Psihiatria azi. Actualități și perspective în asistența bolilor psihice [1 ed.]

Citation preview

PSJHIATRIA AZI ACTUALITĂŢI ŞI PERSPECTIVE

ÎN ASISTENTA BOLILOR PSIHICE sub

redacţia

T. PlROZYNSKI

SESIUNE ŞTIINŢIFICA „SOC OLA"' - IAŞI 11-12

octombrie

1985

REVISTA MEDICO-CHIRURGICALĂ A SOCIETĂŢII DE MEDICI ŞI NATURALIŞTI DIN IAŞI SUPLIMENT --

1985

Comitetul de organizare: Prof. Dr. Doc. V. PREDESCU, Prof. Dr. Lorica GAVRILlŢA, Conf. Dr. C. CO'I'UŢIU; Conf. Dr. Şt. MILEA, Prof. Dr. E. PAMFIL, Prof. Dr. Aurelia SIRBU, Prof. Dr. Gh. S~RIPCARU, Prof. Dr. Gh .. Gf?.ECU,. Conf. Dr. T. PIROZYNSKI, Conf. Dr. AL OLARU, Dr. C. GORGOS. Dr. M. LAZARESCU

Coordonare ştiinţifică şi tehnică : Conf. Dr. T. PIROZYNSKI, Dr. V. CHIRIŢA, Dr. P. BOIŞTEANU, Dr. M. COJOCARU, Ing. Adriana

ŞARAMET,

Ec. F. MIHAIL,\

Moderatori: Secţiunea

I : Prof. Dr. Gh. GRECU, Dr. M. BALTARU, Dr. V. HRIMIUC, Dr. G. ZICHIL

Secţiunea

a II-a : Prof. Dr. Doc. V. PREDESCU, Dr. N. nelia VULPE, Dr. C. POSTELNICU

Secţiunea

a III-a : Prof. Dr. Gh. SCRIPCARU, Dr. M. GOTTLIEB, Dr. P. MIHAESCU

PARUŞ,

Dr. Cor-

ŞELARU,

Dr. H.

SUMAR (Iaşi)

: Spitalul Clinic de Psihiatrie .,Socola" sale de progres medical

T. PIROZYNSKI diţiile

-

şi

tra25

ASISTENŢA PSIHIATRICĂ CRITERII, METODE, INSTRUMENTE DE LUCRU, PERSPECTIVE -

Mureş, Iaşi): Unele aspecte propsihiatrice acturo.1ram of Learning Lanuuage . D. COVHIG, GEANINA POPA (laşi) : Intcllectual Levcl and Devclopment of Verbal Lanquaqc in School Children with HearinQ De fficiences . . . . . . I:M. BUJOH (laşi) : Coqnitivc-11ttituclinal-1Jelwt'ioural Dissonancc in Ccrtain Human Communitics C Gil. MARINESCU, R DUDA (la~i) : Relatiun Betwcen Meclicine ancl Society in the Conccption of „Socola" School (Tradition ancl Modernity) . H. DUDA, C. GH. MARINESCU (Ja~i). Social\ Psychiatry Conceptions i.n 1-'annitt> Zosin's Work . H. lTHSACIIE, D. TOMPEA, V. CHIHITĂ (Iaşi) : Humanism, Education, Creativity .

li70

L7-I 1,77

liiHI

liB2

liB-1

rm7 li\12

tî:17

702

SPITALUL CLINIC DE PSIHIATRIE „SOC0LA" ŞI TRADIŢIILE SALE DE PROGRES MEDICAL

T. PIROZYNSKI Institutul de

Medicină şi

CTITORIA UNUI SPITAL DE PSIHIATRIE POATE

Farmacie 1aşi Clinica de Psihiatrie

DEŢINE

O AMPLA

semnificaţie atunci cînd aceasta se săvîrşeşte într-un teritoriu unde pînă atunci asistenţa bolilor psihice şi soarta bolnavilor încă nu deveniseră o

