bei Operationen, Legen von Dauerkathetern)

Assistenzärzte

z Zeitnahe und objektiv-freundliche Ausstellung eines Zeugnisses bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses: Damit wird dem betroffenen Mitarbeiter die Wertschätzung für die geleistete Arbeit vermittelt und den übrigen Kollegen demonstriert, dass ihr Einsatz für die Abteilung gewürdigt wird.

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z

8 Vorbereitung zum Zertifizierungsverfahren

8.2 Patientenorientierung/Patientenbefragung Das in vielen Leitbildern von Kliniken verankerte Prinzip der Patientenorientierung findet sich auch im QM wieder. Hier muss es mit konkreten und überprüfbaren (messbaren) Inhalten gefüllt werden. In einem ersten Schritt müssen die Bedürfnisse der Patienten ermittelt werden, dies geschieht in der Regel im Rahmen regelmäßiger, meist jährlicher Patientenbefragungen. Es empfiehlt sich, in den verschiedenen Abteilungen eines Krankenhauses einheitliche Fragebögen zu verwenden, um die Ergebnisse im Sinne eines „benchmarking“ vergleichen zu können. Inhalte des Fragebogens sollten sein: z Was veranlasste den Patienten, in die Klinik zu kommen (Notfall, Überweisung, Empfehlung . . .)? z Wie beurteilt der Patient die Hotelservice-Eigenschaften des Krankenhauses (Zimmer, Verpflegung, sanitäre Einrichtungen)? z Wie beurteilt der Patient das fachliche Können der Ärzte und Pflegekräfte? z Wie beurteilt der Patient die Zusammenarbeit von Ärzten und Pflege? z Wurde der Patient ausreichend aufgeklärt (über die OP, die Nachbetreuung, die eigenen Verhaltensmaßregeln, den Entlassungstermin)? z Ist der Patient mit dem Behandlungsergebnis zufrieden, würde er sich wieder in der Abteilung behandeln lassen? z Wo traten Wartezeiten auf? Warum (Transportdienst, Warten auf eine Untersuchung oder die OP)? z Worüber hat sich der Patient besonders gefreut und geärgert? z Gibt es Anregungen? Zahlreiche dieser Fragen können vom Patienten mittels einer Beurteilungsskala beantwortet werden, hierbei besteht die Möglichkeit eines fünfstufigen ewertungsmaßstabes von 1 (sehr gut) bis 5 (mangelhaft) oder einer vierstufigen Skalierung (dann muss sich der Patient für eine eher positive (1 oder 2) oder eher negative Bewertung (3 oder 4) entscheiden. Die Stichprobengröße sollte mindestens 50 Patientenfragebögen umfassen, um eine relevante Auswertung der Fragebögen zu ermöglichen. Die Auswertung erfolgt typischerweise durch die QM-Beauftragten, die dann die Ergebnisse im QM-Lenkungsteam vorstellen. Dort sollten auch entsprechende Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung („Act“) besprochen werden. Im Folgenden müssen dann zeitnah alle betroffenen Mitarbeiter der Klinik über die Auswertungsergebnisse und die beschlossenen qualitätsverbessernden Maßnahmen informiert werden. Es sollte vermieden werden, die Einschätzung der Patienten bezüglich der Behandlungsqualität als bekannt vorauszusetzen und so die Notwendigkeit regelmäßiger Befragungen in Frage zu stellen. So werden Stärken und Schwächen operativer Abteilungen von den Patienten anders beurteilt als von den Mitarbeitern und Überraschungen bei den Antworten sind nicht

8.3 Beschwerde- und Risikomanagement

z

selten. Die Visitenzeit etwa wird trotz Unregelmäßigkeiten am Wochenende häufig nicht bemängelt, hier stellen sich die Patienten einer chirurgischen Klinik offenbar ohnehin auf Flexibilität ein. Daher gilt, dass vor einer Umstrukturierung erst die wirklichen Probleme der Patienten erfragt werden müssen. Werden Verbesserungsmaßnahmen ergriffen, so gilt es, deren Wirksamkeit bei der Befragung im Folgejahr erneut zu thematisieren. Beispiel: Im Rahmen einer Patientenbefragung zeigte sich eine auffällig schlechte Bewertung bei der Frage, ob ausreichend über das Verhalten nach der stationären Entlassung informiert wurde. Daraufhin wurde im QM-Lenkungsteam der Entschluss gefasst, ein Informationsblatt über die wichtigsten Aspekte des postoperativen Verhaltens zu konzipieren (z. B. über den Zeitpunkt des ersten Duschens postoperativ, die körperliche Belastbarkeit in den ersten Wochen und im weiteren Verlauf, Gründe für eine Wiedervorstellung in der operativen Abteilung). Im Folgejahr war dann die Bewertung bei der identischen Frage signifikant verbessert. Natürlich darf sich die Patientenorientierung nicht auf die Befragung allein beschränken. So ist ja auch die im QM durchzuführende systematische Strukturierung der Prozesse (7 Kap. 2.8) auf eine Verbesserung der Patientenversorgung (Ergebnisqualität) gerichtet, ebenso wie die im Folgenden geschilderten Elemente des Beschwerde- und Risikomanagements. Zum anderen trägt auch die geforderte Qualifizierung der Mitarbeiter ebenso wie die Optimierung der in den Kapiteln 5 und 7 dargestellten Schnittstellenproblematik zu einer besseren Struktur- und Ergebnisqualität bei. Letztlich sind alle Elemente des Qualitätsmanagements in Richtung der Patienten orientiert.

8.3 Beschwerde- und Risikomanagement z Beschwerdemanagement Der Umgang mit Patientenbeschwerden stellt einen der sensibelsten Bereiche im Krankenhaus dar. Werden von Patientenseite bereits während des Krankenhausaufenthalts Vorwürfe erhoben, so sollte in jedem Fall ein Gespräch zwischen Arzt und Patient geführt werden. Oftmals kann bereits in dieser frühen Phase durch eine geschickte und verständnisvolle Gesprächsführung eine Eskalation des Konfliktes verhindert werden. In verschiedenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass bei Verwendung einer Sprache, die Verständnis für die Beschwerden des Patienten vermittelte, signifikant weniger gerichtliche Auseinandersetzungen folgten als bei einer Kommunikationsform, die durch eine autoritäre Sprachform gekennzeichnet war. Über den Gesprächsinhalt sollte eine Aufzeichnung geführt werden, die aber aus juristischen Gründen nicht in die Patientenakte genommen werden sollte.

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z

8 Vorbereitung zum Zertifizierungsverfahren

In Gesprächen zwischen Arzt und Patienten sowie deren Angehörigen sind seitens des Arztes einige wichtige Regeln zu beachten, die den oben empfohlenen verständnisvollen Umgang mit den Beschwerden genauer charakterisieren sollen. Es dürfen dem Patienten gegenüber keine Wertungen hinsichtlich der Schicksalhaftigkeit oder Vermeidbarkeit eines Behandlungsschadens geäußert werden. Aus versicherungsrechtlichen Gründen darf der Arzt auch kein Schuldanerkenntnis leisten oder betroffene Kollegen vor dem Patienten beschuldigen. Allerdings kann er sein Bedauern über den Vorfall äußern. Der Arzt darf wahrheitsgemäße und vollständige Angaben über den Behandlungsverlauf machen und er muss konkrete Fragen des Patienten wahrheitsgemäß beantworten. Es besteht jedoch grundsätzlich keine Fehleroffenbarungspflicht. Diese tritt jedoch dann in Kraft, wenn der Arzt erkennt, dass es sich um einen Behandlungsfehler handelt und eine zusätzliche Behandlung zur Abwendung weiterer Schäden notwendig ist. In diesem Fall muss der Arzt auch ohne weitere Aufforderung dem Patienten die Sachlage erklären, um ihn von der Notwendigkeit einer Zusatzbehandlung in Kenntnis zu setzen. Es muss unbedingt darauf geachtet werden, dass von Seiten der Assistenzärzte, Pflegekräfte und Krankenschwestern nicht unterschiedliche oder gar gegenteilige Äußerungen gegenüber dem Patienten gemacht werden.

z Risikomanagement Unter Risikomanagement versteht man den professionellen Umgang mit Risiken mit der Absicht, diese zu erkennen und zu vermindern. Es ist eine Methodik, um in systematischer Form Fehler, die Entstehung von Fehlern und mögliche Folgen aus diesen Fehlern zu erkennen, zu analysieren und auf die Zukunft gerichtet zu vermeiden. Bereits in den Kapiteln 4 bis 7 wurden wiederholt Elemente des Risikomanagements dargestellt. Ein professionelles Risikomanagement setzt ein, bevor Fehler entstanden sind und dadurch Schäden verursacht wurden. Es sorgt dafür, dass eine bestehende Organisation in ihrer Gesamtheit sicherer wird. Das bedeutet aber nicht die völlige Abwesenheit von Fehlern, sondern die Fähigkeit, mit Fehlern und daraus folgenden Risiken und Schäden umgehen zu können. In vielen industriellen Bereichen, aber auch immer mehr in Dienstleistungsbetrieben, wie sie Krankenhäuser darstellen, wird ein Risikomanagement zunehmend zu einem Garant für den Erfolg eines Unternehmens. Während in den USA und in England der „Risk Manager“ schon seit geraumer Zeit ein verpflichtender Bestandteil in Krankenhäusern ist, befindet sich Deutschland hier erst am Anfang der Entwicklung, obwohl die Vorteile diese Systems für alle Beteiligten absehbar sind.

8.4 Lagerhaltung

z

8.4 Lagerhaltung Die Optimierung der Lagerhaltung folgt Schritt für Schritt der Prozessgestaltung. Wird zum Beispiel eine Leitlinie zur postoperativen Antibiotikatherapie erarbeitet (Beispiel: Abb. 41), so sollten anschließend nur noch die empfohlenen Medikamente vorgehalten werden. Optimierung der Lagerhaltung von Medikamenten heißt somit in der Regel eine drastische Reduzierung der vorgehaltenen Pharmaka, was in der Folge zudem Kosten reduziert, da das Überschreiten des Verfallsdatums vermieden wird. Dieses Phänomen der reduzierten Lagerhaltung lässt sich auf die anderen Bereiche (z. B. Infusionen, Sterilgut, Einmalartikel etc.) übertragen. Zudem sollte eine Lagerhaltung auf Vorrat unbedingt vermieden werden („diesen Katheter haben wir ja jahrelang nicht gebraucht, aber man weiß ja nie“). Meist werden ganze Schränke nach einer Aufräumaktion frei, ohne dass im Routinebetrieb Behinderungen auftreten.

Abb. 41. Teile einer Leitlinie zur postoperativen Antibiotikatherapie. In der Folge wurden nur die in der Leitlinie aufgelisteten Medikamente in der Lagerhaltung vorgehalten

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z

8 Vorbereitung zum Zertifizierungsverfahren

Abb. 42. Beispiel einer Lagerliste einer urologischen Abteilung

8.5 Qualitätsmanagement im OP

z

Abb. 42 (Fortsetzung)

Parallel zur Umgestaltung der Lagerhaltung sollten übersichtliche, im QM-System gelenkte Schranklisten erstellt werden, die das Auffinden von Medikamenten und Material vereinfachen. Neben der Bezeichnung sollte auch eine Mindestmenge festgelegt werden, die in jedem Fall vorrätig gehalten werden muss. Zudem sollte ein Kontrollintervall festgelegt werden. Bei der Kontrolle (Zeitpunkt und Verantwortlicher sind zu bestimmen) ist zu überprüfen: z Einhalten der Schrankordnung, z Lagerbestand, z Verfallsdaten. Die Überprüfung ist dann auf einer Kontrolliste durch Datum und Kürzel zu dokumentieren. Bei Kühlschränken ist die Temperatur zu messen, die Ergebnisse sind ebenfalls zu dokumentieren. Sinnvoll kann auch in Zusammenarbeit mit der Apotheke das Erstellen einer Liste zur Haltbarkeit bestimmter Medikamente nach ihrer Öffnung sein (z. B. Insuline etc.). Abbildung 42 zeigt ein Beispiel für die Kombination Lagerliste/Kühlschrankliste und Haltbarkeit angebrochener Medikamente einer Klinik für Urologie.

8.5 Qualitätsmanagement im OP Da der Operationssaal das Kernstück operativer Abteilungen bildet, soll dieser Bereich trotz der Abhandlung im Kapitel 4.2 nochmals gesondert betrachtet und bestimmte Möglichkeiten geschildert werden, diesen Bereich im Rahmen einer Qualitätsentwicklung unabhängig von der eigentlichen Prozessoptimierung zu gestalten.

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94

z

8 Vorbereitung zum Zertifizierungsverfahren

z Lager- und Sterilguthaltung Die in Kapitel 8.4 dargestellten Prinzipien der am Bedarf orientierten Lagerhaltung gelten auch für den Operationsbereich; in Tabelle 3 wird beispielsweise eine Liste für das Nahtlager gezeigt.

z Sieblisten und Verbrauchsmaterialien Die Instrumentensiebe sowie die sonstigen Verbrauchsmaterialien, die für die wichtigsten Eingriffe der operativen Abteilung benötigt werden, können ebenfalls auf einer Liste zusammengestellt werden (Beispiel aus der Kinderherzchirurgie in Tabelle 4).

z Bilddokumentation der OP-Abläufe Unabhängig von der Beschreibung der wichtigsten Operationsabläufe im Rahmen von Leitlinien (7 Kap. 3.2) kann es sinnvoll sein, bestimmte Zugangswege, seltenere Verfahren oder Spezialitäten genauer darzustellen, dabei eignen sich sowohl klinikeigene Operationsvideos, die als eine Art Bibliothek gepflegt werden können, als auch Operationsordner mit Text und zusätzlicher Bilddokumentation. Diese können unabhängig vom eigentlichen QM-Handbuch im Operationsbereich aufbewahrt werden, da sie ja nur den Teilbereich OP betreffen. Allerdings sollte ein entsprechender Verweis auf die vorhandenen zusätzlichen Leitlinien im QM-Handbuch erfolgen.

8.6 Geräteschulung Nicht selten treten Verzögerungen oder gar Schäden im Klinikalltag durch die unsachgemäße Bedienung von Geräten auf. Nicht zuletzt deswegen, aber auch aufgrund der gesetzlichen Vorgaben erfordert die Vorbereitung auf eine Zertifizierung den Nachweis, dass alle Mitarbeiter im Umgang mit den Geräten ihres Arbeitsbereiches geschult sind. Die primäre Schulung hat dabei durch den Gerätehersteller zu erfolgen, der ebenfalls gesetzlich verpflichtet ist, betroffene Mitarbeiter bezüglich des Umgangs mit den von ihm hergestellten Produkten zu schulen. Sekundäre Schulungen können auch durch die zu benennenden Gerätebeauftragten erfolgen, die zuvor selbst eine Primärschulung hinter sich gebracht haben müssen. Die Geräteschulungen müssen mit Teilnehmerlisten dokumentiert werden, auf Wunsch des Mitarbeiters ist diesem ein Gerätepass auszustellen, auch damit Doppelschulungen vermieden werden, sollte er seine Stelle wechseln.

8.6 Geräteschulung Tabelle 3. Nahtlagerliste (Auszug) Fadenstärke Nadelgröße

USP

Bezeichnung

Artikelnummer

Mindestbestand 6 8 1 1 1 1 6 8 1 4 2 10 6 2 2 2

Päck. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack.

1 1 1 1 1 6 6 8 6 8 8 8 8 4

Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack. Pack.

8/0 7/0 7/0 6/0 6/0 6/0 6/0 6/0 5/0 5/0 5/0 4/0 4/0 3/0 3/0 3/0

BV-2 75 cm BV-1 75 cm TF-6 75 cm TF-6 75 cm TF 75 cm BV-1 75 cm C-1 75 cm AC-1 75 cm TF 75 cm C-1 75 cm RB-1 90 cm SH 75 cm RB-1 90 cm Visi black PS2 75 cm V-7 120 cm V-7 90 cm

Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene Prolene

EH 7469 E EH 7405 H PQQ5671 H EH 7819 H EH 7400 H EH 7406 H 8706 H EH 8010 H EH 7401 H EH 7477 H 8556 H 8521 H 8557 H EH 7292 H EH 7778 H 8976 H

5/0 5/0 5/0 5/0 4/0 4/0 4/0 2/0 2/0 2/0 2/0 2/0 2/0 2/0

RB-2 RB-2 TF TF-4 TF V-5 V-5 SH V-5 V-7 V-5 V-7 V-5 V-7

Ethibond Ethibond mit Plegdet Ethibond Ethibond mit Plegdet Ethibond mit Plegdet Ethibond Ethibond Ethibond Ethibond Ethibond Ethibond Ethibond Ethibond Ethibond

6710 H EH 7493H EH 7416 H EH 7451 H PAA 6373 SH 6935 H MEH 7719 LG 6523 H 6937 H EH 7716 LG MEH 7715 LG MEH 7716 N MEH 7715 N EH 77 11 LG

75 cm 75 cm 60 cm 75 cm 75 cm 4 × 75 90 cm 75 cm 4 × 75 4 × 75 8 × 74 8 × 74 4 × 75

cm

cm cm cm cm cm

z

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z

8 Vorbereitung zum Zertifizierungsverfahren

Tabelle 4. Siebe und Verbrauchsmaterialien im Bereich der Kinderherzchirurgie (Auszug) Gewicht

0–6 kg

6–10 kg

10–16 kg

16–30 kg

z Neutralelektrode

–3 kg Neugeborene ab 3-kg-Kinder

Kinder

ab 13 kg Erwachsene

Erwachsene

z Abdeckung

Klappenabdeckung

Klappenabdeckung

Klappenabdeckung

Klappenabdeckung

Short/long

Long

Erwachsene

z Bair-Hugger Short z Säge

ab 2 Monate oszillierende Säge

z Siebe

Baby HLM 1 Baby Micro 1

Baby HLM 1 Baby Micro 1

Baby HLM 2 Baby Micro 2 Cerclage Set

ACVB Sieb Baby Micro 2

z Katheter

6 Ch.–8 Ch.

6 Ch.–8 Ch.

8 Ch.–10 Ch.

10 Ch–14Ch.

z Vent

10er

10er

13er

13er

z Sperrer

blauer Sperrer, kleine Valven, unterschiedliche bereitlegen

schwarzer Sperrer, unterschiedliche unterschiedliche Sperrer bereitbereitlegen legen

unterschiedliche Sperrer bereitlegen

z Tourniquet

Dahlhausen 8 Fr.

bis 8 kg Dahlhausen, ab 8-kg-Kinder Medtronic

Kinder Medtronic

Kinder Medtronic

In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass ebenso die Einhaltung aller anderen arbeitsrechtlichen gesetzlichen Vorgaben im Rahmen eines Zertifizierungsverfahrens geprüft wird (z. B. Strahlenschutzverordnung oder Arbeitszeitgesetz). Vor einer Zertifizierung sollte sich die Abteilung daher entsprechend vorbereiten.

