Principios de Patologia 4 Ed

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1 Evolución histórica de la patología

Ruy Pérez Tamayo

El término patología (proviene del griego πατηοσ, enfermedad, y λογοσ, conocimiento) significa “el estudio científico de la naturaleza de la enfermedad, sus causas, mecanismos, evolución y consecuencias”. Junto con la terapéutica, es una de las disciplinas más antiguas de la medicina. Su evolución histórica puede resumirse en cinco periodos diferentes, cada uno marcado por un cambio fundamental en el concepto del sitio afectado por la enfermedad.

brenaturales y que la enfermedad era la misma, aunque tuviera distintos síntomas. Además, la enfermedad no estaba localizada, ni aun en los casos mencionados de la fractura, de la herida o de los desgarros producidos por la fiera, sino que en realidad todo el organismo estaba afectado. El tratamiento eran rezos, ofrendas y sacrificios a los dioses para obtener el perdón de alguna ofensa, o bien ritos y ceremonias para deshacer el hechizo responsable.

LA PATOLOGÍA EN LOS ALBORES DE LA HISTORIA

PREVALECEN LOS HUMORES Las teorías humorales de la enfermedad surgieron en forma imprecisa en los primeros registros de la historia, junto con los conceptos mágico-religiosos, y se estructuraron con más precisión cuando fueron adoptadas por los griegos, quienes las tomaron de Egipto y de la India. Estas teorías prevalecieron en el mundo médico occidental hasta la época del Renacimiento, esto es, durante más de 2000 años. Al principio las teorías humorales variaban en ciertos detalles en distintos sitios del mundo antiguo, pero poco a poco fueron adquiriendo un carácter más uniforme hasta que convergieron en la versión elaborada por el médico griego Galeno, en el siglo II d.C. De acuerdo con esta versión, el organismo está formado por cuatro humores con distintas propiedades cada uno: sangre, caliente y húmeda; flema, fría y húmeda; bilis amarilla, caliente y seca, y bilis negra,

Hoy en día conocemos muchas enfermedades, pero este hecho no siempre fue tan claro para el hombre: por varios milenios nuestros antepasados creyeron que sólo existía una enfermedad, que podía manifestarse de distintas formas, por ejemplo fiebre, vómitos de sangre, crisis convulsivas, o muerte de la madre y el niño durante un parto. La enfermedad seguía siendo la misma, aunque hubiera de por medio un traumatismo con fractura, o una herida en la guerra, o el encuentro con un puma en la montaña. El padecimiento era un castigo divino por la violación de alguna regla, o el resultado de una hechicería, de modo que se tenía un concepto mágico-religioso de la enfermedad. En algunos casos la causa era manifiesta, pero el hombre primitivo sabía muy bien que las verdaderas causas eran ocultas y so3

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Patología general

Bilis amarilla Fuego

Caliente

Seco

Tierra-bilis negra

Sangre-aire

Húmedo

Frío

Agua Flema

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1-1.

Teoría del equilibrio de los humores.

seca y fría (figura 1-1). La salud es el equilibrio de los humores (isonomía) y la enfermedad ocurre cuando se pierde este equilibrio, lo que puede deberse al predominio de uno de ellos (monarquía), o por un cambio en sus propiedades. Comparada con los conceptos primitivos de enfermedad, la teoría humoral muestra dos diferencias importantes: 1) no existe una, sino varias o muchas enfermedades diferentes, y 2) éstas no afectan a todo el organismo sino sólo a los humores. En el siglo V a.C. los médicos hipocráticos adoptaron esta teoría y ejercieron una medicina racional, que coexistió con la medicina mágico-religiosa de los seguidores de Asclepiades. Hipócrates enseñaba que la base de la medicina era la observación clínica cuidadosa, acompañada por el examen físico del paciente, lo que permitiría establecer su diagnóstico, que se expresaba como un tipo definido

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1-2.

de desequilibrio de los humores. El tratamiento se basaba en tres medidas: sangría (para eliminar el exceso del humor responsable del desequilibrio o monarquía), purga (para ayudar a la sangría en la eliminación del humor excesivo), y dieta (para evitar que a partir de los alimentos ingeridos se siguiera produciendo el humor anormal). En cambio, en los templos de Asclepiades el paciente se preparaba para una ceremonia religiosa y dormía (incubatio) en un recinto especial donde se le aparecía el dios, a veces acompañado por sus hermanas Hygeia y Panacea, y por los animales sagrados, el perro y la serpiente, que lo curaban en forma milagrosa. Entre los romanos, Asclepiades se transformó en Esculapio, pero su medicina siguió siendo mágico-religiosa; en cambio, con Galeno la medicina hipocrática se convirtió en dogmática y perdió uno de sus elementos más importantes, que era la insistencia en el valor de la observación clínica. El auge de la Iglesia Católica como un poder político, se apresuró a llenar el hueco que dejaba el Imperio romano al colapsarse, y así inició la Edad Media europea. Durante este periodo (siglos II al XV d.C.) la estructura central de la medicina fue galénica, a pesar de la refrescante invasión de los árabes (siglos VIII-XI d.C.) quienes finalmente se limitaron a traducir los textos clásicos y a contribuir con algunos comentarios originales.

EL NACIMIENTO DE LA PATOLOGÍA Existe consenso entre todos los historiadores en considerar a Antonio Benivieni (1440-1502) como el padre

Antonio Benivieni (1440-1502) y su libro.

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Evolución histórica de la patología

de la patología (figura 1-2). Este juicio se basa en su libro, De Abditis Nonnullis ac Mirandis Morborum et Sanationum Causis (De las causas ocultas y admirables de las enfermedades y de sus curaciones), que apareció cinco años después de su muerte. Entre otros datos, el volumen contiene los protocolos de 15 autopsias realizadas para determinar la causa de la muerte o el sitio de la enfermedad. Cada caso comienza con una breve descripción de la enfermedad clínica, seguida por los hallazgos importantes de la autopsia; a menudo Benivieni incluye observaciones finales con la intención de establecer correlaciones anatomoclínicas. El caso XXXVI dice lo siguiente: Endurecimiento del estómago Mi tocayo, Antonio Bruno, retenía por corto tiempo el alimento que había ingerido y lo vomitaba sin digerir. Fue tratado cuidadosamente con toda clase de remedios para aliviar problemas gástricos, pero como ninguno le sirvió para nada se adelgazó por su desnutrición hasta que sólo le quedaban piel y huesos, y finalmente murió. El cadáver se abrió por razones de beneficio público. Se encontró que la apertura de su estómago se había cerrado y se había endurecido hasta la parte inferior resultando en que nada podía pasar a los órganos distales, por lo que la muerte era inevitable. Aquí la observación clínico-patológica es escueta, casi telegráfica, pero el diagnóstico puede hacerse a

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1-3.

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pesar de los 500 años que nos separan de él: se trata de un cáncer del estómago, de la variedad conocida como linitis plástica. Benivieni es importante como precursor de un método para el estudio de la enfermedad, la correlación anatomoclínica, que a lo largo de más de cinco siglos ha proporcionado información muy útil, y todavía lo sigue haciendo. Pero Benivieni formaba parte de su época y en su obra se encuentran relatos de exorcismos y demonios junto a observaciones anatómicas; además, cita con frecuencia a Galeno y a Avicena como autoridades, y sus tratamientos estaban dirigidos a recuperar el equilibrio perdido de los “cuatro humores”. Otro personaje importante para el desarrollo de la patología (y de otras ciencias) fue Jean Fernel (14971558) (figura 1-3), profesor de medicina en París, que además era filósofo, matemático, astrónomo y filólogo. En 1554 publicó su obra Universa Medicina, que está dividida en tres partes: fisiología, patología y terapéutica. La sección de patología es la más extensa y en ella las enfermedades se clasifican en generales y especiales; estas últimas se dividen en las que afectan órganos por encima del diafragma, las localizadas en estructuras subdiafragmáticas y las externas. Desde otro punto de vista también se clasificaban en simples, si afectaban sólo parte de un órgano, compuestas si estaba afectado todo el órgano, y complicadas si estaban comprometidas las relaciones entre diferentes órganos. Ocasionalmente se mencionan datos de autopsias, casi siempre relacionados con algún síntoma, pero en forma demasiado breve como para permitir su interpretación. Este libro fue uno de los textos más leídos en los siglos XVI y

Jean Fernel (1497-1558) y su libro.

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Patología general

XVII, e influyó en la aceptación de que no hay una sino muchas enfermedades y que algunas son localizadas. Dos autores del siglo XVII fueron importantes, tanto por sus observaciones originales como por sus textos, que fueron recopilaciones extensas de todo lo publicado hasta entonces sobre autopsias. El primero fue Johann Schenck von Grafenberg (1530-1598), de Friburgo, cuyo libro Observationum Medicarum Rararum apareció en 1597; el segundo fue Theophilus Bonettus (1620-1689) (figura 1-4), de Ginebra, cuya obra Sepulchretum Anatomicum Sive Anatomía Práctica se publicó en 1679. Los dos tratados son colecciones de casos publicados por otros autores, pero reunidos sin criterios de selección ni juicio crítico, por lo que debemos felicitarnos, ya que incluyeron casi todo el material que existía hasta sus respectivas épocas, si bien en la actualidad es difícil distinguir en sus páginas entre la realidad y la fantasía. La obra de Bonettus está formada por dos gruesos tomos con 1,700 páginas y contiene los resúmenes de más de 3,000 protocolos de autopsias, incluyendo los de Benivieni, Glisson, Willis, Vesalio, Riolano, Wepfer y muchos más. Este libro no sólo es importante como la mayor colección de casos publicada en la historia, sino porque además sirvió de texto y de estímulo a Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) (figura 1-5), quien representa la cumbre de la correlación anatomoclínica en el Renacimiento. Morgagni fue profesor de anatomía y de medicina en la universidad de Padua durante 56 años, dedicados a la cátedra, a estudios de anatomía y al ejercicio de la medicina clínica; era un maestro muy popular y respetado, médico y amigo de papas y cardenales, quien dedicó sus pocas horas libres

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1-4.

al estudio de los clásicos y de la arqueología. En 1761, cuando Morgagni tenía 79 años de edad, publicó su monumental obra De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis, que contiene las historias clínicas y los protocolos de autopsia de más de 700 casos, en la que todos los datos, tanto de los síntomas del paciente como de los hallazgos en la autopsia, están descritos con gran minuciosidad y detalle; Morgagni siempre intenta establecer corrrelaciones entre los datos clínicos y los órganos alterados en la autopsia y relacionados con ellos. De Sedibus contiene descripciones de aneurismas sifilíticos de la aorta, meningitis secundaria a otitis purulenta, hiperostosis frontal, atrofia amarilla aguda del hígado, úlcera péptica gástrica, gomas cerebrales, ileítis regional, cáncer gástrico, endocarditis bacteriana, estenosis mitral, aterosclerosis coronaria, quistes del ovario, cirrosis hepática, hemorragia cerebral, estenosis e insuficiencia aórticas, tetralogía de Fallot, cálculos biliares y urinarios, quistes de los plexos coroides, estenosis pulmonar, esplenomegalia, fiebre tifoidea, neumonía, quistes paratesticulares (hidátide de Morgagni) y muchas enfermedades más. De Sedibus no es un tratado de anatomía patológica (no tiene figuras) ni un libro de medicina, sino más bien es un extenso comentario sobre el Sepulchretum de Bonettus con algunas enmiendas y muchas adiciones, sobre todo en detalles de correlación anatomoclínica. Esta etapa del desarrollo de la ciencia de la enfermedad se cierra con el firme establecimiento del principio de que los síntomas clínicos se explican por alteraciones anatómicas, lo que sirvió de base para los trabajos de Laennec, Bright, Skoda y muchos anatomistas clínicos

Theophilus Bonettus (1620-1689) y su libro.

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Evolución histórica de la patología

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1-5.

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Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y su libro.

del siglo XIX. También quedó establecida la utilidad de los estudios posmortem para el avance de la medicina. Sigerist rindió tributo al genio de Morgagni con las siguientes palabras: Esperamos de todo médico tacto y seriedad moral, pero del patólogo lo esperamos en grado máximo. A éste llegan los muertos, personas que los médicos no pudieron salvar. A menudo la autopsia demuestra la insuficiencia de los conocimientos humanos. En estos casos el patólogo no debe desempeñar el papel de juez sino que debe servir de ayuda y ser un consejero. Es bueno que un hombre tan profundamente consustanciado con su misión haya estado en los comienzos del desarrollo de la ciencia de la anatomía patológica.

dos “tejidos” (tissus); que tejidos similares forman parte de diferentes órganos y que ésta es la razón de la aparición de síntomas idénticos cuando la enfermedad afecta distintos órganos. En su Anatomie Générale, de 1801, Bichat señala que existen 21 tejidos diferentes (tabla 1-1), caracterizados por distintas propiedades, que fueron estudiados y distinguidos por medio de varios métodos como “la acción de varias sustancias químicas, el calor, el agua, el aire, los ácidos, los álcalis, la sal, la desecación, la maceración, la putrefacción, el agua

APARICIÓN DE LOS TEJIDOS El siguiente paso importante en la evolución de la patología fue dado por Marie François Xavier Bichat (17711802), un médico francés que trabajó en París y murió antes de cumplir 31 años de edad. Bichat (figura 1-6) fue alumno y protegido del gran cirujano Desault, y en 1800 fue nombrado médico del Hôtel-Dieu; trabajaba día y noche en las salas clínicas, en el laboratorio y en la sala de autopsias, se dice que en un año realizó personalmente más de seiscientas autopsias y que su único descanso era cambiar de un tipo de trabajo a otro. En 1800 apareció su Traité des Membranes, en el que siguiendo una idea de Pinel, Bichat propone que los órganos están formados por elementos llama-

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FIGURA

1-6.

Xavier Bichat (1771-1802).

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Patología general

TABLA

1-1

Los 21 “elementos” anatómicos o tejidos descritos por Bichat (1800)

1. Celular 2. Nervioso, animal 3. Nervioso, orgánico 4. Arteriaal 5. Venoso 6. Exhalante

años dejó sólidamente establecida la patología en correlaciones entre síntomas clínicos y órganos lesionados; en cambio, Bichat sólo trabajó activamente ocho años (dos después de su nombramiento en el Hôtel-Dieu y sin haber sido designado oficialmente como docente en la Facultad de Medicina), pero a su muerte había logrado establecer el concepto de los tejidos como subunidades de los órganos internos y desplazar de éstos el asiento de las enfermedades, identificándolo en los tejidos.

7. Absorbente 8. Óseo

PATOLOGÍA CELULAR

9. Medular 10. Cartilaginoso 11. Fibroso 12. Fibrocartilaginoso 13. Muscular, animal 14. Muscular, orgánico 15. Mucoso 16. Seroso 17. Sinovial 18. Glandular 19. Dermoide 20. Epidermoide 21. Piloso

hirviente, etcétera.” En ningún momento Bichat utilizó el microscopio, del que desconfiaba profundamente. Su obra contrasta con la de Morgagni, quien vivió más de 90 años y después de haber trabajado durante más de 50

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1-7.

El siguiente paso en la búsqueda del sitio de la enfermedad lo dio Rudolf Virchow (1821-1902) (figura 1-7), alumno de Müller y de Schönlein en Berlín. Virchow desempeñó la primera cátedra de patología de Alemania, establecida en Würzburg para él cuando tenía 28 años de edad, pero después de siete años regresó a Berlín a ocupar la misma cátedra, que incluía un instituto en el hospital de La Charité. Dos años después Virchow dio una serie de conferencias para médicos generales que aparecieron en forma de libro el 8 de agosto de 1858, con el nombre de Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehere (Patología celular y sus bases en la fisiología y patología de los tejidos). Éste es uno de los libros más importantes en la historia de la medicina y seguramente la contribución más sobresaliente del siglo XIX al progreso de la medicina científica. Virchow tomó el concepto recién surgido de la célula como el componente unitario de todos los sistemas vivos conocidos (propuesto por Schwann y Schleiden en 1848) y lo colocó en el cen-

Rudolf Virchow (1821-1902) y su libro.

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Evolución histórica de la patología

tro de la medicina, junto con su concepto de patología celular. Avanzando dentro del pensamiento de Morgagni, que localizaba la enfermedad en los órganos, y de Bichat, que la identificaba en los tejidos, Virchow propuso que si las células son los componentes de los órganos y de los tejidos, entonces el sitio último de la enfermedad es la célula. El concepto de Virchow fue más allá de los límites estrechos impuestos por distintas técnicas. Para penetrar en la naturaleza de la enfermedad hay que hacerlo no con los métodos de la anatomía patológica, o de la bioquímica patológica, o de la fisiología patológica, sino con la unión armónica y complementaria de todas ellos y de otras especialidades que puedan contribuir. Virchow dijo: “La enfermedad es la vida en condiciones anormales”, por lo que sólo puede comprenderse con la misma integración de métodos necesaria para el conocimiento de la vida normal.

PATOLOGÍA SUBCELULAR Y MOLECULAR Con la ayuda de nuevas técnicas biofísicas y bioquímicas, en las últimas décadas la patología ha penetrado a los niveles de organización subcelular y molecular. Los cambios en la enfermedad que hasta hace cincuenta años se describían solamente al nivel morfológico y de microscopía óptica, ahora se interpretan en sus dimensiones ultraestructural, metabólica y bioquímica. ¿Significa esto que una vez más se ha desplazado el sitio de la enfermedad, ahora de las células a los organelos subcelulares y a las moléculas? La respuesta a esta pregunta es negativa por las siguientes dos razones: 1. La enfermedad solamente se observa en los seres vivos; es una forma de vida. Los organelos subcelulares sólo poseen algunas, y las moléculas aún menos, del conjunto total de las propiedades de los seres vivientes; la estructura más pequeña que las muestra todas es la célula. Dichas propiedades son: a) alta complejidad estructural; b) amplia variedad fenotípica; c) metabolismo energético; d) recambio metabólico; e) autoduplicación y f) autocuración (véase el capítulo 2). Un organelo subcelular como la mitocondria pueder ser anormal y hasta esa anormalidad ser responsable de una enfermedad, pero lo que se enferma es la célula que la contiene; lo mismo ocurre con moléculas complejas como la hemoglobina o la colágena; en cambio, no hay moléculas anormales de glucosa o de agua. 2. La vida necesita del tiempo para surgir, expresar sus poderes y desarrollar su casi infinita variedad fenotípica, participando de esa manera en la evolución. En cambio, los objetos inanimados no requieren del paso del tiempo para realizar su existencia. Las

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membranas celulares y los organelos subcelulares son cosas biológicas y llevan la huella del tiempo grabada en su estructura y su función, y de manera más sutil, aunque igualmente esencial, las macromoléculas biológicas también dependen del tiempo; en cambio, los electrones, los átomos de carbono y el agua existen fuera del tiempo y son independientes de éste y por ello no se pueden enfermar.

HACIA EL FUTURO Hemos repasado la búsqueda del sitio de la enfermedad a través de la historia, desde todo el organismo en la prehistoria, los humores en los tiempos clásicos y en la Edad Media; los órganos, en el Renacimiento; los tejidos, a fines del siglo XVIII; las células, a mediados del siglo XIX; y, en sentido limitado, los organelos subcelulares y las macromoléculas biológicas en nuestro tiempo. La investigación contemporánea en patología avanza simultáneamente en dos frentes: 1. El conocimiento morfológico más fino de algunos de los padecimientos ya conocidos (como la tuberculosis o la cirrosis hepática), el estudio de nuevas enfermedades conforme van surgiendo (como el choque tóxico o el sida), la mejor identificación de otras que ya se conocían pero que cada vez se diagnostican mejor (como los linfomas y otras neoplasias), y la corrección de errores de interpretación tradicionales gracias al uso de nuevas técnicas que aumentan tanto el poder de resolución como la especificidad de los marcadores (como la enfermedad de Whipple o las hepatitis virales). La consecuencia inmediata de esta investigación es la mejoría del diagnóstico anatómico, por tanto, un aumento en la calidad de la asistencia médica. 2. La mejor comprensión de los mecanismos patogénicos generales (como la apoptosis o la inmunopatología) y especiales (como en la amibiasis o en la enfermedad de Alzheimer). Esta investigación es interdisciplinaria, tanto en sus conceptos como en su metodología, y sus resultados suelen conducir a modificaciones en ideas generales que, tarde o temprano, también se reflejan en mejor manejo clínico de los enfermos (como en el uso de esteroides en enfermedades de autoinmunidad, o la vacuna contra el paludismo). Los médicos deseamos curar a los enfermos, pero también prevenir las enfermedades y la única manera de alcanzar estos dos objetivos es a través del conocimiento. La historia de la medicina no es otra cosa que el relato de la forma lenta y penosa como se ha ido acumulando el conocimiento sobre la enfermedad a través del tiempo. Pero no se trata de cualquier tipo de conocimiento:

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debe ser conocimiento científico, debe pasar las pruebas más rigurosas que podamos imaginar, una y otra vez, hasta despojarlo de todos los sueños, deseos, esperanzas e intereses económicos y de otros tipos. Sólo entonces sirve para prevenir y curar las enfermedades. Sin el conocimiento científico de la enfermedad la medicina, la “buena” medicina, no es posible.

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Patología general LECTURAS ADICIONALES Pérez Tamayo, R. El concepto de enfermedad. Su evolución a través de la historia. México. El Colegio Nacional-Fondo de Cultura Económica. 1988. Pérez Tamayo, R. Historia de diez gigantes. México. El Colegio Nacional. 1991. Pérez Tamayo, R. De la magia primitiva a la medicina moderna. México. Fondo de Cultura Económica. 1997.

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Lesiones en diferentes niveles de organización biológica Ruy Pérez Tamayo

FIGURA

2-1.

Glóbulos rojos de un caso de anemia de células falciformes. (Cortesía del Dr. Joaquín Carrillo). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

2

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Patología general

PROCOLÁGENA Glc Gal

PROPÉPTIDO

(Man)n GlcNac Gal

PROPÉPTIDO

PROCOLÁGENA (300 nm)

N-TERMINAL (15 nm)

N-TERMINAL (10 nm)

(Man)n GlcNac

(2.0 nm)

Dominio globular Dominio triple helicoidal

Dominio triple helicoidal Dominio no triple helicoidal

Dominio no triple helicoidal

Gal

(10 nm)

Glc Gal

(1.0 nm)

Dominio no triple helicoidal

FIGURA 2-2. Esquema de la molécula de procolágena y de las modificaciones que la transforman en una molécula de colágena insoluble. (Tomado de Procop DJ y cols. New Eng J. Med. 301: 13, 77, 1979.)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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Lesiones en diferentes niveles de organización biológica

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FIGURA 2-3. Aspecto radiológico del esqueleto de un niño recién nacido con osteogénesis imperfecta grave (tipo I). (Cortesía de la Dra. Sandra Carnevale.) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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FIGURA

Patología general

2-4.

Cordero de 10 horas de nacido, afectado por dermatosparaxis, con laceraciones cutáneas extensas. (Tomado de Fjolstad M, Helle O.: J. Pathol 112:183, 1974.)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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Lesiones en diferentes niveles de organización biológica

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FIGURA 2-5. Histología de la piel en la esclerodermia, con abundante colágena por debajo del nivel de las glándulas sudoríparas. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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Patología general

FIGURA 2-6. Linfoma difuso no Hodking con células en anillo de sello. Se observan cristales en el citoplasma de las células neoplásicas, que por inmunohistoquímica se demostró eran de cadenas kappa. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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(a)

(b)

FIGURA 2-7. Mieloma múltiple. a) Histología de la neoplasia. b) Citología de un frotis del tumor, que permite apreciar la morfología de las células plasmáticas neoplásicas. (Cortesía del Dr. Joaquín Carrillo.) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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Patología general

(a)

UNIONES FIRMES DESMOSOMA

S

(b) UNIÓN FIRME DESMOSOMA

FIGURA 2-8. Alteración de las uniones intercelulares en el cáncer. a) Epitelio cervical normal unido por desmosomas (desmosome) y uniones firmes (nexus). b) Carcinoma epidermoide del cuello uterino en el que las células están unidas por un desmosoma pero no hay unión firme (wide gap). (Tomado de McNutt NS. Science 165:597. 1969.)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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FIGURA 2-9. Perforaciones circulares en la membrana de un eritrocito de un paciente con hemoglobinuria paroxística, después de reaccionar con anticuerpo y complemento. (Tomado de Dourmashkin RR, Rosse WF: Am J Med 41:699, 1966.) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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Patología general

(a)

(b)

FIGURA 2-10. Megamitocondrias. a) Degeneración vacuolar de hepatocitos con formación de megamitocondrias (gránulos anaranjados). b) Mitocondrias gigantes en el hígado de un ratón alimentado con una dieta rica en grasas y deficiente en riboflavina. (Tomado de Tandier B. y cols. J. Cell Biol 41: 472, 1969.)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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FIGURA 2-11. Tumefacción mitocondrial en una célula tubular renal humana que muestra la imagen “en negativo” característica de la fase II de la reacción celular reversible a la agresión. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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FIGURA 2-12. Daño mitocondrial avanzado en el miocardio, producido por emetina administrada en dosis elevada a un perro. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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2-13.

