Praxis Rechtsmedizin : Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen [2., aktualisierte Aufl] 9783540337195, 3540337199, 9783540337201, 3540337202, 3540438858

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Praxis Rechtsmedizin : Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen [2., aktualisierte Aufl]
 9783540337195, 3540337199, 9783540337201, 3540337202, 3540438858

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B. Madea Praxis Rechtsmedizin Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung

Burkhard Madea

Praxis Rechtsmedizin Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung 2., aktualisierte Auflage Mit 465 Abbildungen und 173 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Burkhard Madea Rheinische-Friedrichs-Wilhelms-Universität Institut für Rechtsmedizin Stiftsplatz 12 53111 Bonn

ISBN-10 ISBN-13

3-540-33719-9 978-3-540-33719-5

Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN 3-540-43885-8 1. Auflage Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.com © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2003, 2007 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Peter Bergmann, Heidelberg Lektorat: Ursula Illig, Stockdorf Projektmanagement: Axel Treiber, Heidelberg Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin SPIN 11513476 Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

15/2117/AT – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort zur ersten Auflage Die Rechtsmedizin hat in den letzten Jahren erhebliche Differenzierungen und Erweiterungen ihres Aufgabenspektrums erfahren, die teilweise deutlich über den tradierten Lehrkanon des Faches hinausgehen. Diese Fortschritte waren möglich durch die konsequente Implementierung moderner Analysenmethoden sowie systematische Untersuchungen zum Beweiswert medizinisch-naturwissenschaftlicher Untersuchungsbefunde für verschiedene rechtliche Fragestellungen. Verbesserte medizinisch-naturwissenschaftliche Aussagemöglichkeiten bedingen andererseits immer neue Anfragen und Anforderungen aus verschiedenen Rechtsgebieten an die Rechtsmedizin, die sich längst von einer „Hilfswissenschaft“ von Ermittlungsbehörden und Justiz zu einem autochthonen Forschungsgebiet gewandelt hat, das in der kurativen Medizin kaum beachtete Fragestellungen systematisch bearbeitet. Der gesellschaftliche Änderungen reflektierende Panoramawandel rechtsmedizinischer Aufgaben führte auch dazu, dass in älteren Lehrbüchern relativ breit dargestellte Sachverhalte wie etwa Kindstötung, illegaler Abort usw. heute von untergeordneter Bedeutung sind und hier nur gestreift werden konnten. Ziel dieses Lehr- und Praxisbuches ist es, den derzeitigen Wissenskanon der Rechtsmedizin in einer zeitgemäßen und auf die Bedürfnisse des Arztes in Klinik und Praxis zugeschnittenen Weise darzustellen. Mit dem Untertitel Befunderhebung – Rekonstruktion – Begutachtung, der in den einzelnen Kapiteln aufgegriffen wird, soll der Duktus ärztlich-naturwissenschaftlicher Begutachtung verdeutlicht werden. Ziel von Herausgeber und Autoren war es, durch ihre Darstellung unter Begrenzung auf das Wesentliche Verstehen zu fördern, das den Arzt instandsetzt, relevante Befunde zu erheben und zu deuten. Für eine erfolgreiche ärztliche Tätigkeit von herausragender Bedeutung ist darüber hinaus die Kenntnis der Rolle des Arztes in unserer Rechtsordnung, die in den abschließenden Kapiteln dargestellt wird. Um das Buch auch für Studenten und Ärzte in Österreich und der Schweiz nutzbar zu machen, wurden die einschlägigen Rechtsvorschriften unserer Nachbarländer aufgenommen. Es wäre zu wünschen, wenn dieses Buch auch interessierten Juristen und Kriminalisten das Verständnis rechtsmedizinischer Fragestellungen und Aussagemöglichkeiten erleichtert, die oftmals verfahrensentscheidend sind; ein abschließendes Glossar soll hierbei helfen. Zu danken habe ich dem Springer-Verlag für die Herausgabe des Buches und die effiziente Zusammenarbeit. Danken möchte ich darüber hinaus den Autoren, die neben ihrer Beanspruchung in Forschung, Lehre und Versorgungsaufgaben bereitwillig diese Zusatzarbeit, mit nicht immer ganz leicht zu erfüllenden Anforderungen an die didaktische Gestaltung der Kapitel, übernommen haben. Ganz herzlich danken möchte ich insbesondere den Mitarbeitern meines Institutes, allen voran meiner Sekretärin Frau Elke Weinland für die Schreibarbeiten, die redaktionelle Bearbeitung der Manuskripte und die Kommunikation mit Autoren und Verlag. Mein Doktorand Marc Schlamann schließlich erstellte das Glossar und unterstützte mich mit konstruktiven Verbesserungsvorschlägen. Bonn, im Mai 2003

Burkhard Madea

Vorwort zur zweiten Auflage Bereits zweieinhalb Jahre nach Erscheinen der Erstauflage der Praxis Rechtsmedizin wurde die Vorbereitung einer Zweitauflage notwendig, was für die Akzeptanz des Buches hinsichtlich Gewichtung der Inhalte, Aufmachung und Ausstattung spricht. Auch in dieser vergleichsweise kurzen Zeitspanne zwischen Erst- und Zweitauflage waren zahlreiche Änderungen notwendig, nicht nur zur Weiterentwicklung des didaktischen Konzeptes, sondern zur Anpassung an geänderte rechtliche Rahmenbedingungen und inzwischen für die Praxis erprobte wissenschaftliche Neuerungen. Hierin zeigt sich die wissenschaftliche Kreativität des Faches Rechtsmedizin, das gerade als akademische Disziplin für das effiziente Funktionieren eines Rechtsstaates unerlässlich ist. Erfreulicherweise haben alle Autoren der Erstauflage auch an der zweiten Auflage mitgewirkt; für das Kapitel Forensische Serologie/Molekulare Genetik konnte ein weiterer exzellenter Sachkenner als Koautor gewonnen werden. Allen Mitarbeitern bin ich für ihre bereitwillige Kooperation sehr dankbar. Die freundliche Aufnahme des Buches verdankt sich auch seiner guten Ausstattung mit zahlreichen Abbildungen, die für das Erfassen rechtsmedizinischer Sachverhalte unerlässlich sind. Hierfür ist dem Springer-Verlag, insbesondere Herrn Axel Treiber und Herrn Peter Bergmann zu danken. Die Zusammenarbeit mit dem Copy-Editing gestaltete sich effizient. Das Lesen der Korrekturen übernahm Frau Dr. Annette Thierauf, die Schreibarbeiten sowie die Kommunikation mit Autoren und Verlag lag weitgehend in den Händen von Frau Mirjam Pütz, denen ich beiden sehr herzlich danke. Dem Buch wünsche ich wiederum eine gute Aufnahme bei den Lesern. Fundierte Kenntnisse von Aufgaben und Arbeitsweisen der Rechtsmedizin sind heute für Studenten, Ärzte und Juristen wichtiger denn je. Bonn, im Sommer 2006

Burkhard Madea

VII

Kurzvita Burkhard Madea Geboren 1957. Nach Medizinstudium und Wehrdienst ab 1984 Weiterbildung zum Facharzt für Rechtsmedizin an den Instituten für Rechtsmedizin der Universitäten Münster und Köln. 1989 Habilitation für Rechtsmedizin an der Universität zu Köln. 1991 Ernennung zum Universitätsprofessor für Rechtsmedizin an der Universität zu Köln. Seit 1996 Universitätsprofessor für Rechtsmedizin an der Universität Bonn und Direktor des Institutes für Rechtsmedizin der Universität Bonn.

Der neue Madea

Ergänzende Gesetzestexte im Originalwortlaut

Einführung Kurze Übersicht zum Kapitelinhalt 280

Kapitel 5 · Klinische Rechtsmedizin und forensisch-klinische Untersuchungen

5.5

> > Einleitung

Schütteltrauma (»shaken baby syndrome«)

Leitsystem führt durch die Sektionen

5 Inhaltliche Struktur: Klare Gliederung durch alle Kapitel

Vorgeschichte: Der 9 Wochen alt gewordene Säugling A wurde nachmittags, nachdem er morgens noch von der Mutter versorgt worden war, vom Vater »ohnmächtig« angetroffen. Der daraufhin verständigte Notarzt fand das Kind zyanotisch, bradykard und mit Atemstillstand vor. Nach medikamentöser Reanimation, Beatmung und Herzdruckmassage seien regelmäßige Herzaktionen nachweisbar gewesen. In der Kinderklinik seien folgende Aufnahmebefunde festgestellt worden: symmetrische Hautunterblutungen an den oberen Außenund Innenseiten beider Ohrmuscheln sowie beider Unterkieferwinkel; Einblutungen des Augenhintergrundes.

Körperverletzung S. Pollak

5.5.1 Straftatbestände Die Straftaten gegen die körperliche Unversehrtheit werden im Strafgesetzbuch (Besonderer Teil, 17. Abschnitt) behandelt. Wenn der Gesetzestext nicht ausdrücklich fahrlässiges Handeln unter Strafe stellt, ist der jeweilige Tatbestand nur bei vorsätzlichem Handeln erfüllt (§ 15 StGB). § 223 StGB Körperverletzung

5.4

Sexueller Missbrauch von Kindern S. Banaschak, B. Madea

(1) Wer eine andere Person körperlich misshandelt oder an der Gesundheit schädigt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar.

Definition, Epidemiologie und Statistik Definition

Hervorhebungen der wichtigsten Schlüsselbegriffe erleichtern die Orientierung

Definition: Erklärung zentraler Begriffe zum besseren Verständnis

Eine einheitliche Definition existiert bislang nicht. Generell wird zwischen so genannten »hands-on-« und »hands-off-Handlungen unterschieden. Bei »hands-off-Handlungen« (Handlungen ohne Körperkontakt) sind körperliche Befunde nicht zu erwarten. Das Ausmaß körperlicher Befunde bei »hands-onHandlungen« hängt vom konkreten Vorfall ab. Im Vordergrund rechtsmedizinischer Befunderhebungen stehen Verletzungen, die eine anale/vaginale Penetration beweisen.

i IInfobox Epidemiologische Daten Die Zahlen der polizeilichen Kriminalstatistik schwanken seit Jahren auf hohem Niveau (zwischen 15.000–17.000 Fälle pro Jahr). Die Dunkelziffer (= nicht angezeigte Fälle) gilt als hoch und soll bei ca. 50.000 Fällen pro Jahr liegen.

Besondere Fragestellungen. Fremdkörper hinter dem Hymen

Infobox: Wichtige Fakten zusammengefasst und optisch hervorgehoben

Bei Untersuchung Lebender kann eine Ultraschalluntersuchung der betroffenen Körperregionen hilfreich sein, um äußerlich nicht erkennbare Hämatome nachzuweisen. Die Befunde sind allerdings mit Zurückhaltung zu interpretieren, da das Alter der Hämatome mittels dieser Methode für enge Zeiträume nicht konkretisiert werden kann. Auch Verletzungen innerer Organe sollten bei äußerlich unauffälligem Bild auf jeden Fall in Betracht gezogen und per Sonographie abgeklärt werden. Die Befunde sind allerdings mit Zurückhaltung zu interpretieren, da das Alter der Hämatome mittels dieser Methode für enge Zeiträume nicht konkretisiert werden kann. Auch Verletzungen innerer Organe sollten bei äußerlich unauffälligem Bild auf jeden Fall in Betracht gezogen und per Sonographie abgeklärt werden.

sind auf eine Fremdeinwirkung verdächtig, da das Hymen bei kleineren Kindern durch den fehlenden Östrogeneinfluss leicht verletzlich und sehr schmerzempfindlich ist. Die rituelle genitale Verstümmelung (auch Beschneidung) wird in einigen afrikanischen, asiatischen und nahöstlichen Ländern praktiziert. Sie umfasst unterschiedlich radikale Eingriffe (von der Entfernung der Klitoris (-spitze) bis zur vollständigen Entfernung der Klitoris, der großen und kleinen Labien). In Deutschland kann sie als vorsätzliche gefährliche Körperverletzung geahndet werden. Nach einer Entschließung des 99. Deutschen Ärztetages ist in Deutschland praktizierenden Ärzten die Durchführung derartiger Eingriffe verboten. Eine Veranlassung durch die Eltern kann nicht als Rechtfertigungsgrund gelten.

Der klinische Fall Typische Fallbeispiele zum Thema

! Wichtig Wird bei einem Kind »zufällig« eine sexuell übertragbare Erkrankung diagnostiziert, so muss zwingend der Infektionsweg eruiert werden.

Die Erkrankungen und ihre Wertigkeit in Bezug auf sexuellen Missbrauch sind in . Tabelle 5.15 aufgeführt. ä Fallbeispiel Bei der körperlichen Untersuchung eines 10-jährigen Mädchens wegen des Verdachtes auf einen sexuellen Missbrauch durch den seit 10 Jahren HIV-positiven Stiefvater wird mitgeteilt, dass das Mädchen selbst seit 2 Jahren HIV-positiv ist. In den Krankenunterlagen des Kindes war trotz der bekannten Infektion des Stiefvaters jeweils angegeben, dass der Infektionsweg unbekannt sei. Es wurde eine Abstammungsuntersuchung der Viren durchgeführt, die die Verwandtschaft der Virenstämme ergab. In den Krankenunterlagen des Kindes war trotz der bekannten Infektion des Stiefvaters jeweils angegeben, dass der Infektionsweg unbekannt sei.

Wichtig: Zentrale Informationen auf einen Blick

Verweise auf Tabellen, und Abbildungen zur Quervernetzung der Information

Zahlreiche farbige Abbildungen veranschaulichen komplexe Sachverhalte

Checkliste Praktisches Vorgehen Schritt für Schritt zum Abhaken

Navigation: Kapitel und Seitenzahlen für die schnelle Orientierung

281 5.4 · Sexueller Missbrauch von Kindern

5

Checkliste

Ergibt sich bei der Untersuchung eines Kindes der Verdacht auf einen sexuellen Kindesmissbrauch müssen folgende Punkte beachtet werden:

. Abb. 3.125. Bogenförmiges Hämatom im Unterhautfettgewebe des Bauches nach Tritt mit einem Halbschuh

5 Dokumentation eventueller kindlicher Aussagen (Zeugen) 5 Einschaltung geeigneter Institutionen (keine Alleingänge) 5 Gespräche mit den Eltern immer unter Zeugen, Anfertigung eines Protokolls 5 im Zweifelsfall oder wenn weitere Untersuchungen erforderlich sind, Kind evtl. stationär einweisen (Sicherung des Kindes, weitere Diagnostik möglich) Bei der körperlichen Untersuchung ist zu achten auf: 5 altersentsprechende Aufklärung des Kindes über die Untersuchung 5 Ganzkörperuntersuchung (keine Konzentration auf das Genitale) 5 fotografische oder zeichnerische Dokumentation des Befundes 5 Beschreibung des Befundes (Lokalisation und Morphologie) 5 Spurensicherung 5 Untersuchung auf sexuell übertragbare Erkrankungen falls erforderlich oder gewünscht; Nachuntersuchungen überwachen 5 eventuell Schwangerschaftstest

Tabelle 5.15. Sexuell übertragbare Erkrankungen bei Kindern

Erkrankung (Erreger)

Inkubationszeiten (Nachweismethode)

intrauterine/ perinatale Infektion

Wertigkeit

Human immunodeficiency virus (HIV)

6 Wo.–18 Mon. (Serologie)

ja

+++; beweisend*

Syphilis (Treponema pallidum)

10–90 Tage (Serologie)

ja

+++

Gonorrhö (Neisseria gonorroeae)

2–7 Tage (kulturell)

ja

+++

Trichomoniasis (Trichomonas vaginalis)

4–20 Tage (mikroskopisch oder kulturell)

ja

+++

Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2)

2–14 Tage (z.B. aus Abstrich von Bläschen)

ja

++

Humane Papillomaviren (HPV-Typen 6,11,16,18; z.B. Condylomata acuminata)

1–9 Mon. (? 20 Mon.) (bioptisch; In-situ-Hybridisierung)

ja

++

Chlamydien (Chlamydia trachomatis)

variabel (kulturell)

ja

++

Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1)

2–14 Tage (z.B. aus Abstrich von Bläschen)

ja

+

Mykoplasmen, Ureaplasma

2–3 Wochen? (kulturell)

?

+

Bakterielle Vaginose

7–14 Tage? (kulturell)

?

+

Candida albicans

? (kulturell)

?

unwahrscheinlich

+++ = starker Verdacht auf sexuellen Missbrauch; ++ = erheblicher Verdacht auf sexuellen Missbrauch; + = geringer Verdacht auf sexuellen Missbrauch; ? = fraglich bzw. nicht bekannt; * = wenn andere Infektionswege ausgeschlossen

Tabellen: Kurze Übersicht der wichtigsten Fakten

XI

Inhaltsverzeichnis 1

Aufgaben und Struktur des Faches . . . . . . . .

1.1 1.2 1.3

B. Madea Geschichtliches . . . . . Aufgabenkomplexe . . Organisationsstruktur Literatur . . . . . . . . . .

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4

2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.6

2.6.1 2.6.2 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3

. . . .

. . . .

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. . . .

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1 . . . .

2 3 6 6

2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9

Der Begriff des »außergewöhnlichen Todesfalles« Die Meldepflicht an die Behörde . . . . . . . . . . . Die Legalinspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veranlassung der Legalinspektion und der rechtsmedizinischen Obduktion . . . . . . . . . . . Ärzte, welche Legalinspektionen vornehmen . . . Obduktionen in der Schweiz . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

80 80 81

. . . .

. . . .

81 81 81 81

.

83 88

Thanatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 B. Madea, R. Dettmeyer, P. Schmidt Leichenschau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Rechtsgrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Feststellung des Todes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Feststellung der Todesursache und Qualifikation der Todesart. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Leichenerscheinungen und supravitale Reaktionen – Todeszeitbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 B. Madea, D. Krause, K. Jachau Besondere Leichenschaukonstellationen . . . . . . . . 52 Feuerbestattungsleichenschau . . . . . . . . . . . . . . 63 Zum Umgang mit Gestorbenen . . . . . . . . . . . . . . 63 K.-S. Saternus Sektionsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 B. Madea, R. Dettmeyer, P. Schmidt Sektionsarten und Rechtsgrundlagen in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Organentnahme bei Obduktionen . . . . . . . . . . . . 68 Meldepflicht des Obduzenten bei Anhaltspunkten für einen nichtnatürlichen Tod . . . . . . . . . . . . . . . 68 Kritik an der gegenwärtigen Rechtslage im Obduktionsrecht – Lösungsmodelle . . . . . . . . . 68 Exhumierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Anlässe von Exhumierungen . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Ergebnisse von Exhumierungen. . . . . . . . . . . . . . 69 Transplantationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Identifizierung/Osteologie . . . . . . . . . . . . . . . . 70 D. Krause, K. Jachau Identifizierung weitgehend erhaltener Leichen . . . . 71 Identifizierung von Skeletten und Skelettteilen . . . . 71 Rechtliche Regelung der Leichenschau und des Sektionswesens in Österreich . . . . . . . . 75 S. Pollak Leichenschau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Sektionswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Rechtslage in der Schweiz . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 U. Zollinger Die rechtliche Stellung der Leiche . . . . . . . . . . . . 79 Ärztliche Todesbescheinigung . . . . . . . . . . . . . . 79 Leichenschau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.6 3.6.1 3.6.2 3.7 3.7.1 3.7.2

Traumatologie und gewaltsamer Tod . . . . . . Rechtsgrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Wegener Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strafgesetzbuch (StGB) – Allgemeiner Teil . . . . . . Strafgesetzbuch – Ausgewählte Tatbestände . . . . Kriminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Wegener Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kriminalstatistik und ihre Kritik . . . . . . . . . . . . . Operative Fallanalyse (OFA) . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Traumatomechanik . . . . . . . . . . . . H.-D. Wehner Zusammenhangstrennung durch Zugspannungseinwirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenhangstrennungen durch Schubspannungseinwirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sekundärfolgen mechanischer Gewalteinwirkungen, Todesursachen . . . . . . . . . . . . . M. Oehmichen, S. Banaschak, B. Madea Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Embolien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitale Reaktionen und Zeitschätzungen . . . . . . M. Oehmichen, S. Banaschak, B. Madea Ereignisort und Spurenbild . . . . . . . . . . . . . . . . Organsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biochemische Veränderungen im Blut – Pharmakokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . Mechanische Insulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stumpfe Gewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Bratzke Scharfe Gewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Oehmichen, B. Madea Schussverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Pollak Waffen und Munition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundballistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 88 . 89 . 89 . 91 . . . .

91 92 94 95

.

95

.

98

.

99

. . . .

100 101 102 103

. 103 . 103 . . . .

105 105 111 111

. 125 . 134 . 134 . 137

XII

Inhaltsverzeichnis

3.7.3 3.7.4 3.7.5 3.7.6 3.7.7 3.7.8 3.8

Einschuss und Ausschuss . . . . . . . . . . . . . . . . Entfernungsabhängigkeit der Einschussbefunde Innere Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viehbetäubungsapparate, Bolzensetzwerkzeuge Kriminalistische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . Explosionsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . Gewaltsame Erstickung . . . . . . . . . . . . . . . . H. Maxeiner Strangulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die einzelnen Strangulationsarten . . . . . . . . . . Tod im Wasser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Keil Thermische Energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hitze: lokale Hitzeschäden, Verbrennungen und Verbrühungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Madea, P. Schmidt Kälte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Lignitz Elektrotraumen, Blitzschlag . . . . . . . . . . . . . S. Pollak Stromwirkungen im Niederspannungsbereich . . Stromwirkungen im Hochspannungsbereich . . . Blitzschlag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verhungern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Madea, S. Banaschak Kindestötungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Madea, R. Dettmeyer Rechtsmedizinische Untersuchung und Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abtreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Lignitz Tödliche Unfälle bei autoerotischer (autosexueller) Betätigung . . . . . . . . . . . . . . G. Geserick Tod in abnormer Körperposition – Physical restraint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Schmidt, B. Madea Spezialfragen bei der Begutachtung nichtnatürlicher Todesfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Lignitz Unterscheidung vitaler und postmortaler Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konkurrenz und Koinzidenz von Todesursachen . Priorität von Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . Handlungsfähigkeit nach Verletzungen . . . . . . Leichenbeseitigung und Leichenzerstückelung . Tötungsdelikte durch Tritte . . . . . . . . . . . . . . . V. Henn Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.8.1 3.8.2 3.8.3 3.9 3.9.1

3.9.2 3.10 3.10.1 3.10.2 3.10.3 3.11 3.12 3.12.1 3.13 3.14

3.15

3.16

3.16.1 3.16.2 3.16.3 3.16.4 3.16.5 3.16.6

. . . . . . .

. . . . . . .

141 143 147 147 148 149 149

. . 155 . . 163 . . 169 . . 175 . . 175 . . 185 . . 190 . . . .

. . . .

191 194 195 196

. . 200

. . 200 . . 204

. . 208

. . 211

. . 214

. . . . . .

. . . . . .

214 214 215 215 217 220

. . 223

4

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 4.5.6 4.5.7 4.5.8 4.5.9 4.5.10 4.5.11 4.5.12 4.6 4.6.1 4.6.2 4.7 4.8 4.9 4.10 4.10.1 4.10.2 4.10.3 4.10.4 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.15.1 4.15.2 4.15.3 4.15.4 4.15.5 4.15.6 4.16

Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 K. Püschel Definition, allgemeine Aspekte . . . . . . . . . . . Phänomenologie, kriminalistische Aspekte . . . Spezielle Fallgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Statistische Häufigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . Kardiovaskuläres System . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Koronararterien, Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertensive Herzerkrankung . . . . . . . . . . . . Entzündliche Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reizleitungssystem und plötzlicher Tod . . . . . . . Herzschrittmacher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angeborene kardiovaskuläre Anomalien . . . . . . Cor pulmonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneurysmen als Ursache des plötzlichen Todes . Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respirationstrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urogenitalsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrines System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zentrales Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . Gefäßprozesse, Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anfallsleiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionskrankheiten und Sepsis . . . . . . . . . Allergie-Todesfälle, Insektenstiche . . . . . . . . . »Psychogener« Tod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämorrhagische Diathese/Fatale Blutungen . . Funktionelle Todesursachen und ihr Nachweis . G. Kernbach-Wighton Diabetes mellitus und dessen Entgleisungen . . . Leberfunktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . Störungen der Nierenfunktion . . . . . . . . . . . . Alterationen von Wasser- und Elektrolythaushalt Hocherregung und Hypothermie . . . . . . . . . . Schlussbetrachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plötzlicher Kindstod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K.-S. Saternus Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

232 233 234 235 235

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

236 237 237 238 238 239 239 239 239 239 240 240 241 241 241 242 243 243 244 244 245 245 245 245 246 246 247 247

. . . . . . .

. . . . . . .

247 250 250 251 251 252 252

. . 256

XIII Inhaltsverzeichnis

5

Klinische Rechtsmedizin und forensischklinische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . 257

5.1

Vergewaltigung, sexuelle Nötigung, forensische Sexualmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W.J. Kleemann † Kindesmisshandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Banaschak, B. Madea Verletzungen/Verletzungsmuster bei Kindesmisshandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Münchhausen-by-proxy-Syndrom . . . . . . . . . . . . Tödliche Kindesmisshandlung . . . . . . . . . . . . . . Körperliche Vernachlässigung . . . . . . . . . . . . . . . Selbstbeschädigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Banaschak, B. Madea Ursachen von Selbstbeschädigungen . . . . . . . . . . Differentialdiagnose selbstbeigebrachter Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexueller Missbrauch von Kindern . . . . . . . . . . . S. Banaschak, B. Madea Körperliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexuell übertragbare Erkrankungen . . . . . . . . . . . Maßnahmen der Beweissicherung . . . . . . . . . . . . Körperverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Pollak Straftatbestände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strafprozessuale Bestimmungen . . . . . . . . . . . . . Zivilrechtliche Ansprüche . . . . . . . . . . . . . . . . . Rechtsgrundlagen in Österreich . . . . . . . . . . . . . Rechtsmedizinische Aspekte bei der Untersuchung und Dokumentation von Körperverletzungen . . . . Überlebte Strangulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abwehrverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere Besonderheiten bei Körperverletzungen durch fremde Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forensische Altersdiagnostik bei Lebenden . . . . . G. Geserick Schleudertrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K.-S. Saternus Das sogenannte »typische Schleudertrauma« . . . . Schleudertrauma bei Frontalkollision . . . . . . . . . . Das gemischte Schleudertrauma . . . . . . . . . . . . . Betreuung Angehöriger . . . . . . . . . . . . . . . . . . K.-S. Saternus Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3 5.3.1 5.3.2 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.5.5 5.5.6 5.5.7 5.5.8 5.6 5.7 5.7.1 5.7.2 5.7.3 5.8

6.3 6.4 6.4.1

259 265

268 274 274 275 276

6.5 6.6 6.7 6.8

Psychiatrische diagnostische Systematik . . Organisch bedingte psychische Störungen Akute und chronische, organische psychische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . Sucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schizophrene Störungen . . . . . . . . . . . . Persönlichkeitsstörungen und sexuelle Deviationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere psychische Störungen und Beeinträchtigungen . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . 322 . . . . . 323 . . . . . 323 . . . . . 327 . . . . . 330 . . . . . 334 . . . . . 336 . . . . . 337

7 277 279 281 282 286 286 287 287 289 291 291 292 293 295 296 297 302 303 306 308 308

Toxikologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Mußhoff, B. Madea 7.2 Gesetzliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Epidemiologie der Vergiftung . . . . . . . . . . 7.4 Entstehung und Verfolgung eines Vergiftungsverdachtes . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Klinische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Schmoldt 7.4.2 Forensische Fragestellungen bei Lebenden . . F. Mußhoff, B. Madea 7.4.3 Leichentoxikologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Die chemisch-toxikologische Analyse . . . . . F. Mußhoff 7.6 Toxikokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Schmoldt 7.7 Spezielle Toxikologie . . . . . . . . . . . . . . . . A. Schmoldt 7.7.1 Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.2 Illegale Drogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.3 Schädlingsbekämpfungsmittel . . . . . . . . . . 7.7.4 Anorganische Substanzen . . . . . . . . . . . . . 7.7.5 Leicht flüchtige Substanzen . . . . . . . . . . . . 7.7.6 Haushaltschemikalien . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.7 Pflanzliche Gifte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.8 Tierische Gifte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.9 Dopingsubstanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.10 Vergiftete Lebensmittel . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.11 Umwelttoxikologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 339 . . . . 341

8

. . .

7.1

. . . . 342 . . . . 348 . . . . 350 . . . . 351 . . . . 354 . . . . 360 . . . . 365 . . . . 374 . . . . 381 . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

381 389 392 398 402 405 406 409 411 411 412 415

310

6

Forensische Psychopathologie . . . . . . . . . . 313

6.1 6.1.1 6.1.2 6.2

H.-L. Kröber Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . Strafrechtlicher Bereich . . . . . . . . . . . . . Andere Rechtsgebiete . . . . . . . . . . . . . . Methodik der forensisch-psychiatrischen Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 315 . . . . . . 315 . . . . . . 319

8.1

8.2 8.3

. . . . . . 321

Verkehrsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . Rechtsmedizinische Aufgaben im Rahmen der Verkehrsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . H.-D. Wehner Fahreignung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-D. Wehner Fahrtüchtigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-D. Wehner

417

. . . . 420 . . . . 420 . . . . 421

XIV

Inhaltsverzeichnis

8.3.1 8.3.2

Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Mußhoff, B. Madea Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Mußhoff, B. Madea Der Verkehrsunfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-D. Wehner Pkw-Fußgänger-Unfall . . . . . . . . . . . . . . . Pkw-Pkw-Kollision . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zweirad-Pkw-Unfall . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkohol und Verkehrsstrafrecht in Österreich G. Bauer, S. Pollak Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.3.3 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.5

. . . . 478

10.4.2 10.4.3 10.4.4 10.4.5 10.4.6 10.4.7

. . . .

10.4.8 10.4.9 10.4.10 10.5

. . . . 421 . . . . 446 . . . . 467

. . . .

. . . .

. . . .

478 484 488 488

. . . . 493

10.6 10.7

9

Forensische Serologie/Molekulare Genetik . . 495

9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.2.5

D. Patzelt, P. M. Schneider Forensische Spurenkunde . . . . . . . . . . . . . . . . Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biologisch-naturwissenschaftliche Grundlagen . . Methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . Praxis der spurenkundlichen Untersuchung . . . . . Das spurenkundliche Gutachten . . . . . . . . . . . . Forensische Paternitätsbegutachtung . . . . . . . Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . Methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . Praxis der paternitätsserologischen Untersuchung Das Abstammungsgutachten . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

497 497 500 501 504 516 519 520 521 522 523 534 537

10

Ärztliche Rechts- und Berufskunde – Medizinrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

10.1

Gesetzliche Regelungen des Arztund Medizinrechts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-D. Lippert Die ärztliche Aus-, Fort- und Weiterbildung . . . . . . Die ärztliche Berufsausübung . . . . . . . . . . . . . . . Ärztliches Selbstverwaltungsrecht . . . . . . . . . . . . Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen H.-D. Lippert Ethikkommissionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-D. Lippert Rechtsgrundlagen der Ethikkommissionen . . . . . . Zusammensetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verfahrensgrundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kosten für das Tätigwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . Offenlegung von Interessenslagen . . . . . . . . . . . . Haftungsfragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesetzliche Vorschriften des Medizinrechts . . . . . H.-D. Lippert Arzneimittelrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.2 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.3.6 10.4 10.4.1

10.8 10.9 10.10

550 551 551 552 553 553 553 553

. . . . .

. . . . .

555 557 558 559 561

. . . . .

. . . . .

. . . . .

562 562 563 564 567

. . . 577

. . . 581 . . . 585 . . . 587 . . . 591 . . . 595

Versicherungsmedizin, Begutachtungskunde

11.1

Der Arzt als Zeuge und Sachverständiger R. Dettmeyer, B. Madea Sozialversicherung . . . . . . . . . . . . . . . A. Edelhoff-Schmitter Gesetzliche Krankenversicherung . . . . . . Gesetzliche Unfallversicherung . . . . . . . . Arbeitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Private Versicherungen . . . . . . . . . . . . M. Engler Private Haftpflichtversicherung . . . . . . . . Regressversicherung . . . . . . . . . . . . . . . Private Krankenversicherung . . . . . . . . . Private Pflegeversicherung . . . . . . . . . . . Lebensversicherung . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.3

550

. . . . .

11

541 542 543 546 549

Transfusionsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transplantationsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . Medizinprodukterecht . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betäubungsmittelrecht . . . . . . . . . . . . . . . . Forschung an und mit Embryonen – Das Embryonenschutzgesetz (ESchG) . . . . . . . Geschlechtsumwandlung und Kastration . . . . Betreuungsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Landesrechtliche Vorschriften . . . . . . . . . . . . Arzt-Patienten-Verhältnis . . . . . . . . . . . . . . R. Dettmeyer, B. Madea Haftpflicht und Behandlungsfehler . . . . . . . R. Dettmeyer, B. Madea Rechtliche und ethische Probleme am Beginn des Lebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-D. Lippert Rechtliche Probleme am Ende des Lebens . . . H.-D. Lippert Medizinethische Einzelfragen . . . . . . . . . . . H.-D. Lippert Spezielle medizinrechtliche Fragen . . . . . . . R. Dettmeyer, B. Madea Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5

12 12.1

597 . . . . . . 599 . . . . . . 607

. . . . . . 608 . . . . . . 614 . . . . . . 615 . . . . . . 616 . . . . . . 619 . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

619 622 623 624 625 627

Besondere Rechtsvorschriften in der Schweiz und in Österreich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629

Rechtsvorschriften in der Schweiz . . . . . U. Zollinger 12.1.1 Schweizerisches Zivilgesetzbuch (ZGB) . . . 12.1.2 Schweizerisches Strafgesetzbuch (StGB) . . 12.1.3 Ärztliche Meldepflichten und Melderechte

. . . . . . 630 . . . . . . 630 . . . . . . 630 . . . . . . 634

XV Inhaltsverzeichnis

12.1.4 Medizinisch-ethische Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.5 Rechtliche Grundlagen betreffend Verkehrsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Medizinisch relevante Rechtsvorschriften in Österreich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Bauer, S. Pollak 12.2.1 Wichtige Bestimmungen des Ärztegesetzes ÄrzteG 1998 – idF der 2. Ärztegesetz-Novelle) . . . 12.2.2 Wichtige Bestimmungen des Strafgesetzbuches . 12.2.3 Gerichtsmedizinisch bedeutsame Einzelfragen . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 634 . . 634 . . 637

. . . .

. . . .

637 641 651 656

Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 Weiterführende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683

XVII

Autorenverzeichnis Madea, Burkhard

Geserick, Gunther

Prof. Dr. med. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Bonn Stiftsplatz 12 53111 Bonn

Prof. Dr. med. ehem. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin im Klinikum der HU Berlin Zähringer Str. 34 10707 Berlin

Banaschak, Sibylle

Henn, Vèronique

Dr. med. Institut für Rechtsmedizin Med. Fakultät der Friedrich-Schiller-Universität Jena Fürstengraben 23 07743 Jena

Dr. med. Institut für Rechtsmedizin der Universität Halle Franzosenweg 1 06112 Halle Jachau, Katja

Bauer, Georg

Prof. Dr. med. Institut für Gerichtliche Medizin Universität Wien Sensengasse 2 1090 Wien, Österreich

Dr. med. Institut für Rechtsmedizin Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Keil, Wolfgang

Bratzke, Hansjürgen

Prof. Dr. med. Direktor des Instituts für Forensische Medizin, Zentrum der Rechtsmedizin Klinikum der Johann-Wolfgang Goethe-Universität Kennedyallee 104 60596 Frankfurt am Main Dettmeyer, Reinhard

PD Dr. med. Dr. jur. Institut für Rechtsmedizin Universität Bonn Stiftsplatz 12 53111 Bonn

Prof. Dr. med. Institut für Rechtsmedizin Universität München Fraunlobstr. 7a 80337 München Kernbach-Wighton, Gerhard

Prof. Dr. med. Forensic Medicine Unit Department of Pathology University of Edinburgh Medical School Teviot Place EH8 9AG Edinburgh, UK Kleemann, Werner Johann †

Rechtsanwältin am LG u. OLG Köln Fachanwältin für Versicherungsrecht Marktstr. 10 50968 Köln

Prof. Dr. med. ehem Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universität Leipzig Johannisallee 28 04103 Leipzig

Engler, Matthias

Krause, Dieter

Mag. rer. publ. Rechtsanwalt am OLG Köln Marktstr. 10 50968 Köln

Prof. Dr. med. habil. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universität Magdeburg 39120 Magdeburg

Edelhoff-Schmitter, Andrea

XVIII

Autorenverzeichnis

Kröber, Hans-Ludwig

Püschel, Klaus

Prof. Dr. med. Leiter des Instituts für Forensische Psychiatrie Freie Universiät Berlin Limonenstr. 27 12203 Berlin

Prof. Dr. med. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universität Hamburg Butenfeld 34 22529 Hamburg

Lignitz, Eberhard

Pollak, Stefan

Prof. Dr. med. ehem. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universität Greifswald Kuhstr. 30 17487 Greifswald

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universitätsklinikum Freiburg Albertstr. 9 79104 Freiburg

Lippert, Hans-Dieter

Saternus, Klaus-Steffen

Dr. jur. Abteilung Rechtsmedizin Universitätsklinikum Ulm Schwerpunkt Medizinethik/Medizinrecht Albert-Einstein-Allee 47 89081 Ulm

Prof. Dr. med. Dr. iur. h.c. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universität Göttingen Windausweg 2 37075 Göttingen Schmidt, Peter

Maxeiner, Helmut

Prof. Dr. med. Stellvertr. geschäftsführ. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Charité Universitätsmedizin Berlin Hittorfstr. 18 14195 Berlin Musshoff, Frank

PD Dr. rer. nat. Institut für Rechtsmedizin Universität Bonn Stiftsplatz 12 53111 Bonn Oehmichen, Manfred

Prof. Dr. med. ehem. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universität Lübeck Kahlhorststr. 31–34 23562 Lübeck Patzelt, Dieter

Prof. Dr. med. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universität Würzburg Versbacher Str. 3 97078 Würzburg

Prof. Dr. med. Zentrum der Rechtsmedizin Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Kennedyallee 104 60596 Frankfurt am Main Schmoldt, Achim

Prof. Dr. med. Institut für Rechtsmedizin Universität Hamburg Butenfeld 34 22529 Hamburg Schneider, Peter

Prof. Dr. rer. nat. Institut für Rechtsmedizin der Universität zu Köln Melatengürtel 60–62 50823 Köln Wegener, Rudolf

Prof. Dr. med. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universität Rostock St.-Georg-Str. 108 18055 Rostock

XIX Autorenverzeichnis

Wehner, Heinz-Dieter

Prof. Dr. med. Dipl.-Phys. Direktor des Instituts für Gerichtliche Medizin Universität Tübingen Nägelestr. 5 72074 Tübingen Zollinger, Ulrich

Prof. Dr. med. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin Universität Bern Bühlstr. 20 3012 Bern, Schweiz

1 1 Aufgaben und Struktur des Faches 1.1

Geschichtliches – 2

1.2

Aufgabenkomplexe

1.3

Organisationsstruktur – 6 Literatur – 6

–3

2

1

Kapitel 1 · Aufgaben und Struktur des Faches

> > Einleitung

Geschichte der Lungenprobe Vorgeschichte: Die Geschichte der praktischen Verwertung beginnt mit Schreyer und Thomasius. Es ist sehr bezeichnend, dass gleich bei der ersten praktischen Verwertung Justiz und Medizin Hand in Hand arbeiten. Dass sofort ein Streit beginnt, ist nur ein Beweis für die Gründlichkeit und Gewissenhaftigkeit der deutschen Justiz und Medizin. Sektionsergebnis: Bei einer zufälligen Reise kam der Stadt- und Landphysikus Dr. Johann Schreyer am 8. Oktober 1681 zur Untersuchung eines Kindes. Die Sektion wurde als eine eines Doktors unwürdige Leistung von einem Barbier gemacht. Das Kind hatte 11 Wunden, war zum Teil durch und durch gestochen (mit einem Bratspieß). Schreyer stellte die Lungenprobe an und entschied darauf, dass das Kind tot geboren sei. Die Verteidigung der Beschuldigten Anna Voigt übernahm Christian Thomasius, der bekannte Rechtslehrer, der Vorkämpfer gegen den Aberglauben und die Barbarei der Justiz, der Feind der Leipziger Orthodoxie. Thomasius verschaffte sich verschiedene Gutachten, zuerst eines von Schreyer (4. Februar 1683), dann von Rivinus und Lange (10. November 1683 und 18. Juli 1683). Beide Leipziger Professoren stimmten mit Schreyer überein und stellten zur Bekräftigung Experimente an. Namentlich zeigten sie, dass durch Fäulnis das Resultat der Lungenprobe nicht alteriert werde. Auch die Frankfurter medizinische Fakultät gab ein Gutachten ab (4. Januar 1684). Thomasius hatte große Mühe, denn die Akten wurden vom Leipziger Gericht nicht herausgegeben, so dass Thomasius einen Auszug anfertigen musste. Die Frankfurter Fakultät stimmte ebenfalls zu und nannte das Untersinken der Lunge ein Maxime probabile indicium der Todgeburt. Nunmehr wurde von den Leipziger Schöffen noch ein Gutachten darüber eingefordert, ob, wenn ein Stück der Lunge untersinkt, auch dieser Umstand beweisend ist. Das darauf von der Wittenberger medizinischen Fakultät (30. August 1684) eingegangene Gutachten steht völlig auf der Höhe der Wissenschaft und hat schon damals die wichtigsten Einwürfe gegen die Lungenprobe, Einwürfe, die Jahrhunderte lang diskutiert sind und noch diskutiert werden. H. Fritsch, 1901

Geschichte der Gerichtsmedizin Die Geschichte der Gerichtsmedizin fasziniert als ein wenig bekanntes Gebiet voller ergiebiger Quellen und Fundstellen, reich an ungehobenen Schätzen – Schätze sowohl rein medizinisch-historischer Art als auch, und nicht ohne Zusammenhang damit, Schätze von weiterem Interesse. Einmal vermittelt die historische Arbeit im Feld der Gerichtsmedizin besonders klare und direkte, oft erschütternde Blicke auf die Sozialgeschichte der Medizin im weitesten Sinne, auf Alltag und Mentalität, Fragen und Selbstverständlichkeiten unserer Vorfahren. Sie zeigt medizinisches Denken und Handeln in seiner über das rein Medizinische weit hinausgehenden Verflochtenheit mit seiner sozialen und historischen Situation, in seiner Auseinandersetzung und im Umgang mit den Wissenschaften und Instanzen seiner Zeit, mit Kon-

kurrenten, Kranken, Förderern, mit Behörden und Institutionen, Normen und Werten. Zum anderen birgt die Geschichte der Gerichtsmedizin Schätze speziell medizinisch-wissenschaftshistorischer Art. Es treten da nämlich viele Entwicklungen der Medizin früher zu Tage als in der Medizin im Allgemeinen, und so findet man da zu manchen Kapiteln der allgemeinen Medizingeschichte besonders frühe und oftmals unerschlossene Materialien. Zum Beispiel greift in der gerichtlichen Medizin der anatomische Gedanke um sich: Lange bevor die Anatomie mit und durch Vesal zur offiziellen medizinischen Grundlagenwissenschaft wird, ist der pathologisch-anatomische Gedanke in der gerichtsmedizinischen Literatur geläufig, lange bevor er mit und nach Morgagni zum integrierenden Bestandteil medizinischen Denkens überhaupt wird. So haben die medizinische Chirurgie, aber auch die medizinische Frauenheilkunde, Chemie, Psychologie, die Simulationslehre, die ärztliche Ethik, die öffentliche Hygiene, die Lehre von der medizinischen Ausbildung und anderes mehr bedeutende und bisher wenig beachtete Wurzeln in der gerichtlichen Medizin. Mit dieser Situation des gerichtlichen Mediziners als Teil eines größeren Ganzen hängt es auch zusammen, dass sich in der gerichtlichen Medizin in der früheren Neuzeit manches früher zeigt als in der übrigen Medizin. Denn der gerichtliche Mediziner steht mit seinen Aussagen unter Druck: Er muss in der Diskussion und vollends im kontroversen Rechtsverfahren ständig mit Widerspruch, auch aus eigenen Reihen, rechnen und solchen zu parieren bereit sein. E. Fischer-Homberger, 1988

Notwendigkeit rechtsmedizinischer Universitätsinstitute In der Diskussion um die Einrichtung eines Institutes für gerichtliche Medizin an der Universität Bonn vertrat 1896 der Gynäkologe Fritsch die Auffassung, dass es keines eigenständigen Institutes bedürfe, sondern sich die Justizbehörden je nach Falllage Sachverständige in medizinischen Angelegenheiten zu verschaffen hätten. Dem widersprach die Bonner Fakultät auf Anfrage des Ministeriums und teilte mit, dass »schon allein die von Zeit zu Zeit an den Tag kommenden Fälle« lehren, dass »es von der guten Schulung des Arztes in der gerichtlichen Medizin sehr oft abhängt, ob das Recht richtig gesprochen wird, oder ob Justizmorde an seine Stelle treten.« Die von Fritsch vorgeschlagene »rhapsodische Behandlung« des Faches ersetze kein methodisches Kolleg und sei nicht einmal für den praktischen Arzt ausreichend. 7 Integrative Funktion des Faches Rechtsmedizin, Systematik von Lehre und Forschung

1.1

Geschichtliches

Neben Diagnose und Therapie ist die Begutachtung ein dritter Aufgabenkomplex ärztlicher Tätigkeit, Begutachtung einerseits im Interesse des Patienten, aber auch im Interesse der Allgemeinheit. Die Rechtsmedizin als Mutterfach aller begutachtenden Disziplinen entwickelte sich dementsprechend in Abhängigkeit und in Wechselwirkung mit der Rechtsordnung, speziell dem

3 1.2 · Aufgabenkomplexe

Strafrecht. Mit der peinlichen Halsgerichtsordnung Kaiser Karls V. von 1532 wurde die Zuziehung ärztlicher Sachverständiger bei einer Vielzahl von Fragestellungen institutionalisiert, etwa bei Mord, Totschlag, Körperverletzung mit Todesfolge, fraglicher Kausalität einer Gewalteinwirkung für den Todeseintritt, dem ärztlichen Behandlungsfehler. Die Constitutio Criminalis Carolina gilt daher als eigentliche Geburtsstunde der Rechtsmedizin, die damit zu den ältesten medizinischen Spezialdisziplinen gehört. Im Gegensatz zur überwiegend Individualinteressen des Patienten dienenden kurativen Medizin ist die Rechtsmedizin eine Disziplin, deren Wissen im Dienste der Öffentlichkeit steht und die Fragen zu beantworten hat, die die Gesellschaft an sie stellt. Über Jahrhunderte durch die Rechtsordnung vorgegebene Themen sind Fragen zu Sexualität und Fortpflanzung (Unfruchtbarkeit, Impotenz, Virginität, Schwangerschaft, Kindesmord) sowie des Angriffs auf die körperliche Integrität (Wunden und ihre Prognostik, Strangulation, Vergiftung). Früh wurden bereits Standesfragen und die ärztliche Ethik in den Lehrkanon der Rechtsmedizin aufgenommen, nicht zuletzt aus der Befassung mit Kunstfehlern. Bereits in der Antike und auch in fernöstlichen Kulturen wurden vereinzelt medizinische Sachverhalte im Hinblick auf Rechtsfragen bewertet, ohne dass freilich systematisches Fachwissen vorlag. So habe der Arzt Antistius bei der Untersuchung des Leichnams Cäsars festgestellt, dass von den 23 Stichverletzungen nur ein Bruststich tödlich gewesen sei. Als ältestes Lehrbuch der Disziplin gilt das 1247 erstmals herausgegebene chinesische Buch »Hsi Yuan-Lu«, das bis ins 19. Jahrhundert in Gebrauch gewesen sein soll. In der Folgezeit wurde – in Anlehnung an die zeitgenössische Rechtsordnung – das Fachwissen systematisiert, zum Beispiel von dem päpstlichen Leibarzt Paolo Zacchia (1584–1659), der ein mehrbändiges Werk »Questiones medico legales« publizierte. Zacchia gilt als Vater der gerichtlichen Medizin. Exakte Naturbeobachtung verdrängte zunehmend mystische Theorien als Begutachtungsgrundlage. Beispielhaft sei genannt die 1681 von dem Arzt Dr. Johann Schreyer eingeführte Lungenschwimmprobe zur Feststellung des Gelebthabens eines Neugeborenen, die bis heute eine Routinemethode darstellt. Im Streit um den Beweiswert der Lungenschwimmprobe wurden bereits Ende des 17. Jahrhunderts alle Argumente vorgetragen, die noch Jahrhunderte danach diskutiert wurden. Am Beispiel der Lungenschwimmprobe wird auch deutlich, dass methodische Neuentwicklungen oft von Fragestellungen im Einzelfall abhängig sind. Historisch gilt die gerichtliche Medizin als Schrittmacher des anatomischen Gedankens in der Medizin. So forderte die bedeutende Leipziger Schule der gerichtlichen Medizin des 17. und 18. Jahrhunderts (Welsch, Bohn) ausdrücklich eine vollständige Sektion des Verstorbenen als Grundlage der Beurteilung von Wunden. Neben der Sektion als Routinemethode ersetzte physiologisches Denken mystische Konzeptionen. Hinderlich für die weitere Entwicklung der gerichtlichen Medizin war ihr Zusammenschluss mit dem öffentlichen Gesundheitswesen, der »Medizinischen Polizei«, zur Staatsarzneikunde

1

nach den Vorstellungen Johann Peter Franks. Aus dieser Umklammerung konnte sich die gerichtliche Medizin zunächst in Österreich lösen, wo bereits Ende des 19. Jahrhunderts die medizinischen Fakultäten Lehrstühle für Gerichtsmedizin aufwiesen. Das Institut für gerichtliche Medizin der Universität Wien wurde unter seinem Direktor Eduard von Hofmann zu einem wesentlichen Schrittmacher der wissenschaftlichen Weiterentwicklung; sein Lehrbuch ist bis heute unverzichtbare Informationsquelle. In Preußen war es der Berliner Gerichtsarzt Johann Ludwig Casper, der das Fach auf eine empirische Grundlage stellte. Im Deutschen Reich verlief die weitere Entwicklung der gerichtlichen Medizin, insbesondere ihre institutionelle Verankerung an den Universitäten, im Vergleich zu Österreich deutlich ungünstiger. Ursache waren Studienordnungen, die gerichtliche Medizin nicht als Lehrfach vorsahen, die Übertragung gerichtsärztlicher Aufgaben auf Kreisärzte sowie Konkurrenzansprüche anderer medizinischer Disziplinen, die zumindest Teilaspekte des Faches mitvertreten wollten. So war noch Billroth der Ansicht, dass man »der gerichtlichen Medizin vom wissenschaftlichen Standpunkt aus die Berechtigung, an der Universität gelehrt zu werden, bestreiten könne, es handelt sich nicht um eine Wissenschaft an sich, sondern nur eine Anwendung anderer, selbständiger Wissenschaften auf ganz bestimmte unglückliche und schädliche soziale Verhältnisse«. Diese ebenso irrtümliche wie langlebige Auffassung verkennt vollständig, dass sich die rechtsmedizinische Tätigkeit eben nicht in klinische Hauptfächer integrieren lässt, da es wesentlich auf die Subsumption medizinischer Sachverhalte unter rechtlichen Fragestellungen und die Integration mit verschiedenen medizinischen und naturwissenschaftlichen Methoden gewonnener Erkenntnisse zu einer gutachterlichen Aussage ankommt. Zersplitterung ist nicht nur ineffizient, sondern verhindert überhaupt eindeutige Aussagemöglichkeiten. Mit der Prüfungsordnung vom 5.7.1924 wurde die gerichtliche Medizin Prüfungsfach und eine bis heute nicht abgeschlossene Gründung eigenständiger Universitätsinstitute setzte ein. Inzwischen kommt es jedoch unter dem Druck finanzieller Ressourcen unter Verkennung der Aufgaben der Rechtsmedizin in Routine und Forschung zur Schließung von bzw. Fusion benachbarter Institute. Hierunter leiden die Qualität der Versorgungsaufgaben, Lehre und die fachspezifische rechtsmedizinische Forschung. 1969 wurde die alte Fachbezeichnung »Gerichtliche Medizin« in Rechtsmedizin umgewandelt, um dem über die unmittelbaren Bedürfnisse der Gerichte weit hinausragenden Aufgabenkanon des Faches an verschiedenen Schnittstellen zwischen Medizin und Recht Rechnung zu tragen. 1.2

Aufgabenkomplexe

Die Versorgungsaufgaben beschränken sich nicht auf den in der Öffentlichkeit bekanntesten Aspekt, die Bearbeitung ungeklärter

4

Kapitel 1 · Aufgaben und Struktur des Faches

Angehörigen Verstorbener stehen Rechtsmediziner grundsätzlich – mit Einverständnis der Ermittlungsbehörden – zur Erläuterung von Befunden zur Verfügung bzw. klären, sollte sich das staatsanwaltschaftliche Interesse im Ausschluss eines gewaltsamen Todes erschöpfen, für sie in teils aufwendigen weiteren Untersuchungen die Todesursache. Gerade bei Fällen von plötzlichem Tod von Kindern und Jugendlichen ist die freiwillig übernommene Aufgabe für Angehörige wesentlich (zur Trauerbewältigung, Befreiung von Schuldvorwürfen, auch als Information, dass keine Missbildungen vorliegen und einem weiteren Kinderwunsch nichts im Wege steht).

1

. Abb. 1.1. Aufgabengebiete der Rechtsmedizin

und nichtnatürlicher Todesfälle, sondern umfassen ein breites Tätigkeitsspektrum für Justiz, Kliniken und das öffentliche Gesundheitswesen; diese Versorgungsaufgaben sind dabei unverzichtbare Voraussetzungen für Lehre, Forschung, Aus-, Fort- und Weiterbildung; umgekehrt profitiert die Qualität der Versorgungsleistungen vom Engagement in Lehre und Forschung. Die alte und umfassende Definition des Faches Rechtsmedizin als medizinischer Spezialdisziplin, die medizinische Kenntnisse für Zwecke der Rechtspflege aufbereitet, ist zur Beschreibung der Dienstleistungen für die Justiz heute noch tragfähig und weist die Rechtsmedizin als typisches Querschnittsfach (. Abb. 1.1) mit folgenden Aufgabengebieten aus: Ärztlicher Bereich Für den ärztlichen Bereich steht im Vordergrund die Obduktionstätigkeit bei gewaltsamen und rechtserheblichen Todesfällen. Gerichtliche Obduktionen nach § 87 StPO müssen grundsätzlich von 2 Ärzten durchgeführt werden, teilweise als sehr zeitaufwendige Außensektionen, auch um in die Bewertung des Obduktionsbefundes Tatortbesichtigung und Tatverdächtigenuntersuchung einfließen zu lassen. Aufgrund des traumatologischen Spezialwissens in der Rechtsmedizin und der Kompetenz in der Rekonstruktion von Handlungs- und Bewegungsabläufen fällt jedoch auch die Untersuchung, Befundung und Begutachtung rechtserheblicher Körperverletzungen bei Lebenden in das Aufgabengebiet des Rechtsmediziners, da – wie die Erfahrung zeigt – von forensisch nicht geschulten Ärzten erhobene Befunde sich im weiteren Verfahrensablauf zuweilen als nicht tragfähig erwiesen haben. Dementsprechend stehen die rechtsmedizinischen Institute klinischen Kollegen bei derartigen Fällen immer auch konsiliarisch zur Verfügung (z.B. bei Fällen von Kindesmisshandlung, Vergewaltigung, differentialdiagnostischen Schwierigkeiten in der Abgrenzung von Sturz und Schlag usw.). Ein besonderer Schwerpunkt der rechtsmedizinischen Tätigkeit liegt auch in der mündlichen Darstellung und Erläuterung der erarbeiteten Untersuchungsergebnisse in der Hauptverhandlung vor Gericht.

Öffentliches Gesundheitswesen Manchen Instituten ist fernerhin die Durchführung der Kremationsleichenschauen übertragen; mit der 2. amtsärztlichen Leichenschau vor Feuerbestattung nehmen die rechtsmedizinischen Institute einen wichtigen Beitrag nicht nur zur Wahrung der Rechtsordnung (Erkennung nichtnatürlicher Todesfälle), sondern auch zur Korrektur formal und inhaltlich unzutreffender Leichenschaudiagnosen im Interesse einer validen Todesursachenstatistik wahr. In den Bereich des öffentlichen Gesundheitswesens fallen schließlich auch Untersuchungen zum Infektionsstatus Verstorbener, einerseits gemäß Bundesseuchengesetz aber auch zur Erfassung von Infektionen bei intravenös Drogenabhängigen. Damit gewinnt die Rechtsmedizin auch prophylaktische Bedeutung. Toxikologische Untersuchungen Die toxikologischen Laboratorien der Institute für Rechtsmedizin werden nicht nur bei forensischen Fragestellungen tätig, sondern hinsichtlich Personalintensität und Dringlichkeit der Bearbeitung stehen die klinisch-toxikologischen Fragestellungen im Vordergrund. Nicht nur die Universitätskliniken, sondern auch umliegende Krankenhäuser nehmen die Institute bei Fällen von Vergiftungsverdacht, zur Spiegelbestimmung und auch im Rahmen der Hirntod-Diagnostik in Anspruch. Daneben werden zahlreiche polizeilich eingesandte Proben auf Medikamente und illegale Drogen untersucht. Für die Analytik wird ein ständig anwachsendes differenziertes Methodenspektrum vorgehalten, das beweissichere Analysen liefert. Der rein qualitative Wirkstoffnachweis tritt gegenüber wesentlich aufwendigeren quantitativen Verfahren immer mehr in den Hintergrund. Verlangt werden aufwendige quantitative Wirkstoffbestimmungen, insbesondere in Blutproben, sowohl für klinische Fragestellungen (Spiegelbestimmungen, Hirntod-Diagnostik) als auch in forensischen Fällen (u.a. Fahrtauglichkeitsbegutachtungen, Schuldfähigkeit). Ein neues Feld stellt die Haaranalytik auf Drogen dar, mit der eine retrospektive Überprüfung eines vorausgegangenen Drogenkonsums möglich ist. Derartige Untersuchungen werden nicht nur bei forensischen Fragestellungen verlangt, sondern auch bei Eignungs- und Einstellungsuntersuchungen.

5 1.2 · Aufgabenkomplexe

1

Ein ständiger Methodenwandel, Verbesserungen der Analytik hinsichtlich Sensitivität und Nachweisgrenzen ergeben sich teilweise direkt aus rechtlichen Vorgaben, jüngst z.B. der Novellierung des § 24a Straßenverkehrsgesetz (Ordnungswidrigkeitstatbestand bei folgenlosem Fahren unter Einfluss von Cannabis, Opiaten, Kokain, Amphetamin).

Konsiliarische Tätigkeit Zu allen Tätigkeitsfeldern stehen Rechtsmediziner Kollegen in Klinik und Praxis konsiliarisch zur Verfügung. Die häufigsten Anfragen beziehen sich auf Unklarheiten bei Leichenschau, toxikologische und arztrechtliche Fragen, Verhalten gegenüber Ermittlungsbehörden usw.

Hämogenetik/Spurenkunde Individualisierende Untersuchungen (im Rahmen der Spurenkunde bei Zuordnung einer Spur zu einem Verursacher, Paternitätsdiagnostik) werden in den molekularbiologischen Laboratorien durchgeführt. Auch hier zeichnet sich dabei in der Routinediagnostik ein Panoramawandel nicht nur hinsichtlich der Methodik ab (von der Antigen-Antikörper-Reaktion bis zur Sequenzierung nukleärer und mitochondrialer DNA), sondern auch der einer Diagnostik zugänglichen Matrix und der Asservate: von Blut über Gewebepartikel, Haaren und Haarschäften bis zu Einzelzellen (z.B. Spermien) in forensisch-relevanten Fällen. Gerade in den forensischen Laboratorien sind neben der wissenschaftlichen Vorlaufarbeit aufgrund der gegenüber klinischem Ausgangsmaterial stark degradierten DNA umfangreiche Validierungsstudien labortechnischer Parameter hinsichtlich Validität und Reliabilität der Resultate durchzuführen, die eine Rezeption freilich weniger in der klinischen Medizin als in Anthropologie, Archäologie und Paläontologie finden. Von herausragender klinischer Relevanz sind die zunehmend erforderlichen Untersuchungen zur Klärung der Personalidentität bioptisch gewonnener Gewebeproben bei Fragen nach der Adäquanz therapeutischer Maßnahmen oder dem Verdacht der Gewebevertauschung.

Lehre Jedes Institut für Rechtsmedizin ist selbstverständlich für die Ausbildung von Medizinstudenten der jeweiligen Fakultät verantwortlich. Essentielle Bestandteile der Lehre für Medizinstudenten sind z.B. die Vermittlung von Kenntnissen zur Durchführung einer Leichenschau mit anschließender Ausstellung einer Todesbescheinigung, die Sensibilisierung für arztrechtliche und -ethische Fragestellungen, die Problematik der Erkennung von Gewalteinwirkungen Dritter auf den Körper eines Patienten, Befundsicherung, Befunddokumentation, Umgang mit Ermittlungsbehörden, die Kenntnis von Pflichten und Rechten als Zeuge und Sachverständiger. Kenntnisse in der Rechtsmedizin sind heute für jeden Arzt unverzichtbar, da 4 jeder Arzt mit der Durchführung einer Leichenschau befasst werden kann, 4 der überwiegende Teil von Gewaltopfern von klinischen Kollegen behandelt wird, die Gewalteinwirkungen erkennen und dokumentieren müssen, da sie auch als sachverständige Zeugen in Betracht kommen, 4 der Arzt seine Stellung und die des Patienten in unserer Rechtsordnung kennen muss, inklusive der gegenseitigen Rechte und Pflichten, 4 der Arzt um die Untersuchungsmöglichkeiten der Rechtsmedizin wissen muss, um seine Patienten adäquat beraten und optimal für sie tätig werden zu können (z.B. klinische Toxikologie).

Blutalkoholuntersuchungen Den Instituten für Rechtsmedizin sind schließlich angegliedert die staatlichen Blutalkoholuntersuchungsstellen, in denen sämtliche Blutalkoholuntersuchungen des Versorgungsbezirkes bei Ordnungswidrigkeiten und Delikten entsprechend den hohen Anforderungen von Bundesgesundheitsamt und der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin durchgeführt werden. Ferner ist neben der klassischen Ethanolbestimmung in den Blutalkohollaboren seit Jahren die Begleitstoffanalyse (Untersuchung auf Fuselalkohole) zur Überprüfung von Nachtrunkbehauptungen etabliert. Zunehmende Bedeutung gewinnt nicht nur die Untersuchung einer anlassbezogenen, sondern auch einer aktuell in der Hauptverhandlung entnommenen Blutprobe auf Alkoholismusmarker, die einen Baustein im Rahmen der Prüfung der Voraussetzungen des § 64 StGB darstellt. Diese Heterogenität der methodischen Arbeitsrichtungen innerhalb der Rechtsmedizin resultiert aus der Aufgabe des Fachs: der Integration mit verschiedenen Untersuchungsmethoden gewonnener Erkenntnisse zu einem in sich schlüssigen, auf die gegebene rechtliche Fragestellung bezogenen medizinischnaturwissenschaftlichen Gutachten.

Schließlich muss sich der Arzt mit der vom Kliniker unterschiedlichen Denkweise des Rechtsmediziners vertraut machen, da auch er kritisch Wahrheitsgehalt und Stichhaltigkeit von Angaben überprüfen muss (Schutzbehauptungen bei Kindesmisshandlungen, simulierte Krankheiten). Aufgrund des einmaligen Erfahrungsschatzes an verschiedenen Schnittstellen zwischen Medizin und Recht sind Rechtsmediziner an Universitäten mit klassischem Fakultätszuschnitt jedoch auch in die Lehre anderer Fakultäten eingebunden, z.B. der juristischen und der mathematisch-naturwissenschaftlichen (Ausbildung von Lebensmittelchemikern). Gerade das Engagement rechtsmedizinischer Institute in Forschung und Lehre sichert die Qualität der Dienstleistungen und trägt damit zur Erhöhung der Rechtssicherheit bei. In der Rechtsfortbildung und bei Gesetzesnovellierungen übernimmt die Rechtsmedizin wichtige Beraterfunktionen für die höchstrichterliche Rechtsprechung und die Politik.

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Kapitel 1 · Aufgaben und Struktur des Faches

Literatur

1

i Infobox Die im Interesse der Allgemeinheit und der Rechtssicherheit essentielle fachspezifische, rechtsmedizinische Forschung, die in keinem Nachbarfach angesiedelt werden kann, betrifft im Wesentlichen folgende Gebiete: Thanatologie, Traumatologie als Grundlage einer Rekonstruktion von Handlungs- und Bewegungsabläufen, toxikologische und molekularbiologische Untersuchungen an forensisch-relevanten Matrizes, Wundballistik, Epidemiologie und Ursachenforschung alkohol- und drogenbedingter Verkehrsunfälle, Etablierung von Grenzwerten der Fahrtüchtigkeit, sich aus der forensischen Praxis ergebende Aspekte der ärztlichen Rechts- und Standeskunde.

Aus der rechtsmedizinischen Routine und Forschung resultierende Erkenntnisse wurden dabei immer auch präventiv genutzt. Wesentliche Verbesserungen der passiven Fahrzeugsicherheit konnten aus Obduktionsbefunden von Verkehrsunfallopfern abgeleitet werden. 1.3

Organisationsstruktur

Die rechtsmedizinische Versorgung von Öffentlichkeit und Justiz wird in Deutschland, Österreich und der Schweiz überwiegend durch die Universitätsinstitute für Rechtsmedizin gewährleistet; damit wird gleichzeitig sichergestellt, dass die Versorgungsleistungen für Lehre und Forschung zur Verfügung stehen. Die institutionelle Unabhängigkeit der universitären Rechtsmedizin von Auftraggebern, auch von Polizei und Justiz, sichert darüber hinaus objektive und weisungsungebundene Expertisen. Neben den Universitätsinstituten sind nur wenige Institute in kommunaler Trägerschaft in Versorgungsaufgaben einbezogen. In Bayern sind darüber hinaus Landgerichtsärzte für die gerichtsärztliche Begutachtung in foro, teilweise auch die Sektionstätigkeit in ihrem Landgerichtsbezirk zuständig.

Bonte W (2000) History of Forensic Medicine. In: Siegel JA, Saukko PJ, Knupfer GC (Editors) Enzyclopaedia of Forensic Sciences, Vol. 3, S. 1.064–1.070 Dürwald W (2000) Ermittler in Weiss. Tote sagen aus. Militzke, Leipzig Dürwald W (2001) Tote unter Eid. Ein Rechtsmediziner ermittelt. Militzke, Leipzig Fischer-Homberger E (1983) Medizin vor Gericht. Zur Sozialgeschichte der Gerichtsmedizin. Verlag Hans Huber, Bern. Als Taschenbuchausgabe (1988) bei Luchterhand, Darmstand Geserick G, Vendura U, Wirth I (2001) Zeitzeuge Tod. Spektakuläre Fälle der Berliner Gerichtsmedizin. Militzke, Leipzig Geserick G, Vendura K, Wirth I (2003) Endstation Tod. Gerichtsmedizin im Katastropheneinsatz. Militzke, Leipzig Herber F (2000) Sezierte Wahrheit. Aus den Analen des Gerichtsmediziners Richard Kockel. Militzke, Leipzig Herber F (2002) Gerichtsmedizin unterm Hakenkreuz. Militzke, Leipzig Madea B (2004) Special Issue 100th Anniversary of the German Society of Legal Medicine. For Sci Int 144:83–302 Madea B (2004) 100 Jahre Deutsche Gesellschaft für Gerichtliche Medizin/ Rechtsmedizin. Vom Gründungsbeschluss 1904 zur Rechtsmedizin des 21. Jahrhunderts o.O. Mallach HJ (1996) Geschichte der gerichtlichen Medizin im deutschsprachigen Raum. Schmidt-Römhild, Lübeck Mende LJC (1819) Ausführliches Handbuch der gerichtlichen Medizin für Gesetzgeber, Rechtsgelehrte, Ärzte und Wundärzte, Band I. Leipzig Rückert S (2000) Tote haben keine Lobby. Die Dunkelziffer der vertuschten Morde. Hofmann und Lampe, Hamburg Schneider V (2005) Brisante Fälle auf dem Sektionstisch. Militzke, Leipzig Sung Tzu’s (1981) The washing away of wrongs. Translated by Brian E. Mc Knight. Center of Chinese Studies. The University of Michigan Thorwald J (1964) Das Jahrhundert der Detektive. Droemer, Zürich Thorwald J (1966) Die Stunde der Detektive. Droemer, Zürich Wirth I, Strauch H, Vendura K (2003) Das Institut für Rechtsmedizin der Humboldt Universität zu Berlin 1833–2003. Hänsel-Hohenhausen, Frankfurt am Main

2 2 Thanatologie 2.1

Leichenschau

–9

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7

Rechtsgrundlagen – 9 Feststellung des Todes – 17 Feststellung der Todesursache und Qualifikation der Todesart – 22 Leichenerscheinungen und supravitale Reaktionen – Todeszeitbestimmung – 32 Besondere Leichenschaukonstellationen – 52 Feuerbestattungsleichenschau – 63 Zum Umgang mit Gestorbenen – 63

2.2

Sektionsrecht – 65

2.2.1 Sektionsarten und Rechtsgrundlagen in Deutschland – 65 2.2.2 Organentnahme bei Obduktionen – 68 2.2.3 Meldepflicht des Obduzenten bei Anhaltspunkten für einen nichtnatürlichen Tod – 68 2.2.4 Kritik an der gegenwärtigen Rechtslage im Obduktionsrecht – Lösungsmodelle – 68

2.3

Exhumierungen

– 69

2.3.1 Anlässe von Exhumierungen – 69 2.3.2 Ergebnisse von Exhumierungen – 69

2.4

Transplantationen – 70

2.5

Identifizierung/Osteologie

– 70

2.5.1 Identifizierung weitgehend erhaltener Leichen – 71 2.5.2 Identifizierung von Skeletten und Skelettteilen – 71

2.6

Rechtliche Regelung der Leichenschau und des Sektionswesens in Österreich – 75

2.6.1 Leichenschau – 75 2.6.2 Sektionswesen – 77

2.7

Rechtslage in der Schweiz – 79

2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9

Die rechtliche Stellung der Leiche – 79 Ärztliche Todesbescheinigung – 79 Leichenschau – 80 Der Begriff des »außergewöhnlichen Todesfalles« – 80 Die Meldepflicht an die Behörde – 80 Die Legalinspektion – 81 Veranlassung der Legalinspektion und der rechtsmedizinischen Obduktion – 81 Ärzte, welche Legalinspektionen vornehmen – 81 Obduktionen in der Schweiz – 81

Literatur – 81

8

Kapitel 2 · Thanatologie

> > Einleitung

Konkurrierende Todesursachen

2

Vorgeschichte: Bei einem 65 Jahre alt gewordenen Mann mit anamnestisch bekanntem Pleuramesotheliom wird, nachdem am Vortag eine Ateminsuffizienz aufgetreten ist, wegen eines röntgenologisch und echokardiografisch nachgewiesenen Perikardergusses eine Perikardpunktion vorgenommen. Nach mehrfachen Fehlversuchen entleert sich bei einer erneuten Perikardpunktion aus der Punktionskanüle Blut. Das Punktionsbesteck wird zurückgezogen, in tabula tritt ein Herz-Kreislauf-Stillstand ein. Sektionsergebnis: Autoptisch Herzbeuteltamponade bei mindestens zweifachem Durchstich der rechten Herzkammervorderwand (intraperikardial 230 g locker geronnenes Blut sowie 150 ml rötlich tingierte Flüssigkeit). Weiterhin lag eine zentrale, nahezu lichtungsverschließende rezidivierende Lungenthrombembolie rechts bei Beinvenenthrombose vor. Grundleiden war ein fortgeschrittenes Pleuramesotheliom links mit Beteiligung von Mediastinum, Infiltration von Perikard und Lungengewebe, völliger Ummauerung von linker Lungenschlagader sowie der Aorta thoracica descendens. Der Ursachenzusammenhang zwischen iatrogener Herzbeuteltamponade und Todeseintritt war bei der anamnestisch nicht zu erahnenden konkurrierenden Todesursache massive Lungenthrombembolie rechts nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu führen. Das gegen die behandelnden Ärzte geführte Ermittlungsverfahren wegen fahrlässiger Tötung wurde auf der Basis der Sektionsbefunde eingestellt. Der Fall zeigt, dass eine objektive Todesursachenklärung durch eine gerichtliche Obduktion bei Behandlungsfehlerverdacht auch immer im Interesse der beschuldigten Ärzte liegt. 7 Exitus in tabula, Kausalitätsbegutachtung 7 Obduktion als unverzichtbare Grundlage der Begutachtung

Postintervallärer Todesfall nach Gewalteinwirkung Vorgeschichte: Ein 76 Jahre alter Mann sei in seiner Wohnung von einem angeblichen Stromableser überfallen und mit einem Rohrbiegewerkzeug geschlagen und anschließend gefesselt worden. Der Mann hat sich nachher selbst befreien können und wurde aufgrund von Kopfplatzwunden und Prellungen in einem Krankenhaus stationär aufgenommen. Fünf Tage nach dem Angriff sei er plötzlich verstorben. In der Todesbescheinigung wird durch den behandelnden Intensivmediziner »natürlicher Tod« durch dekompensierte Herzinsuffizienz angegeben. Sektionsergebnis: Die Obduktion ergab zu beschriebenem Kampfgeschehen passende Befunde wie zwei chirurgisch versorgte Kopfplatzwunden, multiple Hautkratzer und Verkrustungen im Bereich beider Handgelenke sowie Hautverletzungen über den Fingermittelgelenken links. In den Rückenweichteilen fanden sich Einblutungen über den Dornfortsätzen der Brustwirbelsäule und an der rechten Schulterblattgräte im Sinne von Widerlagerverletzungen. Weitere Einblutungen waren am linken Ellenbogen und in der Oberarmmuskulatur nachweisbar.

Als Todesursache fand sich eine fulminante Lungenthrombembolie mit akuter Dilatation des rechten Herzens. 7 Todesart, nichtnatürlicher Tod

Todeszeit Vorgeschichte: Der 43 Jahre alt gewordene A. wurde am 02.09. gegen 01.00 Uhr erschossen in Rückenlage im Flur seiner Wohnung aufgefunden. A. lag ausgestreckt auf einem Fliesenboden. Die Bekleidung bestand aus einem Oberhemd, im Unterkörperbereich aus einer ordnungsgemäß sitzenden Unterhose und einer langbeinigen Hose. Leichenfundortbesichtigung: Bei der rechtsmedizinischen Leichenfundortbesichtigung um 03.15 Uhr wurden folgende todeszeitrelevante Befunde erhoben: Konfluierende Totenflecke, die auf stumpfen Daumendruck noch vollständig wegdrückbar sind und ihr Maximum noch nicht erreicht haben. Ausbildung der Totenstarre, die jedoch noch nicht in allen Gelenken voll ausgeprägt ist. Tiefe Rektaltemperatur 34,4 °C. Umgebungstemperatur 22,8 °C, auch der Fußboden weist die gleiche Temperatur auf. Körpergewicht 80 kg. Aus dem Abfall der Körperkerntemperatur ergibt sich nomographisch eine Todeszeit von 7,4 +/–2,8 Stunden (4,6–10,2 Stunden) vor der Untersuchung. Bei Prüfung der elektrischen Erregbarkeit der mimischen Muskulatur (Elektrodeneinstich im M. orbicularis oculi) kontrahiert die gesamte ipsilaterale Gesichtshälfte. Damit kann der Todeszeitbereich auf 4,6–6 Stunden vor der Untersuchung eingegrenzt werden (01.09., 21.15 bis 22.30 Uhr). Die späteren kriminalpolizeilichen Ermittlungen ergeben, dass die reale Todeszeit zwischen 21.45 und 22.00 Uhr gelegen hat (!). 7 Leichenerscheinungen, supravitale Reaktionen, Temperatur – Todeszeit – Bezugsnomogramm, Todeszeitbestimmung

Kremationsleichenschau Vorgeschichte: Ein 70 Jahre alt gewordener Mann verstarb plötzlich in klinischer Behandlung, nachdem er nach einigen Tagen Aufenthalt auf der Intensivstation wieder mobilisiert werden konnte. Als unmittelbare Todesursache wurde im Leichenschauschein »Herz-Kreislauf-Stillstand« angegeben als Folge einer dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz bei KHK und rezidivierendem Lungenödem. Als mit zum Tode führende Krankheiten ohne Zusammenhang mit dem Grundleiden wurden angeführt: Aspirationspneumonie, exazerbierte COPD bei Prädelir nach subkapitaler Humerusfraktur links 19 Tage vor dem Ableben. Kremationsleichenschau: Bei der Kremationsleichenschau massives Hämatom des gesamten linken Oberarmes von der Schulterhöhe bis zum Ellenbogen sowie Hämatom des Rückens links und der linken Flanke. Da aufgrund des Leichenschaubefundes ein Trauma vorlag und ein Zusammenhang mit dem Ableben nicht auszuschließen war, erfolgte Rücksprache mit dem behandelnden Arzt, der den Krankheitsverlauf aus klinischer Sicht darstellte (klinisch habe von Anfang an die dekompensierte chronische Herzinsuffizienz im Vordergrund gestanden, der Patient sei bereits wieder mobilisiert gewesen). 7 Bei Angabe zur unmittelbaren Todesursache sollen keine funktionellen Endzustände wie »Herz-Kreislauf-Stillstand« angegeben werden, Kausalzusammenhang mit einem Trauma beachten

9 2.1 · Leichenschau

2.1

Leichenschau Definition Die Thanatologie (gr. thanatos – Tod) meint begrifflich die Wissenschaft von den Ursachen und Umständen des Todes.

Im Rahmen der Leichenschau obliegen dem Arzt weitreichende Aufgaben (. Tabelle 2.1), die ganz unterschiedliche rechtliche, soziale und gesellschaftliche Zusammenhänge berühren: ! Wichtig Die erste und wichtigste Aufgabe bei der Leichenschau ist die sichere Feststellung des Todes, nicht nur im individuellen Interesse des Verstorbenen, sondern als allgemein gesellschaftlicher Anspruch.

Übergeordneten Interessen dient auch eine möglichst sichere Feststellung von Todesursache und Grundleiden. Die gesamte Todesursachenstatistik der Bundesrepublik Deutschland und daran anknüpfend auch die Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen basieren auf den Angaben zu Grundleiden und Todesursache im vertraulichen Teil der Todesbescheinigungen. 2.1.1 Rechtsgrundlagen Unmittelbar mit der Feststellung der Todesursache verbunden ist die Qualifikation der Todesart zur Gewährleistung der Rechtssicherheit, zur Klassifikation der Todesumstände für zivil-, versicherungs- und versorgungsrechtliche Fragen. Bei einer falschen Klassifikation der Todesart, etwa dem Nichterkennen eines Kausalzusammenhanges zwischen einem Unfall und dem Todeseintritt einige Zeit später, sind nicht nur strafrechtliche Interessen berührt (Strafverfolgung z.B. nur wegen fahrlässiger Körperver-

2

letzung statt wegen fahrlässiger Tötung), sondern u.a. auch zivil-, versicherungs- und versorgungsrechtliche Ansprüche der Hinterbliebenen. Eine sichere Feststellung der Todeszeit wird nach den einschlägigen Vorschriften des Personenstandsgesetzes verlangt und kann z.B. bei quasi gleichzeitigem Tod eines Ehepaares immense erbrechtliche Konsequenzen haben. Schließlich sind bei der Leichenschau seuchenhygienische Aspekte zu beachten, weiterhin sind in einigen Leichenschauverordnungen Meldepflichten speziell normiert, etwa bei nichtnatürlichem Tod oder nicht geklärter Todesart sowie unbekannter Identität. Fehlerquellen Diese Vorschriften dienen dem öffentlichen Interesse an einer Aufklärung und Ahndung auch von Tötungsdelikten. Bei sämtlichen Aufgabenkomplexen der ärztlichen Leichenschau kommt es immer wieder zu gravierenden Fehlleistungen (fehlerhafte Todesfeststellungen für noch Lebende, falsche Qualifikation der Todesart, wobei besonders gravierend die Qualifikation eines nichtnatürlichen Todes als natürlich ist, durch keine Befunde substantiierte Angaben zur Todesursache – oftmals bare »Nonsens-Diagnosen« –, nicht nachvollziehbare Angaben zur Todeszeit). Es erstaunt daher nicht, dass an der derzeitigen Form der ärztlichen Leichenschau Kritik geübt worden ist, etwa vonseiten der Ermittlungsbehörden, die beklagen, dass eine sichere Feststellung nichtnatürlicher Todesfälle nicht gewährleistet sei, von Notärzten, die sich bei Feststellung der Todesursache und Todesart bei ihnen unbekannten Patienten unzumutbaren Pressionen vonseiten der Polizei ausgesetzt sehen, von Medizinalstatistikern, die bei den bekannten großen Diskrepanzen zwischen klinisch und autoptisch festgestellten Todesursachen an der Validität der Todesursachenstatistik nur »ver«zweifeln können (. Tabelle 2.2).

. Tabelle 2.1. Aufgaben und Bedeutung der Leichenschau 1. Feststellung des Todes

Allgemein gesellschaftliches und individuelles Interesse an einer sicheren Todesfeststellung, Beendigung des normativen Lebensschutzes, Personenstandsregister

2. Feststellung der Todesursache

Medizinische Aspekte, Todesursachenstatistik, Epidemiologie, Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen

3. Todesart

Rechtssicherheit, Erkennung von Tötungsdelikten, Klassifikation der Todesumstände für zivil-, versicherungs- und versorgungsrechtliche Fragen

4. Feststellung der Todeszeit

Personenstandsregister, Erbrecht

5. Übertragbare Erkrankungen nach Infektionsschutzgesetz

Seuchenhygienische Aspekte im allgemeingesellschaftlichen Interesse

6. Meldepflichten

5 bei nichtnatürlicher/nichtgeklärter Todesart 5 bei unbekannter Identität 5 gemäß Infektionsschutzgesetz

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Kapitel 2 · Thanatologie

. Tabelle 2.2. Ursachenkomplexe für die Misere der ärztlichen Leichenschau

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Strukturelle Ursachen 5 5 5 5

Keine bundeseinheitliche Regelung Unzureichend ausgestaltete, zu wenig ausdifferenzierte Todesbescheinigungen Mangelnde Verbalisierung der Aufgabenkomplexe im Sinne einer Checkliste Für bestimmte Fallgruppierungen objektive Überforderung des Leichenschauers ohne flexible Lösungsmöglichkeiten (2. fachärztliche Leichenschau oder 2. Leichenschau durch Hausarzt) 5 Fehlende Definition des natürlichen und nichtnatürlichen Todes mit einseitiger Ausrichtung auf »Fremdverschulden« 5 Verquickung ärztlicher mit kriminalistischen Aufgaben

Ursachen auf Seiten des Arztes 5 Leichenschau wird als Aufgabe jenseits des eigentlichen ärztlichen Heilauftrags gesehen. 5 Fehlende Vorbildung in der Handhabung von Problemfällen (spurenarmer gewaltsamer Tod, fortgeschrittene Leichenerscheinungen, unerwartete Todesfälle, Leichnam nicht identifiziert). 5 Neigung als Leichenschauer, sich und den Angehörigen »Ärger vom Hals zu halten« mit leichtfertiger Attestierung eines natürlichen Todes (Motiv: Verlust von Patienten oder einer Anstellung als Heimarzt, Gerede über den Arzt, der nicht einmal in der Lage sei, einen natürlichen Tod festzustellen). 5 »Obrigkeitshörigkeit« gegenüber der Polizei mit oftmals allzu willfähriger Gewährung von Auskünften oder Ausfüllung weiterer Leichenschauscheine. 5 Resignation verantwortungsbewusst handelnder Ärzte im Hinblick auf die kriminalpolizeiliche Handhabung nicht geklärter Todesfälle. 5 Unzureichende Honorierung im Hinblick auf eine der verantwortungsvollsten ärztlichen Diagnosen.

Ursachen auf Seiten der Ermittlungsbehörden 5 Pressionen von Seiten der Polizei auf Attestierung eines natürlichen Todes 5 Statt Ermittlungen zur Aufklärung nicht geklärter Todesfälle Beschaffung weiterer Leichenschauscheine (entgegen der Verpflichtung zur Meldung an die StA nach § 159 StPO) oder vollständiger »Ermittlungsquietismus«

Situative Ursachen 5 Pressionen von Seiten der Angehörigen oder der Heimleitung auf Attestierung eines natürlichen Todes 5 Durchführung der Leichenschau erschwert bis objektiv unmöglich (Leichen im Freien, in der Öffentlichkeit, fortgeschrittene Leichenerscheinungen, übergroßes Körpergewicht, keine Gehilfen zur Verfügung)

Sterbeorte, Sterbefälle pro Jahr, Todesursache Bei ca. 850.000 Todesfällen pro Jahr in der Bundesrepublik Deutschland ereignen sich etwa 50% der Sterbefälle heute in Kliniken, ca. 20% im Heim, 30% zu Hause bzw. in der Öffentlichkeit. Laut Angaben des statistischen Bundesamtes entfallen 4–6,5% der Sterbefälle auf nichtnatürliche Todesfälle (. Abb. 2.1). Nichtnatürliche Todesfälle sind freilich in der Todesursachenstatistik deutlich unterrepräsentiert, nämlich in 33–50%. Einen Überblick über die Sterbefälle in den großen Krankheitsgruppen (Kreislaufsystem, Atmungsorgane, Verdauungsorgane, Verletzungen und Vergiftungen sowie Neubildungen) in Abhängigkeit vom Sterbealter gibt die . Abbildung 2.2. Die nichtnatürlichen Todesfälle rangieren laut Statistik auf Platz 5 hinter den Krankheiten des Kreislaufsystems, bösartigen Neubildungen, Krankheiten der Atmungs- und Verdauungsorgane. Bei den durch äußere Einflüsse verursachten Todesfällen führen die Unfälle vor den Suiziden und den Tötungsdelikten. Da in der Todesursachenstatistik diese nichtnatürlichen Todesfälle sys-

tematisch unterrepräsentiert sind, dürften sie ohne Berücksichtigung des Lebensalters sogar den 3. Platz einnehmen. Bis zum 35. Lebensjahr führen die nichtnatürlichen Todesfälle die Todesursachenstatistik an. In der Bundesrepublik Deutschland fällt die Regelung des Leichenschau- und auch Obduktionswesens – soweit nicht strafrechtlich relevante Bereiche betroffen sind – in die alleinige Gesetzgebungskompetenz der Bundesländer (Art. 70 Abs. 1 GG).

i Infobox Eine Reihe von Bundesländern haben Fragen des Leichenschaurechts in speziellen Gesetzen über das Leichen-, Friedhofs- und Bestattungswesen geregelt, andere haben zwar keine gesetzliche Regelung getroffen, jedoch entsprechende Verordnungen im Rahmen des Polizei- und Ordnungsrechtes erlassen.

11 2.1 · Leichenschau

Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen/ nichtnatürliche Todesursachen (33 309)

2

Prozent 100

Vorsätzliche Selbstbeschädigung (10 733)

Tätlicher Angriff (526)

818 271

50

Sonstige (9 211) Sport-/ Spielunfall (159) Verkehrsunfall (5 927) Arbeits-/ Schulunfall (491) Häuslicher Unfall (6 262)

0 Natürliche Todesursachen (784 962)

Statistisches Bundesamt 2005

. Abb. 2.1. Anteil der nichtnatürlichen Todesursachen an den Sterbefällen 2004 (nach Angaben des Statistischen Bundesamtes)

Die Gesetze bzw. Verordnungen aller Bundesländer schreiben zunächst vor, dass bei jedem Todesfall eine »äußere Leichenschau« durch einen approbierten Arzt stattzufinden hat. Zugleich werden teilweise detaillierte Regelungen dahingehend getroffen, wer die äußere Leichenschau zu veranlassen hat, wie diese durchzuführen ist und welche Rechte und Pflichten den Betroffenen und den Leichenschauarzt treffen. Der im Anschluss an die Leichenschau auszufüllende Leichenschauschein ist von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich gestaltet. Im Gesetz über das Friedhofsund Bestattungswesen (Bestattungsgesetz – BestG NRW) vom 17.06.2003 in Nordrhein-Westfalen heißt es zum Beispiel: § 8 Bestattungspflicht (1) Zur Bestattung verpflichtet sind in der nachstehenden Rangfolge Ehegatten, Lebenspartner, volljährige Kinder, Eltern, volljährige Geschwister, Großeltern und volljährige Enkelkinder (Hinterbliebene). Soweit diese ihrer Verpflichtung nicht oder nicht rechtzeitig nachkommen, hat die örtliche Ordnungsbehörde der Gemeinde, auf deren Gebiet der Tod eingetreten oder die oder der Tote gefunden worden ist, die Bestattung zu veranlassen. (2) Die Inhaber des Gewahrsams haben zu veranlassen, dass Leichenteile, Tot- oder Fehlgeburten, die nicht bestattet werden, ohne Gesundheitsgefährdung und ohne Verletzung des sittlichen Empfindens der Bevölkerung verbrannt werden.

§ 9 Leichenschau, Todesbescheinigung und Unterrichtung der Behörden (1) Die Hinterbliebenen sind verpflichtet, unverzüglich die Leichenschau zu veranlassen. Dies gilt auch bei Totgeburten. Hilfsweise haben

diejenigen, in deren Räumen oder auf deren Grundstücken der Tod eingetreten oder die Leiche oder Totgeburt aufgefunden worden ist, unverzüglich sowohl die Leichenschau zu veranlassen als auch die Hinterbliebenen, ersatzweise die örtliche Ordnungsbehörde zu unterrichten. (2) Bei Sterbefällen in einer Anstalt, einem Krankenhaus, Pflegeheim oder einer vergleichbaren Einrichtung hat die Leitung die Durchführung der Leichenschau zu veranlassen. (3) Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, unverzüglich nach Erhalt der Todesanzeige die unbekleidete Leiche oder die Totgeburt persönlich zu besichtigen und sorgfältig zu untersuchen (Leichenschau) sowie die Todesbescheinigung auszustellen und auszuhändigen. Falls andere Ärztinnen und Ärzte für die Leichenschau nicht zur Verfügung stehen, ist sie von einer Ärztin oder einem Arzt der für den Sterbeoder Auffindungsort zuständigen unteren Gesundheitsbehörde durchzuführen. Notärztinnen und Notärzte im öffentlichen Rettungsdienst sind während der Einsatzbereitschaft und während des Einsatzes, sobald sie den Tod festgestellt haben, weder zur Leichenschau noch zur Ausstellung der Todesbescheinigung verpflichtet; gesetzliche Unterrichtungspflichten bleiben unberührt, die Pflichten nach den Absätzen 5 und 6 gelten für sie entsprechend. Auf Verlangen der Ärztinnen und Ärzte, die die Leichenschau vorgenommen haben, sind die Angehörigen der Heilberufe, die die Verstorbenen oder die Mütter der Totgeburten behandelt haben, zur Auskunft über die Befunde verpflichtet. (4) Die Todesbescheinigung enthält im nichtvertraulichen Teil die Angaben zur Identifikation der Leiche oder Totgeburt einschließlich der bisherigen Anschrift, Zeitpunkt, Art, Ort des Todes, bei möglicher Gesundheitsgefährdung einen Warnhinweis und im vertraulichen Teil insbesondere Angaben zur Todesfeststellung, zur Todesursache sowie zu den weiteren Umständen des Todes.

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Kapitel 2 · Thanatologie

2

Anteil an den Sterbefällen einer Altersgruppe (%)

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% > 0 0 5 0 5 5 0 0 5 0 0 5 0 5 5 5 0 5 hr Ja 1 - 5 - 1 0 - 1 - 2 0 - 2 5 - 3 0 - 3 5 - 4 0 - 4 5 - 5 0 - 5 5 - 6 0 - 6 5 - 7 0 - 7 5 - 8 0 - 8 5 - 9 und 5 7 7 8 8 90 1 2 3 4 3 5 4 2 6 5 6 1 < 1

Alter von ... bis unter ... (Jahre) Neubildungen

Krankheiten des Kreislaufsystem

Krankheiten des Atmungssystems

Krankheiten des Verdauungssystems

Verletzungen und Vergiftungen . Abb. 2.2. Sterbefälle (in %) in den großen Krankheitsgruppen in Abhängigkeit vom Sterbealter

(5) Finden die Ärztinnen und Ärzte an den Verstorbenen Anhaltspunkte für einen Tod durch Selbsttötung, Unfall oder Einwirkung Dritter (nicht natürlichen Tod) oder deuten sonstige Umstände darauf hin, so brechen sie die Leichenschau ab, unterrichten unverzüglich die Polizeibehörde und sorgen dafür, dass bis zum Eintreffen der Polizei Veränderungen weder an Toten noch an deren Umgebung vorgenommen werden. (6) Kann die Identität Toter nicht festgestellt werden, ist nach Beendigung der Leichenschau durch diejenigen, die diese veranlasst haben, oder hilfsweise durch die Ärztin oder den Arzt unverzüglich die Polizeibehörde zu unterrichten.

§ 13 Bestattungsunterlagen, Bestattungsfristen (1) Die Bestattung der Leichen und Totgeburten ist erst zulässig, wenn die Todesbescheinigung ausgestellt ist und der Standesbeamte die Eintragung des Sterbefalls bescheinigt hat oder eine Genehmigung nach § 39 des Personenstandsgesetzes vorliegt oder wenn sie auf Anordnung der örtlichen Ordnungsbehörde des Sterbe- oder Auffindungsortes erfolgt. (2) Erdbestattungen dürfen frühestens achtundvierzig Stunden nach Eintritt des Todes vorgenommen werden. Die örtliche Ordnungsbehörde kann eine frühere Bestattung aus gesundheitlichen Gründen anordnen oder auf Antrag eines Hinterbliebenen genehmigen, wenn durch ein besonderes, aufgrund eigener Wahrnehmung ausgestelltes Zeugnis einer Ärztin oder eines Arztes, die nicht die Leichenschau nach § 9 durchgeführt haben, bescheinigt ist, dass die Leiche die

sicheren Merkmale des Todes aufweist oder die Verwesung ungewöhnlich fortgeschritten und jede Möglichkeit des Scheintods ausgeschlossen ist. (3) Erdbestattungen müssen innerhalb von acht Tagen durchgeführt werden. Liegen innerhalb dieser Frist die Voraussetzungen des Absatzes 1 nicht vor, so hat die Bestattung unverzüglich nach deren Eintritt zu erfolgen.

Definition und rechtliche Stellung der Leiche Unter Leichnam versteht man den Körper eines Verstorbenen, solange der gewebliche Zusammenhang in Folge Fäulnis noch nicht aufgehoben ist (. Tabelle 2.3). Skelette oder Skelettteile gelten nicht mehr als Leichnam. Leichnam ist ferner jede Lebendgeburt, unabhängig vom Gewicht des Kindes, wenn eines der Lebenszeichen vorgelegen hat: 4 Herzschlag, 4 pulsierende Nabelschnur oder 4 Atmung. Die Grenze für anzeigepflichtige Totgeburten ist mit Änderung des Personenstandsgesetzes vom 01.04.1994 von 1.000 g auf 500 g gesenkt worden. Geburten ab diesem Gewicht müssen vom Standesamt beurkundet werden. Fehlgeburten sind definiert als Totgeburt mit einem Geburtsgewicht unter 500 g; für Fehlge-

13 2.1 · Leichenschau

. Tabelle 2.3. Definition eines Leichnams, obligatorische Leichenschau 5 Leichnam: Körper eines Verstorbenen, solange der gewebliche Zusammenhang des Körpers infolge Fäulnis noch nicht aufgehoben ist 5 Lebendgeburt: Herzschlag, Atmung, Pulsation der Nabelschnur 5 Totgeburt: Gewicht ≥ 500 g 5 Körperteil, ohne den ein Weiterleben nicht möglich ist

burten besteht keine Anzeigepflicht. Als menschliche Leiche gilt auch ein Körperteil, ohne den ein Weiterleben nicht möglich ist (z. B. Kopf oder Rumpf, nicht jedoch Extremitäten). Bestattungsfristen In vielen Leichenschauverordnungen finden sich Regelungen zu Bestattungsfristen bzw. zur Überführung in eine öffentliche Leichenhalle. Danach ist jeder Leichnam spätestens 36 Stunden nach dem Tod, jedoch nicht vor Ausstellung der ärztlichen Todesbescheinigung in eine Leichenhalle zu überführen. Jede Leiche muss innerhalb von 8 Tagen, sie darf jedoch nicht vor Ablauf von 48 Stunden nach dem Tode bestattet werden. Ausnahmen von diesen Bestattungsfristen sind zulässig (so z.B. § 13 Best. G NRW). Veranlassung der Leichenschau Übereinstimmend ist in den meisten Leichenschauverordnungen der Bundesländer der Kreis der zur Beschaffung der ärztlichen Todesbescheinigung Verpflichteten geregelt. Dies sind zunächst die Angehörigen des Verstorbenen. Angehörige sind der Ehegatte, die Abkömmlinge, die Eltern und die Geschwister, ferner der Wohnungsinhaber, in dessen Wohnung sich der Todesfall ereignet, der Hauseigentümer oder -verwalter, bei Tod in einer Anstalt der Anstaltsleiter, bei Tod auf einem Schiff der Schiffsführer. Beim Todesfall in der Öffentlichkeit bzw. auf einem öffentlichen Platz trifft die zuständige Polizei- und Ordnungsbehörde die Pflicht zur Benachrichtigung des Leichenschauarztes. Ort und Zeitpunkt der Leichenschau Die Leichenschau soll an dem Ort stattfinden, an dem der Tod eingetreten ist oder am Auffindungsort der Leiche. Lassen die Umstände eine hinreichend sorgfältige Leichenschau an diesem Ort nicht zu – etwa weil der Tod auf einem öffentlichen Platz mit viel Publikumsverkehr eingetreten ist – so kann sich der Arzt auf die Feststellung und Dokumentation des Todes beschränken, je nach Bundesland gegebenenfalls eine vorläufige Todesbescheinigung ausstellen und die Leichenschau später an einem geeigneteren Ort fortsetzen. Die ärztliche Leichenschau hat »unverzüglich« nach Eintritt des Todes, bei begründeter Verhinderung jedoch spätestens innerhalb von 6 Stunden nach der Aufforderung zur Durchführung der Leichenschau stattzufinden (so etwa § 3 des

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Gesetzes über das Leichenwesen der Freien Hansestadt Bremen). Der Begriff »unverzüglich« wird im Allgemeinen unter Heranziehung einer Legaldefinition aus dem Bürgerlichen Gesetzbuch verstanden als »ohne schuldhaftes Zögern«. Grundsätzlich ist jeder approbierte Arzt (niedergelassene Ärzte, Krankenhausärzte, Rettungsärzte, Ärzte ohne Tätigkeit, Gesundheitsamtsärzte), wenn er gerufen wird, verpflichtet, die Leichenschau vorzunehmen und unverzüglich die Todesbescheinigung auszufüllen sowie den Angehörigen auszuhändigen. In gleicher Weise sind niedergelassene Ärzte im Rahmen ihrer Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst zur Vornahme der Leichenschau verpflichtet. Bei Sterbefällen in Krankenhäusern ist die Krankenhausleitung zur Sicherstellung der ärztlichen Leichenschau durch im Krankenhaus tätige Ärzte verpflichtet. Ärzte und Ärztinnen im Rettungsdiensteinsatz sind in einer Reihe von Bundesländern von der Verpflichtung zur Leichenschau befreit und können sich auf die bloße Feststellung des Todes und seine Dokumentation in einem »Vorläufigen Leichenschein« beschränken, dies jedenfalls dann, wenn sie bereits zu einem weiteren Einsatz gerufen wurden. Betretungsrecht des Leichenschauarztes Um eine ordnungsgemäße Untersuchung des Verstorbenen sicherzustellen, regeln die einschlägigen Gesetze beziehungsweise Verordnungen, dass der Leichenschauarzt berechtigt ist, die entsprechenden Räumlichkeiten oder auch das entsprechende Grundstück zu betreten. Dieses Zutritts- beziehungsweise Betretungsrecht stellt eine Einschränkung der verfassungsrechtlich in Art. 13 Abs. 1 GG garantierten Unverletzlichkeit der Wohnung dar. Weigert sich der Inhaber des Wohnungsrechtes, dem Leichenschauarzt Zutritt zu gewähren, muss der Zutritt zur Wohnung unter Umständen durch herbeigerufene Polizeibeamte erzwungen werden. Auskunftspflichten Angehöriger, Dritter und vorbehandelnder Ärzte Oftmals werden Not- oder Notdienstärzte, die den Verstorbenen nicht kannten, zur Leichenschau gerufen. Angaben zur Todesursache sind aber ohne Kenntnis der Anamnese nicht möglich. Diese kann der Leichenschauarzt von vorbehandelnden Ärzten erfragen und für seine Angaben zur Todesursache und Qualifikation der Todesart nutzen. So heißt es zum Beispiel in Art. 3 Abs. 2 Satz 1 Bayerisches Bestattungsgesetz: »(2) Wer den Verstorbenen unmittelbar vor dem Tode berufsmäßig behandelt oder gepflegt hat oder mit der verstorbenen Person zusammengelebt hat oder die Umstände des Todes kennt, hat auf Verlangen des Arztes, der die Leichenschau vornimmt, unverzüglich die zu diesem Zweck erforderlichen Auskünfte zu erteilen und Unterlagen vorzulegen.«

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Kapitel 2 · Thanatologie

Angabe-, Anzeige- und Meldepflichten des Leichenbeschauers

2

! Wichtig Nach sorgfältiger Durchführung der Leichenschau hat der Leichenschauarzt ebenfalls unverzüglich und sorgfältig eine Todesbescheinigung auszufüllen.

Derartige Todesbescheinigungen müssen einem von der zuständigen Behörde, in der Regel das zuständige Landesministerium bzw. der zuständige Senator, festgelegten Muster entsprechen (. Abb. 2.3). Dieses Muster bzw. diese Todesbescheinigung verlangt Angaben, die u.a. zur Erfüllung anderweitig festgelegter Vorschriften notwendig sind (etwa Vorschriften des Personenstandsgesetzes, des Infektionsschutzgesetzes). Der Eintritt des Todes muss in der Regel von den Angehörigen dem Standesamt, in dessen Bezirk der Tod eingetreten ist, spätestens am folgenden Werktag gemeldet werden (§ 32 PersonenstandsG). Die Todesbescheinigung selbst gliedert sich in einen vertraulichen und einen nichtvertraulichen Teil. Der nichtvertrauliche Teil ist für das zuständige Standesamt bestimmt und enthält Angaben zur Person des Verstorbenen – insbesondere die zur Eintragung in das Sterbebuch und für die Bestattung erheblichen Angaben gem. § 37 PersonenstandsG –, zur Art der Identifikation, zur Feststellung des Todes, zur Todesart sowie Zusatzangaben bei Totgeborenen und Hinweise zum Bundesseuchengesetz. Nur die Todesbescheinigung hat die in der jeweiligen Landesverordnung bzw. dem jeweiligen Landesgesetz festgelegten Rechtsfolgen, nicht jedoch der in einigen Bundesländern eingeführte vorläufige Leichenschein. Der Leichenschauarzt bzw. die Leichenschauärztin müssen in jedem Fall folgende Feststellungen treffen: 4 Feststellung des Todes, 4 Angabe des Todeszeitpunktes, 4 Angabe der Todesart (in NRW etwa »natürlich« oder »nichtnatürlich« bzw. »ungeklärt«, in anderen Bundesländern wird irrigerweise grundsätzlich von natürlichem Tod ausgegangen und der Leichenschauer hat Gründe für die Qualifikation nichtnatürlich oder nicht geklärt anzugeben), 4 Angabe der Todesursache, ggf. stichwortartige Darlegung der zum Tod führenden Kausalkette, 4 Angabe und Anzeige einer Berufskrankheit, 4 Angabe und Anzeige einer übertragbaren Krankheit im Sinne des Infektionsschutzgesetzes und 4 Angabe der Personalien des Verstorbenen (soweit bekannt). Ausstellung eines vorläufigen Leichenscheins In einigen Bundesländern wurde ein vorläufiger Leichenschein eingeführt. Wenn der Notarzt zu einem anderen Notarzteinsatz gerufen wird und er gerade deshalb die Leichenschau nicht abschließend vornehmen und auch die Todesbescheinigung nicht vollständig ausfüllen kann, so ist er in der Regel durch übergesetzlichen Notstand gerechtfertigt (gemäß § 16 des Gesetzes über die Ordnungswidrigkeiten) und auf diese Weise von der

Pflicht zur Leichenschau und Ausstellung der Todesbescheinigung befreit. Er soll in derartigen Fällen aber trotzdem den »vorläufigen Leichenschein« ausstellen. Zugleich soll der Notarzt die Angehörigen des Verstorbenen darauf hinweisen, dass sie von sich aus die Ausstellung der Todesbescheinigung durch einen anderen Arzt veranlassen müssen. Schweigepflicht des Leichenschauarztes ! Wichtig Die Vornahme der ärztlichen Leichenschau ist vollwertige ärztliche Tätigkeit, auch für sie gilt die ärztliche Schweigepflicht, bei deren Verletzung einerseits gem. § 203 StGB strafrechtliche Konsequenzen möglich sind und andererseits auch berufsrechtliche Sanktionen nicht ausgeschlossen werden können.

In drei Fällen ist der Arzt von der Schweigepflicht befreit: 4 wenn die Offenbarung des Privatgeheimnisses zum Schutze eines höherwertigen Rechtsgutes erforderlich ist, 4 wenn gesetzliche Aussage- und Anzeigepflichten dies verlangen und 4 wenn die Durchbrechung der ärztlichen Schweigepflicht nach Abwägen aller Aspekte dem mutmaßlichen Willen des Patienten bzw. des Verstorbenen entspricht. Sanktionen bei unsachgemäßer Leichenschau Die Landesgesetze bzw. Landesverordnungen behandeln Verstöße gegen Vorschriften der Leichenschaugesetze bzw. Leichenschauverordnungen als Ordnungswidrigkeiten. Derartige Ordnungswidrigkeiten können mit einer Geldbuße von bis zu 25.000 Euro geahndet werden (vgl. etwa § 21 Abs. 3 des »Gesetzes über das Leichenwesen« der Freien Hansestadt Bremen). Aus der langen Liste der denkbaren Ordnungswidrigkeiten sind für den Leichenschauer besonders bedeutsam: 4 die nicht rechtzeitige (d.h. unverzügliche) Vornahme der Leichenschau, 4 die unzureichende Vornahme einer ärztlichen Leichenschau, 4 das unterlassene unverzügliche Bestellen einer Vertretung im Falle der eigenen Verhinderung, 4 die Missachtung der Meldepflicht an die zuständige Polizeibehörde bei Anhaltspunkten für einen nichtnatürlichen Tod (einschließlich Suizid, Unfall oder sonst durch äußere Einwirkung verursachten Tod) oder auch das nicht rechtzeitige Melden derartiger Anhaltspunkte, 4 das Unterlassen eines Hinweises auf eine übertragbare Krankheit und 4 das Unterlassen, das nicht richtige oder nicht vollständige Ausstellen einer Todesbescheinigung. ! Wichtig Kommen durch eine unsachgemäße Leichenschau und daraus resultierender Nichterkennung einer Gefährdungsquelle Lebende zu Schaden, greifen darüber hinaus die §§ 230, 222 StGB (fahrlässige Körperverletzung, fahrlässige Tötung).

15 2.1 · Leichenschau

. Abb. 2.3. Vertraulicher und nichtvertraulicher Teil des Leichenschauscheins in NRW

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Kapitel 2 · Thanatologie

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. Abb. 2.3 (Fortsetzung)

17 2.1 · Leichenschau

Besonders bedeutsam sind neben der mangelnden Sorgfalt bei der Untersuchung des Leichnams insbesondere Unkorrektheiten bei der Beurkundung des Zeitpunkts des Todeseintritts. Unterlässt der Leichenschauarzt die Unterrichtung der Polizei, obwohl ein Fremdverschulden als Todesursache nicht gänzlich auszuschließen ist, so setzt er sich möglicherweise dem Vorwurf der Strafvereitelung, § 258 StGB, aus. Das Ausstellen einer Todesbescheinigung mit falschen Angaben durch den Leichenschauarzt ist keine Urkundenfälschung im Sinne des § 267 StGB und erfüllt auch nicht den Tatbestand der Fälschung eines Gesundheitszeugnisses gem. § 277 StGB, da als Täter im Sinne des § 277 StGB nur nichtmedizinisch qualifizierte Personen in Betracht kommen. Darüber hinaus werden Bescheinigungen über die Todesursache nicht vom Begriff des Gesundheitszeugnisses erfasst (seit RGSt 65, 78), auch § 278 StGB – Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse – ist nicht einschlägig.

i Infobox Wird jedoch die Todesbescheinigung – vorsätzlich oder fahrlässig – falsch ausgefüllt, so kommt grundsätzlich eine Strafbarkeit wegen mittelbarer Falschbeurkundung (§ 271 StGB) oder schwerer mittelbarer Falschbeurkundung (§ 272 StGB) in Betracht, da die Angaben in der Todesbescheinigung oder auch auf dem Obduktionsschein als Erklärungen, Verhandlungen oder Tatsachen, welche für Rechte oder Rechtsverhältnisse von Erheblichkeit sind, in öffentlichen Urkunden, Büchern, Dateien oder Registern als abgegeben oder geschehen beurkundet oder gespeichert werden, gelten.

Die genannten Strafnormen sollen den Rechtsverkehr vor inhaltlich falschen, d.h. unwahren öffentlichen Urkunden schützen. Die Strafandrohung beträgt Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe, auch der Versuch ist strafbar (§ 271 Abs. 2 StGB). Werden die falschen Tatsachen absichtlich als solche in die Todesbescheinigung eingetragen, um »sich oder einem anderen einen Vermögensvorteil zu verschaffen«, so lautet die Strafandrohung Freiheitsstrafe von 3 Monaten bis zu 5 Jahren, nur in minder schweren Fällen kommt dann eine Geldstrafe in Betracht (§ 272 Abs. 2 StGB). 2.1.2 Feststellung des Todes

Arzt die Vornahme der Leichenschau unverzüglich nach Erhalt der Anzeige über den Todesfall vorschreiben. Die Feststellung des eingetretenen Todes ist dabei unproblematisch, wenn sichere Todeszeichen (Totenstarre, Totenflecke, Fäulnis, mit dem Leben nicht zu vereinbarende Körperzerstörungen) vorliegen. Freilich erleben wir immer wieder, dass auch bei eindeutigen Leichenerscheinungen (Totenflecke, Totenstarre) noch Reanimationsbemühungen vorgenommen werden, offensichtlich aus Unkenntnis dieser sicheren Leichenerscheinungen.

i Infobox Unsicherheiten bei der Feststellung des Todes treten vor allem in der Zeitphase etwa zwischen scheinbar leblosem Zusammenbrechen und der Ausbildung sicherer Todeszeichen (Livores als erstes sicheres Todeszeichen ca. 20–30 Minuten post mortem) auf oder in einer Phase der Vita minima bzw. Vita reducta mit bei oberflächlicher Untersuchung nicht unbedingt »ins Auge springenden« Lebenszeichen.

»Der Tod des Menschen, der sog. Individualtod, wird durch das Sterben eingeleitet, das in Abhängigkeit von der Zeit bei längerem Andauern als Vorbote des Todes unverkennbar ist, bei kurzer Dauer aber nicht als prämortale Phase konkret fassbar in Erscheinung tritt. Das Ende des Individuallebens wird gemeinhin mit dem Ausfall der großen Funktionssysteme, zu welchen Kreislauf, Atmung und zentrales Nervensystem gehören, gleichgesetzt.« (Masshoff 1960)

Die Irreversibilität des Ausfalles der Lebenserscheinungen (irreversibler Stillstand von Kreislauf, Atmung, Gesamtfunktion des Gehirns) ist das entscheidende Kriterium zur Charakterisierung des Lebensendes. Bei langer Agoniephase kann sich das Lebensende ankündigen, bei rechtsmedizinisch-relevanten Todesfällen mit kurzer (Strangulation, äußeres Verbluten, Ertrinken) und ultrakurzer Agonie (augenblickliche Zertrümmerung des Körpers etwa bei Explosionsverletzungen oder Sturz aus großer Höhe) tritt der Tod plötzlich ein. Agonieformen Sterben und Tod sind Prozesse, die gekennzeichnet sind durch den Funktionsverlust der großen Systeme (Herz-Kreislauf-, Atem-, zentrales Nervensystem) und ihrer Koordination (. Abb. 2.4). Mit dem Verlust der Koordination setzt eine zunehmende Dissoziation der Organfunktionen ein.

! Wichtig Die erste und wichtigste Aufgabe bei der ärztlichen Leichenschau ist die sichere Feststellung des eingetretenen Todes.

Da der Arzt die Differentialdiagnose zu treffen hat, ob der Patient verstorben ist oder ob ein reanimationspflichtiger Zustand vorliegt, machen nur jene Leichenschauverordnungen Sinn, die dem

2

Definition Die Phase des Sterbens bezeichnet man als Agonie, deren Dauer in Abhängigkeit vom schädigenden Agens und den verbleibenden Reaktionsmöglichkeiten stark variieren kann.

18

Kapitel 2 · Thanatologie

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. Abb. 2.4. Schema der agonalen Abläufe (modifiziert nach Berg)

Ultrakurze bzw. fehlende Agonie (Bruchteile von Sekunden). Bei

vollständiger gröbster Zertrümmerung des Körpers (etwa Explosionsverletzungen). Kurze Agonie (im Minutenbereich). Tritt bei vielen rechtsmedizinisch-relevanten gewaltsamen Todesfällen (Strangulation, Ertrinken, Verbluten bei Stichverletzungen mit Beteiligung großer Gefäße) aber auch Todesfällen aus natürlicher Ursache (akuter Myokardinfarkt, fulminante Lungenthrombembolie) auf. Die kurzen Agonieformen bei gewaltsamen Todesfällen zeichnen sich oftmals durch sehr heftige Reaktionen von Atmung (Dyspnoe bei asphyktischem Ersticken im Gegensatz zum hypoxischen Ersticken), Kreislauf (Tachykardie, Blutdruckanstieg) und ZNS (hypoxiebedingte Krämpfe beim Erhängen) aus. Lange Agonie (im Stundenbereich). Als Endstadium chronischer Leiden (z.B. Tumorerkrankungen); hier kündigt sich der Tod für Außenstehende erkennbar deutlich an. Art und Dauer der Agonie haben Bedeutung auch für den Ablauf der Leichenerscheinungen. Der Ausdruck Agonie (Todeskampf) charakterisiert viele gewaltsame Todesfälle zu Recht, da durch bewusst erlebten Angriff auf das Leben (Angst, Abwehr, Gegenwehr) heftigste agonale Reaktionen, zum Teil aufgrund der besonderen Pathophysiologie des Sterbevorganges (z.B. asphyktisches Ersticken), ausgelöst werden können. Viele Sterbevorgänge aus krankhafter innerer Ursache sind demgegenüber begleitet von einer Hypoxie des Gehirns mit Bewusstseinseintrübung und Bewusstlosigkeit, so dass das Sterben nicht mehr bewusst erlebt wird. Je nachdem, welches Funktionssystem maßgeblich und in welcher Intensität geschädigt wird, unterscheidet man 4 den so genannten zentralen Tod, 4 das protrahierte Herz- und Kreislaufversagen und 4 den akuten Herzstillstand. Diese Sterbenstypen, die man bei der heute vielfach genutzten Möglichkeit maschinellen Ersatzes versagender Organfunktionen

in dieser Deutlichkeit häufig nicht mehr sieht, werden folgendermaßen beschrieben (H. Schneider 1969): Die entscheidende Folge des zentralen Todes ist der Atemstillstand, der um Minuten von Herzaktionen überdauert sein kann. Man findet ihn bei Intoxikationen (z.B. Heroin), Strangulationen aber auch Krankheiten bzw. Traumen mit intrakranieller Drucksteigerung. Am Ende des allmählichen Herz- und Kreislaufversagens erlöschen auch die zentralnervösen Funktionen allmählich. Das EEG zeigt schon vor dem endgültigen Kreislaufstillstand elektrische Stille. Eigen- und Fremdreflexe verschwinden etwa gleichzeitig mit der Reaktion auf taktile Reize. Die Pupillen können noch eng sein, um zuletzt weit, entrundet und lichtstarr zu erscheinen (bei akuter Ischämie nach ca. 2 Minuten). Manchmal ist im Terminalstadium ein flüchtiges Hirnstammsyndrom mit positiven Pyramidenbahnzeichen, motorischen Reizerscheinungen und Bewegungsschablonen zu beobachten. Die Atemlähmung erfasst meist zunächst das Zwerchfell, dann die Interkostalmuskulatur. Letzte Manifestationen seitens des ZNS sind oft Automatismen im Bereich der Zungen-, Mundbodenund Schlundmuskulatur, unterbrochen von frustranen Inspirationszügen. Bei dem Erlöschen der zentralnervösen Aktivität ist ein von kranial nach kaudal fortschreitender Funktionsabbau zu erkennen. Es entspricht experimenteller Erfahrung, dass Hirnstammstrukturen gegenüber Ischämie und Anoxie resistenter sind als viele phylogenetisch jüngere Strukturen (H. Schneider, 1969). Beim akuten Herzstillstand kommt es in Folge perakuter Ischämie des Gehirns innerhalb von 5–10 Sekunden zu einem Verlust von Bewusstsein und Muskeltonus, evtl. zu Krämpfen, nach 15 Sekunden zu Störungen der Spontanatmung. Nach einer apnoischen Pause setzt Schnappatmung ein, die den Kreislaufstillstand einige Minuten überdauern kann. Die Dauer der Agoniephase ihrerseits nimmt Einfluss auf Zeitdynamik und Ausprägungsgrad postmortaler Erscheinungen. »Scheintod« Die Feststellung des eingetretenen Todes kann schwierig sein in der Phase einer Vita minima und Vita reducta mit zunehmender Devitalisierung vor Eintreten sicherer Leichenerscheinungen als Folge des irreversiblen Herz-Kreislauf-Stillstandes. In der Phase der Vita minima und Vita reducta mit Dysregulation der großen Funktionssysteme und ihrer Koordination sowie zunehmender Devitalisierung können die Lebensäußerungen (Respiration, Zirkulation) so daniederliegen, dass sie bei oberflächlicher Untersuchung nicht wahrgenommen werden. Ursachenkomplexe und Umstände, die zu einer Vita minima oder Vita reducta führen können, wurden von dem Berliner Gerichtsmediziner Prokop als AEIOU-Regel zusammengefasst (. Tabelle 2.4). Bei dem Verdacht auf das Vorliegen von Umständen entsprechend der AEIOU-Regel, klinisch also Schlafmittel-, CO-, Alkoholvergiftungen, Unterkühlungen, Elektrounfälle, Apoplex,

19 2.1 · Leichenschau

. Tabelle 2.4. Ursachenkomplexe für eine Vita minima/ Vita reductaa A E I O U a

Alkohol, Anämie, Anoxämie Elektrizität/Blitzschlag Injury (Schädelhirntrauma) Opium, Betäubungsmittel, zentral wirksame Pharmaka Urämie (andere metabolische Komata), Unterkühlung Siehe Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer: Kriterien des Hirntodes, Entscheidungshilfen zur Feststellung des Hirntodes. 2. Fortschreibung vom 29.06.1991 (Deutsches Ärztebl 1991, B 2855–B 2860) (nach Prokop 1976)

Hirndruck, metabolische Komata, Anfallsleiden, hypoxische Hirnschädigungen, fehlenden Lebensäußerungen, aber gleichzeitig fehlenden sicheren Todeszeichen, ist größte Vorsicht geboten. Gerade für diese Fälle gilt: ! Wichtig Keine Todesbescheinigung ohne sichere Todeszeichen.

Im Zweifelsfall muss der Arzt warten oder es ist anderweitige ärztliche Hilfe zu holen (Notarzt) bzw. eine Krankenhauseinweisung zu veranlassen. Das Verhalten des Arztes wird dabei in jedem Fall auch von der Kenntnis der Anamnese und Prognose des Patienten bestimmt sein. Die sog. unsicheren Todeszeichen, Lichtstarre, weite Pupillen, Areflexie, fehlende Herztätigkeit, fehlende Atmung, Absinken der Körperkerntemperatur, sagen bei unsachgemäßer Prüfung wenig aus, insbesondere wenn nicht die Frage nach der

Reversibilität/Irreversibilität des vorgefundenen Zustandes gestellt wird (. Tabelle 2.5). So sagt beispielsweise das Fehlen eines peripheren Pulses bei Zentralisation des Kreislaufes, etwa bei Unterkühlung, nichts über eine fehlende Herztätigkeit aus. Minimale Atemexkursionen bei Bauchatmung sind an vollständig bekleideten Personen nicht unbedingt »ins Auge fallend«. Eine sich kalt anfühlende Körperoberfläche bei niedriger Umgebungstemperatur und nasser Bekleidung lässt keine Rückschlüsse auf die Körperkerntemperatur zu. Bei Beurteilung der Pupillenweite ist immer an das Vorliegen von Intoxikationen (sog. ABC-Gifte) zu denken. Der Problematik einer solchen Übergangsphase unter der ärztlichen Behandlung wird die weitere in manchen Leichenschauformularen als sicheres Todeszeichen aufgeführte Kategorie der erfolglosen Reanimationsbehandlung von ... Minuten Dauer, gesichert durch nicht nachweisbare Herztätigkeit im EKG, gerecht. Bei den Funktionsverlusten bei klinischem Tod (Bewusstlosigkeit, Koma, Ausfall der Spontanatmung, Kreislaufstillstand, Ausfälle der Hirnstammreflexe) kann bei ordnungsgemäßer Reanimation mit adäquater Herzmassage dann der Tod festgestellt werden, wenn nach ca. 30–40 Minuten mehrfache Kontrollen keine Spontanatmung, keine spontane Herztätigkeit oder Reflextätigkeit ergeben haben oder wenn die Irreversibilität des Kreislaufstillstandes etwa durch ein 30-minütiges Nulllinien-EKG belegt ist (. Tabelle 2.6). Zentral wirksame Intoxikationen und allgemeine Unterkühlung müssen ausgeschlossen sein. Die Notärzte haben folgenden Grundsatz formuliert: »No one is dead until he is warm and dead.« Die Todesfeststellung darf erst erfolgen, wenn die Reanimation erfolglos bleibt und die Körperkerntemperatur mindestens 32qC beträgt. Bei Beachtung dieser Voraussetzungen und Hinzuziehung der notwendigen apparativen Zusatzuntersuchun-

. Tabelle 2.5. So genannte unsichere Todeszeichen

Scheintod – Vita minima – Vita reducta 5 5 5 5 5

2

Lichtstarre, weite Pupillen, Areflexie, Fehlen der Herztätigkeit, Fehlen der Atmung und Absinken der Körperkerntemperatur

sind keine »unsicheren Todeszeichen«, weil 5 Fehlen eines peripheren Pulses ≠ fehlende Herztätigkeit 5 Minimale Atemexkursionen bei Bauchatmung an vollständig bekleideter Person nicht unbedingt ins Auge springend 5 Sich kalt anfühlende Körperoberfläche bei 2°C Außentemperatur und nasser Bekleidung – wo geprüft, vielleicht an den Händen? – ≠ Kerntemperatur (Wärmeregulation in Kälte – Schalen-Minimaldurchblutung) 5 Pupillenweite? Reaktion auf Lichtreize? ABC-Gifte 5 Eigen-, Fremdreflexe, andere als Kornealreflex? Nicht sorgfältige Prüfung oder falsche Prüfung von Lebenszeichen ist keine ausreichende Begründung, von »unsicheren« Zeichen des Todes zu sprechen.

20

Kapitel 2 · Thanatologie

. Tabelle 2.6. Feststellung des Todes unter der Reanimation (Nach Reanimation – Empfehlungen, herausgegeben von der Bundesärztekammer, 3. Aufl. 2004)

2

Abbruch der Reanimation Als zuverlässiges Kriterium für das Einstellen einer korrekt durchgeführten, aber erfolglosen Reanimation gilt daher aus medizinischer und juristischer Sicht nur das endgültige Scheitern der Wiederbelebung des Herzens. So wird man im Allgemeinen die Herz-Lungen-Wiederbelebung abbrechen, wenn bei korrekt durchgeführter Technik nach 30–40 Minuten kein Erfolg der Maßnahmen erkennbar ist bzw. die Reanimierbarkeit des kardiovaskulären Systems als unwahrscheinlich angesehen werden muss. Dazu zählen folgende Kriterien: 5 Keine elektrische Spontanaktivität (Nulllinien-EKG). 5 Zeichen elektromechanischer Entkopplung (deformierte Kammerkomplexe im EKG, ohne dass an den großen Arterien ein Puls tastbar ist). 5 Anhaltendes und nicht defibrillierbares Kammerflimmern mit Verlangsamung der Flimmerfrequenz und Fortschreiten der Amplitudenabnahme. 5 Bei Vorliegen dieser Zeichen kann von einem definitiven und irreversiblen Herztod ausgegangen werden, sofern der Patient normotherm ist und keine besonderen Umstände vorliegen. 5 Bei unterkühlten Patienten, Beinahe-Ertrunkenen oder bei Fällen von Intoxikation dagegen müssen Reanimationsmaßnahmen über den angegebenen Zeitpunkt hinaus bis zur Wiedererwärmung bzw. Detoxikation fortgeführt werden. Erst danach ist eine Entscheidung über das Beenden der Bemühungen medizinisch sinnvoll.

gen (EKG) kann in diesen Fällen auch vor dem Auftreten von Leichenerscheinungen die Irreversibilität der Funktionsausfälle bei klinischem Tod gesichert werden. In diesem Sinne äußern sich auch die von der Bundesärztekammer herausgegebenen Richtlinien für die Wiederbelebung und Notfallversorgung. Bei 30–40minütiger frustraner Reanimation ohne Zustandekommen einer suffizienten Kreislauffunktion dürften dann relativ bald auch die ersten Livores auftreten, sodass auch in diesen Fällen ohne weiteren zeitlichen Verzug das Vorhandensein sicherer Todeszeichen (Leichenerscheinungen) zusätzlich geprüft werden kann. Stehen einem Arzt keine apparativen Zusatzuntersuchungsmöglichkeiten (EKG) zur Verfügung, muss zur sicheren Feststellung des Todes das Auftreten der klassischen sicheren Todeszeichen (Totenflecke, Totenstarre) abgewartet werden. Ein Paradebeispiel für ärztliche Fehlleistungen bei der Todesfeststellung ist der Fall der Krankenschwester Minna Braun, publiziert in der DMW 1919. Da praktisch sämtliche Fälle falscher Todesfeststellungen bei noch Lebenden dem gleichen Muster folgen, sei der Fall mit seinen gedanklichen Fehlschlüssen kurz geschildert: ä Fallbeispiel Minna Braun, eine 23-jährige Krankenpflegerin, erwarb am 27. Oktober in einer Apotheke Morphium und Veronal, begab sich bei nasskalter Witterung in den Grunewald und nahm in suizidaler Absicht beide Medikamente ein. Am 28. Oktober wird Minna Braun mit »geringen Lebenszeichen« aufgefunden, stirbt scheinbar auf dem Transport (ins Krankenhaus) und wird in eine Leichenhalle gebracht, wo der Gemeindephysikus Starre, Leichenblässe, völlige Reflexlosigkeit, Fehlen des Pulses, der Atmung und der Herztöne feststellte. Aufgeträufelter Siegellack ergab keine Hautreaktion. Hier ergibt sich die erste Frage: Wer hat auf dem Transport – doch wohl Richtung Krankenhaus – auf »gestorben« entschieden 6

und die Kursänderung Richtung Friedhof veranlasst? Offenbar kein Arzt, denn der Gemeindephysikus wird erst in die Leichenhalle gerufen. Er stellt außer »unsicheren Todeszeichen« eine »negativ ausgefallene Lebensprobe« (»Siegellackprobe«) fest. Derartige Lebensproben sind z.B. das Halten eines Spiegels oder einer Flaumfeder vor die Atemöffnungen zur Prüfung der Respiration (Bewegung der Flaumfeder, Beschlagen des Spiegels). Die Siegellackprobe prüft, ob es bei thermischer Schädigung der Haut zu einer reaktiven Hyperämie kommt. Bei Zentralisation des Kreislaufes kann die Siegellackprobe natürlich auch zu Lebzeiten negativ ausfallen. Invasive Lebensproben sind z.B. eine Arteriotomie zur Prüfung, ob noch Zirkulation vorliegt (pulssynchrone arterielle Blutspritzspuren). Neben negativ ausgefallenen Lebensproben will der Gemeindephysikus im vorliegenden Fall auch Starre festgestellt haben, die im Mittel erst 3–4 Stunden post mortem auftritt. Zu diesem Zeitpunkt, d.h. wenn Totenstarre bereits vorhanden ist, hätten mit Sicherheit als weitere frühe Leichenerscheinungen Totenflecke vorgelegen, die bereits wesentlich früher, nämlich 20–30 Minuten post mortem, auftreten. Über Totenflecke wird jedoch nichts gesagt. Der Gemeindephysikus stellt jedoch nicht nur den Tod fest, sondern auch die Todesursache, »wahrscheinlich an Morphiumvergiftung«. Aufgrund welcher Befunde er zu dieser Todesursache kommt, bleibt völlig unklar. Bei der akuten Opiatintoxikation kommt es zur typischen klinischen Trias von Koma, Atemdepression und Miosis. Solange die Pupillen eng sind, ist der Mensch noch nicht verstorben. Erst nach Eintritt einer zerebralen Hypoxie, aufgrund der Atemdepression und des sich ausbildenden Lungenödems, kommt es zu einer Pupillenerweiterung. Liegen infolge hypoxischer Hirnschädigung weite Pupillen vor, kann jedoch aufgrund der Befunde keine Morphiumvergiftung mehr diagnostiziert werden. 6

21 2.1 · Leichenschau

Minna Braun wird eingesargt, 14 Stunden später stellt ein Kriminalbeamter im Rahmen der Identifizierung des Leichnams nach Öffnung des Sarges fest, dass die Verstorbene bläulich gefärbte Wangen aufweist, ferner nimmt er leichte Kehlkopfbewegungen wahr. Der erneut hinzugezogene Gemeindephysikus stellt wiederum Fehlen der Atmung und des Pulses fest, nunmehr hört er jedoch einige dumpfe Herztöne. Minna Braun wird ins Krankenhaus eingewiesen. Im Krankenhaus ist die Patientin leichenblass, starr, bewusstlos, völlig reaktionslos, Pupillen eng, Atmung und Puls fehlen völlig. Im Verlauf der Behandlung lässt die Steifigkeit der Glieder und des Nackens nach.