8.7 Gesetzliche Pflichtfortbildungen Die vorgeschriebenen Fortbildungen zu den Themen Brandschutz, Transfusion, Reanimation und MRSA müssen entsprechend der gesetzlichen Vorgaben durchgeführt werden, alle Mitarbeiter müssen die vorgegebenen Termine wahrnehmen.

8.7 Gesetzliche Pflichtfortbildungen

z

z Brandschutz Diese nichtmedizinischen Übungen werden in der Regel krankenhausweit angeboten und auch durchgeführt. Aufgabe der einzelnen Abteilung ist hier, die organisatorischen Voraussetzungen zu schaffen, dass alle Mitarbeiter teilnehmen können. Teilnehmerlisten sind zu führen und müssen ggf. bei der externen Auditierung vorgelegt werden.

z Transfusion Die gesetzlichen Vorgaben zur Gabe von Blut und Blutprodukten haben sich in den vergangenen Jahren zunehmend verschärft, so dass unbedingt eine regelmäßige Schulung aller Mitarbeiter vonnöten ist. Krankenhausweite Fortbildungen sind daher anzubieten und sowohl den pflegerisch tätigen

Abb. 43. Beispiel einer Ablauforganisation „Gabe von Fremdblut“

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z

8 Vorbereitung zum Zertifizierungsverfahren

Abb. 44. Auszüge einer Arbeitsanweisung zum Thema „Umgang mit MRSA-Patienten“

8.7 Gesetzliche Pflichtfortbildungen

z

Mitarbeitern als auch den ärztlichen Kollegen zugänglich zu machen. Jede Abteilung hat zudem den Ablauf einer Bluttransfusion entsprechend den gesetzlichen Vorgaben zu regeln (Beispiel Abb. 43).

z Reanimation Das Anbieten jährlicher Fortbildungen zur Reanimation gehört ebenfalls zu den gesetzlichen Vorgaben. Insbesondere Mitarbeiter in Bereichen, in denen Wiederbelebungsmaßnahmen selten auftreten, sollten unbedingt regelmäßig an den entsprechenden Fortbildungen teilnehmen. In der Regel werden derartige Veranstaltungen durch die Abteilungen für Anästhesie angeboten. Entsprechend der Vorgaben der Fachabteilung sollten anschließend die Notfallwagen oder -koffer bestückt werden. Die Abteilung selbst sollte eine klare Notfallregelung haben (Piepserliste, strategisch günstige Lokalisation des Reanimationswagen etc.).

z MRSA Das Auftreten Meticillin-resistenter Staphylococcus-aureus-Bakterien in deutschen Krankenhäusern stellt ein zunehmendes Problem dar, die Einhaltung der Isolationsvorschriften sind dabei entscheidend für das Eindämmen von noskomialen Infektionen. Daher sollte eine Verfahrensanweisung in das QM-Handbuch zum Umgang mit MRSA-Patienten aufgenommen und alle Mitarbeiter entsprechend geschult werden. Diese Schulungen können in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Mikrobiologie – falls im Krankenhaus vorhanden – organisiert werden. Die Abb. 44 zeigt beispielhaft Auszüge aus einer solchen QM-Anweisung.

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9 Zertifizierung P. Krämer

9.1 Auswahl des Zertifizierers Als Zertifizierung bezeichnet man Verfahren, mit deren Hilfe die Einhaltung bestimmter Standards für Produkte/Dienstleistungen und ihre jeweiligen Herstellungsverfahren einschließlich der Handelsbeziehungen nachgewiesen werden können. Im Allgemeinen besteht die Zertifizierung in der Ausstellung eines Zeugnisses. Zertifikate werden dabei oft zeitlich befristet vergeben und standardunabhängig kontrolliert. Die Zertifizierung einer Dienstleistung ist somit ein Mittel, welches sicherstellt, dass diese festgelegten Normen und anderen normativen Dokumenten entspricht. Es gibt verschiedenste Arten von Zertifizierungen, wie z. B. die Zertifizierung als Fundament des Qualitätsmanagements in der Industrie zur Garantie der Qualität (z. B. als ISO 9001/2000) und der Herkunftsregion eines Produktes (DOC). Weitere Zertifizierungsmöglichkeiten sind Fachnormen bei Personenzertifizierungen, Informationssicherheit, Umwelt- oder Sozialstandards (einschließlich Forstzertifikate), Arbeits- oder Umweltschutz sowie Computersicherheit. Ein Qualitätsmanagementsystem ist jeder Teil des übergeordneten Managementsystems, der die Organisationsstruktur, Planungstätigkeiten, Verantwortlichkeiten, Verfahren, Prozesse und Ressourcen zur Entwicklung, Umsetzung, Erfüllung und Aufrechterhaltung der Qualität umfasst. Die Auswahl des Zertifizierers richtet sich unter anderem nach dem zugrunde gelegten Qualitätsmanagementsystem, welches eingeführt wurde/ werden soll (7 Kap. 1.3). Im Folgenden sollen die verschiedenen Systeme nochmals kurz skizziert werden. DIN EN ISO Es besteht die Möglichkeit, sich nach DIN EN ISO 9001/2000 zertifizieren zu lassen. In der Neuauflage der DIN-Norm aus dem Jahre 2000 wurde unterstrichen, dass die angegebenen Forderungen an ein QM-System nicht nur die Qualitätssicherungs-/Qualitätsmanagement-Darlegungen von Dienstleistungen betreffen, sondern auch die Erfordernisse für eine Organisation einschließen, ihre Fähigkeit zur Erreichung von Kundenzufriedenheit zu demonstrieren. Prüfstelle für die DIN EN ISO 9001/2000 ist die Zertifizie-

9.1 Auswahl des Zertifizierers

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rungsstelle, die Überwachung der Prüfstelle wird mittels Akkreditierung durch die TGA (Trägergemeinschaft für Akkreditierungen GmbH) übernommen. Prüfkriterium ist der Nachweis der Wirksamkeit eines QM-Systems, die Normkonformität. Der Prüfer wird Auditor genannt. Die Prüfaufzeichnung erfolgt als Auditbericht, das Gütesiegel – das Zertifikat – hat eine Gültigkeit von drei Jahren. EFQM Demgegenüber steht das EFQM-Modell für Business Excellence der European Foundation for Quality Management (EFQM), das ebenfalls international anerkannt ist. Es handelt sich um ein Selbstbewertungsmodell, welches eine systematische und regelmäßige Überprüfung der Tätigkeiten und Ergebnisse einer Organisation ermöglicht. Grundgedanke ist hierbei, dass ein langfristiger Geschäftserfolg entscheidend von der Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit abhängt. Grundlage für die Zertifizierung ist das europäische TQM-Modell („total quality management“) der EFQM, die Überwachung der Prüfstelle erfolgt über akkreditierte Assessoren (= Bewerter) der EFQM. Prüfkriterium ist die Durchführung des eigenen Ansatzes (systematisch, fundiert) und der sich daraus ergebenden Erfolge anhand der Ergebniskriterien der EFQM. Organisationen, die eine Selbstbewertung nach dem EFQM-Modell durchgeführt haben und dies auch öffentlich dokumentieren wollen, können sich um den 1992 erstmals vergebenen europäischen Qualitätspreis, den EFQM Excellence Award (EEA), bewerben. Jeder Bewerber erhält seinen persönlichen Feedback-Bericht, der die Bewertung der Bewerbung verdeutlicht und Verbesserungspotenziale aufzeigt. KTQ Das System nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) beruht auf einer Kooperation zwischen dem VDAK, der Bundesärztekammer und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Weitere Kooperationspartner sind der Deutsche Pflegerat und die ProCumZert GmbH. Die KTQ wurde mit dem Ziel gegründet, ein spezifisches Zertifizierungsverfahren für die deutschen Krankenhäuser zu erarbeiten. Die erste Zertifizierung eines Krankenhauses nach KTQ erfolgte im Jahre 2002. Grundlagen für das Bewertungssystem ist der Kriterienkatalog der KTQ in der aktuellen Version 5.0. Der Prüfer wird Visitor genannt, die Qualifikation des Prüfers ist die Akkreditierung durch die KTQ. Die Prüfaufzeichnung wird als standardisierter Zertifizierungsbericht beschrieben, das Gütesiegel ist ein Zertifikat. Die Stärken der DIN EN ISO 9001/2000 liegen eindeutig im Bereich der Prozessorientierung, die Stärken des EFQM-Modells im Bereich der Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie der Überwachung der Ergebnisqualität und die Stärken des KTQ-Systems in seinem Bezug zum Gesundheitswesen und ebenfalls in der Patienten- und Mitarbeiterorientierung.

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9 Zertifizierung

Welche Rolle spielt nun vor dem Hintergrund des jeweils auszuwählenden QM-Systems die Auswahl des Zertifizierers? Um den richtigen Zertifizierer auszuwählen, sollten verschiedene Faktoren bedacht werden. Wichtig ist z. B. die Anzahl der absolvierten Audits eines Zertifizierers im jeweiligen QM-System als Hinweis auf seine Erfahrung. Daraus ergibt sich die Frage nach dem Ruf des auszuwählenden Unternehmens in der Branche, dies ist zwar schwer fassbar, jedoch ergibt sich damit die Möglichkeit, über die Rückfrage von Kundenfirmen oder Visitoren Insiderinformationen zu erhalten, die eine entsprechende Entscheidungslage beeinflussen können. Wichtige Anforderung an die Auditoren/Visitoren/Assessoren ist auch die Berufserfahrung in Berufsjahren, hieraus lassen sich Rückschlüsse auf die Sicherheit des Umgangs mit den normativen Grundlagen oder auch mit den Kunden vor Ort ziehen. Weitere mögliche Fragen sind z. B., wie viel Erfahrung mit integrierten Systemen der Auditor besitzt, wie umgegangen wird, wenn Gliederungsstrukturen anders durchgeführt werden als vorgesehen, ob Vernetzungen und Interpretationen – z. B. auch aus EFQM-Vorgehensweisen – in ein ISO-System übertragen werden können, um den Empfehlungscharakter von Verbesserungspotenzialen besser herauszustellen. Zu guter Letzt – und das ist sicher eines der wichtigsten Kriterien – ist natürlich die Frage nach dem Preis entscheidend, sowohl für die Zertifizierung als solche als aber auch im Rahmen von möglichen externen Auditierungen oder Beratungstagen. Über das Internet jederzeit abrufbar gibt es die verschiedensten Listen für akkreditierte Zertifizierer, z. B. unter www.wlw.de (wer liefert was?) oder unter www.dqs.de (Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen); unter www.ktq.de finden sich KTQ-Zertifizierungsstellen für Krankenhäuser, um nur einige mögliche Internetadressen zu nennen.

9.2 Zertifizierungsverfahren Das Zertifizierungsverfahren hängt ab von dem zugrunde gelegten Qualitätsmanagementsystem. Beim KTQ-Verfahren besteht das Zertifizierungverfahren aus drei Schritten: z 1 Selbstbewertung: Die Selbstbewertung ist die Gesamtdarstellung der jeweiligen Einrichtung bezogen auf die im KTQ-Katalog beschriebenen Strukturdaten und Anforderungen zu einzelnen Prozessabläufen und Kriterienfragen. Sie dient der Gesundheitseinrichtung zur Ist-Analyse bzw. Standortbestimmung. Mitarbeiter beurteilen im Rahmen der Selbstbewertung ihre Leistungen auf dem Boden der Analyse der sechs Kriterienkategorien (1. Patientenorientierung, 2. Mitarbeiterorientierung, 3. Sicherheit, 4. Informationswesen, 5. Führung und 6. Qualitätsmanagement).

9.2 Zertifizierungsverfahren

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Die KTQ-Bewertungssystematik erfolgt dabei auf der Grundlage des Plan-Do-Check-Act-Zyklus sowie dem Erreichungs- und Durchdringungsgrad (7 Abb. 2, Kap. 1.3). Das „Plan“ beschreibt die Planung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht, sowie die geregelten Verantwortlichkeiten. Das „Do“ ist die Beschreibung des Ist-Zustandes mit der Umsetzung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht. Als „Check“ wird die regelmäßige und nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung der im „Do“ dargestellten Prozesse beschrieben, ggf. gemessen an den Zielen des „Plan“ (als Kennzahlen, Messgrößen etc.). „Act“ erläutert die Verbesserungsmaßnahmen, die aus den Ergebnissen des „Check“ abgeleitet wurden und nimmt so nun Bezug auf alle Prozessbeschreibungen, die im „Do“ und im „Check“ vorhanden sind bzw. wie diese Verbesserungsmaßnahmen ggf. in die erneute Prozessplanung einfließen. Im Krankenhausbereich, wie auch im Bereich der Rehabilitation, wird bei der Bewertung noch zusätzlich zwischen Erreichungs- und Durchdringungsgrad unterschieden. Für die Bewertung des Erreichungsgrades ist die Qualität der Erfüllung ausschlaggebend, beim Durchdringungsgrad wird die Breite der Umsetzung bewertet, d. h. ob das Vorgehen in allen für das Krankenhaus/die Rehabilitationsklinik zutreffenden Bereichen angewandt wird. Ein Teil der Kriterien wird außerdem über Checklisten abgefragt. z 2 Fremdbewertung/Visitation: Im Anschluss an die Selbstbewertung kann eine Krankenhauseinrichtung über eine KTQ-Zertifizierungsstelle eine KTQ-Fremdbewertung beantragen. Die Auswahl des Zertifizierers wurde bereits in Kapitel 9.1 beschrieben. Bei der Fremdbewertung besuchen Fachkollegen (Visitoren) die Einrichtung, bewerten diese auf Grundlage der Selbstbewertung durch kollegiale Dialoge und begehen einzelne Bereiche. Im Vordergrund steht also eine sachliche, neutrale Begehung und Gesprächsführung als Basis konstruktiver Mitarbeitergespräche mit dem daraus resultierenden wichtigen Informationsfluss. Die KTQ-Visitoren haben, neben einer langjährigen Berufserfahrung, auch eine fundierte Ausbildung im Qualitätsmanagement (ein spezifisches KTQ-Visitorentraining) absolviert. z 3 Zertifikatvergabe/Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes: Nach einer erfolgreichen Fremdbewertung/Visitation erfolgt dann die für drei Jahre begrenzte Vergabe eines Zertifikates. Der damit zu veröffentlichte KTQQualitätsbericht beschreibt die konkreten Leistungen, sowie Strukturdaten des Krankenhauses/der Praxis/der Rehabilitationsklinik und macht diese Prozessabläufe für die Öffentlichkeit transparent. Er wird sowohl auf der KTQ-Homepage als auch von der Einrichtung veröffentlicht. Zusammenfassend ist das Ziel der KTQ-GmbH, Krankenhäusern, Arztpraxen und Rehabilitationskliniken durch ein freiwilliges Zertifizierungsverfahren – durch die Bearbeitung des KTQ-Manuals in der Version 5.0 für Krankenhäuser im Rahmen der Selbstbewertung – Anregungen zu geben

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und neue Elemente des Qualitätsmanagementsystems auf der Grundlage einer Analyse und Weiterentwicklung bestehender Strukturen und Versorgungsprozesse zu implementieren. Die KTQ-Zertifizierungsverfahren ermöglichen eine Zertifizierung der gesamten Einrichtung, es können alle Abteilungen und Bereiche (Röntgen, Labor, Physiotherapie, Haus- oder Medizintechnik, die Küche oder der Bereich der Cafeteria, die Raumpflegearbeit, Verwaltung etc.) erfasst werden. Im Zentrum aller Qualitätsbemühungen steht die Verbesserung der Patientenversorgung, sowohl hinsichtlich der Prozesse als auch der Ergebnisse. Weitere Informationen über das KTQ-Zertfizierungsverfahren sind auf der Internetseite der KTQ erhältlich unter www.ktq.de. Die DIN EN ISO 9001 : 2000 ist ein branchenneutrales, prozessorientiertes und weltweit gültiges Regelwerk und stellt daher keine spezifischen Anforderungen an das Gesundheitswesen oder krankenhausspezifische Fragen. Es handelt sich um Erfordernisse auf der Basis von Qualitätsmanagement, die somit sehr allgemein gehalten sind. Daher müssen sie vom Anwender übersetzt werden, was aufgrund der Industriesprache häufig schwierig scheint. Allgemein ausgedrückt geht es bei diesem Zertifizierungsverfahren um eine Bewertung, bei der ein kompetenter Dritter (die Auditoren der Zertifizierungsstelle) die Konformität oder Nichtkonformität mit den Anforderungen feststellt und bescheinigt. Das Zertifikat einer akkreditierten Zertifizierungsstelle ist drei Jahre gültig, in den Zwischenjahren finden so genannte Überwachungsaudits statt. Hier unterscheidet sich das DIN-EN-ISO-Verfahren vom KTQ-Verfahren, wo nur in Drei-Jahres-Intervallen Überprüfungen der Umsetzung eines QM-Systems erfolgen. Beim DIN-EN-ISO-Verfahren erfolgt somit jährlich die Feststellung, ob das beschriebene QM-System wirksam umgesetzt ist und die Normanforderungen erfüllt. Die Anzahl der Auditoren im Rahmen des Zertifizierungsverfahrens als Auditorenteam ist abhängig von der Größe des Unternehmens. Insgesamt sind Zertifizierungsleistungen abhängig von der Branche (im Gesundheitswesen können Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen oder auch Arztpraxen zertifiziert werden), der Vielfalt der Produkte, Waren oder Dienstleistungen, der Vielfalt der Verfahren und dem Automatisierungsgrad, der Unternehmensgröße, der Mitarbeiterzahl, dem Geschäftsvolumen, der Organisationsstruktur und der Standortverteilung. Weitere Faktoren, die den Umfang einer ISO-Zertifizierung beeinflussen, sind die Zertifizierungsbasis, die Forderungen aus gesetzlichen Regelungen (wie z. B. das Transfusionsgesetz, das Beauftragtenwesen oder das Medizinproduktegesetz, um nur einige zu nennen), die Kooperation mit Zertifizierungspartnern oder der Reifegrad des Systems. Die allgemeine Gliederung eines Zertifizierungsverfahrens besteht aus der Erstinformation, dem Projektgespräch, den Auswertungen der Unterlagen, dem Voraudit, dem Zertifizierungsaudit/der Erstbegutachtung, dem Nachaudit, dem Überwachungsaudit/ Förderaudit, dem Wiederholungsaudit bzw. der Wiederholungsbegutachtung.

