Psicopatologia evolutiva. Le teorie psicoanalitiche 8870789365, 9788870789362

Fin dagli esordi, la psicoanalisi ha fornito un contributo fondamentale alla psicologia evolutiva, indagando la dinamica

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Psicopatologia evolutiva. Le teorie psicoanalitiche
 8870789365, 9788870789362

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Peter Fonagy MaryTarget

Psicopatologia evolutiva Le teorie psicoanalitiche



Rtif/àello Cortina Editore

www.raffaellocortina.it

Titolo originale

Psychoanalytic Theories. Perspectives /rom Developmental Psychopathology © 2003 Whurr Publishers Ltd

Traduzione di Francesca Agostoni, Micol Caccialupi, Lorenza Marconi, Francesca Tombolini ISBN 978-88-7078-936-2 © 2005 Raffaello Cortina Editore Milano, via Rossini 4 Prima edizione: 2005

Stampato da Consorzio Artigiano LVG, Azzate (Varese) per conto di Raffaello Cortina Editore

Ristampe

7 2020

8 2021

9 10 11 2022 2023 2024

INDICE

Prefazione

XI

Ringraziamenti

xv

Capitolo l Introduzione a questo libro e ai fondamenti del modello psicoanalitico

l

1.1. L'apprendimento della psicoanalisi

l

1.2. Gli assunti di base della psicoanalisi

3

1.3. L'assunto della continuità dello sviluppo

6

1.4. L'approccio evolutivo alla psicopatologia

8

1.5 . Critiche generali alla teoria psicoanalitica

8

1.5 .1. Le basi probatorie delle teorie

9

1.5 .2. L'assunto di uniformità

12

1.5 .3. Proposizioni psicoanalitiche alternative

13

1.5 .4. La posizione verso l'ambiente

13

1.5 .5. Questioni relative al genere: la critica femminista

16

1.5 .6. Mancanza di specificità

23

1.5 .7. Punti di debolezza della prospettiva evolutiva

24

1.5 .8. Trauma, ricostruzione, memorie e fantasie

26

1.6. Rassegna delle teorie psicoanalitiche

28

Capitolo 2 Freud

39

2.1. Panoramica sul modello evolutivo freudiano

39

2 .1.1. Prima fase: il modello affetto-trauma

41

2 .1.2. Seconda fase: il modello topografico

42

2.1.3. Terza fase: il modello strutturale

52

2 .1.4. Critica e valutazione

60

v

l11dice

Capitolo 3 L'approccio strutturale

67

3.1. L'approccio strutturale allo sviluppo

67

3 .l. l. Il modello della psicologia dell'Io di Hartmann

67

3.1.2. Lo sviluppo psichico nel modello strutturale

72

3.2. Il modello strutturale della psicopatologia evolutiva

79

3.2.1. Caratteristiche generali del modello

79

3.2.2. Il modello strutturale delle nevrosi

80

3.2.3. La teoria strutturale del disturbo di personalità

81

3.2.4. Il modello del disturbo borderline di personalità

82

3.2.5. La teoria strutturale del disturbo antisociale di personalità

83

3.2.6. Il modello strutturale delle psicosi 3.3. Critica e valutazione

84 85

Capitolo 4 Modifìcazioni e sviluppi del modello strutturale

89

4.1. Il modello evolutivo di Anna Freud

89

4.1.1. Linee di sviluppo e altri concetti evolutivi 4.1.2. La psicopatologia evolutiva secondo Anna Freud

90 96 106

4.1.3. Valutazione

110

4.2. Il modello mahleriano 4.2.1. Il modello evolutivo di Margaret Mahler

110

4.2.2. Separazione-individuazione e psicopatologia

114

4.2.3. Prove empiriche a sostegno del modello evolutivo della Mahler

118

4.2.4. Critica e valutazione

121 122

4.3. Il lavoro diJoseph Sandler 4.3.1. Progressi nella teoria evolutiva

122

4.3.2. I modelli di Sandler dei disturbi psicologici

128

4.3.3. Critica e valutazione

130

Capitolo 5 Introduzione alla teoria delle relazioni oggettuali

135

5 .l. Definizione della teoria delle relazioni oggettuali

135

5.2. Compromessi fra l'approccio classico e quello delle relazioni oggettuali

140

5.2.1. Un approccio francese alla teoria psicoanalitica:

l'esempio del lavoro di André Green

141

5.2.2. Critica e valutazione

145

Capitolo 6 Il modello Klein-Bion

149

6.1. Il modello evolutivo kleiniano

149

6.1.1. Caratteristiche generali

149

6.1.2. Le due posizioni fondamentali

150

6.1.3. Il concetto di identificazione proiettiva e altri concetti evolutivi

153

VI

Indice

6.1.4. Il ruolo dell'esperienza nel modello kleiniano

156

6.1.5. I kleiniani di Londra

158

6.2. I modelli kleiniani della psicopatologia

159

6.2.1. I modelli generali della patologia

159

6.2.2. Modelli di condizioni nevrotiche

161

6.2.3. Il modello evolutivo del narcisismo di Rosenfeld

162

6.2.4. Modelli delle condizioni borderline

163

6.3. Prove a sostegno delle concettualizzazioni kleiniane

166

6.4. Critica e valutazione

169

Capitolo 7 La scuola "indipendente " della psicoanalisi britannica

173

7.1. Il modello evolutivo della scuola britannica 7.1.1. La scuola britannica. Una visione d'insieme 7.1.2. I contributi evolutivi del Gruppo indipendente 7.2. I contributi degli Indipendenti britannici alla psicopatologia evolutiva

173 173 174 184

7.2.1. Visione d'insieme della psicopatologia

184

7.2.2. Il disturbo schizoide e il disturbo antisociale di personalità

185

7.2.3. Disturbo di personalità borderline

188

7.3. Prove scientifiche concordanti e discordanti

con il modello evolutivo "winnicottiano" della psicopatologia

192

7.4. Critica e valutazione

202

Capitolo 8 I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

207

8.1. La psicologia del Sé di Kohut

207

8.1.1. La teoria evolutiva

207

8.1.2. Il modello kohutiano di psicopatologia evolutiva

213

8.1.3. Prove a favore del concetto di sviluppo del Sé e di padronanza

223

8.1.4. Valutazione critica del modello di Kohut

228

8.2. Kernberg e l'integrazione fra scuola delle relazioni oggettuali

e scuola strutturale

232

8.2.1. La teoria evolutiva di Kernberg

232

8.2.2. Il modello di Kernberg di psicopatologia evolutiva

236

8.2.3. Prove a sostegno delle idee di Kernberg

248

8.2.4. Valutazione del modello di Kernberg

252

Capitolo 9 L'approccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

255

9.1. Rassegna dell'approccio relazionale

255

9.1.1. Il modello di Sullivan dello sviluppo della personalità

e l'approccio interpersonale

257

9.1.2. Il modello relazionale di Mitchell e la scuola psicoanalitica relazionale

264

9.1.3: La psicopatologia e il suo trattamento nella visione relazionale

272

VII

Indice

9.2. Valutazione della teoria interpersonale-relazionale

280

9.2.1. Valutazione dell'approccio

280

9.2.2. Critiche al pensiero relazionale

283

Capitolo 1 0 Il modello della teoria dell' attacèamento d i Bowlby

287

10.1. Introduzione agli approcci psicoanalitici basati sulla ricerca evolutiva

287

10.2. Il modello evolutivo di Bowlby

288

10.3. Altre valutazioni psicoanalitiche della teoria di Bowlby

294

10.4. Sviluppi empirici nella teoria dell'attaccamento

296

l 0.4 .l. Modelli di attaccamento nell'infanzia

296

10.4.2. Il sistema di attaccamento come determinante

delle relazioni interpersonali

298

10.5 . Attaccamento e psicopatologia

301

10.5.1. La disorganizzazione dell'attaccamento

305

10.5.2. Dall'infanzia alla patologia adulta

307

10.6. Progressi psicoanalitici nelle teorie dell'attaccamento

311

10.7. Valutazione della teoria dell'attaccamento e dell'attività di ricerca

316

Capitolo 1 1 Teoria degli schemi e psicoanalisi

319

11.1. La teoria di Horowitz degli schemi personali

320

11.2. L'approccio di Stern

323

11.3. La terapia cognitivo-analitica di Ryle: una compiuta applicazione

del modello procedurale della patologia e della terapia

333

Capitolo 12 Il modello di Fonagy e Target della mentalizzazione

339

12 .l. Lo schema evolutivo di Fonagy e Target

339

12.2. Un modello di patologia evolutiva secondo Fonagy e Target

349

12.3. Valutazione del modello della mentalizzazione

352

Capitolo 13 Sulla pratica della teoria psicoanalitica

355

13.l. n rapporto fra teoria e pratica in psicoanalisi

35 5

1 3.1.1. La pratica clinica psicodinamica non è logicamente deducibile

da alcuna teoria clinica psicoanalitica

357

13.1.2. Uso del ragionamento induttivo invece che deduttivo

in rapporto al materiale clinico

360

13.1.3. L'uso ambiguo dei termini

362

13.1.4. Permettere la condivisione e la verifica delle osservazioni cliniche

363

13.1.5. La natura del rapporto fra teoria e pratica

364

13.1.6. La generazione della teoria dal lavoro psicodinamico

366

VIII

Indice

13.2o La ricerca sugli esiti della psicoanalisi

368

13 .2.lo Prove di efficacia del trattamento psicoanalitico

370

13 .2.2o La necessità di una metodologia

375

13.2.3o La speranza di un futuro

378

Capitolo 14 Conclusioni e direzioni future

379

14010 La promessa della psicoanalisi

380

1401010 La sfida della genetica

381

1401.2o Intenzionalità inconscia

383

1401.3 o Motivazione inconscia

384

14ol.4o L'esperienza della prima infanzia

386

14 01.5 o Rappresentazioni mentali e relazioni oggettuali

388

1401.60 Particolari punti di forza dei modelli psicoanalitici

389

14.20 Riflessioni conclusive

390

Bibliografia

393

Indice analitico

465

IX

PREFAZIONE

Questo libro è il prodotto finale di molti anni di riflessione sulla re­ lazione fra psicoanalisi e psicologia evolutiva. Nel nostro lavoro pres­ so l'Anna Freud Centre di Londra, nella tradizione istituita dalla figlia di Freud, siamo sempre stati consapevoli della fondamentale importan­ za delle tematiche evolutive per la comprensione psicoanalitica della mente, del comportamento patologico e degli interventi terapeutici. Lo sviluppo delle abilità mentali infantili è un processo che presenta sfi­ de che, se non vengono affrontate, possono dar luogo a difficoltà negli stadi successivi dell'infanzia o nel funzionamento psicologico adulto. Effettivamente, nella tradizione evolutiva, tutti gli aspetti di quest'ulti­ mo possono essere intesi in termini di vicissitudini della topografia dei percorsi evolutivi individuali. La distinzione fra percorsi devianti e per­ corsi normali è stato uno dei risultati conseguiti da Anna Freud e man­ tiene tuttora il proprio valore, ma la prospettiva evolutiva è effettiva­ mente di grande utilità per dare rilievo a tutte le concettualizzazioni psicoanalitiche. Anna Freud ha continuato la tradizione evolutiva fondata da suo pa­ dre che, richiamandosi alla biologia e soprattutto all'embriologia, rite­ neva che la mente emergesse da stadi antologici definiti, in modo ana­ logo agli stadi di sviluppo che caratterizzano il passaggio, nel feto, dal­ l'uovo fecondato al neonato. Ogni successivo importante sviluppo teo­ rico della psicoanalisi comporta un modello evolutivo che spieghi in quale modo la maturazione e le esperienze ambientali, che accompa­ gnano il passaggio dall'infanzia all'età adulta, possano produrre il ri­ schio di disfunzioni psicologiche. I modelli psicoanalitici invariabil­ mente si rivolgono ai costrutti evolutivi per spiegare l'anormalità psico­ logica che travalica la nostra comune comprensione del funzionamento XI

Prefa zione

mentale. La discrepanza fra una parte della mente che. funziona a livel­ lo maturo e un'altra che riflette modalità più primitive di operare o di comprendere è forse la metafora più comune nella teoria evolutiva psi­ coanalitica. In molti approcci teorici, anche le capacità curative della psicoterapia sono considerate all'interno di un contesto evolutivo, co­ me se fosse possibile tornare indietro nel tempo e recuperare passaggi perduti della prima infanzia. Questo libro presenta le teorie psicoanalitiche nella prospettiva di uno studio evolutivo. Lo sviluppo è un utile scenario, perché ci consen­ te di recuperare ciò che conosciamo a proposito dello sviluppo infanti­ le normale e patologico e di metterlo in relazione con i modelli psicoa­ nalitici della mente. Abbiamo tentato di integrare - o quanto meno di considerare contemporaneamente - dati che derivano dagli studi evo­ lutivi e dalle più significative tradizioni psicoanalitiche angloamerica­ ne. Il libro non presuppone una precedente conoscenza delle prospet­ tive psicoanalitiche. In realtà, esso è stato scritto per lettori che siano interessati alla psicologia e abbiano eventualmente anche una forma­ zione psicologica, e che desiderino acquisire maggiori conoscenze sui differenti modelli psicoanalitici di sviluppo della personalità e sul mo­ do in cui questi si dimostrano congruenti con le evidenze empiriche di­ sponibili. Il lettore potrà presto rendersi conto che le evidenze empiri­ che relative a molte teorie psicoanalitiche sono solo tangenziali o debo­ li; crediamo, nondimeno, che si'a importante sapere dove si collocano le differenti teorie in rapporto a esse. I modelli psicoanalitici sono pertinenti allo studio di molte temati­ che che travalicano la pratica clinica della stessa psicoanalisi. Di conse­ guenza, la letteratura, la storia e anche i meccanismi di azione di terapie non psicoanalitiche quali la terapia cognitivo-comportamentale o i trat­ tamenti farmacologici possono essere chiariti attraverso la comprensio­ ne dei fattori inconsci. Parimenti, i modelli psicoanalitici sono spesso di aiuto nello spiegare comportamenti e relazioni che non hanno una valenza completamente psicoterapeutica: relazioni familiari, processi di gruppo, organizzazioni, affiliazioni politiche ecc. Questo libro si propone lo scopo di fornire una comprensione di base dei modelli di funzionamento mentale ai quali sono pervenuti generazioni di clinici di impronta psicoanalitica, soprattutto attraverso lo studio intensivo di pensieri ed emozioni personali e di modalità di relazione all'interno della psicoterapia intensiva. Il libro non trascura di considerare i limiti di questo approccio, ma ne.afferma, allo stesso tempo, l'importanza. Alcuni grandi pensatori del secolo scorso si sono basati sulle idee di XII

Prefazione

Freud per comprendere le difficoltà nelle quali si imbattono le persone nel corso del loro sviluppo. I loro modelli rappresentano un corpus estremamente ricco di idee, che meritano uno studio dettagliato. Colti­ viamo la speranza che la nostra trattazione consenta agli studenti e agli altri lettori interessati di percorrere un tratto di questo cammino.

XIII

RINGRAZIAMENTI

Gli autori desiderano esprimere la loro gratitudine alle molte perso­ ne che, con il loro aiuto, hanno contribuito alla realizzazione di questo volume. L'ingente fatica di mettere a punto il manoscritto e i riferimen­ ti bibliografici, nonché il lavoro di editing del testo, nelle sue fasi suc­ cessive di elaborazione, sono stati compiuti in tempi diversi da Clare Welch e Kathy Leach. La dottoressa Anna Higgit ha fornito ampi , me­ ditati e quanto mai generosi contributi alla preparazione delle varie stesure di questo lavoro. Come sempre, sono state preziose le eccezio­ nali doti editoriali, la competenza e i suggerimenti costruttivi e garba­ ti della dottoressa Elizabeth Allison. Ai nostri amici dottor Gyorgy Gergely e Efrain Bleiberg va la responsabilità di importanti parti delle riflessioni del capitolo 12; la collaborazione con ambedue è stata un motivo ispiratore e un grande piacere in questi ultimi anni. I commenti ponderati e l'incoraggiamento di tre revisori - il professor Stephen Frosh, Enrico Jones e Shmuel Erlich - sono stati di grande aiuto e mol­ to apprezzati. Una delle più esperte e colte studiose ed editors in que­ sto campo - la dottoressa Elizabeth Spillius - ha fornito una lettura inaspettatamente minuziosa delle bozze. Questo ha consentito alcune correzioni finali veramente preziose. Soprattutto, la pazienza sovruma­ na del nostro editore, Colin Whurr, che ci ha incoraggiato e guidato nelle diverse tappe del progetto e ha pazientemente atteso il mano­ scritto, è stata superiore a ciò che si può dire a parole. A questo punto abbiamo finito, ma gli siamo molto grati per il fatto che continua a sop­ portarci. Tutti coloro che abbiamo nominato ci hanno fornito il loro aiuto ben al di là di quanto fosse doveroso e il libro appartiene in gran parte a loro. Gli errori residui sono nostri.

xv

l

INTRODUZIONE A QUESTO LIBRO E AI FONDAMENTI DEL MODELLO PSICOANALITICO

1.1. L'APPRENDIMENTO DELLA PSICOANALISI

Questo è un libro di psicoanalisi, nella particolare prospettiva della psicopatologia psicoanalitica dello sviluppo. La psicopatologia dello sviluppo studia le origini e l'evoluzione dei pattern disadattivi indivi­ duali (Sroufe, Rutter, 1984) . La psicoanalisi ha offerto contributi signi­ ficativi in questo ambito, e continua a farlo. Essa ci aiuta a comprende­ re i processi psicologici sottesi alla continuità e al cambiamento dei pat­ tern adattivi e disadattivi. Come mai alcune persone escono da un pe­ riodo di crisi rafforzate e arricchite dall'esperienza mentre altre, invece, incontrano crescenti difficoltà ad adattarvisi e a farvi fronte? Lo svilup­ po è concepito dalle teorie psicoanalitiche come un processo attivo e dinamico, nel corso del quale le persone arricchiscono la loro esperien­ za di significati, che ne modificano gli effetti. Il bagaglio biologico di ciascun individuo influenza queste esperienze e, al tempo stesso, ne viene influenzato. Le teorie psicoanalitiche che verranno prese in con­ siderazione sono tutte ambiziose formulazioni teoriche: spiegando in modo approfondito influenze e significati inconsci, esse mirano ad am­ pliare la nostra comprensione del corso della vita. L'approccio evolutivo alla psicopatologia è la cornice teorica classica della psicoanalisi (vedi Tyson, Tyson, 1 990). Esso mira a identificare le fasi e le sequenze evolutive dei diversi disturbi che si possono presenta­ re nell'infanzia e nell'età adulta, e anche i fattori che li influenzano (Sroufe, 1 990; Sroufe, Egeland, Kreutzer, 1 990). Questo libro offre un'ampia rassegna di teorie psicoanalitiche, incluse le teorie strutturali classiche e contemporanee, gli sviluppi della psicologia dell'Io e gli ap­ procci inglesi e americani alle relazioni oggettuali. La presentazione di l

Psicopatologia evolutiva

ognuna di queste scuole psicoanalitiche ha l'obiettivo di evidenziare i contributi che esse possono fornire alla psicopatologia, in termini di eziologia, trattamento ed evidenze empiriche. Riteniamo che prendere contemporaneamente in considerazione psicoanalisi e psicopatologia dello sviluppo contribuisca a esplicitare quello che è stato il fulcro della teorizzazione e del trattamento psicoanalitico, da Freud ai giorni nostri. Data la vastità della letteratura psicoanalitica, non riusciremo a ren­ dere pienamente giustizia a ognuna delle teorie. Non abbiamo preso in considerazione molte idee importanti formulate in Francia, Germania, Italia e America Latina: il nostro lavoro è invece esaustivo per quanto riguarda la tradizione psicoanalitica angloamericana. Abbiamo preso in considerazione ogni teoria e abbiamo cercato di evidenziare le com­ ponenti evolutive di ognuna di esse; in seguito abbiamo rivolto l' atten­ zione al modo in cui i concetti evolutivi spiegano i percorsi disadattivi lungo il corso di vita. Ci siamo focalizzati in particolar modo sui distur­ bi di personalità, considerandoli la prova più evidente dell'adeguatezza delle spiegazioni proposte. Per ogni teoria, inoltre, abbiamo cercato dati raccolti in modo sistematico a sostegno dei concetti proposti. Vi sono molte più teorie psicoanalitiche di quante siano necessarie. Nono­ stante le numerose sovrapposizioni, ogni gruppo di teorie ha caratteri­ stiche peculiari. Scegliere fra esse è una sfida per la cultura psicoanaliti­ ca. Nella selezione delle teorie abbiamo utilizzato due criteri: coerenza e consistenza con fatti noti. Per ogni teoria considerata, abbiamo tenta­ to di applicare entrambi i criteri. Questo libro si occupa più di teoria che di pratica. Il confronto fra le teorie dal punto di vista della loro utilità clinica è, ovviamente, un altro criterio che avremmo potuto adottare (e che altri hanno adottato) per valutare i modelli psicoanalitici. Questo libro , tuttavia, è rivolto princi­ palmente a coloro che studiano la teoria psicoanalitica e che si sforzano di applicare una prospettiva psicoanalitica a un 'altra disciplina, oppure che desiderano migliorare la propria capacità di aiutare i pazienti in difficoltà. La psicoanalisi, in quanto disciplina, si estende molto al di là della psicoterapia psicoanalitica. La comprensione psicoanalitica della mente, soprattutto da un punto di vista evolutivo, è importante non so­ lo per coloro che praticano la psicoanalisi classica, ma anche per coloro che utilizzano tecniche cognitive e comportamentali, o anche la farma­ coterapia. La psicoanalisi evolutiva è un approccio allo studio della mente, forse il più ricco e il più produttivo di tutte le cornici teoriche di riferimento disponibili oggi. Alcuni grandi pensatori del secolo scorso, per comprendere le difficoltà che le persone incontrano nel corso dello 2

Int roduzione a questo lib ro e ai fondam enti del modello psicoanalitico

sviluppo, sono partiti dalle idee di Freud. I loro modelli rappresentano un corpus estremamente fecondo di idee, che vale la pena di studiare in modo dettagliato. È nostra speranza che le sintesi che abbiamo propo­ sto permettano ai lettori di incamminarsi su questo percorso. 1 .2 . GLI ASSUNTI DI BASE DELLA PSICOANALISI La psicologia scoperta ed elaborata da Freud ha goduto di un consi­ derevole successo come quadro di riferimento esplicativo. Questo è dovuto a due ragioni: in primo luogo, al fatto che i suoi pochi assunti e proposizioni di base sono suscettibili di innumerevoli revisioni e mi­ gliorie; inoltre, al fatto che, forse, la procedura clinica che fornisce la base probatoria della psicoanalisi offre una prospettiva unica sulla mente umana. La maggior parte delle affermazioni specifiche a cui ab­ biamo fatto brevemente riferimento in precedenza e che verranno tra t­ tate in questo libro sono strettamente dipendenti dai dati, ossia potreb­ bero essere riviste o anche omesse senza danneggiare l'integrità della struttura teoretica della psicoanalisi . Comunque, tutte le teorie che ver­ ranno discusse in questo libro condividono un insieme di assunti. Gli assunti principali del modello psicoanalitico classico (Sandler, 1962a; Sandler, Joffe, 1969) includono: (a) il determinismo psichico, ossia la convinzione che gli aspetti cognitivi, emotivi e comportamentali della patologia possano avere origini psicologiche (e non essere spiegati solo da cause organiche o da eventi biologici casuali); (b) il principio di pia­ cere-dispiacere, ossia il fatto che il comportamento possa essere visto come uno sforzo per minimizzare il dispiacere psichico e massimizzare piacere psichico e senso di sicurezza intrapsichica; (c) la natura biologi­ ca dell'organismo, che ne guida il processo di adattamento psicologico; (d) l'esistenza di un inconscio dinamico, in cui diverse forze mentali competono per esprimersi e che concorre a determinare le idee e i sen­ timenti che possono raggiungere la coscienza; (e) la prospettiva geneti­ co-evolutiva, secondo cui tutti i comportamenti possono essere letti co­ me sequenze di azioni che si sviluppano da eventi primari (anche della primissima infanzia) . Proviamo a elaborare questi punti. (a) Gli psicoanalisti ritengono utile studiare il disturbo mentale par­ tendo dal presupposto che la causa di quest'ultimo sia di natura psico­ logica; ritengono inoltre che la rappresentazione dell'esperienza passa­ ta, la sua interpretazione e il suo significato, conscio e inconscio, deter­ minino la reazione soggettiva al mondo esterno e la capacità di adattar3

Psicopato /ogia evolutiva

visi. L'enfasi sulla causazione psichi ca non implica in alcun modo una mancanza di considerazione per - o un'inadeguata attenzione a - gli al­ tri livelli di analisi dei problemi psichiatrici, come i fattori biologici, fa­ miliari o più ampiamente sociali. Tuttavia, i problemi psichiatrici - sia­ no essi di matrice genetica, costituzionale oppure socialmente determi­ nati - sono considerati dagli psicoanalisti come la conseguenza signifi­ cativa di credenze, pensieri e sensazioni infantili, a cui è possibile acce­ dere attraverso la psicoterapia. Anche la psicologia ingenua, che ognu­ no usa senza riflettere, ritiene che le azioni di una persona possano es­ sere spiegate dai suoi stati mentali (pensieri, sensazioni, credenze e de­ sideri; Churchland, Ramachandran, Sejnowski, 1994 ) . L'estensione di questo modello a credenze e sentimenti inconsci è forse stata la singola più importante scoperta di Freud (Hopkins, 1 992; Wollheim, 1995 ) . (b) Complessi processi mentali inconsci sono considerati responsabi­ li del contenuto sia dei pensieri consci sia del comportamento finalizza­ to. In particolare, le fantasie inconsce associate ai desideri di gratifica­ zione istintuale (il piacere trascorso) o di sicurezza (Sandler, 1 987b) motivano e determinano il comportamento, la regolazione degli affetti e la capacità di coping rispetto all'ambiente sociale. Si ritiene che l'idea­ zione inconscia generi stati emotivi che guidano e organizzano il fun­ zionamento mentale. (c) L'esperienza di sé con gli altri viene interiorizzata e conduce alla costituzione di strutture rappresentazionali di interazioni interpersonali. Al livello più elementare, esse generano aspettative circa il comporta­ mento degli altri ma, a un livello più elaborato, determinano la "forma" delle rappresentazioni di sé e dell'altro che, combinandosi, vanno a co­ stituire il mondo interno di una persona. (d) Si assume che il conflitto psichico sia onnipresente e che sia la causa delle esperienze di dispiacere (o mancanza di sicurezza) . Il con­ flitto intrapsichico è inevitabile, ma alcuni ambienti primari sfavorevoli generano conflitti di intensità schiacciante. I bambini cresciuti in am­ bienti di questo genere non riescono, in seguito, a gestire i conflitti, neppure all'interno della normale esperienza di vita. Dunque, un trau­ ma (come la perdita di un genitore), un abuso o una protratta trascura­ tezza minano lo sviluppo della personalità, intensificando desideri reci­ procamente incompatibili o riducendo la capacità del bambino di ri­ solvere mentalmente il conflitto. (e) Il bambino è predisposto a modificare i desideri inconsci inaccet­ tabili in pensieri consci, attraverso una gerarchia evolutiva di meccani­ smi di difesa, che operano allo scopo di evitare il dispiacere. Questa ge4

Introduzione a questo libro e ai fondamenti del modello psicoanalitico

rarchia riflette il grado di patologia di una persona; il ricorso a difese meno evolute è normalmente associato ai disturbi più gravi. (f) Gli psicoanalisti ritengono che ciò che viene comunicato dal pa­ ziente nel contesto di un trattamento assuma significati che vanno al di là di ciò che il paziente consapevolmente intende. I meccanismi di dife­ sa e altri meccanismi analoghi rendono i sintomi capaci di supportare significati multipli, che riflettono la natura delle rappresentazioni inter­ ne degli altri e della loro relazione con il soggetto. L'analista è in grado di indirizzare l'attenzione del paziente su aspetti del suo comporta­ mento egodistonici e difficili da comprendere. Stabilendo dei collega­ menti, l'analista mostra al paziente che il suo comportamento sintoma­ tico, anche se è vissuto come penoso, indesiderato e forse irrazionale, può essere invece considerato razionale, in virtù di due assunti: l'esi­ stenza di un'esperienza mentale inconscia e la causazione psichica. (g) La relazione con l'analista è il punto centrale della terapia. Essa fornisce una finestra sulle aspettative del paziente risp etto agli altri e può diventare un veicolo per l'espressione di aspetti indesiderati dei pensieri e dei sentimenti del paziente. Lo spostamento trans/erale può includere aspetti ripudiati delle relazioni passate, oppure fantasie rela­ tive a queste, ma anche aspetti conflittuali relativi alle relazioni attuali con i genitori, con i fratelli o con altre figure significative (Tyson, Tyson, 1 986). Le parole e le azioni del paziente (re-enactments1) influenzano l'analista e l'analista, attraverso l'esplorazione del ruolo di cui è inve­ stito dal paziente, può meglio comprendere le rappresentazioni di quest'ultimo a proposito delle relazioni di ruolo, nonché i vissuti relati­ VI a esse. (h) La psicoanalisi dei giorni nostri sottolinea l'importanza dello sta­ to attuale del paziente in relazi.one al suo ambiente, alle relazioni passa­ te e all'adattamento a esse. Gli psicoanalisti dichiarano che la terapia svolge un'importante funzione di holding o di contenimento nella vita del paziente, che va al di là dell'impatto specifico di un'interpretazione o di un insight. La relazione attuale con l'analista come persona forni­ sce al paziente la possibilità di reintegrare o riorganizzare il suo mondo interno, e questo a sua volta facilita la continuità dello sviluppo. Lo sta­ bilirsi di una relazione aperta, intensa e sicura con un'altra persona può l. n termine enactment è stato mantenuto in tutta la traduzione. "Si tratta dell"uso' dell'analista da parte del paziente e, viceversa, delle reazioni che questo fenomeno induce nell'analista stesso. [. .. ] n termine tende a mettere in luce il carattere pienamente relazionale del fenomeno" (P. Rizzi, "Crisi e trasformazioni del trattamento psicoanalitico", in F. Del Corno, M. Lang (a cura di), Psicolo ­ gia clinica , vol. 4: Trattamenti in setting individuale, Franco Angeli, Milano 2001, pp. 58-93). [N dC]

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Psicopatologia evolutiva

servire come base per nuove interiorizzazioni, portando a una più sana risoluzione dei conflitti del passato e a una riparazione dei deficit. 1 .3 . L'ASSUNTO DELLA CONTINUITÀ DELLO SVILUPPO Un assunto fondamentale della teoria psicoanalitica, centrale in que­ sto libro, è quello che viene chiamato punto di vista evolutivo o geneti­ co, che i testi psicoanalitici riconoscono a livelli differenti. Un'idea fon­ damentale che ha attraversato tutte le fasi del pensiero di Freud è che la patologia ricapitoli l' ontogenesi e che i disturbi mentali possano essere meglio compresi come residui delle esperienze infantili e delle moda­ lità di funzionamento primarie della mente (vedi Freud, Breuer, 1 893 1895 ; Freud, 1 905 d, 1 9 14, 1 926) . Questo h a comportato che i tipi di personalità e i sintomi nevrotici potessero essere collegati a specifici stadi dello sviluppo, e che i sintomi potessero essere meglio compresi in termini di fissazioni e regressioni a fasi precedenti dello sviluppo normale. Per esempio, la teoria di Freud del narcisismo o dello svilup­ po del Sé nel corso dell'infanzia è stata invocata per spiegare le psicosi adulte e, di converso, la sua visione della vita psichica infantile è stata costruita ampiamente sulla base delle osservazioni della psicopatologia adulta. Il concetto freudiano di grandiosità infantile è derivato dalla grandiosità osservata in molti casi di psicosi. La supposta confusione, le supposte esperienze allucinatorie e l'inadeguatezza dell'esame di realtà del bambino, così come lo intende Freud, sembrano essere assi­ milabili alle esperienze psicotiche. Freud, e quasi tutti gli psicoanalisti che lo hanno seguito, condividono il tacito assunto di isomorfismo fra patologia e sviluppo, che permette un'inferenza causale bidirezionale fra infanzia e patologia. L'assunto si applica a tutta la psicopatologia e a tutti gli stadi evolutivi. Per esempio, gli analisti freudiani hanno spiega­ to la patologia nevrotica come un residuo di vicende edipiche, colloca­ te principalmente fra il terzo e il quinto anno di vita. I disturbi del ca­ rattere, invece, sono stati attribuiti a residui di fasi dello sviluppo com­ prese fra la prima infanzia e la fase edipica, principalmente a partire dal secondo anno di vita. L'aspetto rivoluzionario della teoria psicosessuale dello sviluppo di Freud ( 1 905d) consiste nel fatto di aver costruito una cornice esplicati­ va dei disturbi dell'adulto basata sull'esperienza infantile e, in partico­ lare, della primissima infanzia. Karl Abraham ( 1 927) ha aggiunto mag­ giori dettagli al modello, identificando legami specifici fra formazione 6

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del carattere, nevrosi e psicosi da una parte, e sviluppo istintuale dal­ l'altra. I seguaci di Freud suoi contemporanei hanno proposto punti di osservazione clinici alternativi, ma tutti basati su concettualizzazioni evolutive: Alfred Adler ( 1 9 1 6) ha focalizzato l'attenzione sui sentimen­ ti di inferiorità del bambino come origine della lotta dell'uomo adulto per il potere e la maturità; Sandor Ferenczi ( 1 9 1 3 ) ha sottolineato le vi­ cissitudini dello sviluppo del senso di realtà del bambino e il contem­ poraneo sacrificio della fantasticata onnipotenza; Otto Rank ( 1924) si è occupato di uno stadio ancor più primitivo, quello del trauma della na­ scita, che, dal suo punto di vista, è sotteso a tutti i successivi conflitti, al­ le difese e agli sforzi. Anche il modello di Cari Jung ( 1 9 1 3 ) è di tipo evolutivo, benché con qualche sfumatura negativa, poiché egli ha pro­ posto che la vera maturità e la salute mentale consistono nel supera­ mento del " Sé-bambino " . Anche teorie psicoanalitiche più recenti conservano uno schema evolutivo. Anna Freud ( 1 936) ha proposto un modello dello sviluppo delle difese dell'Io e, in seguito ( 1 965 ), un modello generale della psi­ copatologia basato sulle dimensioni dello sviluppo della personalità normale e anormale. Melanie Klein ( 1 935, 1 936), influenzata da Fe­ renczi e Abraham, è stata una pioniera: ha infatti collegato le relazioni interpersonali ai fattori di sviluppo istintuali e ha così fornito una pro­ spettiva radicalmente differente sia sui disturbi mentali gravi sia sullo sviluppo infantile. Al tempo stesso, negli Stati Uniti, Heinz Hartmann ( 1 93 9 ) , con Kris e Loewenstein ( 1 946), ha fornito una cornice concet­ tuale alternativa, ugualmente orientata in senso evolutivo, concentran­ dosi sull'evoluzione delle strutture mentali necessarie all'adattamento; si è inoltre occupato degli abituali conflitti evolutivi fra strutture men­ tali nella prima infanzia. Margaret Mahler e collaboratori ( 1 975) hanno fornito agli psicoanalisti della tradizione nordamericana una descrizio­ ne dinamica dei primi tre anni di vita e, con essa, numerose opportu­ nità di descrivere le origini evolutive dei disturbi. Fairbairn ( 1 952a) ha descritto lo sviluppo della ricerca dell'oggetto da una fase di dipenden ­ za immatura a una fase di dipendenza matura; la J acobson ( 1 964) ha esplorato lo sviluppo delle rappresentazioni di sé e dell'altro. Kernberg ( 1 975) si è basato sul precedente lavoro di Klein, Hartmann e Jacobson per elaborare un modello evolutivo dei disturbi narcisistici e borderli­ ne; Kohut ( 1 97 1 , 1977) ha costruito un modello dei disturbi narcisistici basato su presunti deficit nelle cure parentali primarie.

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1 .4 . L'APPROCCIO EVOLUTIVO ALLA PSICOPATOLOGIA L'ambito emergente della psicopatologia dello sviluppo (Garmezy, Rutter, 1983 ; Cicchetti, 1 990a; Garmezy, Masten, 1 994) ha messo a stret­ to contatto psicoanalisi e psicologia evolutiva. La ricerca relativa alla psi­ copatologia dello sviluppo ha dimostrato che la continuità di quest'ulti­ mo è una questione concettualmente complessa, che sfugge alla verifica empirica (Kagan, 1 987 ; Emde, 1988a) : essa non può essere considerata semplicemente un presupposto, come gli psicoanalisti sono soliti fare. Recenti tentativi di conciliare queste osservazioni empiriche si sono rivolti al costrutto di rappresentazione mentale, proposto dalla scienza cognitiva (per esempio Mandler, 1985 ) . La teoria psicoanalitica in gene­ rale (per esempio Jacobson, 1964) e, nello specifico, le teorie psicoanali­ tiche delle relazioni oggettuali (per esempio Bretherton, 1985; Sroufe, 1989; Westen, 199 1b) si occupano esse stesse del modo in cui meccani­ smi strutturali della mente sottendono il processo di interiorizzazione dell'esperienza e di creazione di un modello psicologico del mondo in­ terpersonale. La psichiatria e la psicologia dello sviluppo si stanno con­ centrando sempre di più sui modi in cui le rappresentazioni interne del­ le prime esperienze con le figure primarie dell'infanzia giungono a in­ fluenzare la formazione di relazioni secondarie. Queste possono arriva­ re a manifestarsi, nell'arco della vita, sotto forma di disturbi delle rela­ zioni e condizioni psicopatologiche (Emde, 1988b; Sroufe, Fleeson, 1988; Cicchetti, 1 989, 1 990a; Sameroff, Emde, 1989; Zigler, 1989) . 1 .5. CRITICHE GENERALI ALLA TEORIA PSICOANALITICA Pochi metterebbero in discussione che la teoria psicoanalitica, e in particolare le idee di Freud, abbiano esercitato un profondo effetto sul pensiero del XX secolo; un altrettanto ristretto numero di persone con­ sidererebbe ormai assicurata la sua influenza sul XXI secolo. Negli ulti­ mi decenni, sono stati numerosi i necrologi del pensiero psicodinamico (Griinbaum, 1984 ; Crews, 1995 ; Webster, 1995 ) . Frederick Crews può forse essere assunto come rappresentante di queste critiche. Egli ritie­ ne che la teoria psicoanalitica non abbia un significativo supporto spe­ rimentale o epidemiologico e che qualsiasi corpus di conoscenze co­ struito sui dubbi insight di Freud è probabile scompaia nelle sabbie mobili; sostiene inoltre che "malgrado alcuni sforzi ben intenzionati di riformarla, la psicoanalisi è rimasta una pseudoscienza" ( 1 93 3 , p. 55 ) . 8

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Gli attacchi al corpus freudiano non sono assolutamente nuovi. John Watson predisse: " Fra vent'anni, un analista che usi ancora i con­ cetti e la terminologia freudiana sarà considerato allo stesso livello di un frenologo" ( 1 930, p. 282), inaugurando, tuttavia, quello che è gene­ ralmente considerato il periodo di splendore delle idee psicoanalitiche. Comunque, la pervasività e l'intensità delle critiche recenti non posso­ no essere trascurate anche dai freudiani più convinti. Dal momento che l'approccio psicoanalitico alla psicopatologia dello sviluppo si incam­ mina verso il nuovo secolo, riteniamo che esso debba affrontare le sfide che gli si presentano e inaugurare una revisione radicale della propria cornice epistemica. Crediamo che l'approccio psicoanalitico possa con­ tribuire in modo efficace e significativo al progresso della concettualiz­ zazione della psicopatologia dello sviluppo. Nelle pagine che seguono, analizzeremo alcuni importanti limiti dei concetti psicoanalitici attuali, ai quali crediamo che il pensiero psicoanalitico dovrebbe rivolgere l' at­ tenzione. 1.5.1. Le basi probatorie delle teorie

La maggior parte delle teorizzazioni psicoanalitiche è stata elaborata da clinici che non hanno testato le loro ipotesi a livello empirico. Non sorprende, quindi, che le basi probatorie di queste teorie spesso siano poco chiare. Per esempio, Melanie Klein ha affermato che il bambino si forma delle rappresentazioni del seno della madre e del pene del padre. L'autrice sarebbe stata la prima ad ammettere di non avere alcuna pro­ va di questo (vedi Spillius, 1 993 ). Piuttosto, nel tentativo di capire ciò che dice il paziente, gli psicoanalisti kleiniani trovano utile supporre l'esistenza di tali fantasie. Chiedere una prova aggiuntiva da triangolare con il materiale clinico non significa ritornare all' operazionalismo, al verificazionismo o ad altri retaggi del positivismo logico che hanno per­ so credibilità (vedi, per esempio, Leahey, 1 980; Meehl, 1 986). Chiu­ dendosi in un ambito incompatibile con osservazioni controllabili e ipotesi verificabili, gli psicoanalisti si sono privati dell'interazione fra dati e teoria, che tanto ha contribuito al progresso della scienza del XX secolo. In assenza di osservazioni dirette, gli psicoanalisti sono stati spesso costretti a ricorrere alla prova indiretta dell'osservazione clinica o ad appellarsi all'autorità. Accettare dati clinici per validare ipotesi evolutive si scontra aperta­ mente non solo con l'opposizione dei fìlosofi della scienza (per esempio 9

Psicopatologia evolutiva

Griinbaum, 1984 , 1 992 ) , ma anche con il senso comune: accettare ipo­ tesi retrospettive richiede l'improbabile assunto che gli stati patologici osservati nella stanza di consultazione siano isomorfici, nella loro strut­ tura e nelle loro funzioni, ai primi stadi di sviluppo. La natura "pato­ morfica" (Klein, 198 1 ) della teoria psicoanalitica dello sviluppo in­ fluenza le disamine della psicoanalisi, indirizzandole verso le deviazioni dalla norma. Esse evidenzieranno, così, aspetti dello sviluppo connessi alla patologia e saranno molto meno illuminanti sui casi di resilienza psicologica nonostante un grave trauma, riportati sia in studi aneddoti­ ci di persone famose o in casi clinici di adulti maltrattati da bambini sia in studi sistematici relativi all'impatto sui bambini di eventi gravemente stressanti (Cicchetti, 1 993 ) . I concetti psicoanalitici, naturalmente, riflettono i problemi clinici che preoccupano specifici autori. Per esempio, Sullivan ( 1 940, 1 953 ) si è occupato del problema dell'alienazione sociale e dell'anomia come aspetto centrale della condizione umana, e ha postulato che ne sia cau­ sa l'angoscia infantile, derivante da un contagio da parte della madre. Le questioni centrali di Winnicott ( 1 965a) sono state l'inautenticità e il falso Sé; l'autore ha concentrato i suoi studi sulle situazioni in cui i bambini sono privati della possibilità di sperimentare un accudimento materno e un ambiente di contenimento "sufficientemente buoni" . La questione centrale, da un punto di vista clinico, per Kohut ( 1 97 1 , 1 977 ) , ha invece riguardato il processo che conduce alla fragilità del Sé: a questo proposito, l'autore ha attribuito importanza alla capacità della madre di fornire risposte empatiche. Gli studi di Melanie Klein ( 1 946) si sono occupati dei residui del pensiero primario infantile nella patolo­ gia adulta: le teorie evolutive dell'autrice si concentrano sulla persisten­ za di un nucleo psicotico infantile, che si impossessa della personalità, come esito di interiorizzazioni inadeguate. È poco chiaro se ogni singo­ lo approccio psicoanalitico sia associato a una specifica categoria di ca­ si clinici o, più probabilmente, se i clinici dei diversi approcci abbiano ricostruito le storie dei loro pazienti in modo da adeguarle alla teoria. La validazione delle teorie psicoanalitiche propone una sfida formi­ dabile ai ricercatori. La maggior parte delle variabili sono soggettive, complesse, astratte e difficili da operazionalizzare o verificare. I reso­ conti psicoanalitici si concentrano su variabili eziologiche molto remo­ te, e i costrutti, anche quando sono apparentemente operazionalizzabi­ li (per esempio, scissioni nell'Io, masochismo e onnipotenza) , sono ra­ ramente formulati con una precisione tale da consentire di dimostrarne la falsità. 10

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C'è un ulteriore e importante problema logico relativo alla posizione ricostruzionista. A livello più elementare, le teorie cliniche dello svilup­ po si basano su resoconti di persone che si trovano a vivere un momen­ . to di difficoltà e che cercano di rievocare eventi verificatisi nella prima infanzia, soprattutto nello stadio preverbale. La psicoanalisi ha contri­ buito significativamente ad affinare la nostra attuale conoscenza della distorsione dei ricordi delle esperienze primarie (Brewin, Andrews , Gotlib , 1 993 ) . Il chiaro pericolo è l'assunto circolare che si dev'essere perso qualcosa, nel corso dell'infanzia, perché, se così non fosse, i sog­ getti non presenterebbero tali difficoltà. Così, la maggior parte delle teorie evolutive si appella agli errori di omission or commission da parte della madre, molti dei quali sono difficili da verificare a posteriori. È anche vero il contrario: ossia che la presenza di risposte sane, in un sog­ getto altrimenti disturbato, porta i clinici a postulare l'esistenza di fat­ tori di compensazione, come la presenza di " un oggetto buono " in un ambiente relazionale dannoso sotto altri aspetti. Questo bias confirma­ torio ha a che fare con l'induttivismo enumerativo, a cui le teorie clini­ che dello sviluppo difficilmente riescono a rinunciare (Cooper, 1 985 ) . Il materiale clinico h a un enorme valore esemplificativo per il mo­ dello teorico. Inoltre, aiuta a generare ipotesi per indagini più formali. È poco probabile, comunque, che l'insight clinico aiuti a risolvere dif­ ferenze teoriche relative a variabili evolutivamente remote, che si consi­ dera espongano il soggetto a rischio di patologia. Una ragione di questo è che le osservazioni dei clinici esperti non sempre convergono fra loro in ricostruzioni condivise. I dati clinici offrono un terreno fertile per sviluppare la teoria, ma non per distinguere le teorie valide da quelle che non lo sono o che lo sono di più. La prova migliore del fatto che i dati clinici sono più adatti a generare teorie che non a valutarie consiste nella proliferazione di teorie cliniche (esistono più di quattrocento ap­ procci o " scuole" psicoterapeutiche) . Comunque, non dovrebbe essere accettato senza riflettere l'assunto che i dati empirici, che sono molto utili nel verificare le ipotesi preditti­ ve e che permettono un controllo ottimale delle variabili, nonché mini­ mizzano le minacce alla validità e massimizzano la possibilità di relazio­ ne causale, siano utili anche nella costruzione di una teoria psicologica. Westen ( 1 990a, b) mette in evidenza, all'interno della recente psichia­ tria e psicologia, lo scarso numero di teorie feconde, che derivino da studi sistematici. In realtà, molte teorie psicologiche della psicopatolo­ gia riconoscono esplicitamente il loro debito rispetto ai concetti psi­ coanalitici, che hanno ispirato linee di ricerca produttive: per esempio, 11

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gli studi di Seligman sull'impotenza appresa e sulla depressione ( 1 975 ) ; le ricerche di Ainsworth e collaboratori sull'attaccamento ( 1 978) ; la teoria degli schemi di Beck riguardo alla depressione ( 1 967 , 1 976) e l' a­ nalisi funzionale di Slade sui disturbi alimentari ( 1 982) . Il confronto fra l e teorie psicoanalitiche future dovrà superare l'in­ duttivismo enumerativo e sviluppare legami più stretti con i metodi di raccolta dei dati messi a disposizione dalle scienze sociali moderne. Una sfida importante per la generazione attuale di analisti è quella di raccogliere tali dati senza alterare i fenomeni. 1 .5 .2 . L'assunto di uniformità I modelli evolutivi psicoanalitici puntano a un livello di astrazione in cui si identifichi una relazione diretta fra un determinato pattern pato­ logico e una determinata causa evolutiva. Così, all'interno di ogni teo­ ria esiste un unico modello per i disturbi borderline di personalità, per la patologia narcisistica ecc. Gli studi empirici, nel complesso, non confermano queste ipotesi. Per esempio, nei disturbi dell'alimenta­ zione, la maggior parte delle ipotesi psicoanalitiche rimandano a una patologia specifica delle relazioni familiari primarie: gli studi empirici testimoniano una grande varietà delle interazioni genitori-figlio (vedi Kog, Vanderey cken, 1985 ) e delle dinamiche familiari (Grigg, Friesen, Sheppy, 1989) e non vi è uno specifico legame con i disturbi alimentari (Yager, 1982 ; Strober, Humphrey, 1 987 ; Stern et al. , 1989) . L'uniformità è spesso presunta in modo non appropriato anche in un altro senso, che può aiutare a chiarire il punto appena trattato. Le relazioni oggettuali tendono a essere considerate un fenomeno singolo, che comprende diverse funzioni sussidiarie, come l'empatia, la com­ prensione, la capacità di mantenere i legami, le rappresentazioni di sé e dell'oggetto ecc. (Kernberg, 1 984). La ricerca attuale è in contrasto con questo tipo di modello gerarchico, e suggerisce l'esistenza di un nume­ ro di funzioni mentali correlate, ma indipendenti, che sostengono il comportamento sociale e la cognizione sociale (vedi Fonagy, Edgcum­ be et al. , 1993 ) . Westen ( 1 99 1 a, b), per esempio, si occupa di quattro aspetti delle relazioni oggettuali: (l) complessità delle rappresentazioni degli altri; (2) tono affettivo dei paradigmi relazionali; (3 ) capacità di investimento emotivo; (4 ) comprensione della causalità sociale. L' auto­ re offre dati empirici a sostegno dell'ipotesi che, in patologie differenti, siano riscontrabili deficit evolutivi di gravità diversa su queste dimen12

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sioni. Per esempio, ai soggetti borderline non è ascrivibile alcun deficit nella complessità delle rappresentazioni delle persone, bensì una pato­ logia importante sulle altre dimensioni. Si sa troppo poco sulle anoma­ lie delle relazioni oggettuali comuni a specifici disturbi e sull' eteroge­ neità dei soggetti all'interno di uno qualunque di questi grandi raggruppamenti. Gli psicoanalisti dovrebbero interessarsi meno a costrutti globali e concentrarsi maggiormente sui processi mentali, sulla loro evoluzione, sulle loro vicissitudini e sul loro ruolo all'interno del funzionamento mentale. Vi può essere una sorta di bilanciamento fra potere esplicati­ vo, differenziazione e precisione. A noi sembra che, comunque, la psi­ coanalisi, se vuole sopravvivere, dovrà assumere come livello di analisi preferenziale gruppi di soggetti (serie di casi) , piuttosto che casi singo­ li, per generalizzare le proprie ipotesi a tutta la popolazione. ·

1 .5 .3 . Proposizioni psicoanalitiche alternative Gli autori psicoanalitici, in genere, non si dimostrano capaci di con­ frontare fra loro le proposizioni teoriche derivate da osservazioni clini­ che (vedi Hamilton, 1993 , come eccezione) . Al contrario, ogni quadro di riferimento teorico viene ampliato per incorporare nuovi dati, ren­ dendo questi ultimi difficili da maneggiare e da mettere in discussione. 1 .5 .4. La posizione verso l'ambiente Pur riconoscendo che i sintomi dei suoi pazienti potevano essere le­ gati a circostanze puramente umane e sociali della loro vita, Freud ha sempre più cercato di trattare i sintomi come se fossero interamente prodotti da processi endogeni. Le diverse disamine psicoanalitiche, no­ nostante si differenzino fra loro per l'importanza attribuita all'ambien­ te, hanno in comune una certa superficialità nel considerare l'influenza di quest'ultimo. Si è già parlato dell'importanza esclusiva attribuita alla precocissima relazione madre-bambino. Winnicott ( 1 948) può avere avuto ragione a correggere la tendenza kleiniana a patologizzare il bambino e ad attribuire questa patologia, in via più o meno esclusiva, alle pulsioni di quest'ultimo. Comunque, quando afferma che "di soli­ to i bambini non sono matti" (nel senso che non sono né paranoidi, né depressi) , egli propone una sola alternativa per spiegare la patologia: la 13

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madre. I lavori di Kohut, Adler, Modell, Masterson , Rinsley e anche Bowlby e Stern hanno continuato a focalizzare l'attenzione sulle ca­ renze della madre come causa di ogni tipo di psicopatologia. Un esem­ pio estremo è stato il tentativo infruttuoso di alcuni psicoanalisti di spiegare i disturbi mentali più gravi in termini di influenze genitoria­ li sul bambino (per esempio l'idea della "madre schizofrenogenica" ; Fromm-Reichmann, 1948) . La causa di numerosi disturbi mentali gravi è stata attribuita ad ambienti in cui la cura genitoriale era improntata a maggiore severità oppure ad ambienti meno severi ma esperiti in uno stadio di sviluppo precedente. Né l'uno né l'altro di questi modelli si è però dimostrato congruente con ciò che è stato scoperto su disturbi psicotici come la schizofrenia (Willick, 200 1 ) . Evidentemente, è necessaria una maggiore raffinatezza nelle concet­ tualizzazioni relative al ruolo dell'ambiente. Le influenze fra bambino e ambiente sono reciproche; fattori costituzionali e genitoriali interagi­ scono nel determinare una condizione di rischio (vedi, per esempio, Rutter, 1989a, 1993 ) . Un approccio transazionale suggerisce l'insuffi­ cienza del modello centrato sulle capacità di adattamento. Per esem­ pio, un bambino difficile per cause costituzionali, nato da genitori poco inclini ad adottare verso di lui un atteggiamento riflessivo e mentaliz­ zante, può trovarsi in una situazione di grave rischio; mentre né l'uno né l'altro fattore da solo può produrre difficoltà. Il modo in cui la psicoanalisi considera le influenze ambientali è ina­ deguato anche perché trascura il contesto culturale più ampio. Questo può essere un residuo delle radici biologiche delle concettualizzazioni psicoanalitiche (vedi Pine, 1985 ) e, senza dubbio, caratterizza tutti i modelli psicodinamici (vedi, per esempio, Sullivan, 1953 ; Lasch, 1978) . Alcune manifestazioni evolutive possono essere così profonda­ mente radicate a livello biologico da essere presenti in tutte le culture (vedi Bowlby, 1969). Tuttavia, trova sempre più conferme l'evidenza che anche i processi psicologici di base sono accelerati o inibiti da fat­ tori culturali. Sissons Joshi e MacLean ( 1995 ) , per esempio, hanno sco­ perto che, in India, i bambini di 4 anni erano molto precisi se si chiede­ va loro di un bambino che mascherava le emozioni a un adulto in un compito di apparenza-realtà; al contrario, i bambini inglesi non riusci­ vano a rispondere esaurientemente alla domanda. Gli autori attribui­ scono queste differenze al rispetto e alla deferenza verso gli adulti ri­ chiesti in misura maggiore ai bambini indiani, soprattutto di sesso fem­ minile. Considerando il ruolo centrale che i fattori culturali giocano nello sviluppo del Sé (vedi Mead, 1 93 4 ) , si potrebbe pensare che gli 14

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psicoanalisti stiano trascurando, a loro rischio e pericolo, le loro profon­ de radici nella cultura occidentale. Anche il Sé individuato, che è al centro della maggior parte delle concettualizzazioni psicoanalitiche, ri­ sente in modo particolare dell'orientamento della cultura occidentale e si pone in contrasto con il Sé relazionale, rappresentato in modo quan­ to mai cospicuo dalle culture non occidentali (vedi Sampson, 1 988) . Quest'ultimo è caratterizzato da confini Sé-altro più permeabili e flessi­ bili e dall'importanza attribuita al controllo sociale che esso include, ma che estende di gran lunga al di là della persona. L'unità di identità del Sé relazionale non è una rappresentazione interna dell'altro, o la sua astrazione o elaborazione con un Io ideale, ma piuttosto la famiglia o la comunità. In particolare, si dovrebbe notare che il disturbo bor­ derline di personalità è una diagnosi applicata assai frequentemente al­ le donne (American Psychiatric Association, 1 987 ) . È possibile che, co­ me conseguenza di influenze culturali o predisposizione costituzionale, le donne siano meno adattate degli uomini all'ideale occidentale di un Sé individuato (Gilligan, 1982 ; Lykes, 1985 ) . Porre al culmine della ge­ rarchia evolutiva il Sé individuato comporta il rischio di cadere in una visione etnocentrica e di patologizzare quella che potrebbe essere una modalità di funzionamento adattiva in alcuni contesti sociali (vedi Heard, Linehan, 1993 ) . I dati che derivano dalla ricerca sulle relazioni genitore-figlio in Giappone e negli Stati Uniti suggeriscono che il prolungamento dell'u­ nione simbiotica fra madre e bambino non danneggia la capacità del soggetto di raggiungere l'autonomia (Rothbaum et al. , 2000). La lette­ ratura psicoanalitica (vedi oltre) è caratterizzata dal presupposto che il desiderio di vicinanza e quello di separazione siano in conflitto e, di conseguenza, siano inevitabili i conflitti fra i bisogni del Sé e i bisogni degli altri. Il concetto di Sé, nella psicoanalisi, è quasi per definizione un'entità indipendente: al contrario, nella cultura giapponese, il Sé è concepito come una struttura interdipendente (Markus, 199 1 ) . Le pra­ tiche occidentali di cura genitoriale sembrano condurre a un Sé separa­ to, la cui spinta all'azione passa attraverso l'efficacia espressiva e l'e­ splorazione. Il sistema di valori della psicoanalisi, radicato nell' autono­ mia e nel raggiungimento dell'autodeterminazione attraverso l'esplora­ zione e l'espressione di sé, è perfettamente coerente con queste prati­ che. Al contrario, le pratiche asiatiche di cura genitoriale sono orienta­ te all"' armonia simbiotica" (Rothbaum et al., 2000) , caratterizzata da un minore incoraggiamento all'indipendenza, da una minore direttività e da una tolleranza molto maggiore per la vicinanza nell'infanzia (Oki15

Psicopatologia evolutiva

moto, 200 1 ) . Il prototipo dell'armonia simbiotica è l'estrema indulgen­ za della madre giapponese e la grande dipendenza (amae) del bambino nei confronti di quest'ultima (Doi, 1 973 ) . Piuttosto che lottare fra vici­ nanza e separazione, la lotta consiste in un continuo sforzo per plasma­ re il Sé ad adattarsi ai bisogni degli altri. Questa visione dell'infanzia e del Sé è assai poco coerente con il modello che gli psicoanalisti hanno invece considerato universale. Questo non significa che non possa esse­ re letta in termini psicoanalitici, ma le formulazioni psicoanalitiche ne­ cessitano di essere ampliate considerevolmente, allo scopo di includere i diversi ambienti primari esperiti da bambini di altre culture. 1 .5 .5 . Questioni relative al genere: la critica femminista Le ipotesi psicoanalitiche sullo sviluppo risentono di quello che è stato chiamato bias di genere. Vi sono due aspetti da considerare in proposito. Fin dal primissimo lavoro di Freud ( 1 900) , lo sviluppo ma­ schile è stato costantemente descritto dalla psicoanalisi in modo molto più coerente di quello femminile (Orbach, Eichenbaum, 1 982 ) . Al con­ trario, i modelli evolutivi evidenziano molto più spesso il ruolo della madre nei processi patologici, piuttosto che quello del padre (per esempio Limentani, 1989) . Sebbene la teoria utilizzi sempre più spesso termini come caregz'ver per entrambi i sessi, non si sa ancora in quale misura l'effettivo genere sessuale influenzi gli esiti patologici. Forse non sorprende che Freud non si sia preoccupato delle disugua­ glianze sociali descritte dalle sue teorie. Egli sosteneva che il raggiungi­ mento di una società libera dalle divisioni di classe fosse un'illusione. In particolare, credeva che le persone non sarebbero mai state in grado di vivere assieme senza attriti: pensare che gli uomini potessero riuscirvi si­ gnificava trascurare "le difficoltà che l'indomabile natura umana procu­ ra a ogni genere di comunità sociale" ( 1 933 , p. 284). Alcune autrici fem­ ministe hanno notato che Freud era eccessivamente influenzato dalla tendenza conservatrice dei patriarchi vittoriani a vedere le donne come persone di servizio destinate alla riproduzione o, idealizzandole, come angeli portatori di civiltà e nutrimento (Millet, 1 97 1 ) . Tuttavia, come hanno evidenziato Appignanesi e Forrester (2000) , mentre è scusabile il fatto di appartenere al proprio tempo, non è accettabile trasformare un pregiudizio legato a un'epoca storica nel modello di un mondo in cui le donne possono essere solo uomini mancati, e coloro che deviano da questo modello automaticamente diventano casi da trattamento psicoa16

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nalitico. L'opposizione alle affermazioni più polemiche di Freud sulle donne è cresciuta, anche nel corso della sua vita, e molti dei pionieri del­ la psicoanalisi hanno rischiato la " scomunica" per averle sfidate. Fra queste vi sono state figure di grande spicco, come Ernest Jones, Helene Deutsch, Melanie Klein e J eanne Lampi de Groot. Comunque, bisognerebbe osservare che, fin dall'inizio, la relazione delle donne con la psicoanalisi è stata segnata da ambivalenza, la quale rende molto problematico parlare della critica femminista come se si trattasse di un tutto unico e coerente. Autrici come la Klein hanno scel­ to di rimanere all'interno dell'istituzione psicoanalitica, a dispetto delle loro critiche femministe ad alcune idee di Freud: infatti, alcune che aderivano ai principi femministi avevano la sensazione che la psicoana­ lisi potesse anche contenere elementi a favore della loro agenda politi­ ca. La scrittrice femminista Emma Goldman , per esempio, fu molto colpita dalle lezioni tenute da Freud nel 1 909 e, poco dopo, pubblicò un saggio in cui descriveva l'affinità fra la psicoanalisi e il femminismo, affinità per la quale la psicoanalisi riconosceva l'importanza della ses­ sualità nello sviluppo sia maschile sia femminile (Buhle, 1998) . Nono­ stante le tendenze patriarcali che la caratterizzano, la psicoanalisi ha permesso di affrontare apertamente la questione della sessualità fem­ minile in termini scientifici, privi di giudizi di valore e scevri da rifles­ sioni morali di stampo teologico. Dopo la Goldman, negli anni Sessan­ ta, la liberazione delle donne si è nuovamente presentata nelle vesti di una rivoluzione sessuale, che sottolineava l'importanza della libertà nella vita sessuale: si trattava di un'ideologia radicale, alla quale ha con­ tribuito in buona parte la normalizzazione della sessualità di cui si era fatta portavoce la psicoanalisi (Reich, 1 925 , 193 3 ) . Nonostante il contributo alla rivoluzione sessuale, tuttavia, nel clima di accresciuta consapevolezza di genere degli anni Sessanta e Settanta Freud è stato inizialmente considerato come il principale apologista patriarcale dello sciovinismo maschilista. · Secondo Kate Millett ( 1 97 1 , p . 224 ) , vari nuovi profeti entrarono in scena per ammantare l'antica dottrina del­ le sfere separate con il linguaggio in voga della scienza. Il più influente di costoro fu Sigmund Freud, senza dubbio la più possente forza rivoluzio­ naria individuale dell'ideologia della politica sessuale in quel periodo.

La Millet ha considerato il periodo che va dagli anni Trenta agli anni Sessanta come la controrivoluzione sessuale, la cui arma politica erano 17

Psicopatologia evolutiva

la Germania nazista e l'Unione Sovietica e il cui braccio ideologico era­ no la psicoanalisi e il funzionalismo sociologico. Betty Friedan, in La mistica della femminilità, si è spinta oltre ( 1 963 , pp. 1 1 8- 1 19): Dopo l a depressione, dopo l a guerra, l a psicologia freudiana diventò assai più d'una scienza del comportamento umano, d'una terapia per l'ammalato. Diventò un'ideologia generale americana; una nuova reli­ gione [ ] . Le teorie freudiane e pseudofreudiane si posarono dapper­ tutto come una sottile cenere vulcanica. . . .

Le pesanti critiche di scrittrici come la Millet e la Friedan si sono im­ perniate su: ( l ) la visione fallocentrica della donna come uomo castrato e inibito nella crescita; (2) l'opinione di Freud che il Super-io (la mora­ lità) delle donne sia debole, dipendente e mai così inflessibile come quella dell'uomo; (3 ) l'enfasi di Freud sul ruolo della gelosia e dell'invi­ dia nella vita delle donne; (4) la descrizione della sessualità matura del­ la donna come naturalmente passiva e masochistica; (5 ) la visione di Freud della donna come regolata da impulsi biologici e così condanna­ ta a servire l'uomo: (6) l'errata interpretazione di Freud (screditata de­ finitivamente dalla ricerca di Masters e Johnson) che la donna matura potesse sperimentare una forma superiore di piacere sessuale, attribui­ bile all"' orgasmo vaginale" e, di conseguenza, che le donne il cui orga­ smo dipendeva dal clitoride fossero in qualche modo immature, nevro­ tiche, scostumate e/o mascoline; (7 ) la perdita di fiducia di Freud nei racconti di abuso sessuale infantile delle sue pazienti, che lasciava un'e­ redità compiacente e complice ai professionisti della salute mentale che avrebbero in seguito acquisito una posizione preminente. La pubblicazione del libro di Juliet Mitchell Psicoanalisi e femmini­ smo ( 1 973 ) ha inaugurato lo sviluppo di una critica sui limiti della de­ scrizione delle donne da parte di Freud (e della psicoanalisi) , più sottile e articolata rispetto all'approccio agguerrito di autrici come la Millet. Per esempio, la nozione di invidia del pene, inizialmente rifiutata cate­ goricamente come mito pseudoscientifico, ha iniziato a essere conside­ rata come un'osservazione precisa, che è stata tuttavia fraintesa. Ciò che le donne invidiavano non era la componente anatomica del ma­ schio, ma l'ingiustificata superiorità sociale del sesso maschile. L'invi­ dia del pene potrebbe essere simbolicamente intesa come risentimento delle donne verso la maschilizzazione della società, che Freud ha scelto di trascurare, preferendo concentrarsi sull'aspetto superficiale della questione, che invece ha radici profonde. Secondo Janine Chasseguet18

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Smirgel ( 1 970) , l'invidia del pene da parte delle donne potrebbe essere vista come una manifestazione del desiderio delle ragazze di costruire un 'identità separata da quella materna. Si dovrebbe riconoscere che, se Freud non avesse indirizzato l'attenzione sull'invidia del pene, le autri­ ci femministe degli anni a venire non sarebbero state provocate a darne spiegazioni alternative. Toril Moi, riprendendo Cora Kaplan (Moi, 1985 ) , ha evidenziato che l'attacco della Millet alla psicoanalisi freudiana è stato efficace per­ ché ha considerato l'oppressione sessuale, alla quale la psicanalisi stes­ sa ha contribuito, come una trama tessuta consapevolmente e delibera­ tamente dalla gerarchia patriarcale dominante ai danni delle donne. Per svolgere questa argomentazione, la Millet deve volutamente trascu­ rare una delle intuizioni chiave di Freud, ossia che l'azione conscia è in­ fluenzata da desideri inconsci: così, non tutta la misoginia può essere conscia e le donne possono inconsciamente identificarsi con i punti di vista e gli atteggiamenti dei loro oppressori, interiorizzandoli attraver­ so una modalità che rende più complesso lo schema semplicistico op­ pressore/vittima. Dunque, sebbene sia necessario anche prendere co­ scienza dell'ideologia della classe patriarcale maschile, questa non sem­ bra una condizione sufficiente per la liberazione delle donne. Mitchell ( 1 973 ) ha evidenziato che, in una società patriarcale, il femminismo, per sviluppare una teoria relativa alla differenza di genere e per spiega­ re la subordinazione delle donne, ha avuto bisogno della psicoanalisi, che ha messo in luce i conflitti inconsci sottostanti. La Mitchell e altre autrici hanno proposto al pubblico angloamerica­ no un collegamento ulteriore, che sembrava improbabile, ossia l' allean­ za fra psicoanalisi lacaniana e femminismo, che ha iniziato a svilupparsi in Francia dopo il 1968. Al contrario delle femministe angloamericane, che si sono confrontate apertamente con Freud denunciando vigorosa­ mente i suoi lavori, Moi osserva che ( 1 985 , p. 86) , fin dall'inizio, l'autore francese ha dato per scontato che la psicoanalisi potesse fornire una teoria in grado di emancipare la persona e una strada per l'esplora­ zione dell'inconscio, entrambe di importanza vitale per l'analisi dell'op­ pressione delle donne in una società patriarcale.

L'interesse particolare di autrici come Julia Kristeva, Luce Irigaray e Hélène Cixous per i lavori di Jacques Lacan può sorprendere, dato che, contrariamente all'interesse delle scuole psicoanalitiche inglesi e britanniche per la relazione madre-bambino (vedi capitoli 5-8), l'inter19

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pretazione di Freud proposta da Lacan si concentra sul ruolo essenzia­ le del padre e sulla "funzione fallica" nella costituzione e nell'assunzio­ ne di genere del soggetto umano. Il lavoro di Cixous, Irigaray, Kristeva e di altre potrebbe essere descritto come una risposta all'invito di La­ can a un " ritorno a Freud " ; comunque, le loro conclusioni su Freud non sempre coincidono con quelle di Lacan. Per esempio, la tesi di dot­ torato di Luce Irigaray, poi pubblicata, e intitolata Speculum. De l'autre /emme, le costò, nel 1974, l'immediata espulsione dall'Ecole Freudien­ ne di Lacan. Autrici della tradizione femminista si sono appoggiate alle interpretazioni di Freud proposte da Lacan, nonostante le riserve ri­ guardo al loro possibile fallocentrismo, perché ritenevano che la psi­ coanalisi lacaniana offrisse strumenti concettuali particolarmente utili per analizzare la misoginia della tradizione filosofica occidentale, la cui pervasiva influenza si ripercuoteva, fra l'altro, anche sul discorso psi­ coanalitico. Le pubblicazioni femministe della tradizione francese con­ tinentale sembrano legate ad aspetti politici in modo molto meno diret­ to di quelle angloamericane. L'importanza attribuita alla filosofia è do­ vuta alla tendenza a considerare quest'ultima come il discorso princi­ pale sotteso a tutti i discorsi di altra natura, inclusi quelli politici; così, il loro interesse verso la filosofia non dovrebbe essere considerato un riti­ ro dalla politica, dal momento che le autrici ritengono che il cambia­ mento debba necessariamente iniziare dalla filosofia. Una disamina delle complessità della teoria lacaniana esula dagli scopi di questo libro. Comunque, fra le ragioni della potente attrazione delle scrittrici femministe nei confronti di Lacan ricordiamo le seguen­ ti: ( l ) invitando a un " ritorno a Freud " , Lacan ha rappresentato se stes­ so come una figura sovversiva, perfino rivoluzionaria, poiché ha preso in considerazione gli aspetti meno conosciuti e più sconvolgenti del pensiero freudiano, piuttosto che la sua versione ufficiale che, dal pun­ to di vista di Lacan, era diventata stagnante. Questa strategia ha sugge­ rito alle femministe la possibilità di salvare Freud dalle retrovie nemi­ che e reinventare una figura meno paternalistica, che avrebbe potuto aiutarle. (2) La teoria di Lacan trascura tutti gli aspetti biologici del la­ voro di Freud, rifiutandoli in quanto legati alle teorie scientifiche ormai superate del XIX secolo. Questo rende possibile salvare le ipotesi psi­ coanalitiche sulla sessualità femminile dall'accusa di fondamentalismo, basata su false argomentazioni biologiche. (3 ) Lacan parla della costi­ tuzione della soggettività non come di un processo di individuazione o di scoperta di sé: piuttosto, intende il " soggetto" primariamente come una persona che è assoggettata: sono le strutture sociali, culturali, poli20

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tiche e linguistiche, a cui Lacan spesso si riferisce con l'espressione col­ lettiva " ordine simbolico" , e che all'inizio, per il bambino, sono rap­ presentate dalla separazione della diade madre-figlio, operata dal pa­ dre, che assegnano al soggetto il suo posto: un posto nella società è p re­ stabilito, per il bambino, dal nom-du-père (Nome-del-Padre) . Così, l'as­ sunto di un 'identità è soprattutto un'esperienza di alienazione, poiché l'ordine simbolico, nei cui termini si deve articolare quest'identità, va al di là del controllo del soggetto (nel modello di Lacan , il bambino, all'i­ nizio, raggiunge questa alienazione di identità nello " stadio dello spec­ chio " fra i 6 e i 18 mesi, quando la percezione dell'interezza dell'imma­ gine nello specchio " anticipa il senso di padronanza del corpo, che il bambino non ha ancora realmente raggiunto" (Benvenuto, Kennedy, 1986, p. 54 ) . Queste idee, owiamente, stimolano un'esplicita applica­ zione politica e hanno esercitato molto fascino su un gruppo che non si era ancora storicamente dato un'identità (prima del XX secolo, le argo­ mentazioni sulla natura delle donne erano di pertinenza esclusivamen­ te maschile) . (4) Lacan descrive il presimbolico, chiamato "ordine im­ maginario" , come relazione del bambino con la madre. Nell'ordine im­ maginario, il bambino è parte della madre e non percepisce alcuna se­ parazione da lei. Lacan insiste sul fatto che l'immaginario non è una fa­ se di transizione, ma un altro registro o "ordine" di esperienza che, nel corso della vita, mantiene una relazione problematica con il registro simbolico. Tale stato di unità primaria è stato utilizzato per la causa femminista da autrici come Hélène Cixous, che vede in esso la possibi­ lità di opporsi alle strutture implicitamente patriarcali del simbolico; dato che il simbolico dipende per il suo funzionamento da una chiara separazione fra i significanti, l'immaginario, nel quale tutte le distinzio­ ni sono offuscate, ha il potere di minare tale funzionamento. Comunque, la tentazione di circoscrivere il territorio femminista, identificando la femminilità con l'immaginario materno presimbolico, paradossalmente corre il rischio di emarginare ancora di più le donne, negando loro l'accesso all'ordine simbolico in cui hanno luogo i giochi di potere. Negli ultimi decenni del XX secolo, le autrici femministe so­ no diventate sempre più critiche verso tutti i tentativi di descrivere le caratteristiche della femminilità o dell'identità femminile in questi ter­ mini. Se, storicamente, i tentativi di definire la natura della donna han­ no rappresentato una modalità di resistenza al cambiamento e hanno assolto la funzione di confinarla nel suo spazio, il fatto di continuare a perseguire questo intento, sebbene con un'agenda politica dìversa, ha rischiato di perpetuare molte strutture che le femministe avevano co21

Psicopatologia evolutiva

minciato a sfidare. È significativo che la prima esposizione di questo punto di vista sia giunta dalla psicoanalista J ulia Kristeva, che sostiene: "La profonda dicotomia che mette in opposizione l'uomo e la donna come due entità nemiche può essere compresa come appartenente al dominio della metafisica" (Moi, 1 985 , p. 12) . (Bisogna tenere presente che, per gli autori imbevuti della tradizione filosofica continentale, il termine "metafisica " adombra strutture ideologiche e politiche, come il termine filosofia.) Diversamente dal riavvicinamento del femminismo europeo a Freud, compiuto attraverso una reinterpretazione metaforica di concetti clas­ sici, le analiste femministe nordamericane si sono riappacificate con Freud utilizzando gli strumenti psicoanalitici per rifiutare i dogmi poli­ ticamente scorretti. Per esempio, Nancy Chodorow afferma che la ma­ ternità della donna è uno dei pochi elementi universali e duraturi della divisione sessuale del lavoro ( 1 989, pp. 2 1 8-2 1 9): L a maternità delle donne [ ] crea asimmetrie eterosessuali che ri­ producono la famiglia e il matrimonio, ma lasciano alle donne bisogni che le conducono a prendersi cura dei figli e agli uomini possibilità di alienarsi nel mondo del lavoro, questo crea una psicologia di dominanza maschile e di timore delle donne nell'uomo. . . .

La creazione dell'identità di genere non passa attraverso un'autosco­ perta biologica, come pensava Freud, bensì attraverso la presa di co­ scienza psicologica del nucleo dell'identità di genere, che è molto pro­ babilmente trasmesso dalle aspettative dei genitori (Stoller, 1985 ) . La Chodorow (1978) sviluppa il complesso edipico freudiano, che ritiene prenda in considerazione solo i desideri e le paure del bambino in rela­ zione ai genitori e ometta i desideri e i comportamenti dei genitori nei confronti del bambino. Le relazioni oggettuali, per la Chodorow, si rife­ riscono a pattern di relazioni familiari. Questo è il progresso che il fem­ minismo rivendica. L'evoluzione dell'identità sessuale è una questione molto più complessa, in cui il processo di individuazione e separazione dalla figura materna (vedi capitolo 4) è più difficile per le ragazze che per i ragazzi: infatti, per questi ultimi, la femminilità della madre accen­ tua costantemente differenza e separazione; al contrario, per le ragazze, accentua somiglianza e fusione regressiva. Di conseguenza, autonomia e senso di sé-in-relazione sono più problematici per le donne che per gli uomini (Gilligan, 1982 ) . Una delle conclusioni a cui è pervenuta la Chodorow è che la paura e l'avversione nei confronti delle madri nella 22

Introduzione a questo libro e ai fondamenti del modello psicoanalitico

cultura occidentale, insieme a tutte le fatali conseguenze della separa­ zione degli ambiti di influenza e di attività, potrebbero essere dissipate solo se gli uomini diventassero madri. Di conseguenza, un accudimento genitoriale indipendente dalla specificità di genere è diventato il punto principale dell'agenda politica (Chodorow, 1989) . Riassumendo, dunque, sebbene la psicoanalisi sia in molti modi coinvolta con le istituzioni patriarcali e con visioni che il femminismo del xx secolo ha iniziato a sfidare, essa ha anche offerto un repertorio di concetti che hanno reso possibile pensare alla questione della donna al di là di queste costrizioni. L'attrazione paradossale fra femminismo e psicoanalisi può essere spiegata dall'impegno psicoanalitico a rompere o a ricostruire costellazioni psichiche distruttive e dannose; si tratta di un approccio che, ispirato dal famoso slogan femminista "Il personale è politico " , le femministe hanno applicato alle politiche sessuali. 1 .5 .6. Mancanza di specificità La maggior parte dei modelli psicoanalitici non spiega in modo spe­ cifico le differenti forme di patologia. Le disamine della psicologia del Sé sui disturbi gravi ne sono un buon esempio. Troppo spesso, quando si solleva la questione della specificità, i teorici invocano differenze co­ stituzionali (vedi, per esempio, Freud, 1908b, p. 4 15 ) . I modelli eziolo­ gici non identificano specifiche variabili primarie o secondarie che pos­ sano concorrere alla formazione dei sintomi, o l'interazione fra fattori concorrenti. Di conseguenza, le ipotesi psicoanalitiche sono poco effi­ caci nel predire specifici disturbi. Per esempio, non sono sempre in gra­ do di predire il declino di una forma di patologia (come la reazione di conversione) e l'aumento di altre (come i disturbi dell'alimentazione) . Colpisce ancora di più la mancanza di un puntuale approfondimen­ to della diversa prevalenza dei disturbi nel corso della vita. C'è poco da dire riguardo al miglioramento spontaneo del disturbo di personalità borderline nel corso del tempo (McGlashan, 1 986; Stone, 1 990) o al motivo per cui i pazienti migliorano in assenza di aiuto terapeutico. Perché la patologia dovrebbe essere più frequente fra i maschi che fra le femmine nella prima infanzia e più frequente nelle femmine che nei maschi nell'adolescenza ( Goodman, Meltzer, 1999) ? Molti concetti teorici (per esempio, il narcisismo) hanno molteplici riferimenti, alcuni relativi al corso dello sviluppo (come un'inadeguata esperienza di ri­ specchiamento e tranquillizzazione) , alcuni relativi a stati mentali la23

Psicopatologia evolutiva

tenti (come un fragile senso di sé) e alcuni relativi a manifestazioni esplicite (come una visione grandiosa del Sé; Westen, 1 992) . I teorici della psicoanalisi, in futuro, dovranno prestare più attenzio­ ne a questa tendenza a rendere confusi i confini fra i concetti per au­ mentare il loro valore euristico rispetto alla pratica clinica e a qualun­ que altro ambito. Sebbene si verifichi un guadagno a breve termine, so­ prattutto attraverso l'incremento dell'identità professionale di un grup­ po i cui membri sono in grado di condividere talune idee, a lungo ter­ mine tale mancanza di chiarezza ostacola il progresso, e il dibattito scien­ tifico scade nel richiamo all'autorità (per esempio, di Freud o di Kohut o di altri importanti teorici) , che sostituisce l'esame critico dei concetti stessi. 1 .5.7. Punti di debolezza della prospettiva evolutiva La maggior parte delle teorie passate in rassegna risente di una sor­ prendente ristrettezza di vedute riguardo allo sviluppo, evidente nelle teorie del Sé (per una valutazione critica vedi Eagle, 1 984 ; Stern, 1 985 ) e delle relazioni oggettuali (Peterfreund, 1 978). Le critiche riguardano due questioni strettamente correlate. La prima ha a che fare con l'in­ giustificata sicurezza con la quale particolari forme di psicopatologia vengono ricollegate a specifiche fasi (per esempio, il disturbo borderli­ ne alla sottofase di riavvicinamento all'interno del processo di separa­ zione-individuazione) . La seconda riguarda l'eccessiva importanza at­ tribuita alle esperienze precoci, che spesso si trova in contrasto con i dati evolutivi. Westen ( 1 990a, b) illustra in modo particolarmente chia­ ro come i processi patologici di rappresentazione del Sé e delle relazio­ ni oggettuali caratterizzino in realtà fasi di sviluppo più avanzate di quelle di cui si sono tradizionalmente occupati i teorici della psicoana­ lisi. La teoria psicoanalitica insiste sulle carenze negli stadi preverbali e formula, a proposito di queste fasi, un numero di ipotesi maggiore ri­ spetto a ogni realistica possibilità di verifica empirica. Lo stesso Freud ( 1 91 1b, 1913a) si è mostrato favorevole all'idea che le fissazioni libidi­ che sottese alle psicosi dovessero essere reperite nei primissimi stadi dello sviluppo e che, nella linea evolutiva, fossero senza dubbio più precoci rispetto a quelle delle nevrosi. Comunque, la presenza di un sintomo o di un comportamento regressivo non indica necessariamen­ te un fallimento dello sviluppo, perché consideriamo la regressione nel senso descrittivo di "infantile" e non come una spiegazione. 24

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Peterfreund ( 1 978) ha criticato quella che egli vede come una ten­ denza dominante nella teoria psicoanalitica dello sviluppo: l'" adulto­ morfizzazione dell'infanzia" , ossia la tendenza a descrivere i primi stadi dello sviluppo a partire da ipotesi relative a stadi più avanzati di psico­ patologia. Non v'è alcun dubbio che se un adulto si è comportato come un bambino, possa essere descritto come una persona che si trova in uno stato di fusione, narcisismo, onnipotenza, autismo, simbiosi, avere esperienze allucinatorie, essere disorientato e delirare. Il bambino, tut­ tavia, ha un repertorio comportamentale limitato: utilizzare, quindi, un sistema centrato sull'adulto per descrivere il suo funzionamento porta inevitabilmente ad affermazioni non sostenibili a livello logico. Alcune delle manifestazioni "regressive" associate alle psicosi non hanno una reale controparte nello sviluppo normale. Stechler e Kaplan ( 1 980) os­ servano che, non potendo sapere quali siano le esperienze del bambi­ no, è difficile che possa mai essere trovata un'evidenza empirica a sup­ porto delle asserzioni psicoanalitiche (vedi anche Wolff, 1 996; Green, 2000c) . Anche le proposizioni evolutive clinicamente fondate tendono a rispecchiare l'orientamento meta psicologico dell'autore: per esem­ pio, verso una teoria basata sulla relazione d'oggetto piuttosto che sulle pulsioni (si confronti ciò che hanno scritto Anna Freud e Melanie Klein) . Poiché la metapsicologia psicoanalitica è, nella migliore delle ipotesi, solo genericamente legata a osservazioni cliniche ( Gill, 1 97 6; Holt, 1 976; Klein, 1976b; Schafer, 1 976), non può fornire una verifica indipendente della teoria evolutiva. Concludendo, rintracciare in soggetti con disturbi gravi, come di­ sturbi di personalità borderline o schizofrenia, quelli che presumibil­ mente sono modelli primitivi di funzionamento mentale, non può esse­ re considerata un'evidenza della persistenza di precoci esperienze pa­ togenetiche o della regressione a esse in tali pazien ti. Inoltre, anche se la scissione orizzontale (Kohut, 1 97 1 ) o la diffusione dell'identità (Erikson, 1 956; Kernberg, 1967 ) possono rappresentare in qualche modo modalità primitive di pensiero - argomento che sarebbe contro­ verso in ogni caso - la loro comparsa nel funzionamento mentale adul­ to potrebbe essere facilmente collegata a ciò che è accaduto successiva­ mente a un trauma infantile (Fonagy, 1996b). Recentemente, in uno scritto ben argomentato, Martin Willick (200 1 ) ha fornito diversi esem­ pi, tratti dalla letteratura, che illustrano come queste critiche si appli­ chino non solo alla teoria psicoanalitica classica, ma anche ad alcuni la­ vori compiuti ai giorni nostri.

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Psicopatologia evolutiva

1.5.8. Trauma, ricostruzione, memorie e fantasie La psicoanalisi tradizionale ha attribuito molta importanza all' espe­ rienza intrapsichica del soggetto e si è relativamente disinteressata del mondo "reale" in cui tale esperienza si sviluppa. Vi è il tacito assunto che gli stadi di maturazione delle pulsioni siano più importanti dei co­ siddetti "accadimenti " dell'ambiente. Al contrario, molte teorie più re­ centi, basate sullo studio della patologia adulta, considerano il compor­ tamento reale della madre nei confronti del bambino come cruciale nella ricostruzione della storia di un soggetto (Sullivan, 1953 ; Bowlby, 1958; Winnicott, 1960b; Kohut, 1 97 1 ) . Ma tali ricostruzioni corrispon­ dono al vero? Nella psicoanalisi, è tuttora in atto una controversia (che riflette un dibattito di più ampia portata culturale) riguardo alla " conoscibilità" dell'esperienza primaria. Shengold ( 1 989) collega la controversia al di­ battito del XVIII secolo a cui aveva dato inizio George Berkeley sulla co­ noscibilità del reale al di là della mente e delle sue idee. Nel 1 977 , Flo­ rence Rush ha affermato che Freud aveva sia scoperto sia coperto l' en­ tità dell'abuso sessuale infantile. Masson ( 1 984 ) ha alimentato il dibat­ tito con il suo ipersemplicistico scritto Assault on Truth , in cui ha nega­ to il potere patogenetico delle fantasie, fondamento della maggior par­ te dei contributi della psicoanalisi (Freud, 1 905d) . Masson rimprovera a Freud di aver difensivamente abbandonato e deliberatamente rifiuta­ to l'evidenza a sostegno della teoria della seduzione delle nevrosi. lnfat­ ti, Freud non ha mai " represso " la teoria della seduzione infantile, ma l'ha corretta per renderla coerente con i fatti e l'ha messa in relazione con la scoperta della sessualità infantile e del suo potenziale patogene­ tico (Hanley, 1987 ) . In Le mie opinioni sul ruolo della sessualità nell'e­ tiologia delle nevrosi ( 1 906, p. 345) Freud ha affermato che i diciotto pazienti di Etiologia dell'isteria gli avevano fornito racconti precisi di esperienze infantili di seduzione. In Introduzione alla psicoanalisi ( 1916- 1917, p. 435 ), Sessualità femminile ( 193 1a, p. 76) e in L'uomo Mosè e la religione monoteistù:a ( 1 93 7 - 1 938, pp . 3 95 -3 96) Freud ha rinforzato la propria convinzione circa la valenza patogenetica di una reale esperienza di seduzione. Al contrario, gli psicoanalisti che adottano un approccio ermeneuti­ co (per esempio, Steele, 1979; Spence, 1982 ) ripudiano la ricerca tera­ peutica del passato " reale " e adottano il criterio della coerenza interna come unica verifica appropriata della "verità" . Spence ( 1 982 ) insiste sul fatto che la psicoanalisi non può pretendere una conoscenza privile26

Introduzione a questo libro e ai fondamenti del modello psicoanalitico

giata del passato (l'idea di Freud che il passato potrebbe essere scoper­ to attraverso una ricerca simile a quella di un archeologo) . L'autore ri­ tiene che l'incontro con il passato nel contesto terapeutico consista in un atto di creazione da parte dell'analista di un racconto "plausibile" e coerente della vita del paziente. Spence dà un avvertimento critico ( 1 982 , p. 164 ) : " Non appena enunciata, [la verità narrativa] diventa parzialmente vera, via via che è ripetuta e ampliata, diventa familiare e quando la familiarità ne accresce per gradi la plausibilità finisce per di­ ventare completamente vera " . Questo dibattito è stato recentemente alimentato dalla controversia su quella che è stata chiamata " sindrome del falso ricordo " : in sostanza, si tratta dell'inferenza, compiuta da terapeuti eccessivamente zelanti, circa il fatto che i loro pazienti siano stati sedotti nell'infanzia e che ha sollevato questioni legali riguardo alla colpevolezza. È difficile risolvere questa discussione nell'ambito della psicoanalisi, una disciplina orien­ tata a offuscare la distinzione fra realtà interna ed esterna, piuttosto che (come pretenderebbe la controversia) a fornire risposte certe sulla loro differenza (Fonagy, Target, 1 997 ) . Comunque, gli psicoanalisti hanno iniziato a rispondere a questa sfida (per esempio Brenneis, 1 994 ) , e il ruolo della memoria nell'azione terapeutica inizia a diventare argomen­ to di considerevole importanza (Fonagy, 1 999b). Tutti i tentativi di questo genere, comunque, non sono riusciti a cogliere il punto centrale della questione relativa al ruolo dell'esperienza interna vs l'esperienza esterna nell'eziologia del disturbo psicologico. È possibile che non esista una soluzione adeguata di questo dibattito. La maggior parte dei clinici che lavorano con adulti vittime di abuso in­ fantile saranno d'accordo con Shengold quando afferma ( 1 989, p. 40): Il fatto di avere vissuto una reale esperienza sessuale non rende ne­ cessariamente un paziente più malato di un altro che ha solo trasferito sul terapeuta la fantasia di un contatto sessuale senza metterla in atto o sperimentarla di nuovo; ma l'analista che tratta un paziente percepirà palpabilmente la diversa qualità conferita dall'esperienza reale, e ne percepirà l'effetto nell'intensità della sua sfiducia, nella corruttibilità del suo Super-io, nella profondità dell'aspettativa di una ripetizione del­ l'abuso, e in altre resistenze che influiscono sull'attuabilità del tratta­ mento futuro.

Nella maggior parte dei casi, la qualità del ricordo del paziente e la convergenza delle prove lasciano poco spazio al dubbio che l'abuso si sia verificato realmente. Nei casi in cui il dubbio esiste, sia il paziente 27

Psicopatologia evolutiva

sia l'analista devono tollerarlo (Mollon, 1 998) . La ricerca di significato è un aspetto ubiquitario della personalità umana, e il terapeuta deve re­ sistere alla tentazione di attribuire falsi significati alla sofferenza, all'an­ goscia e alla disperazione di cui è testimone, " scoprendo" un falso reso­ conto storico di una precoce deprivazione (Target, 1998) . 1 .6. RASSEGNA DELLE TEORIE PSICOANALITICHE La teoria psicoanalitica non è un corpus statico di conoscenze; si tro­ va invece in uno stato di costante evoluzione. Nella prima metà del se­ colo scorso, Sigmund Freud (vedi capitolo 2) e i suoi seguaci hanno la­ vorato all'identificazione del ruolo delle pulsioni nello sviluppo e nella psicopatologia (teoria pulsionale) . In seguito, l'attenzione si è spostata sullo sviluppo e sulle funzioni dell'Io - più formalmente sulla psicolo­ gia dell'Io - (vedi capitoli 3 e 4 ) , quindi sulla diade primaria madre­ bambino e sull'effetto a lungo termine di quest'ultima sulle relazioni interpersonali e sulla loro rappresentazione interna, che costituiscono le teorie della relazione oggettuale (vedi capitoli 5 , 6, 7 e 8). Parallela­ mente, come parte del maggior numero di teorie psicoanalitiche, si è evoluta la psicologia del Sé. La sua integrazione con le teorie principali ha messo a disposizione una migliore base concettuale per una teoria clinica comprensiva e fenomenologica (vedi capitoli 7 e 8). Si è verifica­ to uno spostamento dai costrutti metapsicologici, compresi nella corni­ ce concettuale della scienza naturale, a una teoria clinica più vicina al­ l' esperienza personale, il cui interesse principale è rivolto al mondo delle rappresentazioni e delle relazioni interpersonali (vedi in partico­ lare Sandler, Rosenblatt, 1 962b; Jacobson, 1 964 ; capitoli 9 e 10) . Le teorie contemporanee tentano di descrivere il legame, talvolta molto sfuggente, fra relazioni emotive formative, con le complesse interazioni che esse comportano, e la formazione delle strutture mentali. Due fattori hanno reso possibile questo spostamento teorico: ( l ) le teorie psicoanalitiche dello sviluppo basate sull'osservazione (A. Freud, 1 965 ; Mahler et al. , 1 975 ; Spillius, 1 993 ) ; (2 ) la teoria delle relazioni d'oggetto che, all'interno di un contesto evolutivo (vedi Pine, 1985 ) , in­ daga l'evoluzione di un mondo di rappresentazioni differenziato e inte­ grato che emerge all'interno della matrice madre-bambino. Winnicott ( 1 960b) l'ha chiamato " ambiente di holding" . Nel suo significato più ampio, la teoria delle relazioni oggettuali si occupa dello sviluppo, nel bambino, di schemi a partire da un insieme diffuso di esperienze senso28

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motorie, fino alla formazione di rappresentazioni differenziate, coeren­ ti e relativamente realisti che del Sé e dell'oggetto in interazione. Questa evoluzione si indirizza a livelli simbolici crescenti di simbolizzazione, ma con l'assunto generale che i livelli precedenti di rappresentazione di interazioni persistono nella mente e continuano a esercitare cospicue influ enze. I modelli psicoanalitici si sono evoluti attraverso diversi tentativi di spiegare il motivo e il modo in cui soggetti in trattamento psicoanalitico hanno deviato dal normale percorso di sviluppo e sono pervenuti all'e­ sperienza di grandi difficoltà intrapsichiche e relazionali. Ogni modello che sarà preso in considerazione si focalizza su una particolare fase del­ lo sviluppo e propone un modello evolutivo della personalità normale formulato a partire dall'esperienza clinica dell'analista. Freud è stato il primo ad attribuire un significato al disturbo menta­ le, collegandolo alle esperienze infantili (Freud, Breuer, 1 895 ) e alle vi­ cissitudini del processo di sviluppo (Freud, 1900). Uno dei maggiori contributi freudiani è senza dubbio il riconoscimento della sessualità infantile (Green, 1 985 ) . Le scoperte di Freud ( 1 930) hanno radical­ mente cambiato la nostra percezione del bambino: da soggetto che vive in un'innocenza idealizzata a persona che lotta per raggiungere il con­ trollo dei propri bisogni biologici e renderli accettabili alla società at­ traverso il microcosmo della famiglia. Il punto di vista freudiano sarà descritto in modo più dettagliato nel capitolo 2 di questo volume. Gli psicologi dell'Io hanno bilanciato questa visione concentrandosi sull'evoluzione delle capacità adattive del bambino (Hartmann, 1 93 9 ) , d i cui egli s i avvale nella lotta contro i propri bisogni biologici. I l mo­ dello di Hartmann (Hartmann, Kris, Loewenstein, 1949) ha tentato di offrire una visione più ampia del processo evolutivo, collegando pul­ sioni e funzioni dell'Io, e ha cercato di l)lostrare come esperienze inter­ personali molto negative possano mettere a repentaglio l'evoluzione delle strutture psichiche essenziali all'adattamento. Inoltre, l'autore ha evidenziato che la riattivazione di strutture primarie (regressione) è la componente principale della psicopatologia. Hartmann ( 1 955 , p. 235 ) è stato anche il primo a indicare la complessità dei processi di sviluppo, affermando che la persistenza di un particolare comportamento può avere motivazioni diverse da quelle della sua manifestazione originaria. Fra i maggiori contributi degli psicologi dell'Io ricordiamo l'identifica­ zione dell'onnipresenza del conflitto intrapsichico nel corso dello svi­ luppo (Brenner, 1 982) e il riconoscimento che la dotazione genetica, così come le esperienze interpersonali, possono essere elementi critici 29

Psicopatologia evolutiva

nel determinare il percorso evolutivo del bambino. Quest'ultimo a­ spetto è stato ripreso dal concetto di resilienza nell'ambito epidemiolo­ gico (Rutter, Quinton, 1 984 ; Garmezy, Masten, 1 99 1 ) . I contributi re­ cati dall'approccio della psicologia dell'Io nell'ambito della psicoanali­ si nordamericana degli anni Cinquanta e Sessanta saranno passati in rassegna nel capitolo 3 . Gli analisti infantili (per esempio A . Freud, 1 965 ; Fraiberg, 1 969, 1980) hanno insegnato che la sintomatologia non è uno stato fisso, ma una condizione dinamica sovrapposta e strettamente legata al sotto­ stante processo evolutivo. Lo studio di Anna Freud su bambini sani e disturbati che stavano vivendo eventi sociali molto stressanti ha con­ dotto l'autrice a formulare una teoria evolutiva relativamente compren­ siva, in cui la maturità emotiva del bambino può essere rappresentata a prescindere da una patologia diagnosticabile. Più specificamente, nel suo primo lavoro sugli asili residenziali in tempo di guerra (Freud, 1941- 1945 ) , l'autrice ha identificato molte delle caratteristiche che la ricerca successiva ha collegato alla " resilienza" (Rutter, 1 990) . Per esempio, le sue osservazioni parlano esplicitamente del supporto socia­ le che i bambini potevano darsi reciprocamente nei campi di concen­ tramento, e che aveva assicurato la loro soprawivenza fisica e psicolo­ gica. Ricerche più recenti su giovani vittime di traumi hanno conferma­ to l'affermazione dell'autrice circa il potere protettivo del supporto so­ ciale (Garmezy, 1 983 ; MacFarlane, 1987 ; O'Grady, Metz, 1987 ; Wer­ ner, 1989) . Dunque, il lavoro di Anna Freud è stato così vicino alla realtà esterna del bambino da prestarsi a un grande numero di impor­ tanti applicazioni ( Goldstein, Freud, Solnit, 1 97 3 ) . Anna Freud ( 1 965 ) è stata una pioniera anche nell'identificazione dell'importanza di un equilibrio fra i processi evolutivi. Il suo lavoro è particolarmente significativo in quanto ha spiegato il motivo per cui i bambini, privati di alcune capacità per cause ambientali o costituziona­ li, sono a grave rischio di sviluppare disturbi psicologici. Gli studi epi­ demiologici lo confermano (Taylor, 1985 ; Yule, Rutter, 1985 ) . Anna Freud è stata la prima psicoanalista a porre il processo e i meccanismi di sviluppo al centro del pensiero psicoanalitico. Il suo approccio è ve­ ramente quello di una psicopatologia evolutiva, nella misura in cui l' au­ trice definisce il funzionamento anormale in termini di deviazione dallo sviluppo normale e, al tempo stesso, utilizza la conoscenza derivata dai casi clinici per far luce sul progresso del bambino normale (Cicchetti, 1990a; Sroufe, 1990) . Iniziare a indagare la natura del processo tera­ peutico anche in termini evolutivi costituisce, a nostro parere, lo svi30

Introduzione a questo libro e ai fondamenti d�l modello psicoanalitico

luppo logico del lavoro di Anna Freud. È importante tenere presente che, talvolta, si applicano metaforicamente concetti evolutivi al proces­ so terapeutico (Mayes, Spence, 1994) ma gli elementi essenziali del trattamento - in particolare con i bambini e con gli adulti con disturbi di personalità - rimandano inevitabilmente a processi evolutivi latenti (Kennedy, Moran, 199 1 ) . Il lavoro di Anna Freud e la sua relazione con la psicopatologia dello sviluppo saranno oggetto della prima metà del capitolo 4 . Margaret Mahler, pioniera dell'osservazione evolutiva negli Stati Uniti, ha rivolto l'attenzione al paradosso dello sviluppo del Sé, ossia al fatto che l'acquisizione di un'identità separata necessita che sia stato soddisfatto il bisogno di vicinanza con il caregiver. Le sue osservazioni sull"' ambitendenza" dei bambini nel secondo anno di vita hanno aiuta­ to a comprendere i problemi cronici nel consolidamento dell'indivi­ dualità. La cornice concettuale della Mahler mette in luce l'importanza del caregiver nel facilitare la separazione e aiuta a spiegare le difficoltà sperimentate dai bambini· i cui genitori non riescono a mettere in atto una funzione di riferimento sociale, che potrebbe essere d'aiuto nel va­ lutare i pericoli reali in ambienti non familiari (Hornik, Gunnar, 1988; Feinman , 1 99 1 ) . Un genitore traumatizzato o disturbato può ostacola­ re anziché agevolare l'adattamento del bambino (Terr, 1983 ). Un geni­ tore abusante può non fornire alcun riferimento sociale (Hesse, Cic­ chetti, 1982 ; Cicchetti, 1990b). Masterson ( 1 972) e Rinsley ( 1 977) han­ no studiato il potenziale patogenetico del ritiro, da parte della madre, mettendolo a confronto con il desiderio di separazione da parte del bambino: esso aiuta a spiegare aspetti transgenerazionali del disagio psicologico (vedi Loranger, Oldham, Tullis, 1982 ; Baron et al. , 1 985 ; Links, Steiner, Huxley, 1 988) . Il lavoro della Mahler e dei suoi seguaci verrà trattato nella seconda parte del capitolo 4. Lo sviluppo del lavoro di Anna Freud e di Edith J acobson compiuto da Joseph Sandler nel Regno Unito rappresenta la migliore integrazio­ ne della prospettiva evolutiva con la teoria psicoanalitica. Il modello psicoanalitico generale dell'autore ha permesso ai ricercatori che si oc­ cupano di sviluppo (Emde, 1983 , 1988b, b; Stern, 1985 ) di integrare le loro scoperte con la teorizzazione psicoanalitica, che ha potuto così es­ sere utilizzata anche dai clinici. Sandler pone al centro della propria teorizzazione la struttura delle rappresentazioni, che contiene elementi reali ed elementi distorti: essa, a parere dell'autore, è il motore della vi­ ta psichica. Un altro elemento importante del modello di Sandler è il concetto di background di sicurezza (Sandler, 1 987b) , strettamente le31

Psicopatologia evolutiva

gato al concetto di Bowlby di base sicura (Bowlby, 1 969) . Questi e altri concetti evolutivi proposti da Sandler saranno presentati nella parte fi­ nale del capitolo 4. La focalizzazione delle teorie delle relazioni oggettuali sul primo svi­ luppo e sulle fantasie infantili ha rappresentato per la psicoanalisi un passaggio da una visione tragica del mondo a una visione in qualche modo più romantica (vedi, per esempio, Akhtar, 1 992 ) . Nel capitolo 5 viene descritta la differenza fra la posizione tradizionale e quella delle relazioni oggettuali; i capitoli seguenti, invece, approfondiscono le principali teorie delle relazioni oggettuali. Melanie Klein e i suoi segua­ ci, a Londra, hanno costruito un modello evolutivo che, all ' epoca, ha sollevato una viva opposizione, a causa delle affermazioni insolite che i clinici del gruppo kleiniano non hanno esitato a fare riguardo alle capa­ cità cognitive dei bambini. Sorprendentemente, la ricerca sullo svilup­ po ha offerto dati coerenti con le affermazioni della Klein sulla perce­ zione di causalità (Bower, 1 989) e sul ragionamento causale (Golinkoff et al., 1984). I concetti kleiniani relativi allo sviluppo sono diventati molto popolari perché hanno fornito descrizioni efficaci delle intera­ zioni cliniche fra pazienti (sia bambini sia adulti) e analista. Per esem­ pio, l'identificazione proiettiva descrive il serrato controllo che un fun­ zionamento mentale primitivo può esercitare sulla mente dell'analista. Gli psicoanalisti postkleiniani (Bion, 1962a; Rosenfeld, 197 1b) sono stati particolarmente efficaci nel sottolineare l'impatto del conflitto emotivo sullo sviluppo delle capacità cognitive. Il modello di Klein­ Bion verrà descritto nel capitolo 6. La relazione precoce con il caregiver, negli studi su gravi disturbi del carattere condotti dagli psicoanalisti della scuola delle relazioni ogget­ tuali in Gran Bretagna, si è rivelata un aspetto critico dello sviluppo della personalità. L'attenzione di Fairbairn ( 1 952a) sul bisogno sogget­ tivo dell'altro ha contribuito a spostare l'attenzione psicoanalitica dalla struttura al contenuto e ha profondamente influenzato il pensiero psi­ coanalitico sia inglese sia nordamericano. Di conseguenza, nel lavoro di Balint ( 1 937) e di Winnicott ( 1 97 1b), il Sé è considerato la parte cen­ trale del modello psicoanalitico. Il concetto di Sé guardiano o di falso Sé, una struttura difensiva creata per maneggiare un trauma in un con­ testo di totale dipendenza, è diventato un costrutto evolutivo essenzia­ le. I concetti proposti da Winnicott ( 1 965b) di preoccupazione mater­ na primaria, fenomeni transizionali, ambiente di holding e funzione di rispecchiamento del caregiver, hanno costituito una specifica focalizza­ zione della ricerca per gli studiosi dei processi evolutivi interessati alle 32

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differenze individuali nello sviluppo della struttura del Sé. In questo senso, dagli studi di psicopatologia dello sviluppo è emersa l'importan­ za della relazione genitore-bambino. Questi studi, in molti aspetti, con­ fermano le affermazioni di Winnicott riguardo agli effetti traumatici del fallimento materno primario, in particolare della depressione ma­ terna (Cummings, Davies, 1994), e riguardo all'importanza della sensi­ bilità materna nello stabilire una relazione sicura (Ainsworth et al. , 1 978; Grossmann e t al. , 1 985 ; Bus, van IJzendoorn, 1992 ) . I l lavoro della scuola britannica indipendente è trattato nel capitolo 7 . C i sono stati molti tentativi, d a parte dei teorici nordamericani, di integrare i concetti della teoria delle relazioni oggettuali in modelli che conservassero aspetti delle teorie strutturali. Il lavoro di due principali esponenti è analizzato nel capitolo 8. La psicologia del Sé di Kohut ( 1 97 1 , 1977 , 1 984; Kohut, Wolf, 1 978) si è principalmente basata sul­ l' esperienza dell'autore con soggetti narcisistici. L'ipotesi evolutiva principale riguarda il bisogno di un caregiver sensibile che contrasti il senso di impotenza sperimentato dal bambino nella lotta contro i biso­ gni biologici per l'acquisizione di un senso di padronanza. Kohut enfa­ tizza il bisogno di questi oggetti sensibili nel corso della vita; le sue af­ fermazioni sono coerenti con l'accumularsi di prove a sostegno dell'im­ portante funzione protettiva del supporto sociale, emersa da numerosi studi epidemiologici (Brown, Harris, 1978; Brown, Harris, Bifulco, 1986). Kohut deve anche molto a Winnicott e ai teorici delle relazioni oggettuali inglesi, sebbene il suo debito sia raramente riconosciuto. L'oggetto di rispecchiamento diventa "oggetto-Sé" e il bisogno di em­ patia guida lo sviluppo, che culmina nel raggiungimento di un Sé coe­ so. La teoria pulsionale diventa secondaria rispetto alla teoria del Sé, nel senso eh� il mancato raggiungimento di una struttura del Sé inte­ grata permette - e genera esso stesso - aggressività e fissazioni sessuali isolate. Comunque, il Sé rimane un costrutto problematico; nel model­ lo di Kohut, esso è sia la persona (il paziente) sia l' agente che si presu­ me controlli la persona (Stolorow, Brandschaft, Atwood, 1 987 ) . Tutta­ via, le descrizioni di Kohut della personalità narcisistica sono state esempi efficaci e determinanti dell'uso di una teoria evolutiva nella co­ noscenza psicoanalitica. Inoltre, le ipotesi di Kohut riguardo alle pro­ fonde conseguenze a lungo termine di un Sé "indebolito" dalla manca­ ta corrispondenza emotiva con un oggetto-Sé sono state riprese dalla letteratura sul rischio. Il lavoro di Cicchetti ( 1 989, 1990a, b) ha mostra­ to che esiste un chiaro legame fra trauma precoce e disorganizzazione e ritardo nello sviluppo del Sé. I ricercatori che lavorano con bambi33

Psicopatologia evolutiva

ni maltrattati hanno evidenziato in tali bambini singolari comporta­ menti di attaccamento sia nel gioco spontaneo sia nelle osservazioni di laboratorio (Fraiberg, 1982; Carlson et al. , 1989a, b; Crittenden, Ains­ worth , 1989) . Nel concetto kohutiano di autostima è centrale il senso di efficacia delle azioni intraprese dal bambino, che è anche il nucleo della nozione di autoefficacia proposta da Bandura ( 1 982 ) . Le teorizza­ zioni di Kohut sono state probabilmente utili nell'operazionalizzazione del concetto di sicurezza di sé (Garmezy, 1985 ; Rutter, 1 990; Werner, 1 990) , sebbene in alcuni studi recenti le abilità di problem solving e l'autostima sembrano essere indicatori indipendenti di resilienza (Cowen et al. , 1990) . Un'integrazione alternativa dei concetti delle relazioni oggettuali con la psicologia dell'Io nordamericana è stata proposta da Otto Kern­ berg. Il contributo di Kernberg allo sviluppo della conoscenza psicoa­ nalitica è senza pari nella recente storia della disciplina. La sistematica integrazione fra teoria strutturale e teoria delle relazioni oggettuali (Kernberg, 1976b, 1 982 , 1 987 ) è probabilmente il modello psicoanali­ tico più frequentemente adottato, in particolare in relazione ai disturbi di personalità. Il modello di psicopatologia dell'autore è evolutivo, nel senso che il disturbo di personalità è considerato un riflesso della limi­ tata capacità del bambino piccolo di maneggiare il conflitto intrapsichi­ co. Nelle nevrosi, le relazioni oggettuali sono caratterizzate da una mi­ nore disintegrazione difensiva della rappresentazione del Sé e dell'og­ getto in relazioni oggettuali parziali libidicamente investite. Nel distur­ bo di personalità, si formano invece relazioni con oggetti parziali a cau­ sa dell'impatto di stati emotivi diffusi e schiaccianti, che segnalano l' at­ tivazione di relazioni persecutorie fra il Sé e l'oggetto. I modelli di Kernberg sono particolarmente utili per la loro dettagliatezza e per l'intento dell'autore di operazionalizzare i concetti più di quanto sia ac­ caduto in ogni altro scritto psicoanalitico tradizionale. Non sorprende, dunque, che sia stata compiuta una mole considerevole di lavoro empi­ rico per verificare i concetti proposti da Kernberg (Westen, 1990a, b; Westen , Cohen , 1993 ) e il suo approccio clinico nei confronti dei gravi disturbi di personalità. Nel capitolo 8 verranno approfonditi alcuni aspetti del contributo di Kernberg. Il graduale abbandono della psicologia dell'lo negli Stati Uniti e l'a­ pertura della psicoanalisi a psicologi e ad altri professionisti di forma­ zione non medica hanno permesso la diffusione, nei dibattiti teorici e tecnici, di un nuovo approccio intellettuale alla teoria e alla tecnica, na­ to dal lavoro di Harry Sullivan ( 1 953) e Clara Thompson ( 1 964 ) . L'ap34

Introduzione a questo libro e ai/andamenti del modello psicoanalitico

proccio interpersonale, rappresentato da autori contemporanei fecon­ di come Steve Mitchell, Lewis Aron, Jessica Benjamin, Philip Brorp­ berg e molti altri, ha rivoluzionato il ruolo dell'analista nel contesto te­ rapeutico. Influenzato dalle idee postmoderne, questo gruppo di clini­ ci ritiene che, in generale, la relazione analitica sia costituita da due per­ sone alla pari, piuttosto che da un paziente e un dottore. Gli autori ri­ conoscono il carattere fondamentalmente interpersonale del senso di sé, così come la qualità irriducibilmente diadica del funzionamento mentale. Coerentemente, essi riconoscono anche l'influenza della natu­ ra interpersonale della mente sul processo terapeutico e il ruolo attivo che l'analista come persona svolge nel processo di cura. Particolarmen­ te controversa è l'insistenza di molti clinici che seguono l'approccio in­ terpersonale sul fatto che gli enactments da parte dell'analista all'inter­ no della terapia sono inevitabili quasi quanto quelli del paziente nel transfert. Il contributo di questo gruppo di analisti sarà oggetto del ca­ pitolo 9. Anche il lavoro di Bowlby ( 1 969, 1973 , 1 980) sulla separazione e la perdita ha indirizzato l'attenzione degli studiosi dello sviluppo sull'im­ portanza della sicurezza (senso di protezione, sensibilità e prevedibi­ lità) delle primissime relazioni. Il modello dei sistemi cognitivi di inte­ riorizzazione delle relazioni oggettuali (modelli operativi interni) del­ l'autore, coerente con la teoria delle relazioni oggettuali (Fairbairn , 1952a; Kernberg, 1975) ed elaborato da altri teorici dell'attaccamen­ to (Bretherton, 1985 ; Main , Kaplan, Cassidy, 1985 ; Crittenden, 1990) ha esercitato una grande influenza: A parere di Bowlby, il bambino svi­ luppa aspettative riguardo al comportamento proprio e del caregiver. Queste aspettative si basano sulla conoscenza che il bambino deriva dalle esperienze di precedenti interazioni e organizzano il suo compor­ tamento con la figura di attaccamento e (per generalizzazione) con gli altri. Questo concetto ha trovato larga applicazione. Il modello evoluti­ vo di Bowlby mette in luce la natura transgenerazionale dei modelli operativi interni: il modo in cui vediamo noi stessi dipende da modelli operativi interni delle relazioni che hanno caratterizzato i nostri caregi­ ver. La ricerca empirica su tale modello intergenerazionale è incorag­ giante: un insieme crescente di dati conferma che esiste una trasmissio­ ne intergenerazionale della sicurezza e dell'insicurezza dell'attaccamento (Main et al. , 1985 ; Grossmann, 1 989; vedi la rassegna di van I]zen­ doorn, 1 995) e che le rappresentazioni mentali dei genitori che model­ lano questo processo possono essere rilevate prima della nascita del primo figlio (Fonagy et al. , 1 99 1 ; Benoit, Parker, 1994 ; Ward, Carlson , 35

Psicopatologia evolutiva

1995 ; Steele, Steele, Fonagy, 1 996) . Gli approcci psicoanalitici basati sulla ricerca evolutiva, inclusa la teoria dell'attaccamento, saranno pre­ sentati nel capitolo 10. Alcune teorie si sono profondamente allontana­ te dalla ricerca evolutiva tradizionale, unendo i concetti della teoria dell'attaccamento ai concetti psicoanalitici, all'interno della cornice teorica di riferimento della teoria generale dei sistemi. Alcune di queste teorie sono presentate nel capitolo 1 1 . Per esempio, il libro di Daniel Stern ( 1 985 ) ha rappresentato una pietra miliare nella teorizzazione psicoanalitica sullo sviluppo. Il lavoro dell'autore si è distinto per la sua natura normativa piuttosto che patomorfica, e prospettica piuttosto che retrospettiva. L'interesse principale dell'autore è la riorganizzazio­ ne di prospettive soggettive sul Sé e sull'Altro, con la progressiva ma tu­ razione di nuove capacità nel bambino. Stern, fra gli autori psicoanali­ tici, è il più raffinato nel descrivere sensi del Sé qualitativamente diver­ si, ognuno ancorato a un diverso livello evolutivo. L'autore, per il mo­ dello psicoanalitico della mente che propone, è forse molto vicino a Sandler, ma la sua teorizzazione delle relazioni d'oggetto ha anche mol­ to in comune con quelle di Bowlby, Kohut e Kernberg. Molti suggeri­ menti di Stern si sono rivelati applicabili nell'ambito clinico: fra questi, la concettualizzazione di un Sé nucleare precoce e il ruolo degli sche­ mi-di-essere-con l'altro. I clinici che praticano la psicoterapia breve hanno proposto altre interpretazioni della psicoanalisi all'interno della teoria generale dei sistemi. Due contributi significativi sono giunti da Mardi Horowitz ( 1 988) e Antony Ryle ( 1 990) . Entrambi, nel contesto di revisioni sostanziali delle tecniche tradizionali, propongono rivisita­ zioni di alcuni specifici concetti psicoanalitici. Il capitolo 12, invece, in­ clude una descrizione del nostro lavoro sullo sviluppo del Sé e della ca­ pacità di mentalizzazione. Le prime teorie non sono state soppiantate dalle formulazioni suc­ cessive e la maggior parte degli autori psicoanalitici ritiene che sia ne­ cessaria l'esistenza di alcune cornici teoriche esplicative per dare una spiegazione comprensiva della relazione fra sviluppo e psicopatologia (vedi Sandler, 1 983 ) . Si presume che la cosiddetta psicopatologia ne­ vrotica origini in fasi dell'infanzia più avanzate, al momento in cui è sta­ ta acquisita la differenziazione Sé-altro e in cui le varie istanze della mente (Es, lo, Super-io) si sono definitivamente stabilizzate. Nelle spie­ gazioni evolutive di questi disturbi, la cornice di riferimento più co­ munemente usata è quella strutturale (Arlow, Brenner, 1 964; Sandler, Dare, Holder, 1 982 ) . I disturbi di personalità o del carattere (per esem­ pio il disturbo di personalità borderline, il disturbo di personalità nar36

Introduzione a questo libro e ai fondamenti del modello psicoanalitico

cisistica, il disturbo di personalità schizoide ecc.), come la maggior par­ te dei disturbi psichiatrici non nevrotici, sono comunemente inseriti in cornici teoriche che sono state sviluppate dopo la teoria strutturale. A questo proposito, sono disponibili cornici teoriche molto diverse fra loro, fra cui quella strutturale, la maggior parte delle quali mette in ri­ lievo che la patologia dello sviluppo si manifesta in un momento in cui le strutture psichiche si stanno ancora formando (vedi, per esempio, Kohut, 1 97 1 ; Modell, 1 985 ) . Ma le teorie hanno davvero importanza? Guidano realmente il lavoro clinico con i pazienti? È difficile risponde­ re a queste domande. Evidentemente, gli analisti dei più diversi orien­ tamenti, con visioni molto differenti della patogenesi, sono convinti della correttezza delle loro concettualizzazioni e sono guidati nei tratta­ menti da questa convinzione. Dal momento che non sappiamo ancora che cosa abbia, in realtà, effetti mutativi in psicoterapia, può darsi che, per molti pazienti, la teoria eziologica dell'analista non sia poi così im­ portante. La relazione complessa fra lavoro clinico e sviluppo teorico verrà trattata nel capitolo 13 , all'interno di una breve rassegna delle prove di efficacia relative all'esito della psicoanalisi. Concludiamo il libro mettendo in luce alcuni limiti e alcuni punti di forza dell'approccio psicoanalitico. Nel capitolo 14 verranno presi in considerazione alcuni aspetti dei concetti psicoanalitici che potrebbero essere sviluppati e alcune sfide che la psicoanalisi si trova oggi a dover affrontare. Ci concentreremo sulle recenti scoperte sul cervello e sulle sue basi genetiche, nonché sulle loro conseguenze potenzialmente rivo­ luzionarie per la psicoanalisi, nella sua interfaccia con le neuroscienze.