Im Fall von Minna Braun lagen zwei typische Ursachen für eine Vita minima und für eine Vita reducta vor: eine Intoxikation mit zentralwirksamen Medikamenten (Morphium und Veronal) mit Atemdepression und eine vitale allgemeine Unterkühlung. Bei der Starre handelte es sich um eine typische Kältestarre, die im Rahmen einer Unterkühlung bei Körperkerntemperaturen von 33–30 °C auftritt. Ihre differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber der Totenstarre wäre eindeutig möglich gewesen, hätte der Arzt sein Augenmerk auch den Totenflecken zugewandt. Die Kombination von Medikamentenintoxikation mit allgemeiner Unterkühlung ist die häufigste Ursache für eine Vita minima und Vita reducta mit fälschlicher Attestierung des Todes, wie sie auch heute noch immer wieder vorkommt. Die »Vitalität« wird dann meistens von Kriminalbeamten oder Bestattern erkannt. Geschlechtsspezifisch scheinen Frauen häufiger von einer fälschlichen Attestierung des Todes betroffen zu sein als Männer. Die Angst vor dem Scheintod und die Furcht, lebendig begraben zu werden, führte zu Beginn des 19. Jahrhunderts zur Einrichtung von öffentlichen Leichenhallen und zum Erlass von bis heute geltenden Bestattungsfristen, vor deren Ablauf niemand beerdigt werden durfte: Man wollte den Verstorbenen noch genügend lange unter öffentlicher Beobachtung haben, um sicher zu sein, dass er tot ist. Es wurden sogar Scheintodrettungsapparate entwickelt und Sicherheitssärge beim Reichspatentamt zum Patent angemeldet. Berichte über Scheintodesfälle fanden sich darüber hinaus in der bildenden Kunst sowie in der Literatur, die teilweise heute unfreiwillige Komik hervorrufen: »Wisst ihr nicht, wie weh das tut, wenn man wach im Grabe ruht«. »In stürmischer Nacht im Grab erwacht«. Hirntod Anders als den Lebensbeginn haben die Juristen das Lebensende lange Zeit nicht definiert. Die Frage, wann der Tod eingetreten ist, hat der Gesetzgeber als naturwissenschaftlich feststehend und daher nicht regelungsbedürftig angesehen. Man nahm dabei Bezug auf Friedrich Carl von Savigny, der in seinem System des heutigen Römischen Rechts schreibt:

2

»Der Tod als die Grenze der natürlichen Rechtsfähigkeit ist ein so einfaches Naturereignis, dass derselbe nicht so wie die Geburt eine genaue Feststellung seiner Elemente nötig macht.«

Mit der Entwicklung von Reanimation und Intensivmedizin, der Möglichkeit des maschinellen Ersatzes der Herz- und Kreislauffunktion bedurfte es freilich für die Fälle, in denen das Organ Gehirn nach primärer oder sekundärer Hirnschädigung seine integrative Funktion irreversibel eingestellt hat, unter dem Gesichtspunkt des normativen Lebensschutzes eines weiteren Todeskriteriums, z.B. um die Ärzte im Zusammenhang mit dem Abschalten der Beatmung oder der Explantation von Organen vor strafrechtlichen Sanktionen zu schützen. Bereits im klassischen Lehrbuch der gerichtlichen Medizin von E. v. Hofmann heißt es, dass zu den primären oder unmittelbaren Todesursachen »die Vernichtung oder grobe Beschädigung eines oder mehrerer zum Leben unumgänglich notwendiger Organe, zum Beispiel des Gehirns, (…) der Lunge oder des Herzens« gehöre. »Die Zerstörung der betreffenden Organe und die dadurch sofort bewirkte Funktionsaufhebung derselben ist so klar, dass es genügt, diese Zerstörung als nächste Todesursache zu bezeichnen und vollkommen überflüssig erscheint, etwa noch eine weitere, in streng physiologischem Sinne herbeizuziehen.«

Korrespondierend hierzu schreibt bereits Bichat in seinen Physiologischen Untersuchungen über den Tod: »Jede Art des plötzlichen Todes beginnt in der Tat mit der Unterbrechung des Blutkreislaufes, der Atmung oder der Hirntätigkeit. Eine dieser Funktionen sistiert zuerst – alle anderen hören dann sukzessive auf.«

Der irreversible Funktionsverlust des Gehirns als Eintrittspforte des Todes war also lange vor Einführung der Hirntodkriterien bekannt und akzeptiert. Dieses Todeskriterium musste neu »begründet« werden, da der nach Ausfall der Gesamthirnfunktion regelhafte Funktionsverlust von Atmung und Kreislauf maschinell unterbunden werden konnte. Der Hirntod ist folgendermaßen definiert: Definition »Hirntod« ist der Zustand des irreversiblen Erloschenseins der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstammes bei einer durch kontrollierte Beatmung noch aufrecht erhaltenen Herz-Kreislauf-Funktion. Der Hirntod ist der Tod des Menschen.

Die von der Bundesärztekammer herausgegebenen Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes (. Abb. 2.5+2.6, . Tabelle 2.7) besitzen nur für eine kleine Gruppe von Fällen praktische Relevanz. Bei der überwiegenden Anzahl der Todesfälle sind nach wie vor die klassischen Todeskriterien heranzuziehen. Dem funktional

22

Kapitel 2 · Thanatologie

2

. Abb. 2.5. Flussdiagramm zu Voraussetzungen, klinischen Symptomen und Nachweis des Hirntodes (aus: Dtsch. Ärztebl. 94, 1997)

aufgespalteten Todesbegriff einerseits aus der Sicht ex ante, etwa im Zusammenhang mit Abschalten der Beatmung oder der Explantation von Organen, andererseits aus der Sicht ex post nach eingetretenem Herz-Kreislauf- bzw. Atemstillstand, trug sehr differenziert der Münsteraner Jurist Harry Westermann Rechnung, der einen Handlungs- und Feststellungsbegriff des Todes unterschied: Vom Hirntod und der Notwendigkeit seiner Feststellung sei nur dort auszugehen, wo der festgestellte Tod Grundlage eines Handelns, insbesondere eines Eingriffes sein soll oder wo der Begriff die Beendigung der lebenserhaltenden Behandlung bestimmen soll. Im Übrigen könne man sich mit der Feststellung des irreversiblen Kreislaufstillstandes als Feststellungsbegriff des Todes begnügen. Handlungs- und Feststellungsbegriff sind funktionale Begriffe, abgestimmt auch auf die medizinischen Feststellungsmöglichkeiten aus der Sicht ex ante bzw. ex post. 2.1.3 Feststellung der Todesursache und

Qualifikation der Todesart Die meisten Todesbescheinigungen der Bundesländer richten sich nach den Empfehlungen der WHO und dem WHO-Muster

. Tabelle 2.7. Kriterien des Hirntodes: Entscheidungshilfen 1. Voraussetzungen 5 Akute schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung 5 Ausschluss von Intoxikation, neuromuskulärer Blockade, Unterkühlung, Kreislaufschock, metabolisches oder endokrines Koma 2. Klinische Symptomatik 5 Bewusstlosigkeit 5 Lichtstarre beider mittel- bis maximal erweiterten Pupillen (keine Mydriatikumapplikation) 5 Fehlen des okulozephalen Reflexes 5 Fehlen des Kornealreflexes 5 Fehlen von Schmerzreaktionen im Trigeminusbereich 5 Fehlen des Pharyngealreflexes 5 Ausfall der Spontanatmung 3. Ergänzende Untersuchungen 5 Nulllinien-EEG 5 Erlöschen der evozierten Potentiale 5 Zerebraler Zirkulationsstillstand

23 2.1 · Leichenschau

2

. Abb. 2.6. Musterprotokoll zur Feststellung des Hirntodes (aus: Dtsch. Ärztebl. 94, 1997)

der Todesbescheinigung »International Form of Medical Certification of Cause of Death«. Todesursachendiagnostik gemäß WHO-Richtlinien Im vertraulichen Teil der Leichenschauformulare ist unter der Rubrik »Todesursache« der Krankheitsverlauf gemäß den Regeln der WHO (. Abb. 2.7) in einer Kausalkette vom ausstellenden Arzt zu dokumentieren. Dabei ist 4 in Zeile Ia die unmittelbare Todesursache anzugeben, 4 in Zeilen Ib und Ic die vorangegangenen Ursachen – Krankheiten, die die unmittelbare Todesursache unter Ia herbeigeführt haben, mit der ursprünglichen Ursache (Grundleiden) an letzter Stelle.

Schließlich sind in Zeile II andere wesentliche, mit zum Tode führende Krankheiten ohne Zusammenhang mit dem Grundleiden aufzuführen. Die Todesursachenstatistik der Bundesrepublik Deutschland basiert auf den Angaben zur Todesursache im vertraulichen Teil der Todesbescheinigung. Dabei wird die Todesursachenstatistik derzeit unikausal oder monoätiologisch aufbereitet; von der auf den Todesbescheinigungen angegebenen Todesursache wird nur eine, das Grundleiden, ausgewählt. Die Regeln der WHO sehen dabei vor, dass die Eintragungen zur Todesursache von der unmittelbar zum Tode führenden Ursache retrospektiv zum Grundleiden zurückführen. Das Grundleiden ist dabei folgendermaßen definiert:

24

Kapitel 2 · Thanatologie

2

. Abb. 2.7. Internationales Formblatt der ärztlichen Todesbescheinigung mit Angabe der Todesursachenkaskade vom Grundleiden zur letztendlichen Todesursache

Definition Das Grundleiden ist die Krankheit oder Verletzung, die den Ablauf der direkt zum Tode führenden Krankheitszustände auslöste oder die Umstände des Unfalles oder der Gewalteinwirkung, die den tödlichen Ausgang verursachten (Christian 1971).

Eine formal richtig gestaltete Todesursachenkaskade, die von der unmittelbaren Todesursache zum Grundleiden zurückführt, wäre z.B: 4 Ia) Ösophagusvarizenblutungen als Folge von 4 Ib) Pfortaderstauung als Folge von 4 Ic) Leberzirrhose (Grundleiden) 4 II) Diabetes mellitus oder 4 Ia) Retentionspneumonie als Folge von 4 Ib) obturierendem Bronchialkarzinom. Als Grundleiden in die Todesursachenstatistik würde in diesen Fällen die Leberzirrhose bzw. das Bronchialkarzinom eingehen. Keinesfalls sollten in Position Ia funktionelle Endzustände wie Atemstillstand, Herzkreislaufversagen usw. aufgeführt werden, da diese funktionellen Endzustände konstitutiver Bestandteil je-

des Sterbeprozesses sind. Freilich findet man bei den Angaben zur Todesursache unter Ia–c häufig die nichts sagendsten Diagnosen wie: 4 Herzversagen, 4 Herzstillstand, 4 Hirnversagen und 4 Tod im Schlaf. Die Rubrik Ia zur Todesursache muss in jedem Fall ausgefüllt werden. Anzugeben sind Krankheiten, Verletzungen oder Komplikationen, die den Tod unmittelbar verursachten. Wenn die Angaben unter Ia Folge einer anderen Bedingung (»Folge von«) waren, sind diese unter Ib anzugeben. Entsprechend sind die Angaben unter Ib unter Umständen auf ein Grundleiden unter Ic zurückzuführen. Wenn freilich die Todesursache unter Ia keine Folge weiterer Komplikationen oder Grundleiden ist, bedarf es keiner weiteren Eintragungen, z.B: 4 Ia) Schädelhirndurchschuss oder 4 Ia) Opiatintoxikation. Erschöpft sich die Kausalkette nicht in drei Stufen, kann dies durch handschriftliche Zusätze deutlich gemacht werden. Die in der rechten Spalte anzugebende Zeitdauer vom Krankheitsbeginn bis zum Tod dient gleichzeitig der Kontrolle der Plausibilität,

25 2.1 · Leichenschau

ob die Kausalverläufe zwischen Grundleiden, Folgezuständen und Todesursache richtig angegeben sind. Bei Unfällen, Vergiftungen, Gewalteinwirkungen usw. sollen kurze Angaben zur äußeren Ursache und Art der Verletzung und Vergiftung gemacht werden. Ist die unmittelbare Todesursache Folge einer Behandlungskomplikation oder eines Behandlungsfehlers, sollte diese Komplikation unter Ib aufgeführt werden. Notwendig sind jedoch Angaben zu den Umständen der Komplikation und Indikation (Grundleiden) ggf. unter Ic. In der Regel fließen die Angaben unter Ic in die Todesursachenstatistik ein. Durchdachte Angaben zur Todesursache und ihre gedankliche Gliederung in Grundleiden, Folgezustände und unmittelbare Todesursache sind im Übrigen wesentliche Voraussetzung für eine verantwortungsvolle Qualifikation der Todesart. Im Folgenden sollen, orientiert an den Instruktionen der WHO »Medical Certification of Death«, einige Beispiele zur Todesursachenzertifikation gebracht werden: ä Fallbeispiele Beispiel 1: Ein 63 Jahre alt gewordener Mann mit chronischen Duodenalulcera stirbt einige Tage nach Operation einer Duodenalperforation an einer postoperativen Peritonitis, zudem bestand ein Bronchialkarzinom. Ia Peritonitis (Tage) Ib Perforation eines Duodenalulkus (1 Woche) Ic Chronisches Duodenalulkus (4 Jahre) II Kleinzelliges Bronchialkarzinom des linken Lungenunterlappens Beispiel 2: Eine 41-jährige Patientin stirbt 4 Jahre nach einem Narkosezwischenfall mit der Folge eines apallischen Syndroms an einer Pneumonie. Ia Pneumonie Ib Apallisches Syndrom, Bettlägerigkeit Ic Narkosezwischenfall Zugleich wäre in diesem Fall die Todesart als nichtnatürlich zu qualifizieren. Beispiel 3: Eine 74 Jahre alt gewordene Frau stürzt zu Hause und erleidet eine Fraktur des Schenkelhalses. Seit einer zerebralen Thrombose vor einigen Jahren leidet sie an einer Hemiparese. Während des immobilisationsbedingten Krankheitslagers erleidet sie eine hypostatische Pneumonie, an der sie verstirbt. Ia Hypostatische Pneumonie (1 Tag) Ib Immobilisation (2 Monate) Ic Pertrochantäre Femurfraktur (2 Monate) Id Häuslicher Sturz II Hemiparese nach alter Thrombose (2 Jahre) Zugleich wäre in diesem Fall die Todesart als nichtnatürlich zu qualifizieren.

Graduierung morphologischer und klinischer Befunde hinsichtlich ihrer todesursächlichen Dignität; Sterbenstypen. Bei den

Eintragungen zur Todesursache sollten sich die klinischen Kollegen, insbesondere wenn es sich um mehrfaktorielle Sterbe-

2

prozesse handelt, an in der Rechtsmedizin seit langem etablierten Graduierungen von Befunden hinsichtlich ihrer todesursächlichen Dignität, wie sie seit Richter seit mehr als 90 Jahren üblich sind, orientieren. Obduktionsbefunde werden hinsichtlich ihrer Todesursachenwertigkeit in drei Gruppen eingeteilt: 4 Gruppe 1: Befunde, die aufgrund ihres Schweregrades und ihrer Lokalisation für sich allein und ohne Einschränkung den Tod eines Menschen erklären. 4 Gruppe 2: Organveränderungen, die den Tod erklären, aber nicht die Plötzlichkeit des Todeseintritts. Hinzu tritt eine äußere und innere Gelegenheitsursache in Form von innerer Disposition oder äußeren Geschehnissen. 4 Gruppe 3: Todesfälle, bei denen trotz sorgsamster Untersuchung keine Todesursache aufzufinden ist. Diese Graduierung kann – zumindest bei Fällen, in denen genügend Zeit für eine sorgsame Diagnostik bestand – mit Gewinn auch klinisch angewandt werden. Ebenso wertvoll dürfte die Evaluierung des Sterbenstypus sein (. Abb. 2.8). Der Rekonstruktion von Sterbenstypen aus den pathologisch-anatomischen Befunden wie ebenso aus dem klinischen Bild unter Einbeziehung aller mittels Zusatzuntersuchungen gewonnener Befunde liegt die Überlegung zugrunde, dass der Tod das Resultat einer Summation von Störeffekten darstellt, d.h. »von Bedingungen auf der Basis von Multimorbidität und Polysymptomatik« (Leiss 1982). Aus den morphologischen Befunden, analog aus den klinischen Daten, der Verfolgung der Krankheitsgeschichte, der Entwicklung von Krankheiten zum Tode, wurden auf der Basis verschiedener Obduktionskollektive folgende Sterbenstypen abgegrenzt, die auch als »thanatologische Brücke zwischen Grundleiden und Todesursache« bezeichnet wurden: 4 linearer Sterbenstyp, 4 divergierender Sterbenstyp, 4 konvergierender Sterbenstyp und 4 komplexer Sterbenstyp. Übereinstimmung klinisch und autoptisch festgestellter Todesursachen. Zur Validität der klinischen Todesursachendiagnostik

liegen zahlreiche Statistiken vor. In der Regel handelt es sich dabei um eine autoptische Kontrolle der klinischen Diagnosen zu Grundleiden und Todesursache. In älteren Statistiken werden Fehlerquoten zwischen 33 und 100% angegeben. Die Rate der Übereinstimmung bzw. Nichtübereinstimmung zwischen klinisch angegebener und autoptisch verifizierter Todesursache ist naturgemäß abhängig von der 4 Definition, 4 der ausgewerteten Krankheitsklasse, 4 dem Lebensalter, 4 dem untersuchten Patientengut (ambulant, stationär, spezialisiertes Krankenhaus), 4 der Dauer des Klinikaufenthaltes und 4 der Autopsierate.

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Kapitel 2 · Thanatologie

2

. Abb. 2.8. »Sterbenstypen«. Beispiele für linearen, divergierenden, konvergierenden und komplexen Sterbenstypus

Eine rein formalistische Betrachtung mit Vergleich der ICD-Ziffern macht dabei wenig Sinn. Die Nichtübereinstimmung zwischen klinisch und autoptisch festgestellten Todesursachen muss weiter operationalisiert werden, bevor von Fehldiagnosen gesprochen werden kann: 4 wenn aufgrund abgeschlossener diagnostischer Entscheidungsprozesse eine Erkrankung bei einem Patienten definitiv angenommen wird, die sich später als unrichtig erweist; 4 wenn eine Behandlung eingeleitet wurde, die dem später erkannten Krankheitsbild nicht gerecht wird, und sich durch das Nichterkennen der tatsächlich vorliegenden Erkrankung die Prognose des betreffenden Patienten verschlechtert (Kirch 1996). Von der Fehldiagnose sind abzugrenzen die Differentialdiagnose und die Arbeitsdiagnose. Bei der hohen Diskrepanz zwischen klinisch und autoptisch festgestellten Todesursachen können nicht alle Fälle als Fehldiagnose etikettiert werden, da bei der für eine klinische Diagnostik zur Verfügung stehenden Zeit manche Diagnose eher als Arbeits- oder vorläufige Diagnose bezeichnet werden sollte. Die Relativität zur Trennschärfe beinhaltet das Verhältnis von weit und eng gefassten Diagnosen. Die diagnostisch, prognostisch und therapeutisch ausschlaggebenden eng gefassten Diagnosen laufen naturgemäß eher Gefahr, falsch zu sein, als weit gefasste Diagnosen.

Retrospektive Analysen ergaben eine gleich bleibende Frequenz von ca. 10% Fehldiagnosen und ca. 10% nicht gestellter Diagnosen. Dabei blieben – auch nach Studien aus den USA – die Fehldiagnosen mit therapeutischen Konsequenzen mit 10% und die Fehldiagnosen in einer Hauptdiagnose ohne therapeutische Konsequenz mit 12% über einen Zeitraum von 20 Jahren (1960–1980) konstant; dies trotz der verbesserten Möglichkeiten einer Diagnostik mit bildgebenden, klinisch-chemischen, mikrobiologischen und molekularbiologischen Verfahren. In 20 bis 50% werden nach wie vor Erkrankungen wie Myokardinfarkt, Leberzirrhose, maligne Tumore und Tuberkulose klinisch nicht erkannt. Auch hinsichtlich der Lungenthrombembolien zeigt sich, dass die Rate klinisch erkannter Embolien im Vergleich zu autoptisch verifizierten über vier Jahrzehnte relativ konstant geblieben ist. Von den zahlreichen Untersuchungen zur Validität der klinischen Todesursachendiagnostik im Vergleich zum pathologischanatomischen Befund soll lediglich auf die Görlitzer Studie hingewiesen werden. Im Zeitraum 1986/87 konnten nahezu 100% der Verstorbenen einer Stadt obduziert werden und die klinisch diagnostizierten Grundleiden und Todesursachen mit dem pathologisch-anatomischen Befund verglichen werden. Eine Übersicht über den Übereinstimmungsgrad von Leichenschau- und autoptischer Diagnose, getrennt nach Geschlecht und Sterbeort, gibt die . Tabelle 2.8. Bezogen auf das Gesamtmaterial ergab sich in 47% der Fälle keine Übereinstimmung zwischen Leichenschauund Obduktionsdiagnose, bei Heiminsassen in nahezu 60%.

2

27 2.1 · Leichenschau

. Tabelle 2.8. Übereinstimmung zwischen Leichenschau- und Obduktionsdiagnose. Männer und Frauen nach Sterbeorten in % (Görlitzer Studie; nach Modelmog 1993)

keine ÜS*

völlige ÜS*

teilweise ÜS*

Männer

Frauen

Männer

Frauen

Männer

Frauen

gesamt

45,0

48,8

32,8

33,7

22,2

17,5

Klinik

42,9

44,0

32,7

41,5

24,4

14,5

Heim

63,2

57,8

15,8

16,3

21,0

25,9

Stadt

41,3

50,7

39,3

32,9

19,4

16,4

* ÜS = Übereinstimmung

Falsche Diagnosen mit klinischer Konsequenz lagen dabei in insgesamt 25,4% vor, bei in der Klinik und Stadt Verstorbenen in jeweils 22%, bei im Heim Verstorbenen in 41%. Diese Ergebnisse der sehr verdienstvollen Görlitzer Studie, die unter den rechtlichen Rahmenbedingungen zur Durchführung von klinischen und Verwaltungssektionen in der Bundesrepublik Deutschland heute nicht mehr möglich wäre, beleuchten eindrucksvoll den schwankenden Boden unserer Todesursachenstatistik, die u.a. eine Basis für die Ressourcenverteilung in unserem Gesundheitswesen darstellt. Bei der Formulierung der Todesursache sollte sich der leichenschauende Arzt daher unbedingt nichts sagender Diagnosen wie »Herzversagen«, »Kreislaufversagen«, »Hirnversagen« enthalten. Die am wenigsten substantiierten Diagnosen zur Todesursache stammen nach unserer Erfahrung aus der ambulanten Versorgung (Todesfälle zu Hause, in Altenheimen) im Zuständigkeitsbereich niedergelassener Ärzte. Qualifikation der Todesart – Begriffe natürlicher und nichtnatürlicher Tod Definition Natürlicher Tod ist ein Tod aus krankhafter Ursache, der völlig unabhängig von rechtlich bedeutsamen äußeren Faktoren eingetreten ist. Nichtnatürlich ist ein Todesfall, der auf ein von außen verursachtes, ausgelöstes oder beeinflusstes Geschehen zurückzuführen ist.

In den meisten Bundesländern wird bei der Qualifikation der Todesart unterschieden zwischen natürlich, nichtnatürlich und ungeklärt. Im Grundsatz gilt: Zwar taucht der Begriff des unnatürlichen Todes in der Strafprozessordnung auf (§ 159 StPO). Hier wird jedoch lediglich festgestellt, dass bei Anhaltspunkten für einen nichtnatürlichen Tod

oder Auffindung des Leichnams eines Unbekannten die Polizeiund Gemeindebehörden zur sofortigen Anzeige an die Staatsanwaltschaft oder an das Amtsgericht verpflichtet sind. Rechtliche Grundlagen. Eine Legaldefinition des Begriffes des nichtnatürlichen Todes findet sich dagegen weder in der Strafprozessordnung noch im Strafgesetzbuch, dies obwohl dem Arzt mit der Qualifizierung der Todesart eine entscheidende Weichenstellung in unserer Rechtsordnung zukommt: Mit seiner Qualifikation der Todesart entscheidet er darüber, ob ein Todesfall zur weiteren behördlichen Kenntnis gelangt und Ermittlungen aufgenommen werden müssen oder der Leichnam ohne behördliche (kriminalpolizeiliche, staatsanwaltschaftliche) Kenntnis zur Bestattung freigegeben wird. Nach einem Kurzkommentar zur StPO dient der § 159 StPO zur Beweissicherung für den Fall, »dass der Tod durch eine Straftat eines Anderen herbeigeführt worden ist«. Trotz der Tatsache, dass der Begriff des nichtnatürlichen Todes in der StPO nicht definiert ist, wird also auf Fälle abgestellt, in denen einen Dritten ein Verschulden am Tod eines Menschen trifft. Dazu wird im gleichen Kommentar ausgeführt, dass nichtnatürliche Todesfälle solche durch »Selbstmord, Unfall, durch eine rechtswidrige Tat oder sonst durch Einwirkung von außen herbeigeführte Todesfälle« seien. Präzisierend heißt es dementsprechend in einer gemeinsamen Bekanntmachung der Staatsministerien der Justiz, des Inneren und der Finanzen des Freistaates Bayern vom 23.02.1973: »Nichtnatürlich ist der durch Selbstmord, Unfall, strafbare Handlung oder sonst durch Einwirkung von außen herbeigeführte Tod«.

Dies entspricht einer vernunftgemäßen Betrachtung des Begriffes des nichtnatürlichen Todes und entspricht auch der Praxis in benachbarten Staaten sowie der ehemaligen DDR. Das Fehlen verbindlicher Legaldefinitionen zum Begriff des natürlichen und nichtnatürlichen Todes ist Ursache für viele Reibereien zwischen Ärzten und Ermittlungsbehörden. Die Fehlklassifikationen der Todesart werden auf 1–20% geschätzt, valide

28

2

Kapitel 2 · Thanatologie

epidemiologische Untersuchungen zur Dunkelziffer des nichtnatürlichen Todes fehlen jedoch vollständig und sind für die Bundesrepublik Deutschland bei Fehlen einer gesetzlichen Regelung zur Durchführung von klinischen und Verwaltungsobduktionen auch nicht zu erwarten. Sachkenner haben an der Unterrepräsentation des nichtnatürlichen Todes in der amtlichen Todesursachenstatistik freilich keinen Zweifel.

i Infobox Entsprechend der (inzwischen aufgehobenen) ordnungsbehördlichen Verordnung über das Leichenwesen vom 07. August 1980 hat der Arzt in Nordrhein-Westfalen bei der Leichenschau festzustellen, ob der Tote eines natürlichen Todes infolge einer bestimmt zu bezeichnenden Krankheit gestorben und wegen dieser Krankheit von einem Arzt behandelt worden ist oder ob Anzeichen einer gewaltsamen Todesart vorliegen. Entsprechend dieser Regelung kommt eine natürliche Todesart lediglich für Fälle in Betracht, in denen der Verstorbene an einer bestimmt zu bezeichnenden Krankheit gelitten hat, wegen dieser Krankheit von einem Arzt behandelt worden ist und an dieser Krankheit verstorben ist, was sich aus der Schwere des zugrunde liegenden Krankheitsbildes und den Umständen des Todeseintritts ergeben müsste. Anamnestisch muss also ein schweres Krankheitsbild klinisch diagnostiziert worden sein, die Prognose quoad vitam muss schlecht gewesen sein. Art und Umstände des Todes müssten mit Anamnese und Prognose kompatibel gewesen sein.

Diese aus der ordnungsbehördlichen Verordnung über das Leichenwesen in Nordrhein-Westfalen abzuleitende Auffassung deckt sich weitgehend mit innerhalb der Rechtsmedizin entwickelten Definitionsansätzen zum natürlichen und nichtnatürlichen Tod. Definition Danach wäre als natürlich ein Todesfall zu bezeichnen, in dem der Tod aus innerer krankhafter Ursache und völlig unabhängig von rechtlich bedeutsamen äußeren Faktoren eingetreten ist. Nichtnatürlich wäre ein Todesfall, der auf ein von außen verursachtes, ausgelöstes oder beeinflusstes Geschehen zurückzuführen ist.

Prozedere bei nichtnatürlichem Tod. Die Angabe »nichtnatürlich« ist anzukreuzen bei Anhaltspunkten für einen Tod durch Selbstmord, Unfall, durch eine rechtswidrige Tat i.S. des § 11 Abs. 1 Nr. 5 Strafgesetzbuch (StGB) oder sonst bei einem durch Einwirkungen von außen herbeigeführten Tod. Dies führt zur Einschaltung der Polizei- und Gemeindebehörden, die wiederum gemäß § 159 Abs. 1 Strafprozessordnung (StPO) zur sofor-

tigen Anzeige an die Staatsanwaltschaft oder an das Amtsgericht verpflichtet sind. Diese entscheiden nach Maßgabe der Vorschriften der Strafprozessordnung über weitere Maßnahmen, insbesondere eine Obduktion. Eine Bestattung des dann in der Regel beschlagnahmten Leichnams ist erst möglich, wenn dieser nach Abschluss der Ermittlungen von der Staatsanwaltschaft freigegeben wird. Die Staatsanwaltschaft muss die Bestattung schriftlich genehmigen, § 159 Abs. 2 StPO. Die Feststellung eines nichtnatürlichen Todes führt zur Einschaltung der Ermittlungsbehörden (Polizei, Staatsanwaltschaft), diese können gegebenenfalls nach Maßgabe der Vorschriften der Strafprozessordnung weitere Maßnahmen, insbesondere eine Obduktion des zunächst beschlagnahmten Leichnams veranlassen.

i Infobox Die vom Leichenschauarzt festzustellenden Anhaltspunkte für einen nichtnatürlichen Tod müssen nicht beweisend für einen solchen Tod sein, es reicht, dass derartige Anhaltspunkte auf die auch nur entfernte Möglichkeit einer Straftat, eines Suizids, eines Unfalls etc. hinweisen, so z.B. Spuren, die auf eine Gewaltanwendung hindeuten. Derartige Anhaltspunkte können sich auch aus dem Ort der Auffindung ergeben. Insbesondere bei jüngeren Menschen soll sogar umgekehrt das Fehlen von Anhaltspunkten für einen natürlichen Tod als Anhaltspunkt für einen nichtnatürlichen Tod ausreichen.

Prozedere bei natürlichem Tod. Die Feststellung eines natürlichen Todes durch den Leichenschauarzt bleibt ohne weitere Konsequenzen, der Leichnam kann – soweit nicht eine See- oder Feuerbestattung vorgesehen ist – unmittelbar beerdigt werden. Bei der Qualifikation der Todesart sollte der Arzt nicht reflektorisch »natürlich« ankreuzen, sondern zunächst Überlegungen über die Abfolge der zum Tode führenden Umstände anstellen. Hierbei ist eine Anlehnung an die Äquivalenztheorie der Kausalität empfehlenswert. Danach ist jede Bedingung, die nicht hinweg gedacht werden kann (Conditio sine qua non), ohne dass zugleich der Erfolg (Eintritt des Todes) entfiele, für den Schadenseintritt (Tod) kausal. Es gibt kein zeitliches Intervall, das die Kausalität zwischen einem am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette stehenden äußeren Ereignis und dem Todesereignis unterbricht. Der Tod an einer Pneumonie 4 Jahre nach einem während einer Narkose erlittenen hypoxischen Hirnschaden mit anschließendem apallischen Syndrom ist selbstverständlich »nicht natürlich«. Ebenso selbstverständlich – dies eine häufige Frage aus der Praxis – ist der Tod an einer Lungenembolie 3 Wochen nach einem Verkehrsunfall mit Unterschenkelfraktur nicht natürlich, da am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette ein von außen einwirkendes Ereignis steht. In diesem Zusammenhang ist es außerordentlich bedenklich, dass nach einer Umfrage von Berg und Ditt (1984) 6% der Klinikärzte regelmäßig – und nur – einen natürlichen Tod attestieren, 30% kreuzen auch bei

29 2.1 · Leichenschau

2

. Tabelle 2.9. Naturwissenschaftliche und kriminalistisch-juristische Definition des nichtnatürlichen Todes

Naturwissenschaftliche Definition

Kriminalistische oder juristische Definition

Tod ausgelöst, beeinflusst, herbeigeführt durch eine nichtnatürliche Ursache. Reine Kausalitätsverknüpfung, kein Werturteil. Unnatürlich ist alles, was durch ein äußeres Ereignis zustande kommt.

Teleologisch zu bestimmen und aufzufassen als Tod, bei dem das Vorliegen eines Fremdverschuldens in Frage kommt.

. Tabelle 2.10. Qualifikation der Todesart (mod. nach Mattern 1991)

natürlich

nicht geklärt

nicht natürlich

Verstorben an einer bestimmt zu bezeichnenden Krankheit aus innerer Ursache, derentwegen der Patient von einem Arzt behandelt worden ist; aufgrund des Grundleidens war das Ableben vorhersehbar.

Todesursache durch Leichenschau unter Berücksichtigung der Anamnese nicht erkennbar.

1. Gewalteinwirkung 4 Unfälle 4 Tötungsdelikte 2. Vergiftungen 3. Suizid 4. Behandlungsfehler 5. Tödlich verlaufende Folgezustände von 1. bis 4.

Gewalteinwirkung, Vergiftung, Suizid oder ärztlichem Eingriff einen natürlichen Tod an. Eine solche Fehlattestierung der Todesart behindert nicht nur die Rechtspflege, sondern unter Umständen auch die Durchsetzung berechtigter zivilrechtlicher Ansprüche der Hinterbliebenen nach einem Unfalltod. Wird bei einem Tod einige Zeit nach einem Verkehrsunfall mit posttraumatischer Bettlägerigkeit der Kausalzusammenhang des Todeseintritts mit dem Unfall verkannt und der Todeseintritt fälschlich einem vermeintlich präexistenten Leiden zugeordnet, so wird den Angehörigen später unter Bezugnahme auf die Angaben im Leichenschauschein unter Umständen die Leistung aus einer Unfallversicherung versagt. Mit der Qualifikation der Todesart hat der Arzt zudem die Möglichkeit, präventiv tätig zu werden und durch Aufdeckung eines gewaltsamen Todesfalles (etwa durch Kindesmisshandlung, -vernachlässigung) Folgefälle zu verhindern. ! Wichtig Der Arzt spricht mit der von ihm vorgenommenen Qualifikation der Todesart kein Werturteil aus. Eine kriminalistische oder juristische Definition der Todesart (. Tabelle 2.9), die den nichtnatürlichen Tod reduktionistisch auffasst als den Tod, bei dem das Vorliegen eines Fremdverschuldens in Frage kommt, würde dem Arzt allzu sehr Ermittlungsfunktion und antizipierte Beweiswürdigung zumuten, die ihm nicht zukommt und die zu leisten er überhaupt nicht in der Lage ist.

Die Frage nach der Todesart ist naturgemäß nicht von der nach der Todesursache zu trennen. Bei unklarer Todesursache bleibt zunächst auch die Todesart ungeklärt (. Tabelle 2.10). Taugliche und untaugliche Kriterien für die Qualifikation der Todesart sind in . Tabelle 2.11 zusammengefasst.

Probleme der Todesartqualifikation. Bislang war in den meisten Bundesländern eine Dreiteilung der Todesartqualifikation normiert: natürlicher Tod, nichtnatürlicher Tod, nicht geklärt. Diese Dreiteilung der Todesartqualifikation ließ dem Arzt die Möglichkeit, sich in die eine oder andere Richtung eindeutig festzulegen, aber auch seine Zweifel an der Todesart zum Ausdruck zu bringen. In einigen Bundesländern wird jetzt ein reduktionistischer Ansatz verfolgt, es gibt nur noch die Alternativen: natürlicher/nichtnatürlicher Tod. Andere Bundesländer gehen primär vom natürlichen Tod aus und verlangen vom Arzt einen

. Tabelle 2.11. Befunde mit Hinweischarakter auf nichtnatürlichen Tod oder ungeklärte Todesart

1. Anamnese

2. Befunde

5 5 5 5

5 5 5 5 5

plötzlicher Tod keine Vorerkrankungen Unfall, Suizid Auffindungssituation

Verletzungen Stauungsblutungen Farbe der Totenflecke Geruch der Lungenluft Tablettenreste in Mundvorhof oder Mund

3. Untaugliche Kriterien für Hinweise auf natürlichen Tod 5 Alter 5 Quoad vitam nicht lebensbedrohliche Vorerkrankungen 5 fehlende Traumen (spurenarme Tötungsdelikte und anderweitige nichtnatürliche Todesfälle) 5 fehlende Hinweise auf Fremdverschulden

30

Kapitel 2 · Thanatologie

2

. Abb. 2.9. Meldepflichtige Todesfälle in England

Begründungszwang für nichtnatürlichen Tod. Die Vorgehensweise müsste genau umgekehrt sein: der natürliche Tod muss sich aus Umständen und Befunden zweifelsfrei ergeben, alle anderen Todesfälle sind durch Ermittlungen und Obduktion weiter klärungsbedürftig; dieses Vorgehen liegt unter anderem auch der Sektionsgesetzgebung in einigen Nachbarländern (Österreich, Skandinavien) zugrunde. Problemfälle. In der weit überwiegenden Mehrzahl der ca. 850.000 Todesfälle in der Bundesrepublik Deutschland stellt die Todesartqualifikation kein Problem dar, da über 50% der Patienten im Krankenhaus versterben bzw. ein weiterer großer Prozentsatz bei begleitender ärztlicher Behandlung zu Hause verstirbt. Problematisch sind die Fälle, bei denen der Verstorbene nicht in ärztlicher Behandlung stand und unerwartet verstirbt, ein anderer als der behandelnde Arzt (Notarzt, Notdienstarzt) die Leichenschau vornimmt und aus der Leichenschau ohne Kenntnis der Anamnese die Todesursache nicht abzuleiten ist. In diesen Fällen kann der Notarzt oder Notdienstarzt jedoch durchaus Angaben des behandelnden Arztes zur Vorgeschichte für seine Eintragungen zur Todesursache und seine Bewertung der Todesart erfragen und verwerten. In einigen Bestattungsgesetzen ist diese Auskunftspflicht vorbehandelnder Ärzte explizit geregelt. Bleibt die Todesursache auch nach Befragen eines vorbehandelnden Arztes unklar, etwa weil keine finale Morbidität bekannt

war oder weil der Hausarzt den betroffenen Patienten seit längerer Zeit nicht mehr gesehen hat, sollte auch die Todesart als »ungeklärt« qualifiziert werden. Damit würde auch in der Bundesrepublik Deutschland ein Prozedere zum Tragen kommen, wie es etwa in England seit langem etabliert ist. In England müssen folgende Todesfallkategorien dem Coroner gemeldet werden (. Abb. 2.9): 4 Der Verstorbene stand während der Krankheit zum Tode nicht in ärztlicher Behandlung. 4 Der Verstorbene wurde nach Todeseintritt nicht ärztlich untersucht, ebenso nicht 14 Tage vor Todeseintritt. 4 Todesursache unbekannt. 4 Todesursache möglicherweise Berufskrankheit oder Vergiftung. 4 Fraglicher nichtnatürlicher oder gewaltsamer Tod, Vernachlässigung, Abtreibung, 4 verdächtige Umstände. 4 Tod während der Operation oder vor Erwachen aus der Narkose (Knight 1992). Die Rubrik der unklaren Todesfälle beinhaltet zweifellos auch einen Großteil von Todesfällen aus innerer Ursache, die durch die Leichenschau jedoch nicht zweifelsfrei klassifizierbar sind. Wenn bei durch die Leichenschau nicht zu klärender Todesursache und

31 2.1 · Leichenschau

2

. Tabelle 2.12. Fehler und Täuschungsmöglichkeiten bei der Feststellung der Todesart

Leichenschau in der Wohnung

Leichenschau außerhalb der Wohnung

Leichenschau im Krankenhaus

Situation

Arzt primär am Ereignisort

Polizei primär am Ereignisort

Leichenschauarzt – behandelnder Arzt.

Typische Fehler

Leichenschauarzt = behandelnder Arzt? 5 Unerfahrenheit, Sorglosigkeit 5 Rücksichtnahme auf Angehörige 5 kein Verdacht bei vorangegangener Erkrankung, bei Auffinden der Leiche im Bett 5 ungünstige äußere Bedingungen, schlechte Beleuchtung, vollständig bekleidete Leiche 5 Manipulation durch andere Personen: am Tatort, an der Leiche

Arzt wird von der Polizei beigezogen 5 Am Unfallort: Fehler selten, da Situation meist eindeutig 5 Aufgefundene Leiche: angesichts der Auffindesituation meist Verdacht des natürlichen Todes

Kommt der Arzt als Beschuldigter in Frage? 5 Verkennung des Kausalzusammenhangs bei länger zurückliegender äußerer Einwirkung (Unfall, Suizidversuch, tätliche Einwirkung) 5 Unterlassung der Leichenmeldung bei Todesfällen nach therapeutischen oder diagnostischen Eingriffen

Kriminalistische Wertigkeit

Dunkelziffer groß

Dunkelziffer gering

Dunkelziffer möglich

dem Arzt unbekannten Patienten völlig richtig die Todesart als »nicht geklärt« qualifiziert wird, ist damit der Filterfunktion des »Instruments« Todesart genüge getan, da nun die Ermittlungsbehörden abzuklären haben, ob u.U. ein Fremdverschulden am Todeseintritt vorliegt oder nicht. Eine solche Klärung kann etwa durch eine Obduktion oder auch durch polizeiliche Ermittlungen erfolgen, wobei die Obduktion die schnellste, preiswerteste, bewährteste und damit effektivste Form der Ermittlungstätigkeit darstellt. ! Wichtig Wenn ermittlungsseitig die Ärzte unter Druck gesetzt werden, einen natürlichen Tod zu bescheinigen, so torpedieren die Ermittlungsbehörden im Grunde diese Filterfunktion des »Instruments« Todesart.

Fehler und Irrtumsmöglichkeiten. Fehler und Irrtumsmöglich-

keiten bei Qualifizierung der Todesart sind je nach Fallkonstellation (Leichenschau in der Wohnung, Leichenschau am Unfall/Ereignisort, Leichenschau im Krankenhaus) unterschiedlich. Eine zusammenfassende Übersicht gibt die . Tabelle 2.12. Bei einer Leichenschau außerhalb der Wohnung und einer Leichenschau im Krankenhaus sollte die Dunkelziffer verkannter nichtnatürlicher Todesfälle relativ gering sein, etwa weil die Polizei primär am Ereignisort zugegen ist. Die Notärzte stellen darüber hinaus jene Arztgruppe dar, die am vorurteilsfreiesten ihren Aufgaben bei der Leichenschau nachkommen kann, da sie keine falschen Rücksichten nehmen müssen. Bei der Leichenschau im Krankenhaus kann eine Dunkelziffer dadurch gegeben sein, dass der stationäre Aufenthalt für eine definitive Diagnose der Todes-

ursache nicht mehr ausreichte, Kausalzusammenhänge mit länger zurückliegender äußerer Einwirkung verkannt werden oder der behandelnde Arzt bei Todeseintritt im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen selbst als Beschuldigter in Betracht kommt. Vergleichsweise groß dürfte die Dunkelziffer verkannter nichtnatürlicher Todesfälle bei der Leichenschau in der Wohnung sein. Die meisten »Fehlleistungen« bei der ärztlichen Leichenschau sind dieser Rubrik zuzuordnen (fälschliche Attestierung des Todes, nichts sagende Todesursachen usw.). Neben Unerfahrenheit, Sorglosigkeit, Desinteresse, Erfüllen einer lästigen Pflicht oder Rücksichtnahme auf Angehörige könnte eine Rolle spielen, dass der Leichenschauer sich auch »Ärger vom Hals« halten möchte. Besonders bedenklich ist in diesem Zusammenhang, dass es für das Kollektiv der ambulant verstorbenen Patienten kaum eine Qualitätskontrolle durch klinische Obduktionen gibt. Konsequenzen. Die falsche Qualifikation der Todesart kann vor allem in jenen Fällen zu gravierenden rechtlichen Konsequenzen führen, in denen statt eines nichtnatürlichen Todes ein natürlicher Tod bescheinigt wird. Dabei ist insbesondere an zwei Fallkonstellationen zu denken: 4 Es wird ein natürlicher Tod bescheinigt, weil sich infolge mangelhafter Untersuchung des Leichnams keine Anhaltspunkte für einen nichtnatürlichen Tod ergeben haben. Sollten sich dann – etwa im Rahmen einer zweiten Leichenschau nach dem Feuerbestattungsgesetz – doch Anhaltspunkte für einen nichtnatürlichen Tod finden, so muss der verantwortliche Leichenschauarzt zumindest mit der Einleitung eines Bußgeldverfahrens rechnen. In Extremfällen ist auch ein Strafverfahren wegen fahrlässiger Tötung, § 222 StGB, denkbar, wenn infolge

32

2

Kapitel 2 · Thanatologie

nicht erkannter Anhaltspunkte für einen nichtnatürlichen Tod ein weiterer Mensch unter den gleichen Umständen sein Leben verliert. Dazu führte das AG Wennigsen im Falle einer übersehenen Kohlenmonoxidvergiftung mit nachfolgendem zweiten Todesfall unter gleichen Umständen aus: »Es ist nicht unwahrscheinlich, dass dann, wenn jemand an einer nichtnatürlichen Todesursache stirbt und diese Ursache nicht genügend aufgeklärt wird, eine weitere Person auf die gleiche Weise sterben kann.« (AG Wennigsen, NJW 1989, 786 – allerdings mit nicht korrekter Wortwahl, statt von nichtnatürlicher Todesursache hätte von nichtnatürlicher Todesart gesprochen werden müssen). Auf diese Weise dient die sorgfältige äußere Leichenschau mittelbar auch dem Schutz der Lebenden, was besonders deutlich wird bei der Feststellung übertragbarer Krankheiten nach dem Infektionsschutzgesetz. 4 Wird in jenen Fällen, in denen ein ärztlicher Behandlungsfehler nicht völlig auszuschließen ist, ein natürlicher Tod bescheinigt, so setzt sich der Leichenschauarzt möglicherweise dem Verdacht aus, er habe zugunsten eines Kollegen einen natürlichen Tod bescheinigt. In diesen Fällen liegt die Durchführung einer Obduktion häufig gerade im Interesse des Arztes, dem ein Behandlungsfehler vorgeworfen wird. Die Obduktion schafft in der Regel erst die Tatsachengrundlage, auf der entsprechende Vorwürfe zu widerlegen, allerdings in einigen Fällen auch zu bestätigen sind. Gerade bezüglich der Qualifikation der Todesart entstehen oft unerfreuliche Diskussionen zwischen Notärzten, die bei der Leichenschau ihre Erkenntnismöglichkeiten bei ihnen unbekannten Patienten nicht überziehen dürfen, und Ermittlungsbehörden, die bei nicht geklärter Todesart ermitteln müssen. Diese Situation führte in Schleswig-Holstein dazu, dass in einem ministeriellen Erlass die Auffassung vertreten wurde, die Polizei sei grundsätzlich nicht verpflichtet, in Fällen einer nicht geklärten Todesart Ermittlungen zu führen. Ferner wurde durch ministerielles Schreiben allen Kreisen und kreisfreien Städten mitgeteilt, die Kriminalpolizei werde bei ungeklärter Todesart nicht eingeschaltet.

2.1.4 Leichenerscheinungen und supravitale

Reaktionen – Todeszeitbestimmung B. Madea, D. Krause, K. Jachau Die Leichenerscheinungen sind nicht nur von Bedeutung für die Feststellung des Todes, sondern ihr Ausprägungsgrad erlaubt in groben Grenzen Rückschlüsse auf die seit Todeseintritt verflossene Zeit. Der mit der Leichenschau befasste klinisch tätige Kollege wird sich bei Schätzung der Liegezeit eines Leichnams freilich nur auf die klassischen Todeszeichen stützen können, da weitere Methoden zur Schätzung der Liegezeit eines Leichnams – etwa aus dem Abfall der Körperkerntemperatur unter Berücksichtigung von Umgebungstemperatur, Körperproportionen, Abkühlbedingungen und supravitale Reaktionen – fachärztlich-rechtsmedizinisches Wissen und ein spezielles Instrumentarium voraussetzen. Diese Methoden werden daher nur kurz gestreift, während jeder Arzt mit den zeitbezogenen Veränderungen der klassischen Leichenerscheinungen vertraut sein muss. Livores Totenflecke sind das als Folge des irreversiblen Herz-KreislaufStillstandes am frühesten auftretende sichere Todeszeichen (. Tabelle 2.13). Entstehung der Totenflecke. Nach Wegfall der vis a tergo wird in dem Kräfteparallelogramm aus Blutdruck, strukturellen Barrieren, Gewebsturgor und Aufliegedruck der hydrostatische Druck bestimmend. Als Hypostase wird das Absinken von Flüssigkeiten entsprechend dem hydrostatischen Druck bezeichnet. Hypostase betrifft alle Flüssigkeitskompartimente, nicht nur das intravasale, sondern auch die transzellulären Flüssigkeiten. Mit dem Wegfall der vis a tergo senkt sich das Blut entsprechend der Schwerkraft in die »abhängigen«, zuunterst liegenden Körperpartien, bei Rückenlage des Leichnams in die Rückenpartien, den Nacken, die seitlichen Halspartien. Bereits agonal kann es zu lokalen Staseerscheinungen mit Hautrötungen kommen, die als »Kirchhofrosen« bezeichnet werden.

. Tabelle 2.13. Unter den Begriff »Totenflecke« einzuordnende Ursachen, Folgen und Phänomene

Ursache

Folge

Phänomen

Nachlassen der Herzkraft

Stase

»Kirchhofrosen«

Herzstillstand, hydrostatischer Druck

Hypostase

Totenflecke mit den Qualitäten: verlagerbar, auf stumpfen Druck wegdrückbar

Gefäßdurchlässigkeit

Hämokonzentration

Graduelle Abnahme der Verlagerbarkeit und Wegdrückbarkeit

Autolyse, Fäulnis

Hämoglobindiffusion

nicht mehr verlagerbar, nicht mehr wegdrückbar

33 2.1 · Leichenschau

2

! Wichtig . Tabelle 2.14. Farbe der Totenflecke

Ätiologie

Farbe

Mechanismus

Normal

blaulivide

sauerstoffarmes Blut

Kohlenmonoxid

hellrot

Carboxyhämoglobin

Cyanid

hellrot

oxygeniertes Blut aufgrund Hemmung der Zytochromoxidase

Fluoracetat

hellrot

wie oben

Kälte/ Unterkühlung

hellrot

O2-Diffusion durch die Haut Linksverschiebung der Hb-O2-Dissoziationskurve

Natriumchlorat, Nitrite, Nitrate

braun

Methämoglobin

Hydrogensulfid

grün

Sulfhämoglobin

Die äußerlich sichtbaren Totenflecke entstehen durch Senkungsblutfülle in den Kapillaren der Lederhaut. Frühpostmortal sind sie zunächst als kleine, noch hellrötliche Flecken sichtbar, die mit zunehmender Todeszeit zu größeren Arealen zusammenfließen (konfluieren; . Abb. 2.10a). Die zunächst noch hellrötliche Farbe geht schließlich in eine blauviolette über (Sauerstoffzehrung). Im Bereich der Hypostase kann es aufgrund der Senkungsblutfülle zu Kapillarrupturen mit kleinfleckigen Hauteinblutungen kommen, die als Leichenfleckblutungen bzw. Vibices bezeichnet werden (. Abb. 2.10b). Von diagnostischer und auch kriminalistischer Relevanz ist nicht nur das Vorhandensein der Totenflecke, sondern insbesondere ihre Farbe, ihre Verteilung am Körper sowie die Phänomene »Verlagerbarkeit« und »Wegdrückbarkeit«. Farbe der Totenflecke. Nach Aufzehrung des Sauerstoffes sind die Totenflecke blaulivide verfärbt (. Tabelle 2.14). Hellrote Totenflecke findet man bei einer Kohlenmonoxidvergiftung, sie werden auch bei Zyanidintoxikationen beschrieben. Bei Kohlenmonoxidvergiftung ist die Ursache die Bildung von Carboxyhämoglobin (CO-Hb); Kohlenmonoxid hat eine wesentlich höhere Affinität zum Hämoglobin als Sauerstoff. Ab CO-Hb-Werten von mehr als 30% findet sich die typische kirschrote Farbe der Totenflecke, die bei sachgemäßer Untersuchung zwanglos zu erkennen ist. Unter 20% CO-Hb findet sich keine auffällige Verfärbung, was insofern unbedenklich ist, da diese Werte nicht oder selten letal sind. Retrospektive Untersuchungen ergaben, dass nur in 61% der Fälle mit eindeutig kirschroten Totenflecken vom Leichenschauer die Todesursache CO-Intoxikation erkannt wurde. Je älter der Verstorbene, desto häufiger wurde die CO-Intoxikation verkannt, bei Übersiebzigjährigen in mehr als 50% der Fälle.

Hellrote Totenflecke stellen für den leichenschauenden Arzt – sollten nicht andere Erklärungsmöglichkeiten vorliegen – immer ein Alarmsymptom für das Vorliegen einer CO-Intoxikation dar. Der Leichenschauer darf sich in diesen Fällen nicht einfach mit der Attestierung eines nichtnatürlichen Todes begnügen, sondern er muss durch Einschaltung der Kriminalpolizei die Aufdeckung der CO-Quelle veranlassen.

Hellrote Totenflecke finden sich jedoch auch bei Lagerung des Leichnams in der Kälte, hier kann es zu einer Diffusion von Sauerstoff durch die Haut mit Verschiebung der O2-Hämoglobindissoziationskurve nach links kommen.

i Infobox Ein differentialdiagnostisches Kriterium zur Abgrenzung zwischen durch Kohlenmonoxid oder Kältelagerung hellrot verfärbten Totenflecken stellt die Verfärbung der Nagelbetten dar: Durch die Fingernägel kann kein Sauerstoff diffundieren; bei Kältelagerung werden sich hier normal livide Totenflecke finden, bei CO-Intoxikation sind auch die hypostatischen Verfärbungen der Nagelbetten hellrot. Charakteristischerweise findet man bei Lagerung des Leichnams in der Kälte auch eine zonale Gliederung der Totenflecke mit teilweise der Kälte ausgesetzten hellroten Anteilen und sich daran anschließenden blaulividen Anteilen (. Abb. 2.10c).

Eine bräunliche Verfärbung der Totenflecke findet man bei Intoxikation mit Met-Hämoglobinbildnern, eine grünliche bei Intoxikation mit Sulf-Hämoglobinbildnern (. Abb. 2.10d). Lokalisation der Totenflecke. Zur Aussparung der Totenflecke kommt es entsprechend dem postmortal wirksamen Kräfteparallelogramm dort, wo etwa der Aufliegedruck oder Gewebsturgor größer ist als der hydrostatische Druck, bei Rückenlage des Leichnams typischerweise schmetterlingsförmig über den Schulterblättern, dem Gesäß, den Waden sowie in Hautfalten. Ausgespart werden Totenflecke ferner an den Stellen, wo Kleidung der Körperoberfläche eng anliegt oder es zur Interposition von Gegenständen zwischen Haut und Unterlage kommt (. Abb. 2.11a). Neben der medizinisch bedeutsamen Farbe der Totenflecke, die bereits Rückschlüsse auf Todesursache und Todesart erlaubt, sind kriminalistisch von Bedeutung die Phänomene »Wegdrückbarkeit« und »Verlagerbarkeit«. Frühpostmortal sind Totenflecke auf leichten stumpfen Druck noch vollständig wegdrückbar (. Abb. 2.11b), mit zunehmender Todeszeit nimmt die Wegdrückbarkeit kontinuierlich ab, es muss ein größerer Druck pro Fläche und eine längere Zeit aufgewandt werden (. Abb. 2.11c), schließlich sind die Totenflecke überhaupt nicht mehr wegdrückbar.

34

2

Kapitel 2 · Thanatologie

. Abb. 2.10a-d. Totenflecke. a Konfluierte Totenflecke an der Körperrückseite mit Aussparung über den Aufliegeflächen (Schulterblätter, Gesäß, Fersen) und in Hautfalten; b Leichenfleckblutungen ( Vibices) der Brusthaut bei Bauchlage des Leichnams; c zonale Gliederung der Totenflecke mit teilweise livider, teilweise rötlicher Farbe bei Lagerung des Leichnams in der Kühlkammer; d schokoladenbraune Totenflecke bei Intoxikation mit Methämoglobinbildnern

35 2.1 · Leichenschau

2

. Abb. 2.11a-c. Totenflecke. a Aussparung der Totenflecke korrespondierend zur Interposition von Bekleidungsstücken und Gegenständen zwischen Unterlage und Haut; b leichte Wegdrückbarkeit der Totenflecke auf geringen stumpfen Druck; c Totenflecke nur noch auf scharfkantigen Druck mit Pinzettenspitze bzw. -griff wegdrückbar

Nach Wenden des Leichnams sind die Totenflecke frühpostmortal auch noch verlagerbar, sie bilden sich in der jetzt »abhängigen«, zuunterst liegenden Körperpartie neu aus (. Abb. 2.12). Wird der Leichnam in einem vergleichsweise späteren Zeitraum gewendet, verschwinden die Totenflecke an der ursprünglich abhängigen Körperpartie nicht vollständig, sie blassen allenfalls ab, in einem noch späteren postmortalen Intervall bleiben sie fixiert. Ursache der mit zunehmendem postmortalen Intervall geringeren Wegdrückbarkeit und Verlagerbarkeit ist eine zunehmende intravasale Hämokonzentration infolge transkapillärer Plasmaextravasation. Die Hämokonzentration bedingt die graduelle

Abnahme von Verlagerbarkeit und Wegdrückbarkeit. Erst zu vergleichsweise wesentlich späteren postmortalen Zeitpunkten kommt es auch zu einer Hämolyse mit perivasaler Hämoglobindiffusion. Eine lineare Begrenzung der Totenflecke korrespondierend zum Wasserspiegel findet man etwa bei in der Badewanne verstorbenen Personen. Kriminalistische Aspekte. Kriminalistisch bedeutungsvoll ist immer die Frage, ob die Verteilung der Totenflecke mit der Auffindesituation vereinbar ist. Bei Rückenlage des Leichnams sind diese typischerweise in den Rückenpartien, seitlich ansteigend

36

Kapitel 2 · Thanatologie

Bis etwa 6 h p.m. vollständig

2 6–12 h p.m. teilweise

mehr als 12 h p.m. fehlend

i Infobox In folgenden Beschreibungen wären deskriptiv alle Merkmale der Totenflecke erfasst: Totenflecke der Körperrückseite von blau-violetter Farbe, Aussparung entsprechend der Aufliegeflächen bei Rückenlage des Leichnams, kräftige Intensität, Ausdehnung bis an die mittleren Axillarlinien, die Totenflecke auf stumpfen Druck nicht mehr, auf scharfkantigen Druck unvollständig wegdrückbar, nicht mehr verlagerbar. Totenflecke zirkulär ausgebildet an beiden Unterarmen und Händen sowie an beiden Unterschenkeln und Füßen mit zahlreichen Vibices, Aussparungen der Fußsohle bei unterstützter Suspension, die Totenflecke auf stumpfen und scharfkantigen Druck nicht mehr wegdrückbar.

. Abb. 2.12. Schema zur Verlagerbarkeit der Totenflecke

bis zur mittleren Axillarlinie ausgeprägt, mit Aussparung entsprechend der Aufliegeflächen. Bei orthograder freier Suspension sind sie typischerweise konzentrisch in den unteren Extremitäten sowie Unterarmen, Händen und dem Genitale ausgeprägt. Berühren die Fußsohlen bei Suspension den Untergrund, kommt es hier zur Aussparung der Totenflecke. Wird zu einem Zeitpunkt, in dem die Totenflecke bereits teilweise bzw. vollständig fixiert waren, eine Lageänderung des Leichnams herbeigeführt, ist dies immer an der zur Fundsituation inkompatiblen Verteilung der Totenflecke erkennbar. Kriminalistisch von Bedeutung ist dies z.B. in Fällen, in denen nach Tötung durch Erdrosseln und Lagerung des Leichnams in Rückenlage einige Zeit später ein Suizid durch Erhängen vorgetäuscht werden soll. Intensität der Totenflecke. Zu einer vollständigen Beschreibung der Totenflecke hinsichtlich Lage, Farbe, Wegdrückbarkeit, Verlagerbarkeit, gehören schließlich noch Ausdehnung und Intensität, da sie ebenfalls von diagnostischer Relevanz sind. Bei äußerem und innerem Verbluten sowie Anämie werden die Totenflecke u.U. nur sehr schwach ausgeprägt sein, während sie insbesondere bei plötzlichen Todesfällen aus innerer Ursache mit flüssig bleibendem Leichenblut sehr intensiv ausgebildet sein können und sich bei Rückenlage des Leichnams bis in die vorderen Axillarlinien ausdehnen. Bei Rechtsherzversagen können sich auch Totenflecke des Halses vorderseitig und des Gesichts ausbilden. Fleckförmige oder auch halskrausenförmige Totenflecke des Halses vorderseitig dürfen nicht mit Zeichen einer Halskompression verwechselt werden. Zeitliche Verläufe. Alle genannten Kriterien der Totenflecke (Beginn, Konfluktion, Maximum, Wegdrückbarkeit auf Daumendruck, vollständige Verlagerbarkeit, unvollständige Verlagerbarkeit) unterliegen einer Zeitdynamik, die interindividuelle Variabilität ist jedoch derart groß, dass Rückschlüsse auf die Liegezeit nur mit großer Zurückhaltung gezogen werden können. Die in der Literatur mitgeteilten Daten zu den todeszeitabhängigen Kriterien der Totenflecke mit Mittelwerten, Standardabweichungen

und 95%-Toleranzgrenzen sind in . Tabelle 2.15 zusammengefasst. Wegen fehlender systematischer Untersuchungen wird man ungeachtet aller methodischer Kritik auf diese Datenzusammenstellung nicht verzichten können. Dass es sich bei den mitgeteilten Daten nicht um absolute Grenzwerte handeln kann, ist klar. So genannte innere Totenflecke. Hypostasebedingte Verfärbungen bilden sich natürlich auch an den inneren Organen. So sind bei Rückenlage des Leichnams die rückwärtigen Anteile der Lungen blaulivide verfärbt im Gegensatz zu den rosafarbenen ventralen. Bei freier Suspension weisen die im kleinen Becken befindlichen Darmschlingen eine düsterere Verfärbung auf, im Gegensatz zu den kranialen. Rigor mortis Die zweite sichere Leichenerscheinung, die bei normaler Umgebungstemperatur und normalem Kräfte- und Ernährungszustand im Mittel 3–4 Stunden post mortem auftritt, ist die Totenstarre. Totenstarre wurde bis weit ins 19. Jahrhundert als sicheres Todeszeichen verkannt. Genese der Totenstarre. Mit dem irreversiblen Kreislaufstillstand kommt es zunächst zu einer vollständigen Erschlaffung der Muskulatur. Über die Kreatinkinasereaktion und die anaerobe Glykolyse kann – in Abhängigkeit vom Glykogenbestand der Muskulatur bei Todeseintritt und der Umgebungstemperatur – zunächst ATP resynthetisiert werden. Mit Abfall der ATP-Konzentration unter 85% des Ausgangswertes kommt es zu irreversiblen Verbindungen zwischen Aktinfilamenten und Myosinköpfchen mit dem subjektiven Eindruck der Totenstarre. Die Steifheit der Muskulatur nimmt zu, Elastizität und Zerreißfestigkeit des Muskels nehmen ab. Ausbildung und Ausprägungsgrad der Totenstarre werden in der Praxis rein subjektiv dadurch geprüft, ob bei Bewegungen in einem Gelenk die Beweglichkeit eingeschränkt und ein Widerstand spürbar ist. Shakespeare beschrieb die Totenstarre zutreffend folgendermaßen: »Ein jedes Glied, gelenker Kraft beraubt, soll steif und starr und kalt wie tot erscheinen.«

2

37 2.1 · Leichenschau

. Tabelle 2.15. Eigenschaften der Totenflecke und ihre zeitlichen Beziehungen zur Todeszeit Durchschnittswert (–x) und Streuung (s) nach Angaben der Literatur 1905 bis 1963 unter Annahme einer symmetrischen Verteilung um den Durchschnittswert berechnet. (aus Henßge/ Madea 1988, nach Mallach 1964) Stadium

Sistieren des Kreislaufs in Stunden (h) –x

s

Grenzen bei 95,5% Wahrscheinlichkeit (2 s)

Variationsbreite

Untere Grenze

Obere Grenze

Untere Grenze

Obere Grenze

Anzahl der Literaturquellen

Beginn

¾

½



2

¼

3

17

Konfluieren



1

¾



1

4

5

Größte Ausdehnung und Intensität





½

18¼

3

16

7

1. Vollständig auf Daumendruck



6



17½

1

20

5

2. Unvollständig auf starken Druck (Messer, Pinzette)

17

10½



37½

10

36

4

1. Vollständig



1

2



2

6

11

2. Unvollständig

11





20

4

24

11

3. Höchstens geringe Abblassung

18½

8



34¼

10

30

7

Wegdrückbar

Verlagerbarkeit

Bei komplett ausgebildeter Totenstarre ist auch ein kräftiger Untersucher nicht in der Lage, ein Gelenk zu bewegen (zu strecken oder zu beugen); Extremitäten werden entgegen der Schwerkraft fixiert (. Abb. 2.13a). Auch kann es durch Totenstarre zur Fixierung bei Todeseintritt in der Hand gehaltener Gegenstände kommen (. Abb. 2.13b). Graduierung. Subjektiv kann der Ausprägungsgrad der Totenstarre graduiert werden in: keine, minimale, mäßige, zähplastische, kräftige, extrem starke Starre. Andere Untersucher graduieren die Starre in fehlend, lockerer, leichter, teigiger, fester, sehr fester Widerstand, die Lösung der Starre in volle Lösung, geringe Rest-, teigig weiche, schon gut lösbare, sehr schwer lösbare Starre. Derartige Graduierungen sind natürlich auch vom Kräfteaufwand des Untersuchers abhängig. Die Totenstarre setzt subjektiv wahrnehmbar nicht in allen Muskeln des Körpers gleichzeitig ein, auch nicht in allen Fasern eines Muskels. 1811 formulierte Nysten eine später nach ihm benannte Reihenfolge des Eintrittes der Totenstarre: »Zuerst zeigt sie sich am Stamme und am Halse, verbreitet sich von hier nach den unteren, hierauf nach den oberen Gliedmaßen und verschwindet in der nämlichen Ordnung wieder.«

Diese Regel wurde später dahingehend modifiziert, dass die Totenstarre zuerst in Unterkiefer und Nacken eintritt und danach aufwärts oder abwärts fortschreitet. Für die überwiegende Anzahl der Todesfälle mit Todeseintritt aus innerer krankhafter Ursache dürfte diese Regel zutreffen. Kommt es jedoch, etwa in den Muskeln der unteren Extremitäten vital-agonal zu einer Glykogenverarmung, wird die Totenstarre hier zuerst eintreten. Die Totenstarre sollte daher nie in nur einem Gelenk, sondern in zahlreichen großen und kleinen Gelenken geprüft werden (Kiefergelenk, Fingergelenke, Ellenbogengelenk, Kniegelenk, Sprunggelenk), um sich einen Eindruck über den Ausprägungsgrad der Totenstarre zu verschaffen. Wiedereintreten der Totenstarre. Auch in den Fasern eines Muskels tritt die Totenstarre nicht gleichzeitig, sondern sukzessive ein. Dieses Phänomen ist neben dem Eintritt der Totenstarre ebenfalls grob zur Schätzung der Liegezeit eines Leichnams geeignet. Sind bereits einzelne Muskelfasern starr, kann in diesen durch passive Bewegung des Muskels die Starre gebrochen werden, in anderen, noch nicht erstarrten Fasern prägt sie sich jetzt erst aus, sodass sich einige Zeit später wiederum Starre wahrnehmen lässt, je nach dem Zeitpunkt des Brechens der Starre auf

38

Kapitel 2 · Thanatologie

2

. Abb. 2.13. a Entgegen der Schwerkraft durch Totenstarre fixierte Unterschenkel; b in der Hand fixierte Äste und Zweige. Selbstrettungsversuch bei Einquetschen unter einem Pkw, keine kataleptische Totenstarre oder cadaveric spasm

. Abb. 2.14. Wiedereintritt der Totenstarre nach Brechen zu unterschiedlichen postmortalen Zeitpunkten. Wird die Totenstarre zum Zeitpunkt E gebrochen, bildet sie sich auf einem geringeren Niveau (E2) wieder aus. Bei zeitlich früherem Brechen der Starre zum Zeitpunkt D

einem höheren oder geringeren Niveau als zuvor (. Abb. 2.14). Das Phänomen des Wiedereintritts der Totenstarre nach Brechen kann in einem Zeitbereich von 6–8 Stunden post mortem beobachtet werden. Lösung der Totenstarre. Die Lösung der Totenstarre ist stark temperaturabhängig, bei normaler Zimmertemperatur löst sie sich nach 2–3 Tagen, bei tiefen Umgebungstemperaturen kann sie wochenlang erhalten bleiben. Die Lösung der Starre ist Folge der Proteolyse. Sonderfälle. Von kataleptischer Totenstarre spricht man, wenn die letzte Körperhaltung des Verstorbenen zu Lebzeiten unmittelbar durch Totenstarre fixiert wird. Beschreibungen angeblicher kataleptischer Totenstarre finden sich vor allen Dingen aus dem deutsch-französischen Krieg 1870/71 und dem ersten Weltkrieg und stützen sich darauf, dass einzelne Extremitäten eine Position entgegen der Schwerkraft einnahmen (Begriff der »nicht unterstützten« Haltung oder Stellung). Es gibt bis heute keinen gesicherten Fall von kataleptischer Totenstarre und auch kein physiologisches Modell zu deren Erklärung. Bei den zitierten Kriegsbeobachtungen dürfte es nach Todeseintritt und lagegerechter Ausbildung der Starre durch postmortale Granateinschläge und luftdruckbedingter Lageänderung zu einer nicht unterstützten Haltung erstarrter Körperglieder gekommen sein, die fälschlich als Fixierung der letzten vitalen Körperposition interpretiert wurde. Zeitlicher Verlauf. Die aufgeführten Kriterien der Totenstarre (Eintritt, Wiederbildung nach Brechen, volle Ausprägung, Dauer, vollständige Lösung) weisen natürlich eine Zeitdynamik auf (. Tabelle 2.16).

bildet sie sich auf einem höheren Niveau wieder aus als bei späterem Brechen. Wird die Totenstarre erst nach voller Ausbildung gebrochen (F), prägt sie sich nicht wieder aus (F1)

39 2.1 · Leichenschau

2

. Tabelle 2.16. Zeitdaten zu Ausprägungsgraden der Totenstarre beim Erwachsenen (Nach Berechnungen von Mallach 1963, aus Henßge/ Madea 1988) Durchschnitt in Stunden nach dem Tode und Standardabweichung

Streubreite in Stunden Untere Grenze

Obere Grenze

Starreintervall

3±2



7

26

Volle Ausprägung

8±1

6

10

28

Dauer

57 ± 14

29

85

27

Vollständige Lösung

76 ± 32

12

140

27

Starrestadium

Freilich ist auch hier die interindividuelle Variabilität und auch die Variabilität zwischen Erwachsenen und Kindern aufgrund verschiedener endogener und exogener Faktoren erheblich. Dies war bereits den alten Gerichtsärzten bekannt. »Je rascher ein Individuum wegstirbt, desto stärker und andauernder ist unter gleichen Verhältnissen die Starre, desto später pflegt sie gemeiniglich einzutreten; je mehr die vorausgehende Krankheit ihrer Natur nach die Muskelernährung beeinträchtigt, desto schwächer und kürzer fällt die Starre aus, umso rascher pflegt sie einzutreten. Je kräftiger ein Agens die Lebensenergie der Muskelfaser herabsetzt, desto schneller wird sie starr. Je angestrengter ein Muskel tätig war, desto rascher erstarrt er. Die Leichen kräftiger Personen können in einer Luft von 2,5–7,5qC acht bis zehn und mehr Tage starr bleiben, während sie bei 18,8–30qC in vier bis sechs Tagen die letzte Spur von Starre verlieren« (Kussmaul 1856).

Anzahl der Literaturquellen

keit des Myokards ist dagegen bis ca. 100 min post mortem auslösbar. Während die Wiederbelebungszeit die maximale Ischämiebelastung, die strukturell und funktionell vollständig reversibel ist, beschreibt, umfasst die Supravitalphase auch die Zeitspanne danach, die Phase zunehmender Irreversibilität der Schädigung von Struktur und Funktion bis zum vollständigen Sistieren von Reaktionen auch auf unphysiologische Reize. Die Supravitalphase ist gewebsspezifisch, innerhalb des gleichen Gewebes abhängig von der topographischen Lokalisation im

Supravitale Reaktionen Definition Supravitale Reaktionen sind über den Individualtod hinaus auslösbare »Lebensäußerungen« von Geweben auf Reize.

Grundlage supravitaler Reaktionen sind postmortal ablaufende Stoffwechselprozesse, vor allen Dingen die anaerobe Glykolyse. Erst nach Absterben der letzten Körperzelle – bei bradytrophen Geweben einige 100 Stunden post mortem – spricht man vom biologischen Tod, einer für praktische Belange völlig unmaßgeblichen Zäsur. Die Supravitalphase eines Gewebes überschreitet deutlich die aus der Physiologie und experimentellen Chirurgie bekannten Wiederbelebungszeiten des korrespondierenden Gewebes (. Abb. 2.15). So wird etwa die Wiederbelebungszeit der Skelettmuskulatur unter Normothermie mit 2–3 Stunden angegeben, supravitale Reagibilität der Skelettmuskulatur besteht jedoch weit länger, in Einzelfällen bis zu 20 Stunden post mortem. Die Wiederbelebungszeit des Herzens unter Normothermie beträgt – ohne Anwendung von Herzmassage in der postischämischen Phase – 3,5 bis 4 min; supravitale elektrische Erregbar-

. Abb. 2.15. Schematische Darstellung der Dauer der Supravitalphase (unten) bei permanenter Ischämie im Vergleich zur Wiederbelebungszeit bei transienter Ischämie (oben)

40

2

Kapitel 2 · Thanatologie

Körper. Hier wirkt sich die unterschiedliche postmortale Temperaturabfallcharakteristik in Abhängigkeit vom Durchmesser eines Körperteiles aus, wobei die Dauer der Supravitalphase umgekehrt proportional der lokalen Temperatur ist. Diese ist umso höher, je größer der Durchmesser eines Körperteiles ist. Denn je größer der Durchmesser, desto länger kann ein radiales Temperaturgefälle vom Zentrum zur Oberfläche aufrecht erhalten werden. Praktische Anwendung. Praktisch bedeutsame supravitale Reaktionen – da einfach am Leichenfundort zu prüfen – sind die mechanische und elektrische Erregbarkeit der Skelettmuskulatur sowie die pharmakologische Erregbarkeit der Pupille. Die Prüfung der mechanischen Erregbarkeit der Skelettmuskulatur in Form des Zsako’schen Muskelphänomens und des idiomuskulären Wulstes ist von jedem Arzt zu verlangen, die Prüfung der elektrischen Erregbarkeit der mimischen Muskulatur sowie der pharmakologischen Erregbarkeit der Pupille setzt dagegen fachärztlich-rechtsmedizinisches Wissen und ein geeignetes Instrumentarium voraus. Mechanische Erregbarkeit der Skelettmuskulatur. Die mechanische Erregbarkeit der Skelettmuskulatur wird etwa durch kräftiges Anschlagen des M. biceps brachii mit einem Messerrücken geprüft bzw. durch Anschlagen mit einem Klopfhammer im unteren Drittel des Oberschenkels 4–5 Querfinger oberhalb der Kniescheibe, Klopfen auf den Rücken zwischen Schulterblatt und Wirbelsäule, Beklopfen der interossealen Gebiete über dem Handrücken. Frühpostmortal reagiert die Muskulatur auf mechanische Reizung mit einer fortgeleiteten Kontraktion, die sich über den gesamten Muskel ausdehnt. Diese erste Phase der mechanischen Erregbarkeit der Skelettmuskulatur ist synonym zu dem sog. Zsako’schen Muskelphänomen. Eine fortgeleitete Erregbarkeit kann 1,5–2,5 Stunden post mortem beobachtet werden. In der zweiten Phase entwickelt sich auf mechanische Reizung ein kräftiger und typischer reversibler idiomuskulärer Wulst. Diese Phase dauert etwa 4–5 Stunden post mortem (. Abb. 2.16a, b). In der letzten Phase bildet sich nur noch ein schwacher idiomuskulärer Wulst aus, der allerdings über eine längere Zeitphase, nämlich bis zu 24 Stunden persistieren kann. Ein schwacher idiomuskulärer Wulst kann im Intervall von 8–12 Stunden post mortem beobachtet werden. Bei stark ausgeprägtem subkutanem Fettgewebe ist der Wulst zuweilen nicht sichtbar, dann jedoch gut tastbar. Zu beachten ist schließlich noch, dass durch kräftiges Anschlagen des M. biceps brachii auch postmortal subkutane Blutaustritte erzeugt werden können. Elektrische Erregbarkeit der Skelettmuskulatur. Zur Prüfung der elektrischen Erregbarkeit der Skelettmuskulatur bedient man sich kleiner, transportabler Reizgeräte mit definierten Reizimpulsen (30 Milliampere Stromstärke, Impulsfolgefrequenz von 50 pro Sekunde bei einer Impulsdauer von 10 Millisekunden). Bei Elektrodeneinstich im medialen Anteil des Augenoberlides (. Abb. 2.17a) kann der Reizerfolg hinsichtlich der Ausbreitung auf elektrodenferne Areale in 6 Stufen graduiert werden: Frühpostmortal reagiert die gesamte ipsilaterale Gesichtshälfte, mit zunehmender Todeszeit bleibt die Reaktion auf den Reizort be-

. Abb. 2.16a,b. Typischer reversibler idiomuskulärer Wulst über dem M. biceps brachii. Auch postmortal sind bei Prüfung des idiomuskulären Wulstes subkutane Hämatome zu induzieren, die von vital-traumatischen nicht zu unterscheiden sind

schränkt, schließlich reagiert nur noch das gesamte Oberlid bzw. ½ bis ⅔ des Oberlides bzw. der M. orbicularis oculi nur noch unmittelbar angrenzend an die Reizelektroden. Aus der Ausbreitung der Reaktion auf elektrodenferne Areale wird unmittelbar der Zeitbezug hergestellt (in . Abbildung 2.17b ist neben dem Mittelwert jeweils die zweifache Standardabweichung angegeben). In gleicher Weise kann auch am M. orbicularis oris die Reaktion hinsichtlich der Kontraktionsstärke und -ausbreitung auf elektrodenferne Areale graduiert werden (. Abb. 2.17c): frühpostmortal Reaktion der gesamten mimischen Muskulatur, dann nur noch des M. orbicularis oris, schließlich nur noch faszikuläre Zuckungen angrenzend an die Reizelektroden. Die Prüfung der supravitalen elektrischen Erregbarkeit der Skelettmuskulatur ist eine in der rechtsmedizinischen Praxis unverzichtbare Methode zur Schätzung der Liegezeit eines Leichnams. Pupillenmuskulatur. Auch die glatte Irismuskulatur ist postmortal reagibel, wobei die Reaktionsdauer der quer gestreiften Skelettmuskulatur von der der glatten Irismuskulatur auf phar-

41 2.1 · Leichenschau

Elektrische Erregbarkeit der mimischen Muskulatur M. orbicularis oculi: Einstichelektroden in einem Abstand von 15 mm 5–7 mm tief in den nasalen Anteil des Augenoberlides einstechen. M. orbiculais oris: Einstichelektroden 10 mm beidseits der Mundwinkel einstechen.

. Abb. 2.17a-c. a Elektrodenposition bei Prüfung der elektrischen Erregbarkeit der mimischen Muskulatur; b Ausbreitung der Erregung auf elektrodenferne Areale bei Prüfung der elektrischen Erregbarkeit der mimischen Muskulatur. Frühpostmortal Kontraktion der gesamten

ipsilateralen Gesichtshälfte, mit zunehmender Todeszeit bleibt die Erregung auf den Reizort (M. orbicularis oculi) beschränkt. c Prüfung der elektrischen Erregbarkeit am M. orbicularis oris

2

42

2

Kapitel 2 · Thanatologie

. Tabelle 2.17. Postmortale Reagibilität der glatten Irismuskulatur nach subkonjunktivaler Injektion verschiedener pupillomotorisch wirksamer Pharmaka postmortale Reagibilität Mydriatika

in Stunden

Noradrenalin/Adrenalin

1,00 %

14–46

Tropicamid

0,25 %

5–30

Atropin/Cyclopent

1 %/0,5 %

3–10

Miotika Acetylcholin

5,00 %

14–46

makologische Reizung deutlich übertroffen wird: Reagibilität in Einzelfällen bis 50 Stunden post mortem. Bei subkonjunktivaler Injektion pupillomotorisch wirksamer Pharmaka beginnt die Wirkung 5–30 Minuten nach der Injektion, die Wirkungsdauer beträgt mindestens eine Stunde. Die Konzentration ist ohne Einfluss auf die Reaktionsdauer und Reaktionsstärke. Die stärkste und längste postmortale Wirksamkeit weisen Adrenalin/Noradrenalin und Acetylcholin als natürliche Überträgerstoffe cholinerger bzw. adrenerger Fasern auf, nämlich bis 46 Stunden post mortem (. Tabelle 2.17). Diese stärkste und längste Wirksamkeit von Acetylcholin und Nor-/Adrenalin als natürlicher Überträgerstoffe cholinerger bzw. adrenerger Fasern wird mit dem Cannon-Rosenblueth’schen Denervationsgesetz erklärt; danach ist jede denervierte Struktur gegenüber dem humoralen Mediator überempfindlich. Abkühlung Nach Todeseintritt folgt die postmortale Angleichung der Körperkerntemperatur an die Umgebungstemperatur vier Mechanismen: Konduktion, Konvektion, Strahlung und Wasserverdunstung, wobei – je nach individuellen Abkühlbedingungen – Konvektion und Konduktion die prävalierenden Faktoren sind. Die Körperkerntemperatur (z.B. Rektaltemperatur) fällt dabei nicht unmittelbar postmortal ab, es bildet sich zunächst ein postmortales Temperaturplateau von 2–3 Stunden Dauer aus (. Abb. 2.18). Ursache für dieses postmortale Temperaturplateau ist, dass sich zunächst ein radiales Temperaturgefälle vom Körperkern zur Körperoberfläche aufbauen muss, sodass der Abfall der Körperkerntemperatur der Auskühlung der Körperoberfläche etwas hinterherhinkt. An das postmortale Temperaturplateau schließt sich eine Abkühlung in Exponentialfunktion entsprechend dem Newton’schen Abkühlgesetz an, sodass der postmortale Temperaturverlauf insgesamt als sigmoidal bezeichnet worden ist (. Tabelle 2.18). Abkühlungsgeschwindigkeit. Die Abkühlgeschwindigkeit hängt von zahlreichen individuellen Faktoren ab (Körperpropor-

. Abb. 2.18. Sigmoidale Abkühlcharakteristik von Körperkerntemperaturen. Ein einfacher Exponentialausdruck entsprechend dem Newton’schen Abkühlgesetz beschreibt den postmortalen Temperaturabfall nicht hinreichend. Mit einem Zwei-Exponenten-Ausdruck ist die sigmoidale Abkühlcharakteristik mathematisch gut beschrieben. To Temperatur bei Todeseintritt (37,2 °C); Tu Umgebungstemperatur; Tr Rektaltemperatur

tionen, Fettreichtum, Körperhaltung – ausgestreckt, in kauernder Stellung mit an den Unterkörper herangezogenen Oberschenkeln –, Kleidung, Bedeckung, Windverhältnissen, Lagerung in einem flüssigen Medium, Durchfeuchtung der Bekleidung usw.). Der Abfall der Körperkerntemperatur beträgt etwa 0,5–1,5ºC pro Stunde. Nomogramm-Methode. Die mathematische Beschreibung des Abfalls der Körperkerntemperatur bei konstanter Umgebungstemperatur und empirische Anpassung der Exponenten Z und p (. Tabelle 2.18) führte zur Entwicklung eines Nomogrammes (. Abb. 2.19), das aus einmaliger Messung von aktueller tiefer Rektaltemperatur und Umgebungstemperatur, bei bekanntem Körpergewicht, die Schätzung der Liegezeit eines Leichnams erlaubt. Zunächst wird die tiefe Rektaltemperatur mindestens 8 cm oberhalb des M. sphincter ani mit einem geeichten Thermometer (Temperaturskala 0–50qC) gemessen; am günstigsten sind Messfühler mit Digitalanzeige. Dann wird die Umgebungstemperatur des Leichnams gemessen. Beide Temperaturen werden auf die entsprechende Skala des Nomogrammes eingezeichnet und durch eine Gerade verbunden. Die Gerade schneidet eine im Nomogramm bereits eingezeichnete Diagonale. Vom Schnittpunkt des Fadenkreuzes wird auf den Schnittpunkt der Diagonalen mit der Geraden das Lot gefällt und bis zum äußeren Kreisbogen mit Angaben der 95%-Toleranzgrenzen durchgezogen. Beim Viertelkreisbogen des entsprechenden Körpergewichts wird die mittlere Todeszeit in Stunden abgelesen, am äußeren

43 2.1 · Leichenschau

. Tabelle 2.18. Beschreibung der sigmoidalen Abkühlcharakteristik am Zwei-Exponenten-Modell

p Z T – TU –Zt –pt 02 = 9 e – 9 e TO – TU p – Z p–Z TO = Temperatur bei Todeseintritt TU = Umgebungstemperatur T = aktuell gemessene Körperkerntemperatur Z = Exponent des ersten Ausdrucks, maßgeblich für die Abkühlgeschwindigkeit nach Abschluss des postmortalen Temperaturplateaus p = Exponent des zweiten Ausdrucks, maßgeblich für die Ausprägung bzw. Dauer des postmortalen Temperaturplateaus

. Abb. 2.19. Rektaltemperatur-Todeszeit-Bezugsnomogramm

2

44

Kapitel 2 · Thanatologie

2

. Abb. 2.20a–c. Vertrocknungen. a Vertrocknung der Cornea mit honiggelber streifenförmiger Vertrocknung der Augapfelbindehaut bei postmortal spaltförmig offenen Augen; b schwärzliche Vertrocknung der Augapfelbindehaut, »tache noire«; c reaktionslose Vertrocknung einer Gurtmarke

Viertelkreisbogen ergeben sich die entsprechenden 95%-Toleranzgrenzen. Das Nomogramm ist zunächst entwickelt worden für »Standardfälle« der Leichenlagerung: unbekleidete Leiche auf thermisch indifferenter Aufliegefläche in ruhender Luft. Der abkühlungsverzögernde bzw. -beschleunigende Effekt von gegenüber den Standardfällen variierenden Abkühlbedingungen (Bekleidung, Bedeckung, Durchfeuchtung, Wind, Lagerung in einem flüssigen Medium) kann durch empirisch ermittelte Körpergewichtskorrekturfaktoren berücksichtigt werden. Dies sind z.B: 4 unbekleidet im Wasser 0,3–0,5 4 feuchte Kleidung, Wind 0,7 4 unbekleidet, Wind 0,75 4 unbekleidet im Sommer 1,0 4 dünne Kleidung, kein Wind 1,2 4 dicke Kleidung, Wind 1,4 4 dicke, feuchte Kleidung, kein Wind 1,2 4 dicke Bettdecke 2,0

Die Schätzung der Liegezeit aus der Körperkerntemperatur mit Auswahl des entsprechenden Korrekturfaktors sowie auch die Prüfung, ob die Voraussetzungen zur Anwendung des Verfahrens gegeben sind (z.B. nicht bei allgemeiner Hypothermie und Fieber) setzt fachärztlich-rechtsmedizinisches Wissen voraus, die Messung der entsprechenden Temperaturen (tiefe Rektaltemperatur mindestens 8 cm oberhalb des M. sphincter ani) ist jedoch ggf. auch vom leichenschauenden Arzt zu verlangen. Wichtig ist, dass bei erster Untersuchung des Leichnams Körperhaltung, Sitz und Art der Bekleidung, evtl. Durchfeuchtung der Bekleidung, Umgebungstemperatur, Wind und Lichteinfall, Sonneneinstrahlung, Veränderung der Temperaturverhältnisse durch Öffnen von Fenstern, An- und Abschalten einer Heizung, Anschalten von Scheinwerfern, genau protokolliert werden, da durch diese Maßnahmen die ursprünglichen Abkühlbedingungen verändert werden. Vertrocknungen der intakten Haut und sichtbaren Schleimhäute. Haut und Schleimhäute des Lebenden sind feucht und

werden feucht gehalten. Transsudation und Schweißsekretion

45 2.1 · Leichenschau

sind für diesen Zustand genauso verantwortlich wie die mechanische Befeuchtung durch Lidschlag oder Zunge. Diese Vorgänge sistieren mit Todeseintritt. In Abhängigkeit von Luftbewegung, Luftfeuchtigkeit und Wärme verdunstet die Oberflächenfeuchtigkeit unbedeckter Haut und Schleimhäute rasch. Insbesondere bei Säuglingen vertrocknen bald die Schleimhäute der Lippen, der Zunge, die Nasenspitze, das Skrotum und die großen Labien. Relativ rasch vertrocknet bei geöffneten Augen auch die Kornea, sie verliert ihren Glanz und wird trübe (. Abb. 2.20a). Aufgrund der Hypostase der transzellulären Flüssigkeiten verliert der Augapfel seine Spannung. Bei geöffneten Augen kommt es zu dreieckigen oder auch bandförmigen Vertrocknungen der Augapfelbindehaut. Derartige Verfärbungen, als »tache noir« bezeichnet, können bereits 1–2 Stunden post mortem auftreten (. Abb. 2.20b). Zunächst sind diese Augapfelbindehautverfärbungen gelblich, dann gelblich-bräunlich, schließlich nehmen sie sogar eine schwärzliche Farbe an. Alsbald vertrocknen auch Fingerbeeren und Akren, die Konsistenz wird derber, die Farbe rötlich-bräunlich. Vertrocknungen treten postmortal relativ rasch auch dort auf, wo durch Schweiß oder Urinmazeration ein Epidermisverlust eingetreten ist. Neben der Verdunstung von Wasser an Haut und sichtbaren Schleimhäuten und der daraus resultierenden Vertrocknung hat die zumeist umschriebene Vertrocknung im Bereich von Hautabschürfungen eine entscheidende diagnostische Bedeutung. Überall dort, wo es durch vitale oder postmortale Kompression oder Schürfung der Epidermis zu einer leichteren Flüssigkeitsabgabe kommt, treten in Abhängigkeit von Umgebungsbedingungen (Luftzug, Wärme, Feuchtigkeit der Luft) Vertrocknungen auf. Derartige Vertrocknungen finden sich z.B. als Folge von Sturzverletzungen (Knie), Defibrillation, als Folge mechanischer Gewalteinwirkung (Drossel-, Würgemale), usw. (. Abb. 2.20c). Postmortal entstandene Hautabschürfungen vertrocknen freilich in gleicher Weise wie vitale zu braun-roten, lederartig harten Flächen. Diagnostisch und rekonstruktiv von besonderer Bedeutung sind geformte Vertrocknungen, die die Konfiguration eines einwirkenden Werkzeuges abformen. Späte Leichenveränderungen D. Krause, K. Jachau Definition Autolyse: Postmortale Veränderung der Gewebe eines Makroorganismus durch körpereigene Enzyme ohne die Beteiligung von Mikroorganismen.

2

enzymreichen, bindegewebsarmen Organen: Nebennieren, Milz, Gehirn. Die postmortale Hämolyse führt zur rötlichen Imbibition der Gefäßwände. Die Schutzmechanismen gegen Selbstverdauung verlieren an Wirksamkeit. Es kann zur postmortalen Gastromalacia acida mit Andauung umgebender Gewebe kommen. Separate Autolyse einzelner Teile des Makroorganismus findet sich nach intrauterinem Fruchttod in Form der Fetolyse oder der Autolyse des Gehirns nach Sistieren der intrakraniellen Durchblutung (Hirntod). Definition Fäulnis: Fortschreitende anaerob-bakterielle Leichenzersetzung durch überwiegend reduktive Prozesse mit Entwicklung faulig riechender Gase.

Fäulnis. Das postmortal autolytische Gewebe bietet einen hervor-

ragenden Nährboden für die Mikroorganismen der Haut und Schleimhäute. Es kommt sehr schnell zu einem fortschreitenden Biotopwandel: niedrigere Temperatur, pH-Veränderung, fehlende immunologische Abwehr, kein Abtransport der Stoffwechselendprodukte durch den Blutstrom. Die sog. Fäulnisflora findet optimale Lebensbedingungen; andere, an den lebenden Makroorganismus angepasste Mikroorganismen – insbesondere auch Krankheitserreger – werden verdrängt. ! Wichtig Je fauliger die Leiche, desto geringer die Infektionsgefahr!

Das erste sichtbare Zeichen beginnender Fäulnis ist die Grünverfärbung des rechten Unterbauches. Bald ist der gesamte Bauch grün verfärbt, die oberflächlichen Venen sind grün markiert (»Durchschlagen des Venennetzes«; . Abb. 2.21). Eine massive Fäulnisgasbildung in allen Weichgeweben (»Fäulnisgasemphysem«) führt zur typischen Facies fauliger Leichen (. Abb. 2.22), zur monströsen Auftreibung des Bauches, der weiblichen Brüste, des Skrotums und des Penis. Die Extremitäten werden abgespreizt. Durch den »inneren« Gasdruck wird Fäulnisflüssigkeit über Mund und Nase nach außen gedrückt und gelegentlich als Blut fehldiagnostiziert. Unter der grünfaulen Haut entstehen Fäulnisblasen (. Abb. 2.23). Das Gehirn wird weich und zerfließlich. Leber und andere parenchymatöse Organe werden von Fäulnisgasblasen durchsetzt (»Schaumorgane«). Die zeitlichen Abläufe sind stark temperaturabhängig. Eine Todeszeitschätzung anhand von Fäulnisbefunden bedarf großer Erfahrung. Definition

Autolyse. Der postmortale Sauerstoffmangel zwingt die Zellen

zur glykolytischen Energiegewinnung, die mit sinkendem pH-Wert korreliert ist. Dadurch treten hydrolytische Enzyme aus den Lysosomen, die im Wesentlichen für die katabolische Selbstauflösung der Gewebe verantwortlich sind. Es kommt zur raschen Erweichung und Strukturauflösung besonders in

Bewährt hat sich die Caspersche Regel: 1 Woche Luft = 2 Wochen Wasser = 8 Wochen Erdgrab.

Weitere grobe Anhaltspunkte gibt . Tabelle 2.19 wieder. Vor einer kritiklosen Anwendung wird ausdrücklich gewarnt.

46

Kapitel 2 · Thanatologie

2

. Abb. 2.22. Fäulnisveränderungen im Gesicht: Grünverfärbung, Weichteilverdickung durch »Fäulnisgasemphysem« und Madenbefall

. Abb. 2.21. »Durchschlagen« des Venennetzes

Verwesung. Durch Fäulniszerstörung, Madenfraß und Ablaufen der Fäulnisflüssigkeit gelangt zunehmend Luftsauerstoff in tiefer gelegene Gewebe. Es verschlechtern sich im Biotop die Bedingungen für die anaeroben Fäulniserreger. Sie werden durch aerobe Bakterien und niedere Pilze aus der Anflugflora verdrängt. Die fäulnistypische Gewebskolliquation geht gleitend in einen trockenen zundrigen Gewebszerfall über. Definition Verwesung: Fortschreitende aerob-mikrobielle Leichenzersetzung durch überwiegend oxidative Prozesse mit Entwicklung stechend-muffig riechender Gase.

Tierfraß/Leichenentomologie. Haustiere (Hund, Katze) können

sehr frühzeitig postmortale Tierfraßverletzungen hervorrufen, ebenso Fische bei Wasserleichen. Ratten beißen bevorzugt in die Augen. Füchse können Gliedmaßen verschleppen. Durch eine DNA-Analyse der Speichel- oder Haarspuren kann sowohl die

. Abb. 2.23. Fäulnisblasen

47 2.1 · Leichenschau

. Tabelle 2.19. Progression der Fäulnis bei Leichenlagerung in freier Luft bei Temperaturen von 20°C (nach W. Naeve 1978) Nach 1–2 Tagen

grünliche Verfärbung der Bauchdecken und Erweichung der Augäpfel.

Nach 3–5 Tagen

dunkelgrüne Verfärbung großer Teile der Bauchhaut. Einzelne fleckige Grünverfärbungen der Haut auch anderer Körperregionen. Vor Mund und Nase grobblasig rötlich tingierte Fäulnisflüssigkeit. Durchschlagen des Venennetzes.

Nach 8–12 Tagen

gesamte Körperoberfläche dunkelgrün. Gesicht, Hals, Brustkorb teilweise rötlich-grün. Gasblähung von Abdomen und Skrotum, Dunsung des Gesichtes. Fingernägel noch fest haftend. Haare erleichtert ausziehbar.

Nach 4–20 Tagen

gesamte Körperoberfläche grün oder rotbraun. Starke Gasblähung des gesamten Körpers. Fäulnisblasen, diese teilweise aufgeplatzt mit Braunvertrocknungen der Lederhaut. Augen (Iris, Pupille und Sklera) schmutzig rotbraun. Fingernägel leicht ausziehbar.

Tierart festgestellt, als auch das konkrete Tier individualisiert werden. Fliegen können schon agonal Eier ablegen. Die Maden geben proteolytische Fermente ab und ernähren sich durch Diffusion von aufgelösten Weichteilgeweben. Der Entwicklungszyklus der Fliege dauert je nach Art und Temperatur 3–5 Wochen (. Abb. 2.24). Von allen unterschiedlich aussehenden Maden, Puppen, Käfern usw. sollten je mehrere Exemplare in 70%igem Alkohol aufbewahrt werden als Voraussetzung für eine entomologische Todeszeitschätzung. . Abb. 2.24. Entwicklungszyklus der Fliege: Eiablage – Maden – Puppen – leere Puppenhülsen – neue Fliege

Konservierende Leichenerscheinungen

i Infobox Alle chemischen, physikalischen und biologischen Methoden zur Konservierung tierischer Gewebe sind im Prinzip auch für die Erhaltung organischen Materials humaner Herkunft geeignet. Unter natürlichen Bedingungen kann es durch besondere Umstände im Biotop zur teilweisen Erhaltung von Weichteilen kommen.

2

48

2

Kapitel 2 · Thanatologie

Mumifizierung. Wachstum und Vermehrung der Fäulnis- und Verwesungsbakterien ist an das Vorhandensein von Wasser gebunden. In warmer, trockener, bewegter Luft sind Teilmumifizierungen der Akren bereits nach einer Woche möglich. Ausgedehnte Mumifizierungen entstehen über Monate. Definition Mumifizierung: Konservierung durch raschen Wasserverlust und lederartig-derbe, bräunliche Vertrocknung der Weichteilgewebe.

Fettwachsbildung. Die Konservierung betrifft selektiv das Kör-

perfett, das durch Bakterienenzyme hydriert und dadurch gehärtet wird, während die anderen Weichteilgewebe verfaulen. Kühle Temperaturen und Feuchtigkeit sind günstige Bedingungen. Die Entstehung ganzer Fettwachsleichen ist ein Prozess über viele Monate bis Jahre. Definition Fettwachsbildung: Konservierung durch Hydrierung ungesättigter Fettsäuren und Umwandlung des Körperfetts in eine fettig-schmierige bis kalkharte Masse.

Moorleichen, Salzleichen, Permafrostleichen. Die Konservierung der organischen Materialien erfolgt durch Huminsäuren unter Luftabschluss im Hochmoor, durch hypertone Salzlösungen z.B. in Salzbergwerken oder Einfrieren in Dauerfrostgebieten. Seltene Sonderfälle. Von »Faulleichenkonservierung« spricht man, wenn eine wasserdichte Umhüllung der Leichen/Leichenteile durch Plastiksäcke, Beton usw. nur eine einleitende Autolyse zulässt und die mikrobielle Zersetzung durch die Anhäufung von Stoffwechselendprodukten begrenzt wird. Prinzipiell vergleichbare Wirkungen hat die Leichenverbringung in Behältnisse mit Öl, Säuren, Laugen, u.Ä.

Todeszeitbestimmung B. Madea, R. Dettmeyer, P. Schmidt Im Leichenschauformular werden dem Arzt Angaben zur Todeszeit gegliedert nach Tag, Monat, Jahr und Uhrzeit abverlangt. Für Totauffindungen, bei denen eine retrospektive Eingrenzung des Todeszeitraumes auch für den Erfahrenen schwierig ist, sehen einige Leichenschauformulare zur Eingrenzung des Todeszeitintervalls folgende Angaben vor: – Zuletzt lebend gesehen – tot aufgefunden am – bzw. Sterbezeitpunkt..., falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden: Datum und Uhrzeit der Leichenauffindung. Schließlich wurde in einigen Leichenschauformularen die Verwertung des durch Zeugen beobachteten Todeseintritts als Todeszeitpunkt vorgesehen. Da bezüglich der Angaben zur Todeszeit im Leichenschauschein oft große Unsicherheit herrscht und Überprüfungen ergeben haben, dass die Angaben nicht stimmig

sein können, soll die Todeszeitbestimmung im Rahmen der Leichenschau fallgruppenartig besprochen werden: Tod unter ärztlicher Überwachung. Sowohl bei Krankenhauspatienten als auch beim Todeseintritt im häuslichen Bereich in Gegenwart des Arztes, wird der Zeitpunkt des irreversiblen Herzstillstandes oder des Atemstillstandes entsprechend als Todeszeitpunkt protokolliert. Wurde reanimiert, gilt der Zeitpunkt des Abbruches der frustranen Reanimation als Todeszeitpunkt. Todeseintritt durch zuverlässige Zeugen beobachtet. In der Regel handelt es sich um natürliche Todesfälle oder Unglücksfälle im häuslichen oder öffentlichen Bereich. In dieser Fallgruppe werden die Zeugen – insbesondere bei Unglücksfällen – sofort einen Arzt verständigen. Der Arzt wird nach Feststellung des Todes überprüfen, ob der Ausbildungsgrad oder das Fehlen der Leichenerscheinungen wie Totenstarre und Totenflecke mit den Zeitangaben der Zeugen kompatibel ist. In Fällen, in denen aus dem Leichenbefund ersichtlich ist, dass es sich um einen Todeseintritt mit fehlender oder ultrakurzer Agonie handelt, wird er – stimmen seine Feststellungen zum Ausbildungsgrad der Leichenerscheinungen mit den ihm gemachten Zeitangaben überein – den Unglückszeitpunkt als Todeszeitpunkt verwerten dürfen. Liegt eine kurze Agonie vor, also etwa vom Unglückszeitpunkt bis zum Eintreffen des Arztes, so wird es sich empfehlen, diesen Zeitbereich als Todeszeitraum anzugeben. In gleicher Weise sollte der Arzt verfahren, wenn er von Angehörigen eines Verstorbenen zur Leichenschau gerufen wird. Zu empfehlen ist unter diesen Umständen der Zusatz: »Nach Angaben der Angehörigen«, sollte sich dieser nicht bereits als Vordruck im Leichenschauformular befinden. Vermieden werden sollte in jedem Fall eine unkritische Übernahme der Angaben Angehöriger. Daher sind grundsätzlich die Angaben Dritter am Ausbildungsgrad der Leichenerscheinungen zu überprüfen. Tot aufgefunden. In Fällen dieser Gruppe stehen dem Arzt keine Zeugenaussagen über den Todeszeitpunkt zur Verfügung, sondern allenfalls Angaben über den Auffindungszeitpunkt oder Angaben über den Zeitpunkt, zu dem der Verstorbene letztmals lebend gesehen wurde. In jedem Fall sollte dieser Zeitpunkt protokolliert werden. Die Todeszeitbestimmung muss sich dann nahezu ausschließlich am Ausprägungsgrad der Leichenerscheinungen orientieren, insbesondere dem Ausbildungsgrad von Totenflecken, Totenstarre und Fäulnis. Eine zusammenfassende Übersicht über den Fortschreitungsgrad der Leichenerscheinungen zur orientierenden Einschätzung der Liegezeit gibt . Tabelle 2.20. Eine zu weit gehende Eingrenzung des Todeszeitraumes aus dem Ausprägungsgrad der Leichenerscheinungen sollte vermieden werden und im Leichenschauformular relativierende Zusätze wie »etwa« hinzugefügt werden. Auch bezüglich der Todeszeit wird den Angaben im Leichenschauschein von den Behörden amtlicher Feststellungscharakter beigemessen. Im Hinblick auf die rechtliche Bedeutung des Todeszeitpunktes sind daher falsche oder nicht vertretbare Angaben unbedingt zu vermeiden. Rechtsmedizinische Todeszeitbestimmung. Von allen Methoden zur Schätzung der Liegezeit eines Leichnams ist die nomogra-

2

49 2.1 · Leichenschau

. Tabelle 2.20. Übersichtstabelle zur Schätzung der Liegezeit eines Leichnams aus dem Fortschreitungsgrad von Leichenerscheinungen und supravitalen Reaktionen Zeit nach Todeseintritt Elektrische Erregbarkeit 5 M. orbicularis oculi

1–6 2–7 3–8 3,5–13 5–16 5–22

hpm* hpm hpm hpm hpm hpm

5 M. orbicularis oris

3–11

hpm

5 Thenarmuskulatur

bis 12

hpm

5 Hypothenar

bis 12

hpm

VI Ober-, Unterlid + Stirn + Wange V Ober-, Unterlid + Stirn IV Ober-, Unterlid III ganzes Oberlid II 1/3–2/3 des Oberlides I Oberlid lokal in Umgebung der Reizelektroden

Pharmakologische Erregbarkeit der Pupille 5 Mydriatika

Noradrenalin/Adrenalin Tropicamid Atropin/Cyclopent

14–46 5–30 3–10

hpm hpm hpm

5 Miotika

Acetylcholin

14–46

hpm

Abfall der Körperkerntemperatur

zunächst Temperaturplateau von 2–3 h Dauer (Tiefe Rektaltemperatur), dann ca. 0,5–1,5°C/h, abhängig von Umgebungstemperatur, Lagerung, Bekleidung, Bedeckung, Körperproportionen, Witterungsbedingungen

Hornhauttrübung bei offenen Augen

nach 45 min

Hornhauttrübung bei geschlossenen Augen

nach ca. 24 h

Beginn der Totenflecke am Hals

nach 15–20 min

Konfluktion

ca. 1–2 h

volle Ausbildung der Totenflecke

nach wenigen Stunden (ca. 6–8)

Wegdrückbarkeit auf Fingerdruck

ca. 10 h (10–20 hpm)

Umlagerbarkeit

ca. 10 h

Beginn der Totenstarre am Kiefergelenk

nach 2–4 h

vollständig ausgeprägte Starre

nach ca. 6–8 h

Beginn der Lösung

nach ca. 2–3 Tagen (stark abhängig von der Umgebungstemperatur)

Wiedereintritt der Starre nach Brechen

bis ca. 8 hpm

vollständige Lösung

nach 3–4 Tagen, bei tiefer Umgebungstemperatur auch deutlich länger als 1 Woche erhalten

* hpm = Stunden postmortal

50

Kapitel 2 · Thanatologie

. Tabelle 2.21. Schlussfolgerungen zu unteren und oberen Grenzen des Todeszeitbereichs durch Prüfung einzelner Kriterien

2

PRÜFGRÖSSE Ausbildungsgrad

ANTWORT RESULTAT: Eingrenzung der UNTEREN Grenze; t > hpm

ANTWORT RESULTAT: Eingrenzung der OBEREN Grenze; t < hpm

Beginn?

JA

0.

NEIN

3.

Anämie Beleuchtung

Konfluktion?

JA

1.

NEIN

4.

Anämie Beleuchtung

Auf Daumendruck vollständig wegdrückbar?

NEIN

1.

JA

20.

Vollständig verlagerbar?

NEIN

2.

JA

6.

Maximum?

JA

3.

NEIN

16.

Unvollständig verlagerbar?

NEIN

4.

JA

24.

Beginn?

JA

.5

NEIN

7.

Wiederbildung?

NEIN

2.

JA

8.

Maximum?

JA

2.

NEIN

20.

Sehnenphänomen?

NEIN

0.

JA

2.5

Idiomuskulärer Wulst?

NEIN

1.5

JA

13.

NEIN NEIN NEIN NEIN NEIN NEIN

1. 2. 3. 3.5 5 5

JA JA JA JA JA JA

6. 7. 8. 13. 16. 22.

NEIN

3.

JA

11.

NEIN NEIN NEIN

3. 5. 14.

JA JA JA

10. 30. 46.

LIVORES

RIGOR

ERREGBARKEIT Mechanische

Elektrische Auge

VI V IV III II I

? ? ? ? ? ?

Mund

Frisches Lidhämatom Lidemphysem Lange Agonie

Lange Agonie Frisches Lidhämatom Lidemphysem

Chemische Atropin/Cyclopentolat? Mydriaticum Roche? Acetylcholin?

phische Ermittlung des Todeszeitbereiches aus der Rektaltemperatur unter Berücksichtigung von Umgebungstemperatur, Körpergewicht sowie aktuellen Abkühlungsbedingungen (C. Henßge) das qualitativ und quantitativ am besten untersuchte Verfahren. Freilich ist auch mit diesem Verfahren im günstigsten Fall ein Todeszeitbereich von lediglich 5–6 Stunden zu erreichen, in dem der Tod sehr wahr-

scheinlich eingetreten ist. Im Rahmen des integrierten Konzeptes zur Todeszeitbestimmung wird man den nomographisch ermittelten Todeszeitbereich durch den Ausprägungsgrad supravitaler Reaktionen (elektrische Erregbarkeit der mimischen Muskulatur, pharmakologische Erregbarkeit der Pupille) und Leichenerscheinungen (verschiedene Kriterien von Rigor und Livores) weiter ein-

51 2.1 · Leichenschau

2

. Abb. 2.25. Checkliste zur Erhebung todeszeitrelevanter Daten am Leichenfundort mit Fallbeispiel

zugrenzen versuchen. Da die Mittelwerte zu den einzelnen Leichenerscheinungen und supravitalen Reaktionen das Zeitintervall, in dem das entsprechende Kriterium positiv vorliegt, völlig unzureichend und damit unzuverlässig repräsentieren, wurden ausschließlich die weitgehend zuverlässigen oberen und unteren zeitlichen Grenzen der Variationsbreiten berücksichtigt. In . Tabelle 2.21 sind die unteren und oberen 95%-Toleranz- bzw. Variationsgrenzen für die einzelnen Todeszeitkriterien dargestellt. Die unteren Grenzen bedeuten, dass die Todeszeit bei Vorliegen des entsprechenden Kriteriums länger sein muss als die untere Grenze, die oberen entsprechend, dass die Todeszeit kürzer sein muss. Ist ein idiomuskulärer Wulst auslösbar, ist die Todeszeit mit hoher Wahrscheinlichkeit kürzer als 13 Stunden, ist er nicht

mehr auslösbar, ist sie mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 1,5 Stunden. Ist der M. orbicularis oris nicht mehr reagibel, beträgt die Todeszeit über 3 Stunden, bei positiver Reaktion unter 11 Stunden. In . Abbildung 2.25 sind die todeszeitrelevanten Kriterien entsprechend ihrer auf- bzw. absteigenden unteren Grenzen geordnet. Die Erhebungen am Leichenfundort beginnen mit der nomographischen Eingrenzung des Todeszeitintervalls als Leitmethode. Die mittels des Nomogrammverfahrens erzielten unteren und oberen 95%-Toleranzgrenzen sollen durch die Kriterien weiter eingegrenzt werden, die oberhalb des unteren bzw. unterhalb des oberen Grenzwertes liegen.

52

Kapitel 2 · Thanatologie

ä Fallbeispiel

2

Ein 58-jähriger Mann wurde morgens gegen 08.02 Uhr auf einem Schotterweg an einem Waldrand tot aufgefunden. Bei einer Hirntemperatur von 17°C und einer tiefen Rektaltemperatur von 28,3°C ergab sich bei einer Umgebungstemperatur von 3°C und einem Körpergewicht von 65 kg ein Todeszeitraum von 7,6 ± 2,8 Stunden vor dem Untersuchungszeitpunkt (13.15 Uhr). Durch folgende Kriterien konnte dieser Zeitpunkt eingegrenzt werden: Die Rigorwiederbildung nach Brechen der Starre spricht nach Literaturangaben für einen Todeszeitraum unter 8 Stunden. Die Reaktionsstärke V bei elektrischer Reizung der Muskulatur spricht für einen Todeszeitraum unter 7 Stunden. Somit konnte die obere Grenze des nomographisch bestimmten Todeszeitbereichs (9,2 Stunden) eingegrenzt werden. Als Todeszeitraum ergab sich in diesem Fall die Zeitspanne zwischen 06.15 Uhr und 08.30 Uhr. Das Geständnis des Täters lautete dahin, den Betroffenen gegen 06.30 Uhr gedrosselt, erschlagen und dann an der Fundstelle abgelegt zu haben.

Im frühpostmortalen Intervall erweisen sich besonders die Zeitbezüge zum Ausprägungsgrad der elektrischen Erregbarkeit der Skelettmuskulatur als wertvolle Hilfe zur weiteren Eingrenzung des Todeszeitintervalls. In günstig gelagerten Fällen kann der wahrscheinliche Zeitbereich des Todeseintrittes mit diesem integrierten Verfahren auf 1–2 Stunden eingegrenzt werden. Auch wenn mittels eines zweiten unabhängigen Verfahrens die nomographisch vorgegebene Todeszeit zwar nicht eingegrenzt, sondern nur bestätigt werden kann, erhöht dies nicht nur die Validität der Aussage, sondern auch die Sicherheit des Untersuchers. ! Wichtig Die Anwendung dieses integrierten Verfahrens zur Todeszeitbestimmung ist aufgrund der notwendigen Erfahrung sowie der apparativen Voraussetzungen eine fachärztlich-rechtsmedizinische Aufgabe, deren Prinzipien der Leichenschauer kennen sollte, um in entsprechend gelagerten Fällen (Tötungsdelikte, dubiose Auffindungssituationen) die Hinzuziehung eines Rechtsmediziners zu veranlassen.

2.1.5 Besondere Leichenschaukonstellationen Tod während oder unmittelbar nach ärztlicher Behandlung, mors in tabula Etwa 2–2,5% aller stationär aufgenommenen Patienten versterben im Krankenhaus. Für das Jahr 2001 bedeutet dies bei 16.640.671 Krankenhausaufnahmen 392.626 Sterbefälle während eines stationären Aufenthaltes. Ganz überwiegend handelt es sich um erwartete Todesfälle in Folge der schweren Grunderkrankung oder des Unfalls, der zur Krankenhausaufnahme geführt hatte. Daneben können selbstverständlich auch in der Klinik unerwartete natürliche Todesfälle aus vorbestehender innerer Ursache

eintreten, wie zum Beispiel eine akute Koronarinsuffizienz oder eine Lungenarterienthrombembolie. Über nichtnatürliche, in der Klinik selbst verursachte Todesfälle stehen keine verlässlichen epidemiologischen Daten zur Verfügung. Praktisch und forensisch relevant sind insbesondere Unfälle und Stürze, Todesfälle unter Fixierung, Verbrühungen bei unbeaufsichtigten Patienten, Suizide (vor allem in psychiatrischen Kliniken) und Patiententötungen. Gleichermaßen bedeutsam und gutachterlich schwierig ist die Festlegung der Todesursache und Klassifikation der Todesart bei iatrogenen Todesfällen im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen (diagnostische oder therapeutische Eingriffe, Narkosezwischenfälle, postoperative Todesfälle, Todeseintritt im Zusammenhang mit Infusion, Transfusion oder Medikation). ! Wichtig Dem behandelnden Arzt bzw. dem für Abteilung oder Klinik Verantwortlichen sind dringend eine Qualifikation des Todesfalls als nicht geklärt und eine Meldung an die Polizei anzuraten, um eine gerichtliche Obduktion zur objektiven Todesursachenklärung, Sachverhaltsaufklärung und eigenen Entlastung anzustreben. Umgekehrt kann nicht ausdrücklich genug davor gewarnt werden, im Anschluss an einen iatrogenen Todesfall die Krankenunterlagen zu manipulieren oder die Todesart als natürlich zu klassifizieren, um den kausalen Zusammenhang zwischen der ärztlichen Maßnahme und dem Tod des Patienten zu verschleiern und eine Sachaufklärung zu verhindern.

In diesen Fällen drohen strafrechtliche Konsequenzen und der Verlust des Haftpflichtversicherungsschutzes. ! Wichtig Die sachangemessene und den Sorgfaltspflichten der ärztlichen Begutachtung genügende Aufklärung umfasst die objektive Todesursachenklärung durch Obduktion und histologische, toxikologische und postmortal-biochemische Nachfolgeuntersuchungen, die Auswertung der Krankenunterlagen und eventuell die integrative klinische Begutachtung der Frage eines Verstoßes gegen anerkannte Regeln der ärztlichen Kunst.

Tod im Polizeigewahrsam Todesfälle im Polizeigewahrsam betreffen insbesondere Männer im 4. und 5. Lebensjahrzehnt. Das Todesursachenspektrum umfasst vor allem natürliche Erkrankungen, insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Alkoholfolgekrankheiten und Lungenerkrankungen, Suizide – ganz überwiegend durch Erhängen –, Schädel-Hirn-Traumen und Alkoholvergiftungen bzw. AlkoholMedikamenten-Mischintoxikationen (Wichtig: Aspiration). Als besondere Risikofaktoren konnten hohes Lebensalter, Vorerkrankungen, Verletzungen, Blutalkoholkonzentrationen über 3 Promille sowie eine Kombinationswirkung von Alkohol und Medikamenten oder Betäubungsmitteln identifiziert werden. Die Feststellung der Gewahrsamsfähigkeit sowie die Beurteilung oder Differentialdiagnose eines Rauschzustandes durch Polizeibeamte

53 2.1 · Leichenschau

und auch Ärzte stellen sicherlich besondere Problembereiche dar. Bei stark eingeschränkter Möglichkeit der Anamneseerhebung liegen die Schwierigkeiten vor allem darin, den Schweregrad bzw. die eventuelle Lebensbedrohlichkeit einer Alkoholintoxikation zu erkennen und additive Einflussfaktoren wie zum Beispiel eine zusätzliche Medikamenteneinwirkung zu erfassen. ! Wichtig Bei einem Alkoholisierten in somnolentem Bewusstseinszustand ist ein eventuell für das Zustandsbild maßgebliches zusätzliches Schädel-Hirn-Trauma abzugrenzen. Bei einem Todesfall im Polizeigewahrsam sollte zunächst nach Medikamentenpackungen oder Fixerutensilien in Bekleidung und Zelle gesucht werden. Bei der Leichenschau sollte insbesondere auf einen aromatischen Geruch, auf den Inhalt der Mundhöhle (Tablettenreste, aspirierter Mageninhalt) sowie auf Injektionsstellen auch in atypischer Lokalisation geachtet werden. Ferner sind unbehaarte und behaarte Kopfhaut eingehend auf Verletzungen wie Hautabschürfungen, Hämatome und Platzwunden zu prüfen.

Tod im Gefängnis Todesfälle im Gefängnis sind in 30–40% natürliche Todesfälle, insbesondere in Folge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, selten Unfälle insbesondere durch Intoxikationen und nur ausnahmsweise Tötungsdelikte innerhalb der Häftlingspopulation. Von herausragender Bedeutung sind Suizide durch Erhängen, die vor allem von männlichen Häftlingen im 3. Lebensjahrzehnt zu Beginn der Haft in einer Einzelzelle begangen werden. Als Strangwerkzeug finden neben Bekleidungsstücken, insbesondere Gürteln, vor allem Bettzeug und Elektrokabel Verwendung. Als Aufhängepunkt dienen neben dem Zellenfenster Bestandteile der Sanitärinstallationen oder Heizungsrohre. Von Mithäftlingen unbemerktes suizidales Erhängen kommt jedoch auch in mehrfach belegten Zellen immer wieder vor.

i Leichenschau beim Tod durch Erhängen Der zur Leichenschau herbeigezogene Arzt sollte beim geringsten Zweifel am Eintritt des Todes den Suizidenten unverzüglich aus der Schlinge befreien und Reanimationsmaßnahmen beginnen. Erst bei eindeutiger Feststellung sicherer Todeszeichen sollte er sein Verhalten an kriminologischen Gesichtspunkten orientieren und die Auffindesituation darauf überprüfen, ob der Verstorbene selbsttätig in die Schlinge gelangt sein kann und das Strangwerkzeug sich unter Einwirkung der Schwerkraft des Körpers hat zuziehen können. Am Leichnam selber sollte nachvollzogen werden, ob das Verteilungsmuster der Totenflecke der Position des Leichnams bei Auffindung entspricht. In Fällen von atypischem Erhängen sollte auf eine Dunsung und Zyanose der 6

2

Gesichtshaut sowie petechiale Blutaustritte in der Haut von Gesicht und Augenlidern, in den Bindehäuten und in der Mundvorhofschleimhaut als Beweis einer hämodynamischen Wirksamkeit des Strangulationsvorganges geachtet werden. In Fällen von typischem Erhängen sollte die Unterwäsche auf Kot-, Urin- oder Spermaantragungen untersucht werden. Im Gesicht ist insbesondere auf Speichelabrinnspuren zu achten. Die genannten Phänomene belegen das Durchlaufen eines konvulsivischen Stadiums mit vegetativen Begleiterscheinungen während des Erhängungsvorganges und somit die Vitalität des typischen Erhängens. Ferner sollten insbesondere die Streckseiten der Unterarme, die Handrücken und Handinnenflächen auf aktive oder passive Abwehrverletzungen untersucht werden. Zur Vermeidung voreiliger Schlussfolgerungen ist jedoch unter Berücksichtigung der Auffindesituation zu beurteilen, ob eventuelle Verletzungen auch durch ein Anstoßen bzw. Anschlagen im konvulsivischen Stadium verursacht worden sein können.

Tod im Badezimmer Der plötzliche Tod im Badezimmer bzw. in der Badewanne stellt eine besondere Herausforderung für den Leichenschauer dar, da es sich lediglich in 10–30% um einen natürlichen Tod handelt. Von größerer Bedeutung sind insbesondere Unfälle und Suizide (. Abb. 2.26). In ca. 5% der Fälle ist mit einem Tötungsdelikt in der Badewanne oder Ablage eines Homizidopfers zu rechnen. Unter den Todesursachen spielen Kohlenmonoxidvergiftungen, Medikamentenintoxikationen sowie Stromeinwirkungen eine wichtige Rolle. Als Besonderheiten des Stromtodes im Wasser sind das Fehlen von charakteristischen umschriebenen Strommarken, horizontal verlaufende, blasse, von bläulichen Rändern begrenzte beziehungsweise porzellanweiße Grenzstreifen und eine Kongruenz von Begrenzung der Totenflecke und Wasserspiegel hervorzuheben. Beim Ertrinken handelt es sich überwiegend um ein agonales Geschehen im Zusammenhang mit einer vorbestehenden inneren Erkrankung, einer Intoxikation oder einer Stromeinwirkung. ! Wichtig Tötungsdelikte können sehr spurenarm sein, wenn zum Beispiel nur geringe Gewaltanwendung erforderlich war oder die Arglosigkeit des Opfers ausgenutzt wurde.

In einem berühmten Fall der Kriminalgeschichte hat der Täter seine Opfer, jeweils die arglos ihm vertrauenden Ehefrauen, ertränkt, indem er sie während des Badens an den Beinen gefasst und mit einer schnellen Bewegung aus der Wanne gezogen hat, sodass sie mit dem Kopf unter Wasser gerieten. Bedeutsam ist ferner, dass sich Strangulationsverletzungen und Petechien bei längerer Wasserlagerung zurückbilden können. Unter Berücksichtigung dieser Todesumstände und Geschehensabläufe, die nur kursorisch angedeutet werden konnten, ist eine besonders sys-

54

Kapitel 2 · Thanatologie

. Abb. 2.26. Gefahrenquellen im Badezimmer als Ursache nichtnatürlicher Todesfälle

2

tematische Durchführung der Leichenschau dringend zu empfehlen. Als Leitfaden kann die folgende »Checkliste« dienen: Checkliste

1. Auffindesituation Medikamentenpackungen, CO-Quelle, Wasser in der Badewanne, Wasser laufend, Wassertemperatur, Badezusätze, bei leerer Badewanne: Ränder, die einen früheren Wasserspiegel markieren, und Position des Ablaufstutzens, Elektrogerät in oder neben der Badewanne, Schalterposition, Stromkabel in Steckdose, relative Position von Elektrogerät, Leichnam und leitenden Bestandteilen der Sanitärinstallation, Abschiedsbrief in der Wohnung

2. Untersuchung des Leichnams 2.1 Grundlegende Feststellungen: Bekleidung, Totenflecke, Totenstarre, Rektaltemperatur 2.2 Zeichen der Wasserlagerung, wie z.B. Waschhautbildung 2.3 Befunde, die einem Ertrinkungsvorgang zugeordnet werden können, wie z.B. Schaumpilz 2.4 Befunde im Zusammenhang mit einer evtl. Intoxikation: hellrote Totenflecke, hellrote Nagelbetten, Medikamentenbestandteile in der Mundhöhle, aspirierter Mageninhalt in der Mundhöhle 2.5 Befunde einer Stromeinwirkung: Geformte Strommarken, »lineare Strommarken«, Kongruenz von Totenflecken und Wasserstand 2.6 Befunde mit Hinweischarakter auf eine Todesursache aus vorbestehender krankhafter innerer Ursache, z.B. Zungenbiss 6

2.7 Verletzungsbefunde, bei denen unter Berücksichtigung der Auffindesituation die Differentialdiagnose zwischen homizidaler Einwirkung auf der einen Seite und einem agonalen Anstoßen bzw. Stürzen z.B. im Rahmen eines natürlichen Todes oder eines Unfalles abgegrenzt werden muss

Tod in der psychiatrischen Klinik Entsprechend der bei psychisch Kranken, insbesondere Depressiven und Schizophrenen, erhöhten Suizidrate prävalieren die Selbsttötungen, die hauptsächlich von jüngeren Patienten im 3. und 4. Lebensjahrzehnt begangen werden. Als Suizidmethode wird am häufigsten das Erhängen gewählt, gefolgt von Intoxikationen und Sprung aus der Höhe (zu den Besonderheiten der Leichenschau bei Erhängen und Intoxikation 7 Kap. 2.1.5). Wird aufgrund der Auffindeumstände ein suizidaler Sprung aus der Höhe vermutet, so ist die Entfernung zwischen potentieller Absprungstelle und Endlage des Leichnams als Unterscheidungskriterium zwischen Suizid und Unfall genau festzuhalten. Insbesondere bei dicker Bekleidung und flächenhaftem Aufschlagen mit dem Rumpf auf weichem Untergrund kann eine deutliche Diskrepanz zwischen dem nahezu vollständigen Fehlen äußerlich sichtbarer Verletzungen durch stumpfe Gewalt auf der einen Seite und autoptisch nachweisbaren massiven todesursächlichen Verletzungen auf der anderen Seite bestehen. ! Wichtig Bei »leerem Leichenschaubefund« muss die endgültige Klärung der Todesursache einer Obduktion vorbehalten bleiben.

55 2.1 · Leichenschau

Es sei kurz erwähnt, dass bei einer der spektakulären Tötungsserien der letzten Jahre in deutschen Krankenhäusern ein Krankenpfleger in einer psychiatrischen Klinik ca. 14 Patienten durch intravenöse Injektion von Luft tötete. Bei der Leichenschau festgestellte Injektionsstellen sollten also genau dokumentiert werden, damit ein Abgleich mit den Krankenunterlagen bzw. eventuellen Zeugenaussagen bezüglich diagnostisch oder therapeutisch gesetzten Injektions- bzw. Punktionsstellen möglich ist. Tod am Steuer Beim Tod am Steuer kann es sich um Unfälle, Suizide oder plötzliche natürliche Todesfälle handeln. Hinweise auf einen Unfalltod in unmittelbarem kausalen Zusammenhang mit dem Verkehrsunfall ergeben sich aus dem in der Leichenschausituation offensichtlichen Unfallereignis, dem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang und den bereits bei der äußeren Leichenschau feststellbaren schweren, möglicherweise mit dem Leben nicht zu vereinbarenden Verletzungen. Naturgemäß gestattet das Verletzungsbild für sich genommen keine sichere Differenzierung zwischen Unfalltod und Suizid. Erste Verdachtsmomente für einen Suizid können sich aus dem Geschehensablauf des »Unfalls« ableiten lassen, wenn sich keine rational nachvollziehbare Unfallursache ermitteln lässt (z.B. Abkommen von gerader Strecke und Anprallen gegen einen Baum bei nicht angelegtem Sicherheitsgurt). ! Wichtig Die Diagnose des plötzlichen natürlichen Todes am Steuer basiert auf der Trias unerklärliche Fahrweise (z.B. Streifen parkender Fahrzeuge, Kollision mit entgegenkommenden Fahrzeugen, Abkommen auf die Gegenfahrbahn oder Ausrollen am Fahrbahnrand), Zeugenaussagen und fehlenden oder geringfügigen Verletzungen bereits bei der äußeren Leichenschau.

Der richtungsweisende Verdacht ergibt sich also in der Korrelation von Vorgeschichte und Leichenschaubefund, aus der Diskrepanz zwischen einem (fraglichen) Unfallgeschehen und dem weitgehenden oder völligen Fehlen äußerlich sichtbarer Verletzungszeichen. ! Wichtig Dem leichenschauenden Arzt kommt eine Schrittmacherfunktion bei der Diagnosestellung zu.

Der plötzliche natürliche Tod am Steuer betrifft vor allem Männer im 6. und 7. Lebensjahrzehnt, die aufgrund einer ischämischen Herzerkrankung einen plötzlichen Herztod erleiden. Elektrophysiologisch entwickeln sich die letztendlich tödlichen Herzrhythmusstörungen über einen Zeitraum von ca. 2 Minuten und verursachen über eine Beeinträchtigung der zerebralen Zirkulation subjektiv wahrnehmbare Warnsymptome, sodass in der Regel ein schwerer Unfall vermieden werden kann. Sollten sich nach einem prima facie unerklärlichen Unfallgeschehen bei der äußeren Leichenschau gravierende Verletzungen

2

finden, die kausal auf das Unfallereignis zu beziehen und möglicherweise von todesursächlicher Bedeutung sind, so sollte eine Obduktion angestrebt werden, da die in Folge des Unfalles entstandenen Verletzungen aus Gründen der Logik schlechterdings nicht als Unfallursache in Betracht kommen und der Geschehensablauf somit ungeklärt ist. Die Obduktion dient in diesem Fall der Beantwortung zweier maßgeblicher Fragen: 4 Lässt sich eine innere Erkrankung nachweisen, die als Unfallursache, z.B. plötzliche Bewusstseinsstörungen, in Betracht kommt? 4 Besteht eine innere Erkrankung, die hinsichtlich ihrer todesursächlichen Dignität konkurrierend gegen die Unfallverletzungen abgewogen werden müsste? ! Wichtig Aus der integrativen Abwägung von vorbestehenden Erkrankungen und Unfallverletzungen ergeben sich maßgebliche Rückschlüsse auf die Bewertung des Unfallereignisses unter versicherungs- und sozialrechtlichen Gesichtspunkten.

Tod durch Gifteinwirkung ! Wichtig Die Verdachtsschöpfung ruht auf drei Säulen, der Anamnese, den Umständen des Todeseintritts und dem Leichenschaubefund.

Todesursächliche Intoxikation. Eine todesursächliche Intoxika-

tion muss in Betracht gezogen werden bei: 4 jungen, bisher gesunden Menschen, Kindern ohne bekannte Vorerkrankung, 4 gleichzeitiger »Erkrankung« mehrerer Menschen, 4 psychisch Kranken, 4 Drogenabhängigen, 4 Interesse Dritter am Ableben (z.B. Beseitigung eines zur Last fallenden Angehörigen, reiche Erblasser, hohe Lebensversicherung, Feinde, Mitwisser, Nebenbuhler oder Rivalen) sowie 4 Personen mit Zugang zu Giften (Chemiker, Biologen, Ärzte, Krankenschwestern, Drogisten, Photographen, Goldschmiede usw.). Agonale Symptome mit Hinweischarakter auf eine Intoxikation.

Diese umfassen: 4 plötzlich und unerwartet auftretende Krankheitserscheinungen bzw. plötzlichen Zusammenbruch und sofortigen Todeseintritt, 4 Agitiertheit oder epileptiforme Krämpfe, 4 Tiefschlaf oder langfristiges Koma, 4 Dyspnoe, Apnoephasen, »Schnorcheln« oder Atemdepression, 4 Änderungen der Pupillenweite, Sekretion der Konjunktiven, Salivation, 4 Schaumpilz, 4 Abdominalbeschwerden, Erbrechen oder Diarrhoe.

56

Kapitel 2 · Thanatologie

. Tabelle 2.22. Leichenschaubefunde mit Hinweischarakter auf Intoxikation (Ergänzt nach Prokop u. Göhler 1976 und Schwerd 1992)

2

Befund

In Betracht kommende Gifte

Hautblutungen

alle Gifte, die zu diffuser Leberparenchymschädigung führen, vor allem Phosphor, Amanita phalloides

Geruch

H2S, Cyanide, NH3

Holzer‘sche Blasen

Schlafmittel

Miosis*

sog. MNOP-Gifte: Morphin, Opiate, Nicotin, Phosphorsäureester, Physostigmin, Pilocarpin, Prostigmin, Barbiturate

Mydriasis*

sog. ABC-Gifte: Äthanol, Amanita muscaria, Amanita pantherina, Atropin, Cannabinoide, Chinin, Cocain, Colchicin, Cyanide, Methanol, Scopolamin

Ätzspuren

bes. Laugen, Säuren, aber auch Halogene, Phenol und -derivate, Paraquat, Trichloräthylen

Speichelfluss

Phosphorsäureester, Amanita muscaria

hellrote Nägel

CO

Totenflecke 5 aschgrau 5 braun getönt 5 hellrot

Methanol Met-Hb-Bildner (u.a. Nitrite, Nitrobenzol, Chlorate, Seifen, aromatische Aminoverbindungen) CO, Zyanide

zahlreiche Nadeleinstichstellen

Opiate

allg. Ikterus

»Lebergifte«, Phosphorvergiftungen, Pilzvergiftungen

Mees‘sche Nagelbänder

Arsen, Thallium

dunkler Zahnfleischsaum, Stomatitis

Blei, Quecksilber, Wismut

»Pfötchenstellung« der Hände

Blausäure, Strychnin, Phosphorsäureester

leichte Ausziehbarkeit der Haare

Thallium

* Aufgrund agonaler (Hypoxie des Hirnstammes) und postmortaler Veränderungen von nur begrenztem Aussagewert

Zwar sind die äußeren Leichenschaubefunde bei den meisten der heute bedeutsamen Intoxikationen unspezifisch, dennoch können Befunde mit Hinweischarakter die weiteren Untersuchungen richtungsweisend bestimmen (. Tabelle 2.22). Aufmerksamkeit sollte auch der Auffindesituation geschenkt werden (z.B. Gläser oder Flaschen mit Bodensatz, Medikamentenbehältnisse – Abfalleimer –, Erbrochenes, Warnfarbe von Giftzusatzstoffen). Erwähnt sei, dass die Giftbeibringung nicht nur peroral erfolgt, sowohl bei Suiziden als auch bei Homiziden wurden kasuistisch auch vaginale oder anale Applikationen beschrieben. Auch in Einrichtungen der Altenpflege und Kliniken konnten Serientötungen durch Medikamentenbeibringung nachgewiesen werden.

