Praxishandbuch Angiographie Spektrum der Diagnostik und Interventionen [2., Aufl. 2008. Kartonierte Sonderausgabe 2014] 9783662448908, 3662448904, 9783798517646

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G. L. Goldyn ]

Praxishandbuch Angiographie Spektrum der Diagnostik und Interventionen

Was man zu verstehen gelernt hat, fürchtet man nicht. Marie Curie-Skłodowska

Gerd L. Goldyn

Praxishandbuch Angiographie Spektrum der Diagnostik und Interventionen

Zweite, überarbeitete und erweiterte Auflage, mit 370 zum Teil farbigen Abbildungen in 637 Einzeldarstellungen

Gerd L. Goldyn Klinik für Radiologische Diagnostik Universitätsklinikum Aachen AöR Pauwelsstraße 30, D-52074 Aachen E-Mail: [email protected]

ISBN 978-3-7985-1764-6 Steinkopff Verlag Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag ein Unternehmen von Springer Science + Business Media www.steinkopff.com © Steinkopff Verlag 2003, 2008 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Redaktion: Dr. Annette Gasser Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden Druck und Bindung: Stürtz GmbH, Würzburg SPIN 12044931

85/7231-5 4 3 2 1 0 – Gedruckt auf säurefreiem Papier

Geleitwort zur 2. Auflage

Mit zunehmender klinischer Bedeutung der Interventionellen Radiologie und der Ausweitung und Verfeinerung der Techniken haben sich die Anforderungen an Ärzte und MTAR erhöht. Daher ist ein Praxishandbuch, in dem Theorie und Praxis der interventionellen Verfahren aus MTAR-Sicht kompakt und umfassend dargestellt werden, von großem Nutzen. Die 2. komplett überarbeitete Auflage des Buches von G. Goldyn, der als MTRA den vaskulären Interventionsbereich in unserer Klinik leitet, bezieht wichtige Weiterentwicklungen der letzten Jahre mit ein. Das vor allem für MTAR gedachte Werk über Angiographie erfreut sich großer Beliebtheit, da es ausführliche allgemeine Informationen und viele praktische Tipps bei radiologischen Gefäßeingriffen vermittelt. Grundlage des Buches sind die in der Aachener Interventionellen Radiologie angewandten Techniken. Die praktischen Anleitungen sind jedoch so gehalten, dass sie auch in anderen Kliniken zu übernehmen und ohne weiteres umzusetzen sind. Insgesamt ermöglicht das Buch eine rasche Orientierung nicht nur für MTAR-Anfänger, sondern auch für Fortgeschrittene, die ihre Kenntnisse über interventionelle Techniken auffrischen möchten. Auch für Assistenzärzte ist der Einstieg in Materialkunde und Technik der Interventionellen Radiologie auf diese Weise interessant. Als Grundlage für das Verständnis, die Vorbereitung und die Durchführung von vaskulären Interventionen sollte das Buch deswegen in keinem Angiographieraum fehlen. Aachen, im Herbst 2007

Univ.-Prof. Dr. med. Rolf W. Günther

Vorwort zur 2. Auflage

Die im Jahre 2003 veröffentlichte 1. Auflage dieses Buches spiegelte den damaligen Stand der Methoden und der Technik wieder. Inzwischen hat sich die interventionelle Radiologie auch auf dem Gebiet der Gefäßbehandlung weiterentwickelt, sodass eine grundlegende Bearbeitung erforderlich war. Alle Kapitel wurden sorgfältig überarbeitet und aktualisiert; drei neue Kapitel kamen hinzu. Viele Abbildungen wurden ausgetauscht bzw. neu hinzugefügt, denn aus Bildern lernt man leicht, da sie die Sachverhalte am besten veranschaulichen. In den letzten Jahren hat sich die Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Gefäßchirurgen intensiviert, vor allem was intraoperative Interventionen und stentgestützte Ausschaltung von Aortenaneurysmen betrifft. Diesem Trend wird mit dem neuen, gemeinsam verfassten Kapitel über endovaskuläre Behandlung von Aortenaneurysmata Rechnung getragen. Um den Umfang des Buches nicht zu groß werden zu lassen, konnten nicht alle technischen und therapeutischen Neuigkeiten einbezogen werden, sondern es wurde eine Auswahl getroffen. Bei den beschriebenen Untersuchungen handelt es sich immer um Vorschläge zu den Instrumenten und der Vorgehensweise. Jedem Anwender steht es selbstverständlich frei, die vorgeschlagenen Rezepte zu variieren, zu ergänzen und nach eigener Vorstellung zu bereichern. Mein Dank richtet sich an Herrn Prof. Dr. med. Rolf W. Günther, Direktor der Klinik für Radiologische Diagnostik des Universitätsklinikums Aachen, für die klinische Ausbildung sowie die langjährige vertrauensvolle und freundschaftliche Zusammenarbeit. Für die Beiträge zum Kapitel über die Implantation von Aortenprothesen spreche ich meinen herzlichsten Dank den Herren Prof. Dr. med. J. E. Wildberger und Dr. med. G. Mommertz aus. Herrn Dr. med. Dipl.-Phys. Ch. Hohl danke ich herzlich insbesondere für seine Aktualisierung des Strahlenschutzkapitels. Ich hoffe, dass diese 2. Auflage wiederum eine interessierte Leserschaft findet und in Ausbildung und klinischer Praxis nützlich ist. Aachen, im Herbst 2007

Gerd L. Goldyn

Vorwort zur 1. Auflage

Zu der Herausgabe meines zuvor im Internet veröffentlichten Leitfadens der Angiographie im Buchformat habe ich mich aufgrund der zahlreichen Nachfragen und aufgrund der Motivierung durch einige Arbeitskollegen entschieden. Das Buch mit seinen kurz gefassten, praktischen Informationen zur Vorbereitung, Betreuung, Auswertung und Durchführung von angiographischen Untersuchungen, wie sie in unserer Aachener Klinik praktiziert werden, soll den medizinisch-technischen Assistenten/innen in der Radiologie und auch allen anderen Interessierten bei der Fortbildung und am Arbeitsplatz eine Hilfestellung geben. Da sich der Angiographiebereich nicht nur aufgrund der Invasivität der Untersuchungen von den anderen Arbeitsplätzen in der radiologischen Diagnostik deutlich unterscheidet, werden besondere Kenntnisse und Fähigkeiten gefordert, welche das vorliegende Buch, ohne dabei Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben, vermitteln möchte. Selbstverständlich lässt die Durchführung von angiographischen Untersuchungen meist zahlreiche Varianten und Modifikationen zu, die natürlich nicht alle aufgeführt werden können, die aber im Grundkonzept einheitlich sind. Bestimmt hat auch jede radiologische Abteilung bei den einzelnen Untersuchungen ihre eigenen bewährten Vorgehensweisen bzw. Materialvorlieben, die aufgrund der Empfehlungen dieses Handbuchs durchaus nicht umgestellt werden müssen. Das Buch ist kein Standardlehrwerk und lediglich als praktische Anleitung gedacht. Mit seinen rezeptartigen Übersichten sollte es nur als ein nützliches Handwerkszeug im beruflichen Alltag dienen. Mein Dank gilt an erster Stelle meiner ehemaligen Arbeitskollegin S. Brinkmann für die Grundsteinlegung zu diesem Handbuch. Einen besonderen Dank schulde ich auch dem Fotografen unserer Klinik für seine ständige Bereitschaft und seine Fachkompetenz bei der Anfertigung von notwendigen Abbildungen. Prof. Dr. med. B. Wein und Dr. med. H. Schubert danke ich herzlich für ihre Beiträge zur Entstehung der Internetversion meines Leitfadens, die als Grundlage für dieses Buch diente. Im Besonderen bedanke ich mich auch beim Direktor unserer Klinik, Herrn Univ.-Prof. Dr. med. R. W. Günther für die Durchsicht des Leitfadenmanuskripts. Meinen Arbeitskollegen U. Buhl, Dr. med. M. Wingen, Prof. Dr. med. C. NolteErnsting sowie Herrn Dr. rer. nat. J. Stargardt ({) habe ich ebenfalls viel zu verdanken. Alle Arbeitskollegen/innen, die hier namentlich nicht erwähnt werden konnten, bitte ich um Verständnis und spreche ihnen hiermit für ihre hilfreichen und fachlichen Informationen, Berichtigungen, Bilder, Vorschläge u. dgl. ein Dankwort aus. Dank gebührt meiner Familie, die mir mit viel Geduld und Toleranz den nötigen Raum beim Verfassen und Bearbeiten dieses Buchs gewährt hat.

X

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Vorwort zur 1. Auflage

Durch die Publikation meines Leitfadens als Buch hoffe ich, dass es sich als ein ständiger Begleiter bewähren wird und damit Beschäftigten in der radiologischen Diagnostik hilft, hochwertige Angiographieuntersuchungen durchzuführen. Zugleich soll es auch dazu beitragen, dass die Untersuchungen durch eine präzise Durchführung möglichst kosteneffektiv werden können. In diesem Sinn wünsche ich allen Nutzern viel Freude und stets gutes Gelingen beim „Angiographieren“. Aachen, im Herbst 2002

Gerd L. Goldyn

Zur Person

Als kleiner Junge erzählte ich allen im Kindergarten, dass ich später Polizist werden möchte. Im Gymnasium fand ich dann meine Vorliebe zur Physik. Deshalb wollte ich nach dem Abitur Radios und Fernseher reparieren. Den Beruf des medizinischtechnischen Radiologieassistenten erlernte ich eher durch „Zufall“, weil mich der Begriff Elektroradiologie angelockt hatte. Ich habe danach auf einer Technischen Hochschule noch Wirtschaftswissenschaft studiert. Nach dem Studium absolvierte ich meinen Militärdienst im Nachschubwesen als Leutnant d. R. Beruflich war ich anfangs als Disponent und Speditionskaufmann in der Transportbranche tätig. Seit 1985 betätige ich mich als MTAR in der Klinik für Radiologische Diagnostik am Universitätsklinikum Aachen. Hier wurde mir im Jahr 1995 die Angiographie anvertraut, mit der ich mich nun eingehender auseinandergesetzt habe, da zu meiner Ausbildungszeit nicht viel darüber unterrichtet wurde. Als ein Ergebnis dieser intensiven Beschäftigung ist dieses Buch entstanden, das ich meiner Mutter posthum zugedenke.

Universitätsklinikum Aachen

Autor Gerd L. Goldyn Klinik für Radiologische Diagnostik Universitätsklinikum Aachen AöR Pauwelsstraße 30, D-52074 Aachen

Mitautoren Dr. med. Dipl. Phys. Christian Hohl (Kapitel 1.2) Oberarzt und Strahlenschutzbeauftragter Klinik für Radiologische Diagnostik Universitätsklinikum Aachen Pauwelstraße 30, D-52074 Aachen Dr. med. Gottfried Mommertz (Kapitel 4.13) Ltd. Oberarzt der Klinik für Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße 30, D-52074 Aachen Dr. med. Henning Schubert (Kapitel 1.2) Praxisgemeinschaft im Kapuzinerkarree Alter Posthof 14, D-52062 Aachen Prof. Dr. med. Berthold Wein (Kapitel 1.11) Praxisgemeinschaft im Kapuzinerkarree Alter Posthof 14, D-52062 Aachen Prof. Dr. med. Joachim E. Wildberger (Kapitel 4.13) Chefarzt des Instituts für Röntgendiagnostik HELIOS Klinikum Berlin-Buch Schwanebecker Chaussee 50, D-13125 Berlin

Inhaltsverzeichnis

1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.3.7

Basiswissen Kurzeinführung in die Angiographie Röntgenographische Gefäßuntersuchung . . . . . . . . . . . Angiographietechniken . . . . . . . . Aufnahmetechnik . . . . . . . . . . . . Gefäßwandveränderungen . . . . . Grundwissen über den Strahlenschutz . . . . . . . Röntgenstrahlung . . . . . . . . . . . Strahlenwirkung auf biologische Gewebe . . . . . . Dosisbegriffe . . . . . . . . . . . . . . Strahlenwirkung auf menschliche Gewebe . . . . . Allgemeiner Strahlenschutz . . . Grundsatz des Personenschutzes . . . . . . .

1.3.8

Instrumentarien . . . . . . . . . . . . Größenangaben . . . . . . . . . . . Punktionsnadeln und Kanülen Diagnostikkatheter . . . . . . . . . Interventionelle Katheter . . . . Embolieschutzsysteme . . . . . . Katheterschleusen . . . . . . . . . . Fremdkörperextraktionsinstrumente . . . . . . . . . . . . . . Führungsdrähte . . . . . . . . . . .

1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5

Stents und Gefäßendoprothesen Stentvorgeschichte . . . . . . . . . Stentmaterialien . . . . . . . . . . . Stentarten . . . . . . . . . . . . . . . . Stentproblematik . . . . . . . . . . Resümee . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.5 1.5.1 1.5.2

1 1 2 3 4

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8 8

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9 10

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10 12 15

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20 20 21 21 23 33 35

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35 36

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38 38 39 40 45 47

Untersuchungsvorbereitung . . . . . . Patientenaufnahme . . . . . . . . . . . Blutlabordiagnostik . . . . . . . . . .

47 47 48

1.6 1.6.1 1.6.2

Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . Patientenaufklärung . . . . . . . . . . . Überwachungsmaßnahmen . . . . .

51 51 52

1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.7.4 1.7.5 1.7.6

Spezielle Anamnese und Sondermedikation . . . . . . . . . Kontrastmittelunverträglichkeit . . Schilddrüsenerkrankungen . . . . . Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . Nierenfunktionseinschränkungen Phäochromozytom . . . . . . . . . . . Heparinallergie . . . . . . . . . . . . . .

53 53 54 54 55 55 55

1.8 1.8.1 1.8.2

Steriler Standardangiographietisch . Wäscheset . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zubehör . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57 58 58

1.9

Prävention und Behandlung von Kontrastmittelnebenwirkungen . . Prävention von Kontrastmittelnebenwirkungen bei Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . Behandlung bei Kontrastmittelreaktionen . . Wissenswertes über Kontrastmittelreaktionen .

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58

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58

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59

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60

1.10 1.10.1 1.10.2

Patientenbetreuung . . . . . . . . . . . . Während des Eingriffs . . . . . . . . . Nach dem Eingriff . . . . . . . . . . . .

61 61 61

1.11 1.11.1 1.11.2 1.11.3

Auswertung von DSA-Serien . Allgemeinregeln . . . . . . . . Grundregeln . . . . . . . . . . . Auswertungsanforderungen

62 62 63 64

1.9.1 1.9.2 1.9.3

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XIV

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Inhaltsverzeichnis

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

2.7

Diagnostische Angiographien Becken-Bein-Angiographie i.a. . . . . Untersuchungsvorbereitung . . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . . Bereitzuhaltende Medikamente und Materialien . . . . . . . . . . . . . . Patientennachsorge . . . . . . . . . . . CO2-Angiographie . . . . . . . . . . . . Becken-Bein mit Tischschrittverschiebung . . . . Hauptindikation, Einschränkungen, Komplikationen

69 69 70 70 70 70 72

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73 73 74

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74 75

Karotiden und Zerebralgefäße . . Untersuchungsvorbereitung . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . Bereitzuhaltende Medikamente und Materialien . . . . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . . .

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76 76 76

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77 77

2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4

Arteria-pulmonalis-DSA . . . . . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . DSA-Aufnahmebedingungen Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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79 79 80 80 81

2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4

Zöliako- und Mesenterikographie Untersuchungsvorbereitung . . . Programmvorbereitung . . . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien und Medikamente . . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . . .

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82 82 82 83

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83 83

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85 85 85 85 85 85 86

2.5.5 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6

Armphlebographie und Vena subclavia . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung Patientenvorbereitung . . . . Zu beachtende Punkte . . . . Programmwahl . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . Einstelltechnik . . . . . . . . . .

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86 86 87 87 87 87

2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3

Portkontrollen . . . . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung Patientenvorbereitung . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . .

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88 88 89 89

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7

Sinus-petrosus-Blutentnahme . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Probenentnahmen . . . . . . . . Zu beachtende Punkte . . . . . Patientennachsorge . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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93 93 95 95 95 95 96 96

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7

Neben- und Schilddrüsenblutentnahme . . . Untersuchungsvorbereitung . Blutentnahmeorte . . . . . . . . . Zu beachtende Punkte . . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Patientennachsorge . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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97 97 97 98 98 98 99 99

3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7

Nebennierenblutentnahme . . . Untersuchungsvorbereitung . Blutentnahmeorte . . . . . . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Zu beachtende Punkte . . . . . Patientennachsorge . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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99 100 101 101 101 101 101 101

3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7

Blutentnahme zur Reninbestimmung Untersuchungsvorbereitung . . . . Blutentnahmestellen . . . . . . . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien . . . Zu beachtende Punkte . . . . . . . . Patientennachsorge . . . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . . . .

72

Becken-Bein-DSA i.v. . . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . Bereitzuhaltende Medikamente und Programmauswahl . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5

Armarteriographie und Arteria subclavia . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . . Patientenvorbereitung . . . . . . . Bereitzuhaltende Medikamente Wissenswertes . . . . . . . . . . . . Einstelltechnik . . . . . . . . . . . .

3

Selektive Blutentnahme

103 103 104 105 105 105 105 105

Inhaltsverzeichnis

4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5

Interventionen Hämodialyseshunts . . . . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien . . Gefäßzugänge für Hämodialyse Anzeichen für ein Dialyseshuntversagen und Kontroll-DSA . . . Interventionsmethoden bei insuffizienten Dialyseshunts Stentimplantationen bei Dialyseshunts . . . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . . .

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107 107 107 108 108

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110

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111

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114 115

Nierenangiographie und PTRA/Stentung . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Patientennachsorge . . . . . . . . Intravasale Druckmessung . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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116 117 118 118 118 120 120

PTA/Stentung der Becken-Bein-Gefäße . . . . . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Patientennachsorge . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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123 124 125 125 125 126

4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5

Karotisstentung . . . . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Patientennachsorge . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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134 134 135 135 136 136

4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5

PTCD-Anlage . . . . . . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Patientennachsorge . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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138 138 139 139 140 140

4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3

Subklaviaportimplantation . . Untersuchungsvorbereitung Patientenvorbereitung . . . . . Portimplantation . . . . . . . .

. . . .

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142 143 144 145

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4.6.4 4.6.5 4.6.6

Patientennachsorge . . . . . . . . . . . Portpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . . . . .

146 147 147

4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5 4.7.6

Dialyseports . . . . . . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Vorgehensweise . . . . . . . . . . Wichtiges . . . . . . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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149 149 150 150 150 152 152

4.8 4.8.1 4.8.2 4.8.3 4.8.4 4.8.5 4.8.6

Kavafilter . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Zum Beachten . . . . . . . . . . . Patientennachsorge . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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154 154 155 155 155 156 156

4.9

TIPS-Anlage, Reintervention, Revision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbereitung zur TIPS-Anlage . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . . Tischvorbereitung . . . . . . . . . . . . Vorbereitung zur TIPSReintervention und -Revision . . . Bereitzuhaltende Materialien . . . . Vorgehensweise bei TIPS-Anlage . Intravaskuläre Druckmessung . . . Patientennachsorge . . . . . . . . . . . TIPS-Ziel und Problematik . . . . .

4.9.1 4.9.2 4.9.3 4.9.4 4.9.5 4.9.6 4.9.7 4.9.8 4.9.9 4.10 4.10.1

158 158 159 159 159 160 161 161 161 162

Leberbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . Transjuguläre Nadelbiopsie der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transvenöse Zangenbiopsie der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165

4.11 4.11.1 4.11.2 4.11.3 4.11.4 4.11.5

Stentapplikation im Ösophagus Untersuchungsvorbereitung . . Patientenvorbereitung . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien . Patientennachsorge . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . .

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167 168 168 169 169 169

4.12 4.12.1 4.12.2 4.12.3 4.12.4 4.12.5 4.12.6

PEG-Anlage . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Vorgehensweise . . . . . . . . . . Patientennachsorge . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . .

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170 170 171 171 171 172 173

4.10.2

. . . . . . .

165 167

XV

XVI

]

Inhaltsverzeichnis

4.13

Endovaskuläre Ausschaltung von Aortenaneurysmata . . . . . . . . 4.13.1 Patientenvorbereitung . . . . . . . . 4.13.2 Untersuchungsvorbereitung . . . . 4.13.3 Intervention . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.4 Endovaskuläre Stentgrafts und Implantationsbeispiele . . . . 4.13.5 Patientennachsorge . . . . . . . . . . 4.13.6 Indikationen/Kontraindikationen zur TEVAR . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.7 Indikationen/Kontraindikationen zur EVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.8 Differenzierung der Aortendissektion . . . . . . . . . 4.13.9 Klassifikation von Endoleckagen 4.13.10 Rückblick und Ausblick . . . . . . .

5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5

. . . .

174 174 175 176

. .

177 182

.

182

.

182

. . .

183 183 184

Fibrinolyse und Thrombektomie

6

6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6 6.1.7

. . . . .

. . . . .

185 185 185 185 185

5.1.6 5.1.7 5.1.8 5.1.9 5.1.10

. . . . . .

. . . . . .

187 188 188 189 190 190

5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6

Direkte intravenöse Thrombolyse Untersuchungsvorbereitung . . . Obere Extremität . . . . . . . . . . . Untere Extremität . . . . . . . . . . Vena cava . . . . . . . . . . . . . . . . Patientennachsorge . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

190 190 191 191 192 192 192

5.3 5.3.1 5.3.2

Arterielle Thrombembolektomie . . . Untersuchungsvorbereitung . . . . . Instrumentarium zur Thrombembolektomie . . . . . . Perkutane Aspirationsthrombembolektomie . Thrombembolektomie nach Starck Schutz vor distalen Embolien . . .

192 193

5.3.4 5.3.5

5.4.3

6.1

Lokale intraarterielle Fibrinolyse Untersuchungsvorbereitung . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien . . Fibrinolytika . . . . . . . . . . . . . . Dosierungsrichtlinien bei peripherer lokaler i.a. Fibrinolyse . . . . . . . . . . . . . Patientennachsorge . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . . Zu beachtende Punkte . . . . . . . Beendigung der Lyse . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . .

5.3.3

5.4 5.4.1 5.4.2

193 194 194 195

6.1.8 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

Venöse Thrombektomie . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . . Instrumentarium zur mechanischen Thrombektomie Wissenswertes . . . . . . . . . . . .

.. ..

196 196

.. ..

196 198

Blutungen und Embolisationen Blutungsbehandlung und Gefäßembolisation . . . . . . . . . Untersuchungsvorbereitung . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien . . . Embolisationsmaterialien . . . . . . Minimumwissen über Embolisationsspiralen . . . . Embolisationsmittelauswahl . . . . Indikationen und Embolisationsbeispiele in Bildern . . . . . . . . . . Wissenswertes . . . . . . . . . . . . . .

201 201 202 202 203 205 206 207 212

Chemoembolisation der Leber . . . . Untersuchungsvorbereitung . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien . . . Zubereitung von Doxorubicin und Beladen von DC-Beads . . . . . . . . Patientennachsorge . . . . . . . . . . . Wissenswertes über TACE . . . . . SIRT, eine innovative Leberkrebstherapie . . . . . . . . . . .

212 213 214 214

6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5

Embolisation von Hämangiomen Embolisationstechniken . . . . . Untersuchungsvorbereitung . . Patientenvorbereitung . . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien . Wissenswertes . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

222 222 223 225 225 225

6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6

Verödung von Varikozelen . . . . Spermatika-Varikozelen . . . . Untersuchungsvorbereitung . Patientenvorbereitung . . . . . . Bereitzuhaltende Materialien Patientennachsorge . . . . . . . . Ergänzendes zu TestikularisVarizen . . . . . . . . . . . . . . . . . Pelvine Varikozelen . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

226 226 227 227 227 227

... ...

228 230

6.2.5 6.2.6 6.2.7

6.4.7

. . . . . .

214 216 217 220

Inhaltsverzeichnis

6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.5.6 6.5.7

7 7.1 7.1.1 7.1.2

Uterusmyomembolisation . . . Beschwerdebild, Diagnosesicherung und Behandlungsmethoden Patientinvorbereitung . . . . . Untersuchungsvorbereitung Schmerzmanagement . . . . . Interventionsverlauf, radiologischer Eingriff . . . . Nachsorge und Kontrolle . . Schlussfolgerung . . . . . . . . .

]

....

231

7.1.3 7.1.4

Bereitzuhaltende Materialien . . . . Informatives . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

232 234 234 235

7.2

.... .... ....

236 236 236

Perkutane Gallengangsteinentfernung . . . . . . 242 Steinentfernung über den T-Drain-Kanal . . . . . . . 242 Transhepatische und transpapilläre Gallengangsteinentfernung über PTCD . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

. . . .

. . . .

7.2.1 7.2.2

Extraktionen Extraktion intravasaler Fremdkörper Untersuchungsvorbereitung . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . .

239 239 239

239 239

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . .

249

Bezugsquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

251

Abbildungsnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . .

255

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

257

XVII

Abkürzungsverzeichnis

A. AAA

Arteria (Aa.= Arteriae) abdominelles Aortenaneurysma (engl.: Abdominal Aortic Aneurysm) ACE Angiotensin-konvertierendes Enzym (engl.: Angiotensin Converting Enzyme) ACTH adrenocorticotropes Hormon, auch Adrenocorticotropin (engl.: Adrenocorticotropic Hormone) ADP Adenosindiphosphat AFS A. femoralis superficialis AGS adrenogenitales Syndrom (CAH, engl.: Congenital Adrenal Hyperplasia) AIC A. iliaca communis ALT, ALAT Alanin-Aminotransferase (früher GPT genannt) AMI A. mesenterica inferior AMS A. mesenterica superior APR anatomically programmed radiography aPTT aktivierte partielle Thromboplastinzeit ASS Azetylsalizylsäure AST, ASAT Aspartat-Aminotransferase (früher GOT genannt) AT Antithrombin a.-v. arterio-venös AVK arterielle Verschlusskrankheit (AOD, engl.: Artery Occlusive Disease) BAA Bauchaortaaneurysma BV Bildverstärker CCC cholangiozelluläres Karzinom (engl.: Cholangiocarcinoma) COAG Koagulation CRH Corticotropin Releasing Hormone bzw. Corticotropin Releasing Factor (CRF), auch Corticoliberin

CT DA DC DL DLC DNA DSA EDTA EGTA EHL EKG ERCP

ESWL

EVAR

FKDS FNP FSH

fT3 fT4 GAW GFR GOT GP GPT Hb HCC

Computertomographie digitale Röntgenaufnahme Drug Chargeable Durchleuchtung diamond like carbon coating Desoxyribonukleinsäure digitale Subtraktionsangiographie ethylene-diamine-tetraacetic acid ethylenebis-[(b-aminoethyl ether) N,N,N',N']-glycol-tetraacetic acid elektrohydraulische Lithotripsie Elektrokardiographie, Elektrokardiogramm endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (engl.: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (engl.: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) endovaskuläre Aneurysma-Rekonstruktion (engl.: Endovascular Aneurysm Repair) farbkodierte Duplexsonographie Feinnadelpunktion follikelstimulierendes Hormon, auch Follitropin (engl.: Follicle Stimulating Hormone) freies Trijodthyronin freies Thyroxin Gianturco-Anderson-Wallace glomeruläre Filtrationsrate Glutamat-Oxalazetat-Transaminase Guaninnukleotide bindende Proteine Glutamat-Pyruvat-Transaminase Hämoglobin hepatozelluläres Karzinom (engl.: Hepatocellular Carcinoma)

XX

]

Abkürzungsverzeichnis

hGH

HIPAA HVL HWZ i. a. i. m. i. v. INR KA KEA KG KM LAO LE LMWH MAO MEN MRCP MRT MTBÄ NA NAST NIBD NN NNM NNR OTW PA Pa PAC PACS PAT pAVK

Wachstumshormon, somatotropes Hormon (engl.: human Growth Hormone) heparininduzierter Plättchenaktivierungsassay Hypophysenvorderlappen Halbwertzeit intraarteriell intramuskulär intravenös International Normalized Ratio (Folgenormung zum „Quick“) konventionelle Röntgenaufnahme Karotisendarterektomie (CEA, engl.: Carotid Endarterectomy) Körpergewicht Kontrastmittel links anterior oblique Lungenembolie niedermolekulares Heparin (engl.: Low Molecular Weight Heparin) Monoaminooxidase (mitochondriales Enzym) multiple endokrine Neoplasie Magnetresonanzcholangiopankreatikographie Magnetresonanztomographie Methyltertiärbutyläther Nierenarterien Nierenarterienstenose nichtinvasive Blutdruckmessung Nebenniere Nebennierenmark Nebennierenrinde over the wire plasminogen activator Pascal, SI-Einheit des Drucks (1 Pa = 0,00001 bar) Pullback atherectomy catheter Picture Archiving and Communication System Perkutane Aspirations-Thrombembolektomie periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAOD, engl.: Peripheral Artery Occlusive Disease)

PCA

PD PEG PET PM p.o. PS psi

PSS PTA

PTC

PTCA

PTCD

PTD PTFE PTG PTH PTRA

PTT RAO RAT RCA RIS RNA RöV rt RX SAC s.c.

Patient Controlled Analgesia (PCA-Infusionspumpe, umgs. Schmerzpumpe) diastolischer Blutdruck (engl.: Pressure Diastolic) perkutane Enterogastrostomie Polyester Mitteldruck (engl.: Pressure Mean) per os (oral) systolischer Blutdruck (engl.: Pressure Systolic) Pfund pro Quadratzoll, Druckeinheit, 14,5 psi = 1 bar (engl.: pound per square inch) Porto-Systemischer Shunt perkutane transluminale Angioplastie (engl.: Percutaneous Transluminal Angioplasty) perkutane transhepatische Cholangiographie (engl.: Percutaneous Transhepatic Cholangiography) perkutane transluminale koronare Angioplastie (engl.: Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) perkutane transhepatische Cholangiodrainage (engl.: Percutaneous Transhepatic Cholangiodrainage) Percutaneous Thrombolytic Device Polytetrafluoräthylen perkutanes thrombolytisches Gerät Parathormon perkutane transluminale renale Angioplastie (engl.: Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty) partielle Thromboplastinzeit, partielle Prothrombinzeit rechts anterior oblique Rotations-Aspirations-Thrombembolektomie Redha-Cut-Atherectomycatheter Radiologie Informationssystem Ribonukleinsäure Röntgenverordnung recombinant tissue Rapid Exchange Simpson-Atherectomy Catheter subkutan

Abkürzungsverzeichnis

S.E.T. s.f. SI SIRT

SPI STH StrlSchV Sv T3 T4 TAA TACE

TE TEC TEE

TEF

Shredding-EmbolectomyThrombectomy-Catheter subfazial Internationales Einheitensystem (frz.: Système International d’unités) selektive interne Radio-Therapie (engl.: Selective Internal Radiation Therapy) Sinus petrosus inferior Somatotropin (somatotropes Hormon) Strahlenschutzverordnung Sievert Trijodthyronin Thyroxin thorakales Aortenaneurysma (engl.: Thoracic Aortic Aneurysm) transarterielle Chemoembolisation (engl.: Transarterial Chemoembolization) Thrombektomie Transluminal-Extractor-Catheter transösophageale Echokardiographie (engl.: Transesophageal Echocardiography) Teflon

TEVAR

TIA TIPS

TIPSS TIS TOS t-PA TPZ TSH TZ UME u-PA US V. VCI VCS Vol. ZVK

thorakale endovaskuläre Aneurysma-Rekonstruktion (engl.: Thoracic Endovascular Aortic Repair) transitorische ischämische Attacke (engl.: Transient Ischemic Attack) transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (engl.: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt Thoracic-inlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom Tissue-Plasminogenaktivator Quickwert, Thromboplastinzeit Thyreotropin Thrombinzeit Uterusmyomembolisation Urokinase, urokinase like plasminogen activator Ultraschall, Sonographie Vena (Vv.= Venae) Vena cava inferior Vena cava superior Volumen zentraler Venenverweilkatheter

]

XXI

1 Basiswissen

1.1

Kurzeinführung in die Angiographie

1.1.1 Röntgenographische Gefäßuntersuchung Mit dem Begriff Angiographie wird die röntgenographische Darstellung der Blut- oder Lymphgefäße nach Injektion eines Kontrastmittels (KM) bezeichnet [5]. Die konventionelle Darstellung der Lymphbahnen wurde endgültig durch die MRT bzw. ggf. die CT abgelöst und wird aus diesem Grunde hier nicht behandelt. Mittels der klassischen Angiographie können Arterien und Venen optimal untersucht werden. Gefäßdarstellungen haben schon sehr frühzeitig das Interesse des Radiologen erweckt. Bereits am 17. 1. 1896 füllten in Wien E. Haschek und O. T. Lindenthal eine so genannte TeichmannPaste (Mischung aus Kreide, Zinnober und Steinöl) in die Arterien einer amputierten Leichenhand [24] und erhielten so auf diese Weise das erste Angiogramm (Abb. 1.1). Eine Anwendung dieses Gemisches an lebenden Menschen war jedoch nicht denkbar, und es sind viele Jah-

Abb. 1.1. Erste „Angiographie“: hier Leichenhand-Arterien mit Teichmannscher Masse gefüllt

re vergangen, bis andere intravaskulär geeignete Kontrastmittelsubstanzen entwickelt wurden. Die erste Angiographie in vivo wurde 1923 erfolgreich unter Verwendung von Natriumjodid vorgenommen. Ende der 20er Jahre erschienen endlich 2 neue Kontrastmittel (KM), die sich für damalige Zeiten ziemlich gut u. a. zu Gefäßdarstellungen eigneten. Es handelte sich um die radioaktiven und teratogenen KM Thorotrast und Uroselectan. Diese Substanzen blieben die nächsten 3 Jahrzehnte im Gebrauch. Dank der im Jahr 1953 durch Seldinger [43] entwickelten perkutanen Kathetereinführungstechnik kam es zum Durchbruch in der Angiographie, und sie wurde nun eine rein radiologische Tätigkeit ohne Beistand von Gefäßchirurgen. Die Punktion der Gefäße erfolgt auch heute noch nach der Seldinger-Methode. Sie kann durch eine direkte (immer seltener) oder indirekte (überwiegend) perkutane Punktion des zu untersuchenden Gefäßareals vorgenommen werden. Zur Hervorhebung der Gefäße vom restlichen Gewebe werden heutzutage in das entsprechende Gefäß ständig verbesserte wasserlösliche nichtionische jodinierte KM wie z. B. Visipaque (Fa. GE Healthcare Buchler) oder Ultravist (Fa. Bayer Schering Pharma) gegeben. Bei der direkten Angiographie wird in örtlicher Betäubung eine Hohlnadel in das zu untersuchende Gefäß eingeführt und über diese ein KM injiziert, während Röntgenaufnahmen angefertigt werden. Bei der indirekten Angiographie wird nach Punktion in Lokalanästhesie der ausgewählten Zugangsstelle ein Katheter in das zu untersuchende Gefäß eingeführt. Über diesen Katheter kann dann KM manuell oder maschinell gespritzt werden, wodurch Blutgefäße sichtbar gemacht werden können. Eine Angiographie sollte v. a. bei Verdacht auf Gefäßeinengung, Gefäßverschluss und Gefäßmissbildung durchgeführt werden. Bei Blutungen kann mit Hilfe der Angiographie die Blutungsquelle lokalisiert werden. Da Verengun-

2

]

1 Basiswissen

gen, Thrombosen und Ablagerungen in Gefäßen früher erst dann entdeckt wurden, wenn der Patient bereits Beschwerden hatte, war es immer ein Anliegen der Mediziner, vorher tätig werden zu können. Der Goldstandard zur Untersuchung von Gefäßen ist derzeit die moderne digitale Subtraktionsangiographie (DSA). Diese eignet sich auch zur Überwachung operativer Eingriffe und Therapien. Die Strahlenbelastung konnte mittels laufender technischer Verbesserung der Röntgenanlagen deutlich reduziert werden. Trotz dieser Strahlendosisreduzierung liefern die DSA-Apparate scharfe Bilder und einen räumlichen Eindruck. So können z. B. Real-Time-Aufnahmen von der Hüfte bis in die Zehen im Gesamtbild beider Beine mittels eines KM-Bolus mit Tischverschiebungstechnik erfolgen. Gefäßveränderungen von Arterien oder Venen kommen entweder durch Krankheiten, wie Zuckerkrankheit (Diabetes melitus), zu hohe Blutfette (Cholesterin), Nikotinmissbrauch, Verletzungen, eventuell auch langzeitige hormonelle Verhütung bei Frauen, zustande. Auch erbliche Belastungen spielen eine Rolle. Es bilden sich dann entweder Blutpfropfen (Thrombosen), die ein Gefäß verstopfen, oder Ablagerungen an den Gefäßwänden (Atherosklerose), die Verengungen (Stenosen) hervorrufen. Blutgerinnungsstörungen könnten ebenfalls eine der Ursache von Gefäßveränderungen sein. Verstopfungen führen zu Engpässen in der Blut- und Sauerstoffversorgung der betroffenen Extremität, und das Gewebe stirbt ab (Nekrose), was u. U. zu einer Amputation führen kann. Im Gehirn kommt es zu Schlaganfällen, im Herzen zu Infarkten. Bei Thrombosen der tiefen Beinvenen besteht die Gefahr von Lungenembolien. Weil mit der Angiographie nicht nur die Herstellung stehender Bilder möglich ist, sondern auch der Blutfluss sichtbar gemacht wird, sind solche Engpässe bestens zu identifizieren. Bestimmte Medikamente, so genannte Fibrinolytika, lösen Blutpfropfen auf, Verengungen können mittels Ballonkatheter aufgeweitet und evtl. durch Stentimplantation auf Dauer offen gehalten werden. Als Komplikationen der Angiographie kann es in seltenen Fällen zu Blutergüssen, Blutungen, Thrombosen, Embolien, Infektionen und allergischen Reaktionen gegen das jodhaltige Kontrastmittel („KM-Allergie“) kommen.

1.1.2 Angiographietechniken Die Angiographie ist eine Methode zur Darstellung von Blutgefäßen, in welche über einen Zugang ein positives KM injiziert wird. Die einfachste Form des Zugangs ist die oben beschriebene Direktpunktion von Arterien und Venen, deren Strombahn dargestellt werden soll. Mit dieser Methode sind jedoch viele Gefäßregionen nicht ausreichend darstellbar, weil das KM sie zu stark verdünnt erreicht bzw. es einen anderen Weg geflossen ist. Das gilt insbesondere für das Herz, die thorakale Aorta, alle Abdominalorgane und dergleichen. Nur dank einer perkutanen selektiven Kathetereinführung können die gewünschten Regionen ausreichend dargestellt werden.

1.1.2.1 Direktpunktion Die Direktpunktion wird je nach der Lage des Gefäßes, z. B. A. femoralis communis bei Feinnadelpunktion des DSA-Beins oder V. cubitalis bei i.v. DSA des Beckens, unter Lokalanästhesie mit 16–18-G-Katheternadeln, z. B. Abbocath (Fa. Abbott), durchgeführt.

1.1.2.2 Perkutane Katheterinsertion Die perkutane Einführung von Kathetern in Arterien oder Venen nach Seldinger-Technik ist bis heute die Methode der Wahl. Meistens werden die A. femoralis communis, z. B. bei i.a. DSA der Nierengefäße, oder die V. femoralis, z. B. bei der selektiven Blutentnahme aus den Nebennieren, in der Lücke zwischen Os pubis und Leistenband (Lacuna musculorum et vasorum) punktiert (Abb. 1.2). Bei nicht fühlbarem Puls in der Leiste wird oft die A. brachialis am linken Arm, z. B. bei i.a. DSA der Becken- und Beingefäße, als Punktionsort gewählt (Abb. 1.3). Die V. cubitalis am rechten Arm wird bei zentralvenöser Kontrastmittelgabe, z. B. bei Pulmonalis-DSA, als Einführungsort eines Katheters empfohlen. Das benötigte Instrumentarium besteht aus einer Punktionsnadel (18–22-G), einem gebogenen Führungsdraht [z. B. Draht mit Radiuskurve von 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark] und einem Katheter (z. B. 4-F-Pigtail-Katheter). Nach vorheriger Lokalanästhesie z. B. mit 1%igem Meaverin (Fa. Aventis Pharma) wird

1.1 Kurzeinführung in die Angiographie

]

Abb. 1.2. Zugangsstelle für transfemorale Punktion (Edwards Lifesciences)

Abb. 1.4. Perkutane Katheterinsertion zu einer Angiographie, hier Aortographie a transfemoral, b transbrachial

1.1.3 Aufnahmetechnik Prinzipiell werden 2 Aufnahmetechniken unterschieden ] Nichtsubtrahierte, digitale Aufnahmen ] Digitalsubtrahierte Aufnahmen. Abb. 1.3. Zugangsstelle für transbrachiale Punktion (Edwards Lifesciences)

die Punktionskanüle mit Mandrin in einer Neigung von etwa 458 retrograd (Punktion gegen den Blutstrom), ggf. antegrad (Punktion mit dem Blutstrom) eingeführt. Dann wird der Mandrin entfernt, die Kanüle wird langsam zurückgezogen, bis ein pulsierender (Arterie) oder kontinuierlicher (Vene) Blutaustritt erfolgt. Sodann wird der Führungsdraht über die Kunststoff- oder Metallhülle der Kanüle in das Gefäß unter Durchleuchtung eingeführt und mit seiner Spitze bis zum interessierenden Gefäßabschnitt vorgeschoben. Die Hülle selbst kann danach unter Kompression der Punktionsstelle entfernt werden. Über den liegenden und positionierten Führungsdraht wird der benötigte Katheter eingeführt und der Führungsdraht in der bekannten Seldinger-Technik (Katheter-über-Führungsdraht) entfernt (Abb. 1.4).

1.1.3.1 Digitale Röntgenaufnahmen Alle DSA-Anlagen verfügen über ein Spezialprogramm, so genanntes „Einzelschussbild“ (engl.: single shot), das eine Dokumentation mit Hilfe von nichtsubtrahierten, digitalen Einzelaufnahmen ermöglicht. Die Aufnahmen werden auf dem Rechner gespeichert (Abb. 1.5).

1.1.3.2 Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) Die DSA gilt heute als Goldstandard der Angiographie und ist – wo möglich – einzusetzen. Sie hat die konventionelle Blattfilmangiographie ohne Subtraktion des Nativbildes wegen der geringeren Kontrastmittelmenge und der höheren Sensitivität fast vollständig verdrängt. Ein Hauptbestandteil der DSA ist außer Röntgenröhre und Bildverstärkerfernsehkette eine schnelle digitale Datenverarbeitungsanlage. Die Bildverstärkerfernsehkette liefert dabei das analoge Bildsignal,

3

4

]

1 Basiswissen

Abb. 1.5. Digitale Aufnahme der linken V. testicularis nach Verödung

an KM deutlich sichtbar zu machen. Die DSAAnlagen von heute sind alle u. a. auch mit einer so genannten Pfadfinder-Technik (engl.: roadmap) ausgestattet. Dies ist nichts anders als eine Möglichkeit zur Erzeugung eines subtrahierten Durchleuchtungsbildes (engl.: trace-subtract image), welches für die nachfolgenden Durchleuchtungsaktionen als Maske dient. Um Bewegungsartefakte zu vermeiden, darf der Patient während des Roadmap-Betriebes seine Lage nicht mehr verändern und der Patiententisch sowie auch der C-Bogen dürfen nicht bewegt werden. Damit spart man KM-Gebrauch, reduziert die Strahlungsdosis erheblich und erleichtert vor allem die selektive Sondierung von Blutgefäßen. Das Verfahren kann bei „beweglichen“ Körperorganen wie z. B. Herz, Nieren nicht angewendet werden. Die DSA-Serien werden heute nur digital archiviert und können jederzeit abgerufen werden. Dazu wurde z. B. das PACS-Programm (engl.: Picture Archiving and Communication System) entwickelt, das eine Bildarchivierung und Kommunikation auf der Basis digitaler Rechner und Netzwerke ermöglicht.

1.1.4 Gefäßwandveränderungen

Abb. 1.6. Digitale Subtraktionsaufnahmen der linken A. renalis

welches vom Rechner sofort, d. h. in Echtzeit (engl.: real time) mit frei wählbarer Bildfrequenz digitalisiert, verarbeitet und gespeichert wird. Die Sofortverarbeitung beinhaltet im Wesentlichen eine digitale Subtraktion von Bildern, und zwar in der Form, dass zu Beginn einer Aufnahmeserie ein Leerbild ohne KM als so genannte Maske definiert und von den darauf folgenden Bildern mit KM in Echtzeit subtrahiert wird. Der Untersucher kann wegen der Echtzeitverarbeitung den gesamten KM-Fluss durch die Gefäße sofort am Bildschirm verfolgen (Abb. 1.6). Erst mit digitalen Techniken ist es möglich geworden, Blutgefäße mit sehr geringen Mengen

Die Alterung der Arterien ist physiologisch. Sie ist mit einem Elastizitätsverlust verbunden. Als wichtigste Gefäßerkrankung des arteriellen Systems gilt die Atherosklerose. Davon sind meistens die großen Gefäße des Halses (Karotiden), die Aorta, die Nierenarterien, die Arterien des Beckens (A. iliaca) und der Beine (A. femoralis, A. poplitea, A. tibialis) sowie Herzkranzgefäße betroffen. Gefäßwandveränderungen führen im Lauf der Zeit entweder zur Einengung (Stenose, Verschluss) des Gefäßlumens oder zu dessen Erweiterung (Aneurysma).

1.1.4.1 Stenose Die Stenosen werden je nach ihrer Lokalisation, dem Stenosierungsgrad, der Längenausdehnung und der Form der Einengung beurteilt. Von diesen Parametern hängen die hämodynamische Auswirkung der Stenose, ihre Behandlungsform und ihre Prognose ab.

] Lokalisation der Stenose. Eine mittelgradige Stenose der A. iliaca z. B. wird in ihrem Versorgungsgebiet keine nennenswerten hämodyna-

1.1 Kurzeinführung in die Angiographie

mischen Veränderungen und damit auch keine akuten Beschwerden verursachen. Anders ist es bei einer gleich schweren Stenose der Nierenarterie, die in den meisten Fällen eine renovaskuläre, therapiebedürftige Erhöhung des Blutdrucks (Hypertonie) verursacht. Die unbehan-

]

delten Verengungen in den Karotiden können zu einem Schlaganfall und in dessen Folge zu Dauerschäden führen.

] Längenausdehnung der Stenosen. Sie ist im Gegensatz zu ihrem Grad im Hinblick auf die Hämodynamik von geringer Bedeutung, da sie in den Strömungswiderstand (Hagen-PoiseuilleGesetz) nur in einfacher Potenz eingeht. Sie spielt eher bei der Therapieentscheidung eine Rolle. Kurzstreckige Stenosen (Abb. 1.7) (< 2 cm) werden mittels Ballonkatheter aufgeweitet, langstreckige Stenosen (Abb. 1.8) werden dagegen eher operativ versorgt, falls sie radiologisch nicht angehbar sind. ] Form der Stenosen. Diese hat letztlich eine Auswirkung auf die Prognose der ballondilatierten Gefäßengstellen. Die symmetrischen, konzentrischen Stenosen (Abb. 1.9) weisen bezüglich der Ballonangioplastie eine höhere Erfolgsquote und geringere Rezidivneigung als symmetrische, exzentrische Stenosen (Abb. 1.10) auf. 1.1.4.2 Verschluss

Abb. 1.7. Kurzstreckige Stenose in der linken A. renalis

Ein Verschluss des Gefäßes kann entweder mit langsam zunehmender Stenosierung oder plötzlich durch ein thrombotisches bzw. thrombembolisches Geschehen, wie z. B. Blutgerinnsel oder Embolus, entstehen. Für die Entstehung chronischer Arterienverschlüsse sind exogene (Nikotin, Fettsucht) und endogene Faktoren (Bluthochdruck, Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus, Gicht) verantwortlich.

Abb. 1.8. Langstreckige Stenose in der rechten A. iliaca communis

Abb. 1.9. Symmetrische, konzentrische Stenose in der linken A. subclavia

5

6

]

1 Basiswissen

schen Verschlüsse auf. Die Aorta ist meist zuerst in ihrem abdominellen Abschnitt betroffen. Es lassen sich 3 Aortenverschlusstypen unterscheiden: Typ I segmentärer Typ: der Verschluss beschränkt sich auf ein kurzes Segment der kaudalen Aorta und der Beckenarterien (38%), Typ II Bifurkationstyp, Leriche-Syndrom: Verschluss im Bereich der Aortenbifurkation (55%), Typ III hohe Aortenthrombose: der Verschluss erstreckt sich zentralwärts bis zu den Mündungen (Ostien) der Nierenarterien (8–12%). b

Abb. 1.10 a, b. Asymmetrische, exzentrische Stenose a in der linken A. carotis interna, b in der A. femoralis superficialis

] Allmähliche Ausbildung eines Verschlusses. Bei dieser Entstehungsart eines Verschlusses kann sich durch Kaliberzunahme der in den meisten Gefäßregionen vorhandenen Umgehungsgefäße eine Kollateralversorgung der distal des Verschlusses gelegenen Körperregionen ausbilden. Solche langsam entstehenden, insbesondere langstreckigen Verschlüsse (Abb. 1.11) werden in der Regel operativ durch Überbrückung oder Gefäßersatz (Bypass, Graft) behoben. Atherosklerotische Verschlüsse der Aorta treten mit einer Häufigkeit von 8–28% aller atheroskleroti-

] Plötzliche Ausbildung eines Verschlusses. Beim akuten, plötzlich entstandenen Verschluss (Abb. 1.12) reichen meist die vorhandenen Umgehungsgefäße nicht aus, sodass hier ein hypoxischer Organschaden (Ischämie) droht, der eine sofortige Therapie erforderlich macht (z. B. so genanntes „kaltes Bein“, Herzinfarkt). Die interventionelle Radiologie bietet hier die Möglichkeit einer direkten Lokallyse mit rt-PA (Actilyse), Urokinase oder Streptokinase. Die häufigsten Thrombembolien entstehen im Einstromgebiet der A. pulmonalis (Lungenembolie) mit dem Ursprungsort des Embolus aus den tiefen BeckenBein-Venen (Beinthrombose). Mittels der DSA der Aa. pulmonales wurde früher (heute CT) eine Lungenembolie sofort bestätigt bzw. ausgeschlossen. Weitere häufige Embolieorte sind die Gefäße

Abb. 1.11 a–c. Allmählich ausgebildeter Verschluss a in der rechten A. iliaca communis, b in der linken A. femoralis superficialis, c in der infrarenalen Bauchaorta, so genanntes Leriche-Syndrom

1.1 Kurzeinführung in die Angiographie

]

des Gehirns und der oberen und unteren Extremitäten, z. B. durch Thromben aus dem linken Vorhof (Vorhofflimmern).

1.1.4.3 Aneurysma Es gibt 3 Typen von Aneurysmen:

] Aneurysma verum. Hierbei handelt es sich um ein so genanntes echtes Aneurysma (Abb. 1.13) mit Aussackung der gesamten Gefäßwand atherosklerotischer, seltener luetischer (Lues: Syphilis) Genese, das sich am häufigsten im Bereich der Aorta abdominalis infrarenal, seltener im Bereich des Aortenbogens bildet. Angiographisch wird nur das durchströmte Lumen dargestellt. Der thrombosierte Anteil kann mit vergleichbarer Qualität entweder sonographisch oder computertomographisch ermittelt werden. Abb. 1.12 a–c. Plötzlich ausgebildete akute embolische Verschlüsse, a in einem Brescia-Cimino-Hämodialyseshunt, b in der rechten A. subclavia, c im Truncus tibiofibularis

] Aneurysma spurium. Das falsche Aneurysma (Abb. 1.14) entsteht nach Arterienverletzung als abgeriegeltes, pulsierendes, perivaskuläres Hämatom, das mit der zugehörigen Arterie in Verbindung steht. Da das Aneurysma spurium außerhalb der normalen Blutstrombahn liegt, sich also eine subkutane Blutungshöhle ausgebildet hat, bleibt das KM länger als Depot nachweisbar. ] Aneurysma dissecans. Hier liegt ein Intimariss vor, der durch Eindringen des Blutstroms zwischen die innere (Intima) und mittlere Wand (Media) des Gefäßes entsteht. Als häufigste Ursache gilt die Atherosklerose, seltener Lues und Marfan-Syndrom. Bevorzugte Lokalisation des Aneurysma dissecans ist die Aorta thoracica

Abb. 1.13 a–c. Aneurysma verum, echtes Aneurysma, a in der Aorta abdominalis, b in den Aa. iliacae communes, c in den distalen Aa. femorales superficiales

7

8

]

1 Basiswissen

1.2

a Abb. 1.14 a, b. Aneurysma spurium, falsches Aneurysma, a in der suprarenalen Aorta abdominalis, b in der rechten A. iliaca communis

Grundwissen über 1 den Strahlenschutz

Kaum war die Röntgenstrahlung entdeckt, zeigte sich auch schon deren gewebeschädigende Wirkung. Röntgenstrahlung erlaubt bekanntlich wertvolle Einblicke in den Körper. Gleichzeitig kann sie jedoch dort auch ihre unerwünschten Spuren hinterlassen. Aus diesem Grund hat der Strahlenschutz für radiologische Abteilungen einen hohen Stellenwert. Heute gibt es gesetzlich verankerte Strahlenschutzbestimmungen, die u. a. verhindern sollen, dass der zunehmende Einsatz der interventionellen radiologischen Verfahren die u. a. durch die verbesserte Technik und die Einführung der „Ärztlichen Stellen“ als Teil der berufsständischen Selbstverwaltung erreichte Absenkung der Patientendosis wieder aufhebt. Da diese neuen Verfahren aber eine größere Diagnosesicherheit und damit auch eine bessere Behandlung bieten, mithin einen hohen Nutzen für den Patienten haben, kann grundsätzlich nicht auf sie verzichtet werden. Wer die Anforderungen des Strahlenschutzes verstehen will, muss grundsätzlich wissen, wie ionisierende Strahlen auf biologische Gewebe wirken und wie Strahlenschäden entstehen. Strahlenschutz ist nach wie vor eine der wichtigsten Aufgabe des Radiologen auch und gerade in der Interventionsradiologie. Wer angiographiert, kommt nicht um diese Forderung herum. Im Folgenden sollen einige Wirkungen ionisierender Strahlung aufgezeigt, die wichtigsten gebräuchlichen Dosisgrößen erläutert und Grundlagen des Strahlenschutzes angesprochen werden.

1.2.1 Röntgenstrahlung Abb. 1.15. Aneurysma dissecans, Intimariss, in der Aorta thoracica

(Abb. 1.15). Angiographisch wird eine Darstellung des wahren, d. h. des ursprünglichen und des falschen, zwischen der Intima und der Media entstandenen Lumens angestrebt, was besonders beim teilthrombosierten falschen Lumen nicht immer einfach ist. Eine Computerund Magnetresonanztomographie können hier oft die endgültige Klärung bringen.

Am 8. 10. 1895 entdeckte Wilhelm Conrad Röntgen (Abb. 1.16 a) die bisher unbekannten „X-Strahlen“, die später seinen Namen erhielten. Seine bahnbrechende Entdeckung, für die ihm 1901 der Nobelpreis für Physik verliehen wurde – es war der erste Nobelpreis, der vergeben

1

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 9:404–406, 10:461–462 und 11: 508–510. Mitautor: H. Schubert. Aktualisiert: Ch. Hohl

1.2 Grundwissen über den Strahlenschutz

Abb. 1.16 a, b. Wilhelm Conrad Röntgen, Entdecker der „X-Strahlen“ (a) und seine Demonstrationsaufnahme von der Hand des Anatomen A. von Kölliker (b)

wurde –, veröffentlichte Röntgen am 28. 12. 1895 in Würzburg in einer „Vorläufigen Mitteilung“ über „Eine Art von Strahlen“. Am 23. 1. 1896 hielt Röntgen einen Vortrag vor der Physikalisch-Medizinischen Gesellschaft zu Würzburg. Dort dokumentierte er seine Rede durch die Demonstration zahlreicher Versuche mit den neuen Strahlen. Zum Schluss fertigte er eine Skelettaufnahme von der Hand (Abb. 1.16 b) des berühmten Anatomen Geheimrat A. von Kölliker an, dessen Vorschlag, die „neuen X-Strahlen“ nach seinem Entdecker zu benennen, einstimmig angenommen wurde. Diese Entdeckung bildete die Grundlage der modernen Röntgendiagnostik und -therapie. Jetzt war es der Medizin möglich geworden, in das Leibesinnere zu schauen, ohne den Körper operativ öffnen zu müssen. Schon 1898 erschien das erste Lehrbuch zur Röntgenuntersuchung. Mit der verbesserten Leistungsfähigkeit der Röntgenröhren wurde die Untersuchung größerer Körperpartien möglich. Bereits im Entdeckungsjahr wurden aber neben dieser rein darstellenden Anwendung die 2 weiteren Aspekte der Strahlen entdeckt: der positive, therapeutische und der negative, schädigende Aspekt. Die Erkenntnis, dass Röntgenstrahlung in biologischen Geweben Wirkungen erzielt, ist also fast so alt wie das Wissen um die Röntgenstrahlung selbst. Es erschien ein Bericht über einen erstmaligen Behandlungsversuch an einem behaarten Muttermal (Naevus pilosus) und über die Strahlenschädigung an einer Hand mit

]

Haarausfall und Hautveränderungen. Parallel zu den technischen Weiterentwicklungen des Einsatzes von Röntgenstrahlung erweiterten sich auch die Kenntnisse über die Eigenschaften und Wirkungen der Strahlung. So wurde 1903 eine Mitteilung über die unterschiedliche Strahlensensibilität einzelner Gewebe veröffentlicht, 1908 wurde über die krebserregende Wirkung berichtet und 1911 darüber, dass die Zellkerne weitaus strahlensensibler sind als das Zytoplasma. Die Mechanismen strahlenschädigender Wirkungen sind seither eingehend erforscht worden. Der Schaden, den ionisierende Strahlung an biologischem Gewebe verursacht, wird in der Strahlentherapie ausgenutzt, um Tumorzellen zu zerstören. Bei diagnostischen Maßnahmen aber sind die ionisierenden Einflüsse unerwünscht. Sie machen es notwendig, die Anwendung von Röntgenstrahlung durch gesetzliche Bestimmungen zu regulieren.

1.2.2 Strahlenwirkung auf biologische Gewebe Die Wirkung ionisierender Strahlung auf biologische Gewebe beruht darauf, dass sie beim Durchtritt durch Materie einen Teil der Energie durch Absorption verliert. Hierbei spielen Anregung und Ionisation im durchstrahlten Material die entscheidende Rolle. Wirksam werden kann nur die absorbierte Strahlung. Die Wahrscheinlichkeit und das Ausmaß biologischer Strahlenwirkung hängen von der absorbierten Strahlenenergie und der Strahlenart ab (Röntgenstrahlung, a-Teilchen und Neutronen). Für die Strahlenwirkung in lebenden Zellen ist das Eiweiß am wichtigsten.

1.2.2.1 Phasen der Strahlenwirkung 1. Physikalische Phase, in der eine Energieabsorption mit Ionisation, Molekülanregung und Wärmezufuhr stattfindet; 2. Physikalisch-chemische Phase, die eine direkte oder indirekte Wirkung auf die Zelle hat; 3. Biochemische Phase, die eine Veränderung organischer Moleküle, z. B. durch Einführung von Hydroxylgruppen in eine chemische Verbindung, so genannte Hydroxylierung, bewirkt; 4. Biologische Phase, in der die Vitalfunktionen der Zelle durch Schäden bis zum Zelltod hin oder durch Mutationen gestört werden.

9

10

]

1 Basiswissen

1.2.2.2 Arten von Strahlenwirkung Es werden 2 Arten der Strahlenwirkung differenziert: 1. Direkte Strahlenwirkung, die ein oder mehrere Bindungselektronen aus einem Molekül der Zelle durch ionisierende Strahlenwirkung herauslöst. Das führt zu Veränderungen der biologischen Eigenschaften der Moleküle und im Genmaterial zu Mutationen; bei Schäden an lebenswichtigen Zentren sogar zum Absterben der Zelle. Mit der Dosis steigt die Trefferzahl („Treffertheorie“) und damit die Wahrscheinlichkeit des Zelltods. 2. Indirekte Strahlenwirkung, wodurch ein Wassermolekül ein Bindungselektron verliert. Es wird dann zum hochreaktiven Radikal und holt sich ein Elektron aus einem organischen Molekül, meist sind Nukleotidbasen betroffen. Das führt zum Verlust der biologischen Wirksamkeit z. B. von Desoxyribonukleinsäure, DNA (engl.: deoxyribonucleic acid), und Ribonukleinsäure, RNA (engl.: ribonucleic acid).

1.2.3 Dosisbegriffe Um Röntgenstrahlung zu messen, werden ihre Wirkungen quantifiziert (Tabelle 1.1): ] Ionisation von Gasen, insbesondere Luft, z. B. Stabdosimeter; ] Lumineszenzwirkung, z. B. Szintillationszähler; ] Fotografische Wirkung, z. B. Filmdosimeter; ] Halbleitereffekte, wie Thermolumineszenz, z. B. Fingerring und Fotoeffekt.

(J), die von 1 kg Materie aus der Strahlung absorbiert wird: 1 Gy = 1 J/kg.

1.2.3.2 Ionendosis Die Ionendosis mit der Einheit Coulomb/Kilogramm (C/kg), quantifiziert die Strahlenmenge anhand der durch sie hervorgerufenen Ionisation.

1.2.3.3 Äquivalentdosis Die Äquivalentdosis (H) mit der Einheit Sievert (Sv) beschreibt die Strahlenmenge unter Berücksichtigung ihrer biologischen Wirkung. Hierzu wird die Energiedosis (D) mit einem Wirkungsfaktor (q) multipliziert: H = q · D. Der Faktor berücksichtigt die unterschiedliche biologische Wirksamkeit der verschiedenen Strahlenarten. Für Röntgenstrahlung gilt q = 1; für Neutronenstrahlung dagegen: q = 10. Die Anzahl der Sievert entspricht der Energiemenge in Joule (J), die von 1 kg Materie aus der Strahlung absorbiert wird (also der Energiedosis), multipliziert mit dem Wirkungsfaktor der vorliegenden Strahlenart: 1 Sv = 1 J/kg. In den Strahlenschutzbestimmungen wird die Einheit Millisievert (mSv) angewendet; sie entspricht 0,001 Sv.

1.2.4 Strahlenwirkung auf menschliche Gewebe Die beschriebenen biologischen Einflüsse ionisierender Strahlung gelten auch für den möglichen schädigenden Einfluss der Röntgenstrahlung auf den menschlichen Organismus.

1.2.3.1 Energiedosis

1.2.4.1 Strahlenschädenformen

Die Energiedosis mit der Einheit Gray (Gy) charakterisiert die in der Materie absorbierte Energie. 1 Gray entspricht der Energie von 1 Joule

Somatische Strahlenschäden sind Folgeerscheinungen am Körper des Individuums, das der Strahlung ausgesetzt war.

Tabelle 1.1. Zusammenstellung der neuen heute geltenden SI- und alten ersetzten Strahlendosiseinheiten Begriff

Bezug

SI-Einheit

Alte Einheit

] Energiedosis

Auf Materie übertragene Energie

Gray [Gy]: 1 Gy = 1 J/kg

Rad [rd]: 1 rd = 0,01 Gy

] Ionendosis

In Luft freigesetzte elektrische Ladung

Coulomb pro Kilogramm [C/kg]

Roentgen [r]: 1 r = 2,58 × 104 C/kg

] Äquivalentdosis

Biologische Strahlenwirkung

Sievert [Sv]: 1 Sv = 1 J/kg

Rem [rem]: 1 rem = 0,01 Sv

1.2 Grundwissen über den Strahlenschutz

Genetische Strahlenschäden machen sich als Veränderungen des Genmaterials erst in der nächsten Generation bemerkbar.

Einzelstrangbruch

1.2.4.2 Entstehungsmechanismus von Strahlenschäden Deterministische Strahlenschäden entstehen als Summe vieler elementarer Strahlenwirkungsprozesse. Sie treten erst oberhalb von Dosisschwellenwerten auf, wobei der Schweregrad des Schadens mit der Dosis zunimmt. Dazu gehören z. B. Organschäden wie Trübung der Augenlinse (Katarakt) und Hautrötung (Erythem) (Abb. 1.17, 1.18). Stochastische Strahlenschäden entstehen durch die zufallsbedingte Wirkung einzelner Röntgenquanten. Möglicherweise kann schon ein einziges Röntgenquant eine Schädigung in vollem Umfang bewirken. Hier gibt es keinen Dosisschwellenwert, und der Schweregrad des

Abb. 1.17. Augenlinsentrübung, Grauer Star, Katarakt

]

Basenschaden

A

C

G

T

T

G

C

A

Doppelstrangbruch

hier: Strahlenwirkungen an der DNA-Doppelhelix

A

Adenin (A)

C

Cytosin (C)

T

Thymin (T)

G

Guanin (G)

Komplementäre, korrespondierende Purin- und Pyrimidinbasen der DNA

Abb. 1.19. Strahleninduzierte Chromosomenaberrationen (Schema)

Schadens ist dosisunabhängig; die Strahlendosis bestimmt jedoch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines solchen. Die Gesetzmäßigkeiten des Zufalls bedingen dabei das so genannte Alles-oder-Nichts-Gesetz. Im Bereich der Röntgendiagnostik sind in erster Linie die stochastischen Strahlenschäden von Bedeutung. Beispiele der stochastischen Strahlenschäden sind die Induzierung von Leukämie und Karzinomen sowie genetische Veränderungen infolge von Chromosomenaberrationen (Abb. 1.19).

1.2.4.3 Strahlensensibilität

Abb. 1.18. Hauterythem als deterministischer Strahlenschaden nach Bestrahlung bei einem Mammakarzinom

Zellkerne sind deutlich strahlensensibler als Zytoplasma, insbesondere in der Zellkernteilungsphase (Mitosephase). Bei Teilkörperbestrahlung können Schäden an einzelnen Organen auftreten. Entsprechend der Verteilung sich häufig teilender Zellen und in Abhängigkeit von der Differenzierung ergeben sich Unterschiede in der Strahlensensibilität. Man unterscheidet Gewebe mit hoher, mittlerer und niedriger Strahlensensibilität. ] Zu den Geweben mit hoher Strahlensensibilität zählen: Embryo, Fetus, Lymphgewebe, Knochenmark, Gonaden, Dünndarm, wachsender Knochen, kindliche Mamma. ] Gewebe mit mittlerer Strahlensensibilität sind: Haut, Augenlinse, Dickdarm, Gefäße, Niere, Leber, Lunge und Drüsen.

11

12

]

1 Basiswissen

] Als Gewebe mit niedriger Strahlensensibilität gelten: Knochen, Knorpel, Muskeln und Bindegewebe.

1.2.4.4 Erholung und Regeneration Die vorgeschädigten Zellen können sich aufgrund von Reparaturvorgängen an DNA und RNA erholen.

1.2.4.5 Strahlenspätschäden Nach dem Zeitpunkt des Auftretens der Strahlenschäden unterscheidet man zwischen Frühund Spätschäden. Früh einsetzende Schäden sind z. B. Schädigungen des Knochenmarks und des peripheren Blutbilds sowie Schädigungen von Magen- und Darmzellen im Rahmen der akuten Strahlenkrankheit nach der Ganzkörperbestrahlung. Strahlenspätschäden entstehen ebenfalls durch direkte Strahlenwirkung. Dazu zählen: ] Teratogene Schäden, wie Missbildungen und Entwicklungsanomalien; ] Mutagene Schäden, wie Erbänderungen und genetische Defekte; ] Kanzerogene Schäden, wie Krebsentstehung. Es ist eine gesicherte Tatsache, dass ionisierende Strahlen im Bereich hoher Dosen bösartige Erkrankungen wie Krebs oder Schädigungen von Ungeborenen im Mutterleib verursachen können. Steigt die Dosis, so steigt auch die Wahrscheinlichkeit für eine solche Erkrankung an. Diese Kenntnisse wurden allerdings im Wesentlichen bei hohen Dosiswerten (mehr als 200 mSv) gewonnen. Solche Dosiswerte kommen in der Röntgendiagnostik nur sehr selten vor. Darüber, wie sich Strahlenexpositionen mit geringer Dosis auf die Gesundheit auswirken, liegen dagegen keine gesicherten Erkenntnisse vor. Eventuelle Schäden können auch hier nicht ganz ausgeschlossen werden, und selbst die kleinsten Dosen bedingen ein, wenn auch geringes, Risiko.

1.2.5 Allgemeiner Strahlenschutz Strahlenschutzbestimmungen für die Betreibung von röntgendiagnostischen Einrichtungen sind durch die „Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlung“ (Röntgenverordnung, RöV) vom 8. 1. 1987 (BGBl I:114), zu-

letzt geändert durch die Verordnung vom 25. 7. 1996 (BGBl I:1172) gesetzlich festgelegt. Die RöV wurde 2002 einer grundlegenden Novellierung unterzogen. Ziel der Änderung war neben der Umsetzung der EU-Richtlinien 96/29/EURATOM (Abl. EG Nr. L 159 vom 29. 6. 1996, S. 1 ff. – Grundnormen) und 97/43/EURATOM (Abl. EG Nr. L 180 vom 9. 7. 1997, S. 22 ff.) auch die Anpassung der Regelungen an die seit 2001 geltende Neufassung der Strahlenschutzverordnung. Die Röntgenverordnung regelt nach wie vor in erster Linie den Betrieb von Röntgeneinrichtungen, die überwiegend im Bereich der Heilkunde und der Zahnmedizin eingesetzt werden. Seit Inkrafttreten der RöV im Jahr 1987 hat der Einsatz digitaler Techniken in der Medizin zugenommen, sodass auch diesbezügliche Anpassungen der Regelungen zum Strahlenschutz und zur Qualitätssicherung erforderlich wurden. Ab dem 1. 7. 2002 gilt die neue RöV und sie löst die alte endgültig ab. Von der neuen „Verordnung zur Änderung der Röntgenverordnung und anderer atomrechtlicher Verordnungen“ vom 18. 6. 2002 (BGBl I, Nr. 36, S. 1869) wird erwartet, dass sie einen wesentlichen Beitrag zur Absenkung der Strahlenbelastung für Patienten und beruflich strahlenexponierte Personen mit sich bringt. Neben dem verbesserten Schutz für Patienten und Arbeitskräfte werden künftig auch Schüler, die im Unterricht unter Aufsicht eines Lehrers mit Röntgeneinrichtungen umgehen, besser geschützt, weil die Anforderungen für die Bauartzulassung von Schulröntgeneinrichtungen deutlich erhöht wurden. Erstmals wurden in der neuen Röntgenverordnung auch Regelungen zur Teleradiologie getroffen, d. h. zur Untersuchung eines Menschen mit Röntgenstrahlung unter der Verantwortung eines Arztes, der sich nicht am Ort der technischen Durchführung befindet und der mit Hilfe elektronischer Datenübertragung und Telekommunikation insbesondere zur rechtfertigenden Indikation und Befundung unmittelbar mit den Personen am Ort der technischen Durchführung in Verbindung steht. Der Betrieb dieser Einrichtungen ist nun genehmigungsbedürftig. Damit Teleradiologie nicht zum „Normalfall“ wird, wurde sie nach der geltenden RöV grundsätzlich auf den Nacht-, Wochenendund Feiertagsdienst beschränkt. Die neue RöV lässt die Möglichkeit zu, dass von zuständigen Landesbehörden darüber hinaus gehende Genehmigungen erteilt werden können, wenn ein Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversor-

1.2 Grundwissen über den Strahlenschutz

gung besteht. Die Neuregelung der RöV verstärkt auch die Bedeutung der Fachkunde im Strahlenschutz. Die gesetzlichen Bestimmungen für den Umgang mit radioaktiven Stoffen u. a. in der Nuklearmedizin und den Einsatz höherenergetischer Strahlung, insbesondere in der Strahlentherapie sind separat gesetzlich festgelegt, und zwar in der „Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen“ (Strahlenschutzverordnung, StrlSchV). Am 1. 8. 2001 ist die Neufassung der StrlSchV-2001 in Kraft getreten: Dabei wurden die EURATOM-Richtlinien zum Strahlenschutz vom 20. 7. 2001 (BGBl I:1714) umgesetzt.

1.2.5.1 Wichtige Strahlenschutzgrundsätze ] Grundsatz der Notwendigkeit und Rechtfertigung. Es darf keine Strahlenanwendung ohne einen daraus resultierenden Nettonutzen für den Patienten geben. Strahlung sollte nur angewendet werden, wenn sie zu diagnostischen Aussagen führt, die auch Folgen für die Art der Behandlung haben. Dabei ist stets zu überlegen, ob mit alternativen Untersuchungsverfahren ohne Anwendung von Röntgenstrahlung, wie z. B. Farbdopplersonographie, anderen Ultraschallverfahren, Endoskopie oder Magnetresonanztomographie (MRT) nicht gleichwertige diagnostische Informationen gewonnen und dadurch auf ein „unnötiges“, also nicht gerechtfertigtes Röntgen verzichtet werden kann. ] Grundsatz der Optimierung. Alle Strahlenexpositionen müssen so niedrig gehalten werden, wie es unter Berücksichtigung wirtschaftlicher und sozialer Faktoren vernünftigerweise möglich ist.

]

mung. Für die räumliche Bleiabschirmung wird neben dem Lage- und Installationsplan auch der Strahlenschutzplan erstellt. Die Wände, Fußböden und Decken werden in diesem Plan mit den Bleigleichwerten in Bezug auf die Nutzung versehen. Die Bleigleichwerte sind der DIN 6812 zu entnehmen. In dieser Norm wird in Tabellen und Diagrammen beschrieben, wie die Strahlenrichtung, die Art der Strahlung (Nutz- oder Störstrahlung), der Aufenthalt im Raum und die Belastungen pro Woche/pro Jahr zu bewerten sind. Nach der Ermittlung der Bleigleichwerte können aus der oben genannten Norm Materialienstärken für die zu verwendenden Baumaterialien entnommen werden. In die Konstruktion der Röntgengeräte werden die Strahlenschutzeinrichtungen so eingebracht, dass nach außen für den Bediener Bereiche (Schutzzonen) entstehen, die einen entsprechenden Strahlenschutz nach der schon erwähnten DIN gewährleisten. Diese Schutzzonen sind durch die Anwendungen und Lage des Geräts speziell vom Hersteller definiert. Bei Einschränkungen des baulichen Strahlenschutzes kann es erforderlich sein, bestimmte Strahlrichtungen zu blockieren, falls Bedienpersonal sich vornehmlich in den so entstehenden Schutzzonen aufhalten sollte. Der Schutz beruflich strahlenexponierter Personen vor Strahlung ist vorrangig durch bauliche und technische Vorrichtungen oder durch geeignete Arbeitsverfahren sicherzustellen.

] Sperrbereich. Der Sperrbereich ist nach Strahlenschutzverordnung definiert als Bereich mit höherer Dosisleistung als 3 mSv/h (Abb. 1.20). Ein zeitlich begrenzter Aufenthalt ist nur mit Sondergenehmigung und nur zur Durchführung gewisser, für diesen Bereich vorgesehener Be-

] Grundsatz der Überwachung individueller Dosisgrenzwerte. Die Strahlendosis von Einzelpersonen soll die für die jeweiligen Bedingungen festgelegten Grenzwerte nicht überschreiten. 1.2.5.2 Bauliche Strahlenschutzmaßnahmen Der bauliche Strahlenschutz richtet sich nach den speziellen Gegebenheiten des Röntgenraums. Dabei sind Ort und Strahlenrichtung der aufgestellten Geräte sowie die Nutzung der den Röntgenraum umgebenden Räume wichtige Kriterien für die Dimensionierung der Abschir-

Abb. 1.20. Sperrbereichkennzeichnung nach DIN 25 430

13

14

]

1 Basiswissen

triebsvorgänge erlaubt. In der Röntgendiagnostik gibt es grundsätzlich keinen Sperrbereich!

] Kontrollbereich. Kontrollbereiche (Abb. 1.21) sind Bereiche, in denen Personen im Kalenderjahr eine effektive Dosis von mehr als 6 mSv oder höhere Organdosen als 45 mSv für die Augenlinse oder 150 mSv für die Haut, die Hände, die Unterarme, die Füße oder Knöchel erhalten können. Das hier arbeitende Personal gehört zu den so genannten beruflich strahlenexponierten Personen. Zutrittserlaubnis zu Kontrollbereichen haben Patienten, das Personal, das zur Durchführung oder Aufrechterhaltung der darin vorgesehenen Betriebsvorgänge tätig werden muss, Probanden im Rahmen eines Forschungsvorhabens und helfende Personen. Schwangeren Frauen ist der Zutritt zum Kontrollbereich nicht mehr generell verboten, wenn der fachkundige Strahlenschutzverantwortliche oder -beauftragte dies ausdrücklich erlaubt. Dies ist allerdings mit der Auflage der wöchentlichen Überwachung und Dokumentation der Dosis des ungeborenen Kindes sowie deren Begrenzung auf 1 mSv für den Rest der Schwangerschaft verknüpft. Als helfende Person dürfen Schwangere den Kontrollbereich betreten, wenn ein zwingendes Bedürfnis vorliegt. Dies kann insbesondere dann gegeben sein, wenn die Untersuchung eines Kleinkindes ohne die Anwesenheit seiner schwangeren Mutter nicht oder nicht in zumutbarer Weise durchgeführt werden kann.

Kontrollbereiche sind abzugrenzen und während der Einschaltzeit sowie Betriebsbereitschaft mit einem Schild „Kein Zutritt – Röntgen“ (§ 19 RöV) (Abb. 1.22) von außen deutlich sichtbar zu kennzeichnen. Ein Kontrollbereich liegt allerdings nur dann vor, wenn Röntgenstrahlung erzeugt wird, d. h. das Gerät eingeschaltet ist. Es kann sich bei fahrbaren Röntgeneinrichtungen auch um einen ortsveränderlichen Kontrollbereich handeln. Aus Vereinfachungsgründen sollte allerdings die Kontrollbereichsgrenze in der Regel gleichzeitig eine Raumgrenze sein. Alle dort Beschäftigten sind zum Tragen von Personendosimetern verpflichtet. Ebenso ist das Tragen von Schutzkleidung vorgeschrieben, wenn keine Dauereinrichtungen vorhanden sind (§ 21 RöV). Die zutrittsberechtigten Personen müssen nach § 36 RöV belehrt worden sein.

] Überwachungsbereich. Überwachungsbereiche sind nicht zum Kontrollbereich gehörende betriebliche Bereiche, in denen Personen im Kalenderjahr eine effektive Dosis von mehr als 1,0 mSv oder höhere Organdosen als 15 mSv für die Augenlinse oder 50 mSv für die Haut, die Hände, die Unterarme, die Füße und Knöchel erhalten können. Zutritt zu Überwachungsbereichen darf nur Personen erlaubt werden, die darin eine dem Betrieb der Röntgenstrahlung dienende Aufgabe wahrnehmen, an dessen Röntgenstrahlung angewendet werden soll oder deren Aufenthalt in diesem Bereich als Proband oder helfende Person erforderlich ist. Bei Auszubildenden oder Studierenden ist der Zutritt zur Erreichung ihres Ausbildungszwecks ebenfalls erlaubt. Auch Besucher dürfen den Bereich betreten. Der Überwachungsbereich benötigt keine Sonderkennzeichnung. ] Strahlenschutzbereich. Der Begriff „Strahlenschutzbereich“ ist der Oberbegriff für Kontrollund Überwachungsbereiche.

Abb. 1.21. Kontrollbereichkennzeichnung nach DIN 25 430

Abb. 1.22. Kennzeichnung eines Röntgenuntersuchungsraums

1.2.5.3 Strahlenschutzstrategien Für den Strahlenschutz ist es notwendig, stochastische und deterministische Strahlenwirkungen in die Überlegung einzubeziehen. Daher werden 2 Strategien des Strahlenschutzes unterschieden: ] Minimierung deterministischer Schäden. Zur Verringerung deterministischer Schäden wurden Dosisgrenzwerte für Beschäftigte festge-

1.2 Grundwissen über den Strahlenschutz

Abb. 1.23. Dosisgrenzwerte für Strahlenschutzbereiche in der Röntgendiagnostik

legt (Abb. 1.23). Diese werden in der Diagnostik nur in Extremfällen überschritten. Grundsätzlich gibt es für Patienten keine gesetzlich vorgegebenen Dosisgrenzwerte. Es liegt im ärztlichen Ermessen, die Dosis unter Beachtung der Strahlenschutzgrundsätze im angemessenen Rahmen zu wählen. ] Reduzierung stochastischer Strahlenschäden. Die Herabsetzung stochastischer, zufälliger Strahlenschäden ist nur durch die Verminderung der Wahrscheinlichkeit für ihr Auftreten möglich, das heißt Reduzierung der Dosis auf geringstmögliche Werte.

1.2.5.4 Strahlenschutzproblematik Die Hauptprobleme beim Strahlenschutz und Strahlenschutzmaßnahmen liegen darin, dass z. B. eine niedrige Dosis häufig in Konflikt mit den Notwendigkeiten der Diagnostik steht und für die erforderliche Bildqualität nicht immer ausreichend ist. Bei gegensätzlichen Tendenzen von Maßnahmen zur Steigerung der Bildqualität einerseits und zur Reduzierung der Strahlenexposition des Patienten andererseits muss ein sinnvoller Kompromiss gefunden werden. Zu beachten bleibt letztlich immer auch das eventuell höhere gesundheitliche Risiko, das entsteht, wenn notwendige diagnostische Maßnahmen unterbleiben. Die Einschätzung des Risikos durch eine Strahlenexposition beruht auf Angaben in der Literatur, die aus strahlenbiologischen Erkenntnissen, experimentellen Untersuchungen, quantitativen Angaben zu medizinischen Strahlenbehandlungen, Unfällen und Atomwaffenwirkungen zusammengetragen wurden. Mit ihrer Hilfe ist es möglich, eine Strah-

]

lenbelastung hinsichtlich ihrer schädigenden Wirkung einzuschätzen, wenn die konkreten Dosiswerte an risikorelevanten Organen bekannt sind, und die jeweils resultierenden Risikowerte für den gesamten Körper summiert werden. Hierbei lassen sich natürlich nur statistische Aussagen machen, der wirkliche Schadenseintritt im individuellen Fall bleibt im statistischen Sinn nach wie vor ungewiss. Sinnvoll ist die Einschätzung dieser quantitativen Angaben nur, wenn sie zu anderen Risiken in Relation gesetzt werden: so z. B. zur natürlichen bzw. zivilisatorischen Strahlenexposition (der Anteil der Strahlenexposition durch medizinische Maßnahmen bezogen auf die gesamte Bevölkerung beträgt in Mitteleuropa knapp 50%) und zur spontanen Krebsentstehung, z. B. auch zum Risiko der Krebsentstehung bei bekannten Risikofaktoren.

1.2.6 Grundsatz des Personenschutzes 1.2.6.1 Sinnvolle Indikationsstellung Diese ist nur gegeben, wenn die Röntgenaufnahme eine Konsequenz für die weitere Diagnostik oder Therapie hat und keine äquivalente, nicht oder weniger belastende Untersuchungsmethode zur Verfügung steht. In der neuen Röntgenverordnung wurde die Verantwortung des Arztes, der über die erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz verfügt, stark betont. Nur er ist berechtigt, die rechtfertigende Indikation zu stellen, also die Entscheidung darüber „dass“ und „in welcher Weise Röntgenstrahlung am Menschen angewendet wird“ zu treffen. Der „überweisende Arzt“, der die vorbereitende Untersuchung durchgeführt hat und aufgrund seiner Diagnose eine Röntgenuntersuchung anfordert, hat nicht die endgültige Entscheidungsbefugnis im Hinblick auf die Röntgenuntersuchung. Es sei denn, er verfügt selbst über die für die Anwendung von Röntgenstrahlung erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz.

1.2.6.2 Diagnostische Aussage Ist eine Aufnahme medizinisch indiziert, soll sie – unter Berücksichtigung der Strahlenschutzmaßnahmen – so durchgeführt werden, dass sie die notwendige diagnostische Aussage zulässt. Denn eine Aufnahme, die aufgrund verminderter Strahlenexposition und schlechter Bildqualität an diagnostischer Aussagekraft entscheidend ver-

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]

1 Basiswissen

liert, ist keine Strahleneinsparung für den Patienten, sondern im Gegensatz eine unnötige Belastung ohne diagnostischen Nutzen. Der Nutzen der Röntgendiagnostik muss möglichst groß gegenüber ihrem Risiko sein. In der RöV ist daher festgelegt, dass jede einzelne Strahlenanwendung vorher ärztlich gerechtfertigt, „indiziert“ sein muss. Die Abwägung von Nutzen und Schaden hängt dabei stark von individuellen Verhältnissen bei jedem einzelnen Patienten ab. In der Angiographie sind mit dem Ziel der Dosisreduzierung eine Reihe von technischen Maßnahmen eingeführt worden. So ist z. B. eine Unteroder Überbelichtung der DSA-Aufnahmen nicht möglich. Die Belichtungsparameter (kV, mAS) werden entweder vom Durchleuchtungsbild ermittelt und bei der DSA-Serie übernommen, wie z. B. bei der „Angiostar-Plus“ und ihrem Nachfolger „Axiom Arctis“-DSA-Anlage (Fa. Siemens Medical Systems), oder vorab auf einer Bedienungskonsole mit anatomisch angepassten Belichtungsprogrammen vom Personal angewählt, wie es z. B. bei der „Integris-V3000“- und ihrem Nachfolger, der „Integris Alura FD20“-DSA-Anlage (Fa. Philips Medizin Systeme) der Fall ist.

1.2.6.3 Anwenderkreis von Röntgenstrahlung auf Menschen In den §§ 23–24 RöV wurde festgelegt, ob, in welcher Weise und wer die Röntgenstrahlung bei einem Menschen anwenden darf. Dieser Anwenderkreis von Röntgenstrahlung muss die Fachkunde im Strahlenschutz nach neuer RöV durch regelmäßige Fortbildungsmaßnahmen im Abstand von 5 Jahren aktualisieren. 1. Fachkundiger Arzt. Pflichten und Rechte eines fachkundigen Arztes sind u. a.: ] Er muss den zu Untersuchenden in Augenschein nehmen können. ] Eine Untersuchung darf nur bei einer persönlichen Anwesenheit des fachkundigen Arztes erfolgen. Ausnahme: speziell behördlich genehmigte Teleradiologie. ] Er muss in letzter Instanz die Indikation überprüfen und die Röntgenuntersuchung anordnen. ] Für das Ausfüllen von Röntgenanforderungsscheinen ist die Fachkunde nicht zwingend notwendig, sofern es sich dabei nur um eine „Empfehlung“ handelt und sichergestellt ist, dass ein fachkundiger Arzt die rechtfertigende Indikation stellt.

] Alle Ärzte/Zahnärzte dürfen unter ständiger Aufsicht und Verantwortung durch einen fachkundigen Arzt Röntgenstrahlung am Menschen anwenden, auch wenn sie noch nicht die Fachkunde besitzen. Allerdings müssen sie an einem 8-stündigen Unterweisungskurs teilgenommen haben (Anlage 6 der Richtlinie Fachkunde Röntgen). ] Die erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz ist durch die Teilnahme an behördlich anerkannten Kursen und durch Erwerb praktischer Erfahrungen (Sachkunde) nachzuweisen. 2. Medizinisch-technische Assistenten/innen. Röntgenstrahlung am Menschen anwenden dürfen auch Personen, die zur Führung der Berufsbezeichnung „MTRA“ oder „MTAR“ berechtigt sind. Die gesetzlich vorgeschriebene Fachkunde wurde von ihnen während einer entsprechenden Ausbildung erworben und staatlich überprüft. 3. Sonstige Personen (Arzthelferinnen, „Hilfskräfte“). Diese Berufsgruppe darf Röntgenstrahlung auf Menschen anwenden, wenn sie unter ständiger Aufsicht und Verantwortung einer fachkundigen Person steht und für diese Tätigkeit über die erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz verfügt. Ständige Aufsicht bedeutet eine dauernde Aufsicht. Die Aufsicht darf sich nicht auf Stichproben beschränken, sondern der zuständige Arzt muss jederzeit erreichbar sein. Die erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz werden diesem Personenkreis in einem behördlich anerkannten 90-hKurs beigebracht und nach Vorlage der Kursbescheinigung durch die Ärztekammer bestätigt. Nach der Röntgenverordnung ist der Erwerb der erforderlichen Fachkenntnisse nur noch für Personen mit einer abgeschlossenen medizinischen Ausbildung möglich.

1.2.6.4 Personenschutz Zur Überwachung beruflich strahlenexponierter Personen und zur Einschätzung von Strahlenexpositionen bei Patienten sind Dosismessungen erforderlich. ] Die Körperdosis ist der Oberbegriff für die Dosis an einzelnen Organen (Organdosis) und die effektive Dosis. ] Die effektive Dosis ist die Summe der gewichteten Äquivalentdosen einzelner vorgegebener Organe. Die biologische Wirksamkeit und Wichtungsfaktoren für einzelne Organe sind

1.2 Grundwissen über den Strahlenschutz Tabelle 1.2. Dosisgrenzwerte (effektive Dosis) für beruflich strahlenexponierte Personen Personen

mSv

] ] ] ] ] ]

1 1–6 6–20 1 6 1/Uterusdosis

Bevölkerung Beruflich Kategorie B Beruflich Kategorie A Unter 18 Jahren Unter 18 Jahren mit Zulassung Ungeborenes Kind

in der RöV festgelegt. Die effekive Dosis ist ein Maß für das Risiko stochastischer Strahlenschädigung des Menschen. Der Begriff der „effektiven Dosis“ wurde eingeführt, um verschiedene Strahlenexpositionen bewerten und miteinander vergleichen zu können (Tabelle 1.2). ] Die Berufslebensdosis ist die Summe der in allen Kalenderjahren ermittelten effektiven Dosen einer beruflich strahlenexponierten Person. Sie darf den Grenzwert von 400 mSv nicht überschreiten. Die zuständige Behörde kann im Einvernehmen mit einem Arzt eine weitere Strahlenexposition zulassen, wenn diese eine effektive Dosis von 10 mSv/Jahr nicht überschreitet und die betroffene Person schriftlich einwilligt.

1.2.6.5 Patientenstrahlenschutz Hier sind folgende Punkte zu beachten: ] Alle unnötigen Röntgenuntersuchungen sollten vermieden werden, deshalb darf ihre Anordnung nur durch einen fachkundigen Arzt auf der Grundlage strenger Indikationsstellung erfolgen. ] Mit Hilfe der Einsichtnahme in den Röntgenpass des Patienten kann man sich über die vor kurzer Zeit bei dem Patienten durchgeführten Untersuchungen informieren. Auf aktuelle gleichartige Untersuchungen kann verzichtet werden, wenn dies angezeigt ist. Nach der neuen RöV ist der untersuchende Arzt auch verpflichtet, einen Röntgenpass vorzuhalten und diesen, z. B. im Rahmen der Patientenaufklärung, dem Patienten anzubieten. ] Es müssen geeignete Bilderzeugungssysteme ausgewählt und deren Funktion durch technische Qualitätskontrollen, Durchführung der gesetzlich vorgeschriebenen Konstanzprüfungen sowie regelmäßige Wartung gesichert sein.

]

] Die Strahlenexposition sollte durch einen ausreichenden Fokus-Patienten-Abstand und korrekte Aufnahmeeinstellung, d. h. richtige Formatwahl, so gering wie möglich gehalten werden. ] Außerdem sollte die optimale Einstellungsund Belichtungstechnik gefunden und Strahlenschutzhilfsmittel (Gonaden-, Ovarienschutz u. a.) angewendet werden.

1.2.6.6 Referenzwerte für PTA-Untersuchungen und mögliche Körperdosen für Personal Bei schwierigen interventionellen Eingriffen können lange Untersuchungszeiten und damit auch lange Durchleuchtungszeiten (>1 h) auftreten. Da der Primärstrahl dabei häufig auf ein kleines Zielvolumen kollimiert bleibt, können lokal relativ hohe Oberflächendosen auftreten. Dies trifft insbesondere für kardiologische Eingriffe zu, bei denen schon häufig Hautrötungen und -geschwüre an der Eintrittsstelle beobachtet worden sind. Um ungewöhnlich hohe Dosen zu vermeiden, schreibt die novellierte Röntgenverordnung in § 16 vor, dass gewisse Dosiswerte für einzelne Untersuchungen und Eingriffe nicht ungerechtfertigt überschritten werden dürfen. Diese diagnostischen Referenzwerte werden vom Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) veröffentlicht (Tabelle 1.3). Neben dem Dosis-Flächenprodukt (DFP) werden für PTA und PTCA auch Durchleuchtungszeiten angegeben, die nicht unbegründet überschritten werden sollten. Die Einhaltung der diagnostischen Referenzwerte wird von den zuständigen ärztlichen Stellen überwacht (§ 17 a RöV). Aber auch für den Untersucher reTabelle 1.3. Diagnostische Referenzwerte für Durchleuchtungsuntersuchungen bei Erwachsenen Untersuchungsart

Dosis-FlächenProdukt [Gy × cm2]

Durchleuchtungszeit [min]

] Dünndarm ] Kolon Kontrasteinlauf ] Phlebographie Bein-Becken ] Arteriographie Becken-Bein ] Koronarangiographie ] PTA * ] PTCA **

70 70 9 85 60 100 120

– – – – – 18 20

* Perkutane Transluminale Angioplastie ** Perkutane Transluminale Coronare Angioplastie

17

18

]

1 Basiswissen

sultiert aus langen Durchleuchtungszeiten ohne entsprechende Schutzeinrichtungen eine nicht unerhebliche Strahlenexposition. Bei einer Strahlzeit von 5 h pro Woche werden ohne Schutzkleidung effektive Dosen von bis zu 500 mSv/a erreicht. Mit festen Schutzeinrichtungen wie Blei-Acrylglasscheibe 0,5 mmPb sowie Unterkörperschutz mit Aufsatzblende und einer 0,35 mmPb Rundumschürze reduziert sich die effektive Dosis auf 4 mSv/a (Tabelle 1.4). Tabelle 1.4. Mögliche Jahres-Körperdosis für Untersucher (Rechenbeispiele) ohne Schutzeinrichtungen ] am Rumpf: 500 mSv ] mit 0,25 mm Pb-Schürze: 20 mSv ] mit 0,35 mm Pb-Schürze: 10 mSv ] Augenlinse: 250 mSv ] Oberarm: 400 mSv ] Hände: 600 mSv mit Schutzeinrichtungen ] am Rumpf ohne Schutzkleidung: 10 mSv ] + 0,25 mm Pb-Schutzschürze: 5 mSv ] + 0,35 mm Pb-Schutzschürze: 4 mSv ] Augenlinse: 5 mSv ] Oberarm: 8 mSv ] Hände: 15 mSv

Für das angiographische Assistenzpersonal beträgt die effektive Dosis ohne Schutzeinrichtung 75 mSv/a und mit entsprechender Schutzkleidung nur noch 3,0–1,5 mSv/a (Tabelle 1.5). Tabelle 1.5. Mögliche Jahres-Körperdosis für Assistenzpersonal (Rechenbeispiele) ] am Rumpf ohne Schutzkleidung: 75 mSv ] mit 0,25 mm Pb-Schürze: 3 mSv ] mit 0,35 mm Pb-Schürze: 1,5 mSv

1.2.6.7 Personalstrahlenschutz Als oberstes Gebot gilt, jede unnötige Strahlung zu vermeiden (Vermeidungsgebot) und die Strahlenexposition so niedrig wie vernünftigerweise möglich ist, zu halten. Dieses Prinzip, das übrigens für die gesamte EU Gültigkeit hat, wird als ALARA-Prinzip (engl.: As Low As Reasonable Achievable) genannt. Das Minimie-

rungsgebot, entsprechend der deutschen Röntgenverordnung, geht sogar über das ALARAPrinzip der EU-Norm hinaus und kann als ALASTA-Prinzip (engl.: As Low As Scientifically And Technically Achievable = so niedrig wie wissenschaftlich und technisch erreichbar) bezeichnet werden.

] Wesentliche Grundregeln des Strahlenschutzes (die großen 3 „A“). ] Abstandsquadratgesetz: nur so nah an den Patienten gehen, wie es absolut notwendig ist bzw. den größtmöglichen Abstand zur Strahlenquelle (Röntgenröhre und Streustrahlung vom bestrahlten Patientenbereich) einhalten; ] Abschirmungen: möglichst viel Abschirmmaterial, Bleigummi, zwischen Strahlenquelle und Personal; ] Aufenthaltszeit: möglichst kurze Strahlzeit. Maßnahmen zur Reduzierung der Strahlenexposition des Patienten dienen gleichzeitig auch dem Strahlenschutz des Personals. Außerdem soll eine Manipulation im Nutzstrahlenfeld vermieden werden. Es sollte immer Schutzkleidung getragen und das Abstandsgesetz sollte berücksichtigt werden. Die Dosis fällt mit dem Quadrat des Abstandes!

] Weitere Grundregeln des Strahlenschutzes ] Geräte gegen unbefugte Benutzung sichern. ] Nie ungeübtes Personal allein tätig werden lassen. ] Verwenden der Dauereinrichtungen mit Zusatzschutz und Tragen der Schutzkleidung. ] Das Feld sollte so eng wie möglich eingeblendet werden (Streustrahlenreduzierung). ] Gerätetechnische Strahlenschutzvorrichtungen (abnehmbar und nicht abnehmbar) benutzen. ] Einschaltzeit, Dosisleistung (Schaltuhr, Belichtungsautomatik) und mAs-Produkt begrenzen. ] Bei Durchleuchtungsgeräten: Anzeige des Betriebszustands (Strahlung!) beachten und Maßnahmen gegen unbeabsichtigtes Einschalten eintreffen. ] Annäherung an die Strahlenquelle verhindern oder erschweren. ] Strahlenschutzgehäuse für die Röntgenröhre mit nur kleinem Strahlenbündelaustritt gebrauchen. ] Strahlenbündel durch Blenden und Tubusse weiter einengen. ] Nutzung von Zusatzfiltern zur Aufhärtung der Röntgenstrahlung.

1.2 Grundwissen über den Strahlenschutz

] Verkehrswege durch potenzielle Kontrollbereiche wegen Gefahr der unnötigen Strahlenbelastung vermeiden. ] Möglichst keinen Generator, der 2 Arbeitsräume versorgt, wenn Strahlung von einem zentralen Punkt eingeschaltet werden kann, aufstellen, da die Gefahr der Wahl des falschen Arbeitsplatzes besteht. ] Dauereinrichtungen mit Zusatzschutz, wie z. B. Stellwände aus Blei oder Strahlenschutzkanzeln an Angiographiearbeitsplätzen, schwenkbare, patientennahe Bleiglasscheiben und Bleigummisegel einsetzen. ] Tragen der Strahlenschutzkleidung (Zusatzschutz ersetzt nicht die Schutzkleidung!). ] Durchführung der Personendosimetrie. ] Das Tragen von Ringdosimetern bei Durchleuchtung und Arbeiten mit den Händen unter Bildverstärkern ist sinnvoll. ] Es ist zu vermeiden, im ungeschwächten Strahlenfeld zwischen Röhre und Patienten zu arbeiten oder in das Strahlenfeld hineinzugreifen. ] Jede Arbeit im Primärkegel muss vermieden werden, da die Dosis in diesem um den Faktor 1000 höher liegt, als in der Umgebung des Patienten. ] Ein Halten des Patienten durch Personal während einer Röntgenuntersuchung sollte in der Regel vermieden werden.

1.2.6.8 Schutzkleidung und Zubehör Die Strahlenschutzkleidung für den Anwender dient als persönliche Schutzausrüstung zur Verminderung der Strahlenexposition des Untersuchers bzw. des Assistenzpersonals. Beispiele sind: Schutzschürzen, Schutzhandschuhe, Schilddrüsenschutz und Bleiglasbrillen. Zum Strahlenschutzzubehör gehören sonstige Hilfsmittel wie Schutzeinrichtungen und Bleigummivorhänge. Nach § 15 RöV hat der Strahlenschutzverantwortliche die entsprechenden Schutzausrüstungen zur Verfügung zu stellen. Die Verwendung von Dauereinrichtungen (Strahlenschutzwände, Schirme, Vorhänge usw.) hat dort, wo es der betriebsmäßige Ablauf erlaubt, im Allgemeinen Vorrang vor der persönlichen Schutzausrüstung (§ 21 RöV). Falls die Verwendung von Dauereinrichtungen aus Gründen des Betriebsablaufs nicht möglich ist, muss Strahlenschutzkleidung getragen werden. Diese muss nach DIN 6813 mit dem Bleigleichwert gekennzeichnet sein. Auf die richtige Schürzenwahl ist zu achten. Eine Latzschürze

]

schützt nur etwa 60%, eine „Rundumschürze“ dagegen schon etwa 83% des roten Knochenmarks, mit zusätzlichem Schilddrüsenschutz lässt sich nicht nur die Schilddrüse, sondern auch das Mark der Halswirbelsäule sowie des Brustbeins schützen, damit sind schon 86% des Knochenmarks geschützt. Strahlenschutzschürzen sind aus mehreren Lagen von Bleigummi gefertigt, notwendiger Kompromiss zwischen Schutzwirkung und Tragbarkeit hat zu dem vorgeschriebenen Bleigleichwert von 0,35 mm Pb geführt. Die Strahlung wird auf 10–1% geschwächt. Mit zunehmender Härte der Röntgenstrahlung (mehr kV) nimmt die Schutzwirkung ab. Strahlenschutzhandschuhe lassen nur grobe Hantierungen zu, wenn sie eine nennenswerte Schutzwirkung haben sollen (Palpation bei Magen-Darm-Untersuchungen, Halten von Patienten). Operationshandschuhe mit Bleieinlage können keine nennenswerte Schutzwirkung entfalten (maximal etwa 30% Absorption der Strahlung bei 100 kV), deshalb müssen alle Anstrengungen unternommen werden, die Hände des Operateurs aus den direkten Strahlengang herauszuhalten.

1.2.6.9 Reduzierungsmaßnahmen der Strahlenexposition in der Angiographie Im Bezug auf angiographische Untersuchungen können die Strahlenexpositionen für das untersuchende bzw. assistierende Personal und auch für den Patienten durch die unten aufgeführten Schutzmaßnahmen wesentlich verringert werden, ggf. muss die erhaltene Strahlendosis überwacht werden:

] Für Personal ] Rundumröntgenschutzmäntel mit 0,35 mm Pb benutzen ] Schilddrüsenschutz stets anlegen ] Bleiglasbrille aufsetzen ] Arbeiten mit den Händen im Strahlengang ausschließen ] Am Untersuchungstisch vorhandene Strahlenschutzvorrichtungen entsprechend positionieren ] Nach Möglichkeit mit der niedrigsten Pulsrate durchleuchten ] DSA-Aufnahmeserien nicht unnötig verlängern ] Während der Serien mit maschineller KM-Injektion soll sich der Untersuchende von der Röntgenröhre weit entfernen

19

20

]

1 Basiswissen

] Nur in Ausnahmefällen den Bildverstärker unter den Patiententisch positionieren ] Dosimeter immer auf der vorderen Seite des Körperrumpfs tragen ] Fingerringdosimeter unter den sterilen Handschuhen tragen.

] Für Patienten ] Verwendung von Gonadenschutzkapseln ] Maximale Einblendung von zu untersuchenden Körperregionen ] Anwahl einer gepulsten Durchleuchtung (3 P/s, 7,5 P/s, 15 P/s, 30 P/s) ] Anwendung der Pfadfindertechnik (engl.: roadmap) bei der langwierigen Sondierung von Gefäßen ] Aufnahmeprogramme entsprechend vor dem DSA-Serienstart zusammenstellen und die Anzahl der Bilder pro Sekunde verringern ] Anfertigung von kurzen DSA-Serien, ggf. mit Einzelschuss dokumentieren ] Kopplung der Hochdruckspritze mit dem Röntgenstrahlungserzeuger mit Eingabe von Verzögerungszeit, um die Anzahl der leeren Bilder (Maske) zu vermindern ] Patienten vor jeder DSA-Aufnahme über Atmung und Stillverhalten, auftretende Schmerzen und Wärmegefühl nach KM-Gabe aufklären; unauswertbare Serien können dadurch vermieden werden.