distinctă competenţă medicală. !n acest cadru de particularităţi socioculturale ~i istorice se plasează şi perioada începutului de asistenţă medicală psihiatrică, care a premers funcţionării Spitalului „Socola", perioadă în care s-a exprimat prin multiple idei şi fapte, necesitatea progresului ca preocupare faţă de sănătatea populaţiei. Este cunoscut astfel, printre alte aspecte, foarte modestul început de funcţionare din 1858 al ospiciului de la Golia, administrat de Epitropia casei Spitalelor Spiridon, de la care de fapt se dezvoltă pentru prima dată la Iaşi şi Moldova, o asistenţă medicală calificată a bolnavilor psihici internaţi, asistenţă datorată unei personalităţi medicale de autentică pregă­ tire în teoria şi practica psihiatriei, doctorul Julian Lukaszewski. Lucrarea sa : ,,Soarta nebunilor", publicată în „Analele casei spitalelor şi ospiciilor Sf. Spiridon" din Iaşi, în 1893, surprinde prin orizontul larg de informare şi vizionară luciditate (6). Julian Lukaszewski, autor al unei teze de doctorat susţinută în 1862 la Berlin, este cunoscut ;ea membru al Societăţii de Medici şi Naturalisti din Iaşi şi a fost mai întîi medic secundar la Spitalul Paşcanu, iar din 1883 pînă în 1894 funcţionează ;ea medic primar şi director al ospiciului de alienaţi de la Golia. !n lucrarea sa „Soarta nebunilor" foloseşte date izvorîte din cunoaşterea realistă a asistenţei bolnavilor psihici din România ca şi un bogat material documentar ce permite compararea acestuia cu situaţia altor ţări din Europa. In acest sens, consideră pe drept cuvînt „Chestiunea alienaţilor ca ~iind foarte gravă şi importantă meritînd atenţiunea atît a publicului inteligent cît şi a autorităţilor ţării" (6, 9). Astfel apare şi se impune ideea unui spital modern de psihiatrie în perspectiva epocii sale, Julian Lucaszewski pentru a-şi susuţine pledoaria prezintă în mod succint, dar documentat, evoluţia asistenţei începînd cu epoca hipocratică, societatea romană, evul mediu şi reforma lui Pinel. Proiectul spitalului este însă amplu prezentat în forma unor construcţii multipavilionare, a amenajării şi funcţionării diferenţiate după forma de

I 26 evoluţie a bolii, a grijii pentru confort, accesibilităţi, asigurarea trati1mentului şi a unor condiţii umane de asistenţă, cu amenajarea de spdţii verzi şi asigurarea unor orientări ergoterapeutice, orientare asupra căn•Lt se insistă în mod deosebit. Se insistă de asemenea pentru necesitatea funcţionării unei clinici de psihiatrie, pe lingă universitate şi este în mod îndr{izneţ exprimată necesitatea institu,irii obligatorii a invăţămîn1 ului de psihiatrie la medicină, fiind criticată lipsa dP infornrnn! a medicilor care decid internarea în spitale de psihiatrie. S(' atrage atenţia în ,1cel:1:-:i timp asupra complexităţii psihiatriei care se ocupa de activitatea nPi,'rului studiind „spiritul în divagaţiune şi abnormalităţile s.de morbide··. Referindu-se lei conţinutul psihiatriei, Julian Lukaszewski afirmii în mod deschis ,,cît timp psihiatria este subordonată psihologi-ei, filoc;ofiei 0i chiar teologiei nu poate avea încredere în ea. Astăzi însă a devenit o 0tiinţă reală, care ocupă cel clintîi rang în .5tiinţele medicale, fiindu'! 5i-:r luat ca obiect de cercetnn' şi cunoştinţă funcţiile psihice cît timp sint în stare morbidă ... Sintetizînd observaţiile sale Lukaszewski ,,pledează în n urc ele .şti­ inţei şi civilizaţiei pentru ideea asistenţei de stat a bolnavilor psihici„ şi însuşirea de către toţi medicii practicieni a cuno~tinţelor neces,m· dP psihi--1trie. Se formulează în moJ clar calităţile Cl' trebuie să le îndvplinească medicul psihiatru, format într-un orizont larg de cunoştinţe .. de· la structura creierului şi funcţiile sale psihice pînă la calităţilt.· eh: p~.iholog, filozof, sociolog şi filantrop" (6). Semnalăm aceste aspecte :pentru a proiecta retrospectiv pcrs:i:,;ditatea generoasă a primului psihiatru, precursor al unei asistenţe nwderne realizată prin deschiderea Spitalului „Socola", dar şi pentru a euprinde climatul de idei şi fapte caracteristice Iaşului, la cumpăna dintn· două veacuri. Existenţa universităţii, a Facultăţii de medicină, a unor instituţii de cultură, a Societăţii de Medici şi Naturalişti, prima societate ştiinţ'­ fică medicală din România, comunkarea şi contactul cu centrele rneJicale şi de cultură din Europa explică năzuinţele de progres şi de urn:1-nitară preocupare pentru nevoile de sănătate ale populaţiei (2, It>}. !n aceste condiţii de emancipare a opiniei publice şi a deschidc·rii către progres, corpurile legiuitoare ale ţării, prin votul din 2P mai 1892. stabilesc construirea a două „Instituţii pentru alienaţi" unul la Bucureşti şi altul la Iaşi. Fondurile stabilite pentru construirea Spitalului ,,Socola" la Iaşi au fost acordate Epitropiei Sf. Spiridon {11, 14). Presa timpului, îndeosebi în anii 1895-1896 semnalează vii confruntări privind amplasarea Spitalului, fie la Tg. Ocna, fie la Iaşi, dispute cărora în prezent le dăm interpretarea unui mod diferit de înţelegere a rostului şi funcţiei unui Spital clinic de psihiatrie, numit la vreme ctitoriei sale Institut pentru alienaţi (4). Cu atît mai mult datorăm în prezent memoria şi recunoştinţa no~1stră acelor intelectuali care au militat în presa timpului şi au influenţat forţele opiniei publice pentru a determina hotărîrea guvernului (confir-

