Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge: Grundlagen, Funktionen, Kontrolle, Optimierung, Troubleshooting [3. Aufl. 2019] 978-3-662-57827-8, 978-3-662-57828-5

Table of contents :
Front Matter ....Pages I-XX
Grundlagen (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 1-45
Schutzfunktionen (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 47-72
Algorithmen zur Optimierung der Hämodynamik (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 73-87
Basisnachsorge (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 89-104
Erweiterte Nachsorge (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 105-113
Diagnosefunktionen (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 115-124
Programmierung (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 125-136
Komplikationen (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 137-151
Troubleshooting (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 153-180
Antworten auf häufige Patientenfragen (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 181-190
Notfälle und Probleme bei Herzschrittmacherpatienten (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 191-194
Schrittmacherindikationen und Systemauswahl (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 195-196
Neue Trends/Ausblick (Diana Morschhäuser, Wilhelm Fischer, Michael Jakob)....Pages 197-199
Back Matter ....Pages 201-223

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Diana Morschhäuser · Wilhelm Fischer Michael Jakob

Praxis der Herzschritt­macherNachsorge Grundlagen, Funktionen, Kontrolle, Optimierung, Troubleshooting 3. Auflage

Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge

Diana Morschhäuser Wilhelm Fischer Michael Jakob

Praxis der Herzschrittmacher-­ Nachsorge Grundlagen, Funktionen, Kontrolle, Optimierung, Troubleshooting 3. Auflage

Diana Morschhäuser München Key Account Manager München München, Deutschland

Dr. Wilhelm Fischer Klinik Schongau Schongau, Deutschland

Dr. Michael Jakob Ärztekammer des Saarlandes Ethikkommission Ärztekammer des Saarlandes Saarbrücken, Deutschland

ISBN 978-3-662-57827-8    ISBN 978-3-662-57828-5 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010, 2013, 2019 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Fotonachweis Umschlag: © Swapan / stock.adobe.com Umschlaggestaltung deblik Berlin Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

V

Geleitwort Der Einstieg in die Herzschrittmachertherapie und die Nachsorge der Geräte fällt vielen Kollegen schwer. Hierfür gibt es vielerlei Gründe. Im Rahmen der Vorlesungen für Innere Medizin nimmt die Herzschrittmachertherapie zumeist eine untergeordnete Rolle ein. Ein echter erster Kontakt zu dieser faszinierenden Therapie findet für viele Studierende gar nicht statt. Für das Bestehen des Examens reicht es aus, relevante Bradyarrhythmien zu erkennen und zu wissen, dass diese mit Herzschrittmachern behandelt werden können. Auch im Rahmen der Facharztausbildung erscheint die Nachsorge von Patienten mit Herzschrittmachern oft als etwas sehr Technisches und Andersartiges. Manch einen beschleicht das Gefühl, dass für die Beherrschung dieses Gebiets ein Informatikstudium oder zumindest eine hohe Technikaffinität erforderlich ist. Beobachtet man als Einsteiger die erfahrenen Kollegen der Schrittmachernachsorge, so mag man bewundern, wie sie die Patienten mit ihren Schrittmachern gleich Raumschiffen im interstellaren Raum lenken, wie sie die unzähligen großen und kleinen Stellschrauben der Schrittmacherprogrammierung kennen und justieren, wie sie eine sichere und angenehme Reise ermöglichen. Zugleich erscheint aber auch alles komplex und kaum erlernbar. Die nun dritte Auflage des Buches „Praxis der Herzschrittmachertherapie“ lüftet in bewährter Weise die Geheimnisse des Raumschiffs Herzschrittmachertherapie. Angefangen von den Grundlagen und Sicherheitsaspekten zur Aufrechterhaltung einer lebensnotwendigen Stimulation leitet das Buch in die Optimierung der Hämodynamik der Schrittmacherstimulation über und erläutert mit zahlreichen Abbildungen die gewöhnliche und erweiterte Nachsorge von Herzschrittmachersystemen. Die Nutzung der Diagnostikfunktionen nimmt inzwischen einen breiten Raum zur Optimierung der Therapie ein und wird ebenso ausführlich behandelt wie die Erkennung und Korrektur von Fehlfunktionen der Herzschrittmachersysteme. Die klare Darstellung zeugt von der jahrelangen Erfahrung der Autoren und die reiche Bebilderung erleichtert das Wiedererkennen der behandelten Themen im Alltag. Möge dieses Buch dabei helfen, viele neue und leidenschaftliche Kapitäne der Herzschrittmachertherapie hervorzubringen. Christof Kolb

Geleitwort zur 1. und 2. Auflage Wer ein Sachbuch schreibt, formuliert einen Anspruch: Handbücher brauchen oft viele Autoren, um das Objekt der Betrachtung in allen Facetten zu beleuchten, im Detail zu ergründen und mit eingehender Literaturrecherche selbst zur Referenz zu werden. Medizinische Lehrbücher wollen dem Leser einen fundierten Überblick über ein Sachgebiet verschaffen, damit er das neue Wissen in ärztliches Tun umsetzen kann. Praxisleitfäden betonen den operativen Aspekt und bieten hoffentlich genügend Handlungsanleitung, um die tägliche Patientenversorgung fehlerfrei bewältigen zu können. Und dann schreibt einer gelegentlich auch ein Buch, um selbst sein Fachgebiet erst richtig zu verstehen. Nicht so das vorliegende Kompendium zur „Praxis der Schrittmacher-Nachsorge“. Jede Zeile verrät den Erfahrungsschatz aus Jahrzehnten ärztlicher Fortbildung und ­persönlicher Problemlösung vor Ort. Didaktische Schulung aus Sachkundekurs und Schrittmacher-­ Gespräch prägt die klare Struktur der einzelnen Kapitel. Der persönliche Einsatz in Praxis und Krankenhaus und das Wissen um die alltägliche Kapitulation vor EKG-Diagnostik und Programmierung erklärt, warum auf die Erörterung von Pathophysiologie und Studienergebnissen verzichtet wird und stattdessen wichtige Tipps und Hinweise zu finden sind. Dies ist ein Leitfaden vom Praktiker für den Praktiker. Das Buch fokussiert bewusst auf die „klassische“ Schrittmachertherapie und lässt die kardiale Resynchronisation und die Behandlung mit implantierbaren Defibrillatoren außen vor. Die kluge Selbstbeschränkung ist Voraussetzung dafür, dass Hardwarekomponenten, technische Begriffe, die von vielen ungeliebte, doch unverzichtbare Systematik der Zeitgebung und die Vielfalt der Stimulationsmodi Schritt für Schritt erklärt werden können. Mit diesem Rüstzeug fällt es leichter, die Kapitel zur Arbeitsweise automatischer Schrittmacherfunktionen, von Spezialalgorithmen und diagnostischen Speichern zu verstehen. Die Abschnitte zur Basis- und erweiterten Nachsorge nutzen das Erlernte, um die Abfolge klinischer und technischer Tests zu beschreiben, aus denen eine Schrittmacherkontrolle sich zusammensetzt. Und die Tabellen zu Programmierempfehlungen und möglichen Störeinflüssen auf die Schrittmacherfunktion sind einfach nur nützlich. Das große Kapital dieses Buchs sind seine Abbildungen. Dies gilt für die Schema-­ Zeichnungen und EKGs, die jeden Grundbegriff und Algorithmus illustrieren und die Basis legen für eine systematische Funktionsbeschreibung und -analyse. Dies gilt für den Fundus an EKG-Beispielen, Röntgenbildern und Patientenfotos, welche klinische Szenarien und Problemlösungen beim „Troubleshooting“ nachvollziehbar machen. Man freut sich, Bilder aus gemeinsamen Kursen wiederzusehen, und wünscht sich, dass der Leser genau so viel daraus lernt wie man selbst. Und man hofft, dass unsere Kollegen die Scheu vor der Schrittmacher-Nachsorge verlieren, einfach weil das Buch alles so gut erklärt. Gerd Fröhlig

Frühjahr 2013

VII

Vorwort zur 3. Auflage Kenntnisse über relevante klinische Studienergebnisse, technische Innovationen, MRT-­ Kompatibilität sowie die Interpretation von Diagnostikdaten bei hämodynamischen und/oder rhythmologischen Akutproblemen sind für eine individualisierte Schrittmacherprogrammierung notwendig. Dies erfordert von den Kolleginnen und Kollegen ein hohes Maß an Fortbildungsbereitschaft und Spezialwissen, da jeder therapeutische Erfolg von Ihrer Kompetenz abhängt. Um den raschen Veränderungen gerecht zu werden, stellen wir Ihnen mit dem vorliegenden Buch eine Neuauflage zur Verfügung, die alle aktuellen Weiterentwicklungen übersichtlich darstellt und eine problemorientierte Programmierung ermöglicht. Ein solches Buch gelingt mit Unterstützung vieler kompetenter Helfer. Wir können hier nicht alle namentlich erwähnen, die uns insbesondere mit der 1. Ausgabe unterstützt haben. Besonderen Dank gilt Herrn Prof. Dr. Gerd Fröhlig (Homburg) und Herrn Dr. Lars-Immo Krämer (Köln) für die wertvollen Anregungen, sowie Herrn Dr. Philipp Ritter Bordeaux für seine zur Verfügung gestellten wissenschaftlichen Arbeiten. Wir danken den Herstellerfirmen Abbott, Biotronik, Boston, Medtronic und Micro Port für die Kooperation, die Überlassung von wichtigen Informationen sowie die didaktisch wertvollen Abbildungen, sowie allen Personen, die uns schon bei den früheren Auflagen kritisch und kompetent unterstützt haben. Unser besonderer Dank gilt dem Team im Springer-Verlag – Herrn Küster und Herrn Treiber – sowie der externen Lektorin Frau Mallwitz für die hervorragende Zusammenarbeit. Diana Morschhäuser Dr. Wilhelm Fischer Dr. Michael Jakob

August 2019

IX

Inhaltsverzeichnis 1

Grundlagen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1

1.1 Schrittmacheraufbau�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3 1.1.1 Einkammerschrittmacher �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3 1.1.2 Zweikammerschrittmacher���������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3 1.1.3 Biventrikulärer Schrittmacher�����������������������������������������������������������������������������������������������������������   5 1.1.4 Sondenloser Herzschrittmacher (Leadless Pacemaker)�����������������������������������������������������������   5 1.2 Schrittmachersonden �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6 1.3 Konfiguration unipolar/bipolar�����������������������������������������������������������������������������������������������������   8 1.3.1 Unipolare Konfiguration���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8 1.3.2 Bipolare Konfiguration (. Abb. 1.13)���������������������������������������������������������������������������������������������   8 1.4 Parameter Stimulation/Wahrnehmung �������������������������������������������������������������������������������������   9 1.4.1 Stimulation���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9 1.4.2 Wahrnehmung (Sensing/Detektion) ���������������������������������������������������������������������������������������������  11 1.5 Internationale Kodierung von Schrittmachern und Sonden ���������������������������������������������  14 1.6 Schrittmacher-EKG�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16 1.6.1 Schrittmacherstimulus�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16 1.6.2 Pseudofusionen – Fusionen – Pseudopseudofusionen �����������������������������������������������������������  16 1.6.3 Lagetyp���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  17 1.7 Zeitintervalle – Frequenzen – Refraktärzeiten�������������������������������������������������������������������������  19 1.7.1 Stimulationsintervall���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20 1.7.2 Auslöseintervall �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20 1.7.3 Grundintervall/Grundfrequenz �������������������������������������������������������������������������������������������������������  21 1.7.4 AV-Intervall���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  21 1.7.5 Frequenzhysterese�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  23 1.7.6 Maximale Sensorfrequenz�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������  24 1.7.7 Maximalfrequenz/obere Grenzfrequenz���������������������������������������������������������������������������������������  24 1.7.8 Ausblendzeit (Blanking)���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  24 1.7.9 Refraktärperioden �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  27 1.7.10 Übersicht der Zeitintervalle und Refraktärzeiten in VVI-, AAI- und DDD-­ Herzschrittmachern�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  29 1.8 Stimulationsbetriebsarten �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  30 1.8.1 Ventrikuläre Schrittmachersysteme�����������������������������������������������������������������������������������������������  30 1.8.2 Atriale Schrittmachersysteme ���������������������������������������������������������������������������������������������������������  33 1.8.3 Zweikammersystem mit Single Lead���������������������������������������������������������������������������������������������  37 1.8.4 Zweikammerschrittmacher���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 1.9 VVIR: chronotrope Inkompetenz bei Bradyarrhythmia absoluta – Limitierung der ventrikulären Maximalfrequenz bei totalem AV-Block�������������������������������������������������  42 1.9.1 Limitierung durch Maximalfrequenz – Wenckebach-­Verhalten���������������������������������������������  42 1.9.2 Limitierung durch TARP – 2:1-(n:1)-Blockverhalten�������������������������������������������������������������������  43 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  45 2

Schutzfunktionen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  47

2.1 2.2

Ventrikuläre Sicherheitsstimulation – Vermeidung von AV-Crosstalk ���������������������������  49  Algorithmen zum Schutz vor schrittmacherbeteiligten Tachykardien���������������������������  50

X

Inhaltsverzeichnis

2.2.1 Schrittmacher-Reentry-Tachykardien – PMT-Schutz�����������������������������������������������������������������  52 2.2.2 Vorhofarrhythmien mit hochfrequenter Ventrikelstimulation – Mode-Switch�����������������  59 2.3 Algorithmen zur Vermeidung von Vorhoftachyarrhythmien/ Präventionsalgorithmen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  61 2.3.1 Overdrive-Algorithmus�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  61 2.3.2 Postextrasystolische Pausensuppression(PEPS)�������������������������������������������������������������������������  61 2.3.3 Frequenzbeschleunigung bei häufigen AES �������������������������������������������������������������������������������  61 2.3.4 Post Mode-Switch Overdrive Pacing (PMOP)�������������������������������������������������������������������������������  61 2.3.5 Atriale Flatter-Reaktion�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  61 2.4 Algorithmen zur Terminierung von Vorhofarrhythmien �����������������������������������������������������  62 2.4.1 Automatische antitachykarde Stimulation�����������������������������������������������������������������������������������  62 2.4.2 Anwender-ausgelöste antitachykarde Stimulation�������������������������������������������������������������������  62 2.5 Automatische Empfindlichkeitsanpassung�������������������������������������������������������������������������������  63 2.6 Automatische Anpassung der ventrikulären Impulsamplitude�����������������������������������������  63 2.6.1 Periodische Anpassung der Amplitude�����������������������������������������������������������������������������������������  64 2.6.2 Beat-to-Beat-Anpassung der Amplitude���������������������������������������������������������������������������������������  64 2.7 Automatische Anpassung der atrialen Impulsamplitude ���������������������������������������������������  64 2.7.1 Überprüfung der atrialen Reizschwelle mit Hilfe der intrinsischen AV-Überleitung�������  65 2.7.2 Überprüfung der atrialen Reizschwelle mit Hilfe intrinsischer Vorhofsignale�������������������  65 2.7.3 Überprüfung der atrialen Reizschwelle mit Hilfe des evozierten Potenzials���������������������  66 2.8 Automatische Sondenüberwachung�������������������������������������������������������������������������������������������  66 2.9 Störmodus���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  67 2.10 MRT-Untersuchungen bei Patienten mit Herzschrittmachern�������������������������������������������  67 2.10.1 MRT-Untersuchungen mit konventionellen nicht bedingt MR-sicheren Herzschrittmachern�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  68 2.10.2 MRT-Untersuchungen mit bedingt MR-sicheren Herzschrittmachersystemen�����������������  69 2.10.3 Vorbereitung für die MRT-­Untersuchung und Umprogrammierung in den MRT-Modus�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  69 2.10.4 Überwachung und Beendigung der MRT-Untersuchung �������������������������������������������������������  71 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  72 3

Algorithmen zur ­Optimierung der Hämodynamik��������������������������������������������������  73