Histología de las vellosidades articulares en la artritis reumatoide. Hay proliferación de células sinoviales, infiltración inflamatoria y formación de pannus.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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FIGURA 2-14. Hiperplasia del retículo endoplásmico rugoso en una célula acinar pancreática 72 horas después de la administración de actnomicina D. (Tomado de Gerzain Rodríguez T. J. Ultrastruct Res 19:116, 1967.) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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Dilatación y degranulación del retículo endoplásmico rugoso en un hepatocito de rata, en respuesta a anoxia incipiente. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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(a)

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FIGURA 2-16. Aspecto histológico del estadio I de la reacción celular reversible a la agresión. a) Tumefacción turbia del citoplasma de células tubulares renales. b) Tumefacción turbia de hepatocitos. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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(a)

(c)

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(b)

FIGURA 2-17. Esteatosis hepática. a) y b) Esteatosis en dos casos de alcoholismo crónico. El núcleo de los hepatocitos afectados está empujado a la periferia de la célula. c) Esteatosis aguda del embarazo, en la que la grasa no desplaza el núcleo del hepatocito.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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Patología general

FIGURA 2-18. Estadio 3 de la reacción inespecífica celular a la agresión, con dilatación mitocondrial y pérdida parcial de cristas y contenido. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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ONCOSIS

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APOPTOSIS

1A

2A

vesiculación pseudopodos

1B

2B

NECROSIS

1C

2C

Fagocitosis Inflamación

Fagocitosis por macófagos o células vecinas

FIGURA 2-19. Las dos formas conocidas de muerte celular. El esquema muestra las principales diferencias morfológicas que distinguen a los dos procesos, el momento en la instalación de la necrosis, y las consecuencias de cada uno de ellos. (Tomado de Majno G. Joris I. Am. J. Pathol 146:3, 1995.)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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FIGURA 2-20. Hiperplasia nodular de la próstata, con estenosis de la uretra prostática. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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(a)

FIGURA

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(b)

2-21.

Atrofia intestinal. a) Vellosidad intestinal normal. b) Vellosidad intestinal atrófica, en caso de sprue.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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Patología general

FIGURA 2-22. Metaplasia intestinal. Las glándulas del colon (izquierda) se transforman en glándulas con aspecto de intestino delgado (derecha).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

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TABLA

2-1

Congénita

Adquirida

Patología molecular de la Hb

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TABLA

2-3

Patología molecular de la colágena

CAMBIOS ESTRUCTURALES

CAMBIOS EN LA REGULACIÓN

CAMBIOS ESTRUCTURALES

Hemoglobinopatías Anemia de células faciformes y otras variedades (casi 200)

Talasanemias

Genético

Metahemoglobinemia y otras intoxicaciones

α-talasanemia β-talasanemia Anemia aplástica

CAMBIOS EN LA REGULACIÓN

Deficiencia de hidroxilasa

Osteogénesis imperfecta

Dermatosparaxis

Epidermólisis bulosa

Defecto en ratones moteados Mo Adquirido Escorbuto

Fibrosis (retroperitoneal, perivascular, otras)

Latirismo

Esclerodermia

Deficiencia de

Cu+

Artritis reumatoide, otras artritis Enfermedad de Paget ósea Efecto del alcohol en hígado

Penicilamina Homocistinuria Hidralazina

TABLA TIPO

2-2

La familia de las moléculas de colágena (1996) SUBUNIDADES

Colágenas fibrilares I α1(I), α2(I) II α1(II) III α1(III) V α1(V), α2(V), α3(V) XI α1(XI), α2(XI), α3(XI)

DISTRIBUCIÓN EN TEJIDOS

Piel, huesos, tendón, dentina Cartílago hialino, cuerpo vítreo Piel, vasos Incierto; asociado con tipos I y III Cartílago hialino

Colágenos no fibrilares IV α1(IV), α2(IV) Membranas basales VI α1(VI), α2(VI), α2(VI) Vasos, piel, discos intervertebrales VII α1(VII) Unión dermoepidérmica VIII α1(VIII), α2(VIII) Membrana de Descemet IX α1(IX), α2(IX), α2(IX) Cartílago hialino, humor vítreo X α1(X) Cartílago hipertrófico XII α1(XII) Piel y tendón embrionarios XIII α1(XIII) Células endoteliales XIV α1(XIV) Piel y tendón embrionarios XV a XIX ya identificadas, pero todavía no suficientemente caracterizadas

TABLA

2-4

Genética

Patología molecular de las Ig

Hereditaria Somática

Adquirida

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

CAMBIOS ESTRUCTURALES

CAMBIOS EN LA REGULACIÓN

Cadenas H (γ, α, μ) Cadenas L (κ, λ)

Inmunodeficiencias congénitas Distrofia miotónica Gamopatías policlonales Gamopatías monoclonales Agammaglobulinemia adquirida

Amiloidosis Primaria Otros tipos

Timoma con agammaglobulinemia Inmunodepresión Radiación Yatrógena

32

Patología general

TABLA

2-5

Patología de las membranas

TIPO DE ALTERACIÓN

EJEMPLO

I. Trastornos funcionales 1. Transporte Aminoácidos

Glicinuria, cistinuria

Carbohidratos

Glucosuria renal

Fosfatos

Raquitismo resistente

Combinados

Síndrome de Fanconi

2. Compartamentalización

No definidos

3. Receptores hormonales

Diabetes insípida renal

4. Comunicación

Neoplasia

II. Trastornos estructurales 1. Estructura trilaminar Engrosamiento

Contacto con parásitos

Perforación

Lisis por C

2. Glicocálix Engrosamiento 3. Uniones laxas

TABLA

2-6

Patología de las mitocondrias

TIPO DE ALTERACIÓN

I. Trastornos estructurales 1. Aumento de tamaño o número Megamitocondrias Tumefacción Hiperplasia 2. Cambios en las membranas 3. Cambios en la matriz Aumento en la densidad Disminución en la densidad Cristales

EJEMPLO

Alcohol etílico, cuprizone Anoxia, intoxicación por CNOncocitoma, hipertiroidismo Aflatoxina, 2-4 dinitrofenol Carcinógenos Anoxia, tóxicos Anticonceptivos

II. Trastornos estructurales con alteración funcional 1. Síndrome hipermetabólico 2. Sustancias metabólicas Emetina 3. Corticosteroides Triamcinolona, dexametasona 4. Miopatías poco frecuentes Megaconial; pleioconial

Neoplasias Neoplasias

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C2

Lesiones en diferentes niveles de organización biológica

TABLA

2-7

Patología de los lisosomas

TIPO DE ALTERACIÓN

33

TABLA ENZIMA AFECTADA

I. Con deficiencia funcional 1. Defectos en la fagocitosis Enfermedad crónica granulomatosa Síndrome de Chediak-Higashi 2. Anomalías enzimáticas Glicogenosis tipo II (Pompe) Síndrome de Hurler Gangliosidosis GM1 y GM2 Enfermedad de Fabry Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Krabbé Leucodistrofia metacromática Enfermedad de Niemann-Pick Enfermedad de Farber

α-1, 4-glicosidasa α-L-iduronidasa N-acetil-β-hexosaminidasa α-galactosidasa Glucocerebrosidasa Galactocerebrosidasa Arilsulfatasa A Esfingomielinasa Ceramidasa ácida

II. Trastornos estructurales con 1. Inflamación 2. Fenómeno de Arthus 3. Gota 4. Artritis reumatoide

Proteínas catiónicas Múltiple Múltiple Colagenasa, proteasas

Oxidasa de NAD; H2O2 Proteasas

2-8

Patología de retículo endoplásmico

TIPO DE ALTERACIÓN

EJEMPLO

I. Retículo endoplásmico rugoso 1. Trastornos estructurales y funcionales Hiperplasia Atrofia Cocleosomas Desgranulación Dilatación Fragmentación y vesiculación

Regeneración hepática; drogas Desnutrición Intoxicación con α-NIT Etionina; escorbuto Isquemia; intoxicaciones Intoxicaciones; necrosis

II. Retículo endoplásmico liso 1. Trastornos estructurales y funcionales Hiperplasia Dilatación Agregados tubulares

Fenobarbital y otras drogas Intoxicaciones; necrosis Intoxicaciones

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34

Patología general

TABLA

2-9

Patología celular

I. Procesos degenerativos 1. Reversibles Reacción celular a la agresión (estadios I y II) Esteatosis Infiltración glucogénica Degeneración hialina Degeneración mucoide 2. Irreversibles Reacción celular a la agresión (estadios III y IV) Degeneración hialina Muerte celular II Enfermedades celulares 1. De la continuidad biológica Patología del ADN Patología de los genes Patología de los cromosomas 2. Del crecimiento celular Patología de la regeneración Patología de la renovación 3. De la diferenciación Anaplasia Metaplasia Displasia 4. De la integración tisular Transformación neoplástica

Otros nombres

Tumefacción turbia Degeneración vacuolar Degeneración grasa Paratrofia glucogénica Atrocitosis; otros Células en “anillo de sello” Degeneración hidrópica; otros Necrobiosis; otros Necrosis; apoptosis; otros Mecanismos; tipos Mutaciones; defectos en la reparación de ADN Enfermedades genéticas Turner; Klinefelter; otros Hiperplasia, hipertrofia Aplasia, atrofia Proliferación; neoplasia Inflamación; hormonas Epitelios polarizados Tumores

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C2

Lesiones en diferentes niveles de organización biológica

TABLA

2-10

Algunas enfermedades hereditarias

LIGADAS AL SEXO

DOMINANTES

EJEMPLO

Distrofia muscular Agammaglobulinemia Diabetes insípida renal Enfermedad de Fabry Hemofilia Ictiosis vulgar Microftalmía Albinismo ocular Síndrome de Hurler Hipofosfatemia

Acondroplasia Poliposis intestinal Esclerosis intestinal Osteogénesis imperfecta Feocromocitoma Retinoblastoma Polidactilia Catarata congénita Corea de Huntington Neurofibromatosis

Retinitis pigmentosa Ataxia de Friederich Amiotonía congénita Riñón poliquístico Síndrome de Fanconi Disautonomía Sordomudez Seudoxantoma elástico Fibroelastosis endocárdica Mucoviscidosis

TABLA

2-11

Algunas propiedades de las células transformadas in vitro

Formación de clonas a partir de pocas células Menor requerimiento de suero para multiplicarse Ausencia de inhibición por contacto ni de movimiento ni de multiplicación Potencial ilimitado de multiplicación (“inmortalidad”) Mayor producción de ácido láctico Anomalías cromosómicas frecuentes Expresión de nuevos antígenos en membranas

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35

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

Patología general de la inflamación Ruy Pérez Tamayo

FIGURA

3-1.

John Hunter (1728-1793). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

3

38

Patología general

FIGURA 3-2. Demostración de dos poros formados por la separación de las células endoteliales (flechas) de un capilar. La luz está llena de eritrocitos y dos de ellos se insinúan entre los poros. (Cortesía del Dr. Guido Majno.) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C3

Patología general de la inflamación

39

(a)

(b)

FIGURA 3-3. Inversión del flujo circulatorio. a) Los eritrocitos ocupan el centro de la luz de los vasos dilatados, mientras que los leucocitos están marginados a lo largo de la pared. b) Mayor aumento de una vénula, en donde la marginación leucocitaria es aparente y algunos leucocitos (arriba) empiezan a atravesar la pared. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

40

Patología general

FIGURA 3-4. Ultrastructura de la diapédesis en la pared de una vénula. La célula 1 es un polimorfonuclear que atraviesa el endotelio para ponerse en contacto con una célula peritelial (PC); en el espacio perivascular hay un eritrocito (R). La célula 2 es un polimorfonuclear adherido al endotelio (E) y la célula 3 ya se encuentra en el tejido conjuntivo. (Tomado de Marchesi VT, Florey HW: Quart J Expo Physiol 45:343, 1960.) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C3

Patología general de la inflamación

41

FIGURA 3-5. Eritrocito entre dos células endoteliales (E) en migración hacia el espacio estravascular (X). En la luz (L) del pequeño vaso se observan algunas plaquetas (PL). (Cortesía del Dr. Ramzi Cotran.) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

42

Patología general

AGRESIÓN

Liberación de metabolitos (histamina, serotonina, etcétera)

Reflejo axónico

Efecto directo sobre la pared capilar

Dilatación arteriolar

Dilatación capilar

Aumento de la permeabilidad capilar

Aumento de la presión hidrostática capilar

Retardo circulatorio con hipertensión venular

Pasaje del líquido al espacio intersticial

Aumento de la viscosidad de la sangre

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

FIGURA 3-6. Diagrama de los distintos factores que contribuyen a la acumulación del exudado en la inflamación aguda.

C3

Patología general de la inflamación

43

(a)

(b)

FIGURA 3-7. Células de la inflamación aguda. a) Leucocitos polimorfonucleares rodeando un gránulo actinomicósico. b) Células mononucleares: linfocitos, monolitos y células plasmáticas. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

44

Patología general

FIGURA 3-8. La fagocitosis según Metchnikoff. Bacilo del carbunco coloreado con vesuvina en el citoplasma de un leucocito de rana. Las dos figuras representan dos fases del movimiento de la misma célula.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C3

Patología general de la inflamación

45

(a)

(c)

(b)

FIGURA 3-9. Tipos anatómicos de exudados inflamatorios. a) Peritonitis tuberculosa miliar. b) Exudado necrótico en un absceso hepático amibiano. c) Exudado fibrinoso en una pericarditis urémica. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

46

Patología general

(a)

(b)

(c)

(d)

FIGURA 3-10. Células en inflamaciones crónicas. a) Histiocitos en lepra Lepromatosa. b) Células epitelioides en sarcoidosis de Boeck. c) Macrófagos en xantogranulomatosis. d) Células gigantes en clonorquiasis.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C3

Patología general de la inflamación

TABLA

3-1

Cambios inducidos en los leucocitos neutrófilos por agentes quimiotácticos

Aumento de los flujos de Na+, y Ca++ a través de la membrana Aumento de la poza intracelular de Ca++ intercambiable Liberación del Ca++ unido a la membrana Activación de la ATPasa de Na+ y K+

47

TABLA

3-2

Algunos mediadores químicos de la inflamación

FENÓMENO

Aumento en permeabilidad vascular

MEDIADORES

Plasma Cininas (bradicinna, otras) Plasmina

Aumento de los pliegues de la membrana y formación de pseudópodos Despolarización de la membrana Tumefacción celular Activación de la proesterasa I Aumento en la formación de microtúbulos Aumento de glucólisis y producción de anión superóxido Aumento de adhesividad de la membrana Agregación celular Marginación endotelial Neutropenia y neutrofilia Aumento de la quimiocinesis Quimiotaxis Acumulación en los tejidos Inhibición o aumento en la fagocitosis Desgranulación

Factor de Hageman Complemento (C33a, C5a) Fibrinopéptidos Células y tejidos: Histamina 5-hidroxitriptamina PAF Prostaglandinas Tromboxanos Leukotrienos (B4) Proteínas catiónicas (lisosomas) Interleucinas (TNF, TNF) Sustancia P Neurotensina LNPF Leucocitos VPF/VGF Cambios en comportamiento celular

Plasma Calicreína Plasmina Complemento (C3r, C5r, C567) Coagulación (fibrinopéptido B4) Células y tejidos Secretinas (L, E y P) Adhesinas Integrinas (ICAM-1, VCAM-1) PECAM (CD31) Quimiocinas (>20 tipos; IL-8)

Daño celular y tisular

Complejo C5-C9 (MAC) Coagulación Proteasas (lisosomas) Óxido nítrico

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

Radicales libres de O2

48

TABLA

Patología general

3-3

Diferencias entre inflamación aguda y crónica

Cambios vasculares Tipos celulares Cambios extracelulares Mediadores químicos Resultado del proceso

AGUDA

CRÓNICA

Muy aparentes; reactivos Leucocitos neutrófilos, pocos linfocitos y macrófagos Exudado; daño tisular agudo

Poco aparentes; proliferativos Macrófagos, linfocitos, células plasmáticas, epiteloides y gigantes Organización del exudado; coexistencia de daño tisular y cicatrización Todos los de la aguda más varias citocinas Daño tisular mediado por las células inflamatorias; prevalencia de la respuesta inmune en la morfología de la lesión

Plasmáticos, aminas vasoactivas, lípidos ácidos, lisosomas Identificación, neutralización y eliminación del agente causal y de las células y otros alterados

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

4 Reparación y regeneración regeneración Ruy Pérez Tamayo

(a)

(b)

(c)

FIGURA 4-1. Evolución morfológica de los fibroblastos durante la cicatrización. a) Fibroblastos jóvenes con mitosis en una herida de 24 horas. b) Polarización de los fibroblastos en una herida de 3 días. c) Fibroblastos “inactivos” en una cicatriz de 10 días.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

50

FIGURA

Patología general

4-2.

Neoformación vascular en tejido de granulación. Muchos de los vasos neoformados todavía no tienen luz. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C4

Reparación y regeneración

FIGURA

4-3.

51

Úlcera por estasis crónica en un paciente con insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

52

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 4-4. Cicatriz queloide. a) Aspecto macroscópico de cicatrices queloides en la cara anterior del tórax. b) Histología de una cicatriz queloide, con fascículos anchos y hialinizados de colágena. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C4

Reparación y regeneración

53

(a)

(b)

FIGURA 4-5. Fibrosis del miocardio. a) Zona de infarto reciente. b) Cicatrización antigua del miocardio. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

54

FIGURA

Patología general

4-6.

Estenosis cicatricial antigua de la válvula mitral en la fiebre reumática crónica. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C4

Reparación y regeneración

55

(a)

(b)

FIGURA 4-7. Cirrosis hepática. a) Aspecto macroscópico del hígado, con sustitución de su arquitectura normal por múltiples nódulos de regeneración parenquimatosa de distintos tamaños. b) Los nódulos están separados por bandas irregulares de tejido fibroso. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

56

FIGURA

Patología general

4-8.

Fibrosis pulmonar intralveolar. Exudado inflamatorio intraveolar organizado en forma de tejido fibroso. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C4

Reparación y regeneración

(b)

(a)

FIGURA

57

4-9.

Fibrosis pulmonar intersticial difusa. a) Pulmones hiperextensos con lesiones microquísticas múltiples. b) Engrosamiento generalizado de los tabiques alveolares.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

58

Patología general

FIGURA 4-10. Ultraestructura del miofibroblasto. En la parte inferior aparece parte del citoplasma de un miofibroblasto. La presencia de fascículos de microfibrillas paralelas asociadas con cuerpos densos es clara. En la parte superior hay parte de un fibroblasto ortodoxo para comparar su ultraestructura. (Cortesía del Dr. Guido Majno.)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C4

Reparación y regeneración

FIGURA

4-11.

59

Borde de una úlcera péptica gástrica con regeneración redundante de la mucosa. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

60

TABLA

Patología general

4-1

Mediadores de crecimiento en el lecho de la herida

FACTOR DE CRECIMIENTO

ORIGEN

CÉLULA BLANCO Y EFECTO

EGF TGF-α HB-EGF FGFS 1, 2 y 4 FGF7(KGF) PDGF

Plaquetas Macrófagos, queratinocitos Macrófagos Macrófagos y endotelio dañado Fibroblasto dérmico Plaquetas, macrófagos, queratinocitos

IGF-1 VEGF TGF-β1 y β2

Plaquetas; plasma Queratinocitos; macrófagos Plaquetas, macrófagos

TGF-β3 CTGF Activina IL-1α y -β

Macrófagos Fibroblastos; endotelio Fibroblastos; queratinocitos Neutrófilos

TNF-α

Neutrófilos

Queratinocito motógeno y mitógeno Queratinocito motógeno y mitógeno Queratinocito y fibroblasto mitógeno Fibroblasto angiogénico y mitógeno Queratinocito motógeno y mitógeno Macrófagos, fibroblastos quimiotácticos; macrófago activador, fibroblasto mitógeno y producción de matriz Endotelio y fibroblasto mitógeno Angiogénesis Queratinocito de migración; macrófagos y fibroblastos quimiotácticos; fibroblasto, producción de matriz y remodelación Anticicatricial Fibroblastos, regulación de TGF-β1 Desconocida Macrófagos, fibroblastos y queratinocitos; activación precoz de GF Estimulación

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C4

Reparación y regeneración

TABLA

4-2

Factores que influyen en la cicatrización Factores locales Tipo de agente causal de la herida Tamaño de la herida Localización de la herida Temperatura Radiación ionizante Estímulo local Infección Factores generales Edad Temperatura Luz ultravioleta Estado nutricional Proteínas (metionina) Vitamina C Infección generalizada Hormonas Corticoides ACTH Tiroxina Estrógenos Somatotrofina

61

TABLA

4-3

Trastornos de la cicatrización

Cicatrización deficiente Úlceras vasculares Úlcera de estasis Aterosclerosis Hipertensión arterial Vasculitis Úlceras neuropáticas Pioderma gangrenoso Úlceras multifactoriales Úlcera de decúbito Úlceras cutáneas en los diabéticos Cicatrización excesiva Queloide y cicatriz hipertrófica Fibrosis parenquimatosa Fibrosis cardiaca Fibrosis hepática Fibrosis renal Fibrosis pulmonar

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

5 Inmunopatología

(a)

Ruy Pérez Tamayo

(b)

FIGURA 5-1. Miastenia gravis. a) Microfotografía de una placa neuromuscular en la que se ha teñido el autoanticuerpo (IgG) con un anticuerpo anti-IgG marcado con peroxidasa. b) Electromicrografía de parte de una placa neuromuscular, con el anticuerpo depositado en la membrana postsináptica, que es donde se encuentran los receptores de la acetilcolina. (Tomado de Sahashi K, y cols. Mayo Clinic Proc 52:267-280. 1977.)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

64

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 5-2. Anafilaxia experimental en el cobayo. a) Aspecto macroscópico de los órganos torácicos normales; los pulmones están colapsados y retraídos detrás del corazón. b) Órganos torácicos de un cobayo muerto por choque anafiláctico; los pulmones están sobredistendidos, cubren casi toda la cara anterior del corazón y se ven muy pálidos. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C5

Inmunopatología

FIGURA

5-3.

65

Histología de un pseudopólipo nasal, una forma de anafilaxia local; hay edema y densa infiltración por leucocitos polimorfonucleares eosinófilos.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

66

(a)

Patología general

(b)

FIGURA 5-4. Asma bronquial. a) Aspecto sobredistendido de los pulmones en un caso fallecido durante un ataque agudo de asma. b) Corte trasnversal de un bronquio en el caso anterior, que muestra la luz ocupada por material mucoso denso.

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C5

(a)

Inmunopatología

67

(b)

FIGURA 5-5. Efecto de un anticuerpo específico en presencia de C. a) Ultraestructura de un macrófago peritoneal de rata normal. b) a los 10 minutos de haber sido expuesto a un anticuerpo antimacrófago +C, el citoplasma está vacío y el núcleo está picnótico.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

68

Patología general

Complejo de ataque de la membrana

Glucocáliz

Bicapa lipídica

Canal a través de la membrana

Micela

Canal a través de la membrana

FIGURA 5-6. Estructura teórica del MAC, según la hipótesis de la dona de Mayer. (Tomado de Klein J. Immunology. The science of self-nonself discrimination. Nueva York, John Wiley & Sons. 1982.)

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C5

(a)

Inmunopatología

69

(b)

FIGURA 5-7. Vasculitis en el fenómeno de Arthus. a) La mitad inferior de la pared de la vena es normal, mientras que la superior está destruida por el depósito de complejos inmunes e invasión por leucocitos polimorfonucleares. b) Depósito de fibrina en la pared vascular.

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70

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 5-8. Vasculitis de hipersensibilidad. a) Arteritis en tejido celular, con engrosamiento de la pared y fibrosis perivascular. b) Arteritis aguda necrosante, con destrucción de toda la pared e infiltración de fibrina en la íntima. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C5

Inmunopatología

(a)

FIGURA

71

(b)

5-9.

Histología del pénfigo vulgar. a) y b), vesículas intraepiteliales con células de Tzanck. (Cortesía del Dr. Jorge Fernández Díez.)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

72

FIGURA res.

Patología general

5-10.

Histología de la reacción a la tuberculina, producida en un animal experimental (gallina). Las vénulas subcutáneas están rodeadas por manguitos de células mononuclea-

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C5

Inmunopatología

73

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

FIGURA 5-11. Diversos aspectos de la histología de la dermatitis por contacto. a) y b), formación de vesículas intraepiteliales en ausencia de infiltrado inflamatorio, c) hiperqueratosis, un acompañante habitual de esta forma de dermatitis, d) las células basales epiteliales permanecen adheridas a las papilas; e) los anexos de la piel también están afectados.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

74

FIGURA

Patología general

5-12.

Infiltrado inflamatorio perivascular en un caso de polimiositis.

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C5

(a)

(c)

Inmunopatología

75

(b)

FIGURA 5-13. Glomerulonefritis en el lupus eritematoso diseminado. a) Glomérulo con engrosamientos focales hialinos de la pared capilar (“asa de alambre”) y proliferación focal de células mesangioendoteliales. b) Depósito de C en la pared de las asas capilares glomerulares. c) Electromicrografía de parte de una asa capilar glomerular, con depósito de complejos inmunes en el seno de la membrana basal.