9.2 Zertifizierungsverfahren

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Die Erstinformation dient dabei dem Kennenlernen des akkreditierten Zertifizierers mit der Erfassung des Leistungsspektrums des Partners oder der Ermittlung der für die Kalkulation des Angebotes notwendigen Basisinformationen des Unternehmens. Im Rahmen der Angebotserstellung und des Vertragsabschlusses werden unter anderem Vertragsunterlagen bereitgestellt, es erfolgt die Auftragserteilung und die Auftragsbestätigung. In der Systemanalyse, die in der Regel im Unternehmen vor Ort durchgeführt wird, werden Informationen für die Vorbeurteilung des QM-Systems erfasst, es erfolgt bereits zu diesem Zeitpunkt die Prüfungsbeurteilung von Qualitätsmanagementdokumenten, die Erläuterung erkannter Schwachstellen und des Handlungsbedarfes. Erst dann wird eine Systembegutachtung durchgeführt oder ein entprechender Zeitplan für eine solche erstellt und abgestimmt (Auditprogramm, Auditplan). Im Rahmen der eigentlichen Systembegutachtung muss dann eine umfassende Prüfung mit Beurteilung des Qualitätsmanagementsystems auf die Erfüllung der Forderung der Norm und Herausarbeiten von Verbesserungspotenzialen erfolgen. Es schließt sich ein schriftlicher Bericht an, der auch den Handlungsbedarf und die Verbesserungspotenziale (Empfehlungen) aufzeigt. Die Bewertung der Ergebnisse der Systembegutachtung und die Entscheidung durch den Zertifizierungsausschuss des Zertifizierers werden dann, nach positiver Entscheidung, in der Erteilung des Zertifikates münden, welches eine Gültigkeitsdauer von drei Jahren besitzt. Im Rahmen der jährlichen Überwachungsaudits kann das Unternehmen (z. B. das Krankenhaus) weiterhin die Konformität oder Nichtkonformität der Normen mit dem vorgegebenen Qualitätsmanagementsystem darlegen. Die Re-Zertifizierung des QM-Systems nach drei Jahren bedeutet dann wiederum eine erneute umfassende Prüfung auf die Erfüllung der Forderungen der Norm und das gemeinsame Herausarbeiten von Verbesserungspotenzialen. Das Zertifizierungsverfahren beim EFQM-Modell erfolgt ebenfalls in verschiedenen Schritten, zunächst mit der Anfertigung einer Selbstbewertung. Das EFQM-Modell ist auf zwei Kriterienarten aufgebaut, auf fünf so genannte Befähigerkriterien, die hinterfragen, wie Qualität erreicht wird, und auf weitere vier Ergebniskriterien, die hinterfragen, welche Qualität tatsächlich erzielt wurde. Zugrunde gelegt ist somit das typische Prozessmodell mit Inputund Outputgrößen. Befähigerkriterien und Ergebniskriterien werden bei der Gesamtbewertung zu jeweils 50% berücksichtigt, wobei die Einzelkriterien unterschiedlich gewichtet sind und auch unterschiedlich viele Unterkriterien haben. Sämtliche Kriterien werden nach einer Systematik, der so genannten RADAR-Logik, bewertet. RADAR steht für „Results“ (Ergebnisse), „Approach“ (Herangehensweise, Vorgehensweise), „Deployment“ (Umsetzung), „Assessment“ (Bewertung) und „Review“ (Nachprüfung). Diese Vorgehensweise ist durchaus vergleichbar mit dem Ansatz des PDCA-Zyklus, der im Rahmen der KTQ oder der DIN EN ISO 9001 : 2000 Anwendung findet. Auch das EFQM-Modell ist allgemein gültig und erhält daher keine spezifisch auf den ärztlichen Bereich abgestimmten Kriterien. Auch hier muss

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der Anwender das Modell für seine Belange übersetzen, d. h. die Kriterien des EFQM-Modells z. B. für den Bereich des Krankenhauses müssen transparent gemacht werden. Beim EFQM-Modell werden Selbstbewertungen von erfahrenen EFQM Assessoren auf ihre Plausibilität und Glaubwürdigkeit überprüft, diese Überprüfung kommt formal einer Zertifizierung gleich. Es gibt aber keine akkreditierten Stellen im Sinne der DIN EN ISO 9001:2000, die solche Überprüfungen gewerbsmäßig vornehmen.

9.3 Internes und externes Audit Allgemein dient ein Audit als Instrument der Organisationsentwicklung. Eine Organisation wie das Krankenhaus muss lernfähig sein, um den unterschiedlichen Anforderungen gerecht zu werden, die ständige Weiterentwicklung und Verbesserung zu bewältigen und um den Wandel zu managen. Wichtig in diesem Zusammenhang sind Begriffe wie „lernendes Unternehmen“, „flexibles Unternehmen“, „Dynamik“, „Komplexität“, „präventives Denken“ und „Lernen durch ständige Verbesserung und Innovationen“ als wesentliche Kennzeichen im Lernzyklus. Im Sinne der DIN EN ISO 9001 : 2000 ist ein Audit definiert als ein systematischer, unabhängiger und dokumentierter Prozess zur Erlangung von Auditnachweisen und zu deren objektiver Auswertung, um zu ermitteln, inwieweit Auditkriterien erfüllt sind. Die Auditkriterien bestimmen hierbei maßgeblich die Art des Audits im Hinblick auf Inhalt oder Erfordernisse an die Unabhängigkeit der Auditoren. Geklärt wird in diesem Zusammenhang, inwieweit die Prozesse definitiv so geregelt wurden, dass relevante Tätigkeiten und damit zusammenhängende Ergebnisse geeignet sind, die Ziele zu erreichen, ob diese wirklich und tatsächlich verwirklicht wurden und ob sie den geplanten Anordnungen entsprechen. Prinzipiell werden zwei Formen von Audits unterschieden: interne und externe Audits. z Interne Audits, auch Erstparteienaudits genannt, werden von oder im Namen der Organisation selbst für interne Zwecke durchgeführt und können die Grundlage für die eigene Konformitätserklärung der Organisation bilden. Im Fokus des internen Audits steht die Suche nach Chancen und Risiken für die eigene Organisation. Diese Audits werden auch als „First-Party-Audits“ beschrieben und dienen der Überprüfung der Wirksamkeit des Managementsystems bzw. als Checkliste zur formalen Normerfüllung. z Zweitparteienaudits werden von Parteien durchgeführt, die ein Interesse an der Organisation haben und üblicherweise Geschäftsbeziehungen mit ihr unterhalten. Diese Form der externen Audits wird als „Second-PartyAudits“ bezeichnet, hierzu gehören z. B. auch die so genannten Lieferantenaudits. z Drittparteienaudits werden von externen unabhängigen Organisationen durchgeführt. Solche Organisationen bieten die Zertifizierung oder Re-

9.3 Internes und externes Audit

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gistrierung der Konformität mit Anforderungen an normative Dokumente an. Diese so genannten „Third-Party-Audits“ sind z. B. Behördenaudits (z. B. Heimaufsicht), aber auch das Zertifizierungsaudit. Innerhalb einer Organisation lassen sich Auditarten nach ihrer Ausrichtung auf bestimmte Aspekte unterteilen in: Systemaudit, Prozessaudit, Verfahrensaudit, Produktaudit. z In Systemaudits werden somit alle Prozesse des Systems in allen Organisationsbereichen analysiert. Im Mittelpunkt steht hier die Beantwortung der Frage, ob das System im Sinne eines Netzwerkes von Prozessen in der Lage ist, die Politik der Organisation umzusetzen und die vorgegebenen Ziele zu erreichen. Hierbei geht es insbesondere um die Erfassung der Wechselwirkungen der Prozesse. In einem internen Audit werden in diesem Falle nur die eigenen Festlegungen des Unternehmens als Referenz (Auditkriterien) zugrunde gelegt. Das Ganze geschieht als Analyse auf der Basis der vorgegebenen Normstruktur, wie z. B. der DIN EN ISO 9001 : 2000. Das Ergebnis von Systemaudits ist eine wesentliche Grundlage für die Managementbewertung durch die oberste Leitung. Daraus werden wiederum neue Ziele und Festlegungen zu erforderlichen Maßnahmen abgeleitet, die dann Vorgaben für die nächsten Systemaudits darstellen. z Ziel eines Prozessaudits ist es, für einen ausgewählten Prozess festzustellen, inwieweit er geeignet und wirksam ist, die an ihn und sein Ergebnis (Produkt) gestellten Anforderungen zu erfüllen. Prozessaudits werden als internes Audit durchgeführt, z. B. wenn gravierende Änderungen der Eingaben erfolgt sind, wenn es Änderungen der Ressourcenplanung gibt, neue Forderungen an Ergebnisse gestellt worden sind oder wenn im Rahmen des Erkennens von Chancen und Risiken bestimmte Ergebnisse als problematisch definiert werden konnten. z Ziel eines Verfahrensaudits ist es, für ein ausgewähltes Verfahren festzustellen, inwieweit es geeignet und wirksam ist, den definierten Zweck zu erfüllen. Beim Verfahrensaudit wird die festgelegte Art und Weise untersucht, wie eine Tätigkeit oder ein Prozess ausgeführt wird. In den meisten Fällen ist das Verfahren, dessen Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit geprüft wird, in einem Dokument beschrieben. z Ziel eines Produktaudits ist es, festzustellen, inwieweit die festgelegten Qualitätsmanagement-Maßnahmen für ein spezielles ausgewähltes Produkt geeignet sind, die an dieses Produkt gestellten Qualitätsanforderungen zu erfüllen. Dabei werden neben dem Erfüllungsgrad der einzelnen Qualitätsanforderungen alle Tätigkeiten untersucht, die für die Realisierung dieses speziellen Produkte relevant sind, von der Beschaffung der Einsatzstoffe und Ressourcen über die eigentlichen Realisierungsprozesse, bis hin zu den festgelegten Qualitätsprüfungen. z Eine weitere beschriebene Auditform ist das so genannte Leistungs- oder auch Performenceaudit. Dieses beinhaltet die Beurteilung der Leistung einer Organisation auf der Basis einer Leistungsbemessung durch Kon-

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9 Zertifizierung

trollgrößen oder Indikatoren. Letztere geben Aufschluss über gewünschte oder ungewünschte Veränderungen und erlauben, die Prozesse durch Korrektoren zu steuern. Ziel ist es, zu erkennen, welche Fortschritte das Unternehmen erreicht hat und ob die getroffenen Entscheidungen richtig waren. Eine Sonderform dieses Leistungs- oder Performenceaudit ist das so genannte Complianceaudit, eine auf die Einhaltung von Rechtsvorschriften gerichtete Leistungsbeurteilung einer Organisation. Die DIN EN ISO 9001 : 2000 beschreibt unter der ISO-Norm 19011 : 2000 einen Leitfaden für Audits von Qualitätsmanagement- und/oder Umweltmanagementsystemen, der Empfehlungen zum Vorgehen im Auditprozess gibt. Für die externen Zertifizierungsgesellschaften (Third-Party) ist die Anwendung der ISO 19011 durch den Akkreditierer verbindlich festgelegt. Die Norm enthält allerdings auch darüber hinausgehende wertvolle Hilfestellungen zur Durchführung von internen Audits, z. B. in Form von Anleitungen für das Management von Auditprogrammen, Beschreibung der Durchführung der Audits von Managementsystemen einschließlich der Auswahl von Auditteams sowie Kriterien für die Qualifikation und Bewertung von Auditoren. Als normative Grundlagen werden in diesem Zusammenhang die Begriffe Auditkriterien, Auditnachweise, Auditfeststellungen und Auditschlussfolgerungen erklärt. z Auditkriterien sind Anforderungen, die für ein Audit vereinbart wurden. Die DIN EN ISO 9001 : 2000 formuliert dies als einen Satz von Politiken (Unternehmenspolitik, Qualitätspolitik, etc.), Verfahren (Prozesse und sonstige Verfahren) oder Anforderungen (Kundenanforderungen und die Normeinhaltung), die als Referenz herangezogen werden. z Als Auditnachweise zählen alle Tatsachenfeststellungen, die für die zugrunde gelegten Auditkriterien relevant sind. Diese Feststellungen können sowohl qualitativer als auch quantitativer Art sein, dazu gehören anweisende Dokumente ebenso wie Aufzeichnungen, Beobachtungen oder Aussagen von Interviewpartnern. Auditnachweise sind wertneutral und dienen als Grundlage, um die Auditfeststellungen und die Auditschlussfolgerungen einzuordnen. z Unter Auditfeststellungen wird das Ergebnis der Beurteilung von Auditnachweisen im Hinblick auf die Auditkriterien verstanden. Hier werden also die Auditnachweise gespiegelt an den Anforderungen der Norm. Die Auditfeststellung zeigt damit entweder eine Konformität oder eine Nichtkonformität (als Abweichung) mit Auditkriterien bzw. Verbesserungspotenzialen auf. z In der Auditschlussfolgerung fasst das Auditteam das Ergebnis des gesamten Audits, also alle Auditfeststellungen unter Bezugnahme auf die Auditziele, zusammen. Bei Zertfizierungsaudits steht dahinter die Entscheidung, die Konformität mit dem normativen Dokument (als Regelwerk) formell zu bescheinigen oder nicht. Bei den internen Systemaudits fließen die Auditschlussfolgerungen als wesentliche Eingaben in die Ma-

9.3 Internes und externes Audit

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nagementbewertung ein. Bei externen Audits, z. B. im Rahmen einer Lieferantenbewertung, hängt von der Abschlussfolgerung ab, ob eine Geschäftsbeziehung ohne oder mit gewissen Einschränkungen fortgeführt werden soll. Im Rahmen der DIN EN ISO 19011 sind insbesondere die Auditprinzipien definiert, diese dienen dazu, ein Audit zu einem wirksamen und zuverlässigen Werkzeug zur Unterstützung von Management, Politik und Führung zu machen. Die Beachtung dieser Prinzipien ist absolut einzuhalten und unterstützt die Nutzung des Managementsystemaudits als von der Organisation und den Mitarbeitern akzeptiertes Instrument zur kontinuierlichen Verbesserung des Systems. So soll ermöglicht, dass Auditoren unter gleichartigen Umständen unabhängig voneinander zu gleichartigen Schlussfolgerungen gelangen. Es werden fünf Prinzipien beschrieben, die die Auditoren und das Audit betreffen: 1. Ethisches Verhalten Ethisches Verhalten ist geprägt von Vertrauen, Integrität, Vertraulichkeit und Diskretion und bildet eine unabdingbare Vorraussetzung für die konstruktive Zusammenarbeit zwischen Auditor und der zu auditierenden Organisation. 2. Sachliche Darstellung Es ist die Pflicht eines jeden Auditors, wahrheitsgemäß und genau über die Ergebnisse zu berichten und diese entsprechend detailliert widerzuspiegeln. Um den weiteren Lernprozess in einer Organisation (z. B. Krankenhaus) positiv zu unterstreichen, ist es daher wichtig, neben den Verbesserungspotenzialen immer auch auf die Stärken gezielt hinzuweisen. 3. Angemessene berufliche Sorgfalt Hierzu gehört als eine wichtige Voraussetzung unter anderem auch das Vorhandensein der erforderlichen Qualifikationen des Auditors. 4. Unabhängigkeit Auditoren müssen persönlich unvoreingenommen sein und dürfen durch die Aufgabe des Auditierens nicht in Gewissenskonflikte geraten. 5. Vorgehensweise, die auf Nachweisen beruht Nachweise sind per Definition verifizierbar. So wird sichergestellt, dass nicht Meinungen, sondern Fakten die Entscheidungen in der Organisation bestimmen. Natürlich können Auditierungen nur stichprobenhafte Untersuchungen eines Qualitätsmanagementsystems darstellen. Dies ist bei den Schlussfolgerungen unbedingt zu berücksichtigen. Grundlage für die Auditierung eines Gesamtmanagementsystems bildet dann das Auditprogramm. Es umfasst alle relevanten Aspekte einschließlich der Verknüpfungsstellen in der Organisation. Die wichtigste Erkenntnis, die aus dem Auditprogramm gezogen werden soll, ist, inwieweit das Ma-