3.1 Frequenzadaptation �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  74 3.1.1 Aktivitätssensor �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  74 3.1.2 Atemminutenvolumensensor�����������������������������������������������������������������������������������������������������������  75 3.1.3 Kontraktilität – Closed Loop Stimulation (CLS)���������������������������������������������������������������������������  75 3.1.4 Peak Endokardial Akzeleration (PEA)���������������������������������������������������������������������������������������������  75 3.1.5 QT-Intervallsensor �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  76 3.1.6 Temperatursensor �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  76 3.1.7 Sensorkombinationen �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  76 3.2 Weitere Algorithmen, die zu einer Frequenzanpassung führen���������������������������������������  77 3.2.1 Frequenzglättungsalgorithmen�������������������������������������������������������������������������������������������������������  77 3.2.2 Frequenzanhebung bei Karotissinussyndrom�����������������������������������������������������������������������������  77 3.3 AV-Intervall�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  78 3.3.1 AV-Intervalloptimierung �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  78 3.3.2 Anpassungen des AV-Intervalls�������������������������������������������������������������������������������������������������������  81 3.4 Algorithmen zur Vermeidung unnötiger rechtsventrikulärer Stimulation bei DDD-Systemen�����������������������������������������������������������������������������������������������������  82

XI Inhaltsverzeichnis

3.4.1 AV-Hysteresen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  82 3.4.2 Algorithmen mit Modusumschaltung von AAI nach DDD und zurück; Minimization of Pacing in the Ventricles (MPV) �������������������������������������������������������������������������  84 3.5 Algorithmen zur Förderung der intrinsischen Frequenz�����������������������������������������������������  84 3.5.1 Frequenzhysterese�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  84 3.5.2 Frequenzabsenkung in Ruhephasen���������������������������������������������������������������������������������������������  87 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  87 4

Basisnachsorge�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  89

4.1 Apparative Ausstattung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  90 4.2 Anamnese ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  90 4.3 Klinische Untersuchung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  90 4.4 Ruhe-EKG�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  90 4.5 Schrittmacherabfrage der programmierten Daten und Übersicht�����������������������������������  91 4.5.1 Schrittmacherabfrage mit RF-Telemetrie �������������������������������������������������������������������������������������  91 4.6 Batteriestatus���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  92 4.7 Analyse der Diagnostik/Statistik/Holter�������������������������������������������������������������������������������������  93 4.8 Sondenstatus���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  95 4.9 Sensingtest�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  95 4.9.1 Manueller Sensingtest �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  96 4.9.2 Halbautomatischer Sensingtest�������������������������������������������������������������������������������������������������������  99 4.9.3 Vollautomatischer Sensingtest�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100 4.10 Reizschwellentest������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100 4.10.1 Ventrikulärer Reizschwellentest������������������������������������������������������������������������������������������������������� 102 4.10.2 Atrialer Reizschwellentest����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 102 4.11 Nachsorgeabschluss ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 103 5

Erweiterte Nachsorge����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11

Wenckebach-­Punktbestimmung��������������������������������������������������������������������������������������������������� 106 Retrograder Leitungstest����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 107 Magnettest ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 107 Inhibitionstest ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 Provokationstest��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 109 Belastungstest������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 109 Simulation��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 109 Langzeit EKG Untersuchungen ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 110 Röntgendiagnostik����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 110 Echokardiographie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 111 Telemonitoring ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 111 Literatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 113

6

Diagnosefunktionen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 115

6.1 Ereigniszähler/Statistiken��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 116 6.1.1 Ereigniszähler mit Frequenzzuordnung ��������������������������������������������������������������������������������������� 116 6.1.2 Zustandshistogramm/Ereignisfolge����������������������������������������������������������������������������������������������� 116 6.2 Herzfrequenzanalyse������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117 6.2.1 24-Stunden-Herzfrequenzkurve ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 117

XII

Inhaltsverzeichnis

6.2.2 Gemittelte Herzfrequenzkurve im Langzeitverlauf������������������������������������������������������������������� 117 6.3 Arrhythmiediagnostik����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 118 6.3.1 Episodenzähler������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 118 6.3.2 Aufzeichnung intrakardialer Elektrogramme mit Markerannotation����������������������������������� 119 6.4 Überprüfung der Sensorfunktionen ������������������������������������������������������������������������������������������� 119 6.4.1 Sensorhistogramme ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 119 6.5 Monitorfunktion Sensingwerte����������������������������������������������������������������������������������������������������� 119 6.6 Reizschwellentrend ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 120 6.7 Sondenimpedanztrend��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 121 6.8 AV-Überleitungsdiagnostik������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 122 6.9 Programmierempfehlungen auf Basis von Diagnosedaten ����������������������������������������������� 123 6.10 Herzinsuffizienzdiagnostik������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123 6.10.1 Flüssigkeitsstatus-Überwachung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 123 6.10.2 Herzfrequenzvariabilität ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123 6.11 Schlafapnoediagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123 6.12 Limitationen von Diagnosefunktionen��������������������������������������������������������������������������������������� 124 7

Programmierung ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 125

7.1 Modus����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 127 7.2 Frequenzen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 127 7.2.1 Grundfrequenz������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 127 7.2.2 Maximalfrequenz (bei DDD/VDD-Systemen)������������������������������������������������������������������������������� 127 7.2.3 Mode-Switch-­Auslösefrequenz bei VDD/DDD-­Systemen ������������������������������������������������������� 127 7.2.4 Maximale Sensorfrequenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 7.2.5 Frequenzhysterese������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 7.2.6 Fallbackfrequenz ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 7.3 PV/AV-Intervalle/AV-­Korrekturen������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 7.3.1 PV/AV-Intervall bei Patienten mit ausreichender oder überwiegender intrinsischer AV-Überleitung������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 7.3.2 AV-Korrektur bei Patienten mit ausreichender oder überwiegender eigener AV-Überleitung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 7.3.3 PV/AV-Intervall bei Patienten mit AV-Blockierungen ��������������������������������������������������������������� 129 7.3.4 AV-Korrektur bei Patienten mit AV-Blockierungen��������������������������������������������������������������������� 129 7.3.5 Programmierung von AV-­Intervall und AV-Korrektur ohne Optimierung��������������������������� 129 7.3.6 Frequenzadaptives AV-­Intervall������������������������������������������������������������������������������������������������������� 129 7.4 Blanking und Refraktärzeiten��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 130 7.4.1 Ventrikuläre Refraktärzeit (VRP) beim Ein- und Zweikammerschrittmacher��������������������� 130 7.4.2 Postatriales ventrikuläres Blanking (PAVB) beim Zweikammerschrittmacher������������������� 130 7.4.3 Ventrikuläre Sicherheitsstimulation beim Zweikammerschrittmacher������������������������������� 130 7.4.4 Atriale Refraktärzeit (ARP) im AAI-Schrittmacher����������������������������������������������������������������������� 130 7.4.5 Postventrikuläres atriales Blanking (PAVB) beim Zweikammerschrittmacher������������������� 130 7.4.6 Postventrikuläre atriale Refraktärzeit (PVARP) beim Zweikammerschrittmacher������������� 131 7.4.7 Totale atriale Refraktärperiode (TARP) beim Zweikammerschritt­macher��������������������������� 131 7.5 Stimulations- und Wahrnehmungsparameter������������������������������������������������������������������������� 131 7.5.1 Impulsamplitude im Vorhof und Ventrikel����������������������������������������������������������������������������������� 131 7.5.2 Impulsdauer im Vorhof und Ventrikel ������������������������������������������������������������������������������������������� 132 7.5.3 Stimulationspolarität im Vorhof und Ventrikel��������������������������������������������������������������������������� 132 7.5.4 Wahrnehmungspolarität im Vorhof und Ventrikel��������������������������������������������������������������������� 132

XIII Inhaltsverzeichnis

7.5.5 Empfindlichkeit im Ventrikel������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 132 7.5.6 Empfindlichkeit im Vorhof����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 133 7.6 Zusammenfassung der Programmierempfehlungen ����������������������������������������������������������� 133 Literatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 136 8

Komplikationen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 137

8.1 Komplikationen postoperativ ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 138 8.1.1 Hämatom ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 138 8.1.2 Luftpolster in der Schrittmachertasche („air trapping“)����������������������������������������������������������� 138 8.1.3 Pneumothorax, Hämatothorax und Hämomediastinum��������������������������������������������������������� 138 8.1.4 Postoperative Kreislauf- regulationsstörungen�������������������������������������������������������������������������� 139 8.1.5 Perioperative Komplikationen��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 140 8.2 Komplikationen postoperativ und im Langzeitverlauf��������������������������������������������������������� 140 8.2.1 Infektion ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 140 8.2.2 Migration/Perforation des Schrittmachergehäuses������������������������������������������������������������������� 141 8.2.3 Pektoralisstimulation (Muskelzucken)������������������������������������������������������������������������������������������� 141 8.2.4 Zwerchfellstimulation������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 142 8.2.5 Thrombosen und Thromboembolien��������������������������������������������������������������������������������������������� 142 8.2.6 Sondenprobleme��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 142 8.2.7 Konnektorprobleme ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 148 8.2.8 Fluktuation der Stimulations- und Wahrnehmungsschwellen����������������������������������������������� 150 8.2.9 Schrittmacherdefekte������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 151 Literatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 151 9

Troubleshooting����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 153

9.1 Schrittmacher-EKG-Analyse ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155 9.1.1 Stimulation��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155 9.1.2 Lagetyp��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155 9.1.3 Sensing ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 9.1.4 Frequenz������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 9.1.5 Zeitintervalle����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 9.2 Auffällige EKG-Befunde ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 9.2.1 T-Negativität ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 9.2.2 Tremor����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 9.2.3 Bewegungsartefakte��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 156 9.2.4 Elektromagnetische Einkopplungen ��������������������������������������������������������������������������������������������� 158 9.2.5 Signale der Impedanzmessung bei AMV-Sensoren������������������������������������������������������������������� 158 9.3 Wahrnehmungsprobleme��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 158 9.3.1 Undersensing ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 158 9.3.2 Oversensing������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 161 9.3.3 Fallstrick: Automatischer Sensingtest ������������������������������������������������������������������������������������������� 166 9.4 Stimulationsprobleme ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 168 9.4.1 Exitblock������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 168 9.5 Tachykardien bei Schrittmacherpatienten ������������������������������������������������������������������������������� 168 9.5.1 Spontane Tachykardien ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 169 9.5.2 Schrittmacherbeteiligte Tachykardien������������������������������������������������������������������������������������������� 170 9.6 Frequenzabfallreaktion ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 172

XIV

Inhaltsverzeichnis

9.7 Fallstricke����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 172 9.7.1 Schrittmacher und Monitorüberwachung����������������������������������������������������������������������������������� 172 9.7.2 Fallstricke bei der Nachsorge����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 175 9.8 Zusammenfassung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 179 9.8.1 Checkliste����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 179 Literatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 180 10

Antworten auf häufige Patientenfragen ����������������������������������������������������������������������� 181

10.1 Allgemeine Fragen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 182 10.2 Störbeeinflussung/Patientensicherheit������������������������������������������������������������������������������������� 184 10.2.1 Störbeeinflussungen im häusliches Umfeld��������������������������������������������������������������������������������� 184 10.2.2 Störbeeinflussungen durch Umwelteinflüsse ����������������������������������������������������������������������������� 185 10.2.3 Störbeeinflussungen im beruflichen Umfeld������������������������������������������������������������������������������� 185 10.2.4 Störbeeinflussungen im medizinischen Umfeld������������������������������������������������������������������������� 189 10.2.5 Übersicht der Störquellen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 189 10.3 Nachsorgen im Ausland������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 190 Literatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 190 11

Notfälle und Probleme bei Herzschrittmacherpatienten ����������������������������������� 191

11.1 Notfallsituationen während der Schrittmachernachsorge������������������������������������������������� 192 11.2 Notfallsituationen unabhängig von der Schrittmachernachsorge���������������������������������� 192 11.2.1 Reanimation������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 192 11.2.2 Problemlösung durch Umprogrammierung ������������������������������������������������������������������������������� 192 12

Schrittmacherindikationen und Systemauswahl ����������������������������������������������������� 195

12.1 12.2

Indikationen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 196 Systemwahl������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 196 Literatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 196

13

Neue Trends/Ausblick����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 197 Literatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 199

Serviceteil Anhang ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 202 Schrittmacherlexikon ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 206 Stichwortverzeichnis��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 219

XV

Über die Autoren Diana Morschhäuser Dipl.-Ing. für Biomedizintechnik Diana Morschhäuser ist im Bereich Cardiac Rhythm Management und Elektrophysiologie eines großen Medizintechnikunternehmens tätig. Sie arbeitet seit 1991 im Fachbereich Herzschrittmachertherapie und ist seit 2001 zusätzlich in den Fachgebieten Defibrillator- und Resynchronisationstherapie tätig. Ihre Erfahrung sammelte sie in den Bereichen Produktmanagement, Marketing, Training und Education, sowie in der klinischen Praxis durch die Betreuung von zahlreichen Implantationen, Studien sowie Troubleshooting Cases. Im Rahmen ihrer langjährigen Arbeit hat sie eine umfassende theoretische und praktische Expertise in der Herzschrittmachertherapie erlangt.

Dr. med. Wilhelm Fischer Seit 1984 Chefarzt der Inneren Abteilung und Ärztlicher Direktor des Krankenhauses Peißenberg, bzw. seit 2015 Ärztlicher Direktor des Krankenhauses Schongau. Autor mehrerer Fachbücher – u. a. „Praxis der Herzschrittmachertherapie“ (in Zusammenarbeit mit internationalen Experten, insbesondere mit Dr. Philipp Ritter Bordeaux, in mehreren Sprachen veröffentlicht: Französisch, Deutsch, Englisch, Italienisch, Japanisch). Mitherausgeber der ersten Leitlinien der DGK („Richtlinien zur Herzschrittmachertherapie“). Mitinitiator und Mitautor des Curriculums „Praxis der Herzschrittmachertherapie“ (2001, Update 2007). Mitherausgeber des Bandes 2004/1 Herzschrittmacher  &  Elektrophysiologie: „Störbeeinflussung von implantierbaren Herzschrittmachern und Defibrillatoren“. 1994 bis 2000 Mitglied des Nucleus der Arbeitsgruppe Herzschrittmacher. Seit Jahrzehnten aktives Mitglied im VDE/DIN der Deutschen Kommission für Elektrotechnik, Mitautor u. a. am Positionspapier „Kernspintomografie bei Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher, Defibrillator oder CRT-Gerät“ (2012). Er hält internationale und nationale Vorträge und Seminare über „Herzschrittmachertherapie in Theorie und Praxis“ (u.  a. zusammen mit dem Koautor Dr. Michael Jakob).

XVI

Über die Autoren

Dr. med. Michael Jakob Leiter der Geschäftsstelle der Ethikkommission bei der Ärztekammer des Saarlandes, ehemals Leitender Oberarzt der Medizinischen Klinik im Knappschaftsklinikum Saar GmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität des Saarlands, seit 1981 schwerpunktmäßig auf dem Gebiet der Elektrophysiologie und Schrittmachertherapie klinisch tätig. Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Herz-Kreislauf-Forschung. Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Herzschrittmacher und Elektrophysiologie. Elected Member der European Working Group on Cardiac Pacing. Mehr als 50 Pu­ blikationen und Vorträge auf nationalen und internationalen Kongressen. Initiator und wissenschaftlicher Leiter des 1.  interaktiven Internetforums für SM-EKGs, Kasuistiken und Problemlösungen. Im Rahmen der Verpflichtungen der studentischen Ausbildung des Akademisches Lehrkrankenhaus Tutor mit Vorlesungen über Rhythmologie und Echokardiographie. Seit Jahren als Ausbilder und Referent für alle Teilaspekte der SM-Therapie national wie international tätig. Kursleiter und in Zusammenarbeit mit Dr. Wilhelm Fischer verantwortlich für die Durchführung eines Curriculums der Schrittmachertherapie nach den Vorgaben der DGK.