1.3

Instrumentarien

1.3.1 Größenangaben Durchmesser von Nadeln, Kathetern, Schleusen und Führungsdrähten werden nicht in Zentimeter, sondern in unterschiedlichen Dimensionen angegeben.

1.3.1.1 Nadel- und Kanülendurchmesser Die Durchmesser von Nadeln und Kanülen werden in „Gauge“ (frz. Abk. G) angegeben. Nicht verwechseln mit „Gauge“ (engl. Abk. gg), das eine Feinheitsbezeichnung im Wirkwarenbereich ist und den Abstand der Maschennadeln bzw. die Anzahl der Maschen auf 1,5 engl. Zoll (38,1 mm) beschreibt. Je größer die G-Zahl, desto kleiner der Durchmesser. Sie bezieht sich stets auf den Außendurchmesser „OD“ (engl.: outer diameter) der Nadel/Kanüle. Manche Hersteller nennen auch den Innendurchmesser „ID“ (engl.: inner diameter). Es gibt keinen Einheitswert, die G-Werte sind also nicht linear abgestuft. So gilt z. B. 30 G = 0,3 mm, dafür 20 G = 0,9 mm und 11 G = 3,0 mm (Tabelle 1.6). Bei Kanülen wird zusätzlich die Einfärbung des Kunststoffsockels zur Kennzeichnung genutzt, wie gelb für 24 G, blau für 22 G, rosa für 20 G, grün für 18 G, weiß für 17 G, grau für 16 G und orange für 14 G (Abb. 1.24 a).

2

Für die Durchführung von angiographischen Untersuchungen und Interventionen sind spezielle Hilfsmittel, Zubehörartikel und Materialien notwendig. Wegen der ständig steigenden Anzahl von Herstellern und des wachsenden Angebots an Materialien ist man nicht imstande, alles zusammenzufassen und auf dem aktuellsten Standpunkt zu bleiben. Hier sollen lediglich die Grundkenntnisse über einige Begriffe und Dimensionen vermittelt sowie das Wichtigste, was man allgemein über das für angiographische Tätigkeiten erforderliche Instrumentarium wissen muss, beschrieben werden. Es ist nicht ausgeschlossen, dass die unten beschriebenen Artikel heute nicht mehr angeboten werden. Durch die Vorstellung dieser Instrumentarien soll dem Leser der schnelle Wandel und 2

Fortschritt bei angiographischen Produkten gezeigt werden.

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 2:77–78, 3:125–126 und 4:173–175

1.3.1.2 Katheter und Schleusen Die Größe von Kathetern und Schleusen wird in „French“ (engl. Abk. F) (Tabelle 1.6) (Tabelle 1.6) angegeben. Bei den Kathetern bezieht sie sich stets auf ihren Außendurchmesser (OD). Bei den Schleusen ist es umgekehrt, da die angegebene F-Größe den Dilatator betrifft und somit eine Auskunft über den Innendurchmesser (ID) des Einführbestecks gibt. 1 F entspricht 0,33 mm (0,033 cm). Urologische Katheter tragen sehr oft auch die Bezeichnung „Charrière“ (frz. Abk. Ch), wobei gilt: 1 Ch = 1 F.

1.3.1.3 Führungsdrähte Der Durchmesser von Führungsdrähten wird in 1000stel „Inch“ angegeben. 1 inch (engl.) ist gleich 1 Zoll, dies entspricht 2,54 cm. Als Beispiel hat ein 18er-Draht somit einen Außendurchmesser von 18 Tausendstel eines Inch, d. h. 0,46 mm (0,018 inch) (Tabelle 1.6).

1.3 Instrumentarien

]

Tabelle 1.6. Durchmesserangaben [F]

[mm]

0,50 0,16 1,00 0,33 1,50 0,49 1,80 0,59 2,00 0,66 2,50 0,83 3,00 0,99 4,00 1,32 5,00 1,65 6,00 1,98 7,00 2,31 8,00 2,67 9,00 3,00 10,00 3,33 11,00 3,63 12,00 3,96 13,00 4,29 14,00 4,62 1 French = 1 F = 0,0131 inch = 0,33 mm 1 inch = 1 Zoll = 25,4 mm

[inch]

[G]

[OD/mm]

[OD/inch]

0,006 0,013 0,019 0,023 0,026 0,033 0,039 0,052 0,065 0,078 0,091 0,104 0,118 0,131 0,144 0,157 0,171 0,183

30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11

0,28 0,33 0,35 0,41 0,46 0,51 0,56 0,61 0,71 0,81 0,97 1,02 1,22 1,44 1,65 1,80 2,08 2,39 2,67 2,97

0,011 0,013 0,014 0,016 0,018 0,020 0,022 0,025 0,028 0,032 0,038 0,042 0,049 0,058 0,065 0,072 0,082 0,094 0,105 0,117

F French, G Gauge

1.3.2 Punktionsnadeln und Kanülen Die ursprüngliche Seldinger-Mehrfachmetallkanüle zur Gefäßpunktion wurde durch Einmalpunktionskanülen mit oder ohne Plastikhülle (Abb. 1.24 b) ersetzt und sie wird heute nicht mehr produziert. Dank der schärferen, schräg angeschliffenen Nadelspitzen wird eine Punktion nur der ventralen Gefäßwand, ohne die Hinterwand zu perforieren, in der so genannten Einzelwandpunktionstechnik (engl.: single wall technique) ermöglicht. Bei der so genannten Doppelwandpunktionstechnik (engl.: double wall technique) ist es erforderlich, nach Penetration der Gefäßrückwand ein Anästhetikumdepot hinter der Arterie zu applizieren. Im Bereich der späteren Kathetereintrittsstelle sollte zudem ein intrakutanes Anästhetikumdepot platziert werden. Nach der Infiltration wird einige wenige Minuten bis zum vollständigen Analgesieeintritt abzuwarten. Für die Biopsie von inneren Organen wurden so genannte Feinnadeln mit einem Außendurchmesser von 20–23 G entwickelt. Sie haben gleichzeitig ein ausreichendes Innenvolumen

zum Durchführen eines dünnen Drahts. Bei gefahrlosem Zugangsweg kommen großkalibrige Nadeln mit Graduierungen als Stichtiefenmarkierung zur Anwendung (z. B. TruCut). Zwecks Entnahme von Materialproben für eine pathologisch-anatomische Aufarbeitung werden auch Stanzbiopsiekanülen verwendet.

1.3.3 Diagnostikkatheter Katheter werden heute aus Kunststoffen wie Polyäthylen, Polyurethan, Teflon, Silikon, Polyolefin, Polyamid usw. hergestellt. Da verschiedene Kunststoffe unterschiedliche Materialeigenschaften haben, bestimmen sie nicht nur Katheterdurchmesser, -wanddicke und -länge, sondern auch maximale Durchflussraten, Führungs-, Torsions- und Formstabilität, Gleit-, Reißfestigkeit, Härte, Druckbelastung für maschinelle KM-Injektionen usw. (Tabelle 1.7). Die Katheterform wird nach dem Verwendungszweck gewählt. Vielseitig anwendbar und am weitesten verbreitet sind heute Cobra-, Pigtail-, Sidewinder-, Headhunter- und Vertebralis-

21

22

]

1 Basiswissen

Abb. 1.24 a, b. Farbkode und Punktionskanülen, a Farbkode für Nadel- und Kanülendurchmesser (B. Braun Melsungen), b Seldinger-Mehrfachpunktionskanüle (rechts) und Einmalpunktionskanülen (Terumo) Tabelle 1.7. Druckangaben [bar]

[psi]

1,00 14,50 2,00 29,00 3,00 43,50 4,00 58,00 5,00 72,50 6,00 87,00 7,00 101,50 8,00 116,00 9,00 130,50 10,00 145,00 11,00 159,00 12,00 174,00 13,00 188,50 14,00 203,00 1 bar = 1,02 atm = 14,5 psi

[atm] 1,02 2,04 3,06 4,08 5,10 6,12 7,14 8,16 9,18 10,20 11,22 12,24 13,26 14,28

[psi]

[bar]

1,00 5,00 10,00 50,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00 900,00 1000,00 1100,00

0,06 0,34 0,69 3,45 6,90 13,79 20,69 27,58 34,48 41,38 48,28 55,17 62,07 68,97 75,86

[atm] 0,07 0,35 0,70 3,52 7,03 14,07 21,10 28,14 35,17 42,21 49,24 56,28 63,31 70,34 77,38

1.3 Instrumentarien

]

Abb. 1.26. Aachener Erfindung: 5-F-Mehrzweckkatheter ACN-1 (Cook), auch als Aachen-I-Katheter genannt

Abb. 1.25. Übersicht über einige diagnostische Angiographiekatheter (Poster von der Fa. Cordis)

katheter (Abb. 1.25). Fast alle Katheter lassen sich jedoch im Wasserdampf entsprechend der anatomischen Verhältnisse verformen und modifizieren. Viele Katheter haben außer einem offenen Ende zusätzlich Seitlöcher (Abb. 1.26), was u. a. zur Stabilisierung und zur besseren Durchmischung bei Kontrastmittelinjektion führt. Ein zu langer Schaft eines Katheters beeinflusst die maximale Durchflussrate und die Führungsstabilität negativ. Sehr oft werden in die Katheterwand Stahl-, Dacron- oder Nylonnetze eingearbeitet, was die Führungsstabilität erhöht und nützlich bei selektiven Katheterisierungen ist (z. B. Grollmann-Katheter). Aus der Zugabe unterschiedlicher Substanzen, z. B. Wismut-, Molybdän-, Bleiund Bariumsulfatverbindungen, werden die Katheter röntgendichter. Alle Katheter sind mehr oder weniger thrombogen, wobei der Grad der Thrombogenität von den verwendeten Kunststoffen abhängt. Polyäthylen ist z. B. weniger thrombogen als Teflon. Vom Kathetermaterial hängt auch der Reibungskoeffizient des Katheters ab, was insbesondere bei koaxialen Kathetersystemen von hoher Bedeutung ist. Mit dem so genannten Glidex-Katheter mit hydrophiler Beschichtung, die z. B. von der Fa. Terumo angeboten werden, gelingt es sehr oft, die schwierigen

Abb. 1.27. Einige Impress-Katheter (Merit Medical)

und engen Stellen im Gefäß zu passieren. An der Verbesserung der Eigenschaften und Optimierung der Handhabung von Kathetern wird ständig bei Herstellern gearbeitet und geforscht. Das jüngste Beispiel sind die neuen Impress-Katheter von der Fa. Merit Medical, die sich von anderen durch ein neues Design, verbesserte Röntgensichtbarkeit und optimale Steuerbarkeit unterscheiden (Abb. 1.27).

1.3.4 Interventionelle Katheter 1.3.4.1 Ballonkatheter ] Ballonkatheter besitzen in ihrer Schaftwand 2 oder mehrere Lumina, durch die ein oder mehrere, auf den Katheter aufgebrachte Ballons aufgeblasen werden können, ohne den Weg bis zur Katheterspitze zur Kontrastmittelinjektion aufzugeben. Es gibt 3 Hauptgruppen von Ballonkathetern: 1. Dilatationskatheter, die an ihrem Ende einen druckfesten Ballon haben, der sich entsprechend beim Aufblasen aufweitet. Zwecks Bal-

23

24

]

1 Basiswissen

Abb. 1.31. Distales Ende eines 5 × 20 mm großen Schneideballons, so genannter Cutting-Ballon (Boston Scientific)

Abb. 1.32. Okklusionskatheter, so genannter Spermatika-Ballon, Volumen 0,76 cm3 (Boston Scientific) Abb. 1.28 a–c. PTA-Standarddilatationskatheter, a distales Ende eines Fox-Ballonkatheters (Abbot Vascular), b eines Smash-Ballonkatheters (Boston Scientific), c eines FOXsv (Small Vessel) Ballonkatheters (Abbot Vascular)

Abb. 1.29. Führungsdraht mit aufgezogenem Ballon, hier TEGwire (Boston Scientific)

Abb. 1.30. PTCA-Ballon für Herzkranzgefäße, hier MaestroKatheter (Abbot Vascular)

lonaufdehnung in einem Blutgefäß darf keine größere Spritze als 10-ml-Volumen verwendet werden, weil sonst der erzeugte Innendruck

zu hoch wird, was u. U. zu einem Platzen (Bersten) des Ballons führen kann. Je nach Anwendung stehen zur Verfügung (Ballondurchmesser in Klammern): – PTA-Standardballondilatationskatheter OTW-Systeme (3–12 mm) z. B. SubMarinePlus (Fa. Krauth/Invatec), STAR- (Fa. OptiMed), FOX- (Fa. Abbott Vascular) und Smash-Ballon (Fa. Boston Scientific) (Abb. 1.28) – Führungsdraht mit aufgezogenem Ballon, z. B. TEGwire (2–6 mm) (Abb. 1.29) – PTCA-Ballonkatheter Monorail-Systeme für Herzgefäße, z. B. Maestro- (Abb. 1.30), Aqua-T3- (Fa. Cordis) oder Maverick (Fa. Boston Scientific)-Katheter (2,0–3,5 mm) – Schneideballonkatheter mit 3–4 Inzisionsdrähten (Atherotome), so genannter Cutting-Ballon (2,5–7,0 mm) (Abb. 1.31) – Valvuloplastieballon für Herzklappendilatation (25–27 mm). 2. Okklusionskatheter dienen einem gezielten Gefäßverschluss. Der Ballon wird aus weichem Latex gefertigt, welcher sich beim Aufblasen dem zu okkludierenden Gefäß anlegt, z. B. für V. spermatica (Abb. 1.32). 3. Einschwemmkatheter werden bei aufgeblasenem Ballon vom Blutstrom mitgetragen (z. B. Swan-Ganz-Katheter).

1.3 Instrumentarien

]

1.3.4.2 Drainagekatheter Drainagekatheter gibt es ein- oder mehrlumig. Sie ermöglichen eine Spülung bei gleichzeitiger Drainage, z. B. Van-Sonnenberg-, Nierenersatzund PTCD-Katheter. Einige Kathetertypen sind dank Einbau eines Kunststofffadens, z. B. PTCDKatheter (Fa. C. R. Bard), oder durch die Verformung in eine Art Ziehharmonika, z. B. MalecotKatheter (Fa. C. R. Bard) für Leberabszessdrainage, selbst haltend.

1.3.4.3 Lysetherapiekatheter

Abb. 1.33. Distales Ende eines Mewissen-Sprühlysekatheters

Lysetherapiekatheter dienen zur Verabreichung von hochkonzentriertem Fibrinolytikum wie rtPA, Urokinase oder Streptokinase in „Pulsspray“- oder „Weep“-Technik zwecks medikamentöser Auflösung von Thromben. Zur Verfügung stehen u. a.: ] Sprühlysekatheter (Mewissen (Abb. 1.33) oder MicroMewi- und MTI Cragg-McNamara (Fa. Krauth/Invatec) Infusionskatheter) ] Infusionsdrähte (Katzen-Wire, Cragg-Draht) (Abb. 1.34) ] Lyseballons mit Mikroporen (Match-Ballon) (Abb. 1.35). Vor dem Einsetzen sind die Länge der Infusionsstrecke und die Anzahl der Seitlöcher zu berücksichtigen.

Abb. 1.34. Distales Ende eines Katzen-Infusionsdrahts (Boston Scientific)

1.3.4.4 Thrombektomieund Thrombusfragmentationskatheter Durch diese Katheter ist die mechanische Beseitigung von Blutgerinnseln auf der Einschubstrecke entweder durch Absaugen oder Zerkleinern möglich. In den letzten Jahren wurden verschiedene Thrombektomiekatheter für diesen Behandlungszweck auf den Markt gebracht. Nicht alle haben sich in der alltäglichen Routineanwendung durchgesetzt. Diese Systeme arbeiten nach dem Vortex-Prinzip und fragmentieren den Thrombus, ohne ihn zu entfernen (z. B. Helix-Clot-Buster-Katheter), oder sie machen sich den Venturi-Effekt zu Nutzen und extrahieren das thrombotische Material nach außen (z. B. Hydrolyser-Katheter). Mittlerweile gibt es auch ein System, das beide Funktionen miteinander vereint: der Rotarex-Katheter. Sie stellen somit eine Alternative zur Lysetherapie dar. Hierzu zählen

Abb. 1.35. Match-Ballon mit Mikroporen (Boston Scientific)

Abb. 1.36. Distales Ende eines 7-mm-Minikörbchens, so genannter Minibasket (Cook)

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]

1 Basiswissen

Abb. 1.37 a, b. Trerotola-PTD, a perkutanes thrombolytisches Kathetergerät, Arrow-Trerotola-PTD, b rotierendes 9-mm-Körbchen des Trerotola-PTD (Arrow)

Abb. 1.38 a, b. Helix-Clot-Buster-Katheter, a Thrombektomiekatheter samt Zubehör (ev3), b schneckenförmige Helixturbine des Katheters

] Aspirationskatheter, Minibasket (Abb. 1.36), Fragmentierkörbchen ] Rotierendes Körbchen/Fragmentationsspindel, z. B. Arrow-Trerotola-PTD (engl.: percutaneous thrombolytic device) mit 2000 U/min (Abb. 1.37) ] Rotierende Fragmentationsturbine, z. B. der Thrombektomiekatheter von Amplatz, ein Helix-Clot-Buster, der dank seiner mittels Druckluft oder Stickstoff bei etwa 3,3 · 105 Pa = 50 PSI angetriebenen, schnell drehenden (140 000 U/min) propeller- oder schneckenförmigen Turbine über 98% der Thromben bis auf die Größe von unterhalb 10 lm zerkleinern konnte (Abb. 1.38). Das fragmentierte thrombotische Material floß mit dem Blutstrom ab. ] Fragmentationskatheter, z. B. von Schmitz-Rode (Abb. 1.39) (Produktion leider eingestellt) ] Embolektomiekatheter, z. B. Fogarty-Ballonkatheter (Abb. 1.40) ] Hydrodynamische Katheter 2- bis 3-lumig, z. B. Oasis- (wird nicht mehr produziert) und Hydrolyser-Katheter (wird noch angeboten) (Abb. 1.41) ] Thrombektomiekatheter mit Fragmentations- und Absaugeigenschaften, wie z. B. das Straub-Rotarex-System. Es vereint in sich die mechanische Fragmentation von Blutgerinnseln und die Entfernung (Absaugen) des frag-

1.3 Instrumentarien

Abb. 1.39 a, b. Schmitz-Rode-Katheter (damals Cook), a distales Ende des 5-F-Schmitz-Rode-Fragmentationskatheters für die Rekanalisation von Dialyseshunts, b des 7-F-Schmitz-Rode-Fragmentationskatheters für akute massive Lungenembolie

Abb. 1.41 a, b. Hydrodynamische Katheter, a distales Ende des 3-lumigen 6-F-Oasis-Katheters (Boston Scientific), b des 2-lumigen 6-F-Hydrolyser-Katheters (Cordis)

Abb. 1.40. Fogarty Thru-Lumen 5,5 F, Füllvolumen 0,9 ml (links) und Fogarty Fortis 4 F, Füllvolumen 0,75 ml (rechts) röntgensichtbare Embolektomiekatheter (Edwards Lifescience)

" Abb. 1.42. Straub-Rotarex-System (a), distales Ende eines Rotarex-Thrombektomiekatheters (Krauth/Straub Medical) (b)

]

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]

1 Basiswissen

romagnetische Rutschkupplung mit einem Elektromotor verbunden und bis auf 40 000 U/min angetrieben. Die ständige Rotation der beschichteten Stahlspirale im Inneren des Katheters erzeugt ein kontinuierliches Vakuum, dank dessen weiche und feste Thrombusbestandteile in die Schnittfenster hineingezogen und dann über die rotierende Spirale im Katheter nach außen zum Auffangbeutel befördert werden. Wegen möglicher Komplikationen (Perforationsgefahr) bedarf es allerdings Erfahrung und Praxis. Erste Modellversuche [42] sowie eine multizentrische Studie [26] erbrachten viel versprechende Ergebnisse (Abb. 1.44 a, b). Abb. 1.43. Rotablator, hier RotaLink (Boston Scientific)

mentierten Materials aus dem Gefäß unter negativem Druck mit dem theoretischen Effekt, eine periphere Embolisation während der Prozedur zu verhindern. Am distalen Ende eines Rotarex-Katheters (OTW-System) befinden sich 2 übereinander geschobene Zylinder mit jeweils 2 Seitöffnungen. Der äußere Zylinder (Rotor) ist mit der rotierenden Spirale verbunden, der innere mit dem Katheterschaft. Der Rotor wird durch die durchlaufende Förderantriebsschraube über eine elekt-

1.3.4.5 Atherektomiekatheter Sie wurden für die endoluminale Abtragung von Atheromgewebe entwickelt. Mittels Atherektomie können der Gefäßinhalt ausgeschält und somit der ursprüngliche Durchmesser wieder hergestellt werden. Bei den Techniken wird zwischen geschlossener (minimale Schnitte), halboffener (teilweise Eröffnung) und offener Technik (vollständige Gefäßlumeneröffnung) unterschieden. Je nach ihrer Wirkung lassen sich diese Katheter in 2 Gruppen einteilen: ] ablative, plaquepulverisierende Katheter, wie z. B. Kensey-, Rotablator-System, TRAC, wer-

Abb. 1.44 a, b. Simpson-Atherektomiekatheter, so genannter SAC (a) (vormals Mallinckrodt Medical, St. Louis, MO 63134, USA), SAC-Schneidevorrichtung (b)

1.3 Instrumentarien

den als rotierender Miniaturfräskopf bei Rotationsangioplastie eingesetzt. Der wesentlichste Vertreter einer Reihe rotierender, Material abtragender Systeme ist der Rotablator (Abb. 1.43), der 1987 von D. Auth entwickelt wurde. Er bestand aus einer mit 200 feinen Diamanten bestückten olivenförmigen Spitze. Die Rotationsgeschwindigkeit wurde im Lauf der Zeit von 2000 auf 190 000 U/min gesteigert. Der Antrieb erfolgt mit Druckluft. Die Grundidee ist, dass sklerotische Plaques dem Rotablatorkopf im Gegensatz zur elastischen Gefäßwand nicht ausweichen können und somit quasi selektiv abgetragen werden. Bei dieser Methode wird die Einengung mit einem Diamantbohrer bei sehr hoher Geschwindigkeit weggefräst, z. B. bei verkalkten Gefäßeinengungen oder Ostiumstenosen. Man hört ein Geräusch ähnlich wie beim Zahnarzt. Nach dem Wegfräsen mit dem Bohrer wird mit einem Ballon nachgedehnt und die behandelte Engstelle eventuell mit einem Stent versehen. Der ablative Katheter wird vorzugsweise in der PTCA (perkutane transluminale Koronarangioplastie) verwendet. Die klinische Realität ergibt jedoch keine generellen Vorteile gegenüber der PTA (perkutane transluminale Angioplastie) [6]. In einzelnen Fällen kann die Passage kalzifizierter Plaqueregionen, die sich einer Drahtsondierung oder Ballonpassage widersetzen, erleichtert werden. Dies ist jedoch mit einem erhöhten Perforationsrisiko des behandelten Gefäßes verbunden ] exstirpative, plaqueschneidende Instrumente und Systeme wie: – Simpson-Atherektomiekatheter (SAC) – SilverHawk-Atherektomiekatheter (SilverHawk) – Transluminaler Extraktorkatheter (TEC) – Pullback-Atherektomiekatheter (PAC) – Omni-Katheter (OmniCath) – Redha-Cut-Atherektomiekatheter (RC).

] SAC-System. Das SAC-System (Abb. 1.44) von der ehemaligen Fa. Mallinckrodt war ein doppellumiges Katheterinstrument mit einer zylindrischen, gefensterten Metallkammer und einem exzentrisch montierten Ballon. In der Metallkammer befand sich ein manuell verschiebbares topfartiges Rundmesser, welches über einen Elektromotor mit 2000 U/min angetrieben wurde. Das abgeschälte Material wurde in die vordere biegsame Kunststoffhülse aufgenommen und nach deren Abschrauben entfernt. Diese

]

Katheter wurden in den Größen von 6–14 F und mit einem maximalen Arbeitsdurchmesser bis 9,7 mm und als „AtheroCath“ ohne zentrale Bohrung oder etwas stabiler als „AtheroTrack“ mit der Möglichkeit einer Führungsdrahtverwendung entwickelt. Bei dem etwas stabileren „AtheroCath“ (FixedWire-System) waren die Ballondurchmesser, je nach Schaftdicke, um 0,52 mm kleiner. Nach jedem Messervorschub war es notwendig, den Ballon zu entleeren, das Schneidemesser in seine Ausgangsstellung zurückzuziehen und das Instrument aufgrund des linksdrehenden Gewindes der angeschraubten Auffangkammer durch Drehung im Uhrzeigersinn um 20–308 neu zu positionieren. Der „AtheroTrack“ war sehr torsionsempfindlich und sollte nur am Rotationsadapter gedreht werden. Der zentrale Führungsdraht musste bei diesem Instrument während der gesamten Atherektomie verschiebesicher mit einem Fixiergriff in der Endöffnung des Motorhandgriffs arretiert werden. Andernfalls glitt der Führungsdraht bei jedem Rückzug des Messers ein Stück aus der distalen Position zurück. Dabei konnte es bereits in der Auffangkammer gespeicherte Gewebe in die blutumströmte Kammer dislozieren und embolisieren. Nach Auffüllung des Speichers wurde das Schneidemesser bis zum Anschlag in der distalen Position gehalten, der Katheter entfernt, demontiert, sorgfältig von aufgefangenen Partikeln gereinigt, gespült und der Vorgang ggf. wiederholt. Fokale Läsionen erforderten in der Regel mehrere Arbeitsdurchgänge. Dabei wurde die Atherektomie so komplett wie möglich durchgeführt, d. h. der Eingriff wurde beendet, wenn das Kontrollangiogramm auch in einer zweiten Ebene keine nennenswerte Plaqueauflagerung mehr erkennen ließ. Erfolgte die Atherektomie als Zusatzmaßnahme nach unvollständiger PTA, wurde so lange atherektomiert, bis kein Gewebe mehr fassbar war. Dieses System hatte sich in der interventionellen Angiographie für einige Jahre durchgesetzt. Leider verschwand es wegen geringer Nachfrage und hoher Anschaffungskosten vom Markt.

] SilverHawk-System. Beim SilverHawk-PlaqueExcision-System der Firma FoxHollow handelt es sich um einen modifizierten Nachfolger des nicht mehr produzierten Simpson-Atherektomie-Catheters (SAC). Das neue System (Abb. 1.45 a) dient gleichfalls der Behandlung von de novo und restenotischen Arterioskleroseläsionen in nativen Arterien. Der Katheter besteht

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]

1 Basiswissen

Abb. 1.45 a–c. SilverHawk-Atherektomie-System. a Komplett mit Motor, b in geöffnetem Zustand vor dem Schneiden, c Carbidklinge (ev3/FoxHollow)

a

Abb. 1.46 a, b. Transluminaler Extraktionskatheter, so genanntes TEC-System hier Atherodyn (a) (seinerzeit IVT), TECSchneidekopf (b)

aus einem flexiblen Schaft, der über einen Führungsdraht der Stärke 0,36 mm (0,014 inch) eingeführt wird. An seinem distalen hydrophil beschichteten Ende befindet sich eine kleine Schneidevorrichtung, die aus einer rotierenden Klinge im Inneren eines röhrenförmigen Gehäuses besteht (Abb. 1.45 b). An das proximale Ende wird ein Schneideinstrumenttreiber mit eingebautem kleinem Elektromotor eingerastet, der das konkav geformte Messer bis auf 7 000 U/min bringt. Wird der Motor durch Zurückziehen des Positionierungshebels eingeschaltet, biegt sich der distale Teil der Katheterspitze, wodurch der Schneidebereich gegen die Zielläsion gedrückt wird. Dabei wird gleichzeitig die innere rotierende Carbidklinge (Abb. 1.45 c) freigelegt und die Vorrichtung ist zum Plaqueschneiden bereit. Mit rotierendem Messer wird der Katheter langsam über den zu behandelnden Bereich einige Zentimeter (abhängig vom ausgewählten Katheter) vorgeschoben, wobei das okklusive Material von der Gefäßwand abgetragen wird. Die exzidierten Gewebefragmente werden in der Sam-

1.3 Instrumentarien

]

Abb. 1.47 a, b. Pullback-Atherektomiekatheter, so genanntes PAC-System (a) (Arrow), PAC-Schneidevorrichtung (b)

melkammer der Katheterspitze aufgefangen. Mit Hilfe des Drehmechanismus am proximalen Ende lässt sich der Katheter erneut präzise positionieren und die Prozedur wiederholen. Durch Vorschieben des Druckschalters wird die Klinge abgeschaltet und das Schneidefenster wird verschlossen. Die Schneidevorrichtung begradigt sich und das System kann über den liegenden feinen Führungsdraht aus dem Gefäß entfernt werden. Nun wird das geborgene Plaquematerial durch Spülen mit Kochsalzlösung, ggf. mit einer Feinpinzette aus dem Auffangbehälter entfernt. Aufgrund des kompakten Aufbaus der Sammelkammer sollte man die Katheterspitze je nach Ausführung und Füllgrad bei jedem zweiten bis dritten Abrasionsvorgang entleeren. Der SilverHawk-Katheter verbindet ein niedriges Profil mit einfacher und sicherer Anwendung und passt sich durch sein flexibles atraumatisches Spitzendesign auch leicht gewundenen Gefäßverläufen an. Die Funktionsfähigkeit ist durch Verbinden des proximalen Katheterendes mit dem Antriebsmotor im Handumdrehen herzustellen. Das in der geschlossenen Position versenkte Rotationsmesser garantiert eine definierte, reproduzierbare Schnitttiefe und reduziert das Perforationsrisiko. Abgetragenes Plaquematerial kann sicher nach draußen geborgen werden, was das periphere Embolisationsrisiko minimiert. Empfohlen wird das SilverHawkAtherektomie-System insbesondere zur Behandlung von Bifurkationsstenosen, Ostiumstenosen, langen und kalzifizierten Stenosen. Das viel versprechende Atherektomie-System ist in den

Größen LS (Large Vessel Standard) mit 6 cm Spitze und als LX (Large Vessel Extended) bei einer Einführbesteckgröße von 8 F erhältlich. Außerdem gibt es die Größe SS (Small Vessel Standard) mit 2,6 cm Länge für 7 F und für ein 6-F-Einführbesteck die Größe ES (Extra Small Vessel Standard) mit 2,2 cm Spitzenlänge.

] TEC-System. Das TEC-System (Abb. 1.48) von der früheren Fa. IVT maß zwischen 6 und 14 F mit einem Arbeitsdurchmesser von 2,0–4,7 mm. Durch 2 an der Katheterspitze befindliche Vförmige Schälmesser erfolgte bei 750 U/min eine Atherektomie, wobei die abradierten Partikel über eine Vakuumflasche abgesogen wurden. Das Vorgehen gleichte prinzipiell dem der Simpson-Atherektomie in der Führungsdrahttechnik. Nach Passage der Obstruktion mit einem Angiographiekatheter wurde ein spezieller 0,36 mm (0,014 inch)-Führungsdraht im distalen Gefäßsegment platziert und entlang diesem der Katheter unmittelbar an die Obstruktion herangeführt. Die Plaque und der Thrombus wurden gleichzeitig abgeschält und mit einer Vakuumflasche kontinuierlich abgesaugt, also extrahiert. Bewegte sich der Katheter im freien Gefäßlumen, wurde entsprechend Blut aspiriert, mit der Gefahr eines nicht unbeträchtlichen Blutverlusts. Je nach Gefäßquerschnitt und Verkalkungsgrad begann man mit einem 7-F-Katheter und beendete die Atherektomie mit einem 9-F-Katheter. Nach Schaffung eines zylindrischen Bohrkanals verblieb der Führungsdraht und wurde als Leitschiene für die zusätzliche Ballondilatation ge-

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]

1 Basiswissen

Abb. 1.48 a, b. Omni-Katheter, so genannter OmniCath (a) (Guerbet), OmniCath-Schneidevorrichtung (b)

Abb. 1.49 a, b. Redha-Cut-Atherektomiekatheter, so genanntes RC-System (a) (damals Sherine Med), RC-Schneidevorrichtung (b)

nutzt. Im Vergleich zur SAC war die Vorbereitung dieses Systems deutlich komplizierter und störanfälliger. Auch war die Wirkung ausschließlich auf den Durchmesser des Katheterschafts begrenzt. Im Gegensatz zum SAC-Instrument rotierte der TEC-Katheter im Ganzen. In den kleineren Unterschenkelarterien war damit prinzipiell die Gefahr der Gefäßtorquierung ge-

geben. Das System hat sich in der interventionellen Radiologie nicht bewährt, weil es in der Handhabung sehr umständlich war.

] PAC-System. Das PAC-System (Abb. 1.47) von der Fa. Arrow war ein echtes Koaxialsystem, das aus einem äußeren unbewegten Führungskatheter und einem inneren Schneidekatheter be-

1.3 Instrumentarien

]

stand, der über einen Elektromotor angetrieben wurde. Die Spitze des Innenkatheters war als Metallhülse ausgeformt und überragte den Außenkatheter. Das proximale Hülsenrad funktionierte als Messerschneide, der distale Hülsenteil fing auf und speicherte das abgeschnittene Atherommaterial. Die Arbeitskammer ließ sich durch Vorschieben des Innenkatheters öffnen. Das System wurde im geschlossenen Zustand in die Stenose entlang eines zentralen Führungsdrahts eingebracht und erst dort geöffnet. Ähnlich wie bei der Simpson-Hülse schob sich umgebendes Atherommaterial in die Katheterlücke und konnte durch Zurückziehen der rotierenden Schneidehülse abgeschnitten werden. Eine externe Kompression der umgebenden Weichteile mit Hilfe einer Druckmanschette ermöglichte während der Atherektomie eine dosierte Gefäßkompression. Wie bei einer Simpson-Atherektomie konnte mit diesem Trick der ablative Wirkungsquerschnitt über den Durchmesser des Katheterschafts gesteigert werden. In experimentellen und ersten klinischen Einsätzen hatte sich das System als wirkungsvoll und anwendungssicher erwiesen. Konstruktionsbedingt zeigte das Pullback-System offensichtlich Vorteile bei stärker verkalkten Läsionen und sehr derben Intimanarben. Auch konnten bifurkationsnahe Stenosen im Rückzug sicherer atherektomiert. Einsatzbereich war v. a. die A. femoralis superficialis. Das Pullback-Instrument hatte sich jedoch in der interventionellen Radiologie nicht durchsetzen können.

Der stufenlos einstellbare Schneidedurchmesser betrug 3–5 mm beim 7-F-RC, 5–9 mm beim 10-F-RC-System. Geeignete Läsionen zur Behandlung mussten kürzer als 10 cm und dürften nicht vollständig kalzifiziert sein. Mit dem distalen Katheterende in verschlossenem Zustand wurde zunächst die Stenose überwunden. Beim Zurückziehen mit geöffneten Klingen wurde das Plaquematerial geschnitten. Nach dem Schneiden wurden die Klingen eingefaltet und das Material verblieb im Auffangzylinder. Nach der Entfernung des Katheters wurde das aus dem Gefäß abgetragene Material draußen entfernt. Der Markt hat noch nicht definitiv über das Instrument entscheiden können, weil seine Produktion nach der Auflösung der o. g. Firma im Jahre 2003 eingestellt wurde.

] OmniCath-System. Das OmniCath-System (Abb. 1.48) von der Fa. Guerbert gab es nur in der Größe von 9 F. Es unterschied sich von den SAC-Systemen dadurch, dass es anstatt des Ballons 2 biegbare Steuerdrähte nutzte, um das Schneidefenster an die Gefäßwand anzupressen. Es war eine technische Variante des SAC-Systems, das anstatt des Ballons 2 deflektierbare Drähte nutzte. Die Schneidebewegung des Messers verlief dabei in Richtung des Katheteransatzes. Das System wird nicht mehr angeboten.

Es gibt arterielle Schutzvorrichtungen wie z. B. FilterWire- (Abb. 1.50) oder Angioguard-Schutzsysteme (Abb. 1.51). Diese sind auf einem Führungsdraht der Stärke 0,36 mm (0,014 inch) vormontiert und mit einem Okklusionsballon aus Latex bzw. Filterschirmchen oder -beutel versehen. Die verwendeten Kunststoffummantelungen bei FilterWire- und Angioguardsystemen besitzen Durchflussöffnungen von 80–100 lm Größe. Auf diese Weise wird eine kontinuierliche Durchblutung des distalen Gefäßanteils gewährleistet und gleichzeitig werden potenziell gefährliche Emboliepartikel bis zu einer Minimalgröße von 3,4 lm abgefangen. Ihr Katheterschaft beträgt 3,9 F. Derartige Schutzsysteme eignene sich für Gefäße mit Innendurchmessern von 3,5–7,5 mm. Sie finden Anwendung bei angiographischen Prozeduren in den supraaortalen Gefäßen (Karotis, Vertebralis, Subklavia) und auch in Gefäßen unterhalb des Aortenbo-

] RC-System. Das RC-System (Abb. 1.51) von der nicht mehr existierenden Fa. Sherine Med gab in der Größe von 7- bis 10-F-Katheter und war über einen 0,36-mm (0,014 inch)-Führungsdraht anwendbar. Am distalen Katheterende befanden sich 6 oder 8 Schneideklingen, die über einen Schieber im proximalen Handgriff regenschirmartig geöffnet und geschlossen werden konnten.

1.3.5 Embolieschutzsysteme Es handelt sich um temporäre intraarterielle oder intravenöse Filtersysteme, die im Rahmen einer angiographischen Prozedur distal bzw. proximal zu der behandelnden Läsion platziert werden. Sie vermindern das Risiko der Embolisation, da ein Okklusionsballon oder Filter bzw. Korb den Abfluss von abgelöstem atheromatösem oder thrombotischem Material während der Angioplastie verhindert bzw. dieses auffängt und seine Entfernung nach außen ermöglicht.

1.3.5.1 Arterielle Systeme

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34

]

1 Basiswissen

Abb. 1.50. Embolieprotektionsführungsdrahtsystem FilterWire EX (Boston Scientific)

Abb. 1.52. Zerebrales Ma.Mo-Protektionssystem mit Blutflussblockade (Krauth/Invatec)

Abb. 1.51. Angioguard-Embolieschutzsystem, so genanntes Schirmchen in aufgespanntem Zustand (Cordis)

gens (Nieren-, Ober- und Unterschenkelarterien). Neben den Filterprotektionssystemen gibt es für die Karotisstenosenbehandlung auch Protektion, die auf Blutflussblockade basiert, wie das neue Mo.Ma-System (Fa. Krauth/Invatec). Während der temporären Okklusion der A. carotis externa und der A. carotis communis durch zwei hochflexible Niedrigdruck-Ballons können während der Intervention evtl. freigesetzte Partikel sofort abgesaugt werden (Abb. 1.52). Besondere Sicherheit bietet das System dadurch, dass die zu behandelnde Läsion vor der PTA/ Stentung nicht mit dem Protektionssystem passiert werden muss.

1.3.5.2 Venöse Systeme Als venöser Embolieschutz bei der Behandlung von Thrombosen in der unteren Hohlvene und in Beckenvenen wurden bisher großkalibrige Okklusionsschleusen (Abb. 1.54) verwendet. Bei nachgewiesener Thrombose in der V. cava inferior (VCI), der Beckenetage oder in den unteren Extremitäten implantierte man so genannte Kavaschirme (s. Kapitel 4.8) als Präventionsmaßnahmen gegen eine Lungenembolie.

Abb. 1.53. Schleuse mit selbst entfaltbarem Embolieschutzgitterkorb für venöse Thrombektomie im geöffneten Zustand (Arrow)

Es gibt aber auch eine selbst entfaltbare Schleuse mit einem Gitterkorb als Embolieschutzvorrichtung (Abb. 1.53) bei venösen Prozeduren zwecks Beseitigung von Thromben. Der Gitterkorb wird transjugulär eingeführt und in der VCI platziert. Er dient dazu, alle embolischen Partikel während einer venösen mechanischen Thrombektomie aufzufangen, die nicht durch Sog entfernt oder mit einem rotierenden Körbchen zerkleinert werden können. Erst auf diese Weise wird ein sicherer Lungenembolieschutz während einer Thrombektomie gewährleistet. Diese Vorrichtung ist in wissenschaftli-

1.3 Instrumentarien

]

Abb. 1.54. Distales Ende großkalibriger Okklusionsschleusen (eigener Prototyp)

chen Untersuchungen bereits erfolgreich angewendet worden [22].

Abb. 1.55. Blütenförmige Fangschlinge, hier Entrio-Snare (C. R. Bard)

1.3.6 Katheterschleusen Katheterschleusen dienen zur Einführung von Kathetern und Instrumenten sowie der Aufrechterhaltung des Zugangs beim häufigen Katheterwechsel und der Spülung während des Eingriffs. Inzwischen sind viele verschiedene Einführbestecke erhältlich, fast jeder Hersteller von Medizinprodukten bietet diese an. Es werden unterschieden: ] Standardausführung mit fest angebrachtem oder abnehmbarem statischem Ventil und Seitenadapter ] Knickstabile Schleusen von außen mit Drahtgeflecht verstärkt ] Abschälbare Schleusen, so genannte Peelaway-sheats ] Schleusen mit expandierbarer Spitze in Form eines sich nach hinten verjüngenden, geflochtenen Fanggeräts etwa zur Fremdkörperextraktion oder auch Thrombektomie ] Okklusionsschleusen (Abb. 1.54).

1.3.7 Fremdkörperextraktionsinstrumente Die heute aktuellen Instrumente zur Fremdkörperextraktion werden mit Hilfe von Führungskathetern und Schleusen bei einfacher Handhabung eingeführt. Zur Verfügung stehen:

1.3.7.1 Drahtschlingen ] Blütenförmige Fangschlingen mit mehreren Drahtschleifen (Abb. 1.55) ] Lassoartige Fangschlingen mit einer Drahtschleife (Abb. 1.56).

Abb. 1.56 a, b. Lassoartige Fangschlingen. a AndraSnare (AndraMed/angiopro), b Multi-Snare (pfm)

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36

]

1 Basiswissen

Die Schleifen von Fangschlingen werden aus Nitinoldraht hergestellt und sie behalten stets die vorgegebene Form dank dem Memory-Effekt (s. Unterkapitel 1.4.2 „Stentmaterialien“ S. 39) ein. Ihre Röntgensichtbarkeit wird durch zusätzliche Umwicklung des NiTi-Kerndrahtes mit Goldbzw. Platinfäden verstärkt. Man kann sie auch in kleineren Gefäßen, Pulmonalarterien und im Herzen einsetzen. Mit ihnen gelingt aufgrund der guten Torsionskontrolle und breiten Öffnungsmöglichkeit (5–35 mm) auch die Entfernung von Fremdkörpern aus extravaskulären Hohlorganen wie Gallengängen, Ureter, Blase, Gastrointestinaltrakt und Pleura. Bei Bedarf kann man sich eine Extraktionsschlinge aus Führungsdrähten mit einem Durchmesser von 0,46–0,53 mm (0,018–0,021 inch) durch einen passenden Knick in der Mitte des Drahts konstruieren, die sich dann durch einen entsprechenden Katheter vorschieben lässt.

1.3.7.2 Extraktionskörbchen Sie werden sehr oft verallgemeinernd als Dormia-Körbchen (Abb. 1.57) bezeichnet. Ein Extraktionskörbchen besteht in der Regel aus 4–6 parallel angeordneten Metallspangen, die sich im Führungskatheter aneinander legen und außerhalb des Katheters unter Bildung eines Fangkörbchens auseinander treten. Es gibt zahlreiche Körbchen, sortiert nach Durchmesser und Länge, von Minikörbchen (7/20 mm) zur Entfernung von embolischem Material bis zum Burhenne-Hawkins-Drahtkorb (35/65 mm) zur Extraktion von Blasensteinen. Die Größe eines Körbchens wird entsprechend dem Gefäßkaliber ausgewählt.

Abb. 1.58 a, b. Fasszangen für vaskuläre Fremdkörperextraktionen, a 5-F-Fangkatheter, so genanntes Catcher (Dr. Osypka), b 3-F-Entfernungszange (Cook)

1.3.7.3 Fasszangen Sie können zur Entfernung von Fremdkörpern aus dem Urogenitaltrakt, der Speiseröhre und den Bronchien sowie auch im Gefäßsystem (Abb. 1.58) eingesetzt werden. Gastroenterologische Biopsiezangen und Katheterbestecke für die Myokardbiopsie können ebenfalls erfolgreich zur Fremdkörperentfernung eingesetzt werden. Auch eine endoskopische Fasszange mit einem Greifwerkzeug in Form von 4 klauenartig angeordneten Federdrähten in Verbindung mit einem 5-F-Teflonkatheter ist zur Fremdkörperextraktion geeignet. Intravasale Fasszangen werden von vielen Herstellern angeboten. Sie eignen sich v. a. zur Entfernung von Mikrospiralen. Wegen Rigidität und fehlender Steuerbarkeit müssen die Fremdkörperfasszangen mit besonderer Vorsicht gehandhabt werden, um eine Perforation zu vermeiden.

1.3.7.4 Magnetkatheter Er ist hauptsächlich für die Entfernung von ferromagnetischen Fremdkörpern aus dem Gastrointestinaltrakt von Kindern entwickelt worden. Wegen seiner Größe von 18 F (etwa 6 mm) wird er hauptsächlich oral eingeführt.

1.3.8 Führungsdrähte

Abb. 1.57. Diverse Extraktionskörbchen, so genannte Dormia-Körbchen (Cook, C. R. Bard)

Bei jeder angiographischen Untersuchung sind Führungsdrähte für die intravasale Platzierung diverser Angiographiekatheter erforderlich. Insbesondere bei geschlängelten oder stenotischen

1.3 Instrumentarien

Abb. 1.59. Spitze eines Amplatz- mit fixiertem und Standard-J-Drahts mit beweglichem Kern

Gefäßabschnitten bzw. bei superselektiver Katheterpositionierung kann auf sie nicht verzichtet werden. Sie dienen darüber hinaus bei jedem Katheterwechsel als „Platzhalter“. Standardmäßig werden Spiralführungsdrähte mit beweglichem Kern verwendet, deren Spitze gebogen ist, so genannte J-Drähte. Für kleinkalibrige Blutgefäße werden J-Drähte mit engem Kurvenradius von 1,5 mm („kleines J“) eingesetzt. Für großkalibrige Gefäße werden J-Führungsdrähte mit breitem Kurvenradius von 3,0 mm („großes J“) verwendet. Wenn im weiteren Text bei der Untersuchungsvorbereitung ein J-Draht mit Kurvenradius 1,5 mm, 3,0 mm usw. erwähnt wird, ist damit ein gebogener Standarddraht mit beweglicher Seele gemeint (Abb. 1.59).

1.3.8.1 Parameter von Führungsdrähten ] Beschichtung. Ein Teflon-Heparin-Überzug soll die Thrombogenität und den Reibungskoeffizienten (Friktion) von Führungsdrähten vermindern. Mit einer Beschichtung aus hydrophilen Polymeren lassen sich extrem niedrige Friktionswerte erzielen, weil diese Drähte aus Nitinol mit Polyurethan für perfekte Steuerbarkeit ohne Reibungswiderstand garantieren, da sie im Kontakt mit Flüssigkeit (z. B. NaCl, Blut, KM) sehr gleitfähig werden und dadurch leichter im Gefäß vorankommen (z. B. HiWire von Cook, Guide Wire von Terumo, oder ZIPwire von Boston Scientific). ] Durchmesser. Führungsdrähte stehen in Stärken von 0,3–1,0 mm (0,012–0,039 inch) zur Verfügung. Sie können eine glatt polierte Metalloberfläche aufweisen, mit Teflon oder einer Gleitbeschichtung versehen sein und einen Edelstahloder Nitinolkern besitzen. Standarddrähte in der Erwachsenenangiographie messen 0,89 mm (0,035 inch) oder 1,00 mm (0,039 inch), Kinderdrähte sind 0,53 mm (0,021 inch) oder 0,64 mm

]

(0,025 inch) stark. Prinzipiell sollte in Abhängigkeit vom Kaliber des Katheters der größtmögliche Drahtdurchmesser gewählt werden, um zu verhindern, dass bei der Katheterinsertion in das Gefäß ein Ring aus der Gefäßwand gestanzt wird. Bei einem zu dicken Führungsdraht besteht allerdings die Gefahr, dass er entweder nicht in den Katheter eingebracht werden kann oder die flexible Spitze des Führungsdrahts beim Vorführen im Katheter beschädigt wird.

] Länge. Die Standardlänge der Führungsdrähte beträgt in der Regel 150 cm. Die Länge des Drahts sollte die des Katheters um mindestens 20 cm übersteigen. Für einen Katheterwechsel in Selektivposition muss der Anteil des Führungsdrahts, der sich außerhalb des Patienten befindet, länger als der zu wechselnde Katheter sein. Zu diesem Zweck gibt es Drähte mit einer Länge von 300–500 cm. ] Ende. In der Regel hat jeder Führungsdraht sowohl ein flexibles, für die intravasale Anwendung bestimmtes als auch ein starres Ende, das nicht in das Gefäßsystem eingebracht werden sollte, weil es eine Gefäßperforation verursachen kann. ] Spitzenkonfiguration 1. Mit gebogener Spitze Die so genannte J-Form ist die Standardkonfiguration bei arteriellen Manipulationen, die im Vergleich zur geraden Spitze komplikationsärmer zur perkutanen Katheterplatzierung, zur Sondierung kurvenreicher oder eingeengter Arterien sowie zur Katheterführung im Gefäßsystem eingesetzt wird. Der Kurvenradius der J-Drähte beträgt zwischen 1,5 und 15,0 mm. 2. Mit formbarer Spitze Bei diesen geraden Drähten lässt sich die weiche Spitze von Hand zu einer gewünschten J-Form modifizieren, verformen (z. B. Terumo-Draht, shapeable type). 3. Mit gerader Spitze Diese Form ist für die Sondierung schmaler Arterien, relativ geradliniger Stenosen sowie des venösen Gefäßsystems geeignet. In stark gekrümmten, atherosklerotischen Arterien dagegen besteht bei ihrem Einsatz erhöhte Perforations- bzw. Dissektionsgefahr. ] Steifheitsgrad. Dieser Parameter wird durch den Konus der starren Drahtseele des Führungsdrahts bestimmt. Unterschieden werden „Stan-

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1 Basiswissen

dard“-, „Heavy-duty“- und „Extra-stiff“-Drähte, wobei die beiden Letzten besonders für narbige Punktionsstellen und extrem gekrümmte Arterien geeignet sind (z. B. Amplatz- und Back-upMeier-Draht, Fa. Boston Scientific; Stiff-Wire, Fa. Terumo).

] Flexibilität 1. Mit beweglichem Kern Bei diesen Drähten lässt sich der Kern vorschieben und zurückziehen, sodass die Länge des flexiblen Drahtanteils zwischen 0 cm und – theoretisch – der gesamten Drahtlänge variabel ist. J-förmig konfigurierte Spitzen können mit einem beweglichen Kern teilweise oder vollständig aufgerichtet werden (s. Abb. 1.59). 2. Mit fixiertem Kern Hier wird die Drahtspitze nicht durch den Kern versteift, sondern ist auf einer Länge von 3–15 cm flexibel (s. Abb. 1.59). ] Torsionsstabilität. Dieser Draht ist im Vergleich zum Standard-J-Draht steifer und überträgt jede Drehung am extravasalen Drahtende unmittelbar und vollständig auf die Drahtspitze. ] Steuerbarkeit. Neben den torsionsstabilen Führungsdrähten gibt es für die selektive Gefäßsondierung auch Drähte, deren Spitze sich mit einem Griff am Drahtende in ihrer Konfiguration verändern und steuern lässt. ] Konvertierbarkeit. Es handelt sich hier um Führungsdrähte mit offenem Ende, bei denen sich der Kern entfernen lässt. Durch das Drahtvolumen können dann Kontrastmittel bzw. Pharmaka injiziert werden (z. B. Cragg-Draht, Fa. Boston Scientific).

1.4

1.4.1 Stentvorgeschichte Über die Herkunft des Namens „Stent“ gibt es unterschiedliche Aussagen. Der einen Variante nach ist der Ursprung des Namens „Stent“ auf einen englischen Zahnarzt, Sir Charles Stent (1845–1901), zurückzuführen, der 1857 in seiner Londoner Praxis eine von ihm selbst entwickelte Masse aus Harz, Wachs, Talkum und Farbstoff für die Abformung von Kiefer und Zähne sowie zur Blutungsstillung verwendete. In der Zahnheilkunde wird dieser thermoplastische Werkstoff heute noch nach ihm als Stentmasse bezeichnet. Die Bezeichnung „Stent“ ist vielleicht deshalb auf diesen Zahnarzt zurückzuführen, weil seine Wachsmasse den „Implantaten“ (Zahnprothesen) diente und es sich beim heutigen Stent auch um ein Implantat („Gefäßprothese“) handelt. Die andere Variante wäre die Übersetzung aus dem Englischen: „to stent“ oder „to extend“ bedeutet auf Deutsch so viel wie „ausdehnen“. Im alltäglichen Sprachgebrauch wird Stent auch „Gefäßendoprothese“, „Drahtröhrchen“, „Gefäßstütze“ und „Gefäßgitter“ genannt. Bei einem Stent handelt es sich jedenfalls um ein scherengitterartiges Drahtröhrchen, das zur Offenhaltung von röhrenförmigen Strukturen wie Gefäßen, Speise- und Luftröhren eingepflanzt werden kann. Dies ist z. B. mit der Innenauskleidung eines Tunnels zu vergleichen. Ein Stent kann z. B. bei einer chirurgischen Anastomose in Gallengängen oder bei atherosklerotischen Veränderungen in Blutgefäßen eingesetzt werden. Um ein Gefäßlumen nach erfolgreicher perkutaner transluminaler Angioplastie permanent durchgängig zu halten und einer Restenosierung des dilatierten Gefäßabschnitts durch neointimale Hyperplasie entgegenzuwirken, bietet der Einsatz von solchen Stents heute eine bedeutende Hilfe. Diese einige Milligramm schweren Drahtgitterhülsen halten dann den Gefäßhohlraum von innen korsettartig offen. In der Regel werden diese Metallgeflechte

Stents und Gefäßendoprothesen

Aus Platzgründen ist es hier leider nicht möglich, die Gefäßendoprothesen, die dem Anwender heute zur Verfügung stehen, aufzuführen. Allein nur ihre Abbildungen zu zeigen und ihre Eigenschaften zu beschreiben, würde ein weiteres vielseitiges Buch füllen. Dieser Beitrag zielt aber viel mehr darauf, Interessantes und Wissenswertes über Stents und Gefäßendoprothesen zu vermitteln.

Abb. 1.60. Selbst expandierender Gianturco-Stent (Cook)

1.4 Stents und Gefäßendoprothesen

Abb. 1.61. Ballonexpandierbarer Palmaz-Edelstahlstent, hier 4–9 × 30 mm groß (Cordis)

]

ihnen nur die großen Gefäße wie Aorta und V. cava behandelt werden. Wegen eines relativ großlumigen Einführbestecks war hierfür eine chirurgische Gefäßfreilegung (Arterio- bzw. Venotomie) erforderlich. Aus diesen Versuchen wurden später die Gianturco- (Abb. 1.60), Palmaz- (Abb. 1.61), Strecker- (Abb. 1.62) und WallStents (Abb. 164) geboren, die als Vorgänger für die heutige Entwicklung von unzählbaren Gefäßendoprothesen anzusehen sind. Neben dem Stent als eine reine Gefäßendoprothese hat sich auch die perkutane Gefäßprothese, der so genannte Graft, mitentwickelt. Die Erforschung und Entwicklung auf diesem Gebiet befinden sich auch heute in ungebremster Bewegung, und es tauchen ständig neue verbesserte Gefäßendoprothesen auf.

1.4.2 Stentmaterialien

Abb. 1.62. Selbst expandierender Strecker-Tantalstent (Boston Scientific)

über Kathetersysteme unter Röntgenkontrolle in das Gefäßsystem eingebracht. Als Pionier der ersten Gefäßendoprothesen zählt Ch. Dotter, der im Jahr 1969 Stahldrahtspiralen experimentell verwendete. Aber erst nachdem A. Grüntzig 1974 eine Ballonangioplastie erfand, waren Gefäßendoprothesen erneut ins Interesse der Humanmedizin gerückt. Anfängliche Versuche mit Glasröhrchen und Kunststoffschläuchen führten schließlich bis zur Ausreifung eines Metallstents. Die ersten Metallstents bestanden aus einer Edelstahlspirale. Der Beginn der 1980er Jahre gilt als Durchbruch für Gefäßendoprothesen, ab dem sich zahlreiche Wissenschaftler weltweit mit verschiedenen Stentdesigns aus unterschiedlichen Rohstoffen intensiver zu beschäftigen begannen. Anfangs wurden elastische selbst expandierende Spiralen aus 2 Edelstahlbändern von 0,10–0,15 mm Dicke, die sich bis zu 35 mm aufdehnen konnten (z. B. doppelgängige Helix), verwendet. Aufgrund ihres großen Durchmessers konnten mit

Eine wichtige Entwicklung in der interventionellen Radiologie ist die transluminale Implantation von Gefäßendoprothesen, so genannte Stents, die ein Gefäßlumen dauerhaft offen halten und chirurgische Eingriffe ergänzen bzw. sie sogar ganz ersetzen können. Solche Stents werden meist in Verbindung mit einer Angioplastie (PTA, PTRA, PTCA) eingesetzt. Dank der Verwendung eines ganz dünnen Drahts oder Röhrchens als Rohmaterial ist es gelungen, eine erhebliche Reduzierung seiner Wanddicke bei gleichzeitiger Stabilitätserhaltung zu erlangen. Der Metallstent zeichnet sich gegenüber einer Kunststoffprothese z. B. aus Polyurethan (PU) durch eine größere Flexibilität, nützliche Verformbarkeit und praktische Expansion aus. Dank dieser Eigenschaften ist es möglich, ihn in die Blutbahn perkutan über kleine Punktionsstellen einzuführen. Das Material, das für den Aufbau solcher Stents benutzt wird, hat sich im letzten Jahrzehnt drastisch geändert. Um bei Menschen implantiert werden zu können, müssen die Stents aus körperverträglichem Material hergestellt sein. Heute verfügbare Stents werden hauptsächlich aus rostfreiem chirurgischem Edelstahl und Legierungen wie Nitinol (NickelTitan) oder Elgiloy (Cobalt-Chrom-Nickel-Molybdän) produziert. Bei ihrer Herstellung im Werk werden sie entweder aus mehreren dünnen Drähten geflochten oder mittels Lasertechnik aus einem Röhrchen ausgeschnitten. Da Nitinol wegen seiner einzigartigen Eigenschaften für die Herstellung von Metallstents

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]

1 Basiswissen

mit Formgedächtnis als Rohstoff derzeitig weltweit verwendet wird, soll hier etwas näher auf diese Legierung eingegangen werden. Nitinol wurde 1962 in den Naval Ordance Laboratorien in White Oak, Maryland, USA, als Mischung aus Nickel und Titan entwickelt. Diese Legierung zeichnet sich durch hohe Elastizität und Stabilität aus und besteht aus 55,8% Nickel (Ni) und 44,2% Titan (Ti). Nitinol hat die ganz spezielle Eigenschaft des thermischen Gedächtnisses, das im Design des niedrigen Profils und der flexiblen Einführungssysteme sehr nützlich ist. Es kann nämlich beim Erwärmen eine vorgeprägte Form wieder einnehmen (so genannter Memory-Effekt). Nach seiner Implantation in der Blutbahn, wenn der Außenkatheter zurückgezogen wird, dehnen sich die einzelnen Segmente nach und nach auf, wenn der Nitinolstent der Körpertemperatur ausgesetzt wird. Dabei nimmt er den vorgegebenen Durchmesser an und übt einen leichten, nicht nachlassenden Druck nach außen gegen die Gefäßwand aus. Diese Legierungen verändern in einem bestimmten Temperaturbereich ihre Kristallstruktur. Bei hoher Temperatur liegt eine so genannte Austenitstruktur vor, die sich durch eine hohe Festigkeit auszeichnet. Bei Abkühlung erfolgt die Umwandlung in eine leicht verformbare so genannte Martensitstruktur. Die Erinnerungsfähigkeit dieser Legierungen beruht auf diffusionslosen Phasenumwandlungen, welche in einem bestimmten Temperatur- oder Spannungsbereich stattfinden können. Solche Formgedächtnislegie-

rungen (engl.: shape memory alloys) fanden schon früher ihre Anwendung in der Industrie als „unzerbrechliche“ Brillengestelle, als temperaturabhängige schließende Ventile, zum Verbinden von Rohrenden und in der Medizin als Zahnspangen oder flexible chirurgische Instrumente. Im Gegensatz zu der martensitischen Umwandlung im Stahl weisen Formgedächtnislegierungen während der Phasenumwandlung fast keine Volumenänderung auf. Dies liegt daran, dass sich neue Kristallstrukturen infolge von reinen Scherdeformationen bilden können. Nitinol ist nach wie vor ein einzigartiges Material, ideal für selbst expandierende Stents mit Formgedächtnis. Bei Nitinolstents kann der spezifische Enddurchmesser bei hoher Temperatur vorgegeben werden. Bei Minusgradtemperatur wird er auf dem Montagetisch beim Hersteller bis auf ein kleines Profil komprimiert und in ein Implantationssystem eingeführt. Stents aus unterschiedlichen Materialien sollten nicht übereinander implantiert werden, da elektrochemische Reaktionen entstehen, welche die Stenteigenschaften beeinflussen könnten. Hinzu kommt, dass unterschiedliche Designs unterschiedliche Eigenschaften haben, was ebenfalls das Verhalten beeinflussen kann.

1.4.3 Stentarten Die Insertion metallischer Gefäßendoprothesen ist heute in fast allen Gefäßbereichen bereits ein fester Bestandteil des interventionellen Reper-

Abb. 1.63 a, b. Nitinolstentausreifung, a TIPS-Shunt mittels eines Nitinolstents, hier Jostent SelfX XF (Abbott Vascular), direkte Kontrolle: noch nicht ganz ausgedehnt, b spätere TIPS-Kontrolle vollständige Entfaltung und Ausdehnung

1.4 Stents und Gefäßendoprothesen

]

Abb. 1.64. Teils geöffneter Wallstent auf einem 6-F-OTW-Implantationsbesteck (Boston Scientific)

Abb. 1.65. Teils geöffneter Absolute-Stent auf einem 6-F-OTWApplikationsbesteck (Abbott Vascular)

Abb. 1.66. Teils geöffneter Xpert-Stent auf einem 4-F-OTWApplikationsbesteck (Abbott Vascular)

Abb. 1.67. Teils geöffneter Sinus-Repo-Visual-Nitinolstent auf einem 6-F-OTW- Applikationsbesteck (OptiMed)

toires. Werden diese Metallgeflechte zusätzlich auf der äußeren oder inneren Wand z. B. mit Dacron oder ähnlichem Stoff ausgekleidet, werden sie Stentgrafts genannt. Mit solchen verhüllten, „gecoverten“ Stents lassen sich Gefäßaussackungen (Aneurysmen), Gefäßundichtigkeiten (Rupturen, Leckagen) oder Kurzschlüsse (a.-v. Fistel) beheben. Gegenwärtig bietet der Markt eine ganze Palette von verschiedenen Stents an, und der ständige Technologiefortschritt der Herstellung von neuen und immer besseren Gefäßendoprothesen ist kaum noch laufend zu verfolgen. Man unterscheidet hauptsächlich zwischen selbst expandierenden und ballonexpandierbaren Metallstents.

Abb. 1.68 a–d. Selbst expandierende Stents, a Wallstent (Boston Scientific), b Jostent SelfX (Abbott Vascular), c S.M.A.R.T.Nitinolstent (* Shape Memory Alloy Recoverable Technology) (Cordis), d ein alter Nitinol-Stent (Bj. 1992) (links) und ein neuer (Bj. 2006), hier Xpert-Nitinol-Stent (rechts) (Abbott Vascular)

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]

1 Basiswissen

1.4.3.1 Selbst expandierende Stents Die selbst expandierenden Stents werden aus einem Edelstahldraht maschinell geflochten oder aus einem Nitinolröhrchen mit Laserstrahlen ausgeschnitten. Sie bestehen aus einem tubulären Drahtnetz, das wie ein Strumpf wirkt. Eng zusammengedrückt mit Hilfe einer Kunststoffhülle, die nach der Positionierung im Gefäß zurückgezogen wird, expandieren diese Stents langsam von selbst auf den vorher bestimmten Durchmesser. Der endgültige Durchmesser des gestenteten Abschnitts wird erst nach einer Zeit in Abhängigkeit von der Verformbarkeit der Gefäßläsion und der radialen Ausdehnungskraft (engl.: radial force) des Stents erreicht. Dies betrifft v. a. die Nitinolstents, die für ihre vollständige Entfaltung nach jeder Implantation etwas Zeit zur Ausreifung benötigen (Abb. 1.63). Durch Membranabzug öffnen sich selbst expandierende Stents schrittweise wie ein Regenschirm und verkürzen sich dabei abhängig von der Stentart: Manche Stents expandieren aufgrund der Spannungskräfte, wie z. B. Wallstent (Abb. 1.64), andere als Reaktion auf Wärme, wie z. B. Absolute-Stent (Abb. 1.65) oder X-ertNitinolstent (Abb. 1.66). Der Edelstahlstent Wallstent (Fa. Boston Scientific) kann nach einer partiellen Eröffnung (bis zu 80%) erneut mit der Membran überzogen werden, um ihn neu zu positionieren. Beim Nitinolstent ist dies mittlerweile ebenfalls möglich, wie beim sinusRepo-Visual (Abb. 1.67) der Fall ist. Die Flexibilität, Radialfestigkeit, Expansions- und Stützkraft sowie Knickresistenz sind bei dieser Stentgruppe von großem Vorteil und die sind in den zurückliegenden 15 Jahren wesentlich verbessert worden. Sie können durch die entsprechende Netzdichte, die Durchmesser der Drahtfilamente, ihren Überkreuzungswinkel oder die Wandstärke während ihrer Herstellung variiert werden (Abb. 1.68). Sie eignen sich daher sehr gut für die oberflächigen Blutgefäße und die beweglichen Körperteile, weil sie sehr elastisch sind und durch äußere Einwirkung nicht eingedrückt werden können. Sie folgen den Körperbewegungen und widerstehen jeglicher Deformation. Bei Abb. 1.69 a–d. Aufdehnung vom ballonexpandierbaren Stent nach dem Einwachsen ins Gefäß. a In-Stent-Restenosen in den Aa. renales 6 Jahre nach Implantation von zwei Stents, hier 6 × 18 mm Corinthian (Cordis) und Nachdilatation, b rechts mit einem 5 × 20 mm und c links mit einem 6 × 20 mm Smash-Ballon (Boston Scientific), d gutes postinterventionelles Ergebnis

1.4 Stents und Gefäßendoprothesen

]

der Behandlung von tumorbedingten Stenosen bieten diese elastischen Stents gegenüber den passiven Gefäßendoprothesen den entscheidenden Vorteil, dass sie sich bei erfolgreicher Tumortherapie dem evtl. zunehmenden Gefäßdurchmesser anpassen können und somit das Risiko einer Stentdislokation vermindert wird. Dank ihrer Flexibilität sind sie im Fall einer Fehllage meist perkutan zu bergen. Man kann sie in solchen Situationen auch notgedrungen „gezielt fehlplatzieren“. Die selbst expandierenden Metallstents lassen sich leider nicht so präzise abwerfen wie die ballonexpandierbaren Typen. Vom Nachteil ist auch die fehlende Möglichkeit einer Nachdilatation nach ihrem Einwachsen im Gefäß. Sie finden ihre Anwendung fast in allen Bereichen, angefangen von Gefäßen über Gallenwege bis zur Trachea und den Bronchien. Dementsprechend werden sie in allen üblichen Größen und Längen angeboten.

1.4.3.2 Ballonexpandierbare Stents Ballonexpandierbare passive Gefäßendoprothesen gibt es lose zur Selbstmontage bzw. schon vormontiert auf einem Ballonsystem. Durch Insufflation des Ballons wird der starre Stent ausgedehnt und abgelöst. Beim Aufblasen des Ballonkatheters entfaltet er sich dann vollständig und wird durch Ballondeflation im Gefäß abgeworfen. Sein Durchmesser hängt stets vom verwendeten Ballon ab. Vor der Selbstmontage eines losen Stents auf einen Ballonkatheter sollte die evtl. Gleitbeschichtung des Ballons durch Abreiben mit reinem Alkohol entfernt werden, um der Gefahr seines Abrutschens beim Vorschieben zum Zielort vorzubeugen. Bei einer evtl. Abwanderung ist der passive Stent meist nur durch eine Atherotomie zu bergen. Manchmal lassen sich aber solche dislozierten Stents über einen Führungsdraht erneut auf einen Ballonkatheter auffädeln. Man kann dann versuchen, sie durch Expansion zu fixieren und unter Valsalva-Manöver durch eine größere Schleuse auf dem Ballon nach draußen zu extrahieren. Einen falsch platzierten Stent kann man auch durch seine Überexpandierung u. U. am falschen Ort belassen. Eine nachträgliche Aufdehnbarkeit nach dem Einwachsen im Gefäß bei In-Stent-Restenosen ist bei allen passiven Metallstents möglich (Abb. 1.69). Die ballonexpandierenden Metallstents eignen sich für kleine und große Gefäße, Tracheobronchialsystem, Gallenwege und Ösophagus. Sie werden v. a. bei der

Abb. 1.70 a–d. Ballonexpandierbare Stents, a Jostent-Peripheral und b Megalink (Abbott Vascular), c Peiron (Biotronic), d Isthmus (Sorin Medical)

Behandlung von Nierenarterien (s. hier Kapitel 4.2 „Nierenangiographie und PTRA/Stentung“) und Herzkranzgefäßstenosen oder sonstigen hartnäckigen Stenosen vewendet. Die zahlreichen Hersteller haben sich den Bedürfnissen der Anwender angepasst und offerieren diese Metallstents in allen gefragten Dimensionen (Abb. 1.70).

1.4.3.3 Endovaskuläre Stentgrafts Stentgrafts sind Gefäßendoprothesen mit einem Metallgerüst, die zusätzlich mit einem Mantel oder mit einer Innenverkleidung aus einem körperverträglichen Kunststoff versehen wurden. Mit den großkalibrigen Aortenprothesen werden

Abb. 1.71. Wallgraft-Gefäßendoprothese, selbst expandierend (Boston Scientific)

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]

1 Basiswissen

Abb. 1.72 a, b. Beschichtete rohrförmige Stentgrafts, a Hemobahn, selbst expandierend aus Nitinol (W. L. Gore), b Jostent-Graft, ballonexpandierbar aus Edelstahl (Abbott Vascular)

Abb. 1.75. Anaconda-AAA-Stentgraft (Vascutek/Terumo)

Abb. 1.73. Fluency-Stentgraft selbst expandierend aus Nitinol (C. R. Bard)

Abb. 1.74. Ausschaltung eines Aneurysmas in der A. femoralis superficialis mittels eines selbst expandierenden NitinolStentgrafts

hauptsächlich Aneurysmen in den Hauptschlagadern therapiert. Mit kleinkalibrigen Stentgrafts (Abb. 1.71, 1.72 und 1.73) können Gefäßperforationen und auch kleinere Gefäßaussackungen, so genannte Aneurysmen, z. B. in der A. iliaca oder A. femoralis perkutan ausgeschaltet werden (Abb. 1.74). Eine perkutane Implantation eines endovaskulären Grafts im Sinn eines inneren Bypasses kann eine chirurgische Operation bei nicht resezierbaren und falschen Aneurysmen sowie bei direkten a.-v. Fisteln ersetzen. Insbesondere für die endovaskuläre Therapie der Aortenaneurysmen wurden inzwischen verschiedene Systeme entwickelt. Es versteht sich von selbst, dass es bei der heutigen Entwicklung und Forschung auf diesem Gebiet nicht möglich ist, ständig auf dem aktuellsten Standpunkt zu bleiben. Deshalb soll dieser kurze Beitrag nur einen Eindruck von diesen endovaskulären Gefäßprothesen schaffen. Es werden – abhängig von ihrer Konstruktion und ihren Aufgaben – verschiedene Gruppen von Gefäßprothesen unterschieden: Aortenrohrund Bifurkationsprothesen, die zur Ausschaltung von thorakalen (TAA) und abdominellen (AAA) Aortenaneurysmata konzipiert wurden (Abb. 1.75).

1.4 Stents und Gefäßendoprothesen

Zunächst war versucht worden, nur durch die Befestigung von Metallstents, wie z. B. Gianturco-Rösch- oder Palmaz-Stent, an den beiden Enden einer endovaskulären Kunststoffprothese deren Verstärkung und sichere Fixierung im behandelten Gefäß zu erreichen. Diese Bauart hat sich jedoch nicht bewährt, weil sich die Schläuche manchmal verdrehten. Diese Prothesen, z. B. die Voldos-Prothese, die Dake-Aortenprothese, die Chuter-Aortenprothese mit GianturcoRösch-Stents, die EVT-Aortenprothese und der Parodi-Graft mit Palmaz-Stents werden nicht mehr produziert. Heute werden Aortenprothesen mit Drahtgerüst auf der ganzen Länge hergestellt, welches der Kunststoffprothese eine gute Stabilität verleiht und als Stützgerüst dient. Als Kunststoffverkleidung werden Polytetrafluoräthylen (PTFE) und Polyester (PET), der in der Medizin auch als Dacron bezeichnet wird, benutzt. Meist wird ein selbst expandierbarer Stent aus biokompatiblem Edelstahl oder Nitinol von innen oder außen vollständig mit Kunststoffgewebe überzogen, „gecovert“ (engl. cover = Hülle). Das dünnwandige Material zur Verkleidung von Metallstents muss von einer außergewöhnlichen Festigkeit und Haltbarkeit sein. Es hat sehr feine, winzige Poren. Diese Porosität fördert die Gewebeeinheilung bei gleichzeitiger Gefäßabdichtung. Nähere Informationen über große Endoprothesen und Behandlung von Aortenaneurysmen siehe Kapitel 4.13.

]

Abb. 1.76. Restenosenachweis in einem implantierten Stent mittels Farbduplexultraschall

Abb. 1.77. Neointimaauskleidung in einem Metallstent (Schaf)

1.4.4 Stentproblematik 1.4.4.1 Neointimahyperplasie Das Einsatzgebiet von Stents hat sich in den letzten Jahren von den peripheren Arterien bis auf die Herzkranzgefäße ausgeweitet. Daher ist die Zahl der jährlich eingesetzten Stents drastisch angestiegen. Ein zurzeit unlösbares Problem ist, dass Stents bei der Einheilung selber eine Einengung des Blutflusses, eine so genannte Restenose (Abb. 1.76), verursachen können, die oft schon mittels einer farbkodierten Duplexsonographie (FKDS) nachweisbar ist. Ursächlich dafür ist die so genannte „Neointimahyperplasie“, die die Narbenbildung der Gefäßwand nach durch die Stentimplantation zugefügten Gefäßwandverletzung darstellt. Die implantierten endovaskulären Prothesen werden nach dem Einbau in die Gefäßwand von innen

Abb. 1.78. Intimahyperplasie infolge einer überschießenden Neointimabildung in einem Stentgraft (Schaf)

stets durch eine Gewebeneubildung der Tunica intima bekleidet (Abb. 1.77). Diese natürliche Bedeckung kann überschießend sein, was eine Intimahyperplasie in der

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1 Basiswissen

Gefäßendoprothese hervorruft und zu einer Rezidivstenose oder sogar zum Verschluss führen kann (Abb. 1.78). Klinisch wurde nachgewiesen, dass auch eine prophylaktische Radiatio mit 2-mal 7 Gy bzw. 3-mal 4 Gy von implantierten Stents z. B. in Dialyseshunts zu einer verminderten Neointimabildung führen kann.

1.4.4.2 Thrombogenität Es gibt eine Vielzahl von Stents, die sich durch die Materialbeschaffenheit, Gitterstruktur und Beschichtung unterscheiden. Materialien wie Edelstahl, Elgilay oder Nitinol, aus denen die Stents überwiegend hergestellt werden, bieten eine ausreichende Flexibilität und mechanische Stabilität. Nachteile metallischer Verbindungen sind jedoch ihre Thrombogenität sowie die Induktion von Restenosen. Änderungen des Stentmaterials oder -designs und verschiedene Beschichtungen, wie z. B. Galvanisation oder Ionenbeschuss mit Platin, Gold, Kupfer sowie Beschichtung mit Heparin, radioaktiven Substanzen, Oberflächenpolymeren, Überziehung mit einem dünnen Siliziumkarbidoder Carbonfilm (z. B. Peiron- und IsthmusStent, s. Abb. 1.70 c+d), Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren und Antithrombinen, zielen darauf ab, zum einen die Rate an thrombotischen Frühverschlüssen, zum anderen die Rate an Restenosen durch neointimale Proliferation zu verringern. Derzeitig scheinen sich folgende Trends herauszukristallisieren: ] Die pharmakokinetisch und -dynamisch kontrollierte Beschichtung von Metallstents mit antiproliferativen Substanzen erbrachte in Studien mit Koronarstents unerwartet positive Ergebnisse. Dieser Erfolg kann bestimmt auch bei peripheren Stents nachvollzogen werden, weil die laufenden Studien ebenfalls sehr viel versprechend erscheinen. Diese Drug-elutingStents haben eine Konkurrenz durch so genanntes „passives Coating“ bekommen, wobei Substanzen mit ultradünner Beschichtung auf die Metallstents aufgebracht werden (engl.: diamond like carbon coating: DLC). Dadurch scheinen sowohl der Thrombus als auch die spätere Intimahyperplasie verhindert zu werden. Beispielsweise kann man hier den Isthmus-Stent (Fa. Sorin Biomedica) benennen, der mit einem dünnen Carbonfilm beschichtet ist (s. Abb. 170 d). Diese Beschichtung verleiht ihm die bio- und hämokompatiblen Beschaffenheiten des pyrolithischen Carbons, ohne

seine physikalischen und strukturellen Eigenschaften zu beeinflussen. Auch die mit Paclitaxel und Serolimus beschichteten Stents können hier vielleicht die Neulösung dieser Problematik bringen. ] Einen gänzlich anderen Ansatz stellen radioaktive Stents oder radioaktive katheterbasierte Systeme dar. Die Herstellung radioaktiver Stents ist aber noch an aufwändige großtechnische Anlagen, so genannte Teilchenbeschleuniger, gebunden. Ferner stellen radioaktive Implantate besondere Ansprüche an Handhabung und Lagerung. ] Die Elektropolitur von Stents hat ebenfalls eine positive Wirkung und scheint bei der Reduzierung der Thrombogenität eine bedeutende Rolle zu spielen [46]. Elektropolieren (elektrochemisches Polieren und Entgraten) ist eine der gebräuchlichsten Präparationsmethoden in der metallographischen Praxis. Der größte Vorteil der Elektropolitur ist die hohe Qualität, da alle Rauigkeiten eingeebnet werden. Fast alle passiven Metallstents werden heute elektropoliert. ] In Heparin-bioaktiven Gefäßendoprothesen werden die Heparinmoleküle durch kovalente Endpunktbindungen an der Protheseninnenwand unter Erhaltung der antikoagulierenden Wirkung von Heparin verankert. Die antithrombogenen Eigenschaften des Heparins bleiben dabei weiterhin ungestört. Die aktive Stelle des Heparinmoleküls ermöglicht die Bindung von Anti-Thrombin III (AT), wodurch die Affinität von Anti-Thrombin, Thrombinmoleküle (T) zu binden, erhöht wird. Es entsteht ein neutraler AT-T-Komplex. Das neutralisierte Thrombin kann nun nicht mehr als Katalysator für die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin wirken. Der neutrale AT-T-Komplex löst sich zeitabhängig von den fest an der Prothese gebundenen Heparinmolekülen, wodurch die aktive Stelle wieder für weitere Bindung von Anti-Thrombin frei wird. Es entsteht ein Katalysezyklus, der für den anhaltenden Antithrombogenitätsprozess verantwortlich ist. Das Resultat ist eine antithrombogene bioaktive Protheseninnenfläche, die auch über längere Zeit hinweg ihre bioaktive Eigenheit beibehält. Beispiel dafür sind die dünnwandigen Gore-Tex Propaten Gefäßprothesen (Fa. W. L. Gore), die zum Ersatz oder Bypass erkrankter Gefäße, sowie als Gefäßersatz bei Traumapatienten oder für andere gefäßchirurgische Eingriffe schon Verwendung gefunden haben. Mit solchem bio-

1.5 Untersuchungsvorbereitung

aktiven Kunststoff können auch die endovaskulären Stentgrafts ausgekleidet werden. ] Die Häufigkeit der oben genannten Komplikationen kann nach wie vor medikamentös reduziert werden, indem die Patienten – sofern keine Kontraindikationen bestehen – bereits am Tag vor dem Eingriff beginnend und danach Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Azetylsalizylsäure, Clopidogrel, Heparin) erhalten.

1.4.5 Resümee Es gibt noch keinen Stent mit idealen mechanischen Eigenschaften. Ständig erscheinen neue und technologisch immer raffiniertere Metallstents. Abhängig von den Charakteristika der zu behandelnden Gefäßläsion sollte der am besten geeignete Stent vom Radiologen selbst ausgewählt werden. Die Methoden der Stentimplantation sind inzwischen sehr verfeinert worden. Da es sehr viele veschiedene Stentmodelle gibt, kann der Arzt heute in Kenntnis des Materials und der Form der Gefäßstenose aus dem zahlreichen Repertoire die geeignetste Gefäßendoprothese aussuchen. Sind die Engstellen im Gefäß mit glatt begrenzten soliden Ablagerungen versehen, kann ein Stent mit weiten Maschen gewählt werden, der die Gefäßwand wenig belastet. Bestehen sie dagegen aus bröckeligem Material, sind eher ein Metallstent mit engen Maschen oder sogar ein gewebeumgebender Stentgraft, der die Ablagerungen fixiert, geeignet. Es hat sich gezeigt, dass das Stentdesign einen bedeutenden Einfluss auf die Offenheitsrate des Gefäßes hat. In größeren Arterien brachte die Medikamentenbeschichtung von Stents bisher leider noch keinen signifikanten Vorteil. Große Erwartungen werden an neue bioabsorbierbare Stents geknüpft. Hierbei handelt es sich um einen auf dem Oxydationswege auflösenden ballonexpandierbaren Absorbierbaren Metallstent (AMS) auf Magnesium-Basis (Fa. Biotronic) sowie um Polymerstent aus Milchsäure PLLA-Stent (Poly-L-Lactic Acid) von Igaki und Tamai (Shiga Medical Center Moriyama in Japan) und PDLL-Spiralstent (Poly-D, L-Laktid) von Blindt (Universitätsklinikum Aachen in Deutschland), die sich nach seiner Implantation im Gefäß mittels Hydrolyse auflösen. Auch die Fa. Abbott (NYSE: ABT) berichtete auf der EuroPCR-Tagung 2007 in Barcelona von positiven Ergebnissen aus der ABSORB-Studie über einen eigenen Everolismus (Proliferationshemmer) freisetzenden bioresorbierbaren Koronarstent aus Polymilchsäure.

1.5

]

Untersuchungsvorbereitung

Eine gute Vorbereitung ist eine wichtige Voraussetzung für den reibungslosen Ablauf und den Erfolg u. a. jeder angiographischen Untersuchung. Termine werden heutzutage telefonisch, per Fax, per E-mail oder persönlich vereinbart. Die Vergabe der Untersuchungstermine wird mit dem entsprechenden Arbeitsplatz und dem Terminkalender koordiniert. Fragen zur Diagnose, Therapie und Medikamenten können Patienten jederzeit an einen Arzt in der Angiographieabteilung richten. Die Patienten sind abhängig von ihrem Erkrankungsbild unterschiedlich zu behandeln, und die Terminvergabe ist abhängig von Klinik, Fragestellung und Eiligkeit. Dabei sind stets der Dringlichkeitsgrad des angiographischen Eingriffs und eine individuelle Risikostratifizierung erforderlich. Der Patient wird über notwendige Untersuchungsscheine und Verhaltensmaßnahmen aufgeklärt. Vorbilder und Vorberichte werden entweder aus dem eigenen Archiv geholt oder auswärts bestellt. Entsprechend dem festgesetzten Untersuchungszeitpunkt wird bei den Patienten rechtzeitig die notwendige Labordiagnostik durchgeführt.

1.5.1 Patientenaufnahme Für eine ambulante Behandlung, z. B. für eine Portanlage im Rahmen eines ambulanten Operierens (AOP), müssen sich die Patienten vor der Untersuchung mit einem gültigen Berechtigungsschein an der zuständigen Leitstelle anmelden. Das Gleiche gilt auch für eine sonographische Nachkontrolle (FKDS), z. B. Becken-Beine oder Nieren bei Zustand nach Angioplastie/ Stentimplantation. Zu einer Shuntangioplastie müssen die Patienten einen Überweisungsschein für das laufende Quartal von ihrem Hausarzt mitbringen. Außerdem müssen die Patienten bei der Einschreibung stets auch ihre Versicherungskarte vorlegen. Die stationären Patienten müssen sich am Vortag der Untersuchung mit dem Einweisungsschein „Verordnung der Krankenhauspflege“ bei der zuständigen Patienteneinschreibungsstelle anmelden. Ambulante Patienten von anderen auswärtigen Krankenhäusern werden aufgrund eines Konsilscheins angemeldet. Für die stationäre Übernahme von solchen Patienten wird ein Verlegungsbericht benötigt.

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]

1 Basiswissen

Da bei intravenöser und intraarterieller Gabe von Röntgenkontrastmittel die Gefahr einer kontrastmittelinduzierten Niereninsuffizienz besteht, ist sowohl bei ambulanten als auch bei stationären Patienten außer der hämostaseologischen Standard- und Schilddrüsendiagnostik v. a. die vorherige Bestimmung bzw. Erfragung der Nierenretentionswerte indiziert.

1.5.2 Blutlabordiagnostik 1.5.2.1 Hämostaseologische Diagnostik Sie dient zur Abklärung einer evtl. krankhaft veränderten Blutzirkulation des Patienten. Das hämostaseologische Untersuchungsspektrum umfasst die Abklärung von Thrombozytenfunktionsstörungen sowie von Faktorenmangelzuständen und die Risikostratifizierung für Patienten mit thrombembolischen Komplikationen. Außerdem werden Untersuchungen zur Diagnostik einer Verbrauchskoagulopathie sowie Hyperfibrinolyse durchgeführt. Eine im Normbereich liegende, d. h. eine „gesunde“ Hämostase ist bei angiographisch zu untersuchenden Patienten von großer Bedeutung. Die Hämostase teilt sich in 2 gleichzeitig ablaufende Phasen auf. Als primäre Hämostase bezeichnet man die Aggregation von Thrombozyten und die Kontraktion des betroffenen Gefäßabschnitts. Unter sekundärer Hämostase versteht man einen komplex ablaufenden Vorgang, der durch physiologische und pathologische Prozesse ausgelöst wird und der anhaltenden Blutstillung dient. Die hämostaseologische Standarddiagnostik vor jeder angiographischen Untersuchung besteht in der Bestimmung von:

] Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert). Sie erfasst die Funktion des extrinsischen Systems und wird zur Kontrolle einer Kumarintherapie herangezogen. Bei einem Quickwert unter 50% sollten im Allgemeinen keine arteriellen Punktionen vorgenommen werden. Die 4-F-Angiographie (Punktionskanüle unter 20 G) kann allerdings auch bei einem niedrigeren TPZ-Wert erfolgen. Bei venösen Punktionen ist auch ein Quickwert von 15% akzeptabel. Der therapeutische Bereich bei der Kumarintherapie bei so genannten Marcumarpatienten kann niedriger sein. Das Blut sollte vom ruhenden Patienten in das Zitratröhrchen entnommen, sofort vorsichtig gemischt und umgehend ins Labor gebracht

werden. Auch ohne Laboruntersuchung kann man die Funktion des extrinsischen Systems durch Beobachtung einer oberflächlichen, etwa 5 mm langen Inzision am Unterarm bei leichter venöser Stauung (40 mmHg) überprüfen. Wenn bei einem solchen Test die Blutungszeit 4–7 min beträgt, ist der Quickwert in Ordnung (Toleranzwert). Normalwerte sind: ] 0.–1. Lebensmonat: 45–85% ] 2. Lebensmonat–14. Lebensjahr: 70–120% ] Quick bei Therapie: 12–33% ] Normwert Erwachsene: 70–130%.

] Aktivierte partielle Prothrombinzeit (aPTT, PTT). Sie überprüft den intrinsischen Aktivierungsweg und ist zur Überwachung einer Antikoagulation bei Gabe von Heparin obligat. Bei längeren Untersuchungen mit Heparingaben sollte man diesen Parameter z. B. auf dem Hemochron-401 (Fa. Fresenius) ständig bestimmen. Als Referenz dienen folgende Normbereiche: ] 0.–1. Lebensmonat: 35–65 s ] 2.–3. Lebensmonat: 30–50 s ] 4. Lebensmonat–14. Lebensjahr: 30–40 s ] Normwert Erwachsene: 28–38 s. ] Thrombinzeit (TZ). Sie erfasst die letzte Phase der Gerinnung mit der Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin. Da während der Katheteruntersuchungen Heparingaben stattfinden, kommt es zur Verlängerung der TZ bei normaler Reptilasezeit, weil die Konzentration an Antithrombin III (Heparin und Kofaktor) die Fibrinbildung beeinflusst. Die TZ sollte betragen: ] unterhalb 14 Jahren: 10–20 s ] Normwert Erwachsene: 14–21 s. ] Thrombozytenzahl. Thrombozyten sind winzige, unregelmäßig geformte Zellen, die im Knochenmark gebildet und 1–2 Wochen später in der Leber und der Milz abgebaut werden. Sie spielen eine wichtige Rolle bei der Blutgerinnung. Wird ein Blutgefäß, z. B. nach einer Punktion und Kathetereinführung, verletzt, lagern sich die Thrombozyten an die Wundränder an und innerhalb weniger Minuten entsteht ein Propf, der die Wunde – wenn sie nicht allzu groß ist – verschließt. Bei einer Verminderung der Blutplättchenanzahl ist die normale Blutstillung gestört, während sich bei ihrer Erhöhung vermehrt Blutgerinnsel bilden, die zu einem gefährlichen Gefäßverschluss führen können. Normal sind Werte von:

1.5 Untersuchungsvorbereitung

] ] ] ] ]

0.–1. Lebenswoche: 140–305 G/l 2.–4. Lebenswoche: 150–305 G/l 1.–12. Lebensmonat: 140–475 G/l 2.–14. Lebensjahr: 140–440 G/l Normwert Erwachsene: 150–350 G/l.

1.5.2.2 Kleines Blutbild Dieser Laborbefund beschränkt sich auf die Untersuchung von weißen und roten Blutplättchen sowie von Hämoglobin und Hämatokrit.

] Leukozyten. Leukozyten sind weiße Blutplättchen, deren Hauptaufgabe die Abwehr von Krankheitserregern und Fremdstoffen ist. Sie werden daher auch als „Schutzpolizei“ des Körpers bezeichnet. Sie werden in den Lymphknoten, in der Milz und im Thymus gebildet. Nur 10% aller Leukozyten zirkulieren im Blut. Der Rest befindet sich im Gewebe bzw. in den Produktionsstätten und kann bei einer Entzündung rasch freigesetzt und mobilisiert werden. Erhöhte Leukozytenwerte im Blut deuten darauf hin, dass sich unser körpereigenes Abwehrsystem im Alarmzustand befindet. Normbereiche sind: ] 0.–1. Lebenswoche: 5,0–38,0 G/l ] 2.–4. Lebenswoche: 5,0–20,0 G/l ] 1.–12. Lebensmonat: 5,0–15,0 G/l ] 1.–5. Lebensjahr: 5,5–15,5 G/l ] 6.–14. Lebensjahr: 4,5–14,5 G/l ] Normwert Erwachsene: 4,3–10,0 G/l. ] Erythrozyten. Die roten Blutkörperchen stellen mit 99% die größte Gruppe der Blutzellen dar. Ihr wichtigster Bestandteil ist das Hämoglobin, das dem Blut die rote Farbe gibt. Die Erythrozyten sind für den Transport von Sauerstoff zu den Zellen und den Abtransport von Kohlendioxid zuständig. Nach einer Lebenszeit von etwa 3 Monaten werden sie in Leber und Milz abgebaut. Wenn die roten Blutkörperchen vermehrt auftreten, die Erythrozytenwerte somit erhöht sind, ist eine Polyglobulie die Folge. Eine Verminderung der Erythrozytenzahl führt zur Blutarmut (Anämie). Normwerte sind: ] 0.–1. Lebenswoche: 4,3–5,9 T/l ] 2.–4. Lebenswoche: 3,5–4,7 T/l ] 1.–3. Lebensmonat: 3,2–3,9 T/l ] 4. Lebensmonat–5. Lebensjahr: 3,5–5,2 T/l ] 6.–14. Lebensjahr: 4,2–5,5 T/l ] Normwert Erwachsene (Frau): 4,2–5,5 T/l ] Normwert Erwachsene (Mann): 4,4–6,0 T/l.

]

] Hämoglobin. Der rote Blutfarbstoff (Hb) ist der Hauptbestandteil der Erythrozyten. Er bindet Sauerstoff und transportiert ihn zu den einzelnen Organen und Zellen, wo er im Austausch Kohlendioxid aufnimmt. In der Regel entsprechen Veränderungen des Hämoglobinwerts meist denen der roten Blutkörperchen. Im Normbereich liegen Werte von: ] 0.–1. Lebenswoche: 154–221 g/l ] 2.–4. Lebenswoche: 126–172 g/l ] 1.–3. Lebensmonat: 110–144 g/l ] 1.–5. Lebensjahr: 100–143 g/l ] 6.–14. Lebensjahr: 115–148 g/l ] Erwachsene (weiblich): 120–160 g/l ] Erwachsene (männlich): 140–180 g/l. ] Hämatokrit. Der Hämatokritwert gibt den Anteil der festen Bestandteile (Erythro-, Leukound Thrombozyten) im Blut an. Um ihn zu ermitteln, wird die Blutprobe in einer Zentrifuge in ihre festen und flüssigen Bestandteile getrennt. Erstere lagern sich im unteren Teil eines Reagenzglases ab. Zu einer Erhöhung des Hämatokrits kommt es durch Polyglobulie oder durch Austrocknung des Körpers. Dieser Zustand ist ungünstig, da die Fließeigenschaften des Bluts eingeschränkt sind. Bei einer Anämie ist der Hämatokritwert durch Mangel an Erythrozyten erniedrigt. Normwerte sind: ] 0.–1. Lebenswoche: 0,45–0,70 l/l ] 2.–4. Lebenswoche: 0,40–0,55 l/l ] 1.–3. Lebensmonat: 0,30–0,38 l/l ] 4.–12. Lebensmonat: 0,31–0,40 l/l ] 1.–5. Lebensjahr: 0,30–0,51 l/l ] 6.–14. Lebensjahr: 0,36–0,47 l/l ] Normwert Erwachsene (Frau): 0,37–0,47 l/l ] Normwert Erwachsene (Mann): 0,40–0,54 l/l. 1.5.2.3 Nierenwerte ] Kreatinin (enzymatisch). Dieses Endprodukt des Muskelstoffwechsels wird nur über die Nieren ausgeschieden. Der Kreatininspiegel (Nierenwerte) ist ein Maßstab für die Filter- und Ausscheidungsleistung der Nieren. Allerdings steigen die Werte erst dann im Blut an, wenn mehr als die Hälfte der Nierenfilter geschädigt sind. Der Kreatininwert hat daher bei der Frühdiagnose von Nierenerkrankungen weniger Aussagekraft, er dient v. a. bei eingeschränkter Nierenfunktion als Verlaufskontrolle. Durch die Laboruntersuchung wird die Funktion der Nieren getestet, was für die Ausscheidung von injizier-

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]

1 Basiswissen

tem Kontrastmittel z. B. während einer angiographischen Untersuchung von wesentlicher Bedeutung ist. Heute haben sich nichtionische KM aufgrund ihrer erwiesenen Verträglichkeitsvorteile weitgehend durchgesetzt, und es können einem Patienten beim Fehlen von Risikofaktoren Dosen bis zu 5 ml pro kg seines Körpergewichts verabreicht werden. Normwerte sind *: ] 0.–6. Lebensmonat: 0,4–0,6 mg/dl bzw. 35,36–53,04 lmol/l ] 7.–12. Monat: 0,2–0,4 mg/dl bzw. 17,68–35,36 lmol/l ] 1.–11. Lebensjahr: 0,2–0,5 mg/dl bzw. 17,68–44,20 lmol/l ] 12.–16. Lebensjahr: 0,2–0,8 mg/dl bzw. 17,68–70,72 lmol/l ] Normwert Erwachsene (weiblich): 0,5–0,9 mg/dl bzw. 44,20–79,56 lmol/l ] Normwert Erwachsene (männlich): 0,5–1,1 mg/dl bzw. 44,20–97,24 lmol/l.

] Harnstoff. Er ist das Abbauprodukt des Eiweißstoffwechsels. Durch die ständigen Umund Abbauvorgänge bildet der Körper pro Tag etwa 20–25 g Harnstoff, der nur über die Nieren ausgeschieden wird. Bei einer eingeschränkten Nierenfunktion reichert sich der Harnstoff vermehrt im Blut an. Die Bestimmung dieses Werts ist sehr wichtig, weil er Auskunft über die Nierenfunktion liefert. Die Werte sollten in folgenden Bereichen liegen *: ] 0.–1. Lebensmonat: 12–27 mg/dl bzw. 2,00–4,51 mmol/l ] 2. Lebensmonat–14. Lebensjahr: 12–40 mg/dl bzw. 2,00–6,68 mmol/l ] Normwert Erwachsene: 20–50 mg/dl bzw. 3,34–8,35 mmol/l. 1.5.2.4 Schilddrüsendiagnostik Die Schilddrüsenhormone spielen bei allen Stoffwechselvorgängen im Körper eine zentrale Rolle. Die Schilddrüse produziert 2 Hormone: Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3). Hauptbestandteil dieser Hormone ist Jod, ein Spurenelement, das wir mit der Nahrung aufnehmen. Die Freisetzung von T3 und T4 aus der Schilddrüse wird durch ein Hormon der übergeordneten Hypophyse, Thyreotropin (TSH), gesteuert. Beim Verdacht auf eine Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) müssen auch die aktuellen Schilddrüsenwerte vor jeder Injektion von jodhaltigem KM bekannt sein. Eine Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose)

spielt bei der Angiographie keine bedeutende Rolle. 1. Freies Thyroxin (fT4) * ] 1.–3. Lebenstag: 27,8–51,7 pmol/l bzw. 2,17–4,03 ng/dl ] 4.–30. Lebenstag: 19,3–33,3 pmol/l bzw. 1,51–2,60 ng/dl ] 31.–60. Lebenstag: 14,4–23,9 pmol/l bzw. 1,12–1,86 ng/dl ] 2.–12. Lebensmonat: 14,2–21,2 pmol/l bzw. 1,11–1,65 ng/dl ] 1.–5. Lebensjahr: 13,4–21,2 pmol/l bzw. 0,05–1,65 ng/dl ] 6.–10. Lebensjahr: 12,9–21,2 pmol/l bzw. 1,01–1,65 ng/dl ] 11.–20. Lebensjahr: 11,3–21,0 pmol/l bzw. 0,88–1,64 ng/dl ] Normwert Erwachsene: 11,5–23,2 pmol/l bzw. 0,89–1,81 ng/dl. 2. Freies Trijodthyronin (fT3) * ] 1.–3. Lebenstag: 3,7–9,7 pmol/l bzw. 2,41–6,31 pg/ml ] 4.–30. Lebenstag: 3,4–8,3 pmol/l bzw. 2,21–5,02 pg/ml ] 31.–60. Lebenstag: 3,3–7,7 pmol/l bzw. 2,15–5,01 pg/ml ] 2.–12. Lebensmonat: 3,3–7,7 pmol/l bzw. 2,15–5,01 pg/ml ] 1.–5. Lebensjahr: 3,2–7,4 pmol/l bzw. 2,08–4,82 pg/ml ] 6.–10. Lebensjahr: 3,2–7,4 pmol/l bzw. 2,08–4,82 pg/ml ] 11.–20. Lebensjahr: 3,1–6,5 pmol/l bzw. 2,02–4,23 pg/ml ] Normwert Erwachsene: 3,5–6,5 pmol/l bzw. 2,28–4,23 pg/ml. 3. Thyreotropin (TSH) ] 1.–3. Lebenstag: 0,80–20,0 mU/l ] 4.–30. Lebenstag: 0,50–10,0 mU/l ] 31.–60. Lebenstag: 0,45–10,0 mU/l ] 2.–12. Lebensmonat: 0,40–7,0 mU/l ] 1.–5. Lebensjahr: 0,40–7,0 mU/l ] 6.–10. Lebensjahr: 0,35–5,0 mU/l ] 11.–20. Lebensjahr: 0,35–5,0 mU/l ] Normwert Erwachsene: 0,35–5,5 mU/l.

* Zwecks eines evtl. Vergleichs mit alten Vorbefunden wurden die Werte in SI- und nach „bzw.“ in konventionellen Einheiten angegeben. Dies gilt auch in weiteren Kapiteln.

1.6 Patientenvorbereitung

1.6

Patientenvorbereitung

Ohne Zustimmung des betroffenen Patienten findet außer bei lebensbedrohlichen Notfällen kein medizinischer Eingriff statt. Diese Zustimmung ist möglichst früh einzuholen. Auch vor allen angiographischen Untersuchungen ist eine ausführliche Patientenaufklärung unentbehrlich. Kunstfehlerprozesse werden häufig wegen mangelhafter Aufklärung zugunsten des Patienten entschieden. Erst nach seiner persönlichen Einwilligung darf der Patient auf den radiologischen Eingriff vorbereitet werden. Wie die Patienten im Einzelnen vorbereitet werden sollen, wird später bei den konkreten Untersuchungen in diesem Buch detailliert angesprochen.

1.6.1 Patientenaufklärung 1.6.1.1 Aufklärungsgespräch Da viele ärztliche Maßnahmen, u. a. auch angiographische Untersuchungen einen Eingriff in die körperliche Integrität eines jeden Patienten darstellen, kann nur seine auf Selbstbestimmung beruhende Einwilligung einen derartigen Eingriff rechtfertigen. Diese kann während eines Aufklärungsgesprächs erfolgen. In der Radiologie wird der Patient insbesondere über mit dem Eingriff zusammenhängende unerwünschte, aber nicht ganz ausgeschlossene Komplikationen aufgeklärt, die im Hinblick auf ihre Häufigkeit und ihren Schweregrad in hohem Maß von der Art des Eingriffs, von Grunderkrankungen, von der Dauer der Untersuchung, dem ausgewählten Zugangsweg sowie von der Erfahrung des Radiologen abhängen. Die Anforderungen einer solchen Risikoaufklärung hat die Rechtsprechung in den letzten Jahren stark erweitert. Ein festes Schema für die Aufklärung lässt sich leider nicht geben, weil das Aufklärungsgespräch Ausdruck einer individuellen kommunikativen Beziehung zwischen Arzt und Patient ist. Aufklären sollte am besten der Arzt, der den Eingriff oder die Behandlung vornimmt. Er kann diese Aufgabe bei Zeitmangel auf einen fachkundigen Kollegen übertragen. Die Einverständniserklärung darf keine vorgedruckte vollständige Schablone sein, lediglich ein vorgefertigter Aufklärungsvordruck ist zulässig. Wird

]

ein derartiger Vordruck verwendet, muss auf ihm die individuelle Eigenheit erkennbar sein. Während eines Aufklärungsgesprächs sollten mit dem Patienten u. a. folgende Punkte besprochen und schriftlich dokumentiert werden: ] Allergische Reaktionen ] Punktions- bzw. katheterbedingte Komplikationen ] Gefäßverschluss und Dissektion, u. U. sogar Organverlust ] Vasovagale Synkope und intensivmedizinische Maßnahmen ] Infektion und Sepsis ] Mortalität. Bezüglich dieser und anderer Risiken müssen die entsprechenden Zeilen unbedingt handschriftlich vom Arzt ausgefüllt werden. Durch seine Unterschrift bestätigt der Patient, dass er dem Eingriff zustimmt, Gesprächsinhalte verstanden und keine weiteren Fragen mehr hatte. Der Zeitpunkt einer Einverständniserklärung hängt hauptsächlich von der Eingriffsart ab, in der Regel liegt er spätestens 24 h vor dem Eingriff. Eine rechtsgültige und nicht anfechtbare Aufklärung muss rechtzeitig, verständlich, persönlich und umfassend erfolgen.