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nagementsystem in der Lage ist, geeignet und wirksam die vorgegebenen Organisationsziele zu erreichen. Die Umsetzung eines Auditprogramms ist immer abhängig von der Initiative und Unterstützung durch die oberste Leitung. Die Planung des Auditprogramms umfasst im Einzelnen die Ziele, den Umfang, die Verantwortlichkeiten, die Ressourcen und die Verfahren. Hier sind z. B. die Befugnisregelungen zu nennen, die Verantwortlichkeiten einschließlich Umfang und Ziel der einzelnen Audits, die Häufigkeit und Dauer der entsprechenden Audits oder Anzahl, Bedeutung, Komplexität, Gleichartigkeit und Orte der zu auditierenden Tätigkeiten (z. B. anhand von Organigramm, Lageplan oder Prozesslandschaft eines Unternehmens). Die Umsetzung eines Auditprogramms erfolgt über Audittätigkeiten, daran anschließend sollte die Bewertung eines Auditprogramms erfolgen. Letzteres schließt die Ergebnisse der einzelnen Audittätigkeiten, die Vorgaben des Auditprogramms, die Fähigkeiten des Auditteams und die Eignung der Auditverfahren ein. Auf der Grundlage des durchgeführten Auditprogramms formuliert dann die Organisationsleitung neue Ziele für das zukünftige Auditprogramm. In diesem Zusammenhang müssen Fragen geklärt werden, um eine kontinuierliche Verbesserung des zu planenden Auditprogramms auf dem Boden der vorab beschriebenen Bewertung auch definitiv umsetzen zu können. Es geht hierbei um die Klärung einer möglichen Ausweitung des Auditprogramms für die Folgejahre, eine örtliche Ausweitung z. B. durch Berücksichtigung weiterer Standorte, eine weitere Qualifizierung der Auditoren bzw. die Integration weiterer Bereiche. Ist ein Auditprogramm erstellt, z. B. als Jahresmatrix in einem Unternehmen, dienen die eigentlichen Audittätigkeiten der Umsetzung dieses Programms. Wie schon beschrieben, wird in den Audits die Leistungsfähigkeit eines Managementsystems entsprechend den Erwartungen der Organisationsleitung oder den Erfordernissen einer Zertifizierung festgestellt. Sowohl in der Dokumentation als auch vor Ort findet ein Auditor die Nachweise, um seine Auditfeststellungen zu treffen und die Auditschlussfolgerungen zu ziehen. Audittätigkeiten umfassen somit Tätigkeiten der Planung, Durchführung und Auswertung. Grundsätzlich muss für ein Audit vor Ort das Auditteam benannt und der Auditteamleiter als Hauptverantwortlicher eindeutig festgelegt sein. Die Ziele für ein einzelnes Audit vor Ort leiten sich grundsätzlich aus den Gesamtzielen für das Auditprogramm ab und präzisieren, was durch das Audit konkret erreicht werden soll. Die Auditziele werden dabei vom Auditauftraggeber festgelegt. Hier geht es zum einen um die Einhaltung der Konformität mit festgelegten Auditkriterien, aber auch um die Beurteilung, inwieweit gesetzliche, behördliche oder vertragliche Forderungen erfüllt wurden. Die Wirksamkeit bei der Erreichung der festgelegten Ziele soll ermittelt, Verbesserungspotenziale sollen aufgezeigt werden. Ein Audit kann schlussendlich nur dann erfolgreich durchgeführt werden, wenn ausreichende und angemessene Informationen für die Planung zur Verfügung stehen. Hierzu gehören aktuelle Lagepläne, Organigramme,

9.3 Internes und externes Audit

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eine Prozesslandkarte (wenn vorhanden) sowie weitere Dokumentationen wie das Qualitätsmanagement-Handbuch, Prozessbeschreibungen, Verfahrens- oder Arbeitsanweisungen. Schließlich müssen vor Ort ausreichend Zeit und Ressourcen (z. B. Räume für das Audit bzw. ansprechbare Mitarbeiter) zur Verfügung stehen. Im Rahmen der DIN EN ISO 9001 : 2000 gilt es, den Umfang der Dokumentenprüfung insbesondere des Qualitätsmanagement-Handbuches zu analysieren. Es gehört zu den wichtigsten Dokumenten, die im Vorfeld eines Systemaudits zu prüfen sind. Aus ihm ergeben sich die Systematik und die Wechselbeziehung der Prozesse und Verfahren, die zur Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele festgelegt wurden. Bei der Qualitätspolitik handelt es sich um umfassende Absichten und Zielsetzungen einer Organisation zur Qualität, wie sie durch die oberste Leitung formell ausgedrückt werden. Die Qualitätsziele müssen somit festgeschrieben sein, es gilt, die Umsetzung und die Wirksamkeit zu kontrollieren. Dazu müssen die Ergebnisse messbar sein. (Bei der Analyse auf der Grundlage des EFQM-Modells bzw. des KTQ-Manuals bildet der Selbstbewertungsbericht die entsprechende Basis.) Für die Audittätigkeit vor Ort wird ein so genannter Auditplan erstellt. Dieser enthält unter anderem den voraussichtlichen Zeitpunkt und die Dauer der einzelnen Audittätigkeiten vor Ort, die Auditziele, die Auditkriterien, den Auditumfang, die Rollen und Verantwortlichkeiten im Auditorenteam, benötigte Ressourcen und Dokumente, Aussagen zur Vertraulichkeit (z. B. Einhaltung der entsprechenden Schweigepflicht), um nur einige Punkte zu nennen. Hilfreich kann es sein, für ein Audit vor Ort Fragelisten oder Checklisten zu erstellen. Einschränkend muss jedoch gesagt werden, dass diese Listen niemals vollständig sein können und letztendlich das individuelle Gespräch und die Beobachtung vor Ort immer an die individuelle Organisation und die individuelle Situation angepasst werden muss. Das eigentliche Audit vor Ort wiederum gliedert sich dann in: die Eröffnungsbesprechung, die Kommunikation während des Audits, die Aufgaben von Betreuern und Beobachtern (soweit in einem Audit vorhanden), das Sammeln von Auditnachweisen, das Treffen von Auditfeststellungen, das Erarbeiten von Auditschlussfolgerungen sowie die Abschlussbesprechung. Zum Abschluss wird dann ein entsprechender Auditbericht erstellt. Es wurde bereits ausdrücklich auf die fünf Prinzipien der Auditoren hingewiesen wie ethisches Verhalten, Sorgfalt im Umgang mit den Daten und die hohe Transparenz. Die Auditfeststellungen, d. h. die Bewertung der festgestellten Sachverhalte, erfolgen in einem gemeinsamen Gespräch als Akt des Vertrauens. Schließlich bauen die Interviewpartner darauf, dass ihre Auskünfte sachlich und objektiv behandelt werden. Auditoren sollen auf keinen Fall nur auf das Negative achten. Ihre Aufgabe liegt zwar darin, Schwachstellen im Managementsystem aufzuspüren, die sie dann im Rahmen von Verbesserungspotenzialen weitergeben können. Wichtig ist es aber in diesem Zusammenhang immer auch, die positive Leistung des Auditierten zusammenfassend darzustellen. Lob muss immer sachlich gerechtfertigt

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sein und darf nicht als bloße Schmeichelei weitergeleitet werden. Das positive Feedback bringt das partnerschaftliche Klima während des Audits zum Ausdruck würdigt gleichzeitig die Leistungen der Auditierten. Negative Feststellungen, d. h. solche, die Verbesserungspotenziale aufzeigen, sind erheblich schwieriger zu handhaben. Dahinter können weit reichende Konsequenzen stehen, sowohl für bestimmte Bereiche eines Unternehmens, als auch für einzelne Mitarbeiter (wie schwere Sanktionen mit Er- oder Abmahnungen bis hin zur Kündigung). Beschrieben werden negative Feststellungen z. B. in Form von Abweichungen. Abweichungen bezichtigen nicht automatisch einen „Schuldigen“. Wichtig wäre an dieser Stelle die Suche nach der Ursache der Nichtkonformität mit einer Vorgabe und die Festlegung der Maßnahmen, um sowohl die Abweichung selbst als auch die Ursache dafür wirkungsvoll zu beseitigen. Auditabweichungen sind dabei die Nichterfüllungen von festgelegten Anforderungen. Es werden verschiedene Abweichungsarten auf der Weisungsund auf der Durchführungsebene beschrieben. Für das Unternehmen ist dabei entscheidend, ob es sich um eine so genannte Hauptabweichung handelt, die eine Nichterfüllung von Anforderungen mit hoher Auswirkung z. B. als einen systematischen Fehler beschreiben würde oder z. B. die Eignung und Wirksamkeit des Managementsystems in Frage stellt. Wichtig ist, dass Hauptabweichungen immer ein hohes Risiko für die Organisation darstellen, etwa im Sinne von Imageschäden, oder sie können z. B. verhindern, dass ein Lieferant eine Zulassung erhält. Dagegen sind Nebenabweichungen die Nichterfüllung von Anforderungen mit lediglich geringen Auswirkungen. Sie stellen die Eignung und Wirksamkeit des Managementsystems nicht in Frage. Nebenabweichungen sollten in kurzer Zeit abzustellen sein und bergen daher für eine Organisation nur ein geringes Risiko. Nicht immer handelt es sich bei negativen Auditfeststellungen um Abweichungen von geltenden Regelungen. Beziehen sich Feststellungen auf Risiken, so werden diese als Schwachstellen bezeichnet. Wenn negative Feststellungen weder als Abweichungen (Nichtkonformität) noch als Schwachstellen (besondere Risiken) bezeichnet werden können, werden sie als weiterführendes Verbesserungspotenzial beschrieben. Der Auditbericht, der sich ergibt, dient dann als Entscheidungsgrundlage für die internen oder externen Entscheidungsträger. Er ist Zielvorgabe und Arbeitsunterlage für Verbesserungsmaßnahmen, Informationsmittel und auch Unterlage für einen Erfahrungsaustausch. Er beschreibt neben formalen ebenso fachliche Inhalte mit Anerkennung der Leistung der auditierten Organisation, aber auch die negativen Auditfeststellungen und deren Ursachen, wie zuvor beschrieben. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein Audit eine Dienstleistung zur Verbesserung der operativen Leistungsfähigkeit einer Organisation darstellt.

10 Qualitätsmanagement nach der Zertifizierung

10.1 Motivation der Mitarbeiter „Qualität durch alle absichern, überall im Unternehmen“ ist der Grundsatz des Total-Quality-Managements (TQM). Die Qualitäts- und Leistungsfähigkeit einer Organisation und ihre Verbesserungsmöglichkeiten richten sich nicht nur nach technischen oder organisatorischen Fähigkeiten oder betrieblichen Ressourcen, sondern hängen vielmehr von der Qualifikation und Leistungsbereitschaft (Motivation) der Führungskräfte und Mitarbeiter ab. Jedes Qualitätsmanagementsystem muss von den Menschen, die es anwenden, „gelebt“ werden. Zunächst sollen an dieser Stelle die normativen Grundlagen beschrieben werden: z Motiv: Formal kann ein Motiv als Beweggrund für ein Verhalten beschreiben werden. Der Begriff „Motiv“ stammt ab aus dem lateinischen „Modus“ = „Bewegung“ oder „Antrieb“. Ein Motiv ist also der Anreiz oder der Grund für eine Handlung. z Motivation: Abgeleitete Begriffe sind unter anderem die „Motivation“. Das Wort „Motivation“ leitet sich aus dem lateinischen „movere“ = „Bewegung“ ab. Motivation bezeichnet formal einen Zustand des Organismus, der die Richtung und die Energetisierung des aktuellen Verhaltens beeinflusst. Mit der Richtung des Verhaltens ist insbesondere die Ausrichtung auf Ziele gemeint. Ein Synonym von Motivation ist z. B. die Verhaltensbereitschaft. Anders ausgedrückt könnte man also die Motivation als das Zusammenspiel aller Motive, aller Beweggründe für ein Verhalten beschreiben, aus dem dann wiederum ein bestimmtes Verhalten hervorgeht. z Motivieren: „Motivieren“ heißt „in Bewegung setzen“ und bedeutet Einflussnehmen auf die Motivation, berücksichtigt dabei Wünsche, Bedürfnisse, Ängste oder auch Bedenken. Es werden in der Literatur zwei Gruppen von Motivationsmodellen beschrieben, das so genannte Inhaltsmodell und das Prozessmodell. z Inhaltsmodelle beschäftigen sich mit Inhalt, Art und Wirkung von Motiven; hierzu gehört z. B. die so genannte Bedürfnispyramide von Abra-

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ham H. Maslow (7 s. u.). Auch die so genannte Zweifaktoren-Theorie von Frederic Herzberg ist hier anzusiedeln, auf die wir später noch eingehen werden. z Prozessmodelle versuchen zu erklären, wie Motivation formal losgelöst von Bedürfnisinhalten entsteht und auf das Verhalten wirkt. Das Ziel des Verhaltens ist unbestimmt, aber das Individuum will den subjektiv erwarteten Nutzen maximieren. Vertreter dieses Modells wären z. B. die Gleichgewichtstheorien, wie das Züricher Modell von Norbert Bischoff, oder das erweiterte kognitive Motivationsmodell von Heinz Heckhausen. Bedürfnispyramide nach Maslow Die Bedürfnispyramide nach Maslow (US-amerikanischer Psychologe) ist als Modell entwickelt worden, um die Motivation von Menschen zu beschreiben (Abb. 45). Die menschlichen Bedürfnisse bilden dabei die Stufen einer Pyramide und bauen dieser eindimensionalen Theorie gemäß aufeinander auf. Der Mensch versucht demnach zuerst die Bedürfnisse der niedrigen Stufen zu befriedigen, bevor die nächsten Stufen Bedeutungen erlangen. Obwohl die von Maslow 1958 beschriebene Klassifikation empirisch kaum belegt ist, ist sie bis heute sehr populär. Bei der Befriedigung eines Motivs wird dieses als weniger bedeutsam erlebt, und das nächst höhere drängt auf Befriedigung. In der Pyramide werden die verschiedenen Stufen unterschieden in physiologische Grundbedürfnisse, dem Bedürfnis nach Sicherheit, dem Bedürfnis nach Zugehörigkeit und Kontakt, dem Bedürfnis nach Anerkennung und dem Bedürfnis nach Selbstverwirklichung. Es wird dabei jedoch deutlich, dass die Wahrscheinlichkeit auf die Befriedigung vieler Motive eher an der Spitze der betrieblichen Hierarchie möglich ist. Die einzelnen Bedürfnisse werden in

Abb. 45. Bedürfnispyramide nach Maslow

10.1 Motivation der Mitarbeiter

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Abhängigkeit von der Arbeitsposition als unterschiedlich bedeutsam gewichtet. Beispiele auf der Stufe „Bedürfnis nach Selbstverwirklichung“ sind für Maslow Individualität, Talentfaltung, Güte, Kunst und Philosophie; auf der Stufe „sozialer Anerkennungsstatus“: Wohlstand, Geld, Macht, Karriere, sportliche Siege, Auszeichnungen und Rangerfolge; auf der Stufe „sozialer Beziehungen“: Freundeskreis, Partnerschaft, Liebe, Nächstenliebe, Kommunikation und Fürsorge; auf der Stufe „Sicherheit“: Wohnung, fester Job, Gesetze, Versicherungen, Gesundheit, Ordnung, Religion und Lebensplanung; auf der Stufe „körperliche Grundbedürfnisse“: Atmung, Wärme, Essen, Trinken, Schlaf und Fortpflanzung. Die Ersten drei (eingeschränkt auch die 4. Stufe, die soziale Annerkennung) werden als Defizitbedürfnisse beschrieben. Diese Bedürfnisse müssen befriedigt sein, damit man zufrieden ist; aber wenn sie erfüllt sind, hat man keine weitere Motivation in dieser Richtung mehr (wenn man nicht mehr durstig ist, versucht man nicht zu trinken). Wachstumsbedürfnisse können demgegenüber nie wirklich befriedigt werden, diese treten auf der 5. Stufe auf, teilweise aber auch schon auf der 4. Stufe. Beispiel hierfür: Ein Herzchirurg operiert zur Selbstverwirklichung Patienten mit Herzerkrankungen, sein Bedürfnis nach Kreativität und Hilfsbereitschaft für die erkrankten Menschen ist nicht nach einer bestimmten Anzahl von Herzoperationen gestillt. Intrinsische und extrinsische Motivation In dem Zweifaktorenmodell der Motivation wird zwischen innerer Motivation (auch intrinsische Motivation oder Primärmotivation) und äußerer Motivation (extrinsische Motivation oder auch Sekundärmotivation) unterschieden. Die Primärmotivation ergibt sich aus den Grundbedürfnissen der Menschen. Jeder Mensch hat Hunger und braucht Nahrung. Wenn ein Mensch friert, hat er das natürliche Bedürfnis nach Wärme und Kleidung. Primäre Motivation bezieht sich also auf jenen Bedarf von uns Menschen an Dingen, ohne die wir nicht leben könnten. Übertragen bedeutet dieses, dass die innere Motivation auf die Einstellung und auf das Verhalten des Menschen wirkt. Sie wird durch Überzeugen aufgebaut, d. h. es werden Sinnzusammenhänge vermittelt. Einfach ausgedrückt: Erst wenn ein Mensch eine Aufgabe als sinnvoll ansieht, wird er sich auch dauerhaft dafür engagieren. Die innere Motivation ist somit Selbstzweck (ein Beispiel aus dem Bereich von Sport und Freizeit: Ich treibe Sport, weil Sport mir gut tut). Innere Motivation zu erwecken heißt also, überzeugend den Sinn vermitteln. Dies kann geschehen durch klärende Gespräche, Diskussionen, aktives Miteinbeziehen der Betroffenen, durch Mitarbeitergespräche, Mitarbeiterführung, den Versuch, die Mitarbeiterzufriedenheit zu ermitteln und über Zielvereinbarungen gemeinsame Vorgaben im Hinblick auf die zukünftige weitere Zusammenarbeit zu definieren. Durch innere Motivation entstandene Verhaltensweisen gelten somit als Prototyp des selbstbestimm-

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ten Verhaltens (ich will etwas tun, mein Handeln ist dadurch bedingt, dass es meiner eigenen Auffassung entspricht). Der Mitarbeiter, der Mensch, ist bestrebt, eine Sache voll und ganz zu beherrschen. Dahinter verbergen sich Eigenschaften wie Neugier, Spontaneität, etc. Sekundäre Motivation entwickelt sich aus unserem Umfeld und aus unseren Lebensumständen heraus. Sie wird z. B. durch eine an Tätigkeit gekoppelte Auswirkung befriedigt (Beispiel: Geld verdienen). Die äußere Motivation ist somit Mittel zum Zweck – also etwa die Arbeit als Mittel, um Geld zu verdienen, Sicherheit zu haben und Anerkennung zu erhalten. Die äußere Motivation wirkt zwar direkt auf das Verhalten, ist aber oft nur von kurzer Dauer. Die äußere Motivation kann somit in einer Startphase anschieben oder auch in einer Konsolidierungsphase unterstützen, aber niemals die innere Motivation ersetzen. Man tut etwas, weil man etwas dafür bekommt. Hat man es (ist der Anreiz erloschen), nimmt die Motivation wieder ab. Neben dem Geld wären Ranglisten und Noten Beispiele dafür. Intrinsische und extrinsische Motivation schließen sich nicht grundsätzlich aus und können zugleich in derselben Tätigkeit wirken. Allerdings sind beide nicht einfach kumulierbar. Es sollte immer versucht werden, wenn möglich, die Primärmotivation, die innere Motivation, zu fördern. Dies wird z. B. durch gezieltes Nachfragen der inneren Visionen ermöglicht und durch Übertragung von Kompetenzen oder Vorbildern bzw. durch das Schaffen einer geeigneten Lernumgebung. Ein Instrument im Krankenhaus zur Erreichung einer höheren inneren Motivation könnten z. B. strukturierte Mitarbeitergespräche sein.