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FREUD

2 . 1 . PANORAMICA SUL MODELLO EVOLUTIVO FREUDIANO Nel suo Il comportamentismo, Watson, uno dei primi sostenitori di tale orientamento, fece questa predizione ( 1 930, p. 282 ) : " Fra vent'an­ ni, un analista che usi ancora i concetti e la terminologia freudiana sarà considerato allo stesso livello di un frenologo " (chi, nel XIX secolo, pra­ ticava l'arte di descrivere il carattere delle persone tastando le protube­ ranze sulla loro testa) . Ma, come osservò la J ah oda nel suo provocato­ rio discorso alla British Psychological Society nel 1 972, " Freud non scomparirà mai " , nonostante la delusione della comunità psicologica nei confronti di molte delle sue opinioni. La Jahoda attribuiva l'inesat­ tezza della previsione di Watson alle questioni psicologiche fondamen­ tali che le idee di Freud avevano sollevato. All'inizio, Freud ( 1 893 - 1 895 ) ritenne di aver scoperto la causa della nevrosi in un episodio di seduzione accaduto durante l'infanzia. In que­ sta concezione, il sintomo nevrotico rappresentava quel primo trauma in una forma distorta. Per esempio, un bambino di 8 anni affetto da ce­ cità isterica può raggiungere una relativa sicurezza interiore " chiudendo gli occhi" al ricordo di essere stato testimone di una violenza subita dal­ la madre. Questo modello postulava l'assenza di un apparato mentale; piuttosto, il sintomo emergeva attraverso la conversione fisica dell'ener­ gia. Per esempio, nel 1 888, Freud scrisse: " Dove vi è accumulo di ten­ sione fisica , lì troviamo la nevrosi d'angoscia" (citato in A. Freud, 1 954a) . Il cosiddetto abbandono della teoria della seduzione, da parte di Freud, a favore del suo secondo modello, che sottolineava l'importanza della fantasia guidata da uno stato pulsionale biologico, interruppe la sua carriera di teorico sociale dello sviluppo e lo indusse (Freud, 39

Psicopatologia evolutiv•

1905d) a tentare di spiegare ogni azione in termini di fallimento del­ l' apparato mentale del bambino nel trattare in modo adeguato le pres­ sioni di una sequenza di stati pulsionali, predeterminata nel processo di crescita. La psicopatologia degli adulti - come anche i sogni, i motti di spirito e le paraprassie - fu intesa come la rivisitazione dei conflitti in­ fantili non risolti a riguardo della sessualità ( 1 900, 190 1 , 1 905b) . L'influenza dell'ambiente sociale recuperò uno spazio fondamenta­ le nella teoria analitica con il terzo e significativo cambiamento nel pensiero freudiano ( 1 920, 1923 , 1 926) . La convincente congruenza della teoria duale degli istinti con i dati che derivavano dall' osservazio­ ne clinica ( 1 920) ha permesso a questa nuova teoria strutturale di so­ prawivere a lungo dopo Freud. Per esempio, l'importanza, per la psi­ copatologia, della lotta del bambino contro le forze distruttive e auto­ distruttive innate è stata alla fine pienamente riconosciuta. In questo stesso periodo, Freud ( 1 926) corresse anche il proprio punto di vista sull'angoscia, che ora considerava uno stato psicologico collegato alla percezione di un pericolo interno (istintuale o morale) o esterno, inve­ ce che un'esperienza epifenomenica associata a pulsioni biologiche ini­ bite. La situazione di pericolo fu spiegata come timore del sentimento di impotenza che deriva dalla perdita (della madre, della sua stima, di una parte del corpo o del rispetto verso se stesso) . Questa revisione ri­ pristinò l'adattamento al mondo esterno come parte essenziale della disamina psicoanalitica, e riformulò la teoria in termini più cognitivi (Schafer, 1 983 ) . Freud, tuttavia, mantenne il concetto di una forma più primitiva di angoscia, destinata a scaturire in modo involontario e au­ tomatico quando si presenta una situazione di pericolo simile alla na­ scita (Freud, 1 926) . È questa angoscia automatica pervasiva e lo stato di schiacciante impotenza che vi è associato a essere respinto con l' aiu­ to di un' " angoscia segnale" che induce l'Io a limitare la minaccia di una situazione fondamentale di pericolo (vedi Yorke, Kennedy, Wise­ berg, 198 1 ) . Questa revisione finale del pensiero freudiano h a fornito una corni­ ce evolutiva basata sullo schema strutturale tripartito di Es, Io e Super­ io (Freud, 1923 , 1 93 3 , 1 940) . L'ipotesi che i conflitti, nella mente uma­ na, siano organizzati soprattutto intorno a tre temi - (a) desiderio vs in­ giunzione morale, (b) desiderio vs realtà, (c) realtà interna vs realtà esterna - ha avuto uno straordinario potere esplicativo. In particolare, la capacità dell'Io di creare le difese è divenuta la pietra angolare della teorizzazione psicoanalitica e del lavoro clinico negli Stati Uniti (Hart­ mann, Kris, Loewenstein, 1 946) e in Gran Bretagna (A. Freud, 1 936). 40

Freud

I limiti del modello evolutivo freudiano sono molteplici. La succes­ siva elaborazione di teorie psicoanalitiche è la testimonianza delle dif­ ferenze culturali nella teoria psicologica e del bisogno, da parte di altri teorici, di fornire un proprio contributo originale. Forse, i contributi postfreudiani più significativi sono stati prodotti nelle aree relative al contesto sociale e culturale dello sviluppo: l'importanza delle esperien­ ze della prima infanzia; il significato evolutivo del comportamento rea­ le dei genitori reali; il ruolo della dipendenza, dell'attaccamento e della sicurezza nello sviluppo, accanto al ruolo delle pulsioni istintuali; la funzione sintetica del Sé; la rilevanza degli aspetti evolutivi non conflit­ tuali. Molte di queste insufficienze sono state sottolineate dai contem­ poranei di Freud, che spesso si sono allontanati dalla psicoanalisi uffi­ ciale e sono stati per questo oggetto di discredito, almeno per quanto concerneva Freud. Il fatto di essere stati associati a questi argomenti può aver ritardato una considerazione più generale delle loro idee al­ l'interno della psicoanalisi ufficiale. Per esempio, il rifiuto, da parte di Jung, della teoria della libido ha distolto l'attenzione dai suoi indubita­ bili progressi nella comprensione del narcisismo e dal suo sviluppo di una teoria del Sé nel corso del ciclo di vita (J ung, 1 9 1 2 , 1 9 1 7 , 1 92 1 ) . 2 . 1 . 1 . Prima fase: il modello affetto-trauma La prima significativa proposta psicoanalitica di Freud ha riguarda­ to la natura dell'isteria (una condizione in cui la paziente esperisce sin­ tomi fisici, come la paralisi, in assenza di una causa organica) . Insieme a Breuer, Freud ha ampliato il lavoro del neurologo francese Charchot, per dimostrare che i sintomi dell'isterica avevano significato psicologi­ co e non potevano essere attribuiti semplicemente all a degenerazione del sistema nervoso come fino ad allora si era pensato (Freud, Breuer, 1893 - 1 895 ) . Il modello freudiano della nevrosi, a quel tempo, presup­ poneva che le isteriche avessero subito un importante trauma emotivo che era stato rimosso (dimenticato) in quanto inaccettabile alla mente cosciente. Le emozioni (affetti) indotte dal trauma dimenticato seguita­ vano a premere per ottenere di scaricarsi (esprimersi) nella coscienza. Freud riteneva che i sintomi avvertiti dalla paziente fossero causati dal riemergere di questo affetto " incapsulato " . L'esatta natura dei sintomi poteva essere compresa collegandoli con l'evento traumatico dimenti­ cato. Il seguente esempio, tratto dalla vita reale, mette in luce tutte le componenti principali del modello affetto-trauma di personalità pato41

Psìcopatologìa evolutiva

logica. Un soldato sviluppò una bizzarra cecità per gli oggetti che si tro­ vavano fra circa quindici e circa trentacinque yards. Nel corso di una seduta di ipnosi, il soldato ricordò che il suo miglior amico, mentre egli si trovava in piedi a circa quindici yards da lui, era stato colpito da un cecchino distante trentacinque yards. Questo ricordo era inaccettabile per la sua coscienza e doveva essere rimosso poiché egli si riteneva re­ sponsabile della morte dell'amico (non aveva risposto al fuoco del cec­ chino per proteggere il compagno) . Sebbene il trauma possa essere un evento recente, come in questo esempio, Freud riteneva che, nella maggior parte dei casi, esso avesse a che fare con esperienze dell'infanzia o della prima adolescenza, che avevano attivato sentimenti che non avevano potuto essere pienamente espressi o risolti a quel tempo: per esempio, le sue pazienti isteriche, durante il trattamento, ricordavano frequentemente seduzioni sessuali avvenute durante l'infanzia. La terapia di Freud le aiutava a liberare l'e­ mozione repressa (catarsi) , portando il trauma rimosso alla coscienza (abreazione) , con ampio utilizzo dell'ipnosi. Sebbene Freud abbia pre­ sto abbandonato questo modello, l'influenza di quest'ultimo sulle pro­ fessioni che si occupano della salute mentale può essere avvertita tutto­ ra. La ricerca del trauma precoce e la possibilità di porvi rimedio " con successo " rimane un obiettivo implicito del duro " cammino " della psi­ coterapia. Inoltre, come parte della sua teoria della nevrosi traumatica, Freud ( 1 893 - 1 895 ) ha sviluppato un nuovo modello fisiologico della mente. Benché egli abbia poi abbandonato il tentativo di fornire un modello neurofisiologico, molta parte di questo progetto ha continuato a esercitare la sua influenza anche in seguito; la teoria è stata riproposta nel successivo lavoro di Freud attraverso metafore delle funzioni psico­ logiche, al posto di proposizioni teoriche sui processi neurofisiologici. Molte di queste idee hanno avuto un carattere anticipatorio e sono sta­ te poi confermate dalla ricerca neurobiologica degli ultimi decenni (per esempio Crick, Kock, 2000). 2 . 1 .2 . Seconda fase: il modello topografico A cavallo fra l'Ottocento il Novecento, Freud ( 1 900) ha scoperto che i ricordi relativi alla seduzione infantile e i contenuti mentali che vi erano associati non erano sempre ricordi fedeli, bensì, qualche volta, fantasie correlate a desideri inconsci. Egli ha iniziato allora a concen­ trarsi sulle pulsioni innate, in quanto forza propulsiva dello sviluppo 42

Freud

della personalità, e sulla distorsione di quest'ultimo nella psicopatolo­ gia. Quando le pulsioni sono divenute il tema centrale della sua teoriz­ zazione, l'attenzione di Freud si è spostata temporaneamente dagli eventi esterni, quali cause dei disturbi, agli stati di tensione biologica che attivano (il termine usato da Freud è stato tradotto con "investi­ mento " ) idee che premono per la scarica e la gratificazione contro la re­ sistenza della coscienza. I desideri rimossi possono trovare il modo di esprimersi attraverso i sogni, quantunque in forma indiretta: perciò, il sogno di un bambino piccolo sulla perdita del suo animaletto preferito può essere l'espressione di un desiderio inconscio di "perdere" un fra­ tello o una sorella. Freud ha compreso che la realizzazione di un gran numero di questi desideri può essere molto minacciante e che è questo il motivo per cui molti sogni sono associati a un'esperienza di angoscia. I desideri inconsci possono, a volte, trovare inavvertitamente un'e­ spressione diretta nel cosiddetto lapsus linguae ( 1 90 1 ) , come la volta in cui una senatrice americana parlava con toni accesi e indignati della re­ pressione ideologica negli Stati Uniti "verso le femministe, gli omoses­ suali e le altre perversioni - voglio dire: convinzioni " . 1

I tre sistemi della mente Nella costruzione del suo modello psicologico del sogno, Freud ha distinto tre strati della mente. Lo strato più profondo, il sistema incon­ scio, si riteneva fosse costituito da desideri e impulsi per lo più di natu­ ra sessuale e qualche volta distruttiva. L'interesse prevalente del siste­ ma inconscio è la realizzazione di quei desideri o, nei termini di Freud ( 1 9 1 l a ) , il "principio di piacere" . Freud ( 1 9 12b) h a presupposto che l a modalità di pensiero del siste­ ma inconscio sia fondamentalmente differente dal pensiero conscio. Ta­ le pensiero, che opera secondo il "processo primario " , è impulsivo, di­ sorganizzato, incomprensibile al pensiero razionale, dominato da im­ magini visive bizzarre e noncurante del tempo, dell'ordine o della coe­ renza logica. Freud pensava che i sogni fossero in larga misura il prodot­ to di questi processi di pensiero primario. Sebbene spesso bizzarri e di solito sconcertanti per il pensiero conscio, i sogni possono essere inter­ pretati, se i meccanismi di distorsione sono districati con successo. Freud ha riferito un sogno in cui vedeva sua madre addormentata che veniva portata dentro la stanza da alcune persone che avevano teste di l. Il lapsus è fra perversions e persuasions. [N dC]

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Psicopatologia evolutiva

uccello. Freud ha interpretato il sogno come l'espressione dissimulata del proprio desiderio sessuale verso la madre; la parola uccello ( Vogel) è simile, in tedesco, alla parola gergale che indica il rapporto sessuale ( vo­ geln ) . Berger ( 1963 ) ha riferito uno studio sperimentale in cui si descri­ vevano casi simili di giochi di parole nei sogni. In questo studio, a sog­ getti che dormivano (e sognavano) veniva fatto ascoltare il nome di un amico intimo e, dopo che si erano svegliati, veniva loro chiesto di rac­ contare che cosa avevano sognato. I soggetti non era consapevoli di aver udito lo stimolo, ma ciò nonostante i nomi erano spesso indirettamente contenuti nei sogni, sotto forma di giochi di parole (per esempio, il no­ me " Gillian " fu rappresentato, nel sogno, da una donna proveniente dal Cile: una cilena2) o per associazione (per esempio, "Richard " dava origi­ ne a un sogno di compere in un negozio con quello stesso nome) . Recenti lavori di neurobiologia sono sembrati in contrasto con la teo­ ria freudiana del sogno come realizzazione dissimulata di desiderio. Un'autorevole teoria n euro biologica formulata da Hobson e McCarley (Hobson, McCarley, 1977 ) , per esempio, suggerisce che il sonno REM che spesso è concomitante, nell'essere umano, con l'attività onirica, è la conseguenza di una scarica casuale nelle aree sottocorticali del cervello (il ponte) , che attiva centri superiori in modo altrettanto casuale, forse attraverso la funzione neurologica di epurazione del sistema mnestico delle connessioni in eccesso, allo scopo di facilitare la ristrutturazione quotidiana della memoria. Tuttavia, il raffinato lavoro neuropsicologico di Mark Solms ( 1 997a; vedi capitolo 3 , paragrafo 3 .3 .) ha dimostrato che i periodi REM e le esperienze oniriche non sono necessariamente as­ sociati fra loro. Inoltre, Solms ha riesaminato la letteratura che dimostra che l'attività onirica ha inizio nelle strutture sottocorticali del cervello strettamente collegate ai sistemi motivazionali. Di fatto, il modello neu­ ropsicologico di Solms, basato sui dati tratti da studi di braz'n imaging e da lavori sulle lesioni cliniche, ha molto in comune con le classiche idee freudiane. Questi risultati non possono essere invocati come prova che Freud aveva completamente ragione, ma le recenti scoperte sul cervello non hanno in alcun modo invalidato le idee freudiane di un secolo fa. Il sistema preconscio costituisce lo strato mediano di questo modello topografico e agisce da censore dei desideri proibiti, consentendone l'accesso alla coscienza solo se sono così distorti che le loro origini in­ consce non possono essere rivelate. Può essere spiegato in termini ana­ loghi il fenomeno psicologico della difesa percettiva. Le ricerche in 2. In inglese, Chilean. [N dC]

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Freud

questo ambito, riassunte da Dixon ( 198 1 ) , hanno dimostrato che alcu­ ni soggetti hanno soglie percettive più alte per gli stimoli spiacevoli (co­ me la parola " cancro " ) che per termini di significato neutro. Un certo numero di studi sperimentali ha utilizzato la procedura di presentare ai soggetti parole neutre e parole cariche di significato emotivo, all'inizio per un tempo così breve che i soggetti non erano consapevoli di aver vi­ sto la parola. Il tempo di esposizione è poi gradualmente aumentato, finché i soggetti sono stati in grado di riconoscere il termine. Questi studi - e altri che hanno impiegato metodologie più sofisticate - hanno rilevato che, per alcuni soggetti, le parole emotivamente pregnanti do­ vevano essere presentate per periodi di tempo più lunghi, perché po­ tessero essere riconosciute. Si presume che i soggetti percepiscano e va­ lutino la parola preconsciamente, ma che il suo accesso alla coscienza sia impedito a causa della sua natura conflittuale. Questo fornisce qual­ che prova a sostegno dell'idea freudiana che il motivo che sostiene la censura è l' evitamento del dispiacere, associato a idee conflittuali. Lo strato più elevato della mente è il sistema conscio, che è organiz­ zato in termini di logica e razionalità e la cui funzione principale è la ge­ stione della realtà esterna, l' evitamento del pericolo e il mantenimento di un comportamento corretto. La parte conscia della mente è domina­ ta dai "processi secondari" , che Freud ha anche denominato "princi­ pio di realtà" . In questo modello, Freud ha anche proposto un nuovo concetto di trauma. Quest'ultimo si verifica se la parte conscia della mente è so­ praffatta da impulsi irresistibili verso la gratificazione dei desideri in­ consci, cui fanno seguito sentimenti insopportabili di rifiuto o di puni­ ziOne.

Lo sviluppo psicosessuale Inoltre, Freud ha formulato una visione della vita umana determina­ ta da impulsi biologici primitivi che l'individuo deve controllare nel corso del proprio sviluppo per adeguarsi alle richieste della società. Questi impulsi o istinti vengono rappresentati mentalmente in termini di desideri e, per trovare soddisfacimento, sono rivolti verso oggetti esterni. Egli li ha denominati istinti sessuali, laddove il termine " sessua­ le" è utilizzato in senso estensivo, per significare qualcosa di " fisica­ mente piacevole" . Freud ( 1 905 d) h a individuato tre stadi dello sviluppo di questi im­ pulsi infantili, differenziati in base alla zona del corpo attraverso la quale 45

Psicopatologia evolutiva

la pulsione sessuale manifesta se stessa in quel preciso momento. La pri­ ma fase, orale, è dominata dal piacere istintuale ottenuto attraverso la suzione, l'alimentazione ecc. Dopo i 2 anni, la focalizzazione del piacere migra verso l'ano (fase anale) : il bambino riceve piacere dalla defecazio­ ne. Fra i 3 e i 4 anni, il focus si sposta ulteriormente verso il pene per i maschi e il clitoride per le femmine (fase fallica) . Questo stadio è seguito da un periodo di relativa calma nello sviluppo psicosessuale (periodo di latenza) , alla fine del quale ha inizio la pubertà. La sessualità ritorna, quindi, nell'adolescenza e, nello sviluppo normale, tutti i precedenti sta­ di di fissazione libidica vengono integrati nella sessualità genitale. In ognuno di questi stadi, il bambino si trova a dover fronteggiare i conflitti fra desideri istintuali e attività consce della mente. Freud pen­ sava che il modo in cui il bambino affronta questi conflitti influenza profondamente il futuro sviluppo della personalità. Gli stadi in cui i desideri istintuali sono completamente frustrati oppure troppo pronta­ mente soddisfatti possono diventare punti di "fissazione" , ai quali l'a­ dulto può ritornare nel momento in cui si trova ad affrontare tensioni insostenibili, nel successivo corso della propria vita. Lo stadio orale (Abraham, 1 927; Glover, 1 924/1 956) è comunemen­ te suddiviso in due fasi: la prima, durante la quale il bambino succhia, e più tardi una fase "sadico-orale" , nella quale morde. Sono stati descrit­ ti due tipi di personalità orale che corrispondono a queste due fasi. Il primo è dominato da passività, remissione e dipendenza, e corrisponde al perpetuarsi del piacere infantile di essere tenuto al seno materno e di credere fiduciosamente nel prossimo arrivo del latte. Il secondo tipo di personalità, invece, normalmente associato al periodo dello svezza­ mento, è caratterizzato da dinamismo e aggressività, nei quali si può ri­ conoscere la continuazione del piacere di morsicare. Si può riscontrare la presenza di queste fonti di piacere quando per­ siste, negli individui, l'incapacità di fare a meno del canale orale come fonte di gratificazione: per esempio, persone che seguitano a succhiarsi il pollice, a masticare matite o penne, che parlano continuamente e si consolano mangiando quando sono infelici. All'opposto, una persona può provare a contrastare il desiderio di cedere a questi piaceri manife­ stando estrema indipendenza, impazienza o cinismo. Fisher e Green­ berg ( 1 977) descrivono in modo conciso il carattere orale in questo mo­ do: apprensione in merito sia al dare sia al prendere, preoccupazione a proposito dell'indipendenza e della dipendenza, eccessivo ottimismo e pessimismo, insolita ambivalenza, impazienza e uso persistente della via orale per la gratificazione. 46

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Numerosi studi hanno verificato se queste " caratteristiche orali " , di fatto , compaiano tutte insieme. Kline e Storey ( 1 978, 1980) hanno for­ nito la prova che le caratteristiche di dipendenza, scioltezza, socievo­ lezza e di piacere per la novità e per lo svago sono associate fra loro e ben si accordano con le descrizioni psicoanalitiche di individui la cui personalità è fortemente influenzata dalla prima fase (passiva, recettiva, di suzione) dello stadio orale: l'ottimismo orale. Inoltre, hanno anche scoperto che le caratteristiche di indipendenza, aggressività verbale, in­ vidia, indifferenza, ostilità, livore e intolleranza sono altamente correla­ te, e richiamano alla mente l'atteggiamento orale pessimistico del bam­ bino deluso e inappagato durante l'allattamento. Numerosi ricercatori hanno prodotto prove a favore di una tipologia della personalità con­ gruente con la teoria freudiana. L'orientamento verso la ricerca di nu­ trimento e di vicinanza con gli altri (misurato con test di personalità, sia proiettivi sia self-report, e da caratteristiche comportamentali quali la ricerca di aiuto e di contatto) correla con gli indici di oralità in senso letterale, come vedere seni e bocche nelle tavole del test proiettivo di Rorschach (Bornstein , Mansling, 1 985 ) . Malgrado questi risultati inco­ raggianti, Howarth ( 1 980, 1982 ) ha messo in discussione l'esistenza di questi tipi di personalità e ha trovato che l'ottimismo orale è più sem­ plicemente spiegabile nei termini di un aspetto della socievolezza piut­ tosto che di qualunque altro concetto della teorizzazione psicoanaliti­ ca. Inoltre, non vi sono pressoché prove del legame fra queste sindromi di personalità e pattern particolari di esperienze di allattamento. Il secondo stadio dello sviluppo istintuale è collegato al piacere anale (Freud, 1 908a; Jones, 1 923 ) e ai conflitti del bambino con i genitori ri­ guardo al controllo degli sfinteri. Può verificarsi una fissazione anale se i conflitti su questi temi sono particolarmente intensi, per via di un ad­ destramento al controllo sfinterico particolarmente severo oppure di un piacere eccezionalmente intenso associato a questo periodo. Nella società occidentale, i piaceri anali, a differenza di quelli orali, sono so­ cialmente inaccettabili e quindi vengono raramente protratti nell'età adulta. Perciò, la fissazione allo stadio anale conduce al prolungamento delle espressioni indirette dei desideri erotici anali o ai tentativi di di­ fendersi da essi. La strenua lotta fra bambino e caretaker a proposito dell'educazione sfinterica è perpetuata nei tratti di carattere di ostina­ zione e avarizia: il bambino rifiuta di consegnare ciò che possiede di prezioso (le feci) alla richiesta dei propri genitori. Il bambino sentirà sovente il bisogno di inibire il desiderio di buttare tutto all'aria. La di­ fesa nei confronti di questo desiderio si riflette nell'esigenza opposta di 47

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essere ordinato, preciso e meticoloso. Il cosiddetto carattere anale (od ossessivo-compulsivo) è quindi rappresentato da ordine, ostinazione, intransigenza e avversione verso lo spreco. Gli autori sono generalmente d'accordo sul fatto che le principali qualità che gli psicoanalisti classici ascrivono alla personalità anale ten­ dono a presentarsi insieme (Fisher, Greenberg, 1 977 , 1 996; Kline, 1 98 1 ) . Howarth ( 1 982 ) , nonostante la critica rivolta alla personalità orale, ha riconosciuto che vi è un tipo di personalità tipicamente rap­ presentato da una persona ordinata, pignola, pulita, controllata e con­ trollante, che in modo metodico e ordinato dirige i sistemi burocratici della maggior parte delle nazioni. Non vi è prova che suggerisca che in­ dividui di questo tipo abbiano ricevuto un addestramento al controllo sfinterico che sia in qualche modo diverso da quello ricevuto da perso­ ne con tratti ossessivo-compulsivi di minor entità. Tuttavia, vi sono al­ cune prove, quantunque datate, che collegano il grado di angoscia per le funzioni intestinali, da un lato, al grado di regolarità, ostinatezza e parsimonia, dall'altro. Rosenwald ( 1 972) , per esempio, ha dimostrato che la quantità di angoscia esperita da alcune persone su questioni di carattere anale può essere predetta dalla cura con la quale essi mettono in ordine le riviste quando lo sperimentatore chiede loro di farlo. Altri studi hanno individuato correlazioni fra il piacere tratto dall'umorismo a proposito di tematiche anali e misure comportamentali e testologiche dell'analità (O'Neill, Greenberg, Fischer, 1 992 ) . È una sfortuna che lo sforzo della ricerca psicologica sia stato desti­ nato all'indagine degli aspetti della teoria psicoanalitica che abbiamo appena citato, perché, fin dal 1920, solo un esiguo numero di psicoana­ listi (incluso Freud) ha preso sul serio questa visione estremamente semplicistica della formazione del carattere. Ciò, naturalmente, non si­ gnifica che gli psicoanalisti abbiano abbandonato il concetto di svilup­ po psicosessuale, ma che la relazione fra desideri istintuali e sviluppo della personalità e oggi considerata una questione più complicata ri­ spetto alla prima concettualizzazione freudiana. Quello fallico è il terzo stadio dello sviluppo psicosessuale. Il cosid­ detto complesso di Edipo si presenta in questo stadio. Si ritiene che lo stadio fallico, nel bambino, abbia inizio quando, all'età di 3 -4 anni, il suo interesse sessuale si focalizza sul pene ed egli comincia a essere in­ teressato sessualmente alla madre. La sua mascolinità si risveglia, e ciò lo stimola a tentare di sostituirsi al padre, mettendolo da parte. Queste aspirazioni sono, ovviamente, irrealistiche, e ciò diviene presto eviden­ te perfino a lui. Per di più, il bambino teme che il padre, percepito co48

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me colui che può tutto e vede tutto, possa scoprire ciò che pensa e met­ tere in atto una terribile vendetta, privandolo di quella parte del corpo che è attualmente il focus del suo interesse sessuale. Sotto la minaccia immaginaria della castrazione, il bambino decide di abbandonare il proprio interesse per la madre; la minaccia viene poi fronteggiata attra­ verso l'identificazione con il padre. Nelle bambine, il complesso di Edipo è complicato da due fattori. Per prima cosa, quando entrano nello stadio fallico, esse sono costrette a cambiare il proprio oggetto primario d'amore dalla madre al padre. (Nei maschi, invece, è la madre a rimanere l'oggetto primario in tutta la prima infanzia.) In secondo luogo, la bambina indirizza la propria at­ tenzione al padre, almeno in parte, a causa dalla delusione nei confron­ ti della madre che non l'ha dotata di un pene. La bambina aspira a di­ sporre di un pene seducendo il padre, e più tardi sviluppa la fantasia di avere un bambino, che, a livello inconscio, equipara a un pene. Nelle bambine, il superamento del complesso di Edipo non è indotto dalla paura di una lesione fisica, ma dalla paura di perdere l'amore della ma­ dre. Il timore della punizione è meno intenso nelle femmine che nei maschi, con il risultato che le inclinazioni edipiche sono meno violente­ mente rimosse nelle donne, e il padre rimane spesso una figura sessual­ mente attraente. Non si può dire che le affascinanti spiegazioni citate da Freud ( 1 9 121 9 1 3 ) e mutuate dalla mitologia e dall'antropologia costituiscano una base scientifica a sostegno dei suoi enunciati. Vi sono scarse prove del­ l' esistenza del complesso di Edipo nella letteratura sperimentale. Studi sull'atteggiamento dei bambini nei confronti dei genitori, nella presun­ ta fase edipica, non awalorano il previsto cambiamento in sentimenti positivi dalla madre al padre nei maschi, e dalla madre al padre e vice­ versa nelle femmine (Kagan, Lemkin, 1 960) . La scoperta che i ragazzi sono più allarmati dalla menomazione fisica rispetto alle ragazze è con­ gruente, ma non può essere ritenuta la prova dell'esistenza dell' ango­ scia di castrazione (Pitcher, Prelinger, 1 963 ) . Uno studio di cinquan­ t'anni fa (Friedman, 1952 ) aveva preso in considerazione in quale misu­ ra i bambini producevano finali negativi o positivi a un certo numero di storie. Quando l'argomento della storia riguardava un bambino che fa­ ceva qualcosa di piacevole con il genitore di sesso opposto e veniva poi raggiunto dal genitore dello stesso sesso, di solito il bambino produce­ va un finale della storia relativamente triste. Al contrario, quando il te­ ma della storia descriveva l'interruzione da parte del genitore di sesso opposto della stessa piacevole attività che si svolgeva con il genitore 49

Psicopatologia evolutiva

dello stesso sesso, i bambini producevano finali delle storie significati­ vamente più positivi. In uno studio osservazionale, a genitori di bambi­ ni dai 3 ai 6 anni è stato chiesto di registrare il numero di azioni affet­ tuose e aggressive che i bambini rivolgevano loro nel corso di una setti­ mana. Nei bambini di 4 anni è stato osservato più affetto nei confronti del genitore del sesso opposto, e più aggressività nei confronti del geni­ tore dello stesso sesso, ma questo pattern era meno evidente nei bambi­ ni di 5 e 6 anni (Watson, Getz, 1 990) . Le indagini sull'invidia del pene non hanno trovato riscontro al fatto che le donne ritengano che il proprio corpo è comunque inferiore a quello degli uomini (Fisher, 1 973 ) ; in realtà, diverse linee di prova sug­ geriscono che, nel complesso, le donne si sentono a loro agio, sicure e fiduciose del proprio corpo più di quanto non accada agli uomini. Fa­ cendo riferimento all'ipotesi freudiana che la gravidanza sia associata alla fantasia di possedere un pene, Greenberg e Fisher ( 1 983 ) hanno sostenuto che le donne vivono la gravidanza come un periodo di più in­ tensi "sentimenti fallici" . La misura di questi ultimi era basata sul nu­ mero di oggetti simili al pene che le donne riconoscevano in macchie d'inchiostro informi. I ricercatori rilevarono che le donne in gravidan­ za tendevano a riferire di vedere più oggetti allungati (per esempio, frecce, lance e missili) , più protrusioni del corpo (per esempio, nasi, lingue che sporgono e dita) , più appendici corporee (per esempio, cor­ ni, sigari e boccagli) ecc. di quanti ne vedessero prima o dopo la gravi­ danza e di quanti ne vedessero le donne non gravide. Gli autori affer­ mano che questa ricerca convalida l'idea freudiana che il pene assume un ruolo importante nella vita psichi ca inconscia delle donne. È verosi­ mile che questo tipo di prova si scontri con un sostanziale - e probabil­ mente appropriato - scetticismo e persino con una certa ostilità. Le prove fondate sui test proiettivi, come i test di macchie d'inchiostro, sono spesso inattendibili. Si può prospettare un ampio numero di spie­ gazioni alternative per rendere conto degli stessi dati. È certo che, an­ che all'interno della psicoanalisi, gli atteggiamenti abbastanza vittoria­ ni di Freud nei confronti delle donne non siano stati accolti senza criti­ ca (Mitchell, 1973 ) .

Teoria della nevrosi Freud ( 1 9 15b) ha stabilito un'importante distinzione fra sintomi ne­ vrotici e tratti di carattere. Mentre i tratti di carattere (personalità) de­ vono la loro esistenza al successo delle difese nei confronti degli impul50

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si istin tuali, i sintomi nevrotici si manifestano come risultato del falli­ mento della rimozione. Nel corso del normale sviluppo e del progresso del bambino attraverso gli stadi psicosessuali, le vicissitudini dei suoi istinti lo conducono sempre più vicino alla sessualità genitale dell'età adulta. Conflitti particolarmente intensi possono tradursi nella fissazio­ ne dell'energia psicosessuale (libido) in questi primi stadi. Se lo svilup­ po psicosessuale è paragonato all'avanzata di truppe in marcia, allora la fissazione assomiglia alla costituzione di presidi in varie locazioni, alla quale consegue l'indebolimento della forza militare nel suo progredire. Nei momenti di stress psicologico, la libido può regredire fino a un punto di fissazione libidica, così che l'individuo si trova dominato dai desideri infantili che vi sono associati. Il problema è che, mentre nel­ l'infanzia questi desideri sono normali, un adulto o un bambino più grande possono esserne molto disturbati e dover quindi lottare contro intensi desideri edipici, anali od orali. Il paziente ossessivo, per esem­ pio, che si lava le mani per un'ora e mezza dopo essere stato in bagno, secondo Freud, è come se combattesse con i desideri istintuali propri dello stadio anale. Questo sintomo rappresenta allo stesso tempo il de­ siderio di sporcarsi e la difesa contro di esso. L'idea che i nevrotici esperiscano impulsi pregenitali (orali, anali o fallici) più intensi ha trovato sostegno in uno studio di Kline ( 1 979). Egli ha dimostrato che i punteggi di un questionario sull'ottimismo orale, il pessimismo orale (prima e seconda fase dello stadio orale) e la fissazione anale, sommati, correlano con il livello complessivo di neu­ roticismo. Un'evoluzione importante di questo modello riguarda il ruolo del­ l'aggressività. All'inizio, Freud era assorbito dal problema delle pulsio­ ni psicosessuali e vedeva l'aggressività come una risposta alla frustra­ zione di questi bisogni. Gli orrori della prima guerra mondiale lo im­ pressionarono profondamente e cominciò a preoccuparsi dei bisogni distruttivi. Progressivamente, Freud ( 1 9 15a, 1 920) ha cominciato a in­ tendere l'aggressività come un impulso importante quanto il sesso e an­ che come una peculiarità intrinseca della natura umana. Egli ha postu­ lato l'esistenza di un secondo istinto, un istinto di morte, appagato dal­ la dissoluzione o dalla distruzione. È necessario difendersi dall' aggres­ sività ed essa va controllata allo stesso modo dei bisogni sessuali. La co­ siddetta " teoria duale della pulsione" ha avuto un notevole potenziale esplicativo. I comportamenti manifestamente autofrustranti dei sog­ getti nevrotici potevano ora essere interpretati come una conseguenza dei desideri distruttivi difensivamente diretti contro la persona stessa. 51

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Inoltre, la modalità intransigente con cui alcune persone mantengono in modo evidente questo modello comportamentale autodistruttiva può essere spiegata in termini di gratificazione di un impulso all'anni­ chilimento. Il passaggio dalla teoria del trauma al modello pulsionale ha significato, per la psicoanalisi, un cambiamento di scopo: dall'inte­ resse per la scoperta dei traumi all'integrazione di desideri inconsci inaccettabili - la cui rimozione era considerata la causa della nevrosi nel pensiero conscio. 2 . 1 .3 . Terza fase: il modello strutturale Progressivamente, Freud si è reso conto che il suo modello topogra­ fico era troppo semplicistico e inadeguato a fornire risposte a numero­ se importanti questioni, quali: dove possiamo trovare un istinto non sessuale in grado di rimuoverne uno sessuale? Perché la gente si sente colpevole? In che modo la coscienza controlla impulsi di cui non è an­ cora consapevole? Freud ( 1923 ) ha ben presto compreso che l'incon­ scio non può essere equiparato ai desideri, né il conscio alle forze della rimozione, dal momento che il meccanismo della rimozione è esso stes­ so inconscio.

Strutture della mente Freud (ibidem) ha rielaborato il proprio modello in modo sostanziale e ha concepito tre strutture della mente (organizzazioni stabili che sono, tuttavia, in una certa misura, suscettibili di cambiamento). La prima struttura, interamente inconscia - l'Es - è il contenitore delle pulsioni sessuali e aggressive, così come era stato il sistema inconscio nel modello precedente. Id è la traduzione in inglese-latino del termine tedesco Es, che significa "esso" e che ha connotazioni infantili o primitive. La seconda struttura, il Super-io, è la rappresentazione psichica or­ ganizzata delle figure di autorità genitoriale dell'infanzia. Naturalmen­ te, l'immagine che il bambino ha dei genitori non è realistica. La figura autoritaria interiorizzata è, quindi, più severa e intransigente di quanto non siano i genitori in realtà. Il Super-io diviene il tramite degli ideali che provengono dai genitori e quindi dalla società. Esso è l'origine del senso di colpa, e come tale è essenziale sia nel funzionamento mentale normale sia in quello patologico. Il Super-io è in parte conscio, ma in massima parte inconscio. 52

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Il terzo componente di questo modello è l'Io. Io è la traduzione del tedesco Ich, termine utilizzato da Freud per indicare quella parte della personalità più vicina a ciò che l'individuo riconosce come il proprio Sé. L'lo è in larga misura inconscio. Il suo ruolo è quello di fare da me­ diatore fra l'Es e il Super-io. Appartiene alle funzioni dell'Io fronteg­ giare le richieste e le restrizioni della realtà esterna e fare da mediatore in izialmente fra pulsioni e realtà e, più tardi, quando si sviluppa una co­ scienza morale, fra pulsioni e Super-io. Per conseguire questo risultato, l'Io ha una capacità di percezione e di problem solving consci, che gli consentono di gestire la realtà esterna, e dispone di meccanismi di dife­ sa per regolare le forze interne. Sebbene parti dell'Io siano consce, molto del suo contrasto con le ingiunzioni interne dell'Es e del Super­ io avviene inconsciamente. L'Io non è semplicemente un gruppo di meccanismi, ma una struttura coerente, il cui compito è quello di gesti­ re le pressioni contrastanti dell'Es, del Super-io e della realtà esterna. La coscienza, nel modello strutturale, è concepita semplicemente come un organo di senso dell'Io. Nella visione di Freud, processi psico­ logici anche molto sofisticati possono funzionare al di fuori della co­ scienza. Tutto ciò è in linea con la visione, ora prevalente nella psicolo­ gia cognitiva e sperimentale, che l'esperienza conscia si limita alle pro­ duzioni dei processi mentali e che i processi stessi sono al di là della consapevolezza (vedi Mandler, 1 975 ) . Dal punto di vista evolutivo, il modello strutturale presuppone che l'Io evolva dalla frustrazione delle pulsioni. Le pulsioni dell'Es cercano il contatto con l'oggetto per raggiungere la gratificazione. Quando que­ sti oggetti vengono abbandonati, essi vengono assimilati attraverso l'i­ dentificazione per formare le basi dell'Io. Freud ( 1 923 ) ha riconosciuto che il soddisfacimento delle pulsioni non è l'unico bisogno del bambi­ no. Quest'ultimo è costretto a recidere il primitivo legame con la ma­ dre, e la fantasia di una relazione sessuale con il genitore di sesso oppo­ sto (l'oggetto edipico) deve essere ugualmente abbandonata. Secondo Freud ( 1 9 1 4 ) , questo abbandono non può aver luogo a meno che l'e­ nergia psichica convogliata sulla madre non venga trasferita verso un'immagine interna di lei, con la quale il bambino si identifica. Nel pe­ riodo edipico, il desiderio sessuale per il genitore del sesso opposto vie­ ne abbandonato mediante un'identificazione con il genitore dello stes­ so sesso o un'identificazione con il genitore di sesso opposto, come mo­ dalità disperata di negarne la perdita. Freud ( 1 924a) pensava che l'i­ dentità di genere e l'orientamento sessuale fossero entrambi determi­ nati dalla direzione assunta da questi processi identificatori. Così, l'lo è 53

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costituito da desideri frustrati dell'Es e prende forma in base alla natu­ ra degli oggetti che la realtà costringe il bambino ad abbandonare. Pa­ rimenti, lo sviluppo del Super-io è basato sulle caratteristiche degli in­ vestimenti oggettuali abbandonati dell'Es. Tuttavia, mentre l'Io contie­ ne gli investimenti, il Super-io si basa sulle difese contro i desideri deri­ vati dagli impulsi dell'Es. Per esempio, il Super-io può trasformare gli impulsi dell'Es nel loro opposto (formazione reattiva) , così che questi divengono obiezioni morali ai desideri, al posto dei desideri stessi. È importante notare lo stretto legame immaginato da Freud fra l'intero spettro delle funzioni mentali e le pulsioni. L'Io e il Super-io rispecchia­ no così direttamente gli investimenti oggettuali della prima infanzia. Mentre questo modello della mente manteneva il presupposto che la psiche avesse un 'origine fondamentalmente biologica, Freud, una volta ancora, è passato ad attribuire molto più peso agli eventi esterni e meno alle motivazioni sessuali. Angoscia, sensi di colpa, dolore per la perdita sono percepiti come molto più importanti nella spiegazione del com­ portamento anomalo, rispetto alle pulsioni sessuali. Le difese non ven­ gono più viste come semplici barriere contro gli impulsi inconsci, ma come modalità di modificazione e di adattamento di questi ultimi e an­ che di protezione dell'Io dal mondo esterno. L'angoscia, intesa da Freud, nel modello precedente, come energia sessuale non scaricata, è qui considerata un segnale di pericolo che si leva dall'Io ogni qual volta le ingiunzioni esterne o gli impulsi interni costituiscono una grave mi­ naccia: di perdita dell'amore, di un enorme senso di colpa, o di danno fisico. Freud ha concepito queste tre strutture come metafore, che lo aiu­ tassero a concettualizzare le sue osservazioni cliniche. Egli non ha mai postulato che potessero essere individuate strutture anatomiche corri­ spandenti all'Es, all'Io o al Super-io. Alcuni neurofisiologi ci hanno provato, sebbene senza alcun successo (Hadley, 1 983 ) . Comunque, vi è qualche prova psicometrica che indica che la differenziazione fra le tre strutture mentali tracciata intuitivamente da Freud può essere dimo­ strata empiricamente. In un 'ampia rassegna dei fattori motivazionali, condotta con il metodo dell'analisi fattoriale e basata su questionari e rating scales, Cattell ( 1 957) e Pawlik e Cattell ( 1 964) hanno identificato tre dimensioni di funzionamento psicologico che, presumibilmente, corrispondono alla differenziazione fra Es, Io, Super-io. Poiché è im­ probabile che dei questionari possano fornire un valido accesso al fun­ zionamento inconscio di un individuo, e dato che l'identificazione di dimensioni, nella procedura statistica dell'analisi fattoriale, è una me54

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todica abbastanza arbitraria, non possiamo considerare questi studi co­ me una conferma del sistema motivazionale proposto da Freud.

Meccanismi di dzfesa L'identificazione dei meccanismi di difesa è stato uno dei primi ri­ s ultati raggiunti da Freud, ma fu solo con la messa a punto del modello strutturale che la loro funzione e organizzazione poté essere adeguata­ mente elaborata (A. Freud, 1 936). Le difese sono strategie inconsce che servono a proteggere l'individuo da un affetto doloroso (angoscia o senso di colpa) , che può scaturire dal conflitto relativo agli impulsi (lo vs Super-io : per esempio, la proibizione a imbrogliare in un esame) e a minacce esterne (lo vs realtà: per esempio, un violento disaccordo fra i genitori) . Il primo meccanismo di difesa descritto da Freud è stata la rimozio­ ne. Si tratta del processo mediante il quale un impulso o un 'idea inac­ cettabili diventano inconsci. È stato suggerito che la rimozione sia la prima forma di difesa e che le altre difese sono chiamate in causa nel ca­ so di un suo fallimento. La proiezione è il meccanismo per mezzo del quale idee o impulsi indesiderati, che hanno origine nel Sé, vengono, invece, attribuiti ad altri. Così, un desiderio attivo si presenta come il risultato di un'esperienza vissuta passivamente. In questo modo, l'og­ getto di aggressività finisce frequentemente per essere temuto. La formazione reattiva è un meccanismo che serve a negare gli im­ pulsi attraverso il rafforzamento dei loro opposti. Per esempio, le per­ sone affette da impulsi crudeli nei confronti degli animali possono as­ sociarsi alla RSPCA (Royal Society for the Prevention of Cruelty to Ani­ mals) o all' American Human Association, impiegando le proprie ener­ gie per preservare la vita invece che per distruggerla. La natura dei loro sforzi può a volte fornirci un indizio sul carattere dell'impulso origina­ rio: ne è esempio un appassionato " amico degli animali" che ha pubbli­ cato un pamphlet che descrive quindici modi di uccidere un coniglio senza farlo soffrire. Altri meccanismi di difesa includono il diniego (acquisizione di un contenuto conoscitivo che viene poi rifiutato) , lo spostamento (il trasfe­ rimento di contenuti affettivi da uno stimolo a un altro) , l'isolamento (quando i sentimenti sono esclusi dal pensiero) , la repressione (la deci­ sione conscia di evitare di prestare attenzione a uno stimolo) , la subli­ mazione (soddisfare un impulso fornendogli uno scopo socialmente ac­ cettabile), la regressione (ritorno a un livello precedentemente gratifi55

Psicopatologia evolutiva

cante di funzionamento) , l'acting out (permettere che un 'azione espri­ ma in modo diretto un impulso inconscio) e l'intellettualizzazione (se­ parare un impulso minacciante dal suo contesto emotivo e collocarlo in una cornice razionale talvolta impropria) . I meccanismi d i difesa sono stati oggetto d i un 'intensa ricerca speri­ mentale che ha tuttavia prodotto risultati di scarso rilievo. La rimozio­ ne, per esempio, è stata studiata in laboratorio, di solito inducendo nei soggetti angoscia associata a un particolare tipo di materiale, per vede­ re se il tasso di oblio ne risulta condizionato. Esaminando una vasta let­ teratura, Holmes ( 1 974 ) , Pope e Hudson ( 1 995 ) non hanno trovato al­ cuna prova di rimozione. In uno studio classico, Wilkinson e Cargill ( 1955 ) , comunque, hanno scoperto che racconti con implicazioni edi­ piche venivano ricordati in modo significativamente meno accurato di quelli con un tema neutro. Nella sua rassegna, Kline ( 1 98 1 ) ha ritenuto che quest'ultimo studio fosse convincente, come il lavoro di Levinger e Clark ( 1 96 1 ) , che ha dimostrato che le parole nei confronti delle quali i soggetti producevano forti risposte emotive erano ricordate meno ac­ curatamente di quelle che avevano contenuto più neutro. La discussio­ ne in merito alle recovered memories di abuso sessuale (Mollon, 1 998) ha riportato all'attenzione il tema dei ricordi rimossi. Sebbene non vi sia accordo sulla validità della dimenticanza motivata (vedi, per esem­ pio, Pope e Hudson, 1 995 ) , si sa oggi che l'oblio selettivo è una pro­ prietà del sistema mnestico e la distorsione motivata del ricordo è di­ ventata il principio chiave delle disamine cognitivo-comportamentali della psicopatologia (Beck, 1 97 6), così come delle teorie psicoanaliti­ che. Dato che è sempre più accettata la necessità di meccanismi neuro­ psicologici a proposito delle influenze motivate sulla memoria, il quesi­ to scientifico più appropriato può anche non riguardare l'esistenza del­ la rimozione, ma, più specificatamente, quale sia il suo ruolo nel distur­ bo psicologico e nel trattamento. Molti psicoanalisti hanno sposato l'o­ pinione che il recupero dei ricordi, in terapia, è secondario all'azione terapeutica (Spence, 1 982 ; Fonagy, 1 999b) . I processi inconsci fanno parte della funzione mentale. Il cosiddetto "inconscio cognitivo" (Kihlstrom, 1 987 ) sembra abbastanza simile al concetto freudiano di preconscio. È generalmente riconosciuto che la memoria umana comprende due sistemi: uno conscio e spesso etichetta­ to come esplicito, e un altro non-conscio, definito implicito. Il primo comporta il recupero conscio di informazioni, quali per esempio i ricor­ di di esperienze infantili. n secondo, invece, è riscontrabile nel compor­ tamento di una persona, ma non può essere recuperato in modo inten56

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zionale (Roediger, 1990; Schacter, 1 990) . Per esempio, alcuni studi spe­ rimentali dimostrano che un'esperienza che non è memorizzata in mo­ do cosciente e che resiste ai tentativi consci di essere ricordata può tutta­ via influenzare il comportamento di una persona, e spesso accade pro­ prio così (Bowers, Schacter, 1 990) . Leggere una parola fra molte di una lunga lista può influenzare la lettura successiva di una parola incompleta (per esempio, vedere, ma non memorizzare, il termine " assassino " indu­ ce l'individuo a percepire, nella parola frammentata A_A_IN_, questo vocabolo invece che, per esempio, " Aladino " ) . Quando Freud ha para­ gonato la coscienza alla piccola parte di un iceberg che emerge dal mare, ha riconosciuto che la mente utilizza per lo più procedure implicite non consce per organizzare l'adattamento. Alcuni studi su pazienti con dan­ ni cerebrali e con perdita di memoria (amnesia) o su pazienti che aveva­ no subito una commissurotomia dimostrano che Freud era nel giusto nel desumere che il nostro comportamento è spesso causato da pensieri complessi, dei quali non siamo consapevoli (per esempio Gazzaniga, 1985 ; Bechara et al. , 1995 ) . Interessanti studi d i laboratorio forniscono ampia prova dei proces­ si motivazionali inconsci che influenzano o danno forma ai nostri atteg­ giamenti. Qualche volta essi sono evidenziati da studi di risposte psico­ fisiologiche confrontate con atteggiamenti consci. Per esempio, perso­ ne il cui atteggiamento conscio verso l' omossessualità era quanto mai ostile mostravano il più elevato grado di eccitamento sessuale quando venivano loro mostrate immagini pornografiche omosessuali (Adams, Wright, Lohr, 1 996) . Questo e altri studi dimostrano che gli atteggia­ menti inconsci possono avere un effetto misurabile sulla prestazione, e che gli atteggiamenti consci non predicono il comportamento involon­ tario. Alcuni studi sperimentali hanno dimostrato che un disconosci­ mento difensivo dell'affetto (affermare di non essere emozionati quan­ do lo si è) correla con la vulnerabilità alle malattie (Jensen , 1 987 ; Wein­ berger, 1 990) . Al contrario, mettere per iscritto le proprie esperienze dolorose (per esempio, la vergogna) produce un aumento del funziona­ mento immunitario e della salute fisica (Pennebaker, Mayne, Francis, 1997 ) . Vi sono anche prove relative al fatto che un atteggiamento ecces­ sivamente difensivo è predittivo di psicopatologia. Per esempio, l'au­ toesaltazione difensiva (narcisismo) è associata con le fluttuazioni del­ l'umore e con valutazioni di disonestà e inaffidabilità (Colvin, Block, Funder, 1995 ) . Pur dimostrando l'esistenza di meccanismi psicologici che possono essere denominati difese, questi studi non comprovano il ruolo teorico e clinico attribuito loro da Freud. 57

Psicopatologia evolutiva

La teoria della nevrosi Nel modello strutturale ( 1 926), Freud ha descritto i sintomi nevroti­ ci nei termini di una combinazione di impulsi inaccettabili che minac­ ciano di sopraffare l'Io e di difese rivolte contro di essi. Il livello di salu­ te era una funzione dell'abilità dell'Io di governare la pressione dei de­ sideri pulsionali e, allo stesso tempo, di indirizzare l'attenzione ai vin­ coli della realtà. Il grado di fallimento dell'Io determina, per la persona, la possibilità di ammalarsi. Per esempio, se l'Io è costretto a usare una rimozione eccessiva, i desideri cercheranno espressioni alternative e i sintomi isterici ne saranno la conseguenza. Ogni sintomo sottintende il fallimento dell'Io nel bilanciare il bisogno di scaricare la pulsione con i vincoli imposti dalla severità del Super-io e dalla realtà esterna ( 1 93 3 ) . L'angoscia, caratteristica della maggior parte dei tipi di reazione ne­ vrotica, è stata considerata da Freud ( 1 926) come il segnale, da parte dell'Io, dell'imminente pericolo di essere sopraffatto e la mobilitazione delle sue capacità difensive, in modo molto simile all'allarme antincen­ dio che si attiva al primo segnale di fumo per richiedere l'intervento dei vigili del fuoco. I tipi di reazione nevrotica si distinguono dal modo in cui l'Io difende se stesso dall'angoscia e dal senso di colpa generati da­ gli impulsi infantili ( 1 93 1b). Così, nelle fobie, Freud ha letto il funzio­ namento dei meccanismi di proiezione e di spostamento. Un ragazzino proietta nel padre, che ama e teme, la propria rabbia invidiosa e gelosa e finisce per vederlo terribilmente arrabbiato. Tuttavia, ciò può diven­ tare ancora troppo penoso e spaventoso da tollerare e la paura è allora spostata su oggetti con i quali egli ha legami meno intimi: così, può es­ sere terrorizzato da uno scassinatore che teme possa venire a ucciderlo durante la notte. Una donna che soffre di agorafobia non può allonta­ narsi da casa perché il desiderio incestuoso nei confronti del padre è proiettato e spostato sugli uomini che potrebbe incontrare per strada. Si ritiene che un individuo paranoide usi la formazione reattiva co­ me una difesa nei confronti degli impulsi omosessuali conflittuali. "Io lo amo " si volge in "Io lo odio " , che, attraverso la proiezione, diventa "Lui mi odia" . Zamansky ( 1 958) ha provato sperimentalmente che in­ dividui affetti da paranoia guardano fissamente più a lungo immagini omosessuali rispetto ai controlli e questo ha confermato le numerose osservazioni cliniche di intenso conflitto relativo agli impulsi omoses­ suali in questi soggetti. Nella nevrosi ossessivo-compulsiva, secondo Freud ( 1 933 ) , le perso­ ne si difendono dagli impulsi aggressivi attraverso la formazione reatti58

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va. In questo modo, essi possono volgere il temuto desiderio di uccide­ re in un'incessante preoccupazione per l'incolumità della persona inte­ ressata. Qualche volta, l'aggressività è tenuta a bada attraverso l'isola­ mento e gli individui continuano a fare consciamente esperienza di im­ magini violente, ma le ritengono bizzarre, estranee e imposte loro dal­ l'esterno. La concettualizzazione della nevrosi ossessiva in termini di sottesa ostilità è coerente con uno studio di Manchanda e collaboratori ( 1 97 9) , che hanno rilevato un incremento dell'ostilità nei nevrotici os­ sessivi, attraverso un questionario. Si è pensato che la depressione comportasse la gestione di sentimen­ ti ambivalenti attraverso il rivolgimento di desideri aggressivi inconsci contro il Sé. Silverman ( 1 983 ) ha passato in rassegna alcuni studi che sembrano fornire prove a sostegno della concettualizzazione psicoana­ litica della depressione. In alcuni di essi, è stato dimostrato che la rap­ presentazione subliminale di stimoli destinati a suscitare desideri ag­ gressivi inconsci (per esempio, l'immagine di un uomo infuriato che impugna un pugnale) portava a un peggioramento della depressione secondo alcune rating scales per la valutazione dell'umore. Dato che Freud ha progressivamente inteso la psicopatologia come il risultato di un conflitto fra strutture psicologiche in competizione fra loro, nel lavoro clinico psicoanalitico l'attenzione si è spostata da una focalizzazione esclusiva sulle pulsioni a un eguale interesse per le forze che le contrastano (Freud, 193 7 ) . Tuttavia, alcune ricerche sembrano concordare con il modello motivazionale freudiano cosiddetto "idrau­ lico" (questo termine è utilizzato per indicare l'idea che la pressione dalla quale ci si difende, o contro la quale si esercita effettivamente una resistenza in una parte del sistema, è probabilmente causa di difficoltà in altre parti di esso). Per esempio, alcuni giovani soggetti di sesso fem­ minile ai quali è stato chiesto di reprimere le emozioni negative mostra­ no una maggiore reattività fisiologica, che può costare cara nel lungo periodo (Richards, Gross, 1 999) . Mentre questo tipo di riscontri non è inusuale, vi sono altre modalità di spiegazione in termini diversi da quelli di un modello idraulico della motivazione. I teorici moderni ri­ tengono più verosimile interpretare questi risultati in termini di discon­ nessione fra le componenti esperienziali ed espressive dell'emozione (Plutchik, 1993 ) . Vi è una prova evolutiva a sostegno del ruolo centrale che Freud ha attribuito all'angoscia nel modello strutturale. I disturbi ansiosi nell'in­ fanzia e nell'adolescenza spesso precedono e preannunciano disturbi successivi, in particolare disturbi depressivi. In ricerche retrospettive, i 59

Psicopatologia evolutiva

colloqui effettuati con i pazienti suggeriscono che, nella maggiore parte dei casi, essi diventano ansiosi prima di diventare depressi (Kovacs et al., 1 989) . Numerosi studi prospettici longitudinali hanno anche rileva­ to che l'ansia precede la depressione nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti (Bresleau, Schultz, Peterson, 1 995 ; Lewinsohn, Go­ tlib, Seeley, 1 995 ; Cole et al. , 1 998 ) . Perfino la depressione maggiore ereditaria ricorrente in età adulta è generalmente preceduta da un di­ sturbo d'ansia in adolescenza (Warner et al. , 1999) . Anche se non tutte le forme di depressione sono precedute da ansia, il pattern ricorre con sufficiente frequenza da sottolineare la natura fondamentalmente an­ siosa dei disturbi psicologici. Il pattern opposto - la depressione che conduce all'ansia - non ha avuto riscontro come fenomeno evolutivo (Zahn-Waxler, Klimes-Dougan, Slattery, 2000) . 2 . 1.4. Critica e valutazione

Gli scritti di Freud sono stati spesso oggetto di critiche filosofiche (epistemologiche) e psicologiche (per esempio Eysenck, 1 952; Popper 1 959; Wittgenstein , 1 969; Griinbaum, 1 984 ; Masson, 1 984 ; Crews, 1 995 ) . Una revisione dettagliata di esse va al di là degli scopi di questo volume; ciò nondimeno è importante riferire qui alcune fra le critiche più significative, dato che tutti gli approcci che verranno passati in ras­ segna in questo volume sono basati sul lavoro di Freud. l. Freud ha ignorato i valori spirituali ed è stato profondamente anti­ religioso. 2 . Ha trascurato la natura sociale del genere umano e ha fornito contri­ buti poco significativi alla nostra comprensione della psicologia dei gruppi e dei sistemi sociali. 3 . Ha ritenuto che faccia parte integrante della natura umana lo sforzo di ridurre le pressioni interne esercitate dalle pulsioni, ma ha trascu­ rato pulsioni come la curiosità, che spinge verso l'aumento piuttosto .che verso la riduzione della tensione interna e non è, di conseguen­ za, coerente con la sua teoria della motivazione. 4. Ci ha detto poco sulla natura di quella che è forse la più peculiare ca­ ratteristica dell'uomo: la coscienza. 5 . Si è dimostrato incapace di prevedere il corso futuro dello sviluppo di un individuo e ha considerato soltanto la vita attuale di una persona, nei termini del passato di quest'ultima. 60

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6. Non ha compreso le donne ed è stato eccessivamente influenzato dal­ la cultura dominante del suo tempo per quanto riguarda le sue opi­ nioni sulla razza, l'età, la sessualità e la politica. 7 . Ha volutamente represso le informazioni che riguardavano l'origine traumatica dei disturbi nevrotici. 8. La maggior parte delle critiche riguarda i dati sui quali si/onda la psi­ coanalisi: l'uso dello studio del caso clinico predominante a quel tempo: - le sue scoperte iniziali erano fondate sull'introspezione, uno stru­ mento che lo stesso Freud avrebbe più tardi messo in discussione; - le sue conclusioni erano basate su un piccolo campione selezionato di soggetti della classe media viennese; - i suoi dati consistevano nelle ricostruzioni - inevitabilmente soggette a bias - di ciò che i pazienti dicevano nel corso dei colloqui clinici, dei quali egli, a volte, non prendeva nota prima che fosse passato molto tempo dal termine della seduta; - nella misura in cui usava le risposte dei pazienti come prova a con­ ferma delle proprie interpretazioni, può essere accusato di aver in­ dotto i pazienti ad accettare i suoi commenti; - rifiutava l'uso di metodi di studio più sistematici; - si è detto che, a volte, falsificasse i dati per adeguarli alle proprie teorie; - le sue affermazioni sull'efficacia clinica erano esagerate. 9. Ugualmente importanti sono le carenze relative agli aspetti formali della sua teorizzazione: - la sua terminologia è ambigua, con mutamenti di significato; usa molte meta/ore e la sua tendenza a reificare queste ultime (avere la presunzione che le metafore corrispondano a entità reali), a volte, lo induce a commettere errori logici considerevoli; per esempio, sembra parlare delle parti della mente di una persona come se si trattasse di individui; molte delle meta/ore freudiane si basano sulla fisiologia dell'Otto­ cento, che si è rilevata sempre più in contrasto e inappropriata ri­ spetto alla psicologia del XX secolo; la sua teoria manca di parsimonia (vengono formulati più assunti di quelli che sono effettivamente necessari per spiegare i dati); le carenze della sua teorizzazione fanno sì che essa sia difficile da ve­ rificare attraverso l'impiego di una metodologia alternativa e, nono­ stante alcuni tentativi coraggiosi, queste verifiche, in linea di massi­ ma, non hanno avuto successo. 61

Psicopatologia evolutiva

Torneremo sullo status delle prove a favore delle opinioni psicoana­ litiche nei capitoli successivi di questo volume. Non vi può essere dub­ bio, tuttavia, sul fatto che queste critiche siano valide, almeno in una certa misura. Come ha sottolineato Westen nella migliore rassegna di­ sponibile sullo stato empirico attuale delle idee freudiane ( 1998, p. 3 3 3 ) : "Molti aspetti della teoria freudiana sono indubbiamente obsoleti, co­ me è owio: Freud è morto nel 193 9 e non ha potuto intraprendere ulte­ riori revisioni" . Fischer e Greenberg ( 1 996) hanno tentato di enunciare la teoria generale freudiana della psicopatologia in forma di proposi­ zioni. Questo compendio fa una lettura critica di ciò che oggi è consi­ derato meccanicistico, insostenibile dal punto di vista evolutivo, esclu­ sivamente basato sulla sessualità e profondamente "politicamente scor­ retto " . Inaspettatamente, a dispetto dei suoi evidenti difetti, la dottrina freudiana è tuttora fra le più autorevoli teorie della personalità nella pratica clinica. Il motivo può forse essere reperito nell'immediata at­ trattiva che esercitano le idee psicoanalitiche: esse forniscono a molti clinici una cornice di riferimento entro la quale osservare aspetti del comportamento dei loro clienti che altrimenti potrebbero sembrare in­ comprensibili. Finché non vedrà la luce una nuova teoria rivolta allo stesso ambito di esperienze, è verosimile che un gran numero di clinici continuerà a prendere sul serio le idee di Freud, a dispetto della man­ canza di prove scientifiche. Il quadro delle prove empiriche di tipo evolutivo non è così desolan­ te come sostengono molti critici di Freud (per esempio Crews, 1 996) . Westen ( 1 998) ha dimostrato che esiste un considerevole sostegno em­ pirico al costrutto nucleare della teoria freudiana: la coscienza umana non può rendere conto delle proprie azioni disadattive. Questo co­ strutto, e altri che gli sono associati, sono essenziali per tutta la moder­ na teoria psicoanalitica e, quindi, saranno riesaminati più dettagliata­ mente in diverse parti di questo volume. A questo punto può essere sufficiente, invece, un breve riassunto. Vi sono prove consistenti dell'affermazione di Freud che molta parte della complessa vita mentale non è conscia: le persone possono pensare, sentire ed esperire forze motivazionali senza esserne consapevoli e perciò possono anche esperire problemi psicologici che trovano sconcertanti. Molta della moderna ricerca scientifica cognitiva è focalizzata sul modo in cui la memoria può determinare il comportamento implicitamente, inve­ ce che attraverso il ricordo di un particolare episodio. Noi ci comportia­ mo in un certo modo sulla base dell'esperienza, pur essendo incapaci di richiamare alla memoria specifiche esperienze particolari (Schachter, 62

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19 92a, 1 995 ; Squire, Kandel, 1999) . Più dettagliatamente, l'affermazione di Freud che siamo in qualche modo inconsciamente capaci di operazioni mentali più complesse, è awalorata da molti dati di ricerca. Per esempio, ad alcuni soggetti è stato chiesto di comporre una ballata dopo averne ascoltate una serie; si è accertato che, nel loro lavoro di composizione, essi seguono un numero di regole doppio, relative a queste ballate, rispetto a quello che sono in grado di indicare consciamente. La ricerca sul danno cerebrale ha ampiamente comprovato che l' ela­ borazione relativa all'esperienza emotiva può aver luogo al di fuori del­ la consapevolezza. Per esempio, a soggetti con un neglect che interessa­ va metà del campo visivo, sono state sottoposte due illustrazioni di una casa. In una delle due, nella metà del campo visivo del quale non aveva­ no consapevolezza, era raffigurato un edificio in fiamme. I pazienti non erano in grado di individuare la differenza fra la casa in fiamme e quella che non lo era. Tuttavia, immancabilmente tutti dissero che avrebbero preferito vivere nella casa che non era in fiamme. Ricerche psicosociali sul pregiudizio offrono un buon esempio del modo in cui i processi inconsci possono avere influenza sulla vita di tut­ ti i giorni. Gli afroamericani sono in grado di identificare affidabilmen­ te un soggetto che abbia pregiudizi razziali nei confronti dei neri (Fazio et al. , 1 995 ) . Queste reazioni non concordano con gli atteggiamenti verso le minoranze etniche valutati attraverso strumenti self-report. Tuttavia, individui che, secondo un afroamericano, nutrono questi pre­ giudizi, sembrano processare le informazioni negative associate con l'immagine del volto di un nero più velocemente e in modo più preciso. Pertanto, anche se la persona ne è inconsapevole, la presenza di strut­ ture mentali coerenti con un atteggiamento di pregiudizio è affidabil­ mente percepita da un osservatore, che reagisce a essa. La psicologia della salute ha dimostrato la natura dinamica dell' af­ fettività inconscia . Una rassegna sui fattori di rischio di ipertensione ha rilevato che una coartazione difensiva dell'esperienza emotiva è il mi­ glior predittore dell'ipertensione di eziologia oscura ( " essenziale" ) , fra le molte variabili di personalità che erano state prese in esame (Jorgen­ sen et al. , 1996) . Scrivere delle proprie esperienze dolorose ed esprime­ re emozioni spiacevoli non solo porta a un decremento dell' arousal nel lungo termine, ma anche a un incremento della funzionalità immunita­ ria (Hughes, Uhlmann , Pennebaker, 1994 ) . Nell'insieme, studi come questi dimostrano che il tipo di complessi processi emotivi inconsci, descritto da Freud, può essere osservato sia nel laboratorio sperimenta­ le sia nella stanza di consultazione. 63

Psicopatologia evolutiva

Tutti i modelli freudiani della mente, ma in particolare quest'ultimo modello strutturale, presuppongono un conflitto mentale fra idee in­ consce incompatibili al fine di comprendere il comportamento nevro­ tico a volte gravemente disadattivo . Westen ( 1 998) ritiene che un po­ tente modello del conflitto fra le idee, di impronta cognitivo-neuro­ scientifica, possa essere costruito sulla base dei recenti progressi nel­ l'intelligenza artificiale e segnatamente dei modelli di processi paralleli distribuiti (Rumelhart, McClelland, 1 986) . Per esempio , il bias al ser­ vizio del Sé (quando, nel ricordo, una prestazione del passato sembra migliore di quanto sia stata in realtà, Morling, Epstein, 1 997 ) può es­ sere interpretato come un compromesso fra due motivazioni contra­ stanti, una indirizzata alla verifica del Sé (confermare l'immagine pree­ sistente di se stesso) e l'altra al rinforzo di quest'ultimo. La disposizio­ ne del sistema di processamento neurale finale, che serve a generare una struttura del Sé, metterà in atto automaticamente un compromes­ so fra queste due motivazioni opposte, semplicemente per il modo in cui funzionano le reti parallele distribuite. Indipendentemente dal­ l' accuratezza di questo modello, Westen afferma che vi è una cospicua congruenza fra le idee freudiane di cent'anni fa e gli attuali modelli di intelligenza artificiale. Di fatto, egli ha buoni motivi per ritenere che la neuroscienza cognitiva trarrebbe cospicui benefici da una più seria considerazione degli aspetti affettivi e dinamici dei suoi modelli com­ plessi di processamento delle informazioni. Una posizione simile è sta­ ta adottata da un brillante neuroscienziato e studioso di Freud, Mark Solms (Solms, 1997a, b ) . Solms e collaboratori hanno passato in rasse­ gna la letteratura delle neuroscienze cognitive e hanno messo in luce molti punti di contatto fra le idee di Freud e le posizioni indipenden­ temente assunte dai neuroscienziati. Per esempio, la teoria freudiana dell'affettività ha molti punti in comune con le moderne idee di Da­ masio ( 1 999), LeDoux ( 1 995 , 1 999) e Panksepp ( 1 998, 200 1 ) . Benché la "verifica" del modello psicoanalitico attraverso la ricerca neuro­ scientifica sia un obiettivo di estrema importanza, non possediamo an­ cora le conoscenze sulla relazione mente-cervello che sono indispen­ sabili per ottenere questo risultato. Solms e Nersessian precisano, molto appropriatamente ( 1 999, p. 9 1 ) : " Un modello psicologico di­ venta accessibile ai metodi fisici di indagine soltanto quando sono stati identificati i correlati neurali delle componenti del modello" . Benché siamo ora in grado di riconoscere molte di queste componenti neurali, non sono molti i riscontri, fino a oggi, dei cambiamenti evolutivi nei substrati neurali o nelle manifestazioni psicocomportamentali di spe64

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cifici sistemi di emozione che possano consentire queste dirette tradu­ zioni (vedi Panksepp, 200 1 ) . Alla fine, il modello di Freud potrà essere giudicato mettendolo a confronto con le scoperte delle neuroscienze. Nel frattempo, un criterio appropriato è la sua congruenza con le os­ servazioni psicologiche sperimentali ed evolutive.

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3 L'APPROCCIO STRUTTURALE

3 . 1 . L'APPROCCIO STRUTTURALE ALLO SVILUPPO Freud ( 1923 ) ha introdotto il modello tripartito o strutturale della mente che, nella sua descrizione, è composto da derivati istintuali (l'Es) , un'interiorizzazione dell'autorità genitoriale (il Super-io) e una struttura indipendente da entrambe queste pressioni, orientata verso l'adattamento interno ed esterno (l'Io) . In Inibizione, sintomo e angoscia ( 1 926) egli ha aggiunto che le carat­ teristiche innate e le condizioni sociali giocano un ruolo importante nell'evoluzione di queste strutture e nelle interazioni fondamentalmen­ te conflittuali fra esse. La sequenza proposta da Freud per la pulsione libidica è rimasta l'asse portante delle teorie dello sviluppo fino all'av­ vento della psicologia dell'lo (Hartmann et al. , 1 946). 3 . 1 . 1 . Il modello della psicologia dell'Io di Hartmann La psicologia dell'Io di Heinz Hartmann e collaboratori ha perfezio­ nato e promosso lo sviluppo del modello freudiano. Hartmann ha di­ mostrato che gli psicoanalisti utilizzano la prospettiva evolutiva in un modo spesso troppo semplificato e riduttivo. Il suo concetto di " cam­ biamento di funzione" ( 1 93 9, p. 40) ha messo in rilievo il fatto che il comportamento originato in un determinato momento dello sviluppo può assolvere a una funzione completamente differente più tardi. L'in­ teriorizzazione dell'ingiunzione genitoriale può, attraverso la formazio­ ne reattiva, indurre il bambino a ripudiare il desiderio anale di disordi­ ne e di sporcizia, attraverso una pulizia e un ordine eccessivi. Il medesi67

Psicopa tologia evolu tiva

mo comportamento, nell'adulto, può assolvere a funzioni completa­ mente differenti ed è probabile che sia indipendente dalla pulsione ori­ ginaria; in altre parole, esso raggiunge "un'autonomia secondaria " ( 1 950) . Il mancato riconoscimento di questo stato di cose è stato defini­ to "fallacia genetica" ( 1 955 ) . Allo stesso modo, la persistenza di un comportamento dipendente nell'adulto non può essere trattata come una semplice ripetizione delle prime relazioni con la madre. I compor­ tamenti adulti sono invariabilmente destinati ad assolvere a molteplici funzioni (Waelder, 1930; Brenner, 1 959, 1 979) , non riducibili alle loro origini istintuali. L'ammonimento di Hartmann continua a essere attuale. L'identifi­ cazione di presunte modalità primitive di funzionamento mentale in in­ dividui con gravi disturbi di personalità (Kohut, 1 977 ; Kernberg, 1 984 ) è spesso considerata una prova della persistenza o del ritorno regressi­ vo di esperienze evolutive patogenetiche primarie. Eppure, anche se la scissione o la diffusione dell'identità rappresentano modi di pensare primari (un tema, in ogni caso, altamente controverso; vedi Westen, 1 990b), la loro riemergenza nel funzionamento mentale adulto può es­ sere collegata a traumi successivi o ripetuti. Il punto di vista strutturale a proposito dello sviluppo, forse più di qualsiasi altra teoria evolutiva psicoanalitica, tenta di fornire una visione olistica del processo evoluti­ vo, resistendo alla tentazione di identificare periodi critici particolari, specialmente primari (Tyson , Tyson, 1 990) . Hartmann ( 1 93 9) ha posto in rilievo che alcuni dei meccanismi usati dall'Io, come percezione, memoria e motilità, non sono funzioni che si sviluppano a causa di frustrazioni inflitte all'Es; piuttosto, sembra che essi si sviluppino autonomamente. Egli li ha chiamati " apparati dell'au­ tonomia primaria deU'Io" , ossia funzioni che più tardi si integrano con l'Io e sono essenziali per il suo funzionamento indipendente, separato dall'Es e dal Super-io. Seguendo Anna Freud ( 1 936), Hartmann e col­ laboratori ( 1 946) hanno postulato che l'individuo sia provvisto di una matrice iniziale indifferenziata dalla quale originano sia l'Es sia l'Io. Così, mentre nella teoria strutturale di Freud l'Io (come abbiamo visto) dipendeva dall'Es, nella psicologia dell'Io di Hartmann una parte so­ stanziale della mente (l'apparato psichico) opera nella " sfera libera da conflitti " . Perciò, mentre in taluni momenti la fantasia è più chiaramen­ te intesa come prodotto del conflitto fra le pulsioni e le altre istanze psi­ chiche, essa è anche una capacità utile nel problem solving creativo e nell'attività artistica (per esempio Kris, 1 952 ) . Il riconoscimento di un'autonomia primaria non h a comportato, da 68

I:approccio strutturale

parte di Hartmann e collaboratori, il ripudio del legame fra le pulsioni e la strutturazione dell'Io. In aggiunta alle motivazioni innate generate dall'autonomia primaria dell'Io, gli psicologi dell'Io ritengono che le pulsioni giochino un ruolo secondario cruciale. Essi presumono che la frustrazione di queste pulsioni contribuisca all'organizzazione dell'Io e conduca a un'autonomia secondaria (Hartmann et al. , 1 949) . L'autono­ mia secondaria è relativa, mai completa; l'Io organizzato rimane sem­ pre legato all'Es, perché usa l'energia proveniente dalle pulsioni. Lad­ dove l'enfasi di Freud era sull'investimento libidico, Hartmann ha af­ fermato che gli impulsi aggressivi che mirano alla distruzione dell'og­ getto sono più pericolosi e la loro neutralizzazione, di conseguenza, più vitale. La neutralizzazione efficace o la sublimazione dell'aggressività generano una struttura dell'Io che tiene conto di buone relazioni og­ gettuali. Se la neutralizzazione dell' aggressività non va a buon fine, ne risulteranno difficoltà psicologiche. Per esempio, si pensa che l' aggres­ sività non neutralizzata possa attaccare un organo del corpo e manife­ starsi in un disturbo psicosomatico. Al limite estremo dello spettro psi­ copatologico evolutivo, Hartmann ( 1 953 ) ha sostenuto che un falli­ mento completo della neutralizzazione dell'aggressività impedisce la possibilità di difesa ( controinvestimento) , cosicché l'aggressività sover­ chia l'organismo, le relazioni oggettuali diventano impossibili e ne deri­ va un disturbo psicotico. Hartmann e colleghi hanno introdotto anche il concetto di " am­ biente medio prevedibile" , che conferma l'importanza dei genitori rea­ li, e hanno delineato uno schema per la maturazione fase-specifica delle funzioni dell'Io autonome e libere da conflitti. Hanno quindi tenuto conto delle influenze sia ambientali sia maturative sullo sviluppo della personalità. Il Sé, nella loro descrizione, si differenzia gradualmente dal mondo durante la prima metà del primo anno, mentre l'evoluzione progressiva delle relazioni del bambino con il proprio corpo e con gli oggetti avviene durante la seconda metà, quando l'influenza del princi­ pio di realtà si fa sempre più sentita. Nel secondo anno, si è pensato che abbia luogo una fase di differenziazione Io-Es, contrassegnata dall'am­ bivalenza, mentre il principio di realtà comincia a rivendicare la pro­ pria influenza sul principio di piacere. La fase finale è quella della diffe­ renziazione del Super-io come conseguenza delle influenze sociali, del­ l'identificazione con i valori genitoriali e della risoluzione del conflitto edipico. Rapaport ( 1 950) ha suggerito una teoria a stadi dello sviluppo del pensiero, che comincia con la realizzazione allucinatoria del deside­ rio attraverso l'organizzazione pulsionale dei ricordi, e passa attraverso 69

Psicopatologia evolutiva

modalità primitive di ideazione e organizzazione concettuale di questi ultimi, fintanto che non è raggiunta definitivamente la capacità di pen­ siero astratto. Per i seguaci della teoria strutturale, lo sviluppo è guidato da una tensione maturativa, per mezzo della quale componenti e funzioni emergenti indipendentemente pervengono a essere legati, e a formare un'organizzazione funzionale coerente (l'Io) , più complessa della som­ ma delle singole parti (Hartmann, 1 939, 1952 ) . Il sistema all'interno del quale sono state integrate le difese e le funzioni adattive dell'Io è la "funzione sintetica" dell'Io. Non si tratta di qualcosa che deriva sem­ plicemente dall'Es, bensì di una capacità adattiva organizzata, che assi­ cura un funzionamento sano e ha un'origine evolutiva specifica. Gli stadi di sviluppo dell'Io rappresentano punti nodali nei quali può aver luogo una "fissazione" e ai quali, sotto la pressione di intensi conflitti interni, l'individuo può fare ritorno. Per esempio, il disturbo ossessivo­ compulsivo è inteso, dai teorici strutturali (Brenner, 1 982 ; Arlow, 1985 ) , come una regressione alla fase di funzionamento dell'Io caratte­ ristica dei 2 anni di età (fenomenismo magico e comportamenti ripetiti­ vi e ritualistici) . Tuttavia, Kris ( 1 952) ha sottolineato che la regressione dell'Io dovrebbe essere considerata parte di uno sviluppo normale e può essere al servizio di funzioni adattive, per esempio nella creatività artistica o scientifica (vedi anche Bios, 1 962 , per un'esposizione della re­ gressione adattiva dell'lo nello sviluppo adolescenziale) . Abrams ( 1 977) ha posto in rilievo che gli scatti in avanti di riorganizzazione interna so­ no frequentemente accompagnati da " scivolate all'indietro " , ed è lar­ gamente diffusa l'osservazione del riemergere di strutture precedenti in fasi successive dello sviluppo Gones, 1 922; Loewald, 1 965 ; Brody, Axelrad, 1978; Neubauer, 1 984 ) . Sandler e Sandler ( 1 992 ) si spingono fino a suggerire che l'inibizione attiva di tendenze regressive naturali è essenziale al mantenimento della posizione dell'individuo in una parti­ colare fase dello sviluppo. David Rapaport ( 1 95 1 a, 1 958) ha fornito l'esposizione forse più chiara e più coerente del modello classico della mente secondo la psi­ cologia dell'Io. Egli ha immaginato l'Es come un dato costituzionale, mentre l'Io è la personalità " creata" . Ha asserito che la qualità del fun­ zionamento sano dell'Io, il suo adattamento alla realtà, è semplicemen­ te una funzione del suo grado di indipendenza dall'Es. Se l'lo non rag­ giunge l'indipendenza, non sarà in grado di adattarsi alle richieste della realtà . Il punto di vista di Rapaport ha rappresentato un progresso, perché la sua concettualizzazione affranca effettivamente la teoria psi70

I.;approccio strutturale

coanalitica dalle sue origini libidiche. Il contenuto del conflitto intra­ psichico (orale, anale, fallico, edipico) è poco rilevante. I medesimi conflitti hanno luogo in personalità sane e disturbate. Tuttavia, l'Io che ha potuto crescere in modo sano e che ha raggiunto l'autonomia dal­ l'Es è maggiormente in grado di affrontare questi conflitti senza un esi­ to sintomatico. Sebbene largamente d'accordo con Rapaport, Charles Brenner ( 1 982) , un altro importante esponente del movimento della psicologia dell'Io, ha posto in rilievo che le distinzioni fra Es e Io non sono così nette come viene proposto negli scritti di Rapaport, poiché tutti i fenomeni mentali comprendono un certo grado di compromesso fra l'Io e l'istinto. Solo quando si verifica un conflitto l'Io e l'Es sareb­ bero chiaramente separabili. In circostanze normali, l'Io lavora senza posa per trovare modi che permettano all'Es di conseguire una gratifi­ cazione istintuale ed è costretto a superare i pericoli che tutti i desideri dell'Es inevitabilmente generano. Anche in risposta allo sviluppo della teoria delle relazioni oggettuali (vedi oltre), si è verificato, in psicoanalisi, un ritorno d'interesse per la teoria strutturale. La moderna teoria strutturale (vedi, per esempio, Boesky, 1989) conserva il modello tripartito di Es, Io e Super-io propo­ sto da Freud ( 1 923 ) , ma fa a meno dei concetti di energia psichi ca e di altre nozioni problematiche. La teoria assume come premessa fonda­ mentale l'ubiquità del conflitto psichico interno (vedi Brenner, 1 982 ) , e considera quest'ultimo un'interazione fra le tre istanze psichiche. Bren­ ner suggerisce che tutti i contenuti mentali (pensieri, azioni, progetti, fantasie e sintomi) sono formazioni di compromesso, multideterminate dalle componenti del conflitto. Il desiderio che proviene dall'Es con­ fligge con i sentimenti di colpa, creando un 'angoscia che è respinta dal­ la difesa. L'Io raggiunge un compromesso provvedendo alla gratifica­ zione istintuale all'interno dei limiti posti dall'intensità dei sentimenti di colpa e dall'angoscia. I compromessi riguardano le componenti se­ guenti: ( l ) un derivato pulsionale, un intenso, personale e peculiare de­ siderio infantile di gratificazione; (2 ) dispiacere nella forma di ango­ scia, o di affetto depressivo, e le concomitanti paure di perdere l'ogget­ to, di perdere l'amore, o di castrazione, collegate ai derivati pulsionali; (3 ) la difesa, che svolge la funzione di minimizzare il dispiacere; e ( 4 ) manifestazioni del funzionamento del Super-io come colpa, autopuni­ zione, rimorso e riparazione. Le rappresentazioni del Sé e dell'oggetto, in questo schema, sono il risultato di formazioni di compromesso, che a turno effettuano ulteriori compromessi fra le tendenze citate sopra. Da un punto di vista evolutivo, vengono prese in considerazione le in terre71

Psicopatologia evolutiva

lazioni fra queste istanze piuttosto che l'età cronologica o la fase libidi­ ca. Allo stesso modo, i meccanismi di difesa non sono una classe sepa­ rata di meccanismi come ha postulato Anna Freud ( 1 936), ma sempli­ cemente una funzione dell'Io che, come tutte le altre funzioni simili, ha un ruolo sia adattivo sia difensivo (Brenner, 1 982 ) . Il funzionamento sano, in questo contesto, è la capacità di mettere in atto formazioni di compromesso (Arlow, Brenner, 1 964 ; Brenner, 1994 ) . 3 . 1 .2 . L o sviluppo psichico nel modello strutturale

Erikson Un importante schema evolutivo è stato proposto da Erik H. Erik­ son ( 1 950) , il cui interesse primario è l'interazione fra norme sociali e pulsioni biologiche nel generare il Sé e l'identità. La sua ben nota de­ scrizione degli otto stadi evolutivi è basata su eventi biologici che di­ sturbano l'equilibrio fra pulsioni e adattamento sociale. La personalità si arresterebbe se la sfida evolutiva non fosse dominata dallo sviluppo di nuove abilità e attitudini. Questo comprometterebbe gli stadi evolu­ tivi successivi. Erikson si è distinto fra gli psicoanalisti per la sua atten­ zione ai fattori culturali e familiari e perché ha esteso il modello evoluti­ vo all'intero ciclo di vita. La sua teoria ha reso più duttile il modello evolutivo psicoanalitico e ha sottolineato il bisogno di un coerente con­ cetto di sé, portato a compimento in un ambiente sociale supportivo (vedi Jacobson, 1 964; Schafer, 1 968; Kohut, 1 97 1 ; Stechler, Kaplan, 1 980) . Erikson ( 1 950, 1 959) è stato il primo ad ampliare i confini del pro­ blematico modello freudiano di zona erogena, facendolo rientrare nel suo concetto ingegnoso di "modalità organica " . Prima di Erikson, si accettava comunemente che l'attività associata allo specifico piacere di ogni zona costituisse la base per modalità psicologiche quali la dipen­ denza e l'aggressività orale, e per meccanismi particolari quali l'incor­ porazione e la proiezione. Il concetto di Erikson di modalità organica ha esteso la funzione psichica della fissazione corporea. Nel suo In/an­ zia e società scriveva ( 1 950, p. 64) : In aggiunta al sovrastante bisogno di cibo, il bambino è o diventa presto - recettivo in molti altri aspetti. Allo stesso modo in cui vuole e può succhiare oggetti e ingerire qualsiasi liquido essi emettano, così be-

72

L'approccio strutturale

ne presto egli può e vuole "anche " ricevere con i suoi occhi ciò che entra nel suo campo visivo [ ] infine anche il suo tatto sembra ricevere ciò che gli si presenta come buono. . . .

In questo modo, Erikson ha stabilito una distinzione fondamentale fra espressione pulsionale e modalità di funzionamento, che ha aperto nuove prospettive alla comprensione psicoanalitica del comportamen­ to umano. Il modello di espressione pulsionale lega la comprensione dell'inte­ razione sociale alla gratificazione di bisogni biologici. Il concetto di "modalità di funzionamento " , d'altra parte, ci esonera dal pensare a modalità caratteristiche di ottenere gratificazione o di mettersi in rela­ zione con gli oggetti in particolari stadi evolutivi. Erikson ci ha mostra­ to come una persona può scoprire che un modo di gratificazione, origi­ nariamente associato a una particolare fase o zona erogena, offre un'u­ tile modalità di espressione di desideri e conflitti in un periodo succes­ sivo. Questo gli ha permesso di introdurre un'intera serie di costrutti, inclusi identità, generatività, pseudospeciazione e fiducia di base. Egli ha ampliato il modello pulsionale pur rimanendo all'interno di una cor­ nice biologica. La sua descrizione della teoria della libido come una teoria che mette in scena tragedie e commedie centrate sugli orifizi del corpo riassume in modo adeguato l'ampiezza della sua prospettiva, ar­ ricchita dall'antropologia e dagli studi evolutivi. Per Erikson , la fiducia di base era la modalità di funzionamento dello stadio orale. La bocca era vista come il focus di un approccio generale alla vita: l'approccio incorporativo. Erikson ha sottolineato che attra­ verso questi processi si stabiliscono pattern interpersonali che si con­ centrano sulla modalità sociale di prendere e restare aggrappati a oggetti fisici e psichici. Erikson definisce la fiducia di base come una capacità " di ricevere e accettare ciò che viene dato " (ibidem, p. 68) . Mettendo in evidenza gli aspetti interazionali psicosociali dello svi­ luppo, Erikson ha modificato, senza soverchio clamore, la posizione centrale assegnata all'eccitazione nella teoria freudiana dello sviluppo psicosessuale. Sebbene abbia accettato il modello delle fasi libidiche e le sue scansioni temporali come un dato di fatto, la sua concettualizza­ zione è stata una delle prime a spostare l'accento da una visione mecca­ nicistica della teoria pulsionale alla natura intrinsecamente interperso­ nale e transazionale della diade bambino-caregiver come è attualmente intesa, ossia connessa allo sviluppo di un senso del Sé del bambino. Erikson cominciò a interessarsi alle reciproche concessioni fra bam73

Psicopatologia evolutiva

bino e caregiver all'incirca nello stesso periodo di John Bowlby (sia Erikson sia Bowlby avevano iniziato il loro lavoro con Anna Freud: Bowlby a Londra nelle wartime nurseries, Erikson a Vienna) . Erikson ha considerato il primo sviluppo come un processo continuo, che pren­ de le mosse con i primissimi minuti di esperienza postnatale e si esten­ de lungo tutta la vita, assumendo differenti forme in tempi differenti. I suoi stadi di sviluppo non finiscono con l'adolescenza ma comprendo­ no tutte le fasi della vita, con caratteristici e mutevoli coinvolgimenti emotivi. Si è anche distinto, fra gli analisti classici, nel considerare se­ riamente le influenze sociali. Dopo Freud, per molti anni Erikson è sta­ to lo psicoanalista più largamente citato nei libri di introduzione alla psicologia. Le ricerche sui concetti eriksoniani di identità (Marcia, 1994 ) , intimità (Orlofsky, 1993 ) , e generatività (Bradley, 1997 ) sono state considerate da Westen ( 1 998) fra gli studi più corretti dal punto di vista metodologico, ispirati dalle teorie psicoanalitiche dello sviluppo. La brillante intuizione di Erikson ( 1 950) , ben in anticipo sui tempi, è consistita nel riconoscere ( 1 959, p. 63 ) che esperienze apparentemen­ te insignificanti possono alla fine aggregarsi, portando alla stabile costruzione di pattern durevoli di bilanciamento di fiducia di base e di sfiducia di base [ . . . La] quantità di fiducia derivata dalle prime esperienze non sembra dipendere dalla quantità assoluta di cibo o di amore ricevuto, quanto piuttosto dalla qualità della relazione materna.

Spitz René Spitz ( 1 959), uno dei primi "empiristi " della tradizione psicoa­ nalitica, ha proposto un'interpretazione generale del processo evoluti­ vo in termini strutturali fin dal 1 93 6 (in un saggio inedito presentato al­ la Società psicoanalitica di Vienna) . Egli ha attinto alla teoria del cam­ po di Kurt Lewin ( 1 952) e all'embriologia (Spemann, 1 93 8) e ha pro­ posto che i principali spostamenti nell'organizzazione psicologica, con­ trassegnati dall'emergere di nuovi comportamenti e nuove forme di espressione emozionale, si manifestano quando vengono introdotte nuove relazioni fra le funzioni e queste ultime si legano in un'unità coe­ rente. Egli ha prestato attenzione al significato di nuove forme di espressione emozionale come la risposta del sorriso (2-3 mesi) , che se­ gna un'iniziale differenziazione fra Sé e oggetto, o l'angoscia dell' otta­ vo mese, che indica la differenziazione fra gli oggetti, in particolare "l'oggetto libidico adeguato " e l'affermazione del Sé nel gesto del "no" 74

I:approccio stru tturale

fra il decimo e il diciottesimo mese. Questi "organizzatori psichici" ri­ flettono il sottostante progresso nella formazione della struttura menta­ le, e ciascuno di essi rappresenta l'integrazione di comportamenti pre­ cedenti in una nuova organizzazione. Il modo in cui questi organizzato­ ri preannunciano cambiamenti drammatici nelle interazioni interper­ son ali è stato dimostrato in una serie di scritti autorevoli di Robert Em­ de ( 1 980a, b, c). Spitz ( 1 945 , 1 965 ) è stato inoltre un pionere nello sfidare ciò che Greenberg e Mitchell ( 1 983 ) hanno chiamato " modello strutturale pul­ sionale" e nell'indirizzarsi verso ciò che essi definiscono "modello strutturale relazionale" . Egli ha attribuito un'importanza fondamenta­ le al ruolo della madre e all'interazione madre-bambino in una teoria degli stadi evolutivi. Ha considerato il genitore come " acceleratore" dello sviluppo delle abilità innate del bambino e come mediatore di tutte le sue percezioni, comportamenti e conoscenze. Spitz ( 1 957) ha considerato l'autoregolazione un 'importante funzio­ ne dell'Io. Studi psicoanalitici osservazionali hanno dimostrato ripetu­ tamente come fattori costituzionali, ambiente primario e fattori interat­ tivi contribuiscono alla strutturazione del processo di regolazione del Sé, portando all'adattamento o al disadattamento (Greenacre, 1 952; Spitz, 1959; Weil, 1978 ) . In particolare, gli psicoanalisti hanno messo in risalto il ruolo dell'affetto nello sviluppo dell 'autoregolazione; l'e­ spressione emozionale della madre è principalmente e inizialmente al servizio di una funzione " calmante" o di " contenimento " , che facilita il ripristino dell'omeostasi e dell'equilibrio emotivo. Più tardi, il bambi­ no utilizza la risposta emozionale della madre come dispositivo di se­ gnalazione per indicare sicurezza. In un momento ancora successivo, il bambino interiorizza la risposta affettiva e usa come segnale di sicurez­ za o di pericolo la sua stessa reazione emotiva (Emde, 1 980c; Call, 1984 ) . È ampiamente accettato, all'interno della teoria evolutiva, che le emozioni assolvono alla funzione di organizzatori e di regolatori adatti­ vi dei processi dinamici interni e delle azioni interpersonali (Campos et al. , 1 983 ) . Spitz si è distinto anche per essere stato uno dei primi psi­ coanalisti a rilevare la presenza della depressione in bambini piccoli (Spitz, Wolf, 1 946). Queste descrizioni hanno suggerito la presenza molto precoce della depressione nei bambini, in un periodo in cui la maggior parte degli psicoanalisti riteneva che questi ultimi non avesse­ ro la capacità psicologica di provare sofferenza e disperazione prolun­ gate (per esempio Sperling, 1 959a) .

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Psicopatologia evolutiva

Jacobson Edith Jacobson ha ricostruito un'ampia varietà di sequenze evoluti­ ve lungo l'intero ciclo di vita, sulla base della sua esperienza di pazienti adulti. Ha incluso nella propria teoria l'emergere delle rappresentazio­ ni del Sé e dell'oggetto e ha avanzato l'idea che il bambine acquisisca immagini di sé e dell'oggetto con valenze buone (libidiche) o cattive (aggressive) , sulla base delle esperienze di gratificazione o frustrazione vissute con il caretaker. Allo scopo di chiarire e distinguere fra i concet­ ti di Io, Sé e rappresentazione di sé, ha usato il termine " rappresenta­ zione di sé" per sottolineare l'idea che Sé e oggetto vengono esperiti co­ me distinti dagli oggetti esterni. Ha inteso il Sé come la totalità della persona fisica e psichica, e ha definito la rappresentazione di sé come "la rappresentazione intrapsichica inconscia, preconscia, cosciente del Sé corporeo e mentale nel sistema dell'Io " ( 1 964 , p. 19). Ha sostenuto che gli stati pulsionali primitivi si spostano continuamente dall'oggetto al Sé e sono separati da confini molto mal definiti. La J acobson ipotizza che considerazioni distribuzionali (buono vs cattivo) e direzionali (Sé vs altro) diano forma a tutta la crescita futura, mentre emergono rap­ presentazioni di sé e dell'oggetto più stabili. La Jacobson ha sostenuto che i processi di introiezione e identifica­ zione sostituiscono lo stato di fusione primitiva e che, attraverso questi, le caratteristiche e le azioni degli oggetti diventano parti interiorizzate dell'immagine di sé. Si è particolarmente interessata alla formazione del Super-io, inizialmente polarizzato fra piacere e dispiacere, poi da temi connessi alla forza e alla debolezza e infine dall'interiorizzazione di considerazioni etiche che regolano sia l'autostima sia il comporta­ mento. La J acobson ha applicato la propria prospettiva evolutiva a un'ampia varietà di disturbi, in modo particolare alla depressione, che ha associato al gap fra rappresentazione di sé e ideale dell'Io.

Loewald Loewald ( 195 1 ) è stato uno dei primi a sostenere che la psicologia dell'Io era diventata riduttiva, ossessiva e meccanicistica, lontana dal­ l' esperienza umana, e che aveva fallito nell'occuparsi dello sviluppo dell'Io che andasse oltre il conflitto e la difesa. Egli fece ritorno alla psi­ cologia dell'Es (dalla psicologia dell'Io) tentando di integrare pulsioni e realtà e pulsioni e oggetti ( 1 955) e intendendo l'Es come un'organiz­ zazione collegata alla realtà e agli oggetti e le pulsioni come intrinseca76

I.:approccio strutturale

mente connesse e organizzate all'interno delle relazioni d'oggetto ( 1 960). Loewald ( 1 97 1 a, 1 97 3 ) propone un modello evolutivo che ha al proprio centro una forza motrice verso "l'esperienza integrativa" ; l'at­ tività organizzatrice determina la "modalità di base di funzionamento della psiche" . Molti concetti classici (interiorizzazione, rappresentazio­ ne simbolica, individHazione) vengono riformulati come varietà di que­ sta tendenza intrinseca verso la disorganizzazione e la riorganizzazione a un livello più alto. Nel modello di Loewald, pulsione, oggetto, pensie­ ro, azione e mente sono indivisibili. La sua idea fondamentale è che tut­ ta l'attività mentale è relazionale (sia interattiva sia intersoggettiva; vedi 197 1 a, b ) . L'interiorizzazione (apprendimento) è il processo psicologi­ co di base che promuove lo sviluppo ( 1 973 ) . In molti scritti, Loewald spiega l a centralità dell'esperienza edipica come una funzione della capacità emergente di autoriflessione ( 1 979, 1985 ) n bambino edipico è il prodotto inevitabile della crescente con­ sapevolezza di sé e dell'altro. n concetto di "nucleo emergente" si riferi­ sce alla capacità individuale di essere " separato" , alla capacità di creare e di essere responsabile di una peculiare esperienza personale di rappre­ sentazione simbolica, di soffrire inevitabilmente la colpa e la riparazione ed essere così in grado di "partecipare all'ordine morale della razza" . Il modello d i Loewald non contiene strutture reificate (Es, Io ecc.) ; Friedman rileva che Loewald vede le strutture come processi. Desideri, pensieri ed emozioni non sono trattati in differenti strutture di riferi­ mento; ciascuno può evolvere in pattern significativi maggiormente strutturati. Loewald intende l'attività organizzatrice come codetermina­ ta dagli altri: la mente generatrice di significato lavora in una rete di re­ lazioni. Loewald ( 1 973 , p . 70) vede la separazione come il prezzo di un'autoconsapevolezza riflessiva, che indica la capacità dell'individuo di accettare la responsabilità della propria sorte. L'uso, da parte di Loewald, della terminologia classica è peculiare (Fogel, 1 989) . Egli non offre un'alternativa metapsicologica (Cooper, 1 988) , ma suggerisce un modello psicoanalitico di base che ha il pro­ prio fulcro nell'interiorizzazione, nella comprensione e nell'interpreta­ ziOne. Settlage e collaboratori ( 1 988) propongono un'originale visione strutturale dello sviluppo lungo l'arco della vita. Essi ritengono che a stimolare lo sviluppo sia un disequilibrio del funzionamento adattivo di autoregolazione precedentemente adeguato, che crea tensione emo­ tiva. Tali " sfide evolutive" possono essere causate dalla maturazione biologica, dalle richieste ambientali, da esperienze traumatiche o semo

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Psicopatologia evolutiva

plicemente dalla percezione di migliori possibilità di adattamento. La tensione motivazionale può condurre alla regressione, che può com­ portare soluzioni patologiche, oppure a una progressione evolutiva at­ traverso il conflitto, che viene risolto dalla riorganizzazione adattiva: in termini piagetiani (Piaget, 1967 ) , accomodamento o assimilazione au­ toregolati per mezzo della reciproca equilibrazione. (L'idea di Piaget è prefigurata nell'idea di Freud, 1 924b, di adattamento alloplastico e au­ toplastico. Il primo termine si riferisce alla capacità individuale di pro­ vocare risposte e di mettersi in relazione con il mondo esterno in termi­ ni di bisogni e di desideri. Freud ha considerato questa modalità di adattamento fondamentale nell'assicurare la capacità del bambino di indurre gli altri a rivolgere verso di lui le proprie cure. L'adattamento autoplastico è la capacità di cambiare in risposta alle richieste che ven­ gono percepite e implica il compromesso fra stati interni di bisogno e il rinvio della gratificazione immediata. Vedi anche Ferenczi, 1920- 1 932 .) Per esempio, la gravidanza (Bibring et al. , 1 96 1 ) o la genitorialità (Be­ nedek, 1959) possono stimolare una riorganizzazione psichica. Vi sono seri dubbi riguardo la praticabilità di questo modello piage­ tiano costruttivista di interiorizzazione. Gli studiosi dell'evoluzione e dei processi cognitivi hanno dimostrato che il "modello conflitto-equi­ librazione" di sviluppo cognitivo proposto da Piaget fornisce solo una visione parziale della costituzione di livelli sempre più complessi di rappresentazione strutturale (vedi, per esempio, Bryant, 1 986) . Scritti più recenti sembrano preferire una spiegazione costituzionale dell' ac­ quisizione del linguaggio, della formazione dei concetti, della percezio­ ne dell'oggetto e degli avvenimenti, del pensiero, del ragionamento e della percezione causale (Chomsky, 1968; Leslie, 1986; Meltzoff, 1990). Si tratta di lavori più affini alla teoria evolutiva kleiniana che a quella strutturale. L'interpretazione dello sviluppo fornita dalla teoria dell'apprendi­ mento associazionista è stata criticata negli anni Sessanta, per il fatto che non era in grado di spiegare l'interiorizzazione di strutture alta­ mente complesse e astratte che devono sottendere alcune capacità co­ gnitive, come per esempio il linguaggio (Bever, 1 968; Chomsky, 1 968; Fodor, Bever, Garrett, 1974 ) . Questa obiezione è ugualmente applica­ bile ad alcuni aspetti della teoria evolutiva strutturale (Gergely, 1 99 1 ) . Gli autori di quest'ultima sono stati costretti ad allontanarsi sempre più dall'idea che le capacità dell'Io possano evolvere dal " soggiogamento dei desideri istintivi" , e sono stati costretti a far ricorso a una spiegazio­ ne nativista (vedi, per esempio, Rapaport, 1 95 1 b, 1 958). 78

I:approccio strutturale

3 .2 . IL MODELLO STRUTTURALE DELLA PSICOPATOLOGIA EVOLUTIVA

3 .2 . 1 . Caratteristiche generali del modello Secondo il modello strutturale, le nevrosi e le psicosi, nella vita adul­ ta, insorgono quando il bisogno individuale di gratificazione pulsionale regredisce a una modalità infantile di soddisfacimento precedentemen­ te superata. Tali regressioni hanno luogo a causa di conflitti psichici che l'Io non è in grado di risolvere. La regressione dell'Es e l'associato ri­ torno di bisogni infantili intensificano lo scontro con parti della perso­ nalità che hanno mantenuto un livello di funzionamento maturo: l'esito è un intenso conflitto interno. Il fallimento dell'Io nel gestire il conflitto - l'intensificazione del senso di colpa, l'intensificazione delle richieste pulsionali e la maggiore incompatibilità di queste richieste in relazione al mondo esterno - conduce alla formazione dei sintomi. I sintomi sono compromessi, che riflettono i molteplici tentativi del­ l'lo di restaurare l'equilibrio fra rappresentazioni pulsionali inaccetta­ bili e istanze egoiche e superegoiche che vi si oppongono. In altri casi, la patologia può riflettere la regressione dello stesso Io per cause psico­ logiche e organiche. Nelle psicosi, si ritiene che l'Io sia minacciato di completa dissoluzione. Le sue funzioni essenziali possono riprendere modalità di funzionamento caratteristiche della prima fanciullezza ed essere dominate da pensieri irrazionali, magici e da impulsi incontrolla­ ti. Così, mentre la salute mentale è vista come l'interazione armoniosa fra istanze psichiche che funzionano a livelli appropriati all'età, la ma­ lattia mentale è vista come il fallimento degli sforzi dell'Io. La sequenza patogenetica si svolge nel modo seguente: ( l ) frustrazione; (2) regres­ sione; (3 ) incompatibilità interna; (4) segnale d'angoscia; (5 ) difesa per regressione; (6) ritorno del rimosso; (7) compromesso e formazione del sintomo. I disturbi sintomatici non sono l'unica conseguenza evolutiva delle fissazioni infantili. Nel classico modello strutturale, l'inibizione è con­ siderata una potente modalità di riduzione del conflitto fra le istanze psichiche, quantunque potenzialmente del tutto paralizzante. A livelli estremi, le inibizioni sono considerate caratteristiche dei disturbi di personalità (Freud, 1 926) . Per esempio, un individuo che evita qual­ siasi tipo di contatto umano che potrebbe stimolare le pulsioni e gli af­ fetti che vi sono associati può essere visto come schizoide, quanto a ti­ pologia della personalità. L'impotenza sessuale può essere intesa come 79

Psicopatologia evolutiva

inibizione dell'espressione della pulsione sessuale. Le inibizioni pos­ sono applicarsi all'Io (vedi A. Freud, 1 93 6 ) ; una funzione dell'Io che è diventata penosa dal punto di vista psichico può essere abbandonata. Restrizioni dell'Io di questo tipo possono essere esemplificate dal comportamento di persone che, a causa di conflitti relativi alla compe­ titività, si ritirano dalle attività sportive e investono le proprie energie altrove, per esempio nella scrittura. La restrizione affettiva può aver luogo in individui che percepiscono l'emozione come altamente mi­ nacciOsa. 3 .2.2. Il modello strutturale delle nevrosi Il modello evolutivo classico delle nevrosi è noto e non lo illustrere­ mo in dettaglio qui. I desideri sessuali infantili stimolano un 'avversione cosciente quando vengono sperimentati in età adulta. Essi possono raggiungere la consapevolezza solo se vengono dissimulati. Il compro­ messo nevrotico rappresenta un derivato mascherato di sessualità in­ fantile improntato al funzionamento dell'Es, la difesa dell'Io, e il segna­ le d'angoscia che contraddistingue l'esperienza egoica di pericolo in­ terno. Esso unifica il desiderio e la reazione contro di esso in una parte della personalità che viene percepita come separata ( egodistonica) . L'e­ sperienza soggettiva è di punizione, sofferenza e irritazione: essa origi­ na dal Super-io ed è, allo stesso tempo, destinata a placarlo. Le specifiche reazioni nevrotiche riflettono fissazioni evolutive par­ ticolari e modi caratteristici di formazione di compromesso. Nell'iste­ ria di conversione, il compromesso perviene a una rappresentazione drammatica in forma somatica e riflette una fissazione orale o fallica. Nelle nevrosi ossessive, si ritiene che l'Io leghi i derivati pulsionali sadi­ co-anali e aggressivi in forme di pensiero che seguono il processo se­ condario (per esempio, rimuginazioni, dubbi ossessivi ecc. ) , ma è evo­ lutivamente incapace di neutralizzare questi derivati pulsionali e perciò le tematiche aggressive e anali saranno evidenti e risveglieranno forti angosce (vedi, per esempio, Fenichel, 1 945 ; Glover, 1 948). Il processo rimane largamente interno, in quanto il compromesso nevrotico ha il proprio esito nelle ossessioni ed è localizzato negli stessi processi di pensiero. Nelle fobie, la paura è esternalizzata, ma può riflettere tema­ tiche evolutive inconsce del tutto simili.

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L'approccio strutturale

3 .2 .3 . La teoria strutturale del disturbo di personalità Mentre i concetti relativi alla patologia nevrotica si sono, nel com­ plesso, poco evoluti dalla teoria strutturale di Freud, i modelli del di­ sturbo di personalità sono diventati "paradigmatici" di diversi modelli psicoanalitici. Come illustreranno i successivi paragrafi di questo capi­ tolo, tipi personologici estremi, attualmente inclusi in schemi diagno­ stici psichiatrici come l'Asse II della diagnosi psichiatrica (American Psychiatric Association, 1 994 ) , sono concepiti in modo radicalmente diverso nei differenti modelli teorici, secondo lo schema di struttura psichica e dello sviluppo che essi propongono. La psicoanalisi classica, inclusa nel modello strutturale, offre una visione dei disturbi di perso­ nalità che spesso contrasta con i modelli più recenti, quasi a dimostrare che queste ultime teorie mancano di coerenza e di precisione e che non è necessaria una revisione della teoria psicoanalitica. Abend e collabo­ ratori, per esempio, hanno esaminato i contributi postfreudiani al cam­ po della nevrosi del carattere, sottolineando in modo pessimistico le ambiguità concettuali e i problemi di classificazione (Abend, Porder, Willick, 1 983 ) . Altri si oppongono alle distinzioni fra i gravi disturbi di personalità, quando queste non corrispondono a differenze in termini di teoria strutturale. Rangell ( 1 982) , per esempio, si spinge fino a soste­ nere che la differenziazione fra stati borderline e disturbi narcisistici è erronea, e che questi gruppi dovrebbero essere riuniti insieme sotto la rubrica " casi disturbati" . La teoria strutturale distingue i disturbi del carattere che assomi­ gliano, dal punto di vista dinamico, alle nevrosi, e quelli che riflettono un pattern non nevrotico, basato su un deficit strutturale (vedi Wael­ der, 1 960) . Si ritiene che la cosiddetta nevrosi del carattere (un concet­ to introdotto da Alexander, 193 0) sia simile, dal punto di vista dinami­ co, alla nevrosi, eccetto il fatto che le formazioni di compromesso non sono scisse dall'Io e perciò i sintomi non sono percepiti come estranei a quest'ultimo o egodistonici. Yorke, Wiseberg e Freeman ( 1 989) si rife­ riscono a microstrutture di nevrosi del carattere che, come le micro­ strutture dell'Es, Io e Super-io, diventano sintetiche e durevoli. La ne­ vrosi del carattere ossessiva riflette questo compromesso fra i derivati dell'Es, l'Io e il Super-Io, con la differenza fondamentale che i derivati pulsionali sono meglio tollerati. Il concetto di nevrosi del carattere è problematico. Suggerisce una sorta di continuum fra tipo di disturbo e tipo di carattere, con una dif­ ferenza principalmente quantitativa piuttosto che qualitativa. Esistono 81

Psicopatologia evolutiva

prove consistenti che talune tipiche reazioni nevrotiche possono essere reperite in soggetti non-clinici, in tipi caratteriali, così come in alcuni disturbi. Per esempio, Rachman e de Silva ( 1978) hanno trovato che os­ sessioni e compulsioni transitorie ricorrono in una proporzione abba­ stanza larga della popolazione, mentre la predominanza del disturbo è relativamente bassa (American Psychiatric Association, 1994 ) . Vi sono prove che suggeriscono che franche ossessioni e compulsioni correlano con tratti ossessivi, simultaneamente o anche precedentemente all'ini­ zio del sintomo (per esempio Flament, Rapaport, 1 984 ) . Tuttavia, gli studi epidemiologici indicano che solo il 15-20 per cento dei bambini con disturbi ossessivo-compulsivi sviluppa una nevrosi ossessiva del carattere (Flament, Whitaker, Rapaport, 1988; Swedo et al. , 1 989) . Questi dati suggeriscono che il modello del continuum suggerito dal concetto di nevrosi del carattere può essere inappropriato, e la patolo­ gia del carattere e la sintomatologia nevrotica implicano processi sotto­ stanti del tutto differenti (vedi King, Noshpitz, 1990) . Disturbi di personalità più gravi, per esempio il disturbo di persona­ lità narcisistico, sono considerati come una conseguenza di un arresto evolutivo, di una deviazione o di una disarmonia (vedi A. Freud, 1 965 ) . L'approccio strutturale tende a vedere tali casi in termini di sviluppo im­ perfetto dell'Io (vedi Gitelson, 1955 ; Rangell, 1955 ; Frank, 1956) . Im­ portanti funzioni dell'Io come l'esame di realtà, la tolleranza all'angoscia e la stabilità delle difese sono indebolite, mentre altre sembrano conser­ vare la loro integrità, dando così al paziente una parvenza di normalità. 3 .2 .4. Il modello del disturbo borderline di personalità Nella letteratura psicoanalitica è stata inizialmente descritta la fre­ quente reazione avversa alla psicoanalisi classica dei soggetti con un di­ sturbo borderline di personalità (Stern , 193 8 ; Deutsch, 1 942 ) . Il pro­ blema della modificazione della tecnica classica è stato posto molto precocemente (Schmideberg, 1 947 ) . Knight è stato il primo a proporre un modello evolutivo generale del disturbo in termini di funzioni del­ l'Io indebolite da un trauma. Fra le funzioni dell'Io prese in considera­ zione vi sono: "Integrazione, formazione dei concetti, giudizio, proget­ tazione realistica e difesa contro l'irruzione nel pensiero conscio di ela­ borazioni degli impulsi , dell'Es e delle loro fantasie" ( 1 95 3 , p. 6). Erik­ son ( 1 956, 1959), nella sua sequenza epigenetica della formazione del­ l'identità, ha descritto la sindrome di diffusione dell'identità, che riflet82

L'approccio strutturale

te le lacune nella continuità temporale dell'esperienza di sé, e nell'affi­ liazione con il gruppo sociale di riferimento. LaJacobson ( 1 953 , 1 954a, 1964 ) ha indirizzato l'attenzione al modo in cui questi soggetti, a volte, percepiscono le loro funzioni mentali e gli organi del corpo come og­ getti estranei, che desiderano espellere. Essi possono inoltre attaccare il loro Sé mentale e fisico a oggetti esterni. La J acobson ha ritenuto che queste persone conservino una "mutevolezza adolescenziale nell'umo­ re" ( 1 964 , p. 159) . Abend, Perder e Willick ( 1 983 ) e altri, tuttavia, hanno messo in dub­ bio l'utilità del termine borderline, affermando che le profonde debo­ lezze dell'Io e l'identificazione con genitori disturbati sono le uniche ca­ ratteristiche che distinguono questi pazienti da quelli con disturbi ne­ vrotici. Altrimenti, le loro difficoltà potrebbero essere ricondotte a una difesa regressiva contro tematiche edipiche profondamente irrisolte. 3 .2 .5 . La teoria strutturale del disturbo antisociale di personalità Aichhorn ( 1 925 ) è stato il primo psicoanalista a occuparsi seriamen­ te di soggetti delinquenti, e il suo punto di vista ha esercitato molta in­ fluenza. Egli ha spiegato il disturbo, in termini evolutivi, chiamando in causa un fallimento del passaggio dal principio di piacere al principio di realtà, unito a una formazione difettosa del Super-io. Ha sottolineato l'importanza della deprivazione, che ha costituito un ostacolo alla ri­ nuncia al principio di piacere, e dell'interiorizzazione di norme paren­ tali poco consistenti, per spiegare il malfunzionamento del Super-io. Reich ( 1 933 ) ha suggerito che l'Io mantiene quest'ultimo isolato e di­ stante e quindi incapace di controllare gli impulsi. Feniche! ( 1 945 ) ha messo in evidenza che il Super-io, in questi individui, non è assente, bensì patologico, non solo isolato dall'Io ma anche corrotto. Johnson e Szurek ( 1 952) hanno suggerito che le lacune del Super-io (la sua assen­ za in talune aree circoscritte) costituiscono il fondamento della sua pa­ tologia. Tali lacune si ritiene siano prodotte da un inconscio desiderio genitoriale di agire impulsi proibiti; il bambino è inconsciamente inco­ raggiato dai genitori ad agire secondo modalità amorali, ma conscia­ mente scoraggiato dal farlo. Lampl-de-Groot ( 1 949) ha suggerito che l'equilibrio di Super-io e ideale dell'Io spiega perché alcuni individui diventano depressi nevrotici, mentre altri diventano antisociali. I primi corrispondono a un Super-io severo e a un forte ideale dell'Io, mentre i 83

Psicopatologia evolutiva

secondi sono una conseguenza di un Super-io minaccioso e di un ideale dell'Io debole. Singer ( 1 975) ha proposto un modello tripartito di iden­ tificazione: (l) disturbi pulsionali (il furto come equivalente di un pene più grosso, per annullare sentimenti nascosti di essere piccolo, impo­ tente, castrato e privo di valore); (2 ) disturbi delle funzioni dell'Io (ac­ cresciuta sensibilità al dispiacere, test di realtà disturbato, incapacità a differire l'azione tramite la fantasia) ; (3 ) difetti del Super-io: il Super-io è corruttibile (Alexander, 1 930), isolato (Reich, 1 933 ; Greenacre, 1945 ) , lacunoso (Johnson, Szurek, 1 952) . Molte d i queste proposte teoriche s i distinguono a fatica dalle de­ scrizioni cliniche. Per esempio, la mancanza di senso di colpa riguardo al comportamento antisociale è parte integrante di una definizione del­ la personalità antisociale (Hare, Cox, 1 987 ) . Altre recenti prove, co­ munque, sembrano concordare con questi scritti classici. Per esempio, in linea con le idee di Reich e Fenichel, la presenza dell'angoscia (reatti­ vità autonoma) in un giovane antisociale riduce il rischio di un successi­ vo comportamento criminale (Raine, Venables, Williams, 1995 ) . In modo interessante, la contiguità - ma allo stesso tempo la contrappo­ sizione - fra depressione e comportamento antisociale, osservata da Lampl-de-Groot, è stata supportata da recenti ricerche di genetica del comportamento. I sintomi depressivi e il comportamento antisociale condividono comuni influenze genetiche. Essi possono essere conco­ mitanti a causa di comuni radici genetiche, che aumentano la vulnera­ bilità a entrambi questi tipi di problemi (O'Connor et al. , 1 998) . 3 .2 .6. Il modello strutturale delle psicosi Hartmann ( 1 95 3 ) ha suggerito che la più importante deficitarietà nella schizofrenia è un fallimento del processo di neutralizzazione. Co­ me abbiamo visto, per Hartmann la neutralizzazione è radicata nella qualità delle relazioni del bambino con i genitori. Tuttavia, egli ha rico­ nosciuto che la schizofrenia può essere anche la conseguenza di un danno organico. Ha anche messo in guardia contro la "fallacia geneti­ ca" , a causa della quale si suppone che i sintomi regressivi siano simili ai primi stati infantili. Altri psicoanalisti, seguendo l'approccio della psicologia dell'Io (Jacobson, 1 953 , 1 954a; Bak, 1 954, 197 1 ) , hanno so­ stenuto che le prime tappe evolutive dell'Io, nella schizofrenia, sono state più disturbate che in malattie considerate meno gravi (per esem­ pio, le perversioni) . 84

[;approccio strutturale

Così, i sintomi psicotici sono intesi come regressioni a funzionamen­ ti n ormali molto precoci. Gravi danni all'Io devono essere causati da al­ cuni difetti fondamentali nella costruzione di strutture psichiche du­ rante l'infanzia. Greenacre lo ha affermato esplicitamente: "La matrice di questi gravi disturbi si trova nei disturbi del periodo in cui ha origine l'Io, approssimativamente intorno al sesto mese e un poco oltre" ( 1 953 , p. 10). Come vedremo, le moderne osservazioni sul processo di svilup­ po sono del tutto incompatibili con il concetto di un "normale" stato di confusione fra Sé e oggetto. I bambini, fin dalla nascita, sanno distin­ guere con precisione le loro mamme e perfino imitare le mimiche fac­ ciali (Meltzoff, Moore, 1 997 ) . 3 .3 . CRITICA E VALUTAZIONE Nella teoria strutturale corrente, il concetto di Es è mutato (Arlow, Brenner, 1 964; Schur, 1 966; Hayman, 1 969) . Loewald ( 1 97 1a, b, 1 978) è il tipico esempio, fra i teorici strutturali contemporanei, di interpreta­ zione del concetto freudiano nei termini non di un contenitore di tutti gli intensi desideri fisici biologicamente determinati, bensì di un'orga­ nizzazione collegata alla realtà e alle figure umane. Non si ritiene più che gli istinti siano saldamente ancorati a stadi di sviluppo (Greenacre, 1952 ) , e il semplicistico modello pulsione-riduzione è stato abbando­ nato da molti teorici (Sandler, 1 985a). Per esempio, abbiamo suggerito (Fonagy, Target, 1995 ) che l'apparente centralità dei conflitti somatici in molte forme di disturbo psicologico è ingannevole; frequentemente, è il fallimento della capacità individuale di superare conflitti psicologici nell'ambito delle idee e dei desideri che fa sì che questi siano percepiti a livello somatico (piuttosto che viceversa) . Dato che il corpo non è il luogo appropriato per la risoluzione del conflitto psicologico, quest'ul­ timo può intensificarsi a livello di pulsioni o istinti: per esempio, attra­ verso l'aggressività. Il carattere semi-fisiologico del modello originale è stato vivamente criticato negli anni Settanta e Ottanta (G.S. Klein, 1 976a, b; Rosenblatt, Thickstun, 1977; Compton, 1 98 1 ) . Schafer ( 1 974) critica il modello classico perché esso induce a considerare tutte le forme di piacere ses­ suale, diverse dalla sessualità genitale eterosessuale, come condizionate da un arresto evolutivo o devianti. Altri vedono il primato della sessua­ lità nelle spiegazioni relative alla psicopatologia, come un fraintendi­ mento (Milton Klein, 1 98 1 ; Peterfreund, 1 978). Le tradizioni norda85

Psicopatologia evolutiva

mericane hanno guardato il biologismo di Freud con sospetto e incre­ dulità. Esse preferiscono sempre più mettere in evidenza sia l'immedia­ to mondo sociale (vedi le descrizione della scuola interpersonale nel ca­ pitolo 9) sia l'autonomia del Sé, anche se quest'ultima è un ideale per­ sonale e teorico sempre sfuggente (vedi capitolo 8) . La tradizione del­ l'individualismo e dell'autoaiuto, dell'ottimismo terapeutico e del culto dell'autostima, che è diventata una parte così importante della cultura psicoanalitica negli USA, trova un riflesso sia nelle cospicue modifica­ zioni del model-lo strutturale sia nelle nuove teorie che, in parte, hanno accelerato la fine della teoria strutturale negli Stati Uniti e hanno poi guadagnato forza da essa. Revisioni più recenti della teoria pulsionale le sono state più propi­ zie. Negli anni Novanta, il " decennio del cervello " , sono venute alla lu­ ce molte nuove conoscenze che sono sembrate sorprendentemente congruenti con le idee originali di Freud. La ripetuta esposizione alle droghe si traduce nella sensibilizzazione di una specifica via neurale nel cervello (la via dopaminergica ventrale tegmentale) , che costituisce il substrato di intense motivazioni (Berridge, Robinson , 1 995 ) . Howard Shevrin ha presentato un importante modello neuroscientifico che col­ lega il wanting system, 1 sensibilizzato in modo anomalo (ipersensibile) nei soggetti tossicodipendenti, con il concetto di energia psichica e di pulsioni, tipico della psicologia dell'Io (Shevrin , 1 997 ) . In un ampio la­ voro su questo argomento, Shevrin ha esplorato le qualità del wanting system (perentorio nel rispondere a indicazioni arbitrarie nell'ambien­ te, irrazionale e inconscio) e del concetto psicoanalitico di stati pulsio­ nali, indipendenti dagli stati affettivi, inconsci, e caratterizzati da desi­ deri imperiosi piuttosto che da derivati motivazionali più temperati di stati affettivi, percepiti come parte di relazioni affettive formative. Un'ulteriore indicazione che le osservazioni classiche sulle pulsioni potevano anche non essere così arbitrarie come avevano affermato i critici precedenti proviene dal lavoro di J aak Panksepp ( 1 998) . Shevrin ha collegato la descrizione di Panksepp di un SEEKING system (sistema di ricerca) con una concezione delle pulsioni ispirata alla teoria strut­ turale. Egli ritiene che lo stesso sistema neurale implicato nel wanting system sia coinvolto nella componente del sistema di ricerca che sostie­ ne gli stati di aspettativa che motivano le azioni e senza i quali l'organil. L'identificazione di questo substrato neurale si deve al biopsicologo K.C. Berridge. Wanting indica un senso di desiderio ossessivamente energizzato, al quale Panksepp si riferisce anche con il termine inglese eagerness (bramosia) e che può richiamare la più diffusa nozione di craving. [N dC] .

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L'approccio strutturale

smo è ridotto a inerzia. È interessante che, secondo Panksepp, il SEEKING system sia caratterizzato da " energizzazione psichica" (200 1 , p. 145 ) . La stimolazione esterna del sistema spingerà un animale a com­ piere un'attività esplorativa assai energica. Da un punto vista anatomi­ co, si tratta dello stesso sistema che i topi autostimoleranno continua­ mente per raggiungere questo stato di aspettativa, senza aver bisogno di soddisfare la pulsione. In questo sistema è incluso uno stato soggetti­ vo di anticipazione pura, senza alcun oggetto evidente. È un semplice stato di wanting, che più tardi, attraverso il processamento in sistemi del cervello più avanzati, acquisisce un oggetto e una rappresentazione mentale. Il lavoro neuropsicologico sui sogni rafforza l'argomentazione a fa­ vore di un'ininterrotta importanza del modello pulsionale. Mark Solms ( 1 997a, 2000) ha attirato con successo l'attenzione dei critici di una teoria del sogno basata sulle pulsioni, che erano disposti ad accettare che l'attività onirica è un'esperienza soggettiva collegata a un processo di attivazione casuale del cervello, collegato alla fase di sonno REM (Hobson, McCarley, 1 977 ) . Il lavoro neuropsicologico di Solms, unita­ mente a recenti dati provenienti dall'ambito della radiologia e della far­ macologia, suggerisce che i meccanismi del tronco cerebrale che si ri­ tiene controllino lo stato REM possono generare l'attività onirica soltan­ to attraverso la mediazione di un secondo meccanismo proencefalico, probabilmente dopaminergico. Quest'ultimo (e così la stessa attività onirica) può anche essere attivato da una varietà di fattori scatenanti non-REM, come gli agonisti e gli antagonisti della dopamina, senza un concomitante cambiamento nello stato REM. Questo implica che il so­ gno può essere indotto e modificato da stati psicologici che corrispon­ dono ad altri stati del cervello, per esempio la stimolazione focale del proencefalo e l'attacco convulsivo parziale (proencefalo) complesso durante il sonno non-REM, quando il coinvolgimento del meccanismo REM troncoencefalico è precluso. Allo stesso modo, l'attività onirica è cancellata da lesioni focali lungo una specifica via proencefalica (pro­ babilmente dopaminergica), e queste lesioni non hanno alcun effetto apprezzabile sulla frequenza, durata e densità della fase REM. Questi dati suggeriscono che il meccanismo proencefalico è la via fi­ nale comune dell'attività onirica e che il regolato re del tronco encefali­ co che controlla lo stato REM è soltanto uno dei molti meccanismi di av­ vio dell'arousal che possono attivare il meccanismo. Il meccanismo REM-on (come i suoi vari equivalenti NREM) rimane quindi fuori dal pro­ cesso onirico, che è mediato da un meccanismo dream-on indipendente 87

Psicopatologia evolutiva

proencefalico. Solms sostiene che le vie dopaminergiche ventrali teg­ mentali sono le iniziatrici dell'attività onirica e la via che dall'area teg­ mentale ventrale connette l'amigdala, l'area del setto, il giro cingolato e la corteccia frontale è la via finale comune all'attività onirica. Ciò che Solms identifica come il sistema neurale che forma il substrato per la spinta motivazionale all'attività onirica è lo stesso sistema sensibilizzato dalla dipendenza dalla droga. I sistemi di attivazione dell'attività oniri­ ca e del craving sono identici. La sensibilizzazione di questo sistema da parte delle sostanze che creano dipendenza patologica sembra spiegare i sogni connessi all'uso di sostanze che permangono anche molto tem­ po dopo che è cessato il comportamento di dipendenza da queste ulti­ me (Tohnson, 200 1 ) . I sogni sono elaborati attraverso altre sezioni del cervello, e inizieranno a contenere altri interessi, motivazioni e senti­ menti. L'origine di ogni sogno (e di tutti i sogni) è comunque nella struttura neurale che corrisponde più da vicino al concetto freudiano di stati pulsionali istintivi: l'area ventrale tegmentale.