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76

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 5-14. Rechazo de aloinjertos. a) Infiltrado inflamatorio perivascular en el rechazo de un aloinjerto pulmonar en el perro. b) Lesión obliterante vascular en el rechazo crónico de un aloinjerto renal humano.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C5

Inmunopatología

TABLA

5-1

Clasificación de Coombs y Gell de los mecanismos inmunopatológicos

Mediados por anticuerpos Tipo I Mediado por IgE (a veces IgG), antígeno soluble, activación de células cebadas con liberación de aminas vasoactivas (anafilaxia, rinitis alérgica, asma bronquial) Tipo II Mediado por IgM e IgG, antígeno insoluble (a veces receptores), activación del C con formación de MAC (alergia a drogas, anemia hemolítica autoinmune, miastenia gravis) Tipo III Mediado por IgM e IgG, antígeno soluble, activación del C, formación de complejos Ag-Ac (enfermedad del suero, glomerulonefritis, lupus eritematoso) Mediado por células Tipo IV Mediado por células T, antígeno soluble o asociado a células, activación de macrófagos, citotoxicidad (dermatitis por contacto, rechazo de injertos)

TABLA

5-2

77

TABLA

5-3

Algunas enfermedades producidas por complejos inmunes

Enfermedad del suero Glomerulonefritis posestreptocócica Otras glomerulonefritis posinfecciosas Endocarditis bacteriana Válvulas ventriculares Sífilis Hepatitis por virus B Paludismo Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Crioglobulinemia Vasculitis Poliarteritis nodosa Fenómeno de Lucio en la lepra Vasculitis leucocitoclástica Púrpura anafilactoide Tiroiditis crónica Dengue Panencefalitis esclerosante subaguda

Clasificación de los mecanismos inmunopatológicos

Mediados por anticuerpos 1. Inactivación o estimulación de moléculas biológicamente activas 2. Anafilaxia 3. Citotoxicidad 4. Complejos inmunes 5. Penetración de Ac al núcleo celular Mediados por células 6. Células T citotóxicas 7. Células NK 8. Macrófagos activados Mediados por anticuerpos + células 9. Citotoxicidad celular mediada por anticuerpo 10. Rechazo de injertos 11. Autoinmunidad 12. Inmunidad a las neoplasias

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78

TABLA

Patología general

5-4

Algunas citocinas, sus receptores y sus efectos

TABLA

NOMBRE

RECEPTOR

EFECTOS

IL-1 IL-2 IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-7 IL-8 IL-9 IL-10 IL-11 IL-12 IL-13 G-CSF GM-CSF IFN-γ IFN-α IFN-β TNF-α TNF-β MCP-1 RANTES TGF-β MIF

CDw121a CD25 (α); CD122 (β) CD123 CD124 CD125 CD126; CDw130 CDw127 CDw128 IL-9R

Fiebre, activación de Mo y de linfocitos T Estimula proliferación de células T Estimula hemopoiesis (CSF) Activa células B; estimula cambio a IgE Estimula eosinófilos Estimula células T y B; proteínas de fase aguda Estimula células pre-B y pre-T Quimiotáctico para neutrófilos y células T Estimula células cebadas Suprime actividad de macrófagos Estimula hemopoiesis con IL-3 e IL-4 Activa células NK; estimula células Th1 Estimula células B; inhibe macrófagos Estimula desarrollo de neutrófilos Estimula desarrollo de mielomonocitos Activa macrófagos; aumenta expresión de MHC Antiviral; aumenta expresión de MHC clase I Antiviral; aumenta expresión de MHC clase I Inflamación local; activa endotelio Citotóxico; activa endotelio Quimiotáctico para macrófagos Quimiotáctico para monocitos, eosinófilos y células T Inhibe inflamación y crecimiento celular Inhibe migración de macrófagos

IL-11R; CDw130 IL-13R G-CSFR CDw116 CD119 CD118 CD118 p55; p75; CD120 p55; p75; CD120

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5-5

Algunas enfermedades autoinmunes experimentales Encefalomielitis autoinmune Neuritis autoinmune Tiroiditis autoinmune Orquitis y epididimitis autoinmunes Carditis autoinmune Uveítis autoinmune Endoftalmitis autoinmune Anemia hemolítica autoinmune Adrenalitis autoinmune Artritis autoinmune

C5

Inmunopatología

TABLA

5-6

Clasificación de las inmunodeficiencias

Deficiencias de anticuerpos (o de células B) Hipogammaglobulinemia ligada al sexo Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia Inmunodeficiencia común variable Inmunodeficiencia con hiper-IgM Deficiencia selectiva de IgA Deficiencia selectiva de IgM Deficiencia selectiva de subclases de IgG Deficiencia secundaria de células B asociada con drogas o pérdida de proteínas Deficiencia de 5-nucleotidasa

79

TABLA

5-6

Continuación

Deficiencias de C Deficiencia de C1, C1r y C1s Deficiencia de C2 Deficiencia de C3 (tipo I, tipo II) Deficiencia de C4 Deficiencia de C5 Deficiencia de C6 Deficiencia de C7 Deficiencia de C8 Deficiencia de C9

Deficiencias de células T Síndrome de Di George Candidiasis mucocutánea crónica Deficiencia de nucleósido fosforilasa Deficiencias combinadas de células B y células T Deficiencia combinada grave (autosómica recesiva, ligada al sexo o esporádica) Síndrome de Nezelof Ataxia telangiectasia Síndrome de Wiskott-Aldrich Timoma Enanismo de extremidades cortas Deficiencia de adenosina desaminasa Síndrome de Kretschmer Enfermedad de injerto versus huésped Deficiencias fagocíticas Enfermedad granulomatosa crónica Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Deficiencia de mieloperoxidasa Síndrome de Chediak-Higashi Síndrome de Job Deficiencia de tuftsina Síndrome del “leucocito perezoso” IgE elevada, eccema, quimiotaxis deficiente e infecciones recurrentes

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© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

Patología de las enfermedades infecciosas

6 Ruy Pérez Tamayo Cecilia Ridaura Sanz

(a)

FIGURA

(b)

6-1.

Ultraestructura de los macrófagos en la rata. a) Macrófago peritoneal. b) Macrófago alveolar.

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82

Patología general

Vacuola fagocítica

Halogenación de proteínas (microbicida)

7

O2

HMS

3 NADPH

Haluro

NADP

MPO

MPO

H+ O2

1 Receptores de membrana

H2O

Desgranulación

2

Oxidasa O2

H2O2

4

SOD

5

6

H2O2

Catalasa

H2 O

GSH - PO

2GSH

GSSG

GSSG - RED

NADP

NADPH

G - 6 - PD

G-6-P

HMS

Pentosa + CO2

7

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FIGURA 6-2. Principales vías metabólicas del oxígeno en leucocitos polimorfonucleares durante la explosión respiratoria. 1) Después del estímulo en la membrana el oxígeno molecular (O2) experimenta la reducción de un solo electrón a superóxido (O2−), reacción catalizada por una oxidasa que utiliza preferentemente NADPH como sustrato. 2) el O2− es reducido más aún por dismutación espontánea a peróxido de hidrógeno (H2O2). 3) La mieloperoxidasa (MPO) penetra en las vacuolas fagocíticas donde puede catalizar reacciones microbicidas utilizando como sustrato H2O2 e iones haluro; estas reacciones pueden conducir a la halogenación de proteínas celulares y bacterianas. 4) El O2 que escapa de la vacuola fagocítica es reducido a peróxido (H2O2) con mayor velocidad por la enzima superóxido dismutasa (SOD). 5) El H2O2 es reducido por la catalasa a O2 + H2O. 6) La enzima glutatión peroxidasa cataliza la oxidación del GSH por H2O2; la glutatión reductasa (GSH- RED) utiliza el NADPH generado por oxidación de la glucosa en el “shunt” de los monofosfato de hexosas (HMS). (Tomado de Root RK, Cohen MS. Rev Infect Dis 3:565. 1981.)

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

FIGURA

6-3.

83

Penetración del epitelio superficial del ciego del cobayo por dos trofozoítos de Entamoeba histolytica. (Cortesía del Dr. Adolfo Martínez Palomo.)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

84

Patología general

Lípido A

Unidades repetitivas de cadenas laterales antigénicas “()”

KDO Núcleo Núcleo interior exterior

Polisacárido del núcleo FIGURA 6-4. Esquema de la estructura del lipopolisacárido con sus tres regiones principales: lípido A, núcleos y antígeno “O”. Nótese la posición clave del KDO (2-ceto-3-desoxioctonato) como eslabón entre el lípido A y los polisacáridos. El KDO está unido por un enlace cetoácido a residuos de glucosamina del lípido A. (Tomado de Braude Al y cols. Microbiología clínica. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 1984.)

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C6

Patología de las enfermedades infecciosas

85

FIGURA 6-5. Glomérulos de un paciente fallecido con coagulación vascular diseminada; numerosos capilares están obstruidos por trombos de fibrina. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

86

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 6-6. a) Corte histológico con neumonía necrosante con colonias bacterianas por Staphylococcus HE lOX. b) Colonias bacterianas de cocos grampositivos. Tinción de Gram 40x. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

87

(a)

FIGURA 6-7. a) Abscesos miocárdicos. b) Pericarditis purulenta. Ambos son producidos por infección sistémica por Staphylococcus aureus.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

(b)

88

FIGURA

Patología general

6-8.

Meningitis aguda purulenta por neumococo. Espacio subaracnoideo ocupado por exudado con trombosis de las venas cerebrales corticales.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

89

(a)

(b)

FIGURA 6-9. a) Neumonía por Klebsiella pneumoniae que muestra polimorfonucleares y macrófagos en el interior de un alveolo, rodeados por un material mucoide basófilo. HE 40x. b) Mismo corte teñido con tinción de Warthin Starry que muestra bacilos intracelulares. WS 40x. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

90

Patología general

(b)

(a)

FIGURA 6-10. Escleroma. a) Laringe abierta por su cara posterior con la mucosa despulida y ulcerada. b) Aspecto microscópico con hiperplasia epitelial e infiltrado inflamatorio en la submucosa con linfocitos y células plasmáticas. c) Tinción de Warthin Starry que muestra células vacuoladas con bacilos cortos y anchos en el interior y alrededor de las mismas.

(c)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

91

(a)

(b)

FIGURA 6-11. Pseudomonas aeruginosa. a) Mucosa intestinal con úlceras bien circunscritas con un centro necrótico rodeadas por un halo hemorrágico. b) Vasculitis necrosante con destrucción de la pared y numerosos bacilos gramnegativos (rojos). Tinción de Gram 40x. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

92

Patología general

(b)

(a)

FIGURA 6-12. a) Lesión gomosa en el parénquima pulmonar en un caso de sífilis neonatal. b) Neumonía luética en un caso de sífilis congénita con infiltrados nodulares de linfocitos y células plasmáticas. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

FIGURA

6-13.

93

Granuloma tuberculoso con necrosis central rodeada de células epiteloides en empalizada y células gigantes multinucleadas.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

94

Patología general

(b)

(a)

(c)

FIGURA 6-14. Tuberculosis. a) Tuberculosis pulmonar primaria progresiva con lesión destructiva de aspecto caseoso en el parénquima del pulmón derecho y en los ganglios peritraqueales. b) Mal de Pott. Destrucción de las vértebras con colapso de las mismas, deformidad de la columna y compresión medular. c) Tuberculoma en el tallo cerebral. Masa ocupativa bien delimitada de aspecto caseoso. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

95

(e)

(d)

(f)

FIGURA 6-14B. d) Meningitis tuberculosa. Exudado blanquecino en la base del encéfalo rodeando y ocluyendo las cisternas basales. e) Tuberculosis intestinal con lesiones ulceradas en la mucosa del ileon. f) Adenitis mesentérica con necrosis caseosa.

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96

Patología general

FIGURA 6-15. Bloque visceral con hepatomegalia y esplenomegalia de un caso de tuberculosis neonatal con diseminación miliar generalizada con lesiones pequeñas nodulares en la superficie pleural en el hígado y en el bazo. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

97

(b)

(a)

FIGURA 6-16. a) Candidiasis esofágica superficial con extensa necrosis. b) Numerosas levaduras invadiendo el espesor de la mucosa. PASlOx.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

98

FIGURA

Patología general

6-17.

Granuloma con fragmentos de hifas de Candida en el interior de una célula gigante en un caso de enfermedad granulomatosa de la infancia.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

FIGURA

6-18.

99

Invasión de la glándula tiroides en un caso de candidiasis sistémica invasora.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

100

FIGURA

Patología general

6-19.

Hifas cortas y anchas de la infección por Mucor. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

101

(a)

(b)

FIGURA 6-20. a) Hifas delgadas y ramificadas en ángulo agudo de Aspergillus. b) Conidióforos con la vesícula y las conidias en forma de rayos. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

102

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 6-21. a) Meningitis granulomatosa por Coccidiodes inmitis. Esférulas facogitadas por células gigantes (HE). b) Tinción de Grocott que revela la cápsula positiva a la tinción de plata. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

103

(a)

(b)

FIGURA 6-22. Histoplasmosis con numerosos esporas en el interior de una célula gigante. a) Tinción de PAS. b) Tinción de plata metenamina. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

104

FIGURA

Patología general

6-23.

Criptococo teñido con azul alciano que muestra las estructuras esféricas y la cápsula con material mucoide.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

105

(a)

(b)

(c)

(d)

FIGURA 6-24. Sarampión. a) Célula multinucleada en el epitelio bronquiolar; los núcleos contienen una inclusión eosinófila rodeada de un halo claro. b) Neumonía de células gigantes en un lactante desnutrido. c) Hepatitis con hepatocitos multinucleados con inclusiones. d) Adenitis reactiva con hiperplasia de centros germinales y policariones (células gigantes multinucleadas de Warthin Finkeldey).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

106

FIGURA

Patología general

6-25.

lnfección por Herpes naricela. Célula multinucleada con inclusiones eosinófilas en el núcleo con un halo claro. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

107

(a)

(b)

FIGURA 6-26. a) Neumonía por citomegalovirus: numerosas células que revisten alveolos están aumentadas de tamaño y tienen inclusiones basófilas intranucleares. b) Efecto citopático característico de la infección por citomegalovirus con inclusión basófila en el núcleo con un halo claro (ojo de búho) y varias inclusiones basófilas en el citoplasma. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

108

Patología general

(a)

FIGURA

(b)

6-27.

a) Atrofia extrema del timo en un caso de SIDA pediátrico comparado con (b) un timo normal para esa edad.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

109

(a)

(b)

FIGURA 6-28. Timo de un lactante con SIDA con muy escasos linfocitos y ausencia de corpúsculos de Hassall con la misma morfología que la observada en casos de inmunodeficiencias primarias con displasia tímica. Compárese con la histología normal. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

110

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 6-29. a) Adenopatía del SIDA con hiperplasia de centros germinales y células binucleadas. b) Proliferación vascular de vasos pequeños y ramificados. Inmunohistoquímica con factor VIII. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

111

(a)

(b)

FIGURA

6-30.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

Encefalitis por VIH (a) con nódulos microgliales y (b) policariones.

112

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 6-31. a) Vasculitis coronaria en un caso de SIDA que muestra necrosis fibrinoide de la pared, engrosamiento endotelial e infiltrado inflamatorio mononuclear (tinción de Masson). b) Inserto. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

113

(a)

(b)

FIGURA 6-32. a) Neumonía por Pneumocistis carinii con numerosos organismos en el interior de los alveolos sin reacción iinflamatoria. b) Tinción de PAS Metenamina de plata para apreciar los quistes aglutinados. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

114

FIGURA

Patología general

6-33.

Linfoma de células grandes en un caso de SIDA con afección de los ganglios abdominales.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

TABLA

6-1

Mecanismos de defensa del huésped

1. Mecanismos locales de defensa A. Mecánicos o físicos Desecación, temperatura, descamación celular, secreciones orgánicas (lágrimas, saliva, sudor, etc.), tos B. Bioquímicos Ácidos grasos, pH local C. Biológicos Lisozima, anticuepos (IgA), complemento, fagocitosis D. Bacterianos Competencia metabólica; sustancias antibióticas

115

TABLA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

TABLA 2. Mecanismos generales de defensa A. Anticuerpos B. Sustancias humorales no específicas Complemento, B-lisina, interferón, tuftsina C. Fagocitosis Sistemas microbicidas dependientes e independientes de O2 D. Respuesta inmunológica Amplificación, aumento de la eficiencia y de la especificidad de la inflamación

TABLA

6-2

6-3

Los seis pasos necesarios para el establecimiento de un parásito

Adherencia al hospedero Penetración en el hospedero Condiciones adecuadas dentro del hospedero Escape de los mecanismos de defensa del hospedero Escape de las acciones iatrogénicas Daño en el hospedero

6-4

Diferencias entre los dos tipos químicos de toxinas bacterianas

PROTEÍNAS

COMPUESTOS POLIMOLECULARES

Derivadas de bacterias grampositivas

Antígenos O somáticos de bacterias gramnegativas Endotoxinas No tan tóxicos El efecto no depende del agente causal Sensibles a bajas temperaturas Parcialmente neutralizadas por anticuerpos, aun en presencia de exceso de antígeno No puede prepararse toxoide

Endotoxinas y exotoxinas Alta toxicidad Toxicidad específica Altamente termolábiles Neutralizadas por anticuerpos en proporciones estoiquiométricas Puede prepararse toxoide

Tipos de inmunidad I. Inmunidad natural A. Específica B. Inespecífica II. Inmunidad adquirida A. Específica B. Inespecífica 1. Activa a. Natural b. Artificial 2. Pasiva a. Natural (congénita) b. Artificial

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116

TABLA

Patología general

6-5

Infección por Staphylococus Factores predisponentes

I. LOCALES a. Lesión cutánea: quemaduras, heridas, incisiones quirúrgicas, enfermedades de la piel b. Cuerpos extraños: suturas, catéteres, prótesis cardiovasculares, tapones, clavos óseos, etcétera II. DEFECTOS EN INMUNIDAD HUMORAL III. DEFECTOS EN LEUCOCITOS a. Leucopenia b. Defecto en quimiotaxis c. Defecto en fagocitosis d. Defecto en destrucción bacteriana intracelular IV. MISCELÁNEOS a. Diabetes, alcoholismo, uremia, neoplasias, tratamiento antibiótico prolongado, infección viral previa, mucoviscidosis

TABLA

6-6

TABLA

6-7

Infección por Streptococcus

ESPECIE

GRUPO LANCEFIELD

ENFERMEDAD

Piogénico

B hemolítico

St. pyogenes

A

St. agalactiae

B

Faringoamigdalitis Piodermitis Fiebre reumática Glomerulonefritis Sepsis neonatal Meningitis Faringitis Endocarditis

Neumococo St. pneumoniae Enterococo St. faecalis St. Bovis Viridans

C, G Alfahemolítico D

Endocarditis. Infección urinaria Endocarditis. Sepsis Alfa no tipificado Alfa no hemolítico (verde)

Patogenia de la infección estafilocócica

INFECCIÓN LOCAL (PRIMARIA)

Puerta de entrada Piel: carbúnculo, absceso subcutáneo, celulitis, artritis y osteomielitis postcirugía o heridas profundas Ojo: infección orbitaria profunda, panoftalmitis Nariz y garganta: sinusitis, absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, otitis media (raro), mastoiditis, bronquitis, neumonía abscedada, empiema Uretra: cistitis, pielonefritis (rara), absceso prostático Vagina: cervicitis, salpingitis, absceso pélvico

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Endocarditis. Caries

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

TABLA

6-8

117

Respuesta inmune en tuberculosis

TABLA

INMUNIDAD CELULAR

HIPERSENSIBILIDAD CELULAR

Proliferación de linfocitos TCD4+ Linfocitos Th1 Activa macrófagos

Meníngea Pulmonar Intestinal Tuberculoma (SNC) Ósea Renal Ganglionar Adrenal Ótica Miliar generalizada Asintomática

Linfocitos Th2 Síntesis de anticuerpos

Destruye macrófagos locales con bacilos

Atrae y activa monocitos de la sangre periférica

Producen enzimas lisonales, radicales libres, IL2, etc.

Lesión tisular con necrosis caseosa (bacilos inactivos)

GRANULOMA

MUERTE DE BACILOS

6-9

Tuberculosis miliar generalizada Características sobresalientes

Enfermedad sistémica: Fiebre Pérdida de peso Visceromegalia Alteraciones hematológicas Infiltrado pulmonar intersticial Asociada a un padecimiento de base No se encuentra foco primario evidente La lesión histológica es multivisceral de la misma edad, exudativa con pocos granulomas y numerosos bacilos. Es frecuentemente subdiagnosticada. Mortalidad elevada

PURA

MIXTA

TOTAL

26 17 10 4 1 2 2 1 — — —

52 54 17 17 3 1 — — 1 — —

78 71 27 21 4 3 2 1 1 9 8

%

51.3 46.7 17.7 13.8 2.6 1.9 1.3 0.6 0.6 5.9 5.2

FORMACIÓN DE CAVERNAS Y PROLIFERACIÓN DE BACILOS

TABLA

TABLA

Tuberculosis en autopsias. 152 casos (INPed)

FORMA ANATOMOCLÍNICA

Activación de linfocitos TCD8+ y células K

Producción de citocinas (FNT, interferón, etc.)

6-10

6-11

Características diferenciales

TUBERCULOSIS INFANTIL

TUBERCULOSIS DEL ADULTO

Tuberculosis primaria progresiva Enfermedad principal Contagio cercano

Tuberculosis secundaria Principal o concomitante Contagio desconocido

FORMAS ANATOMOCLÍNICAS

Meníngea Pulmonar Intestinal

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Pulmonar Ganglionar Meníngea

118

TABLA

Patología general

6-12

Infecciones por Candida TABLA

A. Mucocutánea 1. Oral: glositis, estomatitis 2. Genital: vaginitis, balanitis 3. Respiratoria: laringitis, traqueobronquitis 4. Digestivo: esofagitis, enteritis, enfermedad perianal 5. Piel: intertrigo, dermatosis generalizada, dermatitis del pañal, onicomicosís, paroniquia 6. Candidiasis crónica mucocutánea B. Sistémica 1. Riñones y vías urinarias 2. Endocarditis 3. Meningitis 4. Candidemia

TABLA

6-13

Complicaciones relacionadas con la infección por virus del sarampión

6-14

Infección por citomegalovirus. 95 casos en 3 966 autopsias pediátricas del Instituto Nacional de Pediatría.

Pulmón Hígado Glándula salival Tubo digestivo Riñón Suprarrenal Páncreas Ganglios linfáticos Sistema nervioso central Bazo Corazón Timo Hipófisis Tiroides Testículo Faringe y laringe

Infección aguda (daño directo) Bronquiolitis Queratoconjuntivitis Neumonía de células gigantes Encefalomielitis Hepatitis Enfermedad autoinmune Encefalopatía tóxica Neuritis óptica PolirradicuIoneuritis Lupus eritematoso (?) Inmunodeficiencia secundaria Infección lenta Panencefalitis esclerosante subaguda Complicaciones bacterianas

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CASOS

%

61 25 24 19 18 11 9 7 7 3 3 13 2 2 1 1

64.2 26.3 25.2 19.5 18.9 11.5 9.4 7.3 7.3 3.1 3.1 3.1 2.1 2.1 1.05 1.05

C6

Patología de las enfermedades infecciosas

TABLA

6-15

119

Patología de SIDA en niños en 30 autopsias (1986-2000)

Patología primaria Encefalopatía Linfadenopatía Nefritis intersticial Glomerulonefritis Arteriopatía coronaria

22 casos 16 16 1 1 1

Infecciones oportunistas Bacterianas Citomegalovirus Cándida Pneumocistis carinii Herpes varicela Histoplasmosis Micobacteria avium intracelulare Sarampión Adenovirus Virus sincicial respiratorio Toxoplasmosis

30 casos 19 12 8 6 5 4 2 2 1 1 1

López Corella E. y cols. Instituto Nacional de Pediatría.

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7

Patología general de la circulación Ruy Pérez Tamayo

FIGURA 7-1. Lesión de la célula endotelial causada por O2 en el pulmón. Ultraestructura de parte de la pared de un capilar expuesto durante 48 horas a una atmósfera con 73% de O2. La célula endotelial se desprendió de la membrana basal y varios eritrocitos ocupan el espacio creado de esa manera; hay otros eritrocitos en el espacio intersticial del tabique alveolar. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

122

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 7-2. Poliarteritis nodosa. a) Histología de una arteria interlobar renal, con necrosis fibrinoide de parte de la pared, engrosamiento irregular subendotelial e infiltración inflamatoria de la íntima. b) Tinción de fibras elásticas del mismo vaso (corte seriado) que muestra la interrupción de las fibras a partir de la lesión. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C7

Patología general de la circulación

123

(a)

(b)

FIGURA 7-3. Aspecto macroscópico de la trombosis. a) Trombo en venas porta y esplénica. b)Gran trombo intracardiaco, que ocupa la aurícula izquierda. c) Trombo que ocluye la luz de la aorta abdominal, alojado en un aneurisma fusiforme.

(c)

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124

Patología general

Pared vascular lesionada Prótesis vascular Endotoxinas Ag-Ab Tromboplastina textural

XII

XIIa

ADP Agregación plaquetaria

XIa

XI

Ca

IX

IX a

Ca

VII

VIII Fosfolípidos (FL)

Extractos tejido maligno, mucina, tripsina

Ca

X

Xa FL Ca

Protrombina

V

Trombina

Fibrinógeno

Fibrina

FIGURA 7-4. La secuencia de la coagulación sanguínea, que puede activarse por la vía extrínseca, por medio de la tromboplastina tisular (triángulo izquierdo) o por la vía intrínseca, mediante la acción del factor XII (triángulo derecho). Ambas vías encuentran un punto común en la activación del factor X (triángulo central). (Tomado de Hirsh J y cols.: Venous thromboembolism. Nueva York. Grune & Stratton. 1981. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C7

Patología general de la circulación

FIGURA

7-5.