27

:SPITALUL CLINIC SOCOLA

mată prin jurnalul Consiliului de Miniştri din 26 februarie 1896) ca ·spitalul de psihiatrie să se construiască la Iaşi, pe locul fostului Seminar de la Socola. Proiectul, construcţia spitalului, ca şi amplasarea sa atestă înţele­ gerea lucidă a nevoii unei instituţii medicale care prin condiţiile funcţio­ nării sale să poată deveni o bază de cercetare, învăţămînt şi asistenţă medicală. Amplasarea spitalului într-o altă localitate, sau cu alt proiect de construcţii, desprins de învăţămîntul medical de la Iaşi, ar fi acoperit poate lipsurile stringente ale asistenţei psihiatrice, dar nu ar fi permis dezvoltarea unei instituţii înzestrate cu premizele fo:-mării unei rle psihicitrie cum s-a dovedit a fi Spitalul clinic de psihiatrie „Socola· (18). Construirea Spitalului .,,Socola'· a durat din 1897 pînă în 1899, prevă­ zînd o capacitat.'? de funcţionare pentru :iOO paturi, dispuse într-un sistem multipavilionar ~i cu o formă de organizare ce evidenţiau puterea ideilor novatoare în asistenţa bolnavilor psihici. Pînă în toamna anului 1905 au durat amenajările, instalaţiile şi dotarea care erau necesare intrării în funcţie a spitalului, la data consemnu tă pe placa comemorativă, 12 octombrie, medic primar şi director fiind Al. Brăescu. Ca realizator al spitalului „Socola"' şi iniţiator al învă­ ţămîntului de psihiatrie în programul universitar, Al. Brăescu nu il avut predecesori. El se distinge ca o personalitate înzestrată cu voinţa tenace it unui organizator călăuzit de idei generoase, larg orizont de informare şi competenţă în pregătirea de specialitate. După obţinerea diplomei de doctor în medicină şi chirurgie la Facultatea de medicină din Iaşi, în 1 ~!l2, Al. Brăescu SP consacră studiilor în clinicile de neurologie şi psihiatrie lucrînd pînă în 1897 la Salpetriere sub conducerea lui Charc:ot şi ,1poi sub îndrumarea lui Potain, Brissaud, Dejerine, Pierre M 1rie ca şi .;i :dtor prestigioase) personalităţi mPdicale (14). Deşi angajat in dificila activitate de organizare a primului spital de psihiatrie, militînd pentru realizarea unei opinii favorabile promovării şi punerii în funcţie a unei instituţii cum a fost la înfiinţarea sn Spitnlul ,/">ocola", Al. Brăcscu deţine din 1899 şi calitatea de suplinitor al catedrei dt psihoterdpic de la Facultatea de medicină din Iaşi. Predă în această calitate, la ospiciul de la Golia, cursuri de psihiatrie pentru studenţii Facullă¼ii de medicină, dar aglomerat de atribuţiile organizării Spitalului ,.Socola", renunţă în 1903 la activitatea didactică, rămînînd totuşi menţio­ nat încă timp de 6 ani ca profesor la catedra de psihiatrie. Contribuţia lui Al. Brăescu la dezvoltarea psihiatriei în România este ilustrată prin -deosebita sa capacitate de a da fiinţă pentru prima dată, unui spital modern de psihiatrie a cărui funcţionare şi perspectivă să ofere premizele tc,oretice şi materiale ale învăţămîntului şi cercetării medicale, aşa cum s-J.Y. 111:12, I, pp. J-:,7, 12:l-12ti, 4-!:l-4-H LukaszPwski J. Anal. cas. Spit. şi osp. Sf. Spiridcn, Ia,;ii, lB/1:J, \1J!. f !, 15-li2 Parhon 1. Opere alese, Edit. At'ad. R.P.R, voL I, H154, vol. II. 1'157 Pichot P. Un c;iecle dp psychiatrie, Edit. Roger Dacosta. Paris, 1!i!U. Pirozynski T. - Rev. Med. Chir. laşi, 1964, nr. 1, pp. 209-212 PirYJzynski T. - Rev. Med. Chir .. laşi, 1980, nr. 2, pp. 64:l-659 Pn dcscu V. - Psihiatri?, Edit. Medicală, Bucunşti, 197 4 Hăşcanu V., Năstase Gh., Bălleanu Gh. Istoricul Spitalului orâşPru>srritory of the ex-Seminar of „Socola ... The draft, building and its emplacement attest the lucid und2rstanding of the need of a medical institution which, through the condition of its running may become a rese~1rch, teaching and c:lre clelivery basis. The emplacement of the hospital in another place or with another draft, separated from the medical institute of Iaşi would have c-overed probably the urgent lack of psychiatric care but would not have p2rrnitted the development of an institution endowed with prerniscs of a school of psychiatry as „Socola ·· Psychiatric Clinical Hospital pr;)v2d to be (18). The building of „Socola" Hospital lasted from 1897 till 1899, for a working capacity of :300 beds in a many wards system and an organizing scheme that brings into relief the force of inovating ideci:; in thc c&t· of psychic pacients. Until the Fall of 1905 Jasted the planning, equippment and endownwnts that were necessary for the opening of the hospital, at the date inscribed on the cornmemon1tive tablet, October, 12, with senior phy:-.ician and director Al. Brăescu. As a founder of „Socola" Hospital, and thc initiator of psyrhiatric education within the schedule of the Unin•rsity, Al. Brăescu had not any forerunners. He distinguishes himself as a personality endowed with tenacious will of an organizer with ge1wrous ideas, large horizon of information and competence in the training of speciality. After getting the doctor diploma in medicine an::l surgery în Iaşi, in 1982, Al. Brăescu devoted himself to studies in dinics of neurology and psychiatry, working, until 1987 in Salpetriere under the guidance of Charcot and then Potain, Brissaud, Dejerine, l'ierre Marie and other prestigious medical personalities (19). Although engaged in the difficult activity of organizing the first psychiatric hospital, militating for obtaining a favourable opinion for prornoting and the setting to work of an institution as „Socola" Hospital pron·d to be at its foundation, Al. Brăescu held since 1899 the position of a substitute professor of the psychiatric department of the Medical Faculty in Iaşi. In this position he tought at Golia madhouse courses of psychiatry for the students of Medical Faculty but, being busy with the organizing activities for „Socola" Hospital, he gave up, in 1903, the didactic activities, though he is mentioned for other 6 years as a professor at the department of. psychiatry. Al. Braescu's contribution to the development of psychiatry in Romania is illustrated through his distinct capacity to found, for the first time. a modern psychiatric