XVII

Abkürzungsverzeichnis Ω Ohm

ATC

Automatic threshold monitoring

ATDR

Atriale Tachykardie Erkennungsfrequenz („atrial tachycardia detection rate“)

ATR

Atriale Tachyreaktion

ATM

Atriale Amplitudensteuerung (7 Abschn. 2.6.2) und Automatic Threshold Monitoring (7 Abschn. 2.7.2)

μA Microampere μJ Microjoule μT Microtesla A

Atrialer Stimulus im Herzschrittmacher-EKG

A00

Vorhofschrittmacher mit asynchroner Stimulation (7 Abschn. 1.8)

 

 

AAI P-Wellen-inhibierbarer

 

Vorhofschrittmacher (7 Abschn. 1.8)

ATP

Algorithmus zur Vermeidung ventrikulärer Stimulation

AV Atrioventrikulär

 

AAI Safe R

AAT P-Wellen-getriggerter Vorhofschrittmacher (7 Abschn. 1.8)  

Antitachykarde Stimulation („antitachycardia pacing“)

AVB AV-Block AVC

AV-Conduction mode

AVD AV-Delay AVI

AV-Intervall nach Vorhofstimulation

Active capture control (7 Abschn. 2.6.2)

BfArM

Atrial capture management (7 Abschn. 2.7.2)

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

BOL

Atrial chamber reset (7 Abschn. 2.7.2)

Beginn der Laufzeit („begin of life“)

BOS

AED

Automatischer externer Defibrillator

Beginn der Laufzeit („begin of service“)

BPEG

AF

Vorhofflimmern („atrial fibrillation“)

British Pacing and Electrophysiology Group

BTS Bradykardie-Tachykardie-Syn-

AFib/AFlatt

Vorhofflimmern und/oder Vorhofflattern

AGC

Automatic Gain Control, Automatische Empfindlichkeitsanpassung

ACap Confirm Automatische atriale Impulsamplitudenanpassung

ACC

 

ACM

 

ACR

 

Ah

Amperestunden („ampere-hour“)

drom

CSS

Karotissinussyndrom („carotid sinus syndrome“)

CLS

Closed Loop Stimulation (7 Abschn. 3.1.3)

CRT

Kardiale Resynchronisationstherapie („cardiac resynchronization therapy“)

 

AI Auslöseintervall AMC

Automatic mode conversion

AMV Atemminutenvolumen APP

Atriale Stimulationspräferenz („dynamic atrial overdrive“)

CS

Koronarsinus („coronary sinus“)

CSM

Karotissinusmassage („carotid sinus massage“)

ARP

Atriale Refraktärperiode

DAO

ARS

Atriale Frequenzstabilisierung („atrial rate stabilization“)

Dynamischer atrialer Overdrive („dynamic atrial overdrive“)

DCM

AT

Atriale Tachykardie

Dilatative Kardiomyopathie („dilative cardiomyopathy“)

XVIII

Abkürzungsverzeichnis

DGK

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung

HF Herzfrequenz HOCM

Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie („hypertrophic obstructive cardiomyopathy“) Heart Rhythm Society (vormals NASPE)

D00

Modus des Zweikammerschrittmachers (7 Abschn. 1.8)

DDD

Modus des Zweikammerschrittmachers (7 Abschn. 1.8)

HRS

DDD/AMC

AV-Such-Hysterese – Automatic Mode Commutation

HSM Herzschrittmacher

DDI

Modus des Zweikammerschrittmachers (7 Abschn. 1.8)

 

 

HV

 

DPlus AV-Such-Hysterese EBM

EF

Hz Hertz Hy

Hysterese, Frequenzhysterese

„evidence based medicine“ bzw. Einheitlicher Bewertungsmaßstab (je nach Zusammenhang)

IC

Integrated circuit

ICD

Auswurffraktion („ejection fraction“)

Implantierbarer Cardioverter Defibrillator

ICHD

Intersociety Commission for Heart Disease Resources

IEC

International Electricotechnical Commission

EGM Elektrogramm EKG Elektrokardiogramm ELT Schrittmacher-Reentry-Tachykardie („endless loop tachycardia“)

EMI

Intervall zwischen His-Bündelsignal (His-Elektrogram) und ventrikulärem Signal

Elektromagnetische Störbeeinflussung („electromagnetic interference“)

IEGM

Intrakardiales Elektrogramm

Interval Fmax

Intervall der Maximalfrequenz

ipm

Impulse pro Minute, z. B. Stimulationsimpulse pro Minute

IRI

Nahe bevorstehender Austauschindikator („imminent replacement indicator“)

EOL

Ende der Laufzeit („end of Life“)

EOS

Ende der Laufzeit („end of service“)

IS 1

EP

Evoziertes Potential („evoked potential“)

Internationaler Standard No. 1 (Steckernorm)

ISO

ER

Evozierte Antwort („evoked response“)

International Standard Organization

ERI

Austauschindikator („elective replacement indicator“)

ERT

Austauschindikator („elective replacement time“)

ESC

European Society of Cardiology

Fmax

Maximalfrequenz, upper rate limit, max. Synchronfrequenz

FFS

Far Field Sensing, R-Wellen Far-Field-Sensing, R-Wellen-Fernfeldwahrnehmung

FMS

Fallback Mode Switch

HCM

Hypertrophe Kardiomyopathie („hypertrophic cardiomyopathy“)

J Joule kΩ Kiloohm KHK

Koronare Herzerkrankung

kV Kilovolt LV Linksventrikulär LVEDD

Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter

LVEF

Linksventrikuläre Auswurffraktion („ejection fraction“)

mA Milliampere min−1

Schläge pro Minute (intrinsische Frequenz)

ms Millisekunden

XIX Abkürzungsverzeichnis

MPV

Minimization of pacing in the ventricles

PP

P-P-Intervall; atriales Intervall von P-Welle zu P-Welle

MVP

Managed ventricular pacing

PR

MRI

Kernspintomograph („nuclear magnetic resonance imager“)

P-R-Intervall; Intervall zwischen P-Welle und der darauffolgenden R-Zacke

MRT Magnetresonanztomographie

PSA

Pacing System Analyzer

ms Millisekunden

PVAB

Postventrikuläres atriales Blanking

PVARP

Postventrikuläre atriale Refraktärperiode

PVC

VES, Ventrikuläre Extrasystole („premature ventricular contraction“) AV-Intervall nach atrialer Wahrnehmung

mT Millitesla MTR

Maximum tracking rate

mV Millivolt N Newton NASPE

North American Society of Pacing and Electrophysiology (jetzt HRS)

PVI

NBG Code

NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code

R

Spontane R-Welle

RAM

Random access memory

ROM

Read only memory

RR

R-R-Intervall; ein ventrikuläres Intervall Austauschindikator („recommended replacement time“)

NCAP

Nicht-konkurrierende atriale Stimulation („non competitive atrial pacing“)

NIPS

Nicht-invasive programmierbare Stimulation

RRT

NMR

Kernspintomograph („nuclear magnetic resonance imager“)

RV Rechtsventrikulär

NSP Störfrequenzsammelperiode

RythmiQ

Algorithmus zur Vermeidung ventrikulärer Stimulation

(„noise sampling period“)

NYHA

Herzinsuffizienzklasse (New York Heart Association)

Safe R

Algorithmus zur Vermeidung ventrikulärer Stimulation

O 2

Sauerstoff (Oxygen)

SAR

spezifische Absorptionsrate

SAV

P

Spontane P-Welle

Sensed AV-Intervall, AV-Intervall nach Vorhofwahrnehmung

PAC

SVES, Atriale Extrasystole („premature atrial contraction“)

SBR

Spontane Brady Reaktion (7 Abschn. 3.2.2)

PAV

Paced-AV-Intervall, AV-Intervall nach Vorhofstimulation

SCD

Plötzlicher Herztod („sudden cardiac death“)

PAVB

Postatriales ventrikuläres Blanking

SI Stimulationsintervall

PEA

Peak endocardial acceleration (7 Abschn. 3.1.4)

SM Schrittmacher

 

PEI

Preinjection interval

PEPS

Postextrasystolische Pausensuppression

PES

Programmierte Elektrische Stimulation

PMOP

Post Mode Switch Overdrive Pacing

PMT Schrittmachervermittelte Tachykardie („pacemaker mediated tachycardia“)

 

SKS Sinusknotensyndrom SR Sinusrhythmus SSS

Sinusknotensyndrom („sick sinus syndrome“)

ST Sinustachykardie SVES

Supraventrikuläre Extrasystole

SVT

Supraventrikuläre Tachykardie

TARP

Totale atriale Refraktärperiode

TDR

Tachykardie Erkennungsfrequenz („tachycardia detection rate“)

XX

Abkürzungsverzeichnis

TENS

Transkutane elektrische Nervenstimulation

VES

Ventrikuläre Extrasystole

VF

URI

Intervall der maximalen Grenzfrequenz („upper rate interval“)

Kammerflimmern („ventricular fibrillation“)

VRP

Ventrikuläre Refraktärperiode

VRS

URL

Maximale Grenzfrequenz, Fmax („upper rate limit“)

Ventrikuläre Frequenzstabilisierung („ventricular rate stabilization“)

V Volt V

Ventrikulärer Stimulus im Schrittmacher-EKG

V00

Modus des Kammerschrittmacher (7 Abschn. 1.8)

VSF

Ventrikuläres Sicherheitsfenster

VSS

Ventrikulärer Sicherheitsstimulus

VT

Ventrikuläre Tachykardie

VVI R-Wellen-inhibierbarer Kammerschrittmacher (7 Abschn. 1.8)

 

VA Ventrikuloatrial VA-Intervall

Atriales Erwartungsintervall nach einem ventrikulären Ereignis

 

VVS

Vasovagales Syndrom

VVT R-Wellen-getriggerter Kammerschrittmacher (7 Abschn. 1.8)

VAT-Stimulation P-Wellen getriggerte AV-sequen-

 

tielle Ventrikelstimulation

VDD P-Wellen-getriggerter Ventrikelschrittmacher (7 Abschn. 1.8)  

WARAD

Vorzeitigkeitsfenster („window of atrial rate acceleration detection“)

1

Grundlagen 1.1

Schrittmacheraufbau – 3

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

E inkammerschrittmacher – 3 Zweikammerschrittmacher – 3 Biventrikulärer Schrittmacher – 5 Sondenloser Herzschrittmacher (Leadless Pacemaker) – 5

1.2

Schrittmachersonden – 6

1.3

Konfiguration unipolar/bipolar – 8

1.3.1 1.3.2

 nipolare Konfiguration – 8 U Bipolare Konfiguration (. Abb. 1.13) – 8

1.4

Parameter Stimulation/Wahrnehmung – 9

1.4.1 1.4.2

S timulation – 9 Wahrnehmung (Sensing/Detektion) – 11

1.5

I nternationale Kodierung von Schrittmachern und Sonden – 14

1.6

Schrittmacher-EKG – 16

1.6.1 1.6.2 1.6.3

S chrittmacherstimulus – 16 Pseudofusionen – Fusionen – Pseudopseudofusionen – 16 Lagetyp – 17

1.7

Zeitintervalle – Frequenzen – Refraktärzeiten – 19

1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.7.4 1.7.5 1.7.6 1.7.7 1.7.8 1.7.9

S timulationsintervall – 20 Auslöseintervall – 20 Grundintervall/Grundfrequenz – 21 AV-Intervall – 21 Frequenzhysterese – 23 Maximale Sensorfrequenz – 24 Maximalfrequenz/obere Grenzfrequenz – 24 Ausblendzeit (Blanking) – 24 Refraktärperioden – 27

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_1

1

1.7.10

 bersicht der Zeitintervalle und Refraktärzeiten in VVI-, Ü AAI- und DDD-­Herzschrittmachern – 29

1.8

Stimulationsbetriebsarten – 30

1.8.1 1.8.2 1.8.3 1.8.4

 entrikuläre Schrittmachersysteme – 30 V Atriale Schrittmachersysteme – 33 Zweikammersystem mit Single Lead – 37 Zweikammerschrittmacher – 38

1.9

 VIR: chronotrope Inkompetenz bei Bradyarrhythmia V absoluta – Limitierung der ventrikulären Maximalfrequenz bei totalem AV-Block – 42

1.9.1

L imitierung durch Maximalfrequenz – Wenckebach-­Verhalten – 42 Limitierung durch TARP – 2:1-(n:1)-Blockverhalten – 43

1.9.2

Literatur 

45

1

3 1.1 · Schrittmacheraufbau

1.1  Schrittmacheraufbau

Der Schrittmacher ist ein elektronischer Impulsgeber, der den Herzmuskel bei zu langsamem Herzschlag stimuliert und depolarisiert. Herzschrittmacher beobachten die Herzfrequenz und geben bei Bedarf Stimulationsimpulse ab. Mittels Programmierung können die Schrittmacherfunktionen an die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Das Gehäuse des Schrittmachers besteht aus biokompatiblen Titan. Innerhalb des Schrittmachergehäuses befinden sich eine Batterie und ein Microcomputer. Der Microcomputer kontrolliert die gesamte Funktion des Herzschrittmachers. Er erzeugt elektrische Impulse und gibt diese zeitlich gesteuert an das Herz ab (. Abb. 1.1). Für die Energieversorgung haben sich überwiegend die langlebigen Lithium-Jod-­Batterien, wie auch in neuerer Zeit die Niedrigimpedanzbatterien (z.  B.  Hybrid-Carbonfluorid [CFx]Lithium-­Silber-­Vanadiumoxid-Batterien oder Li­ thium-Mangandioxid-­Batterien) durchgesetzt. Die Batterielaufzeit kann jedoch beträchtlich variieren. Je nach programmierter Energieabgabe (Output), internem Stromverbrauch und Batteriekapazität beträgt sie zwischen 5 und 15  Jahre. Sonden stellen die Verbindung zwischen Herzschrittmacher und Herz dar und werden in der Regel bei der Implantation über die Venen zum  

Herzen vorgeschoben und dort positioniert. Das distale Ende der Sonde liegt je nach Schrittmachertyp im rechten Vorhof und/oder im Ventrikel. Für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist zusätzlich noch eine Sonde für den linken Ventrikel erforderlich. Die proximalen Enden der Sonden, die Sondenstecker, werden mit dem Schrittmacherkonnektor des Herzschrittmachers verbunden. Um einen problemlosen Austausch der Herzschrittmacher bei Batterieerschöpfung zu ermöglichen, wurde der Schrittmacherkonnektor Anfang der 1990er-Jahre genormt (IS-­ 1-­Anschluss  – 3,2  mm Durchmesser). Allerdings gibt es immer noch vereinzelt langlebige alte Sonden und Schrittmachermodelle mit 5oder 6-mm-Konnektoranschlüssen. Hier ist bei einem Schrittmacheraustausch die Adaptation der Sonde auf den IS-1-Anschluss erforderlich (. Abb. 1.2).  

1.1.1  Einkammerschrittmacher zz Vorhofschrittmacher (. Abb. 1.3)  

zz Ventrikelschrittmacher (. Abb. 1.4)  

1.1.2  Zweikammerschrittmacher zz Zweikammerschrittmacher (DDD/DDI) (. Abb. 1.5)

Schrittmacherkonnektor

 

zz VDD-Single-Lead-Schrittmacher (. Abb. 1.6)  

Schrittmachergehäuse

Mikrocomputer

Batterie

..      Abb. 1.1  Schrittmachergehäuse und Innenleben

Der VDD-Schrittmacher stellt eine Sonderform des Zweikammerschrittmachers dar. Ein spezielles Single-Lead-System, das im rechten Ventrikel befestigt wird, verfügt auf Höhe des rechten Vorhofes über zwei Elektrodenringe. Über diese (flottierenden) Elektrodenringe können atriale Signale wahrgenommen werden. Im Ventrikel kann das System unipolar oder bipolar konfiguriert sein.