1.6.1.2 Elektiver Eingriff Die Aufklärung des Patienten kann vor einer rein diagnostischen elektiven Untersuchung ggf. auch unmittelbar vor derselben durchgeführt werden. Darüber gibt es jedoch verschiedene Meinungen, und viele Radiologen klären auch vor solchen geplanten Eingriffen vorsichtshalber 24 h vorher auf. Für die Karotisangiographie ist es Pflicht, den Patienten früher aufzuklären, weil er eine Bedenkzeit von mindestens 24 h wegen des Schlaganfallsrisikos haben sollte. Der Patient muss auf jeden Fall in der Lage sein, Art und Tragweite des beabsichtigten angiographischen Eingriffs beurteilen zu können. Das Aufklärungsgespräch darf nicht im Untersuchungsraum und nicht auf dem Untersuchungstisch stattfinden, weil der Patient dort unter Zwang stände und bei ihm der Eindruck erweckt würde, er könne nicht mehr gegen die Untersuchung entscheiden. Bei Kindern müssen beide Elternteile dem Eingriff schriftlich zustimmen. Bei willensun- und nichteinsichtsfähigen Patienten wird das Einverständnis des Betreuers oder eines richterlich bestimmten Vormunds eingeholt.

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]

1 Basiswissen

1.6.1.3 Interventioneller Eingriff Bei allen radiologischen therapeutischen Interventionen muss ein rechtswirksames Aufklärungsgespräch mindestens 24 h vorher stattfinden, damit der Patient ausreichend Zeit hat, seine Entscheidung zu überlegen und sich ggf. mit Personen seines Vertrauens zu beraten. Je gravierender die Folgen eines interventionellen Eingriffs für den Patienten sein können, umso eher muss der Radiologe auf diese hinweisen. Patienten zu einer Dialyseshunt-PTA werden ausnahmsweise unmittelbar vor dem Eingriff aufgeklärt, weil es sich in ihrem Fall quasi um einen Notfall handelt.

1.6.1.4 Notfallmäßiger Eingriff In medizinischen Notfällen, z. B. Polytrauma, intubierter Intensivpatient usw., handelt es sich um lebensrettende Maßnahmen. Aus diesem Grunde muss eine Einwilligung des Patienten nicht eingeholt werden und die Pflicht zur Aufklärung entfällt.

1.6.1.5 Kontrolluntersuchung Bei den sich wiederholenden Kontrolluntersuchungen wie z. B. bei Zustand nach PTCD-, PEG-, TIPS- oder Portanlage erübrigt sich die Pflicht, den Patienten jedes Mal ausführlich aufzuklären, wenn seine erste Einverständniserklärung zeitlich nicht zu weit zurückliegt.

1.6.2 Überwachungsmaßnahmen Wenn ein gesunder Patient ohne nennenswerte kardiopulmonale Einschränkungen diagnostisch untersucht werden sollte, kann man auf besondere Überwachungsmaßnahmen (Monitoring) seiner Vitalfunktionen verzichten, wenn während des Eingriffs keine Gabe von atem- oder kreislaufdepressiven Medikamenten vorgesehen ist. Hier wird der Patient durch Ansprechen und optische Kontrolle seiner Atmung kontrolliert. Im Fall von Patienten mit zunehmender Schwere von Begleiterkrankungen sind zusätzliche technische Überwachungen und ein exaktes Monitoring notwendig. Bei allen radiologischen Interventionen sind die unten aufgeführten Patientenüberwachungsmaßnahmen eine Selbstverständlichkeit. Heute gibt es allerdings

schon moderne Überwachungseinheiten, die gleichzeitig die Aufzeichnung von Atemfrequenz, nichtinvasivem und intraarteriellem Blutdruck, EKG, SaO2, usw. in eingestellten Zeitintervallen erlauben.

1.6.2.1 Peripher-venöser Zugang Das Anlegen eines zuverlässigen peripher-venösen (i.v.) Zugangs und das Anhängen einer Infusion mit 500–1000 ml NaCl, 0,9%, bei Patienten mit komplexen radiologischen Interventionen sind zwecks einer Begleitmedikation und zur Behandlung von evtl. Reaktionen auf Kontrastmittel obligat. Insbesondere bei Gaben von höheren KM-Mengen müssen eine ausreichende Hydrierung oder beim Blutdruckabfall (Tachykardie) eine schnelle Volumenauffüllung des Patienten schnellstmöglich gewährleistet sein. Bei einfachen Angiographien besteht dazu keine Notwendigkeit.

1.6.2.2 Nichtinvasive Blutdruckmessung Die unblutige, nichtinvasive Blutdruckmessung dient hauptsächlich zur Kontrolle des Patientenkreislaufs. Sie kann manuell mit Blutdruckmanschette und Stethoskop oder automatisch, z. B. mit einem IntelliVue MP 30-Gerät (Fa. Philips) durchgeführt werden. Diese Überwachung ist bei komplexen Eingriffen zu empfehlen, weil sie auch bei Zwischenfällen wie Allergie oder vasovagaler Synkope mit Hypotension und Bradykardie sehr nützlich ist. Bei interventionellen Eingriffen ist die periodisch automatisierte nichtinvasive Blutdruckmessung (NIBD) obligat. Im Notfall, wenn kein Blutdruckmessgerät angeschlossen wurde, ist aufgrund der Dringlichkeit die manuelle Blutdruckmessung vorzuziehen. Man darf keinen Blutdruck an dem Arm messen, an dem ein Hämodialyseshunt eingelegt wurde.

1.6.2.3 Elektrokardiographie Die Elektrokardiographie (EKG) mit einem kompakten Monitorgerät ist zur Überwachung von Herzrhythmusstörungen sehr sinnvoll. Sie ergänzt auch die unblutige Druckmessung. Bei jedem transjugulären Zugang ist das EKG empfehlenswert. Bei diesem Zugangsweg passiert der Katheter den rechten Vorhof des Herzens, wo sich der Sinusknoten befindet. Das Herz besitzt ein System von Zellen, über die die elekt-

1.7 Spezielle Anamnese und Sondermedikation

rischen Signale vom Sinusknoten bis in den Herzmuskel geleitet werden. Aufgrund dieses elektrischen Prozesses erfolgt anschließend die mechanische Kontraktion des Herzmuskels, die zum Ausstoßen des Bluts aus dem Herz führt. Der Sinusknoten ist eine Ansammlung schnell depolarisierender Zellen, die von allen Herzzellen die höchste Eigenfrequenz besitzen. Er befindet sich am Übergang der oberen Hohlvene in den rechten Vorhof. Der Sinusknoten ist somit der natürliche Schrittmacher des Herzens, der dem gesamten Myokard seine Frequenz aufzwingt. Die normale Eigenfrequenz des Sinusknotens beträgt etwa 70–80/min, entsprechend der normalen Herzfrequenz. Um die Herzfrequenz der jeweiligen körperlichen Belastung anzupassen, kann die Frequenz des Sinusknotens über den Vagus- und den Sympathikusnerv verändert werden. Sofern der Einfluss des Vagusnervs über das „normale“ Maß hinaus wächst, entsteht eine so genannte Bradykardie von 40–50 Aktionspotenzialen und damit Herzschlägen. Überwiegt der Sympathikus, spricht man von Sinustachykardie. Die Frequenz liegt u. a. bei 100–150/min. Die Frequenz des Sinusknotens ist neben nervalen Reizen, die dann durch den Führungsdraht erzeugt werden können, auch durch über das Blut abtransportierte natürliche Substanzen, wie z. B. Adrenalin oder verabreichte Pharmaka, in seiner Frequenz beeinflussbar. Dies macht eine EKG-Überwachung sinnvoll, weil der Sinusknoten mechanisch irritierbar ist und dabei gereizt werden kann, was u. U. zur Herzrhythmusstörung des Patienten führen kann. Die Durchführung einer EKG-Überwachung ist bei Fremdkörperextraktionen aus dem Vorhof und den Pulmonalarterien (Katheterpulmonalangiographie) oder Embolisationen von pulmonalen arterio-venösen (a.-v.) Fisteln ein Muss.

1.6.2.4 Pulsoxymetrie Während einer Intervention wird die Sauerstoffsättigung des Patienten am einfachsten und effektivsten über Pulsoxymetrie kontrolliert. Wenn bei einem Eingriff dem Patienten Sedativa oder Analgetika (Benzodiazepine und Opiatabkömmlinge wie z. B. Dormicum, Dipidolor, usw.) injiziert werden, ist eine apparative Überwachung mit einem Pulsoxymeter dringend indiziert. Die Überwachung der Sauerstoffsättigung (SaO2) ist hierbei wichtiger als das EKG, weil durch die Kontrolle der kapillaren O2-Sätti-

]

gung auch die Überwachung der respiratorischen Funktionen abgedeckt wird (z. B. TIPSAnlage).

1.7

Spezielle Anamnese 3 und Sondermedikation

Die Befragung des Patienten während eines Vorstellungs- und Aufklärungsgesprächs nach Vorerkrankung, Voroperationen, Art, Beginn, Verlauf der aktuellen Beschwerden und v. a. nach früheren Röntgenvoruntersuchungen mit Kontrastmitteln ist sehr wichtig. Gegebenenfalls müssen vor dem geplanten Eingriff noch zusätzliche Untersuchungen und Behandlungen durchgeführt werden. Die Erhebung einer gezielten Kurzanamnese kann besonders zur Vermeidung von abwendbaren gefährlichen Nebenwirkungen während der angiographischen Untersuchung beitragen. Der Patient schildert während der Anamnese in freier, vielleicht ungeordneter, aber spontaner Form seine Hauptbeschwerden und seine Krankheitsbiografie. In dieser Phase ist es wichtig, dass der Patient nur das erzählt, was er wirklich selbst persönlich empfindet. Er soll keine Meinungen von bisherigen behandelnden Ärzten und Befunde wiedergeben. Grundsätzlich sollte vor jeder Kontrastmittel- und Heparingabe prinzipiell geklärt sein, ob bei dem Patienten die unten genannten Symptome, Erkrankungen oder Behandlungen vorliegen.

1.7.1 Kontrastmittelunverträglichkeit Als Risikofaktoren einer Kontrastmittelunverträglichkeit, der so genannten „KM-Allergie“, zählen neben anamnestisch bekannter anaphylaktoider Reaktion nach früherer KM-Gabe auch eine Schilddrüsenfunktionsstörung (latente bzw. manifeste Hyperthyreose), eine eingeschränkte Nierenfunktion, bekanntes Asthma bronchiale sowie eine therapiebedürftige allergische Disposition. Eine medikamentöse Prophylaxe sollte immer H1- und H2-Rezeptorantagonisten beinhalten. Eine solche Prämedikation bietet für etwa 2 h einen Schutz gegen histaminvermittelte Reaktionen. Bei einer Hyperthyreose ist ggf. 3

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 6:262.

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1 Basiswissen

eine prophylaktische thyreostatische Therapie durchzuführen. Bei bekannter leichter anaphylaktoider Reaktion in der Vorgeschichte wird wie folgt vor KM-Gabe prämediziert [47]: Elektiv: ] Prednisolon 50–100 mg (z. B. Solu-Decortin H) oder Methylprednisolon 32 mg (z. B. Urbason) per os mindestens 6 h vor Untersuchungsbeginn bzw. ergänzend ca. 2 h vor der KM-Gabe. ] H1- und H2-Antagonisten (z.B. Tavegil/Ranitidin oder Fenistil/H2-Blocker-ratiopharm) sollten 15–20 min vor der KM-Gabe langsam i.v. injiziert werden. Die Dosierung der H1- und H2-Antagonisten erfolgt in Abhängigkeit vom Körpergewicht des Patienten: – bis 45 kg KG: jeweils 1 Ampulle – 45–90 kg KG: jeweils 2 Ampullen – über 90 kg KG: jeweils 3 Ampullen. Im Notfall: ] H1- und H2-Antagonisten (z. B. Tavegil/Ranitidin oder Fenistil/H2-Blocker-ratiopharm) 10–20 min vor der KM-Gabe; Dosierung körpergewichtsadaptiert (s. o.) ] Evtl. zusätzlich Kortikosteroide i.v. (z. B. Prednisolon bis zu 250 mg). Bei schwerer Unverträglichkeit (Schock) in der Vergangenheit darf ein jodhaltiges KM nur bei vitaler Indikation nach entsprechender o.g. Prämedikation gegeben werden. Alternative Untersuchungsmethoden sollten erwogen werden, ggf. kann in diesen Fällen auch die Gabe eines paramagnetischen MRT-Kontrastmittels (Cave: „OffLabel“-Anwendung) oder eines gasförmigen Kontrastmittels (Kohlendioxid) erfolgen (Cave: nur bei Untersuchungen unterhalb des Zwerchfells).

1.7.2 Schilddrüsenerkrankungen Bei positiver Anamnese und/oder vorliegender Klinik (tastbare Struma/klinische Symptome einer Hyperthyreose) muss vor Untersuchungen mit jodhaltigem KM obligatorisch der TSH-Wert der Schilddrüse (SD) bestimmt und ggf. eine Prophylaxe vorgenommen werden [37].

Elektiv: Bei latenter Hyperthyreose (SD-Überfunktion) und/oder Knotenstruma und/oder geringgradiger SD-Autonomie und SD-Autonomie wird mit Thyreostatikum eingestellt: ] 3 × 20 Trpf. Natriumperchlorat (Irenat) ] Beginn 2–4 h vor Untersuchung ] Danach weitere Behandlung mit 3 × 20 Trpf./ Tag 14 Tage lang. Im Notfall: Bei der gleichen Klinik wie oben beschrieben: ] 3 × 20 Tropfen Natriumperchlorat (Irenat) ] Wenn ein Zeitintervall 2–4 h nicht einzuhalten ist, 60 Tropfen vor Untersuchung ] Danach weitere Therapie mit 3 × 20 Trpf./Tag 14 Tage lang. Im Notfall: Bei manifester Hyperthyreose, höhergradiger SD-Autonomie und nur bei vitaler Indikation: ] 3 × 20 Tropfen Natriumperchlorat (Irenat) ] Thiamazol (Favistan) 20–40 mg nach Rücksprache mit Endokrinologen.

1.7.3 Diabetes mellitus Bei allen Diabetikern ist zu berücksichtigen, dass eine eingeschränkte Nierenfunktion, die sog. „diabetische Nephropathie“, ein Risikofaktor für die Ausbildung einer CIN („Contrast Induced Nephropathy“), der kontrastmittelinduzierten Nephropathie, darstellt. Daher sollen bei allen Patienten vor KM-Untersuchungen die Nierenretentionswerte bestimmt sowie nach dem Vorliegen einer Zuckerkrankheit und einzunehmenden Medikamenten gefragt werden. Bei hohen Serum-Kreatinin-Werten sind ggf. entsprechende prophylaktische Maßnahmen wie eine ausreichende Hydrierung (s. Kapitel 1.9 unter „Wässerung“) des Patienten 24 h vor Untersuchungsbeginn erforderlich [48]. Generell unterscheidet man zwei Typen des Diabetes mellitus, die sich ätiologisch aber auch in ihrer Therapie wesentlich unterscheiden. Der Typ-1-Diabetes wird durch einen absoluten Mangel des Hormons Insulin verursacht. Im Rahmen einer Autoimmunreaktion werden insulinproduzierende Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) zerstört. Wenn ca. 80–90% der Beta-Zellen zerstört sind, manifestiert sich ein Typ-1-Diabetes klinisch. Typ-1-Diabetiker sind lebenslang auf die Gabe von Insulin ange-

1.7 Spezielle Anamnese und Sondermedikation

wiesen. Dieses wird subkutan (s.c.) appliziert. Die s.c. Gabe von Insulin selbst hat für die Untersuchung mit jodhaltigen Kontrastmitteln an sich keinen Einfluss. Bei Typ-2-Diabetikern sprechen die Körperzellen vermindert auf Insulin an. Bei diesem Typ ist zwar Insulin vorhanden, die Wirkung aber vermindert (relativer Insulinmangel bis hin zur Insulinresistenz). Als Therapie werden neben diätetischen Maßnahmen und einer Ernährungsberatung im nächsten Schritt orale Medikamente eingesetzt, insbesondere Sulfonylharnstoffe zur Blutzuckersenkung. Eine Therapie mit Sulfonylharnstoffen ist nur dann sinnvoll, so lange noch körpereigenes Insulin produziert wird. Die Therapie mit Sulfonylharnstoffen hat für die Untersuchungen mit KM keine Bedeutung. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes lässt sich der Blutzuckerspiegel auch mit Metformin, einem Biguanid-Derivat, senken. Metformin wird ebenfalls oral verabreicht. Vor der Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels muss Metformin mindestens zwei Tage vorher abgesetzt werden und es sollte noch zwei weitere Tage danach ausgesetzt bleiben. Ist der Patient auf Metformin eingestellt, muss vor einer Untersuchung mit jodhaltigem KM Serum-Kreatinin bestimmt und Folgendes beachtet werden [48]: Elektiv: ] Serum-Kreatinin normal: – Untersuchung mit KM kann durchgeführt werden – Metformin zum Untersuchungszeitpunkt absetzen für mindestens 48 h (nach Serum-Kreatinin-Kontrolle) ] Serum-Kreatinin erhöht: – Metformin 48 h vor bis mindestens 48 h nach der KM-Gabe absetzen (nach SerumKreatinin-Kontrolle). Im Notfall: ] Serum-Kreatinin normal: – Wie bei elektiver Untersuchung ] Serum-Kreatinin erhöht: – Metformin zum Untersuchungszeitpunkt absetzen – Hydrierung (NaCl 0,9% i.v. 100 ml/h für 24 h nach der KM-Gabe) – Überwachung der Klinik (Lactat-Acidose?) – Kontrolle Serum-Kreatinin, Serum-Lactat und Blut-pH.

]

1.7.4 Nierenfunktionseinschränkungen ] Entwässerung (Dehydrierung) auf jeden Fall vermeiden ] Gute Wässerung (Hydratisierung) des Patienten vor, während und nach dem angiographischen Eingriff (oral, i.v. Infusion) ] Präventionsmaßnahmen (s. weiter S. 58 unter Kapitel 1.9.1 „Prävention und Behandlung von KM-Nebenwirkungen“).

1.7.5 Phäochromozytom Patienten mit Phäochromozytom (Tumor der Nebennieren) erhalten a-Blocker zur Vermeidung einer hypertensiven Krise.

1.7.6 Heparinallergie Heparin, ein in den Mastzellen gebildetes schwefelhaltiges Mukopolysaccharid, wirkt indirekt durch Aktivierung von Antithrombin (AT) III. Der Heparin-AT-III-Komplex hemmt Thrombin und Faktor Xa, bei AT-III-Mangel ist daher die antithrombotische Wirkung vermindert. Heparin ist nicht plazentagängig und daher auch bei Gravidität anwendbar. Es dient der Verzögerung der Blutgerinnung in den Gefäßen und wird zur Verhütung und Behandlung verschiedener Herzkrankheiten und Blutgefäßerkrankungen benutzt, v. a. bei Thrombose, ausgedehnten Venenentzündungen und Lungenembolie. Die Gabe von Heparin stellt die Standardantikoagulation bei vaskulären Eingriffen dar, da die körpereigene Menge nicht ausreicht. Die übliche Dosis von 5000 IE kann i.v. oder i.a. appliziert werden. Als Antikoagulanzien gelten zurzeit Heparinkalzium, Fragmin, Aspirin und Kumarinderivate, z. B. Marcumar. Die Rolle der Antikoagulanzien wird allerdings immer wieder neu untersucht, weil sich möglicherweise, z. B. durch die Anwendung niedermolekularer Heparine, die therapeutische Effizienz auch verbessern lassen kann [37]. Die Halbwertszeit von Heparin im Blut ist abhängig von der Dosis und beträgt etwa 40 min nach 3000 IE i.v. und etwa 60 min nach 10 000 IE. Die Wirkung von Heparin wird bei gleichzeitiger Medikation mit Digitalisglykosiden, Tetrazyklinen, Antihistaminika und Nikotingenuss herabgesetzt. Vor der Angiographie muss eine Allergieprophylaxe durchgeführt werden!

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56

]

1 Basiswissen

In seltenen Fällen kann sich bei manchen Patienten nach der Gabe von Standardheparin eine heparininduzierte Thrombozytopenie, so genanntes HIT-Syndrom, bilden. Hier darf kein heparinisiertes NaCl verwendet werden. Die immunologische Form der HIT stellt ein hohes Thromboserisiko dar. Bei Patienten mit heparinassoziierter Thrombozytopenie, so genanntes HAT-Syndrom Typ II, und thrombembolischer Erkrankung kann Heparin ebenfalls nicht verwendet werden. Die Diagnose HAT Typ II sollte durch einen Labortest, z. B. den Heparininduzierten Plättchenaktivierungsassay (HIPAA), zweifelsfrei bestätigt werden. In solchen Fällen muss auf ein Analogheparin zurückgegriffen werden. Als Alternative stehen z. B. zur Verfügung: ] Orgaran (Fa. Organon) ] Refludan (Fa. Pharmion). Die beiden Medikamente unterscheiden sich in den Behandlungsindikationen, in den pharmakologischen Eigenschaften, den Dosierungsschemata und den unerwünschten Wirkungen.

1.7.6.1 Orgaran Orgaran enthält Danaparoid-Natrium, eine Mischung von niedermolekularen sulfatierten Glykosaminoglykanen aus tierischer Darm-Mukosa. 1 Amp. (0,6 ml) Orgaran enthält 750 Anti-Faktor-Xa-Einheiten, 1 ml entspricht somit etwa 1250 Anti-Xa-Einheiten. Es wird in einer Konzentration von 10 Amp. (750 IE/Amp.) auf 50 ml 0,9%ige NaCl (150 IE/h) verabreicht.

] Verabreichung und Dosierung von Orgaran. Üblich sind folgende Dosierungen: ] 3 Amp. für i.v. Bolus, d. h. 2250 IE auf 50 ml 0,9%ige NaCl, d. h. 150 IE/ml ] 2,6 ml/h (400 IE) über 4 h als i.v. Infusion ] 2,0 ml/h (300 IE) über 4 h als Infusionsfortsetzung ] 1,3 ml/h (etwa 200 IE) als Erhaltungsdosis 5–7 Tage lang. Die Steuerung erfolgt abhängig vom Anti-Xa-Orgaran-Wert, der mindestens 1-mal täglich bestimmt wird. Der therapeutische Bereich für Anti-Xa-Orgaran ist: 0,5–0,8 IE. Bei einer evtl. notwendigen Anpassung wird um 0,3 ml/h (etwa 50 IE) herauf- oder herabreguliert. Wenn die PTT bereits im therapeutischen Bereich liegt, z. B.

bei einer Umstellung von Heparin auf Orgaran, erfolgt eine individuell unterschiedliche Gabe.

] Wissenswertes über Orgaran. Bei der Laborüberwachung sind wichtig: ] Die Bestimmung des Anti-Xa-Orgaran-Werts muss in der Laboranforderung unbedingt gefordert werden. ] Der Anti-Faktor-Xa-Test hat Bedeutung in der klinischen Überwachung einer Therapie mit niedermolekularem Heparin (LMWH). ] Die Anti-Xa-Aktivität wird im Zitratplasma bestimmt. ] Der Referenzbereich für Erwachsene ist: – 70–140% bzw. 0,1–0,2 U/ml bei Low-doseGabe – 0,4–0,6 U/ml bei High-dose-Applikation. Gegenanzeigen sind: ] Hämorrhagische Diathese (fortgeschrittene Blutungsneigung): Hämophilie ] Thrombozytopenie ] Kurz zurückliegende Operationen zerebrovaskulärer Ereignisse ] Hirnblutungen in der Akutphase ] Allergie auf Orgaran ] Allergie auf Sulfid ] Leber- und Nierenerkrankungen ] Schwere, unkontrollierte Hypertension (Bluthochdruck) ] Gastroduodenales Ulkus ] Diabetische Retinopathie (Netzhauterkrankung) ] Akute bakterielle Endokarditis (Herzinnenhautentzündung) ] Anomalie von Gefäßen und Organen ] Schwangerschaft und Stillzeit.

1.7.6.2 Refludan Refludan besteht hauptsächlich aus Lepirudin, einem aus Hefezellen hergestellten rekombinanten DNA-Produkt. Wegen seiner günstigeren Halbwertszeit im Vergleich zu Orgaran wird es bevorzugt.

] Vorbereitung von Refludan. Refludan wird zur Applikation aufgelöst: ] 1 Flasche (50 mg) aufgelöst mit 1 ml Aqua ad injectabile und verdünnt in einer 10-ml-Einmalspritze mit 0,9%iger NaCl oder 5%iger Glukose auf ein Gesamtvolumen von 10 ml ergibt eine 5-mg/ml-Konzentration zur i.v. Bolusinjektion

1.8 Steriler Standardangiographietisch

] 2 Flaschen (100 mg) aufgelöst wie angeführt und verdünnt in einer 50-ml-Perfusorspritze mit oben genannten Lösungen auf ein Gesamtvolumen von 50 ml ergeben eine 2-mg/ ml-Konzentration zur i.v. Dauerinfusion.

] Verabreichung und Dosierung von Refludan. Die Dosierung richtet sich im Normalfall nach dem Körpergewicht (KG) des Patienten. Dosisanpassungen sind von der Überwachung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit abzuleiten: ] Anfangsdosierung: 0,4 mg/kg KG als initialer i.v. Bolus. Die Injektion muss sehr langsam durchgeführt werden! ] Anschließend werden 0,15 mg/kg KG und h als i.v. Dauerinfusion über 2–10 Tage oder länger, je nach klinischem Bild, gegeben. ] Die Perfusorspritze muss spätestens nach 12 h gewechselt werden. Bei niereninsuffizienten Patienten muss die Dosierung reduziert werden und richtet sich nach dem Kreatininwert, vorzugsweise nach der Kreatinin-Clearance im 24-h-Sammelurin: ] Reduzierung der Bolusdosis auf 0,2 mg/kg KG ] Infusionsrate ist zu reduzieren: – Auf 50% der Originaldosis bei einem Kreatininwert von 1,6–2,0 mg/dl bzw. 141– 177 lmol/l oder einer Kreatinin-Clearance von 45–60 ml/min – Auf 30% der Originaldosis bei einem Kreatininwert von 2,1–3,0 mg/dl bzw. 178–265 lmol/l oder einer Kreatinin-Clearance von 15–29 ml/min – Auf 15% der Originaldosis bei einem Kreatininwert von 3,1–6,0 mg/dl bzw. 266–530 lmol/l oder einer Kreatinin-Clearance von 15–29 ml/min – Bei Kreatininwerten über 6,0 mg/dl bzw. 530 lmol/l oder einer Kreatinin-Clearance unter 15 ml/min darf Refludan nicht infundiert werden bzw. muss die Infusion gestoppt werden! – Eine Überdosierung kann das Blutungsrisiko erhöhen!

] Wissenswertes über Refludan. Bei der Laborüberwachung sind zu beachten: ] Die erste aPTT-Kontrolle erfolgt 4 h nach Therapiebeginn. ] Mindestens 1-mal täglich wird aPTT bestimmt, der Zielbereich (therapeutisches Fenster) beträgt: – Unter Verwendung von „Actin FS“ oder „Neothromtin“ auf automatischen Koagulo-

]

metern 1,5- bis 3fache Verlängerung des Normalwerts. – Bei Einsatz anderer Reagenzien sollte der obere Grenzwert des therapeutischen Fensters auf die 2,5fache Verlängerung des Normalwerts reduziert werden. – Zur Erzielung spezifischer und exakter aPTT-Grenzwerte können die Laborausrüstungen bzw. das Testreagens durch Mischung von standardisiertem Humanplasma mit 0,15 lg/ml Lepirudin (unterer Grenzwert) und 1,5 lg/ml Lepirudin (oberer Grenzwert) kalibriert werden. ] Jeder aPTT-Wert außerhalb des Zielbereichs ist sofort neu zu bestimmen, bevor Dosisanpassungen erfolgen. Liegt der erneut bestimmte aPTT-Wert oberhalb des Zielbereichs, sollte die Infusion für 2 h unterbrochen werden. Bei Wiederaufnahme der Infusion wird die Geschwindigkeit um 50% gesenkt. Nach 4 h wird die aPTT neu bestimmt. Liegt der erneut bestimmte aPTT-Wert unterhalb des Zielbereichs, wird die Infusionsgeschwindigkeit um 20% erhöht. ] Vor der Umstellung auf Kumarinderivate (Vitamin-K-Antagonisten) zur oralen Gerinnungshemmung nach Refludantherapie sollte die Refludandosis zunächst schrittweise reduziert werden, um einen aPTT-Wert von knapp über 1,5 zu erhalten. ] Sobald ein INR-Wert (engl.: international ratio) von 2,0 erreicht ist, sollte die Refludantherapie abgesetzt werden. Der INR-Wert ist ein Umrechnungsfaktor für den Quickwert, da in verschiedenen Laboratorien unterschiedliche Reagenzien benutzt werden. Der Referenzbereich für aPTT beträgt 28–33 s. Folgende Gegenanzeigen sind zu beachten: ] Bei dialysepflichtigen Patienten sollte Refludan nicht angewendet werden, sondern Orgaran. ] Weitere Kontraindikationen: s. Orgaran.

1.8

Steriler 4 Standardangiographietisch

Zur Gewährleistung der Sterilität und aus hygienischen Gründen wird der Instrumententisch (Abb. 1.79) unmittelbar vor einer Angiographie 4

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 5:219.

57

58

]

1 Basiswissen

Abb. 1.79. Steriler Standardangiographietisch

vorbereitet. Wenn in weiteren Teilen dieses Leitfadens bei der Untersuchungsvorbereitung ein „Steriler Standardangiographietisch“ erwähnt wird, bedeutet das gleichzeitig, den Patienten entsprechend sorgfältig steril abzudecken und den Instrumententisch vorzubereiten.

] 1 verschraubbare 20-ml-Spritze für KM, z. B. Perfusor (Fa. B. Braun) ] 1 10-ml-Spritze für Lokalanästhesie ] 1 Hochdruckabsperreinwegehahn ] 1 Skalpell, Form 11 ] 1 18-G-Punktionskanüle für die Gefäßpunktion, 64 mm lang, grün ] 1 21-G-Kanüle (grün) für Lokalanästhesie ] 1 250-ml-Metallbecher für NaCl ] 1 skaliertes 100-ml-Glas für KM ] 1 Metallschale für Flüssigkeitsabwurf (Blut, NaCl, KM) ] 1 Rundschale (Durchmesser 280 und Höhe 50 mm) mit heparinisierter 0,9%iger NaClLösung (5 IE/ml) für die Aufbewahrung von Drähten und Kathetern (notwendig nur bei langwierigen Interventionen, bei denen zahlreiches Instrumentarium gebraucht wird).

1.9

1.8.1 Wäscheset Das Wäscheset besteht aus sterilen Einmalartikeln, die teilweise aus umweltfreundlichem Papier hergestellt wurden. Solche Kundensets bieten heute zahlreiche Hersteller (z. B. Fa. Smiths Medical) an, sie können nach Wunsch mit notwendigen Zubehörteilen bestückt werden. Dank der Wasserundurchlässigkeit des Materials ist die Sterilität auch bei zeitaufwändigen interventionellen Untersuchungen bestens gewährleistet. Das Kundenset besteht meist aus: ] Einer wasserundurchlässigen Tischunterlage, Größe etwa 150 × 200 cm ] Einer Abdeckhaube für Bildverstärker (so genannte BV-Haube), Durchmesser etwa 90–120 cm ] 2 OP-Kittel, Größe XL und 145 cm lang ] Sterile Kompressen in den Größen von etwa 10 ×10 cm und 5 × 5 cm ] Einem Patientenabdecktuch, Größe etwa 200 × 300 cm mit Klarsichtbereichen (etwa 50 cm) von beiden länglichen Seiten für Bedienungskonsolen und 2 runden Öffnungen (etwa 9 cm Durchmesser) für transfemorale Zugänge.

1.8.2 Zubehör Auf dem Instrumententisch liegen: ] 2 verschraubbare 30-ml-Spritzen für NaCl, z. B. Omnifix (Fa. B. Braun)

Prävention und Behandlung von 5 Kontrastmittelnebenwirkungen

Obwohl eine Prämedikation einen Schutz vor Kontrastmittelreaktionen bietet, schließt sie diese mit letzter Sicherheit nicht aus. Aus diesem Grund sind Kenntnisse über die Prophylaxe und die Behandlung von eingetretenen KM-Nebenwirkungen während des Eingriffs notwendig.

1.9.1 Prävention von Kontrastmittelnebenwirkungen bei Niereninsuffizienz 1.9.1.1 Supportive Maßnahmen bei chronischer Niereninsuffizienz Serum-Kreatininbestimmung ist ein Muss vor jeder KM-Gabe bei sog. Risikopatienten (Nierenerkrankung, Diabetes mellitus, Gicht, Metformineinnahme, nephrotoxische Medikation). Bei erhöhtem Serum-Kreatinin (> 1,5 mg/dl) oder bei kalkulierter glomerulärer Filtrationsrate (GFR) unter 50 ml/min/1,73 m2 ist eine gute Wässerung (Hydrierung) vor, während und nach der angiographischen Untersuchung zwingend erforderlich (Cave: Herzinsuffizienz!). Dies soll wie unten beschrieben durchgeführt werden: 5

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 7:315–316.

1.9 Prävention und Behandlung von Kontrastmittelnebenwirkungen

]

Elektiv: ] stationäre Patienten – NaCl 0,9% i.v. 100 ml/h 12 h vor bis 12 h nach der Untersuchung ] ambulante Patienten – Je 1 Liter Flüssigkeit (Mineralwasser, Tee) oral 12 h vor und 12 h nach der Untersuchung – und NaCl 0,9% i.v. 300 ml/h 2 h vor bis 4 h nach der KM-Gabe.

1.9.1.3 Hämodialyse nach Kontrastmittelgabe

Notfall: ] alle Patienten – NaCl 0,9% i.v. 100 ml/h so früh wie möglich vor und bis 12 h nach der Untersuchung.

Vor der Dialyse werden elektive KM-Untersuchungen im üblichen Dialysemodus geplant. Bei notfallmäßigen KM-Untersuchungen wird die Dialyse anschließend im üblichen Dialysemodus durchgeführt. Die Dialyse sollte in folgenden Fällen möglichst schnell nach der KM-Applikation durchgeführt werden: ] Neurologisches Anfallsleiden ] Hämodialyse bei KM-Mengen über 250 ml und/oder erhöhter Volumenbelastung.

Jeweils Kontrolle der Nierenfunktion nach Untersuchung durchführen! Eine Hypervolämie (Überwässerung) muss bei schwerer Herzinsuffizienz vermieden werden (Reduktion der oben angegebenen Mengenangaben um 30%). Weiterhin ist auf Folgendes zu achten: ] Die Serumnatriumwerte müssen im hochnormalen Bereich gehalten werden. ] Wenn keine ausreichende Wässerung möglich ist, können 200 mg Theophyllin als i.v. Kurzinfusion über 1 h unmittelbar vor der KMGabe appliziert werden. ] Bei wiederholten Gaben größerer KM-Mengen muss ein Mindestabstand von 5 Tagen eingehalten werden.

1.9.1.2 Prophylaktische Hämodialyse Eine außerplanmäßige Hämodialyse ist nur zur Prävention bei drohender Überwässerung indiziert: ] Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ohne Risikofaktoren: prophylaktische Dialyse ab Kreatininwerten über 500 lmol/l bzw. 5,5 mg/dl ] Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und zusätzlichen Risikofaktoren (Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, fehlende Möglichkeit zur Hydratation): prophylaktische Dialyse ab Kreatininwerten über 300 lmol/l bzw. 3,5 mg/dl.

] Anurie (Harnverhaltung) und Gefahr der Überwässerung ] Sepsis, Schock, akutes Nierenversagen jeder Genese ] Plasmozytom.

1.9.1.4 Vorgehensweise bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz

Sämtliche Maßnahmen sind Empfehlungen, die den Forschungsergebnissen des Universitätsklinikum Tübingen, Abteilung Medizinische Klinik und Poliklinik, Sektion der Nieren- und Hochdruckkrankheiten, entsprechen.

1.9.2 Behandlung bei Kontrastmittelreaktionen 1.9.2.1 Leichte Urtikaria Eine leichte Urtikaria muss zunächst nur beobachtet werden, evtl. ist eine Therapie mit H1-Rezeptor-Blockern indiziert, z. B.: ] Dimentindenmaleat (Fenistil) etwa 1 mg/10 kg langsam i.v. ] Clemastin (Tavegil) etwa 2 mg i.v. oder i. m.

1.9.2.2 Schwere Urtikaria Eine schwere Urtikaria wird mit H1- und H2Rezeptor-Blockern therapiert, z. B. mit Tavegil 4–6 mg und Cimetidin (z. B. Tagamet) 5 mg/kg KG. Beide werden verdünnt und langsam getrennt i.v. injiziert.

1.9.2.3 Kreislauf Hypotension und Bradykardie werden therapiert durch:

59

60

]

1 Basiswissen

] i.v. Volumenauffüllung, schnelle NaCl-Infusion ] Sauerstoffgabe 3 l/min über Nasensonde bzw. Maske ] Falls erforderlich: Gabe von Atropin 0,5–1,0 mg i.v., die alle 3–5 min bis zu insgesamt etwa 3 mg wiederholt werden kann.

1.9.2.4 Blutdruckabfall (Tachykardie) Bei einer Tachykardie sind folgende Maßnahmen indiziert: ] Sauerstoffapplikation 3 l/min über Nasensonde bzw. Maske ] i.v. Volumenauffüllung, schnelle NaCl-Infusion ] Falls erforderlich Gabe von Vasopressoren wie z. B.: – Dopamin Giulini i.v. 2–5 lg/kg min – Adrenalin/Epinephrin (Suprarenin) i.v. 4–8 lg/min (0,1 lg/kg min).

1.9.2.5 Übelkeit/Erbrechen Treten Übelkeit oder Erbrechen auf, wird der Patient beruhigt, eine Aspiration ist zu vermeiden. Unter Umständen werden Antiemetika angewendet, z. B.: ] Dimenhydrinat (Vomex A) i.v., 1–2 Ampullen ] Triflupromazin (Psyquil), 5–10 mg i.v. ] Navoban 50 mg als i.v. Schnellinfusion in 100 ml NaCl 0,9% (s. auch im Kapitel 6.2 „Chemoembolisation der Leber“ unter 6.2.5.1).

1.9.2.6 Schwere anaphylaktische Reaktionen Diese werden therapiert mit: ] Sauerstoffgabe 3 l/min über Nasensonde bzw. Maske ] Adrenalin/Epinephrin (Suprarenin) in folgenden Dosierungen: – 1 : 1000 verdünnt, 0,1–0,2 ml (0,1 mg) i.v. – 1 : 1000 verdünnt, 1 ml (1 mg), langsame Injektion von etwa 10 lg/min ] Antihistaminika (H1- und H2-Blocker): – H1-Blocker, z. B. Fenistil, etwa 1 mg/10 kg KG – Tavegil 2 mg langsam i.v. – falls die respiratorische Symptomatik anhält, z. B. bei fortbestehendem Bronchospasmus b-2-Agonist (Spray): Orciprenalin (Alupent) oder Terbutalin (Aerodur Turbohaler) oder Fenoteral (Berotec Dosieraerosol), 2–3 Stöße

– Kortikosteroide, z. B. Hydrokortison 0,5– 1,0 g i.v. oder Methylprednisolon (Urbason solubile forte) 500–2000 mg langsam i.v. über mehrere Minuten (bis etwa 30 min).

1.9.2.7 Bronchialspasmus Ein Bronchialspasmus wird therapiert mit: ] Sauerstoff (s. oben) ] b-2-Agonisten (s. oben) ] Adrenalin/Epinephrin (s. oben).

1.9.2.8 Krämpfe Bei Krämpfen ist eine Diazepamgabe (Valium) von 5–10 mg i.v. indiziert.

1.9.3 Wissenswertes über Kontrastmittelreaktionen 1.9.3.1 Austreten von Gefäßflüssigkeit in das umgebende Körpergewebe (Extravasation) Schädigungsursachen sind z. B.: ] Hyperosmolalität ] Mechanische Kompression ] Sekundäre Infektion, z. B. Dopamin ] Zytotoxizität, z. B. Doxorubicin.

1.9.3.2 Extravasation von Kontrastmittel Bei Kontrastmittelextravasation sind zu berücksichtigen: ] Art des Kontrastmittels ] Menge des Kontrastmittels ] Lage des Kontrastmittels: – subkutan (s.c.) – subfaszial (s.f.) ] Begleiterkrankungen: – periphere arterielle Verschlusskrankheit – venöse Insuffizienz (Stauungserkrankung).

1.9.3.3 Risikogruppen Risikogruppen sind: 1. Kinder 2. Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen wie: – Hyperthyreose – Immunogene Hyperthyreose (Typ Basedow) – Schilddrüsenautonomie – Sonderform latente Hyperthyreose

1.10 Patientenbetreuung

3.

4. 5. 6.

7.

– Vorübergehende, passagere Schilddrüsenentzündung (subakute Thyreoiditis) – Hyperthyreosis factitia Patienten mit Nierenfunktionsstörung wie: – Diabetes mellitus – Arterielle Hypertonie – Schwere Atherosklerose – Paraproteinämie (Morbus Waldenström, Plasmozytom) Patienten im Alter von über 65 Jahren Patienten mit dekompensierten Herz- und Lungenerkrankungen Allergiker mit: – Asthma – Leichter Unverträglichkeitsreaktion bei früherer KM-Gabe Patienten, bei denen ein schwerer Zwischenfall bei früherer KM-Applikation bekannt ist (Hochrisikopatienten).

1.10

Patientenbetreuung

Ein Angiographieteam von MTAR und Radiologen unter Leitung des zuständigen Abteilungsvorstands ist für die Patientenbetreuung zuständig. Das Untersuchungsergebnis mit Diagnose, weiterer Therapie und Medikation wird dem Patienten persönlich oder seiner einweisenden Stelle schnellstmöglichst schriftlich mitgeteilt. Nach jedem Eingriff verlässt der Patient den Untersuchungsraum mit einem Begleitschreiben mit Angaben über den durchgeführten Eingriff, die Größe der verwendeten Einführschleusen und Katheter, injizierte Medikamente, Kontrastmittelmenge sowie angeordneter Bettruhe, Nachsorge usw. Da jeder einzelne Eingriff eine eigene Spezifität besitzt, kann man sich schlecht auf ein starres Schema der Patientenbetreuung festlegen. Aus diesem Grund wird bei den einzelnen Untersuchungen in den späteren Teilen dieses Buchs die empfohlene Patientennachsorge präziser formuliert.

1.10.1 Während des Eingriffs Während jedes angiographischen Eingriffs sollte die bei der Aufklärung hergestellte vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung aufrechterhalten bleiben. Der Patient ist ab und zu vom Untersucher nach seinem Wohlbefinden zu befragen,

]

nach jedem Beklagen über Schmerzen muss nach deren Ursache gesucht werden. Patienten müssen laufend über das Vorgehen informiert werden. Ihre Wünsche, z. B. nach Wasser, sollten, wenn möglich, erfüllt werden. Gegen einen trockenen Mund ist Glandosanespray (Fa. cell pharm) zu empfehlen. Auch Stirnschweiß oder Juckreiz sollten vom Begleitpersonal beseitigt werden. Wenn ein zusätzlicher Bildschirm im Untersuchungsraum vorhanden ist, sollte es dem Patienten ermöglicht werden, seine Untersuchung mitzuverfolgen. Abspielen von Musik im Hintergrund hat sehr oft einen beruhigenden Einfluss auf den zu untersuchenden Patienten und lenkt ihn vom Geschehen ab. Einer evtl. während des Eingriffs aufgetretenen vasovagalen Hypotonie kann durch eine so genannte eigene Bluttransfusion entgegengetreten werden, indem die unteren Extremitäten des Patienten mit Hilfe eines Schaumstoffkeils hoch und sein Kopf durch Entfernung der Kissen tiefer gelagert werden. Sonstige Sicherheitsmaßnahmen wurden unter 1.5 „Untersuchungsvorbereitung“ und 1.6 „Patientenvorbereitung“ beschrieben, das sonstige Verhalten beim Auftreten von Nebenwirkungen und unerwarteten Komplikationen unter 1.9 „Prävention und Behandlung von Kontrastmittelnebenwirkungen“.

1.10.2 Nach dem Eingriff Das Anlegen eines Kompressionsverbands nach dem zeitlich genügenden Abdrücken der Punktionsstelle ist Sache des Arztes und seines Begleitpersonals. Abhängig davon, ob Arterie oder Vene punktiert wurden, verbleibt der Druckverband für 24 h oder 12 h. Bettruhe und stationäre Überwachung von 24 h sind nach jeder i.a. Katheterisierung mit mehr als 4 F notwendig. Je nach Art des vaskulären Eingriffs können Blutdruckkontrolle und Sauerstoffsättigung als späte Überwachungsmaßnahmen zusätzlich angeordnet werden. Alle TIPS- und Lysepatienten müssen für 24 h intensivmedizinisch betreut werden. Nach einer Feinnadelpunktion (unter 20 G oder unter 4 F) oder nach einem transbrachialen bzw. venösen Zugriff reichen 3 h Bettruhe aus. Der Druckverband kann hier aber erst nach 12 h entfernt werden. Begleitschreiben zur stationären Nachsorge sind dem Patienten stets mitzugeben. Darauf sind u. a. Kontrastmittelmenge, Medikamentenverabreichung während des Ein-

61

62

]

1 Basiswissen

griffs, Größe der gebrauchten Einführbestecke und weitere Therapieempfehlung zu vermerken. Die Ausfüllung dieses Bogens obliegt dem Arzt, der die Untersuchung vorgenommen hat. Die Patienten dürfen sofort anschließend essen und trinken, falls von Seiten der Station keine Einwände bestehen. Jeder Patient ist zur Flüssigkeitsaufnahme von mehr als 2 l anzuhalten, um die renale Ausscheidung des injizierten Kontrastmittels zu beschleunigen. Bei einer KM-Gabe von 400–500 ml sollte eine Dialyse über einen Shaldon-Katheter erfolgen. Bei niereninsuffizienten Patienten ist diese schon beim Überschreiten von 50 ml KM-Menge dringend erforderlich. Termine für Nachkontrolluntersuchungen werden dem Patienten vor seiner Entlassung mitgeteilt, und seinem einweisenden Arzt wird ein schriftlicher Befund zugestellt. Abb. 1.80. Becken-DSA mit kontrastreichen Gefäßen und hellem Hintergrund (optimale Helligkeits- und Kontrasteinstellung)

1.11

Auswertung von DSA-Serien

6

Eine korrekte Auswertung von DSA-Serien erleichtert nicht nur letztendlich dem untersuchenden Arzt eine sichere Diagnosestellung, sondern verhindert auch einen unnötig hohen Filmverbrauch. Was dokumentiert werden sollte, welche Fallstricke es gibt und wofür kein Film verschwendet werden muss, wird im Folgenden behandelt.

1.11.1 Allgemeinregeln ] Entscheidend für die richtige Beurteilbarkeit der angiographischen Untersuchung ist die korrekte Dokumentation des Befunds. Hierzu zählen insbesondere die Auswahl von Art und Anzahl der Aufnahmen pro DSA-Serie, die Kontrast- und Helligkeitseinstellung sowie die richtige Beschriftung der einzelnen Bilder. ] Bei der Einstellung des Kontrasts und der Bildhelligkeit wird darauf geachtet, dass das Kontrastmittel nicht so schwarz gezeigt wird, dass sich keine Differenzierungen mehr zeigen, und dass der Hintergrund nicht grau, sondern „strahlend hell“ erscheint (Abb. 1.80). ] Eine Kantenanhebung sollte möglichst nur in der Übersichtsaufnahme mit anatomischem 6

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 8:363–366. Mitautor B. Wein.

Abb. 1.81. Anatomischer Hintergrund, so genanntes Landmarking der Beckengefäße mit Kantenanhebung

Hintergrund (engl.: landmarking) genutzt werden (Abb. 1.81). ] Nach einer diagnostischen Angiographie müssen nicht immer alle DSA-Serien abfotografiert werden. Nach einem interventionellen Eingriff ist teilweise nur der Zustand vor und nach der Intervention von Interesse. ] Im Einzelnen sollte der die Untersuchung durchführende Arzt mit dem dokumentieren-

1.11 Auswertung von DSA-Serien

den MTAR die wesentlichen Punkte der Angiographie kurz besprechen und in schwierigen Fällen während der Auswertung der Serien dabei sein.

1.11.2 Grundregeln Grundsätzlich müssen während einer Auswertung von DSA-Serien folgende Punkte berücksichtigt werden. 1. Anatomische Orientierung Es muss immer eine anatomische Orientierung möglich sein. Hierzu ist entweder ein topographisches Bild (zusätzliche Knochenüberlagerung, „landmarking“) notwendig oder die Verwendung des nichtsubtrahierten Bilds oder die Ausnutzung des Pixelshiftartefakts (Abb. 1.82) im DSA-Bild angezeigt. Dazu gehört auch die richtige Seitenbeschreibung, die einmal die Abbildung selbst (rechte/R, linke/L, vordere/hintere Seite des Patienten), aber auch den Ort der Kontrastmittelapplikation (R/L A. vertebralis/carotis) betrifft. 2. Anatomische und funktionelle Aspekte Wird lediglich eine anatomische Darstellung eines Gefäßabschnitts benötigt, muss neben der Orientierungsübersicht lediglich ein weiteres Kontrastmittelfüllungsbild dokumentiert werden. Für die anatomische Darstellung sollten unabhängig vom tatsächlichen zeitlichen

Abb. 1.82. DSA-Bild der Beckengefäße mit absichtlichem Pixelshiftartefakt

]

Verlauf der DSA anatomisch zusammenhängende Bereiche nacheinander dokumentiert werden. Sind funktionelle Aufnahmen angefertigt worden, sind sequenzielle Bilder zu dokumentieren, z. B. erfordert eine Pulmonalisarteriographie die Darstellung der Übersichtsabbildung zur anatomischen Orientierung einer früharteriellen Phase, einer spätarteriellen Phase, einer Parenchymphase, einer späten Parenchymphase und einer venösen Phase, also insgesamt 6 Bilder pro Serie. 3. Messtechnische Aspekte Hierbei sind die Messstellen kritische Werte. Ein Gefäßdurchmesser darf nur senkrecht zur Gefäßwand bestimmt werden. Sonst erfolgt eine zu große Überschätzung des tatsächlichen Gefäßdurchmessers. Bei der Bestimmung von Längen muss berücksichtigt werden, dass ein Gefäß selten schnurgerade verläuft, sondern einen oft mehrfach gebogenen Verlauf nimmt. Soll die gesamte Länge bestimmt werden, ist eine Stückelung der einzelnen Messstrecken vorzunehmen. Während der Aufnahme unter Kontrastmittelinjektion ist auf eine möglichst gute, langstreckige Projektion des Gefäßverlaufs zu achten. Anderenfalls ist mit projektionsbedingter Gefäßverkürzung zu rechnen. 4. Verlaufsaspekt Ist in der klinischen Fragestellung der Vergleich mit alten Vorbefunden erbeten, empfiehlt sich eine Dokumentation ähnlich der vorher angefertigten Aufnahmen. 5. Therapeutische Aspekte Zwischenserien, die dem Arzt einen besseren Überblick über die aktuelle Situation verschaffen, z. B. Fortschritt der Embolisation oder Zwischenschritt bei einer Stententfaltung, sind nicht unbedingt zu dokumentieren. Auf alle Fälle sollte am Ende der Dokumentation ein Doppelbild mit dem Zustand vor und nach der Intervention dokumentiert werden, falls der Patient die Bilder mitnehmen muss. Dies gilt insbesondere für Hämodialyseshuntpatienten. Werden während einer Untersuchung Spasmen, unwillkürliche Gefäßkontraktionen, beobachtet, was sehr oft bei selektiver Sondierung der V. spermatica oder bei transbrachialem Zugang der Fall ist, sind diese Befunde auf einem Extrafilm zu fotografieren (Abb. 1.83). Auch der nach der Gabe von Spasmolytica (z. B. Nifedipin (Adalat), Gluceraltrinitrat (Nitrolingual), Bufomedil (Bufedil) wieder nor-

63

64

]

1 Basiswissen

male Gefäßverlauf ist zu dokumentieren, selbst, wenn der Bereich nicht zum angeforderten Gefäßgebiet gehört (Abb. 1.84).

1.11.3 Auswertungsanforderungen 1.11.3.1 Venöse Armgefäßdarstellung ] Normalfall. Beide Seiten werden getrennt dargestellt, die Einzelschüsse kommen zuerst. Die Serien werden anatomisch ausgewertet. Die Atemlage wird kontrolliert. ] Sonderfall. Wird ein venöser Verschluss beobachtet, müssen Serienaufnahmen zur Darstellung des Verlaufs der Kollateraldränage angefertigt werden. 1.11.3.2 Pulmonalisangiographie

Abb. 1.83. Unwillkürliche Gefäßkontraktion in der linken V. spermatica alias V. testicularis

Abb. 1.84 a, b. Gefäßspasmus und seine Behebung, a spastische Reaktion der rechten A. radialis während einer ShuntPTA, b Behebung nach Gabe von 10 mg Adalat sublingual

] Vorbemerkung. Obwohl diese Untersuchung heute nur in CT durchgeführt wird, wurde diese Beschreibung aus didaktischen Gründen nicht entfernt. Die Lungenarterien werden mit 3–4 Bildern/s aufgezeichnet. Problematisch ist die Wahl der richtigen Maske. Es ist daher ratsam, nicht sofort KM zu injizieren, sondern die Kontrastmittelinjektion etwa 1 s verzögert zu beginnen. Schwierigkeiten wirft insbesondere die Herzbewegung auf, selbst wenn der Patient gut die Luft anhält. Probatorische Verschiebungen der Maske (engl.: new mask) helfen hier sicher weiter. Bei der Auswertung einer Pulmonalisangiographie ist es wichtig zu dokumentieren: 1. Beurteilung des KM-Einstroms in den rechten Vorhof, den rechten Ventrikel und den Truncus pulmonalis 2. Beurteilung des KM-Abstroms über die Pulmonalhauptarterien bis in die Lungenperipherie, dabei Erfassung einer örtlichen Blutstromverlangsamung sowie endovasaler oder randständiger KM-Aussparungen in den Pulmonalarterien 3. Dokumentation von Gefäßabbrüchen und so genannten Kalibersprüngen. ] Normalfall. Üblicherweise werden 3 Serien (PA, RAO, LAO) auf je einem Einzelfilm dokumentiert. Die 6 Bilder müssen für das so genannte „Landmarking“, die früh- und spätarterielle Phase, die frühere und die spätere Parenchymphase und auch die venöse Phase ausreichen (Abb. 1.85).

1.11 Auswertung von DSA-Serien

]

2. Funktionelle Dokumentation der intrakraniellen Abschnitte der A.-carotis- und A.-vertebralis-Stromgebiete mit wenigstens 6 Aufnahmen pro DSA-Serie.

] Sonderfall. Wird eine Läsion erkannt, sind von der beweisenden Serie auch auf einer anderen Filmteilung bis zu 20 Bilder in Serie zu dokumentieren, um den Blutfluss eindeutig beschreiben zu können (Arzt fragen). Hier sind z. B. die Stenosen mit der Lupe (engl.: zoom) zu vergrößern.

1.11.3.4 Zöliako- und Mesenterikographie ] Vorbemerkung. Die Untersuchung der Eingeweidegefäße erfolgt im Bereich des Truncus coelicus und der A. mesenterica superior/inferior grundsätzlich nach Gabe eines darmrelaxierenden Medikaments (Buscopan, GlucaGen). Zusätzlich wird Bufedil (Abb. 1.86) zur Erweiterung der Arteriolen und Erhöhung des Blutflusses gegeben. Abb. 1.85. Pulmonalisangiographie mit so genanntem Landmarking und allen Phasen

] Sonderfall. Bei schlechter Atemfunktion kann der Patient die Atmung nicht im gewünschten Umfang kontrollieren. Es muss dann das bestmögliche Bild dokumentiert werden, wobei auch die Verschiebung der Maske in den mittleren Zeitabschnitt erlaubt ist.

] Normalfall. Jede gute Serie muss in einem Funktionszusammenhang mit 6 Bildern dargestellt werden. Es ist auf die Darstellung einer guten portalvenösen Phase zu achten, was am besten mit Voreingabe eines variablen Programms gelingt (Abb. 1.87).

1.11.3.3 Karotis- und Zerebralangiographie ] Vorbemerkung. Bei dieser Untersuchung kommt der Beschriftung eine besondere Bedeutung zu. Aus den DSA-Aufnahmen im lateralen Strahlengang allein ist später nicht mehr unbedingt erkennbar, in welches Gefäß KM injiziert wurde. Daher gehört zur Seitenbezeichnung des Patienten auch die Angabe des Gefäßes, in das KM injiziert wurde. ] Normalfall. Die zahlreichen Serien sollten wie folgt dokumentiert werden: 1. Anatomische Bilder des Aortenbogens, der a.-p.- und lateralen Serien der stammnahen Abschnitte

Abb. 1.86. Mesenterikographie nach Vasodilator-Gabe, hier Bufedil 50 mg/5 ml i.a. transkatheter

65

66

]

1 Basiswissen

Abb. 1.87. Portalvenöse Phase während einer Mesenterikographie (V. mesenterica superior)

] Sonderfall. Falls eine Intervention (z. B. Verschluss einer abdominellen Blutungsquelle) durchgeführt wurde, muss diese befundzentriert zusätzlich dokumentiert werden (Arzt fragen). 1.11.3.5 Nierengefäße ] Normalfall. Normalerweise reicht die Dokumentation der PA-, RAO- und LAO-Serie auf einem 6-Bilder-Film in der Teilung von oben nach unten aus, wobei links die Topogramme mit Beschriftung, rechts die DSA-Bilder eingefügt werden. Bei mancher Fragestellung sind allerdings alle 3 Phasen (arterielle, Parenchym- und venöse Phase) zu dokumentieren (Abb. 1.88). ] Sonderfall. Sollen Zusatzgefäße der Aorta abdominalis, die die Niere versorgen (Polarterien), dargestellt werden, müssen diese speziell herausgearbeitet werden (Arzt fragen). Sind Stenosen in der Nierenarterie vorhanden, kann eine hämodynamische Wirksamkeit durch Serienaufnahmen mit Vergleich der Einflutungsgeschwindigkeit auf beiden Seiten nachgewiesen werden. Die entdeckten Stenosen werden mit dem „Zoom“ vergrößert. Nie darf die richtige Beschriftung der Seiten in der Topogrammdarstellung vergessen werden.

Abb. 1.88. DSA der Nierengefäße mit anatomischem Hintergrund und allen Phasen

1.11.3.6 Becken-Bein-Gefäße ] Normalfall. Im Normalfall werden die Gefäße vom distalen Ende der Bauchaorta bis zur Mitte des Unterschenkels anatomisch dargestellt, und zwar jeweils auf einer 6-Bilder-Teilung links ein Übersichtsbild mit anatomischem Hintergrund („landmarking“), rechts ein DSA-Bild mit maximaler Kontrastmittelfüllung, evtl. als Summenbild (s. Kap. 2.1 „Becken-Bein-Angiographie“). ] Sonderfall/Stenosen. Bedingt durch eine Stenose kann es zu Verzögerungen im Abfluss des KM in die Peripherie kommen. Hier ist dann eine seitengetrennte Darstellung der Gefäßstromgebiete erforderlich. Dabei sollte der 6-BilderFilm längs aufgeteilt werden: in die rechte Seite, die auf der linken Bildhälfte mit einem Topogramm oben beginnt und nach unten den KMEinstrom in 2 weiteren Bildern belegt, und entsprechend die linke Patientenseite auf der rechten Bildhälfte.

1.11 Auswertung von DSA-Serien

]

] Sonderfall/Verschluss. Ein Verschluss kann zu einer retrograden Perfusion nachgeschalteter Arterien führen. Hierzu bedarf es einer ausführlichen Dokumentation über das Abfotografieren mehrerer Einzelbilder (bis zu 6) aus einer DSA-Serie, die den Verlauf des Kontrastmitteleinstroms kennzeichnen. Falls ein Medikament für Gefäßerweiterung gegeben wurde, ist dies in das so genannte Landmarking der jeweiligen Serie mit einzugeben. 1.11.3.7 Hämodialyseshunt, Darstellung und Angioplastie ] Vorbemerkung. Während dieser teilweise stundenlangen Intervention fallen ebenfalls viele DSA-Serien an, die nicht alle zu dokumentieren sind. Mit dem Arzt sind daher kurz die Serien durchzugehen und die einzelnen zu dokumentierenden Abbildungen festzulegen.

Abb. 1.89 a, b. Thrombosierter und verschlossener Gore-TexDialyseshunt a vor, b nach der radiologischen Intervention und Wiedereröffnung

] Normalfall. Es gilt die gleiche Regel wie bei der arteriellen Intervention.

Serien und Einzelschüsse dokumentiert werden, um später für einen Vergleich zur Verfügung zu stehen (s. Kap. 4.9 „TIPS-Anlage Reintervention, Revision“).

] Sonderfall. Wird eine Rekanalisation des Hämodialyseshunts vorgenommen, ist eine Dokumentation des Verschlusses und der letzten Durchgängigkeit des Shunts wichtig (Abb. 1.89). 1.11.3.8 TIPS-Anlage und Reintervention ] Normalfall. Im Normalfall erfolgen die anatomische Dokumentation des endgültigen zur Punktion genutzten Lebervenengangs, der Serie, die sich an die erfolgreiche Sondierung der Pfortader anschließt und der Serie, die nach erfolgreicher Stentimplantation angefertigt wird. ] Sonderfall. Werden während der Serie, die nach der Sondierung der Pfortader angefertigt wurde, Füllungen extraportaler Venen gefunden, sind Funktionsaufnahmen anzufertigen, die die zeitliche Abfolge der Venenfüllung erkennen lassen (6 Bilder pro Serie). Bei einem verschlossenen TIPS-Shunt ist das Ergebnis mit einem Vergleichbild vor und nach der Reintervention zu dokumentieren. Werden ektope Venendränagen (Varizen, Krampfader) in der gleichen Sitzung embolisiert, sollten auch die dabei angefertigten

1.11.3.9 Arterielle Interventionen ] Vorbemerkung. Bei Interventionen ist mit einer großen Anzahl von DSA-Serien zu rechnen, die in der Regel nur zur Orientierung des Operateurs dienen. Es ist daher grundsätzlich anzuraten, mit diesem über die Notwendigkeit und die Art der Dokumentation einzelner Serien zu sprechen. ] Normalfall. Der Befund wird sowohl vor dem Eingriff als auch danach anatomisch oder funktionell dargestellt. Die Serien müssen mit einem entsprechenden Text gekennzeichnet werden. Zusätzlich sollte ein Zwischenstatus dokumentiert werden. ] Sonderfall. Besondere Techniken, neue Verfahren oder seltene Komplikationen erfordern teilweise eine Sonderdokumentation zur wissenschaftlichen Auswertung. Die Anweisungen des Arztes sind dann besonders sorgfältig zu beachten.

67

2 Diagnostische Angiographien

2.1

Becken-Bein-Angiographie i.a.

Die Becken-Bein-Angiographien stellen den höchsten Anteil angiographischer Untersuchungen dar. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist der Hauptgrund für eine Becken-Bein-Angiographie. Für eine Therapieplanung von Patienten mit pAVK ist diese Untersuchung unentbehrlich, um über eine sichere Abgrenzung von hämodynamisch relevanten Stenosen oder Verschlüssen und die Länge der erkrankten Gefäßsegmente entscheiden zu können. Die invasive i.a. Katheterangiographie der Becken-Bein-Gefäße stellt den Goldstandard in der prätherapeutischen Gefäßdiagnostik dar. Es ist auch sinnvoll, vor Darstellung der Becken-Bein-Gefäße in einer Sitzung auch die Aorta abdominalis zu untersuchen. Bei Verdacht

auf abdominelles Aortenaneurysma (AAA) ist die Angiographie mit einem Messkatheter durchzuführen, um das AAA-Ausmaß für evtl. Operationen genau berechnen zu können. Ein 4–5-F-Katheter kann transfemoral oder, wenn kein Leistenpuls fühlbar ist, transbrachial eingeführt werden. Die KM-Injektion bei einer Feinnadelpunktion (FNP) erfolgt manuell über eine 18-G-Punktionsnadel oder maschinell über einen 4-F-Pigtail-Katheter. Die Becken-BeinDSA kann abschnittsweise (Abb. 2.1) mit mehreren Serien und einzelnen KM-Injektionen für jeden Gefäßabschnitt separat oder mit einmaligem KM-Bolus in einer Serie mittels Tischschrittverschiebungstechnik über die gesamten Becken-Bein-Gefäße durchgeführt werden.

2.1.1 Untersuchungsvorbereitung

Abb. 2.1. Becken-Bein-DSA abschnittsweise

] Steriler Standardangiographietisch ] Ein Lineal mit röntgendichten Markierungen wird mittig unter die Beine gelegt (Fa. PMA Bode) ] 4–5-F-Pigtail-Katheter, 65 cm lang, bei transfemoraler Punktion mit einer 18-G-Nadel ] 4-F-Pigtail-Katheter, 110 cm lang, bei transbrachialer Punktion mit einer 20-G-Nadel ] Perfusorverlängerungsleitung, 50 cm lang (Fa. B. Braun), und ein kleines Tegaderm, 6 × 7 cm, bei FNP des einzelnen Beins (Fa. 3M) ] Bei so genanntem „kaltem Bein“ werden die Cross-over-Technik und folgende Artikel empfohlen: – 4-F-Gleitkatheter mit leicht verbogener Spitze, 100 cm lang, bei Cross-over-Technik (Fa. Terumo) – Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang, bei transfemoraler Punktion

70

]

2 Diagnostische Angiographien

] J-Draht mit Kurvenradius, 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 200 cm lang, bei transbrachialer Punktion ] 4-F-Mikropunktionsset bei transbrachialem Zugriff. Bei diesem Zugang ist die Heparingabe obligat! ] Beim Vorgehen über einen Arm ist eine Ausschwenkmöglichkeit des Untersuchungstisches sehr hilfreich ] Armausleger bei Armpunktion ] Hochdruckschlauch (Fa. Smiths Medical) und eine Papiertuchklemme nach Lorna (Fa. Ulrich) ] Eine Hochdruckspritze wird mit Kontrastmittel aufgezogen, von Luft befreit, und die Spritzenparameter werden eingestellt ] Je kürzer die Gehstrecke ist, umso kleiner ist die Flussrate und umso größer das Volumen, das bei der Programmwahl zu berücksichtigen ist. Empfohlene Einstellwerte für die Hochdruckspritze sind: – Aorta: Flussrate 12–16 ml/s, Volumen 25–30 ml – Becken- und Beingefäße: Flussrate 10–15 ml/s, Volumen 20–25 ml.

2.1.2 Patientenvorbereitung 1. Aufklärung; v. a. beim transbrachialen Zugang muss das Hirnembolierisiko erwähnt werden. 2. Überprüfung der Blutwerte. 3. Patient zieht sich das Operationshemd an. 4. Die vorgesehene Stelle wird für die Femoralbzw. Brachialpunktion vorbereitet (Rasur, Desinfektion). 5. Der Bleiausgleichfilter wird mittig zwischen die Beine gelegt, falls bautechnisch keine Fingerblende eingebaut ist. 6. Keilkissen oder Rolle werden unter die Knie gelegt, v. a. bei O-Beinen. 7. Die Beine in der Knie- und Sprunggelenkhöhe so dicht wie möglich aneinander gebunden.

2.1.3 Bereitzuhaltende Medikamente und Materialien ] ] ] ]

Buscopan oder GlucaGen Heparin 5000 IE Adalatkapseln Bufedil

2.1.4 Patientennachsorge Nach jeder Angiographie mit einem Katheter von größer 5 F sind 24 h Bettruhe und Druckverband indiziert. Nach einer FNP mit 18-G-Nadel oder transbrachialem Zugang mit 4-F-Katheter reichen 3–4 h aus. Die Patienten sollten nach einer FNP noch für 7–8 h im Bett liegen bleiben, den Druckverband dürfen sie erst nach 10–12 h entfernen. Auf die Punktionsstelle wird dann ein Pflaster geklebt.

2.1.5 CO2-Angiographie Das Risiko einer Unverträglichkeit von jodhaltigen Kontrastmitteln ist hier wie bei jeder anderen Angiographie stets zu beachten. Bei Patienten mit einer Allergie auf jodhaltiges Röntgenkontrastmittel kann alternativ Kohlendioxidgas (CO2) als KM verwendet werden. Es eignet sich v. a. z. B. für eine DSA der Beckenarterien. CO2 wird auch bei schwerer Nierenfunktionseinschränkung (hoher Kreatininwert) und dialysepflichtigen Patienten (Niereninsuffizienz) vor einer geplanten Nierentransplantation als KM verwendet. Es ist sehr wichtig, dass die CO2-Spritze z. B. aus dem Angioset nach Schmitz-Rode/Alzen (Fa. OptiMed) zu Beginn etwa 5-mal mit CO2 gespült wird, um die Raumluft aus der Spritze vollständig zu entfernen (s. Abb. 2.2). In der Regel werden 60–80 ml (cm3) CO2 bei einem Druck von 1,3 · 105 Pa (1,3 bar) als Injektionsvolumen verwendet. Der männliche Patient sollte vorher über eine Ischämie im Hodenbereich aufgeklärt werden. Die DSA-Serie wird mit 6 Bildern/s durchgeführt. Diese werden bei der Auswertung addiert. Dadurch kann trotz einer Fragmentierung der Gassäule durch die Bildnachverarbeitung mit einem Summationsmodus eine kontinuierliche, diagnostisch verwendbare Gefäßdarstellung erreicht werden (Abb. 2.3). Gasförmiges CO2 ist insofern gut als KM geeignet, da es sehr gut wasserlöslich ist und nach der Körperpassage rasch über die Lungen wieder ausgeschieden wird. Schwer wiegende Nebenwirkungen treten mit CO2-Gabe nicht auf. Der Vorgang kann prinzipiell beliebig oft wiederholt werden, weil das CO2-Gas in der Lunge abgeatmet wird. Die Angiographie mit CO2 darf allerdings wegen Gefahr einer Gasembolie nicht oberhalb des Zwerchfells zur Darstellung der Lungen-, Koronar- und Zerebralgefäße eingesetzt werden. Mit

2.1 Becken-Bein-Angiographie i.a.

]

Abb. 2.3. Becken-Bein-DSA unter Verwendung von Kohlendioxid (CO2) als Kontrastmittel, hier als Summationsbild

Abb. 2.2 a–c. CO2-Angioset und Handhabung, a CO2-Angioset nach Schmitz-Rode/Alzen (OptiMed), b schematische Darstellung des Vorgangs des Ladens mit CO2, c des CO2-Injektionsvorgangs

druck- und volumengesteuerter Injektion ist CO2 bei der Becken-Bein-Angiographie im Grunde genommen eine sichere Alternative zu jodhaltigen Kontrastmitteln. Neuerdings können die Becken-Bein-Gefäße bei dieser Patientengruppe auch mittels einer MR-Angiographie mit paramagnetischem KM wie z. B. Omniscan (Fa. GE Healthcare Buchler) oder Magnevist (Fa. Bayer Schering Pharma) dargestellt werden (Abb. 2.4).

Abb. 2.4. MR-Angiographie der Becken-Bein-Gefäße mit paramagnetischem KM bei Tischverschiebung

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72

]

2 Diagnostische Angiographien

Abb. 2.5. Philips-DSA-Anlage „Integris V3000“ (Philips Medizin Systeme)

2.1.6 Becken-Bein mit Tischschrittverschiebung Die in der Einleitung erwähnte Tischschrittverschiebung mit gleichzeitiger Kontrastmittelverfolgung lässt sich sinnvoll nur durchführen, wenn nach einer Doppleruntersuchung einseitig keine 90%ige Stenose vermutet wird, da ansonsten der KM-Abstrom in beiden Beinen unterschiedlich schnell ist und die Füllung der Arterien nicht gleichmäßig erfolgt. Eine optimale Lagerung des Patienten ist ebenfalls für ein gutes Bild- und Untersuchungsergebnis entscheidend. Die bekannten Hersteller der DSA-Anlagen (Fa. Siemens Medical Systems, Fa. Philips Medizin Systeme) bieten solche Optionen an. Lange Erfahrung mit diesem Verfahren kann die Fa. Philips Medizin Systeme vorweisen (Abb. 2.5). Die subtrahierte Bolusverfolgung erfordert stets 2 Durchläufe, und zwar einen Kontrastmitteldurchlauf (KM-Bolus) und einen Maskendurchlauf ohne KM. Um die gute Bildqualität ohne Artefakte zu gewährleisten, darf die Tischposition zwischen Masken- und Kontrastmitteldurchlauf nicht verändert werden, und der Patient muss während der gesamten Untersuchung ganz ruhig liegen bleiben und darf seine Lage nicht ändern. Seine Atmung muss bei beiden Durchgängen gleich sein. Darüber hinaus soll der Tisch nach Bolus- und Maskendurchlauf immer zur Ausgangsstellung zurückgefahren werden (Abb. 2.6).

Abb. 2.6. DSA der Becken-BeinArterien in Tischschrittverschiebungstechnik mit einem Kontrastmittelbolus auf der IntegrisV3000-Anlage

2.1.7 Hauptindikation, Einschränkungen, Komplikationen Hauptindikation zu einer Becken-Bein-DSA ist v. a. die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), die unter 4 verschiedenen Stadien bekannt ist: ] Stadium I: Verengungen der Arterien, aber noch keine Beschwerden. Die pAVK entwickelt sich allmählich, kann lange Zeit unbemerkt bleiben und ruft vielfach erst im höheren Lebensalter Beschwerden hervor. Allerdings ist das Tempo, mit dem sich die Erkrankung entwickelt, individuell sehr unterschiedlich. Sind die Beine betroffen, wie in 90% der Fälle, wird der Patient oft dadurch auf die pAVK aufmerksam, dass er beim Gehen nach einer gewissen Strecke Schmerzen verspürt, meist in der Wade, etwas seltener im Oberschenkel, Gesäß oder im Fuß. Mit den Schmerzen signalisiert die Muskulatur, dass sie unter Sauerstoffmangel leidet. Beim Gehen wird sie nämlich stärker beansprucht, braucht mehr Sauerstoff und muss entsprechend besser durchblutet werden. Dies ist aber nicht möglich, weil durch die verengten Arterien nicht so viel Blut fließen kann, wie benötigt wird.

2.2 Becken-Bein-DSA i.v.

] Stadium II: Unterbrochenes oder intermittierendes Hinken. Die Schmerzen zwingen zu regelmäßigen Pausen, was diesem Krankheitsstadium in der Umgangssprache den Namen „Claudicatio intermittens“ gegeben hat. Nicht selten wird die Erholungspause durch den unauffälligen Halt vor einem Schaufenster getarnt. Es wird daher auch von der so genannten „Schaufensterkrankheit“ gesprochen. Der Volksmund verwendet manchmal für die Krankheit auch den Begriff „Raucherbein“, weil Raucher häufig davon betroffen sind. ] Stadium III: Ruheschmerzen. Gelingt es nicht, die pAVK zu stoppen, wird die Durchblutung immer weiter behindert. Die Schmerzen stellen sich dann auch in Ruhe ein, besonders nachts, wenn die Beine horizontal liegen. ] Stadium IV: Offene Beine mit Verlust von Gewebe. Weitere Folgen der schlechten Durchblutung sind die schlechte Heilung der kleinsten Verletzungen, das Auftreten von Infektionen und zugrunde gehendes Gewebe (Nekrose). Kann ein ausreichender Blutfluss nicht wiederhergestellt werden, ist im schlimmsten Fall sogar eine Extremitätenamputation notwendig. Patienten mit pAVK haben zusätzlich ein stark erhöhtes Risiko, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, deshalb ist die Lebenserwartung dieser Kranken auch deutlich reduziert. Jeder Risikofaktor bringt für sich schon ein höheres Risiko, an der Atherosklerose bzw. pAVK zu erkranken. Die Angiographiefähigkeit des Patienten kann durch eine Kontrastmittelallergie, Niereninsuffizienz, Blutungsneigung (z. B. Antikoagulation) oder Hyperthyreose eingeschränkt sein. Außerdem können trotz sorgfältiger Technik methodisch-assoziierte Komplikationen, wie z. B. Leistenhämatom, arterielle Embolie, Dissektion oder a.-v. Fistel, auftreten.

2.2

Becken-Bein-DSA i.v.

7

Die arterielle Angiographie ergibt – richtig durchgeführt – aussagekräftige Aufnahmen. Mit der DSA lassen sich der Detailreichtum und die Brillianz der Bilder noch weiter steigern. Nachteil der arteriellen DSA ist, dass ein Katheter in 7

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 12:557–558

]

eine Arterie geschoben werden muss. Die DSA funktioniert aber auch mit einer weniger invasiven peripher-venösen (i.v.) Kontrastmittelgabe. Diese Methode ist bei großkalibrigen Arterien von großem Nutzen und weist eine deutlich geringere Sensitivität und Spezifität auf. Eine i.v. DSA-Untersuchung wird v. a. bei ambulanten Patienten z. B. bei Zustand nach Dilatation oder Stentung von Nieren- und Becken-Bein-Gefäßen durchgeführt (Abb. 2.8).

2.2.1 Untersuchungsvorbereitung ] Halbsteriler Tisch ] Der Armausleger wird angebracht ] Zugangsanlage: 18-G (grüne)- oder 20-G (rosa)-Braunüle, Tupfer, schmale Leukosilkstreifen, farbloses Desinfektionsspray ] 30-ml-Spritze mit Einwegedruckhahn, angeschlossenem Hochdruckschlauch und aufgezogener 0,9%iger NaCl-Lösung ] Der Stauschlauch wird angelegt, aber nicht gestaut ] 2-ml-Spritze für evtl. Lokalanästhetikum und 26-G-Einmalkanüle, so genannte Flohstichnadel ] Für abdominelle Darstellungen, z. B. Nierengefäße, wird stets ein Kompressionsgurt angelegt, aber noch nicht komprimiert. Er wird kurz vor dem DSA-Serienstart enger angezogen ] Für Becken-Bein-Darstellungen wird Bleigummi mittig zwischen die Beine gelegt, falls keine Fingerblende eingebaut ist ] Die Beine werden mit z. B. breitem Leukosilk oder Tuchstreifen so dicht als möglich zusammengebunden ] Bei O-Beinen wird ein Keilkissen oder eine Rolle unter die Knie gelegt ] Unter die Patientenbeine wird ein röntgendichter Maßstab (Fa. PMA Bode) mittig positioniert und bis zum Becken hochgeschoben ] Hochdruckspritze mit Kontrastmittel aufziehen ] Empfohlene Einstellwerte: – Flussrate 15–16 ml/s – Volumen 50–60 ml. ] Die Verzögerungszeit wird ausgewählt, d. h. die Spritze vor der Strahlung für die erste DSA-Serie von 12 s dient als erster Ausgangswert. Bei den darauf folgenden DSA-Serien ist diese Verzögerungszeit entsprechend der kardialen Auswurfsleistung des Patienten zu erniedrigen bzw. zu erhöhen.

73

74

]

2 Diagnostische Angiographien

Abb. 2.7. Verschlussdopplerprotokoll

2.2.2 Patientenvorbereitung ] Mindestens 3 h vorher, nüchtern ] Aktuelle Blutwerte: – Quickwert, Thromboplastinzeit: 70–130% – Thrombozyten: 150–350 G/l – Kreatinin (enzymatisch): 0,5–1,1 mg/dl ] Entfernung von röntgendichten Fremdkörpern in der Umgebung des darzustellenden Körperbereichs ] Verschlussdoppler wird vor einer i.v. DSA (bei pAVK) durchgeführt und protokolliert (Abb. 2.7); mit einer gut durchgeführten farbkodierten Duplexsonographie (FKDS) kann auch der implantierte Stent beurteilt werden (Abb. 2.8) ] Ggf. Lauftest auf einem Laufbandergometer durchführen.

2.2.3 Bereitzuhaltende Medikamente und Programmauswahl ] Buscopan oder GlucaGen für evtl. Darmruhigstellung; vor ihrer Gabe müssen die Kontraindikationen beachtet werden (s. Beipackzettel) ] Bei der DSA-Anlage „Integris V3000“ (Fa. Philips Medizin Systeme): Auswählung des i.v. Programms auf der APR-Konsole ] Bei der DSA-Anlage „Angiostar Plus“ (Fa. Siemens Medical Systems) wird über „Programmname“ auf der Touch-screen-Konsole ein entsprechendes Programm angewählt.

2.2 Becken-Bein-DSA i.v.

]

Abb. 2.8. Peripher-venöse (i.v.) ambulante Kontroll-DSA der Beckengefäße mit Nachweis eines Stentverschlusses in der rechten A. iliaca communis 10 Jahre nach der Implantation

2.2.4 Wissenswertes Voraussetzung für eine i.v. DSA war eine gute kardiale Auswurfleistung zum arteriellen Weitertransport eines möglichst ungestreckten Kontrastmittelbolus nach i.v. Gabe mittels einer Hochdruckspritze. Flussrate (engl.: flow) und Volumen waren beim i.v. Zugang wegen des langen Kreislaufumlaufs grundsätzlich zu erhöhen, und bei der Programmauswahl musste die Zeit der Seriendauer verlängert werden. Der Vorteil einer i.v. DSA bestand hauptsächlich in der geringen Invasivität unter Schonung eines evtl. Operationsgebiets sowie der Möglichkeit der ambulanten Durchführung (Abb. 2.8). Der Nachteil lag in einem im Vergleich zur i.a. DSA ungünstigeren Signal-Rausch-Verhältnis mit einer verminderten Detailerkennbarkeit. Dieses war besonders ungünstig, wenn bei reduzierter Herzleistung gleichzeitig eine Adipositas (Fettsucht) bestand. Nierenarterien beim Verdacht auf einen renovaskulär bedingten Hypertonus werden heute zunächst mittels einer FKDS untersucht und dargestellt. Sind sie danach einwandfrei beurteilbar und unauffällig, ist eine renovaskuläre Ursache der Hypertonie unwahr-

Abb. 2.9 a, b. Stentkontrolle mittels Farbduplexsonographie, a noch offener Stent, b stenosierter Stent

scheinlich. Wird anhand der FKDS jedoch der Verdacht auf eine hämodynamisch relevante Stenose geäußert, erfolgt zuerst eine MRT-Untersuchung. Die notwendige i.a. DSA in evtl. Dilatationsbereitschaft wird erst nach einer vorherigen stationären Aufnahme des Patienten durchgeführt. Becken-Bein-Gefäße werden bei ambulanten Patienten als Kontrolluntersuchung mittels der FKDS nach vorausgegangener PTA und einer Stentimplantation durchgeführt (Abb. 2.9). Auch beim Verdacht auf einen beidseitigen Femoral- oder Iliakalarterienverschluss bzw. eine subtotale Stenose empfiehlt sich zunächst die Verifizierung in der Sonographie. Diese vermag die Gefäßsituation oft bereits hinreichend zu klären. Die Beurteilung der Unterschenkelarterien ist in aller Regel nur mit einer i.a. DSA ausreichend möglich. Aufgrund der technischen Fortschritte in der farbkodierten Duplexsono-

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76

]

2 Diagnostische Angiographien

graphie (FKDS) und Schnittbildtechnik (CT, MRT) gehört die oben beschriebene Untersuchung als i.v. DSA der Vergangenheit und wird heutzutage fast wie gar nichts mehr noch durchgeführt.

2.3

Karotiden und Zerebralgefäße

Diese angiographische Untersuchung dient der Darstellung der Kopf-Hals-Gefäße im intra- und extrakraniellen Abschnitt, also der Abbildung der den Geschichtsschädel und das Schädeldach versorgenden A. carotis externa, der Darstellung des Gefäßsystems des Großhirns über die A. carotis interna und des Kleinhirns sowie des Hirnstamms über die A. vertebralis. Die DSA der Karotiden und Zerebralgefäße beantwortet besondere neurologische und neurochirurgische Fragestellungen und hat im Vergleich zur peripheren DSA eine höhere und schwer wiegende Komplikationsrate. Die Darstellung der Hirngefäße und die Beurteilung der Hirnkreislaufverhältnisse mit Kontrastmittel sind zu einer Spezialdisziplin, der Neuroradiologie, geworden. Als Indikation zu einer Karotis-DSA gelten hauptsächlich sklerotisch bedingte Verengungen (Stenosen), Erweiterungen (Aneurysmen), Verschlüsse und Missbildungen (Angiome, Durafisteln) der hirnversorgenden Blutgefäße.

2.3.1 Untersuchungsvorbereitung ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

Steriler Standardangiographietisch Kopfschale zur Patientenlagerung Schleuse, 5F, 10 cm Gebogener hydrophiler Draht, 0,89 mm (0,035 inch), 150 cm lang 5-F-Pigtail-Katheter, 110 cm lang, für Aortenbogen und Karotisabgänge, je nach Fragestellung Papiertuchklemme nach Lorna 5-F-Sidewinder-2-Katheter, Impress (bei großem Aortenbogen) 5-F-Sidewinder-1-Katheter, Impress (bei kleinem Aortenbogen) 5-F-Vertebraliskatheter, Impress (Merit Medical) Eine Manschette für unblutige Druckmessung wird angelegt, um jederzeit Messungen vornehmen zu können (Critikon-Messgerät)

Abb. 2.10. Aortenbogen-DSA mit Darstellung der supraaortalen Gefäße, des Truncus brachiocephalicus, der beiden Aa. subclaviae und der Karotisabgänge

] Wenn die supraaortalen Gefäße (Aortenbogen, Schlüsselbeinschlagader und Karotisabgänge) dargestellt werden sollten, wird eine Hochdruckspritze aufgezogen. ] Empfohlene Einstellwerte hierfür sind: für die Aortenbogendarstellung mit 3-Bilder/s-Programm: – Flussrate 12–15 ml/s, – Volumen 25–30 ml (Abb. 2.10) ] Für die Karotis und Zerebralgefäße wird manuell mittels verschraubbarer 10-ml-Spritze ein KM-Handbolus mit 5–6 ml KM injiziert (Abb. 2.11).

2.3.2 Patientenvorbereitung Die Patientenaufklärung muss wegen des Schlaganfallrisikos 24 h vorher stattfinden. Der Patient muss evtl. vorhandenen Zahnersatz herausnehmen und Halskette, Ohrringe und Brille ablegen. Beim transfemoralen Zugang wird die ausgewählte Leiste, meist rechts, rasiert und desinfiziert. Falls kein Leistenpuls tastbar ist, wird mit einem 4-F-Mikropunktionsset (Fa. Terumo) transbrachial über den rechten Arm vorgegangen.

2.3 Karotiden und Zerebralgefäße

]

Abb. 2.12. Anlage für Karotis-DSA mit 2 C-Bögen, hier „Neurostar Plus“ mit Boden- und Deckenstativ (Siemens)

Abb. 2.11. Intrakranielle DSA der linken A. carotis communis in 2 Ebenen mit allen Phasen

2.3.3 Bereitzuhaltende Medikamente und Materialien ] ] ] ] ] ]

Adalatkapseln Heparin 5000 IE 5-F-Multipurpose-1-Katheter, 100 cm lang 5-F-Headhunter-1-Katheter, Impress 5-F-JB-1/Bentson-Katheter Gebogener Draht, großes J, 0,89 mm (0,035 inch), 150 cm lang

2.3.4 Wissenswertes Jährlich erleiden in Deutschland etwa 200 000– 300 000 Menschen einen Schlaganfall, von denen etwa 20% versterben. Schlaganfall ist nach Herz- und Krebserkrankung die dritthäufigste Todesursache. Als Ursachen von Spätinvalidität und Pflegebedürftigkeit stehen die Folgen eines Schlaganfalls an erster Stelle. Ein Schlaganfall (Apoplexie, apoplektischer Insult) kann durch eine zerebrale Ischämie bedingt sein, die bei

Abb. 2.13 a, b. Angiographische Darstellung der linken A. vertebralis (Halsseite) in 2 Ebenen

ungenügender Blutversorgung des Hirns vorkommen kann. Sie kann mit einer angiographischen Untersuchung, mit welcher Fragestellungen zu intrakraniellen Gefäßverhältnissen geklärt werden sollen, gut beurteilt werden. Die Darstellung der Hals-Kopf-Gefäße erfolgt prinzipiell in 2 Ebenen, was am besten mit einem doppelten C-Bogen-System, das je eine Röntgenröhre und einen Bildverstärker trägt, möglich ist. Dadurch werden KM-Injektionen und Strahlenbelastungen deutlich reduziert und die Eingriffszeit wesentlich verkürzt (Abb. 2.12).

77

78

]

2 Diagnostische Angiographien

Kollateralgefäße erfolgenden Füllung des dem Verschluss nachgeschalteten Gefäßabschnitts ] Darstellung und morphologische Beurteilung von evtl. Gefäßstenosen der hirnversorgenden Gefäße und der Hirnarterien ] Erkennung einer Gefäßerweiterung und Elongation als Hinweis auf eine dilatatorische Komponente der Atherosklerose ] Nachweis von Kollateralgefäßen und Beurteilung der intrakraniellen Reservekapazität der Kollateralversorgung.

Abb. 2.14 a, b. Sklerotisch veränderte und stenosierte rechte A. carotis interna in 2 Ebenen

Die häufigste Indikation zur Durchführung einer Angiographie der Karotiden (Aa. carotes), Vertebral- (Aa. vertebrale cervicales) (Abb. 2.13) und Zerebralgefäße (Aa. cerebrale) ist Apoplexia cerebri. Der Mehrzahl der apoplektischen Insulte liegen eine sklerotische Veränderung der hirnversorgenden Gefäße (Abb. 2.14) oder eine embolisierende Herzerkrankung zugrunde. Die Anatomie der intrakraniellen Hirnarterien mit ihren dünnen Gefäßwänden zwingt allerdings zu besonderer Vorsicht, um eine Gefäßruptur während der Untersuchung zu vermeiden. Mit einer perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) können die Zirkulationsstörungen der Hirnareale heute schnell beseitigt werden. Stenosen des Karotissiphons, der A. cerebri media, der A. vertebralis und der A. basilaris können chirurgisch nicht korrigiert werden, deshalb hat die PTA dieser Stenosen an Bedeutung zugenommen. Die endovaskuläre Behandlung der Karotisstenosen mit Ballonaufdehnung und Stentimplantation gewinnt dabei zunehmend an Bedeutung. Da dem Arzt heute hoch entwickeltes interventionelles Instrumentarium zur Verfügung steht, wird der Eingriff immer risikoärmer.

2.3.4.1 Ziele einer angiographischen Untersuchung von Kopf-Hals-Gefäßen ] Identifikation eines Gefäßverschlusses der Hirnarterien und ihrer Äste durch Darstellung des Gefäßabbruchs ] Erfassung der Länge des Gefäßverschlusses durch Darstellung einer retrograden oder über

Aus diesen Punkten wird ersichtlich, dass sich die angiographische Untersuchung nicht nur auf das für die klinische Symptomatik verantwortliche Stromgebiet erstrecken darf, sondern dass häufig eine Katheterisierung aller hirnversorgenden Gefäße notwendig wird. In der Regel wird die Angiographie in der Rückbildungsphase der klinischen Symptomatik als präoperative Diagnostik durchgeführt. Sie kann aber auch primär zur Diagnostik eines Verschlusses, einer Gefäßmalformation und zur interventionellen Therapie für eine Lyse oder Dilatation mit evtl. Stentapplikation und Embolisationen durchgeführt werden.

2.3.4.2 Untersuchungsmethoden Es gibt verschiedene Untersuchungsmethoden zur angiographischen Darstellung von KopfHals-Gefäßen. Die transfemorale Kathetertechnik hat sich jedoch etabliert und ist heutzutage Methode der ersten Wahl. Um jedoch eine Vorstellung über die anderen Methoden zu erhalten, werden diese im Folgenden kurz skizziert.

] Karotisdirektpunktion. Die einzelnen Aa. carotes communes werden mit einer 18-G-Verweilkanüle separat direkt punktiert und unter DSA nach manueller KM-Gabe dargestellt. Diese Technik ist wenig aufwändig, jedoch nicht ungefährlich, deshalb sollte sie einem erfahrenen Neuroradiologen überlassen bleiben, da die Gefahr einer Gefäßdissektion sehr hoch ist. ] Gegenstromangiographie. Sie erfolgt: – Über die rechte A. brachialis zur gleichzeitigen Darstellung der rechten A. vertebralis und A. carotis oder über die linke A. brachialis zur gleichzeitigen Darstellung der linken A. vertebralis und A. basilaris – Als simultane beidseitige Angiographie bei Verdacht auf vertebrobasiläre Gefäßprozesse.

2.4 Arteria-pulmonalis-DSA

Bei der Gegenstromangiographie handelt es sich um eine komplikationsarme Technik mit einem weiten Indikationsspektrum, wobei der Schwerpunkt in der Diagnostik der extrakraniellen Gefäßstenosen und -verschlüsse liegt. Nach Punktion der ausgewählten A. brachialis proximal der Ellenbeuge in Seldinger-Technik wird KM mittels einer Druckspritze (Fluss: 15 ml/s, Volumen: 30 ml) über die im Gefäß platzierte 18-G-Verweilkanüle injiziert. Der Überdruck führt zu einer Umkehr der physiologischen Strömungsverhältnisse in der A. brachialis. Von Nachteil ist hier die unvollständige Darstellung von Halsund Hirngefäßen. Bei dieser Technik kann unmittelbar danach transbrachial ein 4-F-Katheter zur selektiven angiographischen Darstellung von bestimmten Gefäßen eingeführt werden.

] Transbrachiale Kathetertechnik. Der transbrachiale Zugangsweg erfolgt über die rechte A. brachialis, da er anatomisch günstiger ist und die rechte A. carotis communis sozusagen „unterwegs“ dargestellt wird. Diese Technik zur arteriellen Darstellung von Karotiden und zerebralen Gefäßen ist die Alternative der Wahl zum transfemoralen Vorgehen, wenn sich bei dem Patienten kein Leistenpuls tasten lässt. Sie bietet sich auch im Anschluss an eine Gegenstromangiographie an, wenn eine selektive Sondierung der ipsi- oder kontralateralen Seite notwendig geworden ist. Hier empfehlen sich ein 4-F-Sidewinder-1-Katheter und ein 4-F-Mikropunktionsset bzw. Einführbesteck. ] Transfemorale Kathetertechnik. Der retrograde transfemorale Zugang ist die sicherste und einfachste Technik zur Karotis-DSA. Sie sollte grundsätzlich bevorzugt werden, wenn der Untersucher noch wenig erfahren ist oder ein Katheterwechsel oder die Benutzung von größeren als 5-F-Kathetern vorhersehbar sind. Bei nicht kooperativen Patienten und allen Notfallangiographien wird dieses Vorgehen ebenfalls empfohlen. Da diese Technik beliebt ist und häufig benutzt wird, beziehen sich obige Vorbereitungen ausschließlich auf die transfemorale Kathetertechnik.

2.4

Arteria-pulmonalis-DSA

]

8

Die akute Lungenembolie (LE) ist auch im Zeitalter der prophylaktischen Antikoagulation ein häufiges und oft lebensbedrohliches Krankheitsbild. Sie lässt sich gut auch mit einer DSA der A. pulmonalis nachweisen. Eine akute Lungenembolie kann nach den Prinzipien Extraktion, Aspiration und Fragmentation mittels einer Kathetertherapie gut behandelt werden. Auch die medikamentöse Thrombolyse kann über eine periphere Vene oder selektiv über einen Pulmonaliskatheter durchgeführt werden, wobei die Katheterposition in Bezug zum Embolus bedeutend ist. Die Pulmonalisangiographie dient auch der Diagnosestellung und Kontrolle des Therapieerfolgs bei Lungenembolie. Hauptsächlich wird die anatomisch leicht zugängliche rechte V. cubitalis punktiert. Bei schlechten Armvenen erfolgt der Zugang über die rechte, ggf. linke V. femoralis communis oder V. jugularis interna (Abb. 2.15).

2.4.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Beim kubitalen Zugang wird ein Armausleger angebracht ] 4- oder 5-F-Pigtail-Katheter, 90 cm lang, bei Armpunktion ] 4- oder 5-F-Pigtail-Katheter, 65 cm lang, bei Leistenpunktion ] 110 cm langer 7-F-Grollmann-Pigtail-Katheter beim transjugulären Zugang ] 26-G-Einmalkanüle (braun) bei Armpunktion ] 18-G (grün)-Punktionsnadel ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 220 cm lang (Fa. Terumo) ] Papiertuchklemme nach Lorna ] Hochdruckschlauch ] Hochdruckspritze mit KM aufziehen, empfohlene Einstellwerte: – Flussrate 20 ml/s, Volumen 40 ml bei Katheterlage in der V. cava inferior – Flussrate 15 ml/s und Volumen 30 ml bei Katheterlage im Truncus pulmonalis.

8

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 2:64–65

79

80

]

2 Diagnostische Angiographien

Abb. 2.15. Selektive Pulmonalis-DSA bei transjugulärem Zugriff

2.4.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird über den Eingriff aufgeklärt. Die rechte Armbeuge oder die gewählte Leiste werden rasiert und desinfiziert. Bei Armpunktion wird der Stauschlauch angelegt, aber noch nicht gestaut; beim transjugulären Zugang wird die ausgewählte Halsvene vorher sonographisch markiert.

Abb. 2.16. Pulmonalis-DSA mit Parenchymausfall im rechten unteren Lungenlappen infolge Embolie

] Kompensation mittels DSA-Filter, der von seitlich bis auf die lateralen Wirbelsäulenkonturen herangefahren wird ] Ggf. zusätzlicher Aufhärtung der Strahlung mit vor die Tiefenblende einschiebbarem Zusatzfilter aus Kupfer.

2.4.3 DSA-Aufnahmebedingungen Die Pigtailkatheterspitze kann platziert werden: ] im hepatischen Segment der V. cava inferior oder der distalen V. cava superior ] im Pulmonalishauptstammsegment. Es werden 3–4 Bilder/s aufgenommen, die Seriendauer beträgt 8–12 s. Die Belichtungszeit sollte möglichst kurz sein, die DSA-Aufnahmen werden in tiefer Inspiration durchgeführt. Beim Abfotografieren sollten alle Phasen dokumentiert werden (s. Kap. 1.11 „Auswertung von DSA-Serien“). Die DSA-Filter werden beidseits bis an die BWS eingeblendet, evtl. werden zusätzlich Lungenfelder mit Kupferfilter bedeckt. Die großen Dichteunterschiede zwischen BWS und Mediastinum einerseits und der Lunge andererseits begünstigen Artefakte durch Überstrahlung oder Unterbelichtung. Besonders kritisch sind Patienten mit Lungenemphysem oder Skoliose, dann kann Abhilfe geschaffen werden mit:

Schon minimale Atembewegungen führen, auch in Hilusnähe, besonders aber in der Lungenperipherie (Unterfelder), zu Artefakten und lassen eine sichere diagnostische Aussage nicht mehr zu (evtl. Intubierung des Patienten und Anfertigung der Aufnahmen im Atemstillstand). Bei nicht kooperativen Patienten können auch unsubtrahierte Angiographieserien angefertigt werden. Bei eingeschränkter Kooperationsfähigkeit und Tachypnoe sind allenfalls der Nachweis oder Ausschluss einer zentralen, operationsbedürftigen Lungenembolie möglich. Zur Darstellung der Lungenvenen ist eine längere Aufnahmeserie erforderlich, ggf. muss das KM-Volumen auf 45–50 ml erhöht werden. Eine sorgfältige Nachverarbeitung ist nötig, es besteht die Gefahr der „unscharfen Maske“ durch Addition mehrerer Bilder. Bei kontinuierlichem Betrieb werden nur wenige Teilbilder zum Füllungsbild integriert, was einen hohen Kontrast erfordert. Die Auswertung der Paren-

2.4 Arteria-pulmonalis-DSA

chymphase ergibt ein szintigraphieähnliches Bild des Parenchymausfalls (Abb. 2.16).

2.4.4 Wissenswertes 2.4.4.1 Klinik von Lungenembolien Die häufigste Ursache von Lungenembolien ist eine Thrombembolie bei tiefer Bein- oder Beckenvenenthrombose. Bevorzugt tritt die Lungenembolie bei bettlägrigen und schwerkranken Patienten sowie Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen und rauchen, auf. Klinische Symptome und EKG können einen Herzinfarkt vortäuschen. Bis zu 50% aller Lungenembolien verlaufen blande oder mit uncharakteristischen Symptomen und werden nicht oder fehldiagnostiziert. In etwa 90% der Fälle kann jedoch die DSA

Tabelle 2.1. Schweregrade von Lungenembolien nach Greenfield [12] Grad

Symptome

Blutgase [mmHg]

Pulmonalisverschluss [%]

I

Keine

Normal

50

Abb. 2.17. CT-Pulmonalisangiographie mit dem Nachweis eines überreitenden zentralen Sattelthrombus

Abb. 2.18. Thrombusfragmentation mittels Schmitz-Rode-Katheter im Hauptstamm der linken A. pulmonalis

81

82

]

2 Diagnostische Angiographien

2.5

Zöliako- und Mesenterikographie

Die Zöliako- und Mesenterikographie wird meist zur präoperativen Darstellung der Eingeweidegefäße von Leber, Milz (Truncus coeliacus) und Darm (A. mesenterica superior und inferior) angewendet. Auch bei einer Durchblutungsstörung (Ischämie) des Dünndarms (Mesenterium) infolge unzureichender oder fehlender arterieller Blutzufuhr, bedingt durch Einengung bzw. Verschluss der Gefäßlichtung, z. B. bei akutem Arterienverschluss oder arterieller Verschlusskrankheit (Abb. 2.22), sollte diese Angiographie durchgeführt werden. Sie wird auch bei intestinalen und gastrointestinalen Blutungen sowie beim Verdacht auf Angina abdominalis (Abb. 2.23) empfohlen, dann aber in Embolisations- bzw. Dilatationsbereitschaft. Abb. 2.19. Kontrollpulmonalisangiographie nach erfolgreicher Emboliebehandlung bei transbrachialem Zugang

2.5.1 Untersuchungsvorbereitung termanipulation eine Thrombusfragmentation erreicht werden. Die Indikation zur Thrombusfragmentation besteht bei großen Thromben in den pulmonalen Hauptarterien bei hämodynamisch instabilen Patienten im Stadium III und IV. Ziele sind eine rasche Reperfusion und Senkung des erhöhten Pulmonaldrucks. Die erfolgreiche Thrombusfragmentation äußert sich in einem sofortigen Absinken und einer wesentlichen Verbesserung des Allgemeinbefindens der Patienten. Abschließend erfolgen eine Kontrollpulmonalisangiographie (Abb. 2.19) und die Registrierung der pulmonalen Druckwerte. Bei fehlenden absoluten Kontraindikationen zur Thrombolysetherapie wird dann eine lokaladministrierte Therapie mit Thrombolytika durchgeführt. Infolge der Thrombusfragmentation kommt es zu einer deutlich vergrößerten Thrombusoberfläche, welche eine schnellere Thrombolyse bewirkt. Die Thrombusfragmentation kann mit unterschiedlichen Kathetersystemen erreicht werden, auch der rotierende 7-F-Fragmentationskatheter von Schmitz-Rode schien anfangs effektiv zu sein. Seine weitere Produktion wurde wegen mangelnder Nachfrage eingestellt und er wird nicht mehr angeboten. Durch Einsatz eines Ballonkatheters findet ein Zerbersten des Thrombus statt, was ebenfalls zu einer Vergrößerung der Thrombusoberfläche und einer deutlich höheren Auflösungsgeschwindigkeit der Restthromben führt.