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MODIFICAZIONI E SVILUPPI DEL MODELLO STRUTTURALE

4 . 1 . IL MODELLO EVOLUTIVO DI ANNA FREUD L'idea che lo sviluppo è sia cumulativo sia epigenetico (owero, ogni fase evolutiva è costruita sulla precedente) è un principio fondamentale di tutti i modelli psicoanalitici dello sviluppo. Anna Freud ( 1 965 ) è sta­ ta fra i primi ad adottare una prospettiva evolutiva coerente a proposito della psicopatologia, e costituisce un precedente largamente ricono­ sciuto dai principali studiosi contemporanei di tematiche evolutive (Emde, 1 988a; Cicchetti, 1 990a; Sroufe et al. , 1 990) . Ha dimostrato che il disturbo psicologico può essere studiato più efficacemente nel suo processo di evoluzione, e che il profilo delle linee evolutive determina il rischio di patologia per ogni singolo bambino. La sua teoria è stata tut­ tavia una "teoria del conflitto" nel senso freudiano classico, nella quale lo sviluppo è inteso come una sorta di patteggiamento del bambino con l'incompatibilità fra due desideri, o con situazioni in cui una persona alla quale il bambino vuole riuscire gradito insiste su cose spiacevoli, o in cui il dolore deriva proprio da qualcosa da cui il bambino si aspetta piacere. In tutti questi casi, il bambino deve venire a patti con la realtà e trovare un compromesso fra diversi desideri, bisogni, percezioni, o realtà fisiche e sociali e relazioni oggettuali. Come Hartmann, anche Anna Freud si è allontanata dalla posizione classica, che riteneva re­ strittiva, in cui l'unico e solo oggetto dell'analisi è l'Es inconscio, e ha sottolineato l'importanza dell'analisi dell'Io (Sandler, Freud, 1 985 ) . Ha parimenti sottolineato l'importanza di analizzare i problemi che deri­ vano dalle richieste di adattamento al mondo esterno, così come dagli imperativi dell'Es e del Super-io. Ci si aspetta che le strutture della personalità, in assenza di conflitto, 89

Psicopatologia evolutiva

lavorino armonicamente e, in tali circostanze, le parti che compongono la personalità possono essere difficili da distinguere (A. Freud, 1 936, pp. 5-8). La presenza di conflitto e l'angoscia generata da quest'ultimo fanno sì che l'Io produca delle difese ed è attraverso di esse che le altre strutture psichiche diventano più immediatamente evidenti. L'Io si li­ mita a eseguire gli impulsi che non sono proibiti dal Super-io, senza al­ cuna distorsione. L'elenco e la classificazione delle difese hanno susci­ tato molto interesse fra gli psicoanalisti e un gruppo di essi, presso la clinica di Anna Freud (la Hampstead Clinic), sotto la guida di Joseph Sandler, ha tentato di chiarire questi concetti. Alla fine, è stato prodot­ to l'Hampstead Index Manual an De/ense (Sandler, 1 962a; Bolland, Sandler, 1 965 ) , ma è stato riconosciuto, allo stesso tempo, che presso­ ché ogni funzione dell'Io può svolgere una funzione difensiva e, di con­ seguenza, qualsiasi speranza di fornire una lista esaustiva dei meccani­ smi di difesa è risultata illusoria (Brenner, 1 982 ) . Mentre Anna Freud ha riconosciuto che qualunque capacità esistente può essere usata in modo difensivo (ella definiva questi atti "misure difensive" , per distin ­ guerle dai meccanismi di difesa) , ha anche affermato coerentemente che le difese possono essere raggruppate a seconda della maturità evo­ lutiva, della quale il loro modo di operare costituisce un riflesso (Sand­ ler, Freud, 1985 ) . Per esempio, mentre la padronanza è normalmente una parte piacevole dello sviluppo del bambino ed esprime la sua capa­ cità di esercitare influenza sull'ambiente, essa può anche costituire una modalità compulsiva, controllante, difensiva di opporsi a un sentimen­ to di impotenza. 4 . 1 . 1 . Linee di sviluppo e altri concetti evolutivi Il cuore della teoria di Anna Freud riguarda lo sviluppo infantile. Negli anni Venti, il suo interesse per l'analisi infantile (A. Freud, 1 926) ha dato vita a un gruppo entusiastico di collaboratori che, come vedre­ mo, ha diffuso il suo orientamento evolutivo in molteplici direzioni. Il gruppo comprendeva Erik H. Erikson, Edith Jacobson e Margaret Mahler. Benché un interesse per le tematiche dello sviluppo fosse pre­ sente di fatto fin dal principio, il punto di vista evolutivo ha permeato sempre di più la posizione teorica di Anna Freud, di pari passo con il suo progresso intellettuale. All'inizio, il suo pensiero riguardo allo svi­ luppo era, in larga misura, radicato nella visione di suo padre delle pul­ sioni istintuali. Nella descrizione di Sigmund Freud ( 1 9 15a) , le pulsioni 90

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

sono caratterizzate da un senso di pressione (la forza della pulsione) e da una meta (il raggiungimento della soddisfazione) , un processo so­ matico che è la fonte, e un oggetto che è la persona attraverso cui l'istin­ to può raggiungere la propria meta. La teoria di Anna Freud ha conser­ vato il legame fra il soddisfa cimento della pulsione e un oggetto esterno appropriato. Nella scuola indipendente, la preoccupazione per il soci­ disfacimento pulsionale è stata sostituita dalle pressioni relazionali co­ me principale elemento motivante, mentre la teoria di Melanie Klein ha attribuito questo ruolo alla gratificazione istintuale, enfatizzando tutta­ via l'importanza degli oggetti interni di fantasia al posto delle persone esterne. Anna Freud ha manifestato un durevole interesse per il ruolo dei genitori reali nella strutturazione della mente del bambino. Così, ha dato seguito alla teoria di Freud, identificando in quale modo i genitori reali contribuiscono alla costruzione dell'Io o del Super-io, ma ha sem­ pre subordinato questo processo al principio fondamentale della ricer­ ca del soddisfacimento pulsionale. Il bisogno di essere accuditi genera legami affettivi. Per Anna Freud, i genitori servono da modelli del mo­ do di comportarsi, di relazionarsi agli altri, di utilizzare le difese, di fronteggiare i problemi o gli eventi traumatici. Il processo di interioriz­ zazione dei genitori reali stabilisce il corso dello sviluppo dell'Io. Anna Freud vedeva nelle relazioni oggettuali un aspetto evolutivo cruciale, ma non tale da sostituire la teoria degli istinti o la teoria strutturale. Il ruolo dell'oggetto rimane sottomesso alle pulsioni. I genitori sono ne­ cessari per proteggere il bambino dal sentimento di impotenza di fron­ te a esperienze interne che possono sopraffarlo. Così, Anna Freud oc­ cupa una posizione unica fra la psicologia dell'Io e le teorie evolutive delle relazioni oggettuali. Ella considera formative le relazioni, ma solo in quanto regolatrici del processo evolutivo di maturazione, predeter­ minato dal dispiegamento delle pulsioni. Anna Freud ( 1 962 , 1 963 ) ha fornito una teoria generale dello svilup­ po utilizzando la metafora delle linee evolutive per mettere in rilievo la continuità e il carattere cumulativo dello sviluppo infantile. La sua idea derivava dal modello di suo padre dello sviluppo libidico, ma la sua concettualizzazione sottolinea le interazioni e le interdipendenze fra determinanti maturative e ambientali negli step evolutivi. Per esempio, taluni aspetti della relazione del bambino con la madre possono essere descritti come una linea che va dalla "dipendenza all'autonomia emoti­ va e alle relazioni oggettuali adulte" , "dall'allattamento all' alimentazio­ ne razionale" , " dall'incontinenza al controllo degli sfinteri " , "dall'irre­ sponsabilità alla responsabilità nel disporre del proprio corpo " . Altre 91

Psicopatologia evolutiva

linee, come il passaggio dall'egocentrismo alla socievolezza, sono colle­ gate al controllo dell'ambiente. Il profilo completo delle linee è esami­ nato come parte dell'assessment (Yorke, 1 980) e la patologia è valutata in termini di ampiezza delle discrepanze fra le linee e di significatività dei ritardi riguardo al normale sviluppo lungo ciascuna linea. Le linee hanno lo scopo di esplorare dettagliatamente particolari se­ quenze dello sviluppo pulsionale e strutturale. Esse rappresentano "il risultato dell'interazione fra lo sviluppo delle pulsioni e lo sviluppo del­ l'Io-Super-io e la loro reazione alle influenze ambientali" (Freud, 1 965 , p . 808). Le linee attribuiscono importanza al comportamento osserva­ bile, come indicatore dello sviluppo psichico interno necessario per il raggiungimento di ogni step su ogni linea. Le linee evolutive non aveva­ no lo scopo di sostituire la metapsicologia o di aggiungere un ulteriore punto di vista sulla struttura o sull'economia o sulla topografia della mente. Tuttavia, esse rappresentano un tentativo di indirizzare l'atten­ zione alla complessità dello sviluppo attraverso l'identificazione di spe­ cifiche sequenze di progresso (Neubauer, 1984 ) . Nella presentazione iniziale d i questo approccio venivano prese in considerazione sei linee evolutive, di cui quella dalla dipendenza all'au­ tonomia emotiva e alle relazioni oggettuali adulte era considerata "fon­ damentale" (Freud, 1 965 , p. 808). La linea descrive i cambiamenti al li­ vello delle relazioni osservabili madre-bambino, seguendo l'evoluzione delle rappresentazioni interne degli oggetti che fungono da modello per le relazioni successive. Anna Freud identifica otto fasi lungo questa linea, che partono con l'unità biologica della coppia madre-bambino e sugge­ risce che, nella prima fase, il bambino non ha ancora scoperto che la ma­ dre non è una parte di sé e non è sotto il suo controllo. La madre, pari­ menti, esperisce il bambino come parte di sé da un punto di vista psico­ logico e questa esperienza viene abbandonata solo gradualmente, quan­ do ella inizia a percepire l'individualità del bambino e a differenziarlo da se stessa. Si pensa che la separazione dalla madre, in questa fase, dia ori­ gine a "una vera e propria angoscia di separazione" (ibidem, p. 8 1 0) . An­ na Freud ha collocato lo sviluppo delle relazioni di attaccamento piutto­ sto tardi (nel secondo anno di vita) , anche se si pensa che abbia rivisto le proprie posizioni alla luce delle osservazioni compiute su bambini nor­ mali alla Hampstead Well Baby Clinic (Edgcumbe, 2000) . Piuttosto, ella fa qualche confusione nel collocare le fasi autistico-simbiotica e di sepa­ razione-individuazione di Margaret Mahler all'inizio della sua prima fa­ se (Mahler et al., 1975 ) . La prima fase termina con il primo anno di vita e questo non è congruente con la tabella della Mahler. 92

Modifica zioni e sviluppi del modello strutturale

La seconda fase è caratterizzata dalla relazione anaclitica di soddi­ sfacimento dei bisogni fra il bambino e il suo oggetto, basata sui biso­ gni corporei indilazionabili del bambino. Si pensa che essa abbia un ca­ rattere naturalmente fluttuante, poiché il bisogno dell'oggetto aumenta con l'attivazione delle pulsioni ma la sua importanza viene ridotta quan­ do il soddisfacimento è stato raggiunto. n bambino costruisce immagi­ ni di una madre buona e di una cattiva, in rapporto alla misura in cui vengono soddisfatti i suoi bisogni. La madre cattiva equivale alla madre frustrante (Edgcumbe, Burgner, 1 973 ) . Anna Freud colloca l'inizio della seconda fase nella seconda metà del primo anno di vita, ma non ha indicato con precisione la cronologia di queste fasi, che ha conside­ rato dipendenti dalla personalità del bambino e dalle condizioni della relazione fra la madre e quest'ultimo. Tuttavia, lo sviluppo di rappre­ sentazioni chiare della mente della madre come separata da quella del bambino è fissato in questa fase; secondo Anna Freud, le difficoltà nel­ la relazione madre-bambino in questa fase conducono a difficoltà di in­ dividuazione e a distorsioni nello sviluppo del Sé. Nella terza fase, il bambino raggiunge una rappresentazione coeren­ te della madre, che può essere mantenuta indipendentemente dal soddi­ sfacimento pulsionale. In questa fase, il bambino acquisisce la capacità di costruire relazioni reciproche che possono soprawivere alle delusioni e alle frustrazioni. Si pensa che la stabilizzazione delle rappresentazioni interne permetta separazioni più lunghe. Secondo Anna Freud, le sepa­ razioni precoci minano il processo di generazione della costanza d'og­ getto, e questo, a sua volta, compromette la capacità di separarsi. La quarta fase è legata a quello che è comunemente conosciuto co­ me terrz'ble twos,1 quando i sentimenti positivi e negativi del bambino sono concentrati sulla stessa persona e diventano manifesti. L'ambiva­ lenza in questa fase è normale, e consegue all'emergere di abilità che permettono al bambino di essere indipendente, così come alla madre di allontanarsi un po' . Il bambino è in conflitto, poiché desidera sia essere indipendente sia mantenere la completa dedizione della madre. Il mo­ do in cui Anna Freud intende l'aggressività è legato a questa fase. Ella considera l'aggressività una pulsione essenziale al servizio del controllo e un importante aspetto nell'instaurazione delle relazioni oggettuali, che tuttavia, quando non è equilibrata dalla libido (amore e interesse per l'oggetto) , diviene sadica e distruttiva. l. Viene definito in questo modo il comportamento difficilmente controllabile del bambino di 2 anni. [NdC]

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Psicopatologia evolutiva

La quinta fase è centrata sull'oggetto ed è caratterizzata dal deside­ rio di possesso del genitore di sesso opposto e dalla gelosia e dalla riva­ lità rivolte al genitore dello stesso sesso. Questa cosiddetta fase fallico­ edipica è stata considerata cruciale da Anna Freud a proposito dello sviluppo di problemi nevrotici. È necessario che il bambino diventi completamente consapevole dell'esistenza separata del suo oggetto, per essere in grado di risolvere i conflitti relativi alla rivalità e al posses­ so. In questa fase, il bambino acquisisce coscienza dell'esistenza di aspetti della relazione fra i genitori da cui egli è escluso; inoltre, com­ prende che i genitori sono ciascuno testimone della sua relazione con l'altro. Questa relazione triangolare richiede una considerevole matu­ rità dell'Io del bambino e un sufficiente sviluppo del Super-io, per ge­ nerare angoscia e senso di colpa riguardo ai desideri incestuosi. Così, i conflitti appropriati a questa fase sono, in un certo senso, indicatori di un sano sviluppo, mentre l'assenza di conflitto indica un deficit evoluti­ vo, che è probabile conduca a forme non-nevrotiche di disturbo della personalità. La mancata risoluzione dei conflitti emergenti determinerà una vulnerabilità a problemi nevrotici. Nella fase 6, l'urgenza delle pulsioni del bambino si riduce e si verifi­ ca uno spostamento dell'investimento libidico dai genitori ai pari e agli altri nell'ambiente sociale: per esempio gli insegnanti. Gli interessi del bambino cominciano a essere sublimati ed egli è deluso nei confronti dei genitori. Anna Freud considera questa fase come quella del trasferi­ mento della libido dai genitori alla comunità. Un fallimento in questo step evolutivo produrrà il ritiro dalle attività scolastiche e l'incapacità di integrarsi nel gruppo dei pari. La successiva fase della ribellione preado­ lescenziale, secondo Anna Freud ( 1 949) , rappresenta una regressione dalla ragionevolezza della latenza all'atteggiamento pretenzioso, oppo­ sitivo, impulsivo, caratteristico degli stadi precedenti. Questa regressio­ ne rafforza le componenti pulsionali orali, anali e falliche, facendo rivi­ vere le fantasie infantili e intensificando il conflitto intrapsichico. Per ge­ stire questi conflitti, il preadolescente può allontanarsi dai genitori, nella speranza di rinnegare le proprie fantasie infantili e incestuose. Tuttavia, anche sublimazioni precedentemente efficaci come questa possono fal­ lire e il preadolescente fa esperienza di crescenti problemi con l'attività scolastica. La fase 8 è l'adolescenza, intesa da Anna Freud ( 1 957) come rappresentante della lotta dell'Io per dominare l'improvviso incremento della sessualità e dell'aggressività, tipico di questo periodo. Lo sviluppo dell'Io permette la comparsa di due nuovi meccanismi di difesa: l'intel­ lettualizzazione e l'ascetismo. Essi hanno la funzione di difendere l'indi94

Modi/icazioni e sviluppi del modello strutturale

viduo dalle richieste istintuali del corpo. L'individuo, in questa fase, è impegnato in una lotta interiore, che mira a trasferire l'investimento emotivo dai genitori a nuovi oggetti. Prima che possano essere stabilite relazioni fra pari e cambi la relazione con i genitori, deve aver luogo il processo di lutto per i genitori perduti dell'infanzia. Per ritrarre la libido dai genitori, l'adolescente può mettere in atto comportamenti assai dra­ stici, come lasciare improvvisamente la casa o intrecciare alleanze con individui o gruppi che sono diametralmente opposti rispetto alle norme e ai valori genitoriali. A volte, ciò può sfociare in atti delinquenziali; al­ tre volte, in una mancanza di collaborazione e in ostilità, o nella proie­ zione di questi stati nei genitori, che vengono così percepiti come ostili e persecutori. Quando l'ostilità è rivolta verso il Sé, l'adolescente può mettere in atto comportamenti automutilanti e suicidari, che sono rela­ tivamente più frequenti per questo gruppo di età (Diekstra, 1 995 ) . li ri­ tiro della libido dai genitori verso il Sé del bambino spiega la grandiosità narcisistica e l'onnipotenza dell'adolescenza. Anna Freud ( 1 966) consi­ dera l'adolescenza un disturbo evolutivo, in cui cambiamenti fisici e psi­ cologici possono sconvolgere un equilibrio precedentemente normale. Vi è una richiesta di risultati sociali e scolastici che può danneggiare per­ manentemente l'individuo, se questa fase viene superata male. La linea evolutiva dalla dipendenza all'autonomia emotiva è la più im­ portante, e in essa Anna Freud convoglia con successo molte delle sue idee, descrivendo una sequenza di assunti sulla natura mutevole delle re­ lazioni fra infanzia ed età adulta. Si può notare che le fasi di questa e di al­ tre linee sono essenzialmente descrittive e dominate da un interesse teo­ rico per la funzione corporea; per esempio, tre linee sono direttamente riferite al progresso verso l'indipendenza fisica: dall'allattamento all'ali­ mentazione normale, dal bagnarsi e sporcarsi al controllo degli sfinteri, dall'irresponsabilità alla responsabilità nella cura del corpo. In aggiunta, una linea segue le tracce dal gioco del bambino con il proprio corpo e con quello della madre, fino all'uso di giocattoli e oggetti simbolici. Anna Freud ha aggiunto molte altre linee negli scritti successivi: per esempio, dalle vie di scarica fisiche a quelle mentali, dagli oggetti animati a quelli inanimati e dall'irresponsabilità al senso di colpa ( 1 97 4 ) . In quest'ultima linea, ha evidenziato la fase che precede il pieno sviluppo del Super-io e del senso di colpa, quando i bambini sono insolitamente critici con i pari. Ciò accade quando il bambino ha già sviluppato una consapevolezza del conflitto interno ma è ancora riluttante ad accettare la dolorosa lotta in­ teriore; egli esternalizza così i desideri rinnegati attribuendoli ad altri bambini, nei quali questi stessi desideri possono essere condannati. 95

Psicopatologia evolutiva

La nozione di linee evolutive è importante per due ragioni. Innan­ zitutto, fornisce un modo per valutare la maturità o l'immaturità emo­ tiva del bambino insieme ai sintomi psichiatrici e potrebbe essere considerata come parte di un Asse I della diagnosi infantile (Ameri­ can Psychiatric Association , 1 994 ) , con implicazioni a livello progno­ stico. L'attenzione del clinico è indirizzata verso: (a) gli esiti evolutivi appropriati alla fase, (b) il significato del comportamento nel contesto della fase e (c) il profilo di adattamento mostrato dal bambino, tra­ sversale ai vari aspetti dello sviluppo. In secondo luogo, l'irregolarità dello sviluppo può essere considerata un fattore di rischio per distur­ bi psichiatrici e, di conseguenza, le linee evolutive hanno un'impor­ tanza eziologica. Il problema del bambino può essere compreso nei termini di un arresto o di una regressione, in relazione a una partico­ lare linea di sviluppo (Freud, 1 965 ) . La teorizzazione di Anna Freud implica che, nel rivolgersi al disturbo infantile, il clinico di orienta­ mento psicoanalitico dovrebbe focalizzarsi non solo su ciò che ha de­ terminato i sintomi, ma anche sull'offerta di un " aiuto evolutivo " che rimetta il bambino sulla " via di uno sviluppo normale" (Freud, 1 976, 1983 ; Kennedy, Moran, 1 99 1 ; Fonagy et aL , 1 993 ) . Con questo spiri­ to, un certo numero di clinici ha proposto altre linee evolutive rile­ vanti nel lavoro con i pazienti. Per esempio, Hansi Kennedy ( 1 979) ha proposto una linea dell'insight, che dipende dalla funzione dell'Io di autoconsapevolezza. L'insight, nella prima infanzia, è usato al fine di mantenere uno stato interiore confortevole. Più tardi, l'insight evolve in altri stati, ma è raramente usato per l' autoconsapevolezza riflessiva. Gli adolescenti usano l'insight per comprendere sia se stessi sia gli al­ tri, ma non sono ancora in grado di collegare passato e presente. Gli adulti normali hanno solo una limitata autoconsapevolezza, che viene allo scoperto solo quando il bisogno di risolvere i conflitti interni ha già generato conseguenze patologiche. Vi è una straordinaria somi­ glianza fra questi concetti e la teoria della mentalizzazione delineata nel capitolo 12. 4 . 1 .2. L a psicopatologia evolutiva secondo Anna Freud

Caratteristiche generali del modello Anna Freud ( 1 954b) ha osservato molto presto l'effetto chiaramente reversibile di un trauma infantile anche grave. Ella riteneva che il bam96

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

bino fosse dotato di una straordinaria capacità di resilienza e di recupe­ ro, che gli consente di rimettersi sulla linea di un normale sviluppo do­ po una deviazione. La sua visione ha anticipato i più recenti ripensa­ menti sui supposti effetti inevitabilmente patogeni di ambienti confusi­ vi e di precoci deprivazioni (per esempio Emde, 1 98 1 ; Anthony, Cohler, 1 987 ) . Rose Edgcumbe (2000) ha recentemente fornito un complesso e accurato resoconto delle idee di Anna Freud a questo proposito. Il suo pensiero sulle patologie che si collocano fra gli stati nevrotici e quelli p sicotici - che le sembravano disturbi prenevrotici non conflittuali è particolarmente elaborato. Con l'aiuto di una prospettiva storica, pos­ siamo considerare senza difficoltà il gruppo di disturbi da lei descritti come fondamentalmente analogo ai disturbi di personalità nell'età adulta. Ella identifica i disturbi narcisistici, il rapporto con l'oggetto, l'assenza di controllo sulle tendenze aggressive o autodistruttive insie­ me a una serie di deficit evolutivi ( 1 965 , pp. 148- 154 ) . Dovrebbe essere messo in rilievo il fatto che il suo concetto di disturbi non conflittuali è stato rivoluzionario e che il collegamento di queste patologie con lo svi­ luppo ha avuto il valore di un'importante anticipazione. La sua pro­ spettiva evolutiva, tuttavia, non si è mai completamente riconciliata con la teoria strutturale. Seguendo Hartmann ( 1 939), i seguaci della teoria strutturale hanno ripetutamente sottolineato l'ubiquità del con­ flitto evolutivo (G.S. Klein , 1 976a, b; Sander, 1 983 ) . Il bambino deve continuamente fronteggiare la sfida della dissonanza e dell'incompati­ bilità, ed è visto come costituzionalmente capace di risolvere il conflitto attraverso la manipolazione ambientale e l'interiorizzazione di esso, che producono compromessi interiori e modificazioni della struttura psichica. Nagera ( 1 966) , fortemente influenzato dal lavoro di Anna Freud ( 1 965 ) , ha definito questi conflitti "evolutivi" , per sottolineare la natura prevedibile e di solito transitoria delle tensioni e, a volte, dei sin­ tomi, che accompagnano i movimenti progressivi fra le fasi di sviluppo. Per esempio, le richieste della madre appropriate alla fase e relative al controllo degli sfinteri possono inizialmente scontrarsi con i desideri del bambino e produrre accessi di collera che si quietano quando il conflitto è interiorizzato ed è ristabilito l'equilibrio. I conflitti evolutivi possono essere potenzialmente risolvibili o sostanzialmente insolubili (oppure divergenti, vedi Kris, 1984 ) . Essi sono detti divergenti quando forze motivazionali contrapposte indirizzano il bambino verso due li­ nee di azione fondamentalmente incompatibili ma ugualmente deside­ rabili, come la mascolinità e la femminilità, l'attività e la passività o la dipendenza e l'autonomia. I conflitti divergenti rimangono parte del-

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Psicopatologia evolutiva

l'Io e possono essere riattivati in situazioni sociali particolari, per esem­ pio all'inizio di una relazione sessuale. Nell'importante saggio sulla sintomatologia dell'infanzia, Anna Freud ( 1 970) ha proposto una classificazione della psicopatologia infantile sorprendentemente orientata in modo fenomenologico e basata sulla comprensione dei meccanismi inconsci che le erano accessibili a quel tempo. Ella ha suggerito sette categorie di disturbi psicologici. Innanzi­ tutto, i processi somatici e psichi ci sono in differenziati, la d dove l'asse mente- corpo rimane aperto più di quanto sia consueto e le risposte so­ matiche di fronte alle diverse esperienze non riescono a trasformarsi in risposte emotive. Ne sono esempio l'eczema, l'asma e l'emicrania. In secondo luogo, vi sono compromessi fra le istanze psichiche che pro­ ducono fobie, isteria e sintomi nevrotici ossessivi. In terzo luogo , vi so­ no problemi associati a un fragile confine fra l'Io e l'Es, che possono portare a eruzioni da quest'ultimo, che si manifestano come azioni in­ giustificabili (delinquenza, criminalità) o irruzioni del processo prima­ rio che si manifestano in problemi del pensiero o del linguaggio . In quarto luogo, Anna Freud riteneva che diverse forme di disturbo narci­ sistico fossero associate a cambiamenti nell'economia della libido . Co­ sì, uno spostamento di libido dalla mente al corpo può causare sintomi ipocondriaci. Il ritiro della libido oggettuale nel Sé può causare distur­ bi dell'autostima. In quinto luogo, le difficoltà di apprendimento e il comportamento autolesivo sono stati associati a cambiamenti nella qua­ lità o nella direzione dell'aggressività. In sesto luogo, la regressione ca­ ratterizzata da persistente lamentosità e da comportamenti di adesività e di dipendenza sono stati intesi come modalità di evitamento dei con­ flitti delle fasi fallica o edipica. Infine, Anna Freud ha preso in conside­ razione le difficoltà dovute a cause organiche ed è stata perspicace nel­ l' attirare l'attenzione dei clinici sulla facilità con cui queste ultime pos­ sono essere confuse con inibizioni e altri sintomi nevrotici. Fino a oggi, il sistema diagnostico di Anna Freud è un 'alternativa in­ teressante a modelli puramente fenomenologici. Naturalmente, è diffi­ cile, per qualsiasi sistema psicoanalitico basato sull'esperienza clinica con un numero relativamente piccolo di pazienti, competere con studi epidemiologici su larga scala (per esempio Rutter et al. , 1 976; Good­ man, Meltzer, 1 999) . Le categorie identificate da Anna Freud sono ab­ bastanza simili ai cluster ottenuti empiricamente, probabilmente con due eccezioni di rilievo: il raggruppamento di tutti i disturbi connessi all'angoscia in un'unica categoria nevrotica e l'esclusione della depres­ sione come problema significativo nell'infanzia. 98

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

Il modello dell'angoscia secondo Anna Freud Anna Freud ha distinto la paura del mondo interno (impulsi, desi­ deri, sensazioni) dall"' angoscia oggettuale" , rappresentata, per esem­ pio, dalla paura delle reazioni reali dei genitori del bambino o di ogni altro aspetto del mondo esterno (Sandler, Freud, 1 985 ) . Nel Rapporto 12 del sommario delle sue esperienze in tempo di guerra nelle Hamp­ stead nurseries (Freud, Burlingham, 1 944 ) , ella osservava che le reazio­ ni dei bambini alla minaccia esterna erano differenti da quelle degli adulti. Per esempio, era meno probabile che fossero traumatizzati da un bombardamento se erano insieme alle madri e se queste ultime mantenevano la calma. Questa osservazione è stata recentemente sup­ portata da uno studio estremamente accurato sulle reazioni dei bambi­ ni agli attacchi dei missili Scud in Israele (Laor et al. , 1 996) . Questi ri­ cercatori hanno trovato che era molto più probabile che i bambini mo­ strassero sintomi prolungati di angoscia a seguito dell'attacco se anche le loro madri avevano mostrato sintomi reattivi significativi. Anna Freud ha compreso che il pericolo di un trauma associato a minacce esterne come i bombardamenti era probabile che si sviluppas­ se quando "la potenza distruttiva che si scatena nel mondo esterno può venire a contatto con l'aggressività reale che si scatena dentro al bambi­ no" (Freud, Burlingham, 1 944, p. 1 6 1 ) . In questo contesto, Freud e Burlingham hanno offerto una classificazione dell'angoscia traumatica che distingueva !' " angoscia reale " , che consideravano relativamente ra­ ra, da altri quattro tipi di angoscia legati a varie fonti interne (angoscia causata dalla minaccia dell'attivazione di distruttività, angoscia che e­ merge perché eventi traumatici vengono a rappresentare le critiche del Super-io, angoscia che scaturisce dall'identificazione con l'angoscia della madre e angoscia provocata da eventi che stimolano il ricordo di una perdita traumatica) . Anna Freud ( 1 970) ha suggerito una prospettiva evolutiva a propo­ sito dei problemi relativi all'angoscia nell'infanzia. Ella riteneva proba­ bile che le paure arcaiche della prima infanzia si placassero se il bambi­ no riceveva sufficiente rassicurazione, e se lo sviluppo dell'Io permette­ va una completa evoluzione dell'orientamento verso la realtà. L'ango­ scia di separazione, radicata nella paura della perdita dell'oggetto, era ritenuta associata a separazioni eccessive o all'inaffidabilità materna. All'interiorizzazione dell'oggetto, come rappresentazione della richie­ sta di controllo sulle pulsioni, segue la paura di perdere l'amore del­ l'oggetto. Mentre la paura primaria della perdita può manifestarsi co99

Psicopatologia evolutiva

me paura dell'annichilimento o di totale impotenza, la paura della per­ dita dell'amore si manifesta come paura della punizione, dell' abbando­ no o di calamità naturali. Questo tipo di paura può diventare eccessivo se i conflitti interiori o i conflitti con i genitori sono difficili da risolvere. Nella fase fallica prevale l'angoscia di castrazione, insieme alla paura delle operazioni, dei ladri, dei fantasmi; tutte queste paure vengono esacerbate dal conflitto edipico. Anna Freud collega la paura della ver­ gogna e le angosce sociali associate alla prima età scolare e all'incre­ mento del contatto con i pari. Quando il Super-io si sviluppa completa­ mente, l'angoscia può trasformarsi in senso di colpa. Anna Freud era convinta che la natura dell'angoscia del bambino fosse un buon indica­ tore della qualità del suo sviluppo. Ella pensava che la sorte di queste forme d'angoscia dipendesse dal tipo di difese che il bambino era in grado di utilizzare. Se queste non erano adeguate, l'angoscia diventava schiacciante e il bambino poteva essere propenso a stati di panico e ad attacchi d'angoscia. Yorke e collaboratori (Yorke, 1986; Yorke, Wiseberg, Freeman, 1 989) hanno proposto un modello evolutivo dell'angoscia che offre una buo­ na esemplificazione dell'approccio di Anna Freud. Essi ritengono che l'angoscia si sviluppi da una diffusa eccitazione somatica fino a un 'an­ goscia segnale, secondo la concezione freudiana (Freud, 1 926) . Nella fase in cui il bambino è visto come parte dell'unità indifferenziata ma­ dre-bambino (Spitz, 1965), si presume che i percorsi fra psiche e soma rimangano aperti (Freud, 1 974) e che la tensione psichica possa quindi essere scaricata a livello somatico. Le più precoci forme di angoscia fanno massimo uso di questa via somatica. Il terrore notturno di alcuni bambini è un esempio di ritorno a una forma primitiva d'angoscia che ancora manca di contenuto mentale (Fisher et al. , 1 970). Quando si è costituita la mentalizzazione, ma la capacità dell'Io di regolare gli affet­ ti è ancora limitata, tali esperienze somatiche danno luogo a esperienze di panico psichico o di angoscia automatica (come si vede negli accessi di collera) . n bambino può gridare e mostrarsi disorientato e impotente poiché non è ancora in grado di esprimere se stesso adeguatamente o di comprendere la propria esperienza. Con lo sviluppo del pensiero e del linguaggio (che Freud, 1 93 3 , ave­ va chiamato la capacità di "un'azione di prova" ) l'Io acquisisce la capa­ cità di usare un "affetto di prova" , in cui l'angoscia è limitata a livello di segnale. Fino a questo momento dello sviluppo, il bambino, che non ha ancora acquisito il linguaggio, è facilmente immerso in uno stato di completa impotenza, che può essere alleviata solo dall'intervento ester100

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

no di un Io ausiliario (il caregiver) . Lo sviluppo autonomo dell'Io tiene conto della riduzione dell'angoscia attraverso misure di difesa immatu­ re, come il diniego e la proiezione. Le fasi edipica e fallica (3 -5 anni) so­ no contrassegnate dalla paura dell'impotenza, ma l'angoscia non è au­ tomatica, anche se rimane pervasiva. Con il raggiungimento dell'età della latenza, l'angoscia diventa un segnale che può prevenire l'attiva­ zione di un'angoscia pervasiva con l'uso di difese sempre più mature come la razionalizzazione, l'intellettualizzazione e il senso dell'umori­ smo. Il background supportivo rappresentato dai genitori, dagli inse­ gnanti e dal gruppo dei pari, così come dalle istituzioni sociali, è essen­ ziale, in questa fase, per mantenere il progresso evolutivo del bambino. La maturazione biologica, nella pubertà, può portare al riemergere del­ l' angoscia di base e al ritorno a forme pervasive o automatiche. L'assunto che il panico pervasivo e l'impotenza sono le modalità predominanti di espressione emotiva durante l'infanzia e la prima fan­ ciullezza non è sopportato dall'evidenza empirica. Come chiariremo più avanti (vedi capitolo 6, paragrafo 6.3 . , e capitolo 7, paragrafo 7 .3 . ), un simile modo di vedere le cose può sottostimare le capacità costitu­ zionali del bambino. Harris e Kavanaugh ( 1993 ) e Harris ( 1 994) hanno raccolto una consistente quantità di dati osservativi e sperimentali che illustrano lo sviluppo sorprendentemente rapido del processamento emotivo nei bambini. Sono molto ridotte le prove a sostegno della no­ zione di un'affettività primitiva nelle prime fasi di sviluppo (vedi anche Emde, 1 980b, c; Stern, 1 985 ) . Così, l'infant research ha suggerito che l'assunto di uno stato primitivo di panico primario è probabilmente un costrutto ipotetico inappropriato della psicoanalisi dell'adulto (o an­ che del bambino) . Mentre assunti poco credibili a proposito dell'infan­ zia erano comuni nella teoria classica e in altri approcci (per esempio la scuola kleiniana) , Anna Freud e i suoi seguaci sono stati molto più at­ tenti alla coerenza fra fenomeni osservabili e asserzioni psicoanalitiche.

La nozione di disarmonie evolutive Come abbiamo visto, Anna Freud ha suggerito che i ritardi o i falli­ menti evolutivi possono presentarsi in relazione alle pulsioni, al funzio­ namento dell'Io o a quello del Super-io. Possono essere il risultato di una dotazione insufficiente o di un danno organico, di cure inadeguate o di una mancanza di stimolazione, di conflitti interni o di limitazioni nella personalità dei genitori. Le esperienze traumatiche sono state in­ tese come un'altra causa potenziale di fallimento evolutivo ed è ingiu101

Psicopatologia evolutiva

stificata l'aspettativa che lo sviluppo proceda regolarmente attraverso le linee evolutive. In tre dei suoi ultimi scritti ( 1 974 , 1 978, 1981a), An­ na Freud ha proposto un orientamento psicoanalitico evolutivo pecu­ liare per la psicopatologia e per il trattamento. Pur accettando la meta­ psicologia (e la teoria strutturale) come il risultato più avanzato conse­ guito dallo studio psicoanalitico degli adulti, una teoria psicoanalitica della psicopatologia infantile orientata evolutivamente resta per lei l'am­ bito privilegiato della psicoanalisi infantile ( 1 978, p. 100) . Anna Freud ha sottolineato che, per i bambini, è molto difficile stabilire quale sia il grado ottimale di equilibrio interiore, dato che le forze che determina­ no lo sviluppo infantile sono sia esterne sia interne, e per lo più indi­ pendenti dal controllo del bambino. Egli ha bisogno di integrare il pro­ prio potenziale costituzionale con l'impatto dell'ambiente creato dai genitori e con le vicissitudini della graduale strutturazione della perso­ nalità. Quando uno o l'altro di questi aspetti dello sviluppo è distorto, sono destinate a manifestarsi perturbazioni dell'equilibrio . Anna Freud ha ipotizzato che le discrepanze fra le forze relative delle istanze psichiche derivino da fattori costituzionali e ambientali e predispongano alla psicopatologia. Per esempio, lo sviluppo normale è minacciato se il sostegno dei genitori viene ritirato troppo presto, la­ sciando il bambino a confrontarsi con le paure arcaiche di rimanere solo o di restare al buio, che richiedono la partecipazione dell'adulto come Io ausiliario. Se l'Io matura troppo tardi, o se i genitori sono ne­ gligenti, il bambino può tendere a regredire a forme d'angoscia preco­ ci e più intense. Tuttavia, la patologia evolutiva deve essere distinta dalla patologia sintomatica del modello strutturale di Hartmann. Per esempio, è improbabile che l'interpretazione classica sia in grado di af­ frontare le difficoltà psicologiche con le quali devono misurarsi questi bambini (vedi Freud, 1 974, 1 983 ; Kennedy, Yorke, 1 980) , mentre un trattamento indirizzato al progresso evolutivo può ottenere questo ri­ sultato (Fonagy, Target, 1 996c). Livelli minori di disarmonia sono ubi­ quitari (Yorke et al. , 1 989, p. 26) . Una grossolana disarmonia, tuttavia, è vista come un "terreno fertile" (Freud, 1981b, p. 109) per successive nevrosi e psicopatologie più gravi, ed è il più importante elemento co­ stitutivo dei disturbi evolutivi non nevrotici della personalità (disturbi di personalità) . I disturbi evolutivi possono essere causati da stress sia interni sia esterni. I pattern di sonno di un neonato possono essere incompatibili con l'ambiente. Il bambino che lotta con i genitori a proposito del son­ no può identificarsi con il comportamento della madre e sviluppare un 102

Modi/ica:r.ioni e sviluppi del modello strutturale

orientamento ostile nei confronti dei propri bisogni e desideri, creando una predisposizione a interiorizzare i conflitti. In questa fase, le diffi­ coltà possono essere prontamente risolte con piccoli cambiamenti del modo in cui viene maneggiato il bambino. Un conflitto con i genitori ri­ guardo al sonno in uno stadio più avanzato può essere più complesso. Il bambino può essere riluttante ad andare a dormire perché è ansioso riguardo alla regressione narcisistica indispensabile per raggiungere lo stato di sonno. Egli può sviluppare alcune strategie per fronteggiare queste angosce (per esempio, può fare richieste inappropriate sull'ora­ rio di andare a letto, succhiare il pollice o stringere un giocattolo mor­ bido). Se i genitori interferiscono con queste strategie, le difficoltà del bambino possono essere esacerbate e può risultarne un disturbo del sonno più durevole, in cui lo sforzo di far fronte alla difficoltà evolutiva crea un problema più difficilmente trattabile (per esempio, una lotta di potere con i genitori) .

I gravi disturbi di personalità secondo il modello di Anna Freud Poiché il contributo di Anna Freud alla psicopatologia ha riguarda­ to principalmente l'infanzia, non v'è da stupirsi che il suo lavoro non abbia preso in considerazione i disturbi di personalità, come venivano intesi a quel tempo. Tuttavia, molte delle linee evolutive prospettate da Anna Freud riguardano le funzioni dell'Io e del Super-io. Si pensava che queste generassero deficit che contribuivano a forme borderline, psicotiche e ad altre forme non nevrotiche di psicopatologia dell'adul­ to. Alcuni colleghi molto vicini ad Anna Freud hanno sottolineato la ri­ levanza delle linee evolutive per la comprensione dei deficit della per­ sonalità e del funzionamento adulti (Yorke, 1 983 ; Yorke et al., 1 989) . Anna Freud ha stabilito qna distinzione fondamentale fra l'inibizione di un impulso (una difesa nevrotica) e una restrizione interna all'Io, per mezzo della quale la persona rinuncia a un'intera area di funzionamen­ to psichico: una capacità cognitiva come la curiosità oppure l'immagi­ nazione, o ancora una funzione sociale come le relazioni interpersonali. Fin dal 1 936, Anna Freud ha discusso il concetto di restrizione dell'Io, che è stato però effettivamente elaborato più tardi, nei suoi scritti sui deficit evolutivi . Anna Freud concorda con i seguaci della teoria strut­ turale sul fatto che i gravi disturbi di personalità riflettono deficit strut­ turali nel test di realtà, nell'evoluzione delle difese, nella tolleranza al­ l'angoscia, nel Super-io, ecc. e li spiega in termini di deviazioni o disar­ monie evolutive. Per esempio, suggeris'ce che una risposta inadeguata 1 03

Psicopatologia evolutiva

della madre ai bisogni istintuali del bambino provochi pericoli e con­ flitti esterni (Yorke et al., 1 989) . Tale disarmonia fra il bisogno e l'am­ biente sarà avvertita più intensamente quando la struttura in via di svi­ luppo non è ancora pronta a sostenere le pressioni causate dagli stress interni ed esterni che ne derivano. Lo sviluppo dell'Io ne risentirà, poi­ ché saranno specificamente minacciati i processi di interiorizzazione e di identificazione. La costanza d'oggetto, per esempio, non può svilup ­ parsi se la relazione primaria con la madre viene interrotta da un trau­ ma. L'incapacità di pervenire a un compromesso strutturato produce il carattere instabile dei disturbi borderline di personalità. Il disturbo narcisistico affonda invece le radici in una precoce deprivazione emo­ tiva, che compromette il processo attraverso cui gli oggetti (le rappre­ sentazioni delle persone) vengono investiti di energia istintuale. L'in­ dividuo cerca di identificarsi con l'oggetto frustrante e rifiutante, for­ nendo all'investimento libidico una focalizzazione che incrementa l'e­ gocentrismo. Dopo la morte di Anna Freud, molti psicoanalisti formati nel solco della sua tradizione hanno ampliato le sue aree di interesse. Il lavoro dei Sandler e i contributi di Fonagy e Target sono trattati separatamen­ te, ma altre figure significative, all'interno di quello che è ora conosciu­ to come il Gruppo freudiano contemporaneo della Società psicoanali­ tica britannica, hanno sviluppato concetti importanti riguardo la psico­ patologia e la tecnica dei trattamenti. Moses e Eglè Laufer ( 1 984) han­ no condotto una ricerca clinica molto estesa sul breakdown adolescen­ ziale, elaborando un modello focalizzato sul ruolo della sessualità in questa fase evolutiva cruciale. Seguendo l'approccio evolutivo di Anna Freud, essi hanno studiato adolescenti sia normali sia gravemente pato­ logici e hanno notato che il " tumulto" di questo secondo gruppo era qualitativamente diverso in quegli adolescenti la cui organizzazione di­ fensiva non era in grado di respingere la spinta regressiva dei desideri pregenitali. Questi adolescenti vivono il corpo sessuale come causa e rappresentante della loro anormalità. Laufer ( 1 976) ha sottolineato l'importanza di una "fantasia masturbatoria centrale" , fissata dal com­ plesso edipico e che contiene appagamenti regressivi delle principali identificazioni sessuali, ma è particolarmente importante, in questa prospettiva, in adolescenza. La fantasia nucleare è collocata all'interno di una gerarchia di fantasie, e si presume che rivesta un significato e possieda una forza al di sopra di tutte le altre. Essa è fondamentalmen­ te intessuta nella patologia della persona. I suoi effetti patologici posso­ no comprendere, per esempio, la sensazione di essere a un punto mor1 04

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

to o di essere senza possibilità di scelta, e questo coinvolge il potere, la sottomissione e la passività. I contenuti sessuali specifici sono rintrac­ ciati da Laufer in specifici pattern di interazioni infantili erotizzate. Tali fantasie di masturbazione sono peculiari, ossia specifiche di un deter­ minato adolescente ma non dell'adolescenza in generale; oppure sono fantasie e pratiche di masturbazione idiopaticamente collegate a espe­ rienze individuali dell'infanzia. Gli adolescenti esperiscono la soprav­ vivenza della fantasia centrale masturbatoria principalmente come l'es­ sere ripetutamente sopraffatti. Queste persone, di solito, giungono a un punto, nella loro adolescenza, nel quale hanno la sensazione di esse­ re in una situazione irrisolvibile (alla quale continua ad appartenere an­ che lo sforzo di non arrendersi) ; successivamente, essi hanno la sensa­ zione di arrendersi, che è poi seguita dal sentimento di rinuncia. Per questi adolescenti, i desideri predominanti rimangono pregenitali, e precludono così l'uso della masturbazione come azione di prova; vice­ versa, la masturbazione o la gratificazione sessuale che deriva dai loro corpi funge da dimostrazione costante della loro resa. In questi adole­ scenti, l'organizzazione sessuale finale si costituisce prematuramente, o perché mancano le alternative oppure perché essi considerano ogni scelta come una minaccia supplementare a una già precaria difesa con­ tro un'ulteriore regressione. Ciò che vedremo più avanti, specialmente nei giovani adulti, è la risposta patologica al conflitto adolescenziale; è come se avessero accettato che la genitalità, a proposito sia della rela­ zione d'oggetto sia della gratificazione, non può essere raggiunta né de­ ve esserlo. Accettare questo stato di cose significa la consegna del cor­ po alla madre; è come se questo giovane adulto avesse rinunciato alla genitalità allo scopo di evitare l'attacco da parte del genitore edipico, e allo stesso tempo offrisse il proprio corpo pregenitale alla madre, che per prima se ne prese cura. La nozione di " complesso nucleare" elaborata da Marvyn Glasser ( 1 986) comprende un intenso desiderio di unione indissolubile con l'oggetto, che lascia l'individuo, allo stesso tempo, in preda alla paura di essere incorporato e annientato. Il complesso nucleare è una lotta fra il desiderio di essere " contenuto " dall'oggetto originario e il bisogno di "libertà" da quest'ultimo. In una perversione sessuale, come il travesti­ tismo, i sentimenti di separazione e di abbandono sono alleviati, in quanto l'atto serve a cancellare l'effettiva identità della persona ed esprime il desiderio di essere dentro il corpo della madre. Il successivo spogliarsi e disfarsi dell'identità della madre può servire a liberare il pa­ ziente da questa unione con l'oggetto e a ristabilire un senso di identità 1 05

Psicopatologia evolutiva

separata. Glasser ha suggerito che, nella perversione, il padre è emoti­ vamente - se non geograficamente - assente. Alcuni altri analisti di questo gruppo hanno seguito questo interesse per la violenza rivolta al Sé o agli altri (Perelberg, 1999) , e altri ancora si sono focalizzati sugli stati narcisistici e borderline (Bateman, 1 996) . Il gruppo ha inoltre un permanente, vivo interesse per la comprensione analitica dei bambini e degli adolescenti e per un approccio evolutivo al loro trattamento (per esempio Harris, 1998) . 4 . 1 .3 . Valutazione Anna Freud, come tutti i teorici il cui lavoro abbraccia un certo nu­ mero di decenni, ha mutato considerevolmente le proprie opinioni. Il suo punto di partenza è stato lo studio del ruolo dell'Io, e il suggerimen­ to che quest'ultimo fosse importante quanto le pulsioni. Probabilmente, il suo interesse per l'Io ha prodotto un analogo interesse per il modo in cui poteva essere compreso lo sviluppo della personalità, alla luce del dispiegarsi delle capacità dell'Io nell'infanzia. Ciò ha generato anche un interesse per il mondo esterno e per il modo in cui le esperienze di vita condizionano l'individuo, come una funzione del suo stato evolutivo. Non c'è da sorprendersi che Anna Freud abbia, indipendentemente da altri, identificato l'importanza della prima relazione madre-bambino e l'impatto della separazione. Nel tentativo di comprendere il complesso modo in cui interagiscono le strutture psichiche nella loro evoluzione, ella ha proposto l'utile concetto di linee evolutive. Questo le ha permes­ so di mantenere la concezione strutturale della mente ma anche di stu­ diare l'impatto delle interazioni sul funzionamento psichico del bambi­ no. Le linee evolutive hanno scomposto le ampie unità psichiche rap­ presentate dalle istanze (Es, Io, Super-io) in unità più piccole, entro cui potevano essere esplorati i minimi particolari dello sviluppo. È chiaro che il modello suggerito da Anna Freud, che potrebbe forse essere con­ siderata una moderna esponente della teoria strutturale, è fondamental­ mente evolutivo, almeno in quanto presuppone che l'individuo sia in grado di muovere all'indietro lungo le linee evolutive, se ciò è necessario per fronteggiare qualche sfida del presente potenzialmente in grado di sopraffarlo, per poi avanzare di nuovo. All 'interno di questa cornice di riferimento teorico non v'è corrispondenza fra comportamento e pato­ logia; un determinato comportamento può rappresentare un "segnale" temporaneo piuttosto che un sintomo vero e proprio. Questi concetti 106

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

(mobilità della funzione e significato del comportamento) sono assunti chiave di più ampi approcci evolutivi alla psicopatologia (Garmezy, Ma­ sten, 1 994 ; Cicchetti, Cohen, 1995b) . Il conflitto evolutivo dovrebbe essere differenziato dall"' interferenza evolutiva" (Nagera, 1 966) , in cui le richieste dell'ambiente sono così grossolanamente in contrasto con i desideri del bambino che la frustra­ zione e il disagio che ne conseguono interferiscono con le sue possibilità di progresso. L'interferenza evolutiva può tradursi nell'inibizione di in­ tere funzioni psicologiche come il pensiero astratto (Weil, 1978), l'inte­ grità corporea (Greenacre, 1 952) e la capacità di mentalizzazione (Fo­ nagy et al., 1 99 1 ) . La "nevrosi infantile" (Nagera, 1 966) implica che il conflitto interiorizzato non sia stato affrontato con successo dall'Io nel corso dello sviluppo e che il conflitto fra i desideri legati alla pulsione e le norme interiorizzate (Super-io) minacci il senso di sicurezza dell'Io. La nevrosi infantile può essere paralizzante, ma il conflitto che le è sette­ so può appartenere al range della normalità, essere risolto da una suc­ cessiva maturazione delle strutture mentali e stimolare ulteriori spinte adattive e un funzionamento psicologico indipendente. A volte, il mo­ dello di Anna Freud patisce qualche limitazione a causa del suo uso let­ terale del modello strutturale delle pulsioni (l'equilibrio fra Es, Io e Su­ per-io, la fissazione ecc.). Ella era riluttante ad abbandonare ciò che per­ cepiva come l'aspetto più scientifico del contributo paterno. Il suo uso delle metafore come parte di disamine causali rischia la reificazione; al­ tri, fra i suoi seguaci, lo hanno evitato, sviluppando cornici teoriche me­ no riduzionistiche. Il suo lavoro di osservazione, durante la guerra, nelle Hampstead nurseries ( 1 94 1 - 1 945 ) ha prodotto molti dati, che sono risul­ tati conformi a quelli della ricerca evolutiva contemporanea (per esem­ pio, lo sviluppo di una relazione di attaccamento durante i primi 6 mesi di vita, la nascita dell'ambivalenza nei confronti del caregiver fra i 6 e i 12 mesi, l'abitudine in valsa fra i genitori di sottrarre l'affetto per favorire la socializzazione del bambino e la precoce propensione sociale di que­ st'ultimo) . I suoi lavori successivi sono stati guidati da una teoria e da os­ servazioni cliniche riferite a fasi di sviluppo più progredite e fanno poco uso delle sue prime scoperte (Tyson, Tyson , 1 990) . Dato che Anna Freud si esprimeva in modo più chiaro di numerosi altri autori psicoanalitici di quel periodo, non sorprende che molti dei suoi assunti siano stati contestati direttamente. Per esempio, insieme a molti altri psicoanalisti dell'epoca, presupponeva che l'adolescenza fosse uno stadio di sviluppo normalmente associato a tumulto (Freud, 1957 ) . La ricerca evolutiva ha rivelato che il tumulto adolescenziale 107

Psicopatologia evolutiva

non è né inevitabile né particolarmente positivo; esso segnala la presen­ za di problemi relazionali (Rutter, 1 989b) . Nel caso di un certo numero di gravi problemi psichiatrici, il progresso ha portato all'abbandono degli assunti psicoanalitici su cui si fondava il modello di Anna Freud. Per esempio, ella riteneva che i bambini non avessero capacità di svi­ luppo dell'Io e delle funzioni cognitive adeguati ad avvertire prolungati sensi di colpa, sofferenza e disperazione (ovvero, la sintomatologia che fa parte dell'esperienza depressiva) . Ella propendeva per l'idea che la depressione nei bambini potesse essere "mascherata" o si manifestasse attraverso "equivalenti depressivi" , osservati nei disturbi somatici o comportamentali. È ora chiaro che i bambini non sono estranei ai feno­ meni della depressione, quali eccessivo senso di colpa e altre emozioni intrapunitive (Zahn-Waxler, Kochanska, 1 990) . Ciò che h a reso unico il lavoro di Anna Freud è la sua dedizione - con­ divisa anche da Dorothy Burlingham - al metodo osservazionale. Tutti coloro che lavoravano nella sua nursery erano tenuti, come parte del lo­ ro training, a fornire letteralmente centinaia di osservazioni per iscritto. Queste ultime costituivano la base di raffinate e dettagliate descrizioni dei modi in cui i fattori maturativi e ambientali si combinavano nel cor­ so dello sviluppo. Anna Freud non ha condotto soltanto studi di osser­ vazione, il primo dei quali a rivestire un'importanza significativa fu la straordinaria monografia Bambini senza famiglia (A. Freud, Burlin­ gham, 1 944 ) ; un certo numero di studi di follow-up furono iniziati in un programma di ricerca di gran lunga all'avanguardia per il suo tempo (Kennedy, 1 950; Bennett, Hellman, 1 95 1 ; Burlingham, 1 952; Hellman, 1 962 ; Burlingham, Barron, 1963 ) . Fra le tante scoperte di questi primi studi osservazionali vi furono le descrizioni delle reazioni alla separa­ zione, che mettevano in luce non solo il disagio immediato, ma anche gli effetti disturbanti di più lungo periodo sullo sviluppo. Senza usarne la terminologia, Freud e Burlingham hanno descritto non solo le componenti fondamentali della teoria dell'attaccamento ma anche l'impatto del trauma e i suoi residui psichici (disturbo postrau­ matico da stress; Freud, Burlingham, 1 974 ) . Per esempio, Freud e Bur­ lingham propongono una classificazione di cinque tipi di angoscia che un bambino può sperimentare riguardo alle incursioni aeree. Nel pri­ mo esemplificano in quale modo le incursioni aeree possano provocare il ricordo e la riattualizzazione di una precedente esperienza traumatica (ibidem, pp. 17 1 - 1 72 ) . Altri report prendono in considerazione i prin­ cipi dell'educazione, il confronto fra l'allevamento in istituto e l'alleva­ mento in famiglia e osservazioni quanto mai interessanti e innovative 108

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

sulle relazioni fra pari. Leggendo queste descrizioni si fatica a ricordare che Anna Freud e colleghi lavoravano con strumenti teorici piuttosto rudimentali; malgrado questo, la sensibilità delle osservazioni è con­ gruente con gli studi osservazionali condotti molto più tardi con il sup­ porto della teoria delle relazioni oggettuali. Per esempio, viene annota­ to che un bambino di 5 anni, improvvisamente separato dai genitori, dice: " Io non sono nessuno, niente" (ibidem, p. 209). Gli osservatori sono chiaramente sensibili all'enorme impatto della perdita relazionale sulla rappresentazione di sé. Le descrizioni di separazione sono com­ moventi anche a distanza di mezzo secolo e con il considerevole incre­ mento della nostra capacità di comprensione. Recentemente, Masten e Curtis (2000) hanno attirato l'attenzione sulle due tradizioni storicamente fertili di studio dello sviluppo della competenza e della psicopatologia, ambedue presenti nella storia della psichiatria e della psicoanalisi ma difficilmente integrate fra loro. Lo sviluppo della competenza è rimasto parte della psicologia evolutiva mentre il disturbo e la disfunzione hanno fatto parte della psichiatria del bambino e dell'adulto. Forse, la raccolta di scritti di Anna Freud rappresenta una cospicua eccezione a questa tendenza a mantenere se­ parate competenza e patologia (Masten, Coatsworth, 1 995 ) . Il suo ap­ proccio era coerente con il concetto di compiti evolutivi più chiara­ mente delineato da Erikson (vedi capitolo 3 ) , come indice dell'adatta­ mento dell'individuo. Al di fuori della tradizione che si richiama ad Anna Freud, i fallimenti dei compiti evolutivi possono spesso indurre a rivolgersi a professionisti dell'area medica, che si indirizzano frequen­ temente verso la ricerca di una disfunzione, come un disturbo mentale. Anna Freud riconosceva che, benché le dimensioni evolutive fossero ben lungi dall'essere contigue al disturbo psicologico, le une e l'altro dovevano essere visti in interazione, se si volevano comprendere le po­ tenzialità di un singolo bambino. È oggi comunemente accettato che le conquiste evolutive predicono sia il rischio che si manifesti un disturbo mentale sia il probabile esito di quest'ultimo (Zigler, Glick, 1 986) . Per esempio, il miglior predittore di salute mentale per l'adulto e di adatta­ mento è la presenza di forme di competenza e di maturità dell'Io, piut­ tosto che l'assenza di problemi (Kohlberg, Ricks, Snarey, 1 984 ) . In uno studio molto raffinato sullo sviluppo di sintomi depressivi e competen­ za sociale nel tempo, è stato dimostrato che, mentre la competenza pre­ diceva variazioni nella depressione, quest'ultima non prediceva una fu­ tura competenza (Cole et al. , 1 996). Vi è un senso ancor più generale in cui la ricerca sui problemi dell'in109

Psicopatologia evolutiva

fanzia ha fornito conferme all'approccio di Anna Freud e all'importan­ za da lei attribuita ai percorsi individuali di sviluppo, ossia alle linee evo­ lutive. In anni recenti, è stato sollevato il problema dei limiti impliciti nell'analisi dei percorsi di vita di un soggetto, che impieghi approcci sta­ tistici basati su variabili associate a successivi disturbi psicologici. Studi di questo genere hanno affermato, più di un quarto di secolo fa, che nes­ sun singolo stressor familiare era associato all'aumentata probabilità di problemi comportamentali nel bambino ma, quando erano presenti due o più stressor, il rischio che insorgessero problemi aumentava di molte volte (Rutter et al. , 1 975 ) . Questo dato, ampiamente coerente con la fo­ calizzazione di Anna Freud sull'equilibrio delle forze psicologiche inter­ ne che mantengono lo sviluppo entro il range della normalità, è stato re­ plicato in studi transculturali (Sanson et al., 1 99 1 ) , longitudinali (Same­ roff, Seifer, 1990) e - in particolare - con bambini piccoli (Sameroff, 1998) . In linea con l'importanza attribuita da Anna Freud ai percorsi in­ dividuali di sviluppo, la recente ricerca sulla psicopatologia infantile ha fatto un uso crescente dei cosiddetti metodi statistici orientati alla per­ sona. Questi ultimi mettono in luce le traiettorie di gruppi analoghi di bambini piuttosto che focalizzarsi sui fattori di rischio, che non sembra­ no in grado di effettuare adeguate differenziazioni qualitative. Per esem­ pio, attraverso numerosi studi evolutivi su bambini piccoli con proble­ mi precoci, è stato dimostrato che era più probabile che, in adolescenza, manifestassero problemi comportamentali i ragazzi che avevano esperi­ to situazioni di rischio trasversali agli ambiti del comportamento genito­ riale, familiare, alle variabili sociodemografiche, nonché in aree diretta­ mente riferibili al bambino stesso. Gli studi suggeriscono che, in linea con gli assunti di Anna Freud, i bambini possono superare le loro diffi­ coltà se non vi sono altri problemi familiari, probabilmente grazie all'in­ fluenza positiva sullo sviluppo e all'aiuto che i genitori possono fornire nel ricondurre il bambino a un percorso evolutivo normale. 4.2. IL MODELLO MAHLERIANO 4.2 . 1 . Il modello evolutivo di Margaret Mahler Margaret Mahler ( 1 968) propone un modello di sviluppo che consi­ dera le relazioni oggettuali e il Sé come esiti delle vicissitudini istintuali. Ella si concentra sul passaggio dall'unità di "Io" e "non-Io" a una defi­ nitiva separazione e individuazione, sostenendo che "la nascita biologi1 10

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

ca del bambino e la nascita psicologica dell'individuo non coincidono nel tempo" (Mahler et al. , 1 975 , p. 3 9 ) . La separazione si riferisce all'e­ mersione del bambino dalla fusione simbiotica con la madre, dal mo­ mento che "l'individuazione consiste in quelle conquiste che denotano l'assunzione da parte del bambino delle proprie caratteristiche indivi­ duali" (ibidem, p. 40) . Il modello della Mahler presuppone che il bambino evolva da un "autismo normale" , attraverso un "periodo simbiotico" , fino alle quat­ tro sottofasi del processo di separazione-individuazione (Mahler, Fu­ rer, 1 968). Ogni step è fortemente influenzato dalla natura dell'intera­ zione madre-bambino, in particolare da fattori quali la gratificazione simbiotica primaria e la disponibilità affettiva della madre. La Mahler descrive lo stato del bambino, nelle primissime settimane di vita, come autismo normale. Ella sostiene che le esperienze sono li­ mitate a " depositi di tracce mnestiche delle due primordiali qualità di stimoli (piacevole-buona contro dolorosa-cattiva) " (ibidem, p. 22 ) . Se­ condo la Mahler, il bambino è circondato da "una barriera quasi-com­ patta contro lo stimolo " , un "guscio autistico che tiene fuori gli stimoli esterni" . Ella ha suggerito che l'autismo patologico ( come nei disturbi pervasivi dello sviluppo) sia la disposizione difensiva fondamentale dei bambini " che non sono in grado di utilizzare il segnale di orientamento affettivo " e sia "un tentativo di non-differenziazione e deanimazione" (ibidem, p. 62 ) . Ha anche suggerito che i cosiddetti sintomi negativi della schizofrenia (ritiro, appiattimento dell'affettività ecc.) siano di­ fensivi. Dal secondo mese, il neonato entra nella fase simbiotica, con­ trassegnata da una vaga consapevolezza dell'oggetto che soddisfa i bi­ sogni. Si tratta di uno stato di fusione indifferenziata con la madre, in cui l"'Io" e il "non- Io" sono in una "fusione allucinata somato-psichi­ ca onnipotente" con un confine comune basato sul guscio che si oppo­ ne agli stimoli (Mahler et al. , 1 975 , p. 82) . Per la Mahler (Mahler, Mc­ Devitt, 1 980, p. 3 97 ) questa fase è uno stato intrapsichico inferito piuttosto che una condizione comporta­ mentale osservabile [che si riferisce] al carattere della vita primitiva co­ gnitiva affettiva del bambino al tempo in cui la differenziazione fra sé e la madre ha appena cominciato a prendere posto.

Così, durante la prima metà del primo anno, il neonato della Mahler vive " in uno stato di primitivo disorientamento allucinatorio" (Mahler et al. , 1 975 , p. 42 ) . 111

Psicopatologia evolutiva

Le cose non vanno inequivocabilmente in questo modo. Mahler e Furer ( 1 968) alludono a uno " scambio di segnali " , un'interazione cir­ colare in cui il neonato modifica adattivamente il proprio comporta­ mento in risposta alle reazioni selettive della madre ai segnali che egli le indirizza. Per ogni madre, questo si risolve nella creazione del " pro­ prio bambino " . È solo con gli attributi selettivamente evocati dalla ma­ dre che il bambino stabilisce l'unità diadica simbiotica che è sulla via della differenziazione Sé-oggetto e delle relazioni oggettuali reciproche (Mahler, 1968; Mahler et al., 1 975 ) . Il concetto di "tema dell'identità" di Lichtenstein ( 1961 , 1963 ) e il "concetto centrale di base" di Weil ( 1 970) sono idee compatibili con i concetti appena esposti, per il fatto che an­ ch'essi fanno riferimento a questo inevitabile amalgama del Sé e del­ l' oggetto, nel quale il conseguimento del Sé nel percorso evolutivo com­ porta necessariamente l'adattamento all'oggetto materno. La Mahler ri­ tiene che uno sviluppo soddisfacente della fase simbiotica produca sentimenti benevoli riguardo al Sé e verso l'oggetto, in quanto contiene le origini delle fantasie infantili di onnipotenza condivise con la madre. Se la preoccupazione della madre per il suo neonato è dominata dal­ l' angoscia, oppure è incoerente od ostile, il bambino, nel proprio pro­ cesso di individuazione, non disporrà di una struttura attendibile di ri­ ferimento per ricongiungersi, a livello percettivo e affettivo, con la ma­ dre simbiotica. Tuttavia, la Mahler ( 1 963 ) riconosce la resilienza dei bambini e la loro capacità di ottenere benevolenza dalla madre, persino in condizioni di cospicuo contrasto. Una fase simbiotica gravemente compromessa, però, lascia segni caratterologici permanenti, sotto for­ ma di frammentazione dell'identità, irragionevole ricerca del piacere, ritardo cognitivo, aggressività distruttiva superiore alla media, e una globale mancanza di sensibilità affettiva (vedi Burland, 1 986) . Secondo la Mahler, il processo di separazione-individuazione ha ini­ zio dal quarto al quinto mese, nella sottofase di differenziazione, identi­ ficata come "processo di emergenza" (hatching, differenziazione del­ l'immagine corporea; Mahler et al. , 1 975, p. 87 ) , quando può avere ini­ zio il piacere del neonato che deriva dalla percezione sensoriale, a patto che la gratificazione simbiotica sia stata soddisfacente. Egli si allontana dalla madre e comincia così a differenziare se stesso da lei. Giocando a cucù può indicare un'iniziale reazione - e un adattamento - all'ango­ scia associata alla scomparsa occasionale della madre. Dai 9 fino ai 151 8 mesi ha luogo la seconda sottofase della sperimentazione. Il bambi­ no, esercitandosi a camminare, è al culmine della fiducia nella propria onnipotenza magica, che deriva dalla sensazione di condividere i poteri 1 12

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

magici della madre. Vi è una " relazione d'amore con il mondo " , che è diventato suo e deve essere esplorato, benché egli ritorni dalla madre per un " rifornimento affettivo " . Di grande importanza per la formazio­ ne dell'identità è l'effetto stimolante del coraggio fisico "per lo stabilir­ si dei confini corporei e di una maggiore consapevolezza delle parti del corpo e del Sé corporeo" (Mahler, McDevitt, 1 980, p. 403 ) . Il neonato manifesta la propria gioia per "essere sfuggito alla tendenza verso la fu­ sione con la madre o l'inglobamento da parte di quest'ultima" (ibidem, pp. 403 -405 ) . Parens ( 1 979), facendo riferimento alla teoria mahleria­ na, sottolinea che l'aggressività inizia a emergere in questa sottofase, al servizio sia della separazione sia dell'individuazione, e che questo com­ porta l'abbandono dell'assunto freudiano di aggressività innata. La sottofase di " riavvicinamento " va dai 15 - 1 8 mesi ai 24 mesi. Il neonato comincia ad avere una maggiore consapevolezza della separa­ tezza, dell'angoscia di separazione e, conseguentemente, un crescente bisogno di stare con la madre. La Mahler descrive il comportamento del bambino che segue la madre come un'ombra e, allo stesso tempo, fugge da lei o si aggrappa a lei pur spingendola via, e dà a tutto questo il nome di " ambitendenza" (Mahler et al. , 1975 , p. 14 1 ) . Il bambino e­ sprime "il desiderio di riunione con l'oggetto d'amore e il timore di es­ serne reinghiottito" (ibidem, p. 1 1 1 ) . Il maneggiamento di questa sottofase ha un valore critico per il futu­ ro sviluppo del bambino. La madre deve unire disponibilità affettiva e una " spinta leggera" verso l'indipendenza. Se l'equilibrio di disponibi­ lità e spinta all'indipendenza pende troppo da una delle due parti, il bambino può diventare accanitamente dipendente, adesivo e manife­ stare cospicue difficoltà nell'investire l'ambiente con sufficiente inte­ resse; anche la capacità di provare piacere e la fiducia nel proprio fun­ zionamento risulteranno indeboliti. Settlage ( 1 977 ) identifica i compiti evolutivi della fase di " riavvicina­ mento " come: ( l ) dominio dell'intensificata angoscia di separazione; (2 ) affermazione della fiducia di base; (3 ) graduale diminuzione del senso di onnipotenza connesso all'unità simbiotica; (4) compensazione per la perdita dell' onnipotenza attraverso un aumentato senso di auto­ nomia; (5 ) consolidamento del senso di sé; (6) stabilizzazione dell'affet­ tività e della regolazione pulsionale; (7) cura della tendenza a mantene­ re la relazione con l'oggetto d'amore attraverso la normale scissione dell'oggetto in parti buone e cattive; e (8) sostituzione della difesa scis­ sionale con la rimozione. La quarta sottofase, il " consolidamento dell'individualità e inizio 1 13

Psicopatologia evolutiva

della costanza dell'oggetto emotivo " (Mahler et al. , 1 975 , p. 143 ) co­ mincia con il terzo anno di vita. Il compito principale è il raggiungi­ mento dell'individualità e della costanza dell'oggetto affettivo, che pre­ suppone che sia stata stabilita la rappresentazione cognitiva, simbolica, interiore di quest'ultimo (Mahler et al. , 1975 ) . Vi sono altri compiti che sottolineano il carattere di questa fase, potenzialmente destinato a per­ durare nel corso dell'intera vita: l'interiorizzazione delle richieste dei genitori, l'unificazione delle rappresentazioni buone e cattive in un tut­ to integrato, lo stabilizzarsi dell'identità di genere e così via. 4.2.2. Separazione-individuazione e psicopatologia Secondo la Mahler ( 197 4 ) , il suo lavoro può permettere ai clinici che trattano soggetti adulti di effettuare più accurate ricostruzioni del pe­ riodo preverbale, rendendo così i pazienti più accessibili agli interventi analitici. Come Spitz, la Mahler propone implicitamente un modello alternativo di psicopatologia basato sugli squilibri evolutivi nell'infan­ zia. Molti autori di orientamento psicoanalitico hanno preso spunto dalle sue conclusioni per apportare modifiche alla tecnica terapeutica e occuparsi quindi dei deficit evolutivi in modo relativamente diretto, at­ traverso la relazione con il terapeuta (vedi Settlage, 1 977; Blanck, Blanck, 1 979; Pine, 1 985 ; Kramer, Akhtar, 1 988) . Dai suoi studi osservazionali, l a Mahler h a sviluppato l'idea che le personalità narcisistiche manchino di "libido narcisistica " (sana auto­ stima) . Ella ha ipotizzato che ciò accada perché l'accudimento tran­ quillizzante della madre durante la fase simbiotica e il suo rifornimento affettivo al bambino durante la sottofase di sperimentazione di separa­ zione-individuazione sono state deficitarie. L'incapacità della madre di fornire un supporto empatico durante la sottofase di riavvicinamento, quando l'ambitendenza verso l'autonomia e la fusione è al culmine, conduce al collasso dell'onnipotenza del bambino. Avrà così luogo una fissazione e sarà messa in pericolo la rinuncia all'onnipotenza e all'esal­ tazione narcisistica per vie interne (attraverso attività autonome) . La costanza del Sé e dell'oggetto, necessaria per superare con successo il complesso edipico, sarà anch'essa danneggiata. Tali individui non a­ vranno dunque una chiara immagine di se stessi e dei loro oggetti: pos­ sono desiderare di evitarli o di controllarli, ricercare la simbiosi con un oggetto perfetto, tollerare le critiche con difficoltà, così come i contrat­ tempi o l'ambivalenza che mette in crisi la loro visione dell'altro. 1 14

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

La sottofase di riavvicinamento è vista dai mahleriani come " il pe­ riodo critico " della formazione del carattere. I suoi conflitti cruciali fra separatezza e vicinanza, fra autonomia e dipendenza si ripresentano durante tutto lo sviluppo, in particolare nei periodi che si associano a malattia, a stati indotti da sostanze ecc. Questa parte della teoria della Mahler è stata utilizzata estensivamente da coloro che lavorano con soggetti affetti da disturbo borderline di personalità. Mahler e collabo­ ratori ( 1 975 ) hanno osservato che alcune madri, nella sottofase di riav­ vicinamento, rispondevano al ritorno dei loro bambini con aggressività o ritiro, e che il comportamento di questi bambini era simile a quello dei pazienti borderline. Residui dei conflitti relativi alla sottofase di riavvicinamento sono evidenti in questo gruppo sotto la forma di persi­ stente desiderio - e timore - di fusione con la madre, e in continuative scissioni delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto, che impediscono lo stabilizzarsi della costanza d'oggetto e dell'identità (Mahler, 1 97 1 , 1972 ; Mahler, Kaplan, 1 977; Kramer, 1 979). La ricerca di una madre "totalmente buona" persiste per tutta la vita e l'aggrapparsi coercitivo, così come il ritiro negativistico, impediscono che si stabilisca la " di­ stanza ottimale" (Bouvet, 1 958). Masterson ( 1 972 , 1 976) ha sviluppato le idee della Mahler a propo­ sito della patologia borderline, arricchendole con i contributi sia di Bowlby ( 1 973 ) sia di Kernberg ( 1 976a, b) . Egli ha suggerito che la ma­ dre dell'individuo borderline era probabilmente essa stessa borderline e per questo incoraggiava l'aggrapparsi simbiotico, salvo ritirare il pro­ prio amore quando il bambino si sforzava di raggiungere l'indipenden­ za. Il padre non svolgeva, o non era in grado di svolgere, il proprio ruo­ lo, che consiste nell'indirizzare la consapevolezza del bambino verso la realtà. Masterson ritiene che i pazienti borderline sperimentino un profondo conflitto fra il desiderio di indipendenza e il terrore di perde­ re l'amore e così ricerchino un legame adesivo con un sostituto della madre. Tale legame garantirà provvisoriamente una sensazione di sicu­ rezza ma qualsiasi desiderio di autoaffermazione sarà, per l'individuo, accompagnato dal terrore dell'abbandono. Si stabilirà così un circolo vizioso, lungo quanto la vita, di brevi unioni felici, rotture, senso di vuoto e depressione. Egli considera la " depressione abbandonica " come la conseguenza della ricerca, da parte del bambino borderline, della separazione dal­ l'oggetto materno aggressivo o che si ritrae e che a sua volta, per cause patologiche sue proprie, desidera mantenere il bambino in una relazio­ ne simbiotica. Il bambino sviluppa così la paura che "la sua esistenza 1 15

Psicopatologia evolutiva

dipenda fondamentalmente dalla presenza di altri che soddisfino i suoi bisogni e sostengano la sua vita" ( Klein, 1 989, p. 36). Le rappresenta­ zioni dell'oggetto, nel momento del rifiuto e della gratificazione, ven­ gono tenute rigidamente separate, per mantenere la possibilità di una fusione simbiotica con l'oggetto gratificante e per evitare la depressio­ ne abbandonica. Le drammatiche reazioni degli individui borderline alla separazione reale possono perciò essere spiegate nei termini di un'incompleta separazione dagli oggetti. L'esperienza psicologica della separazione equivale così alla perdita di una parte del Sé. La frequente strenua ricerca, da parte dei pazienti borderline, dei loro terapeuti a ca­ sa, durante le vacanze e in altre attività professionali può essere com­ presa in questo modo. li Sé è vissuto come bisognoso, indifeso e dipen­ dente, ma proprio grazie a questo suo atteggiamento viene ripagato dall'amore del caregiver. L'alternativa è una persona odiosa, cattiva, che può allontanare gli altri diventando indipendente e facendo affida­ mento solo su se stessa. il Sé adesivo ed esigente maschera il Sé più competente, indipendente e genuino (vedi Masterson, 1 985 ; Master­ son, Klein, 1 989) . Rinsley ( 1 977, 1978, 1982 ) ha ulteriormente elaborato il modello di Masterson, fondato sull'introiezione di pattern di relazioni interperso­ nali borderline da un oggetto primario patologico. Masterson e Rinsley ( 1975) suggeriscono che nella mente dell'individuo borderline esista una immagine doppia di tali oggetti: ( l ) "l'unità di relazione con l'oggetto ri­ fiutante" , che rappresenta l'immagine critica della madre che respinge, la collera e il sentimento di frustrazione che vi sono associati nonché una rappresentazione di sé come indifeso e cattivo; (2) "l'unità di relazione con l'oggetto gratificante" , che è costituita da un'immagine della madre che esprime approvazione e alla quale sono associati sentimenti positivi, oltre a un'immagine del Sé come compliant e passivo. Rinsley ( 1 977) suggerisce che la persistenza di queste strutture nell'età adulta spiega la maggior parte delle caratteristiche del disturbo borderline, inclusi: la scissione in "buono" e "cattivo" , le relazioni oggettuali parziali invece che con l'oggetto intero, l'incapacità di sperimentare sentimenti di lut­ to, la primitività dell'Io e del Super-io, l'arresto del processo di crescita dell'Io, l'ipersensibilità all'abbandono e l'assenza della normale specifi­ cità evolutiva connessa alle singole fasi di sviluppo. Studi retrospettivi forniscono prove congruenti con la concettualiz­ zazione di Masterson e Rinsley. Loranger, Oldham e Tulis ( 1 982) dimo­ strano che i congiunti affetti da malattia mentale delle personalità bor­ derline sono, perlopiù, essi stessi borderline (vedi anche Baron et al. , 116

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

1985 ; Links et al. , 1 988) . Sembra maggiore la probabilità che i pazienti borderline abbiano genitori che sono stati affetti da malattia mentale, disturbo della personalità, che hanno abusato di droga e hanno avuto gravi contrasti coniugali (Ogata, Silk, Goodrich, 1 990a) . I pazienti bor­ derline hanno sperimentato separazioni più precoci, breakdown fami­ liari, violenza in famiglia, adozioni e abusi fisici e sessuali (Herman, Perry, van der Kolk, 1 989; Links et al. , 1 988). Brown e Anderson ( 199 1 ) hanno riscontrato un aumento nella proporzione di pazienti con dia­ gnosi borderline in relazione all'aumento di gravità dell'abuso. La pre­ valenza dell'abuso è più alta in questo gruppo che in quello con patolo­ gia depressiva (Ogata et al. , 1 990a, b ) , schizofrenia (Byrne et al. , 1 990) , disturbo antisociale di personalità (Zanarini, Gunderson, Frankenburg, 1990a, b) o tratti borderline (Links et al. , 1 988) . Comunque, la doman­ da fondamentale delle ricerche su questo argomento rimane: in quale proporzione bambini che hanno subito un abuso fisico o sessuale di­ ventano borderline e che cosa li distingue da quelli che non lo diventa­ no? Chiaramente, molti sfuggono a questa sorte. I percorsi che rendo­ no possibile questo risultato necessitano di essere pienamente indivi­ duati, così che altri possano essere aiutati a compiere lo stesso tragitto, che li allontani da questa grave forma di psicopatologia evolutiva. La ricerca empirica supporta la prospettiva psicoanalitica a proposi­ to della qualità diffidente e oscura della depressione nei borderline, in confronto ai pazienti depressi non borderline. I primi sono di gran lun­ ga più preoccupati a proposito di temi quali la perdita, l'abbandono, la disaffezione e la disperazione in relazione alle figure di attaccamento (vedi Westen et al. , 1 992 ) . Burland ( 1 986) , rifacendosi alla teoria della Mahler, h a descritto un " disturbo autistico del carattere" , che assomiglia alla personalità schi­ zoide. Egli ha suggerito che precoci, prolungate e gravi deprivazioni si traducano in un'incompleta nascita psicologica del bambino dalla fase autistica normale. Dato che la fase simbiotica gratificante non ha luogo, il bambino non riesce a stabilire un oggetto libidico e le successive sot­ tofasi di separazione-individuazione ne risultano compromesse. Que­ sto arresto evolutivo si manifesta nella povertà degli affetti e delle rela­ zioni, nella frammentazione dell'identità e in un'irragionevole ricerca del piacere. La descrizione di Burland si basa su bambini emarginati gravemente deprivati e ha una maggiore validità ecologica rispetto a molte altre descrizioni psicoanalitiche.

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Psicopatologia evolutiva

4.2.3 . Prove empiriche a sostegno del modello evolutivo della Mahler Come abbiamo visto, secondo la Mahler, durante la prima metà del primo anno, il bambino è in uno stato di narcisismo primario, e il suo funzionamento psichico è dominato dal principio di piacere. Non han­ no ancora avuto luogo la strutturazione della mente in Es e lo, nonché lo sviluppo della contrapposizione fra Sé e altro, interno ed esterno. I risultati emersi dall'infant research proiettano considerevoli dubbi su questa concettualizzazione. Milton Klein ( 1 98 1 ) è stato il primo dei tanti autori che hanno pro­ dotto prove che suggeriscono che lo stato di " autismo normale" e di non differenziazione fra sé e altro non corrisponde ai dati che derivano dal­ l' osservazione empirica. Il neonato è sensibile a tipi specifici di stimoli esterni come il viso umano, la voce umana e qualsiasi stimolo sul quale egli possa esercitare la sua capacità di "padronanza" (Watson, 1 979). Bahrick e Watson ( 1 985 ) hanno dimostrato che il bambino è in gra­ do di differenziare livelli di contingenza fra le proprie azioni e gli eventi a 3 mesi di vita. Il famoso studio sul bambino che trae chiaramente pia­ cere nell'imparare che le azioni di muovere la gamba o di succhiare un ciuccio appositamente modificato producono il risultato di indurre movimento nel giocattolo appeso sopra la sua testa dimostra che i bam­ bini sono interessati a reperire i legami esistenti fra le loro azioni e gli eventi che osservano nell'ambiente fisico che li circonda. L'apprendi­ mento uditivo si sviluppa prima della nascita, tanto che il bambino è sensibile alla voce della madre immediatamente dopo essere nato (De Casper, Fifer, 1 980) . Esiste anche una coordinazione innata della per­ cezione e dell'azione, testimoniata dall'imitazione, da parte del neona­ to, delle mimiche facciali dell'adulto, sul fondamento di un sistema di memoria a breve termine. È anche provata una capacità di memoria a lungo termine, dai 3 ai 5 mesi, nella ricognizione motoria (Rovee-Col­ lier, 1987 ) . Per concludere, questa e altre prove pongono seri dubbi sulla nozione mahleriana di autismo normale e di fusione dell'oggetto e del Sé (per esempio Lichtenberg, 1987 ) . Allo stesso modo, è stato seriamente messo in dubbio anche il con­ cetto, sviluppato dalla Mahler, di mancanza della costanza dell'oggetto durante il primo anno di vita. La prima prova del relativo ritardo della costanza dell'oggetto si basava sul compito piagetiano di ricerca ma­ nuale (Piaget, 1 954; Werner, Kaplan, 1963 ). Studi che usano l'occlusio­ ne, con la reazione di sorpresa come variabile dipendente, hanno dimo118

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

strato che i bambini sono in grado di rappresentare l'esistenza continua di un oggetto nascosto e che sono in grado di ragionare sul " comporta­ mento" che ci si può aspettare da esso (per esempio, riapparire dopo un periodo di occlusione) a 3 mesi di età (Spelke, 1 985 , 1 990) . Quindi, il bambino percepisce che gli oggetti fisici sono dotati di coesione, rigi­ dità e hanno confini propri. Gergely ( 199 1 ) e Stern ( 1 993 ) ritengono entrambi che la caratteristi­ ca fondamentale di queste precoci capacità sia la sensibilità del neona­ to per l'astratto, per le proprietà amodali e le in varianti transmodali piuttosto che per le caratteristiche fisiche e specifiche di una modalità. Il bambino, forse fin dai primi giorni, cerca la perfetta contingenza con il mondo fisico. Questo interesse non è specifico di una modalità; le sensazioni interne associate all'intensificata azione di suzione si trasfe­ riscono rapidamente nel movimento osservato di un giocattolo mobile, nel suono desiderato o nell'apparizione di un'immagine. Così il bambi­ no non sembra essere un concreto sperimentatore del mondo fisico, co­ me sostengono la Mahler e la teoria psicoanalitica classica (vedi anche Klein , 1 935 ) . Piuttosto, il bambino tenta di identificare aspetti dell'am­ biente che siano " conformi " ai suoi bisogni e alle sue azioni. La teoria evolutiva della Mahler, tuttavia, può essere appropriata al mondo del bambino, considerato da un punto di vista specificamente psicologico. Fonagy, Moran e Target ( 1 993 ) ritengono che mentre il bambino è consapevole di se stesso e dell'oggetto nell'ambito fisico, non può dirsi la stessa cosa a proposito del Sé mentale o psicologico, che rappresenta gli stati mentali di credenza e di desiderio. Mentre il bambino può essere completamente consapevole della coesione e dei confini della madre fisica, può presumere a ragione che gli stati psicolo­ gici vadano oltre i confini fisici. Una completa comprensione degli stati mentali sembra essere acquisita soltanto molto più tardi. Il bambino di 9 mesi è in grado di concepire alcuni traguardi che riguardano gli og­ getti fisici (Gergely et al. , 1 995 ) , ma non di stabilire differenze fra mon­ do animato e inanimato . Così, un'unità simbiotica intersoggettiva può davvero caratterizzare l'infanzia e anche la prima fanciullezza, ma uni­ camente a livello di rappresentazioni mentali di stati mentali. Per il modello della Mahler, sono assai rilevanti gli studi in cui la portata della differenziazione del Sé è esaminata in rapporto ai diversi aspetti dell'adattamento psicologico. Un lavoro molto significativo in quest'area è stato compiuto da Sidney Blatt e collaboratori alla Yale University (per esempio Blatt, Blass, 1 990, 1 996) . In uno scritto fonda­ mentale, Blatt e Behrends ( 1 987 ) hanno dimostrato che la spinta verso 1 19

Psicopatologia evolutiva

l'individuazione è solo uno dei due poli di un rapporto dialettico; l'al­ tro, meno esplicitamente riconosciuto dalla Mahler, è la spinta verso la relazionalità. L'equilibrio fra questi due opposti bisogni rappresenta la salute psicologica e la relazione interpersonale matura. La psicopatolo­ gia è una sovrarappresentazione dell'uno o dell'altro polo. In linea con questi concetti teorici, Blatt e collaboratori hanno stabi­ lito un metodo per valutare queste due fondamentali dimensioni della relazione del Sé e dell'oggetto: ( l ) la differenziazione del Sé dall'altro (secondo le idee della Mahler) e (2 ) l'affermazione di livelli sempre più maturi della relazione con gli altri (Blatt, Blass, 1 996; Diamond et al. , 199 1 ) . Il metodo comporta che i partecipanti siano indotti a produrre brevi narrative riguardo ai loro pensieri e sentimenti verso alcune rela­ zioni-chiave (madre, padre, se stessi, terapeuta) ; queste narrative sono poi codificate attraverso un sistema manualizzato. In generale, punteg­ gi più elevati di differenziazione-relazione indicano che lo sviluppo psi­ cologico ha consentito l'emergere di (a) un senso della definizione di sé consolidato, integrato e individualizzato e (b) una capacità relazionale, nei rapporti significativi, caratterizzata da empatia e reciprocità (Blatt, 1 995 ; Blatt, Blass, 1 996) . In uno studio su adolescenti ospedalizzati trattati con terapia a lungo termine, il miglioramento sintomatologico è risultato strettamente associato a più alti punteggi su questa scala (Blatt et al., 1996; Blatt, Auerbach, Aryan, 1 998) . Inoltre, nel corso dei tratta­ menti a lungo termine, si è verificato un incremento della differenzia­ zione-relazione, da rappresentazioni inizialmente dominate da un'in­ certa raffigurazione del Sé e dell'oggetto come entità separate, all'e­ mergere della costanza d'oggetto con l'inizio dell'integrazione degli elementi positivi e negativi. I pazienti che hanno registrato i maggiori cambiamenti terapeutici hanno riportato punteggi più elevati, nelle de­ scrizioni iniziali dei loro terapeuti, rispetto ai pazienti che hanno otte­ nuto cambiamenti terapeutici di minore portata. I punteggi iniziali di differenziazione-relazione sono stati in genere più alti a proposito della descrizione del terapeuta che della descrizione della madre, del padre e di sé. Quindi, in linea con i concetti di Margaret Mahler, i pazienti che hanno fatto un miglior uso della terapia sono stati anche più capaci, al­ l'inizio del trattamento, di costruire rappresentazioni più complesse e sfumate di una nuova figura - il terapeuta - e questo suggerisce il con­ seguimento di elevati livelli evolutivi nel processo di separazione-indi­ viduazione.

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Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

4 .2 .4 . Critica e valutazione La teoria della Mahler è stata generalmente accettata dagli psicoana­ listi (vedi Tyson, Tyson, 1 990) , perché combacia con la teoria edipica classica ed è compatibile con la teoria delle pulsioni pregenitali (vedi Parens, 1 980) . Il suo pregio principale è il modo in cui ha rafforzato la tendenza a ricostruire la situazione psicoanalitica nei termini di una si­ tuazione evolutiva (vedi Loewald, 1 960; Fleming, 1975; Settlage, 1 980) . Alla situazione psicoanalitica viene attribuita la capacità di risolvere i conflitti di separazione-individuazione con l'analista, che viene pro­ gressivamente ascoltato e vissuto, nell'interazione, come una "persona reale " . È chiaro, oggi, che gli assunti della Mahler relativi alle gravi for­ me di psicosi infantile, come l'autismo o la schizofrenia infantili, sono scarsamente congruenti con il suo modello di sviluppo e non sembra possano essere spiegati facendo riferimento alla nozione di fissazione evolutiva nella fase simbiotica. Mentre la più valida spiegazione per la schizofrenia rimane di tipo neuroevolutivo, con numerose indicazioni di disfunzioni neurologiche, cognitive e comportamentali molto prece­ denti alla manifestazione del disturbo, esistono prove scientifiche che indirizzano l'attenzione agli ultimi mesi di gestazione più che ai primi mesi di vita, come periodo critico per la vulnerabilità a potenziali cause di schizofrenia (Marenco, Weinberger, 2000) . Le prove a favore di pro­ cessi patologici postnatali sono scarse. Parimenti, è generalmente ac­ cettato che i sintomi che caratterizzano l'autismo compaiano precoce­ mente, ma la resistenza all'interazione sociale è vista come la forma estrema di un bias costituzionale verso il processamento dell'informa­ zione che proviene dal mondo fisico piuttosto che da quello interperso­ nale (Baron-Cohen, 2000) . Per questo, mentre la ricerca recente con­ ferma la teoria della Mahler che questi gravi disturbi siano evidenti fin dai primi mesi di vita , non è invece stato provato il suo presupposto che essi siano causati da eventi di ordine sociale che hanno luogo in questo periodo. I contributi originali della Mahler alla comprensione dei disturbi di personalità borderline sono stati i più durevoli. La sua idea che questi pazienti patiscano una fissazione a una situazione di riavvicinamento - desiderosi di aggrapparsi ma timorosi di perdere il proprio fragile senso di sé, desiderosi di essere indipendenti dalla figura genitoriale ma, allo stesso tempo, timorosi di allontanarsi da essa - è stata di im­ portanza cruciale sia per gli interventi clinici sia per la comprens i one teorica (vedi, in particolare, capitoli 8 e 9). Tuttavia, la sua teoria è me12 1

Psicopatologia evolutiva

no efficace per comprendere l'alta prevalenza di maltrattamento nel­ l'infanzia di questi pazienti, e in particolare l'abuso sessuale, che è ora provato in modo in discutibile in ricerche affidabili (per esempio J acob­ son, Rowe, 1 999) . Vi è anche un generale scetticismo, in particolare da parte degli psicoanalisti europei, riguardo a una teoria psicoanalitica che parla in modo plausibile della madre - non importa quanto centra­ le e quanto primario sia il ruolo che le viene attribuito - ma non fa cen­ no alla relazione con il padre. Questa critica, ovviamente, può essere sollevata in modo ancora più deciso contro la scuola indipendente bri­ tannica (vedi capitolo 7 ) . Si afferma che, nell'inconscio, non esiste una cosa come una relazione a due (madre-figlio) . Ovunque si trovi la ma­ dre, si trova inevitabilmente anche un principio paterno immaginario o simbolico, che ha trasformato la donna in madre.

4 .3 . IL LAVORO DI JOSEPH SANDLER Sandler, uno psicoanalista britannico, è stato allievo di Anna Freud. Il suo lavoro si segnala come quello che forse più si è avvicinato all'inte­ grazione del modello strutturale con la teoria delle relazioni oggettuali (Greenberg, Mitchell, 1 983 ) . Nonostante il suo rilevante contributo al­ la costruzione della teoria psicoanalitica moderna, il lavoro di Sandler è raramente incluso nei testi di psicoanalisi e trattato in modo sufficiente­ mente ampio. La descrizione che segue, lunga e dettagliata, è destinata a rimediare a questo squilibrio. 4.3 . 1 . Progressi nella teoria evolutiva Il mondo rappresentazionale

e la rappresentazione degli affetti

Il concetto psicoanalitico più originale e importante introdotto da Sandler è la sua cornice di riferimento teorico per il mondo rappresen­ tazionale (Sandler, 1 960b; Sandler, Rosenblatt, 1962a) . Il concetto di Sandler è fondato sul lavoro di Piaget ( 1 93 6) , sul concetto di rappre­ sentazione del Sé della Jacobson ( 1 954b) e sulla nozione di schema cor­ poreo di Head ( 1 926) . Dato che il concetto di rappresentazione menta­ le è diventato centrale nella scienza cognitiva solo molti anni dopo che Sandler l'aveva adottato, gli psicologi di orientamento psicodinamico, così come gli psicoanalisti, usano la nozione di Sandler per descrivere 122

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

la rappresentazione interna delle relazioni oggettuali (per esempio Bowlby, 1980; Blatt, Behrends, 1 987 ; Horowitz, 1 99 1 b). Il modello operativo interno di Sandler precede l'autorevole formu­ lazione di Bowlby, ma è molto simile a essa (vedi capitolo 10). Entram­ bi considerano le rappresentazioni delle relazioni come consistenti " so­ stanzialmente, di un insieme di aspettative relative alla presenza della madre e alle sue attività" (Sandler, 1 960b , p. 147 ) . Nella concettualiz­ zazione di Sandler ( 1 962b) , le rappresentazioni del Sé e dell'altro han­ no una "forma" ; esse, inoltre, aggiungono un tono critico emozionale all'organizzazione delle sensazioni e delle percezioni dell'esperienza in­ terpersonale. Una volta formatasi la rappresentazione del Sé, si può stabilire la rappresentazione dell'oggetto. La metafora di Sandler colle­ ga il modello rappresentazionale alla teoria strutturale: l'Io è il teatro e le rappresentazioni sono i personaggi sul palcoscenico. Noi siamo con­ sapevoli dei personaggi che recitano il dramma, ma trascuriamo il mo­ do in cui funziona il teatro e viene messa in scena la rappresentazione. Sandler ha introdotto qu,esta idea per aggiornare e chiarire molti concetti fondamentali della psicoanalisi (vedi più avanti) . Per esempio, il processo di introiezione, nella prima infanzia, duplica le rappresenta­ zioni genitoriali ma non comporta un cambiamento nella rappresenta­ zione del Sé. L'incorporazione, d'altra parte, implica un cambiamento nella rappresentazione del Sé, per somigliare all'oggetto percepito. L'i­ dentificazione è una fusione momentanea delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto, che generalmente preserva i lori confini e la loro separa­ tezza. Un desiderio istintuale può essere visto come una temporanea modificazione nella rappresentazione del Sé o dell'oggetto; il conflitto può produrre l'esclusione di queste rappresentazioni dalla coscienza. Le difese riorganizzano i contenuti del mondo rappresentazionale (per esempio, la proiezione modifica la forma della rappresentazione del­ l'oggetto per farla assomigliare alla rappresentazione del Sé inconscia) . Allo stesso modo, il narcisismo primario costituisce l'investimento libi­ dico sulla rappresentazione del Sé; l'oggetto d'amore è il trasferimento di questo investimento alla rappresentazione dell'oggetto. Il narcisi­ smo secondario è il ritiro dell'investimento libidico dalla rappresenta­ zione dell'oggetto alla rappresentazione del Sé.

Il concetto di stati affettivi In due scritti con Joffe, sul narcisismo (Joffe, Sandler, 1 967) e sulla sublimazione (Sandler, Joffe, 1 966) , Sandler ha proposto di porre al 123

Psicopatologia evolutiva

centro della teoria psicoanalitica della motivazione gli stati affettivi in­ vece che l'energia psichica. Joffe e Sandler hanno discusso l'appropria­ tezza della teoria della libido come spiegazione del narcisismo, osser­ vando che individui sicuri mostrano amore e sollecitudine per i loro og­ getti, mentre quelli insicuri mostrano più alti livelli di interesse e di preoccupazione per se stessi. Come alternativa, Joffe e Sandler hanno proposto la cornice di riferimento del mondo rappresentazionale, con il suo focus sulla rappresentazione degli stati affettivi e dei valori. Essi hanno suggerito (]offe, Sandler, 1967 , p. 64) che i disturbi narcisistici scaturiscano dal dolore mentale associato alla discrepanza fra le rappre­ sentazioni mentali del Sé reale e della forma ideale del Sé. I problemi di autostima sono derivati di più alto ordine del dolore, che è l'affetto fon­ damentale. Il dolore è costantemente presente, ma può essere reso più sopportabile da tecniche psichiche, quali la ricerca di rifornimenti nar­ cisistici, le ipercompensazioni nella fantasia, e l'identificazione con figu­ re idealizzate e onnipotenti. Se queste manovre adattive falliscono, si può sviluppare una reazione depressiva. I sentimenti influenzano i valo­ ri legati alle rappresentazioni mentali; i valori possono essere positivi, negativi o entrambi, ma è la forma dei sentimenti relativi alle rappresen­ tazioni che assume un significato critico per i disturbi narcisisti. In una presentazione del 1959, Sandler ( 1 960a) ha introdotto il con­ cetto rivoluzionario di sfondo di sicurezza, all'interno del quale lo sco­ po dell'Io è massimizzare la sicurezza e la protezione piuttosto che evi­ tare l'angoscia. Sandler ( 1 985a) ha contrapposto i concetti di sicurezza e di pulsione, dimostrando che il bisogno impellente di pervenire a senti­ menti di benessere e di sicurezza deve essere più forte della gratificazio­ ne istintuale, al fine di mantenere un controllo su quest'ultima, quando la sua espressione comporta pericolo. La sicurezza è l'esempio più radi­ cale della nuova cornice motivazionale proposta da Sandler, basata su­ gli stati affettivi piuttosto che sulle pulsioni. Sandler non si è " sbarazzato degli istinti" ; piuttosto, ha dimostrato ( 1 972 , pp. 192 - 1 93 ) che le pulsioni, i bisogni, le forze affettive e altre influenze di origine corpo­ rea hanno sicuramente un ruolo molto importante nel determinare il comportamento, ma, dal punto di vista del funzionamento psicologico, sono in grado di esercitare il loro effetto solo attraverso cambiamenti nei

sentimenti.

Secondo Sandler, tutti i pensieri consci sono compresi entro una ma­ trice di stati affettivi che indirizzano tutto l'adattamento. Un presuppo124

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

sto fondamentale è che gli stati affettivi rappresentano uno stato sogget­ tivo del Sé in relazione a un'altra persona. Molti autori che hanno contri­ buito in modo creativo allo studio delle relazioni oggettuali, e in partico­ lare delle prime interazioni madre-bambino, hanno fatto un uso estensi­ vo del modello di Sandler (per esempio Emde, 1988b ; Stern, 1 985 ) come un'alternativa alle lacunose spiegazioni della teoria pulsionale.

Attualizzazione, risonanza di ruolo e relazioni oggettuali interne Sandler ( 1 976b) ha dimostrato in quale modo i pazienti creino rela­ zioni di ruolo per attualizzare una fantasia inconscia. Essi attribuiscono a se stessi e all'analista parti specifiche in una relazione che attualizza una varietà di bisogni e di difese inconsci. I pazienti tentano di agire sul mondo esterno per renderlo conforme a una fantasia inconscia. Sand­ ler (ibidem) ha suggerito che gli analisti dovrebbero permettersi una "risonanza liberamente fluttuante" , per mezzo della quale accettare - al­ meno in parte - il ruolo loro assegnato, riflettere su di esso e farne buon uso per la comprensione dei loro pazienti. Egli ha citato l'esempio di una donna la cui fantasia inconscia era di sporcarsi o bagnarsi e avere intorno un adulto che la pulisse. In molte sedute, piangeva e chiedeva dei fazzoletti. L'analista, in questo caso, era forzato nel ruolo di un in­ troietto genitoriale. Il controtransfert deve quindi essere compreso co­ me parte di questo processo che si estende al di là della situazione clini­ ca e riflette il funzionamento normale della mente inconscia. Il modello di Sandler ha così anticipato di un paio di decenni la scuola relazionale di psicoanalisi (vedi capitolo 9). Questo quadro di riferimento costituisce una teoria interamente nuova delle rappresentazioni oggettuali interne (Sandler, Sandler, 1 978) . Sandler ha dimostrato che le wishful /antasies (fantasie di desi­ derio) sono rappresentate come interazioni fra il Sé e l'oggetto, e hanno lo scopo fondamentale di produrre uno stato emotivo "buono " , pren­ dendo le distanze da uno cattivo. Così, l'oggetto gioca un ruolo impor­ tante tanto quanto il Sé, nella rappresentazione mentale che concretiz­ za il desiderio. Le relazioni oggettuali, quindi, sono realizzazioni non solo dei desideri istintuali, ma anche dei bisogni di sicurezza, rassicura­ zione e affermazione. Tali bisogni accompagnano l'attualizzazione di una relazione infantile desiderata, benché fortemente dissimulata a quel tempo. Le relazioni manifeste sono derivati di sottostanti relazioni di ruolo connesse a fantasie di desiderio. Quando queste rappresenta­ zioni sono rafforzate durante il corso dello sviluppo, si forma la perso125

Psicopatologia evolutiva

nalità e l'individuo diventa sempre più inflessibile nei ruoli richiesti al Sé e agli altri. I tratti del carattere possono essere quindi considerati strutture consolidate di risonanza di ruolo, che servono per attualizzare la rappresentazione di una relazione desiderata, la quale, a sua volta, è il derivato di una rappresentazione che esiste nella fantasia inconscia (Sandler, 198 1 ) . Le strutture psicologiche che costituiscono l a rappresentazione di queste relazioni desiderate non sono concepite come rappresentazioni dirette dell'interazione fra il bambino e i genitori reali. Invece, la perce­ zione di queste relazioni è soggetta a trasformazioni difensive, che sono la conseguenza del bisogno dell'Io di gratificare i desideri inconsci ma anche di difendersi contro di essi. Così, la relazione manifesta nel set­ ting psicoanalitico (o negli incontri di tutti i giorni) è molto frequente­ mente una versione fortemente dissimulata della fantasia inconscia - in origine rappresentata in termini di relazione - piuttosto che una sem­ plice ripetizione di pattern interiorizzati di relazioni interpersonali. Molti "dialoghi" - per usare i termini di Sandler ( 1 990) - fra il Sé e l'og­ getto sono estremamente dolorosi e tuttavia, paradossalmente, sono mantenuti inalterati dai pazienti. Come ha sottolineato Sandler (ibi­ dem) , questi dialoghi procurano un sentimento di sicurezza, poiché permettono al paziente di continuare a esperire la presenza dell'ogget­ to. Nella fantasia, l'oggetto interno può quindi continuare a incarnare aspetti inaccettabili della rappresentazione del Sé, aumentando così l'esperienza di completa sicurezza nell'economia mentale degli affetti. Il three-box mode! Joseph e Anne Marie Sandler hanno proposto un quadro di riferi­ mento teorico coerente, che permette di distinguere due aspetti del funzionamento inconscio. Il primo sistema o "box " ( 1 984 , p. 4 1 8) con­ siste in quelle reazioni infantili, desideri o fantasie di desiderio infantili che si sviluppano presto nella vita e sono le conseguenze di tutte le trasforma­ zioni che le attività difensive e i processi di cambiamento hanno prodot­ to durante tale periodo.

Questo sistema rappresenta il bambino dentro l'adulto, primitivo in termini di struttura mentale ma ben lungi dall'essere limitato a impulsi sessuali e aggressivi. Sandler e Sandler ( 1 987 ) ritengono che il sistema 126

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

sia costituito da fantasie inconsce con aspetti connessi alla realizzazio­ ne dei desideri, al problem solving, nonché aspetti rassicuranti e difen­ sivi. Di fatto, esso include l'Io del bambino tanto quanto la formazione del Super-io dei primi anni. Dal punto di vista del ragionamento cogni­ tivo, le rappresentazioni, all'interno di questa struttura, sono meno ela­ borate e sono dominate dalle teorie infantili. Mai direttamente accessi­ bile alla coscienza, essa è sostanzialmente immutabile. Tuttavia, il mo­ do in cui la psiche dell'adulto si adatta ai derivati di questo " inconscio passato " può cambiare. Il secondo sistema o "box " è anch'esso inconscio; le rappresentazio­ ni all'interno di esso possono essere più o meno soggette alla censura. La sua etichetta è "l'inconscio presente" ed equivale all'Io inconscio di Freud, ma contiene anche le rappresentazioni inconsce normalmente assegnate al Super-io. Questo sistema differisce dal primo in quanto è orientato al presente invece che al passato. I compromessi destinati a risolvere i conflitti sono elaborati all'interno di questo sistema; il più importante di essi è la creazione e la modificazione di fantasie e pensieri inconsci attuali. Dal momento che gli eventi che vengono a scontrarsi con il primo sistema possono innescare fantasie relative all'inconscio passato, il secondo sistema comporta la costante modificazione delle rappresentazioni delle interazioni del Sé e dell'oggetto, che sono meno perentorie e dirompenti dei prodotti mentali del primo sistema. Esso è più coinvolto da un punto di vista cognitivo e più strettamente legato alle rappresentazioni della realtà quotidiana. Tuttavia, esso condivide la caratteristica dei sistemi inconsci di tollerare le contraddizioni. La natura della seconda censura, al confine fra il secondo e il terzo sistema, differisce qualitativamente da quella al confine fra il primo e il secondo. Dato che quest'ultima può essere concepita come il corrispettivo della barriera della rimozione di Freud, l'altra è principalmente orientata verso l'evitamento della vergogna, dell'imbarazzo e dell'umiliazione. Il terzo sistema o "box " è conscio ed è irrazionale solo quel tanto che può essere autorizzato dalle convenzioni sociali. La distinzione dei Sandler fra i tre sistemi della mente ha un signifi­ cato clinico di grande rilievo. Il primo sistema rappresenta la continuità del passato nel presente. Esso è inconsapevole di qualsiasi bisogno di adattamento, dato che è fondato su aspetti infantili del Sé del bambino. Il secondo sistema, l'inconscio presente, consiste negli adattamenti qui e ora ai conflitti e all'angoscia innescati nel primo sistema. Il materiale, in questa parte della mente, è probabilmente più accessibile all'inter­ pretazione: tanto più perché l'analista può superare la seconda censura 127

Psicopatologia evolutiva

fornendo un'atmosfera di tolleranza che indebolisce l'inibizione dovu­ ta alla vergogna, all'imbarazzo e all'umiliazione. Le interpretazioni, an­ che nel contesto transferale, che tentano di accedere immediatamente alle fantasie primitive o di indirizzarsi direttamente al bambino che è all'interno, senza prima rivolgere l'attenzione ai loro derivati nel secon­ do sistema, inevitabilmente confonderanno le due forme dell'incon­ scio, riducendo l'effetto dell'intervento. 4.3 .2 . I modelli di Sandler dei disturbi psicologici

I disturbi nevrotici: ossessione, depressione e trauma Tutti i contributi di Sandler alla comprensione del disturbo psicolo­ gico hanno avuto un forte orientamento evolutivo. Sandler e Joffe han­ no utilizzato, per comprendere i fenomeni ossessivi nei bambini, il con­ cetto di "funzione della regressione di aspetti dell'Io" ( 1 965b, p. 145 ) . Il modello suggeriva che modalità particolari di funzionamento dell'Io possono essere associate con il piacere e con il sentimento di sicurezza, producendo così una spinta a tornare a quella modalità di funziona­ mento, in maniera analoga alla regressione pulsionale. I bambini affetti da ossessioni manifestano "un particolare stile delle funzioni percettive e cognitive dell'Io " , che ne indica la fissazione al secondo e terzo anno di vita (ibidem, p. 43 6) . Negli scritti di Sandler sulla depressione e sul­ l'individuazione (Joffe, Sandler, 1 965 ; Sandler, Joffe, 1 965a) , la regres­ sione è descritta come una risposta alla frustrazione e alla sofferenza che scaturiscono dalla necessità di abbandonare i primi stati ideali ma­ gici e onnipotenti in favore della realtà; essa costituisce un tentativo di allontanare l'impotenza e la possibile depressione. In due scritti, Sandler eJoffe ( 1 965 a; Joffe, Sandler, 1965 ) riconside­ rano la depressione secondo la prospettiva del mondo rappresentazio­ nale. Con lo sviluppo, lo stato ideale si allontana dalle esperienze magi­ che e onnipotenti e si indirizza a una rivalutazione della realtà. L'ab­ bandono degli stati ideali può essere simile al processo di lutto più che alla depressione. Tuttavia, gli stati ideali di benessere comportano rap­ presentazioni mentali dell'oggetto. La perdita dell'oggetto può essere utilmente tradotta, allora, nei termini della perdita di uno stato del Sé che veniva veicolato dall'oggetto. Le risposte depressive possono verifi­ carsi quando l'individuo fallisce nel rispondere al dolore psichico con un'adeguata scarica di aggressività. La risposta adattiva è l'individua128

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

zione, un processo di elaborazione che comporta l'abbandono del per­ seguimento di stati ideali perduti e l'adozione di nuovi stati che si adat� tino alla realtà e agli stati interni. Questo processo ricorre lungo tutta la vita ma è tipico, da un punto di vista evolutivo, di stadi particolari de­ terminati dalla biologia e dalla cultura. La risposta depressiva - la capitolazione di fronte al dolore - è l' op­ posto dell'individuazione. Essa è disadattiva, poiché, anche se l'inibizio­ ne può alleviare il dolore psichico, " non è mirata alla guarigione" Goffe, Sandler, 1 965 , p. 423 ) . Sandler ( 1 967 ) ha riconsiderato anche il concetto di trauma, in parte a causa della difficoltà di fornirne una definizione in termini assoluti, sia come esperienza intrapsichica di essere sopraffatti sia come categoria particolare di eventi esterni. Con una proposta teori­ ca che conserva tuttora la sua importanza, egli ha specificato che l'im­ patto patologico del trauma non dipende, nel bambino, dall'esperienza iniziale di impotenza di fronte all'evento, bensì dalla condizione po­ straumatica in cui egli viene a trovarsi. Sandler ha suggerito che ciò che può condurre alla traumatizzazione (cioè a sequele significative da un punto di vista clinico) è la tensione esercitata continuamente sull'Io, e determinata soprattutto dal livello del conflitto interno successivo al trauma, che paralizza la crescita della personalità e conduce allo svilup­ po di una patologia borderline, antisociale o psicotica.

Meccanismi primitivi: identificazione proiettiva Sandler non si è occupato specificatamente dei gravi disturbi di per­ sonalità, anche se è abbastanza facile estendere le sue teorie in quella direzione. Particolarmente rilevanti sono le sue idee sui meccanismi di difesa primitivi, come l'identificazione proiettiva. La concettualizzazio­ ne di Sandler ( 1987 a) a proposito di questo meccanismo è un tentativo particolarmente utile di collegare la nozione kleiniana dominante al più complesso punto di vista rappresentazionale ora adottato dalla mag­ gior parte dei teorici. Le osservazioni cliniche nelle quali lo psicoanali­ sta sembra fare esperienza di un sentimento che può essere più appro­ priatamente attribuito al paziente sono state intese da Sandler come fantasie di desiderio di quest'ultimo, che includono l'analista. La fanta­ sia comprende la modificazione della rappresentazione dell'oggetto nella mente del paziente, così che questo contenga l'aspetto indesidera­ to della rappresentazione del Sé. Per attualizzare la fantasia, il paziente tenta di modificare (o controllare) il comportamento dell'analista, per­ ché si conformi alla rappresentazione distorta. Conservare i confini 129

Psicopatologia evolutiva

dell'oggetto-Sé è essenziale affinché il meccanismo assolva alla propria funzione difensiva di sbarazzarsi di aspetti del Sé, mantenendo l'illusio­ ne di controllarli attraverso il controllo dell'oggetto. Tale concetto può essere illustrato nel contesto della trasmissione transgenerazionale delle rappresentazioni, evidente nell'interazione ma­ dre-bambino (Fraiberg, Adelson , Shapiro, 1 975 ; Sandler, 1 994 ) . Que­ sta è fondata sulle rappresentazioni materne delle passate relazioni di attaccamento. La madre può modificare la rappresentazione del bam­ bino rendendolo identico a un aspetto indesiderato di se stessa. Ella può poi manipolare il bambino per far sì che si comporti in modo conforme alla sua rappresentazione distorta. Naturalmente, questo pro­ cesso ha luogo in entrambe le direzioni; anche i bambini possono di­ storcere la rappresentazione dei loro caregiver per affrontare affetti in­ controllabili e provocare negli adulti reazioni che confermino l' esattez­ za della loro rappresentazione mentale. Il modello è fondamentalmen­ te dinamico, in quanto ciò che il bambino esperisce come ingestibile è ben lungi dall'essere tale, bensì dipende in larga misura dalla percezio­ ne del bambino di ciò che il caregiver trova ingestibile e inaccettabile in lui. Progressivamente, attraverso questo processo, la rappresentazione di sé del bambino può diventare sempre più simile alla rappresentazio­ ne che il caregiver ha di lui. Il processo dialettico che ha luogo a livello intrapsichico fra le rappresentazioni del Sé e dell'altro (nella cornice della rappresentazione delle interazioni fra essi) tende a sviluppare un insieme isomorfico di rappresentazioni nei due individui. 4 .3 .3 . Critica e valutazione Joseph Sandler è stata una delle figure più creative di quella che Ogden ( 1 992 ) ha definito "una rivoluzione pacifica " nella teoria psi­ coanalitica. I suoi contributi rappresentano un progresso coerente del­ la riflessione sulla psicoanalisi e sul processo analitico, ed egli ha eserci­ tato un'influenza formativa sulla psicoanalisi durante l'ultima parte del secolo scorso. Il contributo di Sander ha portato la psicoanalisi verso una psicologia dei sentimenti, delle rappresentazioni interne e dell'a­ dattamento, in stretta connessione con la relazione analitica. Oltre ad aver contribuito al cambiamento delle nostre idee a proposito della teoria psicoanalitica, egli ha influenzato anche la tecnica. Il "modello delle tre scatole" della struttura psichica, che sottolinea l'importanza della distinzione fra inconscio presente e inconscio passato, ha condot130

Modificazioni e sviluppi del modello strutturale

to a un fruttuoso riesame di altri concetti metapsicologici e clinici, compresi il transfert e il controtransfert. Egli ha cercato di individuare i nessi impliciti che legano idee apparentemente opposte, e ha contribui­ to a colmare il gap fra psicologi dell'Io americani, kleiniani britannici e teorici delle relazioni oggettuali. L'approccio complessivo di Sandler alla teorizzazione caratterizza l'approccio alle teorie trattate in questo libro. Sandler ha sottolineato che gran parte dello sviluppo teorico psicoanalitico è preceduto da teo­ rie parziali costruite inconsciamente e che si sviluppano nelle menti de­ gli analisti esperti, durante la loro attività professionale, quando si sfor­ zano di sviluppare modelli mentali delle menti dei loro pazienti. Nel suo scritto spesso citato ( 1 983 ) sulle relazioni fra teoria e pratica in psi­ coanalisi, egli ha evidenziato la necessità di queste prototeorie, ma an­ che la presenza simultanea di costrutti teorici preconsci incompatibili nelle menti di molti psicoanalisti. La prova di questa eterogeneità dei modelli mentali può essere prontamente rintracciata nella molteplicità dei significati dei concetti psicoanalitici, che non possono essere defini­ ti con precisione se si prescinde dal loro contesto clinico. La corrispon­ denza fra "teoria ufficiale " e queste ancora incerte intuizioni determina la probabilità del loro emergere alla coscienza. Forse, il contributo più importante di Sandler è stata la differenzia­ zione fra gli ambiti esperienziale e non esperienziale. Mentre il primo fa riferimento al modello rappresentazionale di Sandler e Joffe, il secondo implica meccanismi, strutture e apparati. Il non esperienziale è implici­ tamente non conscio, anche se non è rimosso o inibito a livello dinami­ co. La distinzione fra una fantasia (conscia o inconscia) e la funzione organizzata che la sostiene (il fantasticare) resta un esempio suggestivo. Il modello chiarisce che l'esperienza non è l'agente del cambiamento; piuttosto, il cambiamento è causato dalle strutture dell'ambito non esperienziale, le quali producono i cambiamenti che trovano corri­ spondenza nell'ambito esperienziale. Così, la rappresentazione del Sé non può essere un agente, bensì un'entità che determinerà in quale mo­ do funzioneranno i meccanismi della mente. Questo colloca il modello di Sandler in una posizione relativamente chiara, a proposito della di­ cotomia di Greenberg e Mitchell ( 1 983 ) fra modelli pulsionali e model­ li relazionali. Il modello di Sandler pone le concettualizzazioni relazio­ nali entro la cornice di una psicologia strutturale, quantunque conside­ revolmente modificata rispetto a Freud, Hartmann, Kris , Loewenstein e Rapaport. Pur modificando la teoria strutturale, Sandler ha rifiutato di abbandonare l'ambizione di una psicoanalisi come psicologia gene13 1

Psicopatologia evolutiva

rale di strutture e processi mentali di base. In scritti successivi, Sandler ha fatto un uso estensivo dell'importante differenziazione che ha stabi­ lito. Per esempio, in uno scritto sulla struttura degli oggetti interni e delle relazioni d'oggetto interne, Sandler ( 1990) ha chiarito la sua visio­ ne degli oggetti interni come " strutture" entro l'ambito non esperien­ ziale, benché costruite sulla base dell'esperienza soggettiva, conscia o inconscia. Una volta create, tali strutture non esperienziali possono modificare l'esperienza soggettiva, compresa l'esperienza che il bambi­ no può avere degli oggetti reali (persone) . Sandler ha fatto parte del gruppo sfortunatamente abbastanza pic­ colo di psicoanalisti convinti dell'importanza di un'attività di ricerca che integri il lavoro clinico. Egli ha inteso la teoria psicoanalitica come una cornice di riferimento da applicare alle osservazioni "nella diagno­ si, nella terapia, nell'educazione o nella ricerca" ( 1 960b, p. 128; vedi anche 1 962b) . Un importante sviluppo, lungo questa linea, è stata la riformulazione del modello nei termini del mondo rappresentazionale del bambino (Sandler, Rosenblatt, 1 962a). Con la diminuita importan­ za attribuita alla psicologia associazionista stimolo-risposta e l'emerge­ re della scienza cognitiva, si è presentata una reale possibilità di inte­ grazione fra quest'ultima e la psicoanalisi (per alcuni tentativi significa­ tivi di conseguire questo obiettivo vedi, per esempio, Foulkes, 1 978; Erdelyi, 1 985 ; Stern, 1 985 ; Westen, 1991b; Bucci, 1 997a). Le concet­ tualizzazioni di Sandler sono congruenti con la moderna psicologia co­ gnitiva, in quanto egli descrive in quale modo le complesse rappresen­ tazioni del Sé e dell'oggetto sono modellate dalle esperienze emotive quotidiane, dalle fantasie e dai ricordi dell'individuo da solo e in intera­ zione con gli altri, e attribuisce a esse un ruolo centrale nell'eziologia del comportamento. La nozione cognitiva di rappresentazione mentale è congeniale agli psicologi evolutivi e sociali, che operano in una pro­ spettiva sociocognitiva (vedi Fonagy, Higgitt, 1 984; Sherman, Judd, Park, 1989; Westen, 1991a, b). Mentre i contributi di Sandler sono ben noti ai teorici e agli studiosi, egli non ha costituito una scuola che porti il suo nome, e non esiste un gruppo di analisti che potremmo definire "sandleriani" . Tutto questo, benché possa essere apprezzato come un segno del suo desiderio di evi­ tare la tradizione psicoanalitica di affidamento a una leadership cari­ smatica che a volte assomiglia a un culto della personalità, indica anche un certo numero di limitazioni che caratterizzano il suo lavoro. Mentre le sue teorie sono state e sono tuttora utilizzate in modo estensivo, colo­ ro che impiegano i suoi concetti spesso non sono consapevoli di farlo. 132

Modifica:doni e sviluppi del modello strutturale

Non esiste un concetto che possa essere ricollegato al suo nome (le sue idee sul controtransfert e "la risonanza di ruolo" costituiscono forse un'eccezione) e compendi integrativi del suo pensiero non sono di fre­ quente riscontro in letteratura. Egli ha contribuito al progresso del pensiero chiarendo una gamma di concetti psicoanalitici, ma non è sta­ to in grado di stimolare gli psicoanalisti con l'originalità delle sue idee. Queste ultime erano tutt'altro che ovvie, ma egli non ha delineato una visione unitaria di particolari gruppi psicopatologici con sufficiente chiarezza da catturare l'attenzione dei clinici nella loro pratica quoti­ diana. Le sottigliezze concettuali sono state per lui un motivo d'interes­ se maggiore rispetto alle ampie campiture teoriche, che ha sempre con­ siderato a rischio di generalizzazioni indifendibili.

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5 INTRODUZIONE ALLA TEORIA DELLE RELAZIONI OGGETTUALI

5 . 1 . DEFINIZIONE DELLA TEORIA DELLE RELAZIONI OGGETTUALI

La teoria delle relazioni oggettuali è di gran lunga troppo composita per avere un 'unica definizione consensuale (Kramer, Akhtar, 1 988). Il termine è stato usato per designare vari concetti di differente coerenza e specificità. Quando le teorie delle relazioni oggettuali si sono imposte in ambito psicoanalitico, è parso che la maggior parte dei teorici aspi­ rasse ad appartenere a questa categoria, rendendo la definizione del termine ancora più problematica. Greenberg e Mitchell, nella loro ras­ segna esaustiva, usano il termine per riferirsi a tutte le teorie " che ri­ guardano lo studio delle relazioni fra persone esterne reali, e immagini e residui interni di relazioni con esse, e del significato di questi residui per il funzionamento psichico" ( 1 983 , p. 24 ) . A rigor di termini, questa definizione non dovrebbe escludere le teorie strutturali, e questo è lo scopo implicito di Greenberg e Mitchell. Lussier ( 1 988) ci rammenta che autori come Edith J acobson ( 1 954b), negli scritti sulla depressione, usano concetti della teoria delle relazioni oggettuali pur restando fedeli a un quadro di riferimento teorico di tipo strutturale. La Jacobson os­ serva, per esempio, che il bambino preferisce avere una madre cattiva piuttosto che non averla affatto e può scegliere di distruggere se stesso piuttosto che uccidere questo oggetto interno cattivo. Ella, inoltre, ha scritto che il bambino è frequentemente pronto a sacrificare il piacere a favore della sicurezza. Come abbiamo visto, si può dire lo stesso a pro­ posito del lavoro della Mahler e di quello dei Sandler. Come ha sottoli­ neato Spruiell ( 1 988) , Freud vedeva gli oggetti in termini di pulsioni, ed è pressoché impossibile immaginare le pulsioni senza oggetti. 135

Psicopatologia evolutiva

Kernberg ( 1 976a) , nella prefazione a un libro di Volkan, ha offerto un'utile chiarificazione. Egli identifica tre modi in cui può essere usato il termine: ( l ) per descrivere i tentativi di comprendere le relazioni in­ terpersonali presenti alla luce di quelle passate, e questo dovrebbe in­ cludere lo studio delle strutture intrapsichiche che derivano dalla fissa­ zione, correggendo e riattivando le interiorizzazioni primarie; (2 ) per intendere un approccio specializzato all'interno della metapsicologia psicoanalitica, che descrive la costruzione di rappresentazioni mentali delle relazioni diadiche " Sé" e "Oggetto " , che sono radicare nella rela­ zione originaria del bambino con la madre, e il successivo sviluppo di questa relazione in relazioni interpersonali interne ed esterne, diadi­ che, triadiche e multiple; (3 ) in senso più stretto, per descrivere gli ap­ procci specifici (a) della scuola kleiniana, (b) della scuola britannica de­ gli psicoanalisti indipendenti, e (c) di quei teorici che hanno cercato di integrare i concetti di queste scuole all'interno della propria teoria del­ lo sviluppo. La teoria di Kernberg è quella che meglio si adatta al se­ condo uso del termine (per esempio Kernberg, 1 984). In questo libro, useremo la sua terza definizione pragmatica, perché le relazioni ogget­ tuali riguardano sia i teorici strutturali sia le scuole "inglese" (kleinia­ na) e "britannica" e i loro seguaci. Nell'ultimo quarto di secolo, si è verificato un genuino spostamento di interesse associato all'ascesa delle teorie delle relazioni oggettuali. Vi è un implicito o esplicito allontanamento dallo studio del conflitto in­ trapsichico, in particolare dai conflitti relativi alle pulsioni sessuali e ag­ gressive, e dall'organizzazione centrale delle transazioni edipiche non­ ché dalle influenze complementari di fattori biologici ed esperienziali sullo sviluppo (Rangell, 1985 ; Lussier, 1988; Spruiell, 1988) . Indipen­ dentemente da modelli teorici particolari, la psicoanalisi sembra essersi indirizzata progressivamente verso una prospettiva fondata sull' espe­ rienza, enfatizzando l'esperienza individuale di essere con gli altri e, in particolare, con l'analista durante il lavoro analitico (vedi, per esempio, Gill, Hoffman, 1982; Schafer, 1983 ; Schwaber, 1 983 ; Loewald, 1 986) . Questo approccio sottolinea inevitabilmente l'importanza di costrutti fenomenologici come le esperienze individuali di se stessi (vedi Stolo­ row et al. , 1987 ) e della realtà psichica in contrapposizione alla realtà esterna (vedi McLaughlin, 198 1 ; Michels, 1985 ) . L'importanza attri­ buita all'esperienza, da un punto di vista clinico, allontana inevitabil­ mente la teoria da un modello strutturale meccanicistico e la indirizza verso quello che Mitchell ( 1 988) definisce, estensivamente, "teoria re­ lazionale " . I pazienti in trattamento esprimono se stessi in termini di 136

Introduzione alla teoria delle relazioni oggettuali

relazioni (Modell, 1990) e il passaggio a una metapsicologia basata sul­ le relazioni oggettuali può di conseguenza essere motivato da una cre­ scente esigenza dei clinici di esplorare i fenomeni clinici dal punto di vista del paziente. Le teorie delle relazioni oggettuali variano lungo diverse dimensio­ ni. Per esempio, mentre alcune rappresentano un movimento inteso a sostituire completamente gli approcci basati sulla teoria delle pulsioni (le scuole interpersonali-relazionali possono costituire un esempio di questa tendenza; Mitchell, Black, 1 995 ) , altre sono invece costruite a partire dalla teoria delle pulsioni (per esempio Winnicott, 1 962a) , e al­ tre ancora derivano la teoria pulsionale dall'approccio delle relazioni oggettuali (per esempio Kernberg, 1 982 ) . Le teorie delle relazioni og­ gettuali differiscono anche nella misura in cui descrivono una serie di meccanismi che sono responsabili del funzionamento della personalità. Per esempio, negli approcci che si richiamano alla teoria generale dei sistemi, alla base della teoria è il meccanismo mentale sotteso alle rap­ presentazioni di relazioni interiorizzate (per esempio Stern , 1 985 ) , mentre nei modelli della psicologia del S é le relazioni oggettuali sono semplicemente un possibile percorso verso una psicologia di quest'ulti­ mo costrutto (per esempio Bacai, 1 990) . Le teorie delle relazioni oggettuali condividono diversi assunti, che includono: ( l ) che le patologie gravi hanno origini preedipiche (per esempio, i primi tre anni di vita) ; (2 ) che il pattern di relazioni con gli oggetti diviene sempre più complesso con il procedere dello sviluppo; (3 ) che gli stadi di quest'ultimo rappresentano una sequenza maturati­ va che si mantiene attraverso le culture, ma che può, tuttavia, essere di­ storta da esperienze personali patologiche; (4) che i primi pattern di re­ lazioni d'oggetto sono ripetuti, e in un certo senso fissati durante tutta la vita; (5 ) che interferenze in queste relazioni a livello evolutivo confe­ riscono la propria impronta alla patologia (vedi Westen, 1 989) ; (6) che le reazioni dei pazienti verso il loro terapeuta forniscono uno spiraglio attraverso il quale è possibile esaminare gli aspetti sani e patologici dei primi pattern relazionali. Tuttavia, le teorie psicoanalitiche differiscono considerevolmente quanto al rigore con cui affrontano il problema delle relazioni ogget­ tuali. Friedman ( 1 988) differenzia fra teorie delle relazioni oggettuali hard e so/t. Le teorie hard, fra le quali include le teorie di Melanie Klein , Fairbairn e Kernberg, considerano l'odio, l'ira e la distruttività, e si soffermano sugli ostacoli, la malattia e lo scontro, mentre i teorici delle relazioni oggettuali so/t (Balint, Winnicott e Kohut) si occupano 137

Psicopatologia evolutiva

di amore, innocenza, bisogni di crescita, realizzazione di sé e progressi­ vo disvelarsi. Schafer (1994) ha notato l'attuale tendenza, nel pensiero psicoanalitico, a favore di un minimalismo teorico. Friedman ( 1988) fa notare che le teorie delle relazioni oggettuali sono più parche nei loro assunti rispetto alle teorie psicoanalitiche strutturali. Spruiell ( 1 988) considera ogni teoria delle relazioni oggettuali come un modello par­ ziale, inadatto a racchiudere un modello generale dello sviluppo, ma il suo punto di vista è oggi abbastanza isolato. Akhtar (1992) passa in rassegna, in modo estremamente utile, due approcci alla teoria delle relazioni oggettuali fra loro contrapposti. Egli basa la propria distinzione sul modello di Strenger ( 1 989) delle vi­ sioni "classica" e "romantica" dell'uomo, proposte dagli psicoanalisti. La visione classica, radicata in una tradizione filosofica kantiana, so­ stiene che gli sforzi per l'autonomia e il dominio della ragione costitui­ scono l'essenza dell'essere umano. Al contrario, la visione romantica, che si ritrova in Rousseau e Goethe, dà importanza all'autenticità e alla spontaneità più che alla ragione e alla logica. La visione classica vede i limiti intrinseci dell'uomo, ma ritiene che egli sia in grado, almeno in parte, di dominare le proprie tragiche manchevolezze, per diventare "abbastanza decente" (Akhtar, 1992 , p. 320) . Per la visione romantica, l'uomo è intrinsecamente buono e capace, ma vulnerabile ai limiti e al­ le difficoltà imposte dalle circostanze. La visione classica corrisponde alla tradizione rappresentata da Anna Freud, Melanie Klein, gli psico­ logi americani dell'Io, Kernberg, Horowitz e alcuni esponenti della tradizione britannica delle relazioni oggettuali. L'approccio romantico trae forse origine dal lavoro di Ferenczi, ed è ben rappresentato nel la­ voro di Balint, Winnicott e Guntrip nel Regno Unito, e di Modell e Adler negli Stati Uniti. Il primo approccio interpreta la psicopatologia in gran parte in termini di conflitto; il secondo in termini di deficit. Nella visione classica l'acting out è visto come un'inevitabile conse­ guenza di una patologia profondamente radicata, mentre la visione ro­ mantica lo interpreta come una manifestazione della speranza che l'ambiente possa annullare il danno compiuto. La visione psicoanaliti­ ca romantica è indubbiamente più ottimistica, in quanto attribuisce al­ l'uomo cospicue potenzialità e al bambino la capacità di realizzare il proprio destino (Akhtar, 1989) . Nella visione psicoanalitica classica, il conflitto è insito nel normale sviluppo. Non v'è scampo dall'umana de­ bolezza, dall'aggressività e dalla potenza distruttiva e la vita è una co­ stante lotta contro la riattivazione dei conflitti infantili. Nella visione romantica, vi è un amore primario; nella visione classica, l'amore è una 138

Introdu zione alla teoria delle rela zioni oggettuali

conquista dello sviluppo, e può non essere mai completamente libero dal transfert originario. Naturalmente, vi sono approcci che integrano la vis!one romantica e quella classica. Kohut e Kernberg propongono modelli di sviluppo che non rappresentano in modo netto né l'una né l'altra tradizione. In un certo senso, la teoria delle relazioni oggettuali acquista signi­ ficato in quanto categoria di asserzioni psicoanalitiche che si contrap­ pongono alla teoria classica freudiana e alle sue successive elaborazio­ ni da parte di Loewald, Mahler, Sandler e altri. Esse divergono dall'as­ sunto freudiano relativo all'evoluzione della struttura psichica come processo intrapsichico indipendente dalle relazioni infantili. In parti­ colare, l'idea di Freud che la mente evolve come conseguenza della frustrazione delle pulsioni infantili considera che un solo tipo specifi­ co di relazioni oggettuali (quello in cui i bisogni del bambino sono fru­ strati) giochi una parte nella creazione delle strutture e delle funzioni mentali. La fondamentale differenza fra la teoria freudiana e quella delle relazioni oggettuali è la maggior eterogeneità dei possibili pat­ tern relazionali che sono considerati pertinenti allo sviluppo delle strutture mentali. Le teorie delle relazioni oggettuali presumono che la mente del bambino prenda forma da tutte le esperienze precoci con il caregiver. In particolare, la nozione di funzioni autonome dell'Io e di neutraliz­ zazione delle pulsioni al servizio dello sviluppo dell'lo si adatta male al lavoro della maggior parte dei teorici delle relazioni oggettuali. La prospettiva relazionale implica una tensione dinamica durante tutto il corso dello sviluppo. Non v'è modo di essere liberi dalla pressione di rappresentazioni incompatibili delle relazioni Sé-altro. Al contrario, le stesse relazioni oggettuali sono spesso, anche se non in modo invaria­ bile, viste come indipendenti dalla gratificazione pulsionale o fisica. Molte teorie, per esempio la teoria dell'attaccamento, presuppongono una " pulsione relazionale" autonoma, che induce con forza il bambi­ no al contatto con il caregiver, indipendentemente dalla gratificazione dei bisogni primari. Altre teorie delle relazioni oggettuali, come quella kleiniana, conservano la nozione freudiana di istinto, ma non ritengo­ no più che la frustrazione di quest'ultimo sia sufficiente alla creazione della struttura mentale. La struttura mentale fa parte della costituzio­ ne del bambino e le rappresentazioni delle relazioni sono inizialmente guidate dalle pulsioni, delle quali tuttavia, più tardi, pervengono al controllo .