125

Trombos arteriales y venosos organizados en el paquete vásculo-nervioso poplí-

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126

Patología general

(a)

(b)

(c)

(d)

FIGURA 7-6. Infartos isquémicos. a) Infartos múltiples del bazo, en un caso de endocarditis bacteriana. b) Infarto cerebral antiguo, con colapso del lóbulo temporal. c) Infarto del miocardio, que afecta al tabique interventricular, d)Infarto antiguo del miocardio, con fibrosis extensa que sustituye a las fibras musculares. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C7

Patología general de la circulación

127

HEMORRAGIA

120 presión arterial media

60

0

arco aórtico seno carotídeo centro vasomotor

centro vagal

suprarrenal

vasos corazón

adrenalina taquicardia vasoconstricción riñón renina FIGURA

7-7.

Esquema de los mecanismos compensadores de la hemorragia.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

128

FIGURA

Patología general

7-8.

Necrosis tubular renal en un caso de choque hemorrágico. Las células tubulares están descamadas en la luz y muchas no muestran núcleo.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C7

Patología general de la circulación

129

(a)

(b)

FIGURA 7-9. Consecuencias de la insuficiencia cardíaca. a) Edema pulmonar. b) Congestión pasiva crónica del hígado, que toma aspecto de “nuez moscada.” © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

130

TABLA

Patología general

7-1

Clasificación de las arteriopatías.

I. Arteriopatías degenerativas A. Aterosclerosis B. Calcificación de la media (Monckeberg) C. Necrosis arterial Medionecrosis quística (Erdheim) Necrosis tóxica Necrosis física Necrosis arteriolar II. Arteriopatías hiperplásicas o proliferativas (hipertensivas) III. Arteriopatías inflamatorias A. Infecciosas Sifilítica Bacteriana Por plasmodios Viral B. Por hipersensibilidad Poliarteritis nodosa Asociada al lupus eritematoso Asociada con esclerodermia y acroesclerosis Asociada con fiebre reumática Tromboangeítis obliterante Arteritis temporal C. Traumáticas Químicas Físicas D. No determinadas Púrpura trombocitopénica trombótica Vasculitis nodular Arteritis del cayado aórtico IV. Arteriopatías tromboembólicas primarias A. Embolia B. Trombosis in situ V. Formas combinadas

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

8 Patología general de las neoplasias Ruy Pérez Tamayo Patricia Alonso de Ruiz

(a)

FIGURA

(b)

8-1.

Neoplasia con nombre derivado de las células que la forman. a) Hepatoma, aspecto macroscópico. b) Hepatoma, aspecto microscópico.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

132

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 8-2. Ejemplos de neoplasias mixtas. a) Fibroadenoma mamario, con proliferación de células epiteliales (de los conductos) y de células del estroma (fibroblastos). b) Carcinosarcoma mamario, en donde tanto los elementos epiteliales como los del estroma son malignos. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

133

FIGURA 8-3. Algunos epónimos de neoplasias. a) Thomas Hodgkin. b) Linfoma de Hodgkin c) Paul Grawitz. d) Tumor de Grawitz (antes conocido como hipernefroma, hoy como carcinom renal). e) Max Wilms. f) Tumor de Wilms (nefroblastoma). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

134

Patología general

Carcinógeno activado

Fenómeno infrecuente 1

Fenómeno infrecuente 2

Recuperación Diferencial + Prolif. Celular Prolif.

Inhibición

Celular

Diferencial + Prolif. Celular

Estimulación Diferencial Carcinógeno activado

Iniciación

Promoción

FIGURA 8-4. Esquema de la iniciación y la promoción, según la hipótesis del “fenómeno infrecuente” y la selección clonal. Aun cuando sólo se incluyen tres tipos de células iniciadas ( , y ) es posible que puedan inducirse muchos más por una sola dosis iniciadora de un carcinógeno. (Tomado de Farber E. Am J Pathol 106:271. 1982.) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

FIGURA

8-5.

135

Tamaño de las neoplasias. Carcinoma medular del tiroides de 0.8 cm de diámetro, que ya mostraba metástasis ganglionares.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

136

Patología general

FIGURA 8-6. Tamaño de las neoplasias. Cistosarcoma phyllodes de glándula mamaria, que pesó 12 kg. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

FIGURA

8-7.

137

Necrosis de las neoplasias. Superficie fungante en un cystosarcoma phyllodes mamario.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

138

Patología general

(a)

(b)

FIGURA 8-8. Superficie de las neoplasias. a) Superficie lisa y ulcerada en un tumor maligno de células gigantes. b) Ulceración extensa en un carcinoma basocelular facial. c) Superficie vellosa o papilar en un cistadenocarcinoma del ovario.

(c)

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

139

(a)

(b)

FIGURA 8-9. Diferenciación celular en los tumores. a) Carcinoma epidermoide de piel con formación de queratina. b) Adenocarcinoma de colon poco diferenciado, con células en anillo de sello que producen moco pero no lo secretan. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

140

FIGURA

Patología general

8-10.

Mitosis atípicas en una neoplasia maligna.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

FIGURA

8-11.

141

Reacción desmoplástica intensa en un carcinoma poco diferenciado de la mama. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

142

FIGURA ma.

Patología general

8-12.

Células en “anillo de sello” invadiendo la mucosa del colon. El citoplasma está intensamente teñido de azul para revelar la presencia de moco que ocupa todo el citoplas-

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

143

(a)

(b)

FIGURA 8-13. Invasión vascular. a) Invasión de una vena por un carcinoma renal. b) Invasión de una vena intrahepática por un hepatoma.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

144

Patología general

ASCENSO DE LA ESCALERA DE LA METÁSTASIS

METÁSTASIS 10.

9.

8. EXTRAVASACIÓN

7. DETENCIÓN 6. EMBOLIA Y SUPERVIVENCIA 5. 4. INVASIÓN Y DESPRENDIMIENTO

3. 2. VASCULARIZACIÓN

1. PROLIFERACIÓN PROGRESIVA

NEOPLASIA PRIMITIVA

FIGURA

8-14.

La “escalera” de las metástasis. (Tomado de Poste G, Fidier IJ. Nature 283:139.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

EVASIÓN Y PROLIFERACIÓN

C8

Patología general de las neoplasias

FIGURA

8-15.

145

Metástasis de un carcinoma mamario en un ganglio linfático. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

146

Patología general

(a)

(b)

FIGURA

8-16.

Metástasis de un carcinoma mamario en a) hígado, b) pulmones.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

FIGURA

8-17.

147

Carcinomatosis peritoneal secundaria a un carcinoma del ovario. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

148

FIGURA

Patología general

8-18.

Citología exfoliativa. Carcinoma epidermoide in situ. Tinción de Papanicolaou. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

FIGURA

8-19.

149

Citología exfoliativa. Impronta de linfoma de Hodgkin. Tinción de Giemsa. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

150

TABLA

Patología general

8-1

Diferencias entre tumores benignos y malignos.

BENIGNOS

MALIGNOS

Encapsulados Se conservan bien No invasivos Bien diferenciados citológicamente Mitosis infrecuentes y normales Crecimiento lento No producen metástasis

No encapsulados Necrosis y hemorragias frecuentes Invasivos Poco diferenciados citológicamente Mitosis numerosas y atípicas Crecimiento rápido Producen metástasis

TABLA

8-2

Clasificación y nomenclatura de algunas neoplasias.

TEJIDO DE ORIGEN

BENIGNAS

MALIGNAS

Epitelio de revestimiento Epitelio glandular Trofoblasto Tejido fibroso Tejido adiposo Músculo liso Músculo estriado Cartílago Hueso Notocorda Vasos sanguíneos Vasos linfáticos Glomo Linfoide Mesotelio Sinovial Nervios periféricos Vainas nerviosas Glía Neuronas Células pigmentadas Médula adrenal Células pluripotenciales

Papiloma Adenoma Mola hidatiforme Fibroma Lipoma Leiomioma Rabdomioma Condroma Osteoma Cordoma Hemangioma Linfangioma Tumor glómico Linfoma benigno Mesotelioma Sinovioma Neuroma Neurilemoma, fibroma Glioma Ganglioneuroma Nevo Feocromocitoma Teratoma, tumor mixto

Carcinoma Adenocarcinoma Coriocarcinoma Fibrosarcoma Liposarcoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Condrosarcoma Osteosarcoma Cordoma Hemangiosarcoma Linfangiosarcoma Hemangiopericitoma Linfoma maligno Mesotelioma maligno Sarcoma sinovial Neurosarcoma Sarcoma neurogénico Glioma o glioblastoma Neuroblastoma Melanoma Feocromocitoma Teratoma, tumor mixto

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

TABLA

8-3

151

Algunos carcinógenos químicos.

REQUIEREN TRANSFORMACIÓN METABÓLICA (PROCARCINÓGENOS)

Sintéticos 7,12-dimetilbenzoantraceno N-metil-4-aminoazobenceno Tetracloruro de carbono Etionina 2-metilaminofenoceno Dimetilnitrosamina Etil carbamato (uretano) Naturales Alcaloides de la pirrolizidina (senecio, crotalaria, heliotropo) Cicasina Afiatoxina B Safacol

CARCINÓGENOS DIRECTOS

Agentes alquilantes Mostaza de uracilo N-estearoiletilenamina 1,4-dimetanosulfonóxidobutano 1 -etilenóxido-3,4-epoxiciclohexano-propiolactona Propanosulfona Iones electrofílicos Berilio Cadmio Cobre Cobalto Níquel Plomo

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

152

TABLA

Patología general

8-4

Circunstancias y agentes carcinogénicos humanos establecidos.*

AGENTE O CIRCUNSTANCIA

EXPOSICIÓN PROFESIONAL

MÉDICA

Aflatoxina Bebidas alcohólicas Agentes alquilantes Ciclofosfamida Melfalán Aminas aromáticas 4-aminodifenil Benzidina 2-naftilamina Arsénico§ Asbesto Benceno Bis (clorometil) éter Bisulfán Cadmio§ Betel, tabaco, cal (mascado) Cromo§ Clornafazina Fabricación de muebles (madera dura) Drogas inmunosupresoras Radiaciones ionizantes Elaboración de alcohol isopropílico Fabricación de artículos de cuero Gas mostaza Níquel§ Estrógenos Sin antagonismo Transplacentarios (DES) Hiperalimentación (causa de obesidad) Fenacetina Hidrocarburos policíclicos Historia reproductiva Edad avanzada en el primer embarazo Paridad nula o escasa Parásitos Schistosoma haematobium Chlonorchis sinensis Promiscuidad sexual

LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER SOCIAL

+ +

+ + + + + + + + +

Vejiga Médula ósea

+

+ + + + + + +

Vejiga Vejiga Vejiga Piel, pulmón Pulmón, pIeura, peritoneo Médula ósea Pulmón Médula ósea Próstata Boca Pulmón Vejiga Senos nasales Sistema reticuloendotelial Médula ósea y probablemente todos los demás sitios Senos nasales Senos nasales Laringe, pulmón Senos nasales, pulmón

+ +

+ + + + + +

+

Hígado Boca, faringe, laringe, esófago, hígado

+

Endometrio Vagina Endometrio, vesícula biliar Riñón (pelvis) Piel, escroto, pulmón

+ +

Mama Ovario

+ + +

Vejiga Hígado (colangioma) Cuello uterino

+

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

TABLA

8-4

153

Continuación

Esteroides Anabólicos (oximetolona) Anticonceptivos Hábito de fumar Luz UV Cloruro de vinilo Virus (hepatitis B)

+ + + +

+ + +

Hígado Hígado (hamartoma) Boca, faringe, laringe, pulmón, esófago, vejiga Piel, labio Hígado (angiosarcoma) Hígado (hepatoma)

* Ampliado del grupo de trabajo del IARC, 1980. Este cuadro se limita a las causas firmemente establecidas. Hemos omitido algunos de los determinantes más importantes del cáncer humano. (Algunos casos limítrofes no permitieron llegar a un acuerdo; p. ej., buscando un equilibrio incluimos el cadmio y excluimos el berilio.) Un signo más (+) indica que se ha obtenido prueba de carcinogenicidad. § Únicamente algunos compuestos o estados oxidativos. Por ejemplo, por rayos X, torio, thorotrast, algunos trabajadores en minas subterráneas y otras ocupaciones. Nota: La exposición profesional a herbicidas del tipo de los fenoxiácidos y clorofenoles (o sus impurezas) es causa bien establecida de sarcomas de los tejidos blandos y, quizá, de linfomas. Doll R, Peto R: The causes of caitcer, Nueva York, Oxford Universíty Press, 1981.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

154

TABLA

Patología general

8-5

Virus oncogénicos.

I. Virus de ADN (casi 50 virus diferentes) A. Virus del grupo papiloma (conejos, perros, vacas, otros) B. Virus del grupo polioma Virus de polioma murino (Py) Virus de polioma de simio (SV40) C. Adenovirus Adenovirus humanos (31 miembros, de los que al menos 12 inducen neoplasias en animales neonatos y transforman células in vitro) Adenovirus de simio (6 virus) Adenovirus aviarios (2 virus) Adenovirus bovino D. Virus herpes Linfoma de Burkitt* Carcinoma de Lucké* Enfermedad de Marek* II. Virus de ARN (cerca de 100 virus) A. Virus de leucemias y sarcomas aviarios (>20 virus) B. Virus de leucemias y sarcomas murinos (número incierto) C. Virus de tumor mamario murino (3 virus) D. Virus de leucemias y sarcomas de gato, hámster, rata * Las pruebas sugieren que estas neoplasias se asocian con nuevos miembros del grupo de los virus herpes.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C8

Patología general de las neoplasias

TABLA

8-6

155

Algunas neoplasias funcionales de las glándulas endocrinas.

ÓRGANO

NEOPLASIA

SECRECIÓN

EFECTO

Hipófisis

Adenoma o carcinoma

Una o varias hormonas

Paratiroides Tiroides

Adenoma o carcinoma Adenoma o carcinoma

Islotes de Langerhans

Adenoma o carcinoma

Hormona paratiroidea Hormona tiroidea Calcitonina Insulina, gastrina, glucagón, otros péptidos

Acromegalia Hiperprolactinemia Síndrome de Cushing Síndromes combinados Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipocalcemia Hiperinsulinismo

Médula adrenal Corteza adrenal Ovarios

Testículos

Feocromocitoma Adenoma o carcinoma Arrenoblastoma Resto adenocortical Tumor de células hiliares Tecoma o luteoma Tumor de células de la granulosa Tumor de células intersticiales

Adrenalina Corticosteroides

Síndrome de Zollinger-Ellison, otros síndromes complejos Hipertensión Síndrome de Cushing

Andrógenos

Masculinización

Estrógenos

Feminización

Andrógenos

Masculinización

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

156

Patología general

TABLA

8-7

Sitios en donde se pueden efectuar estudios citológicos.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA DE LAS MUCOSAS Y SEROSAS

Citología cérvico vaginal Citología de líquidos (derrames pleural, pericárdico, ascítico, orina, líquido cefalorraquídeo, etcétera) Citología de la expectoración Biopsia. Aspiracion con aguja fina Órganos superficiales Lesiones subcutáneas o cutáneas Glándulas salivales mayores y menores Glándula tiroides Glándula mamaria Ganglios linfáticos Órganos profundos Encéfalo (cirugía estereotáxica) Mediastino Pulmón Hígado Vesícula biliar Páncreas Retroperitoneo Ganglios linfáticos

TABLA

8-8

Microorganismos identificados por el estudio citológico.

MICROORGANISMOS PATÓGENOS Y NO PATÓGENOS IDENTIFICADOS POR MEDIO DEL ESTUDIO CITOLÓGICO

Flora fisiológica Flora patógena

Hongos Parásitos Virus

TABLA

8-9

Bacilo de Dôderlain Gardnerella Actinomyces Chlamydia trachomatis Candida spp. Trichomonas Herpes Papiloma Citomegalovirus

Material originado en el pulmón utilizado para estudios citológicos.

Citología pulmonar Expectoración Cepillado bronquial Lavado bronquial y bronquioloalveolar Aspiración transtorácica

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

Patología del metabolismo metabolismo y la nutrición Ruy Pérez Tamayo Cecilia Ridaura Sanz

CH2 NH2

COOH

C H

Fenilalanina hidroxilasa

Fenilcetonuria OH

Ácido p-hidroxifenilpirúvico

Tirosina CH

CH2 NH2

C

COOH

C

H

Ácido p-hidroxifenilpirúvico oxidasa

Tirosinosis

OH

OH Ácido homogentísico

3,4-hidroxifenilalanina

Albinismo

Tirosinasa

CH2

CH2 NH2

COOH

O

C

COOH

COOH

OH Homogenticasa

Alcaptonuria Ácido maleildiacético COOH

DOPA

C O

H2 C

C O

H C

COOH

FIGURA 9-1. Metabolismo de la fenilalanina. En el esquema se indican las enzimas que participan y las diferentes enfermedades provocadas por su deficiencia.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

9

158

Patología general

OH Deficiencia de fenilalanina hidroxilasa CH2 NH2

C

CH2

COOH

NH2

H Fenilalanina

Inhibición del metabolismo de la tirosina

Ácido fenilacético

Ácido fenilacético

Convulsiones

Retardo mental

COOH

H Tirosina

Ácido fenilpirúvico

Lesiones del sistema nervioso central

C

Reducción de la conversión de tirosina → melanina

Cabello rubio ojos azules

Reducción de la conversión de tirosina → adrenalina

Reducción de la adrenalina plasmática

Cambios en el EEG

fenilacetilglutamina FIGURA

9-2.

Mecanismo bioquímico de las principales manifestaciones clínicas provocadas por la deficiencia de fenilalanina hidroxilasa.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C9

Patología del metabolismo y la nutrición

CH3

159

CH3

CH CH2 NH2

C

COOH

H Leucina CH3 NH2

CH2

C

CH NH2

C

COOH

H Isoleucina CH3

CH3

CO2

R

R C

COOH

O

H

O CoA NADP

O2 R COOH

CH NH2

C

COOH

H Valina

FIGURA 9-3. Sitio del bloqueo metabólico en la enfermedad de la orina en jarabe de arce, que afecta el catabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

160

Patología general

Membrana interna Matriz

Citosol

NH3 O

CO2

NH2C NH2 Urea

2 ATP

1

2 ADP + PI Carbamil

5

Ornitina

6

P

Ornitina 2

Arginina Fumarato 4 Arginino succinato

AMP 3 PPI

Citrulina

ATP Citrulina

6

Aspartato

2PI FIGURA 9-4. El ciclo de la urea. En el esquema la membrana interna de las mitocondrias está representada por las líneas verticales paralelas. Las enzimas que catalizan cada uno de los pasos señalados son: 1. carbamil fosfato sintetasa; 2, ornitina transcarbamilasa; 3, arginosuccinato sintetasa; 4, arginosuccinato deshidrogenasa; 5, arginasa; 6, transportadora de ornitina. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C9

Patología del metabolismo y la nutrición

161

Amilo (1,4 → 1,6) transglucosidasa (ramificadora)

Tipo VI

Tipo IV

Tipo V

Glucógeno ramificado Fosforilasa

Tipo VII

Glucógeno desramificado

Glucógeno

Glucógeno sintetasa

AMILO-1,6-fosfatasa Tipo II

Tipo III Glucosa-1-fosfatasa

Glucosa-1-fosfato α 1,4-glucosidasa Fosfoglucomutasa

Fosfoglucomutasa Glucosa-6-fosfato Glucosa-6-fosfato Glucoquinasa

Glucosa

Glucosa-6-fosfatasa

Tipo I

FIGURA

9-5.

Esquema del metabolismo del glucógeno, que incluye las enzimas que catalizan los distintos pasos de síntesis y degradación y las 10 variantes conocidas de glucogenosis. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

162

Patología general

FIGURA 9-6. Aspecto microscópico del hígado en la enfermedad de Von Gierke (glucogenosis tipo I). Los hepatocitos están aumentados de tamaño, tienen la membrana celular bien definida y el citoplasma aparentemente vacío. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C9

Patología del metabolismo y la nutrición

163

Intraluminal

Intestinal Chapa estriada

Maltosa Almidón 60%

Lactosa 10%

Sacarosa 30%

FIGURA

9-7.

α-amilasa

Maltotriosa α-dextrinas

Transporte celular

Maltasa Maltasa α-dextrinasa

Glucosa 60%

Lactasa

Galatosa 5%

PL

Transporte activo PL

Transporte activo

Glucosa 5% Glucosa 15%

Sacarasa

Fructosa 15%

Esquema de la digestión y absorción de los carbohidratos en el ser humano.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

Transporte activo PL Difusión facilitada PL

164

Patología general

FIGURA 9-8. Parte del citoplasma de una célula de Gaucher, con vesículas irregulares que contienen estructuras tubulares finas. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C9

Patología del metabolismo y la nutrición

FIGURA

9-9.

165

Dramático aspecto de un paciente con porfiria congénita (enfermedad de Günther) con graves lesiones de la piel expuesta al sol. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

166

Patología general

FIGURA 9-10. Aspecto histológico de un tofo. Los depósitos de urato en los tejidos estimulan una reacción inflamatoria de cuerpo extraño, con células gigantes que se agrupan alrrededor de los cristales.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C9

(a)

Patología del metabolismo y la nutrición

167

(b)

(c) FIGURA 9-11. Histología de algunos cambios tisulares en la diabetes mellitas. a)Hialinización de un islote de Langerhans. b) y c) depósitos nodulares y difusos de material hialino en glomérulos renales (lesión de Kimmelstiel-Wilson).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

168

Patología general

Oxidación

OH

Toxina NH

Reducción

COOH

Hidrólisis

SH

No toxina

No tóxica Menos tóxica Más tóxica

Conjugación

Tóxica Tóxica

Fase I FIGURA

9-12.

Fase II

Esquema de las dos fases metabólicas de las sustancias tóxicas.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

No tóxica

C9

Patología del metabolismo y la nutrición

TABLA

9-1

169

Diferencias entre las enfermedades ambientales y las constitucionales. POR INTERACCIÓN CON EL MEDIO AMBIENTE

CONSTITUCIONALES

Tipos de enfermedades

Infecciosas, tóxicas, traumáticas

Etiología Patogenia Modelos experimentales

Conocida Conocida Adecuados en la mayoría de los casos Sencillo en la mayoría de los casos Conocido y eficiente en la mayoría de los casos Posible y con frecuencia efectiva

Diagnóstico Tratamiento Prevención

Congénitas y hereditarias; degenerativas; autoinmunes; neoplásicas Desconocida Desconocida Sólo unos cuantos Difícil con frecuencia Ineficiente y con frecuencia sólo sintomático Sólo en muy pocas enfermedades; inefectivo en la mayoría

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

170

Patología general

TABLA TIPO

9-2

Anomalías hereditarias del metabolismo del glucógeno.

ENZIMA AFECTADA

TEJIDOS AFECTADOS

SÍNTOMAS CLÍNICOS

I

Glucosa-6-fosfatasa

Hígado, riñón, intestino

II

Glucosidasa lisosómica

Todos los órganos

III

Sistema desramificador

Hígado, músculo, corazón

IV V

Amilo-1,4→1,6 transglucosilasa (“enzima ramificadora”) Fosforilasa muscular

Glucógeno anormal generalizado (amilopectina) Únicamente músculo esquelético

VI

Deficiencia de fosforilasa hepática

Hígado

VII

Fosfofructoquinasa

Músculo esquelético, eritrocitos (no se examinaron otros tejidos) Hígado, encéfalo, músculo esquelético normal

Hepatomegalia y nefromegalia; detención del crecimiento: hipoglucemia, acidosis, hiperlipemia Glucogenosis generalizada: enfermedad de Pompe, glucogenosis cardiaca Hepatomegalia; lípidos, glucosa, ECG normales Hepatoesplenomegalia; ascitis; cirrosis; insuficiencia hepática Debilidad y calambres del músculo esquelético con el ejercicio; no hay aumento del lactato sanguíneo Hepatomegalia; bazo normal; no hay hipoglucemia, lipemia ni acidosis Debilidad y calambres del músculo esquelético con el ejercicio

VIII

No hay deficiencia, pero está reducida la actividad de la fosforilasa hepática; el sistema activador de la fosforilasa es normal IX Defecto de la fosforilasa quinasa hepática (la fosforilasa total es normal pero no está activada) X Fosforilasa quinasa dependiente del AMPc No clasificado: todas las actividades enzimáticas son normales

Hígado únicamente

Hígado y músculos Hígado, o hígado y riñón

Hepatomegalia, degeneración cerebral

Hepatomegalia; no hay esplenomegalia, hipoglucemia ni acidosis Hepatomegalia; no hay patología del músculo esquelético ni del corazón Hepatomegalia con síndrome de Fanconi raquitismo resistente a la vitamina D, intolerancia hereditaria a la fructosa, etcétera

Modificado de Felig. P. “Disorders of Carbohydrate metabolism.” En Bondy PK, Rosenberg LF (eds.). Metabolic control and disease, 8a. ed., pp. 276-392. Filadelfia, WB Saunders Co. 1980.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C9

Patología del metabolismo y la nutrición

TABLA

9-3

171

Clasificación de las porfirias humanas más importantes. PRINCIPALES SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN

NEUROVISCERALES

EXCRECIÓN DE ALA; PBG, PORFIRINAS*

AUMENTO DE PORFIRINAS EN ERITROCITOS*

ORINA

HECES

ENZIMA DEFICIENTE

HERENCIA

FOTOSENSIBILIDAD

Porfiria eritropoyética congénita

Uroporfirina II cosintasa

Autosómica recesiva

Presente (severa)

Ausentes

Uro† Copro†

Uro† Copro†

Copro†

Protoporfiria eritropoyética

Ferroquelatasa

Autosómica dominante

Presente

Ausentes

Proto

Ausentes

Proto

Porfiria intermitente aguda

PBG desaminasa

Autosómica dominante

Ausente

Presentes

Ausentes

ALA, PBG

Copro

Coproporfiria hereditaria

Coproporfirinógeno oxidasa

Autosómica dominante

Presente

Presentes

Ausentes

ALA, PBG copro

Copro

Porfiria variegata

Protoporfirinógeno oxidasa o ferroquelatasa

Autosómica dominante

Presente

Presentes

Ausentes

ALA, PBG copro

Proto

Porfiria cutánea tardía

Uroporfirinógeno descarboxilasa

**

Presente

Ausentes

Ausentes

Uro, 7-carboxilato porfirina

Isocopro

CLASIFICACIÓN

Eritropoyéticas

Hepáticas

* aLA: ácido gamma-aminolevulínico; PBG: porfobilinógeno; Uro: uroporfirina; Copro: coproporfirina; Proto: protoporfirina; Isocopro: isocoproporfirina. ** Se ha documentado herencia autosómica dominante en algunas familias, pero no en otras. † Isómetros tipo I. Kappas A, Sassa S, Anderson KE. “The porphyrias.” En Stanbury JB, Wyngaarden JB, Frederickson DS y cols. (eds.). The metabolic basis of inherited disease, 5a. ed., pp. 1301-1384. Nueva York. McGraw-Hill Book Co.