] Steriler Standardangiographietisch ] Schleuse, 5 F groß, 10 cm lang ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 4–5-F-Pigtail-Katheter, 100 cm lang (Fa. Merit Medical) ] 4–5-F-Sidewinder-1-Katheter beim transfemoralen Zugang ] 4–5-F-Headhunter-1-Katheter beim transbrachialen Zugang ] Hochdruckschlauch ] Papiertuchklemme nach Lorna ] Bufedil und Buscopan oder GlucaGen ] Aufgezogene Hochdruckspritze, empfohlene Einstellwerte: – Für Zöliakographie: Flussrate 8–9 ml/s, Volumen 25–30 ml – Für Mesenterikographie: Flussrate 6–8 ml/s, Volumen 20–30 ml Bei portaler Hypertonie sollte man Fluss und Volumen um 20–30% erhöhen.

2.5.2 Programmvorbereitung Der Untersucher muss sich vorweg vergewissern, dass das variable Programm für DSA-Serien eingegeben ist, sodass arterielle und venöse Phasen vollständig dargestellt und gleichzeitig unnötige Bilder vermieden werden können. Der Arzt ist hierüber zu informieren, um eine Irritation zu vermeiden.

2.5 Zöliako- und Mesenterikographie

]

Abb. 2.20. Darstellung der V. portae, hier die gesunde Pfortader

Abb. 2.21. Portale Hypertension mit Ausbildung eines portokavalen Kollateralkreislaufs

2.5.3 Patientenvorbereitung

on kann die Leber ab einem bestimmten Zeitpunkt das absterbende Funktionsgewebe nicht mehr ersetzen. Sie bildet statt dessen Bindegewebe, vernarbt, d. h. es entsteht eine Leberzirrhose. Durch den zirrhotischen Umbau der Leber werden auch die Blutgefäße verengt, die durch das Organ führen. Die notwendige Menge Blut kann nicht mehr durch die Leber hindurch zum Herzen fließen, das Blut staut sich auf der Zuflussseite in der Pfortader, in welcher ein Überdruck entsteht. Diese Erscheinung wird Pfortaderhochdruck oder portale Hypertension genannt. Eine portale Hypertension kann außerdem durch das Budd-Chiari-Syndrom hervorgerufen werden. Bei dieser Krankheit entstehen durch Blutgerinnungsstörungen Thrombosen in den Lebervenen. Diese werden also durch Pfropfen aus geronnenem Blut verschlossen. Auch dies führt natürlich dazu, dass weniger Blut durch die Leber fließen kann. Die gesunde Leber erhält 70–80% ihrer Blutversorgung aus dem portalen System und die übrigen 20–30% aus der A. hepatica. Bei Patienten mit portaler Hypertension ist dieses Verhältnis verändert. Der normale Pfortaderblutfluss beträgt etwa 1200 ml/min mit einer Flussgeschwindigkeit zwischen 16 und 25 cm/s. Alle Formen der portalen Hypertension führen zu Störungen des normalen Flussmusters und je nach Ausmaß der Druckerhöhung zur Ausbildung portosystemischer Kollateralen. Dadurch können sich gelegentlich gastrale oder ösophageale Krampfadern (Varizen) bilden (Abb. 2.21).

Nach Aufklärung des Patienten werden ] die rechte, ggf. die linke Leiste bei transfemoralem Zugang vorbereitet (Rasur, Desinfektion) ] der linke Arm (Ellbogenbeuge) bei transbrachialem Zugang vorbereitet, falls kein guter Leistenpuls fühlbar ist.

2.5.4 Bereitzuhaltende Materialien und Medikamente ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark, 150 cm lang ] Buscopan 1 ml (20 mg) bei der Zöliakographie, um Darmbewegungen zu reduzieren und eine bessere artefaktenfreie Darstellung der A. mesenterica superior und inferior zu erreichen ] Bufedil 1 ml (10 mg) als sog. Vasodilatator bei der Mesenterikographie, um eine bessere Füllung der V. mesenterica superior (s. Abb. 1.86 in Kap. 1.11 unter 1.11.34) und V. portae (Pfortader) zu erreichen (Abb. 2.20).

2.5.5 Wissenswertes Viele chronische Lebererkrankungen bewirken die Schädigung und das Absterben von Leberzellen. Trotz einer großen Fähigkeit zur Regenerati-

83

84

]

2 Diagnostische Angiographien

Abb. 2.22 a–c. Mesenterika-Dilatation, a Stenosenachweis in der A. mesenterica superior, b Dilatation mit einem 5-mm-Ballon, c Ergebnis nach erfolgreicher PTA

Kollateralen im Bereich des Rektums, Kolons und Dünndarms sind bei Patienten mit portalem Hochdruck potenzielle Blutungsquellen. Die beiden Letzteren entstehen in aller Regel erst nach vorausgegangenen abdominellen Operationen.

2.5.5.1 Indikationen Angiographieindikationen sind: ] Präoperative/präinterventionelle Klärung anatomischer Verhältnisse einschließlich etwaig vorhandener Gefäßveränderungen ] Abklärung intestinaler Durchblutungsstörungen und unklarer gastrointestinaler Blutungen

] Erfassung endokrin aktiver Tumoren, z. B. Insulinom ] Versuch der differenzialdiagnostischen Klärung bekannter Befunde sowie Beurteilung der Operabilität eines Tumors ] Bei Stenosenachweis in der A. mesenterica superior kann eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) durchgeführt werden (Abb. 2.22). Diese wird ggf. mit einer Stentung optimiert ] Heftige kolikartige Schmerzen im Oberbauch mit Erbrechen und allgemeinem Verlorenheitsgefühl infolge Atherosklerose der Mesenterialgefäße mit postprandialer Angina abdominalis,

Abb. 2.23 a, b. Mesenterika-Stentung, a 80%ige Stenose der A. mesenterica superior, b ihre Beseitigung durch Implantation eines passiven Stents, hier Herculink 7 × 18 mm (Abbott Vascular)

2.6 Armphlebographie und Vena subclavia

die nach radiologischer Behandlung (PTA/ Stentung) meist verschwinden (Abb. 2.23) ] Verdacht auf Lebervenenthrombose ] Darstellung der Pfortader bei portaler Hypertonie mit hepatofugalem Blutfluss. ] Bei Verengung im Truncus coeliacus reicht die PTA allein nicht aus und die Wirksamkeit der Stentung einer Truncusstenose zur Behandlung einer intestinalen Ischämie uneinheitlich bewertet wird.

2.6

Armphlebographie 9 und Vena subclavia

Diese Untersuchung betrifft meist Patienten, bei denen operativ ein Hämodialyseshunt angelegt wird sowie die, bei denen eine Herzschrittmachersondenrevision vorgesehen ist (V. subclavia-Lumenkontrolle). Sie wird auch im Verdacht auf eine zentrale Thrombose oder ein Thoracic-inlet-Syndrom (TIS) durchgeführt. Der Untersuchungstisch sollte ausschwenkbar sein.

2.6.1 Untersuchungsvorbereitung ] Abdeckung des kleinen Instrumententischs mit sterilem A3-Tuch ] Der jeweilige Handrücken wird zum Legen des i.v. Zugangs über die Armvenen vorbereitet ] Manchmal wird für eine DSA der V. subclavia zusätzlich auch die Armbeuge anpunktiert ] 20-G (rosa)-Braunüle ] 50-cm-Verlängerungsleitung und DreiwegNiedrigdruckhahn ] Der C-Bogen wird um 1808 gedreht (Übertischröhre) ] Der Armausleger wird befestigt ] Sterile Gefäße für KM und NaCl werden auf den Tisch gestellt und aufgefüllt. Der Arzt zieht sich selbst aus diesen KM und NaCl auf. In der Spritze vermischt er dann KM und NaCl im Verhältnis: – Für Unter- und Oberarm (DA): 1 : 5 (KM : NaCl) – Für Vena subclavia (DSA): 1 : 1 (KM : NaCl) ] Schmale Leukosilkstreifen werden vorbereitet ] Kleine unsterile Tupfer ] Anlegen, aber noch nicht Anziehen des Stauchschlauches. 9

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 12:558

]

2.6.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird über evtl. KM-Reaktionen aufgeklärt. Nachdem er den Oberkörper freigemacht hat, wird er zugedeckt.

2.6.3 Zu beachtende Punkte ] Die Darstellung der Unterarme wird in 2 Ebenen per Einzelschusstechnik (DA) unter Stauung durchgeführt (Abb. 2.24) ] Die Darstellung der Oberarme erfolgt in einer Ebene per DA ] Die zentralen Venen sollten per DSA-Technik mit 1 Bild/s dargestellt werden ] Bei dialysepflichtigen Patienten wird die KMMenge exakt notiert ] Bei Abweichungen von den normalen Darstellungen ist auf entsprechende Beschriftung zu achten.

2.6.4 Programmwahl Unter- und Oberarm werden mittels Einzelschüssen mit dem Programm „Digitale Aufnahme“ unter Stauung dargestellt (keine DSA erforderlich), die Darstellung der V. subclavia und V. brachiocephalica (V. anonyma) erfolgt bei entferntem Stauschlauch in DSA-Technik mit dem „Thorax 1B/s“-Programm.

2.6.5 Wissenswertes Die „V.-subclavia-Inletaufnahme“ ist bei chronischen venösen Stauungen, länger dauernden, Morbus-Sudeck-ähnlichen Beschwerden im Bereich der Hand und des Ellbogens und bei periodischen Gefäßverschlüssen indiziert. Durch geringste Abflussstörungen im venösen Bereich ist

Abb. 2.24. Phlebographie des Unterarms in digitaler Aufnahmetechnik (DA)

85

86

]

2 Diagnostische Angiographien

Abb. 2.25 a–d. DSA der V. subclavia links bei Verdacht auf TIS a in 08-Stellung, b in 608-Armelevation, c in 1808-Armelevation, hier Kompressionsnachweis, d in Armadduktion über die Brust

eine empfindliche Störung des Gleichgewichts der Flüssigkeitsverteilung im Bereich der oberen Extremität möglich und kann zu einer Reizung des Sympathikus sowie chronischen Nervenirritationen führen.

2.6.6 Einstelltechnik Um die V.-subclavia-Kompression (Abb. 2.25) zu untersuchen bzw. nachzuweisen, sollten die DSA-Aufnahmen in folgenden Einstellungen angefertigt werden: ] V. subclavia in Neutralnullstellung des Arms, d. h. parallel zum Körper ] V. subclavia in 608 Elevation des Arms ] V. subclavia in 1808 Elevation des Arms mit seiner Außenrotation und Kopfwendung zur Gegenseite ] V. subclavia in Adduktion des Arms über der Brust. Bei Abweichungen von der normalen Darstellung ist auf entsprechende Beschriftung der ausgewerteten DSA-Aufnahmen zu achten.

2.7

Armarteriographie 10 und Arteria subclavia

Die Untersuchung betrifft Patienten mit Verdacht auf A.-subclavia-Stenosen, Gefäßversorgungsstörungen („kalte“ Hand, Raynaud-Syndrom), Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) und dergleichen sowie Schmerzen bei Bewegung der Arme, insbesondere bei Arbeiten über Kopf, etwa beim Eindrehen einer Glühlampe. Der Untersuchungstisch sollte ausschwenkbar sein. Der Zugang kann u. U. auch transbrachial erfolgen, empfohlen ist aber der transfemorale Zugang.

2.7.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Beim Zugang über die A. brachialis: – Drehung des C-Bogens, falls technisch machbar, um 1808 10

Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 12:559

2.7 Armarteriographie und Arteria subclavia

– 5-F-Mikropunktionsbesteck für A. radialis – 22-G-Punktionskanüle (blau) – Gerader Draht, 0,46 mm (0,018 inch) stark und 145 cm lang – 5-F-Aachen-I-Katheter ] Beim Zugang über die A. femoralis communis: – Der C-Bogen braucht nicht umgedreht zu werden – 5-F-Pigtail-Katheter, 110 cm lang für Aortenbogendarstellung – 5-F-Headhunter-1-Katheter oder Sidewinder-2-Katheter, 100 cm lang (Fa. Merit Medical) – J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 200 cm lang – 5-F-Schleuse, 10 cm lang (u. U.) ] Darstellung erfolgt mittels DSA-Technik mit 2 Bildern/s.

2.7.2 Patientenvorbereitung Die aktuellen Blutwerte werden bestimmt: ] Quickwert (TPZ): 70–130% ] Thrombozyten: 150–350 G/l ] Kreatinin (enzymatisch): 0,5–1,1 mg/dl. Für den transbrachialen Zugang werden der jeweilige Arm (Armausleger, Jodieren), für den transfemoralen Zugang die Leiste (meist rechts) vorbereitet (Rasur, Jodieren).

2.7.3 Bereitzuhaltende Medikamente ] Bufedil zur Erweiterung von distalen Unterarmgefäßen (Abb. 2.26).

Abb. 2.26. DSA-Aufnahme der Unterarmarterien nach Bufedil-Gabe

]

2.7.4 Wissenswertes Die „A.-subclavia-Outletuntersuchung“ (so genanntes Schultergürtelkompressionssyndrom) ist außer bei den oben genannten Gründen auch bei chronischen Stauungen, lang dauernden Morbus-Sudeck-ähnlichen Symptomen sowie chronischen Nervenirritationen im Bereich der oberen Extremität indiziert. Bei echtem TOS handelt es sich um ein neurovaskuläres Kompressionssyndrom und einen Beschwerdekomplex, verursacht durch Druck auf die A. subclavia oder den Hauptnervenstrang des Arms (Plexus brachialis) bei deren Austritt aus der oberen Brustkorböffnung. Dieser kann durch eine Halsrippe, Knochenvorsprünge der ersten Rippe, überschießende Knochenneubildung nach einem Schlüsselbeinbruch, aber auch durch Bandstrukturen bedingt sein. Je nach Lokalisation der Engstelle unterscheidet man das Skalenussyndrom, bei dem Druck beim Blick nach hinten oben ausgeübt wird, und das kostoklavikuläre Syndrom, bei dem Druck durch das Heben des Arms entsteht. Der Betroffene klagt über bewegungsabhängige Schmerzen und Empfindungsstörungen im Arm, und es finden sich Zeichen einer Durchblutungsstörung in den Fingern. Die Behandlung besteht in Krankengymnastik und evtl. der operativen Entfernung der Halsrippe bzw. der ersten Rippe. Nach neueren Erkenntnissen ist allerdings eine Phlebographie als alleiniges Nachweisverfahren mit einer höheren Sensitivität verbunden als die Arteriographie [50].

2.7.5 Einstelltechnik Um die A.-subclavia-Kompression zu untersuchen bzw. nachzuweisen, sollten die DSA-Aufnahmen (Abb. 2.27) in folgenden Einstellungen vorgenommen werden: ] A. subclavia in Neutralnullstellung des Arms, d. h. parallel zum Körper ] A. subclavia in 608 Elevation des Arms ] A. subclavia in 1808 Elevation des Arms mit seiner Außenrotation und Kopfwendung zur Gegenseite ] A. subclavia in Adduktion des Arms über der Brust. Bei Abweichungen von der normalen Darstellung ist auf entsprechende Beschriftung der ausgewerteten DSA-Aufnahmen zu achten.

87

88

]

2 Diagnostische Angiographien

Abb. 2.27 a–d. DSA der A. subclavia rechts bei Verdacht auf TOS a in 08-Stellung, b in 608-Armelevation, c in 1808-Armelevation, hier Nachweis einer Kompression, d in Armadduktion über die Brust

2.8

Portkontrollen

11

Venöse bzw. arterielle Langzeitzugangssysteme, so genannte Ports (lat.: porta, das Tor), erleichtern und verbessern die Behandlung und Pflege von Patienten. Sie sind von besonderer Bedeutung in der Therapie von schwerkranken Patienten, insbesondere bei Malignompatienten sowie bei der Verabreichung von Chemotherapeutika, Analgetika oder parenteralen Nährstoffpräparaten. Jeder angelegte Port sollte mindestens alle 6–8 Wochen gespült werden, wenn er nicht benutzt wird und erhalten werden soll. Gewöhnlich reichen 5–8 ml heparinisiertes 0,9%iges NaCl (100 IE/ml) aus. Vor jeder regionalen Chemotherapie und nach einer operativen Implantation erfolgt eine Kontroll-DSA unter halbsterilen Bedingungen zur Prüfung der Durchgängigkeit des Portsystems und Katheterverlaufs.

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Erstveröffentlichung in der Fachzeitschrift mta Spektrum (2001) 1:27–28

Abb. 2.28. Nicht stanzende Gripper-Nadel 19 mm lang für die Punktion eines Subklaviaports (Smith Medical)

2.8.1 Untersuchungsvorbereitung ] Kleiner, steriler Instrumententisch ] 1 A3-Tuch als Tischunterlage ] 1 Packung sterile kleine Kompressen (5 × 5 cm) ] 1 roter Stöpsel ] 1 20-ml-KM-Spritze ] 1 30-ml-NaCl-Spritze

2.8 Portkontrollen

]

] 1 entsprechende nichtstanzende Gripper-Portnadel (Abb. 2.28). Die Nadellänge wird beim Patienten nachgefragt bzw. im Befund nachgesehen ] 1 KM- und NaCl-Spritze werden vom Arzt steril aus den mit Minispikes angestochenen Fläschen aufgezogen ] 1 10-ml-Spritze für heparinisiertes NaCl (Heparinsperre im Portsystem). Cave: Bei jedem Port-Anspritzen zwecks seiner Kontrolle darf keine kleinere Spritze als mit 10-ml-Volumen genommen werden, weil sonst der erzeugte Druck zu groß ist, was zu einer Beschädigung (Durchbruch) des Portkatheters führt. Dabei ist zu beachten, dass die RitschRatsch-Klammer beim Einstechen des Ports und vor dem Rausziehen der Gripper-Nadel aus der Portkammer immer geschlossen bleibt. Dadurch wird eine evtl. Luftembolie bzw. Blutaspiration verhindert.

2.8.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird nur bei der ersten Kontrolle über evtl. Komplikationen und KM-Reaktionen aufgeklärt. Die Haut wird in Porthöhe desinfiziert, die Stelle mit einem sterilen Lochtuch (S3-Tuch) und das Tischmodul mit steriler Haube abgedeckt. Ein großes Tegaderm 10 × 12 cm (Fa. 3M) wird bereitgestellt, falls die Nadel zwecks Chemotherapie liegen bleiben sollte.

2.8.3 Wissenswertes Je nach ihrer Größe werden die Ports entweder von Chirurgen oder von Radiologen implantiert. Es gibt sie in 3 Varianten (Abb. 2.29): ] 1-lumig mit einem Katheter von 6–10 F ] 2-lumig mit einem Katheter von 10–13 F ] 1-lumige mit einem Katheter von 2–5 F. Die sehr großen Ports werden in der Regel in einer subkutanen Tasche der Thoraxwand in einer Infraklavikulargrube oder im subkutanen Fettgewebe der Bauchdecke chirurgisch implantiert. Die kleinen Miniports werden in einer Tasche meist am Oberarm angelegt und die mittelgroßen Subklaviaports überwiegend radiologisch ambulant eingebaut (s. Kap. 4.6).

Abb. 2.29. Übersicht über einige Ports (C. R. Bard)

Alle Ports bestehen aus einer Injektionskammer aus Polysulfon, Stahl oder Titan, die durch eine eingebaute Membran (Septum) mehrfach perkutan anpunktiert werden kann. Die Kammer hat eine spontan verschließbare Silikonscheibe, die in der Regel 1000–2000 Punktionen mit einer nicht stanzenden Nadel (Huber, Gripper) erlaubt. Die Kammer mündet in einen Silikonkatheter zur intravaskulären Applikation von Zytostatika. Der venöse Port bietet zusätzlich die Möglichkeit, auf einfache Weise Blut für Laboruntersuchungen abzunehmen. Bei venösen Portsystemen wird die Katheterspitze in der Regel in der V. cava superior bzw. im Atrium dextra platziert (Abb. 2.30 a). Bei arteriellen Portsystemen wird der Katheter in die A. gastroduodenalis eingeführt und so fixiert, dass die Spitze gerade bis zum Abgang dieses Gefäßes aus der A. hepatica reicht (Abb. 2.30 b). Nur so ist ein gleichmäßiger und wirbelungsfreier Fluss in die Leber gewährleistet. Zur Vermeidung toxischer Schleimhautschäden durch Chemotherapie müssen bei i.a. Ports im Rahmen der Operation die rechte A. gastrica unterbunden und die Gallenblase entfernt werden. Das Portsystem beeinträchtigt kaum die Qualität von CT, MRT oder Röntgenaufnahmen, weil der nicht ferromagnetische Metallanteil (Titan) sehr gering ist und der Port keine elektronischen Elemente enthält. Außerdem befindet sich die Injektionskammer zumeist nicht in einem diagnostisch relevanten Körperareal.

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90

]

2 Diagnostische Angiographien

Abb. 2.31. Wundheilstörung eines am Oberarm implantierten Mini-Ports, hier seine Erosion durch die Haut

Abb. 2.32. Katheterabriss eines Subklaviaports in der ThoraxAufnahme

2.8.3.2 Nachteile eines subkutanen Ports Abb. 2.30 a, b. Portsystemkontrollen, a venöses, b arterielles Portsystem

2.8.3.1 Vorteile eines subkutanen Infusionsports ] ] ] ] ]

Geringes Infektionsrisiko Vermeidung von wiederholten ZVK-Anlagen Weniger Pflegemaßnahmen Akzeptanz des Patienten Sicheres und hoch wirksames System bei onkologischen Patienten ] Schneller Zugang zur Blutbahn ] Möglichkeit parenteraler Ernährung über größere Ports.

] Keine Möglichkeit zur Verabreichung von größeren Flüssigkeitsmengen oder viskösen klebrigen Lösungen durch Ports ] Bei Miniports zu geringer Durchmesser des Reservoirs und begrenzte Lumenweite des Katheters ] Traumatisierungen.

2.8.3.3 Komplikationen nach einer Portimplantation ] Fadengranulom ] Lokales Hämatom ] Wundheilungsstörung, Erosion vor allem bei Oberarmports (Abb. 2.31) ] Fehllage, Knick-Schleifenbildung, Katheterabriss/Bruch, Migration (Abb. 2.32)

2.8 Portkontrollen

]

] Als langfristige Komplikation gilt eine Thrombosierung oder Obstruktion des Ports. Diese lässt sich meist durch Aspiration bzw. Therapie mit Thrombolytika (Urokinase, rt-PA) beheben.

2.8.3.4 Kontraindikationen für eine Portimplantation ] Verminderung der Leukozyten (Leukopenie) unter 4,3 G/l ] Lokale Infektionen an der Punktionsstelle ] Schwere Gerinnungsstörungen (Quick-Wert < 50%) ] Bakteriämie, Infektion.

2.8.3.5 Deblockierung und Dethrombosierung des Portsystems Wenn der Portkatheter nicht mehr oder nur schlecht durchgängig ist, muss seine Deblockierung erfolgen. Dabei wird zuerst versucht, NaCl-Lösung ohne Druck zu injizieren und Blut mit einer 10-ml-Einmalspritze (oder größer) zu aspirieren. Nicht in allen Fällen lässt sich Blut über das Portkathetersystem aspirieren, weil das distale Katheterende sich manchmal an die Gefäßwand ansaugt. Das bedeutet aber nicht unbedingt, dass der Katheter disloziert ist. Auch durch Fibrinablagerungen am Portkatheterende kann es zu einem ventilartigen Effekt kommen, so dass zwar ohne Widerstand infundiert werden kann, sich aber kein Blut aspirieren lässt. In diesen Fällen verabreicht man eine größere Menge Kochsalzlösung über die Gripper-Nadel und achtet sorgfältig auf die Infusionsgeschwindigkeit sowie auf eine etwaige Schwellung oder Schmerzäußerung des Patienten. In allen Fällen, wo die sichere intravenöse Lage des Portkatheters nicht gewährleistet ist, sollte eine DSA-Serie mit KM-Darstellung durchgeführt werden, bevor der Katheter zur Chemotherapie freigegeben wird. Falls dies nicht ausreicht, muss evtl. die alte Nadel herausgezogen werden und nach Hautdesinfektion mit einer neuen nicht stanzenden Nadel ein erneuter Deblockierungsversuch unternommen werden. Wenn vorsichtige Irrigation und Aspiration versagt haben, liegt der dringende Verdacht auf thrombotische Funktionsstörung des Portsystems vor, wobei sich im Bereich der Katheterspitze (meist) ein umscheidende Fibrinthrombus gebildet hat (Abb. 2.33). Dann ist die Dethrombosierung unter Verwendung eines Fibrinolytikums notwendig. Hierzu diluiert man 10 000 IE

Abb. 2.33 a, b. Thrombotische Funktionsstörung eines Subklaviaportsystems. a Nicht aspirables Portsystem mit Fibrinthrombusanlagerung an distalem Katheterende, b Kontrolle ein Tag nach Gabe von 10 000 IE Urokinase mit freiem KMAbstrom im Bereich der Portkatheterspitze und ungehinderter Blutaspiration. Erfolgreiche Dethrombosierung eines verschlossenen Portsystems

Urokinase (Fa. Medac) in 2 ml 0,9%iger NaClLösung und spritzt sie sehr vorsichtig ausnahmsweise mit einer 2-ml-Einmalspritze (Cave: Gefahr des Überdrucks!) in das Portsystem. Dies lässt man ca. 24 Std. wirken und kontrolliert am nächsten Tag erneut angiographisch. Während der Einwirkungszeit darf der Port nicht benutzt werden. Eine Dethrombosierung mit Actilyse (rt-PA) ist eine genauso effiziente, aber dafür viel teurere Variante.

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3 Selektive Blutentnahme

3.1

Sinus-petrosus-Blutentnahme

Die selektive simultane Blutentnahme aus dem Sinus petrosus inferior (SPI) mit Stimulation durch CRH-Injektion (engl.: corticotropin releasing hormone) dient zur Bestimmung von Kortikotropin (ACTH) und in seltenen Fällen auch Prolaktin oder Wachstumshormon, Somatotropin (STH, hGH). Rote EDTA-Monovetten und braune Serumgelmonovetten werden benötigt. Nur das Blut in roten EDTA-Monovetten muss sofort auf Eis gelagert (Cave: kein Trockeneis!) werden. Die braunen Serumgelmonovetten brauchen nicht mit Eis gekühlt zu werden. Referenzbereiche sind *: ] Kortikotropin (ACTH): 2,0–12,1 pmol/l bzw. 9,08–54,95 ng/l ] Kortisol (morgens): 119–618 nmol/l bzw. 3,28–17,06 lmol/l ] Kortisol (nachmittags): 85–460 nmol/l bzw. 2,35–12,70 lmol/l ] Somatotropin: < 8,6 ng/ml

] 9 braune Serumgelmonovetten (4,9 ml) für Kortisol und ein Röhrchenständer für Monovetten ] entsprechende Laboruntersuchungsanträge (im Labor nachfragen) bereit legen oder im Computer (Medico, Fa. Siemens) abrufen ] 18 sterile 10-ml-Spritzen für Blutentnahme ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 2 5-F-Headhunter-1-Katheter für gleichzeitige Blutentnahme beidseits (Abb. 3.1) ] 1 zusätzlicher Einwegesperrhahn ] Kurze Schleuse, 6 F, extra größer als Katheteraußendurchmesser wegen peripherer Blutentnahme aus V. femoralis communis.

Die Sinus-petrosus-Blutentnahme ist indiziert bei Prolaktinom, hypophysären Mikroadenomen, Morbus Cushing, paraneoplastischem Syndrom, Nebennierenrindeninsuffizienz und Akromegalie.

3.1.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] 9 rote EDTA-Monovetten (Vol. 2,7 ml) für ACTH und eine Styroporbox mit Eis (kein gefrorenes CO2 verwenden) werden bereitgelegt, weil die Proben sofort auf Eis gelagert werden

* Zwecks eines evtl. Vergleichs mit alten Vorbefunden wurden die Werte in SI- und nach „bzw.“ in konventionellen Einheiten angegeben. Dies gilt auch für alle darauffolgenden Beiträge.

Abb. 3.1. Simultane venöse Blutentnahme aus den beiden Sinus petrosi zur Bestimmung von ACTH

94

]

3 Selektive Blutentnahme

2 5 8

1 4 7

R

L

CRH

Hinweis: Bei hohen Hormonwerten exakte Bestimmung durch Verdünnungsreihen.

] Die Einführung von beiden Kathetern erfolgt meist an der rechten Leiste nach einer Doppelpunktion. ] Das Blutentnahmeprotokoll (Abb. 3.2) wird verwendet und die Proben-Nr. entsprechend dem Entnahmeort auf dem Laborschein direkt nach dem Blutumfüllen eingetragen. ] Die Proben-Nr. (entsprechen dem Blutentnahmeprotokoll) werden auf dem Untersuchungsantrag vorgemerkt. ] Eieruhr, da die Blutentnahme exakt 5 und 15 min nach CRH-Ferring-Gabe erfolgen muss

Abb. 3.2. Protokoll der Sinus-petrosus-Blutentnahme

] 1,0-ml-Tuberkulinspritze zum Aufziehen von CRH-Ferring ] 1 Amp. CRH-Ferring, 100 lg Trockensubstanz und Ampulle mit 1 ml Lösungsmittel (Fa. Ferring). Als Alternative gibt es auch Cortirel (Fa. Meduna Pharma) ] CRH-Ferring-Dosierung: 1 lg/kg Körpergewicht über die Schleuse als Bolus injizieren! ] Die Proben werden über den liegenden Katheter aus den beiden Sinus petrosi und über die Schleuse aus der Peripherie (V. femoralis communis) entnommen

3.1 Sinus-petrosus-Blutentnahme

] Wegen der Verwechslungsgefahr darf keine andere Nummerierung als auf dem Protokoll genannt vorgenommen werden ] Das Protokoll wird 3-mal fotokopiert: 1. Patientenunterlagen 2. Labor 3. Auftraggeber ] Blutentnahmeprotokoll zur Bestimmung der ACTH-Freisetzung der Hypophyse aus den Sinus petrosi inferior (s. Abb. 3.2) und Kortisol im peripheren Blut (V. femoralis communis) ] Stets Vollblutmonovetten zum Labor einsenden.

3.1.2 Patientenvorbereitung Die Patienten werden über den Eingriff aufgeklärt, die rechte Leiste wird rasiert und desinfiziert. Kopfschmuck, Brille und Zahnersatz werden entfernt, ein peripher-venöser Zugang wird angelegt.

3.1.3 Bereitzuhaltende Materialien ] Lochstanze 0,89 mm (0,035 inch), um bei Bedarf Seitlöcher im Katheter ausstanzen zu können ] Neue Antragsformulare, falls das Blut zusätzlich von anderen Orten abgenommen wird ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 220 cm lang (Fa. Terumo) ] 10-ml-Einmalspritzen ] EDTA- und Serumgelmonovetten.

3.1.4 Probenentnahmen Vor der CRH-Ferring-Gabe werden etwa 10 ml Blut möglichst gleichzeitig rechts, links und peripher abgenommen und 3 ml Blut in die roten EDTA-Monovetten und das restliche Blut in die braunen Serumgelmonovetten abgefüllt. Die Röhrchen und der Untersuchungsantrag werden beschriftet: ] 1. Probe: rote EDTA- und braune Serumgelmonovetten: Sinus petrosus inferior, links ] 2. Probe: rote EDTA- und braune Serumgelmonovetten: Sinus petrosus inferior, rechts ] 3. Probe: rote EDTA- und braune Serumgelmonovetten: periphere Vene (V. femoralis communis)

]

5 min nach CRH-Ferring-Gabe werden wieder möglichst gleichzeitig je 10 ml Blut rechts, links und peripher entnommen. In diesem Moment werden auf einem Kurzzeitmesser (z. B. Eieruhr) die 10 min Wartezeit eingestellt. Die Röhrchen und der Untersuchungsantrag werden beschriftet: ] 4. Probe: rote EDTA- und braune Serumgelmonovetten: Sinus petrosus inferior, links, 5 min post CRH-Gabe ] 5. Probe: rote EDTA- und braune Serumgelmonovetten: Sinus petrosus inferior, rechts, 5 min post CRH-Gabe ] 6. Probe: rote EDTA- und braune Serumgelmonovetten: periphere Vene (V. femoralis communis), 5 min post CRH-Gabe 15 min nach der CRH-Ferring-Gabe werden zum letzten Mal je 10 ml Blut links, rechts und peripher abgenommen und in die entsprechenden Monovetten umgefüllt. Die Röhrchen und der Untersuchungsantrag werden wie folgt beschriftet: ] 7. Probe: rote EDTA- und braune Serumgelmonovetten: Sinus petrosus inferior, links, 15 min post CRH-Gabe ] 8. Probe: rote EDTA- und braune Serumgelmonovetten: Sinus petrosus inferior, rechts, 15 min post CRH-Gabe ] 9. Probe: rote EDTA- und braune Serumgelmonovetten: periphere Vene (V. femoralis communis), 15 min post CRH-Gabe.

3.1.5 Zu beachtende Punkte ] Manche Endokrinologen wünschen sich öftere Blutabnahmezeiten, und zwar 3, 5 und 10 mm post CRH-Stimulation ] Die Blutentnahmen nach der CRH-FerringInjektion sollten simultan und gleichzeitig erfolgen ] Das Blut in den EDTA-Monovetten muss innerhalb von 3 h zentrifugiert (10 min bei 3000 U/min) und das Serum abpipettiert werden. Das abgezogene Serum wird in die frischen Röhrchen ohne Zusätze (im Labor vorrätig) umgefüllt und auf Eis gelagert ] Das Blut, ggf. das Serum, wird samt Blutentnahmeprotokoll dem Patienten vom auswärtigen Krankenhaus übergeben, sonst bleibt es im hauseigenen Labor ] Nach der Gabe von Kortikorelin (CRH-Ferring) kann es bei etwa 10% der Patienten zu einer Flush-Reaktion im Gesicht kommen.

95

96

]

3 Selektive Blutentnahme

3.1.6 Patientennachsorge Da venös punktiert wurde, ist eine 3-stündige Bettruhe ausreichend. Nach Kontrolle des Druckverbands durch den zuständigen Arzt kann der Patient aufstehen. Der Druckverband kann nach 10–12 h gegen ein Pflaster ausgetauscht werden.

3.1.7 Wissenswertes Der Sinus petrosus (Abb. 3.3) liegt auf der oberen Kante der Felsenbeinpyramide und führt das Blut aus dem Sinus cavernosus dem Sinus sigmoideus zu. Die Sinus cavernosi findet man als paariges Gebilde beiderseits der Sella turcica. Von dort wird das von der sackartigen Hirnanhangsdrüse produzierte adrenokortikotrope Hormon (ACTH: Kortikotropin) mit dem venösen Blut entnommen. Das adrenokortikotrope Hormon ist ein aus 39 Aminosäuren bestehendes glandotropes Proteohormon mit Wirkung auf die Nebennierenrinde (NNR), dessen Synthese im Hypophysenvorderlappen (HVL) und dessen Ausschüttung aus demselben durch CRH gesteuert werden und einem zirkadianen Rhythmus unterliegen. ACTH fördert die Produktion v. a. der Glukokortikoide in der NNR und führt zu einer Steigerung der Lipolyse und auch, indirekt, zu einer vermehrten Ausschüttung von Insulin. Die Hypophyse ist mit dem Gehirn verbunden und befindet sich im Bereich der Schädelbasis in dem so genannten „Türkensattel“. Von ihr werden zahlreiche Hormone, u. a. das oben erwähnte ACTH, freigesetzt, die zumeist der Steuerung anderer Drüsen dienen, z. B. Schilddrüse und NNR. Durch periphere i.v. Injektion von Kortikorelin wird eine Überprüfung der kortikotropen Partialfunktion des Hypophysenvorderlappens in allen Fällen, in denen eine organische Schädigung dieser Funktion vermutet werden kann, vorgenommen. Dies ist z. B. der Fall bei Patienten mit Hypophysentumoren, Kraniopharyngeom, bei Verdacht auf Hypophyseninsuffizienz, Syndrom der leeren Sella oder Panhypopituitarismus. Auch funktionelle Störungen werden mit Hilfe von CRH-Ferring überprüfbar, da nach ihrer Applikation ein Anstieg der ACTH- und Kortisolspiegel zu erwarten ist.

Abb. 3.3 a, b. DSA des linken Sinus petrosus inferior im a a.-p. Strahlengang, b lateralen Strahlengang

Zur Bestimmung von ACTH ist unbedingt Plasma erforderlich. Die Hormonanalyse von Proben, die nicht auf Eis oder gefroren geliefert werden, wird vom Labor nicht durchgeführt, da die Ergebnisse nicht verwertbar sind. Der ACTH-Test dient der Funktionsdiagnostik der NNR-Hormone und wird durchgeführt, wenn MRT und CT eine sichere Hypophysentumorbestimmung nicht gewährleisten.

3.2 Neben- und Schilddrüsenblutentnahme

3.2

Neben- und Schilddrüsenblutentnahme

Diese zielgerichtete seitengetrennte Blutentnahme dient zur Bestimmung von Parathormon (PTH) sowie auch Kalzitonin. Das Blut für PTH kommt in die roten EDTA-Monovetten und bleibt ungekühlt. Die Blutproben für die Kalzitoninbestimmung kommen in die braunen Serumgelmonovetten, werden sofort auf Eis (kein Trockeneis!) gelagert und unverzüglich ins Labor transportiert. Referenzbereiche sind: ] PTH (intakt): 10–65 ng/l ] Kalzitonin (f): < 17 ng/ml bzw. < 4,76 pmol/l ] Kalzitonin (m): < 26 ng/ml bzw. < 7,28 pmol/l Die Neben- und Schilddrüsenblutentnahme wird durchgeführt bei: unklarer Hyper- und Hypokalzämie, Niereninsuffizienz, Nephrolithiasis, Nephrokalzinose, Malabsorption, Hyperparathyreoidismus, medullärem Schilddrüsen-, C-Zell-, Bronchialkarzinom, Phäochromozytom, multipler endokriner Neoplasie (MEN Typ III) und zur Suche nach Epithelkörperchengewebe.

3.2.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] 16 rote EDTA-Monovetten (Vol. 2,7 ml) und Röhrchenständer für PTH-Bestimmung, ggf. auch 16 braune Serumgelmonovetten (Vol. 4,9 ml) und eine Styroporbox mit Eis für die

Abb. 3.4 a, b. Venöse Blutentnahme zur PTH-Bestimmung a aus der rechten, b aus der linken voroperierten Nebenschilddrüse

] ]

] ] ] ]

]

Kalzitoninbestimmung; die Röhrchen werden direkt nach dem Umfüllen des Bluts gekennzeichnet 16 sterile 10-ml-Spritzen entsprechende Anzahl von Laboruntersuchungsanträgen (im Labor fragen) ausdrucken oder auf dem Computer (Medico) abrufen. Für jede Blutprobe muss jeweils ein neuer Laboruntersuchungsantrag verwendet werden. Die Blutentnahmestellen (Abb. 3.4) werden direkt protokolliert und nummeriert. Diese Nummern werden auf dem Untersuchungsantrag als Proben-Nr. eingetragen. Folgendes muss auf jeden Fall beachtet werden: – Die Stellen der Blutabnahme werden auf der Skizze (s. Abb. 3.5) entsprechend der Probennummer anatomisch zugeordnet markiert – Die Probennummer muss sofort auf dem Untersuchungsantrag eingetragen werden – Bei spezieller Anforderung ist eine weitere kaudale Blutentnahme erforderlich Das Blutentnahmeprotokoll soll verwendet werden (Abb. 3.5) J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang 5-F-Headhunter-1-Katheter Kurze Schleuse, 5 F.

3.2.2 Blutentnahmeorte Einige Blutentnahmeorte sind in Tabelle 3.1 aufgeführt.

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]

3 Selektive Blutentnahme

R

L

Hinweis: Bei hohen Hormonwerten exakte Bestimmung durch Verdünnungsreihen.

Abb. 3.5. Blutentnahmeprotokoll zur Nebenschilddrüsen- und Schilddrüsendiagnostik (C-Zellen)

3.2.3 Zu beachtende Punkte

3.2.4 Patientenvorbereitung

] Das Protokoll samt Beschreibung der Blutentnahmeorte wird 3-mal fotokopiert: 1. Patientenunterlagen 2. Labor 3. Auftraggeber ] Blutentnahmeprotokolle zur Bestimmung der PTH-Freisetzung der Nebenschilddrüse bzw. von Kalzitonin aus der Schilddrüse (C-Zellen) werden erstellt. Dem Protokoll wird das Blatt mit der genauen Bezeichnung der Blutentnahmeorte beigefügt (Tabelle 3.1) ] Es werden stets Vollblutmonovetten zum Labor eingesendet.

Die Patientenvorbereitung beinhaltet die Aufklärung, die Rasur und Desinfektion der rechten Leiste sowie das Entfernen von Zahnersatz und Halsschmuck.

3.2.5 Bereitzuhaltende Materialien ] Lochstanze 0,89 mm (0,035 inch), um bei Bedarf Seitlöcher im Katheter ausstanzen zu können ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang

3.3 Nebennierenblutentnahme Tabelle 3.1. Beispiele von selektiven Blutentnahmeorten zur Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsendiagnostik Probe

Entnahmeort

1. Probe 2. Probe 3. Probe 4. Probe 5. Probe 6. Probe 7. Probe 8. Probe 9. Probe 10. Probe 11. Probe 12. Probe 13. Probe 14. Probe 15. Probe 16. Probe

V. V. V. V. V. V. V. V. V. V. V. V. V. V. V. V.

subclavia, rechts thyreoidea superior, rechts thyreoidea media, rechts jugularis interna, kranial, rechts jugularis interna, Mitte, rechts jugularis interna, kaudal, rechts jugularis externa, rechts anonyma, rechts subclavia, links thyreoidea superior, links thyreoidea inferior, links jugularis, kranial, links jugularis interna, Mitte, links jugularis interna, kaudal, links anonyma, links cava superior

] 5-F-Headhunter-1-Katheter ] 5-F-Headhunter-Gleitkatheter (Fa. Terumo) ] 10-ml-Spritzen und zusätzliche EDTA-, ggf. Serumgelmonovetten.

3.2.6 Patientennachsorge Da venös punktiert wurde, ist eine 3-stündige Bettruhe ausreichend. Der Verband kann nach 10–12 h gegen ein Pflaster ausgetauscht werden. Nach Kontrolle der Punktionsstelle durch den Arzt kann der Patient auch nach Hause entlassen werden.

3.2.7 Wissenswertes An der Rückfläche der Schilddrüsenlappen liegen die 4 kleinen Nebenschilddrüsenkörperchen, so genannte Epithelkörperchen. Ein Ausfall ihrer Funktion führt zu Krampfzuständen durch Kalziummangel. Das Parathormon wird in Epithelkörperchen der Nebenschilddrüse produziert und dient zusammen mit Vitamin D als ein Regulator des Kalzium- und Phosphorstoffwechsels. Es regt die Freisetzung von Kalzium aus den Knochen an, indem es die knochen-

]

abbauenden Zellen (Osteoklasten) stimuliert. Gleichzeitig wird die Phosphatausscheidung durch die Nieren gesteigert. Eine Steigerung der renalen Ausscheidung von Phosphat hat eine Senkung des Phosphatspiegels zur Folge, erhöht aber die Wahrscheinlichkeit einer Nierensteinerkrankung. Eine Störung des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels infolge einer vermehrten PTH-Inkretion führt zu einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen, zum so genannten primären Hyperparathyreoidismus. Dabei kommt es funktionell oder pathologisch-anatomisch zu Veränderungen in bestimmten Organen, von denen die Nieren und das Skelett klinisch im Vordergrund stehen. Kalzitonin ist ein in den parafollikulären Zellen der Schilddrüse (C-Zellen) gebildetes Hormon, das antagonistische Wirkung zum PTH hat. Parathormon bewirkt die Grob- und Kalzitonin die Feineinstellung des Kalziumhaushalts. Die Ausschüttung von Kalzitonin erfolgt proportional zur Höhe des Kalziumspiegels im Serum. Auch auf den Phosphatspiegel übt es einen analgetischen Effekt aus. Seine Werte sind allerdings sehr altersabhängig. Das Blut für die Kalzitoninanalyse wird aus allen erreichbaren Halsvenen und zusätzlich aus den beiden Vv. subclaviae, der V. cava inferior und der V. cava superior sowie der Vv. anonymae (Vv. brachiocephalicae) entnommen. Eine pathologische Überproduktion im Sinn eines Tumormarkers wird v. a. beim medullären Schilddrüsenkarzinom beobachtet. Der Test wird auch zur Suche von sonst nicht lokalisierbaren Epithelkörperchentumoren, insbesondere nach erfolgloser Voroperation, eingesetzt.

3.3

Nebennierenblutentnahme

Generell ist bei allen selektiven Venenblutentnahmen darauf zu achten, dass kein wesentlicher Sog ausgeübt wird, um eine Verdünnung aus den benachbarten Gefäßen zu vermeiden. Vor jeder Blutentnahme sollte der Katheter nach Möglichkeit gar nicht oder nur diskret mit KM angespritzt werden, da ein venöses Überspritzen des sondierten Organs u. U. eine Hormonausschüttung induziert, was zu falsch-positiven Analysen führen kann. Die ersten Blutproben werden grundsätzlich verworfen, um eine Vermischung mit dem Katheterinhalt auszuschließen. Der so genannte Etagenkatheter zur seitengetrennten

99

100

]

3 Selektive Blutentnahme

venösen Blutentnahme aus den Nebennieren dient der Bestimmung von Aldosteron, Kortisol und Katecholaminen im Serum der Nebennieren (NN). Manchmal wird das Blut noch zusätzlich aus den beiden Vv. ovaricae bei Frauen mit Vermännlichungserscheinungen (Virilisierung) selektiv abgenommen. Die Proben in den braunen Serumgelmonovetten für Aldosteron und Kortisol brauchen nicht gekühlt zu werden. Das Blut für die Katecholaminbestimmung (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin) wird in die im Labor vorhandenen speziellen weißen EGTA-Monovetten (Fa. Kabe) umgefüllt, sofort auf Eis gelagert und so schnell wie möglich zentrifugiert. Medikamente, die zur erhöhten Freisetzung von Katecholaminen führen, wie z. B. Phenothiazin, Theophyllin, MAO-Inhibitoren oder Aminophyllin, sind abzusetzen. Die Probeentnahmezeit für Kortisol ist wegen der ausgeprägten zirkadianen Rhythmik unbedingt zu notieren. Referenzbereiche sind: ] Aldosteron in Orthostase: 0,028–0,444 nmol/l bzw. 0,78–12,32 pmol/l ] Aldosteron in Ruhe: 0,11–0,86 nmol/l bzw. 3,05–23,86 pmol/l ] Kortisol (morgens): 119–618 nmol/l bzw. 3,28–17,06 lmol/l ] Kortisol (nachmittags): 85–460 nmol/l bzw. 2,35–12,69 lmol/l ] Adrenalin: 165–468 pmol/l bzw. 30,19–85,64 ng/l ] Noradrenalin: 1,09–1,63 nmol/l bzw. 0,18–0,28 ng/l ] Dopamin: 196–553 pmol/l bzw. 29,99–84,61 ng/l

Abb. 3.6. Nebennierenkatheter. Konfiguration von 5-F-Kathetern für die selektive Sondierung der rechten und der linken Nebennierenvene

Die Nebennierenblutentnahme (Abb. 3.7) ist indiziert bei: Differenzierung der hormonellen Aktivität von Nebennierentumoren, Conn-, Cushing- sowie adrenogenitalem Syndrom (AGS) und Phäochromozytom. Abb. 3.7 a, b. Selektive Blutentnahme aus a der linken, b der rechten Nebennierenvene

3.3.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] 4–5 F große und 10 cm lange Schleuse ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 4–5-F-Cobra-3-Katheter können im Wasserdampf entsprechend der Gefäßanatomie extra auf die linke und rechte Nebenniere verformt werden (Abb. 3.6) ] Sterile 10-ml-Einmalspritzen

] 6 braune Serumgelmonovetten (Vol. 4,9 ml) für Aldosteron bzw. Kortisol, ggf. 8 weiße, speziell für Katecholamin bestimmte EGTAMonovetten (Vol. 11,5 ml) ] EGTA-Monovetten werden auf Eis (kein Trockeneis!) in einer Styroporbox vorgekühlt ] Die Röhrchen werden direkt nach dem Umfüllen des Bluts gekennzeichnet

3.3 Nebennierenblutentnahme Tabelle 3.2. Blutentnahmeorte zur Nebennierendiagnostik Probe

Entnahmeort

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Linke Nebennierenvene Linke Nierenvene peripher Linke Nierenvene ostiumnah Rechte Nebennierenvene Untere V. cava inferior infrarenal Obere V. cava inferior suprarenal Rechte V. iliaca communis (nur für Katecholamine) Linke V. iliaca communis (nur für Katecholamine)

]

3.3.5 Zu beachtende Punkte

3.3.2 Blutentnahmeorte

] Zur Vermeidung von Missverständnissen darf keine andere Kennzeichnung von Entnahmeorten als oben angeführt vorgenommen werden ] Jeder Untersuchungsantrag erhält eine neue Proben-Nr. ] Das Protokoll wird 3-mal fotokopiert: 1. Patientenunterlagen 2. Labor 3. Auftraggeber ] Es wird ein Blutentnahmeprotokoll zur Bestimmung von Aldosteron-, Kortisol- und Katecholaminfreisetzung der Nebennieren (Abb. 3.8) verwendet ] Zum Labor werden stets Vollblutmonovetten eingesendet ] Proben für Katecholamin werden nur in die dafür vorgesehenen EGTA-Monovetten gegeben und unbedingt im Eis (kein Trockeneis) gekühlt ] Der Einfluss der KM-Injektion auf die NN ist enorm, deshalb erfolgen möglichst keine oder nur eine geringe KM-Gabe, weil dadurch z. B. Kortisol auf bis zu 450% des Ausgangswerts ansteigen kann.

Beispiele für Blutentnahmeorte sind in Tabelle 3.2 aufgeführt.

3.3.6 Patientennachsorge

Probe Probe Probe Probe Probe Probe Probe

8. Probe

] Entsprechende Anzahl von passenden Laboruntersuchungsanträgen in Medico abrufen ] Die Proben-Nr. wird sofort nach dem Umfüllen des Bluts auf dem Antrag eingetragen ] Das Blut wird entsprechend Tabelle 3.2 und dem Blutentnahmeprotokoll entnommen.

3.3.3 Patientenvorbereitung Die Patienten werden über den Eingriff aufgeklärt. Die rechte oder die linke Leiste wird rasiert und desinfiziert.

Da venös punktiert wurde, ist eine Bettruhe von 3 h ausreichend. Nach Kontrolle des Druckverbands durch den Arzt kann der Patient entlassen werden. Der Druckverband kann nach 10–12 h entfernt und durch ein einfaches Pflaster ersetzt werden.

3.3.7 Wissenswertes 3.3.4 Bereitzuhaltende Materialien ] Kochendes Wasser zum evtl. Verformen des Katheters ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] Lochstanze 0,89 mm (0,035 inch), um bei Bedarf Seitlöcher ausstanzen zu können ] 5000 IE Heparin ] 10-ml-Spritzen zur Blutentnahme, steril verpackt ] Braune Serumgelmonovetten und weiße EGTA-Monovetten ] 5-F-Sidewinder-1-Katheter ] 5-F-Aachen-I-Katheter.

Die Nebenniere (Glandula suprarenalis) liegt der Niere polkappenförmig auf. Ihre Form ist variabel, z. B. dreieckig, halbmondförmig oder V-förmig. Diese bis 10 g schwere, sehr wichtige endokrine Drüse unterhält enge Wechselbeziehungen zur Hypophyse. Man unterteilt die Nebennieren in Mark (Medulla) und Rinde (Cortex). Die Nebennierenrinde (NNR) produziert über 40 verschiedene Steroide (Kortikosteroide) bzw. Kortikoide. Nur die NNR ist in der Lage, Steroidhormone mit gluko- und mineralokortikoider Wirkung zu synthetisieren. Letztere werden je nach ihren Hauptwirkungen in 3 Gruppen unterteilt:

101

102

]

3 Selektive Blutentnahme

6

4 1 2 3

R

5

L

Hinweis: Bei hohen Hormonwerten exakte Bestimmung durch Verdünnungsreihen.

Abb. 3.8. Blutentnahmeprotokoll zur Nebennierendiagnostik

Aldosteron ist ein aus Progesteron gebildetes Mineralokortikoid und hat einen starken Effekt auf die tubuläre Rückresorption von Natrium und Wasser sowie die Exkretion von Kalium. Dieses Hormon wird bei geringem Blutvolumen (Hypovolämie) von der NN verstärkt ausgeschüttet.

gen des Blutzuckerspiegels und den vermehrten Abbau von Eiweiß und Fetten. Die Funktion der NNR wird durch adrenokortikotropes Hormon (ACTH) aus dem Hypophysenvorderlappen beeinflusst. Ihre Unterfunktion (NNR-Insuffizienz) äußert sich in einer massiven, lebensbedrohlichen Störung des Mineralhaushalts. Ihre Überfunktion (Hyperkortizismus) kann zum Virilismus (Vermännlichung), zum Hyperkortisolismus mit Cushing-Syndrom, Stammfettsucht, Hypertonus, Mattigkeit und Minderwuchs führen.

Kortisol fördert eine antiallergische, blutdrucksteigernde Glukoneogenese und hemmt Bindegewebssprossung. Es bewirkt also u. a. das Stei-

Das Nebennierenmark (NNM) entstammt dem gleichen Herkunftsort wie das sympathische Nervensystem. Es ist ein Bildungsort der Kate-

1. Mineralokortikoide, z. B. Aldosteron 2. Glukokortikoide, z. B. Kortisol 3. Sexualhormone, z. B. Androgene

3.4 Blutentnahme zur Reninbestimmung

]

cholamine. Ihr Spiegel im Blut hat Einfluss auf Blutdruck, Herzfrequenz, Arteriolen und die Stimungslage. Eine Unterfunktion des NNM bedingt Hypoglykämien (Unterzuckerung). Seine Überfunktion verursacht eine Blutdrucksteigerung. Beim Phäochromozytom im NNM findet eine vermehrte Ausschüttung von Katecholaminen statt, was zu einem malignen Hypertonus führt. Katecholamin ist eine Bezeichnung für die vom Brenzkatechin abgeleiteten biogenen Amine, wie z. B. Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin, oder synthetische Amine, z. B. Isoprenalin. Parallel sollte beim Phäochromozytom auch gleichzeitig Blut für eine Kortisolbestimmung entnommen werden. Eine Hyperplasie (Vergrößerung) der NN kann einen extraadrenalen Kortikoidbildner provozieren, was durch Blockierung der Hypophysenfunktion zu regressiven Organveränderungen führt. Insbesondere bei virilisierenden und feminisierenden Syndromen, so genannten adrenogenitalen Syndromen, ist die selektive Blutentnahme aus Nebennieren- und Gonadalvenen häufig diagnostisch entscheidend.

3.4

Blutentnahme zur Reninbestimmung

Die Untersuchung dient zur seitengetrennten Bestimmung der Reninkonzentration im Nierenvenenblut, welches über Katheter selektiv entnommen wird. Es ist sinnvoll, gleichzeitig auch Aldosteron bestimmen zu lassen. Die Blutentnahme (Abb. 3.9) sollte an einem senkrecht verstellbaren Untersuchungstisch z. B. Sieregraph-TOP oder Koordinator-OR (Fa. Siemens Medical) stattfinden, falls der Angiotisch sich nicht verstellen lässt. Bei der Angiostar-Plus-DSA-Anlage (Fa. Siemens Medical) ist dies jedoch möglich. Sie erfolgt zuerst beim liegenden Patienten (Ruhe). Anschließend wird der Untersuchungstisch in die 458 halb aufrechte Position gekippt (Stress durch Orthostase) und nach 15 min eine 2. Blutentnahme durchgeführt. Es werden in der Regel 4 unterschiedliche Entnahmeorte gewählt (s. Tabelle 3.3). Das Blut wird in roten EDTA-Monovetten ungekühlt dem Labor übersandt. Referenzbereiche sind: ] Renin in Ruhe: 5–47 mU/l ] Renin in Orthostase: 7–76 mU/l

Abb. 3.9 a, b. Blutentnahme aus den Vv. renales (Nierenvenen): a linke, b rechte Nierenvene

] Aldosteron in Ruhe: 0,11–0,86 nmol/l bzw. 3,05–23,86 pmol/l ] Aldosteron in Orthostase: 0,028–0,444 nmol/l bzw. 0,78–12,32 pmol/l ] Bei einem Reninquotienten im Seitenvergleich größer als 1,5 liegt sicher eine erhöhte Reninproduktion vor. Die Blutentnahme zur Reninbestimmung ist indiziert bei: renoparenchymatöser Hypertonie, Nierenarterienstenose, maligner Hypertonie, Hyperaldosteronismus, Salzverlustsyndrom, adrenogenitalem Syndrom, Nierenzellkarzinom (Hyponephrom), reninsezernierenden Tumoren wie: hypernephroides Karzinom, Wilms-Tumor und Bronchialkarzinom.

3.4.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] 10 sterile 10-ml-Spritzen für die primäre Katheterblutentnahme ] 8 rote EDTA-Monovetten (Vol. 2,7 ml) für die Reninbestimmung im Labor ] Passende Laboruntersuchungsscheine abrufen (Medico) ] Die Probengefäße werden direkt beschriftet ] Die Dokumentation erfolgt mit digitalen Einzelbildern ] Das Blutentnahmeprotokoll (Abb. 3.10) wird verwendet und das Blut wie in Tabelle 3.3 aufgeführt entnommen ] 5-F-Sidewinder-1- oder vergleichbarer 5-F-Katheter

103

104

]

3 Selektive Blutentnahme

2+62

3+7 4+8 4 3

R

1+5 1

L

Hinweis: Bei hohen Hormonwerten exakte Bestimmung durch Verdünnungsreihen.

] Kurze Schleuse, 5 F oder 6 F, je nach ausgewählter Kathetergröße ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 1 zusätzlicher Absperrhahn.

Abb. 3.10. Blutentnahmeprotokoll zur Bestimmung der Reninfreisetzung der Nieren

3.4.2 Blutentnahmestellen Mögliche Blutentnahmestellen sind in Tabelle 3.3 aufgeführt.

3.4 Blutentnahme zur Reninbestimmung

]

Tabelle 3.3. Blutentnahmestellen zur Reninbestimmung Ruhe (liegend)

Stress (stehend)

Probe

Entnahmeort

Probe

Entnahmeort

1. 2. 3. 4.

V. V. V. V.

5. 6. 7. 8.

V. V. V. V.

Probe Probe Probe Probe

cava infrarenal im Liegen cava suprarenal im Liegen renalis, links im Liegen renalis, rechts im Liegen

3.4.3 Patientenvorbereitung

Probe Probe Probe Probe

cava infrarenal im Stehen cava suprarenal im Stehen renalis, links im Stehen renalis, rechts im Stehen

] Es ist heutzutage nicht mehr notwendig, die Blutproben zur Lagerung im Eis zu kühlen.

Nach Aufklärung des Patienten wird die rechte Leiste rasiert und sorgfältig desinfiziert.

3.4.6 Patientennachsorge 3.4.4 Bereitzuhaltende Materialien ] 5-F-Cobra-3-Katheter ] 5-F-Aachen-I-Katheter ] Lochstanze 0,89 mm (0,035 inch) zur Einbringung von 1–2 Seitlöchern in die Katheterspitze ] Zusätzliche 10-ml-Spritzen zur Blutentnahme ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] 18-G-Punktionsfeinnadel.

3.4.5 Zu beachtende Punkte ] Auf dem Untersuchungsantrag wird sofort die Proben-Nr. eingetragen, um ein Vertauschen zu vermeiden ] Die Blutentnahmestellen werden dem Blutentnahmeprotokoll (Abb. 3.10) entnommen, ggf. müssen bei weiteren Blutentnahmeorten zusätzliche Proben-Nr. vergeben werden ] Niemals darf eine andere Nummernfolge als die auf dem Blutentnahmeprotokoll genannte vergeben werden, um spätere Verwechslungen auszuschließen ] Das Protokoll wird 3-mal fotokopiert: 1. Patientenunterlagen 2. Labor 3. Auftraggeber ] Während der 15 min Wartezeit in Orthostase muss der Patient wegen Kollapsgefahr besonders aufmerksam beobachtet werden ] Zum Labor werden stets Vollblutmonovetten eingesendet

Bei venöser Punktion ist eine Bettruhe von 3 h ausreichend. Der Druckverband kann nach 10–12 h entfernt und durch ein Pflaster ersetzt werden.

3.4.7 Wissenswertes Renin ist ein Eiweiß spaltendes Enzym, das im juxtaglomerulären Apparat der Niere gebildet wird. Es katalysiert die Umwandlung von Angiotensinogen zu Angiotensin I. Angiotensin I wiederum wird durch ein ACE (engl.: angiotensin converting enzyme) durch Abspaltung von 2 Aminosäuren in das biologisch aktive Angiotensin II umgewandelt. Eine der Hauptwirkungen von Angiotensin II ist die Aldosteronfreisetzung aus der Nebennierenrinde. Ferner ist Angiotensin II die wirksamste bekannte vasopressorische Substanz, und es gehört damit zu den effektivsten blutdrucksteigernden Verbindungen des Körpers. Eine durch eine primäre Reninüberproduktion hervorgerufene Blutdrucksteigerung (Hypertonie) entwickelt sich beim Vorliegen einer Nierenarterienstenose. Die durch die Stenose reduzierte renale Durchblutung führt in der befallenen Niere zu einer massiv gesteigerten Reninproduktion und -freisetzung. Eine ungenügend durchblutete Niere bildet folglich vermehrt Renin, das über den oben beschriebenen Weg, auch Goldblatt-Mechanismus genannt, gleichzeitig die vermehrte Angiotensin-II-Bildung hervorruft, was zu einer starken Arteriolenkontraktion führt und demzufolge eine Hypertonie bewirkt. Beim Vorliegen einer Stenose

105

106

]

3 Selektive Blutentnahme

der A. renalis werden große Reninmengen gebildet, sodass der Blutdruck erheblich steigen kann (z. B. 240/130 mmHg). Unter Ruhebedingungen (liegend) beträgt die Konzentration des durch die Reninwirkung freigesetzten Angiotensin I 0,2–2,0 ng/ml h. Nach Stimulierung durch Orthostase (stehend) steigt die Reninaktivität, was einen 2- bis 4fachen Anstieg des Angiotensin I im Vergleich zu den Werten unter Ruhebedingungen bewirkt. Außer bei einer Nierenarterienstenose wird die Reninausschüttung zudem stimuliert durch:

] Minderdurchblutung der Nieren, z. B. bei akutem Abfall des Blutdrucks bzw. des zirkulierenden Plasmavolumens (Druckabfall im Vas afferens des Glomerulus) ] Abnahme der Natriumkonzentration im Blut (Hyponatriämie) ] Erhöhten Natriumgehalt im Primärharn im distalen Tubulus ] b1-Rezeptoren, die auf zirkulierendes Adrenalin ansprechen ] Sympathische Nerven der Niere.

4 Interventionen

4.1

Hämodialyseshunts

In Europa gibt es schätzungsweise 200–300 dialysepflichtige Patienten pro Mio. Einwohner. Allein in Deutschland sind etwa 60 000 Patienten auf eine Hämodialyse angewiesen. In Europa wird die arterio-venöse Fistel nach Brescia-Cimino als Hämodialyseshunt (umgspr. Cimino-Shunt) bevorzugt. In den Vereinigten Staaten werden dagegen sehr viel häufiger Gore-Tex-Dialyseshunts angelegt. Der Anteil dauerhaft funktionierender Dialyseshuntverbindungen wird auf nur 15% geschätzt. Ein Jahr nach der Shuntanlage sind etwa 65% der Brescia-Cimino-Fisteln und 50% der Gore-Tex-Shunts noch durchgängig. Nach 2–4 Jahren sinkt diese Quote auf 60–45% bei Ciminound auf 43–10% bei Gore-Tex-Shunts. Bei Fehlfunktion bzw. Verschluss des Shunts bedarf es einer radiologischen Intervention oder, als Ultima ratio, einer erneuten operativen Shuntanlage. Die Vorteile der radiologischen Techniken liegen bei der im Vergleich zu gefäßchirurgischen Verfahren deutlich geringeren Invasivität und dem Zeitgewinn. Wenn ein zur radiologischen Intervention vorgestellter Hämodialyseshunt noch „rauscht“, ist von einem Restfluss im Shunt auszugehen, wodurch oft eine erfolgreiche und schnelle PTA möglich wird, weil hier zumeist nur eine Stenose vorliegt. Sobald ein Dialyseshunt aber einen Anschlagspuls aufweist, besteht der dringende Verdacht auf einen Verschluss, der eine langwierige und materialaufwendige Intervention erfordert. Die angiographische Darstellung eines Hämodialyseshunts wird unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Die Punktionsstelle, die auf einem Armausleger bei ausschwenkbarem Untersuchungstisch fixiert wird, ist radiologisch auch besser zugänglich. Außerdem ist es wichtig, dass dabei der Arm mit dem Dialyseshunt in 908 Abduktion gelagert wird. Bei Adduktion kann es zu einer „falschen“ Verengung der V. axillaris kommen.

4.1.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Der C-Bogen wird um 1808 gedreht, falls es bautechnisch möglich ist ] Belichtungstechnisch wird in diesem Fall „Übertisch“ gearbeitet, wodurch auch ein besserer Zugang für den Operateur erreicht wird, aber eine höhere Strahlenexposition besteht ] Der Bildverstärker wird mit einer Haube (Fa. Reproline Medical) und zusätzlich mit einem Einmaltuch steril abgedeckt ] Bei ausschwenkbarem Untersuchungstisch werden Armausleger angebracht ] 26-G-Einmalkanüle (braun), so genannte Flohstichnadel für Lokalanästhesie ] 22-G(blaue) (Abb. 4.1) und 18-G(grüne)-Punktionsnadel ] Gerader Draht, 0,46 mm (0,018 inch) stark und 145 cm lang ] Steriles selbst klebendes 2-teiliges RaucodrapeLochtuch 75 × 90 cm (Fa. Lohmann & Rauscher) ] 50 cm lange Perfusor-Leitung als Verlängerungsschlauch (Fa. B. Braun Melsungen) ] 2 kleine Tegaderm, 6 × 7 cm (Fa. 3M) ] Zusätzlicher Absperrhahn.

4.1.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird folgendermaßen auf den angiographischen Eingriff vorbereitet: ] Der Patient macht den Oberkörper frei und zieht das Operationshemd an ] Der Stauschlauch wird am Oberarm mit Shunt angelegt, aber noch nicht angezogen ] Der gesamte Arm wird sorgfältig von allen Seiten desinfiziert ] Der Armausleger wird mit einem sterilen wasserundurchlässigen Einmaltuch abgedeckt

108

]

4 Interventionen

] Nahtfaden 4/0 USP, 45 cm lang (z. B. Dexon II) zum Verschluss der Punktionsstelle nach Schleusenentfernung. Der Verschluss erfolgt durch Tabaksbeutelnaht, und die Fäden sollten nach etwa 5 Tagen entfernt werden.

4.1.4 Gefäßzugänge für Hämodialyse

Abb. 4.1. Retrograde Gore-Tex-Dialyseshunt-Punktion mittels 22-G-Kanüle

Abb. 4.2. Patientenvorbereitung zur Hämodialyseshuntangiographie

] Die Hand wird steril im Raucodrape-Einmalklebetuch ab dem Handgelenk distal zugedeckt ] Die Punktionsstelle wird mit Lochtuch abgedeckt (Abb. 4.2).

4.1.3 Bereitzuhaltende Materialien ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 5-F-Aachen-I-Katheter ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] Kurze Schleuse, 6 F oder nach Angaben des Arztes ] 10-ml-Luer-Lock-Spritze ] Diverse Dilatations- und Rekanalisationskatheter ] Tabotamp-Wundgaze zur Blutungsstillung (Fa. Johnson & Johnson)

Ein zuverlässiger Gefäßzugang ist die unabdingbare Voraussetzung für die künstliche extrakorporale Blutwäsche, die so genannte Hämodialyse niereninsuffizienter Patienten. Diese Blutreinigung ist für diese Patientengruppe lebensnotwendig. Für die Hämodialyse muss dem Organismus eine größere Menge Blut entnommen werden, die außerhalb des Körpers von schädlichen und toxischen Stoffwechselprodukten sowie harnpflichtigen Substanzen befreit und ihm wieder zugeführt wird. Dafür müssen dicke Schläuche in möglichst große, blutgefüllte Venen eingeführt werden. Da es solche großen Gefäße im menschlichen Körper nicht einfach erreichbar sind, wird ein solches Gefäß auf den zugänglichen Körperstellen, meist obere Extremitäten, operativ mittels eines Kurzschlusses, einer Weiche (engl.: shunt) erzeugt. Ein Hämodialyseshunt ist also eine natürliche oder künstlich angelegte Verbindung zwischen 2 Gefäßen. Durch die künstliche Verbindung entsteht ein hoher Blutfluss in der Vene. Dank einer solchen chirurgisch angelegten a.-v. Fistel und Kurzschlussverbindung steigt der Blutfluss in der arterialisierten Vene, sie wird erweitert und verstärkt. Dank dem angelegten Shunt verdickt sich die Wand der Vene, und sie wird dadurch widerstandsfähiger und kann häufiger durchstochen, d. h. anpunktiert, werden. Dies ermöglicht die Punktion mit einer 15–17-G-Nadel für eine Hämodialyse und erlaubt Flussraten von etwa 200–350 ml Blut/min. Während einer 4–5 h dauernden Dialyse werden etwa 60–80 l Blut des Patienten durch die so genannte künstliche Niere gefördert. Der Dialyseshunt gewährleistet, dass man dauerhaft und wiederholt Zugang zu einer größeren Menge Blut hat. Jeder Patient, bei dem eine Hämodialyse durchgeführt wird, bekommt einen solchen Shunt. Der Hämodialyseshunt wird an Stellen angelegt, an der eine Arterie und eine Vene nahe beieinander und gut zugänglich an der Oberfläche liegen. Meist wird die Arterie am Handgelenk mit einer daneben liegenden Vene der ausgewähl-

4.1 Hämodialyseshunts

ten oberen Extremität als aller erster Dialyseshunt verbunden. Sehr oft werden Arterie und Vene nicht direkt aneinander genäht, sondern über einen kurzen zwischengeschalteten Schlauch aus Kunststoff (z. B. Gore-Tex) verbunden. Als primäre Shunts werden a.-v. BresciaCimino-Fisteln unter Verwendung der A. radialis und Unterarmvenen (V. cephalica) bevorzugt. In der Regel ist ein Shunt nach 2–4 Jahren Dialyse „verbraucht“. Dann muss operativ eine neue andere Kurzschlussverbindung hergestellt werden. Bei solch einer erneuten Shuntanlage werden autologe Venen im proximalen Unterarmbereich und der Ellbogenregion gewählt. Interponatshunts unter Verwendung von Fremdimplantaten wie Gore-Tex-Segmenten werden meist bei sehr komplizierten und ungünstigen Gefäßverhältnissen angelegt. Eine Alternative ist die Schlüsselbein- oder Oberschenkelarterie. Bekannte Gefäßzugänge für Hämodialysezwecke sind: ] Dialysefistel nativer Gefäße am Unterarm, z. B. a.-v. Brescia-Cimino-Fistel (umgs. CiminoShunt) als Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen z. B. A. radialis und V. cephalica (Abb. 4.3 a) oder A. brachialis und V. cephalica ggf. V. basilica (Abb. 4.3 b) ] Auch der so genannte Gracz-Shunt ist eine a.-v. Fistel aus nativen Gefäßen für Hämodialysezwecke, bei der eine aus dem venösen

]

Dreieck des Ellbogens entspringende Vene (V. mediana cubiti) mit der A. brachialis oder mit der proximalen A. radialis anastomosiert wird (Abb. 4.4) ] Ein Hämodialyseshunt kann auch aus denaturiertem Schafskollagengewebe (Biomaterial) mit einem integrierten Polyesternetz gefertigt und als eine sog. Ominiflow-Prothese z. B. zwischen der A. brachialis und der V. cephalica am Oberarm angelegt werden (Abb. 4.5) ] Synthetische Dialysezugangstransplantate in Form einer Gore-Tex-Schleife (umgs. GoreTex-Loop) z. B. als a.-v. Kurzschlussverbindung zwischen A. radialis oder A. brachialis und V. basilica am distalen Unterarm (Abb. 4.6)

Abb. 4.4. Gracz-Dialysefistel am rechten Oberarm mit einer Stenose in der abführenden Vene vor ihrer PTA

Abb. 4.5. Hämodialyseshunt aus Biomaterial, hier OminiflowProthese implantiert zwischen der A. brachialis und V. cephalica am linken Oberarm

Abb. 4.3 a, b. Arterio-venöse (a.-v.) Dialysefisteln, a a.-v. Brescia-Cimino-Fistel, so genannter Cimino-Shunt, am distalen rechten Unterarm, b a.-v. B-C-Fistel für Hämodialysezwecke am proximalen Unterarm

Abb. 4.6. Gore-Tex-Shunt am distalen linken Unteram

109

110

]

4 Interventionen

Abb. 4.8. Axillo-axillarer Gore-Tex-Hämodialyseshunt auf der rechten Thoraxseite

Abb. 4.7. Dialyseshunt aus autogenen Gefäßen am linken Oberschenkel als eine a.-v. Kurzverbindung zwischen der V. saphena magna und der A. femoralis

] Autogene, autologe Interponate am Oberschenkel z. B. als Kurzverbindung zwischen A. und V. femoralis bei Kurzverwendung der V. saphena magna (Abb. 4.7) ] Bei desolaten Gefäßverhältnissen an den Extremitäten kann auch alternativ z. B. ein axillo-axillarer Gore-Tex-Shunt zwischen A. und V. subclavia an der Thoraxwand chirurgisch subkutan angelegt werden (Abb. 4.8) ] Xenogene, heterologe, zwischengeschaltete Ersatzstücke und Interponate, bei welchen Individuen verschiedener Spezies und Arten als Fremdspender dienten (z. B. A. carotis tierischer Herkunft), werden heute nicht mehr angelegt ] Falls aus anatomischen Gründen keine Möglichkeit mehr besteht, einen der oben genannten Hämodialyseshunts chirurgisch anzulegen, weil die dafür vorhandenen Gefäße sich nicht mehr eignen, werden notgedrungen radiologische Dialyseports (s. Kap. 4.7 „Dialyseports“) in einer Thorax- oder Oberschenkeltasche angelegt.

4.1.5 Anzeichen für ein Dialyseshuntversagen und Kontroll-DSA Anzeichen für ein frühes Versagen eines Shunts innerhalb der ersten 3 Monate nach seiner Anlage ist ein verschlechterter Abfluss (engl.: runoff) bedingt durch eine Verengung im Bereich der Anastomose. Zentral-venöse Knickbildungen können sich ebenfalls bereits früh ausbilden. Die Ursache für ein spätes Shuntversagen liegt hauptsächlich in einer Intimahypertrophie der abführenden Shuntvene. Infolge des erhöhten Drucks in der abführenden Vene kommt es auch zur Klappeninsuffizienz und varikösen Erweiterung. Durch die bei den Dialysesitzungen notwendigen häufigen Nadelanlagen können sich darüber hinaus Punktions-, Pseudoaneurysmen, Intimadissektionen und Pseudodiaphragmen ausbilden (Abb. 4.9). Als Indikationen zu einer dringenden Kontroll-DSA eines Dialyseshunts gelten alle dialyseassoziierten Probleme, die schon mit Schwierigkeiten bei der Shuntpunktion vor der Dialyse und ungenügendem Blutrückstrom z. B. infolge einer Stenose oder eines Verschlusses der abführenden Shuntvene und demzufolge mit einer verlängerten Blutwäschezeit wegen eines verminderten Flusses einhergehen (Abb. 4.10). Ein Anstieg der Retentionswerte im Serum trotz ausreichender Dialysezeit sowie Zeichen der venösen Abflussbehinderung im Bereich des Dialyseshunts, wie Ödembildung, Aneurysma-

4.1 Hämodialyseshunts

]

Abb. 4.9. Aneurysmenbildung an Punktionsstellen eines Hämodialyseshunts

Abb. 4.11. Krampfaderleiden und Varikosisbildung bei einem Patienten mit Hämodialyseshunt

tienten erst zum Radiologen geschickt, wenn ihr Dialyseshunt wegen Stenosierung insuffizient bzw. komplett thrombosiert ist. Jeder solche Shuntpatient ist als Notfall zu betrachten und muss bevorzugt behandelt werden, weil die Hämodialyse bei ihm lebenswichtig ist. Abb. 4.10 a, b. Shuntvenenverschlüsse, a Cimino-Shunt zwischen A. radialis und V. cephalica mit langstreckigem Verschluss (4–5 cm) der abführenden Dialyseshuntvene vor b und nach erfolgreicher Rekanalisation der V. cephalica in Dilatationstechnik

bildung, Krampfaderleiden und Varikosis (Abb. 4.11), sind ebenfalls als Indikationen zu einer DSA-Darstellung anzusehen. Progrediente Raumforderungen im Shuntbereich mit und ohne Pulsationen und die ersten Anzeichen einer distalen Ischämie der betroffenden Extremität weisen auf ein Radialissteal-Syndrom, d. h. einen retrograden Blutfluss von der A. ulnaris über den distalen Anteil der A. radialis in den Shunt, hin. Wenn während der Kontrollangiographie keine Knickbildungen oder Verengungen nachzuweisen sind, die Shuntschleife harmonisch und ohne jegliche Haarnadelkurven verläuft sowie die Anastomosebreite etwa 8–10 mm beträgt, liegt ein Normalbefund vor. Leider werden die meisten Pa-

4.1.6 Interventionsmethoden bei insuffizienten Dialyseshunts Dank Dilatation mit Ballonkathetern (PTA), deren Größe abhängig von der vorliegenden Stenose im Shunt und dem zugrunde liegenden Gefäß ist, können ursächliche Stenosen beseitigt und evtl. wandständige Restthromben weiter zerkleinert, ggf. mazeriert werden (Abb. 4.12). Wenn jedoch größere Thrombusmassen im Shuntgefäßlumen vorliegen, sind die einfache Dilatationstechnik und Mazeration mit Hilfe Ballons zur Therapie vorsichtig anzuwenden, weil sie u. U. zur Dislokation von Thrombusmaterial nach arteriell führen und eine Gefäßembolie verursachen können. Dann wird eine i.a. Thrombembolektomie nach Venturi mittels eines hydrodynamischen Katheters empfohlen (Abb. 4.13). In Fällen, in welchen der Shunt bereits sehr stark thrombosiert ist, werden eine Thrombektomie durch Eröffnung des Gefäßvolumens, so genannte

111

112

]

4 Interventionen

Abb. 4.12 a, b. Stenose-PTA im Gore-Tex-Shunt, a Dilatation der Stenose an der Verbindungsstelle zwischen Gore-Tex-Interponat und abführender Shuntvene, b Ergebnis nach erfolgreicher Beseitigung der Engstelle durch Thrombusmazeration

Venotomie, durch Gefäßchirurgen und eine Entfernung des thrombotischen Materials mittels Fogarty-Ballon durchgeführt. Da es heute viele radiologische Möglichkeiten für die Wiedereröffnung von thrombosierten Dialyseshunts dank der zur Verfügung stehenden zahlreichen fragmentierenden Rekanalisationskatheter (s. Kap. 1.3 „Instrumentarien“) gibt, kommt die chirurgische Thrombektomie nach Fogarty-Manöver nur beim Versagen der radiologischen Intervention in Frage. Eine von den interventionellen Methoden macht sich den sog. Venturi-Effekt zunutze. Das Herausspülen von Thromben in einem Hämodialyseshunt findet hier nach dem von Giovanni Venturi (1746–1822) entdeckten Hydrodynamikeffekt statt, wobei NaCl-Lösung unter Druck durch ein enges Katheterlumen mittels einer Hochdruckspritze injziert wird, was eine die Katheterspitze umgebende turbulente Flusszone erzeugt. Die gespritzte Flüssigkeit verlässt dem durch ein großes Katheterlumen erzeugten Druckgefühl folgend, das Gefäß sofort wieder und zerkleinert dabei umgebendes Thrombusmaterial und reißt es mit sich (Abb. 4.14). Die hydrodynamische Thrombektomie nach VenturiPrinzip wird mittels Oasis- oder Hydrolyser-Katheter durchgeführt (Abb. 4.15). Die Produktion des Oasis-Katheters wurde jedoch schon eingestellt.

Abb. 4.13 a–d. Thrombusdislokation, a vollständig thrombosierter Gore-Tex-Dialyseshunt vor radiologischer Intervention, b Thrombusdislokation nach arteriell mit Verschluss der linken A. brachialis während der Shunt-PTA, c hydrodynamische Entfernung des Embolus mit Hilfe eines 6-F-Oasis-Katheters aus der A. brachialis mit distal noch persistierendem Gefäßspasmus, d erfolgreiche vollständige Rekanalisation des Dialyseshunts und i.a. Embolektomie. Am Folgetag klinisch Beschwerdefreiheit und tastbare periphere Pulse

Eine mechanische Thrombolyse durch Zerkleinerung und Fragmentierung eines Thrombus bis auf kapillargängige Größe wird mit rotierenden Kathetern, wie z. B. Trerotola-Arrow-PTD, Amplatz-Turbine (Helix Clot Buster) oder SchmitzRode(S-R)-Fragmentationskatheter durchgeführt (Abb. 4.16–4.18). Der letztgenannte S-R-Katheter wird nicht mehr angeboten. Risiko einer solchen mechanischen Fragmentation (v. a. Helix Clot Buster) war allerdings die Zerstörung sämtlicher

4.1 Hämodialyseshunts

Abb. 4.14 a, b. Hydrodynamische Rezirkulationsthrombektomie, a Arbeitsprinzip hydrodynamischer Katheter nach Venturi-Effekt (Boston Scientific), b distales Ende eines Oasis-Katheters

]

Abb. 4.16 a, b. Shuntrekanalisation mit Trerotola-PTD, a verschlossener Gore-Tex-Dialyseshunt, b Rekanalisation mittels Trerotola-PTD (mechanische Thrombektomie)

Abb. 4.15 a, b. Shuntthrombektomie, a thrombosierter GoreTex-Dialyseshunt vor Thrombektomie, b Post-Thrombenentfernung nach Venturi-Prinzip mittels Hydrolyser-Katheter

Abb. 4.17 a, b. Shuntrekanalisation mit Helix Clot Buster-Katheter von Amplatz, a komplett verschlossener Gore-Tex-Dialyseshunt vor Rekanalisation, b seine vollständige Wiederöffnung mittels Amplatz-Fragmentationskatheter

Zellen des Thrombus und des fließenden Bluts, was zu einem erhöhten Serumkaliumwert (über 5 mmol/l) führte, der auf eine angemessene medizinische Behandlung nicht ansprach und u. U. eine Notfallkatheterdialyse erforderte. Dieser Umstand war insbesondere bei behandelten Dialysepatienten zu beachten, er ließ sich mit der kurzen Laufzeit der Helix-Turbine vermei-

den. Ein großer Vorteil dieser Mikrofragmentationskatheter war die Rekanalisation des Dialyseshunts ohne Blutverlust, was bei hydrodynamischen Kathetern leider nicht der Fall war. Thromben können auch mittels Aspirationskatheter oder nicht rotierendem so genanntem Körbchen (z. B. Minibasket) nach außen extrahiert werden. Bei harten Stenosen kann auch

113

114

]

4 Interventionen

Abb. 4.19. Stentimplantation in der linken V. brachiocephalica (alias V. anonyma) bei Dialysepatienten Abb. 4.18 a, b. Shuntrekanalisation mit Schmitz-Rode-Katheter, a thrombosierte a.-v. Brescia-Cimino-Fistel vor radiologischer Intervention, b erfolgreiche Rekanalisation des CiminoShunts durch Thrombusfragmentation mittels S-R-Katheter

ein Schneideballon, ein so genannter Cutting-Ballon (Fa. Boston Scientific), Erfolg bringen. Auch eine Thrombolysetherapie mit Urokinase oder rt-PA (Actilyse) kann mit einer parallelen Vollheparinisierung als transkutane Direktinjektion in den Thrombus oder als Katheterlyse bzw. Infiltrationslyse in der Sprühlysetechnik vorgenommen werden.

4.1.7 Stentimplantationen bei Dialyseshunts Hauptkomplikation einer Shuntangioplastie ist meist eine venöse Ruptur mit einer Häufigkeit von etwa 2%, die allerdings von allein spontan sistiert. Die zentralvenösen Stenosen bei dieser Patientengruppe werden überwiegend durch Fibrose der Venenwand oder eine Venenklappenhypertrophie verursacht. Die perkutane Rekanalisation von chronischen Verschlüssen zentraler Venen ist bei allen Betroffenen von besonderer Wichtigkeit, da es hier keine adäquate chirurgische Alternative gibt und das Leiden der Patienten groß ist (Elefantenextremitäten, Gesichtshälftenschwellung). Wenn eine Dialyseshunt-PTA nicht ausreicht, sollte eine Stentimplantation in den Stenosen und Verschlüssen der abführenden Shuntvene (V. brachiocephalica) in Betracht gezogen werden (Abb. 4.19).

Abb. 4.20. a Knickstenose in einem Brescia-Cimino-Dialyseshunt. b Beseitigung der Knickstenose durch PTA mittels eines 8 × 20-mm- und 10 × 20-mm-Fox-Ballons und Implantation eines 9 × 27 mm-Wallstents

Dies ist inbesondere im Fall der oben schon erwähnten zentralvenösen Stenosen oder Verschlüssen, bei elastischen und rekollabierenden Stenosen gegeben. Mit einem Stent kann auch eine Remodellierung des Shuntsverlaufs erfolgen. Bei jeglicher Gefäßdissektion und Perforation ist eine Stentung die erste Hilfe. Knickstenosen, die durch Erweiterung und Elongation der Vene häufig im Klappenbereich entstehen, zwingen manchmal auch zu einer Stentung (Abb. 4.20). Falls Restthromben z. B. im Shuntaneurysma verbleiben, die sich nicht entfernen

4.1 Hämodialyseshunts

Abb. 4.21 a, b. Stentung von Shuntaneurysmen, a nicht entfernbarer, immer wieder zum Verschluss des Dialyseshunts führender Thrombus in einem Punktionsaneurysma, b Implantation eines Wallstents zur Gewährleistung der Langzeitdurchgängigkeit

lassen und dadurch die Funktion des Dialyseshunts vermindern, kann auch an dieser Stelle notfalls ein selbst expandierender Stent appliziert werden (Abb. 4.21). Empfohlen wird in solchen Fällen zuerst eine Besprechung mit Gefäßchirurgen.

4.1.8 Wissenswertes Die Wahl des Zugangs, der Indikation und der angewendeten Interventionstechnik des Radiologen hängen von der Art und der Lokalisation der zu behandelnden Shuntverbindung, dem Ort der Verengung (Stenose) bzw. Läsion und der Art der Obstruktion ab. Dabei gibt schon das einfache Abtasten der A. brachialis und A. radialis und der Shuntvenen mit und ohne Stauung wichtige Informationen über den Venenverlauf und das Vorliegen stenosierter und thrombosierter Abschnitte. Die frühzeitige Erkennung einer Shuntstenose ist für den Erfolg einer PTA und damit für die Lebensdauer des Dialysezugangs von entscheidender Bedeutung. Ein Abhören mit einer Dopplerstiftsonde (Fa. Kranzbühler) nach durchgeführter Angioplastie gibt durch das shunttypische Geräusch Auskunft über den hämodynamischen Effekt der durchgeführten Intervention. Die transbrachiale An-

]

Abb. 4.22 a, b. Cimino-Shunt-PTA, a langstreckige Stenose in einer a.-v. Cimino-Brescia-Fistel zwischen A. brachialis und V. cephalica, b Aufnahme nach PTA mit gleichzeitiger Rekanalisation der thrombosierten abführenden Shuntvene

giographie ist der günstigste Zugang zu allen Shuntverbindungen aus der A. brachialis distal des Ellbogengelenks und ihrer Äste. Sie ist damit bei fast allen a.-v. Brescia-Cimino-Fisteln und einigen Gore-Tex-Interponat-Shunts einsetzbar. Eine Angioplastie des Gore-Tex-Dialyseshunts ist radiologisch gesehen technisch einfacher als beim Cimino-Shunt. Der Erfolg ist jedoch bei Letzterem meist größer (Abb. 4.22). Eine Thrombosierung von Hämodialyseshunts noch während einer PTA stellt die häufigste Komplikation in 40–80% der Fälle dar. Sie tritt häufiger bei Gore-Tex- (siehe Abb. 4.17) und Ominiflow-Shunts (Abb. 4.23) als bei a.-v. Brescia-Cimino- und Gracz-Fisteln auf.

Abb. 4.23. Thrombosierter Hämodialyseshunt aus Biomaterial; hier Ominiflow-Prothese am linken Oberarm vor Rekanalisation

115

116

]

4 Interventionen

Klinisch manifeste Lungenembolien nach Thrombenmazerationen eines verschlossenen Dialyseshunts sind sehr selten. Die Entscheidung zur Stentimplantation erfolgt, wenn nur auf diese Weise die Langzeitdurchgängigkeit des Shunts gewährleistet wird. Für periphere Venen eignen sich am besten flexible Gefäßendoprothesen mit dem Durchmesser von 5–6 mm, in Oberarmvenen werden Stents mit 7–8 mm und bei zentralvenösen Stenosen und Obstruktionen Stents mit 14–16 mm Durchmesser benötigt (Abb. 4.24).

4.2

Abb. 4.24 a–d. V.-cephalica-Rekanalisation, a verschlossene rechte V. cephalica bei einem Dialysepatienten, b Rekanalisation mittels Dilatationstechnik mit anschließender Stentimplantation, hier Wallstent, in die rekollabierende Stenose, c Stentanpassung an die Gefäßwand durch Nachdilatieren, d Endergebnis nach erfolgreicher radiologischer Intervention

Nierenangiographie und PTRA/Stentung

Häufigste Ursache des renovaskulären Hypertonus ist eine hämodynamisch relevante Nierenarterienstenose (NAST), meist auf dem Boden einer Atherosklerose oder seltener einer fibromuskulären Dysplasie. Die Dopplersonographie kann heute beim gut entblähten Patienten die meisten NAST aufdecken. Die zuverlässigste Methode zum Nachweis einer NAST ist nach wie vor die Nierenangiographie (Renovasographie). Oft sind solche Verengungen in den Nierenarterien (NA) mittels einer invasiv radiologischen Therapie mit Ballondilatation und ggf. Stentimplantation über den transfemoralen Weg zugänglich. Das Therapiespektrum umfasst die symptomorientierte medikamentöse Einstellung des Hypertonus und als kausale Therapie die perkutane transluminale renale Angioplastie (PTRA). Die ostiumnahen und stark verkalkten NAST müssen meist operativ durch chirurgische Intervention saniert werden. Die minimalinvasive radiologische Intervention (PTRA/Stentung) kann auch die renovaskuläre Hypertonie beseitigen und in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle die aufwändige operative Sanierung ersetzen. Für die Behandlung sollte der Patient für etwa 3–4 Tage auf eine nephrologische Station aufgenommen werden, wenn bei ihm das große internistische Konsil vor und nach der PTRA durchgeführt werden soll, wie farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) und MRT. Falls die Er-

4.2 Nierenangiographie und PTRA/Stentung

]

Abb. 4.26. MR-Nierenangiographie vor einer PTRA/Stentung, hier Nachweis einer NAST links

4.2.1.2 Am Tag der PTRA

Abb. 4.25 a, b. Dilatation einer NAST in der linken A. renalis, a vor, b nach erfolgreicher PTRA

krankung der Nieren bei nichtinvasiven Bild gebenden Verfahren, wie FKDS und MRT nicht hinreichend abgeklärt werden konnte, findet vor einer evtl. Dilatation (Abb. 4.25) bzw. Stentung in derselben Sitzung eine diagnostische Renovasographie in Form einer i. a. abdominellen Aortographie und ggf. selektiven Nierenarteriendarstellung statt.

4.2.1 Untersuchungsvorbereitung 4.2.1.1 Am Vortag der PTRA ] Voraufnahmen, Übersichtsangiographien und Vorbefunde werden besorgt und ggf. für die Station fotokopiert ] Aufklärung durch den Arzt und Unterzeichnung der Einverständniserklärung ] FKDS und MRT (Abb. 4.26) werden durchgeführt ] Eine evtl. Vorbehandlung mit Iscover (Clopidogrel), 3-mal 75 mg, zur Herabsetzung der Thrombozytenaggregation wird empfohlen.

] Morgens wird die Vorbehandlung mit Iscover (1-mal 75 mg) zur Vorbeugung einer evtl. Gefäßembolie wiederholt ] Steriler Standardangiographietisch ] Abdominelle Übersichtsaortographie mit Nierendarstellung in A.-P. LAO- und RAOProjektion: – 4-F-Schleuse, 10 cm lang – 4-F-Pigtail-Katheter, 65 cm lang – Hydrophiler gebogener Draht, 0,89 mm (0,035 inch), 150 cm lang – Hochdruckschlauch und Tuchklemme, Einstellwerte für Hochdruckspritze: Flussrate 10–12 ml/s, KM-Volumen: 25–30 ml ] Die angiographische 100%ige Abklärung erfordert sehr oft nach der Übersichtsaortographie eine detailierte Darstellung der Nierengefäße, die aufgrund der selektiven Sondierung für jede Seite separat erfolgen sollte ] Selektive Nierenangiographie: – 4-F-Cobra-3-Katheter, so genannter HirtenStab (engl. shepherd hook) – J-Draht mit Kurvenradius 1,5 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang – Gerader Draht, 0,46 mm (0,018 inch) stark und 145 cm lang – Y-Adapter und einen zusätzlichen Einwegehahn – Verschraubbare 10-ml-Einmalspritze (LuerLock) – KM-Gaben erfolgen manuell oder maschinell. Bei maschinellen KM-Injektionen werden die oben genannten Spritzeneinstellwerte halbiert

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118

]

4 Interventionen

] Der Patient wird an ein Überwachungsgerät angeschlossen (Blutdruck, Sauerstoffsättigung) ] Dilatation, ggf. Stentung der Nierenarterienstenose: – Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang – Draht mit flexibler Spritze, 0,36 mm (0,014 inch) stark und 190 cm lang, z. B. SpartaCore (Fa. Abbott Vascular) – 6-F-Einführschleuse, 10 cm lang – 6-F-Führungskatheter, 45 cm lang, z. B. Veripath (Fa. Abbott Vascular), falls mit einer Stentimplantation zu rechnen ist – 10-ml-Luer-Lock-Spritze – Dilatationskatheter, 4–6 × 20 mm, z. B. Fox-, Smash-Ballons als OTW-Katheter (Abb. 4.27) oder auf einem Monorail-System – Vormontierte ballonexpandierbare Nierenstents, 5–6 × 18 mm, wie z. B. Genesis, Herculink Express (Abb. 4.28–4.30).

4.2.2 Patientenvorbereitung ] Ein peripherer i.v. Zugang wird gelegt. Bei bekannter oder vermuteter „KM-Allergie“ wird der Patient prämediziert (siehe Kap. 1.9 „Prävention und Behandlung von Kontrastmittelnebenwirkungen“). Anschließend werden eine Infusion (Ringer, NaCl) angehängt. Vorsorglich werden beide Leisten rasiert und desinfiziert und ein Überwachungsmonitor angeschlossen.

4.2.3 Bereitzuhaltende Materialien ] Protokoll, um die Werte der invasiven Druckmessung zu dokumentieren ] Druckaufnehmer (engl.: pressure transducer) (Fa. Smiths Medical) ] Kochendes Wasser zwecks evtl. Katheterverformung ] Adalat-Kapsel, evtl. Bayotensin-akut-Phiole ] Manometerspritze ] Heparin 5000 IE.

Abb. 4.27 a, b. Stenose im Abgang der rechten Segmentnierenarterie a vor, b nach erfolgreicher Dilatation mit einem 4 × 20-mm-Smash-Ballon auf 5-F-OTW-System

4.2.4 Patientennachsorge Der Patient wird 1–3 Tage mit 500–1000 E/h auf der Station voll heparinisiert. Nach einer Stentimplantation werden zudem 75 mg Clopidogrel/ Tag (Iscover, Plavix) über 4 Wochen empfohlen. Clopidogrel hemmt irreversibel die Thrombozytenaggregation durch selektive Bindung an den mit der Adenylatzyklase gekoppelten ADP-Rezeptor an der Thrombozytenoberfläche. Dadurch wird die Bindung von Fibrinogen an die Plättchenoberfläche unterdrückt. Clopidogrel in-

4.2 Nierenangiographie und PTRA/Stentung

]

c

Abb. 4.28 a–c. Genesis-Implantation, a Nierenarterienstenose links vor PTRA, b Implantation eines 6 × 17-mm-Palmaz-Genesis-Stents, c Palmaz-Genesis-Stent expandiert auf einem OPTA-Ballon (OTW-System). Es gibt ihn auch auf 0,014-inchRx-Monorail-System (Cordis)

Abb. 4.29 a–c. Herculink-Implantation, a Nierenarterienstenose links vor PTRA/Stentung, b Ergebnis nach Applikation eines 5 ×18-mm-Herculink-Stents, c Herculink-Stent (MonorailSystem) (Abbott Vascular)

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]

4 Interventionen

teragiert nicht direkt mit dem GP-IIb/IIIa-Rezeptor auf der Plättchenoberfläche. Als Dauertherapie empfehlen sich 100 mg ASS/Tag (Azetylsalizylsäure). Am Abend nach der Intervention führt der Radiologe eine stationäre Kontrolle durch. Am Tag nach der Intervention sollte nochmals eine Kontrolle mittels FKDS erfolgen. Die Entlassung erfolgt nach Rücksprache mit dem zuständigen Oberarzt. Vor der Entlassung wird evtl. nochmals ein Farbduplexultraschall durchgeführt. Nach 3 Monaten erfolgt die Wiedervorstellung zur Farbduplexsonographie.

4.2.5 Intravasale Druckmessung Manchmal kann in bestimmten Fällen auch die intravasale arterielle Druckmessung vorgenommen werden. Sie wird dann bei einliegendem langen Einführbesteck (ggf. Führungskatheter) in der Aorta abdominalis in Höhe der Nierenarterienabgänge sowie in der A. renalis distal der Stenose mit Hilfe eines Selektivkatheters in mmHg- oder cm H2O-Säule gemessen. Es werden der arterielle Mitteldruck [engl.: mean pressure (PM)] und der systolische Druckwert [engl.: systolic pressure (PS)] aufgezeichnet. Der arterielle Druckgradient wird mittels Subtraktion der abgelesenen Mitteldrücke von Aorta und Nierenarterien ermittelt. Die Messung findet vor und nach PTRA statt. Die ermittelten Druckwerte werden im Messprotokoll (Abb. 4.31) vermerkt.

4.2.6 Wissenswertes

Abb. 4.30 a–c. Express-Implantation, a atherosklerotische Nierenarterienstenose links vor PTRA/Stentung, b NAST-Beseitigung durch direkte Implantation eines 6 × 18-mm-ExpressStents, c Express-Stent Monorail-System (Boston Scientific)

Die PTRA ist indiziert bei hämodynamisch relevanter Nierenarterienstenose bei manifester, insbesondere medikamentös schlecht einstellbarer Hypertonie und/oder Nierenfunktionseinschränkung. Die Standardtechnik für die PTRA ist die Führungsdrahtmethode nach Seldinger unter Verwendung von 5-F-Flachprofilballonkathetern auf 0,035-inch-OTW-Systemen. Die Koaxialtechnik über ein langes Einführbesteck oder einen Führungskatheter ist aufwändiger und wird vorzugsweise bei Stentplatzierungen benutzt. Das Einbringen eines niedrig profilierten (3F) und schnell austauschbaren 0,014-inch-RX-MonorailStentballonsystems (engl.: rapid exchange) direkt über einen 6 F großen und 55 cm langen Führungskatheter, so genannte „long-sheathtechnique“, hat den Vorteil einer kleineren

4.2 Nierenangiographie und PTRA/Stentung

]

Abb. 4.31. Protokoll für eine intravasale Druckmessung

Punktionsstelle und der Einsparung von früher benutzten 8–9 F-Schleusen oder Führungskathetern. Darüber hinaus ist die ständige Stentkontrolle während des gesamten Implantationsvorgangs gewährleistet. Die renalen Stentimplantationen mit Rx-Monorail-Systemen, z. B. Express Stent (Fa. Boston Scientific) sind auch technisch einfacher und zu dem sicher durchführbar. Diese Systeme werden heute bevorzugt verwendet. Bei der Behandlung von artherosklerotischen Stenosen in den Nierenarterien ist in der letzten Zeit die sog. Direktstenting-Technik immer beliebter geworden. Dabei wird über einen feinen Führungsdraht 0,35 mm (0,014 inch) ohne Vordilatation ein ballonexpandierbarer Stent (Monorail-System) transstenotisch in die behandelte

Läsion eingeführt (Abb. 4.32). Danach findet seine Expansion mit anschließender Anmodelierung mit dem vorhandenen Ballon von Stent an der Gefäßwand statt. Man verhindert so eine evtl. Gefäßruptur bzw. Embolie. Die unbehandelte Hypertonie wird als Risikofaktor der ersten Kategorie für die Entwicklung eines Hirn- oder Herzinfarkts angesehen. Die Höhe des diastolischen Blutdrucks (PD) korreliert signifikant mit dem Risiko, einen kardialen oder zerebralen Insult zu erleiden. Die Reduktion des diastolischen Drucks um 5–6 mmHg und des systolischen Blutdrucks (PS) um 10 mmHg senkt die Gefahr eines zerebralen Schlaganfalls um etwa 33% und eines Herzinfarkts um etwa 17%. Stenosen der Nierenarte-

121

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]

4 Interventionen

Abb. 4.32. Transstenotische Einführung eines auf einem RxMonorail-System vormontierten ballonexpandierbaren Stents durch einen 6-F-Führungskatheter

Abb. 4.33. Atherosklerotische Nierenarterienstenosen beidseits

rien bedingen etwa 0,5% der arteriellen Hypertoniefälle. Häufigste Ursache für NAST sind mit etwa 66% atherosklerotische Veränderungen, die bevorzugt an der Nierenarterieneinmündung (Ostium) und im proximalen Drittel der Nierenarterien (NA) lokalisiert sind (Abb. 4.33). Sie betreffen Männer häufiger als Frauen, gehen oft mit einer generalisierten Atherosklerose z. B.

Abb. 4.34. Fibromuskuläre Stenose in der rechten Nierenarterie

auch der Aorta abdominalis einher und werden von einer renalen Insuffizienz begleitet. Mit Ausnahme ostialer Stenosen liegt die technische Erfolgsrate über 90%. Eine Normalisierung des Blutdrucks ist im Allgemeinen in 30% der Fälle zu erzielen, und in weiteren 30% wird eine Besserung des Hypertonus erreicht. Rezidivstenosen müssen in 10–15% der Fälle erwartet werden. Bei Ostiumstenosen, Rezidivstenosen und der Rekanalisation chronischer Verschlüsse sind eine zusätzliche Stentung oder aber ein chirurgisches Vorgehen in Erwägung zu ziehen. Komplikationen können in bis zu 10% der Fälle auftreten. Im Gegenteil hierzu stehen die fibromuskulär bedingten Stenosen (Abb. 4.34), die bevorzugt das distale Drittel der Nierenarterien und die Segmentarterien betreffen und eine Erkrankung der jüngeren Patienten, v. a. von Frauen, darstellen. Sie lassen sich besonders gut behandeln.