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Psicopatologia evolutiva

5.2. COMPROMESSI FRA L'APPROCCIO CLASSICO E QUELLO DELLE RELAZIONI OGGETTUALI

Dalla metà degli anni Ottanta, la teoria delle relazioni oggettuali, in una delle sue molte incarnazioni (vedi sotto), è stato il modello psicoa­ nalitico più ampiamente accettato in tutto il mondo. Versioni "locali" della teoria (Kohut-Kernberg) e importazioni britanniche (Klein, Win­ nicott) hanno sostituito la psicologia dell'Io negli Stati Uniti; la versio­ ne britannica della teoria ha raggiunto l'egemonia in gran parte del­ l'Europa, mentre sia le teorie del Nord America sia quelle britanniche, in forme modificate, possono essere rintracciate nel vivace movimento psicoanalitico latino-americano (per esempio Etchegoyen, 1 985 ) . Tut­ tavia, gli psicoanalisti sono ben lungi dall'aver accettato il passaggio del modello psicoanalitico di base dal modello strutturale classico freudia­ no alla teoria delle relazioni oggettuali. Nel Nord America, vi è un co­ spicuo numero di psicoanalisti che resta fedele alle modificazioni del­ l' approccio strutturale proposte, per esempio, da Brenner ( 1982 , 1 987 , 1994). Altri influenti autori come Harold Blum ( 1 986, 1 994 ) , Vann Spruiell (1988), Len Shengold ( 1 989) e i Tyson ( 1 990) sono riusciti a mantenere una prospettiva estensivamente riferibile alla psicologia del­ l'Io, adottando in modo selettivo taluni concetti delle relazioni ogget­ tuali. Tuttavia, nessuno di questi autori ha inteso proporre un modello psicoanalitico che servisse come alternativa alla teoria delle relazioni oggettuali. Solo gli autori di tradizione interpersonalista (vedi capitolo 9) hanno manifestato questa aspirazione. L'unica eccezione geografica al dominio della teoria delle relazioni oggettuali è il gruppo di paesi di lingua francese, in particolare Francia e Canada francese. Qui ha continuato a prevale una versione specifica della teoria freudiana durante gli ultimi decenni del XX secolo. Una ras­ segna delle idee psicoanalitiche francesi richiederebbe un libro a sé (come il volume di Lebovici e Widlocher del 1 980, che riassume il pen­ siero psicoanalitico francese del dopoguerra) . Una giustificazione per la succinta descrizione della scuola psicoanalitica francese in questo volume è il limitato interesse dei teorici francesi verso una prospettiva evolutiva, che è il tema organizzatore del libro. Inoltre, gli autori di quest'ultimo mancano della conoscenza e della capacità indispensabili a rendere giustizia a una tradizione teorica di importanza uguale a quel­ la delle relazioni oggettuali. Tuttavia, sarebbe ancor più negligente non fornire al lettore alcuna indicazione sull'esistenza di una vitale alterna­ tiva teorica per la psicoanalisi, che deriva dal lavoro di André Green 140

Introduzione alla teoria delle relazioni oggettuali

( 1 990, 1 995 , 1 996, 1 997 ) e costituisce, in un certo senso, un compro­ messo fra la tradizione freudiana e quella delle relazioni oggettuali. 5 .2 . 1 . Un approccio francese alla teoria psicoanalitica: l'esempio del lavoro di André Green

André Green potrebbe essere descritto come un " postlacaniano " , a fianco di altri importanti autori francesi come Rosolato ( 1 978), Laplan­ che ( 1 989) e Anzieu ( 1 993 ) . I postlacaniani sottolineano il ruolo dei differenti tipi di significanti che contribuiscono alla complessità della mente. La linguistica di Saussure, che ha influenzato fortemente Lacan, distingue il significante (la parola) dal significato (la matrice di senso a cui il significante si riferisce) . Si pensa che, nella mente, differenti tipi di significanti siano associati a differenti sistemi rappresentazionali. Green e altri postlacaniani sostengono che pulsioni, affetti, " rappresentazioni di cosa" (oggetti fisici concreti direttamente esperiti) , rappresentazioni di parola ecc. possono essere distinti nei termini di differenti tipi di si­ gnificanti (sistemi simbolici) che essi usano nell'attività di rappresenta­ zione. Nei termini di Green ( 1 999b), si tratta dell'eterogeneità del si­ gnificante. Le comunicazioni dei pazienti rivelano l'azione reciproca di una molteplicità di canali di significazione, alcuni rappresentazionali, altri affettivi e altri ancora legati a stati corporei, acting out, affermazio­ ni di realtà, processi di pensiero e così via. Green (2000a) sostiene che per comprendere la complessità, la struttura e la funzione del senso sotteso al discorso è essenziale cercare di cogliere il movimento da un canale di comunicazione al successivo. Egli presume l'esistenza di cate­ ne di significanti che si echeggiano l'un l'altro . Un elemento comunica­ tivo profondamente sentito si suppone possegga quello che Green defi­ nisce riverbero retroattivo. Ossia, sono messi in luce gli echi e si disvela in quale modo il potere del loro significato possa persistere molto tem­ po dopo che si è estinto il discorso che li veicola. Altrove (2000b), Green ha descritto in che modo la libera associa­ zione dà accesso a una struttura temporale complessa, che sfida l'appa­ rente linearità del discorso. Particolari momenti di quest'ultimo posso­ no spesso essere compresi solo dopo che hanno avuto luogo. Tuttavia, una volta cha ha trovato espressione, il momento "irradia" il resto del discorso. Ciò che è già stato detto può cambiare il proprio significato alla luce del momento in corso (riverberazione retroattiva) , ma a volte le espressioni del passato possono operare in direzione del futuro ( anti14 1

Psicopatologia evolutiva

cipazione annunciatoria) , indicando il primo step di una sequenza che non si può prevedere, ma è chiaramente legata a ciò che è stato detto precedentemente. Green, insieme ad altri psicoanalisti francesi, fa luce sulla complessità della struttura temporale del discorso e sfida l' appa­ rente linearità della temporalità. Così, la causazione psichica non è sol­ tanto regressiva (ossia, i problemi dell'individuo non sono necessaria­ mente radicati nel passato). La temporalità è progressiva tanto quanto regressiva e assume una struttura ad albero, producendo costantemen­ te potenzialità inespresse e potenzialità che generano echi retrospettivi. Nella visione di Green, l'organizzazione psichica non cessa mai di mo­ dificarsi con il passare del tempo. Il trauma non è nel passato, ma può essere nel presente in interazione con il passato. La teoria di Green si costruisce ampiamente sulla proposta di Freud della Nachtriiglichkeit, tradotto in francese con après-coup. Nel processo analitico, come nella mente del paziente, il tempo è "esploso" . Green afferma che la nostra comprensione intuitiva del presente im­ prigionato fra passato e futuro è illusoria. Tracce di memoria possono essere reinvestite ed esperite come nuove, o può presentarsi il diniego del tempo come conseguenza della "fantasia folle di poter fermare la marcia del tempo " (ibidem, p. 18). La potenza distruttiva diretta all'og­ getto odiato distrugge anche il suo contesto temporale. Così, parados­ salmente, esso sopravvive in eternità, come il tipico incubo del mostro che non può essere ucciso e ritorna per sempre a perseguitare il sogna­ tore. Nei sintomi nevrotici, questo aspetto della distruzione del tempo causa la ripetizione compulsiva di esperienze alle quali non esiste sollie­ vo . Aspetti dell'esperienza sono legati insieme nel tempo e sono questi significati che possono essere riconosciuti e ritrovati più tardi . Green ( 1 997 ) ha proposto il concetto di " catena erotica " con l'in­ tento di riformulare la teoria delle pulsioni e avvicinarla così alle idee della teoria delle relazioni oggettuali. Le pulsioni non dovrebbero esse­ re intese semplicemente come la forza motivazionale contenuta entro l'Es del modello strutturale (quella che gli psicoanalisti francesi tendo­ no a chiamare " seconda topografia" ) . Piuttosto, Green suggerisce che la sessualità si rivela attraverso una serie di formazioni. Queste forma­ zioni costituiscono una successione che ha avvio con i movimenti dina­ mici della pulsione (processo primario o distorsioni difensive) , prose­ gue con le azioni di scarica della pulsione, seguite dall'esperienza di piacere o dispiacere associata con la scarica, e poi dal desiderio espres­ so in uno stato di attesa e di ricerca. A questo stadio, le rappresentazio­ ni consce e inconsce possono nutrire il desiderio. Un ulteriore stadio di 142

Introduzione alla teoria delle relazioni oggettuali

dispiegamento è la creazione di fantasie consce e inconsce che organiz­ zano la realizzazione di scenari o di desideri. Alla fine, il linguaggio del­ le sublimazioni crea l'infinita ricchezza di erotico e amoroso che defini­ sce la sessualità adulta. Così, il modello di Green differisce da quello di Freud, in quanto suddivide il processo di funzionamento mentale a fondamento pulsionale in molteplici livelli di sistemi rappresentaziona­ li o significanti. Egli critica i teorici delle relazioni oggettuali e i teorici classici delle pulsioni perché tentano di ridurre la sessualità a un unico punto centrale di questa catena. Così, i kleiniani (vedi capitolo 6) ven­ gono criticati perché equiparano pulsioni e fantasie inconsce, mentre questo è solo uno dei centri della catena. Egli critica implicitamente an­ che i freudiani classici, che si focalizzano esclusivamente sull'inizio del­ la catena. Nella sua prospettiva, la strategia appropriata deve essere quella di seguire la catena nei suoi movimenti dinamici. La sessualità è concepita come un processo che fa uso delle varie formazioni della psi­ che (Io, Super-io ecc.), così come di differenti tipi di difese ed è in rela­ ziOne con esse. La proposta di Green appare, quanto meno a livello superficiale, non diversa dall'elaborazione del modello strutturale proposta da Sandler e collaboratori (Sandler, Joffe, 1969; Sandler, Sandler, 1 983 ) . Anche qui, il modello pulsionale e la teoria delle relazioni oggettuali sono stati effi­ cacemente conciliati attraverso la distinzione di diversi livelli di struttu­ re mentali, i più alti dei quali sono caratterizzati dalle rappresentazioni relazionali. Una differenza chiave fra i modelli di Sandler e di Green può essere reperita nell'orientamento fondamentalmente evolutivo del pensiero di Sandler, a confronto con l'avversione di Green verso l'ap­ proccio evolutivo. Un interessante analogo del modello di Green è il modello di attività onirica proposto da Mark Solms (2000) e descritto nel capitolo 3 . Anche l'ipotesi di Solms relativa a una via ventrale-teg­ mentale presuppone una struttura neurologica che dovrebbe essere sottesa al tipo di catena rappresentazionale stratificata e a codici multi­ pli suggerito da Green. È interessante come Green ( 1 999a) sia abba­ stanza scettico riguardo al coinvolgimento delle neuroscienze nella teo­ rizzazione psicoanalitica. Le idee di Green sono diventate popolari anche in virtù della loro cospicua rilevanza clinica. Egli ha descritto in modo eloquente il lavo­ ro del "negativo " , soprattutto in relazione alla patologia borderline ( 1999c) . Le espressioni negativistiche di un paziente, per esempio: " Non so " , "Non ricordo" , " Non sono sicuro" , " Non riesco a sentire quello che sta dicendo" , quando sono ripetitive e prolungate, acquisì143

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scono il potere di uccidere le rappresentazioni. In questi casi, la qualità dell'elaborazione o la produzione di idee nelle libere associazioni è per­ duta. Il pensiero del paziente è "lineare" , senza nessuna evidente capa­ cità di anticipare ciò che verrà dopo. In un articolo di rilievo (2000a) , egli sostiene che questo uso del linguaggio indica che si è installato, nel­ l'uso dei sistemi rappresentazionali che sottendono la comunicazione, un tipo di funzionamento fobico evitante. Quando le connessioni fra le idee "si potenziano reciprocamente " , entrando in contatto si amplifica­ no e devono essere tenute separate. Egli suggerisce che gravi problemi psicologici, ben al di là della nevrosi, si presentano in situazioni in cui molteplici traumi entrano in relazione gli uni con gli altri. Qui, di nuo­ vo, si registra una significativa differenza rispetto a molte prospettive fondate sulla teoria delle relazioni oggettuali, che tendono a ridurre il trauma più recente a un'esperienza pregressa. Per Green , ciò che conta è l'assommarsi dei traumi a vari livelli. Così, mentre le esperienze ses­ suali infantili possono essere formative, si può verificare un trauma gra­ ve anche se la madre di un adolescente distrugge l'identità di giovane adulto di quest'ultimo presentandolo ad amici e conoscenti come suo fratello e occasionalmente come suo marito. Queste esperienze amplifi­ cano la precedente confusione di identità fra sé e la madre, che proba­ bilmente è avvenuta per la prima volta nell'infanzia. Nel modello "evo­ lutivo " implicito di Green, questi traumi non esistono in un continuum evolutivo ma sono separati a forza dalla mente e incistati per prevenire i terrori catastrofici associati al loro accumulo. Egli descrive come " posi­ zione fobica centrale " l'evitamento di queste connessioni attraverso la negatività implicita nella distruzione del sistema rappresentazionale. Probabilmente, il lavoro più autorevole pubblicato da Green è La madre morta, nel quale ha descritto un particolare fenomeno clinico, che è la conseguenza di una vicenda primaria nella quale il bambino ha scoperto di aver perduto l'attenzione e l'investimento della madre, che si è ritirata in uno stato di depressione e di insensibilità emotiva, de­ scritto evocativamente come "lutto bianco" (che fa parte della catego­ ria degli stati della mente negativi, vuoti, o dei "buchi psichici" , che ab­ biamo menzionato più sopra). Il bambino, in particolare nel caso fre­ quente di un padre poco coinvolto, si identifica con la madre che lo ha disinvestito. A questo segue una " ricerca del significato perduto " ( 1 980, p. 276) che può produrre una fantasia o un pensiero compulsivi. Una di queste due soluzioni può costituire una difesa adattiva, un "se­ no posticcio" (ibidem, p. 27 8), ma si produrrà inevitabilmente una con­ trazione della capacità di amare, poiché questo spazio è largamente oc144

Introduzione alla teoria delle relazioni oggettuali

cupato dall'identificazione con il pensiero della " madre morta" . Può esservi un forte attaccamento all'analisi (più che all'analista) , che viene intesa come un'attività di ricerca intellettuale e il consolidamento della realtà come difesa. Green ritiene che la tecnica che deve essere impie­ gata con questi pazienti richieda di evitare l'approccio psicoanalitico classico, poiché l'analisi offre un'opportunità di interazione viva: l' ana­ lizzando può destare l'interesse dell'analista e rawivarlo, come viene comunicato attraverso le associazioni alle parole del paziente e alla vita­ lità della sua presenza nella mente dell'analista. 5 .2.2. Critica e valutazione L'opera di Green sui sistemi rappresentazionali è illuminante e po­ trebbe essere integrata molto utilmente nelle teorie delle relazioni og­ gettuali che considereremo più avanti. Green ha ragionevolmente recu­ perato l'aspetto più vantaggioso del pensiero lacaniano: una più profon­ da comprensione delle modalità attraverso le quali il discorso rivela sia i contenuti sia i meccanismi della mente. La sua concettualizzazione dei problemi dei gravi disturbi di personalità nei termini di questa mesco­ lanza di metapsicologia classica e sofisticati concetti rappresentazionali può indicare la via verso una tradizione completamente indipendente di teorizzazione psicoanalitica, potenzialmente in grado di sostituire le teorie delle relazioni oggettuali. Le sue descrizioni cliniche sono pro­ fondamente suggestive e hanno ispirato molti sviluppi teorici ben oltre la sua cerchia (per esempio Kohon, 1 999) . Tuttavia, a proposito del te­ ma di questo libro, del concetto di sviluppo e della comprensione del­ l'interfaccia fra tempo e strutturazione psichica, Green intraprende un cammino molto diverso dalla maggioranza dei teorici di cui abbiamo discusso il lavoro. Green considera la cornice evolutiva di riferimento come parte della psicologia piuttosto che della psicoanalisi (Green, 2000c) . Egli sostiene che, poiché l'infant observation è limitata allo studio del comporta­ mento piuttosto che del linguaggio, non dovrebbe essere inclusa nel­ l' ambito della psicoanalisi. Egli ritiene che la psicoanalisi debba occu­ parsi dei processi intrapsichici, ma pensa che questi siano accessibili unicamente attraverso lo studio clinico della soggettività (per esempio, l'ipotetica storia sottesa al " complesso della madre morta" è ricostruita attraverso il lavoro clinico con un adulto, mentre l'osservazione dei figli reali di madri depresse non sarebbe significativa) . La divisione propo145

Psicopatologia evolutiva

sta è assai problematica non solo perché la maggior parte delle teorie psicoanalitiche è costruita su ipotesi evolutive, ma anche perché, per diversi decenni, la psicologia cognitiva si è profondamente interessata ai processi psicologici e, negli ultimi venti anni, questo interesse è stato costantemente esteso allo studio del funzionamento cognitivo incon­ scio (per esempio Kihlstrom, 1987 ) . Il fenomeno al quale Green si rife­ risce si ritrova non solo nella stanza della consultazione psicoanalitica ma anche nel "laboratorio " psicologico . Per esempio, il suggerimento che l'esperienza psichica del tempo è "policrona" e che il trauma disor­ ganizza la temporalità è un'osservazione chiave (Terr, 1 994 ; van der Kolk, 1996; DeBellis, 200 1 ) . D a un punto di vista evolutivo, potremmo insistere, con Winnicott (1 986), che il tempo è molto diverso a seconda dell'età in cui viene spe­ rimentato. Quelli di noi che lavorano con bambini piccoli scoprono ben presto che un bambino sotto i 4 anni ha raramente ricordi espliciti di eventi. Per produrre tali ricordi, è necessario lo sviluppo di un reper­ torio estensivo di conoscenza generica sulla struttura degli eventi della vita, nonché imparare a parlare dei ricordi dopo averli tradotti in forma narrativa (Nelson, 1 993 a, b; Fivush, Haden, Reese, 1 996) . Questo non vuol dire che i bambini non possano "ricordare " , dato che, in modo evidente anche a loro, il comportamento è modificato da esperienze specifiche più o meno fin dalla nascita. Tuttavia, questo fornisce una spiegazione alle osservazioni di Winnicott, secondo cui i sistemi di me­ moria che alla fine creano la struttura temporale sono molto diversi nei pnm1 anm. Ciò che il bambino piccolo conserva non è il ricordo di un'esperien­ za specifica come un episodio di vita. Egli non ha vissuto abbastanza a lungo da aver creato le strutture necessarie a contestualizzare e a confe­ rire significato all'esperienza, individuandone l'appartenenza a un par­ ticolare momento nel passato, differenziato da altri momenti. Piutto­ sto, la memoria è implicita, nel senso che è codificata in una struttura mentale dalla quale può essere recuperata senza l'esperienza del ricor­ dare (Schachter, 1992a, b). Il recupero dell'esperienza trascorsa, da questa parte implicita della memoria, è involontario, inconscio ed evi­ dente solo per via inferenziale. I.}après-coup è probabilmente, in parte, la storicizzazione della memoria implicita nella vita di tutti i giorni o nella psicoanalisi clinica. Il bambino piccolo conserva l'esperienza proprio nei ricordi impli­ citi che sono immagazzinati separatamente nel cervello. Ma, senza l'e­ sperienza del ricordare, il suo senso del tempo è di gran lunga più flui146

Introduzione alla teoria delle relazioni oggettuali

do. La memoria che ritorna in après-coup non è, per la maggior parte, il ricordo di un'esperienza specifica, bensì di un tipo di interazione che ha dato forma ad aspettative individuali che riguardano l'esperienza di essere con l'oggetto. Vi è quindi un fondamentale punto di disaccordo fra "il francese " e la posizione generale delle relazioni oggettuali a proposito della com­ prensione del processo evolutivo. La concezione del tempo di Green e il suo modello di disturbo psicologico sono incompatibili con gli assun­ ti fondamentali della psicopatologia evolutiva: l'accumulo di rischi evolutivi che deriva dall'esperienza e il privilegio accordato all'espe­ rienza primaria, come se quest'ultima fosse una sorta di piccolo manua­ le delle risposte che verranno fornite negli incontri futuri. In un certo senso, come abbiamo suggerito altrove in questo libro (vedi capitolo l , paragrafo 1 .5 . 7 . ) , si tratta di un gradito ristabilimento dell'equilibrio. Vedremo che alcune teorie delle relazioni oggettuali orientate in senso evolutivo hanno fatto affermazioni radicali circa i supposti effetti per­ manenti di esperienze awerse precoci, e anche a proposito dell'impor­ tanza di periodi evolutivi critici che, per consentire uno sviluppo nor­ male, hanno reso necessario che le esperienze avessero luogo in un bre­ ve lasso di tempo. Forse, queste affermazioni recise non sono così fon­ date come i teorici delle relazioni oggettuali hanno sperato, anche alla luce dell'attuale ricerca nell'ambito delle neuroscienze (vedi, per esem­ pio, Bruer, 1 999) . Nelle pagine che seguono, prenderemo in esame l' ar­ gomento più dettagliatamente e in relazione a specifiche asserzioni, da parte delle differenti teorie psicoanalitiche, riguardo alla "programma­ zione evolutiva" . Tuttavia, in generale, dovrebbe essere sottolineato che mentre un 'interpretazione semplicistica dell'influenza dello svilup­ po è evidentemente incompatibile con le prove scientifiche accumulate fin qui, vi sono ragioni sia concettuali sia empiriche a favore di modelli che considerano che le esperienze precoci abbiano effetti determinanti sulle reazioni successive, se ciò si verifica attraverso la formazione di aspettative interpersonali, distorsioni dell'apparato psichico o cambia­ menti neurologici durevoli.

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IL MODELLO KLEIN-BION

6. 1 . IL MODELLO EVOLUTIVO KLEINIANO 6. 1 . 1 . Caratteristiche generali Il lavoro di Melanie Klein ( 1 935, 1 93 6, 1959) combina fra loro il mo­ dello strutturale e un modello evolutivo interpersonale, fondato sulle relazioni oggettuali. Fino al 1 93 5 , il lavoro della Klein non si è discosta­ to dal quadro di riferimento teorico messo a punto da Freud e da Karl Abraham. I suoi scritti sulla posizione depressiva ( 1 93 5 , 1 940) , sulla posizione schizoparanoide ( 1 946) e il libro Invidia e gratitudine ( 1 957) ne hanno fatto la leader di un'originale tradizione psicoanalitica. Vi so­ no numerose eccellenti introduzioni al lavoro della Klein: Segai ( 1 964 ) , Meltzer ( 1 978), Caper ( 1 988) e Hinshelwood ( 1 989) . Il lavoro della Klein ha avuto inizio negli anni Venti, seguendo il mo­ dello di Freud. I suoi studi sull'origine del Super-io l'hanno poi con­ dotta a ulteriori concettualizzazioni. Ha preso in esame la crescita del­ l'Io e del Super-io in termini di relazioni primarie fra il bambino e i ca­ regiver (il concetto originale di relazioni oggettuali interne, riferito alla relazione fra strutture psichiche interne) . Nei suoi primi lavori con i bambini, fu colpita dal fatto che le immagini interne degli oggetti erano molto più feroci e crudeli di quanto sembravano essere i genitori reali. Ritenne, quindi, che queste immagini fossero distorte da fantasie sadi­ che. Ha sviluppato il concetto di oggetti interni e di mondo interno, che, ben !ungi dall'essere una replica del mondo esterno, è costruito at­ traverso i meccanismi di introiezione e di proiezione, attivi fin dall'ini­ zio della vita. Lo studio dei primi processi introiettivi e proiettivi ha condotto a una riformulazione degli stadi evolutivi dell'Io e del Super149

Psicopatologia evolutiva

io: per esempio, l'arricchimento dell'Io attraverso l'introiezione e il suo impoverimento attraverso la proiezione nel Su per-io. La Klein ( 1 932) riteneva che le strutture mentali derivassero da una molteplicità di oggetti interni, la cui qualità, nella fantasia inconscia, mutava con la progressiva crescita del bambino (Isaacs, 1 943 ) . Il termi­ ne phantasy è intenzionalmente compitato con "ph" invece che con "f" , per sottolineare la natura qualitativamente differente del processo psi­ cologico inconscio preso in considerazione, a differenza di ciò che pos­ siamo estrapolare dalla nostra consapevolezza della creazione di una fantasia conscia. Il modello è interpersonale (o " relazionale" ; Mitchell, 1988) in quanto collega lo sviluppo dell'Io e degli oggetti interni alle re­ lazioni interpersonali (Klein , 193 1 ) . A ogni stadio , le fantasie del bam­ bino sono modificate dalla sua esperienza reale di interazione con l'am­ biente, e l'individuo continua a usare il proprio mondo oggettuale reale (esterno) al servizio di un sistema di relazioni interno, principalmente difensivo ( 1 935 , 1948a, b). Centrale, per la comprensione del punto di vista evolutivo della Klein , è un 'accettazione probabilmente acritica della riflessione freudiana sull'istinto di morte (Freud, 1 920) , che la Klein ha inteso come un reale fenomeno psicologico presente fin dalla nascita, se non prima, e una causa determinante delle posizioni che la psiche assume in relazione al mondo esterno. 6. 1 .2 . Le due posizioni fondamentali Nel modello kleiniano, la psiche umana assume due posizioni fonda­ mentali: quella schizoparanoide e quella depressiva (Klein, 1 935 , 1 946, 1 952 ; Klein et al. 1946) . Nella posizione schizoparanoide, la psiche è in relazione con oggetti parziali invece che con oggetti interi. Le relazioni con oggetti importanti, come per esempio il caregiver, sono scisse in re­ lazioni con un oggetto persecutorio e un oggetto idealizzato; l'Io (il Sé) è scisso allo stesso modo. Nella posizione depressiva, la relazione è con ge­ nitori integrati, sia amati sia odiati, e anche l'Io è più integrato. ll Super­ io schizoparanoide è scisso fra un ideale dell'Io eccessivamente idealiz­ zato, esperito con onnipotenza narcisistica, e il Super-io estremamente persecutorio degli stati paranoidi. Nella posizione depressiva, il Super­ io è un oggetto d'amore ferito, con caratteristiche umane. Il termine "posizione" è appropriato, perché implica una costella­ zione particolare di relazioni d'oggetto, esterne e interne, fantasie, an­ gosce e difese, alle quali è probabile che l'individuo ritorni lungo il cor150

Il modello Klein-Bion

so della vita. Esse sorgono da stadi evolutivi - prima lo schizoparanoi­ de e poi il depressivo - e la maturità implica la presenza predominante della posizione depressiva. La Klein sembra avere implicitamente - e mai esplicitamente - ignorato il concetto freudiano di stadi evolutivi (Freud, 1 905d): le fantasie anali e falliche sono considerate contempo­ ranee a quelle orali (Spillius, 1 993 ) . La Klein ( 1 929, 1 945 ) e i suoi disce­ poli rifiutano inequivocabilmente l'idea che lo sviluppo possa mai rag­ giungere una qualche completezza e che l'oscillazione fra queste fasi possa cessare. La posizione schizoparanoide è la più primitiva relazione del bambi­ no con il mondo esterno ed è dominata da rappresentazioni interne in­ nate ( 1 932, 1 959). I primi sforzi del bambino di organizzare le perce­ zioni interne ed esterne sono dominati dalla scissione. In questo modo, egli attribuisce ogni bontà, amore e piacere a un oggetto ideale e ogni dolore, angoscia e cattiveria a uno persecutorio. Può fungere da model­ lo il bambino affamato, che è incapace di rappresentarsi il seno assente, perché ciò presupporrebbe la capacità di costanza oggettuale. Al posto di quest'ultima, egli fa esperienza, invece, di una sensazione corrosiva (la fame) , che diventa, nella fantasia, il pensiero di essere, per così dire, attaccato dal di dentro da un cattivo seno interno. Egli esperisce l' as­ senza di soddisfacimento come persecuzione. Tutti i buoni sentimenti di affetto e desiderio sono diretti all'oggetto buono idealizzato che il bambino desidera possedere, portare dentro (introiettare) e percepire come se stesso (identificarsi) . L'affetto negativo (odio, disgusto ecc.) è proiettato nell'oggetto persecutorio, perché il bambino vuole liberarsi di tutto ciò che sente cattivo e distruttivo. La vita mentale del bambino è estremamente labile; il buono si trasforma rapidamente in cattivo, il cattivo diventa peggio e il buono viene idealizzato sempre di più. Cia­ scun oggetto esterno ha almeno una rappresentazione buona e una cat­ tiva, ma entrambe sono solo parti e non l'oggetto intero. La posizione depressiva è contrassegnata dalla capacità del bambino di percepire la madre come un oggetto intero, che rende ragione delle esperienze sia buone sia cattive. Il conseguimento di questa posizione è inteso dalla Klein ( 1 935) come il processo centrale e il compimento dello sviluppo del bambino. In quel momento, il bambino si rende con­ to della propria capacità di amare e odiare il genitore. La scoperta di questa ambivalenza, nonché dell'assenza e della potenziale perdita del­ l'oggetto attaccato, dischiude al bambino l'esperienza del senso di col­ pa circa la propria ostilità verso un oggetto amato. La Klein dà a tutto questo il nome di " angoscia depressiva" e distingue quest'ultima dalle 15 1

Psicopatologia evolutiva

" angosce persecutorie" della precedente posizione schizoparanoide. L'elaborazione della posizione depressiva comporta sentimenti ripara­ tivi ( 1 929, 1932, 1935; Riviere, 1 93 6 ) . Il dolore psichico associato con l'integrazione è così grande che può condurre a difese caratteristiche di questa posizione, che comprendono la riparazione maniacale o ossessi­ va, il diniego totale del danno o il disprezzo. La Segai ( 1 957) collega le capacità di simbolizzazione e di sublimazione all a riparazione depressi­ va. Bion ( 1 957) è stato il primo a sottolineare che la posizione depressi­ va non è mai conseguita in modo permanente. In realtà, il termine " po­ sizione" suggerisce una permanenza che questo stato della mente rara­ mente possiede. Oggi si sa che la mente ha un andamento ciclico fra le due posizioni (Ps H D), poiché il raggiungimento della posizione D crea un'angoscia che può essere gestita solo nello stato Ps (da difese più primitive come la scissione) . Quando la teoria kleiniana ha avuto un più completo sviluppo, è diminuito l'interesse verso una prospettiva ri­ gorosamente evolutiva. L'influenza di Bion, in particolare, ha fç calizza­ to l'interesse sui meccanismi mentali primitivi, qualunque sia lo stadio di sviluppo raggiunto. Quando, nella posizione depressiva, diminuiscono le proiezioni e il senso della realtà sia interna sia esterna guadagna importanza, l'indivi­ duo ottiene un'iniziale comprensione della natura dei propri impulsi e delle proprie fantasie. La Spillius ( 1 993 ) ha suggerito che la posizione depressiva potrebbe essere innescata dalla percezione, da parte del bambino, che il genitore ha pensieri e sentimenti (ha, cioè, una "teoria della mente" o mentalizzazione; vedi Fonagy, Steele, Moran et al. , 199 1 ; Morton, Frith, 1 995 ) . L a mentalizzazione è strettamente collegata al concetto di " K " , elaborato da Bion ( 1 962a, b), come processo di cono­ scenza di sé o dell'altra persona, la cui elusione egli chiama "meno K " . I moderni autori kleiniani (vedi, per esempio, Steiner, 1 992 ) ritengo­ no che il conseguimento, da parte del bambino, della separatezza e la percezione dell'indipendenza dell'oggetto siano l'aspetto fondamen­ tale della posizione depressiva. Questo accosta le concettualizzazioni evolutive kleiniane al modello mahleriano di separazione-individua­ zione. L'accento sulla separatezza dall'oggetto lega il concetto di posi­ zione depressiva anche alle idee classiche sul conflitto edipico. Una vol­ ta che l'oggetto è percepito come un'entità mentalmente indipendente, gli si possono attribuire passioni, desideri, leal�à e attaccamenti, e tut­ to questo si traduce in preoccupazione circa i suoi sentimenti verso il "terzo" , per esempio il padre o un nuovo fratello (Britton, 1 989, 1 992 ; O'Shaughnessy, 1 989) . 152

Il modello Klein-Bion

6. 1 .3 . Il concetto di identificazione proiettiva e altri concetti evolutivi

Il concetto di " identificazione proiettiva" è centrale in questo mo­ dello (Klein, 1 946) . Mentre, nella teoria classica della proiezione, im­ pulsi e desideri sono visti come parte dell'oggetto invece che del Sé, e l'identificazione implica l'attribuzione al Sé di qualità percepite nel­ l' oggetto, l'identificazione proiettiva comporta l' esternalizzazione di "segmenti dell'Io " e il tentativo di ottenere il controllo su questi aspetti indesiderati attraverso un comportamento spesso altamente manipola­ torio nei confronti dell'oggetto. Di conseguenza, l'identificazione pro­ iettiva è un concetto più interattivo della proiezione o dell'identifica­ zione. Vi è una relazione molto più stretta con l'oggetto, che ora " rap­ presenta " gli aspetti proiettati del Sé (Greenberg, Mitchell, 1 983 , p. 135 ) . L'individuo si identifica in parte con un aspetto degli impulsi inaccettabili che sono stati esternalizzati e collocati nella rappresenta­ zione dell'altro. Accade lo stesso con le relazioni d'oggetto interne; co­ sì, il Super-io non solo contiene gli impulsi proiettati dell'Es, ma anche le parti proiettate dello stesso Io. (È per questo che ci si aspetta che il Super-io primario sia esperito come fisico; Riviere, 1936.) Herbert Ro­ senfeld ( 1 952) ha descritto un paziente affetto da schizofrenia florida che aveva tre Super-io persecutori: mucca marrone, mucca gialla e lu­ po, che Rosenfeld considerava corrispondenti rispettivamente ai suoi impulsi orali, urinari e anali. Probabilmente, il concetto di identificazione proiettiva è stato de­ scritto originariamente da Tausk ( 1 9 1 9) . Melanie Klein ( 1 957 ) defini­ sce l'identificazione proiettiva come una fantasia inconscia infantile, per mezzo della quale il bambino è in grado di ricollocare le esperienze persecutorie, separandole (scissione) dalla propria autorappresenta­ zione e facendole parte di un altro oggetto. Il bambino crede ferma­ mente che i sentimenti inconsci rinnegati, di rabbia o di vergogna, esi­ stano all'interno della madre. Agendo in modi impercettibili ma in­ fluenti, egli può ottenere una reazione confirmatoria di critica o persino di persecuzione. L'identificazione proiettiva ha un potere esplicativo che va ben oltre quello di un meccanismo di difesa. La fantasia di un controllo magico su un oggetto può essere ottenuta in questo modo. L'identificazione proiettiva non è un processo effettivamente interno. Essa comporta l'oggetto, che può percepirla come manipolazione, se­ duzione o una miriade di altre forme di influenza psichica. La Spillius ( 1 992 ) suggerisce l'uso del termine "identificazione proiettiva evocati153

Psicopatologia evolutiva

va " per indicare situazioni in cui il destinatario dell'identificazione pro­ iettiva è posto sotto pressione per avere sentimenti appropriati alla fan­ tasia di colui che proietta. Il lavoro di Bion ( 1 962a, h, 1963 ) suggerisce una distinzione fra l'identificazione proiettiva normale, nella quale so­ no esternalizzati aspetti meno patologici del Sé e che può sottendere la normale empatia e la comprensione, e l'identificazione proiettiva più patologica, collegata all'assenza sia della prima sia della seconda. Una straordinaria intuizione di Bion è il riconoscimento che l'identificazio­ ne proiettiva non è una difesa o una fantasia, come ha ritenuto la Klein, bensì un processo interpersonale: il Sé si libera di sentimenti penosi evocandoli in un altro Sé. L'altra persona deve avere un'esperienza p si­ cologica che il Sé non può permettersi di avere. Questo fenomeno spie­ ga in quale modo l'identificazione proiettiva possa essere usata per co­ municare (Rosenfeld, 1 987 ) . Bion (1959) h a evidenziato il bisogno di identificazione proiettiva nell'infanzia, un periodo in cui il bambino è incapace di assorbire tutte le proprie esperienze intense. Proiettando gli elementi non elaborati in un'altra mente umana (un contenitore) che può accettarli e trasformarli in significati, la mente del bambino può farvi fronte. La capacità della madre di consolare il bambino è quindi una funzione della sua abilità di assorbire la tensione di quest'ultimo, tanto che egli può interiorizzarla come un oggetto capace di tollerare l'angoscia originaria (Segai, 1 98 1 ) . L'assenza di un contenitore adeguato rende l'identificazione proiettiva un processo patogeno di evacuazione. Il bambino è allora abbandonato a livelli di angoscia che lo sopraffanno e forzato a negare la realtà, o per­ sino a diventare psicotico (Bion, 1962b). Bion ( 1 962a, h) ha sottolineato la necessità che la madre " contenga" mentalmente il bambino e gli ri­ sponda emotivamente e fisicamente in modo da modulare i suoi senti­ menti incontrollabili e riconoscere la sua iniziale consapevolezza dei propri stati psichici (la sua "posizione intenzionale" ; Dennett, 1 983 ) . Ella "rifletterà " al bambino la propria comprensione sia dei suoi senti­ menti sia della causa di essi. Questo va oltre il "rispecchiamento " (Melt­ zoff, Gopnik, 1993 ) , dal momento che la madre non solo riflette lo stato emotivo del bambino, ma anche la propria capacità di occuparsi di lui senza essere sopraffatta. Riteniamo che questo sia l'aspetto centrale del concetto bioniano di contenimento (Bion, 1962a, b). Le comunicazioni emotive del bambino sono " calcolate ragionevolmente per risvegliare nella madre sentimenti di cui egli desidera sbarazzarsi" (ibidem) . Le ma­ dri capaci esperiscono questi sentimenti (gli "elementi beta" di Bion) e li traducono in una forma tollerabile, combinando il rispecchiamento 154

Il modello Klein-Bion

degli affetti intollerabili con segnali emotivi che indicano che l'affetto è sotto controllo (la "funzione alfa " di Bion)_ ll bambino può far fronte e reinternalizzare ciò che è stato proiettato, creando così una rappresenta­ zione tollerabile di queste esperienze emotive, al posto della propria esperienza originaria che non era tale. Col tempo, egli internalizza que­ sta funzione di trasformazione e acquisirà la capacità di regolare i propri stati affettivi negativi. Poiché questo processo è non verbale, la disponi­ bilità fisica della madre è essenziale per il bambino. Può essere questa la radice sociobiologica del bisogno infantile di prossimità alla mente della madre, e la base della vulnerabilità nei confronti di adulti che, incapaci di comprensione, forniscono un accudimento impersonale. Si può an­ che pensare che il concetto freudiano della madre come " Io ausiliario " implichi questi processi di " contenimento " . Bion ( 1 959) h a collegato lo sviluppo dei processi di pensiero alla qualità del contenimento. I pensieri derivano dall'assenza dell'oggetto e servono a colmare la lacuna fra il bisogno e l'azione, come ha suggeri­ to Freud, ma solo se vi è sufficiente tolleranza alla frustrazione. Que­ st'ultima capacità dipende dalla presenza di un oggetto contenitore. Bion ( 1962a) chiama questo processo "apprendere dall'esperienza " . Se non vi è contenimento, il bambino eviterà la frustrazione attaccando i pensieri stessi come oggetti cattivi, e farà altrettanto con i legami fra i pensieri, così che la realtà è distrutta o quanto meno negata. Il risultato è un processo di pensiero frammentato, che può diventare psicotico, e un bisogno molto intensificato di ulteriore identificazione proiettiva e scissione per contenere la frustrazione. Inoltre, se l'identificazione proiettiva non ha completo successo e l'oggetto è incapace di contene­ re l'angoscia del bambino, quando l'esperienza viene reintroiettata di­ venta minacciante e priva la personalità delle sue qualità positive ( 1 95 7 ) . Se il bambino non può tollerare la frustrazione eviterà la realtà attraverso l'uso dell' onnipotenza e dell' onniscienza, che sostituiscono l'apprendimento dall'esperienza. I teorici kleiniani usano estensivamente l'assunto freudiano di "pul­ sione aggressiva " (Freud, 1 920). Nel suo lavoro con i bambini, la Klein ( 1 932) fu colpita dal fatto che i bambini che analizzava avevano fanta­ sie sadiche estremamente crudeli, che li facevano sentire molto colpe­ voli e angosciati (Spillius, 1993 ) . La Klein ( 1 930, 1 935) ritiene che il Sé del bambino sia fin dall'inizio costantemente minacciato di distruzione dall'interno, da parte di una pulsione aggressiva. Ella segue Freud ( 1 920) nel pensare che questo sia il risultato inevitabile del desiderio dell'organismo di sbarazzarsi di tutti gli stimoli e di raggiungere lo stato 155

Psicopatologia evolutiva

ultimo del Nirvana. Come la libido è l'energia della forza vitale, la " de­ strudo" è l'energia dell'istinto di morte. La Klein ( 1 948b) ritiene che i bambini, fin dall'inizio, abbiano un'inconscia paura di morte; è questa "l'angoscia primaria" . Il seno della madre, il suo corpo e la relazione con i genitori sono i principali obiettivi per la proiezione, nella fantasia, degli impulsi distruttivi del bambino. L'angoscia relativa ai suoi attac­ chi al corpo della madre, insieme alle fantasie che derivano dall a fru­ strazione e al desiderio di possedere la fonte di queste cose "buone " , fa sì che egli finisca per sentirsi pericoloso e persecutorio. Secondo la Klein ( 1 946, pp. 4-5, 1958) , l'istinto di morte è solo parzialmente pro­ iettato nell'oggetto cattivo; parte di esso è trattenuto e continua a essere percepito, per tutta la vita, come una minaccia di annichilimento che origina nell'interno. La Klein (1957) suggerisce che l'invidia primaria e primitiva rappre­ senta una forma particolarmente maligna di aggressività innata. Questo perché, diversamente da altre forme che sono rivolte contro gli oggetti cattivi, visti come persecutori, l'invidia è odio diretto all 'oggetto buono e attiva un'espressione prematura di angoscia depressiva riguardo al dan­ no inferto all'oggetto buono. Il bambino prova irritazione per le inevita­ bili limitazioni dell'accudimento materno, non può tollerare che sia la madre ad averne il controllo e preferirebbe renderlo inoperante piutto­ sto che sentirsi frustrato. Questo può interferire con la differenziazione primaria fra "buono" e "cattivo " . L'invidia è protetta mediante attacchi al Sé libidico dipendente, in uno sforzo di distruggere il legame con gli oggetti. li risultato è un Super-io primitivo e l'idealizzazione di un Sé sprezzante onnipotente, distruttivo e autosufficiente. L'invidia eccessiva interferisce con l'elaborazione della posizione schizoparanoide, ed è vi­ sta come il precursore evolutivo di molte forme di stati confusionali (H.}. Rosenfeld, 1950) . Per Herbert Rosenfeld ( 197 8), se la madre non riesce a esercitare la propria funzione di contenimento delle proiezioni del bam­ bino può verificarsi un incremento dell'aggressività e dell'invidia, che a sua volta interrompe il normale processo di scissione, causando stati confusionali, in cui amore e odio non possono più essere differenziati. 6. 1 .4. Il ruolo dell'esperienza nel modello kleiniano Nel modello della Klein ( 1 932, 1935, 1 96 1 ) , i genitori hanno una in­ fluenza correttiva o attenuante che può modificare l'angoscia che deriva dalle tendenze costituzionali del bambino. In circostanze favorevoli, le 156

Il modello Klein-Bion

esperienze buone predominano su quelle cattive, e l'idea di un oggetto buono è fermamente stabilita, così come la fiducia del bambino nella propria capacità di amare. Può sembrare che la premessa kleiniana rela­ tiva alla natura innata dei primi oggetti e la loro indipendenza dalle espe­ rienze reali smentisca quest'affermazione ( 1 952 , p. 58; vedi anche Suther­ land, 1 980, per un resoconto critico) . Tuttavia, gli psicoanalisti postklei­ niani hanno integrato con successo i dati ambientali con le loro idee (ve­ di, per esempio, Bion, 1962a; Rosenfeld, 1 965 ; Meltzer, 1 974; Segai, 198 1 ) . Balint ( 1 968) ha rimproverato agli psicoanalisti kleiniani di esser­ si concentrati esclusivamente su ciò che accade all'interno di una perso­ na piuttosto che fra due. Bion ( 1 970), attraverso il proprio interesse per la psicologia di gruppo, ha potuto occuparsi di questo argomento. Lo stato reale dell'oggetto, mentre il bambino si trova nella posizio­ ne depressiva, è ritenuto estremamente importante. Se le difficoltà del­ la madre sono evidenti, l'angoscia depressiva del bambino, il senso di colpa e la disperazione risultano aumentate. Se, invece, ella sta bene ed è in grado di empatizzare con il bambino circa i suoi sentimenti aggres­ sivi, questi ultimi gli fanno meno paura. Il bambino si identifica con la rappresentazione dell'oggetto buono (interiorizzato) e questo rafforza l'Io e promuove la crescita. L'Io più forte è in grado di contenere le idee distruttive e il bambino è così meno indotto a proiettare l'odio: il pote­ re dell'oggetto cattivo, in questo modo, diminuisce. Può aver luogo, ora, una graduale integrazione e il bambino si accosterà alla posizione depressiva. Si pensa che la capacità del bambino di far fronte al dolore e all'an­ goscia della posizione depressiva, quando si rende conto di essere di­ struttivo e invidioso, dipenda da fattori sia esterni sia costituzionali. Quando l'oggetto non può fornire un adeguato contenimento, l'Io ri­ mane debole; invece di una riparazione genuina, viene messa in atto una riparazione fantasmatica o maniacale, oppure continua a predomi­ nare la regressione a difese schizoparanoidi. Se il Sé e l'oggetto cattivi sembrano più forti di quello ideale, la possibilità di integrazione crea una massiccia angoscia depressiva, poiché il bambino teme che questo comporti la distruzione del poco di buono che egli possiede. Se predo­ mina la frammentazione (scissione) , l'integrazione non è possibile e un conglomerato di oggetti bizzarri finirà per imporsi sulla personalità. Nel trattamento, i kleiniani preferiscono lavorare esclusivamente con interpretazioni, in primo luogo interpretazioni di transfert, dirette alle angosce attuali del paziente. Essi trattano analiticamente pazienti affetti da disturbi molto gravi, e sottolineano l'importanza dell'imer157

Psicopatologia evolutiva

pretazione precoce dei transfert negativi derivati dalla posizione schi­ zoparanoide. I kleiniani hanno contribuito enormemente alla nostra comprensione degli aspetti proiettivi e introiettivi del controtransfert e al loro utilizzo (Racker, 1 968; Ogden , 1 986; Spillius, 1 988a, b ) . In que­ sto, Bion ( 1 962a, b) è stato un pioniere. Per lui, transfert e controtran­ sfert riguardano il trasferimento, per mezzo dell'identificazione proiet­ tiva, del dolore mentale intollerabile, originariamente dal bambino alla madre e poi dal paziente al terapeuta. 6. 1 .5 . I KLEINIANI DI LONDRA La teoria della Klein , come quella di Freud, è stata fonte di ispirazio­ ne e di ammirazione. La linea di pensiero iniziata da Klein, Heimann , Isaacs, Rosenfeld, Segai e soprattutto Bion è continuata fino ai giorni nostri, con contributi teorici attivi e creativi da parte di una serie di au­ tori che lavorano a Londra. A essi, Roy Schafer ( 1 994b) ha attribuito ap­ propriatamente il nome di "kleiniani di Londra contemporanei " . Que­ sto gruppo molto creativo include Betty Joseph, Irma Breman Pick, Ron Britton , Michael Feldman , Ruth Malcolm, Edna O'Shaughnessy, Priscilla Roth, Elizabeth Spillius e J ohn Steiner. Il loro contributo non può essere riassunto nel poco spazio che abbiamo a disposizione. For­ tunatamente, un recente volume a cura di Bronstein (200 1 ) offre un esempio eccellente e facilmente accessibile del loro lavoro. Una presen­ tazione più ampia può essere reperita nel compendio in due volumi di Spillius, Melanie Klein e il suo impatto sulla psicoanalisi oggi ( 1988b ) . Non disponiamo d i u n testo definitivo che contenga gli elementi es­ senziali della teoria kleiniana contemporanea. Questo approccio, tutta­ via, condivide alcuni assunti, che possiamo descrivere come segue. Pur continuando a sostenere la tradizionale distinzione kleiniana fra le po­ sizioni schizoparanoide e depressiva, queste non sono più considerate come fasi evolutive, ma come prototipi di follia, da una parte, e di rap­ porto con gli oggetti, dall'altra. Si riconosce che il mondo esterno in­ fluenza la personalità, e tuttavia, nel setting clinico, i racconti del pa­ ziente a proposito dell'esperienza esterna sono esaminati minuziosa­ mente per ciò che essi rivelano circa le fantasie inconsce. Questi rac­ conti sono considerati sviluppi di vicende drammatiche che provengo­ no dal mondo interno. Si ritiene che il paziente fluttui fra stati della mente: l'angoscia persecutoria disintegrante della posizione schizopa­ ranoide e i devastanti sentimenti di colpa della posizione depressiva. 158

Il modello Klein-Bion

Nel primo stato, il focus sono la distruttività, l'invidia e la grandiosità, mentre, nel secondo, le angosce riguardano la perdita dell'amore, gli insuccessi del processo di comprensione, l'influenza della distruttività e il tentativo di evitare il conseguente senso di colpa. Il classico interes­ se per la ricostruzione della storia evolutiva primigenia è abbandonato. È attribuita particolare importanza all'identificazione proiettiva come mezzo di comunicazione. L'analizzando colloca un aspetto del proprio Sé negli altri in modo da controllarli o forse proteggerli, ma a ogni mo­ do per sbarazzarsi di queste parti disturbanti del Sé. Il focus dell'analisi è la totalità della relazione con l'analista (Joseph, 1 985 ) . Si assume, a priori, che tutto ciò che il paziente dice all'analista abbia a che fare con il modo in cui la relazione è esperita inconsciamente in quel momento. Questo approccio clinico è talvolta oggetto di derisio­ ne, anche a causa di una comprensione superficiale del suo fondamento logico. Il racconto di eventi esterni da parte del paziente, per quanto gravi, è sempre considerato in relazione all'esperienza della relazione analitica, colorata da fantasie inconsce e rivelata allo stesso modo in cui un colorante radioattivo rivela il funzionamento degli organi interni in una scintigrafia. Questa non è una risposta alle critiche che non vedono la spiegazione di queste fantasie come la chiave del successo terapeuti­ co, ma, alla luce di questo presupposto, la strategia acquista senso. Una focalizzazione continua sullo stato mentale attuale del pazien­ te può a volte essere vissuta come persecutoria da parte di pazienti af­ fetti da condizioni psicopatologiche relativamente gravi. Questa foca­ lizzazione esclusiva è stata un poco temperata negli scritti kleiniani re­ centi. Un importante contributo su questo aspetto del lavoro clinico (O'Shaughnessy, 1992 ) ha suggerito che questa focalizzazione esclusiva può essere essa stessa difensiva. Un altro membro del gruppo, John Steiner ( 1 994) , ha suggerito di variare il focus fra lo stato della mente del paziente e il supposto stato mentale dell'analista, con commenti co­ me: "Le sembra che io senta . . . " .

6.2. I MODELLI KLEINIANI DELLA PSICOPATOLOGIA 6.2 . 1 . I modelli generali della patologia

La malattia psicologica segnala il predominio della posizione schizo­ paranoide, mentre la salute comporta la stabilizzazione della struttura depressiva , e la promozione di sviluppo e maturità . L'" angoscia perse159

Psicopatologia evolutiva

cutoria" scaturisce quando si percepisce che !' " oggetto cattivo " minac­ cia l'Io. L'eccesso di angoscia conduce alla frammentazione, provocan­ do le tipiche paure schizoidi di annichilimento e di disintegrazione. Sebbene quest'idea sia implicitamente presente nei primi lavori della Klein (per esempio 1932, p. 2 15 ) , si manifesta in essa l'influenza del la­ voro di Fairbairn ( 1 944) sulla scissione dell'Io, nei primi anni Quaran­ ta. Un'altra caratteristica dell'angoscia primitiva è l'identificazione pro­ iettiva patologica (Bion, 1957 ) , nella quale parte dell'Io è frammentata e proiettata nella rappresentazione dell'oggetto, che, poi, si frammenta a sua volta. Questo dà vita alle percezioni terrificanti di ciò che Bion chiama "oggetti bizzarri" , che contengono frammenti proiettati del Sé e sono impregnati di ostilità e angoscia. La Segai ( 1 985 ) cita l'esempio di un paziente psicotico che ha percepito l'esordio di un episodio della malattia come se la sua mente fosse invasa da milioni di piccoli compu­ ter che l'avrebbero distrutta. L'esperienza era collegata alla fantasia on­ nipotente, con un vago fondamento di realtà, di rifornire di computer, con il proprio lavoro, tutte le università inglesi e di essere così in grado di dominarne tutta la vita universitaria. I computer rappresentavano frammenti della sua personalità che invadevano il mondo (l'immagine infantile dell'oggetto) , lo avrebbero frantumato e sottomesso ma poi reinvadevano lo stesso paziente, nella forma di minuscole idee bizzarre. Bion ( 1 962a, b; 1967b) ha individuato i processi che possono con­ durre alla patologia nella posizione schizoparanoide. Egli cita due fat­ tori: ( l ) difetti nella capacità di reverie della madre (vedi anche 1 962a sulla preoccupazione materna primaria; Winnicott, 1 962b) e (2 ) l'invi­ dia opprimente nel bambino. Nella teoria kleiniana, la seconda è elabo­ rata meglio della prima. Negli stati nevrotici, la transizione fra le posi­ zioni schizoparanoide e depressiva è parziale; il Super-io contiene ca­ ratteristiche sia paranoidi sia depressive e provoca un senso di colpa persecutorio, che costituisce una spiacevole combinazione delle due posizioni. L'angoscia più comune è la paura del senso di colpa e della perdita dell'oggetto amato. Se non viene raggiunta la posizione depres­ siva, vi sarà angoscia di frammentazione, di annichilimento e di perse­ cuzione, e il senso di realtà dell'individuo sarà grossolanamente distor­ to dalle proiezioni. Questo quadro d'insieme risulta più appropriato per descrivere pazienti con gravi disturbi di personalità, come le perso­ nalità borderline o narcisistica.

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Il modello Klein-Bion

6.2.2. Modelli di condizioni nevrotiche La Klein ha considerato l'intensa angoscia depressiva che deriva da fantasie infantili sadiche come la radice della malattia mentale, o come causa diretta (psicosi infantile) o attraverso la difesa. La Klein ( 1 932, pp. 149- 175) ha sviluppato una nuova idea della nevrosi ossessiva, in­ tendendola come difesa contro l'angoscia psicotica primitiva, invece che come regressione alla fase anale dello sviluppo libidico. Le più co­ muni difese, nella posizione paranoide, sono proiezione, introiezione, identificazione proiettiva, scissione, onnipotenza e diniego ( 1 946) . Lo schieramento di queste difese serve come protezione dalle angosce an­ nichilenti o dalle loro forme proiettate: le angosce persecutorie. Negli stati psicotici, il ciclo introiezione-proiezione fallisce e l'oggetto identi­ ficato proiettivamente penetra nell'Io, producendo il delirio che la mente elo il corpo siano sotto un controllo esterno. Nei disturbi di per­ sonalità vi è un più cospicuo senso della presenza di un oggetto buono, ma la fragilità di questa struttura condurrà l'Io e il Super-io a organiz­ zarsi attorno a difese schizoparanoidi. Ecco perché la Klein attribuisce all'identificazione proiettiva, per esempio, un ruolo così centrale nelle condizioni borderline. Anche i pazienti nevrotici possono fare uso di difese relative alla po­ sizione paranoide, ma la loro personalità non è organizzata intorno a esse. Secondo la Klein, la nevrosi rintraccia le proprie radici nelle ango­ sce psicotiche delle posizioni paranoide e depressiva. L'oggetto buono agisce da contrappeso all'invidia e all'odio. Comunque, i problemi ne­ vrotici sono visti principalmente come conseguenza di angosce depres­ sive irrisolte. Per esempio, se si percepisce il fallimento dei propri sfor­ zi riparativi, il bisogno di riparazione può persistere sotto forma di per­ fezionismo. Così, l'inibizione lavorativa può essere interpretata come paura di imperfezione, prodotta dal bisogno di essere rassicurati che l'oggetto amato non sia stato danneggiato irreparabilmente. Allo stesso modo, la tendenza ossessiva può essere il risultato del bisogno di pro­ vare l'esistenza di un oggetto perfetto, per mitigare il senso di colpa che la possibilità di imperfezione innesca in modo così potente. Per l' osses­ sivo, la riparazione non può avere luogo. La depressione insorge a cau­ sa del fatto che l'esperienza di perdita ricorda alla persona il danno causato all'oggetto buono. Se la posizione depressiva infantile non è stata risolta con successo, la perdita nell'età adulta indurrà l'individuo a sentire di avere, ancora una volta, distrutto l'oggetto amato. Egli avrà poi paura della ritorsione, nonché della punizione e della persecuzione. 161

Psicopatologia evolutiva

Così, il lutto diventa melanconia ( 1 940) . La depressione cronica insor­ ge quando una persona non può evitare la paura di danneggiare l 'og­ getto amato e deve perciò reprimere interamente l'aggressività, gene­ rando un'autopersecuzione implacabile. Il rivolgimento dell 'aggressi­ vità sul Sé è un tentativo compromissorio di riparazione: un tentativo di proteggere l'oggetto buono. Allo stesso modo, un'intensa paura del­ la separazione, come spesso accade nell'agorafobia ( 1 937 ) , può insor­ gere quando un individuo richiede la costante rassicurazione che non si è verificata la distruzione dell'oggetto amato. Secondo la Klein, le diffi­ coltà associate alla perdita e alla separazione hanno origine nell' aggres­ sività verso l'oggetto e sono quindi collegate all 'angoscia sia persecuto­ ria sia depressiva. In generale, la Klein considera la capacità dell'indivi­ duo di superare le angosce della posizione depressiva come la caratteri­ stica maggiormente critica del suo sviluppo emotivo, che sostituisce il complesso edipico come costrutto fondamentale della patogenesi.

6.2.3 . Il modello evolutivo del narcisismo di Rosenfeld Secondo Rosenfeld ( 1 964 , 197 1 a, b, c ) , gli stati narcisistici sono ca­ ratterizzati da relazioni d 'oggetto onnipotenti e da difese che negano la separatezza e l'integrità dell 'oggetto. La struttura caratteriale narcisisti­ ca è una difesa contro l'invidia e la dipendenza ( 1987 ) . Egli sottolinea la distruttività delle relazioni del narcisista con gli altri, l'uso crudele che egli fa di essi e il diniego dei propri bisogni nei loro confronti . Rico­ noscere l'oggetto significherebbe, per il narcisista, riconoscere il con ­ trollo dell'oggetto su tutto ciò che è " buono " , e la propria vulnerabilità alla separazione da esso. L'affidamento alla proiezione e all 'identifica­ zione proiettiva è tale che la distinzione fra sé e oggetto può diventare confusa. Mentre la vita dell'individuo borderline è dominata da questa difficoltà, il soggetto con una patologia narcisistica usa la scissione per creare un 'illusione di separazione fra sé e l'altro. La fusione è usata dal narcisista come una difesa contro l'invidia causata da un senso di sepa­ ratezza dall'oggetto. Attraverso l'identificazione proiettiva , il narcisista rivendica la parte buona dell'oggetto e, nella fantasia , la possiede. I processi di identifica­ zione proiettiva lo aiutano a depositare negli altri le inadeguatezze che percepisce in se stesso, così da poterli denigrare e sval utare. La gran ­ diosità, il disp rezzo e la p rofonda dipendenza sono spiegate nei termini delle idee kleiniane a p roposito della difesa maniacale (Klein , 1940). La 1 62

Il modello Klein-Bion

dipendenza del narcisista lo fa sentire intollerabilmente vulnerabile alla sofferenza, che è allontanata senza successo attraverso un attacco in­ giustificato alle qualità buone di coloro la cui affidabilità sembra irride­ re i suoi sentimenti di debolezza e inadeguatezza. Per affrontare la pro­ p ria invidia, egli svaluta gli oggetti. Questa denigrazione gli consente di evitare di riconoscere negli altri una bontà che ritiene minacciante nei confronti del proprio stato delirante di autoidealizzazione, in quanto possessore del " seno buono" . Il fallimento dell'identificazione proietti­ va ha condotto a un arresto nello sviluppo del Super-io. Il Super-io pri­ mitivo attacca la parte dipendente del Sé, ed è proiettato negli altri, in­ ducendo una paura persecutoria relativa alle critiche e alle minacce che possono provenire da loro. Esistono due forme di narcisismo: il narcisismo distruttivo e quello li­ bidico (Rosenfeld, 1 97 1 a) . Il narcisismo libidico (suscettibile, permalo­ so) è l'idealizzazione di se stesso attraverso l'introiezione onnipotente elo l'identificazione proiettiva dell'oggetto buono. Il narcisismo distrut­ tivo (insensibile, indifferente) è l'idealizzazione delle parti distruttive on­ nipotenti del Sé che non tollera la dipendenza e scredita qualsiasi propo­ sta di affetto sincero. Così, mentre il narcisista libidico cerca rassicura­ zione ed è profondamente dipendente, il narcisista distruttivo adotta un atteggiamento ostile, superiore, di isolamento. La Segai ( 1 983 ) contesta a Rosenfeld la necessità di postulare un narcisismo libidico: secondo lei, tutto il narcisismo deriva dall'eccesso di aggressività. È comunque d'ac­ cordo con Rosenfeld che la struttura difensiva ostile e superiore, costrui­ ta per evitare l'invidia, è il problema centrale del narcisista. Se le parti distruttive (non libidiche, aggressive, invidiose) del Sé so­ no idealizzate, l'individuo sarà tentato di distruggere qualsiasi amore o bontà gli venga offerta, in modo da mantenere lo stato di onnipotenza infantile. Per identificarsi con il Sé distruttivo onnipotente, egli attac­ cherà ferocemente la parte sana e amorevole della propria mente e, a volte, si sentirà completamente arido e vuoto. 6.2.4. Modelli delle condizioni borderline Melanie Klein riteneva che il punto di fissazione della schizofrenia risalisse ai primissimi mesi dell'infanzia. Hanna Segai pensava che l'in­ dividuo psicotico regredisse ai primissimi mesi dell'infanzia, ossia a una fase di sviluppo che possiede le stesse caratteristiche della malattia. E aggiungeva ( 1 964 , p. 70) : 1 63

Psicopa tologia evolu tiva

Attraverso lo studio delle anamnesi di pazienti schizoidi e schizofre­ nici, e dall'osservazione di bambini fin dalla nascita, noi ora siamo sem­ pre più in grado di diagnosticare le manifestazioni schizoidi precoce­ mente nell'infanzia e di prevedere difficoltà future.

Sebbene non sia chiaro quali "marcatori" abbia in mente la Segai, nel moderno modello neuroevolutivo della schizofrenia è sempre più accettato che le disfunzioni neurocomportamentali anticipino effetti­ vamente l'esordio di una franca psicosi. Tali disfunzioni sembrano es­ sere costituite da deficit nelle abilità motorie, in modo particolare nei movimenti fini (Hans et al. , 1 999) , e in ritardi della deambulazione e del linguaggio Gones et al. , 1994 ) . Sono più controverse le osservazioni di deficit nel comportamento sociale ma, malgrado ciò, vi è l'indicazio­ ne che il ritiro sociale, l'angoscia, il comportamento bizzarro e la po­ vertà di relazioni sociali sono comunemente notati in bambini che suc­ cessivamente sviluppano la malattia schizofrenica Q"ones et al. , 1 994 ; Tyrka et al., 1995 ; Malmberg et al. , 1 998; Davidson et al. , 1 999) . Le idee della Klein ( 1948a, h) sono state essenziali alla comprensio­ ne delle condizioni borderline di personalità. La condizione schizopa­ ranoide è il modello del funzionamento borderline di personalità: (l) nelle relazioni d'oggetto la scissione predomina sulla rimozione, e le al­ tre persone sono o idealizzate o svalutate. Non vi è reale conoscenza dell'altro, e il mondo interno è popolato da parti (o caricature) dell'og­ getto. (2) Dal momento che la posizione depressiva è evitata e tutto ciò che è cattivo è forzato dentro l'oggetto, non può esservi alcun genuino sentimento di tristezza, lutto o senso di colpa. (3 ) L'identificazione proiettiva predomina; la comunicazione non può essere reciproca e l'altra persona è manipolata, oppure forzata ad assumere aspetti inac­ cettabili della personalità del soggetto borderline. I seguaci inglesi di Melanie Klein (Klein, 1 948a; Bion, 1957; Segai, 1964) continuano a sottolineare che la patologia sorge inevitabilmente dalla distruttività innata, ma questa idea è ora ampliata considerevol­ mente. Il pensiero kleiniano più recente (vedi Spillius, 1988a, b) riguar­ da le combinazioni difensive che sembrano condivise da molte condi­ zioni connesse alla patologia borderline. Il termine organizzazione (or­ ganizzazione difensiva: O'Shaughnessy, 198 1 ; organizzazione narcisi­ stica: Rosenfeld, 1 987 , e Sohn, 1 985 ; organizzazione patologica: Stei­ ner, 1987 , 1 992a) si riferisce a una costruzione relativamente stabile di impulsi, angosce e difese che permette all'individuo di creare uno stato interno, nel quale egli è protetto dal caos dei primi stadi evolutivi, ma 164

Il modello Klein-Bion

privato di modalità più avanzate di funzionamento psichico che con­ durrebbero a un'angoscia depressiva intollerabile. Spillius ( 1993 ) identifica due componenti di questa concettualizza­ zione: ( l ) il dominio di un Sé cattivo sul resto della personalità, che in­ dica il coinvolgimento di elementi masochistici, perversi, di dipenden­ za patologica e non solo dell'aggressività; (2 ) un pattern strutturato di difese e impulsi, che affonda le radici da qualche parte fra le posizioni schizoparanoide e depressiva. Le difese psichiche lavorano insieme in un sistema estremamente rigido ma instabile. Esso protegge l'indivi­ duo dalla confusione " psicotica" , ma rende anche difficile e di rado pienamente efficace il cambiamento o il progresso terapeutico. Le dife­ se possono cambiare temporaneamente, ma il progresso tende a essere più apparente che reale. È come se la stessa struttura psichica finisse per incorporare gli impulsi distruttivi che l'hanno resa necessaria in­ nanzitutto. Bion ( 1 962a) fornisce questa spiegazione: egli suggerisce che l'identificazione dell'Io con un oggetto percepito pieno di invidia e di odio si traduce in una precoce invalidazione dei processi psichici ne­ cessari per la comprensione degli aspetti cognitivi e affettivi delle rela­ zioni interpersonali. In questo modo, si stabilisce uno stato di semidefi­ citarietà come risoluzione patologica di conflitti intrapsichici. Questo modello possiede un grande potenziale esplicativo, che è stato ampia­ mente impiegato da pensatori di orientamenti psicoanalitici diversi da quello kleiniano (per esempio Bollas, 1 987 ; Fonagy, 1 99 1 ) . L a scissione è sia una causa sia una conseguenza della difficoltà del soggetto borderline di mantenere una visione ambivalente e bilanciata sia del Sé sia dell'oggetto. Secondo la teoria kleiniana, questo lo costrin­ gerebbe a riconoscere il proprio schiacciante potenziale distruttivo. Searles ( 1 986) sottolinea che la scissione può prevenire la formazione della memoria di un oggetto del quale poi si dovrebbe patire il lutto. La scissione può anche essere parte di una reazione ad angosce claustrofo­ biche circa l'essere preso in trappola all'interno dell'oggetto, e che si svi­ luppano a causa di difficoltà relative ai confini dell'Io. Secondo questi autori, il caratteristico sadismo e masochismo dei pazienti borderline ri­ flette aspetti scissi del Sé. Con più di un oggetto a loro disposizione, gli individui borderline possono esternalizzare la loro incapacità di integra­ re oggetti buoni e cattivi, polarizzando le persone che lavorano con loro e attaccando costantemente i legami fra esse (Main, 1957 ) . Rosenfeld ( 1978) h a suggerito che l'intensificarsi dell'invidia e del­ l' aggressività ha disturbato la scissione normale. Quando è evocato un affetto intenso, l'oggetto e l'Io sono scissi difensivamente e frammenta165

Psicopatologia evolutiva

ti, e questo comporta una rappresentazione caotica di relazioni intrise di intensa affettività. A causa dell'eccessiva fiducia accordata alla proie­ zione e all'identificazione proiettiva, la distinzione fra il Sé e l'oggetto si fa confusa. La reintroiezione, guidata dall'angoscia, di parti indesidera­ te del Sé è il nucleo di una struttura primitiva del Super-lo. Quando ciò è proiettato, durante il trattamento, il paziente può sentire il terapeuta come ipercritico e ostile, e provocare così un contrattacco. Vi può esse­ re una costante confusione fra l'identità del paziente e quella dell'anali­ sta; quest'ultimo può sondare continuamente la propria esperienza soggettiva per identificare le proiezioni del paziente, che possono così essere accettate, assorbite, messe in parole e reintroiettate. John Steiner ( 1993) ha descritto un tipo molto specifico di organiz­ zazione difensiva, che considera caratteristico di gravi pazienti nevroti­ ci e borderline e che può essere responsabile delle difficoltà del tratta­ mento e del contatto. Egli usa la metafora del " rifugio psichico " per de­ scrivere la complessa struttura mentale nella quale il paziente può riti­ rarsi per evitare il contatto sia con l'analista sia con la realtà. Precisa­ mente, immagina queste organizzazioni come un particolare raggrup­ pamento di difese connesse con un set di pattern molto coesi di relazio­ ni oggettuali. Il "rifugio " è relativo alle posizioni sia depressiva sia pa­ ranoide, e il paziente, all'interno di esso, si percepisce come "sotto la protezione di un'organizzazione patologica " (ibidem, p. 29). Se si svin­ cola da questa posizione, il paziente deve affrontare angosce schizopa­ ranoidi o depressive, e questo conferisce al sistema un'apparente gran­ de stabilità. Tutto questo può comportare una gratificazione perversa similtossicomanica; ciononostante, il paziente può lamentarsi, in anali­ si, proprio dei pattern relazionali di cui è composta l'organizzazione. 6.3 . PROVE A SOSTEGNO DELLE CONCETTUALIZZAZIONI KLEINIANE Vi è qualche prova a sostegno delle idee della Klein? Da taluni, le sue proposte sono sempre state viste come congetturali, improbabili e "adultomorfiche". Come possono i bambini avere fantasie aggressive, paure di ritorsione, o sentimenti di gelosia? Al tempo degli scritti della Klein, le ricerche su questi argomenti erano poche, ma ora, dopo trent'anni di infant research, alcune delle " stravaganti " speculazioni della Klein sulla prima infanzia sono più immaginabili. La Klein ( 1 935) presuppone che tutte le esperienze -infantili siano 166

Il modello Klein-Bion

personificate e classificate, sulla base di stati emotivi, come oggetti buo­ ni o cattivi, e quindi tutta la deprivazione interna (dolore e fame) è " sempre sentita come una frustrazione esterna" ( 1 936, p. 46) . La cate­ gorizzazione basata sull'affettività primitiva è congruente con i moder­ ni modelli semantici basati sulla " somiglianza di famiglia " (jamily re­ semblance) (Rosch, 1 978) ed è riferita alla incapacità dei bambini di usare categorie naturali durante gran parte del primo anno (Younger, Cohen, 1 986) . Un'organizzazione primitiva intuitiva centrata sull'emo­ zione con una rappresentazione neurale sottocorticale o dell'emisfero destro è stata assai discussa negli anni passati (LeDoux, Romanski, Xa­ goraris, 1989; LeDoux, 1 995 ; Schore, 1997b) . Gergely ( 1 99 1 ) suggeri­ sce che il bambino può iniziare con rappresentazioni multiple della madre definite dal proprio stato affettivo attuale, organizzate in catego­ rie positive e negative (vedi anche Stern, 1994 ) . I primi critici delle concettualizzazioni kleiniane s i sono focalizzati sulla supposizione di capacità cognitive e percettive di ordine elevato incredibilmente precoci (vedi King, Steiner, 1 99 1 , per un resoconto completo delle Controversia! Discussions che hanno avuto luogo nella Società psicoanalitica inglese fra il 1 94 1 e il 1 945 ) . Tutte queste critiche hanno confrontato le asserzioni kleiniane con ciò che, secondo il "buon senso " , possono pensare i bambini; in altri termini, la teoria kleiniana è stata sottoposta a verifica utilizzando le categorie della "psicologia po­ polare" o dell'osservazione, invece che della ricerca empirica (vedi, per esempio, Glover, 1945 ; Bibring, 1 947; Joffe, 1 969; Kernberg, 1 969; Yorke, 1 97 1 ) . Per esempio, la proiezione, nella posizione schizopara­ noide, presuppone un senso differenziato del Sé e dell'altro, dal mo­ mento che, senza di esso, sarebbe impossibile spostare la fonte dei sen­ timenti cattivi dal Sé in un altro oggetto. Questo implica anche che il bambino può addossare la colpa dei propri sentimenti a un atteggia­ mento attribuito all'altro, ossia effettuare un' attribuzione causale. La documentazione dettagliata delle capacità cognitive notevolmen­ te astratte e complesse del piccolo umano è ormai disponibile da qual­ che tempo (per esempio Stone, Smith, Murphy, 1973 ; Watson, 1 984 ; Stern , 1 985 ; Meltzoff, 1 990) . In particolare, il bambino è in grado di differenziare chiaramente sé e l'altro (Watson , 1 99 1 ) . Per esempio, a 5 mesi, un bambino può distinguere un 'immagine video delle proprie gambe in movimento dalle immagini delle gambe di un altro bambino (Bahrick, Watson, 1 985 ) . Tuttavia, la capacità di svolgere compiti rela­ tivamente complessi (per esempio, l'imitazione delle mimiche facciali; vedi Meltzoff, Moore, 1992 ) pressappoco dalla nascita , non conferma 167

Psicopatologia evolutiva

le risolute affermazioni della Klein e dei suoi seguaci sul ragionamento causale. Studi sulla percezione della causalità nell'infanzia (per esem­ pio Bower, 1989) e sul ragionamento causale (per esempio Golinkoff et al., 1984) suggeriscono che vi è una predisposizione innata a imporre almeno una struttura causale fisica all'esperienza percettiva. Così, la Klein può anche essere nel giusto affermando che il bambino attribui­ sce alla madre la causa dei propri sentimenti di frustrazione. Ma non vi è alcuna prova a sostegno della sua asserzione implicita che il bambino si relazioni all'oggetto come a un'entità psicologica. Melanie Klein ha attribuito costantemente al bambino una consapevolezza della vita mentale, che noi ora sappiamo improbabile almeno fino al secondo an­ no (Baron-Cohen, Targer-Flusberg, Cohen, 2000). Fonagy, Moran e Target (1993 ) hanno suggerito che la vulnerabilità del bambino deriva in realtà dalla sua incapacità di farsi un'opinione attendibile dell'altro come un'entità psicologica, in opposizione a un'entità fisica, e che le descrizioni kleiniane del funzionamento " concreto" o " non simbolico " di pazienti con gravi disturbi di personalità possono essere meglio com­ prese come riflesso di un 'inadeguata comprensione degli stati mentali del Sé e dell'altro (ma per opinioni nativiste di segno opposto; vedi Frith, Frith , 1999, o Leslie, 1994 ) . L e supposizioni kleiniane e postkleiniane circa l e rappresentazioni "infantili di oggetti parziali " come i seni, i peni ecc. non sembrano con­ gruenti con la natura astratta, amodale delle rappresentazioni infantili rivelate dagli studi di laboratorio (vedi Rochat , 1 995 ) . In un primo stu­ dio, Meltzoff e Borton ( 1 979), per esempio , hanno mostrato a bambini di tre settimane succhiotti di differenti forme, uno dei quali era loro noto in una modalità tattile, ma che non avevano mai visto prima. I bambini hanno mostrato di preferire guardare il succhiotto di cui ave­ vano già avuto esperienza e questo implica un trasferimento di forma, trasversale alle modalità sensoriali. È difficile sostenere che i bambini abbiano un'immagine realistica del rapporto sessuale anche se sono stati testimoni della scena primaria. Nondimeno, il modello della men­ te umana che emerge dalle ricerche sta sempre più riconoscendo l'im­ portanza delle idee innate, "attivate " e scelte dall'evoluzione, e in que­ sto contesto (per esempio Buss, 1 995 ) bisogna dire che alcune idee di Melanie Klein non sembrano più inverosimili come sembrarono all'i­ nizio. Niente di tutto ciò costituisce una prova certa delle sue idee, ma queste ultime non possono essere abbandonate e giudicate non plausi­ bili, date le direzioni nelle quali sta procedendo la scienza evolutiva.

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Il modello Klein-Bion

6.4. CRITICA E VALUTAZIONE Le idee della Klein hanno provocato numerose discussioni e alimen­ tato un certo disagio. Abbiamo preso in considerazione, nei paragrafi precedenti, le preoccupazioni relative all'attribuzione di capacità psi­ cologiche adulte ai bambini, ma non va trascurato anche il fatto che la Klein faccia risalire la patologia a stadi così precoci (Bibring, 1947 ) . Si potrebbe rispondere che gli stati mentali dell'infanzia sono estrema­ mente difficili da osservare: è quanto mai improbabile che venga con­ futato il postulato dell'esistenza di cruciali processi patogenetici nel­ l'infanzia. "Lin/ant observation psicoanalitica (Bick, 1 964 ) consente, inoltre, interpretazioni ampiamente differenziate. Tuttavia, sono sem­ pre più numerose le prove del fatto che la maggior parte dei disturbi mentali dell'età adulta ha nell'infanzia i propri segni precursori (per esempio Marenco, Weinberger, 2000) . Inoltre, lo sviluppo cerebrale primario è considerato sempre più cruciale nell'evoluzione del distur­ bo psicologico (Schore, 1997a) . Sono più numerosi i dubbi a proposito dell'esistenza di stati mentali patologici nell'infanzia, quali, per esem­ pio, angosce "similpsicotiche" (.Klein, 1 946) . L'intensità dell'affetto, nell'infanzia, è totalmente disorganizzante, poiché il bambino ha una ridotta capacità di autoregolazione. Anche l'adulto psicotico non riesce a regolare la propria affettività. Questo non prova un legame fra le due condizioni. È assai improbabile che il contenuto delle alterazioni della regolazione emotiva, nella psicosi, sia simile a uno stato infantile, per­ ché esso implica miriadi di rappresentazioni acquisite durante l'infan­ zia e la vita adulta. Le alterazioni della regolazione del bambino, proba­ bilmente, hanno contenuti assai meno specifici e sono quindi meno identificabili nei termini di un affetto peculiare; si tratta, piuttosto, di un generale stato di attivazione, a cui le risposte di rispecchiamento della madre danno gradualmente forma (Gergely, Watson, 1 996) . Vi è una considerevole difficoltà nelle analogie dirette proposte da­ gli scrittori kleiniani fra l'infanzia e gli stati psicotici. Soprattutto, molti psichiatri sarebbero pronti a sottolineare che l'uso kleiniano del termi­ ne psicotico non concorda affatto con le formali descrizioni psichiatri­ che. I casi che essi descrivono, in realtà, sono solo di rado francamente psicotici: assomigliano di più a personalità schizoidi o ad altri tipi di di­ sturbi di personalità (Willick, 200 1 ) . Fra i classici scrittori kleiniani, so­ lo Herbert Rosenfeld ha fornito il resoconto del trattamento di un pa­ ziente inequivocabilmente psicotico. Il concetto di "identificazione proiettiva" è stato ampiamente criticato (vedi, per esempio, Meissner, 169

Psicopatologia evolutiva

1 980) , ma continua a essere usato a causa della sua rilevanza nei feno­ meni clinici interpersonali (vedi Sandler, 1987 c) . Searles ( 1 986) , Gio­ vacchini ( 1 987 ) e molti altri analisti nordamericani che lavorano con pazienti borderline usano il costrutto nel senso più ampio di comunica­ zione inconscia. Si tratta di un impiego interessante, perché dà l'idea dell'indubbia abilità di questi p azienti nel produrre irritazione in tutti coloro ai quali si avvicinano. E controverso se un concetto eccessiva­ mente dispendioso, dal punto di vista psicologico, come l'identificazio­ ne proiettiva sia essenziale per descrivere questi fenomeni o se concetti più parsimoniosi come la risonanza di ruolo di Sandler ( 1 976b ) o il transfert inverso di King ( 1 978) possano essere sufficienti. Innegabil­ mente, l'identificazione proiettiva è il concetto che si è diffuso ed è sempre più utilizzato in modo trasversale da molte scuole. Anche la no­ zione di "istinto di morte" è discussa all'interno della teoria psicoanali­ tica contemporanea, e molti la reputano problematica e superflua (ve­ di, per esempio, Parens, 1979, per un'esauriente esposizione) . L'invidia può non avere fondamento in una predisposizione biologica, ma essere invece scatenata dalla frustrazione, da cure materne inconsistenti o dal­ la difficoltà del bambino di concepire lo spazio e il tempo (vedi Green­ berg, Mitchell, 1983 ) . Comunque, è difficile contestare il valore clinico di questo concetto, per esempio a proposito dell'esperienza comune di pazienti che si risentono per tutti i tentativi di aiutarli e li contrastano. Altri critici mettono l'indice sulla " mancanza di chiarezza" (ibidem, p. 155 ) delle descrizioni della Klein (vedi Fairbairn, 1 952a; Kernberg, 1980a per concettualizzazioni più rigorose; Kernberg, 1 980a; Modell, 1968) . L'enfasi sulla "fantasia" come componente elementare della struttura mentale significa che il processo di strutturazione della mente è stato trasposto nell'ambito dell'esperienza (vedi Sandler, Joffe, 1 969) , invece che essere giudicato inaccessibile alla consapevolezza. Ne scatu­ risce il vantaggio di una maggiore vicinanza all'esperienza clinica, e la teoria viene sbarazzata di molta terminologia pseudoscientifica reifica­ ta. Tuttavia, non vengono presi in considerazione le questioni essenziali e i dati relativi ai meccanismi sottesi alle funzioni mentali. Il raggiungimento della "posizione depressiva" mette in luce alcune delle ambiguità dei termini kleiniani. Questo passaggio (visto o meno come uno stadio evolutivo stabile) implica chiaramente un cambia­ mento qualitativo nella percezione dell'oggetto, da parziale a intero. Non è chiaro, comunque, se esso implica anche (a) la coscienza dei sen­ timenti contraddittori riguardo alla stessa persona (per esempio, amore e odio) ; (b) l'integrazione inconscia di varie immagini, senza necessa170

Il modello Klein-Bion

riamente un termine di correlazione conscio; (c) la capacità di ricono­ scere che la stessa persona può generare sentimenti contraddittori, ma che essi n� m le " appartengono" necessariamente, e così via. Il consegui­ mento di queste capacità, nel corso del processo di sviluppo, awiene in tempi molto diversi. Per esempio, bambini più piccoli di 5 anni hanno grande difficoltà nel riconoscere emozioni miste (vedi Harter, 1 977, 1 986; Harris, 1 989) , ma possono rappresentare la stessa persona come a volte arrabbiata e a volte affettuosa fin dal primo anno di vita, senza difficoltà nella costanza d'oggetto (Stern , 1 985 ) . È probabile, comun­ que, che la comprensione dei propri sentimenti circa quella persona sia molto parziale fino allo sviluppo di alcuni livelli di capacità riflessiva, verso la fine del secondo e l'inizio del terzo anno (Harris, 1 989, 1 994 ) . Il lavoro degli autori kleiniani rappresenta un importante progresso nel chiarimento della relazione fra lo sviluppo emotivo e il funziona­ mento psicologico. Molte delle loro idee hanno arricchito il campo del­ la teoria psicoanalitica e della pratica clinica ben oltre la loro stessa scuola. Molte devono ancora essere operazionalizzate per ulteriori stu­ di, ma modelli come quello bioniano (Bion, 1 962a, b) di contenito­ re/contenuto hanno eroso lo spartiacque fra la comprensione dello svi­ luppo cognitivo e quella del disturbo emotivo. Questo è essenziale per gli ulteriori progressi nel campo della psicopatologia evolutiva.

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7 LA SCUOLA "INDIPENDENTE " DELLA PSICOANALISI BRITANNICA

7 . 1 . IL MODELLO EVOLUTIVO DELLA SCUOLA BRITANNICA 7 . l . l . La scuola britannica. Una visione d'insieme Quella della scuola indipendente è una tradizione rinomata. A diffe­ renza di altre scuole psicoanalitiche, essa nasce dal lavoro di una cer­ chia di singoli analisti, non fa riferimento a un caposcuola o a un unico teorizzatore e perciò manca della coerenza teorica dei gruppi più coesi. A strutturare la teoria in maniera sistematica furono Fairbairn ( 1 954, 1963 ) e Guntrip ( 1 96 1 , 1969, 1 97 5 , 1978) , ma i contributi più significa­ tivi vennero da Balint ( 1959, 1968), Winnicott ( 1 953 , 1 958b), Khan ( 1 963 , 1 974 ) , Klauber ( 1 966) , Bollas ( 1 987 , 1989), Klauber e collabo­ ratori ( 1 987 ) , che rifiutarono categoricamente di fondare scuole pro­ prie. Rimandiamo ad alcune eccellenti rassegne del loro lavoro (per esempio Sutherland, 1980; Kohon, 1 986; Hughes, 1989; Rayner, 1 99 1 ) . Il contributo maggiore del Gruppo indipendente di psicoanalisti della British Psychoanalytical Society è stato fornito all'esplorazione dello sviluppo infantile e delle influenze ambientali nel facilitare o di­ sturbare il percorso del bambino dall'iniziale dipendenza assoluta alla completa indipendenza. (Il termine " scuola britannica " è appropriato, in quanto Fairbairn era scozzese. Quando ci si riferisce al gruppo klei­ niano, si parla talvolta, alimentando una certa confusione, di scuola in­ glese. ) Fairbairn modificò anche le nostre idee sui processi di interio­ rizzazione, che concettualizzò come bipolari, e cioè costituiti da un frammento dell'Io e da un oggetto interno (una parte della rappresen­ tazione del Sé in rapporto specifico con una rappresentazione dell' og­ getto) . 173

Psicopatologia evolutiva

Il fatto che gli Indipendenti si siano concentrati sul primo sviluppo li ha portati ad allontanarsi dal modello strutturale fondato sulla pulsione libidica, per orientarsi verso una teoria " Sé-oggetto " . Nonostante que­ st'ultima mantenga un'impronta dinamica e sia focalizzata sulle passioni e sui desideri rinnegati, si pensa ora che aspetti diversi dell'Io o parti del Sé interagiscano in maniera dinamica gli uni con gli altri e con oggetti in­ terni ed esterni complementari. Fairbairn ( 1 954, 1 963 ) vede il Sé come un agente cruciale della motivazione: non esiste alcuna emozione senza il Sé e non esiste Sé senza emozione (Rayner, 1 99 1 ) . Winnicott ( 1 958b) ha descritto il desiderio intrinseco a sviluppare un senso di sé e, vicever­ sa, con quanta forza il Sé possa essere celato o falsificato (vedi anche Bollas, 1989, contributi su destino e fato) . Molta parte del lavoro più re­ cente di questo gruppo ha riguardato la tecnica e l'esperienza della rela­ zione analitica vissuta da paziente e analista (per esempio Casement, 1985 , 1990; Bollas, 1987 ; Klauber, 1 987 ; Stewart, 1989) . Si tratta di un lavoro che, per quanto importante, non rientra nella tematica affrontata in questo volume e, quindi, non ne parleremo qui. Le idee di questa scuola hanno permeato la letteratura psicoanaliti­ ca, modificando radicalmente i modelli evolutivi dinamici della psico­ patologia. Poiché la teoria è tutt'altro che omogenea, presenteremo se­ paratamente i contributi di alcuni dei maggiori pensa tori. 7 . 1 .2 . I contributi evolutivi del Gruppo indipendente Balint ( 1 937 ) , influenzato dal gruppo di Budapest di Ferenczi e Her­ man, mise in discussione il concetto di narcisismo primario (l'amore che il bambino ha per se stesso, assieme all'autoerotismo, precede sem­ pre l'amore per l'oggetto) elaborato da Freud nel 1914. Secondo Balint ( 1 968) , viene prima il desiderio di essere amato, che è innato. Il bambi­ no crede che l'oggetto esista in quanto parte in differenziata del Sé de­ stinata ad amarlo. Si tratta di una mancata differenziazione dai primi oggetti, che non vengono percepiti come frustranti. Il bambino crede che questi oggetti esistano per lui e che non abbiano una propria ragio­ ne d'essere; l'lo ha un atteggiamento di onnipotenza nei loro confronti. Fintanto che il bambino riesce a esercitare un controllo sugli oggetti, li percepisce come oggetti che lo amano, e questo mantiene l'illusione che siano dawero parti del Sé. Il verificarsi di un grave trauma prima che si sia stabilita la differen­ ziazione fra il Sé e l'oggetto genera un dt/etto fondamentale nella strut174

La scuola "indipendente" della psicoanalisi britannica

tura della psiche, che Balint (ibidem) non immagina come una frattura, ma come una disposizione errata di base (equivalente a un errore della codifica genetica sui cromosomi) . La persona che presenta un difetto fondamentale ha la sensazione che qualcosa in lei non funzioni; non prova risentimento per questo, ma immancabilmente cerca una rispo­ sta nell'ambiente. Il dz/etto fondamentale rappresenta il fondamento evolutivo di un disturbo di personalità. Con la differenziazione oggettuale, Balint ( 1 959) identifica due mec­ canismi difensivi caratteristici nella gestione dell'angoscia da parte del bambino: uno consiste nell'amare ogni nuovo oggetto, fino a pervenire a una profonda dipendenza nei suoi confronti (tendenza ocnofilica) , l'altro consiste nell'evitare l'attaccamento agli oggetti e nell'apprezzare gli spazi che li separano (tendenza filobatica) . Il filobate, invece di inve­ stire sugli oggetti, investe sulle capacità del proprio lo . Fairbairn è stato il più esplicito dei teorici delle relazioni oggettuali: "La libido è intesa come ricerca d'oggetto, piuttosto che come ricerca di piacere" ( 1 952a, p. 82 ) . È la qualità della relazione (interna o ester­ na) fra l'oggetto e l'Io ad apportare piacere e a ridurre l'ansia, piuttosto che la scarica di energia. Ecco allora che il bambino cessa di piangere non quando comincia a poppare, ma quando la vista o l'odore del seno buono ne evocano l'immagine. Una lettura accurata dell'opera profon­ da e attentamente ragionata di Fairbairn ( 1 952a) rivela come il suo mo­ dello psicologico implicito sia stato assai più vicino alla teoria generale dei sistemi che alle formulazioni psicoanalitiche classiche (a proposito di questo tipo di modello, si rimanda al capitolo 12 e ad altri autori, co­ me Rosenblat, Thickstun, 1977; Peterfreund, 1980; Tyson, Tyson, 1 990) . Il passaggio più importante è quello da un modello psicoanalitico in­ centrato prevalentemente sull'inconscio e sulla rimozione, a un model­ lo focalizzato sul concetto di idee incompatibili. Una insufficiente inti­ mità con l'oggetto primario provoca una "scissione" del Sé (dell'Io) . Le radici evolutive della psicopatologia affondano nella conflittualità dei sistemi multipli lo-oggetto. Abbiamo visto, nel capitolo precedente, quanto questo concetto sia divenuto cruciale per i teorici kleiniani, spe­ cialmente nella spiegazione dei disturbi mentali più gravi. Il passaggio di Fairbairn da una comprensione della psicopatologia basata sul con­ flitto intersistemico a una centrata sulla mancanza di integrazione di idee rimane senza dubbio il suo contributo più importante alla psicoa­ nalisi, e spiana la strada a gran parte del pensiero postfreudiano e a tut­ te le teorie delle relazioni oggettuali. Le formulazioni di Donald Winnicott ebbero un impatto ancora 175

Psicopatologia evolutiva

maggiore. Winnicott ( 1 965b) lavorava tanto con i bambini e con le loro madri, quanto con adulti affetti da gravi disturbi di personalità, e que­ sto si riflette nel suo modello psicoanalitico di sviluppo. Il bambino evolve a partire dall'unità madre-figlio, che ha tre funzioni che facilita­ no uno sviluppo sano: holding -integrazione, handling -personalizzazio­ ne e object-relating ( 1 962b, 1 965 a) . La madre contiene il bambino, sia effettivamente sia in senso figurato, e in questo modo fornisce coesione ai suoi elementi sensomotori. La preoccupazione materna primaria (un ritiro parziale da tutto ciò che non sia il figlio e una condizione di eleva­ ta sensibilità rispetto al proprio Sé, al proprio corpo e al bambino) per­ mette alla madre di accondiscendere all'"illusione" del figlio che ella ri­ sponda tempestivamente alle sue richieste perché è il suo desiderio ad averla creata (ed ella è parte di lui). In uno studio che indaga il modo in cui il bambino utilizza la madre per facilitare il funzionamento autonomo ( 1 953 ) , Winnicott introduce anche la nozione di fenomeni transizionali. La copertina preferita può servire a calmare il bambino perché viene stretta nel momento in cui quest'ultimo allucina l'allattamento, e viene associata all'atto di evoca­ re la madre (e il seno) in sua assenza. L'oggetto materiale (una coperta ecc.) rappresenta sia il bambino (l'aspetto "me") sia la madre (l'aspetto "non-me"); è transizionale perché facilita il passaggio da uno stato di onnipotenza illusoria, in cui il bambino ha la sensazione di creare l' og­ getto con cui si rapporta, a uno stato di percezione obiettiva, in cui la "vera" madre fa parte di una realtà autonoma. Nel momento in cui l'oggetto transizionale aiuta a colmare la distanza fra "me e non-me" , in quanto il bambino diviene consapevole della separazione, il bambino e l'oggetto che gli fornisce conforto possono diventare inseparabili, e l'oggetto rimane decisamente sotto il controllo onnipotente del bambi­ no. Gli oggetti transizionali si dispongono nello spazio fra il Sé e la realtà esterna: uno spazio nel quale (secondo Winnicott, 1 97 1 a) si veri­ fica la simbolizzazione, crescono amore e amicizia significativi, affet­ tuosi, condivisi ma separati, ove il gioco e l'illusione vengono mantenu­ ti nelle attività spontanee e creative delle persone sane. Il concetto di oggetto transizionale ha esercitato una cospicua in­ fluenza, ma è stato anche controverso, tanto che molti commentatori hanno sostenuto che Winnicott ne ha esagerato la portata (per esempio Elmhirst, 1 980; Olinick, 1982 ) . Altri fanno notare che si può parlare di oggetti transizionali solo nella cultura occidentale, in particolare quella anglosassone, ove il contatto fisico con la madre è ridotto (vedi Gaddi­ ni, Gaddini, 1 970; Litt, 1 98 1 ) . Ciò nonostante, questo concetto è stato 176

La scuola "indipendente" della psicoanalisi britannica

accolto in maniera entusiastica da molti analisti, che hanno connesso i problemi relativi ai fenomeni transizionali a un'ampia gamma di mani­ festazioni patologiche come il disturbo borderline di personalità (Gun­ derson, Morris, Zanarini, 1 985 ; Perry, Cooper, 1 985 ; Giovacchini, 1987 ) , la schizofrenia (Searles, 1960), l'istituzionalizzazione (Provence, Ritvo, 196 1 ) , i disturbi psicosomatici (McDougall, 1 974) , il feticismo (Sperling, 1959b; Greenacre, 1970) , l'autismo (Tustin, 1 98 1 ) , il distur­ bo ossessivo (Solomon, 1 962 ) , le difficoltà di apprendimento e i distur­ bi generalizzati dello sviluppo (Sherman, Hertzig, 1 983 ) . Un'ampiezza così vasta di applicazioni lascia supporre che il concetto sia stato ecces­ sivamente esteso. Winnicott ( 1 953 , 197 1 a) descrive il modo in cui la relazione con l'oggetto emerge dall'esperienza di onnipotenza magica. Quando la differenziazione fra il Sé e l'oggetto è incompleta, le rappresentazioni di quest'ultimo sono definite oggetti-Sé. Gli " attacchi" fisici del bambi­ no alla madre, e il fatto che quest'ultima sopravviva a essi, facilitano lo sviluppo del Sé e l'affrancamento della madre dal controllo onnipoten­ te. Il bambino può percepire la madre come un altro reale o distinto, che può essere usato in modo adeguato e non solo onnipotente. L'hol­ ding materno poggia sulla comprensione (il tenere dentro la mente) del­ lo stato mentale del bambino. Winnicott ( 1967b) indica che lo sviluppo ottimale dell'autostima dipende dalla capacità della madre di un ri­ specchiamento (mirroring) affettivo del bambino. L'insuccesso e la fru­ strazione sono essenziali per un adattamento che voglia dirsi definitivo, nel senso che aiutano a emanciparsi dall' onnipotenza infantile e danno alla madre l'opportunità di riparare all'inevitabile ferita, permettendo una regressione allo stato di completa fusione. A differenza di Balint ( 1 965 ) , Winnicott non crede che la prima in­ fanzia sia un'epoca idilliaca. La madre deve essere sufficientemente buona, ma che ella fallisca è un dato inevitabile ed è un incentivo alla crescita. Winnicott ( 1956b, c) sottolinea che il bambino non va messo troppo precocemente di fronte alla questione della " realtà" della ma­ dre (la sua esistenza indipendente) , né gli va chiesto di negoziare la di­ stinzione fra me e non-me. L'onnipotenza del bambino dà vita ai nuclei dell'Io, che a tempo debito verranno integrati nell'esperienza reale del­ l'Io (il vero Sé) . Winnicott ( 1 962b, 1 965 a) distingue fra la frustrazione dei desideri e la frustrazione dei bisogni dell'Io. Quando ciò che il bambino sa, come opposto a ciò che egli desidera, viene violato o con­ fuso, si può giungere alla disintegrazione, al disorientamento, al ritiro e a una sensazione di annichilimento: una frammentazione della conti177

Psicopatologia evolutiva

nuità dell'essere. L'esperienza si rivela traumatica quando è incom­ prensibile. È possibile che gli individui che, da adulti, vivono nella pau­ ra di un crollo abbiano ricordi inconsci di esperienze infantili di questo genere ( 1 973 ) . Nella prospettiva di Winnicott ( 1 965a), il vero S é affonda le radici nell'aggregato di vitalità sensomotoria che si pensa caratterizzi il mon­ do mentale del neonato. In questo stadio, il Sé non esiste. Il suo svilup­ po poggia sull'emergere della differenziazione fra il me e il non-me e sull'esperienza che le percezioni e le sensazioni del bambino sono di­ stinte da quelle altrui ( 1 962a) . L'Io ha la potenzialità intrinseca di speri­ mentare un senso di continuità. Dopo che al bambino è concesso un fondamento per il proprio essere, si costituisce una base per il senso del Sé ( 1 97 1b), che si sviluppa fra il bambino e la madre. Ora sappiamo che un'unità diadica primaria indipendente, ma altrettanto importan­ te, può formarsi con il padre (Steele et al. , 1 996) . Le idee di Winnicott ruotano attorno all'affermazione che non si de­ ve interferire con questa possibilità di sperimentare la continuità del­ l'essere, perché ciò permette al bambino di produrre quelli che Winni­ cott ( 1 960b, 1 965 a) definisce gesti creativi o impulsivi. Si tratta delle fondamenta di ciò che sarà poi l'unicità e la creatività del bambino. Centrale è anche l'affermazione ( 1 962a) che la forza o la debolezza del­ l'Io del bambino dipendono dalla capacità del caregiver di rispondere in maniera appropriata alla sua dipendenza inizialmente totale. L'Io del bambino può controllare e integrare le pulsioni soltanto nella misura in cui la madre è capace di percepire i bisogni e le intenzioni rudimentali del figlio e soddisfarli. In questo modo, Winnicott ritiene che la stabi­ lità e la forza dell'lo del bambino, prima che avvenga la separazione della madre dal Sé, siano direttamente riconducibili alla funzione rifles­ siva della madre. Una madre sufficientemente buona garantisce che l'Io del bambino diventi autonomo e non abbia più bisogno del sostegno dell'Io materno; l'emancipazione dalla madre è un passo inevitabile verso la creazione di un Sé personale separato ( 1960b, 1 965a). La rottura dell'omeostasi emo­ tiva - un pianto disperato, per esempio - segnala una momentanea di­ scontinuità dell'essere, ma è anche un gesto creativo dell'Io. L'integra­ zione dei nuclei dell'Io è possibile grazie a una madre sufficientemente buona, che trova espressione nell'ambiente di holding e di handling. L'ambiente di holding fornisce la cornice per integrare amore e ag­ gressività, rendendo tollerabile l'ambivalenza e permettendo che emer­ ga la sollecitudine, che contribuiscono entrambe all'accettazione della 178

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responsabilità ( 1 963 a) . Altrove ( 1 962a) Winnicott ha sottolineato co­ m e l'ambiente di holding serva a proteggere il bambino da un'esperien­ za mentale insostenibile, un 'angoscia arcaica o impensabile, nel passag­ gio delicato da uno stato di disintegrazione a uno stato di integrazione. L'esperienza di continuità dell'essere viene così a dipendere da tre fat­ tori che interagiscono fra loro: (a) un senso di sicurezza nel mondo in­ terno, (b) la capacità di limitare la preoccupazione per gli accadimenti esterni, e (c) la produzione di gesti creativi spontanei. Ciò conduce Winnicott a sostenere che la capacità di essere in relazione nasce dall'e­ sperienza di essere soli in presenza di qualcun altro ( 1958a) : un'affer­ m azione in qualche modo paradossale e che è stata spesso fraintesa. Il vero Sé può svilupparsi solo alla presenza di un altro non intrusivo eh� non interrompa la continuità dell'esperienza che ognuno fa di se stesso. Da questo punto di vista, la prospettiva di Winnicott ha molto in co­ mune con l'idea di Hegel che il Sé, nella sua crescita, si perda nell'altro, ma nel contempo lo superi "perché non vede anche l'altro come un'es­ senza ma nell'altro vede se stesso" (Hegel, 1 807 , p. 1 1 6). L'evoluzione naturale del Sé ha luogo quando la persona che si prende cura del bam­ bino non lo invade in maniera non necessaria, sostituendo i propri im­ pulsi a quelli di lui e !imitandone e ridirezionandone i gesti creativi. Occorre che la madre mantenga il proprio senso di benessere per poter agire come regolatore di tensione per il bambino. La mancanza di un accudimento materno sufficientemente buono altera lo sviluppo del­ l'Io, ostacolando la creazione di un ambiente interno che potrebbe di­ venire l'essenza del Sé. Un ambiente di handling " attivo e adattivo " contribuisce all'integra­ zione degli stati corporei e mentali, strutturando il processo di perso­ nalizzazione. L'handling è adattivo quando il bambino non si sente op­ presso, né vive se stesso come un semplice ammasso di organi e arti sor­ montati da una testa ciondolante. La sensibilità della madre agli stati d'animo del figlio risulta determinante, così come la coerenza che gli viene conferita dall'orientamento finalistico della sua fisicità (attività opposta a passività) . Winnicott riteneva che succhiarsi il pollice o sorri­ dere dopo un buon pasto fossero gesti creativi, perché sottoposti al controllo del bambino. Daniel Stern ( 1 985 ) ha esplorato queste idee in maniera più completa nella sua elaborazione dello sviluppo del senso di Sé (self agency) nel bambino di 4-6 mesi, quando il feedback pro­ priocettivo e l'esperienza di pianificazione vengono visti come un con­ tributo alla continuità del senso di sé. Quando viene trattato in maniera adeguata, il bambino guarda il volto della madre più che il suo seno, e il 179

Psicopatologia evolutiva

suo interesse per la mente e per il significato prevarrà sull'assillo per i bisogni fisici. Ecco quindi gli aspetti della genitorialità che Winnicott considera cruciali: (a) prendersi cura del bambino in modo non intrusivo, così che egli possa "scoprire" gradualmente l'oggetto come essere separato, senza che venga minacciata la comprensione ancora incerta dell'espe­ rienza di sé, (b) favorire l'illu sione che l'oggetto sia il risultato dei gesti creativi del bambino, e sia perciò controllato e controllabile; (c) creare un ambiente ove gli accadimenti necessitino solo di risposte per le quali sia disponibile un sostegno dell'Io. La differenziazione fra il me e il non-me ha luogo quando sussiste armonia fra lo stato mentale del bam­ bino e quello del caregiver, e fra stato fisico e mentale del bambino. Gradualmente, il vero Sé emerge come integrazione di esperienze di in­ terazioni creative e spontanee con altri oggetti, che sono rappresentate con slancio e cura dei dettagli: di qui deriva l'esperienza fenomenica di autenticità o verità. Nel modello di Winnicott, l'emergere del Sé rap­ presenta la realizzazione di un potenziale che potrebbe essere compro­ messo da influenze ambientali, ma che, altrimenti, verrà alla luce grazie ai gesti creativi del bambino. Quando, nella fase di totale dipendenza, si verifica un trauma, il Sé può sviluppare una difesa sotto forma di un Sé guardiano (Winnicott, 1 960b, 1 965 a, 197 1 a) . Se la madre non riesce a " comprendere" il bam­ bino attraverso i suoi gesti, egli sarà obbligato all'accondiscendenza, estranea al suo vero Sé. Gli si può insegnare a dire "ta" (inglese collo­ quiale per thanks) , ma non ne deriverà un'esperienza di gratitudine ( 1 965b, p. 189) . Se i gesti della madre non forniscono un significato alle reazioni del figlio, non si può affermare che fra i due si sia sviluppata una comunicazione simbolica. Il neonato, e poi il bambino, saprà finge­ re di avere relazioni interpersonali, ma si tratterà di incontri con il falso Sé, che servirà a nascondere il vero Sé ( 1965b) . Secondo Winnicott ( 1 965a) , quando continuano a frapporsi degli ostacoli a dispetto della perseveranza del bambino si può produrre una vasta gamma di reazioni: il Sé può essere sopraffatto, può gravarsi d'an­ goscia nell'attesa di ulteriori ostacoli, può percepirsi come vero solo quando si trova ad affrontare questi ultimi, o infine può adeguarsi e na­ scondere i propri gesti. In quest'ultimo caso, Winnicott sostiene che il Sé finisce per imitare l'ambiente, rassegnandosi alla deprivazione, ab­ bandonando i gesti creativi e forse dimenticando persino la loro esi­ stenza. Winnicott ha suggerito che il neonato si rapporta in maniera ac­ condiscendente ai gesti del caregiver come se fossero i propri, e questo 180

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modo di relazionarsi è alla base della struttura del falso Sé. Il falso Sé è contrassegnato dalla mancanza di spontaneità e di originalità. L' eziolo­ gia della struttura del falso Sé fa sì che, in seguito, questi individui va­ dano alla ricerca di ulteriori ostacoli per ridar vita all'esperienza di una modalità di relazione caratterizzata dall'accondiscendenza e, con essa, a una sensazione di realtà riguardo la loro stessa esistenza. Winnicott ha descritto come a volte il falso Sé possa costituirsi come reale e come, in genere, trasmetta quest'impressione agli altri; tutto, però, è agito in maniera meccanica, dal momento che mancano legami autentici fra gli stati interni e le azioni. Un Sé i cui gesti creativi non sia­ no stati riconosciuti è un Sé vuoto, che rimarrà in una condizione arcai­ ca di fusione con l'oggetto primario oppure cercherà di fondersi con al­ tri oggetti forti, per colmarsi di energia o di ideali presi a prestito. I li­ miti appariranno nella loro evidenza solo quando si troverà a dover agi­ re spontaneamente come persona completa, in particolare di fronte a rapporti importanti. In questi casi, il cambiamento sopraggiunge quan­ do le interazioni, come quella con l'analista, convincono il vero Sé na­ scosto che potrebbe realizzare i suoi gesti creativi e affermare il proprio senso di esistenza all'interno di quella relazione. Può esserci stata selettività, nelle risposte del caregiver, ad aspetti specifici del Sé. Persone che investono la propria identità sul funziona­ mento intellettivo possono aver sperimentato ambienti che fornivano un sostegno troppo limitato a quest'area. Il falso Sé che struttura una mente siffatta si caratterizzerebbe per un grosso impegno volto al rico­ noscimento, ma non riuscirebbe a godere il successo ottenuto perché questo non sarebbe compatibile con il vero Sé vuoto, escluso dal fun­ zionamento intellettivo. Si incontra una struttura simile, parziale, del falso Sé quando vi è un'identificazione su larga scala con l'oggetto, a spese delle soluzioni creative del bambino. Questo estremo conformi­ smo rischia di crollare quando la persona viene separata dal suo conte­ sto: si pensi, per esempio, a una migrazione o a una separazione dalla propria famiglia; tutto ciò chiama in causa la capacità dell'individuo di produrre soluzioni emotive creative. Il falso Sé serve a nascondere il vero Sé, e in questo modo a proteg­ gerlo. Il vero Sé emerge solo in presenza di un disturbo fisico o psicolo­ gico, quando si ricrea la condizione di dolore associata all'esperienza originaria di interferenza eccessiva. La formazione del sintomo può esprimere il vero Sé, perché storicamente questo era il modo in cui esso poteva esistere senza essere schiacciato dall'ambiente, mentre i gesti creativi venivano sostituiti o accantonati. Il falso Sé è alla ricerca di mo181

Psicopatologia evolutiva

di che gli consentano di esprimere la vera esperienza. Se realizza che ciò comporta il pericolo di un'ulteriore sfruttamento, per proteggere il vero Sé può spingersi fino al gesto estremo del suicidio, o ricorrere a qualche forma meno diretta di autodistruzione. Winnicott ha identificato anche un tipo di Sé che sembra reale, ma poggia sull'identificazione con gli oggetti primari e manca quindi di qualcosa di veramente proprio. Si rintraccia una tipologia di questo ge­ nere fra coloro che idealizzano la propria autonomia, ma sono smentiti proprio dall'enfatizzazione e dalla rigidità dell'autosufficienza. Altri ancora ottengono una sembianza di vero Sé facendo mostra di un lega­ me apparente con l'altro. Ma il prezzo di questo legame è una sommer­ sione o un irretimento, ove il Sé e il non-Sé non sono più chiaramente delineati; si tratta di nuovo della manifestazione di una struttura non autentica. Winnicott ( 1 963 e, f) ci ha fornito un ulteriore elemento per com­ prendere l'influenza ambientale, stabilendo una distinzione fra depri­ vazione e privazione. Si parla di privazione solo quando le cure mater­ ne sono assolutamente al di fuori della consapevolezza del bambino, nella fase di assoluta dipendenza. La deprivazione può invece essere sperimentata unicamente nello stato di relativa indipendenza, allor­ quando il bambino è consapevole sia dei propri bisogni sia dell'ogget­ to, tanto da percepire se un proprio bisogno viene trascurato, o se le cure dell'altro vengono meno ( 1 952) . Questa distinzione ci aiuta a comprendere il disturbo antisociale ove, secondo la concettualizzazio­ ne di Winnicott, si è raggiunto un certo grado di integrazione all'inter­ no del Sé, ma la deprivazione è stata grave e persistente, tanto da com­ promettere la rappresentazione dell'ambiente sufficientemente buono ( 1 956a) . In questi casi non si tratta tanto di un attivo scoraggiamento dell'espressione del vero Sé, quanto del fatto che il bambino non riesce ad affrontare il fallimento o il ritiro del sostegno dell'lo e la tendenza antisociale si sviluppa per proteggere il suo senso di sé. La capacità di provare sollecitudine è limitata, perché il Sé si ristruttura a un livello più primitivo. Nel modello di Winnicott, il bambino comincia a prova­ re sollecitudine solo verso la fine del secondo anno, quando le espe­ rienze costruttive e creative di riparazione lo portano a percepire la re­ sponsabilità. Nel momento in cui nasce questa sollecitudine, il bambi­ no può utilizzare gli elementi costruttivi della propria aggressività al servizio del lavoro e del gioco. Khan ( 1 963 , 1 974) ha elaborato utilmente il concetto di trauma nel­ la relazione madre-bambino. Egli sottolinea come singole esperienze 1 82

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siano meno " traumatiche" di fratture ripetute nello scudo protettivo al quale prowede la madre dall'infanzia all'adolescenza. Esse hanno la qualità di sollecitazioni logoranti che non alterano più di tanto lo svi­ luppo dell'Io ma, accumulandosi, creano una vulnerabilità che indebo­ lisce la capacità della persona di affrontare le crisi della vita adulta. Questa concettualizzazione è l'inverso della moderna nozione di resi­ lienza, sviluppata all'interno di una relazione madre-bambino sicura e comprensiva (Fonagy et al. , 1994 ) . Molti psicoanalisti nordamericani, che s i trovavano a gestire casi cli­ nici simili a quelli descritti da Winnicott e da altri Indipendenti, furono profondamente influenzati dalle idee di questi ultimi. Modell ( 1 975 ) cercò di integrare le nuove idee di Winnicott e di Fairbairn con la psi­ cologia dell'Io. Propose così di considerare due classi di istinti: gli istin­ ti dell'Es (libidici e aggressivi) e gli istinti delle relazioni oggettuali, di più recente scoperta. Questi ultimi potrebbero essere considerati istin­ ti dell'Io, privi di una base fisiologica, caratterizzati da un processo di interazione piuttosto che di scarica energetica. Essi trovano gratifica­ zione all'esterno, " attraverso l'accordo con specifiche risposte dalle al­ tre persone " . Modell (ibidem) suggerisce che "gli affetti sono anzitutto orientati alla ricerca dell'oggetto " . Le relazioni oggettuali forniscono un contesto ove l'Io, nel suo sviluppo, può padroneggiare gli istinti del­ l'Es essenzialmente attraverso l'identificazione con oggetti buoni. Se­ condo Modell (ibidem) , le difficoltà nel controllo dell'Es sono la più si­ gnificativa premessa della patologia, in particolare del mancato svilup­ po di un coerente senso di sé. La percezione di disgregazione non nasce dall'intensità degli istinti; piuttosto, gli istinti dell'Es vengono vissuti più intensamente dalle persone che hanno un senso di sé incoerente, così come tutte le esperienze ansiogene che portano in primo piano un Sé non coeso. A differenza dei teorici britannici, Modell (ibidem) ritie­ ne che la teoria delle relazioni oggettuali assuma una certa rilevanza so­ lo per un ristretto gruppo di pazienti, quelli affetti da disturbo narcisi­ stico di personalità (Modell, 1976) . La tradizione della scuola indipendente annovera un certo numero di importanti sostenitori contemporanei, ma solo pochi di essi hanno fatto proprio l'approccio di Winnicott. Rayner ( 1 99 1 ) ha curato un compendio di gran parte di questo lavoro, e Kohon ( 1 986) ha pubbli­ cato una pregevole raccolta di articoli degli Indipendenti. Rayner ( 1 99 1 ) riassume gli aspetti chiave del contributo degli Indipendenti sotto varie voci. Anzitutto, l'importanza concettuale degli affetti e della loro simbolizzazione, come unità centrali della psicoanalisi, individua1 83

Psicopatologia evolutiva

te sia da Pearl King ( 1 978) sia da Adam Limentani ( 1 97 7 ) . Gli affetti costituiscono le tappe preliminari di profondi processi di pensiero, ove l'emergere della simbolizzazione affettiva rappresenta l'aspetto essen­ ziale di un sano sviluppo (Rycroft, 1 979). La Milner ( 1 969) ha analizza­ to la creatività artistica nei termini della simbolizzazione di complessi stati emotivi. Alcuni Indipendenti hanno parlato del movimento dialet­ tico fra la fusione e la differenziazione Sé-altro, basato sul concetto di Winnicott di stati transizionali, ma esposto forse in maniera più stimo­ lante nell'idea di Matte Bianco di simmetrizzazione o omogeneizzazio­ ne. Il postulato centrale, e originale, si riferisce al movimento fra sepa­ razione e unità (Matte Bianco, 1 988) . Un contributo importante alla teoria classica degli Indipendenti è il riconoscimento degli aspetti for­ mativi delle tarde influenze ambientali, alla stregua delle prime, nello sviluppo del Sé (Khan, 1963 ) : la struttura psichica non si completa nel­ l'infanzia. 7 .2 . I CONTRIBUTI DEGLI INDIPENDENTI BRITANNICI ALLA PSICOPATOLOGIA EVOLUTIVA

7 .2 . 1 . Visione d'insieme della psicopatologia Il contributo chiave di Fairbairn consiste nell'affermazione che ogni trauma precoce di estrema gravità viene conservato in ricordi che sono "congelati " , o dissociati dall'Io centrale o dal Sé funzionale di un indi­ viduo (Fairbairn, 1944 ) . Quest'idea supera la classica nozione psicoa­ nalitica di rimozione nello sviluppo della psicopatologia. Si ritiene che il classico modello patogenetico (conflitto � rimozione � riattivazio­ ne del conflitto � compromesso nevrotico) vada ancora applicato ai conflitti che si manifestano a livello edipico (3 -4 anni). I modelli degli Indipendenti riguardano i disturbi del Sé, che si ritiene derivino da eventi traumatici vissuti prima di quel periodo. Sebbene questi modelli trovino applicazione specifica nei casi di disturbo narcisistico e border­ line di personalità, la nozione di rappresentazioni multiple del Sé ha un'importanza più vasta. Per esempio, l'approccio della scuola indi­ pendente all'interpretazione dei sogni si allontana dalla posizione clas­ sica, in quanto considera i sogni come pattern di comunicazione fra dif­ ferenti parti del Sé (vedi Rycroft, 1966; Bollas, 1987 ) . Fairbairn illustra l a prospettiva delle relazioni oggettuali attraverso il caso di una donna tormentata da nausee. Il caso rivelò che il sintomo 1 84

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si associava a idee difellatio con il padre, ma era legato anche alla " cat­ tiveria emotiva" della figura paterna e al desiderio della paziente di li­ berarsi di quest'immagine negativa del genitore. Viene posto l'accento sul potere esplicativo dell'" atteggiamento intenzionale" o del movente della persona nel suo complesso (Brentano, 1 924 ) . La ricerca esplicita di una gratificazione sessuale fisica può spesso rappresentare un sosti­ tuto patologico dell'intimità con una persona nella sua globalità, che si rivela invece inaccessibile. Per Fairbairn ( 1 952a) , la reazione schizoide di ritiro dal trauma di non essere stati conosciuti o amati fino in fondo e la difesa primitiva contro di esso sono il fondamento di tutta la patologia. L'insufficienza dell'ambiente (la madre è poco affettuosa e l'amore del figlio nei suoi confronti non viene riconosciuto) spinge il bambino a credere che il suo odio abbia distrutto l'oggetto. Si noti che, per Melanie Klein, l'odio era primario e reale, non secondario e presunto. Viceversa, al centro del lavoro di Fairbairn, ma non di quello della Klein, si colloca il primo "effettivo " fallimento ambientale e la necessità di una riparazione in se­ de terapeutica (Padel, 1 972 ) . L'angoscia, come tutti gli stati patologici, origina dai conflitti sulla dipendenza infantile. Il desiderio regressivo di rimanere dipendente si accompagna alla paura di perdere la propria identità. Con l'avvicinarsi della separazione nasce il timore di ritrovarsi isolato e privo di soste­ gno. Nonostante un rientro alla " casa base" possa offrire un momenta­ neo sollievo, alla fine si ripresenteranno l'angoscia di venir inghiottito e di perdere la propria identità, e così il conflitto. 7 .2 .2. Il disturbo schizoide e il disturbo antisociale di personalità

Winnicott ( 1965b ) spiegava la schizofrenia come il risultato di una privazione totale, vale a dire la completa assenza di un accudimento materno sufficientemente buono , mentre, invece, un grave disturbo di personalità può essere ricondotto al fatto di aver avuto una "madre suf­ ficientemente buona " , che però è stata perduta e ha indotto. così un co­ stante sentimento di deprivazione. Anche Fairbairn ( 1 954) pensava che la schizofrenia fosse caratterizzata da un totale ritiro della madre, che conduce a uno stato di profonda deprivazione. Egli ipotizzava che, a seguito dell'esperienza di privazione, il bambino credesse che il suo amore fosse cattivo e distruttivo. Ciò fa sì che egli si allontani a sua vol185