58

T. PIROZYNSKI

hospital whose working and outlook offered theoretic and material .premises of medical research and education as „Socola" Hospital proved to be in the course of time, likc a veritable schoo] of tradition, prestige and progress for medical sciences. (4, 17). At the same time, one cannot omit his didactic contribution to the foundation of psychiatric education at the Medical Faculty of Iaşi, 1c>ducation whose value would be consecrated by the continuiiy of several eminent scientific personalities. Al. Braescu, a long time appreciated for his will and capacity of organizer of psychiatric care delivery proves also to be a medical and scientific exigent personality animated by the wish of acquiring the advance aspects in the field of psychfatry, with a generous sensitivity for the sufferings of the diseased. In order to get documented on a better model of care delivery in his time and on the legislation that regulated the admission of the pacients and on the means of treatment, building and menagement of a psychiatric hospital, he visited for several years psychiatric hospitals in Scotland, England, France, Belgium, Austria, Switzcrland and Germany being strongly impressed with the organization in those time of the hospitals in Scotland, a care delivery system he studied and of which he published a monographic paper (1). In his work „How Are Considered and Cared the Alienatecl in Romania" (3), like in some othcr papers, the statistica! aspects and thosv which show the imperious need of a humanitarian conception medically new in the treatment and psychiatry care delivery are documented and analysed. In his papers on internal medicine, psychiatry and neurology, AL Braescu brought about a dinical and anatomica} concept with the understanding of the social dimension of mental pathology, an understanding illustrated by the orientation to epidemiological significances of the process of becoming ill. In this context with multiple human features of his medical and scientific formation thC·eptorilor ar sta la baza etiopatogenPtică a depresiilor endogene, în timp ce defrcitul spcundar unui consum excesiv al substantelor amintite ar sta la baza genezd depresiilor psihogene. · Observaţi:le clinice, obţinute prin administrarea de rezerpină sau amfetarninp, care paralel cu reducerea simţitoare a cantităţii substanţelor de transmitere p!iberate la terminaţiile fibrelor nervoase, determină instalarea unor stări depresiVl', prE>cum şi rezultatele pozitive vizibile de uşurarP şi înveselire obţinute prir. administrarea intravenoasă de substanţe ant:depresive, constituie argumente fa-vorabile acpstei ipoteze. Pornind de la studiul trăsăturilor patologice şi b:oehimice, cereetările n>Cenk prl'vă, fie prin administrarea lor d irec-tă sau a unor substanţe preactive ale acestora.