10.2 System der ständigen Weiterentwicklung Das System der ständigen Weiterentwicklung wird auch als kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) beschrieben. Es handelt sich hierbei um die stetige Verbesserung von Produkt-, Prozess-, Dienstleistungs- oder Servicequalität. Die Methode des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses wurde aus dem japanischen Managementprinzip des Kaizen entwickelt. Die ständige Verbesserung setzt eine Einbeziehung von Führungskräften und Mitarbeitern voraus. In der Freiübersetzung aus dem Japanischen bedeutet „Kai“ Veränderung und „zen“ zum Besseren. Der Weg zum Erfolg wird nicht beschrieben durch eine sprunghafte Verbesserung durch Innovationen, sondern durch die schrittweise Perfektionierung/Optimierung der bewerteten Dienstleistungen. Dabei steht nicht der finanzielle Gewinn im Vordergrund, sondern die stetige Bemühung, die Qualität der Dienstleistung der Prozesse zu steigern. Beispiele für kontinuierliche Verbesserungsprozesse sind die Perfektionierung des betrieblichen Vorschlagswesens, die Investition in die Weiterbildung der Mitarbeiter, die mitarbeiterorientierte Führung, die Prozessorientierung und die Einführung eines Qualitätsmanagements. Über KVP soll

10.2 System der ständigen Weiterentwicklung

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es zu einer höheren Identifikation der Mitarbeiter mit dem Unternehmen (dem Krankenhaus) und letztlich zu einer stetigen Verbesserung der Wettbewerbsposition kommen. In diesem Punkt steht der kontinuierliche Verbesserungsansatz im Gegensatz zum Prozessreengeneering, der kompletten Erneuerung von vorhandenen Prozessen. Das Prinzip der KVP versucht bei den entscheidenden Prozessen d. h. den primär wertschöpfenden Prozessen, nicht mehr nur nach den Ergebnissen zu fragen, sondern beginnt sich dafür zu interessieren, wie sie zustande gekommen sind. Plakativ könnte man auch formulieren: „Arbeiten sie intelligenter und nicht härter!“ oder „Wer sich den Aufwand nicht leistet, wird den Nutzen nicht erfahren!“ oder „Schlechte Wege zu guten Ergebnissen kosten viel Geld!“. Eine Hinwendung zur Prozessorientierung muss von der Unternehmensleitung vorgelebt und von den Mitarbeitern nachvollzogen werden. Nur dann ist sichergestellt, dass jeder Mitarbeiter die von ihm durchgeführten Prozesse selbstständig auf eventuelle Fehler überwacht und auf der Basis seiner Prozesskenntnisse weitere Verbesserung initiiert. Es ergibt sich ein ständiger Zyklus von Planung, Tätigkeit, Kontrolle und Verbesserung. Dieser PDCA-Zyklus wurde von W. Edwards Deming bereits in den 50er Jahren beschrieben, nachdem er 1950 als Statistiker und Qualitätsexperte von Amerika nach Japan geholt wurde (PDCA beschreibt dabei den Zyklus: Plan – Do – Check – Act; 7 Kap. 1.3). Es werden also sämtliche Vorgänge im Unternehmen ständig analysiert und verbessert. Wenn eine Verbesserung umgesetzt wurde, wird diese als Standard neu festgelegt und somit in das Prozessmodell des Unternehmens dauerhaft integriert. In diesem System erfolgt also eine ständige Wirksamkeitskontrolle der vorhandenen Prozesse und die Rückverfolgbarkeit der Ergebnisse einschließlich der entsprechenden Maßnahmen. Analog dem PDCA-Zyklus lässt sich auch die RADAR-Logik (7 Kap. 9.3) des EFQM-Systems interpretieren. Weitere Systeme zur ständigen Weiterentwicklung sind: z Sechs-S-Bewegung Bei der Sechs-S-Bewegung handelt es sich um eine sechsstufige Vorgehensweise zur Neuplanung und Verbesserung von sauberen, sicheren und standardisierten Arbeitsplätzen. z Sechs-M-Checkliste Die Sechs-M-Checkliste beinhaltet die sechs wichtigsten Faktoren, die immer wieder überprüft werden müssen: Mensch – Maschine – Material – Methode – Milieu – Mitfeld (7 s. a. Ishikawa-Diagramm). Die SechsM-Methode wurde in den letzten Jahren um wichtige Fakten des Managements erweitert, da die Einflüsse des Managements im System von entscheidender Tragweite sind.

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z Sieben-W-Checkliste Die Sieben-W-Checkliste nach Cicero beschreibt sieben Fragen: Wer macht es? Was ist zu tun? Warum macht er es? Wann wird es gemacht? Wo soll es getan werden? Wie wird es gemacht? Wieso wird es nicht anders gemacht? (Wer – Was – Warum – Wann – Wo – Wie – Wieso?) z 3-MU-Checkliste Die so genannte 3-MU-Checkliste beschreibt die Verschwendung, die Überlastung der Mitarbeiter und Maschinen sowie die Unregelmäßigkeiten der Prozesse. Die drei Punkte beziehen sich auf die Mitarbeiter, die Technik, die Methode und die Zeit und gelten als negativ, d. h. sie sind zu vermeiden. z Sieben Verschwendungsarten Die sieben Verschwendungsarten passieren durch Überproduktion, Bestände, Transport, Wartezeiten, zu aufwändige Prozesse (Overengeneering), Bewegung und Fehler. Als achte Verschwendungsart könnte man hier die Verschwendung von ungenutztem Potenzial z. B. speziell im Hinblick auf die Mitarbeiter beschreiben. z Just-in-time, Just-in-sequence Ständige Verbesserung wird auch erreicht durch Just-in-time-Bestellungen. Hier geht es um die punktgenaue Lieferung von Rohstoffen oder Produkten mit der angeforderten Qualität in der gewünschten Menge: zu dem Zeitpunkt, an welchem sie tatsächlich gebraucht werden, zum gewünschten Ort. Somit entfallen nicht nur Lagerkosten, sondern auch der übrige Verwaltungsaufwand lässt sich auf ein Minimum reduzieren. Eine Steigerung von Just-in-time ist das so genannte Just-in-sequence. Aufbauend auf dem Just-in-time-Prinzip werden die Produkte zusätzlich in der richtigen Reihenfolge beim Kunden angeliefert. Marktführer in der Weiterentwicklung dieses Systems in Europa ist die Firma Porsche. z Total-Productive-Maintenance (TPM) TPM ist ein Programm, bei dem es vor allen Dingen um das Aufspüren und aktive Suchen von Verlusten und Verschwendung geht mit dem Ziel von Null Defekten, Null Ausfällen, Null Qualitätsverlusten, Null Unfällen usw. TPM beschreibt die ständige Überwachung der Produktion bzw. der Produktionsstränge sowie auch den Versuch der ständigen Verbesserung dieser Stränge. Hierbei geht es um entsprechende Fertigungsprozesse, inwieweit diese auf die Dienstleistungen im Krankenhaussystem zu übertragen sind, muss diskutiert werden. Natürlich sind die ökonomischen Aspekte gerade im Gesundheitswesen Haupttreiber für alle Veränderungen und alle zu erwartenden Vorgaben des Managements und der Leitung. Wir leben in Zeiten des Wandels. Natürlich wird auch weiterhin versucht werden, den Gewinn zu optimieren. Dies ist aber nur möglich bei hoher Kundenzufriedenheit. Kundengewinnung ist teurer als Kundenbindung! Um Kundenzufriedenheit zu gewähr-

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leisten, wäre es denkbar, drei wesentliche Faktoren in den Vordergrund zu stellen: die Kostensenkung, die Qualitätssicherung und die Schnelligkeit (d. h. die Zeiteffizienz). Aus der Beschreibung der ursprünglichen Theorie des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) nach dem Prinzip des Kaizen ist nun erklärbar, wie die Voraussetzungen zum Ablauf eines KVP-Prozesses zu definieren sind. Voraussetzung muss immer der Wille der Geschäftführung sein, Ergebnisse aus dem KVP-Prozess unmittelbar umzusetzen. Nur so fühlen sich die Mitarbeiter ernst genommen. Dies ist möglich über die Qualitätszirkelarbeit, über die bereits beschriebenen internen wie auch externen Auditierungen sowie über das Verbesserungsvorschlagswesen, welches ebenfalls unmittelbar von den Mitarbeitern mit Informationen gefüllt wird (Stichwort „flache Hierarchien“). Falls eine Umsetzung eines Verbesserungsprozesses nicht möglich sein sollte, muss dies den Mitarbeitern nachvollziehbar begründet werden. Dazu ist an erster Stelle eine Unternehmenskultur notwendig, in der Ideen der Mitarbeiter und Teamarbeit ausdrücklich erwünscht sind und die Mitarbeiter dafür wirksame Unterstützung und öffentliche Anerkennung erhalten. Wie läuft nun ein Prozess der kontinuierlichen Verbesserung ab? Zunächst ist die Frage zu stellen: Was soll verbessert werden? Dazu müssen die Ziele, die Themen und die Abgrenzungen festgelegt werden. Es werden ein Ist-Zustand wie auch ein Soll-Zustand dargestellt. Probleme müssen beschrieben und bewertet werden, hierzu ist die Nennung von Kennzahlen notwendig (Zeit, Geld, Energie, Stress pro Zeiteinheit). Es erfolgt eine Problemanalyse, wie die Analyse von Ursachen, Zusammenhängen, Feststellungen oder Nebenwirkungen, sowie das Sammeln von Lösungsideen. Hierzu gibt es zahlreiche Tools aus dem Qualitätsmanagementsystemen, wie z. B. das Brainstorming, die Kartenabfrage oder das Ursachen-Wirkungs-Diagramm, um nur einige zu nennen. Lösungsideen müssen bewertet, entschieden werden. Präsentationen der Ergebnisse sind, z. B. im Sinne von Projektarbeiten, allen Entscheidungsgremien vorzustellen. Wichtig ist dann, dass daraus unmittelbar Maßnahmen vereinbart werden und Ressourcen geklärt werden (wer tut was, bis wann?). Die Maßnahmen, die sich ableiten, müssen anhand verschiedener Kriterien beurteilt und bewertet werden, etwa bezüglich des Aufwandes der Umsetzung oder auch der Festlegung der Verantwortlichkeiten. Die ständige Einbeziehung aller Mitarbeiter eines Unternehmens ist dazu zwingend notwendig. Im nächsten Schritt müssen die Maßnahmen umgesetzt werden. Die Umsetzung an sich gilt es zu überprüfen und die Wirksamkeit der eingeleiteten Maßnahmen zu dokumentieren. Der letzte Schritt muss also die Prüfung des Erfolgs der eingeleiteten Maßnahmen sein. Bei negativem Ausgang bedeutet das, entsprechend des gesamten KVP-Prozesses, bereits jetzt die Ziele neu vorzugeben. Die ständige Verbesserung der Gesamtleistung ist Ziel einer jeden Organisation (Krankenhaus). Dies fordert nicht nur das EFQM, sondern auch

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die DIN EN ISO 9001 : 2000. Ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess ist unverzichtbarer Bestand in jedem Qualitätsmanagementsystem (Stichwort: PDCA, RADAR). Organisationen und Personen sind bestrebt stabil zu bleiben. Wir leben jedoch in Zeiten des Wandels, daher muss ständig neu die Frage gestellt werden: Was hat sich in unserer Organisation in den letzten Monaten gewandelt? Prozesse sollen verändert und optimiert werden, aber es bedarf eines erheblichen Aufwandes, um Standards zu verändern, zu beeinflussen, Behandlungspfade wieder neu zu definieren, neue Innovationen einzuführen, neue Arbeitszeiten zu hinterlegen oder die Flexibilität von Mitarbeitern einzufordern. Die Forderung der ständigen Verbesserung steht oft im Widerspruch zur vorhandenen Realität im Gesundheitswesen, im Krankenhaus. Ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess benötigt einen ständigen Einsatz, sonst werden Ergebnisse nicht umgesetzt, oder der gesamte Verbesserungsprozess schläft ein. Flexibilität ist ein wichtiges Qualitätsmerkmal, um sich den veränderten Marktsituationen anpassen zu können. Wenn die Organisation erkannt hat, dass sich die Bedingungen im Umfeld geändert haben, dann muss sie auch bereit sein, am Wandel aktiv teilzuhaben. Ein bestehendes Qualitätsmanagementsystem mit einem ständigen kontinuierlichen Verbesserungsprozess und einer ständigen Weiterentwicklung deckt Ressourcen und Synergismen auf, optimiert Arbeitsabläufe und Prozesse, verbessert Produkte und die Kundenzufriedenheit, reduziert Verschwendung, spart Kosten, weckt Fähigkeiten, Kreativität und Engagement der Mitarbeiter, verbessert die Teamarbeit, die Unternehmenskultur und die Mitarbeiterzufriedenheit. Die Weiterentwicklung eines Unternehmens zur Exzellenz (EFQM) oder das Total-Quality-Management (TQM) haben sich in den letzten Jahren auf dem Boden dieser Erkenntnisse etabliert. Der erste Qualitätspreis (auf der Basis der Selbsteinschätzung der Bewerber) war der „Deming-Preis“, diese Methode wurde vom europäischen „European Quality Award“ (EQA) – heute „EFQM Excellence Award“, EEA – und in Deutschland vom „Ludwig-Ehrhard-Preis“ übernommen. Der deutsche „Ludwig-Erhard-Preis“ wurde von der Deutschen Gesellschaft für Qualität (DGQ) ins Leben gerufen, um die Lücke zwischen den Landespreisen zu schließen. Inhaltlich leitet er sich aus dem „European Quality Award“ ab. Der „Ludwig-Erhard-Preis“ ist somit eine Auszeichnung für Spitzenleistungen im Wettbewerb, der seit 1997 einmal jährlich in Deutschland verliehen wird. Prämiert werden ganzheitliche Managementleistungen, die auf dem Grundgedanken der Exzellenz (Kundenorientierung, Prozessoptimierung und Innovation) aufbauen und die nachhaltige Entwicklung von Unternehmen im Wettbewerb fördern. Wichtig ist hierbei, dass ein auf TQM aufbauendes Managementsystem die Wahrscheinlichkeit von richtigen Entscheidungen erhöhen kann. Es kann aber nicht garantiert werden, dass alle Entscheidungen richtig sind.

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Das Unternehmen wird im Sinne von TQM als gleichberechtigter Partner der Interessensgruppen seines Umfeldes gesehen. Zu diesem gehören neben den Kunden und Lieferanten des Unternehmens auch die Mitarbeiter, Kapitalgeber, Kostenträger und schließlich die Gesellschaft. Eine besondere Position nehmen die Mitarbeiter als interne Kunden ein. Sie sind sowohl als Interessenspartner, als auch als Bestandteil des Unternehmens vertreten. Abschließend soll an dieser Stelle noch einmal auf das Kapitel 8.1 „Mitarbeiterorientierung“ hingewiesen werden. Die Leistung des Einzelnen bestimmt sich aus seinen vorhandenen bzw. erworbenen Fähigkeiten und seiner Motivation, diese auch umzusetzen. Leistung des Mitarbeiters würde sich danach definieren lassen als Können – Wollen – Dürfen.

z Literatur 1. Beholz S, Koch C, Konertz W (2003) Quality Management System of a University Cardiac Surgery Department According to DIN EN ISO 9001 : 2000. Thorac Cardiovasc Surg 51:1–7 2. Haeske-Seeberg H (2001) Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Strategien – Analysen – Konzepte. Kohlhammer, Stuttgart Berlin Köln 3. Liebelt J (Hrsg) (1999) Angewandtes Qualitätsmanagement. Gesundheitseinrichtungen als lernende Organisationen. Springer, Berlin Heidelberg New York

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11 Ökonomische Betrachtung des Qualitätsmanagements B. Sieber

z Qualitätsmanagement ist Pflicht Im deutschen Gesundheitswesen war die Entwicklung und Etablierung von Qualitätsmanagement kein einfacher Selbstläufer, sondern wurde den Leistungserbringern vielmehr vom Gesetzgeber auferlegt. Seit 2005 sind zugelassene Krankenhäuser gemäß § 135 a SGB V dazu verpflichtet, „einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.“ Die neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen – bzw. deren schon seit Ende der 90er Jahre erkennbare Absehbarkeit – haben stark zu einer durchgängigen Etablierung von Qualitätsmanagementsystemen in deutschen Krankenhäusern beigetragen. In Reaktion auf die (sich ankündigende) gesetzliche Verpflichtung führte eine Vielzahl von Krankenhäusern die Funktion eines Qualitätsmanagers ein; die bislang mehr oder weniger intuitiv oder auf der Grundlage einer „gefühlten Qualitätssicherung“ praktizierte Betrachtung des Qualitätsmanagements erfuhr eine signifikante Aufwertung. Qualitätsmanagement, anfangs von den Betroffenen eher als notwendiges, oktroyiertes Übel betrachtet, wurde und wird von zunehmend mehr Protagonisten des Gesundheitswesens als Mittel zur effizienteren Gestaltung der Prozesse im Krankenhaus beurteilt, durch dessen Einsatz sich u. a. Kosten senken lassen und insgesamt eine stärkere Profilierung der eigenen Einrichtung auf dem Krankenhausmarkt ermöglicht wird. Seit Beginn der 2000er Jahre haben sich zunehmend mehr Krankenhäuser dafür entschieden – über die Etablierung eines internen Qualitätsmanagementsystems hinaus, unabhängig davon, welches gewählt wurde – auch eine externe Anerkennung durch die Zertifizierung einzelner Abteilungen oder der gesamten Einrichtung vorzunehmen. Die aktuellen Qualitätsmanagementsysteme und Zertifizierungsverfahren sind, wie viele neue Entwicklungen, mit Anleihen aus dem angelsächsischen Raum durchsetzt. Eine umfassende und für eine Vielzahl von Krankenhausmitarbeitern nachvollziehbare Adaption der bisher rein aus der Industrie entwickelten Konzepte an das Gesundheitswesen kam erst durch die Entwicklung des Zertifizierungsverfahrens „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen“ (KTQ) auf den deutschsprachigen Markt (7 Kap. 1.3 u. 9). Die Gründung