Pricopatologia evolutiva

ta dal contatto emotivo con il mondo esterno, e da ultimo crei una per­ cezione fortemente disturbata della realtà esterna. Ampliando le idee di Wilfred Bion ( 1 95 5, 1962a) , Rosenfeld ( 1 965 ) sostiene che i bambini che svilupperanno una schizofrenia percepiscono che le madri non so­ no in grado di tollerare le loro proiezioni. Esse si sentono molestate, perseguitate, e allontanano il loro affetto dal figlio. La personalità schizoide (Fairbairn, 1940, 1952a) nasce dalla perce­ zione del bambino che l'amore per la madre ha un potere distruttivo e va quindi inibito, assieme all'intimità. Negli stati schizoidi, l'Io è talmen­ te scisso che l'individuo può ingannarsi su se stesso e risultare transito­ riamente disturbato nel rapporto con la realtà esterna (le cose scono­ sciute gli sembrano familiari e viceversa) . Questi soggetti continuano a non percepire gli altri come persone intere e sostituiscono il contatto emotivo con quello corporeo. Nascondono il loro amore e, per proteg­ gersi dall'amore altrui, elevano barriere che li fanno sembrare indiffe­ renti, sgarbati, anche odiosi. Le relazioni intime possono essere vissute solo escludendo dal coinvolgimento una parte del Sé. Spesso, essendo loro proibito godere dell'amore, può accadere che si abbandonino al piacere di odiare e alla distruzione. Fairbairn ( 1 952a) rintraccia la diffe­ renza fra condizione schizoide e disturbo depressivo nell'esordio (la tar­ da infanzia, per il disturbo depressivo) e nella percezione infantile che sta a fondamento della patologia: nel disturbo depressivo il bambino crede che i suoi attacchi possano distruggere l'oggetto e che l'oggetto vada difeso, per esempio indirizzando l'aggressività contro il Sé. Winnicott ( 1960a) utilizza il concetto di falso Sé per elaborare una teoria del comportamento antisociale, in particolare nei bambini ( 1 956a). La sua teoria distingue fra due tipi di reazione al fallimento ambientale. Da un lato, l'eccessiva interferenza interna ed esterna e la mancanza di un ambiente di holding possono esitare in un'aggressività al di fuori di ogni controllo, un comportamento antisociale in cui l'e­ sperienza del Sé viene scaricata attraverso l'azione fisica, un 'assoluta noncuranza dell'altro e una definizione del Sé in opposizione all'am­ biente. Dall'altro lato , l'interferenza dell'ambiente esterno e la sostitu­ zione dei gesti del Sé con i gesti dell'altro generano una struttura di fal­ so Sé, che agisce e si adatta, può essere vera in alcuni aspetti altamente selezionati o basarsi su una totale identificazione con l'oggetto. In en­ trambi i casi, tuttavia, nonostante la natura superficialmente convin­ cente di tale facciata, il Sé è fragile, vulnerabile e, dal punto di vista fe­ nomenologico, vuoto. Secondo Winnicott, il comportamento antiso­ ciale si innesca quando l'ambiente non riesce ad adattarsi al bambino; 186

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la sua persistenza è dovuta alla sua funzione essenzialmente "riparati­ va " : esso è un'espressione di speranza, un tentativo del bambino di ri­ tornare alla situazione pretraumatica. Il bambino può rubare per ri­ prendersi l'amore. Per esempio , Winnicott ( 1 963f) riporta il caso di un bambino di 8 anni che era stato sorpreso a rubare; secondo l'interpre­ tazione di Winnicott, il bambino stava cercando la "madre buona" di prima della nascita del fratello minore. A seguito dell'interpretazione, il comportamento delinquenziale ebbe fine. Con lo sviluppo, il significato simbolico originario dell'atto antiso­ ciale si perde e viene sostituito da vantaggi secondari (il ritorno econo­ mico dei beni rubati rimpiazza il possesso simbolico di amore) . Nel ca­ so del comportamento distruttivo, " il bambino cerca quel grado di sta­ bilità ambientale che potrà sopportare la tensione proveniente dal comportamento impulsivo " ( 1 956c, p. 3 69) . Winnicott ( 1 965 a, 1967a) considera la personalità schizoide come una variante dell'organizzazione del "falso Sé" . Al di là del Sé compia­ cente, siamo in presenza di angosce profonde sulla coesione del Sé, di una perdita di rapporto con il proprio corpo e di una mancanza di orientamento. Winnicott ( 1 965b, p. 1 8 1 ) offre un elaborato resoconto del concetto di falsità nella presentazione del Sé, e non pensa al falso Sé come a qualcosa di necessariamente patologico; di fatto può costituire un aspetto essenziale dell'adattamento sociale, specie nella cultura bri­ tannica. A livello estremo, esso è (come dice Fairbairn della personalità schizoide) funzionale soltanto al di fuori di relazioni di intimità e quan­ do viene sollecitato all'interno di relazioni di questo tipo (come in occa­ sione di un'intensa seduta di psicoterapia) può " crollare " , mettendo a nudo un senso del "vero Sé" infantile e scarsamente sviluppato. Il "falso Sé" fornisce una maschera dietro la quale il "vero Sé" può segretamente cercare la propria attualizzazione. Se il falso Sé viene posto in dubbio, può accadere che il solo mezzo rimasto per proteggere il vero Sé dall'an­ nichilimento sia la distruzione totale della persona: il suicidio. Guntrip ( 1 969) ha suggerito che la tendenza degli individui schizoi­ di a ritirarsi dalle relazioni esterne affonda le radici nel trauma precoce scatenato da un oggetto ostile, o da una fame d'oggetto talmente inten­ sa che il bambino ne teme la distruttività divorante. Khan ( 1 963 , 1 974) ha proposto un modello evolutivo basato sui concetti di trauma cumu­ lativo, da parte di una madre che viene meno· alla sua funzione protetti­ va, e di " onnipotenza simbiotica " , per mezzo della quale la madre, at­ traverso la collusione, mantiene con il figlio un'intimità esclusiva che scoraggia fortemente l'instaurarsi di un coinvolgimento con altri ogget187

Psicopatologia evolutiva

ti. Khan ( 1 974), inoltre, ha contribuito in maniera significativa a inte­ grare le due prospettive di Fairbairn e di Winnicott su questo grave di­ sturbo di personalità. La sua descrizione della personalità schizoide ( 1 963 ) è molto simile a quella basata sulla teoria strutturale di Kern­ berg, nel senso che pone l'accento sulla scarsa tolleranza dell'emotività, sull'insufficiente controllo degli impulsi e sulla mancata integrazione dell'aggressività quali caratteristiche centrali del disturbo. Khan ( 1 966) si spinge anche oltre, identificando gli aspetti schizoidi del disturbo che in genere venivano etichettati come nevrotici. Per esempio, descrive le fobie come il desiderio perenne di rimanere aggrappati alle prime rap­ presentazioni oggettuali interne, e sostiene che la caratteristica fonda­ mentale della fobia non sia il pericolo ma la sicurezza: un enunciato che somiglia molto ad alcune interpretazioni comportamentali dell' agora­ fobia (Rachman, 1984 ) . Basandosi sul lavoro d i Winnicott, Khan e altri, Christopher Bollas ( 1 987 , 1989) descrive una serie di tipi di carattere. Un esempio interes­ sante è quello di carattere "normotico " , che è anormalmente normale, in quanto utilizza un tipo di difesa maniacale che esclude la vita interio­ re e gli stati emotivi, orientandosi esclusivamente verso la realtà ester­ na. Bollas collega questo tipo di carattere all"' antianalizzando " di cui parla Joyce McDougall ( 1 986) . 7 .2 .3 . Disturbo di personalità borderline Per comprendere la patologia borderline assume rilevanza il concet­ to di Balint ( 1968) di " difetto fondamentale" . L'autore si è concentrato sul prevalere delle relazioni diadiche a scapito di quelle triadiche, sulle differenze qualitative nell'esperienza dei vissuti edipici, sull'assenza di conflitto e sull'uso idiosincratico del linguaggio nei pazienti borderline. Winnicott ( 1 952) non ha proposto un sistema esplicativo della psi­ copatologia, ma la sua visione di quest'ultima è legata così strettamente alle sue idee evolutive che diventa quasi possibile interscambiare l'uso che egli fa delle parole paziente e bambino. Sono le interferenze che provengono da un ambiente non facilitante a provocare gli arresti nel processo maturativo. Una consapevolezza prematura della distinzione Sé-altro fa esplodere l'angoscia di annichilimento, un "terrore inimma­ ginabile" o terrore di andare in pezzi. Si noti che, mentre nel contesto delle teorie più vicine al paradigma freudiano queste esperienze ver­ rebbero considerate come motivo di frustrazione e stimolo per l'ag1 88

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gressività, nel pensiero della scuola indipendente britannica la loro conseguenza principale è un'angoscia primitiva che anticipa l'angoscia di morte ( 1 956c, p. 375 ) . Il solo modo per difendersi da queste angosce primitive è rappresentato dalle fantasie di onnipotenza che, una volta create, non possono essere abbandonate tanto facilmente. Il bambino sarà costretto a integrare tutti gli aspetti della realtà con queste fantasie e la realtà sarà così introdotta nella sfera dell' onnipotenza; sono queste (secondo Winnicott) le origini evolutive dei fenomeni psicotici. Winni­ cott rifiutava la possibilità che, alla base della psicosi, vi fossero fattori costituzionali. Dal momento che tutte gli stati di frustrazione o di ten­ sione possono innescare l'angoscia di annichilimento, ogni delusione deve essere magicamente risolta e questo fissa la personalità a livello del pensiero magico. Tutta la realtà che potrebbe minare questa fragile di­ fesa va condotta nell'area del controllo onnipotente ma questo, al tem­ po stesso, avvicina sempre più il bambino a una franca psicosi ( 1960b ) . Winnicott pensa che i pazienti borderline abbiano bisogni psicotici, perché si affidano a difese onnipotenti per preservarsi dall'angoscia di annichilimento. Allo stesso modo, stati di derealizzazione o di deperso­ nalizzazione traggono origine dalla fase di assoluta dipendenza e dalla mancanza di una chiara comprensione dell'esperienza interna come di qualcosa che appartiene a se stessi ( 1 962a). Quando il Sé non è integra­ to del tutto, si fa alta la probabilità di un esito psicotico. È questo il ca­ so di interferenze eccessive da parte dell'ambiente originario. Tuttavia, il quadro clinico tracciato da Winnicott, rispetto a casi ove si è raggiun­ to un certo grado di integrazione e la difesa onnipotente è stabile, somi­ glia ai disturbi di personalità narcisistico e borderline ( 1 960b). Winni­ cott rileva come questi pazienti non riescano a concepire che gli altri, terapeuta incluso, abbiano una vita propria. La loro onnipotenza si evince chiaramente quando chiedono al terapeuta di portarli a casa, di fargli uno sconto sulla parcella, di fissargli delle sedute in più ecc. Non capiscono che l'altro è distinto da loro e quindi non si sentono in colpa se e quando lo feriscono con la loro rabbia o la loro collera. Se la loro onnipotenza viene minacciata, possono reagire violentemente o andare su tutte le furie, ma mostrano di non provare alcun rimorso perché so­ no fermi a una fase evolutiva precedente a quella in cui avrebbe potuto svilupparsi la consapevolezza dell'altro. Il razionale proposto da Win­ nicott ( 1 959) per l'intervento terapeutico con disturbi di questo genere prevede che il terapeuta valuti a che punto si è verificato l'arresto evo­ lutivo di questi pazienti, per promuovere un adattamento dei bisogni che sono stati bloccati. Il più delle volte, le interpretazioni non consen1 89

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tono di conseguire questo obiettivo. Sono efficaci solo quando vengo­ no adattate all'esigenza del paziente. Così, per esempio, le interpreta­ zioni possono funzionare se fanno sentire al paziente di essere oggetto della sollecitudine dell'analista ( 1 963 b). Winnicott ( 1 963 c) ha sostenu­ to anche che le difficoltà del terapeuta rispetto all'adattamento alle ri­ chieste del paziente non sono necessariamente una calamità, ma posso­ no rappresentare l'opportunità per il paziente di capire, seppure solo fugacemente, che il terapeuta non sottostà al suo controllo onnipoten­ te. Sebbene sia stato ammesso di rado, questa intuizione di Winnicott anticipa una fiorente letteratura sulle paradossali proprietà curative della rottura dell'alleanza terapeutica (Safran et al. , 1990) . Perché que­ sto processo awenga, è essenziale che il terapeuta riconosca chiara­ mente il proprio fallimento. Winnicott rintraccia taluni comportamenti tipici dei casi borderline nel contesto della deprivazione piuttosto che in quello della privazione. Per esempio, i problemi di dipendenza da cibo, droga, alcol o promi­ scuità sessuale rappresentano la madre, e tuttavia il soggetto sa che essi non sono la madre. Allo stesso modo, Winnicott ( 1960b) spiega il biso­ gno della: presenza fisica dell'oggetto come l'esito di una interferenza eccessiva verificatasi durante la fase di dipendenza: la madre non è stata capace di passare da un adattamento quasi assoluto a un minor livello di ad attamento, necessario affinché il bambino potesse accedere alla fa­ se evolutiva successiva. Il bambino è sicuro della propria esperienza in­ terna di sentirsi vivo e tutto intero in presenza della madre, ma non in sua assenza. Tali soggetti devono imparare a stare da soli in presenza del terapeuta ( 1 958a) , dal momento che sono stati privati di quest'e­ sperienza fondamentale, che ora spesso negano a se stessi. In questi ca­ si, Winnicott consiglia al terapeuta di evitare di fare domande e di per­ mettere al paziente di non parlare. Ponendosi nel ruolo di oggetto tran­ sizionale, il terapeuta sblocca un processo maturativo che si era arresta­ to. Le aspettative del paziente di ricevere un trattamento speciale sono interpretate come il tentativo di rivendicare un oggetto di cui una volta si era in possesso, ma che ora è andato perduto ( 1 963 d) . Winnicott ri­ conosce che il paziente borderline vive in un'area intermedia dell'in­ fanzia, e che si muove fra la fusione e la separazione, la dipendenza as­ soluta e l'indipendenza relativa. In questo contesto, egli ritiene che fis­ sare dei limiti - come raccomanda Kernberg, per esempio (vedi capito­ lo 8) - sia antiterapeutico, nel senso che, così facendo, il tentativo di­ sperato del paziente di segnalare un bisogno di aiuto viene annullato. Analogamente, viene dato poco rilievo alle interpretazioni; fintanto che 190

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esse fanno parte del lavoro, riguardano la ricerca inconscia dell'oggetto da parte del paziente e il suo uso degli oggetti. Più incisivamente, lo spazio terapeutico viene utilizzato per la creazione di oggetti transizio­ nali ( 1 97 1 a) . Le idee d i Winnicott sul disturbo borderline d i personalità sono frammentarie, esposte di volta in volta piuttosto che ordinate in un in­ sieme coerente di proposizioni. André Green ( 1 978) ha riconosciuto che il contributo di Winnicott è stato essenziale perché la psicoanalisi trovasse applicazione nel trattamento dei fenomeni borderline. Green ( 1 975 , già discusso nel capitolo precedente) ha spiegato che le idee di Winnicott indicano che una grave patologia del carattere si associa a un arresto nella fase transizionale, fra il delirio dell'" oggetto soggettivo " e il riconoscimento della realtà oggettiva. Green individua come ulterio­ re contributo di Winnicott il fatto di spostare l'analista dalla posizione di osservatore passivo a quella di " oggetto analitico " . L'analista come nuovo oggetto è stato al centro dell'opera di Hans Loewald (capitolo 3 ) . Green ( 197 6) parla del disturbo borderline di personalità come di un'assenza, una mancanza di rappresentazione oggettuale ch e esita in inespressività. Green ( 1 975) afferma che con gli individui borderline non si può parlare di transfert come di ripetizione delle prime relazioni oggettuali; piuttosto, l'assenza va trasformata in potenzialità attraverso la creazione di un oggetto analitico. La sfida terapeutica consiste nel tradurre in parole il linguaggio dell'azione e della somatizzazione. Un'indicazione simile è stata data da Margaret Little ( 1 98 1 ) , un'analiz­ zanda di Winnicott, secondo la quale i pazienti borderline esistono a li­ vello dell'azione e sono quindi costretti ad agire perché la loro esistenza somatica non è connessa al livello linguistico o psicologico. Prima di lei, Masud Khan ( 1 97 1 ) aveva sostenuto che il paziente borderline è in­ capace di utilizzare lo spazio transizionale fra la realtà e la fantasia, ove può aver luogo la " cura della parola " . Questi soggetti devono essere aiutati ad acquisire la capacità di usare lo spazio analitico attraverso il discorso simbolico, piuttosto che riversarvi l'azione. Secondo Modell ( 1 963 ) , che si è ispirato al lavoro di Winnicott in Nord America, i pazienti borderline credono che i loro oggetti non ab­ biano un 'esistenza psicologica indipendente. Le rappresentazioni di fi­ gure reali sono irrimediabilmente contaminate dai processi mentali che riguardano il Sé e finiscono per essere indebitamente influenzate dai "processi che si sviluppano nell'individuo " (ibidem, p. 1 85 ) . Modell ( 1963 , 1968) è stato il primo a definire ·questo come la " relazionalità transizionale" (transitional relatedness) dei pazienti borderline. Con 191

Psicopatologia evolutiva

questo termine, ci si riferisce all'uso che il bambino fa degli oggetti ina­ nimati per avere conforto in assenza della madre. Gli individui border­ line spesso utilizzano oggetti inanimati nella loro vita adulta con lo stes­ so scopo. Ancor più impressionante è l'uso che fanno delle persone, come se fossero anch'esse inanimate e potessero assolvere a una funzio­ ne autoregolatrice, calmante; persone usate in maniera primitiva, esi­ gente e ostinata, come un bimbo userebbe un orsacchiotto. Secondo Searles ( 1 986) e Giovacchini ( 1987 ) , questo fenomeno può essere spie­ gato ipotizzando che i pazienti borderline siano stati trattati come og­ getti transizionali dai loro genitori. Modell ( 1 968) sostiene che l'imma­ gine di sé dei borderline si divide fra quella di un bambino indifeso e quella di qualcuno che può essere prodigo o distruttivo, ma sempre in modo onnipotente. L'instabilità del Sé e delle rappresentazioni ogget­ tuali conduce questi soggetti allo "straziante dilemma" fra l'estrema di­ pendenza e il terrore dell'intimità. Nella comprensione del disturbo narcisistico di personalità, Modell ( 1 975 , 1 984 ) si è avvalso del concetto winnicottiano di mirroring, sug­ gerendo che gli individui narcisisti siano stati traumatizzati da genitori che avevano mancato di rispecchiare e confermare la loro esperienza. L'autore sostiene che, in genere, questi soggetti, da bambini, abbiano avuto uno sviluppo precoce e abbiano percepito l'inadeguatezza dei propri genitori rispetto all'esame di realtà. Essi hanno fatto ricorso a una struttura del Sé compensatoria, per evitare di doversi fidare di ca­ regiver inadeguati. Nonostante, in questo modo, si siano affrancati da una condizione di dipendenza da figure genitoriali vissute come inadat­ te a facilitare il loro sviluppo, e benché abbiano raggiunto da soli un certo livello di esame di realtà, la loro " autosufficienza " è illusoria e la loro autonomia è fittizia. La psicoanalisi è chiamata ad affrontare que­ sta autosufficienza evocata in manie ra difensiva, per superarla. 7 .3 . PROVE SCIENTIFICHE CONCORDANTI E DISCORDANTI CON IL MODELLO EVOLUTIVO "WINNICOTTIANO " DELLA PSICOPATOLOGIA

Vi è una significativa corrispondenza fra i tipi di personalità identifi­ cati nel modello di Balint di difesa ocnofilica e filobatica e i più recenti studi empirici sulla tipologia dei modelli interni di rappresentazione dei pattern relazionali adulti. Questi lavori nascono dalla teoria dell'at­ taccamento (vedi capitolo 10), e in particolare dagli studi condotti con 192

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la Adult Attachment lnterview (George, Kaplan, Main, 1 985 ) . L'inter­ vista è costruita per ottenere il resoconto individuale del proprio attac­ camento infantile e delle esperienze di separazione, e la valutazione de­ gli effetti di quelle esperienze sul funzionamento attuale. Le valutazioni delle caratteristiche emotive e cognitive del mondo rappresentazionale dell'individuo che emergono dalle trascrizioni costituiscono la base di uno schema di classificazione quadripartito (Main, Goldwyn, 1990; Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn , 1993 . Lo scopo è quello di rappresentare i correlati adulti delle quattro note tipologie NB!CID di attaccamento bambino/caregiver, secondo Ainsworth et al. , 1 978; Main, Solomon , 1 986; Main , Hesse, 1 990a). Gli individui sicuri (F) non sono né ocnofilici né filobatici e riescono a descrivere gli aspetti sia piacevoli sia dolorosi della loro vita senza fare un ricorso massiccio alle difese, in un modo coerente che non minimiz­ za né massimizza le qualità emotive e le conseguenze delle esperienze relazionali trascorse. Il gruppo insicuro-preoccupato (E) sembra essere rimasto invischiato nelle esperienze passate con le figure di attacca­ mento, come ci si aspetterebbe dagli ocnofilici. Al contrario, il gruppo insicuro-distanziante (D) può essere definito filobatico, nel senso che l'intervista tipo di questi soggetti è connotata da pochissimi ricordi e da una gamma davvero ristretta di risposte affettive alle esperienze di at­ taccamento, oltre che da denigrazione delle relazioni trascorse e idea­ lizzazione dell'indipendenza. La categorizzazione della teoria dell' at­ taccamento non può validare la classificazione di Balint, ma è degno di nota il fatto che la tipologia di attaccamento, di validità ed efficacia comprovate, sembra coincidere con le indicazioni meno formalizzate di Balint sull'organizzazione intrapsichica dei pattern relazionali. Winnicott ha una visione dialettica del bambino che contrasta con la prospettiva freudiana per la quale quest'ultimo, all'inizio della propria esistenza, non è in grado di differenziare sé dall'ambiente (Freud, 1 9 1 1 a ) . Oggigiorno, la teoria di Winnicott trova un sostegno importan­ te nella ricerca, che fornisce un gran numero di prove che il bambino si percepisce come un'entità fisica separata, che si muove nello spazio fra altri oggetti fisici (per esempio Neisser, 1995 ) . Studi di autoconsapevo­ lezza visuospaziale dimostrano che, a partire almeno dai 2 mesi di vita, i bambini riescono a utilizzare il feedback propriocettivo visivo per con­ trollare la postura del capo, e si producono in movimenti compensatori della testa quando vedono un oggetto in rotta di collisione (Dunkeld, Bower, 1980) . Secondo John Watson ( 1 99 1 , 1994 ) , il bambino è sensi­ bile a quegli aspetti dell'ambiente che si verificano in perfetta contin1 93

Psicopatologia evolutiva

genza con le sue risposte motorie, perché queste generano naturalmen­ te stimoli del tutto. La scoperta della contingenza diviene allora un'au­ toscoperta, almeno per i primi mesi. In uno studio ormai classico, si di­ mostrò che bambini di 3 mesi manifestavano un'attenzione preferen­ ziale allo schermo che rimandava l'immagine dei movimenti delle loro gambe, mentre bambini di 5 mesi mostravano di preferire lo schermo che trasmetteva movimenti non contingenti (Bahrick, Watson, 1 985 ) . Questo primo bias attentivo è conforme al bisogno del bambino d i svi­ luppare una rappresentazione elementare del Sé corporeo (Watson, 1 995 ) . Ma questa linea di ricerca ha fornito un valido sostegno anche all'idea di Winnicott ( 1 960b, 1 962b) che una caratteristica chiave del­ l'esperienza che il bambino fa del suo mondo sociale sia la sensazione di esercitare un controllo sulle risposte contingenti del caregiver (Wat­ son , 1972 ; Trevarthen, 1 977 , 1 990) . A 2 mesi, i bambini possono sco­ prire che i movimenti del loro corpo riescono a influenzare aspetti del mondo esterno, come il movimento di un giocattolo ; sorrideranno ed emetteranno gridolini quando verrà loro mostrato l'oggetto che si muove in seguito al loro intervento (Watson , 1972 ; Lewis, Allessandri, Sullivan, 1 990) . Che i bambini nutrano o meno la fantasia di aver crea­ to la madre, la loro sensibilità agli aspetti del mondo che dipendono dalle loro azioni è conforme alle congetture di Winnicott. Sembra che i bambini siano biologicamente predisposti a prestare attenzione agli eventi dell'ambiente che rispondono loro e che rappresentano una sor­ ta di percorso biologico verso le interazioni sociali, durante il quale il bambino può concepirsi come entità mentale. In linea con la teoria evolutiva di Winnicott si collocano anche i tanti riscontri del fatto che i bambini, da subito, volgono l'attenzione, in ge­ nerale, alle persone e, in particolare, alle espressioni facciali in grado di rispecchiare le loro disposizioni interne. Ecco allora i neonati imitare le espressioni facciali (Meltzoff, Moore, 1997 ) . I bambini sono tutt'altro che passivi nei complessi scambi sociali che hanno luogo fra madre e fi­ glio. Il bambino cerca di garantirsi che la madre continui a relazionarsi con lui, che cali il numero di atti oppositivi o non rispondenti e che au­ mentino i casi in cui la madre imita le sue azioni (per esempio Beebe, Lachmann , Jaffe, 1997 ) . Tutti concordano nel sostenere che i bambini piccoli prendono parte a interazioni affettive biunivoche con i loro ge­ nitori, che sono caratterizzate da una struttura "protoconversazionale" che implica "fare a turno " . Gianino e Tronick ( 1 988) parlano della ri­ cerca reciproca di scopi sociali come di un "modello di mutua regola­ zione " . La prospettiva biosociale dominante vincola la madre e il bam1 94

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bino a formare, fin dai primi mesi, un sistema comunicativo affettivo. Per esempio, sono state dimostrate alte correlazioni e contingenze fra le espressioni emotive positive della madre e il coinvolgimento sociale del bambino (Cohn, Tronick, 1988) . Moltissima di questa letteratura conferma l'enunciato di Winnicott che " un neonato è qualcosa che non esiste " : esiste un'unità duale madre-bambino ove, per esempio, madre e bambino creano reciprocamente gli stati d'animo di quest'ultimo (Tronick, 200 1 ) . Si ritiene che il bambino monitorizzi e processi la di­ sposizione affettiva della madre al fine di creare il proprio stato affetti­ vo che, a sua volta, attraverso una struttura rappresentazionale più complessa, innescherà gli stati d'animo della madre. Sono state condotte ricerche empiriche importanti sul concetto di oggetti transizionali. È dimostrata la diffusione degli oggetti che posso­ no arrecare qualche genere di conforto, ma non esistono prove convin­ centi a sostegno della tesi che la presenza o l'assenza di questi oggetti implichi salute mentale o patologia (Schaffer, Emerson, 1 964 ; Eke­ crantz, Rudhe, 1 972; Sherman et al., 1 98 1 ; Newson, Newson, Mahal­ ski, 1 982 ; Horton , Gewirtz, 1988) . Tuttavia, Free ( 1 988) ha dimostra­ to che gli adolescenti che ricordano di aver avuto un oggetto transizio­ nale nell'infanzia e quelli che attualmente ne utilizzano uno hanno maggiori probabilità di intraprendere attività creative quali danza, poe­ sia ecc. Le idee di Winnicott sull'importanza di cure materne attente in ge­ nerale, e del mirroring in particolare, sono ampiamente sostenute dalla ricerca evolutiva. Per esempio, la sensibilità materna è stata valutata in vari modi e si è scoperto che in genere è correlata in maniera significati­ va a esiti positivi rispetto alla sicurezza dell'attaccamento e ad altre va­ riabili (Susman-Stillman et al. , 1996; De Wolff, van IJzendoorn, 1 997 ) . Un supporto ancora più valido è fornito dai dati che sottolineano le limi­ tazioni intrinseche alla sensibilità materna, congruenti con il concetto winnicottiano di " sufficientemente buona " . Mentre è vero che le prime cure a servizio del bambino tendono a essere di portata enorme, l'im­ maturità delle risorse del bambino e l'ampiezza dei suoi bisogni supe­ rano tutte le disponibilità, anche le più attente (Tronick, Cohn , 1 989) . Tronick e Cohn (ibidem) dimostrano che, per una consistente parte del tempo, i bambini vivono emozioni negative, mentre emozioni positive come la gioia hanno vita breve. Come abbiamo visto , Winnicott pensa che neppure la prima infanzia sia un 'epoca idilliaca. Egli sostiene che la madre debba essere sufficientemente buona, ma che qualche fallimento sia inevitabile e motivi la crescita. Gianino e Tronick ( 1 988) hanno rile195

Psicopatologia evolutiva

vato che il rapporto fra stati scoordinati e interscambi coordinati, si­ multanei o armonici fra il bambino e la madre sia di settanta a trenta. Malatesta e collaboratori ( 1 989) riferiscono che livelli moderati di coinvolgimento materno siano da preferirsi a un alto numero di rispo­ ste contingenti. La ricerca conferma l'idea di Winnicott che alla cresci­ ta giovi più un livello moderato di accettazione (Murphy, Moriarity, 1 975 ) e di coinvolgimento materno (Belsky et al. , 1984 ; Grolnick, Fro­ di, Bridges, 1 984) rispetto a una compatibilità totale. Gli studi hanno dimostrato inoltre che, nel processo di riparazione, il bambino può es­ sere più attivo di quanto forse Winnicott non credesse. Nello studio longitudinale dell'università di Boston, Demos ( 1 989) descrive sequen­ ze affettive delle interazioni madre-bambino ove inizialmente le rela­ zioni sono buone, poi vengono disturbate, quindi seguono azioni ripa­ rative congiunte nelle quali bambino e caregiver ristabiliscono buoni rapporti: "Il bambino apprende che l'emozione positiva può essere fi­ duciosamente ristabilita, che di sicuro l'emozione negativa può essere tollerata, gestita o superata, e che egli stesso può avere parte attiva nel far sì che le cose accadano" (ibidem, p. 1 7 ) . Sotto molti aspetti, l a ricerca avvalora le ipotesi d i Winnicott sugli effetti traumatici del fallimento materno precoce. È noto che bassi li­ velli di calore e sostegno genitoriale, tanto quanto il rifiuto e l'ostilità materna e i conflitti familiari, sono associati alla depressione infantile e adolescenziale (per esempio McCauley, Pavidis, Kendall, 2000). Ricer­ che longitudinali dimostrano il potere predittivo di talune caratteristi­ che osservate nei genitori, quali l'ostilità e la scarsa affettività, sul suc­ cessivo sviluppo di depressione, anche quando i livelli di depressione vengono confrontati con un gruppo di controllo all'inizio dello studio osservazionale (per esempio Ge, Best et al. , 1996) . Probabilmente, per Winnicott, hanno un'importanza particolare le conseguenze negative della depressione materna (Cummings , Davies, 1 994 ) . Da qualche tem­ po è chiaro che, per i bambini di genitori depressi, aumenta il rischio di sviluppare una psicopatologia (Beardslee et al. , 1 983 ; Orvarschel, 1983 ; Welsh-Allis, Ye, 1 988) , in particolare problemi comportamentali (Downey, Coyne, 1 990; Fendrich, Warner, Weissman, 1 990) . Le ano­ malie, nei bambini, appaiono precocemente e si manifestano sotto for­ ma di problemi caratteriali: indifferenza sociale, ridotta attività, emoti­ vità, irritabilità e ipersensibilità eccessive (Sameroff, Seifer, Zax, 1 982 ; Field, 1992 ; Murray, Cooper, 1 999) . Benché sia possibile che il rischio elevato di incorrere in una psicopatologia e in anomalie comportamen­ tali infantili sia da addebitarsi a fattori genetici (per esempio Kashani et 1 96

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al. , 1 98 1 ; Nolen-Hoeksema, 1 987 ) , o a correlati prenatali o perinatali della depressione materna - quali presenza elevata di ormoni intraute­ rini, alcolismo o tossicodipendenza (Zuckerman, Beardslee, 1987 ; Dodge, 1 990; Field et al. , 1 990; Fergusson, Lynskey, Horwood, 1 993 ) ­ molti riscontri indicano che pattern di relazione genitore-figlio tutt'al­ tro che ottimali, associati a una depressione materna, rappresentano un fattore patogeno importante (Teti, Gelfand, Isabella, 1995 ; Lyons-Ruth et al. , 1 986; Tronick, Gianino, 1 986) . Studi di laboratorio di interazioni faccia a faccia, che implicavano la simulazione di un comportamento depresso (negatività, intrusività e ritiro) hanno prodotto nel bambino risposte di rabbia, attività ridotta, disforia e ritiro sociale (Cohn, Tro­ nick, 1983 ; Zekoski, O'Hara, Wils, 1987 ; Field et al. , 1 990; Cohn, Campbell, 1992 ) . L'esposizione prolungata a questo pattern di intera­ zione è stata associata allo sviluppo di stili comportamentali depressi in contesti esterni alle interazioni madre-bambino (Field et al., 1988; Cohn et al. , 1 990) . Un atteggiamento insensibile da parte dei genitori evoca rabbia, an­ goscia, iperattività, arousal fisiologico e altri indici di alterazione della regolazione affettiva (Field, 1 987 a, b ) . Tronick ( 1 989) ipotizza che l'in­ sensibilità dei genitori interferisca con le emergenti capacità del bambi­ no di regolare l'emozione e l'arousal. Field ( 1 989) ha dimostrato l'esi­ stenza di una relazione fra depressione materna, interazioni avversive madre-bambino nell'arousal simpatico e basso tono vagale del bambi­ no; trova così conferma l'ipotesi che il sistema di arousal del bambino può essere sensibilizzato a tutte l e influenze sociali potenzialmente stressanti o minacciose (vedi Cummings, Cicchetti, 1 990; Cummings , Zahn-Waxler, 1 992 ) . Tronick e Gianino ( 1 986) sostengono che i figli di madri depresse possono ricorrere al ritiro sociale per evitare lo stato av­ versivo di alterazione della regolazione associato a un comportamento genitoriale insensibile o indifferente. Questi dati avvalorano l'enuncia­ to di Winnicott ( 1 960b, 1 962a) secondo cui il caregiver incomprensibi­ le, che esercita un'influenza negativa sul bambino, è da considerare re­ sponsabile dei disturbi successivi. Ricerche evolutive più sofisticate han­ no tuttavia rivelato come, nella prima infanzia, lo sviluppo coinvolga fasi molto differenti, con bisogni relazionali evolutivi molto specifici (vedi capitoli 12 e 13 ) . L a ricerca, invece, non concorda con l'attenzione esclusiva che Win­ nicott riserva alla relazione madre-bambino. Mentre è provato che bassi livelli di calore e sostegno da parte dei genitori, alla stregua del rifiuto, dell'ostilità e del conflitto familiare, si associano a una serie di problemi 1 97

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psicologici infantili (Ge, Conger, Simmons, 1 996; Sheeber et al. , 1 997 ) , non vi sono prove a sostegno del privilegio accordato alla relazione ma­ dre-bambino (vedi, per esempio, McCauley, Pavidis, Kendall , 2000, per la ricerca sulla depressione infantile) . L'ipotesi di Winnicott per cui la relazione fra il bambino e la madre è alla base di tutti i più gravi disturbi mentali contrasta apertamente con un dato acquisito: l'importanza dei fattori genetici (Rutter et al. , 1999a, b). Anche se i dati provenienti dagli studi sulla genetica del comportamento dovrebbero essere considerati in rapporto a tutte le teorie psicoanalitiche (e alle altre teorie incentrate sulla prima socializzazione) , ne parliamo ora perché la descrizione della potenziale tossicità dell'ambiente psicosociale del bambino, proposta da Winnicott, ha avuto grandi ripercussioni. Le implicazioni più gene­ rali che la genetica del comportamento ha avuto per la psicoanalisi ver­ ranno affrontate nell'ultimo capitolo di questo volume. Vi sono prove molto limitate che dimostrerebbero inequivocabilmente l'esistenza di un legame fra le prime esperienze relazionali e lo sviluppo di psicopato­ logia. La maggior parte delle associazioni osservate fra stile genitoriale e malattia può essere reinterpretata in termini di causalità inversa: è il di­ sturbo del bambino a provocare una disfunzione all'interno della fami­ glia, piuttosto che il contrario. Per esempio, atteggiamenti ostili e critici da parte dei genitori che, come abbiamo già detto, negli studi longitudi­ nali si associano spesso a depressione o a disturbi della condotta, sono di più comune osservazione nei bambini che già soffrono di un disturbo psicologico (Hooley, Richters, 1995 ) ; questo indica come sia l'esposizio­ ne dei genitori alla psicopatologia ad aumentare la probabilità di un loro atteggiamento critico, e non viceversa. Le correlazioni fra le caratteristiche della prima genitorialità e il comportamento infantile successivo, anche negli studi prospettici, pos­ sono essere reinterpretate alla luce di un modello secondo il quale non sono le qualità del genitore a influenzare il bambino, ma le caratteristi­ che genetiche del bambino a determinare la risposta del genitore. Per esempio, il rapporto osservato fra la sensibilità dell'accudimento geni­ toriale e il tipo di attaccamento può essere dovuto al comportamento del bambino e rispondere alle sue predisposizioni geneticamente de­ terminate (i cosiddetti effetti del bambino sul genitore). È interessante rilevare che anche gli aspetti dell'esperienza vissuta dalla famiglia ri­ spetto alle proprie interazioni sono geneticamente determinati. Sem­ bra, così, come è stato evidenziato dal Colorado Adoption Project, che il livello di calore e di negatività dei genitori all'interno della famiglia e il grado di orientamento al compito del bambino dipendano dal corre1 98

La scuola "indipendente" della psicoanalisi britannica

do genetico; ciò indica che gli aspetti dell'ambiente familiare sono sen­ sibili all'influenza delle caratteristiche genetiche del bambino (Deater­ Deckard, Fulker, Plomin, 1 999) . Il calore dimostrato dai genitori è in­ fluenzato dalla loro dotazione genetica, e associarlo all'assenza di pato­ logia può essere sbagliato (Losoya et al. , 1997 ) . Il contributo, rispettivamente, di geni e ambiente viene valutato con­ frontando la correlazione osservata fra due gemelli con la correlazione attesa in base alla quantità di materiale genetico che essi condividono. Così, una coppia di gemelli monozigoti (MZ) che condividono il 1 00 per cento del materiale genetico, dovrebbe somigliarsi (rispetto a un tratto) circa il doppio rispetto a una coppia di eterozigoti (DZ) . I modelli gene­ tici sul comportamento dei gemelli e gli studi sui bambini adottati ri­ partiscono la variabilità fra componenti genetiche e ambientali sot­ traendo a 1 00 la quota di variabilità su uno specifico tratto spiegato da geni condivisi (h2): (A = 100 - h2) . Nella maggior parte dei casi, h2 è del 50-60 per cento, e meno della metà del valore rimane ad A. Due studi di comunità su larga scala e di alta qualità - il Virginia Twin Study (Ea­ ves et al., 1997 ; Hewitt et al. , 1997 ) e il progetto NEAD (Non-shared En­ vironment and Adolescent Development; Reiss et al. , 1995 ) - hanno confermato che quasi tutti i tipi di psicopatologia infantile hanno com­ ponenti genetiche importanti. Per esempio, per l'ADHD l'ereditarietà stimata va dal 54 all'82 per cento (Smalley, 1 997 ; Nigg, Goldsmith , 1998 ) . A grandi linee, l'unico disturbo psicologico infantile in cui la componente genetica è trascurabile è l'angoscia da separazione (Topol­ ski et al. , 1997 ) . Anche per questo disturbo, per le bambine l'eredita­ rietà stimata è importante (3 1 -74 per cento), mentre dai bambini pro­ vengono valori più bassi (0- 19 per cento) . La ricerca genetica sul comportamento ha rivelato che le influenze in precedenza attribuite all'ambiente sono in realtà mediate dai geni (Kendler et al. , 1 996) . Influenze familiari apparentemente mediate dal­ l'ambiente, come l'abitudine di leggere ai bambini per avviarli alla let­ tura prima dei bambini a cui non si è mai letto nulla, sono in realtà me­ diate soprattutto da una predisposizione genetica comune al caregiver e alla sua prole, e sono quindi di per sé insignificanti (Rowe, 1994 ; Har­ ris, 1 998) . Per quanto gli studi sulla genetica del comportamento indi­ chino che l'ambiente familiare è importante, ciò che conta è l'ambiente specifico di ogni bambino all'interno della stessa famiglia (ambiente non condiviso; Plomin, Daniels, 1987 ) . Possiamo dividere l'ambiente in due componenti: una condivisa e l'altra non condivisa. Se il tratto in esame presenta una componente ambientale condivisa, sia i gemelli MZ 1 99

Psicopatologia evolutiva

sia quelli DZ dovrebbero mostrare una correlazione significativa con quel tratto, mentre, se sono coinvolti fattori ambientali non condivisi, i fratelli non dovrebbero essere in correlazione. Negli studi sui bambini adottati, si possono valutare le influenze dell'ambiente condiviso con­ frontando la correlazione dei bambini adottati e dei loro fratelli adotti­ vi con bambini in altre famiglie. Se gli aspetti condivisi dell'ambiente, come lo stile genitoriale, fossero davvero imprescindibili, i fratelli adot­ tivi che vivono nella stessa casa dovrebbero somigliarsi molto di più dei bambini senza vincoli di parentela sparsi fra varie famiglie. Dopo aver valutato la componente genetica e quella dell'ambiente condiviso, ri­ mane l'ambiente non condiviso (A 100 - h2 - A ) . L'ambiente non " condiviso sembra costituire il grosso della component� ambientale: l' am­ biente condiviso, un esempio del quale potrebbe essere la sensibilità dei genitori, non spiega quasi nulla rispetto alla varianza (Plomin, 1994). Sembra che i bambini adottati non somiglino ai loro fratelli adottivi più dei bambini che non hanno legami di sangue e crescono in una casa di­ versa (Plomin , Bergeman, 199 1 ) . Questi dati sono particolarmente sor­ prendenti nel caso di studi sui gemelli, che prevedono controlli per età, genere, temperamento e ordine di nascita. Tutto questo è importante perché ci si è avvalsi della relativa debolezza degli effetti osservati a ca­ rico dell'ambiente condiviso per sostenere che gli ambienti general­ mente considerati "tossici " dalla psicopatologia evolutiva (alto livello di conflitto fra i genitori, divorzio, mancanza di disciplina, presenza di un disturbo psichiatrico nel genitore, traslochi continui, morte del ge­ nitore, svantaggio sociale ed effetti del quartiere) o hanno un'impor­ tanza minore di quanto si credesse, o, più verosimilmente, vengono mediati dai fattori genetici (Plomin , Chipuer, Neiderhiser, 1994 ) . Plo­ min lo afferma in maniera molto elegante ( 1 994, p. 23 ed. or. ) : =

Abbiamo detto tante volte che a influire in maniera cruciale sullo svi­ luppo dei bambini sono molti fattori condivisi: la personalità, le espe­ rienze infantili e la qualità del rapporto matrimoniale dei genitori, il background culturale, il quartiere in cui crescono, l'atteggiamento dei genitori verso la scuola o la disciplina . Tuttavia, proprio nella misura in cui tali influenze sono comuni, non possono spiegare le differenze os­ servate nei bambini.

Gli unici disturbi che, più o meno, presentano un'importante com­ ponente ambientale condivisa sono il disturbo oppositivo-provocato­ rio e il disturbo della condotta (Thapar, McGuffin, 1 996; Goldsmith, Buss, Lemery, 1 997 ) . 200

La scuola "indipendente" della psicoanalisi britannica

Si è detto che anche gli effetti ambientali non condivisi possono es­ sere meglio compresi se li si concepisce come originariamente genetici. Gli aspetti comportamentali geneticamente determinati del comporta­ mento infantile possono essere responsabili della produzione di rispo­ ste specifiche osservate nei genitori e in altri individui. A questo propo­ sito, si parla talvolta di covarianza evocativa, per indicare come bambi­ ni con predisposizioni genetiche differenti elicitino risposte comple­ mentari da parte del caregiver. In alcuni casi, può essere quindi accadu­ to che l'ambiente non condiviso (specifico) del bambino sia stato erro­ neamente ascritto al comportamento del genitore piuttosto che ai suoi geni (O'Connor, Deater-Deckard et al. , 1998) . Parimenti, il 20 per cen­ to della variabilità del modo in cui i genitori si rapportano all' adole­ scente può essere spiegato dalle caratteristiche genetiche di quest'ulti­ mo (O'Connor et al. , 1995 ) . Dagli studi sui bambini adottati emerge, per esempio, che lo stile autoritario dei genitori può nascere come rea­ zione al comportamento oppositivo o turbolento del bambino (Ge et al. , 1 996) . Il famoso studio NEAD, secondo il quale gli adolescenti che sembrano ricevere dai genitori un trattamento essenzialmente negativo rispetto ai fratelli gemelli rischiano di sviluppare una depressione e sin­ tomi antisociali, mentre i fratelli trattati in maniera più positiva non corrono questo pericolo (Reiss et al. , 1995 ; Pike et al., 1996) , può anche essere un esempio di effetto pseudoambientale. La correlazione fra conflitto/negatività dei genitori e il disturbo dell'adolescente potrebbe trovare una giustificazione anche in fattori genetici relativi a quest'ulti­ mo (Neiderhiser et al. , 1999) . Le analisi odierne di questa controversia (vedi, in particolare, Rut­ ter, 2000) ci propongono valutazioni più sofisticate. Per esempio, ora è chiaro che negli studi di genetica del comportamento si è esagerata la portata dei cosiddetti effetti ambientali condivisi, perché ci si è limitati a valutarli in termini di somiglianza fra gemelli. Non si può stimare in questo modo l'importanza dell'influenza di fattori quali il calore mater­ no, perché quest'influenza agisce in maniera diversa su membri diversi della famiglia: può sembrare un'influenza ambientale non condivisa, mentre in realtà lo è. Inoltre, quasi tutti gli studi sull'influenza che il primo ambiente ha sullo sviluppo fanno riferimento alle ricerche sui gemelli e sui bambini adottati, che campionano ambienti a basso ri­ schio rispetto alla media (Stoolmiller, 1999) . Ci sono altre complicazio­ ni tecniche. Per esempio, molti studi inferenziali sul rapporto di causa­ lità hanno combinato la varianza ambientale non condivisa con la va­ danza d'errore, e altri studi hanno ipotizzato che gemelli identici e dizi201

Psicopatologia evolutiva

goti avessero " ambienti uguali " . È molto probabile che i critici abbiano esagerato con questi rilievi, tuttavia essi hanno lanciato una valida sfida a tutti coloro che fanno ricerca psicosociale (Rutter, 1999) . Riassumendo, le ricerche indicano che Winnicott ha sovrastimato l'importanza delle influenze ambientali sullo sviluppo normale e pato­ logico. Mentre gli psicoanalisti prima di Winnicott e gli Indipendenti sono stati propensi a privilegiare le influenze ambientali e hanno prefe­ rito ricondurre la patologia alla nurture piuttosto che alla nature, l'ere­ dità freudiana ha sempre tenuto in grande considerazione i fattori co­ stituzionali e il ruolo della genetica, per esempio rispetto alla scelta del sintomo e alla vulnerabilità allo stress ambientale. La teoria di Winni­ cott non ha mai negato in maniera assoluta il ruolo dei fattori costitu­ zionali, per esempio nelle psicosi, ma ha accentuato a tal punto il ruolo esclusivo dell'ambiente primario da risultare incompatibile con i dati della genetica del comportamento.

7 .4 . CRITICA E VALUTAZIONE

È difficile valutare la tradizione della scuola indipendente britannica, semplicemente perché chi vi ha contribuito non ha mai aderito a un uni­ co insieme di principi che potesse essere considerato rappresentativo di questa scuola. Qualsiasi generalizzazione su questo gruppo può quindi essere invalidata dagli scritti dei teorici che contraddicono quel punto di vista. È certo che gli approcci di Fairbairn e di Winnicott, sebbene siano coerenti rispetto all'epistemologia e ai principali presupposti evolutivi, in realtà hanno davvero poco in comune. Nelle sue citazioni, Winnicott non sembra concedere uno spazio privilegiato a Fairbairn e raramente lo utilizza come punto di partenza per le sue argomentazioni. È molto più probabile che si richiami a Freud, alla Klein e a volte anche ad Anna Freud. In effetti, una delle caratteristiche più interessanti degli Indipen­ denti è proprio il fatto che spesso essi assumono come punto di partenza la propria contrapposizione a una parte della teoria o della pratica di Freud o della Klein. È questa la ragione più probabile della mancanza di coerenza teorica all'interno del gruppo. Passato e presente devono molto all'approccio, all'originalità e alla vivacità di questi autori. Gli Indipendenti hanno lasciato un segno sen­ za eguali nel movimento psicoanalitico internazionale. Il loro approc­ cio innovativo li ha portati a giocare un ruolo chiave nel processo di li­ berazione della teoria psicoanalitica da molti dei suoi meno apprezza202

La scuola "indipendente" della psicoanalisi britannica

bili retaggi storici ( come le idee sull'omosessualità, i pregiudizi sul ge­ nere, la pseudoscienza della teoria dell'energia psichica) e nel condurla nella sfera d'influenza di una teoria degli aspetti inconsci delle soggetti­ vità dei rapporti sociali. Storicamente, la scuola ha avuto quindi un ruolo enorme, ma quanto abbiamo ancora da imparare, oggi, da questi contributi? Ovviamente la risposta è: dipende dall'autore. Fairbairn è stato forse il più originale e il più innovativo fra gli Indipendenti, ma at­ tualmente il suo lavoro viene citato di rado. Per quel che riguarda gli Indipendenti di oggi, il lavoro di Patrick Casement e di Christopher Bollas ha senza dubbio un'eco internazionale, ma sono pochi i membri di questa scuola così numerosa che possiamo considerare all'altezza dei giganti della loro tradizione. La libertà che quest'ultima si è concessa di giocare con idee e modalità della pratica terapeutica aveva un rovescio della medaglia e ha dato il via a tutta una serie di infortuni. La nostra impressione è che le polemiche sulle violazioni dei limiti e sulle scorret­ tezze della pratica siano più frequenti fra i seguaci degli sperimentatori della tecnica - Balint e Winnicott - rispetto a chi si colloca sulla scia delle altre due tradizioni psicoanalitiche britanniche (i Freudiani con­ temporanei e i Kleiniani di Londra) . Per valutare la teoria, allora, è meglio scegliere un autore storica­ mente significativo, la cui opera sia ancora oggi estremamente influen­ te. Date queste premesse, dobbiamo concentrarci sul lavoro di Winni­ cott. Quella di Winnicott è senza dubbio la teoria più completa e coe­ rente sull'arresto evolutivo che la psicoanalisi abbia a disposizione. Mentre altri teorici pervengono spesso a un compromesso fra il model­ lo psicopatologico del conflitto e quello dell'arresto evolutivo, oppure non riescono a spiegare nei dettagli le implicazioni cliniche di quest'ul­ timo per offrire un aiuto psicoterapeutico in chiave evolutiva, oppure ancora forniscono un aiuto di questo genere ma sminuendo il ruolo dell'arresto e del deficit, Winnicott ha avuto il coraggio delle proprie convinzioni psicoanalitiche. Inoltre, egli era disposto a considerare le complessità e si rifiutò di soccombere all'egemonia di teorie onnicom­ prensive come quelle di tipo freudiano o kleiniano. Si unì agli analisti kleiniani nel prendere in carico pazienti con disturbi gravi, ma non ab­ bandonò la tradizione freudiana di privilegiare l'esperienza reale su quella fantasmatica. Introdusse innovazioni tecniche, ma rimase fedele al setting psicoanalitico. Aggiunse l'azione al repertorio degli psicoana­ listi, ma evitò di farsi coinvolgere nel dibattito sul controverso concetto di esperienza emozionale correttiva di Franz Alexander, sostenendo fermamente che si trattava di un'esperienza artificiale, mentre l'azione 203

Psicopatologia evolutiva

da lui raccomandata era terapeutica, proprio perché si conformava a un bisogno espresso spontaneamente dal paziente. Questo approccio ha conferito maggiore libertà alla situazione terapeutica perché dive­ nisse uno spazio di analisi più flessibile, delimitato in maniera meno ri­ gida, entro il quale l'individuo potesse creare e scoprire un nuovo sen­ so di sé. Winnicott ha contribuito in modo quanto mai significativo non solo alla teoria dello sviluppo normale e patologico, ma anche alla comprensione evolutiva del processo terapeutico. Il punto di maggior debolezza della sua teoria, che in realtà percorre tutta la tradizione britannica delle relazioni oggettuali, è ciò che po­ tremmo definire un'ingenua ricostruzione dell'infanzia nella mente adul­ ta. Sebbene l'infant research confermi qualche speculazione e qualche osservazione informale, l'argomentazione di un'evoluzione lineare dal­ l'infanzia all'età adulta non può essere sostenuta. Lo sviluppo umano è decisamente troppo complesso perché le esperienze infantili abbiano legami diretti con la patologia adulta. In realtà, finora, gli studi longitu­ dinali sull'infanzia di cui disponiamo indicano che la struttura della personalità è soggetta, lungo tutto lo sviluppo, a una riorganizzazione basata su influenze significative, positive e negative (per esempio Em­ de, Spicer, 2000) . Le esperienze infantili di cui parlano Winnicott e al­ tri autori, a questo punto, sono altrettanto metaforiche e riduzionisti­ che degli enunciati psicologici sull'Io che essi si proponevano di rim­ piazzare. L'opera di Winnicott si caratterizza per enormi salti inferenziali che tengono poco conto sia delle conferme scientifiche sia del senso comu­ ne. Per esempio, egli era prontissimo a considerare l'idea che i pazienti sul lettino stessero rivivendo l'esperienza della nascita. Per lui, non si trattava semplicemente di una possibilità teorica. Dal resoconto di Mar­ garet Little ( 1 985 ) sulla propria analisi con Winnicott, apprendiamo che, di fronte a un attacco di forte angoscia sul lettino, Winnicott le spiegò che ella stava rivivendo la sua nascita. È evidente che questo con­ trasta con tutto ciò che sappiamo sulla natura dello sviluppo della me­ moria (Nelson, Bloom, 1 998) . L'ipotesi che qualcuno possa ricordare la propria nascita, e addirittura dal punto vista somatico, è improbabile. Le idee di Winnicott hanno avuto, sulla psicoanalisi, un'influenza al­ lo stesso tempo profonda e sottile. Per esempio, i progressi che Kohut ha impresso alla teoria psicoanalitica, di cui parleremo nel prossimo ca­ pitolo, sono quasi completamente anticipati dal lavoro di Winnicott, nonostante lo si riconosca di rado. Sfortunatamente, l'influenza di Win­ nicott è stata sia epistemologica sia teorica. Il suo modo di scrivere è al204

La scuola "indipendente" della psicoanalisi britannica

tamente suggestivo e i suoi esempi clinici sono ricchi e convincenti. I suoi testi sono scevri da considerazioni di parsimonia, dall'esigenza di un linguaggio chiaro o di prove scientifiche validanti. Mentre nelle ma­ ni di Winnicott un approccio del genere è stato veramente creativo, fra i suoi allievi, dietro il linguaggio evocativo, si nascondono spesso argo­ mentazioni contorte e contenuti grossolani. Forse, un contributo chiave del gruppo degli Indipendenti è legato al suo ruolo di " testimone" nel confronto fra l'ideologia freudiana e quella kleiniana. In linea di massima, gli Indipendenti hanno riflettuto sulla natura del contributo che essi hanno fornito al dibattito molto più di quanto abbiano fatto gli altri due gruppi. Ciò ha spinto i teorici del gruppo a trattare seriamente le questioni epistemologiche. Un esempio recente ci viene dal lavoro di David Tuckett ( 1 993 , 2000b), che ha af­ frontato in maniera sistematica la questione del fondamento scientifico delle argomentazioni psicoanalitiche. Egli ha dimostrato che la costru­ zione del sapere psicoanalitico è sociale, e che gruppi psicoanalitici con strutture interne differenti possono offrire contributi più significativi in fasi diverse dello sviluppo della conoscenza. Tuckett sostiene, per esempio, che il Gruppo kleiniano di Londra è un gruppo solidamente organizzato, con idee relativamente ben definite e che opera attraverso strutture di legittimazione tradizionali, carismatiche e codificate. Allo stesso modo, il gruppo degli Indipendenti può essere visto come un gruppo organizzato in maniera abbastanza lasca, nel senso che le idee condivise al suo interno sono generali e difficili da specificare. In que­ sto genere di gruppi (con un'organizzazione debole) , che possono de­ scrivere la psicoanalisi come un tutto, in cui convivono larghezza di ve­ dute e mancanza di metodologie collaudate che legittimino le idee, può nascere un'identità di gruppo negativa (per esempio non kleiniani) . Tuckett, comunque, sostiene che i gruppi con un'organizzazione debo­ le possono rappresentare i precursori dell'adattamento. Gli Indipen­ denti hanno apportato un contributo senza eguali alle idee psicoanaliti­ che, proprio attraverso quest'ampiezza di vedute, che ha permesso loro di integrare il concetto di influenza dell'ambiente primario sullo svilup­ po con la nozione di struttura psichica, che affonda le radici nel pensie­ ro kleiniano.

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8 I TEORICI NORDAMERICANI DELLE RELAZIONI OGGETTUALI

8. 1 . LA PSICOLOGIA DEL S É DI KOHUT 8. 1 . 1 . La teoria evolutiva La teoria di Kohut ( 1 97 1 , 1 977; Goldberg, 1 978; Kohut, Wolf, 1 978; Mollon, 200 l) ha fatto la propria apparizione tra la fine degli anni Ses­ santa e l'inizio degli anni Settanta. Come nel caso di molte altre teorie psicoanalitiche, non si tratta di un corpus teorico unico e coerente. Ini­ zialmente Kohut si è concentrato solo sui disturbi narcisistici, che con­ siderava lo spartiacque fra le nevrosi e le psicosi. La sua teoria trattava dello sviluppo del Sé e l'applicazione del modello a questi disturbi è di­ venuta nota, in un 'accezione ristretta, come psicologia del Sé. In un'ac­ cezione più ampia, la psicologia del Sé ha costituito un'estensione della teoria alle nevrosi e al processo terapeutico nel suo complesso. Un ulte­ riore motivo di complessità è dovuto al fatto che la teoria del Sé e dello sviluppo del Sé ha subito alcuni mutamenti nel momento in cui ha tro­ vato applicazioni più vaste. È difficile esprimere una valutazione defini­ tiva sulla psicologia del Sé. Per esempio, è tutt'altro che assodato se la psicologia del Sé sia una teoria delle relazioni oggettuali. Mentre alcuni psicologi del Sé non hanno dubbi nel considerare il lavoro di Kohut in quest'ottica (Bacai, Newman , 1990) , altri lo riconducono al contesto delle psicologie monopersonali (cioè una teoria intrapsichica; Wolf, 1 988b ) . Secondo Kohut, lo sviluppo narcisistico procede lungo una linea di­ stinta e i genitori fungono da oggetti-Sé. (In inglese, sel/object; Kohut, all'inizio, unì i due termini con un trattino, ma negli scritti successivi sia lui sia i suoi allievi lo rimossero.) Un oggetto-Sé è una persona dell'am207

Psicopatologia evolutiva

biente che svolge per il Sé particolari funzioni; queste permettono di vi­ vere l'esperienza dell'individualità (Wolf, 1 988a) . Per cominciare, le ri­ sposte empatiche provenienti dall'oggetto-Sé che esercita la funzione speculare (e che si presume sia la madre) permettono il dispiegarsi del­ l' esibizionismo e della grandiosità. In questo modo, il bambino riesce a costruirsi un'immagine parentale idealizzata, con la quale vorrebbe fondersi. La frustrazione, quando è adeguata alla fase di sviluppo e non è troppo intensa, consente una modulazione graduale dell'onnipoten­ za infantile tramite una "interiorizzazione trasmutante" di questa fun­ zione speculare. L'interiorizzazione trasmutante dell'oggetto-Sé con­ duce man mano al consolidamento del Sé nucleare (Kohut, Wolf, 1 978, pp. 83 , 4 1 6). L'idealizzazione degli oggetti-Sé, anche per mezzo dell'in­ teriorizzazione, porta alla formazione degli ideali. Quando la funzione speculare e l'oggetto-Sé idealizzato vengono interiorizzati, nasce un "Sé bipolare " , capace di esprimere i propri ideali, le proprie ambizioni e i propri talenti. La teoria di Kohut del primo sviluppo ( 1 97 1 ) è abbastanza simile a quella di Freud ( 1 914). Entrambi definiscono il narcisismo primario come investimento libidico del Sé, uno stadio che il bambino supera solo quando comincia a rendersi conto che il suo sostentamento ha un'origine esterna. L'investimento emotivo viene convogliato sulla ma­ dre e questo conduce alla sua idealizzazione. Quando il complesso edi­ pico viene risolto e la figura genitoriale è reinteriorizzata, si ha il supe­ ramento dello stato di narcisismo primario. Tuttavia, Kohut ( 1 977) prende le distanze da Freud nel momento in cui considera che la for­ mazione del Sé ha un inizio prepsicologico, semplicemente perché il caregiver empatico tratta il bambino come se questi fosse un Sé. La funzione psicologica di sostentamento esercitata dall'oggetto è il rico­ noscimento, grazie all'empatia, del Sé in statu nascendi. La madre em­ patica incanala il potenziale innato per il Sé in un " Sé nucleare" , mobi­ litando, in maniera selettiva, aspetti della dotazione costituzionale del bambino, attraverso la mediazione dell'empatia. La madre che si rap­ porta al figlio come se questi avesse un Sé permette l'avvio del processo di formazione di quest'ultimo. Ella viene così a rappresentare l'ogget­ to-Sé prototipico. È il fallimento materno nella risposta ai bisogni nar­ cisistici del bambino che conduce all'abbandono del narcisismo prima­ rio. Il Sé grandioso o esibizionista si sviluppa come difesa dalla consa­ pevolezza della vulnerabilità, che nasce direttamente dalla perdita del narcisismo primario. Questo Sé grandioso ed esibizionista poggia sulle conferme da parte di un oggetto che riflette il bisogno infantile di am208

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

mirazione e di approvazione. È in questo senso che, secondo Kohut, il genitore che fornisce questo tipo di sostegno svolge la funzione di og­ getto-Sé. In questo periodo, il bambino non percepisce il genitore co­ me un'entità separata o autonoma. In seguito, avviene il riconoscimen­ to dd genitore come altro, e in questo passaggio si forma l'imago pa­ rentale idealizzata. Quest'immagine idealizzata viene investita di libido narcisistica e diventa un ulteriore modo di sperimentare un senso di be­ nessere. Il Sé grandioso e l'imago parentale idealizzata sono trasforma­ zioni dd narcisismo primario: il primo necessita della funzione di ri­ specchiamento dell'oggetto-Sé, mentre alla seconda occorre un genito­ re che sia disponibile all'idealizzazione. L'imago parentale idealizzata viene abbandonata gradualmente sot­ to la pressione della disillusione nei confronti del genitore. L'immagine del genitore viene interiorizzata come un insieme di ideali a cui il bam­ bino aspira. Con la contemporanea trasformazione e interiorizzazione dell'imago idealizzata in ideale dell'Io, si crea una struttura. Kohut chiama questo processo interiorizzazione trasmutante. Il Super-io in­ corpora gli ideali dell'Io. Si tratta di ideali che, nascendo nell'ambito del narcisismo primario, sono fondamentali per il benessere. In segui­ to, la perdita dell'approvazione da parte del Super-io può condurre a una grave perdita di benessere. Kohut non delinea chiaramente le scansioni temporali del suo mo­ dello evolutivo, nonostante sostenga che, con l'aiuto del rispecchiamen­ to materno, la grandiosità si muta in ambizione fra il secondo e il quarto anno di vita. La sua tabella di sviluppo è in questo più vicina a quella della Mahler che a quella di Winnicott. Gli obiettivi idealizzati fanno la loro comparsa dal quarto al sesto anno, in linea con il classico modello freudiano di sviluppo del Super-io. Per Kohut, la libido narcisistica e quella oggettuale seguono due linee di sviluppo distinte. L'imago paren­ tale idealizzata, che racchiude l'investimento narcisistico, mantiene la capacità di neutralizzare le pulsioni. Nella prospettiva di Kohut ( 1 966, p. 434) non è l'investimento narcisistico bensì quello oggettuale a porta­ re alla formazione del Super-io, mentre l'idealizzazione di quest'ultimo è una conseguenza dell'investimento narcisistico. Quindi, una persona che ha operato un'inadeguata interiorizzazione dell'imago parentale idealizzata può disporre di un Super-io forte e ben integrato, che co­ munque non è idealizzato. Ecco allora che il narcisista, come vedremo, può trasgredire le direttive del Super-io senza provare sofferenza. Proprio come, a fronte della delusione proveniente dalla figura ma­ terna, l'imago parentale idealizzata lascia il passo, attraverso l'interio209

Psicopatologia evolutiva

rizzazione, agli ideali dell'Io, così, dinnanzi a risposte materne che non riescono a soddisfare i bisogni del figlio, la grandiosità di quest'ultimo perde di consistenza. Ancora una volta è all'opera il processo di interio­ rizzazione trasmutante, e se i bisogni grandiosi ricevono una frustrazio­ ne ottimale, si genera una struttura interna di ambizione realistica. Il Sé è così formato da tre elementi fondamentali: la lotta per il potere e il successo (ambizione realistica) , gli obiettivi idealizzati (l'ideale dell'lo) e le doti e le capacità (Kohut, Wolf, 1 978, p. 4 14 ) . Queste ultime si col­ locano fra i due estremi di un Sé "bipolare " , ove da un lato troviamo le ambizioni che guidano la persona, e dall'altro gli ideali agognati che questa spera di perseguire. In breve, nel corso normale dello sviluppo, le interiorizzazioni trasmutanti trasformano il Sé grandioso infantile e l'imago parentale idealizzata in ambizioni realistiche e ideali. Anche se gli oggetti-Sé, che rimandano al bambino la sua immagine e che vengono idealizzati, vengono interiorizzati, il " Sé" continua ad aver bisogno di essi per tutta la vita, a livelli differenti, per mantenere la propria coesione (Kohut, 1 984 ) . Secondo Kohut, lo sviluppo del Sé ne­ cessita della "fusione empatica con l'organizzazione psichica matura dell'oggetto-Sé e partecipazione all'esperienza, compiuta dall'oggetto­ Sé, di un segnale di affetto invece che di un affetto dilagante" ( 1 977, p. 90) . Gli oggetti-Sé vengono sperimentati come parte del Sé, mentre gli oggetti sono gli obiettivi di desideri, che originano da un concetto del Sé più definito. Nei primi lavori di Kohut ( 1 97 1 ) , il Sé era considerato un compo­ nente della struttura dell'Io, mentre negli scritti successivi ( 1 977, 1 984) è stato descritto come una struttura sovraordinata, che include pulsioni e difese. Kohut ( 1 97 1 , 1 977, 1984 ) spiega che la conquista evolutiva più importante per ogni individuo è il conseguimento di un Sé coeso. Egli indica come sia il " Sé vulnerabile" a volgersi, in maniera difensiva, verso le mete di piacere (pulsioni) e, in un secondo momento, a coin­ volgere l'Io nella gestione di quest'operazione ( 1 97 7 ) . Le pulsioni sono prodotti di disintegrazione derivati dalle delusioni accumulate dal Sé, che in genere riguardano i fallimenti dell'oggetto-Sé nella sintonizza­ zione emotiva. La ricerca di una coesione del Sé è la motivazione pri­ maria del comportamento umano e nasce dall'inevitabile incrinarsi del­ la grandiosità e dei bisogni esibizionistici ( 1 97 1 ) . Kohut ha tentato di ridefinire in termini di coesione del Sé un certo numero di concetti della teoria psicoanalitica strutturale. Per esempio, ha distinto fra l'angoscia relativa a situazioni pericolose - come la paura che ci assale quando la gratificazione dei desideri conduce al rimorso o 2 10

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

alla possibilità di essere respinti dall'oggetto - e la paura di disintegra­ zione del Sé. L'angoscia è fondamentalmente il vissuto, da parte del Sé, di imperfezione e di mancanza di coesione e continuità. In seguito, Kohut ( 1 984) ha riesaminato il concetto freudiano di complesso edipico e ha identificato un gruppo di pazienti per i quali la p artecipazione alle tematiche edipiche costituisce una difesa da un Sé frammentato o devitalizzato. Egli ha interpretato il complesso di Edi­ po, descritto dalla tradizione psicoanalitica, come la reazione del bam­ bino al fatto che il genitore non riesca a godere e a partecipare, con em­ patia, alla crescita del figlio. È probabile che genitori non empatici ri­ spondano al loro bambino edipico con controostilità o controseduzio­ ne, stimolando un 'aggressività distruttiva e una fissazione sessuale iso­ lata. Si tratta di un capovolgimento del modello freudiano, in quanto Kohut pensa all'angoscia di castrazione e all'invidia del pene come a un'imposizione proveniente dall'esterno e non come al risultato di una predisposizione costituzionale. Questo è un esempio del rifiuto di Kohut della classica teoria delle pulsioni innate: mentre le inclinazioni ai senti­ menti affettuosi e all'affermazione di sé possono essere innate, la loro trasformazione in pulsioni sessuali e aggressive si verifica solo in condi­ zioni patogene. Se i genitori sono in grado di empatizzare con i senti­ menti del bambino - desiderio affettuoso per il genitore di sesso oppo­ sto e rivalità affermativa nei confronti del genitore dello stesso sesso - il bambino, a partire dall'affetto e dall'orgoglio da parte dei genitori, può integrare queste spinte contrastanti di affetto e di autoaffermazione en­ tro la struttura del proprio Sé. In questo modo, la fase edipica non vie­ ne più considerata la pietra angolare del controllo sulle pulsioni, ma piuttosto come una fase in cui sentimenti affettuosi e sentimenti di au­ toaffermazione consolidano la struttura del Sé. Se il Sé è difettoso, sia gli uni sia gli altri non vengono vissuti serenamente, ma vengono scissi e mutati, rispettivamente, in avidità e ostilità. I conflitti edipici sono il ri­ sultato di un Sé vulnerabile e difettoso. La patologia si manifesta non solo se le risposte dell'oggetto-Sé non sono empatiche, ma anche se so­ no eccessivamente frustranti o stimolanti. Per esempio, la bambina edi­ pica teme un padre seduttivo e una madre ostile. Se i genitori sono spa­ ventati dalle manifestazioni di autoaffermazione del bambino o dall'in­ tensità con la quale egli rivela il desiderio di un'intimità maggiore, e reagiscono attraverso la competitività o una stimolazione troppo inten­ sa, il bambino vivrà una delusione traumatica rispetto agli oggetti-Sé della fase edipica, e lo sviluppo di un Sé affettuoso e capace di affer­ marsi subirà un arresto. I sentimenti gioiosi verranno intensificati, scis211

Psicopatologia evolutiva

si dal nucleo del Sé e trasformati in sessualità e/o ostilità grossolane. Il bambino isolerà le pulsioni dal resto del Sé. Così facendo, l' autoaffer­ mazione diverrà ostilità e l'affetto assumerà una connotazione sessuale. Negli ultimi anni, Kohut ha cominciato a concepire il complesso edipi­ co come una costellazione altamente patologica: sostanzialmente il ten­ tativo di difendersi dall'" angoscia di disintegrazione" attraverso l'isola­ mento delle pulsioni. Nel bambino, l'angoscia di castrazione è il sinto­ mo di un Sé spaventato, non l'origine di tutti i problemi. La paura di perdere il pene lo difende dalla paura ancor più terribile di perdere l'integrità del Sé. Stolorow, Brandschaft e Atwood ( 1 987 ) , in una prospettiva kohutia­ na, hanno cercato di ridefinire la natura funzionale del concetto di Sé. Stolorow e Atwood ( 1 984) hanno distinto fra il Sé che avvia l'azione e il Sé che organizza l'esperienza (un costrutto rappresentazionale; Jacob­ son, 1 964) . Hanno inoltre proposto che il termine "Sé" venga riferito a un concetto specifico, quello di una struttura psicologica attraverso la quale l'esperienza soggettiva acquisisce continuità, coesione e stabilità. A loro parere, l'orientamento esperienziale rappresenta, piuttosto che l'acquisizione di abilità valutate da un osservatore esterno, un punto di vista introspettivo ed empatico, che si concentra sulla strutturazione dell'esperienza. Stolorow e collaboratori ( 1 987 ) hanno rimproverato a Kohut di aver confuso il Sé come struttura con l'individuo come agente. A loro modo di vedere, il fatto che Kohut concepisca il Sé come una struttura sovraordinata, con un apparato mentale, solleva i medesimi problemi del pensiero meccanicista e della reifìcazione, che hanno osta­ colato la psicologia dell'Io (vedi capitolo 3 ) . La metafora con cui Kohut ha spiegato la motivazione - un arco di tensione fra le funzioni di idea­ lizzazione e quelle di rispecchiamento - è lontana dall ' esperienza tanto quanto il conflitto fra istanze del modello strutturale. La disintegrazione del Sé è un'esperienza, quindi non può avere dei "prodotti di disintegra­ zione " . Questi concetti sono reifìcazioni, residui di un modello mecca­ nicista. Essi riportano indietro la psicoanalisi, alla metapsicologia, e la allontanano da un'attenzione esperienziale indirizzata al Sé. Da questo lavoro (Stolorow, 1 997 ; Stolorow et al. , 1 987 ; Stolorow, Atwood, 1 989, 1 99 1 ) sono emerse nuove indicazioni che hanno circo­ scritto più chiaramente la psicoanalisi, come disciplina che raccoglie i suoi dati attraverso l'empatia o il processo dell'incontro di due sogget­ tività. L'analista può interpretare la realtà del paziente a partire dal pro­ prio punto di vista, ma non si tratta di una prospettiva più "oggettiva" o privilegiata rispetto a quella della persona in cura. Gli oggetti-Sé sono 2 12

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

funzioni che aiutano il Sé a integrare gli affetti nella struttura dell'espe­ rienza del Sé. Questi autori indicano quattro funzioni cruciali degli og­ getti-Sé, che si prestano, tutte, a integrare l'affettività del bambino: ( l ) la differenziazione affettiva, (2) la sintesi delle esperienze discrepanti da un punto di vista affettivo, (3 ) la tolleranza degli affetti e il loro uti­ lizzo in funzione di segnali, (4) la desomatizzazione degli affetti, che rende possibile fare di questi ultimi un oggetto di pensiero. In questo modo viene suggerito che l'esperienza affettiva intersoggettiva, fatta a t­ traverso gli oggetti-Sé, è un'esperienza che struttura il Sé e lo prepara a fronteggiare queste emozioni nel successivo corso della vita. 8 . 1 .2 . Il modello kohutiano di psicopatologia evolutiva

Il modello generale della patologia Kohut sostiene che quando i genitori falliscono costantemente nel soddisfare i bisogni narcisistici del bambino può accadere che il Sé grandioso arcaico e l'imago parentale idealizzata si consolidino e non riescano a integrarsi nelle strutture successive. Essi perdurano all'inter­ no dell'organizzazione psichica della persona e sono all'origine di varie forme di disturbi nella percezione che l'individuo ha di se stesso e nei suoi rapporti interpersonali. Per esempio, l'angoscia intensa o " di di­ sintegrazione " riflette una minaccia dell'imago parentale idealizzata e del Sé grandioso all ' organizzazione del Sé: la paura di perdere il senso della propria identità. Nel lavoro di Kohut, questa paura è alla base di tutta la patologia: è talmente intollerabile che il Sé cercherà di proteg­ gersi a tutti i costi. Secondo il principio di autoconservazione primaria, proteggere il Sé è più importante di qualsiasi altra cosa, compresi il do­ lore, la frustrazione sessuale e la sopravvivenza fisica. Per questo, la gravità della patologia costituisce un indicatore dello stadio a cui si è arrestato lo sviluppo del Sé. I conflitti secondari osservati nella psico­ patologia possono aver luogo solo come conseguenza di una debolezza strutturale del Sé. Nel sistema di Kohut ( 1 984 ) vengono individuati tre tipi di disturbi psichici. ( l ) Le psicosi sono considerate " stati prepsicologici" , ove l' ar­ resto evolutivo precede la presa di coscienza degli oggetti-Sé, preclu­ dendo la strada a un senso coesivo del Sé o alla capacità di relazionarsi, di utilizzare gli oggetti-Sé o di stabilire dei transfert. Secondo Kohut, dal momento che mancano di una struttura del Sé, gli psicotici non 2 13

Psicopatologia evolutiva

possono beneficiare della psicoanalisi o di una terapia psicologica. (2) Alcuni - ma non tutti - pazienti con disturbo di personalità, hanno, secondo Kohut, un Sé coeso ma vulnerabile, suscettibile di una fram­ mentazione temporanea. Questo vale soprattutto per il disturbo narci­ sistico di personalità, che Kohut ( 1 97 1 ) distingue nettamente dal di­ sturbo borderline, considerato una difesa riuscita contro la psicosi. (3 ) Al contrario, a carico della patologia nevrotica non vi sono proble­ mi connessi alla scarsa solidità della struttura del Sé, bensì problemi che hanno a che fare con la rinuncia ai propri ideali. Kohut e Wolf ( 1 978) hanno descritto quattro tipi di patologia del Sé: ( l ) il Sé ipostimolato, durante lo sviluppo, riceve risposte inadegua­ te dall'oggetto-Sé, è assalito dalla noia e dall'apatia e cerca l'eccitazione attraverso situazioni patologiche (per esempio promiscuità, dipenden­ ze e perversioni) ; (2) la mancanza di risposte da parte dell'oggetto-Sé può dare origine a una frammentazione del Sé, che ha scarso contatto con lo spazio e con il tempo e reagisce con sintomi fisici; (3 ) l'assoluta mancanza di empatia o risposte dell'oggetto-Sé inadeguate alla fase evolutiva portano alla formazione di un Sé iperstimolato, che non rice­ ve alcuna gioia dal successo, a causa delle fantasie arcaiche di grandez­ za che danneggiano il rendimento; (4) l'incapacità degli oggetti-Sé in­ fantili di permettere la fusione inibisce l'interiorizzazione della funzio­ ne autocalmante, e questo produce la sensazione di essere sovraccari­ cati dall'angoscia e da percezioni degli altri negative e paranoidi. La pa­ tologia a carico del Sé è parte integrante di tutte le forme di disturbo. Tratteremo anzitutto del disturbo narcisistico e, separatamente, di altri tipi di patologie, pur ricordando che Kohut non ha mantenuto sempre questa distinzione. Il disturbo narcisistico di personaHtà Kohut ( 1 97 1 ) non propone nessuna descrizione comportamentale del disturbo narcisistico di personalità, dal momento che, a suo giudi­ zio, è possibile diagnosticare questo disturbo solo in termini di relazio­ ne transferale in corso. Se il paziente non tratta gli altri come persone in completo possesso dei loro diritti, bensì come strumenti per raggiunge­ re i suoi scopi, si è autorizzati a formulare questa diagnosi. Akhtar e Thomson ( 1 982) , tuttavia, riassumono alcuni dei tratti comportamen­ tali descritti da Kohut nel suo lavoro ( 1 966, 1 968, 1 97 1 ) : rabbia come risposta alle minacce all'autostima, bisogno di vendetta per fronteggia­ re la ferita narcisistica, difficoltà nel costruire e mantenere le relazioni, 2 14

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

perversioni sessuali o mancanza di interesse per la sessualità, mancanza di empatia, tendenza patologica a mentire, limitata capacità di autoiro­ nia, stati ipomaniacali di esaltazione, preoccupazione eccessiva nei con­ fronti del proprio corpo. Kohut e Wolf ( 1 978) descrivono cinque tipologie di personalità nar­ cis istica: ( l ) personalità bramose di rispecchiamento, che awertono il bisogno compulsivo di suscitare l'ammirazione altrui per fronteggiare la convinzione di non valere nulla; (2) personalità bramose di ideali, che cercano altri da idealizzare per trame un sostegno emotivo; (3 ) per­ sonalità alteregoiche, che hanno bisogno di una relazione a cui confor­ marsi e che confermi il loro sistema di valori. Questi tipi di personalità diventano patologici solo se sono portati all'estremo. Altri due tipi in­ dicano sempre la presenza di profondi difetti a carico del Sé. Si tratta delle (4) personalità desiderose di fusione, che devono dominare gli al­ tri per realizzare nel mondo esterno la loro debole struttura interiore, e (5 ) personalità che rifuggono il contatto, e che evitano gli altri per man­ tenere sotto controllo il loro disperato bisogno di oggetti. La quarta di queste categorie sembra aver molto in comune con il disturbo borderline e la quinta con il disturbo schizoide, sebbene Kohut non abbia stabilito queste uguaglianze. Kohut concepisce la personalità narcisistica come una forma di arre­ sto evolutivo. La delusione di un individuo nei confronti dei genitori interferisce negativamente sul narcisismo infantile primario e viene evi­ tata dal Sé grandioso normale. Quest'ultimo, contrariamente alla teo­ rizzazione di Kernberg, è considerato come un'immagine del Sé semi­ megalomane, che aiuta il bambino a riappropriarsi dell'equilibrio nar­ cisistico. Come abbiamo detto parlando dello sviluppo normale, il Sé grandioso-esibizionistico verrà gradualmente neutralizzato da risposte parentali di rispecchiamento appropriate all'età. Allo stesso modo, ac­ cade che le immagini parentali idealizzate, con le quali il bambino vuo­ le fondersi, col tempo si modifichino, poiché il bambino, a mano a ma­ no, interiorizza le delusioni che provengono dai genitori, percepisce i loro limiti e li integra nel proprio sistema di valori e di ideali. Il falli­ mento parentale provoca un arresto nel passaggio dal Sé grandioso ed esibizionistico a un'ambizione realistica, o dall'idealizzazione dell'ima­ go parentale all'ideale dell'Io. La mancata capacità dei genitori di rispecchiare la grandiosità del bambino porta alla scissione o alla rimozione dei bisogni di grandiosità e di esibizionismo, che a questo punto non possono più essere tempe­ rati dalla realtà attraverso l'interiorizzazione trasmutante. Accade così 2 15

Psicopatologia evolutiva

che la grandiosità perda contatto con il Sé basato sulla realtà e non pos­ sa più essere gradualmente integrata all'interno di esso. In altre parole, il fallimento del rispecchiamento empatico può annullare l'appaga­ mento che il bambino trae dal proprio Sé arcaico grandioso e spingerlo a introiettare, per così dire "in blocco " , l'immagine idealizzata, ma fal­ lace, dei genitori. Il Sé (il "vero Sé" di Winnicott) non riesce a svilup­ parsi e l'individuo avrà accesso solo a un senso di Sé frammentato (in parte derivato dai genitori, in parte infantile) . Dalla ferita narcisistica originano la rabbia, per proteggere il Sé, e le fantasie di grandiosità, per mascherarne la vulnerabilità infantile. Invece che diminuire gradual­ mente, come accade nel normale processo evolutivo, il narcisismo in­ fantile si incrementa. A seconda che prevalga la scissione o la rimozione, l'incremento del narcisismo infantile ha due possibili esiti. La rimozione del Sé grandio­ so porta a un impoverimento generale, contrassegnato da bassa autosti­ ma, una vaga depressione e mancanza di iniziativa. Nel caso in cui il Sé grandioso venga scisso, si manifestano vanagloria, orgoglio, arroganza e atteggiamenti altezzosi; questi non hanno alcun rapporto con la realtà e sono isolati dal resto della psiche, che viene così a trovarsi priva di au­ tostima. Che la grandiosità venga scissa o rimossa, l'autostima sarà scarsa a causa dell'esaurimento della libido che è stata investita narcisi­ sticamente. È inevitabile che la sensibilità alle critiche divenga eccessi­ va, e che la psiche risponda con rabbia difensiva o con una profonda vergogna: ogni limitazione viene vissuta come potenziale disvelamento dell'enorme inadeguatezza del Sé. Oltre all a vulnerabilità alla vergo­ gna, altre espressioni di bisogni esibizionistici rimossi sono l'ipocon­ dria e la propensione all'insicurezza. Inoltre, l'individuo continuerà ad avvertire il bisogno di rispecchiarsi in qualcun altro, che supporti la fragilità del Sé nucleare. Poiché la grandiosità che ha subito questo ar­ resto non è accessibile al resto della psiche, per Kohut, l'arroganza di questi individui e la loro vulnerabilità rispetto a ogni minimo affronto non sono affatto in contraddizione. Un'altra possibilità è che l'oggetto-Sé venga meno al bambino in quanto non gli fornisce un oggetto disponibile all'idealizzazione. Se il genitore non riesce ad aiutare il bambino a valutare i suoi limiti reali, o se il bambino ha sperimentato una delusione non graduale ma trauma­ tica, l'imago parentale idealizzata perdura e il bambino si ritrova con un sistema di idee e di valori incompleto, inaccessibile o irrealistico. Nella peggiore delle ipotesi, se il genitore viene a mancare, o in altre circostanze (come nei casi di maltrattamento) che costringono il bam216

l teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

bino ad abbandonare l'imago parentale idealizzata prima di aver rag­ giunto la capacità di avere a che fare con essa, il bambino viene privato della possibilità di farsi un 'idea del genitore che corrisponda alla realtà. Permane allora la primitiva idealizzazione, che può essere rimossa op­ pure scissa e che produce comunque un deficit nella strutturazione del Sé. Kohut immagina che tutto questo possa verificarsi anche in altri contesti, che includono una cronica mancanza di disponibilità della madre, un suo ritiro improvviso, o una continua riluttanza a lasciare che il bambino possa percepirla in modo realistico. La fame di oggetti è continua (si costituisce una personalità bramosa di ideali, che non cer­ ca l'oggetto per le sue qualità, ma per coltivare l'illusione di sanare una deficitarietà interna) . In questo modo, quando l'oggetto viene idealiz­ zato, viene percepito come parte del Sé. Dal momento che la libido og­ gettuale e la libido narcisistica seguono due linee di sviluppo distinte, la formazione del Super-io può comunque compiersi. Tuttavia, poiché non si compie la sequenza dall'idealizzazione dell'oggetto (tramite l'in­ teriorizzazione trasmutante dell'imago parentale idealizzata) all'inve­ stimento narcisistico nel Super-io, il conformarsi al Super-io non pro­ duce alcun piacere. La persona può essere davvero virtuosa ma non per questo si sente bene, e ha bisogno dell'approvazione effettiva di una persona ragguardevole e stimata, affinché al comportamento virtuoso faccia seguito un vissuto di benessere. Secondo Kohut, la risposta evolutiva a un'insufficienza del Sé gran­ dioso o dell'oggetto idealizzato consiste nell'erigere un'esagerata strut­ tura difensiva compensatoria, rafforzando l'altro polo del Sé. Si tratta di una risposta che rientra nella norma. Se a essere danneggiati sono entrambi i poli del Sé - gli ideali dell'Io e le ambizioni realistiche - sor­ gono gravi problemi narcisistici perché, secondo Kohut, la strategia compensatoria non può funzionare. L'arresto nello sviluppo del Sé fa sì che la grandiosità subentri all'ambizione realistica e che la dipendenza continua da figure idealizzate soppianti l'ideale dell'Io o l'idealizzazio­ ne del Super-io. La sessualità viene assoggettata ai bisogni narcisistici e l'individuo, attraverso fantasie o azioni sessuali, crea relazioni con figu­ re potenti idealizzate. Il disturbo narcisistico di personalità nasce da una mancanza nel Sé, che predispone la persona a esperienze di pericolosa disintegrazione del Sé e di vuota depressione. Il soggetto può dissimulare questi vissuti per mezzo di un comportamento difensivo e compensatorio, come quello di ricercare l'adulazione ed esperienze eccitanti. Nel disturbo narcisistico di personalità, la normale sequenza viene interrotta in que2 17

Psicopatologia evolutiva

sti modi: ( l ) il Sé grandioso persiste e non può essere neutralizzato per­ ché il bambino non ha ricevuto alcuna risposta di rispecchiamento ade­ guata; (2) ai pazienti in trattamento è concesso esprimere sia l'idealizza­ zione del terapeuta sia la loro stessa grandiosità senza dover subire una confrontazione o un'interpretazione. L'atteggiamento empatico del te­ rapeuta riattiva il processo evolutivo e, attraverso la graduale e inevita­ bile delusione del paziente, la neutralizzazione del Sé grandioso e del­ l'idealizzazione della figura parentale può essere ripresa. Kohut sostiene che, all'epoca di Freud, i bambini erano in gran par­ te iperstimolati mentre, fra la fine del XX e l'inizio del XXI secolo, sono cresciuti in un ambiente psicologico ipostimolante e malinconico. Di conseguenza, la patologia del Sé è la malattia dell'età moderna.

Altri disturbi A differenza di molti psicologi del Sé che sono venuti dopo di lui, Kohut ( 1 984 ) non ha respinto il concetto di nevrosi strutturale. Sia il narcisismo patologico sia la nevrosi possono essere considerati come il risultato di una funzione deficitaria dell'oggetto-Sé, e dei conseguenti difetti del Sé. La differenza fondamentale sta nello stadio evolutivo in cui si verifica l'anomalia. Come abbiamo visto, se la funzione dell' og­ getto-Sé è difettosa nell'infanzia, il Sé nucleare risulta a sua volta inde­ bolito e disarmonico e l'esito è quello di un narcisismo patologico. An­ che nella nevrosi strutturale possiamo trovarci di fronte a una mancan­ za di vitalità e a un Sé nucleare che non riesce a conseguire i propri obiettivi, ma questo è il risultato del mancato rispecchiamento operato dagli oggetti-Sé nella fase edipica e del conseguente assorbimento di tutte le energie nei conflitti edipici (a loro volta conseguenti alla minac­ cia esercitata nei confronti degli impulsi affettuosi e di autoaffermazio­ ne del Sé) . Per esempio, nell'agorafobia, il crollo del Sé si spiega con il fatto che gli atteggiamenti positivi di affermazione di sé e di affettuosità non so­ no rispecchiati in maniera adeguata, e di conseguenza vengono vissuti, rispettivamente, come ostilità e avidità. Il normale attaccamento al pa­ dre si trasforma in minacciose fantasie sessuali che vengono scisse dal Sé. Forse, anche in precedenza, il fallimento dell'oggetto-Sé materno ha causato un deficit nelle funzioni autocalmanti, per cui l'angoscia di­ venta angoscia di disintegrazione. La paziente che soffre di agorafobia non riesce a lasciare la propria casa senza che vi sia una figura materna a calmarla. Più in generale, il sintomo nevrotico può essere interpretato 218

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

come il tentativo di nascondersi o proteggersi dall'angoscia di disinte­ grazione. La pulsione rappresenta il sintomo, non la causa. Questa idea è indicativa della posizione fondamentale di Kohut: tutta la psicopato­ logia affonda le radici in un disturbo nella struttura del Sé. Per Kohut ( 1 972 ) , il Sé nasce nel momento in cui l'oggetto-Sé pa­ rentale si rapporta al bambino come se questi avesse un Sé (un " Sé vir­ tuale " ) . L'autoaffermazione è una risposta sana che protegge e sostiene il Sé. Il suo estremo, la rabbia distruttiva, è motivato dalla ferita arreca­ ta al Sé. Nei disturbi comportamentali narcisistici, il paziente ha una bassa autostima e cerca di colmare questo deficit con l'azione, come il comportamento delinquenziale, le perversioni, o le dipendenze patologi­ che, in modo che la debolezza del Sé non venga mai sperimentata (Kohut, Wolf, 1978). Le idee di Kohut sulla violenza ( 1 972) hanno avu­ to notevoli ripercussioni. Dalla minaccia al Sé e dal senso di vergogna nasce l'esigenza pressante di danneggiare la persona che ha inflitto l'u­ miliazione, di vendicare il torto e, così facendo, di riparare la ferita nar­ cisistica. La violenza può essere scatenata da una minaccia al Sé inde­ bolito, dal fatto che nessuno ha risposto all'aspettativa di rispecchia­ mento del Sé grandioso, o dalla frustrazione del bisogno di idealizza­ zione. La tossicodipendenza chiude una falla nella psiche. Si ipotizza che l'oggetto primario del tossicodipendente non sia riuscito a esplica­ re la sua funzione di regolatore della tensione, con il risultato che l'indi­ viduo ha subito una delusione traumatica da parte dell'oggetto idealiz­ zato. La droga serve a colmare il vuoto che l'assenza dell'oggetto idea­ lizzato ha lasciato dietro di sé. Allo stesso modo, i disturbi alimentari ri­ mandano all'intensificazione e alla frammentazione della pulsione ora­ le in risposta a smembramenti del Sé. Mangiare troppo è un tentativo di sperimentare un sentimento di completezza senza dover contare su un contesto umano fallimentare o inaffidabile ( 1 97 7 ) . Kohut (ibidem) collega l e perversioni e altre manifestazioni isolate della pulsione sessuale a prolungati fallimenti empatici nell'ambiente dell'oggetto-Sé. Il crollo dell'autoaffermazione di fronte all'oggetto-Sé speculare si manifesta nell'esibizionismo. Parimenti, il crollo di una sa­ na ammirazione per l'oggetto-Sé idealizzato prende le forme di un inte­ resse voyeuristico per il seno o per il pene. Nel caso del feticismo, l'og­ getto della perversione rappresenta il sostituto dell'ammirazione e del­ l'approvazione mancate, ed è chiamato ad alimentare il Sé grandioso . Questi sono tutti esempi di disturbo narcisistico di personalità basati su un incompleto sviluppo del Sé, un aspetto del comportamento uma­ no che Kohut definisce "uomo tragico " . Nella sua prospettiva, la perso219

Psicopatologia evolutiva

nalità schizoide è un'organizzazione difensiva che nasce dalla consape­ volezza preconscia del pericolo che una lesione narcisistica possa dare inizio a una " regressiòne incontrollabile" ( 1 97 1 , p .- 2 1 ) . Di conseguen­ za, questi soggetti convogliano le loro risorse libidiche su interessi che non hanno nulla a che fare con ciò che è umano. Alcuni kohutiani ritengono che il concetto di borderline sia, in una certa misura, iatrogeno e costituisca il segno del fallimento dell'empa­ tia del terapeuta nei confronti dei bisogni evolutivi del pazie� e (Kohut, 1 984 ; Brandschaft, Stolorow, 1 987 ) . Kohut ( 1 977, 1 984) hà proposto un modello trauma-arresto che ha molte componenti rilevan­ ti per la patologia borderline (spiega, per esempio, l'abuso di sostanze, l'impulsività, i problemi di identità ecc.) . Nonostante egli abbia dichia­ rato di non avere esperienza di questi pazienti e li abbia messi assieme agli psicotici, alcuni nordamericani, fra cui Buie e Adler ( 1 982) , Brand­ schaft e Stolorow ( 1 987 ) , Palombo ( 1 987 ) , Terman ( 1 987 ) e Tolpin ( 1 987 ) , hanno sviluppato le sue teorie in rapporto alla patologia bor­ derline. Brandschaft e Stolorow ( 1 987 ) , in aggiunta al loro approccio intersoggettivo, hanno suggerito che la patologia borderline sia code­ terminata dal contesto intersoggettivo. n ricorso a termini come bor­ derline si fa necessario perché per i terapeuti non è facile valutare ade­ guatamente i contesti intersoggettivi arcaici dai quali traggono origine queste patologie. La psicopatologia è l'intervento che le trascorse strut­ ture di soggettività del paziente operano nel presente. Buie e Adler ( 1 982 ) si riferiscono alla patologia del Sé dei pazienti borderline nei termini di una disconnessione del pensiero, di vissuti di perdita di integrità di parti del corpo, della sensazione di non avere più il controllo funzionale del Sé e della paura di disintegrazione. Inoltre, es­ si ritengono che alcuni aspetti meno drammatici della patologia del Sé siano comuni anche ai pazienti borderline, fra i quali sensazioni di ir­ realtà, di torpore, di esaurimento e di vuoto (Adler, 198 1 , p. 46) . Adler ( 1 985 ) , influenzato dalla psicologia del Sé, sostiene che la patologia evolutiva dei pazienti borderline consista essenzialmente nel mancato raggiungimento di una memoria evocativa degli oggetti, che si traduce nell'incapacità di legarsi a oggetti-Sé in grado di tranquillizzare il Sé. Ne deriva un vuoto interiore, e senza introietti il Sé non può essere ade­ guatamente organizzato. Quando la prospettiva di una separazione o quant'altro pone a repentaglio le intense relazioni del paziente border­ line, il soggetto sperimenta una condizione di "panico annichilente" , che a sua volta scatena un'enorme rabbia a difesa del Sé. La perdita di contatto con altri, che leniscono l'ansia e sostengono la persona, porta 220

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

al collasso del Sé e a una confusione di identità perché, come sostiene Kohut ( 1 977 ) , il Sé si fonda su (e si alimenta da) !"'interiorizzazione trasmutante" delle funzioni di tranquillizzazione e di rispecchiamento esplicate dai primi caregiver. L'importanza che Adler attribuisce al de­ ficit mnestico può essere utile a spiegare perché questi pazienti, quan­ do sono nel panico e provano rabbia, possono non riuscire a riconosce­ re emotivamente il loro terapeuta, anche se sono consapevoli che egli è fisicamente presente. Questa teoria, come tutti i modelli evolutivi della psicopatologia che si rifanno a Kohut, è essenzialmente una teoria della carenza: la carenza delle indispensabili esperienze facilitanti che conduce a un deficit psi­ chico primario e a un senso del Sé non sviluppato a sufficienza. Le ma­ nifestazioni caratteristiche della posizione borderline possono essere interpretate come segnali dei disperati tentativi dell'individuo di gesti­ re gli angusti confini del suo mondo intrapsichico. Dal punto di vista terapeutico, ne consegue chiaramente che un intervento efficace deve focalizzarsi sulla natura del deficit del soggetto, mirando a fornirgli un ambiente terapeutico che rimedi all'originaria deprivazione: per usare il linguaggio di Kohut, devono essere forniti la tranquillizzazione e il ri­ specchiamento che portano alla guarigione del Sé, attraverso la padro­ nanza. Kohut ha considerato la psicoanalisi clinica come uno strumento per aiutare il Sé bloccato a completare il proprio sviluppo. Questo pro­ cesso richiede: ( l ) la mobilitazione terapeutica del Sé bloccato, (2 ) l'u­ so dell'analista come oggetto-Sé, e (3 ) l'interiorizzazione trasmutante di questo nuovo oggetto-Sé in una nuova struttura psicologica. In que­ sto modo, l'interpretazione precoce dei conflitti può anticipare la mo­ bilitazione del Sé bloccato. Le interpretazioni non sono d'aiuto perché permettono un insight, ma perché danno all'analista l'opportunità di diventare un oggetto-Sé che esercita una funzione speculare. Il venir meno dell'empatia nelle sedute può essere di aiuto perché permette l'interiorizzazione trasmutante dell'oggetto-Sé. Non ci si avvale dell'in­ terpretazione per rendere conscio l'inconscio, ma per fornire la frustra­ zione necessaria al ripristino dell'interiorizzazione trasmutante. L' ana­ lista funziona in modo simile a quello in cui avrebbero dovuto funzio­ nare gli oggetti-Sé parentali, e la misura in cui egli riesce a espletare questo difficile compito determina il successo del trattamento. L' atteg­ giamento analitico non è quello di stringere un'alleanza con la parte sa­ na della personalità del paziente contro le parti autodistruttive che si oppongono al processo di cambiamento; l'analista, piuttosto, mira a es22 1

Psicopatologia evolutiva

sere empatico nei confronti del paziente, in modo che la posizione di­ fensiva di quest'ultimo non sia più necessaria. Questa distinzione dav­ vero fondamentale nasce dal fatto che, per Kohut, la psiche non è dila­ niata da fazioni in lotta: l'analista non può colludere con parti del Sé antiterapeutiche. Se la relazione analitica si è fatta problematica è per­ ché l'analista ha fallito nella sua funzione di oggetto-Sé (o di empatia) . La strategia terapeutica d i Kohut lo allontana dalla maggior parte degli altri approcci che vengono esposti in questo volume. Probabilmente, Kohut è più vicino a Winnicott quando sostiene che gli analisti devono farsi usare a seconda dei bisogni evolutivi che il paziente presenta in quel momento. L'analisi è il completamento del Sé, non l'indagine del­ l'inconscio. L'accento posto sulla risonanza empatica come parte della psicotera­ pia è stato un tema comune a tutta la psicologia del Sé. Nella loro con­ cettualizzazione del processo terapeutico, i vari autori hanno fornito prospettive diverse. Alcuni considerano la "sintonia affettiva" come la relazione Sé/oggetto-Sé paradigmatica, che lega la relazione madre­ bambino a quella terapeuta-paziente (Basch, 1985 ) . Altri sottolineano che, quando il terapeuta accetta come legittimi i desideri infantili del pa­ ziente, si avvia un percorso che conduce alla crescita e alla maturazione (Ornstein, Ornstein, 1985 ) . Altri ancora pensano che, nell'interazione fra analista e paziente, i bisogni di quest'ultimo trovino nuove risposte, come in un'esperienza emozionale correttiva che promuove la coesione (Tolpin , 1 983 ). Tutte queste concettualizzazioni sottolineano l'aspetto terapeutico mutativo della relazione autentica fra paziente e analista. Lo spostamento è dall'insight e dall'interpretazione verso gli aspetti rela­ zionali esperienziali. A darci la spiegazione più esauriente di questo pas­ saggio sono Bacai e Newman ( 1 990) , che hanno indicato cinque funzio­ ni dell'oggetto-Sé nell'interazione fra terapeuta e paziente: sintonia af­ fettiva, validazione, regolazione della tensione, riconoscimento dell'uni­ cità e organizzazione del Sé. È singolare quanto questi suggerimenti so­ miglino alle indicazioni tecniche dei terapeuti cognitivo-comportamen­ tali che lavorano con soggetti affetti da gravi disturbi di personalità (Li­ nehan, 1993 ) In questo caso, la responsività ottimale sostituisce la fru­ strazione ottimale nel ruolo di principio guida della terapia. Non ci si preoccupa dell'indagine esplorativa. Anche la chiarificazione delle emo­ zioni può invalidare l'esperienza del paziente. Il ruolo dell'analista è quello di espletare le funzioni di oggetto-Sé, non di fornire un insight. Stolorow e collaboratori ( 1 987 ) si spingono così oltre da suggerire che, poiché il compito dell'analista è quello di facilitare il dispiegarsi degli .

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I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

sforzi evolutivi, egli dovrebbe avvalersi di ogni mezzo per raggiungere questo obiettivo. Se l'astinenza non è di aiuto in questo contesto, allora non dovrebbe far parte della posizione analitica. 8. 1 .3 . Prove a favore del concetto di sviluppo del Sé e di padronanza

Sulla base della conoscenza intuitiva delle idee da parte del clinico, Kohut ( 1 984 ) ha distinto fra proposizioni psicoanalitiche "vicine all'e­ sperienza " e " distanti dall'esperienza " . La teoria vicina all'esperienza è più prossima alla soggettività del paziente, mentre la teoria distante dall'esperienza fa riferimento a una struttura esterna. In linea con que­ ste indicazioni, Kohut ( 1 959, 1982 ) ha respinto l'idea che la psicoanali­ si sia una scienza naturale, sostenendo che il sapere psicologico - il nu­ cleo centrale della psicoanalisi, innegabilmente - può essere acquisito solo tramite empatia e introspezione e non facendo affidamento sul­ l'osservazione sensoriale. Egli ha proposto l'eliminazione di quei con­ cetti che - poiché chiaramente riferiti ad aspetti comportamentali - pos­ sono essere verificati dall'esterno, almeno in linea di principio ( 1 982) . Così h a respinto qualsiasi riscontro che non fosse raccolto attraverso l'immersione empatica nella soggettività del paziente. Sono poche le prove a sostegno dell'ipotesi che la grandiosità rap­ presenti una fase normale dello sviluppo. I riscontri di Kohut, per quel che valgono, derivano dall'analisi di pazienti adulti. Le ricerche sui bambini hanno dimostrato che la padronanza è una componente im­ portante dell'interazione del bambino. Egli sorride tanto da solo quan ­ to in compagnia (Trevarthen, 1 990) . De Casper e Carstens ( 1 98 1 ) han­ no dimostrato che i bambini di pochi giorni sono in grado di prolunga­ re le abituali pause fra le poppate per attivare la registrazione di un can­ to femminile. Quando, nella fase successiva dell'esperimento, la loro "onnipotenza " va perduta e il canto viene prodotto in maniera casuale, non più dipendente dalle loro pause durante la poppata, le reazioni dei bambini sono negative ( '' fanno delle smorfie e piangono forte" ; ibidem, p. 32). Come abbiamo già detto nel capitolo 7, parlando delle prove a sostegno della teoria di Winnicott, molti studi hanno dimostrato che i bambini sono estremamente sensibili alle relazioni contingenti fra le lo­ ro reazioni fisiche e gli eventi-stimolo conseguenti. In che modo riesco­ no a percepire con tanta competenza queste contingenze? Basandosi sugli studi estensivi di Watson (Watson , 1 979, 1985 , 1994) , recente223

Psicopatologia evolutiva

mente Gergely e Watson ( 1 999) hanno parlato dell'esistenza di un mo­ dulo innato per la scoperta della contingenza, che analizzerebbe la strut­ tura probabilistica di tali relazioni. L'idea, che si sposa bene con il pensiero di Kohut, è che durante i primi due-tre mesi il bambino sia sintonizzato soprattutto con le con­ tingenze perfette. Questo lo aiuta a riconoscere quella parte del mondo che è in assoluta sincronia con le sue intenzioni e con la sua esperienza fisica: il suo corpo. A un certo punto, fra i 3 e i 5 mesi, l'attenzione si sposta alle contingenze ravvicinate ma non perfette: l'oggetto-Sé spe­ culare ed empatico. Diversi studi di fissazione preferenziale (pre/eren­ tial looking; Papousek, Papousek, 1974; Lewis, Brooks-Gunn, 1 979; Rochat, Morgan, 1 995 ; Schmuckler, 1 996) , nei quali all'immagine in diretta del Sé viene contrapposta l'immagine in movimento, ma non contingente, di un altro bambino, indicano che i bambini di 4-5 mesi differenziano se stessi dall'altro in base alle contingenze stimolo-rispo­ sta e preferiscono osservare l'altro. Watson ( 1 994 ) , inoltre, ha ipotizza­ to che intorno ai 3 mesi, a causa di fattori legati alla maturazione fisiolo­ gica, il meccanismo di scoperta della contingenza venga " commutato" e si passi dalla preferenza per la contingenza perfetta a quella per alt� ma imperfetti, livelli di contingenze (soàali), forniti in genere dalle rea­ zioni delle figure di attaccamento in sintonia con i dispositivi affettivo­ comunicativi dei bambini. Tale cambiamento maturativo dopo i 3 mesi di vita allontana il bambino dall'esplorazione del Sé (contingenze per­ fette) e lo avvicina all'esplorazione e alla rappresentazione del mondo so­ ciale. I riscontri sullo sviluppo della rappresentazione affettiva sono af­ fini alle riflessioni di Stolorow e collaboratori (Stolorow et al. , 1987 ) sullo sviluppo emotivo. Gergely e Watson ( 1 996, 1 999) suggeriscono che la conoscenza delle emozioni venga acquisita per mezzo della ma­ dre (oggetto-Sé) , il cui ruolo è quello di rispecchiare l'affettività del bambino attraverso il proprio volto e la propria voce, così che egli non la confonda con l'emozione della madre, ma la riconosca come una ver­ sione della propria condizione interiore. L'interiorizzazione di questa immagine può allora creare una struttura attorno alla quale si disporrà la rappresentazione del bambino dei propri vissuti emotivi. Mentre gli aspetti interattivi della teoria dell'oggetto-Sé hanno tro­ vato buoni riscontri nella ricerca evolutiva, non si può dire altrettanto per altri aspetti proposti da Kohut. Il concetto di onnipotenza infantile è messo in discussione dalle scoperte più recenti, secondo le quali il bambino, nella maggior parte dei casi, non riesce a provocare nella ma­ dre un comportamento sincrono (Gianino, Tronick, 1 988) . Negli studi 224

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

di Stern sull'interazione madre-bambino, ogni diciannove secondi il ri­ specchiamento fallisce (Stern, 1 995 ) . Questo fatto non rappresenta un disastro nella prospettiva di Kohut: egli indica più volte come siano le inevitabili mancanze nelle cure materne, e non l'assoluta perfezione, a condurre allo sviluppo di un sano narcisismo. La risposta soggettiva del bambino va al di là dei segnali emotivi osservabili e non può essere testata con le tecniche di uso corrente. L'identificazione, nel cervello dei primati, delle cosiddette "cellule specchio " , che si attivano specifi­ catamente quando la scimmia rhesus identifica se stessa nel mondo (ve­ di Schore, 1 997b) , è certamente congrua con le indicazioni della psico­ logia del Sé, ma è lungi dall'essere una prova. I riscontri clinici ed epi­ demiologici rinforzano la tesi di Kohut che azioni violente e pericolose siano la conseguenza indiretta della ferita narcisistica. Dagli studi di psicoterapia forense si evince che la vergogna e l'umiliazione sono assai spesso fattori scatenanti di comportamenti violenti (Gilligan, 1997 ) . Esistono prove importanti a sostegno della tesi di Kohut circa il ruo­ lo materno nel trasmettere al bambino la capacità di regolare la tensio­ ne. La moderna ricerca sulla regolazione dell'arousal (Posner, Rothbart, 2000; Rothbart, Ahadi, Evans, 2000) indica che la prima interazione genitore-figlio fissa i limiti dell'efficienza di questi meccanismi. Elizabeth Meins e collaboratori (200 1 ) hanno allestito un esperi­ mento abbastanza diretto per verificare l'ipotesi di Kohut secondo la quale il fatto che la madre si rivolga al figlio come se questi avesse un Sé valorizzerebbe lo sviluppo di quest'ultimo. Essi hanno analizzato il contenuto del dialogo delle madri con i loro bambini di 6 mesi e codifi­ cato il numero di commenti materni sugli stati mentali dei figli (cono­ scenza, desideri, pensiero, interesse) , o i commenti su che cosa il bam­ bino potesse pensare che la madre pensasse o sui suoi tentativi di mani­ polarla ( " Mi stai prendendo in giro ? " ) . I commenti venivano poi eti­ chettati come appropriati se chi osservava la sequenza e il contesto con­ cordava con l'interpretazione materna dello stato mentale del bambino e non la giudicava intrusiva. La proporzione di questi " commenti ap­ propriati riferiti alla mente" è risultata molto significativamente corre­ lata con la sicurezza dell'attaccamento misurata nel bambino sei mesi dopo , e questo dato è rimasto valido anche quando sono state utilizzate come controllo le misure tradizionali di sensibilità materna. Sembra, allora, che Kohut abbia avuto ragione nel dire che trattare il bambino come una persona facilita direttamente la formazione del Sé. Che il bambino abbia bisogno di ricevere dai caretaker ammirazione incondizionata è invece discutibile (Gedo, 1 980) . Certamente, vi è un 225

Psicopatologia evolutiva

rapporto importante fra un controllo parentale discontinuo, autorita­ rio-aggressivo o fiacco e il comportamento antisociale dei bambini (Sanders, Dadds, 1992 ; Wasserman et al. , 1996; Wootton et al. , 1 997 ; Kazdin, Wasser, 2000). Forehand e collaboratori ( 1 986) hanno riferito di un legame diretto fra la depressione parentale, tecniche di accudi­ mento inefficaci e la disubbidienza infantile. Miller e collaboratori ( 1 989) riportano un'interessante ricerca su bambini di 4-5 anni e sulle loro madri. Le madri dei bambini che, nelle situazioni sociali, mostra­ vano una partecipazione maggiore avevano sostenuto, separatamente, che se il proprio figlio avesse fatto del male a un coetaneo ne avrebbero discusso con lui; sembra che il bambino recepisca lo sforzo della madre di comprendere le sue ragioni in situazioni stressanti, mentre il tentati­ vo di costringere il bambino a mostrare sollecitudine nei confronti de­ gli altri si rivela controproducente. Comunque, la preoccupazione per l'altro è ben lungi dall'essere sempre il risultato di un oggetto empatico. Per esempio, sono proprio i bambini le cui madri soffrono di un distur­ bo bipolare a mostrare una preoccupazione empatica per il disagio al­ trui (Zahn-Waxler et al., 1984), ed è più probabile che narrino storie che parlano di responsabilità e di coinvolgimento nei problemi degli al­ tri (Zahn-Waxler et al. , 1 990) . Sembra che questi bambini mostrino un comportamento più prosociale in risposta ai bisogni delle loro madri depresse. Secondo il modello di Zahn-Waxler, quest'accresciuta empa­ tia può condurre a esiti patologici, e anche contribuire allo sviluppo della depressione infantile (Zahn-Waxler, Cole, Barrett, 1 99 1 ) . In linea di massima, la ricerca evolutiva non conferma l'esistenza di una fase narcisistica nei primi 2-3 anni di vita, sostituita dalla fase edipi­ ca, come ha sostenuto Kohut ( 1 977 ) . Kohut ( 1 984 ) è meno preciso ri­ guardo alla fase evolutiva associata al narcisismo normale e alla patolo­ gia narcisistica. Una grande quantità di dati indica che l'egocentrismo e l'investimento eccessivo del Sé normalmente non hanno termine nella fase edipica (vedi Ford, 1 979; Shantz, 1 983 ; Westen, 1 990a, b). Essi, piuttosto, persistono lungo tutta l'infanzia e l'adolescenza e nuove for­ me di egocentrismo rimpiazzano quelle vecchie. In generale, la tabella di marcia della presa di consapevolezza interpersonale suggerita da Kohut, ma anche dagli intersoggettivisti che si sono basati sul suo lavo­ ro teorico, non è congrua con le acquisizioni cognitive dei bambini. Gergely (200 1 ) ha sostenuto, con argomenti convincenti, che l'inter­ soggettività non può avere una parte di rilievo nelle competenze del bambino fino al secondo o al terzo anno di vita. Altrove abbiamo redat­ to una complessa tabella evolutiva delle capacità agentive e della consa226

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

pevolezza interpersonale, che non si stabiliscono prima del terzo anno di vita e che continuano a evolvere per tutta l'infanzia (Fonagy, Gergely et al. , 2002 ) . L'abbandono dell'egocentrismo e lo sviluppo della comprensione degli stati mentali altrui non sono fenomeni tutto-o-nulla, ma hanno luogo poco alla volta. In realtà, questo processo può avere inizio nella prima infanzia grazie alla predisposizione biologica a rapportarsi alle persone come entità (per esempio Nelson , 1 987 ) e a percepire il rap­ porto di causalità umana come diverso dalla causalità fisica o meccani­ ca (vedi Bertenthal et al., 1 985 ) . Studi di percezione congiunta (per esempio Butterworth, 199 1 ) , di attenzione alle reazioni emotive (Adamson , Bakeman, 1 985 ) e di riferimento sociale (Sorce et al. , 1 985 ) dimostrano che prima dei 2 anni non si può parlare di una comprensio­ ne degli altri come entità che hanno esperienze soggettive intenzionali. Sembra che i bambini di 3 anni capiscano in quale modo i desideri sia­ no coinvolti in emozioni quali la felicità (Wellman, Banerjee, 1 99 1 ) , e che considerino i desideri attribuiti ai personaggi delle fiabe come spie­ gazioni potenziali del loro comportamento (Bartsch, Wellman, 1989; Moses, Flavell, 1 990) . Solo i bambini di 4 anni dimostrano di essere ca­ paci di tenere in considerazione le convinzioni altrui (Perner, Leekam, Wimmer, 1 987 ; Wellman, Bartsch , 1988) . Capire il punto di vista del­ l'altro non vuoi dire che, nella maggior parte dei casi, si sia disposti ad agire in base a questa comprensione. La ricerca sull'interazione sociale infantile mette in luce che i bambini, in maniera pragmatica, badano al proprio tornaconto personale, sia nel comportamento amicale (Shantz, 1983 ) sia per quel che riguarda la morale (Rest, 1983 ) . Questo intricato percorso evolutivo indica che lo sviluppo del narcisismo normale è an­ cora più complesso di quanto ci abbiano indicato Kohut e gli altri psi­ cologi del Sé. Vi sono anche altre prove a conferma dell'importanza attribuita da Kohut all'autostima come fattore centrale nel rischio di disturbi psico­ logici. Per esempio, l'importante lavoro di George Brown e di Tirril Harris ( 1 989) ha dimostrato il ruolo causale dei lz/e events nel provoca­ re la depressione. Più recentemente, questo programma di ricerca ha dimostrato che gli eventi che producono sentimenti di umiliazione e trasmettono la sensazione di essere in trappola sono quanto mai poten­ ti nello scatenare una depressione (Brown, Harris, Hepworth, 1 995 ) . Gli individui che hanno vissuto precocemente esperienze negative che hanno minato la loro autostima sono più inclini a rispondere a eventi stressanti con la depressione (Brown , 1998) . La ricerca sulle psicotera227

Psicopatologia evolutiva

pie conferma il modello di interiorizzazione trasmutante del cambia­ mento terapeutico. L'alleanza terapeutica (la mobilizzazione terapeuti­ ca del Sé) garantisce in alta percentuale una prognosi favorevole (Ho­ varth, Gaston, Luborsky, 1 993 ; Svartberg e Stiles, 1 994 ; Meissner, 1 996) . Sembra che i momenti di rottura dell'alleanza terapeutica siano tipici di un progresso particolarmente rapido nella psicoterapia, e ciò è ancora più in linea con le ipotesi di Kohut (Safran , Muran, 2000): di­ mostra infatti che fallimenti occasionali nell'empatia stimolano le inte­ riorizzazioni trasmutanti. La concezione di Kohut della psicopatologia borderline come con­ dizione prepsicotica non è stata avvalorata da risultati epidemiologici o clinici (Stone, Hurt, Stone, 1 987 ; Berelowitz, Tarnopolsky, 1 993 ; Gun­ derson, Sabo, 1 993 ; Zanarini, Frankenburg, 1 997 ) . Tuttavia, alcuni af­ fidabili studi prospettici dimostrano un legame fra la grossolana insen­ sibilità dei caregiver nei primi mesi di vita del bambino e il disturbo borderline di personalità (Johnson et al. , 1 999) . 8. 1 .4. Valutazione critica del modello di Kohut Dalla teoria di Kohut ha preso avvio una scuola di psicoanalisi: la "psicologia del Sé" . Ciò non deve sorprendere, data la ricchezza del suo impianto teorico e la capacità di quest'ultimo di spiegare un'ampia serie di problemi psicologici. Kohut ha introdotto nella psicoanalisi una teoria coerente dello sviluppo del Sé, assieme all'idea che, per giungere a una sana autostima, siano necessarie relazioni d'oggetto. La depressione, l'ipocondria, il comportamento delinquenziale, il distur­ bo narcisistico di personalità, i disturbi dell'alimentazione, le perver­ sioni, tutto potrebbe essere spiegato nei termini di un presunto esauri­ mento del Sé. Ciò porterebbe a trattare tutte le forme di psicopatolo­ gia, inclusi i problemi d'ansia e altre nevrosi, nel modo indicato dalla psicologia del Sé per i disturbi narcisistici. Inoltre, permetterebbe di fare a meno del modello Io-pulsione della nevrosi strutturale per sosti­ tuirlo con ciò che è indicato dalla psicologia del Sé. Stando così le cose, tutta la patologia non nascerebbe da un conflitto all'interno del Sé, ma da un arresto dello sviluppo. Lo scopo delle difese sarebbe immanca­ bilmente quello di preservare il Sé. Per comprendere la patologia oc­ correrebbe comprendere la relazione che il Sé ha instaurato con i suoi oggetti-Sé. Per curare un paziente bisognerebbe accettare il fatto che molto di ciò che la teoria classica ha definito come enactment transfe228

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

rale o resistenza è l'espressione di un bisogno legittimo. La teoria di Kohut è una riformulazione drastica, più radicale di quelle suggerite in precedenza da altri psicoanalisti inglesi o statunitensi. Vi sono molte revisioni critiche della teoria di Kohut, formulate se­ condo il punto di vista dei modelli psicoanalitici strutturali (vedi, per esempio, Loewald, 1 973 ; Wallerstein, 198 1 ; Blum, 1 982 ; Rangell, 1 982 ; Rubovitz-Seitz, 1 988; Stein, 1 979). Le critiche, in modi abbastanza va­ riegati, cercano di dimostrare che Kohut "non è analitico " (nel senso che la sua teoria non coglie quello che per questi autori è l'essenza del­ l'analisi) . Ci concentreremo su alcune di queste questioni. Secondo Schwartz ( 1 978), le descrizioni di Kohut sono iperinclusi­ ve. La frammentazione del Sé è causa tanto di depressioni, depersona­ lizzazioni e angosce che sconvolgono l'organizzazione della struttura, quanto di stati psicotici temporanei o incapsulati. Spiegando tutta la psicopatologia in termini di difetti del Sé, Kohut ha eccessivamente omogeneizzato il disturbo psicologico. Sia la schizofrenia sia il disturbo borderline di personalità vengono considerati inaccessibili ali' analisi, perché il borderline è uno schizofrenico capace di nascondere la pro­ pria psicosi attraverso le difese. Non va certo meglio se tutti i casi cura­ bili vengono messi s ullo stesso piano e considerati difetti del Sé. È im­ probabile che un trattamento abbia la stessa efficacia indipendente­ mente dal fatto che il paziente presenti una profonda patologia narcisi­ stica o una fobia. Potrebbe essere più utile, invece, collegare la patolo­ gia depressiva al narcisismo. Lo stesso problema (l'eccessiva estensione dei concetti) riguarda la tecnica. Kohut prende una sola posizione ri­ spetto al paziente scontento e arrabbiato: scoprire dove il terapeuta ha fallito riguardo all'empatia. Eppure, pensare che gli attacchi di rabbia del paziente siano causati sempre e solo dall'analista e che rappresenti­ no il bisogno del paziente di salvaguardare la coesione del Sé non rende giustizia ai molti altri fattori che giocano un ruolo significativo, come il bisogno di scatenare una rottura per evitare angosce maggiori, o il biso­ gno di distruggere una relazione importante prima che lo faccia qual­ cos'altro. Rothstein ( 1 980) polemizza con il fatto che Kohut ometta di ricono­ scere i punti in comune fra le sue idee e la teoria strutturale: per esem­ pio, fra il suo concetto di frammentazione e l'idea di Reich ( 1 960) di sentimenti catastrofici di annichilimento, o l'enfasi sul terapeuta come persona reale e i lavori di Alexander e French ( 1 946) , Stone ( 1 954) , Loewald ( 1 960) e Klein ( 1 976a, b) . Possiamo aggiungere che Kohut ci­ ta di rado il lavoro di Winnicott: l'idea kohutiana della patologia come 229

Psicopatologia evolutiva

arresto dello sviluppo, invece, ha impressionanti somiglianze con il concetto di Winnicott della psicopatologia come insieme di processi maturativi bloccati. Molti hanno criticato Kohut per aver trascurato tutte le altre pecu­ liarità che non fossero il rapporto dell'individuo con la propria gran­ diosità e il proprio esibizionismo, quali per esempio la capacità di inti­ mità e di reciprocità. Un problema di rilievo nella sua teorizzazione più recente è la confusione fra Sé e rappresentazione del Sé. Kohut parla del Sé in termini rappresentazionali, ma gli attribuisce proprietà moti­ vazionali (vedi Kohut, 1 97 1 ) . In questo modo, il Sé viene a indicare quasi tutta, se non tutta, la personalità, e diventa quindi un termine su­ perfluo, come avvenne per il concetto di lo quando gli psicologi dell'lo ne fecero un uso eccessivamente estensivo (vedi, per esempio, Schafer, 1976). L'uso che del termine Sé viene fatto da Sandler (vedi Sandler, 1962a, 1987b) è invece coerente dal punto di vista logico, perché è limi­ tato al modello mentale o alla rappresentazione che una persona ha di se stessa e che è analoga alla rappresentazione che qualcun altro può avere di lei. Attorno al concetto di oggetti-Sé la confusione aumenta. Kohut sostiene che si tratta di un concetto intrapsichico, ma a volte si riferisce chiaramente a persone esterne. Nella sua prima opera, gli og­ getti-Sé vengono collegati ai fenomeni transizionali (Winnicott, 197 1c), e sono quindi ovviamente intrapsichici. Kohut parla dei fallimenti pa­ togeni degli oggetti-Sé nello stesso paragrafo in cui discute della rievo­ cazione, da parte dei pazienti, del rapporto con i genitori. Quindi de­ scrive il potere mutativo degli oggetti-Sé nell'ambito del trattamento. Qui, l'oggetto-Sé è un costrutto chiaramente interpersonale e, data la sua centralità per Kohut, la psicologia del Sé sarebbe una teoria inter­ personale, più che una teoria delle relazioni oggettuali. A complicare ulteriormente la questione, nel suo ultimo libro Kohut ( 1 984) parla di attività quali il leggere o l'ascoltare musica come di fun­ zioni di oggetto-Sé. Esse somigliano alle funzioni sublimatorie dell'Io autonomo (Hartmann, 1955 ) . Wolf ( 1 988b) ha contribuito a chiarire le cose quando ha precisato che i bisogni relativi all'oggetto-Sé sono con­ creti solo nell'infanzia . Nello sviluppo successivo, possono divenire sempre più astratti, con simboli o idee che vanno ad assolvere alle fun­ zioni di oggetto-Sé. Questo ampliamento del concetto di oggetto-Sé ri­ schia però di innescare una circolarità. A qualsiasi cosa che fa stare be­ ne una persona può essere attribuita una funzione di oggetto-Sé, e il so­ lo mezzo di cui disponiamo per sapere se una persona o un'attività svolge la funzione di oggetto-Sé è quello di osservare i suoi effetti in ter230

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

mini di benessere. Utilizzato in maniera così ampia, il concetto non ha alcun potere esplicativo. È stato anche detto che questo modello "colpevolizza i genitori " . Ty­ son e Tyson ( 1 990) mettono in discussione l'importanza attribuita da Kohut a genitori patogeni, che tralascia il carattere del bambino e la sua capacità di modificare l'ambiente stesso. La descrizione del disturbo narcisistico di personalità e dei disturbi comportamentali è fondata sul­ l'idea che queste patologie nascano da risposte errate degli oggetti-Sé ai bisogni narcisistici del bambino, a cavallo tra la fase di narcisismo pri­ mario e la fase edipica. Si tratta di una posizione ambientalista ingenua, se la consideriamo nella prospettiva della moderna psicopatologia evo­ lutiva. Le correlazioni fra le caratteristiche dell'accudimento genitoriale primario e il successivo comportamento infantile possono essere inter­ pretate in maniera diversa, dato che qualsiasi associazione può essere at­ tribuibile al 50 per cento di sovrapposizione genetica fra il genitore e il figlio biologico. Si parla, a questo proposito, di correlazione passiva fra genotipo e ambiente. In uno studio ormai classico sulle influenze geneti­ che e ambientali nello sviluppo adolescenziale, Reiss e collaboratori (2000) hanno scoperto che su cinquantadue associazioni statisticamente significative fra relazioni all'interno della famiglia (per esempio, calore da parte dei genitori o rapporti con i fratelli) e stime di adattamento (per esempio, depressione e comportamento antisociale) , quarantaquattro mostravano influenze genetiche che spiegavano più della metà della va­ danza comune. In quasi la metà di questi cinquantadue casi, una volta che si era presa in considerazione l'influenza genetica, non rimanevano molti legami fra i rapporti familiari e il comportamento dell' adolescen­ te. Inoltre, esiste il cosiddetto effetto del bambino sul genitore, in cui aspetti dell'ambiente familiare sono modellati dalle caratteristiche gene­ tiche del bambino (come dimostrano efficacemente gli studi sui bambi­ ni adottati, per esempio Deater-Deckard et al. , 1 999) . L'approccio di Kohut al problema del narcisismo contrasta con i tra­ dizionali approcci psicoanalitici che enfatizzano il conflitto e il com­ promesso. Come vedremo, nel modello di Kernberg sia il Sé grandioso sia l'idealizzazione primitiva sono considerati difese (per quanto pato­ logiche) dalla rabbia, dall'invidia , dalla dipendenza, o da angosce schi­ zoparanoidi. Entro la cornice teorica della psicologia del Sé, il narcisi­ smo patologico fa parte di un arresto evolutivo. Quindi, nella prima in­ fanzia, la grandiosità e l'idealizzazione sono appropriate, nonostante le difficoltà che provocheranno nell'età adulta. Si tratta di una divergenza fondamentale, come si evince dai differenti approcci clinici di questi 23 1