Referindu-ne 1a profilaxia depresiilor semnalăm faptul că ea are foarte multe faţete şi direcţii de acţiune eficiente, dar întotdeauna c:înd pe parcursul existenţei unui bolnav constatăm prezenţa unor tulburări afective sau stări depresive în toată regula, este recomandabil ca profilaxia să înceapă cu verificarea bazei genetice moştenite de la genitori. Aceste aspecte se _pot realiza prin conversaţii dirijate cu membrii familiei, pentru ca apoi bolnavii care se ştiu ameninţaţi de o boală ereditară sau trăiesc cu teamă de a suferi de o asemenea boală să li se ,Poată da toate explicaţiile în vederea lămuririi il?Î liniştirii lor. Al doilea punct de pornire în profilaxia bolilor psihice îl constituie sarcina şi dezvoltarea ei intrauterină, fază foarte importantă, în special în apariţia şi evoluţia _ulterioară a diferitelor forme de psihogenii. Sînt binecunoscute efectele negative produse asupra fătului de infecţiile virale, toxice, raze X, precum şi .a abuzurilor de alcool, nicotină, drogurilor şi altele, motiv pentru care nu ne vom opri asupra lor, ci vom trece la o descriere mai detaliată a stărilor emoţional-stressante. Suprasolicitările şi tensiunile psihice ale mamei exercită o acţiune negativă asupra creierului fătului, care odată cu naşterea copilului se va manifesta prin variate tulburări psihosomatice de tip digestiv şi vegetativ, hipersensibilitate psihică, crize de plîns cu ţipete şi hiperexcitabilitate putînd induce chiar o predispoziţie spre unele maladii psihice de obicei psihogene şi mai rar de tip depresiv şi discordant. Evoluţia ulterioară a noului născut pe lingă determinismul biologic depinde într-o foarte mare măsură de atmosfera familială în care va (TPşte copilul, precum şi de primele trăiri, emoţii şi impresii.

PSIHIATRIA AZI -

78 Dacă

PSYCHIATRY TODAY

unele din aceste condiţii lipsesc sau sînt prezente anarhic şi fiind întrerupte de stări conflictiwle, acesta va prezenta mereu o serie de tulburări caracterizate ,prin inafectivitatt', anxietate, pesimism, complexe, comportament exploziv şi chiar variate. tulburări organo-vegetative. De fapt, nervozitatea crescută, dublată de crize de plîns trenante şi tulburări gastro-intestinale se întîlnesc frecvent la copiii proveniţi din familii cu relaţii încordate sau a căror marne ,iu avut o sarcină neliniştită, generată de tensiuni şi suprasolicitări strcssante. Iată de ce am putea spune că predispoziţia spre unele suferinţe psihice nu se află doar în zestrea gc·netică ci ';,i în starea şi atmosfcrn psihică a mamei în timpul sarcinii şi în relaţia dintre mamă, părinţi şi copil trăite în frageda copilărie. Odată cu maturitatea sexuală începe şi prima perioadă biologică ,,critică". Aceasta este perioada în care apare discrepanţa dintre tendinţele infantile şi structura viitorului comportament sexual de adult cu evidente tendinţe spre individualizare şi indep1_,ndenţă, care poate con~ tribui la declanşarea unor tulburări psihice, ,iCCentuate şi de foptul că uneori se consideră neînţeleşi prin rigiditated atitudinilor critice a c:elor apropiaţi. · Deseori bolile cu debut în perioada de puberiiate (schizofrenii, depresii) au o rezonanţă tensională anxioasă atît asupr2 întregii familii dt şi asupra puberului în cauză. Alteori, această criză este acompanbtă periodic de reacţii nnTotice cu elemente depresiv-anxioase sau fobice, tulbun'tri neuro-,egetatin: şi de adaph1bilitate şi chiar de riscul de a recurge la consumul de dr0guri sau băuturi alcoolice. Pentru a preîntîmpina apariţia acestor fenomene psihopatologic(;• generatoare de suferinţă, durere şi decepţii de ambele părţi (copil-părinte) este nevoie de crearea unei atmosfere armonioase şi stabile în cane tînărul să se poată identifica cu unul dintre părinţi şi l[imurirea continuă, cu răbdare, bunc"1.voint[1., toleranţă si multă înţelegere a tuturor p:·.)rJ!:·melor şi conflictelor cu care se confruntă el. Profilaxia depresiilor endogene. Introducerea de către Sc:hnn în urmă cu peste 3 decenii a sărurilor de litiu în terapia şi prevenirea unor faze depresive endogene uni- sau bipolare, a constituit un marc' ;;ucccs profilactic. Cercetările lui Schon dovedindu-se a fi foar~e eficiente, sînt universal folosite. Ulterior printr-un tratament de lungă dur:ită, s-a dovedit că şi unele substanţe antidepresive au efecte preventive bune, iar începînd cu cinci .ani în urmă. psihiatrii japonezi au susţinut că obţin cu ajutorul carbamazepinei administrate în depresii, rezultate profilactic:, similare cu cele ale litiului. Profilaxia depresiilor psihogene. I)in cele enumerate se poaic deduce că cel mai important lucru în prevenirea depresiilor psihogene se rezumă la : armonizarea vieţii familiale şi la locul de muncă, înlătura­ rea sau ameliorarea unor conflicte din timpul sarcinii, combaterea alcoolism ului şi a consumului de droguri, atenuarea aşa-ziselor conflicte disproporţionat,