Drogentod Definition Unter dem Begriff Drogentod werden alle Todesfälle zusammengefasst, die in einem kausalen Zusammenhang mit dem missbräuchlichen Konsum von Betäubungsmitteln oder als Ausweichmittel verwendeter Ersatzstoffe stehen.

An einer akuten Drogenintoxikation Verstorbene werden in ca. der Hälfte der Fälle in der eigenen Wohnung aufgefunden, daneben an bekannten »Fixerschauplätzen«, in öffentlichen Toiletten, in Gebäuden mit Publikumsverkehr, in Hotels oder Pensionen. Erste Hinweise auf einen Drogentod können sich durch die Auffindesituation, insbesondere durch das Auffinden sog. Fixerutensilien in unmittelbarer Umgebung des Leichnams (aber auch in Küche, Badezimmer oder Abfallbehältnissen) ergeben. Hierzu gehören:

57 2.1 · Leichenschau

4 Papierbriefchen oder Silberpapier von der Verpackung, 4 Staubinde, Injektionsbesteck, angerußte Löffel, Kerzen, Feuerzeug, Ascorbinsäure oder Zitronensaft bei intravenösem Konsum sowie spezielle Rauchgeräte bei inhalativer Aufnahme.

2

Untersuchung der behaarten Kopfhaut, eine Untersuchung der Gesichtshaut und der Bindehäute auf Stauungsblutaustritte, eine sorgfältige Inspektion der Perinasal- und Perioralregion sowie eine Inspektion der Körperöffnungen, insbesondere der Mundhöhle, zu umfassen.

Die charakteristischen, jedoch unspezifischen Leichenschaubefunde umfassen:

4 schlechten Allgemein-, Pflege- und Ernährungszustand, insbesondere mit ungepflegtem und behandlungsbedürftigem Gebiss, 4 Tätowierungen, 4 Nadeleinstichstellen bzw. Nadelstichstraßen, 4 enge Pupillen (nur in der frühpostmortalen Phase) sowie 4 einen Schaumpilz als Zeichen des Lungenödems nach Heroinkonsum. ! Wichtig Man muss mit dem Versuch rechnen, die tatsächlichen Todesumstände durch Vortäuschen unauffälliger äußerer Todesumstände mit Leichenablage zu kaschieren (Dumping) oder umgekehrt ein Tötungsdelikt durch Inszenierung eines Drogentodes zu verschleiern.

»Wohnungsleiche« Thema sollen nicht jene Todesfälle sein, bei denen die Auffindesituation bereits gewichtige Hinweise auf einen häuslichen Unfall, einen Suizid oder gar ein Tötungsdelikt bietet und zumindest keinen vernünftig begründbaren Zweifel an der nichtnatürlichen Todesart belassen kann. Vielmehr sollen einige Besonderheiten jener Todesfälle hervorgehoben werden, in denen der nichtnatürliche Tod gerade nicht von vorne herein erkennbar ist oder umgekehrt durch Nebenbefunde zweifelhafter Dignität vorgetäuscht wird. ! Wichtig Mit besonderer Aufmerksamkeit sollte die Leichenschau in den Todesfällen durchgeführt werden, bei denen ärztlicherseits zu ermittelnde Krankenvorgeschichte, bezeugte Sterbeumstände und Auffindesituation das »hier und jetzt« des Todeseintritts nicht plausibel erklären lassen.

Auch bei primär unauffälliger Auffindesituation sollte auf Umstände geachtet werden, die sich bei Betrachtung ex post möglicherweise in einen Geschehensablauf einordnen lassen können, der zu einer Klassifikation der Todesart als nichtnatürlich Veranlassung geben muss. Hierzu gehören zum Beispiel leere Alkoholflaschen, Medikamentenpackungen, Spritzen, beblutete Papiertücher im Mülleimer, Handtücher oder Kleidungsstücke mit Blutantragungen in der Wäsche und beblutete Gegenstände des täglichen Lebens. ! Wichtig Auf jeden Fall ist der Leichnam vollständig zu entkleiden, und die gewissenhafte Leichenschau hat eine besonders sorgfältige 6

Besondere Vorsicht ist bei Leichnamen mit weit fortgeschrittenen, späten Leichenerscheinungen geboten, da durch die Fäulnis auf der einen Seite richtungsweisende Befunde wie z.B. eine hellrote Farbgebung der Totenflecke überdeckt werden können, auf der anderen Seite durch postmortale Phänomene wie z.B. Madenfraß Verletzungen vorgetäuscht werden können. Bezüglich Besonderheiten beim Stromtod, beim Tod in der Badewanne, bei Vergiftungen und beim nichtnatürlichen Tod im Säuglingsalter wird auf die entsprechenden Spezialkapitel verwiesen. Stichwortartig erwähnt seien einige Konstellationen, bei denen gerade im häuslichen Bereich die Gefahr, Verletzungen zu übersehen oder fehlzudeuten, besonders groß ist. Nicht nur, wenn der Verstorbene auf dem Fußboden liegend aufgefunden wird, sondern auch, wenn der Leichnam sich auf dem Sofa oder im Bett befindet, ist an die Möglichkeit eines häuslichen Sturzes zu denken. Insbesondere in der behaarten Kopfhaut ist auch nach diskreten Verletzungen wie oberflächlichen Hautabschürfungen oder Prellungen ohne offene Wunde zu suchen, unter denen sich nur autoptisch feststellbare gravierende Schädel-Hirn-Verletzungen verbergen können. Bei Nachweis einer Verletzung ist in Zusammenschau von Gestalt, Lokalisation und Auffindesituation zu beurteilen, ob eine Verursachung durch Anstoßen oder Sturz in Betracht kommt oder anderweitige Möglichkeiten, eventuell unter Beteiligung Dritter, in Erwägung gezogen werden müssen. ! Wichtig Die Differenzierung zwischen einer vitalen, für den Todeseintritt maßgeblichen, und einer agonalen, den Todeseintritt aus anderweitiger Ursache lediglich begleitenden Verletzung ist allein aufgrund der äußeren Leichenschau in der Regel nicht möglich.

Stichverletzungen oder auch Schussverletzungen können dann

übersehen werden, wenn sie atypisch oder versteckt lokalisiert und nicht mit einer größeren Blutung nach außen verbunden gewesen sind. Unter den Erstickungstodesfällen besteht die besondere Gefahr der Verkennung, vor allem beim Ersticken durch weiche Bedeckung und beim Bolustod. ! Wichtig Auch wenn dies dem betreuenden Arzt gegenüber den Hinterbliebenen bei vertrauensvollem Arzt-Patienten-Verhältnis sicherlich besonders schwer fällt, darf nicht außer Acht gelassen werden, dass die Auffindesituation aus vielfältigen Gründen, z.B. Scham oder versicherungsrechtlichen Gesichtspunkten verändert worden sein kann, bevor der Arzt zur Leichenschau gerufen wurde.

58

Kapitel 2 · Thanatologie

ä Fallbeispiele

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Ein 78 Jahre alt gewordener, an einem fortgeschrittenen Bronchialkarzinom leidender Mann wurde von der Ehefrau tot in halbsitzender Stellung in seinem Bett aufgefunden. Die Bettdecke war mit hellrotem Blut durchtränkt. Der herbeigerufene, langjährig behandelnde Hausarzt bescheinigte einen natürlichen Tod und gab als Todesursache einen »Blutsturz« an. Der Bestatter fand beim Zurückschlagen der Bettdecke eine beblutete Rasierklinge und vielfache zueinander parallel stehende Schnittverletzungen an der Beugeseite des Handgelenks des Verstorbenen. Autoptisch ergab sich als Todesursache ein Verbluten nach außen bei multiplen, teils tiefreichenden Schnittverletzungen der Handgelenksbeuge. Das Verletzungsmuster ist suizidtypisch. Ein 69 Jahre alt gewordener Pensionär wurde auf einer hochklappbaren Sesselliege vor dem Fernseher tot von seiner Ehefrau gefunden. Die Angehörigen entfernten eine in den Händen des Toten liegende Pistole. Der Leichenschauarzt, dem dies nicht mitgeteilt wurde, bescheinigte einen natürlichen Tod, da er keine Verletzung feststellte und der Verstorbene früher schon einmal über Herzbeschwerden geklagt hatte. Der Bestatter entdeckte beim Anheben des Toten Blut in den Kissen unter dem Kopf und verständigte die Polizei, die eine Schussverletzung im Nacken und eine Patronenhülse auf dem Boden neben der Liege fand. Die Obduktion erbrachte einen Schädel-Hirn-Durchschuss mit Einschussverletzung in der Tiefe der Mundhöhle und Ausschuss im Nacken. Das Fallbeispiel illustriert folgende »Risikofaktoren« bei der Leichenschau: 5 Manipulation der Auffindesituation, 5 anamnesebedingte vorgefasste Meinung und 5 Flüchtigkeit der Leichenschau ohne Anheben des Kopfes und Inspektion der Mundhöhle. Da sich vor der Haustüre einer Altbauwohnung Zeitungen, Reklamesendungen und Post stapelten und ein unangenehmer Geruch ins Treppenhaus drang, betrat der Hauseigentümer gemeinsam mit der Polizei die Wohnung und fand den Leichnam des 22 Jahre alt gewordenen Mieters in weit fortgeschrittenem Fäulniszustand im Bett liegend. Da der Verstorbene als menschenscheu und wunderlich galt und in der Post ein Kündigungsschreiben des Arbeitgebers gefunden wurde, wurde ein Suizid vermutet. Soweit bei späten Leichenerscheinungen beurteilbar, ließen sich bei der Obduktion keine vorbestehenden inneren Erkrankungen und keine Verletzungen von todesursächlicher Wertigkeit feststellen. Die Totenflecke waren nicht von den flächenhaften Fäulnisverfärbungen der Haut abzugrenzen. Die toxikologischen Untersuchungen ergaben einen CO-Hb-Gehalt von mehr als 60%. Eine erneute Untersuchung des Fundortes erbrachte, dass die Heizung in dem Altbau weitestgehend modernisiert war, die Wohnung des Verstorbenen jedoch noch mit einem Kohleofen beheizt wurde. Ein Obermieter hatte den Kaminschacht aus der Wohnung des Verstorbenen in der irrigen Annahme, dieser sei stillgelegt, zur Entsorgung von Hausmüll verwendet. 6

Todesursache war also eine akzidentelle CO-Intoxikation. Das Obduktionsergebnis war maßgebliche Grundlage dafür, dass die CO-Quelle erkannt und ausgeschaltet und weitere Todesfälle verhindert wurden.

Mehrfachleichenfund Der Begriff »Mehrfachleichenfund« lässt sich in folgende Kategorien einteilen: 4 Auffinden von mehr als einer Leiche am Fundort, 4 Leiche und Überlebende am Fundort, 4 Leiche und Tierkadaver am Fundort. ! Wichtig Grundsätzlich ist bei Auffindung von mehr als einer Leiche an einem Fundort auch bei Fehlen grobsichtig erkennbarer äußerer Verletzungszeichen bis zum Beweis des Gegenteils immer von einem nichtnatürlichen Tod auszugehen. Der zufällige gleichzeitige Tod zweier Personen aus vorbestehender innerer Ursache ist als absolute Rarität anzusehen.

Kriminalistisch kommen folgende Fallkonstellationen in Betracht: 4 Tötung 4 Tötung mit Überlebendem 4 Tötung mit Tätersuizid 4 Tötung mit Suizidversuch 4 Suizid, erweiterter Suizid, Suizid mit Überlebendem 4 Unfall 4 (Tod durch Krankheit) Hinweise auf einen gemeinsamen oder erweiterten Suizid können sich aus besonderen Arrangements in der Auffindesituation ergeben wie zum Beispiel Vorbereitungshandlungen, Abschiedsbriefen oder Warnhinweisen. Tötungsdelikte sollten bei der äußeren Leichenschau aufgrund charakteristischer Verletzungen wie Würge- oder Drosselmale, Stichwunden, Schussverletzungen usw. erkennbar sein. ! Wichtig Bei fehlenden äußeren Verletzungszeichen sollte unbedingt eine Intoxikation in die differentialdiagnostischen Überlegungen miteinbezogen werden (Cave: CO und suche CO-Quelle!).

ä Fallbeispiele Ein älteres Ehepaar wurde tot auf einem Campingplatz in einem fabrikneuen Wohnmobil aufgefunden. Die beiden ordnungsgemäß bekleideten, bereits in Fäulnis übergegangenen, unverletzten Leichname befanden sich in halbliegender Stellung auf den Sitzbänken am Tisch des Fahrzeuges. An den Brustkorbvorderseiten wurden Antragungen von Erbrochenem festgestellt. Auf dem Tisch standen leere Biergläser und ein Aschenbecher mit Zigarettenkippen. In einem Spind war ein Gasbrenner installiert, der durch Rohrleitungen mit einer unter dem Fahrzeug angebrachten Propangasflasche verbunden war. Alle Fenster und 6

59 2.1 · Leichenschau

Türen des Wohnmobils sind ursprünglich fest verschlossen gewesen. Bei der Autopsie der Frau war lediglich eine hellrote Farbgebung der Augenlidbindehäute festzustellen. Bei der Obduktion des Mannes zeigten sich als wesentliche Befunde teils mumifizierte, teils kirschrote Nagelbetten, eine lachsrote Farbgebung der Schläfen- und Brustmuskulatur, eine Durchtränkung der Schädelschwarte mit hellroter Gewebsflüssigkeit sowie einzelne verschluckte Rußpartikel im Mageninhalt. In der hellroten Gewebsflüssigkeit der Kopfschwarte ließ sich ein CO-Hb-Gehalt von 67% nachweisen. Die anschließende technische Überprüfung des Wohnmobils ergab einen unsachgemäßen Einbau der Gasheizanlage mit unzureichender Frischluftzufuhr. Zusammengenommen war Todesursache eine akzidentielle CO-Intoxikation. Ein 71 Jahre alter Arzt und seine Frau wurden von ihrer Tochter tot in ihrer Wohnung gefunden. Der Leichnam der Frau lag regelrecht mit einem Nachthemd bekleidet im Bett, der Leichnam des Mannes mit einem Pyjama bekleidet auf einem Matratzenlager, dass er sich in der Nähe eingerichtet hatte. Auf einer Kommode lag ein präzise abgefasstes Warnschreiben über das Gefahrenpotential im Umgang mit Zyanid. In einem Papierkorb wurden zwei mit Baumwolle ausgepolsterte Medikamentenpackungen gefunden. Aus einem von beiden Verstorbenen unterschriebenen Abschiedsbrief ergab sich, dass die Frau nach einem Schlaganfall schwerst körperlich behindert war und der Ehemann befürchtet hatte, sie nicht mehr angemessen versorgen zu können. Bei der Leichenschau zeigten sich hellrote Leichenflecke. Eine Obduktion wurde nicht durchgeführt. Chemisch-toxikologisch wurden tödliche Zyanidkonzentrationen im Leichenblut nachgewiesen. In der Zusammenschau war Todesursache eine suizidale Zyanidvergiftung. Ein Antiquitätenhändler und seine Lebensgefährtin wurden leblos in der gemeinsamen Wohnung aufgefunden, er am Schreibtisch sitzend, sie im Flur liegend. Bei der Leichenschau wurden als auffällige Befunde Vertrocknungen von Nasenrücken, häutiger Ober- und Unterlippe sowie einzelne Einblutungen der Mundvorhofschleimhaut festgestellt, die sich durch Grundleiden und Auffindesituation nicht erklären ließen. Die Obduktion ergab bei beiden Verstorbenen eine schwere allgemeine Arteriosklerose unter Beteiligung der Herzkranzschlagadern mit alten Myokardinfarkten und eine Myokardhypertrophie. Durch chemisch-toxikologische Untersuchungen an Blut und Gewebe ließ sich der Nachweis von Halothan erbringen. Zwei Tatverdächtige wurden ermittelt, die im Laufe ihrer Vernehmung zugaben, den Antiquitätenhändler und seine Lebensgefährtin mit vor die Atemöffnungen gepressten, halothangetränkten Handtüchern betäubt zu haben, um anschließend die Wohnung auszurauben. Es handelte sich also um ein Tötungsdelikt.

Bahnleichen Bei Todesfällen durch Eisenbahnüberfahrung handelt es sich in der Regel um Unfälle oder Suizide. In seltenen Fällen sind jedoch auch Tötungsdelikte in fahrenden Zügen und ein Hinauswerfen

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des Opfers auf den Gleiskörper beobachtet worden. Zu bedenken ist auch die Möglichkeit, dass ein Bewusstloser, ein Sterbender oder das Opfer eines anderweitig begangenen Tötungsdeliktes auf den Gleiskörper verbracht wurden, um die eigentlich todesursächlichen Verletzungen durch die bahnbedingte Zerstörung des Leichnams zu überdecken und einen Unfall oder Selbstmord vorzutäuschen. Vor Beginn der Leichenschau ist abzuklären, ob der Verstorbene sicher identifiziert ist oder entsprechende Feststellungen am Leichnam noch getroffen werden müssen. Bedeutsam ist eine genaue Dokumentation der Auffindesituation bzw. der Lage des Leichnams in Bezug auf den Bahnkörper, um in einem späteren Stadium der Ermittlungen in der integrativen Zusammenschau mit den konstruktiven Besonderheiten des beteiligten Schienenfahrzeugs und den autoptisch festgestellten Verletzungen eine Rekonstruktion des Geschehensablaufes vornehmen zu können. Bei der Feststellung der sicheren Todeszeichen ist insbesondere der Ausprägungsgrad der Totenflecke zu beachten. ! Wichtig Geringe Intensität bzw. vollständiges Fehlen der Livores können u.a. auf einen höhergradigen Blutverlust vor Todeseintritt zurückzuführen und als systemisches Vitalzeichen bezüglich der bahnbedingten Verletzungen zu werten sein.

Bei deutlich ausgeprägten Totenflecken wäre festzuhalten, ob sie unter Berücksichtigung der Auffindesituation lagegerecht gelegen sind. Lokalisation und Gestalt der zumeist schweren Verletzungen hängen von den konstruktiven Besonderheiten des jeweiligen Schienenfahrzeugs (Lokomotivenfront, Bahnräumer, Schienenräumer), der Beschaffenheit des Gleiskörpers sowie der Geometriepaarung von Verstorbenem und Lokomotive (Anfahren im Stehen, Hocken oder Überfahren im Liegen) ab. Charakteristisch sind scharfrandige Dekapitationen oder Extremitätenabtrennungen mit öligen Antragungen von Bahnschmiere beim Überrollen in liegender Position (in der Regel Suizid). Die präzise Befunderhebung und Deutung der Verletzungen sollte dem Spezialisten vorbehalten bleiben (. Abb. 2.27). Berufstypische Begehung von Delikten: Suizide, Homizide Durch berufsbezogene Aspekte geprägte Suizide bzw. Tötungsdelikte sind häufig in hohem Maße durch kulturell überformte Schichten der Persönlichkeit bestimmt und willentlich gesteuert und können durch besondere Subtilität und Raffinesse der Begehungsweise gekennzeichnet sein. Charakteristische Gemeinsamkeiten bestehen in 4 leichter Verfügbarkeit und unauffälliger Beschaffbarkeit des Tötungsmittels (Medikamente, Gifte, Werkzeuge), 4 Nutzung differenzierter Kenntnisse bezüglich der Wirkungsweise des verwendeten Tatmittels (z.B. pharmakokinetische und pharmakodynamische Kenntnisse bei Ärzten oder Apothekern), 4 spezielle Beibringungsformen (z.B. Spinalanästhesie bei Anästhesisten),

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Kapitel 2 · Thanatologie

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. Abb. 2.27. Scharfrandige Dekapitation bei Bahnüberrollung (Suizid); zu beachten sind die postmortal deutlich hervortretenden Schürfsäume an den Abtrennungsrändern

4 Nutzung besonderer Fertigkeiten oder Arbeitstechniken (z.B. Lokalanästhesie bei suizidalen Schnittverletzungen), 4 Nutzung berufstypischer oder selbstgebauter Apparaturen bzw. Waffen z.B. bei technischen Berufen und 4 minutiöser und langer Tatvorbereitungsphase. Zu bedenken ist, dass insbesondere Angehörige der Medizinalberufe oder Chemiker möglicherweise Kenntnisse über die Schwierigkeiten beim Nachweis der von ihnen verwendeten Substanzen besitzen oder berufsspezifische Kenntnisse zur primären Vermeidung oder sekundären Beseitigung von Befunden der todesursächlichen Einwirkungen nutzen (in einem klassischen Fall

der Kriminalgeschichte ermordete ein Arzt seine Ehefrau durch Morphinbeibringung und antagonisierte die Miosis durch das Einträufeln von Belladonna).

schau herbeigezogene, mit der Familie befreundete Arzt diagnostizierte eine sturzbedingte todesursächliche Schädelverletzung, und die Witwe beantragte eine BG-Rente. Nachdem sich autoptisch Verletzungen von Schädel oder Gehirn ausschließen und als Ursprung der »Blutlache« ein massives hämorrhagisches Lungenödem nachweisen ließen, wurde ermittelt, dass in der Jackentasche des Verstorbenen ein halb leeres Döschen mit der Etikettierung »Farbvergoldungsbad 2000« und dem Warnhinweis »giftig« gefunden worden war. Er habe sich in der Vergangenheit bereits in stationärer psychiatrischer Behandlung befunden und am Wochenende vor dem Tod sei die Ehefrau aus der gemeinsamen Wohnung ausgezogen. Die toxikologische Untersuchung am Inhalt des sichergestellten Döschens ergab, dass es sich dabei nicht um das auf dem Etikett ausgewiesene Arbeitsmittel, sondern um reines Zyankali handelte, und an den Sektionsasservaten konnte eine todesursächliche Zyanidvergiftung nachgewiesen werden. Insgesamt konnte also kein vernünftig begründbarer Zweifel an einer suizidalen Zyanidvergiftung verbleiben. Ein Chemielaborant nutzte Zyanid für einen detailliert geplanten und minutiös über Wochen vorbereiteten Mord an seiner Freundin. Er entwendete am Arbeitsplatz über Wochen Chloroform, Kaliumzyanid und Quecksilberchlorid, kaufte und pulverisierte 80 Spalt-Tabletten und besorgte eine Spritze, Gummihandschuhe, Watte, für eine Fesselung zurecht geschnittene Stricke sowie Präservative. Er betäubte seine schlafende Freundin mit chloroformgetränkter Watte, entkleidete die Bewusstlose, fesselte sie ans Bett, wobei er die Fesselungsstellen mit Schlafanzugteilen unterpolsterte, um Druckspuren zu vermeiden, und vollzog den Beischlaf unter Benutzung eines Präservativs, um keine spurenkundlich auswertbaren Spermaspuren zu hinterlassen. Später versuchte er, ihr am Knebel vorbei die aufgelösten Spalt-Tabletten beizubringen und spritzte ihr das in Wasser gelöste Kaliumzyanid in den Mund. Zum Abschluss entfernte er alle verdächtigen Gegenstände, kleidete das Opfer an und legte ihm ein Halskettchen mit Kreuzanhänger und Stofftiere in die gefalteten Hände, um einen Suizid vorzutäuschen. Der Täter stellte sich im Endeffekt den Ermittlungsbehörden.

Checkliste zur Leichenschau 1. Veranlasser der Leichenschau 5 5 5 5

Angehörige (bei ambulanten Todesfällen) Anstaltsleiter/Heimleitung Medizinisches Personal (bei Todeseintritt im Krankenhaus) Frustraner Notarzteinsatz

1.1. Zeitpunkt der Veranlassung (Datum, Uhrzeit) 1.2. Zeitpunkt der Durchführung (Datum, Uhrzeit)

> Fallbeispiele Ein Juwelier wurde von seiner Ehefrau leblos in einem engen Toilettenraum neben der Werkstatt in Bauchlage auf dem Fußboden zwischen Toilette und Tür aufgefunden. In Nachbarschaft des Kopfes hatte sich eine Blutlache ausgebildet. Der zur Leichen6

2. Ort der Leichenschau 5 Krankenhaus 5 In der Wohnung: 6

61 2.1 · Leichenschau

– mit Ableben war zu rechnen – unerwarteter Todesfall In der Öffentlichkeit: – Unfall – leblos zusammengebrochen – Notarzteinsatz – Leichenfund

Beschreibung der Leichenumgebung 5 im Freien oder in geschlossenem Raum (Fenster und Türen geschlossen oder geöffnet, Verschlussverhältnisse) 5 Außen-/Innentemperatur, Witterungsverhältnisse, Heizung an oder aus 5 Leichenfund in Wohnung: in welchem Raum, Körperposition, Bekleidung

Leichenumfeld 5 Zustand der Wohnung (geordnet, verwahrlost, durchsucht, usw.) 5 Hinweis auf Konsum von Alkohol, Drogen, Medikamenten (Flaschen, Dosen, Medikamente, Rezepte, Fixerutensilien) 5 Waffen, Strangwerkzeug am oder in Umgebung des Leichnams, Blutlachen, Blutspuren

Hinweise auf Erkrankungen 5 Krankenschein, Medikamente, Rezepte 3. 5 5 5

Identifikation des Verstorbenen dem Leichenschauer bekannt nach Einsicht in Ausweispapiere nach Angaben von: – Angehörigen – Dritten/Polizei – nicht möglich

4. Zustand der Bekleidung 5 Geordnet oder ungeordnet 5 Knöpfe in Knopflöchern, Knöpfe ausgerissen, Beschädigungen der Knopfleiste 5 Reißverschlüsse geöffnet oder geschlossen 5 Art der Ober- und Unterbekleidung, Schuhe 5 Beschädigungen und Verschmutzungen der Bekleidung einschließlich der Schuhe 5 Schleifspuren an den Schuhen 5 Uhren und Schmuck, Tascheninhalt 5 Veränderungen an der Bekleidung während der Leichenschau/Reanimation (Kleider aufgeschnitten, aufgerissen) 6

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5. Reanimation 5 Zustand bei Eintreffen des Notarztes 5 Ärztliche Maßnahmen während der Reanimation (7 auch DIVI-Rettungsdienstprotokoll) 5 Injektionen 5 Intubationen (Schwierigkeiten, Komplikationen) 5 Extrathorakale Herzmassage 5 Komplikationen (Rippenfrakturen, Fehlintubation, Pneumothorax) 5 Defibrillation 6. 5 5 5 5 5

Lage der Leiche Rücken-, Bauch-, Seiten-, Kopftieflage Arme, Beine ausgestreckt, angewinkelt, abgespreizt Geschlecht, Lebensalter (ggf. Schätzung) Körpergröße, Gewicht, Ernährungszustand Körperanhaftungen: Blut, Kot, Sperma, Schmutz (Lokalisation) 5 Blut- bzw. Sekretabrinnspuren (Verlauf, angetrocknet?) 7. Untersuchungen des Leichnams 7.1. Leichenerscheinungen 5 Totenflecke: Lage, Farbe (hell: CO, Kälte; braunrot: Met-Hb; gering: innerer, äußerer Blutverlust, Anämie; normal: blaulivide), Intensität, Ausdehnung, Wegdrückbarkeit, Verlagerbarkeit, Ausbildung kompatibel zur Auffindesituation 5 Totenstarre: Ausprägung in allen großen und kleinen Gelenken prüfen (nachweisbar, nicht nachweisbar, teigigweich, kräftig, nicht mehr zu brechen, Wiedereintritt nach Brechen) 5 Vertrocknungen: Lippen, Genitale, Augapfelbindehaut 5 Supravitale Reaktionen: ggf. idiomuskulären Wulst, elektrische Erregbarkeit der Skelettmuskulatur prüfen, tiefe Rektaltemperatur 5 Fäulnis: Grünfäulnis der Bauchhaut, Ablösung der Oberhaut, Fäulnisblasen, Gasdunsung von Gesicht, Abdomen, Skrotum. Durchschlagen des Venennetzes, Fäulnisflüssigkeit in Mund- und Nasenöffnungen. Leichte Ausziehbarkeit der Haare, Ablösung der Fingernägel. Fliegeneiablagen in Nasenöffnungen, Lidspalte, Mundwinkel. Fliegenlarve (Länge), Puppen, Puppenhülsen 5 Ausprägungsgrad der Leichenerscheinungen mit dem angegebenen Zeitpunkt des Todeseintritts kompatibel? 7.2. Systematische Untersuchungen des Leichnams 5 Geruch: Druck auf Rippenbogenrand, an Mund und Nase riechen (aromatischer Geruch bei Alkoholisierung, Bittermandelgeruch bei Blausäure, knoblauchartiger Geruch bei E 605, Aceton, Urämie) 6

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Kapitel 2 · Thanatologie

5 Ödeme an Unterschenkeln 5 Druckstellen Knie/Knöchel: Holzer-Blasen bei Schlafmittelvergiftung 5 Narben: Handgelenksbeuge bei früherem Suizidversuch, Operationsnarben, Narben nach zurückliegenden Stich-/ Schnittverletzungen 5 Injektionsstellen bei Drogenabhängigkeit, nicht nur Ellenbeugen, Unterarme und Handrücken, sondern auch Schwimmhaut zwischen Fingern und Zehen, Mundvorhofschleimhaut, Zunge, Leistenbeuge, Penis; perlschnurartig angeordnete, unterschiedlich alte Injektionsmale (»Schussleisten«), Hautabszesse 5 Schwangerschaftszeichen: dunkle Warzenhöfe, gelbliche Flüssigkeit aus den Mamillen auspressbar, Striae an Unterbauch und Oberschenkel, Tastbefund, Uterusstand 5 Behaarte Kopfhaut genau abtasten: Schwellungen, Hämatome, Durchtrennungen der Kopfschwarte, Knochenreiben tastbar 5 Gesichtsschädel: Verletzungen prominenter Anteile (Augenbrauen, Jochbogen, Nase, Kinn – agonale Sturzverletzungen bei plötzlichem Tod), Blutungen, Schwellungen von Augenlidern (Monokelhämatom, Lippen und Mundvorhofschleimhaut mit Durchtrennungen bei Schlageinwirkung), Blutaustritt aus dem äußeren Gehörgang (auch aus Mund und Nase) bei Schädelbasisbruch 5 Punktförmige Blutungen der Haut des Gesichts (Augenlider, Augenlidbindehäute, Mundvorhofschleimhaut bei Halskompression – Drosseln, Würgen, atypisches Erhängen), Druckstauung, aber auch aus innerer Ursache: in jedem Fall genaue Untersuchung des Halses 5 Dunsung, Zyanose des Gesichts 5 Augen: offen, geschlossen, Vertrocknungen der Sklera; Pupillenweite: seitengleich oder Seitendifferenz, eng, mittelweit, weit 5 Augapfelbindehautblutungen 5 Mund und Nase: – Schaumpilz: Kardiales Lungenödem, Opiatintoxikation, Ertrinken, Tod durch Halskompression – Erbrochenes in der Mundhöhle – Fremdmaterial in der Mundhöhle – Tablettenreste bei suizidaler, aber auch homizidaler Intoxikation – Abrinnspuren aus Mundwinkel, Speichelabrinnspuren bei Erhängen (Salivation durch Druck auf das Ganglion pterygopalatinum), Blut in der Mundhöhle und im Mundvorhof: stumpfe Gewalt (Platzwunde Lippe, Mundvorhofschleimhaut). Mundschuss. Zähne: festsitzend, Zustand des Gebisses. Lippenverätzungen, Abrinnspuren – Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt: bei Blutung aus dem Magen u.U. hämatinisiertes Blut 6

– Vergiftung durch Säuren und Alkalika 5 Zunge: hinter, zwischen den Zahnreihen, Zungenbissverletzungen 5 Nase: Nasenskelett abnorm beweglich, Inhalt der Nasenöffnungen, Abrinnspuren 5 Hals: Verletzungen (Vertrocknungen, Hauteinblutungen, Hautunterblutungen, Oberhautanritzungen, Strangwerkzeug am Hals, Strangfurche, Strangmarke); Verlauf horizontal zu einer Seite oder zum Nacken hin ansteigend, Furche überall gleich tief imprimierend oder unterschiedlich, doppelte Strangmarke, Zwischenkammblutung 5 Rumpf/Brustkorb/Extremitäten: – Verletzungszeichen: Vertrocknungen, Schürfspuren, Einblutungen – Unterblutungen, penetrierende Hautverletzungen, falsche Beweglichkeit (HWS: Zug und Drehen nach allen Seiten durch Anfassen des Kopfes) – Beckenring (Druck auf die Spina iliaca ant. sup. bds. bzw. auf Symphyse) – Arme: Griffspuren Innenseite Oberarme, Abwehrverletzungen Streckseite/Kleinfingerseite Unterarme, Schürfungen Handrücken bei atonischem Sturz; Beschmauchung, Blutspritzer, Schlittenverletzungen bei suizidaler Schussverletzung – Strommarken: Hände, Finger, Fußsohlen, Zehen – After, Genitale: Blutaustritt aus After, Genitale (Verletzungszeichen, Fremdkörper, Sekretanhaftungen, Sperma, Kotaustritt), – Allgemeiner Ernährungs- und Pflegezustand (wichtig bei Vernachlässigung: Säuglinge, Kleinkinder, Gebrechliche) Zur Leichenschau notwendiges Instrumentarium: 5 Einmalhandschuhe 5 2 Pinzetten (zum Ektropionieren der Augenlidbindehäute) 5 bei schlechter Beleuchtung Taschenlampe 8. Anamnese/Umstände des Todeseintritts 5 Mit Ableben war zu rechnen, definiertes Grundleiden mit schlechter Prognose bekannt; Zeitpunkt und Umstände des Todeseintritts mit Diagnose und Prognose kompatibel 5 Plötzlicher, unerwarteter Todesfall: anamnestisch kein Hinweis auf todeswürdiges Grundleiden 9. Wer hat die Leichenschau durchgeführt? 5 Behandelnder Arzt 5 Ärztlicher Leichenschauer nach Angaben des behandelnden Arztes 5 Ärztlicher Leichenschauer ohne Angaben des behandelnden Arztes 6

63 2.1 · Leichenschau

10. Maßnahmen 5 Nach Durchführung der Leichenschau Ausfüllen der Todesbescheinigung (evtl. Einholen von Auskünften des behandelnden Arztes) 5 Ist am Fundort nach Todesfeststellung eine Leichenschau aus äußeren Gründen unmöglich: Benachrichtigung der Polizei 5 Bei nichtnatürlichem Tod und nicht geklärter Todesart: Benachrichtigung der Polizei 5 Bei Hinweisen auf CO-Intoxikation Mitteilung an Bewohner und Polizei zur Aufdeckung der CO-Quelle 5 In Bundesländern mit Entkoppelung von Todesfeststellung und Leichenschau die Leichenschau durch weiteren Arzt veranlassen und sicherstellen; ggf. Meldung an Gesundheitsamt Ausfüllen des Leichenschauscheines 5 Funktionelle Endzustände (wie Atemstillstand, Kreislaufstillstand, Herz-Kreislauf-Versagen, Hirnversagen, Alter) sind keine »Todesursachen«, sondern konstitutiver Bestandteil vieler Sterbeprozesse. 5 Kachexie und Verbluten sind (entgegen Vorgaben in der Todesbescheinigung NRW) eigenständige Todesursachen, bei denen freilich die zugrunde liegende Ursache anzugeben ist: – etwa Kachexie bei Anorexia nervosa, – Verbluten bei in die Bauchhöhle rupturiertem Aneurysma dissecans oder – Verbluten bei zahlreichen Messerstichverletzungen des Brustkorbes mit Beteiligung von Herz und Lungen.

2.1.6 Feuerbestattungsleichenschau Das vom 15.05.1934 stammende »Gesetz über die Feuerbestattung« galt als früheres Reichsrecht zunächst nach dem Kriege als Landesrecht fort. Da durch die Feuer- wie auch die Seebestattung der Leichnam selbst und alle Dinge an ihm als Beweismittel unwiederbringlich vernichtet werden, ist gemäß § 3 Abs. 2 Ziff. 2 Feuerbestattungsgesetz eine zweite amtsärztliche Leichenschau durchzuführen. Ergibt sich dabei »der Verdacht, dass der Verstorbene eines nichtnatürlichen Todes gestorben« sein könnte, und sind diesbezügliche Zweifel auch nach Hinzuziehung des behandelnden Arztes nicht beseitigt, so »ist die Leichenöffnung vorzunehmen«. Diese Regelung erfasst nach ihrem Wortlaut nur Fälle, bei denen bereits aufgrund tatsächlicher Anhaltspunkte bei der äußeren Leichenschau der Verdacht eines nichtnatürlichen Todesfalles im juristisch-technischen Sinne besteht (Unfall, Straftat im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 5 StGB, Suizid etc.). Die Fälle eines schlicht medizinisch unklaren Todesfalles

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sind über die Regelung im Feuerbestattungsgesetz nicht erfasst. Auf Verlangen des Amtsarztes hat der Arzt, der den Verstorbenen während einer dem Tod unmittelbar vorangegangenen Erkrankung behandelt hat, Auskunft zu erteilen über die Art der Krankheit, die Dauer der Behandlung und die Todesursache. Immer wieder werden bei der Feuerbestattungsleichenschau Fälle »herausgefiltert«, denen eine versicherungsrechtliche Relevanz zukommt, gelegentlich werden sogar Anhaltspunkte für ein Tötungsdelikt erst bei der zweiten amtsärztlichen Leichenschau aufgedeckt. 2.1.7 Zum Umgang mit Gestorbenen K.-S. Saternus i Infobox Der Umgang mit einem toten Menschen lässt sich durch sechs Determinanten beschreiben, nämlich Beschlagnahme, Identifikation, Infektiosität, fortwirkendes Persönlichkeitsrecht, Achtung von Tabus und Pietät sowie Totensorgerecht der Angehörigen. Bei Akuttodesfällen, wie sie in der Rechtsmedizin typisch sind, besteht häufig ein Aufklärungsbedarf. Dabei müssen die postmortalen Untersuchungen ein Höchstmaß an Informationen mit einem Optimum an Rekonstruktion des toten Menschen verbinden. Jede postmortale Untersuchung bedarf wie beim Patienten zu Lebzeiten der Indikation.

Grundlage bei allen medizinischen Aufgaben im Umgang mit der menschlichen Leiche ist die Orientierung an dem partiell im Tod fortwirkenden Persönlichkeitsrecht des früheren Menschen. Definition Dieses beginnt mit dem Bewusstwerden darüber, dass Leiche typischerweise dann begrifflich verwandt wird, wenn es gilt, den Sachcharakter zu beschreiben, toter Mensch hingegen der Terminus für die Benennung fortbestehender Persönlichkeitsrechte ist.

Ein toter Mensch wird damit nicht einem Lebenden gleichgesetzt, aber ihm kommt eine eigene Würde zu. Dieses mag daran verdeutlicht werden, dass ein Notarzt einen in der Öffentlichkeit gestorbenen Menschen nach der Todesfeststellung vor Ort zur anschließenden Leichenschau nicht vor aller Augen entkleiden würde, sondern nur in einem abgeschirmten Raum, wenngleich ein Toter kein Schamgefühl mehr haben kann.

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Kapitel 2 · Thanatologie

Rechtliche Grundlagen Bestattungsgesetze der Länder: 4 § 87 StPO Leichenschau; Leichenöffnung 4 § 94 StPO Sicherstellung von Beweisgegenständen (Beschlagnahme der Leiche) 4 § 159 StPO Unnatürlicher Tod: Sofortige Anzeige durch Polizei- und Gemeindebehörden 4 §§ 6, 7 IfSG 4 § 4 TPG Transplantationsgesetz BVerfG. Urteil vom 27.07.93 (NJW 47, Seite 784, 1994) Beschlagnahme. Die polizeiliche Ermittlung und die Obduk-

tion müssen zur Klärung der Todesursache im Hinblick auf ein Fremdverschulden am Tod eines Menschen auch gegen den Willen der Angehörigen möglich sein. Diesen wird entsprechend kein durchgreifendes Einspruchsrecht eingeräumt. Aber das BVerfG hat den Angehörigen rechtliches Gehör zugebilligt. Dieses schiebt jedoch weder die Anordnung, noch die Durchführung der Obduktion auf. Aus dem Urteilstenor wird deutlich, dass eine Obduktion einen Toten nicht in seinem allgemeinen Achtungsanspruch herabsetzt. Zur Durchführung dieser polizeilichen, staatsanwaltschaftlichen und gerichtlichen Aufgaben wird der Tote durch Beschlagnahme aus der Totenfürsorge der Angehörigen genommen (§ 94 StPO). Dieser Paragraph behandelt jedoch nur die Sicherstellung von Beweisgegenständen, also Sachen. Die Kommentierung subsumiert darunter Leichen, Leichenteile und Föten. Tote Menschen können aber bei Respektierung fortwirkender Persönlichkeitsrechte keine Sachgegenstände sein, sondern nur in Gewahrsam genommen werden. Erfolgt diese Gewahrsamsnahme in einem Leichenschauhaus, dann sollte von der Handhabe, Registriernummern auf die Beine des toten Menschen zu schreiben, Abstand genommen werden. Dasselbe gilt für das Anbinden eines entsprechenden Formblatts am Großzeh des Toten. Als Ausweg ließe sich das Anlegen eines beschrifteten Armbands, wie bei Neugeborenen, finden. Identifikation. Nach dem Personenstandsgesetz muss die Identität eines toten Menschen zur Eintragung in das Sterberegister des Sterbeorts eindeutig sein. Bei unbekannten Toten bedarf es häufig der Absicherung (Anerkennung) durch zu Lebzeiten vertraute Personen. Die Organisation der Anerkennung ist Aufgabe des Erkennungsdienstes der Polizeibehörden. Ärztliche Aufgabe ist die Vorbereitung des toten Menschen, was aber in der Klinik traditionell vom Pflegepersonal wahrgenommen wird, in der Rechtsmedizin durch Gehilfen. Erforderlich sind neben der Aufbahrung und Abdeckung mit Tüchern die Reinigung des Gesichts (auch Leichentoilette genannt) mit der Entfernung von Erbrochenem, Sekret und Blut, aber auch das Abdecken und Zusammenfügen (Naht) von entstellenden Verletzungen und abgetrennten Gliedmaßen. Die Vorbereitung der den Toten nahe stehenden Personen auf eine u.U. belastende Begegnung ist eine nicht delegierbare ärztliche Aufgabe, wobei stets ein Nachgespräch angeboten werden sollte.

Infektiosität. Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) schreibt als ärztliche Aufgabe die Meldung bei Erkrankung und Tod an gefährlichen Infektionskrankheiten vor. Auch wenn das Gesetz bei HIV-Erkrankung die nichtnamentliche Meldung vorsieht, gelten doch nach dem Tod dieselben Sicherungsmaßnahmen wie bei meldepflichtigen Erkrankungen. Die Aufklärung der Hinterbliebenen über die konkrete Infektionsgefahr bei engem Kontakt mit dem Toten ist ärztliche Pflicht, denn die Infektiosität erlischt nicht mit dem Tod. Eine beachtenswerte Infektionsquelle stellt das hämorrhagische Lungenödem dar. Zwar kann es spontan aus Mund und Nase abfließen, oft aber erst beim Drehen des Toten (Leichenschau). Wird es abgewischt, dann kann diese zugewandte Handlung auch dazu führen, dass sich die Hinterbliebenen, unaufgeklärt, fälschlich in Sicherheit vor Infektiosität wähnen. Die Empfehlung an Angehörige, die Toten selber vor der Bettung in den Sarg einzukleiden, muss auch vom Standpunkt der Infektionsgefahr aus betrachtet werden. Unabhängig davon, dass sie bei bestehender Totenstarre aus Furcht, bei Kraftaufwendung einen Arm oder ein Bein zu brechen, die Einkleidung nicht handhaben können, der Rat zu dieser Totensorge also problematisch war, besteht bei infektiösen Toten die Gefahr, mit Ausscheidungen, Sekret oder Blut in Berührung zu kommen. Die Frage der Infektiosität hat auch in der modernen postmortalen Medizin nicht an Aktualität verloren. So stellt sie zusammen mit der verlässlichen Todesfeststellung je eine der tragenden Säulen der Bestattungsgesetze dar. Heute wird allerdings nur noch selten bei meldepflichtigen Infektionskrankheiten ein Toter nach den geltenden Bestattungsgesetzen in mit Grobdesinfektionsmittel feucht getränkte Tücher gehüllt. Durch die Verwendung von Leichensäcken als Einmalmaterial und von Transportsärgen aus zwei Kunststoffschalen ist die infektiöse Tropfspur früherer Zeit gebannt. Der infektiöse tote Mensch muss aber nach den Bestattungsgesetzen unverzüglich in ein/e Kapelle/Leichenschauhaus überführt werden, wobei den Hinterbliebenen das Abschiednehmen verwehrt ist. Respektierung von Tabus, Wahrung der Pietät. Im Umgang mit ihren Toten unterscheiden sich Menschen stark individuell und kulturell. Dabei obliegt den Angehörigen und nicht etwa den Erben die Totensorge mit der Bestattung. Diese werden durch letztwillige Verfügungen mit ihren Entscheidungen gebunden, sei es bei der Frage der Obduktion, der Organentnahme oder auch der Verfügung, sich postmortal wissenschaftlichen Experimenten zur Verfügung zu stellen. Ist keine Regelung erfolgt, besitzen die Angehörigen bei der Organexplantation nach dem Transplantationsgesetz eigene Befugnisse. Tritt der Tod unvorbereitet, akut ein, ist es ein häufiger Wunsch der Angehörigen, Abschied von ihren Toten zu nehmen. Mit Genehmigung des zuständigen Gesundheitsamtes darf bei seuchenhygienischer Unbedenklichkeit der tote Mensch im häuslichen Bereich aufgebahrt werden. Dabei ist von ärztlicher Seite auf eine Kühlhaltung des Raums zu achten, weil in warmen oder beheizten Räumen postmortale Veränderungen (Autolyse, Fäulnis) sehr schnell ablaufen. In der Rechtsmedizin als Fach besteht sächlich und emotional Raum für Abschiednahme, wenn nicht von Amtswegen ermittlungsbedingt Grenzen

65 2.2 · Sektionsrecht

gezogen werden. Keineswegs kann es ärztliche Aufgabe sein, Normen dafür festzulegen, wie sich eine Abschiednahme vollziehen sollte. Trauer ist individuell verschieden mit kultureller Überformung. Stehen keine seuchenhygienischen Probleme dem entgegen, finden sich wohl kaum Argumente dafür, einen körperlichen Kontakt zwischen Trauernden und ihren Toten zu unterbinden. Auch bei der eher leisen Trauer im mitteleuropäischen Kulturkreis ist bei der Abschiednahme ein körperlicher Kontakt die Regel. Mütter stellen immer wieder die Frage nach möglichem Leichengift, wenn sie sich von ihrem toten Kind mit einem Kuss verabschieden möchten. Sie können beruhigt werden. Es sollte aber deshalb grundsätzlich die Reinigung des Gesichts eines toten Menschen gründlich mit sauberen feuchten und trockenen Tüchern erfolgen. Kräftiges Reiben bedeutet aber, dass damit jeweils oberflächliche Partien des Stratum corneum unmerklich mit abgenommen werden und diese Partien sich durch Austrocknung schnell braun färben (mumifizieren). Dieses begrenzt die Dauer der Abschiednahme. Die Achtung vor dem Pietätsempfinden sollte auch die Obduktion selber bestimmen. Das gilt für das Legen der Zugänge (unsichtbar unter dem Totenhemd), für die Rückgabe der Organe, die Rekonstruktion der äußeren Form, so z.B. des Halses und letztlich für einen feinen Verschluss der gelegten Zugänge. Es sollte nach Möglichkeit respektiert werden, dass in manchen Kulturen die komplette Entnahme eines Organs als Belastung empfunden wird, nicht dagegen die partielle. Erfolgt in dieser Weise kunstgerecht eine Obduktion und tasten die Angehörigen dann bei der Abschiednahme die Nähte der verschlossenen Zugänge und betrachten sie sie dann, dann können sie wie bei einer Operation diesem Anblick standhalten. Sie erkennen, dass die Obduktion ihrer/m Toten gegenüber zugewandt erfolgt ist, dass die eigenen belastenden Ängste und Vorstellungen darüber nicht der Realität entsprochen haben. Dann können sie sich leichter mit der stattgehabten Obduktion versöhnen. Dieses bietet dann die Basis für weitere Betreuungsgespräche. 2.2

Sektionsrecht B. Madea, R. Dettmeyer, P. Schmidt

Der Leichnam als solcher wird nach nahezu einhelliger Ansicht in Literatur und Rechtsprechung vom postmortal fortwirkenden Persönlichkeitsschutz (Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) erfasst. Dieser verlangt die Respektierung der Würde des Menschen auch nach dem Tode, insbesondere sind religiöse Vorstellungen des Verstorbenen und gegebenenfalls seiner Hinterbliebenen zu berücksichtigen, soweit sie den Umgang mit dem Leichnam betreffen. Der Leichnam selbst gilt nicht als veräußerbare Sache im zivilrechtlichen Sinne, ein Leichnam oder auch Leichenteile dürfen im Grundsatz nicht Gegenstand von Handelsgeschäften sein, sie gelten als »res extra commercium«. Dennoch können der Leichnam als Ganzes oder Teile des Leichnams rechtlich als Sache

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angesehen werden, zum Beispiel als beschlagnahmte Sache im Sinne der Strafprozessordnung, wenn die Staatsanwaltschaft eine gerichtlich angeordnete Obduktion anstrebt. Den Hinterbliebenen steht ein Totensorgerecht zu. Dieses Totensorgerecht wird überwiegend als geschützt gesehen durch das Grundrecht der allgemeinen Handlungsfreiheit gem. Art. 2 Abs. 1 GG und beinhaltet neben Rechten – etwa dem Verfügungsrecht über den Leichnam – auch eine Reihe von Pflichten. Rechte können die Totensorgeberechtigten in der Regel nur wahrnehmen, soweit der Verstorbene nicht zu Lebzeiten eigene Bestimmungen getroffen hat, etwa zur Frage der Organtransplantation, der Obduktion des eigenen Leichnams, der Bestattungsart und dem Ort des Begräbnisses. Pflichten der Totensorgeberechtigten ergeben sich u.a. aus den Gesetzen und Verordnungen zum Friedhofs-, Bestattungs- und Leichenwesen der Bundesländer. Die Obduktion ist eine der für die Entwicklung der neuzeitlichen Medizin wegweisendsten Untersuchungsmethoden. Sie dient gleichermaßen Interessen der Allgemeinheit wie des Einzelnen. Aufgaben und Ziele der Obduktion sind: 4 Abklärung von Grundkrankheit und Todesursache, 4 Ausbildung, Fort- und Weiterbildung der Studenten und der Ärzte, 4 Qualitätskontrolle der medizinischen Diagnostik und Therapie, 4 Beantwortung wissenschaftlicher Fragestellungen, 4 Aufdeckung unerkannter forensischer und versicherungsmedizinisch relevanter Aspekte, 4 Hilfe und Trost für Angehörige und die 4 Erkennung neuer Krankheitsbilder. In einem hohen Prozentsatz stimmt die klinisch festgestellte Todesursache mit dem objektiven pathologisch anatomischen Befund nicht überein. Für eine ausreichende Validität der Todesursachenstatistik ist eine ausreichend hohe Anzahl an Obduktionen, genannt werden zwischen 25 und 35% aller Todesfälle, unverzichtbar. Derzeit liegt die Obduktionsquote in der Bundesrepublik Deutschland deutlich unter 6% aller Verstorbenen. Damit liegt die Bundesrepublik Deutschland hinter benachbarten Ländern wie Österreich, Großbritannien, Skandinavien und den ehemaligen Ostblockstaaten. 2.2.1 Sektionsarten und Rechtsgrundlagen

in Deutschland Auf bundesgesetzlicher Grundlage können die zuständigen Behörden derzeit eine Obduktion anordnen: 4 gem. § 87 f. StPO (strafprozessuale bzw. gerichtliche Sektion), 4 gem. Infektionsschutzgesetz, 4 gem. § 3 Abs. 2 Ziff. 2 Feuerbestattungsgesetz (Feuerbestattungssektion) und 4 gem. §§ 103 f. Sozialgesetzbuch VII (sozialversicherungsrechtliche Obduktion).

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Kapitel 2 · Thanatologie

Nicht oder nur teilweise explizit gesetzlich geregelte Obduktionen sind: 4 klinisch-wissenschaftliche Obduktionen, 4 anatomische Obduktionen, 4 privatversicherungsrechtlich begründete Obduktionen und 4 Obduktionen im Auftrag der Totensorgeberechtigten (Privatsektion).

! Wichtig

Strafprozessuale bzw. gerichtliche Obduktionen gemäß §§ 87 ff. Strafprozessordnung (StPO) Die gerichtliche Obduktion nach § 87 f. StPO wird grundsätzlich auf Antrag der Staatsanwaltschaft vom Richter angeordnet, bei Gefahr im Verzuge auch durch die Staatsanwaltschaft und ihre Hilfsbeamten. Erforderlich ist die gerichtliche Obduktion, wenn fremdes Verschulden am Tod in Betracht kommt und die Todesursache oder Todeszeit festgestellt werden muss. Um möglichst zuverlässige und insbesondere auch strafprozessual verwertbare medizinische Feststellungen treffen zu können, sollen strafprozessuale Obduktionen möglichst rasch durchgeführt werden. Ausgangspunkt ist die staatsanwaltschaftliche Ermittlungspflicht zur Erforschung des Sachverhaltes in Fällen des nichtnatürlichen Todes im Sinne des § 159 StPO, wenn »zureichende tatsächliche Anhaltspunkte« für eine Straftat vorliegen (vgl. § 152 Abs. 2 StPO). Dabei findet die Obduktion auf Veranlassung der Staatsanwaltschaft gegebenenfalls auch nur im Rahmen einer so genannten Leichensache (bloßes Todesermittlungsverfahren) statt, um dem Strafverfolgungsinteresse des Staates gerecht werden zu können. Gerichtliche Obduktionen werden entsprechend der nicht eindeutigen Definition der »zureichenden tatsächlichen Anhaltspunkte« für eine Straftat in regional unterschiedlicher Häufigkeit durchgeführt. Durchführung der Obduktion. Gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 StPO muss die gerichtliche Obduktion von zwei Ärzten vorgenommen werden, von denen einer Gerichtsarzt oder Leiter eines öffentlichen gerichtsmedizinischen oder pathologischen Instituts sein muss. Die Öffnung aller drei Körperhöhlen ist vorgeschrieben. Über die gerichtliche Obduktion wird ein Protokoll angefertigt, dass sich gliedert in äußere und innere Besichtigung sowie vorläufiges Gutachten. Bei der äußeren und inneren Besichtigung sind sämtliche Befunde, die diagnostisch und rekonstruktiv von Bedeutung sein könnten, detailliert zu beschreiben. Das vorläufige Gutachten gliedert sich in Anamnese (Angaben zur Vorgeschichte durch die Ermittlungsbehörden, soweit zum Zeitpunkt der Obduktion bekannt), Sektionsergebnis (Auflistung der Obduktionsbefunde mit einer Sektionsdiagnose und Gliederung der Befunde nach ihrer todesursächlichen Wertigkeit) sowie Angabe der Todesursache. Es schließen sich weitere Gliederungspunkte an, in denen – soweit auf der Basis der Obduktionsbefunde möglich – zu Fragen der Kausalität einer Gewalthandlung für den Todeseintritt oder der Art eines verursachenden Werkzeuges Stellung zu nehmen ist. Schließlich werden die für weiterführende Untersuchungen erforderlichen Asservate aufgelistet und Untersuchungsvorbehalte und -empfehlungen ausgesprochen.

Obduktion gem. § 26 Infektionsschutzgesetz (IfSG) Gemäß Infektionsschutzgesetz kann eine innere Leichenschau angeordnet werden, wenn dies vom Gesundheitsamt für erforderlich gehalten wird. Dies kann der Fall sein, wenn ein Verstorbener krank, krankheitsverdächtig oder Ausscheider im Sinne des Infektionsschutzgesetzes war.

Das Obduktionsprotokoll ist in einer dem medizinischen Laien verständlichen Sprache abzufassen, bei der inneren und äußeren Besichtigung ist die Beschreibung so vorzunehmen, dass ein nachfolgender Untersucher aus der Beschreibung zur Diagnose geführt wird. Keinesfalls darf eine Beschreibung durch eine Diagnose ersetzt werden!

Obduktion gem. § 3 Abs. 2 Ziff. 2 Feuerbestattungsgesetz (FeuerbestG) Ergeben sich bei der zweiten amtsärztlichen Leichenschau vor Kremation Diskrepanzen zwischen Angaben zu Grundleiden und Todesursache und Befund, kann vor der Durchführung der Kremation eine Feuerbestattungssektion notwendig werden. Sozialrechtliche Obduktion gem. §§ 103 f. Sozialgesetzbuch (SGB) VII Von den Berufsgenossenschaften als Trägern der gesetzlichen Unfallversicherungen werden Obduktionen zur Frage eines Ursachenzusammenhanges zwischen Berufskrankheit und Tod in Auftrag gegeben. Rechtsgrundlage sind die §§ 103 f. Sozialgesetzbuch VII. Grundsätzlich haben bei der sozialrechtlichen Obduktion Hinterbliebene die Möglichkeit, der geplanten Obduktion zu widersprechen, freilich mit der Folge nachteiliger Konsequenzen hinsichtlich der Beweislage vor Gericht. Klinisch-wissenschaftliche Obduktion Von den nicht explizit gesetzlich geregelten Obduktionen ist die bedeutsamste die klinisch-wissenschaftliche Obduktion, die in der Regel in den pathologischen Instituten der Universitätskliniken und großen Krankenhäuser durchgeführt wird. In einigen Bundesländern ist die Durchführung klinischer und anatomischer Sektionen explizit gesetzlich geregelt worden. In dem Berliner Gesetz vom 18. Juni 1996 heißt es in § 3 Abs. 3: §3 (3) Die klinische Sektion ist nicht zulässig, wenn 1. sie erkennbar dem Willen des Verstorbenen widerspricht, 2. der Verstorbene eine einmal dokumentierte Zustimmung zur Sektion gegenüber dem behandelnden Arzt zurückgenommen hat, 3. die nächsten Angehörigen nach dokumentierter Information über die beabsichtigte Sektion innerhalb von 8 Tagesstunden (7.00 Uhr bis 22.00 Uhr) widersprochen haben, 4. der Verstorbene aufgrund seines Glaubens oder seiner Weltanschauung die innere Leichenschau ablehnte oder Angehörige dies mitteilen oder

67 2.2 · Sektionsrecht

5. Meinungsverschiedenheiten über die Durchführung einer Sektion unter widerspruchsberechtigten Angehörigen gleichen Grades bestehen.

Nächste Angehörige sind der Reihe nach: Ehegatte, volljährige Kinder, die Eltern, volljährige Geschwister oder die Person, mit der der Verstorbene in einer auf Dauer angelegten Gemeinschaft gelebt hat. Als vorrangig gilt jedoch der Angehörige, der im Falle des Ablebens entsprechend den Angaben im Behandlungsvertrag benachrichtigt werden soll. Totensorgeberechtigter muss nicht zwingend ein Verwandter des Verstorbenen sein, auch im Transplantationsrecht werden andere Personen als entscheidungsbefugt angesehen, sowie sie dem Verstorbenen »in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahe gestanden haben« (vgl. § 4 Transplantationsgesetz vom 05.11.1997). Bei Kindern sollen die Eltern nur gemeinsam die Frage der Obduktion entscheiden, die Aufklärung über die Sektion soll zumindest die Tatsache umfassen, dass Körperhöhlen eröffnet werden müssen (LG Saarbrücken, Med. Recht 1983, 154). Rechtliche Grundlage der klinischen Sektion sind die Allgemeinen Geschäftsbedingungen in Krankenhausaufnahmeverträgen, diese enthalten eine sog. »Sektionsklausel«. Deren Zulässigkeit wurde im Rahmen einer Verbandsklage nach § 13 Abs. 2 Nr. 1 AGB-Gesetz vom Bundesgerichtshof grundsätzlich bejaht (BGH, NJW 1990, 2313). Diese »Sektionsklauseln« lassen eine Obduktion zu, wenn der Verstorbene zu Lebzeiten eingewilligt hat oder wenn der erreichbare nächste Angehörige zustimmt bzw. nicht innerhalb einer gesetzten Frist widerspricht und dem Krankenhausarzt ein entgegenstehender Wille des Verstorbenen nicht bekannt geworden ist. Das eigentliche juristische Problem, nämlich die Frage nach dem Überraschungscharakter (§ 3 AGBGesetz) einer »Sektionsklausel« in einem Krankenhausaufnahmevertrag war jedoch nicht Gegenstand der Entscheidung des BGH, juristisch ist die Entscheidung daher weiter unsicher. Die »Sektionsklausel« sollte zumindest nicht im Kleingedruckten untergehen, sondern optisch betont Bestandteil des Krankenhausaufnahmevertrages sein. Für die Vornahme klinischer Obduktionen ergeben sich folgende Konsequenzen: Nach einer Entscheidung des Kammergerichtes Berlin kann in einer widerrechtlich durchgeführten Obduktion ein Verstoß gegen § 168 Abs. 1 StGB (Störung der Totenruhe) gesehen werden, da mit der Benachrichtigung der Angehörigen des Verstorbenen diese Mitgewahrsam am Leichnam erlangen. Dieser Mitgewahrsam kann durch eine eigenmächtige Obduktion gebrochen werden und gem. § 168 Abs. 1 StGB strafbar sein. § 168 Abs. 1 StGB Störung der Totenruhe (1) Wer unbefugt aus dem Gewahrsam des Berechtigten den Körper oder Teile des Körpers eines verstorbenen Menschen, eine tote Leibesfrucht, Teile einer solchen oder die Asche eines verstorbenen Menschen wegnimmt oder wer daran beschimpfenden Unfug verübt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

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Eine Obduktion mit zu Lebzeiten erteilter Einwilligung des Verstorbenen ist selbstverständlich nicht rechtswidrig, eine gegen ein Sektionsverbot durchgeführte Obduktion ist rechtswidrig. 4 Fehlt eine Einwilligung des Verstorbenen, so bedarf es der Zustimmung der Totensorgeberechtigten. 4 Eine Obduktion ohne deren Zustimmung ist eine unbefugte Wegnahme des Leichnams aus dem Mitgewahrsam der Totensorgeberechtigten und gem. § 168 Abs. 1 StGB strafbar. 4 Liegt weder die Einwilligung des Verstorbenen noch die Zustimmung des Totensorgeberechtigten vor, kann eine klinische Obduktion nur vorgenommen werden, wenn dies gesetzlich zugelassen ist, etwa aus wissenschaftlichen Gründen unter Verhältnismäßigkeitsgesichtspunkten. Die klinisch-wissenschaftliche Sektion ist inzwischen in mehreren Bundesländern landesgesetzlich geregelt. In anderen Bundesländern besteht noch eine beklagenswerte Rechtsunsicherheit. ! Wichtig Bei außerhalb von Kliniken und Krankenhäusern Verstorbenen findet sich, wenn nicht ausnahmsweise die Voraussetzungen für eine gerichtliche Sektion oder eine sog. Seuchensektion gegeben sind, keine Rechtsgrundlage für die Durchführung einer Obduktion.

Eine begrüßenswerte Ausnahme stellt § 12 des »Gesetzes über das Leichenwesen« der Freien Hansestadt Bremen von 1992 dar. Danach kann die Staatsanwaltschaft durch die zuständige Behörde eine außergerichtliche Obduktion durchführen lassen. Diese Vorschrift entspricht einer Regelung in der früheren Bremer Gesundheitsdienstordnung von 1935, nach der die Polizeibehörde im Einvernehmen mit dem Gesundheitsamt eine Obduktion u.a. bei Verdacht auf Suizid oder Unglücksfall anordnen konnte. Dabei handelt es sich um eine auf bestimmte Indikationen beschränkte Verwaltungssektion (sog. Bremer Modell). Anatomische Sektion Die anatomische Sektion wird im Rahmen des Medizinstudiums zur Ausbildung zum Arzt in den Anatomischen Instituten der Universitäten durchgeführt. Sie dient der Lehre und Forschung über den Aufbau des menschlichen Körpers. In der Regel liegt bei den für anatomische Obduktionen verwendeten Leichen eine zu Lebzeiten erteilte Einwilligung des Betroffenen vor. Näheres regeln einige Landesgesetze. So wird gemäß § 8 Berliner Sektionsgesetz für die anatomische Sektion in der Regel die definitive Zustimmung des Verstorbenen bzw. seiner totensorgeberechtigten Hinterbliebenen verlangt. Ausnahmsweise bei Verstorbenen ohne Angehörige darf obduziert werden, wenn keine Anhaltspunkte für einen entgegenstehenden Willen des Verstorbenen bekannt sind.

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Kapitel 2 · Thanatologie

2.2.2 Organentnahme bei Obduktionen

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Rechtlich problematisch kann die Entnahme von Leichenteilen anlässlich einer Obduktion sein. Dabei ist zunächst an die Entnahme von Leichenteilen für Transplantationszwecke zu denken, etwa Gehörknöchelchen (Ossicula) und Augenhornhäute (Kornea), aber auch anderweitig nutzbare Leichenteile wie etwa die harte Hirnhaut. ä Fallbeispiel Keine Störung der Totenruhe durch Abgabe von Hirnhäuten. Der Beschuldigte hatte nach rechtmäßig durchgeführten klinischen Sektionen in 720 Fällen zuvor entnommene Hirnhäute im Kochsalzbehälter der Firma B-AG deponiert und anschließend, statt die Hirnhäute dem Leichnam wieder beizuführen, diese der Firma übergeben. Pro Hirnhaut erhielt er von der B-AG eine sog. Aufwandsentschädigung in Höhe von 30 DM, im Tatzeitraum insgesamt Zahlungen über 21.600 DM. Die Anklage wurde nicht zur Hauptverhandlung zugelassen (AG Berlin-Tiergarten, NStZ 1996, 544).

Das Amtsgericht Berlin-Tiergarten stellte im Beispielsfall fest, Schutzzweck des § 168 StGB sei allein die Totenruhe bzw. die Totenverehrung. Gegenstand der Totenverehrung sei ein Körper nur so lange, wie seine Individualität noch erkennbar sei. Eine Zergliederung des Leichnams stehe dem nicht entgegen, solange nur die gemeinsame Bestattung aller Teile der Leiche beabsichtigt bleibe. In dem betroffenen Universitätsklinikum in Berlin war es jedoch ohnehin üblich, dem Leichnam entnommene Organe diesem nicht mehr zur Bestattung beizufügen, sondern gesondert durch ein privates Unternehmen vernichten zu lassen. Die Wegnahme von Leichenteilen, so das Amtsgericht, führe zu einer Entfernung aus dem Schutzbereich des § 168 Abs. 1 StGB und die erst dann erfolgte Absonderung der Hirnhäute könne keine Störung der Totenruhe mehr darstellen. Im Übrigen kann die Entnahme ganzer Organe anlässlich einer Obduktion in Abhängigkeit von der Fragestellung erforderlich sein, da zahlreiche Erkrankungen erst durch weiterführende feingewebliche Untersuchungen diagnostiziert werden können. 2.2.3 Meldepflicht des Obduzenten bei Anhalts-

punkten für einen nichtnatürlichen Tod In einigen Bundesländern (Bayern, Sachsen, Bremen, Hamburg, neue Bundesländer mit fortgeltendem DDR-Recht) hat der Landesgesetzgeber eine Meldepflicht für den Obduzenten bei Anhaltspunkten für einen nichtnatürlichen Tod festgeschrieben. Damit sind nach der Formulierung in § 8 Abs. 1 des Bremischen »Gesetzes über das Leichenwesen« von 1992 Anhaltspunkte dafür gemeint, ... »dass der Tod durch Selbsttötung, durch Unglücksfall oder durch äußere Einwirkung, bei der ein Verhalten eines oder einer Dritten eine Ursache gesetzt haben könnte, eingetreten ist (nichtnatürlicher Tod)...«.

Nach zwischenzeitlich wohl überwiegender Ansicht gilt dies auch für Anhaltspunkte, aus denen sich der Verdacht ergibt, der Tod könne als Folge eines ärztlichen Behandlungsfehlers eingetreten sein. Hat eine Obduktion stattgefunden, so muss das Ergebnis in vielen Bundesländern in einem eigenen Obduktionsschein dokumentiert werden. 2.2.4 Kritik an der gegenwärtigen Rechtslage

im Obduktionsrecht – Lösungsmodelle An der gegenwärtigen Situation im Obduktionsrecht wird vielfach Kritik geübt. Insbesondere werden folgende Punkte genannt: 4 Obduktionsrecht ist Landesrecht. Eine bundeseinheitliche Regelung gibt es nicht. 4 Das Urteil des Kammergerichts Berlin hat die Vornahme einer klinischen Sektion ohne Einwilligung der Angehörigen als Gewahrsamsbruch und damit als strafbare Handlung gem. § 168 Abs. 1 StGB (Störung der Totenruhe) angesehen, dadurch wurde der Rückgang der Obduktionsfrequenz beschleunigt. 4 Die Zulässigkeit einer »Sektionsklausel« in Krankenhausaufnahmeverträgen gilt im Hinblick auf § 3 des Gesetzes über die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGBG) als umstritten (»Überraschungscharakter«). 4 Für außerhalb von Krankenhäusern Verstorbene ohne Anhaltspunkte für einen nichtnatürlichen Tod gibt es keine gesetzliche Grundlage für eine Obduktion, d.h. es fehlt (außer in Bremen) eine sog. Verwaltungssektion für »nur« medizinisch unklare Todesfälle. 4 Umstritten ist, ob früheres DDR-Obduktionsrecht in den neuen Bundesländern – soweit nicht zwischenzeitlich durch neues Landesrecht ersetzt – uneingeschränkt als fortgeltendes Recht anzusehen ist. Die zahlreichen Befürworter einer bundesgesetzlichen Regelung diskutieren ungeachtet der Gesetzgebungskompetenz der Bundesländer, die aus der Diskussion zum Transplantationsrecht bekannten Lösungsmodelle. Wie im Transplantationsrecht sind auch im Obduktionsrecht verfassungsrechtliche Vorgaben zu beachten. Die folgenden Lösungsmodelle werden im Obduktionsrecht diskutiert: 4 Die Einwilligung des Verstorbenen selbst muss vorliegen (enge Zustimmungslösung). 4 Die Einwilligung der Totensorgeberechtigten muss vorliegen bei fehlender Ablehnung seitens des Verstorbenen (erweiterte Zustimmungslösung – gilt seit 1997 im Transplantationsrecht); bei klinischen Sektionen z.B. in Sachsen gem. § 15 Abs. 1 Nr. 4 Sächsisches Bestattungsgesetz. 4 Eine Sektion ist zulässig bei fehlendem Widerspruch des Verstorbenen (enge Widerspruchslösung, die Hinterbliebenen werden nicht berücksichtigt).

69 2.3 · Exhumierungen

4 Primär wird eine Einwilligung des Verstorbenen verlangt. Fehlt diese und ist kein entgegenstehender Wille des Verstorbenen bekannt, so können die totensorgeberechtigten Hinterbliebenen über die angestrebte Obduktion und die Möglichkeit des Widerspruchs informiert werden. Nach Ablauf einer gesetzten Frist darf bei ausgebliebenem Widerspruch obduziert werden (Informationslösung mit Widerspruchsfrist; gilt in Bremen, Berlin und Hamburg). 2.3

Exhumierungen

Die Ausgrabung von Leichen ist nur unter bestimmten gesetzlichen Voraussetzungen möglich. Für strafprozessuale Zwecke kann die Ausgrabung einer beerdigten Leiche vom Richter, bei Dringlichkeit auch vom zuständigen Staatsanwalt angeordnet werden (vgl. § 87 Abs. 4 Satz 1 StPO). Mit Rücksicht auf das Totensorgerecht der Hinterbliebenen schreibt jedoch § 87 Abs. 4 Satz 2 StPO vor, dass bei Anordnung der Exhumierung auch die Benachrichtigung der Angehörigen angeordnet werden muss, vorausgesetzt, diese sind ohne Schwierigkeiten zu ermitteln, und durch die Benachrichtigung wird der Untersuchungszweck nicht gefährdet. Im Übrigen kommt eine Exhumierung von Leichen nur in Betracht mit Genehmigung der zuständigen Behörde, in der Regel das Friedhofsamt als Teil der Ordnungsbehörde. Die Voraussetzungen einer Exhumierung außerhalb der Strafprozessordnung werden ebenfalls in den einzelnen Friedhofs- und Bestattungsgesetzen der Bundesländer geregelt. 2.3.1 Anlässe von Exhumierungen Als Anlässe für Exhumierungen kommen staatsanwaltliche Ermittlungen und versicherungs- bzw. privatrechtliche Problemstellungen in Betracht, so zum Beispiel: 4 Kausalitätsfragen im Sozial- und Zivilrecht: Abklärung einer Berufskrankheit, Arbeitsunfälle 4 kausaler Zusammenhang mit dem Todeseintritt 4 fragliche Gewalt- und Tötungsdelikte 4 allgemeine Klärung von Todesumständen, Todesart und Todesursache 4 arztrechtliche Fragestellungen: Frage einer ärztlichen oder pflegerischen Fehlbehandlung und ihrer eventuellen Kausalität für den Todeseintritt 4 Verkehrsunfälle (Strafrecht): Rekonstruktion, Todesursache, Kausalität 4 Vergiftungsverdacht 4 Identifikation Zu den »klassischen« Anlässen von Exhumierungen zählen versicherungsmedizinische Fragestellungen und ein nachträglicher Vergiftungsverdacht. Hinzugetreten sind in den letzten Jahren arztrechtliche Aspekte. Als Auftraggeber von Exhumierungen fun-

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gieren entsprechend der Fragestellung meist Gerichte bzw. Staatsanwaltschaften und Versicherungsträger (Berufsgenossenschaften, Privatversicherungen) sowie in Einzelfällen auch Privatpersonen. 2.3.2 Ergebnisse von Exhumierungen Entscheidend für den Erhaltungszustand eines Leichnams sind neben der reinen Leichenliegezeit eine Vielzahl von Umgebungsfaktoren: 4 Gesundheitszustand bei Eintritt des Todes, 4 Art der zum Tode führenden Erkrankung, 4 Art und Dauer der Leichenlagerung vor der Bestattung, 4 Witterungs-/Temperaturverhältnisse nach dem Tod, 4 Bestattungsart, 4 Sargzustand und 4 Friedhofsfaktoren (Bodenverhältnisse, Grabtiefe). Die günstigsten Ergebnisse werden erzielt, wenn sowohl zur Todesals auch zur Exhumierungszeit eher kühle Witterungsbedingungen herrschen. Aufgrund langjähriger Erfahrungen und nach Literaturdaten ist festzustellen, dass sich eine Exhumierung »eigentlich fast immer lohnt« und häufig erstaunlich gute Erfolge erzielt werden können. Dennoch empfiehlt sich, wie bei jeder medizinischen Untersuchung, eine vorherige sorgfältige Indikationsabwägung: Welcher Zweck soll verfolgt und welche Fragestellung am Ende beantwortet werden, und die damit assoziierte Überlegung, ob eine Exhumierung im konkreten Fall – unter Einbeziehung der allerdings nur schwer abschätzbaren oben genannten Umgebungsfaktoren – das adäquate Instrumentarium darstellen kann. Erstaunlich gut erhaltene Organteile und -reste finden sich insbesondere bei Fettwachsbildung (Luftabschluss und Feuchtigkeit des Erdgrabs), die einen konservierenden Effekt besitzt. So konnten Hirnstrukturen mit unterscheidbarer Mark-RindenGrenze und histologischer Darstellbarkeit von zellulären Elementen noch nach 17 Jahren, nach Literaturangaben sogar nach 73 Jahren gefunden werden. Andere Organe ließen sich noch nach folgenden Liegezeiten eindeutig zuordnen und untersuchen: 4 Gastrointestinaltrakt in Kontinuität (7,5 Jahre) 4 Gallenblase (7,5 Jahre) 4 Zwerchfell (7,5 Jahre) 4 Herz und Perikard in Kontinuität (7,5 Jahre) 4 Histologische Alveolarstruktur (4,8 Jahre) 4 Knochenmarkhistologie (3 Monate) Neben knöchernen Strukturen bleiben Binde- und Fettgewebe sowie das interstitielle und perivaskuläre Gewebe innerer Organe am längsten erhalten. Entsprechend sind chronische Erkrankungen, die mit einer Bindegewebs- und Kalkbildung einhergehen (z.B. Leberzirrhose, Infarktnarben, Gefäßsklerose) grundsätzlich länger (Jahre) nachweisbar, als akute Organveränderungen. Aber auch akute entzündliche Erkrankungen konnten noch nach längerer Zeit nachgewiesen werden, so eine Pneumonie zumindest

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Kapitel 2 · Thanatologie

noch nach über 1 Jahr, eine Myokarditis bis zu 6 Monate. Innerhalb ähnlicher Zeitspannen waren frische Myokardinfarkte bzw. entsprechendes Granulationsgewebe darstellbar. Für verschiedene toxikologisch oder therapeutisch relevante Substanzen ließen sich etwa folgende Nachweiszeiten finden: 4 Parathion (E 605) 17 Jahre 4 Thallium 8 Jahre 4 Furosemid 7,5 Jahre 4 Diazepam 7,5 Jahre 4 Strychnin 6 Jahre 4 Chlorprothixen 5,5 Jahre 4 Amitriptylin 5,5 Jahre 4 Kohlenmonoxid 2,75 Jahre 4 Digitoxin 1,4 Jahre 4 Morphin 1,1 Jahre Insgesamt wird somit eine Exhumierung für zahlreiche Fragestellungen zu empfehlen sein, zumal häufig auch Teilergebnisse die Ausgangsproblematik bereits beantworten können. 2.4

Transplantationen

1997 hat der Gesetzgeber das neue Transplantationsgesetz verabschiedet. Darin wird die Organentnahme vom toten Spender unterschieden von der Lebendspende. Für beide Fälle regelt das Gesetz detailliert die Vorgaben. Bei der Spende vom toten Organspender hat sich der Gesetzgeber für die erweiterte Zustimmungslösung entschieden, das heißt, bei fehlender Einwilligung des Betroffenen können die Hinterbliebenen in eine Organspende einwilligen. Eine Organentnahme ist erst zulässig, wenn entsprechend den Vorgaben des Transplantationsgesetzes der Hirntod des Organspenders zweifelsfrei festgestellt ist. Nach dem derzeitigen Stand der medizinischen Wissenschaften wird davon ausgegangen, dass mit dem Eintritt des Hirntodes der Mensch als Person irreversibel gestorben ist, auch wenn Vitalfunktionen seines Körpers noch künstlich aufrecht erhalten werden können. Der Hirntod dokumentiert sich durch das Erlöschen jeglicher messbarer Aktivität im Elektroenzephalogramm (EEG) als Ausdruck des Gesamthirntodes. Um jede Interessenkollision zu vermeiden, sind Feststellungen zum Eintritt des Hirntodes gemäß § 5 Abs. 1 Transplantationsgesetz

zirkulation als Nachweis des Hirntodes in Betracht, auch der dopplersonographische Nachweis eines Zirkulationsstillstandes findet Anwendung. Weiterhin heißt es in den »Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes« des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer (3. Fortschreibung 1997 mit Ergänzungen gem. Transplantationsgesetz) unter Anmerkung 3b – Prüfung des Atemstillstandes: »Der Apnoe-Test ist für die Feststellung des Hirntodes obligatorisch. Er kann wegen der physiologischen Wirkungen der Hyperkapnie erst als letzte klinische Untersuchung des Hirnfunktionsausfalls durchgeführt werden. Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn bei bisher gesunden Menschen bei einem pCO2 t 60 mm Hg keine Eigenatmung einsetzt.«

Die im Transplantationsgesetz von 1997 erstmals geregelte Organspende unter Lebenden (Lebendspende) hat bislang noch keine große Bedeutung, die Zahl der Lebendspenden ist jedoch ansteigend. Vor einer Organspende unter Lebenden hat eine nach Landesrecht zu bildende Kommission zu prüfen, ob »begründete tatsächliche Anhaltspunkte«

dafür vorliegen, dass die Einwilligung in die Organspende nicht freiwillig erfolgt oder ob das Organ Gegenstand verbotenen Handeltreibens nach § 17 Transplantationsgesetz ist. Als Organspender unter Lebenden kommen nicht nur die genetisch Verwandten oder Verwandten 1. und 2. Grades in Betracht, grundsätzlich können auch »... andere Personen, die dem Empfänger in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahe stehen...«

ein Organ spenden. Dies gilt insbesondere für Partner einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft. Nicht vom Transplantationsgesetz erfasst wird die so genannte Xenotransplantation, d.h. die Verwendung von tierischen Organen, Geweben oder Zellen für die Transplantation beim Menschen. Insbesondere wegen bestehender immunologischer Probleme wird die Xenotransplantation vorerst quantitativ ohne Bedeutung bleiben. Die weiteren wesentlichen rechtlichen Bestimmungen des Transplantationsgesetzes sind im Kapitel 10.4.3 dargelegt. 2.5

Identifizierung/Osteologie D. Krause, K. Jachau

»... jeweils durch zwei dafür qualifizierte Ärzte zu treffen, die den Organspender unabhängig voneinander untersucht haben.«

i Infobox

Dazu ist ein Protokoll zur Feststellung des Hirntodes anzufertigen (7 Abb. 2.5+2.6). Die beiden Ärzte dürfen weder an der Entnahme noch an der Übertragung der Organe des Organspenders beteiligt sein. Sie dürfen auch nicht Weisungen eines Arztes unterliegen, der an diesen Maßnahmen beteiligt ist. Neben der Feststellung des Hirntodes mittels EEG kommt auch die angiographische Darstellung eines Stillstandes der Blut-

Die Feststellung der Identität eines Menschen durch Ausweis, Führerschein, Bild, Stimme oder persönliche Erinnerung ist im täglichen Leben Grundvoraussetzung aller Kommunikation und Rechtsverbindlichkeiten. Fingerabdrücke, standardisierte Fotodokumente und DNA-Datei ergänzen die Identifizierungsmöglichkeiten bei der Verbrechensaufklärung.

71 2.5 Identifizierung/Osteologie

2

2.5.1 Identifizierung weitgehend erhaltener

Leichen Im Regelfall wird im deutschsprachigen Raum innerhalb von Stunden bis Tagen nach dem Tod eines Menschen ein Arzt zur Feststellung des Todes und zur Ausfüllung eines Totenscheines verpflichtet. Dazu gehören stets auch Daten zur Identität des Toten. Neben der Bestätigung durch Personen, die den Verstorbenen kannten, ist die Kontrolle von Ausweisdokumenten unerlässlich. Zur Vermeidung von u.U. schwer wiegenden Komplikationen sollten alle Zweifel dokumentiert und weitere Möglichkeiten zur Feststellung der Identität genutzt werden: 4 Effekten sind Gegenstände wie Schmuck, Geldbörse, Schlüssel, Kamm, Taschenmesser, die der Verstorbene bei sich trug. 4 Kleidungsstücke mit speziellen Aufdrucken, Wäschemarken u.Ä. ergeben oft spezifische Hinweise, auch auf Nationalität, Religion oder Gruppenzugehörigkeit. 4 Tätowierungen bieten hervorragende Identifizierungsmöglichkeiten. 4 Narben im Weichteil- und Knochengewebe bleiben im Prinzip lebenslang sichtbar. Ausnahmen bilden kleine Hautschnittverletzungen im Säuglings- oder Kleinkindesalter oder Grünholzfrakturen. 4 Krankenunterlagen einschließlich OP-Berichte, Röntgen-, CT-, MRT- und Sonographie-Befunde enthalten wichtige Identifizierungshinweise. Gebissbefunde. Diese führen in sehr vielen Fällen zur sicheren Identifizierung durch Vergleich mit vorhandenen zahnärztlichen Behandlungsunterlagen. Die Zahndokumentation erfolgt international nach dem Two-Digit-System: Die erste Ziffer bezeichnet den Gebiss-Quadranten (. Abb. 2.28+2.29), die zweite Ziffer die Stellung des Zahnes in der Zahnreihe, beim medialen Incisivus beginnend. Der linke obere Eckzahn erhält demnach die Bezeichnung 23. Genomische Identifizierung. Der Vergleich der DNA von unbekannten Leichen mit DNA-Spuren von vermissten Personen (Rasierapparat, Zahnprothese u.Ä.) oder der Abgleich mit Eintragungen in der BKA-Gendatenbank ergeben eine sichere Identifikation. Ebenso führt eine Abstammungsbegutachtung mit Blutsverwandten der vermissten Person zum Ziel.

2.5.2 Identifizierung von Skeletten

und Skelettteilen Menschliche oder tierische Knochen Die makromorphologische Unterscheidung zwischen Knochen von einheimischen Vertebraten und Menschen ist meist ohne Weiteres möglich. In besonderen Fällen bringt eine DNA-Analyse Aufklärung. Schwierigkeiten können sich ergeben, wenn Knochen von Feten, Neugeborenen oder Kleinkindern gefunden werden (. Abb. 2.30). Im Ergebnis von Fäulnis und Verwesung enchondral ossifizierender Knochen bleiben rundliche Knochenkerne übrig.

. Abb. 2.28. Quadranten des Permanentgebisses

. Abb. 2.29. Quadranten des Milchgebisses

Die Reste teilossifizierter Wirbelkörper zeigen Formen, die in keiner Weise verkleinerten Erwachsenenknochen entsprechen. ä Fallbeispiel Eine 19-jährige Frau erstickte ihr Kind kurz nach der Geburt unter weicher Bedeckung und versteckte die Leiche in einem großen alten Steingutkrug, der seit ihrer Kindheit auf einem Sims im Keller stand. Etwa 6 Jahre später erzählte sie von dem Ereignis ihrer besten Freundin. Schließlich fand die Polizei das skelettierte Neugeborene mit dem anfänglichen Verdacht, es könnte sich um Tierknochen handeln.

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Kapitel 2 · Thanatologie

2

. Abb. 2.31. Geschlechtsdimorphismus des knöchernen Schädels

. Abb. 2.30. Skelettteile eines Neugeborenen: Knochenkerne und Wirbelkörperanlagen

Geschlechtsbestimmung Liegen von einem Erwachsenenskelett mehrere größere Knochen vor, ist die Geschlechtsdifferenzierung in den meisten Fällen möglich (. Tabelle 2.23). Besonders charakteristisch ist der durch große Augenbrauenwülste hervorgerufene Eindruck einer »fliehenden« männlichen Stirn im Vergleich zu einer steil aufsteigenden Stirn der Frau (. Abb. 2.31). Eine Beckenschaufel lässt sich mit dem »Fingerspreiztest« schnell zuordnen (. Abb. 2.32). Bei Zweifelsfällen oder bei Kinderknochen ist eine genomische Differenzierung erforderlich.

. Abb. 2.32. Geschlechtsdimorphismus des knöchernen Beckens

. Tabelle 2.23. Geschlechtsdimorphismus des Skeletts

Merkmal

Weibliches Skelett

Männliches Skelett

Allgemein

Graziler

Gröber, kompakter

Röhrenknochen

Leichter, schlanker, kleiner

Schwerer, stärker, größer

Muskelansätze

Gering ausgebildet

Stark ausgebildet

Schädel

Steil aufsteigende Stirn durch zierliche Augenbrauenwülste Kleines Mastoid

Fliehende Stirn durch kräftige Augenbrauenwülste Großes Mastoid

Becken

Breit ausladend Incisura ischiadica: bogig, stumpfwinklig Foramen obturatum dreieckig

Schmal Incisura ischiadica: Spitzwinklig Foramen obturatum oval

Kreuzbein

Breiter

Schmaler

73 2.5 Identifizierung/Osteologie

2

. Abb. 2.33. Milchgebiss

. Abb. 2.35. Altersphysiologische Veränderungen

. Abb. 2.34. Permanentgebiss

! Wichtig Manche Skelette sind morphologisch nicht mit der notwendigen Sicherheit einem bestimmten Geschlecht zuzuordnen – DNA-Analyse entscheidend. Altersschätzung

Das Lebensalter von Kindern und Jugendlichen lässt sich durch eine röntgenologische Untersuchung des Ossifikations- und Dentitionsstadiums gut schätzen. Die zeitliche Aufeinanderfolge des Erscheinens von Knochenkernen und des Verschlusses der Epiphysenfugen zeigen eine weitgehende Konstanz, unabhängig von Geschlecht und ethnischer Gruppe (7 Kap. 5.6). Eine erste gute Orientierung ist durch die Erhebung des sichtbaren Gebissbefundes und dessen zeitliche Einordnung in ein Zahndurchbruchsschema möglich (. Abb. 2.33+2.34). Ziemlich konstant ist das Erscheinen des 1. und 2. bleibenden Molaren im 6. bzw. 12. Lebensjahr. Die Altersschätzung bei Skelettfunden Erwachsener ist schwieriger. Mit 21–25 Jahren ist die letzte Epiphysenfuge am Darmbeinkamm verknöchert. Die Schließung der Schädelnähte ist hoch variabel und für den Einzelfall ein unsicheres Merkmal. Nach dem 25. Lebensjahr verschwindet auch die radiäre Streifung an den Wirbelkörperdeckplatten. In den folgenden Jahr-

zehnten besitzen lediglich die fortschreitende Verkalkung des knorpeligen Kehlkopfgerüstes und der Rippenknorpel, der Spongiosaschwund in den Markhöhlen der langen Röhrenknochen und in manchen Fällen das Auftreten von Randzackenbildungen an den Wirbelkörpern eine akzeptable Korrelation zum Lebensalter. Etwas genauere Resultate erhält man durch die Bewertung der physiologischen Abnutzungserscheinungen am Permanentgebiss. Die folgende Faustregel für den Zeitgang der Abkauung gilt nur für kariesfreie Zähne ohne restaurative Zahnarbeiten: 4 bis 30 Jahre – Schmelzabschliff an den Kaukanten, 4 bis 40 Jahre – Dentin schimmert gelblich durch, 4 bis 50 Jahre – bräunlich gefärbtes Dentin im Zentrum des Zahnabschliffes, 4 bis 60 Jahre – Kronenhöcker der Seitenzähne vollständig abgeschliffen, braun-schwarzes Dentin liegt über dem ganzen Querschnitt frei. Insgesamt lassen sich 6 Altersveränderungen am Zahn und Zahnhalteapparat gutachterlich verwerten (. Abb. 2.35). Als biochemische Methode hat sich auch die Bestimmung des Razemisierungsgrades der Asparaginsäure (Umwandlung der L- in die D-Form) im Dentin bewährt. ! Wichtig Abweichende Essgewohnheiten, Parafunktionen (nächtliches Zähneknirschen), schlechte Mundhygiene können ebenso wie hervorragende Zahnpflege und moderne stomatologische Versorgung zu erheblicher Fehleinschätzung des Zahnalters führen.

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Kapitel 2 · Thanatologie

. Abb. 2.36. Superimposition des Hochzeitsbildes einer Vermissten in den knöchernen Schädel einer unbekannten Leiche

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Körpergrößenbestimmung Die Längenmaße der Röhrenknochen korrelieren mit der Körperhöhe. Am besten geeignet sind Femur, Humerus, Ulna, Radius und Tibia. Die linearen Regressionsgleichungen sind geschlechtsspezifisch. Die einfache Streuung beträgt etwa ± 5 cm. Folgende Formeln geben gute Näherungswerte: Männlich: 70 + (3,0 x max. Humeruslänge) oder 61 + (2,4 x max. Femurlänge) Weiblich: 58 + (3,4 x max. Humeruslänge) oder 54 + (2,5 x max. Femurlänge) Die Messungen werden mit einem Knochenmessbrett oder einer großen Schiebeleere durchgeführt. Die Knochenmaße sind nur dann verwertbar, wenn keine alten Brüche oder andere Veränderungen vorliegen. ! Wichtig Vor der Berechnung der ehemaligen Körperhöhe ist die zweifelsfreie Geschlechtsdiagnose zu stellen.

Liegezeitschätzung Bei Tiefbauarbeiten werden nicht selten menschliche Knochen gefunden. Stets ist aus rechtlicher Sicht eine Beurteilung der Liegezeit erforderlich. Allgemein gültige Regeln sind sehr schwer aufzustellen, da Bodenbeschaffenheit und Klima die Geschwindigkeit der Leichendekomposition stark beeinflussen. Eine im Sandboden vergrabene Leiche zeigt einen bedeutend anderen Zeitgang der Leichenzersetzung, als z.B. ein im Hochsommer im Wald Verstorbener. Ganz andere Verhältnisse finden sich in feuchten Lehmböden oder bei Wasserleichen. Stets ist die langjährige Erfahrung eines Rechtsmediziners eine gute Voraussetzung für zutreffende Liegezeitschätzungen. Auch mikromorphologische und biochemische Untersuchungen können nützlich sein, wenn vergleichbare Daten vorliegen. Anhand von Pollenuntersuchungen aus der Nasenhöhlen-Spülflüssigkeit lassen sich botanische Rückschlüsse auf die Jahreszeit des Todeseintritts ziehen, nicht jedoch auf das Sterbejahr.

ä Fallbeispiel Bei Tiefbauarbeiten wurden 60 Skelette von jungen Männern auf einem Gelände entdeckt, das nacheinander der faschistische und der sowjetische Geheimdienst benutzten. Durch den Nachweis von Sommerpollen in der Spülflüssigkeit aus den Nasenhöhlen konnte festgestellt werden, dass die Personen im Juni/Juli verstorben waren, jedenfalls nicht vor dem 8. Mai eines bestimmten Jahres, was aus Sicht der Ermittlungsbehörde von Bedeutung war.

Identifizierung durch Bild-Schädel-Vergleiche Liegen Foto- oder Videoaufnahmen von der vermissten Person vor, sind digitale Superimpositionen geeignet, die Identität mit mehr oder weniger hoher Wahrscheinlichkeit zu bestätigen oder auszuschließen. Dazu muss der knöcherne Schädel in exakt der gleichen Position digital aufgenommen werden oder der Schädel wird dreidimensional eingescannt und im virtuellen Raum optimal zum Vergleichsfoto positioniert (. Abb. 2.36). Rekonstruktion des ehemaligen Aussehens Bleibt die weitgehend skelettierte Person unbekannt, kann versucht werden, die Gesichtsweichteile zu rekonstruieren: 4 künstlerisches Übermalen von Schädelfotos nach Superimposition von passenden Augen, Nasen, Lippen usw. aus einer Phantombild-Datei 4 künstlerisches Modellieren von Weichteilen direkt auf den knöchernen Schädel und 4 teilautomatisiertes Suchen unter standardisierten PolizeiFotos gleichgeschlechtlicher, etwa gleich alter Personen aus der gleichen ethnischen Gruppe nach Bildern, die möglichst genau zum 3D eingescannten Schädel passen.

75 2.6 · Rechtliche Regelung der Leichenschau und des Sektionswesens in Österreich

2.6

Rechtliche Regelung der Leichenschau und des Sektionswesens in Österreich S. Pollak

2.6.1 Leichenschau Das Leichen- und Bestattungswesen ist in den 9 österreichischen Bundesländern durch eigene Landesgesetze geregelt. Zum Leichenwesen gehören die Totenbeschau, die Leichenöffnung, die Einbalsamierung, die Entnahme von Leichenteilen, die Exhumierung von Leichen etc. Zur Vornahme der Totenbeschau sind nur hierzu bestimmte Ärzte berechtigt. Bundesgesetzlich geregelt sind die gerichtliche Leichenbeschau, gewisse Anzeige- und Meldepflichten (nach dem Epidemiegesetz, Tuberkulosegesetz, Aids-Gesetz, Suchtmittelgesetz, Ärztegesetz, Personenstandsgesetz), zwischenstaatliche Vereinbarungen über den Transport von Leichen und multilaterale Verträge zum Schutz der Opfer des Krieges. Bundesgesetzliche Bestimmungen Die §§ 127 ff der österreichischen Strafprozessordnung (StPO)*) finden Anwendung, wenn es bei einem Todesfall zweifelhaft ist, ob der Tod durch ein Verbrechen oder Vergehen verursacht wurde. Eine gerichtliche Leichenbeschau setzt sich aus der Leichenagnoszierung (§ 127 Abs. 3) und der Leichenbeschau im engeren Sinn zusammen. § 127 (4) StPO Bei der Leichenbeschau hat der Untersuchungsrichter darauf zu sehen, dass die Lage und Beschaffenheit des Leichnams, der Ort, wo, und die Kleidung, worin er gefunden wurde, genau vermerkt sowie alles, was nach den Umständen für die Untersuchung von Bedeutung sein könnte, sorgfältig beachtet werde. Insbesondere sind Wunden und andere äußere Spuren erlittener Gewalttätigkeit nach ihrer Zahl und Beschaffenheit genau zu verzeichnen, die Mittel und Werkzeuge anzugeben, durch die sie wahrscheinlich verursacht wurden, und die etwa vorgefundenen, möglicherweise gebrauchten Werkzeuge mit den vorhandenen Verletzungen zu vergleichen.

Nach § 128 Abs. 1 StPO sind die gerichtliche Leichenbeschau und die Leichenöffnung durch einen oder nötigenfalls zwei Ärzte aus dem Fachgebiet der gerichtlichen Medizin nach den dafür bestehenden besonderen Vorschriften vorzunehmen. Der Arzt, der den Verstorbenen in der dessen Tod allenfalls vorhergegangenen Krankheit behandelt hat, ist, wenn es zur Aufklärung des Sachverhaltes beitragen und ohne Verzögerung geschehen kann,

* Am 1.1.2008 wird das Strafprozessreformgesetz in Kraft treten und die bis dahin gültige StPO 1975 ablösen.

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zur Gegenwart bei der Leichenbeschau aufzufordern (§ 128 Abs. 2 StPO). Das Epidemiegesetz verpflichtet in § 3 Abs. 1 Z. 10 den Totenbeschauer zur Anzeige der im Gesetz genannten übertragbaren Krankheiten. Nach § 3 lit. b Tuberkulosegesetz besteht Meldepflicht bei jedem Todesfall, wenn anlässlich der Totenbeschau (oder Leichenöffnung) festgestellt wurde, dass im Zeitpunkt des Todes eine behandlungs- oder überwachungsbedürftige Tbc-Erkrankung vorlag. § 2 Abs. 1 Z. 2 Aids-Gesetz normiert die Meldepflicht jedes Todesfalles, wenn anlässlich der Totenbeschau oder Obduktion festgestellt wurde, dass im Zeitpunkt des Todes eine manifeste Erkrankung an AIDS bestanden hat; ein Todesfall ist auch dann zu melden, wenn bereits eine Meldung über den vorangegangenen Krankheitsfall erfolgt ist. Nach dem Suchtmittelgesetz (§ 24 Abs. 1 Z. 8) ist von dem eine gerichtliche oder sanitätspolizeiliche (7 unten) Leichenbeschau oder Leichenöffnung vornehmenden Arzt an das Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales zu melden, wenn der Todesfall in einem unmittelbaren oder mittelbaren kausalen Zusammenhang mit dem Konsum von Suchtmitteln steht. Das Ärztegesetz verpflichtet den Arzt – also auch den Leichenschauarzt – im § 54 Abs. 4 zur Anzeige an die Sicherheitsbehörde, wenn sich in Ausübung des ärztlichen Berufes der Verdacht ergibt, dass durch eine gerichtlich strafbare Handlung der Tod oder die schwere Körperverletzung eines Menschen herbeigeführt wurde (7 Kap. 12.2.3). Das Personenstandsgesetz behandelt in § 9 Abs. 4 die Eintragung eines Personenstandsfalles aufgrund einer (ärztlichen) Geburts- bzw. Todesbestätigung. Die Leichenschau bei Kriegsopfern ist im X. Übereinkommen der II. Haager Friedenskonferenz und in multilateralen Verträgen über den Schutz der Opfer des Krieges geregelt. Mit dem 2004 beschlossenen Strafprozessreformgesetz (StPRG), das am 1.1.2008 anstelle der bis dahin gültigen Strafprozessordnung 1975 in Kraft treten wird, ist das strafprozessuale Vorverfahren grundlegend neu gestaltet worden. Leichenbeschau und Obduktion sind in § 128 geregelt. § 128 StPRG (1) Sofern nicht ein natürlicher Tod feststeht, hat die Kriminalpolizei erforderlichenfalls einen Arzt beizuziehen und grundsätzlich am Ort der Auffindung die äußere Beschaffenheit der Leiche zu besichtigen, der Staatsanwaltschaft über das Ergebnis der Leichenschau zu berichten (§ 100 Abs. 2 Z. 2) und dafür zu sorgen, dass die Leiche für den Fall der Obduktion zur Verfügung steht. (2) Eine Obduktion ist zulässig, wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Tod einer Person durch eine Straftat verursacht worden ist. Sie ist von der Staatsanwaltschaft anzuordnen, die mit der Durchführung den Leiter eines Instituts für Gerichtliche Medizin einer Universität zu beauftragen hat. (3) Wenn dies zur Aufklärung einer Straftat erforderlich ist, ist auch die Exhumierung einer Leiche zum Zweck einer Obduktion (Abs. 2) zulässig. Sie ist von der Staatsanwaltschaft anzuordnen.

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2

Kapitel 2 · Thanatologie

Landesgesetzliche Bestimmungen Wenngleich nach der österreichischen Bundesverfassung die 9 Länder für Gesetzgebung und Vollziehung des Leichen- und Bestattungswesens zuständig sind, gibt es doch in den wesentlichen Punkten viele Gemeinsamkeiten. Aus gerichtsmedizinischer Sicht sind die folgenden grundsätzlichen Übereinstimmungen hervorzuheben: 4 Der Eintritt des Todes ist durch einen behördlich bestellten Totenbeschauarzt festzustellen. 4 Kann die Todesursache nicht oder nicht eindeutig festgestellt werden oder besteht der Verdacht, dass der Tod infolge einer anzeigepflichtigen Krankheit eingetreten ist, so ist die Bezirksverwaltungsbehörde als Sanitätsbehörde 1. Instanz zu verständigen. Diese kann die sanitätspolizeiliche Leichenöffnung durch den Amtsarzt anordnen. 4 Ergibt sich der Verdacht, dass der Tod durch eine gerichtlich strafbare Handlung oder Unterlassung verursacht wurde, hat der Totenbeschauer Anzeige bei der Staatsanwaltschaft oder bei der nächsten Sicherheitsdienststelle zu erstatten. Stellvertretend für die 9 Landesgesetze und die dazu erlassenen Durchführungsverordnungen sind im Folgenden einige Auszüge aus dem Wiener Leichen- und Bestattungsgesetz wiedergegeben: § 1 Allgemeine Bestimmungen (1) Die Leichen der in Wien verstorbenen oder tot aufgefundenen Personen sind der Totenbeschau zu unterziehen. (2) Als Leichen gelten auch: 1. Leichenteile, 2. nicht lebendgeborene Leibesfrüchte durch Totgeburt oder Fehlgeburt. (3) Eine Totgeburt liegt vor, wenn unabhängig von der Schwangerschaftsdauer bei einer Leibesfrucht nach dem vollständigen Austritt aus dem Mutterleib entweder keine Atmung eingesetzt hat oder kein anderes Lebenszeichen erkennbar ist, wie Herzschlag, Pulsation der Nabelschnur oder deutliche Bewegung willkürlicher Muskeln, gleichgültig, ob die Nabelschnur durchgeschnitten wurde oder nicht oder ob die Plazenta ausgestoßen wurde oder nicht. Das Geburtsgewicht der Leibesfrucht muss mindestens 500 Gramm aufweisen. (4) Eine Fehlgeburt liegt vor, wenn bei einer Leibesfrucht keines der unter Abs. 3 angeführten Lebenszeichen vorhanden war und die Leibesfrucht ein Geburtsgewicht von weniger als 500 Gramm aufweist. (5) Ausgenommen von der Totenbeschau sind: 1. Gebeine und Skelette, 2. Fehlgeburten unter einer Scheitelsteißlänge von 120 mm. (6) Zweck der Totenbeschau: 1. Feststellung des eingetretenen Todes, 2. Feststellung der Art und Ursache des Todes, 3. Feststellung ob bei ungeklärter Todesart oder Todesursache Umstände vorliegen, welche die Einleitung eines Obduktionsverfahrens nach diesem Gesetz oder die Einleitung von Maßnahmen erforderlich machen, die in anderen Rechtsvorschriften vorgesehen sind. (7) Die bei der Totenbeschau gemachten Wahrnehmungen können für statistische Zwecke verwendet werden.

§ 2 Anzeige des Todesfalls an den Magistrat (1) Jeder Todesfall ist dem Magistrat zum Zweck der Totenbeschau unverzüglich anzuzeigen. (2) Zur Erstattung der Anzeige des Todesfalls nach diesem Gesetz sind bei Kenntnis des Todesfalls verpflichtet: 1. Familienangehörige des Verstorbenen; 2. Mitbewohner; 3. Personen, die den Verstorbenen behandelt, betreut oder gepflegt haben; 4. Inhaber eines Beherbergungsbetriebes; 5. jedermann, der den Todesfall bemerkt, die Leiche auffindet oder vom Todesfall sonst Kenntnis erlangt. (3) Die Anzeigepflicht besteht für jede der im Abs. 2 angeführten Personen nur dann, wenn eine in der Reihenfolge früher genannte Person nicht vorhanden ist. (4) Zur Erstattung der Anzeige des Todesfalls sind bezüglich der in einer bettenführenden Krankenanstalt verstorbenen Patienten und bezüglich der in einer anderen Anstalt oder Einrichtung verstorbenen Bewohner jeweils die Leiter verpflichtet. (5) Die Anzeige kann auch von einem befugten Bestattungsunternehmen erstattet werden, wenn das Bestattungsunternehmen dem zur Anzeige Verpflichteten die Erstattung der Anzeige zugesagt hat. In diesem Fall geht die Verpflichtung zur Anzeige auf das Bestattungsunternehmen über. (6) Bei Totgeburten und Fehlgeburten ist der beigezogene Arzt oder die beigezogene Hebamme zur Anzeige verpflichtet, und zwar ohne Rücksicht darauf, ob die Anzeige bereits von einer anderen Person erstattet wurde oder hätte erstattet werden sollen.

§ 3 Anzeige des Todesfalls an die Bundespolizeibehörde Todesfälle und Leichenfunde an öffentlichen Orten hat derjenige, der davon als erster Kenntnis erlangt, unabhängig von der Anzeigepflicht nach § 2, dem nächsten Organ der Bundespolizeibehörde anzuzeigen.

§ 4 Durchführung der Totenbeschau (1) Die Totenbeschau obliegt dem Magistrat, der sich der von ihm dazu bestellten Ärzte (Totenbeschauärzte) bedient. Die Bestellung erfolgt bis auf Widerruf. (2) Die Totenbeschau ist unentgeltlich. (3) In bettenführenden öffentlichen Krankenanstalten gelten der Prosektor und seine Stellvertreter als Totenbeschauärzte für die in der Krankenanstalt verstorbenen Patienten.

§ 5 Verpflichtungen (1) Jedermann ist verpflichtet, dem Totenbeschauarzt wahrheitsgetreu Auskünfte betreffend Wahrnehmungen im Zusammenhang mit dem Todesfall zu erteilen und dessen Anordnungen zu befolgen. (2) Die nach § 2 Abs. 2 Z. 1 bis 4 zur Anzeige des Todesfalls verpflichteten Personen haben nach Eintritt des Todesfalls vom behandelnden Arzt einen ärztlichen Behandlungsschein oder von der beigezogenen Hebamme eine Hebammenbestätigung zu verlangen und sofern möglich dem Totenbeschauarzt bei der Totenbeschau zu übergeben. Sonstige zur Klärung des Todes dienliche Unterlagen, wie Patientenbriefe nach § 38 Abs. 2 Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 – Wr. KAG, LGBl. für Wien Nr. 23, ärztliche Bestätigungen oder Rezepte, sind ebenfalls zu übergeben.

77 2.6 · Rechtliche Regelung der Leichenschau und des Sektionswesens in Österreich

(3) Der ärztliche Behandlungsschein und die Hebammenbestätigung haben zu enthalten: 1. Stammdaten des Verstorbenen: Vor- und Zuname, Titel, Geschlecht, Geburtsdatum; 2. Ort und Zeitpunkt des Todes; 3. Datum der letzten Behandlung oder Hilfeleistung; 4. die für die Erfüllung der Aufgaben des Totenbeschauarztes bedeutsamen Angaben, insbesondere die wahrscheinliche Todesursache und die wahrscheinliche Todesart. (4) Bis zum Eintreffen des Totenbeschauarztes ist der Tote in unveränderter Lage zu belassen. Ausgenommen sind alle jene Fälle, in denen Wiederbelebungsversuche erforderlich sind oder wenn bei Todesfällen oder Leichenfunden an öffentlichen Orten die Veränderung aus wichtigen Gründen, wie insbesondere die Befreiung des Toten aus einer Zwangslage und die Freimachung einer Verkehrsfläche, notwendig ist. (5) Vor dem Eintreffen des Totenbeschauarztes darf eine Leiche vom Sterbe- oder Fundort nur weggebracht werden auf Anordnung des Magistrats, der für den Transport der Leiche in eine Leichenkammer einer Bestattungsanlage zu sorgen hat. (6) Eine Anordnung nach Abs. 5 ist zu treffen, wenn dies: 1. zur Wahrung öffentlicher Interessen, insbesondere aus sanitären Gründen oder aus Gründen der Sicherheit oder Ordnung erforderlich ist; 2. zur Wahrung privater Interessen gerechtfertigt erscheint und dadurch kein wichtiges öffentliches Interesse verletzt wird.

§ 6 Maßnahmen des Totenbeschauarztes (1) Die Totenbeschau ist grundsätzlich in der Reihenfolge der eingelangten Anzeigen vorzunehmen. Ein Abweichen von der Reihenfolge ist aus organisatorischen Gründen zulässig. (2) Der Totenbeschauarzt hat auf Grund der äußeren Totenbeschau und allenfalls auf Grund der Angaben des ärztlichen Behandlungsscheins, der Hebammenbestätigung, der sonstigen zur Klärung des Todes dienlichen Unterlagen sowie der erteilten Auskünfte entsprechend den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen die im § 1 Abs. 6 Z. 2 und 3 angeführten, jeweils in Betracht kommenden Feststellungen zu treffen. (3) Leichen sind grundsätzlich im Anschluss an die erfolgte Totenbeschau aus den Wohnstätten zu entfernen. Dies gilt auch dann, wenn die erforderlichen Ermittlungen im Sinne des § 1 Abs. 6 Z. 2 und 3 noch nicht abgeschlossen sind. (4) Ergibt sich bei der Totenbeschau der Verdacht, dass der Tod durch ein strafbares Verhalten einer anderen Person verursacht wurde, hat der Totenbeschauarzt die Totenbeschau zu unterbrechen und die Bundespolizeibehörde unverzüglich zu verständigen. (5) Wenn es sich nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft um Leichen von Personen handelt: 1. die Krankheiten hatten, welche eine konkrete Gefahr der Übertragung für die Allgemeinheit darstellen oder bei denen der Verdacht besteht, dass sie solche Krankheiten hatten; 2. die Krankheiten hatten, die epidemisch auftreten oder bei denen der Verdacht besteht, dass sie solche Krankheiten hatten; hat der Totenbeschauarzt unverzüglich die erforderlichen Maßnahmen zur Verhinderung der Übertragung der Krankheit zu treffen. (6) Unter den Krankheitsbegriff nach Abs. 6 Z. 1 fallen jedenfalls folgende Krankheiten: Scharlach, Diphtherie, Abdominaltyphus, Ruhr (Dysenterie), Flecktyphus, Blattern (Pocken), Asiatische Cholera, Pest, Milzbrand (Anthrax), Rotz, virale hämorrhagische Fieber und SARS.

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§ 7 Todesbescheinigung (1) Der Totenbeschauarzt hat unabhängig von bundesgesetzlichen Regelungen nach Abschluss der Totenbeschau die Todesbescheinigung auszustellen und deren Übermittlung in einem geschlossenen Kuvert an die zuständige Personenstandsbehörde zu veranlassen. (2) Die Todesbescheinigung hat Angaben zu enthalten, die erforderlich sind: 1. für sanitätsbehördliche Belange; 2. für die Durchführung der Bestattung; 3. für statistische Zwecke; zumindest Vor- und Zuname, Titel, Geschlecht und Geburtsdatum des Verstorbenen, Ort und Zeitpunkt des Todes und die Todesursache.

§ 8 Totenbeschauprotokoll (1) Der Magistrat hat die Stammdaten des Verstorbenen (Vor- und Zuname, Titel, Geschlecht und Geburtsdatum), Vor- und Zuname des Totenbeschauarztes und die sonstigen, vom Totenbeschauarzt nach § 4 Abs. 1 bei seiner Tätigkeit festgestellten maßgeblichen Umstände in fortlaufender Reihenfolge in einem Totenbeschauprotokoll festzuhalten. (2) Weitere Daten, deren Kenntnis zur Beseitigung oder Abwehr der von Leichen ausgehenden Gefahren erforderlich ist, dürfen vom Magistrat zum Zweck des Schutzes der Bevölkerung erhoben und verarbeitet werden. (3) Eine Übermittlung der Daten nach Abs. 1 und 2 ist nur zulässig, soweit die Daten zur Beseitigung und Abwehr der von Leichen ausgehenden Gefahren notwendig sind. (4) Das Totenbeschauprotokoll ist zehn Jahre lang aufzubewahren.

§ 9 Verordnungsermächtigung Der Magistrat hat durch Verordnung zu regeln: 1. Vorgangsweise, die der Totenbeschauarzt einzuhalten hat; 2. Festlegung der Zeit für die Durchführung der Totenbeschau; 3. Form und Inhalt der Todesbescheinigung.

2.6.2 Sektionswesen Gerichtliche Obduktion Gerichtliche Leichenöffnungen sind vorzunehmen, wenn es bei einem Todesfall zweifelhaft ist, ob der Tod durch eine strafbare Handlung verursacht wurde. Die Durchführung obliegt einem (ausnahmsweise zwei) ärztlichen Sachverständigen im Auftrag des zuständigen Untersuchungsrichters. Die Rechtsgrundlagen finden sich in der (noch bis 31.12.2007 gültigen) Strafprozessordnung (§§ 127–131). § 129 StPO befasst sich mit dem Gutachten, das der ärztliche Sachverständige nach einer gerichtlichen Obduktion zu erstatten hat. § 129 (1) StPO: Das Gutachten hat sich darüber auszusprechen, was im vorliegenden Falle die den eingetretenen Tod zunächst bewirkende Ursache gewesen und wodurch sie erzeugt worden ist. (2) Werden Verletzungen wahrgenommen, so ist insbesondere zu erörtern: 1. ob sie dem Verstorbenen durch die Handlung eines anderen zugefügt wurden und, falls diese Frage bejaht wird, 2. ob diese Handlung

78

2

Kapitel 2 · Thanatologie

a) schon ihrer allgemeinen Natur wegen, b) wegen der eigentümlichen persönlichen Beschaffenheit oder eines besonderen Zustandes des Verletzten, c) wegen der zufälligen Umstände, unter denen sie verübt wurde, oder d) wegen zufällig hinzugekommener, jedoch durch sie veranlasster oder aus ihr entstandener Zwischenursachen den Tod herbeigeführt habe, und ob endlich e) der Tod durch rechtzeitige und zweckmäßige Hilfe hätte abgewendet werden können. (3) Insofern sich das Gutachten nicht über alle für die Entscheidung erheblichen Umstände verbreitet, sind hierüber vom Untersuchungsrichter besondere Fragen an die Sachverständigen zu stellen.

§ 130 StPO: Bei Verdacht einer Kindestötung ist nebst den nach den vorstehenden Vorschriften zu pflegenden Erhebungen auch zu erforschen, ob das Kind lebendig geboren wurde. § 131 StPO: Liegt der Verdacht einer Vergiftung vor, so sind der Erhebung des Tatbestandes nötigenfalls auch ein oder zwei Chemiker [...] beizuziehen. Die Untersuchung der Gifte selbst aber kann nach Umständen auch von den Chemikern allein in einem hierzu geeigneten Lokale vorgenommen werden.

Nach dem Außer-Kraft-Treten der StPO wird das strafprozessuale Vorverfahren ab 1.1.2008 durch das Strafprozessreformgesetz (StPRG) neu geregelt. Die Bestimmungen über die Obduktion finden sich in § 128 StPRG (7 Kap. 2.6.1). Demnach ist eine Obduktion zulässig, wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Tod einer Person durch eine Straftat verursacht worden ist. Die Anordnung erfolgt durch die Staatsanwaltschaft. Sanitätspolizeiliche Leichenöffnungen nach bundesgesetzlichen Bestimmungen Nach § 5 Abs. 2 Epidemiegesetz wird durch Verordnung bestimmt, unter welchen Voraussetzungen und von welchen Organen bei den Erhebungen über das Auftreten übertragbarer Krankheiten die Öffnung von Leichen und die Untersuchung von Leichenteilen vorgenommen werden kann. Um das Vorliegen einer Tuberkulose bei Verstorbenen festzustellen, kann die Bezirksverwaltungsbehörde die Öffnung von Leichen und die Untersuchung von Leichenteilen (sanitätsbehördliche Obduktion) anordnen, wenn der begründete Verdacht einer solchen Erkrankung besteht (§ 6 Abs. 3 Tuberkulosegesetz). Sanitätspolizeiliche Leichenöffnungen nach Landesrecht Die Landesgesetze sehen vor, dass neben den bundesgesetzlich geregelten Obduktionen (7 oben) und neben den Sektionen nach Krankenanstaltenrecht auch sanitätspolizeiliche Obduktionen zur Klärung einer durch äußere Totenbeschau nicht bestimmbaren Todesursache veranlasst werden können (Anordnung durch die Bezirksverwaltungsbehörde). In einigen Landesgesetzen sind überdies Voraussetzungen für die Zulässigkeit von Privatobduktionen genannt (Vornahme durch einen zur selbständigen Berufsausübung berechtigten Arzt, Vorliegen einer Willenserklärung des Verstorbenen oder Einverständnis der nahen Angehörigen).

Beispielhaft seien im Folgenden die einschlägigen Bestimmungen des Niederösterreichischen Leichen- und Bestattungsgesetzes genannt: § 9 (1) Die Obduktion einer Leiche ist, soweit dafür keine andere gesetzliche Grundlage besteht, nur in folgenden Fällen zulässig: a) auf Grund eines Bescheides der Bezirksverwaltungsbehörde (Abs. 2); b) auf Grund einer schriftlichen Verfügung des Verstorbenen; c) mit schriftlicher Zustimmung der nahen Angehörigen des Verstorbenen [...]. (2) Die Bezirksverwaltungsbehörde hat die Obduktion einer Leiche mit Bescheid anzuordnen, wenn dies zur Feststellung der Ursache des Todes oder der Krankheit des Verstorbenen aus Gründen der öffentlichen Gesundheitsfürsorge notwendig ist und der Zweck der Obduktion auf andere Weise nicht erreicht werden kann.

§ 10 (1) Verwaltungsbehördlich angeordnete und private Obduktionen dürfen nur in Prosekturen (Obduktionsräumen) einer öffentlichen Krankenanstalt durchgeführt werden, sofern nicht die Gemeinde einen ausreichend belichteten, belüfteten und temperierten Obduktionsraum zur Verfügung hat. Sie dürfen nur von einem zur selbständigen Berufsausübung in Österreich berechtigten Arzt nach den wissenschaftlichen medizinischen Erkenntnissen und unter Beachtung der erforderlichen sanitären Rücksichten vorgenommen werden. Von der Vornahme der Obduktion ist der Totenbeschauer und der Arzt, der den Behandlungsschein ausgestellt hat, in Kenntnis zu setzen; diese sind berechtigt, bei der Obduktion anwesend zu sein. Der Arzt, der den Verstorbenen unmittelbar vor dessen Tod behandelt hat, darf die Obduktion nicht vornehmen. (5) Nach der Obduktion ist die festgestellte Todesursache vom Obduzenten dem Totenbeschauer zur Eintragung in den Totenbeschaubefund bekannt zu geben.

Die landesgesetzlichen Vorschriften der übrigen österreichischen Bundesländer können über das Rechtsinformationssystem des Bundes (RIS), eine vom Bundeskanzleramt betriebene elektronische Datenbank, abgerufen werden (www.ris.bka.gv.at). Klinische Obduktionen Gemäß Bundesverfassungsgesetz fallen nur die gesetzliche Regelung und die Vollziehung der sanitären Aufsicht sowie die Grundsatzgesetzgebung auf dem Gebiet des Krankenanstaltenwesens in die Zuständigkeit des Bundes, während die Ausführungsgesetzgebung und die Vollziehung in allen übrigen Angelegenheiten den Bundesländern obliegt. Das Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG) enthält im ersten Teil grundsätzliche Bestimmungen über Krankenanstalten – u.a. zu klinischen Obduktionen (§ 25) – und im zweiten Teil als unmittelbar anwendbares Bundesrecht u.a. die Vorschriften über die Entnahme von Organen oder Organteilen Verstorbener zum Zweck der Transplantation (§ 62a KAKuG, 7 Kap. 12.2.3). § 25 KAKuG (1) Die Leichen der in öffentlichen Krankenanstalten verstorbenen Pfleglinge sind zu obduzieren, wenn die Obduktion sanitätspolizeilich oder gerichtlich angeordnet worden oder zur

79 2.7 · Rechtslage in der Schweiz

Wahrung anderer öffentlicher oder wissenschaftlicher Interessen, insbesondere wegen diagnostischer Unklarheit des Falles oder wegen eines vorgenommenen operativen Eingriffs, erforderlich ist. (2) Liegt keiner der in Abs. 1 erwähnten Fälle vor und hat der Verstorbene nicht schon bei Lebzeiten einer Obduktion zugestimmt, darf eine Obduktion nur mit Zustimmung der nächsten Angehörigen vorgenommen werden. (3) Über jede Obduktion ist eine Niederschrift zur Krankengeschichte aufzunehmen und [...] zu verwahren.

2.7

Rechtslage in der Schweiz U. Zollinger

2

gem. ZStV Art. 59 dann ein Eintrag ins Geburtsregister, wenn es sich um einen Fötus nach dem 6. Schwangerschaftsmonat (Körperlänge mindestens 30 cm) handelt. Entsprechend ist in diesen Fällen eine Meldung an das Zivilstandsamt nötig. Art. 48 ZGB erfordert die Anzeige des Todes oder eines Leichenfundes innerhalb von 2 Tagen. In Art. 33 ZGB wird der Beweis für den Tod mittels der entsprechenden Zivilstandsurkunden gefordert. Diese basieren auf der ärztlichen Todesbescheinigung (7 Kap. 2.7.2). Ohne solche gilt demnach eine Person als lebend, es sei denn, ihr Tod erscheine höchst wahrscheinlich, weil sie in hoher Todesgefahr verschwunden oder seit langem nachrichtenlos geblieben ist. In solchen Fällen kann sie der Richter gemäß Art. 35 ZGB auf Gesuch hin für verschollen erklären.

2.7.1 Die rechtliche Stellung der Leiche 2.7.2 Ärztliche Todesbescheinigung Nach Art. 31 des schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) beginnt die Persönlichkeit mit dem Leben nach der vollendeten Geburt und endet mit dem Tode. Ein eigentlicher Persönlichkeitsschutz des Verstorbenen existiert, im Gegensatz zum deutschen Recht, nicht. Trotzdem wird der Leichnam nicht als gewöhnliche, sondern als »besondere« Sache betrachtet. Geschütztes Rechtsgut ist primär das Pietätsgefühl gegenüber dem Leichnam, daneben aber auch die Ehre des Verstorbenen und das Obhutsrecht der Angehörigen oder dritter Berechtigter. In beschränktem Umfang, nämlich bei übler Nachrede oder Verleumdung eines Verstorbenen, steht den Angehörigen gem. dem schweizerischen Strafgesetzbuch (StGB Art. 175) ein Klagerecht zu. Die Verunehrung eines Leichnams oder die öffentliche Beschimpfung eines solchen verstößt ebenfalls gegen das Gesetz und wird – wie auch die Grabschändung und die Aneignung eines Leichnams oder Teilen davon – als »Störung des Totenfriedens« (StGB Art. 262) bezeichnet.

i Infobox Künstliche Teile sind ebenso wie der Leichnam geschützt, d.h. sie dürfen nicht weggenommen werden, wenn sie fest mit der Leiche verbunden sind. Die Entfernung einer Zahnprothese kann somit den Straftatbestand der Störung des Totenfriedens ebenso verletzen, wie die widerrechtliche Aneignung der Asche.

Angehörige können auf Verunehrung eines Leichnams bereits klagen, wenn Bilder des oder der Verstorbenen öffentlich gezeigt werden. Dies erfordert, dass in Vorträgen und Vorlesungen auch Bilder von Verstorbenen durch geeignete Abdeckungen unkenntlich gemacht werden. Nach schweizerischem Recht ist eine Leiche ein Körper eines Menschen, der gelebt hat, also jede nach der Geburt verstorbene Person. Totgeburten werden nicht als Leichen betrachtet und demzufolge gem. Art. 74 der schweizerischen Zivilstandsverordnung (ZStV) nicht ins Todesregister eingetragen. Es erfolgt aber

Die einen Todesfall anzeigende Person hat gem. ZStV Art. 82 eine Todesbescheinigung des behandelnden oder nach dem Tode zugezogenen Arztes beizubringen. Jeder der 26 Kantone verfügt über eine eigene, individuell gestaltete ärztliche Todesbescheinigung. Einheitlich sind daran nur die für den Eintrag ins Todesregister notwendigen Angaben, nämlich die sichere Feststellung des Todes, die Personalien des/ der Verstorbenen, der Sterbeort und die mutmaßliche Todeszeit, ggf. die Auffindezeit des Leichnams. Große Unterschiede bestehen hingegen hinsichtlich der erfragten Todesart, der Todesursache und der sich daraus allenfalls ergebenden Meldepflichten (7 Kap. 2.7.5) und rechtlichen Konsequenzen. Während z.B. im Kanton Zug vom leichenbeschauenden Arzt auf der Todesbescheinigung exakte Todesursachen (z.B. »Der Tod ist Folge einer Vergiftung«) und selbst juristische Qualifikationen (»Der Tod ist Folge einer strafbaren Handlung«) abverlangt werden, muss der Arzt in einigen Kantonen derzeit nur bescheinigen, dass die betreffende Person verstorben ist. Im Kanton Bern wurde 1992 in der Schweiz erstmalig eine neue, in allen wichtigen Belangen verbesserte Todesbescheinigung eingeführt, die bereits Grundlage für andere Kantone (AG, AI, GR, SO, SG und ZH) wurde. Trotz Föderalismus besteht Zuversicht, dass bis in einigen Jahren die Mehrheit der Kantone ihre Todesbescheinigungen entsprechend anpassen wird. Hinsichtlich der Angabe der Todesart im weiteren Sinne wurde auf den neuen Formularen die folgende Darstellung verwendet, die zudem unmissverständlich auf die Meldepflicht (7 Kap. 2.7.5) hinweist: ❏ natürlicher Todesfall (Erdbestattung oder Kremation zulässig) ––– ❏ nichtnatürlicher Todesfall (Unfall, Suizid, Delikt, inkl. Spätfolgen) ––– ❏ unklarer Todesfall (nichtnatürlicher Tod möglich) ❏ Meldung an Polizei oder Untersuchungsrichter ist erfolgt

80

Kapitel 2 · Thanatologie

2.7.3 Leichenschau

2

Die Leichenschau wird bei jedem Todesfall durchgeführt. Sie ist die Voraussetzung zum korrekten Ausfüllen der Todesbescheinigung zu Händen des Zivilstandsamtes derjenigen Gemeinde, in der der Tod eingetreten ist. Von der Leichenschau grundsätzlich zu unterscheiden ist die sog. Legalinspektion (7 Kap. 2.7.6), die beim sog. außergewöhnlichen Todesfall (7 Kap. 2.7.4) durch einen speziell bezeichneten Arzt im Auftrag der Untersuchungsbehörde durchgeführt wird. Eine korrekt durchgeführte Leichenschau erfordert eine persönliche Untersuchung des Leichnams. Nach herrschender rechtsmedizinischer Lehre sollte der Leichnam dabei vollständig entkleidet werden. Dem wird jedoch selten Rechnung getragen. Es versteht sich von selbst, dass die Entkleidung – wann immer möglich – an einem geschützten, nicht öffentlich einsehbaren Ort zu geschehen hat. Jeder niedergelassene Arzt ist berechtigt und sollte auch in der Lage sein, eine Leichenschau vorzunehmen. Erläuterungen zur Durchführung der Leichenschau sind – wenn überhaupt und dann keinesfalls inhaltlich übereinstimmend – im unüberschaubaren Dschungel der kantonalen oder kommunalen Zivilstands-, Friedhofs- oder Bestattungsverordnungen geregelt. Während beispielsweise im Kanton Bern keine Erläuterungen zur Leichenschau bestehen, existieren im Kanton Zürich recht detaillierte z.B. in der Verordnung über die Bestattungen. 2.7.4 Der Begriff des »außergewöhnlichen

Todesfalles« Unseres Wissens ist dieser Begriff, der vom früheren Ordinarius für Rechtsmedizin in Zürich, Fritz Schwarz, geprägt wurde, nur in der Schweiz gebräuchlich. Er hat sich im Laufe der Zeit auch gewandelt. Im Hinblick auf die angestrebte Vereinheitlichung der ärztlichen Todesbescheinigung und auf die daraus hervorzugehende Meldepflicht an die Untersuchungsbehörden wurde der Schwarz’sche Begriff des »außergewöhnlichen Todesfalles« so weit vereinfacht, dass der niedergelassene Arzt klare Entscheidungen treffen kann. Dies war auch deshalb erforderlich, weil die in den Gesundheitsgesetzen der Kantone festgehaltenen Meldepflichten (7 Kap. 2.7.5) zum Teil explizit den »außergewöhnlichen Todesfall« erwähnen, ihn aber nicht klar definieren. Wir unterteilen heute den außergewöhnlichen Todesfall in zwei Kategorien: 4 in den nichtnatürlichen Tod, d.h. in den gewaltsamen oder auf eine Gewalt verdächtigen Tod, und 4 in den unklaren Tod, bei welchem eine klare Unterscheidung in die Kategorie »natürlicher Tod« oder »nichtnatürlicher Tod« durch die Leichenschau und die Umstände des Falles nicht möglich ist. Darunter fallen in erster Linie die plötzlich und unerwartet eintretenden Todesfälle.

Wie in Kapitel 2.7.3 dargelegt, hat der Arzt auf den neu gestalteten Todesbescheinigungen die Wahl zwischen dem natürlichen Tod, dem nichtnatürlichen Tod und dem unklaren Tod und ersieht aus den Hinweispfeilen unmissverständlich, in welchen Fällen er der Untersuchungsbehörde Meldung zu erstatten hat. Diese Regelung hat zu einer spürbaren Verbesserung der Meldepraxis von außergewöhnlichen Todesfällen beigetragen. Im Besondern gilt dies für die sog. »Spät-Todesfälle« nach Unfällen und Körperverletzungen im Spital, die bis dahin oft den Untersuchungsbehörden nicht zur Kenntnis gebracht wurden, bei denen aber gerade die Klärung der Kausalität zwischen dem Ereignis und dem Tod so wichtig ist. 2.7.5 Die Meldepflicht an die Behörde Das Meldewesen von Todesfällen ist in der Schweiz nicht einheitlich geregelt. Der Föderalismus treibt hier wahre Blüten. Mehrheitlich nimmt das jeweilige kantonale Gesundheitsgesetz dazu Stellung, zum Teil aber auch die Friedhofs- und Bestattungsverordnung oder die Strafprozessordnung, die ebenfalls kantonal sind. Da jeder Arzt bei der Eröffnung einer eigenen Praxis durch den Kantonsarzt in die gesetzlichen Grundlagen eingewiesen wird, wäre es wünschenswert, wenn seine Pflichten und Rechte in Bezug auf Meldungen von Todesfällen, aber auch von Körperverletzungen und Sexualdelikten im kantonalen Gesundheitsgesetz verankert wären. 16 der 26 Schweizer Kantone verwenden in ihren Gesetzen den Begriff des außergewöhnlichen oder außerordentlichen Todesfalles und verbinden ihn gleich mit einer klaren Meldepflicht. Es sind dies die Kantone AG, AR, AI, BE, GL, GR, LU, SH, SZ, SO, SG, OW, NW, UR, ZG und ZH. Eine im Gesetz häufig anzutreffende Formulierung lautet: »Personen des Gesundheitswesens haben außergewöhnliche Todesfälle unverzüglich den zuständigen Behörden zu melden«.

Die Meldung muss in den meisten Kantonen an die Polizei oder den Untersuchungsrichter, in einzelnen an den Bezirks-, Kreisoder Amtsarzt (7 Kap. 2.7.8) erfolgen. Die Gesetze von 9 Kantonen, nämlich BS, BL, FR, GE, JU, TG, TI, VS, und VD verwenden bezüglich der meldepflichtigen Todesfälle andere Begriffe als denjenigen des außergewöhnlichen Todesfalles. Es ist die Rede vom »gewaltsamen« oder »verdächtigen Tod«, vom »Verdacht auf Vergehen oder Verbrechen« oder von »außergewöhnlichen Umständen beim Tode«. Damit entfällt in diesen Kantonen mehrheitlich eine generelle Meldepflicht beim Unfall oder beim Suizid. Aus rechtsmedizinischer Sicht ist dies problematisch, denn wir wissen, dass sich hinter dem sog. »klaren« Suizid ein Delikt verbergen kann. Lediglich im Kanton Neuenburg besteht gar keine gesetzliche Regelung der Meldepflicht von Todesfällen gegenüber den Strafuntersuchungsbehörden.