Psicopatologia evolutiva

due grandi teorici. Per Kohut si parte dal modello dell'arresto evoluti­ vo e ne consegue che i pazienti hanno bisogno di quella comprensione empatica venutagli a mancare nell'infanzia: l'analista dovrebbe render­ si disponibile all'idealizzazione che precede l'interiorizzazione trasmu­ tante. Naturalmente, Kernberg e altri analisti più orientati al conflitto ritengono che questo approccio colluda fortemente con le soluzioni patologiche che i pazienti hanno trovato per il proprio conflitto. L' ap­ proccio di Kohut è stato ovviamente una reazione a quella che egli con­ siderava la posizione rigida degli analisti classici nei confronti dei loro pazienti. Ma prescrivendo un solo antidoto (l'empatia) , probabilmente egli ha confuso la distinzione fra pazienti che stanno reagendo ai falli­ menti dell'empatia e pazienti che, nella stanza delle sedute, portano bi­ sogni patologici di rottura. 8.2 . KERNBERG E L'INTEGRAZIONE FRA SCUOLA DELLE RELAZIONI OGGETTUALI E SCUOLA STRUTTURALE

8.2 . 1 . La teoria evolutiva di Kernberg Kernberg, analista di formazione kleiniana, avendo scritto e lavorato nell'ambito della psicologia dell'Io, è riuscito a conseguire un cospicuo livello di integrazione fra queste due cornici teoriche evolutive, abba­ stanza contraddittorie dal punto di vista epistemologico ( Greenberg, Mitchell, 1983 ; vedi Kernberg, 1975 , 1980a, b, 1984 , 1992 ) . Anche se, nella comprensione della psicopatologia più grave, Kernberg fa uso dei concetti kleiniani (relazioni oggettuali precoci e formazione del Super­ io, aggressività, invidia, scissione, identificazione proiettiva) , egli non adotta completamente questo modello evolutivo. Nella teoria di Kern­ berg ( 1 982 ) , gli affetti rappresentano il sistema motivazionale primario. L'immagine del Sé è solo una delle tre componenti del processo di inte­ riorizzazione ( 1 97 6b) : le altre sono le rappresentazioni oggettuali e le disposizioni agli stati affettivi. Combinazioni di una rappresentazione del Sé, di una rappresentazione dell'oggetto e dello stato affettivo che collega l'una all'altra sono le unità fondamentali della struttura psichi­ ca. Gli affetti si organizzano in pulsioni libidiche e aggressive, sempre per mezzo delle interazioni con un oggetto umano. Per dirla in un altro modo, Kernberg tratta le pulsioni come costrutti ipotetici che si mani­ festano nelle rappresentazioni mentali e negli affetti; si tratta di rappre­ sentazioni del Sé e dell'oggetto, legate da qualche stato affettivo domi232

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

nante. L'oggetto non è semplicemente un veicolo per la gratificazione pulsionale, e le strutture psichiche più importanti (Es, Io, Super-io) so­ no interiorizzazioni delle rappresentazioni oggettuali e delle relazioni con l'oggetto-Sé, che hanno luogo sotto l'influenza di vari stati emotivi. Le caratteristiche dell'interiorizzazione dipendono dagli affetti che agi­ scono in quel momento. Il Su per-io può essere rigido a causa del preva­ lere di affetti di rabbia e di critica. La struttura psicologica implicita in questo modello evolutivo ha un certo numero di aspetti fondamentali. ( l ) Il bambino nasce con dispo­ sizioni affettive che inizialmente si raggruppano in due classi: il piacere e il dispiacere. Lo sviluppo cognitivo produce stati affettivi sempre più complessi. (2) L'affetto è sempre radicato in una relazione fra immagini del Sé e immagini dell'oggetto. È l'ambiente a innescare l'affetto e l' am­ biente è la percezione che il bambino ha degli oggetti e dell'esperienza del Sé. (3 ) Le unità di relazioni oggettuali (le triadi Sé-oggetto-affetto) vengono immagazzinate in una memoria affettiva e si trasformano in "pulsioni" nel contesto del rapporto madre-figlio (come aveva indicato per primo Loewald, 1 97 1 a) . Sviluppandosi, il piacere si trasforma in li­ bido, il dispiacere in aggressività, mentre agli affetti resta il ruolo di se­ gnali per l'organizzazione delle pulsioni. (4 ) Le pulsioni non sono alla " ricerca dell'oggetto " , come per F airbairn, poiché ovviamente esse cambiano i propri oggetti lungo il corso dello sviluppo e le pulsioni ag­ gressive cercano l'oggetto solo nella misura in cui ne cercano la distru­ zione (Kernberg, 1 976b). Nel modello della mente di Kernberg, le pul­ sioni mantengono il loro status originario di motore primo del compor­ tamento e il loro posto non viene preso dalle strutture di relazioni og­ gettuali. (5 ) Lo sviluppo consiste nell'interiorizzazione di unità di rela­ zioni oggettuali e nella creazione di difese contro di esse. Le unità di re­ lazioni oggettuali determinano la struttura dell'Io che, a sua volta, de­ termina l'organizzazione delle pulsioni. A differenza della teoria klei­ niana, le fantasie inconsce non equivalgono alla struttura psichica: le unità di relazioni oggettuali formano la struttura ma non equivalgono a essa. (6) L'inconscio, la parte rimossa della mente, è costituito da unità di relazioni oggettuali dalle quali il bambino tenta di proteggersi, utiliz­ zando difese più o meno mature. I processi di interiorizzazione sono tre: introiezione, identificazione e identità dell'Io. L' introiezione si colloca alla base del processo di interiorizzazione. Essa comporta la riproduzione di un'interazione con l'ambiente per mezzo della raccolta di tracce mnestiche associate all'immagine del Sé 233

Psicopatologia evolutiva

o dell'oggetto e le interazioni di queste due componenti nel loro conte­ sto affettivo. Le interazioni con l'ambiente vengono interamente assi­ milate nella psiche. Questo concetto si basa sugli enunciati di Spitz (1965 ) e della Jacobson ( 1 964) , secondo i quali, durante i primissimi stadi di interazione, le immagini del Sé e dell'oggetto sono indistingui­ bili le une dalle altre. Abbiamo già detto dell'insostenibilità di questa posizione alla luce della moderna infant research e della necessità di trovarle una formulazione nuova, forse in termini di confini del funzio­ namento mentale, piuttosto che di differenziazione Sé-oggetto. n secondo processo di interiorizzazione è l'identificazione, che pre­ sume la capacità cognitiva del bambino di riconoscere la varietà dei ruoli che si manifestano nelle interazioni con gli altri. Per Kernberg (1976b, c) , l'identificazione coinvolge la capacità del Sé di modellarsi sull'oggetto, per esempio dapprima imitando la madre. Secondo Kern­ berg, queste identificazioni sono fortemente influenzate dalla fantasia e dall'affettività. Le esperienze individuali di gratificazione e di frustra­ zione hanno ripercussioni sugli stati affettivi e determinano la misura in cui la rappresentazione del Sé sarà flessibile, autentica e complessa. Da ultimo, identità dell'Io è un termine preso a prestito da Erikson ( 1956) per indicare "l'organizzazione complessiva delle identificazioni e introiezioni sotto il principio guida della funzione sintetica dell'Io " (Kernberg, 1976b, p. 30). Il modello di Kernberg del primo sviluppo si basa sulle ricostruzioni operate a partire dal trattamento di adulti gravemente disturbati. Que­ ste ricostruzioni devono molto alla teoria kleiniana. Il modello di Kern­ berg è più rivolto agli introietti e alle fantasie che all'esperienza reale del bambino. Kernberg ( 1 976b) è profondamente influenzato anche dal la­ voro della Jacobson ( 1 964) e propone una teoria evolutiva a tre stadi, che associa a una teoria della patologia del carattere basata sul fallimen­ to evolutivo. Il modello della Jacobson parte da uno stadio indifferen­ ziato, uno sfondo dal quale emergono gradualmente il Sé e le rappresen­ tazioni oggettuali. Nella seconda fase, troviamo entrambe le rappresen­ tazioni, ma esse sono parziali e si organizzano attorno a due imago, una "completamente buona" e una " completamente cattiva" . Nella terza fa­ se, si perviene all'integrazione delle immagini del Sé e dell'oggetto, che si fondono in strutture mentali che possono assumere la funzione di re­ golatori in virtù del loro investimento nell'oggetto e nelle rappresenta­ zioni del Sé. Kernberg ( 1 980a) risente anche dell'influenza del modello di Margaret Mahler del processo di separazione-individuazione, che in­ tercorre tra la fase simbiotica e la fase edipica dello sviluppo. 234

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

n modello è composto da cinque stadi, non esattamente identificati da un punto di vista evolutivo. Nella prime settimane di vita, le rappre­ sentazioni Sé-oggetto sono indistinte. La differenziazione avviene du­ rante il secondo stadio, che si suppone abbia luogo nel corso della prima metà del primo anno. Durante questo periodo, le esperienze piacevoli e quelle spiacevoli vengono organizzate attorno a rappresentazioni Sé-og­ getto, rispettivamente buone e cattive. Se si fallisce in questa differenzia­ zione, la persona rischia di incorrere in stati psicotici. Affinché la psiche venga sperimentata come distinta dall'ambiente, occorre che sia fissato un confine fra il Sé e l'oggetto. L'Io primitivo non è ancora in grado di integrare questi introietti, ma Kernberg ritiene che in seguito, sempre entro questo stadio, l'Io scinda le immagini buone e cattive dell'oggetto, per "proteggere" le prime dalla potenza distruttiva delle seconde. Nel terzo stadio evolutivo, dalla seconda metà del primo anno ai 1836 mesi (approssimativamente) , le immagini del Sé e quelle dell'ogget­ to cominciano a differenziarsi sempre di più . A questo punto, i confini dell'Io sono ragionevolmente ben stabiliti, e quindi, anche se in situa­ zioni che per il bambino si rivelano altamente stressanti le immagini del Sé e quelle dell'oggetto vengono fuse in un tutt'uno, i confini perman­ gono. Nel terzo anno di vita, le rappresentazioni polarizzate buone e cattive vengono integrate gradualmente, e si formano così le rappresen­ tazioni dell'oggetto totale e del Sé totale. Ciò non avviene se non al ter­ mine di questa fase cruciale. Il passaggio dalla scissione all'integrazione del Sé e dell'oggetto consente di sostituire, con un movimento analogo, la rimozione alla scissione come principale meccanismo di difesa. In questo modello, l'origine della grave patologia del carattere va rintrac­ ciata nella debolezza egoica, dovuta al mancato raggiungimento del­ l'integrazione dell'Io che accompagna l'integrazione di parti buone e cattive delle rappresentazioni dell'oggetto e del Sé. Se la rimozione prende il posto della scissione, l'individuo non corre il rischio di am­ malarsi di una grave patologia del carattere. n quarto stadio del modello di Kernberg copre il periodo edipico, nel quale immagini del Sé investite di energia libidica e aggressiva si ri­ trovano assieme in un sistema coerente del Sé. È solo ora che il modello strutturale tripartito prende corpo. Sembra davvero che, laddove i pri­ mi tre stadi del modello di Kernberg attingevano alla metapsicologia kleiniana, nel quarto subentri un modello psicologico strutturale del­ l'Io. In questa fase viene strutturata l'identità dell'Io e le immagini del Sé e dell'oggetto vengono integrate per pervenire a una rappresentazio­ ne ideale del Sé e dell'oggetto. L'integrazione di queste strutture ideali 235

Psicopatologia evolutiva

con i precursori crudeli e persecutori del Super-io, che erano comparsi nelle fasi precedenti e che vengono ora temperati dagli effettivi divieti dei genitori, permette la formazione del Super-io come istanza psichica. Nell'ultimo stadio del modello di Kernberg, viene raggiunta l'inte­ grazione di Io e Super-io. Con la graduale incorporazione del Super-io all'interno della personalità si forma l'identità dell'Io. Interazioni effi­ caci con gli altri aiutano a consolidare questo processo. Le immagini oggettuali, se adeguatamente integrate, spianeranno la strada alle inte­ razioni con il mondo sociale, che secondo Kernberg favoriscono il con­ solidamento ulteriore di queste rappresentazioni interne. Rispetto alla maggior parte degli altri approcci psicoanalitici, il modello di Kernberg presta grande attenzione agli aspetti transazionali nel corso del proces­ so evolutivo. 8.2.2 . Il modello di Kernberg di psicopatologia evolutiva

La struttura della patologia secondo Kernberg Kernberg si differenzia dagli altri teorici delle relazioni oggettuali come la Klein, Fairbairn o la Mahler, poiché indirizza l'attenzione non tanto al periodo che ha visto la nascita dei principali conflitti patogeni in corso e dell'organizzazione strutturale della personalità, quanto alla comprensione dello stato attuale del funzionamento del pensiero del paziente. Egli accetta che sia lo sviluppo successivo a fondare una cor­ rispondenza biunivoca fra la condizione attuale e i rischi del passato. Evita la distinzione fra problemi edipici e preedipici, che invece com­ pare nella maggior parte degli scritti psicoanalitici strutturali. Ritiene che tutti i livelli di disturbo si facciano più complessi nel disturbo grave di personalità, ma che siano comunque tutti coinvolti lungo l'intero spettro della psicopatologia. Distingue tre gruppi di patologie accessi­ bili a un trattamento psicologico. L'attenzione prestata alla diagnosi lo allontana da altri psicoanalisti per i quali, invece, il trattamento psicoa­ nalitico non è guidato in maniera specifica dalla classificazione degli in­ dividui in gruppi. Kernberg ( 1 984) ritiene che un trattamento psicoa­ nalitico possa giovare a chi soffre di disturbi del carattere nevrotici e di modesta entità, mentre per patologie del carattere più gravi è indicata solo la psicoterapia espressiva. Kernberg (ibidem) considera la patologia nevrott"ca una regressione a un Sé infantile relativamente integrato, per quanto rimosso, legato a 236

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

rappresentazioni dell'oggetto parentale anch'esse abbastanza integra­ te, seppur inconsce. L'integrazione delle rappresentazioni del Sé e del­ l' oggetto è stata raggiunta, e le relazioni oggettuali sono stabili. In que­ sti casi, la patologia nasce dal conflitto fra la struttura dell'Io e quella del Super-io. I pazienti che presentano un livello di organizzazione di personalità nevrotico, a differenza dei borderline, sono in grado di in­ tegrare le rappresentazioni positive e negative del Sé e degli altri. Que­ sto perché, nel corso della loro infanzia, hanno attraversato fasi evoluti­ ve ove le rappresentazioni buone e cattive del Sé e degli altri si sono connotate di valenze affettive, e si è sviluppata una complessa rappre­ sentazione integrata di queste ultime, in grado di contenere elementi sia di amore sia di odio. Si tratta di rappresentazioni inconsce che an­ dranno a regolare le relazioni oggettuali future nella situazione tera­ peutica e altrove. Anche queste rappresentazioni interne relativamente integrate, tuttavia, contengono configurazioni diadiche Sé-oggetto che risalgono a fasi evolutive antecedenti alle unità integrate dell'oggetto o del Sé, e riflettono un aspetto difensivo o impulsivo del primitivo con­ flitto psichico. Il rischio di essere sopraffatti dall'angoscia è alto se le configurazioni delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto possiedono una carica af­ fettiva molto alta, e sono poco differenziate. Per esempio, una rappre­ sentazione del Sé come debole e vulnerabile può legarsi a una rappre­ sentazione dell'oggetto come crudele e dominante, con un tono affetti­ vo violento. Quando, in terapia o altrove, viene attivata questa configu­ razione, il soggetto può essere assalito da un'angoscia molto intensa. Può accadere che l'aspetto difensivo emerga separatamente, evocato dall'attivazione del pattern relazionale basato sugli impulsi. Così, per esempio, in una struttura di carattere masochistica, l'esperienza di una relazione buona può innescare la fantasia inconscia di un'intimità ses­ suale fra bambino e genitore, e far sì che pervenga alla coscienza un pattern relazionale critico e severo, in cui il Sé viene criticato dal tera­ peuta o da un'altra persona ( 1 988, p. 487 ) . Nella patologia del carattere più grave, l a difesa principale è rappre­ sentata da una marcata scissione. In un gruppo intermedio, la scissione coesiste con la rimozione. Le inibizioni sono deboli e l'impulsività note­ vole. Sebbene venga utilizzata la rimozione, è molto più alta la probabi­ lità di un rapido capovolgimento, e di un'alternarsi di momenti in cui viene attivata la rappresentazione del Sé del paziente - mentre la rap­ presentazione oggettuale viene proiettata in un'altra figura - e momenti in cui il soggetto si identifica con la rappresentazione oggettuale, e 237

Psicopatologia evolutiva

proietta nell'altro la rappresentazione del Sé. Nell'esempio di prima, si noti che, benché l'individuo possa sentirsi criticato, la critica può assai rapidamente passare dal Sé all ' altro, sicché ora chi critica viene visto co­ me il Sé ferito e maltrattato, e l'individuo si identifica con la posizione critica. L'idea di questa oscillazione del Sé e dell'altro può spiegare molti casi in cui sembra che gli impulsi si trasformino nel loro opposto (l'atti­ vo nel passivo, il buono nel cattivo) . Il Super-io può essere sadico e seve­ ro e coesistere con un ideale dell'Io molto primitivo. L'lo non è né ben organizzato dal punto di vista strutturale, né è ancora un sistema stabile. A questo livello intermedio di funzionamento della personalità si ri­ scontrano una mancanza di integrazione a carico del Super-io, violenti cambiamenti d'umore, sentimenti e comportamenti contraddittori, una mescolanza di rimozione e altre difese, rapporti connotati da scopi sia genitali sia pregenitali. In questo livello nevrotico intermedio di distur­ bo del carattere rientrano le personalità passivo-aggressive e quelle sa­ domasochiste, come alcune personalità infantili e narcisistiche. Ai livelli molto gravi di patologia del carattere, Kernberg ( 1 984 ) indi­ vidua una dissociazione difensiva primitiva o una scissione delle rela­ zioni oggettuali interiorizzate. Questo livello di patologia del carattere è contraddistinto dalla mancanza di integrazione delle rappresentazio­ ni del Sé e dell'oggetto, proiezioni di nuclei primitivi del Super-io, scis­ sione, impulsività, mancanza di empatia ed espressione in controllata di libido e aggressività. Questa scissione, secondo Kernberg, ricorre nel­ l' organizzazione borderline di personalità, nelle personalità antisociali, nei pazienti con molteplici devianze sessuali, nelle personalità narcisi­ stiche, nelle tossicomanie e anche nelle psicosi suscettibili di trattamen­ to analitico. In questi disturbi del carattere di "basso livello '' , la patologia viene definita dal mancato sviluppo di rappresentazioni integrate delle rela­ zioni oggettuali, dalle quali potrebbero emergere un lo e un Super-io coerenti. Qui, la tolleranza dell'ambivalenza che caratterizza le relazio­ ni oggettuali nevrotiche di livello più alto è rimpiazzata da una disinte­ grazione difensiva della rappresentazione del Sé e degli oggetti in rela­ zioni oggettuali parziali investite di energia libidica e aggressiva. Al po­ sto dei pattern relazionali più realistici e prontamente riconoscibili del­ le personalità nevrotiche, Kernberg trova rappresentazioni del Sé e del­ l' oggetto profondamente irrealistiche, intensamente idealizzate o per­ secutorie. Esse non possono venir ricondotte alle relazioni vere o im­ maginate del passato, perché, a suo parere, non corrispondono ad alcu­ na relazione reale. 23 8

l teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

Kernberg ritiene che in questi pazienti si attivino, per esempio, rela­ zioni oggettuali parziali estremamente idealizzate, nate sulla scia di sta­ ti emotivi diffusi e schiaccianti di natura estatica, o di stati emotivi al­ trettanto opprimenti ma spaventosi e dolorosi, che segnalano l'attiva­ zione di rapporti aggressivi o persecutori fra il Sé e l'oggetto. Dal mo­ mento che l'integrazione delle relazioni oggettuali è molto scarsa, i ca­ povolgimenti dell' enactment delle rappresentazioni del Sé e dell'altro possono avvenire molto velocemente. Ciò può rendere svianti e anche caotici i rapporti con queste persone. Per esempio, amore e odio posso­ no convivere fianco a fianco in modo dissociato; diverse relazioni og­ gettuali possono essere condensate in un'unica immagine ecc. Kern­ berg individua nell'attivazione di relazioni oggettuali parziali primitive e schiaccianti, che si alternano continuamente, il problema centrale del paziente borderline. All'opposto, nel caso delle psicosi, il problema sta nell'indetermina­ tezza dei confini fra le rappresentazioni del Sé e quelle dell'oggetto. La confusione fra il Sé e l'oggetto rende altrettanto confusa l'origine del­ l'impulso inaccettabile, che tuttavia viene riattivato senza la protezione del pattern relazionale difensivo al quale era assegnato. Spesso, tali pa­ zienti sono sopraffatti in qualsiasi relazione intima. La psicosi autistica può essere ricondotta alla prima fase di sviluppo, quando le immagini del Sé e dell'oggetto sono indifferenziate e il bambino è incapace di sta­ bilire un legame simbiotico con la madre. Nella schizofrenia o nella de­ pressione psicotica si pensa che il bambino non abbia mai abbandona­ to la fase simbiotica, quando le rappresentazioni del Sé e dell'oggetto sono fuse. Kernberg non ha esaminato in maniera approfondita questo tipo di patologie, essendosi concentrato essenzialmente sul terzo stadio della sua sequenza evolutiva: l'abbandono della scissione in favore del­ la rimozione.

Il modello di Kernberg di disturbo narcisistico di personalità Kernberg ( 1 970) descrive una "struttura narcisistica di personalità" negli individui che fanno mostra di eccessiva dipendenza dal consenso, fantasie grandiose, ambizione intensa ed estremo egocentrismo. Il loro comportamento è superficialmente adattivo, ma in realtà essi mancano di empatia, tendono a sfruttare gli altri, riferiscono vissuti di vuoto, noia e mancanza di piacere che non sia quello suscitato dall' ammirazio­ ne, e si rileva una diffusa incapacità di amare. Kernberg ( 1 975) indica come difese abituali di questi individui la svalutazione, l'onnipotenza e 23 9

Psicopatologia evolutiva

il ritiro, in particolare quando essi tentano di gestire, o attenuare, l'invi­ dia nei confronti degli altri. Egli ha notato che queste persone sono in grado di mantenere un lavoro regolare e ottenere il successo, ma che le loro attività gravitano attorno alle diverse opportunità di esibirsi. Si tratta di una tendenza pseudosublimatoria che manca di un impegno genuino, è corruttibile e soggetta a cambiamenti al solo scopo di riceve­ re delle lodi. Può accadere che gli individui meno adattati da un punto di vista sociale chiedano un trattamento perché non riescono a stabilire delle relazioni a lungo termine e vivono la sensazione diffusa di non avere alcuno scopo. La patologia narcisistica va comunque distinta dal­ le difese narcisistiche. In un certo senso, tutte le difese sono narcisisti­ che, dal momento che il loro obiettivo è quello di preservare l'autosti­ ma. La struttura narcisistica di personalità, invece, va oltre, poiché l'in­ vestimento libidico sul Sé viene equiparato alle qualità ideali. Nonostante questa importante distinzione, Kernberg crea una certa confusione nel momento in cui colloca i problemi narcisistici a una se­ rie di livelli del suo schema. Il narcisismo patologico viene posizionato lungo un continuum che va dal terzo al quarto stadio e vengono de­ scritti alcuni individui che fluttuano fra questi due stadi. Alcuni sogget­ ti narcisisti funzionano a livello borderline e mostrano lacune significa­ tive rispetto alla tolleranza dell'angoscia, al controllo degli impulsi e al­ la sublimazione. In questi soggetti, il Sé grandioso narcisistico è utiliz­ zato a scopo difensivo contro la sottostante organizzazione borderline di personalità. Il Sé grandioso nasce dalla fusione del Sé ideale, dell' og­ getto ideale e dell'immagine del Sé. Questi soggetti si differenziano da­ gli altri borderline per i loro frequenti attacchi di rabbia narcisistica e per la loro incapacità di contare sugli altri, che contrasta marcatamente con l'adesività disperata del borderline. Kernberg riferisce che, in tutti questi soggetti, i sentimenti di inferiorità coesistono con idee di gran­ diosità. Questo origina dalla "invidia cronica" e dalle " difese erette contro di essa, in modo particolare svalutazione, controllo onnipotente e ritiro narcisistico" (ibidem, p. 270) . Prima o poi gli attacchi d'invidia stringono in una morsa tutte le loro attività e i risultati conseguiti, e con l'avvicinarsi all'età di mezzo la loro rovinosa autosvalutazione può por­ tare a un "graduale deteriorarsi del passato interno del paziente" (1980a, p. 122). Con il loro approccio onnipotente nei confronti della realtà possono arrivare a negare il naturale declino fisico e a porsi in competizione con i più giovani (figli e colleghi) , fino all'esplodere di una vera e propria crisi di mezz'età, caratterizzata da grandi cambia­ menti professionali e legami sentimentali inappropriati. 240

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

Nel narcisismo patologico, le parti bisognose della persona riman­ gono dissociate dall'esperienza. A differenza delle personalità ossessive o isteriche, che secondo Kernberg ( 1 984) sono organizzate attorno alla rimozione, la scissione è il meccanismo basilare delle personalità narci­ sistiche, che pure hanno un Sé coeso, per quanto assai patologico. Quello che differenzia la personalità narcisistica dal disturbo borderli­ ne è il Sé grandioso. Al livello più alto della patologia narcisistica si col­ locano individui particolarmente dotati che, proprio per questo, rice­ vono gratificazioni importanti dall'esterno. L'organizzazione grandiosa del Sé è resa più stabile dal sostegno fornito dall'ambiente. Questi indi­ vidui possono presentare problemi nevrotici importanti, ma in genere fanno buoni progressi con la terapia analitica, nonostante la loro pato­ logia caratteriale possa minarne il coinvolgimento nel processo tera­ peutico. All'altra estremità dello spettro si collocano gli individui narci­ sistici con tendenze antisociali. Kernberg descrive un altro sottotipo di patologia narcisistica grave, il " narcisismo maligno " , ove il paziente, di fatto, non ha un Super-io strutturato. In questo caso, sono pochissime le probabilità di riuscita del trattamento. Per comprendere il funzionamento narcisistico, Kernberg si rifà ad alcuni punti essenziali. ( l ) La mancanza di una concezione realistica del Sé spinge questi pazienti a ricercare ammirazione, attenzione e confer­ me costanti. (2) L'immagine del Sé è scissa in aspetti totalmente buoni (grandiosi) e totalmente cattivi (svilenti), che si alternano nella coscien­ za. (3 ) Esiste un bisogno fondamentale di ottenere un sostegno esterno per il Sé grandioso, che compromette la capacità di instaurare rapporti realmente reciproci. Le persone che non riescono a sostenere il Sé gran­ dioso devono essere svalutate o attaccate. ( 4) I narcisisti spesso idealiz­ zano coloro i quali possiedono le qualità che a loro mancano. Non si tratta di un'ammirazione sincera, bensì della proiezione del Sé grandio­ so sull'oggetto, per cui anche queste relazioni idealizzate li lasciano in preda a sentimenti di vuoto. (5) Non esiste né una vera empatia né un vero attaccamento, in quanto l'oggetto rappresenta il Sé e deve essere mantenuto sotto controllo affinché aderisca alla proiezione; poiché la maggior parte delle persone non può o non vuole adattarsi alle proiezio­ ni, i rapporti interpersonali tendono a essere fallimentari. (6) Dal mo­ mento che il Sé grandioso imprigiona l'ideale dell'Io, i precursori sadici del Super-io non verranno integrati in un Super-io sano, e gli individui narcisisti saranno lasciati in balia degli attacchi sadici del Sé, dai quali essi si difendono attraverso la proiezione. Possono comparire dei tratti paranoici, e, data l'assenza di un Super-io integrato, può svilupparsi una 24 1

Psicopatologia evolutiva

sociopatia. (7 ) Nel "narcisismo maligno " , le immagini dell'oggetto idea­ lizzato, che normalmente vengono integrate nel Super-io, sono total­ mente integrate nel Sé grandioso, e i precursori sadici del Super-io pos­ sono quindi manifestare un'aggressività senza attenuazioni. Essi sono integrati in una struttura del Sé estremamente anomala, che si difende dagli intensi attacchi del Sé per mezzo di una proiezione massiccia, dalla quale origina il vissuto paranoide che l'oggetto stia attaccando il sogget­ to per sfruttarlo e umiliarlo. (8) Poiché il Sé grandioso è permeato di sa­ dismo, può riscontrarsi la tendenza a trarre un piacere sadico dalle vitto­ rie riportate sugli altri, anche quando (nel trattamento, per esempio) il trionfo preannuncia l'autodistruzione. Secondo Kernberg, alla base della patologia narcisistica va rintrac­ ciata l'esperienza di un caregiver primario rifiutante, freddo, anche se ha costituito la sola fonte di consolazione disponibile. Inevitabilmente, il bambino ha dovuto ricorrere al Sé grandioso. La rabbia con cui il bambino protegge questo Sé viene proiettata sui genitori, che sono quindi vissuti come ancor meno disponibili a rispondere ai suoi biso­ gni; il bambino è sempre più legato al Sé grandioso che lo rassicura e lo consola. Il termine " Sé grandioso " viene usato anche da Kohut ( 1 968) , ma in maniera diversa. Per Kernberg, questo aspetto del S é contiene gli aspetti del bambino che sono degni di ammirazione, le fantasie com­ pensatorie di onnipotenza e la fantasia di un caregiver amorevole e comprensivo. Non si tratta di una particolare fase evolutiva che l'indi­ viduo deve superare. La fredda aggressività della madre scatena nel bambino invidia e odio, dalle quali può difendersi suscitando invidia negli altri. Kernberg ha suggerito che questi bambini spesso possiedo­ no qualche attributo particolare (come la bellezza o il talento) che può suscitare l'invidia altrui. L'odio e l'invidia sono così intensi che per que­ sti soggetti è difficile fare affidamento sugli altri e possono allora assu­ mere un atteggiamento di arroganza. Questo modo di vedere le cose ha molto in comune con il pensiero di un teorico della scuola kleiniana di Londra, Herbert Rosenfeld ( 1 97 1 a), che ha inteso il Sé grandioso come una struttura intrinsecamente aggressiva, la quale aiuta il bambino a di­ fendersi da un Sé libidico dipendente. La privazione che il bambino si autoinfligge conduce a un Sé ancora più disperato e bisognoso del so­ stegno altrui, ma che si sente vuoto e, a maggior ragione, invidia gli al­ tri. Questo Sé svuotato, affamato, infuriato è il perno attorno a cui ruo­ ta la rappresentazione del Sé dell'individuo narcisista. In psicoterapia, il Sé grandioso emerge sempre più nella relazione. La sua esplorazione interpretativa farà luce sul ruolo di queste distor242

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

sioni nel mantenimento dell'autostima e della continuità del Sé, in un contesto fatto di rabbia e di impotenza. Dal momento che il Sé gran­ dioso sembra funzionare così bene nel proteggere dall'organizzazione borderline, può essere più difficile risolvere le sue distorsioni che gli stessi problemi borderline. Nell'approccio adottato da Kernberg, a dif­ ferenza di quello di Kohut, il Sé grandioso e l'idealizzazione che lo ac­ compagna possono essere smobilitati solo attraverso l'interpretazione. Trattando questi pazienti, l'analista deve metterne a nudo l'aggressività orale, l'angoscia persecutoria, la rabbia verso l'oggetto e la paura della dipendenza. Si tratta di un approccio clinico diametralmente opposto a quello di Kohut, che secondo Kernberg è psicoterapia di s0stegno, non psicoanalisi. Al centro dell'approccio di Kernberg si collocano l'inter­ pretazione e l'elaborazione delle resistenze narcisistiche, un processo che precede il disvelamento delle dinamiche borderline delle relazioni oggettuali interiorizzate patologiche, e dell'invidia che crea anch 'essa resistenze nell'ambito del transfert e del controtransfert.

Il modello di Kernberg dei disturbi borderline di personalità Secondo Kernberg ( 1 98 1 ) , borderline non è tanto un'entità nosolo­ gica, quanto un livello di organizzazione psichica. I suoi criteri per que­ sto tipo di disturbo includono: ( l ) manifestazioni aspecifiche di debo­ lezza dell'Io (scarsa tolleranza affettiva, insufficiente controllo degli im­ pulsi, modesta capacità sublimatoria) , (2 ) meccanismi di difesa primiti­ vi, fra cui la scissione, (3 ) diffusione dell'identità, (4) esame di realtà in­ tatto ma propensione a slittare verso un tipo di pensiero oniroide (pro­ cesso primario) , (5 ) patologia delle relazioni oggettuali interiorizzate. A conferma di questi criteri esistono alcuni riscontri empirici. La debo­ lezza dell'Io origina dalla scissione fra buone (libidiche) e cattive (ag­ gressive) immagini del Sé e dell'oggetto, che non vengono integrate in una struttura capace di regolare impulsi ed emozioni: l'Io. Per Kernberg ( 1 967 , 1 977 ) , la causa fondamentale degli stati bor­ derline risiede nell'intensità degli impulsi distruttivi e aggressivi, e nella relativa debolezza delle strutture dell'Io che dovrebbero gestirli. L'ag­ gressività può essere innata o dovuta a gravi traumi verifìcatisi a questo stadio di sviluppo. In entrambi i casi, gli introietti buoni rischiano co­ stantemente di essere distrutti dalle immagini e dagli impulsi ostili, che sono necessari per raggiungere la stabilità. Secondo Kernberg, l'indivi­ duo borderline utilizza difese primitive nel tentativo di separare le im­ magini contraddittorie del Sé e degli altri. Quest'operazione serve a im243

Psicopatologia evolutiva

pedire che le immagini positive vengano sopraffatte da quelle negative. Il desiderio di preservare l'oggetto dalla distruzione, awalendosi solo dei più rudimentali fra i meccanismi psichici disponibili, porta alla frammentazione difensiva del Sé e delle rappresentazioni oggettuali. I sintomi borderline rappresentano, allora, il prolungamento di una con­ dizione conflittuale infantile mai risolta. Come abbiamo visto, le difese dell'individuo borderline sono incen­ trate sulla scissione (separazione difensiva) degli aspetti contraddittori del Sé e dell'oggetto, per prevenire il terrore associato all'ambivalenza. Con la scissione, gli altri vengono percepiti come " completamente buoni" o " completamente cattivi" , con il risultato che l'atteggiamento nei loro confronti è soggetto a oscillazioni repentine da un estremo al­ l'altro. L'idealizzazione primitiva, un altro derivato della scissione, pro­ tegge l'individuo dagli oggetti " completamente cattivi" , creando, nella fantasia, un oggetto onnipotente, entro cui si concentrano le identifica­ zioni grandiose. L'idealizzazione successiva poggia sulla "formazione reattiva" , motivata dal bisogno di difendersi dai sentimenti aggressivi. Nell'idealizzazione primitiva non vi è traccia di aggressività. Non vi è comunque un vero interesse per l'oggetto reale, per quanto idealizzato; esso serve solo a proteggersi dal mondo circostante, formato da rappre­ sentazioni cattive e pericolose ( 1975 , p. 54 ) . Gli individui borderline non riescono a raggiungere l'obiettivo principale del terzo stadio di svi­ luppo: riuscire a comporre le immagini buone e cattive del Sé e dell' og­ getto in un'unica rappresentazione. Le difese restano a un livello primi­ tivo, poiché l'Io integrato che normalmente emerge alla fine di questo stadio non è disponibile per gestire affetti e conflitti. Si verifica una fis­ sazione dell'Io alla fase di scissione. Per Kernberg, l'identificazione proiettiva è un sottoprodotto della mancanza di differenziazione Sé-oggetto; alla persona che utilizza que­ sta difesa resta la sensazione di empatizzare con l'oggetto della proiezio­ ne, e il bisogno di controllarlo. Le altre organizzazioni difensive primiti­ ve di questa fase includono la proiezione, l'introiezione e il diniego mas­ siccio. L'utilizzo del diniego primitivo garantisce al soggetto di poter ignorare i sentimenti "buoni" che nutre verso l'oggetto quando quelli "cattivi" dominano la sua coscienza. Alla scissione consegue anche la "diffusione dell'identità" , contrassegnata da una rappresentazione con­ fusa dell'oggetto "reale" e dalla mancata integrazione di un Super-io primitivo, che stabilisce ideali irraggiungibili e immagini interiorizzate persecutorie. Dal momento che le rappresentazioni del Sé vengono or­ ganizzate come quelle degli altri, la scissione conduce anche alla 244

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

oscillazione estrema e ripetitiva fra concetti contraddittori del Sé . . . non possedendo un senso stabile del proprio Sé o dell'altro, il paziente spe­ - rimenta di continuo un Sé dalle posizioni mutevoli, caratterizzato da di­ scontinuità potenzialmente molto forti: come vittima o carnefice, domi­ nante o sottomesso, e così via. (Kernberg, Selzer et al. , 1 989, p. 28)

Non è possibile pervenire all'integrazione dell'Io in assenza della ri­ mozione e di una struttura tripartita (Es, lo, Super-io); ne risulta una debolezza aspecifica dell'Io. Ciò, a sua volta, rende vulnerabili le ten­ sioni istintuali che non possono essere gestite in maniera efficace. Inol­ tre, i normali conflitti fra pulsioni, Super-io e ambiente non si esprimo­ no per via intrapsichica; il conflitto entra a far parte delle effettive espe­ rienze relazionali della persona. Possono verificarsi episodi psicotici transitori dovuti alla rapida fu­ sione delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto. I sintomi psicotici so­ no passeggeri, perché l'esame di realtà resta intatto. Kernberg non con­ divide la posizione degli psicologi del Sé, per i quali gli individui bor­ derline sono prepsicotici. Per questo, anche in presenza di percezioni altamente distorte degli altri, dovute al diniego, alla proiezione, alla scissione e all'identificazione proiettiva, e anche se la fusione delle im­ magini del Sé e dell'oggetto, che ha luogo in condizioni di forte pressio­ ne emotiva, può minare il senso di identità della persona, secondo Kernberg i confini della realtà fisica sono in gran parte integri. Egli ipo­ tizza che, essendo la struttura dell'Io basata su relazioni oggettuali in te­ rio rizzate patologiche e su difese primitive che hanno la meglio su quel­ le mature, tutti i sintomi dell'organizzazione borderline di personalità vadano spiegati nei termini di una diagnosi strutturale. Il vantaggio di questo tipo di diagnosi è che essa fornisce informazioni rilevanti ai fini del trattamento. Quando le strutture del terzo stadio dominano su quelle del quarto, l'indicazione è per una psicoterapia meno intensiva, uno o due incontri a settimana, piuttosto che per una psicoanalisi di tre-cinque sedute a settimana. L'eleganza della teoria di Kernberg sta nell'accomunare due livelli di descrizione, quello fenomenologico (che Kernberg definisce vicino al­ l'esperienza) e quello metapsicologico o strutturale (distante dall'espe­ rienza). La scissione spiega il modo in cui queste persone tendono a ge­ stire le loro relazioni. Idealizzazione, svalutazione e diniego sono al tempo stesso indicatori dell'organizzazione delle rappresentazioni rela­ zionali interne e segni rivelatori del fallimento della messa a punto di meccanismi mentali più avanzati. In questo modo, i segni del disturbo 245

Psicopatologia evolutiva

rinviano direttamente alla disfunzione metapsicologica sottostante. Ri­ spetto al processo patogeno, la drastica separazione delle rappresenta­ zioni buone da quelle cattive ne costituisce al tempo stesso il segnale (lo spostamento verso il tipo di pensiero del processo primario) , la causa (la mancata integrazione delle rappresentazioni interne che condurreb­ be alla strutturazione di un lo) e il contenuto (la patologia delle relazio­ ni oggettuali interiorizzate) . Kernberg supera la tradizionale psicologia dell'Io, nel senso che la spiegazione data in termini di " debolezza del­ l'Io" non è più circolare (vedi capitolo 3 ) . La debolezza dell'Io è com­ plementare a un processo di difesa attivo che conduce alle organizza­ zioni scisse dell'Io che non possono resistere a un contatto ravvicinato con rappresentazioni oggettuali cattive. Kernberg (1987 ) spiega in quale modo il comportamento autodi­ struttiva e autolesionistico e i gesti suicidari del borderline tendono a manifestarsi in concomitanza di intensi attacchi di rabbia contro l'og­ getto. Essi possono ristabilire il controllo sull'ambiente suscitando sen­ si di colpa, o esprimere la colpa inconscia per il successo di una relazio­ ne che si sta approfondendo. Alcuni pazienti devono infliggersi delle lesioni perché l'immagine del Sé sia " infiltrata " di aggressività; è così facendo che la loro autostima aumenta e la loro grandiosità trova con­ ferma nelle automutilazioni, o nelle perversioni sessuali masochistiche. Il terapeuta è impotente di fronte alla sensazione di trionfo sul dolore e sulla morte, caratteristica di questi pazienti, ai quali gli sforzi terapeuti­ ci sembrano inutili, perché essi si sentono inconsciamente in grado di controllare la morte. Le automutilazioni, come il tagliarsi, possono an­ che proteggere dalla diffusione dell'identità (derealizzazione) che mi­ naccia di continuo il mondo interno frammentato del borderline. Sa­ rebbe impegnativo comprendere questi processi senza tener conto che le rappresentazioni del Sé e dell'oggetto sono eccessivamente aggressi­ ve e che non vengono mitigate da alcun contatto positivo. Si tratta di immagini talmente dolorose che proiettarle può essere una questione di vita o di morte. La proiezione, tuttavia, non fa che rendere il mondo esterno più pericoloso, ed è quindi necessario controllarlo tramite l'i­ dentificazione. La debolezza dei confini dell'Io che ne risulta produce l'esperienza, così caratteristica di questa condizione, della fusione Sé­ oggetto. L'annipotenza (identificarsi con l'immagine completamente buona del Sé) in qualche modo esercita una funzione protettiva nei confronti della profonda angoscia persecutoria, e lo stesso avviene per la svalutazione, che ridimensiona la paura nei confronti dell'oggetto. Quando l'attacco si rivolge contro il Sé, l'individuo con un'organizza246

I teorici nordamerù:ani delle relazioni oggettuali

zione borderline di personalità sembra sentire di avere tutto sotto con­ trollo. Per resistere alla durezza e al dolore di questi attacchi, il pazien­ te batte in ritirata verso l'immagine ideale del Sé e si crede superiore al­ le ordinarie limitazioni degli esseri umani. Dal momento che la rabbia dei pazienti borderline è smodata, a volte questi attacchi sono di una violenza estrema. Kernberg ( 1 970) colloca nello stesso gruppo i disturbi di personalità borderline e schizoide, poiché li considera entrambi al livello più basso di organizzazione del carattere (vedi anche 1 967 ) . In una certa misura questa sovrapposizione è suffragata da ricerche empiriche che indicano tanto una comorbilità fra le due condizioni (Plakun , Burkhardt, Mul­ ler, 1 985 ) , quanto delle sovrapposizioni nei meccanismi psichici pato­ logici (Grinker, Werble, Drye, 1 968) ; Kernberg ( 1 975, 1976b, 1 984 , 1 989; Gunderson, 1 985 ) crede che i pazienti con un disturbo antisocia­ le di personalità presentino, in genere, sottostanti organizzazioni bor­ derline di personalità. Poiché a questo livello l'integrazione del Super­ io è minima e i precursori sadici vengono facilmente proiettati all'ester­ no, mancano il senso di colpa, gli scopi, la sincerità e una capacità di su­ blimare che non sia a intermittenza. Il comportamento antisociale com­ pare nella maggior parte dei gravi disturbi di personalità perché l'orga­ nizzazione di personalità sottostante è la stessa (Kernberg, 1 97 1 ) . In particolare, la patologia del Super-io si evince dall'assenza di lealtà, di sensi di colpa, di ansia anticipatoria, e dall'incapacità di apprendere dalle esperienze precedenti. Kernberg ( 1 989) accenna anche alla signi­ ficativa mancanza di auto riflessione in questi individui. L'approccio terapeutico di Kernberg si fonda sulla sua teoria e viene accuratamente descritto nel manuale di Psicoterapia Focalizzata sul Transfert, redatto dal suo collega John Clarkin, e dall'équipe di ricerca­ tori che fanno capo a lui (Clarkin, Kernberg, Yeomans, 1 999) . La psico­ terapia espressiva descritta in questo manuale ( l ) si concentra sull'affet­ to del paziente nel qui e ora (2 ) che conduce all'esplorazione delle rap­ presentazioni Sé-oggetto attivate (3 ) seguita dall'integrazione delle rap­ presentazioni del Sé e dell'oggetto scisse e contraddittorie, awalendosi delle interpretazioni della relazione terapeuta-paziente. Il manuale spe­ cifica tre livelli del trattamento. ( l ) La strategia chiarisce gli obiettivi ge­ nerali del trattamento. (2 ) La tattica descrive le caratteristiche delle de­ cisioni del terapeuta in ogni seduta. (3 ) La tecnica si riferisce alle deci­ sioni prese di volta in volta durante una seduta. Per quanto riguarda la strategia, il terapeuta (a) identifica le relazioni oggettuali dominanti del paziente, (b) osserva e interpreta i capovolgimenti di ruolo e (c) osserva 247

Psicopatologia evolutiva

e interpreta le connessioni fra coppie di relazioni oggettuali. La tattica della terapia copre un'ampia gamma di interventi, fra cui: (a) identifica­ re il tumulto affettivo, (2) dare un nome alle relazioni oggettuali qui e ora, (3 ) interpretare le relazioni oggettuali dominanti, e (d) ricongiunge­ re le rappresentazioni oggettuali scisse e gli affetti. 8.2 .3 . Prove

a

sostegno delle idee di Kernberg

Nel complesso, le moderne teorie dell'affettività sono congruenti con il pensiero di Kernberg. Si ipotizza che la natura ripetitiva e la si­ gnificatività emotiva delle interazioni sociali quotidiane crei dei bias af­ fettivi che, a loro volta, divengono gli assi centrali attorno ai quali, con il passare del tempo, si struttura la personalità (lzard, 1 977 ; Malatesta et al. , 1989). In linea con le ipotesi di Kernberg, i teorici dell'affettività indicano che il bias affettivo costituzionale si consolida tramite la ripe­ tizione di emozioni discrete e finisce con l'organizzarsi in schemi rigidi. Questo può condurre a forme specifiche di psicopatologia. La depres­ sione può trovarsi allora associata a una predisposizione alla tristezza, mentre i disturbi d'ansia si legano all'eccesso di rappresentazioni delle triadi Sé-oggetto-affetto connesse alla paura. Occorre che i modelli ba­ sati su una prospettiva di questo genere siano verificati in studi longitu­ dinali che si concentrino sul rapporto fra le caratteristiche costituzio­ nali presenti fin dall'inizio nel bambino (per esempio, la reattività allo stress osservabile nel sistema nervoso autonomo e nell'attivazione del­ l' asse ipotalamo-surrene-ipofisi) e le esperienze di socializzazione con genitori, che possono dar forma a particolari bias affettivi implicati in particolari disturbi (Zahn-Waxler et al. , 2000) . I progressi nella ricerca sulle emozioni, tuttavia, suggeriscono che, rispetto alle concettualizza­ zioni di Kernberg, è necessaria una concezione più vasta della struttura e dell'organizzazione. Per esempio, è probabile che i bias affettivi rela­ tivi alla depressione coinvolgano tanto la preoccupazione, l'ansia, il senso di colpa, la vergogna, il rimorso, l'assenza di piacere, la repressio­ ne della rabbia e dell'ostilità, quanto qualche genere di iperattivazione empatica, per cui il Sé finisce per rimanere invischiato nei problemi al­ trui. Potrebbero risultare necessari modelli più complessi, che postuli­ no configurazioni di profili emotivi, per spiegare l'alto grado di comor­ bilità dei disturbi emotivi, per esempio ansia e depressione (Angold, Costello, Erkanli, 1 999) . Parte del lavoro empirico che utilizza tecniche proiettive attinge al 248

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

modello teorico di Kernberg. Le scale di rappresentazione oggettuale dei sogni di Krohn (vedi Krohn, Mayman, 1 974; Hatcher, Krohn, 1 980) sono state costruite per valutare il livello di capacità di in tessere rapporti interpersonali. Lo scopo è quello di esaminare in che misura le persone vengono percepite come esseri completi, coerenti, vivi e com­ plessi, invece che assenti, solitari, frammentati e ostili. Queste scale so­ no state applicate soprattutto alle risposte del Rorschach, ma possono anche essere utilizzate con i primi ricordi e i sogni. Esiste una relazione che lega i punteggi ottenuti sia alla salute mentale generale (Hatcher, Davies, 1 98 1 ) e alla possibilità di seguire una psicoterapia (Hatcher, Krohn, 1980) sia all'esito di quest'ultima (Frieswyk, Colson, 1980) . Un sistema di misurazione simile, basato anch'esso sui protocolli del Rorschach, è stato sviluppato da Urist ( 1 977) e Urist e Schill ( 1 982) . Esso s i ispira tanto al lavoro della Mahler e di Kohut quanto a quello di Kernberg, e identifica un continuum a sette livelli, dove l indica reci­ procità o mutualità, e 7 avvolgimento o incorporazione. Fra un estremo e l'altro, i vari livelli indicano: collaborazione, cooperazione, interazio­ ne semplice, dipendenza analitica, rispecchiamento e coercizione ope­ rata attraverso il controllo magico. I dati ottenuti correlano con il risul­ tato della psicoterapia (Kavanagh , 1 985 ) e del trattamento ospedaliero (Blatt, Ford et al. , 1 988) , nonché con la diagnosi differenziale di distur­ bo borderline di personalità e di schizofrenia (Spear, Sugarman, 1 984 ) . Anche l a scala delle relazioni oggettuali di Ryan (Ryan, Beli, 1 984; Ryan, Cicchetti, 1 985 ) identifica i disturbi borderline e li differenzia dalle condizioni di depressione o di narcisismo patologico e dai distur­ bi nevrotici della capacità di relazione. Utilizzando questa scala, Ryan e Cicchetti hanno dimostrato un'associazione fra le relazioni oggettuali e l'alleanza terapeutica, mentre Ryan e Bell sono riusciti a predire la du­ rata della remissione dei sintomi dopo il trattamento ospedaliero nei pazienti psicotici. Westen e collaboratori (Westen, Ludolph, Block et al. , 1 990; Westen, Ludolph, Lerner et al. , 1990) hanno elaborato un modello composto da quattro sottoscale per classificare le relazioni og­ gettuali: complessità delle rappresentazioni degli altri, tono affettivo dei paradigmi relazionali, capacità di investimento emotivo nelle rela­ zioni e negli standard morali, comprensione della causalità sociale. La scala permette di individuare il gruppo dei pazienti borderline, eviden­ ziando un maggior numero di rappresentazioni malevole, un investi­ mento emotivo minore nelle relazioni e nei valori, e attribuzioni di cau­ salità meno logiche e meno accurate. La complessità delle rappresenta­ zioni dei borderline sembra maggiore che negli altri due gruppi. 249

Psicopatologia evolutiva

A proposito di questi risultati, tuttavia, vi è un problema di confondi­ mento relativo al tema dell'accuratezza. Anche Blatt e collaboratori ( 1976) e Lerner e St Petr ( 1 984) (vedi anche Ritzler et al. , 1980) , utiliz­ zando un differente sistema di punteggio, riferiscono di pazienti che mostrano livelli evolutivi (livelli di complessità) più elevati del normale, ma che mettono in dubbio l'accuratezza e la realtà delle loro percezioni. Forse, il più cospicuo supporto al modello di Kernberg è rappresen­ tato dal lavoro estremamente rigoroso e originale di Drew Westen (ve­ di Westen, Cohen, 1 993 ) . Westen e collaboratori hanno messo a punto un'intervista strutturata che mette in luce una caratterizzazione genera­ le e ricordi specifici delle relazioni con altri significativi, e permette di descriversi a livelli di astrazione sempre maggiore. Trova così confer­ ma, a livello empirico, il modo in cui Kernberg ha concepito la rappre­ sentazione del Sé dell'individuo borderline: incostante, scissa e scarsa­ mente integrata. Queste persone mostrano pochissima consapevolezza delle contraddizioni, del proprio egocentrismo e non tengono in alcun conto il punto di vista dei propri interlocutori, oltre a operare una scar­ sa differenziazione fra sé e gli altri, e avere rappresentazioni del Sé estremamente negative. In linea con il lavoro precedente (Bell, Billing­ ton, Cicchetti, 1 988; Western et al. , 1 990; Nigg et al., 1 992 ) , i borderli­ ne descrivono schemi di relazione interpersonale spesso malevoli, nei quali il Sé e gli altri, in genere, rivestono il ruolo di vittima e di carnefi­ ce. Il Sé e l'altro sono però spesso intercambiabili (vedi Kernberg, 1984), e la descrizione dei ruoli si capovolge velocemente. Gli schemi relazionali appaiono transitori, e il soggetto dimostra una limitata con­ sapevolezza delle contraddizioni. Le valutazioni del paziente borderli­ ne sono del genere "tutto o nulla " ; per esempio, i desideri e gli ideali o vengono realizzati del tutto o non vengono realizzati affatto . Essi sono anche confusi e irrealistici per quel che riguarda le rappresentazioni del Sé, sia ideali sia temute. La loro autostima oscilla drammaticamente, in particolare verso il polo negativo. Il loro senso del Sé viene smembrato da esperienze dissociative (vedi Zanarini et al. , 1 990a) . Più in generale, sono numerosi i riscontri a favore del concetto di Kernberg di diffusio­ ne dell'identità (Kernberg, 1 975 ) , osservata nell'investimento altale­ nante negli obiettivi, nei valori e nelle relazioni. Nuovi riscontri provenienti dal Kernberg's Personality Disorders Institute hanno dato conferma di molte delle sue affermazioni sulla de­ bolezza dell'Io dei pazienti borderline. Clarkin e collaboratori (200 1 ) hanno analizzato la capacità dei pazienti borderline d i esercitare un ef/ort/ul contro!. Si tratta della capacità innata di inibire una risposta 250

I teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

dominante per produrre una risposta sottodominante (Rothbart, Aha­ di, Hershey, 1994 ) . Questo tipo di controllo (Rothbart et al. , 2000) ha tre componenti: (a) il controllo inibitorio (per esempio: "Posso facil­ mente trattenermi dal parlare quando non è il mio turno, anche se sono agitato e voglio esprimere un'idea " ) ; (b) il controllo dell'attivazione (per esempio: "Posso continuare a svolgere un compito anche quando preferirei non farlo" ) ; (c) il controllo attentivo (per esempio: " Mi è davvero difficile concentrarmi quando sono preoccupato " ) . I pazienti borderline, come è previsto dalla teoria di Kernberg, hanno un punteg­ gio particolarmente alto nelle emozioni negative (paura, tristezza, disa­ gio e frustrazione) e basso nell' e//ort/ul contro!. Questi dati suggerisco­ no che la scarsa capacità di esercitare questo tipo di controllo (debolez­ za dell'Io) alimenta il rischio di emozioni negative. Si direbbe che, nei pazienti borderline, il funzionamento esecutivo - l'equivalente neuropsicologico dell'e//ort/ul contro! - sia difettoso, mentre altri aspetti dell'attenzione e dei processi inibitori (per esem­ pio, mettersi in allerta e orientarsi) appaiono intatti. Sembra che l'area del cervello deputata a questi processi attentivi (il giro cingolato ante­ riore che controlla il flusso del sistema limbico) presenti delle anoma­ lie. In questo gruppo di pazienti, la capacità di inibire una risposta do­ minante per produrre una risposta sottodominante (misurata dal test di Stroop) viene danneggiata quando si modifica il materiale del test per associarlo alle questioni emotive in gioco. Nel laboratori di Cornell è stato rilevato, utilizzando la risonanza magnetica funzionale [fMRI] , che lo " Stroop emotivo" ha delle ripercussioni nei soggetti borderline, rispetto ai controlli. Anche altri studi hanno dimostrato, a carico di questo gruppo, l'esistenza di disfunzioni cognitive che potrebbero es­ sere strettamente correlate alla loro sintomatologia. La memoria e l'i­ dentità sono intrinsecamente connesse (Klein, 1 970) ; in linea di massi­ ma, un individuo è la memoria che ha di se stesso. Westen e Cohen ( 1 993 ) dimostrano che la memoria storica dei pazienti borderline tende a manifestare ampi intervalli o discontinuità e, in periodi diversi, le rap­ presentazioni del Sé sono completamente differenti. Gli autori ipotiz­ zano che, in questi pazienti, la costruzione sociale dell'identità possa essere disturbata dalla loro difficoltà a mantenere relazioni intime di lungo periodo. Nei suoi scritti, Kernberg si riferisce spesso al Menninger Psycho­ therapy Research Project (Kernberg et al., 1 972 ). Nell'illustrare il pro­ getto, egli sottolinea l'importanza delle tecniche espressive nel tratta­ mento di soggetti con grave patologia borderline. A rigor di termini, 25 1

Psicopatologia evolutiva

non si tratta di un risultato ascrivibile a questo progetto. È una conside­ razione informale sulle differenze fra il trattamento dei pazienti che so­ no andati bene e quello di coloro che sono andati male in questa ricer­ ca. Lo studio metteva a confronto le tecniche supportive con la psicoa­ nalisi e non prevedeva un gruppo che ricevesse una psicoterapia espres­ siva. In ogni caso, i suoi risultati a lungo termine si sarebbero rivelati molto più complessi di quello che apparve negli anni Sessanta e Settan­ ta (Wallerstein, 1 986, 1 989, 1993 ) . La maggioranza dei pazienti passò da un trattamento all'altro, cosicché divenne difficile determinare gli effetti specifici del trattamento supportivo e quelli della psicoanalisi. Una delle conclusioni generali cui si giunse fu che le tecniche supporti­ ve, da sole, avevano sorprendentemente notevoli effetti benefici su questi pazienti (in particolare su quelli con un Io poco solido) . Stanno comunque per essere presentate le ricerche più recenti sul modello terapeutico di Kernberg. È in corso uno studio sperimentale della terapia focalizzata sul transfert, che mette a confronto il miglior trattamento alternativo disponibile per i pazienti borderline (la terapia dialettico-comportamentale) con la terapia focalizzata sul transfert. I risultati completi non si avranno se non fra qualche anno, ma le prime indicazioni sono incoraggianti. In uno studio pilota, diciassette pazien­ ti con disturbo borderline hanno mostrato miglioramenti sostanziali dopo un anno di terapia (Clarkin et al. , 200 1 ) . Si tratta, finora, del ten­ tativo più importante di dimostrare l'efficacia di un programma tera­ peutico ambulatoriale per pazienti borderline, illustrato e realizzato in maniera rigorosa. 8.2.4. Valutazione del modello di Kernberg Il lavoro di Kernberg ha esercitato un'enorme influenza negli Stati Uniti, in Europa e nel Sud America. Egli è riuscito a sistematizzare la teoria psicoanalitica delle relazioni oggettuali in una struttura unitaria e coerente con la teoria sia classica sia strutturale, nonché con il lavoro dei teorici britannici delle relazioni oggettuali. Gli elementi fondamen­ tali di quest'integrazione sono costituiti dal lavoro di Melanie Klein, Wilfred Bion, Edith J acobson e Margaret Mahler. Forse ancor più im­ portante dell'alto livello di integrazione cui è giunto Kernberg è il fatto che egli ha tradotto la teoria delle relazioni oggettuali in un metodo cli­ nico realistico, descritto in maniera particolarmente approfondita, per i pazienti caratterizzati da quella che viene definita organizzazione bor252

l teorici nordamericani delle relazioni oggettuali

derline di personalità (Borderline Personality Organization, BPO) . Kern­ berg ha mantenuto la posizione tecnica dell'analisi classica: nel suo ap­ proccio, la neutralità occupa un posto importante. Nel trattamento dei pazienti BPO, altri teorici delle relazioni oggettuali, in particolare Kohut e gli autori britannici (Winnicott, Fairbairn), raccomandavano modifi­ cazioni della tecnica che portassero in primo piano la figura dell'anali­ sta come persona reale. L'approccio di Kernberg è più classico, espres­ sivo più che supportivo, ma anche più pragmatico di quello degli altri esponenti delle varie scuole delle relazioni oggettuali. Un aspetto prezioso, e fuori dal comune, del suo lavoro sta nell'im­ portanza attribuita alla diagnosi psicoanalitica, con tutto ciò che ne de­ riva per la scelta del trattamento. La psicoanalisi non è considerata il trattamento elettivo indipendentemente dalla diagnosi, come invece accade in quasi tutti gli altri approcci clinico-teorici. Kernberg racco­ manda la psicoanalisi solo se l'Io del paziente è abbastanza forte da sopportare la scomposizione della personalità nelle unità di relazioni oggettuali che la compongono e la loro successiva reintegrazione in una nuova struttura. Questo è il caso delle psiconevrosi, non della BPO. Da questo punto di vista, il disturbo narcisistico di personalità è piuttosto ambiguo, in quanto molti pazienti che corrispondono alla descrizione di Kernberg sono strutturalmente simili alla BPO, eppure Kernberg rac­ comanda la psicoanalisi invece della psicoterapia espressiva, come trat­ tamento di elezione. L'integrazione non è perfetta; per esempio, Kernberg ha proceduto fra la teoria pulsionale e gli approcci delle relazioni oggettuali utilizzan­ do la terminologia comune alle due impostazioni (per esempio, costel­ lazioni di relazioni " buone" e " cattive" con gli oggetti) . Egli ha fatto ampio uso dell'affetto come costrutto esplicativo, ma il modo in cui egli lo intende ha poco a che fare con le concettualizzazioni classiche (la teoria pulsionale) . Kernberg ha privilegiato l'approccio relazionale a discapito della teoria pulsionale ( Greenberg, Mitchell, 1 983 ) . Egli ha raggiunto l'integrazione alterando radicalmente il significato di termini che erano parte integrante del modello classico, come Es, pulsioni e og­ getti. Ciò che deve al concetto di pulsione è fondato sulla convinzione dell'esistenza di una forza motivazionale costituita dall'aggressività. Kernberg è comunque riuscito a distinguere le azioni istintive e le pul­ sioni, essendo queste ultime (come abbiamo visto) il risultato del pro­ cesso di maturazione basato sull'integrazione relativamente efficace delle rappresentazioni delle relazioni oggettuali. Evidentemente l'ag­ gressività corrisponde alla descrizione fatta da Kernberg di una rispo253

Psicopatologia evolutiva

sta istintiva, ma si tratta davvero, come egli sostiene, di risposte integra­ te in una pulsione? Se il concetto di pulsione venisse abbandonato, il modello di Kern­ berg perderebbe poco del suo potere esplicativo rispetto alla patologia, e ne guadagnerebbe in coerenza. L'aggressività non segue la natura cicli­ ca di un impulso biologico al pari del sesso, della sete e della fame. È dif­ ficile capire a che cosa giovi, da un punto di vista teorico, l'assunto di una forza biologica matura distruttiva (e autodistruttiva) . Gli esempi cli­ nici e le indicazioni tecniche che derivano dalla riflessione sull'ostilità sono passibili di interpretazioni in termini di sole relazioni oggettuali (vedi Fairbairn) e infatti raccomandano chiaramente una tecnica inter­ pretativa basata sulle relazioni oggettuali (interpersonali) senza alcun ri­ ferimento alla gratificazione o alla frustrazione delle pulsioni. La distin­ zione fra azioni istintive e pulsioni costringe anche gli analisti a pensare agli atti distruttivi, pieni d'odio e di ostilità, dei soggetti borderline, co­ me in qualche modo antecedenti, dal punto di vista evolutivo (istintivi e primitivi) rispetto alla manifestazione della pulsione aggressiva nell'af­ fermazione di sé, che è considerata una sublimazione dell'odio primiti­ vo. Come abbiamo notato, l'autoaffermazione, ossia la gratificazione che deriva dal senso di agency, caratterizza il bambino fin dai primi tem­ pi (3 mesi; per esempio Watson, 1995 ) , e sono poche le prove a sostegno della teoria che la prima infanzia sia definita da stati mentali vendicativi, crudeli e annichilenti (Stern et al. , 1 985 ; Stern, 1990, 1995 ) . Anche se il tentativo di elaborare un modello psicoanalitico integra­ to non è stato un successo assoluto, Kernberg ha contribuito in modo decisivo al progresso in questo campo, fornendo definizioni operative di mvlti dei costrutti che ha utilizzato. Egli si è dedicato alla ricerca du­ rante tutta la sua vita professionale (Kernberg, 1 974, 1 989, 1 993 ; Clark.in et al. , 1 999) . Le sue indicazioni tecniche sono chiare e possono essere verificate (Kernberg, Clarkin, 1 993 ) . Le sue descrizioni della pa­ tologia, in particolare del disturbo di personalità, possono essere verifi­ cate rispetto ai criteri operativi forniti dal DSM (Miller et al. , 1 993 ) . Le sue ipotesi eziologiche riflettono la debolezza generale delle formula­ zioni psicoanalitiche (vedi oltre) . Il suo contributo è una pietra miliare, non solo per quel che rappresenta rispetto al progresso delle definizio­ ni psicoanalitiche, in termini evolutivi, dei gravi disturbi di personalità, ma anche perché determina un cambiamento rilevante nella posizione epistemologica assunta dagli psicoanalisti: da una prospettiva clinico/er­ meneutica a una prospettiva empirica.

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9

L'APPROCCIO INTERPERSONALE-RELAZIONALE: DA SULLIVAN A MITCHELL

9. 1 . RASSEGNA DELL'APPROCCIO RELAZIONALE

Nell'ultimo decennio, l'orientamento che, in ambito psicoanalitico, ha visto lo sviluppo più rapido è stato il cosiddetto approccio interper­ sonale-relazionale. Molte figure di rilievo stanno dando il proprio con­ tributo a questo orientamento. A contraddistinguerlo è probabilmen­ te l'assunto che l'incontro psicoanalitico è costruito da due parteci­ panti attivi, e che sono due soggettività - quella del paziente e quella dell'analista - a dar forma e sostanza al dialogo. Molti dei più impor­ tanti autori contemporanei si rifanno, chi più chi meno, all'orientamen­ to interpersonale-relazionale, come McLaughlin ( 1 99 1 ) , Renik ( 1 993 ) , Hoffman ( 1 994 ) , Ogden ( 1 994 ) , Benjamin ( 1 998) , Bromberg ( 1 998) ; possiamo ricordare fra gli altri anche Daniel Stern, J ay Greenberg, Lewis Aron , Stuart Pizer, Charles Spezzano, Edgar Levenson e Ste­ phen Mitchell. I loro punti di vista sono in qualche misura dissimili, e non esiste una prospettiva interpersonale- relazionale definitiva. Ab­ biamo scelto di discutere qui la posizione di Stephen Mitchell, perché il suo impianto teorico, coerente e consolidato, esemplifica bene l'ap­ proccio relazionale. Le idee fondamentali della cosiddetta scuola interpersonale degli an­ ni Quaranta e Cinquanta hanno gettato le basi dell'approccio interper­ sonale-relazionale. Fra gli autori più importanti vi erano Harry Stack Sullivan , Erich Fromm, Frieda Fromm-Reichmann e Clara Thompson . Negli anni Trenta, sia Sullivan sia la Thompson hanno dimostrato co­ me fosse possibile trattare giovani uomini schizofrenici e giovani donne schizoidi secondo la prospettiva delle relazioni interpersonali. Il loro approccio era operazionale (potremmo dire pratico) e umanistico, ed 255

Psicopatologia evolutiva

escludeva esplicitamente la metafora della libido. Sullivan non ha mai cercato di diventare uno psicoanalista, pur riconoscendo il proprio de­ bito nei confronti di Freud. Probabilmente, è stata Clara Thompson , originariamente analista in formazione presso la New York Psycho­ analytic Society, a unire la psichiatria interpersonale di Sullivan con la psicoanalisi umanistica di Fromm e con le scoperte cliniche del pioniere ungherese Ferenczi, per dar vita a un approccio nuovo e autenticamen­ te interpersonale in psicoanalisi (Thompson, 1964 ) . Sono molte le idee d i Sullivan che continuano a dimostrarsi impor­ tanti. Fra gli autori contemporanei, probabilmente non si può prescin­ dere dai lavori di Benjamin Wolstein ( 1 977, 1 994) e di Edgar Levenson (1983 , 1990) per fornire una definizione della moderna scuola interper­ sonale. Questi autori restano più o meno fedeli alla tradizione inaugu­ rata da Sullivan e guardano con sospetto la tendenza a incorporare la teoria delle relazioni oggettuali, che è un aspetto chiave dell'approccio relazionale. In anni recenti, gli analisti sullivaniani si sono sempre più indirizzati verso l'integrazione del pensiero di Sullivan con i sistemi contemporanei di pensiero psicoanalitico, invece di tentare di mante­ nere le sue idee in forma pura. Questo processo di integrazione si è ri­ velato molto fecondo per il pensiero psicoanalitico nella sua fase suc­ cessiva alla psicologia dell'Io. Un contributo significativo a questa tendenza integrazionista, e al conseguente passaggio a una scuola relazionale (piuttosto che solamen­ te interpersonale) , è stato fornito dal volume di Greenberg e Mitchell ( 1983 ) sulle teorie delle relazioni oggettuali. In questo testo straordina­ rio, molte delle idee di Sullivan e dei teorici delle relazioni oggettuali sono state reinterpretate come " relazionali" , in contrapposizione agli approcci classici, non relazionali, come quello della psicologia dell'Io. Collegando implicitamente la teoria interpersonale di Sullivan agli ap­ procci (britannici) delle relazioni oggettuali, il libro stabiliva uno stret­ to rapporto fra le sempre più influenti scuole delle relazioni oggettuali e la tradizione interpersonale, che fino ad allora era stata ampiamente ignorata dalla psicoanalisi tradizionale praticata nel Nord America ed era di fatto sconosciuta al di fuori degli Stati Uniti. Altri autori, che hanno finito per avvalersi di uno schema di riferimento relazionale, so­ no approdati a questo punto di vista da background analitici più tradi­ zionali, come la psicologia dell'Io (Renik, 1 994) o approcci individuali quali il "modello sociale" di Gill ( Gill, Hoffman, 1982; Gill, 1 983 ) . Una delle principali innovazioni dell'approccio degli interpersonali­ sti consiste nella sostituzione del modello classico dell'analista come 256

I:approccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

osservatore con un modello dell'analista come partecipante in un'atti­ vità condivisa. In prospettiva, le implicazioni di questo mutamento so­ no numerose. Gli interpersonalisti integrano o sostituiscono la nozione di verità oggettiva con quella di soggettività; l'intersoggettivo prende il posto dell'intrapsichico; la fantasia (la poetica) cede il passo alla prag­ matica (descrizioni di esperienze o di eventi) ; si passa dall'attenzione al contenuto delle interpretazioni analitiche all'osservazione del processo analitico; i concetti di verità e di distorsione vengono integrati con il prospettivismo; la ricerca di teorie forti cede il passo ai tentativi di evi­ tare distorsioni teoriche; infine, il controtransfert-come-sentimento è sostituito dal controtransfert -come-enactment. Nel frattempo, una corrente autorevole dell'establishment psicoa­ nalitico nordamericano faceva propria una psicologia pienamente bi­ personale, che sottolineava la reciproca partecipazione e accentuava fortemente la soggettività del transfert nel " qui e ora " (per esempio Gill, 1 994 ; Renik, 1 996; Hoffman, 1 998) . Si tratta di analisti più spesso esclusivamente concentrati sul "terreno di gioco " della situazione tera­ peutica rispetto ai tradizionali interpersonalisti, come Levenson (vedi oltre) , che si è sempre focalizzato sull'incontro " qui e ora " , accompa­ gnato, tuttavia, da interpretazioni extratransferali. Per decenni, gli psi­ coanalisti interpersonali sono stati considerati assolutamente estranei alla psicoanalisi. Solo negli ultimi vent'anni, con la quasi scomparsa della psicoanalisi classica negli Stati Uniti, i contributi della tradizione interpersonale cominciano a essere riconosciuti. L'idea di partecipazio­ ne reciproca nel transfert è diventata parte integrante della cultura ge­ nerale della psicoanalisi. Lo psicoanalista ideale non è più un osserva­ tore neutrale, ma un collaboratore del paziente, impegnato in una con­ tinua negoziazione sulla verità e sulla realtà; questo dialogo è infatti l'u­ nico modo per sfuggire ai preconcetti. 9. 1 . 1 . Il modello di Sullivan dello sviluppo della personalità e l'approccio interpersonale

Da un punto di vista storico, l'insoddisfazione di Sullivan ( 1 953 ) nei confronti della psicoanalisi tradizionale può essere paragonata a quella di Fairbairn ( 1 952b) , non solo per l'epoca, ma perché entrambi accusa­ vano la psicoanalisi tradizionale di trascurare quell'aspetto del caratte­ re umano che è la ricerca di relazioni. Sullivan si è spinto più in là di Fairbairn nel recidere i legami con l'approccio freudiano, rifiutando di 257

Psicopatologia evolutiva

spiegare la patologia in termini di meccanismi intrapsichici e concen­ trando l'attenzione esclusivamente sulle relazioni interpersonali. Nella prospettiva di Sullivan, nessun individuo può essere compreso astraen­ dolo dalle sue relazioni con gli altri: il modo in cui stiamo con gli altri definisce chi siamo. Secondo Sullivan, concetti intrapsichici come pul­ sioni e meccanismi di difesa, o costrutti esplicativi quali conflitti strut­ turali fra Es e Io, Es e Super-io, mettono in secondo piano i problemi di una persona, postulando l'esistenza di una falsa linea di demarcazione fra quest'ultima e il suo ambiente. "Tutti gli organismi vivono in continua comunità con il loro ambien­ te necessario " (Sullivan, 1 953 , p. 48) . L'ambiente umano, sottolinea Sullivan, comprende le continue interazioni con gli altri e, a un livello più ampio, con le loro realizzazioni collettive (la cultura) . Sarebbe im­ pensabile tentare di cogliere la struttura di qualsiasi organismo senza considerare la nicchia ecologica a cui quell'organismo si è adattato. Sullivan ha rappresentato le interazioni precoci fra il bambino e il suo ambiente umano come capaci di modellare una serie pressoché infinita di risorse potenziali, per adeguarle quanto più è possibile a una nicchia interpersonale. Il modello di sviluppo di Sullivan ( 1 95 3 ) è basato sull'evoluzione della capacità di relazione. Il primo stadio di sviluppo è caratterizzato dalla relazione di " empatia materna" . Affinché i bisogni biologici ed emotivi innati del bambino vengano soddisfatti, è necessario che sia presente un'altra persona - la madre - che vive come propria la condi­ zione di tensione creata nel bambino dai bisogni insoddisfatti, e può così agire su di essi. Tutto questo è esperito come un " comportamento tenero " , e queste interazioni creano un bisogno generale di tenerezza, che diventa un bisogno primario ma non biologico, che solo il compor­ tamento tenero di un altro individuo può soddisfare. La natura del bi­ sogno interpersonale subisce, con l'età, delle modifiche. Il bisogno pri­ mario di un contatto corporeo (primo anno) diviene poi il bisogno di avere un pubblico per le proprie gesta (dal secondo fino al quarto an­ no) , ed è seguito dal bisogno di imparare a competere e di venire a compromessi con gli altri (dal quinto all'ottavo anno) , e poi di avere un buon amico dello stesso sesso nella pubertà, che si tramuta, in adole­ scenza, nel bisogno di intimità con una persona di sesso opposto . In questo modo, Sullivan respinge totalmente il modello freudiano di svi­ luppo libidico in generale e di sessualità infantile in particolare. Il "di­ namismo della sensualità" è solo un aspetto dello sviluppo adolescen­ ziale, e anche in questo caso la sua potenzialità destabilizzante dipende 258

L:approccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitche/1

dalle esperienze interpersonali in corso. Se si tratta di esperienze favo­ revoli, questo dinamismo viene a integrarsi con il bisogno di intimità. Per Sullivan, il sesso non è una pulsione cui lo sviluppo debba porre dei freni. I bisogni emotivi hanno sempre la meglio su quelli biologici. L'angoscia, per esempio, non indica pulsioni frustrate, ma la percezione, da parte del bambino, dell'angoscia che la sua stessa tensione ha tra­ smesso alla madre. L'angoscia non ha un oggetto identificabile; è "pre­ sa" ' dalla madre. È interessante notare quanto le concettualizzazioni di Sullivan ricalchino da vicino modelli di sviluppo della comprensione delle emozioni basati sull'infant research (Gergely, Watson, 1 996) . In quest'ultima formulazione, il bambino non è provvisto di una rappre­ sentazione simbolica intrinseca del suo stato di attivazione; quest'ultimo acquisisce significato grazie alla risposta materna (rispecchiamento) alla condizione del bambino. Se questa è distorta nella direzione dell' ango­ scia, l'esperienza di attivazione, nel bambino, può essere distorta allo stesso modo, ed egli "prende" l'angoscia dell'altro. Il "bisogno di sicu­ rezza" è il bisogno di evitare l'angoscia (o paura dell'angoscia). Come in molte concettualizzazioni sulle relazioni oggettuali, per Sullivan ( 1 953 ) il livello di tenerezza della madre determina il grado e la qualità dell'integrazione nella personalità del bambino. Quando i biso­ gni del bambino producono ansia in chi si occupa di lui, egli diviene ansioso e questa relazione primaria determina una tendenza verso la di­ sintegrazione piuttosto che verso l'integrazione. Sullivan, al pari dei teorici delle relazioni oggettuali "inglesi " (kleiniani) e "britannici " (scuola indipendente) , ha notato la tendenza del bambino a classificare tutte le esperienze con il caregiver ( " apprensioni " ) come esperienze di "madre buona" (non ansiosa) o "madre cattiva " (piena d'ansia) . In questa fase, le esperienze del Sé e dell'oggetto non sono differenziate, e il Sé emerge da quest'immagine conglomerata affettiva quando il bam­ bino riconosce il modo in cui di solito gli risponde il caretaker; Sullivan (ibidem) ha chiamato queste risposte " apprezzamenti riflessi " . Si pre­ sume che le esperienze del Sé incongruenti con gli apprezzamenti altrui siano sistematicamente escluse dall'emergente senso del Sé. Le mano­ vre che il bambino utilizza per evitare l'angoscia del caregiver, che rice­ vono l'approvazione di quest'ultimo e incrementano la tenerezza, fini­ scono per essere organizzate come "me buono " , mentre i comporta­ menti che generano ansia e quindi disapprovazione nel caregiver si strutturano nel "me cattivo" . Sullivan pensava a una terza categoria di l . To catch

nel significato di prendere, contrarre una malattia. [N dC]

259

Psicopa tologia evolu tiva

esperienza, che produce un'angoscia talmente forte nel caretaker (e conseguentemente nel bambino) da non poter pervenire alla coscienza in nessuna circostanza: il sistema "non me" o " dissociativo" . Si sta ten­ tando di collegare tutto ciò alla differente qualità degli schemi di attac­ camento osservati nei bambini le cui madri hanno risposte che espri­ mono o incutono timore, o anche di tipo dissociativo (Schuengel, Bakermans-Kranenburg, van I]zendoorn, 1 999) . I bambini che appar­ tengono a questa categoria di attaccamento ( " disorganizzato" ) hanno maggiori probabilità di manifestare, in futuro, disturbi psicologici (per esempio Lyons-Ruth, 1996b). Manovre più mature per ridurre l'ango­ scia (che Sullivan ha chiamato "operazioni di sicurezza" ) mirano a creare un senso di superiorità (per esempio, illusione di potere, impor­ tanza, sensazione di essere speciali) . Il sistema del Sé è un repertorio di manovre che nascono nell'infanzia e puntano a ridurre l'ansia e a pre­ servare la struttura del Sé. Queste operazioni di sicurezza finiscono per diventare la caratteristica di una personalità che si sta formando, e si pensa determinino la tipologia di schemi nevrotici che è probabile emergano nel corso dello sviluppo successivo. Per Sullivan, la rabbia e l'aggressività non sono innate. La collera è la prima reazione alla punizione, ma viene gradualmente rimpiazzata dalla rabbia, che è una risposta più adattiva. Se la rabbia viene repressa perché è punita, è più probabile che la collera riemerga sotto forma di bizze o di rancore cronico. La "trasformazione malevola" è la forma più debilitante di rabbia distorta, quando l'ostilità soppianta il bisogno di tenerezza. Si ritiene che questo accada quando alla richiesta di tene­ rezza avanzata dal bambino si risponde con la negatività; quando all'e­ spressione di questo bisogno fanno seguito ansia e umiliazione, avrà luogo una trasformazione, per la quale il bambino non solo inibirà il bi­ sogno di tenerezza, ma impedirà a chiunque di agire teneramente verso di lui. Tutto questo avrà profonde ripercussioni sui rapporti successivi. Sullivan ha sottolineato che quando, nell'individuo, è in atto un con­ flitto, esso è stato prodotto da segnali e valori conflittuali e contraddit­ tori provenienti dall'ambiente. La sua definizione di situazioni inter­ personali privilegia quelle diadiche ( 1 964 , p. 33 ) : " Le configurazioni sono costituite da due o più persone, delle quali tutte, tranne una, pos­ sono essere più o meno completamente illusorie" . Questo enunciato può creare un po' di confusione, poiché con l'aggettivo "interpersona­ le" (per esempio a confronto con "intrapsichico " ) ci si riferisce in gene­ re a più di una persona. L'ambiente umano, con il quale, insiste Sulli­ van, l'individuo è in continuo interscambio, deve coinvolgere almeno 260

Uapproccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

un'altra persona oltre al soggetto in questione. Il sistema di rappresen­ tazioni creato dall'interazione reale fra il bambino e l'oggetto può poi essere utilizzato per distorcere ulteriori incontri interpersonali. Sulli­ van suggerisce (ibidem) che "la visione corretta della personalità [ri­ guarda] ciò che fanno le persone l'una con l'altra e con altri più o meno personificati" . Per definizione, gli altri illusori non sono derivati dal­ l'interazione in corso o generati all'interno di essa; il paziente porta nel­ l'interazione presente i consolidamenti e le trasformazioni degli altri re ali operate nelle interazioni precedenti. Le interazioni passate vengo­ no registrate, combinate, riorganizzate e sperimentate nuovamente in relazioni complesse con altri reali nelle interazioni del presente_ Le per­ sonificazioni illusorie acquistano la loro forma nell'esperienza prima­ ria. L'analisi consente un insight circa il modo in cui questi modelli di relazione con gli altri del passato fungono da griglia organizzativa che filtra l'esperienza presente. Questi insight permettono al paziente di scoprire nel presente un'esperienza potenzialmente nuova ( 1 964 ) . È molto probabile che siano stati Piaget e altri studiosi di scienze sociali di appartenenza strutturalista ad avere influenzato il modello di Sulli­ van di distorsioni paratassiche. In generale, la psicopatologia si manifesta quando l'angoscia impe­ disce il soddisfacimento dei bisogni (interpersonali) . Dal momento che l'origine dell'angoscia è interpersonale, alla fine risulta possibile ricon­ durre tutta la psicopatologia a una relazione dominata dall'angoscia. Se il bisogno di sicurezza si impone sulla possibilità di soddisfare i biso­ gni, avremo una personalità disfunzionale che opererà essenzialmente sulla base di quel bisogno piuttosto che di altri bisogni emotivi più ap­ propriati dal punto di vista evolutivo. Prevarrà il bisogno di potere, di status e di prestigio. È facile riconoscere in questa descrizione aspetti del disturbo narcisistico di personalità. In generale, si ritiene che siano le prime esperienze sfavorevoli a produrre dei tentativi di evitare l'an­ goscia (operazioni di sicurezza) , ma se questi tentativi non riescono a proteggere il soggetto dall'esperienza del " me cattivo " , egli ne può de­ rivare un basso livello di autostima. Il "me cattivo" genera angoscia, e la bassa autostima non permette di integrare situazioni ove i bisogni possano trovare soddisfacimento (innamorarsi, per esempio) . È così che Sullivan spiega in che modo la psicopatologia provochi un deterio­ ramento generale delle funzioni della personalità. Le soluzioni cercate consistono in " atteggiamenti di sfruttamento " , con i quali vengono create delle relazioni ove si sfrutta l'altro, in maniera più o meno espli­ cita. Per esempio, il masochismo implica un "processo sostitutivo " , ove, 261

Psicopatologia evolutiva

invece di sfruttare l'altro in maniera esplicita, la persona gli si sostitui­ sce. I masochisti possono allora farsi coinvolgere in relazioni nelle quali sono costretti a rivelare cose private, e a sperimentare così un'umilia­ zione continua. Se l'individuo non è in grado di mettere in campo operazioni di sicu­ rezza nei confronti degli aspetti dissociativi della personalità, si arriva a un'esperienza dove il "non me" è personificato e può degenerare in un processo schizofrenico. Sullivan ha definito tutto questo "trasforma­ zione paranoide " . Egli credeva fermamente che la schizofrenia, come tutte le altre patologie mentali, fosse una reazione comprensibile all'an­ goscia interpersonale ( 1 962 ) . Si è trattato di un'angoscia così devastan­ te e così precoce che non è stato possibile evitare la componente disso­ ciativa della personalità. Una caratteristica singolare del lavoro di Sullivan è che egli sembra sentirsi in dovere di creare una cornice di riferimento che faccia da al­ ternativa a quella psicoanalitica. Vengono mobilitati termini scomodi come "operazioni di sicurezza" , che aggiungono poco al concetto di di­ fesa, per creare una sorta di frontiera fra psicoanalisti sullivaniani e freudiani. Allo stesso modo, la distorsione paratassica sembra pratica­ mente identica alla nozione di relazioni oggettuali interiorizzate. Quel­ lo di Sullivan è il tentativo di costruire una teoria dinamica, scevra da riferimenti all'in conscio, alle pulsioni o alle rappresentazioni oggettuali interne. In linea con questo desiderio di creare una disciplina separata, la sua concezione dell'obiettivo della terapia è anche un miglioramento dell'adattamento interpersonale ( 1 956) . Paradossalmente, tuttavia, la strada che egli intraprende per conseguire questo risultato non passa per l'analisi approfondita del rapporto terapeutico, ma per l'incremen­ to della consapevolezza del paziente relativa alle relazioni esterne alla terapia. L'approccio di Sullivan al lavoro clinico è conseguente alla sua idea che il passato alteri la percezione interpersonale nel presente. Egli parla di un terapeuta che si dedica a uno sforzo intellettuale di "osser­ vazione partecipante" . Havens ( 1 993 ) ha descritto nei dettagli questo atteggiamento terapeutico. Sullivan intendeva, in questo modo, lancia­ re una sfida all'assunto più tradizionale per il quale lo psichiatra racco­ glie e analizza i dati da una posizione più o meno oggettiva. Si presup­ pone che il lavoro del terapeuta sullivaniano consista in un'indagine at­ tiva, ma effettuata in collaborazione: ricavare informazioni dal paziente e separare faticosamente il passato dal presente, l'illusorio dal reale, controllando di continuo i dati. Da osservatore partecipante, l'analista contrasta la percezione del 262

L'approccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

paziente, piuttosto che interpretarla. Sullivan ( 1 954) descrive alcune " tecniche attive" che il terapeuta può utilizzare per dimostrare al pa­ ziente che le esperienze che egli ha vissuto come vergognose e ansioge­ ne non sono da lui interpretate allo stesso modo. Questo approccio sembra awicinarsi molto all'idea di "esperienza emozionale correttiva " di Alexander e French ( 1 946) . Tuttavia, vi è molto di più rispetto al ruolo: il terapeuta si fa partecipante per comprendere. " Gli eventi che ci forniscono un'informazione sono eventi ai quali lo psichiatra parteci­ pa; non si tratta di eventi che egli osserva dalla cima di una torre d'avo­ rio " (Sullivan, 1 964 , p. 3 9) . L'attenzione che Sullivan , nel suo lavoro clinico, ha rivolto alla relazione, si è sempre accompagnata all'obiettivo di aiutare i pazienti a divenire essi stessi consapevoli degli schemi rela­ zionali. Anche se Sullivan è stato spesso critico nei riguardi dell'inter­ pretazione, probabilmente i suoi interventi operavano attraverso l'in­ cremento della comprensione del paziente rispetto alla propria moda­ lità relazionale e attraverso l'esperienza della relazione transferale. È interessante rilevare che la posizione di Sullivan riflette parte del disa­ gio awertito dagli psicoterapeuti interpersonali contemporanei quan­ do li si identifica con le idee psicodinamiche tradizionali (per esempio Klerman et al. , 1 984 ) . Tuttavia, le prove più consistenti dell'efficacia della psicoterapia dinamica vengono proprio da ricerche sulla psicote­ rapia condotte nel solco di una tradizione rigorosamente interpersona­ le. Tutti i più affidabili studi controllati sulla psicoterapia breve con i disturbi dell'umore (Frank et al. , 1 99 1 ; Shea et al. , 1 992 ; Shapiro et al. , 1 995 ) , con gli adolescenti (Mufson, Fairbanks, 1996) , con i disturbi ali­ mentari (F airburn, 1994 ) e con gli utenti cronici dei servizi sanitari (Guthrie et al. , 1 999) hanno dimostrato che la terapia interpersonale è efficace perlomeno tanto quanto altre terapie brevi. La maggior parte delle ricerche che si sono concentrate su terapie psicoanalitiche più classiche ha prestato meno attenzione a particolari problematiche clini­ che ed è stata soggetta a controlli sperimentali meno accurati (Roth, Fonagy, 1 996) . È stata la psicoanalista newyorkese Thompson ( 1 964 ) a far sì che il pensiero psicoanalitico giungesse a dialogare con quello interpersona­ le. La Thompson ha sostenuto che il concetto di distorsione paratassica di Sullivan comprende due dimensioni differenti della teoria clinica freudiana, ossia il transfert e la struttura del carattere. Si tratta di stru­ menti per mezzo dei quali i residui del passato vengono spostati nelle situazioni del presente (il "transfert " di Freud) , e questo spostamento serve a organizzare l'esperienza e le interazioni con gli altri che la per263

Psicopatologia evolutiva

sona vive nel presente (il " carattere " , nei termini della psicologia freu­ diana dell'Io) . La riformulazione dei concetti di Sullivan operata dalla Thompson ha permesso agli analisti interpersonali di definire se stessi anche nei termini del più cospicuo interesse rivolto al presente, rispetto ai loro colleghi maggiormente legati alla tradizione. Gli autori psicoanalitici interpersonali hanno messo sempre più in evidenza quanto il paziente sia legato al presente (per esempio Leven­ son, 1983). Gli interpersonalisti moderni cercano di adattare al meto­ do clinico la prospettiva di Sullivan , utilizzando la relazione paziente­ terapeuta come strumento analitico primario, mentre la domanda ana­ litica fondamentale: "Che cosa significa? " , diventa: " Che cosa sta acca­ dendo fra noi? ". L'interesse di Sullivan verso il comportamento del pa­ ziente al di fuori della seduta non è quindi andato perduto (Levenson, 1987 ) . Come abbiamo visto, il terapeuta interpersonale si prefigge d i au­ mentare l'insight del paziente non rispetto al proprio inconscio bensì rispetto all'interazione terapeutica. Si può parlare, a questo proposito, di una corrispondenza con alcuni teorici psicoanalitici dei sistemi gene­ rali, che considerano i residui del passato alla stregua di procedure più che di memorie episodiche. Secondo questi autori, la relazione transfe­ rale è dominata da memorie procedurali, separate dalle esperienze pas­ sate che hanno dato loro origine per mezzo di barriere sia neuropsico­ logiche sia dinamiche (che rappresentano diversi sistemi di memoria; Amini et al., 1996; Stern et al. , 1998; Fonagy, 1 999b). In ambedue gli approcci, i significati che derivano dalla ricostruzione vengono consi­ derati secondari all'interno del processo clinico. Quello che continua a essere cruciale è la chiarificazione delle modalità con cui il paziente ge­ stisce le angosce attuali e l'esperienza presente. 9 . 1 .2 . Il modello relazionale di Mitchell e

la scuola psicoanalitica relazionale

Quasi vent'anni fa, Jay Greenberg e Stephen Mitchell ( 1983 ) hanno fornito un importante servizio alla comunità psicoanalitica compilando - ed era pressoché la prima volta - una sintesi aggiornata del lavoro dei maggiori autori psicoanalitici. Essi hanno anche dato il via a quello che può essere definito il rinascimento interpersonale della psicoanalisi. Collocando l'approccio interpersonale-relazionale nell'ambito degli al­ tri moderni contributi psicoanalitici, essi hanno permesso al lettore di 264

L'approccio interpersonale-rela:zionale: da Sullivan a Mitchell

considerare il lavoro di Sullivan semplicemente come un esempio del modello " relazionale/strutturale" , che essi giustapponevano esplicita­ mente al modello "pulsionale/strutturale" . Tuttavia, la categorizzazio­ ne di Greenberg e Mitchell delle teorie psicoanalitiche in " relazionali/ strutturali" - l'uomo come essere interpersonale motivato a relazionar­ si - e "pulsionali/strutturali" - il propulsore della motivazione umana è una tendenza innata biologicamente determinata (le pulsioni) - non ha mai funzionato del tutto. Vi erano fin troppi esempi di autori che ave­ vano cercato di collocarsi simultaneamente su entrambi i lati della linea divisoria (per esempio Kernberg, Sandler, Bowlby) e non è chiaro (per lo meno a questi autori) che i modelli psicoanalitici che ammettono contemporaneamente pulsioni e fattori motivazionali basati sulle rela­ zioni sono, per forza di cose, un po' meno coerenti o un po' meno validi dal punto di vista empirico rispetto a teorie che (secondo i criteri di Greenberg e Mitchell) rappresentano esempi puri del modello pulsio­ nale o del modello relazionale. Stephen Mitchell non è però solo il coautore di un testo accademico integrativo: il suo contributo va ben oltre. A partire da quella pubblica­ zione, con una serie di libri e articoli chiave, Mitchell si è confermato come uno dei due o tre più importanti psicoanalisti statunitensi ( 1 988, 1993b; Mitchell, Black, 1 995 ) . La sua recente scomparsa, awenuta a cin­ quantaquattro anni, ha interrotto una vita creativa tragicamente breve. A differenza di molti altri autori, Mitchell è stato sempre attento a offri­ re i suoi contributi relazionali nell'ambito di una spiegazione dettaglia­ ta di altre teorie. Per esempio, egli ha collocato la sessualità ( 1 988) e l'aggressività ( 1 993 a) nel contesto relazionale, e ha giustificato la posi­ zione di rilievo di entrambe nell'esperienza umana con il fatto che si tratta di importanti mezzi di creazione e di mantenimento di dinamiche relazionali. Ugualmente, ha proposto di pensare all'interazione tera­ peutica da una prospettiva relazionale, nell'ambito di un confronto fra gli approcci interpersonale e kleiniano ( 1 995 ) . Il suo saggio sul narcisi­ smo ( 1 986) si basa sulle idee più interessanti diffuse a quel tempo. Nel suo ultimo libro (2000), unisce Loewald, Fairbairn, Bowlby, Winnicott e Sullivan in una sistematica esposizione di ciò che costituisce la psicoa­ nalisi relazionale. Quello di Mitchell è stato un contributo volto essen­ zialmente all'integrazione. Altri psicoanalisti che si accostano a temi si­ mili a quelli di Mitchell, ma che provengono dalla teoria tradizionale delle relazioni oggettuali, o anche da approcci legati alla teoria struttu­ rale/pulsionale, si sono interessati ai concetti dell'approccio relazionale grazie ai suoi scritti illuminanti. 265

Psicopatologia evolutiva

L'apporto di Mitchell è relazionale nel senso che il suo fulcro sta nella natura interpersonale della soggettività individuale. Mitchell ( 1 988) propugna l'idea radicale che la realtà psichica è una matrice relazio­ nale che racchiude entrambi i domini, quello intrapsichico e quello interpersonale. Una prospettiva molto affine, con radici nella psicolo­ gia del Sé, viene illustrata con chiarezza da Stolorow e Atwood ( 1 99 1 , p. 193 ) : L'idea di una mente individuale isolata è una finzione teorica o un mito che reifica l'esperienza soggettiva di differenziazione individuale [ . ] . Quest'ultima richiede un nesso di relazionalità intersoggettiva che incoraggi e sostenga il processo di delineazione del Sé lungo tutto il ci­ clo di vita. . .

Si tratta di una prospettiva che contrasta totalmente con quella freu­ diana (una concezione della mente che Mitchell definisce "monadi­ ca" ) , la quale considera l'individualità come un compromesso fra l'in­ terno, il biologico e il primitivo da un lato, e il cooperativo, l'organizza­ rivo e il maturo dall'altro. Per Mitchell, il relazionale è il nucleo della psicoanalisi - un nucleo che, come egli dimostra, è presente fin dall'ini­ zio. Il relazionale comprende l'individualità, la soggettività e l'intersog­ gettività. È il relazionarsi umano che realizza l'individualità e che rende unica e significativa l'esperienza personale. Le basi filosofiche di questo approccio vengono condivise da molte tradizioni psicoanalitiche. Mar­ cia Cavell, attingendo a Wittgenstein, Davidson e altri, scrive ( 1 994 , p. 40) : "La soggettività nasce assieme all'intersoggettività e non è la con­ dizione prioritaria" . Mitchell ( 1 988) h a polemizzato con gli psicologi del S é perché s i è reso conto che la loro unità di analisi (il Sé nucleare) è intrapsichica. Ha criticato anche i teorici delle relazioni oggettuali (come Winnicott e Guntrip), che concepiscono la patologia in termini di arresto evolutivo, sminuendo il ruolo del conflitto e della natura relazionale dello svilup­ po. Mitchell parte dalle implicazioni cliniche delle idee di Sullivan , in­ dicando che le componenti di base della mente sono configurazioni re­ lazionali intrinsecamente in conflitto. L'argomento che costituisce la materia della teoria psicoanalitica e del lavoro clinico sono le matrici di legami relazionali entro i quali si radicano i significati personali. A dif­ ferenza di Sullivan, Mitchell ritiene che tali matrici fondino il significa­ to: la psicoanalisi è la teoria che spiega il significato nell'ambito dell'in­ terazione paziente-terapeuta. 266

I:approccio interper.wnale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

Nel riflettere sulla motivazione e sulla natura umana, le teorie rela­ zionali, in parte a causa delle loro origini storiche, tendono a respingere il biologico. Si ritiene che il Sé della persona adulta non possa essere compreso come avviene per il Sé di altre specie di esseri, animali o bambini, ma che abbia una sua natura peculiare. Non viene motivato da pulsioni " speciali " , ma è l'agente di molti generi di attività, che as­ sieme contribuiscono al progetto generale di crearlo, ricrearlo ed espri­ merlo nel contesto relazionale (vedi Mitchell, 1 988) . Laddove la teoria analitica classica poggia o ricade sulle sue basi biologiche (Sulloway, 1979), l'eredità delle teorie relazionali interpersonali è qualitativamen­ te differente: ha più a che fare con le idee decostruttivistiche postmo­ derne che con l'integrazione cervello-comportamento, ed è fondamen­ talmente in disaccordo con il riduzionismo del contesto biologico di at­ taccamento. Mitchell ( 1 988) concepisce la sessualità come una potente forza biologica e fisiologica che emerge inevitabilmente all'interno di un contesto relazionale, condizionato dal mondo degli oggetti. L'attiva­ zione, l'esperienza e la memoria della risposta sessuale sono tutte mo­ dellate dal contesto interpersonale, all'interno del quale la risposta ses­ suale scaturisce e si connota di un significato psicologico. La sessualità non è fondamentalmente una spinta proveniente dall'interno, anche se è vissuta come tale; è meglio considerarla come una risposta, all'interno di un terreno relazionale, a un oggetto esterno o anche interno. Ciò non sminuisce l'aspetto biologico, ma presuppone una differente compren­ sione del modo in cui il sistema comportamentale sessuale entra in rela­ zione con altri sistemi. La sessualità è concettualizzata come una risposta fisiologica con­ trollata geneticamente, che si dispiega entro contesti interpersonali, i quali esercitano una funzione reciproca di regolazione e sono intersog­ gettivi o relazionali. Questi contesti formano l'elemento all'interno del quale si sviluppa e opera la mente: la sessualità imprime la sua impron­ ta nella misura in cui fa parte di questi contesti. Il suo potere non nasce dal piacere d'organo, ma dal suo significato nella matrice relazionale. Per l'aggressività è stata elaborata un'argomentazione relazionale della stessa efficacia (Mitchell, 1 993 a) . Quindi, né la sessualità né l'aggressi­ vità sono forze che guidano lo sviluppo o l'adattamento. Piuttosto, le risposte sessuali e aggressive vanno comprese nel contesto delle espe­ rienze individuali della prima e della seconda infanzia, che hanno " par­ lato al bambino degli specifici modi in cui tutte le sue relazioni ogget­ tuali diventeranno inevitabilmente dolorose, deludenti, soffocanti, ec­ cessivamente sessualizzate e così via. Nulla gli permette di credere che 267

Psicopatologia evolutiva

la relazione in cui sta per fare il suo ingresso sarà in qualche misura di­ versa" (Ogden, 1989, pp . 1 8 1 - 182 ) . Si noti che la maggior parte d i coloro che s i riconoscono nella tradi­ zione interpersonale non concorda sul fatto che il lavoro di Mitchell rappresenti le idee di Sullivan o i principi basilari di quell'approccio. Per esempio, Levenson ( 1 989) ha criticato i tentativi di Mitchell di col­ legare la teoria delle relazioni oggettuali con la prospettiva interperso­ nale, e ha parlato di un ingiustificato ecumenismo che minaccia di sov­ vertire il punto di vista interpersonale. Una questione critica che separa il modello relazionale da quello interpersonale riguarda le ipotesi sulla natura e le origini della psiche rispetto alla realtà fisica. Sullivan ha sem­ pre dimostrato vivo interesse per il comportamento osservabile. Non era un comportamentista, ma coltivava un interesse metodico nei con­ fronti di ciò che accade davvero fra le persone. Per Sullivan, si tratta di una "indagine dettagliata" , per scoprire esattamente chi ha detto che cosa a chi. Di conseguenza, molti analisti interpersonali mostrano una netta riluttanza a privilegiare la fantasia rispetto alla realtà. Tutto que­ sto può essere ricondotto al loro atteggiamento critico verso l'abban­ dono, da parte di Freud, della teoria della seduzione. Nell'approccio relazionale di Mitchell, fantasia e realtà non sono necessariamente una alternativa all'altra: " Si compenetrano e potenzialmente si arricchisco­ no reciprocamente " ( 1 998, p. 183 ). La realtà si imbatte inevitabilmente nell'immaginazione e nella fantasia. Al contrario, nell'approccio di Le­ venson ( 1 98 1 ) , la distinzione cruciale non è fra il punto di vista inter­ personale e quello intrapsichico, quanto piuttosto fra il modello che so­ stiene che "la realtà è dietro l'apparenza" (prospettiva psicoanalitica tradizionale) e quello che sostiene che "la realtà è dentro l'apparenza " (prospettiva interpersonale) . Secondo Levenson, la fantasia non indu­ ce la deformazione delle percezioni interpersonali, ma è la reazione a un'angoscia interpersonale reale. Mitchell e il modello classico sbaglia­ no nel concepire la fantasia come una specie di via regia alla realtà psi­ chica, accessibile tramite l'interpretazione di simboli e dissimulazioni. I problemi del paziente non vanno cercati in una realtà intrapsichica che può essere svelata. Si tratta, piuttosto, di distorsioni prodotte dall'an­ goscia interpersonale nel mondo reale. D punto di vista di Mitchell può essere giudicato come una sorta di ponte fra due posizioni rigide, quella interpersonale e quella analitica classica. Egli riconosce in Hans Loewald ( 1 97 4) il padre fondatore di questa comprensione psicoanalitica non convenzionale del rapporto fra fantasia e realtà. Loewald sosteneva che l'esame di realtà non è sem268

L'approccio interpersonale-rela:donale: da Sullivan a Mitchell

plicemente una valutazione delle idee attuata mediante il confronto con la realtà esterna, ma anche "l'esame esperienziale della fantasia, del suo potenziale e della sua appropriatezza rispetto alla messa in atto " (citato in Mitchell, 2000, p. 47 ) . Affinché la vita abbia un significato e sia solida e piena di energia, la fantasia e la realtà non devono essere se­ parate troppo profondamente l'una dall'altra, poiché la realtà senza fantasia è vuota e insignificante, e la fantasia, se è separata in modo net­ to dalla realtà, non solo perde importanza ma si fa anche potenzialmen­ te minacciosa (Mitchell, 2000) . Dal punto di vista evolutivo, Mitchell immagina che, all'inizio, sco­ priamo noi stessi nel contesto di una matrice sociale, linguistica, rela­ zionale. La psiche individuale è costituita di spazi interiori di cui viene fatta esperienza a livello soggettivo. Nella prospettiva relazionale di Mitchell, la mente umana è un fenomeno interattivo, così che una men­ te umana individuale è una contraddizione in termini. La soggettività è sempre radicata nell'intersoggettività e il Sé e il mondo esterno vengo­ no continuamente organizzati dalla mente in schemi ricorrenti. Si ritie­ ne che gli spazi soggettivi comincino come "microcosmi del campo re­ lazionale" (ibidem, p. 73 ) ; per esempio, le esperienze interpersonali so­ no interiorizzate e trasformate in un'esperienza eminentemente perso­ nale. Naturalmente, i processi relazionali intrapsichici, una volta for­ matisi, servono a riplasmare i processi interpersonali che, a loro volta, alterano i processi intrapsichici che modificheranno gli schemi di ime­ razione, in una perpetua trasformazione di se stessi e degli altri. Le strutture che organizzano le esperienze sono, in una certa misura, specifiche delle diverse fasi evolutive, con schemi organizzativi che e­ mergono in maniera sequenziale (sebbene si pensa che essi operino an­ che in maniera simultanea nell'età adulta, lungo il continuum che va dal conscio all'inconscio, in una tensione dialettica reciproca che dura per tutta la vita) . Ogden ( 1 989) propone di raggruppare gli schemi or­ ganizzativi nei modi ( l) contiguo-autistico, (2) schizoparanoide e (3 ) storico; tali modi variano a seconda dei diversi gradi di articolazione dei confini Sé-altro, delle relazioni oggettuali scisse piuttosto che inte­ re, della qualità dell'esame di realtà e della consapevolezza dell'irrever­ sibilità del tempo. Mitchell (2000) ha identificato una classificazione al­ ternativa con quattro modi di base, per mezzo dei quali opera la rela­ zionalità: ( l) comportamento non riflessivo, presimbolico, ossia ciò che le persone realmente fanno l'una all'altra, e che porta all'organizzazio­ ne di campi relazionali attorno all'influenza reciproca e alla mutua re­ golazione; (2) permeabilità affettiva, ossia l'esperienza condivisa di in269

Psicopatologia evolutiva

tensi affetti che attraversano confini permeabili; (3 ) esperienza organiz­ zata in configurazioni Sé-altro; (4) intersoggettività o riconoscimento re­ ciproco di persone che agiscono in modo autoriflessivo. È necessario sottolineare che Mitchell non ha proposto questo s che­ ma come un autentico modello evolutivo. Egli ha chiaramente delimi­ tato la portata di questi quattro modi di organizzazione relazionale a uno "schema concettuale di Procuste " (ibidem, p. 75 ) . Lo si può utiliz­ zare, fra l'altro, per far rientrare in una griglia i più importanti concetti teorici psicoanalitici. La teoria dell'attaccamento (vedi capitolo 1 0 ) al­ l 'inizio era particolarmente interessata a ciò che la madre e il bambino facevano realmente, in particolare al modo in cui la sensibilità materna ai segnali del bambino potesse creare aspettative di altre interazioni comportamentali (Modo 1 ) . Il Modo l include anche il recente lavoro sulle rappresentazioni delle interazioni interpersonali negli aspetti pro­ cedurali della memoria, sia che vi si giunga attraverso la rimozione di un trauma (Davies, Frawley, 1 994) o per i limiti imposti dallo sviluppo cognitivo (Stern, 1994 ; Stern et al . , 1 998) . Al contrario, teorici come Fairbairn e Kernberg si concentrano sul Modo 3, le configurazioni Sé­ altro (nel caso di Fairbairn , gli Io libidici e antilibidici in relazione con gli oggetti) . Naturalmente, sia Kernberg sia i teorici dell 'attaccamento parlano di altri modi operativi, ma essi considerano, rispettivamente, le configurazioni Sé-altro e le interazioni comportamentali come fonda­ mentali, e gli altri modi come loro derivati. Le esperienze di permea­ bilità affettiva del Modo 2, ove nelle diadi interpersonali emergono ri­ sonanze dirette, sono state analizzate nella letteratura psicoanalitica più recente, in cui le stesse esperienze emotive dell'analista vengono consi­ derate come ripercussioni del disturbo emotivo del paziente (identifica­ zione proiettiva; Ogden, 1979; Bollas, 1987 , Bromberg, 1 998; Davi es,

1 998) .

Il Modo 4, che postula dimensioni intersoggettive di relazionalità, nasce da pensatrici femministe di matrice psicoanalitica e orientate al­ l' approccio relazionale, come la Chodorow e la Benjamin . Per esempio, la Benjamin ( 1 988, 1995 ) è particolarmente interessata allo sviluppo del senso del Sé come soggetto agente personale in relazione ad altri soggetti simili. L'autrice, naturalmente, scrive di comportamenti, affetti e altre configurazioni Sé-altro. Queste ultime tuttavia, nel suo lavoro, vengono contestualizzate in dimensioni lungo una traiettoria attraverso la quale emerge l'intersoggettività. La Benjamin ( 1 988) ha introdotto nuove tematiche nell 'analisi della soggettività femminile, concentran­ dosi sul potere e sulla dominanza nelle relazioni sessuali . L'autrice par270

L'approccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

te dalla constatazione che la psicoanalisi dovrebbe riuscire a concettua­ lizzare l'intersoggettività, diventando una disciplina "soggetto-sogget­ to " piuttosto che " soggetto-oggetto " . Quest'ultima forma del discorso porta con sé un rischio continuo di dicotomia: solo un'estremità del polo può forse pervenire alla agency.2 Il soggetto e l'oggetto diventano " attivo" e " passivo " , "maschile" e " femminile" . Occorre riformulare il discorso nei termini di " soggetto-soggetto " , di modo che l' agency pos­ sa appartenere a entrambi. La Benjamin scrive: "All'interno del para­ digma soggetto-oggetto, nel quale c'è sempre un soggetto, mai due, oc­ corre che qualsiasi aspetto l'uno raggiunga, l'altro debba perdere" ( 1 998, p. 40). Con spirito hegeliano, ella indica nel desiderio di essere riconosciuti dall'altro il principio che inaugura la relazione diadica (madre-bambino) , ma che ne permette anche la chiusura attraverso la paura e le difese. Sono la paura di quest'immagine materna, e le difese messe in campo contro di essa, a condurre all'ubiquità del masochismo nella sessualità femminile. Il padre preedipico svolge una funzione chiave: "Respingere la ma­ dre, per idealizzare in maniera difensiva qualcuno che non sia lei e an­ che estendere l'amore a una seconda persona" (ibidem, p. 6 1 ) . La Benjamin prosegue sostenendo che la tradizionale contrapposizione fra preedipico ed edipico ha fatto parte di una polarizzazione di genere estesa a tutta la società. La teoria psicoanalitica relazionale, invece, lan­ cia una sfida a questa polarizzazione o tendenza a dicotomizzare. Essa offre un modello di identificazioni fluide e multiple, trasversale alle tra­ dizionali posizioni "paterno" vs "materno " . Nella complementarità edi­ pica tradizionale, l'altro viene rifiutato per poter sostenere il Sé. In una complementarità postedipica più matura, gli elementi di identificazio­ ne vengono ricomposti in una maniera che non li pone in antagonismo; sono meno minacciosi perché non rischiano più di cancellare l'identità del Sé o dell'oggetto. Viene superata la dicotomia idealizzazione-svalu­ tazione. Il genere diventa l'arena dell'incontro fra soggetti necessaria­ mente frammentati, che ciononostante si relazionano gli uni agli altri come agenti piuttosto che come minacce. L'approccio intersoggettivo relazionale enfatizza la concatenazione e riconosce la differenza, ma non cede alla tentazione di tener l'altro in poco conto, una volta che la differenza è stata identificata.

2 . Si tratta della percezione della propria capacità di intraprendere azioni, produrre risultati, esercitare un'influenza sul mondo esterno. [N dC]

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Psicopatologia evolutiva

9. 1 .3 . La psicopatologia e il suo trattamento nella visione relazionale

Gli interpersonalisti fanno propria la nozione di Fairbairn di attac­ camento a oggetti " cattivi " , ossia a oggetti non disponibili o insoddisfa­ centi. Mitchell ( 1 988) indica che la mancanza di un oggetto dotato del­ l' adeguata sensibilità costringe il bambino a farsi carico prima del dovuto di una funzione che sarebbe spettata ai genitori, e l'abbandono spen­ sierato del Sé ai desideri va così perduto. Come in Winnicott ( 1 95 6b) , si pensa che il gesto creativo venga sacrificato a causa di bisogni di adat­ tamento con cui il bambino non si sarebbe mai dovuto confrontare. Vi­ ceve rsa, la capacità di gestire sentimenti (negativi e positivi) può essere vista come l'opportunità - resa possibile dalla certezza della presenza di oggetti sensibili - di abbandonarsi senza preoccupazioni alle proprie esperienze. L'assenza di funzioni genitoriali certe preclude questa pos­ sibilità. Secondo Sullivan, per esempio, il livello di paura, negli episodi schizo­ frenici acuti, è radicato nelle paure infantili. Egli ha ipotizzato che siano le madri ansiose a trasmettere in qualche modo le loro paure a un bambi­ no psicologicamente vulnerabile. Questo provoca uno stato di angoscia ' intollerabile, che Sullivan chiama angoscia "non-me " . In alcuni dei suoi scritti, Sullivan incolpa inequivocabilmente la madre ( 1956, p. 3 57): Parliamo piuttosto dell'estrema povertà di occasioni favorevoli che gli [al soggetto schizofrenico] si sono presentate per fabbricarsi un sistema dell'Io che avesse probabilità di successo; e parliamo delle cause di ciò, cioè del fatto che nei primissimi tempi della sua vita gli venne in qualche maniera inculcata l'idea di essere [ . . . ] quasi un essere subumano.

Un'altra interpersonalista, Frieda Fromm-Reichmann ( 1 948), ha co­ niato il termine "madre schizofrenogenica" per descrivere l'accudi­ mento materno rifiutante ricevuto, a suo parere, dai soggetti psicotici. In modo simile, Searles ( 1 963 ) , in base alla sua esperienza psicotera­ peutica con pazienti schizofrenici, ha sostenuto che le esperienze con­ trotransferali di ansia e disperazione, nonché la sensazione di essere pazzi o disumani sono comunicazioni, trasmesse dal paziente, di espe­ rienze infantili che il soggetto ha realmente subito con la figura di accu­ dimento e che lo hanno fatto letteralmente impazzire. Se gli istinti sessuali non sono la forza che guida lo sviluppo, perché diventano il punto focale di così numerosi disturbi psicologici? Mitchell 272

L:approccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

( 1 988) sostiene che il potere biologico della sessualità e l'esigenza rela­ zionale di qualcuno che soddisfi i bisogni sessuali fanno della sessualità uno strumento pericoloso ma potente per entrare in rapporto con gli altri. Spesso essa rende l'individuo vulnerabile all'altro, del quale av­ verte un bisogno disperato. Inoltre, dal momento che nella maggior parte delle società viene accordata al corpo una certa privacy, è proprio il corpo sessuale, celato e nascosto, che si presta all a simbolizzazione del bisogno dell'oggetto. Quando la ricerca dell'oggetto è percepita co­ me un tentativo rischioso, la sessualità si trasforma "nella ricerca di ras­ sicurazioni simboliche e garanzie illusorie" (ibidem, p. 104 ) . Le diffi­ coltà sessuali sono espressioni sessualizzate di conflitti relazionali. Per esempio, se la ricerca di un oggetto sfuggente è espressa concretamente dalla ricerca di contatti genitali, la promiscuità coatta può dare la sen­ sazione di soddisfare il bisogno. I teorici relazionali sono ugualmente critici nei confronti del model­ lo di psicopatologia basato sul concetto di arresto evolutivo, che in ge­ nere viene proposto dagli psicologi del Sé e dai teorici delle relazioni oggettuali. Mitchell ( 1 988) , per esempio, non condivide l'idea che nel­ l' età adulta, al di sotto della superficie, si celi un bambino che ha subito un arresto nello sviluppo infantile. Il Sé infantile è una strategia (un'o­ perazione di sicurezza, nel modello di Sullivan) che permette di intera­ gire con gli altri, la conseguenza di un conflitto relazionale onnipresen­ te, non un Sé che è stato bloccato, che non è conflittuale e che ha solo bisogno di essere riconosciuto e rispecchiato in maniera adeguata. Ugualmente, i bisogni infantili espressi da pazienti adulti non sono propriamente tali, bensì bisogni adulti di dipendenza accompagnati da un 'ansia profonda. I bisogni interpersonali rimangono pressanti per tutta la durata della vita; il concetto di arresto evolutivo privilegia i bi­ sogni del primo periodo di quest'ultima, con il rischio di trascurare i bi­ sogni relazionali del presente. In generale, per i teorici relazionali, la psicopatologia nasce dalla ri­ gidità o dall'ostinazione con la quale l'individuo resta aggrappato a spe­ cifiche configurazioni relazionali (per esempio Greenberg, 199 1 ; Mitch­ ell, 1 988) . La flessibilità nel vivere relazioni diverse in modi diversi si avvicina alla definizione relazionale di salute mentale. Perché mai, allo­ ra, i pattern evolutivi dovrebbero essere così stabili? Mitchell ( 1 988) sostiene che gli individui si aggrappano a pattern patologici perché si tratta delle uniche relazioni che conoscono. Il bambino impara a che cosa deve assomigliare per accattivarsi il genitore con un quantitativo minimo di ansia, e queste modalità di coinvolgimento divengono mo273

Psicopatologia evolutiva

delli relazionali di riferimento per gli incontri successivi. Così si aderi­ sce ai primi schemi perché essi si sono rivelati efficaci nella lotta contro l'ansia, e se questi schemi vengono minacciati, l'individuo deve temere l'isolamento e la perdita di contatto con il Sé. Nel caso in cui sorga un conflitto fra configurazioni relazionali specifiche e pattern relazionali predominanti che modellano il Sé, questi non verranno intessuti nell'" arazzo del Sé" e troveranno forme celate di espressione, che avranno come esito la nevrosi. Secondo Mitchell ( 199 1 ) , l'obiettivo della terapia è quello di aiutare il paziente a costruire un Sé più adatta­ bile, cercando di entrare nel suo mondo soggettivo e di divenire parte del suo mondo relazionale; con l'analizzando, ci si interroga sui motivi per i quali il suo modo di relazionarsi sembra l'unica modalità con la quale egli riesce a costruire una relazione con l'analista, e si cerca di espandere la struttura del suo mondo relazionale al di là dei ristretti confini imposti dai vincoli infantili. Un buon esempio della prospettiva relazionale sui disturbi di perso­ nalità può derivare dalle riflessioni di Mitchell ( 1 988) sui problemi nar­ cisistici. La sua posizione sembra a metà strada fra quella di Kernberg e quella di Kohut. Egli riconosce a Kohut il merito di aver intuito che il bambino ha bisogno di un'illusione narcisistica di grandiosità, ma lo critica per aver ignorato la natura difensiva delle illusioni grandiose e idealizzanti. Rispetto a Kernberg, prende una posizione complementa­ re; concorda nell'attribuire un valore difensivo all'illusione narcisistica, ma rimprovera Kernberg di non essere riuscito a integrare il narcisismo nello sviluppo normale. Mitchell sostiene che, in un'infanzia normale, il genitore è coinvolto in questo gioco: egli si dimostra consapevole che l'illusione narcisistica, a un certo punto, deve essere abbandonata, ep­ pure la conferma partecipando alla finzione. Noi stessi abbiamo propo­ sto qualcosa di simile sulle realtà psichiche duali, da una prospettiva psicopatologica evolutiva (Fonagy, Target, 1 996a; Target, Fonagy, 1996) . Da un punto di vista clinico, Mitchell sostiene che si deve ingag­ giare la grandiosità del paziente, e al tempo stesso cercare di capire per­ ché essa sembra l'unico modo di cui questi dispone per relazionarsi con gli altri, analista incluso. La combinazione di "gioco " e interpretazione permette di sperimentare relazioni con dimensioni differenti. Merton Gill ( 1982) è giunto a una conclusione simile per quel che ri­ guarda la natura dell'azione terapeutica, basandosi in parte su studi empirici di registrazioni di sedute analitiche (Gill, Hoffman , 1 982 ) . Se­ condo Gill, gli analisti devono continuare a interpretare, ma le inter­ pretazioni dovrebbero enfatizzare il parallelismo fra il materiale ester274

L'approccio inte1personale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

no alla terapia e la situazione in analisi. Gill non pensa al transfert come a una proiezione distorta del paziente; si tratta piuttosto di una risposta sociale reale alle azioni dell'analista, e comprende componenti sia tran­ sferali sia controtransferali. Il transfert diventa allora un fenomeno in­ terattivo, e questo implica, per l'analista, il tentativo di delineare chia­ ramente l' aspetto reale della relazione, avvalendosi soprattutto dell'in ­ terpretazione e dell'insight (Gill, 1 983 ) . Al polo più interpersonale dello spettro relazionale, s i ridimensiona l'importanza del passato e vengono privilegiate le problematiche socia­ li critiche del presente. Lo scopo della terapia, secondo Levenson ( 1 990), per esempio, è la chiarificazione degli schemi razionali che si di­ spiegano nel presente al di fuori del setting analitico, utilizzando il comportamento che il paziente manifesta nella seduta come materiale dal quale può nascere una comprensione (non come base da cui partire per esplorare le proiezioni e altre percezioni illusorie) . La forza della te­ rapia non consiste nell'interpretazione, perché la percezione che l'ana­ lista ha della realtà non gode di uno status privilegiato (Levenson , 1 982 ) . Paziente e analista, assieme, formano una realtà interpersonale nella quale nessuno dei due può essere arbitro della verità, ed entrambi finiscono inevitabilmente per essere coinvolti in un enactment. L'inter­ pretazione è partecipazione, ma la neutralità analitica o il silenzio lo sa­ rebbero egualmente. Se l'analista fa notare che il paziente è sensibile, e il paziente, di rimando, comincia a piangere, il paziente sta facendo la parte del masochista e l'analista (pensando magari di essere benevolo o imparziale) sta agendo (enacting) un ruolo sadico. Può accadere che l'analista vada oltre e si arrabbi davvero con il paziente. Ecco l' enact­ ment di una relazione sadomasochistica. Il cambiamento non si compie attraverso l'interpretazione, ma grazie alla partecipazione allargata del­ l'analista al mondo esperienziale del paziente, e tramite una " risonanza interpersonale " che è difficile definire, ma che produce nel paziente un'esperienza di " riconfigurazione" (ibidem, p. 99, 1 990) . Questa de­ scrizione sembra abbastanza vicina all'idea del cambiamento che segue alla sintonizzazione affettiva, proposta dagli psicologi del Sé (Kohut, 1 984 ) . Nella teoria interpersonale si sostiene che, poiché il mondo e­ sperienziale del paziente viene arricchito dall'impegno autentico dell 'a­ nalista all'interno di esso, il paziente rinuncia al desiderio di non cam­ biare a favore del desiderio di esprimere il proprio Sé autentico. L' ana­ lisi interpersonale non è la cura attuata mediante lo scambio verbale (talkt'ng cure) , bensì mediante l'esperienza (experience cure) ; l'impegno dell'analista non è rivolto alla realtà psichica del paziente, ma al mondo 27 5

Psicopatologia evolutiva

reale di quest'ultimo; l'accento non è posto sull'interpretazione né sul­ l'attenzione e sul soddisfacimento dei bisogni infantili del paziente, bensì sul coinvolgimento autentico con lui. Per la scuola interpersonale-relazionale rimane centrale la questione dell'autenticità. Viene affermato esplicitamente che non si tratta di una "tecnica " , come, per esempio, !' "esperienza emozionale correttiva" (ibidem) . La tradizione interpersonale, che per decenni è stata la sola, fra gli approcci analitici, a mantenere un'ottica bipersonale, si concen­ tra sull'interazione analitica e tenta di demistificare il processo terapeu­ tico. Nella dialettica che caratterizza lo sviluppo delle idee psicoanaliti­ che, il rilievo attribuito dagli interpersonalisti alla " teoria del campo " (Lewin, 1952) ha rappresentato un antidoto al diniego della partecipa­ zione dell'analista, che per anni ha connotato il tradizionale approccio freudiano. Dal punto di vista clinico, uno dei contributi più originali della teoria interpersonale-relazionale è la comprensione dei modi in cui le vicissitudini delle prime effettive esperienze interpersonali hanno continuato a esercitare la propria influenza nelle relazioni attuali, inclu­ sa quella che coinvolge l'analista. L'importanza attribuita dalla scuola interpersonale all'autenticità dell' analista ha portato una boccata d'aria fresca "nell'atmosfera ottusa creata dalla tradizionale pretesa di scalza­ re l'esperienza dell'analista e di sostituirla con una posizione analitica oltremodo formale, meccanica e in definitiva profondamente falsa" (Mitchell, 1995 , p. 86) . Il concetto di osservatore partecipante è stato elaborato per conte­ stare l'assunto più tradizionale secondo il quale lo psichiatra analizze­ rebbe i dati da una posizione più o meno neutrale. Sullivan sottolinea più volte la "partecipazione ai dati" del terapeuta, ma attribuisce gran­ de importanza anche al controllo che quest'ultimo esercita sul collo­ quio, al fatto che rimanere spiazzati è qualcosa di disastroso, e ai van­ taggi di una adeguata pianificazione del lavoro. Come afferma Mitchell (ibidem, p. 70) : Un modo di collocare l'epistemologia di Sullivan in relazione agli sviluppi più recenti della tradizione interpersonale potrebbe essere quello di dire che Sullivan aveva una posizione vicina a quella di Hei­ senberg. Sullivan sottolinea con grande enfasi l'importanza della parte­ cipazione dell'analista a ciò che osserva e l'impatto che esercita su ciò che sta osservando. Tuttavia, a differenza di alcuni teorici successivi, Sullivan credeva che attraverso l'autoconsapevolezza l'analista fosse ca­ pace di analizzare e di elaborare tale partecipazione e di cogliere la realtà in un modo oggettivo, senza mediazione.