4

Kapitel 1 · Grundlagen

1

..      Abb. 1.2  Entwicklung der Schrittmachergehäuse: von den Anfängen der Schrittmachertherapie bis 2010. Dieses Bild ist eine Fotomontage und zeigt nur

ungefähre Größenverhältnisse. (Fotomontage wurde erstellt aus Schrittmachern der Firmen Biotronik, Boston, Intermedics, Medtronic, Sorin, St. Jude)

1

5 1.1 · Schrittmacheraufbau

..      Abb. 1.3  Vorhofschrittmacher verfügt über eine Sonde im rechten Vorhof. Aus: Fischer und Ritter (2002)

..      Abb. 1.5  DDD/DDI-Schrittmacher verfügt über jeweils eine Sonde im rechten Vorhof und rechten Ventrikel. Aus: Fischer und Ritter (2002)

..      Abb. 1.4  Ventrikelschrittmacher verfügt über eine Sonde im rechten Ventrikel. Aus: Fischer und Ritter (2002)

..      Abb. 1.6  Schematische Darstellung eines VDDSchrittmachers

1.1.3  Biventrikulärer

die Hämodynamik zu verbessern (. Abb. 1.7). Auf die kardiale Resynchronisationstherapie wird in diesem Buch nicht näher eingegangen.

Schrittmacher

Der biventrikuläre Schrittmacher verfügt neben einer rechtsventrikulären Sonde noch zusätzlich über eine linksventrikuläre Sonde (mit oder ohne Vorhofsonde). Diese Schrittmacher finden Anwendung in der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT). Ziel hierbei ist es, die Kontraktion der rechten und linken Herzkammer zu synchronisieren und damit

 

1.1.4  Sondenloser

Herzschrittmacher (Leadless Pacemaker)

Der sondenlosen Herzschrittmacher wurden im Jahr 2013 eingeführt. Es handelt sich hierbei um eine kleine zylinderförmige Kapsel mit in-

6

Kapitel 1 · Grundlagen

1

..      Abb. 1.7  Schematische Darstellung eines biventrikulären Schrittmachers

tegriertem Mikroprozessor, Batterie, Elektroden und Befestigungsmechanismus. Der sondenlose Herzschrittmacher wird über die Vena Femoralis mit Hilfe eines Katheters in den rechten Ventrikel vorgeschoben und dort fixiert. Für die Befestigung im rechten Ventrikel stehen aktuell zwei Verfahren zur Verfügung. Ein Modell kann über eine feststehende Schraube am distalen Ende des sondenlosen Herzschrittmachers eingeschraubt werden. Eine zweite Möglichkeit für die Befestigung bietet ein Modell mit kleinen Fixierungsankern. Zurzeit können die Leadless Pacemaker nur im rechten Ventrikel als ventrikulärer Einkammerschrittmacher eingesetzt werden (. Abb. 1.8 und 1.9). Es stehen damit zwei Arten von ventrikulären Einkammerschrittmachern zur Verfügung: 55 der transvenöse Herzschrittmacher mit einer Ventrikelsonde und 55 der sondenlose Herzschrittmacher mit integrierten Elektroden.

..      Abb. 1.8  Sondenloser Herzschrittmacher Micra. Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Medtronic GmbH

..      Abb. 1.9  Sondenloser Herzschrittmacher Nanostim. Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Abbott GmbH & Co. KG

 

Beide Systeme haben Vor- und Nachteile. Der sondenlose Herzschrittmacher ist z.  B. eine gute Alternative, wenn der venöse Zugangsweg für transvenöse Sonden nicht möglich ist. Eine wichtige Weiterentwicklung wären sondenlose Herzschrittmacher als Zwei- und Drei­ kammerschrittmacher.

Inwieweit sich die Leadless Pacemaker als Standardherzschrittmacher weiterentwickeln und die transvenösen Herzschrittmacher ersetzen, bleibt abzuwarten. 1.2  Schrittmachersonden >> Um eine Verwechslung mit Elektroden aus der Elektrochemie zu vermeiden (positive Elektrode Anode, negative Elektrode Kathode) wird im weiteren Text statt von Schrittmacherelektroden nur von Schrittmachersonden bzw. Sonden gesprochen.

1

7 1.2 · Schrittmachersonden

Die Anforderungen an heutige Schrittmachersonden/Schrittmacherelektroden sind hohe Langzeitstabilität, gutes Handling und gute elek­ trische Eigenschaften. Um diesen Anforde­ rungen gerecht zu werden, unterscheiden sich die Sonden bzgl. Isolationsmaterial, Befestigungsmechanismus, Polarität und Steroidfreisetzung. Beim Isolationsmaterial werden im Wesentlichen nur zwei Materialien verwendet – Silikon und Polyurethane. Silikonisolierungen zeigen eine hohe Langzeitstabilität und Flexibilität. Sonden mit Polyurethanisolierungen sind beliebt aufgrund ihrer besseren Gleitfähigkeit und des geringeren Sondendurchmessers im Vergleich zu Silikonsonden. Nachteilig gegenüber Silikon zeigte sich hingegen in der Vergangenheit die hohe Isolationsbruchgefahr von bipolaren Polyurethansonden zwischen Innen- und Außenleiter. Heute werden andere Polyurethane verwendet, die bessere Langzeitergebnisse erwarten lassen. Um die Vorteile beider Materialien zu vereinen, stehen mittlerweise Silikonsonden mit einem Polyurethancoating zur Verfügung oder es werden für die Isolation auch Materialkombinationen aus Silikon und Polyurethan verwendet. Für die Befestigung der Sonde im Myokard kommt entweder die passive Methode mittels Anker oder die aktive Methode mittels fest­ stehender oder herausdrehbarer Schraube zur Anwendung. Beide Verfahren bieten Vor- und Nachteile. Die passive Fixierung zeichnet sich durch ein geringeres Verletzungspotenzial gegen­über der aktiven Fixierung aus. Allerdings benötigt die Ankersonde myokardiale Trabekel und ist demzufolge bzgl. des Befestigungsortes limitiert. Mit Schraubsonden eröffnet sich die freie Auswahl des Stimulationsortes (. Abb. 1.10 und 1.11). Bezüglich der Polarität werden uni- und bipolare Sonden unterschieden. Unipolare Sonden verfügen nur über einen Zuleitungsdraht in der Sonde, während bipolare Sonden über zwei Zuleitungsdrähte verfügen. Da die Vorteile der bipolaren Sonden überwiegen (7 Abschn.  1.3; 7 Kap.  9), werden bei Neuim 

 

 

..      Abb. 1.10  Distales Ende einer Ankersonde. Mit freundlicher Genehmigung der Sorin Group Deutschland GmbH

..      Abb. 1.11  Distales Ende einer Schraubsonde. Mit freundlicher Genehmigung der Biotronik SE & Co. KG

plantationen in der Regel bipolare Sonden implantiert. Um den postoperativen Reizschwellenanstieg und die chronische Reizschwelle zu verringern, gibt es steroidfreisetzende Sonden. Diese Sonden verfügen über ein Steroiddepot am distalen Ende, das eine zeitlich begrenzte Freisetzung von entzündungshemmendem Steroid ermöglicht. Für die Konzeption bedingt MRI-fähiger Sonden haben die Hersteller unterschiedliche Ansätze verfolgt. Es wurden entweder die ferromagnetischen Anteile reduziert, ein spezieller Filter in die Sondenspitze eingebaut oder die Wickelung der Leiter geändert (7 Abschn. 2.10).  

8

Kapitel 1 · Grundlagen

1

..      Abb. 1.12  Bei der unipolaren Konfiguration arbeitet die Sondenspitze als negative Elektrode (Kathode –) und das Schrittmachergehäuse als positive Elektrode (Anode +). Aus: Fischer und Ritter (2002)

1.3  Konfiguration unipolar/bipolar 1.3.1  Unipolare Konfiguration

1.3.2  Bipolare Konfiguration

(. Abb. 1.13)

zz Bipolare Stimulation

zz Unipolare Stimulation

Bei der unipolaren Stimulation fließt der Strom durch den Zuleitungsdraht der Sonde zum Myokard und fließt über das Gewebe zurück zum Schrittmachergehäuse. Das elektrische Feld erstreckt sich sowohl intrakardial als auch extrakardial bis zum Schrittmachergehäuse, sodass die Gefahr der Pektoralisstimulation gegeben ist. Vorteilhaft ist die gute Erkennung des unipolaren Stimulus im EKG (. Abb. 1.12).  

zz Unipolare Wahrnehmung

..      Abb. 1.13  Bei der bipolaren Konfiguration arbeitet die Sondenspitze als negative Elektrode (Kathode –) und der proximale Sondenring als positive Elektrode (Anode +). Der Abstand von distaler zu proximaler Elektrode sollte ≤20 mm betragen. Aus: Fischer und Ritter (2002)

Für die Wahrnehmung von Signalen wird die Potenzialdifferenz zwischen Kathode und Anode gemessen. Da die unipolare Wahrnehmung sich über eine große extrakardiale Fläche erstreckt, ist sie demzufolge störanfällig für Myosignale und externe Signale. So können z. B. die Myosignale der Pektoralismuskulatur fälschlicherweise als herzeigene Signale erkannt werden und eine Impulsabgabe inhibieren. Genau das Gleiche gilt für externe elektrische, elektromagnetische oder magnetische Störquellen. Die unipolare Wahrnehmung ist bzgl. Störanfälligkeit der bipolaren Wahrnehmung erheblich unterlegen.

Der Strom fließt durch den Zuleitungsdraht der Sonde zum distalen Ende der Elektrode (Kathode). Beim Herzschrittmacher geht man üblicherweise von einer kathodalen Stimulation aus. Von dort fließt der Strom über das Myokard zur proximalen Elektrode (Anode) und weiter über den zweiten Zuleitungsdraht der Sonde zum Schrittmachergehäuse zurück. Das elektrische Feld erstreckt sich im Wesentlichen nur über den intrakardialen Bereich. Aus diesem Grunde wird das Risiko der Skelettmuskelstimulation verringert. Im Oberflächen-EKG, Langzeit-EKG und auf den meisten EKG-Monitoren ist der bipolare Stimulus oft schlecht zu erkennen (. Abb. 1.14).  

zz Bipolare Wahrnehmung

Bei der bipolaren Wahrnehmung wird die Potenzialdifferenz zwischen Kathode und Anode gemessen. Durch den geringen Elektrodenabstand und die intrakardiale Lage von Kathode und Anode ist das Risiko der Wahrnehmung von externen  – nicht herzeigenen  – Signalen vernachlässigbar.

9 1.4 · Parameter Stimulation/Wahrnehmung

1

..      Abb. 1.14  a,b a: Bei der unipolaren Stimulationsweise sind die Schrittmacherstimuli im Oberflächen-­ EKG in der Regel gut zu sehen. b: Bei der bipolaren Stimulation lassen sich die Schrittmacherstimuli trotz

ausgeschalteter EKG-Filter (Netz- und Muskelfilter) manchmal kaum erkennen. (A = atrialer Schrittmacherstimulus; V = ventrikulärer Schrittmacherstimulus). Aus: Fischer und Ritter (2002)

1.4  Parameter

Sie berechnet sich nach der Formel: Energieabgabe [μJ]=Impulsamplitude2 [V] × Impulsdauer [ms]/Impedanz [kOhm]

Stimulation/Wahrnehmung

1.4.1  Stimulation zz Energie

Die Energie, die für die Abgabe eines Stimulationsimpulses benötigt wird, wird von folgenden drei Parametern beeinflusst: 55 programmierte Impulsamplitude, 55 programmierte Impulsdauer, 55 Impedanz des gesamten Systems (Schrittmachersystem und Gewebe).

E = U 2 ´t / R Wie aus der Formel ersichtlich, geht die Impulsamplitude bzw. Spannungsamplitude im Qua­drat in die Berechnung des Energiebedarfs ein. Die programmierte Impulsamplitude liegt im Voltbereich und beträgt in der Regel zwischen 1,5–3,5  Volt. Die Impulsdauer gibt die Breite des Stimulationsimpulses in Millisekunden (ms) an. Sie geht linear in die Berechnung

10

1

Kapitel 1 · Grundlagen

des Energiebedarfs ein. Der Wert der programmierten Impulsdauer liegt in der Regel zwischen 0,2–0,6 ms. Aufgrund der Formel wird deutlich, dass z.  B. bei Erhöhung der Impulsdauer auf das Doppelte des Ausgangswerts die Energieabgabe auch auf das Doppelte ansteigt, während bei Veränderung der Spannungsamplitude auf das Doppelte die Energieabgabe auf das 4fache steigt. Dieser Zusammenhang ist wichtig im Hinblick auf eine energiesparende Einstellung des Schrittmachersystems. Als dritte Größe geht die Impedanz (R), der Widerstand des gesamten Systems in die Energieberechnung ein. Diese Gesamtimpedanz umfasst die Impedanz des Schrittmachersystems sowie des Gewebes und beträgt bei intakten Sonden ca. 300–1500  Ohm („Hochimpedanz­ sonden“ können I­mpedanzwerte >1000  Ohm aufweisen). Die Impedanz wird beeinflusst durch Leitermaterial der Sonde, aktive Elektrodenoberfläche, Übergangswiderstand von Elektrode zu Gewebe und Gewebewiderstand. Sie kann auch ungünstig beeinflusst werden durch technische Defekte des Schrittmachersystems

(z.  B.  Sondenbrüche oder Isolationsdefekte) und andere Störungen (z. B. Myokardnekrosen, Elektrolytentgleisungen, Stoffwechselentgleisungen, Medikamente). zz Reizschwelle

Die Reizschwelle gibt die minimale Energie an, die noch eine Depolarisation des Myokards auslösen kann. Die Bestimmung der Reizschwelle ist wichtig, um eine energiesparende Einstellung zu ermöglichen und evtl. Komplikationen, die mit einer Erhöhung der Reizschwelle einhergehen, rechtzeitig zu erkennen. Für die Bestimmung der Spannungsreizschwelle wird bei einer gewählten Impulsdauer die minimale Impulsamplitude (Spannungsamplitude in V) festgestellt, die noch eine Herzaktion auslösen kann. In . Abb.  1.15 ist die Reizzeit-Spannungskurve dargestellt. Sie zeigt die Beziehung zwischen Impulsamplitude und Impulsdauer. Bei Amplituden- und Impulswerten, die oberhalb der Kurve programmiert werden (die Reizschwelle ist dabei überschritten), wird eine Depolarisation ausgelöst. Werden Werte unterhalb  

Impulsamplitude [V]

1,2 1,0 0,8

Stimulation effektiv

0,6 2 x Rheobase 0,4 Rheobase 0,2 Stimulation ineffektiv 0,1

0,3 0,5 Chronaxie

..      Abb. 1.15  Reizzeit-Spannungskurve. Die Rheobase ist die niedrigste Impulsamplitude, mit der gerade noch eine Depolarisation ausgelöst werden

0,7

0,9 1,1 1,3 Impulsdauer [ms]

1,5

1,7

kann. Die Chronaxie entspricht der Reizschwellen-Impulsdauer bei doppeltem Rheobasewert

1

11 1.4 · Parameter Stimulation/Wahrnehmung

dieser Kurve programmiert, so ist die Stimulation ineffektiv. Es wird ersichtlich, dass mit Erhöhung der Impulsdauer die Spannungsamplitude reduziert werden kann, um noch eine Reizantwort auszulösen, aber nur bis zu einem bestimmten Punkt. Bei Erhöhung der Impulsdauer über 1,2–2 ms hinaus, lässt sich die Stimulationsamplitude nicht mehr weiter reduzieren, ohne dass die Reizschwelle unterschritten würde. Wir haben die Rheobase erreicht. Sie ist die kleinste Impulsamplitude, die (auch bei max. Impulsdauer) gerade noch eine Reizantwort auslöst. Die Chronaxie entspricht der Reizschwellen-Impulsdauer bei doppeltem Rheobasewert. Vom energetischen Gesichtspunkt aus betrachtet sollte die Impulsdauer nahe der Chronaxie eingestellt werden. Der Energieverbrauch ist, wie aus . Abb. 1.16 hervorgeht, im Bereich der Chronaxie (Impulsdauer ca.  0,3– 0,4 ms) am niedrigsten. Aus diesem Grund ist die werksseitige Einstellung (Nominalwert) der Impulsdauer bei Auslieferung des Aggregats nahe dem Chronaxiewert vorprogrammiert.  