4.2.6.1 Indikationen zur PTRA ] Die Läsion muss technisch angehbar sein ] Es handelt sich um hämodynamisch relevante Stenosen, die eine renovaskuläre Hypertonie auslösen ] Die Läsion ist für die Hypertonie verantwortlich ] Die Nierenfunktion ist durch die Stenose eingeschränkt bzw. bedroht.

4.3 PTA/Stentung der Becken-Bein-Gefäße

4.2.6.2 Indikationen zur Stentimplantation ] Nierenarterienstenose bei unzureichender Aufweitung durch die Angioplastie, z. B. – wenn ein Restgradient nach der intravasalen Druckmessung von mehr als 20 mmHg vorhanden oder – wenn ein sichtbar schlechter Fluss noch zu erkennen ist (Abb. 4.35) ] Okkludierende Dissektion nach Angioplastie ] Chronischer Nierenarterienverschluss ] Aortendissektion mit Beteiligung der Nierenarterien.

]

4.2.6.3 Medikation im Rahmen einer Nierenstentung 1. Vor der Stentimplantation: – evtl. ASS, 100-mg-Einnahme über 1–2 Tage 2. Während des Eingriffs: – Heparin 2500 IE vor der Angioplastie – Heparin 2500 IE, falls eine Stentimplantation notwendig ist 3. Nach dem Eingriff: – Heparin 500–1000 IE/h über 3 Tage – ASS 100 mg über 6 Monate – ggf. Clopidogrel 3-mal 75 mg am 1. Tag und danach 75 mg/Tag über 3–4 Wochen – Marcumar über 6 Monate, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

4.2.6.4 Komplikationen bei einer PTRA ] Organverlust – Dialysepatient ] Blutung mit evtl. Operation im Fall einer NAPerforation bzw. Dissektion ] Thrombose/Embolie (Nierenteilinfarkt).

4.3

Abb. 4.35 a, b. Stentung beider Nierenarterien, a sklerotisch bedingte ostiumnahe Stenosen in beiden Nierenarterien vor radiologischer Intervention, b erfolgreiche endovaskuläre Behandlung durch Dilatation und Implantation von 2 ballonexpandierbaren Stents, hier 6 × 18-mm-Palmaz-Corinthian (Cordis)

PTA/Stentung der Becken-Bein-Gefäße

Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) ist eine Methode zur Erweiterung von Gefäßstenosen und zur Wiederöffnung von Gefäßverschlüssen meist infolge einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit vor allem mit Hilfe eines in das Gefäß eingeführten Ballonkatheters. Schlüsseltechnik ist unverändert die Ballonweitung von Gefäßeinengungen. Diese Technik ist bei hämodynamisch relevanten Gefäßstenosen und kurzstreckigen Verschlüssen heute als Methode der ersten Wahl anzusehen. Besonders die Patienten, deren Gefäßstatus noch nicht operationswürdig ist, und diejenigen, die nicht mehr operationsfähig z. B. wegen Herzinsuffizienz (Narkose unmöglich) sind, profitieren von der PTA (Abb. 4.36). Ziele jeder PTA/Stentung sind zum einen, die Extremität zu erhalten, und zum anderen, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Eine Indikation zur Angioplastie der Becken-Bein-Gefäße stellt die Claudicatio intermittens ab dem klinischen Stadium IIb dar. Nicht nur Stenosen, sondern auch kurzstreckige Verschlüsse von Gefäßen sind der Methode zugänglich. Der Eingriff selbst weist ein sehr geringes

123

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]

4 Interventionen

Abb. 4.36. a Stenose bei einem herzkranken Patienten bedingt durch Kalkplaque in der infrarenalen Aorta abdominalis unmittelbar vor der Bifurkation. b Aufweitung der Stenose

mit zwei 9 × 20-mm-Fox-Ballons (Abbott Vascular). c Ergebnis nach Kissing-Ballon-Angioplastie

Risiko auf und ist mehrfach möglich. Die PTA und die Stentung der Beckengefäße sind bereits seit langem eine Routinemaßnahme (Abb. 4.37). Zu den Problemgruppen bei der PTA der unteren Extremitäten zählen Diabetiker, Patienten mit Rezidiveinengungen nach PTA und Patienten mit einem Zustand nach bereits erfolgtem gefäßchirurgischem Eingriff. Bei Diabetikern lässt sich ein gutes Primärergebnis der Angioplastie mit der gleichen Wahrscheinlichkeit erzielen, wie bei einem vergleichbaren Patienten ohne Diabetes mellitus. In der Regel werden die Patienten für 3 Tage stationär aufgenommen. Die PTA/Stentung ist im Grunde genommen nur eine symptomatische Therapie, welche die Grundlagen der generalisierten Erkrankung „Atherosklerose“ nicht berührt, sondern nur deren Effekte beseitigt bzw. minimiert.

] Periphere Verschlussdrücke werden mittels Stifthanddoppler (Fa. Kranzbühler) gemessen und die Werte auf dem Dopplerprotokoll (siehe Abb. 2.7 in Kap. 2.2 „Becken-Bein-DSA i.v.“) eingetragen ] Evtl. Gehtest mit Hilfe eines Laufbandergometers, der – über den Kompensationsgrad des Arterienverschlusses informiert – über die Dosierung des Gehtrainings nach dem Intervallprinzip Auskunft gibt – eine Besserung oder Verschlechterung zeigt.

4.3.1 Untersuchungsvorbereitung 4.3.1.1 Am Vortag vor der PTA/Stentung ] Besorgen der DSA-Voraufnahmen und Befunde ] Aufklärung des Patienten durch den Arzt und Unterzeichnen des Einverständnisses ] Bei peripheren Interventionen (PTA/Stentung) soll grundsätzlich vor und nach dem Eingriff eine Doppler-Untersuchung erfolgen

4.3.1.2 Am Tag der PTA/Stentung ] Ein Lineal mit röntgendichten Markierungen (Fa. PMA Bode) wird parallel zum zu behandelnden Gefäß gelegt ] Steriler Standardangiographietisch. Dieser wird auf der Befundseite aufgebaut.

] Materialien für PTA/Stentung der Beckengefäße ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] Kurze 6-F-Schleuse, 10 cm lang, wenn nur eine Dilatation geplant ist ] Lange 6-7-F-Schleuse, 25 cm lang, wenn eine Stentung vorgesehen ist ] 5-F-Aachen-I-Katheter

4.3 PTA/Stentung der Becken-Bein-Gefäße

]

] Kurze 4-F-Schleuse, 10 cm lang ] Gerader 4-F-Glidex-Katheter, 65 cm lang (Fa. Terumo) ] 4-F-PTA-Katheter auf 0,018-inch-OTW-System mit Ballondurchmesser von 2–6 cm und 20 mm Länge, z. B. Fox-Small-Vessel (Fa. Abbott Vascular) oder Submarine Plus (Fa. Krauth/Invatec) ] Selbst expandierende Stents, vormontiert auf einem 4-F-OTW-Einführsystem mit einem Durchmesser von 3–6 mm und 30–40 mm Länge, z. B. Xpert (Fa. Abbott Vascular) ] Feiner Führungsdraht 0,46 mm (0,018 inch), 190 cm lang, z. B. SteelCore (Fa. Abbott Vascular).

4.3.2 Patientenvorbereitung Es wird ein peripher-venöser Zugang angelegt, 500 ml 0,9%ige NaCl werden angehängt. Grundsätzlich wird die Befundseite zur Punktion vorbereitet. Für den Fall eines notwendigen Punktionsseitenwechsels oder Cross-overs bzw. einer Rendezvous-Technik werden vorsorglich beide Leisten zur Punktion vorbereitet.

4.3.3 Bereitzuhaltende Materialien

Abb. 4.37 a, b. A.-iliaca-PTA/Stentung, a stenosierte A. iliaca externa rechts vor und b nach Dilatation mit Optimierung mittels Wallstent

] Ballon mit einem Durchmesser von 5–10 cm und 20 mm Länge, z. B. Fox (Fa. Abbott Vascular), Smash (Fa. Boston Scientific) oder Admiral (Fa. Krauth/Invatec) ] Selbst expandierende Stents mit einem Durchmesser von 6–10 mm und 30–40 mm Länge, z. B. Absolute (Fa. Abbott Vascular) oder Wallstent (Fa. Boston Scientific) ] Ballonexpandierbare Stents mit einem Durchmesser von 6–9 mm und 30–40 mm Länge, z. B. Isthmus (Fa. Sorin Biomedica) oder Scuba (Fa. Krauth/Invatec).

] Materialien für PTA/Stentung der Beingefäße ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang

] Kochendes Wasser für evtl. Katheterverformung ] ein semi-compliant-Ballon für Unterschenkelgefäße, Monorail-System, wie z. B. Ultra-Soft SV (Fa. Boston Scientific) ] Y-Stück, 6–9 F (Fa. Merit Medical) ] Normaler Niedrigdruckhahn ] Gebogener, hydrophiler, dünner Draht 0,46 mm (0,018 inch), 150 cm lang ] Feiner Draht 0,36 mm (0,014 inch), 190 cm lang mit flexibler Spitze ] Verschraubbare 10-ml-Luer-Lock-Spritze ] Manometerspritze ] Heparin 5000 IE.

4.3.4 Patientennachsorge Der Patient wird nach der PTA mit 500–1000 IE/ 24 h heparinisiert. Der periphere Verschlussdruck wird mittels Stifthanddoppler gemessen, die ermittelten Werte werden protokolliert. Am Abend sollte auf der Aufnahmestation eine Kon-

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126

]

4 Interventionen

Abb. 4.38 a–c. A.-femoralis-PTA, a atherosklerotische Stenose in der linken A. femoralis superficialis, b Dilatation mit 4 × 20-mmFox-Ballon, c nach erfolgreicher PTA

trolle durch den Radiologen erfolgen. Am Tag nach der Intervention werden nochmals ein Verschlussdoppler und eine farbkodierte Duplexsonographie vorgenommen. Evtl. wird auch ein Lauftest auf einem Laufbandergometer wiederholt. Die Entlassung erfolgt nach Rücksprache mit dem an der Angiographie beteiligten Oberarzt. Bei der Entlassung wird ein Termin für eine Nachuntersuchung nach 3 Monaten mit Verschlussdoppler und FKD vergeben.

4.3.5 Wissenswertes Perkutane Eingriffe an den Gefäßen zählen seit Jahren zu den Routineverfahren der interventionellen Radiologie. Die PTA umfasst im Prinzip alle perkutanen Behandlungsverfahren, die zur Therapie von Gefäßengen (Abb. 4.38) und Gefäßverschlüssen eingesetzt werden. Limitierend für den Einsatz der PTA sind eine exzessive Adipositas (Fettsucht) und eine ungünstige Lokalisation, z. B. gepaart mit einem Abgangsverschluss der A. femoralis superficialis. Grundlage und unverzichtbarer Bestandteil fast aller PTAVerfahren ist die Ballonangioplastie (Abb. 4.39). Durch Auffüllen des in einen zu behandelnden Gefäßabschnitt eingeführten Ballons wird eine begrenzte und kontrollierte Zerreißung innerer Gefäßwandschichten bis hinein in die Media verursacht. Die robuste Adventitia verhindert bei sachgemäßem Vorgehen eine vollständige

Abb. 4.39 a, b. A.-poplitea-PTA, hochgradige Stenose der rechten A. poplitea a vor, b nach Dilatation mit einem 4 × 20-mmFox-Ballon

Ruptur des Gefäßes. Die Ballondurchmesser sollten dem „gesunden“ Gefäßdurchmesser (Abb. 4.40) entsprechen, um ein durch Intimaproliferation verursachtes Lokalrezidiv gering zu halten oder zu verhindern (Abb. 4.41). In der behandelten Gefäßregion kommt es durch die unvermeidliche Endothelschädigung zur Anlagerung von Thrombozyten, was nachteilige Folgen

4.3 PTA/Stentung der Becken-Bein-Gefäße

]

Abb. 4.40. Arterielles Gefäßsystem mit Gefäßdurchmessern (Edwards Lifesciences)

haben kann. Bildet sich z. B. ein größerer Thrombus, kann ein thrombotischer (Früh-)Verschluss (Okklusion) resultieren. Außerdem setzen die Thrombozyten bestimmte Substanzen frei, die einen Reparationsvorgang auslösen Dieser Vorgang kann durch eine überschießende Reaktion, die Intimahyperplasie, nach einiger Zeit zu einer erneuten Stenose oder auch zum Gefäßverschluss führen (siehe Abb. 4.43). Bisherige Versuche, die Restenose durch eine systemische medikamentöse Therapie zu vermindern, haben bisher klinisch überwiegend noch keine oder widersprüchliche Ergebnisse erbracht. Als unerwünschte Nebenerscheinung einer PTA, hauptsächlich nach Stentimplantation (Abb. 4.42), kann

es durch die neu gebildete überschießende Neointima zu einer Intimahyperplasie und demzufolge nach einiger Zeit zu einer erneuten Stenose oder sogar auch zum Gefäßverschluss kommen (siehe Kap. 1.4 „Stents und Gefäßendoprothesen“). Beim Einbringen von Stents im Becken muss beispielsweise in 30–40% der Fälle mit erneuten Flussbehinderungen im Stent innerhalb von 5 Jahren gerechnet werden. Dank der mechanischen Erweiterung des Gefäßlumens mittels Stentimplantation konnte die Restenoserate signifikant reduziert werden. Während jeder Angioplastie muss grundsätzlich mit der unerwünschten Ablösung von atheromatösem oder thrombotischem Material, wel-

127

128

]

4 Interventionen

Abb. 4.41 a–c. A.-tibialis-PTA, a Stenose in der linken A. tibialis anterior, b Dilatation mit einem 4 × 20-mm-Smash-Ballon, c Befund nach erfolgreicher Ballonangioplastie

Abb. 4.42 a, b. Stentimplantation in der Beckenetage, a hochgradige und langstreckige Stenose in der rechten A. iliaca externa, b ihre Beseitigung durch Implantation von 2 sich überlappenden Wallstents

ches periphere Gefäße embolisieren könnte, gerechnet werden. Eine solche Emboliegefahr besteht v. a. für die Läsionen, die jünger als 3 Monate sind, weil eine ausreichende Wandadhärenz erst nach Ablauf dieser Frist vorliegt. Es gibt mittlerweile temporäre intraarterielle Embolieschutzsysteme, die bei Angioplastie, Stentplatzierungen und Atherektomie distal der im Rahmen eines Eingriffs zu behandelnden Läsion platziert werden können (Abb. 4.43 a). Sie besitzen an der Spitze eine Fangvorrichtung zum Erfassen und Entfernen von Emboliemikropartikeln, die sich im Verlauf des Verfahrens bilden können (s. Kap. 1.3 „Instrumentarien“).

Die PTA/Stentung stellt jedoch nach wie vor das kostengünstigste Verfahren zur Behandlung von stenosierenden und okkludierenden Gefäßläsionen dar. Im Beckenbereich sind PTA von stenosierten A. iliaca, ggf. mit additiver Stentimplantation mittlerweile Routine. Im Oberschenkelbereich (A. femoralis) sind Dilatationen ebenfalls zu Standardverfahren geworden. Stentimplantationen im Bereich der unteren Extremitäten (A. femoralis superficialis, A. poplitea und A. tibialis) werden seit der Markteinführung der Small-Vessel-Ballons (z. B. FOXsv) und Stents vormontiert auf 4-F-OTWApplikationsbestecke (z. B. Xpert, beides Fa. Abbott Vascular), die durch eine kleinkalibrige 4-F-Schleuse ins behandelte Gefäß eingeführt werden können, wieder gerne vorgenommen. Eine bei uns im Hause im Jahre 2005 durchgeführte Studie hat bewiesen, dass die Behandlung von Stenosen der A. femoralis superficialis (Abb. 4.44) mit einem selbst expandierenden Xpert-Nitinolstent viel versprechende kurz- und mittelfristige Ergebnisse aufweist [34]. Auch Rekanalisation eines akuten Verschlusses ist in der Angiographie durch Überwindung (Traversierung) und Wiederöffnung der verstopften Gefäßbahn machbar, um ein ausreichendes Gefäßlumen zu erzielen, welches den physiologischen Erfordernissen genügt (siehe Abb. 4.43). Große Verschlusslängen und der Verschlusscharakter, z. B. stark verkalkter Prozess, setzen den transluminalen Rekanalisationsbemühungen allerdings Grenzen. Neben der technisch einfacheren Ballon-PTA kann in bestimmten Fällen auch eine Atherektomie durchgeführt werden. Mit extra dafür ent-

4.3 PTA/Stentung der Becken-Bein-Gefäße

Abb. 4.43 a–d. Rekanalisation der akut verschlossenen A. femoralis superficialis, a Einführung eines FilterWire-Protektionssystems, b Rekanalisation mit einem hydrodynamischen 6-F-Oasis-Katheter, c zusätzliche Atherektomie mit einem 7-F-Simpson-Katheter, d Endergebnis nach radiologischer Intervention

wickelten Kathetersystemen ist es möglich, gezielt atheromatöse Plaques, die sich nicht dilatieren lassen, aus einem Gefäß herauszuschneiden. Vor allem eine hochgradige, exzentrische, asymmetrische und kurzstreckige Stenose ist eine Indikation zur Atherektomie. Auch bei exzentrischen femoropoplitealen Rezidivstenosen empfiehlt sich heute eine Atherektomie mittels SilverHawk-Katheters (Abb. 4.45). Die Atherektomie basiert im Gegensatz zur Ballonkathetertherapie nicht auf dem Prinzip der Verdrängung und Verlagerung, sondern entfernt atherosklerotisches Material nach draußen, um einen ausrei-

]

chenden Gefäßquerschnitt zu schaffen. Atherektomietechniken benutzen diverse Schneidemethoden, um gezielt Einengungen zu entfernen, wobei das Material in einer Fangeinrichtung eingesammelt werden kann. Diese Methode ist allerdings ziemlich langwierig und wird daher nur an einzelnen Kliniken eingesetzt. Rezidivstenosen in einem implantierten Stent können ebenfalls mittels Katheteratherektomie angegangen werden. Das System nach Simpson hat sich in der interventionellen Radiologie durchgesetzt und war jahrelang benutzt [8]. Als Alternative für den nicht mehr erhältlichen Simpson-Katheter kommt derzeitig neben dem Rotarex-Katheter (Fa. Straub/Krauth) vor allem der viel versprechende SilverHawk-Katheter (Fa. FoxHollow/Krauth) in Betracht. Besondere Anwendung findet das SilverHawk-System hauptsächlich in Bifurkationsstenosen (Abb. 4.46) und kalzifizierten Stenosen. Implantationen von Metallstents im Kniebereich können u. U. zu Stentbrüchen führen [38]. Durch den Einsatz des SilverHawk-Systems ist es möglich, gerade in diesen mechanisch beanspruchten Gefäßen, eine Stentanlage zu vermeiden. Dass solche Behandlungsmethoden die Ballondilatation jedoch ersetzen würde, ist wegen der erhöhten Invasivität, eingriffstechnischer Einschränkungen sowie höheren Anschaffungskosten für solche Spezialkatheter nicht zu erwarten. Die Komplikationsrate des Verfahrens liegt in der Größenordnung derjenigen der Ballon-PTA. Erfolgsergebnisse und auch evtl. Komplikationen jeder Gefäßkanalisation hängen in erster Linie von der Erfahrung des Radiologen ab.

4.3.5.1 Indikationen zur PTA In der Regel gelten die Beschwerden der chronischen Extremitätendurchblutungsstörungen als Indikationen zu PTA. Hier handelt es sich um die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) (Abb. 4.47), die nach Fontaine in vier Stadien eingeteilt wird: ] Stadium I: asymptomatische pAVK, Zufallsbefund, keine Beschwerden. ] Stadium II: Claudicatio intermittens, „Schaufensterkrankheit“, relativ konstante schmerzfreie Gehstrecke (IIa > 100 m, II b < 100 m). ] Stadium III: nächtlicher Ruheschmerz ohne Belastung. ] Stadium IV: Gangrän (IVa: trockene Gangrän ohne Keimbesiedelung; IV b: feuchte Gangrän, mit Keimbesiedelung, übel riechend).

129

130

]

4 Interventionen

Abb. 4.44. a Stenosierte A. femoralis superficialis links. b Ihre Behandlung durch Direktstenting. c Ergebnis nach Implantation

eines 6 × 30-mm-Xpert-Stents. d Ein selbst expandierender Xpert-Nitinolstent (Abbott Vascular)

Abb. 4.45. a Femoralisverschluss im linken Bein. b Mechanische Thrombektomie mittels Straub-Rotarex-Katheter, hier

Roadmap-Aufnahme mit stehender Spirale. c Erfolgreiche Gefäßrekanalisierung ohne nachträgliche Dilatation

Jedes Stadium III und IV der pAVK gilt als dringliche Anzeige zu einer Angioplastie. Klinische Stadien II b sind nur bei bestimmten morphologischen Voraussetzungen indiziert. Stadium I und II a wird eine PTA nur im Ausnahmefall durchgeführt („Serviceeingriff“). Allgemein qualifizieren sich zu einer PTA: Stenosen und kurzstreckige Verschlüsse. Auch multiple nacheinender liegende Stenosen (umgs. Kettenstenosen) im Oberschenkel kann man mit einem langen Ballon z.B. Amphirion-Deep (Fa. Krauth/Invatec), behandeln (Abb. 4.48). Ein diabetischer Fuß wird immer häufiger schon nach

radiologischer Intervention vor einer Operation bewahrt (Abb. 4.49).

4.3.5.2 Indikationen zur Stentimplantation Eine spezielle klinische Indikation zur Stentapplikation existiert nicht. Welche Stentart und von welchem Hersteller verwendet werden sollte, ist jedem Anwender frei gestellt. Nun hat er eine riesige Auswahl unter den zahlreichen Angeboten auf dem Markt. Sehr beliebt sind seit einigen Jahren Nitinolstents wie z. B. SinusSuperFlex-Visual- (Fa. OptiMed) oder Absolute-

4.3 PTA/Stentung der Becken-Bein-Gefäße

]

Abb. 4.46 a–c. Bifurkationsstenose Atherektomie. a Exzentrische hochgradige Stenose der A. poplitea in Höhe des Abgangs der A. tibialis anterior links. b Atherektomie mittels SilverHawk-Katheter. c Erfolgreiche Behandlung der Bifurkationsstenose

Abb. 4.48 a–c. PTA von multiplen nachgeschalteten Stenosen. a A. femoralis superficialis links mit sog. Kettenstenosen. b Ihre Aufweitung mittels 4 × 150-mmAmphirion-Deep-Ballon als 4-F-OTW-System (Krauth/Invatec). c Das Endergebnis nach vorgenommener Dilatation

Abb. 4.47 a–d. pAVK in der a rechten A. iliaca communis, b linken A. femoralis superficialis, c A. poplitea (beidseits) und d rechten A. tibialis, die nur operativ behandelt werden konnten

Abb. 4.49. a Stenose in der linken A. tibialis anterior bei einem Diabetiker. b Implantation eines selbst expandierenden 3 × 30-mm-Xpert-Nitinolstents (Abbott Vascular). c Das Endergebnis nach erfolgreicher PTA/Stentung

131

132

]

4 Interventionen

Abb. 4.50 a–d. Behandlung einer hartnäckigen Stenose. a Exzentrische Stenose in der rechten A. iliaca communis, die wegen der unzureichenden Gefäßhämodynamik nach vorausgegangener Dilatation mit einem ballonexpandierenden Stent

versorgt werden musste. b Implantation eines 7 × 39-mmIsthmus-Stents. c Endergebnis nach PTA/Stentung. d Isthmus, ein mit Carbonfilm beschichteter rigider Stent (Sorin)

Abb. 4.51 a–c. Stentung einer okkludierenden Dissektion, a stenosierte rechte A. iliaca externa, b Dissektion mit Okklusion während Aufweitung mit einem Ballonkatheter, c Besei-

tigung der Dissektion und Wiederherstellung des Blutflusses durch Implantation eines Wallstents

Stent. Besonders gerne werden Nitinolstents genommen die auf ein 4-F-Applikationsbesteck vormontiert sind, wie z. B. der Xpert-Nitinolstent, den auch für Unterschenkelgefäße gibt. Ob ein Metallstent letztendlich implantiert werden sollte, hängt viel mehr von den primären Ergebnissen nach PTA und hämodynamischem Ergebnis nach Ballondilatation ab. Der Entschluss zu einer Stentimplantation wird bedingt durch: ] Exzentrische, nicht symmetrische Stenose (Abb. 4.50)

] Kollabierende Stenose ] Flussbehindernde oder okkludierende Dissektion nach PTA (Abb. 4.51) ] Pseudoaneurysma nach Dilatation ] Aneurysmen ] Exzentrischen Aneurysmen oder aneurysmatischer Gefäßwanddissektion in Kombination mit Stenosen ] Chronischen Verschluss (Abb. 4.52), Okklusion.

4.3 PTA/Stentung der Becken-Bein-Gefäße

]

Abb. 4.52. a Chronischer Verschluss in der rechten A. iliaca externa bei einer 60-jährigen Patientin mit Nekrose im Fuß, b Implantation eines 10 × 40 mm Absolute-Stents, c Ergebnis

nach Stentapplikation. Nekrosezurückbildung bei der späteren Kontrolle festgestellt, d ein selbst expandierender AbsoluteNitinolstent (Abbott Vascular)

4.3.5.3 Periinterventionelle Medikation nach Stentimplantation in peripheren Arterien

ner mechanischen Belastung ausgesetzt sind, was oft zu einem Reverschluss führen kann. ] Kollateralgefäße.

1. Für Iliakalstents – Heparin 500–1000 IE/h über 24 h mittels i.v. Infusion per Perfusor 2. Bei Femoralstents – Heparin 500–1000 IE/h über 72 h 3. Nachbehandlung – Die orale Gabe von Aggregationshemmern, z. B. ASS 100 mg/Tag, ist auf Dauer empfehlenswert – Ggf. wird z. B. Iscover (Wirkstoff: Clopidogrel), am 1. Tag 3-mal 75 mg und danach 1-mal 75 mg/Tag über 3–4 Wochen gegeben – Eine Marcumartherapie kommt bei langstreckigen Oberschenkel- und ungünstigen Ausstrombahnverhältnissen bei Beckenarterienstents in Frage.

4.3.5.4 Kontraindikationen zur Stentimplantation ] Bei isolierten Läsionen der A. femoralis communis und A. femoralis profunda ist eine Stentapplikation kontraindiziert, da hier effektive und wenig invasive chirurgische Techniken (z. B. Profundaplastik) zur Verfügung stehen. ] Bei Stentimplantationen in die proximale A. femoralis superficialis und A. poplitea ist besondere Vorsicht geboten, weil sie wegen ihrer oberflächlichen und ungeschützten Lage häufig einer Kompression von außen und ei-

4.3.5.5 Indikationenvergleich für SilverHawkund Straub-System Das SilverHawk-Atherektomie-System wird wie sein Vorgänger, der Simpson-Katheter (SAC), bevorzugt bei alten verkalkten Verschlüssen und in der relativ geraden femoropoplitealen Strombahn eingesetzt. Als Primärindikationen für seine Anwendung gelten hauptsächlich [21]: ] Hochgradig exzentrische oder komplex konfigurierte Stenose ] Exzentrische Rezidivstenose, insbesondere in femoropoplitealen Arealen ] Embolisierende Stenose ] Fibroelastische Stenose sowie Rezidivstenose im Stent. Das Straub-Rotarex-Thrombektomie-System eignet sich dagegen für frische sowie organisierte, bis zu 6 Monate alte thrombotische Verschlüsse, vor allem zur [51]: ] Antegraden Rekanalisation langstreckiger akuter und subakuter femoropoplitealer Nativgefäßverschlüsse ] Beseitigung von Intrastent-Restenosen infolge der Intimahyperplasie ] Behandlung von Reverschlüssen in der A. femoralis oder A. poplitea nach vorausgegangener PTA

133

134

]

4 Interventionen

] Therapie der thrombotisch-okkludierenden Stenosen, die keine starken Verkalkungen aufweisen.

4.3.5.6 Komplikationen bei einer Angioplastie ] Gefäßverletzung (Dissektion, Ruptur, Perforation) ] Nachblutung an der Punktionsstelle (Hämatom) ] Embolie mit Verschlechterung der Durchblutung.

4.4

] 5–6 mm große und 20 mm lange MonorailBallons, z. B. Submarine Rapido RX (Abb. 4.54) ] Feindraht 0,36 cm (0,014 inch), 200 cm lang, z. B. Synchro-14 Neuro-Vascular (Fa. Boston Scientific) ] Monorail-Stent-System wird heute bevorzugt genommen. Man nimmt dazu außer den o. g. Artikeln:

Karotisstentung

Gefäßchirurgen und Radiologen bzw. Neuroradiologen ringen um das Vorrecht, die stenosierte Halsschlagader zu sanieren. Noch gilt zwar die operative Therapie der Karotisstenose, die so genannte Karotisendarterektomie (KEA) als Standardtherapie. In den letzten Jahren hat sich aber das endovaskuläre interventionelle Verfahren, die minimalinvasive Behandlung der Karotisstenose mittels Karotisstent, zur komplikationsarmen Therapiealternative entwickelt, die im Gegensatz zur Operation keiner Vollnarkose bedarf. Die Komplikationsrate der Karotisstentangioplastie nimmt aufgrund der wachsenden Erfahrung der Anwender, verbesserter Katheterbestecke und Einführung der zerebralen Protektion stetig ab. Heute gibt es zahlreiche, speziell für ihre Erfordernisse hergestellte Ballons, konische (engl. tapered) Stents (Abb. 4.53), Protektionssysteme und Führungskatheter. Die erfreulichen Ergebnisse der Karotisstentangioplastie rechtfertigen es, den Patienten die im Vergleich zur KEA schonendere Karotisstentung anzubieten.

Abb. 4.53. ViVEXX Carotid Nitinol-Stent Tapered (C.R. Bard)

Abb. 4.54. Submarine Rapido RX, PTA-Katheter, 3,5 F Monorailsystem (Krauth/Invatec)

4.4.1 Untersuchungsvorbereitung ] ] ] ] ]

Steriler Standardangiographietisch Kopfschale zur Patientenlagerung Verschraubbare 10-ml-Luer-Lock-Spritze 5-F-Einführschleuse, 10 cm lang Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] 5-F-Sidewinder-2-Katheter, Impress 100 cm lang (Fa. Merit Medical) ] 8-F-Führungskatheter, 95 cm lang, wie z. B. VistaBrite Tip (Fa. Cordis)

Abb. 4.55. FilterWire-EX-System im geschlossenen Zustand und nach voller Entfaltung (Boston Scientific)

4.4 Karotisstentung

]

Abb. 4.56. a Stenose im Truncus brachiocephalicus vor PTA/ Stentung, b Ergebnis nach Implantation eines 9 × 30 mm großen Absolute-Nitinolstents

] Hydrophilen Stiff-Draht mit flexibler Spitze 3 cm, 0,89 mm (0,0035 inch) stark und 150– 220 cm lang (Fa. Terumo) ] ggf. 2,9-F-FilterWire-EX, 0,36 mm (0,014 inch) stark (Fa. Boston Scientific) als Embolieschutz (Abb. 4.55) bzw. Accunet Embolic Protection System RX (Fa. Abbott Vascular) ] Carotid-Stent-Tapered, dessen Größe befundabhängig ist, Monorail-System, wie z. B. ViVEXX- (Fa. C. R. Bard) oder Acculink-Nitinolstent (Fa. Abbott Vascular) ] OTW-Stent-System wird noch bei Stentung im Aortenbogenbereich, z. B. im Truncus brachiocephalicus gebraucht (Abb. 4.56) ] Falls der Patient nicht ohnehin vollheparinisiert ist, werden während des Eingriffs 5000 E Heparin gegeben ] Ein Anästhesie-stand-by wird empfohlen.

4.4.1.1 Schleusenspülung Bei allen Manipulationen in supraortalen Gefäßen ist eine dauerhafte Schleusenspülung mit heparinisierter Kochsalzlösung (1000 E Heparin) obligat. Man benötigt dazu eine Druckinfusionsmanschette (Fa. Erka), einen 0,5 l Planbeutel mit 0,9%iger NaCl-Lösung (Fa. B. Braun) und eine 0,2-ml-Fertigspritze mit Heparin-Calcium-5000 (Fa. Ratiopharm). In eine sterile 10ml-Einmalspritze wird 0,9%ige Kochsalzlösung aufgezogen und mit den in einer 0,2-ml-Fertigspritze enthaltenen 5000 E Heparin vermischt (ergibt eine Konzentration von 500 E Heparin/ ml). Von dieser Lösung werden 2 ml (2 ml × 500 IE/ml = 1000 IE/ml) in den Plastikbeutel mit NaCl-Lösung eingespritzt. Danach wird die Infusionsmanschette mittels Druckball bis auf

0,5 bar aufgepumpt und über eine Infusionsleitung mit steriler Verlängerung (150 cm) an die Einführschleuse angeschlossen.

4.4.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird mit einer 2er Kombination von Thrombozytenaggregationshemmern vorbehandelt: ] Azetylsalizylsäure (ASS, Aspirin) 100 mg/Tag, und ] Clopidogrel (z. B. Iscover, Plavix) 75 mg/Tag mit welcher 4 Tage vor dem Eingriff begonnen wird. Vor und nach Karotisstentung ist eine Diffusionsbildung des Gehirns in der MRT sowie eine Doppler-Untersuchung notwendig. Die Patientenaufklärung muss 24 h vorher stattfinden. Vorhandener Zahnersatz muss herausgenommen werden, Halskette, Ohrringe und Brille werden abgelegt. Ein i.v. Zugang wird angelegt und daran eine Infusion mit 0,5 ml NaCl, 0,9%, angeschlossen. Beim transfemoralen Zugang wird die ausgewählte Leiste entsprechend vorbereitet. Patientenmonitoring ist obligat.

4.4.3 Bereitzuhaltende Materialien ] ] ] ] ]

Adalat-Kapseln Heparin 5000 IE 5-F-Headhunter-1-Katheter, 100–125 cm lang 5-F-Sidewinder-1-Katheter, 100–125 cm lang J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 200 cm lang.

135

136

]

4 Interventionen

4.4.4 Patientennachsorge Der Patient erhält LMWH wie z. B. Fraxiparin (niedermolekulares Heparin) subkutan (s. c.) abends und am Tag nach dem Eingriff. Das Ergebnis wird mit Duplexsonographie kontrolliert. Nachbehandelt wird mit 100 mg/Tag ASS und 75 mg/Tag Clopidogrel für 4–6 Wochen. Danach wird eine lebenslange Monotherapie mit einem dieser Medikamente durchgeführt.

kommt nicht in Frage. Außerdem darf der Patient keinen anatomisch „schwierigen“ Aortenbogen aufweisen. Nach bisherigen Ergebnissen können mit einer Stentung der A. carotis hohe technische Erfolgsraten erzielt werden. Da es bei den früher verwendeten ballonexpandierbaren Palmaz-Stents zu Stentdeformationen kam, was zu Restenosen oder Stentthrombosen führte, werden heute nur die selbst expandierenden Stents verwendet. Es gibt sie als OTW-

4.4.5 Wissenswertes Der beste Zugang für die PTA und die Stentung der Halsarterien ist die Femoralarterie. Die Möglichkeit der PTA einer atherosklerotischen Halsschlagaderstenose weist eine Reihe von Vorteilen gegenüber einer KEA auf. Generell ist die Beseitigung einer atherosklerotischen Karotisstenose angezeigt, wenn der Patient eine flüchtige zerebrale Ischämie, d. h. eine transitorische ischämische Attacke (TIA) oder eine einseitige Verminderung des Sehvermögens (Amaurosis fugax) erlitten hat und einer Engstelle von mehr als 70% gefunden wurde. Auch bei einer Stenose distal oder proximal der Karotisbifurkation, die chirurgisch nur schlecht oder gar nicht zu erreichen ist, ist das endvaskuläre Vorgehen zu bevorzugen (Abb. 4.57). Dies gilt gleichermaßen auch für Tandemstenosen. Damit die Stentung einen optimalen Erfolg erzielt, darf die Stenose nicht zu hochgradig und nicht zu lang sein. Ein Totalverschluss

Abb. 4.58 a–c. Karotis-Stentung und FilterWire, a sklerotisch stark veränderte linke A. carotis interna vor ihrer Stentung, b Absicherung gegen eine evtl. Hirnembolie mit dem

Abb. 4.57 a, b. Karotis-PTA/Stentung, stenosierte linke A. carotis interna a vor, b nach erfolgreicher PTA und ihrer Optimierung durch Implantation eines Wallstents

FilterWireEX-Protektionssystem, c Endergebnis nach Implantation eines Wallstents

4.4 Karotisstentung

Abb. 4.59 a–c. Karotis-Stentung und Angioguard-System, a Stentung einer stenosierten rechten A. carotis interna, b Vorbeugung gegen eine evtl. Hirnembolie mittels Angioguard-Sys-

(engl.: over the wire) und als Monorail-System für kleinlumige Führungskatheter mit größerer Aufstellkraft, welches das Gefäßlumen im Bereich ridiger verkalkter Plaques offen hält. Der Stent wird primär ohne vorausgegangene Karotisdilatation am Befundort platziert (sog. Direktstenting) und erst nach seinem Abwurf aufgedehnt und an die Gefäßinnenwand angepresst. Vor einer geplanten Stentimplantation in der A. carotis wird wie oben schon erwähnt eine Vorbehandlung mit Clopidogrel und ASS empfohlen, weil dies die Thrombozytenaggregation herabsetzt. Clopidogrel hemmt die Plättchenaggregation, indem es eine Konformationsänderung des Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptors verhindert, welche für die Fibrinogenbrückenbildung erforderlich ist. ASS wirkt systematisch durch Hemmung des aus der Prostaglandinsynthese entstehenden Thrombo-xans und verhindert so die Aggregation der Thrombozyten. Um eine zerebrale Embolie zu verhindern, sollte eine Vordilatation vermieden werden. Bei hochgradigen Stenosen ist bisweilen eine Vordilatation unvermeidbar, die dann mit kleinen Ballons (3-4 mm) erfolgen kann. Um der Gefahr einer Hirnembolie bei Stentung der Karotiden vorzubeugen, werden manchmal Embolieschutzvorrichtungen verwendet, wie z. B. FilterWire (Abb. 4.58) oder Angioguard (Abb. 4.59). Solche Protektionssysteme erhalten den Blutfluss während der Prozedur aufrecht und bieten die beste Embolievorbeugung beim Auffangen potenziell gefährlichen atheromatösen Materials schon während des interventionellen Eingriffs. Es gibt auch Protektionssysteme mit Blutflussblockade,

]

tem, c nach Stenosebeseitigung durch Implantation eines Karotiden-Wallstents

Abb. 4.60. Hämodynamisch relevante Stenose in der rechten A. vertebralis

wie z. B. Ma.Mo-System (Fa. Krauth/Invatec). In der Praxis hat es sich gezeigt, dass die Effektivität von solchen Protektionssystemen der Karotisstentung zur Reduktion zerebraler Embolien fraglich ist. Durch Direktstenting der behandelten Karotisstenose wird Ablösung eines thrombotischen Materials (Plaque) genauso gut und viel preiswerter verhindert. Auch Verengungen in der „Wirbelarterie“ (A. vertebralis) (Abb. 4.60), die sich am häufigsten am Abgang aus der A. subclavia entwickeln, können heute angioplastisch beseitigt werden. Um Dissektionen bei vorausgegangener Dilatation zu vermeiden, empfiehlt sich ein leicht unter-

137

138

]

4 Interventionen

dimensionierter Ballon. Die abschließenden Stentimplantationen in der A. vertebralis verbessern die Ergebnisse einer PTA deutlich. Dafür eignet sich am besten ein flexibler ballonexpandierbarer Stent mit großen Radialkräften, wie z. B. JostentFlex-Master (Fa. Abbott Vascular). Als Ballons und Metallstents werden in diesen Fällen gerne die koronaren Monorail-Versionen verwendet.

4.5

PTCD-Anlage

Die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) dient zur Entlastung des gestauten Gallenwegsystems, zur Operationsvorbereitung oder als palliativer Eingriff beim tumorbedingten Verschluss mittels durch die Leber hindurch erfolgtes Anlegen eines Drainagekatheters (frz. drain = Wundröhrchen). Beim Verschlussikterus durch ein malignes Geschehen kann auch ein Metall- oder Kunststoffstent in das Lumen der komprimierten Gallenwege implantiert werden. Um einen Aufschluss über die Gallengänge und ihre Erweiterung zu erhalten, sollte die Leber im Ultraschall (US), Computer- und ggf. Magnetresonanztomographie vorher untersucht werden (Abb. 4.61). Dank der Entwicklung der Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) wird heute eine rein diagnostische, perkutan transhepatische Cholangiographie (PTC) nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt. Bei PTCD-Untersuchungen handelt es sich um einen nicht vaskulären Eingriff unter septischen Bedingungen. Falls der Gallenwert des behandelten Patienten immer noch zu hoch sein sollte, wird bei ihm nur der Drainagekatheter ausgewechselt. Sobald sich der Bilirubinwert wieder im Referenzbereich befindet oder dank einer Stentung eine dauerhafte Verbindung zum Duodenum gewährleistet ist, können der Drainagekatheter entfernt und ggf. der entstandene Katheterextrakt embolisiert werden.

c

Abb. 4.61 a–c. Erweiterte und gestaute Gallengänge, a Ultraschalluntersuchung, b Computertomographie, c Magnetresonanztomographie

4.5.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Beim Abrufen des Patienten sollte man sich Schmerzmittel (z. B. Dipidolor) mitgeben lassen ] Voruntersuchungen der Leber. Die Unterlagen der Gallengänge, wie US, CT, ggf. MRT werden angefordert

] Beim rechtsseitigen Zugang wird der Armausleger angebracht oder der Arm unter dem Kopf gelagert (Abb. 4.62) ] Ultraschallgerät zwecks Markierung des gestauten Gallengangverlaufs zur perkutanen Punktion

4.5 PTCD-Anlage

]

Abb. 4.62. Patientenvorbereitung zur transhepatischen PTCDAnlage von rechts, lateral

] Der Nadelhalter wird steril direkt aufgelegt, da er vorher auch zum Rippentasten genutzt wird ] Dokumentation durch digitale Aufnahme, so genannten Einzelschuss ] Das Instrumentarium zur Gallenwegsdrainage-Erstanlage wird zusammengestellt: 1. PTCD-Set mit einem 6-F- und 40 cm langen Drainagekatheter innenliegend (Fa. C. R. Bard) 2. Cope-Nitinoldraht, 0,49 mm (0,018 inch) stark und 60 cm lang (Fa. Cook) 3. One1Step-Punktionskatheter, 5F, 15 cm lang (Fa. Merit Medical) 4. Amplatz-Ultra-Stift-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang (Fa. Cook) 5. Aachen-I-Katheter, 5F, 65 cm lang (Fa. Cook) 5. Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang 7. Lochstanze, 0,89 mm (0,035 inch) (Fa. Cook) Zu allererst wird meist eine externe PTCD angelegt (Abb. 4.63). Bei PTCD-Kontrollen, -Wechsel oder -Entfernung ist das oben vorgeschlagene Instrumentarium nicht mehr notwendig.

4.5.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird über die evtl. Komplikationen aufgeklärt. Er muss seit mindestens 3 h nüchtern sein. Die Werte der alkalischen Phos-

phatase, Gesamtbilirubin, Gerinnung und Thrombozyten müssen vorhanden sein. Die Punktionsstelle wird nach Angaben des Arztes desinfiziert: ] Rechte untere Thoraxwand bei lateralem Zugang (meist) ] Links unter dem Sternum bei ventralem Zugang ] i. v. Zugang muss angelegt werden (DipidolorGabe) ] Monitoring angeschlossen (Sauerstoffsättigung, Blutdruck).

4.5.3 Bereitzuhaltende Materialien ] Chiba-Punktionskanüle, 22 G, 40 cm lang, US-Schliff (Fa. OptiMed) ] Gallendrainageschlaufenkatheter, 6,0 F (Fa. C. R. Bard), oder je nach Angaben des Arztes ] Kochendes Wasser zur evtl. Anpassung des Katheters an den anatomischen Gallenwegeverlauf ] Universaladapter mit männlichem Luer-LockAnschluss, 20 cm lang (Fa. C. R. Bard) und Auffangbeutel (Fa. B. Braun) ] Steriles Nahtmaterial zur Fixierung des PTCD-Katheters z. B. Ethibond 2/0 USP (Fa. Ethicon) ] Valium (10 mg Diazepam), Dipidolor (15 mg Piritramid). Nach Gabe dieser Sedativa/Opiate muss unbedingt ein Pulsoxymeter zwecks Patientenübewachung angeschlossen werden

139

140

]

4 Interventionen

Abb. 4.63. Externe PTCD-Erstanlage nach interkostaler Punktion der Gallenwege von lateral

] Betaisodonasalbe zur Verbandanlage und Fixomull ] Rivanol-Lösung, 0,1%.

4.5.4 Patientennachsorge Die PTCD-Kontrolle findet bei einer Neuanlage nach 1–2 Tagen statt. Die Entwicklung der Blutparameter wird verfolgt. Normwerte sind: 1. Alkalische Phosphatase. – Männer über 22 Jahre unter 180 U/l – Frauen unter 170 U/l 2. Bilirubin. – Gesamtes Bilirubin im Serum: Erwachsene unter 3,42–17,1 lmol/l bzw. unter 0,2–1,0 mg/dl – Direktes, konjugiertes Bilirubin im Serum: Erwachsene unter 3,42 lmol/l bzw. unter 0,20 mg/dl.

Abb. 4.64. Externe PTCD-Erstanlage nach Punktion der Gallenwege von ventral im Epigastrium

(Punktionskanal, Hämophilie), Beschädigung des Brustfells (Pleuraläsion) mit Pneumothorax, Pleuritis mit der Folge eines Pleuraempyems und Katheterokklusion. Diese Komplikationen sind als akut anzusehen und begründen eine umgehende Intervention in der Angiographie. Als Spätkomplikationen können chronische Cholangitis, Abszesse, Sepsis, Wasser- und Elektrolytverlust (Nierenversagen), Blutdruckabfall, Implantationsmetastasen, Gallenverlustsyndrom und akute Pankreatitis auftreten. Eine Entzündung und Vereiterung der Zugangsstelle lassen sich ebenfalls nicht immer vermeiden. Besonders bei Patienten mit Immunsuppression kommt es sehr oft zu einer Entzündung der Gallenwege,

4.5.5 Wissenswertes Bei Langzeitdrainagen, die als Palliativmaßnahmen bei Malignompatienten angebracht wurden, findet die PTCD-Kontrolle in fast regelmäßigen Zeitabständen statt. Hier sollte ein regelmäßiger Drainagewechsel alle 3–4 Wochen angestrebt werden. Täglich ist ein Verbandswechsel notwendig. Bei den geringsten Problemen wie Schmerzen, fehlender Ableitung oder erneutem Gelbwerden, ist eine sofortige Wiedervorstellung indiziert. Zu den Problemen, die bei diesen behandelten Patienten entstehen können, zählen u. a. gallige Peritonitis (Bauchfellentzündung), verursacht durch Katheterdislokation, Blutung

Abb. 4.65. Wechsel zu einer kombinierten extern-internen PTCD

4.5 PTCD-Anlage

Abb. 4.66. a Anlage eines 4 m langen Drahtes vor Rendezvous-Manöver mit Endoskopikern, b Einführung eines Endoskops zwecks Anbringung eines Kunstoffstents in den Ductus hepatocholedochus (DHC), c Ergebnis nach Implantation ei-

]

nes Plastikstents im distalen DHC; hier ein 7 cm langer und 10 F starker Flexima Billiary-Stent (Boston Scientific) und guter KM-Abfluss über den Stent in das Duodenum

die durch eine sekundäre bakterielle Besiedlung hervorgerufen wird. Sie zeigt sich u. a. mit Fieber und Schüttelfrost, passageren Ikterus sowie acholischen Stühlen. Bei schwerer eitriger Cholangitis entsteht ein septisches Krankheitsbild mit Schock, zentralnervösen Ausfallserscheinungen und Einschränkungen der Nierenfunktion.

4.5.5.1 Indikation zur PTCD ] Temporäre Drainage präoperativ: – bei malignem Verschlussikterus – bei benignem Verschluss und hohem Operationsrisiko ] Postoperative Drainage ] Intermediäre Drainage als Zwischenlösung ] Palliative Dauerdrainage bei einem Tumor

4.5.5.2 Möglichkeiten der perkutanen Gallenableitung Bei der Erstdrainage wird eine externe PTCD nach der interkostalen Punktion der intrahepatischen Gallenwege von lateral angelegt (Abb. 4.63). Wenn die Galle jedoch mehr links als rechts gestaut ist, erfolgt die Punktion von ventral im Epigastrium (Abb. 4.64). In den nächsten Tagen wechselt man in der Regel zu einer kombinierten extern-internen Drainage (Abb. 4.65). Durch eine innere Schienung oder Stentung, evtl. in Kooperation mit den Endoskopikern (so genanntes Rendezvous-Manöver) kann auf den vorher angelegten PTCD-Katheter möglicherweise ganz verzichtet werden. Falls ein RendezvousManöver mit der Endoskopie zwecks einer Stent-

Abb. 4.67. Implantation eines 5 × 5-mm-Sinus-SuperFlex-Visual-Stents (OptiMed) in der ca. 5 cm langen filiformen Choledochusstenose bei einer Patientin mit einem Tumor im Bereich des Pankreaskopfs

implantation per os stattfindet, ist Anlage eines gebogenen Terumo-Drahtes, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 400 cm lang, notwendig (Abb. 4.66). Bei Verschlussikterus oder Choledochusstenose durch einen Tumor ist eine Stentimplantation in das Lumen der komprimierten Gallenwege unvermeidbar, um den Gallenabfluss nach intern in den Zwölffingerdarm (Duodenum) dauerhaft zu gewährleisten (Abb. 4.67).

4.5.5.3 Entfernung der PTCD Die äußere Drainage sollte täglich 600–1500 ml Galle fördern. Der Effekt der PTCD auf den Serumbilirubinspiegel zeigt sich an einem Bilirubinabfall von etwa 50% innerhalb der ersten 10 Tage, d. h. 1–3 mg/dl pro Tag. Sinkt bei einer

141

142

]

4 Interventionen

Abb. 4.68. PTCD-Entfernung mit gleichzeitiger Traktembolisation nach vorausgegangener Stentimplantation

kombinierten Drainage die aufgefangene Galle unter 200 ml/Tag, ist eine optimale Drainage ins Duodenum gewährleistet, und die äußere Drainage kann abgestöpselt werden. Ziel der PTCD ist die Normalisierung des Bilirubinspiegels auf unter 17 lmol/l. Wenn dieser Wert erreicht ist, werden die PTCD-Drainagen entfernt, ggf. wird der Kathetertrakt mit Histoacryl-Lipiodol-Gemisch verklebt (Abb. 4.68).

Narkose eingebaut. Heutzutage werden die Portsysteme auch von Radiologen in lokaler Betäubung angelegt. Bei den radiologisch implantierbaren Ports handelt es sich um identische Portimplantate mit endoffenen Kathetern, die nur aber mit viel kleineren Gehäusen als vor 20 Jahren ausgestattet sind. Die Ports bieten den dauerhaften vaskulären venösen Zugang, vor allem bei onkologischen Patienten/innen wiederholt Chemotherapeutika oder Medikamenten verabreichen zu können. Sie ermöglichen die intravenöse Zuführung von Flüssigkeiten, parenteralen Nährlösungen und Blutpräparaten. Das System besteht aus zwei Hauptkomponenten: einem Injektionsport mit selbst schließendem Silikonseptum und einem röntgensichtbaren Silikon- oder Polyurethankatheter. Die Portgehäuse werden aus Titan (Abb. 4.69) oder Kunststoff (Abb. 4.70) gefertigt. Alle verwendeten Werkstoffe sind biokompatibel und können praktisch mit allen Injektionslösungen verwendet werden. Das Portsystem kann auch gut zur selbst kontrollierten Schmerztherapie über einen PCA-Perfusor und zur Blutentnahme ge-

4.5.5.4 Materialien zur PTCD-Traktembolisation ] Kurze Schleuse (10–15 cm), die um 1 F kleiner als der vorhandene PTCD-Katheter sein muss ] Amplatz Ultra Stift-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang (Fa. Cook) ] 10 ml öliges KM-Lipiodol (Fa. Guerbet) ] 10 ml Glukose, 40% ] 0,5 ml Histoacryl (Enbucrilat) als Gewebekleber (Fa. B. Braun Melsungen) ] J-Draht, 0,46 mm (0,018 inch) stark und 145 cm lang ] 3-F-Katheter, 120 cm lang (Fa. Cook) ] 2 10-ml-Einmalspritzen ] 1 2-ml-Einmalspritze.

4.6

Abb. 4.69. a 7,6-g-SlimPort-Gehäuse, geeignet als Subklaviaport, b 6,8-g-X-Port-Gehäuse, geeignet als Oberarmport, beide aus Titan (C. R. Bard)

Subklaviaportimplantation

Schon seit Anfang der 80er Jahre sind vollständig implantierbare Port-Langzeitsysteme ohne ein äußerlich sichtbares Segment verfügbar. Ein Port ist eine unter die Haut implantierte und durch Punktionen von außen zugängliche Kammer, die als „Pforte zum Katheter“-System dient. Früher wurde er überwiegend chirurgisch in

Abb. 4.70. 2,9-g-SlimPort-Gehäuse aus Kunststoff (C. R. Bard)

4.6 Subklaviaportimplantation

]

deten Rohstoffen, der Katheterandockung, der Bestückung des Implantationssets und den Preisen. Der heutige Markt bietet eine Vielzahl von Ports. Die Portsysteme werden im Rahmen des sog. ambulanten Operierens (AOP) ohne Notwendigkeit einer stationären Aufnahme implantiert und von den Krankenkassen voll erstattet. Abb. 4.71. Katheterabriss eines Oberarmports

nutzt werden. Das Portgehäuse selbst kann entweder in den Oberarm oberhalb des vor dem Ellbogen gelegenen Raumes – man spricht dann von einem Oberarmport – oder unterhalb des Schlüsselbeins auf der Thoraxwand, d. h. subklavikulär pektoral – man nennt ihn dann Subklaviaport – eingebaut werden. Noch vor 5 Jahren waren Oberarmminiports sehr in Mode und wurden von den Patienten gewünscht. Nun wurden sie mangels der Nachfrage fast zu 100% von Subklaviaports ersetzt. Wie es zu einem solch plötzlichen Wandel gekommen ist, ist nicht vollständig nachvollziehbar. Man vermutet, dass die Oberarmports höhere Komplikationsraten wie Katheterbrüche, Abriss (Abb. 4.71), Thrombosierung, Entzündung, Gehäuseerosion (siehe Abb. 2.31 in Kap. 2.8 „Portkontrollen“) und dgl. aufweisen als die Subklaviaports. Bei der Oberarmanlage konnte es u.U. auch zu einer iatrogenen Verletzung der A. basilica kommen (s. Kap. 6.1). Eine belegte Studie darüber liegt bisher allerdings nicht vor. Es bleibt die Tatsache, dass sowohl die Patienten als auch die Radiologen gegenwärtig den Subklaviaport bevorzugen. Auf Grund dieser Tendenz beschränkt sich dieses Kapitel auf die Implantation dieser Systeme. Im Grunde genommen sind alle Ports baugleich. Unterschiede gibt es nur bei den verwen-

Abb. 4.72. Instrumentarium für Portimplantation (Ulrich, Aesculap)

4.6.1 Untersuchungsvorbereitung Bei der Vorbereitung des Eingriffs ist auf strikte Sterilität zu achten, da es sich de facto um einen chirurgischen Eingriff handelt. So sollte es selbstverständlich sein, dass alle Beteiligten OPHauben und Mundschutz tragen. ] Steriler Standardangiographietisch ] Der C-Bogen wird aus praktischen Gründen wegen des besseren Zugangs für Operateure um 1808 gedreht, falls es an der DSA-Anlage technisch möglich ist, sodass die Röhre oben und der Bildverstärker (BV) unten liegen ] Eine sterile Nierenschale wird mit Braundermlösung (Fa. B. Braun Melsungen) zur chirurgischen Hautdesinfektion des auserwählten Brustareals aufgefüllt ] Chirurgische Instrumente (Fa. Aesculap, Fa. Ulrich) werden, wie unten aufgelistet, steril ausgelegt (Abb. 4.72): ] Obere Reihe von links nach rechts: 1. Overholt-Geissendoerfer Präparierklemme, Fig. 0, 195 mm lang 2. Nadelhalter nach Olsen-Hegar, 140 mm 3. Mikro-Mosquito Arterienklemme, gerade, 120 mm 4. Mikro-Mosquito Arterienklemme, gerade, 120 mm 5. Wundspreizer nach Finsen, 70 mm

143

144

]

4 Interventionen

] Untere Reihe von links nach rechts: 6. Baby-Mixter Präparierklemme, 140 mm 7. Tuchklemme nach Lorna, 100 mm 8. Chirurgische Schere, spitz-spitz, gerade, 115 mm 9. Anatomische Pinzette, gerade, 115 mm 10. Anatomische Pinzette, mittelbreit, gebogen, 130 mm 11. Feine anatomische Pinzette nach Adson, 120 mm 12. Feine chirurgische Pinzette nach Adson mit Plateau, 120 mm ] Nahtmaterial für zwei nicht resorbierbare Nähte zur Fixierung des Portgehäuses auf Faszie in der Tasche, z. B. Premilene 3/0 (Fa. B. Braun) ] Nahtmaterial für eine resorbierbare subkutane Naht, z. B. Safil 3/0 (Fa. B. Braun) ] Nahtmaterial für eine nicht resorbierbare kutane Naht, z. B. Prolene 4/0 (Fa. Ethicon) ] Sterile Wundverschlussstreifen 75 × 6 mm, sog. Steri-Strip (Fa. 3M) ] Ein steriles Raucodrape-Papierlochtuch 75 × 90 cm, 2-teilig, variabel, selbstklebend, steril auf den Tisch legen (Fa. Lohmann & Rauscher) ] 2–3 Raucodrape-Klebetücher 75 × 90 cm, einteilig, 2-lagig, steril auflegen (Fa. Lohmann & Rauscher) ] Zusätzliches Skalpell Fig. 10 für die tiefere Hautschnitt-Tasche (Fig. 11 ist nur für oberflächigen Hautschnitt geeignet) ] 20-ml-Einmalspritze für Meaverin 10% für Taschepräparation zusätzlich auflegen ] Subklavia-Slim-Port-Implantation-Set (Abb. 4.73)

Abb. 4.73. Subklavia-Slim-Port-Implantation-Set (C. R. Bard)

] Heparin-Lock-Zubereitung: In ein Fläschchen mit 50 ml 0,9%igem NaCl wird eine 0,2-ml-Fertigspritze mit 5000 IE Heparinkalzium eingespritzt. Dies ergibt eine heparinisierte Kochsalzlösung mit 100 IE/ml, die zur Heparinblockung des Portsystems notwendig ist. Sie muss jeden Tag neu vorbereitet und immer im Kühlschrank aufbewahrt werden. Sie darf auf keinen Fall für mehrere Tage benutzt werden, da es sich dabei um eine selbst zubereitete Infusion handelt ] Bei ambulanten Patienten werden die Etiketten mit der Serien-Nr. des Ports nach Anlage auf die Röntgentüte, die Einverständniserklärung und auf den Anforderungsschein aufgeklebt. Bei stationären Patienten wird ein Etikett anstatt auf den Untersuchungsschein in die Patientenakten eingefügt ] Der jedem Portset beigefügte Implantationspass wird ausgefüllt und dem Patienten ausgehändigt.

4.6.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird mindestens 24 h vor dem Eingriff aufgeklärt. Vor der Portanlage ist eine Nahrungskarrenz von 3 h einzuhalten. Dem Patienten werden ein Mundschutz und eine Operationshaube angelegt, die über die Ohren geht. Der Subklaviaport kann sowohl auf der rechten als auch auf der linken Brustseite implantiert werden. Entscheidend für die Seitenwahl sind der Befund, die vorausgegangenen Operationen und der Wunsch des Patienten. Der Armausleger wird an den Untersuchungstisch angebracht. Ein venös-peripherer Zugang z. B. mit 20-G-Biovalkanüle und angeschraubter Heidelberger Verlängerung samt Absperrhahn wird angelegt. Vor der Punktion ist zur Darstellung der V. subclavia eine Angiographie durchzuführen. Wenn ein erfahrener und sicherer Operateur sie blind anpunktiert, erübrigt sich diese Vorbereitung. Er kontrolliert vorher lediglich die Durchgängigkeit und den Verlauf der V. subclavia mit einem Ultraschallgerät. Die entsprechende Thoraxseite unterhalb der Clavicula wird bei Behaarung gründlich rasiert. Die chirurgische Hautdesinfektion wird vom Arzt vorgenommen.

4.6 Subklaviaportimplantation

4.6.3 Portimplantation Nach der chirurgischen Hautdesinfektion des Operationsgebietes an der ausgewählten Brustkorbseite durch den Arzt wird über einen kleinen Hautschnitt mit einem Skalpell Figuration 11 – meist unterhalb des Schlüsselbeins – die V. subclavia entweder blind oder in dem substrahierten Durchleuchtungsbild, der sog. Roadmap-Technik (Abb. 4.74) mit einer 18-G-Metall-

]

einmalkanüle anpunktiert. Zur Vermeidung einer Luftembolie sollte man die freiliegende Nadelöffnung mit dem Daumen abdecken. Die Implantationsstelle darf nicht auf der Seite eines Mammakarzinoms oder über Rippen, Klavikulametastasen oder Hautläsionen und bei Frauen nicht zu weit nach unten in der Mamma ausgewählt werden, weil der Katheter dann Schleifen bilden und sogar seine ursprüngliche Lage verändern und zurück rutschen kann (Abb. 4.75). Man sollte immer auch den Abklemmbereich meiden und perkutan in die V. subclavia platzierte Portkatheter an der Verbindung zwischen dem äußeren und mittleren Drittel der Clavicula lateral der Thoraxapertur einführen [1, 37] (Abb. 4.76). Der Katheter darf nicht medial in die V. subclavia eingeführt werden, da er bei dieser Platzierung zwischen der ersten Rippe und dem Schlüsselbein eingeklemmt werden könnte, wodurch es zu einer Beschädigung oder

Abb. 4.74. Punktion der V. subclavia in sog. Roadmap-Technik Fossa intraclavicularis

Abb. 4.76. Abklemmbereich bei Implantation eines Subklaviaportsystems pektoral

Abb. 4.75. Zurückgerutschter Katheter, da das Portgehäuse viel zu weit nach unten in der Mama eingepflanzt wurde

Abb. 4.77. Abgetrennter Katheter eines subklavikulären Ports

145

146

]

4 Interventionen

Abb. 4.78. Portkammer vor Versenkung in einer pektoralen Tasche

sogar zu einer Abtrennung des Katheters kommen kann (Abb. 4.77). Die Gefahr einer Luftaspiration in die VCS während des Drahtaustauschs gegen den Portkatheter wird verhindert, wenn man den Patienten pressen lässt (ValsalvaVersuch) oder wenn man die Öffnung der Peelaway-Schleuse mit einem NaCl-Strahl bespritzt. Nach erfolgreicher Venenpunktion und Katheterisierung in Seldinger-Technik sowie ausgiebiger Lokalanästhesie wird nun ein größerer Hautschnitt mit einem Skalpell Figuration 10 vorgenommen und im Unterhautfettgewebe durch stumpfe Präparation eine Tasche für das Portsystem gebildet. Das Portgehäuse wird hier probeweise eingelegt und angepasst. Nun wird die Porttasche im Interkostalraum infraklavikulär gebildet. Zwischen der Punktionsstelle der V. subclavia und der Porttasche wird ein Tunnel präpariert, durch den der Katheter durchgeführt und schließlich mit der Portkammer konnektiert wird. Vorher wird die Katheterlage unter Durchleuchtung kontrolliert und der Katheter entsprechend gekürzt. Die Portkammer wird dann in der subkutanen Tasche platziert und an der Muskelfaszie festgenäht und an den Katheter angebunden (Abb. 4.78). Der Port sollte ungefähr 1 cm unter der Hautoberfläche liegen. Bevor der Arzt die Operation beendet, prüft er, ob das System funktioniert und dokumentiert dies (Abb. 4.79). Erst wenn die Durchgängigkeit durch mehrmalige Versuche sichergestellt ist, wird eine Heparinsperre in dem System erzeugt, die Wunde schichtweise verschlossen und ein steriler Verband angelegt. ] Frühkomplikationen einer Subklaviaportimplantation:

Abb. 4.79. Regelrechte Subklaviaportanlage mit der Katheterspitze im Eingang des rechten Vorhofs (Erstkontrolle)

– arterielle Punktion, Anstechen der A. subclavia – Pneumo- und Hämothorax – Serom und Hämatom – Wundinfektion und Heilstörung – Herzrhythmusstörungen und Blutungen (sehr selten) ] Spätkomplikationen einer Subklaviaportimplantation: – Thrombose der V. subclavia – Katheterentzündung bis zur Sepsis – Medikamentenextravasation – Katheterdislokation bis zum Bruch – Port-Katheter-Diskonnention – Katheterverschluss durch Präzipitierung von Pharmaka [32] oder Thromben.

4.6.4 Patientennachsorge Bei einer Blindpunktion der V. subclavia erfolgt eine Stunde nach der Anlage eine Röntgenaufnahme des Thorax p-a in Exspiration zum Ausschluss eines evtl. Pneumothorax. Bei der Punktion der Venen unter Durchleuchtung in der Roadmap-Technik entfällt diese Kontrolle, wenn klinisch kein Verdacht auf Lungenkollaps besteht und der Patient nicht über Atembeschwerden klagt. Sicherheit und Effektivität der Punktion der V. subclavia mittels Roadmap-Technik zur Implantation eines Portsystems ist der Blindpunktion vorzuziehen. Nach dem Nachlassen der Lokalanästhesie kann es zu Wundschmerzen kommen, wobei der Patient Paracetamol (z. B. Benuron 500) zu sich nehmen darf. Dank der subkutanen Lage des Portsystems entfällt die Katheterpflege, die bei perkutanen Kathetern (ZVK) notwendig ist.

4.6 Subklaviaportimplantation

Die Hautfäden können nach 8–10 Tagen gezogen werden. Zunächst muss der Verband täglich gewechselt werden; nach Abheilung der Inzision ist er nicht mehr nötig. Beim Duschen sollte man ein Duschpflaster bis zur Fädenentfernung, z. B. 10 × 12 cm Tegaderm (Fa. 3M), auf den Verband aufkleben, um das Eindringen von Wasser in die frische Wunde zu vermeiden. Das Implantationsgebiet auf Wundhämatome oder Ansammlungen seröser Flüssigkeit kontrollieren. Ein Tag post Operation findet die angiographische Kontrolle statt und das System wird erneut mit 6–9 ml heparinisierter Kochsalzlösung (100 IE/ml) versiegelt. Die Patienten können nach Wundheilung ohne Einschränkungen brausen oder schwimmen und ihren üblichen Aktivitäten ungehindert nachgehen. Wird der Port benötigt, kann die Portmembran transkutan mit einer speziell angeschliffenen nicht stanzenden 19 mm langen und 20 G starken Gripper-Nadel einige hundert Male angestochen werden.

4.6.5 Portpflege Das Portsystem kann, falls dringend nötig, direkt nach Implantation benutzt werden. Üblicherweise wird eine Wartezeit von 5–7 Tagen empfohlen, um ein Abheilen der Wunde zu ermöglichen. Es ist darauf zu achten, dass das Portsystem nur mit sterilem Material in Berührung kommt. Einmalspritzen mit einem Volumen von weniger als 10 ml sollen nicht zur Anwendung kommen, da hierbei so hohe Drücke auftreten können, dass es zum Platzen des Katheters kommt. Nach Abschluss jeder Infusion müssen die Ports obligatorisch mit 6–9 ml heparinisierter 0,9 %iger NaCl-Lösung (100 IE Heparin/ml) sorgfältig gespült werden (sog. Heparin-Lock). Bevor man eine Gripper-Nadel einsticht und ggf. rauszieht, muss der Verbindungsschlauch entlüftet und mit der vorhandenen Rätsch-Ratsch-Klemme verschlossen werden. Damit verhindert man Luftembolien bzw. Blutansaugen. Bei Nichtgebrauch muss das Portsystem alle 4–6 Wochen mit speziellen Portnadeln und der o.g. heparinisierten Kochsalzlösung gespült werden. Längere Nadelliegezeiten als 3–5 Tage sollen vermieden werden. Bei einer evtl. Wundentzündung wird mit Kompressen, die mit 0,1%iger Rivanollösung angefeuchtet wurden, täglich bis zur Ausheilung

]

nachbehandelt; ggf. wird die Behandlung auf Wund- und Hautantiseptikum und auf die Verwendung von antibakteriellen Gazen (Fucidine) umgestellt. Bei Bildung eines Hautdefektes wird ein antiseptischer Sprühverband mit Nobecutanspray (Fa. AstraZeneca) angelegt. Bei sehr starker Rötung, Schwellung oder Schmerzen ist zum Ausschluss einer Besiedelung Blut aus dem Port auf Bakterien und Pilze zu untersuchen. Sollte sich der Verdacht einer Portinfektion bestätigen, muss der Port dringlich explantiert werden.

4.6.6 Wissenswertes 4.6.6.1 Vorteile eines subkutanen Ports ] Verzicht auf venös-periphere Zugänge ] Fehlpunktionen bei Anlegen eines i.v.-Zugangs unmöglich ] Leichtere Punktierbarkeit und Komfort des Patienten ] Sofortige Benutzbarkeit in dringenden Fällen ] Möglichkeit eines i.v. KM-Bolus im CT bei den dazu zugelassenen Portsystemen ] Deutlich niedrigere Infektionsrate im Vergleich zu untertunnelten Kathetern ] Nickelfreie Portgehäuse aus Titan und ihre MRT-Tauglichkeit ] Katheterauswahl zwischen Silicon und Polyurethan ] Vermeidung einer Vaskulitis bei Zytostatikagaben über Armvenen (Abb. 4.80).

4.6.6.2 Nachteile eines subkutanen Ports ] Begrenzte Lumenweite des Reservoirs ] Thrombosierung bei nicht regelmäßiger Spülung ] Eingeschränkte Verabreichung von zähflüssigen Flüssigkeiten.

Abb. 4.80. Venenentzündung (Vaskulitis) nach mehrfacher Zytostatikagabe über einen venös-peripheren Zugang

147

148

]

4 Interventionen

4.6.6.3 Indikationen für eine Portimplantation

4.6.6.5 Schlussfolgerungen

] Patienten mit schlechtem Venenzustand bei wiederholtem Infusionsbedarf ] Notwendigkeit eines sicheren Zugangs für wiederholte verlängerte Infusionsdauer (z. B. Morphinpumpe, Infusomat) oder sehr venenreizende Substanzen (z. B. Anthrazykline, Vincaalkaloide) ] 24-Stunden-Infusion über tragbare Infusionspumpe zur ambulanten Therapie (z. B. mit 5-Fluorouracil) ] Notwendigkeit einer parenteralen Ernährungstherapie ] Häufige Blutentnahmen, wenn z. B. durch Vorschäden und Vorbehandlungen die Armvenen schwer zu punktieren sind.

Die Implantation venöser Subklaviaportsysteme in Lokalanästhesie stellt bei geringer Komplikationsrate ein sicheres Verfahren dar, dauerhaft ei-

4.6.6.4 Kontraindikationen für eine Portimplantation ] Leukozytopenie, d. h. Leukozytenzahl niedriger als 3 G/L (3000/mm3) ] Thrombozytopenie, d. h. Thrombozytenzahl unter 100 G/L (100 000/mm3) ] Gerinnungsstatus, sog. Quick-Wert, unterhalb 50% ] Thrombotischer Verschluss der beiden Vv. subclaviae ] In dem letzten Fall ist eine Ausweichung auf V. jugularis oder V. femoralis möglich.

Abb. 4.82. a Alternativer Zugang zur Anlage eines zentralvenösen Portkathetersystems über V. femoralis communis; hier von rechts, mit Kammerversenkung in einer subkuta-

Abb. 4.81. Alternativer Zugang zur Insertion eines zentralvenösen Portkathetersystems über V. jugularis interna; hier von rechts, mit Gehäuseunterbringung in einer subkutanen infraklavikulären Tasche

nen Tasche im Oberschenkel. b Platzierung des distalen Katheterendes in der V. cava inferior infrarenal

4.7 Dialyseports

nen venösen Zugang zu schaffen. Neben dem sicheren venösen Zugang ist der Patientenkomfort bei ohnehin oft sehr belastender Therapie hinsichtlich der Lebensqualität ein besonders wichtiger Aspekt. Der lange Verlaufsweg des Portkatheters bei einer Implantation im Oberarm wird bei Subklaviaports vermieden. Die Indikation zur Portanlage kann daher weit gefasst werden [44]. Bei thrombotischem Verschluss der beiden Vv. subclaviae kann auch die V. jugularis interna (Abb. 4.81) bzw. V. femoralis communis (Abb. 4.82) als alternativer Zugang gewählt werden. Bei Verwendung geeigneter Druckgrenzen (325 psi) ist eine Hochdruck-KM-Injektion fast über alle Portkathetersysteme möglich, was der Schnittbilddiagnostik zu gute kommen kann [12].

4.7

Dialyseports

Dialyseports wurden als dauerhafte Alternative zum zentralen Venenverweilkatheter (ZVK) bei niereninsuffizienten Patienten implantiert, bei denen ein chronischer, nicht rekanalisierender Verschluss ihres Hämodialyseshunts bestand, eine erneute Anlage einer arterio-venösen Dialysefistel oder eines Gore-Tex-Interponats (Shunt) aufgrund von desolaten Gefäßen oder ihrer Erschöpfung unmöglich war und eine Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) ebenfalls nicht sinnvoll bzw. möglich war. Solche Dialyseports wurden in Lokalanästhesie minimalinvasiv radiologisch implantiert und eröffneten eine neue Perspektive für die Patienten, die sich wiederholt Blutwäscheverfahren unterziehen mussten. Da die Dialyseports im Laufe der Zeit mehr Komplikationen wie z. B. Thrombusbildung an der Katheterspitze, lokale Infektionen und dgl. aufwiesen als erwartet, hat die anfängliche Euphorie und die Nachfrage deutlich nachgelassen. Auch die zur Spülung benötigte patentierte TaurolinLock-Lösung sowie spezielle 15-G-Nadeln waren verhältnismäßig teuer. Dies hat dazu geführt, dass die Produktion der unten beschriebenen Dialoc- und LifeSite-Ports eingestellt wurde. Sie sind heute nicht mehr erhältlich. Kapitel wurde aber aus geschichtlichen und didaktischen Gründen auch in der 2. Auflage erhalten.

4.7.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Zweiter steril abgedeckter Beistelltisch für das Instrumentarium zur Implantation

]

] Der C-Bogen wird um 1808 geschwenkt, da dies einem besseren radiologischen Zugang dient (Strahler oben und Bildverstärker unten) ] Ultraschallgerät zwecks Markierung der rechten, ggf. linken V. jugularis interna ] Sterile Nierenschale mit Betaisodona- oder Braunodermlösung ] Zweites Skalpell, Figuration-10, zum Standardangiographietisch ] 3–4 sterile 10-ml-Einmalspritzen für 1%iges Meaverin ] Zur Präparation der subkutanen Tasche werden etwa 200–300 ml 1%iges Meaverin benötigt ] 90 mm lange, schwarze 22-G-Yale-Spinalnadel für das Lokalanästhetikum (Fa. BD) ] 51 mm lange, grüne 18-G-Punktionsnadel ] 5-F-Aachen-I-Katheter ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] Amplatz-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 3 sterile Klebetücher und ein steriles 2-teiliges Klebelochtuch von der Größe 75 × 90 cm (Fa. Lohmann & Rauscher) ] Das Implantationsbesteck wird auf den zweiten sterilen Beistelltisch gelegt ] Das Koagulationsgerät wird bereitgestellt und COAG auf 30 W eingestellt (Fa. Erbe) ] Ein steriles Kabel mit Koagulationspinzette wird auf den Tisch gelegt und der Stecker wird angeschlossen

Abb. 4.83. Dialock-Portgehäuse. Außenmaße ca. L: 51 mm, B: 30 mm, H: 15 mm und Gewicht 61 g (vorm. Biolink) 1 1

Ehemals Vertrieb durch die Fa. A. Schulz-Lauterbach, Vertrieb med. Produkte GmbH/Vertrieb, eingestellt wegen Insolvenz des Herstellers

149

150

]

4 Interventionen

] Beim Dialock-Zugangsport (Dialock-AccessPort) werden steril angereicht: – Portgehäuse (Abb. 4.83) – Katheteranschlusswerkzeug und Verschlussstift – Implantationsblatt und Katheterfüllvolumentabelle für die Akten zur Seite legen ] Beim Dialock-Kathetereinführsatz (CatheterIntroducer-Set) werden steril angereicht: – 2 18-G-Nadeln, 7 cm lang – 0,96 mm (0,038 inch) Führungsdrähte, 70 cm lang – Abschälbare 11-F-Schleusen (engl: peel away) – Verlängerungsschlauchsätze – Tunnelierungsmandrinen.

4.7.2 Patientenvorbereitung Die Patietenaufklärung muss 24 h vor dem Eingriff erfolgen. 3 h vor der Operation wird über einen i.v. Zugang auf der Station Spizef (2,0 g) als Infektionsprophylaxe verabreicht. Vor der Dialyseportimplantation ist eine 3-stündige Nahrungskarrenz einzuhalten. Der Blutdruck mittels Critikongerät (Fa. Johnson & Johnson) überwacht. Bei Männern wird ggf. der entsprechende Körperbereich gründlich rasiert. Dem Patienten werden ein Mundschutz angelegt und eine Operationshaube aufgesetzt, wobei die Ohren bedeckt sein müssen. Der Patient auf dem Rücken in Kopftieflage nach Trendelenburg (Luftembolievorbeugung und bessere Venenfüllung) und von der Implantationsseite abgewandt gelagert und nur bis zum Oberkörper mit sterilem Tuch abgedeckt. Die sorgfältige Hautdesinfektion und das Abdecken des gewählten Implantationsgebiets (rechter oder linker Brustkorb bzw. Halsbereich) erfolgen durch den Arzt.

4.7.3 Bereitzuhaltende Materialien ] ] ] ] ]

Dilatatoren, 7–10 F Kurze Schleuse, 6 F Sterile Kompressen 10 × 10 cm Braunoderm-, Betaisodonalösung 2 10-ml-Spritzen mit Taurolin-Lock-Lösung zum Spülen und Blocken des Ports Alternativ: 24 mg Urokinase 10 000 IE, aufgelöst in 2 ml Aqua ad injectabile. Das Fassungsvermögen pro Katheter beträgt etwa 3,2 ml

] Vakuum-Wunddrainage-System nach Redon mit 6–10 Ch(F) Drainverbinder (Fa. B. Braun Melsungen) ] Nadelhalter und nicht resorbierbare Naht, Stärke: 3/0–4/0 USP, für die subkutane Portfixierung und den Wundverschluss (Prolene ggf. Premilene) ] Kollagenvlies zur Wundversorgung und als Hämostyptikum, z. B. Lyostyp (Fa. B. Braun Melsungen) oder TissuFleece (Fa. Baxter) ] Wundverschlussstreifen so genannter Leukostrip (Fa. Smith & Nephew) ] Fixomull für den Verband.

4.7.4 Vorgehensweise Für die Implantation der beiden Portkatheter sind grundsätzlich alle großen Venen geeignet. Den besten Zugang erlaubt jedoch die rechte V. jugularis interna. Sonographisch wird die ausgewählte Jugularvene auf ihre Durchgängigkeit überprüft und mit einem wasserfesten Filzstift auf der Haut markiert. Nach örtlicher Betäubung wird die Halsvene in Seldinger-Technik mit einer 18-G-Nadel punktiert und ein Draht über die Kanüle ungefähr 10–20 cm eingeführt. Diese Vene wird nun ein 2. Mal, etwa 0,5 cm distal der ersten Punktionsstelle, erneut punktiert, um einen 2. Führungsdraht vorzuschieben. Alternativ kann eine kurze 6-F-Schleuse über die erste Punktionsstelle eingeführt werden, durch die der 2. Führungsdraht vorgeschoben werden könnte. Die Punktionsstellen werden mit Dilatatoren bis auf 10 F aufgeweitet. Mit einer 30 mm langen 22-G-Yale-Spinalnadel wird das für die Präparation der Tasche vorgesehene Hautareal ausgiebig mit 1%igem Meaverin betäubt. Sodann wird infraklavikulär ein 6 cm langer horizontaler Hautschnitt vorgenommen. Das Koagulationsgerät wird jetzt zur Blutungstillung benutzt. Unterhalb des Schlüsselbeins vor der Thoraxwand (präpektoral) wird subkutan durch stumpfe Präparation eine Tasche geformt, in welche das Portgehäuse probeweise eingesetzt wird. Die Gewebedicke über dem Port sollte etwa 5–6 mm betragen. Die Tasche wird mit jodgetränkten Kompressen austamponiert. Über den einen der 2 eingeführten Drähten werden die 11-F-„Peel-away“-Schleuse eingeführt und der Draht samt Dilatator entfernt. Nun wird einer der beiden, mit heparinisierter 0,9%iger NaCl-Lösung gefüllten 11-F (3,6 mm)-Silikonkatheter mit Katheterlappen konnektiert (Luer-

4.7 Dialyseports

Lock-Adapter). Der mit Drahtgewinde verstärkte Katheter wird durch die abschälbare Schleuse in den rechten Vorhof des Herzens (Atrium dextrum) vorgeschoben. Das Einführbesteck wird vorsichtig auseinandergezogen und entfernt. Der 2. 11-F-Silikonkatheter wird in gleicher Technik eingeführt. Die Luer-Lock-Adapter werden von beiden vorgeschobenen Kathetern gelöst und die proximalen Katheterenden jeweils mit den Tunnelierungsmandrinen befestigt. In einem harmonischen Bogen werden die Katheter mit Hilfe des Tunnelierungsmandrins subkutan zur angefertigten Tasche unterhalb des Schlüsselbeins ausgeleitet. Es sollten 2 Tunnels gebildet werden, um die Infektionsgefahr und Katheterbeschädigung zu verringern. Danach werden die Tunnelierungsspieße abgeschnitten und die offenen Katheterenden erneut mit Kappen verschlossen. Die mit Tiefenmarkierungen versehenen Silikonkatheter werden bei der Implantation auf die richtige Länge zugeschnitten. Vor dem definitiven Kürzen der Katheter werden sie mit Kontrastmittel gefüllt und unter Durchleuchtung die korrekte Positionierung im rechten Atrium nochmals sichergestellt und mit einer Aufnahme dokumentiert. Die Funktionsprüfung der beiden Katheter erfolgt mittels KMInjektion und anschließender Aspiration über eine NaCl-Spritze. Der mediale Katheter wird an der entsprechenden Markierung abgeschnitten und mit dem medialen Portanschluss durch Zurückdrücken der Arretierung konnektiert. Der laterale Katheter wird ebenfalls entsprechend gekürzt und in gleicher Weise mit dem lateralen Portanschluss verbunden. Die beiden Katheterspitzen müssen sich im rechten Vorhof des Herzens, 2–4 cm voneinander versetzt, befinden (Abb. 4.84). Wichtig für die nachfolgenden Dialysen sind die Angaben über die genaue Länge des medial und lateral vorgeführten Katheters, die auf der beigefügten Katheterfüllvolumentabelle unbedingt einzutragen sind. Die Funktion der beiden Katheter wird erneut durch mehrfache Aspiration mit 0,9%iger NaCl geprüft. Durch Drehen eines eingeführten Verriegelungsstifts wird die Arretierung über die Konnektoren geschoben, sodass die Katheter unlösbar mit dem Port verbunden sind. Die Arretierung wird an der Frontplatte durch einen mit einer Silikonklappe überzogenen Metallpin gesichert. Jetzt erst wird der Dialyseport endgültig in der subkutanen Tasche versenkt, wobei auf einen knickfreien Verlauf der beiden Katheter zu achten ist (Abb. 4.85).

]

Abb. 4.84. Implantationsschema für einen Dialock-Port

Abb. 4.85. Dialock-Erstkontrolle nach Implantation in der subkutanen präpektoralen Tasche

Zur subkutanen Befestigung des Ports an der Muskelfaszie sollten 2 nicht resorbierbare Fäden (3/0 USP) mit den Ösen des Gehäuses vernäht weden. Die Fäden sollten möglichst vorgelegt werden, um den Einbau zu vereinfachen. Der Port wird mit den dafür vorgesehenen 15-GSpezialnadeln auf seine Funktionsfähigkeit überprüft. Vor dem definitiven Nahtverschluss werden die Venenpunktionsstellen und der Porttasche mit Betaisodona- oder Braunodermlösung gespült. Die Wunden am Hals und über der Porttasche werden durch Einzelknopfnähte verschlossen. Danach wird der Port mit den oben genannten Spezialnadeln letztmalig unter Durchleuchtung kontrolliert und dokumentiert (Abb. 4.86).

151

152

]

4 Interventionen

Abb. 4.86. Dialock-Port-Endkontrolle nach seiner Punktion mit Dialysekanülen

Beide Katheter werden über die liegenden Kanülen mit einer entsprechenden Menge der Lösung aus Taurolin (2%, Zitronensäure und Natriumzitrat) aufgefüllt. Diese Lösung wirkt gegen Bakterien, Viren und Pilze und verhindert eine Thrombosierung der Katheterlumina. Alternativ kann man Urokinase (s. o.) zur Katheterfüllung verwendet werden. Das Füllvolumen beträgt bei der Katheterlänge von 14–15 cm ungefähr 1,2 ml und steigt proportional alle 2 cm um etwa 0,1 ml an. Abschließend werden die Punktionskanülen entfernt, ein steriler Verband wird angelegt, und die Port- und Katheterlage werden abschließend mit DA-Technik dokumentiert.

4.7.5 Wichtiges Wenn der Zugang über die V. subclavia gewählt wird, ist eine laterale Platzierung des Katheters erforderlich, um unter Umgehung des kostoklavikulären Winkels die Gefahr der Katheterausscherung zu vermindern. Aufgrund des äußeren 11-F-Durchmessers des Dialock-Katheters kann bei der Positionierung beider Katheter über dieselbe Halsvenenpunktionsstelle die Blutungsgefahr verstärkt werden. Daher wird empfohlen, die Katheter durch separate Venenpunktionsstellen in das Gefäß einzuführen. Die distale Spitze eines jeden Katheters ist mit einer ovalen Einkerbung versehen. Dieses Katheterende muss durch den Dilatator vorgeschoben werden, um

Beschädigungen zu verhindern. Um die Unterscheidung der Katheter während der Implantation zu vereinfachen, wurden an einem der beiden Katheter zusätzliche Striche zwischen den Tiefenmarkierungen angebracht. Bei der Wahl der Lage für die subkutane Tasche ist zu beachten, dass sie eine Breite von 5–6 cm und eine Länge von 6–7 cm haben muss. Um den Systemzugang nach der Implantation zu vereinfachen, sollte die Naht so angelegt werden, dass sie mindestens 2 cm von den kutanen Punktionsstellen des Ports entfernt ist. Die Implantationstiefe muss etwa 0,5 cm betragen. Bei einer zu tiefen Implantation wird der Dialysezugang erschwert. Ein Port, der weniger als 0,5 cm unter der Hautoberfläche liegt, kann u. U. die Haut penetrieren. Die Fäden werden nach 10–14 Tagen gezogen. Der Verband wird täglich gewechselt und die Wunde bezüglich Hämatom, Infektion und Serom kontrolliert. Nach Abheilung der Inzision ist der Verband nicht mehr nötig. Die perkutane Punktion des Portsystems zur Dialyse sollte stets unter sterilen Kautelen erfolgen. Die Angaben über die genaue Länge des medial und lateral vorgeführten Katheters sind aus der nach der Implantation ausgefüllten Katheterfüllvolumentabelle zu entnehmen. Nach Beendigung jeder Blutwäsche müssen unbedingt beide Dialysekatheter mit entsprechenden Mengen einer Taurolin- bzw. Urokinaselösung aufgefüllt und ein steriler Verband angelegt werden.

4.7.6 Wissenswertes Der lebensnotwendige Gefäßzugang bei dialysepflichtigen Patienten kann durch verschiedene Faktoren beeinträchtigt werden. Leider gibt es noch keine ideale Behandlungstechnik, die alle Probleme auf einmal behebt. Bei manchen Gefäßzugangssystemen sind die Durchflussraten gut, andere bieten dagegen einen besseren Punktionszugang an. Alles in allem sind die Erfolge mit der zurzeit verfügbaren medizinischtechnischen Entwicklung nicht zufriedenstellend, und es sind immer wieder kostspielige Eingriffe erforderlich, um die Durchgängigkeit vorhandener Dialysezugänge aufrechtzuerhalten. Die Idee, die hinter der Entwicklung von subkutan implantierbaren Hämodialyseports steht, war, die lebenswichtige Blutwäsche langfristig sowohl für den niereninsuffizienten Patienten als auch für das Dialysepersonal zu verbessern

4.7 Dialyseports

]

4.7.6.1 Indikationen einer Dialyseportanlage ] Notwendigkeit eines langfristigen Zugangs für die Hämodialyse ] Warten auf die Ausreifung einer a.-v. BresciaCimino-Fistel zwecks Hämodialyse ] Die Anlage einer a.-v. Fistel ist unmöglich, weil keine geeigneten Venen vorhanden sind bzw. die arterielle Durchblutung gestört ist ] Bestehende Gegenanzeigen für andere Zugangsmöglichkeiten (ZVK, Shaldon) ] Fehlende Möglichkeit der interventionellen Rekanalisation bei chronischem Shuntverschluss ] Eine Dialyseshuntanlage ist aufgrund kardialer Kontraindikationen (Herzinsuffizienz) nicht sinnvoll ] Nierenversagen mit Ausnahme einer Myasthenie (Antikörperfiltration) ] Der Patient ist nicht operationsfähig ] Die Voraussetzung zur Hämodialysedauertherapie ist fraglich ] Eine Peritonealdialyse ist nicht möglich.

Abb. 4.87 a, b. LifeSite-Port-System, a LifeSite-Dialyse-Portgehäuse (vorm. Vasca). b Implantation eines LifeSite-Ports in der linken präpektoralen Thoraxtasche

und zu erleichtern. Dies beinhaltet v. a. ein geringes Infektionsrisiko, weniger Komplikationen und hohe Blutdurchflussraten. In Europa waren vor einigen Jahren 2 unterschiedliche Dialyseportsysteme aus den USA auf dem Markt. Beide gemeinsam hatten ein Ventilmechanismus, der sich dann öffnete, wenn ein Kanal mit einer entsprechenden Nadel punktiert und dabei die Verbindung mit dem extrakorporalen Blutkreislauf hergestellt wurden. Die damalige Fa. Biolink Corp. bot ein Portsystem mit 2 Kammern, so genannter „Dialock“ (siehe Abb. 4.83), mit dem Blutflussraten von 350–450 ml/min erreicht werden könnten, an. Mit dem Dialock-Port lagen seinerzeit die meisten Erfahrungen vor. Die ehemalige Fa. Vasca Inc. offerierte dagegen ein Portsystem mit Einzelkammer, so genannter „LifeSite“, das Blutflussraten um 300 ml/min erlaubte (Abb. 4.87). Wobei hier erwähnt werden sollte, dass bei diesem System auch zwei Portgehäuse nebeneinander subkutan implantiert werden konnten. Dadurch verkürzte sich die Dialysezeit fast um die Hälfte.

4.7.6.2 Komplikationen nach einer Dialyseportanlage ] Implantationshämatom ] Punktionsbedingte Blutungen in die Porttasche hinein ] Infektion der Porttasche, der implantierten Katheter, septische Komplikationen ] Perforation der Haut über dem Port ] Stenosen oder Verschlüsse zentraler Venen ] Obstruktion oder Leckage des Portsystems.

4.7.6.3 Vorteile eines Dialyseports ] Minimalinvasive interventionell-radiologische Implantation in Lokalanästhesie ] Der Eingriff bedarf lediglich eines kurzen stationären Patientenaufenthalt ] Das Portsystem ist zur Not nach der Implantation für die Hämodialyse verwendbar ] Alternative zum permanenten Dialysekatheter (Shaldon-, Hickman-, Demers-Katheter) ] Kein a.-v. Shuntvolumen, deshalb auch keine kardiale Belastung für den Patienten ] Funktionszuverlässigkeit und leichte hygienische Pflege ] Verbesserung der Lebensqualität und hohe Toleranz seitens der Patienten ] Geringe septische Komplikationsrate

153

154

]

4 Interventionen

Abb. 4.88 a, b. Dialyseports im Oberschenkel, a Dialock-Dialyseport im linken Oberschenkel, b LifeSite-Dialyseport in rechten Oberschenkel

] Bei Verschluss der oberen Hohlvene ist auch eine Implantation im Oberschenkel über die V. femoralis möglich (Abb. 4.88) ] Es gibt keine externen Komponenten, da der Port komplett unter die Haut implantiert wird. Verringerte Infektionsgefahr.

4.7.6.4 Nachteile eines Dialockports ] Es werden spezielle 15-G-Punktionskanülen mit Trokaren benötigt ] Die Taurolin-Lock-Lösung zur Blockung der Katheter ist patentiert, daher kann sie nicht in der Hausapotheke hergestellt werden.

Weg implantierbar. Absolute Indikationen sind das Rezidiv einer Lungenembolie trotz suffizienter Antikoagulation und ihr Auftreten bei kontraindizierter Antikoagulation. Die Lungenembolie zählt in den westlichen Industrienationen nach wie vor zur dritthäufigsten Todesursache. Versagt die medikamentöse antikoagulative Therapie, ist sie kontraindiziert. Besteht anderweitig ein erhöhtes Risiko einer lebensbedrohlichen Lungenembolie, so kann die perkutane Implantation eines Kavafilters indiziert sein. Die derzeit verfügbaren Kavafilter unterscheiden sich hinsichtlich ihres Designs (konus-, körbchen-, maschenförmig), des verwendeten Materials und der Wiederentfernbarkeit. Einzelne Filtertypen neigen eher zu Komplikationen (Kavathrombose, Filterfraktur) und unterscheiden sich in In-vitro-Studien bezüglich ihrer Wirksamkeit. Klinische Studien zeigten bei den gebräuchlichen Filtern keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich ihrer Fähigkeit, Embolien abzufangen. Bei etwa 4% aller Patienten mit Kavafiltern treten noch Lungenembolien auf, von denen ca. ein Viertel tödlich verlaufen. Abhängig vom Filtertyp ist die Kavathrombose die häufigste Komplikation, die in bis zu 25% der Fälle beobachtet wird. Die Implantation von Kavafiltern ist durch den interventionell tätigen Radiologen einfach durchzuführen. Die Indikation ist kritisch zu stellen, da bisher kein durch randomisierte Studien gefestigter Indikationskatalog besteht. Die Filterimplantation in die V. cava inferior stellt eine mechanische Schutzvorrichtung gegen eine Lungenembolie dar. Die Implantation von Kavafiltern kann über die rechte V. jugularis interna (retrograd) oder über die V. femoralis communis (antegrad) erfolgen.

4.8.1 Untersuchungsvorbereitung

4.8

Kavafilter

Der Kavafilter, umgangssprachlich auch Kavaschirm genannt, der ähnlich wie ein Sieb funktioniert, verhütet durch Blutfiltration und Auffangen von großen Blutgerinseln eine Lungenembolie bei nachgewiesener Thrombose in der V. cava inferior, der Beckenetage oder in den unteren Extremitäten. Im Gegensatz zu den früher üblichen Kavafiltern, die aufgrund ihrer großkalibrigen Einführungsbestecke z. T. eine operative Gefäßfreilegung erforderten, sind die heute gängigen Filtertypen auf rein perkutanem

] Steriler Standardangiographietisch ] Permanenter Günther Tulpen- (Abb. 4.89) oder Cook Celect-Kavafilter (Abb. 4.96) ] Selbst klebendes steriles 2-teiliges Raucodrape-Locheinmaltuch, 75 cm × 90 cm ] Temporärer Günther Kavakorbfilter (Abb. 4.90) ] Filterauswahl (permanent oder temorär) hängt von der Diagnose und zu erfüllenden Rolle ab.

4.8 Kavafilter

]

Abb. 4.89. Permanenter Günther Tulpen-Kavafilter (Cook)

Abb. 4.91. Transjuguläre Kavafilterinseration, hier DSA-Kontrollaufnahme nach regelrechter Platzierung eines Günther TulpenKavafilters unterhalb der Nierenvenen

angeschlossen. Bei einer transjugulären Kavafilterinseration ist eine EKG-Überwachung obligatorisch.

4.8.3 Bereitzuhaltende Materialien ] ] ] ]

5-F-Cobra-3-Katheter 5-F-Aachen-I-Katheter Heparin 5000 IE Y-Adapter.

4.8.4 Zum Beachten Abb. 4.90. Temporärer Günther Kavakorbfilter (Cook)

4.8.2 Patientenvorbereitung Entsprechende Punktionsstellen werden vorbereitet: ] die rechte Halsseite bei retrogradem Vorgehen ] die rechte bzw. linke Leiste bei antegradem Zugriff. Ein peripher-venöser Zugang für eine evtl. Medikamentengabe wird angelegt. Für die Markierung der Punktionsstelle am Hals bei transjugulärer Implantation wird ein Ultraschallgerät bereitgestellt. Grundsätzlich wird ein Pulsoxymeter

] Vor Einführung des Kavafilters sollte eine Kavographie vorgenommen werden, um den Durchmesser und die Durchgängigkeit der V. cava zu prüfen ] Dabei sollten die Einmündung der Nierenvenen bestimmt und evtl. kongenitale Anomalien, wie z. B. eine Doppelung der V. cava inferior ausgeschlossen werden ] Beim Vorliegen einer doppelten unteren Hohlvene sind 2 Kavafilter zu implantieren ] Während des Eingriffs sollte eine Heparinisierung des Patienten mit 2500–5000 IE Heparin vorgenommen werden ] Innerhalb von 60 Tagen kann der permanente Günther Tulpen-Kavafilter noch problemlos entfernt werden (siehe Abb. 4.93).

155

156

]

4 Interventionen

4.8.5 Patientennachsorge Die Dauer des Druckverbands beträgt – wegen venöser Punktion – 3 h. Für 7–10 Tage muss absolute Bettruhe eingehalten werden. Nach 24 h wird der permanente Filter mit Ultraschall kontrolliert. Nach 14 Tagen wird die Lage des Filters erneut mit Ultraschall kontrolliert und es erfolgt ggf. eine Angiographie (Abb. 4.92). Bei Bedarf werden auch CT- und MRT-Untersuchungen durchgeführt. Über 10 Tage ist eine Vollheparinisierung mit 1000 IE/h i.v. notwendig, anschließend wird 6 Monate ASS 100 mg/Tag oral therapiert, evtl. wird Marcumar verordnet.

4.8.6 Wissenswertes Für die Applikation eines Kavafilters ist der transfemorale Zugang zur VCI am einfachsten, unter der Voraussetzung, dass in dem betreffenden Abschnitt keine Thromben vorhanden sind. Die beliebteste Methode ist jedoch die transjuguläre Implantation, die allerdings nicht so einfach ist. Das Einbringen des Kavafilters über die innere Halsvene ist jedoch die sicherste Implantationstechnik, weil sie die Gefahr einer während des Eingriffs ausgelösten Lungenembolie ausschließt. Der Filterabwurf erfolgt normalerweise unterhalb der Nierenvenen zwischen der Nierenveneneinmündung (Abb. 4.91) und dem Zusam-

Abb. 4.93 a, b. Transjuguläre Rückholung eines Günther Tulpen-Kavafilters. a Sein Fang in der Vena cava inferior mit herzförmiger Schlinge. b Seine Extraktion nach dem Zusammenfalten über eine 11-F-Schleuse

Abb. 4.94. a Herzförmige Filterfangschlinge aus dem Rückhol-Set (Cook). b Extrahierter mit Fibrinogen überzogener Günther Tulpen-Kavafilter

Abb. 4.92. Kontroll-Kavographie 14 Tage post Implantation eines Günther Tulpen-Kavafilters, Patient mt Lungenembolie bei frischer Beckenthrombose; hier: gefangener Thrombus

menfluss der beiden Iliakalvenen in der Höhe LKW 3–4. Außer den oben genannten Kavafiltern gibt es selbstverständlich auch andere wie z. B. Gianturco-Roehm Bird’s Nest- (Fa. Cook), Simon-Nitinol(Fa. C. R. Bard), OptEase-Nitinol- (Fa. Cordis) sowie VenaTech-LP-Filter (B. Braun Medical). Bei uns kommt hauptsächlich der permanente Günther Tulpen- und seit kurzem auch der Cook

4.8 Kavafilter

]

Abb. 4.95. Celect-Kavafilter (Cook)

Celect-Filter zum Einsatz. Sie bestehen aus Edelstahl und sind perkutan auf ante- oder retrogradem Weg mittels eines Einführbestecks implantierbar. Jeder der oben genannten Kavafilter kann nach erfolgreicher Behandlung bzw. Operation mit einer herzförmigen Schlinge über einen transjugulären Zugang wieder rausgeholt werden (s. Abb. 4.94 a). Vom Hersteller wird ein Zeitintervall für den Günther Tulpen-Filter von bis zu 60 Tagen nach Implantation angegeben, in dem er sicher entfernt werden kann. In der Literatur gibt es allerdings mittlerweile zahlreiche Berichte, nach denen der Tulpen-Filter auch nach wesentlich längeren Verweilzeiten (bis zu einem Jahr) erfolgreich extrahiert wurde. Problematisch ist aber bei prolongierten Implantationszeiten, dass der Filter zunehmend in der Kavawand endothelialisiert und somit fixiert wird, so dass seine Extraktion mögliche Gefäßwandverletzungen zur Folge haben kann. Mittlerweile wurde ein modifizierter Kavafilter zur perkutanen Spätextraktion entwickelt, bei dem diese Zeitbeschränkung nicht so eng ist. Es handelt sich um einen auf der Basis des Günther Tulpen-Filters konstruierten Cook Celect-Filter (s. Abb. 4.95). Dieser Filter besteht aus vier primären Ankerbeinen und acht zusätzlichen dünneren sekundären Streben, die seine Stabilisierung und seine Fangqualität garantieren sollten. Die Anzahl und Verteilung der Fangstreben sind denen des Günther Tulpen-Filters ähnlich. Die sekundären Streben sind so angeordnet, dass die perkutane Extraktion des Filters möglich sein sollte, selbst wenn die Stre-

Abb. 4.96. a. Transjuguläre Einführung eines Cook Celect-Filters in die Vena cava inferior und seine Entfaltung. b Lagekontrolle mittels DSA noch vor seiner endgültigen Freisetzung

ben in die Wand der Vena cava eingewachsen bzw. endothelialisiert sind. Der Celect-Filter zeigte ähnliche In-vitro-Fangeigenschaften wie der Tulpen-Filter [12 a]. Im Jahre 2006 hat der kanadische Radiologe, Murray Asch in Lakeridge Heath Oshawa in Ontario erstmalig bei einer 44-jährigen Patientin mit Lungenembolie den Celect-Filter erfolgreich implantiert (News Release Cook, 21. 8. 2006, www.cookgroup.com/ news/082106.html. Inzwischen hat der neue Filter von Cook die gesetzlich vorgeschriebene Zulassung auch für Europa erhalten und findet immer größere Anwendung. Auch in der Aachener Klinik wird der Celect-Kavafilter schon implantiert (Abb. 4.96). Heute sind fast alle Kavaschirme MR-kompatibel. Die Größe der Kavafilter ist sehr unterschiedlich. Ihre Ausdehnung in axialer Richtung schwankt zwischen 13 und 100 mm und ihr Durchmesser liegt zwischen 25 und 32 mm. Der Durchmesser der V. cava inferior beträgt in der Regel etwa 25–30 mm. Die temporären Kavafilter zeichnen sich dadurch aus, dass sie nach der Platzierung im Gefäß an einem Stiel im Katheter in Verbindung bleiben und über den Katheter eine evtl. Lyse erfolgen kann. Nach Erreichen der freien Durchgängigkeit der V. cava kann der temporäre Filter über den Katheter wieder herausgezogen werden. Falls der temporäre Kavafilter mit Thrombogenmaterial gefüllt ist, wird zu

157

158

]

4 Interventionen

seiner Entfernung aus Sicherheitsgründen eine großkalibrige Schleuse verwendet.