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I:approccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

Gli analisti interpersonali hanno portato molto oltre questa posizio­ ne, allontanandosi dall'epistemologia freudiana " preheisenbergiana" . " Il punto di vista dell'analista, anche se raggiunto a seguito di un'osser­ vazione razionale e autoriflessiva, non può essere separato dalle sue for­ me di partecipazione. L'osservazione non è mai neutrale. È sempre contestuale e poggia su ipotesi, valori, costruzioni dell'esperienza" (ibi­ dem, p. 83 ) . In The Fallacy o/Understanding, Levenson esprime questo concetto nel modo più chiaro ( 1 972, p. 8): Niente [ . . . ] può essere compreso al d i fuori del suo tempo, del suo spazio e del suo nesso di relazioni. Credere che possiamo rimanere al di fuori di ciò che osserviamo, o osservare senza distorsioni quel che è estraneo alla nostra esperienza, è un errore epistemologico.

I teorici relazionali hanno mostrato per primi quali problemi episte­ mologici scaturiscono se si ipotizza l'esattezza delle percezioni dell'a­ nalista. In effetti, teorici relazionali e interpersonali, quasi all'unani­ mità, concordano nel dire che la posizione epistemologica positivista - secondo la quale l'analista ha un accesso privilegiato alla conoscenza della realtà oggettiva - non è più sostenibile (Gill, 1 983 ; Hoffman, 1990, 1 99 1 , 1 994 ; Renik, 1 993 ) . Il paziente e l'analista partecipano as­ sieme a una rappresentazione interattiva, entro la quale si ritrovano a costruire di continuo una realtà interpersonale comune. Mitchell ha messo in evidenza il " tono palesemente emancipatorio " (2000, p . 4 1 ) della letteratura relazionale sul controtransfert, in parti­ colare laddove essa riguarda i forti sentimenti dell'analista verso il pa­ ziente. All'analista della tradizione era più utile un atteggiamento di ge­ nerale e pervasivo contenimento (Gill, 1 994 ) . La posizione implicita nel concetto di neutralità era negativa, in quanto proibiva di risponde­ re alle domande, di esprimere dei sentimenti, di parlare liberamente, o di svelare esperienze personali importanti. È oggi generalmente accet­ tato che questi sviluppi siano stati positivi e abbiano consentito di in­ trodurre utili opzioni cliniche, nonché di incrementare l'integrità degli analisti (Mitchell, 2000) . Naturalmente non è mancata una reazione a questo "movimento di liberazione " (per esempio Greenberg, 2000), che ha dipinto gli analisti relazionali come dei selvaggi che rivelano det­ tagli personali al di fuori di ogni controllo. Sebbene vi siano prove del­ l' effettiva esistenza di comportamenti di questo genere, un esame della letteratura relazionale rivela quanto sia cospicua l'importanza attribui­ ta all' autoriflessione come sfondo sul quale si costruisce la spontaneità nel setting analitico (per esempio Hoffman, 1 998) . 277

Psicopatologia evolutiva

In talune tradizioni europee, il termine controtransfert è diventato onnicomprensivo. Ciò che sfugge quando il concetto viene esteso in misura eccessiva - fino a includervi tutti gli aspetti della partecipazione dell'analista all'interazione con il paziente -, e ciò che va perduto quan­ do si discute di controtransfert in maniera così generica, è la soggetti­ vità dell'analista, vale a dire l'unico modo in cui la persona dell'analista - con le sue parti sane o meno sane - contribuisce alla costruzione del processo analitico. Se chiamiamo tutto con il nome di controtransfert, perdiamo di vista la distinzione fra ciò che è stimolato dal materiale del paziente (controtransfert) e ciò che appartiene soprattutto all'analista (soggettività) . Lewis Aron ( 1 996) lo ha affermato con efficacia: Chiamare controtransfert la totalità delle reazioni dell'analista è un grave errore. Pensare all'esperienza dell'analista come a qualcosa che agi­ sce "contro" o in risposta al transfert del paziente incoraggia la convinzio­ ne che l'esperienza dell'analista sia reattiva piuttosto che soggettiva.

Hoffman ( 1 991) è forse ancor più radicale quando sostiene che an­ che gli interpersonalisti sono implicitamente positivisti allorché si pre­ figgono di analizzare le percezioni del paziente, perché, in questo mo­ do, affermano di poter attingere qualcosa che esiste già. Egli propone di sostituire all'epistemologia positivista un modello sociocostruttivi­ stico, che obblighi l'analista a riconoscere che l'intervento non può co­ gliere una "realtà" e che qualsiasi esplorazione può portare a qualcosa che non era mai stato formulato in precedenza, in grado di incidere su ambedue i partecipanti alla relazione. Una volta riconosciuto tutto questo, l'analista sarà libero di agire in modi più schietti e autentici, dal momento che non sarà più oppresso dal mito della " giusta" interpreta­ zione. Ciò che spinge queste interazioni al di là di quello che può essere un normale incontro esistenziale sono i continui tentativi autoriflessivi dell'analista di identificare la natura del coinvolgimento. Per la stessa ragione, le interazioni permettono al paziente di divenire consapevole del fatto che i pattern sono relativi, piuttosto che assoluti; questo atteg­ giamento costruttivistico, trasferito nella vita del paziente, può contra­ stare la rigidità dei suoi pattern relazionali (Hoffman , 1 994 ) . Esiste una gamma d i approcci clinici differenti che potremmo consi­ derare "interpersonali-relazionali" . La prova del nove che attesta la "genuina" posizione interpersonale sono diventati il disvelamento del controtransfert e la descrizione fornita dall'analista della propria espe­ rienza della seduta. Gli analisti relazionali hanno oggi opinioni diffe278

L'approccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

renti a questo proposito, ma nella maggior parte dei casi l'espressività sembra bilanciata da riflessioni sui limiti che è necessario darsi (Aron, 1996; Bromberg, 1 998; Hoffman, 1 998; Pizer, 1998; Maroda, 1 999) . Tra gli autori contemporanei, la Ehrenberg ( 1 993 ) è una delle più ra­ dicali nel sottolineare l'importanza del disvelamento del controtran­ sfert. L'aspetto relazionale della terapia, per la tecnica interazionista, viene forse formulato in maniera più chiara da questa autrice attraverso l'idea di un incontro al "confine intimo " della relazione. Si tratta dei punti di massima vicinanza fra due individui in una relazione che dura nel tempo, senza che i confini dell'uno o dell'altro vengano violati: rap­ presenta un confine interattivo fra il paziente e l'analista. Il tentativo di pervenire a un incontro di questo genere nel contesto terapeutico ap­ porta sollievo e apre la strada all'indagine e all'analisi, nell'interazione diretta, di ostacoli, resistenze e paure del paziente che partecipa all'in­ contro. Al tempo stesso, facilita la chiarificazione dei confini individua­ li e permette di stabilire un contatto senza che essi siano violati. In que­ sto modo, la relazione terapeutica diventa lo strumento di cui il pazien­ te può disporre per estendere la consapevolezza che ha di se stesso, co­ noscersi in maniera più approfondita e incrementare la definizione del proprio Sé. La Ehrenberg attribuisce molta importanza all'utilizzo del controtransfert, e in particolare al disvelamento dell'esperienza dell'a­ nalista come strumento centrale dell'esplorazione analitica. L'autrice presenta il suo approccio come un antidoto alle false pretese di obietti­ vità analitica. Il paziente è chiamato di continuo a confrontarsi con " ciò che l'analista ha fatto a livello interpersonale " e che focalizza l' attenzio­ ne sul " confine intimo" . La Ehrenberg fa della "esperienza interattiva immediata il punto cruciale del lavoro e l'arena per l'elaborazione" (ibidem, p. 6). A quel confine, l'analista può essere coinvolto in maniera più autentica, ed è lì che ha maggiori opportunità di comprensione e di crescita. Vi sono stati altri tentativi di rilievo, da parte dei teorici relazionali, di cogliere la dialettica del rapporto terapeutico fra il profondo coinvol­ gimento di ambedue i partecipanti, da un lato, e le differenze sostanzia­ li nella loro modalità di coinvolgimento, dall'altro. Alcuni hanno con ­ trapposto la " reciprocità" della relazione analitica all'" asimmetria " dei ruoli di paziente e analista (Aron, 1 996; Burke, 1 992 ) . Forse Ogden è stato il più esplicito, quando ha parlato della situazione analitica come di "intimità in un contesto formale" ( 1 989, p. 1 4 1 ) . Mitchell sottolinea che la responsabilità dell'analizzando è quella di rispondere, mentre l'a­ nalista ha il compito di mantenere la relazione a un livello analitico . Co279

Psicopatologia evolutiva

sì, laddove all'analizzando viene chiesto di abbandonarsi alle proprie passioni, come parte di un'irresponsabilità costruttiva, l'analista può permettersi di lasciare emergere i propri sentimenti, ma non senza prendere in considerazione le loro implicazioni sul processo analitico nella sua totalità, come parte dei suoi doveri di sorveglianza. Questo vuoi dire che l'esperienza emotiva dell'analista non potrà mai essere la stessa del paziente, in particolare quando le sensazioni si fanno più forti e il rischio di compromettere la situazione analitica aumenta. Qui Mit­ chell (2000) sottolinea che, sebbene l'esperienza emotiva dell'analista possa essere autentica e intensa, essa è anche contestuale. Viene pla­ smata dalla situazione analitica che rende possibili alcuni sentimenti e ne preclude altri. Egli sostiene, significativamente, che né la riservatez­ za né l'espressività in sé possono essere considerate guide utili per la ge­ stione del disvelamento del controtransfert. " Sia la riservatezza sia la spontaneità possono essere tanto sagge quanto sconsiderate" (ibidem, p. 162 ) . Inutile dire che prendere atto di quest'ulteriore ambiguità non risolve il dilemma di molti clinici che operano sul campo. 9.2 . VALUTAZIONE DELLA TEORIA INTERPERSONALE-RELAZIONALE

9.2 . 1 . Valutazione dell'approccio Sia la teoria delle relazioni oggettuali sia quella interpersonale pon­ gono l'accento sulle relazioni interpersonali, ma mentre la prima le considera come il locus della patologia, la seconda non vede altri conte­ sti legittimi per le questioni di carattere psicologico connesse allo svi­ luppo normale o patologico. Non si tratta di un semplice mutamento nel valore attribuito alle relazioni: le teorie interpersonali-relazionali si basano sulle relazioni interpersonali. Data questa premessa, tali teorie sono meno in grado di fornire modelli convincenti di sviluppo e di pa­ tologia, poiché si tratta di costrutti intrinsecamente intrapsichici. Non è possibile parlare del processo di socializzazione della mente del bam­ bino se la mente esiste solo come entità essenzialmente sociale. Senza dubbio, Mitchell è più attento al punto di vista evolutivo rispetto a molti altri interpersonalisti, ma anche il suo lavoro, invece di assumere una prospettiva evolutiva, finisce per concentrarsi sui problemi creati dai fallimenti relazionali attuali e sul modo in cui possono essere af­ frontati correttamente nel presente. Benché l'ultimo libro di Mitchell si 280

I:approccio interpersonale-relazionale: d• Sullivan a Mitchell

sia spinto quanto mai in là nell'adottare una prospettiva relazionale evolutiva, per ammissione stessa dell'autore si tratta di un approccio in gran parte derivato, che deve moltissimo alle ipotesi evolutive di altre teorie psicoanalitiche, in primis la teoria dell'attaccamento. Dal momento che l'approccio interpersonale-relazionale si concen­ tra sugli schemi interpersonali piuttosto che sulle categorie psichiatri­ che, non sorprende che le sue concettualizzazioni tendano a evitare eti­ chette come quella di depressione, disturbo di personalità o narcisi­ smo. La persona non ha dei problemi, ha delle relazioni problematiche. In questa prospettiva, le etichette diagnostiche reificano i problemi in­ terpersonali e distraggono da un'appropriata focalizzazione terapeuti­ ca sulle difficoltà relazionali. Queste idee hanno molto in comune con l'iniziale scetticismo dei comportamentisti sulla diagnosi psichiatrica (per esempio Rachman, De Silva, 1 978) e con le perplessità di alcuni te­ rapeuti familiari sistemici (per esempio Minuchin, 1 988) . Recentemen­ te, alcuni autori hanno cercato di integrare approccio psichiatrico e scuola interpersonale di psicoanalisi. Lewis ( 1 998) , per esempio, ha passato in rassegna la ricerca empirica in tre aree: gli studi sulla famiglia e il matrimonio, il ruolo delle relazioni adulte nell'annullare le conse­ guenze adulte di esperienze infantili rovinose, e il rapporto fra variabili coniugali e l'esordio e il decorso del disturbo depressivo. I risultati del­ le ricerche condotte in queste aree confermano l'assunto relazionale che i rapporti interpersonali attuali possono decidere l'esordio e il de­ corso del disturbo psicologico. Naturalmente, l'accumularsi di prove sulla causalità genetico/biolo­ gica (opposta a quella psicosociale) del disturbo mentale smentisce una tradizione interpersonalista ingenua (per esempio Rutter et al. , 1997 ; Reiss et al. , 2000) . Tuttavia, gli approcci genetico-comportamentali più sofisticati ritengono che le determinanti più significative siano le intera­ zioni fra i geni e l'ambiente sociale (Kandel, 1998, 1 999) . Di conse­ guenza, il fatto che gli interpersonalisti non siano finora riusciti a incor­ porare le loro idee nelle emergenti cornici di riferimento biologiche è forse deplorevole, ma non invalida questo tipo di approccio. Certo, esiste la prova evolutiva indiscutibile che la psicopatologia si accompagna quasi inevitabilmente a problemi relazionali. Per esempio, siamo in grado di pronosticare facilmente un disturbo della condotta nei bambini che hanno una nomea di impopolarità presso i loro coeta­ nei (per esempio Stormshak et al. , 1 999) . Le relazioni con i pari predi­ cono il decorso del disturbo psicologico (per esempio Quinton et al. , 1993 ) . Anche nel caso di disturbi molto gravi e durevoli come la schizo281

Psicopatologia evolutiva

frenia, la qualità dell'interscambio emotivo all'interno della famiglia (l'assenza di emozioni negative espresse) può rivelarsi decisiva nel ri­ durre la probabilità di ricaduta (Vaughn, Leff, 1 98 1 ; Leff et al. , 1 982 ) . I problemi relazionali rappresentano la tipologia più comune di li/e events che fanno aumentare il rischio relativo a qualsiasi tipo di malat­ tia (per esempio Tishler, McKerny, Morgan, 1 98 1 ; Marttunen , 1 994 ; Kendler, Karkowski-Shuman, 1997 ) . La ricerca che collega i lzfe events all'esordio della depressione ha una storia lunga e illu stre (Goodyer, 1995 ; Brown, 1998) ed è opinione comune che essi giochino un ruolo centrale nel determinare la comparsa degli episodi di depressione mag­ giore (Kessler, 1997). In generale è stato riscontrato che mentre la mag­ gior parte dei casi di depressione sembra essere preceduta da lzfe events stressanti nei mesi appena antecedenti, la maggior parte dei lzfe events non conduce a una depressione o ad altre forme di disturbo, a meno che a carico dell'individuo non si riscontri anche una predisposizione genetica significativa (Kendler et al. , 1 995 ; Kessler, 1 997 ; Silberg et al. , 2001). Ancora più eloquente è i l potente effetto protettivo delle buone relazioni interpersonali nel prevenire i problemi psicologici associati a varie forme di rischio (per esempio Berman, Jobes, 1995 ; Eggert et al. , 1995 ; Kellam, Van Horn, 1997 ) . Molti studi attestano l'impatto benefi­ co che un matrimonio sereno ha sugli individui antisociali (Laub , N a­ gin, Sampson, 1998; Zoccolillo et al. , 1 992 ) . Come abbiamo detto pri­ ma, la qualità delle prove a favore delle terapie psicoanalitiche è indub­ biamente più alta per le terapie interpersonali (per esempio Fairburn, 1994 ; Shapiro et al. , 1995 ; Mufson , Fairbanks, 1 996; Guthrie et al., 1 999) . L'approccio interpersonale gode quindi di solidi riscontri empi­ rici, o almeno più solidi di quanto accada per la maggior parte degli ap­ procci psicoanalitici, a esclusione della teoria dell'attaccamento empi­ ricamente fondata (vedi capitolo 10). Si noti che le teorie indicate come interpersonali-relazionali sono forse ancor più eterogenee di quelle che abbiamo passato in rassegna nei precedenti capitoli. Le generalizzazioni su questo tipo di teorie do­ vrebbero quindi essere sempre legittimate. Per esempio, l'opera di Mitch­ ell è impregnata di questioni evolutive molto più di quanto accada per altri autori interpersonalisti, e le sue idee si legano strettamente a quelle dei teorici dell'attaccamento. Le sue indicazioni sull'attaccamento a un senso di se consolidato sono particolarmente preziose. Altri autori in­ terpersonali considererebbero quella dell'attaccamento come una teo­ ria troppo positivista e (come direbbero anche i teorici delle relazioni oggettuali) sociale o interpersonale solo in superficie. 282

L'approccio interpersonale-rela:zionale: da Sullivan a Mitchell

Il rilievo pressoché nullo dato alla teoria evolutiva e clinica porta ne­ cessariamente a un maggior peso attribuito alla teoria della terapia. Qui si mostra certamente in maniera più evidente l'originalità dell' approc­ cio interpersonale-relazionale. Sono stati proposti molti postulati di ri­ lievo: ( l ) nel processo di trattamento l'analista è sempre un partecipan­ te, mai un osservatore; (2 ) è l'esperienza relazionale a produrre dei cambiamenti nella terapia, non l'interpretazione; (3 ) prestare ascolto all'interpretazione dell'analista è un'esperienza di relazione e può co­ stituire un agente di cambiamento rispetto agli schemi relazionali; (4) da parte dell'analista, l' enactment è inevitabile; (5 ) l'autenticità dell'in con­ tro fra analista e paziente è centrale e giustifica un certo grado di auto­ disvelamento da parte dell'analista; ( 6) né l'analista né il paziente godo­ no di un accesso privilegiato alla verità di ciò che accade fra loro (la co­ siddetta posizione prospettivista) . Nessuno degli elementi di questa lista è un'esclusiva dell'approccio interpersonale-relazionale, eccettuata forse l'idea dell'inevitabilità del­ l'autodisvelamento da parte dell'analista. Abbiamo visto, per esempio, che Loewald (vedi capitolo 4 ) fra gli psicologi dell'lo e Stolorow fra gli psicologi del Sé (vedi capitolo 8) hanno enfatizzato il ruolo interattivo dell'analista. Lavorare nel presente analitico piuttosto che nel passato storico fa certamente parte anche del modello Klein-Bion (vedi capito­ lo 6). L'inevitabilità dell'enactment nel corso del trattamento è stata presa in seria considerazione sia dagli analisti bioniani (Joseph , 1 989) sia da }oseph Sandler ( 1 976b; 1 987 c). Ciò nonostante, anzi proprio in­ tegrando questi aspetti, l'approccio interpersonale-relazionale ha inau­ gurato il pensiero psicoanalitico nordamericano, che era caduto nel di­ menticatoio a seguito del crollo dell'egemonia della psicologia dell'Io. Forse, alla teoria delle relazioni oggettuali, nelle forme che ha assunto tanto in Europa quanto nel Nord America, è mancata la qualità radica­ le che sarebbe stata necessaria dopo il tracollo di un modello onnicom­ prensivo che probabilmente fungeva anche da sistema politico. 9.2 .2. Critiche al pensiero relazionale La teoria relazionale sfida apertamente molti degli assunti più cari alla teoria psicoanalitica classica (vedi capitolo 1 ) . Essa non si pronun­ cia sui bisogni innati che motivano le relazioni. A questo proposito, vie­ ne .proposto un ragionamento circolare, che parla di un bisogno uni­ versale, probabilmente biologico, di relazioni, la cui esistenza verrebbe 283

Psicopatologia evolutiva

dimostrata osservando il bisogno umano di relazioni. Così, per esem­ pio, Greenberg (1 99 1 ) sottolinea che la relazionalità non è autonoma ma motivata da altri bisogni, che sono i derivati, camuffati a malapena, del concetto di pulsione (nel caso della psicologia del Sé, la relaziona­ lità è dovuta alla necessità di una strutturazione del Sé e, nel caso degli approcci britannici delle relazioni oggettuali, al fondamento relaziona­ le della crescita dell'lo) . Si noti che, mentre i teorici relazionali fanno a meno del concetto di pulsione, gli allievi della Klein, di Winnicott o di Kernberg si fermano prima di esso. . Nel momento in cui si sbarazzano della nozione di pulsione, i teorici relazionali si relegano in un modello evolutivo nel quale la patologia può svilupparsi solamente a causa degli ostacoli che si frappongono lungo il percorso di crescita. Tradizionalmente, la psicoanalisi ruota at­ torno all'idea del conflitto intrinseco alla condizione umana, non sem­ plicemente a causa di una contrapposizione ambientale, ma anche a causa del conflitto fra bisogni o desideri diversi. Kris ( 1 984 ) ha chiarito efficacemente questo punto distinguendo fra conflitti convergenti e di­ vergenti. Può esistere dunque un conflitto in assenza di un ostacolo ambientale, anche quando le cure dei genitori sono adeguate. È stato detto anche che i teorici relazionali sono inclini ad accentua­ re l'importanza delle relazioni a spese dell'autonomia. In una serie di memorabili articoli, Blatt ha sostenuto che non possono essere consi­ derati primari né la pulsione di separatezza né il bisogno di relazione (per esempio Blatt, Blass, 1990, 1 996) . Mentre si può dire che Margaret Mahler e i suoi seguaci hanno attribuito troppa importanza alla separa­ tezza e all'autonomia (Mahler et al. , 1975 ) , i teorici relazionali hanno probabilmente sottovalutato questo aspetto. Molti analisti classici hanno da ridire sull'approccio relazionale a proposito della comprensione delle comunicazioni del paziente. Che ne è dell'inconscio? E delle fantasie che guidano il comportamento in­ terpersonale? È giusto porsi questi interrogativi. Eppure, si tratta di domande che, almeno in una certa misura, mancano il proprio obietti­ vo. È interessante osservare che, anche fra le attuali correnti psicoanali­ tiche più rigorosamente classiche - i moderni approcci kleiniani - si è verificato un innegabile spostamento in direzione dell'interpersonale. Per esempio, l'idea di Betty Joseph ( 1 985 ) , insigne analista kleiniana, del transfert come di una " situazione totale" può essere considerata un tentativo di chiarire la piena complessità dell'incontro interpersonale fra analista e paziente. Ancora prima, Joseph Sandler ( 1 976b) aveva parlato della risonanza di ruolo come del meccanismo per il quale l'a284

L:approccio interpersonale-relazionale: da Sullivan a Mitchell

nalista si trova inevitabilmente a mettere in atto un pattern relazionale significativo per il paziente. Senza dubbio, questi autori spiegherebbe­ ro il fenomeno in ·due modi diversi (identificazione proiettiva, nel caso della Joseph, ed esternalizzazione delle aspettative inconsce sulla rea­ zione dell'altro nel caso di Sandler) , ma in tutti i casi la focalizzazione clinica sarebbe la stessa. È più difficile trovare qualcosa in comune con gli interpersonalisti " integralisti" , a proposito del loro rifiuto del con­ cetto di comprensione in termini di significato. Levenson ( 1 990) rico­ nosce che la concettualizzazione interpersonalista del cambiamento te­ rapeutico è poco chiara. Gli schemi di comportamento possono non essere accessibili all'interpretazione o alla comprensione in termini di fantasie attuali o di esperienze passate. Eppure devono esserci delle strutture mentali che mantengono questi comportamenti interpersona­ li e che si modificano nel corso della terapia, anche se sussistono a livel­ lo di memoria procedurale invece che episodica (Fonagy, Target, 1 997 ) . Il problema non è tanto quello dei residui del passato che ingombrano e alterano il presente, quanto quello degli atteggiamenti irrazionali nel presente, che interferiscono con integrazioni più sane e razionali. Chia­ ramente, spiegare perché la persona ha cercato aiuto facendo riferi­ mento ai suoi problemi sociali non basta, oppure si tratta di una spiega­ zione autoreferenziale. I problemi sociali possono essere all'origine del malessere, ma non dicono nulla sulla natura di quest'ultimo. Per esem­ pio, la presa in carico di un bambino può essere dettata dalla disarmo­ nia coniugale dei genitori, e aiutare i genitori a risolvere i loro problemi di coppia può certamente avere delle ripercussioni sui problemi del fi­ glio, ma né questa diagnosi né il processo di cura chiariranno l'espe­ rienza del bambino. Quello che manca è una cornice di riferimento esplicativa per comprendere il malessere soggettivo del bambino, o, in generale, del paziente. Nell'interpretazione che Mitchell dà della psicopatologia, gioca una parte importante il ruolo di rigida adesione a strutture del passato (at­ taccamento a oggetti interni " cattivi " ) . In quest'ambito non è chiaro se sia la rigidità dell'attaccamento o la natura della vecchia struttura a de­ terminare la gravità della patologia. Naturalmente potrebbero essere entrambe, ma, allora, in che proporzione? Sorgono alcuni ovvi interro­ gativi. È indubbiamente importante che l'attenzione dello psicoanali­ sta passi da un interesse esclusivo per la fantasia a una prospettiva che tenga conto dei problemi relazionali e delle risorse del paziente. Tutta­ via, se abbiamo intenzione di utilizzare tutto questo come una struttura che ci guidi nell'intervento, per stabilire se il paziente è curabile, per 285

Psicopatologia evolutiva

esempio, o quale sia la probabilità di successo o la giusta " dose clinica" di terapia, abbiamo bisogno di una tassonomia dei problemi relazionali che ci indirizzi nella nostra valutazione clinica. Una tassonomia del ge­ nere non è ancora disponibile. Sotto molti aspetti, la situazione è analo­ ga alla polemica sulla teoria della personalità inaugurata, quasi tren­ t'anni fa, dal comportamentista Mischel ( 1 97 3 ) . L'idea che la persona­ lità fosse un artefatto dell'osservazione, basato sull'attribuzione erro­ nea di un comportamento coerente a tratti della personalità piuttosto che a situazioni costanti (la vera determinante del comportamento) , col tempo venne messa da parte perché i comportamentisti non riuscirono a sostituire l'euristica di una tassonomia della personalità con una tas­ sonomia convincente delle situazioni. Dicendo che analista e paziente si equivalgono, perlomeno da un punto di vista epistemologico (posizione costruttivista), i teorici inter­ personali-relazionali consegnano agli analisti un enigma da risolvere. Gli analisti dovrebbero concentrarsi sulla realtà interpersonale anche se non possono dire di conoscerla. Non hanno alcun accesso alla " real­ tà" , eppure il loro compito è quello di focalizzarsi sulle distorsioni della realtà operate dal paziente. In che modo? Naturalmente, il positivismo non viene rifiutato in toto . Molti analisti relazionali presentano al pa­ ziente il loro modo di vedere le cose, seppur provvisoriamente, e al re­ sto pensa la cornice sociale della situazione (sono loro i cosiddetti esperti, sono pagati ecc. ) . Spesso i teorici fanno riferimento alla resi­ stenza, e ovviamente gli autori relazionali, come i loro colleghi classici, non riescono a non imporre la loro prospettiva sull'operato clinico dei colleghi (per esempio Levenson, 1 989) , contraddicendo in questo mo­ do proprio ciò che si propongono di dimostrare: che il loro pensiero non è più vero di altri. Nel momento in cui sostengono che un interven­ to è migliore di un altro, devono fornire dei criteri tramite i quali sia possibile valutare la qualità di tale giudizio. Il costruttivismo è un'idea­ lizzazione della relazione analitica, proprio come il concetto di neutra­ lità che esso vuole rimpiazzare. Ed è in questo contesto che il punto di vista può essere valutato, in quanto polo di una dialettica. Il fatto di attribuire grande valore all' autodisvelamento dell'analista è stato bersaglio di molte critiche. Gli autori interpersonali-relazionali hanno dimostrato efficacemente che la psicoanalisi è un'avventura in­ trinsecamente interpersonale, ma non sono riusciti a provare che l'in te­ razione di due persone che si trovano in una posizione di uguaglianza costituisca una valida forma di terapia.

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IL MODELLO DELLA TEORI A DELL'ATTACC AMENTO DI BOWLBY

1 0. 1 . INTRODUZIONE AGLI APPROCCI PSICOANALITICI BASATI SULLA RICERCA EVOLUTIVA Un certo numero di teorie psicoanalitiche ha tratto vantaggio dalle osservazioni del comportamento infantile. Come abbiamo visto, gli ap­ procci della psicologia dell'lo, della psicologia del Sé, persino l' approc­ cio kleiniano, e in particolare la tradizione della scuola indipendente britannica hanno ispirato ricerche sull'infanzia basate sulle osservazioni tratte dal lavoro clinico con adulti. Un gruppo molto più limitato di teo­ rie psicoanalitiche, invece, è stato ispirato dall'infant research e alcune delle scoperte di quest'ultima sono state estese in seguito alla compren­ sione della psicoterapia clinica con pazienti adulti. Entrambi questi mo­ di di procedere non sono esenti da difetti. Sono molti gli autori che han­ no fornito il loro contributo in quest'area e trattarli tutti esaurientemen­ te richiederebbe un libro a parte. Fra i teorici di cui purtroppo non pos­ siamo occuparci dobbiamo includere anche una figura di estremo rilie­ vo: Robert Emde, che forse più di ogni altro ha contribuito a contempe­ rare le riflessioni relative al primo sviluppo- in particolare sull'affetti­ vità - e gli approcci psicoanalitici e psicoterapeutici (Emde, 1980b, c, 1988a, b, 1 990; Emde, Robinson, 2000). Un 'altra figura di spicco, dalla Francia, è Serge Lebovici, il cui lavoro sulla psicopatologia infantile ha dato vita a un influente movimento internazionale sulla salute mentale dei bambini (Lebovici, Widlocher, 1980; Lebovici, 1 982 ; Lebovici, Weil-Halpern, 1 989) . Molti altri hanno favorito l'integrazione delle ri­ cerche sullo sviluppo della psicoanalisi. Una figura chiave nel promuo­ vere l'approccio orientato alla psicopatologia evolutiva nell'ambito del­ la teoria psicoanalitica è Donald Cohen, che come direttore dello Yale 2 87

Psicopatologia evolutiva

Child Study Center ha rappresentato una cospicua forza intellettuale e politica a favore della costruzione di una teoria basata sulla ricerca evo­ lutiva (Mayes, Cohen, Klin, 199 1 ; Mayes, Cohen, 1992 , 1 993 ; Cohen et al., 1994; Cicchetti, Cohen, 1 995 a; Cohen, 1995 ) . In questo e nei due capitoli seguenti, c i focalizzeremo principalmen­ te su quattro approcci: per primo prenderemo in considerazione il mo­ dello teorico dell'attaccamento di Bowlby, poi il lavoro di Daniel Stern e collaboratori, quindi lo sviluppo della terapia cognitivo-analitica di Antony Ryle, e infine il nostro stesso ambito di lavoro, che si è focaliz­ zato sullo sviluppo della consapevolezza degli stati mentali nel Sé e ne­ gli altri, a partire dalle prime relazioni d'attaccamento.

10.2 . IL MODELLO EVOLUTIVO DI BOWLBY La teoria dell'attaccamento occupa una posizione quasi unica fra le teorie psicoanalitiche, in quanto costruisce un ponte fra la psicologia generale e la teoria clinica di orientamento psicodinamico. Il lavoro di John Bowlby, che portò alla teoria dell'attaccamento, era iniziato quan­ do, all'età di 2 1 anni, lavorava in una casa per ragazzi disadattati. L'e­ sperienza clinica con due ragazzi, le cui relazioni con le proprie madri erano state massicciamente disturbate, esercitò su di lui una profonda influenza. Uno studio retrospettivo condotto dieci anni più tardi, in cui esaminava le storie di quarantaquattro giovani ladri ( 1 944) , diede for­ ma più compiuta alla sua opinione che i disturbi relativi alla prima rela­ zione madre-bambino costituissero un precursore chiave del disturbo mentale. n fattore fondamentale che distingueva i giovani ladri dai bam­ bini di un campione clinico era la prova di una prolungata separazione dai genitori, particolarmente marcata fra i soggetti che egli ha definito "anaffettivi" . Alla fine degli anni Quaranta, Bowlby ampliò il proprio interesse per le relazioni madre-bambino, intraprendendo un lavoro di revisione dei dati di ricerca sugli effetti dell'istituzionalizzazione du­ rante l'infanzia ( 1 95 1 ) . I bambini che avevano subito una grave depri­ vazione di cure materne tendevano a sviluppare gli stessi sintomi che egli aveva identificato nei giovani ladri " anaffettivi" . Pur attribuendo un ruolo centrale all'accudimento genitoriale in generale e alla relazio­ ne bambino-madre in particolare, la monografia del 1 95 1 non contene­ va indicazioni sui meccanismi attraverso i quali ci si poteva aspettare che la deprivazione materna avrebbe prodotto conseguenze negative. La letteratura sulla deprivazione materna si prestava, di per sé, a inter288

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

pretazioni alternative, e in particolare a quelle che consideravano mar­ ginale il legame madre-bambino (per esempio Rutter, 1 97 1 ) . Quasi nel­ lo stesso periodo, James Robertson ( 1 962 ) , con l'incoraggiamento dello stesso Bowlby, dedicava quattro anni alla documentazione su pellicola cinematografica degli effetti della separazione dai genitori in bambini dai 1 8 ai 48 mesi, in occasione dell'ingresso in ospedale o in asilo resi­ denziale. In seguito, Christopher Heinicke ha raccolto osservazioni più sistematiche che confermavano pienamente il materiale di Robertson (Heinicke, Westheimer, 1 966) . Bowlby non era convinto della correttezza delle opinioni dominanti, nella prima metà del XX secolo, a proposito delle origini dei legami af­ fettivi. Sia la teoria psicoanalitica sia la teoria dell'apprendimento di Hull sostenevano con convinzione che il legame emotivo con il caregi­ ver principale era una pulsione secondaria, basata sulla gratificazione di bisogni orali. Eppure, erano già disponibili dati che dimostravano che, almeno nel regno animale, i piccoli delle diverse specie sviluppava­ no un attaccamento nei confronti di adulti da cui non venivano nutriti (Lorenz, 1935 ) . Bowlby ( 1 958) è stato fra i primi a riconoscere che il piccolo dell'uomo fa il proprio ingresso nel mondo essendo già predi­ sposto a partecipare all'interazione sociale. La psicologia evolutiva ha fatto di questa scoperta una verità lapalissiana (per esempio Watson, 1 994 ; Meltzoff, 1 995 ) . Intorno alla metà del secolo scorso, tuttavia, la determinazione con cui Bowlby attribuiva un ruolo centrale alla predi­ sposizione biologica del bambino a stabilire un legame d'attaccamento, nonché a dare inizio, mantenere e porre fine all'interazione con il care­ giver e a usare questa persona come " base sicura " per l'esplorazione e lo sviluppo personale, cozzava con il suo training psicoanalitico. Il contributo critico di Bowlby è consistito nell'aver posto l'accento senza esitazioni sul bisogno del bambino di un ininterrotto (sicuro) at­ taccamento precoce alla madre. Egli ha ritenuto che il bambino che non ne poteva disporre fosse incline, con maggiore probabilità, a mo­ strare segni di deprivazione parziale - un eccessivo bisogno di amore o di vendetta, un grossolano senso di colpa e depressione - o di depriva­ zione totale - abulia, mutacismo, ritardo nello sviluppo e, successiva­ mente, segni di superficialità, assenza di veri sentimenti, mancanza di concentrazione, tendenza all'inganno e al furto compulsivo (Bowlby, 1 95 1 ) . Più tardi Bowlby ( 1 969, 1973 ) ha collocato queste interazioni nella cornice delle reazioni alla separazione: protesta � disperazione �distacco. La protesta inizia quando il bambino percepisce una mi­ naccia di separazione. È caratterizzata da pianto, rabbia, tentativi di fu289

Psicopatologia evolutiva

ga e dalla ricerca del genitore. Dura all'incirca una settimana e si inten­ sifica durante la notte. La protesta è seguita dalla disperazione. L'atti­ vità fisica diminuisce, il pianto diventa intermittente, il bambino appa­ re triste, si ritira dal contatto, è molto probabile che si dimostri ostile nei confronti di un altro bambino o del suo oggetto preferito portato da casa e dà l'impressione di entrare in una fase di lutto per la perdita della figura di attaccamento ( 1 973 ) . La fase finale di distacco è caratte­ rizzata da un più o meno completo ritorno della socialità. Non vengono più respinti i tentativi, da parte di altri adulti, di offrire cure, ma il bam­ bino che raggiunge questo stadio si comporterà in modo marcatamente anomalo al ritorno del caregiver. Nello studio di Heinicke e Westhei­ mer ( 1 966) su separazioni di durata variabile tra due e ventuno settima­ ne, due dei bambini sembravano non riconoscere la madre quando an­ dava a trovarli, e otto giravano la testa per non vederla o si allontanava­ no. Alternavano il pianto alla mancanza di espressività. Il distacco con­ tinuava in qualche misura anche dopo il ricongiungimento e si alterna­ va a un comportamento di aggrappamento che faceva pensare a un'in­ tensa paura di abbandono. La teoria dell'attaccamento di Bowlby, come la psicoanalisi classica, ha un focus biologico (vedi, in particolare, 1 969) . L'attaccamento viene facilmente ridotto al livello "molecolare" dei comportamenti del bam­ bino, quali il sorriso e la vocalizzazione, che attirano l'attenzione del ca­ regiver sull'interesse del bambino per la socializzazione e lo inducono ad avvicinarsi a lui. Il sorriso e la vocalizzazione sono comportamenti di attaccamento, come il pianto, che viene esperito dalla maggior parte dei caregiver come un segnale di disagio, che sollecita comportamenti di accudimento. Bowlby ha sottolineato il valore di sopravvivenza del­ l' attaccamento nell'accrescere la sicurezza attraverso la prossimità al caregiver, in aggiunta al nutrimento, all'apprendimento relativo all'am­ biente, all'interazione sociale e alla protezione dai predatori. Era que­ st'ultima, secondo Bowlby, la funzione biologica del comportamento d'attaccamento. I comportamenti di attaccamento sono stati conside­ rati parte di un sistema comportamentale (un termine che Bowlby ha preso a prestito dall'etologia) . Questa è la chiave per capire l'infuocata controversia fra psicoanalisi e teoria dell'attaccamento. Un sistema comportamentale implica una motivazione intrinseca e non può essere ridotto a un 'altra pulsione. Questo spiega perché il nutrimento non sia collegato in modo causale all'attaccamento (Harlow, 1958) e perché l'attaccamento possa avere luogo anche nei confronti di una figura abu­ sante (Bowlby, 1956) . 290

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

Vi è una sottile ma importante differenza fra Bowlby e i teorici delle relazioni oggettuali (per esempio Fairbairn , 1 952b) rispetto a questo li­ vello molecolare del comportamento. Lo scopo del bambino non è l'oggetto, per esempio la madre. Lo scopo che regola il sistema è inizial­ mente uno stato fisico, ossia il mantenimento di un livello desiderato di prossimità a lei. Questo scopo fisico è successivamente soppiantato da uno scopo di natura più psicologica, il sentimento di vicinanza al care­ giver. Dal momento che lo scopo non consiste in un oggetto ma in uno stato o in un sentimento, il contesto in cui vive il bambino - cioè la ri­ sposta del caregiver - influenzerà fortemente il sistema di attaccamento poiché, se il bambino percepisce che il suo scopo di attaccamento è sta­ to raggiunto, questo influenzerà il sistema dei comportamenti. Fin dall'inizio, la teoria dell'attaccamento ha riguardato qualcosa di più del solo attaccamento. Di fatto, come teoria evolutiva essa ha senso solo nell'ambito di un certo numero di distinzioni fondamentali su ciò che è e ciò che non è l'attaccamento. Il sistema comportamentale esplo­ rativo è sottilmente connesso con l'attaccamento, poiché è la figura di attaccamento a fornire la base sicura fondamentale per l'esplorazione (Ainsworth, 1963 ) . Il comportamento esplorativo del bambino subisce un brusco arresto quando il bambino scopre che il caregiver è tempo­ raneamente assente (Rajecki, Lamb, Obmascher, 1 97 8 ) . L'assenza della figura di attaccamento inibisce l'esplorazione. Così, l'attaccamento si­ curo può essere considerato utile per lo sviluppo di una gamma di ca­ pacità cognitive e sociali. Al contrario, il sistema della paura attiva il si­ stema di attaccamento e la disponibilità del caregiver riduce la reatti­ vità del bambino a stimoli che altrimenti sarebbero percepiti come pe­ ricolosi (Bowlby, 1 973 ) . Quando il sistema della paura è attivato da ciò che Bowlby (ibidem) chiama indizi "naturali " di pericolo (per esempio, la mancanza di familiarità di una situazione, un rumore improvviso, l'i­ solamento) , il bambino cerca immediatamente una fonte di protezione e di sicurezza, la figura di attaccamento. Così, la separazione implica due stressor: l'esposizione non protetta e la sensazione di essere isolato dalla fonte principale di protezione. Bowlby riserva il termine ansia alla situazione in cui viene attivato il sistema della paura, mentre si speri­ menta l'assenza della figura di attaccamento. I tre sistemi comporta­ mentali - attaccamento, esplorazione e paura - regolano l'adattamento evolutivo del bambino; la loro combinazione fornisce a quest'ultimo il mezzo per apprendere e svilupparsi senza allontanarsi troppo o rima­ nere lontano troppo a lungo (Ainsworth , Wittig, 1969) . Nel secondo volume della trilogia, Bowlby ha stabilito, come scopo 291

Psicopatologia evolutiva

prefissato del sistema di attaccamento, il mantenimento dell'accessibi­ lità e della responsività del caregiver e ha fatto rientrare questi aspetti sotto il termine unico di " disponibilità" ( 1 973 , p. 25 8). In realtà, solo nella terza sezione del libro egli prende in considerazione il ruolo cru­ ciale della valutazione cognitiva nel funzionamento del sistema di at­ taccamento. Qui Bowlby sostiene che la disponibilità significa l'aspet­ tativa fiduciosa, ricavata da una rappresentazione " abbastanza esatta" (ibz'dem) dell'esperienza, nel corso di un significativo periodo di tempo, che la figura di attaccamento sarà disponibile. Il sistema comportamen­ tale dell'attaccamento viene così a essere sostenuto da una serie di mec­ canismi cognitivi, discussi da Bowlby come modelli rappresentazionali o, seguendo Craik ( 1 943 ) , come modelli operativi interni. La visione di Bowlby era effettivamente piuttosto "piagetiana" . (L'influenza di Pia­ get su Bowlby è meno frequentemente riconosciuta di quella degli eto­ logi come Konrad Lorenz e Robert Hinde. Ma sia Lorenz sia Piaget hanno frequentato i gruppi di discussione che Bowlby organizzava per l'Organizzazione Mondiale della Sanità a Ginevra sul tema delle cure genitoriali e dello sviluppo della personalità. ) Il concetto originale di Bowlby è stato profondamente rielaborato da alcune fra le menti più brillanti nel campo dell'attaccamento (Main et al., 1985; Crittenden, 1990; Sroufe, 1 990, 1 996; Bretherton, 199 1 ; Main, 1991; Bretherton, Munholland, 1999 ) . Può essere d'aiuto riassumere i quattro sistemi rappresentazionali compresi in queste riformulazioni: (l) aspettative sulle caratteristiche interattive dei primi caregiver, create nel primo anno di vita ed elaborate successivamente; (2 ) rappresenta­ zioni di eventi, attraverso i quali vengono codificati e recuperati ricordi generali e specifici sulle esperienze di attaccamento; (3 ) ricordi autobio­ grafici, attraverso i quali vengono connessi concettualmente fra loro eventi specifici, in virtù della loro relazione con il processo continuo di narrazione personale e lo sviluppo della comprensione di sé; (4) la capa­ cità di comprendere le caratteristiche psicologiche delle altre persone e di differenziarle dalle caratteristiche del Sé. All a fine degli anni Settanta, Alan Sroufe e Everet Waters ( 1 977) han­ no ridefinito l'insieme degli scopi del sistema di attaccamento come " si­ curezza percepita" lfelt security), piuttosto che come regolazione della distanza fisica. Così, segnali interni come l'umore, la malattia o persino la fantasia possono essere considerati rilevanti per la risposta del bambi­ no alla separazione almeno quanto gli eventi esterni e il contesto am­ bientale sociale. Il concetto di sicurezza percepita ha esteso l'applicabi­ lità del concetto di attaccamento dalla prima infanzia ai bambini più 292

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

grandi e persino agli adulti (Cicchetti et al. , 1 990) . Sroufe ( 1 996) è riu­ scito a riconcettualizzare la teoria dell'attaccamento in termini di regola­ zione affettiva. Gli individui con attaccamento sicuro, che hanno inte­ riorizzato le capacità di autoregolazione, vengono differenziati da quelli precocemente caratterizzati da una regolazione bassa (evitanti) o da una regolazione alta (resistenti) delle emozioni. Si tratta di una sostanziale estensione dalla nozione bowlbiana, poiché la gamma delle esperienze che possono contribuire alla sicurezza percepita non è in alcun modo li­ mitata al comportamento del caregiver. Comunque, come ha sottolinea­ to la Ainsworth ( 1 990) , l'opinione di Bowlby può accordarsi con la no­ zione di sicurezza percepita se quest'ultima è riservata ai sentimenti che si accompagnano alle valutazioni dell'attuale probabile disponibilità di una figura di attaccamento. La vicinanza reale della figura di attacca­ mento è frequentemente il mezzo tramite il quale il bambino è in grado di sentirsi sicuro (Ainsworth, Bowlby, 199 1 ) . Così, il passato influenza le aspettative ma non le determina. Sia i bambini più grandi sia gli adulti continuano a controllare l'accessibilità e la responsività della figura di :attaccamento. Possiamo pensare che aspetti interiorizzati della persona­ lità interagiscono con la qualità delle relazioni d'attaccamento attuali. La trattazione delle potenziali minacce esterne alla disponibilità oc­ cupa una considerevole parte del volume del 1 973 . Bowlby è colpito dalla comunicazione simbolica dell' abbandono, quali minacce di suici­ dio, di partire o di scacciare il bambino. Anche se queste esperienze so­ no considerate " fattuali" , in questo ambito la realtà di una minaccia e la realtà psichica del bambino chiaramente si sovrappongono. Bowlby, per esempio, fa riferimento alle comunicazioni metaforiche del genito­ re ( "Tu mi farai morire" ) interpretate concretamente dal bambino co­ me una minaccia alla disponibilità. La violenza domestica costituisce una fonte particolarmente potente di problemi evolutivi proprio per­ ché la paura del danno in cui può incorrere il genitore porta a un' antici­ pazione dell'indisponibilità, confermata dall'inaccessibilità della madre durante i momenti di acuto conflitto coniugale (Davies, Cummings , 1995 , 1 998) . L'osservazione logica che una comunicazione aperta può ridurre la misura in cui eventi dirompenti, come la collera del genitore, sono percepiti come minacciosi (Al,len, Hauser, 1 996; Allen, Hauser, Borman-Spurrell, 1 996) implica l'attribuzione di un ruolo ridotto alla fantasia come fonte di bias nella valutazione della disponibilità. Nei suoi lavori successivi, Bowlby ( 1 977 , 1 980, 1987 ) è stato sempre più influenzato dalla psicologia cognitiva e in particolare dal modello dell' in/ormation processing del funzionamento neuronale e cognitivo. 293

Psicopatologia evolutiva

Proprio come gli psicologi cognitivi , che hanno definito i modelli rap­ presentazionali in termini di accesso a particolari tipi di informazioni e dati, Bowlby ha suggerito che differenti pattern di attaccamento riflet­ tono differenze individuali rispetto all'accesso a taluni tipi di pensie­ ri, sentimenti e memorie. Per esempio, modelli di attaccamento insicu­ ro-evitante permettono soltanto un accesso limitato a pensieri, senti­ menti e ricordi relativi all'attaccamento, mentre altri modelli fornisco­ no un accesso esagerato o distorto alle informazioni su di esso. Così, per Bowlby, l'accesso cognitivo ed emotivo all'informazione relativa al­ l'attaccamento emerge come funzione della natura delle trascorse rela­ zioni fra bambino e caregiver.

10.3. ALTRE VALUTAZIONI PSICOANALITICHE DELLA TEORIA DI BOWLBY

Quali sono, dunque, le differenze fra la teoria dell'attaccamento e le idee psicoanalitiche più tradizionali (Rapaport, Gill , 1 959) ? Il punto di vista genetico o evolutivo portato avanti da Bowlby comprendeva al proprio interno il punto di vista strutturale, elaborato sostanzialmente nell'ambito della moderna psicologia cognitiva. Anche il punto di vista adattivo ha senza dubbio una posizione centrale nella relazione caregi­ ver-bambino. È evidente che tutti e tre questi principi psicoanalitici so­ no chiamati in causa nelle concettualizzazioni originali di Bowlby, e so­ no tuttora presenti negli adattamenti più recenti della teoria dell' attac­ camento. Tuttavia, sono stati esplicitamente lasciati da parte due punti di vista. Si tratta dei punti di vista economico e dinamico. Per la mag­ gior parte degli psicoanalisti degli anni Cinquanta e Sessanta, dei mo­ delli psicoanalitici erano molto più importanti, per la definizione del­ la disciplina, dei tre principi citati. A peggiorare ancor più le cose, Bowlby ha aggiunto al pensiero psicoanalitico un certo numero di nuo­ ve prospettive che, a quel tempo, risultavano veramente difficili da di­ gerire. Si trattava della prospettiva etologica (che oggi definiamo socio­ biologica) sul funzionamento mentale; di una prospettiva delle relazio­ ni oggettuale in cui sono le relazioni - invece che le pulsioni corporee a motivare il comportamento; di una prospettiva epistemologica che privilegiava l'ambiente esterno; e di una prospettiva di ricerca che get­ tava discredito sui tradizionali resoconti clinici come unica fonte di dati per la psicoanalisi. Non c'è da sorprendersi che Bowlby non fosse par­ ticolarmente popolare fra i suoi colleghi analisti. 294

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

Nei primi anni Sessanta, un certo numero di importanti figure della psicoanalisi di quel tempo se la prese con Bowlby, in seguito alla pub­ blicazione del suo articolo sulla rivista Psychoanalytic Study o/the Child ( 1 960) . La teoria dell'attaccamento fu criticata in quanto meccanicisti­ ca, non dinamica e inficiata da equivoci basilari relativi alla teoria psi­ coanalitica (Freud, 1 958- 1 960; Schur, 1 960; Spitz, 1 960) . L'opposizio­ ne alle opinioni di Bowlby ha fornito ai seguaci di Anna Freud e di Me­ lanie Klein (Grosskurth , 1 986) un ristretto argomento sul quale trovar­ si d'accordo. Per i decenni successivi, Bowlby rimase una figura relati­ vamente isolata nella psicoanalisi. Queste critiche, alle quali si aggiun­ sero quelle di personaggi importanti come Engel ( 1 97 1 ) , Rochlin ( 1 97 1 ) , Roiphe ( 1 976) e Hanley ( 1 978) , sollevano un gran numero di problemi diversi, che possono tuttavia essere ridotti a relativamente poche e sem­ plici discordanze. Si ritiene che Bowlby abbia rinunciato alle pulsioni, al complesso d'Edipo, ai processi inconsci, in particolare alla fantasia inconscia, ai complessi sistemi interiorizzati motivazionali e di risolu­ zione del conflitto. Si pensa, inoltre, che egli abbia lasciato da parte la ricchezza delle emozioni umane, dal momento che questi affetti sono esperiti dall'Io e implicano la socializzazione e fonti di piacere radicate nel corpo del bambino. La teoria dell'attaccamento sembra ignorare vulnerabilità biologiche diverse da quelle fondate sul comportamento del caregiver: la colpa di tutta la patologia è attribuita alla separazione fisica. Bowlby è accusato di trascurare l'impatto dello stato evolutivo dell'Io sulla capacità del bambino di stabilire attaccamenti e di reagire alla perdita. È anche accusato di ignorare l'attaccamento negativo col­ legato alla paura della madre e traumi diversi dalla separazione fisica. Insomma, egli è considerato un riduzionista, che enfatizza l'importan­ za dell'evoluzione a spese del riconoscimento del complesso funziona­ mento simbolico. Un riavvicinamento è diventato possibile grazie a un certo numero di cambiamenti. Questi sono: (l) uno spostamento di focus, nella teo­ ria dell'attaccamento, dal comportamento e dall'ambiente all'interesse per le rappresentazioni interne del bambino e del genitore; (2 ) un inte­ resse crescente, all'interno della psicoanalisi, per l'osservazione siste­ matica e la ricerca empirica, insieme a una grave carenza di paradigmi che siano scientificamente accettabili (attendibili e validi) e che forni­ scano informazioni di rilievo a clinici e teorici di orientamento psicoa­ nalitico; (3 ) l'interruzione dell'egemonia teorica che aveva governato la psicoanalisi negli Stati Uniti (e in minor misura in Europa) , che ha con­ dotto a una maggiore pluralità nella teoria, dove l'utilità clinica e l'in te295

Psicopatologia evolutiva

resse intellettuale sono i criteri principali per l'accettabilità di nuove idee; (4) una crescente consapevolezza, all'interno della teoria dell'at­ taccamento, di una certa " finitezza del paradigma" , ossia il riconosci­ mento dei limiti di un approccio puramente improntato alle scienze co­ gnitive nel lavoro clinico e un bisogno di cornici teoriche di riferimento alternative, per arricchire la ricerca e costruire una teoria rilevante per chi opera sul campo.

10.4. SVILUPPI EMPIRICI NELLA TEORIA DELL'ATTACCAMENTO Gli sviluppi delle teorie psicoanalitiche fondate sulla ricerca, diversa­ mente dalle teorie discusse nei paragrafi precedenti, non sono basati principalmente su acquisizioni concettuali che derivano dall'esperienza clinica. Vengono utilizzati setting sia clinici sia di laboratorio. Non ab­ biamo spazio sufficiente per offrire un'esauriente ricapitolazione delle scoperte di tre decenni di ricerche sull'attaccamento. Qui, prenderemo brevemente in considerazione una selezione dei risultati che hanno con­ tribuito allo sviluppo della teoria dell'attaccamento e/o che hanno pro­ babilmente attinenza con la relazione di quest'ultima con la psicoanalisi. Per una recente eccellente rassegna su questo argomento, il volume cu­ rato da Cassidy e Shaver ( 1 999) presenta un sommario completo.

10.4 . 1 . Modelli di attaccamento nell'infanzia L'altra grande pioniera della teoria dell'attaccamento, Mary Ains­ worth ( 1 969, 1985 ; Ainsworth et al. , 1 97 8 ) , ha sviluppato la nota proce­ dura di laboratorio della Strange Situation, per l'osservazione dei mo­ delli operativi interni del bambino nel loro effettivo manifestarsi. Quando i bambini sono brevemente separati dal caregiver in una situa­ zione a loro sconosciuta, mostreranno uno di quattro modelli di com­ portamento. I bambini classificati come sicuri hanno un immediato comportamento esplorativo in presenza del caregiver principale, si di­ mostrano ansiosi in presenza dell'estraneo e lo evitano, sono a disagio per la breve assenza del caregiver, ricercano rapidamente contatto con quest'ultimo in seguito e ne sono rassicurati, tanto da poter tornare al precedente comportamento esplorativo. Alcuni bambini, che appaio­ no meno ansiosi a causa della separazione, possono non ricercare la vi296

Il modello della

teoria dell'attaccamento di Bowlby

cinanza del caregiver dopo di essa e non preferirlo all'estraneo; questi bambini sono definiti ansiosi/evitanti. Una terza categoria, i bambini ansiosi/resistenti, mostrano un ridotto comportamento di esplorazione e di gioco, tendono a essere molto a disagio per la separazione, hanno grande difficoltà nel ricomporsi successivamente, e mostrano tensione, rigidità, pianto continuo, o agitazione in una modalità passiva. La pre­ senza del caregiver o i tentativi di consolazione e rassicurazione falli­ scono, e l'ansia e la rabbia del bambino sembrano impedirgli di trarre conforto dalla vicinanza. Il comportamento dei bambini sicuri è basato sull'esperienza di in­ terazioni ben coordinate e sensibili , nelle quali il caregiver è raramente iperstimolante ed è in grado di conferire nuova stabilità alle risposte emotive disorganizzanti del bambino. Quindi, i bambini sicuri manten­ gono una propria organizzazione emotiva relativamente adeguata an­ che in situazioni stressanti. Le emozioni negative appaiono meno mi­ nacciose e possono essere esperite come significative e comunicative (Sroufe, 1 979, 1 996; Grossman, Grossman, Schwan, 1986) . Si presume che i bambini con attaccamento ansioso/evitante abbia­ no avuto esperienze nelle quali l'attivazione emotiva non veniva ricon­ dotta a stabilità dal caregiver, oppure erano iperattivati da un accudi­ mento genitoriale intrusivo; perciò essi iperregolano l'affettività ed evi­ tano le situazioni che possono probabilmente indurre disagio. I bam­ bini con attaccamento ansioso/resistente, viceversa, iporegolano e inJ tensificano l'espressione del loro disagio, forse allo scopo di provoca­ re la risposta sperata del caregiver. Vi è una bassa soglia per la minac­ cia, e il bambino manifesta preoccupazione quando si trova a contatto con il caregiver, ma si sente frustrato anche quando egli è disponibile (Sroufe, 1 996) . Un quarto gruppo di bambini che mostrano un comportamento ap­ parentemente privo di orientamento è definito disorganizzato/disorien­ tato (Main, Solomon, 1 990) . Essi manifestano/reezing , 1 battono le ma­ ni, sbattono la testa, desiderano fuggire dalla situazione persino in pre­ senza del caregiver (Lyons-Ruth, Jacobovitz, 1 999; van IJzendoorn et al. , 1 999) . Si sostiene generalmente che il caregiver è servito a questi bambini come fonte sia di paura sia di rassicurazione e, di conseguen­ za, l'attivazione del sistema comportamentale di attaccamento produce motivazioni fortemente conflittuali. l. Il termine, che significa letteralmente "congelamento " , è stato introdotto da Selma F raiberg per descrivere un comportamento di "completa immobilizzazione, un congelamento della postu­ ra, della mobilità e della voce" (1982, pp. 217 -239). [N dC]

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Psicopatologia evolutiva

10.4.2. Il sistema di attaccamento come determinante

delle relazioni interpersonali La ricerca longitudinale prospettica ha dimostrato che la valutazio­ ne, attraverso misure indipendenti, dei bambini con una storia di attac­ camento sicuro mette in luce maggior resilienza, fiducia in sé, orienta­ mento sociale (Waters, Wippman, Sroufe, 1 979; Sroufe, 1983 ) , empa­ tia nei confronti del disagio (Kestenbaum, Farber, Sroufe, 1 989) , rela­ zioni più profonde e più elevata autostima (Sroufe, 1983 ; Sroufe et al. , 1990). Bowlby ha ipotizzato che i modelli operativi interni del S é e de­ gli altri forniscano i prototipi di tutte le relazioni successive. Tali mo­ delli sono relativamente stabili lungo il corso della vita (Collins, Read, 1994). Poiché i modelli operativi interni funzionano al di fuori della consa­ pevolezza, sono resistenti al cambiamento (Crittenden, 1 990) . La stabi­ lità dell'attaccamento è dimostrata da studi longitudinali di bambini valutati con la Strange Situation e nuovamente valutati, in adolescenza o da giovani adulti, con l' AAI (Adult Attachment lnterview; George et al., 1985). Questo strumento clinico strutturato elicita il racconto delle relazioni d'attaccamento infantili: le caratteristiche delle prime relazio­ ni, le esperienze di separazione, malattia, punizione, perdita, maltratta­ mento o abuso. Il sistema di scoring dell'AAI (Main, Goldwyn, 1 994 ) classifica gli individui in sicuro/autonomo, insicuro/distanziante, insicu­ ro/preoccupato o non risolto rispetto alla perdita o al trauma: categorie basate su qualità strutturali delle narrative delle prime esperienze. Mentre gli individui autonomi apprezzano le relazioni d'attaccamento, integrano coerentemente i ricordi in una narrativa significativa e li con­ siderano come formativi, gli individui insicuri integrano in modo insuf­ ficiente i ricordi dell'esperienza con il significato dell'esperienza stessa. I soggetti con attaccamento distanziante manifestano evitamento dene­ gando i ricordi, e idealizzando o svalutando (oppure idealizzando e contemporaneamente svalutando) le prime relazioni. Gli individui coinvolti (o preoccupati) tendono a essere confusi, arrabbiati o passivi in relazione alle figure di attaccamento: spesso continuano a lamentarsi degli affronti subiti durante l'infanzia, echeggiando, in questo modo, le proteste del bambino resistente. Gli individui non risolti manifestano i segni di una significativa disorganizzazione nella rappresentazione del­ le relazioni d'attaccamento, che si traduce in confusioni semantiche o sintattiche nelle narrative che riguardano traumi infantili o una perdita recente. 298

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

Finora, quattordici studi hanno dimostrato che l' AAI somministrata alla madre o al padre predice non soltanto la sicurezza dell'attaccamen­ to del bambino a quel genitore ma, in modo ancora più notevole, la precisa categoria di attaccamento che il bambino manifesterà nella Strange Situation (van I]zendoorn, 1 995 ) . Così, interviste classificate come distanzianti all' AAI predicono un comportamento evitante alla Strange Situation, mentre interviste classificate come preoccupate pre­ dicono un attaccamento infantile ansioso/resistente. La mancata riso­ luzione del lutto (interviste classificate come non risolte) predice la di­ sorganizzazione nell'attaccamento infantile (vedi oltre) . Il temperamen­ to (gli effetti del bambino sul genitore) sembra una spiegazione inade­ guata del fenomeno, dal momento che l' AAI di ciascun genitore, raccol­ ta e siglata prima della nascita del bambino, predice la classificazione di attaccamento del bambino a 12 e a 18 mesi (Fonagy, Steele, Steele, 1 99 1 ; Steele, Steele, Fonagy, 1 996) . Prove recenti, raccolte da Slade e collaboratori ( 1 999) , hanno forni­ to un importante indizio circa l'enigma della trasmissione intergenera­ zionale della sicurezza dell'attaccamento. Questi autori hanno dimo­ strato che madri autonome (sicure) all' AAI hanno rappresentato la rela­ zione con i loro bambini in modo più coerente, esprimendo, a questo proposito, più gioia e più piacere, a confronto con le madri evitanti e preoccupate. Il fatto che la rappresentazione materna di ciascun bam­ bino sia la determinante fondamentale dello stato di attaccamento è congruo con la concordanza relativamente bassa nella classificazione dell'attaccamento dei fratelli (van I}zendoorn et al. , 2000) . Riteniamo che la capacità del genitore di adottare la posizione intenzionale verso un bambino che non l'ha ancora assunta e di pensare al bambino in ter­ mini di pensieri, sentimenti e desideri - nella mente di lui e nella pro­ pria, in relazione a lui e al suo stato mentale - è il mediatore fondamen­ tale della trasmissione dell'attaccamento e rende conto delle tradizio­ nali osservazioni a proposito dell'influenza della sensibilità del caregi­ ver (Fonagy et al. , 1 99 1 ) . Si è dimostrato molto più probabile che i sog­ getti con una cospicua capacità di riflettere sui propri stati mentali e su quelli del loro caregiver nell'ambito dell'AAI avessero bambini con un attaccamento sicuro nei loro confronti: un dato che abbiamo collegato alla capacità del genitore di promuovere lo sviluppo del Sé del bambi­ no (Fonagy et al. , 1 993 ). Abbiamo inoltre scoperto che era molto più probabile che le madri che appartenevano a un gruppo con stress rela­ tivamente elevato (deprivate) , caratterizzato da famiglie monogenito­ riali, criminalità dei genitori, disoccupazione, sovraffollamento e ma299

Psicopatologia evolutiva

lattia psichiatrica, avessero bambini con un attaccamento sicuro, se la loro funzione riflessiva era elevata (Fonagy et al. , 1 994 ) . Durante gli ultimi anni Settanta e Ottanta, l e ricerche sull'attacca­ mento hanno riguardato sempre più il maltrattamento infantile, l'abu­ so fisico e quello sessuale. La classificazione disorganizzato/disorienta­ to del comportamento alla Strange Situation, caratterizzato da paura, freezing e disorientamento (Main, Solomon, 1 986) , è stata collegata al maltrattamento del bambino (per esempio Cicchetti, Barnett, 1 99 1 ) e a un trauma non risolto nella storia del genitore (Main, Besse, 1 990b ) . S i postula che i l comportamento spaventato/spaventante indebolisca l'organizzazione dell'attaccamento del bambino (Main, Besse, 1992 ) . L a figura di attaccamento, nella misura in cui costituisce contempora­ neamente un segnale di salvezza e un segnale di pericolo, può essere in­ tesa come una minaccia potenziale all'intero sistema comportamentale dell'attaccamento. Il maltrattamento infantile è responsabile di alcune - ma non di tutte - disorganizzazioni dell'attaccamento osservate nel­ l'infanzia. Le ragioni potenziali della disorganizzazione del sistema di attaccamento sono state perciò estese fino a includere esperienze meno eclatanti ma nondimeno profondamente sconvolgenti dal punto di vi­ sta di un bambino. Momenti di dissociazione o di estraneità, espressio­ ni impaurite sono state osservate in genitori di bambini il cui compor­ tamento alla Strange Situation è stato classificato come disorganizzato (Schuengel, Bakermans-Kranenburg, van I]zendoorn, 1 999; Schuen­ gel, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, Bom, 1 999) . La disorga­ nizzazione infantile è stata collegata a una più tarda psicopatologia in numerose ricerche longitudinali (Shaw, Owens et al. , 1 996; Lyons­ Ruth, 1 996b), che comprendono, in particolare, i sintomi dissociativi (Carlson, 1998) . L'attaccamento è ancora visto come un fenomeno per­ vasivo, ma la ricerca e la teoria sulla disorganizzazione dell' attaccamen­ to offrono un collegamento teorico più soddisfacente fra le prime espe­ rienze d'attaccamento e i disturbi di personalità rispetto ai dati fin qui disponibili e costituiscono quindi il punto di svolta delle attuali ricer­ che cliniche sull'attaccamento (Lyons-Ruth, Jacobovitz, 1 999; Solo­ mon, George, 1 999) . Le prove che collegano l'attaccamento infantile alle caratteristiche di personalità sono più consistenti in alcuni studi che in altri. In uno degli studi del Minnesota Parent-Child Project, bambini in età presco­ lare con storie di attaccamento sicuro hanno ottenuto, dagli insegnanti, punteggi più alti in autostima, salute emotiva, agency, accondiscenden­ za e affettività positiva; questo dato è rimasto stabile fino ai l O anni 300

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

(Elicker, Englund, Sroufe, 1 992 ; Weinfield et al. , 1 999) . I dati più re­ centi che derivano da questa coorte dimostrano la possibilità di predi­ re, in base alle valutazioni effettuate nell'infanzia, la morbilità psichia­ trica nell'età adulta, tenendo sotto controllo molti potenziali fattori di confondimento (Carlson, 1 998; Weinfield et al., 1 999) . Comunque, non tutti gli studi' sono in grado di replicare questi dati (per esempio Feiring, Lewis, 1 996) . In contrasto con la previsione di Bowlby, le clas­ sificazioni sicuro, evitante e resistente tendono a non essere collegate in maniera cospicua a successive misure di disadattamento; è la categoria disorganizzato/disorientato dell'attaccamento infantile che sembra ave­ re il più consistente significato predittivo a proposito di successivi di­ sturbi psicologici (Lyons-Ruth, Alpern , Repacholi, 1 993 ; Lyons-Ruth, 1 996a; Ogawa et al. , 1 997 ; Carlson, 1 998) . Più in generale, associazioni fra attaccamento sicuro infantile e ca­ ratteristiche di personalità quali la capacità di resilienza dell'Io com­ paiono in alcuni campioni e non in altri e la previsione di problemi comportamentali connessi all'insicurezza sembra temperata dall'inter­ vento di esperienze quali le differenze di genere, lo stress ambientale o la capacità intellettiva del bambino (Erickson , Sroufe, Egeland, 1985 ; Fagot, Kavanagh, 1 990; Lyons-Ruth et al., 1993 ) . L e prove che suggeri­ scono che l'attaccamento è la base per il successivo adattamento non sono né certe né coerenti. Sono proprio le lacune di questo tipo fra la teoria e i dati a sostegno di essa che, secondo il nostro punto di vista, dovrebbero attirare l'attenzione degli studiosi dell'attaccamento sulla necessità di instaurare un dialogo con altri approcci teorici, ivi compre­ se numerose idee psicoanalitiche.

10.5 . ATTACCAMENTO E PSICOPATOLOGIA Numerosi studi compiuti su campioni a basso rischio non sono riu­ sciti a identificare una relazione univoca fra attaccamento insicuro nei primi due anni di vita e problemi emotivi o comportamentali nella me­ dia fanciullezza (per esempio Feiring, Lewis , 1 996) . Al contrario, è più probabile che studi su campioni ad alto rischio individuino una relazio­ ne fra attaccamento insicuro nell'infanzia e, in particolare, problemi di relazione con il mondo esterno (externalizing problemsl) in età scolare e 2. Nella letteratura di lingua inglese sono raccolti sotto questa etichetta comune problemi co­ me l'aggressività, l'impulsività, l'abuso di sostanze ecc. Si usa anche la dizione externali:dng beha­ vior. [NdC]

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Psicopatologia evolutiva

prescolare. Per esempio, in un campione estratto da una popolazione ad alto rischio sociale, si è osservato che i bambini che manifestavano relazioni precoci insieme erano anche inclini a malinconia, povertà del­ le relazioni con i pari nonché sintomi di depressione e aggressività fino alla preadolescenza (Weinfield et al. , 1 999) . Due recenti follow-up di questo campione hanno dimostrato un 'alta capacità predittiva della psicopatologia in adolescenza. È più probabile che il disturbo d'ansia in adolescenza sia associato con un attaccamento ambivalente nell'in­ fanzia (Warren et al. , 1 997 ) . Soprattutto, i bambini evitanti hanno evi­ denziato il più alto tasso di disturbi (70 per cento) e non è risultato pro­ babile che i bambini resistenti manifestassero più disturbi psichiatrici diagnosticabili, a confronto con quelli sicuri. Nello stesso campione, sintomi dissociativi all'età di 17 e di 19 anni poterono essere predetti sulla base di una classificazione dell'attaccamento e di una valutazione del comportamento rispettivamente come evitante e come disorganiz­ zato (Ogawa et al. , 1 997 ) . Alcuni studi (Lyons-Ruth et al. , 1 989; Lyons-Ruth, 1995 ; Shaw, Von­ dra, 1995 ; Shaw, Owens et al. , 1996) suggeriscono che l'attaccamento disorganizzato è un fattore di vulnerabilità per un successivo disturbo psicologico in combinazione con altri fattori di rischio. Uno studio re­ cente con un ampio campione (n 223 ) ha confermato che era molto probabile che i soggetti il cui attaccamento era stato classificato come disorganizzato o atipico all ' età di 24 mesi riportassero alti punteggi ri­ guardo all'externalizing behavior a 3 anni e mezzo (Vondra, Shaw, et al. , 200 1 ) . In più, una cospicua mole d i lavori, passati in rassegna da Green­ berg ( 1999) , dimostra consistenti associazioni fra misure concorrenti di attaccamento e di psicopatologia. Comunque, le ricerche trasversali la­ sciano sempre aperta la possibilità che l'attaccamento non sicuro sia so­ lo un'ulteriore manifestazione del disturbo psicologico del bambino. Vi è accordo, in generale, sul fatto che la sicurezza dell'attaccamento può servire come fattore protettivo contro la psicopatologia in età adul­ ta, e che essa è associata a un'ampia gamma di variabili relative alle per­ sonalità più sane, quali un minore livello di ansia (Collins, Read, 1 990) , minore ostilità e più grande capacità di resilienza dell'Io (Kobak, Sceery, 1988) , nonché maggiore capacità di regolazione affettiva nei rapporti interpersonali (Simpson, Rholes, Nelligan, 1992 ; Vaill a nt, 1992 ) . L'at­ taccamento insicuro sembra essere un fattore di rischio ed è associato a caratteristiche quali un più alto livello di depressione (Armsden, Green­ berg, 1987 ) , ansia, ostilità e malattie psicosomatiche (Hazan, Shaver, 1990) , oltre a minore capacità di resilienza (Kobak, Sceery, 1988) . =

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Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

Cinque studi hanno collegato pattern di attaccamento e malattia psichiatrica in età adulta (Dozier, Stovall, Albus, 1 999) . I disturbi psi­ chiatrici sono quasi sempre associati con stati della mente insicuri e lo stato non risolto è altamente iperrappresentato in questo gruppo. In uno studio longitudinale (Allen et al. , 1 996) , la sottovalutazione e la mancata risoluzione dell'abuso si sono dimostrate predittive del com­ portamento criminale e del massiccio uso di droga in un campione ad alto rischio. Sebbene sia stato suggerito che uno stato distanziante del­ la mente può essere associato a disturbo antisociale di personalità, di­ sturbi alimentari, abuso di sostanze e dipendenza, mentre stati della mente preoccupati sarebbero collegati a disturbi che implicano l' as­ sorbimento nei propri sentimenti quali depressione, ansia e disturbo borderline di personalità, gli studi disponibili non supportano questo tipo di modello semplicistico (per esempio Fonagy et al. , 1 996) . Eagle ( 1999) adduce la prova che, mentre gli individui preoccupati/coinvolti percepiscono maggiore disagio psicologico, i soggetti con attaccamen­ to evitante manifestano una maggiore incidenza di sintomi e malattie somatiche. I problemi relativi a questo genere di studi sono numerosi. Innanzi­ tutto, la comorbilità dei disturbi di Asse I- in particolare in gruppi cli­ nici relativamente gravi, nei quali la comorbilità è estremamente alta preclude l'individuazione di qualsiasi legame univoco fra la classifica­ zione dell'attaccamento e una singola forma di morbilità psichiatrica. In secondo luogo, i sistemi di codifica delle classi d'attaccamento non sono veramente indipendenti da condizioni cliniche e alcune associa­ zioni di rilievo potrebbero essere semplici casi di sovrapposizione fra gli item. (Per esempio , se la scarsa capacità di ricordare le prime espe­ rienze - di attaccamento - è un criterio per una classificazione di attac­ camento distanziante - Ds - e i problemi di memoria fanno parte dei criteri diagnostici della depressione maggiore - MD -, qualsiasi associa­ zione fra Ds e MD può essere presa in considerazione solo se si dimostra che il deficit di memoria in relazione all'attaccamento va oltre i proble­ mi generali di memoria riferiti dai pazienti MD. ) In terzo luogo, il siste­ ma di codifica dell'attaccamento adulto non è stato sviluppato facendo riferimento a specifici gruppi clinici, e quindi non è chiaro se - o in quale modo - la gravità della patologia psichiatrica potrebbe, di per sé, falsare l'attribuzione di una categoria di attaccamento. Attualmente, non disponiamo degli studi di validità necessari per stabilire l'utilità delle misure di attaccamento oggi disponibili, ai fini di una categorizza­ zione della psicopatologia. 3 03

Psicopatologia evolutiva

Più recentemente, si è messa in luce una linea di lavoro che collega la classificazione dell'attaccamento e l'esito del trattamento: la prima è utilizzata come predittore del secondo all'interno di specifici gruppi diagnostici. Gli adulti evitanti sembrano essere relativamente resistenti al trattamento e nell'ambito della terapia. Forse, essi negano il bisogno di aiuto nel tentativo di proteggersi dalla possibilità che il caregiver non sia disponibile. Essi possono rifiutare il trattamento e raramente chie­ dono aiuto (Dozier, 1 990) . Gli adulti preoccupati hanno una più gene­ rale incapacità di collaborare e di accettare le parole e il sostegno del te­ rapeuta, ma poi diventano dipendenti e telefonano al terapeuta fra una seduta e l'altra (Dozier et al. , 199 1 ) . Una rassegna sintetica della letteratura s u questo argomento è stata effettuata da Sidney Blatt e collaboratori (Blatt et al. , 1995 ; Blatt, Blass, 1996; Blatt, Zuroff et al. , 1 998) , i quali hanno proposto una dicotomia che si sovrappone in modo molto istruttivo alla categorizzazione Bowlby-Ainsworth-Main. Essi intravedono una dialettica fra due pres­ sioni evolutive, che caratterizza lo sviluppo delle rappresentazioni delle relazioni Sé-altro: il bisogno di (a) un senso di relatedness ( '' essere in re­ lazione" ) , e (b) un senso di identità autonoma (Blatt, Blass, 1 996) . Si ri­ tiene che questi bisogni evolutivi siano in interazione sinergica durante tutta l' ontogenesi e una mancanza di equilibrio fra di essi comporta lo sviluppo di psicopatologia. La "patologia anaclitica" (un esagerato bi­ sogno di relatedness: preoccupazione/coinvolgimento) è presente nel disturbo di personalità dipendente, istrionico o borderline. La "patolo­ gia introiettiva " (un'esagerata ricerca di identità: patologia distanziante o evitante) caratterizza invece i soggetti schizoidi , schizotipici, narcisi­ sti, antisociali o evitanti. John Gunderson ( 1 996) , nei suoi lavori sul BPD secondo la prospettiva della teoria dell'attaccamento, per esempio, identifica con precisione la patologia anaclitica di questi pazienti quan­ do sottolinea la loro totale incapacità di tollerare la solitudine. L' approccio centrato sulla persona proposto dalla teoria dell' attac­ camento possiede così il potenziale necessario per approfondire in mo­ do significativo la nostra comprensione del disturbo psichiatrico, se­ condo la categorizzazione del DSM-IV, con l'apporto di un punto di vi­ sta dinamico evolutivo. Per esempio, Blatt e collaboratori, rifacendosi alla dialettica relazione-autonomia, possono differenziare due tipi di depressione: un tipo dipendente (anaclitico) e uno autocritico (intro­ iettivo) (Blatt, Bers, 1 993 ) . Così, la depressione in soggetti con disturbo di personalità borderline è caratterizzata da senso di vuoto , solitudine, disperazione di fronte alle figure di attaccamento e affettività instabile, 304

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

diffusa. Nei soggetti non borderline con depressione maggiore, questi aspetti correlano negativamente con la gravità della depressione, men­ tre, nei soggetti borderline, gli stessi sintomi correlano quasi perfetta­ mente con la gravità, nei limiti di attendibilità delle misure (Westen et al. , 1 992 ; Rogers, Widiger, Krupp , 1 995 ) . L a risposta al trattamento è predetta con efficacia d a questa differen­ ziazione. Per esempio, nello studio NIMH sulla psicoterapia della depres­ sione (Elkin, 1994 ; Blatt et al. , 1998 ) , è risultato che era improbabile che gli individui perfezionisti (tipo introiettivo) continuassero a migliorare dopo le prime poche sedute, mentre i pazienti con un elevato bisogno di approvazione (tipi anaclitici) sono migliorati significativamente nel­ la seconda metà del trattamento (Blatt et al. , 1995 ) . In generale, è pos­ sibile che i pazienti distanzianti tendano a funzionare malamente nella maggior parte dei trattamenti a breve termine (Horowitz, Rosenberg, Bartholomew, 1996 ) . Il valore dell'approccio psicoanalitico è messo in risalto dal fatto che la maggior parte degli studi sulla depressione non esplora né differenzia questi gruppi, sebbene il disagio psicologico sia esperito in modi fondamentalmente diversi all'interno di essi. L'approc­ cio della teoria dell'attaccamento centrato sulla persona e che si focaliz­ za sul mondo rappresentazionale può essere d'aiuto nell'affinare le no­ stre capacità predittive riguardo al disturbo psicologico.

10.5 .l. La disorganizzazione dell'attaccamento L'area di ricerca sull 'attaccamento oggi più promettente è senza dubbio lo studio del comportamento d 'attaccamento disorganizzato/ disorientato. L'attaccamento disorganizzato/ disorientato è caratteriz­ zato, nella Strange Situation, dalla manifestazione di pattern di com­ portamento contraddittori, in sequenza o in simultaneità: movimenti indiretti, incompleti o interrotti, posture stereotipate o anomale, freez­ ing, paura del genitore o vagabondare disorientato (Main , Solomon , 1 986, 1 990) . L'ormai classico contributo di Main e Hesse ( 1 990b) ha collegato il comportamento d'attaccamento disorganizzato al caregi­ ving spaventato o spaventante: bambini che non hanno potuto trovare una soluzione al paradosso di temere le figure dalle quali desideravano conforto (Main, 1 995 ) . In questo decennio, è stato possibile conseguire un'approfondita conoscenza riguardo all'attaccamento disorganizzato. Una metanalisi degli studi sull'attaccamento disorganizzato basata su duemila coppie madre-bambino (van IJzendoorn et al. , 1999) ha valu3 05

Psicopatologia evolutiva

tato la sua prevalenza al 14 per cento in campioni a medio reddito e al 24 per cento in gruppi a basso reddito. In modo simile, le madri adole­ scenti tendono ad avere una sovrarappresentazione dei bambini disor­ ganizzati (23 per cento) , così come a sottostimare i bambini sicuri (40 vs 62 per cento) e a sovrastimare gli evitanti (33 vs 15 per cento) . La sta­ bilità della classificazione dell'attaccamento disorganizzato è discreta (r .36; z'bz'dem) , con alcune indicazioni relative al fatto che l'eventuale mancanza di stabilità può essere imputata all'incremento del numero di bambini disorganizzati fra i 12 e i 1 8 mesi (Barnett, Ganiban, Cic­ chetti, 1999; Vondra, Hommerding, Shaw, 1 999). Non si sa molto riguardo alle cause dell'attaccamento disorganizza­ to. La prevalenza della disorganizzazione dell'attaccamento è fortemen­ te associata con fattori familiari di rischio quali il maltrattamento (C arl­ son, Cicchetti et al. , 1 989a, b) e il disturbo depressivo maggiore (Lyons­ Ruth , Connell, Grunebaum, 1990; Teti et al. , 1995 ) . In più, vi è un 'as­ sociazione ampiamente provata fra la disorganizzazione dell'attacca­ mento nel bambino e il lutto o l'abuso non risolto nella Adult Attach­ ment lnterview della madre (van l]zendoorn, 1 995 ) . Tre studi hanno contribuito a chiarire questa associazione, all'apparenza misteriosa, fra le incoerenze nella narrativa della madre riguardo il trauma passato e il comportamento bizzarro del bambino nella Strange Situation con lei. J acobovitz e collaboratori hanno riferito un elevato livello di associa­ zione fra tali incoerenze nell' AAI prima della nascita del bambino e l' os­ servazione di un comportamento spaventato o spaventante verso que­ st'ultimo a 8 mesi (Jacobovitz, H azen, Riggs , 1 997 ) . Tale comporta­ mento includeva estrema invadenza, atteggiamenti minacciosi, stati si­ mili alla trance ecc. Se il trauma non risolto aveva avuto luogo prima che la madre compisse 17 anni, il suo comportamento spaventato o spaventante era più evidente. È interessante il fatto che queste madri non risolte non differivano dal resto del campione in termini di altre misure di accudimento genitoriale quali la sensibilità, il calore ecc. In uno studio analogo, Schuengel e collaboratori hanno rilevato che le madri classificate come non risolte e insicure manifestavano un com­ portamento significativamente più spaventato o spaventante di quelle classificate come non risolte e sicure (Schuengel et al. , 1999) . Il com­ portamento materno spaventato o spaventante si è dimostrato preditti­ vo della disorganizzazione dell'attaccamento infantile, ma il predittore più forte è risultato il comportamento materno dissociato. In una ricer­ ca indipendente, Lyons-Ruth e collaboratori hanno anche rilevato che il comportamento spaventato e spaventante è predittivo della disorga=

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Il modello della teoria dell'attaccamento

di Bowlby

nizzazione infantile (Lyons-Ruth, Bronfman, Parsons , 1 999) , in parti­ colare quando la madre fraintende marcatamente i segnali di attacca­ mento del bambino e gli indirizza messaggi conflittuali che producono l'attaccamento ma, allo stesso tempo, lo respingono. In generale, ricerche sia trasversali sia longitudinali giustificano l' ac­ cordo sul fatto che l'attaccamento infantile disorganizzato si trasforma in un comportamento d'attaccamento controllante nella media fanciul­ lezza (van IJzendoorn et al. , 1 999) . Studi osservazionali suggeriscono che i bambini disorganizzati sono meno competenti nel gioco con gli altri bambini e nella risoluzione del conflitto (Wartner et al. , 1 994 ) , nonché nella costanza d i interazione con differenti pari (J acobovitz, H azen , 1 999 ) .

10.5 .2 . Dall'infanzia alla patologia adulta La teoria dell'attaccamento fornisce un modello per l'integrazione delle prime esperienze infantili con lo sviluppo successivo, e in partico­ lare con la comparsa di psicopatologia. Come ha dimostrato questa breve rassegna, vi sono prove considerevoli - anche se non inconfuta­ bili - della continuità dell'esperienza interpersonale. Vi sono molti mo­ delli, basati sull'attività di ricerca, che devono essere presi in considera­ zione a proposito di queste osservazioni sulla continuità. Il modello più semplice (Lamb et al. , 1 985 ; Lamb , 1 987 ; Belsky, 1 999; Thompson , 1 999) è in termini di continuità non delle strutture mentali, bensì semplicemente degli ambienti sociali, e in particolar mo­ do della qualità dell'accudimento. Molti studi di adeguata ampiezza hanno dimostrato che, almeno nel caso di elevati livelli di deprivazione, le prime esperienze non richiedono continuità per esercitare la propria influenza (C hisolm, 1 998; Marvin, Britner, 1 999; O'Connor, Rutter, Kreppner, 2000 ) . U n secondo meccanismo che spiega l a continuità implica l a rappre­ sentazione delle relazioni. In questo quadro di riferimento, un accu­ dimento genitoriale responsivo durante l'infanzia genera un model­ lo operativo delle relazioni nel quale sono profondamente inscritte le aspettative positive di intimità e cura da parte degli altri, a proposito della percezione, della cognizione e della motivazione (Bretherton, Munholland, 1 999) . I lavori sempre più numerosi sulla pervasività dei bias relativi all'attribuzione (C rick, Dodge, 1 994 ; Coie, Dodge, 1 998; Matthys, Cuperus, van Engeland, 1 999) sono coerenti con questo pun307

Psicopatologia evolutiva

to di vista, e vi sono anche alcune prove dirette (C assidy, Kirsh et al. , 1 996) . Una terza spiegazione è a livello della continuità dell'organizzazione neuronale e della sottesa espressione genica. Il lavoro di Myron Hofer con cuccioli di roditori ha dimostrato che il valore evolutivo della pros­ simità alla madre e dell'interazione con essa va oltre la protezione, e im­ plica numerose vie di regolazione del sistema fisiologico e comporta­ mentale del piccolo (Hofer, 1 995 ; Polan, Hofer, 1 999) . La riformulazio­ ne di Hofer offre una modalità molto differente di spiegazione della se­ rie di fenomeni generalmente discussi sotto il titolo di attaccamento. Il tradizionale modello dell'attaccamento è chiaramente circolare: la sepa­ razione rompe un legame sociale, la cui esistenza è dedotta dalla risposta alla separazione. Nel modello di Hofer, ciò che è perso nella "perdita" non è soprattutto il legame ma l'opportunità di creare un meccanismo di regolazione di ordine più alto. L'attaccamento può segnare cambia­ menti nelle organizzazioni neuronali che sono implicate nel più tardo disturbo psicologico. Per esempio, la regolazione emotiva stabilita nella prima infanzia può alterare sostanzialmente i processi di condiziona­ mento della paura nell'amigdala (LeDoux, 1 995) o le connessioni fra la corteccia prefrontale e il sistema limbico (Schore, 1 997a) . Studi su ani­ mali hanno offerto una prova consistente dei cambiamenti permanenti nei meccanismi dello stress in seguito a esperienze awerse di attacca­ mento (Meaney et al. , 1988; Plotsky, Meaney, 1 993 ) . Modelli animali documentano gli effetti dello stress precoce s u una serie di sistemi neurobiologici che includono l'asse ipotalamo-pituita­ rio-adrenalinico, i sistemi dopaminergico, noradrenergico e serotoni­ nergico (Bremner, Vermetten, 200 1 ) . In più, si è verificato che le preco­ ci esperienze awerse in primati non umani hanno come esito un incre­ mento del fattore di rilascio della corticotrofina nel fluido cerebrospi­ nale, nonché effetti a lungo termine sui comportamenti (Coplan et al. , 1 996) . I modelli animali dimostrano, inoltre, che taluni interventi ridu­ cono gli effetti negativi dello stress precoce, e indicano un certo grado di plasticità del cervello. Così, si è dimostrato che il modo in cui vengo­ no trattati i cuccioli di ratto dopo la nascita aumenta il legame con i re­ cettori glucocorticoidei di tipo II, che persiste per tutta la vita, insieme a un'aumentata sensibilità del feedback ai glucocorticoidi (Meaney, Aitken, Bhatnager et al. , 1 988; Meaney, Aitken, Sharma, Sarrieau, 1 989) . Si è ipotizzato che questo sia dovuto a una sorta di stress inocula­ tzòn, connessa alle ripetute leccate che la madre dà ai suoi cuccioli (Liu et al. , 1 997 ) . Si è scoperto che lo stress precoce è associato con incre3 08

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

menti della sensibilità del sistema noradrenergico, che persistono per tutta la vita (Francis et al. , 1 999 ) . Fino a che ci si è interessati al sistema della serotonina, si è dimostrato che un certo numero di stressor pro­ ducono un incremento del turnover della serotonina nella corteccia prefrontale media (Pei, Zetterstrom, Fillenz, 1 990; lnoue, Tsuchiya, Koyama, 1 994) e in altre aree, incluso il locus ceruleus (Kaehler et al. , 2000 ) . Un grave stress può concludersi in un danno relativo all'ippo­ campo (O'Brien , 1 997 ) . Così, i modelli animali offrono una ricca serie di vie potenziali che potrebbero mediare fra la prima esperienza psico­ sociale, l'attaccamento e la psicopatologia. Le prove che derivano da studi di popolazioni cliniche riguardano ambienti abbastanza estremi. Questi risultati concordano, nel loro complesso, con i dati che derivano dalle ricerche su animali, sebbene gli studi sugli esseri umani siano solo all'inizio nel considerare gli effetti dello stress precoce sulla struttura e sul funzionamento del cervello (Rutter, 2000) . Gli studi su adulti con una storia di trauma infantile so­ no coerenti con i cambiamenti a lungo termine nell'asse HPA (Bremner et al. , 1 997 ) . La sicurezza dell'attaccamento può avere importanti asso­ ciazioni biologiche e vi è una relazione complessa fra la reattività del­ l'asse ipotalamo-pituitario-adrenalinico (HPA) e l'attaccamento. Molti studi hanno dimostrato che i bambini con un attaccamento insicuro - e in particolare con modelli disorganizzati di attaccamento - registrano un incremento della reattività dell'asse HPA (Spangler, Grossman, 1993 ; Nachmias et al. , 1 996) . Si può sostenere che l'aumentata attività HPA non fa parte di una risposta fisiologica integrata come la risposta allo stress, ma costituisce piuttosto un'indicazione dell'assenza dell'effetto regolatore di una precedente interazione madre-bambino. La perdita del caregiver, almeno nel modello animale, è speculare al recesso di un certo numero di differenti processi di regolazione, nascosti all'interno della relazione d'attaccamento. Studi animali sperimentali, nei quali sono stati manipolati differenti elementi dell'interazione fra la madre e i cuccioli, dimostrano che questi ultimi manifesteranno alcune risposte HPA alla separazione ma non altre. Ovviamente, le implicazioni per l'essere umano sono ben lungi dal­ l'essere chiare. Hofer ( 1 996) sostiene che la precoce inadeguatezza del­ le cure è patogena a causa del fallimento della normale armoniosa mo­ dulazione e coordinazione della funzione fisiologica, dell'affetto e del comportamento in un pattern stabile. La principale differenza fra i mo­ delli umani e quelli animali potrebbe consistere nel fatto che mentre nei cuccioli animali la fonte della regolazione è probabilmente al livello 309

Psicopatologia evolutiva

delle interazioni comportamentali, nel caso dell'interazione madre­ bambino è chiamato in causa anche il livello degli interscambi di aspet­ tative soggettive (rappresentazioni cognitive o modelli di relazioni) . L'aiuto che deriva dal sostegno sociale può operare attraverso il recu­ pero di meccanismi di regolazione dell'interazione. Un esame della reattività dell'HPA allo stress di una situazione sconosciuta ha dimostra­ to che un'elevata risposta del cortisolo si verifica solo in bambini inibi­ ti, con attaccamento insicuro (Nachmias et al. , 1 996) . Bambini inibiti con attaccamento sicuro non dimostrano questi incrementi; l'attacca­ mento sicuro può quindi essere considerato un fattore di protezione. Un quarto potenziale mediatore della continuità è l'isomorfismo fra il disturbo del comportamento e i comportamenti disturbati d'attacca­ mento. Greenberg ( 1 999) suggerisce che il comportamento disturbato può anche essere visto come una strategia d'attaccamento finalizzata a regolare la relazione con il genitore. Per esempio, un comportamento oppositivo può regolare la vicinanza e l'attenzione del caregiver verso il bambino. Un percorso che finora ha ricevuto minore attenzione riguar­ da la capacità di dirigere e focalizzare l'attenzione. Si è recentemente dimostrato che questa capacità è collegata a molte conseguenze ricono­ sciute dell'attaccamento sicuro, comprese la competenza sociale, l'em­ patia, la comprensione, un basso livello di aggressività e lo sviluppo della coscienza (Kochanska et al. , 1 998; Eisenberg, Fabes et al. , 2000; Eisenberg, Guthrie et al. , 2000; Kochanska, Murray , H arlan, 2000). Vi sono prove indirette che la relazione madre-bambino può incidere sulla qualità del controllo attentivo (Rothbart, Bates, 1 998) . Per esem ­ pio, le coppie madre-bambino reciprocamente responsive nell'infanzia producono bambini più scrupolosi e più capaci di seguire le istruzioni (Kochanska, Murray, 2000). Un ulteriore interessante studio su un campione differente ha dimostrato che i bambini con attaccamento in­ sicuro a 14 mesi hanno maggiori difficoltà di regolazione emotiva (Ko­ chanska, 200 1 ) . I risultati indicano chiaramente che non si tratta di un dato associato a variabili di temperamento. Controllando le reazioni emotive del bambino in situazioni differenti a 9, 14 e 22 mesi, la classifi­ cazione dell'attaccamento a 14 mesi è rimasta un ottimo predittore del­ l'emotività del bambino (timore, rabbia e maggiore angoscia in situa­ zioni destinate a provocare piacere) . Possono esservi molte spiegazioni per tutto questo, ma la spiegazione neurofisiologica, che collega alla re­ golazione delle reazioni emotive i meccanismi attentivi implicati nella capacità di controllo volontario (Posner, Rothbart, 2000), suggerisce che una delle vie seguite dall'attaccamento sicuro passa per i meccani3 10

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

smi superiori di inibizione delle risposte dominanti (immature) a favo­ re di migliori risposte socializzate ma non dominanti. I soggetti le cui madri sono state in grado di plasmare questa capacità attraverso le pri­ me interazioni permangono più abili in questo compito cruciale per il resto della loro vita. Infine, la mentalizzazione è una capacità umana fondamentale, da un punto di vista sia neurofisiologico (Frith, Frith, 1999) sia evolutivo (C arlson, Moses, 200 1 ) . L' attaccamento sicuro è fortemente associato con la capacità di mentalizzare della madre (Fonagy, Steele et al. , 199 1 ) , con la sua comprensione del comportamento del bambino in termini di sentimenti e di intenzioni (Meins et al. , 200 1 ) , e con la capacità di rap­ presentare tali stati mentali, che il bambino manifesterà successiva­ mente. Così, una parte della generale superiorità simbolica dei soggetti con storie di attaccamento sicuro (Thompson, 1 999) è mediata dalla prontezza nel pensare in termini di stati mentali: una capacità che è di grande vantaggio nelle relazioni (Dennett, H augeland, 1 987 ; Bogdan , 1997 , 200 1 ) .

10.6. PROGRESSI PSICOANALITICI NELLE TEORIE DELL'ATTACCAMENTO Molti importanti teorici dell'attaccamento sono stati significativa­ mente influenzati dalle idee psicoanalitiche e viceversa. Karlen Lyons-Ruth ha condotto una ricerca pionieristica sulla natu­ ra, le cause e le conseguenze dell'attaccamento disorganizzato nell'in­ fanzia (Lyons-Ruth, Bronfman, Atwood, 1 999 ) , e il suo modello di dia­ tesi relazionale è l'unica spiegazione di ispirazione psicoanalitica at­ tualmente disponibile, che renda conto di questi dati (ibidem) . Il mo­ dello prevede che il trauma abbia luogo con maggior frequenza e sia comunque più difficile da risolvere in un sistema di caregiving-attacca­ mento già disorganizzato. La Lyons-Ruth aggiorna Bowlby, includendo la disorganizzazione diretta e indiretta fra le potenziali determinanti dell'esito successivo. Vi sono dati preliminari coerenti con il suo mo­ dello (Ogawa et al. , 1 997 ) . Il modello h a molti aspetti che collegano i risultati delle ricerche con il lavoro clinico psicoanalitico. La Lyons-Ruth fa parte di un gruppo di insigni psicoanalisti ricercatori che, a Boston, si occupano del processo di cambiamento in psicoanalisi. Questo fa sperare che sia possibile mettere a punto un modello psicologico integrato della codifica dell'e311

Psicopatologia evolutiva

sperienza relazionale nonché dei meccanismi per mezzo dei quali que­ st'ultima può essere modificata attraverso un trattamento terapeutico (Lyons-Ruth, 1999) . Benché il modello di diatesi relazionale non sia an­ cora del tutto integrato con le idee psicoanalitiche, esso è forse il mo­ dello teorico dell'attaccamento più raffinato, proposto da un ricercato­ re di orientamento psicoanalitico dopo John Bowlby. Morris Eagle si è focalizzato sull'integrazione fra psicoanalisi e teo­ ria dell'attaccamento, prendendo in considerazione l'ampio inventario di problemi che l'accettazione della prospettiva relazionale (relazioni oggettuali) pone alla teoria psicoanalitica. Secondo Eagle ( 1997 , 1 998, 1999) , il più importante contributo della teoria dell'attaccamento è so­ vrapponibile a quello fornito dalla teoria delle relazioni oggettuali: l'e­ sperienza soggettiva, durante l'infanzia, di " sicurezza percepita " , e il suo impatto sullo sviluppo successivo. Eagle ritiene che la teoria del­ l'attaccamento sia stata una " reazione contro " taluni aspetti della teoria analitica classica - in particolare le teorie freudiana e kleiniana - con in­ tenti "correttivi " ( 1 997 , p. 27 ) . Egli mette in evidenza la radicale diffe­ renza fra la psicoanalisi tradizionale e la teoria dell'attaccamento, in re­ lazione al ruolo dei fattori esterni contrapposto a quello dei fattori in­ terni. Inoltre, contesta energicamente la teoria dell'attaccamento da un punto di vista psicoanalitico. Per esempio, mette in discussione ( 1 999) l'affermazione di Bowlby che i modelli operativi interni riflettano le reali interazioni con il caregiver. A questo proposito, Eagle non condi­ vide l'opinione comune che bambini differenti possano provocare dif­ ferenti reazioni del caregiver in funzione del loro temperamento (il così detto effetto del bambino sul genitore) , ma reputa che lo stesso com­ portamento del caregiver possa essere percepito diversamente da bam­ bini differenti, in funzione della loro costituzione. Il ragionamento di Eagle è corretto, ma la genetica moderna lo porta a una regressione in­ finita, dal momento che la stessa costituzione dipende dall'esperienza (Kandel, 1998, 1 999) . La costituzione non è un dato assoluto, e posso­ no essere proprio i modelli operativi interni di Bowlby a predire nel modo più affidabile se un particolare gene è espresso oppure no. Co­ munque, si tratta di un argomento a proposito del quale non è facile pervenire a una conclusione definitiva; la critica rivolta da Eagle all'esa­ gerata pretesa di oggettività della teoria dell'attaccamento è corretta. Nonostante la sua posizione critica nei confronti della teoria dell'at­ taccamento, Eagle ne apprezza i punti di forza, e in particolare il suo fondamento empirico. Il fatto di non appartenere alla principale linea di ricerca sull'attaccamento gli permette di considerare alcuni concetti 3 12

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

chiave (come la connessione fra sicurezza e coerenza narrativa) in una luce molto critica. Pur non facendo parte della scuola relazionale (e avendola anzi criticata in passato ) , il modo in cui egli integra la teoria psicoanalitica e la teoria dell'attaccamento è affine a quello di autori di questo orientamento, come, per esempio, Mitchell. Jeremy Holmes ha effettuato un 'integrazione teorica e clinica delle idee della teoria psicoanalitica e della teoria dell'attaccamento, che rap­ presenta la più esaustiva esposizione, fino a oggi, di una "psicoterapia basata sulla teoria dell'attaccamento " . Holmes (2000) suggerisce che la psicoanalisi deve far fronte ad alcune urgenti incombenze, se vuole con­ servare un ruolo nella scienza e nella medicina, e sostiene che la teoria dell'attaccamento potrebbe essere un utile alleato. Egli indirizza l'a t­ tenzione al disaccordo fra teorici dell'attaccamento e psicoanalisti a proposito della relazione madre-bambino nei primi mesi di vita. I teori­ ci dell'attaccamento sottolineano l'importanza delle modalità nelle qua­ li la madre e il bambino si cercano l'un l'altro per mettersi in relazione, fin dal momento della nascita. La classica spiegazione della Mahler ( 1 968) , al contrario, sostiene l'esistenza di una simbiosi in differenziata che per­ mane nei primi mesi. Secondo Holmes, le ricerche di Myron Hofer (ve­ di oltre) dimostrano che le azioni della madre modificano la fisiologia del bambino. Holmes suggerisce che gli affetti fanno parte di un siste­ ma immunitario umano psicologico, che mette in guardia l'individuo di fronte al pericolo. Una relazione sicura offre l'equivalente emotivo della protezione fisica esercitata dal sistema immunitario. Tutto questo è sopraffatto e distrutto dal trauma. Holmes suggerisce che il disturbo borderline di personalità è il risultato della turbativa del sistema di re­ golazione psicofisiologico madre-bambino, conseguente a un trauma, alla depressione materna o a un 'esperienza simile. Holmes ( 1 993 a, b) situa la teoria dell'attaccamento al cuore della psicoterapia ed è in profondo disaccordo con il commento poco medi­ tato di Bowlby che la psicoterapia serve semplicemente a fornire una base sicura. Egli definisce tre patologie prototipiche della capacità nar­ rativa ( 1998) : (a) aderire strettamente a storie rigide (distanziante) , (b) es­ sere sopraffatto da un'esperienza non narrata (preoccupato) , (c) essere incapace di trovare una narrativa abbastanza forte da contenere la sof­ ferenza traumatica (non risolto) . Queste patologie della capacità narra­ tiva hanno effetti profondi e distinti sul processo clinico. La prima ca­ tegoria registra versioni rigide della storia del paziente, che bloccano il percorso e che devono quindi essere rielaborare e riassemblate. Al con­ trario , il lavoro con adulti preoccupati richiede che il terapeuta trovi un 3 13

Psicopatologia evolutiva

modo per entrare in contatto con la confusione dei sentimenti che op­ primono il paziente. Holmes propone uno specifico approccio terapeu­ tico: il trattamento breve basato sull'attaccamento (Brief Attachment Based Intervention, BABI) . Si tratta di un intervento relativamente strut­ turato per disturbi psicologici moderatamente gravi. È time-limited, at­ tribuisce molta importanza alla formulazione, usa materiale informati­ vo, suggerisce compiti a casa fra le sedute e segue un approccio integra­ to, impiegando tecniche rogersiane, dinamiche e cognitivo-comporta­ mentali. Arietta Slade ( 1999a) è un 'altra figura rappresentativa, che integra la pratica clinica e la ricerca sull'attaccamento. A suo parere ( 1 996, 2000; Slade et al., 1999), la teoria dell'attaccamento non impone un particola­ re approccio psicoterapeutico; la comprensione della natura e delle di­ namiche dell'attaccamento pervade tuttavia il pensiero clinico. La Slade dimostra che l'ascolto di elementi quali i cambiamenti di voce, le man­ chevolezze, gli elementi non pertinenti e anche più sottili perturbazioni dell'organizzazione del discorso è sostanzialmente lo stesso, sia nel con­ testo dell'attaccamento sia in quello clinico. Il terapeuta, focalizzandosi sui cedimenti della capacità narrativa, è particolarmente attento ai pun­ ti in cui il paziente si dimostra incapace di mentalizzare un'esperienza. La Slade (2000) asserisce che tali lacune offrono indicazioni riguardo alla natura dell'esperienza del paziente che, quando era bambino, po­ trebbe aver prodotto i deficit attuali. La Slade ( 1 999a, b, 2000) con si­ dera inoltre l'importanza della teoria e della ricerca sull'attaccamento nel lavoro clinico con bambini. Sono messi in risalto soprattutto due te­ mi: in primo luogo, l'attaccamento, per il bambino, non costituisce il passato bensì il contesto attuale di trattamento, definito dalle esperien­ ze trascorse e dalle storie di attaccamento dei genitori. In secondo luo­ go, la Slade ha effettuato un 'importante ricerca sulla misura in cui la rappresentazione mentale del bambino da parte della madre è determi­ nata dalle esperienze di attaccamento di quest'ultima ed è modificabile nel lavoro terapeutico . L'idea di un legame fra la capacità matern a di rappresentare e riconoscere il proprio bambino e la capacità del bam­ bino di riconoscere se stesso come individuo dotato di pensieri e senti­ menti è il fulcro del lavoro clinico di questa autrice. Selma Fraiberg ( 1 980) ha sostenuto che i disturbi della relazione fra il bambino e i genitori nei primi tre anni di vita indicano conflitti irri­ solti di questi ultimi - uno solo o entrambi - nei confronti di importan­ ti figure della loro infanzia. Nel suo lavoro I fantasmi nella stanza dei bambini (Fraiberg et al. , 1975 , p. 2 16 ) , la Fraiberg scrive: 3 14

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

La teoria qui proposta [. . . ] ha implicazioni pratiche per la psicotera­ pia con i genitori e i bambini di quelle famiglie in cui i fantasmi del pas­ sato del genitore si sono insediati nella stanza dei bambini. In tutti i casi in cui la nostra terapia ha portato il genitore a ricordare e risperimentare l'angoscia e la sofferenza vissute nell'infanzia, i fantasmi si sono allonta­ nati e i genitori sofferenti sono diventati coloro che proteggono i propri bambini dalla ripetizione del loro passato conflittuale.

La teoria dell'attaccamento e la psicoterapia psicoanalitica bambi­ no-genitore sono stati recentemente messi in relazione con efficacia da Alida Lieberman ( 1 991 ) . Ella ha individuato le resistenze con le quali è probabile debba confrontarsi, in un approccio diretto, un terapeuta bambino-genitore (Lieberman, Pawl, 1 993 ; Pawl, Lieberman, 1997 ) . Il suo approccio clinico si focalizza sugli stati emotivi che riguardano le principali relazioni attuali ed esplora in quale modo essi possono rive­ larsi presenti anche nei confronti del bambino (un realistico esempio clinico è fornito in Silverman, Lieberman, Pekarsky, 1 997 ) . Oltre agli interventi orientati all'insight, Selma Fraiberg ( 1 980) ha descritto tre altre modalità terapeutiche nella psicoterapia madre-bam­ bino: interventi brevi sulla crisi, affiancamento nel corso dello sviluppo e trattamento di sostegno. La Fraiberg ha suggerito in modo originale che il transfert è focalizzato sul bambino. Nell'ambito della teoria del­ l' attaccamento, questo può rappresentare la migliore opportunità per l'osservazione dei modelli operativi interni delle relazioni d'attacca­ mento della madre. Quest'ultima si identifica con il bambino e mette in atto comportamenti che residuano dall'esperienza con la propria ma­ dre. L'immediatezza dell'esperienza è il prodotto dell'attivazione si­ multanea dei sistemi di attaccamento e di caregiving, stimolata dalla nascita del bambino. Oltre a essere d'aiuto nella comprensione dell'e­ sperienza dei genitori, il concetto di modelli operativi interni è utilizza­ to anche per comprendere la presunta esperienza interna del bambino. La Lieberman e i suoi collaboratori (Lieberman, Pawl, 1 993 ; Lieber­ man, Zeanah, 1 999) concepiscono il comportamento del bambino in termini di operazioni difensive lungo le linee indicate da Ainsworth e collaboratori (Ainsworth et al. , 1 97 8 ) . È interessante il fatto che la clas­ sificazione dei comportamenti difensivi in termini di attaccamento è quasi identica ai drammatici meccanismi infantili di autoprotezione che la Fraiberg ( 1 982 ) ha osservato in un setting clinico . Sebbene la Fraiberg menzioni la Ainsworth nel suo articolo, l'intento sembra quel­ lo di differenziare le proprie idee dalla teoria dell'attaccamento piutto­ sto che di suggerire una possibile integrazione. Tuttavia, la sua teoria di 3 15

Psicopatologia evolutiva

riferimento (la moderna psicologia dell'Io) non dispone di un modello della struttura psichica infantile nel quale possa essere incluso agevol­ mente il comportamento difensivo tipico di quell'età. Solo le teorie del­ le relazioni oggettuali - e in particolare la teoria evolutiva kleiniana attribuiscono al bambino strutture mentali adeguate a essere conside­ rate meccanismi di difesa.

10.7 . VALUTAZIONE DELLA TEORIA DELL'ATTACCAMENTO E DELL'ATTIVITÀ DI RICERCA Gli psicoanalisti che avevano come riferimento teorico il modello della scarica pulsionale hanno accusato con severità il lavoro di Bowlby di non essere sufficientemente psicologico (Freud, 1 958- 1 960; Schur, 1960) e di postulare capacità rappresentazionali eccessivamente com­ plesse per il bambino (Spitz, 1960) . Questa critica è stata rivolta anche alla Klein, e dovrebbe essere oggetto di una nuova valutazione alla luce delle ricerche recenti, come abbiamo visto. Bowlby, d'altra parte, non è stato completamente corretto quando ha sostenuto che la sua proposta di un modello multiplo dello sviluppo, con differenti percorsi evoluti­ vi, era in contrasto con la psicoanalisi, che proponeva un'unica possibi­ le via evolutiva, lungo la quale potevano avere luogo la regressione o la fissazione. Egli ha ignorato il lavoro di analisti come Anna Freud ed Erik Erikson, che hanno postulato analoghe reti evolutive multiple. In sostanza, Bowlby si è contrapposto a una versione un po' caricaturale della psicoanalisi, mantenendo questa posizione fino alla fine. La teoria dell'attaccamento non si è occupata assiduamente delle di­ scontinuità del comportamento infantile o dei casi nei quali l'esperien­ za sembra aver esercitato un effetto modesto sullo sviluppo sociale del bambino. Un altro limite è rappresentato dal fatto che, mentre la psi­ coanalisi ha privilegiato il ruolo degli istinti e dei processi corporei nel­ la creazione dell'organizzazione psichica, a scapito delle relazioni, la teoria dell'attaccamento si occupa del Sé corporeo o della sessualità in misura senz'altro minore. La relazione d'attaccamento può essere fon­ damentale nello stabilire un senso integrato del Sé fisico e psicologico, anche a proposito delle relazioni sessuali mature (Holmes, 1 993 a) . Soprattutto, alcune delle prime speranze dei teorici dell'attaccamento sono state portate a compimento dai tre decenni di ricerca che hanno fatto seguito ai lavori della Ainsworth e di Bowlby. È stato dimostrato che l'attaccamento è indipendente dal temperamento ed è mantenuto 3 16

Il modello della teoria dell'attaccamento di Bowlby

da processi che travalicano la stabilità dell'ambiente. Le determinanti della sicurezza dell'attaccamento sono oggi conosciute in modo sem­ pre più approfondito, e sono strettamente connesse alla percezione del bambino come un'entità psicologica. L'attaccamento sicuro dell'infan­ zia non ha necessariamente seguito lungo l'intero corso della vita, ma l'insicurezza rende estremamente improbabile lo sviluppo di una sicu­ rezza in anni successivi. La relazione d'attaccamento con il caregiver è peculiare sia del bambino sia del caregiver. Entrambi possono avere ti­ pi diversi di relazioni con altri membri della famiglia. Inoltre, il model­ lo operativo interno, valutato dall' AAI, predice effettivamente la cate­ goria d'attaccamento del bambino. Per quanto riguarda le conseguenze a lungo termine della classifica­ zione d'attaccamento dell'infanzia, gli studi confermano solo parzial­ mente le speranze iniziali di teorici e ricercatori. Senza dubbio, qualco­ sa viene trasmesso dall'infanzia all'età adulta. La previsione che può essere formulata sulla base di un attaccamento insicuro-disorganizzato è particolarmente veridica nel caso di vari esiti avversi, incluso il distur­ bo psichiatrico. Le vie di questa associazione non sono affatto chiare (Sroufe et al. , 1 999) . In soggetti che hanno avuto un caregiving estre­ mamente severo o caotico, il processo di regolazione attentiva, emotiva e simbolica può essere stato deviato e l'integrazione degli stati del Sé, trasversale ai diversi stati del comportamento, può anche non essere mai stata raggiunta pienamente. Poiché i disturbi precoci dell'attacca­ mento si manifestano come una disfunzione della regolazione del Sé (regolazione dello stress, regolazione attentiva e mentalizzazione) , e poiché queste capacità sono indispensabili per fronteggiare lo stress so­ ciale, il disturbo relazionale nei primi anni, unito a pressioni sociali ag­ giuntive, è predittivo del disturbo psicologico.

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TEORIA DEGLI SCHEMI E PSICOANALISI

La teoria generale dei sistemi, formulata da von Bertalanffy, ha al­ lontanato lo studio dei sistemi biologici dall'ambito epistemologico del­ la fisica e ha creato una cornice teorica di riferimento più adatta al com­ portamento umano. Diversamente da quanto accade per le forze fisi­ che come la gravità o l'elettricità, i fenomeni della vita sono unicamente reperibili in entità individuali note come organismi. [ . . . Ogni organismo è] un sistema, e cioè un ordine dinamico di parti e di processi mutua­ mente interagenti (van Bertalanffy, 1 968, p. 3 17 ) . La mente è un siste­ ma aperto, permeabile alle influenze e ai cambiamenti provenienti dal mondo esterno. La teoria dei sistemi è stata largamente applicata alle concettualizzazioni psicoanalitiche strutturali dello sviluppo (per esem­ pio Peterfreund, 1 97 1 ; Basch, 1 976; Noy, 1 977 ; Rosenblatt, Thickstun, 1 977 ; Boesky, 1 988; Tyson , Tyson , 1 990) e anche in ambiti diversi da quest'ultimo (vedi, per esempio, Bowlby, 1 980) . La ragione a favore dell'adozione di questo modello consiste princi­ palmente nella reificazione e nell'antropomorfismo delle concettualiz­ zazioni metapsicologiche della psicoanalisi e nelle contraddizioni logi­ che in cui inevitabilmente queste ultime cadono. Le concettualizzazio­ ni evolutive della teoria dei sistemi postulano che i processi di sviluppo coinvolgano molteplici componenti, che agiscono contemporaneamente a numerosi livelli di astrazione (Tyson, Tyson , 1 990 ) . La teoria dell'at­ taccamento di Bowlby, descritta nel precedente capitolo, è una esau­ riente applicazione della teoria generale dei sistemi. Molte altre più re­ centi disamine psicoanalitiche si fondano, almeno in una certa misura, sia sulla teoria dell'attaccamento sia sulla teoria generale dei sistemi; es­ se sono anche influenzate dalla teoria delle relazioni oggettuali della scuola britannica e dalle ricerche della scienza cognitiva . Alcune di queste teorie saranno discusse in questo capitolo. 3 19

Psicopatologia evolutiva

1 1 . 1 . LA TEORIA DI HOROWITZ DEGLI SCHEMI PERSONALI Horowitz ( 1989, 1992) ha proposto, ispirandosi alla teoria generale dei sistemi, una riformulazione delle relazioni oggettuali fortemente in­ fluenzata dal concetto di Bowlby ( 1 980) di modelli operativi interni, dal concetto di Sandler di risonanza di ruolo (Sandler, 1 976a, b) e dal modello di Kernberg ( 1 984 ) di unità diadiche Sé-oggetto, nonché dal­ l'attuale scienza cognitiva. L'autore ha ipotizzato che l'individuo elabo­ ri molteplici schemi del Sé e dell'altro, in due possibili forme: schemi­ persona o modelli della relazione di ruolo (Role-Relationship Models, RRM) . Gli schemi-persona si combinano in modo gerarchico in schemi più complessi del Sé-in-relazione-con-l'altro (vedi oltre anche Stern). Gli schemi del Sé integrano le esperienze del soggetto e, idealmente, dovrebbero offrire un'immagine stabile del Sé. Gli RRM sono schemi di relazioni che possono influire sia sulla formazione del concetto di rela­ zione sia sui pattern reali di transazioni interpersonali. Si ritiene che gli RRM specifichino i pattern di interazione nella loro sequenza interna, come copioni teatrali, ma in termini di aspettative, desideri e valutazio­ ni di un soggetto verso l'altro. Gli RRM sono organizzati in configurazioni (RRMC) , formate da RRM, e caratterizzate dall'insieme di desideri, timori e difese in relazione a un tema specifico. Le RRMC desiderate contengono i desideri più forti e le RRMC temute hanno origine dagli RRM di cui il soggetto ha paura. I cleri­ vati delle operazioni difensive sono gli RRM di compromesso, che posso­ no essere adattivi (se le difese hanno successo) o disadattivi (se le difese non hanno successo) , ma in ogni caso attenuano l'impatto affettivo de­ gli RRM Una RRMC disadattiva conterrà affetti negativi oppure tratti di­ sadattivi, ma più facili da maneggiare rispetto agli RRM temuti. Se la rea­ lizzazione concreta di un RRM desiderato viene impedita dal contenuto di un RRM temuto, si troverà una soluzione attenuata per l'RRM deside­ rato, che fornirà una parziale gratificazione del desiderio. Una RRMC può rappresentare un collegamento così saldo fra gli RRM , che uno stato mentale organizzato in base a un RRM desiderato può attivare uno stato mentale organizzato in base a un RRM temuto. Tali stati mentali possono essere descritti come pattern di attivazione, come quelli previsti nei modelli computerizzati paralleli distribuiti dell'attività neurale. Horowitz ( 1 99 1a, b) ritiene che l'angoscia derivi da un collegamen­ to scorretto fra gli schemi e l'informazione in entrata. Così, l'angoscia nasce quando l'informazione in entrata viene interpretata come se ri­ chiamasse uno schema temuto. Allo stesso modo, se il desiderio conte.