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von KTQ 1, welches seit 2002 als erstes direkt für das deutsche Krankenhaus entwickelte Verfahren in den Routinebetrieb gegangen ist, hat die Zertifizierungswelle im deutschen Krankenhausmarkt nochmals forciert. Das Zertifizierungsverfahren nach KTQ basiert auf einem Total-Quality-Management(TQM)-Ansatz 2, welcher die Implementierung und Umsetzung von Qualitätsmanagement in die Verantwortung der Führungskräfte legt. TQM versteht sich als das gesamte Unternehmen mit all seinen Aktivitäten und Mitarbeitern einbeziehende, aufzeichnende, kontrollierende und umsetzende Tätigkeit, mit deren Hilfe aus Kundenanforderungen Qualitätsmaßnahmen abgeleitet und umgesetzt werden, und Qualität als Systemziel dauerhaft garantiert werden soll. Zentral ist dabei das Prinzip, dass Qualität, welche sich am Kunden orientiert und durch alle Mitarbeiter aller Bereiche und Ebenen erreicht wird, kein Ziel ist, sondern ein kontinuierlicher Prozess [2, 9]. Neben der den Krankenhäusern durch § 135 a SGB V vorgegebenen direkten rechtlichen Verpflichtung, ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiter zu entwickeln, haben insbesondere die drohenden Sanktionen im Krankenhausbereich dazu geführt, dass Qualitätsmanagement und auch Zertifizierungsverfahren im deutschen Krankenhausmarkt Einzug gehalten haben. So sieht die Gesetzgebung für dokumentierpflichtige, jedoch nicht dokumentierte und damit nicht an die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) zugeführte Fälle einen Abschlag an der abrechenbaren Leistung vor. 3 Allein dies bewirkt, dass Krankenhäuser die für sie aus ökonomischen Gesichtspunkten notwendig gewordene externe Qualitätssicherung betreiben.

z Öffentlichkeit und Qualität Bereits in den vergangenen Jahrzehnten haben Überwachungsvereine, wie z. B. der technische Überwachungsverein (TÜV), ihre Angebote weit über die gesetzlich vorgegebenen prüfungspflichtigen Bereiche hinaus ausgeweitet. Auch haben die Hersteller von Industriegütern bereits früh erkannt, dass ein zusätzliches Vertrauen in ihre Produkte generiert werden kann, wenn diese durch ein externes, unternehmensunabhängiges Prüfinstitut kontrolliert werden und extern festgelegte Qualitätsparameter erfüllen. Im 1

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Die Abkürzung KTQ wird sowohl für das KTQ-Zertifizierungsverfahren als auch die KTQ-GmbH selbst verwandt, welche von der Ärztekammer, den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Deutschen Pflegerat sowie der Gesellschaft der konfessionellen Trägerverbände (ProCum Cert GmbH) getragen wird. KTQ beinhaltet darüber hinaus auch wesentliche Einflüsse des amerikanischen Bewertungsverfahrens „Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations“ (JCAHO). Vgl. § 21 Absatz 5 KHEntgG vom 13. 12. 2002 sowie Anlage 2 zur Vereinbarung zur Qualitätssicherung des gemeinsamen Bundesausschusses nach § 91 Absatz 7 SGB V, Beschluss vom 20. 12. 2005.

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Gegensatz zu Dienstleistungen kann die Qualität von Industrie- und Konsumgütern sehr einfach anhand nachvollziehbarer und nachprüfbarer Parameter kontrolliert und verglichen werden. Entsprechend gut bewertete Produkte4 erfahren deutlich bessere Absatzmöglichkeiten und sichern den Unternehmen eine verbesserte Positionierung am Markt. Im Dienstleistungssektor im Allgemeinen und im Krankenhausbereich im Besonderen setzen sich derartige Tests, aber auch die Bereitschaft zur transparenten Darstellung der Leistungen erst langsam durch. Die in den vergangenen Jahren durch Wochenmagazine sich entwickelnden Rankings einzelner Krankenhäuser, Fachabteilungen oder Chefärzte bieten hierzu zwar bereits erste Ansätze, können jedoch nicht darüber hinweg täuschen, dass sich eine umfassende Qualitätsbewertung im Krankenhauswesen nach wie vor als ausgesprochen schwierig gestaltet. Die Tatsache, dass z. B. der Chefarzt einer Abteilung häufig auf Kongressen zitiert wird oder über eine umfassende Publikationsliste verfügt, ist ein nur unzureichendes Indiz dafür, wie es um die tatsächliche Qualität der medizinischen Ergebnisse einer Einrichtung oder Abteilung bestellt ist. Dasselbe gilt für die Zertifizierung von einzelnen Teilbereichen eines Krankenhauses; ein Trend, welcher zu Beginn der 1990er Jahre eingesetzt hatte mit der Intention, das Qualitätsmanagement bzw. das Bemühen darum in die Öffentlichkeit zu tragen. Im Laufe der Jahre und mit zunehmender Diskussion um die Einführung von strukturierten Qualitätsmanagementsystemen ist die Praxis der Zertifizierung einzelner Teilbereiche des Krankenhauses zunehmend kritischer betrachtet worden. Die Aussage über die Behandlungsqualität eines Krankenhauses – so die zunehmend gewonnene Erkenntnis – bemisst sich nicht daran, ob dessen Apotheke oder Labor zertifiziert sind. Vielmehr hat sich der Standpunkt durchgesetzt, dass die gesamte Prozesskette im Krankenhaus aus Sicht des Qualitätsmanagements betrachtet werden muss. Innovative Krankenhäuser, wie z. B. das Herzzentrum Lahr/Baden, bauten daher bereits zu einem frühen Zeitpunkt auf die gesamte Zertifizierung des Krankenhauses.5 Insgesamt hat die mittlerweile installierte Berufsgruppe der Qualitätsmanager im Krankenhaus maßgeblich dazu beigetragen, dass das Qualitätsmanagement abteilungsdurchdringend in den Krankenhäusern gelebt wird. Eine maßgebliche Rolle im deutschen Gesundheitswesen spielt inzwischen, wie bereits oben erwähnt, das Zertifizierungsverfahren KTQ. Es hat sich dergestalt im Gesundheitswesen etabliert, dass es zum zentralen Zertifizierungssystem im deutschen Krankenhausmarkt avanciert ist. Bisher gibt es in Deutschland rund 270 ausgebildete Visitoren für Krankenhäuser [5] 4 5

Exemplarisch sei auf die Testverfahren nach Ökotest und Stiftung Warentest verwiesen. Das Herzzentrum Lahr/Baden war 1999 das erste Herzzentrum Deutschlands, welches über alle Bereiche des Krankenhauses nach DIN EN ISO zertifiziert war. Das Krankenhaus hat seither regelmäßige Rezertifizierungen durchführen lassen und trägt das DIN-EN-ISO-Zertifikat ununterbrochen seit 1999.

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Abb. 46. Anzahl der nach KTQ zertifizierten Krankenhäuser. (Quelle: KTQ-GmbH, Stand 31. 1. 2007)

sowie rund 530 Krankenhäuser, welche nach KTQ zertifiziert oder bereits rezertifiziert sind (Abb. 46) [6]. Die durch die Zertifizierung nach KTQ nach außen hin dokumentierte Struktur- und Prozessqualität eines Krankenhauses setzt benachbarte konkurrierende Krankenhäuser zunehmend unter Druck, ebenfalls eine Zertifizierung anzustreben. Kommunale, freigemeinnützige und private Klinikgruppen sind mittlerweile dazu übergegangen, die Zertifizierung der gesamten Klinikgruppe zum Ziel zu erklären, um sich so im Markt zu positionieren.

z Implementieren des Qualitätsmanagementsystems Das Ergebnis eines konsequenten Qualitätsmanagements ist die Erreichung der angestrebten Qualitätsverbesserung im Hinblick auf die Prozess- und Ergebnisqualität. Die eigentliche Herausforderung, der sich ein Qualitätsmanagement-praktizierendes Krankenhaus stellen muss, ist jedoch nicht die einmalige Verbesserung der Qualität seiner Prozesse, sondern das Anstoßen eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. Nur so können einmal erreichte Ergebnisse dauerhaft gesichert werden. Damit die Voraussetzungen hierfür gegeben sind, sind die nachgenannten drei Grundprinzipien der Sicherung und kontinuierlichen Verbesserung von Qualität zu beachten: 1. Übernahme der Verantwortung für das Qualitätsmanagement Der Einrichtung eines Qualitätsmanagementsystems geht immer die grundsätzliche Entscheidung der Unternehmensleitung voraus. Das Qualitätsmanagement muss von der Unternehmensführung gewünscht und implementiert werden. Die Leitung hat die für die Implementierung eines von ihr gewählten Systems notwendigen Ressourcen, in erster Linie in Form

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von Personalressourcen, bereitzustellen. Ein strukturiertes und erfolgreiches Qualitätsmanagement benötigt die Schaffung der Stelle eines mit entsprechenden Kompetenzen ausgestatteten Qualitätsmanagers. Organisatorisch wird in Unternehmen oftmals dafür eine Stabstelle Qualitätsmanagement eingerichtet [8]. Die Aufgabe des Qualitätsmanagers ist es, Qualitätsparameter zu definieren, unter Beachtung der sich kontinuierlich ändernden gesetzlichen Rahmenbedingungen. Der Qualitätsmanager muss über die Fähigkeit verfügen, langfristige Entwicklungen zu erkennen und Abweichungen der Ist-Zustände von den definierten Soll-Zuständen anhand eines implementierten QM-Controlling-Systems erfassen. Der Qualitätsmanager ist darauf angewiesen, an allen Stationen des Prozesses durch Mitarbeiter unterstützt zu werden, die im Prozess mitwirken und ebenfalls Qualitätsverantwortung übernehmen. 2. Prozess-Standardisierung Ein zentrales Element der Sicherstellung von Qualität ist die Reproduzierbarkeit von Prozessen. Prozesse können in dem Maße reproduziert werden, wie sie standardisiert wurden. Standardisierung bedeutet festzulegen, wie die Prozesse im Gesamtzusammenhang der vorhandenen Rahmenbedingungen und der Aufbauorganisation des Unternehmens gestaltet werden. Dadurch gebildete Standards bilden eine gute Grundlage für die Überwachung der Ablauforganisation. 3. Nachhaltigkeit Mitarbeiter erwarten vom Management Ziele, Regeln und Anerkennung ihrer Leistungen. Das Management hat dabei die Aufgabe, einerseits zu unterstützen, andererseits aber auch Abweichungen des Ist-Zustandes vom Soll-Zustand der Prozesse zu erkennen und adäquat zu handeln. Viele Qualitätsmanagementsysteme bedienen sich dabei des PDCA-Zyklusses, der in Kap. 1.3 beschrieben ist. Die Anwendung des PDCA-Zyklusses ermöglicht bei der Implementierung des Qualitätsmanagements die Nachhaltigkeit der Vorgehensweise.

z Kosten reduzieren und Qualität verbessern „Sparen durch Qualität, nicht sparen an der Qualität“ ist eine häufig gewählte Begründung für die Etablierung eines Qualitätsmanagementsystems, deren Wahrheitsgehalt und Relevanz jedoch häufig nicht beantwortet wird. Intelligente Konzepte, verbesserte Prüfmethoden und unterschiedlichste Arten von Audits sollen den Weg zu einer verbesserten Qualität der Krankenhausversorgung öffnen. Durch die gesetzlich definierten Vorlagen sind Krankenhäuser verpflichtet, ein Qualitätsmanagementsystem einzuführen. Dabei hat der Gesetzgeber es jedoch den Krankenhäusern überlassen, sich

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für ein Qualitätsmanagementsystem ihrer Wahl zu entscheiden. Auch die Entscheidung, ob sich ein Krankenhaus zudem einem externen Zertifizierungsverfahren unterwerfen möchte, ist diesem selbst überlassen. Hierfür besteht zwar von gesetzlicher Seite keine Verpflichtung, angesichts der zunehmenden Zertifizierungswelle ist eine solche für ein Krankenhaus jedoch zum Muss geworden, will es im Wettbewerb um Patienten bestehen. Tatsächlich sind heute schon mehr als 40% der rund 2000 Krankenhäuser in Deutschland zertifiziert [1]. Im Rahmen der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems muss die Unternehmensleitung zunächst untersuchen, welcher Aufwand damit verbunden und welcher Nutzen zu erwarten ist. Ein Krankenhaus wird sich dann für die Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems entscheiden, wenn der erwartete Nutzen die durch die Implementierung und Pflege des QM-Systems voraussichtlich entstehenden Kosten übersteigt. Bei der Betrachtung der Kosten ist jedoch zu beachten, dass Krankenhäuser nicht erst seit Inkrafttreten von § 137 SGB V im Jahre 1989 Maßnahmen zur Sicherung der medizinischen und pflegerischen Qualität betreiben. So kann bei der Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems auf vielfältige traditionelle interne und externe Qualitätssicherungsmaßnahmen aufgebaut werden. Dabei zählen zu den internen Maßnahmen, welche auf ein optimales Behandlungsergebnis des Patienten abzielen, z. B. regelmäßig stattfindende Ärztebesprechungen, deren Zweck im Austausch auch von fachübergreifendem Wissen besteht. Unter die externen Maßnahmen, die sich vorwiegend auf die Strukturqualität beziehen, fallen z. B. Fortbildungsveranstaltungen, Weiterbildungsermächtigungen von Chefärzten oder die Medizingeräteverordnung. Ein Krankenhaus muss also bei der Etablierung eines Qualitätsmanagementsystems nicht bei Null anfangen. Die meisten erfolgreichen Einrichtungen verfügen über ein Qualitätsmanagement, ohne sich dessen explizit bewusst zu sein [2]. Dies soll jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass bei der Implementierung und Praktizierung eines Qualitätsmanagementsystems Kosten entstehen. Dabei handelt es sich in erster Linie um Personalkosten, aber auch um Kosten für die Weiterbildung von Mitarbeitern. Tatsächlich gehen immer mehr Krankenhäuser bei der Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems dazu über, Mitarbeiter zu Qualitätsmanagern weiterzubilden, während in den Jahren zuvor verstärkt auf die Unterstützung von externen Beratungsfirmen zurückgegriffen wurde. Jedoch muss nicht nur der erwähnte Qualitätsmanager mit ausreichend Zeitressourcen ausgestattet und entsprechend seiner Aufgabe fortgebildet werden, auch alle Mitarbeiter, welche in Qualitätszirkeln und Projektgruppen mitwirken, benötigen entsprechende zeitliche Kontingente. Zudem werden für die Schulungsmaßnahmen von Mitarbeitern zu Qualitätsmanagementbeauftragten finanzielle Ressourcen benötigt. Gerade in der Aufbauphase fallen für die Mitarbeiter oft umfangreiche Dokumentationsaufgaben an, sowohl bei der Erarbeitung der Handbücher wie auch der Arbeits- und Verfahrensanweisungen [8].

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Je nach Ausgangslage im Unternehmen dauert der Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems in einem Unternehmen unterschiedlich lange, in etwa jedoch mindestens ein Jahr. Der zeitliche und finanzielle Aufwand ist abhängig von unterschiedlichen Faktoren, wie z. B. der Anzahl der Mitarbeiter, der Komplexität der Arbeitsabläufe, dem Umfang der Eigen- und Fremdleistung, aber auch im starken Maße der Motivation der Mitarbeiter. Entscheidet sich ein Krankenhaus, auf externe Beratungsleistungen zurückzugreifen oder/und sich zertifizieren zu lassen, entstehen beim Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems zusätzlich zu den internen auch externe Kosten der Beratung und der Zertifizierung. Diese sind bei einem Unternehmen ohne spezielle Vorerfahrung auf dem Gebiet des Qualitätsmanagements auf rund 15 000 EUR für die externe Beratung und Zertifizierung zu schätzen. In etwa dieselbe Summe ist für den entstehenden internen Aufwand einzukalkulieren. Hinzu kommen die Kosten für die Aufrechterhaltung eines Qualitätsmanagementsystems. Hierbei fallen interne Kosten durch den Zeitaufwand für die Aktualisierung der Dokumentation und die Durchführung interner Audits an. Bei einer Zertifizierung sind zudem externe Kosten durch Überwachungsaudits und vorgeschriebene Wiederholungsaudits einzukalkulieren [3]. Deutlich schwieriger als die Vorabkalkulation der Kosten gestaltet es sich, im Voraus den finanziellen Nutzen eines Qualitätsmanagementssystems zu ermitteln. Dies liegt darin begründet, dass sich der Nutzen eines Qualitätsmanagementssystems erst langfristig einstellt, weswegen eine Investitionsrechnung im klassischen Sinn schwer möglich ist. Wird ein Qualitätsmanagmentsystem jedoch systematisch und kontinuierlich angewandt, sind positive Auswirkungen auf die finanziellen Ergebnisse eines Unternehmens erwartbar. Die Beleuchtung aller Tätigkeiten eines Krankenhauses führt zu einer verbesserten Transparenz sämtlicher Prozesse. Durch die klare Festlegung der Zuständigkeiten und Verantwortungsbereiche erhöht sich langfristig die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses: Schnittstellenproblematiken, Doppelarbeiten, aber auch Zuständigkeitsunstimmigkeiten können aufgezeigt und behoben werden. Durch die Gegenüberstellung der Resultate der Ist-Analyse mit dem gewünschten Soll-Zustand können Verbesserungspotenziale aufgezeigt werden sowie auch möglicherweise drohende Risiken. Diese Überprüfung gilt es nicht nur einmalig bei Einführung des Systems, sondern kontinuierlich zur ständigen Verbesserung der Qualität durchzuführen. Der Nutzen eines Qualitätsmanagementsystems besteht im Krankenhaus letztendlich darin, dass es den Weg aufzeigt, alle Prozesse auf den Patienten auszurichten, Fehler zu reduzieren und die Wünsche des Patienten rechtzeitig zu erkennen und in Leistungen umzusetzen. Voraussetzung ist dabei die konsequente Anwendung des PDCA-Zyklusses, um einen kontinuierlichen, langfristig wirkenden Verbesserungsprozess und damit ein gelebtes Qualitätsmanagement im Krankenhaus zu initiieren [3, 8]. Auch wenn in Fachkreisen der langfristige Nutzen eines gelebten QMSystems kaum mehr bezweifelt wird, so stellt sich – selbst bei Feststellung der anhaltenden Zertifizierungswelle auf dem deutschen Krankenhaus-