81 Literatur

2.7.6 Die Legalinspektion Definition Die Legalinspektion ist die durch einen speziell in diesen Belangen ausgebildeten Arzt (7 Kap. 2.7.8) durchgeführte äußere Leichenbesichtigung beim außergewöhnlichen Todesfall im Auftrage der Justizbehörde oder der Polizei.

2

dem Kantonsarzt. Die Aus-, Weiter- und Fortbildung der Amtsärzte im forensischen Bereich obliegt den rechtsmedizinischen Instituten der Universitäten Basel, Bern, Lausanne und Zürich, des Kantonsspitals St. Gallen und der Abteilung für Rechtsmedizin in Chur. 2.7.9 Obduktionen in der Schweiz

Im Unterschied zur Leichenschau sind mit der Legalinspektion folgende Aufgaben verknüpft: 4 die Bestimmung der Todesart im engeren Sinne, d.h. Suizid, Unfall, Delikt oder natürlicher Tod, 4 die Suche nach Hinweisen auf die (medizinische) Todesursache, 4 die Todeszeitschätzung, 4 die exakte Befunderhebung und Befunddokumentation an der Leiche, 4 die Sicherstellung biologischer Spuren (Blut, Sperma, Speichel) in Zusammenarbeit mit dem Kriminaltechniker, 4 die Beratung des Untersuchungsrichters bezüglich des weiteren rechtsmedizinischen Vorgehens, vor allem die Indikationsstellung für eine Obduktion und 4 die Verfassung eines Berichtes an den Untersuchungsrichter. 2.7.7 Veranlassung der Legalinspektion

und der rechtsmedizinischen Obduktion Die Legalinspektion bzw. die Obduktion durch ein rechtsmedizinisches Institut wird in der Schweiz i.d.R. durch den Untersuchungsrichter (Amtstatthalter, Bezirksamtmann, Bezirksanwalt, Verhörrichter, Juge d’instruction) veranlasst. Lediglich im Kanton Basel-Stadt ist hierfür direkt die Staatsanwaltschaft zuständig. Ob im Kanton Basel-Stadt eine rechtsmedizinische Obduktion erforderlich ist oder nicht, liegt übrigens im Ermessen des Rechtsmediziners der Universität Basel. Alle anderen rechtsmedizinischen Institute sind an den Entscheid des Untersuchungsrichters gebunden. Soll eine Obduktion durch ein Institut für Rechtsmedizin aus wissenschaftlichem Interesse erfolgen, so muss das Einverständnis der Angehörigen eingeholt werden. Über die Freigabe des Leichnams entscheiden grundsätzlich die Untersuchungsbehörden. 2.7.8 Ärzte, welche Legalinspektionen vornehmen Die Mehrheit der Deutschschweizer Kantone kennt den Begriff des Bezirks-, Kreis- oder Amtsarztes. Es handelt sich dabei in der Regel um praktizierende Ärztinnen und Ärzte, die diese Funktion nebenamtlich in ihrem Bezirk, Kreis oder Amt wahrnehmen. Neben den forensischen haben diese Ärzte oft auch Aufgaben im Rahmen des öffentlichen Gesundheitswesens. Sie unterstehen

Es existieren in der Schweiz nur zwei Formen der Obduktion, nämlich die gerichtliche und die klinische Obduktion. Die gerichtliche oder rechtsmedizinische Obduktion (Legalobduktion) ist in der jeweiligen kantonalen Strafprozessordnung geregelt. Gewisse Kantone, wie z.B. Zürich, verlangen, dass zwei Obduzenten, wovon einer rechtsmedizinischer Sachverständiger sein muss, die Obduktion vornehmen. Die Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin (SGRM) schreibt in ihren 1997 erlassenen »Grundanforderungen für die rechtsmedizinische Obduktion« vor, dass sie durch einen Facharzt für Rechtsmedizin durchgeführt bzw. überwacht werden muss. Die Angehörigen müssen nicht um ihr Einverständnis angefragt werden; es steht ihnen aber zu, die Frage der Zulässigkeit der Obduktion durch eine unabhängige gerichtliche Instanz überprüfen zu lassen. Uneinheitlich ist in der Schweiz die Regelung hinsichtlich der klinischen Obduktionen bzw. Spitalobduktionen. In 5 Kantonen (FR, GL, SZ, VS, ZG) bestehen derzeit keine gesetzlichen Grundlagen, in 6 Kantonen (AI, BE, JU, OW, SO, UR) die Zustimmungslösung, und in den verbleibenden 15 Kantonen die Widerspruchslösung. Die Tendenz geht eindeutig in Richtung der Zustimmung, weshalb heute auch in Kantonen mit Widerspruchsregelung meistens die Zustimmung der Angehörigen eingeholt wird.

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82

2

Kapitel 2 · Thanatologie

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3 3 Traumatologie und gewaltsamer Tod 3.1

Rechtsgrundlagen – 88

3.1.1 3.1.2 3.1.3

Vorbemerkung – 88 Strafgesetzbuch (StGB) – Allgemeiner Teil – 89 Strafgesetzbuch – Ausgewählte Tatbestände – 89

3.2

Kriminologie

3.2.1 3.2.2 3.2.3

Einführung – 91 Kriminalstatistik und ihre Kritik – 92 Operative Fallanalyse (OFA) – 94

3.3

Allgemeine Traumatomechanik

3.3.1 3.3.2

Zusammenhangstrennung durch Zugspannungseinwirkung – 95 Zusammenhangstrennungen durch Schubspannungseinwirkung – 98

3.4

Sekundärfolgen mechanischer Gewalteinwirkungen, Todesursachen – 99

3.4.1 3.4.2 3.4.3

Infektionen – 100 Embolien – 101 Schock – 102

3.5

Vitale Reaktionen und Zeitschätzungen – 103

3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4

Ereignisort und Spurenbild – 103 Organsysteme – 103 Biochemische Veränderungen im Blut – Pharmakokinetik Histologische Untersuchungen – 105

3.6

Mechanische Insulte – 111

3.6.1 3.6.2

Stumpfe Gewalt – 111 Scharfe Gewalt – 125

3.7

Schussverletzungen

3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4 3.7.5 3.7.6 3.7.7 3.7.8

Waffen und Munition – 134 Wundballistik – 137 Einschuss und Ausschuss – 141 Entfernungsabhängigkeit der Einschussbefunde Innere Befunde – 147 Viehbetäubungsapparate, Bolzensetzwerkzeuge Kriminalistische Aspekte – 148 Explosionsverletzungen – 149

– 91

– 95

– 134

– 143 – 147

– 105

3.8

Gewaltsame Erstickung – 149

3.8.1 3.8.2 3.8.3

Strangulation – 155 Die einzelnen Strangulationsarten Tod im Wasser – 169

3.9

Thermische Energie

3.9.1 3.9.2

Hitze: lokale Hitzeschäden, Verbrennungen und Verbrühungen Kälte – 185

3.10

Elektrotraumen, Blitzschlag – 190

3.10.1 3.10.2 3.10.3

Stromwirkungen im Niederspannungsbereich – 191 Stromwirkungen im Hochspannungsbereich – 194 Blitzschlag – 195

3.11

Verhungern

3.12

Kindestötungen

3.12.1

Rechtsmedizinische Untersuchung und Begutachtung

3.13

Abtreibung – 204

3.14

Tödliche Unfälle bei autoerotischer (autosexueller) Betätigung – 208

3.15

Tod in abnormer Körperposition – Physical restraint – 211

3.16

Spezialfragen bei der Begutachtung nichtnatürlicher Todesfälle – 214

3.16.1 3.16.2 3.16.3 3.16.4 3.16.5 3.16.6

Unterscheidung vitaler und postmortaler Verletzungen – 214 Konkurrenz und Koinzidenz von Todesursachen – 214 Priorität von Verletzungen – 215 Handlungsfähigkeit nach Verletzungen – 215 Leichenbeseitigung und Leichenzerstückelung – 217 Tötungsdelikte durch Tritte – 220

– 163

– 175 – 175

– 196

Literatur – 223

– 200 – 200

85 Einleitung

> > Einleitung

Tötungsdelikt oder suizidale Vergiftung Vorgeschichte: Eine 39 Jahre alt gewordene, alkoholabhängige Frau habe von ihrem Hausarzt eine Packung Distraneurinkapseln (25 Stück) verschrieben bekommen; sie solle morgens und mittags je 1, abends 2 Kapseln einnehmen. Aus der Apotheke zurückgekehrt, begann sie zu Hause, mit ihrem Ehemann Alkohol zu trinken. Es sei zu einem Streit gekommen, in dessen Verlauf die Frau die Polizei angerufen habe. Der Ehemann sei daraufhin gegen 17.00 Uhr in Gewahrsam genommen und zur Wache verbracht worden. Ein Atemalkoholtest habe einen Atemalkoholwert von 1,29 mg/l ergeben. Gegen 04.00 Uhr morgens sei der Ehemann wieder entlassen worden (!). Er selbst habe angegeben, seine Ehefrau schlafend auf dem Sofa angetroffen zu haben; er habe sie geweckt, sie habe u.a. zu ihm gesagt, dass sie die Distraneurintabletten eingenommen habe. Ihr Zustand habe sich deutlich von dem bei sonstiger Alkoholisierung unterschieden. Gegen 05.30 Uhr habe er den Notarzt verständigt, der nur noch den Tod feststellen konnte. Aus der gegenüber der Polizei gemachten Strafanzeige der Frau geht hervor, dass es am Nachmittag zuvor in der gemeinsamen Wohnung zu einem verbalen Wortgefecht gekommen sei, es seien dann vom Ehemann auch einige Einrichtungsgegenstände zerstört worden. Der Ehemann habe seiner Frau an den Hals gefasst und dabei »leicht« zugedrückt und gesagt: »Wenn ich hier gleich wieder erscheine, mache ich weiter!« Zur Klärung der Todesursache, insbesondere zum Ausschluss eines Tötungsdeliktes wurde eine Obduktion angeordnet. Sektionsergebnis: Hirnödem, ausgeprägtes hämorrhagisches Lungenödem, prallvolle Harnblase und überwiegend flüssiges Leichenblut. Diskrete punktförmige Hauteinblutung der linken Halsseite, teils strichförmige und teils fleckförmige, gering ausgeprägte Hautvertrocknungen der rechten Halsseite. Bis auf eine kleine Einblutung in das Unterhautfettgewebe der linken Halsseite keine weiteren Verletzungen der Halsweichteile und der Halsorgane. Keine Dunsung oder Zyanose im Kopfbereich, keine Stauungsblutungen. Prellung am linken Unterarm mit sulzig braunroter Einblutung in das Unterhautfettgewebe. Keine Zeichen einer inneren Erkrankung von todesursächlicher Dignität. BAK 0,99‰, UAK 1,86 ‰. Chemisch-toxikologisch konnten im Femoralblut nachgewiesen werden: Diazepam 418 ng/ ml, Nordiazepam 258 ng/ml, Temazepam 65 ng/ml, Chlomethiazol 13,09 mg/l. Während Diazepam und Metabolite in therapeutischen Konzentrationsbereichen vorliegen, liegt die Chlomethiazolkonzentration deutlich oberhalb des therapeutischen Bereiches, so dass als Todesursache eine Intoxikation mit Distraneurin in Kombination mit Alkohol und Diazepam vorliegt. 7 Differentialdiagnose bei nichtnatürlichem Todesfall manchmal nur unter Ausschöpfung aller Untersuchungsmöglichkeiten erfolgreich.

3

Leichenzerstückelung Vorgeschichte: Der als Eigenbrötler bekannte, 57 Jahre alt gewordene Mann konsumierte am Tattag zusammen mit zwei weiteren Männern erhebliche Mengen Alkohol. Im Rahmen eines Streites erhielt er zunächst heftige Schläge und Tritte gegen Gesicht, Hals und Oberkörper, dann Stichverletzungen durch ein Messer. Bewusstlos und blutend wurde das Opfer auf ein Bett gelegt, nach Feststellung des Todes wurde der Leichnam mittels einer Kettensäge horizontal in der Mitte zerteilt sowie in Kopf, Thorax und rechten Oberarm eingesägt. Zur Leichenbeseitigung wurde der Unterkörper in einen Keller verbracht, der Oberkörper in eine Mülltonne gesteckt und mit einer Plastikplane abgedeckt. Sektionsergebnis: Bei der Obduktion fanden sich Zeichen maßgeblicher vitaler Gewalteinwirkung mit flächenhaften Hämatomen von der Kopfschwarte über Gesicht und Hals bis auf Thorax und Oberarme übergreifend, multiple Platzwunden und Trümmerfrakturen des Gesichtes, Zungenbein- und Schildknorpelfrakturen sowie Frakturen des 6. Halswirbelkörpers, des 11. Brustwirbelkörpers und der 2.–4. Rippe rechts. Zeichen der Fesselung an den Handgelenken, zudem 10 Stichverletzungen an den Extremitäten. Als postmortale Leichenzerstörung lag eine vollständige horizontale Durchtrennung des Rumpfes 9 cm oberhalb des Nabels vor, der Brustkorb war rechtsseitig großflächig eröffnet, der rechte Lungenoberlappen zerfetzt. Zudem horizontale Durchtrennung des Gesichtsschädels von den Mundwinkeln bis zum Hinterhauptsbein verlaufend und parasagittale Durchtrennung des Hirnschädels durch die linke Orbita mit Exenteration großer Anteile der linken Großhirnhemisphäre. Todesursächlich war die gröbste komprimierende Gewalteinwirkung gegen den Hals (Fußtritte) in Kombination mit Blutverlust bei mehrfachen Stichverletzungen. 7 vitale, postmortale Verletzungen 7 Leichenbeseitigung

Tierfraßverletzungen Vorgeschichte: Die 75 Jahre alt gewordene Frau wurde 2 Tage nach dem letzten Lebenszeichen tot in ihrer regelrecht verschlossenen Wohnung aufgefunden. Bekannter Alkoholabusus. In der Wohnung zudem ein Pudel. Die Obduktion erfolgte zum Ausschluss eines Fremdverschuldens, da eine große Oberschenkelwunde bei der polizeilichen Leichenschau aufgefallen sei. Sektionsergebnis: Hochgradige allgemeine Arteriosklerose mit Aneurysma des absteigenden Aortenbogens und subtotal lichtungsverschließendem Thrombus, mittelgradige Koronararteriosklerose mit hochgradiger Einengung des Abganges der rechten Koronararterie bei Rechtsversorgungstyp des Herzens. Ausgedehnter postmortaler Hautweichteildefekt an der Vorder- und Innenseite des linken Oberschenkels mit Eröffnung der linken Becken-/Beinschlagader. Keine Zeichen eines Blutverlustes, keine zu Lebzeiten entstandene, grobe äußere Gewalteinwirkung. Todesursache war hier die akute Koronarinsuffizienz bei hochgradiger Einengung der rechten Koronararterie und Rechtsversorgungstyp des Herzens sowie subtotaler Thrombose des Aortenbogens. 7 Postmortale Verletzungen durch Tierfraß bei natürlichem Tod.

86

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Agonale Sturzverletzung

3

Vorgeschichte: Eine 62 Jahre alt gewordene Frau sei in den frühen Morgenstunden eines Januartages in eine neurochirurgische Klinik aufgenommen worden, dort, soweit durch die Polizei ermittelt, wegen einer Hirnblutung behandelt worden und zwei Tage später im Koma verstorben. Der Ehemann der Verstorbenen habe gegenüber der Polizei angegeben, dass seine Frau am Vorabend der Kliniksaufnahme gegen 18.00 Uhr mit einem Wäschekorb in den Keller gegangen sei. Als sie 11/2 Stunden später noch nicht wieder zurückgekehrt sei, habe er aus Sorge nach ihr geschaut und sie im Keller in Rückenlage auf dem Fußboden vor der Kellertreppe liegend aufgefunden, wobei ihr Kopf unmittelbar vor der Kante der untersten Stufe gelegen habe. Da seine Frau alkoholabhängig und in berauschtem Zustand bereits wiederholt gestürzt sei, habe er einen erneuten Sturz in betrunkenem Zustand vermutet, seiner Frau ein Kissen unter den Kopf geschoben, sie mit einer Decke zugedeckt und keine weiteren Maßnahmen ergriffen. Als er sie am folgenden Morgen immer noch vor der Kellertreppe liegend aufgefunden habe, habe er sofort den Notarzt alarmiert. Bei der kriminalpolizeilichen Leichenschau wurden eine vernähte Platzwunde am Hinterkopf und eine Hautabschürfung an der Streckseite beider Ellenbogengelenke festgestellt. Zur sicheren Beweisführung wurde eine Obduktion angeordnet. Sektionsergebnis: Die Sektion erbrachte folgenden Befund: 3 cm lange, chirurgisch vernähte Schädelschwartendurchtrennung des Hinterkopfes in der Mittellinie und in der Hutkrempenlinie, keine höhergradige lokale Umblutung, keine Verletzung von Schädelknochen und Hirnhäuten, keine kuppenständige Hirnrindenkontusion. Ausgedehnte, nahezu die gesamte linke Hemisphäre einnehmende Hirnmassenblutung mit Einbruch in die Ventrikel. Tiefe Aspiration von Mageninhalt. Schwere, fibrinös-eitrige, teilweise abszedierende Pneumonie beider Unterlappen. Feinknotige Leberzirrhose, portale Stauungsmilz. Geringe Prellungen an der Streckseite beider Ellenbogengelenke. Eine Blutalkoholbestimmung an einer Blutprobe, die bei Kliniksaufnahme gesichert worden war, ergab eine Blutalkoholkonzentration von im Mittel 0,22 ‰. 7 Was ist die Todesursache? 7 Sind die Obduktionsbefunde auf eine Verursachung durch eine Gewalteinwirkung von außen, möglicherweise durch fremde Hand zu beziehen oder handelt es sich um vorbestehende innere Erkrankungen? 7 Hätte das Leben der Verstorbenen bei frühzeitiger ärztlicher Hilfe gerettet werden können?

Differentialdiagnose: Strangmarke – Drosselfurche Vorgeschichte: In einer Aprilnacht kurz nach Mitternacht brachte ein Kosovare bei der Polizei den Todesfall seiner Nichte zur Anzeige. Zum Sachverhalt gab er an, dass seine Schwester das zehnjährige Kind seit den Nachmittagsstunden des Vortages vermisst und bei Nachsuche auf einem nahe gelegenen Spielplatz leblos in einer Spielröhre liegend aufgefunden habe. Aus Ratlosigkeit habe sie das Kind zunächst in die elterliche Wohnung getragen und die Verwandtschaft benach-

richtigt. In einer ersten Befragung äußerte die Mutter, ihre Tochter müsse einem Verrückten begegnet sein, sie hoffe, dass die Polizei den Täter rasch finden würde. Nachdem bei der kriminalpolizeilichen Leichenschau Verletzungen am Hals festgestellt wurden, wurde das Ermittlungsverfahren unter dem Verdacht eines Tötungsdeliktes geführt. Sektionsergebnis: Die Obduktion erbrachte folgende Befunde: von der Halsvorderseite symmetrisch zum Nacken ansteigende und dort auslaufende Strangmarke, korrespondierende Einblutung des Unterhautfettgewebes über dem rechten M. sternocleidomastoideus und flächenhafte subperiostale Zerrungsblutungen des rechten Schlüsselbeins, flächenhafte Unterblutungen der Vorderflächen der Zwischenwirbelscheiben im tiefen Brustwirbelsäulen- und Lendenwirbelsäulenbereich. Petechien der Haut hinter den Ohren, in der Haut der Augenlider, in den Bindehäuten der Augenlider und Augäpfel, der Mundvorhofschleimhaut sowie der Haut von Mundboden und Hals oberhalb der Strangmarke. Zahlreiche doppelt konturierte Hämatome mit einer Breite von 2–4 mm und zum Teil bogenförmigem Verlauf, Lokalisationsschwerpunkt an Rücken, Gesäß, Streckseiten der Arme sowie Vorderseiten der Beine. Todesursache war eine komprimierende Gewalteinwirkung gegen den Hals, wobei Erscheinungsbild und Verlauf der Strangmarke differentialdiagnostisch an erster Stelle einem Erhängen zuzuordnen waren. Die multiplen konturierten Hämatome mit charakteristischer »Doppelstriemenstruktur« sprachen nach Art und anatomischer Verteilung für eine Züchtigung. Mit den Schlussfolgerungen aus dem Sektionsbefund konfrontiert, räumten Mutter und Familie ein, dass die Mutter das Kind wegen eines Gelddiebstahls in der Verwandtschaft zur Rede gestellt und im Rahmen eines eskalierenden Streits mit Schlägen gezüchtigt habe. Als Werkzeug habe sie ein zu einer Schlaufe zusammengelegtes Computerkabel verwendet. Am späteren Abend habe sie das Kind mit einem Bademantelgürtel erhängt auf dem Dachboden aufgefunden. Aus einem kurzen Abschiedsbrief habe sich als Suizidmotiv Reue über den Gelddiebstahl ergeben. Aus Angst vor der Reaktion des Ehemannes habe die Mutter gemeinsam mit ihrer Verwandtschaft beschlossen, gegenüber der Polizei ein Tötungsdelikt vorzutäuschen. Bei den anschließenden polizeilichen Ermittlungen habe sich auf dem Speicher an der Oberfläche eines giebelfernen Dachbalkens eine schmalstreifige Aussparung der bedeckenden Staubschicht gefunden, die als Aufhängestelle des Strangwerkzeugs in Betracht gekommen sei. Darüber habe auf dem Fußboden ein Koffer gestanden, der als Steighilfe habe genutzt werden können, so dass der Balken für das Kind erreichbar gewesen sei. Durch ein graphologisches Gutachten sei das Schriftbild des Abschiedsschreibens im Vergleich mit Schulheften dem verstorbenen Mädchen zugeordnet worden. 7 Die stringente Deutung charakteristischer Obduktionsbefunde (hier Differentialdiagnose Strangmarke – Drosselfurche) ermöglicht in enger Kooperation mit den Ermittlungsbehörden eine frühzeitige richtungsweisende Fokussierung der Untersuchungen.

87 Einleitung

Handlungsfähigkeit Vorgeschichte: Ein 53 Jahre alt gewordener Mann wird von dem Sohn im Ehebett des von ihm alleine bewohnten Wohnhauses liegend aufgefunden. Neben dem Kopf liegt ein Revolver, vor dem Bett eine Patronenhülse. Zwischen Bett und einem im Keller befindlichen Waffenschrank zahlreiche Blutspuren. Langjährige Depressionen bekannt, deshalb zweimal in stationärer Behandlung und von Frau und Kindern verlassen. Sektionsergebnis: Als maßgebliche Verletzungen zwei Durchschussverletzungen des Schädels: Einschuss des Mundbodens, hier Schussdefekt, Abstreifring, Schürfsaum und Kontusionshof, Schusskanalverlauf in Längsrichtung nach oben mit Durchschuss der Zunge, des harten Gaumens in Körpermittellinie, der Nasenhaupthöhle und beider Stirnhöhlen. Ausschuss oberhalb der Nasenwurzel, das Gehirn im Spitzenbereich durch kleine Knochensplitter marginal verletzt. Zweiter Einschuss in der rechten Schläfenscheitelregion mit trichterartig nach innen verbreitertem Knochendefekt, Durchschuss der Schläfenhirne beidseits mit Abtrennung von Brücke und verlängertem Mark, Zertrümmerung des linken Felsenbeins und Ausschuss oberhalb des linken Gehörganges. Zeichen des mäßiggradigen Blutverlustes, keine schussfremde Gewalteinwirkung. 7 Schussverletzungen, Handlungsfähigkeit, Reihenfolge der Schussverletzungen.

Posttraumatischer Todesfall Vorgeschichte: Nach einem Sturz auf den Kopf stellte sich der 47 Jahre alte Mann in der chirurgischen Ambulanz eines Krankenhauses vor, in der seine Kopfplatzwunde chirurgisch versorgt wurde. Eine Röntgenaufnahme wurde seitens des Behandelten abgelehnt. Zwei Tage später kam es zu Somnolenz und Kopfschmerzen, es trat mehrfaches Erbrechen auf. Zudem klagte der Patient über Herzschmerzen, sodass letztendlich der Notarzt alarmiert und eine Einweisung ins Krankenhaus erfolgte. Dort wurde der Patient reanimationspflichtig und verstarb. Sektionsergebnis: Obduktion aufgrund eines Behandlungsfehlervorwurfes mit übersehener Schädelhirnblutung. Bei der Obduktion konnte ein faustgroßer Tumor im linken Lungenunterlappen, Befall der Hiluslymphknoten sowie eine fibrinöse Perikarditis mit 650 ml Erguss im Herzbeutel festgestellt werden. Zeichen der groben äußeren Gewalteinwirkung lagen nicht vor. Die 3,5 cm lange Kopfplatzwunde des Hinterhauptes in Hutkrempenlinie war regelrecht chirurgisch versorgt, Verletzung von Schädelknochen, Hirnhäuten oder Gehirn lagen nicht vor. Todesursächlich war die (paraneoplastische) Perikarditis mit Herzbeuteltamponade, eine übersehene Schädelhirnblutung konnte ausgeschlossen werden. 7 Differentialdiagnose: natürlicher – nichtnatürlicher Tod.

Wasserimmersionszeit bei Ertrinken Vorgeschichte: Ein 12 Jahre alt gewordenes Mädchen besuchte bei warmem Sommerwetter gemeinsam mit seiner Cousine ein Freibad. Die beiden Kinder spielten Wetttauchen, wobei sie sowohl lange Stre-

3

cken tauchten als auch Gegenstände vom Grund des Beckenbodens hoch holten. Nach einiger Zeit habe das jüngere Kind die ältere Cousine vermisst, mit ihrer Taucherbrille unter Wasser geschaut und dabei ihre Cousine gekrümmt mit dem Gesicht auf dem Beckenboden liegend gesehen. Sie habe weinend drei ältere Mädchen um Hilfe gebeten. Diese hätten in Mitte des Beckens, an der Schräge vom Nichtschwimmer- in den Schwimmerbereich, am Beckenboden ein bewegungsloses Kind in einer Art Hockstellung vorgefunden, mit auf dem Boden aufliegendem Gesicht. Nach der Bergung sei ihnen aufgefallen, dass das Mädchen bereits am gesamten Körper blau angelaufen gewesen sei, einen aufgeblähten Bauch und weit aufgerissene Augen gehabt habe. Aus Mund und Nase sei eine leicht bräunliche Flüssigkeit gelaufen. Durch das Schwimmbadpersonal, zwei zufällig anwesende Ärzte und den sofort herbeigerufenen Notarzt habe das Kind zunächst reanimiert werden können. Bei der Klinikaufnahme hätten sich eine livide Hautverfärbung, maximal weite, beginnend entrundete, nicht reagible Pupillen, minimale Kreislauftätigkeit unter Reanimationsbedingungen sowie eine Unterkühlung auf eine Temperatur von 34,7 °C gezeigt. Das Kind sei bei schwerem hypoxischem Hirnschaden einen Tag später im Koma verstorben. Klinisch sei als Todesursache ein Ertrinkungsunfall im Schwimmbad angegeben worden. Autoptisch fanden sich die Zeichen des protrahierten Schocks, während Befunde des akuten Ertrinkungstodes, wie Emphysema aquosum, Paltauf’sche Flecke oder wässriger Inhalt in Magen und Keilbeinhöhlen, nicht nachzuweisen waren. Dies stand bei eintägiger intensivmedizinischer Behandlung im Anschluss an den Unfall der Annahme eines initialen Beinaheertrinkens mit hypoxischem Hirnschaden nicht entgegen. Sektionsergebnis: Da der eigentliche Unfall nicht durch Zeugen beobachtet worden war, sollte als Grundlage für die strafrechtlich Würdigung aus rechtsmedizinischer Sicht u.a. zu der Frage Stellung genommen werden, nach welcher Zeitspanne unter Wasser eine erfolgreiche Reanimation grundsätzlich und im konkreten Fall noch möglich gewesen wäre. Hierzu belegen retrospektive Analysen von Ertrinkungsunfällen in der Badewanne, dass überlebende Kinder über einen Zeitraum von 3–5 Minuten (median 4 Minuten) mit den Atemöffnungen unter der Wasseroberfläche gewesen waren, während die zu Tode gekommenen Kinder sich über einen Zeitraum von 3–20 Minuten (median 5 Minuten) unter Wasser befunden hatten. Bezogen auf den konkreten Fall legt die Tatsache, dass die Wiederbelebungsbehandlung bei dem Kind im Endeffekt nicht erfolgreich war, die Schlussfolgerung nahe, dass es zumindest drei Minuten, mit großer Wahrscheinlichkeit mehr als 4 Minuten unter Wasser gelegen hatte, wobei auch deutlich längere Immersionszeiten möglich, jedoch nicht sicher zu beweisen waren. 7 Ertrinken, Aufsichtspflichtverletzung, Begutachtung der Immersionsdauer.

88

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Rechtsgrundlagen

3.1

R. Wegener 3.1.1

3

kommen. Der Vorwurf einer Körperverletzung mit Todesfolge konnte nicht aufrecht erhalten werden. Der Angeklagte wurde nach Anhörung des Sachverständigen aufgrund einer Notwehrlage freigesprochen (. Abb. 3.1).

Vorbemerkung

Forensisch-traumatologische Untersuchungen dienen der Befunderhebung, Dokumentation und Asservierung. Bei lebenden Geschädigten sollte auch die verletzungsbezogene klinische Symptomatik eingeschlossen sein. Derartige Befunde – als Beweismittel in ein Straf- (Meyer-Goßner 2005) oder Zivilverfahren (Baumbach 2005) eingeführt – können eine prozessentscheidende Rolle spielen. Eine sorgfältige Befunddokumentation mit metrischen Angaben zur Größe und Lokalisation von Verletzungen ist deshalb unerlässlich. ! Wichtig Ärztliche Befundberichte fokussieren sich auf den behandlungspflichtigen Befund. Die Dokumentation von Nebenverletzungen mit forensischer Relevanz ist nicht selten unvollständig. Angaben von geschädigten Patienten sind oft von subjektiven Vorstellungen geprägt. Bei der Übernahme von Informationen gilt deshalb für den Sachverständigen das Prinzip des begrenzten Vertrauens.

In einer ersten gutachterlichen Stellungnahme oder im vorläufigen Gutachten kann nach dem Prinzip der befundnahen Interpretation über die Befundbeschreibung hinaus nur zu eindeutigen Verletzungsmustern Stellung genommen werden. Der Vorbehalt einer ausführlichen Bewertung bei Vorliegen detaillierter Kenntnisse eines Ereignisablaufes sollte deutlich ausgeführt werden. Weitergehende Interpretationen eines Verletzungsmusters mit Versionsbildungen zu einer Tathandlung oder einem Ereignisablauf sowie die Stellungnahmen zur Kausalität erfolgen erst in einem zweiten Schritt. Sie werden durch den Untersuchungsauftrag bestimmt oder bleiben der gerichtlichen Hauptverhandlung vorbehalten. Befunde können durchaus auch zur Entlastung von Beschuldigten führen.

Die Beweisregeln im Strafverfahren unterscheiden sich von denen im Zivilverfahren (7 Kap. 10. u. Kap. 11). Weiterhin sind die gesetzlichen Regelungen zu beachten, die sich aus dem Versicherungsrecht und dem Sozialrecht ergeben (7 Kap. 11). Bei der Beurteilung von Verletzungen sind folgende Ereigniskategorien in Betracht zu ziehen: 4 Suizide, Suizidversuche, Selbstschädigung (7 Kap. 11 u. Kap. 5.3) 4 Unfälle, Unglücksfälle 4 Körperverletzungs- und Tötungsdelikte Der Unfall ist in den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2000) definiert. § 1 Versicherte Gefahren, Geltungsbereich Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) eine Gesundheitsschädigung erleidet (...)

Diese Definition schließt eine Krankheit bzw. eine suizidale Handlung als Unfallereignis aus. Weiterhin finden Berufs- und Gewerbekrankheiten nach § 1 Abs. IV der AUB keine Berücksichtigung. Hingegen können indirekte Verletzungen anerkannt werden. Das betrifft Luxationen oder Muskelfaserrisse bei erhöhter Kraftanstrengung ebenso wie bei Schlägereien erlittene Verletzungen, wenn der Versicherte ohne Vorsatz teilgenommen hat.

ä Fallbeispiel Ein 15-jähriger Jugendlicher wird in einem Abrissgebäude von einem Bauarbeiter angetroffen. Bei einer sich entwickelnden Rangelei zieht der Beschuldigte ein Messer und versetzt dem 50jährigen Geschädigten einen Thoraxstich mit der Folge einer letalen Massivblutung. Bei der körperlichen Untersuchung durch den Rechtsmediziner stellte sich an der rechten Halsseite eine parallelstreifige Hautverfärbung mit drei in Reihe angeordneten randständigen Oberhautdefekten dar. In der Verhandlung sagte der Angeklagte aus, dass er einen von schräg hinten geführten Angriff des Bauarbeiters abwehren wollte. Der Geschädigte habe ihn »am Hals gepackt«. Daraufhin habe er das Messer gezogen und aus einer ausholenden Drehbewegung heraus den Angreifer abwehren wollen. Dabei sei es zur tödlichen Stichverletzung ge6

. Abb. 3.1. 15-jähriger Täter mit Verletzungsmuster der rechten Halsregion

89 3.1 · Rechtsgrundlagen

Im strafrechtlichen Kontext (§ 323c StGB – Unterlassene Hilfeleistung) wird der Begriff Unglücksfall wesentlich weiter gefasst, weil es bei der Hilfspflicht in einer Notsituation nicht auf die Ursache einer hilflosen Lage ankommt. Danach kann auch eine sich plötzlich verschlimmernde Krankheit oder ein Suizidversuch (7 Kap. 11) ein Unglücksfall sein. 3.1.2

Strafgesetzbuch (StGB) – Allgemeiner Teil

Ein einheitliches deutsches Strafgesetzbuch liegt seit 1871 vor, nachdem das erste deutsche Strafgesetz, die Peinliche Halsgerichtsordnung Kaiser Karls V. aus dem Jahre 1532, in zahlreiche Partikulargesetze übergegangen war. Mit den 1933 vorgenommenen Änderungen des StGB wurde der Weg frei für die Einführung eines dualistischen Systems des Strafrechtes: Strafe und/oder Maßregel (. Abb. 3.2). Das Sechste Gesetz zur Reform des Strafrechtes aus dem Jahre 1998 hat dem StGB – insbesondere für jene Tatbestände, die für die rechtsmedizinische Begutachtung von Bedeutung sind – das heutige Nummerierungssystem gegeben (Fischer 2006). In dem Allgemeinen Teil des StGB sind die Vorschriften enthalten, die die gemeinsamen Wesenszüge von strafbaren Handlungen umfassen (Geltungsbereich, Sprachgebrauch, Grundlagen der Strafbarkeit, Begehungsformen und Rechtsfolgen): 4 Bindung des Strafrechts an geschriebene Gesetze – keine Strafe ohne Gesetz, zeitliche Geltung, Verbot der Anwendung des Rechtes nach dem Zeitpunkt der Begehung (§§ 1, 2 StGB) 4 Jugendgerichtsgesetz (JGG) als eigenständiges Gesetz für Jugendliche und Heranwachsende

3

4 Verbrechen als rechtswidrige Tat im Mindestmaß mit Freiheitsstrafe tJahr; Vergehen als rechtswidrige Tat im Mindestmaß mit Freiheitsstrafe d  Jahr oder Geldstrafe (§ 12 StGB) 4 Straftat als tatbestandsmäßige, rechtswidrige und schuldhafte Handlung; Handlung als jedes menschliche Verhalten (Tun und Unterlassen), Kausalzusammenhang (§ 13 StGB) 4 Vorsatz bei Wissen und Wollen der Tatbestandsverwirklichung; bedingter Vorsatz bei gewollter und billigender Inkaufnahme einer möglichen Tatbestandsverwirklichung 4 Fahrlässigkeit bei rechtswidriger und vorwerfbarer Verwirklichung eines Tatbestandes ohne gewollte oder erkannte Herbeiführung; bewusste Fahrlässigkeit bei nicht gewollter Verwirklichung und (pflichtwidrigem) Vertrauen auf den Nichteintritt; unbewusste Fahrlässigkeit bei erkennbarer, aber fehlerhaft nicht erkannter Vorhersehbarkeit des verwirklichten Tatbestandes (§ 15 StGB) 4 Strafrechtlich relevante Altersklassen (Eisenberg 2000): 5 Kinder unter 14 Jahre: nicht verantwortlich, strafunmündig (§ 19 StGB) 5 Jugendliche 14–18 Jahre: bedingt verantwortlich (§§ 1–3 JGG) 5 Heranwachsende 18–21 Jahre: grundsätzlich voll verantwortlich, Jugendstrafrecht nach § 105 JGG möglich (Ausnahme §§ 20, 21 StGB) 5 Erwachsene >21 Jahre: grundsätzlich voll verantwortlich (Ausnahme §§ 20, 21 StGB) 4 Versuch als begonnene, aber nicht vollendete Tat, Zurückbleiben der Handlung (§ 22 StGB) 3.1.3

Strafgesetzbuch – Ausgewählte Tatbestände

In dem Besonderen Teil des StGB sind die einzelnen Tatbestände und Deliktsgruppen in Abschnitten systematisch geordnet. Bei Straftaten gegen das Leben (16. Abschnitt StGB §§ 211–222) und Straftaten gegen die körperliche Unversehrtheit (17. Abschnitt des StGB §§ 223–231) ist der Gutachter gefordert, dem Gericht anhand von Verletzungsmustern Unterscheidungskriterien für die Tatbestände darzulegen. Die korrekte Zuordnung forensischtraumatologischer Befunde setzt die Kenntnis der Straftatsbestände in ihrer Differenziertheit voraus (. Tabelle 3.1). § 211 StGB Mord (2) Mörder ist, wer aus Mordlust, zur Befriedigung des Geschlechtstriebs, aus Habgier oder sonst aus niedrigen Beweggründen, heimtückisch oder grausam oder mit gemeingefährlichen Mitteln oder um eine andere Straftat zu ermöglichen oder zu verdecken, einen Menschen tötet.

. Abb. 3.2. Dualistisches System des Strafrechts

Die Befundinterpretation des medizinischen Sachverständigen dient der rechtlichen Würdigung jener Tatmerkmale, die auf eine

90

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Tabelle 3.1. Straftaten gegen das Leben und die körperliche Unversehrtheit – Freiheitsstrafen (Auswahl) Kategorie

Delikt

Tötung

§ 211 § 212

3

§ 213 § 221

§ 222 Körperverletzung

§ 223 § 224 § 225

§ 227 § 229

Freiheitsstrafe (Jahre) Mord Totschlag Besonders schwerer Fall Minder schwerer Fall des Totschlags Aussetzung Todesfolge Kind oder zur Betreuung anvertraute Person Fahrlässige Tötung

lebenslang t5 lebenslang 1–10 0,25–5 t3 1–10 0–5

Körperverletzung Gefährliche Körperverletzung Minder schwerer Fall Misshandlung von Schutzbefohlenen Minder schwerer Fall Absichtlich oder Wissentlich Minder schwerer Fall Körperverletzung mit Todesfolge (§§ 223–226) Minder schwerer Fall Fahrlässige Körperverletzung

0–5 0,5–10 0,25–5 0,5–10 0,25–5 t3 1–10 t3 1–10 0–3

gefährliche unmenschliche Tatausführung (Mordmerkmale der 2. Gruppe) schließen lassen. So kann das Fehlen von Abwehrverletzungen bei ausgeprägten Drosselmarken darauf hindeuten, dass Heimtücke vorgelegen haben könnte (z.B. überraschender Angriff auf das wehrlose, schlafende Opfer). Zeichen der körperlichen Misshandlung unabhängig von den zum Tode führenden Verletzungen können ein Indiz für die Grausamkeit sein. Oft ist gerade der klinisch irrelevante Befund von besonderer forensischer Bedeutung.

Das Versetzen in eine hilflose Lage, das begrifflich viel weiter zu fassen ist als das Aussetzen, und das Im-Stich-Lassen spielen in der Gutachtenpraxis durchaus eine Rolle. Das betrifft den Mitbürger im schweren Rauschzustand nach Alkohol oder Drogen ebenso wie den hilflosen Patienten oder den zur Betreuung Anvertrauten. Im medizinischen Bereich geht es bevorzugt bei später tot aufgefundenen Personen um die Beweisfrage, ob eine ambulant behandelte alkoholisierte Person hätte entlassen werden dürfen. Eine Strafbarkeit setzt den Vorsatz voraus.

§ 212 StGB Totschlag (1) Wer einen Menschen tötet, ohne Mörder zu sein (...)

Bereits die Lokalisation von Verletzungen kann einen Hinweis auf den Tatvorsatz geben. Das Übermaß von Verletzungen kann den richterlichen Verdacht erhärten, dass der Täter besonders brutal mit starkem Vernichtungswillen vorgegangen ist und mithin ein besonders schwerer Fall des Totschlages – ohne Vorliegen von Mordmerkmalen – vorgelegen hat. Verletzungen sind deshalb immer auch unter Berücksichtigung der Konstitution von Täter und Opfer sowie der biomechanischen Parameter eines Tatwerkzeuges zu begutachten (7 auch Kap. 3.3). § 221 Aussetzung (1) Wer einen Menschen 1. in eine hilflose Lage versetzt oder 2. in einer hilflosen Lage im Stich lässt, obwohl er ihn in Obhut hat oder ihm sonst beizustehen verpflichtet ist, und ihn dadurch der Gefahr des Todes oder einer schweren Gesundheitsschädigung aussetzt (...)

§ 223 StGB Körperverletzung (1) Wer eine andere Person körperlich misshandelt oder an der Gesundheit schädigt (...)

Rechtsgut ist die körperliche Unversehrtheit. Solange jede, in die körperliche Unversehrtheit eingreifende ärztliche Behandlungsmaßnahme den Tatbestand der (vorsätzlichen) Körperverletzung erfüllt – die Rechtsprechung hält an einem Reichsgerichtsurteil des Jahres 1894 fest – ist dieses Gesetz Richtschnur für die Begutachtung von Behandlungsfehlervorwürfen. Dabei ist zu beachten, dass das körperliche Wohlbefinden als Zustand, der vor der Einwirkung vorhanden war, und eine Gesundheitsschädigung als Hervorrufen oder Steigern eines auch vorübergehenden pathologischen Zustandes verstanden wird. Folglich können, wie nach einer körperlichen Misshandlung, über das therapeutisch unvermeidbare Maß hinaus zugefügte Schmerzzustände den Tatbestand einer Körperverletzung begründen, wenn pflichtwidriges Handeln festgestellt ist. Zur Problematik der Rechtfertigung eines

91 3.2 · Kriminologie

ärztlichen Eingriffes durch Einholen der Einwilligung wird in Kapitel 10.5.2 Stellung genommen.

3

Kriminologie

3.2

R. Wegener § 224 StGB Gefährliche Körperverletzung (1) Wer die Körperverletzung 1. durch Beibringung von Gift oder anderen gesundheitsschädlichen Stoffen 2. mittels einer Waffe oder eines anderen gefährlichen Werkzeuges 3. mittels eines hinterlistigen Überfalls 4. mit einem anderen Beteiligten gemeinschaftlich oder 5. mittels einer das Leben gefährdenden Behandlung begeht (...)

Die Gefahr ist ein Rechtsbegriff; bereits eine einfache Körperverletzung durch gemeinschaftliches Handeln per se, wie bei jugendlichen Gewalttätern nicht selten zu beobachten, begründet den Tatbestand einer gefährlichen Körperverletzung. Eine das Leben gefährdende Behandlung bedeutet keineswegs immer das Vorliegen einer realen Lebensgefahr im medizinischen Sinne. Die abstrakte Gefährdung hängt nach zahlreichen Gerichtsentscheidungen sehr von den Umständen des Einzelfalles ab. So kann das Hetzen eines Hundes auf den Menschen oder die Bedrohung durch eine vorgehaltene Waffe eine derartige Wertung erfahren. Der Gutachter sollte bereits bei Beauftragung auf das Vorhandensein von gutachtenrelevanten Anknüpfungstatsachen achten.

3.2.1

Einführung

Definition Das Forschungsgebiet Kriminologie (lat. crimen = Verbrechen) untersucht Ursachen, Umfang und Erscheinungsformen der Kriminalität. Kriminologie befasst sich darüber hinaus mit Behandlungsmöglichkeiten für Straftäter und mit den Auswirkungen von Strafe und Maßregel.

Die Kriminologie wird zusammen mit der Kriminalistik den nichtjuristischen Kriminalwissenschaften zugerechnet. Sie versteht sich als eigenständige empirische Wissenschaft, die Erkenntnisse der Strafrechtswissenschaften, Soziologie, Demogra-

§ 226 Schwere Körperverletzung (1) Hat die Körperverletzung zur Folge, dass die verletzte Person 1. das Sehvermögen auf einem Auge oder beiden Augen, das Gehör, das Sprechvermögen oder die Fortpflanzungsfähigkeit verliert, 2. ein wichtiges Glied des Körpers verliert oder dauernd nicht mehr gebrauchen kann oder 3. in erheblicher Weise entstellt wird oder in Siechtum, Lähmung oder geistige Krankheit oder Behinderung verfällt (...)

Die Tatbestandsmäßigkeit der schweren Körperverletzung ist durch die Rechtsprechung katalogartig festgeschrieben, sodass sich der Sachverständige über die hierzu vorliegenden Einzelentscheidungen informieren sollte. Die im § 226 StGB definierten schweren Folgen der (zumindest bedingt) vorsätzlichen Körperverletzung müssen fahrlässig verursacht worden sein. Zu beachten ist, dass bereits der Versuch einer Körperverletzung, wenn er die schwere Schädigung ausgelöst hat, strafbar sein kann. Die Erschwernisgründe absichtlich oder wissentlich ermöglichen dem Richter eine starke Abstufung des Strafrahmens. Weitere Tatbestände (§§ 216, 218, 222, 225, 229 StGB) sind in anderen Kapiteln im Sachzusammenhang abgehandelt.

. Abb. 3.3. Forschungsbereiche der Kriminologie (Auswahl)

92

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

phie, Psychiatrie, Psychologie und Ethologie in ihr Fachgebiet integriert. Da eine kurz gefasste, schlüssige Definition der Kriminologie nicht existiert, lässt sie sich am besten über ihre Arbeitsbereiche erschließen (. Abb. 3.3, Eisenberg 2005, Schwind 2005).

3

Definition Die Kriminologie als Lehre von den Ursachen des Verbrechens wird häufig mit der Kriminalistik als Lehre von der Bekämpfung der Kriminalität verwechselt. Der Kriminalist befasst sich mit der Aufdeckung der Tat und der Überführung des Täters.

Die Rechtsmedizin ist an kriminologischen Fragestellungen u.a. durch Untersuchungen zum Dunkelfeld der Gewaltkriminalität, zur Alkohol- und Drogendelinquenz und ihren Beitrag zur Schuldfähigkeitsbegutachtung unter Alkohol- und Drogeneinfluss beteiligt. i Vorgeschichte der Kriminologie Die wechselvolle Geschichte der Kriminologie beginnt mit einer 1764 von Cesare di Beccaria vorgelegten Schrift mit dem Titel »Über Verbrechen und Strafen«. Die Publikation des Strafrechtsreformers Beccaria setzt sich unter dem Einfluss der Aufklärung für ein faires Strafprozessrecht, gegen die Willkür der Polizei und für das Primat einer vorbeugenden Kriminalpolitik ein. Weitere Impulse kamen durch Cesare Lombroso, der mit seinen Hypothesen zur Erkennung des Verbrechers an äußeren Merkmalen (stigmata) in seinem Werk »Der Verbrecher« (1878) großes Aufsehen erregte. Die verkürzte Interpretation seiner Untersuchungen unter dem Schlagwort des »geborenen Verbrechers« (il nato delinquente) förderte eine Kriminalpolitik, die letztendlich die Unschädlichkeitmachung des Straftäters anstrebte. Obwohl Lombroso frühzeitig widerlegt wurde, ist der damalige Erfolg seiner italienischen kriminal-anthropologischen Schule durch die weite Verbreitung des Sozialdarwinismus erklärbar. Wortführer der französisch geprägten kriminal-soziologischen Schule wurde der Mediziner Alexander Lacassagne (1843–1924), der übrigens mit seinen forensisch-osteologischen Untersuchungen auch einen Meilenstein der Gerichtsmedizin gesetzt hat. Der soziologische Ansatz versteht den Täter als Spielball seiner Umwelt. Der deutsche Jurist Franz von Liszt (1851– 1919) hat den Versuch unternommen, die Kriminalhypothesen der Französischen und Deutschen Schule zu vereinigen, indem er sowohl die Eigenart des Täters als auch die äußeren Tatumstände als kriminogene Faktoren anerkannte (Marburger Schule: Vereinigungstheorie). Er hat die Zusammenhänge von Sozial- und Kriminalpolitik erkannt und mit seiner Forderung nach spezialpräventiver Ausrichtung des Strafrech6

tes neben der Prävention auch das Ziel der Besserung (Resozialisierung) verfolgt. Ausgehend von den kriminologischen Schulen entwickelten sich zahlreiche Kriminalitätstheorien, in denen biologisch-genetische, psychologischsozialpsychologische oder soziologische Erklärungsansätze favorisiert wurden.

3.2.2

Kriminalstatistik und ihre Kritik

Die vom Bundeskriminalamt Wiesbaden jährlich herausgegebene Polizeiliche Kriminalstatistik (PKS) registriert alle der Polizei bekannt gewordenen Straftaten einschließlich der mit Strafe bedrohten Versuche. Erfasst wird in der PKS nur das aufgeklärte Hellfeld. Da in Deutschland eine statistikbegleitende Dunkelfeldforschung nicht stattfindet, ist unklar, wie Hell- und Dunkelfeld miteinander korreliert sind. Veröffentlichte Zahlen der PKS können nur unter der Annahme annähernd konstanter Verhältnisse in definierten geographischen Räumen, bei vergleichbaren politischen und sozialen Rahmenbedingungen sowie bei Betrachtung über lange Zeiträume interpretiert werden. Relevante Einflussgrößen auf die Ergebnisse der PKS sind u.a. 4 erhöhte Verfolgungsintensität durch die Polizei, 4 Änderungen der Erfassungsstrategie der statistikführenden Institutionen, 4 verstärkte Anzeigebereitschaft bei einem anwachsenden Gefühl des Bedrohtseins (fear of crime), 4 wandelnde Auffassungen der Rechtsprechung und 4 veränderte demographische Datenlage (Altersstruktur, Zuwanderung). ! Wichtig Trotz ihrer Fehlerquellen ist die PKS das beste Instrument zur Abschätzung von Daten zur Kriminalität. Sie ist dem delinquenten Verhalten sachlich und zeitlich am nächsten.

Die Strafverfolgungsstatistik (SVS) wird jährlich durch das Statistische Bundesamt Wiesbaden vorgelegt. Sie bezieht sich auf die von den Gerichten abgeurteilten Personen und liegt um Dimensionen unter den Tatverdächtigenzahlen. Von mehr als 50 Millionen begangenen Straftaten, die jährlich in Deutschland vermutet werden, kommen etwa 1 Million zur Aburteilung. Nur etwa 25 Prozent der wegen Mord und Totschlag polizeilich registrierten Tatverdächtigen werden verurteilt (. Tabelle 3.2). Das Dunkelfeld der Delikte vorsätzlicher Tötung wird sehr kontrovers diskutiert und aus kriminologischer Sicht eher gering veranschlagt (Eisenberg 2005). Nach Schätzungen rechtsmedizinischer Fachvertreter wird eine Dunkelzifferrelation von etwa 1:1 angenommen. Die Statistiken zur Gewaltkriminalität der vergangenen Jahrzehnte erlauben die Aussage, dass die Frequenz der registrierten Tötungsverbrechen, insbesondere nach sexueller Gewalt, nicht

3

93 3.2 · Kriminologie

. Tabelle 3.2. Ausgewählte Straftaten (Fallzahlen) gegen das Leben und die körperliche Unversehrtheit. Polizeichliche Kriminalstatistik (PKS) versus Strafverfolgungsstatistik (SVS). Früheres Bundesgebiet (2000 einschl. Berlin-Ost) 1970

1980

1990

2000

PKS

SVS

PKS

SVS

PKS

SVS

PKS

SVS

Mord und Totschlag

2.403

414

2.705

681

2.387

565

2.770

854

Vergewaltigung und sexuelle Nötigung

6.889

1.159

6.904

1.876

5.112

1.554

7.499

2.417

Sexueller Missbrauch von Kindern

16.468

2.511

13.165

1.790

12.741

1.687

15.581

2.741

Gefährliche/Schwere Körperverletzung

37.895

9.692

65.479

13.738

67.095

12.737

116.912

32.112

Vorsätzliche Körperverletzung

47.919

12.260

112.021

15.132

128.880

16.199

261.894

39.994

zugenommen hat. Hingegen zeigen die Häufigkeitszahlen – Anzahl der bekannt gewordenen Fälle auf 100.000 Einwohner – einen deutlichen Anstieg der Gewaltkriminalität. Überproportional beteiligt sind durch jugendliche und heranwachsende Täter begangene Raubtaten sowie Delikte der Körperverletzung bei vergleichsweise hoher Kriminalitätsbelastung in den neuen Bundesländern. i Gewalt – Ursachen und Erscheinungsformen Gewalt entsteht in dynamischen Wechselwirkungsprozessen zwischen Täter, Opfer und Gesellschaft. Eine Handlung wird dann als »gewaltsam« interpretiert, wenn sie als zielgerichtet und sozial inadäquat wahrgenommen wird. Die große Medienpräsenz weniger spektakulärer Gewalttaten vermittelt den falschen Eindruck, dass Gewalt in der Öffentlichkeit stattfindet. 5 Alltägliche Gewalt findet bevorzugt in der Familie, am Arbeitsplatz und im Bekanntenkreis statt. Aggressive Verhaltensmuster werden im sozialen Nahbereich erlernt und erprobt. 5 Institutionelle Gewalt wird durch die Institutionen selbst verursacht (Strafanstalten, Polizei, Schulen, Krankenhäuser und Seniorenheime). 5 Strukturelle Gewalt ergibt sich aus ungleich verteilten Ressourcen, ungleichen Machtverhältnissen, Lebens- und Bildungschancen. Das Konzept der strukturellen Gewalt ist umstritten, da es die individuelle Komponente einer Gewalthandlung stark relativiert. Eine Auswahl viel diskutierter Gewalttheorien zeigt, dass monokausale Erklärungsansätze der Komplexität von Gewalt 6

nicht gerecht werden. Sie können allerdings einander ergänzen: 5 Das psychoanalytische Konzept sieht nach Sigmund Freud die Aggression als Ausdruck des Todestriebes (Thanatos), der durch das Freisetzen von aggressiven Gefühlen (Katharsis) die Aggressivität vermindern kann. Das Konzept ist widerlegt, weil das Ausüben von Aggressionen die Aggressivität verstärkt. 5 Die ethologische Aggressionstheorie kommt zu dem Ergebnis, dass der angeborene Aggressionstrieb des Menschen in der modernen, entwickelten Gesellschaft nicht entladen werden könne und das biosoziale Wesen »Mensch« keinen Hemm-Mechanismus für die Nichtanwendung von Aggressionen besitze. Die von Konrad Lorenz im Ergebnis von Tierversuchen entwickelte Instinkttheorie ist nicht auf den Menschen übertragbar. 5 Die Frustrations-Aggressions-Theorie versteht Frustration als Verhinderung eines Handlungsentwurfes, wodurch Aggressionen ausgelöst werden können. 5 Die soziostrukturellen Theorien gehen davon aus, dass gesellschaftlich-politische Verhältnisse und Wertvorstellungen die Gewaltentstehung begünstigen können. In Zeiten eines starken gesellschaftlichen Wandels kann es bei benachteiligten Bevölkerungsgruppen zu Orientierungslosigkeit kommen (Kulturkonflikttheorie, Anomietheorie). Der beobachtete starke Anstieg der Gewalt in den neuen Bundesländern in den ersten Jahren nach der Wende scheint das Konzept zu stützen. 5 Das Subkultur-Modell aggressiven Verhaltens macht sich die Erkenntnis zunutze, dass in Umgebungen, bei denen Ag6

94

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

gressivität eine hoch bewertete Eigenschaft ist, die Gewalt von Angehörigen derartiger Gruppierungen auch angewandt wird, um soziale Konflikte zu lösen. Subkulturen unterscheiden sich signifikant von übergeordneten Wertesystemen. 5 Die sozial-kognitive Lerntheorie der Aggression geht von der Hypothese aus, dass die Aggression durch Anerkennung oder Belohnung erlernt und befördert wird. Dabei spielt die gegebene soziale Umwelt eine wichtige Rolle. 5 Die Sozialisationstheorie wird durch die Erfahrung gestützt, dass autoritäre Erziehungspraktiken mit Ausübung von Gewalt und Aggressivität in der Familie auch bei den Kindern Aggressionen auslösen. 5 Die Theorie der symbolischen Interaktion zielt auf die Situation zwischen Täter und Opfer ab. Nach Fehlinterpretation von Verhaltensweisen des Gegenüber kann es zu einer eskalierenden Auseinandersetzung kommen (nach Schneider 1994).

3.2.3

Operative Fallanalyse (OFA)

Die rechtsmedizinische Befunderhebung am Tatort und bei der Obduktion ist eine kriminalistische Aufgabe, wenn es um die Identifizierung von Personen und um die Individualisierung von Spuren geht. Kann ein Täter jedoch nicht zeitnah zur Tat und/ oder Auffindung einer Leiche ermittelt werden, ist eine umfassende Überschau erforderlich, um den Kriminalfall aus kriminalistischer und kriminologischer Sicht zu verstehen (Hoffmann und Musolff 2002). Der methodische Ansatz der operativen Fallanalyse (OFA) wurde von der US-amerikanischen Bundespolizei FBI zunächst zur Ermittlung von sexuell motivierten Gewaltdelikten und Tötungsverbrechen von Serientätern ermittelt. Die OFA soll über die Rekonstruktion eines Tatablaufes und die Interpretation der Begehungsweise zu Hypothesen führen, die ein Persönlichkeitsbild des gesuchten Täters (offender profiling) antizipieren. Es geht nicht nur um Hinweise zur Identität sondern auch um die Gefährlichkeitseinstufung des Täters. Das Täterprofil kann auch Handreichung für die Vernehmungsstrategie eines Tatverdächtigen sein. Bei Tatserien kann eine Typologie von Handlungsmustern – eine Handschrift des Täters (signature) – erkennbar werden, die vom konkreten Tatverhalten, dem Modus operandi, abzugrenzen ist. Zunächst ist allerdings zu klären, ob eine Auffindungssituation überhaupt direkte Rückschlüsse auf das Tatverhalten zulässt. ä Fallbeispiel Eine 15-jährige Frau wurde als Opfer eines Gewaltverbrechens nahe einer Fußgängerbrücke in dichtem Gesträuch aufgefunden. Die Tötung erfolgte durch massive komprimierende Gewalteinwirkung gegen den Hals mit Mehrfachfrakturierung von Kehlkopf 6

. Abb. 3.4. Avitale Stichverletzungen am Hals des Opfers, Nachtatverhalten mit psychopathologischer Komponente

und Zungenbein. Der Fall blieb zunächst unaufgeklärt. In der Folge verdichteten sich Hinweise, dass der mutmaßliche Täter zwischenzeitlich verstorben sein könnte. Das Opfer war teilweise entkleidet. Auffällig war, dass der Täter die Kleidungsstücke der jungen Frau nach der eigentlichen Tötungshandlung am Tatort im Strauchwerk »platziert« hat. Post mortem übte der Täter mehrfache stumpfe Gewalteinwirkungen aus, wobei Gesicht und Oberkörper durch Erdreich verunreinigt wurden. Die Genitalregion war mit einem abgebrochenen Ast mehrfach perforiert worden. Offenbar gegen Ende der Handlungen applizierte der Täter eine Gabel in den Hals des Opfers (. Abb. 3.4). Das Nachtatverhalten deutet auf eine Erniedrigung und Verächtlichmachung des Opfers hin.

Die Verzahnung der operativen Fallanalyse mit einem Datenbanksystem erfolgte in Deutschland 1999 durch Einführung des Recherchesystems ViCLAS (Violent Crime Linkage System), das in Kanada entwickelt wurde. Erfasst werden in den ViCLAS-Erhebungsbögen neben den rechtsmedizinischen Befunden zur Leiche, wobei außergewöhnliche Begehungsweisen bzw. über die Tötungshandlung hinausgehende Handlungen besondere Beachtung finden, auch weitergehende Opferinformationen (Kleidung, Lebensstil, etc.). Die Trennung der Zuständigkeiten von Untersuchern bzw. Ermittlern einerseits und Fallanalytikern andererseits ist gewollt. Im Ergebnis der OFA wird eine Hypothese zur Chronologie der Ereignisse und eine Darstellung des Verbrechens mit einem bestimmten Plausibilitätsgrad angeboten. Mit dem Geständnis des Einzeltäters ist die Fallanalyse in aller Regel beendet. Die Zusammenarbeit der Rechtsmediziner mit den Täterprofilern ist ein neuer kriminalistischer Ansatz rechtsmedizinischer Untersuchungstätigkeit.

95 3.3 · Allgemeine Traumatomechanik

3.3

Allgemeine Traumatomechanik H.-D. Wehner

Fasst man aus physikalischer Sicht gesehen geeignet abgegrenzte räumliche Gebiete des menschlichen Körpers (z.B. Knochen, Haut, innere Organe, Gefäße, Sehnen, Bänder, usw.) je für sich oder auch in Kombination als Kontinua im mechanischen Sinne auf, so ist die Traumatomechanik als eine schädigende Krafteinwirkung zu definieren, die über eine Deformation eine Kontinuumsunterbrechung, also eine Gefügetrennung des Gewebes, nach sich zieht. Derartige Zusammenhangstrennungen werden als Verletzungen bezeichnet. Sie können mit Substanzverlust (z.B. Zahn-, Glieder-, Extremitätenverlust oder auch einschussbedingte Haut- und Knochendefekte) und ohne Substanzverlust einhergehen. Da mechanisch bedingte Verletzungen sehr häufig nicht durch statische Deformation, sondern durch sich relativ auf den Körper zu bewegende Massen (genannt: Werkzeuge) ausgelöst werden, bedarf es für deren Verständnis prinzipiell der kinetischdynamischen Betrachtungsweise. Dennoch führt auch die statische Betrachtungsweise zu heuristisch-plausiblen Erklärungen der Verletzungsmorphologie. Im Folgenden werden daher für die wichtigsten traumatomechanischen Phänomene derartige Plausibilitätsbetrachtungen angeboten: In einem Kontinuum ist jedes Volumenelement gegenüber seinem Nachbarvolumenelement inneren Spannungen ausgesetzt (Man denke sich als Beispiel eine dreidimensionale Sprungfedermatratze). Für ein würfelförmiges Volumenelement der Kantenlänge Eins (. Abb. 3.5a) könnten diese Spannungen für jede der sechs Flächen in solche Komponenten zerlegt werden, deren Richtung senkrecht zur Flächenebene liegen (sog. Normal. Abb. 3.5a–d. Prinzip der durch Normalund Tangentialkräfte bewirkten Zusammenhangstrennungen. a Gleichgewicht von Normal- und Tangentialspannungen; b Zusammenhangstrennung durch Zug; c Zusammenhangstrennung durch Schub, c1 Grenzfall: Exkoriation, c2 Grenzfall: parallele Kratzer- und Schürfbildung (entsprechend der Struktur der verletzenden Oberfläche des Werkzeuges); d Zusammenhangstrennung durch die Kombination von Schub (Ablösung von der Unterlage) und Zug (Rissbildung). Zugbedingte Dehnungsstreifen bewirkt durch oberflächliche Rissbildungen, die quer zur Dehnungsrichtung verlaufen

3

spannungen), und in solche, deren Richtung tangential zur Fläche liegen (sog. Tangentialspannungen). In der . Abbildung 3.5a sind die Spannungen für die Grenzflächen eines Schnittes durch den Würfel eingezeichnet. Sie heben sich sowohl in den tangentialen Richtungen als auch in orthogonaler Richtung paarweise auf. Es ist hier ein Vertikalschnitt gewählt. Die Überlegungen gelten jedoch für jede andere Schnittrichtung in derselben Weise. Sind die Summen der Spannungen Null, findet weder eine Deformation noch eine Bewegung der Grenzflächen gegeneinander statt. Sind die Summen der Spannungen durch Einleitung äußerer Kräfte nicht Null, so vermögen sich die Schwerpunkte der Volumenelemente gegeneinander zu bewegen; gleichzeitig werden die Volumenelemente selbst deformiert. Sind derartig eingeleitete Spannungen in ihrer Resultierenden in Richtung der Normalspannungen wirksam, so heißen sie Zug(spannungen); wirken sie hingegen den Normalspannungen entgegen, werden sie Druck genannt. Wirken die von außen eingeleiteten Kräfte in Richtung der Tangentialspannungen, so spricht man von Schubspannungen. Wie im Folgenden beispielhaft gezeigt wird, kann jede traumatomechanische Zusammenhangstrennung plausibel durch die Einwirkung von Zug, Druck und Schub erklärt werden. 3.3.1

Zusammenhangstrennung durch Zugspannungseinwirkung

Überschreitet die Zugspannung die Festigkeitsgrenze eines Materials, so kommt es zu einer Zusammenhangstrennung, die vorwiegend senkrecht zur Zugrichtung gerichtet ist, nämlich zu einem Riss (. Abb. 3.5b). Derartige Risse findet man bei Überbe-

96

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

anspruchung durch Längendehnung z.B. von Bändern, Sehnen, Nerven, Gefäßen etc. Durch Gefäßrisse ergießt sich das Blut in das umgebende Gewebe oder in die Körperhöhlen (Hämatom). Die sich nach Gefäßzerreißung einstellende rein blutdruckbedingte Einspülung von Blut in umgebendes Gewebe (Suffusion, Sugillation) und damit die Form des Hämatoms hängt in erster Linie von der Beschaffenheit der Gewebedichte ab, sodass nach gefäßrisserzeugender Gewalteinwirkung aus der Hämatomform nicht oder nur sehr vage auf die Form des gewaltbringenden Schlagzeuges geschlossen werden kann. Erzeugt jedoch das Werkzeug den das Blut treibenden Druckgradienten aufgrund seiner Form und Profilierung selbst, so schlägt sich seine prägende Wirkung in der Form bzw. Textur des Hämatoms nieder. Beispiele hierfür sind die Hämatombildung nach Stock- und Peitschenschlag, das Reifenprofilhämatom (. Abb. 8.31a), aber auch die Textilabdruckspur. Ist unter der Zugwirkung lediglich die Intima eines Gefäßes gerissen, so liegt ein gedeckter Riss vor, der nicht selten zu einem Aneurysma führen kann. Zugbedingte Zusammenhangstrennungen treten auch bei Überlastung von knöchernen Strukturen auf. Man spricht dann

seltener von einem Rissphänomen, sondern eher von Frakturen oder Berstungsphänomenen. Wird ein langer Röhrenknochen, der physikalisch idealisiert als Stab (Charakteristikum: Querschnitt klein gegenüber der dritten Dimension der Länge) angesehen werden kann (. Abb. 3.6a–d), durch eine quer zur Längsachse einwirkende Kraft (z.B. Stoßstange eines Personenkraftwagens) verbogen, so entwickelt sich auf der konvexen, also der der Krafteinwirkung fernen Seite, aufgrund der hier stattfindenden Dehnung eine vorwiegend achsenparallele Spannung, die bei Überdehnung zu einem infinitesimalen »Anfangsriss« führt. Dieser infinitesimale »Anfangsriss« durchsetzt nicht sofort den gesamten Querschnitt, denn er verändert im Kontinuum abrupt die anfänglichen vor der Rissentstehung herrschenden lokalen inneren Spannungsverhältnisse und setzt somit für die weitere infinitesimale Rissausbreitung eine erneute Anfangsbedingung, unter der sich das nächste infinitesimale Rissstück entwickelt und wiederum eine erneute Anfangsbedingung setzt. Die Aneinanderreihung dieser infinitesimalen Risse ergibt schließlich den Riss in seiner Gesamtheit. Man beobachtet, dass die rissbedingte Gefügetrennung auf zwei Flächen vonstatten geht, sodass letzt-

. Abb. 3.6a–d. Rissbruchentstehung am Stab. a Auftreten von achsenparallelen Spannungen gegenüber der Gewalteinwirkung; b Rissbildung gegenüber der Gewalteinwirkung und Auftreten neuer nicht mehr ach-

senparalleler Spannungen; c Keilbruch am Stab; d Keilbruch der Tibia (Messerer-Bruch)

97 3.3 · Allgemeine Traumatomechanik

lich die für diese Gewalteinwirkung typische Keilform, der sog. Messerer-Bruch, entsteht. Da dieser durch Biegung entsteht, wird er Biegungsbruch genannt. Zugspannungsinduzierte Kontinuumsunterbrechungen treten nicht nur an stabförmigen Gebilden, sondern auch an Flächen auf. Wird z.B. die Haut extrem überdehnt (Beispiel: in der Leistenregion eines Fußgängers beim Auffahren von rückenwärts) so bilden sich streifenförmige parallel angeordnete Hautdehnungsrisse (. Abb. 3.16). Besondere flächenförmige Gebilde sind Schalen. Für die Zusammenhangstrennung von Schalen ist der Globusbruch des Schädels ein typisches Beispiel (. Abb. 3.7a–d und . Abb. 3.29): Durch Schlag oder Sturz erzeugter Druck auf die Kuppel führt zu einer Umfangsvergrößerung der Breitengrade und damit zur Zugspannungsentwicklung. Diese führt zu Berstungen entlang der Longitudinalen (Berstungsbrüche). Dieser Vorgang ist nicht statisch zu verstehen, sondern Beobachtungen mit der High-speed-camera zeigen, dass sich die Bruchlinien vom Zentrum der Verformung mit hoher Geschwindigkeit nach peripher

. Abb. 3.7a–d. Schalenbrüche (z.B. Globusbruch). a Umfangsvergrößerung der Breitengrade mit konsekutiver Spannungsentwicklung entlang der Longitudinalen; b Teilaspekt: longitudinale Berstungsbrüche; c Teilaspekt: Biegungsbrüche entlang der Breitengrade; d prinzipielles Muster des Globusbruches

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fortsetzen. Simultan mit den Berstungsbrüchen entstehen Biegungen der durch die Berstung entstandenen segmentalen Bruchschuppen, die ebenfalls zu Brüchen führen. Auf diese Weise entsteht das typische Globusbruchmuster des Schädels. Ein mit der Bruchbildung einhergehendes Einsinken der Kuppel führt auf der der Gewalteinwirkung fernen Schalenseite zu einer Bruchpyramidenbildung. Da es zur Bruchfortpflanzung eines intakten Mediums, also eines intakten Knochens bedarf, überkreuzt eine Bruchfortpflanzungslinie niemals eine andere. So ist die Puppe’sche Regel zu verstehen, dass die peripheren Ausläufer des zeitlich nachfolgenden zweiten Bruches spätestens in den Bruchauslauflinien des ersten Bruches enden. Schon bei der Erläuterung des Biegungsbruches, aber auch bei der Erklärung der Schalenberstung beim Globusbruch sieht man, dass die auslösenden Zugspannungen senkrecht zur Druckeinwirkungsrichtung gerichtet sind, dass die Zugspannung also erst indirekt über die druckbedingte Verformung des Kontinuums zustande kommt. Man muss daher, wenn man physikalisch ganz korrekt sein will, bereits bei diesen Zusammenhangstrennungen von einer indirekten Kraft- oder Gewalteinwirkung sprechen. Klar wird das Prinzip der indirekten Gewalteinwirkung am Beispiel der elastischen Kreis-Scheibe (. Abb. 3.8a). Wird auf diese in Richtung eines Durchmessers Druck und Gegendruck ausgeübt, so verformt sie sich unter Verlängerung des senkrecht zum Druckverlauf stehenden Durchmessers zu einer Ellipse. Der Zugspannungsaufbau in der größten Längsachse der Ellipse kann zum Riss bzw. zur Berstung führen. Berstungsbrüche der Schädelbasis unterliegen einer derartigen (oft durch einen Sturz bedingten) Traumatomechanik (. Abb. 3.28). Allgemein spricht man von einer indirekten Gewalteinwirkung dann, wenn der Ort der Kontinuumstrennung nicht mit dem Ort der Krafteinleitung übereinstimmt. Druckbedingte Zugspannungserzeugungen sind auch die Ursache der Riss-Quetsch-, besser Quetsch-Risswunde (. Abb. 3.8b). Der Druck des Werkzeuges auf die auf ein Gegenlager (z.B. Schädelkalotte) gelagerte Haut führt zur Verformung senkrecht zur Krafteinleitungsrichtung und damit zu einem Zugspannungsaufbau, der bei Überschreitung der Festigkeitsgrenze entlang den Orten der geringsten Spaltbarkeit zum Riss führt. Da man es über den Hautquerschnitt verteilt mit unterschiedlich elastischen Gewebselementen zu tun hat, werden nicht alle Gewebselemente zerreißen; diese imponieren dann als Gewebsbrücken (. Abb. 3.15). . Abbildung 3.8b lässt erkennen, dass die werkzeugbedeckte Grenze AB auf A’B’ gedehnt wird. Dies ist mit einer Tangentialbewegung der Hautoberfläche verbunden und führt, da die Haut wegen des Quetschvorganges an die Werkzeugfläche gepresst ist, zu Schürfungen (Exkoriationen), die postmortal als Vertrocknungen imponieren. Kommt der Hautkontakt mit einem Prägemuster (z.B. Stoß durch Kühlergrill) zustande und sind die Verschiebungen nur minimal, so entsprechen die Hautabschürfungen dem Prägemuster und können dann als postmortale Vertrocknungen imponieren. Auch die Distanz C’D’.

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3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Abb. 3.8a–c. Durch Druck bedingte Verformungen und Zusammenhangstrennungen. a Druckbedingte Verformung einer elastischen Scheibe und dadurch induzierte Spannungsbildung (l) im Material; b Traumatogenese der Quetsch-Risswunde, c Traumatogenese der Stauchungsfraktur

(. Abb. 3.8b) unterliegt infolge der traumatomechanischen Einwirkung einer Dehnung auf die Länge C’D’. Konsekutiv mit der dehnungsbedingten Tangentialverschiebung geht hier eine Verankerung im Gegenlager verloren, so entsteht die häufig bei Quetsch-Risswunden zu beobachtende Unterminierung. Ist das Kontinuum nicht so verformbar wie die Haut und ist es nicht auf einer Unterlage verschiebbar, so spricht man nicht von Quetschung, sondern von Stauchung. Während bei der Quetschung der Druck nahezu vollständig in eine Normalspannung umgelenkt wird und daher Schubspannungen vernachlässigt werden können, müssen Schubspannungen bei der Stauchung ganz unbedingt berücksichtigt werden (. Abb. 3.8c). Für jede Ebene in einem Volumenelement lässt sich der Druck in zwei zueinander senkrechte Komponenten zerlegen, von denen die einen gegeneinander und die anderen antiparallel gerichtet sind. Es gibt eine Ebene, in der die antiparallelen Kräfte bei gegebenem Druck maximal sind. Sind die antiparallelen Komponenten groß genug, so führen sie als Folge einer Scherung zu einer Gefügetrennung mit Dislokation, einem sog. stauchungsbedingten Gleitbruch oder kurz einer Stauchungsfraktur. Stauchungsfrakturen treten typischerweise an Wirbelkörpern auf. Auch die distale Radiusfraktur ist eine Stauchungsfraktur, sei es, dass sie durch das Abstützen einer Fallbewegung oder durch die Abstützhaltung am Lenkrad bei einem Aufprall zustande kommt. Auch die Dashboardfraktur proximal der Femurkondylen ist eine typische Stauchungsfraktur. 3.3.2

Zusammenhangstrennungen durch Schubspannungseinwirkung

Die Schubfestigkeit überwindende von außen eingeleitete Kräfte führen zu Scherverletzungen (. Abb. 3.5c). Der Scherbruch der

Schädelkalotte ist ein typisches Beispiel für eine solche wie gestanzt aussehende (daher auch Lochbruch genannte) Zusammenhangstrennung. Da (mit der nötigen Vorsicht!) die Konturen solcher Brüche der Werkzeugform zugeordnet werden können, spricht man von geformter Gewalt – im Gegensatz zu einer Einwirkung ungeformter Gewalt, für die eine Zuordnung zu einem formgebenden Werkzeug nicht möglich ist. Nicht nur an schalenförmigen Knochen, sondern auch an (im physikalischen Sinne stabförmigen) langen Knochen können Scherbrüche auftreten, nämlich dann, wenn die auftretende Gewalt so schnell (rasant) ist, dass es zu einer Biegungsverformung nicht kommen kann. Ein Grenzfall einer schubbedingten Verletzung ist die Exkoriation (. Abb. 3.5c1), in deren Entstehungsverlauf die oberflächlichen Hautabtragungen in Schubrichtung bewegt und oft ziehharmonikaartig zusammengestaucht werden, sodass aus diesem morphologischen Bild die Schubrichtung der einwirkenden Kraft abgelesen werden kann. Wie durch Deformation des Kontinuums Druckkräfte in Zugkräfte verwandelt werden können, so kann es auch durch Schubkräfte zu einer Zugbeanspruchung des Gewebes kommen (. Abb. 3.5d). Die großflächige Tangentialverschiebung der Haut z.B. kann einerseits zu deren Ablösung vom Untergrund (Décollement) führen und andererseits zusätzlich einen Riss bewirken (. Abb. 8.30). Auf diese Weise kommt es zu einem über den Riss erreichbaren zugänglichen Raum zwischen Untergrund und Haut, der sog. Wundtaschenbildung. Diese Taschen können wegen eines bogenförmigen Risses oft aufgeklappt werden. Es kommt zur Lappenbildung. Durch die Dehnung muss es nicht zwingend zu einem die ganze Hautschicht durchsetzenden Riss kommen, vielmehr ist es auch möglich, dass sich unter Einwirkung einer Tangentialkraft mehrere streifenförmig und parallel angeordnete oberflächliche Läsionen, sog. Dehnungsrisse (. Abb. 3.16), entwickeln. Wirkt die Tangentialkraft ausschließlich auf der Oberfläche, so spricht man von Schürfung. Die par-

99 3.4 · Sekundärfolgen mechanischer Gewalteinwirkungen, Todesursachen

allel gerichteten Schürfspuren lassen zusammen mit den zusätzlich zu beobachtenden Exkoriationen auf die Richtung der Tangentialkraft schließen (. Abb. 3.5c2). 3.4

Sekundärfolgen mechanischer Gewalteinwirkungen, Todesursachen M. Oehmichen, S. Banaschak, B. Madea Definition Neben den primären oder unmittelbaren Todesursachen nach mechanischer Gewalteinwirkung können trotz medizinischer Behandlung Folgen der primären Verletzungen mit einer gewissen Latenzzeit zum Tode führen (Spättodesfälle bzw. postintervalläre Todesfälle). Die Feststellung eines Todes in Folge einer sog. sekundären Todesursache erfordert Kenntnisse der Krankengeschichte einschließlich des primären Verletzungsmusters. Weiterhin zählen Komplikationen der notwendigen medizinischen Behandlung zu den sekundären Verletzungsfolgen.

3

Primäre Todesursachen (. Tabelle 3.3) sind zumeist bei einer Obduktion eindeutig festzustellen (Folgen grober äußerer Gewalteinwirkung) oder zumindest als Verdachtsdiagnose zu postulieren (Fettembolie, 7 unten). Reflektorische Todesfälle, deren Existenz bzw. Genese nicht unumstritten ist, sind im Gegensatz dazu Ausschlussdiagnosen. Postintervalläre Todesfälle (. Tabelle 3.4) finden sich häufig nach Verbrennungen (7 Kap. 3.9.1) und Verkehrsunfällen (7 Kap. 8.4). Die Bestätigung oder der Ausschluss der Kausalität ergibt sich entweder aus dem morphologischen Befund bei der Obduktion allein oder erst nach Durchführung weiterer Untersuchungen. Die sekundären Todesursachen werden im weiteren erläutert. ! Wichtig Ein mehr oder weniger langes Überleben nach einem Trauma muss daher die Kausalkette zwischen Gewalteinwirkung und Todeseintritt nicht unterbrechen. Bei durchgängiger medizinischer Behandlung (z.B. auf einer Intensivstation) ist dieser Zusammenhang offensichtlich. Verstirbt der Patient, handelt es sich um eine nichtnatürliche Todesart. Schwierigkeiten bei der Kausalitätsbeurteilung, z.B. durch vorbestehende Erkrankun6

. Tabelle 3.3. Primäre oder unmittelbare Todesursachen nach mechanischer Gewalteinwirkung Zertrümmerung lebenswichtiger Organe (Gehirn, Rückenmark, Lunge, Herz) Mechanische Behinderung der Funktionsfähigkeit lebenswichtiger Organe

Einzeln oder kombiniert als Polytrauma nach z.B. (Verkehrs-) Unfällen, Stürzen aus der Höhe etc. Raumforderung im Schädelinnenraum durch Blutungen beidseitiger Pneumothorax (z.B. bei Rippenserienfrakturen mit Anspießungsverletzungen) Thoraxkompression bei Verschüttung Herzbeuteltamponade

Verbluten Reflektorische Todesfälle

Nach Innen oder Außen Bolustod, Karotissinusreflex und/oder Reizung von Vagusbahnen bei Gewalteinwirkung gegen den Hals

Luftembolie Fettembolie der Lunge Gewaltsames Ersticken

Bei Eröffnung großer herznaher Venen und Eindringen von >70 ml Luft bei ausgeprägten Weichteilverletzungen oder multiplen Knochenbrüchen komprimierende Gewalteinwirkung gegen den Hals, Thoraxkompression

. Tabelle 3.4. Ätiologie sekundärer Todesursachen Infektionen

Wundinfektionen (Cave: Verschmutzungen), Pneumonien (nach Aspiration, hypostatische Pneumonie), bei Generalisierung: Sepsis

Embolien

Thrombembolien bei Thrombosen (überwiegend der tiefen Beinvenen); verzögerte Fettembolien (aus Frakturen oder Weichteilverletzungen)

Kreislaufschock

Die Kreislaufzentralisation (Reduktion der peripheren Durchblutung) kann zu unterschiedlichen Organbeteiligungen führen; sekundär kann ein sog. Multiorganversagen auftreten (Nierenversagen, Leberversagen, Lungenversagen bei ARDS)

Verbrennungskrankheit

Nach ausgedehnten Verbrennungen (7 Kap. 3.9.1)

100

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

gen, Fehler bei der Behandlung et cetera, können zumeist nur nach Durchführung einer Obduktion, eventuell histologischen Untersuchungen und unter Einbeziehung der Behandlungsunterlagen geklärt werden. Hierbei sollte zumindest durch die Bescheinigung einer ungeklärten Todesart eine Klärung herbeigeführt werden.

Die Wahrscheinlichkeit, ein Trauma zu überleben, hängt neben dem primären Verletzungsausmaß von zahlreichen weiteren Faktoren ab: 4 Alter, Geschlecht, 4 Vorerkrankungen (insbesondere des Herz-Kreislauf-Systems, Diabetes mellitus, Leberzirrhose) und Suchterkrankungen; 4 Medikation: Kortikosteroide und Zytostatika verzögern die Wundheilung. Die nach einer Verletzung erforderlichen Behandlungsmaßnahmen können ebenfalls mit spezifischen Risiken verbunden sein (. Tabelle 3.5); das Auftreten von Komplikationen darf dabei keinesfalls mit einem Behandlungsfehler gleichgesetzt werden. ä Fallbeispiel Eine 82-jährige Frau wurde nach einem Sturz mit einer Schenkelhalsfraktur ins Krankenhaus eingeliefert. Der Sturz hatte sich im Rahmen eines Handtaschenraubes ereignet. Die primäre Verletzungsbehandlung mit einer dynamischen Hüftschraube erwies sich als instabil, sodass eine Hüftprothese erforderlich wurde. Die Patientin hatte jeweils perioperativ Antibiotika erhalten. In Folge dieser Behandlung trat eine pseudomembranöse Kolitis auf, die trotz rechtzeitiger Diagnose und Therapie zu einer Sepsis führte. Die Patientin verstarb an den Folgen eines septischen Multiorganversagens. Es wurde eine nichtnatürliche Todesart bescheinigt und eine rechtsmedizinische Obduktion durchgeführt. Im abschließenden Gutachten wurde der kausale Zusammenhang zwischen dem Sturz und dem Todeseintritt bejaht. Die Täterin wurde nach Jugendstrafrecht zu einer 5-jährigen Haftstrafe wegen Raubes und Körperverletzung mit Todesfolge verurteilt.

3.4.1

Infektionen

Das Spektrum von Infektionen nach einem Trauma reicht von lokal beherrschbaren Wundinfektionen bis hin zu Allgemeininfektionen (Sepsis). Wundinfektionen Wunden beinhalten durch die Integritätsverletzung der Haut eine potentielle Infektionspforte, sowohl durch äußere Verunreinigungen als auch für Infektionen durch Keime der physiologischen Flora des Menschen. Bissverletzungen weisen aufgrund der Eintragung von Keimen durch den Speichel eine vergleichsweise hohe Infektionsrate auf. Im Allgemeinen sind Wundinfektionen heute durch entsprechende Desinfektion, Antibiotikabehandlung und/oder prophylaktische Impfungen selten geworden. Gefürchtet waren insbesondere: 4 der Gasbrand (hervorgerufen durch Erreger der Gattung Clostridium, z.B. C. perfringens, C. novyi, C. septicum und C. histolyticum), anaerobe Wundinfektion und 4 der Wundstarrkrampf (Tetanus, Erreger C. tetani), anaerobe Wundinfektion, auch bei kleinen Verletzungen (durch Holzsplitter, bei der Gartenarbeit); Impfung möglich. Infektionen bei besonderen Verletzungslokalisationen Je nach betroffener Körperregion können sich besondere Infektionsrisiken verwirklichen: 4 Offene Schädel-Hirn-Verletzungen: Penetrierende Verletzungen des Hirnschädels mit freiliegender Dura mater oder von Hirngewebe, Schädelbasisfrakturen mit Austritt von Liquor und Mittelgesichtsverletzungen bergen die Gefahr einer Durchwanderungsmeningitis beziehungsweise -meningoenzephalitis. 4 Penetrierende Darmverletzungen mit Austritt von Darminhalt in die freie Bauchhöhle können über eine kotige Peritonitis zum Tode führen. Pneumonien Bei Bewusstlosigkeit und Erbrechen besteht das Risiko einer Aspiration von Speisebrei durch Ausfall des Hustenreflexes. Ein primäres Ersticken aufgrund der vollständigen Verlegung der

. Tabelle 3.5. Behandlungsmaßnahmen und ihre Komplikationen Reanimation

Frakturen von Sternum und Rippen (sollten keine todesursächliche Relevanz erlangen!)

Langzeitbeatmung

Adult respiratory distress syndrome (ARDS), Pneumonien

Katheter

Erhöhtes Infektionsrisiko (insbesondere zentralvenöse Zugänge)

Antibiotikagaben, besonders bei Mehrfachbehandlung

Nosokomiale Infektionen, besonders mit resistenten Keimen

Thrombosen

Können trotz adäquater Therapie (die zu überprüfen ist) auftreten und zu Lungenembolien führen

101 3.4 · Sekundärfolgen mechanischer Gewalteinwirkungen, Todesursachen

Atemwege ist dabei selten. Häufiger wird ein gewisser Teil des Aspirates im Rahmen der Reanimation entfernt. Die in den tieferen Atemwegen verbliebenen Anteile führen durch die Andauung des Gewebes durch die enthaltene Magensäure zu einer sog. Aspirationspneumonie, die trotz adäquater Therapie mit einer hohen Letalität behaftet ist. Die verletzungsbedingte Immobilisation kann zur Ausbildung hypostatischer Pneumonien führen. Dabei führt die Minderbelüftung der dorsalen Lungenabschnitte zu einer Begünstigung entzündlicher Veränderungen.

3

4 Ein Rechtsherzversagen bei Verlegung der Lungenstrombahn (Angaben zwischen 1/3–3/4 aller Lungenkapillaren zur todesursächlichen Relevanz), bei Vorschädigungen können auch geringergradige Fettembolien zum Tode führen. 4 Fettembolien des Gehirns (entweder direkt bei offenem Foramen ovale im Sinne einer gekreuzten Embolie oder verzögert durch Herauslösung des Fettes aus der Lungenstrombahn, 3–14 Tage nach dem Ereignis); diese imponieren klinisch durch auftretenden Schwindel, Erbrechen, Krämpfe und Bewusstseinseintrübungen.

Sepsis Definition

i Infobox

Sepsis ist eine Allgemeininfektion des Körpers durch Zirkulation von Bakterien beziehungsweise deren Wandbestandteilen oder Pilzen in der Blutbahn. Das klinische Bild ist von intermittierenden Fieberschüben gekennzeichnet. Foudroyante Verläufe können innerhalb weniger Stunden zum Tod führen.

Der Nachweis einer Fettembolie erfolgt immer durch histologische Untersuchungen (Fettfärbung). Die Graduierung der pulmonalen Fettembolie kann wie folgt vorgenommen werden: 0. Keine Fettembolie oder ganz vereinzelt embolische Fetttropfen bei systematischer Suche, 1. leichte Fettembolie – einzelne bis mehrere embolische Fetttropfen in jedem Gesichtsfeld, 2. deutliche Fettembolie – zahlreiche Embolien in jedem Blickfeld und 3. massive Fettembolie – massenhaft Fetttropfen in jedem Gesichtsfeld. Mehr als die Hälfte der Lungenkapillaren enthält Embolien.

Unabhängig vom Ausgangspunkt der Sepsis und dem Erreger im konkreten Fall wird das pathologisch-anatomische Bild bei der Sektion durch die Ausbildung von Schockorganen bestimmt (s. dort). Histologisch können bei bakteriellen Infektionen septische Streuherde in quasi allen Organen nachweisbar sein. 3.4.2

Embolien

Definition Die Verschleppung körpereigener oder -fremder Substanzen mit dem Blutstrom, die zum Verschluss von Gefäßen führt, ist eine Embolie.

Direkt posttraumatisch kann es zur Verschleppung von Fremdmaterialien (z.B. Geschossen beziehungsweise Geschossbestandteilen) oder Gewebebestandteilen bei Organzertrümmerungen kommen. Diese sind zumeist nicht die eigentliche Todesursache, sondern als Vitalitätszeichen zu sehen (s. dort). Luftembolien bei Eröffnung großer, herznaher Venen führen ab einem Volumen von >70 ml zum sofortigen Tod. Fettembolie Fettembolien sind eine direkte Traumafolge. Diese entstehen aus zertrümmertem subkutanem Fettgewebe, seltener einer Fettleber oder durch Freisetzung aus dem Knochenmark bei Frakturen. Gelegentlich können im Rahmen eines Schocks Blutfette emulgieren. Auch postoperativ können Fettembolien auftreten, insbesondere nach Knocheneingriffen. 20–30 g Fett sollen für eine tödliche Fettembolie erforderlich sein. Todesursächlich können bei Fettembolien sein:

Im Gehirn können zusätzlich – eventuell schon makroskopisch erkennbare – Ring- oder Kugelblutungen (Mark des Mittelhirns, Pons, Capsula interna und Corpus callosum) nachweisbar sein.

Thrombembolie Die posttraumatische Immobilisation des Patienten durch Bettruhe oder Anlage eines Gipsverbandes kann – trotz lege artis durchgeführter Prophylaxe – zur Venenthrombose, zumeist in den tiefen Beinvenen führen. Wird der Patient dann erneut mobilisiert, können sich Anteile der Thromben lösen und die Lungenstrombahn erreichen. Je nach Größe führen sie dort zu peripheren oder zentralen Lungenembolien. Der plötzliche Verschluss eines Pulmonalarterienhauptastes führt zu einem akuten Rechtsherzversagen. Zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Thrombose (Adipositas, weibliches Geschlecht, Krampfadern, Rauchen, umstritten: Einnahme von oralen Kontrazeptiva) erfordern eine erhöhte Aufmerksamkeit. Seltener embolisieren Thromben aus anderer Lokalisation (Armvenen, von Katheterspitzen). Einen Sonderfall stellt die sog. gekreuzte Embolie dar. Durch das offene Foramen ovale gelangen dabei die Thromben in den großen Kreislauf und können zu Infarkten (Gehirn, Extremitäten, Nieren, Darm) führen.

102

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3.4.3

Schock

Definition

3

Zahlreiche unterschiedliche Ereignisse können zu einem Schockzustand führen, der durch eine Dekompensation des peripheren Kreislaufs mit Mangeldurchblutung in der kapillären Strombahn gekennzeichnet ist.

Schockursachen sind in . Tabelle 3.6 zusammengefasst. Die primären Organveränderungen werden durch die Hypoxie bedingt

und manifestieren sich klinisch durch einen zunehmenden Organausfall (. Tabelle 3.7+3.8), der letztendlich in ein Multiorganversagen münden kann. Bei den auftretenden Gerinnungsstörungen handelt es sich zumeist um eine Verbrauchskoagulopathie (disseminierte intravasale Gerinnung). Tritt der Tod innerhalb kurzer Zeit nach dem Trauma ein, besteht an der Kausalität kein Zweifel. Wird das primäre Trauma längere Zeit überlebt, können vorbestehende Erkrankungen den Ausgang (mit)bestimmen, wobei für den Kausalitätsnachweis dann weitergehende Untersuchungen erforderlich sind (7 oben).

. Tabelle 3.6. Ätiologie verschiedener Schockzustände nach einem Trauma

Bezeichnung

Ätiologie

Hypovolämischer Schock

Ab ca. 30 % venös bedingten Blutverlustes, bei arteriellem Blutverlust eventuell schneller; Plasmaverlust; Verlust extrazellulärer Flüssigkeit

Kardiogener Schock

Akute Herzinsuffizienz; Cave: vorbestehende Herzerkrankungen, dabei können auch geringere Blutverluste zu einem Schock führen

Septischer Schock

Ausgelöst durch Endotoxine bei Infektionen mit gramnegativen Bakterien im Rahmen einer Sepsis

Neurogener oder spinaler Schock

Bei Rückenmarksverletzungen

Pankreatischer Schock

Akute Pankreatitis

. Tabelle 3.7. Spezifische Organveränderungen bei Schock

Organ

Makroskopische Veränderungen

Mikroskopische Veränderungen

Herz

Erweichung des Myokards

Disseminierte Myokardnekrosen

Lunge

Lungenödem, Dystelektasen, Verfestigung der Konsistenz

Interstitielles oder alveoläres Lungenödem, Atelektasen, intraalveoläre Einblutungen, hyaline Membranen, Megakaryozyten in der kapillären Strombahn

Leber (sog. Schockleber)

Teigige Konsistenz

5 Disseminierte Einzel- und Gruppennekrosen 5 Zentrale Läppchennekrosen, Konfluenz durch interlobuläre Brückenbildungen

Niere (sog. Schocknieren)

Sog. trübe Schwellung; blasse Nierenrinde, betonte Markkegel

Tubulusektasie, Epitheldegeneration, intravasale Zellansammlungen in den Vasa recta; Tubulusnekrosen

Magen und Dünndarm

Akute Ulzera oder hämorrhagische Erosionen

Gerinnungssystem

Multiple, z.T. petechiale, z.T. fleckförmige Einblutungen der Haut, Schleimhäute und serösen Häute

Einblutungen in den Lungen, im Gehirn, in den Nebennieren

. Tabelle 3.8. Allgemeine Organveränderungen bei Schock Terminale Strombahn

»sludge«-Phänomene, Aggregation der Erythrozyten, evtl. in Verbindung mit Thrombozyten Mikrothrombosen (hyaline Thromben)

103 3.5 · Vitale Reaktionen und Zeitschätzung

3.5

Vitale Reaktionen und Zeitschätzungen M. Oehmichen, S. Banaschak, B. Madea

Vitalen Reaktionen kommt eine herausragende Bedeutung bei der Beurteilung gewaltsamer Todesfälle zu. In der Alternative vital oder postmortal kulminieren praktisch alle Fragen zum Beweiswert von Befunden bei gewaltsamen Todesursachen. Aber nicht nur die Differenzierung zu Lebzeiten erlittener, vitaler Verletzungen von postmortalen ist von Bedeutung, sondern ebenso die Bestimmung der Überlebenszeit, unter Umständen die der Priorität, der Reihenfolge von Verletzungen. Definition Als vitale Reaktionen bezeichnet man Folgen am Organismus auf eine Traumatisierung, die einen sicheren Rückschluss darauf zulassen, dass das Trauma zu Lebzeiten – vital – eingewirkt hat. Zu differenzieren sind im Einzelnen: 5 Vitale Reaktionen: nach Schädigung auftretende örtliche Veränderungen, Anzeichen der Gegenwirkung (Reaktion) des lebenden Gewebes 5 Vitale Prozesse: Zusammengesetzte physiologische Vorgänge, deren Vorbedingung das Bestehen der Funktion des Nervensystems, Atmungsapparates, Gefäß- und Lymphsystems, der Darmbewegung und Harnausscheidung ist. Funktionieren des ganzen Organismus, nicht nur von Zellen und Geweben 5 Vitale Zeichen: Zustandsbilder, von welchen auf vitale Entstehung geschlossen werden kann (arterielle Spritzspur, Bluteinatmungsherde, Blutverschlucken)

Vitale Reaktionen sind abzugrenzen von agonalen, supravitalen und postmortalen Veränderungen, wobei dies anhand des morphologischen Befundes allein nicht immer möglich ist. Die Abgrenzung vital entstandener Verletzungen ist wichtig für die Kausalitätsbeurteilung nach Gewalteinwirkung, da sich erhebliche rechtsrelevante Konsequenzen ergeben können. Als allgemeine Vitalreaktionen bezeichnet man z.B. die durch Kreislauf und Atmung vermittelten vitalen Reaktionen, lokale Vitalreaktionen bilden sich am Ort der Gewalteinwirkung aus (Blutung, Blutunterlaufen, Entzündung usw.). Als Teilaspekt der vitalen Reaktion dient die Wundaltersbestimmung wesentlich der Beantwortung der Frage nach der Überlebenszeit nach Traumatisierung. Die Agoniedauer bei rasch zum Tode führenden Verletzungen unterschreitet zumeist die Manifestationszeit lokaler Vitalreaktionen, die im Bereich von zumindest ca. 10–20 Minuten liegt, während die durch Kreislauf und Ventilation vermittelten, relativ einfachen, allgemeinen vitalen Reaktionen sich noch ausbilden können, da die großen Funktionssysteme noch kurze Zeit den Individualtod überdauern.

3

! Wichtig Der Nachweis einer vitalen Reaktion bedeutet nicht, dass der Mensch zum Zeitpunkt der Ausbildung der Vitalreaktion noch gelebt hat, sondern dass die Funktionssysteme, auf denen die vitale Reaktion beruht, zum Zeitpunkt der Verletzungsentstehung intakt waren. Deutlich wird dies bei einer Dekapitation als Verletzung mit momentanem Todeseintritt. Der Nachweis einer Blutaspiration nach Dekapitation beweist, dass (a) der Kreislauf und (b) die Atemmotorik bei Verletzungsentstehung intakt waren. Umgekehrt werden bei stehendem Kreislauf im Gehirn, z.B. beim sog. intravitalen Hirntod, reaktive Veränderungen von Seiten hämatogener Zellen im Hirngewebe nicht mehr auftreten, während sie in allen übrigen Organen nachweisbar sein können.

3.5.1

Ereignisort und Spurenbild

Liegen Blutspuren (nicht Blutlachen) vor, so können diese Hinweise auf eine vitale Verletzungsentstehung geben (vitaler Blutverlust versus passives Ausbluten). Dies ist bei der Obduktion durch morphologische Zeichen des vitalen Blutverlustes zu bestätigen. Finden sich weitere Spuren, lassen diese eventuell Rückschlüsse auf die Handlungsfähigkeit bzw. Position des Opfers zu: 4 Trittspuren des Opfers in Blutlachen (mit entsprechenden Blutantragungen an den Fußsohlen) beweisen eine erhaltene Handlungsfähigkeit. 4 Arterielle Blutspritzspuren beweisen einen funktionsfähigen Kreislauf bei Verletzungsentstehung. 4 Abrinnspuren (nicht nur am Leichnam selbst) können Informationen über die Haltung des Opfers (senkrecht stehend, sitzend oder liegend usw.) geben. 4 Abwehrverletzungen weisen auf eine Auseinandersetzung hin. 3.5.2

Organsysteme

Die in . Tabelle 3.9 aufgeführten Vitalreaktionen unterschiedlicher Organsysteme sind teilweise nur bei einer Obduktion zu erheben. Sie lassen Rückschlüsse darauf zu, dass das entsprechende Organsystem bei Traumatisierung intakt war. Zeitliche Rückschlüsse sind nur sehr begrenzt möglich. ! Wichtig Die agonale Speisebreiaspiration ist ein häufiges Phänomen, das an sich keine todesursächliche Relevanz hat und allenfalls den Rückschluss auf eine Bewusstlosigkeit zulässt (Ausfall des Hustenreflexes). Bei todesursächlich relevanter Aspiration (Ersticken) muss die Frage geklärt werden, warum eine Bewusstlosigkeit vorgelegen hat.

104

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Tabelle 3.9. Vitale Reaktionen unterschiedlicher Organsysteme

3

Herz-Kreislauf-System

Verbluten Petechiale Blutungen Embolie: Luft, Fett, Gewebe, Knochenmark, Fremdkörper (z.B. Geschossfragmente)

Respirationstrakt

Aspiration (Speisebrei, Fremdkörper, Blut, Hirngewebe, Ruß, Wasser oder andere Flüssigkeiten) Alveolär-kapilläre Diffusion (Gas; mit Nachweis des Gases im großen Kreislauf ) Emphysema acuta Hautemphysem

Gastrointestinaltrakt

Erbrechen/Verschlucken Peristaltischer Transport von Mageninhalt Absorption/Resorption von nachweisbaren Substanzen

Endokrine Drüsen

Agonochemische Stressreaktion mit Erhöhung des Katecholaminspiegels

Nervensystem

»Krähenfußähnliche« Muster Sekretion von Speichel und Schleim

ä Fallbeispiele Eine 46-jährige Frau wurde mit insgesamt 6 Schüssen getötet. Todesursächlich waren mehrere Kopfschüsse mit schussbedingter Abtrennung des verlängerten Marks. Bei der histologischen Untersuchung zeigte sich eine Embolisation von Lebergewebe in einer Lungenschlagader. Zum Zeitpunkt des den Leberlappen zerreißenden Schusses muss demnach ein funktionierender Kreislauf vorgelegen haben. Eine 76-jährige Frau wurde von ihrer Tochter, die an einer paranoid-halluzinatorischen Psychose litt, massiv geschlagen und getreten. Todesursächlich waren beidseitige Rippenserienfrakturen in Kombination mit einem Verbluten nach innen und außen. An Vitalitätszeichen lagen bei der histologischen Untersuchung Knochenmarks- und Fettembolien aus den Rippenfrakturen vor.

Weitere typische Kombinationen von Verletzungsursachen und Vitalitätsnachweis sind: 4 Zustand nach Verkehrsunfall mit knöchernen Verletzungen und/oder Décollement von Fettgewebe (z.B. bei Überrollung): 5 Nachweis von Fettembolien (7 Kap. 3.4 »Sekundäre Todesursachen«), 4 Kompression der Halsweichteile (bei primärem Verschluss der venösen Gefäße): 5 Petechiale Einblutungen (an Augenlidern, -bindehäuten, hinter den Ohren; 7 Kap. 3.8.1 »Ersticken«, 4 Todesursächliche Blutverluste (nach innen oder außen): 5 Zeichen des Verblutens (geringe Ausdehnung und Intensität der Totenflecke, Hervortreten der Organeigenfarbe der inneren Organe, Milzkapselrunzelung, subendokardiale Blutungen), 4 Blutaspiration bei Verletzungen der Halsweichteile (Dekapitation bei sog. Bahnleichen), Traumata des Gesichtsschädels oder der Schädelbasis:

5 Blut in kleineren Bronchien und subpleurale Bluteinat-

mungsherde ! Wichtig Von einer vitalen Aspiration abzugrenzen ist die passive Verlagerung von Blut oder Speisebrei in die Trachea und großen Bronchien als postmortales Artefakt (zum Beispiel beim Leichentransport) oder als Epiphänomen nach Intubation und Beatmung.

Zeitverlauf Bei Abschätzung der Zeitdauer zwischen Verletzungsbeibringung und Todeseintritt anhand systemischer Reaktionen muss die Dauer der Agoniephase berücksichtigt werden. Aussagen zur Verletzungsreihenfolge können bei Verletzungsbeibringung durch mehrere Täter oder zur Bestimmung eines Handlungsablaufes erforderlich sein. Sie sind jedoch nur mit großer Zurückhaltung unter Berücksichtigung aller Begleitumstände möglich. Gelingen kann sie dann, wenn verschiedene Arten von Gewalteinwirkungen gegen unterschiedliche Funktionssysteme gerichtet sind. ä Fallbeispiel Eine 35-jährige Frau wird gefesselt im Wasser in Ufernähe aufgefunden. Bei der Sektion finden sich schwere Schädel-Hirn-Verletzungen mit grobscherbiger Zertrümmerung des Scheitelbeins links und Austritt von Hirngewebe. Als Vitalitätszeichen der Kopfverletzungen zeigten sich zum einen massive Unterblutungen der Kopfschwarte, zum anderen Bluteinatmungsherde in beiden Lungen. Diese Verletzungen wären bereits für sich genommen geeignet gewesen, den Tod zu erklären. Es konnten jedoch zusätzlich ein Schaumpilz vor der Nase sowie Schaum in den tieferen Atemwegen nachgewiesen werden. Dies erlaubte die Feststellung, dass zum Zeitpunkt der Verbringung der sicherlich bewusstlosen Frau in das Wasser zumindest die Atmungsfunktion erhalten war und sie letztendlich ertrunken ist.

105 3.5 · Vitale Reaktionen und Zeitschätzung

3.5.3

Biochemische Veränderungen im Blut – Pharmakokinetik

Rein postmortale Veränderungen klinisch-chemischer Parameter können zur Todeszeitbestimmung herangezogen werden (etwa Anstieg der Kaliumkonzentration in der extrazellulären Flüssigkeit). Der Nachweis posttraumatischer biochemischer Veränderungen (z.B. Katecholamine, Serotonin, Histamin) zur Vitalitätsdiagnostik (sowohl systemisch als auch lokal an Wunden) wurde von zahlreichen Autoren untersucht. Die Beurteilung der Befunde ist jedoch schwierig, da es postmortal zum enzymatischen Abbau, Diffusion aus einem Kompartiment in das andere oder Zellabbau mit Freisetzung primär intrazellulärer Bestandteile kommt. ! Wichtig Die Reaktionen können bei sofortigem Todeseintritt negativ ausfallen, da sie zur Ausbildung die Leistungsbereitschaft verschiedener Funktionssysteme beanspruchen.

Sie könnten daher zur Differenzierung von Reflextodesfällen von solchen mit kurzer oder längerer Agoniephase (Stressreaktion mit Erhöhung der Katecholamine) eingesetzt werden. In der Praxis haben sich derartige Untersuchungen bisher nicht durchgesetzt. Eher lassen pharmakokinetische Daten Rückschlüsse auf Fragen der Vitalität und den posttraumatischen Zeitablauf zu, wenn ausreichend Anschlussdaten zur Verfügung stehen: 4 Fehlende Verstoffwechselung von Medikamenten oder Drogen (wie z.B. Morphin) 5 agonale Applikation oder die Einnahme einer hohen, sofort tödlichen Dosis 4 Hohe Urin- bei vergleichsweise niedriger Blutalkoholkonzentration 5 längere Überlebenszeit nach Trinkende . Abb. 3.9. Phasen der Wundheilung

3

4 Nachweis von hohen Alkoholkonzentrationen im Hämatomblut bei subduralem Hämatom und Vergleich mit der Alkoholkonzentration im peripheren (intravasalen) Blut 5 Informationen über die Dauer des posttraumatischen Intervalls und Anhaltspunkt für die Alkoholisierung zum Zeitpunkt der Hämatomentstehung 3.5.4

Histologische Untersuchungen

Nach Schädigung von Organen und Geweben – sei es aus innerer krankhafter Ursache (Infarkte, Embolien) oder traumatisch (penetrierende Hautverletzungen) – setzen regelhaft ablaufende Reparaturprozesse ein, die man als Wundheilung bezeichnet. Die Reparaturprozesse dienen neben der Blutstillung dem Umund Wiederaufbau des geschädigten Gewebes (. Abb. 3.9, Tabelle 3.10). Die Reaktionen verschiedener Gewebe auf Schädigungen durch direkte mechanische Gewalteinwirkung verlaufen dabei für alle Gewebe gleichartig. Die körpereigenen Reparations- und Regenerationsmechanismen laufen phasenweise ab, wobei sich die einzelnen Phasen überlappen können. Die relative Konstanz des phasenhaften Ablaufes erlaubt eine Altersbestimmung, d.h. Bestimmung des Intervalls zwischen Zeitpunkt des Traumas und Tod. Mögliche Einflussfaktoren auf den Reaktionsablauf sind in . Tabelle 3.11 zusammengefasst. Phasen der Gewebereaktion 4 Phase der Gewebedestruktion: Gewebenekrosen, Einblutungen; Freisetzung biogener Amine, Proteoglykane, Proteasen, Lipidmediatoren, Zytokine. 4 Phase der hämatogenen Zellreaktion: Emigration von Thrombozyten, neutrophilen Granulozyten, Monozyten/

106

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Tabelle 3.10. Phasen der Reparation von Geweben (nach Oberholzer 2001)

3

Phase

Schritt

Intervall

Hauptakteure (zelluläre oder molekulare Mediatoren)

1

Hämostase

Minuten

Fibrin, Thrombozyten

2

Aufbau einer provisorischen ECM1

Stunden

Fibronektin, Fibrin, Kollagen, Moleküle, die von Thrombozyten und neutrophilen Granulozyten abgegeben werden Histamin-, Serotoninfreisetzung

durch Vernetzungen Wundödem Enzymaktivierung 3

Entzündungsreaktion

Stunden

3.1

Auftreten von Chemotaxinen für neurophile Granulozyten

Komponenten des Komplementsystems und Gewebefibronektin Plasmafibronektin, neutrophile Granulozyten und Makrophagen2

3.2

Migration ortsständiger Zellen in den Defekt

Fibroblasten und Endothelzellen

3.3

Fibrinolyse und Proteolyse

Makrophagen und neutrophile Granulozyten (proteolytische Enzyme)

3.4

Resorption von Fibrinabbauprodukten, Zelltrümmern und Bestandteilen der ECM durch Phagozytose3 Hämosiderin

Makrophagen und neutrophile Granulozyten, Siderophagen

4

Operative Phase Faserneubildung

4.1

Aufbau einer temporären ECM in Form von Granulationsgewebe Beginn der Epithelregeneration Gefäßneubildung

4.2

Bildung der jungen Narbe (vor allem Kollagen Typ III)

Wochen

Fibroblasten

4.3

Bildung der reifen Narbe (vor allem Kollagen Typ I)

Monate

Fibroblasten

Tage

Fibroblasten, Myofibroblasten, Endothelzellen, Makrophagen

1 ECM: extrazelluläre Matrix 2 Die Makrophagen können bereits ortsständig sein oder sich aus Monozyten bilden. 3 Die Objekte, die phagozytiert werden (auch Fibrinabbauprodukte), können durch Fibronektin opsoniert werden.

Makrophagen (. Abb. 3.10a) aus der Blutbahn in das Gewebe. Die Erythrozyten werden dabei inkorporiert und zu intrazellulärem Siderin und/oder Hämatoidin abgebaut (. Abb. 3.10b, Abb. 3.11). 4 Reaktive Phase lokaler Zellen: narbige Abheilung, wenn eine Regeneration des Ursprungsgewebes nicht möglich ist; Proliferation von Fibroblasten, Endothelzellen, Mastzellen, Produktion extrazellulären Materials durch Fibroblasten (Kollagen).

i Infobox Auch für die körpereigenen Abräumreaktionen nach Herzoder Hirninfarkten liegen in der klinisch-pathologischen Literatur Daten zum Zeitablauf vor, die zum Beispiel eine Altersschätzung eines Herz- oder Hirninfarktes erlauben. Ebenso ist eine zeitliche Abschätzung des Thrombusalters anhand histologischer Untersuchungen möglich. Pneumonien können ebenfalls phasenweise ablaufen, was ungefähre zeitliche Rückschlüsse auf ihr Alter zulässt.

107 3.5 · Vitale Reaktionen und Zeitschätzung

3

. Tabelle 3.11. Mögliche Einflussfaktoren auf den Reaktionsablauf nach Gewebeschädigung Lokale Faktoren

Art und Intensität des auslösenden Reizes Schweregrad und Ausdehnung der Alteration Art des betroffenen Gewebes Temperatur Durchblutung (z.B. Verminderung der peripheren Durchblutung bei Schock)

Allgemeine Faktoren

Hereditäre Faktoren, Alter, Geschlecht Ernährungszustand, Begleiterkrankungen Endokrine Einflüsse Vegetative Einflüsse Stoffwechselstörungen

Exogene Faktoren

Pharmaka Vitale Unterkühlung/Erwärmung

Wundaltersbestimmung Bei der forensischen Wundaltersbestimmung von Hautwunden empfiehlt sich die Einteilung in drei unterschiedliche Stadien: 4 Phänomene der Vitalität (Überlebenszeit bis ca. 30 Minuten; . Abb. 3.12), 4 Phänomene der kurzen Überlebenszeit (30 Minuten–24 Stunden) und 4 Phänomene der längeren Überlebenszeit (über 24 Stunden). In . Tabelle 3.12 sind die den jeweiligen Zeitphasen zuzuordnenden Befunde zusammengefasst. Die Darstellung der genannten Marker erfolgt überwiegend immunhistochemisch. Im Gegensatz dazu sind in . Tabelle 3.13 die Befunde einzelner Marker in Bezug auf die früheste (entspricht der minimalen Überlebenszeit), regelmäßige und längste Nachweisbarkeit wiedergegeben, was die großen Spannbreiten aufzeigt. Die Beurteilung erhobener Befunde hat entsprechend vorsichtig zu erfolgen und muss sämtliche Erkenntnisse zu dem konkreten Fall einschließen. ! Wichtig Wundaltersbestimmungen sind von Bedeutung zur Einschätzung der Überlebenszeit nach Gewalteinwirkung und spielen z.B. bei wiederholter Misshandlung eine große Rolle.

. Abb. 3.10. a Makrophagen in einer Hautwunde (brauner Farbstoffniederschlag = Expression von CD68; x 1.000); b Siderophagen im Lungengewebe nach Lungenblutung, zusammen mit Erythrozyten (blauer Farbstoffniederschlag = Berliner Blaureaktion; x 1.000)

Ähnliche zeitabhängige Raster lassen sich auch für andere Formen der traumatischen Schädigung erstellen, u.a. für Kontusionsblutungen am Gehirn. Dabei können hier weitere Kriterien Berücksichtigung finden, da u.a. Nervenzellen, Axone, Astroglia und Mikroglia jeweils spezifische Reaktionen aufweisen, die eine zusätzliche zeitliche Eingrenzung ermöglichen. Zu Details sei auf die weiterführende Literatur verwiesen. ä Fallbeispiel zur Vitalitäts- und Wundaltersbestimmung Kurz vor der geplanten Trennung von ihrem Ehemann wurde eine Frau ertrunken in der Badewanne aufgefunden. Bei der Obduk6

108

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Abb. 3.11. Darstellung einzelner Phasen des Blutabbaues in Form einer »Adhäsion« von Erythrozyten an der Makrophagenoberfläche (links oben), einer »Ingestion« von Erythrozyten durch Makrophagen (rechts oben), eines Abbaues zu Siderin (blauer Farbstoffniederschlag; links unten) und zu Hämatoidin (brauner Farbstoffniederschlag, kristallin; rechts unten)

. Abb. 3.12. TNF-D: Epidermaler Reaktivitätsanstieg. Hautwunde mit einem Alter von 27 Minuten (rechts) gegenüber Normalhaut (links; APAAP, × 500)

109 3.5 · Vitale Reaktionen und Zeitschätzung

tion wurde ein massives Hämatom der Kopfschwarte festgestellt, sodass vermutet wurde, sie habe einen Schlag auf den Kopf bekommen, sei bewusstlos geworden und ertrunken. Bei der mikroskopischen Untersuchung wurden in dem Hämatom mehrere Siderophagen (Siderin enthaltende Makrophagen) beobachtet, die frühestens drei Tage nach einer Traumatisierung nachzuweisen sind. Das Hämatom konnte somit nicht mit dem Ertrinkungstod in Verbindung gebracht werden. Eine aktuelle Blutalkoholkonzentration von knapp 3 ‰ erlaubte die Schlussfolgerung eines Ertrinkens in der Badewanne unter Alkoholeinfluss.

3

i Infobox Häufig unterschreitet die Agoniedauer die Manifestationszeit lokaler vitaler Reaktionen. Die frühesten Reaktionen erfordern eine Überlebenszeit von 10–20 Minuten (immunhistochemischer Nachweis von Fibronektin) bzw. 20–30 Minuten (Nachweis immigrierter neutrophiler Granulozyten, nicht zu verwechseln mit durch eine Einblutung eingeschwemmten Zellen). Zusätzlich besteht eine große interindividuelle Variabilität des frühesten Auftretens verschiedener Vitalitätsparameter an der Wunde. Jede Beurteilung ist unter Berücksichtigung von Fallkonstellation und sämtlichen Untersuchungsergebnissen vorzunehmen.

. Tabelle 3.12. Zusammenfassung immunhistochemischer Untersuchungsbefunde von Hautwunden Phänomene der Vitalität Überlebenszeit 6 bis ca. 30 Minuten)

5 5 5 5

TGF-E1 t Minuten TGF-D, IL-1E TNF-D IL-6 t10–20 Minuten Fibronektin (ab ca. 10–20 Minuten) Neutrophile Granulozyten (ab ca. 20–30 Minuten)

Phänomene der kurzen Überlebenszeit (30 Minuten bis 24 Stunden)

5 5 5 5 5

VCAM-1, E-Selektin, L-Selektin t30 Minuten ICAM-1 t 50–60 Minuten Deutliche Ganulozyten-Infiltration (wenige Stunden) Makrophagen-Vermehrung (einige Stunden) Aktivitätssteigerung der Fibroblasten-Enzyme Unspezifische Esterase (ab ca. 1 Stunde) Saure Phosphatase (ab ca. 2 Stunden) ATPase, Aminopeptidase, alkalische Phosphatase (ab ca. 4 Stunden)

Phänomene der längeren Überlebenszeit (über 24 Stunden)

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Laminin- und HSPG-positive Myofibroblasten (ab ca. 1,5 Tagen) Tenascin (ab 2 Tagen) Kollagen III (ab 2–3 Tagen) Kollagen V (ab 3 Tagen) Kollagen VI (ab 3 Tagen) Erythrophagen (ab ca. (2–)3 Tagen) Lipophagen, Siderophagen, Hämosiderin (ab ca. 3 Tagen) Kollagen I (ab 4 bzw. 5–6 Tagen) Kollagen-IV-positive Myofibroblasten (ab ca. 4 Tagen) D-SMC-Aktin-positive Myofibroblasten (ab ca. 5 Tagen) Hämatoidin (ab ca. 1 Woche) Fleckförmige Lymphozyten-Infiltrate (ab ca. 1 Woche) Vollständige Reepithelialisation (ab ca. 5 Tagen) * Basalmembran-Fragmente (Kollagen IV, VII, Laminin, HSPG) (ab 4 Tagen) Positive Reaktion mit Makrophagen-Marker RM 3/1 (ab 7 Tagen) Vollständig wiederhergestellte Basalmembran (ab ca. 8 Tagen) * Positive Reaktion mit Makrophagen-Marker 25 F 9 bzw. G 16/1 (ab 11 bzw. 12 Tagen) Vollständige Anfärbbarkeit der Basalzellschicht der neu gebildeten Epidermis für Keratin 5 (ab ca. 13 Tagen) * Fehlen von Basalmembran-Fragmenten (Wundalter < 13 Tage) Noch nicht vollständige Reepithelialisation (Wundalter < 21 Tage) * Noch nicht vollständige Basalmembran (Wundalter < 22 Tage) * Noch keine vollständige Anfärbbarkeit der Basalzellschicht für Keratin 5 (Wundalter < 23 Tage) *

* gilt nur für chirurgisch versorgte und primär heilende Wunden

110

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Tabelle 3.13. Zeitpunkt der Nachweisbarkeit immunhistochemisch fassbarer Parameter in Abhängigkeit von der Überlebenszeit in menschlichen Hautwunden

3

Antigen/Marker

Früheste Nachweisbarkeit

Regelmäßige Nachweisbarkeit bzw. deutliche Reaktivität

TGF-D TGF-E1 Fibronektin IL-1E IL-6 TNF-D ICAM-1 VCAM-1 E-Selektin L-Selektin Tenascin Kollagen III Kollagen V Kollagen VI Kollagen I Myofibroblasten Laminin HSPG Kollagen IV SMC-Aktin Makrophagen-Marker RM 3/1 25 F 9 G 16/1 Epitheliale Basalmembran (Lm, HSPG, K IV, K VII) Fragmente Vollständig Keratin 5 vollständige Anfärbung der Basalzellschicht

ca. 10 min. Minuten ca. 10–20 Minuten 15 min. 20 min. 15 min. 50 min. 30 min. 30 min, 30 min. 2–3 Tage 2–3 Tage 3 Tage 3 Tage 4–6 Tage

30–60 min. 30–60 min. über 4 Stunden 30–60 min. 60–90 min. 60–90 min. >2h > 1,5 h > 1–1,5 h > 1,5 h ab 5 Tagen ab 6 Tagen ab 6–7 Tagen ab 6 Tagen ab 7 Tagen

Längste Nachweisbarkeit

Monate

Monate Monate Monate Monate Monate

ca. 1,5 Tage ca. 1,5 Tage 4 Tage 5 Tage

Monate Monate Monate Monate

7 Tage 11 Tage 12 Tage

Monate Monate Monate

4 Tage 8 Tage

ab 13 Tagen über 21 Tage

13 Tage

über 23 Tage

Hämatomalter bei Lebenden Häufige Folgen stumpfer Gewalteinwirkung sind Hämatome, die auch in der Begutachtung (Hämatomalter) von Bedeutung sind. Anhand der Verfärbung des Hämatoms ist nur eine ungefähre Alterabschätzung möglich. Bereits die primäre Färbung des Hämatoms hängt von zahlreichen Faktoren ab: Stärke, Tiefe und Lokalisation. Der typische Farbverlauf und die Altersschätzungen sind in . Tabelle 3.14 angegeben. . Abbildung 3.13 zeigt beispielhaft den zeitlichen Farbverlauf an künstlich gesetzten Hämatomen. Kleine Hämatome sind selbstverständlich schneller vollständig resorbiert als sehr große Hämatome, die teilweise erst Stunden nach der Gewalteinwirkung ihre volle Ausprägung zeigen (7 s. Kap. 3.6.1) und in den inneren Anteilen noch »frisch« wirken können, während in der Peripherie bereits grünliche oder gelbliche Verfärbungen erkennbar sind. Bei der Beurteilung ist also Zurückhaltung geboten.

ca. 21 Tage

ä Fallbeispiel Eine 40-jährige Frau wurde von ihrem Ex-Liebhaber tätlich angegriffen. Eine körperliche Untersuchung durch einen Rechtsmediziner erfolgte nicht. Im nachfolgenden Gerichtsverfahren kam tatnah von einer Freundin angefertigten Fotos von Hämatomen an der Oberschenkelinnenseite wesentliche Bedeutung zu. Die rechtsmedizinische Aussage, dass aufgrund der (auch klinisch beschriebenen) Färbung der Hämatome eine Assoziation zum Tatgeschehen möglich ist und die Lokalisation zu den Angaben der Geschädigten zum Handlungsablauf korrespondierte, ergab eine für das Gericht zur Urteilsfindung wesentliche Nachvollziehbarkeit der Angaben der Geschädigten.

111 3.6 · Mechanische Insulte

3

. Abb. 3.13. Zeitverlauf der Farbveränderungen an künstlich gesetzten Hämatomen (Tutsch-Bauer et al.)

. Tabelle 3.14. Farbverlauf bei Hämatomen

Färbung

Hämatomalter

graublau blauviolett grünlich gelblich braunrot

frisch maximal wenige Tage mindestens 4–5 Tage; in der Regel 6–8 Tage ca. 8 Tage keine Einschätzung möglich

3.6

Mechanische Insulte

3.6.1

Stumpfe Gewalt H. Bratzke

Einleitung Stumpfe Gewalteinwirkungen treffen jeden Menschen mehr oder minder häufig bei Verrichtungen des täglichen Lebens, ohne dass es einer ärztlichen Behandlung bedarf oder Folgeschäden auftreten. Dabei sind die kleineren Prellungen und Quetschungen durchaus schmerzhaft, aber sie werden in Abhängigkeit von der Schmerzempfindlichkeit toleriert und lassen in ihrer Intensität schnell nach. Erst wenn die Gewalteinwirkung ein gewisses Maß überschreitet, kommt es zu Wunden, Gefäßzerreißungen mit Blutungen oder Knochenbrüchen sowie Verletzungen innerer Organe. Bei der ärztlichen Versorgung stehen zunächst kurative Gesichtspunkte im Vordergrund. Es gehört aber auch zu den ärztlichen Pflichten, im Interesse des Patienten für eine ausreichende Befunddokumentation zu sorgen, um spätere Fragestellungen

und Ansprüche (z.B. von Seiten der Kriminalpolizei oder Versicherungen) aus einer gesicherten Dokumentation heraus beantworten zu können. Die Fragen stellen sich nach den Ursachen des Geschehensablaufes, Art und Anzahl der Gewalteinwirkung(en), Schmerzhaftigkeit, etwaigen Folgeschäden, dem Anteil vorbestehender Erkrankungen sowie Kausalität zwischen Einwirkung und festgestellter Erkrankung. Aus forensischer Sicht ist über die klinischen Fragestellungen hinaus bei Verstorbenen eine Einschätzung der Vitalität bzw. des Wundalters vorzunehmen; es stellt sich die Frage des verwendeten Werkzeuges und schließlich auch, ob es sich um eine Fremdeinwirkung oder Selbstbeibringung handelt. In Abhängigkeit von der Überlebenszeit kommt es zu charakteristischen Veränderungen im Wundbereich. Bei Blutunterlaufungen (die bei Lebenden nicht selten erst mit einer gewissen Verzögerung an der Oberfläche erkennbar sind) ist der fortschreitende Abbau der Blutung durch eine zeitliche Abfolge der Farben von blaurot bis gelbgrün (nach ca. 4–5 Tagen) gekennzeichnet. Bei Verstorbenen werden Wunden und Blutunterlaufungen histologisch mit Routinefärbungen (HE, Azan, Berliner Blau) untersucht, zusätzliche Informationen liefern immunhistologische Methoden. In der perimortalen Phase (plus/minus 10–15 Minuten vor bzw. nach dem Tod) ist eine Einschätzung der Vitalität derzeit nicht möglich. Die Abheilungsvorgänge an den Wunden erfolgen beim Lebenden ebenfalls mit einer gewissen Gesetzmäßigkeit, wobei biologische Faktoren (z.B. Diabetes) oder sekundäre Faktoren (Infektion, Manipulation) die Abläufe modifizieren können. Von juristischer Seite sind exakte Diagnosen und Prognosen von Bedeutung, wenn es um die rechtliche Einordnung geht (gefährliche Körperverletzung z.B. bei Benutzung eines Werkzeuges, schwere Körperverletzung z.B. bei Verlust eines Organs oder der Zeugungsfähigkeit).

112

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Bei der Verletzungsbeurteilung sind Kenntnisse biomechanischer Belastungsgrenzen und physikalischer Gesetzmäßigkeiten unerlässlich, wie sie im 7 Kapitel 3.3 beschrieben worden sind. Definition

3

Unter stumpfer Gewalt versteht man die mechanische Einwirkung einer mehr oder minder begrenzten Fläche gegen den menschlichen Körper, wobei jedes Körperteil (Kopf, Rumpf, Gliedmaßen) gleichermaßen betroffen sein kann.

Allgemeine Traumatologie Stumpfe Gewalteinwirkungen führen in Abhängigkeit von Art, Ort und Intensität sowie von fakultativen Faktoren (z.B. Bekleidung) meist zu äußerlich wahrnehmbaren Spuren an der Körperoberfläche (Haut), die aber trotz schwerster innerer Verletzungen auch fehlen können. In der Regel trifft man auf Abschürfungen oder Blutunterlaufungen (wenig präzise als »Prellmarken« bezeichnet). Bei Wunden ist zwischen Risswunden, Quetschwunden und Quetsch-Risswunden zu unterscheiden (nicht ganz korrekt als »Platzwunden« bezeichnet). Am häufigsten treten Quetsch-Risswunden auf, wenn Gewebe durch einen von außen kommenden Druck zusammengepresst und nach maximaler Kompression durch Zugkräfte auseinander gerissen wird. An der Kontaktstelle entstehen Abschürfungen der Oberhaut, die nach dem Tode vertrocknen. Vom Maximum der Gewalteinwirkung aus ziehen einzelne Hautrisse in das Gewebe hinein, z.T. auch sternförmig, und werden mit zunehmender Entfernung seichter (. Abb. 3.14). Dadurch erklären sich die Gewebsbrücken am Wundgrund, vor allem aber in den Wundwinkeln, die zur Unterscheidung gegenüber Stich- und Schnittwunden dienen (. Abb. 3.15).

. Abb. 3.14. Quetsch-Risswunde

Isolierte Risswunden sind selten, sie treten vor allem bei Überstreckungen von Gliedmaßen und Körperteilen auf (z.B. bei Pkw-Fußgänger-Unfällen mit hohen Anprallgeschwindigkeiten; . Abb. 3.16). Tangentiale Einwirkungen führen zur Ablederung (Lazeration), bei Walkvorgängen können ausgedehnte Wundtaschen zwischen den Gewebsschichten entstehen (»Décollement«). Die Form der Vertrocknungen und Wunden hängt vom einwirkenden Werkzeug und der betroffenen Körperregion ab. An frischen Schürfwunden lässt sich bei genauer Betrachtung (Lupe) durch die am Ende der Schürfung liegenden Oberhautfetzen die Schürfrichtung bestimmen (. Abb. 3.17). Diese Wunden bluten

. Abb. 3.15. Gewebsbrücken

. Abb. 3.16. Überdehnung der Haut

113 3.6 · Mechanische Insulte

Schürfrichtung

Oberhautmoränen

. Abb. 3.17. Schürfung mit Oberhautmoränen

in der Regel nicht. Bei Lebenden sind sie durch Lymphaustritt gekennzeichnet (leicht nässende Wunde), mit der Tendenz zur Superinfektion. Nach dem Tode kommt es zur Vertrocknung der freiliegenden Lederhaut, wobei sich mit fortschreitender Leichenliegezeit die Farbintensität von gelblich-bräunlich bis hin zu schwarzbraun verändert. Bei der Verwendung von Werkzeugen können charakteristische Wunden auftreten, wie doppelt konturierte Blutunterlaufungen bei Schlägen mit stabförmigen Gegenständen (z.B. Stock, . Abb. 3.18a, b) oder gradlinige Wunden ohne erkennbare Wundrandschürfung bei Einwirkungen von stumpfkantigen bzw. kantigen Gewalten (z.B. Möbelkante, Stuhlbein oder Eisenstab). Bei massivem Druck geformter Oberflächen auf die Haut entstehen als »Negativbild« Blutungen (»konturierte Hämatome«) an den Belastungsrändern. Sie kommen zum Beispiel beim Überrollen durch ein Kraftfahrzeug mit grobem Reifenprofil (LKW) vor (. Abb. 3.19), kaum aber bei gewöhnlichen PKWReifen, auch bei Zutreten mit profilierter Schuhsohle (»Schuhsohlenabdruckprofile«). Umschriebene Flächen (z.B. Hammer) führen zu scharf begrenzten Vertrocknungen, die je nach Auftreffwinkel zu unterschiedlichen Bildern führen können (Quadrat, Rechteck, Raute). Lappenförmige Wunden lassen auf die Richtung der tangentialen Gewalteinwirkung schließen, der Hautlappen lässt sich in Richtung der einwirkenden Gewalt aufklappen. Breitflächige stumpfe Gewalteinwirkungen auf den Kopf führen wegen dessen Rundung meist zu rundlichen Vertrocknungen mit teils gradlinigen, teils sternförmigen Quetsch-Risswunden (. Abb. 3.14). Bei mechanischen Einwirkungen können Blutungen auch isoliert in den tieferen Hautschichten auftreten, vor allem wenn es sich um geformte Gegenstände handelt und Relativverschiebungen zwischen den Hautschichten auftreten. So kommt nicht selten eine »innere Gurtmarke« erst nach Fettgewebspräparation

. Abb. 3.18a, b. Doppelt konturierte Blutung

. Abb. 3.19. Reifenspuren

3

114

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.20. Innere Gurtmarke

zum Vorschein, obwohl äußerlich keinerlei Spuren an der Haut sichtbar waren (. Abb. 3.20). Todesursachen Bei Gewalteinwirkungen gegen den Kopf kommt es bei schwersten offenen Verletzungen mit teilweiser oder vollständiger Enthirnung zum sofortigen Zusammenbruch der Regelsysteme mit Erlöschen der Handlungsfähigkeit. Bei intrakraniellen Raumforderungen bricht das Regulationssystem durch Hirnstammeinklemmung oder sekundäre Hirnstammblutungen zusammen. Zerreißungen der Gefäße an der Schädelbasis oder des Sinus cavernosus führen zur Verblutung nach außen oder zur tödlichen Bluteinatmung. Rupturen parenchymatöser Organe führen zur inneren Verblutung, wenn beim erwachsenen, gesunden Menschen eine Blutmenge von ca. 1,5 Liter erreicht ist (bei Kindern und kranken Menschen bedeutend weniger, 0,5–1 Liter!). Traumatische Amputationen von Gliedmaßen führen zur Verblutung aus zerrissenen Arterien und Venen, Gefäßrupturen zur inneren und äußeren Verblutung. Als Todesursache kommen auch eine Lungenfett- und Knochenmarks- sowie eine Luftembolie in Frage, die gleichzeitig ein Vitalitätszeichen darstellen können (. Abb. 3.21a, b). Bei der Fettembolie wird bei ausgedehnteren Weichteilquetschungen aus dem zermalmtem Fettgewebe durch die eröffneten Venen Fett aufgenommen, das in den Lungenkapillaren stecken bleibt und durch Rechtsherzüberlastung sowie Verminderung der Diffusionsfläche in der Lunge zum Tode führt. Knochenmarksembolien treten bei Frakturen der Röhrenknochen, aber auch nach Rippen(serien)frakturen gehäuft auf.