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Teoria degli schemi e psicoanalisi

nuto in un RMM consiste in una relazione con una figura potente che funga da guida, ma questo innesca un RRM temuto di sfruttamento, il soggetto si sentirà angosciato quando sarà awicinato da una figura be­ nevola ma potente, proprio a causa della sua paura di essere sfruttato. Il soggetto può allora mettere in atto processi di controllo che aumenti­ no la distanza da questa figura. L' anticipazione di un RRM temuto è esperita sotto forma di angoscia, anche senza che l'RRM temuto si sia mai completamente attivato (giungendo alla coscienza) . I processi di controllo possono, in casi estremi, essere tanto rigidi da provocare di­ sturbi di personalità, in questo caso probabilmente di tipo schizoide o paranoide. In alcuni casi, l'RRM temuto può essere sperimentato solo parzial­ mente, ma produrre comunque angoscia. Una donna che perde il mari­ to di cui pensava di potersi fidare ma che non amava, può sviluppare an­ goscia quando inizia una relazione con un altro uomo, per il quale prova sentimenti più intensi. L'RRM temuto consiste nell'esperienza di perce­ pirsi come una moglie infedele, che umilia il marito affidabile, ma non attraente (vedi Horowitz, 1 99 1 b ) . Nel disturbo postraumatico da stress, un'esperienza viene codificata in modo vivido nella memoria. Dal mo­ mento che essa non viene inglobata nel precedente schema integrato del Sé del soggetto, tende ad attivarsi al momento dell'ingresso dell'infor­ mazione e a essere erroneamente interpretata come indizio che il trauma sta per verificarsi di nuovo. Il trauma può anche contenere la minaccia che si attualizzi un RRM temuto: per esempio, del Sé debole e sopraffat­ to. Lo stato di compromesso può consistere nel diniego, nella deperso­ nalizzazione, nella contrazione affettiva e nell'ipervigilanza (vedi Ho­ rowitz, 1986a, b). Nel disturbo d'ansia generalizzato, l'RRM temuto è vis­ suto come inevitabile, perché non può essere raggiunto un compromes­ so oppure perché l'RRM desiderato contiene alcuni elementi temuti. Il modello di Horowitz è elaborato nel modo più completo per il tratta­ mento in dodici sedute del disturbo postraumatico da stress (Horowitz, 1 986a, 1991a) , finalizzato al riallineamento degli RRM . Horowitz ha proposto una combinazione delle idee di Kernberg e di Kohut, integrandole in un modello di processamento dell'informazio­ ne, per spiegare il disturbo di personalità narcisistico. Egli ritiene che i soggetti narcisistici soffrano a causa di una distorsione cognitiva che li costringe ad attribuire agli eventi un significato che consenta di aumen­ tare l'importanza del Sé e valutario nel miglior modo possibile. Il loro sistema di processamento dell'informazione è particolarmente sensibi­ le alle lodi e alle critiche. Inoltre, l'assenza di un'attività referenziale 32 1

Psicopatologia evolutiva

trasversale ai significati induce il soggetto narcisistico a mantenere at­ teggiamenti psicologici contraddittori in raggruppamenti separati. I soggetti narcisistici distorcono il significato dell'informazione allo sco­ po di prevenire uno stato reattivo di rabbia, di depressione o di vergo­ gna. Secondo Horowitz ( 1987 ) , le personalità istrioniche sono caratte­ rizzate da distorsioni impressionistiche degli stimoli in entrata, da una valutazione rapida e superficiale dei significati, dall'utilizzo di un nu­ mero limitato di categorie e da una limitata capacità di memoria (vedi anche Gardner et al. , 1959). Questi soggetti organizzano le informazio­ ni che li riguardano in termini di passività, inadeguatezza e immaturità; inoltre, il Sé ideale non è né integrato né stabile. Un'inibizione cogniti­ va generale riduce il grado in cui possono essere integrate le diverse rappresentazioni. La terapia ha il compito di ridurre questa inibizione. Il modello di Horowitz si distingue fra le concettualizzazioni psicoa­ nalitiche in quanto offre una cornice teorica globale e specifica per una grande varietà di disturbi psichiatrici, rimanendo, al tempo stesso, aperto alla ricerca. I clinici possono valutare in modo affidabile i ruoli, le caratteristiche e i tratti del Sé e degli altri, collegarli nei conflitti desi­ derio-paura, e integrarli in presunte RRMC di particolari pazienti nelle sedute di psicoterapia (per esempio Horowitz, Eells, 1 993 ) . Vi è molto in comune fra le concettualizzazioni relative alle RRMC e l'approccio di Luborsky fondato sul Core Conflictual Relationship Theme (CCRT; Lu­ borsky, Crits-Christoph, 1990 ; Luborsky, Barber, Beutler, 1 993 ) . In let­ teratura, mancano studi randomizzati controllati sull'esito delle strate­ gie terapeutiche di Horowitz. Il punto di vista di Horowitz accosta la psicoanalisi alle disamine co­ gnitive sulla psicopatologia. Anche queste ultime pongono l'accento sulle determinanti inconsce del comportamento (vedi, per esempio, Williams et al. , 1988). Esse mettono in rilievo anche l'organizzazione patologica della memoria (per esempio Foa, Kozak, 1 986) , l'attivazione involontaria e il processamento inconsapevole di indicatori di situazio­ ni temute (Mathews, MacLeod, 1986; McNally, Riemann , Kim, 1 990) . Benché il modello dell'inconscio, nella psicologia cognitiva, sia molto differente da quello di Freud e degli psicoanalisti, i meccanismi ipotiz­ zati da Horowitz e quelli verificati dai teorici cognitivi sono simili nelle loro caratteristiche principali. Non è chiaro se la cornice teorica di Ho­ rowitz sia destinata a rinforzare le basi empiriche della psicoanalisi, o se si tratti semplicemente di un'applicazione del connessionismo, che non consente significativi progressi né in un campo né nell 'altro (Fodor, Pylyshyn , 1988) . 322

Teoria degli schemi e psicoanalisi

1 1 .2 . L'APPROCCIO DI STERN

n primo libro di Stern ( 1 985 ) ha rappresentato una pietra miliare nel­ le teorie psicoanalitiche dello sviluppo. Egli sfida molte idee precedenti sugli schemi evolutivi. n suo lavoro si distingue per la sua natura norma­ tiva piuttosto che patomorfica, e per la scelta di adottare un approccio prospettico invece che retrospettivo. Egli si focalizza sul processo di riorganizzazione delle prospettive soggettive sul Sé e sull'altro, con la progressiva maturazione di nuove capacità. Il suo modello prevede quattro differenti sensi del Sé, a ognuno dei quali è associato un partico­ lare ambito relazionale. Stern ( 1 985 ) ha ipotizzato che ogni ambito di esperienza del Sé nasca in un preciso momento evolutivo; tuttavia, ognuno di essi continua a esercitare la propria influenza sull'esperienza anche in seguito, durante il corso della vita. È importante soprattutto l'i­ dea che il Sé si sviluppa da una matrice relazionale. Fra il momento della nascita e il secondo mese di vita, si forma il " Sé emergente" . In questo momento, il corpo acquisisce dati sensoriali e il bambino sviluppa il sen­ so di un'organizzazione emergente relativa al mondo direttamente espe­ rito. Dopo i 2 mesi, e all'incirca per altri sei, il bambino inizia a sviluppa­ re il senso del " Sé nucleare" . Stern afferma che il senso di agency, da parte del bambino - il nucleo centrale della volontà è la caratteristica principale di questa fase. Inoltre, risale a questo periodo anche il senso di coesione relativo alle sensazioni trasmesse dal corpo. Stern ritiene inoltre che il senso di continuità del Sé trasversale al tempo, nella forma di memoria dell'esperienza di sé, sia un 'acquisizione evolutiva legata al "Sé nucleare" . In questa fase, il bambino acquisisce anche un rudimen­ tale controllo dell'esperienza emotiva. Quello che non è ancora presente è il Sé soggettivo. Stern ritiene che un autentico senso del Sé e un'espe­ rienza del Sé con l'altro non compaiano prima del successivo stadio di sviluppo, fra i 9 e i 18 mesi. Fra gli indicatori di questo progresso evolu­ tivo, vi è la capacità di condividere consciamente l'attenzione con un al­ tro (come quando il bambino indica un oggetto che desidera) . Il Sé e l'altro possono condividere non solo il focus intenzionale, ma anche le intenzioni stesse. L'esperienza di condivisione include anche la presa di coscienza delle emozioni dell'altro e la condivisione emotiva fra bambi­ no e caregiver è una nuova caratteristica fondamentale di questo stadio. Con l'awento del linguaggio, può emergere un Sé narrativo. Da questo momento in poi, il Sé verrà definito dalle narrative autobiografiche, che tuttavia includono - e sono senz' altro condizionate da - alcune caratte­ ristiche dei precedenti stadi di sviluppo del Sé. -

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Psicopatologia evolutiva

È interessante notare che le sempre più rilevanti scoperte sui cam­ biamenti evolutivi che si verificano nelle strutture neurologiche sem­ brano descrivere analoghi stadi di sviluppo del Sé. Anche l'analisi di Damasio ( 1 999) , relativa alla letteratura delle neuroscienze, ha eviden­ ziato l'esistenza di tre forme del Sé e di due forme di coscienza. Il suo concetto di "prato-Sé" è simile al Sé emergente di Stern, poiché la sua origine viene collocata all'interno di strutture cerebrali profonde, che rappresentano l'informazione sensoriale, e all ' interno del corpo per mezzo di un sistema somatosensoriale che genera l'esperienza diretta sia con il mondo interno sia con il mondo esterno. Così, il Sé emergente di Stern è confrontabile con le mappe neurali di primo ordine di Da­ masio. Le mappe neurali di secondo ordine, invece, sono generate da circuiti di livello più alto nel cervello e determinano i modi in cui il pro­ to-Sé viene modificato dalle interazioni con il mondo o con il corpo. Questa mappa di secondo ordine mette a confronto il prato-Sé prima dell'interazione e dopo di essa. Così, la struttura neurale è analoga al "Sé nucleare" di Stern; Siegel ha affermato (200 1 , p. 75 ) che " questo processo di cambiamento definisce il 'Sé nucleare' " . Damasio sostiene che questo porta a uno stato incrementato di attenzione, che è il nucleo della coscienza. Quest'ultimo emerge attraverso l'interazione con un oggetto. La terza fase del modello di D amasio riguarda l'ampliamento della coscienza, che, a suo parere, comporta mappe neurali di terzo or­ dine. Queste rimandano alla nozione di " Sé soggettivo " di Stern , poi­ ché Damasio le descrive come una rappresentazione neurale dei cam­ biamenti del nucleo del Sé nel corso del tempo. Alcune capacità estremamente rilevanti dal punto di vista clinico so­ no sottese al senso del Sé soggettivo. La loro più precoce manifestazio­ ne può essere lo stato mentale di attenzione, che è evidente nei bambini normali a partire dai 9 mesi di età circa, nella capacità di seguire lo sguardo della madre (Scaife, Bruner, 1975 ; Butterworth, 1 99 1 ) e in ge­ sti come l'indicazione protodichiarativa (Bates et al. , 1979) . Dalla capa­ cità di seguire lo sguardo è evidente che i bambini capiscono le inten­ zioni e i motivi degli altri, perché sembra che non solo controllino dove una persona sta guardando, ma anche come la persona sta valutando ciò che vede (il fenomeno del " riferimento sociale" , Sorce et al. , 1 985 ) . Tale comunicazione emotiva può essere promossa attraverso il volto o la voce da un genitore o da un caretaker in famiglia e può regolare il comportamento nei confronti di un oggetto, di un luogo o di una per­ sona (Boccia, Campos, 1 989; Camras, Sachs, 1 99 1 ) . Stern ( 1993 ) , come Sandler, focalizza l'attenzione sugli aspetti del 324

Teoria degli schemi e psicoanalisi

mondo rappresentazionale esperiti a livello conscio o inconscio, e non sulle strutture mentali slegate dall'esperienza (o processi mentali; vedi Fonagy, Moran et al. , 1 993 ) , che sostengono e creano le rappresentazio­ ni mentali. Egli parte dal " momento emergente " , che corrisponde al­ l'integrazione soggettiva di tutti gli aspetti dell'esperienza vissuta, delle emozioni, del comportamento, delle sensazioni e di tutti gli altri ele­ menti del mondo interno ed esterno. Stern ritiene che il "momento emergente" derivi da rappresentazioni schematiche di diversi tipi: rap­ presentazioni di eventi o copioni (scripts), rappresentazioni semantiche o schemi concettuali, schemi percettivi e rappresentazioni sensomoto­ rie. Egli aggiunge altre due modalità di rappresentazione, clinicamente molto rilevanti: le " forme del sentimento" e gli " involucri protonarrati­ vi " . Questi schemi formano una rete che l'autore chiama " schemi-di­ essere-con " . Stern concettualizza gli schemi-di-essere-con a partire dal punto di vista soggettivo del bambino in interazione con il caregiver. Le espe­ rienze del bambino in numerosi ambiti si organizzano attorno a un mo­ tivo e a un obiettivo: in questo senso, Stern richiama la concettualizza­ zione freudiana originaria (Freud, 1 905 d) di pulsioni e relazioni d'og­ getto contenuta nei Tre saggi. Gli obiettivi che organizzano questi mo­ menti non sono solo biologici, ma includono relazione oggettuale, stati affettivi e stati di autostima e sicurezza, nonché gratificazione fisica, sia essa della fame, della sete, della sessualità o dell'aggressività. La rap­ presentazione conterrà un protocopione con un agente, un 'azione, de­ gli strumenti per compiere l'azione e un contesto: tutti elementi neces­ sari per comprendere il comportamento umano (vedi Bruner, 1 990) . Stern offre un esempio convincente di un modo-di-essere-con una madre depressa e descrive i ripetuti tentativi del bambino di riconqui­ stare e rincuorare la madre. Egli descrive in quale modo le madri de­ presse, consapevoli della propria difficoltà nello stimolare il bambino, compiano enormi sforzi per rallegrarlo: questi ultimi, tuttavia, sono privi di spontaneità e il bambino vi risponde con un'interazione vivace, ma probabilmente falsa allo stesso modo. Questo modello è assai simile a quello della proiezione e dell'identificazione proiettiva di Sandler: l'uno e l'altro dovrebbero essere combinati, per pervenire a una descri­ zione pienamente coerente. Il bambino si identifica con la rappresenta­ zione della rappresentazione distorta che la madre ha di lui e che gli viene comunicata attraverso l'identificazione proiettiva, e questa si tra­ duce nell'aspettativa di un "falso modo-di -essere-con " l'altro. Gli schemi-di-essere-con sono assai prossimi a fornire un modello 325

Psicopatologia evolutiva

neuropsicologico della rappresentazione dell'esperienza interpersona­ le. Tuttavia, alcune caratteristiche del modello che abbiamo proposto presentano dei punti critici. In primo luogo, questi schemi sono pro­ prietà emergenti del sistema nervoso e della mente. In secondo luogo, fanno contemporaneamente uso di molteplici rappresentazioni dell'e­ sperienza vissuta. Questo dato trova conferma nell'osservazione clinica che anche in pazienti con danno cerebrale pervasivo permangono alcu­ ni elementi dell'esperienza. In terzo luogo, essi si basano su prototipi, sono meno influenzati da esperienze specifiche e aggregano natural­ mente pattern comuni di esperienza di vita. I momenti emergenti sono rappresentati nell'attivazione simultanea di un insieme di punti nodali di una rete: il rafforzamento delle connessioni fra questi ultimi e ciascu­ na attivazione costituisce automaticamente un " processo di apprendi­ mento" . Concependo gli schemi-di-essere-con come reti, Stern collega il proprio modello a quello dominante nella scienza cognitiva dei pro­ cessi paralleli distribuiti (Parallel Distributed Processing, PDP; vedi Ru­ melhart, McClelland, 1 986; il PDP è attualmente una diffusa simulazio­ ne al computer dei processi di apprendimento, che utilizza una rete di "neuroni" ) . In quarto luogo, il modello consente la possibilità di modi­ ficazioni sia dall'interno sia dall'esterno. Nell'ipotizzare la rifigurazione come un processo con cui l' .:menzione può esplorare la rappresentazio­ ne, Stern propone una modalità in cui l'attivazione proveniente dall'in­ terno (fantasia) può rinforzare o alterare l'esperienza. Infine, adottan­ do il concetto coniato da Edelman ( 1 987 ) di darwinismo neurale, Stern apre la strada a futuri lavori sul destino delle rappresentazioni che non vengono selezionate (vedi sotto) . Stern ( 1993 ) e Sandler ( 1 993 ) attribuiscono significati diversi al ter­ mine "forma" . Per Sandler, " forma" riguarda l'esperienza gestaltica di una rappresentazione mentale (vedi anche Wertheimer, 1 945 ) ; per Stern, invece, "forma" si riferisce principalmente a un pattern tempo­ rale di attivazione. L'attivazione fonde modalità diverse di esperienza e, nella sua forma più pura, può manifestarsi come un affetto liberamente fluttuante. In pratica, un affetto non può verificarsi senza una cognizio­ ne, ma l'insistenza di Stern sull'indipendenza di questi ambiti rappre­ sentazionali è ben posta. Come clinici, noi tutti abbiamo familiarità con la forma temporale dei sentimenti nelle sedute. In alcuni pazienti, nel corso delle sedute, si sussegue una gamma di affetti in quella che sem­ bra una sequenza temporale rigidamente ordinata. Considerate insieme, le ipotesi psicoanalitiche di Sandler e di Stern hanno stabilito numerosi collegamenti fra le osservazioni psicoanaliti326

Teoria degli schemi e psicoanalisi

che condotte nel contesto clinico e il progresso nelle neuroscienze. Po­ tenzialmente, esse possono provocare una radicale revisione della me­ tapsicologia psicoanalitica. Per fare solo un esempio, al quale abbiamo già accennato: quella che precedentemente era considerata come una struttura cognitiva qualitativamente diversa - il processo di pensiero primario - può essere semplicemente l'attivazione di reti neurali di rap­ presentazioni selezionate nel processo di evoluzione neurale. È proba­ bile che i bambini, che non hanno ancora acquisito il linguaggio, orga­ nizzino il loro mondo fisico con modalità non concettuali, in alcuni ca­ si, in relazione all'aspetto fisico degli oggetti. Studi sullo sviluppo del linguaggio (vedi, per esempio, Clark, 1 983 ) dimostrano che il primo linguaggio del bambino è caratterizzato frequentemente dal riferimen­ to all'aspetto fisico degli oggetti (per esempio, spesso i bambini si riferi­ scono a tutti gli oggetti rotondi con la stessa parola) . Tali reti neurali vengono selezionate man mano che il bambino comprende le relazioni più complesse e astratte fra questi elementi. Negli stati di fantastiche­ ria, di sogno, o di intensa attivazione emotiva, queste vecchie strutture " residue " possono essere riattivate. Alcuni schemi possono anche an­ dare persi nel processo naturale di selezione neurale o attraverso la de­ liberata separazione di strutture o parti di una rete che interferiscono con il funzionamento neurale efficiente e adattivo. Idee che possono stimolare un conflitto o uno stato d'angoscia possono così essere elimi­ nate dalle reti neurali. Alcuni schemi- di-essere- con , eliminati in questo modo, possono tuttavia riemergere se altri vincoli che agiscono sul si­ stema vengono temporaneamente aboliti da uno stato di sogno, di fan­ tasticheria o di libera associazione (Sandler, J offe, 1967 ) . In una sç:rie di scritti, Stern e i suoi collaboratori di Boston hanno proposto una spiegazione evolutiva radicalmente innovativa del tratta­ mento psicoanalitico (Stern , 1993 ; Stern et al. , 1 998) . Al centro vi è il concetto di memoria implicita o procedurale, preso a prestito dalla scienza cognitiva (Schachter, 1 992b). È merito di Bob Clyman ( 1 99 1 ) aver portato questo concetto all'attenzione degli psicoanalisti, mentre la Crittenden ( 1 990) lo ha integrato con la teoria dell'attaccamento. L'i­ dea principale è che una componente della personalità sia radicata ne­ gli schemi non consci, che determinano il " come" invece che il " che co­ sa" del comportamento interpersonale. Negli ultimi vent'anni, gli studiosi cognitivisti hanno elaborato il concetto di memorie procedurali, che si basa sull'uso non conscio e im­ plicito dell'esperienza passata (per esempio Squire, 1987 ; Kihlstrom , Hoyt, 1 990; Schachter, 1 992b ) . Vi è un accordo generale sul fatto che il 327

Psicopatologia evolutiva

sistema della memoria abbia una natura almeno duplice, con due siste­ mi relativamente indipendenti, omogenei a livello neurologico e psico­ logico, che gli sono sottesi. Oltre alla memoria autobiografica, che è al­ meno in parte accessibile alla consapevolezza, una componente impor­ tante della memoria è costituita da un sistema involontario implicito, principalmente percettivo, non dichiarativo e non riflessivo (Squire, 1987 ; Schachter, 1 992b ) . La memoria, nel linguaggio comune, compor­ ta un'esperienza interna di richiamo e richiede un' attenzione focalizza­ ta nel momento della codifica. Questa è la memoria dichiarativa o espli­ cita che, a livello evolutivo, probabilmente non è importante per la psi­ coanalisi quanto la memoria implicita, che codifica le esperienze rela­ zionali ed emotive fin dai primissimi giorni di vita. È probabile che quest'ultima sia, almeno sotto certi aspetti, più dominata dall'informa­ zione emotiva e impressionistica, rispetto alla sua controparte autobio­ grafica (Pillerner, White, 1 989; Tobias, Kihlstrorn, Schachter, 1 992 ; van der Kolk, 1994 ) . Essa contiene il "come " delle sequenze esecutive delle azioni, di cui le abilità rnotorie costituiscono esempi prototipici. La co­ noscenza procedurale in essa contenuta è accessibile solo attraverso la performance: si percepisce solo quando il soggetto è impegnato in ope­ razioni nelle quali è implicata questa conoscenza. Date queste caratteri­ stiche, le rappresentazioni schernatiche postulate dai teorici dell' attac­ camento e delle relazioni oggettuali sono probabilmente meglio con­ cettualizzate in termini di memorie procedurali, la cui funzione è di adattare il comportamento sociale a specifici contesti. La classificazione dei pattern di attaccamento dell'infanzia (Ains­ worth et al. , 1978) attinge alla memoria procedurale (Crittenden, 1 990; Fonagy, 1 995a). Il punto di forza della Strange Situation (ss), come me­ todo di valutazione psicologica, consiste nel fornire un efficace analogo di contesti situazionali passati, all'interno del quale è possibile acquisi­ re la conoscenza relativa al " come" di un comportamento con uno spe­ cifico caregiver. In questo senso, l'attaccamento è una capacità acquisi­ ta in relazione a uno specifico caregiver. Gli psicoterapeuti hanno fami­ liarità con l'esplorazione delle memorie dichiarative. Essi poi, dai terni invarianti presenti nelle narrative del paziente, tendono a ricavare un quadro della relazione del soggetto con gli altri. La tecnica del Core Conflictual Relationship Thernes (CCRT) di Lester Luborsky (Luborsky, Luborsky, 1995 ) , per esempio, distingue tre componenti che emergono ripetutarnente: (a) il desiderio, (b) la risposta dell'oggetto e (c) la rispo­ sta del soggetto. Al contrario, Mary Main ritiene più appropriato misu­ rare la sicurezza dell'attaccamento nelle narrative adulte non in base al 328

Teoria degli schemi e psicoanalisi

contenuto delle storie sull'infanzia, ma al modo in cui queste ultime so­ no riportate (nei soggetti sicuri, i racconti sono coerenti, riflessivi, equi­ librati e dettagliati) . Nel sistema di Mary Main, la qualità delle relazioni di attaccamento viene valutata a partire dalle procedure utilizzate da un soggetto per creare una narrativa riguardo all'attaccamento. Il suc­ cesso di questo strumento (van I]zendoorn , 1 995 ) fa ben sperare per un approccio psicodinamico orientato alle procedure. Anche i clinici sono abituati a lavorare con la memoria procedurale. La sensibilità clinica - un'abilità rappresentata come un insieme di pro­ cedure - è principalmente sagacità nel cogliere i molteplici significati codificati in un unico messaggio verbale, attraverso l'osservazione del­ l'accento, delle pause nell'eloquio, dell'intonazione e di altre caratteri­ stiche della pragmatica, tutte espressioni di una conoscenza accumula­ ta a livello procedurale. La caratteristica innovativa del modello di Stern dei now moments1 consiste nell'importanza attribuita ai fattori interpersonali nella generazione di aspetti procedurali del funziona­ mento di personalità. Karlen Lyons-Ruth ( 1 998) nota che i (problema­ tici) concetti tradizionali relativi al meccanismo dell'interiorizzazione sono poco congrui con l'acquisizione di una conoscenza procedurale. Sia lei sia Tronick ( 1 998) sottolineano il carattere bipersonale di questa informazione; la consapevolezza dell'altro è considerata un prerequisi­ to per l'articolazione, la differenziazione e la flessibilità dell'uso di que­ ste strutture. Stern, come Tronick, ne evidenzia le radici dialettiche, che originano nei ricorrenti cicli di rottura e riparazione che caratteriz­ zano il dialogo madre-bambino. Dato che le strutture della conoscenza relazionale implicita emergono da uno squilibrio evolutivo, bisogna aspettarsi che esse siano, di norma, investite emotivamente e che con­ servino una caratteristica di spontaneità. Il concetto di conoscenza im­ plicita relazionale è, a livello descrittivo, inconscio, impensato, ma non in conoscibile. Nella descrizione di Stern ( 1 998 ) , vi è un ulteriore concetto chiave, quello dello " spazio aperto" che segue lo squilibrio evolutivo, se, nel now moment, due coscienze riescono a incontrarsi fra loro. Nello " spa­ zio aperto " vi un certo disimpegno dovuto alla sicurezza della disponi­ bilità dell'altro, presumibilmente consolidatasi attraverso la costante pre­ senza dell'altro nel "momento di incontro " (meeting moment) . Questo concetto, collegato alla descrizione di Donald Winnicott ( 1 958a) della l. Insieme al present moment, il now moment è sostanzialmente un momento critico di una si­ tuazione relazionale (e quindi anche di una seduta terapeutica) , importante per il cambiamento. [N dC]

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Psicopatologia evolutiva

capacità di essere solo, è al cuore del processo di cambiamento. En­ trambi i partecipanti sono in grado di ristrutturare i loro sistemi rela­ zionali impliciti, alla luce della loro esperienza dell' "impalcatura" (Vy­ gotskij , 1 966) dell'organizzazione mentale dell'altro. Gli assunti fonda­ mentali del loro modello conducono inevitabilmente gli autori a una psicologia interpersonale. Il modello della coscienza duale di Tronick ne è probabilmente la più chiara espressione. " lnteragisco, quindi so­ no. " Come ben sanno questi autori, essi contribuiscono a una ricca tra­ dizione, inaugurata forse da Hegel ( 1 807 ) , rinforzata da Mead ( 1 93 4 ) , Cooley ( 1 964) , più recentemente da Davidson ( 1 987 ) e , in ambito psi­ coanalitico, da Cavell ( 1 994 ) . Tuttavia, Stern e collaboratori si distin­ guono dagli interpersonalisti psicoanalitici moderni (vedi Fiscalini, Mann, Stern, 1995 ) per il fatto di proporre un coerente modello psico­ logico dell'intersoggettività, corredato di origini evolutive e di implica­ zioni tecniche. Vi sono diversi modi di concettualizzare le implicazioni terapeuti­ che del modello dei "momenti " . Il lettore attento noterà le sottili diffe­ renze fra gli autori a questo riguardo. Tutti i lavori si occupano di mi­ croprocessi all'interno della terapia, come chiave per comprendere il cambiamento psichico: tuttavia, essi differiscono a proposito dell'im­ portanza attribuita alla tradizionale articolazione verbale del transfert come una potente forza aggiuntiva, nonché all'incidenza dell'insight sulle rotture della relazione paziente-analista. Estremizzando, si può concludere, da questi lavori, che la comprensione classica della relazio­ ne terapeutica è lo sfondo su cui possono avvenire i cambiamenti nelle strutture relazionali implicite. Le proprietà terapeutiche del setting, concepito in modo tradizionale, sono relegate allo status di convenzio­ ni benevole che servono a mettere in luce le deviazioni dalle regole im­ plicite di interazione. Come afferma Morgan ( 1 998) : " Esso fornisce la possibilità di allontanarsi da queste passate aspettative nei confronti degli altri " . Vi è, qui, un doppio messaggio: ( l ) i parametri tradizionali sono necessari come alternativa alle relazioni " ordinarie" che imprigio­ nano i pazienti nelle loro strutture relazionali implicite, piuttosto che dare loro la possibilità di prendere le distanze da esse; (2) i parametri tradizionali rendono prevedibile il comportamento interpersonale, che è, per così dire, il materiale necessario perché i processi relazionali con­ tinuino a funzionare. Il ridimensionamento del transfert e della sua interpretazione - da "star" del processo terapeutico a mero " ruolo di supporto" - può sem­ brare bizzarro e addirittura empio. Tuttavia, i fatti sostengono questa af330

Teoria degli schemi e psicoanalisi

fermazione. Per esempio, vi sono attualmente più di quattrocento diffe­ renti scuole di psicoterapia (Kazdin, 2000) . I terapeuti formati in questi diversi orientamenti offrono ai loro pazienti modalità di comprensione che differiscono fra loro al punto da precludere la possibilità di incon­ trarsi su un terreno comune (Wallerstein, 1992 ) . La maggior parte di queste terapie non sono state sottoposte a valutazione, ma molte di quelle che sono state sottoposte a uno studio controllato sembrano esse­ re ugualmente efficaci (Roth, Fonagy, 1 996) . Probabilmente, la compo­ nente relazionale di una terapia può costituirne l'elemento di efficacia, dal momento che questa è la principale caratteristica condivisa da tutte le psicoterapie attuate mediante lo scambio verbale (talking cures) . La ricerca in psicoterapia ha di fatto evidenziato un modello diffuso che ha molte caratteristiche in comune con la " teoria dei momenti " di Stern. È provato che l'esito della terapia è predetto dalla misura in cui sono affrontate le rotture dell'alleanza terapeutica (Safran et al. , 1990; Horvath , Simmonds, 1 99 1 ) . Gli autori, qui, si riferiscono alla " relazio­ ne reale" . È importante che i lettori non intendano questa frase, come succede in altre parti della letteratura psicoanalitica, nel senso degli aspetti non transferali della relazione. In questi lavori, la relazione reale si riferisce alla modalità implicita non conscia o, per usare la fortunata espressione di Stern, a un " modo-di-essere-con " o, forse, più esatta­ mente, a uno " stile di relazione" . Gli autori sono attenti a separare i propri commenti da quelli che potrebbero essere fatti sulla base della relazione conscia, " reale" . Stern nota che gli aspetti relazionali che gli autori considerano cruciali per il cambiamento psichico sono sempre legati a " sentimenti di autenticità " , all'interno di esperienze peculiari della storia reciproca fra paziente e terapeuta, che si distingue dalle al­ tre relazioni in corso o passate. Il terapeuta è un nuovo oggetto, il cui coinvolgimento permette un distacco dalle aspettative passate nei con­ fronti delle altre persone. In questo modo si verifica una dialettica con il transfert. Tutto questo è contenuto nel concetto di "momenti di incontro " . A innescare questi episodi sono dei now moments, che contengono un'ap­ parente rottura all'interno dei periodi di condivisione dei significati, de­ finita, in modo un po' dispregiativo, moving along.2 I "momenti di in2. Letteralmente "spostarsi in avanti o indietro, allontanarsi, circolare" . " Questo processo temporale per prova ed errore, che consiste nel muoversi nella direzione generale delle mete ma anche nell'identificazione e nell'accordo su di esse, lo chiameremo moving along, per coglierne l'ordinaria condizione di sviluppo ma anche la divergenza da un percorso limitato e diretto verso la meta " (The Process of Change Study Group, 1998).

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Psicopatologia evolutiva

contro" implicano il riconoscimento intersoggettivo di una realtà sog­ gettiva condivisa. Ogni partecipante apporta qualcosa di unico e auten­ tico. La spontaneità richiesta si pone per definizione al di là della teoria e della tecnica, che sono legate principalmente a strutture esplicite piut­ tosto che implicite. L'incapacità di cogliere il momento è di danno al pa­ ziente: queste opportunità sono infrequenti, dati i pattern relazionali cristallizzati di molti pazienti. n "momento di incontro" può modificare la conoscenza relazionale implicita. Questo non succede improwisa­ mente, come nel caso dell'insight intellettuale (qui, la metafora del "mo­ mento" può essere fuorviante) , ma gradualmente cambia qualcosa, che può essere impercettibile per il paziente o per l'analista, a eccezione, forse, di un senso di aumentato benessere per il tempo trascorso in com­ pagnia l'uno dell'altro. Così, è quasi impossibile portare esempi clinici convincenti per illustrare questo processo, e ciò ne ha probabilmente rallentato il riconoscimento. Mentre è indubbiamente utile analizzare il miglioramento psicotera­ peutico dal punto di vista della conoscenza relazionale implicita, la sfi­ da, per Stern e collaboratori, è l' operazionalizzazione formale di questi concetti. Le analogie con i paradigmi dell'osservazione infantile, pro­ poste da questo gruppo (per esempio, la " faccia immobile" ) soffrono di limiti intrinseci che saranno superati solo se sarà possibile trovare un'appropriata cornice operazionale per la psicoanalisi adulta. Proba­ bilmente, molti dei fenomeni descritti non possono essere corretta­ mente quantificati senza l'uso di registrazioni su nastro magnetico. Ne­ gli ultimi anni, sono stati fatti molti passi avanti in questo campo (è ora disponibile un'analisi computerizzata offline del discorso psicotera­ peutico; Bucci, 1997b) . È necessario che gli autori identifichino degli indicatori affidabili di cambiamento nella conoscenza procedurale e ne esplorino le modificazioni in relazione ai "momenti di incontro " . A livello concettuale, sono necessari ulteriori sforzi per chiarire pie­ namente le differenze fra le tradizionali idee sul transfert e le idee del gruppo di Boston (che riconosce questa esigenza; Morgan, 1998 ) . È chiaro che una semplice dicotomia fra il transfert e la conoscenza rela­ zionale implicita non è sufficiente. Il problema sta nell'imprecisa defi­ nizione del transfert. Secondo alcune definizioni del termine, tutto ciò che succede fra paziente e analista è transfert. La maggior parte dei eli­ nici, tuttavia, vede il transfert come una riattualizzazione, con l'anali­ sta, di un pattern relazionale del passato (Hamilton, 1 996) . Qui, è utile distinguere gli aspetti della relazione terapeutica motivati da schemi re­ lazionali antichi, riattivati dall'analisi, dalle strutture relazionali attive 332

Teoria degli schemi e psicoanalisi

nel presente. Entrambe includono strutture di conoscenza dichiarativa e implicita. Che cosa si può dire, poi, relativamente alla tecnica? A questo pro­ posito è necessario fare molto di più , in particolare nella situazione at­ tuale, in cui l'approccio interpersonale alla psicoterapia ha apportato molte ir{novazioni. Il gruppo chiarisce che non sta invocando un'inno­ vazione tecnica radicale, e certamente non " un'analisi selvaggia" . Que­ sto è rassicurante per i terapeuti tradizionali, ma può non essere corret­ to. Se i concetti proposti dal gruppo hanno fondamento, è quanto mai improbabile che le medesime priorità tecniche che fanno riferimento alle cornici teoriche e agli scopi tradizionali possano servirsi al meglio di queste nuove idee. Viene proposto un nuovo e intrigante modello del cambiamento psicoterapeutico, tradotto in un modello psicologico credibile da un punto di vista evolutivo. Se questo insieme di idee ha semplicemente lo scopo di giustificare gli attuali metodi di pratica tera­ peutica, è molto meno importante di quello che invece sarebbe se da esso derivassero cambiamenti nella tecnica, almeno per alcuni gruppi di pazienti.

1 1 .3 . LA TERAPIA COGNITIVO-ANALITICA DI RYLE: UNA COMPIUTA APPLICAZIONE DEL MODELLO PROCEDURALE DELLA PATOLOGIA E DELLA TERAPIA La terapia cognitivo-analitica - una psicoterapia integrata time-limi­ ted - è relativamente sconosciuta negli Stati Uniti, ma esercita sempre più influenza nel Regno Unito (Ryle, 1982 , 1 990, 1 995 a) . Il modello di sequenza procedurale (Procedura! Sequence Model, PSM) è la cornice teorica utilizzata da Ryle per riformulare i concetti psicoanalitici attra­ verso un linguaggio cognitivo. Questo modello costituisce l' applicazio­ ne più completa e più complessa del modello procedurale generale de­ lineato da Stern e collaboratori. Non è una teoria psicoanalitica, bensì una raccolta di concetti teorici e di tecniche che costituiscono un'appli­ cazione clinica globale dello studio sugli schemi e sulla memoria proce­ durale. Il modello concettualizza gli atti intenzionali come procedure che implicano una serie di fasi, fra cui la valutazione di piani e la previsione di conseguenze, e la revisione di scopi e di significati che fanno seguito a questa valutazione. Il metodo terapeutico è centrato sulla riformula­ zione. Nel corso del primo mese, i pazienti monitorano i loro sintomi, i 333

Psicopatologia evolutiva

comportamenti indesiderati e i cambiamenti di umore. I pattern nevro­ tici sono descritti sulla base di tre categorie: dilemmi, trappole e intop­ pi. Questi vengono illustrati nel "promemoria della psicoterapia" , dato ai pazienti al termine della prima seduta. I pazienti ne valutano gli item e indicano quanto accuratamente si sentono descritti da essi. Gli item vengono poi discussi insieme ai " problemi bersaglio" (Target Pro­ blems, TP) e ai dilemmi, alle trappole e agli intoppi. Le trappole sono cose che non riusciamo a evitare, come " cercare di piacere" . I dilemmi sono false scelte riguardo a se stessi o alla propria relazione con gli altri: per esempio, "mi sembra di viziare me stesso e mi sento avido, o mi ne­ go le cose mortificandomi e mi sento infelice" oppure " sono un martire o un carnefice" . Gli intoppi sono le ragioni per cui evitiamo di mettere in atto dei cambiamenti: per esempio, "paura delle reazioni degli altri " . Le caratteristiche dei dilemmi, delle trappole e degli intoppi d i u n sog­ getto sono indicate dalle "procedure per i problemi bersaglio " (Target Problem Procedures, TPP) , che si ritiene siano sottese ai problemi prin ­ cipali. TP e TPP costituiscono l'agenda della terapia. Le sedute successi­ ve (solitamente una volta alla settimana per tre mesi) sono finalizzate al riconoscimento delle TPP, attraverso l'utilizzo di diari e di altri stru­ menti di automonitoraggio nonché attraverso il controllo, da parte del terapeuta, del comportamento del cliente durante le sedute. La modifi­ cazione delle TPP viene raggiunta principalmente attraverso tecniche comportamentali come il role-playing e l'incremento della capacità di autoriflessione. Si ritiene che la relazione esplicita non collusiva con il terapeuta faciliti lo sviluppo di nuove procedure. Ryle ( 1 985 ) ha incorporato la teoria delle relazioni d'oggetto nella CAT (Cognitive Analytic Therapy) , introducendo la nozione di procedu­ re di ruolo reciproco. Egli ritiene che esse si sviluppino a partire dalle relazioni oggettuali primarie, attraverso le quali si postula che il bambi­ no apprenda sia il comportamento che ci si aspetta da lui sia il compor­ tamento che deve aspettarsi dagli altri. Il selfmanagement è appreso at­ traverso l'incorporazione del comportamento del genitore nel reperto­ rio del bambino. La CAT insiste sul fatto che una precoce e profonda de­ privazione può essere causa di difese primitive, come la scissione, che caratterizza i soggetti che non riescono a integrare la struttura del Sé e cercano conferma dagli altri per ognuno degli stati scissi di quest'ulti­ mo. Mentre i pazienti nevrotici contraggono o distorcono le loro proce­ dure, i pazienti con disturbo di personalità borderline mostrano stati dissociati del Sé, che contengono ognuno procedure diverse fra loro. La CAT è quindi un 'autentica integrazione fra terapia cognitiva 334

Teoria degli schemi e psicoanalisi

(Beck, 1 976) e terapia psicodinamica fondata sulle relazioni oggettuali (Ogden , 1 986) . L'approccio alla diagnosi ha alcune somiglianze con quelli appena considerati, in particolare di Luborsky e Horowitz. Le tecniche terapeutiche suggerite sono diverse, ma hanno molto in co­ mune con la terapia cognitiva orientata agli schemi, in cui i problemi emotivi sono considerati come la riattivazione di schemi che sono rima­ sti latenti per molti anni (Beck, Freeman, 1 990; Young, 1 990; Bricker, Young, 1 993 ) . L'integrazione di Ryle ha molto in com une anche con al­ tri modelli integrativi come la Psicodinamica ciclica di Gold e Wachtel ( 1 993 ) , che mette l'accento su circoli viziosi autoperpetuantisi, su pro­ cessi intra- e interpsicologici e su tecniche di intervento strutturate. Anche Safran ( 1 990a, b) collega il concetto di schemi interpersonali con il concetto di circolo cognitivo interpersonale e il programma tera­ peutico è centrato sul tentativo di contrastare gli schemi interpersonali disadattivi. Rispetto a queste alternative, comunque, la CAT è molto più coerentemente integrata con le tradizionali concettualizzazioni psicoa­ nalitiche (Ryle, 1994 ) . I l Modello d i sequenza procedurale delle relazioni oggettuali (Pro­ cedura! Sequence Object Relations Model, PSORM) illustra l' accuratez­ za di questa integrazione. Il Modello di sequenza procedurale identifi­ ca pattern che spiegano la persistenza di un comportamento nevrotico. Per esempio, gli atti autolesivi possono essere attribuiti a un dilemma ( '' Devo ferire me stesso oppure ferire gli altri" ) o a un intoppo ( '' Sono colpevole e quindi mi devo punire " ) . I pattern vengono mantenuti a se­ guito della connessione fra le procedure. Per esempio, l'aspettativa di essere abbandonato può generare un dilemma fra lasciarsi coinvolgere, e così rischiare l'abbandono, ed evitare la vicinanza. Lasciarsi coinvol­ gere richiede procedure di controllo degli altri emotivamente significa­ tivi, che abbiano anche una valenza compensatoria. Un disturbo o un sintomo come la bulimia può essere inteso come una procedura com­ pensatoria, un sostituto dell'empatia emotiva. Il PSORM postula pattern di ruolo reciproci che costituiscono il nucleo centrale e sono descritti in termini di relazioni " genitore interno-bambino interno" (Internai Pa­ rent-Internal Child) . Un esempio può essere un " genitore interno " gra­ vemente rifiutante in relazione a un "bambino interno " remissivo e bi­ sognoso. La natura reciproca dei pattern di ruolo include concetti psi­ codinamici come identificazione, introiezione e proiezione, oggetti in­ terni e oggetti parziali. I ruoli che sono vissuti come insostenibili ven­ gono proiettati, ossia indotti nell'altro, e possono essere sostituiti da procedure sintomatiche o difensive. Le procedure acquisiscono stabi335

Psicopatologia evolutiva

lità dalle conferme reciproche che generalmente gli altri prontamente forniscono, lasciando così il repertorio nucleare invariato. Benché Ryle e altri autori che operano secondo la prospettiva della CAT evidenzino con perspicacia il loro debito nei confronti di teorici sovietici come Vy­ gotskij , Bachtin e Leont' ev (per esempio Leiman, 1 994 ) , le loro idee so­ no molto coerenti con quelle degli psicoanalisti della tradizione inter­ personalista (per esempio Mitchell, 1 988) . La differenza fondamentale fra la CAT e la terapia psicodinamica consiste nello spostamento dall'interpretazione alla descrizione. Il tera­ peuta che adotta la CAT descrive lo stato delle relazioni - spesso in for­ ma scritta - che viene poi discusso e affrontato direttamente nel corso della terapia. Ryle ( 1992 , 1993 ) rifiuta l'interpretazione in quanto, a suo parere, induce regressione e riflette una relazione di potere asimmetri­ ca, alimentando anche le fantasie di onnipotenza del terapeuta. L' ap­ proccio di Ryle conferisce maggior peso ai processi consci; la sua tecni­ ca è basata sull'insight e sull'attivazione di meccanismi autocorrettivi . Stupisce che, nonostante l'accento posto su questi processi mentali evoluti, Ryle e collaboratori riportino successi significativi nel tratta­ mento breve del disturbo borderline di personalità. In uno studio in corso, a pazienti borderline è stato somministrato un trattamento CAT di ventiquattro sedute, seguito da una seduta di follow-up a uno, due, tre e sei mesi di distanza. È previsto un follow-up a tre mesi e dopo un anno. I primi risultati sono promettenti (Ryle, 1995b; Ryle, Marlowe, 1995 ) . Otto dei tredici pazienti non hanno più soddisfatto i criteri del disturbo borderline quattro mesi dopo il termine del trattamento, ma sette sono stati di nuovo indirizzati ad altri trattamenti diversi. Cinque pazienti valutati dopo un anno hanno dimostrato una riduzione costan­ te della sintomatologia e soltanto uno ha continuato il trattamento. Alcuni altri studi di esito confermano l'utilità della CAT. Uno studio su quarantotto pazienti ambulatoriali assegnati casualmente a dodici sedute di CAT o ;:t una terapia breve tipo quella di Mann ha dimostrato la superiorità della CAT in base alla valutazione effettuata mediante una griglia sul cambiamento nella costruzione dei problemi (Brockman et al. , 1 987 ) . Sfortunatamente, lo strumento non era standardizzato, né sufficientemente indipendente dal trattamento per giustificare conclu­ sioni certe. Uno studio su diabetici con scarso controllo della malattia ha assegnato in modo randomizzato trentadue pazienti a un program­ ma intensivo di educazione sanitaria o alla CAT (Fosbury, 1 994 ) . Al fol­ low-up a distanza di nove mesi i pazienti trattati con la CAT avevano un 336

Teoria degli schemi e psicoanalisi

migliore controllo sul diabete in termini di livelli di HbA 1 . Altri studi sono report clinici non controllati (per esempio Cowme � dow, 1 994 ; Duignan, Mitzman , 1 994 ; Pollock, Kear-Colwell, 1 994 ) o hanno pro­ dotto differenze non significative fra CAT e trattamenti di controllo (per esempio, il trattamento ambulatoriale dell'anoressia in Ryle, 1 995b) . Per questo, la base empirica della CAT non è ancora considerata suffi­ cientemente solida (benché, rispetto a molti altri trattamenti psicodina­ mici, il suo status empirico sia molto positivo) .

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12

IL MODELLO DI FONAGY E TARGET DELLA MENTALIZZA ZIONE

Sulla base di osservazioni empiriche ed elaborazioni teoriche, Fo­ nagy e Target hanno sviluppato l'idea che la capacità di comprendere il comportamento interpersonale in termini di stati mentali è una chiave fondamentale dell'organizzazione del Sé e della regolazione affettiva, e che è acquisita nell'ambito delle prime relazioni di attaccamento. Que­ sta capacità è definita mentalizzazione, e viene operazionalizzata a sco­ po di ricerca come funzione riflessiva.

12 .1. LO SCHEMA EVOLUTIVO DI FONAGY E TARGET

Fonagy e Target hanno sviluppato questo modello psicoanalitico con George Moran, Miriam e Howard Steele, Anna Higgitt, Gyorgy Gergely; Efrain Bleiberg e Elliot Jurist. Esso è stato inizialmente deli­ neato nell'ambito di un ampio studio empirico, nel quale la sicurezza dell'attaccamento del bambino con ciascun genitore è risultata forte­ mente predetta non solo dall'attaccamento sicuro di quel genitore du­ rante la gravidanza (Fonagy, Steele, Steele, 1 99 1 ) , ma ancor più dalla capacità dei genitori di comprendere, a loro volta, la loro relazione in­ fantile con i genitori in termini di stati della mente (Fonagy, Steele, Mo­ ran et al. , 1 99 1 ) . Abbiamo cercato di descrivere il processo per mezzo del quale la comprensione del Sé in quanto agente mentale si sviluppa dall' espe­ rienza interpersonale, in particolare dalle prime relazioni oggettuali (Fonagy et al. , 2002 ) . La mentalizzazione comporta una componente sia autoriflessiva sia interpersonale. In combinazione, queste fornisco­ no al bambino la capacità di distinguere la realtà esterna da quella in339

Psicopatologia evolutiva

tema, i processi mentali interni ed emotivi dagli eventi interpersonali. Sono state presentate prove sia cliniche sia empiriche, insieme a osser­ vazioni evolutive, per dimostrare che l'esperienza infantile di avere una mente o un Sé psicologico non è un dato genetico. Si tratta di una strut­ tura che evolve dalla prima alla seconda infanzia e il cui sviluppo di­ pende fondamentalmente dall'interazione con menti più mature, che siano benevole, riflessive e sufficientemente in sintonia. La nostra comprensione della mentalizzazione non è solo un proces­ so cognitivo, ma inizia, da un punto di vista evolutivo, con la "scoper­ ta" degli affetti attraverso le prime relazioni oggettuali. Così, ci siamo focalizzati sul concetto di " regolazione affettiva" , che è importante in molti ambiti delle teorie dello sviluppo e della psicopatologia (per esempio Clarkin , Lenzenweger, 1 996) . La regolazione affettiva, ossia la capacità di modulare gli stati emotivi, è strettamente connessa alla mentalizzazione, che gioca un ruolo fondamentale nel disvelamento di un senso del Sé e di agency. In questa disamina, la regolazione affettiva è un'introduzione alla mentalizzazione; in più, una volta che ha luogo la mentalizzazione, si trasforma la natura della regolazione affettiva: non solo essa permette la modulazione degli stati affettivi, ma più fon­ damentalmente è usata per regolare il Sé. li concetto di Jurist di " affettività mentalizzata" (Fonagy et al. , 2002 ) contrassegna una capacità matura di regolazione affettiva e denota la capacità di scoprire i significati soggettivi dei sentimenti. Suggeriamo che l' affettività mentalizzata sia il nucleo del trattamento psicoanaliti­ co. Essa rappresenta la comprensione esperienziale dei sentimenti in un modo che va ben oltre la comprensione intellettuale. È in questo ambito che ci imbattiamo in resistenze e difese, non solo contro specifi­ che esperienze emotive, ma contro intere modalità di funzionamento psicologico; non solo distorsioni di rappresentazioni mentali che si frap­ pongono al progresso terapeutico, ma anche inibizioni del funziona­ mento della mente (Fonagy, Edgcumbe et al. , 1 993 ) . Così, possiamo fraintendere i nostri sentimenti, pensando di sentire una cosa mentre in realtà ne sentiamo un'altra. In situazioni più gravi, possiamo addirittu­ ra privarci dell'intero mondo esperienziale della ricchezza emotiva. Per esempio, l'incapacità di immaginare la causazione psicologica e psico­ sociale può essere il risultato della pervasiva inibizione e/o della con­ formazione evolutiva difettosa dei processi psicologici che sostengono queste capacità. Questa teoria della regolazione affettiva e della mentalizzazione può corroborare gli argomenti proposti da teorici quali, per esempio, Bowlby, 340

Il modello di Fonagy e

Target della mentalizzazione

riguardo alla funzione evolutiva dell'attaccamento. Abbiamo sostenuto che una funzione evolutiva delle prime relazioni oggettuali deve fornire al bambino molto piccolo un ambiente nel quale la comprensione degli stati mentali degli altri e del Sé può generare pienamente e con sicurez­ za la mentalizzazione. Abbiamo proposto due teorie evolutive intimamente connesse, en­ trambe radicate nella psicologia evolutiva. Esse riguardano la relazione fra l'acquisizione di una comprensione della natura rappresentazionale delle menti, da una parte, e la regolazione affettiva, dall'altra. La teoria del biofeedback sociale del rispecchiamento affettivo da parte dei geni­ tori, introdotta e valutata empiricamente da Gergely e Watson ( 1 996) , esplora il modo in cui l'espressione emotiva automatica del bambino e le manifestazioni emotive facciali e vocali di risposta della madre ven­ gono a collegarsi, nella mente del bambino, attraverso un meccanismo di scoperta della contingenza identificato da John Watson e collabora­ tori (Watson , 1 972, 1994 ; Bahrick, Watson, 1 985 ) . Lo strutturarsi di questo legame ha due effetti vitali. Innanzitutto, il bambino associa il controllo che riesce a esercitare sulle manifestazioni di rispecchiamen­ to dei genitori con il conseguente miglioramento del suo stato emotivo; questo conduce, alla fine, a un'esperienza del Sé come agente regolato­ re. In secondo luogo, lo stabilirsi di una rappresentazione di secondo ordine degli stati affettivi crea le basi per la regolazione affettiva e il controllo degli impulsi: gli affetti possono essere manipolati e scaricati sia internamente sia attraverso l'azione, e possono anche essere esperiti come qualcosa di riconoscibile e perciò condiviso. Le espressioni affet­ tive del genitore che non dipendono dall'affetto del bambino possono mettere a rischio la classificazione appropriata degli stati interni, che possono, di volta in volta, restare imprecisi, ed essere percepiti come inadeguatamente simbolizzati nonché difficili da regolare. Perché il rispecchiamento affettivo serva come base dello sviluppo di una struttura rappresentazionale, la madre deve comunicare che i sentimenti che sta manifestando non sono " per davvero " , ossia non co­ stituiscono un'indicazione del modo in cui ella si sente effettivamente. Abbiamo descritto questa caratteristica del comportamento di rispec­ chiamento del genitore come il suo " contrassegno [markedness] " . Un'e­ spressione congruente con lo stato del bambino, ma che manca di con­ trassegno, può sopraffarlo. Essa viene percepita come una reale emo­ zione del genitore, e fa sì che la sua esperienza sembri contagiosa, o uni­ versale, e perciò più pericolosa. A breve termine, è probabile che la per­ cezione, da parte del bambino, di un'emozione negativa corrisponden34 1

Psicopatologia evolutiva

te ma realistica alimenti piuttosto che regolare il suo stato emotivo, con­ ducendo a un incremento del trauma invece che al suo contenimento. Il bambino che si trova in difficoltà cerca, nella risposta del genitore, una rappresentazione del proprio stato mentale che egli possa interio­ rizzare e usare come parte di una strategia di regolazione affettiva di or­ dine superiore. Il caregiver sicuro esercita una funzione tranquillizzan­ te combinando il rispecchiamento con una manifestazione che è in­ compatibile con i sentimenti del bambino (e che quindi implica il con­ tatto, mantenendo tuttavia la distanza e la capacità di coping) . Questo modo di intendere la sensibilità ha molto in comune con il concetto bioniano (Bion, 1962b) di capacità della madre di " contenere" mental­ mente lo stato affettivo che percepisce intollerabile per il bambino, e ri­ spondere in una modalità che riconosce lo stato mentale di quest'ulti­ mo, ma serve tuttavia a modulare sentimenti ingestibili. Nel London Parent-Child Project (Fonagy, Steele, Moran et al. , 1992 ) , si è trovato che stime della qualità della funzione riflessiva di ciascun genitore du­ rante la gravidanza sono predittori indipendenti della successiva sicu­ rezza di attaccamento del bambino. Il dato che la chiarezza e la coeren­ za della rappresentazione materna del bambino fa da legame fra la Adult Attachment lnterview e il comportamento osservato della madre è congruente con questo modello (Slade et al. , 1999) . Vi è un generale consenso sul fatto che, oltre ad aumentare la sicu­ rezza dell'attaccamento nel bambino, l"' armonia della relazione madre­ bambino contribuisce alla comparsa del pensiero simbolico " (Werner, Kaplan, 1963 ; Mahler et al. , 1975 ; Vygotskij , 1978; Bretherton, Bates, Benigni et al. , 1979 p . 224 ) . Bowlby ( 1 969) ha riconosciuto il significato del passaggio evolutivo implicito nella comparsa della capacità di com­ prendere sia che la madre può avere scopi stabiliti propri e interessi se­ parati dai suoi, sia di prenderli in considerazione. Questi lavori hanno dato l'awio a verifiche sperimentali. Moss, Parent e Gosselin ( 1 995 ) hanno riferito che l'attaccamento sicuro con la madre è un buon pre­ dittore concorrente della capacità metacognitiva del bambino negli ambiti della memoria, della comprensione e della comunicazione. Il Separation Anxiety Test, un test proiettivo sulla sicurezza dell'attacca­ mento, predice la capacità di ragionamento su desideri e credenze in bambini da 3 anni e mezzo ai 6 a parità di età, abilità verbale e maturità sociale (Fonagy, Redfern, Charman, 1997 ) . La stessa previsione può es­ sere effettuata sulla base della sicurezza dell'attaccamento nell'infan­ zia: 1'82 per cento dei bambini classificati come sicuri con la madre a 12 mesi hanno superato il compito di ragionamento su desideri e credenze 342

Il modello di Fonagy e Target della mentalizzazione

a 5 anni e mezzo (Fonagy, 1 997 ) . In questo test viene chiesto al bambi­ n o che cosa potrebbe sentire un personaggio, in base alla sua conoscen­ za della credenza del personaggio. 11 46 per cento dei bambini classifi­ cati come insicuri hanno fallito. Anche l'attaccamento bambino-padre (a 1 8 mesi) è risultato predittivo della performance del bambino. Que­ sto modello è stato parzialmente replicato da Meins e collaboratori ( 1 998). Altrove, abbiamo considerato numerose possibili spiegazioni della relazione empirica tra la funzione riflessiva genitoriale, la sicurezza del bambino e la sua capacità di mentalizzazione (Fonagy et al. , 2002 ) . Ab­ biamo sostenuto che questa evidenza è meglio spiegata dall' assunto che l 'acquisizione della teoria della mente è parte di un processo imer­ soggettivo fra il bambino e il caregiver (vedi Gopnik, 1 993 , per un'ele­ gante elaborazione di questo modello) . Dal nostro punto di vista, il ca­ regiver aiuta il bambino a creare modelli di mentalizzazione, attraverso complessi processi linguistici e semilinguistici. La madre si comporta verso il bambino in modo tale che egli gradualmente giunge alla con­ clusione che il proprio comportamento può essere meglio compreso se presuppone di avere idee e credenze, sentimenti e desideri che deter­ minano le sue azioni, e la reazione degli altri può essere generalizzata ad altri esseri simili. La madre si awicina al bambino che piange con una domanda in mente: " Vuoi che ti cambi il pannolino? " , " Hai biso­ gno di coccole? " . Se è dotata di adeguata sensibilità, è improbabile che affronti la situazione senza avere in mente la persona, ed è quindi im­ probabile che si chieda: " Hai il sedere bagnato? " o " Sei stato solo trop­ po a lungo? " . Il caregiver sensibile può collegare il focus sulla realtà fi­ sica e lo stato interno, in modo sufficiente perché il bambino identifichi le contingenze fra la prima e il secondo. Alla fine, il bambino perviene alla conclusione che la reazione del caregiver nei suoi confronti confe­ risce significato ai suoi stati interni di credenza o di desiderio. In modo inconscio e pervasivo, il caregiver attribuisce uno stato mentale al bam­ bino con il proprio comportamento, trattandolo come un soggetto agente dotato di una propria mente. Tutto ciò viene infine percepito e utilizzato dal bambino nella elaborazione di modelli mentali di causa­ zione e permette lo sviluppo di un senso nucleare del Sé organizzato lungo queste linee. Pensiamo che si tratti perlopiù di un processo ele­ mentare, preconscio sia per il bambino sia per il genitore: quindi inac­ cessibile alla riflessione o alla modificazione. I genitori, comunque, ese­ guono questa naturale funzione umana in modi differenti. Alcuni sono attenti alle più precoci indicazioni di intenzionalità, mentre altri posso343

Psicopatologia evolutiva

no aver bisogno di indicatori più evidenti prima di percepire lo stato mentale del bambino e modificare, di conseguenza, il proprio compor­ tamento. La nostra seconda teoria riguarda la natura della soggettività prima che il bambino riconosca che gli stati interni sono rappresentazioni del­ la realtà. Suggeriamo che il bambino molto piccolo equipari il mondo interno e quello esterno (Fonagy, Target, 1 996a; Target, Fonagy, 1 996) . Ciò che esiste nella mente deve esistere là fuori e ciò che esiste là fuori deve anche esistere nella mente. Questa " equivalenza psichica " , come modalità di esperire il mondo interno, può causare intensa sofferenza, dal momento che la proiezione della fantasia può essere terrificante. L'acquisizione di un senso di "far finta" in relazione agli stati mentali è perciò essenziale. La ripetuta esperienza del rispecchiamento e della sua funzione regolatrice nei confronti dell'affettività aiuta il bambino a imparare che i sentimenti non si espandono inevitabilmente nel mon­ do. Essi sono sganciati dalla realtà fisica. Suggeriamo che i bambini i cui genitori forniscono manifestazioni di rispecchiamento più confor­ mi all'affetto, contingenti e appropriatamente contrassegnate, facilita­ no questo sganciamento. Viceversa, le manifestazioni dei genitori che (a causa di loro difficoltà di regolazione emotiva) sono immediatamen­ te sopraffatti dall'affetto negativo del bambino e producono una e­ spressione emotiva realistica non contrassegnata, interrompono lo svi­ luppo della regolazione affettiva. Va così perduta una cospicua oppor­ tunità di apprendimento della differenza fra stati mentali rappresenta­ zionali e reali. Abbiamo sostenuto che l'equiparazione di esterno e in­ terno continua a dominare il mondo soggettivo degli individui con di­ sturbi di personalità gravi (Fonagy, Target, 2000). Nel descrivere lo sviluppo normale della funzione riflessiva nel bam­ bino dai 2 ai 5 anni (Fonagy, Target, 1 996a; Target, Fonagy, 1996) , sug­ geriamo che vi sia un passaggio da una modalità esperienziale scissa alla mentalizzazione. Abbiamo proposto alcune asserzioni che riguardano lo sviluppo della parte psicologica del Sé: l. Nella prima infanzia, la funzione riflessiva è caratterizzata da due modalità attraverso le quali le esperienze interne vengono messe in re­ lazione alla situazione esterna: (a) in una struttura della mente disfun­ zionale, il bambino suppone che il mondo interno, in lui e negli altri, corrisponda alla realtà esterna, e l'esperienza soggettiva sarà spesso di­ storta per uniformarsi alle informazioni provenienti dall'esterno (mo­ dalità dell'equivalenza psichica) (per esempio Perner et al. , 1 987 ; Go-

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Il modello di Fonagy e Target della mentalizzazione

pnik, Astington, 1998 ) ; e (b) mentre gioca, il bambino sa che l'espe­ rienza interna può non riflettere la realtà esterna (per esempio Bartsch, Wellman, 1 989; Dias , Harris , 1 990) , e quindi è possibile pensare che lo stato interno non abbia alcuna implicazione con il mondo esterno (mo­

dalità delfar finta) . 2 . Normalmente, intorno ai 4 anni di età, il bambino integra queste modalità per arrivare alla mentalt'zzazione, o modalità riflessiva, nella quale gli stati mentali possono essere esperiti come rappresentazioni. Le realtà interna ed esterna possono poi essere viste come collegate, sebbene si differenzino in modi significativi, e non devono più essere o equiparate o dissociate l'una dall'altra (Gopnik, 1993 ; Baron-Cohen, 1995 ) . 3 . Normalmente, la mentalizzazione h a luogo attraverso l'esperienza del bambino di riflessione sui suoi stati mentali, in modo prototipico at­ traverso il gioco sicuro con un genitore o un bambino più grande, che facilita l'integrazione delle modalità di "far finta " e dell'equivalenza psi­ chica. Questo processo interpersonale è forse un'elaborazione del com­ plesso rispecchiamento che i genitori hanno fornito precedentemente. In situazioni di gioco, il caregiver fornisce alle idee e ai sentimenti del bambino (quando egli sta " solo fingendo" ) un legame con la realtà, indi­ cando una prospettiva alternativa esterna alla mente del bambino. Il ge­ nitore o il bambino più grande dimostra, inoltre, che la realtà può essere distorta agendo su di essa in modalità giocose, attraverso le quali può es­ sere introdotta un'esperienza mentale simulata ma reale. 4. In bambini traumatizzati , l'emozione intensa e il conflitto associa­ to possono compromettere quest'integrazione, così che aspetti della modalità di "far finta" del funzionamento diventano parte di una mo­ dalità di equivalenza psichica di percezione della realtà. Per esempio, quando il trauma è avvenuto all'interno della famiglia, il genitore può non essere in grado di "giocare con " gli aspetti più pressanti dei pensie­ ri del bambino; questi sono spesso disturbanti e inaccettabili per l'a­ dulto, così come lo sono per il bambino. Il comportamento rigido e controllante osservato in bambini di età prescolare con storie di attac­ camento disorganizzato scaturisce da un parziale fallimento della capa­ cità di andare oltre la modalità di equivalenza psichica in relazione a idee e sentimenti specifici, così che il bambino li esperisce con l'inten­ sità che ci si potrebbe aspettare se essi fossero eventi esterni attuali. La percezione, da parte del bambino, degli stati mentali in se stesso e negli altri dipende quindi dalla sua osservazione del mondo mentale 345

Psicopatologia evolutiva

del caregiver. Egli può percepire e farsi un'opinione dei propri stati mentali nella misura in cui essi sono stati impliciti nel comportamento del genitore. Questo può accadere attraverso il gioco del " far finta " condiviso con il bambino (associato alla prima mentalizzazione, come è dimostrato da prove empiriche) , e molte interazioni comuni (come le conversazioni e le interazioni fra pari) coinvolgeranno anche il pensie­ ro condiviso riguardo a un'idea. Così, stati mentali come, per esempio, il pensiero sono sostanzialmente intersoggettivi; l'esperienza condivisa è parte della loro logica. Abbiamo una certa conoscenza dell'influenza che tutto ciò esercita sullo sviluppo del senso del Sé del bambino. Bambini evitanti rispon­ dono alla separazione con manifestazioni minime di sofferenza, pur esperendo considerevole attivazione fisiologica (Spangler, Grossman , 1993 ) . La Crittenden ( 1 988; Crittenden , DiLalla, 1 988) riferisce che bambini maltrattati di un anno manifestano un'affettività falsamente positiva che non si accorda con i loro sentimenti reali. Sembra che l'in­ teriorizzazione delle difese del caregiver possa condurre non solo a un fallimento della rappresentazione adeguata della reale esperienza emo­ tiva, ma anche della costruzione di un'esperienza del Sé attorno a que­ sta falsa interiorizzazione (Winnicott, 1 965 a) . Così, il bambino evitante impara ad accantonare gli stati emotivi, mentre il bambino resistente si focalizza sul proprio disagio verso l'e­ sclusione di intimi scambi intersoggettivi. I bambini disorganizzati so­ no una categoria speciale; ipervigili riguardo al comportamento del ca­ regiver, usano tutti gli indizi disponibili per formulare delle predizioni e possono essere acutamente sensibili agli stati intenzionali. Abbiamo sostenuto che, in questi bambini, la mentalizzazione può essere eviden­ te, ma non assolve a un ruolo positivo nell'organizzazione del Sé, come accade nei bambini sicuri. Ciò che è più importante per lo sviluppo di un'organizzazione mentalizzante del Sé è l'esplorazione dello stato men­ tale del caregiver sensibile, che consente al bambino di trovare, nella propria immagine della mente di quest'ultimo, una fotografia di se stes­ so motivata da credenze, sentimenti e intenzioni. Al contrario, ciò che il bambino disorganizzato sta esaminando così attentamente non è la rappresentazione dei propri stati mentali nella mente dell'altro, ma gli stati mentali di quel particolare altro che minaccia di insidiare il suo Sé. Essi possono costituire una presenza estranea all'interno della rappre­ sentazione del Sé, così insopportabile che il suo comportamento di at­ taccamento si focalizza sulla riesternalizzazione di queste parti del Sé nelle figure di attaccamento, piuttosto che sull'interiorizzazione della 346

Il modello di Fonagy e

Target della mentaliuazione

capacità di contenimento degli affetti e di altri stati intenzionali. Vi sono prove consistenti a sostegno dell'opinione che l'attaccamento si­ curo incrementa lo sviluppo del Sé, la sicurezza interiore, il sentimento di autostima, la fiducia in se stesso e il potere personale del Sé emergen­ te, nonché lo sviluppo dell'autonomia (Matas, Arend, Sroufe, 1 978; Londerville, Main, 198 1 ; Gove, 1 983 , in Carlson, Sroufe, 1 995 ; Bates, Maslin, Frankel, 1985 ) . I bambini disorganizzati, anche se perspicaci, non riescono a integrare questa consapevolezza emotiva nell'organizza­ zione del loro Sé. Tutto questo può essere spiegato da un certo numero di ragioni: (a) il bambino ha bisogno di usare risorse sproporzionate per comprende­ re il comportamento del genitore, a spese della riflessione sugli stati del Sé; (b) è probabile che il caregiver del bambino disorganizzato produ­ ca risposte meno contingenti allo stato del Sé di quest'ultimo, e dimo­ stri, inoltre, bias sistematici nella propria percezione e nella riflessione su di essi; (c) lo stato mentale del caregiver del bambino disorganizzato può evocare angoscia intensa attraverso un comportamento minaccian­ te o pauroso, inclusa un'inspiegabile paura del bambino stesso. Questi fattori si combinano, forse, nel rendere i bambini disorganiz­ zati perspicaci lettori della mente del caregiver in talune circostanze, ma (noi suggeriamo) mediocri lettori dei propri stati mentali. Questo modello dello sviluppo della capacità di mentalizzazione ha importanti implicazioni cliniche. Per esempio, in uno studio sulla classificazione dell'attaccamento in pazienti con gravi disturbi di personalità (Fonagy et al. , 1 995 ) , abbiamo riscontrato che le narrative dell'AAI di pazienti con disturbi di personalità borderline mostravano una minore funzio­ ne riflessiva insieme a storie di un grave trauma apparentemente irrisol­ to. Altre ricerche suggeriscono che, data una relazione d'attaccamento sensibile che fornisce le basi intersoggettive per lo sviluppo della capa­ cità di mentalizzazione, è più probabile che il trauma (anche se grave) venga risolto. Quando l'abuso o la trascuratezza portano a un'inibizio­ ne difensiva della mentalizzazione, ne conseguono gravi distorsioni della personalità. Allo stesso modo, sono sempre più numerose le pro­ ve che, fra i giovani criminali, dove storie di maltrattamento sono co­ muni, le capacità di mentalizzazione sono gravemente ridotte (Blair, 1995 ; Levinson, Fonagy, in corso di stampa) . Lo sviluppo normale va dal frazionamento verso l'integrazione, che implica la costruzione di specifici coordinamenti fra abilità precedente­ mente separate e fornisce il fondamento di sistemi di controllo più complessi e sofisticati (Bidell, Fischer, 1 994 ) . Anomalie della funzione 347

Psicopatologia evolutiva

riflessiva non dovrebbero essere considerate una conseguenza " dell' ar­ resto e fissazione" a uno stadio precedente, o " una regressione" a que­ st'ultimo. Ci si può aspettare che patologie della funzione riflessiva in bambini maltrattati divengano più complesse con l'età e il tempo, in modo simile ad altre abilità. La limitata capacità riflessiva sviluppata dal bambino per resistere al maltrattamento è adattiva in quel contesto, ma produce difficoltà complesse e molteplici in altri ambiti (Noam, 1990). La capacità di essere riflessivi in generale, ma di contrarre la ri­ flessività relativa agli stati mentali di altri che esercitano la funzione di caregiver, o in successive relazioni che riattivano gli stessi schemi, può essere il risultato di un naturale frazionamento, o di un tentativo inten­ zionale (conscio o inconscio) di non esercitare la riflessione in taluni ambiti relazionali. In questo caso, la discontinuità è " un conseguimen­ to evolutivo " , in quanto la persona deve mantenere attivamente la se­ parazione di contesti che muoverebbero naturalmente verso l'integra­ zione. In termini di teoria dell'attaccamento, il Sé è organizzato in mo­ do che taluni modelli operativi interni includano una quantità di rifles­ sività - aspettative circa gli stati mentali di Sé e dell'altro - mentre altri sembrano impoveriti, con capacità minime di mentalizzazione. In que­ sti ultimi contesti, il soggetto offre solo descrizioni stereotipate, con­ crete, di basso livello. Questo non implica un ritardo evolutivo o una regressione, ma una complessa abilità di coordinare due distinti livelli di funzionamento. Il mondo abusante o emozionalmente deprivato al­ l'interno del quale sono cresciuti questi soggetti ha richiesto le sofisti­ cate abilità necessarie per un adattamento di questo tipo. Così, parlare di deficit o di assenza di una capacità in questi individui è una semplifi­ cazione eccessiva. Misure delle abilità globali possono non mettere in luce alcuna differenza fra questi individui e gli altri. Il maltrattamento, o in generale il trauma, interagisce a due livelli con le restrizioni della funzione riflessiva specifiche dell'ambito e della situa­ zione. Innanzitutto, il maltrattamento offre al bambino un potente disin­ centivo emotivo ad assumere la prospettiva degli altri, a causa dell'effet­ tiva minaccia implicita nella posizione intenzionale dell'abusante, non­ ché delle restrizioni imposte allo sviluppo del Sé dal fallimento parentale nel comprendere e riconoscere l'intenzionalità in erba del bambino. In secondo luogo, il bambino è deprivato della resilienza fornita dalla capa­ cità di capire una situazione interpersonale (Fonagy et al. , 1 994 ) . Così, individui traumatizzati dal proprio ambiente familiare sono vulnerabili quanto all'impatto a lungo termine del trauma, alla ridotta capacità di fronteggiarlo, e alla difficoltà di reperire in seguito migliori relazioni. Ne 348

Il modello di Fonagy

e Target della mentaliuazione

può risultare una grave psicopatologia evolutiva, e alla fine un disturbo di personalità difficilmente accessibile. Abbiamo esplorato questo esito in molti scritti (Fonagy, 1 99 1 ; Fonagy, Moran, Target, 1 993 ; Fonagy et al. , 1 995 ; Fonagy, Target, 2000; Fonagy, Target, Gergely, 2000) .

12.2. UN MODELLO DI PATOLOGIA EVOLUTIVA SECONDO FONAGY E TARGET Se l'attaccamento sicuro e la mentalizzazione derivano da un conte­ nimento esercitato con successo, l'attaccamento insicuro può essere vi­ sto come l'identificazione del bambino con il comportamento difensivo della madre. La vicinanza a quest'ultima è mantenuta a prezzo della fun­ zione riflessiva. Un genitore distanziante può fallire nel rispecchiare la sofferenza del bambino, poiché evita di riconoscerla a causa delle espe­ rienze dolorose che questa evoca inconsciamente e/o perché distorce la sua immagine dei sentimenti del bambino. Al contrario, il caregiver preoccupato può rappresentare lo stato del bambino in una modalità esagerata, o mescolato con i propri sentimenti, così che l'esperienza ri­ specchiata diviene allarmante o estranea. In entrambi i casi, il bambino interi o rizza l'atteggiamento del caregiver e " questa dissincronia diventa il contenuto dell'esperienza del Sé" (Crittenden, 1 994 , p. 89) . n rispecchiamento affettivo può prendere vie patologiche, poiché il genitore è sopraffatto dai propri sentimenti dolorosi in risposta alla rea­ zione del bambino, e presenta una manifestazione di attivazione emoti­ va eccessivamente realistica. Questo non solo mina la possibilità del bambino di creare una rappresentazione secondaria, ma anche il senso di un confine fra sé e l'altro: un'esperienza interna diventa improwisa­ mente esterna. Questo corrisponde alla caratterizzazione clinica dell'i­ dentificazione proiettiva, la difesa abituale particolarmente associata con il disturbo borderline di personalità. Un'esperienza ripetuta di que­ sto tipo può giocare un ruolo importante nel fare dell'identificazione proiettiva la forma dominante di esperienza emotiva nello sviluppo del­ l'organizzazione borderline di personalità (Kernberg, 1 967 ) . La labilità emotiva, che è il segno distintivo di questi pazienti, è generalmente con­ siderata un indizio della natura del loro disturbo (per esempio Rey, 1 979) . La loro terapia raramente ha luogo senza drammatici enactments - del paziente e talvolta del terapeuta - e la loro intensa dipendenza da quest'ultimo aumenta le difficoltà del processo di trattamento. Un secondo tipo di struttura di rispecchiamento deviante è quella 349

Psicopatologia evolutiva

che riteniamo predisponga al disturbo narcisistico di personalità inve­ ce che agli stati borderline. Quando il rispecchiamento affettivo è co­ spicuo ma non contingente, in quanto l'emozione del bambino è mal percepita dal caretaker, il bambino interio rizzerà comunque l'affetto rispecchiato e lo inscriverà nel suo stato emotivo primario. Dal mo­ mento che questo stato rispecchiato è incongruente con i sentimenti reali del bambino, la rappresentazione secondaria definirà in modo er­ rato lo stato emotivo primario. Col tempo, le connessioni fra lo stato emotivo sotteso e la rappresentazione del Sé si indeboliranno. Il Sé si sentirà vuoto e falso. Solo quando la psicoterapia o altre esperienze di relazione genereranno "l'affettività mentalizzata" queste lacune nel per­ corso del Sé psicologico saranno colmate. Un altro concetto fondamentale nella nostra descrizione del rispec­ chiamento affettivo genitoriale deviante è quello del Sé estraneo. Quan­ do il caregiving genitoriale è marcatamente privo di sensibilità e mal sin­ tonizzato, presumiamo che si crei una lacuna nella costruzione del Sé psicologico. Come è stato detto, il bambino non riesce a trovare se stesso nella mente della madre, e vi trova invece lei (Winnicott, 1 967b). Egli deve interiorizzare la rappresentazione dello stato mentale dell'oggetto come una parte nucleare di se stesso. Ma, in questi casi, l'altro interioriz­ zato rimane estraneo e privo di connessione alle strutture del Sé costitu­ zionale. Nello sviluppo primario, il " Sé estraneo " è trattato tramite l'e­ sternalizzazione; così, il bambino che dimostra un attaccamento disorga­ nizzato frequentemente controllerà e manipolerà il comportamento del genitore. Questo fa parte di un processo di identificazione proiettiva, per mezzo del quale egli può esperire il proprio Sé come coeso e la parte estranea della struttura del Sé, viceversa, come esterna alla mente: questi elementi possono essere percepiti all'interno di qualcun altro, spesso un genitore. La disorganizzazione del Sé disorganizza le relazioni di attacca­ mento, creando un bisogno costante di questa identificazione proiettiva (l'esternalizzazione del Sé estraneo) in qualsiasi relazione intima. Il Sé estraneo fa parte di tutti noi, poiché la momentanea trascura­ tezza appartiene al normale caregiving; con lo sviluppo della mentaliz­ zazione - e in un'infanzia media, relativamente libera da traumi - le la­ cune del Sé che corrispondono a un parenting non contingente sono coperte dalle narrative del Sé, che può creare una mente ragionevol­ mente funzionante e dotata di capacità di mentalizzazione. Il Sé estra­ neo è quanto mai pernicioso quando successive esperienze di traumi nella famiglia o nel gruppo di pari forzano il bambino a dissociarsi dalla sofferenza usando il Sé estraneo per identificarsi con l'aggressore. In 350

Il modello di Fonagy e Target della mentaliv.azione

questi casi, le lacune vengono occupate dall'immagine dell'aggressore, e il bambino esperisce se stesso come distruttivo e, in casi estremi, mo­ struoso. Un accudimento genitoriale inadeguato crea una vulnerabilità che può diventare distruttiva per lo sviluppo, e seriamente patogena se l'esperienza successiva è sfavorevole perché non riesce a facilitare lo sviluppo della mentalizzazione oppure perché utilizza a scopo difensi­ vo proprio i difetti evolutivi dello sviluppo del Sé. Questi fattori intera­ giscono fra loro: la possibilità di soprawivere agli attacchi psicologici migliora se la mentalizzazione è liberamente disponibile e consente di interpretare il comportamento dell'aggressore (Fonagy et al. , 1 994) . Tuttavia, l a brutalità nel contesto delle relazioni di attaccamento gene­ ra intensa vergogna. Questa, se unita a una storia di trascuratezza e alla conseguente debolezza della mentalizzazione, diviene un probabile sti­ molo alla violenza contro il Sé o contro altri, a causa dell'intensità del­ l'umiliazione percepita quando il trauma non può essere elaborato e at­ tenuato tramite la mentalizzazione. La vergogna non mentalizzata, che non trova mediazione nella distanza fra sentimenti e realtà oggettiva, è poi percepita come distruzione del Sé. L'uso difensivo della parte estranea del Sé è profondamente patoge­ no, sebbene inizialmente adattivo. Esso implica tre importanti cambia­ menti: (a) un rifiuto ulteriore della mentalizzazione, almeno nei conte­ sti di attaccamento, (b) lo smembramento del Sé psicologico a causa dell'emergere di un altro tormentante all'interno del Sé, e (c) la dipen­ denza dalla presenza fisica dell'altro come mezzo per l' esternalizzazio­ ne. Queste caratteristiche, combinate fra loro, spiegano molti aspetti del funzionamento disturbato dei pazienti borderline. Individui abusa­ ti e traumatizzati, incapaci di immaginare gli stati mentali che potreb­ bero spiegare le azioni dell'abusante, sacrificano volontariamente e di­ fensivamente il loro pensiero riguardo agli stati interni. Mentre sono in grado di pensare agli stati interni del Sé e dell'altro nell'ambito delle re­ lazioni sociali ordinarie, essi entrano inevitabilmente in conflitto e ri­ mangono intrappolati quando una relazione diventa emotivamente in­ tensa, organizzata da strutture mentali che sono coinvolte nelle relazio­ ni di attaccamento. L'abbandono della mentalizzazione li consegna a una realtà interna dominata dall'equivalenza psichica. Questi indivi­ dui , come tutti gli altri pazienti, organizzano la relazione terapeutica per conformarsi alle proprie aspettative inconsce, salvo il fatto che, nel loro caso, queste ultime possiedono tutta la forza della realtà, e non v'è traccia di una prospettiva alternativa. L'incapacità di pensare agli stati mentali allontana la possibilità di un " superamento narrativo" delle la35 1

Psicopatologia evolutiva

cune fondamentali nella struttura del Sé, e il Sé estraneo emerge in una modalità molto più chiara alla comprensione e all'esperienza del tera­ peuta. La scissione diventa una difesa dominante e l'identificazione proiettiva (l'esternalizzazione del Sé estraneo) una parte essenziale del­ la sopravvivenza. Gli strumenti per l'identificazione proiettiva devono essere presenti, perché il processo di esternalizzazione funzioni, e la di­ pendenza, in questi individui, si trasforma in un tema dominante. Abbiamo proposto che la psicoterapia con soggetti le cui prime esperienze hanno compromesso la capacità di mentalizzazione dovreb­ be essere focalizzata proprio sull'aiuto a costruire questa capacità. L'in­ tera impresa psicoterapeutica può essere concettualizzata come un'a t­ tività intesa specificatamente alla riabilitazione di questa funzione. Que­ sto ha strette connessioni con il pensiero di Bion ( 1 959) circa il conteni­ mento. Così, con alcuni pazienti, in particolare quelli all'estremo bor­ derline dello spettro, il compito del terapeuta è simile a quello del geni­ tore che intuitivamente si impegna con il mondo del bambino di equi­ valenza psichica per metterne in evidenza il carattere rappresentazio­ nale. L'integrazione delle modalità concrete e dissociate ( " far finta" ) di funzionamento è conseguita più agevolmente attraverso un lavoro fo­ calizzato sull'esperienza transferale attuale del paziente. Alcuni enact­ ments sia del terapeuta sia del paziente sono inevitabili, dal momento che il paziente non può rimanere psicologicamente vicino al terapeuta senza esternalizzare le parti estranee del Sé. È in questi momenti, quan­ do il terapeuta sta agendo (enacting) la parte scissa dell'esperienza del paziente, che il vero Sé di quest'ultimo può essere più accuratamente osservato. Purtroppo, questi sono i momenti più difficili per la comu­ nicazione dell'insight da parte del terapeuta, dato l'intenso impatto emotivo che egli sta sperimentando . Ciò nonostante, una specifica fo­ calizzazione sulla comprensione, momento per momento, dei cambia­ menti nell'esperienza del paziente può essere sorprendentemente effi­ cace (Bateman, Fonagy, 1 999) e duratura (Bateman, Fonagy, 200 1 ) , an­ che con pazienti gravemente danneggiati.

12.3 . VALUTAZIONE DEL MODELLO DELLA MENTALIZZAZIONE

Un aspetto interessante di questo modello è la sua attenzione ai di­ sturbi del carattere abbastanza gravi piuttosto che all'intero spettro della psicopatologia. Il modello ha meno da dire riguardo a quelli che 352

Il modello di Fonagy e

Target della mentalizzazione

sono stati tradizionalmente chiamati disturbi nevrotici, e anche all'in­ terno dei disturbi di personalità si focalizza sui disturbi più eclatanti piuttosto che su disturbi come lo schizoide o l'evitante. Inoltre, vi è po­ co che riguardi i disturbi psicotici. Un secondo aspetto da sottolineare è che queste idee hanno una lun­ ga storia. Freud, gli psicologi dell'Io e i teorici delle relazioni oggettuali si sono occupati di quelli che sono generalmente indicati come proble­ mi di simbolizzazione in diversi disturbi del carattere. Se si esaminano attentamente queste teorizzazioni, è chiaro che la dicotomia fra simbo­ lizzazione e pensiero concreto si riferisce generalmente alla capacità di rappresentare gli stati interni. Crediamo di aver registrato qualche pro­ gresso integrando questo approccio con la ricerca e la teoria evolutiva. Ci può anche essere rivolta la critica opposta: si può pensare che l' ap­ proccio alla mentalizzazione sia, nel nostro caso , eccessivamente cogni­ tivo, e presti troppo poca attenzione alle esperienze emotive dei pazien­ ti. Le concettualizzazioni emotive che abbiamo proposto, anche quan­ do direttamente rivolte ai sentimenti, sono per lo più formulate in ter­ mini di meccanismi mentali, anziché necessariamente indirizzate agli specifici sentimenti personali di un paziente. Per esempio, l'importan­ za della sessualità come organizzatore primario di pensieri e sentimenti è attenuata; i problemi sessuali sono talvolta intesi come secondari a difficoltà che riguardano il livello dei meccanismi mentali di rappresen­ tazione degli stati interni. Sempre a questo proposito, si può anche dire che la teoria attribui­ sce troppa importanza a un singolo meccanismo: la funzione riflessiva, che può anche non essere necessaria e non è certamente sufficiente per una vita mentale o interpersonale soddisfacente. Molte persone con una capacità di mentalizzazione molto debole se la cavano relativamen­ te bene, mentre altre con cospicue abilità in questo campo si trovano in difficoltà. Poiché abbiamo sostenuto che (a) la mentalizzazione è ri­ chiesta effettivamente solo in ambienti caratterizzati da elevato stress interpersonale, e che (b) alcune persone che sembrano in grado di mentalizzare adeguatamente, ma mostrano un funzionamento scaden­ te, manifestano una capacità parziale e distorta della funzione riflessiva (vedi la discussione sull'ipervigilanza associata all'attaccamento disor­ ganizzato), la nostra teoria necessita di un ulteriore perfezionamento in queste aree. Un altro limite, condiviso con molte delle idee sulle relazioni ogget­ tuali, è rappresentato dall'eccessiva importanza attribuita alla funzione formativa dei primissimi anni di vita, anche se non esiste alcuna eviden353

Psicopatologia evolutiva

za empirica a sostegno di questa ipotesi. La psicopatologia evolutiva ha dimostrato che i traumi in adolescenza possono causare la perdita della funzione riflessiva, proprio come il maltrattamento precoce. La specifica debolezza della teoria ne costituisce anche la forza: essa si discosta da molti tradizionali costrutti psicoanalitici. Così come il modello di Sandler, è basata sugli affetti piuttosto che sulle pulsioni, e questo provoca l'ostilità di alcuni psicoanalisti. Tuttavia, questa stessa caratteristica ci permette di creare una più solida connessione fra le idee psicoanalitiche tradizionali (intrapsichiche) e la più recente corni­ ce di riferimento interpersonale. È legittimo chiedere se questo è un modello pienamente psicoanalitico o integrazionista (che mette la psi­ coanalisi in relazione con le discipline vicine) . Esso è strettamente radi­ cato nella teoria dell'attaccamento, che qualcuno non considera parte della psicoanalisi, e abbiamo volontariamente mantenuto un dialogo serrato con la ricerca evolutiva, nella nostra riflessione sulle relazioni d'oggetto e sullo sviluppo del Sé. Spetta ad altri giudicare se tutto ciò abbia qualche utilità.

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13

SULLA PRATIC A DELLA TEORIA PSICOANA LITIC A

1 3 . 1 . IL RAPPORTO FRA TEORIA E PRATICA IN PSICOANALISI Nel corso degli ultimi decenni, gli psicoanalisti sono stati testimoni di una crescente frammentazione della teoria, evidente nelle riviste di psicoanalisi, ove sono in calo le citazioni degli articoli psicoanalitici più recenti (Fonagy, 1 996a ) . Questo dato indica che non solo chi segue la letteratura relativa alla medicina e alle scienze sociali è meno interessa­ to alla psicoanalisi, ma che sono gli analisti stessi a prestare meno atten­ zione alle idee di altri gruppi analitici. Si può affermare che le maggiori scuole psicoanalitiche che hanno visto la luce dopo la morte di Freud e che, per tutta la seconda metà del XX secolo, hanno organizzato la disci­ plina, si stanno disgregando. Questa frammentazione, che eufemistica­ mente viene indicata come "pluralismo " , in un modo o nell'altro po­ trebbe segnare la morte della psicoanalisi. Se le attuali tendenze a uno scisma teorico dovessero confermarsi, e gli autori di scuola psicodina­ mica dovessero ritrovarsi a condividere soltanto la storia e la termino­ logia, alla fine questa disciplina potrebbe trovarsi di fronte a un'entro­ pia teorica, con tutti gli autori impegnati a custodire gelosamente il proprio orticello psicoanalitico, sempre più piccolo. Perché si prospetta quest'eventualità? Secondo noi il problema più cospicuo della costruzione teorica psicodinamica consiste nel suo rap­ porto con la pratica clinica. Siamo d'accordo con gli psicoanalisti quan­ do sostengono che il trattamento psicoanalitico fornisce una prospetti­ va unica sul comportamento e sull'esperienza degli esseri umani, che produce considerazioni ricche dal punto di vista evolutivo e clinica­ mente efficaci. La funzione principale della teoria, per coloro che la 355

Psicopatologia evolutiva

praticano, è quella di spiegare i fenomeni clinici. La debolezza di tali teorie cliniche consiste nella loro eccessiva fiducia nell'induzione. (Vi è del vero nella battuta secondo la quale i clinici di orientamento psicoa­ nalitico ritengono che la parola " dati" sia il plurale della parola " aned­ doto " . ) Si utilizza la teoria come se fosse un dispositivo euristico, inve­ ce che uno strumento per effettuare delle deduzioni. Il fatto che, dal punto di vis t a clinico, gli argomenti induttivi siano pratici e convincen­ ti, può spingerei molto facilmente a promuovere le " teorie cliniche" al rango di leggi; in questo modo, abbiamo l'impressione di disporre di uno strumento di comprensione che non solo ha senso per noi, ma fun­ ziona per i nostri pazienti, oltre a essere scientifico. (In realtà la mag­ gior parte dei principi clinici sono, in ogni caso, solo probabilistici - Ruben, 1993 , perciò permetterebbero solamente spiegazioni stati­ stico-induttive, piuttosto che nomologico-deduttive; vedi il modello di legge di copertura di Carl Hempel, 1 965 . ) Anche se sappiamo che il maltrattamento infantile può dare origine a un disturbo del comporta­ mento, ciò non significa che questo sia inevitabilmente la regola (per esempio Anthony, Cohler, 1 987 ) . Affinché una somma d i osservazioni cliniche possa costituire una base adeguata per una teoria psicoanalitica, devono essere soddisfatte per lo meno quattro condizioni: (a) un chiaro legame logico fra la teo­ ria e la tecnica, (b) in relazione al materiale clinico, un ragionamento tanto induttivo quanto deduttivo, (c) un uso dei termini scevro di am­ biguità e (d) la volontà di esporre più materiale clinico a un esame cri­ tico dettagliato. La prima di queste condizioni è fondamentale se vo­ gliamo essere in grado di separare teoria e tecnica. Se la tecnica ha, con la teoria, un rapporto che si conosce e si riesce a determinare, l'i­ nevitabile contaminazione che la tecnica introduce nelle osservazioni può essere identificata e studiata. Se le osservazioni devono servire a confermare o confutare modelli teorici, bisogna che sia soddisfatto il secondo criterio, ossia quello del ragionamento deduttivo. Il terzo cri­ terio si riferisce alla classificazione delle osservazioni in modo che esse possano essere descritte, replicate e considerate in rapporto alle predi­ zioni teoriche. L'ultimo criterio permette di selezionare e controllare i dati e le osservazioni cliniche in rapporto alle differenti prospettive teoriche. Non è ancora stato soddisfatto adeguatamente nessuno di questi criteri, e nei paragrafi successivi esamineremo alcune implica­ zioni di questa situazione. -

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Sulla pratica della teoria psicoanalitica

13 . 1 . La pratica clinica psicodinamica non è logicamente deducibile da alcuna teoria clinica psicoanalitica La nostra impressione è che la pratica clinica - per lo meno, la prati­ ca psicoanalitica - non sia logicamente deducibile dalla teoria a dispo­ sizione. Questo per varie ragioni. Innanzitutto, è noto che la tecnica psicoanalitica si è sviluppata per prove ed errori. Freud lo ha riconosciuto spontaneamente quando ha scritto ( 1 9 12c, p . 5 3 2 ) : " Le regole tecniche che mi accingo a proporre sono state ricavate dalla mia personale pluriennale esperienza, dopo che risultati sfavorevoli mi hanno indotto ad abbandonare altri metodi che avevo intrapreso " . Per esempio, Laplanche e Pontalis ( 1 967 ) rico­ noscono che le libere associazioni sono state " trovate" (conseguite em­ piricamente) piuttosto che dedotte. Allo stesso modo, è difficile dire che la scoperta della terapia mediante il gioco fatta da Melanie Klein ( 1 927 ) e da Anna Freud ( 1 926) sia stata guidata dalla teoria. Natural­ mente, prove ed errori possono essere orientati dall'approccio teorico. Se così fosse, ci aspetteremmo che la tecnica fosse derivabile logica­ mente dalla teoria, almeno in alcuni casi. Tali rivendicazioni vengono fatte frequentemente (Freud, 1904 ; Kohut, 197 1 ) , ma in questa sede basterà un solo esempio. Gedo afferma con sicurezza ( 1 979, p . 1 6 ) : "I principi della pratica psicoanalitica [ . . . si basano] su deduzioni razio­ nali dalla nostra più corrente concezione del funzionamento psichico" . Di fatto, il suo libro sostiene che gli esiti sfavorevoli dei problemi evo­ lutivi possono essere ribaltati " solo affrontando gli effetti di tutte le precedenti vicissitudini evolutive che in seguito hanno dato origine al disadattamento " (ibidem, p. 2 1 ) . Ciò che sembra e viene dichiarata una " deduzione razionale" è in realtà un'ipotesi, enunciata con enfasi per nascondere l'assenza di un'argomentazione che la sostenga. Una cosa è dire che lo sviluppo segue uno schema epigenetico, tutt'altra cosa è af­ fermare che in terapia si devono prendere in considerazione tutte le più remote vicissitudini. Non vi è alcuna prova a sostegno dell'affermazio­ ne di Gedo, neanche dall'interno della scuola teorica alla quale Gedo appartiene, quella della psicologia del Sé (Kohut, 1 984 ) . La differenza fra gli approcci terapeutici di Kohut e di Gedo illustra la mancanza di una connessione deduttiva fra il modello epigenetico della psicologia del Sé e le indicazioni tecniche che si pretende vi afferiscano. Kohut raccomanda esplicitamente di lasciare da parte, in particolari circo­ stanze, le vicende evolutive, come per esempio i traumi narcisistici . La tendenza a camuffare con la retorica il debole legame fra teoria e 357

Psicopatologia evolutiva

pratica è perniciosa perché, di fatto, chiude la porta all'indagine clinica creativa, incoraggiando l'illusione di una certezza basata sulla teoria. Crediamo che il lento sviluppo della tecnica psicodinamica sia dovuto essenzialmente alla tendenza dei teorici di cercare conferma alle pro­ prie ipotesi nella congruenza con talune pratiche cliniche condivise. Queste ultime sono poi indicate come le sole pratiche efficaci e sacro­ sante, almeno fino alla nascita di una nuova teoria. In secondo luogo, gli psicoanalisti non capiscono, né pretendono di capire, in che modo o perché la loro terapia funzioni (vedi, per esempio, Fenichel, 194 1 ; Fairbairn , 1 958; Matte Bianco, 1975 ; Modell, 1 976; Kohut, 1977 ) . Se la pratica discendesse logicamente dalla teoria, ciò sa­ rebbe verosimile? Sicuramente, all'azione terapeutica seguirebbe una chiara spiegazione teorica. La natura dell'azione terapeutica della psi­ coanalisi è un tema che ricorre di continuo nei convegni psicoanalitici, a partire forse dal XIV lnternational Psychoanalytic Association Congress a Marienbad (Glover et al. , 1 93 7 ) , dove Glover, Fenichel, Strachey, Nunberg e Bibring incrociarono le spade. Da allora, a intervalli di circa dieci anni, si è sempre tenuto un simposio su questo argomento, nei convegni, alternativamente, della lnternational Psychoanalytic Associa­ tion e della American Psychoanalytic Association . A ogni incontro, quasi fosse un rituale, i relatori sostenevano che "non si capisce in modo adeguato " come funzioni l'analisi (Fairbairn, 1 95 8, p. 3 85 ) . Le parole di Matte Bianco ben riassumono lo stato delle questioni epistemologiche ( 1 975 , p. 428): "Il fatto è che nessuno, finora, è riuscito a stabilire con grande precisione quali sono gli altri fattori in opera e come essi si com­ binano intimamente con la nostra comprensione, per produrre la cura " . (Trattare dell'azione terapeutica della psicoanalisi presuppone il fatto di sapere quali sono i suoi effetti, e che essa è, senza dubbio, terapeutica. Quantunque, in genere, ciò non venga messo in discussione dagli psi­ coanalisti, torneremo più avanti sull' argomento. ) In terzo luogo, come è stato già detto, l a pratica psicoanalitica è cambiata di poco - se mai è cambiata - rispetto alla descrizione che per primo ne diede Freud in pochi e concisi saggi alla vigilia della prima guerra mondiale ( 1 912a, c, 1 9 1 3 b ) . Questo stato di cose è stato ricono­ sciuto più volte (Greenson , 1 967 ; Glover, 1 968) . Per esempio, Glover afferma ( 1 968, pp. 99- 1 00) : "È certo che, malgrado una molteplicità di articoli sulla tecnica [ . . ] nel campo terapeutico non si sono compiuti progressi radicali" . Tradizionalmente, gli psicoanalisti non hanno regi­ strato il loro lavoro clinico, e per questo non è facile che simili afferma­ zioni trovino riscontro (vedi oltre) . A ogni modo, la pratica estensiva di .

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Sulla pratica della teoria psicoanalitica

supervisione basata sulla registrazione del processo terapeutico, che costituisce la parte centrale della formazione psicoanalitica, cerca di rinforzare la tecnica tradizionale, per lo meno durante il training. Per tutto il secolo hanno avuto luogo progressi teorici di così ampia portata che non è certo agevole cercare di sintetizzare le teorie psicoanalitiche. La discrepanza dei tassi di progresso fra teoria e pratica è abbastanza notevole e sarebbe difficilmente comprensibile se non fosse per la rela­ tiva indipendenza di questi due ambiti. In quarto luogo, la spinosa questione dell'efficacia terapeutica può implicare anche un'indipendenza degli ambiti della teoria e della prati­ ca. Le prove a sostegno delle asserzioni cliniche che indicano la psicoa­ nalisi come trattamento efficace sono modeste (Roth, Fonagy, 1 996; Fonagy, Target, 1 996b ; Fonagy et al. , 1 999) . Le argomentazioni a favo­ re di molte delle sue asserzioni teoriche (per esempio Bucci, 1 997b; Fo­ nagy, Steele et al. , 1 993 ) , incluse quelle relative al processo terapeutico (per esempio Luborsky, Luborsky, 1 995 ) , sono molto più corpose. Seb ­ bene la mancanza di prove di efficacia non comporti necessariamente la mancanza di efficacia, questa discrepanza può essere spiegata anche ipotizzando che la pratica non sia senz' altro implicita nella teoria. Esi­ stono prove a favore di una teoria della mente con elementi dinamici inconsci. Tali prove, però, mancano di regole di traduzione che per­ mettano di passare dalla teoria psicologica alla pratica clinica. Per esempio, il lavoro fatto nei nostri laboratori, e in altri, ha fornito una prova valida a sostegno dell'idea psicoanalitica che l'esperienza infanti­ le del genitore venga trasmessa alla generazione successiva, determi­ nando in parte il rapporto del bambino con quel genitore (Fonagy, Steele et al. , 1 993 ) . Ci sono molte meno prove a suggerire che concen­ trandosi, in psicoterapia, sui conflitti passati di una madre, la si aiuti a stabilire dei rapporti di attaccamento sicuro con i suoi figli (van IJzen­ doorn, Juffer, Duyvesteyn, 1 995 ) . In quinto luogo, come abbiamo già indicato, è stato impossibile rea­ lizzare qualsiasi tipo di mappatura biunivoca fra la tecnica terapeutica e la cornice di riferimento teorico. Curiosamente, spiegare come la stessa teoria possa generare tecniche eterogenee è facile quanto spiega­ re come la stessa tecnica trovi giustificazioni in teorie differenti. Per esempio, Campbell ( 1 982 ) ha dimostrato come clinici con orientamen­ ti teorici assai simili differissero nella misura in cui adottavano una po­ sizione di neutralità tecnica , o condividevano pensieri e sentimenti con i propri pazienti, o gratificavano i primitivi bisogni evolutivi di questi ultimi. Di contro, è altrettanto impressionante come clinici che utilizza359

Psicopatologia evolutiva

no strutture teoriche molto differenti possano pervenire ad approcci terapeutici assai simili. Per esempio, il lavoro di Kernberg ( 1 989) con i pazienti borderline ha molto in comune con quello dei terapeuti che utilizzano uno schema di riferimento kleiniano (Steiner, 1 993 ) . En ­ trambe queste osservazioni suggeriscono che la pratica non si inscrive logicamente all'interno della teoria. In sesto luogo, è legittimo chiedersi: qual è l'oggetto della teoria psi­ coanalitica, se non la pratica psicoanalitica? Si può rispondere che l'og­ getto è soprattutto l'elaborazione di un modello psicologico e il modo in cui questo può essere applicato alla comprensione dei disturbi men­ tali e, in misura minore, ad altri aspetti del comportamento umano (per esempio, la letteratura, le arti, la storia ecc. ) . Il corpus dell'opera di Freud può fornirci un esempio eloquente. I suoi scritti sulla tecnica oc­ cupano meno spazio di uno solo dei ventitré volumi della sua raccolta di opere psicologiche. Il valore della teoria, per coloro che praticano la psicoanalisi, consiste nell'elaborare il significato del comportamento in termini di stato mentale. Il modo in cui viene utilizzata tale elaborazio­ ne o, per meglio dire, se essa sia utile una volta comunicata, non può es­ sere dedotto dalla teoria.

13 . 1 .2 . Uso del ragionamento induttivo invece che deduttivo in rapporto al materiale clinico La strategia maggiormente utilizzata in psicoanalisi clinica per co­ struire una teoria è l"' induttivismo enumerativo " (la raccolta di situa­ zioni coerenti con una premessa) . Durante il trattamento di un pazien­ te, abbiamo accesso a un insieme di osservazioni, basate sulla valutazio­ ne e sull'evoluzione del processo di cura. Da questo campione vengono selezionate alcune osservazioni reputate significative, a partire dalle quali l'analista trae delle conclusioni sul come e sul perché il paziente agisca generalmente in un certo modo. L'analista sarà predisposto a concentrarsi su quegli aspetti del comportamento e della relazione del paziente che hanno un senso secondo i costrutti teorici che egli privile­ gia. In questo modo l'induzione non è solo il prodotto dell'accumularsi di osservazioni su di un particolare individuo, ma anche di ciò che altri psicoanalisti, riguardo a casi passati, hanno esposto nelle loro " teorie cliniche" (Klein, 1976a) . Da un punto di vista clinico tutto ciò è utile. Raccogliere esempi sul­ l'influenza di un pattern inconscio spiana la strada alle interpretazioni 3 60

Sulla pratica della teoria psicoanalitica

( '' ogni volta che lei si sente così si comporta così " ) e aiuta lo psicoanali­ sta a sentirsi più sicuro nella sua attività di elaborazione di un 'immagi­ ne del mondo interno del paziente. La difficoltà nasce da quello che noi clinici pensiamo sia il ruolo della teoria. Crediamo che essa conferisca credito alle osservazioni induttive perché partiamo dal presupposto che le teorie siano state inferite da un numero enorme di osservazioni, e in seguito verificate rispetto a osservazioni nuove e indipendenti. Inve­ ce, ciò che stiamo facendo è mettere un'induzione sopra l'altra. La teoria, così, è intrinsecamente contaminata dalla tecnica utilizza­ ta per produrre osservazioni. Nel momento in cui la tecnica si è svilup­ pata in maniera pragmatica e in assenza di un legame serrato o piena­ mente coerente con la teoria, quest'ultima verrà modellata su ciò che è stato ritenuto utile dal punto di vista clinico, e non è accaduto invece che la pratica venisse dettata da ciò che era vero a proposito della men­ te. Perciò, sebbene la teoria sia un complemento vitale della pratica cli­ nica, nessuna delle due è stata utilizzata in modo da permettere all'una di convalidare l'altra. Una simile operazione necessiterebbe di un at­ tento monitoraggio dei casi in cui un particolare presupposto non ab­ bia condotto al risultato previsto dalla teoria. Gli psicoanalisti non so­ no i soli a doversi confrontare con questo problema: non soltanto la maggior parte del pensiero clinico, ma di fatto tutto il ragionamento umano ha in comune questa pecca. Negli anni Settanta, Peter Wason e Phil Johnson-Laird ( 1 97 2 ) , due eminenti psicologi cognitivi britannici, evidenziarono una debolezza profonda e onnipresente nel ragiona­ mento sillogistico umano. Data una premessa del tipo " se piove (ante­ cedente) la strada è bagnata (conseguente) " , ai soggetti si offre di sce­ gliere fra quattro tipi di situazioni esemplificative per verificare la pre­ messa: (a) piove, (b) non piove, (c) la strada è bagnata, (d) la strada non è bagnata. I soggetti tendono giustamente a selezionare (a), spesso er­ roneamente scelgono (c) e tralasciano (d) . (c) è irrilevante ai fini della verifica della premessa, poiché un ampio spettro di condizioni che non includono l' antecedente (la pioggia) potrebbe aver provocato il conse­ guente (il bagnato sulla strada) . Negare il conseguente (d) - la strada non è bagnata - è rilevante per verificare la premessa, poiché se fosse piovuto la premessa sarebbe chiaramente falsa. Anche quando ci viene chiesto espressamente di valutare la premessa che B segue sempre A, tendiamo a non accorgerci di quando A si verifica senza B. Si parla in questo caso dell'incapacità di negare il conseguente. Quasi certamente perdiamo di vista molti fatti quando la reazione del paziente non è quella che avremmo previsto in base a una formulazione teorica, e per361

Psicopatologia evolutiva

ciò non utilizziamo le disconferme per migliorare o abbandonare le teorie psicoanalitiche. Per fare un esempio semplicistico, segni di rabbia inconscia - spo­ stati sul Sé e allontanati da qualcuno che è stato amato in modo ambi­ valente e che è ora perduto - si riscontrano facilmente nei casi di de­ pressione, e la descrizione di Freud ( 1 9 1 7 ) continua a essere ritenuta profondamente vera. Ma che dire dei casi in cui riscontriamo un per­ corso della rabbia verso l'interno, senza che questo conduca a una de­ pressione? Si sarebbero potuti utilizzare questi casi per verificare e am­ pliare la teoria psicoanalitica della depressione. Tuttavia, se si chiede ai clinici (e questo non riguarda solo gli psicoanalisti) di fare attenzione a questi esempi negativi e di agire su di essi, sembra di introdurre qualco­ sa di estraneo al processo terapeutico, come se la ricerca e la terapia avessero scopi contrastanti. Nonostante importanti eccezioni, come Freud, il bias confermativo individuato da Wason , Johnson-Laird e collaboratori può essere il colpo di grazia, nella maggioranza dei casi, all'opinione diffusa che il clinico sia un ricercatore. Questa difficoltà logica nello scegliere fra diverse teorie spiega il lo­ ro proliferare. Quando i teorici, che sono anche clinici, utilizzano in­ duttivamente le osservazioni cliniche, nascono facilmente nuove teorie psicodinamiche che ottengono qualche awaloramento. Anche se la conferma non è di larga misura, è probabile che le teorie soprawivano perché i riscontri positivi vengono notati e quelli negativi trascurati da co­ loro che hanno a cuore il destino della teoria. Si pensa che le nuove teo­ rie debbano integrare le vecchie, piuttosto che soppiantarle (Sandler, 1983 ) . Esistono perciò molte concettualizzazioni in parte incompatibi­ li, di cui bisogna awalersi simultaneamente per fornire resoconti esau­ rienti. La teoria psicoanalitica è come una famiglia di idee, con somi­ glianze, relazioni e antagonismi, e con nuovi membri che ci si aspetta prendano il proprio posto accanto agli altri e rispettino l'autorità degli antenati, specialmente di Freud. Se si vuole che l'approccio psicoanali­ tico soprawiva, occorre trovare il modo di potare questo " albero ge­ nealogico" , scegliendo fra spiegazioni concorrenti in modo che il corpo della teoria ne esca rafforzato, invece che continuare a ramificarsi.

13 . 1 .3 . L'uso ambiguo dei termini Forse proprio per conciliare idee che si andavano moltiplicando, la definizione dei termini teorici è stata lasciata nel vago (Sandler, 1 983 ) . 362

Sulla pratica della teoria psicoanalitìca

Questa non è una situazione insolita, né facile da evitare. Si tratta del modo con cui il linguaggio e tutti i sistemi concettuali umani affrontano la complessità dei fenomeni per rappresentarli, come noi chiediamo lo­ ro (Wittgenstein, 1969; Rosch, 1 97 8 ) . Ciò nonostante, l'assenza di defi­ nizioni operazionali può incoraggiare la frammentazione, e può anche impedire di distinguere differenze importanti fra gli approcci teorici. Proponiamo un piccolo esempio di questi due effetti tratto dalla no­ stra attività di ricerca sulla psicoterapia infantile. Nel redigere un ma­ nuale di trattamento per l'analisi degli esiti (Fonagy, Edgcumbe, Target et al. , manoscritto non pubblicato) , abbiamo dovuto studiare le tecni­ che e i concetti utilizzati da psicoterapeuti con diverse impostazioni teo­ riche (chi si rifaceva ad Anna Freud, chi a Winnicott, chi a Klein/Bion) . Quantunque questi clinici non fossero capaci d i mettersi d'accordo sul modo in cui descrivere il fondamento logico del loro lavoro, divenne chiaro che in realtà stavano utilizzando differenti strutture teoriche per una tecnica molto simile, con intenzioni analoghe. Allo stesso modo, quando abbiamo cercato di pervenire a definizioni operazionali per le categorie del Profilo diagnostico (Freud, 1 965 ) - uno strumento svi­ luppato da Anna Freud per formulare la natura della psicopatologia del bambino, e utilizzato da tutti coloro che si erano formati nella sua clinica - è emerso che gli stessi termini venivano utilizzati in modi signi­ fìcativamente differenti da clinici diversi, i quali avevano sempre credu­ to di parlare e scrivere degli stessi fenomeni. La validazione delle variabili chiamate in causa dalle teorie psicodi­ namiche rappresenta effettivamente una sfida difficile. La maggior parte delle variabili sono peculiari; molte di esse (per esempio, " scissioni del­ l'Io " , masochismo e onnipotenza) sono complesse, astratte e difficili da operazionalizzare o da verificare con precisione. I resoconti sul cambia­ mento si focalizzano su variabili davvero vaghe. Tuttavia, sebbene labo­ riosa, la classificazione di termini e concetti è possibile (per esempio Sandler, 1 962a) e anche essenziale, se ci viene chiesto di scoprire dove le differenze fra le teorie siano reali e dove siano state soltanto immaginate.

13 . 1 .4 . Permettere la condivisione e la verifica delle osservazioni cliniche I report narrativi dei clinici sono inevitabilmente selettivi, e la loro utilità scientifica ne risulta compromessa (Brown, Scheflin, Hammond, 1 998 ) . La teoria psicoanalitica ci insegna che non possiamo aspettarci 363

Psicopatologia evolutiva

che chi partecipa a un'interazione sia imparziale, eviti gli errori, le omissio ni, le distorsioni. Ancora più importante del bias, in ogni caso, è il fatto che le interazioni siano governate in larga misura da meccanismi non consci che si sottraggono all'introspezione. Vi sono esempi abba­ stanza eclatanti di questo assunto, come gli studi di Krause ( 1 997 ) sulle espressioni facciali nella terapia faccia a faccia e i lavori di Beebe e col­ laboratori ( 1 997 ) e di Tronick ( 1 989) sull'interazione madre-bambino. L'informazione cruciale non era mai disponibile alla coscienza dei par­ tecipanti e non poteva essere registrata, bensì solamente osservata. Esiste uno stato di tensione costante tra il fare osservazioni attendi­ bili e accessibili e un'obiezione potenzialmente fatale: registrare le se­ dute analitiche da mettere a disposizione della ricerca costituisce un'in­ trusione inaccettabile, che trasformerebbe il processo rendendolo irri­ conoscibile. È chiaro che dobbiamo fare tutto il possibile per ottenere un consenso informato a qualsiasi procedura che influisca sul lavoro clinico, e per proteggere la riservatezza. Questo comunque non costi­ tuisce un problema insormontabile in altre aree della ricerca psicotera­ peutica ed è necessario che nel futuro sia così anche per la psicoanalisi. Non sappiamo in che misura la registrazione audio possa interferire con gli aspetti chiave del processo psicoanalitico. Ciò nonostante, i cli­ nici che hanno esperienza di ricerca sul processo psicoterapeutico so­ stengono che neanche videoregistrare la seduta altera il lavoro clinico, purché le reazioni del paziente siano incluse nel materiale da analizzare (Jones, 1993 ) . Ci sembra che l a psicoanalisi debba trovare il modo d i mettere a di­ sposizione qualche parte del proprio operare a un'osservazione esterna, così che la tecnica e la teoria - e il rapporto che le lega - possano essere studiate e valutate. Se la psicoanalisi si proclama inaccessibile a osser­ vazioni controllate e a ipotesi verifìcabili da ricercatori che non siano analisti, priva se stessa dell'interazione fra dati empirici e teoria. In as­ senza di dati non distorti da bias, gli psicoanalisti continueranno a far ricorso all'evidenza indiretta dell'osservazione clinica, o ai richiami al­ l' autorità.

13 . 1 .5 . La natura del rapporto fra teoria e pratica Abbiamo affermato che nel lavoro psicoanalitico la pratica non si iscrive coerentemente nella teoria; consideriamo ora brevemente la na­ tura del rapporto fra questi due ambiti. La teoria orienta i clinici nella 3 64

Sulla pratica della teoria psicoanalitica

loro opera di osservazione, descrizione e spiegazione dei fenomeni. Ine­ vitabilmente essa influenzerà la tecnica, sebbene il legame fra le due sia così allentato. Questo rapporto si evidenzia particolarmente nei tenta­ tivi della psicoanalisi di costruire sistemi classificatori dei disturbi psi­ cologici (per esempio A. Freud, 1 965 ; Kernberg, 1989) . In questo caso le categorie sono chiaramente guidate dalla teoria. In genere, ci si awa­ le della teoria per fornire modelli o analogie, o per suggerire o raziona­ lizzare i principi terapeutici. Ci si awale dei modelli (dello sviluppo, della mente e del disturbo) per trarre inferenze a proposito degli inter­ venti terapeutici. Tali inferenze sono argomenti fondati sul buon senso, piuttosto che deduzioni. Gli psicoanalisti hanno spesso commesso l'errore di credere di esse­ re impegnati in qualcosa di più dell'operare seguendo un modello: os­ sia, hanno creduto che la loro pratica fosse fondata sulla teoria. C 'è un prezzo da pagare per questo assunto. La pretesa che la pratica sia de­ dotta dalla teoria può portare a. una sua cristallizzazione. In assenza di chiarezza sugli aspetti della pratica che sono realmente guidati dalla teoria, diventa difficile sapere quali di essi sia possibile modificare sen­ za minacciare l'intero edificio. Per esempio, se sulla base del modello strutturale freudiano della mente (Freud, 1 923 ) si suggerisce che il cambiamento psichico può realizzarsi solo modificando le difese del paziente o rafforzandole (Fenichel, 1945 ) , allora sono da escludere tut­ ti gli interventi che non implicano una di queste due modalità. Questa è stata la classica posizione di Anna Freud rispetto alle interpretazioni kleiniane cosiddette profonde o dirette dei desideri inconsci (King, Steiner, 1 99 1 ) . Tuttavia, il razionale di questa restrizione tecnica poggia sulla metafora idraulica delle prime riflessioni freudiane e in realtà non è attinente alla teoria strutturale. Con questo non vogliamo dire che l'indicazione in sé non sia sensata (di fatto, recentemente i clinici klei­ niani si sono allontanati dalle interpretazioni dirette dei desideri incon­ sci) . La questione è che l'illusione di un legame diretto con la teoria, as­ sociata al fatto che, in realtà, teoria e pratica sono solo debolmente con­ nesse, può indurre i clinici a un'eccessiva cautela verso la sperimenta­ zione di nuove tecniche, giacché essi non possono sapere che cosa la teoria vieti o permetta. Vi sono owiamente dei problemi, nelle teorie psicoanalitiche, che ostacolano un rapporto definito con la tecnica. Come abbiamo visto, la lentezza con cui progredisce la terapia psicoanalitica può essere impu­ tata fondamentalmente all'incertezza sulla natura di questo rapporto. Se la teoria venisse separata dalla pratica, la tecnica potrebbe progredi365

Psicopatologia evolutiva

re su un terreno squisitamente empirico, in base a ciò che effettivamen­ te funziona. Se la teoria è saldamente legata alla tecnica, i progressi teo­ rici conducono inevitabilmente a riscontri pratici. Se invece, come cre­ diamo sia il caso della pratica psicodinamica, la teoria serve a giustifica­ re la pratica per mezzo dell'analogia (per esempio, la metafora evoluti­ va che la terapia del paziente progredisce in maniera analoga al proces­ so evolutivo) , dobbiamo sempre aver presente che il nostro lavoro si basa sull'esperienza clinica accumulata, e che ciò che andiamo teoriz­ zando può essere al massimo un utile complemento alla pratica clinica, ma non la sua giustificazione.

13 . 1 .6. La generazione della teoria dal lavoro psicodinamico Che cosa non ha funzionato nella teorizzazione psicoanalitica? Pro­ babilmente, la risposta sta nel modo in cui gli psicoanalisti si sono av­ valsi della pratica in maniera induttiva per creare la teoria. In questo contesto, riveste motivo di interesse la posizione dello psi­ coanalista, in parte perché, in assenza di strategie alternative (speri­ mentali) di verifica delle teorie, il lavoro clinico diventa la prima fonte cui attingere per la costruzione della teoria, in parte perché le critiche sempre più violente alla psicoanalisi della prima metà del Novecento sottolineano i pericoli della sua epistemologia ( Griinbaum, 1 984 ; Crews, 1 995 ) . Non vi è dubbio che Freud abbia gettato l e basi d i una brillante teoria clinica. I filosofi. della mente sono giunti alla conclusione che le sue intui­ zioni hanno esteso il senso comune o la psicologia popolare al funziona­ mento mentale non conscio (Hopkins, 1 992 ; Wollheim, 1 995 ) . Le neu­ roscienze cognitive hanno dimostrato che la maggior parte dell'attività del cervello avviene a livello non conscio (Kihlstrom, 1 987 ) . Una volta ri­ conosciuta l'importanza di questo elemento nello sviluppo della psico­ patologia, Freud ( 1 900, 1 923 ) ha sostenuto due asserzioni radicali. Pri­ mo, è possibile comprendere i problemi mentali in termini di credenze e sentimenti non consci (Freud, Breuer, 1893 - 1 895 ) . Secondo, il tratta­ mento efficace di questi problemi richiede che il soggetto sia reso consa­ pevole di questi stati mentali non consci (Freud, 1 909, 1 9 1 6- 1 9 1 7 ) . L'argomentazione d i Freud era assolutamente valida. Il suo errore fondamentale sta nell'essere stato troppo specifico rispetto ai contenuti dei conflitti ideativi non consci (per esempio, conflitti inconsci sul con­ trollo degli sfìnteri; Freud, 1 905 d, 1 920, 1 927 ) . Anna Freud ( 1 974) si è 3 66

Sulla pratica della teoria psicoanalitica

sp inta più in là e ha cercato di collegare la tipologia di problemi infanti­ li di salute mentale alle categorie del conflitto inconscio. L'esperienza clinica l'aveva persuasa che i disturbi fobici dell'infanzia fossero colle­ gati a conflitti edipici irrisolti e le nevrosi ossessivo-compulsive all'e­ sperienza del controllo degli sfinteri. Naturalmente questo semplicistico completamento di una grande teoria era destinato a rivelarsi controproducente. Molte esperienze psi­ cosociali esitano in una sintomatologia comune. Allo stesso modo, può accadere che la stessa esperienza anticipi una grande varietà di manife­ stazioni cliniche (Cicchetti, Cohen, 1 95 5b) . Sfortunatamente, nello spe­ cificare troppo la teoria, Freud ha esposto la psicoanalisi a una conti­ nua rivisitazione di aspetti teorici che non furono mai al centro delle sue idee. Per esempio, Melanie Klein fu colpita dalla manifesta mania distruttiva e dalla crudeltà mostrate dai bambini normali (i suoi figli; Klein et al., 1 946) . Poiché non era ancora disponibile una metodologia scientifica che offrisse dati relativamente sicuri sugli stati mentali infan­ tili, ella fu libera di attribuire ai bambini piccoli un'ideazione molto complessa (invidia, identificazione proiettiva e posizione depressiva) , senza il rischio d i smentite. Altri studiosi, che si sono concentrati s u pe­ riodi successivi dello sviluppo (per esempio Margaret Mahler; vedi Mahler et al., 1975 ) , hanno indicato come centrali conflitti psicologici abbastanza diversi (in questo caso, simbiosi, separazione-individuazio­ ne ecc . ) . Non intendiamo sostenere che queste idee, o le centinaia di altre sul­ le ragioni inconsce di conflitto (Kazdin, 1 994 ) , fossero sbagliate. È mol­ to probabile che i conflitti inerenti la gelosia distruttiva (invidia) del­ l' oggetto amato, come il conflitto fra il desiderio di separatezza e la vo­ lontà di mantenere un'illusione di fusione con la madre, siano impor­ tanti assunti sugli stati mentali e che abbiano un certo peso nella com­ prensione della sofferenza mentale. Il problema sorge quando si affer­ ma l 'esclusività di queste idee. Non peroriamo un modello integrazio­ nista (Goldfried, Newman, 1 992 ) . Diciamo piuttosto che alla ricca e originale teorizzazione di Freud va mosso un rimprovero: i clinici ve­ nuti dopo hanno unito il quadro di riferimento costituito dai meccani­ smi psicologici impliciti nella teoria con specifici contenuti mentali in­ terni a questa cornice strutturale. Il conflitto inconscio è la teoria nu­ cleare e come tale probabilmente potrebbe essere connesso a indicazio­ ni sulla tecnica. Invidia, rivalità edipica, conflitti di separazione-indivi­ duazione, traumi narcisistici sono elaborazioni a un livello differente, quello dell'osservazione clinica, e perciò sono troppo confusi con la 3 67

Psicopatologia evolutiva

pratica per consentire inferenze deduttive che si applichino al metodo clinico. Vista la difficoltà, intrinseca alla natura del pensiero umano, che tut­ ti sperimentiamo nel ragionamento sillogistico che comporta la nega­ zione del conseguente (vedi sopra, e Johnson-Laird, Byrne, 1 993 ) , non sorprende che gli psicoanalisti abbiano avuto la tendenza a favorire l'individuazione di esempi che avvalorassero le loro preconcezioni. L'induttivismo enumerativo è divenuto la strategia epistemica psicodi­ namica predominante, incapsulata nel resoconto del caso clinico. Co­ me abbiamo sottolineato, questo significa che vengono elaborate nuo­ ve teorie senza che si abbandonino le vecchie. Gli psicoanalisti hanno aggirato i problemi empirici creati da formulazioni parzialmente in­ compatibili, allentando la definizione dei termini (Sandler, 1 983 ) . Sfor­ tunatamente - ma inevitabilmente - questo li ha portati a opporsi all'o­ perazionalizzazione e a preferire apertamente l'ambiguità. Altrettanto prevedibile è stato il moltiplicarsi delle teorie, il rifiuto della parsimo­ nia come criterio per eliminare le idee in competizione, la specificità geografica di particolari tradizioni teoriche, la sopravvalutazione della retorica scritta e orale come criterio di validità, l'uso polimorfo dei con­ cetti e, in definitiva, un enorme impianto teorico che è divenuto quasi impossibile integrare.

13 .2 . LA RICERCA SUGLI ESITI DELLA PSICOANALISI Nel suo contributo al libro di Loewenfeld sui fenomeni ossessivi, Freud ha scritto ( 1 904 , p. 4 12 ) : "Il novero delle persone idonee alla psi­ coanalisi è straordinariamente grande e l'ampliamento del nostro pote­ re grazie a questo metodo è [ . . . ] assai considerevole" . Precedentemen­ te, in una serie di tre letture sull'isteria presentate nell'ottobre 1 895 , ha sostenuto (ibidem, p. 43 1 ) : "Posso affermare che il metodo analitico di psicoterapia è quello che agisce più a fondo, che porta più lontano, e quello per cui si ottiene nel malato il più rilevante cambiamento " . Egli rimase fedele a quest'ottimismo terapeutico per almeno due decenni. Nel 1 9 1 7 ha scritto ( 1 9 1 6- 1 9 1 7 , p. 600) : " Con il superamento di queste resistenze, la vita psichica del malato viene mutata permanentemente, elevata a un grado superiore di sviluppo, e preservata da nuove possibi­ lità di malattia" . Quindici anni dopo, tuttavia, il suo ottimismo appari­ va meno incrollabile ed egli scriveva di non essere " mai stato un entu­ siasta della terapia" ( 1 933 , p. 256) . In uno dei suoi ultimi scritti stretta3 68

Sulla pratica della teoria psicoanalitica

mente psicoanalitici, Freud ha fermamente ripudiato le affermazioni precedenti sugli aspetti preventivi dell'analisi. Questa volta, ha soste­ nuto gravemente ( 1 93 7 , p. 5 10) : Si ha l'impressione che non avremmo il diritto di meravigliarci se alla fine risultasse che la differenza di comportamento fra una persona non analizzata e colui che si è sottoposto a un'analisi non è poi così radicale come vorremmo, come ci attenderemmo, e come affermiamo che in ef­ fetti sia.

Una volta ammessa la probabilità che gli analisti, dopo anni di trat­ tamento, rilevassero benefici esigui, Freud ha aggiunto (ibidem, p. 53 1 ) : " Sembra quasi che quella dell'analizzare sia l a terza di quelle profes­ sioni 'impossibili' il cui esito insoddisfacente è scontato in anticipo " . (Le altre due " professioni impossibili " sono, owiamente, educare e go­ vernare.) Questo era lo stato delle cose mezzo secolo fa. Che speranze abbia­ mo oggi, nell'era dei trattamenti convalidati su base empirica (Lonigan, Elbert, Johnson, 1 998) , che premia interventi brevi strutturati, per un approccio terapeutico che si definisce libero da vincoli e da preconcetti (Bion, 1 967 a) e calcola la durata del trattamento non in termini di una manciata di sedute ma di un analogo numero di anni? La psicoanalisi potrà mai dimostrare la propria efficacia, trascurando il rapporto costi­ benefici? Dopo tutto, la psicoanalisi non è una forma qualitativamente diversa di terapia, che richiede un tipo di rilevazione qualitativamente differente per esprimere i propri risultati? È senza dubbio sommario prendere il mutamento del sintomo come unico indicatore del benefi­ cio terapeutico, a fronte dei complessi processi interpersonali che pren­ dono corpo nel corso di centinaia di sedute, con una media di 3 -5 trat­ tamenti a settimana. Non c'è da stupirsi che la maggioranza degli psi­ coanalisti si mostri scettica riguardo alle indagini sugli esiti. Ciò che stupisce, dato questo scenario sfavorevole, è che in realtà esiste qualche prova scientifica dell'efficacia della psicoanalisi come trattamento dei disturbi psicologici. Prima di riassumere queste prove, vogliamo delineare brevemente la gerarchia dei disegni di ricerca, ge­ neralmente condivisa, che tende a essere applicata agli studi sugli esiti della psicoterapia (Roth , Fonagy, 1 996) . A grandi linee, alla base della gerarchia si trovano i resoconti di casi clinici e le serie di casi, che al massimo stabiliscono una struttura temporale per il cambiamento. Ap­ pena più su si collocano gli studi prospettici pre-post, che possono do3 69

Psicopatologia evolutiva

cumentare la natura e la portata del cambiamento. A questi devono es­ sere preferiti gli studi comparativi, dove gli effetti di un intervento sono confrontati con l'assenza di trattamento o con trattamenti di routine (treatment as usua[) . Lo standard aureo è lo studio sperimentale rando­ mizzato controllato, che raffronta il trattamento in questione con un al­ tro trattamento di comprovata efficacia o con un placebo. La maggior parte delle evidenze per la psicoanalisi si colloca a livello dello studio del caso. Vi sono comunque delle eccezioni.

13 .2 . 1 . Prove di efficacia del trattamento psicoanalitico Gli psicoanalisti sono stati incoraggiati dall'insieme delle ricerche che supportano la psicoterapia dinamica breve. Una metanalisi di ven­ tisei studi di questo genere ha prodotto dimensioni dell'effetto compa­ rabili a quelle di altri approcci (Anderson, Lambert, 1995 ) . La psicote­ rapia breve può anche dimostrarsi lievemente superiore a qualche altra terapia se il disegno di ricerca comprende un follow-up a lungo termi­ ne. Uno degli studi sperimentali randomizzati controllati meglio pro­ gettati - lo Sheffield Psychotherapy Project (Shapiro et al. , 1 995 ) - ha di­ mostrato l'efficacia di un trattamento psicoanalitico di sedici sedute basato sul modello di Hobson ( 1 985 ) nella cura della depressione mag­ giore. Vi sono prove dell'efficacia della terapia psicoanalitica come in­ tegrazione ai programmi di recupero dei tossicodipendenti (Woody et al. , 1 995 ) . È in corso un lavoro su un trattamento psicoanalitico breve per il disturbo da attacchi di panico (Milrod et al. , 1 997 ) . Vi sono prove a favore dell'uso degli approcci psicoanalitici brevi con gli anziani (Thompson, Gallagher, Breckenridge, 1 987 ) . Si è avuto riscontro che, utilizzando la psicoterapia con persone che già soffrono di una patolo­ gia fisica, il loro stato, per grave che sia, migliora. Per esempio, una psi­ coterapia di gruppo a cadenza settimanale può prolungare di diciotto mesi la vita delle donne colpite da cancro al seno con metastasi ( Spei­ gel, Kraemer, Gottheil, 1989) . Miglioramenti simili sono stati osservati per il linfoma, la leucemia e il melanoma (Speigel, Lazar, 1 997 ) . Vi sono anche studi sul processo psicoterapeutico che forniscono un qualificato sostegno alla psicoanalisi. Per esempio, le interpretazioni psicoanalitiche fornite ai pazienti e giudicate esatte risultano correlate a un esito abbastanza buono (Crits-Christoph, Cooper, Luborsky, 1988; Joyce, Piper, 1993 ) . Esiste anche l'evidenza sperimentale, dalla rianalisi delle registrazioni delle sedute del Treatment of Depression 370

Sulla pratica della teoria psicoanalitica

Collaborative Research Program del NIMH, che più il processo della te­ rapia breve (terapia cognitivo-comportamentale, terapia interpersona­ le) ricalca quello dell'approccio psicoanalitico, più aumenta la proba­ bilità che esso risulti efficace (Ablon, Jones, 1 999) . Vi sono prove a sostegno degli interventi terapeutici di matrice chia­ ramente psicoanalitica. Tuttavia, vi è un certo grado di ipocrisia nella p