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markt – die kritische Frage nach dem ökonomischen und medizinischen Nutzen einer Zertifizierung [7]. Grundsätzlich erhöht die Entscheidung, sich als Unternehmen einem Zertifizierungsverfahren zu stellen, den Druck auf das Unternehmen bzw. alle Mitarbeiter zur Durchsetzung von geplanten Prozessoptimierungen. Nicht nur die Verbindlichkeit getroffener Vereinbarungen wird gesteigert, auch werden Abläufe schriftlich fixiert, Verantwortlichkeiten benannt und deren Einhaltung von außen kontrolliert. Eine anstehende Rezertifizierung im Sinne einer regelmäßigen Überprüfung sorgt für die Festigung und Einhaltung der Standards [1]. Gemäß einer Umfrage der MEDITEXT-Krankenhausberatung bewerteten über 90% der 52 befragten Krankenhäuser den Nutzen der Zertifizierung höher als den damit verbundenen Aufwand. Die höchsten Nutzeneffekte der Zertifizierung verzeichneten die befragten Häuser bei einer gestiegenen Transparenz der Abläufe und Verantwortlichkeiten, einer gestiegenen Mitarbeitermotivation sowie einem höherem Qualitätsbewusstsein der Mitarbeiter (vgl. Tabelle 5). Eine Zertifizierung kann also zum einen nennbare Nutzeffekte im Innenverhältnis eines Krankenhauses erzielen. Zum anderen wirkt ein Qualitätszertifikat als Signal nach außen. Der Patient, welcher als medizinischer Laie die Qualität einer Leistung vom fachlichen Aspekt her nicht abschließend beurteilen kann bzw. auch gar nicht in der Lage wäre, sich vorab „auf Probe“ von der fachlichen Qualität einer medizinischen Behandlung zu überzeugen, muss darauf vertrauen, dass ihm im Krankenhaus seiner Wahl eine qualitativ hochwertige Behandlung zuteil wird. Das Krankenhaus kann durch eine Zertifizierung diese Signalwirkung nach außen aufbauen und einen Vertrauensvorsprung erarbeiten, insofern das Zertifikat vom Patienten als aussagekräftig und seriös erachtet wird. In der Außenwirkung kann ein Krankenhaus durch die Zertifizierung also sein Image erhöhen, was jedoch auch eine gesteigerte Anspruchshaltung der Patienten an die Leistungen des Krankenhauses generiert [1, 7]. Insgesamt kann ein Zertifikat jedoch nur als Signal für die Existenz eines Qualitätsmanagementssystems gelten und dafür, das dieses System extern formulierten Anforderungen genügt. Der Patient kann in einer zertifizierten Einrichtung aber immer zumindest ein Mindestmaß an Qualität voraussetzen. Die kontinuierlich anstehenden Rezertifizierungen zwingen eine Einrichtung zu einer stetigen Auseinandersetzung mit seinen Strukturen und wirken auf eine anhaltende Verbesserung seiner Prozesse ganz im Sinne des PDCA-Zyklusses hin. Ein Zertifikat ist somit nicht als Voraussetzung für ein gelebtes Qualitätsmanagementsystem eines Krankenhauses zu erachten, unterstützt jedoch den Prozess des lebenslangen Lernens im Sinne des Total-Quality-Managements.

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Tabelle 5. Nutzeffekte einer Zertifizierung (Quelle: Umfrage der MEDITEXT-Krankenhausberatung, 2005) Frage

ja %

Zufriedenheit der zertifizierten Organisation 1. Streben Sie eine Rezertifizierung an? 95 2. Hat sich der Aufwand aus Ihrer Sicht gelohnt? 60 3. Hat sich der Ruf in der Öffentlichkeit verbessert? 27 4. Konnte die Bindung der Einweiser verbessert werden?

34 46 21

95 94 73 21

67 21 11

78 21 11

47

58

32 27 21

57 53 67

89 80 98

11 32

58 53 68

69 53 100

32 28

47 58

79 86

28

53

81

6

48

55

Direkte Auswirkung auf Patienten 5. Hat sich die Patientensicherheit erhöht? 11 6. Haben sich die Fallzahlen erhöht? 7. Haben die Beschwerden von Patienten zugenommen (i. S. von aktivem Beschwerdemanagement)? 8. Hat sich die Patientenzufriedenheit erhöht 11 (gemessen durch Befragung)? Mitarbeitersicht 9. Ist die Mitarbeitermotivation gestieten? 10. Ist die Identifikation mit dem Haus gestiegen? 11. Ist das Qualitätsbewusstsein der Mitarbeiter gestiegen? Auswirkungen auf die Abläufe/Prozesse 12. Werden zur Bewertung mehr Kennzahlen genutzt? 13. Hat sich die Flexibilität der Mitarbeiter erhöht? 14. Sind die Abläufe und Verantwortlichkeiten transparenter geworden? 15. Ist der administrative Aufwand gestiegen? 16. Hat sich der Organisationsgrad wichtiger Abläufe verbessert? 17. Konnten die Schnittstellenprobleme (intern) behoben werden? 18. Konnten die Schnittstellenprobleme (extern) behoben werden?

eher ja Zustimmung % gesamt %

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z Literatur 1. Ament-Rambow C (2007) Der Boom der Zertifizierungen. Krankenhaus Umschau 2:101 ff 2. Butthof W (2003) Ausländische Akkreditierungssysteme und Qualitätsmanagement-Modelle für Krankenhäuser. Dissertation, Universität Konstanz, S 67 ff u. S 97 ff 3. HK Hamburg (Stand Mai 2007) Qualitätsmanagement. http://www.hk24.de 4. Kraemer P (2006) Qualitätsmanagement. In: Medizinischer Jahresbericht 2005 – Herzzentrum Lahr/Baden, S 70 5. KTQ (Stand Mai 2007) Visitoren für Krankenhäuser. http://www.ktq.de/ktq_krankenhaeuser/visitoren.php 6. KTQ-GmbH (2006) Zertifizierte Krankenhäuser. Das Krankenhaus 9:785 7. Selbmann H (2007) Zertifikate und kein Ende. Krankenhaus Umschau 2:98 ff 8. Toepler E (2003) Internes Qualitätsmanagement im Krankenhaus und in der stationären Rehabilitation. Sozial- und arbeitsmedizinische Akademie BadenWürttemberg, Stuttgart 9. Total Quality Management (Stand Mai 2007) http://de.wikipedia.org/wiki_Total_Quality_Management

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Glossar P. Kleine

Abweichung: Nichterfüllung einer vorgegebenen Anforderung. Abweichungsbericht: Schriftliche Aufzeichnung über eine bei einem Audit festgestellte Abweichung. Hierbei werden kritische und nichtkritische Abweichungen unterschieden. Akkreditierung: Formelle Anerkennung der Kompetenz einer Organisation, festgelegte Anforderungen zu erfüllen. Kann beispielsweise durch die Zertifizierung eines Qualitätsmanagementsystems erfolgen. Audit: Systematischer, unabhängiger und dokumentierter Prozess zur Erlangung von Auditnachweisen und zu deren objektiver Auswertung, um zu ermitteln, inwieweit Auditkriterien erfüllt sind (ISO 9000 : 2000). Man unterscheidet zwei Formen von Audits: Interne Audits werden von der eigenen Klinik für interne Zwecke durchgeführt, externe Audits von externen, unabhängigen Organisationen, beispielsweise Zertifizierungsunternehmen. Auditoren: Personen mit der überprüfbaren Qualifikation, ein Audit durchzuführen. Adverse-event: unter Einhalt der geltenden Sorgfaltsregeln vermeidbares unerwünschtes Ereignis, das zu einem Schaden führen kann oder geführt hat. Ärztekammern: Träger der berufsständischen Selbstverwaltung der Ärzte. Sie sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts für die Wahrung der beruflichen Belange der Ärzteschaft verantwortlich. Jeder Arzt muss Pflichtmitglied in der Ärztekammer sein, in deren Gebiet er seine ärztliche Tätigkeit ausübt (Landesärztekammer). Generelle Aufgabe der Ärztekammern ist die Gestaltung des Berufs- und Weiterbildungsrechts, die Durchführung der Facharztprüfung, die Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung, die Organisation der Fortbildung, die Wahrnehmung der beruflichen Belange der Ärzteschaft, die Entwicklung von Satzungen (Satzung der Ärztekammer, Berufsordnung, Weiterbildungsordnung), die Überwachung der Berufsausübung der Ärzte, die Errichtung

Glossar

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von Ethikkommissionen, die Unterstützung des öffentlichen Gesundheitsdienstes und fachliche Mitwirkung bei der Gesetzgebung, die Vermittlung bei Streitigkeiten unter Ärzten sowie zwischen Arzt und Patient, die Einrichtung von Gutachter- und Schlichtungsstellen zur Klärung von Behandlungsfehlern im Bereich der Arzthaftung, die Organisation der Arzthelferinnen-Ausbildung, die Herausgabe eines offiziellen Mitteilungsorgans (Ärzteblatt), die Organisation des Melde- und Beitragswesens für alle Mitglieder der Ärztekammer, das Führen der Ärztestatistik, der Betrieb von Sozialeinrichtungen für Ärzte und deren Angehörige. Arzthaftung: Aus juristischer Sicht schließen der behandelnde Arzt und der Patient einen Behandlungsvertrag ab, der auch dann Gültigkeit besitzt, wenn der Arzt kein Honorar verlangt oder das Honorar von dritter Seite, beispielsweise einer Versicherung, getragen wird. Aufgrund dieses Vertrages schuldet der Arzt dem Patienten die fachgerechte Bemühung mit dem Ziel der Heilung oder Linderung von Beschwerden. Er schuldet aber nicht einen bestimmten Erfolg, weil er die Heilung des Patienten nicht zusichern kann. Verstößt er gegen die Pflicht, die sich aus dem Behandlungsvertrag ergibt, spricht man von einem Behandlungsfehler, und der Arzt kann dann gegenüber dem Patienten zum Schadenersatz verpflichtet sein. Allerdings begründet nicht jeder Fehler des Arztes eine Schadenersatzpflicht, sondern er muss einen konkreten Schaden zur Folge haben. Aufklärungsfehler: Ärztliche Maßnahmen verletzen häufig die körperliche Unversehrtheit des Patienten. Sie erfüllen daher den juristischen Tatbestand einer Körperverletzung im zivil- wie strafrechtlichen Sinne und sind daher nur mit der Zustimmung des Patienten gerechtfertigt. Eine Zustimmung setzt aber voraus, dass der Patient über die beabsichtigte medizinische Maßnahme, deren Erfolgs- oder Misserfolgsaussichten und die möglichen negativen Folgen der Maßnahme informiert worden ist. Sofern es sich nicht um Selbstverständlichkeiten handelt, muss der Arzt den Patienten daher zu dem geplanten Eingriff oder der therapeutischen Maßnahme aufklären. Ist dies unterblieben bzw. nicht ausreichend dokumentiert, spricht man von einem Aufklärungsfehler. Darüber hinaus ist zwischen einer Risikoaufklärung und einer Sicherungsaufklärung zu unterscheiden. Benchmarking: Prozess des Vergleichens und Messens der eigenen Dienstleistungen, Arbeitsprozesse und Produkte mit den jeweils besten Wettbewerbern auf dem gleichen Gebiet. Ziel ist es, aus diesem Vergleich die wirkungsvollsten Methoden herauszufinden und zu gegebenenfalls zu übernehmen.

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Glossar

Behandlungsfehler: Der Arzt schuldet dem Patienten eine fachgerechte Behandlung, deren Erfolg er aber nicht garantieren kann. Von einem Behandlungsfehler spricht man, wenn es sich um einem diagnostischen oder medizinischen Eingriff handelt, bei dem die erforderliche Sorgfalt, die nach den aktuellen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen geboten gewesen wäre, objektiv nicht angewendet wurde, oder aber wenn der Eingriff medizinisch nicht indiziert ist sowie beim Unterlassen eines nach diesen Kriterien medizinisch gebotenen Eingriffs. Ob ein Arzt diesen Maßstäben gerecht geworden ist, entscheiden in der Regel ärztliche Gutachter, die nach Geltendmachung des Schadenersatzanspruchs von beiden Seiten beauftragt werden können. Ein ärztlicher Behandlungsfehler (umgangssprachlich auch als Kunstfehler bezeichnet) bezieht sich auf folgende Bereiche: Behandlungsfehler im engeren Sinn – die eingeleitete Therapie entspricht nicht dem aktuellen Standard des jeweiligen medizinischen Fachgebiets; Diagnosefehler – wenn ein Befund in unvertretbarer Weise fehl gedeutet wird; Befunderhebungsfehler – wenn eine nach dem aktuellen fachärztlichen Standard eindeutig gebotene Diagnostik nicht durchgeführt wurde. Auch Aufklärungsfehler werden unter den Begriff Behandlungsfehler im weiteren Sinne gezählt. Behandlungsschaden: alle Gesundheitsschäden, die nicht durch die Krankheit selbst, sondern durch vermeidbare Behandlungsfehler oder durch nichtvermeidbare behandlungsimmanente Folgen entstanden sind. Beschwerdemanagement: Nutzung von Beschwerden als Instrument zur Qualitätsverbesserung. Der wesentliche Prozess ist hierbei der Umgang mit der Beschwerde. CE-Zeichen: Symbol zur Kennzeichnung von Erzeugnissen, die den technischen Harmonisierungsrichtlinien der Europäischen Union entsprechen. Checkliste: Zusammenstellung von logisch abgeleiteten und praxisnahen Fragelisten, die dafür sorgen sollen, dass mögliche Schwachstellen in der Umsetzung erkannt und beseitigt werden. Compliance: einverständliche Mitarbeit. Unter Patientencompliance versteht man die Bereitschaft und Mitarbeit des Patienten, die therapeutischen und prophylaktischen Anordnungen des Arztes zu befolgen. Critical-incident-reporting-System (CIRS): nichtpunitives Fehlermeldesystem zur Zwischenfallerfassung mit der Meldung von Beinahefehlern. Dabei ist die Effizienz des Systems und die Chance, Schwachstellen zu erkennen, umso größer, je mehr Zwischenfälle erfasst werden.

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DIN: Abkürzung für Deutsches Institut für Normung e.V. Das DIN ist auf der Basis eines Vertrags mit der Bundesrepublik Deutschland verantwortlich für die gesamte Normungsarbeit in Deutschland. Es koordiniert die Normungsaktivitäten auf internationaler Ebene und die nationale Entsprechung zu ISO und CEN. DIN EN ISO: Abkürzungen für: Deutsches Institut für Normung e.V., Europäische Norm, internationale Standardisierungsorganisation. DIN EN ISO 9000 ff: internationale Normenreihe für ein QM-System, das kontinuierlich weiterentwickelt wird. Dokumentation: Niederschrift oder technische Protokollierung von Handlungen, Ereignissen und Ergebnissen. In einem QM-System werden alle qualitätsrelevanten Angelegenheiten dokumentiert. Dokumentationsfehler: Der behandelnde Arzt muss seine Befunde, das Aufklärungsgespräch, eingeleitete therapeutische Maßnahmen und den Umgang mit abzuklärenden Fragen in der Regel schriftlich dokumentieren und über mehrere Jahre verwahren. Gibt es Lücken oder Fehler in der Dokumentation, so wird im Streitfall zu Lasten des Arztes die jeweils ungünstigste Alternative unterstellt. Dies führt zu einer Umkehr der Beweislast. Das bedeutet, nicht mehr der Patient muss einen Fehler des Arztes belegen, sondern der Arzt ist verpflichtet, zu beweisen, dass alle von ihm getroffenen Maßnahmen nach den aktuellen Erkenntnissen der Wissenschaft und medizinischen Praxis objektiv richtig durchgeführt worden sind. DRG: Abkürzung für „Diagnosis Related Groups“ – fallgruppenbezogene Zuordnung und Abrechnung der in Anspruch genommenen Leistungen in Behandlung, Pflege und Verwaltung im Rahmen der stationären Krankenhausversorgung (Fallpauschalen). EBM: Abkürzung für „Evidence-based Medicine“ – systematischer Gebrauch der gegenwärtig besten wissenschaftlichen Erkenntnisse für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung des Patienten. EFQM: Abkürzung für European Foundation for Quality Management Fehler: Abweichungen von einem optimalen oder normierten Zustand oder einer Vorgehensweise. Fehlermanagement: Fehler werden nach ihrer Ursache, ihrem Eintreten oder dem zu Grunde liegenden Fehlverhalten unterschieden. Daher lassen sich Fehlersuche, Fehleranalyse, Fehlerursachenanalyse, Fehlervermeidung und Fehlerkultur unter den Begriff Fehlermanagement einordnen.