ASISTENTA PSIHIATRICA

J'SYCHIATRIC CARE DELIVERY

generaţii etc., ceea ce denotă că fiecare contribuţia la realizarea acestei prevenţii.

dintre

individ poate

79 să-i;;i aducă

în organizarea profilaxiei depresiilor somatogene instalate pe fqnclsenţial tt·ndinţa la schimbarea mentalităţii asupra bolii psihice. Particularităţile bolii psihice au făcut ca ea să figureze printre pr,,blernele prioritare sănătăţii publice. Le vom aminti intrucît ele sînt strîns legate de însăsi construcţia unei infrastructuri organizatvrice cme să se poată articula funcţional şi să răspundă dezideratelor majore de intervenţie eficientă : -- incidenţa crec;cută dublată de o ridicată prevalenţă ; cronicitatea unui important .număr de boli psihice şi capacitatea d invcJiidantă ; -- existenţa în colectivitate a unor tulburări psihice izolate cu potenţial evolutiv către boala psihică ; - l'Voluţia îndelungată a bolii psihice cu implicarea negativă dirc·ctă sau indirectă a individului şi familiei sale ; -- afectarea grupelor tinere ,şi a copiilor urmată de creşterea contingentului de deficienţi dependenţi ; -- problema ITM care situează bolile psihice în to:.ite ţările lu:nii în prima grupă de morbiditate cu ITM ; eforturile recuperatorii îndelungate şi dificile ; tensionarea colectivităţii de către bolnavu! psihic : costul ridicat individual şi comunitar al bolii psihice ; neacceptarea bolii de către bolnav ; implicaţiile medico-judiciare. În aceste condiţii general valabile istoric în ceea ce ,priveşte boala psihică situaţiile sistemului medical au variat de la etapă la etapă într-o strînsă legătură cu cel puţin trei factori majori :

PSIHIATRIA _L\ZI -- PSYClllATRY TODL\Y

82

progresul U·rapt'Utic; modelul socio-comunitar; factori economici. Nu vom intra în amtliza dcialici1ă a tuiurfJr acestor factori. cu aHP ocazii am rcaliz;;t acest deml·rs critic, ci doar vom puncta ac:cdstă tendinţă generală a întregii mc·didni de inţel,\Cere r:u numai ;; patologiei ,-,ub raport bio-psiho-social deci cc1 întrPg :;,i indivizibil ci :;,i a actului medical :;,i recuperator pc!niru bolnm-ul văzut ca unib1k fu1wţională :;,i opernţională în Cddrul ansc1mblului comunit,p· O astfd de ,ib,Jtdarc arc c·onc;ccinţc practice întrucît vom c;ăsi în esenţa t'i :;,i motivaţiilt· pentru •· 01n: nu a mai fost acceptat la un moment dat un model instituţional. Sistemul azila.r care a fost instituit după revoluţ.ia pincliană a răspuns bin,: Ptapei prekraepeliene cinci, deşi s-a făcut dovada că bolnavul nu trPbuie să stea în Janţuri, nu se putea stabili cu exactitate unde trebuie să stea. Terapiile biologice au fost cele care au provocat fisuri adînci zidului azilar spulberînd mitul incurabilităţii bolilor psihice deschizînd nu numai poarta etiologică şi etiopatogen ică, ci ,:;i pe cea a spitalului care nu mai era evident un drum cu sens unic. Revoluţia