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172

TABLA

Patología general

9-4

Alteraciones metabólicas adquiridas.

DEFICIENCIAS

Vitaminas Vitamina A

CONSECUENCIAS

Ceguera nocturna, queratomalacia y xeroftalmía, metaplasia epitelial

Vitamina D Vitamina E Vitamina K

Raquitismo y osteomalacia

Vitamina C Vitamina B1 Riboflavina

Escorbuto Beriberi Queilosis, glositis, dermatitis

Nicotinamida Vitamina B12 Elementos Yodo Calcio Hierro Cobre Manganeso Zinc Combinadas

Hipoprotrombinemia

INTOXICACIONES

Endógenas: por Bilirrubina, cuerpos cetónicos, amoníaco

Exógenas: por a. Sustancias químicas Sustancias orgánicas no terapéuticas (alcoholes, fenoles, benceno, etc.)

Sustancias inorgánicas no terapéuticas (CN, Hg2, As, etc.)

Pelagra Anemia perniciosa Sustancias terapéuticas (barbitúricos, sales mercuriales, sulfonamidas, antibióticos, anestésicos, etc.) b. Toxinas bacterianas

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C9

Patología del metabolismo y la nutrición

TABLA

9-5

173

Algunas determinantes de la toxicidad.

BIOLÓGICAS

QUÍMICAS

Traslación de membrana Capacidad de reserva funcional Acumulación de drogas en el organismo Tolerancia Acción química específica Falta de susceptibilidad Inmunidad (hipersensibilidad) Determinantes genéticas Especie Edad Sexo Lesiones anteriores Dieta

Ionización Solubilidad en lípidos Acción química no específica Biotransformaciones No sintéticas (oxidación, reducción, hidrólisis) Sintéticas (conjugaciones)

TABLA

9-6

Alteraciones del organismo en la primera fase de la respuesta metabólica a la agresión.

CIRCULATORIAS

METABÓLICAS

SANGUÍNEAS

Taquicardia Aumento del volumen minuto cardiaco Vasoconstricción generalizada Contracción esplénica

Glucogenólisis hepática Hiperglucemia

Aumento de plaquetas y fibrinógeno Disminución del tiempo de protrombina Coagulación acelerada

Hipertensión

Aumento del consumo de O2 Reducción de colesterol y vitamina C en las adrenales Aumento de corticoesteroides en la orina

Leucocitosis Eritrosedimentación acelerada y formación de “rouleaux” Hipoferremia Fibrinólisis Eosinopenia

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174

TABLA

Patología general

9-7

Alteraciones del organismo en la segunda fase de la respuesta metabólica a la agresión.

CIRCULATORIAS

METABÓLICAS

HIDROELECTROLÍTICAS

Taquicardia Reducción del volumen minuto cardiaco Vasconstricción generalizada Hipotensión Baja presión auricular derecha Hipovolemia

Hipotermia Anoxia

Retención de agua Retención de Na y Cl

Acidosis metabólica Reducción del consumo de O2 Reducción de la producción de energía Hipoglucemia Hiperaminoacedemia

Pérdida renal de K Oliguria Hemodilución

TABLA

9-8

Alteraciones del organismo en la tercera fase de la respuesta metabólica a la agresión.

CIRCULATORIAS

METABÓLICAS

HIDROELECTROLÍTICAS

SANGUÍNEAS

Taquicardia Normotensión Volumen minuto cardiaco normal

Fiebre Aumento del consumo de O2 Balance nitrogenado negativo Disminución ponderal Hiperglucemia Aumento de corticosteroides urinarios Retención de ácido ascórbico

Retención de agua Retención de Na y Cl Pérdida renal de K, azufre, fosfato Oliguria

Eosinopenia Leucocitosis Hipoalbuminemia Hiperglobulinemia Aumento del fibrinógeno

TABLA

9-9

Factores que pueden producir desnutrición.

I. Por interferencia en el consumo de alimento A. Disminución del apetito; enfermedad infecciosa, enfermedad cardiaca, cirugía y anestesia, dolor y drogas usadas para su tratamiento, deficiencia de tiamina, alcohol B. Enfermedad gastrointestinal; úlcera péptica, diarrea, enfermedad biliar y hepática, gastroenteritis aguda, lesiones obstructivas C. Enfermedades traumáticas y neurológicas que interfieren en la capacidad de alimentarse por sí mismo D. Trastornos neuropsiquiátricos: neurosis, psicosis, migraña E. Embarazo, anorexia y vómitos F. Alergia alimentaria

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C9

Patología del metabolismo y la nutrición

TABLA

9-9

175

Factores que pueden producir desnutrición.

TABLA

G. Terapéutica: drogas que causan anorexia, dietas con restricción de ciertos alimentos esenciales II. Por aumento de la destrucción A. En el aparato digestivo: aclorhidria, terapéutica con alcálisis B. Después de la absorción; metales pesados, trinitrotolueno, sulfonamidas III. Por interferencia de la absorción A. Ausencia de secreciones digestivas normales; aclorhidria, ictericia obstructiva, aquilia pancreática, resección gástrica. B. Hipermotilidad intestinal: colitis ulcerosa, disentería bacilar y amebiana, otras enfermedades diarreicas C. Reducción de la superficie absortiva efectiva: resecciones intestinales, operaciones derivativas del intestino, enteropatías D. Alteraciones del mecanismo intrínseco de la absorción: esprue, deficiencias vitamínicas E. Drogas que impiden la absorción: vaselina, cartárticos drásticos, absorbentes coloidales IV. Por interferencia en la utilización o acumulación A. Alteraciones de la función hepática: en hepatitis, cirrosis, diabetes no controlada, alcoholismo B. Hipotiroidismo C. Neoplasia del aparato digestivo D. Terapéutica: sulfonamidas, radioterapia V. Por aumento de la excreción o pérdida A. Lactancia B. Pérdida en exudados serosos, como en las quemaduras graves C. Glucosuria y albuminuria D. Hemorragia aguda o crónica VI. Por aumento de los requerimientos nutritivos A. Aumento de la actividad física: ejercicio intenso, delirio, algunas psicosis B. Periodos de crecimiento rápido C. Embarazo y lactancia D. Fiebre E. Hipertiroidismo F. Tratamiento: medicación tiroidea, terapéutica de la fiebre, dietas con alto contenido en hidratos de carbono, insulina, administración de dextrosa por vía parenteral Keys A. “Undernutrition.” en Duncan GG (eds.). Diseases of metabolism, 3a. ed., pp. 660-692. Filadelfia. WB Saunders Co. 1954.

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9-10

Agrupamiento tentativo de las formas de obesidad de acuerdo con el mecanismo patogénico.

I. Obesidad por trastornos de regulación (sin anomalía metabólica primaria) A. Psicológica 1. Exceso neurótico de comida 2. Exceso no neurótico de comida (modelo cultural de dieta) B. Fisiológica 1. Aumento de la ingesta: trastorno hipotalámico 2. Reducción del egreso: inmovilización forzada II. Obesidad metabólica A. Enzimática: obesidad genética en ratones (?) B. Hormonal: hiperadrenocorticismo C. Neurológica: lipodistrofia (automática) (?)

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PATOLOGÍA ESPECIAL

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10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

José Jessurun Jesús Aguirre García Arturo Ángeles Ángeles Óscar Larraza Hernández

10-1.

Acalasia.

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180

FIGURA

Patología especial

10-2.

Divertículos esofágicos. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

181

FIGURA 10-3. a) Esófago normal. b) Reflujo gastroesofágico. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

182

Patología especial

(b)

(a)

FIGURA 10-4. Reflujo gastroesofágico. Hombre de 45 años de edad con ardor retrosternal de largo tiempo de evolución. a) Durante la esofagoscopia se observó enrojecimiento del epitelio del tercio distal del esófago. b) La biopsia de esta zona mostró hiperplasia de la zona basal. c) Numerosos eosinófilos intraepiteliales.

(c)

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C10 Patología del aparato digestivo

183

FIGURA 10-5. Este espécimen de biopsia fue tomado a 3 cm por encima de la unión gastroesofágica. En lugar de epitelio epidermoide se observa mucosa de tipo glandular de tipo intestinal. A este cambio metaplásico (sustitución del epitelio epidermoide por epitelio de tipo columnar o glandular) se le conoce como esófago de Barrett.

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184

Patología especial

(b)

(a)

FIGURA 10-6. Esofagitis herpética. Este espécimen se obtuvo en la autopsia de un hombre de 32 años de edad que recibió un trasplante renal cinco años antes, por lo que fue necesario administrar medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo. Poco antes de morir desarrolló dolor retrosternal intenso. a) En la autopsia se encontraron múltiples lesiones eritematobulosas en el tercio distal del esófago y proximal del estómago. b) El examen microscópico demostró múltiples células epiteliales con núcleos claros en “vidrio esmerilado” e inclusiones intranucleares típicas de infección por virus del Herpes.

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C10 Patología del aparato digestivo

185

FIGURA 10-7. Adenocarcinoma de la unión cardioesofágica. Este tumor, como el originado en el cardias, comparte características epidemiológicas y clínicas muy parecidas con el adenocarcinoma esofágico asociado a esófago de Barrett.

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186

Patología especial

FIGURA 10-8. Gastritis aguda flegmonosa. Este espécimen fue obtenido durante el estudio endoscópico de un paciente con linfoma generalizado que desarrolló dolor y sangrado epigástrico. Numerosos neutrófilos infiltran la lámina propia, penetran y destruyen las células epiteliales.

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C10 Patología del aparato digestivo

187

FIGURA 10-9. Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal. Entre las células columnares de tipo foveolar hay células caliciformes idénticas a las del intestino delgado y colon. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

188

Patología especial

FIGURA 10-10. Topografía del estómago. a) Gastritis crónica tipo A o autoinmune. Las alteraciones inflamatorias y los cambios metaplásicos predominan en el cuerpo y fondo. b) Gastritis crónica tipo B o antral. Las alteraciones inflamatorias y los cambios metaplásicos predominan en el antro. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

189

FIGURA 10-11. Gastritis crónica activa asociada a infección por Helicobacter pylori. En este espécimen obtenido del antro gástrico se observa abundante infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en la lámina propia.

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190

(a)

(c)

Patología especial

(b)

(d)

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FIGURA 10-12. Helicobacter pylori. En la mayoría de los casos es fácil observar a la bacteria en cortes teñidos con hematoxilina y eosina a). Algunas tinciones especiales como las de Giemsa b) y c) y plata d) facilitan su identificación.

C10 Patología del aparato digestivo

191

FIGURA 10-13. Gastritis granulomatosa. Este espécimen de biopsia fue obtenido de un paciente con sarcoidosis y muestra numerosos granulomas en la lámina propia además de otras células inflamatorias.

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192

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 10-14. Gastritis linfocítica. Caracterizada por la abundancia de linfocitos intraepiteliales, este tipo de gastritis de reciente descripción puede asociarse a la enfermedad celíaca. a) Además de los linfocitos intraepiteliales, la lámina propia está infiltrada por abundantes linfocitos y células plasmáticas. b) Los linfocitos intraepiteliales muestran inmunorreactividad para CD3, lo que los identifica como linfocitos T. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

193

(b)

(a)

FIGURA 10-15. Gastropatía aguda. a) La mucosa de todo el estómago tiene aspecto congestivo y hemorrágico. b) En la lámina propia superficial se observa edema, congestión vascular y microhemorragias. Nótese la ausencia de células inflamatorias.

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194

Patología especial

FIGURA 10-16. Gastropatía crónica. A diferencia de la gastritis asociada a infección por Helicobacter pylori, en la gastritis “química” hay escasas células inflamatorias. La regeneración consecutiva al daño del epitelio superficial por bilis o medicamentos produce hiperplasia del mismo. Las glándulas foveolares muestran irregularidades con proyecciones papilares hacia el interior de su luz y las células contienen menos moco. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

195

FIGURA 10-17. Pólipo gástrico hiperplásico. La naturaleza regenerativa de este pólipo se hace evidente en el corte histológico que aquí se muestra. La mayor parte de la masa está constituida por glándulas foveolares de aspecto regenerativo e infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en la lámina propia.

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196

Patología especial

FIGURA 10-18. Pólipo gástrico adenomatoso. Este pólipo displásico está constituido por células columnares altas con núcleos hipercromáticos elongados. El aspecto histológico es idéntico al del adenoma tubular del colon.

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C10 Patología del aparato digestivo

197

(a)

(b)

FIGURA 10-19. Adenocarcinoma gástrico. a) En este ejemplo, el tumor ha sustituido casi la totalidad de la superficie del estómago sin producir lesiones elevadas, por lo que en algunas clasificaciones se le denomina adenocarcinoma de diseminación supeficial. La compresión extrínseca del colédoco por los ganglios linfáticos metastásicos explica la dilatación de la vesicula biliar y la colestasis hepática. b) El tumor infiltra difusamente la pared gástrica a nivel del píloro, produciendo obstrucción del mismo. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

198

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 10-20. a) Adenocarcioma gástrico de tipo intestinal. Células cohesivas forman túbulos o glándulas. b) y c) Adenocarcinoma gástrico de tipo difuso. Células claras con abundante moco intracitoplásmico (anillo de sello) infiltran de manera individual. En este ejemplo las células neoplásicas “flotan” en lagos de moco.

(c)

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C10 Patología del aparato digestivo

199

FIGURA 10-21. Linfoma gástrico. Corte transversal del estómago que muestra sustitución total de la pared por una neoplasia blanca que recuerda la “carne de pescado”. En la porción central se observa una úlcera.

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200

Patología especial

FIGURA 10-22. Duodenitis péptica. Mucosa duodenal vecina a una úlcera péptica teñida con tinción de PAS-azul alciano. Las células caliciformes normales del intestino se tiñen de azul (azul alciano positivas) debido a que contienen mucopolisacáridos ácidos. En el centro de la fotografía se observan dos vellosidades parcialmente revestidas por células con citoplasma teñido de rojo (PAS positivas) debido al alto contenido de mucopolisacáridos neutros. Estas células son semejantes a las células foveolares o superficiales del estómago y representan zonas de metaplasia gástrica. En las vellosidades del duodeno normal no hay células PAS positivas.

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C10 Patología del aparato digestivo

(a)

201

(b)

FIGURA 10-23. Colitis hemorrágica por Shigella. a) Aspecto congestivo y hemorrágico de la mucosa rectal. b) Espécimen de biopsia correspondiente al colon de un estudiante de medicina que presentó dolor abdominal y diarrea hemorrágica poco antes de su examen de patología. En la lámina propia hay numerosos eritrocitos extravasados. El cultivo de la mucosa fue positivo para Escherichia coli O157:H7. Esta cepa con frecuencia produce verotoxinas.

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202

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 10-24. Enfermedad celíaca. a) Espécimen de biopsia que se obtuvo del yeyuno de un paciente con síndrome de mal-absorción. Nótese la ausencia de vellosidades y la elongación de las criptas. b) A mayor aumento se observa el infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia, aplanamiento del epitelio superficial e infiltración del mismo por linfocitos. c) La inmunorreacción con anticuerpos anti-CD3 identifica a los linfocitos intraepiteliales como linfocitos T.

(c)

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C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-25.

203

Diverticulosis del colon. Numerosos sacos se proyectan a través de la muscular propia hacia el exterior.

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204

FIGURA

Patología especial

10-26.

a) Vólvulos. b) Intususcepción.

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C10 Patología del aparato digestivo

205

(a)

(b)

(c)

FIGURA 10-27. Enfermedad de Crohn. a) Segmento de colon proximal con numerosas úlceras lineales. b) Cripta destruida con abundantes neutrófilos intraluminales (microabsceso). c) Acúmulos de histiocitos y células gigantes forman un pequeño granuloma.

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206

Patología especial

FIGURA 10-28. Colitis ulcerosa. A diferencia de la enfermedad de Crohn, en la colitis ulcerosa las lesiones son continuas y predominan en el recto y segmentos distales del colon. Nótese la ausencia de haustras en los segmentos afectados.

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C10 Patología del aparato digestivo

207

(a)

(b)

FIGURA 10-29. Colitis ulcerosa. a) El recto muestra pequeñas úlceras. Entre la mucosa residual de aspecto granular hay algunos seudopólipos. b) Corte histológico del caso anterior que muestra acortamiento de las criptas, cambio indicativo de cronicidad. En condiciones normales las criptas descienden hasta la muscular de la mucosa. La lámina propia muestra un denso infiltrado constituido por linfocitos y células plasmáticas. La submucosa es de aspecto normal. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

208

Patología especial

FIGURA 10-30. Colitis ulcerosa. El corte histológico proviene de un espécimen de colectomía de un paciente que desarrolló megacolon tóxico. Además de los cambios inflamatorios característicos de la colitis ulcerosa, hay una úlcera profunda que se observa a la izquierda de la fotografía.

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C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-31.

209

Colitis colagenosa. Por debajo del epitelio superficial se observa una densa banda de colágena que se tiñe de azul con la tinción de Masson.

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210

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 10-32. Síndrome de prolapso mucoso. a) Dos pólipos regenerativos localizados en el recto. El paciente padecía de prolapso rectal de varios años de evolución. b) Los cambios histológicos más característicos son la proliferación de fibras musculares en el interior de la mucosa (células con citoplasma rojo) y la fibrosis de la lámina propia (fibras de color azul).

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C10 Patología del aparato digestivo

211

(a)

(b)

FIGURA 10-33. Adenoma velloso. a) Pólipo semejante a una coliflor. Esta lesión fue resecada endoscópicamente. b) Microscópicamente están constituidos por numerosas proyecciones digitiformes formadas por células displásicas. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

212

FIGURA

Patología especial

10-34.

Poliposis múltiple adenomatosa. Miles de pólipos tapizan la mucosa del colon.

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C10 Patología del aparato digestivo

213

Epitelio normal

Pérdida o mutación en el locus APC (cromosoma 5q)

Epitelio hiperproliferativo

Hipometilación del ADN

Adenoma temprano

Mutación del gen ras (cromosoma 12p)

Adenoma intermedio

Pérdida del gen DCC (cromosoma 18q)

Adenoma tardío

Pérdida del gen p53 (cromosoma 17p)

CARCINOMA FIGURA 10-35. Modelo molecular de la evolución del cáncer colo-rectal (Fearon y Vogelstein). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

214

FIGURA

Patología especial

10-36.

Adenocarcinoma del colon originado en un adenoma velloso. El tejido de aspecto claro en la parte inferior de la fotografía corresponde al carcinoma invasor.

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C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-37.

215

Adenocarcinoma del colon. Este tumor circunferencial corresponde al denominado carcinoma en “anillo de servilleta”. Nótese la dilatación del colon proximal al tumor.

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216

FIGURA

Patología especial

10-38.

Adenocarcinoma del colon. La mayoría de los tumores forman estructuras glandulares o tubulares constituidas por células columnares altas.

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C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-39.

217

a) Sistema de estadificación de Dukes (supervivencia a cinco años). b) Sistema de estadificación de Astler-Coller (sobrevida a cinco años).

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218

FIGURA

Patología especial

10-40.

Adenocarcinoma originado en el ámpula de Vater. En este sitio se localiza la mayoría de los adenocarcinomas del intestino delgado.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

219

FIGURA 10-41. Cistadenocarcinoma del apéndice cecal. La neoplasia distiende la luz apendicular, la que se observa como una cavidad llena de moco. La neoplasia infiltra y destruye la pared del órgano.

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220

FIGURA

Patología especial

10-42.

Partícula Dane y marcadores del virus de la hepatitis B.

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C10 Patología del aparato digestivo

221

Inmunotinción del antígeno superficial del virus B en el citoplasma de los hepatocitos.

Inmunotinción que muestra antígeno central del virus B en el núcleo de numerosos hepatocitos. En algunas células se observa el núcleo sin teñir.

FIGURA

10-43.

Replicación del virus B en el hepatocito.

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222

(a)

(b)

Patología especial

(c)

FIGURA 10-44. Hepatitis viral aguda. a) Distorsión de las placas hepáticas por focos inflamatorios y lesión de los hepatocitos, que muestran variación en el tamaño y la tinción. Las alteraciones son más intensas alrededor de la vena centrolobulillar. b) Globo hialino: hepatocito intensamente eosinófilo con restos nucleares. Hay infiltración de linfocitos y células de Kupffer prominentes. c) Degeneración globoide: hepatocito aumentado de tamaño, rodeado por células inflamatorias; muestra condensación del citoplasma alrededor del núcleo picnótico.

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C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-45.

223

Hepatitis fulminante: se observa necrosis hepatocelular total, con hemorragia, infiltración de linfocitos y neoformación de colangiolos.

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224

Patología especial

FIGURA

10-46.

Hepatitis crónica con actividad mínima o leve.

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C10 Patología del aparato digestivo

225

Los espacios porta presentan infiltración de linfocitos y células plasmáticas con destrucción parcial o total de la placa limitante. Los síntomas de insuficiencia hepática son leves o moderados. Las aminotransferasas están elevadas de tres a diez veces los valores normales (100 a 400 U/l). El diagnóstico diferencial histológico debe establecerse principalmente con la cirrosis biliar primaria.

FIGURA © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

10-47.

Hepatitis crónica con actividad moderada.

226

Patología especial El lobulillo hepático de la izquierda muestra un puente de necrosis entre el espacio porta y la vena eferente; en los lobulillos de la derecha hay necrosis total (multilobulillar).

La insuficiencia hepática es intensa, con cifras de aminotransferasas superiores a 400 U/l. El diagnóstico diferencial histológico debe hacerse con la hepatitis fulminante.

FIGURA

10-48.

Hepatitis crónica con actividad intensa.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-49.

227

Hepatitis crónica por virus C con actividad mínima, esteatosis focal y fibrosis intensa (lesión precirrótica). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

228

FIGURA

Patología especial

10-50.

Causas de colestasis y conductos afectados.

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C10 Patología del aparato digestivo

(a)

229

(b)

FIGURA 10-51. a) Colestasis intrahepática: la colangiografía muestra conductos extrahepáticos normales en un caso de cirrosis biliar primaria. b) Biopsia del caso con destrucción de un conducto interlobulillar que presenta inflamación granulomatosa.

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230

(a)

Patología especial

(b)

FIGURA 10-52. a) Colestasis intrahepática: la colangiografía revela zonas de estenosis que alternan con dilatación de los conductos intrahepáticos en un caso de colangitis esclerosante primaria. (Cortesía de la doctora Margarita Dehesa.) b) La biopsia presenta fibrosis concéntrica de conductos biliares con obliteración parcial de la luz.

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C10 Patología del aparato digestivo

(a)

231

(b)

FIGURA 10-53. a) Colestasis extrahepática: litiasis de vesícula y conductos biliares extrahepáticos. b) La autopsia del caso (figura 10-53a) reveló colangitis bacteriana: conducto septal con neutrófilos y restos celulares en la luz.

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232

FIGURA

Patología especial

10-54.

Estasis biliar intensa en canalículos y hepatocitos; los hepatocitos de la porción central, con citoplasma claro, presentan estasis de colatos (colatostasis).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-55.

233

Cirrosis biliar primaria: la mayoría de los hepatocitos presenta en el citoplasma material intensamente eosinófilo que corresponde a cuerpos de Mallory.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

234

Patología especial

FIGURA 10-56. Colestasis crónica: el depósito anormal de cobre en el citoplasma de los hepatocitos se asocia a aumento de la proteína transportadora de cobre que aparece como grumos café oscuros con la tinción de orceína con pH 1 a 2.

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C10 Patología del aparato digestivo

235

FIGURA 10-57. Efectos de la obstrucción del flujo biliar. Los xantomas y los trastornos secundarios a deficiencia de vitaminas liposolubles se presentan en colestasis crónicas; las restantes manifestaciones ocurren en obstrucciones biliares agudas y crónicas. En raras ocasiones el síndrome de colestasis es incompleto, como en el prurito del embarazo, sin ictericia.