. Abb. 3.21. a Fettembolie; b Knochenmarksembolie

Durch intensivmedizinische Maßnahmen (Schockbekämpfung) hat die Lungenfettembolie als Todesursache an Bedeutung verloren. Bei jedem sonst nicht erklärbaren Todesfall ist aber daran zu denken und durch Fettfärbung der Lungen der Nachweis zu führen. Die Hirnfettembolie (»Purpura cerebri«) wird kaum mehr beobachtet. Extremitätenfrakturen, vor allem aber die Immobilisation, führen zu Bein- und Beckenvenenthrombosen, die bei herzkranken Menschen auch durch adäquate Thromboseprophylaxe nicht immer verhindert werden können. Bei Todesfällen nach äußeren Gewalteinwirkungen (Sturz, Verkehrsunfall u.a.) handelt es sich ungeachtet der Vorerkrankungen und des Alters um einen nichtnatürlichen Tod. ! Wichtig Äquivalenztheorie: Jede Bedingung ist im strafrechtlichen Sinn als kausal anzusehen, die nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass nicht auch der Erfolg entfiele. Dabei spielt es keine Rolle, auf welchen vorbestehenden Zustand eine Gewalteinwirkung trifft!

3

115 3.6 · Mechanische Insulte

Pneumonien sind dank moderner Antibiotikatherapie selten geworden, häufiger werden mit Kreislaufschock und Beatmung verbundene Schäden der Lunge gesehen (»Schocklunge« oder Adult Respiratory Distress Syndrom = ARDS). Wundinfektionen mit tödlicher Blutvergiftung werden im forensischen Bereich kaum mehr beobachtet, bei auffallend schnell eintretender Leichenfäulnis, Hautknistern sowie »Schaumorganen« ist eine Gasbrandinfektion durch histologische und bakteriologische Untersuchungen auszuschließen. Stumpfe Gewalteinwirkungen gegen den Brustkorb können zu Herzkontusionen mit Herzrhythmusstörungen führen (Commotio bzw. Contusio cordis). Ausgedehnte Lazerationen (z.B. beim Fußgängeranstoß) gehen mit nicht unerheblichen Blutungen einher (bis zu einem Liter!), Weichteilquetschungen führen zur Lungenfettembolie.

Spezielle Traumatologie: Kopf Leichte Gewalteinwirkungen gegen den Kopf (Bagatelltraumen) bleiben meist folgenlos und werden als »Kopfprellung« bezeichnet. An der Kontaktstelle kann es zu Blutunterlaufungen oder Wunden kommen, wobei Kopfschwartenwunden mitunter außerordentlich stark bluten (in seltenen Fällen bis hin zur tödlichen Verblutung). Die Einwirkungen gehen mit erheblichen, aber vorübergehenden Schmerzen in der mit Nerven gut versorgten Kopfschwarte, bisweilen auch mit leichten vegetativen Störungen (Kopfschmerzen) einher, haben aber keine Folgen für das Bewusstsein. Die folgenlose »Kopfprellung« ist (auch wegen der rechtlichen Aspekte) von dem leichtesten Grad einer Hirnschädigung, der »Commotio«, abzugrenzen. Diese ist in der Regel durch kurze Bewusstseinsstörungen bzw. Bewusstlosigkeit gekennzeichnet, die dem Betreffenden nicht immer bekannt ist. In der Folgezeit treten Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen auf, die Erinnerung an die Zeit kurz vor dem Ereignis und danach ist gestört (retro- und anterograde Amnesie). In sehr seltenen Fällen kommt es zu posttraumatischen Dämmerzuständen, die an zusätzliche Bedingungen geknüpft sind (z.B. situationsinadäquates Verhalten, finale Schlafphase). Am Gehirn selbst zeigen sich keinerlei Verletzungsspuren, es handelt sich um zentralnervöse Störungen. Gewalteinwirkungen mit fassbaren Schädigungen am Gehirn (Subarachnoidalblutung, Rindenprellung, Gewebs- oder Gefäßschäden), die klinisch mit z.T. längerdauernder Bewusstlosigkeit einhergehen und nicht folgenlos abheilen, bezeichnet man als »Contusio cerebri« (Hirnprellung). Bei der »Compressio cerebri« kommt es sekundär durch Blutung und Ödem zur intrakraniellen Volumenzunahme mit Einklemmung der Medulla oblongata in das Foramen magnum und letztlich zum Versagen der zentralen Regulationen (Atmung, Kreislauf, Temperatur, Endokrinium) mit Eintritt des Hirntodes. Bei Kindern beobachtet man häufig ein massives, therapieresistentes traumatisches Hirnödem ohne größere Blutungen. Neben dieser morphologisch orientierten Einteilung, die trotz aller Unzulänglichkeiten immer noch bei der Einteilung der

Schweregrade eines Schädelhirntraumas (SHT) benutzt wird, sollten aus klinischer Sicht andere Bewertungsschemata herangezogen werden. So kann je nach Dauer oder Ausmaß der posttraumatischen Bewusstseinsstörung zwischen einem leichten, mittelschweren und schweren SHT unterschieden werden. Die Differenzierung zwischen einem offenen/penetrierendem SHT (bei Verletzung der harten Hirnhaut) zum geschlossenen SHT ist wegen der Infektionsgefahr von Bedeutung (Liquorrhoe, posttraumatische Meningitis). Die modernste Einteilung orientiert sich an der Glasgow coma scale (GCS) (. Tabelle 3.15) mit folgender Einteilung: 4 Leichtes Schädelhirntrauma 13–15 Punkte 4 Mittelschweres Schädelhirntrauma 9–12 Punkte 4 Schweres Schädelhirntrauma 8 oder weniger Punkte. Die schwersten Verläufe mit Einklemmung des Hirnstammes und Sistieren der Blutzirkulation führen unter intensivmedizinischen Bedingungen zum Hirntod, der mit dem Individualtod gleichzusetzen ist. Die Kriterien sind durch »Richtlinien der Bundesärztekammer« geregelt. Heftige stumpfe Gewalteinwirkungen, wie sie bei Schlägen mit der Faust oder Werkzeugen, Sturz zu ebener Erde oder aus der Höhe, beim Auftreffen von herabfallenden Gegenständen aus einiger Höhe sowie Beschleunigungsunfällen (Verkehrs- und Flugunfall) entstehen, führen neben der Kompression zu Translations- und Rotationsbeschleunigungen des Gehirnes (in der Regel zu Kombinationen) mit Gefäßzerreißungen und Rindenprellungsherden und davon ausgehenden raumfordernden intrakraniellen Blutungen. Intrakranielle Blutungen. Die Blutungen im Schädelinneren werden je nach ihrer Lokalisation in epidurale, subdurale, sub-

Tabelle 3.15. Glasgow-Komaskala

zu bewertende Reaktion

beobachtete Reaktion

Punktzahl

Augenöffnen

spontan auf Aufforderung auf Schmerzreiz kein Augenöffnen

4 3 2 1

beste sprachliche Antwort

voll orientiert unvollständig orientiert verworren unverständlich keine

5 4 3 2 1

beste motorische Reaktion

adäquate gezielte Abwehr unvollständige Abwehr Beugesynergismen Strecksynergismen keine Bewegung

6 5 4 3 2 1

116

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

arachnoidale, intrazerebrale, intrazerebelläre und Hirnstammblutungen unterschieden (. Abb. 3.22). Epidurale Blutungen sind nahezu immer traumatischen Ursprungs und meist auf eine Verletzung der A. meningea media unterhalb eines (meist parietal gelegenen) Schädelbruchs zurückzuführen. Andere Blutungsquellen sind ein- oder doppelseitige Sinusrupturen. Zu beachten ist das sog. »Freie Intervall«, das zwischen der Gewalteinwirkung (meist mit initialer kurzer Bewusstlosigkeit) und dem Einsetzen von Hirndrucksymptomen (neurologische Defizite, Erweiterung der zur Blutung ipsilateral gelegenen Pupille durch Einklemmung bzw. Zug am N. oculomotorius)

liegt. Tödliche Verläufe mit Verkennung der Blutung kommen dank moderner diagnostischer Verfahren (CT) kaum mehr vor und haben in der Regel ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren mit der Frage mangelnder ärztliche Sorgfalt zur Folge. Eine strafrechtliche Verurteilung erfolgt aber in der Regel nicht, weil die Kausalität zwischen der Sorgfaltspflichtverletzung und dem Tod (bei einer Letalität von ca. 5–10 %) nicht zu belegen ist. Zivilrechtlich ist bei »grobem Behandlungsfehler« und »Beweislastumkehr« dagegen eine Haftung mit Schadensersatz sehr wahrscheinlich.

. Abb. 3.22a–d. Blutungen Gehirn a Bikonvex (linsenförmige) epidurale Blutung mit Schädelbruch und Ruptur der A. meningea media. Ausgeprägte Mittellinienverlagerung (»shifting«), sekundäre Blutung vor dem Balkenknie. Verkehrsunfall Mofa ./. PKW, 1 Tag überlebt. b Sichelförmige subdurale Blutung nach Rotationstrauma und Brückenvenenruptur (Sturz? Schlag?), kein Schädelbruch. Überlebenszeit unbekannt (Wohnungstod). Alkoholismus. c Traumatische Subarachnoidalblutung. Polytrauma, Schädelbasisfraktur, Bluteinatmung. Arbeitsunfall, Sturz aus der Höhe, kurz überlebt. d Traumatische zentrale Blutung (»Hirnruptur«) nach massivem Rotationstrauma (PKW-Fahrerin, seitlich von LKW erfasst), kein Schädelbruch. Ipsilaterale Hippocampusbltg., kontralaterale Balkenblutung. 4 Tage überlebt a

b

c

d

117 3.6 · Mechanische Insulte

3

ä Fallbeispiel Ein 18 Jahre alter Bundeswehrsoldat wird zusammen mit zwei Bekannten von einem älteren Mann auf der Straße angepöbelt und fällt durch einen »Renner« gegen die Brust mit dem Hinterkopf auf die Straße. Er erwacht nach kurzer Bewusstlosigkeit und gibt gegenüber der vorsorglich alarmierten Notärztin einen »falschen Namen« an, was von ihr als Folge einer stärkergradigen Alkoholisierung gedeutet wird (tatsächliche Blutalkoholkonzentration zu dieser Zeit ca. 1 Promille). Bei der Krankenhauseinlieferung ist zwar auf dem angefertigten Röntgenbild ein Schädelbruch erkennbar, der aber als »abnormer Gefäßverlauf« missdeutet wird. Der Soldat wird »zur Ausnüchterung« in die Kaserne entlassen, wo es einige Stunden später zum Erbrechen und schließlich zur Bewusstlosigkeit kommt. Bei der neuerlichen Krankenhauseinlieferung zeigt sich im CT eine epidurale Blutung, die ausgeräumt wird. Auf Grund der Hirnschädigung war aber der tödliche Ausgang nicht mehr abzuwenden. Bei der Sektion fand sich der Schädelbruch an entsprechender Stelle, weitere schwerwiegende Verletzungen lagen nicht vor. Strafrechtlich wurde der Täter wegen Körperverletzung mit Todesfolge verurteilt, die Ärzte blieben straffrei, weil die Kausalität nicht zu beweisen war (. Abb. 3.23a, b).

Subdurale Blutung: Die Blutungen unter der harten Hirnhaut, die sich im CT und bei der Sektion sichelförmig darstellen, sind die häufigste schwerwiegende Komplikation nach schweren stumpfen Schädelhirntraumen, sie sind meist auf Blutungen aus sog. »Gegenstoßprellungsherden« (Contrecoup) zurückzuführen (. Abb. 3.24). Beim Contrecoup handelt es sich um das Phänomen, dass bei okzipitalen und parietalen (nicht aber bei frontalen) Gewalteinwirkungen die der Einwirkung diametral gegenüberliegende Seite bedeutend massivere Hirnschädigungen aufweist als die Einwirkungsstelle selbst. Nach Sellier und Unterharnscheid sind die Gegenstoßprellungsherde durch innere Kavitation (»Unterdruck«) mit Herausreißen der kuppenständigen Gefäße zu erklären. Gegen Druck reagiert das Gehirn viel unempfindlicher (. Abb. 3.25a, b). Von den Rindenprellungsherden aus kann es (gerade bei älteren Menschen) auch zu massiven Blutungen in das Marklager kommen, die klinisch nicht mit intrazerebralen Blutungen aus natürlicher Ursache verwechselt werden dürfen. Kommt es unterhalb des Schädelbruchs zu einer Zerreißung der Dura und rinnenförmiger Einklemmung der Hirnoberfläche, können auch im Anstoßbereich ausgedehnte Schädigungen (meist hämorrhagische Infarzierungen, Nekrosen) auftreten. Eine Besonderheit stellen subdurale Blutungen ohne Schädelbruch dar, die meist auf Rotationstraumen (z.B. heftiger Faustschlag) zurückzuführen sind und durch Abscherungen von Gefäßen (Schlagadern, Brückenvenen) an der Hirnoberfläche bedingt sind (Krauland). Eine Sonderform stellt das »Schütteltrauma« des Säuglings oder Kleinkindes dar (»baby-shaken-syndrome«), bei dem durch

. Abb. 3.23. a Schädelbruch; b epidurale Blutung CT

heftige Schüttelbewegungen des Körpers und Hin- und Herpendeln des Kopfes ein- oder beidseitig Brückenvenen zerreißen, die zur subduralen Blutung führen. Auch eine massive Hirnschwellung kann Folge solcher mechanischer Belastungen sein. Werden die Gewalteinwirkungen überlebt, sollen die Kinder nicht selten erhebliche neurologische Defizite (Retardierung) aufweisen. Intrazerebrale Blutungen: Blutungen in das Gehirn ohne Verbindung zur Hirnoberfläche sind als Folge traumatischer Einwirkungen außerordentlich selten und werden als Folge massiver Rotationsbeschleunigungen des Kopfes (auch ohne Schädelbruch!) beobachtet (»zentrale Hirnruptur«). Intrazerebrale Massenblutungen in engerem zeitlichen Zusammenhang mit traumatischen Einwirkungen (früher als »Bollingersche Spätapoplexie« heute als »Delayed Traumatic Intracerebral Hematoma = DTICH bezeichnet) werfen erhebliche gutachterliche Probleme auf (Mas-

118

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.24. Coup, Contrecoup

senblutung mit nachfolgendem Unfall?, traumatische Intrazerebralblutung bei zweizeitiger Gefäßruptur?). Sie sind im Todesfall nur durch Sektion und kompetente Hirnuntersuchung zu klären. Subarachnoidalblutung: Bei Rotationstraumen (Faustschlag) kann es durch Zerrung an der A. basilaris zu Längsrissen mit nachfolgender Subarachnoidalblutung kommen. Auch Gefäßeinrisse unterhalb von Schädelbrüchen können eine solche Blutung hervorrufen, wobei es zweizeitige Verläufe gibt. Ein besonderes Problem stellen Rupturen von vorbestehenden Aneurysmen dar, die bevorzugt an den Gefäßverzweigungen der Aa. communicantes ant., cerebri mediae, carotis internae und Aa. vertebrales liegen (sog. Forbus’sche Aneurysmen oder »berry aneurysms«). Im Todesfall kann nur die eingehende morphologische Untersuchung die Zusammenhänge zwischen Gewalteinwirkung und Aneurysmaruptur klären. Auch ist eine Abgrenzung gegenüber traumatischen Pseudoaneurysmen mit zweizeitigem Verlauf vorzunehmen. ä Fallbeispiel Ein 28 Jahre alter Kaufmann wird nach Verlassen eines Lokals von Jugendlichen angepöbelt und schließlich mit der Faust in das Gesicht geschlagen, wobei er nach der zweiten Salve leblos zusammenbricht und durch den alarmierten Notarzt nicht mehr wiederbelebt werden kann. Todesursächlich ist eine Subarachnoidalblutung aus einem rupturierten Aneurysma der linken A. cerebri media, das sich auf Grund der histologischen Untersuchungen schon in den Tagen zuvor gedehnt hatte, sodass eine »Rupturbereitschaft« bestand. An der Rupturstelle waren inten6

. Abb. 3.25a, b. Rindenprellungsherde. a makro; b mikro

sive leukozytäre Reaktionen mit Fibrin und Thrombozytenaggregaten nachzuweisen. Als Nebenbefund fand sich ein kleines nicht rupturiertes Aneurysma an der gegenüberliegenden Mediagabel. Im Gesicht fanden sich Blutunterlaufungen an den Lippen, aber keine knöchernen Verletzungen. Da strafrechtlich die Kausalität zwischen Gewalteinwirkung und Aneurysmaruptur nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu belegen war (Es bestand die Möglichkeit, dass es allein durch die physische Belastungssituation beim Streit mit Blutdruckerhöhung schon vor den Schlägen zur Ruptur gekommen war), erfolgte strafrechtlich eine 6

119 3.6 · Mechanische Insulte

Verurteilung wegen Körperverletzung. Zivilrechtlich (es ging um Unterhaltsansprüche der minderjährigen Kinder) wurde in einem höchstrichterlichen Urteil (BGH) auf Grund der zeitlichen Koinzidenz ein kausaler Zusammenhang bejaht (. Abb. 3.26a, b).

Intrazerebelläre Blutung: Traumatische Blutungen in das Kleinhirn sind fast ausnahmslos Folge eines Schädelbruches in der hinteren Schädelgrube mit Durariss und Quetschung der Kleinhirnoberfläche mit nachfolgender Blutung und Nekrose. Hirnstamm: Blutungen in Mesenzephalon, Pons und Medulla oblongata (»Hirnstamm«) können primär als Folge einer mas-

. Abb. 3.26. a Aneurysma linke A. cerebri media; b Histologie des Aneurysmas mit Rupturstelle

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siven Gewalteinwirkung (vor allem Rotationstrauma, auch ohne Schädelbruch!) auftreten oder (häufiger) sekundär durch intrakranielle Raumforderung (Blutung, Ödem) mit venöser Abflussbehinderung bzw. Verlagerung des Hirnstammes (»shifting«). Die sekundären Blutungen betreffen nie die kaudale Pons und die Medulla oblongata, weil deren venöser Abfluss infratentoriell liegt (Sinus petrosus). Primäre Hirnstammblutungen müssen nicht unmittelbar tödlich sein, werden aber in der Regel nicht überlebt. Zerreißungen des Hirnstammes (Hirnstammruptur) führen unmittelbar zum Tod; sie sind meist indirekt durch Zug (bei Kopfluxation oder Halswirbelsäulenfraktur) bedingt oder Folge massiver direkter Gewalteinwirkung auf den Schädel mit Frakturen. Schädelfraktur. Schädelfrakturen haben für den tödlichen Ausgang keine eigenständige Bedeutung, auch wenn in der Internationalen Klassifikation der Todesursachen (ICD 10: S 02) ein »Schädelbruch« als mögliche Todesursache angegeben ist. Die Ausprägung unterliegt Gesetzmäßigkeiten, wobei zwischen Berstungs- und Biegungsbrüchen sowie Impressionsfrakturen (Spezialfall: Loch- oder Terrassenbrüche, bei Kindern: Zelluloid- oder »Pingpongballfraktur«) unterschieden wird. Berstungsbrüche (. Abb. 3.27) kommen durch Verkürzung des Schädeldurchmessers in Richtung der Gewalteinwirkung bei gleichzeitiger Verbreiterung im Querdurchmesser durch Zugspannungen zustande, sie folgen in ihrer Ausprägung den Trajektorien des Schädels. In der Regel ziehen sie auch in die Schädelbasis, wo es bei Beteiligung der vorderen und mittleren Schädelgruben zu Gefäßzerreißungen mit tödlichen Verblutungen kommen kann (unter dem Kopf des Verunglückten findet man eine große Blutlache mit Blutaustritt aus Mund, Nase und auch Ohren). Die Schlagadern am Hirngrund können unterhalb von Schädelbrüchen ein- oder zerreißen und zu tödlichen intrakraniellen Blutungen (meist subarachnoidal) führen. Bei massiver Einwirkung auf das Hinterhaupt kann es neben dem Berstungsbruch an der Einwirkungsstelle durch die Stauchung der Schädelbasis zu Impressionsfrakturen in den Orbitadächern, nachfol-

. Abb. 3.27. Schädelberstungsfraktur

120

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.29. Berstungs-Biegungsfraktur (»Globusbruch«)

. Abb. 3.28. Schädelbasisfraktur (Scharnierbruch)

gend mit Ausprägung eines Monokel- oder Brillenhämatoms, führen. Scharnierbrüche der Schädelbasis (. Abb. 3.28) stellen eine Sonderform der Berstungsbrüche dar, die in der Regel bei beidseitiger Einwirkung gegen den Kopf auftreten (z.B. Einklemmen des Kopfes zwischen Ladebord eines rückwärts fahrenden LKWs und der Wand oder Überrollen durch ein Kraftfahrzeug beim auf dem Boden liegenden Kopf). Unvollständige Scharnierbrüche sind bei massiver einseitiger Belastung zu beobachten. Biegungsbrüche entstehen kreisförmig um die Einwirkungsstelle herum, sie gehen nahezu immer mit Berstungsbrüchen einher (»Globusbruch«) und setzen höhere Gewaltintensitäten als ein Berstungsbruch voraus (. Abb. 3.29). Bei mehreren hintereinander folgenden, massiven Gewalteinwirkungen kann aus dem Abbruch der Bruchlinien an der vorausgegangenen Einwirkungsstelle auf die Reihenfolge geschlossen werden (»Puppe’sche Regel«). Loch- oder Terrassenbrüche entstehen bei senkrechtem bzw. schrägem Auftreffen von geformten, kleinen Flächen (z.B. Hammerbahn), wobei die maximale Kantenlänge bei 4×4 cm liegt. Ringbrüche der Schädelbasis kommen selten vor. Sie sind entweder auf eine Stauchung des Kopfes in die Wirbelsäule zurückzuführen (z.B. Motorradunfall mit Aufprall des helmgeschützten Kopfes gegen eine Fläche) oder durch Traktion bedingt (Festhalten des Kopfes bei kaudaler Bewegung des Körpers). Meist kommt es dabei zur Hirnstammruptur und massiven Blutungen aus den intrakraniellen Schlagadern (Carotiden) mit schnellem Todeseintritt.

Wunden und Schädelbrüche im oberen Stirn-, Scheitel- und Hinterhauptsbereich, oberhalb der »Hutkrempenlinie« (= größter Kopfumfang), sprechen eher für von oben kommende Gewalteinwirkungen (z.B. Schlag mit einem Gegenstand auf den Kopf), während bei Sturz zu ebener Erde oder Anstoß in der Regel die prominenten Kopfpartien (Hinterhauptshöcker, NaseStirn-Partie) betroffen sind. Ist die harte Hirnhaut eingerissen, spricht man von einem offenen Schädelhirntrauma mit der Gefahr von posttraumatischen Infektionen (vor allem bei frontobasalen Verletzungen!). Klinisch kennzeichnend (und bei Persistieren unbedingt therapiebedürftig!) ist eine Liquorrhoe aus Ohr oder Nase. Kommt es bei Gewalteinwirkungen zur unvollständigen Zerreißung intrazerebraler Gefäße, kann sich ein traumatisches Pseudoaneurysma ausbilden, das auch noch nach längerer Zeit rupturieren kann. Selten werden traumatische Sinus-cavernosusFisteln beobachtet. Spezielle Traumatologie: Gesicht Stumpfe Gewalteinwirkungen gegen das Gesicht gehen häufig mit Nasenbeinfrakturen einher oder mit Gesichtsschädelbrüchen (Einteilung nach Le Fort I–III; . Tabelle 3.16 + . Abb. 3.30). Bei Einwirkungen auf die Augen (z.B. durch Faustschlag, Tennisball) kann es zu Verletzungen des Augapfels und der Orbita kommen (Blow-out-Fraktur). Nach Schlägen auf den Mund sind Verletzungen häufig nur an der Schleimhautinnenseite erkennbar (Widerlagerverletzungen durch die Zähne). Spezielle Traumatologie: Hals Direkte (Druck-) oder indirekte (Zug-) Kräfte am Hals führen vor allem zu partiellen oder vollständigen Zerreißungen der A.

121 3.6 · Mechanische Insulte

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. Tabelle 3.16. Mittelgesichtsfrakturen nach Le Fort Le Fort I (Guérin-Fraktur)

Durchsetzung der Apertura piriformis, Fossa canina, Kieferhöhlen und Keilbeinflügelfortsätze, im Wesentlichen mit Abtrennung des harten Gaumens

Le Fort II

Heraussprengung des mittleren Gesichtsskelettes mit Brüchen der Nasenwurzel und der Jochbeinfortsätze. Orbitafraktur in der Fossa orbitalis inferior

Le Fort III

Aussprengung des Gesichtsskelettes mit Jochbeinen bds., quer über die Nasenwurzel zu den Stirnfortsätzen der Oberkiefer, durch Augenhöhlen und Jochbeinbogen

. Abb. 3.30. Mittelgesichtsfrakturen (Einteilung nach Le Fort)

carotis com. oder A. carotis int. Prädisponierend sind umschriebene stumpfe Gewalteinwirkungen auf den Hals (z.B. der Lenker eines Motorrades beim Fußgängerzusammenstoß) oder massive Überstreckungen (z.B. bei PKW-Frontalaufprall und falsch anliegendem Diagonalgurt). Während die (nur bei massivsten Kräften vorkommenden) Totalabrisse unmittelbar zum Tode führen, sind die inkompletten Rupturen mit einer wechselnden Symptomatik verbunden, die nicht selten in der Klinik verkannt wird.

ä Fallbeispiel Eine 21 Jahre alte Frau wird als Beifahrerin bei einem frontalen Auffahrunfall (hohe Kollisionsgeschwindigkeit) scheinbar ohne schwerere Verletzungen bei vollem Bewusstsein in ein Krankenhaus eingeliefert, wo eine LWK-Fraktur festgestellt und operativ stabilisiert wird. Sie entwickelt eine rechtsseitige Parese, das primäre CT ist unauffällig, das Kontroll-CT zeigt einen Mediainfarkt links. Dopplersonographisch ist ein Verschluss der linken A. carotis com. nachzuweisen. Tod nach 41/2 Tagen infolge Hirnstammeinklemmung. Todesursächlich ist eine traumatische Karo6

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

tisthrombose (. Abb. 3.31) bei ansonsten unauffälligen Gefäßen. Die Frau war angegurtet (innere Gurtmarke von re. oben nach li. unten), zusätzlich fand sich eine Zerrung am rechten Lungenhilus.

3

Bei Tötungsdelikten können durch stumpfe Gewalt (z.B. Tritte auf den Hals) Zertrümmerungen des Kehlkopfskelettes, vor allem aber Schwellungen und Blutungen auftreten, die durch Verlegung der Atemwege durch Ersticken zum Tode führen. Werden derartige Einwirkungen überlebt, ist eine fachärztliche (HNO-) Untersuchung unerlässlich. Auch Ösophagus und Trachea sowie (sehr selten) der Ductus thoracicus können bei schweren Gewalteinwirkungen zerreißen, meist in Kombination mit anderen Verletzungen. Spezielle Traumatologie: Wirbelsäule Verletzungen der Wirbelsäule setzen in der Regel massive Gewalteinwirkungen voraus (Verkehrsunfall, Sturz aus der Höhe, Treppensturz), können aber bei vorbestehenden Erkrankungen auch schon bei vergleichsweise geringer Krafteinleitung (z.B. Sturz aus dem Stand) vorkommen. Die Gefährlichkeit liegt in einer Quetschung oder Zerreißung des Rückenmarkes, das je nach Höhe der Läsion zu Lähmungen bis hin zur Tetraplegie führt. Bei hohen Halswirbelsäulenfrakturen (C1/C2) und Kopfluxationen treten direkte Verletzungen am Hirnstamm und Halsmark mit schnellem Todeseintritt auf (»Genickbruch«). Als Sonderfall ist das HWS-«Schleudertrauma« (Whiplash) zu betrachten, das vor allem bei Fahrzeuginsassen beim Heck-

. Abb. 3.31. Karotisthrombose

aufprall auftritt und häufig keine morphologischen Korrelate aufweist. Eine gutachterliche Befassung mit diesem Bereich empfiehlt sich nur bei intensiver Kenntnis der umfangreichen wissenschaftlich z.T. umstrittenen Materie. Wenig Beachtung finden allgemein Verletzungen der Aa. vertebrales, die in den Querfortsatzlöchern der Halswirbelsäule (meist ab C7) über die Atlasschleife (C1/C2) in das Schädelinnere führen, wo sie sich zur A. basilaris vereinigen. Durch inkomplette Zerreißungen kann es zur Thrombose mit Gefäßverschluss, aber auch zur Embolisation in die intrazerebralen Arterien kommen, wobei häufig Gefäße des Hirnstammes betroffen sind (Ausprägung eines »Wallenberg-Syndroms«). Spezielle Traumatologie: Rumpf Bei stumpfen Gewalteinwirkungen gegen den Rumpf sind neben den Hautdecken knöcherne Strukturen betroffen (Rippen, Wirbelsäule, Becken, Extremitäten), aber auch innere Organe, die durch Druck und Zugspannung rupturieren. Thorax. Die Brustorgane (Herz, Lungen, Aorta) sind zwar durch den Brustkorb und die Wirbelsäule vor direkten Gewalteinwirkungen weitgehend geschützt, doch kommt es nach Überschreiten der Belastungsfähigkeit zu Rippenserienbrüchen und (beim juvenilen elastischen Thorax auch ohne knöcherne Verletzungen) durch massive Brustkorbkompression zu Prellungen und Quetschungen von Herz und Lungen. Das Herz rupturiert bei ausreichender Gewalt vor allem im Bereich der rechten Kammer, massive Kräfte führen zu Zerfetzung und Abriss des Herzens mit schnellem Todeseintritt. Indirekte Verletzungen sind bei Beschleunigungstraumen zu erwarten (Liftunfall, Sturz aus der Höhe, Verkehrsunfall, Sturz auf den Rücken), wobei durch vertikalen bzw. horizontalen Zug des Herzens Aortenrupturen entstehen, typischerweise am Ende des Bogens in Höhe des Aortenisthmus (»Botalli-Narbe«) oder (viel seltener) über den Aortenklappen. In den Lungen kommt es bei massiven Kontusionen zu Gewebszerreißungen, ebenso auch durch Anspießung zur Ausbildung eines Hämatothorax und/oder Pneumothorax. Der instabile Thorax bei Rippenserienfrakturen geht vor allem beim älteren Menschen mit schweren, bisweilen tödlichen Atemstörungen einher. Bei Einklemmung des Thorax (z.B. Verschüttung, Verkehrsunfall mit Kompression der Fahrgastzelle) kommt es zur Einflussstauung vor dem rechten Herzen mit zumeist massiven petechialen Blutaustritten in der Haut oberhalb der Kompressionsebene (»Perthes’ Druckstauung«). Einflussstauung und Behinderung der Atemexkursion führen letztlich zum Tode. Bei sog. »Tottreten« als Folge schwerster Misshandlungen (»Stiefeln«) oder bei überstürzter Massenflucht (Panik) führt die Kombination von Kompression, Rippenbrüchen mit instabilem Thorax sowie Lungenfett- und Knochenmarksembolie zum Tode. Abdomen. Bei Gewalteinwirkungen gegen den Bauch kommt es vor allem zu Milz-, Leber- und Darmrupturen, seltener sind

123 3.6 · Mechanische Insulte

Pankreas, Zwerchfell und Harnblase betroffen, bei rückwärtigen Einwirkungen auch die Nieren. Klinisch bedeutsam sind zweizeitige Rupturen (Milz!), die durch frühzeitige Ultraschalluntersuchungen und Lavage erkannt werden können. Außerordentlich selten kommt es zur traumatischen Ruptur der Bauchaorta, meist bei arteriosklerotischer Vorschädigung. Bei Schwangeren können massive stumpfe Gewalteinwirkungen zu einem Abort führen, der auf Loslösung der Plazenta beruhen kann, in seinen Ursachen aber nicht immer zu klären ist. Bei Unglücksfällen (z.B. Autounfall) handelt es sich strafrechtlich um eine straffreie fahrlässige Abtreibung (geahndet wird die Körperverletzung). Tritte in den Bauch bei Kenntnis der Schwangerschaft können neben der Körperverletzung auch zu einer Verurteilung wegen Abtreibung führen (§ 218 StGB). Becken. Knöcherne Verletzungen des Beckenringes treten meist als Folge von Verkehrsunfällen (Fußgänger/PKW), Stürzen aus der Höhe oder auch Treppenstürzen auf. Klinisch gehört die Untersuchung des Beckenringes (»Krepitation«) zu den unerlässlichen Grundmaßnahmen. Autoptisch lässt sich aus der Lokalisation und Art der Brüche die Anstoßstelle näher eingrenzen. Genitale. Bei Beckenfrakturen (Symphysensprengung, Bruch der Schambeinäste) können Verletzungen der Urethra beim Mann auftreten, selten sind Verletzungen der Hoden durch direkte Gewalteinwirkung. Sehr selten sind auch bei Frauen Pfählungsverletzungen oder traumatische Uterusrupturen. Extremitäten. Gewalteinwirkungen gegen die langen Röhrenknochen führen durch Kompression und Biegung zu Frakturen, die je nach Einwirkung zu unterschiedlichen Frakturmustern führen. Eine der häufigsten Verletzungen ist die Schenkelhalsfraktur des älteren Menschen durch Sturz auf die Hüfte. Unbeachtet der Ursachen eines solchen Sturzes (z.B. Bewusstseinsstörung durch zerebrale Durchblutungsstörungen) handelt es sich im Todesfall (meist durch Pneumonie, Lungenembolie) um einen (meldepflichtigen) »nichtnatürlichen Tod«, da dieser nicht allein aus innerer krankhafter Ursache erfolgte. Eine andere Zuordnung wäre nur bei einem pathologischen Bruch (z.B. durch eine Knochenmetastase) zu vertreten. Eine Sonderform stellt der Keilbruch (»Messererbruch«) nach umschriebener Gewalteinwirkung vor allem gegen den Unterschenkel dar, der früher bei Fußgänger-PKW-Kollisionen zu beobachten war (»Stoßstangenverletzung«). Bei dem Keil stellt die Basis den Ort der Gewalteinwirkung dar, die Keilspitze weist in Richtung der Gewalteinwirkung (. Abb. 3.32). Bei Gefäßverletzungen (Aorta!) kommt es nicht selten erst mit einer gewissen Latenz zur vollständigen Ruptur (zweizeitige Rupturen), die mit erheblicher klinischer und gutachterlicher Problematik einhergehen (Frage der Erkennbarkeit, Unterlassung ausreichender Diagnostik und Therapie, kausaler Zusammenhang mit dem längere Zeit zurückliegenden Unfallereignis). Die gewissenhafte Begutachtung erfordert die Beiziehung sämtlicher ärztlicher Befunde, die Erhebung der Fremd- und Eigenanamnese (»Brückensymptome«) sowie im Todesfall der subtilen feingeweblichen Untersuchung der Rupturstelle zum Ausschluss

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. Abb. 3.32. Keilfraktur (»Messerer-Bruch«)

einer Vorerkrankung (z.B. Medianecrosis Erdheim-Gsell; . Abb. 3.33a, b). ä Fallbeispiel Ein 50 Jahre alter Chemiearbeiter hatte bei einer Verpuffung am Arbeitsplatz Verbrennungen im Gesicht davongetragen, die ambulant ärztlich versorgt wurden. Zu Hause wurde er ca. 7 Stunden später auf der Toilette bewusstlos aufgefunden und verstarb kurz danach im Krankenhaus. Todesursächlich war eine 3,5 cm breite Ruptur oberhalb der Aortenklappen mit disseziierendem retround anterogradem Aneurysma und Herzbeuteltamponade. Nebenbefunde: Herzhypertrophie (500 g), weite Aortenklappen (8,5 cm). Zweitgradige Gesichtsverbrennungen. Kein Inhalationstrauma, keine knöchernen Verletzungen. Histologie: Medianecrosis Erdheim-Gsell. Gutachterlich war kein direkter oder indirekter Zusammenhang erkennbar, die psychophysische Belastung mit Blutdrucksteigerung zwar denkbar, aber nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit zu belegen.

Für den klinisch tätigen Arzt und bei der Leichenschau ist besonders zu bedenken, dass bei stumpfen Gewalteinwirkungen zwischen äußerlich sichtbaren Verletzungen und dem Ausmaß der inneren Verletzungen keinerlei Zusammenhang bestehen muss. Besonders bei Kindern kommt es zu Leber-, Pankreas-, Darmund Milzrupturen, ohne dass äußerlich oder bei der Präparation der Hautschichten auch nur die geringste Verletzung erkennbar wäre.

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

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. Abb. 3.34a, b. Kindesmisshandlung. a Bauchsitus, innere Verblutung; b Duodenal-, Pankreas- u. Leberruptur

. Abb. 3.33. a Aortenruptur; b Medianecrosis Erdheim-Gsell

ä Fallbeispiel Ein 10 Monate alter Säugling wird nach Angabe der Mutter während des Badens plötzlich leblos, der alarmierte Notarzt führt vergebliche Wiederbelebungsversuche durch und attestiert schließlich eine ungeklärte Todesart mit Hinweis auf plötzlichen Kindstod (SIDS). Äußerlich waren keinerlei Verletzungsspuren festzustellen. Zur Vorgeschichte gab die Mutter an, dass das Kind 6

in den Tagen vorher einen Darminfekt gehabt habe. Nachdem bei der Sektion drei verschieden alte Schädelbrüche festgestellt worden waren (aber keine akute Hirnschädigung), erfolgte eine sorgsame Präparation sämtlicher Hautdecken, wobei sich auch hier nirgendwo Verletzungsspuren nachweisen ließen. Bei der Eröffnung der Bauchhöhle fanden sich ca. 500 ml Blut, eine Leber- und subtotale Pankreasruptur sowie subtotale Mesenterial- und Darmeinrisse. In einem späteren Geständnis gab die Mutter an, dem auf dem Boden liegenden Kind mit dem nackten Fuß den Bauch mit kreisenden Bewegungen tief eingepresst zu haben, wobei es dann durch die Quetschungen gegen die Wirbelsäule (Widerlager) zu den Rupturen kam (. Abb. 3.34a, b).

Kriminalistik Die Verteilung und Lokalisation von Blutunterlaufungen, Schwellungen, Schürfungen und Wunden können Hinweise für eine Fremdeinwirkung liefern. So sprechen, wie bereits oben dargestellt, Verletzungen oberhalb der »Hutkrempenlinie« des Kopfes

125 3.6 · Mechanische Insulte

eher für Fremdeinwirkung und gegen einen Sturz auf das Hinterhaupt. Einwirkungsspuren an den Streckseiten der Unterarme lassen an die aktive Abwehr der Einwirkungen denken (»Parierverletzungen«), ebenso auch Verletzungen an der Oberfläche der Hand, wenn diese schützend vor den eigenen Körper gehalten werden (insbesondere bei Einwirkungen gegen den Kopf und auf das Gesäß). Verletzungen wie ein Monokelhämatom, Nasenbeinbruch oder Blutunterlaufungen der Lippen weisen bei gleichzeitigen sturzbedingten Verletzungen auf Schlag oder Schläge in das Gesicht hin, wobei die Möglichkeit einer sturz- oder anstoßbedingten Verletzung gerade bei stärkergradiger Alkoholisierung, Drogeneinfluss oder krankheitsbedingten Bewusstseinsstörungen in Erwägung zu ziehen ist. Beim festen Anpacken an den Armen im Verlaufe einer tätlichen Auseinandersetzung sieht man nicht selten Blutunterlaufungen an deren Innen- und Außenseiten (»Griffspuren«), die sich aber (im Überlebensfall) bisweilen erst mit einiger Latenz zeigen. Im Todesfall kommen sie bisweilen erst bei der Präparation der Hautschichten zum Vorschein. Liegt der Körper bei massiven Einwirkungen auf einer festen Unterlage (z.B. Fußboden) kann es zu Widerlagerverletzungen kommen, wie z.B. Blutunterlaufungen über den Schulterblättern beim Knien auf dem Brustkorb. Wegen der weitgehenden Uniformität der Verletzungsfolgen nach stumpfen Gewalteinwirkungen sind sichere Rückschlüsse auf die Verletzungsursache und die Art der einwirkenden Gewalt häufig nicht oder nur mit Einschränkungen möglich. Eine Kombination direkter und indirekter Untersuchungstechniken (körperliche Untersuchung, Röntgen, CT, MRT, Ultraschall) und konsiliarische Beratung durch Rechtsmediziner, Traumatologen, Röntgenologen schafft aber häufig eine ausreichend sichere Bewertungsgrundlage für die Begutachtungen in den verschiedenen Rechtsgebieten. 3.6.2

Scharfe Gewalt M. Oehmichen, B. Madea

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4 durch das Fehlen von Gewebebrücken in der Tiefe der Verletzung, da alle Gewebsschichten gleichmäßig durchtrennt werden. Definition Grundsätzlich sind zu unterscheiden: Stichverletzungen als Folge einer Gewebedurchtrennung mittels spitz zulaufendem Werkzeug (z.B. Messer), das überwiegend senkrecht zur Körperoberfläche geführt wird, mit einem in die Tiefe reichenden Stichkanal; Schnittverletzungen mit der Folge einer längs verlaufenden scharfen Gewebedurchtrennung bei überwiegend parallel und/oder tangential zur Körperoberfläche geführtem Werkzeug und Hiebverletzungen als Folge einer Schlagverletzung mittels scharfem Werkzeug (schwere Werkzeuge mit zumindest einer schneidenden Seite: Äxte, Beile, Säbel, Macheten, Propeller, Schiffsschrauben).

Stichwunden stellen heute nach Verletzungen durch stumpfe Gewalt die häufigsten Traumafolgen dar, bedingt u.a. dadurch, dass zunehmend Stichwaffen mitgeführt werden. Medizinische und ermittlungstechnische Fragen bei Tod und Gesundheitsbeschädigung durch scharfe Gewalt. Dies

sind 4 Entstehungsart: Selbstbeibringung (Suizid/Selbstverstümmelung) versus Fremdbeibringung (Tötung, gefährliche Körperverletzung) versus Unfall 4 Todesursache: inneres/äußeres Verbluten, Herzbeuteltamponade, Aspiration, Pneumothorax, Luftembolie 4 tätliche Auseinandersetzung versus verletzt/getötet in einem arglosen oder handlungsunfähigen Zustand 4 Agoniedauer und Fragen der Handlungsfähigkeit 4 Kennzeichen des Tatwerkzeuges (Klingenbreite, Klingenlänge, einschneidiges, zweischneidiges Werkzeug usw.) 4 Rekonstruktion des Handlungs- und Geschehensablaufs 4 Zuordnung des Spurenbildes (Bluttropf- und -spritzspuren, Wischspuren) zum geschilderten Tatablauf.

Grundlagen Begriffe und Definitionen. Verletzungen durch scharfe Gewalt werden verursacht durch spitz zulaufende oder schneidende Werkzeuge (Messer, Eispickel, Kugelschreiber, Schere, Nadeln, Spieße, Gabeln, Schraubenzieher, Glasscherben). Penetrierende Hautverletzungen als Folge »scharfer Gewalteinwirkung« sind durch folgende gemeinsame morphologische Kriterien gekennzeichnet: 4 durch eine Gewebedurchtrennung unterschiedlicher Tiefe, 4 durch einen in der Regel geradlinigen und glattrandigen Wundrand, 4 durch das Fehlen eines Vertrocknungs-, Schürf-, Quetschungssaumes (Ausnahme: Einstich bis zum Messerheft),

Dokumentation. Hierzu muss insbesondere bei forensisch relevanten Fällen eine detaillierte Beschreibung aller Einzelverletzungen sowie eine umfangreiche Fotodokumentation erfolgen: 4 Morphologie der Einzelverletzungen 4 Handelt es sich um ein oder um mehrere Tatwerkzeuge? 4 Zahl und Lokalisation der Verletzungen 4 Verteilung der Verletzungen (gruppiert, disseminiert-verstreut) 4 Verlauf der Verletzungen (oberflächlich, tangential, senkrecht in die Tiefe, schräg von oben nach unten, seicht auslaufend, unterminierend usw.)

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Stichverletzungen Morphologie. Auch mit runden oder konischen Werkzeugen beigebrachte Stichverletzungen weisen in der Regel eine mandelförmige oder elliptische Gestalt auf, die je nachdem, wie die elastischen Fasern der Haut durchtrennt werden, auf einer unterschiedlichen Breite klaffen (. Abb. 3.35). i Infobox Werden die elastischen Fasern der Haut quer durchtrennt, klafft die Wunde naturgemäß breiter als bei parallelem Verlauf von Wunde und elastischen Fasern. Plastische Chirurgen legen daher, um kosmetisch unauffällige Narben zu erzielen, Hautschnitte parallel zu den Langer’schen Hautspaltlinien.

Drei- oder vierkantige Werkzeuge verursachen charakteristische Stichverletzungen korrespondierend zu ihrer Konfiguration (. Abb. 3.36). Der Wundrand von Stichverletzungen ist in der Regel geradlinig und glattrandig, ohne Riffelung und Zähnelung; bei Messern mit Wellenschliff oder Scharten können hingegen charakteristische Zähnelungen auftreten.

. Abb. 3.35. Verlauf der elastischen Fasern in der Haut, sog. Langer’sche Hautspaltlinien (oben); mit dem gleichen Stichwerkzeug beigebrachte Stichwunden, die mehr oder weniger klaffen, je nachdem, ob die Stichverletzung parallel (C) oder quer (A) zum Verlauf der elastischen Fasern liegt (unten)

. Abb. 3.36. Stichwunden an der Haut durch drei-, vierkantige oder runde Werkzeuge

In der Regel fehlt bei Stichverletzungen angrenzend an die Kontinuitätsdurchtrennung ein Vertrocknungs-, Schürf- oder Quetschsaum, der allerdings bei homizidalen Stichverletzungen (Einstich der Messerschneide bis ans Heft) ein wichtiges differentialdiagnostisches Kriterium der Fremdtötung darstellen kann. Der Wundwinkel ist abhängig von der Art des Werkzeuges und lässt sich bei Stichverletzungen in der Haut (nach Adaptation der Wunde) meist annähernd sicher erfassen: spitz zulaufend, korrespondierend zur Schneideseite der Klinge; dementsprechend zeigen sich bei zweischneidigen Werkzeugen zwei spitz zulaufende Wundwinkel. Bei einem einschneidigen Werkzeug kann der dem Messerrücken entsprechende Wundwinkel kantig, rund oder klein-schwalbenschwanzförmig konfiguriert sein (. Abb. 3.37). Insbesondere wenn die Kanten des Messerrückens sehr scharf sind, zeigt sich der zum Messerrücken korrespondierende Wundwinkel schwalbenschwanzförmig aufgegabelt. Der spitz zulaufende Wundwinkel ist häufig zusätzlich gekennzeichnet durch einen so genannten Auszieher, eine seicht auslaufende Oberhautanritzung, die bei nicht ganz senkrechtem Herausziehen des Tatwerkzeuges an der Hautoberfläche entsteht und die der Schneideseite des Messers entspricht. Schließlich können durch Drehung – Drehen des Messers in der Wunde oder Ausweichbewegung des Opfers nach Erhalt der Stichverletzung – mehrachsige Wundformen entstehen, weil die Lage des Messers sich im Stichkanal beim Herausziehen geändert hat – bei Vergleich mit dem Einstechen (. Abb. 3.38). Häufig wird bei Einstich das Messer nicht nur senkrecht durch die Haut gestochen, sondern es kommt gleichzeitig zu einer Bewegung des Messers in Richtung Schneide, wodurch die Einstichwunde größer wird, als es der Klingenbreite entsprechen würde (. Abb. 3.39a). In vielen Fällen lässt sich bei derartigen kombinierten StichSchnitt-Verletzungen bei genauer Inspektion des Wundrandes auf der einen Seite eine Stufen- oder Zipfelbildung, auf der anderen Seite eine Einkerbung feststellen, die bei Adaptation der Wundränder miteinander korrespondieren. Stichkanallänge: Wird mit einem Messer heftig bis zum Heft eingestochen, kann es durch Kompression der Weichteile (zum Beispiel der Bauchdecken) zu einem Stichkanal kommen, der länger ist, als die Messerklinge (. Abb. 3.39b). Weisen Messerrücken oder auch Schneide über der Klingenlänge eine unterschiedliche Konfiguration auf, kann dementsprechend – korrespondierend zur Einstichtiefe – auch die Morphologie der Stichverletzung variieren (. Abb. 3.40).

127 3.6 · Mechanische Insulte

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. Abb. 3.38. Kleiner Schwalbenschwanz an der Seite des Messerrückens, großer Schwalbenschwanz durch Relativ-Bewegung zwischen Messer und durchstochenem Objekt, so dass die Lage des Messers im Stichkanal beim Herausziehen anders ist, als beim Einstechen (oben). Verschiedene Formen des großen Schwalbenschwanzes (unten): 1–4 durch Drehen des Messers oder Ausweichbewegung des Opfers. 5–7 bei einer gleichzeitigen gröberen Schnittbewegung, die Wundform 6 mit zwei »großen« Schwalbenschwänzen ist nur bei zweischneidigem Messer möglich

! Wichtig Aus den exakt zu erhebenden Maßen einer Stichverletzung können daher nur mit Zurückhaltung Rückschlüsse auf die Abmessungen des verursachenden Werkzeuges gezogen werden.

Grundsätzlich kann die Stichwunde größer, gleich groß oder kleiner sein als die Messerschneide, der Stichkanal länger, gleich lang oder kürzer als die Klingenlänge. Tragfähig sind in der Regel Aussagen zur Schneidigkeit (einoder zweischneidig) sowie bei mehrfachen Stichverletzungen zu wiederholt gemessenen Längen der Stichverletzung (korrespondierend zur Breite der Klinge) und zu Stichkanallängen. Auf der Basis dieser Werte kann ein in Betracht kommendes Messer als zur Verursachung der Stichverletzungen geeignet angesprochen bzw. ausgeschlossen werden. Bei schrägem Einstich sind auch bei Stich mit einschneidigem Messer häufig beide Wundwinkel spitzwinkelig, wobei der in Stichrichtung 9 . Abb. 3.37. Form der Stichwunde in der Haut bei Stich mit einschneidigem Messer. Teils ist der Wundwinkel abgerundet, teils kantig, bei sehr scharfen Kanten des Messerrückens zeigt sich eine typische sog. kleine Schwalbenschwanzform. Darunter durch ein einschneidiges Werkzeug beigebrachte Stichverletzung in Haut, Leber, Aorta und Schädel. Der Messerrücken weist jeweils nach rechts

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Abb. 3.39. a Beim Einstechen wird das Messer zuweilen in Richtung Schneide gezogen; entsprechend ist die Stich-/Schnittverletzung bezogen auf die Hautoberfläche größer als der Klingenbreite entsprechen würde. b Bei Einstich bis ans Messerheft und Kompression der Weichteile resultiert ein die Klingenlänge überschreitender Stichkanal

. Abb. 3.40. Variierende Morphologie der Stichverletzung korrespondierend zu unterschiedlichen Einstichtiefen

gelegene Wundrand unterminiert, während der andere abgeschrägt ist. Morphologische Varianten: Es existiert eine Vielzahl an Stichwerkzeugen mit extremen Modifikationen, insbesondere der Klingen. Entsprechende Modifikationen treten auch in der Morphologie der Stichwunde auf.

Dies gilt auch für anders geartete Stichwerkzeuge, die nicht ganz spitz oder scharf zulaufen (. Abb. 3.41a–c). Findet zum Beispiel ein Kugelschreiber, Bratspieß oder Schraubenzieher (. Abb. 3.41a) Verwendung als Stichwerkzeug, entsteht oft ein unter Umständen nur diskreter Schürfsaum um die Einstichverletzung herum. Bei Scheren als Stichwerkzeugen variiert die Morphologie der Einstichverletzung je nachdem, ob mit einer oder mit beiden Branchen der Schere zugestochen wurde (offene oder geschlossene Schere). Bei Zustechen mit Gabeln erlaubt der Abstand der Hautperforationen unter Umständen einen Rückschluss darauf, ob senkrecht oder schräg zugestochen wurde (. Abb. 3.41b, c). Werden abgebrochene Flaschenhälse als Stichwerkzeug benutzt, entstehen Kontinuitätsdurchtrennungen der Haut, die die Konfiguration des Flaschenhalses wiedergeben können (. Abb. 3.42). Forensische Schlussfolgerungen. Die häufigste Todesursache nach Stichverletzungen ist der akute VolumenmangelSchock, verursacht durch ein inneres und/oder äußeres Verbluten. Ursächlich sind in der Regel Eröffnungen von Schlagadern (oder auch größeren Venen) beziehungsweise die Eröffnung einer Herzkammer. Durch Bruststiche kann es einerseits zu einem akuten Blutverlust kommen, aber auch zur Ausbildung einer Herzbeuteltamponade, und damit zum Herzstillstand ohne wesentlichen Blutverlust. Eine akute Einblutung von ca. 150 ml Blut in den Herzbeutel führt zur tödlichen Tamponade. Verbluten als Todesursache ergibt sich durch einen höhergradigen Blutverlust nach außen (Blutmenge am Auffindungsort, blutdurchfeuchtete Bekleidung) und/oder nach innen (Blutmenge in den Körperhöhlen, Weichteilen).

129 3.6 · Mechanische Insulte

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. Abb. 3.41a–c. Einstichmorphologie, a bei Stich mit Schraubenzieher (Schürfung); b Gabel und c Schere

i Infobox Pathologisch-anatomische Zeichen des Verblutungstodes sind: geringe Ausdehnung und Intensität der Totenflecke, die aber kaum je vollständig fehlen, eine Ausblutungsblässe der inneren Organe mit Hervortreten der Organeigenfarbe von Leber, Nieren und Schilddrüse, eine Milzkapselrunzelung und streifige Unterblutungen des Endokards in der Ausflussbahn der linken Herzkammer (sog. Verblutungsblutungen).

Luftembolie sind Gasvolumina von 70–150 ml ausreichend. Bei Eröffnung zervikaler Venen wird bei Ansaugen von Luft teilweise ein typisch saugendes Geräusch wahrgenommen; durch Verlegung der pulmonalen Strombahn und Durchmischung von Blut mit Luft im rechten Ventrikel entsteht das auskultatorisch wahr-

Bei innerem Verbluten finden sich in den Brusthöhlen durchaus Blutvolumina von 1,5–2,5 Litern. Ein Blutverlust von 1/3 des Gesamtblutvolumens ist lebensgefährlich, von 2/3 generell tödlich. Bei entsprechender Vorschädigung können auch geringere Blutverluste letal enden. Das Blutvolumen des erwachsenen Menschen beträgt etwa 6–8 % seines Körpergewichtes. Es lässt sich folgendermaßen errechnen: 4 Männer: 0,041 × kg Körpergewicht + 1,53 4 Frauen: 0,047 × kg Körpergewicht + 0,86 Prognoseentscheidend ist jedoch nicht nur das Ausmaß, sondern auch die Schnelligkeit des Blutaustritts. Bei überlebten Stichverletzungen wird in foro die Lebensgefährlichkeit der Verletzungen zu erörtern sein. Hilfreich sind ärztliche Dokumentationen der Kreislaufsituation (Blutdruck, Puls, Schockindex – Puls/systolischer Blutdruck) neben anderen Verletzungsfolgen (z.B. Pneumothorax). Der Schockindex korreliert mit dem Volumenverlust (bei 1 ca. 30 %, bei 2 ca. 70 % Volumenverlust). Durch Eröffnung einer oder beider Brusthöhlen entsteht ein Pneumothorax und/oder Hämatothorax, die beide – falls nicht behandelt – den Tod zur Folge haben können. Bei Halsstich kann über eine Eröffnung der Trachea eine Blutaspiration eintreten – und damit ein Erstickungstod; durch eine Eröffnung der großen Halsvenen besteht zudem die Gefahr der Ausbildung einer Luftembolie. Zur Entstehung einer tödlichen

. Abb. 3.42. Abgebrochener Flaschenhals als Stichwerkzeug. Chirurgisch adaptierte, aber nicht exzidierte Wunde des Halses links

130

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

nehmbare Mühlengeräusch, wobei die Betroffenen selbst ein brodelndes Geräusch wahrnehmen. Der postmortale Nachweis der Luftembolie erfolgt einerseits radiologisch, und/oder durch eine spezielle Sektionstechnik (Luftembolieprobe nach Richter).

3

i Infobox Luftembolieprobe: Nach Eröffnung des Brustkorbs, unter Schonung der 1. Rippe zur Vermeidung von Verletzungen der V. subclavia, wird der Herzbeutel eröffnet und mit Wasser gefüllt. Bei Luftembolie zeigt sich typischerweise ein Gasauftrieb des Herzens. Bei Einstich in die rechte Herzkammer unter Wasser entweichen Luftblasen. Die akut dilatierte rechte Herzkammer weist in der Regel nur wenig schaumiges Blut auf. Gegebenenfalls ist die Luft mittels Aspirometer für gasanalytische Untersuchungen zu asservieren.

schwanzbildungen, atypische Einstichlokalisation wie singuläre Bauchstiche. Wenn die klassischen Kriterien für die Differenzierung zwischen Homizid und Suizid versagen, sind folgende Befunde wichtig: 4 Verletzungslokalisation, die topographisch einer Selbstbeibringung zugänglich ist. 4 Die Letalität ergibt sich entweder aus der Summe der einzelnen Verletzungen oder es liegen nur wenige tödliche Einzelverletzungen vor. 4 Bei einer Vielzahl von Verletzungen muss die Gesamtzahl mit länger andauernder Handlungsfähigkeit vereinbar sein. Für Fremdeinwirkung typisch sind multiple Stichverletzungen, die überwiegend tief sind. Betroffen sind neben dem Hals vorwiegend der Brustkorb links (. Abb. 3.43) sowie auch der Rücken, der unter Umständen das primäre Angriffsziel darstellt (für das Opfer überraschender Angriff). Die Fremdbeibringung der

Ein Stich in das Genick oder den Nacken mit Verletzung des Halsmarks kann akut zu einem zentralen Atem- und Kreislaufstillstand führen. Ein Stich in den Schädel, besonders die Eröffnung des Sinus sagittalis, kann im Einzelfall eine akute intrakranielle Blutung mit Raumverdrängung zur Folge haben. Bei überlebten Stichverletzungen ist mit Spätfolgen zu rechnen, wozu unter anderem Entzündungen, Verwachsungen, Querschnittslähmungen, Ausbildung einer Pneumonie oder Thrombembolie usw. gehören (7 Kap. 3.4). Entstehungsart: Stichverletzungen können durch fremde Hand willkürlich oder auch unwillkürlich (Unfall/Fahrlässigkeit) beigebracht werden bzw. durch eigene Hand entstehen (Selbstbeibringung bei Selbstverstümmelung, Suizid oder als Unfall). In der Regel sind die tödlichen Stichverletzungen von fremder Hand beigebracht. Unter den suizidalen Einstichlokalisationen prävaliert eindeutig die Herzgegend. Suizidtypische Befundmuster sind: 4 mehrere dicht nebeneinander liegende, topographisch eng begrenzte Stichverletzungen, 4 Herzgegend, 4 Entkleidung der Einstichlokalisation, 4 gleiche, überwiegend horizontale Verlaufsrichtung, insbesondere bei Herzstichverletzungen, 4 Zauderverletzungen, 4 Kombination mit Schnittverletzungen an anderen Körperregionen, 4 Probierstiche, die bereits in der Epidermis, Dermis, nur selten in der Subkutis enden und 4 neben vielen oberflächlichen nur wenige tiefe Stichverletzungen. Abweichungen vom suizidtypischen Muster kommen jedoch immer wieder vor: Durchstechen der Bekleidung, mehrfache tiefe Stichverletzungen, atypische Werkzeuge, große Schwalben-

. Abb. 3.43. Homizidale Stichverletzung des Brustkorbes mit Herzstich sowie des Halses

131 3.6 · Mechanische Insulte

Stichverletzungen ergibt sich neben der Verteilung am Körper, der Intensität auch aus dem Vorliegen von aktiven und passiven Abwehrverletzungen: Definition 5 Aktive Abwehrverletzung: Stich- und Schnittverletzungen lokalisiert an den Beugeseiten der Finger und den Hohlhänden durch Hineingreifen in die Messerschneide. 5 Passive Abwehrverletzung: Stich- und Schnittverletzungen lokalisiert an der Außenseite der Oberarme bzw. Streckseite/Kleinfingerseite der Unterarme und Streckseite der Hände, die schützend vor das Gesicht gehalten werden.

Bei den Abwehrverletzungen kann es zu Durchstichen von Armen und Händen kommen. Einlassungen. Bei durch dritte Hand beigebrachten Stichverletzungen wird zuweilen ein unfallmäßiger Geschehensablauf behauptet (»das Opfer sei in das Messer gerannt/gestürzt«). Eine Rekonstruktion unter Berücksichtigung der Messerhaltung in der Hand des Tatverdächtigen (Händigkeit des Täters), der Lokalisation und morphologischen Charakteristika der Einstichverletzung und des Stichkanalverlaufs kann eine derartige Schutzbehauptung in der Regel ausschließen. Für homizidal beigebrachte Stiche wird unter Umständen auch das berufliche Wissen eines Täters genutzt: gezielte Durchtrennung der Karotis bzw. Stich in den Nacken mit Durchtrennung des Halsmarkes bei Metzgern und Jägern. In foro steht häufig der notwendige Kraftaufwand zur Erzielung einer Stichverletzung zur Diskussion. Die notwendige Kraft, um eine Hautperforation zu erzeugen, ist abhängig von der Konfiguration der Messerspitze und der Schärfe der Schneide. Ist die Haut durchtrennt, stellen die weiteren Weichgewebe dem Vordringen des Stichs keinen wesentlichen Widerstand entgegen. Die Haut selbst weist intraindividuell und interindividuell topische Unterschiede des Widerstandes auf. Größerer Kraftaufwand ist beim Durchstoßen von Knorpel und Knochen, aber auch Bekleidung (z.B. Lederjacke) erforderlich. Unfallmäßige, unter Umständen letale Stichverletzungen kommen immer wieder bei Sprung oder Sturz in Glasscheiben vor. Teilweise liegen nur einzelne, auch an den Extremitäten lokalisierte Stichverletzungen mit Durchtrennung großer Gefäße vor. Handlungsfähigkeit nach Stichverletzungen. Die Handlungsfähigkeit nach Stichverletzungen hängt ganz von den Umständen des Einzelfalles ab, sodass sich generelle Aussagen verbieten. Retrospektive Analysen von überlebten und letalen Stichverletzungen ergaben, dass eine Vielzahl von Verletzten auf Stichverletzungen des Abdomens mit Eröffnung der Bauchhöhle, zum Teil mit Organverletzungen, zunächst besonnen reagierten. Auch lebensgefährliche Schnitt- oder Stichverletzungen, die erfahrungsgemäß schnell zu Handlungsunfähigkeit oder Tod führen, müssen dabei subjektiv nicht unmittelbar bemerkt werden.

3

Die Handlungsfähigkeit lässt sich dabei folgendermaßen differenzieren: 4 Fähigkeit zu schwierigen, zielgerichteten und vom Bewusstsein getragenen Handlungen, 4 instinktive und situationsentsprechende Handlungen (z.B. Abwehrverletzungen), 4 bei Bewusstlosen ablaufende, zusammenhängende und gleichförmige Bewegungsabläufe (z.B. Automatismen, Reflexabläufe), 4 unzusammenhängende und schnell erschöpfbare Bewegungsabläufe, z.B. Streckkrämpfe. Als handlungsfähig wird man nur Personen mit vom Bewusstsein getragenen Handlungen entsprechend den ersten zwei Kategorien einstufen können. Oftmals tritt bei Schwerverletzten Handlungsunfähigkeit erst ein, wenn der Verletzte – unabhängig von den Verletzungsfolgen (z.B. Blutverlust) – die Schwere der Verletzung wahrnimmt. Sekundär kann Handlungsunfähigkeit durch den hämorrhagischen Schock eintreten. Für die Frage der Handlungsfähigkeit von Bedeutung ist oftmals nicht die Anzahl der Verletzungen, sondern die Größe der Verletzungen, die wiederum von Bedeutung ist für die Schnelligkeit und das Ausmaß des Blutverlustes. Bedeutender als das Ausmaß ist für die Handlungsfähigkeit die Schnelligkeit des Blutverlustes. Relativ rasche bis unmittelbare Handlungsunfähigkeit liegt vor bei breiter Eröffnung einer Herzkammer, der Aorta und A. pulmonalis und Durchtrennung von Koronararterien. Schnittverletzungen Schnittverletzungen werden durch ähnliche Werkzeuge verursacht wie Stichverletzungen. Sie können von ganz dezenten Oberhautanritzungen bis zu tiefen Weichteilwunden variieren. Morphologie/Wundrand. Wirkt das schneidende Werkzeug nicht senkrecht auf die Haut ein, sondern schräg, ist wie bei Stichverletzungen ein Wundrand abgeschrägt, der andere unterminiert. In der Regel sind die Wundränder geradlinig glattrandig, naturgemäß fehlen Gewebsbrücken im Wundgrund. Bei stumpfen Schnittwerkzeugen, Wellenschliff oder Scharten der Schneide finden sich Variationen des Wundrandes wie bereits bei den Stichverletzungen beschrieben. Akzidentelle Schnittverletzungen werden durch Scherben, Blechkanten oder Ähnliches verursacht. Teilweise sind beide Wundwinkel seicht auslaufend, wobei die Schnittwunde in dezenten Oberhautanritzungen beginnt und endet. Sowohl bei Suiziden als auch bei Homiziden findet man korrespondierend zu einem kräftigen Zuschneiden auch gleich tiefe Weichteildurchtrennungen. Entstehen beim Schneiden in Schnitt- und damit auch Zugrichtung Hautfalten, wird die Haut nur auf den Faltenkämmen und nicht in den Faltentälern durchtrennt: Es resultiert eine mehrfach unterbrochene, jedoch einer Schnittbeibringung zuzuordnende Hautdurchtrennung. Schnittverletzungen enden meistens nicht tödlich, sondern werden klinisch behandelt.

132

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.44. In suizidaler Absicht beigebrachte Schnittverletzungen des Halses und der Handgelenksbeugen

Lokalisation der Verletzungen bei Suiziden: Schnittverletzungen werden häufig in suizidaler Absicht beigebracht. Typische Prädilektionsstellen sind die Handgelenksbeugen, die Ellenbeugen und der Hals, jeweils an der der Gebrauchshand kontralateralen Seite lokalisiert (. Abb. 3.44). Hier sollen größere Blutgefäße eröffnet werden. Typischerweise finden sich zahlreiche – etwa an der Handgelenksbeuge – quer zur Armlängsachse beigebrach-

te, unterschiedlich tiefe Haut-Unterhautfettgewebsdurchtrennungen, in der Regel neben zahlreichen nur ganz oberflächlichen oder allenfalls bis in die Dermis reichenden Hautanritzungen. In Armlängsachse verlaufende Probierschnitte und Schnittverletzungen kommen seltener vor. Selbst bei Verletzung arterieller Gefäße kommt es durch Einrollung der Gefäßintima zur spontanen Blutstillung. Suizidanleitungen folgend begeben sich Suizidenten daher in mit heißem Wasser gefüllte Badewannen, um eine gute Durchblutung der Verletzung zu gewährleisten. Am Hals ist die für den Rechtshänder typische Verlaufsrichtung selbst beigebrachter Schnittverletzungen von links oben nach rechts unten (. Tabelle 3.17). Oftmals finden sich aus einer tieferreichenden Hautdurchtrennung mehrfache seicht auslaufende Wundwinkel, die mehrfaches Ansetzen des Werkzeuges und die Anzahl der Schnittführungen beweisen. Doch auch bei suizidalen Halsschnittverletzungen finden sich zuweilen ausschließlich tiefe Weichteildurchtrennungen, die die gesamte Halsvorderseite umfassen können. Für die Abgrenzung gegenüber homizidalen Verletzungen ist die Analyse des Blutspurenbildes am Leichnam und am Fundort sowie der Sitz der Bekleidung u.a. maßgeblich. Bei selbst beigebrachten Schnittverletzungen, vor allem mit Rasierklingen, Glasscherben, selbstgebastelten Schnittwerkzeugen usw., finden sich teilweise feine Oberhautanritzungen von Daumen und Zeigefinger der Schnitthand. Die Auffindung des Leichnams neben einem Spiegel kann einen Hinweis auf einen Siuzid darstellen (Kontrolle der Schnittführung im Spiegel). Lokalisation der Verletzungen bei Homiziden: In homizidaler Absicht beigebrachte Schnittverletzungen finden sich überwiegend am Hals. Von hinten beigebrachte Halsschnittverletzungen umfassen in der Regel den gesamten Hals vorderseitig. Der Beginn der Schnittverletzung liegt in der Regel etwas weiter kranial als das Ende. Zauderverletzungen fehlen. Mehrfache bis auf die Halswirbelsäule geführte Schnittverletzungen beweisen Fremdbeibringung, insbesondere, wenn großkalibrige Gefäße wie die Karotis mehrfach getroffen wurden. Tiefe Halsschnittverletzungen können auch Trachea und Larynx vollständig durchtrennen. Todesursachen. Todesursächlich bei Schnittverletzungen ist in der Regel der höhergradige Blutverlust nach außen, bei tiefen Halsschnittverletzungen unter Umständen in Kombination mit Blutaspiration und Luftembolie des Herzens. Auch klinisch sind selbst beigebrachte Schnittverletzungen unterschiedlichster Motivation (Betrug einer Unfallversicherung, Vortäuschung eines Unfalls, appellativer Charakter) relevant: Die teilweise außerordentlich charakteristischen Befunde, die oftmals bereits eine prima facie Diagnose zulassen, werden in 7 Kapitel 5.3 dargestellt. Hiebverletzungen Hiebwerkzeuge sind gekennzeichnet durch das relativ große Eigengewicht mit zumindest einer schneidenden Seite (Äxte, Beile, Säbel, Macheten, Propeller, Schiffsschrauben).

133 3.6 · Mechanische Insulte

3

. Tabelle 3.17. Kriterien der Selbst- und Fremdbeibringung bei Halsschnittverletzungen

Suizide

Homizide

Regio sternocleidomastoidea Geradlinig zur Schnitthand absteigend Vorhanden

Regio thyreoidea Horizontal, zirkulär »Halsabschneiden« Keine

Gut erreichbare Stellen Empfindliche Stellen ausgespart Gruppiert, teilweise parallel Konstant Kontralaterale Halsseite, Ellenbeuge, Handgelenk Keine

Überall, auch am Rücken

Blutablaufstraßen

Regelmäßig, lotrecht

Unregelmäßig

Bekleidung

Unversehrt

Evtl. beschädigt

Halswunde 5 Lokalisation 5 Schnittverlauf 5 Zauderverletzungen Begleitverletzungen 5 Lokalisation 5 5 5 5

Anordnung Verletzungsintensität Probierschnitte Abwehrverletzungen

Morphologie. Hiebverletzungen führen in der Regel zu relativ geradlinigen, glattrandigen Kontinuitätsdurchtrennungen der Weichteile, wobei – je nach Schärfe der Schneide – die Wundränder bzw. das an die Wundränder angrenzende Gewebe Schürfungen und Quetschungen aufweisen können. Bei tangentialer Einwirkung resultieren Skalpierungsverletzungen (. Abb. 3.45). Knöcherne Verletzungen: Wird auch der darunter liegende Knochen getroffen, weist dieser unter Umständen Einkerbungen auf, Impressionsfrakturen, Biegungsbrüche oder aber eine Spaltung von Anteilen des Schädeldaches. Das Hiebwerkzeug kann

Regellos Wechselnd Keine Hände u. Unterarme

im Bruchspalt stecken bleiben. Bei tangentialer Einwirkung können Anteile des Schädeldaches abgekappt werden. Wird neben der Schneideseite auch die stumpfe Seite eines Beils als Schlagwerkzeug benutzt, finden sich alle morphologischen Variationen auf scharfe und stumpfe Gewalteinwirkung zu beziehender Verletzungsfolgen. Todesursachen. Todesursache bei Hiebverletzungen sind in der Regel schwere Schädel-Hirn-Zertrümmerungen bzw. Verbluten. Hiebverletzungen werden nahezu regelhaft durch fremde Hand beigebracht. Eigenhändig beigebrachte Hiebverletzungen

. Abb. 3.45. Hiebverletzungen des Schädels mit zahlreichen Kerbenbildungen des Schädeldaches

134

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

des Schädels finden sich allenfalls bei psychisch Kranken. Das Verletzungsmuster ist in der Regel charakterisiert durch zahlreiche, parallel dicht nebeneinander stehende, gradlinige Kontinuitätsdurchtrennungen der Haut mit Ankerbungen des Schädeldaches über den Scheitelbeinen (Zuschlagen mit einem mit beiden Händen gehaltenem Beil). Schläge mit Glasflaschen. Bei Verwendung von Glasflaschen als Schlagwerkzeugen liegen oftmals neben Platz- auch Schnittwunden vor, da es bei Schlageinwirkung von Glasflaschen auf den Schädel, der das bevorzugte Angriffsziel darstellt, nahezu regelhaft zum Zerbersten von Flaschen kommt, während Schädelfrakturen eher selten sind. Schlageinwirkungen durch Flaschen können folgenlos überstanden werden, oder zu einem tödlichen Blutverlust der Kopfplatzwunde bzw. einer Schädel-Hirn-Zertrümmerung führen. 3.7

Schussverletzungen S. Pollak

Einleitung Die Schussverletzung wird als eine Sonderform des stumpfen Traumas aufgefasst. Die Schädigung des Organismus beruht auf der Einwirkung eines Geschosses (Projektils), das durch hochgespannte (Verbrennungs-)Gase aus einem Waffenlauf getrieben wird und mit hoher Geschwindigkeit auf den Körper trifft. Zu den Schussverletzungen im weiteren Sinn zählt man auch Läsionen durch Schreckschusswaffen – aus diesen werden Knallkartuschen (»Platzpatronen«) ohne Projektile verschossen – sowie Verletzungen durch Viehbetäubungsapparate, baugewerbliche Bolzensetzwerkzeuge und ähnliche Geräte.

a . Abb. 3.46. Beispiele für Faustfeuerwaffen. a Pistole (SIG-Sauer P 220, Kal. 9 mm Parabellum). b Revolver (Smith & Wesson, Mod. 66, Kaliber 357

3.7.1

Waffen und Munition

Waffenarten Nach der Waffenart unterscheidet man Faustfeuerwaffen (kurzläufige Schusswaffen für den einhändigen Gebrauch: Pistolen, Revolver; . Abb. 3.46) und Handfeuerwaffen (tragbare, langläufige Schusswaffen für den zweihändigen Gebrauch: Gewehre). Moderne Pistolen verfügen über ein Magazin, das im Griffstück untergebracht ist; nach dem Abfeuern einer Patrone wird deren Hülse vom zurückgleitenden Verschluss ausgeworfen. Bei Revolvern stecken die Patronen in einer drehbaren Trommel; die Hülsen bleiben nach der Schussabgabe in der Waffe. Gewehre haben entweder einen gezogenen Lauf (7 unten) – z.B. jagdlich verwendete Büchsen (zum Verschießen von Einzelgeschossen) und militärisch verwendete Sturmgewehre – oder sie besitzen einen glatten Lauf; dazu gehören jagdlich verwendete Flinten (zum Verfeuern von Schrot und Flintenlaufgeschossen), aber auch so genannte Vorderschaftrepetierflinten (»Pumpguns«), die in manchen Ländern als Polizei- oder Selbstverteidigungswaffen in Gebrauch sind. Gezogene und glatte Läufe Ein gezogener Lauf (. Abb. 3.46b) zeigt an seiner inneren Oberfläche spiralig verlaufende Erhabenheiten (Felder) und dazwischen liegende Vertiefungen (Züge). Die Felder schneiden sich in den zylindrischen Teil des Geschosses ein, wodurch dieses in eine Rotationsbewegung um seine Längsachse (»Drall«) versetzt wird. Die kreiselartige Rotation stabilisiert das Geschoss auf seiner Flugbahn. Glatte Läufe ohne Züge und Felder finden sich bei Flinten und manchen Flobert-Waffen. Sie sind zum Verfeuern von Schrot- oder Flintenlaufgeschosspatronen bestimmt. Der vordere Anteil des zylindrischen Laufes kann geringfügig konisch verjüngt sein (Würge- oder Choke-Bohrung zur Beeinflussung der Streuung einer Schrotgarbe).

b Magnum). Bildausschnitt: Blick in den mündungsnahen Teil des Revolverlaufes mit erhabenen Feldern (Pfeile) und tiefer liegenden Zügen

135 3.7 · Schussverletzungen

Kaliber Der Ausdruck »Kaliber« bezeichnet einerseits die Laufweite (Durchmesser der Laufbohrung), andererseits den Querdurchmesser des Geschosses. Die Kalibermaße sind Nominalangaben, die bei metrischen Kalibern in der Regel vom Felddurchmesser (maximale diametrale Entfernung zwischen den Feldern im Laufinneren) abgeleitet sind. Die Geschosse haben zumeist einen etwas größeren Durchmesser (Beispiel: beim Kal. 7,65 mm Browning beträgt der Felddurchmesser 7,63 mm, der Geschossdurchmesser 7,85 mm). Die angloamerikanischen Kaliberangaben (in Zoll bzw. inches, 1 in. = 25,4 mm) lehnen sich eher an den Geschossdurchmessern an; während man früher vor die Kaliberzahl einen Punkt gesetzt hat (.357 in. entsprechend 9 mm), um auszudrücken, dass es sich eigentlich um die Stellen hinter dem Komma handelt, wird heute dieser Punkt – dem Sprachgebrauch folgend – weggelassen (»Kaliber 357«). Bei Pistolen sind die Kaliber 6,35 mm, 7,65 mm, 9 mm und 45 vorherrschend, bei Revolvern 32, 357, 38 und 44. Kleinkaliber(KK)-Patronen im Kaliber 5,6 mm lfB (»lang für Büchsen«, entspricht 22 L.R. = long rifle) können nicht nur aus Faustfeuerwaffen, sondern auch aus Langwaffen verschossen werden. Bei Jagdpatronen für Büchsen ist es üblich, im Rahmen der Kaliberbezeichnung auch die Hülsenlängen in Millimetern anzugeben (z.B. 7 x 64 mm, 8 x 57 mm). Gleiches gilt für die Patronen der Armeehandfeuerwaffen (z.B. 5,56x45 mm, 7,62x51 mm). Das Kaliber von Schrotläufen ist nicht mit dem Innendurchmesser identisch, sondern eine historisch begründete Maßangabe: Das Schrotkaliber gibt die Anzahl von gleich großen Kugeln aus Blei an, die zusammen genommen die Masse eines englischen . Abb. 3.47. Beispiele für gängige Pistolen- und Revolverpatronen mit Reinblei-, Vollmantel- und Teilmantelgeschossen

3

Pfunds (453,6 g) haben; der Durchmesser dieser Bleikugeln entspricht dem Innendurchmesser des Laufes (z.B. 18,2 mm bei Schrotkaliber 12 und 16,8 mm bei Schrotkaliber 16). Patronen Die Patronen von Faustfeuerwaffen (. Abb. 3.47) und Büchsen bestehen aus einer Hülse und einem Geschoss (Projektil). Die Hülse ist normalerweise aus Messing gefertigt. Patronen für Pistolen und Büchsen haben knapp über dem Hülsenboden eine Rille, um nach der Schussabgabe das Auswerfen (mit Hilfe der Auszieherkralle) zu ermöglichen. Revolverpatronen haben einen überstehenden Hülsenbodenrand. Im Boden der Hülse befindet sich der Zündsatz. Ausgelöst durch die Betätigung des Abzugs, bewirkt der mittels Federkraft vorschnellende Schlagbolzen die Zündung. Wenn die Auftreffstelle der Schlagbolzenspitze in der Mitte des Hülsenbodens liegt, spricht man von Zentralfeuerpatronen. Bei Randfeuerpatronen ist der Zündsatz in einem rundum laufenden Wulst über dem Hülsenboden eingebracht; der Schlagbolzen trifft bei solchen Patronen (z.B. Kaliber 22 L.R.) im Randbereich auf. Das Zündelement beinhaltet einen schlagempfindlichen Sprengstoff, dessen Wärme und Flamme zur Zündung der eigentlichen Treibladung führt. Anfänglich bestand der Zündsatz aus Knallquecksilber, später aus einer Kombination chemischer Verbindungen (»Sinoxid« mit Bleitrinitroresorcinat als Hauptkomponente). Daher spielt Blei – so wie Antimon und Barium – als Schmauchelement beim kriminaltechnischen Nachweis von Schussspuren eine wichtige Rolle. Allerdings kommen heute auch bleifreie Zündsätze zur Anwendung (z.B. »Sintox« mit den Leitelementen Zink und Titan).

136

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Über dem Zündsatz ist die Hülse mit dem Treibsatz (»Pulver«) gefüllt. Das seit Jahrhunderten bekannte Schwarzpulver –

3

ein Gemisch aus 75% Kaliumnitrat, 15% Kohlenstoff und 10% Schwefel – wird heute nur noch sehr selten als Treibmittel benutzt (für historische oder nachgebaute Vorderladerwaffen oder in manchen Knallkartuschen). Die Rauchbildung ist bei Schwarzpulver wegen des hohen Anteils fester Verbrennungsrückstände sehr stark. Die heute ganz überwiegend verwendeten Treibmittel sind rauchschwache Pulver: entweder aus Nitrozellulose (NC) alleine (»single base powder«) oder aus Nitrozellulose, die in Nitroglycerin gelöst wurde (»double base powder«). Die blassgrünlichen Pulverteilchen haben die Form dünner Plättchen (flake, disk powder), kleiner Kügelchen (ball powder) oder kurzer Röhrchen (tubular powder). Die Durchmesser der einzelnen Pulverpartikel variieren von einigen Zehntelmillimetern bis >1 mm. Bei Flobert-Patronen (Kaliber 6 mm oder 9 mm) fungiert der Zündsatz zugleich als Treibmittel. Durch den Abbrand der Treibladung bilden sich reichlich Gase (CO2, CO, H2, N2, nitrose Gase, Wasserdampf). Diese stehen unter hohem Druck und erteilen dem Geschoss eine entsprechende Beschleunigung. Die Vorgänge innerhalb der Waffe werden als »Innenballistik« bezeichnet. Die Mündungsgeschwindigkeit liegt bei Patronen für Faustfeuerwaffen in der Größenordnung von 300–400 m/s, bei Jagdund Militärwaffen wesentlich höher (ca. 700–1.000 m/s). Aus Pistolen und Militärgewehren werden meist Patronen mit Vollmantelgeschossen verfeuert. Mantelgeschosse haben in der Regel einen Bleikern, der vorne und seitlich (also unter Aussparung des Geschossbodens) mit einem Mantel aus Stahl oder aus einer Kupferlegierung umhüllt ist. Bei Jagdmunition sind Teilmantelgeschosse üblich: Das im Spitzenbereich nicht ummantelte Projektil besitzt eine höhere Deformationsbereitschaft und gibt daher mehr Energie an den Tierkörper ab. . Abb. 3.48a, b. Beispiele für den Aufbau von Flintenmunition. a Patrone mit Schrotladung; b Patrone mit BrennekeFlintenlaufgeschoss

Standard-Kleinkaliberpatronen haben normalerweise mantellose Vollbleigeschosse. Aus Revolvern werden überwiegend Patronen mit Vollblei-, aber auch solche mit Teilmantelgeschossen verfeuert. Nach der Form des Geschosskopfes unterscheidet man Rundkopf-, Flachkopf-, Spitz-, Zylinder- und Kegelstumpfgeschosse; nach dem Geschossaufbau wird zwischen Voll-, Vollmantel-, Teilmantel- und Hohlspitzgeschossen differenziert. Die meisten Teilmantel- und Hohlspitzgeschosse deformieren sich bereits nach Zurücklegung einer kurzen Eindringstrecke. Für das Wirkungspotential sind neben Form und Art des Projektils vor allem dessen Masse und Geschwindigkeit von Bedeutung. Aus der Masse m und der Geschwindigkeit v errechnet sich die Geschossenergie E (E = m/2 · v2); sie wird in Joule (J) angegeben. Exemplarisch seien die Massen eines 22 L.R.-Geschosses (2,55 g) und eines 9 mm Parabellum-Geschosses (8,0 g) genannt; die Geschossenergie liegt im ersten Fall (22 L.R.) bei etwa 140 J, im zweiten Fall (9 mm Para) bei etwa 430 J. Die Geschossenergie von Militär- und Jagdpatronen ist etwa 10-mal so hoch. Flintenmunition Übliche Schrotpatronen werden aus (glatten) Flintenläufen verschossen. Anstelle eines Einzelgeschosses enthalten sie meist zahlreiche (200–500) kugelige Schrotkörner aus Hartblei (. Abb. 3.48a). Der Durchmesser der Schrotkörner variiert zwischen 2 und 4,5 mm, die Schrotgeschwindigkeit beträgt beim Verlassen des Laufes etwa 300 m/s. Die Patronenhülsen bestehen aus Pappe oder Kunststoff, der Boden (meist aus Messing) enthält das Zündhütchen. Darüber befindet sich (rauchschwaches) Nitropulver. Schrot und Pulver sind durch Zwischenmittel getrennt (Filzpfropfen oder Plastikpfropfen mit Schrotbecher). Neben üblicher Flintenmunition gibt es auch Patronen mit sehr kleinen Schrotkörnern (»Vogeldunst«) oder besonders gro-

137 3.7 · Schussverletzungen

ßen Schrotkörnern (»Rehposten«), mit Einzelgeschossen (z.B. Flintenlaufgeschoss vom Typ Brenneke; . Abb. 3.48b) und mit Gummigeschossen. 3.7.2

Wundballistik

Die Außenballistik beschäftigt sich mit dem Verhalten des Geschosses nach dem Verlassen des Laufes (Flugbahn und -geschwindigkeit etc.), die Zielballistik mit der Wechselwirkung zwischen Geschoss und Zielobjekt. Wenn es sich dabei um einen menschlichen oder tierischen Körper handelt, spricht man von Wundballistik. Grundlagen der Verletzungswirkung Die verletzende Wirkung von Geschossen beruht einerseits auf direkter Zerstörung von anatomischen Strukturen im Verlauf des Schusskanals, andererseits auf Läsionen, die abseits davon durch Druckschwankungen und Gewebsdislokationen (mit Dehnung und Scherung) zustande kommen. Das Ausmaß der mechanischen Geschosswirkung ist davon abhängig, wie viel kinetische Energie im Gewebe abgegeben wird. Beim Durchdringen des Gewebes wird dieses vom Projektil nach seitlich (radiär) – also im rechten Winkel zum Schusskanal – verdrängt und zentrifugal beschleunigt, so dass kurzzeitig eine »temporäre Wundhöhle« entsteht, deren Durchmesser um ein Vielfaches größer sein kann als jener des Geschosses. Sobald die Bewegungsenergie des radiär verlagerten Gewebes vollständig umgesetzt ist, erfolgt eine gegenläufige (zentripetale) Rückverlagerung zum geometrischen Schusskanal hin. Der dabei neuerlich entstehende Überdruck führt wieder zu einer (reibungsbedingt geringeren) Zentrifugalbewegung, so dass die Höhle noch »pulsieren« kann, wenn das Geschoss den Körper bereits verlassen hat. Der skizzierte Vorgang ist bei Geschossen mit hoher Energie, wie sie aus Militär- und Jagdwaffen verschossen werden, besonders ausgeprägt. An flüssigkeitsgefüllten Organen (Herz, Harnblase) oder im Bereich des Gehirnschädels kann die radiäre Expansion sogar zu einer »hydrodynamischen Sprengwirkung« mit Berstung der Hüllstrukturen führen. Wenn in solchen Fällen das Gehirn in toto aus der Schädelkapsel herausgeschleudert wird, spricht man von einem (nach dem Erstbeschreiber so benannten) Krönlein-Schuss. Auch bei geringerer Energieabgabe können – abseits des eigentlichen Wundkanals – indirekte Verletzungen, z.B. Schussbrüche der Schädelkapsel, Hirnkontusionen und Dehnungsrisse der Gesichtsweichteile entstehen. Der »bleibende« Schusskanal, also die eingeblutete Zerstörungszone im Verlauf der Geschossbahn, ist von einer mehr oder weniger breiten Zone umgeben, in der das Gewebe temporär gedehnt und dadurch (ultra)strukturell geschädigt wurde (»Zone der Extravasation«). Durch den Beschuss von »Simulanzien« wie Gelatine oder Glyzerinseife kann die Energieabgabe in biologischen Weichge-

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weben modellhaft dargestellt werden, da die Dichte der genannten Materialien gut mit jener von Muskulatur übereinstimmt. Im Gegensatz zur elastischen Gelatine verformt sich Seife nahezu plastisch. Der nach dem Beschuss in der Seife zurückbleibende Schusskanal bzw. das Volumen der Kavitation ist proportional zur abgegebenen Energie (. Abb. 3.49a–d). Ein stabiles Geschoss mit geringer Deformationsbereitschaft (Vollmantelgeschoss) erzeugt im Simulanzmedium zunächst einen relativ engen Schusskanal (»narrow channel«), der sich abrupt – bei Querstellung des Geschosses – durch verstärkte Energieabgabe zur temporären Höhle vergrößert (. Abb. 3.49c); auch eine hinzutretende Geschossverformung führt zur Volumenzunahme der Kavitation. Bei Deformationsgeschossen (z.B. Teilmantel-Hohlspitzgeschoss) beginnt die Höhlenbildung unmittelbar nach dem Eindringen (. Abb. 3.49b, d). Wenn Geschosse von gleicher Bauart, Kopfform und Masse verschossen werden, dann hängt die Energieabgabe in einem dichten Medium und damit auch die Größe der temporären Höhlenbildung im Wesentlichen von der Geschossgeschwindigkeit ab. Dieser Zusammenhang lässt ich durch experimentellen Beschuss von Simulanzien gut demonstrieren (. Abb. 3.50). Schusskanal Körpertreffer werden in Steckschüsse, Durchschüsse, Streifschüsse und Prellschüsse unterteilt. Im Fall eines Steckschusses verbleibt das Projektil im Körper; dementsprechend liegt eine Einschusswunde, aber kein Ausschuss vor. Nicht selten bleiben matte Geschosse an der dem Einschuss gegenüberliegenden Körperseite unter der Haut stecken, wo eine Hämatomverfärbung und/oder eine tastbare Resistenz die Endlage anzeigen (. Abb. 3.51). Zur Auffindung und zur lagemäßigen Dokumentation der im Körper verbliebenen Geschosse und Geschossteile empfiehlt sich in jedem Fall eine Röntgenuntersuchung. Zur Bestimmung des Schusswinkels (bezogen auf die Horizontal-, Sagittal- und Frontalebene des Körpers) müssen die Länge des Wundkanals sowie die Lokalisation der Ein- und Ausschusslücke bzw. bei Steckschüssen die Endlage des Geschosses genau vermessen und dokumentiert werden (Höhe über der Fußsohlenebene, Seitenabstand von der Medianebene). Aussagen über die Schussrichtung im Raum sind nur möglich, wenn zusätzliche Angaben (z.B. die Körperhaltung des Opfers und/ oder die Position des Schützen) bekannt sind; im Falle einer Durchschussverletzung ist die Kenntnis etwaiger sekundärer Geschossaufprall/-eindringstellen (im Boden, an der Wand, in Möbeln etc.) für die Rekonstruktion der Flugbahn wichtig. Meist verläuft der Schusskanal im Körperinneren geradlinig. Vollmantel-Gewehrgeschosse verursachen allerdings einen geknickten Schusskanal, wenn dessen Länge im Körper größer als 20–30 cm ist. Die Schussrichtung darf in solchen Fällen nicht durch geradlinige Verbindung von Ein- und Ausschusslücke bestimmt werden. Die Ablenkung von der geradlinigen Bahn erfolgt beim ersten Querstellen des Geschosses, also im Bereich der ersten Kavitation, wenn die Druckverteilung längs des Geschos-

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

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. Abb. 3.49a–d. Experimenteller Beschuss von Glyzerinseife zur Sichtbarmachung der Energieabgabe im Verlauf des Schusskanals. Die Einschüsse sind jeweils an der linken Seite der Seifenblöcke gelegen. a Kurzwaffe, 9 mm Luger, Vollmantel-Rundkopfgeschoss; b Kurzwaffe,

44 Remington Magnum, Teilmantel-Flachkopfgeschoss; c Langwaffe, 7,62 x 51 mm, Vollmantel; d Langwaffe, 7,62 x 51 mm (entspricht Kal. 308 Win.), Teilmantel

. Abb. 3.50. Beschuss von Glyzerinseife zur Sichtbarmachung der Energieabgabe im Verlauf des Schusskanals. Die Einschüsse sind an der linken Seite der Seifenblöcke gelegen. Oben: Kurzwaffe, Kal. 38 Special Vollmantel-Kegelspitzgeschoss mit einer Masse von 10,2 g, Geschossgeschwindigkeit 259,5 m/s. Unten: Kurzwaffe, Kal. 357 Magnum, Vollmantel-Kegelspitzgeschoss mit einer Masse von 10,2 g, Geschossgeschwindigkeit 371,0 m/s. Der Vergleich zeigt, dass die Erhöhung der Projektilgeschwindigkeit (bei ansonsten gleichen Geschosseigenschaften) zu einer vermehrten Energieabgabe (ablesbar an der Ausdehnung der Kavitation) führt

ses asymmetrisch wird und eine Kraftkomponente quer zur Bewegungsrichtung entsteht. Weitere Beispiele für geknickte Schusskanäle sind die Winkel- und Ringelschüsse, die typischerweise innerhalb der Schädelkapsel vorkommen. Die Häufigkeit des intrakraniellen »Rikoschettierens« (ricocher [fr.]: abprallen) wird mit 10–25% beziffert. Voraussetzung ist ein schräger sekundärer Geschossaufprall mit nur mehr geringer Restenergie.

. Abb. 3.51. Postmortale Inzision in ein hämatomverfärbtes Hautareal (seitliche Brustwand) zur Darstellung eines subkutan stecken gebliebenen Geschosses (Vollblei-Rundkopfgeschoss im Kaliber 38 Spl., verschossen aus einem umgebauten Schreckschussrevolver)

139 3.7 · Schussverletzungen

Beim intrakraniellen Winkelschuss trifft ein in den Schädel eingedrungenes Projektil auf die Tabula interna der Gegenseite, von wo es winkelig in das Gehirn zurückgeworfen (»reflektiert«) wird. Die Ringelschüsse werden auch als Kontur- oder Bogenschüsse bezeichnet. Sie kommen nicht nur an der Konkavität des Gehirnschädels, sondern auch an den Innenflächen der Rippen vor. Es handelt sich um eine bogige Geschossablenkung an der inneren Oberfläche von knöchern begrenzten Körperhöhlen. Die konkave Grenzfläche erteilt dabei dem Geschoss eine kontinuierliche Richtungsänderung (in der Schädelkapsel bogenförmiger Verlauf zwischen Dura und Hirnoberfläche). Im Fall eines Durchschusses erzeugt das Projektil eine Ausschusswunde und verlässt dort den Körper. Matte Geschosse sind mitunter nicht mehr in der Lage, über der Ausschusswunde befindliche Kleidungsstücke zu durchschlagen. Von einem 2-Segmenttreffer spricht man, wenn das Geschoss zunächst einen Körperteil (z.B. Arm) durchschlägt und nach dem Austreten in einen weiteren Körperteil derselben Person (z.B. Thorax) eindringt (»re-entry«). Streifschüsse erzeugen rinnenförmige Verletzungen an der Körperoberfläche, die manchmal von kurzen Wundrandeinrissen begleitet sind. Ein Prellschuss liegt dann vor, wenn ein mattes Geschoss auf den Körper trifft, aber nicht eindringt. Zwischenziele, Geschossablenkung Für die Interpretation einer Schussverletzung kann es wichtig sein, ob das Geschoss primär den menschlichen Körper getroffen hat, oder ob zuvor eine Interaktion mit einem Zwischenziel stattgefunden hat. So hat die Durchdringung eines Zwischenziels (z.B. einer Tür) zur Folge, dass am Kleider- bzw. Körpereinschuss der ansonsten typische Abstreifring (s. unten) fehlt, weil die an der Geschossoberfläche haftenden Verunreinigungen bereits auf das Primärziel übertragen wurden. Nach der Kontaktnahme mit einem dichten Medium kommt es zum Taumeln des Geschosses (Rotation der Figurenachse um die Flugbahnachse). Aus einer Schräg- oder Querstellung des Projektils beim sekundären Körperaufprall resultiert eine längliche Einschussöffnung, aber auch eine erhöhte Energieabgabe im Anfangsteil des Wundkanals. Analoge Auswirkungen kann das Auftreffen eines schon am Primärziel deformierten Geschosses haben. Wenn ein Geschoss an der Oberfläche eines Intermediärzieles abgelenkt wird, spricht man von einem Rikoschettschuss oder Geller. Als Ursachen einer solchen Richtungsänderung kommen beispielsweise Geschosskontakte mit Stein, Beton oder Asphalt in Betracht. Die Projektile können in solchen Fällen einseitige Abplattungen mit abgeschliffen erscheinender Oberfläche oder Einlagerungen von Fremdmaterial aufweisen. Als Folge der ablenkungsbedingten Geschossdeformation oder -fragmentierung entstehen oft atypische Einschüsse mit fehlendem oder unvollständigem Abstreifring (7 unten). Wegen des Geschwindigkeitsverlustes und der Instabilität des abgeprallten Geschosses

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ist die Eindringtiefe im Körper geringer als bei primären Treffern nach ungestörtem Freiflug. Tödliche Schussverletzungen Nach statistischen Untersuchungen verlaufen etwa 20% der Schussverletzungen »primär tödlich«; d.h. diese Opfer versterben, noch bevor sie einer ärztlichen Versorgung zugeführt werden können. Grundsätzlich muss mit tödlichen Folgen einer Schussverletzung auch dann gerechnet werden, wenn Waffen zum Einsatz kommen, die in Laienkreisen als wenig gefährlich angesehen werden (z.B. Luftdruck-, Flobert-, Schreckschuss- und Kleinkaliberwaffen). So können übliche Luftgewehrkugeln eine dünne Schläfenbeinschuppe perforieren oder durch die Orbita in die Schädelhöhle eindringen. Der Gasstrahl von Schreckschusswaffen hat bei Schüssen aus unmittelbarer Nähe wiederholt zu penetrierenden Verletzungen der Haut, zu Knochenfrakturen und tödlichen Gefäß-/Organläsionen geführt. Sofern wichtige Organe oder große Gefäße im Verlauf des Schusskanals liegen, können selbstverständlich auch energiearme Geschosse aus Kleinkaliber- oder Flobert-Waffen tödliche Verletzungen erzeugen. Bei letal verlaufenden Schussverletzungen kann die unmittelbar tödliche Funktionsstörung auf verschiedenen Ursachen beruhen. Ein Sonderfall ist die schussbedingte »Exenteration« des Gehirns aus der Schädelkapsel, der bereits erwähnte KrönleinSchuss. Eine direkte Zerstörung von lebenswichtigen Zentren des Hirnstamms ist u.a. bei Genickschüssen zu erwarten. Häufiger führt nicht die zerebrale Läsion als solche, sondern die nachfolgende intrakranielle Drucksteigerung (durch intrazerebrale, subarachnoidale und subdurale Blutung, evtl. in Verbindung mit einem Hirnödem) zum Tode. Schussfrakturen der knöchernen Schädelbasis gehen oft mit einer Blutung in den Nasenrachenraum einher, woraus im Zustand der Bewusstlosigkeit eine tödliche Blutaspiration resultieren kann. Schussbedingte Zerreißungen der Sinus durae matris kommen als Eintrittspforte einer venösen Luftembolie in Betracht. Verletzungen des Herzens, großer Gefäße oder parenchymatöser Organe sind Quellen massiver innerer Blutverluste mit konsekutivem Blutungsschock. Lungenschüsse mit traumatischem Pneumothorax stellen – besonders bei bilateralen Verletzungen – wegen der damit verbundenen Atmungsbehinderung eine akute Bedrohung dar. Entzündliche Komplikationen, wie sie besonders nach Bauchschüssen und nach Kopfschüssen mit Viehbetäubungsapparaten auftreten können, sind mögliche Ursachen von Spättodesfällen. Handlungsfähigkeit Bei medizinischen Laien besteht häufig die irrige Vorstellung, dass eine Schussverletzung des Kopfes oder Rumpfes zwingend eine sofortige Aktionsunfähigkeit nach sich ziehe. Dieser Auffassung stehen reale Fälle gegenüber, in denen Schussverletzte, trotz schwerster Traumatisierung lebenswichtiger Organe, noch überraschend differenzierte Handlungen verrichtet haben.

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Handlungsunfähigkeit beruht in aller Regel auf einer Funktionsstörung des zentralen Nervensystems, die entweder durch

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direkte Gewebsläsionen oder indirekt durch unzureichende Sauerstoffversorgung verursacht sein kann. Unmittelbare Aktionsunfähigkeit ist jedenfalls dann zu erwarten, wenn die für physische Aktivität essentiellen Hirnteile durch die Schusswirkung zerstört wurden – im Extremfall durch Exenteration des ganzen Organs. Zu den »targets of immediate incapacitation« zählen das obere Halsmark, der Hirnstamm, das Kleinhirn sowie große Teile des Zwischen- und Mittelhirns einschließlich der Basalganglien, die motorischen Hirnrindenareale und die großen motorischen Nervenbahnen. Dabei muss das Geschoss nicht notwendigerweise die genannten Regionen des Zentralnervensystems direkt passieren, da die hohen Drucksteigerungen innerhalb der knöchernen Schädelkapsel auch schusskanalferne Nervengewebsbezirke strukturell und funktionell schädigen können. Eine zerebrale Hypoxie mit konsekutiver Bewusstlosigkeit ist im Zusammenhang mit Brustschüssen meist durch massiven Blutverlust bedingt. Allerdings tritt auch bei Treffern des Herzens, der Aorta oder anderer großer Arterien kaum jemals ein unmittelbarer Kreislaufstillstand ein und selbst in einem solchen Fall kann die Sauerstoffreserve des Gehirns ausreichen, noch einfache/kurze Handlungen auszuführen. Dementsprechend ist bei Schussverletzungen des Herzens, der Aorta und der Pulmonalarterie zwar mit einer raschen, nicht aber mit einer sofortigen Aktionsunfähigkeit zu rechnen. Aus den skizzierten pathophysiologischen Überlegungen ergeben sich wichtige Implikationen für die forensische Beurteilung von Suizidfällen mit wiederholter Schussbeibringung. Gründe für das Erhaltenbleiben der Handlungsfähigkeit nach einer Gehirnschussverletzung sind vor allem die Verwendung energiearmer Munition und/oder ein Schusskanalverlauf, der die o.g. Strukturen (oberes Halsmark, Hirnstamm, Mittel- und Zwischenhirn, motorische Rindenregionen, große motorische Leitungsbahnen) verschont. Meist ist in solchen Fällen entweder nur das Stirnhirn oder nur einer der Schläfenlappen betroffen. Wesentlich häufiger als multiple suizidale Gehirnschädelschüsse sind eigenhändige Mehrfachschussverletzungen der Herzregion. Stopping power Der Ausdruck »Stopping Power« (sog. Aufhaltekraft) soll das biologische Wirkungspotential eines Geschosses charakterisieren, speziell seine Fähigkeit, eine Person an der Fortbewegung oder an einem Angriff zu hindern. Die durch Kino- und Fernsehfilme suggerierte Vorstellung, dass ein Geschoss beim Auftreffen auf den menschlichen Körper diesen aufhalten (»stoppen«) oder gar umwerfen würde, ist jedoch aus physikalischer Sicht unzutreffend. Tatsächlich resultiert die Geschosswirksamkeit aus der an den Körper abgegebenen Energie mit der Folge einer lokalen Gewebsverlagerung und -zerstörung. Außerdem hängt die Wirksamkeit wesentlich von der Form des Projektils ab: Bei »stumpfem« Geschosskopf sind Verzögerung und Energieübertragung

größer. Die tatsächliche Wirkung eines Geschosses ergibt sich aber nicht nur aus dessen Wirkungspotential, sondern ganz entscheidend aus der Treffpunktlage, also aus der verletzten Region und den dort gelegenen anatomischen Strukturen. Geschossembolie Die selten vorkommende Verschleppung von eingedrungenen Projektilen oder Schrotkörnern innerhalb des Blutgefäßsystems wird als Geschossembolie bezeichnet. Meist handelt es sich um Geschosse mit kleinem Durchmesser und geringer Restenergie: Diese reicht nur noch zum Eindringen in die Arterie oder Vene, nicht aber zum Verlassen des Gefäßes aus, so dass der nun intravasale Fremdkörper in eine Körperregion abseits des Schusskanals embolisiert werden kann, wo er sich radiologisch leicht darstellen lässt. Geschossembolien werden mehrheitlich im arteriellen System beobachtet (Eintritt des Projektils durch das Herz oder die Aorta, Verschleppung z.B. in die Beinarterien). Seltener gelangen die Geschosse in Venen des Körperkreislaufes und von dort in das (rechte) Herz oder in die Pulmonalarterienäste. Vereinzelt wurden auch paradoxe (gekreuzte) Embolien beschrieben. Spätfolgen Bei überlebten Schussverletzungen mit Verbleib von Geschossen/ Schrotkörnern im Körper stellt sich die Frage nach der Möglichkeit einer chronischen Bleivergiftung. Im Allgemeinen ist die Wahrscheinlichkeit als sehr gering einzuschätzen. Die meisten Fälle, die in der Literatur beschrieben wurden, betrafen Patienten, bei denen die Geschosse in Gelenken oder Knochen steckten. Die Latenzzeit bis zum Manifestwerden einer Intoxikation variiert zwischen wenigen Monaten bis zu einigen Jahrzehnten. Kriminalistische Aspekte Die klinische oder autoptische Untersuchung von schussverletzten Personen dient u.a. der Klärung folgender Fragen: 4 Lässt sich die Annahme einer Schussverletzung befundmäßig objektivieren? 4 Wie viele Treffer liegen vor? 4 Handelt es sich um Steckschüsse, Durchschüsse oder Streifschüsse? 4 Wie war die Schussrichtung? 4 Sind Rückschlüsse auf die Art der Tatwaffe und der Tatmunition möglich? 4 Aus welcher Entfernung wurde geschossen (absoluter Nahschuss, relativer Nahschuss, Fernschuss; 7 Kap. 3.7.4)? 4 Spricht das Verletzungs- und Spurenbild für Selbst- oder Fremdbeibringung? 4 Hat die Schussverletzung zu sofortiger Handlungsunfähigkeit geführt?

141 3.7 · Schussverletzungen

3.7.3

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Einschuss und Ausschuss

Die Bestimmung der Schussrichtung setzt voraus, dass Ein- und Ausschussöffnung richtig erkannt werden. Einschusszeichen Der Einschuss in der Haut weist in typischen Fällen folgende Merkmale auf: 4 zentraler, nicht adaptierbarer Substanzdefekt, 4 epidermisfreie Randzone (Kontusionsring, »Schürfsaum«), 4 grauschwarzer Abstreifring (wenn das Projektil zuvor kein anderes Primärziel durchschlagen hat) und 4 etwaige Nahschusszeichen (bei Schüssen aus geringer Distanz). Einschussdefekt Der zentrale Einschussdefekt ist rundlich (bei orthogonalem Auftreffen des Projektils) oder oval (bei Schrägschüssen). Der Durchmesser ist meist kleiner als jener des Geschosses. Die Diskrepanz zwischen Geschosskaliber und Größe der Einschusslücke lässt sich durch das elastische Verhalten der jeweiligen Hautregion erklären: Beim Aufprall des Geschosskopfes führen die radial wirkenden Kräfte zu einem kurzzeitigen, zentrifugalen Auseinanderweichen des Defektrandes (temporäre, reversible Erweiterung der Durchtrittsstelle). Mit dem Aufhören der Verformungskräfte nimmt die elastische Haut wieder ihre frühere Gestalt ein, so dass die bleibende und nicht adaptierbare Einschussöffnung wesentlich kleiner sein kann als der Geschossquerschnitt (besonders ausgeprägt ist dieses Missverhältnis an den stark verhornten Handflächen und Fußsohlen). ! Wichtig Die Abmessungen der Hautwunde erlauben keine exakten Rückschlüsse auf das Geschosskaliber.

Der Hautdefekt am Einschussort kommt im Wesentlichen dadurch zustande, dass Gewebsteilchen durch das Geschoss in die Tiefe des Schusskanals verlagert werden. Außerdem werden kleine Hauptpartikel beim Auftreffen des Geschosses entgegen der Schussrichtung zurückgeschleudert. Kontusionsring (»Schürfsaum«) Die Einschusslücke ist in der Regel von einer epidermisfreien Zone umgeben, die sich in frischem Zustand als feuchter, rötlicher Saum darstellt und postmortal infolge Vertrocknung einen bräunlichen Farbton annimmt (. Abb. 3.52). Dieser Bezirk wurde früher allgemein als Schürfsaum bezeichnet, neuerdings bevorzugt man den Begriff Kontusionssaum oder Kontusionsring. Die Entstehungsweise dieses Einschussbefundes wurde durch die hochfrequenzkinematographischen Untersuchungen von Sellier geklärt: Beim Auftreffen des Geschosskopfes führt die örtliche Drucksteigerung zum kegelförmigen Zurückspritzen oberflächlicher Gewebspartikel. Die frühere Vorstellung, dass der

. Abb. 3.52. Einschussöffnung in einer bekleideten Körperregion (obere Rückenpartie): rundlicher Substanzdefekt, zirkulärer Kontusionsring (»Schürfsaum«), aber kein Abstreifring; die umgebende Haut ist zart rotviolett verfärbt (angedeuteter »Dehnungssaum«); Tatwaffe: Revolver Kaliber 357 Magnum

Geschosskopf vor dem Eindringen die Haut einstülpen und im Randbereich schürfen würde, ist unzutreffend. Am Rand des Kontusionsringes ist die Epidermis abgehoben, aufgeworfen und z.T. radiär eingerissen. Das Ausmaß der sekundären Vertrocknung kann daher über die Zone des echten Epidermisverlustes hinausgehen. Bei Schrägschüssen sind die Kontusionsringe elliptisch begrenzt und zum Schützen hin verbreitert. Wenn sich die Haut des Einschussbereiches unter Wasser befindet, unterbleibt die Ausbildung eines Kontusionsringes. Abstreifring (»Schmutzring«) Der Abstreifring verdankt seine kriminalistische Bedeutung vor allem der Tatsache, dass er – zumindest am Primärziel – ein verlässliches Indiz für den Einschuss ist. Die früher gebräuchlich gewesenen Synonyme (»Schmutzring«, »Schmauchring«) geben deskriptiv den optischen Eindruck wieder, indem sie eine saumartige Schwärzung des Einschussrandes beschreiben. Der Ausdruck »Abstreifring« bezieht sich auf den Entstehungsmechanismus: Im Augenblick des Hautkontaktes überträgt das Projektil die an ihm haftenden Verunreinigungen (Rückstände des Zünd- und Treibsatzes, eventuell auch des Waffenöles). Au-

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

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. Abb. 3.54. Baumwollgewebe einer Bluse mit Einschusslücke und schwarzem Abstreifring. Tatmunition: Revolverpatrone Kal. 38 Spl

temporären Wundhöhle können Fasern auch retrograd in den Ausschuss verlagert werden.

. Abb. 3.53. Einschussöffnung mit exzentrischem Abstreifring bei Schrägschuss (KK-Gewehr, Vollbleigeschoss). Die Wundrandschwärzung ist schützenseitig verbreitert, der Pfeil zeigt die Schussrichtung an. In der Umgebung des Einschusses vereinzelte Pulvereinsprengungen als Nahschusszeichen

ßerdem können vom Geschoss selbst bzw. vom Mantel Metallspuren an der Eintrittsstelle deponiert werden. Der Abstreifring bedeckt bei primären Hauteinschüssen (. Abb. 3.53) die epidermisfreie Zone des Kontusionsringes (Schürfsaumes). Wird eine bekleidete Körperregion getroffen, dann findet sich der Abstreifring auf der obersten Textillage (. Abb. 3.54), aber nicht (oder nur angedeutet) am Rand der Einschusswunde. Bei Schrägschüssen ist der Abstreifring schützenseitig exzentrisch verbreitert. Der Abstreifring ist kein Nahschusszeichen. Weitere (fakultative) Einschusszeichen Manche Autoren erwähnen als weiteres, allerdings nicht konstant auftretendes und nicht für einen Einschuss beweisendes Zeichen den so genannten Dehnungssaum, der durch die kurzzeitige Radialverlagerung des einschussnahen Gewebes infolge zirkulärer Überdehnung (mit konsekutiver Gefäßzerreißung) auftreten kann. Er manifestiert sich als mehr oder weniger breite, rotviolette Unterblutung, deren Durchmesser meist deutlich größer ist als jener des Kontusionsringes (Schürfsaumes). Als weiteres fakultatives und nicht verlässliches Einschusszeichen wird von manchen Autoren die Anwesenheit von Textilfasern in der Tiefe der Schusswunde genannt (bei Treffern in bekleideten Körperregionen); durch den Unterdruck in der

Ausschuss Der Ausschuss stellt sich als schlitzförmige oder mehrstrahlige Zusammenhangstrennung dar. In typischen Fällen ist – anders als beim Einschuss – keine echte Lückenbildung, also kein Gewebsdefekt vorhanden, d.h. die Wunde kann durch Aneinanderlegen der Ränder völlig verschlossen werden (»Adaptierbarkeit«; . Abb. 3.55). Die Größe übertrifft mehrheitlich, aber nicht immer die des Einschusses. Die unkritische Anwendung dieser unverlässlichen »Regel« führt in der Praxis oft zu Fehlbeurteilungen. So entstehen bei Kopfschüssen mit aufgesetzter Waffe oft »Einschussplatzwunden« mit langen Rissstrahlen; der Ausschuss kann in solchen Fällen wesentlich kleiner sein, wenn das Geschoss mit nur noch geringer Restgeschwindigkeit austritt und dabei einen kurzen, rissartigen Wundschlitz erzeugt. In Fällen von Splitterverletzungen (z.B. durch Fragmente von Explosivwaffen) ist der Einschuss immer größer als der Ausschuss. Die Größe der Ausschussöffnung hängt vor allem davon ab, welchen Durchmesser die temporäre Höhle an der Austrittsstelle des Geschosses hatte. Bei langsamen Projektilen kann auch das »Mitführen« von Knochensplittern zur Vergrößerung des Ausschusses beitragen. Viele Geschosse verlassen den Körper in deformiertem Zustand und/oder als »Querschläger«, was bei geringer Austrittsgeschwindigkeit die Form der Ausschusswunde mitbeeinflusst. Ein Abstreifring ist am Ausschuss naturgemäß niemals vorhanden. Bisweilen ist auch der Ausschuss von einem schürfsaumartigen Epidermisdefekt umgeben. Voraussetzung dafür ist das Vorhandensein eines Widerlagers über der Geschossaustrittsstelle (z.B. eng anliegendes Kleidungsstück wie Hosenträger oder BH; flächiger Kontakt der Ausschussregion mit dem Boden, der Wand oder einer Stuhllehne; . Abb. 3.56). Im Unterschied zum »ech-

143 3.7 · Schussverletzungen

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. Abb. 3.56. Spaltförmige, 5 cm lange Ausschussöffnung in der linken oberen Rückenpartie einer 45-jährigen Frau. Der dazugehörige Einschuss befand sich an der rechten Brustseite. Tatwaffe war ein alter Militärkarabiner Kal. 7,5 x 55 mm; verschossen wurde ein VollmantelSpitzgeschoss. Da die Frau bei Erhalt der Schussverletzung mit dem Rücken auf dem Boden lag, ist es rund um den Ausschuss atypischerweise zu einer Exkoriation gekommen, die später infolge Luftzutritts braunrot vertrocknet ist

. Abb. 3.55. Ausschusswunde in der Hinterhauptsregion nach suizidalem Mundschuss mit einer Pistole 9 mm Luger. Rissförmige, adaptierbare Zusammenhangstrennung ohne Abstreifring und ohne Schürfungssaum. Das Kopfhaar wurde im Zuge der Obduktion teilweise rasiert

ten« Schürfsaum (Kontusionsring) am Einschuss ist ein etwaiger Oberhautverlust am Rand des Ausschusses meist unregelmäßig begrenzt. Die Epidermis wird bei Vorliegen eines Widerlagers am Ausschuss tatsächlich abgeschürft, während der Epidermisverlust am Einschuss durch »Zurückspritzen« kleiner Gewebspartikel zustande kommt. 3.7.4

Entfernungsabhängigkeit der Einschussbefunde

Vorgänge beim Schuss Zum Verständnis der unterschiedlichen Schussbilder ist es notwendig, die wichtigsten Vorgänge nach Auslösung eines Schusses zu kennen. Zunächst bringt die Schlagbolzenspitze den Zündsatz zur Detonation; durch den anschließenden Abbrand des Pulvers entsteht ein großes Gasvolumen, das unter hohem Druck steht und das Geschoss aus dem Lauf treibt. Schon bevor das Projektil den Lauf verlässt, tritt aus der Mündung eine Schmauchwolke aus. Der Terminus »Schmauch« be-

zeichnet die grau(schwarz) gefärbten Verbrennungsrückstände des Pulvers, das nicht zur Gänze in Gase umgesetzt wird. Im Wesentlichen handelt es sich beim Schmauch um unverbrannten Kohlenstoff, der in Form feinster (ultravisibler) Partikel – also in Form von Ruß – vorliegt. Neben den Treibgasen, neben feindispersem Ruß und Schmauchelementen verlassen stets auch unverbrannte und partiell verbrannte Pulverteilchen den Lauf. Die Wolke aus winzigen Rußpartikeln wird rasch abgebremst, so dass Schmauchauflagerungen nur in relativ geringer Entfernung von der Mündung zu erwarten sind. Die größeren Pulverkörnchen (Durchmesser mehrere Zehntelmillimeter) gelangen auch auf weiter entfernte Zielobjekte. Intensität und Flächenverteilung der genannten Nahschusszeichen (Schmauch und Pulverteilchen) auf einem Zielobjekt hängen nicht nur von der Schussentfernung, sondern ebenso von der Patronenart und der Waffe ab. Eine hinreichend genaue Eingrenzung der Schussdistanz ist daher nur nach Vergleichsschüssen mit Tatwaffe und Tatmunition möglich. Eine makroskopisch sichtbare Beschmauchung ist bei Faustfeuerwaffen bis zu einer Schussentfernung von etwa 10–15 cm zu erwarten. Pulverteilchen können in Abhängigkeit von Waffe und Munition auf Ziele gelangen, die einige bis mehrere Dezimeter entfernt sind (bei Langwaffen auch >1 m). Die Verwendung von Schalldämpfern schwächt die Beschmauchung stark ab, so dass fälschlich der Eindruck einer größeren Schussentfernung entsteht. An der Laufmündung treten zwei verschiedene Lichtphänomene auf: erstens das Feuer aus der Mündung (»flame«) – ein kurzer und meist dunkelrot gefärbter Feuerstrahl, verursacht

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3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

durch die noch nicht ganz abgeschlossene Verbrennung der Treibsatzpartikel; zweitens das Mündungsfeuer (»muzzle flash«) – ein greller Feuerball in einiger Entfernung vom Laufende, hervorgerufen durch die Reaktion der unvollständig oxidierten Pulvergase mit dem Sauerstoff der Luft. Bei Nitropulver reicht die extrem kurze Einwirkungszeit der Mündungsflamme trotz deren hoher Temperatur üblicherweise nicht aus, im Nahschussbereich substantielle Verbrennungen an der Kleidung oder Haut hervorzurufen. Allenfalls kann man an den einschussnahen Haaren eine Kräuselung erkennen. Eine thermische Schädigung ist bei Schüssen mit Nitromunition im Entfernungsbereich von wenigen Zentimetern dann möglich, wenn thermolabile Kunstfasertextilien durch die hohen Temperaturen auf der Haut schmelzen. Bei Verwendung von Schwarzpulvermunition können Nahschüsse im Einwirkungsbereich der Mündungsflamme zu eindrucksvollen, flächenhaften Verbrennungen führen (»Brandhof«, . Abb. 3.57). In der Rechtsmedizin werden nach morphologischen Kriterien drei Schussentfernungsbereiche unterschieden: 4 der absolute Nahschuss, 4 der relative Nahschuss und 4 der Fernschuss. Absoluter Nahschuss Definition Der Begriff »absoluter Nahschuss« bedeutet, dass die Laufmündung bei der Schussabgabe »aufgesetzt« war (Syn: Kontaktschuss). Beim absoluten Nahschuss gelangen schmauch6

. Abb. 3.57. Unterhemd und linke vordere Brustwand eines jungen Mannes mit präkordialem Einschuss, der von einem Brandhof und Schmauchablagerungen umgeben ist. Suizidaler Herzschuss (durch die Kleidung) mit einer großkalibrigen Vorderladerpistole (Schwarzpulver-Munition)

haltige Pulvergase durch die Einschusslücke in die Tiefe. Sie expandieren unter der Haut und verfärben den Anfangsteil des Wundkanals schwarzgrau (»Schmauchhöhle«). Wegen des hohen Kohlenmonoxidgehaltes der Verbrennungsgase (bis zu 50 %) hat das umliegende Gewebe oft einen hellroten Farbton.

Der Einschussbereich wird durch den Druck der eingedrungenen Pulvergase aufgetrieben und ballonartig gegen die Waffenmündung vorgewölbt; dabei kommt es an der Haut zu einer Abprägung des Waffengesichtes (also jener Konstruktionsteile, die in der Mündungsebene oder knapp dahinter liegen). Dieser Befund wird als »Stanzmarke« bezeichnet. Verletzungsmechanisch stellt die Stanzmarke eine geformte Exkoriation (»patterned abrasion«) durch orthogonale Druckwirkung dar. Nach ausreichend langem Luftzutritt imponiert die Stanzmarke als braune Hautvertrocknung. Im Einzelnen können sich neben der Stirnfläche (bzw. den kantigen Konturen) des Laufes auch andere mündungsnahe Waffenteile abbilden: z.B. das Korn, der Vorholfederführungsstift oder die Mündungsebene eines nicht abgeschossenen Laufes (bei mehrläufigen Waffen; . Abb. 3.58). Aus der Anwesenheit, Form und Ausrichtung einer Stanzmarke lassen sich kriminalistisch bedeutsame Schlüsse ziehen: 4 Die Waffe war zum Zeitpunkt der Schussabgabe aufgesetzt, 4 die Konfiguration der Stanzmarke korrespondiert mit den mündungsnahen Strukturen (. Abb. 3.59) und 4 die Lagebeziehung zwischen charakteristischen Stanzmarkenteilen und der Einschussöffnung gibt Auskunft über

145 3.7 · Schussverletzungen

3

an den Prädilektionsstellen mit knöchernem Widerlager keine sternförmige Hautaufplatzung zu verursachen. Relativer Nahschuss Definition Beim relativen Nahschuss lassen sich Schussrückstände (Schmauch und/oder Pulverteilchen) in der Umgebung des Einschusses nachweisen. Man unterscheidet den näheren und den weiteren relativen Nahschuss.

. Abb. 3.58. Suizid mit einer Bockbüchsflinte (Kipplauf-Jagdgewehr mit 2 übereinander angeordneten Läufen). Präkordiale Einschusswunde mit charakteristischer Stanzmarke. Neben der eigentlichen Einschussöffnung hat sich die Mündung des nicht abgeschossenen (oberen) Flintenlaufs mit dem Kornsattel als braun vertrocknete Stanzmarke abgeprägt. Aus dem unten liegenden Büchsenlauf wurde eine Patrone Kaliber 7 x 65 mm mit Teilmantel-Rundkopfgeschoss verfeuert. Keine sternförmige Hautaufplatzung, aber Schmauchschwärzungen in der Tiefe des Einschusses. Zum Zeitpunkt der Schussabgabe war der Oberkörper mit Hemd und Unterhemd bekleidet (keine Entblößung der Einschussregion!)

die Waffenhaltung: So bedeutet ein Kornabdruck an der Unterseite, dass die Waffe verdreht (mit dem Griffstück nach oben) gehalten wurde. Wenn sich unter dem Einschuss ein knöchernes Widerlager befindet (z.B. in der Stirn- und Schläfenregion), kann die von eingedrungenen Verbrennungsgasen vorgewölbte Haut infolge Überdehnung radiär einreißen (»Einschussplatzwunde«). Dieses dritte Zeichen eines absoluten Nahschusses ist fakultativ: Schüsse mit energiearmer Munition, z.B. 22 L.R., brauchen auch . Abb. 3.59. Absoluter Nahschuss in der rechten Schläfenregion (Suizid eines 28-jährigen Mannes mit einer Pistole Glock Kal. 9 mm Luger). Die braun vertrocknete Stanzmarke gibt markante Strukturen des Waffengesichtes (rechts) wieder. Der Einschussrand ist im Sinne einer Einschussplatzwunde radiär eingerissen. In der Tiefe des Einschusses schwarzgraue Verfärbung (»Schmauchhöhle«)

Der nähere relative Nahschuss ist definiert durch die Anwesenheit eines Schmauchhofes (meist in Verbindung mit zusätzlich vorhandenen Pulverauflagerungen/-einsprengungen). Der grauschwarze Schmauch führt zu einer flächenhaften, wolkig strukturierten Haut- oder Textilverfärbung (. Abb. 3.60), deren Intensität mit größer werdender Schussentfernung abnimmt. Schrägschüsse führen zu einem asymmetrischen Schmauchbild mit Ausziehung zur schützenfernen oder schützennahen Seite (je nach Schusswinkel und Schussentfernung). Durch Interposition von Kleidungsstücken oder Körperteilen (Hand) kann der Schmauchstrahl teilweise »abgeschattet« sein. Mündungsstücke, die bei Armeegewehren häufig zur Dämpfung des Mündungsfeuers und zur Verminderung des Rückstoßes am Laufende montiert sind, verfügen über seitliche Gasauslassschlitze, wodurch mehrstrahlige Schmauchbilder entstehen können. Vom weiteren relativen Nahschuss spricht man, wenn rund um den Einschuss keine Schmauchablagerungen mehr sichtbar sind, wohl aber unverbrannte bzw. teilverbrannte Treibsatzpartikel, die der Haut bzw. der Kleidung aufgelagert oder in diese eingesprengt sind. Das Eindringvermögen der Pulverkörnchen hängt von der Munitionsart, der Waffe, der Schussentfernung und den Oberflächeneigenschaften des Zielobjektes ab. An der Haut verursachen die Pulverteilchen entweder oberflächliche Epidermisbeschädigungen (mit nachfolgender Vertrocknung, . Abb. 3.61) oder – bei subepithelialer Lagerung – punktförmige

146

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

sprengungen liegen, wenn ein Teil der Pulverkörnchen von Kleidern oder anderen Primärzielen abgefangen wird. Fernschuss Definition Der Begriff »Fernschuss« bedeutet im rechtsmedizinischen Sprachgebrauch das Fehlen von Nahschusszeichen (kein Schmauchhof, keine Pulvereinsprengungen oder -auflagerungen). Die Untergrenze dieses Entfernungsbereiches variiert nicht nur in Abhängigkeit von Waffe und Munition, sondern auch von der Empfindlichkeit der angewandten Untersuchungsmethode.

3

. Abb. 3.60. Einschuss im Baumwollgewebe eines T-Shirts, umgeben von einem dichten Schmauchhof (näherer relativer Nahschuss). Tatwaffe: Pistole Walther P 5 Kal. 9 mm Luger

Lederhautblutungen. Das Verteilungsmuster der Pulvereinsprengungen variiert mit dem Schusswinkel: Nur bei rechtwinkelig auftreffendem Geschoss entsteht ein radial-symmetrisches Bild; in den meisten anderen Fällen ist das betroffene Hautareal elliptisch begrenzt. Die Einschusswunde kann außerhalb der Ein. Abb. 3.61. Brustregion einer 45-jährigen Frau mit Einschuss am medialen Rand der rechten Mamma. Tatwaffe war ein alter Militärkarabiner Kaliber 7,5 x 55 mm, verschossen wurde ein Vollmantel-Spitzgeschoss. Der Oberkörper war zurzeit der Schussabgabe unbekleidet. Der Einschuss ist auffallend klein (unterkalibergroß) und im Randbereich geschwärzt (Abstreifring). Neben der Einschusslücke zarte Beschmauchung. Nahezu die gesamte vordere Brustwand weist punktförmige, braun vertrocknete Pulvereinsprengungen auf (relativer Nahschuss). Durchschuss mit Geschossaustritt im linken Rückenbereich. Fremdtötung im Rahmen eines Familienstreites

Auf die speziellen Verfahren der Schussentfernungsbestimmung kann hier nicht eingegangen werden. Bei der Sicherung und sachgerechten Asservierung von etwaigen Schussrückständen an der Kleidung und in der Umgebung von Einschusswunden ist eine enge Zusammenarbeit mit den kriminaltechnischen Sachbearbeitern erforderlich. In jedem Fall sollte eine fotografische Dokumentation erfolgen; Hautexzisate mit Schusswunden und die zur Tatzeit getragene Kleidung sind wichtige Beweisstücke, die für eine objektive Schussentfernungsbestimmung unbedingt benötigt werden. Schrotschüsse Das Schussbild von Schrotmunition ändert sich in Abhängigkeit von der Entfernung zwischen Laufmündung und Zielobjekt: Mit zunehmender Schussdistanz wird die zunächst einheitliche Schusslücke im Randbereich girlandenartig eingekerbt; ab einer Entfernung von ca. 2 m erzeugen randständige Schrotkörner satellitenartige Einschläge außerhalb des zentralen Einschussdefek-

147 3.7 · Schussverletzungen

3

. Abb. 3.62. Überlebte Schrotschussverletzungen des linken Oberschenkels. Der Schrotkorndurchmesser betrug 2,5 mm. Tatwaffe war eine Vorderschaftrepetierflinte mit gekürztem Lauf. Die Schussabgabe erfolgte aus einer Entfernung von einigen Metern durch eine verglaste Tür auf das dahinter befindliche Opfer

. Abb. 3.63. Knocheneinschuss in der rechten Schläfenregion (Innenansicht). Die Einschusslücke in der Tabula externa ist etwa kalibergroß und rund, die Tabula interna ist trichterförmig in Schussrichtung ausgesprengt. Suizidaler Schläfenschuss mit einer Pistole Kal. 6,35 mm Browning

tes. Schussentfernungen von einigen bis mehreren Metern sind durch ein siebartiges Trefferbild (. Abb. 3.62) charakterisiert. Bei Schüssen aus sehr geringen Entfernungen können Pfropfen und/ oder Plastikbecher (7 Kap. 3.7.1) mit dem Schrot in den Körper gelangen oder an der Haut charakteristisch geformte Exkoriationen verursachen. Flintenlaufgeschosse (engl.: shotgun slugs) sind Einzelgeschosse, die für glatte Schrotläufe – auch für solche mit Würgebohrung – bestimmt sind. Die Treffgenauigkeit ist wesentlich geringer als bei Büchsengeschossen, weshalb die Einsatzschussweite bei der Jagd auf 35–50 m beschränkt bleiben sollte. Die meisten Flintenlaufgeschosse sind nach dem Pfeilprinzip konstruiert (vorne schwer, hinten leicht). Im deutschsprachigen Raum hat das Brenneke-Flintenlaufgeschoss weite Verbreitung gefunden.