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FMEA: Die Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (englisch: „Failure Mode and Effects Analysis“) – analytische Methode, um potenzielle Schwachstellen und Risiken in einem System oder Organisationsablauf zu finden und Wege zu ihrer Vermeidung aufzuzeigen. Gesundheitsschaden: vorübergehende oder dauerhafte Beeinträchtigung der Gesundheit, die ein Patient im Rahmen einer Heilbehandlung erlitten hat. Dies ist unabhängig von einem eventuellen Verschulden der beteiligten Heil- und Pflegekräfte. Grober Behandlungsfehler: Ein grober Behandlungsfehler liegt dann vor, wenn der Arzt in ganz unverständlicher Weise gegen den fachärztlichen Standard verstoßen hat. Bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers wird eine Ursächlichkeit zwischen dem eingetretenen Schaden und dem Behandlungsfehler grundsätzlich unterstellt. Indikator: Im QM versteht man unter einem Indikator eine messbare Größe, die eine Aussagekraft über die Qualität der erbrachten Leistung in einem ausgewählten Bereich besitzt. JCAHO: Abkürzung für „Joint Commission on Accreditation of Hospitals“ – gemeinsame Kommission für die Akkreditierung von Organisationen des Gesundheitswesens in den USA. Komplikation: unerwarteter Verlauf der Heilung, wodurch diese erschwert, beeinträchtigt oder auch vereitelt werden kann. KTQ: Abkürzung für „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen“ – ein von der Bundesärztekammer, den Spitzenverbänden der Krankenkassen, dem Deutschen Pflegerat und der Deutschen Krankenhausgesellschaft entwickeltes, spezifisches Zertifizierungsverfahren für Krankenhäuser. Kunstfehler: veralteter, wenn auch im umgangssprachlichen Bereich noch gebräuchlicher Begriff für einen Behandlungsfehler. Er ist von dem lateinischen Begriff „Regel der Kunst“ oder „lege artis“ abgeleitet. Latente Fehler: meistens in den Strukturen des Systems liegende Fehlerquellen, die erst in Zusammenhang mit weiteren Fehlern zu einem Schaden führen können. Leitlinien: Im medizinischen Bereich sind Leitlinien wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen für eine angemessene ärztliche Vorgehensweise bei definierten Erkrankungen und gesundheitlichen Problemen. Sie dienen als wichtige Orientierungshilfe für den Arzt. Von ihnen kann aber in begründeten Fällen abgewichen wer-

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den. Bei einer evidenz- und/oder konsens-basierten Leitlinie handelt es sich um die Einigung verschiedener medizinischer Fachgruppen zu bestimmten Vorgehensweisen in der Medizin auf der Basis einer systematischen Recherche und Analyse der wissenschaftlichen Evidenzen. In Deutschland werden ärztliche Leitlinien in aller Regel von den verschiedenen Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sowie den jeweiligen ärztlichen Selbstverwaltungen, beispielsweise der Bundesärztekammer oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, herausgegeben. Near miss, Beinahefehler: beinahe geschehener Fehler, bei dem das fehlerhafte Verhalten oder Vorkommnis rechtzeitig erkannt wurde und dadurch der Fehler und seine möglichen Folgen im Sinne eines Schadens vermieden werden konnte. Organigramm, auch Organisationsdiagramm: strukturierte grafische Darstellung des Aufbaus der Personalorganisation einer Einrichtung. Es beschreibt die Aufgaben und die Verantwortungsbereiche der Mitarbeiter in einer Organisation. Organisationsverschulden: Verstoß gegen organisatorische Sorgfaltspflichten des Krankenhausbetreibers oder der von ihm eingesetzten handelnden Personen. Patientensicherheit: Summe aller Maßnahmen, die darauf gerichtet sind, Patienten vor vermeidbaren Schäden zu bewahren, die in einem Zusammenhang mit der Heilbehandlung stehen. Patientenbefragung: Instrument der Informationsbeschaffung: Um etwa Angaben über die Patientenzufriedenheit zu erhalten, werden entweder schriftliche oder EDV-basierte Befragungen durchgeführt. Mit ihnen lassen sich die Wirkungen von getroffenen Maßnahmen feststellen und als Folge daraus die eigene Dienstleistungsqualität verbessern. PDCA-Zyklus: Akürzung für Plan – Do – Check – Act – Zyklus – beschreibt das praktische Vorgehen im QM. Qualität: Gesamtheit von Merkmalen (und Merkmalswerten) einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen (z. B. DIN EN ISO 8402). Qualitätsmanagementsystem: Managementsystem zum Leiten und Lenken einer Organisation oder eines Prozesses unter Einhaltung bestimmter Qualitätsnormen wie z. B. DIN EN ISO 9000 : 2001.

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Qualitätsbericht: Dokumentation und Veröffentlichung der Qualität der erbrachten Leistungen einer Einrichtung einschließlich aller durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen. Die Verpflichtung zu einem alle zwei Jahre zu erstellenden Qualitätsbericht gilt für nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser. Qualitätsmanagement-Handbuch: wesentliches Dokument, in dem das QMSystem beschrieben und die Qualitätspolitik der Organisation festgelegt wird. Qualitätszirkel: freiwillige Foren für einen kontinuierlichen Erfahrungsaustausch zu definierten qualitätsrelevanten Bereichen mit dem Ziel, kritische Überprüfung der eigenen Tätigkeit einen Lernprozess in Gang zu setzen. Risiko: Wahrscheinlichkeit eines Zwischenfalls multipliziert mit den möglichen Folgen, beispielsweise postoperative Komplikation oder Tod eines Patienten, aber auch drohender finanzieller Verlust. Risikomanagement: Prozessanalyse, um Risiken für eine Organisation oder beteiligte Personen aufzudecken und das Ausmaß der daraus resultierenden Schäden zu vermindern. Risikoaufklärung: Vor einem Eingriff muss der Arzt über die mit dem vorgeschlagenen Eingriff verbundenen Risiken aufklären. Bei Minderjährigen ist die Genehmigung des gesetzlichen Vertreters erforderlich, bei psychisch Kranken entscheidet der gesetzlich vorgesehene Betreuer. In Notfallsituationen ist der mutmaßliche Wille des Patienten ausschlaggebend. Falls von Arztseite aus der Eingriff abgelehnt wird, so muss der Patient auch in diesem Fall über die Gründe für diese Entscheidung informiert werden. Sicherungsaufklärung: therapeutisch gebotene Verhaltensinstruktion zur Gefahrenabwehr und zur Gewährleistung des Behandlungserfolges. Standard: normative Vorgabe qualitativer und/oder quantitativer Art, die sich auf die Erfüllung definierter Qualitätsanforderungen bezieht. In der Medizin ist unter dem Begriff Standard der jeweilige aktuelle Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnis und der ärztlicher Erfahrung zu verstehen, der zur Erreichung des Behandlungszieles gegeben ist. Systemfehler: in einem Arbeitsprozess oder einer Organisation latent vorhandener Fehler oder fehlerhafter Prozess, der beim Zusammentreffen mehrerer ungünstiger Ereignisse oder dem Versagen von Schutzfunktionen auftritt.

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TQM: Abkürzung für „Total Quality Management“ – wird als Weiterentwicklung des herkömmlichen QM aufgefasst. TQM ist das Ziel des europäischen EFQM-Modells. Versäumnis, Aussetzer: Vergessen oder Übersehen einer notwendigen Handlung (englisch: „lapse“). Zertifizierung: Verfahren, in dem eine hierfür vorgesehene unabhängige Organisation bestätigt, dass ein Verfahren, eine Dienstleistung, ein Produkt oder eine Organisation vorgeschriebene Anforderungen erfüllt. Im Zuge des QM handelt es sich um eine Überprüfung durch die Zertifizierungsstelle, ob das installierte QM-System einer Organisation den Forderungen z. B. nach DIN EN ISO 9001 entspricht. Zwischenfall: jeder Vorfall bei der Leistungserstellung in einem Krankenhaus oder einer anderen Organisation, der zu einer Schädigung eines Patienten oder einer Sachbeschädigung führen könnte.

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Weiterführende Literatur

Ennker J, Debong B, Beller CJ (2004) Herzchirurgie und Recht. Steinkopff, Darmstadt Ennker J, Zerkowski HR (Hrsg) (2006) Risiko und Qualität in der Herzchirurgie. Steinkopff, Darmstadt Ennker J, Pietrowski D, Kleine P (2006). Risikomanagement in der operativen Medizin. Steinkopff, Darmstadt Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ (2003) Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med 348:229–235 Gausmann, P, Schmitz R-M (1998) Incident Reporting, Zwischenfallerfassung zur Bewusstmachung, Steuerung und Reduzierung klinischer Risiken. Führen und Wirtschaften 15:533–537 Institut of Medicine (ed) (2000) To err is human: building a safer health system. Washington, USA Institute of Medicine (ed) (2001) Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21 Century. Washington, USA Kahla-Witzsch HA (2005) Zertifizierung im Krankenhaus nach DIN EN ISO 9001 : 2000. Ein Leitfaden. Kohlhammer, Stuttgart Merten M (2005) Patienten-Befragung: Gefühlte Unzufriedenheit Deutsches Ärzteblatt 102:46, A3144 Weigert J (2003) Der Weg zum leistungsstarken Qualitätsmanagement. Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover WHO (2005) WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. WHO/EIP/SPO/QPS/05.3

Sachverzeichnis

A Ablauf – reibungsloser 61 – zeitlicher 28 Ablauforganisation 97 Abteilungscontrollings 19 Abteilungsveranstaltungen 35 Abweichungen 112, 132 Abweichungsbericht 132 Act 13, 36, 81 Adverse-event 132 Akkreditierung 3, 132 Aktionsplan 21 Akutsituation 66 Anästhesie 62 Antibiotikatherapie 91 Arbeitsanweisung 31, 53, 55, 98 Arztbrief 56 Ärztekammer 132 Arzthaftung 133 Audit 132 – externes 30, 106 – internes 30, 106 Auditabweichung 112 Auditbericht 112 Auditfeststellungen 108 Auditierung 36 Auditkriterien 108 Auditnachweise 108 Auditoren 132 Auditprogramm 109, 110 Auditschlussfolgerungen 108 Auditverfahren 110 Aufklärung, ärztliche 45 Aufklärungsfehler 133 Aufklärungsgespräch, präoperatives 44 Aufnahme 40

Aufnahmeprozess 40 Auseinandersetzung, gerichtliche Aussetzer 139

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B Babysitterfunktion 21 Bedürfnispyramide nach Maslow 114 Behandlung, stationäre 38 Behandlungsfehler 134, 136 Behandlungspfad – poststationärer 79 – prästationärer 79 Behandlungsschaden 134 Behandlungsverlauf 90 Beinahefehler 137 Benchmarking 133 Beratungsstelle, externe 36 Beschwerdeformulare 48 Beschwerdemanagement 89, 134 Betreuung, postoperative 68 Beurteilungsskala 88 Bilddokumentation 94 Blutbestellung 42 Blutbild 43 Blutentnahme 41 Brandschutz 97 Budgetierung 16

C Carotis-Doppler 42 Checkliste 12, 40, 44, 47, 79, 134 CK 43 CKMB 43 Complianceaudit 108 Corporate Identity 77

142

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Sachverzeichnis

Critical-incident-reporting-System (CIRS) 134 CRP 43 Curriculum 11

D Deutsche Gesellschaft für Qualität (DGQ) 120 Diagnosis Related Groups (DRG) 135 Dienstübergabe 73 DIN 135 DIN EN ISO 100, 104 DIN EN ISO 19011 109 DIN EN ISO 9001:2000 4, 5, 100 DIN ISO Norm 61 Do 12, 81 Dokumentation 39, 135 Dokumentationsfehler 135 Dokumente 23 – gelenkte 23, 29 Drittparteienaudits 106

Fehler 77, 135 – latente 136 Fehlermanagement 135 Fehleroffenbarungspflicht 90 Fehlerwahrscheinlichkeit 74 Fehlerkultur 67 Formularwesen 40 Fortbildung, interne 35 Fragebogen 80 Freigabe 34 Fremdbewertung 103 Führungskräfte 76, 77 Funktionspflegesystem 74

G Gefäßstatus 43 Gerätepass 74 Geräteschulung 94 Gerinnung 43 Gespräche 90 Gesundheitsschaden 136 Grundpflegeprozess 57

E H Einarbeitung 72, 87 Einarbeitungszeit 48 Eingriffe, operative 45 E-Mail, Verteiler 35 Entlassung 51 – häusliche 83 Entlassungsbrief 56 Entlassungsmanagement 82 Ereignismanagement 69 Erstparteienaudits 106 European Foundation for Quality Management (EFQM) 9, 101, 120, 135 – Exzellenzmodell 4 Evidence-based Medicine (EBM) 135 Experten 32 F Fachleute 32 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) 136

Handbuch 23 Handbuchkapitel 37 Händedesinfektion 70 Handlungsbedarf 105 Hauptabweichung 112 Hepatitis 43 Herzkrankheit, koronare (KHK) Herz-Qualifikationskurs 70 HIV 43 Hygienefachkraft 72 I Indikator 136 Individualisierung 76 Informationsverluste 73 Intensivmedizin 49, 62 Intensivstation 50 Investitionsrechnung 128 ISO 19011 108 ISO-Zertifizierung 104

43

Sachverzeichnis J Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAHO) 10, 136 Just-in-sequence 118 Just-in-time 118

K Kaizen 116 Kernprozesse 38, 45 Klinikanschreiben 79 Klinikleitung 18 Klinikroutine 36 Know-how 73 Kommunikation 79 Komplexität, Arbeitsabläufe 128 Komplikation 136 – postoperative 50 Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) 4, 7, 101, 123, 136 Kosten 127 Kostenanalyse 16 Krankengymnastik 68 Krankenhaus, externes 84 Krankenpflege 70 Kundenbefragung 29 Kundenorientierung 80 Kundenzufriedenheit 80, 118 Kunstfehler 136

L Labor 67 Lagerhaltung 91 – Optimierung 91 Lagerliste 92 Lagerungsstandards 47 Leistungserbringer 122 Leitlinien 13, 27, 31, 33, 136 – ärztliche 26, 53 – Erstellung 34 – Feigabe 34 – pflegerische 53 Leitlinienerstellung 31 Lenkungsteam 19, 28

Ludwig-Ehrhard-Preis 120 Lungenfunktion 43

M Managementbewertung 2 Maslow 114 Meckerstunde 21 Medizin, evidenz-basierte 32 Mitarbeiterbegleitung 72 Mitarbeiterorientierung 85, 121 Mobilisation 68 Motiv 113 Motivation 27, 113, 128 – extrinsische 115 – intrinsische 115 – sekundäre 116 MRSA 96, 99 – Patienten 98 – Screening 43 3-MU-Checkliste 118

N Nachbehandlung 51 Nachblutung 51 Nachhaltigkeit 126 Nahtlagerliste 95 Nebenabweichung 112 Nichtkonformität 112 Notfallbetreuung 55 Notfallwagen 59 Nutzeffekte 130

O Open-door-Politik 18, 86 Operation – Ablauf 65 – Ablauforganisation 63 – Ende 63 – Planungsgestaltung 25, 44 – Vorbereitung 44, 47, 63, 64 Organigramm 137 Organisationsverschulden 137

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Sachverzeichnis

P Patient – chirurgischer 78 – elektiver 40 Patientenakte 89 Patientenaufklärung 44 Patientenbefragung 81, 88, 137 Patientenetikett 43 Patientenorientierung 88 Patientenpfad 38 Patientensicherheit 137 Patientenversorgung, sektorübergreifende 78 Performenceaudit 107 Personalbedarf 11 Personalentwicklung 70 Personalkosten 127 Pflege – Anamnese 40, 71 – Controlling 71, 72 – Visite 71 Pflegedienste 81 Pflegedienstleitung 73 Pflegekräfte 13 Pflegeleitlinien 26 Pflegepersonal 41 Pflegeplanung 40 Pflegestandards 13, 74 Pflegesystem 74 Pflichtfortbildungen 73, 96 Plan 12, 81 Plan-Do-Check-Act-Zyklus (PDCA-Zyklus) 4, 103, 117, 126, 137 Planung 28 Pleuradrainage 54 Poliklinik 43 Primärmotivation 115 proCum Cert 7, 8 Produktaudits 107 Prozessaudits 107 Prozessbeschreibung 28 Prozesse – operative 26 – postoperative 26 – präoperative 26 Prozessoptimierung 37 Prozessreengeneering 117

Prozess-Standardisierung 126 Prozessteil 25

Q Qualifikationsniveau 73 Qualifizierungsgespräche 25, 86 Qualität 1, 14, 137 – Ergebnisqualität 1 – Prozessqualität 1 – Qualitätspolitik 2, 18 – Qualitätsverbesserung 1 – Qualitätsziele 2 – Strukturqualität 1 Qualitätsbericht 138 Qualitätskultur 77 Qualitätsmanagement (QM) 1, 2, 36, 70, 77, 122 – Aufbauphase 19 – Beauftragte 19, 36 – im OP 93 – Lenkungsteam 6, 19 – Prozess 18, 39 – Stabstelle 36 – Systeme 39 Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) 20, 28 Qualitätsmanagementhandbuch 29, 138 Qualitätsmanagementkonzepte 4 Qualitätsmanagementsystem 1, 100, 129, 137 Qualitätsmanager 124 Qualitätspolitik 22, 111 Qualitätssicherung, interne 29 Qualitätstools 14, 70, 71 Qualitätsverbesserung 88 Qualitätsziele 111 Qualitätszirkel 15, 75, 138

R Radialis-Doppler 42 Radiologie 65 Ranking 124 Reanimation 99 Rehabilitation 60, 81, 83

Sachverzeichnis Results, Approach, Deployment, Assessment (RADAR) 105, 117 Revisionen 34 Revisionsvorschläge 34 Re-Zertifizierung 105 Richtlinien 31 Risiko 138 Risikoaufklärung 138 Risikomanagement 29, 46, 67, 69, 89, 90, 138 Risikominimierung 72 Röntgen-Thorax 43

T Team, therapeutisches 76 Thorakotomie 47 Thoraxchirurgie 47 Time-out 46 Tischordnung 49 Total-Productive-Maintenance (TPM) 118 Total-Quality-Management (TQM) 113, 120, 123, 129, 139 Transfusion 97 Transparenz 128

S Schilddrüsenparameter 43 Schnittstellen 61 Schnittstellen, interne 62, 68 Schnittstellengespräch 66, 69 Schnittstellenproblematik 48 Schranklisten 93 Schuldanerkenntnis 90 Schulung 27, 35, 39 Schulungsbedarf 85 Schulungsplan 29 Schwachstellen 111, 112 Sech-S-Bewegung 117 Sechs-M-Checkliste 117 Selbstbewertung 102 Selbstbewertungsbericht 111 Sicherungsaufklärung 138 Sieben-W-Checkliste 118 Springer 47 Standard 36, 71, 138 Staphylococcus-aureus-Bakterien, Meticillin-resistente (MRSA) 96, 99 – Patienten 98 – Screening 43 Sterilisation 48 Strukturteil 24 Studien 67 Studienleiter 67 Systemaudits 107 Systemfehler 138

U Übergabe – ärztliche 50 – pflegerische 50 Übergaberoutine 50 Überwachungsaudits 128 Überwachungsvereine 123 Untersuchung 41 – körperliche 42

V Verbesserung 120 – kontinuierliche 119 Verbesserungspotenzial 105, 112 Verbesserungsprozess 120 – kontinuierliche (KVP) 116 Verbesserungsvorschläge 75 Verfahrensanweisungen 84 Verfahrensaudits 107 Verfahrensweisen 31 Verhalten, postoperatives 89 Verlegung 83 Verlegungsablauf 52 Verlegungsbericht 51 Visitation 103 Visite 71 Visitoren 124 Vorbereitung, präoperative 44, 68 Vorschlagswesen 75

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Sachverzeichnis

W Wiederholungsaudits 128 Win-win-relation 73

Z Zertifikat 70 Zertifikatvergabe 103 Zertifizierung 100, 129, 139 Zertifizierung 3

Zertifizierungsverfahren 102 Zimmerpflege 74 Zulieferer – externer 61 – interner 61 Zuliefererbefragung 61 Zuliefererbewertung 61, 69 Zusammenarbeit, berufsgruppenübergreifende 46 Zusatzbehandlung 90 Zustand, Ist 38 Zweiparteienaudits 106 Zwischenfall 139