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236

FIGURA

Patología especial

10-58.

Hepatitis alcohólica: se observa un cuerpo de Mallory rodeado por neutrófilos (satelitosis). Los hepatocitos presentan cuerpos de Mallory y esteatosis.

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C10 Patología del aparato digestivo

237

(a)

(b)

FIGURA 10-59. a) Hepatitis alcohólica: el tricrómico de Masson muestra fibras de colágena tipo I, teñidas de color azul, entre las placas hepáticas. b) Hepatitis alcohólica con fibrosis pericelular intensa que oblitera los sinusoides. Tinción de retículo. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

238

FIGURA

Patología especial

10-60.

Alteraciones anatómicas y funcionales de la cirrosis hepática.

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C10 Patología del aparato digestivo

239

(a)

FIGURA 10-61. a) Cirrosis de la hemocromatosis con nódulos de regeneración pequeños y uniformes. b) Aspecto histológico de la cirrosis micronodular: el nódulo de regeneración es de menor tamaño que un lobulillo normal y está rodeado por colágena. Tinción de retículo.

(b)

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240

Patología especial

(a)

FIGURA 10-62. a) Cirrosis macronodular por virus B. En el lóbulo derecho hay zonas amplias de fibrosis, el lóbulo izquierdo presenta atrofia y un carcinoma hepatocelular (nódulo mayor). b) Cirrosis con nódulos de regeneración de gran tamaño rodeados por bandas fibrosas de grosor variable. Tinción de retículo.

(b)

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C10 Patología del aparato digestivo

241

FIGURA 10-63. Carcinoma hepatocelular. Se observan tres características típicas de esta lesión: el color verde por la presencia de bilis, la invasión de un vaso (abajo y a la izquierda del tumor) y la coexistencia de cirrosis. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

242

FIGURA des.

Patología especial

10-64.

Carcinoma hepatocelular con patrón trabecular: células semejantes a hepatocitos que se distribuyen en masas rodeadas por células endoteliales y separadas por sinusoi-

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

243

(a)

(b)

FIGURA 10-65. a) Metástasis de timoma en hígado. La depresión central de los nódulos tumorales es característica de las metástasis. b) Superficie de corte del hígado de la figura 10-65a con necrosis central y cavitación de las metástasis. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

244

FIGURA

Patología especial

10-66.

Colelitiasis: cálculos facetados de colesterol.

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C10 Patología del aparato digestivo

245

FIGURA

10-67.

Factores de riesgo en el desarrollo de cálculos de colesterol.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

246

FIGURA

Patología especial

10-68.

Carcinoma de la vesícula biliar: hay litiasis, engrosamiento intenso de la pared vesicular y colestasis.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

247

Conduc to

C10 Patología del aparato digestivo

Islote de Langerhans mInsulina mGlucagón mSomatostatina mPolipéptido pancreático mPeptido intestinal vasoactivo

Célula endocrina

Célula acinar m15 proteasas m6 amilasas mlipasa mfosfolipasa

Célula exocrina

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FIGURA 10-69. Esquema de las porciones exocrina y endocrina del páncreas. En la parte inferior se muestran dos micrografías electrónicas. La célula endocrina muestra los característicos gránulos neuroendocrinos electrón-densos y la célula exocrina, los gránulos de zimógeno que la identifican.

248

Patología especial

FIGURA 10-70. Pancreatitis aguda. Esquema que conjunta los factores etiológicos, los mecanismos de acción y los efectos producidos. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-71.

249

Pancreatitis necrohemorrágica. Se observa necrosis extensa del parénquima pancreático, con múltiples áreas hemorrágicas.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

250

Patología especial

FIGURA 10-72. Fotomicrografía de la pancreatitis aguda. En la mitad izquierda se observa parénquima pancreático conservado y en el lado derecho, éste se encuentra necrótico, con escaso infiltrado inflamatorio.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

251

FIGURA 10-73. Pancreatitis crónica. La mayor parte del parénquima pancreático ha sido sustituida por tejido fibroso, que se observa de color azul con la tinción de Masson. Hay escasos ácinos residuales en la parte izquierda.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

252

FIGURA

Patología especial

10-74.

Adenocarcinoma de la cabeza del páncreas. El tumor es de límites poco precisos y comprime la arcada duodenal.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-75.

253

Adenocarcinoma bien diferenciado del páncreas. Se observan glándulas revestidas por células con características neoplásicas malignas.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

254

FIGURA

Patología especial

10-76.

Islote de Langerhans. Se observa una rica malla vascular y, alrededor de ella, células argirófilas. Tinción de Grimelius.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-77.

255

Células que contienen insulina. Son numerosas y se localizan en la porción central del islote. Técnica de peroxidasa-antiperoxidasa.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

256

FIGURA

Patología especial

10-78.

Células que almacenan somatostatina. Son escasas y con prolongaciones. Se sitúan entre las células α y β. Técnica de peroxidasa-antiperoxidasa.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-79.

257

Se identifican células productoras de somatostatina asociadas con células de los conductos. Técnica de peroxidasa.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

258

FIGURA

Patología especial

10-80.

Micrografía electrónica de células α. Los gránulos son redondos, electrodensos y con un nucleoide de textura granular.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-81.

259

Micrografía electrónica de una célula β. Los gránulos son de tamaño y densidad variable, con halo amplio; algunos de ellos tienen aspecto cristaloide.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

260

Patología especial

FIGURA 10-82. Abajo a la izquierda se ilustran gránulos en donde se almacena somatostatina; son redondos, de tamaño y electrodensidad variable y se encuentran en una célula vecina a una célula β.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

261

FIGURA 10-83. Tumor endocrino de páncreas, situado en la cabeza y resecado por medio de la técnica quirúrgica de Whipple. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

262

FIGURA

Patología especial

10-84.

Fotomicrografía de un tumor endocrino del páncreas que ilustra cordones celulares en contacto con vasos sanguíneos.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

FIGURA

10-85.

263

Nidos sólidos de células neoplásicas rodeados por vasos de aspecto sinusoidal. Tinción de hematoxilina-eosina.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

264

Patología especial

FIGURA 10-86 . Las células de este tumor poseen gastrina en el citoplasma, evidenciada por la técnica de peroxidasa-antiperoxidasa unida a un anticuerpo antigastrina. El paciente tenía síndrome de Zollinger-Ellison.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

265

FIGURA 10-87. Paciente con un tumor de células α. Se ilustra el eritema necrolítico característico. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

266

TABLA

Patología especial

10-1

TABLA

Gastritis. Clasificación morfológica.

10-2

Síndromes de malabsorción. Clasificación fisiopatológica.

Digestión deficiente Mezcla inadecuada de alimentos y enzimas (posgastrectomía) Deficiencia de sales biliares Insuficiencia pancreática Deficiencia específica de algunas enzimas (disacaridasas)

Gastritis neutrofílica aguda Gastritis crónica De predominio corporal (tipo A) De predominio antral (tipo B) Eosinofílica Granulomatosa Linfocítica

TABLA

10-3

Absorción deficiente Reducción de la superficie de absorción (resección intestinal) Daño de la mucosa (enfermedad celíaca, Whipple, Crohn) Flora intestinal alterada (síndrome de asa ciega) Motilidad alterada (escleroderma) Enteropatía con pérdida de proteinas Linfangiectasias intestinales “Primarias” o idiopáticas Secundarias a obstrucción (Whipple, tumores) Daño de la mucosa (enfermedad celíaca)

Gastropatía aguda. Causas. Alcohol Medicamentos Aspirina Antiinflamatorios no esteroideos Esteroides Drogas antineoplásicas Isquemia Hipovolemia Estrés Quemaduras Cirugía Trauma

TABLA

10-4

Prevalencia de pólipos adenomatosos en diversas series de autopsia.

POBLACIÓN

Japoneses de Hawaii Akita, Japón Nueva Orleans, EUA Estados Unidos de Norteamérica Nueva York, EUA Miyagi, Japón Barcelona, España Cali, Colombia México Shiraz, Irán Bantus, África Tomado de Rev Invest Clin 42:193-197.1990.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

PREVALENCIA (%)

56.2 37.7 33.2 32.2 32.1 28.1 21.7 11.0 2.7 2.1 0

C10 Patología del aparato digestivo

TABLA

10-5

267

Características principales de los virus hepatotrópicos. VIRUS A

VIRUS B

VIRUS C

VIRUS D

VIRUS E

Familia Ácidos nucleicos Ultraestructura Transmisión Incubación (semanas) Marcadores serológicos

Picornavirus ARN (7.4 kb) Icosaedro 27 nm Fecal-oral 2 a 7; × 4 Anticuerpo A

Flavivirus ARN (9.4 kb) Esférico 30-38 nm Parenteral 2 a 22; × 7 Anticuerpo C Anticuerpo D

Deltavirus ARN (1.7 kb) Esférico 36 nm Parenteral 4 a 26; × 11 Antígeno D

Calicivirus ARN (7.5 kb) Esférico 32 nm Fecal-oral 2 a 9; × 6 Anticuerpo E

Cronicidad Pronóstico

No Bueno

Hepadnavirus ADN (3.2 kb) Partícula Dane 42 nm Parenteral 6 a 26; × 12 Ag superficial Ac superficial Ac central Ag e Ac e Sí Variable

Sí Malo

Sí Malo

No Malo en embarazo

TABLA

10-6

Clasificación histológica de la hepatitis crónica.

CLASIFICACIÓN ANTIGUA

CLASIFICACIÓN ACTUAL

Hepatitis crónica lobulillar

Hepatitis crónica con actividad mínima o leve

Hepatitis crónica persistente Hepatitis crónica activa Con necrosis periportal o de la placa limitante Con necrosis periportal y “puentes” de necrosis entre espacios porta y venas eferentes o con necrosis multilobulillar

Hepatitis crónica con actividad moderada Hepatitis crónica con actividad intensa

Independientemente del grado de actividad, la fibrosis puede estar ausente o varía de leve a intensa. El grado de actividad no tiene relación con el pronóstico.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

268

TABLA

Patología especial

10-7

Etiología de la cirrosis hepática.

Cirrosis secundarias a diversas causas Cirrosis alcohólica Cirrosis por virus (B, C, D) Cirrosis por agentes químicos Cirrosis biliar secundaria Cirrosis congestiva Cirrosis por derivación yeyuno-ileal Cirrosis de la obesidad Cirrosis por hipervitaminosis A Cirrosis de etiología desconocida Cirrosis criptogénica Cirrosis biliar primaria Cirrosis secundaria a hepatitis autoinmune Cirrosis de la sarcoidosis Cirrosis infantil de la India Cirrosis asociadas con trastornos congénitos del metabolismo Cirrosis de la hemocromatosis Cirrosis de la enfermedad de Wilson Cirrosis de la galactosemia Cirrosis de la amilopectinosis Cirrosis de la tirosinemia Cirrosis por deficiencia de α-1-antitripsina Cirrosis de la hipermetioninemia

TABLA

10-8

Tumores hepáticos más comunes y causas.

Benignos Adenoma hepatocelular Hemangioma

— —

Esteroides anticonceptivos Malformación congénita

Malignos Carcinoma hepatocelular

—

Virus B y C Hemocromatosis Tirosinemia hereditaria Aflatoxinas (?) ? ? Clonorchis sinensis Opistorchis viverrine Cloruro de vinilo Arsénico Dióxido de torio

Carcinoma fibrolaminar Hepatoblastoma Carcinoma colangiocelular

— — —

Angiosarcoma

—

TABLA

10-9

Etiología de la pancreatitis.

Alcoholismo Padecimientos de vías biliares Traumatismos directos Úlceras pépticas penetrantes Divertículos duodenales Isquemia aguda Choque Hiperlipidemia (tipos I y IV) Hipotermia Medicamentos (azatioprina, sulfonamidas, tiazidas, furosemide, estrógenos, tetraciclinas, ácido valproico, pentamidina) Extensión de infecciones locales (peritonitis) Vasculitis Infecciones sistémicas, sobre todo virales Poscirugía Desnutrición Idiopáticas

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C10 Patología del aparato digestivo

TABLA

10-10

269

Células y hormonas pancreáticas.

CÉLULA

HORMONA

LOCALIZACIÓN Y%

GRÁNULO (M.E.)

α β δ δ1 PP EC

glucagón insulina somatostatina VIP polipéptido pancreático serotonina

islotes, 20% islotes, 70% islotes, 5-10% y islotes, 1 cm) Normal (46, XX) Ausente Ausente Muy elevada

Primer trimestre < 100 g Levemente hidrópicas (< 1 cm) Anormal (69, XXY) Presente Alterado o ausente Baja

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

13 Patología del riñón

FIGURA

13-1.

Beatríz De León Bojorge Luis Salinas Madrigal

Glomerulonefritis posinfecciosa con proliferación mesangial, oclusión de la luz capilar y algunos polimorfonucleares.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

378

Patología especial

FIGURA tos.

13-2.

Depósitos densos subepiteliales (“jorobas”) y fusión de podoci-

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-3.

379

Proliferación de células epiteliales (media luna circunferencial celular) con colapso del ovillo glomerular (PAS).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

380

Patología especial

FIGURA 13-4. El espectro de la patología glomerular. (Continúa) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

381

FIGURA

13-4.

(Continuación).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

382

Patología especial

FIGURA 13-5. Estadio temprano de glomerulonefritis membranosa con depósitos granulares, regulares y densos por fuera de la membrana basal (subepiteliales). La célula epitelial es prominente con fusión de podocitos y transformación vellosa de citoplasma.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-6.

383

lnmunofluorescencia con depósitos granulares de tamaño variable que siguen el contorno de las asas capilares. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

384

FIGURA mina).

Patología especial

13-7.

Estadio avanzado de glomerulonefritis membranosa con engrosamiento de la membrana basal y además proyecciones de la membrana a manera de clavas (plata metena-

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-8.

385

Tinción de plata metenamina que muestra membrana basal glomerular normal en una glomerulopatía de cambios mínimos.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

386

Patología especial

FIGURA 13-9. Ultraestructura de glomerulopatía de cambios mínimos con fusión extensa de podocitos, exclusivamente. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-10.

387

Esclerosis focal y segmentaria cerca del polo vascular y adherencias a la cápsula de Bowman (PAS).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

388

FIGURA

Patología especial

13-11.

Enfermedad de Berger. lnmunofluorescencia con depósitos mesangiales y algunos subendoteliales de IgA.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

389

FIGURA 13-12. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Tinción de plata metenamina con aumento del volumen del glomérulo y acentuación del patrón lobular por proliferación mesangial y duplicación de la membrana basal en capilares periféricos.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

390

FIGURA lares.

Patología especial

13-13.

Glomerulonefritis membranoproliferativa. lnmunofluorescencia con depósitos subendoteliales abundantes gruesos, dispuestos en la periferia de las lobulaciones glomeru-

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-14.

391

Ultraestructura con depósitos densos gruesos en el espesor de la membrana basal con fusión extensa de podocitos epiteliales.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

392

FIGURA

Patología especial

13-15.

Glomerulonefritis proliferativa difusa (tipo IV) con proliferación acentuada mesangial, polimorfonucleares y paredes gruesas, rígidas (“asas de alambre”).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-16.

393

Mayor aumento de asas de alambre (que corresponden a depósitos inmunes subendoteliales).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

394

Patología especial

FIGURA 13-17. Inmunofluorescencia con grandes e irregulares depósitos subendoteliales periféricos y además numerosos depósitos mesangiales, correspondiente a glomerulonefritis proliferativa difusa (tipo IV). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-18.

395

Inmunofluorescencia con depósitos inmunes en la membrana basal de túbulos en nefritis intersticial lúpica.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

396

FIGURA

Patología especial

13-19.

Glomerulonefritis proliferativa intra (color magenta) y extracapilar con adherencias a la cápsula de Bowman en una púrpura de Henoch-Schönlein.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-20.

397

Ultraestructura con membrana basal anormal por fragmentación, laminación y aspecto “apolillado”, característico del síndrome de Alport.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

398

FIGURA

Patología especial

13-21.

Necrosis tubular aguda con tubulorrexis. Distorsión y necrosis del epitelio con citoplasma eosinófilo y cambios de regeneración con irrregularidad en los núcleos.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

399

FIGURA 13-22. Riñón con cicatrices retráctiles y atrofia parenquimatosa, por pielonefritis crónica. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

400

Patología especial

FIGURA 13-23. Riñón al corte con gran dilatación de cálices y pelvicilla, cálculos en cálices y atrofia del parénquima renal. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-24.

401

Nefroesclerosis con arteriolas de paredes engrosadas, hialinas con obstrucción de la luz. Además de atrofia tubular y fibrosis intersticial secundarias.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

402

FIGURA

Patología especial

13-25.

Riñón en herradura. Fusión anterior de polos inferiores, originando un tejido renal continuo.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-26.

403

Fotografía microscópica de displasia renal con estructuras quísticas de epitelio alto y collaretes fibromusculares. Ausencia de tejido renal normal maduro.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

404

FIGURA

Patología especial

13-27.

Displasia renal quística total. Ausencia de parénquima renal macroscópico y numerosos quistes de tamaño diverso.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-28.

405

Riñón poliquístico del adulto. Múltiples quistes de paredes fibrosas y retráctiles que deforman y sustituyen al parénquima renalbilateral

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

406

Patología especial

FIGURA 13-29. Riñón poliquístico del niño. Riñones muy aumentados de tamaño, conservado el aspecto reniforme, sin fibrosis y con quistes pequeños radiales corticomedulares. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-30.

407

Riñón poliquístico infantil. Numerosos quistes alargados de tubos colectores en un parénquima sin fibrosis.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

408

FIGURA

Patología especial

13-31.

Riñón con angiomiolipoma. Tumor amarillo, multilobulado y blando de bordes mal definidos.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-32.

409

Angiomiolipoma renal con tejido adiposo maduro y fascículos de músculo liso.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

410

Patología especial

FIGURA 13-33. Oncocitoma renal. Tumor homogéneo, encapsulado, de color café con cicatriz fibrosa central.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

411

FIGURA 13-34. Adenocarcinoma renal. Se observa una masa de tejido amarillo naranja de 15 cm con áreas de hemorragia y necrosis. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

412

FIGURA

Patología especial

13-35.

Carcinoma renal: grupos de células grandes de citoplasma claro, sin atipias nucleares que se disponen en grupos rodeados por delicadas bandas conectivas.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

413

FIGURA 13-36. Nefroblastoma. Neoplasia blanquecina con zonas de necrosis y hemorragia que sustituye totalmente al riñón. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

414

FIGURA

Patología especial

13-37.

Nefroblastoma. Neoplasia con grupos de células pequeñas y homogéneas (blastema), estructuras tubulares (epiteliales) y tejido estromal (mesenquimatoso).

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

FIGURA

13-38.

415

Tumor de Wilms anaplásico. Microfotografía con células de tamaño mayor de las habituales con multinucleación y atipias.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

416

FIGURA

Patología especial

13-39.

Sarcoma de células claras con patrón homogéneo de células de citoplasma claro con núcleo monótono y de cromatina fina.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C13 Patología del riñón

417

FIGURA 13-40. Tumor rabdoide maligno. Neoplasia con células grandes con núcleo de cromatina granular y nucleolo prominente eosinófilo con citoplasma abundante y la presencia de una zona clara “inclusión”, que rechaza al núcleo.

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

418

TABLA

Patología especial

13-1

Enfermedades glomerulares primarias

TABLA

Glomerulonefritis endocapilar difusa Tipo I) posinfecciosa Tipo II) no posinfecciosa

13-3

Clasificación de la glomerulonefritis membranosa

Primaria (idiopática) Secundaria Infecciones (hepatitis B o C, sífilis, paludismo, esquistosomiasis) Enfermedades sistémicas (lupus eritematoso) Carcinomas (colon, pulmón) Medicamentos; sales (penicilina, Captopryl; oro, mercurio)

Glomerulonefritis extracapilar difusa Tipo I (anticuerpos antimembrana basal capilar) Tipo II (complejos inmunes) Tipo III (inmunofluorescencia negativa) Glomerulonefritis membranosa idíopática Glomerulopatía de cambios mínimos (Nefrosis lipoídica) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

TABLA

13-4

Procesos sistémicos que pueden producir enfermedad glomerular

Glomerulopatía colapsante Glomerulonefritis mesangioproliferativa por IgM por IgA (nefropatía de Berger) Glomerulonefritis membranoproliferativa Tipo I: depósitos subendoteliales Tipo II: depósitos densos Tipo III: depósitos intramembranosos

TABLA

13-2

ESTADIO

I II III IV V

Estadios morfológicos en glomerulonefritis membranosa MICROSCOPIA DE LUZ

MICROSCOPIA ELECTRÓNICA

Sin cambios Proliferación de MB con salientes “clavas” MB rodeando depósitos imagen “arrosariada” MB gruesa (por neoformación de MB) Remodelación de MB

Depósitos densos subepiteliales MB entre los depósitos subepiteliales Incorporación de depósitos a la MB Reabsorción de depósitos MB normal

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Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Goodpasture Poliarteritis nodosa Granulomatosis de Wegener Púrpura anafilactoide de Henoch-Schönlein Toxemia del embarazo Diabetes mellitus Amiloidosis Procesos infecciosos (endocarditis bacteriana, sífilis, paludismo, esquistosomiasis, estrongiloidasis, hepatitis B y C) SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) Drogadicción por heroína Crioglobulinemia esencial mixta (IgM-IgG) Macroglobulinemia de Waldenstrom Síndrome antifosfolípidos Hepatopatías crónicas Enfermedad de cadenas ligeras o de cadenas pesadas Tumores (carcinomas y linfomas)

C13 Patología del riñón

TABLA

13-5

Clasificación de la glomerulonefritis lúpica

I. Glomérulos normales a. Normal (con microscopio de luz y electrónico e inmunofluorescencia) b. Normal al microscopio de luz, pero con depósitos al microscopio electrónico o por inmunofluorescencia II. Alteraciones mesangiales (mesangiopatía) a. Con expansión mesangial o mínima hipercelularidad mesangial b. Con moderada hipercelularidad mesangial III. Glomerulonefrítis focal y segmentaría IV. Glomerulonefrítis proliferativa difusa V. Glomerulonefritis membranosa difusa VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada

TABLA

13-6

Índice de actividad y cronicidad en lupus eritematoso sistémico

Índice de actividad (0-24) Hipercelularidad mesangial (0-3) Exudado polimorfonuclear (0-3) Asas de alambre (0-3) Necrosís fibrinoide/cariorrexis (0-3) × 2 Proliferación extracapilar celular (0-3) × 2 Inflamación intersticial (0-3) Índice de cronicidad (0-12) Glomérulos escleróticos (0-3) Proliferación extracapilar fibrosa (0-3) Atrofia tubular (0-3) Fibrosis intersticial (0-3)

419

TABLA

13-7

Clasificación etiopatogénica de la nefritis tubulointersticial

1. Infecciones agudas: pielonefritis aguda (bacteriana, por hongos y por virus) 2. Asociadas con infecciones agudas sistémicas (bacterianas, micóticas) 3. Infecciones crónicas (pielonefritis crónica, tuberculosis, sífilis) 4. Inducidas por medicamentos: i. por acción tóxica directa (aminoglucósidos, ciclosporina A, anfotericina B) ii. inmunoalérgicos (alopurinol, ampicilina, meticitina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, rifampicina) a) por células T b) por antícuerpos antimembrana basal tubular e) por complejos inmunes 5. Asociadas con enfermedades inmunológicas: rechazo del trasplante, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Goodpasture, criogiobulinemia mixta, glomerulonefritis por complejos inmunes, síndrome de Sjögren y glomerulonefritis extracapitar 6. Uropatía obstructiva, con o sin infección 7. Nefropatía de reflujo 8. Asociada con necrosis papilar (diabetes mellitus, nefropatía por analgésicos, nefropatía de células falciformes, necrosis papilar hemorrágica del recién nacido) 9. Metales pesados (plomo, mercurio, cadmio, oro, plata, cobre y hierro) 10. Necrosis tubular aguda (asociada con estados de choque) 11. Alteraciones metabólicas (hipercalcemia, gota, oxalosis) 12. Hereditarias (nefronoptisis de Fanconi, nefritis familiar de Alport) 13. Misceláneas (nefritis por radiación y nefropatía de los Balcanes)

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420

TABLA

Patología especial

13-8

Clasificación del rechazo en el trasplante renal (Banff, 1997)

1. Normal 2. Rechazo híperagudo: polimorfonucleares en capilares glomerulares o intertubulares 3. Cambios limítrofes: infiltrado inflamatorio intersticial mononuclear leve a moderado, focal, pero con tubulitis ocasional 4. Rechazo agudo Grado I: tubulitis moderada, sin lesión vascular Grado II: endarteritis (arteritis de la íntima) Grado III: arteritis transmural y/o con necrosis fibrinoide 5. Rechazo crónico Grado I: fibrosis intersticial y atrofia tubular leves Grado II: fibrosis intersticial y atrofia tubular moderadas Grado III: fibrosis intersticial y atrofia tubular acentuada con pérdida tubular 6. No relacionados con rechazo Toxicidad por ciclosporina Aguda: vacuolización ísométrica del epitelio de los túbulos proximales (semejando histológicamente a la nefrosis osmótica), megamitocondrias (pueden ser hasta del tamaño de la mitad del núcleo tubular, para lo cual se necesita el microscopio electrónico) y microcalcificaciones epiteliales tubulares Crónica: depósitos hialinos nodulares en la pared de arteriolas y/o fibrosis de la íntima, y se pueden acompañar por bandas de fibrosis intersticial. Microangiopatía trombótica

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14 Patología de vejiga, próstata y testículo

Julián Arista Francisco González Crussi

FIGURA 14-1. Aspecto macroscópico de una cistitis bacteriana. La mucosa tiene aspecto edematoso y áreas de despulimiento con hemorragia reciente. Este paciente falleció por choque séptico.