Bei absoluten Nahschüssen gegen den Gehirnschädel (Stirn-, Schläfen-, Scheitel- und Hinterhauptregion) finden sich Schmauchantragungen auch im Randbereich der Knocheneinschusslücke (ringförmig an der Tabula ext. und an der Unterseite des abgehobenen Periosts, oft sogar an der knochenseitigen Oberfläche der Dura mater). Häufig gehen von den Ein- und Ausschusslücken radiäre Schussbrüche aus. Nach der Puppe’schen Regel enden sekundär entstandene Bruchlinien an vorbestehenden Frakturen, woraus in manchen Fällen eine Aussage über die Priorität der einen oder anderen Verletzung abgeleitet werden kann. In den Weichgeweben ist der Wundkanal nicht röhrenförmig, sondern kollabiert und/oder blutgefüllt. Da sich die Gewebsschichten kulissenartig gegeneinander verschieben können, ist eine postmortale Sondierung des Schusskanals mit der Gefahr von Artefaktbildungen verbunden und sollte daher unterbleiben. Parenchymatöse Bauchorgane wie die Leber und die Milz können an den Geschossdurchtrittsstellen große sternförmige Wunden zeigen (. Abb. 3.64). Chirurgisch oder autoptisch aus dem Körper entfernte Geschosse oder Geschossteile müssen für spätere kriminaltechnische Untersuchungen sichergestellt werden. Ein verfeuertes Tatgeschoss, das nicht allzu stark verformt ist, gibt Auskunft über Kaliber, Drallrichtung, Zahl und Breite der Felder und Züge sowie Individualspuren vom Lauf der Tatwaffe.

3.7.5

Innere Befunde

Die schussbedingten Verletzungsbefunde im Körperinneren können hier nur gestreift werden. Besondere Erwähnung verdient die Form des Schussloches in den platten Knochen des Schädeldaches. Die Schussdefekte haben dort das Aussehen von rundlichen Lochfrakturen. Der einschussseitige Durchmesser stimmt größenordnungsmäßig mit dem Geschosskaliber überein. Die Knochenlücke erweitert sich trichterförmig in Schussrichtung, ist also ausschussseitig »kraterförmig ausgesprengt« (. Abb. 3.63). Aus diesem Befund lässt sich selbst am isolierten, weichteilfreien Knochen noch die Schussrichtung bestimmen. Ausschusslücken verhalten sich umgekehrt: Die Tabula externa ist kraterförmig ausgebrochen. Spitzwinkelig auftreffende Geschosse erzeugen schlüssellochförmige Knochenlücken mit schützenferner Randabsprengung der Tabula externa.

3.7.6

Viehbetäubungsapparate, Bolzensetzwerkzeuge

Viehbetäubungsgeräte sind Schussapparate, mit deren Hilfe ein zylindrischer Stahlbolzen ca. 10 cm tief in den Gehirnschädel

148

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Sie werden von Personen verübt, die beruflichen Umgang mit Viehbetäubungsapparaten haben (Landwirte, Schlachthausarbeiter, Metzger). Der Schussbolzen ist an seinem Vorderende scharfrandig und gekehlt; er verursacht daher Stanzverletzungen. Da der Bolzen nach jeder Schussabgabe in das Gerät zurückkehrt, bleibt in der Tiefe des Wundkanals kein Projektil zurück, wohl aber imprimiertes Material (Haut, Knochen). Wegen der begrenzten Vorschnellstrecke des Bolzens sind bei Kopfschüssen keine Ausschüsse zu erwarten. Das Einschussbild ist bei manchen Gerätetypen durch zwei (seltener vier) Schmauchhöfchen charakterisiert, die einander paarig gegenüberliegen und von den in gleicher Weise angeordneten Gasabzugskanälchen herrühren (. Abb. 3.65). Baugewerbliche Bolzensetzgeräte und Nagelschussapparate dienen zum Einschießen von (meist gewindetragenden) Setzbolzen in Wände, Holz, Beton etc. Anders als bei Viehbetäubungsapparaten verlässt der abgeschossene Setzbolzen das Gerät, so dass unfallmäßig ein Freiflug des Geschosses möglich ist. Aus Sicherheitsgründen kann ein Schuss nur dann abgegeben werden, wenn die Stirnplatte des Gerätes fest an das beschossene Objekt angepresst wird.

3

. Abb. 3.64. Sternförmige Geschossdurchtrittsstelle im rechten Leberlappen (homizidale Durchschussverletzung des Rumpfes mit einer Pistole Kal. 9 mm Luger)

3.7.7

Kriminalistische Aspekte

eines Schlachttieres getrieben wird, was in aller Regel zu schlagartig einsetzender Bewusstlosigkeit führt. Die »Schlachtschussapparate« werden mit Kartuschen (projektillosen Patronen) geladen. Nach der Schussabgabe kehrt der Schussbolzen durch Federkraft in seine Ausgangsstellung zurück. In der rechtsmedizinischen Praxis werden Bolzenschussverletzungen überwiegend nach Suizidhandlungen beobachtet; Fremdtötungen und letal verlaufende Unfälle gehören zu den Raritäten. Die Selbsttötungen sind mehrheitlich »berufsbezogen«:

Die Klassifikation einer Schussverletzung als suizidal, homizidal oder akzidentell erfordert die synoptische Auswertung der Verletzungs- und Kleiderbefunde, der kriminaltechnischen Untersuchungsergebnisse und der übrigen Umstände des Falles. Aus rechtsmedizinischer Sicht stellt sich die Frage, ob der Einschuss in einer für Suizide typischen Region lokalisiert ist (Schläfe, Mund, Herzgegend, Stirn, Submentalregion). In fast allen Suizidfällen wird die Laufmündung aufgesetzt oder in die Mundhöhle eingeführt; bei Schüssen in die Brust erfolgt nur selten eine vorherige Entblößung der Haut. Faustfeuerwaffen ver-

. Abb. 3.65. Scheitelregion eines 63-jährigen Landwirtes, der sich mit einem Viehbetäubungsapparat suizidierte. In Bildmitte die Bolzen-Stanzverletzung, flankiert von zwei einander gegenüberliegenden Schmauch-

höfchen (lagemäßig korrespondierend mit den Öffnungen der Gasabzugskanälchen an der Kopfplatte des verwendeten Viehbetäubungsapparates; links). Rechts im Bild imprimiertes Haut- und Knochenstück

149 3.8 · Gewaltsame Erstickung

. Abb. 3.66. Rechte Hand eines 59-jährigen Mannes, der sich durch einen Mundschuss (mit einer Pistole Kaliber 7,65 mm Brown.) suizidiert hat. An der Schusshand zahlreiche spritzerartige Blutantragungen (»backspatter«)

bleiben in etwa einem Fünftel der Suizidfälle in der Hand des Schützen. Auf die Schusshanduntersuchung zum Nachweis von Schmauchbestandteilen (vor allem Blei, Antimon und Barium) kann an dieser Stelle nur hingewiesen werden. Mitunter findet man bereits makroskopisch fassbare Hinweiszeichen für eine eigenhändige Schussabgabe: z.B. spritzerartige Blut- oder Gewebsantragungen an der Schusshand (»backspatter« aus der Einschusswunde, . Abb. 3.66), Beschmauchung am Daumen und Zeigefinger der »Haltehand« (wenn die Laufmündung mit der zweiten Hand umfasst und an die Einschussstelle gehalten wurde, . Abb. 3.67) oder so genannte Schlittenverletzungen zwischen Daumen und Zeigefinger (verursacht durch die Kanten des zurückgleitenden Verschlussstückes einer Pistole). Direkter und konstanter Hautkontakt mit Stahlteilen der Waffe in feuchtem Milieu begünstigt die Bildung von bräunlichen »Rostmarken« (. Abb. 3.68); ein solcher Befund kommt besonders bei Suizidenten vor, beweist aber nicht die eigenhändige Schussabgabe. 3.7.8

3

. Abb. 3.67. Rechte Hand mit intensiven Schmauchantragungen am Daumen sowie an der Haut zwischen Daumen und Zeigefinger. Die Hand umfasste zum Zeitpunkt der Schussabgabe die Laufmündung (»Haltehand«). Der Abzug wurde mit dem linken Daumen betätigt. Suizidaler Schuss in die Submentalregion mit einem alten Repetiergewehr

. Abb. 3.68. Linke Hand eines 25-jährigen Suizidenten (Mundschuss mit einer Pistole Kaliber 9 mm Luger). Der Mann lag im Freien unter einer Schneedecke; in der linken Hand befand sich die Tatwaffe. Ausgedehnte gelbbraune Rostmarken an den Kontaktstellen des Waffenstahls

Explosionsverletzungen

In Friedenszeiten werden Verletzungen und Todesfälle durch Sprengstoffexplosionen meist in Zusammenhang mit politisch motivierten oder terroristischen Anschlägen gegen Personen (Brief- und Paketbomben!), gegen Fahrzeuge und Gebäude beobachtet. Unfallereignisse sind auf unsachgemäßen Umgang mit Sprengmitteln, Feuerwerkskörpern etc. zurückzuführen. Selbsttötungen unter Verwendung von Sprengstoffen sind in Mitteleuropa selten und üblicherweise auf Personen beschränkt, die einschlägige berufliche Erfahrungen haben. Das Verletzungsbild ist oft durch ein komplexes Nebeneinander von verschiedenartigen Schädigungen charakterisiert:

mechanische Gewebszerstörungen bis zu traumatischen Amputationen, penetrierende Verletzungen durch geschossartig eingedrungene Fremdkörper, Verbrennung und Rußschwärzung der Haut, druckbedingte Überblähung und Rupturen der Lungen. 3.8

Gewaltsame Erstickung H. Maxeiner

Ersticken im weitesten Sinne ist ein mit jedem Sterben verbundener Vorgang: der Herz-Kreislauf-Stillstand führt über den Ausfall

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3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

der Blut- und damit Sauerstoffversorgung zu einer sekundären »Erstickungs«-Situation der Organe. Im rechtsmedizinischen Sinne spricht man vom Erstickungstod, wenn die Erstickung der primäre todesursächliche Faktor ist. Hierzu gehören alle Situationen, die an irgendeiner Stelle die Bereitstellung oder den Transport des Sauerstoffes zwischen der Umgebung und den Organen unterbrechen, z.B. durch Beeinträchtigung der Atemwege oder der Atmung ganz allgemein, des Sauerstoff-Transportmediums »Blut«, der Blutzirkulation und des Umgebungsmilieus. Definition Im Zusammenhang mit dem Erstickungstod finden folgende Begriffe Verwendung: 5 Hypoxie/Anoxie: Verminderung/Fehlen von Sauerstoff (im Blut, Gewebe, Organ oder im ganzen Körper) 5 Asphyxie: Lebensbedrohliche Verminderung, Aussetzen bzw. Unterbrechung der Atmung. Kombination von Hypoxie/ Anoxie und Hyperkapnie (= Anstieg der Kohlendioxidbeladung des Blutes) 5 Zyanose (»Blausucht«): als bläuliche Verfärbung von Schleimhäuten und Haut sichtbare Verminderung der Sauerstoffbeladung der roten Blutkörperchen. Erkennbar ab einer Konzentration von 5 g/100 ml reduzierten (nicht sauerstoffhaltigen) Hämoglobins 5 Ischämie: Blutleere/unterbrochene arterielle Blutversorgung (eines Organs bzw. eines Gefäßversorgungsgebietes) 5 Dyspnoe/Apnoe: erschwerte Atmung, Atemnot/Atemstillstand

Pathophysiologie des Erstickungstodes Die schädigenden Auswirkungen einer solchen Situation – und damit der Ablauf des Erstickungstodes im Allgemeinen – sind eng mit einer von Organsystem zu Organsystem unterschiedlichen Toleranz gegenüber einem Sauerstoffmangel verbunden. Während es Gewebe gibt, die eine vollständige Unterbrechung der Blutversorgung verhältnismäßig lange ohne irreversible Schäden tolerieren können, kommt es an anderen (insbesondere am Herzen und am Zentralnervensystem) bereits nach einer kurzen Unterbrechung der O2-Versorgung (Sekunden) zu zunächst noch reversiblen Funktionsstörungen, die bei anhaltender Unterbrechung innerhalb weniger Minuten in einen irreversiblen Strukturschaden übergehen. i Infobox Basierend auf Beobachtungen am Menschen, insbesondere beim Erhängen, sowie nach den Ergebnissen von Tierversuchen dauert der Sterbevorgang bei einer sofort und anhaltend vollständigen Erstickungssituation etwa 3–5 Minuten. 6

Folgende Phasen werden durchlaufen, die jeweils etwa 1–2 Minuten dauern: 5 Phase der Atemnot: verstärkte Atemtätigkeit, inspiratorische Dyspnoe, Zyanose, Bewusstseinsverlust; 5 Erstickungskrämpfe (Folge des zerebralen O2-Mangels): Pulsschlag meist beschleunigt, Blutdruck erhöht; Urin- und Kotabgang kommen vor. 5 Präterminale Atempause: Atemstillstand, Blutdruckabfall, Tachykardie; 5 Phase der terminalen Atembewegungen: schnappende Atembewegungen, gefolgt vom endgültigen Atemstillstand. Kreislauf kann den Atemstillstand minutenlang überdauern; elektrische Herzaktivität ist mitunter bis zu 20 Minuten nachweisbar.

Von der Symptomatik her zu unterscheiden sind Abläufe, bei denen es schnell zum O2-Mangel des Gehirnes und damit zum Bewusstseinsverlust in sehr kurzer Zeit kommt (z.B. Erhängen), von solchen, bei denen der O2-Mangel sich auch am Gehirn erst allmählich entwickelt und das Bewusstsein länger erhalten bleibt (obstruktive Asphyxie, z.B. gewaltsamer Verschluss der Atemöffnungen, Erwürgen). Solange es neben dem O2-Mangel nicht zu einem deutlichen Anstieg von Kohlendioxid im Blut kommt (bei ungehinderter Atmung; Beispiel: allmähliches Ersticken unter einer über den Kopf gezogenen Plastiktüte), kann es ohne schwerere, quälend erlebte und äußerlich sichtbare Erstickungserscheinungen zum Eintreten der Bewusstlosigkeit kommen. Das Atemzentrum wird vor allem durch einen erhöhten CO2-Gehalt des Blutes stimuliert. Modifikationen der experimentell beobachteten Agonie sind in vielerlei Hinsicht möglich. So wird jede Unterbrechung der äußeren Einwirkung zu einer gewissen Regeneration und damit zu einer zeitlichen Verlängerung führen. Andererseits dürfte die Intensität und Dauer der Agonie auch von der individuellen Konstitution bzw. »Abwehrkraft« des Opfers abhängen, obwohl es hierzu natürlich keine Vergleichsstudien gibt. Außerdem gibt es in der Art der Einwirkung begründete Möglichkeiten einer Abkürzung der Strangulationsagonie. Hier ist vor allem an reflektorische Mechanismen zu denken, wie sie beim Ertrinken oder bei Strangulation vorkommen können. Allgemeine Autopsiebefunde beim Erstickungstod Regelhaft werden die folgenden Veränderungen genannt, die zwar bei Erstickungsfällen mehr oder weniger ausgeprägt sind, jedoch auch bei anderen Todesursachen vorkommen – also unspezifisch sind. Noch nicht einmal ihr Fehlen kann ohne weiteres als Beleg gegen einen Erstickungstod verwendet werden: Zyanose. Zyanose ist beim Lebenden ein deutlich sichtbares Zeichen für eine mangelhafte O2-Beladung des Blutes. Die Verwendung dieses Begriffes an der Leiche ist aber problematisch, da die O2-Beladung des Blutes nach dem Tode abfällt, und eine Differenzierung zwischen der »üblichen« Leichenveränderung und

151 3.8 · Gewaltsame Erstickung

einem ggf. vorbestehenden O2-Mangel rasch nach dem Tode unmöglich wird. Blutstauung. Blutstauung ist ein klassischerweise mit dem Erstickungstod in Verbindung gebrachter Obduktionsbefund. Hierzu gehört zum einen eine akute allgemeine Blutüberfüllung der Organe des großen und kleinen Kreislaufes, oft verbunden mit einer weiten (erweiterten) rechten Herzhälfte, zum anderen eine auf den Kopf- und Halsbereich beschränkte, äußerlich sichtbare »obere Einflussstauung«. Eine solche kann auf eine Halskompression deuten, jedoch auch Folge verschiedener (krankhafter) Rückflussbehinderungen des Blutes in die rechte Herzhälfte sein. Man hat sich hier auch immer zu fragen, inwieweit man es überhaupt mit einem zu Lebzeiten entstandenen Phänomen zu tun hat; Auswirkungen der Hypostase sind zu beachten, möglicherweise auch Blutverschiebungen infolge der Wirkung der Totenstarre am Herzen. Seit jeher wird darauf verwiesen, dass in den Gefäßen einer Leiche eines Erstickten flüssiges Blut vorgefunden wird, was erfahrungsmäßig meist zutrifft (eine Ausnahme: starke Alkoholisierung). Lungenveränderungen. Da ein Erstickungsvorgang in besonderer Weise die Atmungsorgane betrifft, liegen zahlreiche Berichte über Lungenveränderungen vor. Je nach den Gegebenheiten kann es zu Störungen des Luftgehaltes (diffuse oder mit Minderbelüftungen wechselnde Überblähung = akutes Lungenemphysem), zu einem Flüssigkeitsübertritt in den Alveolarraum (alveoläres Lungenödem), insbesondere mit Blutbeimengung (hämorrhagisches Ödem), sowie zu einer Leukozytose und/oder einer Ausschwemmung von Knochenmarkszellen bis hin zu einem Mikroemboliesyndrom kommen. In Einzelfällen können

solche Befunde hilfreich sein, soweit nicht die Situation durch Fäulnis oder künstliche Beatmung verändert bzw. überlagert ist. Petechiale (punktförmige) Blutungen. Sie kommen als Stauungsblutungen im Gesicht und als Blutungen unmittelbar unter der Oberfläche von Organen (subseröse Extravasate) vor – auffälligerweise nur an den Brustorganen, d.h. unter dem Lungenoder Herzfell oder an der inneren Brustdrüse. Man hat diese Petechien daher mit der erschwerten Atemtätigkeit unter einer Erstickungssituation in Verbindung gebracht und lange von (Tardieu’schen) Erstickungsblutungen gesprochen, jedoch hat dies allenfalls historische Bedeutung. In letzter Zeit wurden das Auftreten und die Verteilung von Petechien vor allem im Thymus bei plötzlichen Kindstodesfällen als »nützliches Kriterium« für diese Diagnose herausgearbeitet. Petechien in der Haut und den Schleimhäuten des Kopfes gehen auf eine so starke obere Einflussstauung zurück, dass es zum Platzen kleiner Blutgefäße kommt; es handelt sich um Stauungsblutungen; bei Erstickungstodesfällen ohne Auftreten einer Blutstauung des Kopfes fehlen sie meist. Andererseits kann man sie aber als Folge ganz verschiedener Einwirkungen bzw. Erkrankungen bei Lebenden und Toten beobachten (. Tabelle 3.18). Eine besonders schwierige Situation ergibt sich, wenn ernsthaft die Möglichkeit einer allein postmortalen Entstehung in Betracht zu ziehen ist, wie dies z.B. bei Bauchlage recht oft vorkommt. Angesicht dieser wenig befriedigenden Situation wird seit langem versucht, andere diagnostische Kriterien zu etablieren, z.B. mittels histologischer Untersuchung innerer Organe, an denen als Folge eines O2-Mangels z.B. Bläschenbildungen (Vakuolen) oder feinsttropfige Verfettungen vorkommen kön-

. Tabelle 3.18. Häufigkeit petechialer Lid- bzw. Bindehautblutungen bei verschiedenen Ursachen im eigenen Obduktionsgut sowie aus der Literatur (hier auch Beobachtungen an Lebenden enthalten)

Eigenes Material Fallzahl (Petechien in %) Eigenes Material, alle Todesursachen außer Strangulation Herztod Erkrankungen des ZNS Infektionen SIDS Lungenembolie Lebende Neugeborene Stumpfe Gewalt Thoraxkompression Ertrinken Intoxikation CO-Intoxikation Feuer, Hitze, Rauchgas Schussverletzungen Scharfe Gewalt Sonstige

Daten aus der Literatur Fallzahlen (Petechien von–bis %)

450 (14 %) 84 (19 %) 25 (12 %) 64 (17 %) 10 (0 %) 14 (0 %)

200–518 (4,3–12 %) 79 (7,6 %) 28 (3,5 %) 45–250 (0–2,4 %) 45 (0 %) 78 (39,7 %)

75 (11 %) 19 (16 %) 48 (13 %)

13–14 (25–100 %) 79–171 (3,8–13 %) 436 (2,3 %)

13 (31 %) 20 (0 %) 13 (0 %) 65 (17 %)

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

nen. Zu deren Entwicklung bedarf es aber einer gewissen Dauer des O2-Mangels, sodass sie bei akuten Todesfällen meist noch nicht gefunden werden können. Insgesamt ist die Diagnose des Erstickungstodes ein schwieriges Unterfangen, das mitunter nur per exclusionem gelingt. Seit langem gilt auch in der gerichtlichen Medizin der Leitsatz, dass in solchen Fällen – wenn schon die tatsächlichen Auswirkungen nicht zuverlässig diagnostizierbar sind – das »erstickende Agens« sichtbar oder wenigstens hinlänglich plausibel gemacht werden muss, wozu es oft entscheidend auf die Umstände bzw. das Ermittlungsergebnis ankommt. Forensisch wichtige Erstickungsformen Verlegung der Atemöffnungen. Bei Tathandlungen mit unmit-

telbarem Kontakt zwischen Opfer und Täter kommt es nicht selten zu einem Angriff gegen die Atemöffnungen (Zuhalten des Mundes oder von Mund und Nase), um das Opfer am Schreien zu hindern. Folgen können am Mittelgesicht kleinfleckige Abschürfungen oder Fingernagelkratzer sein, weiterhin Blutunterlaufungen, insbesondere an der Innenseite der Lippen (. Abb. 3.69). Todesfälle durch isolierten Verschluss der äußeren Atemöffnungen sind bei Erwachsenen sehr selten, was an der lange erhaltenen Handlungsfähigkeit und intensiven Gegenwehr liegen dürfte – soweit der Betroffene hierzu fähig ist. Wir beobachteten allerdings massives Erbrechen unter einem solchen Fremdan-

griff, das infolge des anhaltenden Druckes auf das Gesicht zur tödlichen Aspiration führte. Bei schwer kranken, abwehrgeschwächten oder bewusstlosen Patienten dürfte ein »reines« Ersticken auch ohne das Hinterlassen relevanter Verletzungen möglich sein. Die Gefahr eines Übersehens im Rahmen der klinischen Leichenschau ist daher gegeben, und angesichts bekannter Erkrankungen mag die Attestierung eines natürlichen Todes nahe liegen; man wird daher mit einem gewissen Dunkelfeld zu rechnen haben. Bei Säuglingen ist ein Tod durch Verschluss der Atemöffnungen ohne weiteres möglich und muss keine hierauf hinweisenden Verletzungen hinterlassen, da der erforderliche Kraftaufwand gering ist. Tötungen durch Aufdrücken der Hand oder Bedeckung mit dichten Materialien sind lange bekannt. Nach Auffassung einiger Autoren kann auch allein das Gewicht des Kopfes bei auf einer ungünstigen (z.B. durchfeuchteten) Unterlage aufliegendem Gesicht ausreichen (weiteres hierzu 7 Kap. 4.16). Die Auffassungen in der Literatur zur Häufigkeit von Erstickungstodesfällen bei Säuglingen differieren sehr, was nicht verwundert, da man einen solchen Vorgang im konkreten Fall oft weder beweisen noch widerlegen kann. Wenn sich eine Person (absichtlich oder bei Kindern versehentlich) eine Plastiktüte über den Kopf zieht, sodass ein ausreichender Gasaustausch zwischen dem in dem Beutel befindlichen Gasvolumen und der Umgebungsluft nicht möglich ist, kann ein tödlicher Sauerstoffmangel resultieren; eine feste Abdichtung am Hals ist dazu nicht unbedingt notwendig. Aufgrund der anfangs noch möglichen CO2-Abatmung kommt es nicht zu einer dramatischen Erstickungssymptomatik; entsprechend gering bis fehlend sind die Befunde. Solche Fälle wurden vor Jahren immer wieder einmal als Unfallereignisse im Zusammenhang mit einer Inhalation von Lösungsmitteln (zum Ziele einer Berauschung) beobachtet, sind zumindest bei uns inzwischen aber sehr selten geworden. Suizide durch Ersticken unter einer Plastiktüte kommen gelegentlich zur Beobachtung. Der Nachweis einer solchen Todesursache ist extrem schwierig bis unmöglich, wenn die ursprüngliche Situation durch Wegnahme des Beutels verändert wurde. ! Wichtig Finden sich im Rahmen einer Leichenschau auch nur diskrete kleine Vertrocknungen oder gar Abschürfungen im Mittelgesicht (perioral, perinasal), deren »harmlose« Verursachung nicht primär klar ist, so sollte an einen Angriff von fremder Hand gegen die Atemöffnungen gedacht werden; entsprechendes gilt für alle sichtbaren Verletzungsspuren am Hals, die Folge einer stattgefundenen Strangulation sein könnten.

Knebelung. Bei uns fanden sich Knebelungen bei 2,9 % aller Tötungen; bei Strangulation lag die Rate bei immerhin 10 %. Definition . Abb. 3.69. Schmale, halbmondförmige Kratzer (= Fingernageleindrücke) und kleinfleckige Abschürfungen um Mund und Nase sowie eine angeschwollene Lippenquetschung als Folge eines »Angriffes gegen die Atemöffnungen«

Unter Knebelung versteht man das Einbringen von Fremdmaterialien (am häufigsten: Textilien) in den Mund. Dies dient meist dem Zweck, ein Opfer am Schreien zu hindern.

153 3.8 · Gewaltsame Erstickung

Da die Opfer meist auch noch anderweitig misshandelt werden, kann eine Knebelung eigenständig zum Erstickungstod führen, insbesondere bei Bewusstlosigkeit. Ein Volumen eines Knebels von etwa 100 ml kann noch (ohne aktiven Druck auf den Knebel) tolerabel sein; bei 150–200 ml wird es auch im Rachenraum sehr eng (Maxeiner 1996). Ein innerer Atemwegsverschluss kann dann durch den Knebel selbst oder die durch ihn verdrängte Zunge erfolgen. Eine zusätzliche Behinderung der Nasenatmung (durch Aufliegen, durch Umschnürung oder Klebeband) macht eine Knebelung rasch unmittelbar lebensbedrohlich. Nicht selten wurden nach Tathandlungen Knebelungen wieder entfernt. Kommt eine solche den Umständen oder Schleimhautverletzungen im Mund nach in Betracht, empfiehlt es sich, Ausstriche aus der Mundhöhle auf Fasern zu untersuchen. In der Literatur finden sich zahlreiche Fallbeschreibungen selbst beigebrachter Knebelungen, meist im Zusammenhang mit Suiziden oder autoerotischen Praktiken. Selbstknebelungen bei simulierten Verbrechen (etwa um eine Mitwirkung des angeblichen Opfers zu verschleiern) wurden ebenfalls beschrieben. Bolustod. Gelegentlich kommt es vor, dass in den Mund aufgenommene, unzerkaute Nahrungsbrocken (beobachtet wurden allerdings auch schon die absonderlichsten anderen Materialien wie z.B. eine Maus) aufgrund ihrer Größe nicht heruntergeschluckt – und auch nicht wieder herausgewürgt – werden können und im Schlundbereich stecken bleiben. Der Großteil solcher Fälle ereignet sich bei hastiger Nahrungsaufnahme, also unfallmäßig; sehr selten wird man auch ein absichtliches Einstopfen eines Bolus zu diskutieren haben (wie . Abbildung 3.70 in einem Suizidfall zeigt). Auch Todesfälle infolge eines Verrutschens schlecht fixier. Abb. 3.70a, b. Bolustod infolge suizidalen Hineinstopfens eines Knäuels aus Toilettenpapier (Volumen ca. 70 ml) in den Schlund; typische Lage des Bolus mit verlegtem Kehlkopfeingang. a Einblick in die Tiefe der Mundhöhle und den Rachen während der Obduktion; b die entnommenen Halsorgane. 82-jährige psychotische Krankenhauspatientin, wurde kurz nach einen Toilettengang tot vorgefunden. Es fanden sich minimale Petechien der Konjunktiven

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ter Zahnprothesen im Schlaf, mit Einklemmung der Prothese im Schlundbereich wurden als Unfallereignisse beobachtet; wir sahen auch bei Tötungsdelikten Prothesen infolge eines äußeren Druckes gegen den Mund tief in den Schlund eingepresst. Beim »typischen« Bolustod sind die Betroffenen entweder (meist hochgradig) alkoholisiert oder weisen eine sonstige zentralnervöse Störung auf. Anwesende Zeugen berichten z.T., die Betroffenen seien reaktionslos und ohne Erstickungssymptomatik kollabiert und alsbald verstorben. Dies führte schon vor langer Zeit zu der Annahme, es würde sich nicht um einen Erstickungs-, sondern um einen Reflextod handeln: Infolge der akuten Überdehnung des mit vegetativen Nervenfasern reich versorgten Schlund- und Kehlkopfbereiches komme es zur fehlerhaften Stimulierung des parasympathischen Nervensystems (Vagus), was infolge der Verbindungen dieses Systems mit der Steuerung der Herztätigkeit einen unmittelbaren Herzstillstand auslösen könne. Der »Vagustodtheorie« wurde aber verschiedentlich widersprochen (Mallach und Oehmichen 1982, Bratzke et al. 1990), da auch Fälle mit einer Erstickungssymptomatik beobachtet werden. ä Fallbeispiel Ein 59-jähriger, stark alkoholisierter Mann (BAK 2,8 ‰) würzt sich ein ca. 20 cm langes Stück Leber und fängt an zu essen. Sein Gegenüber bemerkt ein Blauwerden der Lippen; der Mann versucht zu husten und würgt, kann aber nur wenig Schleim von sich geben und nicht sprechen. Das ganze Gesicht wird erst blau, dann blass, worauf der Mann vom Stuhl fällt und sich nicht mehr regt. Der alarmierte Notarzt kann ca. 30 Minuten später den (praktisch 6

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

unzerkauten) Bolus aus dem Mund entfernen, den Mann aber nicht wieder beleben. Autoptisch findet sich lediglich ein hochgradiger akuter Blutstau im Lungen- und Körperkreislauf.

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In manchen Fällen kommt es neben einer Zyanose auch zu Petechien im Gesicht oder einem beträchtlichen Lungenödem. Befunde, die bei einem reflektorischen Herzstillstand kaum zu erwarten wären. Diskutiert wird auch das Hinzutreten einer Verkrampfung der Kehlkopf- oder Bronchialmuskulatur (Laryngospasmus, Bronchospasmus) – insgesamt also eine tödliche Atemstörung. Soweit es auf eine solche Differenzierung in einem konkreten Fall praktisch ankommt (was gutachtlich die Ausnahme ist), wird man die Umstände und die Obduktionsbefunde jeweils kritisch bewerten müssen. Verlegung der Atemwege, Aspiration. Die Atemwege können durch äußerlichen Druck auf den Hals komprimiert werden (s. Strangulation). Eine innerliche Verlegung der Atemwege ist krankheitsbedingt möglich. So kommen gelegentlich lebensbedrohliche Schleimhautschwellungen am Kehlkopf im Rahmen von Atemwegsinfektionen (vorwiegend bei Kindern) vor; weitere Beispiele sind allergische Zustände mit krampfhaftem Verschluss (Spasmus) der Kehlkopflichtung oder Schleimhautschwellung, Anomalien an den Atemwegen (z.B. Zysten) oder auch mit innerer Raumforderung verbundene Erkrankungen wie bösartige Tumoren. Hiervon zu trennen ist die Verlegung anatomisch intakter Atemwege durch eingeatmetes oder sonst dorthin gelangtes Fremdmaterial. Von Aspiration spricht man, wenn solches durch aktive Atemtätigkeit in die Atemwege gelangte. Leider ist dies jedoch auch artifiziell möglich, etwa infolge von passiven Bewegungen des Brustkorbes. Das Vorhandensein von Mageninhalt in den Atemwegen nach Wiederbelebungsversuchen (solche sind in unserem Obduktionsgut bei etwa 1/4–1/3 aller Todesfälle erfolgt) ist daher schwierig zu beurteilen. Eine Häufigkeit von 21% gegenüber 9 % bei Fällen ohne Reanimation (eigene Daten an je 150 Herztodesfällen) verdeutlicht die Problematik. Auch agonale und sogar postmortale Einflüsse können zum Eindringen von Mageninhalt in die Atemwege führen. Bei vielen Todesfällen kommt es in der Phase des Sterbens zum Erlöschen von Schutzreflexen und Erbrechen oder auch nur zum retrograden Auslaufen von Mageninhalt, mit nachfolgender Einatmung. Schon wenige (letzte) Atemzüge können für eine Aspiration ausreichen, die sich aber möglicherweise gar nicht mehr auf den bereits in seiner Endphase befindlichen Sterbevorgang auswirkte (agonale Aspiration). Hierbei würde es sich allerdings immer noch um einen an Lebensäußerungen gebunden Vorgang handeln. Im Leichenexperiment (s. bei Knight 1996) konnte aber gezeigt werden, dass allein Umlagerung oder Transport von Leichen zum Auslaufen von Mageninhalt und Eindringen bis in die Atemwege führen kann; Bestandteile des Mageninhaltes in den Atemwegen finden sich daher bei vielen Obduktionen. Berechtigterweise wird vor einer unkritischen Heranziehung eines solchen Befundes als Todesursache dringend gewarnt. Je mehr Fremdmaterial je peripherer in den Atemwegen ist, umso eher

dürfte noch Atemtätigkeit vorgelegen haben und eine Mitwirkung am Todesgeschehen in Betracht kommen. Neben Mageninhalt und – deutlich seltener – noch nicht im Magen gewesener Nahrung wird häufig Blut aspiriert. Bei primärer Blutung in die Atemwege (etwa aus einem Tumor, einer Kaverne) oder bei gleichzeitiger Verletzung von Atemwegen und Blutgefäßen am Hals (Schuss-, Stich-/Schnittverletzungen) kann eine tödliche Blutaspiration resultieren, die sich auch durch an der Lungenober- und Schnittfläche scharf begrenzte rote Bluteinatmungsherde darstellt. Die Vitalität einer stärkeren Blutaspiration ist meist offensichtlich. Beim wachen und gesunden Menschen dürfte ein Aspirationstod ohne eine schwere Erstickungssymptomatik kaum möglich sein. Allerdings beobachteten wir mehrfach förmliche Austamponierungen von Luftröhre und Bronchien durch Speisebestandteile bei alten, pflegebedürftigen und hirngeschädigten Patienten. Eine bedrohliche Erstickungssymptomatik war den die Nahrungsaufnahme z.T. unterstützenden bzw. die Patienten (offenbar manchmal nicht ganz behutsam) fütternden Pflegepersonen nicht aufgefallen. Eine Bewusstseinsstörung (z.B. Kopftrauma, Intoxikation) ist auch sonst eine Voraussetzung für das Zustandekommen einer gravierenden Aspiration. Seltene Ausnahmen betreffen Unfälle, bei denen Personen vollständig in Massen einer Substanz geraten, deren Teilchen aufgrund ihrer Größe eingeatmet werden können (z.B. Verschüttung in einem Getreidesilo). Thoraxkompression, traumatische Asphyxie, Druckstauung.

Unter einer Thoraxkompression versteht man eine Situation, bei der der Rumpf von außen so komprimiert wird, dass ausreichende Atembewegungen nicht mehr möglich sind. Dies kommt bei Verschüttungen (Arbeitsunfälle: Baugruben) oder Einklemmungen vor. Beispiele für Einklemmungen sind vielfältig, z.B. unter einem Fahrzeugrad, Insassen bei Fahrzeugdeformationen, Eisenbahnkatastrophen, Erdbeben; Todesfälle wurden beim Ausbrechen einer Panik bei großen Menschenansammlungen beobachtet. Ein Sitzen oder Knien auf einem überwältigten Opfer einer Gewalttat kann über eine Behinderung der Atemexkursionen zum Erstickungstod führen (»Burking«); allmähliches »Erdrücken« durch eine Riesenschlange wurde beschrieben (DiMaio 1989). ä Fallbeispiel Ein 52-jähriger Mann kniet in einer 2 m breiten und 2,2 m tiefen Baugrube und arbeitet am Anschluss einer Rohrleitung, ein zweiter steht daneben. Plötzlich bricht die unsachgemäße Verschalung durch und der Aushub stürzt in die Grube. Der Kniende habe einmal aufgeschrien, dann »sei Ruhe« gewesen, der zweite Mann wurde bis in Brusthöhe verschüttet. Er konnte rasch befreit werden und blieb praktisch unverletzt. Die Bergung der Leiche des gänzlich Verschütteten gelang erst etwa 1/2 Stunde später. Die Obduktion ergab – von Reanimationsfolgen und Abschürfungen abgesehen – keine Verletzungen, intensive petechiale Blutaus6

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155 3.8 · Gewaltsame Erstickung

tritte an Gesicht und Oberkörper sowie einen starken akuten Blutstau der Organe. Nur wenige Sandkörnchen in den Atemwegen, keine Überblähung oder stärkere Ödembildung der Lungen. Der Tod war unmittelbare Folge der Behinderung der Atmung infolge des äußeren Druckes.

Neben einer »isolierten« Thoraxkompression gibt es Situationen, bei denen es unmittelbar vor einer Einklemmung durch stumpfe Gewalt (deshalb der Begriff traumatische Asphyxie) zu einem Bemerken der drohenden Gefahr durch das Opfer mit starker Einatmung (und u.U. reflektorischem Verschluss der Stimmritze) kommt. Infolge dieser dem Aufprall vorangehenden Druckerhöhung im Brustkorb kommt es dann zu einer massiven Blutverschiebung in Richtung auf Kopf und Hals. Die Opfer können schwere stumpfe Verletzungen erleiden, jedoch auch weitgehend unverletzt bleiben. Hält die Einklemmung an, entsteht eine Druckstauung, und der Tod erfolgt durch die starke Beeinträchtigung der Kreislaufsituation (Lungenstauung) oder durch eigentliches Ersticken. Bei der Obduktion imponiert eine massive, auch die Haut des Oberkörpers umfassende obere Einflussstauung; mikroskopisch findet sich ein starkes Mikroemboliesyndrom der Lungen (Brinkmann 1978). 3.8.1

Strangulation

Neben dem Ertrinkungstod ist Strangulation (»Halskompression«, »Kompression der Halsweichteile«, »Angriff gegen den Hals«) die häufigste Art des gewaltsamen Erstickungstodes. 3 Hauptformen werden unterschieden (. Abb. 3.71): Erhängen. Beim Erhängen liegt ein Strangwerkzeug (Seil, Schnur, Schal, Stoffstreifen o.Ä.) um den Hals. Bei nur einer Umschlingung mit nicht eng zugezogener Schlinge liegt es der Haut meist nicht vollständig zirkulär fest an, sondern weicht von dieser am höchsten Schlingen- bzw. Knotenpunkt etwas ab, bei mehreren Umschlingungen liegt der Strang der Halshaut teilweise auch vollständig zirkulär an. Auch ohne vollständig um den Hals reichende Tour ist bei ausreichendem Druck nur gegen den Vorderhals Erhängen möglich (z.B. in quer ausgespannter Wäscheleine). Mindestens ein Ende oder Teil des Strangwerkzeuges ist oberhalb des Niveaus des Halses befestigt (z.B. an einem Baum, Wandhaken, Fenstergriff). Der Druck auf den Hals wird durch das Eigengewicht des (eines Teils des) Körpers bewirkt. Erdrosseln. Beim Erdrosseln wird ebenfalls ein Gegenstand als Strangwerkzeug um den Hals geschlungen, ohne außerhalb des Körpers fixiert zu sein. Der Druck auf den Hals wird durch Zug an den Enden des Stranges – und somit Zuziehen der Schlinge – bewirkt; durch Verknoten kann der Druck aufrecht erhalten bleiben. Erwürgen. Unter Erwürgen versteht man die Kompression der vorderen Halsweichteile mittels einer oder beider Hände, die gegen den Hals gedrückt werden. Bei Drossel- und mehr noch bei Würgeangriffen kommt es zwangsläufig zu einem intensiven körperlichen Kontakt zwischen Opfer und Täter. Bei Tätern, die früh

Erhängen

Erdrosseln

Erwürgen

zerebrale Ischämie Asphyxie venöse Stauung

reflektorische Mechanismen (?) . Abb. 3.71. Schematische Darstellung der 3 Hauptformen des Strangulationstodes sowie der beteiligten pathophysiologischen Letalfaktoren (modifiziert nach einer Abbildung von Püschel 1982)

nach dem Geschehen rechtsmedizinisch untersucht werden, sind oft körperliche Spuren nachweisbar, insbesondere Kratzer und/ oder Abschürfungen an den Handrücken, Unterarmen, im Gesicht und am oberen Rücken (Härm und Rajs 1981). Soweit es die Situation ermöglicht, sollte also nicht nur eine Besichtigung des Opfers, ggf. des Tatortes, sondern auch eine körperliche Untersuchung eines Tatverdächtigen erfolgen. Pathophysiologie des Strangulationstodes Bei einer Kompression des Vorderhalses kommt es abhängig von der Intensität, Höhe und Form (breit komprimierend, schmal einschnürend, punktuell) der Einwirkung zu einer Einengung bis hin zum Verschluss lebenswichtiger Versorgungsleitungen. Bereits bei einem geringen, nicht nur punktuellen Druck auf den Hals (ca. 2 kg), kommt es zur Behinderung des venösen Blutabstromes aus dem Kopfbereich. Ist die arterielle Blutzufuhr wenigstens teilweise noch erhalten, resultieren eine Blutfülle des Gesichtes bis hin zur Anschwellung (Dunsung), meist verbunden mit einer Zyanose, die von Tatbeteiligten mitunter berichtet wurde, sowie Petechien im Kopfbereich. Auch zur Abklemmung der Halsarterien bedarf es keiner großen Kraft – wenige kg (ab ca. 3–5 kg) genügen bei »passender« Lokalisation der Druckwirkung. Für den Verschluss der Wirbelarterien sind höhere Drücke

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

und vor allem eine Lage des Strangulationswerkzeuges hoch im Nacken nötig. Eine Verlegung der Atemwege ist durch Verlagerung der oberen Halsweichteile und des Mundbodens nach kopfwärts möglich, wodurch die verdrängte Zunge den Rachen verlegen kann, ferner durch Hochschieben des Kehlkopfes mit der Folge eines Kehldeckelverschlusses durch den Zungengrund, aber auch durch Zusammendrücken der Luftröhre oder des Kehlkopfes. Eine Krafteinwirkung von etwa 8–12 kg genügte bei (postmortalen) Würgeversuchen zur Unterbrechung der Atemwege. Begreiflicherweise spielt die Zeit einer Halskompression eine herausragende Rolle, da bei einem nur kurzdauernden Druck auf den Hals keiner dieser Faktoren in entscheidender Weise wirksam werden kann. Eine isolierte Unterbrechung der Atemwege kann vergleichsweise lange ohne Bewusstseinsverlust überstanden werden, selbst wenn es bereits zu einer starken Atemnotsymptomatik gekommen ist. Eine Unterbrechung der arteriellen Hirnversorgung hat demgegenüber bereits nach wenigen Sekunden den Verlust des Bewusstseins zur Folge: Bei über 100 Versuchspersonen wurde eine Druckmanschette um den Hals rasch stark aufgepumpt; alle verloren das Bewusstsein innerhalb von 6 bis 10 Sekunden (Rossen und Kabat 1943). Dieser Zustand ist aber verhältnismäßig lange reversibel: alle z.T. bis über eine Dauer von 100 Sekunden laufenden Experimente blieben ohne gesundheitliche Schäden. In einem konkreten Fall wird man natürlich auf keine vergleichbaren objektiven Beobachtungen zurückgreifen können, sodass nur indirekt auf solche Zusammenhänge geschlossen werden kann. Der einzige Befund, der überhaupt retrospektiv Rückschlüsse auf zeitliche Bezüge des Strangulationsgeschehens zulassen kann, sind Stauungsblutaustritte (. Abb. 3.73). Konkrete Daten zur ihrer Entstehungszeit gibt es aber kaum, sodass die erforderliche Zeitspanne einer Halskompression bis zum Auftreten von Petechien in der Literatur auch nicht einheitlich angegeben wird: von etwa 20 Sekunden bis etwa 3 Minuten. An sich vermögen gesunde Blutkapillaren einen längeren Zeitraum eine Stauung infolge venöser Abflussbehinderung unbeschädigt zu überstehen, wie ein klinischer Test (Rumpel-Leede-Test) zur Überprüfung der Kapillarresistenz zeigt; hier wird am Arm eine solche Stauung über 5 Minuten angelegt. Aufgrund tierexperimenteller Untersuchung wurde von Jarosch (s. Prokop und Göhler 1976) berichtet, dass bei relativ geringem Druck auf den Hals (35 mm Hg) Petechien erst nach 15 Minuten, bei 90 mm Hg dagegen nach 3 Minuten auftraten; bei Saugglockenversuchen an menschlicher Gesichtshaut traten Petechien ebenfalls erst nach ca. 3 Minuten auf. Kompliziert wird die Situation allerdings dadurch, dass bei nicht allmählichem, sondern stoßartigem Anstieg des venösen Druckes im Kopfbereich (z.B. bei starkem Husten) Petechien nach sehr viel kürzerer Zeit beschrieben worden sind und gerade bei Tötungsdelikten durch Strangulation meist keine isolierte venöse Stauung vorliegt, sondern auch verstärkte Atemtätigkeit gegen einen Widerstand mit der Folge einer starken Druckerhöhung im Brustraum. Daher ist der Versuch, gutachtlich mit exakten »Erfolgszeiten arbeiten zu wollen, aufgrund der Komplexität und des Variantenreich-

tums der pathophysiologischen Vorgänge unangemessen« (Henssge 1990). Verhältnismäßig einig sind sich allerdings fast alle Autoren darin, dass das Vorhandensein intensiverer Stauungsveränderungen zumindest einen reflektorischen Herzstillstand unmittelbar nach Einsetzen einer Druckwirkung auf den Hals ausschließt. Solche reflektorischen Mechanismen sollen prinzipiell bei allen Druckwirkungen auf den Hals eine Rolle spielen können. Hierbei handelt es sich um mechanisch ausgelöste Reizung des vegetativen (parasympathischen) Nervensystems, insbesondere an den Teilungsstellen der Halsschlagadern. Hier sitzen Rezeptoren, die Veränderungen des Blutdruckes registrieren und so an der Herz-Kreislauf-Regulation mitwirken. Bei einer äußeren (unphysiologischen) mechanischen Reizung kommt es zum Blutdruckabfall, zum Abfall der Herzfrequenz, u.U. zu Herzrhythmusstörungen, und es soll auch zum unmittelbaren Herzstillstand (Vagusreflex, Vagustod, Reflextod) kommen können. Diese Frage spielt praktisch nur bei Würgeangriffen (weiteres s. dort) eine forensische Rolle. . Abbildung 3.71 (modifiziert nach einer Abbildung von Püschel 1982) zeigt die Mitwirkung der vier beschriebenen schädigenden Hauptfaktoren bei den wesentlichen Strangulationstypen. Eine Reihe älterer Selbstversuche bzw. Berichte von Überlebenden nach Beinahe-Erhängen findet sich bei Prokop und Göhler 1976 zitiert; hierbei wurde z.T. von Schmerzempfindungen, z.T. von angenehmen Gefühlen berichtet. Nach Beobachtungen bei Hinrichtungen durch den Strang erlischt das Bewusstsein hier offenbar augenblicklich. Im weiteren Ablauf wurden völlig »stille« Verläufe ohne Zuckungen oder Krämpfe registriert, manchmal unmittelbar einsetzende schnappartige Atembewegungen; oft kam es nach anfänglicher Bewegungslosigkeit des Körpers zu einer Krampfphase, als tetanische Starre und/oder Auftreten von Streck- oder Zitterkrämpfen. Nach etwa 5 Minuten wurden die ersten Herzstillstände registriert; Herzschlag kann jedoch mitunter noch deutlich bis etwa 20 Minuten erhalten bleiben. Einzelbeobachtungen (z.B. tödlich verlaufener autoerotischer Unfall vor laufender Videokamera) sprechen für eine prinzipielle Ähnlichkeit beim Erhängen in unterstützter Position. Über den Ablauf der Agonie bei Tötungen durch Würgen/Drosseln gibt es vereinzelt Täterangaben, die sich jedoch kaum als verlässliche Informationsquelle eignen. Autopsiebefunde beim Tod durch Strangulation Wie bei allen Erstickungsfällen ist auch hier der eigentlich tödliche Mechanismus an der Leiche nicht sichtbar. Zu nachweisbaren Gewebsuntergängen (z.B. im Gehirn) kommt es aufgrund der Kürze der zum Tode führenden Abläufe nicht. Alle sichtbaren, als Strangulationsfolgen imponierenden Befunde können je nach den Gegebenheiten auch andere Ursachen haben. Die an einem Verletzten oder Getöteten nachgewiesenen Lokalbefunde (z.B. eine Fraktur am Zungenbein oder Kehlkopf) sind zudem meist nicht als ernsthaft bedrohliche Verletzung anzusehen, sondern nur als Indikatoren einer Druckwirkung gegen den Hals, die eben nicht durch die eigentliche lokale Verletzung, sondern über die

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157 3.8 · Gewaltsame Erstickung

Beeinträchtigung der Durchblutung und/oder Atmung gefährlich oder tödlich wurde – oder nicht. Kompliziert wird die Situation dadurch, dass Todesfälle (auch Tötungsdelikte) durch Strangulation beobachtet werden können, die nur äußerst spärlich entwickelte oder gar ganz fehlende Lokalbefunde aufweisen – auf der anderen Seite kann auch ein den Befunden nach anscheinend schwerster Angriff gegen den Hals (wenn er denn »rechtzeitig« beendet worden war) zunächst überlebt worden sein. Umstände und der gesamte Obduktionsbefund samt Histologie und Toxikologie müssen daher sorgfältig bewertet werden. Da neben den Leichenbefunden die Details der Fundortsituation oft überaus aufschlussreich sein können, wäre eine Einbeziehung des Rechtsmediziners in die Untersuchung bereits am Fundort eigentlich immer wünschenswert. Den folgenden Einzeldarstellungen sei eine – natürlich vereinfachende – Übersicht über das typische Vorkommen der geläufigen äußeren und inneren Befunde bei den verschiedenen Strangulationsformen vorangestellt (. Tabelle 3.19). Biochemische Untersuchungen. Verschiedentlich wurde versucht, anhand biochemischer Analysen eine Auskunft über die Art und Intensität der Agonie zu gewinnen. So wurde nachgewiesen, dass es beim Erstickungstod zu einer Erhöhung der Konzentration von (agonal, vermutlich aus der Leber ausgeschütteten) Phospholipiden im Serum kommt. Lag zum Zeitpunkt des Todes infolge Erhängens eine suffiziente Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr zum Gehirn vor, so resultiert eine Konzentrationsdifferenz zwischen dem Herzblut und Blut aus den Blutleitern der harten Hirnhaut innerhalb des Kopfes. Tierexperimentell wurde auch ein starker Anstieg von Katecholaminen (Nebennierenmarkhormone, »Stresshormone«: Adrenalin, Noradrenalin) beobachtet, wobei eine ausgesprochene Autolysean-

fälligkeit bestand; widersprüchliche Daten liegen über einen Anstieg von Histamin vor. Eine weitere Methode basiert auf der Überlegung, dass es bei Druckwirkung auf den Hals zu einer Quetschung der Schilddrüse kommt, sodass dort gespeicherte Substanzen (Thyreoglobulin) in die Blutbahn übertreten, sich bei erhaltenem Kreislauf verteilen und im Blut erhöht nachgewiesen werden. Mit diesen Methoden konnten durchaus diagnostische Erfolge erzielt werden, allerdings ist die Streuung der Ergebnisse beträchtlich. In der forensischen Routine haben sich die Methoden bisher nicht allgemein durchgesetzt, und nach Eisenmenger et al. (1990) ist eine eindeutige Diagnose einer obstruktiven Asphyxie aufgrund pathobiochemischer Untersuchungen noch nicht möglich. Stauungssyndrom des Kopfes. Bei Erhängungsfällen mit freier Suspension bleibt das Gesicht meist blass und wird so auch an der Leiche vorgefunden. Bei Tötungsdelikten wurde von Tätern mitunter berichtet, das Opfer sei unter der Strangulation blau angelaufen. Auch an der Leiche eines erwürgten oder erdrosselten Opfers kann das äußere Erscheinungsbild durch eine massive dunkelblaue Stauung des Kopfes so gekennzeichnet sein, dass man schon beim ersten Blick aus einiger Entfernung den dringenden Verdacht auf eine Strangulation gewinnen wird; ein Ablaufen feiner Blutspuren aus Mund, Nase oder Ohren infolge Platzens oberflächlicher Schleimhautgefäße wird dann öfter gesehen. Auch eine starke vitale Blutstauung wird aber postmortal modifiziert, was durch Umlagerungen der Leiche (z.B. im Rahmen der Untersuchung oder beim Transport) verstärkt werden kann. Eine zum Todeszeitpunkt vorhandene Blutstauung kann weitgehend verschwinden; noch problematischer ist aber, dass eine solche auch überhaupt erst postmortal entstehen kann (bei Tieflage des Gesichtes, z.B. in Bauchlage). Wie schwierig die Be-

. Tabelle 3.19. Auftreten ausgewählter Befunde bei den verschiedenen Strangulationsformen

Petechien im Kopfbereich Bissspuren an der Zunge Grobe Blutungen innerhalb der Zunge Einblutungen im Unterhautfettgewebe unter den Hautmarken Einblutungen der vorderen geraden Halsmuskeln Frakturen von großen Zungenbeinhörnern Frakturen von Schildknorpeloberhörnern Frakturen der Schildknorpelplatten Ringknorpelfrakturen Einblutungen an den Kehlkopfgelenken Grobe Weichteilblutungen des Kehlkopfes (insbesondere in den Stimmfalten)

Erhängen »typ.«

Erhängen »atyp.«

Erdrosseln als Suizid

Erdrosseln als Tötung

Erwürgen

+ + ? ?

++ + + ?

+++ + +++ ?

+++ + +++ ++

+++ ++ ++ +++

? ++ ++ ? + + ?

+ ++ ++ ? ? + ?

+ + + ? ? ? ?

++ + ++ + + + +

+++ +++ +++ ++ ++ +++ +++

+ Befund kommt gelegentlich bzw. diskret vor; ++ kommt vor; +++ kommt häufig vor bzw. ist stark ausgeprägt. ? Befund ungewöhnlich, bedarf spezieller Erklärung.

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

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. Abb. 3.72. Beziehung zwischen Körperbau (Konstitution) und allgemeiner Stauung der Gesichtshaut bei 100 Opfern von Tötungsdelikten durch Strangulation

wertung letztlich sein kann, zeigt ein Vergleich einer an Leichen vorhandenen Blutfülle (»Stauung«) der Gesichtshaut mit dem Körperbau (Konstitution): Bei schlanken Personen in Rückenlage reichen die Totenflecke an Kopf und Hals meist weniger weit nach ventral als bei adipösen. Diese Ausdehnung der Totenflecke beeinflusst ihrerseits die Blutfülle des Gesichtes, die somit auch von Faktoren abhängt, die überhaupt nichts mit der Todesursache zu tun haben (. Abb. 3.72). Der wichtigste Stauungsbefund sind petechiale Blutaustritte. Wenn vorhanden, finden sie sich praktisch immer in den Bindehäuten der Augenlider; bei stärkerer Intensität auch in der Haut der Augenlider, des Gesichtes sowie in den weiteren Schleimhäuten (z.B. der Mundschleimhaut; unlängst auch in den Nasennebenhöhlen beschrieben). Es handelt sich um winzige, »flohstichartige« Extravasate infolge stauungsbedingter Ruptur kleinster Blutgefäße (. Abb. 3.73). Bei Todesfällen durch Erwürgen oder Erdrosseln fehlen sie praktisch nie; beim Erhängen hängt ihr Auftreten sehr von den speziellen Gegebenheiten der Erhängungssituation ab. Auch das Lebensalter könnte eine gewisse Rolle bei ihrer Intensität spielen: Bei Personen in jüngerem und mittlerem Lebensalter sind sie meistens stärker entwickelt als bei alten Personen – eine Beobachtung, die auch bei Petechien aus innerer Ursache (»Herztod«) zu gewinnen war. Das Auftreten postmortaler Blutaustritte innerhalb hypostatischer Bezirke ist ein wohl bekanntes Phänomen. Solche Vibices sind als solche zwar meist unschwer zu erkennen (z.B. an der Lokalisation und Verteilung; sie sind auch größer als vital entstandene Petechien). Finden sich aber Petechien im Gesicht einer schon einige Zeit auf dem Bauch gelegenen Leiche, so wird die Situation sehr schwierig: In Betracht kommt u.U. eine allein postmortale Entstehung, aber auch eine postmortale Größenzunahme vitaler Petechien.

. Abb. 3.73. Augenlider und Augenbindehäute mit dichtstehenden punktförmigen Blutaustritten (Petechien) als Folge einer oberen Einflussstauung. Im vorliegenden Fall handelte es sich um einen Erhängungstod in sitzender Position

Derzeit nicht verbindlich zu beantworten ist die Frage, ob allein (frustrane) Wiederbelebungsversuche zur Entstehung von Stauungsblutaustritten im Kopfbereich führen können. Dies wurde in einigen rechtsmedizinischen Publikationen angenommen; die intensivmedizinische Literatur ist in dieser Hinsicht »leer«, und eigene Analysen sprechen eher gegen einen solchen Zusammenhang. Halshautverletzungen. Durch mechanischen Druck und/ oder tangentiale Traumatisierung wird die Oberhaut des Halses so oberflächlich lädiert, dass dies oft erst infolge der postmortalen Austrocknung Stunden nach dem Tode deutlich sichtbar wird. Unterbleibt diese, bleiben diskrete Verletzungen u.U. unsichtbar; dies kann in feuchtem Milieu geschehen; sogar postmortale Salbenbehandlung zur Verdeckung des Sichtbarwerdens wurde beschrieben. Die resultierenden Spuren sind Strang-

159 3.8 · Gewaltsame Erstickung

(ulations)marken bei Verwendung bandartiger Werkzeuge oder Würgemale bei Halskompression mit der Hand. Wie deutlich eine Strangmarke ausgeprägt ist, hängt im Wesentlichen von der Beschaffenheit (Breite, Festigkeit, Rauigkeit) des Strangmaterials, einer eventuellen Interposition von Kleidungsteilen oder Haaren sowie der Stärke der einwirkenden Kräfte ab. Handelt es sich um relativ schmale Gegenstände (Elektrokabel, Seil), so ist die Strangmarke oft über eine weite Strecke tief in die Halshaut eingeschnürt, klar abgegrenzt, und gibt z.T. Formmerkmale des Strangwerkzeuges wider; bei breiteren und weicheren Gegenständen sind die Marken flacher, unschärfer und mitunter überhaupt ganz unscheinbar. Liegt der Strang mehrmals um den Hals, so werden Streifen der Halshaut förmlich abgequetscht; an solchen Stellen (»Zwischenkamm«) bilden sich mitunter Hautblutungen, die lange als Beleg für eine Entstehung dieser Strangmarke zu Lebzeiten angesehen wurden; auch dieser Befund erwies sich jedoch als postmortal erzeugbar. Die – bislang meist nicht eindeutig beantwortbare – Frage nach der Vitalität äußerer Strangulationsmarken ist nicht nur von akademischem Interesse, da auch an der Leiche auf vielfältige artifizielle Weise sehr ähnlich aussehende Spuren zustande kommen können, etwa im Rahmen von Bergungs-, Transport- oder auch Reanimationsmaßnahmen. Beim Erhängen verläuft die Strangmarke in den meisten Fällen nicht horizontal um den Hals, sondern steigt in Richtung auf den höchsten Punkt der Schlingenführung deutlich an und ist dort auch oft unterbrochen. Da das Strangwerkzeug meistens infolge des Gewichtes des Körpers nach oben rutscht, bis es durch den Unterkiefer gehalten wird, liegt die Erhängungsmarke typischerweise auch mit ihren tiefsten Anteilen weit oben am Hals, meist oberhalb des Kehlkopfes. Kommt es aufgrund der speziellen Gegebenheiten während des Erhängungsvorganges zu einem Lagewechsel der Schlinge, so kann auch bei eintouriger Umschlingung u.U. eine zweite Strangmarke entstehen (. Abb. 3.81). Fast immer fehlen Einblutungen unmittelbar unterhalb einer Erhängungsmarke. Beim Erdrosseln liegt die (Drossel-) Marke meist in Höhe des mittleren Halsdrittels und verläuft ziemlich horizontal um den Hals. Aufgrund der Dynamik von Tätlichkeiten ist die Variabilität besonders hoch: Selbst bei »nur« eintouriger Umschlingung kann es bei zunächst erfolgreicher Gegenwehr des Opfers zu mehrfachen Marken kommen, die auch an ungewöhnlicher Stelle (z.B. über das Gesicht) verlaufen können. Bei suizidalem Erdrosseln ist das gesamte äußere Erscheinungsbild weitaus weniger auffällig. Die Vitalität einer Drosselmarke lässt sich oft indirekt daran ablesen, dass Petechien an Kopf und Hals durch die Strangulationsebene nach kaudal hin scharf begrenzt sind (. Abb. 3.83), auch finden sich häufiger Einblutungen im Unterhautfettgewebe. Einer Drosselmarke ähnelnde Hautverletzungen können auch bei alleinigem Würgen auftreten, wenn sich zwischen der würgenden Hand und der Halshaut ein entsprechender Gegenstand (Halskette) befindet. Würgemale selbst entstehen durch den direkten Fingerdruck; besonders charakteristisch sind sichelmondförmige

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schmale Vertrocknungen von etwa 1–1,5 cm Länge, die den in die Haut eingepressten Rändern der Fingernägel entsprechen (. Abb. 3.84) und die so typisch angeordnet sein können, dass Rückschlüsse über die verwendete Hand des Täters möglich sein können. Andere Spuren sind längliche oberflächliche Kratzer durch die Nagelränder, kleinfleckige Abschürfungen oder auch lediglich Einblutungen in Haut und Unterhaut. Der starke lokale Druck bewirkt meist kleine Blutunterlaufungen unterhalb von Würgemalen in den tieferen Halsschichten. Bei deutlicher Ausprägung ist ein solches äußeres Verletzungsbild kaum zu übersehen oder zu missdeuten; bricht die Gegenwehr des Opfers rasch zusammen (z.B. infolge der Massivität und Effektivität des Angriffes oder einer gravierenden krankhaften oder toxischen Beeinträchtigung des Angegriffenen), so resultieren mitunter nur unscheinbare äußere Spuren, die bei einer nur oberflächlichen Leichenschau leicht übersehen werden können. Auf der anderen Seite kommen Abschürfungen an der Halshaut auch als unbedeutsame Gelegenheitsverletzungen vor. Eine Interpretation allein aufgrund der äußerlichen Untersuchung wird hier oft nicht möglich sein. Befunde an den Halsweichteilen. Praktisch alle Weichteilstrukturen des Halses können im Einzelfall Spuren der äußeren Halskompression zeigen, als Folge einer von drei wesentlichen Ursachen: 4 Blutstauung, 4 direkter mechanischer Druck (Quetschung) oder 4 indirekte mechanische Verletzung (Zerrung). An den inneren Schleimhäuten, in den lockeren Verschiebeschichten (zwischen den Halsmuskeln) und in der Zunge führt eine starke Blutstauung häufig zu beträchtlichen Stauungsblutaustritten. Blutungen in den vorderen Halsmuskeln selbst sind z.T. ebenfalls Stauungsfolge, häufiger jedoch Ausdruck mechanischer Verletzung durch direkten Druck oder Zerrung. Druckund Zerrungsblutungen können mitunter an ihrer Form unterschieden werden: die Druckblutungen sind kräftiger, mehr rundlich bzw. fleckförmig und durchsetzen den Muskel bis in seine Tiefe. Zerrungsblutungen sind schmal, länglicher, streifenförmig und oberflächlicher. Druckblutungen zeichnen sich durch eine Beteiligung mehrerer Schichten aus (. Abb. 3.74). Als Stauungsfolge sind Blutungen deutlich oberhalb der Höhe der Strangulationsebene anzusehen. Blutaustritte als Folge einer Muskelzerrung sind beim Würgen und Drosseln ungewöhnlich, demgegenüber beim Erhängen häufig, vor allem im Ursprungsbereich der Kopfwendermuskeln am Schlüsselbein (intra- oder subperiostale Blutungen; . Abb. 3.75). Histologische Studien zeigten bei vitaler mechanischer Muskelzellschädigung u.a. einen Ausfall der Querstreifung, das Auftreten einer Längsstreifung, einen diskoiden oder segmentalen Zerfall; bei immunhistochemischen Spezialfärbungen (Myoglobin) fanden sich entfärbte (»opake«) Muskelzellen. Schleimhautblutungen sind ein geläufiger Befund bei starker oberer Einflussstauung, insbesondere beim Erdrosseln. Sie

160

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.74. Obduktionssitus während der schichtweisen Präparation der vorderen Halsmuskeln. Kräftige fleckförmig Einblutungen an den Vorder- und Rückseiten der Muskeln in jeweils gleicher Position, als Ausdruck einer punktuellen starken Kompression. 21-jährige Frau, Tötung durch Würgen und Drosseln

. Abb. 3.75. Rechtes Schlüsselbein, Knochenhaut noch belassen. Ausgedehnte Einblutung (Zerrungsblutung, typisch beim Erhängen) im und unter dem Periost

liegen am Gaumen, Rachenring und Zungengrund. Häufig sind auch Petechien, die vor allem an der Rückfläche des Kehldeckels und am Ösophagusmund gut erkennbar sind. Die Zunge zeigt beim Erwürgen und Erdrosseln häufig (2/3 der Fälle) Einblutungen. Zu etwa gleichen Teilen handelt es sich um Bissspuren an den Rändern sowie disseminierte kleine oder ausgedehnte Blutungen in der Zungenmuskulatur. Neben einer wohl meist hinzutretenden Stauung wird für solche inneren Blutungen – je nach Lokalisation und Anordnung – eine Quetschung durch die vorderen Zahnbögen oder ein Einpressen des Zungenbeines infolge der äußeren Druckwirkung auf den Hals angenommen. Verletzungen der Luftröhre (ausgenommen Rupturen bei Erhängen mit Sturz in eine Schlinge) wurden erst in letzter Zeit intensiver untersucht; diskrete Knorpelverletzungen fanden sich beim Erdrosseln in fast einem Fünftel der Fälle. Kapselblutungen der Schilddrüse sind beim Würgen und Drosseln häufig (Vorkommen in unserem Material: 18% bzw. 8%); Parenchymverletzungen sind dagegen praktisch nicht beschrieben. Über die Beteiligung großer Halsvenen beim Strangulationstod gibt es nur sehr seltene Mitteilungen. An den Halsschlagadern kommen äußere und innere Gefäßwandblutungen sowie Einrisse der Intima (selten auch vollständige Rupturen) vor. Intimarisse der Halsschlagadern verlaufen beim Erhängen (Häufigkeit: 5%–16%) meistens quer und liegen mehr oder weniger dicht unterhalb der Gabelung (. Abb. 3.76). Mögliche Ursachen: direkter Druck des Stranges (oder beim Würgen auch des Fingers) auf das Gefäß, Zugbelastung in Längsachse beim Erhängen, Gefäßquetschung durch ein abgebrochenes und seitlich unter die Arterie disloziertes Zungenbein- oder Schildknorpeloberhorn. Spättodesfälle infolge sekundärer Halsschlagaderverschlüsse (Dissektionen, Thrombosen) bei zunächst überlebter Strangulation sind verschiedentlich beobachtet worden. Verletzungen von Kehlkopf und Zungenbein. Kehlkopf und Zungenbein sind zunächst knorpelige, im Verlauf des Lebens durch Kalkeinlagerung und/oder Verknöcherung starr werdende Gerüststrukturen in den vorderen Halsweichteilen. Verletzungen kommen bei ganz verschiedenen Einwirkungen vor, jedoch ist Strangulation die bei weitem häufigste Ursache (. Abb. 3.77). Eine Verletzungsmöglichkeit durch notfallmäßige Intubation wird diskutiert, scheint nach eigenen Erfahrungen aber eher unwahrscheinlich. Das Zungenbein ist eine etwa U-förmige, aus einem Körper (vorne) und zwei nach hinten gerichteten großen sowie zwei kleinen Hörnern aufgebaute Struktur. Große Hörner und Körper sind zunächst gelenkähnlich miteinander verbunden, wachsen später meist knöchern zusammen. Bei Krafteinwirkung gegen den Vorderhals kommt es zum Anstemmen gegen die Halswirbelsäule mit direkt bedingten Frakturen; auch indirekte Verletzungen infolge starker Zerrung bei Überstreckungstraumen sind möglich. Vereinzelt wurde auch über »spontane« Zungenbeinfrakturen allein infolge von Muskelkontraktionen berichtet (so beim Essen oder Erbrechen). Zur Fraktur eines verkalkten Zungenbeinhornes genügt bereits leichter Fingerdruck gegen den fi-

3

161 3.8 · Gewaltsame Erstickung

. Abb. 3.77. Vorkommen von (frischen) Frakturen an Kehlkopf und Zungenbein in einem rechtsmedizinischen Obduktionsmaterial; Untersuchungszeitraum 11 Jahre. Strangulationsfälle (alle Arten) machen rund 5% des Obduktionsgutes aus, sind aber für mehr als die Hälfte aller beobachteten Frakturen verantwortlich. Bei atraumatischen Todesfällen werden solche Verletzungen kaum gesehen.

. Abb. 3.76. Längs bis in die innere Kopfschlagader eröffnete Halsschlagader. Flache arteriosklerotische Beete. Mehrere sehr schmale, nur die innersten Gefäßschichten durchsetzende, etwas geschwungen quer zur Längsrichtung des Gefäßes verlaufende Einrisse. 64-jähriger Mann, suizidales Erhängen (freie Suspension, höchster Schlingenpunkt am Nacken)

xierten Knochen; dass solche Frakturen dennoch nicht häufig vorkommen, liegt an der geschützten Lage und der Beweglichkeit. Zungenbeinfrakturen sind schmerzhaft, heilen jedoch (ggf. unter bleibender Fehlstellung) spontan aus. Der Kehlkopf besteht aus dem Schild- und dem Ringknorpel, die durch hinten gelegene Gelenke verbunden sind, sowie den paarigen kleinen Stellknorpeln, die im Binnenraum des

Kehlkopfes dem Ringknorpel hinten oben gelenkig aufsitzen. Im Verlauf des Lebens kommt es zu einer Versteifung aller Knorpel infolge Verkalkung und/oder Verknöcherung, was eine gewisse Altersabhängigkeit beobachteter Verletzungsraten erklärt (. Tabelle 3.20). Der Schildknorpel besteht aus zwei Platten, die vorne miteinander verbunden sind und nach rückwärts auseinander weichen. Ihre hinteren Kanten laufen je in einem Ober- und einem Unterhorn aus. Brüche der Oberhörner (. Abb. 3.78) sind die häufigste Kehlkopfverletzung; sie können bereits bei geringer lokaler Krafteinwirkung (Größenordnung: 2 kg) entstehen. Abgeheilte Frakturen als Zufallsbefund bei Obduktionen sind nicht ganz selten (4%). Brüche der Unterhörner sind ungewöhnlich. Bricht die vordere Verbindung der Schildknorpelplatten (Folge einer groben Einwirkung), so kann die Stabilität des Kehlkopfes beeinträchtigt sein; Einblutungen der inneren Kehlkopfweich-

Tabelle 3.20. Häufigkeit (Angaben in Prozent) von Frakturen von Kehlkopf und Zungenbein in Beziehung zum Lebensalter bei 194 Tötungsfällen durch Strangulation

Lebensalter (Fallzahl)

–20 (13)

21–30 (23)

31–40 (27)

41–50 (26)

51–60 (31)

61–70 (19)

71–80 (29)

Keine Fraktur

77

49

33

16

19

26

14

8

8

39

52

42

55

58

62

42

15

12

15

42

26

16

24

50

Nur Hornfraktur(en) Beteiligung von Schildknorpelplatte oder Ringknorpel

> 80 (26)

162

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.78. 51-jährige Frau, Tötung durch Erdrosseln mit festem Textilgürtel. Kehlkopf von links hinten. Fraktur des linken Schildknorpel-Oberhornes (schwarzer Pfeil), mit Riss des Periostes und Umblutung. Das Ringknorpel-Schildknorpel-Gelenk (weißer Pfeil) stark umblutet; Petechien am Kehldeckel

. Abb. 3.79. Horizontalschnitt durch den oberen Teil des Ringknorpels. Rechts die vordere Ringknorpelspange vollständig durchgebrochen und verschoben; links ein nichtdislozierter Bruch. Infolge der von vorne nach hinten gerichteten Kompression entstand auch eine nur die inneren Teile des Knorpels betreffende Spaltbildung (Fissur) hinten rechts in der Ringknorpelplatte. Rezidivierte Misshandlung, u.a. mit Leberverletzung und Blutung in die Bauchhöhle; nachhaltiges Würgen

teile mit Anschwellung können die Atemwege bedrohen. Der Ringknorpel schließt den Zungenbein-Kehlkopfapparat nach unten hin ab und leitet zur Luftröhre über. Er hat einen siegelringähnlichen Aufbau mit der breitesten Stelle an der Rückseite. Frakturen deuten auf ein schweres Halstrauma hin; sie liegen meistens vorne, im Bereich des dünneren Ringknorpelbogens

. Abb. 3.80. Horizontalschnitt durch den mittleren Teil des Kehlkopfes. Unten im Bild der kopfnahe Teil der Ringknorpelplatte sowie die beiden Stellknorpel. In beiden Stimmfalten ausgedehnte Einblutungen als Folge einer intensiven Kehlkopfkompression

(. Abb. 3.79). Bei Dislokation oder stärkeren Weichteilblutungen droht eine Einengung der Atemwege. Bei den meisten schwereren Kehlkopftraumen manifestiert sich die Belastung auch an Einblutungen der (Gelenkkapseln oder Gelenkräume der) Kehlkopfgelenke. Die inneren Weichteile des Kehlkopfes (. Abb. 3.80), vor allem die Stimmfalten im Kehlkopfinneren oder die kleinen Kehlkopfmuskeln an seiner Rückfläche, sind dann ebenfalls meistens eingeblutet. Auch ohne Frakturen am Kehlkopf kommen solche Blutungen vor; bei jüngeren Personen mit noch elastischen Knorpeln können sie die einzige Verletzungsfolge am Kehlkopf sein. Blutaustritte der Kehlkopfschleimhaut sind überhaupt häufig (5–6 % im allgemeinen Obduktionsgut); bei Todesfällen durch Würgen und Drosseln finden sie sich in über 50%. Beteiligung der Halswirbelsäule. Weichteilverletzungen an der Halswirbelsäule (Einblutungen in Muskeln, Bändern, Gelenken oder Bandscheiben, vereinzelt auch Umblutungen oder Intimarisse an Wirbelarterien, selten auch Bandzerreißungen) werden bei tödlicher Strangulation bei gezielter Untersuchung nicht ganz selten nachgewiesen, am häufigsten beim Erhängen (Saternus 1979, 1990). Knöcherne Verletzungen sind demgegenüber beim Würgen und Drosseln nur in ganz ungewöhnlichen Fällen zu erwarten; beim Erhängen sind Wirbelverletzungen allerdings durchaus möglich (7 unten, »Erhängen«).

163 3.8 · Gewaltsame Erstickung

3.8.2

Die einzelnen Strangulationsarten Erhängen

i Infobox Erhängen ist eine sehr rasch zur Bewusstlosigkeit (praktische Unmöglichkeit einer Selbstrettung) und zum Tode führende, also sehr »effiziente« Strangulationsform, und mit 5.000– 6.000 Todesfällen pro Jahr die häufigste Suizidmethode (1999: 5.667 Erhängungsfälle bei 11.157 Suiziden in Deutschland). Nahezu alle tödlichen Erhängungen gehen auf Suizide zurück; vereinzelt handelt es sich auch um Unfälle. Tötung durch Erhängen ist möglich, wird jedoch äußerst selten beobachtet; eher noch spielen vorgetäuschte suizidale Erhängungssituationen eine Rolle, bei denen ein Opfer zuvor auf andere Weise (z.B. durch Erdrosseln) getötet worden war. Nur in einem Teil der Erhängungstodesfälle (weit weniger als die Hälfte) erfolgt eine rechtsmedizinische Untersuchung und ggf. Obduktion.

Die Aufklärung der Todesumstände eines Erhängungsfalles hängt naturgemäß von der Intensität der Untersuchung von Anfang an ab; oft werden die Ermittlungsverfahren jedoch ohne rechtsmedizinische Beteiligung oder Obduktion eingestellt. Damit kommt dem Leichenschauarzt eine besondere Verantwortung zu. Hinweise für ein verdecktes Tötungsdelikt könnten sich aus der Umgebungssituation (z.B. Art der Aufhängung oder markante Schleifrinne durch Reibung des Seiles am Aufhängeort), aus dem äußeren Leichenbefund (z.B. intensive Kopfstauung und Petechien bei in typischer Erhängungssituation aufgefundener Leiche, Würgemale . Abb. 3.81. 71-jähriger Mann, der sich offenbar das doppelt und zur laufenden Schlinge genommene Kabel zunächst zirkulär eng um den Hals geschlungen hatte, wofür der rote, einem Zwischenkamm entsprechende zirkuläre Streifen spricht. Im Krampfstadium dürfte die Schlinge letztlich in die dargestellte Endposition gekommen sein. Die horizontale Marke führte – richtigerweise – zur Beiziehung eines Rechtsmediziners an den Fundort (Verdacht einer vorherigen Drosselung). Nach Vorliegen aller Befunde und Umstände war der Fall aber letztlich hinreichend sicher als Suizid zu deuten

3

an der Halshaut, Abwehrverletzungen) oder auch erst bei der Obduktion (intensive Verletzungen der inneren Halsstrukturen) ergeben. Da aber auch bei tatsächlich suizidalem Erhängen »verdächtige« äußere Spuren entstehen können (z.B. zweite Strangmarke infolge Verrutschens des Stranges (. Abb. 3.81), Kratzer am Hals von Eigenmanipulation oder Hautverletzungen an Handrücken und Armen infolge Anschlagens an Heizkörpern o.Ä. in der Erhängungsagonie (Krampfstadium)), bedarf die abschließende Bewertung großer Erfahrung. Kriminalistisch kann u.U. der Nachweis von Fasern des Strangwerkzeuges an den Händen des Toten hilfreich sein; man kann sie mit Klebefolie von den Händen abnehmen und ggf. mit Fasern des Stranges mikroskopisch vergleichen. Diese Faserprobe wurde lange Zeit als zuverlässig angesehen, jedoch wurde dies inzwischen auch bezweifelt. Unfallmäßige Erhängungssituationen werden beobachtet, z.B. wenn intoxikierte oder anderweitig bewusstseinsgestörte Personen (Epilepsiekranke) in eine strangulationsähnliche Situation geraten. Eine bedrückende Fallgruppe sind Säuglinge und Kleinkinder, die sich im häuslichen Bereich mit dem Kopf in Haltegestängen oder Spielzeugbändern oder auf Spielplätzen mit zur Bekleidung gehörenden Schnüren in Spielgeräten verfangen; wir untersuchten auch Todesfälle etwas größerer Kinder, die sich auf Spielplätzen in Kletternetzen erhängt hatten. Eine besondere Untergruppe sind so genannte autoerotische Unfälle. Hierbei handelt es sich von den Betroffenen allein oder mit Einwilligung durch andere herbeigeführte, nicht selten technisch ausgeklügelte Strangulations-Fesselungs-Situationen, die zu einer »dosierten« Einschränkung der Hirndurchblutung mit dem Effekt einer sexuellen Stimulierung führen sollen. Bei geringfügigem Abweichen vom geplanten Verlauf kann eine solche Situation rasch in eine unbeabsichtigte tödliche Erhängung übergehen, aus der eine Selbstbefreiung nicht mehr möglich ist. Die rechtsme-

164

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

dizinische Literatur weist eine umfangreiche Kasuistik solcher Fälle auf. Die Umgebungssituation ist meist eindeutig; mitunter kommt allerdings auch eine Mitwirkung anderer in Betracht, denen u.U. vorgehalten werden könnte, den Ablauf nach Entgleisung der Situation nicht abgewendet zu haben. Je nach dem Typ des verwendeten Strangwerkzeuges, der Art und Anzahl der Umschlingungen des Halses, der eventuellen Verknotungen oder Schlingenbildungen, der Höhe der Fixierung des Stranges über der letzten Position des Körpers und der Art des in die Schlinge Gelangens (Sturz, Sprung, Hineingleiten) sind unzählige Erhängungssituationen möglich. Entsprechend vielfältig sind die vorkommenden Befundmuster, die von einem völligen Fehlen jeder Verletzung bzw. sichtbaren Strangulationsfolge überhaupt bis zum vollständigen Abriss des Kopfes reichen. Wurde die Situation (verständlicherweise, z.B. von den den Erhängten auffindenden Angehörigen) unrekonstruierbar verändert, bleiben nicht selten Fragen offen. Sofern beim Eintreffen der Polizei oder des Notarztes bei einer noch hängend vorgefundenen Person bereits sichere Leichenerscheinungen vorhanden sind, sollte eine Abnahme der Leiche unter Schonung oder alsbaldiger Rekonstruktion (z.B. Fixierung durchtrennter Abschnitte mittels Aneinanderknoten mit einer Schnur) der Schlingensituation erfolgen. Der innere Lokalbefund am Hals ist oft diskret. Ursprungsblutungen der Kopfwendermuskeln (. Abb. 3.75) werden bei uns fast immer gefunden. Weitere Blutungen der vorderen Halsmuskeln fehlen oft, Innenhautrisse der Halsschlagadern (. Abb. 3.76) kommen nicht ganz selten vor. Verletzungen an Kehlkopf oder Zungenbein sind – je nach Quelle – eher selten (rund 20 %) oder sehr häufig (70–80 %); sie betreffen meistens lediglich die großen Zungenbein- und oberen Schildknorpelhörner. Ein für das Erhängen relativ charakteristischer und (bei frei hängendem Körper) häufiger Befund sind Einblutungen im/unter dem vorderen Längsband der Lendenwirbelsäule über den Zwischenwirbelscheiben (Simon’sche Blutungen; . Abb. 3.82) infolge einer Längsdehnung unter Hinzutreten durch krampfbedingte Bewegungen bedingter Querbelastungen an der LWS. Definition Von typischem Erhängen wird gesprochen, wenn der Körper in aufrechter Position, praktisch frei hängt und der höchste Schlingen- bzw. Knotenpunkt bei in etwa symmetrischem Verlauf des Stranges um den Hals am Nacken liegt. Dann ist ein rascher, vollständiger Verschluss aller 4 hirnversorgenden Arterien möglich, mit der Folge eines meistens völlig ausbleibenden Stauungssyndroms. Als atypisch werden Erhängungssituationen bei nicht frei hängendem Körper und nicht zum Nacken hin ansteigender Strangulationsebene bezeichnet. Hier ist meist ein Teil der arteriellen Blutzufuhr zum Kopf erhalten, sodass recht ausgeprägte Stauungsveränderungen resultieren können. Der Eintritt der Bewusstlosigkeit scheint allerdings auch hier vergleichsweise rasch zu erfolgen.

. Abb. 3.82. Aufsicht auf die mittlere Lendenwirbelsäule nach weitgehender Freilegung. Vor der Bandscheibe, unter dem straffen Längsband, eine quere, ausgedehnte Blutung, wie sie beim Erhängen (insbesondere bei freier Suspension, wie bei dieser 44-jährigen Frau) häufig beobachtet werden kann.

Der Unterscheidung in »typische« und »atypische« Erhängungsformen wurde z.B. durch Prokop (1976) ein praktischer Wert abgesprochen, da atypische Erhängungssituationen am häufigsten vorkommen (somit in anderem Sinne typisch sind). Gerade für weniger erfahrene Untersucher macht aber eine Unterscheidung Sinn, da nur vor diesem Hintergrund eine Bewertung der Plausibilität der vorhandenen äußerlichen Leichenbefunde möglich ist. Tödliche Verletzungen der Halswirbelsäule kommen praktisch nur bei Hinrichtungen oder vergleichbaren Abläufen (d.h. Sturz über eine größere Höhe in eine Schlinge) vor. Nach älteren Darstellungen soll es dabei zu einem Abriss des Zahnfortsatzes des 2. Halswirbelkörpers oder einem Durchriss seines Haltebandes kommen, sodass der Dens das obere Halsmark quetscht; eine solche Verletzung konnte zwar (leichen)experimentell erzeugt werden (Saternus 1990), wurde aber bei konkreten Fällen kaum gefunden. Die Technik eines »good and proper hanging« soll einen raschen Tod infolge knöcherner Halswirbelverletzung mit Halsmarkschädigung bewirken und eine Dekapitation vermeiden, was durch eine geeignete Länge des Strickes (um etwa 2 m) und Position des Henkersknotens (seitlich links am Unterkiefer oder unter dem Kinn) erreicht werden soll. Infolge der massiven Überstreckungsbelastung des Halses soll die typische »hangman’s fracture« resultieren: Auseinanderreißen des zweiten Halswirbelkörpers. Untersuchungen der HWS von Hingerichteten zeigten häufig diese, aber auch vielfältige andere Verletzungen, jedoch auch ein gänzliches Fehlen von Frakturen. Für den bei Exekutionen typischerweise momentanen Bewusstseinsverlust und mit-

165 3.8 · Gewaltsame Erstickung

unter raschen Herzstillstand werden z.T. reflektorische Mechanismen verantwortlich gemacht; z.T. wird ein akuter traumatischer Spinalschock mit Paralyse der lebenswichtigen Zentren im Hirnstamm angenommen. Aufgrund der sehr schnell eintretenden Bewusstlosigkeit ist eine Selbstrettung beim Erhängen praktisch unmöglich, selbst wenn es die Situation zulassen würde (z.B. durch einfaches Aufrichten beim Hängen in hockender Position). Fälle von Überleben sind daher – im Hinblick auf die Häufigkeit des Erhängens überhaupt – sehr selten. Hierzu kann es kommen, wenn die Situation rasch genug durch andere erfasst wird und sofortige Wiederbelebungsmaßnahmen greifen. Im günstigsten Fall ist eine vollständige Restitutio möglich. Kam es noch nicht zur irreversiblen Hirnschädigung, so bedrohen vor allem pulmonale Komplikationen den Patienten (Aspirationspneumonie, acute respiratory distress syndrome), andernfalls gelingt u.U. die Wiederherstellung des Kreislaufes und sogar der Atemtätigkeit, der Patient bleibt jedoch im Koma. Mehrfach beschrieben wurden verzögert eingetretene Todesfälle z.B. infolge O2-Mangelschädigung des Gehirnes, Verschlüssen von beim Erhängungsvorgang verletzten Halsarterien oder durch Blutaspiration bei Trachealverletzung nach Reißen des Strangwerkzeugs oder Abgleiten vom Aufhängepunkt. In solchen Fällen wurden Opfer auch in einiger Entfernung vom primären Aufhängeort tot vorgefunden, die sie den Umständen nach noch selbst zurückgelegt haben mussten (erhaltene Handlungsfähigkeit trotz z.T. schwerer Verletzungen). Erdrosseln

3

. Abb. 3.83. Intensives Stauungssyndrom mit massiven Petechien am ganzen Kopf und oberen Hals, in einer fast geraden horizontalen Linie quer über den Hals scharf gegen die blasse Haut unterhalb davon abgegrenzt. Vorne, über dem Kehlkopfbereich, eine diskrete quere gelbbraune Vertrocknung; unterhalb des Ohres eine feine, rote Linie, entstanden durch Zwischenkammblutungen. Die 76-jährige Frau war von ihrem Ehemann erdrosselt worden – den Umständen nach vermutlich mit ihrem Einverständnis. Das Strangwerkzeug (dünnes Elektrokabel) war wieder entfernt worden und lag neben der Leiche.

i Infobox Der überwiegende Teil von Todesfällen durch Erdrosseln geht auf fremde Hand zurück; gelegentlich werden Suizide und ganz selten Unfälle (z.B. Verfangen eines Halstuches oder Schals in einer Maschine oder einem Rad) beobachtet. Die amtliche Todesursachenstatistik fasst alle Arten von Strangulation durch fremde Hand (also auch Erwürgen und Kombinationen) zusammen; hiernach kam es 1999 in Deutschland unter insgesamt 719 Tötungen in 112 Fällen durch Strangulation zum Tode des Opfers.

Ablauf und Befunde hängen sehr vom speziellen Hergang ab: Bei überraschender Umschlingung des Halses mit einem festen Strangwerkzeug und starker Zugwirkung kann es rasch zur Bewusstlosigkeit, fehlender Gegenwehr und damit spärlichen äußeren Verletzungen kommen. Andererseits kann es einem Opfer zunächst gelingen, eine vollständige Umschlingung z.B. mit den Händen zu verhindern, was zum erneuten Ansetzen bzw. zur Verlagerung der Schlinge führt, mit der Folge eines beträchtlichen äußeren Verletzungsbildes am Hals. Drosselangriffe sind nicht selten mit anderen Arten einer Gewalteinwirkung kombiniert, waren in unserem Material allerdings dennoch meistens die entscheidende Todesursache. Der Leichenbefund ist fast immer

charakterisiert durch eine ausgeprägte obere Einflussstauung, die am Hals mit der Strangulationsebene abrupt endet (. Abb. 3.83); Stauungsblutaustritte fehlen praktisch nie. Je nach der Art des verwendeten Strangwerkzeuges und vor allem der Intensität der Drosselung kommen z.T. beträchtliche Weichteilblutungen in allen Halsschichten vor. Finden sie sich korrespondierend zur äußeren Drosselmarke, mitunter in gleicher Höhe in verschiedenen Schichten, so sind sie mechanisch bedingt (innere Strangmarke); oberhalb der Drosselungsebene sind meist stauungsbedingte Weichteilblutungen. Selten sind Verletzungen der Halsschlagadern, häufiger dagegen Brüche an Kehlkopf oder Zungenbein. Innere Verletzungen können aber auch fehlen. Mitunter sehr schwierig ist die Unterscheidung zwischen homizidalem und suizidalem Erdrosseln, falls sich nicht weitere richtungsweisende Verletzungen (etwa frische Probierschnitte beim Suizid oder Misshandlungsspuren bzw. Abwehrverletzungen bei einer Tötung) finden. Solche Suizidfälle sind sehr selten (bei uns etwa 1 Fall pro Jahr). Natürlich wird die Situation bereits primär klar erscheinen, wenn die Leiche ohne fest anliegendes, d.h. noch strangulierendes Drosselwerkzeug vorgefunden wird; ein Suizid setzt eine Fixierung der Druckwirkung z.B. durch Verknotung voraus.

166

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Tabelle 3.21. Vergleich der Intensität der Drosselmarke und der inneren Halsverletzungen bei Todesfällen durch suizidales und homizidales Erdrosseln

Drosselmarke 0/+/++ (%)

Keine innere Verletzung

Weichteilblutungen

Frakturen von Kehlkopf oder Zungenbein

20 Suizide, davon 5 weiches Strangwerkzeug 5 festes Strangwerkzeug

70/20/10

55% 54% 74%

30% 38% 13%

14% 8% 13%

47 Tötungen, davon 5 weiches Strangwerkzeug 5 festes Strangwerkzeug

5/13/82

11% 17% 13%

42% 33% 40%

47% 50% 47%

3

(0=keine/+=unscheinbar/++=unübersehbar)

ä Fallbeispiel Allerdings untersuchten wir einen Fall, bei dem der seine Frau erdrosselt vorfindende Ehemann über die Situation derart in Panik geriet, dass es ihm anfänglich (beim Eintreffen der von ihm alarmierten Polizei) nicht möglich war, seine Handlungsweise (Er hatte den einfach verknoteten Gürtel offensichtlich in Hilfeleistungsabsicht entfernt.) nach dem Auffinden wiederzugeben. Da der Strang jetzt nur locker über dem Hals lag, geriet er selbstverständlich in Tatverdacht und wurde festgenommen. Die rasche Aufklärung gelang glücklicherweise, da ein Rechtsmediziner sofort an den Ort gerufen wurde, und die aufgrund der Leichenerscheinungen einzuschätzende Todeszeit seine Täterschaft aufgrund der Umstände ausschloss, und die Mitwirkung einer anderen Person ermittlungsseitig nicht in Betracht kam. Der Obduktionsbefund allein hätte die Differenzierung Suizid – Tötung nicht mit Sicherheit erlaubt.

Bei suizidaler Drosselung wird meist keine grobe Kraft angewendet, was Auswirkungen auf die Ausprägung einer Drosselmarke, das innere Verletzungsbild, aber auch auf die Zeitspanne einer erhaltenen Handlungsfähigkeit hat. Daher ist es möglich, dass mehrere Strangwerkzeuge um den Hals geschlungen und auch mehrfach verknotet werden können oder andere komplexe Handlungen erfolgen. ä Fallbeispiel Eine 53-jährige Frau sprang letztlich aus dem Fenster ihrer im 3. Stockwerk gelegenen Wohnung und erlitt eine geschlossene Schädelzertrümmerung. Die Leiche hatte einen Damenstrumpf 6fach eng um den Hals geschlungen und verknotet. Ein massiver Blutverlust (große Blutlachen in der Wohnung) war aus Schnittverletzungen an beiden Handgelenken mit Durchtrennung der Aa. radiales erfolgt. Aufgrund stark ausgebildeter Petechien an Gesicht und Hals (d.h. bei Drosselwirkung noch keine stärkere 6

Anämie), einem Fehlen von Beblutungen an der Halshaut unter dem Drosselwerkzeug und der weiteren Rekonstruktion war anzunehmen, dass die Frau sich zunächst die (durchaus effektive) Drosselung angelegt, dann die Pulsschlagadern aufgeschnitten hatte und schließlich in die Tiefe gesprungen war.

Der innere Leichenbefund kann eine Unterscheidung zwischen Suizid und Tötung erlauben, wenn beträchtliche Verletzungen der Halsweichteile oder des Kehlkopfes vorliegen; solche sind dem suizidalen Erdrosseln fremd. Art oder Anzahl der Strangwerkzeuge, die Anzahl der Umschlingungen oder mehrfache Verknotungen sind meist nicht für eine Differenzierung geeignet. Bei Suiziden liegen die Knoten zwar meist vorne oder seitlich, jedoch wurden auch Fälle mit Verknotung im Nacken berichtet. Eine Gegenüberstellung innerer und äußerer Halsverletzungen bei Tötungen und Selbsttötungen zeigt . Tabelle 3.21. Ein verletzungsprägender Einfluss der Art des Drosselwerkzeuges war bei unseren Fällen nicht deutlich; meistens ist die eingesetzte Kraft für die Schwere der Traumatisierung wichtiger als die Art des Strangmaterials. Der Nachweis einer Drosselung im Rahmen einer Tathandlung hat wegen ihrer besonderen Gefährlichkeit Folgen für die juristische Bewertung: In unserem Beobachtungsgut erfolgte die Verurteilung von Tätern in etwas mehr als der Hälfte wegen Mordes und etwas seltener wegen Totschlages, jedoch nie wegen Körperverletzung mit Todesfolge (Rothschild und Maxeiner 1990). Anders als bei Erhängen kommt Überleben nach Drosselangriffen nicht ganz selten vor; Opfer eines solchen Angriffes werden dann ärztlich zu untersuchen sein – medizinisch im Hinblick auf mögliche bedrohliche Verletzungsfolgen, forensisch im Hinblick auf eine eventuelle Lebensgefährlichkeit des erfolgten Angriffes (vgl. nächster Abschnitt u. . Tabelle 3.22).

167 3.8 · Gewaltsame Erstickung

3

Tabelle 3.22. Stauungsblutungen und geklagte Symptome bei der rechtsmedizinischen Untersuchung von 82 überlebenden Opfern eines Angriffes gegen den Hals (überwiegend Würgen, seltener Drosseln). (Nach Strauch et al 1990)

Stauungsblutungen im Gesicht Urinabgang Kotabgang Amnesie Dyspnoe Dysphagie Dysphonie

Opfer ohne Bewusstlosigkeit (42)

Opfer mit Bewusstlosigkeit (32)

55% 7% 0 0 29% 71% 5%

78% 31% 16% 25% 13% 78% 6%

Erwürgen i Infobox Würgegriffe gegen den Hals kommen vermutlich bei vielen letztlich mit dem Tode endenden Auseinandersetzungen vor, ohne dass sie immer richtungsweisende Befunde hinterlassen müssen. Häufig sind Kombinationen mit Drosseln, mit einem gewaltsamen Verschluss der äußeren Atemöffnungen, mit stumpfer Gewalt und mit Stich- oder Schnittverletzungen. Je nach Lokalisation und Art des Griffes kann es neben dem meistens im Vordergrund stehenden Atemwegsverschluss auch zur Kompression von Halsschlagadern kommen. Die Frage eines sofortigen (reflektorischen, für den Täter nicht vorhersehbaren) Todeseintrittes infolge eines Griffes an den Hals wird sehr kontrovers diskutiert. Ob Selbsterwürgen unter exzeptionellen Umständen möglich ist, ist fraglich. Für praktische Belange ist es sicher zulässig, grundsätzlich von fremder Hand auszugehen. Im Gegensatz zum Erhängen oder Drosseln ist ein Überleben nach Würgeangriff nicht ungewöhnlich, sodass Überlebende auch zur klinischen Untersuchung kommen.

Eine Kompression der vorderen Halsweichteile ist durch unterschiedliche Handhaltungen möglich, die jeweils zu einer differenten (mehr breitflächigen oder mehr punktuell imprimierenden) Krafteinleitung und damit auch zu unterschiedlichen äußeren und inneren Spuren führen. Aufgrund von Schilderungen Überlebender (Härm und Rajs 1981) war das beidhändige Würgen von vorne die häufigste Angriffsform. Im Leichenexperiment kam es bei Würgegriffen gegen die mittlere Halsregion (Kehlkopfbereich) wie auch bei beidhändigem Würgen allenfalls zum Verschluss einer, jedoch nicht beider Halsarterien, und dies erforderte einen ziemlich hohen Kraftaufwand (18–20 kg), bei dem die Atemwege bereits verlegt waren. Dies deutet auf eine führende Rolle der Asphyxie, sodass meist ein längere Zeit erhaltenes Bewusstsein mit entsprechender Gegenwehr des Opfers anzunehmen ist. Entsprechend ausgeprägt sind auch in den meisten

Fällen die Lokalbefunde am Hals, aber auch weitere Verletzungen am Körper. Im Falle eines komplexen Tatgeschehens kann mitunter die Reihenfolge von Einwirkungen aufgrund des Vorhandenseins bzw. der Intensität eines Stauungssyndroms rekonstruiert werden; kam es z.B. aus Stichverletzungen zu einem massiven Blutverlust und findet sich an der Leiche dennoch ein Stauungssyndrom, so ging die Halskompression den Sticheinwirkungen voraus. Bei protrahierten Verläufen kann auch eine ggf. mikroskopisch nachweisbare, frühe, lokale Vitalreaktion eine zeitliche Reihung ermöglichen. Auf eine solche Untersuchung darf bei Tötungsdelikten dieser Art nicht verzichtet werden, um gravierende Fehlbeurteilungen zu vermeiden. ä Fallbeispiel Im Rahmen einer »Routineobduktion«, also ohne konkreten Verdacht eines Tötungsdeliktes, wurde die Leiche einer 54-jährigen Frau obduziert. Schürfungen über dem mittleren Halsbereich und kräftig umblutete Frakturen am Schildknorpel und Zungenbein wiesen auf einen Würgeangriff. Der daraufhin beschuldigte Lebensgefährte räumte ein, die Frau im Rahmen eines Streites abends am Hals gepackt zu haben, um sie »ruhig zu stellen«, was ihm auch gelungen sei. Die Frau habe dann aber erkennbar schlafend – also noch lebend – im Bett gelegen; am folgenden Morgen war sie tot. An den Halsverletzungen war bereits eine deutliche Zellemigration zustande gekommen, die tatsächlich eine Überlebenszeit anzeigte. Die toxikologische Analyse ergab eine tödliche Intoxikation durch Schlafmittel. Offenbar hatte die Frau zeitnah mit der Auseinandersetzung eine hohe Tablettenüberdosis in suizidaler Absicht eingenommen.

Weniger als 10 % der bei uns untersuchten Opfer von Würgeangriffen zeigten keinerlei weitere Verletzungen. In je etwa ¼ der Fälle bestand eine konkurrierende oder eine andere Todesursache, zumeist durch scharfe oder stumpfe Gewalt. Das äußere und innere Verletzungsmuster variiert in einem breiten Bereich – zwischen unübersehbaren (. Abb. 3.84) und fehlenden Griffspuren an der Halshaut, zwischen unverletztem und schwer deformiertem Kehlkopf. Es verwundert daher nicht, dass immer

168

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.84. Folgen von Würgeangriffen an der Halshaut. In der oberen Bildhälfte schmale, z.T. bogenförmige Kratzer, konzentriert über dem Kehlkopfbereich. Die 20-jährige Frau wurde nach dem Geständnis des Täters rücklings am Boden liegend von vorne beidhändig erwürgt. In der unteren Bildhälfte (26-jährige Frau, Tötung durch Erwürgen, wohl von vorne) auch größere Abschürfungen (scharfkantiger Anhänger einer Halskette) und diskrete Hautblutungen. Verletzungen finden sich in diesem Fall auch weit seitlich bzw. hinten am Hals

wieder Fälle beschrieben werden, bei denen durch einen Leichenschauarzt ein natürlicher Tod attestiert wurde und die Tat erst nachträglich z.B. durch Anzeigen Dritter oder Geständnisse aufkam. Das Gesicht kann infolge einer u.U. trotz Hypostase erhalten gebliebenen Stauung düsterbläulich sein, muss es aber nicht. Stauungsblutaustritte sind dagegen praktisch immer vorhanden, jedoch variiert deren Intensität von Fall zu Fall stark. Akuter Reflextod Da wir gezwungen sind, von den Befunden Rückschlüsse auf die Art, Schwere und Zeitdauer der Gewalteinwirkung zu ziehen, stellt sich bei Minimalbefunden die Frage nach der Möglichkeit eines Todes trotz nur geringer und kurzdauernder Einwirkung gegen den Hals (akuter Reflextod). Auch in diesem Fall mag der Kausalzusammenhang zwischen Tat und Tod unzweideutig sein; für den Täter dürfte aber ein solcher Verlauf nicht vorhersehbar sein, sodass ihm eine Tötungsabsicht nicht unterstellt bzw. zumindest nicht nachgewiesen werden könnte. Die Unsicherheit in der Beurteilung solcher Fälle ist beträchtlich. In unserem Beobachtungsmaterial (das immerhin einen hohen Anteil an Fällen mit schweren inneren Halsverletzungen ent-

hält) wurden Tötungen durch alleiniges Erwürgen nur in einem Viertel der Fälle juristisch als Mord, in mehr als der Hälfte der Fälle als Totschlag, und in immerhin 13% »lediglich« als Körperverletzung mit Todesfolge qualifiziert. Nahezu alle Standardwerke des Faches verweisen darauf, dass die jeweils anderen Autoren in ihrer Mehrzahl »zugeben, dass es solche akuten reflektorischen Todesfälle gibt«, jedoch liegen bei kritischer Überprüfung überzeugende Falldarstellungen kaum vor. Sehr kompliziert wird die Situation, da eine durch ggf. nur kurz bedingte Druck- oder Schlagwirkung gegen den Hals ausgelöste vagale Irritation nicht nur zum sofortigen Herzstillstand führen soll, sondern auch zur Auslösung letztlich tödlicher Herzrhythmusstörungen. Dies würde eine den Angriff überdauernde Zeit einer Kreislauftätigkeit zur Folge haben, sodass es auch zu Blutunterlaufungen an Verletzungen und u.U. zu einem Lungenödem kommt, sodass deren Vorhandensein keinen Rückschluss auf eine Länge der Halskompression zulassen würde (ausführliche Erörterungen hierzu s. Polson and Gee 1973 und vor allem Knight 1996). Dieser Autor hält reflektorische Mechanismen in etwa der Hälfte seiner Fälle für den entscheidenden Mechanismus und führt als Beleg hierfür u.a. das häufige Vorhandensein eines blassen Gesichtes an. Gerade dieser Befund ist nach eigener Erfahrung (. Abb. 3.72) aber ungeeignet für so weitreichende Rückschlüsse. Hinzu kommt, dass die Intensität von Verletzungen und weiteren Folgen (hier: Kopfstauung) nicht nur von der Stärke des Angriffes, sondern auch von der Konstitution des Opfers abhängen dürfte. So ist ein im Vergleich zu einem jungen, kräftigen Individuum spärlicherer Befundkomplex bei einem Greis auch ohne Annahme von den Sterbeverlauf abkürzenden reflektorischen Mechanismen durch eine Einschränkung seiner kardiopulmonalen Leistungsreserve erklärbar. Aufgrund einer Literaturauswertung kommen Kleemann et al. (1990) auch zu einer völlig gegensätzlichen Einschätzung, wonach die »Wahrscheinlichkeit eines Karotisreflextodes als äußerst gering anzusehen« und bei gesunden Personen praktisch auszuschließen sei (in dieser Deutlichkeit auch: DiMaio 1989). Obwohl die Angabe einer exakten Mindestzeit eines zum Tode führenden Würgens nach heutiger Kenntnis nicht möglich ist, weist doch die weit überwiegende Zahl an bekannt gewordenen experimentellen Daten, Befunden und Umständen nach hiesiger Interpretation auf einen weit eher nach Minuten denn nach Sekunden abzuschätzenden Zeitraum hin. Die Bewertung mancher Einzelfälle ist allerdings dennoch überaus schwierig, etwa wenn ernsthaft konkurrierende Letalfaktoren (z.B. hochgradige Alkoholintoxikation) vorliegen. »Selbsterwürgen« Allgemein wird davon ausgegangen, dass ein eigenhändiges Würgen zwar möglich, ein Selbsterwürgen jedoch nicht möglich ist, da mit Eintritt der Bewusstlosigkeit die aktiv würgende Kraft der Hand oder Hände zusammenbricht. In der Literatur gibt es ganz vereinzelte Beschreibungen, die eine solche Möglichkeit in beson-

169 3.8 · Gewaltsame Erstickung

deren Fällen (z.B. auf Unterlage aufgestützte Hände, zwischen denen der Hals aufliegt) diskutieren. Überlebende Von allen Strangulationsarten kommen wache Überlebende eines Würgens am häufigsten zur medizinischen Untersuchung. Auch diese Erfahrungen belegen die besondere Bedeutung der Länge des für eine Todesfolge notwendigen Zeitintervalls einer anhaltenden Halskompression. Das äußerliche Verletzungsbild kann hier sehr intensiv sein und ähnelt dem bei Todesfällen ohne weiteres, insbesondere auch im Auftreten und der Intensität petechialer Stauungsblutungen im Gesicht (Härm und Rajs 1981, Strauch et al. 1990). Die am häufigsten geschilderten Symptome ergeben sich aus der . Tabelle 3.22. Bei Würgeangriffen kommt es nicht selten zu Frakturen, die einfache Abbrüche von Zungenbein- oder Schildknorpelhörnern weit übersteigen und eine Instabilität des Kehlkopfes bewirken können, sowie zu beträchtlichen Quetschungsblutungen im Kehlkopfinneren; häufig scheinen solche Folgen bei Überlebenden allerdings nicht zu sein. Hiervon abgesehen wird die Lunge bei einer massiven Halskompression u.U. beträchtlich in Mitleidenschaft gezogen, durch die stark intensivierte Atmung gegen den Widerstand mit Auftreten hoher negativer intrathorakaler Drücke. Die Entwicklung eines Lungenödems als Folge eines temporären Atemwegsverschlusses (meist aus innerer Ursache, jedoch vereinzelt auch als Strangulationsfolge) wurde klinisch wiederholt beschrieben. Patienten mit lokalen Halsbeschwerden sollten alsbald HNO-ärztlich untersucht werden; bestehen gar Atembeschwerden, so ist der Patient u.U. in akuter Lebensgefahr. Gutachtlich besteht Einhelligkeit darüber, dass beim Vorliegen intensiver Verletzungsspuren am Hals in Verbindung mit einem ausgeprägten Stauungssyndrom des Kopfes von einer konkreten Lebensgefährlichkeit des Angriffes ausgegangen werden kann. Seltene Strangulationsformen Neben Erdrosseln und Erwürgen kommen bei Tätlichkeiten auch Halskompressionen mit dem Fuß oder mit festen Gegenständen vor; eine systematische Zusammenstellung der inneren Befunde bei solchen seltenen Einzelberichten liegt nicht vor. Bei eigenen derartigen Fällen war das innere Verletzungsbild immer besonders stark ausgeprägt, was typisch sein dürfte. Die besondere »Wirksamkeit« eines Druckes auf den Vorderhals machen sich Armhaltegriffe (Unterarmwürgegriffe) zunutze, die ebenfalls bei Auseinandersetzungen, aber auch bei polizeilichen Maßnahmen oder bei bestimmten Sportarten angewendet werden; im weitesten Sinne handelt es sich um den allgemein gebräuchlichen Begriff des »Schwitzkastens«. Hierbei kann der Vorderhals entweder in den Winkel zwischen den Ober- und Unterarm des seinen einen Arm anwinkelnden Angreifers eingeklemmt werden, oder es wird der Unterarm quer direkt auf den Hals gedrückt, wobei die zweite Hand den auf den Hals drückenden Arm fixiert und den Druck kontrolliert. Hierbei ist nicht nur ein Verschluss der Hals- sondern auch der Wirbelarte-

3

rien möglich (Denk et al. 1990). Die Folge ist die – gewollte – innerhalb weniger Sekunden eintretende Handlungsunfähigkeit; wird der Druck (etwa bei selbst erregtem, nicht kontrolliert agierendem Angreifer) zu lange aufrecht erhalten, so kann es zu Todesfällen kommen. Über Jahrzehnte wurde lediglich ein einziger Todesfall (infolge den Hals betreffender Haltegriffe) beim Judo-Sport gemeldet. Der 21-jährige Mann wurde etwa ½ Minute von hinten am Hals gehalten, gab auf und war zunächst symptomfrei. Am Ende des Matches kollabierte er; die Autopsie ergab »einige Spuren einer Verletzung von Halsgefäßen«; vermutet wurde ein etwas verspätet einsetzender Reflextod infolge dieser Halsgefäßschäden. 3.8.3

Tod im Wasser W. Keil

Todesfälle im Wasser sind zumeist durch Unfälle bedingt. Relativ häufig sind Kinder betroffen, die nicht schwimmen bzw. sich nicht selbst retten können (z.B. Unfälle in Schwimmbädern, Swimmingpools oder Gartenteichen). Der Anteil älterer Menschen, die im Wasser versterben, hat zugenommen. i Infobox Im Jahr 2004 wurden in Deutschland 401 Unfälle durch Ertrinken oder Untergehen registriert. 47 Opfer waren Kinder unter 10 Jahren. 102 Personen waren älter als 70 Jahre. In 62 Fällen kam es zum Tod in der Badewanne.

Die Unfälle können durch Eigenschaften des Wassers und durch Konditionen des Verunfallten zustande kommen: 4 Wasser: Tiefe, Temperatur (sehr kalt/sehr warm), Strömung, Brandung; 4 Verunfallter: Schwimmer/Nichtschwimmer, überhitzt ins Wasser (z.B. nach stärkerer Sonneneinstrahlung), Sprung ins Wasser, Unterkühlung im Wasser, Erschöpfung, Panik, vorbestehende Erkrankungen, Kollapsneigung, Einnahme zentral wirksamer Substanzen. Alkoholische Beeinflussung und reichlicher Füllungszustand des Magens sollen den Todeseintritt im Wasser grundsätzlich begünstigen. Suizide kommen wesentlich seltener vor (z.B. Sprung ins Wasser von hohen Brücken). Tötungsdelikte sind Raritäten (z.B. durch

Ertränken in der Badewanne oder Ins-Wasser-Stoßen). Häufigste Todesursache ist das Ertrinken. Der so genannte Badetod oder spezielle Formen der Tauchunfälle sind selten zu beobachten. Vereinzelt kommt es im Wasser zu plötzlichen Todesfällen aus natürlicher Ursache.

170

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Ertrinken Definition

3

Ertrinken ist eine Form des Erstickens aufgrund einer Flüssigkeitsaspiration, zumeist der Aspiration von Wasser, wobei das Individuum während der Aspiration zumindest mit dem Gesicht in die Flüssigkeit eingetaucht war.

Bei industriellen Unfällen kann es zum Ertrinken außer in Wasser auch in anderen Flüssigkeiten kommen (z.B. Benzin, Milch). Bewusstlosen kann Wasser in Mund und Nase eingebracht werden, sodass sie an der Flüssigkeitsaspiration sterben. In diesen seltenen Fällen handelt es sich per definitionem nicht um Ertrinken. Pathophysiologie. Es sind theoretisch folgende Stadien abgegrenzt worden: 4 Inspiration: Zumeist reflektorisch ausgelöst beim plötzlichen Hineinkommen ins kalte Wasser, vermittelt durch Rezeptoren an Rücken- und Brusthaut. 4 Apnoe: Willkürliches Anhalten der Atmung, nur kurze Zeit möglich. 4 Dyspnoe: Anstieg der CO2-Konzentration mit Reizung des Atemzentrums und unwillkürlichem Wiedereinsetzen der Atmung. Wasser gelangt in den Kehlkopf, wodurch es zum Husten kommt. Dabei, aber auch später, können nicht unerhebliche Flüssigkeitsmengen verschluckt werden. Erbrechen kann auftreten. Letztlich Eintritt von Bewusstlosigkeit durch den O2-Mangel, sodass Wasser in Luftröhre und Bronchien aspiriert wird. Durch die Erhöhung des Atemwiderstandes Ausbildung eines zumeist monströsen akuten Lungenemphysems (Emphysema aquosum). Während des krampfhaften Atmens Vermischung von Wasser, Luft und Atemwegsschleim, sodass ein weißlich-schaumiger Atemwegsinhalt resultiert. 4 Krampfstadium: Tonisch-klonische Krämpfe infolge fortschreitender zerebraler Hypoxie. 4 Atemlähmung: Zunächst präterminale Atempause, dann finale Schnappatmung, schließlich Atemstillstand, während der Herzschlag, wie bei den anderen Erstickungsformen auch, noch einige Zeit erhalten bleiben kann. Ein Ertrinkungsvorgang soll vier bis fünf Minuten dauern. Anhand von Augenzeugenberichten ergibt sich zumeist kein Anhalt für einen relevanten Überlebenskampf im Wasser. Im Gegensatz zu früheren Meinungen ist das Volumen der aspirierten Flüssigkeit in der Regel relativ klein. Nach Erkenntnissen der Notfallmedizin hat die Osmolarität des Wassers nur einen geringen Einfluss auf den Pathomechanismus, obwohl das hypotone Süßwasser in den Alveolen schnell resorbiert und im Körper verteilt werden kann. Dennoch werden bei Beinahe-Ertrunkenen weder signifikante Zunahmen des Wasseranteils im Blut (Hydrämie) noch relevante Verschiebungen der Serumelektrolytkonzentrationen beobachtet. Früher wurde die Ansicht vertreten, dass es besonders beim Ertrinken im hypertonen Salzwasser durch Osmose

zur Ausbildung eines Lungenödems komme (Oedema aquosum). Demgegenüber ist heute gesichert, dass unabhängig von der Osmolarität das eingeatmete Wasser, also auch Süßwasser, zu einem Lungenödem führen kann, welches neben dem akuten Emphysem häufig zu beobachten ist. Leichenschau. Schaum vor Mund und/oder Nase, Schaumpilz genannt (. Abb. 3.85), kann der einzige äußere Hinweis auf einen Ertrinkungstod sein. Bei unmittelbar aus dem Wasser geborgenen Leichen kann der Schaumpilz noch fehlen und sich erst später ausbilden. An der Luft trocknet er rasch ein, sodass nur noch geringe weißliche Schleimspuren perioral sowie in und um die Nasenöffnungen auf ihn hindeuten. Obduktionsbefunde. Befunde mit hohem Beweiswert für die Diagnose: 4 Lungen und Atemwege: 5 Weißlich-schaumiger, teils wässriger Inhalt in den Atemwegen, evtl. mit Schaumpilzbildung. Selten können zusätzlich feste Partikel (z.B. Pflanzenteile, Sand) aus dem Wasser in den Atemwegen aufgefunden werden. 5 Akutes Lungenemphysem (Emphysema aquosum), häufig bei gleichzeitig bestehendem intraalveolären Ödem (Oedema aquosum). Dabei sind beide Lungen in der Regel so voluminös, dass sie sich vorn im Mediastinalraum berühren oder fast berühren (. Abb. 3.86). Mit dem Emphysem geht ein Elastizitätsverlust des Lungengewebes

. Abb. 3.85. Schaumpilz, 7 Stunden postmortal beobachtet (31 Jahre alter Mann, Sportbootunfall)

171 3.8 · Gewaltsame Erstickung

3

5 Einblutungen in die Cellulae mastoideae. Postmortale

Entstehung durch Hypostase erscheint möglich. 4 Lungen: 5 Rötliche Flecken unter der Pleura pulmonalis, benannt nach ihrem Erstbeschreiber (Paltauf-Flecken). Paltauf ’sche Flecken werden als durch die Ertrinkungsflüssigkeit hämolysierte Petechien angesehen (größer als Tardieu’sche Flecken), sie treten keineswegs konstant auf und sind häufig schwer zu beurteilen. Unspezifische Befunde: 4 Flüssiges Leichenblut 4 Akute Blutfülle der inneren Organe, häufig nicht der Milz. ! Wichtig Durch Reanimationsmaßnahmen (z.B. Absaugen der Atemwege, Beatmung) können die ursprünglichen Ertrinkungsbefunde erheblich verändert oder sogar beseitigt werden. Bei längerer Leichenliegezeit verändern Autolyse und Fäulnis die Befunde derart, dass der Ertrinkungstod morphologisch nicht mehr nachgewiesen werden kann.

. Abb. 3.86. Emphysema aquosum. Die monströs geblähten Lungen berühren sich fast im Mediastinum (14 Monate altes Kind, Ertränken durch die Mutter in der Badewanne)

einher, d.h. durch die Finger bedingte Eindrücke auf der Lungenoberfläche bleiben als Eindellungen bestehen (aufgehobenes Retraktionsvermögen). 5 Selten zusätzlich Aspiration von erbrochenem Speisebrei. 4 Magen und Zwölffingerdarm: 5 Verwässerter Mageninhalt, bei dem nach Umfüllen in durchsichtige Gefäße eine Dreischichtung beobachtet werden kann. Oben: weißer Schaum, offenbar durch Bauchpresse beim Ertrinken verursacht bzw. verschlucktes Material aus den Atemwegen. Mitte: Wasser. Unten: feste Nahrungsbestandteile (Wydler’sches Zeichen). 5 Selten Schleimhautrisse, besonders am Mageneingang, wie beim Mallory-Weiß-Syndrom, offenbar durch Erbrechen während des Ertrinkungsgeschehens verursacht (Sehrt’sche Schleimhautrisse). 5 Selten verwässerter Inhalt im Zwölffingerdarm. Befunde mit niedrigem Beweiswert für die Diagnose: 4 Schädel: 5 Nachweis von vermehrter Flüssigkeit, d.h. Ertrinkungsflüssigkeit, in der Keilbeinhöhle (Svechnikov-Zeichen). Dieser Befund gilt bis zum Eintritt von Fäulnis als zusätzliches Indiz für die Sicherung der Diagnose Ertrinken.

Zusatzuntersuchungen mit niedrigem Beweiswert für die Diagnose: 4 Diatomeennachweis: Der Nachweis kann aus Lebergewebe oder Knochenmark erfolgen. Diatomeen (Kieselalgen, von denen es einige tausend Arten gibt) können mit der Ertrinkungsflüssigkeit in den Blutkreislauf gelangen. Da Diatomeen jedoch ubiquitär sind, hat ihr Auffinden für den Nachweis eines Ertrinkungstodes häufig keine entscheidende Bedeutung. 4 Mikroskopischer Nachweis lädierter elastischer Fasern in den Alveolarsepten. So genannter Badetod – Reflexmechanismen im Wasser Definition Plötzliches Untertauchen mit Todeseintritt, dessen Ursache vor allem durch im Wasser ausgelöste vagale Reflexe erklärt wird. Demzufolge können die pathologisch-anatomischen Ertrinkungsbefunde nicht oder nur in verminderter Ausprägung beobachtet werden.

Pathophysiologie. Einige im Kopf-Halsbereich auslösbare Reflexe haben eine vagotone Wirkung und können schnell zu Kreislaufzentralisation und Asystolie führen, wodurch der plötzliche Todeseintritt beim Untertauchen erklärbar wird. So ist der Ebbecke- oder »dive«-Reflex durch kaltes Wasser an der Gesichtshaut auslösbar, im Kehlkopf kann der Vagusanteil des N. laryngeus superior gereizt werden. Außerdem wird der okulokardiale Reflex diskutiert. Darüber hinaus sind zu berücksichtigen: ValsalvaMechanismus, Kälteurtikaria, Laryngospasmus. Alkoholisierung, die bei derartigen Fällen nicht selten vorliegt, kann die Wasser-

172

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

induzierten Vaguseffekte verstärken. Da die Ertrinkungsbefunde in diesen Fällen nicht oder nur gering ausgebildet sind, wurde von manchen Autoren dafür der Begriff des atypischen Ertrinkens verwendet.

3

Leichenschau und Obduktionsbefunde Die Ertrinkungsbefunde fehlen oder haben nur geringe Intensität. Manchmal existieren vorbestehende körperlichen Leiden, z.B. Virusinfektionen (kardiale Infektion bis hin zur dezenten Myokarditis), die für sich allein den Tod keineswegs erklären würden, aber die reflexbedingte Asystolie begünstigen können. Insofern ist bei derartigen Fällen neben der histologischen auch eine virologische Diagnostik am Leichengewebe durchzuführen. Tod beim Tauchen Je nach Bedingungen spielen sehr unterschiedliche Mechanismen eine Rolle. Zwei praktisch häufigere Situationen sind: Apnoe-Tauchen. Beim Tauchen ohne Hilfsmittel wird vorbereitend hyperventiliert, um die Apnoezeit zu verlängern. Die vermehrte Abatmung von CO2 führt zur Verminderung des CO2Partialdruckes im Blut. Damit ist der Reiz auf das Atemzentrum herabgesetzt und eine einsetzende Hypoxie kann unbemerkt zu plötzlicher Bewusstlosigkeit führen (Schwimmbad-Blackout), sodass unter Wasser ein Ertrinken resultieren kann. Tauchen mit Pressluft. Dabei sind beim Auftauchen die Dekompressionszeiten und -tiefen einzuhalten, da es sonst zur zu schnellen Stickstoffentsättigung mit Gasblasenbildung in den Kapillaren und den fettreichen Geweben kommt (Caisson-Krankheit). Die häufigste Folge bei Überlebenden sind Osteoarthropathien. Bei den seltenen Todesfällen sind immer Untersuchungen auf kardiale, pulmonale bzw. zerebrale Gasembolien durchzuführen. Allerdings sind die meisten tödlichen Unfälle beim Tauchen mit Pressluft durch Ertrinken bedingt, vor allem weil in Panik (z.B. Klaustrophobie) der Atemregler nicht mehr in den Mund genommen wird.

Nichtertrinkungsbedingter, nichtnatürlicher Tod im Wasser Es handelt sich vor allem um Suizide, die in der mit Wasser gefüllten Badewanne realisiert werden, z.B. Tablettenintoxikationen, Pulsaderschnitte oder Einwirkung von Elektrizität (Haartrockner). Besonderheiten von Wasserleichen Totenflecke. Leichen treiben häufig in Bauchlage, mit dem Kopf

nach unten. Insofern sind die Totenflecke, die oft nur spärlich ausgeprägt sind, zumeist an Kopf, Hals sowie am vorderen Schultergürtel vorhanden. Waschhaut. Mit zunehmender Liegezeit im Wasser quillt besonders die Haut an den Handflächen und Fußsohlen, beginnend an den Fingerbeeren, auf und verfärbt sich weiß – ein Vorgang, den man in geringerer Intensität auch vom Lebenden her kennt. Anschließend geht diese Erscheinung auch auf die Streckseite der Hände und Füße über. Die Nägel können sich lösen und die Oberhaut kann zumindest partiell handschuhartig abziehbar werden (. Abb. 3.87a, b). Je höher die Wassertemperatur ist, des-

Plötzlicher Tod im Wasser aus natürlicher Ursache Definition Plötzlicher krankheitsbedingter Tod, zu dem es nur zufälligerweise beim Schwimmen oder Baden kommt.

Diese Todesfälle sind vor allem durch Erkrankungen des Herzkreislaufsystems bedingt, die den plötzlichen Todeseintritt zwanglos auch außerhalb des Wassers erklären könnten. Bei Kindern können angeborene, nicht erkannte Herzfehler oder Aortenisthmusstenosen eine Rolle spielen. Bei Erwachsenen kommen Myokardinfarkte oder rupturierte Aortenaneurysmen vor. In allen Altersgruppen ist an epileptische Anfälle zu denken. Bei der Obduktion können neben dem zum Tode führenden Leiden in der Regel auch Ertrinkungsbefunde unterschiedlicher Intensität beobachtet werden, die sich agonal ausgebildet haben.

. Abb. 3.87a, b. Fortgeschrittene Waschhautbildung an a Hand mit handschuhartiger Ablösung der Epidermis sowie Verlust der Fingernägel und b Fuß

3

173 3.8 · Gewaltsame Erstickung

. Tabelle 3.23. Mindes-Wasserzeiten (in Tagen) von Leichen, die nach der Bergung 2-3 Tage lang im Kühlraum bei +4°C lagerten (nach Reh)

Monat der Bergung Jan.

Febr.

März

April

Mai

Juni

Juli

Aug.

Sept.

Okt.

Nov.

Dez.

Durchschnittliche Wassertemperatur (°C) 3,2

3,9

5,8

9,9

13,0

17,4

18,6

18,6

17,3

13,2

8,8

4,7

1. Venenzeichnung

35

25

16 (23)

9–10

4–5

2

1–2

2

3

4–5

10

17

2. Leiche aufgebläht

35

25

16 (23)

10

4–5

2–3

2

3

3–4

7

10

17

3. Leiche stark verfärbt

35

25

16 (23)

(14)

4–5

2

2

3

3–4

7

10

17

4. Oberhaut abgelöst

35

25

16 (23)

(16)

4–5

3

2

3

3–4

7

10

17

5. Haare abgelöst

35

25

16 (23)

10–12

4–5

2–3

2–3

3

3–4

7

10

17

6. Hände: Beginn der Waschhautbildung

(1)

(1)

(12 Std.)

2 Std.

(1)

7. Nägel gelockert

35

28–30 40)

23

16

5

2–3

3

3

3–4

11

17

28

8. Waschhaut-Fetzen

über 35

30–32 (45)

23

16

10

3

3

3–4

4

7

20

28

9. Nägel abgelöst

über 35

45

30 (40)

21

14

8

3

4

10

über 11

20

über 35

10. Füße: Beginn der Waschhautbildung

(1)

(1)

(12 Std.)

(1)

(6 Std.)

½ Std.

2 Std.

(1)

11. Nägel gelockert

über 53

40

26 (35)

17

10

5

3

4

8

12

17

28

12. Waschhaut-Fetzen

über 53

60

35

16

10

5

3

5–6

8–9

über 11(14)

20

28

13. Nägel abgelöst

über 53

über 60

53

über 35

über 28

über 10

3

über 10

über 10

über 11

über 20

über 35

14. Pleura-Transsudat*

35

25 (40)

18 (35)

10

5

3–4

3

3

5

11

über 20

15. Herz blutleer

über 39

32–34 (40)

23

14–15

9

4

3

3

5

11

20

28

16. Gehirn erweicht

35

30 (40)

(23)

14–15

5

3–4

3

3

6

10

17

28

(6 Std.)

2 Std.

2 Std.

Zeichenerklärung: ( ) maximale Zeitspanne; * über 500 ml beiderseits bei Erwachsenen

to schneller kommt es zur Waschhautausbildung. Aufgrund der Intensität der Waschhautbildung kann bei bekannter Wassertemperatur grob auf die Liegezeit im Wasser geschlossen werden. Zur Einschätzung der Mindest-Wasserzeit bietet die Tabelle von Reh (. Tabelle 3.23) Anhaltspunkte, die nicht nur die Waschhautbildung, sondern auch die Progression der Fäulnisveränderungen in

Abhängigkeit von der aktuellen Wassertemperatur (zu messen 0,5–1 m unter dem Wasserspiegel) berücksichtigt. Die vermutliche maximale Liegezeit ergibt sich unter Berücksichtigung der noch nicht vorliegenden Leichenerscheinungen. Weitere Oberhautablösungen. Außer an Händen und Füßen kommt es in allen anderen Körperregionen ebenfalls zu Ober-

174

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.89. Schiffsschraubenverletzungen

. Abb. 3.88. Algenrasen der Gesichtshaut mit Ausnahme der Stirn (Treibhaltung mit treibender Stirn über dem Wassergrund: fehlender Algenrasen und Oberhautverlust)

hautablösungen, die allerdings keine weißliche Verfärbung aufweisen. Auch dieser Befund ist stark von der Wassertemperatur abhängig. Es kann vor allem bei noch frischen Leichen beobachtet werden, die in sehr warmem Wasser (ca. ab 45°C) gelegen haben, z.B. in der Badewanne. Das Phänomen sollte nicht mit der später einsetzenden allgemeinen Autolyse, die ebenfalls zu Oberhautablösungen führt, verwechselt werden. Skelettmuskelverfärbungen. Durch die Einwirkung von heißem Wasser, mindestens ca. 50°C, beginnt sich die Skelettmuskulatur zu verfärben. Sie zeigt eine blassbraune Farbe und wirkt hitzedenaturiert. Die Veränderung kann zugleich mit den erwähnten Oberhautablösungen beobachtet werden. Algenrasen. Bei Leichen in Gewässern kann es schon nach wenigen Tagen zu einem Algenrasen auf der Haut kommen (. Abb. 3.88). Nach vorsichtiger Entfernung der Anhaftungen mit dem Messerrücken ist die Körperoberfläche oft gut beurteilbar. Fettwachsbildung. Wasser begünstigt das Auftreten dieser Leichenerscheinung. Postmortale Verletzungen. Treibverletzungen, bedingt durch Schleifen auf dem Gewässergrund, finden sich besonders an Hand- und Fußrücken sowie an den prominenten Gesichtspartien als avital imponierende Hautdefekte. Dabei können abgeschliffene Knochen freiliegen. Durch Anschlagen an Steine und Uferbefestigungen können sogar Schädelbrüche auftreten. Schiffsschraubenverletzungen sind durch tiefe glattrandige

Weichteilverletzungen mit Parallelität charakterisiert, teils mit Knochenbeteiligung (. Abb. 3.89). Bergeverletzungen, wie sie z.B. durch Reinigungsrechen an Staustufen von Flüssen entstehen, sind gelegentlich sehr gravierend und können zu ausgedehnten Knochenbrüchen und tiefen, meist glattrandigen Weichteilverletzungen führen. Unvermeidbarerweise wird dadurch die Diagnostik etwaiger vorbestehender Verletzungen (z.B. eine vorangehende Traumatisierung außerhalb des Wassers) erheblich erschwert. Bei Wasserleichen ist mit Tierfraßverletzungen zu rechnen, z.B. durch Ratten. Checkliste

Bei der Untersuchung von Wasserleichen ist stets zu beachten: 4 Kann der Ertrinkungstod bewiesen werden? 4 Gibt es Befunde (morphologisch/toxikologisch) oder in der Vorgeschichte Anhaltspunkte (z.B. Abschiedsbrief ), die das Zustandekommen des Ertrinkungstodes erklären? 4 Ist beim Fehlen von Ertrinkungszeichen die Annahme eines Badetodes oder eines natürlichen Todes im Wasser gerechtfertigt? 4 Finden sich Verletzungen (z.B. Würgemale) oder toxikologische Befunde, die durch fremde Hand entstanden sein können?

175 3.9 · Thermische Energie

3.9

Thermische Energie

3.9.1

Hitze: lokale Hitzeschäden, Verbrennungen und Verbrühungen

3

Korrelation zwischen Hitzeschädigung, einwirkender Temperatur, Einwirkungsdauer und Tiefenpenetration Definition Die Entstehung lokaler Hitzeschäden an Haut und Schleimhäuten wird maßgeblich durch zwei Faktoren bestimmt: 5 die einwirkende Temperatur und 5 die Einwirkungsdauer.

B. Madea, P. Schmidt Definition Unter Verbrennungen versteht man die Verletzungen, die durch die Einwirkung von Wärme bzw. hohen Temperaturen auf den Körper verursacht werden. Verbrühungen entstehen bei Einwirken heißer Flüssigkeiten und Dämpfe.