4.8.6.1 Indikationen Absolute Indikationen der Kavafilterimplantation sind [35]: ] Rezidiv einer Lungenembolie (LE) trotz ausreichender Antikoagulanzientherapie ] LE bei kontraindizierter Antikoagulation oder Komplikation unter Antikoagulation ] Patienten mit hohem kardiopulmonalem Risiko nach einem einmaligen Ereignis einer LE. Relative Indikationen umfassen die Prophylaxe bei [35]: ] flottierenden Thromben in Beckenvenen/unterer Hohlvene mit Gefahr der Abschwemmung ] Tumorpatienten mit tiefer Beinvenenthrombose (anstelle einer Antikoagulation) ] polytraumatisierten Patienten mit vorauszusehender langer postoperativer Bettlägerigkeit und anamnestisch bereits abgelaufenen Phlebothrombosen und oder LE ] Risikopatienten vor Eingriff im Becken.

4.8.6.2 Kontraindikationen Eine Kavafilterimplantation ist bei Vena-cava-inferior-Durchmesser von weniger als 15 und mehr als 30 mm kontraindiziert. Kavafilter sollten auch nicht bei Patienten eingesetzt werden, bei denen die Gefahr einer septischen Embolie besteht. Entfernung des Filters ist dringlich angezeigt, wenn er eine signifikante Thrombenmenge von über 25% des Kegelvolumens enthält sowie bei Patienten mit einem anhaltend hohen Risiko einer Lungenembolie.

4.8.6.3 Komplikationen/Fazit Da nach einer Kavaschirmimplantation Komplikationen auftreten können, sollten die Indikationen stets gewissenhaft überprüft werden. Das Spektrum filterbedingter Komplikationen umfasst Fehlplatzierung, Filterwanderung, Kavaperforation ggf. mit Penetration in Nachbarorgane, Filterverschluss oder Strebenbruch, unvollständige Filteröffnung und Thrombosierung [21]. Bevorzugt werden heute Filter mit der Option einer permanenten Implantation oder perkutanen Entfernbarkeit. Rein temporäre Kavafilter, die am Draht oder Katheter fixiert, für eine be-

grenzte Zeit belassen werden, werden kaum mehr benutzt. Kavafilter bieten jedoch keinen absoluten Schutz vor Reembolien; andererseits können sie auch selbst Quelle von Embolien werden [35]. Wenn sich auch eine anerkannte Antikoagulation anbietet, sollte man sie einer Filterapplikation vorziehen [17].

4.9

TIPS-Anlage, Reintervention, Revision

Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist eine künstlich mittels des mit der Kathetertechnik implantierten Stents hergestellte Verbindung zwischen Lebervene und Pfortader. Dadruch wird das Pfortaderstromgebiet drainiert. Er wird bei Patienten mit einer intrahepatischen (sinusoidalen) portalen Hypertension (Abb. 4.98 a–b) und daraus folgender Blutung aus Magen- und Speiseröhrenkrampfadern (Varizen) infolge einer Leberzirrhose in Form von Bindegewebsumwandlung, Verhärtung oder Schrumpfung nach einer Hepatitis bzw. chronischem Alkoholabusus angelegt. Eine posthepatische (postsinusoidale) Hypertonie kann auch durch das Budd-Chiari-Syndrom (siehe Abb. 4.102) hervorgerufen werden, da bei dieser Krankheit durch Blutgerinnungsstörungen Thrombosen in den Lebervenen entstehen. Der TIPS-Shunt selbst ist nur wenige Zentimeter lang und wird mit einem Stent offengehalten. Da das Blut nun direkt zum rechten Vorhof abgeleitet wird, werden dadurch der Pfortaderdruck rapide gesenkt und Varizen zurückgebildet. Die TIPSReintervention bzw. -Revision betrifft Patienten, bei denen schon ein TIPS vorhanden ist und wegen eines thrombotischen Verschlusses rekanalisiert oder aufgrund eines nicht zufrieden stellenden Befunds entweder nachdilatiert oder reduziert werden soll.

4.9.1 Vorbereitung zur TIPS-Anlage 4.9.1.1 Am Vortag des Eingriffs ] Aufklärung des Patienten ] Wichtig ist es, eine Stand-by-Anästhesie zu organisieren, die u. U. bei dem Patienten Vollnarkose einleitet

4.9 TIPS-Anlage, Reintervention, Revision

]

Abb. 4.97. Sonographisch markierte Punktionsstelle am Hals für den transjugulären Zugang vor TIPS-Anlage und sterile Patientenabdeckung

] Lebersonographie und FKDS ] CT-Voruntersuchung mit KM-Bolus der Leber, um die Pfortader darstellen und beurteilen zu können.

4.9.1.2 Am Tag des Eingriffs Am Tag des Eingriffs wird ein Ultraschallgerät bereitgestellt, da die Leber während des Eingriffs ständig geschallt wird. Da beim transjugulären Zugang der rechte Vorhof des Herzens passiert werden muss, ist eine EKG-Überwachung notwendig. Kopfschale und Knierolle zur Patientenlagerung werden bereit gelegt. Der Arzt schallt die V. jugularis interna dextra vor und markiert den Punktionsort mit einem wasserfesten Filzstift.

4.9.2 Patientenvorbereitung Es wird ein peripherer i.v. Zugang gelegt und 500 ml 0,9%iges NaCl werden angehängt. Oxymeter, EKG und Blutdruckgerät werden zur Patientenüberwachung angeschlossen. Der Kopf des Patienten wird zur linken Seite gedreht, und die Haare werden mit einer Operationshaube gänzlich aus der Punktionsstelle der rechten V. jugularis interna entfernt. Die markierte Punktionsstelle wird ausreichend desinfiziert und später vom Arzt mit einem selbst klebenden Locheinmaltuch steril abgedeckt (Abb. 4.97).

4.9.3 Tischvorbereitung Wegen der zahlreichen Instrumente sind bei einer TIPS-Anlage 2 Tische nötig: 1. Steriler Angiographietisch bestehend aus: ] Steriler Standardangiographietisch ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] Extra steifer Amplatz-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 200 cm lang ] Selbst klebendes 2-teiliges Lochtuch ] Druckaufnehmer zur intravasalen Druckmessung ] 2 3-Wege-Absperrhähne ] Heidelberger Verlängerung, 50 cm lang ] Papiertuchklemme nach Lorna ] 5-F-Aachen-I-Katheter. 2. Steriler Zubehörtisch: ] Mit einem großen Einmaltuch abgedeckt ] 1 11-F-Shaldon-Katheter ] Nichtresorbierbares Nahtmaterial Ethikonol 2/0 USP mit Nadelhalter ] TIPS-Endoprothese (z. B. Viatorr, Wallstent) ] Punktions-Set für den transjugulären Zugang zur intrahepatischen Pfortader (Fa. Cook).

4.9.4 Vorbereitung zur TIPS-Reintervention und -Revision Bei einer TIPS-Reintervention bzw. Revision ist der 2. Zubehörtisch meist nicht mehr notwendig. Bereitgestellt werden:

159

160

]

4 Interventionen

Abb. 4.98 a–c. TIPS-Anlage, a Patient mit portaler Hypertension vor TIPS-Anlage, b erfolgreiche TIPS-Anlage bei Verwen-

dung eines Wallstents, c Wallstent als ungecoverte TIPS-Endoprothese (Boston Scientific)

] Steriler Standardangiographietisch ] 10 F große und 41 cm lange TIPS-Schleuse ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] Steifer Amplatz-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 5-F-Aachen-I-Katheter ] Druckaufnehmer samt Zubehör für blutige Druckmessung ] Die Abdeckungs- und Überwachungsmaßnahmen sind mit denen bei einer TIPS-Anlage identisch ] Ultraschallgerät zur Markierung der rechten V. jugularis interna, falls beim Patienten kein Shaldon-Katheter mehr vorhanden ist.

4.9.5 Bereitzuhaltende Materialien 1. Bei TIPS-Anlage ] Kochendes Wasser zwecks evtl. Katheterverformung ] Dipidolor (22 mg) oder Dolantin (20 mg) bzw. Fortral (30 mg) als Kurzinfusion, falls der Eingriff nicht in Vollnarkose durchgeführt wird (1 Amp. in 100 ml 0,9%iger NaCl-Lösung) ] Dilatator je nach Angabe ] Ballonkatheter mit Durchmessern von 5–10 mm und 20–40 mm Länge, z. B. Fox oder Smash ] 1 unbeschichteter Metallstent: Wallstent-Uni (z. B. 10 × 68 mm) (Abb. 4.98 c) oder Jostent SelfX XF (z. B. 10 × 68 mm) (s. Kap. 1.4 „Stents und Gefäßendoprothesen“, Abb. 1.63 und 1.68 b) ] 1 PTFE-bekleidete Viatorr-TIPS-Endoprothese (z. B. 8 × 60 und 10 × 60 mm) (siehe auch Abb. 4.102 c)

Abb. 4.99. Sinus-Reduzier-Stent 14-5-14 × 40 mm (OptiMed)

] Manometerspritze ] 5-ml-, 10-ml-, 20-ml-Spritzen. 2. Bei TIPS-Reintervention und -Revision ] 10-mm-Ballonkatheter z. B. Fox-, Smashoder andere Katheter je nach Angaben der Ärzte ] Diazepam 10 mg und Novalgin 2 ml/ 1000 mg ] Reduzier-Stent (Abb. 4.99) für den Fall, dass das Innenlumen des TIPS-Shunts verringert werden soll ] Rotarex-System (Fa. Straub) ] Histoacryl, Lipiodol und 40%ige Glukoselösung ] Makro-Embolisationsspiralen mit Faserbesatz ] 1 11-F-Shaldon-Katheter und Nahtmaterial mit Nadelhalter.

4.9 TIPS-Anlage, Reintervention, Revision

4.9.6 Vorgehensweise bei TIPS-Anlage Über die rechte tiefe Halsvene (V. jugularis interna) und die obere Hohlvene (V. cava superior) wird unter Durchleuchtung und Ultraschall ein Katheter durch den rechten Herzvorhof in die rechte Lebervene eingeführt. Anschließend wird mit einer 45 cm langen Nadel ein Seitenast der Pfortader anpunktiert. Bei der Punktion der Pfortader mit dem TIPS-Stilett (Abb. 4.100) sind eine Verletzung der Leberhülle und eine Organverletzung möglich, was u.U. zu einer inneren Blutung und einer Notfalloperation führen kann. Das Risiko solch einer Fehlpunktion liegt unterhalb 3%. Auch Gallenwege, Gallenblase und Aufzweigungen der Leberarterie können dabei fehlpunktiert werden. Diese Fehlpunktionen sind ebenfalls sehr selten und bleiben in aller Regel ohne Folgen. Wenn die Pfortader getroffen wurde und eine Verbindung zwischen Pfortader (V. portae) und unterer Hohlvene (V. cava inferior) hergestellt ist, wird das Leberge-

Abb. 4.100. TIPS-Stilett-Trokar mit Versteifungskanüle für die Pfortaderpunktion (Cook)

Katheter

webe zwischen den beiden Gefäßen zuerst mit Ballonkathetern aufgeweitet. Danach wird eine Gefäßendoprothese (Stent bzw. Stentgraft) implantiert, um diesen Kurzschluss auf Dauer offen zu halten (Abb. 4.101). Dank dieses Shunts wird der Druck in der Pfortader gesenkt und das Risiko einer erneuten Blutung in den ausgebildeten Ösophagus- und Magenvarizen stark gemindert, weil das Blut über diese Kurzschlussverbindung aus der Pfortader abfließen kann und sich in der Leber nicht mehr staut. Notfalls können die erweiterten Varizenvenen oder deren Zuflüsse embolisiert werden.

4.9.7 Intravaskuläre Druckmessung Die intravaskuläre venöse Messung des Druckgradienten zur Bestimmung der portalen Hypertonie führt man bei jedem TIPS-Eingriff durch. Als Messorte gelten dabei der rechte Vorhof (ggf. auch die Lebervene) sowie die Pfortader. Im Vorhof wird der zentralvenöse Druck über die einliegende Schleuse und in der V. portae der Pfortaderdruck über einen Selektivkatheter abgenommen. Die Werte werden für den systolischen Druck (PS) und für den Mitteldruck (PM) in mmHg- oder cm H2O-Säule abgelesen. Durch die Subtraktion der gemessenen Mitteldruckwerte von Pfortader und rechtem Vorhof ergibt sich der portosystematische Gradient. Die abgelesenen Druckwerte müssen stets in ein Druckmessungsprotokoll (s. Vordruck in Kap. 4.2 „Nierenangiographie und PTRA/Stent“) eingetragen werden.

4.9.8 Patientennachsorge

untere Hohlvene Lebervene

]

Herz

Stent SpeiseröhrenVarizen

Magen

Pfortader

Abb. 4.101. Schema für TIPS-Anlage

MagenVarizen

Nach dem Eingriff wird der Patient 24 h intensivmedizinisch überwacht. Zunächst ist eine Vollheparinisierung mit 500–1000 IE/h notwendig, deren Länge vom Gerinnungsstatus abhängig ist und bei relativ „normalen“ Gerinnungswerten (Quick-Wert über 50% und PTT unter 35 s). Die Heparinisierung wird beim Erreichen eines PTT-Werts von über 50 s beendet. Am Abend der Intervention erfolgt auf der Station eine Kontrolle durch den Radiologen. Am nächsten Tag werden eine farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) und ggf. ein Kontroll-DSA mit blutiger Druckmessung durchgeführt. Nur bei Gebrauch für die TIPS-Traktbildung eines ungecoverten Maschendrahtstents z. B. Wallstent (s. Abb. 4.98 c)

161

162

]

4 Interventionen

Abb. 4.102 a–c. Budd-Chiari-Syndrom, a 24-jährige Patientin mit Budd-Chiari-Syndrom vor TIPS-Anlage, b nach TIPS-

Shuntanlage bei Verwendung einer Viatorr-Endoprothese, c Viatorr-aPTFE-ausgekleidete TIPS-Endoprothese (W. L. Gore)

kann eine Nachkontrolle mittels FKDS vorgenommen werden. Bei Verwendung eines Stentgrafts z. B. Viatorr Endoprothese (s. Abb. 4.102 c) ist keine sonographische Überprüfung möglich, da die Prothesenummantelung keinen Ultraschall durchdringen lässt und einen Schallschatten bildet. Im letzten Fall kann man nur angiographisch kontrollieren. Eventuell erfolgt eine Nachbehandlung mit 100 mg ASS/Tag. Beim Budd-Chiari-Syndrom (Abb. 4.102 a, b) kann ein so genannter posthepatischer Block bei Abflussstörungen im Bereich der Vv. hepaticae als Form der portalen Hypertension auftreten. Ursachen sind z. B. Thrombose, Tumor, Vaskulitis, Trauma oder Rechtsherzinsuffizienz. Dieses Syndrom kommt häufiger bei Frauen als bei Männern vor.

nach möglichen Therapien. Durch eine Lebertransplantation kann die krankhaft veränderte Leber als Ursache der portalen Hypertension ersetzt werden. Eine Transplantation ist jedoch eine schwere Operation und daher die letzte Möglichkeit, die auch wegen des Mangels an Spenderorganen nicht immer sofort durchführbar ist. Es wird daher nach Wegen gesucht, die Zeit bis zur Durchführung einer Transplantation zu verlängern und von das Leben bedrohenden Komplikationen frei zu halten. Ein solcher Ausweg kann die Anlage eines TIPS sein. Mit der TIPS-Anlage wird erreicht, dass die z. T. lebensbedrohenden Gefahren, die mit diesem Blutstau verbunden sind, verringert werden. In manchen Fällen ist der TIPS nur eine kurzfristige Übergangslösung, manchmal kann er aber auch die Zeit bis zu einer Lebertransplantation um Jahre verlängern. Eine portale Hypertonie stellt sich ein, wenn der Druckgradient zwischen Pfortader und Lebervene 12 mmHg (12 cmH2O) überschreitet.

4.9.9 TIPS-Ziel und Problematik Der TIPS ist eine Methode, mit der ein Überdruck in der zur Leber führenden Pfortader, d. h. die portale Hypertension, durch Anlage einer „Umleitung“ in der Leber abgebaut werden kann. Aufgrund einer komplizierten Regulationsstörung kann der Pfortaderhochdruck auch dazu führen, das die Nieren Wasser und Kochsalz nicht mehr richtig ausscheiden. Das zurückgehaltene Wasser sammelt sich dann im Gewebe (z. B. Ödeme an den Beinen) und v. a. auch in der Bauchhöhle an. Diese Bauchwassersucht (Aszites) ist für den betroffenen Patienten sehr unangenehm und kann bei einer Infektion in der Bauchhöhle lebensgefährlich werden. Werden die Folgen des Pfortaderhochdrucks für den Patienten gefährlich, stellt sich die Frage

4.9.9.1 TIPS-Komplikationen Gravierende technische Komplikationen sind eine intraabdominale Blutung nach Perforation der Leberkapsel, die postinterventionelle Sepsis und Fistelbildungen in Gallengängen oder Leberarterien. Sie treten bei 2–5% der Patienten auf, wobei die hierdurch bedingte Mortalität deutlich unter 1% liegt. Obwohl ausreichende Vergleichsuntersuchungen fehlen, ist der TIPS dem chirurgischen portokavalen Seit-zu-SeitShunt hinsichtlich Invasivität und operativer Sterblichkeit wahrscheinlich überlegen. Von großem Vorteil ist die Tatsache, dass die TIPS-An-

4.9 TIPS-Anlage, Reintervention, Revision

lage eine spätere Lebertransplantation nur in Ausnahmefällen beinträchtigen kann [18].

4.9.9.2 TIPS-Nebenwirkungen

]

erscheinung kommen sollte, findet eine TIPSRevision statt, während derer der Durchmesser des ursprünglich beim TIPS verwendeten Stents verringert werden sollte. Dies kann durch nachträgliche Applikation eines sog. Reduzier-Stents in den TIPS-Stent radiologisch vorgenommen werden (Abb. 4.103). Bei der Frage, ob ein TIPS implantiert werden soll, müssen die Ärzte deshalb die gesundheitliche Situation des Patienten genau einschätzen und abwägen, welche der möglichen Komplikationen, insbesondere Varizenblutungen und Aszites auf der einen sowie hepatische Enzephalopathie auf der anderen Seite, den Zustand des Patienten stärker bedrohen. Je nachdem, wie diese Abwägung ausfällt, werden sie sich für oder gegen die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts entscheiden müssen.

Die wichtigste Nebenwirkung eines TIPS ist das Neuauftreten oder die Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie. Dies ist eine Funktionsverschlechterung des Gehirns durch giftige Stoffe im Blut. Ursache hierfür ist der größere Anteil unabgebauten Ammoniaks im Blut des großen Körperkreislaufes. Im normalen Stoffwechsel werden diese Stoffe von der Leber aus dem Kreislauf entfernt. Der TIPS führt nun aber gerade dazu, dass ein erheblicher Teil des Blutes nicht mehr durch die Blutkapillaren der Leber fließt, sondern über die während der TIPS-Anlage künstlich hergestellte Direktverbindung (Shunt) zwischen einem intrahepatischen Pfortaderast und einer Lebervene bzw. Vena cava inferior umgeleitet wird. Die Entgiftungsfunktion der Leber wird dadurch wesentlich verschlechtert. Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie sind Störungen in Bewegungs-, Konzentrations- und Denkvermögen. Im Endstadium kann auch diese Komplikation tödlich sein. Erste Maßnahme zur Verminderung des Ammoniaks im Blut ist eine Eiweißreduktion in der zugeführten Nahrung und die Gabe von Lactulose. In manchen Fällen muss jedoch der TIPSStenttrakt im Nachhinein wieder verengt bzw. reduziert werden. Wenn es zu einer solchen enzephalopathischen unbeherrschbaren Neben-

Allgemein gilt, dass ein absoluter Pfortaderdruck von mehr als 20 mmHg (20 cmH2O) oder ein portosystematischer Gradient von mehr als 15 mmHg (15 cmH2O) Schwellenwerte einer möglichen Varizenblutung sind. Nach der TIPSAnlage wird für den portosystemischen Gradienten ein Bereich von 10–15 mmHg (10–15 cmH2O) angestrebt. Eine Nachdilatation des Shunts um jeweils 1 mm kann zum Erreichen der oben angeführten Druckreduktion beitragen. Eine solche Nachdilatation kann auch

Abb. 4.103. a Patient mit rezidivierenden EnzephalopathieEpisoden nach 3 Jahren post TIPS-Anlage und Shuntbildung mit einer 10 × 52 mm Viatorr-TIPS-Endoprothese, b Daher war

die Stentlumenverkleinerung notwendig, c Shuntreduzierung nach Implantation eines sanduhrförmigen 14-5-14 × 40 mm Sinus-Reduzier-Stents (OptiMed)

4.9.9.3 Pfortaderdruck nach TIPS

163

164

]

4 Interventionen

Abb. 4.104. a Notfallpatient mit einer akuten oralen Blutung aufgrund der ausgeprägten Magenvarizen, b TIPS-Anlage bei Verwendung eines 10 × 65 mm Wallstents (Boston Scientific),

c Embolisation in einer Sitzung der Varizen mit Histoacryl und zwei 15 × 150 mm Makrospiralen (Cook)

problemlos innerhalb der ersten 30 Tagen nach dem Eingriff erfolgen, wenn endoskopische Kontrollen keine suffiziente Reduktion der Varizengröße zeigen.

4.9.9.4 Indikationen zur anschließenden Varizenembolisation ] Blutstillung im Notfall-TIPS bei einem akut blutenden Patienten (Abb. 4.104) ] Ausschaltung eines kollateralen „Konkurrenzshunts“ ] Verbesserung der antegraden Pfortaderperfusion.

4.9.9.5 Embolisation von Ösophagusvarizen Wenn der Zustand der Patienten dies zulässt, kann im Anschluss an die TIPS-Anlage auch eine Embolisation von Varizen des Magens und Ösophagus vorgenommen werden. Dies ist dank des direkten Zugangs zur V. coronaria ventriculi und zu den gastroepiploischen Ästen der Milzvene problemlos in einer Sitzung möglich.

4.9.9.6 Embolisate Als Embolisate kommen in Frage: ] Butyl-2-Zyanoakrylat (Histoacryl) 1 : 1 oder 1 : 2 vermischt mit Lipiodol als KM ] Zur Vermeidung einer frühzeitigen Polymerisation von Histoacryl während seiner Injektion muss der Katheter vorher mit 40%iger Glukose gespült werden ] Aethoxysklerol

Abb. 4.105. Makroembolisationsspiralen aus Inconel mit Faserbesatz (Cook)

] Gelatineschwamm, z. B. Gelastypt (Fa. Aventis Pharma) ] Mikrosphären, z. B. Embozene (Fa. CeloNova/ Nicolai), BeadBlocks (Fa. Terumo) ] Makroembolisationsspiralen (Abb. 4.105).

4.9.9.7 Indikationen zu einer TIPS-Reintervention bzw. -Revision ] Verschluss infolge einer Thrombosierung (Abb. 4.106) bzw. Stenosebildung im TIPS-Stent ] Endoskopisch nachgewiesene Bildung von neuen Ösophagus- und Magenvarizen ] Wieder auftretende perorale Blutungen bzw. Bildung von portosystemischen Kollateralen ] Nicht zufrieden stellende Ergebnisse einer Kontrolle nach der ersten TIPS-Anlage ] Zu großer Abfall der portalen Hämodynamik durch zu starken Abstrom des Pfortaderblutes in die V. cava ] hepatische Enzephalopathie.

4.10 Leberbiopsie

]

medikamentöse und endoskopische Therapie ansprechen. Hierbei ist die Wahl des optimalen Zeitpunkts wichtig, damit die Blutung gestillt wird, bevor ein Multiorganversagen eintritt. Bei etwa 20% der Patienten, bei denen die akute orale Blutung durch eine medikamentöse oder endoskopische Behandlung beherrscht werden konnte, ist im späteren Verlauf eine TIPS-Anlage notwendig, um Rezidivblutungen zu verhindern. Zur Vermeidung von Komplikationen wie Enzephalopathie und Leberversagen ist die Selektion der Patienten besonders bedeutsam (Bilirubin < 3 mg/dL, keine manifeste Enzephalopathie). Andere Studien haben gezeigt, dass der TIPS bei der Therapie des refraktären Aszites effektiver als eine Parazentese (Punktion der Bauchhöhle und Aszites-Drainage) und die Gabe von Albumin ist.

4.10

Abb. 4.106 a, b. Thrombosierter, verschlossener TIPS-Shunt a vor, b nach erfolgreicher Rekanalisation

4.9.9.8 Schlussfolgerung In den vergangenen zwei Jahrzehnten entwickelte sich der transjugulare intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) zu einer effektiven und sicheren Behandlung der portalen Hypertonie. Das größte technische Problem – die hohe Verschluss- bzw. In-Stent-Restenoserate von etwa 50% im ersten Jahr – ist offenbar mittlerweile durch die Verfügbarkeit von ummantelten (gecoverten) Stents, sog. Stentgrafts (z. B. Viatorr) weitgehend gelöst. Bei der Behandlung der akuten Blutung aus Ösophagus- oder Magenvarizen ist der TIPS eine lebensrettende Option für Patienten, die nicht ausreichend auf eine

Leberbiopsie

Falls eine konventionelle perkutane Punktion der Leber zwecks Probenentnahme z. B. bei diffusem Leberkarzinom oder Gerinnungsstörung für einen histologischen Befund kontraindiziert ist, können mit Hilfe der transvenösen angiographischen Nadel- oder Zangenbiopsie die notwendigen Gewebeproben entnommen werden. Die transjuguläre Nadelbiopsie wird üblicherweise in lokaler Betäubung und leichter i.v. Sedierung unter konstantem Monitoring v. a. bei schwer kranken Patienten vorgenommen, bei denen eine Probeentnahme auf transperitonealem Weg unmöglich ist. Die transfemorale Zangenbiopsie wird dagegen wegen der größeren Lebergewebeausbeute bei Kranken mit weicher und ödematöser Leber empfohlen.

4.10.1 Transjuguläre Nadelbiopsie der Leber 4.10.1.1 Untersuchungsvorbereitung ] ] ] ] ]

Steriler Standardangiographietisch Steriles 2-teiliges Klebelochtuch (Raucodrape) Grüne 18-G-Punktionsfeinnadel 10 F starke und 41 cm lange TIPS-Schleuse Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] Steifer Amplatz-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang

165

166

]

4 Interventionen

] Transjuguläres 18-G- oder 19-G-Leberpunktionsset (Fa. Cook) ] Ultraschallgerät zur Markierung der Jugularvene, ggf. Lebersonographie.

4.10.1.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird wie zu einer TIPS-Anlage abgedeckt. Der Kopf des Patienten liegt ohne Kopfschale flach auf der Matte auf. Grundsätzlich werden Oxymeter und EKG zwecks Patientenüberwachung angeschlossen.

4.10.1.3 Bereitzuhaltende Materialien ] ] ] ] ] ]

5-, 7- und 9-F-Dilatatoren 5-F-Cobra-3-Katheter 5-F-Aachen-I-Katheter 5000 IE Heparin Zubehör zur intravasalen Druckmessung Röhrchen mit 10%iger Formalinlösung und Zytologieschein.

rechte Lebervene wird mit einem AmplatzFührungsdraht unter Durchleuchtung sondiert (Abb. 4.107). Eine 10-F-Einführschleuse wird über die V. jugularis interna bis in die rechte Lebervene eingeschoben, wobei ihre Spitze unmittelbar distal des Ostiums liegen sollte. Sie dient der Einführung des sich im Cook-Set befindenden 7-F-Bestecks, dessen Zeiger am distalen Ende zwischen 13 und 15 Uhr gehalten werden sollte. Über dieses Besteck wird anschließend die Quick-Core-Biopsiekanüle (TruCut 18–19-G) eingeschoben (Abb. 4.108). Das Stilett der Biopsiekanüle sollte ventral und lateral 2–3 cm tief in das Parenchym eingestochen werden, bei einem Atemstillstand des Patienten etwa 1–2 s lang (Abb. 4.109). Nach Herausziehen der Nadel wird das Biopsiemateri-

4.10.1.4 Vorgehensweise Der Zugang erfolgt über die rechte V. jugularis interna unter Ultraschallkontrolle, um eine Punktion der A. carotis oder eine Verletzung der Pleura zu vermeiden. Ein EKG-Monitoring ist – wie bei jedem transjugulären Zugang – zur Überwachung des Sinusknotens obligat. Die

Abb. 4.107. Sondierung der rechten Lebervene mit einem 0,035igem Amplatz-Draht und Einlage einer 10-F-TIPS-Schleuse distal des Ostiums

Abb. 4.108. Distales Ende der 18-G-Quick-Core-Stanzbiopsiekanüle (Cook)

Abb. 4.109. Probenentnahme aus dem Leberparenchym mit einer 18-G-Stanzbiopsiekanüle

4.11 Stentapplikation im Ösophagus

al jedesmal mit einer sterilen Einmalkanüle in ein verschraubbares Röhrchen mit 10%-Formalinlösung eingelegt. Die gestanzten Proben samt Begleitschein werden nach dem Eingriff zur Befundung in die Histologie bzw. die Pathologie gebracht. Wenn notwendig werden auch der intravasale Druck der freien Lebervene und der Lebervenenverschlussdruck nach dem Einkeilen der Katheterspitze in eine periphere Lebervene gemessen. Als Komplikationen kann es u. U. zu einem Halshämatom, einer Leberkapselperforation mit intraperitonealer Blutung, kardialen Arrhythmien bei Passage des Katheters durch den rechten Vorhof, Bauchschmerzen und vorübergehender Fieberentwicklung kommen.

4.10.2 Transvenöse Zangenbiopsie der Leber 4.10.2.1 Untersuchungsvorbereitung ] ] ] ]

Steriler Standardangiographietisch Abdeckung wie zur transfemoralen Punktion Zangenbiopsieset (Fa. Cordis) Eine intravasale Druckmessung wird vorbereitet.

4.10.2.2 Patientenvorbereitung Zur Patientenüberwachung werden ein Oxymeter und evtl. ein EKG angeschlossen. Die ausgewählte Leiste wird rasiert und desinfiziert. Der Patient wird wie zur transfemoralen Katheterisierung abgedeckt.

4.10.2.3 Patientennachsorge Es ist keine große Überwachung wie z. B. nach einer TIPS-Anlage notwendig, aufgrund der venösen Punktion sind 3 h Bettruhe ausreichend. Während 2 h nach der Biopsie darf keine Nahrung aufgenommen werden.

4.10.2.4 Vorgehensweise Der Zugang erfolgt über die V. femoralis communis mit einem 100 cm langen 5-F-Cobra3-Katheter in die V. portae (Pfortader). Dieser Katheter wird über einen 0,89 mm (0,035 inch) starken J-Führungsdraht gegen eine transseptale 8-F-Schleuse ausgetauscht. Die Biopsiezange wird über diese Schleuse vor Ort gebracht. Nach

]

Abb. 4.110. Distales Ende der Biopsiezange mit Schneidebacken (Cordis)

kurzem Zurückziehen werden die Schneidebacken geöffnet und in das Lebergewebe verkeilt (Abb. 4.110). Leberproben werden mit Hilfe einer flexiblen Biopsiezange, die über einen Einführkatheter in die mittlere oder in die rechte Lebervene vorgeschoben wird, entnommen. Anschließend werden die Schneidebacken geschlossen und die Zange herausgezogen. Dieser Schritt muss 5bis 6-mal an derselben Stelle wiederholt werden, bis adäquates Gewebe gewonnen werden kann. Gegebenenfalls werden hier auch der freie und der Lebervenenverschlussdruck gemessen. Die Proben werden in einer 10%igen Formalinlösung zur histologischen Befundung gegeben. Im Grunde genommen sind dabei keine bedeutenden Komplikationen zu erwarten, weil der Eingriff sicher, effektiv und einfach ist. Von Vorteil sind hier die größere Probenausbeute und die Durchführbarkeit bei ambulanten Patienten. Die transvenöse Leberbiopsie wird vermutlich aufgrund der mangelnden Erfahrung oder Vertrautheit mit dieser Technik leider viel zu selten genutzt.

4.11

Stentapplikation im Ösophagus

Bei Patienten mit Karzinomen der Speiseröhre und des ösophagogastralen Übergangs und dadurch entstandener Dysphagie, aber auch bei Patienten mit zentralem Bronchialkarzinom, das die Speiseröhre infiltriert, wird ein Stent in den Ösophagus appliziert (siehe auch Abb. 4.115 a). Bei der Mehrzahl der betroffenen Patienten ist dies als eine effektive palliative Therapie notwendig. Die Schluckstörung, die nicht nur zu Ernährungsproblemen führt, sondern auch die Lebens-

167

168

]

4 Interventionen

qualität der Erkrankten deutlich einschränkt, steht dabei im Vordergrund. Bei diesem Verfahren handelt es sich um einen nicht vaskulären Eingriff, der in der Vergangenheit in der Radiologie als Rendez-vous-Manöver gemeinsam mit der Endoskopie durchgeführt wurde. Gegenwärtig wird die Ösophagusstentung nur rein endoskopisch von Gastroenterologen vorgenommen. Das Kapitel wurde hier jedoch bewusst beibehalten, weil diese Patienten beim Scheitern einer peros-Stentapplikation in der Endoskopie wegen Unpassierbarkeit der Speiseröhrenstenose zu einer PEG-Anlage in der Angiographie angemeldet werden (s. Kap. 4.12).

4.11.1 Untersuchungsvorbereitung Es ist kein steriler Tisch notwendig, da es sich um einen oralen Zugriff handelt. Eine Terminabsprache mit den Endoskopikern ist erforderlich, da es sich um eine endoskopische Anbringung von Stent handelt. Bereitgestellt werden: ] 5 Ampullensägen oder einfache Büroklammer zur durchleuchtungsgesteuerten Markierung des proximalen und distalen Läsionsendes ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 200–220 cm lang ] KM- und NaCl-Gefäße, 25- und 30-ml-Spritzen. Es wurden u. a. folgende Ösophagusstents entwickelt:

Abb. 4.112. Ösophagus-Wallstent (Boston Scientific)

Abb. 4.113. Ösophagus-Gianturco-Rösch-Z-Stents (Cook)

Abb. 4.114. Ösophagus-Strecker-Stents (Boston Scientific)

] ] ] ]

Ultraflex-Stent (Abb. 4.111) Wallstent (Abb. 4.112) Gianturco-Rösch-Z-Stent (Abb. 4.113) Strecker-Stent (Abb. 4.114).

4.11.2 Patientenvorbereitung Abb. 4.111. Ösophagus-Ultraflex-Stent (Boston Scientific)

Der Patient wird zur Einführung eines Endoskops per os in Linksseitenlage gelagert. Die

4.11 Stentapplikation im Ösophagus

Sauerstoffsättigung wird mit dem Oxymeter überwacht. Eventuell werden Sedativa (Beruhigungsmittel) wie z. B. Valium, Novalgin oder Dormicum verabreicht.

]

unter Durchleuchtung durchgeführt werden. Es wird ein langsamer Kostaufbau ohne besondere Einschränkung der Nahrungsmittel empfohlen, die Nahrung sollte gut gekaut und mit Getränken reichlich nachgespült werden.

4.11.3 Bereitzuhaltende Materialien ] Xylocainspray für eine Rachenanästhesie ] 12–15 mm große Ballons, z. B. XXL (Fa. Boston Scientific) zum Nachdilatieren des Stents ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 260 cm lang (Fa. Terumo) ] Extra steifer Amplatz-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 260 cm lang ] 5-F-Aachen-I-Katheter ] Dormicum 2 ml/5 mg und Novalgin 1 ml/ 1000 mg ] Manometerspritze.

4.11.5 Wissenswertes

Der Patient kann bereits 2 h nach der Dilatation und Stentung Flüssigkeiten zu sich nehmen. Der Stent wird 24 h nach dem Eingriff unter Durchleuchtung mittels Ösophagusschluck mit wasserlöslichem KM kontrolliert (Abb. 4.115 b). Nach Ausschluss einer Perforation kann ergänzend auch Ösophagusbariumschluckkontrolle

Die Dysphagie, d. h. Schluckstörung, ist wie schon bei der Einleitung erwähnt, das häufigste, meist das erste und leider auch ein Spätsymptom der Patienten mit Karzinomen des Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs (Abb. 4.116). Weitere Ursachen der malignen Dysphagie stellen extraluminale Tumoren oder Lymphknotenmetastasen dar, die die Speiseröhre komprimieren oder in diese eindringen. Die Schluckstörung stellt für die Patienten ein quälendes und die Lebensqualität erheblich einschränkendes Symptom dar. Die Implantation eines selbst expandierenden Stents kann einen chirurgischen Eingriff überflüssig machen, da sie durch eine rasche Palliativbehandlung mit geringen Nebenwirkungen bei ausreichenden Langzeitergebnissen einen Erfolg bringt. Zudem wird eine Besserung der Lebensqualität des Betroffenen durch Wiederherstellung der gastrointestinalen Kontinuität für die perorale Nahrungsaufnahme erreicht.

Abb 4.115. a Applikation eines selbst expandierenden Metallstents im Ösophagus, b Kontrolle eines Ösophagusstents unter Durchleuchtung mit Solutrastschluck

Abb. 4.116. Ösophaguskarzinom unter Durchleuchtungsdarstellung mit Breischluck

4.11.4 Patientennachsorge

169

170

]

4 Interventionen

Auch bei primären ösophagorespiratorischen Fisteln aufgrund ösophagealer oder tracheobronchialer Malignome und sekundärer Fistelbildungen nach Radiotherapie des Mediastinums, die die Patienten vital bedrohen, kann die Applikation von vollständig kunststoffummantelten, selbst expandierenden Endoprothesen als Palliativtherapie eingesetzt werden. Die Stentapplikation kann auch heute in der Endoskopie bis auf wenige Ausnahmen in leichter Sedierung mit 2–5 mg Midazolam (Dormicum) i. v. erfolgen. Die meisten Endoprothesen erreichen ihren vorgesehenen Durchmesser, der trotz direkter Dilatation nicht erreicht werden konnte, innerhalb der ersten 24 h nach ihrer Freisetzung. Häufig wird im Ösophagus zuerst die endoskopische Stentverankerung versucht. Falls diese scheitert, wird der Eingriff gemeinsam mit einem Radiologen erneut vorgenommen. Als Kontraindikation einer Stentapplikation in die Speiseröhre zählen weiterhin Obstruktionen innerhalb der ersten 5 cm unterhalb des oberen Ösophagussphinkters und ösophagorespiratorische Fisteln. Neben der chronischen Blutung ist die Verlegung (Stenose) des Lumens nach wie vor das größte Problem beim fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom. Da im Gegensatz zu den Kolonkarzinomen seine Entfernung aufgrund des hohen Operationsrisikos bei palliativem Therapieansatz nicht in Frage kommt, bleibt nur eine endoskopische Stentimplantation in den Ösophagus übrig. Bei einer Einengung des Ösophaguslumens durch ein Ösophaguskarzinom kann nur ein Stent die Speiseröhre offen halten, weil er die Wand der Speiseröhre dauerhaft wegdrückt und sie dadurch offen bleibt.

4.12

PEG-Anlage

Bei der radiologischen perkutanen Enterogastrostomie (PEG) wird die Platzierung einer dauerhaften 14–17 F (4,6–5,7 mm) dicken Ernährungssonde unter lokaler Anästhesie bei Patienten u. a. mit Pharynx- oder Ösophaguskarzinomen steril vorgenommen, die endoskopisch aufgrund des Ausmaßes der vorgeschalteten Stenose nicht sondierbar sind und bei denen eine Stentapplikation (s. Kap. 4.11 „Stentapplikation im Ösophagus“) aus diesem Grund technisch unmöglich ist. Die radiologische PEG-Anlage unter Durchleuchtung ist ein risikoarmer nicht vasku-

Abb. 4.117. 14-F-Florace-Gastrotube als PEG-Sonde (Pfrimmer Nutricia), hier mit inflatiertem Rückhalteballon sowie mit einer angebrachten Sicherheitsklammer (blau) und einer Ritsch-Ratsch-Klemme (weiß)

Abb. 4.118. Peel-away-sheat 18 F, eine splittbare Einführungsschleuse mit abziehbaren Flügeln (Cook)

lärer Eingriff, der auch in der Angiographie durchführbar ist. Früher hat man sie CT-gesteuert angelegt.

4.12.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Programm für digitale Aufnahmen, keine DSA notwendig ] Yale-Spinalnadel, 22 G dick und 90 mm lang (Fa. BD) ] Instillagel (Fa. Farco-Pharma) ] Einzelartikel für ein eigenes PEG-Set: – 14-F-Flocare-Gastrotube, 14 cm lang (Fa. Pfrimmer Nutricia) (Abb. 4.117) – 18-F-Peel-away-Einführungsschleuse (Fa. Cook) (Abb. 4.118) – Cope gastrointestinales Nahtanker-Set (Fa. Cook) (s. Abb. 4.120) – Sicherheitsklemme zur Fixierung 10–14 Ch – Ritsch-Ratsch-Klemme zum Verschließen 10–14 Ch ] Supersteifer Amplatz-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 2-ml-Spritze für Buscopan

4.12 PEG-Anlage

] Blasenspritze ] 3-Wege-Absperrhahn ] 5-, 6-, 7-, 8-, 9-, 10-, 11-, 12-, 14-, 16-F-Dilatatoren ] 18-G-Nadel, 20 cm lang (Fa. Cook).

4.12.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird ausführlich über die Risiken des Eingriffs aufgeklärt. Cave: 0,5 h vor dem Eingriff sollte der Patient eine 1-malige antibakterielle Therapie (Antibiose) mit Augmentan (Fa. Glaxo SmithKline) oder Spitzef (Fa. Grünenthal) als Kurzinfusion erhalten! Eine 8-F-Seldinger-Einmaldünndarmsonde (Fa. Guerbet) wird eingelegt, falls nicht bereits eine Magensonde vorhanden ist. Alternativ kann jeder gerade 5–6-F-Katheter über die Nase eingeführt werden. Der Magen wird durch Luftinsufflation über die Magensonde/Katheter maximal augedehnt. Ein i.v. Zugang ist wegen der Gabe von Buscopan zwecks einer Magenruhigstellung notwendig. Überwachungsgeräte für Blutdruck, Puls und Sauerstoffsättigung werden angeschlossen, und 500 ml 0,9%ige NaCl-Lösung werden infundiert. In der Magengegend werden eine großflächige Hautdesinfektion sowie eine lokale Hautanästhesie mit etwa 30–40 ml Meaverin vorgenommen.

4.12.3 Bereitzuhaltende Materialien ] 3 Amp. Buscopan (Fa. Boehringer Ingelheim) zu 1 ml (20 mg) oder GlucaGen (Fa. Novo Nordisk) werden aufgezogen ] Xylocainspray (Fa. AstraZeneca) für die Rachenbetäubung vor der Magensondenanlage ] Betaisodonasalbe ] Instillagel als Gleitmittel (Fa. Farco-Pharma) ] Fixomull ] Roter Katheterstöpsel ] Verbindungsstück für Nephrofixkatheter, so genannter Stufenkegel-Lock-Ansatz (Fa. B. Braun Melsungen).

]

geschlossen wird. Die völlige Aufdehnung des Magens darf nur intermittierend geschehen und muss über die eingelegte Magensonde gesteuert werden. Es sollten keine unnötigen Luftmengen in den Dünndarm gelangen. Durch die Aufblähung des Magens werden überlagernde Darmschlingen verdrängt und es kann unter Durchleuchtung eine Hautmarkierung über dem distalen Magen (Corpus) angebracht werden, um die Punktionsstelle für die Einführung einer Gastrostomiesonde (hier: 14-F Flocare Gastrotube, 14 cm lang) zu kennzeichnen. An dieser markierte Hautstelle wird eine Fläche von ca. 5 cm2 nach vorangegangener Hautdesinfektion mit einem Lokalanästhetikum (ca. 10–20 ml Meaverin-1%) örtlich betäubt. Gleichzeitig erfolgt die Ruhigstellung des Magens durch die i.v. Gabe eines Spasmolytikums (40–60 mg Buscopan bzw. GlucaGen). Bevor man jedoch den Magen mit einer 18-G-Kanüle für die PEGTraktbildung anpunktiert, müssen zuvor auf drei Stellen T-Anker (Abb. 4.119) in Form eines gleichseitigen Dreiecks mit einer Seitenlänge von ca. 6 cm platziert werden, wobei sich die Winkelhalbierenden des Dreiecks in der markierten Stelle für die Einführung der Gastrostomiesonde kreuzen sollten. Alternativ kann man auch vier T-Anker in Form eines ca. 6 × 6 cm großen Quadrats platzieren. Zur Einbringung dieser Nahtanker nach Cope (Abb. 4.120) wird die im Set vorhandene Einführungskanüle unter Röntgendurchleuchtung mit einer einzigen scharfen Bewegung durch die Bauchwand auf die vorher markierte und betäubte Einstichstelle gestoßen bis sie sich innerhalb des Magens be-

4.12.4 Vorgehensweise Die Auffüllung des Magens mit Luft (ca. 500–600 ml) erfolgt mit einer 50-ml-Perfusorspritze, die über einen Drei-Wege-Hahn an die vorhandene bzw. zuvor gelegte Magensonde an-

Abb. 4.119. Platzierung von drei T-Ankern und Magenpunktion vor PEG-Anlage

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]

4 Interventionen

Abb. 4.120. Nahtanker nach Cope, sog. T-Anker (Cook)

findet. Das Aspirieren von Luftbläschen mit einer aufgesetzten 10-ml-Spritze mit Kochsalzlösung bestätigt die korrekte Position der Nadelspitze im Magenlumen. Nach Entfernung der Spritze aus dem Kanülenansatz wird die stumpfe Kanüle der Ladekartusche mit den beiden T-Ankern in den Ansatz der Einführungskanüle eingeführt und mit dem Luer-Lock fixiert. Die Anker werden nun mit der distalen Spitze eines 0,89 mm (0,035 inch) starken Führungsdrahtes über die Einführkanüle in den leeren Magen eingeschoben. Dabei sollte man die beiden äußeren Ankerfäden mit den Fingern fest halten, um sie nicht zu verlieren. Anschließend wird die Ladekartusche abgeschraubt und über den Draht entfernt. Auf die gleiche Weise zieht man auch die Einführkanüle heraus. Der Vorgang wird so lange wiederholt, bis alle Dreieckspitzen des ausgewählten Bauchdeckeareals über dem Magen mit T-Ankern bestückt sind (siehe Abb. 4.119). Nach korrekter Einführung aller Anker werden die herausragenden Ankerfäden nacheinander angemessen angezogen und über eine aus sterilen Kompressen gefertigte kleine Rolle zusammen gebunden und an der Abdominalwand fixiert. Dies verhindert ein Zurückgleiten der Anker in den Magen und die vordere Magenwand bleibt nah an der vorderen Bauchwand, was für das Anlegen einer PEG-Sonde unbedingt notwendig ist. Nun wird die Gastrotube zur Einführung vorbereitet. Zuerst sollte man den am distalen Ende angebrachten Silikonballon befüllen und ihn einige Male zwischen den Fingern rollen, um ihn an der Sonde zu zentrieren, falls er sich exzentrisch aufgedehnt hat. Anschließend wird die Gastrotube mit dem Seldinger-Verfahren einge-

bracht. Dazu wird an der markierten Einführungsstelle im Zentrum der drei Anker mit einer 18-G-Nadel der Länge 64 cm (bei dickeren Patienten kann auch eine sog. 18-G PTCD-Nadel, 20 cm lang verwendet werden) der Magen wiederum unter DL-Kontrolle anpunktiert und darüber ein supersteifer Amplatz-J-Draht im Magen platziert. Nach Entfernung der Punktionskanüle werden vaskuläre Dilatatoren mit aufsteigenden Größen von 5–16 F über den Führungsdraht vorgeschoben und hierdurch der Punktionstrakt durch die Bauchdecke aufgeweitet, bis über den Draht eine 18-F-Peel-awaySchleuse eingeführt werden kann. Über die Schleuse wird dann die 14-F-Flocare-Gastrostomietube in den Magen eingeführt und die Schleuse entfernt. Bei Vordilatierung bis auf 18-F ist es technisch möglich, auch ohne die o. g. Schleuse die zuvor mit Instillagel (Fa. Farco-Pharma) bestrichene Gastrostomietube direkt über den Draht einzuführen. Bevor man die Gastrotube in den Magen einbringt, sollte man sie zuvor mit einer sterilen 10-14-F-RitschRatsch-Klemme aufrüsten, da der vorhandenen Verschluss der Sonde im Laufe der Zeit abreißen kann (siehe Abb. 4.117). Sobald die PEGSonde im Magenlumen platziert ist, wird der Okklusionsballon mit 5 ml destilliertem Wasser (vermischt mit ein wenig Kontrastmittel) inflatiert und gegen die Magenwand angezogen. Nun wird die Sonde mittels der vor dem Siliconkissen angebrachten 10–14-F-Sicherheitsklemme unter leichtem Zug fixiert; sie braucht nicht angenäht zu werden. Nach dem Eingriff kann die oral/nasal eingeführte Magensonde entfernt werden. Abschließend wird die korrekte Platzierung der PEG-Sonde unter KM-Gabe fluoroskopisch noch auf dem Angiographietisch (Erstkontrolle) überprüft und dokumentiert (Abb. 4.121).

4.12.5 Patientennachsorge Der Patient sollte noch bis zur Zweitkontrolle am nächsten Tag in der Durchleuchtung keine Nahrung/Flüssigkeit oral oder über die Sonde zu sich nehmen. Nach vier Wochen können die Haltefäden der Edelstahl-T-Anker (die nach dieser Zeit nicht mehr zur Fixierung benötigt werden) an der Hautoberfläche abgeschnitten werden. Hierdurch werden die Anker frei und fallen in das Magenlumen. Sie werden dann auf natürlichem Wege problemlos ausgeschieden.

4.12 PEG-Anlage

]

4.12.6 Wissenswertes Die radiologische Intervention im Rahmen von PEG ist wegen ihrer geringen Invasivität und niedrigen Komplikationsraten den endoskopischen Verfahren und den chirurgischen Operationen überlegen. Auch der Kosten- und der Personalaufwand sind hier niedriger. Vor der Anlage einer Ernährungssonde sollten immer mögliche allergische Reaktionen, z. B. Silikonallergie, in Betracht gezogen werden. Die Blockung des Ballons darf nur mit sterilem Wasser (Aqua ad injectabile) und sehr wenig KM bzw. mit der 10%igen Glyzerinlösung erfolgen. Er darf niemals mit Luft oder nur purem KM inflatiert werden, da dies zu einem Kollaps des Ernährungslumens oder Porosität des Okklusionsballons führt. Abb. 4.121. Erstkontrolle nach regelrechter radiologischer PEG-Anlage noch in der Angiographie mit KM

4.12.6.1 Indikationen bei Kindern Diese sind überwiegend bei gutartigen, benignen Erkrankungen gegeben: ] Nichtanlage der Speiseröhre, die komplett oder in einer kurzen Strecke erfolgt, so genannte Ösophagusatresie ] Anormale Verbindung zwischen der Speiseröhre und dem Luftwegsystem, wobei es zur Aspiration von geschluckten Flüssigkeiten, auch Speichel, kommt, so genannte Ösophagotracheobronchialfistel ] Zusammenziehungen und hochgradige Verengungen in Speise- und Luftröhre sowie im Luftwegsystem, so genannte Ösophagotracheobronchialstrikturen.

4.12.6.2 Indikation bei Erwachsenen

Abb. 4.122. Zweitkontrolle der PEG-Sonde in der Durchleuchtung mit wasserlöslichem Kontrastmittel

Am folgenden Tag wird eine zweite PEG-Kontrolle in der Durchleuchtung mit wasserlöslichem KM durchgeführt (Abb. 4.122). Erst danach kann mit der gastroenteralen Ernährung begonnen werden.

] Malignome im Kopf-Hals-Bereich und im Ösophagus mit Obstruktionen ] Neuromuskuläre Schluckstörungen, meist nach: – Zerebralen Insulten – Anoxischen Hirnschäden – Schweren Schädel-Hirn-Traumen ] Zusammenrücken, Dekompression bei Magenausgangsstenosen oder Dünndarmobstruktion ] Erweichung des Kehlkopf- und Luftröhrenbereichs, so genannte Laryngotracheomalzie ] Ösophagitis, z. B. unter und nach Radiatio, Ätzverletzung, Fistel ] Rückführung von Galle bei externer Gallenfistel.

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]

4 Interventionen

4.12.6.3 Kontraindikationen ] Zustand nach einer operativ hergestellten künstlichen Verbindung (Shunt) vom zerbralen Ventrikelsystem zum Bauchraum, um einen drohenden Überdruck im Gehirn zu verhindern und das Hirnwasser über den ventrikuloperitonealen Shunt abzuleiten, was z. B. beim Verschluss des IV. Ventrikels durch einen Tumor oft der Fall ist ] Blutgerinnungsstörungen ] Schwere allgemeine Wundheilstörungen ] Akute Bauchfellentzündung (Peritonitis) ] Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) ] Aszites, so genannte Bauchwassersucht.

4.13

Endovaskuläre Ausschaltung von Aortenaneurysmata1

Bei diesem interventionellen Eingriff handelt es sich um einen interdisziplinären Ansatz zur endovaskulären Therapie von Aortenaneurysmata, der im Team von Gefäßchirurgen und Radiologen gemeinsam vorgenommen wird. Jeder zehnte Deutsche im Alter ab 65 Jahren leidet unter einem Aortenaneurysma, einer Aussackung der Hauptschlagader unterschiedlicher Art und Lokalisation. Abhängig vom Aneurysmadurchmesser steigt das Risiko, eine Ruptur zu erleiden, die unbehandelt in der Regel tödlich verläuft. Jährlich werden in Deutschland etwa 10 000 abdominelle Aortenaneurysmata operiert. Die klassische operative Therapie erfolgt über eine mediane Laparotomie und den Ersatz der kranken Aorta durch eine Rohr- bzw. Y-Kunstoffprothese aus Polyester. Einen anderen Ansatz stellt die EVAR (engl.: „endovascular aneurysm repair“) dar. Dabei werden über einen Gefäßzugang in der Leiste (Arteriotomie) individuell angepasste Gefäßendoprothesen, sog. Stentgrafts, transfemoral bzw. iliakal eingebracht und unter Röntgenkontrolle in dem erkrankten Segment der Aorta platziert. Dieses Verfahren kann sowohl für Erkrankungen der Aorta abdominalis, als auch der Aorta thoracalis eingesetzt werden. Die Entscheidung, ob eine Therapie erforderlich ist und ob eine offene oder endovas1

Koautoren: J. E. Wildberger, Radiologie und G. Mommertz, Gefäßchirurgie

kuläre Therapieoption gewählt wird, ist individuell zu treffen. Hierbei werden neben den anatomischen Gegebenheiten auch patientenspezifische Parameter wie Alter, Zustand, Komorbidität, Lebenserwartung etc. mit berücksichtigt.

4.13.1 Patientenvorbereitung Die Grundlage einer Therapieentscheidung stellt in der Regel eine Messkatheterangiographie oder eine (Mehrschicht-) Spiral-CT nach intravenöser Kontrastmittelgabe dar. Mittels eines solchen CT-Datensatzes (CT-Angiographie) kann das Aneurysma exakt vermessen werden, z. B. Durchmesser, Länge, Knickbildung („Kinking“), Lagebeziehung zu anderen Gefäßen und weitere relevante Befunde erhoben werden. Für eine endovaskuläre Therapieoption müssen darüber hinaus der Durchmesser bzw. der Verlauf der Zugangsgefäße sowie verschiedene anatomische Varianten berücksichtigt werden. Alle Hersteller bieten entsprechende Vordrucke an, mittels derer die zur Implantation erforderlichen Messwerte notiert werden können. Im Einzelfall werden zur Vermeidung einer retrograden Füllung des Aneurysmasackes über Kollateralgefäße (Endoleckagen Typ II) vorgeschaltete Embolisationen in der Angiographie notwendig, z. B. ein Verschluss der A. iliaca interna, kräftiger Lumbaläste bzw. der A. mesenterica inferior. Letzteres ist aufgrund des hierzu erforderlichen Zeitbedarfs nur bei geplanten (elektiven) Eingriffen möglich. Unter Notfallbedingungen, z. B. bei symptomatischen Aneurysmen oder einer gedeckten Ruptur, ist der Zeitfaktor entscheidend, d. h. der Maxime „so schnell wie möglich“ werden alle anderen Überlegungen untergeordnet. Konkret heißt dies, dass bei abdominellen Aneurysmata eine monoiliakale Ausschaltung (siehe Abb. 4.132) durchgeführt wird, da eine Sondierung des zweiten Prothesenschenkels von der Gegenseite im Einzelfall zu zeitaufwändig wäre. Um einen retrograden Einstrom in das Aneurysma über die Iliakalarterien zu verhindern, wird die kontralaterale A. iliaca communis mit einem Verschlusssystem (sog. Endo-Okkluder) ausgeschaltet (siehe Abb. 4.133). Um nun die Durchblutung dieses Beines zu gewährleisten, wird im Nachgang zur Prothesenimplantation ein extraanatomischer femoro-femoraler Bypass angelegt (siehe Abb. 4.134). Unter elektiven Bedingungen wird der Patient mindestens 24 h vor dem Eingriff von Radio-

4.13 Endovaskuläre Ausschaltung von Aortenaneurysmata

logen bzw. Gefäßchirurgen ausführlich aufgeklärt und willigt schriftlich in die Therapie ein. Zur Vorbereitung gehört ebenfalls eine körperliche Untersuchung und die Dokumentation des peripheren Pulsstatus, bei thorakalen Eingriffen speziell auch an den Armen. Auch der Anästhesist beurteilt die Narkosefähigkeit des Patienten. Prinzipiell kann ein solcher Eingriff in Intubationsnarkose, Regional- oder Lokalanästhesie durchgeführt werden. Der Eingriff erfolgt unter sterilen Bedingungen im Operationssaal oder idealerweise in einer Angio-Suite. Wenn möglich, wird der Patient prophylaktisch prä- und periinterventionell intravenös hydriert, um das Risiko kontrastmittelinduzierter Nebenwirkungen bei diesen – häufig multimorbiden – Patienten zu minimieren. Nach chirurgischer Desinfektion des Operationsgebietes wird der Patient vom OP-Begleitteam sorgfältig steril und komplett abdeckt. Für abdominelle Aortenaneurysmata wird der Patient auf dem Rücken liegend, die Arme ausgelagert auf dem Röntgentisch positioniert. Es erfolgt die gründliche Desinfektion des Abdomens und beider Oberschenkel ventralseitig inklusive der Leisten. Der Patient wird so abgedeckt, dass beide Leisten, die proximalen Oberschenkel und das gesamte Abdomen steril zugänglich sind, um ggf. zu einer offenen Prozedur konvertieren zu können.

4.13.2 Untersuchungsvorbereitung Das notwendige OP-Instrumentarium zur Arteriotomie wird vom gefäßchirurgischen Team bereitgestellt. Die angiographischen Artikel sollten griffbereit und während des Eingriffs vom begleitenden MTAR der assistierenden OP-Schwester steril angereicht werden. Dazu gehören u. a.: ] ein extra steifer 0,89 mm (0,035 inch) starker und 260–300 cm langer Führungsdraht, hier z. B. Lunderquist (Fa. Cook) und Back-up Meier (Fa. Boston Scientific) ] zwei kurze Einführschleusen, z. B. 6 F und 10 cm lang (Fa. Terumo) ] ein hydrophil beschichteter J-Führungsdraht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 220–260 cm lang (Fa. Terumo) ] ein 5-F-graduierter Pigtail-Katheter, 100 cm lang mit 20 Markern in Abstand von 1 cm (Fa. Merit Medical)

]

] zwei Schiebhähnchen, sog. „Flow-Switch“ (Fa. Boston Scientific) ] zwei Punktionsnadel 18 G und 64 mm lang ] zwei Hochdruckleitungen, 100 cm lang (Fa. Smiths Medical). Hochdruckspritze mit Kontrastmittel (Visipaque) voll aufziehen Einstellparameter für die Spritze: – Flussrate: 15–20 ml/s – Volumen: 25–30 ml – Druck: max. 900 psi. Es werden von Aorten-Stentgraft-Herstellern auch komplette Implantationssets angeboten, wie z. B. von der Firma Cook (Abb. 4.123). Bei TEVAR-Eingriffen an der thorakalen Aorta (engl.: „thoracic endovascular aneurysm repair“) sollte ergänzend der linke bzw. rechte Arm steril ausgelagert werden. Ggf. kann über einen brachialen Zugangsweg ein weiterer Pigtail-Katheter für die Katheterangiographie in der Aorta ascendens platziert werden. Dabei ist zu beachten, dass bei potentieller Überstentung der linken A. subclavia der rechtsseitige Zugangsweg gewählt wird. Gleiches gilt für eine Therapieoption bei symptomatischer Typ-B-Dissektion. In diesem Fall liegt der Katheter somit sicher im „wahren“ Lumen ein. Für diesen Eingriff ist zusätzlich folgendes Material sinnvoll: ] 4-F-Mikropunktionsset (Fa. Terumo) ] 4-F-Pigtail-Katheter, 100 cm lang (Fa. Merit Medical) ] 20-G-Punktionsnadel (Fa. Terumo).

Abb. 4.123. (Cook)

Implantationsset

für

Zentih-AAA-Stentgraft

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]

4 Interventionen

4.13.3 Intervention Nach Abschluss aller Vorbereitungen (Patient, Anästhesie, OP-Instrumentarium) erfolgt zuerst über einen ca. 5 cm langen Hautschnitt in der Leistenbeuge die chirurgische Freilegung der Aa. femorales communes bis zum Übergang in die Aa. iliacae externae (Abb. 4.124). Es ist darauf zu achten, dass die Gefäße ausreichend langstreckig freigelegt werden, damit bei der Entfernung der großkalibrigen Einführbestecke (von bis zu 24 F) ausreichend Platz zum Einbringen der Gefäßklemmen vorhanden ist. Die A. femoralis communis wird kranial mit einem Gefäßband angezügelt. Der Patient wird jetzt antikoaguliert, in der Regel mit 100 IE unfraktioniertem Heparin/kgKG. Unter Sicht wird nun zunächst die Femoralarterie, über die der Prothesenhauptkörper implantiert werden soll, mit einer 18-G-Punktionsnadel punktiert und die 6-F-Schleuse in SeldingerTechnik eingebracht. Mittels hydrophil beschichteten Führungsdrähten wird nun ein Pigtail-Katheter oberhalb des Aneurysmas platziert. Über diesen Katheter wird der extra steife Führungsdraht (hier Back-up Meier) eingewechselt und – nach Entfernung der 6-F-Schleuse – das Einführbesteck des Prothesenhauptkörpers auf Höhe des Aneurysmahalses positioniert. Bei Behandlung eines abdominellen Aneurysmas wird anschließend auch über die kontralaterale Seite das Vorgehen analog durchgeführt und der Pig-

Abb. 4.124. Chirurgische Freilegung (Arteriotomie) der rechten A. femoralis communis vor endovaskulärer Ausschaltung eines TAA

tail-Katheter auf gleicher Höhe über den langen Terumo-Draht positioniert. Es erfolgt nun die maschinelle Kontrastmittelgabe und die Identifizierung sowie Markierung auf dem Hauptmonitor mit einem schwarzen Filzstift der Nierenarterienabgänge bzw. thorakal die Darstellung der supraaortalen Gefäßabgänge. Die angefertigten Serien werden analysiert und ggf. ein Referenz-Bild auf einen Zusatzmonitor überspielt. Je nach verwendetem System können vor der kompletten Freisetzung nochmals Kontrollserien hinsichtlich der proximalen Landungszone erfolgen, um ggf. eine Korrektur der Stentgraftposition vornehmen zu können. Generell ist darauf zu achten, dass zu der Freisetzung unter Durchleuchtungskontrolle eine optimale Position des Implanteurs zu den Betrachtungsmonitoren vorliegt, um entsprechende Verzerrungen („Parallaxe“) zu vermeiden. Vor der vollständigen Freisetzung ist darauf zu achten, dass der kontralaterale Pigtail-Katheter außerhalb des eigentlichen Endoprothesebereiches positioniert wird. Bei der Freisetzung des Hauptkörpers kann ggf. über die Anästhesie der Blutdruck des Patienten künstlich abgesenkt werden, um eine distale Wanderung des Stentgrafts zu verhindern. Bei abdominellen Aneurysmata wird nun das kontralaterale Beinchen sondiert (hierzu sind je nach Konfiguration des Aneurysmasackes ggf. weitere Spezialkatheter erforderlich). Auch hier wird der initial verwendete, gleitbeschichtete Führungsdraht gegen den extra steifen Draht (hier Lunderquist) ausgetauscht und der gewählte Prothesenschenkel positioniert. Dabei ist neben einer ausreichenden Überlappung nach proximal (zum Hauptkörper) insbesondere auf die distale Landungszone zu achten. Zur Vermeidung einer Überstentung der A. iliaca interna wird diese vor Freisetzen des Prothesenschenkels angiographisch dargestellt. Nach der Freisetzung kontralateral wird das Trägersystem des Hauptkörpers zurückgezogen, der extra steife Führungsdraht ipsilateral wieder eingeführt und der Prothesenschenkel auf dieser Seite vorgeführt. Identisch zur Gegenseite sollte ebenfalls – falls möglich – die A. iliaca interna nicht überstentet und die Überlappungszone beider Prothesenanteile ausreichend groß gewählt werden. Nach Freisetzen aller Stentgraftanteile wird in Abhängigkeit vom gewählten Endoprothesetyp dieser noch mit einem speziellen Ballon aus Latex, wie z. B. Coda (siehe Abb. 4.123) oder Reliant (Abb. 4.125) an die proximale und distale Landungszone anmodelliert.

4.13 Endovaskuläre Ausschaltung von Aortenaneurysmata

]

Abb. 4.125. Reliant-Latex-Ballon, hier: vom Durchmesser 46 mm auf einem 8-F-Katheter zur Anmodelierung von implantierten Stentgrafts (Medtronic)

Eine abschließende maschinelle Kontrastmittelserie dient zum Ausschluss von Endoleckagen (s. u.). Weiterhin werden die Offenheit der Nieren- und internen Beckenarterien sowie der Abstrom nach distal dokumentiert. Nach Dokumentation der korrekten Stentgraftlage und -funktion werden die Schleusen und Drähte entfernt. Aufgrund der großen Kaliber von bis zu 24 F werden die Aa. femorales communes distal der Punktionsstellen ausgeklemmt, die Schleuse unter Zug am Gefäßband entfernt und die Gefäße dann auch kranial geklemmt. Die Leckagen werden mit 6/0- oder 5/0-Prolene-Fäden fortlaufend verschlossen. Die Leistenschnitte werden schichtweise zugemacht und die Haut wird intrakutan mit resorbierbarem Nahtmaterial vernäht.

Abb. 4.126. Zenith TAA Endovascular Graft (Cook)

4.13.4 Endovaskuläre Stentgrafts und Implantationsbeispiele Im Folgenden wird das Design einiger weniger Stentgrafts sowie deren exemplarischer Einsatz beschrieben. Die Auswahl der geeigneten Prothese wird individuell zu entscheiden sein.

4.13.4.1 Zenith Endovaskulärer Stentgraft von Cook Der Zenith TX2 TAA Endovascular Graft (Abb. 4.126) ist eine einteilige zylindrisch aufgebaute Endoprothese, die speziell für die Behandlung thorakaler Aneurysmata entwickelt wurde (Abb. 4.127–4.129). Das Prothesengerüst besteht durchgehend aus Stents, um die erforderlichen Expansionskräfte und die Stabilität zu erreichen, die zur Öffnung des Stentgraftslumens während der Absetzung in der Aorta erforderlich sind. Diese selbstexpandierenbaren Cook-Z-Stents aus Edelstahl sind mit gewebtem

Abb. 4.127. CT-Nachweis einer akut symptomatischen Aortendissektion Typ B mit einer Erweiterung der Aorta thoracalis descendens auf bis zu 5,4 cm

Polyester ausgekleidet, das mit geflochtenen Polyesterfäden und Monofilament-Fäden aus Polypropylen aufgenäht ist. Zur besseren Fixation ist die proximale Komponente mit um jeweils 2 mm versetzten Widerhaken versehen. Am distalen Ende findet sich eine nicht ummantelte Stentreihe, die ebenfalls mit Widerhaken versehen ist. Dieser einteilige Stent hat zusätzlich vier röntgendichte Markierungen zur besseren Visualisierung während der Implantation. Die Prothese ist auf einem 20-oder 22-F-Z-TrakPlus-Einführungssystem vormontiert, das mit 0,89 mm (0,035 inch) Führungsdrähten kom-

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]

4 Interventionen

Abb. 4.128 a–c. Dringliche Behandlung einer Aortendissektion Typ B. a Implantation eines Zenith-TAA-Stentgrafts unter angiographischer bzw. transösophagealer echokardiographischer (TEE) Kontrolle. b Exakte Positionierung der Prothese

Abb. 4.129. Vollständige Ausschaltung des falschen Lumens und konsekutive Remodellierung der Aorta in der CT-Kontrolle 3 Monate nach Implantation (Durchmesser der Aorta nunmehr 4,2 cm)

patibel ist. Zu dem oben beschriebenen ZenithTX2-Stentprothesen gibt es proximale und distale Stentgraftverlängerungen. Für die abdominelle Anwendung stehen darüber hinaus Zenith-AAA-EndovaskuläreStentgrafts (Abb. 4.130) sowie andere monoiliakale und fenestrierte Gefäßendoprothesen zur Verfügung. Die Zenith-Stentgrafts werden aus dem chirurgischen Edelstahl 316L herstellt und würden demzufolge in der MRT Suszeptibilitätsartefakte erzeugen. Vom Hersteller sind daher MR-Untersuchungen von Patienten mit Zenith-Aortenprothesen nicht empfohlen.

am Abgang der A. carotis sinistra. Die A. subclavia wurde überstentet und ein ergänzender extraanatomischer Bypass (Karotis-Subklavia) war im weiteren Verlauf klinisch nicht erforderlich. c Erfolgreiche Beseitigung der Dissektion

Abb. 4.130. Zenith TAA Endovascular Graft (Cook)

4.13.4.2 Talent AAA Stentgraft von Medtronic Der Talent-Bifurcated-Stent-Graft (Abb. 4.131) ist modular aus zwei Hauptkomponenten aufgebaut, einem gegabelten aorto-iliakalen Hauptsegment und einem geraden kontralateralen Zusatzsegment. Die Komponenten werden separat in das Gefäß eingeführt und dort vor Ort miteinander verbunden. Beide Stentgraftsegmente besitzen ein Stützgerüst aus Nitinol. Der Stentgraft, der für endovaskuläre Ausschaltung von

4.13 Endovaskuläre Ausschaltung von Aortenaneurysmata

]

Markierungen an beiden Enden des Stentgrafts verbessern die Visualisierung und dienen als Platzierungshilfe. Das aorto-iliakale Hauptsegment des Talent-AAA-Stentgrafts ist auf ein 22-Foder 24-F-Xcelerant-Einführsystem montiert. Der kontralaterale iliakale Teil befindet sich in einem 18-F-Einführbesteck. Die beiden sehr flexiblen Einführsysteme sind mit 0,89 mm (0,035 inch) Drähten kompatibel. Für Fälle, in denen eine größere Implantatlänge benötigt wird, stehen verschiedene Verlängerungen zur Verfügung.

Abb. 4.131. Talent BifurcatedStentgraft (Medtronic)

Bauchaortaaneurysmata entwickelt wurde ist mit einem monofilen Polyester (Dacron) mit geringer Permeabilität ausgekleidet (nur initial nach Prothesenimplantation findet noch eine geringe Osmose statt). Die proximale und distale Feder des Iliakalsegments sind durch Längsverstrebungen miteinander verbunden. Diese Federn sind mit Polyester-Nahtmaterial am Graftgewebe angenäht. Die röntgenundurchlässigen

a

b

Abb. 4.133 a–c. Notfallmäßige Intervention. a Ein rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma. b Anmodellierung des distalen Endes der implantierten aorto-monoiliakalen Talent-Endoprothese mit einem Reliant-Ballon. c Verschluss der rechten

Abb. 4.132. Implantationsschema einer aortomonoiliakalen TalentEndoprothese sowie eines kontralateralen Okkluders (Medtronic)

c A. iliaca communis mittels 24-mm-Okkluder. Abschließende Kontroll-CT bestätigte die erfolgreiche Rupturausschaltung (siehe Abb. 4.134)

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]

4 Interventionen

c

a

b

Bei notfallmäßiger Intervention zwecks Ausschaltung von rupturierten abdominellen Aortenaneurysmata werden eine aorto-monoiliakale TalentEndoprothese sowie ein Okkluder von Medtronic implantiert (Abb. 4.132–4.134). Außerdem gibt es Valiant-TAA-Stentgrafts (Abb. 4.135) für die Behandlung von thorakalen Aneurysmata, ebenfalls mit speziellem Design. Die Medtronic-Stentgrafts sind prinzipiell MRkompatibel.

Abb. 4.135. Valiant-TAAStentgraft (Medtronic)

Abb. 4.134 a–c. Kontroll-CT nach der notfallmäßigen AAARupturbehandlung. a Nachweis der erfolgreichen Rupturausschaltung. b Bestätigung der freien Durchgängigkeit des femoro-femoralen Bypasses. c Effizienter Verschluss der A. iliaca communis rechts durch einen Okkluder (Pfeil)

4.13.4.3 Anaconda AAA Stentgraft von Vascutek Das Anaconda-AAA-Stentgraft-System (Abb. 4.136) stellt eine neue Generation der Bifurkations-Endoprothesen dar und ist derzeit der einzige repositionierbare Stentgraft zur endovaskulären Ausschaltung von infrarenalen Bauchaortaaneurysmata (Abb. 4.137, 4.138). Das System besteht aus einem Bifurkationshauptkörper, der mit vier Häkchenpaaren versehen ist, und zwei iliakalen Schenkeln. Die proximale Fixierung erfolgt durch einen Nitinol-Doppel-Ringstent, der von einem gewebten Polyestergraft getragen

Abb. 4.136. Anaconda-AAA-Stentgraft-System (Vascutek/Terumo)

4.13 Endovaskuläre Ausschaltung von Aortenaneurysmata

a

b

Abb. 4.137 a–c. Elektive EVAR. a Nachweis eines 5,9 × 5,5 cm großen infrarenalen Bauchaortenaneurysmas. b Implantation

]

c

eines Anaconda-Stentgraftes. c Vollständige Ausschaltung des abdominellen Aortenaneurysmas

Abb. 4.138 a, b. 3D-Volumen Rendering aus einem Mehrschicht-Spiral CT Datensatz, a vor und b nach endovaskulärer Ausschaltung desselben infrarenalen BAA durch Implantation eines Anaconda-Stentgrafts

wird, um eine infrarenale Fixierung mit optimalem Anpressdruck zu ermöglichen. Diese Ringstents sind am Einführsystem durch Fäden fixiert. Dadurch lässt sich der Hauptkörper dank einer marionettenartigen Aufhängung beliebig oft freisetzen und wieder schließen. Das Einführsystem erlaubt eine Repositionierung des proximalen Ringstents, bevor bilateral die iliakalen Schenkel ergänzt werden. Vier Doppelha-

ken, im Abstand von 908 am Prothesenhals angebracht, dienen zur zusätzlichen Sicherung und Verankerung des Stentgrafts. Speziell die Behandlung von stark gewundenen Gefäßen ist durch mehrere unabhängige Ringstents und der hierdurch bedingten Flexibilität technisch möglich. Der geflochtene Katheterschaft, der über einen 0,89 mm (0,035 inch) Draht eingeführt wird, bietet eine verwindungsfreie Übertragung

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]

4 Interventionen

Gefäßzentrum, um Komplikationen rechtzeitig erfassen und therapieren zu können.

4.13.6 Indikationen/Kontraindikationen zur TEVAR

Abb. 4.139. Flexibler kontralateraler Magnetführungsdraht 0,89 mm (0,035 inch) mit 15 cm Flexspitze, 260 cm lang aus dem Anaconda-AAA-Stentgraft-System (Vascutek/Terumo)

der Bewegungen. Eine weitere Besonderheit stellt der mit einem Magneten versehene Führungsdraht dar (Abb. 4.139). Dadurch wird die Kanülierung des kontralateralen Schenkels und damit das Andocken des zweiten Prothesenschenkels vereinfacht. Relativ große Überlappungsbereiche ermöglichen eine optimale Längenjustierung der beiden iliakalen Schenkel. Falls der Bifuraktionskörper zu weit unterhalb der Nierenarterien platziert wird, kann mittels eines Aortencuffs eine proximale Verlängerung erzielt werden. Momentan wird nur das Bifurkations-Stentgraft-System angeboten. Eine thorakale Variante ist in der Entwicklung. Der Anaconda-Stentgraft ist ebenfalls MRT-kompatibel.

4.13.5 Patientennachsorge ] Unterbringung auf einer Überwachungsstation postinterventionell, die Dauer des Aufenthaltes wird interdisziplinär mit der Anästhesie abgestimmt ] Vollheparinisierung (PTT-gesteuert) für die nächsten 24–72 Stunden bzw. gewichtsadaptierte Gabe vom niedermolekularen Heparin (NMH) ] Acetylsalicylsäure (z. B. 100 mg/d 0-1-0) lebenslang ] Ggf. Abschlusskontrolle des Interventionsergebnisses vor Entlassung und mittels Schnittbilddiagnostik (in der Regel CT bzw. MRT) und Terminfestlegung für weitere ambulante Kontrollen in den nächsten 2–3 Monaten ] Festlegung der Kontrollintervalle und Anbindung dieser Patienten an ein entsprechendes

Für die Behandlung thorakaler Aortenaneurysmata gibt es keine prospektiv randomisierten Studien. In diesem Fall muss berücksichtigt werden, dass ein Ersatz der thorakalen Aorta einen großen Eingriff mit Thorako- bzw. Sternotomie zur Folge hat. Auch hier gilt, dass – speziell unter Notfallbedingungen – die Indikation zur TEVAR großzügig gestellt werden sollte. Für symptomatische und potentiell rupturgefährdete thorakale Aneurysmata der deszendierenden Aorta thoracalis kann ggf. bei nur kurzem Aneurysmahals (proximale Landungszone) eine ergänzende Vorschaltoperation mit extraanatomischer Bypass-Operation erforderlich werden (Karotis-Subklavia-Bypass, Karotis-Karotis-Bypass, etc.). Jüngst publizierte Daten können noch keinen eindeutigen Vorteil für eine prophylaktische Behandlung asymptomatischer Typ-B-Dissektionen (INSTEAD-Trial) zeigen (s.u.).

4.13.7 Indikationen/Kontraindikationen zur EVAR Generell stellt die offene operative Behandlung den Goldstandard dar. Ihr Vorteil ist, dass diese Patienten nach erfolgter primärer Ausschaltung normalerweise keiner weiteren engmaschigen Kontrollen bedürfen. Das Prothesenmaterial ist heute relativ langlebig, als Spätkomplikationen sind hauptsächlich Nahtaneurysmata zu nennen. Einige Aneurysmata scheiden bereits aufgrund der anatomischen Gegebenheiten primär für eine EVAR aus. Dennoch sind die Voraussetzungen für diesen radiologisch-chirurgischen Eingriff breit angelegt. Bei anatomisch geeigneten Aneurysmata und ausreichendem Durchmesser der iliakalen Zugangsgefäße kann eine endovaskuläre Therapie erwogen werden. Prospektiv randomisierte Studien für das abdominelle Aortenaneurysma haben gezeigt, dass die endovaskuläre Therapie in Bezug auf die 30-Tage-Überlebenszeit besser abschneidet, da das OP-Trauma hierbei geringer ausfällt. Allerdings werden bei endovaskulär behandelten Patienten in der Folgezeit häufiger Zweiteingriffe und Konversionsoperationen bei Stentproblemen,

4.13 Endovaskuläre Ausschaltung von Aortenaneurysmata

wie z. B. Stentmigrationen oder Endoleckagen, notwendig. Die Langlebigkeit der verwendeten Prothesen ist derzeit (noch) nicht ausreichend untersucht. Angezeigt sein kann eine EVAR vor allem bei: ] Drohender Ruptur bzw. akut symptomatischen Aneurysmata ] Rasch größenprogredienten Aneurysmata und Kontraindikationen zur offenen Behandlung ] Generell ist eine EVAR eher bei Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter (> 70 Jahre) und bei größeren Aneurysmata indiziert (hier steigt das Risiko, eine Spontanruptur zu erleiden überproportional an). Überraschenderweise ergibt sich keinen Überlebensvorteil für Patienten, die aufgrund ihrer Begleiterkrankungen nicht mehr offen operiert werden können. Begründet wird dies damit, dass diese Patienten im weiteren klinischen Verlauf ihren erheblichen Komorbiditäten erliegen und somit der Effekt einer erfolgreichen Ausschaltung des Aneurysmas nicht zum Tragen kommt. Große randomisierte Studien sind in den Niederlanden (DREAM-Trial) und Großbritannien (EVAR 1 und 2) aufgelegt und bisher mit einem Nachbeobachtungszeitraum von einem Jahr ausgewertet. Die Ergebnisse weiterer Studien aus den USA (OVER) und Frankreich (ACE) liegen noch nicht vor. Nach derzeitiger Datenlage ist eine enge Indikationsstellung im Konsens aller beteiligten Fachdisziplinen erforderlich, insbesondere bei elektiver Ausschaltung verhältnismäßig kleiner Aneurysmata und bei jungen Patienten.

4.13.8 Differenzierung der Aortendissektion Aortendissektionen werden u.a. nach Stanford bzw. De Bakey klassifiziert, da je nach Typ die Komplikationsrate und Letalität variieren und aufgrund der Prognose sich unterschiedliche Behandlungskonzepte ergeben. Bei Dissektionen der Aorta ascendens ist aufgrund der Schwere der Erkrankung eine Notfallversorgung angezeigt, in der Regel mit einem operativen Ersatz der Aorta ascendens sowie ggf. der Aortenklappe. Bei Dissektionen der Aorta descendens ist in der Regel zunächst ein konservativer Therapieansatz mit optimaler Blutdruckeinstellung und Schmerzmedikation sinnvoll.

]

] Klassifikation nach Stanford ] Typ A: Die Dissektion betrifft die Aorta thoracica ascendens (proximale Dissektion) bis zum Arcus aortae oder isoliert den Arcus aortae oder die gesamte Aorta bis zur Aortenbifurkation und darüber hinaus (häufigste Form der Aortendissektion > 60%). ] Typ B: Die Dissektion beginnt distal der Aorta ascendens bzw. des Aortenbogens mit variabler Ausdehnung nach distal (distale Dissektion, Häufigkeit > 30%) (siehe Abb. 4.127). ] Klassifikation nach DeBakey ] Typ I: Die Aorta ascendens kann bis zur Aortenbifurkation betroffen sein. Die proximale Eintrittsstelle („Entry“) ist in der Aorta ascendens lokalisiert (Häufigkeit: 60–70%) ] Typ II: Die Dissektion liegt im Bereich der Aorta ascendens und des Arcus aortae, distal der Koronararterienabgänge (Häufigkeit: selten) ] Typ III: Die Dissektion beginnt in der Aorta descendens und endet über dem Zwerchfell oder reicht bis zur Aorta abdominalis. Die proximale Eintrittsstelle liegt distal der A. subclavia sinistra (Häufigkeit: 20–30%) – Typ III a: Die Dissektion findet sich nur im Bereich der Aorta thoracalis descendens (8%) – Typ III b: Die Dissektion beteiligt den thorako-abdominellen Abschnitt der Aorta. Weniger als 5% aller Aortendissektionen lassen sich nicht näher klassifizieren; aus gefäßchirurgischer Sicht hat sich die Stanford-Klassifikation durchgesetzt. Die DeBakey-Klassifikationen Typ I und II entsprechen der Stanford-Klassifikation Typ A; die DeBakey-Klassifikation III entspricht der Stanford-Klassifikation Typ B.

4.13.9 Klassifikation von Endoleckagen Die korrekte Endoleckklassifizierung ist die wesentliche Voraussetzung für eine interdisziplinäre Befunddiskussion. Sie ist für die fachgerechte Therapieentscheidung unentbehrlich und sollte bei der Befundbeschreibung berücksichtigt werden. Unabhängig vom Prothesentyp und von den Materialeigenschaften werden nach White und May fünf Endolecktypen definiert.

183

184

]

4 Interventionen

Abb. 4.140 a–c. Endoleckage Typ II nach endoprothetischer infrarenaler Aortenaneurysma-Ausschaltung. a Kontrastierung des Endolecks über die Äste der A. mesenterica inferior. b Retrograde Sondierung der A. mesenterica superior über

die A. colica sinistra mit einem 0,016-inch-Feindraht und Vorschiebung in Koaxialtechnik eines 3-F-Mikrokatheters. c Superselektive Embolisation des Lecks mittels Mikrospiralen und seine Unterbindung

] Typ I: Verankerungsleckagen, direkte Perfusion durch die proximale oder distale Anastomose ] Typ II: Endoleckagen über Kollateralarterien, retrograde Perfusion gespeist durch Seitenäste z. B. über Lumbalarterien oder die A. mesenterica inferior (Abb. 4.140) ] Typ III: Leckagen durch Defekte und Desintegration des Stentgrafts ] Typ IV: Leckagen durch Materialporosität der Stentprothese ] Typ V: Endotension (Vergrößerung des Aneurysmadurchmessers ohne direkten Nachweis einer Endoleckage).

Alternative zur offenen operativen Behandlung. Für die thorakale Anwendung gilt das Verfahren bereits jetzt als etablierte Therapieoption, wohingegen der Entschluss zur abdominellen elektiven Intervention nur als Einzelfallentscheidung vorgenommen werden sollte. Unter Notfallbedingungen hingegen sollte aufgrund der hohen Letalität der offenen Operation einer endovaskulären Therapie der Vorzug gegeben werden. Dabei ist im Einzelfall auch zu berücksichtigen, dass eine Intubationsnarkose vermieden werden kann, wenn die EVAR in Lokal- und Regionalanästhesie durchgeführt wird. Durch weitere Verbesserungen im Prothesendesign (z. B. fenestrierte Prothesen) und der Stentmaterialien ist zu erwarten, dass weitere Patientengruppen mit einem interventionellen Ansatz therapiert werden können bzw. die Langzeitergebnisse für EVAR und TEVAR sich stetig verbessern werden. Insgesamt handelt es sich momentan um ein Verfahren „im Fluss“, dessen Wertigkeit erst in einigen Jahren abschließend beurteilt werden kann, wenn weitere evidenzbasierte Untersuchungen mit entsprechenden Langzeitverläufen vorliegen.

4.13.10 Rückblick und Ausblick Die bisherige Erfahrung zeigt, dass die endovaskuläre Implantation von Stentgraft-Prothesen eine vielversprechende Therapieoption bei diesem häufig vielschichtigen Krankheitsbild darstellt. Aufgrund der vergleichsweise niedrigen periund postoperativen Komplikationsrate ist diese Methode bei adäquater Patientenselektion eine

5 Fibrinolyse und Thrombektomie

5.1

Lokale intraarterielle Fibrinolyse

Die lokale intraarterielle (i.a.) Fibrinolyse ist eine etablierte radiologisch-interventionelle Behandlungsmethode des akuten Arterienverschlusses. Meistenteils handelt es sich um eine Kombinationsbehandlung, indem nach Wiederöffnen der Strombahn das ursächlich dem Verschluss zugrunde liegende Gefäßproblem durch eine PTA oder Stentanlage beseitigt wird. Die Auflösung von Blutgerinnseln durch Enzymeinwirkung, die so genannte Fibrinolyse, erfolgt durch kontinuierliche oder gepulste Gabe von rt-PA, Urokinase, Streptokinase und seltener Humanplasmin in den Gefäßthrombus. Trotz der relativ hohen Kosten wird heute überwiegend rt-PA wegen seiner Neigung, mit Fibrin eine Verbindung einzugehen (Affinität), und seiner raschen hochspezifischen Wirkung verwendet. Gesamtdosen von 40–50 mg rt-PA pro Intervention sind keine Seltenheit und führen mitunter zu vergleichbaren Komplikationsraten wie eine systemische Lyse. Zusätzlich kommt hinzu, dass parallel bzw. konsekutiv in der Regel eine Antikoagulation mit zunächst Heparin und/oder Cumarinderivaten erforderlich ist. Unter Berücksichtigung des hohen Zeitaufwands und nicht selten die Verwendung von systemisch wirksamen Fibrinolytikadosierungen muss diese in der Angiographie begonnene Lysetherapie des Patienten auf einer Intensivstation fortgesetzt und überwacht werden.

5.1.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Betriebsbereiter Perfusor, 50-ml-Perfusorspritze und 150-cm-Leitung ] 4-F-Katheter z. B. gerader GlideCath (Fa. Terumo) beim Verschluss der unteren Extremitäten ] 4-F-Headhunter-1-Katheter beim Verschluss der oberen Extremitäten

] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 4–5 F starke und 10 cm lange Schleuse.

5.1.2 Patientenvorbereitung Das Einverständnis des Patienten wird eingeholt. Die entsprechende Punktionsseite wird rasiert und desinfiziert. Ein peripher-venöser Zugang für die spätere Heparinisierung wird angelegt, Sauerstoffsättigungs- und Blutdruckmessgeräte werden angeschlossen.

5.1.3 Bereitzuhaltende Materialien ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 oder 260 cm lang (Fa. Terumo) ] Infusionsmikrokatheter wie z. B.: – Renegade 3,0 F (Fa. Boston Scientific) – Progreat 2,7 F (Fa. Terumo) – MicroFerret 3,0 F (Fa. Cook) ] Y-Adapter (Fa. Merit Medical) ] Als speziell für eine Lyse entwickelter Katheter oder Draht stehen zur Verfügung: – Infusionskatheter: Mewissen-Katheter – Infusionsdrähte: Katzen-Wire ] rt-PA (z. B. Actilyse) oder Urokinase (im Medikamentenkühlschrank kühl gelagert) ] Die örtliche Fibrinolyse erfordert das Einbringen eines Katheters in das verschlossene Gefäß.

5.1.4 Fibrinolytika Verantwortlich für das Zusammenklumpen von Blut ist Fibrin, ein Eiweißstoff, der bei der Verklumpung von Blutplättchen eine wichtige Rolle spielt. Die Vorstufe des Fibrins, das Fibrinogen, befindet sich laufend im Blut. Wird Fibrinogen „aktiviert“, z. B. durch einen Schaden an der Gefäßwand, wandelt es sich in Fibrin um. Das Fib-

186

]

5 Fibrinolyse und Thrombektomie

wobei das „r“ für „rekombinant“ steht und bedeutet, dass die Substanz gentechnisch hergestellt wurde und dem vom Körper produzierten Antigerinnungsstoff gleicht. Die Synthese dieser Protease (Protein spaltendes Enzym) gelingt nur auf gentechnologischem Weg. Ebenso wie Urokinase (u-PA) wirkt auch die rt-PA im Thrombus als direkter Plasminogenaktivator. Es besitzt durch direkte Bindung an Fibrin als so genanntes direktes Fibrinolytikum eine höhere Spezifität als Streptokinase oder Urokinase und hat in der lokalen i.a. Fibrinolyse mittlerweile die beiden unten genannten älteren Fibrinolytika fast ganz verdrängt. Als Medikament ist es unter der Bezeichnung Actilyse, Metalyse (beides Fa. Boehringer Ingelheim) und Rapilysin (Fa. Roche) erhältlich. Abb. 5.1 a, b. Embolische Ischämie der unteren Extremität, sog. kaltes Bein; a akuter Verschluss der rechten A. iliaca communis bei Zustand nach der Punktionsstellenversorgung mit einem Duettsystem, b Ergebnis nach erfolgreicher lokaler i.a. Alteplase-Lyse

rin bildet ein feines, aber dichtes Netz, das Blutkörperchen auffängt und in einen Pfropfen umwandelt. In diesen Mechanismus können u. a. die unten genannten Medikamente eingreifen, die ein Blutgerinnsel auflösen können, indem sie das Fibrin angreifen. Auch eine akute embolische Beinischämie, sog. kaltes Bein, z. B. nach Verschluss der femoralen Punktionsstelle mit einem flüssigen Prokoagulans (Kollagen, Thrombin) wie z. B. das Duett-Verschluss-System lässt sich mit einer i.a. Alteplase-Lyse wirksam behandeln (Abb. 5.1).

5.1.4.1 rt-TA, t-PA [engl.: (recombinant) tissue plasminogen activator] Es handelt sich um ein von den Gefäßendothelzellen gebildetes Serumprotein. Der Tissue-Plasminogenaktivator (rt-PA) ist ein ubiquitär (lat.: ubique, überall) im Körper vorhandenes Enzym, das einen hemmenden Effekt auf die Blutgerinnung durch Abbau der Blutgerinnsel hat. Es wird heute gentechnologisch hergestellt und wird als als rt-PA abgekürzt. In der Lystherapie wird es auch als Alteplase benannt und wird unter dem Handelsnamen Actilyse angeboten. Der t-PA wird auch vielfach rt-PA abgekürzt,

5.1.4.2 Urokinase, u-PA (engl.: urokinase-like plasminogen activator) u-PA wird in den Epithelien von Nieren und Gefäßen als natürliches Enzym produziert, das direkt mit Plasminogen als so genanntes indirektes Fibrinolytikum reagiert. In der industriellen Produktion wird das Enzym aus Zellkulturen der Niere gewonnen oder gentechnisch hergestellt. Es befindet sich auch im normalen menschlichen Harn als so genannter „Urinaktivator“. Die Urokinase ist ein Eiweiß und befindet sich im menschlichen Gewebe und im Harn. Urokinase existiert in einer schwach aktiven 1-kettigen Proform (single-chain-Urokinase, abgekürzt scu-PA), die durch Plasmin zunächst in die aktive 2-kettige High-Molecular-WeightUrokinase und später in die als Therapeutikum eingesetzte Low-Molecular-Weight-Urokinase umgewandelt wird. Der molekulare Aufbau des Enzyms ähnelt dem des rt-PA und ist von ihm nur immunologisch abgrenzbar. Wesentlicher Unterschied ist die fibrinunabhängige Stimulierbarkeit der Urokinase mit Ausnahme der scuPA. Auf dem Mark ist Urokinase als Rheotromb (Fa. DeltaSelect), Corase (Fa. medac) und Urokinase (Fa. medac) zu erhalten.

5.1.4.3 Streptokinase Streptokinase ist ein bakterielles Enzym, das von den Eitererregern (Streptokokken) gebildet wird und als ein indirektes Fibrinolytikum wirkt. Es handelt sich bei diesen Erregern um grampositive kugelförmige Bakterien (Kokken), die sich perlschnurartig aneinander lagern und

5.1 Lokale intraarterielle Fibrinolyse

]

Abb. 5.2 a–c. Plötzliche arterielle Perfusionsstörung der rechten oberen Extremität, sog. kalte Hand. a Akuter Verschluss der rechten A. ulnaris. b Zwischenbefund nach i.a. Bolus-Injektion von 2,5-mg-rt-PA und 12 Std. kontinuierlicher Lyse mit 2 mg/h, hier Vorschiebung des 3-F-Infusionskatheters weiter nach distal in das behandelte Gefäß. c Endbefund nach 24 Std. i.a. Infusionsfibrinolyse mit gleicher Dosis und Wiederherstellung der Handdurchblutung. Erfolgreiche Auflösung eines Blutgerinnsels im rechten Arm mittels Actilyse

Abb. 5.3 a–c. Fibrinolyse mit Urokinase eines thrombosierten femoro-cruralen Bypasses. a Akuter Verschluss eines zwischen der distalen A. femoralis superficialis und dem Truncus tibiofibularis angelegten Bypasses. b Seine Beseitigung nach initialer Urokinasgabe von 100 000 IE und kontinuierlicher Infusion von 50 000 IE Urokinase und 25 000 IE Heparin über 24 h lang. c Befundoptimierung durch Dilatation mithilfe eines 5 × 40-mm-Ballons. Erfolgreiche Wiederöffnung des verschlossenen Bein-Bypasses

auf diese Weise eine Kette von Bakterien bilden. Kurzfassend wird der Eiweißstoff Streptokinase also von einem Bakterium, den Streptokokken, produziert. Im Handel ist das Medikament als Streptase (Fa. CSL Behring) zu haben.

5.1.5 Dosierungsrichtlinien bei peripherer lokaler i.a. Fibrinolyse

5.1.4.4 Zukünftige Aspekte An der Entwicklung neuer Fibrinolytika wird ständig gearbeitet. Es wird dabei versucht, durch veränderte funktionelle und pharmakokinetische Eigenschaften eine größere Fibrinspezifität, längere Halbwertszeit und vermehrte Widerstandsfähigkeit gegen Protease-Inhibitoren im Plasma zu erreichen. Zu den viel versprechenden Substanzen zählt nach wie vor ein aus dem Speichel der Vampirfledermaus (Desmodus rotundus) isolierter Plasminogen-Aktivator (bat-PA). Auch Staphylokinase, die von selektierten Staphylokokken-Arten (Staphylococcus aureus) produziert wird, ist zwar wie Streptokinase ein indirekter Plasminogen-Aktivator, allerdings mit hoher Fibrinspezifität [37].

5.1.5.1 Actilyse (rt-PA) als Infusionsfibrinolyse Der Thrombus wird mit 2–5 mg rt-PA infiltriert, anschließend wird die Dosis geändert auf: 1. Niedrige Dosierung von 2,5 mg/h für 4 h; 2. Hohe Dosierung von 0,1 mg/kg KG und h für 12 h. Eine rt-PA-Gesamtdosis von 50 mg darf nur in Ausnahmefällen überschritten werden.

5.1.5.2 Urokinase als Infusionsfibrinolyse Der Thrombus wird mit 100 000 IE Urokinase und 2500 IE Heparin infiltriert, anschließend werden gegeben: 1. Niedrige Dosierung von 60 000 IE/h, die nach 12 h auf 30 000 IE/h gesenkt wird; 2. Hohe Dosierung von 250 000 IE/h, die nach 4 h auf 60 000 IE/h reduziert wird.

187

188

]

5 Fibrinolyse und Thrombektomie

5.1.5.3 Urokinase als gepulste Sprühfibrinolyse

5.1.7 Wissenswertes

Eine konzentrierte Urokinaselösung von 25 000 IE/ml und 500 IE Heparin/ml wird in 0,2-ml-Pulsen alle 30 s für 10–20 min mittels einer Tuberkulinspritze über einen Spezialinfusionsmikrokatheter injiziert. Nach den ersten 20 min wird die Dosis auf 0,2 ml-Pulse alle 60 s reduziert. Nach Gabe von 1 250 000 IE Urokinase wird die Fibrinolyse als Infusionslyse mit 60 000 IE/h Urokinase für 24 h fortgeführt. Die Urokinasegesamtdosis sollte 1 250 000 IE nur in Ausnahmefällen überschreiten.

Der akut periphere arterielle thrombotische oder embolische Verschluss kann je nach seiner hämodynamischen Relevanz zu einer organ(Abb. 5.4) bzw. extremitätenbedrohenden Ischämie führen (siehe Abb. 5.1 und 5.2). Eine rechtzeitige lokale i.a. Fibrinolyse ohne oder in Verbindung mit einer Thrombektomie und PTA ist ein attraktives interventionelles Verfahren und stellt eine Alternative zum gefäßchirurgischen Eingriff dar. Auch ein operativ angelegtes Blutumleitungsgefäß als ein femoro-cruraler (Abb. 5.3) oder femoro-pedaler (Abb. 5.5) Bypass in den unteren Extremitäten wird im Falle seines akuten Verschlusses zu allererst in der Radiologie mit einer i. a. Lyse behandelt. Dabei wird cross-over ein 4-F-Glide-Katheter vorgeschoben und durch ihn koaxial ein 3-F-Progreat-Mikro-

5.1.5.4 Streptokinase als Infusionsfibrinolyse Diese wird wie folgt verabreicht: 1. In einer niedrigen Dosierung von 5000 IE/h 2. In einer hohen Dosierung von 30 000 IE/h. Eine Streptokinasegesamtdosis von 500 000 IE darf nur in Ausnahmefällen überschritten werden.

5.1.6 Patientennachsorge Der Patient wird zur ständigen Blutdrucküberwachung auf einer Intensivstation untergebracht. Die betroffene Extremität wird warm gehalten z. B. in Watte eingewickelt, was die Einwirkung von rt-PA beschleunigt. Eine DSA-Kontrolle des Lyseergebnisses wird etwa alle 4 h vorgenommen, die Laborkontrollen erfolgen in der Regel erstmalig nach 4 h, danach alle 8 h: 1. kleines Blutbild (Referenzbereiche für Erwachsene): – Erythrozyten: Frauen 4,2–5,5 T/l bzw. Männer 4,4–6,0 T/l – Hämatokrit: Frauen 0,37–0,47 l/l bzw. Männer 0,40–0,54 l/l – Hämoglobin: Frauen 120–160 g/l bzw. Männer 140–180 g/l – Leukozyten: 4,3–10,0 G/l – Thrombozyten: 150–350 G/l 2. partielle Thromboplastinzeit, Normbereich: 28–38 s 3. Antithrombin III, Normbereich: 20–29 kU/l 4. Fibrinogen (nach Clauss), funktionell, Normbereich: 2,0–4,5 g/l.

a

b Abb. 5.4. a Akuter Verschluss der linken Einzelnniere vor i.a. selektiver Fibrinolyse. b Ergebnis nach Lyse mit 25 mg rt-PA (Actilyse) verteilt über 16 h mit Erreichung einer freien Durchgängigkeit des Nierenhauptstammes sowie intrarenalen Aufzweigungen. Insgesamt morphologisch gutes Lyseergebnis

5.1 Lokale intraarterielle Fibrinolyse

]

Abb. 5.5. a Verschluss der A. femoralis superficialis links. Nur ein Stumpf des femoro-pedalen Bypasses ist sichtbar (s. Pfeil). b Cross-over-Vorgehen und Sondierung des thrombosierten Bypasses mit einem über 4-F-Glide-Katheter koaxial vorgeschobenen Mikrokatheter, hier 3-F-Progreat. c Vollständige Wiederöffnung des Bein-Bypasses nach einem langsam

injizierten rt-PA-Bolus von 3 mg und danach kontinuierlich 1 mg/h (bei Quick 19%) verteilt auf 24 h. d Durchgängiger mittlerer Bypassabschnitt. e Durchgängiger Unterschenkelabschnitt. Am Folgetag wurde der Bypassanschluss operativ an die distale A. tibialis posterior erweitert, weil er für den Verschluss verantwortlich war

katheter (beide Fa. Terumo) direkt vor dem thrombotischen Verschluss platziert. Nun wird ein 3 mg rt-PA (Actilyse) Bolus vorsichtig geimpft. In den nächsten 24 h wird über einen Perfusor kontinuierlich 1–3 mg/h rt-PA (abhängig vom Quickwert des Patienten) injiziert. Die angiographischen Kontrollen finden wie üblich nach 4, 12, 18 und 24 h statt. Dieses Zeitintervall für die Kontrolle des Lyseergebnisses kann von Klinik zu Klinik unterschiedlich sein. Die meisten Gefäßverschlüsse entstehen auf der Basis einer an Ausprägung zunehmenden Stenose. Bei Unterschreitung kritischer Flussverhältnisse kommt es letztlich zur Thrombose. Diese dehnt sich aufgrund der fehlenden Durchströmung meist nach proximal bis zum nächsten Gefäßabgang aus. Bei ungestörtem weiterem Verlauf wird der u. a. aus einem Fibrinnetzwerk bestehende Thrombus durch aus der Wand einsprossendes Granulationsgewebe organisiert. Dies dauert je nach Gefäßquerschnitt unterschiedlich lange. So lange der Thrombus oder auch ein Embolus noch aus einem Fibrinnetzwerk mit eingelagerten Blutzellen besteht, kann er durch die Gabe von Fibrino-/Thrombolytika aufgelöst werden. Der Zeitraum nach dem Auftreten des Gefäßverschlusses, in dem durch Fibrinolyse noch eine Auflösung des Thrombus oder Embolus erwartet werden kann, variiert in Abhängigkeit vom Gefäßdurchmesser und dem betroffenen Gefäß:

Bei Arterien beträgt er etwa: ] 6–8 Monate im Beckenbereich ] 4–6 Monate im Oberschenkelbereich ] 1–2 Wochen im Unterschenkel- und Unterarmbereich und weiter distal. Bei Venen ist es nur einige Tage lang möglich!