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422

FIGURA

Patología especial

14-2.

Cistitis bacteriana. Se observa pérdida parcial del urotello, congestión vascular o infiltrado inflamatorio agudo y crónico.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

FIGURA

14-3.

423

Aspecto macroscópico del carcinoma de células transicionales. La cavidad vesical está ocupada casi en su totalidad por una gran lesión pedunculada.

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424

Patología especial

FIGURA 14-4. Aspecto macroscópico del carcinoma de células transicionales. El aspecto del tumor es papilar y en la vecindad la mucosa presenta aspecto en empedrado que histológicamente correspondió a carcinoma in situ.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

425

(b)

(a)

FIGURA 14-5. a) Carcinoma transicional grado II. Se observa un tallo central de tipo fibrovascular en torno al cual se disponen células neoplásicas multiestratificadas. Algunas de ellas muestran atipia moderada. Los carcinomas que conservan el patrón papliar son clasificados como bien diferenciados. b) Carcinoma transicional grado III. La neoplasia se dispone en nidos de límites bien definidos que infiltran el músculo de la pared vesical. El pronóstico es peor que las neoplasias que muestran patrón papilar.

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426

Patología especial

FIGURA 14-6. Carcinoma transicional in situ. Se observa engrosamiento de la mucosa por la multiestratificación de las células malignas. El número de capas (más de diez) que existe en este tipo de tumores es uno de los criterios más importantes para clasificarlo como maligno. La neoplasia no rebasa la membrana basal y no hay infiltración a la lámina propia. Cuando se diagnostica en este estadio el pronóstico es muy bueno.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

427

FIGURA 14-7. Pronóstico del carcinoma vesical. Las neoplasias no infiltrantes tienen un buen pronóstico. La infiltración a capas musculares y al tejido perivesical es un dato desfavorable, ya que la presencia de vasos en estos sitios favorece la diseminación. La sobrevida a cinco años en estos casos es casi de 50%. Las metástasis a los ganglios linfáticos regionales implican un pésimo pronóstico y la mortalidad a largo plazo es casi de 100%.

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428

(a)

(c)

Patología especial

(b)

FIGURA 14-8. Aspecto macroscópico de la hiperplasla glandular de la próstata en un corte axial. a) La glándula muestra numerosos nódulos de tamaño variable, en los cuales hay quistes que corresponden a glándulas dilatadas. Aunque la hiperplasia prostática afecta sobre todo la región periuretral, también se puede observar en las áreas periféricas. b) Imagen histológica de la hiperplasla nodular de la próstata. Se observa un nódulo constituido por glándulas hiperplásicas, algunas de las cuales están dilatadas. En la vecindad hay además hiperplasia del tejido muscular. c) Hiperplasia adenomatosa atípica (adenosis prostática). Las glándulas proliferantes son uniformes, bien diferenciadas y forman un nódulo de límites regulares. La proliferación de glándulas prostáticas benignas y las glándulas del carcinoma bien diferenciado pueden ser muy semejantes. La ausencia de nucleolos prominentes y la presencia de células basales permiten asegurar que las glándulas son benignas.

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429

FIGURA 14-9. Metaplasia escamosa en un área de infarto en hiperplasia prostática. El epitelio epidermoide muestra atipia y se asocia a infiltrado inflamatorio crónico y hemorragia reciente. El aspecto atípico de las células reactivas puede confundirse con una neoplasia maligna. Los infartos se producen por una deficiente irrigación, quizá por la compresión de los vasos sanguíneos secundarios a la hiperplasia.

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430

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 14-10. a) Prostatitis aguda. En la luz de las glándulas hay abundantes polimorfonucleares, además de cambios degenerativos en las células epiteliales que las revisten. (Cortesía de la Dra. Ana María Gómez.) b) Prostatitis crónica. Éste es el tipo de prostatitis más frecuente. La mayoría de los casos son asintomáticos y en su etiología se han propuesto diversos factores (tabla 14-4). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

431

FIGURA 14-11. Radiografía de pelvis en un paciente con metástasis óseas de carcinoma prostático. Las áreas radiopacas con aspecto marmóreo que se observan en los huesos pélvicos y los fémures corresponden a la reacción osteoblástica secundaria a la infiltración neoplásica. (Cortesía del Dr. Jorge Hernández.) El carcinoma prostático puede producir también lesiones líticas o bien osteolíticas y osteoblásticas. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

432

Patología especial

FIGURA 14-12. Metástasis de carcinoma prostático en ganglio linfático supraclavicular con estudio inmunohistoquímico (técnica de inmunoperoxidasa). Las células malignas son positivas con el anticuerpo contra el antígeno prostático específico y confirma que el tumor primario está en la próstata. Esta técnica es muy específica y sensible y permite diagnosticar tumores poco diferenciados.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

433

FIGURA 14-13. Macroscópicamente el carcinoma prostático se observa como uno o más nódulos, de color gris o blanco amarillento, que pueden ser difíciles de distinguir del tejido prostático vecino. La mayoría se encuentra en la periferia de la glándula. La palpación puede facilitar su localización ya que por lo general existe induración por desmoplasia. En un alto porcentaje (80%) la neoplasia es multifocal, pero muchas de las zonas con carcinoma sólo se podrán identificar microscópicamente. En este caso la próstata muestra además un área de infarto hemorrágico en el tercer corte de arriba a la derecha.

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434

Patología especial

FIGURA 14-14. Representación esquemática del carcinoma prostático en corte axial de la próstata. Generalmente periféricos; 80% multicéntricos; la mayoría en lóbulo posterior. 1) Uretra. 2) Zona periuretral. 3 y 4) Áreas de carcinoma prostático palpable (estadio B). 5) Área de carcinoma prostático no palpable (estadio A).

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

435

FIGURA 14-15. Esquema de la clasificación de Gleason para el carcinoma prostático. La clasificación se basa fundamentalmente en los patrones de crecimiento de la neoplasia y secundariamente en su aspecto cítológico. Debido a que la mayoría de los carcinomas prostáticos exhiben dos o más patrones histológicos es posible sumar los dos patrones predominantes en la neoplasia (suma de Gleason). Así, por ejemplo, si un carcinoma prostático presenta principalmente patrones 1 y 2, la suma de Gleason es de 3. Si muestra patrones 4 y 5 la suma será de 9. El primero tendrá un mejor pronóstico y las posibilidades de que existan metástasis son mucho más bajas que en el segundo caso. La clasificación de Gleason es la más utilizada en el carcinoma prostático debido a que es la que ha demostrado tener una mejor correlación con las metástasis y la sobrevida.

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436

(a)

(c)

Patología especial

(b)

FIGURA 14-16. a) Patrón 1 de Gleason del carcinoma prostático. Está constituido por glándulas neoplásicas bien formadas que están revestidas por células con nucleolos aparentes. Los nucleolos están presentes en la mayoría de los carcinomas, y tienen un gran valor diagnóstico para distinguir al carcinoma de proliferaciones benignas como la hiperplasia adenomatosa (figura 14-26) en la cual los nucleolos están ausentes o son poco aparentes. b) El patrón 3 de Gleason muestra aspecto cribiforme que se caracteriza por luces de diámetro variable dentro de las glándulas malignas. c) Patrón 5 de Gleason. La neoplasia es poco diferenciada, no forma glándulas y las células infiltran difusamente el estroma. Los carcinomas prostáticos con estas características son muy agresivos y cuando predominan en la neoplasia el pronóstico es muy malo.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

437

FIGURA 14-17. Infiltración neural en carcinoma prostático. El nervio se encuentra rodeado por glándulas neoplásicas y algunas de ellas están en contacto con las fibras nerviosas. Esta imagen es útil para establecer el diagnóstico de carcinoma, sobre todo en biopsias pequeñas o cuando el carcinoma es bien diferenciado y hay duda respecto a si las glándulas proliferantes son malignas o benignas.

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438

Patología especial

FIGURA 14-18. Biopsia por aspiración en un caso de carcinoma prostático moderadamente diferenciado. Las células muestran variación en su tamaño y en algunas de ellas hay atipia con nucleolos aparentes. La certeza diagnóstica con este método es muy alta, particularmente en las neoplasias moderadamente y poco diferenciadas. (Cortesía del Dr. Armando Gamboa).

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

(a)

439

(b)

FIGURA 14-19. Neoplasia intraepitelial prostática (displasia prostática). La displasia en la próstata se desarrolla en los conductos distales (a) y se caracteriza por una proliferación anormal de las células de revestimiento (b). En este caso la imagen corresponde a una displasia de alto grado por la atipia nuclear, la multiestratificación irregular de las células y los nucleolos aparentes. Los datos que apoyan su naturaleza preneoplásica incluyen su asociación espacial con las áreas de carcinoma, la continuidad de conductos displásicos con el carcinoma en cortes seriados y la gran semejanza citológica de las displasias de alto grado con los carcinomas infiltrantes. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

440

Patología especial

FIGURA 14-20. Carcinoma endometrioide de la próstata. Estos carcinomas se desarrollan en los conductos mayores prostáticos y tienen un aspecto muy diferente a los carcinomas de los conductos distales ilustrados anteriormente. En este caso hay un patrón papilar de crecimiento de las células neoplásicas hacia la luz del conducto. En general los carcinomas de los conductos mayores son más agresivos.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

441

FIGURA 14-21. Atrofia de glándulas prostáticas. Las glándulas muestran una distribución irregular, con límites mal definidos, lo que les confiere aspecto infiltrativo semejante al de algunos carcinomas. La atrofia glandular prostática es muy común en hombres de edad avanzada.

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442

(a)

Patología especial

(b)

(c)

(d)

FIGURA 14-22. Desarrollo gonadal embrionario temprano. a) Embrión humano al principio de la quinta semana, indicando el nivel de sección (6.3 mm). b) Vista frontal en tercera dimensión al mismo nivel, a mediados de la quinta semana, mostrando mayor crecimiento de las protrusiones que flanquean al intestino posterior, o “eminencias urogenitales”. Las relaciones topográficas de estas eminencias se ilustran en c), en sección transversal a la sexta semana. Una sección similar, en d), muestra un estadio un poco más avanzado, en el que las gónadas indiferentes están ya presentes.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

443

FIGURA 14-23. Control de la diferenciación embrionaria testicular. Bajo la influencia de genes localizados en el cromosoma Y, cerca del centrómero, aparece el factor de diferenciación testicular (FDT) entre la sexta y la séptima semanas de gestación. En ausencia de cromosoma Y la gónada indiferente se diferencia irremisiblemente en ovario; después de la séptima semana es imposible obtener un testículo por ningún método experimental. Las células de Sertoli secretan un factor de inhibición mülleriana (FIM), responsable de la regresión de los conductos de Müller. Las células de Leydig secretan testosterona (T), hormona fundamental para la maduración de las estructuras originadas en los conductos de Wolff (conducto deferente, epidídimo, vesícula seminal, conducto eyaculatorio). Un derivado de esta hormona, la dihidrotestosterona (DHT), es responsable del desarrollo de los genitales masculinos externos, pene y piel escrotal.

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444

Patología especial

LESIÓN PRECURSORA

?

SEMINOMA

CARCINOMA EMBRIONARIO

TUMOR DE SACO VITELINO

CORIOCARCINOMA

SEMINOMA ESPERMATOCÍTICO

TERATOMA

FIGURA 14-24. El esquema muestra que las células de la lesión precursora, antiguamente denominada carcinoma in situ representan la fase más temprana que se puede identificar morfológicamente en el curso del desarrollo de un tumor maligno de células germinales. Esta lesión se puede ver en el tejido testicular cercano a las márgenes de dichos tumores, aunque no en pacientes pediátricos, ni tampoco en el seminoma espermatocítico. Este último no “encaja” bien en el esquema teórico. Aunque se consideró por mucho tiempo como una variante del seminoma, hoy se piensa que se trata de una entidad aparte, propia de pacientes ancianos, y frecuentemente controlable sólo por cirugía. Tradicionalmente se acepta que el carcinoma embrionario representa una fase precursora de otros tumores, puesto que las células que lo componen son capaces de diferenciarse en varias direcciones: a) hacia estructuras extraembrionarias, sean vitelinas (dando lugar a un tumor de saco vitelino), sean trofoblásticas (originando un coriocarcinoma), o bien, hacia estructuras somáticas embrionarias, que pueden ser muy variadas y comprender simultáneamente derivados de endo, ecto y mesodermo, como sucede en los teratomas. Aunque esta hipótesis ha sido validada por estudios experimentales y apoyada por diversas observaciones en material tumoral humano, algunos autores consideran que el seminoma es también un tumor capaz de actuar como precursor de otros tumores (véase el texto), como se indica en la figura con líneas punteadas. En el esquema tradicional, los seminomas eran considerados como neoplasias formadas por células germinales que habían progresado en su diferenciación hasta convertirse en células precursoras de células sexuales, o gonocitos, y se habían “congelado” en ese estado, por lo que no fueron ya capaces de mayor diferenciación.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

445

FIGURA 14-25. Lesión precursora del cáncer testicular, o neoplasia intratubular de células germinales (NICG). Se observan células atípicas que reemplazan la estructura normal de un túbulo seminífero. La tinción inmunohistoquímica hace uso de un anticuerpo antifosfatasa alcalina placentaria, y revela la inmunorreactividad (cromógeno rojo) de las células anormales, sobre todo en la membrana celular.

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446

Patología especial

FIGURA 14-26. Histopatología del seminoma. Aspecto característico del seminoma testicular, compuesto por un tipo celular predominante, con citoplasma abundante, membranas celulares bien definidas y núcleos grandes, con nucleolo prominente.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

447

FIGURA 14-27. Histopatología del seminoma. Varios aspectos típicos de la histopatología del seminoma pueden observarse: densa infiltración linfocitaria rodea a un túbulo seminífero con lesión de NICG, el cual a su vez se encuentra rodeado por el parénquima tumoral uniformemente celular característico del seminoma.

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448

Patología especial

FIGURA 14-28. Inmunohistoquímica del seminoma. Las células del seminoma comparten gran número de características en común con las células de la lesión precursora (NICG). Una de ellas es la posesión de una fosfatasa alcalina semejante a la fosfatasa alcalina placentaria, puesta aquí en evidencia por la tinción inmunohistoquímica con anticuerpos a dicha fosfatasa.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

449

FIGURA 14-29. Histopatología del carcinoma embrionario. El aspecto histológico del carcinoma embrionario sugiere diferenciación epitelial por la presencia de formaciones sólidas, papilares o glandulares de células atípicas con aspecto de epitelio. Sin embargo, se considera que dichas células son totipotenciales o pluripotenciales, pues experimentalmente se ha demostrado que son capaces de dar origen a una gran diversidad de tejidos especializados (véase la figura 14-38).

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450

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 14-30. Teratoma testicular. a) Microfotografía a bajo aumento que demuestra el borde de un teratoma testicular expansil en un paciente pospubertal. El tumor comprime el parénquima testicular normal. En la zona limítrofe del testículo existían lesiones de NICG reveladas por tinción con anticuerpos antifosfatasa alcalina. El teratoma muestra zonas de cartílago, túbulos epiteliales semejantes a epéndimo, y otros tejidos, como es característico en estos tumores. b) Teratoma testicular. Detalle, a mayor aumento, del teratoma testicular, mostrando nódulos de cartílago y células “primitivas” pobremente diferenciadas, propias de los teratomas “inmaduros”. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

451

FIGURA 14-31. Totipotencialidad de las células que originan los teratomas. Los animales más comúnmente utilizados en la experimentación no desarrollan teratomas espontáneamente. Sin embargo, es posible producir teratomas en ciertas cepas de ratón mediante injerto de embriones presomíticos tempranos (hasta del séptimo día de la gestación, cuando el concepto es de forma cilíndrica [egg cylinderl, pero no después) en hospederos apropiados (ratones singeneicos). También se producen teratomas mediante injertos de la “eminencia urogenital” de embriones más desarrollados en el testículo o bajo la cápsula renal del recipiente. Los teratomas así producidos pueden ser malignos, pues crecen masivamente y por lo general causan la muerte del hospedero por inanición; rara vez por metástasis. Mientras tengan células primitivas, denominadas células de carcinoma embrionario (CCE), pueden trasplantarse a otros ratones, en los cuales producen teratomas. Sólo los teratomas con CCE son trasplantables. Una sola CCE aislada e injertada en la masa celular interna de un embrión normal en fase de blastocisto, puede desarrollarse normalmente y dar origen a varios tejidos de dicho embrión. Si se le permite a este embrión desarrollarse hasta alcanzar el término dentro del útero materno, el recién nacido resultará ser una quimera, parte de cuyos tejidos provienen de las células del embrión normal, y parte de la CCE progenitora injertada artificialmente por manipulación experimental (se ha dicho que, en cierto modo, el animal así producido es ¡hijo de un teratoma!). Para diferenciarse normalmente, la CCE requiere del medio ambiente proporcionado por la masa celular interna del blastocisto, pues si se injerta un gran número de CCE, el resultado es un teratoma intrauterino y no un feto normal. Los genes que controlan la diferenciación celular son entonces influenciados por el medio. Estos experimentos han hecho concluir a los investigadores que la distinción entre células primitivas o embrionarias y células “malignas” se torna borrosa y se convierte en un problema de semántica. Así, las CCE del teratoma murino experimental son todas malignas en cuanto a que conforman un teratoma letal para el hospedero. Algunas de ellas son embrionarias, puesto que dan origen a estructuras tisulares diferenciadas y estructuralmente complejas, como es usual en los teratomas. Pero otras CCE son realmente embrionarias, puesto que pueden dar lugar a los tejidos normales de un ratón cuando se colocan en el blastocisto embrionario.

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452

Patología especial

FIGURA 14-32. Los teratomas denominados “inmaduros” se caracterizan por su alto contenido de células pobremente diferenciadas. Esta característica por sí sola no determina un pronóstico desfavorable. En esta ilustración, el tejido neuroectodérmico de un teratoma testicular muestra zonas “inmaduras”, compuestas por células de núcleo pequeño, denso y muy basofílico (neuroblastos), adyacente a una zona poco celular, con aspecto de tejido glial cerebral, o zona “madura”.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

453

(a)

(c)

(b)

(d)

FIGURA 14-33. Histopatología del tumor de saco vitelino. Los aspectos histopatológicos del tumor de saco vitelino o de senos endodérmicos pueden ser complejos. De entre las muy diversas estructuras descritas se ilustran las siguientes. a) Formaciones papilares. Nótese el depósito extracelular de una sustancia homogénea, amorfa, eosinofílica, que sugiere la producción de proteínas por el tumor. b) Estructuras macroquísticas, en cuyo interior se observan también depósitos de material eosinofílico amorfo. c) En una zona celular de aspecto “sólido” se observan células inmunorreactivas (color café intenso, debido al cromógeno empleado) a anticuerpos anti-α-fetoproteína. Esta proteína se localiza con frecuencia en los depósitos amorfos y eosinofílicos revelados por la tinción convencional con hematoxilina y eosina. d) A bajo aumento, otra zona del tumor revela un aspecto de microquistes, en “panal de abeja”, muy frecuente en los tumores de saco vitelino.

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454

Patología especial AFP (mg/mL) 3

2.5

2

1.5

1

0.5

0 0

5

10

15

20

25

28

30

FIGURA 14-34. Producción de α-fetoproteína. La α-fetoproteína (AFP) es la proteína circulante más importante durante la vida fetal. Es el equivalente prenatal de la albúmina. Así como en la vida posnatal la albúmina sirve, entre otras cosas, para el transporte y acarreo de hormonas y compuestos bioactivos, la AFP muestra gran afinidad por los estrógenos y hormonas esenciales al desarrollo fetal normal. No se sabe de qué manera se reprimen los genes que codifican su producción, pero está claro, como la curva demuestra, que después de alcanzar un máximo en la semana 15 de la gestación, la producción de AFP disminuye notablemente, y cesa de modo abrupto después del nacimiento. En el recién nacido su concentración es de 10 a 12 n/dL; a las dos semanas de edad es de sólo 0.6 ng/dL. La vida media de la AFP es de casi cinco días. Puede haber problemas de interpretación en los recién nacidos, pues los niveles de AFP en ellos pueden ser altos. Sin embargo, aun cuando los genes de su producción no hayan sido “silenciados” del todo, normalmente debe observarse una clara tendencia a la desaparición. Si los niveles séricos altos debidos a un tumor persisten durante 25 días después de la extirpación quirúrgica, es necesario sospechar que la resección del tumor fue incompleta.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

455

FIGURA 14-35. Histopatología del coriocarcinoma. La característica fundamental en este tumor es la formación de citotrofoblasto y de sincitiotrofoblasto. Este último se identifica fácilmente en las preparaciones histológicas por su aspecto de células gigantes y multinucleadas, como se observa en la fotografía. El sincicio citoplásmico resulta de la fusión de células citotrofoblásticas; la diferenciación trofoblástica de células de carcinoma embrionario puede identificarse mediante tinciones inmunohistoquímicas que emplean anticuerpos contra la hormona coriónica gonadotrópica.

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456

Patología especial

(a)

(c)

(b)

(d)

FIGURA 14-36. Poliembrioma y “cuerpos embrioides”. Cuando las células primitivas, o células de carcinoma embrionario (CCE) del teratoma experimental del ratón, se inyectan en la cavidad peritoneal de un ratón recipiente, se obtiene la formación de numerosos corpúsculos celulares esferoidales que semejan un embrión temprano. a) Aspecto de algunos de estos corpúsculos, o cuerpos embrioides, en el líquido ascítico hemorrágico, rodeados de eritrocitos (microscopio de barrida, X 700). Experimentalmente, en el ratón, el desarrollo de un teratoma empieza pareciéndose a un embrión normal hasta la fase de aspecto “cilíndrico” (egg cylinder: aproximadamente séptimo día del embrión del ratón), después de la cual los tejidos se desorganizan y proliferan en la forma caótica, propia de los teratomas, en lugar de crecer ordenadamente, como se espera en el embrión normal. También en los tumores de células germinales del humano, sobre todo los teratomas malignos, se pueden observar ocasionalmente en algunos cuerpos embrioides, como los que se ilustran en b) y c). La diferenciación tisular puede ser notable en los embrioides. d) Diferenciación hacia alantoides. La parte periférica del embrioide se diferencia hacia trofoblasto, en forma de célula gigante o sincicial multinucleada. Un tumor de células germinales sumamente raro está constituido por gran número de cuerpos embrioides y por esta razón se designa como poliembrioma.

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C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

TABLA

14-1

Variedad de cistitis. Etiología y aspectos morfológicos

Enfisematosa Quística/glandular Folicular Hemorrágica Eosinofílica Intersticial Otras

457

Secundaria a bacterias formadoras de gas. Más frecuente en diabéticos. Irritación crónica por infecciones u otras condiciones (cirugía, extrofia vesical, etc.). Formación de quistes mucinosos. Folículos linfoides en la pared vesical. Asociada a infección por salmonella. Administración de ciclofosfamida, colocación de catéteres o infecciones virales. En ocasiones se asocia con eosinofilia periférica y enfermedades alérgicas. Abundantes eosinófilos en la lámina propia. Etiología desconocida. Disuria y hematuria recurrentes en mujeres de edad media. Infiltrado linfoide, mastocitos y edema de la lámina propia. Virus (adenovirus, herpes), amibiasis, químicos.

TABLA TABLA

14-2

14-3

Características de la hiperplasia nodular

Aspectos clínicos Patología prostática más frecuente Asociada a alteraciones hormonales Disminución de andrógenos Incremento en estradiol y dehidrotestosterona Más frecuente en zona periuretral Dificultad para orinar, obstrucción y retención urinarias a veces asociadas a cistitis y pielonefritis

Carcinoma de células transicionales

95% de los tumores vesicales Promedio de edad: 50 años Carcinogenéticos: Anilinas industriales Tabaquismo Ciclofosfamida Irritación crónica Otros Puede ser multicéntrico en la vejiga o en otros sitios donde hay epitelio transicional (uretra, uréter, etc.) Síntomas: disuria, hematuria, obstrucción urinaria

Aspectos morfológicos Incremento de tamaño y peso (50 a 200 g) Nódulos hiperplásicos constituidos por: Tejido fibromuscular Glándulas con o sin dilataciones quísticas Se puede asociar a: Infartos prostáticos Metaplasia escamosa Prostatitis crónica y ocasionalmente aguda No se considera una condición premaligna

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458

TABLA

Patología especial

14-4

Características de la prostatitis

VARIEDAD DE PROSTATITIS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-PATOLÓGICAS

Aguda

Asociación con cistitis, uretritis o infecciones sistémicas. Introducción de catéteres y resecciones transuretrales Gramnegativos, principalmente E. coli, disuria, fiebre, dolor prostático intenso. Infiltración por neutrófilos, necrosis y abscesos Asociada a hiperplasia nodular con ruptura de conductos. Secuela de prostatitis aguda. Infección por Chlamidia trachomatis. Síntomas leves o asintomatica. Infiltración por linfocitos, histiocitos y células plasmáticas Asociada a tuberculosis sistémica y muy frecuente en tuberculosis del sistema genitourinario. Tacto rectal normal en etapas tempranas e indurada en casos crónicos. Necrosis caseosa, granulomas con células gigantes de tipo Langhans Asociada a ruptura de conductos o a resección transuretral prostática. Puede ser asintomática o producir fiebre y síntomas sistémicos. Infiltración por linfocitos, histiocitos y células gigantes con granulomas sin necrosis caseosa

Crónica

Tuberculosa

Granulomatosa no específica

TABLA

14-5

Estadios clínicos del carcinoma prostático

A Carcinoma microscópico no palpable B Confinado a la próstata. Nódulo(s) palpable(s) en el tacto rectal C Extensión de la neoplasia a la cápsula y tejidos periprostáticos D Metástasis a ganglios linfáticos, hueso, etcétera Modificado de Huben y Morphy. Prostatic Cancer. An update. Prostate Cancer CA 36:274. 1986.