1.4.2  Wahrnehmung (Sensing/

Detektion)

Mittels der Sonden im Herzen werden die herzeigenen Signale wahrgenommen. Während die Stimulation im Voltbereich (V) liegt, weisen die wahrgenommenen Signale nur Amplituden im Millivoltbereich auf (mV). Die Signalamplituden der intrakardialen Vorhofsignale zeigen in der Regel Werte von ca. 2–5 mV. Die Signalamplituden im Ventrikel liegen in der Regel zwischen 10–20 mV. zz Signalverarbeitung durch den Schrittmacher

In den Schrittmachern sind Eingangsfilter eingebaut. Diese filtern die intrakardialen P- und R-Wellen anhand von 3 Eigenschaften: 55 Frequenzspektrum, 55 Anstiegssteilheit (mV/ms) „slew rate“, 55 Signalamplitude (mV). zz Frequenzspektrum

Schrittmacher verwenden Bandpassfilter, die abhängig von Modell und Hersteller ihre größte

Impulsamplitude [V]/ Energieverbrauch

1,2

Energieverbrauch

1,0 0,8 0,6 0,4

Stimulationsreizschwelle

0,2

0,1

0,3

0,5

Chronaxie

0,7

0,9

1,1

1,3

1,5

1,7

Impulsdauer [ms]

..      Abb. 1.16  Energiekurve. Der Energieverbrauch nahe der Chronaxie ist am niedrigsten

12

1

Kapitel 1 · Grundlagen

Signalamplitude [mV}

wahrgenommene Signale

100

Bandpassfilterschwelle

50 Hz Netzspannung

50

VES

20

nicht wahrgenommene Signale

10

R-Welle

T-Welle R-WellenFFS Exogene Störfelder

5

Muskelsignale Exogene Störfelder

P-Welle

1 1

2

5

10

20

50

100

200

Frequenz [Hz]

..      Abb. 1.17  Bandpassfilter von Herzschrittmachern

Eingangsverstärkung etwa zwischen 18 und 150  Hz haben (Bereich von P- und R-Wellen). Der Schrittmacher ist demnach in diesem Bereich maximal empfindlich. Das heißt, Signale, die >150 Hz oder 4 mV sind. Signale, die 0,5

V s

=

R-Zacke wird wahrgenommen 4 mV 0 mV

dU ..      Abb. 1.20  R-Welle wird im Ventrikel korrekt wahrgenommen, weil das Signal über der ventrikulären Wahrnehmungsschwelle liegt (hier 4 mV), das Signal der T-Welle liegt unter dieser Wahrnehmungsschwelle und wird nicht detektiert

dt ..      Abb. 1.18 Slew-rate-QRS

Ventr. Empfindlichkeitswert 10 mV

dU/dt < 0,5

mV ms

=

V s

R-Zacke wird nicht wahrgeno -mmen 0 mV

..      Abb. 1.21  Ventrikuläres Undersensing: R-­Wellen­ signal liegt unter der Wahrnehmungsschwelle des Ventrikels (hier 10 mV). Die ventrikuläre Wahrnehmung ist zu unempfindlich eingestellt

dU

dt

Ventr. Empfindlichkeitswert R-Zacke

unter die Wahrnehmungsschwelle und werden demzufolge nicht berücksichtigt. Je niedriger die Wahrnehmungsschwelle programmiert wird, umso mehr Signale können detektiert werden und umso empfindlicher ist die Programmierung. Wenn die Wahrnehmungsschwelle sehr hoch programmiert ist, ist die Signalerkennung des Schrittmachers unempfindlicher (. Abb. 1.20).  

kUndersensing/Entranceblock

Wenn die herzeigenen (P-/R-Wellen) Signale unter der programmierten Wahrnehmungsschwelle liegen, spricht man von einem Undersensing. Der Schrittmacher ist zu unempfindlich eingestellt (. Abb. 1.21).  

Störungen

T-Welle

..      Abb. 1.19 Slew-rate-T-Welle

1 mV 0 mV

..      Abb. 1.22  Ventrikuläres Oversensing: R-­Wellen­ signal liegt über der Wahrnehmungsschwelle (hier 1 mV), allerdings unerwünschterweise auch T-Welle und Störsignale. Die ventrikuläre Wahrnehmung ist zu empfindlich eingestellt

kOversensing

Wenn der Schrittmacher eine zu niedrige Wahrnehmungsschwelle aufweist, werden zwar die herzeigenen Signale (P-/R-Wellen) gut erkannt, aber auch zusätzlich unerwünschte Signale wie z. B. T-Wellen, Myosignale der Brustmuskulatur oder Signale von externen Störquellen. In diesem Fall spricht man von einem Oversensing (. Abb. 1.22).  

14

1

Kapitel 1 · Grundlagen

..      Tab. 1.1  Revidierter NBG-Code (NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code; NASPE: North American Society of Pacing and Electrophysiology; BPEG: British Pacing and Electrophysiology Group) für die antibradykarde, frequenzadaptive und multifokale Stimulation. Aus: Bernstein et al. (2002) I Ort der Stimulation

II Ort der Wahrnehmung

III Betriebsart

IV Frequenzadaptation

V Multifokale Stimulation

0 = Keine

0 = Keine

0 = Keine

0 = Keine

0 = Keine

A = Atrium

A = Atrium

T = Getriggert/ tracking

R = Frequenzadaptation („rate response“)

A = Atrium

V = Ventrikel

V = Ventrikel

I = Inhibiert

V = Ventrikel

D = Dual A+V

D = Dual A+V

D = Dual T+I

D = Dual A+V

S = Single Chamber

Herstellerbezeichnung

1. Buchstabe: Kennzeichnet Ort der Stimulation: A = Atrium, V = Ventrikel, D = Atrium und Ventrikel; 2. Buchstabe: Kennzeichnet Ort der Wahrnehmung: A = Atrium, V = Ventrikel, D = Atrium und Ventrikel; 3. Buchstabe: Kennzeichnet Betriebsart: 0 = Keine. In dieser Betriebsart ist der Schrittmacher blind geschaltet und kann nur mit seinem programmierten Intervall, unbeachtet herzeigener Signale, stimulieren. T = Getriggert/tracking Im AAT- oder VVT-Modus bedeutet getriggert, dass der Schrittmacher mit der Wahrnehmung eines Ereignisses einen Stimulus abgibt. Im DDD/VDD-Modus heißt getriggert (tracking), dass mit Wahrnehmung einer Vorhofdepolarisation der Ventrikel nach Ablauf eines programmierbaren AV-Intervalls stimuliert wird. (I = Inhibiert: In dieser Betriebsart stimuliert der Schrittmacher nur im Bedarfsfall. Das heißt, wenn herzeigene Signale in ausreichender Frequenz vorliegen, ist der Schrittmacher inhibiert, ansonsten stimuliert er. D = Inhibiert und getriggert/tracking) 4. Buchstabe: Kennzeichnet, ob der Schrittmacher über eine frequenzadaptive Funktion verfügt; 5. Buchstabe: Kennzeichnet, ob der Schrittmacher über eine multifokale (biatriale und/oder biventrikuläre) Stimulation verfügt

1.5  Internationale Kodierung von

zz NASPE/BPEG-Schrittmachersonden-­ Code (NBL)

zz NASPE/BPEG-Schrittmachercode

Für die Klassifizierung der Schrittmachersonden hat sich die Klassifizierung in . Tab.  1.3 durchgesetzt.

Schrittmachern und Sonden

 

Für die eindeutige Klassifizierung der verschiedenen Schrittmachersysteme dient der seit 1988 geltende und 2002 revidierte NBG-­ Code (NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code; NASPE: North American Society of Pacing and Electrophysiology; BPEG: British Pacing and Electrophysiology Group). Hierbei handelt es sich um einen 5-Buchstaben-Code. In der Regel werden aber nur die ersten 3–4 Buchstaben verwendet (. Tab. 1.1 und 1.2).  

zz Markerannotationen im Schrittmacher-­ EKG

Für die eindeutige Bezeichnung von stimulierten und wahrgenommenen Ereignissen im Vorhof und Ventrikel steht eine internationale Nomenklatur zur Verfügung. Die Schrittmacherhersteller verwenden aber in der Darstellung von intrakardialen EKGs meistens eine firmenspezifische Nomenklatur. Speziell beim

15 1.5 · Internationale Kodierung von Schrittmachern und Sonden

..      Tab. 1.2  Bedeutung der unterschiedlichen Kodierung im Einzelnen AAI

Atrial stimuliert und wahrgenommen, Betriebsart inhibiert

VVI

Ventrikulär stimuliert und wahrgenommen, Betriebsart inhibiert

DDI

Atrial und ventrikulär stimuliert und wahrgenommen, Betriebsart atrial und ventrikulär inhibiert

DDD

Atrial und ventrikulär stimuliert und wahrgenommen, Betriebsart inhibiert und getriggert

VDD

Ventrikulär stimuliert und wahrgenommen, atrial nur wahrgenommen (keine atriale Stimulation), Betriebsart inhibiert und getriggert

„VDDR“

Frequenzadaptation bei VDD: Schrittmacher arbeitet entweder im VDD- oder VVIR-Modus (R-Funktion nur sinnvoll im Fall eines Mode-Switches wegen Vorhofflimmern)

A00

Starrfrequente atriale Stimulation mit fester Frequenz (z. B. bei Magnetauflage)

V00

Starrfrequente ventrikuläre Stimulation mit fester Frequenz (z. B. bei Magnetauflage)

D00

Starrfrequente atriale und ventrikuläre Stimulation (z. B. bei Magnetauflage)

AAIR, VVIR, DDIR, DDDR

Wie AAI/VVI/DDI/DDD plus Frequenzadaptation

VVIRV

Wie VVIR mit biventrikulärer Stimulation

DDDRA

Wie DDDR mit biatrialer Stimulation

DDDRV

Wie DDDR mit biventrikulärer Stimulation

DDD0V

Wie DDD mit biventrikulärer Stimulation

SSI

Single chamber (AAI oder VVI) stimuliert und wahrgenommen, Betriebsart inhibiert (Herstellerbezeichnung)

AAT/VVT

Im Vorhof bzw. im Ventrikel stimuliert, wahrgenommen und getriggert (in der Regel nicht permanent programmiert)

..      Tab. 1.3  NASPE/BPEG-­Schrittmachersonden-­Code. NASPE North American Society of Pacing and Electrophysiology, BPEG British Pacing and Electrophysiology Group. Aus: Bernstein und Parsonnet (1996) Sondenkonfiguration

Befestigungsmechanismus

Isolation

Steroidfreisetzung

U = Unipolar

A = Aktiv

P = Polyurethan

S = Steroid

B = Bipolar

P = Passiv

S = Silikon

N = Nicht-steroid

M = Multipolar

0 = Keine

D = Dual/beide Materialien (P+S)

0 = Keine

1

16

1

Kapitel 1 · Grundlagen

..      Tab. 1.4  Nomenklatur der stimulierten und wahrgenommenen Ereignisse im Schrittmacher-­EKG Ereignis

Internationale Nomenklatur

Firmennomenklatur

Atriale Stimulation

A

AP, Ap (atriales Pacing)

P-Welle, atriale Eigenaktion

P

AS, As (atriales Sensing) Ar/(AS)/Ars/As (FFP)/As (PVARP) (atriales Sensing in der Refraktärperiode)

Ventrikuläre Stimulation

V

VP, Vp (ventrikuläres Pacing)

R-Welle, ventrikuläre Eigenaktion

R

VS, Vs (ventrikuläres Sensing) Vr/(VS)/Vrs (ventrikuläres Sensing in der Refraktärperiode)

oben und die ventrikulären Marker senkrecht nach unten dar (. Abb. 1.23).

AP

 

AS

AR

1.6  Schrittmacher-EKG

VS

VR

VP ..      Abb. 1.23  Darstellung der Markerimpulse: Die Nomenklatur der Markerimpulse ist beispielhaft und kann in Abhängigkeit vom Aggregat differieren (Tab. 1.4)

1.6.1  Schrittmacherstimulus

Die Stimulation ist im Schrittmacher-EKG als senkrechte Linie, genannt Spike oder Stimulus, zu erkennen. Eine bessere Sichtbarkeit des Stimulus bietet hierbei die unipolare Konfiguration im Vergleich zur bipolaren Konfiguration (. Abb.  1.14). Nach einem Vorhofstimulus erscheint eine P-Welle und nach einem ­Ventrikelstimulus ein etwas verformter und verbreiterter Kammerkomplex. Diese Deformation des QRS-Komplexes wird verursacht durch die unphysiologische Erregungsausbreitung über die Muskulatur vom rechten zum linken Ventrikel, sodass die Depolarisation des linken Ventrikels etwas später erfolgt (ähnlich wie bei einem Linksschenkelblock). Auch die T-Welle des ventrikulär stimulierten Komplexes ist im Vergleich zum nicht-stimulierten verändert (. Abb. 1.24).  

Sensing differenzieren die Hersteller noch zusätzlich zwischen wahr­genommenen Ereignissen außerhalb und innerhalb von Refraktärzeiten. Dies erleichtert die EKG-­ Analyse. In . Tab. 1.4 werden die wichtigsten Markerannotationen aufgeführt. Im Schrittmacher-EKG stellen sich die Marker meistens folgendermaßen dar: 55 Großer Markerimpuls für stimulierte Ereignisse. 55 Mittlerer Markerimpuls für wahrgenommene Signale. 55 Kleiner Markerimpuls für wahrgenommene Signale in der Refraktärphase.  

Meistens stellen sich die atrialen Markerimpulse von der EKG-Grundlinie senkrecht nach

 

1.6.2  Pseudofusionen – Fusionen –

Pseudopseudofusionen

Wenn im EKG ein Stimulus mit einer intrinsischen Aktion zeitgleich auftritt, ist die Frage zu

1

17 1.6 · Schrittmacher-EKG

Pseudopseudofusion A

V

Sie ist definiert als ein zufälliges Auftreten einer atrialen Impulsabgabe zeitgleich mit einer intrinsischen Ventrikeldepolarisation. Für eine solche Situation kommen folgende Möglichkeiten in Betracht (. Abb. 1.26 und 1.27): 55 AAI/A00-Modus: Bei hohen Stimulationsfrequenzen und langer intrinsischer AV-Überleitung (. Abb. 1.26) fällt der atriale Stimulus zufällig mit der vorherigen, intrinsischen Ventrikeldepolarisation zeitgleich ein. 55 DDD-Modus: Vorhofsensingverlust mit intrinsischer Überleitung. Zufälliges Auftreten der atrialen Impulsabgabe mit einer ventrikulären Extrasystole.  

 

..      Abb. 1.24  Atrialer und ventrikulärer Stimulus mit effektiver Depolarisation

klären, ob die Stimulation die Depolarisation komplett partiell (Fusion) auslöst oder rein zufällig mit der intrinsischen Depolarisation zusammenfällt und nicht auslöst (Pseudofusion). Folgende QRS-Morphologien können bei Schrittmacher EKGs beobachtet werden: zz Im Ventrikel Ausschließlich intrinsische Depolarisation. Pseudofusion

Sie ist dadurch charakterisiert, dass der ventrikuläre Stimulus ineffektiv ist, zeitgleich mit der intrinsischen Depolarisation einfällt und die Depolarisation des Myokards nicht beeinflusst. Der Pseudofusionsschlag zeigt die gleiche Morphologie wie der spontane QRS-­Komplex.

Fusion

Bei ihr wird die ventrikuläre Depolarisation gemeinsam, sowohl von der Stimulation als auch von der intrinsischen Depolarisation, ausgelöst. Der QRS-Komplex ist eine Kombination aus intrinsischer Erregung und ventrikulärer Stimulation (. Abb. 1.25), was sich in einer geringfügigen Veränderung des QRS-­ Komplexes und/oder der T-Welle gegenüber der intrinsischen Morphologie zeigt.  