terapiei biologice, Cil :;,i a terapiilor ,,de şoc", în ciuda lor au zguduit conştiinţa publică. Din păcate soluţiile „de ~oe" au devenit un loc comun în societatea deceniilor patru şi cinci zguduind întreaga planetă şi constituind un obstacol psihologic: c,lrl' va fi cu greu trecut în anii postbelici. Totuşi ultima poartă, şi cea mai bine> zăvorîtă, aceea a conştiinţei comunitare va fi deschisă indirect tot datorită progresului extraordinar a terapiilor biologice concretizat prin sintetizarea tripticului neuroleptice-antidepresive-anxiolitice care a redat dimensiunea reală de boală, ca oricare alta, bolii psihice. Extramuros nu a fost însă aşa cum pare numai opţiunea psihiatriei, ci întreaga medicină s-a deplasat în ultimele decenii în afara spitalului. Relaţia modernă a trinomului boală-medic­ bolnav, generată de mutaţiile practicii medicale, fac ca medicina să fie azi tot mai socială desfăşurîndu-se acolo unde omul munceşte şi tră­ eficacităţii

ieşte.

Orientarea pregnantă către ambulator în care se desfăşoară peste 800/o din actele terapeutice ale psihiatriei au necesitat găsirea unor formule de optimizare ale acestora. Cu toate acestea, ambulatorul singur chiar în formula lui cea mai dezvoltată Laboratorul de sănătate mintală nu poate răspunde tuturor cerinţelor comunităţii pe care o deserveşte chiar dacă îşi îndeplineşte la parametrii cei mai înalţi funcţia de dublu filtru activ în orlentareH bolnavului psihic. ExpPrienp unor ţări cu bogată tradiţie ca Uniunea Sovietică, Statele Unite, Anglia, Franţa (cine poate uita „arondismentul 13·' şi naşterea psihiatriei d~' .:;2ctor) au făcut ca discuţiile să treacă de la aspectul lor e>valuator şi

ASISTENŢA PSIHIATRICA -- PSYCHIATRIC CARE DELIVERY

83

critic la cel praxiologic, la instituirea unei viziuni sistemice moderne şi în asigurarea asistenţei de specialitate. Centrul de sănătate mintală se desprinde de acest context ca un model complex şi multifuncţional cu activitate predominent extraspitallcească avînd autonomie şi mare flexibilitate în ceea ce priveşte canalele de comunicare. Locul Centrului în sistemul instituţiilor medicale angajate .în combaterea bolilor psihice este prezentat în tabelul urrniHor (tab. 1). operaţionale

TABELUL 1 INSTITUŢII

MEDICALE AJ\"GAJATE ÎN COMBATEREA BOLILOR PSIHICE SPITALIZARE PAH rIAr,A

SP[TALIZAHE TOTAL/\

Spltai de zi

Spitalnl

l:nită\i

p 1-frur[l

AMBl1LATClRIJ

!\lt·

unităţi

CO'vlPLEXF, c\!ULTIFUNCTJON ALE

L.S.M. -------------------------------- - - ·

Cabinet psihiatrie

săn[it clasificarf: şi diagnostic vienez al lui Berner (Berner P., Psichiatrische Systematic, Wien, 1980). 4) Criteriile de diagnostic ale şcolii din St. Louis (Feighner, Robins, Guze şi colab., Diagnostic criteria for use in Psychiatric Research, Arch. Gen. Psychiat, 1972, 26, 57-63). ,5) Sistemul de interviu structurat P.S.E. (Wing-CooperSartorius, The description and dasification of Psychiatric Simptoms : An instruc-