5.1.8 Zu beachtende Punkte 5.1.8.1 Absolute Kontraindikationen für eine lokale Fibrinolyse ] ] ] ] ]

Nicht korrigierbare hämorrhagische Diathese Schwangerschaft im 1. Trimenon Äußere Blutung (manifeste Hämorrhagie) Sepsis Floride Endokarditis.

5.1.8.2 Relative Kontraindikationen ] ] ] ] ] ] ] ] ]

Diabetische Retinopathie Stadium III–IV Fortgeschrittenes Malignom Akute Magen-Darm-Ulzera Erosive Gastritis Ösophagusvarizen Aortenaneurysma Zerebrale Aneurysmen Akute Pankreatitis Therapierefraktäre Hypertonie (über 200/100 mmHg) ] Linksseitiger kardialer Thrombus

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190

]

] ] ] ]

5 Fibrinolyse und Thrombektomie

Vaskulitiden im floriden Schub Gefäßentzündung Trauma Bis zu 6 Wochen zurückliegende große abdominale, thorakale oder zerebrale Operationen.

5.1.8.3 Komplikationen ] Blutung, insbesondere intrazerebral – Hämorrhagien ] Hypovolämischer Schock ] Allergische Reaktionen auf das Fibrinolytikum ] Trauma an der Gefäßwand, Dissektion ] Distale Verschleppung thrombembolischer Partikel.

5.1.9 Beendigung der Lyse Die Lyse wird beendet, wenn: 1) eine vollständige Revaskularisation des behandelten Gefäßsegments ohne Restenosen bzw. Rekanalisation der Gefäßendoprothese unter DSA zu erkennen ist (Abb. 5.6), 2) keine weitere Lyseprogression über einen Zeitraum von 4 h nachzuweisen ist, 3) nur eine Revaskularisation mit verbleibenden Stenosen erreicht wurde, 4) eine Lyseprogression über 4 h fehlt und keine Revaskularisation besteht, 5) eine relevante Blutung entsteht.

5.1.10 Nachbehandlung Durch die Lyse demarkierte Stenosen können anschließend dilatiert (siehe Abb. 5.3) und ggf. mit einem Stent versorgt werden. Die intraarterielle Thrombolyse bei Bypassthrombosen ist mit bis zu 92%iger technischer Erfolgsrate von vielen Medizinern als primäre Therapie favorisiert. Bei geringer Traumatisierung der Wand von Venenbypässen im Vergleich zur chirurgischen Thrombektomie, liegen weitere Vorteile in der Fibrinolyse von Thromben in Ausstromgefässen und der Demaskierung von Stenosen, welche gezielt nach Teilerfolg der Lyse zwecks Ergebnisoptimierung einer PTA zugeführt werden können. Die systemische Antikoagulation wird mit i.v. Heparingabe über mindestens 3 Tage fortgeführt. Bei einer Indikation zur Langzeitantikoagulation mit Marcumar wird die Heparinisierung bis zum Erreichen therapeutischer Quickwerte (15–27%) fortgesetzt. Bei Kontraindikationen zur Langzeitantikoagulation wird die Thrombozytenaggregation nur mit ASS 100 mg/Tag gehemmt.

5.2

Direkte intravenöse Thrombolyse

Die Behandlung venöser Thrombosen erfolgt meist durch internistische medikamentöse, seltener durch operative Maßnahmen. In Einzelfällen kann die interventionelle Radiologie mit der Möglichkeit einer direkten Thrombolyse und bei venösen Engen einer Dilatation zum Zug kommen. Die direkte venöse Thrombolyse wird überwiegend in der oberen Körperhälfte z. B. bei Paget-von-Schroetter-Syndrom (Abb. 5.7 a) eingesetzt. Aber auch bei Prozessen in der Hohlvene, den Extremitäten und bei Hämodialyseshunts wird sie gerne angewendet.

5.2.1 Untersuchungsvorbereitung Die Untersuchung findet unter sterilen Kautelen wie jeder angiographische Eingriff statt, der Zugang erfolgt entsprechend der Befundseite (Armbeuge, Leiste, Hals). Abb. 5.6 a, b. Thrombotischer akuter Verschluss der Bifurkationsaortenprothese im linken Iliakalschenkel a vor, b nach lokaler i.a. Fibrinolyse mit rt-PA und Wiederherstellung seiner Durchgängigkeit

5.2 Direkte intravenöse Thrombolyse

]

5.2.2 Obere Extremität 5.2.2.1 Vorgehen Vor der Thrombolyse wird eine Armphlebographie durchgeführt, um das Ausmaß und den Sitz der Thrombose festzustellen. Zur Lyse werden benötigt: ] 18- und 20-G-Punktionskanüle ] 5-F-Aachen-I-Katheter ] Gerader Draht, 0,46 mm (0,018 inch) stark und 145 cm lang ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang.

5.2.2.2 Dosierung und Verabreichung von Fibrinolytikum Zunächst werden 50 000 IE/h Urokinase direkt in den Thrombus oder alternativ 2 mg rt-PA (Actilyse), dann bis zu einer Gesamtdosis von 10 mg über 4 h und gleichzeitig 1000 IE/h Heparin gegeben (Abb. 5.7 b).

5.2.3 Untere Extremität 5.2.3.1 Vorgehen Vorab wird eine Beinphlebographie durchgeführt, die Butterflykanüle wird in der Vorfußvene belassen. Oberhalb des Fußknöchels wird eine Blutdruckmanschette eingebracht und mit 70 mmHg komprimiert. Die angezogenen Kompressionsstrümpfe können belassen werden. Der Vorgang wird u. U. von einer farbkodierten Sonographie (FKDS) begleitet.

5.2.3.2 Dosierung und Verabreichung von Fibrinolytikum Es werden maximal 300 000 IE/Tag Urokinase, alternativ 7,5 mg/Tag rt-PA bei systemischer Heparinisierung mit 1000 IE/h und ein in physiologischer NaCl-Lösung verdünntes Fibrinolytikum verabreicht. Das betroffene Bein wird hochgelagert.

3 Abb. 5.7 a–c. Paget-von-Schroetter-Syndrom, a Patient mit Paget-von-Schroetter-Syndrom in der rechten V. subclavia, b nach direkter i.v. Thrombolyse, c post Dilatation und Wallstent-Implantation nach Thrombenauflösung

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192

]

5 Fibrinolyse und Thrombektomie

5.2.4 Vena cava

5.2.6.1 Nebenwirkungen einer venösen Thrombolyse

5.2.4.1 Vorgehen

] Veränderungen am Blutgerinnungssystem durch Anstieg der PTT auf das 1,5fache der Norm und Abfall des Fibrinogenspiegels ] Evtl. Entstehen eines lokalen Hämatoms ] Evtl. vorübergehende Desorientiertheit und Ataxie ] Symptomlose Makrohämaturie, Fußrückennekrose und Lungenembolie ] Bei Blutungen muss die Lyse sofort abgebrochen werden.

Vor dem Eingriff wird eine DSA der gesamten V. cava vorgenommen. Ein 5-F-Aachen-I-Katheter wird unterhalb des Kavaverschlusses platziert.

5.2.4.2 Dosierung und Verabreichung von Fibrinolytikum 250 000 IE Urokinase werden als initialer Bolus, anschließend 100 000 IE/h über 12 h im PulsSprüh-Verfahren in den Thrombus geleitet.

5.2.5 Patientennachsorge

5.3 Die Patienten werden auf einer Intensivstation überwacht. Folgende Basis- und Kontrolllaborwerte werden überprüft: ] Partielle Thromboplastinzeit Normwert: 28–38 s ] Fibrinogen, funktionell nach Clauss Normwert: 2,0–4,5 g/l ] Fibrinogen, quantitativ nach Schulz Normwert: 2,0–5,0 g/l ] Fibrinolspaltprodukte Normwert: unter 10 mg/l. Nach Thrombenauflösung wird evtl. dilatiert und abschließend ein Stent implantiert (Abb. 5.7 c).

5.2.6 Wissenswertes Die direkte i.v. Thrombolyse hat gegenüber der systemischen Therapie den Vorteil einer geringen Dosierung, einer niedrigeren Nebenwirkungsrate und geringeren Kosten. Ziel der selektiven lokalen Lysetherapie ist eine maximale Thrombolyse am Ort des Verschlusses bei gleichzeitiger Minimierung systemischer fibrinolytischer Effekte. Die direkte venöse Fibrinolyse ist bei akuter Thrombose der oberen Extremität beim so genannten Paget-von-SchroetterSyndrom eine sinnvolle Maßnahme. Auch bei tumorbedingten Thrombosen der Mediastinalvenen und thrombosierten Dialyseshunts lässt sich das Verfahren nutzen und mit einer nachfolgenden venösen Dilatation, ggf. mit Stentung, verbinden, falls eine Stenose Ursache der Thrombose sein sollte. Chronische Verschlüsse gelten als Kontraindikation.

Arterielle Thrombembolektomie

Für die perkutane intraarterielle Thrombembolektomie gelten die gleichen Indikationen wie für die lokale i.a. Fibrinolyse. Sie dient der Entfernung von nicht bzw. schlecht lysierbarem Verschlussmaterial, wie z. B. thrombozytenreiche, an der Wand haftende, partiell organisierte Thromben und atheromatöse Materialien, die sich allmählich oder unerwünscht während eines angiographischen Eingriffs gebildet haben (Abb. 5.8). Neben der lokalen medikamentösen Lysetherapie stehen heute mechanische Aspirations- und Thrombektomiesysteme zur Verfügung, mit denen der Thrombus bzw. Embolus mechanisch zerkleinert, aus dem Gefäß extrahiert oder aber vor der Entfernung fragmentiert werden. Um dabei einer unerwünschten distalen Gefäßembolie vorzubeugen, können heute speziell entwickelte raffinierte Antiembolieschutzsysteme (s. Kap. 1.3 „Instrumentarien“) eingesetzt werden. Es wird ununterbrochen nach einem zuverlässigen und wirksamen Aspirationskatheter gesucht und geforscht. Die verschiedenen Neuentwicklungen erscheinen und verschwinden von der Palette der angiographischen Instrumente. So ist es auch mit dem hydrodynamischen Oasis-Katheter geschehen. Vor einiger Zeit tauchte auf dem Horizont ein neues viel versprechendes Aspirationssystem auf, der Aspirex-Katheter (Fa. Straub Medical). Es handelt sich hier um einen jüngeren Bruder des schon länger auf dem Markt vorhandenen Rotarex-Katheters, der auch auf dem Rotarex-Prinzip (s. Kap. 1.3) basiert. Der 6-F-Aspirex-Katheter ist kompatibel mit einem 0,018 inch Draht und ist zu einer atraumatischen Entfernung von frischen thrombotischen

5.3 Arterielle Thrombembolektomie

]

Abb. 5.9. Aspirex-System mit 6 -F-Absaugkatheter (Straub Medical)

5.3.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Geeignetes Instrumentarium (s. unten).

5.3.2 Instrumentarium zur Thrombembolektomie 5.3.2.1 Aspirationskatheter Der Thrombus wird dank erzeugtem Sog aspiriert bzw. nach Venturi-Effekt herausgespült mittels: ] Aspirationskatheter für ein Absaugen (Fa. C. R. Bard) ] Hydrodynamischer Katheter wie HydrolyserKatheter für eine Herausspülung.

5.3.2.2 Fragmentationskatheter Abb. 5.8 a–c. Arterielle Thrombembolektomie, a akuter embolischer Verschluss in der rechten A. radialis, b Herausspülung des Embolus mittels eines nicht mehr angebotenen hydrodynamischen 6-F-Oasis-Katheters, c Ergebnis nach erfolgreicher i.a. Thrombembolektomie nach Venturi-Effekt

Verschlüssen in peripheren Arterien konzipiert worden. Er unterscheidet sich vom Rotarex-System lediglich dadurch, dass ihm nur die Schneidevorrichtung abgenommen wurde. Mit seiner Saugleistung von 0,7 ml/s und Drehzahl von 60000 U/min bietet er eine zeitsparende Alternative zur konventionellen Aspirationstherapie und Thrombolyse an (Abb. 5.9). Zudem ist das Risiko von Hämatomen und distalen Embolisationen bei seinem Einsatz sehr minimal. Das Aspirationssystem von Straub eignet sich auch zur Entfernung von Thromben bei distalen Embolisationen. In einem Arbeitsvorgang finden hier Absaugung, Fragmentieren und Abtransportieren des Materials aus dem Gefäß statt.

Der Thrombus wird fragmentiert und die Partikel nach außen entfernt oder auch nicht. Dies erfolgt mit: ] Amplatz-Fragmentationskatheter Helix Clot Buster (Fa. ev3) (Abb. 5.13 c, 5.15) ] Fragmentierkörbchen (Abb. 5.16) ] Perkutanes thrombolytisches Trerotola-Kathetergerät (Fa. Arrow) (Abb. 5.17).

5.3.2.3 Extraktionsinstrumente Der Thrombus wird nach außen extrahiert mittels: ] Aspirex-Absaugkatheter (Fa. Straub Medical) (Abb. 5.9) ] Fragmentationsabsaugsystem (z. B. Helix Clot Buster, Fa. ev3) bzw. Aspirationskatheter (z. B. PAT-Katheter nach Starck, Fa. C. R. Bard) (Abb. 5.13) ] Temporärer arterieller Filter, so genanntes Minibasket (Fa. Cook) (Abb. 5.11) ] So genanntem Dormia-Körbchen.

193

194

]

5 Fibrinolyse und Thrombektomie

Abb. 5.11. Ein temporärer i.a. Filter als sog. Minibasket (Cook)

] so genanntes Minibasket (Fa. Cook) ] 30- oder 50-ml-Spritze zwecks Erzeugung des zur Aspiration erforderlichen Sogs.

5.3.4 Thrombembolektomie nach Starck

Abb. 5.10 a, b. Thrombembolektomie eines in der Trifurkation hängen gebliebenen Embolus nach vorausgegangener Dilatation der rechten A. iliaca communis a vor, b nach i.a. Thrombembolektomie des Embolus mittels Absaugkatheter

5.3.3 Perkutane Aspirationsthrombembolektomie Derzeit wird in größerem Umfang meist die perkutane Aspirations- ggf. Rotations-Thrombembolektomie (PAT, RAT) klinisch eingesetzt. Je nach Lokalisation des Verschlussmaterials werden gebraucht: ] 8-F-Aspirationskatheter in der A. femoralis und der A. poplitea ] 7-F-Aspirationskatheter im Bereich der Trifurkation der Unterschenkelarterien (Abb. 5.10) ] 6-F-Aspirationskatheter im mittleren Drittel der kruralen Gefäße ] 5-F-Aspirationskatheter im distalen Unterschenkeldrittel und Fuß ] Schleusen mit abnehmbarem hämostatischem Rotationsventil, Größe abhängig vom Katheter (Fa. C. R. Bard) ] Fragmentierkörbchen bei wandadhärenten Thromben zu ihrem Abschälen von der Gefäßwand

Interventionelle Eingriffe in der Angiographie können Dissektionen, Thrombusbildung und Migration von Plaques auslösen, was zu einer unerwünschten distalen Gefäßembolie führt und evtl. eine Thrombembolektomie nach sich ziehen kann. Eine distale Embolie ist durch einen verlangsamten oder fehlenden Blutfluss oder durch eine Unterbrechung der Durchblutung im distal zur Läsion liegenden Gefäßanteil gekennzeichnet. Dadurch kann es zu einer akuten Myokardischämie oder einem Infarkt, zur ventrikulären Arrhythmie, Apoplexie, sonstiger arterieller Embolie, Lungenembolie bis hin zum Exitus kommen. Wenn es schon zu einer solchen Situation kommen sollte, stehen der interventionellen Radiologie die PAT und RAT als Behandlungsmethoden zur Disposition. Die Perkutane-Aspirations-Thrombembolektomie nach Starck (PAT) ist eine sehr einfache Methode zur Entfernung von thrombotischem Material unterschiedlichster Herkunft mittels Absaugkatheter. Trotz einfacher Handhabung, geringem Materialaufwand und risikoärmerer Beseitigung von Okklusionen erreicht die PAT einen hohen Wirkungsgrad in relevanten Indikationsbereichen. Als angioplastische Methode hat die PAT die Erfolgsrate der Ballondilatation verbessert und die lokale Lysebehandlung ersetzt bzw. verkürzt. In kleineren Gefäßen unterhalb des Leistenbandes kann die PAT bei geringer Invasivität eine Alternative zur Gefäßchirurgie sein (Abb. 5.12). Die Rotations-Aspirations-Thrombembolektomie nach Starck (RAT) ist eine weitere Entwicklung der konventionellen Aspirationstechnik (PAT) und dient der mechanischen akzelerierten Fibrinolyse, sowohl bei langstreckigen thrombo-

5.3 Arterielle Thrombembolektomie

Abb. 5.12 a, b. PAT von thrombotischem Material, das während der Atherektomie der rechten A. poplitea freigesetzt wurde und in der A. tibialis anterior hängen geblieben ist, a vor, b nach i.a. Thrombembolektomie mittels Aspirationskatheter

tischen Okklusionen, als auch zur Behandlung iatrogener embolischer Verschlüsse. Bedingt durch die Konfiguration einer rotierenden Spirale mit einer Kugel an der Spitze (siehe weiter in Kap. 5.4, Abb. 5.16) wird die Traumatisierung der Gefäßwand nicht erhöht. Die direkte Übertragung der Rotationsenergie bei gleichzeitiger Applikation eines Fibrinolytikums mittels eines 2-lumigen Katheters verbessert die Effizienz der mechanischen Thrombolysen großlumiger Gefäße auch bei älteren, lediglich partiell organisierten, thrombotischen bzw. embolischen Verschlüssen mit fester Konsistenz. Gleichzeitig wird das Risiko für Blutungskomplikationen und Nachembolisierungen durch eine Reduktion der systemisch wirksamen fibrinolytischen Anteile vermindert.

5.3.5 Schutz vor distalen Embolien Um das Auftreten von Embolien zu vermeiden, muss während jeder angiographischen Untersuchung auf sauberes Arbeiten geachtet werden, dazu gehört v. a. die sorgfältige Katheterpflege mit regelmäßiger Spülung mit heparinisierter Kochsalzlösung. Die Führungsdrähte sollten so

]

kurz wie möglich in den Kathetern bleiben, da sie einen so genannten Totraum schaffen, der potenziell thrombogen ist. Alle Katheter und Schleusen sind vor ihrem Einbringen in das Gefäßsystem obligatorisch zu spülen, damit eine Luftembolie verhindert wird. Drähte sind nach Gebrauch sofort zu reinigen, um einer Thrombenbildung am Draht entgegen zu wirken und am besten in einer runden Interventionsschale mit heparinisierter Kochsalzlösung (5 IE Heparin/ml) aufzubewahren. Die beste Vorbeugung zur Verhinderung einer solchen Embolie erfolgt durch das Auffangen potenziell gefährlicher atheromatösen Materials schon während des interventionellen Eingriffs. Es gibt inzwischen auch technische Vorrichtungen, die einen Embolieschutz gewährleisten. Zu diesem Zweck wurden spezielle Führungsdrahtsysteme mit Embolieschutzsystemen z. B. wie FilterWire (Fa. Boston Scientific) oder Angioguard (Fa. Cordis) entwickelt, die den Blutfluss aufrechterhalten und gleichzeitig ein wirksames Auffangen von evtl. freigesetzten Mikroembolipartikeln garantieren. Sie werden u. a. bei Prozeduren in der Peripherie zur Verhinderung von Embolien eingesetzt. Vor allem bei der Rekanalisation von akuten Gefäßverschlüssen und einer Thrombektomie z. B. im Stentbereich (Abb. 5.13 b) besteht stets diese Gefahr, und es kann während des Eingriffs zu einer Ablösung embolitischer Partikel kommen, die dann in die peripheren Gefäße abwandern können.

5.3.4.3 Vorteile einer Thrombembolektomie ] Einsatz bei beinbedrohender Ischämie bei akutem Gefäßverschluss ] Vermeidung eines chirurgischen Eingriffs mittels Embolektomie nach Fogarty-Methode ] Sofortige Behandlung im Fall der bei diagnostischen oder interventionellen Angiographien entstandenen distalen Embolien.

5.3.4.4 Kontraindikationen ] Cross-over-Technik wegen der Verschleppungsgefahr des Thrombus bzw. Embolus in die gesunden Gefäßareale ] Frischer Iliakalverschluss.

195

196

]

5 Fibrinolyse und Thrombektomie

Abb. 5.13 a–d. Rekanalisation eines akuten thrombotischen Verschlusses des Stentlumens in der linken A. femoralis superficialis (a), Extraktionsversuch mittels Aspirationskatheter

bei vorheriger distaler Platzierung einer Schutzvorrichtung, hier Angioguard-System (b), abschließende erfolgreiche Thrombusfragmentierung mittels Clot-Buster-Turbine (c, d)

5.3.4.5 Komplikationen

5.4.1 Untersuchungsvorbereitung

Bei dem Eingriff kann es zur Gefäßwandalteration und zur Auflösung distaler Embolien kommen.

] Steriler Standardangiographietisch ] Der Zugang erfolgt entweder transfemoral oder transjugulär ] Ein Ultraschallgerät wird nur beim transjugulären Zugriff benötigt.

5.4

Venöse Thrombektomie

Die perkutane venöse Thrombektomie (TE) hat ein breites Anwendungsgebiet gefunden, und zwar bei der Rekanalisation von verschlossenen Hämodialyseshunts sowie bei Thrombosen in der V. cava inferior und in Beckenvenen. Vorteile einer venösen Thrombektomie sind schnellere Erfolgseffekte im Vergleich zur Lysetherapie und ein sicheres Vorgehen bei gleichzeitiger Benutzung von speziellen Embolieschutzvorrichtungen. Die TE erfolgt durch mechanisches Absaugen über einen Katheter mit einer Spritze oder einem Sauger (Vakuum, Unterdruck-Erzeugung), Zerkleinern des Thrombus durch rotierende Messer, Rotation des Katheters (Wirbel, Vortex-Phänomen) selbst sowie durch einen Wasserstrahl (Strudel und Wirkdruck, VenturiEffekt).

5.4.2 Instrumentarium zur mechanischen Thrombektomie 5.4.2.1 Aspirationskatheter Die einfache Aspiration von Thromben mit diesen Kathetern im venösen Blutsystem ist aufgrund des Kollapses der Venen nur wenig erfolgreich.

5.4.2.2 Hydrodynamischer Katheter Die hydrodynamischen Katheter, wie z. B. Hydrolyser-Katheter, funktionieren nach dem Wasserstrahlprinzip, dem so genannten Venturi-Effekt (Abb. 5.14), einer von Handwerkern gebräuchlichen Methode zur Kanalisationsreinigung. Das Verfahren ermöglicht eine venöse Spülentfernung

5.4 Venöse Thrombektomie

]

zirkulierenden Vortex, durch den der Thrombus homogenisiert wird und mit dem Blutstrom abfließt.

5.4.2.4 Embolektomieballonkatheter Mit Hilfe eines Fogarty-Ballon-Katheters (siehe Kap. 1.3 „Instrumentarien“, Abb. 1.40) lassen sich zwar die Thromben aus peripheren Venen zurückziehen, sie müssen jedoch durch eine operative Venotomie nach außen entfernt werden.

5.4.2.5 Rotierende Körbchen oder Spindeln

Abb. 5.14 a, b. Hydrolyser-Katheter, a Arbeitsprinzip eines Hydrolyser-Katheters nach Venturi-Effekt, b distales Ende eines 3-lumigen 6-F-Hydrolyser-Katheters (Cordis)

der Thromben. Die Wirkung dieser Systeme ist allerdings bei älteren, wandadhärenten Thromben deutlich eingeschränkt.

Sie werden manuell (Abb. 5.16) oder durch ein Antriebmotörchen zur Rotation gebracht. Auf diese Weise zerkleinern sie die Thromben zu kleinen Fragmenten, die mit dem Blutfluss abschwimmen. Diese Teilchen werden danach wegen der größeren Oberfläche leichter vom Thrombolysesystem des Körpers aufgelöst. Bewährt hat sich hier der Arrow-Trerotola-PTD (engl.: percutaneous thrombolytic device) mit rotierender Spindel. Mittlerweile wurde ein verbessertes Arrow-OTW-System mit einer zentralen Bohrung im Katheterschaft für die Durchführung eines 0,64 mm (0,025 inch) starken Drahts entwickelt (Abb. 5.17). Die größeren Thrombenfragmente, die evtl. eine Lungenembolie verursachen könnten, werden mittels einer Schleuse mit selbst expandierbarem Git-

5.4.2.3 Amplatz-Thrombektomiekatheter Beim Helix Clot Buster-Thrombektomiekatheter nach Amplatz (Abb. 5.15) handelt es sich um einen rotierenden mechanischen Katheter, der mit Druckluft betrieben wird. Eine über die gesamte Länge des Katheters verlaufende Antriebswelle dreht eine winzige Turbine (Helix), die in einem Metallkäfig am distalen Ende des Katheters angebracht ist. Dieses kleine Laufrad erzeugt bei Drehzahlen von mehr als 100 000 U/min einen re-

Abb. 5.15. Distales Ende eines Amplatz-Fragmentationskatheter, so genannter Helix Clot Buster-Katheter, zur mechanischen Thrombenauflösung (ev3)

Abb. 5.16. RAT-Fragmentierkörbchen, 4. Draht helikal, mit flexibler Kugelspitze (C. R. Bard)

Abb. 5.17. Rotierende 9-mm-Spindel eines Trerotola-PTD (OTW-System) zur mechanischen Thrombektomie (Arrow)

197

198

]

5 Fibrinolyse und Thrombektomie

5.4.3 Wissenswertes

Abb. 5.18. Großer 30-mm-Korb zur mechanischen Thrombektomie (Cook)

terfilter aus Maschendraht aufgefangen (s. Kap. 1.3 „Instrumentarien“).

5.4.2.6 Großer Korb Der Korb vom Durchmesser 30 mm (Abb. 5.18), der eigentlich als ein temporärer Kavakorbfilter eingesetzt wird, kann eben so gut zur mechanischen Thrombenfragmentierung angewendet werden. Bei seiner Einführung über eine Okklusionsschleuse oder eine Schleuse mit selbst entfaltbarem Gitterfilter können die Thromben durch manuelles Drehen zerkleinert werden, ihr Abschwimmen in die Lungen wird vom Okklusionsballon (Abb. 5.21) oder von einer anderen Embolieschutzvorrichtung verhindert.

Abb. 5.19 a–c. Thrombusfragmentation der V. iliaca communis, a thrombotischer Verschluss im unteren Abschnitt der gestenteten rechten V. iliaca communis vor Thrombektomie beim transfemoralen Zugang, b erfolgreiche Thrombektomie

Die perkutane Thrombusfragmentation bei frischer Thrombose großer Venen, wie etwa der V. cava inferior und V. iliaca communis, ist bei ausgedehnter Thrombose aufgrund des Gefäßkalibers ziemlich schwierig und erfordert außerdem zusätzliche Maßnahmen, um zu verhindern, dass sich thrombotisches Material noch vor seiner Zerkleinerung ablöst und eine Lungenembolie verursacht. Dieser kann durch Blockung des proximalen Gefäßabschnitts mit einem Okklusions- (Abb. 5.19) oder einem Fogarty-Katheter vorgebeugt werden. Vor allem verschlossene Hämodialyseshunts in kleineren Venen oder in Interponaten eines Gore-Tex-Shunts lassen sich auch perkutan mittels Dilatationstechnik und Thrombusfragmentierung gut rekanalisieren, und das Verfahren ist erfreulich erfolgreich. Manchmal gelingt die Fragmentation eines Thrombus auch mit einem normalen diagnostischen Pigtail-Katheter (Abb. 5.20). Wenn aufgrund der Gefäßsituation und technischen Machbarkeit abzusehen ist, dass die perkutane venöse Thrombektomie schneller und sicherer ist, sollte sie vor der lokalen venösen Thrombolyse eingesetzt werden.

mit Hydrolyser-Katheter bei gleichzeitiger Blockung im oberen Abschnitt der behandelten Gefäße als Vorbeugung gegen eine Lungenembolie mittels Okklusionsballon, c Kontrolle nach der Intervention bei liegendem Okklusionsballon

5.4 Venöse Thrombektomie

Abb. 5.20 a–d. Thrombusfragmentation des thrombosierten Gore-Tex-Dialyseshunts und seiner Rekanalisation mittels Dilatationstechnik (a) mit abschließender Wallstent-Implantation

Abb. 5.21. Venöse Thrombektomie der rechten V. iliaca communis beim transjugulären Zugang über eine großkalibrige Okklusionsschleuse mittels eines großen Korbfilters

]

(b), zusätzliche Thrombusfragmentation am Stentausgang durch manuelles Drehen des abgebildeten (c) 4-F-Pigtail-Diagnostikkatheters (Merit Medical) (d)

Die kathetertechnische Thrombektomie ist auch eine Alternative zur Thrombolyse bei Patienten mit massiver Lungenembolie, insbesondere wenn das Blutungsrisiko erhöht ist. Die mechanische Thrombusentfernung sollte auch erwogen werden, wenn eine systemisch applizierte Thrombolyse keinen Effekt gezeigt hat. Sie wird perkutan-transluminal mit extra hierfür entwickelten Kathetersystemen wie z. B. der Fragmentationskatheter von Schmitz-Rode (damals Fa. Cook, Produktion eingestellt) oder Aspirex-Katheter von Straub (siehe Kap. 5.3, Abb. 5.9). In dem letzten Fall wird der in der Schweiz entwickelte neuartige LungenembolieAbsaugkatheter im Rahmen einer multizentrischen Studie in Europa noch getestet. Sobald ein effektives und sicheres Fragmentationskathetersystem zur Verfügung stehen würde, könnte es als kombinierte perkutane Behandlungsmethode mit mechanischer Fragmentation und Thrombolyse u. a. bei der massiven Lungenembolie eingesetzt werden. Es gibt Embolieschutzvorrichtungen, wie z. B. eine Schleuse mit einem expandierbaren Gitterkorb, der auch klinisch erprobt und sich bei einer Thrombektomie der Hohl- und Beckenvenen als gut erwiesen hat [22] (Abb. 5.23).

199

200

]

5 Fibrinolyse und Thrombektomie

Abb. 5.22 a, b. Mechanische Thrombektomie in der V. cava inferior beim transjugulären Zugriff mittels eines großkalibrigen 30-mm-Korbs (a) bei gleichzeitiger Verwendung eines expandierbaren Embolieschutzgitterkorbs, in welchem Thromben aufgefangen werden (b)

Abb. 5.23 a, b. Mechanische Thrombektomie in der rechten V. iliaca communis mittels rotierendem 9-mm-Trerotola-Körbchen (a) über die abgebildete 12-F-Schleuse mit entfaltbarem Auffangskorb zwecks Lungenembolieverhütung (b) (Arrow)

Bei einer Thrombektomie im Bereich der V. cava inferior ist evtl. die transjuguläre Platzierung eines Kavafilters, einer Okklusionsschleuse oder einer Schleuse mit Embolieschutzgitterkorb als Lungenembolieverhütung notwendig. Dadurch wird eine Abschwemmung des thrombotischen Materials in die Lunge verhindert. Mit dem großen Korb und mit der o. g. Schleuse kann auch eine mechanische Thrombektomie durchaus erfolgreich sein (Abb. 5.22). Verschiedene Systeme zur perkutanen venösen Thrombektomie wurden oben kurz vorgestellt. Ihr Vorteil besteht in der Wirksamkeit innerhalb von Minuten, der Vermeidung von schweren Blutungskomplikationen wie bei der Lysetherapie sowie in der Option bei mangelnder Wirkung jedes weitere Verfahren anschließen zu können. Durch die unterschiedlichen Systemkonfigurationen, wie z. B. Katheterlänge und Durchmesser, ergeben sich variable Einsatzmöglichkeiten. Über den Einsatz eines bestimmten Systems entscheiden letztendlich ihre Biegbarkeit, ihre Steuerbarkeit und ihre Spitzestarrheit. Das Thrombusalter spielt beim Einsatz von bestimmten Systemen ebenfalls eine bedeutende Rolle. Komplikationen wie Dissektionen, Perforationen, Emboliegefahr, Blutverluste oder Hämolyseeffekte sind wie bei allen Interventionen auch hier möglich, deshalb ist bei einigen Systemen und in bestimmten Gefäßregionen besonders auf diese Komplikationen zu achten.

6 Blutungen und Embolisationen

6.1

Blutungsbehandlung und Gefäßembolisation

Bei Verletzungen wie Perforationen oder Rupturen von größeren Gefäßen mit der Folge einer akuten Blutung werden radiologisch ummantelte gecoverte Gefäßendoprothesen (sog. Stentgrafts) perkutan implantiert (Abb. 6.1). Damit werden die Leckagen abgedichtet, während das Gefäßlumen im Gegensatz zu einer totalen Embolisation offen bleibt. Der Transkatheterverschluss, die so genannte Embolisation, kann zur Behandlung von lebensbedrohlichen Blutungen in kleineren Gefäßen (Abb. 6.2), dem Verschluss von Gefäßmissbildungen, der Ausschaltung von Tumoren, falscher Aneurysmen (Abb. 6.3) und dergleichen eingesetzt werden, wobei hier eine Okklusion des Gefäßlumens, eine Devaskularisation, angestrebt wird. Die Anwendungsgebiete der therapeutischen, perkutanen Embolisation haben sich in den letzten Jahren zunehmend etabliert. Immer mehr gefragt wird auch die Embolisation des symptomatischen Uterusmyoms als mögliche Alternative zur Hysterektomie (siehe hierzu Kap. 6.5 „Uterusmyomembolisation“). Abhängig von der Indikation ergeben sich an Embolisat und Methodik bei der Okklusionsbehandlung völlig unterschiedliche Anforderungen. Nur ausgehend von einer genauen Kenntnis der charakteristischen Eigenschaften der Okklusionsmedien kann das Embolisat einer bestimmten klinischen Situation zugeordnet und damit der Gefäßstruktur der zu behandelnden Läsion angepasst werden.

6.1.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 5-F-Aachen-I-Katheter ] 5-F-Schleuse, 10 cm lang

Abb. 6.1 a–c. Gefäßblutungsbehandlung. a Aneurysma spurium in der linken A. subclavia mit akuter Blutung iatrogener Ursache. b Implantation einer gecoverten Gefäßendoprothese, hier 8 × 25 mm Viabahn (W. L. Gore). c Erfolgreiche perkutane Ausschaltung des falschen Aneurysmas und Blutungsunterbrechung mithilfe eines Stentgrafts

202

]

6 Blutungen und Embolisationen

Abb. 6.2 a, b. Akute Blutung in das Nierenbecken bei Zustand nach Oberpolresektion bei Nierenzellkarzinom a vor, b nach erfolgreicher superselektiver Embolisation mittels 2 × 12-mm-Platinmikrospiralen mit Faserbesatz

Abb. 6.3. a Aneurysma spurium in der linken A. glutea inferior vor seiner perkutanen Behandlung. b Ergebnis nach Applikation von zwei 2 × 12 mm Typ-A-Mikrospiralen und drei 5–2 × 50 mm Tornado-Mikrospiralen und vollständige Ausschaltung der unerwünschten Gefäßaufweitung

] Katheter nach Angaben, z. B. Sidewinder-, Headhunter-, Cobra-, Grollman-Katheter.

6.1.3 Bereitzuhaltende Materialien

6.1.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird am Vortag aufgeklärt, außer bei notfallmäßigen Interventionen und akuten Blutungen. Die Punktionsstelle wird rasiert und desinfiziert und die Überwachungsmaßnahmen werden eingeleitet (siehe Kap. 1.6 „Patientenvorbereitung“).

] Heißes Wasser zwecks evtl. Modifizierung von angiographischen Kathetern ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] Gerader Draht, 0,46 mm (0,018 inch) stark und 145 cm lang ] Hydrophile Mikrokathetersysteme für koaxiale Embolisationstechnik wie z. B.: – Progreat (Fa. Terumo) – Renegade (Fa. Boston Scientific) – MicroFerret (Fa. Cook)

6.1 Blutungsbehandlung und Gefäßembolisation

] Glukose 40% als Gleit- und Spülmittel bei der Verwendung von Histoacryl ] Öliges Kontrastmittel, Lipidol (Fa. Guerbet) ] 2-, 5-, 10-ml-Einmalspritzen ] 1,0- und 10-ml-Luer-Lock-Spritzen ] Gewünschte Embolisationsmittel je nach Angabe (s. unten) ] Ummantelte Gefäßendoprothesen (siehe Kap. 1.4 „Stents und Gefäßendoprothesen“).

]

Je nachdem, ob ein Embolisat große oder kleine Arterien, Arteriolen oder Kapillaren erreichen soll, muss eine endgültige Lage im Gefäßbett, also die Verschlussebene, zuverlässig vorausbestimmbar sein. In Abhängigkeit von der jeweiligen klinischen Situation und der erreichbaren Katheterposition wird jedoch ein individuell unterschied-

licher Kompromiss zwischen Radikalität der Embolisation und Schonung der Umgebung zu treffen sein, sodass eine Variation der Verschlussebene möglich sein sollte. Die Verschlussebene ist definiert durch den peripheren Gefäßabschnitt, der von Embolisationsmitteln erreicht wird. Dieser ist zunächst unabhängig von der Embolisatmenge. Es gibt feste und flüssige Embolisationsmittel mit permanentem und temporärem Effekt. Ihr Wirkungsmechanismus beruht auf dem Versuch eine lokale Thrombose herbeizuführen, die zum meist dauerhaften Gefäßverschluss führt. Hier sind einige Beispiele zu nennen: 1. Makrospiralen aus Metalllegierung, wie z. B. Nickel + Chrom + Molybdän (Inconel), Wolfram oder Platin mit oder ohne Faserbesatz – Spirale nach Nester aus Platin (Abb. 6.4) – sog. Gianturco-Spiralen aus Inconel (Abb. 6.5)

Abb. 6.4. Nester-Makrospiralen aus Platin (Cook)

Abb. 6.6. Ablösbare Makrospirale nach Jackson aus Inconel (Cook)

6.1.4 Embolisationsmaterialien

A

Abb. 6.5. Makrospiralen, sog. Gianturco-Spiralen (Cook)

B

C

Abb. 6.7. Microcoils vom Typ A, B und C mit mehreren Windungen (Cook)

203

204

]

2.

3. 4. 5.

6.

6 Blutungen und Embolisationen

– Spirale nach Jackson aus Inconel (Abb. 6.6) – MDS-P-Spiralen aus Wolfram ohne Faserbesatz – GDC-Spirale aus Platin-Wolfram-Legierung ohne Faserbesatz (Abb. 6.25 c) – Tornado-Spirale aus Platin mit gewundenem Embolus (konisch) Mikrospiralen (engl.: Microcoils) aus weichem Platin meist mit Faserbesatz – Microcoils vom Typ A, B und C (Abb. 6.7) – Tornado Microcoils (Abb. 6.8) – Hilal Microcoils (Abb. 6.9) Gelatineschwamm (porcine), z. B. Gelastypt (siehe Abb. 6.32 in Kap. 6.2 „Chemoembolisation der Leber“) Polyvinylalkohol (PVA), wie z. B. – Contour (45–1189 lm) (Abb. 6.10) Acrylpolymer (hydrophile Mikrosphären), wie z. B. – Embosphere (40–1200 lm) (Abb. 6.11) – BeadBlock (100–1200 lm) (Abb. 6.12) – Embozene (40–900 lm) (Abb. 6.13) Ethibloc, zähflüssige Okklusionsemulsion (Fa. Ethicon)

Abb. 6.10. Contour-Partikel 500–710 lm, dehydrated (Boston Scientific)

6.11. Embosphere-Mikrosphären 500–700 lm (BioSphere Medical/Kröner)

Abb. 6.8. Tornado-Mikrospiralen aus Platin (Cook)

Abb. 6.9. Hilal-Mikrospiralen aus Platin (Cook)

Abb. 6.12. BeadBlock-Microsphären 500–700 lm (Biocompatibles/Terumo)

6.1 Blutungsbehandlung und Gefäßembolisation

]

Abb. 6.13. Embozene-Mikrosphären 500 ± 50 lm (CeloNova BioSciences/Nicolai)

Abb. 6.14. Abtrennbare Latexballons mit integriertem Ventil und röntgendichtem Goldmarker, hier Goldvalve mit Volumen von 1,5, 1,3 und 0,5 ml (ehemals Laboratoires Nycomed, France). Ähnliche Goldballons bietet heute noch die Fa. Balt an

7. Abwerfbare Silikon- und Latexballons (Abb. 6.14) 8. Zyanoakrylat, Histoacryl, dünnflüssiger Gewebekleber (Fa. B. Braun Melsungen) 9. Absoluter Alkohol 95% 10. Polidocanol Aethoxysklerol 3–4% (Fa. Kreussler).

6.1.5 Minimumwissen über Embolisationsspiralen Da es Embolisationsspiralen in allen möglichen Konfigurationen gibt, sollte man mehr über sie wissen als über Embolisationspartikel. Partikel

Abb. 6.15. a Gefäßverletzung nach einem Sturz aus 5. OG mit KM-Austritt in der A. glutealis links. b Mikrospiralen: 8 St. 5 × 20 mm und 2 St. 7 × 30 mm. c Erfolgreiche Embolisation mit Blutungsstillstand

unterscheiden sich hauptsächlich durch ihr Kaliber und Rohstoff. Spiralen gibt es dagegen in verschiedenen Formen, Materialien und Stärken. Um einen kleinen Überblick über die Embolisationsspiralen zu verschaffen, werden hier aus Vereinfachungsgründen einige Spiralen der Firma Cook als Beispiel abgebildet und kurz beschrieben. Welche Spiralenart von welchem Anbieter genommen werden sollte, entscheidet letztendlich der behandelnde Mediziner.

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206

]

6 Blutungen und Embolisationen

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen Makro- und Mikrospiralen. Die Makrospiralen haben Stärken von 0,89 mm (0,035 inch) bis 0,97 mm (0,038 inch) und werden aus Edelstahl, Wolfram, Nickel-Chrom-Molybdän-Legierung (Inconel) oder Platin angefertigt. Die Mikrospiralen werden meist aus weichem Platin in Stärken von 0,28 mm (0,011 inch) bis 0,46 mm (0,018 inch) hergestellt. Die losen Makrospiralen (0,035 inch) lassen sich durch jeden Katheter ab der Mindestgröße 4 French mit Hilfe eines Führungsdrahtes vorschieben. Die Mikrospiralen (0,018 inch) kann man nur koaxial durch einen 3-F-Mikrokatheter mittels einer Druckinjektion mit einer 1-ml-Spritze in das zu behandelnde Gefäß befördern. Mit dieser Technik werden lokale Vasospasmen verhindert und die platzierte Mikrospirale nimmt ihre gewünschte Konfiguration ein. Die allen vormontierten Embolisationsspiralen werden dagegen mechanisch bzw. elektrolytisch abgelöst. Spiralen gibt es in verschiedenen Größen und Konfigurationen, z. B. gerade, einfach und mehrfach gewunden, trichter-, schnecken- oder spiralförmig. Bei den Größenangaben unterscheidet man zwischen dem Durchmesser einer zusammengerollten Spirale und ihrer gestreckten Länge. Die meisten von ihnen sind mit Synthetikfaserbesatz versehen, was die gewünschte maximale Thrombogenität fördert. Der Okklusionsmechanismus der Embolisationsspiralen ist mechanisch und führt über eine Thrombozytenaggregation zum gewünschten Gefäßverschluss. Dabei ist zu beachten, dass die Mikrospiralen eine stark herabgesetzte Thrombogenität im Gefäß haben und damit wenig Effizienz als Makrospiralen besitzen. Für ein kurzes Gefäß mit hohem Durchfluss eignen sich Spiralen wie z. B. Flipper oder Hilal (siehe Abb. 6.9). Für ein langes Gefäß mit hohem Blutfluss nimmt man z. B. Jackson (siehe Abb. 6.6). Bei einer Embolisierung von kurzen Gefäßen mit geringem Durchfluss sind z. B. Microcoils vom Typ A, B, C (siehe Abb. 6.7) sowie Tornado-Spiralen (siehe Abb. 6.8) besser geeignet. Bei Behandlung eines langen Gefäßes mit langsamem Blutfluss empfiehlt sich, z. B. Nester (siehe Abb. 6.4) zu verwenden. Zur Okklusion kurzer selektiver Gefäße sind Embolisationsspiralen Microcoils vom Typ A, B, C gedacht, weil sie sich aufgrund ihrer Form dem Gefäß exakt anpassen können und es rasch embolisieren. Für sich verjüngende Gefäße von kurzer Länge sind Tornado-Spiralen ideal geeignet, da ihre konische Form für maximalen Kon-

takt der Spirale mit dem Lumenquerschnitt und damit für eine Unterbrechung des Blutstroms sorgt. Sie werden mit dem dünneren Ende voran abgeworfen. Lange Gefäße mit mäßigem bis geringem Durchfluss lassen sich am besten durch Nester-Spiralen verschließen, weil sie sich dank ihrer Konfiguration genauer dem Gefäßlumen angleichen und für seine optimale und schnelle Okklusion sorgen. Die beiden letztgenannten Embolisationsspiralen gibt es als Mikro- und Makrospiralen. Sie werden aus Platin hergestellt. Alle heutzutage angebotenen Embolisationsspiralen sind MRT-kompatibel. Aufgrund des Platzmangels werden die mechanisch und elektrolytisch ablösbaren Embolisationsspiralen hier nicht näher behandelt.

6.1.6 Embolisationsmittelauswahl Heute werden die unterschiedlichsten Embolisationsmaterialien angewendet. Hinsichtlich der Verschlussdauer, dem Verschlussort und lokaler Gewebereaktionen lassen sich autologe Materialien, absorbierbare hämostatische Materialien, Polymerisate sowie lokal gefäßtoxisch wirkende

a

b

Abb. 6.16. a Prä-OP-Embolisation eines Humerustumors am linken Oberarm. b Ergebnis post Embolisation mit 3 ml 500 lm Embozene-Mikrosphären

6.1 Blutungsbehandlung und Gefäßembolisation

a

b

c

d

]

Abb. 6.17 a–d. Rezidive Epistaxis trotz mehrfacher Tamponade und operativer Blutstillung. a Vor Embolisation nach superselektiver Sondierung der rechten A. sphenopalatina und Nachweis von kräftiger Vaskularisation der sphenoidalen und deszendierenden Endäste. b Embolisation der rechten Seite in Koaxialtechnik mit einem 3-F-Progreat-Mikrokatheter mittels

250–355 lm Contour-Partikel. c Vor Embolisation nach Sondierung der linken A. sphenopalatina ein identischer Befund. d Embolisation der linken Seite in gleicher Technik und bei Verwendung der o. g. Artikel. Erfolgreiche radiologisch-interventionelle Behandlung eines unstillbaren Nasenblutens

Substanzen unterscheiden. Bei Gefäßembolisationen werden, je nach Verschlussebene, die unten genannten Embolisate eingesetzt. ] Beim zentralen Verschluss, um Blutungen großer Gefäße zu unterbinden, gleichzeitig jedoch die Peripherie offen zu halten: – Makrospiralen – ablösbare Ballons – gecoverte Stents, sog. Stentgrafts ] Beim peripheren Verschluss: – Mikrospiralen – Gelatineschwamm – Microspheres (dt.: Mikrosphären) ] Im Bereich bestimmter kleiner Gefäße, z. B. Wirbelkörperembolisation, nicht jedoch im Gastrointestinaltrakt: Aethoxysklerol ] Beim peripher-kapillaren Verschluss, um maligne Tumoren oder Angiodysplasien zu ver-

schließen bzw. eine Organausschaltung als Palliativmaßnahme vorzunehmen: – Contour-, Embosphere-, BeadBlock-, Embozene-Mikrosphären – Histoacryl – Kollagen – Alkohol ] Zur Sklerosierung eines Hämangioms mittels direkter intramuskulärer (i.m.) Punktion mit einer Feinkanüle (27 G): Aethoxysklerol.

6.1.7 Indikationen und Embolisationsbeispiele in Bildern ] Epistaxis. Die Embolisation kann eingesetzt werden, wenn eine akute Nasenblutung mittels Tamponade nicht stillbar ist (Abb. 6.17).

207

208

]

6 Blutungen und Embolisationen

] Nebenschilddrüsen- und Schilddrüsenadenome. 1. Primärer Hyperparathyreoidismus. Eine Embolisation ist indiziert: – Bei kompletter Dysfunktionalisierung durch perkutane Katheterembolisation – Nur bei Problemfällen von mediastinalen Adenomen, insbesondere nach vorausgegangenen erfolglosen operativen Eingriffen – Bei Risikopatienten oder primär inoperablen Patienten 2. Sekundärer Hyperparathyreoidismus – Ausgewählte Fälle von zervikalen Adenomen bei Rezidivtumor nach Parathyreoidektomie oder Risikopatienten bzw. kontraindizierter Operation eines Schilddrüsenadenoms werden durch perkutane Alkoholinjektion verkleinert. Die perkutane Infiltration ist eine Alternative zur Radiojodtherapie oder Operation bei dekompensierten Autonomien bis zu 40 ml Volumen. Die Embolisation ist nur bei Problemfällen indiziert, wenn eine Operation oder Strahlentherapie nicht in Frage kommen. ] Bronchialarterien. Hier werden Notfallembolisationen bei vital bedrohlicher Hämoptyse, d. h. Aushusten von blutig tingiertem Sputum oder Blut, bei kontraindizierten chirurgischen Eingriffen vorgenommen (Abb. 6.18), kurative Embolisationen werden bei ursächlichen Gefäßmalformationen angewendet. Sie sind in der Regel palliativ, da die Grunderkrankung nicht behandelt wird. Dringliche Indikation besteht bei einer schweren Hämoptyse (200–500 ml/Tag). Eine Embolisation wird vorwiegend durchgeführt bei: Tuberkulose, Bronchiektasen, zystischer Lungenfibrose, Lungenabszess, Pneumokoniosen, Aspergillom, Blastomykose, Bronchialkarzinom und Gefäßmissbildung. Cave: Vor einer Bronchialarteriographie sollte eine lokale endobronchiale Blutungsquelle, die endoskopisch therapiert werden kann, ausgeschlossen werden. ] Pulmonalarterien. Solitäre und multiple a.-v. Fisteln, die größer als 3 mm sind, werden wegen der Gefahr paradoxer Embolien (zerebraler Insult, Hirnabszess) sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen Patienten embolisiert. Am häufigsten wird der Eingriff bei kongenitalen a.-v. Malformationen, v. a. im Rahmen eines Morbus Osler (hereditäre Teleangiektasie) durchgeführt. Morbus Osler Patienten mit einer pulmonalen a.-v. Fistel in der Lunge profitieren

Abb. 6.18 a, b. Akute Blutung aus der rechten A. bronchialis a vor Transkatheterverschluss, b nach vollständiger Okklusion der Bronchialarterie mit Embospheres

heute von der Möglichkeit einer Transkatheterembolisation. Pulmonale a.-v. Fisteln sind zwar seltene und häufig auch primär asymptomatische Gefäßfehlbildungen der Lunge, sie können jedoch bereits in jungen Jahren zu Belastungsdyspnoe, Zyanose sowie schwerwiegenden hämorrhagischen und neurologischen Komplikationen führen. Eine konsequente Therapie ist daher wünschenswert. Sie besteht heute zumeist in einer selektiven Embolisation der zuführenden Gefäße. Diese hat als minimalinvasives interventionell-radiologisches Verfahren das in früheren Jahren erforderliche thoraxchirurgische Vorgehen weitgehend abgelöst (Abb. 6.19).

6.1 Blutungsbehandlung und Gefäßembolisation

Abb. 6.19. a Pulmonale a.-v. Fistel im linken Lungenunterlappen bei einem Patienten mit Morbus Osler vor Embolisation. b Applizierte Makrospiralen: 6 St. 5 × 50 mm. c Ender-

] Niere. Es werden superselektive Teil- oder Totalembolisationen durchgeführt: 1. Superselektive Embolisation zwecks Verringerung der Blutversorgung (Devaskularisation) – Sie ist die Methode der Wahl bei angiographisch nachgewiesener umschriebener Blutung von falschen Aneurysmen, a.-v. Fisteln, perforierenden Verletzungen, Angiodysplasien (Hämangiom, Malformation), inoperablen Tumorleiden und ihrer Devaskularisierung (Abb. 6.20). Zudem wird sie zum Erhalt einer renalen Restfunktion (Abb. 6.21) oder bei inoperablen Patienten eingesetzt. Selten ist die Anwendung bei Segmentarterienstenosen, die die Ursache einer renovaskulären Hypertonie sein können und einer Angioplastie nicht zugänglich sind. 2. Totalembolisation zwecks Unterbindung der Blutversorgung – Eine palliative Tumorembolisation wird bei blutendem Nierenzellkarzinom, tumorbedingtem Nierenzellkarzinom, tumorbedingten therapierefraktären Flankenschmerzen und paraneoplastischem Syndrom (Stauffer-Syndrom) eingesetzt. Die präoperative Tumorembolisation wird zur Verbesserung der Operabilität und Verminderung des Blutverlusts angewendet (Abb. 6.22). Selten ist der Einsatz bei einer Dysfunktionalisie" Abb. 6.20 a, b. Embolisation eines Nierentumors, a inoperabler Tumor in der rechten Niere vor Embolisation, b Devaskularisation der erkrankten Niere mittels Gewebeklebers (Histoacryl) und Applikation von Microcoils

]

gebnis post Embolisation der pulmonalen a.-v. Fistel und ihre vollständige Ausschaltung

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]

6 Blutungen und Embolisationen

Abb. 6.21 a–c. Blutungsbehandlung mit superselektiver Teilembolisation. a Aktive Blutung aus zwei Gefäßen im mittleren und je einem Gefäß im distalen Nierendrittel wegen eines blutenden Tumors in der linken Niere. b Transkatheterembolisation der Gefäße im mittleren Nierendrittel mit einem Histoacryl-Lipiodol-Gemisch (1 : 4) in Koaxialtechnik über

rung der Niere bei stark vorgeschädigten Nieren mit therapierefraktärer arterieller Hypertonie oder bei therapierefraktärem nephrotischem Syndrom mit schwerer Proteinurie.

] Lebergefäßläsionen. Embolisiert werden postoperative Blutungsrezidive, posttraumatische gastrointestinale Blutungen, Aneurysmen der Leberarterien und biliäre oder a.-v. Fisteln (Abb. 6.23). Präoperativ wird die Embolisation zur Reduktion eines potenziellen Blutverlusts eingesetzt. ] Blutung. Embolisiert wird nur bei angiographisch nachgewiesenen umschriebenen gastrointestinalen Blutungen als kurativer Eingriff oder präoperativ. Es ist eine superselektive Sondierung erforderlich („Punktschweißung des Gefäßes“), ansonsten muss operiert werden. Die Embolisation wird vorwiegend bei penetrierenden Ulzera, chronischer Pankreatitis, Divertikeln und Angiodysplasie eingesetzt. Postoperativ ist ihre Anwendung nach Magenresektion, Darmeingriffen oder Papillotomie, palliativ bei Tumorblutung indiziert.

" Abb. 6.22 a, b. Präoperativer Verschluss eines Nierentumors a vor, b nach i. a. Totalembolisation des Tumors in der rechten Niere mit Embospheres

einen 3-F-Progreat-Mikrokatheter. Das Gefäß im unteren Nierendrittel wurde zunächst mit der Gabe von 700–900 lm BeadBlock-Microspheres und hinterher durch zusätzliche Injektion des o. g. Embolisatgemisches okkludiert. c Erfolgreiche Ausschaltung der zuvor blutenden Nierengefäße beim Erhalt von 60% des Nierenparenchyms

6.1 Blutungsbehandlung und Gefäßembolisation

]

Abb. 6.24 a–c. a Ruptur der linken A. femoralis mit Blutung nach einer vorausgegangenen PTA, b Implantation einer ummantelten ballonexpandierbaren Gefäßendoprothese, c Erfolgreiche perkutane vollständige Blutungsstillung mittels eines Stentgrafts, hier Jostent-Graft

Aborten sind mögliche Indikationen eines therapeutischen Gefäßverschlusses. Dieser wird auch iatrogen oder postoperativ infolge eines Tumoreinbruchs in die Harnblase, die Prostata oder den Uterus eingesetzt, zudem als Folge einer Strahlenbehandlung v. a. bei hämorrhagischer Strahlenzystitis.

Abb. 6.23 a, b. a.-v. Leberfistel a vor, b nach i.a. Okklusion mittels abtrennbarer Latexballons, hier Goldvalve

Nicht angewendet werden darf sie bei diffusen gastrointestinalen Blutungen, z. B. flächenhaften Entzündungen des Dünn- und Dickdarms oder erosiver Gastritis. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Hb-wirksamen Blutungen aus den Organen des Beckens, die konservativ nicht beherrschbar sind, ist die Embolisation eine Erstversorgungsmaßnahme. Zudem ist sie indiziert bei akuten Gefäßblutungen posttraumatischer bzw. iatrogener Ursache (Ruptur) (Abb. 6.24).

] Gefäßmissbildungen. Puerperale Situationen und HELLP-Syndrome nach Geburten und

] Gefäßanomalie (a.-v. Fistel und Malformation). Embolisiert werden z. B. Aneurysmen bei der Gefahr der Blutung, z. B. Mesenterikaaneurysma (Abb. 6.25), a.-v. Fisteln, wenn sie hämodynamisch wirksam oder Ausgangspunkt einer kongenital oder iatrogen bedingten gastrointestinalen Blutung sind, sowie a.-v. Fisteln als Folge eines Traumas mit Becken- und Gefäßverletzung (Abb. 6.26). ] Knochen- und Weichteiltumoren. Ein Gefäßverschluss kann z. B. der präoperativen Reduktion des Tumorvolumens dienen, als Embolisation stark vaskularisierter Tumoren vor ihrer operativen Entfernung (v. a. von Nierenzell- und Schilddrüsenkarzinom) und damit zur Minderung des intraoperativen Blutverlusts oder zur Behandlung therapierefraktärer Schmerzzustände eingesetzt werden.

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]

6 Blutungen und Embolisationen

Abb. 6.25. a Falsches Aneurysma von 2 cm Durchmesser in der A. mesenterica superior, aus der drei Gefäße abgehen. Eine versorgt die untere Milzhälfte und die übrigen zwei die A. gastroduodenalis. Aus diesem Grund durfte kein Stentgraft verwendet werden, sondern nur Mikrospiralen. b Endergebnis

nach kompletter perkutaner Ausschaltung eines vom ersten Ast der A. mesenterica superior ausgehenden Aneurysmas mit 7 ablösbaren 14–20 mm × 30 cm großen GDC-Spiralen. c Verwendete Guglielmi Detachable Coils (GDC) in Wirbelform aus Platin-Wolfram-Legierung (Boston Scientific)

Abb. 6.26 a–c. Posttraumatische a.-v. Fistel zwischen A. und V. iliaca communis links (a, b), Ausschaltung der a.-v. Fistel durch Implantation eines Stentgrafts, hier Corvita (c)

6.1.8 Wissenswertes Neben Embolisationen nach Verletzungen mit Gefäßzerreißungen (Abb. 6.15) und Interventionen zur Behandlung von arterio-venösen (a.-v.) Kurzschlüssen sind Tumorblutungsembolisationen die häufigste Indikation zum transarteriellen Gefäßverschluss. Das Verfahren wird auch als Palliativmaßnahme und als Vorbereitung zur operativen Entfernung eines Tumors angewendet (Abb. 6.16). Die selektive Injektion von Zytostatika in die tumorversorgenden Gefäße wird als i.a. Chemoembolisation bezeichnet. Diese Therapie findet insbesondere in der Behandlung von Mamma-

karzinomen, Extremitätentumoren sowie Tumoren des Gastrointestinaltrakts, des Beckens und der Leber (HCC) Anwendung (s. hier Kap. 6.2 „Chemoembolisation der Leber“).

6.2

Chemoembolisation der Leber

Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) kombiniert therapeutische Effekte der arteriellen Okklusion und der lokalen Zytostatikatherapie. Durch selektive Gefäßkatheterisierung und i.a. Applikation eines Chemotherapeutikums zu-

6.2 Chemoembolisation der Leber

]

Bei den primären Leberkarzinomen wird differenziert zwischen hepatozellulären Karzinomen (HCC, 90%) und cholangiozellulären Karzinomen (CCC, 10%). Selten (unter 1%) sind Zystadenokarzinome der Gallengänge, kombinierte Tumoren (hepatozelluläres und Cholangiokarzinom), Hepatoblastome und undifferenzierte Karzinome. Die Therapie wird in 4- bis 6-wöchigem Abstand abhängig von der Leberfunktion wiederholt. Sie wird von den meisten Patienten sehr gut toleriert, etwa 70% der Patienten sprechen positiv auf diese Behandlung an. Die Unterschiede bezüglich der konkret applizierten Zytostatika Adriblastin (Wirkstoff: Doxorubicin) oder Mitomycin C mit 5-FU (Fluorouracil) und die Auswahl geeigneter Embolisationsmaterialien hängen bei jedem Erkrankten vom Histologiebefund sowie von der angestrebten Verschlussebene ab. Dieser Beitrag beschränkt sich auf HCC-Patienten, die das größte Krankheitsgut bilden und bei denen die Behandlung der Lebertumoren mit Doxorubicin-Lipiodol-Gemisch bzw. DC-Beads und seit kurzem SIR-Spheres durchgeführt werden.

6.2.1 Untersuchungsvorbereitung ] ] ] ] ] Abb. 6.27 a, b. Transarterielle perkutane Chemoembolisation eines hepatozellulären Karzinoms. a Superselektive Sondierung der A. hepatica communis mit einem 3-F-Mikrokatheter in Koaxialtechnik via eines 5-F-Sidewinder vor ZytostatikaInjektion. b Dokumentation der durchgeführten Behandlung mit Adriblastin-Lipiodol-Gemisch mit einer invertierten Landmarkingaufnahme

sammen mit einem Embolisat, z. B. dem öligen KM Lipiodol, und einer evtl. zusätzlichen Applikation von Gelatineschwämmchen wird die Konzentration des Zytostatikum am Zielort im Vergleich zu einer Infusion auf ein Mehrfaches gesteigert, wodurch das Tumorwachstum gemindert wird, vorausgesetzt, dass eine primär lokal wirksame Substanz verabreicht wird, die nicht erst andernorts zu einem aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss (Abb. 6.27).

] ] ] ] ] ] ]

Steriler Standardangiographietisch 5-F-Sidewinder-2-Katheter (Fa. C. R. Bard) Kurze Schleuse, 5 F J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang Mikroinfusionskatheter, z. B. MicroFerret, Progreat oder Renegade, zur superselektiven Sondierung der A. hepatica (Abb. 6.27) Chemotherapeutikum, z. B. Adriblastin (Doxorubicinhydrochlorid) 50 mg (Fa. Hexal, Fa. Pfizer Pharma), im Kühlschrank gelagert 10 ml Lipiodol Ultra-Fluid als Markierungssubstanz und gleichzeitiges Embolisat (Fa. Guerbet) 3-Wege-Durchflusshahn aus Lipid-resistentem Kunststoff „Ultra“ (Art.-Nr. MX234-1L) (Fa. Medex/Smiths Medical) Zusätzlich 2 verschraubbare sterile 10-mlSpritzen (Luer-Lock) Spezielles Entsorgungsgefäß für Zytostatika Spezielle Schutzbrille und Zytostatikaschutzhandschuhe (Fa. Berner Inter) für das Personal 2 1-ml-Luer-Lock-Spritzen, Medallion (Fa. Merit Medical)

213

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]

6 Blutungen und Embolisationen

] Voruntersuchungen (v. a. CT-Bilder) werden im PACS (Fa. Philips) abgerufen, um das Zielgebiet der Embolisation zu bestimmen ] Aktuelle Laborwerte werden kontrolliert, ob sie im Referenzbereich liegen: – Quickwert: 70–130% – PTT: 28–38 s – Leukozyten: 4,3–10,0 G/l – Kreatinin: 0,6–1,2 mg/dl – Harnstoff: 20–50 mg/dl – Bilirubin im Serum/Plasma: 3,43–17,1 lmol/l (0,2–1,0 mg/dl) – Thrombozyten: 150–350 G/l (150000–350000 lm/l). Wichtig: Bei Thrombozytenzahl von unter 70 G/l (70000 lm/l) sollte eine Chemoembolisation wie auch jeder andere interventionelle Eingriff wegen Blutungsgefahr erst nach Anheben der Thrombozytenzahl durch Transfusion eines Thrombozytenkonzentrats durchgeführt werden. – Globulin: 10–19% – Albumin: 35–52 g – Alkalische Phosphatase (25 8C): 40–190 U/l – Glutamat-Oxalazetat-Transaminase (GOT)/ Aspartataminotransferase (25 8C): 5–17 U/l – Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT)/Alaninaminotransferase (25 8C): 5–23 U/l.

6.2.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird am Vortag aufgeklärt. Es muss eine Nahrungskarenz über mindestens 12 h bestehen. Die ausgewählte Leiste wird ausrasiert und desinfiziert. Die Einnahme von regulärer Medikation ist zulässig. Es wird ein peripher-venöser Zugang angelegt und eine Infusion mit 500 ml NaCl angehängt. Der Eingriff wird mit Pulsoxymeter und Blutdruckmessung überwacht. Falls notwendig wird eine prophylaktische Antibiotikatherapie, z. B. Cefazolin oder Cefuroxim (beides Fa. Hexal), auf der Station vorgenommen.

] Adriblastin (Wirkstoff: Doxorubicin), 50 mg Trockensubstanz ] Lipiodol, nicht wasserlösliches KM (Wirkstoff: Fettsäureäthylester des jodierten Oleum papaveris) ] Gelatineschwamm (porcine), z. B. Gelastypt (Fa. Aventis Pharma), als zusätzliches temporäres Embolisat.

6.2.4 Zubereitung von Doxorubicin und Beladen von DC-Beads 6.2.4.1 Anfertigung des Doxorubicin-Lipiodol-Gemisches Zunächst wird eine KM-Lösung mit 240 mg Jod/ ml erstellt. Hierzu werden 7,5 ml abhängig vom benutzten KM, z. B. bei Visipaque 320 mg Jod/ ml (z. B. GE Healthcare Buchler) mit 2,5 ml NaCl 0,9%, in einer verschraubbaren 10-mlSpritze (Luer-Lock) verdünnt. Von diesen 10 ml werden 5 ml verworfen. In den verbleibenden 5 ml der erstellten 240-er KM-Lösung wird die Doxorubicintrockensubstanz (Adriblastin) aufgelöst und anschließend in dieselbe 10-ml-LuerLock-Spritze aufgezogen. In einer zweiten 10-ml-Luer-Lock-Spritze werden maximal 10 ml Lipiodol-KM aufgezogen, wobei die maximale Menge von der Größe des Tumors abhängt. Als Faustregel gilt: Der Tumordurchmesser in cm entspricht in etwa der Lipiodolmenge in ml, wobei eine Gesamtmenge von 10 ml nicht überschritten werden sollte. Über einen Lipidresistenten Kunststoff-3-Wege-Hahn wird das in 240-er KM aufgelöste o. g. Zytostatikum mit dem Lipiodol sorgfältig vermischt, bis das Chemoembolisat eine intensive orange Farbe annimmt (Abb. 6.28). Auf diese Weise entsteht eine für die Chemoembolisation sehr günstige „Wasser-in-Öl“-Emulsion. Vor der Medikamentengabe wird das Gemisch stets optisch kontrolliert und ggf. über den „Ultra“ 3-Wege-Hahn erneut durchmischt. Die Injektion des Chemoembolisats über einen Mikrokatheter erfolgt stets mittels einer 1-ml-Luer-Lock-Spritze.

6.2.3 Bereitzuhaltende Materialien ] Gebogener hydrophiler Draht 0,89 mm (0,035 inch), 150 cm lang ] Heparin 5000 IE ] 5-F-Sidewinder-1-Katheter, Impress (Fa. Merit Medical) ] 5-F-Cobra-3-Katheter

6.2.4.2 Berechnungsformel der erforderlichen KM-Konzentration Durch eine einfache Dreisatzrechnung gelangt man am schnellsten zum Ausrechnen der erforderlichen Jod-Konzentration des vorhandenen Kontrastmittels. Die ausgerechnete KM-Menge

6.2 Chemoembolisation der Leber

]

Abb. 6.28 a–d. Zubereitung des Chemoembolisats. a, b Fertigstellung einer „Wasser-in-Öl“-Emulsion aus Adriblastin und Lipiodol vor Chemoembolisation der Leber, c, d gut vermischtes Chemoembolisat aus Adriblastin und Lipiodol, fertig zur i. a. Injektion

wird in die verwendete 10-ml-Luer-Lock-Spritze zuerst aufgezogen und anschließend mit 0,9%-iger Kochsalzlösung bis zum Spritzenvolumen voll aufgefüllt, um eine nötige KM-Konzentration von 240 mg Jod/ml zu erreichen. Zur Herstellung eines Chemoembolisatgemisches von Doxorubicin und Lipiodol sollte man immer ein KM von der o. g. Konzentration verwenden. Hier die für jeden verständliche Berechnungsformel: Xˆ

Z
V Y

X = Menge des Kontrastmittels Z = gewünschte Jod-Konzentration im KM V = Volumen der verwendeten Einmalspritze Y = Jod-Konzentration im vorhandenen KM Kontrollrechnung: X · Y = Z · V Selbstverständlich kann diese Formel auch bei der Berechnung von gewünschter Heparin- und anderer Medikamentenkonzentration behilflich sein.

6.2.4.3 Verabreichung des Embolisatgemisches Das Chemoembolisat sollte, langsam auf 30 min verteilt, über eine 1-ml-Luer-Lock- oder 10-mlSpritze injiziert werden. Die Spritzenwahl hängt davon ab, ob die Injektion koaxial über einen 3-F- oder direkt über einen 4–5-F-Katheter erfolgt. Bei dünnem Katheter kleine Spritze und bei dickem große.

Während der Embolisation sollte auf eine ausreichende Antikoagulation (5000 IE Heparin i. a.) geachtet werden. Wegen der Toxizität des Chemotherapeutikums ist eine eigene Schutz- und Sonderentsorgung der Abfälle vorgeschrieben. Da es sich bei den oben genannten Zytostatika um hoch wirksame, potenziell toxische Verbindungen handelt, ist besonders darauf zu achten, dass sie nur in die vorgesehenen Gefäßprovinzen und Organe gelangen (siehe Abb. 6.33). Cave: Bei der Chemoembolisation der A. hepatica muss darauf geachtet werden, dass der eingeführte Infusionskatheter jeweils distal des Abgangs der A. cystica positioniert wird, da ansonsten die Gefahr einer Nekrose der Gallenblasenwand besteht. Die Gefahr einer Leber- und Niereninsuffizienz muss dabei stets bedacht werden.

6.2.4.4 Beladen von DC-Beads Bei den DC-Beads Drug-Delivery-PVA-Partikeln (Fa. Biocompatibles, Vertrieb Terumo) handelt es sich um biokompatible, hydrophile, nicht resorbierbare und präzise kalibrierte HydrogelMikrosphären aus Polyvinylalkohol (PVA), die mit Zytostatika, hier Adriblastin HCl (Wirkstoff: Doxorubicin) beladen werden, die sie danach freisetzen können. Diese vollsynthetischen Mikrosphären sind für den Einsatz bei der transarteriellen Chemoembolisation (TACE) bestimmt. Sie ermöglichen effektivere Embolisation von Gefäßen, die maligne, hypervaskularisierte Tumore versorgen und wirksamere Verabrei-

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216

]

6 Blutungen und Embolisationen

Abb. 6.29 a–c. Beladen von Drug-Chargeable-Beads zur i. a. Transkatheter-Chemoembolisation. a Drug-Delivery-PVA-Mikrosphären, hier 300–500 lm groß vor Beladen. b Aufsaug-

phase nach Vermischung mit rekonstruierter Doxorubicinlösung. c Injektionsbereite mit Doxorubicin beladene CD-Beads (Biocompatibles/Terumo)

chung von einer lokalen, kontrollierten, anhaltenden Dosis an den Tumor. Die DC-Beads (engl. drug chargeable) sind komprimierbar, vorübergehend verformbar und zeichnen sich durch eine geringe systemische Wirkung sowie einer extrem hohen und anhaltenden Konzentration des Medikaments im Tumor aus. Vor ihrer Transkatheterinjektion während einer TACE müssen sie rechtzeitig je nach der ausgewählten Größe (s. u.) zubereitet werden. Bei der Beladung mit 25 mg/ml Doxorubicin-HCl verkleinern sie sich um bis zu 20%. DC-Beads sind nur zur Beladung mit Doxorubicin- und Epirubicin-HCl (Salzsäure) geeignet. Adriblastin (Doxorubicin)-Liposomformulierungen sind dafür nicht erlaubt. Zunächst werden 50 mg Doxorubicin-Pulver in dem Fläschchen mit 2 ml sterilem Wasser gut vermischt, was eine Lösung von 25 mg/ml ergibt. Aus diesem Fläschchen mit DC-Beads sollte man mittels einer Spritze mit 19-G-Kanüle (1,07 mm) vorher so viel NaCl entfernen wie möglich. Nun wird die 2 ml rekonstruierte Doxorubicinlösung direkt in das Fläschchen mit den DC-Beads zugefügt und danach der Fläschcheninhalt sanft durch Schwenken gut vermischt. Anschließend stehen lassen, bis die transparenten DC-Beads sich nun rot gefärbt haben und die Lösung hellrot geworden ist (Abb. 6.29). Das Aufsaugen von Doxorubicin dauert bei DC-Beads der kleinsten Größe (100–300 lm) mind. 20 min, der mittleren Größe (300–700 lm) 60 min und dem größten Durchmesser (700–900 lm) bis zu 90 min. Die

nun mit Doxorubicin beladenen DC-Bead-PVAPartikel werden steril in eine Spritze aufgezogen und dazu die gleiche Menge, d. h. hier 2 ml eines nicht ionischen KM, hinzugegeben. Die Spritze sollte vor der Injektion der DC-BeadsPartikel durch einen Mikrokatheter vorsichtig geschüttelt werden, um eine gleichmäßige Suspension der DC-Beads zu erhalten. Die DC-Beads halten eine temporäre Kompression von 20–30% (290–350 lm) aus, deswegen stets einen passenden Verabreichungskatheter verwenden. Es kann eine Dosis von bis zu 37,5 mg Doxorubicin pro ml DC-Beads verwendet werden (Abb. 6.30). Die max. empfohlene Gesamtdosis an DCBeads und Doxorubicin in einer Sitzung beträgt 150 mg. Es ist bei dieser Therapieoption zu beachten, dass eine Beladung der DC-Beads mit Doxorubicin von mehr als 37,5 mg/ml zu einer gewissen systematischen Verteilung des Medikamentes und damit verbundenen Nebenwirkungen führen kann!

6.2.5 Patientennachsorge 6.2.5.1 Prophylaxe gegen Übelkeit/Erbrechen Eine der unangenehmsten Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind nach wie vor Übelkeit (Nausea) und Erbrechen (Emesis). Man spricht hier von einem so genannten Postembolisationssyndrom. Die begleitende, aber auch eine prophylaktische Gabe von Antiemetika gegen Nausea und

6.2 Chemoembolisation der Leber

]

ein drohender Therapieabbruch kann in fast allen Fällen verhindert werden. Einen zuverlässigen Schutz vor den o. g. Nebenwirkungen bieten Serotonin-Rezeptor-Antagonisten wie z. B. Navoban (Fa. Novartis Pharma). Grundvoraussetzung für den Erfolg einer zytotoxischen Tumorbehandlung ist also eine optimale antiemetische Therapie, um Compliance und Lebensqualität der Behandelten weitestgehend aufrecht zu erhalten. Für das Wohlbefinden des Chemotherapiepatienten leisten 5-HT3-Antagonisten wie Tropisetron (Navoban) einen wesentlichen Beitrag. Sie sind den konventionellen Antiemetika sowohl in Wirksamkeit als auch in der Verträglichkeit deutlich überlegen, und ihr Einsatz ist bei hoch emetogenen Chemotherapien unbedingt indiziert.

6.2.5.2 Chemoembolisationszyklen

Abb. 6.30 a, b. Drug Delivery Embolisation mit DC-Beads eines im rechten Leberlappen befindlichen großen HCCs. a HCC-Darstellung mit KM nach der selektiven Platzierung eines zuvor im Wasserdampf zu Aachen-II umgeformten 5-FAachen-I-Katheters in der aus der A. mesenterica superior abgehenden A. hepatica dextra vor TACE. b Dokumentation nach der direkten Injektion von 2 ml der zuvor mit Doxorubicin beladenen o. g. Mikrosphären von der Größe 300–500 lm

Alle Patienten werden für wenigstens 3 Zyklen behandelt. Eine vollständige Chemoembolisation erfordert in der Regel 2–3 Sitzungen mit zeitlichen Pausen von 3–4 Wochen. Patienten, die auf die Therapie ansprechen, und solche, die keine Größenänderung des Tumors nach 3 Zyklen zeigen, werden bis zu einer Tumorprogression oder bis zum Auftreten einer extrahepatischen Metastasierung bzw. so lange dies technisch möglich ist, weiterbehandelt. Patienten, die eine komplette Remission zeigen, erhalten einen weiteren Zyklus und werden anschließend nachkontrolliert, als wäre eine operative Tumorresektion erfolgt, d. h. es wird in 3-monatigen Abständen kontrolliert. Spricht ein Tumor nach 3 Zyklen auf die Therapie an, und wird eine Resektion klinisch für durchführbar gehalten, erfolgt dieselbe! Anschließend wird der Patient in 3-monatigen Abständen nachkontrolliert. Mit einem CT der Leber mit i.v. KM-Bolus vor und nach TACE wird der Effekt der Chemoembolisation nach etwa 3–4 Wochen überprüft. Patienten, die eine Tumorprogression zeigen, werden nicht weiterbehandelt. Blut-, Nierenund Leberwerte werden regelmäßig kontrolliert.

6.2.6 Wissenswertes über TACE Emesis gilt in der Tumorbehandlung heute als Standard. Durch diese Maßnahmen konnte die Therapietreue (Compliance) deutlich verbessert werden. So kommt es bei einem erheblichen Teil der Tumorpatienten nicht mehr zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität, und auch

Weltweit zählt das HCC (hepatozelluläres Karzinom) zu den häufigsten Karzinomen mit einer Inzidenz bis 100/100 000 pro Jahr in Asien und im südlichen Afrika, während in Europa und in den USA die Inzidenz bei Männern 3–4 und bei Frauen 1–2 Neuerkrankungen/100 000 pro Jahr

217

218

]

6 Blutungen und Embolisationen

beträgt. Der Altersgipfel liegt im Westen bei 50–60 Jahren, in den Ländern mit hoher Neuerkrankungsrate 1–2 Jahrzehnte früher, was auf den hohen Durchseuchungsgrad mit Hepatitis C in Asien und Afrika zurückzuführen ist. Die Hepatitisinfektion in niedrigem Lebensalter begünstigt das häufigere und frühere Auftreten des HCC. Die Leberzirrhose stellt von sich aus, auch ohne HCV-Infektion (Hepatitis-C-Virus), einen Risikofaktor für die Entwicklung eines HCC dar, da im Rahmen der Regeneration von Lebergewebe Karzinome entstehen können. Die Gefahren der transarteriellen Chemotherapie von primären hepatozellulären Karzinomen mit Adriblastin (Doxorubicin) dürfen nicht unterschätzt werden. Bei Patienten mit diffuser Leberparenchymerkrankung, Cholestase oder gestörtem Portalkreislauf besteht das Risiko einer weiteren Beeinträchtigung der Leberfunktion bis hin zum Leberausfallkoma. Da die Leber zu 70% durch venöses Pfortaderblut ver-

sorgt wird, Tumoren sich aber ausschließlich über arterielles Blut versorgen, werden mit der intraarteriellen, intraheptischen Gabe der Zytostatika im Tumor sehr viel höhere Konzentrationen erreicht als in der Leber. Durch den embolisationsbedingten Leberzelluntergang können auch erhebliche Verschiebungen der Serumelektrolyte und eine massive Harnsäurekonzentration im Blut (sog. Hyperurikämie) auftreten. Eine zusätzliche passagere arterielle Ischämie der Leber durch gleichzeitig injizierte resorbierbare Gelatineschwämmchen vom Schwein (engl. porcine) (Abb. 6.31) steigert die Medikamentenspeicherung und verzögert die Auswaschphase. Dadurch wird auch eine verstärkte Stase in den Tumorgefäßen erreicht. Die vorübergehende arterielle Ischämie nach Gelatine, wie z. B. Gelaspon (Fa. Chauvin ankerpharm) oder Gelastypt (Fa. Sanofi-Aventis Pharma), führt in Kombination mit Lipiodol zu einer zusätzlichen intra-

Abb. 6.31 a–c. Anfertigung von Gelatineschwämmchen, hier Gelastypt (porcine), für die Injektion im Anschluss an eine Chemoembolisation zwecks Staseerreichung in den Tumorgefäßen der Leber

Abb. 6.32. a Vor i.a. Chemoembolisation eines großen hypovaskularisierten hepatozellulären Karzinoms im Bereich des rechten Leberlappens. b Embolisation des HCC über A. hepatica propria mit einem Gemisch aus Adriblastin und Lipiodol.

c Endergebnis nach zusätzlicher Zuführung von resorbierbaren Gelatineschwämmchen, hier Gelaspon, wodurch eine weitgehende Stase in den zuführenden TU-Gefäßen erreicht wurde

6.2 Chemoembolisation der Leber

]

6.2.6.1 Indikationen

Abb. 6.33. Nativaufnahme nach einer TACE, um die korrekte Chemoembolisatverteilung, hier Adriblastin-Lipiodol-Gemisch, im Lebertumor zu dokumentieren

hepatischen Doxorubicinerhöhung. Vor allem die abschließende Injektion von Gelatineschwämmchen reduziert die Ausschwemmung von Doxorubicin aus der Leber in höherem Maß (Abb. 6.32). Zur Embolisation ist Gelatine besser geeignet als Stärke, weil sie eine verlängerte intrahepatische Doxorubicinakkumulation hervorruft. Das ölige Kontrastmittel Lipiodol Ultra-Fluid (Fa. Guerbet) bleibt dabei nach wie vor der geeignetste Medikamententräger (engl.: drug carrier). Das Lipiodol als KM ermöglicht auch die Kontrolle der korrekten Injektion des Chemoembolisats während der TACE und die abschließende Dokumentation (Abb. 6.33). Die TACE verbindet in gewisser Weise die Prinzipien der Embolisation und der Chemoperfusion. Die Embolisationsbehandlung und die selektive arterielle Chemotherapie erfordern ungleich mehr Erfahrung des Radiologen als rein diagnostische Eingriffe. Zur Vermeidung von lokalen Fehlperfusionen durch den Arzt z. B. in die A. cystica, was zu einer iatrogenen Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) führen kann, und zur Vorhersage möglicher Wirkungen der applizierten Substanzen (Tumorvaskularisation) ist unbedingt die prätherapeutische Durchführung eines Angio-Spiral-CT erforderlich.

] Vorliegen eines histologisch gesicherten, inoperablen hepatozellulären Karzinoms (Neoplasmen), das im CT oder dem MRT detektierbar sein muss ] Als adjuvante Maßnahme bzw. Ergänzungsmaßnahme bei systemischer Chemotherapie oder Radiatio ] Zur Ausschaltung Hormon produzierender Tumoren oder deren Metastasen, z. B. Karzinoid ] Präoperativ, wenn dadurch die Resektion eines Neoplasmas erleichtert oder erst ermöglicht wird, auch bei rupturierten Tumoren ] Postoperativ, um verbliebene Tumorreste oder Rezidive zu therapieren. Dabei dürfen keine Fernmetastasen vorliegen ] Palliativ bei inoperablen primären oder sekundären Lebermalignomen, z. B. als Schmerztherapie ] Vor einer Lebertransplantation, um eine zwischenzeitliche Progression zu vermeiden, in Abstimmung mit dem Operateur ] Kreatinin-Clearance über 60 ml/min ] Behandlung nicht beeinflussbarer Schmerzzustände (Kapsel- oder Dehnungsschmerz).

6.2.6.2 Kontraindikationen ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

Leberarterien- oder Pfortaderverschluss Child-C-Stadium sowie Okuda-Stadium III Lokale und allgemeine Operabilität Tumorbefall der Leber über 75% Karnofsky-Index (Aktivitätsindex des Erkrankten) unter 50 Massiv reduzierter Zustrom oder hepatofugaler Fluss bei gleichzeitiger Aerobilie (Luft in den Gallenwegen) Manifeste Rechtsherzinsuffizienz u. a. kardiale Vorschädigungen Floride Infektionen und ausgeprägte Immunsuppression Fernmetastasen und Peritonealkarzinose Eingeschränkte Knochenmarkreserve Hepatorenales Syndrom, wenn Kreatinin im Serum mehr als 3 mg/dl bzw. 265,2 lmol/l beträgt Obstruktiver Ikterus, wenn die Bilirubinwerte im Serum über 3,0 mg/dl bzw. über 51,3 lmol/l liegen Leberinsuffizienz bei den Laborwerten: – Cholinesterase: unter 1000 IE/l – Albumin: unter 2 g/dl bzw. unter 20 g/l – PTT: unter 45 s – Quickwert: unter 40%

219

220

]

6 Blutungen und Embolisationen

] Massiver Aszites ] Myelodepression bei den Laborwerten: – Leukozyten unter 2000/ll – Thrombozyten unter 100 000 ll.

6.2.6.3 Nebenwirkung ] Haarausfall evtl. Übelkeit ] Tiefpunkt der Blutbildung (Nadir) meist in der 2. Woche ] Verminderung der Leukozyten ] Granulozytopenie: Fallen hierbei die Werte unter 500/ll oder bestehen infektiöse Komplikationen, muss die Dosis im nächsten Zyklus reduziert werden ] Nach häufiger Anwendung ist eine Schädigung des Herzmuskels möglich, daher muss die Herzfunktion mittels EKG kontrolliert werden ] Knochenmarkdepression: Körpertemperatur und Blutbild müssen immer kontrolliert werden ] Entzündungen und Geschwüre der Mundschleimhaut ] Ungefährliche Rotfärbung des Urins.

6.2.7 SIRT, eine innovative Leberkrebstherapie Bei der Selektiven Internen Radio-Therapie (SIRT) handelt es sich um eine innovative, sich im Vormarsch befindende Behandlungsmethode zur Behandlung von Lebertumor-Patienten. Die SIRT (engl.: Selective Internal Radiation Therapy) wird gemeinsam von Nuklearmedizinern und Radiologen unter angiographischer Kontrolle durchgeführt. Mit dem Verfahren kann die Überlebenszeit von Betroffenen verlängert werden. Es gilt hier zu bedenken, dass es sich bei der SIRT genauso wie bei der TACE um eine palliative Therapieoption handelt, die das Überleben der Behandelten vermutlich nur verlängert, jedoch keine Heilung der Tumorerkrankung garantieren kann. Allerdings wird derzeit noch von den entsprechenden Fachgesellschaften gefordert, dass es sich bei der Erkrankung um ein auf die Leber beschränktes Tumorleiden handelt, dass der Patient über eine ausreichend gute Leberfunktion verfügt, und dass sein Bilirubinwert unterhalb des Wertes von 176 lmol/l (2 mg/dl) liegt. Bei chirurgisch nicht resektablem primären, wie z. B. Hepatozelluläres Karzinom (HCC) und Cholangiozelluläres Karzinom (CCC), oder se-

kundären, wie z. B. Metastasen eines kolorektalen Karzinoms, eines Mammakarzinoms, eines Melanoms, Karzinoide, Lebertumor werden neben einer systemischen Chemotherapie zunehmend auch minimalinvasive Behandlungsmethoden wie in diesem Kapitel beschriebene TACE oder die perkutane CT-gesteuerte Radiofrequenzablation (RFA) angewendet. Trotz der o. g. Anwendungsmöglichkeiten zeigt sich bei einem erheblichen Anteil der Patienten ein ungebremstes Fortschreiten der Lebererkrankung. Für diese Patienten ist das neue SIRT-Verfahren Erfolg versprechend. Zur sicheren Indikationsstellung wird ca. zwei Wochen vor der SIRT eine angiographische Darstellung des Truncus coeliacus durchgeführt. Neben der Darstellung der arteriellen Gefäßversorgung der Leber, atypischer Gefäßverläufe und makroskopisch sichtbarer Umgebungskreisläufe zu benachbarten Organen werden vor der Katheterentfernung in derselben Sitzung auch einige an Eiweiß gebundene Technetium-Partikel (Tc-m-99-MAA) zur späteren Shuntvolumenbestimmung während einer Perfusionsszintigraphie injiziert. Dieses makroaggregierte Albumin mit Tc-99 (Halbwertszeit 1,5–3,0 h) verhält sich wie künftig bei SIRT verwendete Yttrium-90 (Halbwertszeit 64,1 h) SIRSphären. Nach der Angiographiebeendigung wird der Patient direkt zur Nuklearmedizin gebracht, wo eine Szintigraphie der Leber bei ihm durchgeführt wird. Die nun von seiner Leber ausgehende Strahlung wird ebenso wie die von seiner Lunge exponierte Strahlung gemessen und verglichen. Dies ist nötig, um eine ektope Verteilung des Technetiums (Tc-99) über mögliche Shuntverbindungen in Lunge oder Gastrointestinaltrakt ausschließen zu können (Abb. 6.34). Dieses Shuntvolumen darf keinesfalls größer als 20% der insgesamt verabreichten Radioaktivität sein. Wenn das nun nicht der Fall ist und keine anderen Kontraindikationen (u. a. Aszites, anderer TU, Behandlung mit Cepecitabine, Pfortaderthrombose) vorliegen, kann der Patient beim nächsten Termin einer SIRT unterzogen werden. Bei diesem Verfahren werden ihm bestimmte Mikrosphären mit verkapseltem Yttrium-90 (Beta-Strahler) über einen in der Angiographie selektiv in die A. hepatica platzierten Katheter in die Leber versorgenden Gefäße injiziert. Hierfür wird eine Verabreichungsbox verwendet (Abb. 6.35). Hierdurch werden Tumore einer lokal hohen Strahlendosis ausgesetzt und gleichzeitig Tu-

6.2 Chemoembolisation der Leber

]

Abb. 6.35. Transkatheter-Injektion von SIR-Mikrosphären in der Angiographie aus dem Verabreichungsbox (Sirtex)

Abb. 6.34 a, b. Perfusionsszintigraphie nach Transkatheter-Injektion von mit Technetium radioaktiv (142 MBq) markiertem Albumin (Tc-m-99-MAA) in die A. hepatica commmunis hinter dem Abgang der A. gastroduodenalis zwecks Shuntvolumenbestimmung. a Shuntvolumen für die Lunge betrug in diesem Fall 3,5% und b für das Abdomen 3,4%. Hiernach war keine Reduktion der Yttrium-Aktivität für spätere SIRT erforderlich Abb. 6.36. SIR-Spheres 30–35 lm groß (Sirtex)

morgefäße verschlossen. Die strahlenden Mikrokügelchen aus biokompatiblem Kunstharz vom Durchmesser von 30–35 lm verkleinern dann den Tumor direkt „von innen heraus“ oder zerstören ihn sogar gänzlich (Abb. 6.36). Diese Mikrosphären, beladen mit dem radioaktiven Nuklid Yttrium-90, werden vom Blut direkt in die Lebertumore getragen und bleiben im Kapillarbett des Tumors stecken. Von dort geben sie ihre BetaStrahlungs-Dosis etwa zwei Wochen lang an den Tumor ab. Die von 90-Yttrium ausgehenden Beta-Strahler haben im Lebergewebe eine sehr kurze Reichweite von wenigen Millimeter bis zu ca. 1 cm. Dadurch wird in der Leber bzw. im Tumorgewebe eine sehr hohe Strahlendosis erreicht, während im gesunden Lebergewebe bzw. in den umliegenden Organstrukturen nur eine sehr ge-

ringe Strahlenexposition entsteht. Die SIRT-Behandlung wird während eines ca. zwei Tage dauernden stationären Aufenthalts von Nuklearmedizinern durchgeführt. Die schwerste Komplikation einer SIRT ist eine ektope Implantation von SIR-Sphären z. B. in die Gallenblase oder den Magen. Hierdurch kann es zu einer Gallenblasenentzündung bzw. einem Magengeschwür kommen. Um dem vorzubeugen, werden in derselben Sitzung noch vor der Transkatheter-Injektion von SIRT-Spheres die A. gastroduodenalis, die A. gastrica und die A. cystica mithilfe Mikrospiralen verschlossen (Abb. 6.37). Allerdings muss die Gallenblase versorgende A. cystica nicht zwingend zugemacht werden. Das wird kontrovers diskutiert, weil es auch nach seiner Embolisation zu Gal-

221

222

]

6 Blutungen und Embolisationen

Abb. 6.37. Embolisation mittels Mikrospiralen der A. gastroduodenalis und der A. gastrica dextra vor superselektiver Transkatheter-Applikation von SIR-Sphären in die Lebersegmente V–VIII. Der Infusionsmikrokatheter, hier 2,7 F-Progreat, wurde unmittelbar distal des Abgangs der sehr kaliberschwachen A. cystica platziert

lien, entwickelt. Diese Therapie ist seit 2002 als medizinische Methode in den USA zugelassen und SIR-Spheres als ein medizinisches Produkt seit 2002 auch für die EU CE-zertifiziert. SIRT kommt immer mehr zum Zuge, weil sie für Patienten mit Lebertumoren, die weder chirurgisch noch chemotherapeutisch arriviert behandelt werden können, viel versprechenden Erfolg in Aussicht stellt. Eine 2004 veröffentlichte Studie (Journal of Surgical Oncology 88/2004, S. 78–85: Randomisierte Phase-II-Studie zum Vergleich der Fluorouracil/Leucovorin-Chemotherapie allein mit der Fluorouracil/Leucovorin-Chemotherapie in Kombination mit SIR-Spheres bei fortgeschrittenem Kolorektalkarzinom) bestätigt die Wirksamkeit der Therapie. Ab dem Jahr 2006 werden auch die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland übernommen.

6.3 lenblasennekrosen und Operationen gekommen ist. Bei eingeschränkter Leberfunktion kann es nach SIRT zu einer Strahlenhepatitis ggf. Strahlenpneumonitis kommen. In Deutschland ist ein 48-stündiger Aufenthalt bei Gabe von Radionukliden, was hier der Fall ist, auf einer entsprechend ausgestatteten Station gesetzlich vorgeschrieben. Die Halbwertszeit des Yttriums-90 liegt bei ca. 3 Tagen, nach ca. 12 Tagen ist keinerlei Strahlenemission des Patienten mehr nachweisbar. Im Gegensatz zur externen Strahlentherapie, bei der nur ein begrenzter Teil der Leber behandelt werden kann, kann SIR-Spheres die Tumore gezielter bestrahlen. So werden die Krebszellen über einen längeren Zeitraum mit einer wesentlich höheren Dosis bestrahlt. Die SIR-Spheres-Therapie ist eine lokale Behandlungsmethode. Das bedeutet, dass die Wirkung gegen den Krebs auf die Leber konzentriert ist und es keine Auswirkung auf Krebs in anderen Körperregionen gibt. Der Behandlungserfolg wird nach 2 Wochen und nach 3 Monaten laborchemisch und in CT oder in MRT kontrolliert. Die SIR-Spheres-Therapie wurde 1987 im Krebsforschungszentrum CRI in Perth, Austra-

Embolisation von Hämangiomen

Die Unterscheidung eines Hämangioms von einer a.-v. Gefäßfehlbildung und von einem malignen Tumor kann schwierig oder sogar manchmal unmöglich sein. Eine Unterteilung der Malformation gelingt in aller Regel mittels klinischer, dopplersonographischer und kernspintomographischer Untersuchung. Die Embolisation ist Bestandteil des therapeutischen Konzepts und wird als alleinige Maßnahme oder als präoperative Embolisation vorgenommen. Der therapeutische Verschluss kann abhängig von der Diagnose als Transkatheter- oder als Direktembolisation erfolgen.

6.3.1 Embolisationstechniken 6.3.1.1 Arterielle Kathetertechnik Sie wird bei den angeborenen arteriellen oder a.-v. Malformationen angewendet. Durch superselektive Katheterisierung wird ein Verschluss der zentralen Anteile der a.-v. Gefäßbildung, des Nidus, angestrebt. Dabei dürfen keine Arterien, die die umgebenden normalen Weichteilgewebe oder Organe versorgen, geschädigt oder embolisiert werden (Abb. 6.38).

6.3 Embolisation von Hämangiomen

]

Abb. 6.38 a, b. Hämangiom am linken medialen Oberschenkel. a vor i. a. Transkatheterembolisation, b nach erfolgreichem Transkatheterverschluss mittels Contour-Partikeln

6.3.1.2 Venöse Kathetertechnik Sie wird bei „Hochfluss“ a.-v. Malformationen mit einer ausgeprägten venösen Komponente und bereits mehrfachen vorausgegangenen arteriellen Katheterembolisationen eingesetzt. Über einen retrograden transvenösen Zugang erfolgen eine selektive Sondierung der dränierenden Venen und deren Embolisation.

Abb. 6.39 a, b. Hämangiom der linken Wange. a Perkutane Direktinjektion zwecks Embolisation, b nach Embolisation mittels Histoacryl-Lipiodol-Gemisch

6.3.1.3 Direkte Injektionstechnik Sie erfolgt als direkte perkutane Punktion mittels Feinnadel und wird bei nicht durchführbarer arterieller Kathetertechnik angewendet: ] bei bestimmten a.-v. Malformationen, wie z. B. bei sehr ausgeprägt geschlängelten Gefäßen ] beim Zustand nach operativem oder embolischem proximalem Gefäßverschluss ] bei venösen und kapillaren Gefäßfehlbildungen ] bei Hämangiomen (Abb. 6.39).

6.3.2 Untersuchungsvorbereitung 6.3.2.1 Arterielle Kathetertechniken ] Steriler Standardangiographietisch ] Kurze 5-F-Schleuse sowie ein J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang, für die transfemorale Punktion

] Katheter je nach Angaben, abhängig vom Embolisationsort, z. B. 5-F-Headhunter-1-Katheter ] Koaxialer Mikrokatheter wie z. B. Progreat, MicroFerret, Renegade oder Magic-Einschwemmkatheter (Abb. 6.41) ] Bei Kleinkindern 4-F-Mikropunktionsset und 3-F-Katheter ] Embolisationsmittel je nach Angaben und Art der Fehlbildung: Histoacryl, Alkohol, Mikrosphären wie Embosphere (Fa. BioSpheres), Embozene (Fa. CeloNova), BeadBlock (Fa. Terumo) oder PVA-Partikeln Contour (Fa. Boston Scientific) (Abb. 6.42) und diverse Embolisationsspiralen (Fa. Cook) ] Bei arterieller Technik Okklusionskatheter zur Vermeidung einer Verschleppung von Embolisaten ins venöse System, z. B. 0,76-cm3-Okklusionsballon (Fa. Boston Scientific).

223

224

]

6 Blutungen und Embolisationen

Abb. 6.41. Distales Ende eines intracerebralen Einschwemmkatheters, hier Magic 2,0-F × 5 cm/2,5-F × 30 cm/3,0-F × 130 cm (Balt)

Abb. 6.40 a, b. Hochflusshämangiom in der rechten Oberlippe a vor Embolisation durch superselektive Sondierung der rechten A. maxillaris und A. pterygopalatina mit einem Einschwemmkatheter, hier Magic Balt, b nach partieller i. a. Transkatheterembolisation mittels Histoacryl-Lipiodol-Gemisch

6.3.2.2 Venöse Kathetertechniken ] Steriler Standardangiographietisch ] Katheter je nach Angaben, abhängig vom Embolisationsort ] Embolisationsmittel je nach Angaben und Art der Fehlbildung wie bei arteriellen Kathetertechniken

Abb. 6.42 a, b. Hämangiom im rechten Leberlappen a vor i. a. Transkatheterembolisation, b nach erfolgreichem Verschluss mittels Contour-PVA-Partikeln

6.3 Embolisation von Hämangiomen

]

] 10 ml Glukose 40% ] Schwarze 22-G-Yale-Spinalkanüle, 9 cm lang (Fa. BD) ] Reines Benzin zur erneuten Hautentfettung ] Braunoderm- oder Betaisodonalösung zur zusätzlichen Hautdesinfektion ] Gewünschte Embolisate (s. Kap. 6.1 „Blutungsbehandlung und Gefäßembolisation“) je nach Angaben ] Gewünschte Embolisationskatheter je nach Angaben ] Tuberkulinspritzen, am besten Luer-Lock.

6.3.5 Wissenswertes

Abb. 6.43 a, b. Oberschenkelhämangiom. a Direktinjektionstechnik zwecks Embolisation, b nach Sklerosierung mit Aethoxysklerol

] Bei venöser Technik wird eine extra lange Blutdruckmanschette proximal auf der behandelten Extremität angelegt und über den systolischen Blutdruck aufgeblasen, um den venösen Abstrom zu unterbinden.

6.3.2.3 Direktinjektionstechniken ] Steriler Standardangiographietisch ] 27-G-Einmalkanülen, mindestens 10 Stück, steril ] 1,0-ml-Luer-Lock-Spritzen Medallion (Fa. Merit Medical), mindestens 5 Stück, steril ] Großes Tegaderm 10 × 12 cm (Fa. 3M) ] Embolisationsmittel je nach Angaben und Art der Fehlbildung wie z. B. Histoacryl, Alkohol, Aethoxysklerol (Abb. 6.43).

Neben lumenerweiternden Maßnahmen werden interventionell-radiologisch auch gefäßverschließende Eingriffe, Embolisationen, durchgeführt. Die Durchführung von Embolisationen, besonders bei Gefäßmalformationen, bedarf umfangreicher angiographischer Erfahrung.

6.3.5.1 Indikationen zur Embolisation ] Anders nur schlecht oder gar nicht angehbare, therapiebedürftige Blutungen ] Ausschaltung bzw. Reduktion einer Tumordurchblutung mit unterschiedlicher Zielsetzung, wie z. B.: – Verminderung eines intraoperativen Blutverlusts – Beeinträchtigung des Tumorwachstums – Nachlassen der hormonellen Aktivität bei Hormon ausschüttenden Tumoren – Schmerzabnahme und dergleichen – Verschluss von Gefäßmissbildungen oder Fisteln (Abb. 6.44).

6.3.5.2 Aufteilung von vaskulären Malformationen

6.3.3 Patientenvorbereitung Der Patient wird am Vortag über den Eingriff aufgeklärt. Bei a.-v. Techniken werden die rechte und die linke Leiste vorbereitet. Bei Direktpunktionstechniken wird die Hautstelle mit reinem Benzin entfettet und mit Jod desinfiziert.