Ausschließlich ventrikuläre Stimulation

Sie löst die Depolarisation komplett aus.

Ob beim DDD-Modus nach einer Pseudopseudofusion eine ventrikuläre Impulsabgabe erfolgt, ist abhängig davon, ob und zu welchem Zeitpunkt der QRS-Komplex detektiert wird (Sicherheitsfenster, 7 Abschn. 2.1).  

zz Im Vorhof

Im Vorhof kann unterschieden werden zwischen intrinsischen und stimulierten P-Wellen. Bei der Pseudofusion fällt der Vorhofstimulus zufällig mit der intrinsischen P-Welle zusammen und hat keinen Effekt auf die Morphologie der P-Welle und die Depolarisation des Vorhofmyokards. 1.6.3  Lagetyp

Je nach Sondenlage im Herzen kann die Morphologie des stimulierten Komplexes variieren. Dies zeigt sich insbesondere bei unterschiedlichen Platzierungen der Ventrikelsonde in der Herzkammer. Liegt die Ventrikelsonde apikal, erscheint im EKG ein linksschenkelblockartig verbreiterter QRS-­Komplex (. Abb.  1.28). Wenn die Ventrikelsonde im hohem Septum platziert wird, dann erscheint kein Linkslagetyp und die Erregungsausbreitung kann ähn 

18

Kapitel 1 · Grundlagen

1 a

Spontaner QRS- Komplex

b

(ventrikulärer) Pseudo Fusionsschlag

V

(ventrikulärer) Fusionsschlag

c V

d

e

Reine ventrikuläre Stimulation

V

A

V

Pseudo-Pseudofusionsschlag

..      Abb. 1.25  a-e a: Spontaner QRS-Komplex; b: Pseudofusion: Stimulationsimpuls hat keinen Effekt auf die Depolarisation, die komplett intrinsisch ausgelöst wurde. QRS-Komplex und T-Welle sind identisch mit dem spontanen QRS-Komplex; c: Fusionssystole: das ventrikuläre Myokard wird depolarisiert durch Stimulus und spontaner Erregung. QRS-Komplex und T-Welle haben eine Konfiguration, die zwischen spontanem und stimuliertem Komplex liegen; d: Reine

ventrikuläre Stimulation; e: Pseudopseudofusion im DDD-Modus: QRS-Komplex wird im Ventrikel nicht detektiert, da er in die ventrikuläre Ausblendzeit fällt: der atriale Stimulus erscheint im Oberflächen-EKG kurz vor dem QRS-Komplex. Es folgt ein ventrikulärer Stimulus im Abstand des programmierten AV-­ Intervalls. Ursache in diesem Beispiel ist ein atriales Undersensing. (Die P-Welle wird nicht detektiert)

..      Abb. 1.26  Pseudopseudofunktion im AAI/ A00-Modus, Frequenz 94 ipm: Der atriale Stimulus ist im Atrium effektiv, er fällt im Oberflächen-EKG zufällig

(je nach Stimulationsfrequenz) mit dem vorhergehenden Eigen-QRS-Komplex zusammen. (A = atrialer Stimulus)

1

19 1.7 · Zeitintervalle – Frequenzen – Refraktärzeiten

..      Abb. 1.27  a, b Pseudofusionsschläge (a: Pseudofusion; b: intrinsischer Rhythmus)

..      Abb. 1.28  Ventrikelstimulationen bei apikaler Sondenlage zeigen eine linksschenkelblockartige Verbreiterung des QRS-Komplexes

lich der natürlichen Überleitung einen schmalen QRS-Komplex aufweisen (. Abb.  1.29; 7 Abschn. 9.1).  

 

1.7  Zeitintervalle – Frequenzen –

Refraktärzeiten

Der Schrittmacher startet mit jedem wahrgenommenen oder stimulierten Ereignis eine Vielzahl von verschiedenen Intervallen, die der Steuerung des Schrittmachers und der ver-

schiedenen Funktionen und Algorithmen dienen. Zwischen Frequenz und Intervall, bzw. für die Umrechnung von Frequenzen in Intervalle, gilt folgende Beziehung:

(

)

Frequenz ipm oder min -1 = Intervall ( ms ) =

60.000 ( ms )

Intervall ( ms )

60.000 ( ms )

(

Frequenz ipm oder min -1

)

20

Kapitel 1 · Grundlagen

1

..      Abb. 1.29  Ventrikelstimulationen bei Sondenlage im hohen ventrikulären Septum, kein Linkslagetyp, QRS-Komplex schmaler

V

V

für die Frequenzanpassung, Frequenzglättung, Überstimulation etc.). 1.7.2  Auslöseintervall Andere Bezeichnungen: Erwartungsintervall,

Stimulationsintervall ..      Abb. 1.30  Stimulationsintervall im Ventrikelschrittmacher. (V = Ventrikelstimulus)

So entspricht z. B. die Frequenz von 60 Impulsen pro Minute (ipm) bzw. die intrinsische Frequenz von 60  (min−1) einem Intervall von 1000  ms (Umrechnungstabelle Anhang). Es folgen die wichtigsten Zeitintervalle: 1.7.1  Stimulationsintervall

Escapeintervall Das Auslöseintervall startet mit einer Eigenaktion oder mit einem Stimulationsimpuls. Jede weitere wahrgenommene Eigenaktion setzt das Auslöseintervall zurück. Liegt keine Eigenaktion vor Ablauf des Auslöseintervalls vor, gibt der Schrittmacher am Ende des Auslöseintervalls einen Stimulationsimpuls ab. Die Dauer des Auslöseintervalls ist identisch mit dem Stimulationsintervall, wenn keine Frequenzhysterese programmiert ist. Das Auslöseintervall bei E ­ inkammersystemen startet beim Vorhofschrittmacher mit einem atrialen und beim Ventrikelschrittmacher mit einem ventrikulären Ereignis (. Abb. 1.31 und . 1.32). Zweikammersysteme können vorhofgesteuert, ventrikulär gesteuert sein oder die Steuerung wechseln, z. B. bei VES. Dabei tritt im Falle einer atrialen Zeitsteuerung ein Wechsel zur ventrikulären Zeitsteuerung ein (kombinierte Steuerung) (. Abb. 1.51 und . 1.52).  

Zeitspanne zwischen zwei Stimulationen am gleichen Stimulationsort (. Abb.  1.30). Das Stimulationsintervall kann das Grundintervall sein, ein getriggertes Intervall oder das vom Schrittmacher aufgrund eines Algorithmus berechnete Intervall (z.  B. berechnetes Intervall  

 

 

 

1

21 1.7 · Zeitintervalle – Frequenzen – Refraktärzeiten

R

R

R

V

Auslöseintervall ..      Abb. 1.31  Auslöseintervall im Ventrikelschrittmacher – Auslöseintervall startet mit der Wahrnehmung eines ventrikulären Ereignisses (R-Welle oder VES). Wenn kein ventrikuläres intrinsisches Signal

P

P

während der Dauer des Auslöseintervalls detektiert wird, stimuliert der Schrittmacher am Ende des Aus­ löseintervalls im Ventrikel. (R = R-Welle; V = Ventri­ kelstimulus)

P

A

A

Auslöseintervall ..      Abb. 1.32  Auslöseintervall im Vorhofschrittmacher – Auslöseintervall startet mit der Wahrnehmung eines atrialen Ereignisses (P-Welle oder AES). Wenn kein atriales intrinsisches Signal während der

Dauer des Auslöseintervalls detektiert wird, stimuliert der Schrittmacher am Ende des Auslöseintervalls im Vorhof. (P = P-Welle; A = Vorhofstimulus)

1.7.3  Grundintervall/Grundfre-

Das AV-Intervall bestimmt das Zeitintervall beim Zweikammerschrittmacher, nach dem der Ventrikel bei fehlender intrinsischer AV-Überleitung stimuliert werden muss. Es wird hierbei zwischen wahrgenommenen und stimulierten Aktionen im Vorhof unterschieden. Diese zeitliche Differenz (in etwa Spike-P-­ Abstand genauer: Differenz im intrakardialen EKG zwischen AP-VS und AS-VS)) sollte bei der Programmierung berücksichtigt werden, damit das hämodynamisch wirksame atrioventrikuläre Intervall sowohl für stimulierte als auch für wahrgenommene Vorhofaktionen identisch ist.

quenz

Andere Bezeichnung für Grundintervall: Ba-

sisintervall; Interventionsintervall…

Andere Bezeichnungen für Grundfrequenz: Untere Grenzfrequenz; Basisfrequenz; („basic rate“); Interventionsfrequenz;… Die Grundfrequenz ist die untere Grenzfrequenz, mit der der Schrittmacher stimuliert, wenn die Eigenfrequenz des Herzens diese unterschreitet. Das Grundintervall ist das Zeitintervall zwischen zwei Stimuli an der Grundfrequenz. 1.7.4  AV-Intervall Andere Bezeichnungen: AV-Delay; AV-Zeit;

AV-Verzögerung

zz AV-Intervall nach Vorhofwahrnehmung Andere Bezeichnungen: PV-Intervall (PVI);

PV-Zeit; AV-Sense; wahrgenommenes AV-­ Intervall; Sensed AV; SAV.

22

Kapitel 1 · Grundlagen

1

P

R

P

PVI

R

R

AVI

A

V

PVI

PVI

..      Abb. 1.33  AV-Intervall nach Vorhofwahrnehmung (PVI): liegen intrinsische AV-Überleitungen innerhalb des PVI vor, ist der Ventrikel inhibiert. Ohne Eigenüber-

A

P

leitung triggert das PVI eine ventrikuläre Stimulation. (P = P-Welle; R = R-Welle; V = Ventrikelstimulus)

R

A

AVI

V

AVI

..      Abb. 1.34  AV-Intervall nach Vorhofstimulation AVI. Liegen intrinsische AV-Überleitungen innerhalb des AVI vor, wird die ventrikuläre Stimulationsabgabe

inhibiert. Ohne Eigenüberleitung erfolgt nach Ablauf des AVI eine ventrikuläre Stimulation. (A = Vorhofstimulus; R = R-Welle; V = Ventrikelstimulus)

Das AV-Intervall nach Vorhofwahrnehmung entspricht der Zeitdauer zwischen wahrgenommenem Vorhof und stimuliertem Ventrikel (PVI). Ein wahrgenommenes ventrikuläres Ereignis innerhalb dieses PV-Intervalls inhibiert die ventrikuläre Impulsabgabe. Liegt keine detektierte ventrikuläre Depolarisation innerhalb des PV-Intervalls vor, stimuliert der Schrittmacher den Ventrikel am Ende des PV-­Intervalls (. Abb. 1.33).

Das AV-Intervall nach Vorhofstimulation entspricht der Zeitdauer zwischen s­timuliertem Vorhof und stimuliertem Ventrikel (AVI). Ein wahrgenommenes ventrikuläres Ereignis innerhalb des AV-Intervalls nach Vorhofstimulation inhibiert die ventrikuläre Impulsabgabe (Ausnahme s. 7 Abschn. 2.1: Ventrikuläre Sicherheitsstimulation). Liegt keine detektierte ventrikuläre Depolarisation innerhalb dieses AV-Intervalls vor, stimuliert der Schrittmacher den Ventrikel am Ende des AV-Intervalls (. Abb. 1.34).

 

 

 

zz AV-Intervall nach Vorhofstimulation Andere Bezeichnungen: AV-Delay (AVD);

AV-Zeit; AV-Verzögerung; AV-Pace ; Stimuliertes AV-Intervall; Paced AV; PAV.

zz AV-Korrektur Andere Bezeichnungen: AV-Differenz; Pace-

Sense Offset; Sense-­ Kom­ pensation; AV-Korrektur nach Detektion; AV-Verlängerung.

1

23 1.7 · Zeitintervalle – Frequenzen – Refraktärzeiten

 

1.7.5  Frequenzhysterese Andere Bezeichnungen: Hysterese; Sinuspräferenz; Hysteresekorrektur. Die Frequenzhysterese verlängert das Auslöseintervall mit dem Ziel, dem intrinsischen Rhythmus den Vorrang einzuräumen (. Abb. 1.36; weitere Erläuterungen 7 Abschn. 3.4).  

b

1181 ms[1]>

Vs 804

A V

As 789

 

As 803

a

der Sondenlage und der Erregungsleitung erst etwas später erkannt (z. B. erstes Drittel der P-Welle). Die AV-Korrektur ist also die zeitliche Differenz zwischen AVI (AV-Intervall nach Vorhofstimulation) und PVI (AV-Intervall nach Vorhofwahrnehmung) und entspricht im Oberflächen-EKG in etwa dem Abstand vom atrialen Stimulus bis zum ersten Drittel der P-Welle (. Abb. 1.35).

Vs 784

Mit der Stimulation im Vorhof startet das AV-Intervall und die Erregungsausbreitung über intra- und interatriale Leitungsbahnen. Es erfolgt, bezogen auf den atrialen Stimulus, verzögert die Depolarisation des Vorhofes. Im Unterschied dazu ist bei Detektion des atrialen Ereignisses das Vorhofmyokard schon zu einem Teil depolarisiert, sodass das PV-­Intervall zu diesem Zeitpunkt gestartet wird. Um zu gleichen zeitlichen Abläufen der Vorhof- und Kammerkontraktion zu gelangen, muss also das PVI kürzer als das AVI sein. Diese Zeitdifferenz zwischen atrialem Stimulus und wahrgenommener Vorhofaktion berücksichtigt die AV-Korrektur. Da die P-Welle im Oberflächen-EKG eine Summe von Signalen darstellt, wird das intraatriale Signal meistens nicht am Beginn der P-Welle, sondern abhängig von

I II A

P

V III A V m/s

AV-Korrektur ..      Abb. 1.35  a, b a: Darstellung der AV-Korrektur (A = Vorhofstimulus; P = P-Welle; V = Ventrikelstimulus); b: Abhängig von der Sondenlage und der Erregungsleitung im Vorhof kann die intrakardiale

P

P

Vorhofwahrnehmung im Oberflächen-EKG im Bereich der P-Welle differieren. (A = atrialer Kanal; V = ventrikulärer Kanal; AS = intrakardiale Vorhofwahrnehmung; VS = intrakardiale Ventrikelwahrnehmung)

A

P

AI SI ..      Abb. 1.36  Frequenzhysterese des Vorhofschrittmachers verlängert das Auslöseintervall mit dem Ziel, den intrinsischen Rhythmus zu fördern. Auslöseinter-

A

A

SI HY vall (AI) = Stimulationsintervall (SI) + ystereseintervall (HY). (P = P-Welle; V = Ventrikelstimulus)

24

1

Kapitel 1 · Grundlagen

1.7.6  Maximale Sensorfrequenz

Die maximale Sensorfrequenz ist die maximale Stimulationsfrequenz, mit der ein Schrittmacher aufgrund der Sensorinformation frequenzadaptiv stimulieren kann. Das heißt, wenn die Stimulationsfrequenz mit Hilfe eines Sensors an die Belastung des Patienten angepasst wird, stellt die maximale Sensorfrequenz die Begrenzung nach oben dar. >> Die möglichst physiologische Einstellung der Sensorparameter spielt eine Rolle bei chronotrop inkompetenten Patienten, z. B. bei SSS, Zweiknotenerkrankung oder bei bradyarrhythmischem Vorhofflimmern und bei chronotrop kompetenten Patienten mit AV-Block zum Zeitpunkt einer ­Mode-Switch-­Situation.

1.7.7  Maximalfrequenz/obere

Grenzfrequenz

Andere Bezeichnungen: Maximale Trackin-

grate; maximale Trackingfrequenz; maximale Synchronfrequenz; Upper rate; Upper rate limit. Die Maximalfrequenz ist die maximale Stimulationsfrequenz/Synchronfrequenz, mit der ein Zweikammerschrittmacher (DDD(R) oder VDD (R)), den Ventrikel vorhofgesteuert stimulieren kann. Das bedeutet bei Patienten mit AV-Blockierungen, dass Vorhoffrequenzen die zwischen Grundfrequenz und Maximalfrequenz liegen, die Ventrikelstimulation 1:1 triggern dürfen. Dabei können nur P-Wellen ein PV-Intervall auslösen, die außerhalb der Refraktärzeiten liegen. Vorhoffrequenzen, die über der Maximalfrequenz liegen, triggern entweder verzögert mittels Wenckebach-­Verhalten oder im 2:1- bzw. n:1-Blockverhalten die Ventrikelstimulation (7 Abschn. 1.9).  