Im Gegensatz zu Verbrennungen sind bei Verbrühungen die Haare nicht thermisch geschädigt. Charakteristische Verletzungsbefunde entstehen bei chemischen Verbrennungen, Stromunfällen und – von herausragender forensischer Bedeutung – Kontaktverbrennungen (. Tabelle 3.24). Rechtsmedizinisch relevante Ereignisse mit Brandschäden.

Dies sind 4 der Unfalltod im Brandherd, 4 der Tod anlässlich einer Brandstiftung, 4 die suizidale Selbstverbrennung, 4 Leichenbeseitigung, 4 Mordbrand und 4 Brandmord. Bei Verbrühungen sind Misshandlungen durch Übergießen mit beziehungsweise Eintauchen in heiße Flüssigkeiten von rechtsmedizinischer Relevanz, wie Verbrühungen pflegebedürftiger Patienten durch Verletzung von Obhuts- und Aufsichtspflichten.

Für die Schädigungsfolgen ist dabei nicht nur die von außen einwirkende Wärme, sondern vielmehr die tatsächlich im Gewebe in der Tiefe erreichte Temperatur ausschlaggebend. Diese hängt wiederum von der Wärmekapazität und Leitfähigkeit der unterschiedlichen Gewebsschichten ab. Die im Gewebe erreichte Temperatur sinkt dabei mit zunehmender radialer Eindringtiefe sehr schnell ab (. Abb. 3.90). Umfangreiche tierexperimentelle Untersuchungen und Versuche an freiwilligen Probanden zur Beziehung zwischen Einwirkungsdauer, Höhe der einwirkenden Temperatur und Ausmaß der thermischen Schädigung der Haut mit systematischer Vari-

ation von Expositionsdauer und Temperatur liegen vor und führten zu der in . Abb. 3.91 gezeigten Temperatur-Zeit-Kurve im Bereich der Schädigungsschwelle bei einwirkenden Temperaturen zwischen 44 und 70°C (Verbrühung). Die niedrigste Wassertemperatur, die zur Verbrühung führte, lag bei 44°C, die Entstehung irreversibler Schädigungen erforderte dabei jedoch eine Einwirkungsdauer von 6 Stunden. Am oberen Rand der Skala wurden zwei Beobachtungen einer Exposition mit 60°C heißem Wasser mitgeteilt. Bei einer Expositionsdauer von 3 Sekunden resultierte eine transiente Hyperämie, also eine erstgradige Schädigung. Bei einer Expositionsdauer von 5 Sekunden entstand hingegen bereits eine komplette Nekrose der Epidermis. Gleichartige Schwellenwerte der Hitzeschädigung wurden auch für die Einwirkung trockener Hitze ermittelt. Sie liegen deutlich höher als Ausdruck der unterschiedlichen Wärmeleitfähigkeit der einwirkenden Medien. In . Abb. 3.91 sind die Temperaturen zusammengestellt, die bei Einwirkung von heißer Luft oder Dämpfen auf die Atemöffnungen im Tracheobronchialsystem entstehen.

. Tabelle 3.24. Klassifikation der Verbrennungsquellen Verbrennungserscheinungen durch Kontakt mit der Hitzequelle bei

5 chemischer Verbrennung (z.B. ungelöschter Kalk), 5 Verbrühung durch heiße Dämpfe, Gase, 5 erhitzten Festkörpern (Kochplatte) und Flüssigkeiten (Hochofenunfall) und 5 direkter Flammeneinwirkung.

Verbrennungserscheinungen durch Strahlung bei

5 wärmeaussendenden Apparaturen (Höhensonne, Infrarotlicht) und 5 atomarer Energiestrahlung.

Verbrennungserscheinungen durch elektrischen Strom bei

5 Berührung eines Stromleiters und 5 Funkenentladungen (Blitz).

176

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.90. Hitzepenetration ins Gewebe nach Dampfeinwirkung (Verbrühung links) bzw. Kontaktverbrennung (rechts) unterschiedlicher Dauer (Dampfeinwirkung von 2 und 20 Sekunden Dauer, Kontaktver-

brennungen von 10 und 60 Sekunden Dauer). Darstellung des Temperatur-Zeitverlaufes in unterschiedlichen Gewebstiefen (blau 0,5 mm, gelb 1 mm, grün 2 mm, rot 3 mm, braun 4 mm)

3

177 3.9 · Thermische Energie

Trockene Luft 550°C

Feuer

350°C

267 - 327°C 159 -182°C 50°C

Larynx

0

Bifurkation

Dampf (>100°C)

327 - 550°C 94 - 106°C 51 - 135°C

53 - 94°C

nach Daten von Moritz et al. 1945

. Abb. 3.92. In Larynx und an der Bifurkation tierexperimentell gemessene Temperaturen bei Einwirken von erhitzter trockener Luft, Dampf oder Feuer auf die Atemöffnungen . Abb. 3.91. Verlauf der Temperatur-Zeit-Kurven im Bereich der Schädigungsschwelle bei einwirkenden Temperaturen zwischen 44 und 70 °C (Verbrühung); gestrichelte Kurve: Schwelle zur reversiblen Hitzeschädigung; durchzogene Kurve: Schwelle zur irreversiblen Hitzeschädigung

Experimentell wurden bei Einwirken von trockener Luft mit einer Temperatur von 350°C auf die Atemöffnungen im Larynx Temperaturen von 159–182°C gemessen, an der Bifurkation war keine Temperaturerhöhung mehr festzustellen. Bei Einwirkung von trockener Luft von 550 °C auf die Respirationsöffnungen wurden im Larynx Temperaturen von 267–327 °C festgestellt, an der Bifurkation von 50 °C. Ferner sind in . Abb. 3.92 die bei Einwirkung von Feuer auf die Atemöffnungen im Larynx und an der Bifurkation erzielten Temperaturen dargestellt. Es lässt sich ablesen, dass Dampf aufgrund seiner größeren Wärmeleitfähigkeit bereits bei deutlich niedrigeren Temperaturen zu schädigenden Temperaturerhöhungen führt. Hierin liegt die physikalische Grundlage dafür, dass die Gefährlichkeit einer Dampf-

kesselexplosion nicht nur aus einer Schädigung des Integuments, sondern insbesondere der Schleimhaut der Respirationswege resultiert. Verbrennungen – Graduierung der Tiefenausdehnung Definition Verbrennungen werden eingeteilt in 1., 2., 3. oder 4. Grades bzw. superficial, partial thickness und full thickness burns oder in eine Kombination beider Nomenklaturen (. Abb. 3.93 + 3.94, . Tabelle 3.25).

Verbrennungen 1. Grades oder superficial burns. Die charakteris-

tischen Befunde bestehen in einer Hautrötung, d.h. einem Erythem ohne Blasenbildung. Die Epidermis ist intakt, einige geschädigte Zellen können wie kleieartige Schuppen desquamiert werden. Die

. Tabelle 3.25. Leitsymptome der Verbrennung

Grade

Verbrennungstiefe

Farbe Aussehen

Gewebestruktur

Kapillarfüllung

Schmerzempfindung

Abheilung



oberflächlich epidermal

rot

normal

+

+

5–10 Tage



oberflächlich dermal

rot, Blasen

ödematös

+

+

10–20 Tage geringe Narben

tief dermal

rosa oder weiß, Blasen

verdickt

+/–

+/–

25–60 Tage, narbig



transdermal

weiß, braun

lederartig





keine Spontanheilung



subkutan

verkohlt

Haut fehlt





keine Spontanheilung

178

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

gerötete Haut ist schmerzhaft. Histologisch stellen sich 1.-gradige Verbrennungen als dilatierte, blutgefüllte dermale Gefäße dar. Eine komplette Abheilung erfolgt innerhalb von 8–10 Tagen. Verbrennungen 2. Grades oder partial bzw. full thickness burns. Dieses Stadium ist durch Blasenbildung gekennzeichnet.

Die Haut ist feucht, gerötet und schmerzhaft. Mikroskopisch können die den Blasen entsprechenden, mit seröser Flüssigkeit gefüllten Hohlräume zwischen Horn- und Keimschicht der Epidermis, innerhalb der Keimschicht oder an der Grenzfläche zwischen Epidermis und Dermis gelegen sein.

3

! Wichtig

. Abb. 3.93. Verbrennungsgrade und betroffene Hautschichten

. Abb. 3.94. Tiefenausdehnung der Hitzeschädigung, illustriert durch weggelassene Hautanteile

Bei der 2.-gradigen, oberflächlichen Verbrennung sind lediglich Stratum corneum und granulosum zerstört, die Basalzellschicht bleibt hingegen erhalten. Die Abheilung erfolgt innerhalb von 2–3 Wochen. 6

179 3.9 · Thermische Energie

Bei der tiefen 2.-gradigen Verbrennung ist die komplette Epidermis inklusive Basalzellschicht zerstört, die Hautanhangsgebilde (Haare, Schweißdrüsen) sind jedoch ausgespart und bilden den Ausgangspunkt einer multizentrischen Reepithelialisierung. Die Wundheilung verläuft verzögert und kann mehr als 3 Wochen in Anspruch nehmen.

Verbrennungen 3. Grades. Hierbei handelt es sich um eine Koagulationsnekrose der gesamten Epidermis und Dermis mit Zerstörung auch der Hautanhangsgebilde. Die Haut sieht tro-

cken, weiß und lederartig aus. Die Schmerzempfindung ist aufgehoben. Verbrennungen 4. Grades. Bei weiterem Vordringen in die Tiefe greift die Verbrennung auf Haut und Unterhautfettgewebe über und betrifft auch Muskulatur und Knochen. Flächenausdehnung der Verbrennung Die Ausdehnung der Verbrennung wird nach der »Neuner-Regel« errechnet (. Abb. 3.95). Beim Kleinkind ist zu berücksichtigen, dass der Kopf einen größeren Anteil an der Gesamtoberfläche einnimmt als beim Erwachsenen. Forensisch ist neben der Flächenausdehnung auch die Verteilung der Verbrennungen von Bedeutung, da sie wertvolle Hinweise für die Rekonstruktion von Geschehensabläufen geben kann.

3

! Wichtig Die Prognose thermischer Hautschäden ist abhängig von der verbrannten Körperoberfläche (Flächenausdehnung), dem Grad der Verbrennung (Verbrennungstiefe) sowie dem Lebensalter.

Mit zunehmendem Lebensalter (ab dem 40. Lebensjahr) sinkt die Prognose, aber auch Neugeborene und Kleinkinder sind besonders gefährdet. ! Wichtig Entsprechend klinischer Faustregeln gilt nach wie vor: Addieren sich Lebensalter und Ausdehnung der 2.- und 3.-gradigen Verbrennungen (Verbrennungsindex) zu 100, beträgt die Überlebenschance auch bei optimaler Therapie maximal 50 %.

Nach klinischen Erfahrungen besteht bei einem Verbrennungsindex 120 ist das Überleben unwahrscheinlich. Auch heute haben erwachsene Patienten mit tiefen Verbrennungen von über 30 % Körperoberfläche eine ernste Prognose, Verbrennungen von mehr als 50 % der Körperoberfläche werden nur in Ausnahmefällen überlebt. ! Wichtig Bei zusätzlich vorliegendem Inhalationstrauma, auf das Verbrennungen des Gesichts und der Perioralregion bereits hinweisen, wird die Prognose schlechter.

ä Fallbeispiel Hat zum Beispiel bei einer Frau ein locker sitzender Rock Feuer gefangen, so zeigt die Verbrennung eine »Gangart von unten nach aufwärts«. Die Verbrennungen sind schwerpunktmäßig schwimmhosenartig an den Oberschenkeln, in der Bauch- und Gesäßgegend lokalisiert und können den oberen Teil von Brust, Kopf, Hals und Armen aussparen.

Postmortale Hitzeschäden Die Destruktion einer Leiche im Brandherd ist Folge direkter Brandzehrung sowie der Wasserdampfbildung mit Änderung des Kondensationszustandes extra- und intrazellulärer sowie transzellulärer Flüssigkeiten von der flüssigen in die gasförmige Phase. Die Körperflüssigkeiten werden durch Wärmezufuhr zum Sieden gebracht, wobei der Siedepunkt des Wassers bei etwa 100 °C liegt. Sind die Körperflüssigkeiten einmal in Wasserdampf überführt, dehnt sich dieser bei weiterer Temperaturerhöhung aus. Die hitzebedingte Erwärmung des Körpers führt sowohl zur Hitzefixation von Geweben als auch zur fäulnisähnlichen temporären Aufblähung infolge der Gasbildung, denn unter Hitzewirkung kommt es zu einer Verkochung und später Verdampfung von Körper- und Gewebsflüssigkeiten mit gasbedingter Aufblähung von Lippen und Protrusion der Zunge sowie Auslaufen von Flüssigkeiten aus Mund und Nase. Weitere postmortale Hitzeschäden jenseits der Verdampfung führen zu hitzebedingter Schrumpfung, etwa der Haut, aber auch von Knochen, und direkter, flammenbedingter Aufzehrung. Als charakteristische Befunde postmortaler Hitzeschädigung gelten: 4 Hitzerisse der Haut, 4 Fechterstellung und 4 Brandhämatom.

. Abb. 3.95. Schätzung der Ausdehnung der Verbrennungen nach der Neuner-Regel bzw. nach der Methode von Lund und Browler (Nach Herndon)

Hitzerisse der Haut. Als Folge hitzebedingter Schrumpfung kann

die Haut einreißen, es kommt zum Aufplatzen der Bauchhöhle. Die Hauteinrisse imponieren teilweise als relativ geradlinig-glatt-

180

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

randig und dürfen nicht mit vitalen Schnittverletzungen verwechselt werden. Fechterstellung. Die charakteristische Stellung des Leichnams ist Folge einer hitzebedingten Beugekontraktur mit Schrumpfung von Muskulatur und Sehnen. Sie äußert sich gewöhnlich in Abduktion in den Schultergelenken, Flexion in den Ellenbogen- und Handgelenken, Streckung der Beine und Spitzfußstellung (. Abb. 3.96). Brandhämatom. Bei direkter Flammeneinwirkung auf den Schädel kommt es schließlich zu einer zwischen Schädelknochen und Dura, also epidural, gelegenen Ansammlung von ziegelrotem oder bräunlichem, bröckeligem, trockenem oder lehmartigen Blut, das im Randbereich auch von flüssiger oder halbflüssiger Beschaffenheit sein kann. Diese postmortalen epiduralen Extravasate entstehen einerseits durch Verdrängung des im Schädelknochen vorhandenen Blutes, das von der Hitze nach innen gegen die harte Hirnhaut gepresst wird, zum anderen durch Schrumpfung und Ablösung der harten Hirnhaut von der Schädelinnenfläche, wobei kleine, aus dem Sichelblutleiter zum Knochen führende Venen rupturieren (. Abb. 3.97).

. Abb. 3.96. Fechterstellung eines Leichnams

! Wichtig Bei Bergung einer Leiche aus einem Brandherd besteht neben der Klärung von Identität, Grundleiden und Todesursache eine wesentliche Aufgabe in der Feststellung, ob der nunmehr Verstorbene lebend ins Feuer geriet oder zum Zeitpunkt der Hitzeeinwirkung bereits verstorben war.

Auch bei weitgehender Verkohlung von Weichteilen und Muskulatur können diese Fragen in der Regel eindeutig geklärt werden, da aufgrund des radial zum Körperkern gerichteten Temperaturabfalles die inneren Organe in der Regel relativ gut erhalten sind (Hitzefixierung durch Flüssigkeitsverlust). Vitale Zeichen und Reaktionen Rußaspiration. Die Einatmung von Rußbestandteilen bis in die tieferen Luftröhrenverzweigungen innerhalb der Lungen ist eine eindeutige vitale Reaktion. Autoptisch findet sich eine Verrußung der Respirationswege bis in die feinsten Bronchien mit reichlicher Schleimabsonderung (. Abb. 3.98). Rußverschlucken. Parallel kann auch Ruß verschluckt werden, sodass Rußpartikel im Magen oder oberen Dünndarm nachweisbar sind. Rauchgasinhalation. In der Regel finden sich bei Lebendverbrennungen positive CO-Befunde. Doch zeigen sich Abhängig-

. Abb. 3.97. Brandhämatom vorwiegend über der rechten Hirnhalbkugel bei Einblick in den Schädel von okzipital (Aus dem Bildarchiv von Prof. Dr. G. Dotzauer)

181 3.9 · Thermische Energie

keiten der CO-Hb-Konzentration vom Lebensalter und vor allem von den Umständen und der Lokalität des Brandes. In höherem Lebensalter finden sich häufig deutlich geringere Konzentrationen als in jüngeren Jahren. Auch bei Zimmerbränden werden gelegentlich, trotz geschlossener Räume und Rußaspiration, negative CO-Befunde beobachtet. In gleicher Weise sind bei Brandfällen im Freien (häufig suizidale Selbstverbrennung) die COBefunde oftmals niedrig beziehungsweise negativ. ! Wichtig Typische Sektionsbefunde der Kohlenmonoxidintoxikation sind hellrote Farbgebung des Blutes sowie lachsrote Verfärbung der Muskulatur.

Allerdings kann auch allein durch die Hitzeeinwirkung ohne erhöhte CO-Hb-Konzentration eine hellrote Farbe des Blutes hervorgerufen werden. Beim Brand stickstoffhaltiger Polymere, natürlicher oder synthetischer Herkunft, bilden sich in Abhängigkeit von der zur Verfügung stehenden Sauerstoffmenge entweder Stickoxyde oder bei Sauerstoffmangel Zyanwasserstoff. Letale inhalatorische Zyanidkonzentrationen im Rahmen einer Rauchgasvergiftung können bei längerer Einwirkung entstehen, wenn

. Abb. 3.98. a Makroskopisches und b histologisches Bild der Rußaspiration

3

die Einatemluft einen Gehalt von 90 ppm aufweist, bereits nach kurzer Einwirkung, wenn der HCN-Gehalt der Einatemluft 180– 270 ppm erreicht. Thermische Atemwegsschädigung (Inhalationstrauma).

Schließlich entstehen durch Heißluftinhalation charakteristische Schädigungen des Tracheobronchialsystems, bei Soforttodesfällen etwa eine fetzige und membranös deformierte Koagulationsnekrose der Schleimhaut in Nasenrachenraum sowie Kehlkopf und Trachea. Die Flimmerepithelien der Trachea weisen eine lumenwärts gerichtete Zell- und Kernelongation auf (. Abb. 3.99). ! Wichtig Ein ausgeprägtes Schleimhautödem mit Ektasien der Lymphspalten und -gefäße, die kapilläre und venöse Hyperämie mit Mikrohämorrhagien sowie das intraalveoläre, interstitiell septale und perivaskuläre Lungenödem sind als vitale Reaktionen zu werten.

Todesursachenspektrum Im Todesursachenspektrum können grundsätzlich unmittelbare Todesfälle am Ereignisort der Hitze- und Flammeneinwirkung auf der einen sowie primär überlebte Verbrennungen auf der anderen Seite unterschieden werden. 4 Soforttodesfälle: 5 Rauchgasvergiftung 5 Lokale Hitzeschäden der Haut

. Abb. 3.99. Weitgehende Abschilferung des Flimmerepithels, angedeutet lumenwärts gerichtete Zell- und Kernelongation der wandhaftenden Epithelien

182

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

4 Spättodesfälle: 5 Verbrennungskrankheit 5 Infektiöse Komplikationen des Tracheobronchialsystems (bei Inhalationstrauma)

3

i Infobox Hitze- und Flammentod ohne Vitalitätszeichen Die Häufigkeit derartiger Todesfälle wird mit knapp 3 bis gut 10 % aller Verbrennungstodesfälle angegeben. Sind ein natürlicher Tod in zeitlichem Zusammenhang mit dem Brandausbruch und ein Mordbrand (s. unten) ausgeschlossen, sind folgende Kausalfaktoren in Betracht zu ziehen: 5 Zyanidintoxikation: In Abhängigkeit vom verbrannten Material kann in Einzelfällen eine tödliche Zyanidintoxikation so rasch zustande kommen, dass sich erhöhte CO-Hb-Gehalte nicht mehr ausbilden 5 Flashfire: Atemstillstand über einen Laryngospasmus/ Bronchospasmus, einen vagalen Reflex oder einen Inhalationshitzeschock 5 Sauerstoffmangel: Sauerstoffzehrung im Brandherd 5 Hitzeschock: Umverteilung des zirkulierenden Blutvolumens in Folge Hitzeeinwirkung auf die Haut 5 Hitzestarre: Funktionelle Beeinträchtigung der Atemexkursionen durch schlagartig entstehende Hitzestarre des Brustkorbes

Branddauer und Verkohlungsgrad einer Brandleiche Bei definierter Temperatur kommt es zu einer regelhaften Progression der Brandzehrung eines Leichnams, die in entsprechend gelagerten Fällen einen Rückschluss aus dem Brandzehrungsgrad auf die Branddauer erlaubt. Derartige Schätzungen können notwendig werden, wenn der Branddauer entscheidende Bedeutung für die Überprüfung des Alibis eines Tatverdächtigen beziehungsweise der Stichhaltigkeit seiner Brandwahrnehmungen zukommt. In modernen Kremationsöfen ist eine vollständige Aufzehrung eines Leichnams bis auf kleinere Knochenstücke in der Regel innerhalb von 1–2 Stunden erreicht. Checkliste

Untersuchung einer Brandleiche 1. Antragungen von der Brandstelle 5 1.1. Verteilung, Ausdehnung und Schichtdicke von Rußantragungen 5 1.2. Spuren von brandfördernden Mitteln wie zum Beispiel Kohleanzünder oder brennbare Flüssigkeiten 5 1.3. Art, Menge und Verteilung von Brandstoffen, heiße Materialien, insbesondere hoch erhitzte Metallteile, ge6

schmolzenes Glas oder Aluminium, die Hinweise auf eine mögliche Position des Opfers an der Brandstelle geben können. Abtropfspuren von schmelzenden Baustoffen, wie zum Beispiel Deckenverkleidungen, brennende Materialien wie brennbare Flüssigkeiten bei Suiziden oder Zündbeschleuniger bei Unfällen 5 1.4. Reststücke von auf den Leichnam gefallenen Gegenständen, zum Beispiel abfallenden Bauteilen bei einstürzenden Gebäuden 5 1.5. Materialanhaftungen an den Händen 2. Bekleidung 5 2.1. Lokalisation, Ausdehnung, Form und Richtung thermischer Beschädigungen (Cave: Bekleidungsschichten). 5 2.2. Brandfremde Beschädigungen 5 2.3. Bei nicht oder nicht sicher identifizierten Brandleichen individuelle Merkmale wie die Konfektionsgröße, Material, Beschaffenheit, Farbe, Etiketten, Tascheninhalt, zum Beispiel persönliche Dokumente, sowie Schmuckstücke, zum Beispiel Armbanduhr (Uhrzeit). 3. Äußere Leichenschau 5 3.1. Hellrote Farbgebung von Totenflecken und Nagelbetten? 5 3.2. Thermische Schädigung von Kopfhaar, Augenbrauen und Barthaar 5 3.3. »Krähenfüße« 5 3.4. Rußpartikel in Nasenlöchern und Mundhöhle? 5 3.5. Lokalisation, Flächenausdehnung, Tiefe und Verteilungsmuster der Verbrennungen (Kongruenz mit der Bekleidung?), Übergangszonen zur nichtthermisch geschädigten Haut 5 3.6. Korrelation von Hautdurchtrennungen/Aufplatzungen, knöchernen Fissuren/Frakturen, Gelenkssprengungen, intrakraniellen Hämatomen mit Befunden der lokalen Hitzeund Flammeneinwirkung oder Antragungen von der Brandstelle (7 oben) 5 3.7. Befunde der postmortalen Hitzeeinwirkung wie Verkohlung oder Fechterstellung der Gliedmaßen 5 3.8. Nicht auf eine Verursachung durch Hitze- oder Flammeneinwirkung beziehbare Verletzungen 5 3.9. Bei nicht oder nicht sicher identifizierten Brandleichen individualtypische Merkmale wie Körpergröße und Gewicht (geschätzt), Haarfarbe, Augenfarbe, Operationsnarben, äußere Geschlechtsmerkmale, Zustand nach Amputationen, Tätowierungen 4. Innere Besichtigung 5 4.1. Befunde zur Vitalität der Hitze- und Flammeneinwirkung, wie Rußverschlucken, Rußaspiration und thermische 6

183 3.9 · Thermische Energie

Schädigung der Atemwegsepithelien im Rahmen des Inhalationstraumas 5 4.2. Postmortale Befunde der Hitze- und Flammeneinwirkung, wie Brandhämatom, Hitzesprengung von Gelenken, »Knochenbrüche« und Kalzinierung im Bereich lokaler Brandeinwirkung 5 4.3. Außerhalb der Hitze- und Flammeneinwirkung lokalisierte Verletzungen brandfremder Verursachung 5 4.4. Vorbestehende innere Erkrankungen, die als konkurrierende Todesursache in Betracht kommen oder die Empfindlichkeit gegenüber toxischen Rauchgasbestandteilen herabsetzen können 5 4.5. Bei nicht oder nicht sicher identifizierten Brandleichen individualtypische Merkmale wie operative Entfernung von Organen, innere Geschlechtsmerkmale, osteologische (7 Kap. 2.5) und anderweitige Befunde (zum Beispiel degenerative Erkrankungen) zur Abschätzung des Lebensalters. 5. Zusatzuntersuchungen 5 5.1. Histologische Untersuchungen insbesondere der lokalen Hitzeschäden auf Vitalität und Tiefenausdehnung, der Atemwege und der Lungen auf Befunde des Inhalationstraumas 5 5.2. (eventuell) Stereomikroskopische Untersuchungen von »Knochenbrüchen« zur Differenzierung zwischen mechanischer und thermischer Entstehung 5 5.3. Toxikologische Untersuchungen insbesondere auf Rauchgasbestandteile (CO, Zyanwasserstoff, Chlorwasserstoff und Schwefeldioxid) sowie auf zentral-nervös wirksame Pharmaka und Betäubungsmittel und eine Blutalkoholbestimmung (Herabsetzung der Handlungsfähigkeit bei Brandausbruch?)

! Wichtig Haaranalysen zur Verifizierung eines eventuellen chronischen Betäubungsmittelkonsums (möglicherweise auch Beitrag zur Individualisierung)

Kriminologische Aspekte Unter kriminologischen Gesichtspunkten sind folgende Konstellationen zu unterscheiden: 4 Unglücksfälle: zum Beispiel Einschlafen bei brennender Kerze oder Zigarette, zündelnde Kinder, 4 Suizide: gelegentlich epidemieartig, 4 Tötungsdelikte: Tötung durch direktes Inbrandsetzen (selten) und Verbrennen zur Verdeckung eines anderweitig begangenen Deliktes.

3

Halter des Fahrzeugs identifiziert werden konnte. Autoptisch zeigten sich eine Hitzesprengung des Schädels sowie weitgehende Brandzehrung der Halsweichteile, der Thoraxwand und der Gliedmaßen. Die erhaltenen Anteile der Trachea und der Bronchien waren bis in die feinen Verzweigungen mit einem bräunlichen, bröckeligen Inhalt ausgefüllt, der sich histologisch als hitzekoaguliertes Blut darstellte. Die Blutalkoholkonzentration betrug 0,81 ‰. Das CO-Hb war negativ. Die aufgrund dieses Befundes intensivierten polizeilichen Ermittlungen erbrachten den Nachweis von Brandbeschleuniger im Fahrzeug, verdächtige Blutspuren auf dem Waldboden in der Nähe und Blutspuren in der ehelichen Wohnung des Verstorbenen, die nach Lokalisation und Konfiguration einem Kampfgeschehen zugeordnet werden konnten. In einem Indizienprozess wurden die Ehefrau des Verstorbenen und ihr Liebhaber überführt, den Verstorbenen durch einen Angriff gegen den Hals getötet und anschließend einen Suizid vorgetäuscht zu haben, um ein gemeinsames Leben beginnen zu können. In einem Einfamilienhaus wurde nach einem Brand in der Waschküche im Keller im angrenzenden Treppenhaus der Leichnam des Hausbesitzers gefunden. Die Obduktion erbrachte zweit- bis drittgradige Verbrennungen von ca. 90 % der Körperoberfläche, eine Knebelung, Fesselung von Händen und Unterschenkeln, Rußaspiration und Rußverschlucken. Die CO-Hb-Konzentration betrug 6 %. Bei Benzingeruch und der noch am Leichnam vorhandenen durchfeuchteten Textilfetzen, war in Proben von Blut, Lunge und Gehirn qualitativ Benzin nachzuweisen. Zwei Tage später wurde die Ehefrau des Verstorbenen bei dem Versuch, Deutschland zu verlassen, mit zweit- bis drittgradigen Brandverletzungen der Beugeseiten beider Unterarme, der Vorderseiten der Unterschenkel sowie des rechten Fußrückens aufgegriffen. Nach dem weiteren Ergebnis der kriminalpolizeilichen Ermittlungen hatte die krankhaft eifersüchtige Frau nach einem ehelichen Zerwürfnis den Plan gefasst, ihren Mann zu verbrennen. Mittels Pfefferspray versetzte sie ihr Opfer in einen wehrlosen Zustand, fesselte und knebelte es, übergoss es dann mit zuvor an einer Tankstelle besorgtem Benzin und zündete es an.

Bei Verbrühungen sind Obhuts- und Aufsichtspflichtverletzungen nicht selten (zu heißes Baden von Kindern und Pflegebedürftigen). In der Regel versuchen sich die Beschuldigten dahingehend zu entlasten, die Verletzten seien nur ganz kurze Zeit unbeaufsichtigt Wasser mit einer gering erhöhten Temperatur ausgesetzt gewesen. Derartige Einlassungen können an der in Abbildung 3.88 gezeigten Temperatur-Zeit-Kurve im Bereich der Schädigungsschwelle überprüft werden. ! Wichtig

ä Fallbeispiele In einem Waldstück wurde in einem vollkommen ausgebrannten Pkw der weitgehend verkohlte Leichnam eines Mannes gefunden, der aufgrund charakteristischen Osteosynthesematerials als 6

Verbrühungen sind insbesondere klinisch-rechtsmedizinisch von Bedeutung, da 5–14 % der kindlichen Verbrühungen einer Verursachung durch Misshandlungen zuzuordnen sein sollen, wobei für Immersionsverbrühungen sogar Werte von 12–55 % mitgeteilt werden (. Tabelle 3.26).

184

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Tabelle 3.26. Differentialdiagnose Unfall – Misshandlung bei Verbrühungen im Kindesalter

3

Unfall

Misshandlung

Adäquate Anamnese Geringe Verletzungsschwere Unregelmäßige landkartenartige Konfiguration Asymmetrisch Keine begleitenden Verletzungen

Diskrepanz zwischen Angaben zur Verursachung und Befund Höhergradige Verbrühung, Verbrennung Linerare Begrenzung (Wasserstand) Symmetrisch Weitere Verletzungen

Checkliste

Hitzekrämpfe

Gründe für klinische Verdachtsschöpfung 5 Diskrepanz zwischen anamnestischen Angaben und Verletzungsmustern 5 Inadäquate oder inkompatible Vorgeschichte 5 Abstreiten der offensichtlich hitzebedingten Verursachung 5 Benennung von Patient oder Geschwisterkind als Verursacher 5 Bagatellisieren oder Abstreiten von Schmerzen (durch Eltern oder Kind)

Definition Hitzekrämpfe betreffen vor allem Personen, die strahlender Hitze ausgesetzt sind und gleichzeitig schwer körperlich arbeiten müssen.

Pathogenetisch entscheidende Faktoren sind die Dehydratation und der Natriumchloridverlust. Beim Vollbild bestehen neben tetanischen Krämpfen auch eine starke Gefäßerweiterung und eine Erhöhung der Pulsfrequenz. Eine vitale Gefährdung kann durch eine Störung der Erregungsleitung des Herzens gegeben sein. Hitzekollaps

Allgemeine Hitzeschäden, Hyperthermie Der Mensch gehört zu den so genannten homoiothermen Lebewesen, deren Körperkerntemperatur durch körpereigene Thermoregulation auf einem Sollwert von rund 37°C mit Tagesschwankungen von etwa +/– 0,5 °C konstant gehalten wird. Dies setzt voraus, dass Wärmeaufnahme und Wärmeproduktion auf der einen Seite mit der Wärmeabgabe des Organismus auf der anderen Seite im Gleichgewicht gehalten werden. Die Wärmeproduktion hängt vom Energieumsatz des Organismus ab und wird in Ruhe zu mehr als 50 % von den inneren Organen und zu knapp 20 % von der Muskulatur getragen. Bei körperlicher Arbeit kann die Wärmebildung um ein Mehrfaches ansteigen. An der Wärmeabgabe nach außen sind im Wesentlichen drei Mechanismen beteiligt: 4 Strahlung, 4 Leitung und Konvektion sowie 4 Wasserverdunstung durch Haut und Lungen. Missverhältnisse von Wärmeproduktion und Wärmeabgabe führen über verschiedene, sich teilweise überlappende pathophysiologische Wege – Salzverlust, Versagen der Kreislaufregulation, pathologische Erhöhung der Körperkerntemperatur, Wärmeeinstrahlung auf den Schädel mit lokaler Hyperthermie des Gehirns – zu systemischen Störungen des Wärmehaushaltes. Diese gliedern sich (. Tabelle 3.27) in: 4 Hitzekrämpfe, 4 Hitzeerschöpfung (Hitzekollaps), 4 Hitzschlag und 4 Sonnenstich.

Definition Beim Hitzekollaps kommt es zum Zusammenbruch der Kreislaufregulation bei zunächst erhaltener Temperaturregelung.

Man unterscheidet einen primären Kreislaufkollaps infolge stark erhöhter Hautdurchblutung (heat exhaustion) und einen sekundären Hitzekollaps aufgrund der Abnahme der zirkulierenden Blutmenge bei Wasserverlust (dehydration exhaustion). ! Wichtig Prädisponierend wirken schwüle Witterung, schwere körperliche Arbeit und unzweckmäßige Kleidung (»Heizerohnmacht«, »Marschohnmacht«).

Hitzschlag Definition Die gefährlichste Form der Hitzeschädigung ist der Hitzschlag, gekennzeichnet durch einen Zusammenbruch der zentralen thermoregulatorischen Funktion infolge Zunahme der Körperkerntemperatur, insbesondere auch der Hirntemperatur.

Ein Hitzschlag entsteht bei einer Kombination von verhinderter Wärmeabgabe und abnorm großer Wärmezufuhr. Die Umgebungstemperatur liegt in der Regel höher als die Körperkerntemperatur, sodass die Wärmeabgabe nur noch durch Wasserverdunstung an der Körperoberfläche möglich ist. Prädisponierend

185 3.9 · Thermische Energie

3

Tabelle 3.27. Ursachen und Symptome systemischer Hitzeschäden

Hitzekrämpfe

Hitzeerschöpfung

Hitzschlag

Sonnenstich

Ursache

schwere körperliche Arbeit bei strahlender Hitze Dehydration NaCl-Verlust

Versagen der Kreislaufregulation bei Hitzebelastung Vasodilatation Dehydratation bei Stehen Absacken des Blutes in die Beine Abnahme von HZV und RR

abnorm große Wärmezufuhr von außen bei Behinderung der Wärmeabgabe pathologische Erhöhung der Körpertemperatur auf Werte bis 43 °C hohe Luftfeuchtigkeit begünstigend

ungehinderte Wärmeeinstrahlung auf den Schädel

Symptome

Muskelkrämpfe Mattigkeit Brechneigung Rückgang der Harnsekretion

Haut gerötet, schweißbedeckt Schleimhäute trocken, quälender Durst Kopfschmerzen, Schwindelgefühl Flimmerskotome, Ohrensausen Parästhesien, Kreislaufschock

»rotes Stadium«, mit roter, trockener Haut, solange Kreislaufregulation noch nicht zusammengebrochen, »graues Stadium« nach Zusammenbruch des Kreislaufs, myogene Herzinsuffizienz, zerebrale Symptome mit deliranten und Dämmerzuständen, Bewusstlosigkeit, epileptiforme Krämpfe, meningitische Symptome

meningeale Reizerscheinungen meningeale Blutungen Purpura cerebri

wirken neben vorbestehenden Erkrankungen Medikamente und konstitutionelle Faktoren. Gefährdete Berufsgruppen sind Schiffsheizer, Arbeiter in Bergwerken, Tunneln, Heizanlagen, Eisengießereien, Glasbläsereien und Soldaten auf dem Marsch in tropischem beziehungsweise heißem Klima (. Tabelle 3.28a, b). Sonnenstich Definition Der Sonnenstich ist eine Sonderform der exogenen Hyperthermie, in deren Pathogenese die unmittelbare Sonneneinstrahlung auf den entblößten Schädel von zentraler Bedeutung ist.

Infolge der besonderen Wärmeempfindlichkeit des Gehirns können bedrohliche zerebrale Symptome auftreten, bevor die allgemeine Körpertemperatur so ausgeprägt wie beim Hitzschlag erhöht ist. ! Wichtig Die morphologischen Befunde bei Tod durch allgemeine Hyperthermie sind in der Regel unspezifisch, neben subpialen Blutaustritten finden sich subseröse Blutungen. Die Diagnose wird in der Regel durch Ausschluss anderer Todesursachen unter Berücksichtigung von Umständen des Todeseintritts und Auffindungssituation gestellt. Morphologische und toxikologische Untersuchungen dienen darüber hinaus der Aufdeckung prädisponierender Faktoren.

3.9.2

Kälte E. Lignitz

Andersen hat in seinem Märchen »Das Mädchen mit den Schwefelhölzchen« die Problematik der allgemeinen Unterkühlung in allen Details hervorragend beschrieben. Kälte ist ein ubiquitäres Gefahrenmoment, das allgemein unterschätzt wird. Plötzlich hereinbrechend kann sie unter bestimmten disponierenden Bedingungen deletär wirken. Die Kältewirkung entfaltet sich keineswegs erst bei Temperaturen von 0 °C und darunter. Eine Auskühlung kann sich selbst in tiefer Narkose bereits im Operationssaal bei Umgebungstemperaturen um 21 °C entwickeln. Allein durch Kälte zu erklärende Todesfälle sind in den kalten Regionen eher seltener anzutreffen, weil die Menschen aus Erfahrung rechtzeitig geeignete Schutzmaßnahmen gegen die Kältewirkungen treffen. i Infobox Epidemiologische Angaben Todesfälle durch Unterkühlung machen im Sektionsgut von Großstadtinstituten etwa 1 % aus. Im Sektionsgut von Instituten in Regionen mit vorwiegend klein- und mittelstädtischer sowie ländlicher Struktur kommen sie häufiger (2 %) vor. Dabei standen 50 % der Verstorbenen unter erheblichem Alkoholeinfluss, der durchschnittlich 1,3 ‰ erreichte. Bei den nichtalkoholisierten Kälteopfern handelt es sich um meist ältere, kranke oder geistig verwirrte, orientierungslose Menschen.

186

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Tabelle 3.28a. Hitzschlag – klassische Form – prädisponierende Faktoren

3

Vorbestehende Krankheiten

Medikamente

Konstitutionelle Faktoren

5 Herzinsuffizienz 5 Schilddrüsenkrankheit 5 Infektionskrankheiten 5 Alkohol- und Drogenkrankheit 5 Parkinsonkrankheit 5 Hautkrankheiten: Angeborene ektodermale Dysplasie 5 Zystische Fibrose 5 Diabetes mellitus

5 Diuretika 5 E-Blocker 5 Phenothiazine 5 Amphetamine 5 Antiparkinson-Mittel 5 Trizyklische Antidepressiva 5 Antihistaminika

5 Kleinkinder 5 Übergewichtige 5 Ältere Menschen 5 Noch nicht akklimatisierte Personen

. Tabelle 3.28b. Formen des Hitzschlags

Anstrengungshitzschlag

Klassischer Hitzschlag

Betroffener Personenkreis

5 Sportler 5 Soldaten 5 Bergleute 5 Hüttenarbeiter

5 Ältere mit chronischen Erkrankungen 5 Alkoholiker 5 Drogensüchtige 5 Kleinkinder

Häufigkeit Symptome

5 Sporadisch 5 Hyperpyrexie 5 Desorientiertheit 5 Keine Anhidrosis 5 Laktatazidose

5 Epidemisch 5 Koma, Hyperpyrexie 5 Anhidrosis 5 Respiratorische Alkalose

Komplikationen

5 Hyperdynamer Kreislauf bei Diagnosestellung 5 Rhabdomyolyse 5 Disseminierte intravaskuläre Gerinnung 5 Akutes Nierenversagen 5 Irreversible Schädigung des ZNS 5 Hyper- und Hypokaliämie

5 Hyperdynamer Kreislauf bei Diagnosestellung 5 Schädigung des ZNS, Komplikation seitens der Grunderkrankung 5 Myokardinfarkt 5 Hypokaliämie

Definition Unterkühlungen sind der Ausdruck eines erheblichen Ungleichgewichts zwischen erhöhtem Wärmeverlust und unzureichender Wärmebildung. Als Unterkühlung werden alle Zustände bezeichnet, bei denen die Körperkerntemperatur auf unter 35 °C abgesunken ist. Klinisch werden sie je nach Auskühlungszustand in leichte bis tiefe Grade der Hypothermie eingeteilt.

Physiologie des Wärmehaushaltes und Pathophysiologie der Kältewirkung Dank einer autonomen Temperaturregelung, d.h. der gesteuerten Wärmeabgabe und der Fähigkeit zur regulatorischen Wärmebildung, gehört der Mensch zu den homoiothermen (endothermen) Lebewesen und kann seine hohe Körpertemperatur über dem Niveau der durchschnittlichen Temperatur seines Lebensraumes

halten. Entscheidend ist dabei, dass im Falle der Auskühlung die Wärmeneubildung regulatorisch durch Steigerung des Energieumsatzes angehoben wird. Sichtbar wird das durch rhythmische Muskelkontraktionen, die als Kältezittern wahrzunehmen sind und sichtbar werden. ! Wichtig Neugeborene und Kleinkinder bilden Wärme »zitterfrei« mittels des mitochondrienreichen braunen Fettgewebes.

Kältezittern ist aber wegen der gleichzeitigen erhöhten Wärmeabgabe durch Konvektion nicht ausreichend effektiv. Beim Menschen besteht ein Temperaturgefälle vom Körperkern zur Körperoberfläche (Körperschale). In warmer Umgebung ist die Hautdurchblutung gesteigert, die Haut warm und demzufolge die Wärmetransportrate hoch. In kalter Umgebung wird die Hautdurchblutung reduziert, der Wärmetransport und der Wärmeverlust verringert, die Haut kühlt ab. Die sog. Körperschale nimmt zu

187 3.9 · Thermische Energie

und der praktisch isotherme Körperkern verkleinert sich. Das radiäre Temperaturgefälle vom Körperkern zur Peripherie wächst; an den Gliedmaßen entwickelt sich zusätzlich ein axiales Temperaturgefälle. Deshalb ändert sich die Temperatur an den Gliedmaßen mit abnehmender Umgebungstemperatur stärker. ! Wichtig Wegen der Unterschiede der Körperkern- und Körperoberflächentemperatur muss zur Erfassung realistischer Werte und zur Reduzierung von Messfehlern die Körperkerntemperatur bei Unterkühlung (und zur Todeszeitbestimmung, s. Kap. 2.1.4) tief im Rektum oder unter intensivmedizinischen Bedingungen im Ösophagus gemessen werden.

Wärmeabgabe. Bei Abnahme der Umgebungstemperatur und

regulatorischer Minderung der Hautdurchblutung erreicht die Isolationskraft der Körperschale, zu der auch das Unterhautfettgewebe gehört, ihr Maximum. An der Wärmeabgabe beteiligen sich die Konvektion, d.h. Wärmeabgabe der wärmeren Haut zur niedrigeren Temperatur der Umgebung und in gewissem Umfang die Strahlung durch Emission langwelliger Infrarotstrahlung, die zusammen als »trockene« Wärmeabgabe beschrieben werden. Wärmeabgabe erfolgt weiter durch die Konduktion, d.h. die Wärmeleitung durch direkten Kontakt von Haut und kalter Umgebung, z.B. beim Aufenthalt im Wasser. Schließlich wird die Wärmeabgabe durch Verdunstung von Schweiß ergänzt, sie ist zugleich die effektivste Form der Wärmeabgabe (thermoregulatorisches Schwitzen). Warm- und Kaltsensoren erfassen die Körpertemperatur. Durch einen Regelkreis mit paradoxer Rückkopplung kann der Organismus Änderungen der Temperatur entgegenwirken. Bei niedrigen Umgebungstemperaturen, die individuell unterschiedlich als Kälte empfunden werden, übersteigt trotz maximaler Engstellung der Hautgefäße die Wärmeabgabe die Wärmebildung. Hypothermie. Wenn eine Wärmeneubildung durch Steigerung des Energieumsatzes nicht mehr gedeckt werden kann, setzt eine Auskühlung (Hypothermie) ggf. bis zum Kältetod ein. Eine prolongierte Auskühlung führt zu einer »kälteinduzierten« Diurese und damit zu einer Zunahme der Blutviskosität und Verringerung des Blutflusses. Bei Progression stellt sich eine Anurie ein. Bei tiefen Temperaturen entstehen Elektrolytverschiebungen. Kalium wird aus dem Extrazellular- in den Intrazellularraum verlagert bei weitgehend konstanten Natriumkonzentrationen. Diese Veränderung des Kalium/Natrium-Quotienten und die feste Bindung des Sauerstoffs an das Hämoglobin bei gesteigerter CO2Löslichkeit bewirken Kammerflimmern, Azidose und Hirnödem (Kälteschwellung des Gehirns). Adaption an Kälte. Mehrmalige wiederkehrende Kältebelastungen führen zu einer gewissen Toleranzadaptation, d.h. die Schwelle zum Kältezittern ist zu niedrigeren Werten verschoben (Eisbaden!). Das gilt auch für die Schmerzempfindung bei lokaler Kältewirkung, die gewissermaßen trainiert werden kann. Wenn jedoch die Mechanismen der Kälteabwehr überfordert werden

3

(z.B. in Bergnot oder bei Seenotfällen, die zu langem Aufenthalt in kaltem Wasser führen), so folgt einer vorübergehenden Phase der Kompensation alsbald der Ausfall jeglicher Regulation. Diesen sog. akzidentellen Hypothermien kann auch eine zentrale Störung der Kälteabwehr (z.B. bei Alkoholintoxikationen) zugrunde liegen. i Infobox Der Sauerstoffbedarf der Gewebe wird bei der Chirurgie am offenen Herzen unter entsprechender Myokardprotektion durch künstliche Hibernation reduziert. Eine ausgeprägte Hypothermie (28–18°C, in Ausnahmefällen 18–4°C) erlaubt Kreislaufstillstandszeiten von 60–90 Minuten.

Lokale Kältewirkung (Erfrierung) Örtliche Erfrierungen betreffen die Gefäßendstrombahn. So sind die Akren Finger, Zehen, Hände und Füße und am Kopf Nase und Ohren am meisten betroffen. Der Grad der Gewebeschädigung hängt von der Dauer der Kälteexposition ab, die zu einer Gefäßkonstriktion führt und eine Ischämie der nachgeschalteten Gewebe bewirkt. Die Ausschüttung histaminartiger Substanzen unterhält einen exsudativ-entzündlichen Prozess, der später zu einer Vasodilatation mit einer erhöhten kapillären Durchlässigkeit, Schmerzreaktionen und letztlich zu Nekrosen führt. Disponierend wirken bei der örtlichen Kältewirkung auch enge Kleidung, Hand- und Fußschweiß und ein reduzierter Allgemeinzustand. Definition Die lokale Erfrierung (Congelatio) wird in Stadien eingeteilt: 5 Dermatitis congelationis erythematosa: Die betroffene Körperstelle wird infolge der anfänglichen Gefäßkonstriktion weiß, gefühllos oder schmerzhaft, später deutlich gerötet und geschwollen, häufig stark juckend. 5 Dermatitis congelationis bullosa: Nach Wiedererwärmung einer länger und tiefer kälteexponierten Region bilden sich subepidermal seröse oder hämorrhagische Blasen. 5 Dermatitis congelationis gangraenosa (escharotica): Die betroffene Extremität verfärbt sich blauschwarz als Ausdruck des Gewebstodes. Im günstigen Falle entwickelt sich ein trockener Gewebsbrand. Die Gliedmaße wirkt wie mumifiziert. Bei bakterieller Besiedlung entsteht eine feuchte Gangrän. In jedem Falle wird das betroffene Gewebe gegenüber dem gesunden auffällig demarkiert.

Folgeschäden. Nach prolongierter und progressiver Kälteschädi-

gung treten häufig thrombotische und obliterierende Gefäßwandschäden in Venen und Arterien oder nur in Arterien (Buerger’sche Erkrankung) auf. Man spricht auch von invisiblen Kälteschäden, die Neuritiden und Neuralgien im Gefolge haben. Frostbeulen. Sie stellen ein eigenes Krankheitsbild dar.

188

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Definition Als Frostbeulen (Perniones) werden blaurote, ödematöse, unscharf begrenzte, knötchen- oder kissenartig umschriebene Schwellungen beschrieben, die schon gelegentlich unterhalb normaler Zimmertemperaturen auftreten können.

3 Bevorzugt treten sie an Streckseiten von Fingern und Zehen auf. Sie setzen eine konstitutionelle Gefäßfunktionsstörung voraus und kommen meist bei jungen Menschen in den kühleren Jahreszeiten vor. Nässe, enge Kleidung und enges Schuhwerk disponieren. In der forensischen Pathologie werden als Nebenbefund – gelegentlich auch bei Kältearbeitern – schwielige Verdickungen des Ohrmuschelrandes nach lokalen Erfrierungen gesehen (Chondrodermatitis helicis), die ggf. Identifizierungswert haben könnte. Allgemeine Kältewirkung (Unterkühlung, Hypothermie) Die Unterkühlung tritt vorzugsweise akzidentell auf, zumeist in Verbindung mit Alkoholgenuss, oder im Gefolge körperlicher Erschöpfung, konsumierender Krankheit und bei hohen Windgeschwindigkeiten (wind chill effect). Bei bestimmten Lufttemperaturen und hohen Windgeschwindigkeiten (auch durch Fahrtwind, z.B. auf Motorrädern und Rennbooten) ergeben sich Kältewerte, wie sie im Polargebiet vorkommen (. Tabelle 3.29). Bei durchnässter Kleidung entfällt deren isolierende Schutzfunktion und der Wärmeverlust wird unkontrollierbar. Die Dauer der Kälteexposition entscheidet wesentlich über die Folgen (. Tabel. Tabelle 3.29. Wirksame Temperatur bei unterschiedlichen Windgeschwindigkeiten

Bezugstemperaturen in °C bei Windstille 0 Bft

+ 10

+5

0

–5

wirksame Temperatur in °C bei unterschiedlichen Windstärken in Bft (m/s) 3 Bft 5 Bft 7 Bft

+4 0 –3

–2 –8 –10

–9 –15 –18

–15 –22 –26

. Tabelle 3.30. Zusammenhang zwischen Wassertemperatur und Überlebenszeit

Wassertemperatur

Überlebenszeit

20 °C 15 °C 10 °C 5 °C 0 °C

Ca. 40 Stunden Ca. 5 Stunden Ca. 3 Stunden Ca. 2 Stunden nach 30 Minuten akute Lebensgefahr

le 3.30), sodass auch Wassertemperaturen um 20 °C zu Unterkühlungen führen können. Insoweit sind Unterkühlungen bedeutungsvoll für den Tod im Wasser. Bei vielen Ertrinkungsfällen ist die Unterkühlung als initialer Prozess zu vermuten.

! Wichtig Unfälle im Wasser bei weit unter 20 °C bedeuten eine schwere Gefahr durch übermäßigen Wärmeverlust und führen zwangsläufig zu einer Unterkühlung. Körperliche Aktivität (z.B. Schwimmen) im kalten Wasser erhöht die Abkühlungsgeschwindigkeit um etwa 30–50 %.

Alkoholeinfluss wirkt der an sich schützenden Vasokonstriktion entgegen, die anfangs den Wärmeverlust einzuschränken vermag, und täuscht infolge Gefäßdilatation subjektiv Wärmeempfinden vor. Bei längerer Unterkühlungsdauer treten Vigilanzeinbußen und damit einhergehend Kritiklosigkeit und Orientierungsverlust auf, immer verbunden mit zunehmender Handlungsunfähigkeit (. Tabelle 3.31). Beim unbeabsichtigten Sturz in kaltes Wasser (meist unter 10 °C) kann durch sofortige generalisierte Hemmung von Kortex und Subkortex ein reflektorischer Kälteschock eintreten. ! Wichtig Sauerstoffmangel und Kreislaufversagen bis zum Herzstillstand werden von stark unterkühlten Personen weitaus länger toleriert als von normothermen Personen. Bei Unterkühlten sind daher intensive und stundenlange Wiederbelebungsversuche auch nach längerem Kreislaufstillstand angebracht. Tiefe Unterkühlung bewirkt scheintodähnliche Zustände. Todesfeststellung in jedem Falle gründlich absichern!

Zentralnervöse Störungen. Bereits geringe Grade von Unterkühlung haben einen negativen Einfluss auf die Entscheidungsfindung und bewirken einen Leistungsabfall. Trotz Kälteeinfluss und sinkender Körpertemperatur wird subjektiv ein Wärmegefühl spürbar. Definition Dieses Wärmegefühl führt zu einem Verhaltensmuster, das als »Kälteidiotie« bezeichnet wird. Es ist gekennzeichnet durch die völlig unlogische Entfernung der Kleidungsstücke bis zur völligen Nacktheit.

Kriminalistisch ergeben sich daraus beinahe regelmäßig Fehleinschätzungen und falsche Ermittlungsansätze. Wenn nicht schon die Leichenschau den Verdacht auf eine allgemeine Unterkühlung lenkt, finden sich bei der Sektion entsprechende Hinweise. Forensische Pathologie der allgemeinen Unterkühlung Im klassischen Falle lassen sich Befunde zusammentragen, die in ihrer Gesamtheit eine allgemeine Unterkühlung als Todesursache eindeutig gestatten, obwohl jede Einzelveränderung für sich unspezifisch ist.

189 3.9 · Thermische Energie

3

. Tabelle 3.31. Klinische Stadieneinteilung und Symptomatik der akzidentellen Hypothermie (nach Singer)

1 leicht 36–33 °C

2 mittel 33–30 °C

3 tief 30–27 °C

4 unter 27 °C

maximale Kälteregulation

Abnahme des aktiven Muskeltonus

ҧ

Zunahme der passiven Muskelrigidität

entweder weitere Dämpfung der erhaltenen Vitalfunktionen

Muskelzittern

Sinusbradykardie

ҧ

Bradyarrhythmie

Tachykardie: Minderperfusion der Körperschale Stimulation der Atmung evtl. Hyperventilation

periphere Widerstandserhöhung durch Vasokonstriktion

gesteigerte Vigilanz, Verwirrtheit; Schmerzhaftigkeit der Akren

Desorientierung, Apathie Abklingen der Schmerzen

ҧ

Bewusstlosigkeit, Reflexverlust

Erregungsstadium (»Exzitation«)

Erschöfungsstadium (»Adynamie«)

ҧ

Lähmungsstadium (»Paralyse«)

ҧ

zentrale Atemdepression

periphere Widerstandserhöhung durch Viskositätszunahme des Blutes Bradypnoe, apnoische Pausen Abnahme der Compliance

oder Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammerflimmern bzw. Asystolie, Atemstillstand

Vita reducta (»Scheintod«)/Kältetod

Äußerliche Besichtigung:

4 Hell-rötlich gefärbte Totenflecke: Diese sind durchgehend hellrot und nicht nur an den Rändern, wie es an Leichen gesehen wird, die kühl oder auf kühler Unterlage gelagert werden. 4 »Gänsehautbildung« (kann auch Ausdruck der Totenstarre sein!); 4 blau-livide Hautverfärbungen (Akren, Handrücken, Kniegelenk-Streckseiten) sind von zumeist glänzender Beschaffenheit und weisen eine allgemeine teigige Schwellung auf (. Abb. 3.100). Innere Besichtigung:

4 Hellrotes Blut in den Blutgefäßen der Körperperipherie und dunkelrotes Blut in den Organen, die bei zentralisiertem Kreislauf noch durchblutet werden. 4 Hämorrhagische Schleimhauterosionen des Magens, gelegentlich auch im Duodenum (sog. Wischnewski-Flecke), als Folge vasomotorischer Störungen (häufig; »leopardenfellartige Fleckung«; . Abb. 3.101). Einer von beiden Befunden, Wischnewski-Flecke oder akrozyanotische Kälteschäden der Haut, werden bei Tod an Hypothermie mit großer Regelmäßigkeit gefunden! Beschrieben wurden auch Blutungen der inneren Hüftmuskeln (M. iliopsoas), die in der Exitationsphase entstehen dürften, aber eher seltener angetroffen werden. Beinahe regelmäßig fällt ein Kollapszustand der Milz mit feiner Fältelung ihrer Kapsel auf, eine morphologische Bestätigung der Blutvolumenverschiebung im protrahierten Schock bei nichtkompensierter Kältewirkung. Blutungen der Synovia bzw.

. Abb. 3.100. Blau-glänzende Hautschwellung der Kniegelenksstreckseite bei Unterkühlung

Blutbeimischungen zur Gelenkflüssigkeit wurden in den Kniegelenken bei gesicherten Unterkühlungsfällen immer wieder beobachtet, sodass sie das Mosaik der morphologisch fassbaren Kälteschädigung ergänzen dürften. Dazu gehören häufig Nieren-

190

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

ä Fallbeispiel Ein zu Alkoholmissbrauch neigender Mann wurde mehrfach beobachtet, wie er unter erkennbarer Alkoholwirkung spät nachts seine Wohnung erreichte, sich im Vorgarten entkleidete und hinlegte. An dieses merkwürdige Verhaltensmuster hatte sich sein Umfeld bereits gewöhnt. In der kälteren, aber noch frostfreien Jahreszeit wurde er zur allgemeinen Verwunderung eines Morgens nackt inmitten seiner verstreut liegenden Kleidungsstücke tot aufgefunden.

3

Rechtliche Grundlage. Unter bestimmten Bedingungen kann sich bei Todesfällen durch allgemeine Unterkühlung der Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung erfüllen.

§ 323c StGB Wer bei Unglücksfällen oder allgemeiner Gefahr oder Not nicht Hilfe leistet, obwohl dies erforderlich und ihm den Umständen nach zuzumuten, insbesondere ohne erhebliche eigene Gefahr und ohne Verletzung anderer wichtiger Pflichten möglich ist, wird mit Freiheitsstrafe ... oder mit Geldstrafe bestraft.

Checkliste . Abb. 3.101. Hämorrhagisch-erosive Gastroduodentis (sog. Wischnewski-Flecke) bei allgemeiner Unterkühlung

epithelverfettung gelegentlich auch subendokardiale Blutungen. Histologisch lassen sich ein Lungenödem, intraalveoläre, intrabronchiale und interstitielle Hämorrhagien nachweisen. Im Herzmuskel bestehen Areale von Myozytolysen. Auch Glykogenverluste in Leberzellen, Herz- und Skelettmuskelzellen werden beschrieben. In Summation der Erkenntnisse aus der Pathophysiologie und Morphologie der Kältewirkung sehen Experten eine Hypoxidose und Hypoxämie (»inneres Ersticken«) als eigentlichen Todesmechanismus an. Man darf nicht erwarten, das Vollbild aller bekannten Kälteschäden zu finden. Viel eher ist ein Tod durch allgemeine Unterkühlung mindestens zu einem gewissen Teil auch eine Ausschlussdiagnose anderer todeswürdiger Faktoren. Die abschließende Diagnose sollte sich immer auf ein gutes Ermittlungsergebnis stützen dürfen. Zu beachten ist, dass bei Ertrinkungstodesfällen, denen eine initiale Auskühlung vorausgeht, offensichtlich wegen des raschen Ablaufes kaum makroskopisch fassbare kälteassoziierte Veränderungen zu erkennen sind! ! Wichtig Bevor hellrot gefärbte Totenflecke als Zeichen der Unterkühlung angesehen werden, ist ihre Differentialdiagnose wegen der Möglichkeit von Vergiftungen zu prüfen. Tod durch Unterkühlung ist wegen des Fehlens spezifischer beweiserheblicher Befunde wenigsten teilweise eine Ausschlussdiagnose.

5 Zur Sicherung der Diagnose »Tod durch Unterkühlung« sind konkurrierende Todesursachen auszuschließen. 5 Zur Klärung der meteorologischen Situation sollten bei unklaren Todesfällen im Freien die rezenten klimatischen Bedingungen in regionalen Wetterstationen angefragt und in die Bewertung mit einbezogen werden. 5 In jedem Falle sind toxikologische Untersuchungen durchzuführen (Alkohol, Drogen, Medikamente).

3.10

Elektrotraumen, Blitzschlag S. Pollak

Einleitung Trotz zunehmender Anwendung der elektrischen Energie weist die Statistik einen Rückgang der Elektrounfälle aus. Eine sinkende Tendenz ist in gleicher Weise bei überlebten und bei tödlichen Unfällen festzustellen. Dieser rückläufige Trend besteht im industriell-gewerblichen Bereich ebenso wie in den Haushalten. Das relativ seltene Vorkommen derartiger Ereignisse begünstigt die Verkennung spurenarmer Stromtodesfälle bei der Leichenschau: Wenn die Auffindungssituation nicht konkret auf ein Elektrotrauma hinweist, wird diese Todesursache kaum noch in die differentialdiagnostischen Erwägungen einbezogen. Stromunfälle entstehen im Niederspannungsbereich ( 90

90–80

80–70

< 70

Unterernährung (akut)

200

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

vor Todeseintritt zur Diskussion steht (etwa zur Beantwortung der Frage, ob die Eltern oder Mitarbeiter der Sozialbehörden ärztliche Hilfe hätten holen müssen), kann unter der Annahme vollständiger Nahrungskarenz und einer dadurch bedingten Gewichtsabnahme von 0,7–1% des Körpergewichtes pro Tag auf den in Frage kommenden Zeitpunkt extrapoliert werden. Das Körpergewicht in Prozent des auf die Körpergröße bezogenen Sollgewichtes veranschaulicht nach der Waterlow-Klassifikation den Grad der akuten Unterernährung. Da insbesondere bei chronischer Unterernährung in der Regel keine vollständige Nahrungskarenz vorlag, ist von niedrigeren Ausgangsgewichten für den in Frage stehenden Zeitpunkt auszugehen.

schaft über den ganzen Zeitraum hinweg geleugnet, abgestritten, negiert und sogar verdrängt. Selbst engste Familienangehörige oder der Freund wissen von einer bestehenden Schwangerschaft nichts. Einsetzende Geburtswehen treffen die Kindesmütter völlig unvorbereitet. Die Kindestöterin wird als passiv, infantil, unreif und gemütskalt beschrieben. Immer wieder sind jedoch auch Neugeborenentötungen bei älteren, verheirateten Frauen mit bereits mehreren Kindern zu beobachten.

3.12.1 3.12

Kindestötungen B. Madea, R. Dettmeyer

Im Vergleich zur Tätigkeit eines Gerichtsarztes vor 100 Jahren sind heute Fälle von Kindestötung oder Neugeborenensektionen zur Abgrenzung von Kindestötung, intrauterinem Fruchttod oder natürlichem Tod vergleichsweise selten. In der peinlichen Halsgerichtsordnung Kaiser Karls V. war die Kindestötung mit drakonischen Strafen belegt (zum Beispiel »lebendig Begraben«), später wurde sie gegenüber der vorsätzlichen Tötung privilegiert. § 217 StGB in der früheren Fassung lautete: § 217 Kindestötung »(1) Eine Mutter, welche ihr nichteheliches Kind in oder gleich nach der Geburt tötet, wird mit Freiheitsstrafe nicht unter drei Jahren bestraft. (2) In minderschweren Fällen ist die Freiheitsstrafe von 6 Monaten bis zu 5 Jahren.«

Rechtsmedizinische Untersuchung und Begutachtung

Gegenstand rechtsmedizinischer Untersuchungen bei Verdacht auf Kindestötung ist in der Regel das Neugeborene als Objekt eines möglichen Verbrechens. An tatverdächtigen Frauen sind folgende Fragestellungen forensisch relevant: 4 Diagnose des Wochenbettes beziehungsweise der kürzlich erfolgten Geburt und 4 Zeiteingrenzung, wann die Geburt stattgefunden hat (von Bedeutung insbesondere in Relation zur Liegezeit des Kindes). Untersuchungen an tatverdächtigen Frauen sollten regelhaft von einem Gynäkologen durchgeführt werden (Feststellung der Größe des Uterus mit Stand des Fundus uteri, Lage des Uterus und Weite von Portio und Cervix uteri, Zustand des Lochialsekretes, der Brüste und Mamillen). Bei der Obduktion eines Neugeborenen ist § 90 StPO zu beachten. § 90 StPO Neugeborenes Kind

Mit dem am 01.04.1998 in Kraft getretenen 6. Strafrechtsreformgesetz ist der § 217 alter Fassung schließlich entfallen, da er in der forensischen Praxis kaum Anwendung fand, aufgrund der ausschließlichen Privilegierung von Müttern nichtehelicher Kinder verfassungsrechtlich problematisch war und vor allen Dingen die Privilegierung der Mütter nichtehelicher Kinder nicht mehr zeitgemäß erschien. i Infobox Psychologie der Kindestötung Bei den Kindesmüttern, die ihr Neugeborenes in oder gleich nach der Geburt töten, handelt es sich meist um sehr junge Frauen, die entweder alleine oder noch im Elternhaus wohnen. In der Regel sind die Mütter zwischen 16 und 38 Jahre alt, wobei ca. 90 % 25 Jahre und jünger sind. Weniger als 20 % sind verheiratet. Meist wird das Bestehen einer Schwanger6

»Bei Öffnung der Leiche eines neugeborenen Kindes ist die Untersuchung insbesondere auch darauf zu richten, ob es nach oder während der Geburt gelebt hat und ob es reif oder wenigstens fähig gewesen ist, das Leben außerhalb des Mutterleibes fortzusetzen.«

Die Fragestellungen bei Sektion eines Neugeborenen oder eines verdächtigen Abortes sowie die Reifezeichen sind in . Tabelle 3.35 + 3.36 zusammengefasst. Zu klären ist, ob es sich um ein Neugeborenes handelt, ob es reif war und ob es gelebt hat. Schließlich ist die Erhebung bzw. der Ausschluss von Geburtsverletzungen von Bedeutung (spezielle Sektionstechnik mit Korbhenkelschnitt zum Ausschluss geburtstraumatischer Schädigungen des Gehirns). Nach Möglichkeit sollten Nabelschnur und Plazenta untersucht werden. Nachweis der Lebensfähigkeit Typische Reifezeichen des Neugeborenen sind: 4 Körpergröße t48 cm 4 Körpergewicht t2.500 g

3

201 3.12 · Kindestötungen

. Tabelle 3.35. Fragestellungen bei Sektion eines Neugeborenen oder eines verdächtigen Abortes

Neugeborenheit

Reifezustand

Gelebthaben

Geburtsverletzungen

nat. Todesursache

Nicht gereinigt oder gesäubert von Blut, Kindspech, Käseschmiere

Körperlänge Körpergewicht Maße des Kopfes Membrana pupillaris, Ohren-, Nasenknorpel entwickelt?

Thoraxform, Hautdesquamation, Ikterus, Nabelstumpf-Demarkation Lunge: Röntgenaufnahme, beatmet, Schwimmprobe, Fremdinhalt in Bronchien, Cave: Fäulnisgase, Histologie aber nicht an Gefrierschnitten

Sektionstechnik: Abziehen des Periosts der Schädelknochen, Korbhenkelschnitt, Untersuchung der Halsweichteile in Blutleere Caput succedaneum, Cephalhaematoma externa, interna

Krankheiten: Hydrops fetalis universalis

Nabelschnur ohne/mit vitalen Demarkationszeichen am Hautnabel

Stelle des Nabels Hoden deszendiert? Schamlippengröße Nagellänge Lanugo Reifezustand der inneren Organe (z.B. Hirnwindungen; Knochenkerne) Gewicht der Plazenta Länge der Nabelschnur

Verformung des Kopfes Verschiebung der Schädelknochen Schädelbrüche Intrakranielle Blutungen Tentoriumsrisse Blutung in die Hirnkammern Fontanelle eingesunken/vorgewölbt Primäre oder sekundäre Nebenniereneinblutungen, subkapsuläre Leberblutungen, Leberrupturen (DD: hypoxische Blutungen) Dehnungsrisse d.Haut, z.B. der Leistengegend nach innerer Wendung Brüche der Extremitätenknochen Probleme: Verletzung am Lebenden oder am während der Geburtspassage bereits verstorbenen Körper

Lues congenita

ohne/mit Vertrocknungen (Pseudodemarkation)

Magen: Röntgenaufnahme, Gasblähung Schwimmprobe, Cave: Fäunisgase, Nahrungsmittel, Fremdinhalt Darmprobe: Rö-Aufnahme, Gasblähung, Ausdehnung Schwimmproben nur nach vorheriger Unterbindung z.B. von Luftröhre und Ösophagus bzw. Duodenum, in situ Abbindung des Dünndarmes im Abstand von 20 cm, Cave: Fäulnisgase Kreisförmiges Umschneiden des Afters zur Darstellung des verschließenden Schleimpfropfes Abgang von Kindspech, Ausmaß der Entleerung von Kindspech Paukenhöhlen: Gas, Blut, Fremdinhalt Harnblase: gefüllt/leer

Höhe und Art der Nabelschnurabbindung Richtung der Durchtrennung (bei Vertrocknung Wässerung!)

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Kopfumfang ca. 34–35 cm Nabelschnurlänge ca. 50 cm Plazentagewicht ca. 500 g Fingernägel überragen die Fingerkuppen, Zehennagelränder überragen die Zehenkuppen Lanugohaare nur noch an den Schultern Deszensus der Hoden, Überdecken der kleinen durch die großen Schamlippen Schulterbreite t12,5 cm Hüftbreite t9,5 cm Felsenbeinknochenkern t9,5 mm So genannter Beclard’scher Knochenkern (distale Femurepiphyse) t5 mm Durchmesser

Grundsätzlich besteht Lebensfähigkeit, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Geburt eine Körpergröße über 35 cm aufweist, geburtsbedingte Todesursachen wie zum Beispiel intrakranielle Blutungen fehlen und keine schweren Missbildungen oder eine todesursächliche intrauterine Infektion vorhanden sind. Lebensunfähigkeit kann zum Beispiel durch Unreife bedingt sein. Die quantitative Erfassung des Reifegrades eines Neugeborenen

Pneumonia alba Osteochondritis Feuersteinleber Plazentainfarkte Ablatio placentae Placenta praevia Insertio velamentosa Retroplazentares Hämatom Mekonium im Fruchtwasser

berücksichtigt darüber hinaus zahlreiche weitere körperliche Merkmale, wie Hautbeschaffenheit, -farbe, Behaarung, Zustand des Genitale, plantare Hautfältelung. Nachweis des Neugeborenseins Das Neugeborene ist noch nicht von Blut und Käseschmiere gereinigt. Die Nabelschnur weist noch keine Demarkationszeichen am Hautnabel auf. Feststellung des Gelebthabens und der Lebensdauer Zum Nachweis des Gelebthabens wird seit mehr als 300 Jahren die Lungenschwimmprobe, der Nachweis der Lufthaltigkeit der Lungen, herangezogen. Bereits intrathorakal zeichnet sich eine beatmete Lunge dadurch aus, dass sie im Gegensatz zur nichtbeatmeten den Thorax vollständig ausfüllt. Die Oberfläche ist hellgrau-rot, mit unscharf begrenzten, eingesunkenen Atelektasebezirken. Die Konsistenz ist luftkissenartig, bei Betasten knistert die Lunge. Die gesamten Halsorgane mit Lungen werden exenteriert und in ein bereitgestelltes Gefäß mit Wasser gelegt. Schwimmen die Lungen obenauf und »halten« das Organpaket, ist die Lungenschwimmprobe positiv und weist auf eine kräftige Belüftung

202

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Tabelle 3.36. Anthropometrische Daten in Abhängigkeit von der Gestationsdauer

Abortus u. Fehlgeburt

3

Körperlänge Körpergewicht Plazenta Nabelschnur

1.–16.Woche

16.–28.Woche

–16 cm –57 g –80 g –19 cm

–35 cm –1.218 g –374 g –42 cm

Frühgeburt 28.–38. Woche

Geburt Ende der Schwangerschaft

Übertragene Schwangerschaft

–45 cm –1.971 g –461 g –47 cm

48–52 cm 3,0–3,6 kg

55–57 cm 3,5–6 kg

der Lungen hin (. Abb. 3.114). Anschließend werden die Lungen einzeln sowie Anteile aller Lungenlappen isoliert der Lungenschwimmprobe unterzogen. Damit kann gezeigt werden, dass, auch wenn anfangs eine Lungenschwimmprobe nicht eindeutig positiv verlaufen ist, einzelne Abschnitte der Lunge trotzdem belüftet und damit beatmet gewesen sein können. Nach Präparation der Halsorgane mit durchgeführter Lungenschwimmprobe wird der Magen-Darm-Trakt einer Schwimmprobe unterzogen und dazu in toto auf Wasser gelegt. Nicht belüftete Abschnitte sinken, belüftete Darmabschnitte schwimmen an der Oberfläche. Die Luftfüllung des Magen-Darm-Traktes gibt Hinweise auf die Zeitdauer des Gelebthabens (. Tabelle 3.37). Bei der Magen-Darm-Schwimmprobe ergeben sich wie bei der Lungenschwimmprobe falsch-positive Ergebnisse bei Vorliegen von Fäulnis oder künstlicher Beatmung und falsch-negative Befunde bei Vorliegen einer Tötung vor dem ersten Atemzug oder Aspiration von Flüssigkeit. In der Regel geht die Belüftung der Lungen dem Luftschlucken voraus (positive Lungen- bei negativer Magen-DarmSchwimmprobe), bei frustranen Atembewegungen, Behinderung

50 cm Schädel Umfang 34 cm, frontookzipitaler Durchmesser 12 cm, biparietaler Durchmesser 9,5 cm, bitemporaler Durchmesser 8,0 cm, mentookzipitaler Durchmesser 13,5 cm, Schulterbreite 12 cm, Schulterumfang 35 cm Hüftbreite 9,5 cm Fontanellenmaße: kreuzweise Messung Organgewichte: Gehirn 379 g, Herz 23 g Milz 10 g, Niere 28 g, Leber 120 g, Lungen 63 g, Plazenta 500 g (Maße der Plazenta: 20:16:3 cm) Nabelschnur Hoden im Hodensack, Schluss der großen Schamlippen Nägel schließen mit Fingerkuppenhöhe ab Härte der Nägel, Lanugo Festigkeit der Ohrknorpel, Ausmaß der Milien

Haut (gerunzelt, gewelkt, Wasser- bzw. Flüssigkeitsverlust) Differentialdiagnose Intrauterine Mazeration, Fäulnis Hautfarbe: grünlichgelblich Nabelschnur imbibiert Waschhautbildung an den Füßen Mortalität bezogen auf Geburtsgewicht: 4000 g – 3,5 % 5000 g – 10,0 % 6000 g – 86,0 %

der Ventilation kann Luft in den Magen, nicht aber in die Lungen gelangen, da zur Entfaltung der Lungen mehr inspiratorische Kraft notwendig ist als zum Verschlucken von Luft. Bei negativer Lungenschwimmprobe wird in derartigen Fällen die MagenDarm-Schwimmprobe das wesentliche Kriterium für das Gelebthaben des Kindes. Histologische Untersuchungen der Lungen sind in jedem Fall zum Nachweis des Gelebthabens, zum Gestationsalter (Alveolarstruktur) und auch zum Vorliegen einer Fruchtwasseraspiration durchzuführen. Todesursache

Zur Klärung der Todesursache ist das gesamte differentialdiagnostische Spektrum natürlicher und gewaltsamer Todesursachen abzugrenzen. Bei vorliegenden Mazerationserscheinungen ist darüber hinaus an einen intrauterinen Fruchttod zu denken. Typische natürliche Todesursachen sind: 4 Übertragung, 4 Unreife, 4 Missbildung innerer Organe, 4 intrauterine Asphyxie,

203 3.12 · Kindestötungen

3

. Abb. 3.114. a Negative und b positive Lungenschwimmprobe

. Tabelle 3.37. Zeitdauer des Gelebthabens. (Nach Fritsch 1901 und Forster 1986)

Magen-Darm-Schwimmprobe 5 Luft nur im Magen und oberen Dünndarm: wenige Minuten bis maximal 30 Minuten 5 Luft im gesamten Dünndarm: ca. 6 Stunden 5 Luft auch im gesamten Dickdarm: 12 Stunden

Mekonium 5 Mekonium noch im gesamten Dickdarm: Lebensdauer unter 2 Tagen 5 Mekonium nur noch in den Darmbuchten: Lebensdauer 2–3 (manchmal 5) Tage

Nabelschnurabfall 5 Abfall nach ca. 4–5 (3–8) Tagen 5 schon frühpostpartal beginnende progrediente demarkierende Entzündung

4 Geburtstrauma und 4 plazentogene Ursachen. Bei gewaltsamer Tötung eines Neugeborenen stehen im Vordergrund Halskompression (Drosseln, Würgen), Verschluss der Atemöffnungen (auch um das Kind am Schreien zu hindern), stumpfe Gewalteinwirkung, Stich-/Schnittverletzungen und schließlich Unterkühlung, wenn das Neugeborene unversorgt abgelegt wird. ä Fallbeispiel Kurz nach Mitternacht wird der ärztliche Notdienst vom Ehemann informiert, dass seine 33-jährige Frau – bereits Mutter eines 3½jährigen Kindes – unter akuten kolikartigen Bauchschmerzen leide. Bei Eintreffen des Arztes saß die adipöse Frau auf der Toilet6

te und äußerte, dass etwas abgegangen sei. Bei Nachschau fand sich in der Toilette ein noch mit der Mutter über die Nabelschnur in Verbindung stehendes Neugeborenes mit dem Kopf nach oben im Abflussrohr des Flachspülers, vollständig unter Wasser eingeklemmt. Unter Kraftaufwendung musste das Kind herausgezogen werden, kurz darauf wurde die Plazenta ausgestoßen. Die Betroffene gab an, von einer Schwangerschaft nichts bemerkt zu haben, auch sei ihre Periode regelmäßig erfolgt. Der 1.420 g schwere männliche Fet mit einer Scheitel-Fersenlänge von 40 cm wies Zeichen der Mazeration und Unreife auf. Lebenszeichen waren nicht vorhanden (Lungen- und Magen-Darm-Schwimmprobe negativ). Als Ursache des intrauterinen Fruchttodes konnte eine Plazentainsuffizienz festgestellt werden. Bei Inspektion der Plazenta fand sich in einer zweiten Fruchthöhle ein weiterer männlich Fet mit einer Scheitel-Steißlänge von 8 cm, der bereits hochgradig autolytisch erweicht war (. Abb. 3.115).

204

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3.13

Abtreibung E. Lignitz

Einleitung Der plötzliche oder unerwartete Tod in der (Früh-)Schwangerschaft erweckt zunächst aus forensischer Sicht stets den Verdacht auf eine Abtreibung. Das jedenfalls war die Maxime bis in die 70er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts. Eine moderne Gesetzgebung, die vor allem der Selbstbestimmung der Frau Rechnung trägt, hat zu einer vollständigen Veränderung der peripartalen Sterblichkeit geführt, diese weitgehend auf die natürlichen Risiken der Gravidität, der Entbindung und des Wochenbettes reduziert und die artifizielle (kriminelle) Abortsterblichkeit aus dem Todesursachengefüge gebärfähiger Frauen ausgerottet.

3

. Abb. 3.115. Plazentainsuffizienz als Verursacher eines intrauterinen Fruchttodes bei Zwillingsschwangerschaft. In der rechten Fruchthöhle hochgradig autolytischer Fet

Einreden und Schutzbehauptungen Sturzgeburt. Am häufigsten wird angegeben, dass eine Sturzgeburt mit plötzlichem Stuhldrang und dann völlig überraschender Geburt des Kindes in die Toilettenschüssel stattgefunden habe. Eine Sturzgeburt als solche führt jedoch nicht zum Tode, da bei üblichen Stürzen von Kleinkindern bis zu einer Höhe von 150 cm in der Regel keine relevanten Verletzungen auftreten. Nabelschnurzerreißung und Verblutungstod. Die durch eine Sturzgeburt eventuell hervorgerufene »Nabelschnurzerreißung« führt in der Regel deshalb nicht zum Tode des Kindes, da die Blutungen in Kürze spontan zum Stillstand kommen (Kontraktion der Umbilikalarterie, Blutumverteilung in den kleinen Kreislauf durch Entfaltung der Lungen, geringer Blutdruck der Nabelarterie). Allenfalls bei asphyktischen Kindern kann ein Verblutungstod diskutiert werden. Ein Zerreißen der Nabelschnur ist darüber hinaus nur in Ausnahmefällen anzunehmen, da bei den Presswehen reflexartig eine Hockstellung eingenommen wird, die die Höhe zwischen Geburtskanal und Boden vermindert. Handlungsunfähigkeit der Kindesmutter. Eine echte Ohnmacht unter der Geburt wird nur nach erheblichem Blutverlust der Mutter (Hämoglobinmessung) bei der Geburt oder im Rahmen einer Eklampsie beziehungsweise Epilepsie beobachtet. Bei normalem Geburtsverlauf kommt es nicht zur Bewusstlosigkeit. Zur Beurteilung, ob eine Ohnmacht vorgelegen hat, ist auf die Art der Durchtrennung der Nabelschnur zu achten (glattrandig durchtrennt, durchgerissen).

Definition Abbrechen der Schwangerschaft ist (im strafrechtlichen Sinne) jede nicht auf bloße Nidationshemmung angelegte Einwirkung auf die Schwangere oder die Frucht, die final darauf gerichtet ist, das Absterben der noch lebenden Frucht im Mutterleib oder den Abgang der Frucht in nichtlebensfähigem Zustand herbeizuführen, und die diesen Erfolg erreicht. Der illegal induzierte Abort (syn.: Abtreibung) ist (im forensischen Sinne) die Herbeiführung einer nicht erlaubten, entgegen rechtlichen Bestimmungen durchgeführten Schwangerschaftsunterbrechung. Der legal induzierte Abort ist ein artifizieller Abort, der im Rahmen bestehender Gesetze erlaubt ist und medizinisch kontrolliert durchgeführt wird. Die Ausstoßung bzw. Entfernung eines Feten aus der Gebärmutter bis zu einem Gewicht von 500 g wird als Fehlgeburt (Abort) bezeichnet. Die Ausstoßung eines lebenden oder toten Feten mit einem Gewicht über 500 g wird gemäß Personenstandsgesetz als Geburt oder Totgeburt bezeichnet.

! Wichtig Eine durch legalen Schwangerschaftsabbruch entfernte Frucht wird unabhängig vom Gewicht in den Personenstandsbüchern nicht beurkundet.

Ätiologie des Abortes Wegen der zahlreichen medizinischen Ursachen darf eine vorzeitige Beendigung einer Gravidität nicht a priori kriminalisiert werden. Das Leitsymptom der Fehlgeburt ist die uterine Blutung, die mit Unterleibsschmerzen einhergehen kann. Einige Erscheinungsformen des Abortes haben praktisch nur klinische Bedeutung. Beim Abortus imminens (drohender Abort) bestehen leichte Blutungen, beim beginnenden Abort (Abortus incipiens) ist der Gebärmutterhals geöffnet und Teile der Fruchtanlage können sichtbar sein. Beim vollständigen bzw. unvollständigen Abort (Abortus completus/incompletus) bestehen stärkere Blutungen, und es wird ein Abgang von Gewebe nachgewiesen oder berich-

205 3.13 · Abtreibung

tet. Der Gebärmutterhals kann weit oder schon wieder geschlossen sein. Wenn im Zusammenhang mit einem Abort Fieber auftritt, liegt ein febriler oder septischer Abort vor, der nicht selten im Zusammenhang mit einem artifiziellen (kriminellen) Abort steht. i Infobox Abortterminologie Klassifizierung nach der Zeit: 5 Frühabort bis 16. SSW 5 Spätabort ab vollendete 16. SSW bis vollendete (22.–)24. SSW Klassifizierung nach Gewicht: 5 bis 500g ohne Lebenszeichen Erscheinungsformen: 5 Abortus imminens 5 Abortus incipiens 5 abgelaufener Abort (Abortus incompletus/Abortus completus) Induktion: 5 spontan 5 artifiziell (legal, illegal – kriminell) Verlaufsformen: 5 afebril 5 febril (unkompliziert, kompliziert)

Rechtsgrundlagen Das Grundgesetz verpflichtet den Staat in Art. 1, 2 II GG, das menschliche Leben, auch das ungeborene, zu schützen. Der Schutz der §§ 218 ff. StGB umfasst den Zeitraum von der Einnistung des befruchteten Eies (Nidation) bis zum Beginn der Geburt. ! Wichtig Alle Fristen werden post conceptionem (p.c.) angegeben! Nimmt man die letzte Menstruation zur Grundlage, wird also die Zeit post menstruationem (p.m.) angegeben, sind maximal 14 Tage zusätzlich zu berechnen.

Der Gesetzgeber verbietet zum Schutze des ungeborenen Lebens grundsätzlich einen Schwangerschaftsabbruch (§ 218 StGB), benennt aber Ausnahmetatbestände für den Fall, dass von der Frau die Austragung der Schwangerschaft nicht erwartet werden kann. Im einzelnen ist das die 4 medizinische Indikation (Gefahr für Leben oder Gesundheit der Mutter), 4 kriminologische Indikation (Schwangerschaft als Folge eines Sexualdeliktes), 4 Notlagenindikation (psychisch-sozialer Konflikt, der die Unzumutbarkeit der Schwangerschaftsbeendigung ernsthaft begründet und nunmehr auch die sog. embryopathische Indikation umfassen soll).

3

Ein Schwangerschaftsabbruch (§ 218) ist weiterhin ein Straftatbestand. Als besonders schwerer Fall gilt die Handlung gegen den Willen der Schwangeren und die leichtfertige Herbeiführung einer Gesundheitsschädigung oder der Todesgefahr für die Schwangere. Der Schwangerschaftsabbruch ist indes nicht strafbar, wenn er unter bestimmten Bedingungen (§ 218a, Abs. 1 – auf Verlangen und mit Einwilligung der Schwangeren, Nachweis einer Beratung, Einhaltung einer Frist von maximal 12 Wochen, Durchführung des Eingriffs durch einen Arzt) erfolgt. Der Abbruch der Schwangerschaft ist nicht rechtswidrig, wenn (§ 218a, Abs. 2) durch die Schwangerschaft eine Gefahr für das Leben oder eine schwerwiegende Beeinträchtigung des körperlichen und seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren gegeben ist. Eine derart indizierte Unterbrechung, die auch die »embryopathische Indikation« umfasst, ist zeitlich nicht limitiert; einer Pflichtberatung bedarf es nicht. Ein Abbruch ohne schriftlich fixierte ärztliche Feststellung der gegebenen Voraussetzungen ist strafbar (§ 218b). Das ist auch so, wenn wider besseres Wissen unrichtige Feststellungen über die Voraussetzungen gem. § 218a Abs. 2+3 getroffen werden. Ebenso ist es strafbar, ohne Anhörung der Schwangeren, ohne umfangreiche medizinische Aufklärung und ohne erneute Untersuchung zur Feststellung der Schwangerschaftsdauer den Eingriff durchzuführen (§ 218c). . Tabelle 3.38 fasst die rechtlichen Grundlagen, die Voraussetzungen und die ärztlichen Pflichten zusammen. Die Beratung der Schwangeren (§ 219 StGB) dient dem Schutz des ungeborenen Lebens und wird von einer anerkannten Schwangerschaftskonfliktberatungsstelle ergebnisoffen geführt und bescheinigt. Die Strafbestimmungen (§ 218 ff StGB) zum Schwangerschaftsabbruch wurden nach jahrzehntelangem Ringen 1995 bundeseinheitlich geändert. Die Gesetzgebung hat einen Kompromiss gefunden, nach dem der Abbruch in der Frühphase der Schwangerschaft unter definierten Bedingungen nicht mehr (alte Bundesländer) bzw. nicht wieder (neue Bundesländer) unter Strafe gestellt ist, grundsätzlich aber eine rechtswidrige (nicht poenalisierte) Handlung ist. ! Wichtig Grundsätzlich ist ein Schwangerschaftsabbruch eine Tötungshandlung am Embryo und nicht Heilbehandlung an der Schwangeren.

Epidemiologie Abtreibungen haben über Jahrzehnte die peripartale mütterliche Sterblichkeit beherrscht und das forensische Sektionsgut geprägt. So wurden in Berlin (Charité) in 40 Jahren 243 mütterliche Sterbefälle untersucht, von denen 153 (63 %) auf kriminelle Aborte zurückzuführen waren (. Abb. 3.116). 6,5 % aller obduzierten Frauen bzw. 14 % aller obduzierten Frauen im gebärfähigen Alter waren peripartale Sterbefälle. Die gesetzliche Regelung der Schwangerschaftsunterbrechung hatte einen unverkennbar segensreichen Einfluss auf die

206

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Tabelle 3.38. Legale Schwangerschaftsabbrüche: Indikationen, Voraussetzungen, Fristen und ärztliche Pflichten

3

Indikation

Rechtsgrundlage gem. StGB

Fristen

Voraussetzungen

Ärztliche Pflichten

Ohne Indikation

§ 218a, 1

12 Wochen

5 5 5 5

5 Ärztliche Aufklärung 5 Meldepflicht

Medizinisch-soziale Indikation

§ 218a, 2

Keine Frist

5 Ohne Pflichtberatung gem. § 219 5 keine Meldepflicht

5 Feststellung der Indikation 5 Ärztliche Aufklärung

Kriminologische Indikation

§ 218a, 3

12 Wochen

5 Auskunftspflicht der Schwangeren 5 Ohne Pflichtberatung gem. § 219

5 Prüfung der Kausalität (Sexualdelikt und Schwangerschaftsalter) »nach ärztlicher Erkenntnis«

Schwangere verlangt Eingriff Pflichtberatung gem. § 219 Bescheinigung Ärztl. Eingriff

. Abb. 3.116. Entwicklung der Sterblichkeit durch kriminelle Aborte vor und nach der gesetzlichen Freigabe der Schwangerschaftsunterbrechung 1972 (Berlin/Charité)

mütterliche Sterblichkeit und führte zu einem Panoramawandel der peripartalen Mortalität, wie er nur selten in der Medizingeschichte vorgekommen ist. Die peripartalen Sterbefälle sanken innerhalb des Gesamtsektionsgutes von 2,5 % (1950) auf 0,1 % (1989). Diese Häufigkeitsabnahme mütterlicher Sterbefälle nach »Freigabe« (Legalisierung) der Schwangerschaftsunterbrechung war im Berliner Sektionsgut signifikant.

Die legale Schwangerschaftsunterbrechung Die legalisierte Schwangerschaftsunterbrechung wird je nach Schwangerschaftsdauer einzeitig (bis zur 12. Woche nach der Empfängnis!) oder zweizeitig (nach der 12. Woche) vorgenommen. Die Fruchtentfernung erfolgt medikamentös oder instrumentell vorzugsweise durch Saugkürettage. Letztere gilt als weniger riskant. Nach der 12. Woche wird eine Spontanausstoßung

207 3.13 · Abtreibung

des Schwangerschaftsproduktes induziert und das Uteruscavum nachgeräumt. ! Wichtig Komplikationen des legalen Schwangerschaftsabbruchs sind Blutungen, Narkosezwischenfälle, Risse des Gebärmutterhalses, Perforationen der Gebärmutterhöhle und Infektionen. Als Spätfolgen gelten Zunahme von Infertilität, Abort- und Frühgeborenenrate. ä Fallbeispiel Bei einer 32-jährigen Frau wurde im 3. Schwangerschaftsmonat eine legale Unterbrechung mittels Vakuumabsaugung (Exhaustion) durchgeführt, bei der die Frau an einer Luftembolie verstarb. Durch Verwechslung der Anschlüsse für Saug- und Druckstutzen am Gerät kam es statt einer Absaugung zu einer Lufteinblasung, die sofort tödlich war.

Die illegale Schwangerschaftsunterbrechung (Abtreibung) Methoden illegaler Eingriffe zum Schwangerschaftsabbruch durch 4 mechanische Mittel: 5 Einführung von Gegenständen in die Gebärmutter. Medizinische Instrumente (Katheter, Sonden, Stifte, Kornzangen), aber auch Drähte, Strick- und Haarnadeln, selbst Fahrradspeichen werden in die Gebärmutterhöhle eingeführt und sollen die Fruchtblase verletzen oder die Frucht unmittelbar schädigen, Wehen auslösen und die Ausstoßung des Schwangerschaftsproduktes induzieren. 5 Einspritzen von Flüssigkeiten in die Gebärmutter. Alle möglichen Formen von Spritzen und Ballons mit den unterschiedlichsten Lösungen werden verwendet, am häufigsten zweifellos Seifenlösungen, jedoch auch Alkohol, Kupfersulfat, Glukose, Kochsalz, Formalin, Kaliumpermanganat, Desinfektionsmittel oder auch nur Wasser. 5 Maßnahmen an der Cervix uteri. Sie dienten vor allem einer Weitung des Gebärmutterhalses und erfolgten mit Laminar- oder Hegarstiften, Intrauterinpessaren, Obturatoren oder auch nur durch einen Finger. 5 Mechanische und thermische Alterationen. Dazu zählen Massagen aller Art und Traumatisierungen wie wiederholtes Springen aus geringer Höhe, Schläge oder Tritte in den Bauch, ggf. in Kombination mit heißen Sitz- oder Vollbädern, um wehenauslösend zu wirken. 4 innere Mittel: 5 Bei ihrer Anwendung spielt die individuelle Verträglichkeit und Abortbereitschaft eine entscheidende Rolle, ebenso Dosis-Wirkungs-Beziehungen. Das allgemeine Wirkungsprinzip ist eine Steigerung der Durchblutung der Gebärmutter, die Anregung der Wehentätigkeit oder die toxische Schädigung der Frucht. Zu Allgemeinintoxikationen führen u.a. Alkaloide wie Chinin und Mutterkorn.

3

Der Ideenreichtum im Einsatz von »bewährten« Mitteln ist unbegrenzt und kaum vollständig darzustellen. Problematisch bleibt immer der Nachweis des kausalen Zusammenhangs zwischen Eingriff und Abort, besonders wenn mehrere Mittel eingesetzt werden und deren Anteil am »Erfolg« erfasst werden soll. Todesursachen nach illegalem Abort Die Todesursachen nach artifiziellem (kriminellem) Abort sind nach der Häufigkeit folgende: Sepsis/Septikopyaemie, venöse Luftembolie, (Perforations-) Peritonitis, Seifenintoxikation, Gasbrandinfektion, Fett- und Seifenembolie, Verbluten und Fruchtwasserembolie. Da Spülflüssigkeit und »Instrumente« bakteriell kontaminiert sind und zusätzlich manche Spülflüssigkeiten auf Blut und Gewebe toxisch wirken, führen Spülungen häufig zu Infektionen und Intoxikationen, z.B. zur toxischen Hämolyse. Übliche Folgeerscheinungen sind ein funktionelles Nierenversagen durch hämoglobinurische Nephrose oder bilaterale Nierenrindennekrosen, eng verknüpft mit disseminierter intravasaler Koagulopathie bei Endotoxinschock. Der septische Abort ist die klassische Komplikation der illegalen Abtreibung. Die bakteriellen Allgemeininfektionen sind bei Eingriffen am Uterus meist mit Entzündungen des Endomyometriums verbunden, ebenso mit Thrombose und Thrombophlebitis, sodass auch (septische) Embolien vorkommen und nicht selten zum Tode führen. Als Erreger finden sich meist Staphylokokken und Streptokokken, seltener Gasbrand und Tetanus. Gramnegative Keime sind 20-mal häufiger als grampositive. Luftembolien sind praktisch immer auf Spülungen zurückzuführen. Es wird nämlich regelmäßig übersehen, dass die sog. »Frauenduschen« (Gummiballons), mit denen die Spülflüssigkeit eingebracht wird, nie vollständig mit Flüssigkeit, sondern immer auch mit Luft gefüllt sind. Diese dringt dann in die geöffneten Blutgefäße ein und wird meist foudroyant, seltener protrahiert embolisiert. ä Fallbeispiel Nachdem bei einer 25-jährigen Frau die Regel 2 Monate ausgeblieben war, ließ der Ehemann eine »fremde Frau« in die Wohnung kommen, die mittels eines wassergefüllten Ballons einen Abtreibungsversuch vornahm. Beim Einspritzen der Flüssigkeit stellten sich Übelkeit und Erbrechen ein. Nachdem die Schwangere sich aufgerichtet hatte, brach sie plötzlich zusammen und war tot. Todesursache Luftembolie.

Jeder zweizeitig verlaufende, inkomplette Abort innerhalb der ersten drei Schwangerschaftsmonate ist verdächtig, illegal verursacht worden zu sein. Das gilt auch für fieberhafte Aborte und bei Verweigerung und Verzögerung der ärztlichen Behandlung. Auch die Art der Komplikation hat hinweisende Bedeutung für die Illegalität des Eingriffs.

208

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Nachweis des Abortes Zum Nachweis eines Abortes gehört die klinisch-gynäkologische und sonographische Untersuchung. Beweisend ist die histologische Untersuchung des Abortmaterials, des Kürettagematerials, bzw. im Todesfalle die Untersuchung der Gebärmutter. Vorherrschend ist eine nekrotische, eitrig-fibrinös entzündete Dezidua mit Blutungen und Thromben (Endometritis post abortum). Mehr oder weniger regressiv veränderte Plazentazotten

und Trophoblastzellverbände (sog. choriale Wanderzellen) beweisen die intrauterine Schwangerschaft (. Abb. 3.117). Auf eine besondere hormonelle Situation weist das Arias-Stella-Phänomen (. Abb. 3.118) hin, eine Überstimulation des Drüsenepithels mit unförmig vergrößerten, chromatindichten Kernen und Aufhellung des Zytoplasmas. 3.14

Tödliche Unfälle bei autoerotischer (autosexueller) Betätigung G. Geserick

Für den Arzt (Leichenschauarzt) sind Kenntnisse über autoerotische Unfälle erforderlich, da eine nichtnatürliche Todesart vorliegt und unter Umständen die Abgrenzung zwischen einem Unfall und einer Tötung durch eigene oder fremde Hand schwierig sein kann. Da die Ereignisse sich im Verborgenen abspielen, gibt es in der Regel weder Zeugen für den Hergang noch Kenntnisse über die Neigungen des Verstorbenen im Verwandtschafts- oder Freundeskreis. Richtungweisend ist die Auffindungssituation. Rechtliche Grundlagen Der tödliche Ausgang eines selbstverschuldeten Unfalls (bzw. einer suizidalen Handlung) hat im deutschen Recht keine strafrechtlichen Konsequenzen. Für den Leichenschauarzt, der einen Todesfall als autoerotischen Unfall erkennt, besteht die Pflicht zur Meldung des nichtnatürlichen Todesfalls an die Polizei (nach den Leichenschaugesetzen der Bundesländer). Für den Betroffenen bzw. seine Hinterbliebenen können versicherungsrechtliche Folgen bedeutsam sein. . Abb. 3.117. Abortmaterial mit regressiv veränderten Chorionzotten und nekrotisierter, entzündeter Dezidua

. Abb. 3.118. Arias-Stella-Phänomen mit verformten, depolarisierten und chromatindichten Kernen der endometrialen Drüsenepithelien bei typischer Zytoplasmaaufhellung; randständige Blutungen

Grundlagen Definition Es handelt sich um tödliche Unglücksfälle (»Betriebsunfälle«) als direkte Folge autoerotischer (besser autosexueller) Handlungen Einzelner zur sexuellen Stimulation oder Selbstbefriedigung ohne Sexualpartner. Das Ziel wird durch zentrale Erregung infolge Dämpfung kortikaler Kontrollfunktionen (z.B. Sauerstoffmangel, Narkotika) oder periphere Reizung, vor allem der erogenen Zonen (z.B. elektrisch, mechanisch), zu erreichen versucht. Schließlich kann auch die Schaffung einer Angst- oder Leidenssituation (Masochismus) angestrebt sein. Zusätzliche Komponenten können Fetischismus und Transvestitismus sein. Nach internationalen Klassifikationen lautet der Oberbegriff »Störung der sexuellen Präferenz« (ICD 10, WHO 1993) bzw. »Paraphilie« (DSM-IV, Am. Psychiatr. Ass. 1994). Plötzliche natürliche Todesfälle, die bei sexueller Erregung oder Betätigung eintreten (z.B. durch akuten Myokardinfarkt oder Hirnmassenblutung), werden von dem Begriff nicht erfasst.

209 3.14 · Tödliche Unfälle bei autoerotischer (autosexueller) Betätigung

i Infobox Epidemiologische Daten Literaturberichte sind meist kasuistische Darstellungen oder Sammlungen von Todesfällen. Berichte über Lebende sind naturgemäß selten, für sie besteht eine große Dunkelziffer. Opfer sind ganz überwiegend Männer (Angaben aus den USA: Todesfälle pro Jahr >1.000 Männer: < 20 Frauen). Geschätzte jährliche Häufigkeit etwa 1–2 pro 1 Mio. Einwohner. Betroffen können ab der Pubertät alle Alters- und Berufsgruppen sein. Nach Berichten der letzten Jahrzehnte dürften Strangulationsfälle am häufigsten sein. Seit den 50er-Jahren wird eine Zunahme der Erstickungsfälle in Plastikbeuteln beobachtet.

Typische Auffindungssituation ! Wichtig Kein unüberlegtes Verändern der Auffindungssituation, wenn die Beurteilung kriminalistische oder rechtsmedizinische Erfahrung erfordert! 4 Wohnung bzw. Raum sind von innen verschlossen, seltener

Auffindung im Freien (den Blicken Fremder entzogen) 4 Auffällige Bekleidung (z.B. weibliche Unterwäsche, Gummioder Lederkleidung) 4 Entblößung von Unterkörper oder Genitalien, Zeichen der Ejakulation, Kondom oder andere Vorrichtungen zum Auffangen des Sperma 4 Maßnahmen zur sexuellen Stimulation (durch Asphyxie, Elektrizität, Narkotika, mechanische Reizung) 4 Sadomasochistische Utensilien wie Peitschen, Ketten, Stacheldraht, Fesseln 4 Pornographische Literatur, Bilder, Videos u.a. 4 Aufgestellte Spiegel 4 Vorrichtungen zum Fotografieren oder Filmen der autoerotischen Maßnahmen Häufige Todesursachen und Befunde Strangulation. Durch Scheitern des Versuchs, mit »dosiertem

Erhängen« zur sexuellen Befriedigung zu kommen, stirbt das Opfer im Strangwerkzeug hängend (manchmal auch stehend, sitzend oder sogar liegend). Es finden sich die äußeren und inneren Zeichen des Erhängens. Seltener werden auch Fälle mit Selbsterdrosseln beobachtet. Ersticken. Durch Verlegung der Atemöffnungen: Nach Überziehen eines Plastikbeutels über den Kopf (mitunter am Hals durch Klebeband, Schnur o.Ä. abgedichtet) kommt es durch Verbrauch des Sauerstoffs und Anreicherung von Kohlendioxid zur Erstickung. Seltener werden auch die Atemöffnungen durch Klebeband oder Einwickeln in Gummi- oder Plastikfolien verschlossen. Äußere Erstickungsbefunde sind spärlich und uncharakteristisch.

3

Intoxikation. Durch berauschende Stoffe: Zur Rauscherzeugung und sexuellen Stimulation werden flüchtige Stoffe (z.B. Azeton, Alkohole, Benzin, Ether, Halogenkohlenwasserstoffe, früher auch Chloroform) inhaliert (»geschnüffelt«), die in Zubereitungen wie Lackverdünnern, Klebstoffen, Fleckenwasser oder Nagellackentferner haushaltsüblich und leicht erreichbar sind. Der Tod kann infolge Überdosierung durch Atemlähmung oder Herzrhythmusstörungen eintreten, bei Einatmung aus einem Plastikbeutel auch durch Ersticken. In einzelnen Fällen wurde auch Kohlenmonoxid inhaliert oder Kokain appliziert. Die Intoxikationen sind nur durch eine chemisch-toxikologische Laboranalyse nachzuweisen. Tod durch elektrischen Strom. Durch Anbringen von elektrischen Leitern (als Elektroden werden Drähte, Klemmen, Metallfolien u.a. verwendet) an Genitalien oder erogenen Zonen (Brustwarzen, After) tritt ein tödlicher Stromfluss auf. Die Stromzuführung kann technisch äußerst simpel bis kompliziert sein. An den Kontaktstellen können Strommarken auftreten. Tod durch mechanische Verletzung. Der autoerotische Unfalltod durch mechanische Verletzung, z.B. Messerstiche (s. Fallbeispiel; . Abb. 3.119a, b) ist selten. Äußere Wunden durch stechende oder schneidende Werkzeuge sind bei gründlicher Leichenschau nicht zu übersehen. Innere Verletzungen (z.B. eine Darmperforation nach Einführung von Instrumenten in das Rektum) werden erst nach klinischer Revision oder Obduktion erkannt. Die Einordnung in einen autoerotischen Unfall erfordert immer die Berücksichtigung der Gesamtsituation. ä Fallbeispiel Ein 23-jähriger Mann wurde tot in seinem von innen verschlossenen Zimmer neben der Liege aufgefunden, das Schlüsselloch von innen abgedeckt. Der Leichnam war nur mit Damenunterwäsche (Büstenhalter und Slip) bekleidet und geschminkt. Auf der Liege fanden sich eine Abbildung (Frau in Unterwäsche) und ein aufgestellter Spiegel. Im Oberbauch des Leichnams mehrere frische Stichwunden. An der Fußseite des Bettes war eine selbstkonstruierte Stichvorrichtung angebaut, bei der an einem Brett fixierte Messer mit einem Seilzug über eine Rolle schrankenartig gehoben und gesenkt werden konnten (Fernbedienung mit Elektromotor!). Durch Riss des Seiles kam es zum tödlichen Unfall. Obduktionsbefund: Verbluten aus drei Stichwunden mit Perforation der Bauchwand, Verletzung von Dünndarm, Mesenterium und V. cava inferior. Zahlreiche Narben unterschiedlichen Alters an der äußeren und inneren Bauchwand als Zeichen wiederholter früherer Verletzungen.

210

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

. Abb. 3.119. a Auffindungssituation eines verstorbenen jungen Mannes mit Stichverletzungen im Bauch; b Skizze zur Anordnung des Stichwerkzeugs

3

b

211 3.15 · Tod in abnormer Körperposition – Physical restraint

3.15

Tod in abnormer Körperposition – Physical restraint P. Schmidt, B. Madea

Unter diesem Oberbegriff werden zusammenfassend Todesfälle behandelt, bei denen das polizeiliche Ermittlungsergebnis beziehungsweise die Auffindesituation darauf hindeuten, dass durch die Körperhaltung bedingte pathophysiologisch-funktionelle Geschehensabläufe, insbesondere Beeinträchtigungen der Atembeziehungsweise Herz-Kreislauf-Funktion kausale Bedeutung für den Todeseintritt haben. Zu den charakteristischen forensischen Fallkonstellationen gehören: 4 haltungsbedingte Asphyxie (»positional asphyxia« oder »postural asphyxia«), 4 Todesfälle bei der mechanischen Fixierung erregter Personen (»restraint asphyxiation in excited delirium«), 4 Todesfälle in Krankenhäusern oder Pflegeeinrichtungen während mechanischer Fixierung, 4 Tod in aufrechter Körperhaltung (z.B. Kletterunfälle im Gebirge), 4 Kruzifikation und 4 Tod in Kopftieflage (z.B. autoerotischer Unfall). Haltungsbedingte Asphyxie Definition Die Todesursache »haltungsbedingte Asphyxie« darf dann in Betracht gezogen werden, wenn der Verstorbene in einer Körperhaltung aufgefunden wird, die in plausibler Weise eine mechanische Beeinträchtigung der Atemfunktion begründet, und eine anderweitige Todesursache ausgeschlossen ist.

Diagnose. Die Diagnose stützt sich auf folgende Kriterien:

4 Auffindung in einer Körperhaltung, aus der sich plausibel eine Beeinträchtigung der Atemfunktion ableiten lässt, 4 fehlende Möglichkeit zur Selbstrettung (z.B. Intoxikation, körperliche oder geistige Behinderung), 4 Ausschluss einer Atemwegsobstruktion aus innerer Ursache (z.B. Aspiration), 4 Ausschluss einer Kohlenmonoxidvergiftung oder einer anderweitigen inhalatorischen Erstickung und 4 morphologischer Ausschluss einer signifikanten Herzerkrankung. Auffindesituation. Zu den charakteristischen Auffindesituatio-

nen, bei denen eine haltungsbedingte Erstickung in Betracht gezogen werden darf, gehören: 4 umgebungsbedingte Hyperflexion des Halses mit Obstruktion der Atemwege, 4 Bauchlage mit Aufliegen des Gesichtes auf einer Unterfläche und Verschluss von Nase und Mund,

3

4 Aufliegen des Oberkörpers auf einer Kante mit Beeinträchtigung der Brustkorbexkursionen, 4 aufrechte Sitzhaltung mit stark hyperflexiertem Hals und Aufliegen des Kinns auf dem Brustkorb und 4 Kompression des Rumpfes durch Fixationsvorrichtungen bei »Rollstuhlunfällen«. ! Wichtig Als Risikofaktoren für einen Tod durch haltungsbedingte Erstickung haben sich akuter Alkoholrausch, Alkoholismus, Betäubungsmittel- oder Medikamentenintoxikation, neurodegenerative Erkrankungen sowie körperliche und geistige Behinderungen identifizieren lassen.

Rechtsmedizinische Untersuchungsbefunde Bei der Leichenschau finden sich in knapp der Hälfte der Fälle petechiale Stauungsblutaustritte in charakteristischer Lokalisation. Autoptisch zeigt sich in der Regel ein ausgeprägtes Lungenödem mit stark erhöhten Organgewichten. Eventuelle Verletzungen sollten sich unter einen Geschehensablauf subsumieren lassen, der plausibel mit der Auffindesituation vereinbar ist. Vorbestehende innere Erkrankungen dürfen vom Schweregrad her nicht als konkurrierende Todesursachen in Betracht kommen. Chemisch-toxikologische Untersuchungen auf Alkohol, Medikamente und Betäubungsmitteln führen zu negativen bzw. nicht konkurrierend todesursächlichen Befunden. ! Wichtig Bei unspezifischen Sektionsbefunden, denen allenfalls Hinweischarakter zukommt, beruht die korrekte Diagnosestellung also entscheidend auf Einbeziehung und adäquater Bewertung der Todesumstände und der Auffindesituation.

Todesfälle nach mechanischer Fixierung erregter Personen Vor allem im angloamerikanischen Schrifttum haben Todesfälle unter Fixation im Polizeigewahrsam Beachtung gefunden. Bei einer häufig angewandten Methode wird der Arrestant in Bauchlage verbracht und Handgelenke bzw. Fußgelenke werden auf dem Rücken aneinander gefesselt (»hog-tied prone position«). Betroffen sind vor allem stark erregte Delinquenten, die sich selbst und ihre Umwelt durch ausgeprägt aggressives Verhalten gefährden und Widerstandshandlungen gegen die Ermittlungsbeamten begehen. Die Ursachen für die starke Erregung können in psychiatrischen Grunderkrankungen oder einer akuten Alkohol- bzw. Rauschmittelbeeinflussung liegen. Die integrierende rechtsmedizinische Bearbeitung ergibt folgendes Gesamtbild: 4 Vorgeschichte: 5 Aggressives, auch körperlich gewalttätiges Benehmen vor polizeilicher Fixation, heftige Gegenwehr gegen die Fesselung,

212

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

5 Minuten später einsetzende Bewegungslosigkeit, Be-

wusstlosigkeit und Todeseintritt.

3

4 Postmortale Untersuchungsbefunde: 5 durch die vorausgegangene körperliche Auseinandersetzung und Fixation erklärbare Verletzungsbefunde von nichttodesursächlichem Schweregrad, 5 diskrete Petechien von Haut und serösen Häuten (fakultativ), 5 vorbestehende innere Erkrankungen, die für sich genommen den Todeseintritt nicht begründen können, 5 chemisch-toxikologische Untersuchungsbefunde, die als psychiatrisch indizierte Medikation zu werten sind oder einen rauschbedingten Erregungszustand erklären, nicht jedoch als konkurrierende Todesursache in Betracht kommen. Pathophysiologie. Pathophysiologisch werden als Todesursache Herzrhythmusstörungen oder ein Atemstillstand angenommen, denen ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -zufuhr zugrunde liegt. Hierzu tragen folgende Faktoren bei: 4 katecholaminvermittelte Stressreaktion bei psychischer Erregung und Konfrontation mit der Polizei, 4 motorische Hyperaktivität bei Widerstand gegen Polizei und Fesselung sowie 4 Beeinträchtigung der Atemfunktion durch mechanische Behinderung der Exkursionen von Brustwand und Zwerchfell.

Experimentell konnte gesichert werden, dass Herzfrequenz und periphere Sauerstoffsättigung nach körperlicher Anstrengung wesentlich langsamer zum Ausgangsniveau zurückkehren, wenn die Versuchspersonen in »hog-tied prone position« fixiert sind. Der Todeseintritt kann ferner begünstigt werden durch Missbildungen von Brustwand und Brustorganen, toxische Depression des Atemzentrums und arrhythmogene Wirkung von Alkohol oder Medikamenten wie zum Beispiel Phenothiazinen. Plötzliche Todesfälle mechanisch fixierter Krankenhauspatienten In charakteristischer Weise werden die Patienten leblos in einer verrutschten Leibbandage neben dem Bett hängend oder auf dem Fußboden kniend aufgefunden. Daneben wurden auch Strangulationen im Schlupflochrand von Schutztüchern beschrieben, die primär als Hilfsmittel der Pflege bestimmt sind. Autoptisch finden sich fakultativ Prellungen oder Hämatome des Brustkorbes, die den Rückschluss auf eine Thoraxkompression gestatten, Strangmarken am Hals, die eine Halskompression belegen oder Stauungsblutaustritte in typischer Lokalisation. Vor allem bei krankheitsbedingter Reduktion des Allgemeinzustandes oder medikamentöser Dämpfung kann die tödliche Erstickung beschleunigt ablaufen, sodass lokale Verletzungsbefunde und systemische Zeichen der hämodynamischen Wirksamkeit nur sehr gering ausgeprägt sind. Der Todeseintritt in Folge der Thorax-

kompression oder der Strangulation kann durch kardiale Vorerkrankungen, arrhythmogene oder atemdepressive Nebenwirkungen von Medikamenten oder Drogen und Immobilisationsstress begünstigt werden. ! Wichtig Häufige äußere Ursache für plötzliche Todesfälle mechanisch fixierter Patienten ist eine fehlerhafte Durchführung der Fixierung. Typische Fehler beim Anlegen einer Leibbandage bestehen im Weglassen eines Bettgitters und dem Verzicht auf die Leibbandagen-Seitenfixierung.

Tod in aufrechter Körperposition Die forensischen Konzepte zum pathophysiologischen Geschehensablauf des Todeseintritts in aufrechter Körperposition wurden anhand von Einzelfallbeobachtungen tödlicher Unfälle junger Männer erarbeitet. Hierzu gehören zum Beispiel das Abgleiten und Steckenbleiben im engen Schacht eines Schornsteins mit über den Kopf geschlagenen Armen oder Kletterunfälle im Gebirge mit Einklemmen des freihängenden Unfallopfers im unter die Achsel hochgerutschten Brustgeschirr der Seilfixierung. Bei diesen Beobachtungen waren autoptisch weder todesursächliche Verletzungen noch vorbestehende innere Erkrankungen nachzuweisen. Feingeweblich zeigten sich disseminierte Sauerstoffmangelschäden von Herzmuskulatur und Leber. Auf dem Ausschlussweg wurde als Todesursache ein orthostatischer Kollaps angenommen. Durch die Körperhaltung der Verstorbenen bei Auffindung lassen sich eine Behinderung der Atemexkursionen mit verminderter exspiratorischer Sogwirkung und eine Beeinträchtigung der Muskelpumpe in den Beinen erklären. Dies führt zu einer Reduktion von zentralem Blutvolumen, venösem Rückstrom zum Herzen, Schlagvolumen und Herzzeitvolumen und letztendlich zur tödlichen »extrakoronarbedingten Hypoxie des Herzens«. Kreuzigung Beim Tod am Kreuz tragen folgende Mechanismen zum Todeseintritt bei: 4 Dehydratation, 4 mechanische Erstickung: Durch das Hochziehen der Arme werden der Brustkorb und die Interkostalmuskulatur in extremer Inspirationsstellung fixiert, sodass die Ausatembewegungen ausschließlich durch das Zwerchfell getragen werden und 4 hypovolämischer Schock: Bei Versuchen mit freiwilligen, jungen und gesunden Medizinstudenten, die mit den Armen an einer querliegenden Stange aufgehängt wurden, wobei kontinuierlich Röntgen- und EKG-Kontrollen durchgeführt und Herzfrequenz, Blutdruck und Vitalkapazität erfasst wurden, zeigte sich bereits nach 6 Minuten ein Absinken des Blutdrucks auf 70 mm Hg, und spätestens nach 12 Minuten entwickelte sich bei allen Versuchspersonen das Vollbild des orthostatischen Kollapses.

213 3.15 · Tod in abnormer Körperposition – Physical restraint

Tod in Kopftieflage Zu Todesfällen in Kopftieflage kommt es etwa im Rahmen autoerotischer Unfälle oder bei Übersteigen von Zäunen und Mauern, unfallmäßigem Abgleiten mit Fixation von Fuß oder Bein und bodenwärts hängendem Oberkörper und Kopf (. Abb. 3.120). Hypothesen zur Kreislaufdysregulation in Kopftieflage lassen sich aus der Kenntnis der physiologischen Regulationsmechanismen beim Übergang vom Liegen zum Stehen ableiten. Dabei geraten Kopf, Hals und Brustkorb unter die hydrostatische Indifferenzebene, und der hydrostatische Druck in der »oberen« Körperhälfte nimmt zu. Dies bewirkt ein Versacken von Blut in den intrathorakalen Blutspeichern, in denen im Vergleich zu den unteren Gliedmaßen die Muskel-Venen-Pumpe unzureichend ausgebildet ist, und einen verminderten venösen Rückfluss zum Herzen (Sind die Atembewegungen durch Besonderheiten des Geschehensablaufes, z.B. bei autoerotischen Unfällen, zusätzlich eingeschränkt, wird dieser Effekt durch einen Wegfall der Saug-Druck-Pumpenwirkung der Atmung verstärkt). Ferner ist denkbar, dass der erhöhte statische Druck im Bereich des Karo-

tissinus reflektorisch zu einer Senkung von arteriellem Blutdruck und Herzfrequenz führt. ! Wichtig Allen Todesfällen in abnormer Körperposition ist gemeinsam, dass nach Ausschluss einer todesursächlichen Erkrankung, Verletzung oder Intoxikation aus Todesumständen und Auffindungssituation pathophysiologisch eine mechanische Erstickung oder ein Kreislaufkollaps abgeleitet werden. Diese Todesfälle stellen ein Paradebeispiel dafür dar, dass die rechtsmedizinische Todesursachenklärung nicht in der isolierten Erhebung von morphologischen oder toxikologischen Befunden besteht, sondern vielmehr in der integrativen Zusammenschau medizinisch-naturwissenschaftlicher Untersuchungsbefunde mit dem Ergebnis der polizeilichen Ermittlungen und der Auffindesituation. Checkliste

Diagnoseschema beim Tod in abnormer Körperposition Vorgeschichte: 5 psychiatrische Erkrankung, Alkohol-, Medikamenten- oder Betäubungsmittelabhängigkeit? 5 ausgeprägter Erregungszustand? 5 körperliche Aktivität (Auseinandersetzung, Anstrengung, Erschöpfung)? 5 Symptome einer Beeinträchtigung der Atemfunktion (Tachypnoe, Dyspnoe, gurgelnde oder stöhnende Atemgeräusche, Schnappatmung)? Auffindesituation: 5 Lassen sich aus der Auffindesituation plausibel eine mechanische Beeinträchtigung der Atmung oder eine Kreislaufdysregulation erklären? 5 Sind bei der äußeren Leichenschau feststellbare Verletzungen mit der Auffindesituation vereinbar? 5 Lässt sich aus der Auffindesituation ein Unfallgeschehen rekonstruieren oder ergeben sich Hinweise auf eine Beteiligung Dritter?

. Abb. 3.120. Autoerotischer Unfall mit Suspension in einem Sack in Kopftieflage. Todesursächlich war ein protrahiertes Kreislaufversagen und Ersticken (Behinderung der Atemexkursionen durch einen dem Thorax eng anliegenden Sack) mit stundenlanger Agonie

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Pathomorphologische Untersuchungsbefunde: 5 vorbestehende innere Erkrankungen oder Missbildungen, insbesondere solche des ZNS und des Herzens, die eine Beeinträchtigung der Atemfunktion, kardiale Arrhythmien oder orthostatische Regulationsstörungen begünstigen, ein Unfallgeschehen verursachen können, für sich genommen jedoch keine zwingende Todesursache darstellen, 5 Verletzungen, die zu einem Unfallgeschehen beitragen können, in den rekonstruktiven Schlussfolgerungen aus der Auffindesituation eine adäquate Erklärung finden, jedoch keine todesursächliche Wertigkeit besitzen. 6

214

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Toxikologische Untersuchungsbefunde: 5 Analysenergebnisse, die als Kausalfaktoren für einen Erregungszustand oder ein Unfallgeschehen in Betracht kommen, atemdepressive oder arrhythmogene Nebenwirkungen haben können, für sich genommen jedoch nicht zwingend den Tod erklären.

3.16

Spezialfragen bei der Begutachtung nichtnatürlicher Todesfälle E. Lignitz

Im Zusammenhang mit der Untersuchung von Leichen ergeben sich regelmäßig besondere Fragestellungen, die je nach Ausgangslage und Ermittlungsergebnis bei der Abwägung der Bedeutung verschiedener pathomorphologischer Befunde für den Todeseintritt im Gutachten besprochen werden müssen. Teilweise sind spezielle Sektionstechniken erforderlich, sodass bereits vor Beginn der Sektion der Umfang der Fragen definiert beziehungsweise der Umfang der Untersuchungen eindeutig konzipiert sein muss. 3.16.1

Unterscheidung vitaler und postmortaler Verletzungen

Zur Feststellung vitaler Reaktionen wird auf das 7 Kapitel 3.5 verwiesen. Zusammenfassend ist zu achten auf: 4 Aspirationen (Einatmung von Fremdkörpern, Blut, Gewebe), 4 Verschlucken (Fremdmaterialien: Ruß, Blut), 4 Embolien (arteriell oder venös, Thromben, Gewebe, Luft) und 4 Schockzeichen. Die Unterscheidung von vitalen und postmortalen Verletzungen ist praktisch nur im Rahmen einer Obduktion oder durch histologische Untersuchungen möglich. Der Sonderfall der Wundaltersbestimmung wird ebenfalls in 7 Kapitel 3.5 dargestellt. Postmortale Verletzungen ! Wichtig Nach Todeseintritt beigebrachte Verletzungen weisen im frühpostmortalen Intervall Befunde auf, die von vitaler Gewalteinwirkung kaum zu unterscheiden sind. Auf die Vermeidung derartiger Artefakte im Rahmen postmortaler Untersuchungen ist zu achten.

Vertrocknungen. Bei längerer Leichenliegezeit entstehen durch Flüssigkeitsverluste Hauteintrocknungen. Sie sind meist flächen-

haft ausgebildet (z.B. am Skrotum). Hautvertrocknungen entstehen dort, wo Haut geschürft wurde. Vital entstandene Epithelverluste sind dabei mit Wundschorfen bedeckt. Umschriebene Hautschürfungen durch postmortale Einflüsse vertrocknen nach einiger Zeit ohne Schorfbildung. Bei der Präparation der tieferen Weichteilschichten sind keine weiteren Vitalitätshinweise wie z.B. Blutungen nachweisbar. Selbst vital gesetzte Würgemale oder Strangmarken sind gelegentlich einige Stunden nach dem Tode durch die Eintrocknung besser zu erkennen als unmittelbar nach dem Tode. Allein durch äußere Besichtigung ist jedoch insbesondere bei Strangmarken nicht zu entscheiden, ob sie vital oder postmortal entstanden sind. Wurden Oberhautabschürfungen durch Werkzeugeinwirkung im engen zeitlichen Zusammenhang mit dem Todeseintritt gesetzt, können deren Formmerkmale am Vertrocknungsbild identifiziert werden. 3.16.2

Konkurrenz und Koinzidenz von Todesursachen

Konkurrenz von Todesursachen Treten zu einer vorbestehenden Erkrankung Verletzungen hinzu, so muss im Einzelfall entschieden werden, ob diesen eine (mit)todesursächliche Bedeutung zukommt oder ob die vorbestehende Erkrankung allein den Todeseintritt zur Folge hatte (7 Kap. 2.1.3). ! Wichtig Diese Beurteilung einer partialen- oder kumulativen Kausalität ist ohne Obduktion und eventuelle weitergehende Untersuchungen nicht möglich. Es handelt sich jeweils um Einzelfallentscheidungen unter Berücksichtigung aller Untersuchungsergebnisse einschließlich des Ermittlungsergebnisses.

Die unterschiedliche Gewichtung gleichartiger Teilbefunde sei am Beispiel hoher Blutalkoholkonzentrationen erläutert. Ist bei dem Opfer eines Gewaltdeliktes eine Blutalkoholkonzentration von 3‰ oder mehr nachweisbar, so ist diese bei gleichzeitigem Vorliegen schwerer Verletzungen (z.B. eines vital entstandenen Schädelhirntraumas) ein nichttodesursächlich relevanter Nebenbefund, während bei einer unverletzten Person die todesursächliche Relevanz anders zu beurteilen ist. Bei geringerem Verletzungsausmaß sollte eine abschließende Beurteilung nicht ohne histologische und chemisch-toxikologische Untersuchungen erfolgen. Koinzidenz von Todesursachen Gerade bei älteren Menschen ist das gleichzeitige Bestehen zweier oder mehrerer Krankheiten häufig. Die Entscheidung über die letztendlich dominierende todesursächliche Erkrankung ist hier zuweilen schwierig bis unmöglich. Gerade diese Kumulation pathologischer Organbefunde kann auch die kausale Beurteilung eventuell geringer Fremdeinwirkung erschweren.

215 3.16 · Spezialfragen bei der Begutachtung nichtnatürlicher Todesfälle

ä Fallbeispiel Eine 86-jährige Frau, die mit einer Bluthochdruckkrankheit, mehrfachen »Herzattacken« sowie transitorischen zerebralen Ischämien bereits verwirrt aufgefallen war, wurde tot auf dem Bett liegend aufgefunden. Das Gesicht ist mit einem Kissen bedeckt, ein Haarnetz leicht verschoben. Bei der gerichtlichen Leichenschau zeigen sich keinerlei gravierende Gewalteinwirkungen, jedoch wenige kleine Lid- und Bindehautblutungen. Bei der Sektion sind geringe oberflächliche Halsmuskelblutungen zu sehen. Trotz nachgewiesener zerebraler Insulte und hochgradiger Koronararteriensklerose mit kleineren Herzmuskelschwielen wurde angesichts der Auffindesituation der Verdacht des Erstickens unter weicher Bedeckung geäußert. Die Ermittlung der Polizei führt zu einem Jugendlichen aus dem Wohnhaus, der immer wieder Geld von der alten Frau borgte. Diesmal hatte er einen neuen Betrag vor Rückzahlung der alten Schulden verlangt. Die alte Frau lehnte das ab. Daraufhin drückte er die Frau auf ihr Bett und hielt bis zu ihrer körperlichen Erschlaffung das Kopfkissen fest auf ihr Gesicht. Als er keine Lebenszeichen mehr bemerkte, nahm er das Geld und verließ die Wohnung. Ohne sachkundige Leichenschau und vor allem ohne Sektion wäre der nichtnatürliche Tod unerkannt geblieben.

! Wichtig Wegen der schwierigen Unterscheidung von Koinzidenz und Konkurrenz von Erkrankung und Verletzung sollte der Leichenschauarzt im Zweifel bei der Leichenschau von einer ungeklärten Todesart ausgehen.

3.16.3

Priorität von Verletzungen

Mehrfachverletzungen. Liegen mehrere Verletzungen vor, kann die zeitliche Reihenfolge und die Wertigkeit in Bezug auf die Todesursache eine große Rolle spielen. Bei Beteiligung mehrerer Täter wird von diesen Feststellungen die rechtliche Bewertung im Strafverfahren abhängen. ! Wichtig Falls keine einzelne per se tödlich wirkende Verletzung vorliegt, sondern viele, von denen jede für sich nicht als unmittelbar tödlich angesehen wird, und andere konkurrierende Todesursachen ebenfalls nicht vorliegen, so ist man berechtigt anzunehmen, dass die Summe der Verletzungen den Tod herbeigeführt hat.

Das spielt insbesondere bei Tötungsdelikten durch Schlagen und Treten eine große Rolle. Keine Probleme bestehen, wenn Verletzungsfolgen einer Gewaltart zeitlich weit auseinander liegend zugefügt wurden (z.B. bei Kindesmisshandlung). Verkehrsunfälle. Wurde ein Fußgänger, Rad- oder Motorradfahrer bei einem Verkehrsunfall getötet, sind verschiedene Fragestellungen zu beachten. Zur abschließenden Beurteilung ist in jedem Fall die Einbeziehung sämtlicher Ermittlungsergebnisse

3

einschließlich eines technischen Gutachtens erforderlich. Hohe Priorität hat die Identifizierung der primären Kontaktstelle mit dem Unfallfahrzeug (7 Kap. 3.3), da es rechtlich eine große Rolle spielen kann, ob eine stehende Person angefahren oder eine liegende Person überrollt wurde. Schädelbrüche. Die Biomechanik der Schädelbrüche wird in Kapitel 3.3 ausführlich dargestellt. Die Bruchreihenfolge kann anhand der Puppe’schen Regel festgestellt werden (7 dort). Schussverletzungen. Je nach Schnelligkeit der Schussabgabe kann es schwierig bis unmöglich sein, eine Schussreihenfolge festzulegen. Bei primärer Verletzung größerer Gefäße können spätere Schüsse – auch bei relativ zeitnaher Verletzung – durch eine schwächer ausgeprägte Einblutung erkennbar sein. Penetrierende Verletzungen. Das gilt auch für eine Vielzahl von Stichverletzungen. Allerdings hilft die histologische Untersuchung zur Wundaltersbestimmung dann weiter, wenn gleichartige Verletzungen mit einer Differenz von Stunden beigebracht worden sein sollten. Kombinationen unterschiedlicher Gewalteinwirkung Findet sich bei einer Strangulation ein deutliches Stauungssyndrom des Kopfes, so werden etwaige Platzwunden oder Schnitt- und Stichwunden am Kopf erst später gesetzt worden sein (z.B. durch so genannte Sicherheitsstiche). Sind sie zuerst entstanden und besteht somit am Kopf eine sog. Blutaustrittspforte, kann zwar tödlich stranguliert werden, sich jedoch keine intensive Stauung entwickeln, weil das Blut abfließen kann. 3.16.4

Handlungsfähigkeit nach Verletzungen

Bei einer Dislokation von Tat- und Fundort oder bei offensichtlicher Diskrepanz zwischen Aussagen von Täter und Opfer über den Ablauf einer tätlichen Auseinandersetzung taucht regelmäßig die Frage nach der Handlungsfähigkeit verletzter Personen auf. Der Gutachter wird die realistischen Handlungsmöglichkeiten eines Verletzen nach dem vorliegenden Verletzungsmuster und den ableitbaren Folgen einschätzen müssen. Definition Im Gegensatz zur juristischen Definition meint Handlungsfähigkeit hier die Fähigkeit zur bewussten, sinnvollen und zielgerichteten psychophysischen Reaktion eines Menschen nach einer Verletzung durch äußere Gewalt. Das ist vollkommen unabhängig vom Ausgang der erlittenen Schädigung. Der handlungsfähige Verletzte muss dabei nicht seine frühere geistige und körperliche Reaktionsfähigkeit voll entfalten können. Als sinn- und zielgerichtet gelten Hilferufe, Fluchtbewegungen, Ab- und Gegenwehr. Reflexartige Bewegungen zählen nicht dazu, auch wenn sie zu Positionsänderungen der verletzten Person geführt haben.