C14 Patología de vejiga, próstata y testículo

TABLA

14-6

459

Algunos trastornos genéticos de la diferenciación testicular

ENFERMEDAD

CARIOTIPO

CONDUCTOS

TESTÍCULO

COMENTARIO

Aplasia gonadal

XY

Müller

Ausente

Regresión testicular

XY

Wolff

Ausente o rudimentario

Síndrome de Klinefelter

XXY

Wolff

Variantes del síndrome de Klinefelter Varón XX

XY/XXY, XXXY y otros XX

Wolff

Puede ser pequeño, atrófico Normal o pequeño

Disgenesia gonadal (Swyer) Disgenesia gonadal mixta

XY

Müller, inmaduros Müller y Wolff

Algunos casos autosómicos recesivos Si la regresión es temprana, el fenotipo es femenino; si es tardía, masculino El fenotipo puede ser “eunucoide” El fenotipo puede ser semejante al de Klinefelter Resulta de la transferencia de material del cromosoma Y a la punta de Xp Eunucoide

Síndrome de Drash

XO/XY y otros XY

Hermafroditismo verdadero

XX/XY, XO/XY y otros

Wolff

Puede ser pequeño; hay criptorquidia en 15% de los casos Cordón fibroso Testículo y cordón fibroso Anormalidad por disgenesia Ovario y/o testículo y/u ovotestis

Müller y Wolff

Ocurre virilización en la pubertad Se asocia con tumor de Wilms Síndrome raro, a veces familiar

Wolff y Müller La tabla no pretende ser completa sino sólo enumerar algunos padecimientos en los cuales el testículo es patológico, por anormalidad de los genes que controlan su desarrollo. El testículo puede estar ausente, como en la aplasia gonadal. Si el testículo desaparece en etapas tempranas del desarrollo embrionario, los genitales externos pueden ser ambiguos o de tipo femenino, ya que el testículo embrionario contribuye al desarrollo del aparato genital masculino (figura 14-23). La causa más frecuente de ausencia de testículo es la involución producida por la criptorquidia, pero en ese caso los genitales externos pueden ser normales (ya que la regresión es tardía), y la ausencia testicular es entonces comúnmente unilateral. La criptorquidia acompaña con frecuencia a los síndromes aquí enumerados. En el varón XX, el fenotipo es masculino, con testículos bilateralmente y órganos masculinos internos y externos. Sin embargo, el cariotipo es XX, aunque se sabe que parte del cromosoma Y se ha transferido al brazo corto de un cromosoma X. El testículo carece de espermatogonias y puede ser atrófico. En la disgenesia gonadal tipo Swyer el cariotipo es 46,XY, pero el fenotipo es femenino, puesto que el testículo no se desarrolla normalmente en las etapas embrionarias cruciales para el desarrollo genital. Los órganos derivados del conducto de Müller (trompas de Falopio, útero) están presentes. El testículo se encuentra convertido en un cordón fibroso sin estructura testicular reconocible.

En cambio, en la disgenesia gonadal mixta un testículo es normal, pero el contralateral está transformado en un cordón fibroso; puede entonces verse epidídimo del lado testicular y trompa de Falopio del lado de la gónada fibrosa, aunque estos hallazgos no son constantes. En el síndrome de Drash, genes que controlan el desarrollo y diferenciación de las eminencias urogenitales del embrión funcionan mal. El resultado es nefasto para el riñón (nefropatía con síndrome nefrítico, tumor de Wilms) y para el aparato genital (genitales ambiguos, gónadas malformadas). El hermafroditismo verdadero es raro (menos de 10% de los llamados “estados intersexuales”). En este síndrome la anormalidad de diferenciación afecta a las células germinales primitivas dando como resultado la formación de testículo y ovario simultáneamente. Dichos órganos pueden estar fusionados en una gónada “híbrida” u ovotestis, o puede haber testículo de un lado y ovario del lado opuesto. El cariotipo es variable, pero más de la mitad son 46,XX y con fenotipo femenino. En pacientes hermafroditas hay alta frecuencia de desarrollo de tumor de células germinales: en aquellos con cromosoma Y la frecuencia es de 5%; el riesgo es de 1.5% en los que carecen de cromosoma Y.

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460

TABLA

Patología especial

14-7

Comparación de tres métodos para estimar el estadio clínico de los tumores testiculares

MÉTODO HOSPITAL WALTER REED

A

IA: Confinado al testículo, sin evidencia clínica o radiológica de diseminación IB: Igual que el IA, pero se encuentran metástasis linfáticas durante la disección de ganglios linfáticos pediátricos II: El tumor es exclusivamente subdiafragmático y no se ha extendido a los órganos viscerales, pero hay evidencia clínica o radiográfica de metástasis linfáticas en ganglios paraaórticos, inguinales, femorales e ilíacos III: El tumor se extiende por arriba del diafragma, o se ha diseminado al parénquima de los órganos

MÉTODO SKINNER

B

MÉTODO VARIANTE DEL WALTER REED

A: Igual que el Walter Reed IA, pero requiere comprobación de ganglios linfáticos negativos por biopsia B: La enfermedad es enteramente subdiafragmática, el tórax y mediastino son normales Bl: Menos de seis ganglios linfáticos positivos, que están bien encapsulados y no muestran extensión tumoral al tejido retroperitoneal B2: Seis o más ganglios linfáticos invadidos, bien encapsulados y/o extensión al tejido graso retroperitoneal B3: Voluminosa masa tumoral retroperitoneal (de más de 5 cm de diámetro)

I: Tumor limitado al testículo II: Hay diseminación linfática subdiafragmática, que ha mostrado con la terapia: a) pequeña disminución de volumen b) gran disminución de volumen III: Hay extensión a ganglios linfáticos supradiafragmáticos IV: Hay metástasis a distancia y/o extraganglionares

aMaier

y cols. Cancer 32:1212-1226. 1972. DG. J Urol 15:65-69. 1976. cMarks y cols. Hemat Oncol Clin N Amer 5:1143-1172. 1991. bSkinner

TABLA

14-8

C

Padecimientos en que se observa lesión precursora del cáncer testicular (neoplasia intratubular de células germinales)

ENFERMEDAD

% DE CASOS CON NICG

Criptorquidia Pacientes con historia previa de tumor testicular de células germinales Pacientes con historia previa de infertilidad Disgenesia gonadal en individuos poseedores de cromosoma Y Síndrome de “feminización testicular” (insensibilidad a los andrógenos)

2 a 8% ~ 5% ~ 1% Elevado %, no cuantificado

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15 Patología de la piel Jorge Fernández-Díez

(a)

FIGURA 15-1. a) Primoinfección tuberculosa cutánea de los dedos índice y medio. b) Lupus vulgar (tuberculosis mucocutánea), eritema centro facial y deformación de la nariz, con úlcera del labio superior y nariz.

(b)

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462

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 15-2. a) Fotomicrografía de granulomas epitelioides, sin necrosis caseosa (HE x150). b) Bacilos de la tuberculosis (ZN x 400).

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C15 Patología de la piel

463

HISTORIA NATURAL Y CLASIFICACIÓN DE LA LEPRA Resolución Espontánea Persistente L. Indeterminada

(TT)

Tuberculoide (BT)

(BB)

Dimorfa ? (BL)

(LL)

Lepromatosa

macular difusa

nodular reacción FL EN EP ??

ESQUEMA 15-1. Historia natural de la lepra. TT lepra tuberculoide polar, BB lepra dimorfa polar, LL lepra lepromatosa polar, BT lepra dimorfa hacia polo tuberculoide, BL lepra dimorfa hacia el polo lepromatoso. Lepra en reacción, FL fenómeno de Lucio, EN eritema nodoso, EP eritema polimorfo.

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464

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 15-3. a) Lepra indeterminada exhibe mácula hipocrómica e hipoestésica. b) Lepra lepromatosa exhibe la cara infiltrada, frente, arcos superciliares, nariz ancha y pabellones de las orejas, alopecia de las cejas.

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C15 Patología de la piel

(a)

(c)

465

(b)

FIGURA 15-4. Lepra lepromatosa, histiocitos vacuolados o células de Virchow (HE x360). b) Lepra lepromatosa, tronco nervioso infiltrado por linfocitos e histiocitos vacuolados (HE x150). c) Lepra lepromatosa, bacilos de la lepra en el citoplasma de histiocitos (fite faraco x400).

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466

Patología especial

LEPRA EN REACCIÓN (LLR) • Tipo I “crónico” -“ Reversa” BL -“ Degrado” BT

BT ó TT BL ó LL

• Tipo II “agudo” -Eritema nodoso -Fenómeno de Lucio -Eritema polimorfo ? ESQUEMA 15-2. Lepra en reacción. Tipo reversa: lepra limítrofe hacia el polo lepromatoso, BT lepra limítrofe hacia el polo tuberculoide, TT lepra polar tuberculoide. Tipo degrado. BT lepra limítrofe hacia tuberculoide. BL lepra limítrofe hacia el polo lepromatoso. Lepra polar lepromatosa.

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C15 Patología de la piel

FIGURA

15-5.

467

Fotografía clínica de verruga vulgar paraungueal.

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468

Patología especial

(b)

(a)

FIGURA 15-6. a) Condiloma acuminado gigante de la región anal con carcinoma epidermoide por PVH fenotipo 16. b) Condiloma con acantosis, papilomatosis, coilocitos superficiales y efecto citopático, proliferación vascular de la papila (HE x125).

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C15 Patología de la piel

FIGURA

15-7.

469

Fotomicrografía de neoplasia intraepitelial, Ca in situ, atipias celulares acentuadas, pérdida de la maduración, mitosis atípicas, hiperqueratosis y paraqueratosis (HE x150).

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470

Patología especial

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

FIGURA 15-8. a) Micetoma por Actinomadura madurae, pie y pierna deformados con aumento de volumen y trayectos fistulosos. b) Grano de Nocardia brasiliensis, grano pequeño, clavas pequeñas y anchas, en el seno de un absceso (HE x150). c) Grano de Actinomadura madurae, de aspecto cartográfico; sus filamentos se tiñen intensamente con hematoxilina, seudoclavas basófilos (HE x180). d) Grano de Actinomadura pelletieri, grano pequeño, homogéneo, que se tiñe de violeta intenso, aspecto de plato roto; no se distinguen filamentos en su interior (HE x150). e) Grano de Streptomyces somaliensis, grano grande, redondo, de aspecto homogéneo, en forma de rebanada de patata con hematoxilina y eosina; de color rosado pálido en el centro y más intenso en la periferia (HE x150). f) Grano de Actinomyces israelii (micobacteria), grano grande, filiforme, grampositivo, ácido alcohol resistente negativo, filamentos largos, delgados y entrelazados (HE x150).

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C15 Patología de la piel

(a)

471

(b)

FIGURA 15-9. a) Blastomicosis sudamericana, lesión destructiva crónica granulomatosa mucocutánea, destrucción de la pirámide nasal. b) Paracoccidioides brasiliensis con gemación múltiple “timón de barco” (Grocott x400).

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472

FIGURA

Patología especial

15-10.

Criptococosis por Cryptococcus neoformans, espora grande, halo claro de mucopolisácaridos, gemación binaria (azul alciado x400).

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C15 Patología de la piel

473

(a)

(b)

FIGURA 15-11. a) Cromomicosis en las piernas, placas verrugosas. b) Cromomicosis Phyalophora pedrosoi o esclerotes de Medler, esporas pigmentadas de café-negro con hematoxilina y eosina, en el interior de una célula gigante multinucleada (HE x210). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

474

Patología especial

(b)

(a)

FIGURA

15-12.

a) Leishmaniasis cutánea o úlceras de los chicleros. b) Muchas leishmanias kinetoplastos en el citoplasma de macrófagos (HE x400).

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C15 Patología de la piel

475

(b)

(a)

FIGURA 15-13. a) Psoriasis de grandes placas eritematosas, bien limitadas. b) Detalle microscópico de psoriasis, acantosis regular tipo psoriasiforme, hiperqueratosis, paraqueratosis, atrofia suprapapilar, exocitosis de neutrófilos y microabscesos en la capa córnea “Munro”, dilatación y tortuosidad de los capilares de la papila dérmica (HE x150).

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476

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 15-14. a) Liquen plano, lesiones típicas en las muñecas. b) Detalle microscópico del liquen plano, acantosis en forma de dientes de sierra, hiperqueratosis ortoqueratósica, infiltrado linfo-histiocítico en banda en la dermis papilar. (HE x80). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C15 Patología de la piel

477

(a)

(b)

FIGURA 15-15. a) Niño con eczema atópico, eritema, costras mieliséricas, huellas de rascado. b) Detalle microscópico de eczema atópico, acantosis, espongiosis y microvesículas intraepidérmicas, exocitosis de linfocitos y eosinófilos (HE x80).

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478

(a)

Patología especial

(b)

FIGURA 15-16. a) Lupus eritematoso generalizado, eritema facial con úlceras en tórax con pápulas hemorrágicas y úlceras por vasculitis. b) Piel, epidermis atrófica con hiperqueratosis y tapones de queratina, edema de la capa basal, infiltrado linfocitario superficial (arriba) (HE x175). Inmunofluorescencia directa banda lúpica, depósito de IgG en la unión dermo-epidérmica (IFD x175). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C15 Patología de la piel

FIGURA

15-17.

479

Vasculitis cutánea en las piernas, pápulas, placas eritematosas, hemorragia, úlceras.

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480

Patología especial

(a)

(b)

(c)

FIGURA 15-18. a) Detalle de vasculitis necrosante leucocitoclástica de pequeños vasos; la pared exhibe necrosis fibrinoide, polvo nuclear y neutrófilos (HE x180). b) Detalle de vasculitis necrosante de vasos pequeños (HE x350). c) Depósitos de IgG en la pared del vaso sanguíneo (IFD x210).

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C15 Patología de la piel

FIGURA

15-19.

481

Pénfigo vulgar en tórax, vesículas pequeñas, eritema, úlceras, costras.

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482

Patología especial

FIGURA 15-20. Pénfigo vegetante en la espalda, placas verrugosas y vesículas pequeñas, úlceras. © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C15 Patología de la piel

483

(a)

(b)

FIGURA 15-21. a) Detalle de pénfigo vulgar, vesícula intraepitelial acantolítica (HE x210). b) Inmunofluorescencia indirecta, depósitos de IgG no fija complemento, con patrón en malla, alrededor de los queratinocitos (IFI x210). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

484

(a)

Patología especial

(b)

FIGURA 15-22. a) Eczema de contacto alérgico en el cuello, eritema, liqueinificación de la piel, huellas de rascado. b) Detalle microscópico de eczema alérgico, microvesícula intraepidérmica subcorneal del tipo espongiótica, exocitosis de linfocitos y eosinófilos (HE x150).

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C15 Patología de la piel

485

FIGURA 15-23. Detalle microscópico de la queratosis seborreica con proliferación benigna de las células basaloides con seudoquistes de queratina (HE x125). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

486

Patología especial

(a)

FIGURA

15-24.

(b)

Esquema de los tipos morfológicos de las células névicas y melanocitos tanto a) benignas como b) malignas. (Ackerman y cols., 1994.)

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C15 Patología de la piel

487

(a)

(b)

FIGURA 15-25. a) Nevo acral lentiginoso congénito pequeño. b) Nevo compuesto; detalle microscópico; tecas de células névicas en la unión dermoepidermis, células névicas pequeñas en la dermis profunda (HE x125). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

488

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 15-26. a) Esquema de nevo adquirido intradérmico tipo Miescher, con silueta de triángulo invertido, células monótonas. (Ackerman y cols., 1994, p. 50.) b) Esquema de nevo adquirido intradérmico tipo Unna, con células monótonas, de aspecto exofítico verrugoso. (Ackermany y cols., 1994, p. 47.) © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C15 Patología de la piel

489

(b)

(a)

FIGURA 15-27. a) Queratoacantoma del párpado, nódulo crateriforme bien circunscrito, de evolución rápida. (Cortesía del Dr. Alfredo Gómez Leal.) b) Aspecto panorámico microscópico de queratoacantoma; el centro está lleno de queratina, acantosis y papilomatosis del epitelio basal del cráter, con atipias células e invasión a la dermis vecina. Nótese el inicio abrupto del epitelio normal vecinal inferior izquierdo (HE x60).

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490

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 15-28. a) Carcinoma basocelular del tipo nodular ulcerado en el párpado inferior, pigmentado, de bordes perlados. b) Carcinoma basocelular nodular: los nidos neoplásicos de células basales están en la dermis superficial, y exhiben empalizada en la periferia (HE x75). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C15 Patología de la piel

491

(a)

(b)

FIGURA 15-29. a) Carcinoma epidermoide del tipo verrugoso del pene; se observa la deformación del glande, la neoplasia blanquecina verrugosa bien limitada. b) Carcinoma epidermoide bien diferenciado; forma mosaicos de células epiteliales, hay disqueratosis, citoplasma claro, citoplasma eosinófilo, mitosis atípicas, formación de perlas córneas, desproporción núcleo citoplasma (HE x125). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

492

Patología especial

(a)

(b)

(c)

FIGURA 15-30. a) Mujer de 75 años de edad con melanoma maligno de tipo lentiginoso en la mejilla con 20 años de evolución; zona plana con crecimiento radial y los nódulos con crecimiento vertical. b) Melanoma maligno de diseminación superficial en la pierna; siete años de evolución; crecimiento asimétrico, bordes irregulares, color irregular, áreas hipocrómicas de regresión y nódulos de crecimiento vertical. c) Pierna de un niño con melanoma originado en nevo congénito de 14 x 10 cm con metástasis inguinales.

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C15 Patología de la piel

(a)

(c)

493

(b)

(d)

FIGURA 15-31. a) Esquema de crecimiento melanocítico. Izquierda: arriba, patrón normal de los melanocitos en la capa basal; en medio, proliferación benigna de melanocito en la capa basal; abajo, proliferación lentiginosa benigna de los melanocitos en la capa basal. Derecha: arriba y en medio, proliferación neoplásica de los melanocitos en la epidermis con emigración transepitelial; abajo, invasión a la dermis superficial. (Ackerman y cols., 1994, p. 111.) b) Detalle microscópico del melanoma in situ; proliferación neoplásica de los melanocitos en la capa basal, pleomorfismo nuclear y citoplasma claro (HE x150). c) Detalle microscópico del melanoma maligno de diseminación superficial; los melanocitos neoplásicos exhiben citoplasma claro y núcleo ovoide con nucleolo rojo aparente, emigración pagetoide intraepitelial e invasión a la dermis superficial (HE x80). d) Detalle microscópico del melanoma maligno; muestra células epiteloides, pleomorfismo nuclear, seudoinclusión nuclear, pigmento y mitosis atípicas (HE x175).

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494

FIGURA

Patología especial

15-32.

Detalle microscópico del melanoma maligno con crecimiento vertical; se aprecian melanocitos neoplásicos en la dermis teñidos con HMB-45 positivos (HMB-45 x75)

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C15 Patología de la piel

495

(a)

(b)

(c)

(d)

FIGURA 15-33. a) Esquema de la distribución de los nevos en el síndrome de nevos displásicos. b) Síndrome de nevos displásicos; los nevos exhiben diferentes formas, tamaños, colores y bordes irregulares, crecimiento asimétrico; más de 100 nevos. c) Detalle microscópico de nevo displásico; muestra epidermis delgada con proliferación digitiforme de las proyecciones interpapilares; se juntan y forman puentes; los melanocitos se disponen sobre todo en las puntas de las proyecciones, con atipia desde leve a neoplásica. Hay hiperplasia laminar de la dermis papilar y proliferación vascular superficial con infiltrado linfocitario (HE x125). d) Detalle microscópico de nevo displásico (izquierda) y melanoma (derecha) (HE x80). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

496

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 15-34. a) Pieza quirúrgica de un tumor de células de Merkel; tumor grande, mal limitado; blanco grisáceo, del glúteo. b) Detalle microscópico de merkeloma; células pequeñas, uniformes, escaso citoplasma, núcleo redondo, cromatina fina sin nucleolo (HE x210). c) Detalle de una célula de Merkel con el microscopio electrónico; exhibe en el citoplasma gránulos pequeños uniformes electrodensos (gránulos neuroendocrinos) (ME 86,000).

(c)

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C15 Patología de la piel

497

(a)

(b)

(c)

FIGURA 15-35. a) Micosis fungoides; placas infiltradas eritematoescamosas mal limitadas; 14 años de evolución; lesiones diseminadas por toda la superficie cutánea. b) Micosis fungoides en la fase tumoral; hombre viejo con 25 años de evolución. c) Detalle microscópico de micosis fungoides; se ve la invasión de linfocitos intermedios y grandes con núcleos hendidos cerebriformes CD4 positivos, invadiendo la epidermis (exocitosis seca) (HE x150). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

498

Patología especial

(a)

(b)

FIGURA 15-36. a) Linfoma de alto grado de células grandes hendidas B, placas, nódulos, hombre de 48 años. b) Detalle microscópico de linfoma de células grandes B; se aprecian las células grandes y núcleos hendidos (HE x210). © 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C15 Patología de la piel

TABLA

15-1

499

Tuberculosis

TIPOS DE TUBERCULOSIS

MECANISMO

CLÍNICA

PATOLOGÍA

BAAR

Inoculación Manejo de alimentos y material de laboratorio, y animales contaminados Reinfección

Manos, dedos, nódulo ulcerado, úlceras, linfangitis y adenitis

Inflamación aguda Granulomas poco frecuentes y mal constituidos

++++

90% en la cara Placa, nódulo, rojizo eritematoso, puede ulcerarse Placa verrugosa bien limitada, mayor de 5 cm

Granulomas superficiales bien constituidos sin necrosis caseosa

+, –

Hiperplasia seudoepiteliomatosa con granulomas bien constituidos sin necrosis caseosa

–

Placas y nódulos ulcerados con fístulas

Inflamación aguda abscedada con granulomas bien constituidos con necrosis caseosa Granulomas múltiples bien constituidos con necrosis caseosa NN: vasculitis necrosante dérmica EIB: paniculitis lobular con vasculitis EN: paniculitis septal con vasculitis

++++

Primo infección

1a.

Lupus vulgar

2a.

Tb verrugosa

1a.

Escrofulodermia

2a.

Tb miliar

2a.

Hematógena Foco pulmonar

Pápulas o nódulos pequeños

Tuberculides

2a.

Hipersensibilidad humoral por complejos inmunes

Nódulo necrótico Eritema indurado de Bazin Eritema nodoso

Inoculación accidental por manejo de alimentos frescos, material de laboratorio y animales contaminaados Contigüidad Tb ganglionar Abscesos fríos

++

– PCR+ RNAm para Mycobacterium tuberculosis

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

500

TABLA

Patología especial

15-2

Datos generales de la lepra

TIPOS

INDETERMINADA

DIMORFA

TUBERCULOIDE

LEPROMATOSA

Clínica

Mácula hipocrómica, disestésica, alopecia, anhidrosis

Mácula hipocrómica eritematosa con bordes elevados Placas con sensibilidad variable LT/LL

Mácula eritematosa de bordes geográficos elevados circinados con disestesia, nódulos, trastornos neurológicos, queratitis

Contagio Evolución

Sí/no 75% involuciona espontáneamente

No Benigno

Reacción de Mitsuda Bacteriología Patología

+/–

Sí/no Generalmente evoluciona al polo maligno LL +/–

Lepra bonita o lazarina, máculas Placas difusas, infiltradas, nódulos, alopecia, uveítis, fenómeno de Lucio, renitis crónica Sí Maligna

+++/++++

–

Humoral C.I. Eritema nodoso

– Granulomas tuberculoides (histiocitos activados), perianexial y perineural BAAR– Humoral C.I. Eritema nodoso

++++ Infiltrado nodular o difuso de histiocitos vacuolados (granulomas histiocíticos) BAAR++++

Hipersensibilidad

++/– Granulomas tuberculoides e histiocitos vacuolados, perianexial, perineural BAAR ++ Humoral C.I. Eritema nodoso

Pronóstico Tratamiento sulfas

Maligno 75% Incierto

Maligno 75% Incierto

Benigno 100% Responde

–/+ escasos Infiltrado de linfocitos perivascular, perianexial, perineural BAAR ++

Humoral C.I. Eritema nodoso Fenómeno de Lucio Maligno 100% Resistente

© 2007 Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.

C15 Patología de la piel

TABLA

15-3

501

Micetomas en México

MICROORGANISMOS

Nocardia brasiliensis* Actinomadura madurae* Madurella grisea** Madurella mycetomatis** Actinomadura pelletieri* Streptomyces somaliensis** Scedosporidium apiospermum**

MÉXICO

MUNDO

85% 10%