>> Die Programmierung der Maximalfrequenz hat Bedeutung für Patienten mit AV-Blockierungen, falls Belastungsfrequenzen auftreten, die oberhalb der Maximalfrequenzen liegen (7 Abschn. 1.9).  

PVI PVARP

Intervall Fmax ..      Abb. 1.37  Intervall der Maximalfrequenz (Intervall Fmax) ist das kürzeste Intervall mit der ein DDD/ VDD-System einen Patienten mit AV-­Blockierungen stimulieren darf

zz Intervall der Maximalfrequenz: Andere Bezeichnung

Minimales Stimulationsintervall; Upper rate interval. Das Intervall der Maximalfrequenz ist das kürzeste Stimulationsintervall mit dem ein DDD- oder VDD-Schrittmacher vorhofgesteuert den Ventrikel stimulieren darf (. Abb. 1.37). Wird die Maximalfrequenz z. B. auf 120 min−1 eingestellt, beträgt das Intervall der Maximalfrequenz 500 ms.  

1.7.8  Ausblendzeit (Blanking) >> Ausblendzeiten (Blanking, absolute Refraktärzeit etc.) sind Zeiten, in denen der Schrittmacher in der Regel nichts erkennt im Gegensatz zu den (relativen) Refraktärperioden (s. 7 Abschn. 1.7.9).  

Ausblendzeiten starten mit stimulierten oder wahrgenommenen Aktionen. Während der Ausblendzeiten ist der Schrittmacher praktisch blind geschaltet und ignoriert Signale, die in dieses Zeitfenster fallen. Es sollen insbesondere Stimulationsimpulse (Voltbereich), die um den Faktor 1000 höher liegen als die herzeigenen Signale (mV-Bereich), als auch deren Nachpotenziale ausgeblendet werden. Ferner dienen sie der Vermeidung von Mehrfachwahrnehmungen desselben Signals sowie der Ausblendung von Crosstalk- und Far-Field-Signalen, die sonst

1

25 1.7 · Zeitintervalle – Frequenzen – Refraktärzeiten

R

V

DDD DDI

Ventr. Ausblendzeit

Ventr. Ausblendzeit

..      Abb. 1.38  Ventrikuläre Ausblendzeit nach intrinsischen (R) und stimulierten (V) ventrikulären Ereignissen

A

P

Atriale Ausblendzeit

Atriale Ausblendzeit

..      Abb. 1.39  Atriale Ausblendzeit nach stimulierten (A) Vorhofereignissen – bei manchen Modellen auch nach intrinsischen (P) Vorhofereignissen

..      Abb. 1.40  Atriale Stimulation (nicht die intrinsische P-Welle) kann ungewünscht vom Eingangsverstärker im Ventrikel wahrgenommen werden. Die direkte elektrische Laufzeit von atrialer Stimulation zu Ventrikelsonde und die Nachpotenziale können meistens mit einer ventrikulären Blankingzeit von ca. 20–30 ms ausgeblendet werden

zz Ausblendzeiten im anderen Kanal bei Zweikammerschrittmachern

vom Wahrnehmungsschaltkreis des Schrittmachers als Herzsignal fehlinterpretiert werden könnten.

Zusätzlich zu den zuvor beschriebenen Ausblendzeiten, die bei den meisten Schrittmachern programmierbar sind, existieren bei Zweikammerschrittmachern zwei weitere Ausblendzeiten. Diese sind in der Regel programmierbar.

zz Ausblendzeiten im selben Kanal Andere Bezeichnungen: Atriale Ausblendzeit

zz Postatriales ventrikuläres Blanking (PAVB) Andere Bezeichnung: V-Blanking nach A-Stim./

(Blanking) nach AS/AP; ventrikuläre Ausblendzeit (Blanking) nach VS/VP; absolute Refraktärperiode; atriale/ventrikuläre absolute Refraktärzeit; atriale oder ventrikuläre Detektionsausblendzeit. Stimulierte Aktionen starten im selben Kanal (ventrikuläre Stimuli im ventrikulären Kanal, atriale Stimuli im atrialen Kanal) eine Ausblendzeit wie oben beschrieben. Ausblendzei­ ten nach wahrgenommenen Ereignissen sollen das Sensing desselben Ereignisses verhindern (. Abb. 1.38 und 1.39).  

AP.

Der atriale Stimulus (nicht die intrinsische P-Welle) kann unerwünscht vom Eingangsschaltkreis im Ventrikel wahrgenommen werden (atriales Übersprechen, AV-Crosstalk). Deshalb startet mit der atrialen Stimulation eine ventrikuläre Ausblendzeit, das postatriale ventrikuläre Blanking (PAVB), auch Ventrikelblanking genannt. Diese Ausblendzeit spielt eine entscheidende Rolle bei AV-Crosstalk und ventrikulärer Sicherheitsstimulation (. Abb.  1.40 und 1.41; 7 Abschn. 2.1 und 9.3).  

 

26

1

Kapitel 1 · Grundlagen

A

P

R

PAVB ..      Abb. 1.41  Ventrikuläre Ausblendzeit nach atrialer Stimulation (PAVB – postatriales ventrikuläres Blanking), nicht nach atrialer Wahrnehmung. (A = Vorhofstimulus; P = P-Welle)

Atriale Ausblendzeit

Atriale Ausblendzeit

..      Abb. 1.43  Atriale Ausblendzeit (PVAB – Postventrikuläres atriales Blanking) nach ventrikulärer Wahrnehmung bzw. Stimulation. (R = R-Welle; V = Ventrikelstimulus)

DDD DDI

a

V

DDD DDI

b

..      Abb. 1.42  a, b a: Direkte elektrische Laufzeit von ventrikulärer Stimulation zu Vorhofeingang in der Regel > Bei einzelnen Schrittmachermodellen lässt sich nur das PVAB nach ventrikulärer Stimulation und nicht nach intrinsischen ventrikulären Signalen programmieren (7 Abb. 9.50 und 7 9.51).  

 

1.7.9  Refraktärperioden

Der Schrittmacher kann in diesem Intervall Ereignisse erkennen, die jedoch nicht die Zeitsteuerung (Triggerung oder Inhibierung) des Schrittmachers beeinflussen. Refraktärperioden starten sowohl für den Vorhof als auch für den Ventrikel. Die Wahrnehmung innerhalb der Refraktärzeiten dient u. a. auch der Erkennung von atrialen Arrhythmien (Mode-­Switch) und/oder von Störsignalen. zz ARP – Atriale Refraktärperiode beim Vorhofschrittmacher

Eine atriale Refraktärperiode (ARP) wird durch ein atriales Ereignis gestartet (. Abb. 1.44). Die  

zz VRP – Ventrikuläre Refraktärperiode

In Ein- und Zweikammersystemen lösen ventrikuläre Ereignisse eine ventrikuläre Refraktärperiode (VRP) aus (. Abb. 1.45). Diese RefraktärzeitdientdemSchutzvorT-­Wellenoversensing und in vielen Schrittmachern zur Erkennung von Störsignalen (Störmodus). Zu beachten ist, dass bei einer zu lang programmierten VRP eine VES in diese Refraktärzeit fallen könnte und das Timing dadurch nicht neu startet. Die folgende Stimulation könnte in die vulnerable Phase der VES fallen und eine ventrikuläre Arrhythmie auslösen.  

zz PVARP – Postventrikuläre atriale Refraktärperiode bei Zweikammersystemen

Im Vorhof startet nach jedem ventrikulären Ereignis die postventrikuläre atriale Refraktärperiode (PVARP) (. Abb. 1.46). Atriale Ereignisse, die in der PVARP erkannt werden, verwendet der Schrittmacher nicht für die Zeitsteuerung (inhibieren, triggern), sie liefern  

28

Kapitel 1 · Grundlagen

1

R

R

V

Ventr. Refraktärperiode

Ventr. Refraktärperiode

..      Abb. 1.45  Ventrikuläre Refraktärperiode (VRP) startet mit wahrgenommenem oder stimuliertem Ventrikelereignis. (R = R-Welle; V = Ventrikelstimulus)

P

V

P

PVI

V

PVARP

PVARP

..      Abb. 1.46  PVARP startet nach wahrgenommenem (R) oder stimuliertem (V) Ereignis im Ventrikel

V

A

V

A

AVI

PVARP TARP

V

PVARP TARP

..      Abb. 1.47  Totale atriale Refraktärperiode (TARP) setzt sich aus atrioventrikulärem Intervall (AVI oder PVI) und PVARP zusammen. PVI/AV-Intervall nach

Vorhofwahrnehmung, AVI/AV-Intervall nach Vorhofstimulation; Postventrikuläre atriale Refraktärperiode (PVARP)

aber wichtige Informationen für die Erkennung und Diagnose von atrialen Tachyarrhythmien und für das Auslösen von Mode-Switch-Algorithmen (7 Abschn. 2.2.2). Zusätzlich ist die PVARP für die Vermeidung, und die automatische Verlängerung der PVARP für die Terminierung, von Endless-­loop-­Tachykardien wichtig (7 Abschn.  2.2.1). Je nach Hersteller kann die PVARP eine fix programmierbare oder eine frequenzabhängige dynamische Refraktärperiode sein.

zusammen (. Abb. 1.47). P-Wellen außerhalb der TARP triggern eine ventrikuläre Stimulation bei fehlender intrinsischer AV-­ Überleitung. P-Wellen, die in die TARP fallen, werden nicht für die Triggerung der ventrikulären Stimulation verwendet. Das heißt, die TARP limitiert die maximal mögliche P-Wellen getriggerte ventrikuläre Stimulationsfrequenz, auch wenn die programmierte ventrikuläre Maximalfrequenz auf höhere Werte programmiert ist. Daraus ergibt sich, dass z.  B. bei einer TARP von 500  ms (60.000/500 = 120) die ventrikuläre Stimulationsfrequenz max. 120  ipm erreichen kann (7 Abschn. 1.9).

 

 

zz TARP – Totale atriale Refraktärperiode

Die totale atriale Refraktärperiode (TARP) setzt sich aus PV/AV-Intervall und PVARP

 

 

29 1.7 · Zeitintervalle – Frequenzen – Refraktärzeiten

zz Firmenspezifische Refraktärzeit

55 Die WARAD („window of atrial rate acceleration detection“) ist eine atriale Refraktärperiode bei Zweikammersystemen. Sie ist funktionell vergleichbar mit der PVARP mit dem Unterschied, dass die WARAD mit einem atrialen und nicht mit einem ventrikulären Ereignis gestartet wird (. Abb. 1.48). Sie ist eine nicht-­ programmierbare dynamische Refraktärperiode und passt sich immer an die aktuelle Vorhoffrequenz (stimuliert oder  

1

intrinsisch) an, d. h. mit steigender Vorhoffrequenz verkürzt sich die WARAD. 55 Einige Systeme starten mit atrialer Wahrnehmung eine TARP, die sich aus AV-Zeit und PVARP zusammensetzt.

1.7.10  Übersicht der Zeitintervalle

und Refraktärzeiten in VVI-, AAI- und DDD-­ Herzschrittmachern

zz Zeitintervalle eines VVI-Schrittmachers

P

A

Der Ventrikelschrittmacher startet nach ventrikulärer Stimulation im Ventrikel ein Stimulationsintervall, eine ventrikuläre Refraktärperiode und herstellerabhängig auch eine ventrikuläre Ausblendzeit. Im Falle der ventrikulären Wahrnehmung löst der Schrittmacher anstelle eines Stimulationsintervalls ein ventrikuläres Auslöseintervall aus (. Abb. 1.49). Das Auslöseintervall kann bei programmierter Frequenzhysterese um den Hysteresebetrag länger sein als das Stimulationsintervall.  

WARAD

WARAD

..      Abb. 1.48  WARAD („window of atrial rate acceleration detection“); Beobachtungsfenster für atriale Arrhythmien. WARAD startet mit wahrgenommenem (P) oder stimuliertem (A) Vorhofereignis

zz Zeitintervalle eines AAI-Schrittmachers

Der Vorhofschrittmacher startet nach atrialer Stimulation ein Stimulationsintervall, eine

R

V

V. BL VRP AI SI

..      Abb. 1.49  Zeitintervalle und Refraktärzeiten im VVI-Schrittmacher nach intrinsischen (R) und stimulierten (V) ventrikulären Ereignissen. (VRP = ven-

trikuläre Refraktärperiode; V. BL = ventrikuläres Blanking; AI = Auslöseintervall im Ventrikel; SI = Stimulationsintervall im Ventrikel)

30

Kapitel 1 · Grundlagen

1

P

A

A.BL ARP AI SI

..      Abb. 1.50  Zeitintervalle und Refraktärzeiten im AAI-Schrittmacher. (A. Bl = atriales Blanking; ARP = atriale Refraktärperiode; AI = Auslöseintervall im Vorhof; SI = Stimulationsintervall im Vorhof )

nicht programmierbare atriale Ausblendzeit und eine programmierbare atriale Refraktärperiode. Im Falle der atrialen Wahrnehmung (außerhalb der Refraktärperiode) löst der Schrittmacher anstelle eines Stimulationsintervalls ein atriales Auslöseintervall aus (. Abb.  1.50). Das Auslöseintervall kann bei programmierter Frequenzhysterese um den Hysteresebetrag länger sein als das Stimulationsintervall.  

zz Zeitintervalle eines DDD-Schrittmachers

Der DDD-Schrittmacher startet mit jedem atrialen und ventrikulären Ereignis unterschiedliche Ausblendzeiten, Refraktärzeiten und Intervalle. Abhängig von der Architektur des Schrittmachers startet das Auslöseintervall/Stimulationsintervall mit einem atrialen Ereignis (atriale Steuerung) oder mit einem ventrikulären Ereignis (ventrikuläre Steuerung). Das ventrikuläre Ereignis löst zudem ein VA-Intervall (ventrikuloatriales Intervall) bei ventrikulärer Steuerung aus. Wenn ein atriales Ereignis innerhalb des VA-Intervalls und außerhalb der postventrikulären atrialen Refraktärzeit detektiert wird, löst dies ein PV-­ Intervall nach Vorhofwahrnehmung aus (. Abb. 1.51 und 1.52).  

1.8  Stimulationsbetriebsarten 1.8.1  Ventrikuläre

Schrittmachersysteme

. Abb. 1.53 zeigt die schematische Darstellung  

eines VVI-Schrittmachers.

zz V00-Modus: V00

Stimulation im Ventrikel, keine Wahrnehmung im Ventrikel, Betriebsart starrfrequent. kArbeitsweise

Im V00-Modus stimuliert der Schrittmacher starrfrequent mit dem programmierten Stimulationsintervall im Ventrikel, ohne die Eigenaktionen des Herzens erkennen zu können. Die Stimulation ist nur effektiv, wenn sie außerhalb der Refraktärzeit des Myokards fällt. Impulse, die in den QRS-Komplex bis Anfang der T-Welle fallen, können in der Regel keine Depolarisation auslösen, weil das Myokard noch refraktär ist (. Abb. 1.54 und 1.55).  

!!Cave Fällt der ventrikuläre Stimulus in die vulnerable Phase (im ansteigenden Teil der T-Welle), können Tachyarrhythmien, im schlimmsten Fall Kammerflimmern ausgelöst werden (. Abb. 1.56 und 1.57).  

31 1.8 · Stimulationsbetriebsarten

V

P

A

1

V

PVI PVAB V. BL VRP PVARP

Intervall Fmax. AI VA - Intervall

..      Abb. 1.51  Zeitintervalle und Refraktärzeiten im DDD-Modus nach atrialem Sensing. Hier ist beispielhaft die atriale Steuerung dargestellt, d. h. die

Auslöseintervalle (AI/SI) starten mit dem atrialen Ereignis. (Legende Abb. 1.52)

kAnwendung

Stimulationsintervall  = Auslöseintervall (wenn keine Frequenzhysterese programmiert ist; . Abb. 1.60).