216

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Beurteilungskriterien Wesentliches Kriterium ist die Verletzungsschwere. Personen, die an ihren Verletzungen noch am Ort des Geschehens versterben, werden in der Regel schnell handlungsunfähig gewesen sein. Schädel-Hirn-Verletzungen. Bei stumpfer Traumatisierung des Kopfes, die zu einer Blutung im Schädelinnenraum führt, sind symptomfreie Intervalle bekannt, die unter Umständen einige Stunden betragen können. In dieser Zeit ist die Handlungsfähigkeit vielfach im vollen Umfang erhalten, ehe schwere Symptome (und damit Handlungsunfähigkeit) oder der Tod eintreten. Bei lokal begrenzten Hirnverletzungen durch Bolzenschussgeräte oder Stichwerkzeuge kann die Handlungsfähigkeit ggf. tagelang erhalten sein, ehe der Tod durch infektiöse Komplikationen eintritt (7 Kap. 3.4). Selbst nach Hiebverletzungen und anderen Impressionstraumata des Gehirns sind Handlungen beschrieben worden. So muss bei einer Begutachtung geprüft werden, welche Hirnstrukturen verletzt wurden und welche Folgen sich daraus ableiten lassen bzw. ob die unverletzten Hirnstrukturen die mögliche Handlung zulassen. Verletzungen der motorischen Rinde erlauben posttraumatische Handlungen nicht. Nervenverletzungen. Auch die Verletzung des Rückenmarks bedeutet nicht immer sofortige oder umfassende Handlungsunfähigkeit. Das neurologische Defizit entwickelt sich bei Wirbelsäulenfrakturen manchmal erst allmählich. Bewegungsunfähigkeit der Extremitäten tritt bei Abriss des entsprechenden Nervenplexus ein. Extremitätenverletzungen. Auch die Lokalisation von Verletzungen an Gelenken und Gliedmaßen entscheidet z.B. über Bewegungs- und Ausweichfähigkeit sowie Fluchtmöglichkeit. Mit eingekeilten Hüftgelenkfrakturen ist Laufen noch möglich, pertrochantere Frakturen gestatten das nicht. Aktives Gehen ist bei Patellafrakturen und Quadrizepssehnenrissen unmöglich. Tibiakopffrakturen und verschiedene Fußwurzelknochenbrüche und -luxationen beheben jegliche statische Stabilität. Halsverletzungen. Beim Erhängen wird Handlungsfähigkeit nicht in Betracht kommen. Es ist jedoch ein Fall berichtet worden, in dem nach Reißen der Schnur der Betroffene noch 200 m lief, leise sprechen konnte und erst nach 10–20 Minuten starb. Bei der Sektion fanden sich Intimaverletzungen beider Halsschlagadern und ein Abriss der Trachea. Bei Stich- und Schnittverletzungen des Halses hängt der Ausgang und damit die zeitliche Begrenzung einer Handlungsfähigkeit von den Verletzungsfolgen ab. Bei Verletzungen großer Arterien ist kaum von einer wesentlichen Handlungsmöglichkeit zu sprechen. Andererseits sind bei einseitigen Arterienverletzungen immer wieder längere Überlebenszeiten und damit auch Handlungsmöglichkeiten berichtet worden, wenn infolge einer Kontraktion der Gefäßstümpfe die Blutung zunächst einmal sistiert. Brustkorbverletzungen. Verletzungen der Aorta sind im Allgemeinen sofort oder zumindest sehr schnell tödlich. Kleinere Herzperforationen sind es dagegen nicht immer, besonders nicht, wenn das austretende Blut aus dem Herzbeutel in den Brustraum abfließen kann. Einseitige Schuss- und Stichverletzungen der Lun-

ge bedeuten keineswegs sofortige Handlungsunfähigkeit. Nach vielfacher Beobachtung sind etwa 25% der Stichverletzten sofort handlungsunfähig, ca. 50% nach 5 Minuten und 25% brachen erst nach mehr als 5 Minuten handlungsunfähig zusammen. Schussverletzungen. Auch von schussverletzten Personen sind erhebliche posttraumatische Leistungen berichtet worden. Anhand der anatomischen Lage des jeweiligen Schusskanals ist zu prüfen, ob eine Handlungsfähigkeit möglich war. Auch die Energieübertragung muss konkret nach Art von Waffe und Munition in Betracht gezogen werden. Schussverletzungen der Brücke und des verlängerten Markes bedeuten sofortigen Verlust von Bewusstsein und Handlungsfähigkeit. Eine Zerstörung des Halsmarkes bedeutet sofortige schlaffe Lähmung und würde eine Schussauslösung selbst dann verhindern, wenn der Finger schon am Abzug ist. Handlungsfähigkeit bei Verletzung anderweitiger lebenswichtiger Hirnzentren ist nicht anzunehmen. Bei Schussverletzungen von Gefäßen begrenzen die Schnelligkeit und das Ausmaß des Blutverlustes die Handlungsfähigkeit. Bei unkomplizierten Lungenschüssen bleibt die Handlungsfähigkeit lange erhalten. Es gilt die Regel, dass die mechanische Wirksamkeit von Schussverletzungen mit der resultierenden totalen Wirksamkeit nicht identisch ist (s. unten: »Psychische Komponenten«). Auch die »umwerfende« Wirkung von Geschosstreffern geht mehr auf die Schmerzwirkung zurück als auf eine physikalisch definierte Aufhaltekraft. Von zwei Geschossen gilt aus Sicht der Polizei das als wirkungsvoller, das die größere Wundfläche und damit den größeren Schmerz auslöst. Von »militärischen« Geschossen ist unter dem Begriff des »Casualty Criterion« ein kinetischer Energiebetrag bekannt, der einen Soldaten außer Gefecht setzt. Sachkundige sehen die »Kugelfestigkeit« von Teilnehmern an kriegerischen Handlungen als eine Funktion der psychischen Verfassung an. Diese wird, falls keine lebenswichtigen Zentren sofort durch Schuss zerstört werden, die Handlungsfähigkeit des Getroffenen wesentlich bestimmen. Bei Polizeiaktionen, die eine Aufgabe des Gegners mittels Schusswaffengebrauch zum Ziel haben, ist zu beachten, dass der Gegner handlungsfähig und damit potentiell gefährlich bleibt. ä Fallbeispiel In einer Silvesternacht kam es zwischen einem Mann und einer Frau, die sich erst Stunden zuvor in einer Kneipe kennen gelernt hatten, bei fortschreitender Alkoholisierung und offensichtlich im Zustand einer gewissen sexuellen Geneigtheit zu einer Tätlichkeit, bei der beide erhebliche Stichverletzungen erlitten. Während der Mann eine tiefe mediastinale Stichwunde tagelang überlebte und aussagefähig war, bis er an einer Mediastinitis starb, floh die Frau mit einer spritzenden arteriellen Blutung viele Meter aus der Wohnung. Der Fluchtweg war durch arkadenartige (blutdruckabhängige) Blutspritzspuren an den Wänden des Etagenflures gekennzeichnet. Die verletzte Frau klingelte schließlich an einer fremden Wohnung. Als geöffnet wurde, fiel sie vornüber, eine Hand an den blutenden Halswunden, äußerte gurgelnd Hilferufe und verstarb nach Eintreffen eines Notarztes.

217 3.16 · Spezialfragen bei der Begutachtung nichtnatürlicher Todesfälle

Psychische Komponenten Die Willensstärke und die emotionale Situation des Verletzten beeinflusst die Handlungsfähigkeit bei nicht sofort tödlichen Verletzungen entscheidend mit. In der besonderen psychischen Anspannung (Ausnahmesituation) eines Kampfgeschehens wird eine Verletzung oft nicht einmal bemerkt, was relativ häufig bei perforierenden Verletzungen des Bauchraumes auftritt. Schlussfolgerung Handlungsfähigkeit nach Verletzungen der verschiedensten Art ist eine Tatsache und muss bei entsprechender Fragestellung oder bei objektiv gegebenen Fakten in Erwägung gezogen werden. Dogmatische Zeitbegrenzungen sind nicht angebracht. Es wird die sachkundige Beurteilung unter Beiziehung von bildgebenden diagnostischen Verfahren in der Klinik bzw. die neuropathologische Untersuchung in der Rechtsmedizin zur Beweismittelsicherung empfohlen, ggf. ergänzt durch die Konsultation von Neurologen und Neurochirurgen. 3.16.5

Leichenbeseitigung und Leichenzerstückelung

Definition Leichenzerstückelungen sind typische postdeliktische Handlungen zur Verschleierung einer Tat. Leichenbeseitigungen dienen dem Verbergen des Opfers und Leichenverstümmelungen der Unkenntlichmachung eines Tatopfers.

Die Tathandlungen gehen meist Hand in Hand und verfolgen vorzugsweise die Absicht, ein Tötungsdelikt zu verbergen und eine Identifizierung zu erschweren. Gelegentlich sollen Individualmerkmale beseitigt werden. Epidemiologische Daten Leichenzerstückelungen sind seltene Ereignisse mit Häufungen in großstädtischen Ballungsgebieten. Gelegentlich gehören sie zur spezifischen Verbrechensausführung bei Serientätern. In der Bundesrepublik Deutschland ist mit ca. 10 Fällen im Jahr zu rechnen. Natürliche Leichenzersetzungen und akzidentelle Zerstückelungen werden ca. 10-mal häufiger beobachtet. Wegen des Ideenreichtums bei der Leichenbeseitigung ist ein gewisses Dunkelfeld anzunehmen. Kriminalistisch werden Tötungsdelikte mit Opferbeseitigung anfangs meist als Vermisstenmeldungen polizeibekannt. Täter sind überwiegend Männer. Wesentlich seltener treten Frauen als Täterinnen oder Helferinnen in Erscheinung. Bei den Opfern handelt es sich überwiegend um Frauen (etwa 2,5:1). Bei den aufgeklärten Fällen bestand überwiegend eine enge Täter-Opfer-Beziehung.

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Arten der Leichenzerstückelung Definition Grundsätzlich werden natürliche, zufällige, nichtkriminelle und kriminelle Leichenzerstückelungen unterschieden.

Der natürliche Leichenzerfall ist ein Produkt von Fäulnis und Verwesung über Monate und Jahre. Er folgt anatomischen Gegebenheiten und ist somit leicht zu erkennen. Zufällige Leichenzerstückelungen ergeben sich durch massive mechanische Gewalteinwirkungen wie z.B. durch rotierende Schiffsschrauben. Zergliederungen menschlicher Körper sind häufig auch Folge von Eisenbahnüberfahrungen, Flugzeugabstürzen und Explosionen. Schließlich kann auch durch Tierfraß ein Leichnam erheblich entstellt und zerteilt werden. ! Wichtig Die Vitalität von sofort tödlichen, gewaltsamen Zergliederungen durch massive Gewalteinwirkungen der verschiedensten Art ist schwer festzustellen. Bei Eisenbahnüberfahrung ist stets die Frage »Verdeckungstat oder Suizid« zu prüfen.

Auch Leichenzerstückelungen und -beseitigungen ohne vorausgegangene Straftat sind bekannt. Sie haben unterschiedliche Motive, zumeist sind es ökonomische Zwänge (Einsparung der Transport- und Bestattungskosten) bzw. Ablenkmanöver von einem kriminellen Umfeld, z.B. der Rauschgiftszene, gelegentlich Nekrophilie und Aberglaube. ! Wichtig Verwechslung von Präparaten des Anatomieunterrichtes und von operativ entfernten Organen, Organteilen und Gliedmaßen mit krimineller Leichenzerstückelung. Gelegentlich kommen Zerstückelung und Leichenbeseitigung auch bei natürlichen Todesfällen oder zur Verschleierung eines anderweitig kriminellen Umfeldes (Rauschgiftszene!) oder zum Zwecke des Versicherungsbetruges vor.

Üblicherweise folgt die Einteilung nach morphologischen Gesichtspunkten in defensive und offensive Leichenzerstückelung (. Abb. 3.121 + 3.122). Neuerdings wird das Befundmuster kombiniert mit dem möglichen Motiv als Kriterium der Einteilung verwendet: 4 Typ I (»defensive mutilation« auch »dismemberment«): Zur Erschwerung der Identifikation des Opfers, entspricht in der herkömmlichen Einteilung der defensiven Leichenzerstückelung. 4 Typ II (»aggressive mutilation«): Entspricht der bisherigen offensiven Leichenzerstückelung, d.h. durch den Tötungsakt wird ein Exzess mit Zerstückelung häufig mit Verstümmelung des Gesichtes und der Genitalorgane ausgelöst und sofort angeschlossen. 4 Typ III (»offensive mutilation«): Wird unterteilt: Die Tötungsmotivation ergibt sich entweder aus der Absicht zur anschließenden Ausführung sexueller Handlungen an toten Körpern

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb. 3.121. Befundmuster bei defensiver Leichenzerstückelung

mit vorausgehender oder nachfolgender Zerstückelung (Typ IIIa), oder infolge einer sexual-sadistischen Trieblage werden sexuelle Handlungen mit Zufügung von Schmerzen oder Verletzungen – letztendlich bis zur Tötung – ausgeführt und nach Todeseintritt fortgesetzt (Typ IIIb). Die Untergruppen des Typs III (Kannibalismus eingeschlossen) sind durch besondere Befundmuster gekennzeichnet. 4 Typ IV (»necromanic mutilation«): An toten Körpern, hat den Zweck der Benutzung abgetrennter Körperteile als Fetisch, Symbol oder Trophäe. Befundmuster der defensiven Zerstückelung Bei der defensiven Zerstückelung dominiert eine überwiegend »methodische« Vorgehensweise, deren Umfang sich weitgehend nach den Möglichkeiten der Leichenbeseitigung richtet. Da mit der Absicht der Beseitigung von Leichenteilen meist auch eine Identifizierung des Opfers verhindert werden soll, ergänzen Folgen der Verstümmelung ebenfalls das Befundmuster. Zunächst imponiert die avitale Beschaffenheit aller Trennflächen und Exartikulationen. Meistens wird der Kopf der Leiche abgetrennt, in der Häufigkeit folgen die Abtrennung der Extremitäten, seltener eine Quer- oder Längsdurchtrennung des Rumpfes, was die Evis-

zeration zur Folge hat. Überwiegend sind diese Körperzerteilungen einigermaßen systematisiert, indem die Abtrennung der Gliedmaßen in den Gelenken oder wenigstens deren Nähe erfolgt. Wenn es die Umstände erfordern, werden die Beine ein weiteres mal getrennt und auch die Oberarme von den Unterarmen separiert. Dazu kommt dann die Entfernung von Wiedererkennungsmalen. Immer wieder sieht man Schnittversuche, Zipfelbildungen von Haut und Weichteilen durch neu angesetzte Schnitte in paralleler Ausführung, Einkerbungen in Knochen und Knorpel, Anschnitte in Gelenkflächen. Dazu kommen Sägespuren oder splitternde Knochendurchtrennungen durch Hiebwerkzeuge. ! Wichtig Rückschlüsse auf den Beruf des Täters aus der Art der Befunde ableiten zu wollen, stößt auf erhebliche Schwierigkeiten, ist meist nicht zuverlässig möglich und sollten nur mit größter Zurückhaltung gezogen werden. Die unbegründet sichere Annahme gewisser »Berufserfahrungen« des Täters kann die Ermittlungstätigkeit erheblich in die Irre führen.

219 3.16 · Spezialfragen bei der Begutachtung nichtnatürlicher Todesfälle

3

. Abb. 3.122. Befundmuster bei offensiver Leichenzerstückelung

Befundmuster der offensiven Zerstückelung Im Gegensatz dazu ist bei den offensiven Zerstückelungen die unregelmäßige und völlig sinn- und zwecklose Verstümmelung der Leiche, die Verstreuung der Leichenteile in der Nähe des Tatortes ohne die Tendenz, sie völlig zu verbergen, und schließlich sogar die Mitnahme von Leichenteilen auffällig. Wenn sich die offensive Leichenzerstückelung aus einer sexualsadistischen Motivation oder sexuellen Perversionshandlung bzw. nur im Anschluss an einen Geschlechtsakt mit abrupter Änderung der Stimmungslage entwickelt, wird eine Abtrennung der Geschlechtsteile oder deren Verstümmelung mehr oder weniger das Befundmuster bestimmen. Todesursache Die Feststellung der Todesursache kann problematisch sein, wenn es sich um einen unvollständigen Leichenfund handelt (insbesondere bei fehlendem Kopf) oder wenn bei Strangulationen die Trennstelle des Kopfes vom Hals in der Ebene der Strangulation liegt.

Instrumentarium Entsprechend der »phantasievollen« Vorgehensweise der Täter sind der Verwendung von Werkzeugen bei der Zerstückelung praktisch keine Grenzen gesetzt. Im Allgemeinen werden Messer, Äxte und Sägen unterschiedlicher Größe verwendet. Exotisch anmutende Gerätschaften wie Schredder, Papierschneidemaschine, Trennschleifer, Bajonett, Fleischhackmaschine und Vorschlaghammer wurden fallweise bekannt. Methoden der Beseitigung Leichenteile werden in Wohnungen, Möbelstücken, Hausböden und Kellern abgelegt, versteckt oder eingemauert, im Hausmüll entsorgt, in Reisetaschen und Müllsäcken transportiert, in Gewässern versenkt, in Flüsse geworfen, vergraben, einbetoniert, verstreut, in Tiefkühlschränken konserviert, verbrannt, mit Säuren vernichtet oder auch Tieren zum Fraß vorgeworfen. Alle Methoden sind mit dem Risiko der späteren Entdeckung durch Wiederauffinden, Auftauchen oder des Verbleibs von identifizierbaren Resten belastet. Insgesamt hat sich für das Ablegen von Leichenteilen der Begriff des Dumping eingebürgert. Für das Verbringen von Leichenteilen ins Ausland wurde der Begriff der »Transitleiche« geprägt.

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

ä Fallbeispiele Neben der befestigten Fahrbahn eines Parkplatzes der Autobahn Berliner Ring wurden Plastiksäcke und ein Karton mit Leichenteilen gefunden. Tat- und Fundort lagen, wie sich herausstellen sollte, in zwei verschiedenen politischen Hoheitsgebieten. Der Karton enthielt einen männlichen Rumpf, die verschiedenen Säcke je ein Bein, beide Arme und den Kopf. Die in 6 Teilen gefundene Leiche war vollständig. Körpergröße und Körpergewicht ließen sich zuverlässig rekonstruieren. Nach Erscheinungsbild, Haarfarbe und Gesichtszügen handelte es sich um einen Ausländer, dessen Herkunft auf der Achse Türkei, Iran, Afghanistan vermutet wurde. Die Arme waren im Schultergelenk und ein Bein im Hüftgelenk ohne Beschädigung der Gelenkflächen ausgelöst worden, am anderen Bein war der Hüftkopf grob und in Stufen durch ein Hiebwerkzeug abgetrennt. Alle Trennflächen korrespondierten gut miteinander und imponierten avital. Neben 3 Platzwunden der linken Stirnregion fanden sich als Todesursache 2 Schädelimpressionsfrakturen mit tiefer vitaler Hirnwunde. Es wurde ein hammerartiges Werkzeug vermutet und später als stumpfe Rückseite eines sog. Tomahawks ermittelt. Zahlreiche individuelle Besonderheiten wie dunkle Zahnbeläge, eine chronische Segmentpneumonie, unterschiedliche Fußlängen, Blutgruppenprägung, Zahnstatus und Lebensaltersschätzung (zwischen 30 und 40 Jahren) führten nicht zur Identifizierung, sondern ein Fingerabdruck. Danach handelte es sich um einen 33-jährigen afghanischen Staatsbürger, für den es keinen Vermisstenvorgang gab. In diesem Fall hatten die gemeinschaftlich handelnden Täter in einer sich krisenhaft zuspitzenden persönlichen Situation ein Tötungsdelikt begangen und zur Verdeckung die ehemaligen Grenzverhältnisse in Deutschland ausgenutzt (Transitleiche). Nach vollzogenem Akt signalisierte eine junge Frau alsbald den Wunsch nach Fortsetzung des Beischlafs, wozu der Partner sogleich nicht in der Lage war. Daraufhin versuchte die Frau ihrem Partner aus Enttäuschung den Penis mit einem Messer abzusetzen. In einem Kampfgetümmel konnte der Mann das Messer an sich bringen; er tötete die Frau mit einem tiefen Halsschnitt und versuchte sofort im Anschluss ihr die Brüste abzusetzen und den Leib zu öffnen. Im Gegensatz zum obigen Fall bestand das sinnund regellose Befundmuster einer offensiven Zerstückelung, aus einem Tatgeschehen heraus entwickelten Bild. Bei der gerichtsärztlichen Untersuchung des Täters fand sich tatsächlich eine einzelne oberflächliche Schnittverletzung am Glied. Es folgte eine Verurteilung wegen Totschlags im Affekt.

i Infobox Bei der Auffindung von Leichen und Leichenteilen, Skeletten und Skelettteilen ist die Polizei in jedem Falle zur Feststellung von Identität und Todesursache zu verständigen!

3.16.6

Tötungsdelikte durch Tritte V. Henn

ä Fallbeispiele Ein 37 Jahre alter Mann wurde morgens tot neben seinem Fahrrad liegend vor einem Stall aufgefunden, nachdem er am Abend zuvor in einer Gaststätte reichlich Alkohol genossen hatte. Zunächst deutete die Situation auf einen tödlichen Fahrradsturz hin. Die Leichenschau vor Ort durch einen Rechtsmediziner stellte die Weichen jedoch in eine andere Richtung, sodass eine gerichtliche Obduktion angeordnet wurde. Die Sektion ergab als Hauptbefund ein massives Bauchtrauma mit Hämaskos von 1400 ml infolge Mesenterialgefäßruptur. Das Nebeneinander von Rippenbrüchen, Nasenbeinbruch, Platzwunden am Hinterkopf sowie mehreren Hämatomen war mit einem Fahrradsturz nicht zwanglos zu erklären und wies auf eine mehrfache massive stumpfe Gewalteinwirkung (wahrscheinlich Tritte) hin. Die Blutalkoholkonzentration betrug 2,62‰, die Urinalkoholkonzentration 4,08‰. Nach 1½ Jahre währender Ermittlungsarbeit wurden die Täter, 3 Jugendliche, gestellt, die einräumten, den Mann aus Langeweile und Lust auf Streit und weil er sich nie wehrte geschlagen und getreten zu haben.

Körpermisshandlung und Töten durch Treten kommt regional unterschiedlich häufig vor, wobei sozialen Faktoren eine erhebliche Rolle zukommt, wie die Auswertung der Protokolle von 446 Fällen in verschiedenen Regionen Deutschlands gezeigt hat. Meist führen Streitigkeiten alkoholisierter Personen, die in ein Handgemenge übergegangen sind, final zu Tritten gegen einen bei der Auseinandersetzung zu Fall gekommenen. Blutalkoholkonzentrationen der Opfer von 3,00‰ und mehr sind dabei keine Seltenheit. (Bei den in Hamburg, Greifswald und Halle untersuchten Fällen lag die Durchschnitts-BAK bei 2,16‰, die höchste BAK bei 4,5‰!) Daneben sind aber auch »Lust auf Streit« und die Ansicht, dass »Obdachlose und Landstreicher nicht in die Gesellschaft passen« und »Obdachlose dem Steuerzahler auf der Tasche liegen«, Gründe für eine tödlich endende Gewaltanwendung. Die Wahl des Opfers ist häufig ein »Zufallsprodukt«. Seltener sind die Fälle, bei denen gezielt ein Opfer aufgesucht und – manchmal über mehrere Tage hinweg – durch Schläge und Tritte misshandelt wird. Die meist alkoholisierten Täter nehmen für sich in Anspruch, aufgrund der alkoholbedingten kognitiven Beeinträchtigung nicht mehr gewusst zu haben, was sie tun – also erheblich in ihrer Steuerungsfähigkeit eingeschränkt gewesen zu sein (7 Kap. 6.4.1) – und wahllos auf das Opfer eingetreten zu haben. Diese Einlassung ist dann widerlegt, wenn sich die Verletzungen – wie in vielen Fällen – fast ausschließlich am Kopf befinden, da allein die Kopf-Körper-Relation »bei wahllosem Zutreten« ein anderes Verteilungsmuster der Verletzungen erwarten lässt.

221 3.16 · Spezialfragen bei der Begutachtung nichtnatürlicher Todesfälle

3

. Abb. 3.123. Tritt-Kräfte-Diagramm

Das Bagatellisieren der erwarteten Verletzungsschwere mit der Begründung, dass lediglich mit Turnschuhen getreten worden sei und nicht mit Stahlkappenschuhen (sog. Springerstiefel), ist aufgrund der Kraftentfaltung, die durch das Treten und nicht durch den Schuh bedingt wird, widerlegt. In Experimenten wurden durch Faustschläge Werte von 350–850 N, durch Tritte von 500–1200 N durch Männer und Frauen erreicht. Diese Ergebnisse wurden von den Autoren in einem Satz zusammengefasst: »Die kleinsten Messwerte für Tritt und die größten für den Faustschlag überschneiden sich bei beiden Geschlechtern …« (. Abb. 3.123). Die Ergebnisse der Auswertung von »Tritt-Todesfällen«, bei denen Täter festgenommen wurden, machten deutlich, dass häufig mit Turnschuhen getreten wurde. In einem Fall waren sogar Tritte mit »nackten« Füßen tödlich. i Infobox Juristisch können sowohl Springerstiefel als auch Turnschuhe als gefährliches Werkzeug gelten. Die Bewertung ist dabei abhängig von der Begehungsart des Deliktes. Bei einem Tritt mit dem Springerstiefel auf den Zeh eines Geschädigten ist nicht vom Einsatz eines gefährlichen Werkzeuges auszugehen, wohingegen der Tritt mit dem Turnschuh gegen den Kopf eines Opfers diesen Tatbestand erfüllt (7 Kap. 5.5.1).

Verletzungslokalisationen und äußere Befundmuster Die äußeren Verletzungsmuster sind je nach betroffener Körperregion und abhängig von der Richtung der einwirkenden Gewalt sehr unterschiedlich ausgeprägt.

. Abb. 3.124. Sohlenabdruck am Hals und am Thorax

Bei orthograder stumpfer Gewalteinwirkung auf ungepolsterte Körperregionen (z.B. Stirn) wird das Tatwerkzeug durch Hautblutungen oft als »Negativabdruck« 1 : 1 abgebildet. Hierbei kommt der vom Schlag mit einem Stock oder einem stockähnlichen Gegenstand bekannte Mechanismus, der zu einer doppelt konturierten Verletzung führt, zum Tragen (7 Kap. 5.2.1). Bei Bedeckung einer Körperregion durch dünnschichtige Bekleidung kann innerhalb des Tatwerkzeugabdruckes das Muster der getragenen Textile erkennbar sein. Bei größerer Schichtdicke oder Wattierung der Kleidung tritt ein sog. Knautschzoneneffekt auf, der an der Haut oftmals nur undeutliche oder keine Spuren der äußeren Gewalteinwirkung erkennen lässt. Ein »endogener« Knautschzoneneffekt tritt bei Polsterung durch Unterhautfettgewebe auf, sodass an durch Kleidung bedeckten und an fettreichen Körperpartien die am wenigsten richtungsweisenden Befunde zu erwarten sind (. Abb. 3.124). Die inneren Verletzungen werden durch verschiedene Mechanismen bedingt. Zum einen ist es die direkte Gewalteinwirkung, die z.B. zu Unterhautfettgewebsblutungen, Knochenbrü-

222

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

3

. Abb.3.125. Bogenförmiges Hämatom im Unterhautfettgewebe des Bauches nach Tritt mit einem Halbschuh

chen und Organzerreißungen führen kann. Zum anderen ist es die indirekte Gewalteinwirkung in Form eines Beschleunigungstraumas, die vor allem bei Kopf-/Gehirnverletzungen eine große Rolle spielt. Tritte gegen den Kopf führen oft zu Knochenbrüchen, wobei besonders häufig Mittelgesichtsfrakturen (25% der Fälle) zu nennen sind. Daneben geben Frakturen der Schädelbasis (12%) und des Schädeldaches (10%) deutliche Hinweise auf die Krafteinwirkung. Die Beschleunigung, die der Kopf einer am Boden liegenden Person bei Tritten gegen den Kopf erfährt, beträgt im Mittel 56 g und übersteigt die Gehirnbeschleunigung, die ein Fußgänger beim Kopfaufprall auf eine Motorhaube eines PKW bei einer Kollisionsgeschwindigkeit von 36 km/h erfährt. Die durch Tritte gegen den Kopf erreichten Maximalwerte von 103 g entsprechen etwa der Kopfbeschleunigung eines angegurteten Fahrers bei einem Frontalcrash mit 50 km/h. Die am Hals wirkenden Drehmomente liegen bei etwa 16,3–40 Nm (maximal 125 Nm). Die Kopfbeschleunigung und die gleichzeitige Rotation des Kopfes bedingen zum einen Coup- und Contrecoup-Verletzungen des Gehirns sowie Rotationstraumata. Intrathorakale Organverletzungen füllen das Spektrum von beispielsweise geringfügigen Lungenkontusionen bis zu Herzrupturen aus. Die Breite der intraabdominellen Verletzungen reicht von Einrissen der relativ ungeschützten Leberkapsel über zentrale Leberzertrümmerungen bis hin zu Kontusionen und Rupturen der relativ geschützt liegenden Nieren. Vorbestehende Erkrankungen können durch Folgeschäden den Todeseintritt maßgeblich begünstigen wie z.B. ein Verbluten aus Riss-Quetsch-Wunden bei vorbestehenden Blutgerinnungsstörungen infolge alkoholtoxischer Leberzirrhose. Auch bei höheren Blutalkoholkonzentrationen (insbesondere bei Werten über 3,50‰) ist zu überlegen, ob eine Alkoholintoxi-

kation maßgeblich zum Todeseintritt beigetragen hat oder sogar konkurrierend als Todesursache in Betracht kommt. Eine Alkoholintoxikation als Todesursache ist aber immer dann zu negieren, wenn allein die Verletzungen den Todeseintritt – unabhängig von einer Alkoholisierung des Opfers – erklären können. Befunddokumentation Orthograde Treffer auf ungepolsterte Körperregionen werden am einfachsten dokumentiert, indem man das Befundmuster auf Folie »durchzeichnet«. Hierdurch erhält man ein 1 : 1-Abbild des Befundes. Weiterhin sollte eine fotographische Dokumentation ohne und mit Maßstab erfolgen. Bei gepolsterten Körperregionen erübrigt sich ein »Durchzeichnen« meist aufgrund fehlender oder nur schemenhafter Befunde. Eine Fotodokumentation sollte dennoch immer erfolgen. ! Wichtig Bei Untersuchung Lebender sollten selbst bei äußerlich unauffälligem Bild an die Möglichkeit von inneren Organverletzungen gedacht werden!

Bei Untersuchung Lebender kann eine Ultraschalluntersuchung der betroffenen Körperregionen hilfreich sein, um äußerlich nicht erkennbare Hämatome nachzuweisen. Die Befunde sind allerdings mit Zurückhaltung zu interpretieren, da das Alter der Hämatome mittels dieser Methode für enge Zeiträume nicht konkretisiert werden kann. Auch Verletzungen innerer Organe sollten bei äußerlich unauffälligem Bild auf jeden Fall in Betracht gezogen und per Sonographie abgeklärt werden. Bei Sektion der Verstorbenen sind Haut- und Unterhautfettgewebe schichtweise zu präparieren, um möglicherweise nur diskret ausgebildete Fettgewebsblutungen, die aber durchaus Hinweis auf ein Tatwerkzeug geben können, zu erkennen (. Abb. 3.125).

223 Literatur

Oft lassen erst die akribisch dokumentierten einzelnen Verletzungen sowie ihr Gesamtbild einen Unfall wie im eingangs genannten Fallbeispiel als Todesursache ausschließen. Checkliste

Es sind folgende Maßnahmen zu ergreifen bzw. Fragen zu prüfen: 5 Fotografische Dokumentation des Fundortes! 5 Tierisches oder menschliches Gewebe? 5 Falls menschlich: männlich oder weiblich? Eine oder mehrere Leichen? 5 Art der Zerstückelung (defensiv, offensiv, nichtkriminell)? 5 Todesursache feststellbar? Hinweise auf Leichenliegezeit (Insekten)? 5 Ergeben sich Hinweise auf einen oder mehrere Täter bzw. die Mitwirkung von Helfern? 5 Sind Fund- und Tatort identisch? 5 Gibt es Hinweise auf vorübergehende Tiefkühllagerung des Fundstückes? 5 Vorsorgliche Präparation und Fotodokumentation der knöchernen Trennstellen! 5 Fotografische Dokumentation der Weichteiltrennstellen! 5 Feststellung und Dokumentation von Werkzeugspuren bei Tötung und Zerstückelung! 5 Histologische Untersuchung der Weichteilverletzungen zum Nachweis vitaler Reaktionen! 5 Toxikologische Untersuchung der Leichenfundstücke! 5 Erfolgte bei unvollständigen Leichenfunden ein Abgleich mit Vermisstenvorgängen in anderen geographischen Regionen des Landes oder im Ausland? 5 Asservierung, Untersuchung und Einstellung von DNAMerkmalen in die zentrale Datenbank beim Bundeskriminalamt (auch zur schnelleren Zusammenführung von Leichenteilfunden bei sukzessiver Ablage oder sequentieller Auffindung)!

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Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

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3

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Danksagung: Die Schießversuche auf Simulanzien wurden von Herrn Dr. B. Kneubuehl (Thun/CH) durchgeführt.

zu Kap. 3.8.1+3.8.2 Anmerkung: Die im Text zitierten, im Literaturverzeichnis aber nicht aufgeführten Beiträge finden sich in dem Buch »Brinkmann B, Püschel K: Ersticken«. Brettel HF (1986) Ersticken infolge Strangulation. In: Forster B (Hrsg) Praxis der Rechtsmedizin. Thieme, Stuttgart New York, S. 121–143 Brinkmann B (1978) Zur Pathophysiologie und Pathomorphologie beim Tod durch Druckstauung. Z Rechtsmedizin 81: 79–96 Brinkmann B, Püschel K (1990) Ersticken. Fortschritte in der Beweisführung. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Camps FE (1976) Gradwohl’s Legal Medicine. Wright and Sons, Bristol DiMaio DJ, DiMaio VJM (1989) Forensic Pathology. Elsevier, New York Amsterdam Oxford Härm T, Rajs J (1981) Types of injuries and interrelated conditions of victims and assailants in attempted homicidal strangulation. Forensic Sci Internat 18: 101–123 Knight B (1996) Forensic Pathology. Oxford University Press, New York Mallach HJ, Oehmichen M (1982) Bolustod – Reflex oder Erstickung? Beitr Gerichtl Med 40: 474–485 Maxeiner H (1996) Vorkommen und Auswirkungen von Knebelungen bei Tötungshandlungen. Rechtsmedizin 6: 147–155 Maxeiner H (1997) Über Kopfstauung, Petechien und »Zyanose« beim Tod durch homizidale Halskompression. Rechtsmedizin 7: 37–44 Mueller B (1975) Erstickung. In: Mueller B (Hrsg) Gerichtliche Medizin, Bd 1. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 439–468 Polson CJ, Gee DJ, Knight B (1985) The Essentials of Forensic Medicine. Pergamon Press, Oxford Ponsold A (1967) Erstickung im Besonderen. In: Ponsold A (Hrsg) Lehrbuch der gerichtlichen Medizin. Thieme, Stuttgart, S. 312–345 Prokop O, Göhler W (1976) Forensische Medizin. Fischer, Stuttgart, New York Rossen R, Kabat H, Anderson JP (1943) Acute Arrest of Cerebral Circulation in Man. Arch Neurol Psychiat 50: 510–528 Saternus KS (1979) Die Verletzungen von Halswirbelsäule und Halsweichteilen. Hippokrates, Stuttgart Vanezis P (1989) Pathology of Neck Injury. Butterworth-Heinemann, London Boston Singapore Sydney Toronto Wellington

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226

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

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228

3

Kapitel 3 · Traumatologie und gewaltsamer Tod

Mattig W (2003) Handlungsfähigkeit. In: Brinkmann B, Madea B (Hrsg) Handbuch gerichtliche Medizin 1. Springer, Berlin Heidelberg New York S 547ff Mueller B (1953) Gerichtliche Medizin. Springer, Berlin Göttingen Heidelberg Mueller B (1975) Gerichtliche Medizin, Bd. 1. Springer, Berlin Heidelberg New York Prokop O, Göhler W (1975) Forensische Medizin, 3. Aufl. Volk und Gesundheit, Berlin Sellier K (1982) Schusswaffen und Schusswirkungen I, 2. Aufl. SchmidtRömhild, Lübeck Sellier K (1977) Schusswaffen und Schusswirkungen II, Schmidt-Römhild, Lübeck Sellier K, Kneubuehl B (1992) Wundballistik. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio

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4 4

Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache

4.1

Definition, allgemeine Aspekte – 232

4.2

Phänomenologie, kriminalistische Aspekte – 233

4.3

Spezielle Fallgruppen – 234

4.4

Statistische Häufigkeiten – 235

4.5

Kardiovaskuläres System – 235

4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 4.5.6 4.5.7 4.5.8 4.5.9 4.5.10 4.5.11 4.5.12

Erkrankungen der Koronararterien, Myokardinfarkt – 236 Hypertensive Herzerkrankung – 237 Entzündliche Herzerkrankungen – 237 Herzklappenfehler – 238 Kardiomyopathien – 238 Reizleitungssystem und plötzlicher Tod – 239 Herzschrittmacher – 239 Herztumoren – 239 Angeborene kardiovaskuläre Anomalien – 239 Cor pulmonale – 239 Aneurysmen als Ursache des plötzlichen Todes – 240 Lungenembolie – 240

4.6

Respirationstrakt – 241

4.6.1 4.6.2

Pneumonie – 241 Asthma bronchiale – 241

4.7

Gastrointestinaltrakt – 242

4.8

Urogenitalsystem – 243

4.9

Endokrines System – 243

4.10

Zentrales Nervensystem – 244

4.10.1 4.10.2 4.10.3 4.10.4

Gefäßprozesse, Blutungen – 244 Entzündliche Erkrankungen – 245 Tumoren – 245 Anfallsleiden – 245

4.11

Infektionskrankheiten und Sepsis – 245

4.12

Allergie-Todesfälle, Insektenstiche – 246

4.13

»Psychogener« Tod – 246

4.14

Hämorrhagische Diathese/Fatale Blutungen – 247

4.15

Funktionelle Todesursachen und ihr Nachweis – 247

4.15.1 4.15.2 4.15.3 4.15.4 4.15.5 4.15.6

Diabetes mellitus und dessen Entgleisungen – 247 Leberfunktionsstörungen – 250 Störungen der Nierenfunktion – 250 Alterationen von Wasser- und Elektrolythaushalt – 251 Hocherregung und Hypothermie – 251 Schlussbetrachtung – 252

4.16

Plötzlicher Kindstod – 252 Literatur – 256

231 Einleitung

> > Einleitung

Plötzlicher Kindstod, Thoraxkompression oder virale Myokarditis? Vorgeschichte: Am Tage seiner Taufe wurde ein 6 Monate alt gewordener, männlicher Säugling in den späten Abendstunden zur Aufsicht seiner stark alkoholisierten und auf dem Sofa liegenden Tante übergeben. Als der Vater des Kindes nach geraumer Zeit seinen Sohn ins Bett legen wollte, fand er das Kind in der Ritze des Sofas, zwischen Sofarücklehne und dem Rücken der schnarchenden Schwägerin, leblos vor. Während der Vater als Laie sofort Reanimationsmaßnahmen ergriff, wurde der Notarzt informiert, dieser setzte die Reanimationsbemühungen noch eine Zeit lang fort, jedoch ohne Erfolg. Sektionsergebnis: Bei der gerichtlichen Obduktion wurde seitens der Ermittlungsbehörden zunächst davon ausgegangen, der Säugling sei vom Körper der Tante »erdrückt« worden, es fanden sich jedoch keine Anhaltspunkte für eine unmittelbar vor dem Tode erfolgte und für den Todeseintritt maßgebliche grobe äußere Gewalteinwirkung. Die häufig bei Fällen von Plötzlichem Kindstod anzutreffenden uncharakteristischen Befunde wie Petechien unter der Thymuskapsel, subpleural und subendokardial sowie eine unilaterale Otitis media waren nachweisbar. Nachfolgende konventionell-histologische Untersuchungen von Organproben aller wichtigen inneren Organe ergaben keinen todesursächlich relevanten pathologischen Befund, insbesondere fanden sich keine krankhaften Veränderungen des Herzmuskels entsprechend der Dallas-Kriterien für eine lymphomonozytäre (virale) Myokarditis. Erst die nachfolgende immunhistochemische Quantifizierung und Qualifizierung von Leukozyten, T-Lymphozyten und Makrophagen ergab eine auffällig hohe Zellzahl, zugleich zeigte sich ebenfalls immunhistochemisch eine verstärkte Expression der HLAKlasse-II-Antigene als früher Marker eines inflammatorischen Prozesses. Die nunmehr eingeleitete molekularpathologische Diagnostik führte bei negativem Befund im Leber- und Milzgewebe zum Nachweis von Enteroviren im Myokard, die Sequenzierung führte zum Nachweis der bekannt kardiotropen Viren vom Typ Coxsackie B3. Nunmehr konnte trotz des traurigen Todesfalles zur Erleichterung aller Beteiligten von einem natürlichen Tod als Folge einer schicksalhaften enteroviralen, lymphomonozytären Myokarditis ausgegangen werden. 7 SIDS, Differentialdiagnose 7 Konsequente Abklärung der Todesursache als Trost für die Angehörigen

Plötzlicher natürlicher Tod Vorgeschichte: Ein 35 Jahre alt gewordener Mann sei in den frühen Morgenstunden eines Sonntags von seiner Ehefrau tot in Bauchlage im Bett aufgefunden worden. Bei einer ersten Vernehmung habe die Frau angegeben, dass ihr Mann gegen Mitternacht einen starken Zitteranfall bekommen habe, mit dem Bauch heftige Bewegungen gemacht und mit den Füßen getreten habe. Gegen 05.30 Uhr seien erneut eigenartige Bewegungen, starkes Zittern und »Hochspringen« eingetreten. Gegen 09.30 Uhr habe ihr Mann in Gegenwart des Soh-

4

nes wiederum gezittert und sei hochgeruckt. Ferner wurden ein Alkohol- und Betäubungsmittelmissbrauch angegeben. Sektionsergebnis: Bei der kriminalpolizeilichen Leichenschau fanden sich eine Prellung an der Stirn und Stauungsblutaustritte der Augenlidbindehäute. Autoptisch zeigten sich geformte Hautvertrocknungen in der Mittellinie unmittelbar oberhalb der Augenbrauenebene sowie oberhalb des äußeren Drittels der linken Augenbraue, Schleimhauteinblutungen bzw. -einreißungen der Ober- und Unterlippe in Projektion auf Schneidezähne sowie vereinzelte Petechien der Augenlidbindehäute. Makroskopisch und histologisch ließ sich keine vorbestehende Erkrankung der Thorax- und Abdominalorgane von todesursächlicher Dignität nachweisen. Blutalkoholbestimmung und chemisch-toxikologische Untersuchungen verliefen negativ. Im Nachgang zur Sektion wurde durch Befragung der behandelnden Ärzte ermittelt, dass der Verstorbene an einer Epilepsie gelitten habe, Behandlungstermine nur sehr unregelmäßig wahrgenommen habe und unzuverlässig in der Einnahme seiner Medikamente gewesen sei. Auf dem Ausschlussweg ergab sich als Todesursache ein epileptischer Anfall. Unter diese Diagnose waren folgende Fakten subsumierbar: Durch Befragung der behandelnden Ärzte war anamnestisch eine Epilepsie in Erfahrung zu bringen. Nach Angaben der behandelnden Ärzte habe der Verstorbene seine Medikamente nicht regelmäßig eingenommen. Hiermit vereinbar verliefen die chemisch-toxikologischen Untersuchungen negativ. Somit ließ sich die Annahme stützen, dass der Verstorbene zum Todeszeitpunkt nicht unter der Wirkung einer antiepileptischen medikamentösen Therapie gestanden hatte. Dadurch konnte bei bestehender Epilepsie die Krampfbereitschaft erhöht werden. Die Verletzungen von Ober- und Unterkieferschleimhaut konnten in Analogie zu einer Zungenbissverletzung einem epileptischen Anfall zugeordnet werden. Auch bei den Hautvertrocknungen an der linken Stirnseite kam eine Verursachung durch Anstoßen im Rahmen eines epileptischen Anfalls in Betracht. Die Stauungsblutaustritte der Augenlidbindehäute konnten auch infolge einer intrathorakalen und intraabdominellen Druckerhöhung im Rahmen eines epileptischen Anfalls entstanden sein. 7 Synoptische Bewertung von Anamnese und Befunden

Drogenfolgeschäden Vorgeschichte: Eine 17 Jahre alt gewordene Frau wurde vom Wohnungsinhaber in seinem Einzimmerappartement leblos aufgefunden. Der Wohnungsinhaber hatte die Verstorbene 6 Tage zuvor kennen gelernt und mit zu sich in die Wohnung genommen. Die junge Frau habe ihm gegenüber angegeben, sie nehme ca. 3–4 g Kokain pro Woche und finanziere den Kokainkonsum durch Prostitution. Sie sei an Hepatitis A, B und C erkrankt. Ihr Zustand habe sich in den letzten Tagen zunehmend verschlechtert, am Vortag sei sie bereits sehr schwach gewesen und habe auf dem Gang zur Toilette gestützt werden müssen. Sie habe deutliches »Herzrasen« gehabt und hechelnd geatmet. Am Vortag habe sie eine ärztliche Untersuchung abgelehnt. Der hinzugezogene Notarzt konnte nur noch den Tod feststellen. 7 Tage zuvor habe sie ein Krankenhaus, in dem sie seit 2 Tagen wegen

232

Kapitel 4 · Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache

ungeklärten Fiebers behandelt worden sei, auf eigene Verantwortung verlassen.

4

Sektionsergebnis: Sepsis bei ausgedehntem eitrig-infizierten Milzinfarkt mit postentzündlichen Verwachsungen der gesamten Milzregion; eitrige Myokarditis und Nephritis. Zahlreiche petechiale Unterblutungen von Haut, Pleura, Epikard und Peritoneum. Zustand nach altem Schädelhirntrauma mit Knochenimplantat und zystisch gereinigten Hirnrindenkontusionsherden an beiden Stirnlappen. Todesursache: Multiorganversagen bei Sepsis 7 Differentialdiagnose natürlicher – nichtnatürlicher Tod 7 Unklare Todesumstände, Drogentodesfälle

Plötzlicher Tod bei Anabolikaabusus Vorgeschichte: Ein 28 Jahre alt gewordener Mann litt aktuell an folgenden Beschwerden: Erstickungsanfälle, Globusgefühl, konnte nicht mehr im Liegen schlafen, periphere Ödeme mit teilweise Gewichtszunahme von 3 kg/die. Anamnestisch bekannte Erkrankungen waren: arterielle Hypertonie (220/120 mm/Hg), nervöse Beschwerden (agitierte Depression), Knochenbrüche, Brustmuskelabriss, Quadrizepssehnenabriss, sekundärer Hypergonadismus. Die akut hinzugezogene Notdienstärztin verabreichte aufgrund der Hypertonie und »nervöser« Beschwerden Diazepam und Verapamil. Kurze Zeit später verstarb der junge Mann. Es wurde ein Ermittlungsverfahren gegen die Notdienstärztin wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung eingeleitet. Dabei wurde zur Vorgeschichte ferner bekannt, dass der 28 Jahre alt gewordene Mann seit 13 Jahren intensiv Bodybuilding sowie Anabolikakonsum betrieb (Dianabol, Oral-Turinabol). Bei einer sportmedizinischen Untersuchung einige Jahre vor Todeseintritt waren folgende Diagnosen gestellt worden: deutliches Übergewicht, arterielle Hypertonie, Leberparenchymschaden, echokardiografisch deutliche Hypertrophie der linksventrikulären Kammerwand, Fettstoffwechselstörung mit Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie und einem HDL-Wert nahe Null. Sektionsergebnis: Körpermasse von 136 kg bei einer Körpergröße von 178 cm. Ausgeprägte Adipositas, ausgesprochen muskelstarker Körperbau. Hypertrophie nahezu aller inneren Organe (Organgewichte: Herz 800 g, Leber 5.710 g, Nieren 910 g). Cor bovinum mit Hypertrophie der rechts- und linksventrikulären Kammerwand und Dilatation aller Herzhöhlen. Histologisch disseminierte interstitielle und ausgeprägt perivaskuläre Fibrose mit einzelnen kleinherdigen Narbenfeldern des Herzens. Chronische Leber- und Milzstauung. Die Lungen histologisch mit zahlreichen Herzfehlerzellen. Fortgeschrittene allgemeine Arteriosklerose der Aorta. Koronarsklerose, Pulmonalsklerose. Chemisch-toxikologisch wurden die von der Notdienstärztin verabreichten Medikamente Diazepam und Verapamil im therapeutischen Bereich nachgewiesen. Todesursache war bei synoptischer Betrachtung von Vorgeschichte, morphologischen und toxikologischen Befunden ein Herzversagen bei Cor bovinum. Sowohl die aktuellen als auch die anamnestisch bekannten Beschwerden sowie die chronischen Organveränderungen waren auf den langjährigen Anabolikamissbrauch zurückzuführen. Das Ermitt-

lungsverfahren gegen die Notdienstärztin wurde im Ergebnis des rechtsmedizinischen Gutachtens eingestellt. 7 Tod aus innerer krankhafter Ursache, Anabolikaabusus

Definition, allgemeine Aspekte

4.1

Die Definition des »plötzlichen« und »unerwarteten« Todes hat eine zeitliche und pathogenetische Dimension. Der Tod tritt überraschend aus scheinbar völliger Gesundheit oder unerwartet, nach banalen Krankheitserscheinungen oder nach rapider Verschlechterung einer erkannten Vorerkrankung, ein. Die äußeren Umstände des Sterbevorgangs bzw. der Auffindungssituation, der Informationsstand des Gutachters und der Umfang der durchgeführten Untersuchungen differieren im Einzelfall erheblich. Das Versterben wird unter Umständen von der Umgebung beobachtet, sodass tatsächlich das zeitliche Attribut »plötzlich« gerechtfertigt ist (z.B. beim sog. »Sekundenherztod« infolge einer akuten Herzrhythmusstörung). Die Begriffe »plötzlich« und »unerwartet« relativieren sich zunehmend, wenn eine Person tot aufgefunden wird, ohne dass anamnestische Erkenntnisse zu Vorkrankheiten und Beschwerden sowie den Ablauf der letzten Stunden und Tage des Lebens vorliegen. Hier kann der Tod auch langsam eingetreten sein; die Person wird vom Zeugen lediglich überraschend tot aufgefunden. Klagen über gesundheitliche Beschwerden hat der Verstorbene eventuell bewusst oder aus Indolenz nicht geäußert. Definition Folgt man der entsprechenden Definition der Weltgesundheitsorganisation, so handelt es sich bei dem »plötzlichen Tod« um Todesfälle innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten von Krankheitssymptomen.

Die Mehrzahl der in der Rechtsmedizin zu überprüfenden Fälle weist allerdings eine deutlich kürzere symptomatische Phase auf bzw. die Person wurde tot aufgefunden (zum Teil unter dubiosen äußeren Umständen, zum Teil auch scheinbar friedlich dahingeschieden). Die Bezeichnung »natürlich« soll in diesem Zusammenhang besagen, dass der Tod eindeutig auf ein inneres Leiden und nicht auf ein von außen verursachtes, ausgelöstes oder beeinflusstes Geschehen zurückzuführen ist. ! Wichtig Es ist dringlich davor zu warnen, bei plötzlich bzw. unerwartet Verstorbenen, die unter scheinbar unauffälligen äußeren Umständen aufgefunden werden, in der Todesbescheinigung einen »natürlichen Tod« anzukreuzen. Dies führt dazu, dass der Fall ohne polizeiliche Untersuchung und ohne Sektion bestattet werden kann. Das Dunkelfeld nicht erkannter Tötungsdelikte (z.B. durch Vergiftung oder spurenarme äußere Gewalt), insbe6

233 4.2 · Phänomenologie, kriminalistische Aspekte

sondere bei alten, kranken und schwachen Menschen, geht vor allem auf unzureichende Leichenschau und fehlerhafte Bescheinigung der natürlichen Todesart zurück. Voraussetzung für die Feststellung eines natürlichen Todes ist, dass der die Leichenschau durchführende Arzt auf Grund eigener Kenntnis oder durch Information von Hausarzt/behandelndem Arzt wusste, dass der/die Verstorbene an einer Erkrankung litt, bei der mit einem Ableben u.U. auch kurzfristig zu rechnen war. Keineswegs lässt sich dies allein mit dem Lebensalter des/der Verstorbenen begründen.

Letztlich bleibt die Frage nach dem aktuellen Anlass des Todeseintritts häufig ungeklärt. Gelegentlich lässt sich aber auch ein auslösendes bzw. prädisponierendes Moment herausfiltern; hierfür wurde der Begriff der äußeren oder inneren »Gelegenheitsursache« geprägt (z.B. akuter Infekt, Exazerbation einer inneren Erkrankung, körperliche Anstrengung, starke psychische Belastung, Alkoholisierung). Die diesbezügliche rechtsmedizinische Kasuistik zeigt, dass bei Erkrankungen aller Organsysteme der Tod unter besonderen Bedingungen plötzlich und unerwartet eintreten kann. Die systematische Darstellung kann nach verschiedenen Einteilungsprinzipien erfolgen, z.B.: 4 phänomenologisch als Tod am Arbeitsplatz, im Gefängnis bzw. im Polizeigewahrsam, im Straßenverkehr, beim Sport usw., 4 organbezogen oder 4 ätiologisch als Folge eines Tumorleidens, einer Entzündung, einer degenerativen Erkrankung oder auch einer Blutung. Im Hinblick auf die Ätiologie von Erkrankungen wären auch auslösende Noxen zu berücksichtigen. Dabei spielen in der Rechtsmedizin der Alkoholismus sowie Folgekrankheiten des Rauschgiftkonsums eine herausragende Rolle (. Tabelle 4.1). 4.2

Phänomenologie, kriminalistische Aspekte

Plötzliche Todesfälle aus natürlicher Ursache haben einen hohen Anteil an allen Verstorbenen. Ohne fundierte Kenntnisse über die pathologische Anatomie und das breite Panorama der Ursachen des plötzlichen Todes ist die Abgrenzung des nichtnatürlichen Todes stets unsicher. Die äußere Leichenschau allein ist niemals geeignet, einen natürlichen Tod zu beweisen, auch wenn sie sehr sorgfältig durchgeführt wird und äußere Verletzungen an der Körperoberfläche sicher ausgeschlossen werden. Die Haut liegt eventuell wie ein Deckmantel über inneren Verletzungen. Viele Vergiftungen hinterlassen keinerlei äußere Indizien. Selbst bei vergleichsweise guter Informationslage (z.B. Todesfeststellung durch den Hausarzt, der den Patienten häufig gesehen und untersucht hat) sind die Angaben zur Todesursache in der Todesbescheinigung in 25–50 % der Fälle falsch bzw. unvollständig. Alle hochmodernen technischen Unter-

4

. Tabelle 4.1. Beispiele für Folgekrankheiten des Alkoholismus, die einem plötzlichen und unerwarteten Tod aus innerer Ursache zu Grunde liegen könnten Dekompensierte Leberzirrhose Ösophagusvarizenblutung Blutung oder Perforation eines gastroduodenalen Ulcus Mallory-Weiss-Syndrom Nekrotisierende Pankreatitis Sekundärer Diabetes mellitus, Coma diabeticum Laktatazidose Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Lobärpneumonie Zentrale pontine Myelinolyse Wernicke-Enzephalopathie Chronisches subdurales Hämatom (Bolustod)

suchungsmöglichkeiten zu Lebzeiten des Patienten (z.B. Labor, Endoskopie, insbesondere auch bildgebende Verfahren) haben an dieser grundsätzlichen Problematik nichts geändert. Die Definition des natürlichen Todes und seine Abgrenzung vom nichtnatürlichen Tod ist insbesondere auch sehr kritisch zu handhaben, wenn ein (möglicher) Kausalzusammenhang zwischen zeitlich zurückliegenden äußeren Einflüssen und dem Tod z.B. durch Pneumonie, Lungenembolie oder auch symptomatische Epilepsie zu beachten ist. Am Problem der so genannten »äußeren Umstände« bei Eintritt eines Todesfalls entzündet sich immer wieder die Diskussion, manchmal bis hin zu rechtsdogmatischen oder sogar philosophischen Ausführungen. Pragmatisch ist festzuhalten: Die äußeren Umstände können täuschen bzw. irreleiten, und sie sind manipulierbar. Äußere Umstände können scheinbar eindeutig sein: Herztabletten oder Asthmaspray am Geschehensort, der Verstorbene mit regelrecht sitzender häuslicher Bekleidung auf dem Bett, regelrechte Verschlussverhältnisse der Wohnung, Angaben von Zeugen über vorangehende kardiopulmonale Beschwerden. Andererseits kann die Auffindungssituation hochgradig dubios erscheinen: z.B. Entkleidung bzw. Teilentkleidung, Blutspuren in der Umgebung, offen stehende Terrassentür, allgemeine Unordnung, äußere Verletzungen des Toten – und es liegt dennoch ein eindeutig natürlicher Tod vor (z.B. mit agonalem Sturzgeschehen, Blutung aus den Atemwegen oder aus dem oberen Gastrointestinaltrakt, Tod bei sexuellen Aktivitäten, epileptischer Anfall, Hirnblutung mit Durchgangssyndrom, so genannte »Kälteidiotie«). ! Wichtig Zu bedenken sind scheinbare sowie verdeckte Todesursachen. Die Auffindungssituation kann sehr irreführend sein und äußere Gewalt vortäuschen; andererseits ist bei unversehrtem Äußeren eine Vergiftung oder äußerlich spurenlose Gewalt nicht ausgeschlossen.

234

4

Kapitel 4 · Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache

Nicht verschwiegen werden sollte, dass auch durch die Obduktion ein gewisser Anteil plötzlicher, unerwarteter Todesfälle letztlich nicht geklärt werden kann (je nach Untersuchungsumfang ca. 2–5 %). Spekuliert werden kann in derartigen Fällen stets in erster Linie über Herzrhythmusstörungen oder »funktionelle« pathophysiologische Abläufe ohne morphologisches Korrelat (z.B. Krampfanfall, Reflexgeschehen, Plötzlicher Kindstod, Stoffwechselentgleisung), eventuell auch über extreme psychische Belastungen und dadurch verursachte letale Dysregulationen, sehr seltene, ungewöhnliche Vergiftungen, die sich der toxikologischen Routinediagnostik entziehen und letztlich auch über nicht erkannte Tötungsdelikte. ! Wichtig Ohne eindeutiges morphologisches Korrelat (z.B. Koronarthrombose, akuter Myokardinfarkt, Lungenembolie, Hirnmassenblutung) darf ein plötzlicher Tod aus innerer Ursache bei der Sektion nicht diagnostiziert werden. Histologische und chemisch-toxikologische Folgeuntersuchungen sind in allen Zweifelsfällen anzuschließen.

4.3

Spezielle Fallgruppen

Plötzliche Todesfälle aus innerer Ursache können sich prinzipiell bei jeder Verrichtung/Gelegenheit, zu jeder Tageszeit, an jedem Ort ereignen. Als normal und unverdächtig gilt landläufig der Eintritt des Todes zu Hause, am Arbeitsplatz oder in vertrauter Umgebung – dort, wo man sich eben häufig aufhält und von bekannten und vertrauenswürdigen Menschen umgeben ist. Auch wenn es dazu im Hinblick auf die objektiven Anknüpfungspunkte zumeist keineswegs Veranlassung gibt, werden Todesfälle unter speziellen äußeren Umständen vergleichsweise genau überprüft: Dies gilt z.B. für Todesfälle im Polizeigewahrsam und im Gefängnis, plötzlicher Tod im Milieu der Prostitution, in speziellen Gefahrenbereichen (z.B. Atomkraftwerk) usw. Todesfälle am Arbeitsplatz. Sie bedürfen wegen erheblicher Konsequenzen für die Hinterbliebenen, die Versicherer und eventuell auch für den Arbeitgeber einer umfassenden Abklärung. Einerseits gilt es, z.B. zuvor nicht erkannte Gefahrenquellen durch Strom, Fehlsteuerung technischer Systeme, toxische Substanzen oder Ähnliches auszuschalten und somit weitere Todesfälle zu verhindern. Andererseits ist ein Tod aus innerer Ursache festzustellen (unter anderem zur Entlastung des Vorgesetzten bzw. des Arbeitgebers) oder auszuschließen. Im Hinblick auf Berufserkrankungen ist eine genaue Arbeitsplatzanamnese erforderlich. Todesfälle im öffentlichen Gewahrsam. Sie sind stets Anlass kritischer Nachfrage bezüglich der Ursache des Todes und seiner Vermeidbarkeit. Nicht selten werden Versäumnisse unterstellt, ohne dass eine zuverlässige Recherche der Hintergründe erfolgte. Im eigenen Untersuchungsgut (275 Todesfälle aus dem Hambur-

ger Strafvollzug der Jahre 1962–1995) fanden sich 40% natürliche Todesfälle. Die Analyse dieser Todesfälle zeigte, dass es sich fast durchweg um Todesursachen handelte, die sich auch ohne Haftsituation realisiert hätten. Nur in Einzelfällen waren medizinische Versäumnisse (zum Teil beruhend auf Kommunikationsproblemen) festzustellen, aus denen sich jedoch – im Hinblick auf die Vermeidung von Todesfällen – keine speziellen Strategien ableiten lassen. Bei etwa 60 % der natürlichen Todesfälle waren Herz-Kreislauf-Erkrankungen ursächlich, in neuerer Zeit gelegentlich auch ein Leberversagen infolge Virushepatitis (bei intravenösem Drogenkonsum). Tod im Straßenverkehr. Obwohl der Tod im Straßenverkehr in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle auf Grund unfallbedingter Verletzungen eintritt, sollten natürliche Todesfälle, Suizide sowie auch Tötungsdelikte in diesem Zusammenhang in die differentialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden. Ein nicht ganz selten beobachtetes Phänomen ist dabei der plötzliche, natürliche Tod am Steuer. Derartige Ereignisse treten eher im mittleren als im höheren Lebensalter mit einem Durchschnittsalter von 50–60 Jahren auf; der Anteil der über 60-Jährigen liegt bei etwa 30 %. Der plötzliche, natürliche Tod am Steuer hat überwiegend kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ursachen. Raritäten stellen epileptische Krampfanfälle und diabetische Stoffwechselentgleisungen (Hypoglykämie) dar. Bei den genannten inneren Erkrankungen ist zu unterscheiden, ob diese primär zum Tode des Betroffenen führten oder ob sie – etwa durch eine Bewusstseinstrübung – für einen Verkehrsunfall zumindest mitursächlich gewesen sind. Todesfälle beim Sport. Sie sind zumeist natürlicher Art. In Abhängigkeit vom jeweiligen Untersuchungsgut (insbesondere Altersgruppe) werden als häufigste Todesursachen die koronare Herzkrankheit, die Myokarditis sowie die hypertrophe Kardiomyopathie festgestellt. In Einzelfällen liegen kongenitale Anomalien der Koronararterien, die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) und Herzrhythmusstörungen wie das WPW-Syndrom oder das lange QT-Syndrom (LQTS) vor. Das männliche Geschlecht ist signifikant häufiger betroffen (Verhältnis etwa 9:1). Gerade bei Todesfällen junger Sportler kommt der Untersuchung der Histopathologie des Reizleitungssystems besondere Bedeutung zu; dabei wird die Ansicht vertreten, dass der plötzliche Herztod beim Sport (insbesondere unter Wettkampfbedingungen) häufiger als bisher beschrieben reflexogen getriggert wird. Tod während der Schwangerschaft. Das Ursachenspektrum hierfür ist vielfältig. Es dominieren Komplikationen im Umfeld der Geburt, Embolien (Thrombembolie, Fruchtwasserembolie, u.U. Luftembolie) und kardiovaskuläre Ereignisse. Unter den Extrauteringraviditäten sind die Tubar-, (Tubo-) Ovarial- und Abdominalgravidität zu unterscheiden. Das Hauptrisiko liegt in einer Blutung mit resultierendem Schock und Kreislaufstillstand. Blutungen lebensbedrohlichen Ausmaßes können während der Schwangerschaft auch als Folge von Früh- und Spätaborten, Blasenmolen, Placenta praevia und vorzeitiger Plazentaablösung

4

235 4.5 · Kardiovaskuläres System

auftreten. Durch die veränderten Kreislaufbedingungen treten bei Schwangeren u.U. Erkrankungen hervor, die außerhalb der Schwangerschaft asymptomatisch verlaufen (z.B. Kardiomyopathie). Eine forensisch bedeutsame Entität stellt der septische Abort dar, der im Zusammenhang mit einem artifiziell-illegalen Schwangerschaftsabbruch auftreten kann. Dies zieht u.U. eine aufsteigende Entzündung von Adnexen und Peritonealraum bis hin zur Sepsis mit Endotoxinschock nach sich. Für die hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft werden z.T. synonym die Begriffe Gestose bzw. Eklampsie verwendet. Etwa ein Drittel der Eklampsien fallen auf die Schwangerschaft, weitaus die Mehrzahl auf die Geburtsphase. Komplizierend drohen Krampfanfälle bei Abruptio placentae, Nierenversagen, HELLP-Syndrom, Lungenödem und apoplektischem Insult. Plötzliche Todesfälle im Krankenhaus. Auch im Krankenhaus ereignen sich plötzliche Todesfälle der Art, dass ein zuvor als vital völlig ungefährdet eingeschätzter Patient plötzlich tot im Bett aufgefunden wird. Der Tod steht unter Umständen in keinerlei Beziehung zu der Erkrankung, die zur stationären Aufnahme geführt hat; es kann aber durchaus auch ein innerer Zusammenhang bestehen, wobei der Gefährdungsgrad nicht erkannt wurde. Unter Umständen werden Fragen nach medizinischen Versäumnissen bzw. Fehlern gestellt (7 Kap. 10.6, »Kunstfehler«). Unter Umständen handelt es sich um akute Komplikationen der Behandlung (z.B. Blutung, Infektion, Embolie, Nahtinsuffizienz, Narkoseproblem). Für die rechtsmedizinische Untersuchung und Obduktion derartiger Todesfälle sind besondere klinisch-pathologische Erfahrungen erforderlich. Plötzliche Todesfälle in der ärztlichen Praxis. Sie kommen insofern nicht völlig unerwartet, als zumeist kranke Menschen ihren Arzt aufsuchen. Kritische Fragen können zu beantworten sein, wenn der Arzt oder das medizinische Hilfspersonal sich als schlecht vorbereitet für eine Notfallintervention erwiesen haben. 4.4

Statistische Häufigkeiten

Nach den Auswertungen des statistischen Bundesamtes sowie unter Berücksichtigung von größeren Obduktionsstatistiken sind etwa 85–90 % aller Todesfälle als natürlich zu klassifizieren, der Anteil der plötzlich und unerwartet Verstorbenen hiervon beläuft sich auf etwa 10–15 %. Relativ gesehen haben Herztodesfälle unter den plötzlich und unerwartet Verstorbenen mit 50–75 % den größten Anteil. Es folgen Erkrankungen des Respirationstraktes (10–15 % der plötzlich Verstorbenen), des Zentralnervensystems (5–10 %), des Gastrointestinaltrakts und des Urogenitalsystems (5–10 %) sowie ungeklärte und sonstige Fälle (unter 5 %; . Tabelle 4.2 + 4.3).

. Tabelle 4.2. Plötzlicher und unerwarteter Tod aus innerer Ursache – unterteilt nach Organsystemen (Literatur-Auswertung; alle Altersgruppen) ca. 50 % ca. 15 % ca. 10 % ca. 10 % ca. 10 % ca. 5 %

Herz und Aorta Atmungsorgane Hirn und Hirnhäute Verdauungs- und Urogenitalsystem Sonstige Erkrankungen Ungeklärt

. Tabelle 4.3. Anteil verschiedener Todesursachengruppen bei gerichtlichen Sektionen im Vergleich zu sog. Verwaltungssektionen

Plötzlicher Herztod Pneumonie Lungenembolie Verbluten Ungeklärt Andere

Gerichtliche Sektionen gem. § 87 StPO

Rechtsmedizinische Sektionen gem. §§ 7–11 Hmb. Sektionsgesetz

17 % 5% 3% 11 % 10 % 54 %

52 % 4% 4% 6% 5% 29 %

(Hamburg 1990–2000, n = 7356 gerichtliche Sektionen sowie n = 4072 Verwaltungssektionen)

4.5

Kardiovaskuläres System

Grundsätzlich ist bei den Ursachen des plötzlichen Herztodes zwischen der häufigen koronaren Herzkrankheit einerseits und diversen nichtkoronaren Ursachen andererseits zu differenzieren. Bei der koronaren Herzkrankheit können unterschieden werden: 4 die arteriosklerotisch bedingte und 4 die nichtarteriosklerotische, z.B. verursacht durch Dissektion, Embolieereignisse, kongenitale Variationen, koronare Muskelbrücken, Koronararterienaneurysma. Bei der nichtkoronaren Herzkrankheit lassen sich als große Gruppen unterscheiden: 4 Herzklappenerkrankungen (erworben und angeboren), 4 Kardiomyopathien (primäre und sekundäre), 4 entzündliche Herzerkrankungen, 4 hypertensive Herzerkrankungen und 4 kongenitale Anlagestörungen (zyanotische und azyanotische Vitien).

236

Kapitel 4 · Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache

. Tabelle 4.4. Ursachenspektrum des Plötzlichen Herztods bei jüngeren Verstorbenen (Literatur-Auswertung)

4

Koronare Herzkrankheit (arteriosklerotisch und entzündlich) Myokarditis, Endokarditis Kardiomyopathie Herzklappenfehler Angeborene Herzfehler, kardiovaskuläre Anomalie Erkrankung des Reizleitungssystems Tumorerkrankung Aortenerkrankung (-ruptur)

30 % 25 % 20 % 10 % 5% 5% 1% 4%

Nichtarteriosklerotisch bedingte Herztodesfälle haben bei jüngeren Menschen einen Anteil von bis zu 80 % (. Tabelle 4.4). 4.5.1

Erkrankungen der Koronararterien, Myokardinfarkt

Die koronare Herzkrankheit ist bei Erwachsenen die weitaus häufigste Ursache für den plötzlichen Herztod. Pathogenetisch dominiert eine Koronarokklusion oder hochgradige Stenosierung durch Thrombosierung oder arteriosklerotische Plaques, seltener sind Spasmus, Dissektion oder Wandhämorrhagie. Die akute koronare Okklusion führt entweder über die Induktion ventrikulärer Arrhythmien oder durch eine akute linksventrikuläre muskuläre Dysfunktion auf Grund der Minderperfusion zum Tod. Besteht die Minderperfusion längere Zeit, kommt es zum Myokardinfarkt mit der möglichen Folge einer Myokardruptur sowie eines Hämoperikards. Als wichtige Prädiktoren werden in umfassenden epidemiologischen Studien neben Lebensalter und Geschlecht arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperurikämie und Fettstoffwechselstörungen ausgemacht. Äußere Risikofaktoren sind Rauch- und Essgewohnheiten sowie psychische und physische Stressoren. Neuerdings wird auch die Alkoholabstinenz als potentieller Einflussfaktor angeführt. Prädilektionsstellen akzentuierter Koronarsklerose sowie -stenose und -okklusion sind in absteigender Frequenz: 4 der proximale Teil des Ramus interventricularis anterior (RIVA; insbesondere die ersten 2 cm), 4 der Stamm der rechten A. coronaria, typischerweise erst im Abschnitt über dem rechten Herzrand bis zum Ramus interventricularis posterior, 4 der Anfangsteil des R. circumflexus und 4 der Hauptstamm der linken A. coronaria. Bei arterieller Hypertonie sind zusätzlich periphere Abschnitte und Arteriolen verstärkt betroffen. Aus Gründen hämodynamischer Relevanz ist bei plötzlichen Todesfällen in der Regel der Nachweis einer Stenosierung des Gefäßlumens von mindestens

75 % erforderlich. Der überwiegende Anteil der Koronarstenosen betrifft bei plötzlichen Todesfällen Mehrgefäßerkrankungen. Eine frische thrombotische Okklusion wurde in Autopsiestudien in etwa der Hälfte der Fälle plötzlichen Koronartodes gezeigt. Thrombosen sind ischämischer Myokardveränderung nicht zwangsläufig vorgeschaltet, sondern entstehen teilweise erst parallel im Zuge resultierender Stase und Freisetzung thrombogener Substanzen. Veränderungen an kleinen intramyokardialen Koronararterienästen (Arterien mit 2–3 Muskelschichten in der Media) können durch Mikroembolien bei Schock, nach Herzoperation und durch Gerinnungsstörungen verursacht sein, ferner durch Arteriitis, Gefäßamyloidose oder diabetische Angiopathie. Davon abgegrenzt wird das Syndrom der intramyokardialen Mikroarteriopathie mit PAS-positiven hyalinen Polsterbildungen, ausgeprägter Bindegewebsproliferation in Intima und Media sowie Hyperelastosen (Small vessel disease). Ursache des Myokardinfarktes ist in aller Regel die koronare Herzkrankheit. Seltene Ursachen sind im Bereich der Koronararterien Vaskulitiden, Koronarembolien und Koronaranomalien. Von der Aorta ausgehende Ursachen können z.B. die schwere Aortenstenose sowie das dissezierende Aortenaneurysma sein. Ein Infarkt ist frühestens nach etwa 6–8, oft erst nach 12–24 Stunden durch morphologische Veränderungen mit bloßem Auge fassbar: Zunächst kommt es auf Grund eines Zellödems zu einer Abblassung des betroffenen Abschnittes, da das Blut aus den Kapillaren herausgedrückt wird. Die Schnittfläche wirkt gekörnt und schimmert matter als der übliche feuchte Glanz. Ab Ende des ersten Tages demarkiert sich das betroffene Areal mit deutlicherem Farbumschlag ins Lehmfarben-Gelbliche (. Abb. 4.1). Zusätzlich treten fakultativ rötliche Streifen durch dilatierte Gefäßbündel sowie interstitielle Hämorrhagien auf. Ab dem zweiten bis dritten Tag beginnt die Myomalazie, das Rupturrisiko steigt. Nach etwa einer Woche erfolgt eine Verfärbung ins Grünliche, schließlich wird Granulationsgewebe im Randbereich sichtbar. Ab der dritten Woche wirkt das Infarktzentrum gelatinös, die Farbe wechselt ins Gräuliche, die Schnittfläche wirkt eingesunken. Weitere Bindegewebseinlagerung formt in den nächsten Wochen die Narbe. ! Wichtig Makroskopisch ist ein akuter Myokardinfarkt frühestens nach 6–8 Stunden erkennbar. Früheste ischämische Myokardläsionen sind mit speziellen mikroskopischen Nachweismethoden nach etwa 20–30 Minuten erfassbar. Erste zelluläre Infiltrate finden sich nach 1–2 Stunden.

Ab 6–8 Stunden ist histologisch eine granulozytäre Migration in die peripheren Infarktareale deutlich abgrenzbar. In den ersten Stunden nach Ischämiebeginn sind fleckförmige Eosinophilie und Hyperkontraktionsnekrosen festzustellen, die besonders gut mit Phosphor-Wolframsäure-Färbung sichtbar zu machen sind. Kontraktionsbänder sind keinesfalls spezifisch für beginnende Myokardinfarkte, sondern werden häufig auch nach

237 4.5 · Kardiovaskuläres System

4

nase (CKMB) in Serum oder Perikardflüssigkeit sowie des kardialen Troponin I im Serum angezeigt. Eine Analyse des Lipoproteinverteilungsmusters ist postmortal als Risikofaktor gut identifizierbar. Koronarangiitis. Generalisierte entzündliche Gefäßerkrankungen gehen z.T. auch mit einer Koronarangiitis sowie verstärkten Koronarsklerose einher. Über Beziehungen zwischen Fokalinfekten (z.B. Tonsillitis, Sinusitis, Appendizitis) und Koronarentzündung bzw. -sklerose wird mehr spekulativ berichtet. Das Koronarsystem kann insbesondere bei jüngeren Menschen vom Kawasaki-Syndrom oder von der Takayashu-Arteriitis bevorzugt befallen sein. 4.5.2

. Abb. 4.1. Frischer lehmgelber Herzinfarkt des Vorderwandseptumbereichs mit hämorrhagischem Randsaum (Alter 4 Tage)

Neben der in der Regel konzentrischen Herzhypertrophie mit auffällig irregulären Zellkernen unterschiedlicher Größe und differentialdiagnostischem Ausschluss einer Kardiomyopathie sowie eines Aortenvitiums sind die periphere Koronarsklerose und renale sowie zerebrale Folgeschäden diagnostisch richtungsweisend im Hinblick auf die Grunderkrankung. Bei Überschreitung des kritischen Herzgewichts von 500 g (bzw. mehr als 5 % des Körpergewichts) werden plötzliche Todesfälle auch ohne fortgeschrittene Koronarsklerose bzw. autoptische Infarktbefunde gesehen. 4.5.3

. Abb. 4.2. Frischer Herzinfarkt mit Hyperkontraktionsnekrosen und schütterer leukozytärer Infiltration. (PTAH x 240)

Reanimation unter Verwendung von Katecholaminen gesehen (. Abb. 4.2). Die Diagnostik von frühesten ischämischen Myokardläsionen – weit unterhalb der mit klassischen Methoden zugänglichen Schwelle – kann mit einer immunhistologisch reduzierten Nachweisbarkeit der Kardiozytenproteine Myoglobin, FABP (Fatty acid binding protein), Troponin sowie Vinkulin, Desmin und Aktinin in betroffenen Arealen gelingen. Darüber hinaus sind immunhistochemisch z.B. Fibrinogen, C5b-9 sowie Fibronektin als Marker einsetzbar. C5b-9 kann myokardiale Schädigungen nach ca. 30–40 Minuten anzeigen; es hemmt die Freisetzung des terminalen Komplementkomplexes. Biochemische Marker des Antioxidationsstoffwechsels wie die Glutathionperoxidase sind bei Herztodesfällen tendenziell erhöht. Die hypoxische Zellschädigung wird durch Bestimmung der herzspezifischen Kreatinki-

Hypertensive Herzerkrankung

Entzündliche Herzerkrankungen

Infektiöse Endokarditis. Diese wird nach klinischem Verlauf (akut, subakut, chronisch, postoperativ), pathologisch-anatomischen Befunden (Endocarditis ulcerosa, polyposa, ulceropolyposa, verrucosa, fibroplastica, granulomatosa) oder nach Art des infizierenden Mikroorganismus (bakterielle, Pilz-, Rickettsien-, Virusendokarditis) klassifiziert. Ferner muss zwischen der Keimbesiedlung nativer und prothetischer Herzklappen unterschieden werden. Häufigste Erreger einer Endokarditis nativer Klappen sind D-hämolysierende Streptokokken (35 %), gefolgt von Staphylococcus aureus (30 %) und Streptococcus faecalis (10 %). Koagulasenegative Staphylokokken werden in 1–2 % nachgewiesen. Für die forensische Begutachtung relevant ist das ausgesprochen variable Spektrum der klinischen Symptomatik, insbesondere bei Fehlen von Fieber oder Herzgeräuschen, das die Diagnose erschwert bzw. bei einem fulminanten Verlauf zu Lebzeiten unmöglich machen kann. Als Ursache des plötzlichen Todes kommt neben Sepsis in einzelnen Fällen die akute embolische Obstruktion der Ventrikelausflussbahn bzw. größerer zerebraler Gefäße sowie die Koronarembolie in Frage. Myokarditis. Sie trägt zu etwa 25 % der plötzlichen kardial bedingten Todesfälle bei jüngeren Menschen bei und kann klinisch mit Arrhythmien sowie mit Pumpversagen und akuter Kammerdilatation einhergehen. Das vorangehende klinische

238

Kapitel 4 · Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache

gel mehr als 5 mm dick sein muss. Häufig finden sich zudem verkürzte und verdickte Sehnenfäden. Histologisch (Azan-Färbung) zeigt sich eine myxomatöse Degeneration in Folge einer vermehrten Einlagerung von Glykosaminoglykanen bei gleichzeitiger Zerstörung der Kollagenfaserstruktur. 4.5.5

4 . Abb. 4.3. Akute virale Herzmuskelentzündung mit dichter lymphomonozytärer interstitieller Entzündung. Interstitielles Ödem. (HE x 150)

Krankheitsbild in Form grippeartiger Krankheitserscheinungen fällt z.T. sehr diskret aus. Die Diagnose der Myokarditis fußt prinzipiell auf der histologischen (. Abb. 4.3) sowie mikrobiologischen Untersuchung. Es werden mitunter nur einzelne kleine Infiltrate ohne Nachweis myokardialer Nekrosen gefunden, deren Kausalität im Hinblick auf die Todesursache mit Zurückhaltung bewertet werden muss. Spättodesfälle nach ausgeheilter Myokarditis können mit diffuser Myokardfibrose und Herzrhythmusstörungen einhergehen. ! Wichtig Eine Reihe von fakultativ letalen Herzerkrankungen (z.B. akuter Myokardinfarkt, Myokarditis, Reizleitungsstörung, Kardiomyopathie) ist nur durch eine sehr sorgfältige histologische Aufarbeitung topographisch repräsentativer Gewebsausschnitte sowie mit Spezialfärbungen diagnostizierbar.

4.5.4

Herzklappenfehler

Der plötzliche Herztod ist bei Aortenklappenstenosen mit linksventrikulärer Hypertrophie vergleichsweise häufig. Das Vitium kann zu noch größeren Herzgewichten (unter Umständen 800– 1.000 g) als bei der hypertensiven Erkrankung führen. Die idiopathisch kalzifizierende Aortenstenose oder die rheumatische Aortenstenose kommen ätiologisch vorzugsweise in Frage. Im fortgeschrittenen Stadium ist die Aortenklappe ein anatomisch irregulär verkalkter Ring, wobei die Ausflussöffnung bis auf Bleistiftdicke bzw. bis auf einen schmalen Spalt verringert sein kann. Als Mitralklappenprolaps wird ein systolisches Zurückschlagen der Mitralklappen in den Vorhof bezeichnet. Diesem funktionellen, echokardiographisch fassbaren Mechanismus entspricht auskultatorisch ein mittsystolischer Klick. Plötzliche Todesfälle infolge Herzrhythmusstörungen werden insbesondere auch bei jüngeren Menschen beobachtet. Morphologischerseits können vergrößerte, unregelmäßig sulzig verdickte Mitralklappen auffallen (»klassischer Prolaps«), wobei wenigstens eines der Se-

Kardiomyopathien

Kardiomyopathien liegen strukturelle und/oder infiltrative Veränderungen des Myokards in Form einer blanden Entzündung, disseminierten Bindegewebseinlagerung oder Vernarbung zugrunde. Zusätzliche Faktoren wie eine irreguläre Erregungsausbreitung und ventrikeldynamische Veränderungen können zu Funktionsstörungen und zum plötzlichen Herztod führen. Im späten Kindes- und Jugendalter bilden Kardiomyopathien im forensischen Autopsiegut die größte Gruppe kardiovaskulärer Todesfälle. Die Kardiomyopathien werden folgendermaßen eingeteilt: 4 hypertrophische Kardiomyopathie (HCM), 4 dilatative Kardiomyopathie (DCM), 4 restriktive Kardiomyopathie (RCM), 4 arrhythmogene rechtsventrikuläre Form (ARVCM) und 4 nicht klassifizierbare Formen (NKCM). Die HCM geht morphologisch typischerweise mit einer asymmetrischen linksventrikulären Hypertrophie, zumeist mit Betonung des basisnahen Septums (»idiopathische Subaortenstenose«) einher. Eine symmetrische Form der Hypertrophie ist aber keineswegs selten. Histologisch zeigt sich eine Verwerfung der Kardiozytentextur in Form spiralartiger Windungen um kleine Bindegewebsbündel herum, häufig in Kombination mit akzentuierter interstitieller Fibrose. Pleomorphie der Zellkerne tritt hinzu. Die ARVCM ist durch Einzelzellnekrosen von Kardiozyten sowie den Ersatz von rechtsventrikulärem Myokard durch fibröses Fettgewebe im ansonsten unauffälligen Herzen gekennzeichnet und kann bereits bei Jugendlichen zum Tode führen. Bei Personen unter 35 Jahren stellt sie in einer spanischen Autopsieserie 7 % aller plötzlichen Todesfälle. Genetische Defekte werden vermutet. Als Uhls-Anomalie ist die Fettdurchsetzung in Extremform bekannt. Pathophysiologisch kann es auf Grund der Veränderungen der rechtsventrikulären Kardiozytentextur zu einer elektrischen Instabilität kommen, die sich als Linksschenkelblock rechtsventrikulären Ursprungs präsentiert. Es ist strittig, in welcher Beziehung die sehr häufig anzutreffende Diagnose der rechtsventrikulären »Lipomatosis cordis« (ohne bindegewebigen Anteil sowie degenerierende Myozyten) zur primär enger definierten ARVCM steht. Bei der DCM handelt es sich um ein morphologisch sehr heterogenes Krankheitsbild, von dem bevorzugt Männer betroffen sind. Hierunter werden z.B. hypertensive, alkoholische sowie medikamentös-toxische (z.B. durch Adriamycin) und endokrine

239 4.5 · Kardiovaskuläres System

Formen subsumiert. Ein kongestives Herzversagen, thromboembolische Komplikationen oder ein durch ventrikuläre Arrhythmien induzierter Herzstillstand begründen das hohe Sterberisiko. Bei einer Auswurffraktion unter 30 % liegt die 2-JahresMortalität bei 50 %, etwa die Hälfte der Patienten stirbt plötzlich. Im rechtsmedizinischen Fallgut ist Alkoholismus eine häufige Ursache (»alkoholische Kardiomyopathie«), das histologische Befundmuster (vakuolisierte Myofibrillen, Triglyzeriddepots in Muskelfasern, geschwollene Mitochondrien) erscheint eher unspezifisch. 4.5.6

Reizleitungssystem und plötzlicher Tod

Kammerflimmern, das ohne pathologisch-anatomisches Substrat eintritt (»mors sine materia«), ist sehr wahrscheinlich keine extreme Rarität. Genetische Determinanten von ionenkanalassoziierten Erkrankungen der Erregungsleitung am Herzen werden zukünftig überprüfbar sein und können eine neue Perspektive für die postmortale Diagnostik bringen. So ist etwa im Falle des Long-QT-Syndroms und der genetisch bedingten hypertrophischen Kardiomyopathie in den Familien von 90 % der Betroffenen ein weiterer Merkmalsträger zu erwarten. Das BrugadaSyndrom ist klinisch durch einen Rechtsschenkelblock mit rechts-präkardialen ST-Senkungen im EKG charakterisiert. Ein morphologisches Korrelat wurde in Form einer fibrös-adipösen Degeneration der rechten Ventrikelwand sowie mit Beteiligung des Reizleitungssystems in Form sklerotisch bedingter Unterbrechung des rechten Faszikels beschrieben. Die Untersuchung des Erregungsbildungs- und -leitungssystems zur Aufdeckung einer hier angesiedelten eigenständigen Erkrankung gehört nicht zur forensischen Routinediagnostik, sondern bleibt Spezialfällen vorbehalten. Eine umfassende Aufarbeitung umfasst Sinusknoten, AV-Knoten, His-Bündel und rechten sowie linken Bündelschenkel. 4.5.7

4

! Wichtig Implantierte Defibrillatoren können bei unvorschriftsmäßigem Umgang (z.B. Durchtrennen der Elektroden ohne Spezialwerkzeuge bei nicht ausgeschalteter Batterie) den Obduzenten u.U. gefährliche Stromstöße versetzen. Herzschrittmacher und Defibrillatoren sollten postmortal stets fachmännisch auf ihre Funktionsfähigkeit überprüft werden.

4.5.8

Herztumoren

Insgesamt kommen Herztumoren selten vor. Die Inzidenz im Sektionsgut beträgt zwischen 1:1.000 und 1:50.000. Als Neoplasie sind sie zumeist benigne. Komplikationen (z.B. Raumforderung und Rhythmusstörungen) können zu plötzlichen Todesfällen führen. Das Myxom stellt mit 50–70 % den häufigsten primären Herztumor dar. Dieser mesenchymale Tumor ist in den meisten Fällen in den Vorhöfen zu finden, wobei der linke etwa dreimal häufiger betroffen ist als der rechte. Das papilläre Fibroelastom ist zumeist an den Klappen lokalisiert. Durch Okklusion des Koronarostiums oder Embolisation in die Koronararterien bei Aortenklappenbefall bzw. durch Verlegung eines Klappenostiums kann es zu plötzlichen Todesfällen kommen. Das Mesotheliom imponiert als zystischer Tumor in der AV-Region. Eine Störung des Reizleitungssystems kann resultieren. 4.5.9

Angeborene kardiovaskuläre Anomalien

Angeborene Fehlbildungen des Herzens oder der herznahen Gefäße werden nur in seltenen Fällen Ursache eines plötzlichen Todesfalls im Erwachsenenalter sein (7 Kap. 4.16). In Einzelfällen können jedoch bis dahin eventuell unentdeckte kardiovaskuläre Anomalien ausgemacht werden. Insbesondere bei Todesfällen im jungen Erwachsenenalter ist an eine solche Möglichkeit zu denken (z.B. Aortenisthmusstenose, Vorhofseptumdefekt).

Herzschrittmacher 4.5.10

In den letzten Jahren haben sich für die Erstimplantation der verschiedenen Geräte Standardpositionen durchgesetzt: Ein Schrittmacher (PM) wird meist rechts subklavikulär, ein intrakardialer Defibrillator (ICD) links subpektoral implantiert. Auf Grund der inhärenten Gefährdung des medizinischen Personals durch implantierte ICD bei einer notfallmäßigen oder postmortalen Versorgung muss jeder PM/ICD-Patient stets einen Ausweis mit entsprechenden Hinweisen auf die Gefahr bei sich tragen. Standardmäßig hat postmortal eine Funktionsprüfung sowie bei der Obduktion eine spezielle Präparation und Explantation der Batterie und der Elektroden zu erfolgen. Problematisch ist die Vielzahl der benötigten telemetrischen Abfragegeräte; es gibt kein universelles Prüfgerät.

Cor pulmonale

Beim Cor pulmonale handelt es sich um eine Vergrößerung des rechten Ventrikels als Folge von Erkrankungen der Lunge, des Thorax oder der pulmonalen Zirkulation. Der Schweregrad der rechtsventrikulären Vergrößerung ist eine Funktion des Anstieges der Nachlast (Afterload) und kann letztlich zum Rechtsherzversagen führen. Die bei weitem häufigste Ursache des Cor pulmonale ist das chronische Lungenemphysem, sei es als Altersemphysem oder – in den westlichen Industrieländern am häufigsten – als Folge einer chronisch-obstruktiven Ventilationsstörung (COPD). Der akute Todesfall auf Grund eines Cor pulmonale hat im Zusammenhang mit Berufserkrankungen im versicherungsrechtlichen Zusammenhang besondere forensisch-gutachterliche Bedeutung.

240

4.5.11

4

Kapitel 4 · Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache

Aneurysmen als Ursache des plötzlichen Todes

Ein Aneurysma ist eine lokal begrenzte, abnorme Ausweitung einer arteriellen Gefäßwand, die auf dem Boden einer angeborenen oder erworbenen Wandschwäche des betroffenen Gefäßes entsteht. In der Reihenfolge ihrer Häufigkeit sind folgende Formen zu unterscheiden: 4 arteriosklerotische Aneurysmen (66,5 %), 4 kongenitale Aneurysmen (21 %), 4 dissezierende Aneurysmen (8 %), 4 entzündliche Aneurysmen (ca. 4 %) und 4 traumatische Aneurysmen (ca. 0,6 %). Eine signifikante Erhöhung der Gefahr einer Spontanruptur wird in der Literatur ab 6 cm Durchmesser im Bereich der Aorta ascendens und 6–7 cm im Bereich der Aorta descendens (. Abb. 4.4) angegeben, bei dissezierenden Aneurysmen ist sie wesentlich höher. Bei kongenitalen Aneurysmen handelt es sich am häufigsten um Aneurysmen der Hirnbasisarterien. Dissezierende Aneurysmen haben eine verschiedene Ätiologie bis zur Entstehung eines spaltfähigen Raumes im Bereich einer degenerierten Media der Arterienwand. Am häufigsten findet sich eine fortgeschrittene Arteriosklerose in Zusammenhang

mit einer Hypertonie. Seltenere Ursachen sind Bindegewebserkrankungen: Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Erdheim-Gsell-Medianekrose. Rupturiert die »falsche« Blutbahn nach außen, kommt es je nach Lokalisation der Rupturstelle zu einer Herzbeuteltamponade, einem Hämatothorax, einem retroperitonealen Hämatom oder einem Hämaskos. Zu den entzündlichen Aneurysmen zählen das im mitteleuropäischen Raum selten gewordene luische Aneurysma als Manifestation der tertiären Lues (typischerweise im Aortenbogen gelegen, charakteristische baumrindenartige Wandbeschaffenheit) sowie mykotische Aneurysmen. 4.5.12

Lungenembolie

Die Lungenthrombembolie ist als unmittelbare Todesursache bei klinischen und gerichtlichen Sektionen ein relativ häufiger Befund. Der akute Verlust von mehr als 50 % des Gefäßquerschnitts der terminalen Strombahn der Lunge führt infolge eines akuten Rechtsherzversagens zum Tode. Ausfälle von weniger als 15 % werden in der Regel überlebt. Je nach Ausgangspunkt der diesbezüglichen Kausalkette kann die Lungenembolie der Kulminationspunkt eines natürlichen oder eines nichtnatürlichen Todesgeschehens infolge Trauma und Immobilisation sein, das heißt, die Todesart ist bei identischer unmittelbarer Todesursache völlig verschieden zu beurteilen. Man weiß heute, dass viele Patienten, die Thrombosen und Lungenembolien erleiden, eine zugrunde liegende genetische Prädisposition haben, die klinisch zunächst inapparent bleibt, bis ein Co-Faktor hinzukommt (Immobilisation, Adipositas, Schwangerschaft, orale Kontrazeption). Beispielsweise haben Patienten mit Faktor-V-Leiden (heterozygot bei circa 6 % der Bevölkerung) stark gehäuft venöse Thromben sowie konsekutiv Lungenembolien. Patienten mit derartiger Prädisposition erleiden unter Umständen unbemerkt rezidivierend periphere Lungenembolien und entwickeln eine pulmonale Hypertension und Rechtsherzbelastung. Sie können auch ohne vorangehende Immobilisation bzw. Bettlägerigkeit plötzlich und unerwartet (»ambulant«) versterben. Je nach Untersuchungskollektiv schwanken die Frequenzangaben bei klinischen und gerichtlichen Sektionen zwischen ca. 3 % und 10 %. Die Emboliequelle liegt bei 95 % in den Venen des Beckens und der unteren Extremitäten. In einigen Fällen kann keine Emboliequelle nachgewiesen werden. Klinisch bzw. bei der Leichenschau wird die Lungenembolie nur in weniger als 50 % aller entsprechenden Fälle richtig diagnostiziert. Nach wie vor steht sie an der Spitze der Fehldiagnosen. ! Wichtig

. Abb. 4.4. Rupturiertes sackförmiges Bauchaortenaneurysma mit retroperitonealer Blutung

Die Gesamtzahl aller Lungenembolien wird rein statistisch gesehen zutreffend festgestellt, allerdings in etwa der Hälfte der Fälle bei den falschen Patienten. Lungenembolie ist also genauso häufig eine Fehldiagnose wie die Diagnose andererseits nicht erkannt wird.

241 4.6 · Respirationstrakt

Für gutachterliche Fragestellungen ist die histologische Untersuchung von Thrombosen (zumeist im Bereich der unteren Extremitäten) und Embolien zur chronologischen Graduierung erforderlich (z.B. im Hinblick auf die Differenzierung Speckhautgerinnsel / vitaler Embolus / Embolie /autochtone Thrombose /Altersbestimmung der Beinvenenthrombose in Relation zum Zeitpunkt des erlittenen Traumas / Alter der Embolie in der Lungenstrombahn).

Respirationstrakt

4.6

In der Regel handelt es sich bei tödlichen Lungenerkrankungen um chronische Prozesse, die sich über eine längere Zeitspanne von der Manifestation bis zum Tode hinziehen. Einige dieser Erkrankungen imponieren dennoch als plötzlicher Tod, da zu Lebzeiten kein Arzt konsultiert wurde oder weil der Patient seine Beschwerden bagatellisiert hat. ! Wichtig Bei diversen Lungenerkrankungen ist gezielt die Frage einer Berufserkrankung zu überprüfen (z.B. bei Lungenfibrose, Bronchialkarzinom, Asthma bronchiale, Pleuraplaques – betr. z.B. Asbestose, Silikose, Stauballergie). Landesgewerbearzt und/ oder Berufsgenossenschaft sind zu kontaktieren.

4.6.1

Pneumonie

Die Klassifizierung von Pneumonien ist unübersichtlich und erfolgt nicht nach einem einheitlichen Schema; sie wird sowohl unter topographischen (alveolär/interstitiell, Lobärpneumonie), ätiologischen (z.B. infektiös, toxisch), formalpathogenetischen (aerogen, bronchogen, hämatogen) und chronologischen (akute/ chronische Pneumonie) Gesichtspunkten vorgenommen. In forensischer Hinsicht müssen Pneumonien abgegrenzt werden, die posttraumatisch oder nach Intoxikation entstehen. Pneumonien z.B. nach Schenkelhalsfraktur älterer Menschen sind als nichtnatürliche Todesart zu klassifizieren. ! Wichtig Häufig erfolgt eine Fehlklassifikation als »natürlicher Tod« bei Bronchopneumonie oder Lungenembolie, wenn der Kausalzusammenhang mit einem vorangehenden Trauma nicht berücksichtigt wird: z.B. Tod nach Schenkelhalsfraktur mit dadurch bedingter Immobilisierung, Thromboseneigung, Kreislaufbelastung und Atemstörung.

Als Erreger der Bronchopneumonien kommen in erster Linie Bakterien und Viren, aber auch Pilze in Betracht. Tendenziell wird eine Verschiebung zu Erregern so genannter atypischer Pneumonien beobachtet (z.B. Mykoplasmen, Chlamydien). Ein besonderes diagnostisches, therapeutisches und hygienisches Problem stellt die Legionellen-Pneumonie dar, die mit einer Letalität von 10–25 % behaftet ist. Die Erreger vermehren sich im

4

feuchten Milieu (z.B. Klimaanlagen, Duschköpfe) und werden über Aerosole eingeatmet. Der Anteil der durch Grippeviren hervorgerufenen Pneumonien schwankt in Abhängigkeit zu aktuellen epidemiologischen Verhältnissen. Als Risikogruppen gelten Kinder, ältere Menschen und Abwehrgeschwächte. Je nach Virulenz des Subtyps ist auch die Letalität außerordentlich wechselnd. Die primär hämorrhagische Grippepneumonie nimmt u.U. einen perakuten Verlauf mit plötzlichem Todeseintritt innerhalb der ersten 2 Tage. Bei der sekundär-bakteriellen Grippepneumonie bestimmt das Ausmaß der bakteriellen Infektion das morphologische Bild. So genannte Lobärpneumonien treten insbesondere bei abwehrgeschwächten Alkoholikern auf. Eine Retentionspneumonie wird durch eine bronchiale Obstruktion hervorgerufen, z.B. bei einem Bronchialkarzinom. Eine Aspirationspneumonie entsteht, wenn Mageninhalt oder anderes Fremdmaterial in die Atemwege gerät und nicht bzw. nicht ausreichend abgehustet wird. Durch bakterielle Besiedlung entstehen Lungenabszesse. Ursächlich können neurologische Erkrankungen und/oder Erbrechen sein, die mit Schluckstörungen einhergehen oder Bewusstseinsstörungen anderer Art (z.B. Polytrauma, Intoxikation). Von forensischer Bedeutung sind Todesfälle durch Aspirationspneumonie bei pflegebedürftigen Personen. Hier ist zu prüfen, ob eine Schluckstörung oder eine eingeschränkte Bewusstseinslage erkannt wurde bzw. ob mit entsprechenden Maßnahmen (z.B. parenterale Ernährung, Magensonde und Ähnlichem) reagiert wurde. Die Hauptrisikofaktoren für eine Tuberkuloseinfektion bestehen in Europa in einer HIV-Infektion, kürzlicher Auswanderung aus den Staaten des ehemaligen Ostblocks, chronischem Alkoholmissbrauch, insuffizienter Ernährung und Obdachlosigkeit. In 1–3 % aller in Deutschland durchgeführten Obduktionen werden Residuen einer aktiven Tuberkulose oder sogar eine aktive Tuberkulose diagnostiziert. Die Infektion erfolgt im Normalfall durch Tröpfcheninfektion, z.B. auch am Obduktionstisch (!). Das Risiko eines Ausbruchs der Krankheit hängt vom Zustand der Zell-mediierten Immunität ab. Die Tuberkelbazillen verursachen eine Reihe geweblicher Reaktionen, deren pathohistologisches Substrat bekanntlich so kennzeichnend ist, dass von einer »spezifischen Entzündung« gesprochen wird. Die extrapulmonalen Manifestationsorte einer Tuberkulose sind mit absteigender Häufigkeit Lymphknoten, Pleura, Niere, Gastrointestinaltrakt. Eine miliare oder disseminierte Tuberkulose entsteht durch hämatogene Aussaat nach kürzlicher Infektion und auch als Folge einer Reaktivierung alter Foci. 4.6.2

Asthma bronchiale

In einigen Fällen ist die Diagnose eines Asthma bronchiale vor dem Tode nicht bekannt oder der Tod tritt nach längerer Zeit der Beschwerdefreiheit ein. Letzten Endes todesursächlich sind ein

242

4

Kapitel 4 · Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache

akutes Rechtsherzversagen bei chronischer Rechtsherzbelastung und akut erhöhtem Pulmonalgefäßwiderstand und/oder eine Hypoxämie durch Bronchialkonstriktion und die Dyskrinie. Eine akzidentelle, tödliche Überdosierung von inhalativen Sprays ist zu prüfen. Die plötzliche Exazerbation einer chronischen Asthmaerkrankung kann durch Opiate ausgelöst oder verschlimmert werden und zum plötzlichen Tod des Drogenkonsumenten führen. Forensische Bedeutung erhalten Asthmatodesfälle häufig durch die scheinbar »verdächtige« Auffindesituation wie z.B. weit geöffnete Fenster oder Außentüren zur Frischluftzufuhr. 4.7

Gastrointestinaltrakt

Ösophagusvarizen. Sie stellen die häufigste Ursache autoptisch diagnostizierter gastrointestinaler Blutungen dar. Die Blutalkoholkonzentration zum Zeitpunkt des plötzlichen Todes ist nicht selten relativ hoch. Ätiologisch liegt zumeist eine Leberzirrhose zugrunde. Bei dem Verdacht auf das Vorliegen von Ösophagusvarizen sollte zur präparatorischen Darstellung die distale Speiseröhre im Zusammenhang mit dem Magen entnommen werden. Mallory-Weiss-Syndrom. Hierbei handelt es sich um Schleimhauteinrisse des distalen Ösophagus oder des oralen Magenanteils. Diese werden meist durch heftiges Erbrechen hervorgerufen. Leitsymptom ist die starke Blutung. Beim selteneren Boerhaave-Syndrom kommt es zu einer kompletten Ösophagusruptur mit der Gefahr einer Mediastinitis. Ulcus ventriculi oder duodeni. Diese Ulzera stellen weitere häufige Blutungsquellen im Gastrointestinaltrakt dar (Prävalenz letaler Komplikationen 0,5 % im eigenen Sektionsgut, . Abb. 4.5). In etwa der Hälfte der Fälle mit tödlicher oberer gastrointestinaler Blutung findet man kaffeesatzartiges Erbrechen mit entsprechenden Blutantragungen im Gesicht. Gelegentlich sind auch Teerstuhlantragungen am After schon bei der äußeren Leichenschau feststellbar. Hinsichtlich der Genese der gastrointestinalen Ulkuskrankheit ist an eine Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika zu denken. Nicht selten finden sich unter den Verstorbenen Personen mit sozialer Randgruppenzugehörigkeit. Zur diffusen Blutung aus der Magenschleimhaut bzw. aus Erosionen kommt es bei der hämorrhagischen Gastritis. Pankreatitis. Eine fulminant verlaufende Pankreatitis kann Ursache des plötzlichen Todes sein. Morphologischerseits sind die nekrotisierende und die hämorrhagische Form zu unterscheiden. Hinsichtlich der Ätiologie ist vor allem an eine äthyltoxische Genese (30–50 %) und an eine von den Gallenwegen ausgehende Obliteration des Pankreasgangs zu denken. Der führende Pathomechanismus hinsichtlich der Letalität ist ein Schockgeschehen mit Verbrauchskoagulopathie. Peritonitis. Diese kann innerhalb weniger Stunden über ein entzündlich-toxisches Herz-Kreislauf-Versagen bei peritonealem Schock zum Tode führen. Pathogenetisch sind die eitrige, die fibrinöse sowie die kotige Peritonitis zu unterscheiden. Als Ursa-

. Abb. 4.5. Chronisches Ulkus im Bereich des Magenpförtners. Arrodierter Gefäßstumpf am Ulkusgrund. Todesursache: Gastrointestinales Verbluten

che einer Peritonitis ist an erster Stelle eine durch die Perforation eines Hohlorgans bedingte Keimverschleppung in die freie Bauchhöhle anzuführen. Zu Grunde liegende innere Erkrankungen sind z.B. perforierte Ulzera in allen Abschnitten des MagenDarm-Traktes, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Appendizitis, perforierte Divertikulitis bei zuvor mitunter asymptomatischer Divertikulose oder Wandnekrosen bei Tumorbefall oder bei mesenterialen Ischämien. Ileus. Hinsichtlich der Ätiologie ist zwischen dem mechanischen und dem paralytischen Ileus zu unterscheiden. In todesursächlicher Hinsicht weisen jedoch beide Formen eine gemeinsame »letzte Wegstrecke« auf, indem es zu einer Durchwanderungsperitonitis oder zu letalen Elektrolytverschiebungen kommen kann. Mechanische Ursachen treten auf in Form von Strangulationen durch Adhäsion oder Briden, Inkarzerationen oder Einklemmungen (z.B. bei Leistenhernien, Volvulus oder Stenosen durch Tumoren). Milzruptur. Eine spontane Milzruptur ist Folge einer zu Grunde liegenden systemischen oder lokalen Erkrankung, in deren Rahmen es zu einer Splenomegalie gekommen ist. Eine Ruptur stellt ein akut lebensbedrohliches Ereignis dar, da es auf Grund der nicht vorhandenen Retraktionsfähigkeit der dünnen Milzkapsel sowie der (größtenteils ungedeckten) intraabdominellen Lage des Organs zu einem raschen Blutverlust in die freie Bauchhöhle kommt. Erkrankungen, die mit einer Splenomegalie einhergehen sind z.B. portale Hypertension, Infektionskrankheiten (Malaria), Autoimmunerkrankungen, maligne Systemerkrankungen und Speicherkrankheiten. Nach chirurgischer Splenekto-

243 4.9 · Endokrines System

mie kann es zu Komplikationen kommen, welche eventuell noch nach vielen Jahren von medikolegaler oder versicherungsrechtlicher Relevanz sind. Das OPSI-Syndrom (overwhelming postsplenectomy infection) ist durch eine akute, schwer verlaufende Sepsis gekennzeichnet; es entwickelt sich auf dem Boden von banalen Infektionserkrankungen. Pathomorphologisch bietet sich das Bild einer perakut verlaufenden Septikämie. 4.8

Urogenitalsystem

Akutes Nierenversagen. Dieses imponiert selbstverständlich nur

sehr selten als »plötzlicher« Tod, da das Krankheitsgeschehen protrahiert abläuft und zu nachvollziehbarer ärztlicher Diagnostik und Therapie führt. In rechtsmedizinischer Hinsicht erscheint die Unterscheidung von organoiden, endogen-toxischen sowie exogenen Ursachen sinnvoll. Organische Ursachen können z.B. Erkrankungen der Niere selber (Glomerulonephritiden, Pyelonephritis/Urosepsis), vaskuläre Ursachen oder Autoimmunerkrankungen mit renaler Beteiligung (z.B. systemischer Lupus erythematodes) sein. Endogen-toxische Ursachen bestehen in einer Ablagerung von Uratkristallen (Hyperurikämie), Hämoglobinurie (genetisch, immunologisch, infektiös, toxisch oder mechanisch verursacht) oder Hyperkalzämie. Pyelonephritis. Die klinischen Symptome bestehen in Fieber, Flankenschmerzen und Unwohlsein, evtl. mit Erbrechen. Hieraus kann sich akut das Vollbild einer foudroyanten Sepsis mit Nierenversagen und plötzlichem Tod entwickeln. Als besondere Unterform ist die fulminant verlaufende, nekrotisierende und akut lebensbedrohliche emphysematöse Pyelonephritis anzusehen. 90 % der betroffenen Patienten sind Diabetiker. 4.9

Endokrines System

Im Allgemeinen machen Erkrankungen endokriner Drüsen durch die damit verbundenen Dysbalancen im streng regulierten Hormonhaushalt frühzeitig klinisch auf sich aufmerksam. Daher bleiben hormonelle Erkrankungen in den allermeisten Fällen nicht lange unbemerkt und werden daher nur in seltenen Fällen Ursache eines plötzlichen unerwarteten Todes. Hypophysenadenome. Sie können ausnahmsweise auf Grund einer plötzlichen Hirndrucksteigerung – etwa bei Einblutungen in das Adenom (so genannter Hypophysenapoplex) – Ursache eines plötzlichen, unerwarteten Todes werden. Bei einer Überproduktion von Wachstumshormon durch STHAdenome (morphologisch überwiegend vom eosinophilen Typ) ist das Herz vergrößert. Wie bei anderen Kardiomyopathien auch, kann es zu plötzlichen Todesfällen durch Arrhythmien kommen. Panhypopituitarismus. Die Ursachen für eine Unterfunktion der Hypophyse, bei deren Extremform des Panhypopituitaris-

4

mus sämtliche Hormone betroffen sind, sind mannigfaltig und umfassen neben Durchblutungsstörungen (Sheehan-Syndrom) traumatische, tumoröse, entzündliche (autoimmune, lymphozytäre Hypophysitis) und infiltrative (Hämochromatose, HandSchüller-Christian-Krankheit) Ursachen. Insbesondere die resultierende Unterfunktion der Nebennierenrinde muss durch exogene Hormonzufuhr konsequent behandelt werden. Plötzliche Todesfälle nach nicht erkanntem bzw. nicht berücksichtigtem Panhypopituitarismus wurden beschrieben. Lebensbedrohlich kann die Hypothyreose durch die Beeinträchtigung des Wärmehaushaltes werden oder auch (bei den myxödematösen Formen) durch ein assoziiertes Schlafapnoesyndrom. Bei der Hyperthyreose steht pathogenetisch die Beeinflussung der Herztätigkeit (Herzinsuffizienz, Arrhythmien) im Vordergrund; alternativ kommt ein Multiorganversagen im Rahmen einer thyreotoxischen Krise in Betracht. Ein Hyperkortisolismus (als Cushing-Syndrom im engeren Sinne oder auch als paraneoplastisches Syndrom ektoper ACTHProduktion) kann in seltenen, perakut und/oder atypisch verlaufenden Fällen, lebensbedrohlich werden (gastrointestinale Blutung aus Steroidulkus). Eine unentdeckte bzw. unbehandelte primäre Unterfunktion der Nebennierenrinde (Autoimmunadrenalitis oder M. Addison) ist wiederholt als Ursache eines plötzlichen, unerwarteten Todes beschrieben worden. Histologisch sieht man ein intaktes Mark, das von einer mit spärlichen Rundzellinfiltraten durchsetzten, fast vollständig fibrosierten Rinde umgeben ist. Entsprechendes gilt für sekundäre Zerstörungen bzw. Störungen der Nebenniere, wie sie nach Einblutungen, Minderstimulation bei hypophysärem ACTH-Mangel oder bei einer Vielzahl von Entzündungen entstehen können. Eine Überproduktion an Katecholaminen durch ein Phäochromozytom kann durch die damit verbundenen Komplikationen im großen und kleinen Kreislauf als Ursache eines plötzlichen unerwarteten Todes in Frage kommen. Bei der Mehrzahl der Phäochromozytome handelt es sich um einseitige, um 5 cm durchmessende Tumoren, die eine »bunte« Schnittfläche mit Einblutungen und zystischen Degenerationen aufweisen. Diabetes mellitus. Vor der Insulin-Ära starben mehr als 50 % aller Diabetiker im Coma diabeticum; heute ist dies eine ausgesprochene Rarität. Die Mortalität infolge eines Coma diabeticum soll in der Bundesrepublik etwa 2 pro 100.000 pro Jahr betragen. Erfahrungen zur Problematik des Coma diabeticum resultieren insbesondere aus rechtsmedizinischen Verwaltungssektionen von ungeklärten Todesfällen außerhalb des klinischen Bereiches. Diese Toten stammen nicht selten aus desolatem häuslichen Milieu, mit allgemeiner Vernachlässigung sowie unzulänglicher ärztlicher Betreuung für alte, kranke und allein stehende Menschen; Alkohol- und Drogenmissbrauch tragen dazu bei. Informationen zur Krankenvorgeschichte der Verstorbenen liegen kaum vor; für die Umstände des Todes gibt es keine Zeugen; aktuelle klinische Untersuchungsbefunde, insbesondere Laborwerte, fehlen vollständig.

244

Kapitel 4 · Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache

Folgende Obduktionsbefunde haben eine hinweisende Bedeutung bezüglich eines Diabetes mellitus: 4 Steifheit der Hirnsubstanz (im hyperosmolaren Koma), 4 Xanthochromie der Schädelkalotte und des Unterhautfettgewebes, 4 verschiedene Formen der chronischen Pankreatitis und 4 Kimmelstiel-Wilson-Glomerulosklerose (feingranulierte, rote, feste Niere).

4

Hinweise auf ein diabetisches Koma sind: 4 Hirnödem, 4 Zeichen des zentralen Todes, 4 terminale hypostatische Pneumonie, 4 Magenschleimhauterosion, 4 akute terminale Pankreatitis und 4 geschwollene blasse Nieren infolge Glykogennephrose (überdeckt bei Kimmelstiel-Wilson-Glomerulosklerose). Ausdruck der prämortalen Hyperglykämie sind histologisch die großen, pflanzenzellähnlichen Armanni-Ebstein-Zellen in den geraden Abschnitten des proximalen Tubulus im unteren Teil der Markstrahlen sowie in der äußeren Markzone (. Abb. 4.6). Alkoholfixierung und Glykogenfärbung erhöhen die diagnostische Sicherheit wesentlich. Zur Diagnosesicherung sind stets postmortale biochemische Untersuchungen erforderlich: Glukose und Laktat im Liquor (zur Bestimmung des Traub’schen Summenwerts), Glukose und Azeton im Urin, Hämoglobin A1c im Blut. ! Wichtig Routinemäßig sollten bei jeder Sektion Liquor und Urin mittels Teststreifen auf Glukose untersucht werden. Bei Verdacht auf eine diabetische Stoffwechselentgleisung sind weiterhin der Summenwert aus Glukose und Laktat sowie das HbA1c zu bestimmen.

. Abb. 4.6. Coma diabeticum mit dadurch bedingter Glykogennephrose. Typische Armanni-Ebstein-Zellen: Lichtoptisch leer erscheinende Tubulusepithelien an der Mark-Rinden-Grenze. (HE x 240)

4.10

Zentrales Nervensystem

Der Mechanismus, nach dem Erkrankungen des ZNS zum plötzlichen und unerwarteten Tod führen, liegt in einer lokalen Beeinträchtigung vitaler (respiratorischer und/oder kardialer) Zentren durch den pathologischen Prozess oder in einer generalisierten Hirnschwellung. Allgemeine Zeichen dieses häufig summarisch als »zentrale Dysregulation« bezeichneten Todesmechanismus sind insbesondere eine Ektasie der Hohlorgane (Dysregulation im Sympathikotonus) und das pathogenetisch letztlich nicht geklärte »neurogene« Lungenödem (das im Gegensatz zu »normalen« kardialen Formen häufig hämorrhagisch ist). Es wird dringend empfohlen, in jedem Fall, der eine relevante intrakranielle Pathologie erwarten lässt, das Gehirn erst nach mindestens 3-wöchiger Fixierung in 3,5–5 %igem, gepuffertem Formalin unter neuropathologischen Gesichtspunkten zu sezieren, da bei der hohen Dichte funktioneller Strukturen innerhalb des Zentralorgans bereits kleinste Läsionen große Auswirkungen zeitigen können. 4.10.1

Gefäßprozesse, Blutungen

Als »Schlaganfall« wird im klinischen Sprachgebrauch jedes plötzlich auftretende, fokale, neurologische Defizit bezeichnet. In den industrialisierten Ländern sollen bis zu 10 % aller Todesfälle auf einen »Schlaganfall« zurückgehen. Die vitale Bedrohung geht dabei von der begleitenden Hirnschwellung aus. Rund zwei Drittel aller »Schlaganfälle« sind Infarkte, in den übrigen Fällen liegt eine Hirnblutung vor. Hirninfarkte gehen zu 60–70 % auf lokale atherothrombotische Ereignisse zurück (Stenosierung der Gefäße des Circulus arteriosus Willisii und deren Verzweigungen). In den übrigen Fällen sind embolische Ereignisse ursächlich (ausgehend von atheromatösen Plaques größerer Gefäße oder aus kardialen Quellen). Makroskopisch ist das betroffene Gebiet im frühen Stadium konsistenzgemindert (Erweichung), später kommt es zu einer Abräumung des nekrotischen Gewebes (Zystenstadium) mit sekundärer Bahndegeneration. In 75 % der Fälle von Hirnmassenblutungen handelt es sich um eine hypertensive Blutung im Gebiet der Stammganglien; in etwa 10 % findet man pontine, in etwa 5 % zerebelläre Formen. Häufig liegt ein Einbruch in das Ventrikelsystem (Haematocephalus internus) vor. Weitere, seltene Ursachen von Hirnblutungen sind Arteriitis, Angiome oder Einblutungen in präexistente Hirntumoren (so genanntes apoplektisches Gliom). Stets ist auch an krankheitsbedingte (hämatologische Erkrankungen) oder iatrogene (Marcumar) Gerinnungsstörungen zu denken. Großen Autopsieserien zufolge leiden 1–2 % der Bevölkerung an einem Aneurysma der Hirnbasisarterien. Sie sollen auf chronisch erhöhten arteriellen Blutdruck in Kombination mit einer (angeborenen) Wandschwäche (Kollagen-III-Mangel?) zurückgehen, was ihre Prädilektionsorte an den Aufzweigungstellen der Arterien erklärt. Meist handelt es sich um kleine, rund

245 4.11 · Infektionskrankheiten und Sepsis

4

. Abb. 4.8. Bakterielle Hirnhautentzündung. Gemischtzelliges, überwiegend granulozytäres Infiltrat; Venenthrombose, Hirnödem. (HE x 80)

4.10.3 . Abb. 4.7. Rupturiertes Hirnbasisarterienaneurysma. Todesursache: Subarachnoidalblutung

5 mm durchmessende, sakkuläre Aneurysmen (. Abb. 4.7); histologisch typisch ist die Auffaserung und der plötzliche Abbruch der Lamina elastica interna am Aneurysmahals. Zwei Drittel aller intrakraniellen Aneurysmen liegen in den vorderen zwei Dritteln des Circulus arteriosus Willisii. Bei Ruptur eines Aneurysmas kommt es zu einer basalen Subarachnoidalblutung, die in 10 % der Fälle durch Irritation vitaler Hirnstammzentren und/oder Spasmen größerer leptomeningealer Arterien mit konsekutiven Hirninfarkten tödlich verläuft. 4.10.2

Entzündliche Erkrankungen

Von den entzündlichen Veränderungen der Meningen ist insbesondere die eitrig-bakterielle Leptomeningitis (. Abb. 4.8) als Ursache des plötzlichen Todes bekannt. Gefährdet sind Personen mit geschwächter Immunabwehr (Alte, Alkoholiker), bei denen die Erkrankung oft fulminant in wenigen Tagen tödlich verlaufen kann. Morphologisch findet man in den meisten Fällen eine Mitbeteiligung des Hirngewebes (Meningoenzephalitis) in Form kleinerer Abszessbildungen. Das Gehirn ist Zielorgan einer großen Vielzahl von Viren; eine Infektion mit dem Herpes-simplexVirus Typ I kann innerhalb kürzester Zeit zu einer kompletten hämorrhagischen Nekrose eines (oder beider) Temporallappen(s) führen. Unbehandelt verlaufen 50 % dieser HSV-Enzephalitiden tödlich.

Tumoren

Ungeachtet ihrer histologischen Dignität können intrakranielle Tumoren, abhängig von der Lokalisation, lebensbedrohlich werden. Als Ursache des plötzlichen Todes überwiegen die langsam wachsenden, gutartigen Formen (pilozytische Astrozytome, Kolloidzyste, Epidermoidzyste, Gangliogliome u.a.), was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass die langsam wachsenden Tumoren dem Gehirn genug Zeit für Kompensationsmaßnahmen lassen; erst nach deren Erschöpfung tritt dann der unerwartete Tod ein. 4.10.4

Anfallsleiden

Mögliche Pathomechanismen des plötzlichen unerwarteten Todes bei Epileptikern umfassen iktogen- bzw. iktal-autonom induzierte kardiale Arrhythmien, eine zentrale Apnoe im Status epilepticus und das iktal-neurogene Lungenödem. Morphologisch zeigt sich wenig Markantes; es handelt sich im Wesentlichen um eine Ausschlussdiagnose; eventuelle Zungenbissverletzungen sind selbstverständlich zu beachten. 4.11

Infektionskrankheiten und Sepsis

Für den Rechtsmediziner ergeben sich immer wieder erhebliche Schwierigkeiten beim Nachweis eines infektiösen Geschehens dahingehend, dass zum Zeitpunkt der Obduktion die Vorgeschichte häufig unklar oder untypisch ist, Laborwerte und klinische Untersuchungsbefunde fehlen und ein Erregernachweis in vivo nicht erfolgte oder keine eindeutigen Resultate erbrachte. Im Hinblick auf die forensische Verwertbarkeit postmortal entnommener Abstrichpräparate, Gewebeproben und Blutkulturen ist ein möglichst frühzeitiger Obduktionszeitpunkt und ein enger Kontakt zum mikrobiologischen Labor essentiell.

246

Kapitel 4 · Plötzliche und unerwartete Todesfälle aus innerer Ursache

! Wichtig Bei Verdacht auf Infektionskrankheiten sind zum Erregernachweis mikrobiologische und virologische Untersuchungen erforderlich. Sterile Probennahme und unverzügliche Kontaktierung des Labors sind essentiell.

4

Zu den Infektionskrankheiten, die im forensischen Sektionsgut häufiger als Ursachen plötzlicher Todesfälle angetroffen werden, zählen z.B. die Bronchopneumonie, Endokarditis, Myokarditis, gelegentlich auch die Pylonephritis. Selten, forensisch u.U. allerdings besonders relevant, sind z.B. Gasbrand, Malaria, Salmonellose, Pyomyositis und nekrotisierende Fasziitis. ! Wichtig Bezüglich der Meldung von Infektionskrankheiten an die zuständigen Stellen sind die Bestimmungen des Infektionsschutzgesetzes zu berücksichtigen. Infektionsprophylaktische Maßnahmen im Bereich von Leichenhalle und Sektionssaal haben nach einem festgelegten Desinfektionsplan zu erfolgen.

Über die Häufigkeit tödlicher Septikämien nach iatrogenen Injektionen und intravasalen Kathetern liegen keine verlässlichen Angaben vor. Es ist davon auszugehen, dass in einem Großteil dieser Fälle – außer- oder innerhalb des Krankenhauses – ein unerkannter (klinischerseits mutmaßlich endogener) Fokus für das septische Geschehen verantwortlich gemacht wird. In derartigen Fällen wird unter Verkennung des Kausalzusammenhanges nicht selten ein Tod aus natürlicher Ursache attestiert werden. Phagolysotypie, Identifizierung bakterieller Toxine, molekularbiologische Charakterisierung der Erreger und weiterführende immunhistochemische Untersuchungen der entnommenen Proben können im Einzelfall wertvolle Informationen liefern. Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (WFS) ist eine meist durch Meningokokken (Neisseria meningitidis), seltener auch durch Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae), E-hämolysierende Streptokokken oder Hämophilus influenzae ausgelöste und vorwiegend im Kindesalter auftretende, foudroyant verlaufende Sepsis. Wegweisend für die postmortale Diagnosestellung sind (fast stets bilateral anzutreffende) Nebennierenblutungen und das morphologische Korrelat der Verbrauchskoagulopathie (Petechien von Haut, Schleimhäuten, serösen Häuten). Abgesehen von septikopyämischen Abszessen in inneren Organen sind die (fakultativen) makroskopischen Organveränderungen (z.B. relativ früh einsetzende Leichenfäulnis, ikterisches Hautkolorit, petechiale Haut- und Schleimhautblutungen, entzündliche Milzschwellung, Speckhautgerinnsel in den Herzhöhlen und großen Gefäßen) und histopathologischen Befunde bei Sepsis nicht pathognomonisch. Eine entscheidende Weiterentwicklung diagnostischer Möglichkeiten in Pathologie und Rechtsmedizin stellt der Einsatz biochemischer und immunhistochemischer Marker und Parameter in der postmortalen Sepsisdiagnostik dar (z.B. Procalcitonin (PCT), Interleukin-6 (IL-6)).

4.12

Allergie-Todesfälle, Insektenstiche

Die lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktion eines sensibilisierten Organismus beginnt innerhalb von wenigen Sekunden bis Minuten nach Antigen-Exposition. Dieser Verlauf ist somit ein Paradebeispiel für den plötzlichen, unerwarteten Tod. Da das Allergen als auslösendes Agens von außen zugeführt wird (oral, durch Inhalation oder Injektion), handelt es sich nicht um einen Tod aus innerer Ursache im engeren Sinne. Der dramatische klinische Verlauf des anaphylaktischen Schocks bereitet diagnostisch meist keine Schwierigkeiten, wenn eine entsprechende Anamnese und klinische Beobachtungen vorhanden sind. Kommt es allerdings zum tödlichen Ausgang, ohne dass Zeugen den Geschehensablauf beobachtet haben, so können erhebliche differentialdiagnostische Probleme auftreten. Generell sind Proteine, Polysaccharide und Haptene in der Lage, anaphylaktische Reaktionen hervorzurufen. Von besonderer Bedeutung in Bezug auf unklare Todesfälle sind Proteine (z.B. aus Nahrungsmitteln), Pollen, Insektengifte und als Haptene Medikamente wie Antibiotika (Penicillin) und Procain. Ursache einer nicht-IgE-vermittelten Anaphylaxie (anaphylaktoide Reaktion) sind ionische Radiokontrastmittel sowie auch (noch seltener) nichtionische Radiokontrastmittel. Die Bestimmung von IgE ist bei unklaren Todesfällen mit Verdacht auf Anaphylaxie richtungweisend. Die Gesamt-IgE-Bestimmung sowie die spezifische IgE-Bestimmung erfolgt aus Serumproben mit radioimmunologischer bzw. ELISA-Technik (z.B. RAST-, PRIST-, CAPSystem). ! Wichtig Bei Verdacht auf eine tödliche anaphylaktische Reaktion sind IgE-Bestimmungen richtungweisend.

Insektenstiche. In Deutschland sterben jährlich etwa 10 Men-

schen an Stichen von Hornissen, Wespen und Bienen. Die betreffende Einstichstelle an der Haut wird man bei gezielter Nachsuche (zumindest unter Lupenbetrachtung) zumeist identifizieren können. Die Obduktionsbefunde können uncharakteristisch sein. Häufig findet man ein ausgeprägtes hämorrhagisches Lungenödem sowie auch eine ausgedehnte ödematöse Schwellung der Larynxschleimhaut. 4.13

»Psychogener« Tod

Plötzliche Todesfälle werden immer wieder einmal im Zusammenhang mit akuter psychischer Belastung diagnostiziert, auch wenn ein tödliches »menschliches Stresssyndrom« bislang nicht eindeutig nachgewiesen ist. Die Einflussnahme psychogener Faktoren auf Todesursache oder Todeszeitpunkt lässt sich nur schwer differenzieren. Bei kardiovaskulären Todesfällen besteht ein zumindest fakultativ letales morphologisches Korrelat (Myokardinfarkt, Hirnblutung, stenosierende Koronarsklerose); die akute Symptomatik ist aus einer akuten oder protrahierten psychischen

247 4.15 · Funktionelle Todesursachen und ihr Nachweis

Belastungssituation heraus entstanden. Anekdotische Berichte über den »psychogenen Tod« ohne morphologisch nachweisbare Ursache sind stets hinsichtlich der Vollständigkeit der Befunderhebung zu hinterfragen. Drei Aspekte wurden hervorgehoben: 4 beim »Voodoo-Tod« der Einfluss einer mächtigen Person, 4 beim »Tabu-Tod« das Brechen eines unantastbaren Verbotes und 4 beim »Heimweh-Tod« das Vorliegen einer ausweglosen Situation bzw. eines Verlusterlebnisses (z.B. Tod des Partners, schwere Krankheit). Diskutiert wird ein neuronal vermittelter Tod, der über zentralnervöse Regelmechanismen mit Rückkopplung zur Großhirnrinde durch (neuro)hormonelle und immunologische Mechanismen bewirkt wird. Die Katecholaminausschüttung im Rahmen von Stresssituationen kann u.U. ventrikuläre Erregungsbildungsstörungen ohne morphologische Nachweismöglichkeit triggern. Vagovasale Synkopen können bei sonst körperlich gesunden Personen in Situationen auftreten, in denen sich die Betroffenen extrem bedroht fühlen. 4.14

Hämorrhagische Diathese/ Fatale Blutungen

Die Diagnose des Verblutens stützt sich auf die morphologischen Merkmale eines relevanten Blutverlustes sowie den Nachweis der Blutungsquelle. Todesfälle durch Verbluten sind im rechtsmedizinischen Obduktionsmaterial etwa in einer Häufigkeit von 5– 10 % anzutreffen. Krankheitsbedingte Blutungsneigungen bestehen z.B. bei: 4 Hämophilie, 4 Thrombozytopenie, 4 Vaskulopathie, 4 Gefäßwandläsionen auf Grund lokaler Krankheitsprozesse in der Umgebung (z.B. Tumorarrosion, Infektion/Entzündung, degenerative Prozesse, Ulcus cruris, Beinvenenvarizen), 4 anlagebedingter Gefäßwandschwäche (z.B. angeborenes Aneurysma) und 4 neoplastischen bzw. hyperplastischen Gefäßtumoren (z.B. Angiome). Insbesondere müssen auch Komplikationen von Blutungen berücksichtigt werden, wobei ein vergleichsweise kleinerer Blutverlust dennoch letale Folgen haben kann (z.B. Herzbeuteltamponade, Hirndruck durch zerebrale Massenblutung, akute Atem- und Kreislaufstörung durch Beeinträchtigung entsprechender Zentren im Hirnstamm bei Subarachnoidalblutung, Blutaspiration z.B. bei Gefäßarrosion eines Tumors mit Verbindung zum Bronchialbaum).

4.15

4

Funktionelle Todesursachen und ihr Nachweis G. Kernbach-Wighton

Der Nachweis funktioneller Todesursachen beruht autoptisch auf morphologischen Äquivalenten und oft wesentlich auf postmortal-biochemischen Analysen. Diese können bei funktionellen Todesursachen oft wegweisende Befunde geben. ! Wichtig Problematisch ist eine Analogie klinisch-chemischer Messungen für den Leichnam, da biochemische und physikalische Befunde an postmortalen Körperflüssigkeiten auch Resultat agonaler und frühpostmortaler Veränderungen sein können.

i Asservierung Die Gewinnung von Körperflüssigkeiten erfolgt bei der gerichtlichen Autopsie. Auch bei einer Leichenschau ist eine Substratasservierung (Liquor cerebrospinalis, Corpus vitreum, Blut, Urin) möglich. Liquor cerebrospinalis und Corpus vitreum sind im Schädelinneren bzw. Bulbus relativ gut gegen postmortale Einflüsse geschützt. Entnahmebereiche: Liquor (Subokzipitalpunktion), Corpus vitreum (Punktion des Angulus lateralis), Femoralvenenblut (Schnitt) sowie Urin (suprapubische Punktion). Die routinemäßige Asservierung von Substraten während der Obduktion umfasst zunächst Liquor cerebrospinalis (Bereich des Foramen occipitale magnum). Auch ist die Asservierung von Glaskörperflüssigkeit unproblematisch. Aus kosmetischen Gründen hat eine Wiederauffüllung der Bulbi mit Wasser zu erfolgen. Für Blut empfehlen sich Entnahmen aus Herz und Vena femoralis. Auch eine (zusätzliche) Urinprobe (5–10 ml) ist sinnvoll. Bereits während der Autopsie können Vortests mit Teststreifen bzw. Testtabletten z.B. für Glukose, Bilirubin oder Azeton vorgenommen werden. Auch haben sich elektronische Glukose-Testgeräte an Liquor cerebrospinalis und Corpus vitreum bewährt.

4.15.1

Diabetes mellitus und dessen Entgleisungen

Coma diabeticum Definition Im Coma diabeticum kommt es durch absoluten oder relativen Insulinmangel zum Blutzuckeranstieg mit Bewusstseinsstörungen und Herz-Kreislauf-Alterationen. Auslöser sind u.a. Erstmanifestation eines Diabetes (ca. 25 % der Fälle), schlechte Insulindisziplin, Diätfehler oder Magen-Darm-Erkrankungen bzw. Infektionen (40 %). Die Häufigkeit tödlicher Komata bei bek