88

PSIHIATRIA AZI -

PSYCH!ATRY TODAY

tion manual for the PSE an CATEGO system, London, Cambridge Fniv. Prcss, 6) S:stemul de interviu structurat R.D.S.-S.A.D.S. (SpitzPr-Endicott : The Slwdule for Affective Disordcrs and Schizophrenia, New York, 1977). 7) interviul strnckrat Iowa (Ming. T. Tsuang, ,,The Iowa structured psychiatric intPrview. A.cta Psychiat. Scand., 1978, !->UppL 271). 8) Scala C.R.P.S. (Anbprg, J\L „A ComPrPhL•nsivt• psychopathological rating scale", Acta Psychiat Scand„ H/78, suppl. 271). 'I) Sistemul european de foaiP de observaţie standardizată A .i\LD.P. (Arbeitsg(•-· nwinschaft fi.'Ir Methodik und Documentation in dcr Psychiatr:e, Hl'idPlbprg, Sprin\'cl'la;;, 1981). li)) Listei(- integrak ce criterii de evaluare• taxinomică p.sihoz,· rL.LC.E.T.-S si D) redactate în Franţa de Pull si Pidrnt. 11) s('ale dt• L'valuai:e ;;i autoevaluari' cum ar Ii celt' ak lui Ka1z, \\.1ti.(•11bnt n (\VJTTJ llamilton (!!AMD), Beck (HDI), Zung (ZDSI) Ovural etc. Pentru realizarea versiunii române;;ti s-a folosi,, ori de cîll' twi a fo.,t posi:, pp lingă vPrsiunea în limba originală 71 o tradun•n' într-" ,!!tă limb:'\ de l'lî-1).

cula'. ir- unJ,,ersală.

Familiarizin u-ne cu toate acc~str, instrunwnte de lucru ,;i Lt:!izîndu-'c, nu am i"!lorat n:ci o clipă tradiţiei cLnicii ~i psihopatohJgiei curnpetH· ~i românt•,ii. Xe ppi·mitcm în continuare dtPva l ,mwntarii.

1dentificarea cazului efectuată prin instrumentele de lucru standarcliz:ite este după cum esiC' ~i firf:'sc fragmentară, abordînd realizan' un:1 Therapie cii>r J\if'urosen, E. Rdnhard V:.-rly, Mil-

5 . .SchafettPr, Ch. : General h

nid1/Basel, 1970.

ACTUAL PSYCHIATRY BETWEEN CRITERIA AND MOHAL CONSCIOUSJ\"ESS Summary

The author presents the ,actual problems of the „case identification" -and th" main work instruments ; he achieved and used a Romanian version of tlH-srapeutice, însăşi atmosf(•ra calmă, mediul ambiant umanizat şi cît mai apropiat de o existenţă n:H·mală, atitudinea binevoitoare şi înţelegătoare a person::ilului com,tituiP deja un act psihoterapeutic de primă importanţă şi eficienţă care ducP la destinderea, relaxarea P.Î încrederea bolnavului în persunal şi ins'.ituţia în care se află. Astfel, în timp ce tratamentul spitalicesc tinde spre combatc>reu prn cesului psiho-patologic primar al îmbolnăvirii, rprofilaxid terţiară S{' focalizează pe stimularea iniţiativei, spontaneităţii, responsabilităţii, utilităţii şi a dezvoltării deprinderilor cc pot compensa unele defecte funcţio­ nal-reziduale şi în special pe prevenţia recidivelor. Deci ,prevenţia terţiară constituie un proces complex prin care se urmăreşte ca bolnavii psihici cu un oarecare grad de incapaciţate să devină capabili pentru a-şi utiliza cît mai bine capacităţile restante, într-un mediu ambiant pe cît posibil normal. Această perioadă de prevenţie terţiară poate fi mai extinsă in timp decît însăşi spitalizarea, dar în cazul în care nu se includ unele proc-Pdee terapeutice în care să fie antrenată şi familia şi anturajul socio-profesional, defectele se pot accentua reducînd în acelaşi timp şi posibilităţile· adaptative ale bolnavului. Odată cu externarea, chimioterapia rămîrre pe un plan secund. roluI principal revenind familiei şi mediului socio-profesional în cadrul cărorn

ASISTENŢA

PSIHIATRICA -

PSYCHIATRIC CARE DELIVERY

93

prin antrenarea bolnavilor în diverse activităţi se stimulează capacităţile restante împiedicîndu-se totodată destructurările psihice secundare. În acest context, ergoterapia ca metodă activă contribuie din plin ;itit la ameliorarea stării fizice şi psihice a bolnavilor cît şi la corijarea unor deficienţe funcţionale, dezvoltîndu-se concomitent posibilităţile de adaptare eficientă, conştientă, responsabilă şi demnă într-o existenţ,ă socială apropiată sau perfect normală. A~a cum spune H. EY, singurul criteriu valabil în aprecierea valorii ,_,rgoterapiei este efectul pe care-l are asupra bolnavului, iar primele prrncupări rămîn să fie dirijate spre redobîndirea elementelor obişnuite de· igienă personală, după care conştientizarea şi stereotipizarea impulsiuni!or de mişcare ordonată în vederea realizării unei acţiuni utile şi în cele din urmă dezvoltarea iniţiativei, sentimentului de utilitate şi