6.3.4 Bereitzuhaltende Materialien ] 5-F-Aachen-I-Katheter ] Öliges Kontrastmittel, hier Lipiodol (Fa. Guerbet) bei Embolisation mit Histoacryl

Vaskuläre Malformationen lassen sich anhand von Gewebekulturen in 2 Gruppen einteilen und zwar: 1. Vaskuläre Malformationen ohne Proliferationen, die entsprechend ihrem überwiegenden Aufbau und angiographischen Verhalten weiter unterteilt werden können in: – Hämodynamisch aktive Gefäßfehlbildungen: – überwiegend arterielle oder a.-v. Gefäßfehlbildungen – Hämodynamisch inaktive Malformationen: – überwiegend venöse Gefäßbildungen, die kapillar oder venös sein können oder

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226

]

6 Blutungen und Embolisationen

– Kavernöse Hämangiome (meistens bei Erwachsenen): – Geschwülste, die im Gewebe überall dort vorkommen können, wo es Kapillaren gibt (Hämangioperizytom) – Häufig bösartige Geschwülste aus Gefäßepithelien, d. h. der obersten Zellschicht des Haut- und Schleimhautgewebes (Hämangioendotheliom) – Maligne Systemerkrankung des retikuloendothelialen Systems mit neoplastischer Wucherung des Gefäßretikulums, sog. Kaposi-Sarkom – Sarkomatös-entartetes, bösartiges Hämangion, sog. Angiosarkom, z. B. Glomustumor.

6.3.5.3 Komplikationen ] Nervenirritationen mit bleibenden sensorischen und motorischen Ausfällen nach Embolisation mit Alkohol ] Postembolisationssyndrom, wie Schmerzen, Fieber, Blutdruckerhöhung, Leukozytose, Schwellung des umgebenden Weichteilgewebes ] Bei Embolisation der Hände und Füße kann der Verschluss normaler Gefäße zum Verlust der Phalangen führen ] Haut- und Gewebenekrose.

6.4

Verödung von Varikozelen

Abb. 6.44 a, b. Gefäßmalformation im linken Lungenunterlappen a vor i. a. Transkatheterembolisation, b nach Verschluss über Bronchialarterie mittels Embospheres und Mikrospiralen

6.4.1

als Phlebektasie sog. „Venenerweiterung“ oder Dysplasie (Fehl- bzw. Unterentwicklung) imponieren; – überwiegend kapilläre Gefäßfehlbildungen, z. B. Portweinflecken und Teleangiektasie; – überwiegend lymphatische Gefäßfehlbildungen, d. h. komplexe, z. B. angiodysplastische Syndrome 2. Vaskuläre Defekte mit tumorähnlichem, proliferativem und bei Kindern zumindest potenziell involutivem Verhalten – Kapillare Hämangiome (meistens bei Kindern)

Diese vaskuläre Intervention betrifft Verödung von Varizen der V. spermatica interna, auch V. testicularis genannt, bei einem Mann. Der günstigste Zugang zur Varikozelendarstellung (Abb. 6.45) ist die kontralaterale Femoralvene. Die radiologische Varikozelenbehandlung erfolgt mit Sklerosierungsmitteln und wird manchmal auch mit Embolisationsspiralen optimiert. Unter Lokalanästhesie wird die V. testicularis katheterisiert und Polidocanol (Aethoxysklerol) injiziert. Die perkutane retrograde Spermatikaverödung ist im Grunde genommen eine effektive, sparsame und leicht durchzuführende Behandlung mit niedriger Komplikationsrate. Auch die Strahlenbelastung ist für den meist jungen Patienten sehr gering. In je jüngerem Alter die Varicocele

Spermatika-Varikozelen

6.4 Verödung von Varikozelen

Abb. 6.45. Varikozelendarstellung der linken V. testicularis in der retrograden Spermatikophlebographie beim Zugang über die kontralaterale Femoralvene

testis erkannt und behandelt wird, desto größer sind ihre Heilungschancen. Im späteren Alter ist der Testikel oftmals schon irreparabel geschädigt.

]

] Schleuse, 4–5 F stark und 10 cm lang ] Aethoxysklerol 3–4% (Fa. Kreussler) ] Kurzzeitmesser, z. B. Eieruhr, wegen 15-minütiger Einwirkungszeit nach Aethoxysklerolgabe ] Minispiralen mit Faserbesatz, meist Typ „C“ von 3 mm Durchmesser (aufgerollt) und 26 mm Länge (gestreckt) (Fa. Cook) ] Progreat-, MicroFerret- oder Renegade-Infusionskatheter für eine evtl. koaxiale Technik ] 5-F-PTA-Standardballon, Größe 6 × 20 mm, der alternativ zur Gefäßokklusion verwendet werden kann (Abb. 6.46) ] 7-F-Okklusionsballonkatheter mit Volumen 0,76 cm3 (Fa. Boston Scientific) (Abb. 6.47) ] Falls der Eingriff auf einem kippbaren Untersuchungstisch wie z. B. Angiostar Plus (Fa. Siemens Medical) stattfindet, kann man auf die oben genannten Ballons zwecks Okklusion verzichten.

6.4.5 Patientennachsorge Da venös punktiert wird nach der Untersuchung 3 h Bettruhe eingehalten. Der Druckverband verbleibt in der Regel 12 h, die nächsten 24 h besteht Sportverbot.

6.4.2 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Die Dokumentation erfolgt hauptsächlich mittels digitaler Aufnahmen, so genannten Einzelschussaufnahmen ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] 2-ml-Spritzen und 20-G-Kanüle (gelb) für Aethoxysklerol 3–4% (Wirkstoff: Polidocanol) ] Cobra-3-Katheter, 4-F (Fa. Merit Medical) ] 2. Absperrhahn.

6.4.3 Patientenvorbereitung Die rechte Leiste wird rasiert und desinfiziert. Grundsätzlich wird der Gonadenschutz angelegt.

6.4.4 Bereitzuhaltende Materialien ] 5-F-Cobra-3 (Fa. Merit Medical) ] Gerader Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang mit beweglichem Kern

Abb. 6.46 a, b. V. spermatica links mit ausgeprägten Varikozelen (a) und ihre Verödung in Doppelballonokklusionstechnik, um den retrograden Abfluss von Sklerosierungsmedikamenten, hier Aethoxysklerol, zu verhindern (b)

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228

]

6 Blutungen und Embolisationen

leiters um den Samenstrang herum, die als die häufigste Ursache der männlichen Sub-/Infertilität angesehen wird. Neben dem Hodengewebe werden auch die Leydig-Zellen geschädigt und somit neben der Sperma- auch die Hormonproduktion beeinflusst. Klinisch lässt sich die Varikozele in 4 Schweregrade einteilen: 1. Grad 0: klinisch nicht fassbar, aber venographisch und dopplersonographisch nachweisbar 2. Grad I: Varikozele palpabel, aber nicht sichtbar 3. Grad II: Varikozele palpabel und sichtbar 4. Grad III: große sichtbare Varikozele.

Abb. 6.47 a, b. Varizen in der linken V. testicularis (a) und ihre Verödung mit Aethoxysklerol bei vorheriger Blockung mit einem Okklusionskatheter mit Ballonvolumen 0,76 cm3 (b)

6.4.6 Ergänzendes zu Testikularis-Varizen Verödung anders Sklerosierung bedeutet, krankhaft erweiterte Venen (Varikozelen, Varizen, Krampfadern) durch Injektionsbehandlung mit speziellen Venenverödungsmitteln, so genannten Antivarikosa, zu behandeln, die über eine Endothelschädigung eine lokale Venenentzündung bewirken. Dies führt zu ihrer konsekutiven Thrombose. Durch Vorspritzen von etwa 1 ml Luft (sog. Air-bloc-Technik) wird der Abfluss des Sklerosierungsmittels verzögert, und dadurch werden dessen erforderliche Menge vermindert sowie eine bessere Verteilung gewährleistet. Mittels selektiver Injektion von Aethoxysklerol wird die V. spermatica zu therapeutischen Zwecken absichtlich verschlossen. Der Begriff Varikozele, umgangssprachlich „Krampfaderbruch“, bezeichnet bei der V. spermatica abnorme und krampfaderartige Windungen der Venen des Samenstrangs beim Mann. Es handelt sich konkret um krankhafte Erweiterung, Verlängerung und varizenähnliche Schlängelung der V. testicularis sowie deren distaler Fortsetzung, des Plexus pampiniformis (Samenstrang). Die Varicocele testis ist eine pathologische, variköse Erweiterung des rankenförmigen venösen Gefäßgeflechts im Bereich des Samen-

Um das Abfließen von Aethoxysklerol nach distal in das Venengeflecht des Hodens zu verhindern, sollte der Patient während der Injektion mit der linken Hand auf den Gefäßverlauf in der Leiste drücken. Um dem Fluss nach proximal in Richtung Nieren vorzubeugen, wird die behandelte V. spermatica durch einen mit einem Ballon oder mit einem Führungsdraht provozierten Gefäßspasmus geblockt. Durch einen präparierten Führungsdraht kann eine temporäre Okklusion der behandelten V. testicularis verursacht werden, der gleichzeitig thrombogen ist (Abb. 6.48). Bei kippbarem Tisch entfällt solche Blockung und die manuelle Kompression. Die idiopathische oder primäre Varikozele tritt mit Beginn der Pubertät auf und zeigt bis zum Erwachsenenalter eine steigende Prävalenz. Ätiologisch dürfte der Insuffizienz des Venenklappenapparats entscheidende Bedeutung zukommen, wobei dieses Phänomen jedoch bei fast der Hälfte der männlichen Bevölkerung angetroffen wird. Demgegenüber finden sich Varikozelen nur bei etwa 10–19% der männlichen Population. In der Patientengruppe mit Subfertilität bzw. Infertilität lassen sich Varikozelen in 37–50% der Fälle nachweisen. In 80–90% der Fälle liegt dabei eine isolierte linksseitige Varikozele vor, weil hier die V. testicularis rechtwinklig in die V. renalis einmündet. In etwa 16% kommen eine bilaterale und in 6% eine isolierte rechtsseitige Varikozele vor. Rechts deshalb so selten, da hier die V. testicularis spitzwinklig direkt in die V. cava inferior mündet. Zur Verödung der Varikozele werden Sklerosierungsmittel, z. B. Aethoxysklerol verwendet, die über eine Endothelschädigung zur konsekutiven Thrombose führen. Manchmal wird der Verödungseffekt mit Mikrospiralen, die mit anhaftenden Kunst-

6.4 Verödung von Varikozelen

]

Abb. 6.48 a–d. Verödung bei Okklusion mit Führungsdraht. a Erweiterte linke V. spermatica mit einigen parallelen kleinlumigen Kollateralen. b Blockung durch Einbringen eines mehrfach geschlauften Führungsdrahts vor Aethoxysklerolgabe. c, d Ergebnis nach konsekutiver Thrombosierung

stofffäden eine lokale Thrombose mit meist permanentem Gefäßverschluss verursachen, gestärkt (Abb. 6.49).

6.4.6.1 Auslösende Faktoren für eine Beeinträchtigung der Spermiogenese eines Mannes ] Verlust der Thermoregulation des Hodens ] Chronisch venöse Stase mit Entwicklung einer Phlebosklerose und Arteriolohyalinose ] Interstitielle Ödemsklerose mit Verdickung der Basalmembran der Tubuli ] Peritubuläre Fibrose ] Erhöhte Katecholamin- und Prostaglandinkonzentrationen durch Reflux von Nierenund Nebennierenvenenblut in die insuffiziente V. spermatica, d. h. V. testicularis.

Abb. 6.49 a, b. Spermatikavarizen (a) und Verstärkung des Verödungseffekts durch Applikation von Mikrospiralen mit permanentem Gefäßverschluss (b)

6.4.6.2 Venensystem des Hodens Für das Verständnis der verschiedenen Entstehungsmöglichkeiten der Varikozele ist u. a. die venöse Drainage des Hodens zu beachten. Prinzipiell werden unterschieden:

] Oberflächliches Venensystem. Es besteht aus: ] V. scrotalis anterior ] V. scrotalis posterior. ] ] ] ]

Tiefes Venensystem. Es wird gebildet von: V. spermatica interna alias V. testicularis V. spermatica externa alias V. cremasterica V. ductus deferentis.

6.4.6.3 Anzeigen zur Sklerosierung oder Embolisation von Varikozelen eines Mannes 1. Primäre Varikozele Die primäre Varikozele liegt hauptsächlich bei Subfertilität vor, selten bei: Schmerzen und aus ästhetisch-dermatologischen Gründen. Die Sklerosierung wird in der Regel anstelle der operativen Therapie, aber auch bei Rezidiv bzw. Persistenz nach Operation angewendet. Eine sekundäre Varikozele, z. B. durch einen Tumor, muss vorher ausgeschlossen werden! 2. Hodenvolumen über 28 ml

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]

6 Blutungen und Embolisationen

3. Varikozele des II–III Grades 4. Follikel stimulierendes Hormon (FSH) unter 2,0 ng/ml (Referenzbereich für Follitropin (FSH) bei Männern: 1,4–18,1 U/l) 5. Fehlen anderer Einflussfaktoren der Infertilität bei Mann und Frau 6. Sekundäre Unfruchtbarkeit (Infertilität) 7. Zahl der motilen Spermien unter 2 000 000/ml.

6.4.7 Pelvine Varikozelen Es handelt sich hier um Varikozelen der V. ovarica und im Beckenbereich bei einer Frau. Sie kommen zwar nicht so häufig wie SpermatikaVarikozelen bei einem Mann vor, werden aber in der Angiographie genauso behandelt. Patientin- und Untersuchungsvorbereitung sowie Materialien sind identisch, wie in diesem Kapitel oben beschrieben wurde. Wegen dieser Seltenheit werden sie hier nur marginal beschrieben.

Abb. 6.50. Retrograde Phlebographie der V. ovarica dextra mit Nachweis einer pelvinen Varikozele

6.4.7.1 Anzeichen von pelvinen Varikozelen Sehr selten kommt es vor, dass z. B. bei Frauen mit zyklusabhängigen Becken- und Beinschmerzen eine isolierte Insuffizienz der Vv. ovaricae vorliegt. Dabei können sich auch Varikosen in der Schamgegend bilden. Die davon Betroffenen klagen insbesondere während der Periode sowie beim Geschlechtsverkehr über auftretende Unterleibsschmerzen. Darüber hinaus haben sie ein ausgeprägtes Schweregefühl mit Schwellneigung beider Beine sowie Juckreiz an den Unterschenkeln nach längerem Stehen. Bei solcher Klinik sollte man eine retrograde Phlebographie der Ovarial- und Beckenvenen durchführen lassen, um einen Reflux der Vv. ovaricae mit Auffüllung des venösen Plexus des Beckens zu bestätigen bzw. ihn auszuschließen (Abb. 6.50). Abb. 6.51. Subtraktionsbild der pelvinen Varikozele rechts

6.4.7.2 Pelvines Stauungssyndrom Schon im Jahre 1949 wurde ein Zusammenhang zwischen Unterleibsschmerzen und gestörten venösen Abflussverhältnissen bei Frauen als ein pelvines Stauungssyndrom beschrieben [45]. Der dem pelvinen Stauungssyndrom zugrunde liegende Reflux kann in jeder Vene aus dem Beckenbereich entstehen, wobei insuffiziente Ovarialvenen am häufigsten für seine Entstehung verantwortlich sind [30]. Vergleichbar zur Varikozele des Mannes ist die linke Vene häufiger betroffen als die rechte (Abb. 6.51).

6.4.7.3 Verödung oder Embolisationsspirale Man beobachtet dabei Auftreten einer chronischen Insuffizienz an den Beinen, die durch Kollateralen der Schamregion und des Beckenbodens bedingt wird, den Reflux aus den Eierstockvenen in die epifaszialen Venen des Beins fortleiten [5]. Man kann in solchem Fall also vermuten, dass hierbei die Varikozele über einen distalen Refluxmechanismus als Umgehungskreislauf wirksam ist [12]. Bei einem pel-

6.5 Uterusmyomembolisation

]

vinen Stenosesyndrom (Schneider-Fischer) muss man die Indikation zur Behandlung von weiblichen Varikozelen zurückhaltend stellen. Wichtig ist auch der Ausschluss eines Tumors als Ursache einer Varikozele, der als Kontraindikation gilt. Als andere Kontraindikation zur Verödung von pelvinen Varikozelen gilt auch der durch anatomische Variante vorgegebene ungezielte Abstrom des Sklerosierungsmittels. Hierbei ist jedoch zu prüfen, ob in einem solchen Fall nicht lieber eine Varikozelenbehandlung mittels Embolisationsspiralen mit dauerhaftem Gefäßverschluss alternativ zur Anwendung kommen kann (Abb. 6.52 und 6.53).

6.5 Abb. 6.52. Embolisation der pelvinen Varikozele mittels Mikrospiralen

Abb. 6.53. Ergebnis nach Embolisation einer pelvinen Varikozele mit dauerhaftem Gefäßverschluss dank Applikation von Mikrospiralen

Uterusmyomembolisation

Da die minimal-invasive Therapie bei symptomatischen Uterusmyomen, auch Leiomyom genannt, in der interventionellen Radiologie bereits Verbreitung gefunden hat und das Interesse der weiblichen Patienten nach der transarteriellen Uterusmyomembolisation (UME) ständig steigt, verdient diese radiologische Intervention ein größeres Augenmerk und eigenes Kapitel in diesem Buch. Auch die klinische Erfolgsrate des Verfahrens ist erfreulich, weil in durchgeführten Studien eine Verbesserung der myombedingten Beschwerdesymptomatik mit bis zu 93% angegeben wird. Myome sind gutartige Wucherungen aus glatten Muskelfasern, die fast nie zu Krebs entarten. Sie können an verschiedenen Stellen der Gebärmutter entstehen und werden nach ihrer Lage in drei Arten unterteilt. Entweder können die Tumoren direkt unter der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) nach innen wachsen (submukös), oder mitten im Muskel (intramural), oder außen auf der Oberfläche der Gebärmutter (subserös) liegen bzw. dort an einem Stiel wachsen (Abb. 6.54). Myome können einzeln oder zu mehreren vorkommen und sind die häufigsten Tumoren der Gebärmutter. Im letzten Fall spricht man von einem Uterus myomatosus. Diese Tumoren treten häufig multipel auf und werden bei ca. 30% der geschlechtsreifen Frauen gefunden.

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]

6 Blutungen und Embolisationen

intramurales Myom

gestieltes subseröses Myom

gestieltes submuköses Myom submuköses Myom subseröses Myom

Abb. 6.54. Uterusmyomarten (Schema)

6.5.1 Beschwerdebild, Diagnosesicherung und Behandlungsmethoden Die Ursachen für die Entstehung der gutartigen Muskelgeschwülste sind noch nicht ganz bekannt. Allerdings weiß man, dass die weiblichen Geschlechtshormone (Östrogene) ihr Wachstum stark beeinflussen. Das klinische Beschwerdebild bei den vorhandenen Uterusmyomen ist von Blutungsbeschwerden, Druckgefühlen bis starken Unterleibs- und Menstruationsschmerzen, verstärkten und verlängerten schmerzhaften Regeln und Fertilitätsproblemen geprägt. Sie können auch aufgrund des Drucks auf den Darm oder die Blase zu Verstopfung oder Harnblasenschmerzen mit Harndrang führen. Manche Frauen leiden auch unter Kreuz- und Nervenschmerzen in den Beinen. Die Ursache dafür ist, dass die Myome Druck auf die Nervenaustrittsstellen an der Wirbelsäule ausüben. Frauenärzte können Uterus myomatosus anhand einer gynäkologischen Tastuntersuchung feststellen. Bestätigung des Palpationsbefundes und genauere Hinweise auf die Größe und Lokalisation eines Myoms geben die Vaginalsonographie und vor allem die Magnetresonanztomographie (MRT) (Abb. 6.55). Bezüglich der Diagnosesicherung mit Ultraschall und MRT, der Indikationsstellung, der bevorzugten Lokalisation der Myome, des technischen Vorgehens und des Schmerzmanagements herrscht in Deutschland klinikübergreifend eine hohe Übereinstimmung. In vielen Fällen kann mit einem neuen, sanften, von der interventionellen Radiologie angebotenen Verfahren einer Embolisationstherapie von Uterusmyomen den betroffenen Frauen geholfen werden. Der Terminus Embolisation stammt

vom griechischen Wort „émbolos“ (Hineingeschobenes, Pfropf) und beschreibt ein medizinisches Verfahren, bei dem gezielt und kontrolliert Gefäße verstopft werden, um z. B. die Versorgung von unerwünschten Wucherungen zu unterbinden und sie damit „aushungern“ zu lassen. Nach Einbringen von winzigen Kügelchen (sog. Mikrosphären) über einen dünnen Katheter direkt in die Myomgefäße (siehe Abb. 6.58 b) werden die unerwünschten Geschwülste dadurch vom Blutkreislauf abgetrennt. Im Laufe der Zeit trocknen sie aus und sterben ab. Eine Gebärmutter mit mehreren Myomen kann bis zu 400 g (Normalgewicht bis 80 g) wiegen. Weil die Organe im Bauchraum verschiebbar sind, haben auch etwa 25% Frauen mit deutlich durch die Myome vergrößerter Gebärmutter keinerlei Beschwerden. Erst wenn Beschwerden auftreten, müssen diese Muskelknoten behandelt werden. Dafür gibt es unterschiedliche Möglichkeiten, von der Hormonbehandlung bis zur Operation, je nach individuellen Gegebenheiten, Lage und Größe des Uterusmyoms. Bei der Hormontherapie werden Frauen Gestagene – die natürlichen Gegenspieler der Östrogene – verordnet oder mit einer Hormonspirale implantiert bzw. sie werden künstlich vorübergehend in die Zeit der Wechseljahre versetzt. Eine Gebärmutter-erhaltende Alternative sind operative Eingriffe, etwa das Ausschaben, das Veröden oder Hydrothermablation der Gebärmutterschleimhaut, das laparoskopische Entfernen der Myome über eine Bauchhöhlen-, Ge-

Abb. 6.55. MRT in der T2-Sequenz vor einer Uterusmyomembolisation bei einer 43-jährigen Patientin. Nachweis eines großen hypodensen, scharf abgrenzbaren Leiomyoms 5,7 × 4,6 × 5,0 cm und eines kleineren ventrolateral rechtsseitig angrenzenden Myoms von 2,4 × 1,7 cm Ausdehnung

6.5 Uterusmyomembolisation

]

Abb. 6.56 a–d. Bilaterale Embolisation eines 8,3 cm großen Uterusmyoms bei einer 42-jährigen Patientin a vor Embolisation von links via 4-F-Cobra-3-Katheter und Einführung in Koaxialtechnik eines 3-F-MicroFerret-Katheters, b Erreichung einer weitgehenden Stase des Blutstroms in linken Myomgefäßen nach Injektion von 1 ml Embosphere der Größe 500–700 lm, c Myomdarstellung von der rechten Seite bei Verwendung des selben Katheters zwecks seiner Okklusion, d Erlangung einer weitgehenden Blutstase nach Injektion von 1 ml 500–700 lm und 6 ml 700–900 lm derselben Mikrosphären. Zum vollständigen Eintritt einer Blutstase in den rechten Uterinaästen wurden zusätzlich resorbierbare Gelatineschwämmchen, hier Gelastypt, nachinjiziert. Erfolgreiche beidseitige superselektive Transkatheterembolisation eines großen Myoms

bärmutterspiegelung oder einen kleinen Bauchschnitt. Die radiologisch-interventionelle Embolisation ist jedoch ein viel schonender Alternativeingriff, der bei lokaler Betäubung perkutan durchgeführt wird. Mit dem neuen Verfahren der Transkatheterembolisation werden Uterusmyome ausgeschaltet und der Uterus bleibt erhalten. Für die radiologische Intervention eignen sich am besten Leiomyome, deren Durchmesser 10 cm nicht überschreitet (Abb. 6.56). In Frage kommt die Embolisation allerdings nur, wenn ein einzelnes Myom höchstens einen Durchmesser von 10 cm hat oder – bei mehreren Myomen – die Gebärmutter maximal 20 cm lang (normal 8 cm) ist wie in der 18. Schwangerschaftswoche. Sind die Myome bzw. die Gebärmutter größer,

besteht die Gefahr von Entzündungen, weil der Körper das Gewebe nicht schnell genug abbauen kann. Auch Myome, die an einem Stiel auf der Gebärmutter aufsitzen, werden nicht transarteriell embolisiert, da sie durch die Versorgungsblockade abfallen und im Bauchraum verbleiben könnten. Myome sind grundsätzlich kein Hinderungsgrund für eine Schwangerschaft. Nur bei sehr stark ausgeprägten Veränderungen kann die Fruchtbarkeit verringert sein. Nach den Wechseljahren entstehen in der Regel keine neuen Uterusmyome mehr. Die vorhandenen hören dann auf zu wachsen und bilden sich langsam wieder zurück. Für postmenopausale Patientinnen und solche mit Schwangerschaftswunsch wird allerdings die transarterielle Embolisationstherapie als kontraindiziert angesehen.

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]

6 Blutungen und Embolisationen

zusätzlich als Antiemetikum z. B. Navoban 5 mg (Fa. Novartis Pharma) als i.v. Infusion verabreicht. Die Patientin bekommt die rechte Leiste wegen transfemoraler Punktion rasiert und sorgfältig desinfiziert. Die Nahrungskarenz vor dem Eingriff muss mind. 3–4 h betragen.

6.5.3 Untersuchungsvorbereitung

Abb. 6.57. 5-F-Roberts-Uterine-Catheter (RUC) (Cook)

6.5.2 Patientinvorbereitung Eine Aufklärung der Patientin sollte spätestens 24 h vor dem Eingriff durchgeführt werden. Am Vortag der geplanten Embolisation wird eine MRT-Untersuchung des Unterbauchs durchgeführt, um das Ausmaß der Uterusmyome zu ermitteln (siehe Abb. 6.55). Monitoringüberwachung (Sauerstoffsättigung, Blutdruck) ist während der ganzen Prozedur obligatorisch. Am Vortag soll auf der Station eine entzündungshemmende Antibiose z. B. mit Cefuroxim oder Cefazolin (beides Fa. Hexal) durchgeführt werden. Kurz vor dem Eingriff wird der Patientin

] Steriler Standardangiographietisch ] Gebogener hydrophiler Draht 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] 5-F-Roberts-Uterine-Catheter (Abb. 6.57) ] Alternativ kann man auch anbieten: – 4-F-Einführschleuse, 10 cm lang – 4-F-Cobra-3-Glide-Katheter (Fa. Terumo) ] Infusionsmikrokatheter wie z. B. Progreat (Fa. Terumo), MicroFerret (Fa. Cook) oder Renegade (Fa. Boston Scientific) ] Discofix-Dreiwege-Hahn (Fa. B. Braun) ] 1 ml Luer-Lock-Spritze z. B. Medallion (Fa. Merit Medical) ] 10 ml Luer-Lock-Spritze (Fa. BD) ] zusätzliches skaliertes 10-ml-KM-Glasgefäß für die Spritze mit Partikeln (Fa. Duran) ] Mikrosphären als Embolisationspartikel von der Größe 500–700 lm, z. B. Embozene (Fa. CeloNova/Nicolai), BeadBlock (Fa. Biocompatibles/Terumo) oder Embosphere (Fa. BioSphere Medical/Kröner) ] 5-F-Aachen-I-Katheter nur bereithalten (Fa. Cook) ] heißes kochendes Wasser zur Kathetermodifizierung ] Gelatineschwämmchen parat haben, wie z. B. Gelastypt (Fa. Aventis Pharma). Mikrosphären Myom

A. uterina

Myom Uterus Katheter A. femoralis communiis

A. iliaca interna A. uterina

Uterus

Mikrokatheter

b a Abb. 6.58 a, b. a Perkutane interventionell-radiologische Uterusmyomembolisation. a Transfemorale Kathetereinführung in

Seldinger-Technik. b Intraarterielle Transkatheter-Injektion von Mikropartikeln in ein Myom (Schema)

6.5 Uterusmyomembolisation

6.5.4 Schmerzmanagement

]

Die Intervention wird unter Analgosedierung vorgenommen, da während des Eingriffs und auch danach bei den behandelten Patientinnen starke Schmerzen auftreten können. Wegen dieser Symptome werden schon vor dem Eingriff beruhigende Mittel (Anxiolytikum) und schmerzstillende Medikamente gegeben. Nach der Behandlung wird diese Therapie fortgesetzt, wobei die Patientin die Art und Menge der Schmerzmittel selbst steuert. Aus diesem Grun-

de wird morgens am Behandlungstag von der Anästhesie die Patientin periinterventionell mit einem PCA-Perfusor (engl.: patient controlled analgesia) versorgt. An dieser sog. Schmerzpumpe wird eine mit 6 Ampullen Piritramid (Handelsname: Dipidolor, Fa. Janssen-Cilag) und 45 ml 0,9%iger NaCl aufgefüllte 50-ml-Perfusorspritze angelegt. Die Patientin unterdrückt die auftretenden Schmerzen je nach Bedarf selbst durch Andrücken des Injektionsknopfs der startbereiten PCA-Pumpe und erhält jedes Mal über einen peripher-venösen (i.v.) Zugang ein Impuls

Abb. 6.59 a–c. Mikrosphärische Embolisationspartikeln. a BeadBlock 500–700 lm (Biocompatibles/Terumo), b Embo-

sphere 500–700 lm (BioSphere Medical/Körner), c Embozene 500 lm (CeloNova BioSciences/Nicolai)

Abb. 6.60 a–c. Unilaterale rechtsseitige Embolisation eines 6,5 cm großen Leiomyoms bei einer 46-jährigen Patientin. a Da die linke A. uterina sich nach der angiographischen Darstellung als ein sehr kaliberschwaches Gefäß zeigte und keine größeren Myomanteile versorgte, wurde auf die linkseitige Embolisation verzichtet. b Nach Seitenwechsel Einführung des 5-F-Roberts-Katheters in die rechte A. iliaca

interna und KM-Gabe. Hier Nachweis eines hyperperfundierten Uterusmyoms. c Einführung eines 3-F-MicroFerret-Mikrokatheters in die A. uterina dextra in Koaxialtechnik und Embolisation des Myoms mittels 3 ml Embozene Microspheres 500 lm mit Erreichung einer deutlichen Blutsstase in den rechten Myomgefäßen. Erfolgreiche einseitige superselektive Transkatheterembolisation eines Uterusmyoms von rechts

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]

6 Blutungen und Embolisationen

mit einer Dosis von 2 mg/ml Piritramid. Gynäkologe, Radiologe und Anästhesist müssen hier intensiv zusammenarbeiten, um der Patientin Schmerzen zu ersparen. Leichte Bauchschmerzen können bis zu einer Woche anhalten.

6.5.5 Interventionsverlauf, radiologischer Eingriff Die Embolisationsbehandlung erfolgt in Lokalanästhesie in der Regel über einen einseitigen femoralen Zugang. Nach Punktion meist der rechten A. femoralis communis wird der verwendete 4-5-F-Katheter unter röntgenologischer Durchleuchtung über die A. iliaca interna in der A. uterina platziert (Abb. 6.58 a). Bei der Behandlung werden dem Blutgefäßsystem, das die Uterusmyome versorgt, in der Regel bilateral mal von links und mal von rechts spezielle 500–700 lm große Embolisationspartikel zugeführt. Die Menge der applizierten Mikrosphären pro Seite ist abhängig von der Myomgröße und vom Kaliber der sie versorgenden Gefäße. Dafür eignen sich die biokompatiblen mikrosphärischen Embolisationspartikeln wie z. B. BeadBlock, Embosphere und Embozene (Abb. 6.59). Sie werden über einen koaxial weit in die ausgewählte A. uterina eingeführten Mikrokatheter dem Myom zugeführt (Abb. 6.58 b). Dadurch wird die Blutzufuhr und die Versorgung des Uterusmyoms unterbrochen. Es wird nekrotisch (siehe Abb. 6.61) und trocknet später aus. Zuerst wird in Cross-over-Technik die linke A. iliaca interna mit dem Diagnostikkatheter sondiert und über einen koaxial eingeführten Mikrokatheter die Uterinaäste auf dieser Seite embolisiert. Im weiteren Verlauf nach Inversion des Katheters werden die Uterusmyomgefäße von der rechten Seite okkludiert. Hier spricht der Fachmann von einer bilateralen Embolisation (siehe Abb. 6.56). Es ist dabei stets zu beachten, dass die zervikovaginalen Äste geschont bleiben. In bestimmten Fällen, wenn nur ein kleiner Teil des Myoms über eine sehr kaliberschwache A. uterina versorgt wird, findet nur eine unilaterale entweder rechts(Abb. 6.60) oder linksseitige UME (Abb. 6.62) statt, abhängig vom Ausmaß der das Leiomyom versorgenden Blutgefäße.

6.5.6 Nachsorge und Kontrolle Nach der Uterusmyomembolisation kommt es wie üblich anfangs zu deutlichen Unterbauch-

Abb. 6.61. Kontroll-MRT nach einer am Vortag durchgeführten Uterusmyomembolisation mit Nachweis von ausgedehnten zentralen Nekroseabschnitten des oben beschriebenen großen Myoms und dadurch Bescheinigung der erfolgreich durchgeführten Behandlung

beschwerden, die per Schmerzpumpe zu beherrschen sind. Deshalb bleibt sie auch 24 h an der Patientin angeschlossen. Zusätzlich kann sie per os Novalgin erhalten. Ggf. wird auch eine antibiotische Abdeckung erfolgen. Dem so genannten Postembolisationssyndrom (Übelkeit, Erbrechen) kann man mit i.v. Infusion von Navoban (Fa. Novartis Pharma) entgegenwirken. Am nächsten Tag noch vor der Entlassung findet eine MR-tomographische Untersuchung statt, um den Erfolg der vorgenommenen Embolisation zu bescheinigen (Abb. 6.61). Die UME führt im mittelfristigen Verlauf zu einer deutlichen Größenregredienz sowohl des Uterus als auch der behandelten Myome und damit zu einem verbesserten klinischen Bild. Myombedingte Blutungsbeschwerden werden verbessert. Patientinnen verbringen insgesamt 3 Tage auf einer gynäkologischen Station. Nach 6 Monaten sollten sie zu einer Nachuntersuchung in MRT wieder vorstellig sein.

6.5.7 Schlussfolgerung Aufgrund ihrer hohen technischen und klinischen Erfolgs- und niedrigen Komplikationsrate stellt diese oben beschriebene radiologisch-interventionelle Behandlungsmethode, welche minimal-invasiv, d. h. ohne Operation, Narkose oder langen Krankenhausaufenthalt auskommt, eine Erfolg versprechende Alternative zu den bisher gebräuchlichen operativen und medika-

6.5 Uterusmyomembolisation

Abb. 6.62 a–c. Unilaterale linksseitige Embolisation eines 5,0 cm großen Uterusmyoms bei einer 42-jährigen Patientin. a Vor Embolisation beim Cross-over-Vorgehen von rechts nach links und mit selektiver Sondierung der linken A. iliaca interna mit einem im Wasserdampf modifizierten 5 F-Aachen-Katheter. Anschließend koaxiale Einführung eines 2,7 F-ProgreatMikrokatheters bis weit in die A. uterina sinistra, sodass die

mentösen Behandlungsmöglichkeiten dar. Die UME ist eine keineswegs neuartige Therapie, sie wird seit vielen Jahren beispielsweise in den USA angewandt und ist weltweit bereits mehr als 20 000-mal erfolgreich durchgeführt worden. Die superselektive transarterielle Katheterembolisation zur Behandlung von Patientinnen mit symptomatischen Uterusmyomen hat sich trotz der weltweit dokumentierten Behandlungserfolge in Deutschland noch nicht ganz etablieren können, obwohl die Komplikationsrate insgesamt erfreulich gering ist. Sie beträgt ca. 10%, wobei überwiegend „minor complications“ auftreten. Der Therapieerfolg liegt zwischen 85 und 100% und die Größe der Myome nach der Embolisation wird um 42–83% reduziert. Die klinischen Symptome werden in bis zu 96% der Fälle verbessert. Langzeitergebnisse liegen bisher nicht vor. Die Indikation zu einer Transkatheterembolisation sollte immer in Abstimmung mit den Frauenärzten/innen gestellt werden. Die UME wird ständig durch Entwicklung von speziellen Kathetern und Embolisationspartikeln optimiert. Extra für diese radiologische Intervention wurde z. B. von der Firma Cook ein spezieller neuer Roberts-Uterine-Catheter (URC) auf den Markt gebracht, mit dem sich die Aa. uterinae leicht sondieren lassen (siehe

]

zervikovaginalen Gefäßäste geschont bleiben, b Weitgehende Ausschaltung der hyperperfundierten Uterinaäste von links nach Injektion von 1 ml 500–700-lm-BeadBlock. c Seiteninversion und angiographische Darstellung des rechts gelegenen Myoms. Da der rechtsseitige Uterus über ein relativ kaliberschwaches Gefäß versorgt wird, erfolgt aus diesem Grund keine Embolisation von dieser Seite

Abb. 6.63 Embozene Mikrosphären-Suspension (CeloNova Biosciences/Nicolai). Zubereitung nach Herstellerangaben, hier 2 ml von der Größe 400 lm vermischt mit 3,4 ml KM Visipaque 320 mg/ml (GE Healthcare Buchler), wobei ein Mischverhältnis erreicht wurde, bei dem die Partikel pausenlos schweben und nicht absinken

Abb. 6.57). Seit Oktober 2006 gibt es auf dem europäischen Markt auch neue Microspheres von der Firma CeloNova Biosciences unter dem Namen Embozene, die die Forderungen einer präzisen und zielgenauen Embolisation erfüllen.

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]

6 Blutungen und Embolisationen

Das sphärische biokompatible Embozene ist mit einer antiinflammatorischen und bakterienresistenten Umhüllung (Polyzene-F) überzogen. Seine einzigartigen Eigenschaften, wie exaktere Größe/Kalibrierung, lang anhaltende stabile Suspension (15–20 min) sowie gute optische Sichtbarkeit sind deutliche Vorteile gegenüber den anderen, nicht resorbierbaren Mikrosphärenpartikeln. Eine Besonderheit bei der Verwendung von Embozene-Mikrosphären ist das gut zu kontrollierenden Mischungsverhältnis in der Suspension. Werden die Mikrosphären und das Kontrastmittel in einem vorgeschriebenen Mischungsverhältnis vor der Injektion kombiniert, erhält man eine stabile Suspension, in der die Sphären lange Zeit in der Lösung schweben und nicht untergehen (Abb. 6.63). Verwendet man zu viel KM, schwimmen sie an der Oberfläche, verwendet man zu wenig, sinken sie auf den Grund. Eine Liste, in der das Mischungsverhältnis in Abhängigkeit vom Kontrastmitteltyp und Embozene-Größe verzeichnet ist, kann bei dem Anbieter (Fa. Nicolai) angefordert werden.

Das Angebot der interventionellen Radiologie für UME ist zwar immer noch keine Standardtherapie, aber es wird immer mehr von betroffenen Frauen in Anspruch genommen und hat große Chancen sich als Erstbehandlungsmethode von nicht zu großen Uterusmyomen zu konstituieren. In den USA hat das American College of Obstetrics and Gynecology die UME trotz der fehlenden Langzeitergebnisse heute schon als eine effektive Therapieoption der symptomatischen Gebärmuttermyomen mit einer niedrigen Komplikationsrate eingestuft. Die bisherigen Daten zur UME belegen eine hohe Effektivität bei einer minimalen Komplikationsrate. Weitere Studien sind ausgerichtet auf die Langzeitergebnisse, den Einfluss auf die Fertilität und mögliche Spätkomplikationen. Die Uterusmyomembolisation stellt eine Variante zu den bisher üblichen Behandlungsverfahren dar, wie z. B. der andauernden Einnahme von Schmerzmedikamenten, Hormontherapie, chirurgischen Entfernung des Myoms (Myomektomie) oder der gesamten Gebärmutter (Hysterektomie).

7 Extraktionen

7.1

Extraktion intravasaler Fremdkörper

Diese Intervention dient der perkutanen transvasalen Entfernung von Fremdkörpern (FK) aus dem Gefäßsystem, um Fremdkörperembolien, Arrhythmien, Perforationen und Nekrosen zu vermeiden. Fast jeder intravasale Fremdkörper kann heute perkutan extrahiert werden. Zu 80% finden sich die Fremdkörper (FK) im venösen System, und sie sollten wegen der großen Gefahr einer bakteriellen Superinfektion grundsätzlich entfernt werden. Dank der DSA lässt sich nachweisen, ob der Fremdkörper durch eine Perforation teilweise oder ganz aus dem Gefäß gelangt und ob er von größeren Thromben umgeben ist, wie dies z. B. bei abgebrochenen Streben von Kavafiltern der Fall sein könnte.

7.1.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] 5-F-Aachen-I-Katheter ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang ] 7-F-Grollman-Katheter bei Fremdkörperextraktion aus den Pulmonalarterien (Fa. Cook) ] 7-F-Schleuse, 10 oder 25 cm lang ] Entsprechende FK-Fangschlinge (engl. snare) (siehe Kap. 1.3 „Instrumentarien“), wie z. B. variable Multi-Snare (Fa. pfm) oder konstante GooseNeck-Snare (Fa. ev3) und AndraSnare (Fa. Andramed/angiopro).

7.1.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird sonographiert, ggf. wird ein CT zur Lokalisation von nicht Kontrast gebenden Materialien durchgeführt. Der Patient wird über die Risiken aufgeklärt, die ausgewählte

Punktionsstelle vorbereitet und Überwachungsmaßnahmen (i.v. Zugang, EKG, Sauerstoffsättigung, Puls, Blutdruck) werden getroffen. Evtl. ist eine Begleitung durch einen Anästhesisten oder Kardiologen notwendig.

7.1.3 Bereitzuhaltende Materialien ] Nasenbrille und Leitung für evtl. Sauerstoffgabe ] Headhunter-, Judgins-, Sidewinder-Katheter ] Diverse so genannte Dormia-Körbchen ] Fasszangen für Fremdkörperextraktion ] J-Draht mit Kurvenradius 3,0 mm, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 200–220 cm lang ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 220 cm lang (Fa. Terumo) ] 8–9 F dicke und 80–90 cm lange Einführschleuse mit Knickschutz (Fa. Arrow), wobei die FK-Lage für die Größe und Länge der Schleuse entscheidend ist.

7.1.4 Informatives In der interventionellen Angiographie ist die FK-Fangschlinge derzeit das führende Extraktionsinstrument, das eine einfache und nebenwirkungsarme Entfernung von Fremdkörpern erlaubt. Die Fangschlingen nutzen die superelastischen Eigenschaften von Nitinol. Diese flexible knickresistente Schlinge hat eine außergewöhnliche Formbeständigkeit (Memory-Effekt) und ist gut röntgensichtbar, was ihre Kontrolle und Platzierung verblüffend erleichtert. Eine dicklumige Schleuse erleichtert dabei die interventionelle Prozedur. Die Erfolgsquote bei perkutaner transvasaler Fremdkörperextraktion liegt bei 85–95% und zeigt kaum Nebenwirkungen. Der Eingriff selbst ist ein schonendes Verfahren, und der Weichteilschaden kann im Vergleich zur gefäßchirurgi-

240

]

7 Extraktionen

schen Operation auf dem Niveau einer klassischen Gefäßintervention gehalten werden. Die Erfahrungen der radiologischen Fremdkörperentfernungen im Gefäßsystem sind auch auf andere Hohlorgane wie Magen-Darm-Trakt, biliäres System usw. übertragbar. In Abhängigkeit vom Material und der Lokalisation der intravasalen Fremdkörper können ein Organversagen bzw. ein lebensbedrohlicher Zustand resultieren. Die Verfahren, die zur perkutanen transluminalen Entfernung von Fremdkörpern zur Verfügung stehen, sind atraumatisch konzipiert und sehr leistungsfähig. Die Vorbehaltung des entsprechenden Instrumentariums und die persönliche Erfahrung des Radiologen sind für den erfolgreichen Einsatz

allerdings Voraussetzung. Am häufigsten embolisieren abgerissene Venenkatheter (ZVK, Cavafix-, Port-, Hickmann-Katheter) durch versehentliches Abschneiden beim Verbandwechsel, Abscheren an der Punktionsnadel oder Bruch von spröde gewordenen, länger liegenden Kathetern. Meist verbleibt der abgetrennte Katheter eine Zeit lang an seinem ursprünglichen Ort, weil er dort mit seinem äußeren Ende noch in den Weichteilen und der Venenwand gehalten wird. Danach kann sich der abgetrennte Katheter im Trabekelwerk des rechten Vorhofs verhaken (Abb. 7.1) oder er verharrt in der V. cava superior. Von dort hat er kurzfristig eine nur geringe Wanderungstendenz, weil er für eine Passage

Abb. 7.1 a–f. Perkutane Extraktion eines im rechten Herzvorhof verhakten Fremdkörpers. a Intraartriale Fassung des ungünstig liegenden FK, hier ein abgerissener Katheter (ZVK) mit einem 5-F-Sidewinder-1-Katheter. b Seine Retraktion und Neuplatzierung in der V. cava inferior. c Sein Fang mit einer

35-mm-AndraSnare. d Zurückziehen des gefassten FK bis in die rechte V. iliaca communis und seine Bergung über 7-F-Schleuse. e Der geborgene FK, hier ein abgerissenes ZVKStück der Länge 23,5 cm. f Die benutzte AndraSnare, 0,035 inch stark (Andramed/angiopro)

7.1 Extraktion intravasaler Fremdkörper

]

des rechten Ventrikels zu wenig flexibel ist. Später kann er jedoch bis in die Pulmonalarterien gelangen und muss von dort umgehend geborgen werden (Abb. 7.2). Seltener gelangt ein Katheterstück von der oberen in die untere Hohlvene oder in eine Lebervene. Abgetrennte Armvenenkatheter verharren für eine gewisse Zeit in der V. basilica und v. a. in der V. cephalica, da die gekrümmt verlaufende Achselvene ihrer Wanderung einen gewissen Widerstand entgegenstellt. Spiralen und ablösbare Ballons bzw. ihre Bruchfragmente können sich auch frei bewegen und aus dem arteriellen in das venöse System übertreten und embolisieren. Auch dis-

lozierte Stents stellen eine Embolisationsgefahr dar und sollten sofort extrahiert werden (Abb. 7.3). In der arteriellen Strombahn sind es v. a. abgebrochene Nadelschäfte, Schleusenhülsen, abgerissene Katheterenden, Markierungsringe und Führungsdrähte, die unerwünscht in den Gefäßen verbleiben und damit u. a. kardiale Komplikationen verursachen. Auch bei einer PTA abgerissene Ballons lassen sich mit einer Fangschlinge aus dem Gefäß perkutan rausholen (Abb. 7.4). Ausgediente und abgerissene Herzschrittmacherelektroden sind aufgrund ihrer Widerhaken perkutan schwierig zu entfernen.

Abb. 7.2 a–f. Perkutane Bergung eines in die linke Pulmonalarterie gelangten Fremdkörpers. a Aufrichten des abgerissenen Katheters eines Subklaviaports mit einem 7-F-Grollman-Katheter. b Koaxiale Einführung einer 30–40-mm-MultiSnare in die V. cava inferior. c Erfassung des linksseitigen Katheterfragmentes des frei in der rechten und linken Pulmo-

nalarterie liegenden FK mit der eingeführten Multi-SnareSchlinge. d Extraktion über rechte V. femoralis communis des abgerissenen Portkatheters via eine 7-F-Schleuse. e Extrahierter Portkatheter von der Länge 10 cm. f Verwendete FKFangschlinge, hier Multi-Snare, 0,052 inch stark (pfm)

241

242

]

7 Extraktionen

Abb. 7.4. Perkutan mit einer 5-mm-Goose-Neck-Schlinge extrahierter Ballon, der nach Dilatation eines Oberarm-Hämodialyseshunts vom Katheterschaft abgerissen und intravasal stecken geblieben ist

7.2

Perkutane Gallengangsteinentfernung

Gallensteinerkrankungen sind in Deutschland ein häufiges Leiden. Sie führen jährlich etwa 150 000 Menschen zu Eingriffen ins Krankenhaus. Trotz der Verbesserung der endoskopischen Techniken und der transpapillaren Diagnostik und Therapie von Gallengangsteinen ist die interventionelle Radiologie auch in diesem Bereich nicht ganz wegzudenken. Sie verfügt nach wie vor über 2 technische minimal-invasive Möglichkeiten der Gallengangsteinentfernung, und zwar ihre Extraktion entweder über den T-Drain-Kanal oder über einen neu angelegten PTCD-Katheter. c Abb. 7.3 a–c. Bergung eines während einer TIPS-Anlage ins rechte Atrium dislozierten Wallstents. a Simultanes Fassen mittels zweier 0,35-mm-GooseNeck-Schlingen über einen jugulären und transfemoralen Zugang. b Transkavale Stentretraktion und Entfernung über die in der rechten V. femoralis communis liegende 14 F-Schleuse. c Amplatz-Gosse-Neck-Snare (ev3)

Obwohl die Komplikationen insgesamt sehr selten sind, ist zu beachten, dass es u. U. zu Perforationen, Blutungen, Abriss des Kapillarmuskels, Herzklappendestruktionen und den in der Einleitung erwähnten Nebenwirkungen kommen kann.

7.2.1 Steinentfernung über den T-Drain-Kanal Das Verfahren ist erfolgreich und ohne schwer wiegende Komplikationen praktikabel. Indikationen zu diesem Eingriff sind Residualkonkremente nach operativer Gallenwegsintervention. Gegebenenfalls kann er gemeinsam mit einem endoskopischen Team als so genanntes Rendezvousmanöver erfolgen. Früher wurde die Steinextraktion durch den T-Drain-Kanal mit Hilfe einer flexiblen Zange vorgenommen. Heute werden überwiegend die ursprünglich für Harnleiterextraktionen konzipierten Steinfangkörbchen (umgs. auch Dormia-Körbchen genannt) und Gianturco-Wallace-Anderson-TFE-Katheter (Abb. 7.7) verwendet. Die Gallensteine wurden früher unter Durchleuchtung im Rahmen einer

7.2 Perkutane Gallengangsteinentfernung

]

7.2.1.1 Untersuchungsvorbereitung

Abb. 7.5. Gallensteinsteinnachweis in der früheren Cholezystocholangiographie

] Steriler Standardangiographietisch ] Der Eingriff wird über digitale Aufnahmetechnik dokumentiert ] 7-F starke und 25 cm lange Schleuse ] Gianturco-Wallace-Anderson-Teflonkatheter 10–12 F, 25 cm lang (Abb. 7.7) ] Amplatz-soft-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang (Fa. Cook) ] 5-F-Cobra-3-Katheter oder je nach Angaben ] Hydrophiler J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150 cm lang ] Körbchen mit 4 Drähten (siehe Abb. 7.11) ] Andere Extraktionskörbchen und Steinfänger (Abb. 7.6).

7.2.1.2 Patientenvorbereitung und Vorgehen Der vorhandene T-Drain wird vom Verband befreit und großzügig jodiert. Ein peripher-venöser Zugang wird angelegt. Eine Prämedikation ist nicht erforderlich. Blutdruck- und Pulsmonitoring werden angeschlossen. Über das T-Drain wird vor der Extraktion zuerst durch KM-Injektion der Gallengangstein genau lokalisiert. Im Weiteren wird ein steifer Führungsdraht und anschließend der 10–12-F-Katheter von Gianturco-Wallace-Anderson (GWA) eingeführt. Das T-Drain wird dann entfernt (Abb. 7.8). Durch die eingeführte GWA-Tefloneinführhülle kann man nun mit Ballons und Steinfangkörbchen den Stein angehen.

Abb. 7.6. Distales Ende eines Mason Drahtkorbs zur Steinentfernung und Kim Steinfasszange (Fa. Cook)

Abb. 7.7. Gianturco-Wallace-Anderson-Teflonkatheter, 12-F groß und 25 cm lang (Fa. Cook)

hier

Cholezystocholangiographie dargestellt und dokumentiert (Abb. 7.5). Heute werden sie im Ultraschall (siehe Abb. 7.10) und MRT lokalisiert.

Abb. 7.8. Entfernter T-Drainkatheter bei einer Gallengangsteinextraktion über T-Drain-Kanal

243

244

]

7 Extraktionen

7.2.1.3 Bereitzuhaltende Materialien

Die Steinextraktion über T-Drain (siehe Abb. 7.8) erfolgt, so weit möglich, in einer Sitzung. Zu große, nicht passagefähige Steine werden im Ductus choledochus gegen das Plastik der harten Teflonhülle (siehe Abb. 7.7) der Schleuse gezogen

und mit Hilfe eines Körbchens zertrümmert (Abb. 7.9). Steine, die sich in den interhepatischen Gallenwegen oder anderen ungünstigen Stellen befinden, lassen sich mit Hilfe eines PTAKatheters sehr oft in eine günstigere Position bringen. Falls kleinere Fragmente zurückgeblieben sind, wird zunächst 1–2 Tage abgewartet, dann nochmals kontrolliert. Dann können die Steine extrahiert bzw. durch die Papille in das Duodenum geschoben werden. Wegen der Kontrollmöglichkeit und Sicherheit wird anschließend stets ein PTCD-Katheter angeschlossen. Die Erfolgsquote wird bei diesem Vorgehen mit 97% angegeben. Sind die Manipulationsversuche durch den T-Drain-Kanal erfolglos oder ist der Zugang zu den Gallenwegen verloren gegangen, bieten sich die endoskopische Steinextraktion oder Litholapaxie (Zertrümmerung) nach Papillendilatation bzw. Papillotomie an.

Abb. 7.9 a–e. Nichtoperative perkutane Steinentfernung aus dem Gallengang via T-Drainkanal. a KM-Injektion über den T-Drainkatheter und Lokalisierung des Gallengangsteins. b Einführung eines 12-F-GWA-Katheters. c Zertrümmerung des

Steines mit einem 10 × 20 mm Fox-Ballon. d Entfernung der Konkremente nach draußen mittels 13 × 29 mm Bean-SmithMahorner-Steinfangkorb. e Erfolgreiche Befreiung des Ductus choledochus von Gallensteinen

] Diazepam 10 mg ] Extra steife Drähte, 0,89 mm (0,035 inch) stark, 145–200 cm lang ] Extra steife hydrophile J-Drähte, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 150–200 cm lang (Fa. Terumo) ] Amplatz-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 200 cm lang ] Buscopan oder GlucaGen.

7.2.1.4 Wissenswertes

7.2 Perkutane Gallengangsteinentfernung

7.2.2 Transhepatische und transpapilläre Gallengangsteinentfernung über PTCD Sie erfolgt über einen 1–2 Tage zuvor eingelegten 7-F-PTCD-Katheter, wodurch eine Aufweitung des Punktionskanals in der Leber vorgenommen werden kann. In der Regel müssen die Steine mechanisch mit Hilfe von Körbchen oder extrakorporaler elektrohydraulischer Stoßwellenlithotripsie (ESWL) zertrümmert werden. Danach werden die Steinfragmente transhepatisch extrahiert oder nach Erweiterung der Papilla vateri mit Hilfe eines Ballons in das Duodenum befördert. Kleine Konkremente lassen sich in einer Sitzung entfernen, große oder multiple Steine erfordern 2–3 Sitzungen. Vor dem Eingriff ist eine Beurteilung der Gallensteine mittels einer Sonographie sinnvoll (Abb. 7.10).

]

7.2.2.2 Patientenvorbereitung Der Patient wird über evtl. Komplikationen aufgeklärt. Ein i.v. Zugang wird angelegt. Der vorhandene PTCD-Katheter wird ausreichend jodiert, die Sauerstoffsättigung wird über Oxymeter überwacht.

7.2.2.3 Bereitzuhaltende Materialien ] Betriebsbereites Ultraschallgerät ] Universaladapter und Auffangbeutel ] Nahtmaterial USP 2/0 (Ethiband) und Nadelhalter ] Verbandsmaterial (Fixomull, Kompressen, Betaisodonasalbe) ] Diazepam 10 mg.

7.2.2.4 Patientennachsorge Nach der erfolgreichen transhepatischen Gallengangsteinentfernung über eine PTCD wird der 7-F-Drainagekatheter für 2 Tage zur Gallenableitung belassen. Der Eingriff wird nach 2 Tagen mittels Angiographie kontrolliert. Der Drainagekatheter wird für weitere 2 Tage abgeklemmt. Die PTCD wird am 4. Tag entfernt, wenn keine Komplikationen vorliegen, wie z. B.: ] Fieber, ] Cholestase, ] Anstieg der alkalischen Phosphatase, ] Restkonkremente.

Abb. 7.10. Gallensteine im Ultraschallbild

7.2.2.1 Untersuchungsvorbereitung ] Steriler Standardangiographietisch ] Amplatz-soft-J-Draht, 0,89 mm (0,035 inch) stark und 145 cm lang (Fa. Cook) ] Der Auffangbeutel samt Universaladapter werden entfernt ] Der vorhandene PTCD-Katheter wird vom Verband befreit ] 7-F-Schleuse, 25 cm lang (Fa. Terumo) ] Grüner 7-F-Drainage-Katheter (Fa. C. R. Bard) ] Highflex- oder ähnliche Extraktionskörbchen (Abb. 7.11) ] 10–12 × 20 mm Ballonkatheter. Abb. 7.11. a Highflex- (C. R. Bard), b Bean-Smith-MahornerKörbchen zur Zertrümmerung und Entfernung von Gallengangsteinen (Fa. Cook)

245

246

]

7 Extraktionen

Abb. 7.12 a–e. Perkutane transpapilläre Gallengangsteinentfernung über PTCD bei endoskopisch nicht sondierbarem Gallengangsystem. a PTCD-Neuanlage zwecks Entfernung von Gallengangsteinen aus dem Ductus hepatocholedochus. b Einführung eines PTAKatheters über 7-F-Schleuse, 25 cm lang.

c Dilatation der Papilla vateri, hier mit einem 12 × 20-mmSmash-Ballon. d Beförderung des obstruierenden Choledochussteins ins Duodenum. e Endergebnis mit Nachweis des steinfreien Hauptgallengangs

7.2.2.5 Wissenswertes

Die Erfolgsquote nach mechanischer Steinfragmentation beträgt bei extrahepatischen Steinen 94–100% und schwankt bei intrahepatischen Steinen je nach Kollektiv zwischen 75 und 91%. Gallengangsteine sind unverändert die Domäne der endoskopischen Verfahren. In Fällen, in denen eine Entfernung der Steine über die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) z. B. nach einer vorangegangenen Magensektion technich nicht möglich ist, ist die interventionelle Radiologie gefragt (Abb. 7.12). Die perkutane Entfernung von obstruierenden Gallengangsteinen ist unter bestimmten Umständen eine Alternative zur Operation oder ERCP. Mit neuen technischen Entwicklungen ist es schon heute möglich, die Gallengänge des Patienten ohne Endoskopie („Schlauch schlucken“) als 3-D-Rekonstruktion in CT und MRT abzubilden. Schonende, nichtinvasive Methoden werden z. B. mit der ESWL zunehmend eingesetzt.

Steine in den Gallengängen entstehen hauptsächlich durch eine veränderte Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit. Sie bilden sich durch Kristallisation in der Gallenblase und wandern von dort in die Gallengänge. Generell wird zwischen intraund extrahepatischen Gallenwegkonkrementen unterschieden. Die Steinentfernung ist bei extrahepatisch gelegenen Konkrementen einfacher und erfolgreicher. Größere und härtere Steine sollten vorher noch mit einem Ballon bzw. einem reißfesten Korb oder auch mit der ESWL zertrümmert werden. Bei heutigen Cholangioskopen kann auch eine elektrohydraulische Lithotripsie (EHL) durchgeführt werden, indem über eine 3 F starke flexible Sonde mittels Funkentladung eine Schockwelle auf das Konkrement gelenkt wird.

7.2 Perkutane Gallengangsteinentfernung

] Indikationen für die perkutane transhepatische Gallensteinbehandlung ] Steinobstruktion nach biliodigestiver Anastomose (Hepatikojejunostomie) ] Proximal einer Gallengangstriktur gelegener Choledochusstein nach Voroperation oder Scheitern des retrograden endoskopischen Vorgehens ] Obstruierender Choledochusstein bei bereits liegender Drainage bei Inoperabilität oder hohem Operationsrisiko des Patienten ] Intrahepatische Steinobstruktion. ] Vorteile der perkutanen Entfernung von obstruierenden Gallengangsteinen ] Alternativmethode zur Operation oder Endoskopie ] Alternative zur Operation bei an Gallenwegen voroperierten Patienten

]

] Möglichkeit einer perkutanen Ballondilatation und Elektroinzision von Stenosen und Stentimplantation als therapeutische Abrundung nach erfolgreicher Steinextraktion ] Die Intervention findet ohne Vollnarkose statt.

] Kombinierte Eingriffe ] Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie und anschließende Steinextraktion ] Stenosendilatation und danach Steinentfernung ] Elektroinzision bei stenosierten biliodigestiven Anastomosen und ihr folgender Steinentfernung ] Stentimplantation und Steinentfernung durch das Lumen des Stents.

247

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Bezugsquellen

In diesem Verzeichnis sind die Hersteller und die Lieferanten von medizinischen Produkten, Geräten und Pharmaka in alphabetischer Reihenfolge aufgelistet, ohne damit eine spezielle Empfehlung bzw. Behandlung zum Ausdruck bringen zu wollen. Diese Auflistung erhebt auch keinen Anspruch auf Vollständigkeit und gibt auch keine näheren Angaben über die Spezialgebiete der einzelnen Firmen. Neben der Postanschrift wurden in Klammern auch die Internetadressen genannt. Stand: 18. 9. 2007

] Abbott Diagnostics & Pharmaceuticals GmbH & Co. KG, Max-Planck-Ring 2, D-65205 Wiesbaden (www.abbott.com) ] Abbott Vascular Deutschland GmbH, Betriebsstätte Wetzlar, Schanzenefeldstraße 2, D-35578 Wetzlar (www.abbottvascular.com) ] Abbott Laboratories Vascular Enterprises Ltd., Beringen Branch Human Resources, Ampthauptstraße, 8222 Beringen, Schweiz (www.abbottvascular.com) ] Achim Schulz-Lauterbach, Vertrieb med. Produkte GmbH, Langer Brauck 15, D-58640 Iserlohn (www.akut-dialyse.de) ] Aesculap AG & Co. KG, Am Aesculap-Platz, D-78532 Tuttlingen, gehört nun zur Sparte B. Braun Melsungen. ] Amersham-Konzern und damit die Amersham Buchler GmbH & Co. KG gehört seit 2004 zum Geschäftsbereich GE Healthcare Bio-Sciences von General Electric (GE) ] Andramed GmbH, Silvanerstraße 8, D-72766 Reutlingen (www.andramed.com) ] angiopro GmbH, Johannesstraße 22, D-67346 Speyer (www.angiopro.de) ] Allpharm Vertriebs-GmbH, Langgasse 63, D-64409 Messel (www.allpharm.de) ] Arrow Deutschland GmbH, Justus-von-Liebig-Straße 2, D-85435 Erding (www.arrow-deutschland.de)

] Astellas Pharma GmbH, Neumarkter Straße 61, D-81673 München (www.astellas.de) ] AstraZeneca GmbH, Tinsdaler Weg 183, D-22880 Wedel (www.astrazeneca.de) ] Aventis Behring GmbH, Emil-von-Behring-Straße 6, D-35022 Marburg (www.aventisbehring.com) ] Aventis Pharma Deutschland, gehört jetzt zu Sanofi-Aventis (s. u.) ] B. Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Straße 1, D-34212 Melsungen (www.bbraun.de) ] Balt Extrusion, 10 rue de la Croix Vigneron, F-95160 Montmorency, Frankreich (www.balt.fr) ] Bayer Schering Pharma AG, Müllerstraße 178, D-13353 Berlin (www.bayerscheringpharma.de) ] Becton Dickinson (BD) & Comp., 1 Becton Drive, Franklin Lakes, NJ 07417, USA (www.bd.com) ] Becton Dickinson GmbH, Tullastraße 8–12, D-69126 Heidelberg (www.bdeurope.com/deutschland/) ] Boehringer Ingelheim Pharma KG, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim (www.boehringer-ingelheim.de) ] Berner International GmbH, Mühlenkamp 6, D-25337 Elmshorn (www.berner-international.de) ] Biocompatibles, Weydon Lane Farnham, Surrey GU9 8QL, United Kingdom (www.biocompatibles.com) ] BioSphere Medical, Inc., 1050 Hingham Street, Rockland, MA 02370, USA (www.biospheremed.com)

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Bezugsquellen

] Biotronik GmbH & Co. KG, Woermannkehre 1, D-12359 Berlin (www.biotronik.de) ] Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Binger Straße 173, D-55216 Ingelheim am Rhein (www.boehringer-ingelheim.de) ] Boston Scientific Medizintechnik GmbH, Daniel-Goldbach Straße 17–27, D-40880 Ratingen (www.bostonscientific.de) ] Chauvin ankerpharm GmbH, Brunsbütteler Damm 165–173, D-13581 Berlin (www.ankerpharm.de) ] Chiron Behring GmbH & Co. KG, ist jetzt Teil der Novartis-Gruppe (www.novartis.com) ] C. R. Bard GmbH, Wachhausstraße 6, D-76227 Karlsruhe (www.crbard.de) ] Celltech Pharma GmbH & Co. KG, Im Wirrigen 25, D-45731 Waltrop (www.celltech-pharma.de) ] CeloNova Biosciences, Inc., 49 Spring Street, Newnan, GA 30263, USA (www.celonova.com) ] Celltech-Pharma wurde 2004 von der UCB Group, Brüssel, übernommen. Alle vormaligen CelltechPräparate werden von der UCB GmbH weitergeführt ] Codan pvb Medical GmbH, Grüne Straße 11, D-23738 Lensahn (www.codan.de) ] Cook Group Incorporated, P.O. Box 489, Bloomington, IN 47402-0489, USA (www.cookgroup.com) s. u. William Cook Europe ] Cordis Endovascular Germany, Medizinische Apparate GmbH, Rheinische Straße 2, D-42781 Haan (www.jnjgateway.com) ] CL Behring GmbH, Philipp-Reis-Straße 2, D-65795 Hattersheim am Main (www.cslbehring.de) ] Curasan AG, Lindigstraße 4, D-63801 Kleinostheim (www.curasan.de) ] Curatis Pharma GmbH, Karl-Wiechert-Allee 76, D-30625 Hannover (www.curatis-pharma.de)

] Devon Medical, Inc. 1100 First Avenue, Suite 100, King of Prussia, PA 19406, USA (www.devonhealth.com) ] Devon Medical Handelsgesellschaft für Medizinprodukte mbH, Neuwerkstraße 32 a, D-58710 Menden ] Edwards Lifesciences Germany GmbH, Edisonstraße 6, D-85716 Unterschleißheim (www.edwards.com) ] Erbe Elektromedizin GmbH, Waldhörnlestraße 17, D-72072 Tübingen (www.erbe-med.de) ] Erka, Kallmeyer Medizintechnik GmbH & Co. KG, Im Farchet 15, D-83646 Bad Tölz (www.erka.org) ] Ethicon GmbH, Robert-Koch-Straße 1, D-22851 Norderstedt (www.ethicon.de) ] ev3 GmbH, Siegfriedstraße 28, D-53179 Bonn (www.ev3.net) ] Farco-Pharma GmbH, Gereonsmühlengasse 1–11, D-50670 Köln (www.farco-pharma.de) ] Ferring Arzneimittel GmbH, Wittland 11, D-24109 Kiel (www.ferring.com) ] FoxHollow, 740 Bay Road, Redwood City CA 94063, USA (www. foxhollowtech.com) wurde im Oktober 2007 von der Firma ev3 übernommen ] Fresenius AG, Else-Kröner-Straße 1, D-61352 Bad Homburg v. d. H. (www.fresenius.de) ] GE Healthcare Buchler GmbH & Co. KG, Gieselweg 1, D-38110 Braunschweig (www.gehealthcare.com/dede) ] GE Healthcare Medical Systems Ultrasound GmbH, Beethovenstraße 239, D-42655 Solingen (www.ge.com/de) ] GE Medical Systems Accessories & Supplies GmbH, Falkenried 88, D-20251 Hamburg (www.ge.com/de) ] GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, Theresienhöhe 11, D-80339 München (www.glaxosmithkline.de) ] Grünenthal GmbH, Zieglerstraße 6, D-52078 Aachen (www.grunenthal.com)

Bezugsquellen ] Guerbet GmbH, Otto-Volger-Straße 11, D-65843 Sulzbach/Taunus (www.guerbet.de) ] Guidant GmbH & Co. Medizintechnik KG wurde im Frühjahr 2006 von Abbott Laboratories und Boston Scientific gekauft und untereinander aufgeteilt. Die endo- und vaskulären Sparten übernahm die Firma Abbott Vascular. Die Firma Boston Scientific bekam den kardiovaskulären Geschäftsbereich ] Invatec S.r.l., Via Martiri della Liberta 7, 25030 Roncadelle (Bs), Italien (www.invatec.it) ] Jomed AG mit dem Hauptsitz in Beringen, Schweiz wurde im August 2003 von Abbott Laboratories erworben und heißt heute Abbott Laboratories Vascular Enterprises Limited, Dublin, Beringen Branch (s. o.) ] Kabe Labortechnik GmbH, Jägerhofstraße 17, D-51588 Nümbrecht-Elsenroth (www.kabe-labortechnik.de) ] Kranzbühler GmbH & Co. KG wurde von General Electric (GE) übernommen und wurde zu GE Medical Systems Ultrasound Deutschland GmbH & Co. KG umbenannt (s. o.) ] Krauth medical KG (GmbH & Co.), Wandsbeker Königstraße 27–29, D-22041 Hamburg (www.krauth.de) ] Kreussler, Chemische Fabrik, GmbH & Co., Rheingaustraße 87–93, D-65203 Wiesbaden (www.kreussler-pharma.de) ] Kröner Medizintechnik GmbH, Westschachtstraße 14, D-53894 Mechernich (www.kroener-medical.de) ] Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG, Westerwaldstraße 4, D-56579 Rengsdorf (www.lohmann-rauscher.de) ] medac GmbH, Theaterstraße 6, D-22880 Wedel (www.medac.de) ] Medimex GmbH & Co. KG, gehört heute zu General Electric (GE) (s. o.) ] Medtronic GmbH, Emanuel-Leutze-Straße 20, D-40547 Düsseldorf (www.medtronic.de) ] Merit Holdings Europe, Horsterweg 24, 6199 AC Maastricht-Airport, Niederlande (www.merit.com)

] Medex Inc., Dublin Plant, 6250 Shier Rings Road, Dublin, OH 43016, Irland. Die Firma wurde im Jahre 2005 komplett von dem Unternehmen Smiths Medical übernommen ] Mölnlycke Health Care GmbH, Max-Planck-Straße 15, D-40699 Erkrath (www.molnlycke.net) ] Mundipharma GmbH, Mundipharma Straße 2, D-65549 Limburg (Lahn) (www.mundipharma.de) ] Nicolai, Gesellschaft für den Vertrieb hochwertiger medizintechnischer Produkte C. Nicolai mbH, Ostpassage 11, D-30853 Langenhagen (www.nicolai.de) ] Novartis Pharma GmbH, Roonstraße 25, D-90429 Nürnberg (www.novartispharma.de) ] Novo Nordisk Pharma GmbH, Brucknerstr. 1, D-55127 Mainz (www.novonordisk.com) ] OptiMed Medizinische Instrumente GmbH, Ferdinand-Porsche-Straße 11, D-76275 Ettlingen (www.opti-med.de) ] Organon GmbH, Mittenheimer Straße 62, D-85764 Oberschleißheim (www.organon.de) ] Osypka Dr., GmbH Medizintechnik, Earl-H.-Wood-Straße 1, D-79618 Rheinfelden-Herten (www.osypka.de) ] Pfizer Pharma GmbH, Pfizerstraße 1, D-76139 Karlsruhe (www.pfizer.de) ] pfm Produkte für die Medizin AG, Wankelstraße 60, D-50996 Köln (www.pfm-ag.de) ] Pfrimmer Nutricia GmbH, Am Weichselgarten 23, D-91058 Erlangen (www.pfrimmer-nutricia.de) ] Pharbil Waltrop GmbH, Im Wirrigen 25, D-45731 Waltrop, gehört dem Konzern Nextpharma (www.pharbil.de) ] PharmaCept GmbH, Michaelkirchstraße 13, D-10179 Berlin (www.pharmacept.de) ] Pharmacia GmbH gehört nun der Pfizer-Gruppe und der Standort in Erlangen wurde zum 30. 6. 2004 geschlossen

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254

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Bezugsquellen

] Pharmion Germany GmbH, Straßenbahnring 3, D-20251 Hamburg (www.pharmion.com) ] Philips Medizin Systeme GmbH, Röntgenstraße 24, D-22335 Hamburg (www.medical.philips.com/de) ] PMA Bode GmbH & Co. KG, Am Neumarkt 34, D-22041 Hamburg (www.pmabode.de) ] ratiopharm GmbH, Graf-Arco-Straße 3, D-89070 Ulm (www.ratiopharm.de) ] Reproline medical Gesellschaft für Reproduktionsmedizin, Laborbedarf und med.-techn. Beratung mbH, Marie-Curie-Straße 5, D-53359 Rheinbach (www.reproline-medical.com) ] Roche Deutschland Holding GmbH, Emil-Barell-Straße 1, D-79639 Grenzach-Wyhlen (www.roche.de) ] Roeser Medical GmbH & Co. KG, Alexanderstraße 69, D-45472 Mülheim (www.roeser.de/roesermedical) ] Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Königsteiner Straße 10, D-65812 Bad Soden am Taunus (www.sanofi-aventis.de) ] Schering Deutschland GmbH, Max-Dorn-Straße 10, D-10589 Berlin (www.schering.de). Im Zuge der Übernahme durch Bayer wurde die Schering AG im Dezember 2006 in Bayer Schering Pharma AG umbenannt. Der Internetauftritt „www.schering.de“ beinhaltet Informationen über den Schering Konzern. Informationen über die kombinierten Pharmageschäfte von Bayer und Schering werden unter „www.bayerscheringpharma.de“ zur Verfügung gestellt ] Sherine Med AG hat im Dezember 2003 Insolvenz angemeldet und wurde gelöscht ] Siemens AG Medical Systems, Siemensstraße 1, D-91301 Forchheim (www.siemensmedical.com) ] SiKa-Med, Entwicklung & Vertrieb medizinischer Produkte, Verr 7, D-51674 Wiehl (www.sikamed.eu) ] Sirtex Medical Europe, Walter-Flex-Straße 2, D-53113 Bonn (www.sirtex.com)

] Smith & Nephew GmbH, Max-Planck-Straße 1–3, D-34253 Lohfelden (www.smith-nephew.com/de) ] Smiths Medical GmbH, Hauptstraße 45–47, D-85614 Kirchseeon (www.smiths-medical.de) ] Sorin S.p.A., via Benigno Crespi 17, 20159 Milano, Italien (www.sorin.com) ] Sorin Deutschland GmbH, Lindenberghstraße 25, D-80939 München ] Straub Medical AG, Straubstraße 12, 7323 Wangs, Schweiz (www.straubmedical.com) ] 3M Deutschland GmbH, Carl-Schurz-Straße 1, D-41453 Neuss (www.mmm.com) ] Terumo Corp., 44-1, 2-chome, Hatagaya, Shibuyaku, Tokyo 151-0072, Japan (www.terumo.com) ] Terumo (Deutschland) GmbH, Hauptstraße 87, D-65760 Eschborn (www.terumo-europe.com) ] Thiemann Arzneimittel Waltrop heißt heute Pharbil Waltrop (s. o.) ] Ulrich GmbH & Co. KG, Buchbrunnenweg 12, D-89081 Ulm (www.ulrich-ulm.de) ] UCB (Union Chimique Belge) GmbH, Hüttenstraße 205, D-50170 Kerpen (www.ucb.de) ] Vascutek and Terumo Comp., Newmains Avenue, Inchinnan Renfrewshire PA4 9RR, Scotland, UK (www.vascutek.com) ] Vascutek Deutschland GmbH, Albert-Einstein-Ring 19, D-22591 Hamburg (www.vascutek.de) Die Vascutek Deutschland GmbH ist eine 100%ige Tochtergesellschaft des japanischen Medizintechnik-Konzerns Terumo Corp. ] William Cook Europe ApS, Sandet 6, 4632 Bjaeverskov, Dänemark (www.cookmedical.com) ] W. L. Gore & Associates GmbH, Hermann-Oberth-Straße 22, D-85640 Putzbrunn (www.goremedical.com)

Abbildungsnachweis

Die meisten Abbildungen in diesem Buch stammen aus der Klinik für Radiologische Diagnostik des Universitätsklinikums in Aachen und beziehen sich auf die hier durchgeführten Untersuchungen und die dabei verwendeten Materialien. Die unten genannten Abbildungen wurden dankenswerterweise von folgenden Firmen bzw. Instituten zur Verfügung gestellt. ] Abbott Vascular Deutschland GmbH (ehemals Jomed) Abb. 6.24 ] Achim Schulz-Lauterbach, Vertrieb medizinischer Produkte GmbH Abb. 4.83, Abb. 4.84 ] Andramed GmbH Abb. 1.56 a ] B. Braun Melsungen AG Abb. 1.24 a ] Boston Scientific GmbH Abb. 1.43, Abb. 1.62, Abb. 1.71, Abb. 4.14, Abb. 4.55, Abb. 4.111, Abb. 4.112, Abb. 4.114, Abb. 6.25 c ] CeloNova BioSciences B.V. Abb. 6.10, Abb. 6.11, Abb. 6.12, Abb. 6.13, Abb. 6.59 ] Cook Deutschland GmbH Abb. 4.105, Abb. 4.113, Abb. 4.123, Abb. 6.4, Abb. 6.5, Abb. 6.6, Abb. 6.7, Abb. 6.8, Abb. 6.9, Abb. 7.6 ] Cordis Endovascular Germany, Medizinische Apparate GmbH Abb. 1.25, Abb. 5.14 a ] C.R. Bard GmbH Abb. 1.74, Abb. 2.29 ] Deutsches Röntgen-Museum Remscheid Abb. 1.16

] Edwards Lifesciences Germany GmbH Abb. 1.2, Abb. 1.3, Abb. 1.40, Abb. 4.40 ] GE Healthcare Buchler GmbH & Co. KG (ehemals Amersham Buchler) Abb. 1.1 ] Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Aachen (G. Mommertz) Abb. 5.3 ] Krauth medical KG (GmbH & Co.) Abb. 1.45 c, Abb. 1.52, Abb. 4.45 ] Medtronic GmbH Abb. 4.132 ] Merit Medical GmbH Abb. 5.20 ] OptiMed Med. Instrumente GmbH Abb. 2.2 a ] pfm – Produkte für Medizin AG Abb. 1.56 b ] Sirtex Medical Europe GmbH Abb. 6.36 ] Straub Medical AG Abb. 1.42, Abb. 5.9 ] Vasca Europe Abb. 4.87 a ] Vascutek Deutschland GmbH Abb. 1.75, Abb. 4.136 ] W. L. Gore & Associates GmbH Abb. 4.102 c

Sachverzeichnis

A Absolute Stents 41, 131, 135 ACTH, Kortikotropin 96 Actilyse 186, 187 Affinität 185 Air-bloc-Technik 228 akuter Verschluss – kaltes Bein 186, 187, 189, 190 – kalte Hand 187 Aldosteron 100, 102 Alteplase, s. Actilyse Amplatz 37 – Fragmentationsturbine 26 – Führungsdraht 37 Anaconda-AAA-Stentgraft 44, 180 Angina abdominalis 84 Angioguard 34, 137 Antagonisten – H1-Blocker 54 – H2-Blocker 54 – Kortikosteroide 54 Analgetika 53, 234 anaphylaktische KM-Reaktionen 60 Aneurysmen 7 – dissecans 7 – spurium 7, 44, 212 – verum 7 Angiographietechnik 2 – Direktpunktion 2 – Katheterinsertion 2 Angioplastie, s. PTA, PTRA Angiotensin 105 Antikoagulanzien 55 Aortenaneurysmata, Ausschaltung 174 – Implantations-Set 175 – Patientennachsorge 182 – rupturiertes AAA 179 – Stentgrafts 177–180 – Vorgehensweise 176 – – Arteriotomie 176 Aortenbogen-DSA 76 Aortendissektion – Behandlung 178 – – Bestätigung, DSA 178 – – Nachweis, CT 177 – Differenzierung, Typen 183 – – DeBakey nach 183 – – Stanford nach 183

Apoplexie 77 Arteriendurchmesser 127 Aspirex, s. Straub Aszites 162 Atherektomie-Systeme, i. a. 28 – Extraktionskatheter 30 – OmniCath 32 – Pullback 31 – Redha-Cut 32 – SilverHawk 29, 131 – Simpson 28 Augenlinsentrübung 11 Auswertungsregeln, DSA-Serien 62

B Ballon-Katheter 24 Bauchwassersucht 182 Becken-Bein-DSA – Kontrastmittel – – gasförmige 71 – – jodhaltige 69, 72 – – paramagnetische 71 – Technik, Darstellung – – intraarterielle 69 – – – abschnittsweise 69 – – – Summationsbild 71 – – – Tischverschiebung 71, 72 – – intravenöse 73 Bean Smith Mahorner Körbchen 245 Bioabsorbierbare Stents 47 Blocker, s. Antagonisten Blutbild, kleines – Erythrozyten 49 – Hämatokrit 49 – Hämoglobin 49 – Leukozyten 49 Blutungsbehandlung i. a. 201 – A. bronchialis 208 – A. femoralis 211 – A. glutea inferior 202 – A. glutealis 205 – A. subclavia 201 – Epistaxis 207 – Nieren 202, 210 Blutwäsche, s. Hämodialyse Budd-Chiari-Syndrom 83, 162 Bypass, untere Extremität

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Sachverzeichnis

– femoro-cruraler 187 – femoro-pedaler 189

C Celect Kavafilter 157 Charrière 20 Chemoembolisation, Leber 212 – Doxorubicin-Lipiodol-Gemisch 214 – – Anfertigung 215 – – Berechnungsformel, KM-Dichte 214 – – Dokumentation 213, 219 – Drug-Chargeable-Beads 216 – – Beladen, DC-Beads 215 – – Dokumentation 217 – Gefahren, TACE 218 – Indikationen 219 – Kontraindikationen 219 – – Prophylaxe 216 – Lipid-resistenter Drei-Wegehahn 213 – Nebenwirkungen 220 – Staseerzeugung 218 – Zyklen 217 Choledochusstenose 141 Chromosomenaberration 11 Clot Buster von Amplatz 26, 113, 197 Cope Nahtanker 172 Corinthian Stent 42 CO2-Angiographie 70 – Auswertung, DSA 70 – – Summationsbild 71 – Bildfrequenz 70 – CO2-Angioset 71 – – Bedienungsschema 71 – – Set-Handhabung 71 – – – Ladevorgang 71 – – – Vorspülung 70 – Einschränkungen 70 – Gasdruck 70 – Injektionsvolumen 70 CRH-Ferring – Dosierung 94 – Flush-Reaktion 95 Cutting Balloon 24 C-Zellen 99

D Diabetes mellitus – Typ-1 54 – Typ-2 55 – – Metformin 55 – – – elektiv 55 – – – Notfall 55 Dialyseshunt, s. Hämodialyse Dialyseshuntproblematik 107 – Punktionsaneurysma 111 – – Stentung 111 – Radialis-Steal-Syndrom 111 – Stenosierung 114, 115 – Thrombosierung 113, 115

– Varikosisbildung 111 – Versagen 110 – – frühes 110 – – spätes 110 Dialyseport 149 – Dialock 149 – – Gehäuse 149 – – Implantationsorte 151, 154 – – Kontrolle 151 – LifeSite 153 – – Implantationsstellen 153, 154 – – Kammer 153 DC-Beads 216 Dissektion, Gefäß 132 Direktstenting 121 Dosisbegriffe, Strahlenschutz – Äquivalentdosis 10 – Energiedosis 10 – Ionendosis 10 Dosis-Flächen-Produkt (DFP) – Referenzwerte 17 – – DL-Untersuchungen 17 – – PTA 17 – – PTCA 17 Druckangaben, Einheiten 22 DSA-Anlagen 72, 77

E EGTA-Monovetten 101 Eingeweidegefäße 65, 66, 82–84 Elektropolitur 46 Elgiloy 39, 46 Embolieschutzsysteme – arterielle 33, 136 – – Angioguard 34, 137, 196 – – FilterWire 34, 129, 134, 195 – – Ma.Mo 34 – venöse 33 – – Gitterkorb 34 – – Kavafilter 155 – – Okklusionsschleuse 35 Embolisationsmaterialien 203 – feste 203 – – Partikeln 204 – – – BeadBlock 204, 235 – – – Contour 204 – – – Embosphere 204, 235 – – – Embozene 204, 235 – – Spiralen 203 – – – Makro- 203 – – – Mikro- 204 – flüssige 205 – temporäre 205 – – Ballon, abtrennbarer 205 – – Gelatineschwämmchen 218 Endoleckagen 183 – Endoleckausschaltung, Typ II 184 – Klassifikation, Typen 184 Endothelschädigung 126 Enterogastrostomie, perkutane, s. PEG

Sachverzeichnis Enzephalopathie, hepatische 163 Epistaxis, Nasenbluten 207 Epithelkörperchen 99 EVAR 174 – Anzeigen 182 – elektive 181 – Gegenanzeigen 182 – notfallmäßige 179 – – femoro-femoraler Bypass 180 Express Stent 120 Extraktionssysteme – Dormia Körbchen, sog. 36 – Drahtfangschlinge 35 – – AndraSnare 35, 240 – – Entrio-Snare 35 – – Goose-Neck-Snare 242 – – Multi-Snare 35, 241 – Fasszangen 36 Extravasation, KM 60

F Farbkodierte Duplexsonographie 45, 75 Farbkode Nadel/Kanülen 22 Fibrinolyse i. a. – Dosierungsrichtlinien 187 – Fibrinolytika 185 – – bat-PA 187 – – rt-PA 186 – – Staphylokinase 187 – – Streptokinase 186 – – u-PA 186 Filter i. a., temporär, s. Minibasket FilterWire 34, 136 Fistel arterio-venöse – Becken 212 – Leber 211 – pulmonale 209 Flexima Billiary Stent 141 Fluency 44 Flush-Reaktion 95 Fogarty Ballons 27 Formgedächtnislegierung 40 Fox-Ballon 24, 126 – Small-Vessel 128 Fremdkörper, intravasale – Extraktion, perkutane 239 – – ZVK-Stück, Atrium 240 – – – AndraSnare, Schlinge 35, 240 – – Stent, dislozierter, Vorhof 242 – – – Goose-Neck-Snare 242 – – Ballon, abgerissener, Shuntvene 242 – – Portkatheter, pulmonaler 241 – – – Multi-Snare, Schlinge 35, 241 French 20, 21

G Gallengänge, gestaute 138 – Nachweis 138 – – CT 138

– – MRT, MRCP 138 – – Ultraschall 138 – PTCD-Anlage 138 – – lateral 140 – – ventral 140, 141 – – – Stentung 141 Gallengangsteine – Cholangiogramm 243 – Entfernung, perkutane 242 – – Indikationen 247 – – Vorteile 247 – – über T-Drain-Kanal 244, 244 – – – GAW-Teflon-Katheter 243 – – – T-Drain-Katheter 243 – – über PTCD 244, 246 – Instrumentarium 243 – – – Fasszange, Kim 243 – – – Körbchen 243, 245 – – – – Bean Smith Mahorner 245 – – – – Highflex 245 – – – – Mason 243 – Ultraschallbild 245 Gauge 20, 21 GDC-Spirale 212 gecoverte Stents, s. Stentgrafts Gefäßsystem, arterielles 127 Gefäßembolisation 201 – Aneurysma spurium 212 – Beckenfistel a.-v. 212 – Leberfistel a.-v. 211 – Pulmonalfistel a.-v. 209 – Nierentumor 209 Gefäßendoprothesen 38 – s. Stentgrafts – s. Stents Gefäßkontraktion 64 Genesis Stent 119 Gianturco – Spirale 203 – Stent 38 Gianturco Wallace Anderson TEF-Katheter 243 Gitterkorb, großkalibriger 198 Gore-Tex Propaten 46 Gore-Tex Shunt-Loop 67 Grauer Star, s. Katarakt Gripper-Nadel 88 Günther Tulpen-Filter 155

H Hauterythem 11 Hämangiom, Embolisation 222 – Techniken 222 – – arterielle 222 – – – Leberlappen 224 – – – Oberlippe 224 – – – Oberschenkel 223 – – direkte 223 – – – Oberschenkel 225 – – – Wange 223

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Sachverzeichnis

– – venöse 223 Hämodialyse 107 – Dialyseshunt 108 – – autologe Interponate 109 – – – Gore-Tex-Loop 109, 110 – – – Omniflow-Prothese 109, 115 – – native Gefäße, Fistel a.-v. 109 – – – Brescia-Cimino 109 – – – Gracz-Shunt 109 Hämostaseologische Diagnostik – aktivierte partielle Prothrombinzeit (aPTT) 48 – Thrombinzeit (TZ) 48 – Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert) 48 – Thrombozyten 48, 214 Hämobahn 44 Helix Clot Buster 26, 113 Heparin-bioaktive Prothese 46 Heparinallergie – HAT-Syndrom 56 – – Orgaran 56 – – Refludan 57 – HIT-Syndrom 56 Herculink Stent 119 Highflex Drahtkörbchen 245 hydrodynamischer Katheter 27 – Hydrolyser 27, 113, 197 – Oasis 27, 112, 113, 129 Hypertonie – portale 79 – posthepatische 144 – renale 115, 121

I Iliaka, A.-iliaca-Stenose – PTA/Stentung 125 Inch 20, 21 Inconel 206 Intimariss 7, 132 In-Stent-Restenose 42 – Nachdilatation 42 intravasale Blutdruckmessung – arterielle 120 – Protokoll 121 – venöse 161 Isthmus Stent 43, 132 Intimahyperplasie 45

J Jackson Spirale 203 Jahres-Körperdosis, Strahlenschutz – Assistenzpersonal 18 – – Rumpf ohne Schutzkleidung 18 – Untersucher, Arzt 18 – – mit Schutzeinrichtungen 18 – – ohne Schutzeinrichtungen 18 Jostent – Graft 44, 211 – SelfX 40, 41 – Peripheral 43

K Kanülen 22 Katecholamin 103 Kalzitonin 97, 99 – C-Zellen 99 Katheter 23 – Diagnostik- 23 – Dilatation- 24 – Drainage- 25 – Fragmentation- 25 – Lyse- 25 Katarakt 11 Karotis-Angiographie – Stentung 134 – Untersuchungsmethoden 78 – – Gegenstromangiographie 78 – – Karotisdirektpunktion 78 – – Kathetertechnik 79 – – – transbrachial 79 – – – transfemoral 79 Kavafilter 154 – Indikationen 158 – – absolute 158 – – relative 158 – Komplikationen 158 – Kontraindikationen 158 – permanenter 155 – – Günther Tulpen 155 – – – Extraktion 156 – – – – Fangschlinge 156 – – – Implantation 156 – – Celect Cook 157 – – – Implantation 157 – temporärer 155 – – Günther Kavakorb 155 Kim Steinfasszange 243 Kissing-Ballon-PTA 124 KM-Reaktionen, Behandlung – Kreislauf 59 – – Bradykardie 60 – – Hypotension 60 – – Tachykardie 60 – Prophylaxe, Blocker 53 – Unverträglichkeit 54 – – leichte 54 – – – elektiv 54 – – – Notfall 54 – – schwere 54 – Urtikaria 59 – – leichte 59 – – schwere 59 – Übelkeit, Erbrechen 60 – Bronchialspasmus 60 – Krämpfe 60 Knickstenose 114 Kohlendioxid, s. CO2 Kontrollbereich 14 Kortisol 100, 102

Sachverzeichnis L Leberbiopsie 165 – Biopsiezange 167 – Lebervenensondierung 166 – Probenentnahme 166 – Stanzbiopsiekanüle 166 Leriche-Syndrom 6 Lyse i. a., s. Fibrinolyse – Infusionskatheter 25 – – KatzenWire 25 – – Mewissen 25

M Magnetführungsdraht 182 Malformationen 225 – Aufteilung 225 – Lunge 226 Mason Drahtkörbchen 243 Mikrosphären, Microspheres – BeadBlock 204, 235 – Embosphere 204, 235 – Embozene 204, 235 Minibasket 194 Megalink Stent 43 Mesenterikographie 83 – Dilatation 84 – Stentung 84 – Vasodilatation 65 Metformin 55 Morbus Osler 209

N Neointimabildung 45 Nierenvenen, s. Reninbestimmung Nebennieren 99, 101 – Blutentnahme, selektiv, venös 99 – – Orte 101 – – Protokoll 102 – Nebennierenvenen 100 Neben- und Schilddrüsen – Blutentnahme, selektiv, venös 97 – – Orte 99 – – Protokoll 98 Nester Spirale 203 Niereninsuffizienz, Prävention – Hämodialyse, prophylaktische – – Vorgehensweise 59 – – – terminale Insuffizienz 59 – Maßnahmen, supportive 58 – – chronische Insuffizienz 58 – – – elektiv 59 – – – Notfall 59 Nierenwerte – Harnstoff 50 – Kreatinin 49 Nitinol 39

O Oasis Katheter 27, 113 Okklusionskatheter 24 Opiata 53 Orgaran 56

Ö Ösophagus, Stentimplantation 167 – Nachsorge 169 – Stents 168 – – Applikation 169 – – – Kontrolle 169 – – Gianturco-Rösch-Z 168 – – Strecker 168 – – Ultraflex 168 – – Wallstent 168 Ösophaguskarzinom 169

P PAT nach Starck 194 pAVK – Bildbeispiele 131 – Stadien, Aufteilung 72, 129 PCA-Pumpe 234 Palmaz-Stent 39 Paget von Schroetter-Syndrom 191 Patientenaufklärung, Eingriff – elektiver 51 – interventioneller 52 – notfallmäßiger 52 – wiederholender 52 Parathormon 97, 99 Peel-away-Schleuse 170 PEG, Anlage 170 – Antibiose 171 – Einführungsschleuse 170 – Indikationen 173 – Kontraindikationen 173 – Kontrollen 173 – Nahtanker 172 – Sonde 170 – T-Ankerplatzierung 171 – Vorgehensweise 171 Peiron Stent 43 pektorale Porttasche 146 Personalstrahlenschutz – ALARA-Prinzip 18 – ALASTA-Prinzip 18 – 3 × „A“ 18 – – Aufenthaltszeit 18 – – Abschirmungen 18 – – Abstandsquadratgesetz 18 Pfortader 83 Philips-DSA-Anlage 72 portale Hypertension 83 portalvenöse Phase 66 Ports, subkutane, venöse – Gehäuse 142

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261

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Sachverzeichnis

– Implantation 142 – – Instrumentarium 143 – – Port-Set 144 – – subklaviäre 146 – – transjuguläre 148 – – transfemorale 148 – – Vorgehensweise 145 – Indikationen 148 – Komplikationen 90 – – frühe 146 – – Gehäuseerosion 90 – – Katheterabriss 90, 143, 145 – – späte 146 – Kontraindikationen 91, 148 – Kontrolle 88 – – Deblockierung 91 – – Dethrombosierung 91 – – Heparin-Lock 88 – Nachteile 90, 147 – Pflege, Behandlung 147 – – Entzündung 147 – – Spülung 147 – Vorteile 90, 147 Propaten 46 PTH, s. Parathormon PTA 123 – Indikationen 129 PTC-Drainage 138 – Anlage 138 – – Entfernung 142 – – externe 140 – – extern-interne 140 – Indikationen 141 – Punktion, Zugriff 141 – – Epigastrium 140 – – Interkostalraum 140 – Rendezvous-Manöver 141 PTRA 119 – Indikationen 122 Pulmonalis-DSA 79 Punktion – Arten 2 – – antegrade 2 – – direkte 2 – – indirekte 2 – – retrograde 2 – Techniken 21 – – Doppelwand 21 – – Einzelwand 21 – Weg 3 – – transbrachial 3 – – transfemoral 3

Q Quick-Core-Kanüle 166 Quick-Wert 48

R RAT nach Starck 194 – Fragmentierkörbchen 197 Reduzier-Stent, TIPS 160 Refludan 57 Rendering, 3D-Volumen, CT 181 Renovasographie 116 Rekanalisation, Gefäß 113–116, 165 Reliant Latex Ballon 177 Reninbestimmung, selektiv – Blutentnahme, venöse 103 – Orte 105 – Protokoll 104 – Vv. renales 103 Risikogruppen, KM 61 Roadmap-Technik 145, 146 Rotablator 28 Rotarex, s. Straub Ruptur, Gefäß 211 Röntgenverordnung – Rechtsgrundlagen 12

S Sattelthrombus, pulmonaler 81 Schilddrüsendiagnostik – freies Thyroxin (fT4) 50 – freies Trijodthyronin (fT3) 50 – Thyreotropin (TSH) 50 Schilddrüsenüberfunktion – medikamentöse Prophylaxe 54 – – latente Hyperthyreose 54 – – – elektiv 54 – – – Notfall 54 – – manifeste Hyperthyreose 54 – – – Notfall 54 Schleusenspülung 135 Schmerzpumpe 234 Schmitz-Rode Katheter 27, 81 – Thrombusfragmentation 81 – – A. pulmonalis 81 – – Dialyseshunt 114 Schneideballon 24 Sedativa 53 Shuntrekanalisierung – Dialyseshunt 113–115 – portosystemischer Shunt 165 Sinusknoten 52 Sinus-Visual Stent – Repo 41 – SuperFlex 141 SIR-Therapie 220 – Gefäßembolisation 222 – Perfusionsszintigraphie 221 – – Technetium 220 – SIR-Spheres 221 – – Yttrium 220 – – Verabreichungsbox 221 SlimPort 142 S.M.A. R. T. Stent 41

Sachverzeichnis Smash Ballon 24, 128 Subklavia, Angiographie – Arteria 86 – – Outletuntersuchung 87 – Vena 85 – – Inletaufnahme 85 Subtraktionsangiographie, digitale 3 Spasmus, Gefäß 64 Sperrbereich 13 Stenosen, Gefäß – Arten – – atherosklerotische 119, 122 – – – hartnäckige 132 – – fibromuskuläre 122 – – kettenartige 131 – – geknickte 114 – – rekolabierende 116 – Form 5 – Längenausdehnung 5 – Lokalisation 4 – – A. renalis 117, 123 Stentarten – ballonexpandierbare 43, 119 – bioabsorbierbare 47 – selbst expandierende 42 Stentgrafts – selbst expandierende 44 – – Fluency 44 – – Hämobahn 44 – – Viabahn 201 – – Wallgraft 44 – ballonexpandierbare 43 – – Jostent-Graft 44, 211 Stent, Thrombogenität 46 – Vorbeugungsmaßnahmen 46 – – Stentbeschichtung 46 – – – drug-eluting 46 – – – Elektropolitur 46 – – – Heparin-bioaktive 46 – – – passives coating 46 – – – radioaktive 46 Stentung, Gefäß – Indikationen, peripherie 130 – Indikationen, Nieren 123 Stentverschluss – FDKS 45, 75 – Kontrolle, DSA i.v. 75 Stilett-Trokar 161 Strahlenschutzgrundsätze 13 – Notwendigkeit 13 – Optimierung 13 – Rechtfertigung 13 – Überwachung Dosisgrenzwerte 13 Strahlenwirkung 9 – Arten 10 – – direkte 10 – – indirekte 10 – Phasen 9 – – biochemische 9 – – biologische 9 – – physikalische 9

– – physikalisch-chemische 9 Strahlenschäden 10 – Entstehungsmechanismus 11 – – deterministische Schäden 11 – – Minimierungsstrategie 14 – Formen 10 – – genetische 11 – – Reduzierungsstrategie 15 – – somatische 10 – – stochastische Schäden 11 – Spätschäden 12 – – kanzerogene 12 – – mutagene 12 – – teratogene 12 Straub-Katheter, Systeme 27 – Aspirex 193 – Rotarex 27, 130 – – Femoralisthrombektomie 130 – – Indikationen 133 Strecker Tantalstent 39

T TACE, s. Chemoembolisation Talent Stentgraft 179 – aorto-biiliakaler 179 – aorto-moniliakaler 179 – Endo-Okkluder 179, 180 T-Drainkatheter 243 Tasche, Port – Interkostalraum 146 – – Abklemmbereich 145 – – Präparation 146 – – sub(infra)klavikulär 146, 148 – Oberschenkel 148 – – subkutan 148 Tapered Carotid Stent 134 Teichmann-Paste 1 TEE 178 Technetium, Radionuklid – Halbwertzeit (HWZ) 220 TEVAR 174 – dringliche 178 – Indikationen 182 – Kontraindikationen 182 Thrombembolektomie, arterielle 192 – Absaugkatheter, Aspirex 193 – Herausspülung 193 – – Radialis-Verschluss 193 – perkutane Aspiration 194 – – Femoralis-Verschluss 196 – – Kathetergrößenauswahl 194 – – Poplitea-Embolie 195 – – Trifurkation-Embolus 194 – Kontraindikationen 195 – Vorteile 195 Thrombektomie, venöse 196 – Dialyseshunt 199 – Instrumente 196 – – hydrodynamische 197 – – mechanische 197

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Sachverzeichnis

– V. iliaca communis 200 – V.-iliaca-Verschluss 198 – Verhütung, Lungenembolie 198 – – expandierende, Gitterkorb 200 – – Okklusionsballon 198 – – Okklusionsschleuse 199 – – temporärer Kavafilter 198 Thrombolyse i.v., direkte 190 – Dosierung, Fibrinolytikum 191 – – Extremität, obere, untere 191 – – V. cava 192 – – V. subclavia 191 Thrombusmazeration 112 TIA 136 TIPS (TIPSS) 158 – Anlage, elektiv 160 – – Druckmessung 161 – – – Druckgradient 162, 163 – – Schema 161 – – Stilett-Trokar 161 – – Wallstent 160 – – Viatorr 162 – Komplikationen 162 – Nebenwirkungen 163 – Notfall 164 – – Varizenembolisation 164 – – – Histoacryl 164 – – – Spiralen 164 – Reintervention 165 – Revision 163 – – Reduzier-Stent 160 Thoracic-inlet-Syndrom 85 Thoracic-outlet-Syndrom 86 Trerotola-PTD 197 Truncus brachiocephalicus – PTA/Stentung 135

– – – Körperdosis 16 Überwachungsmaßnahmen, Patient – Blutdruckmessung 52 – EKG 52 – Sauerstoffsättigung 53 – Zugang i.v. 52

V Valiant-TAA-Stentgraft 180 Varikozelen – primäre 191 – sekundäre 191 – – pelvine 230 – – – Anzeichen 226 – – – Stauungssyndrom 226 – – – Behandlung 230 – – Spermatika 227 – – – Anzeigen, Sklerosierung 229 – – – auslösende Faktoren 229 – – – Verödung 227–229 Vaskulitis 147 Vasodilatator 65, 83, 87 Venturi Effekt 112, 113, 197 Verschlussausbildung, Gefäß – allmähliche 6 – plötzliche 6 – – Bypass 187, 189 – – A. iliaca communis 186 – – A. ulnaris 187 – – Endoprothese, Iliakalschenkel 190 – – Niere, akut 188 Verschlussdopplerprotokoll 74 ViVEXX Karotisstent 134

W U Uterusmyom 231 – Beschwerde 232 – Behandlungsmethoden 232 – – Embolisation 232, 234 – – – – bilaterale 233 – – – – unilaterale 235, 236 – – – Katheter 234 – – – Partikel 235, 238 – Diagnosesicherung 232 – – MRT, Untersuchung 232, 236 – Myomarte 232

Ü Übelkeit, Vorbeugung 216 Überwachung, X-Strahlung – Bereiche 14 – Strahlendosis 16 – – Dosismessungen 16 – – – Berufslebensdosis 17 – – – effektive Dosis 16 – – – Grenzwerte 17

Wallgraft 43 Wallstent 41, 125, 136 Wasser-in-Öl-Emulsion 215

X Xpert-Stent 41, 130 X-Port 142 X-Strahlen 8

Y Yttrium, Radionuklid – Halbwertzeit (HWZ)

220

Z Zenith Endovascular Grafts 177, 178 Zöliakographie 8 Zuckerkrankheit, s. Diabetes mellitus Zugänge, Blutkreislauf – intraarterielle (i. a.) 3 – intravenöse (i.v.) 52, 161