Bei Magnetauflage gehen die meisten VVI-­ Schrittmacher in den starrfrequenten V00-­ Modus über. Um eine Stimulation in die vulnerable Phase zu vermeiden, geschieht dies in der Regel mit einer höheren Frequenz (firmenspezifisch), der sog. Magnetfrequenz (Magnettest). Dieser Modus wird üblicherweise nicht permanent programmiert. zz VVI-Modus VVI: Stimulation und Wahrnehmung im Vent-

rikel, Betriebsart inhibiert.

kArbeitsweise

Dieser Schrittmacher arbeitet nur bei Bedarf. Das heißt, wenn Eigenaktionen im Ventrikel vorliegen, ist der Schrittmacher inhibiert (. Abb.  1.58). Wenn keine ventrikulären Eigenaktionen vor Ablauf des Auslöseintervalls detektiert werden, stimuliert der Schrittmacher im Ventrikel (. Abb. 1.59).  

 

 

kHauptindikation

Bradyarrhythmie bei permanentem Vorhofflimmern. !!Cave Der VVI-Modus kann bei Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom und/oder AV-Blockierungen zu einem Schrittmachersyndrom führen. Das heißt, bei der VVI-Stimulation führt die fehlende Synchronisation der Ventrikel mit den Vorhöfen oder eine retrograde Leitung dazu, dass die atriale Kontraktion gegen die geschlossene Mitral- und Trikuspidalklappe erfolgt und damit einen Rückfluss des Blutes in das venöse System verursacht. Dies äußert sich manchmal in sog. „cannon waves“, d. h. sichtbare venöse Pulsationen im Halsbereich, mit entsprechenden Beschwerden des Patienten (Blutdruckabfall, Kollaps etc.).

32

Kapitel 1 · Grundlagen

1

A

A

V

V

AVI PAVB VSF PVAB V. BL VRP PVARP

Intervall Fmax. SI VA - Intervall

..      Abb. 1.52  Zeitintervalle und Refraktärzeiten im DDD-Modus nach atrialer Stimulation. Hier ist beispielhaft die ventrikuläre Steuerung dargestellt, d. h. die Erwartungsintervalle (AI, SI, VA-Intervall) starten mit dem ventrikulären Ereignis. Bei atrialer Stimulation starten zusätzlich noch PAVB und VSF sowie das Stimulationsintervall. (PVI = AV-Intervall nach atrialer Wahrnehmung; AVI = AV-Intervall nach atrialer Stimulation; PAVB = postatriales ventrikuläres

Blanking; VSF = ventrikuläres Sicherheitsfenster; PVAB = postventrikuläres atriales Blanking; V. BL = ventrikuläres Blanking; VRP = ventrikuläre Refraktärperiode; PVARP = postventrikuläre atriale Refraktärperiode; Intervall Fmax = Intervall der Maximalfrequenz; AI = Auslöseintervall; SI = Stimulationsintervall; VA-Intervall = atriales Erwartungsintervall nach ventrikulärem Ereignis; P, R, A, V: P = P-Welle, R = R-Welle, A = Vorhofstimulus, V = Ventrikelstimulus)

zz VVT-Modus VVT: Stimulation und Wahrnehmung im Vent-

VVI

rikel, Betriebsart getriggert. kArbeitsweise

Jede wahrgenommene Kammeraktion löst die Triggerung eines Schrittmacherimpulses in den QRS-Komplex aus. Dieser Impuls ist nicht effektiv (Pseudofusion), weil er in die Refraktärphase des Ventrikelmyokards fällt. Wenn die Eigenfrequenz langsamer ist als die programmierte Stimulationsfrequenz, stimuliert der Schrittmacher mit dem Stimulationsintervall (. Abb. 1.61).  

zz Anwendung ..      Abb. 1.53  Schematische Darstellung eines VVI-Schrittmachers. Aus: Fischer und Ritter (2002)

Dieser Modus kann bei älteren Aggregaten, die noch nicht über einen Sensingtest verfügen,

1

33 1.8 · Stimulationsbetriebsarten

V

V

SI

V

V

V

V

V

V

..      Abb. 1.54  V00-Stimulation ohne vorhandenen Eigenrhythmus. Schrittmacher stimuliert mit programmiertem Stimulationsintervall. (V = Ventrikelstimulus; SI = Stimulationsintervall)

SI V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

Stimulation effektiv Stimulation nicht effektiv Stimulation in die vulnerable Phase Stimulationen effektiv

..      Abb. 1.55  V00-Stimulation mit konkurrierendem Eigenrhythmus (Parasystolie). (V = Ventrikelstimulus; SI = Stimulationsintervall)

Vulnerable Phase

T ..      Abb. 1.56  Die vulnerable Phase befindet sich im ansteigenden Teil der T-Welle. Aus: Fischer und Ritter (2002)

zur Überprüfung der ventrikulären Wahrnehmung verwendet werden. Wenn der Schrittmacher alle QRS-Komplexe mit einem Stimulus markiert, hat er sie folgerichtig alle erkannt. Eine seltene weitere Einsatzmöglichkeit ist, wenn ein VVI-Schrittmacher bei einem schritt-

macherabhängigen Patienten durch externe Störsignale inhibiert wird und dies zu langen ventrikulären Pausen führt. Wenn keine Möglichkeit besteht, die Wahrnehmungsparameter zu optimieren (bipolarer Modus und Wahrnehmung unempfindlicher stellen) oder ein Systemwechsel nicht gewünscht ist, kann die Programmierung des VVT-Modus eine Möglichkeit sein, Asystolien bei Störsignalen zu verhindern. Der Schrittmacher würde dann mit jeder nicht-refraktären Wahrnehmung – Eigenaktion oder Störsignal – einen Stimulus abgeben. 1.8.2  Atriale

Schrittmachersysteme

. Abb. 1.62 zeigt die schematische Darstellung  

eines AAI-Schrittmachers.

..      Abb. 1.57  Stimulation in die vulnerable Phase führt hier zur Induktion von Kammerflimmern

34

Kapitel 1 · Grundlagen

R

1

R

R

R

R

AI

R

R

R

R

R

AI

..      Abb. 1.58  VVI-Schrittmacher ist inhibiert, wenn ventrikuläre Eigenaktionen (R) vor Ablauf des Auslöseintervalls (AI) im Ventrikel wahrgenommen werden

AI

R

R

AI

R

AI

R

V

V

V

V

..      Abb. 1.59  VVI-Schrittmacher stimuliert mit dem Auslöseintervall (AI), wenn keine ventrikulären Eigenaktionen vor Ablauf des Auslöseintervalls vorliegen. (R = R-Welle; V = Ventrikelstimulus)

V

V

SI

V

V

V

V

V

V

..      Abb. 1.60  VVI-Schrittmacher stimuliert mit dem Stimulationsintervall (SI), wenn keine ventrikulären Eigenaktionen vorliegen. (V = Ventrikelstimulus)

a

R

R

SI

R

V

V

V

V

b R triggert einen ventrikulären Stimulus

..      Abb. 1.61  a, b VVT-Modus: a: Wenn das intrinsische Intervall kürzer als das Stimulationsintervall (SI) ist, triggert jede wahrgenommene R-Welle einen

Ventrikelstimulus; b: Wenn die intrinsischen Intervalle länger als das Stimulationsintervall sind, stimuliert der Schrittmacher mit dem Stimulationsintervall (SI)

zz A00-Modus A00: Stimulation im Atrium, keine Wahrneh-

fraktärzeit des Myokards (ca.  200–300  ms) kann ein Stimulus eine Depolarisation auslösen (. Abb. 1.63 und 1.64).

mung im Atrium, Betriebsart starrfrequent. kArbeitsweise

Im A00-Modus stimuliert der Schrittmacher mit dem programmierten Stimulationsintervall im Vorhof ohne Beachtung der Eigenaktionen des Herzens. Ist das Vorhofmyokard durch eine intrinsische Depolarisation refraktär, ist der einfallende Stimulationsimpuls ineffektiv. Erst nach Ablauf der intrinsischen Re-

 

!!Cave Die starrfrequente Stimulation kann zur Induktion von Vorhofflimmern/-flattern führen.

kAnwendung

Bei Magnetauflage gehen AAI-Schrittmacher in der Regel in den starrfrequenten A00-­Modus über und stimulieren mit Magnetfrequenz. Die-

1

35 1.8 · Stimulationsbetriebsarten

ser Modus wird üblicherweise nicht permanent programmiert. A00 kann für den atrialen Reizschwellentest (bei nicht-AV-­blockierten Patienten) angewandt werden bzw. zur Überprüfung des Wenckebach-Punktes (7 Abschn. 5.1).

AAI

 

zz AAI-Modus AAI: Stimulation und Wahrnehmung im At-

rium, Betriebsart inhibiert.

kArbeitsweise

Dieser Schrittmacher arbeitet nur bei Bedarf. Das heißt, wenn Eigenaktionen im Vorhof erkannt werden, ist der Schrittmacher inhibiert (. Abb. 1.65). Wenn keine Eigenaktionen vor Ablauf des Auslöseintervalls detektiert werden, stimuliert der Schrittmacher im Vorhof (. Abb. 1.66 und 1.67).  

..      Abb. 1.62  Schematische Darstellung eines AAI-Schrittmachers. Aus: Fischer und Ritter (2002)

 

SI

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

..      Abb. 1.63  A00-Stimulation ohne Eigenrhythmus, der Schrittmacher stimuliert mit dem Stimulationsintervall (SI); atriale Stimulationen (A) sind alle effektiv

A

A

A

A

A

Stimulation nicht effektiv

SI

A

A

Stimulation effektiv

..      Abb. 1.64  A00-Modus mit konkurrierenden Eigenrhythmus: Der Eigenrhythmus wird vom Schrittmacher nicht beachtet. Die Stimulationen fallen konkurrierend und starrfrequent in den Eigenrhyth-

AI

A

A

A

Stimulation nicht effektiv

mus ein. Je nach Zustand und ­Erregbarkeit des Vorhofmyokards können die Stimulationen eine Depolarisation auslösen oder nicht

AI

AI

..      Abb. 1.65  AAI-Schrittmacher ist inhibiert, wenn atriale Eigenaktionen vor Ablauf des Auslöseintervalls (AI) im Vorhof wahrgenommen werden

36

Kapitel 1 · Grundlagen

1 P

P

P

P AI

A

A

A

A

AI

..      Abb. 1.66  AAI-Schrittmacher stimuliert mit Auslöseintervall, wenn keine atrialen Eigenaktionen vor Ablauf des Auslöseintervalls vorliegen

SI A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

..      Abb. 1.67  AAI-Schrittmacher stimuliert mit Stimulationsintervall, wenn keine atrialen Eigenaktionen vorliegen. Stimulationsintervall≈Auslöseintervall (wenn keine Frequenzhysterese programmiert ist)

A P

P

VES

A P

A P

..      Abb. 1.68  Die ventrikuläre Extrasystole (VES) wird vom AAI-Schrittmacher nicht beachtet

kHauptindikation

Sick-Sinus-Syndrom (SSS) bei nachgewiesenem intaktem AV-Knoten. >> Normalerweise können QRS-Komplexe bzw. VES von einem Vorhofschrittmacher nicht erkannt werden (. Abb. 1.68). Bei klappennaher Implantation der atrialen Sonde und hoher Empfindlichkeitseinstellung des atrialen Kanals ist ein R-Wellen Far-Field-Sensing eher möglich, das der Vorhofschrittmacher als P-Welle interpretiert.  

Vorhofflimmersignale sind oft so klein, dass sie vom AAI-Schrittmacher intermittierend oder permanent nicht detektiert werden. Dadurch kommt es zu atrialen Stimulationen, die allerdings ineffektiv bleiben (. Abb. 1.69). AAT-Modus: AAT  

Stimulation und Wahrnehmung im Atrium, Betriebsart getriggert. kArbeitsweise

Jede wahrgenommene Vorhofaktion löst die Triggerung eines Schrittmacherimpulses in die P-Welle aus. Dieser Impuls ist nicht effektiv, weil er in die Refraktärphase des Vorhofmyokards fällt. Wenn die Eigenfrequenz langsamer ist als die programmierte Stimulationsfrequenz, stimuliert der Schrittmacher mit dem Stimulationsintervall (. Abb. 1.70).  

kAnwendung

Dieser Modus kann bei älteren Aggregaten, die noch nicht über einen Sensingtest verfügen, zur Überprüfung der atrialen Wahrnehmung verwendet werden (. Abb.  1.71). Wenn der Schrittmacher alle P-Wellen mit einem Stimulus markiert, hat er sie folgerichtig alle erkannt.  

1

37 1.8 · Stimulationsbetriebsarten

A

A

A

A

..      Abb. 1.69  Kleine Vorhofflimmersignale werden intermittierend nicht erkannt, demzufolge gibt der AAI-Schrittmacher Stimulationen ab, die ineffektiv bleiben

P

P

P

P

A

SI

A

A

A

b

a P-Welle triggert einen atrialen Stimulus ..      Abb. 1.70  a, b AAT-Modus – a: Wenn das intrinsische Intervall kürzer als das Stimulationsintervall (SI) ist, triggert jede wahrgenommene P-Welle einen Vorhofstimulus; b: Wenn die intrinsischen

Intervalle länger als das Stimulationsintervall sind, stimuliert der Schrittmacher mit dem Stimulationsintervall (SI)

AAI - Modus

AAT - Modus

A

A

A

A

A

A

A

A

A

..      Abb. 1.71  AAT-Modus erleichtert die Diagnostik von Vorhofrhythmusstörungen, wie dieses Beispiel zeigt. Im oberen EKG befindet sich der Schrittmacher im AAI-Modus und die P-Wellen sind nicht sicher zu differenzieren. Die Programmierung des AAT-Modus

im EKG unten dagegen zeigt die zugrunde liegende Rhythmusstörung auf: Vorhoftachykardie mit 2:1-Überleitung. P-Wellen-Frequenz ca. 120 min−1 und ventrikuläre Frequenz ca. 60 min−1. (A = atrialer getriggerter Stimulus)

1.8.3  Zweikammersystem mit

zz VDD-Modus VDD: Stimulation im Ventrikel, Wahrnehmung

Single Lead

. Abb. 1.72 zeigt die schematische Darstellung  

eines VDD-Schrittmachers.

im Atrium und Ventrikel, Betriebsart inhibiert und getriggert. (Keine Stimulation im Atrium!)

38

Kapitel 1 · Grundlagen

1.8.4  Zweikammerschrittmacher

1 VDD

. Abb. 1.75 zeigt die schematische Darstellung  

eines Zweikammerschrittmachers.

zz D00-Modus D00: Stimulation im Atrium und Ventrikel,

keine Wahrnehmung im Atrium und Ventrikel, Betriebsart starrfrequent.

kArbeitsweise

Im D00-Modus stimuliert der Schrittmacher mit programmiertem Stimulationsintervall im Vorhof und Ventrikel mit einem festgelegten AV-Intervall ohne Beachtung der Eigenaktionen des Herzens (. Abb. 1.76 und 1.77).

..      Abb. 1.72  Schematische Darstellung eines VDD-Schrittmachers

 

kArbeitsweise

!!Cave

Der Schrittmacher kann in beiden Kammern wahrnehmen, aber nur im Ventrikel, nach Ablauf der AV-Zeit, stimulieren. Vorhofgetriggerte Ventrikelstimulation (. Abb. 1.73 und 1.74).

Die starrfrequente Stimulation kann im ungünstigsten Fall im Vorhof zur Induktion von Vorhofflimmern und im Ventrikel zum Auslösen von Kammertachykardien oder Kammerflimmern führen.

 

kHauptindikation

Dieser Modus ist für AV-Blockierungen mit chronotroper Kompetenz vorgesehen. Eine Single-Lead-Sonde kann im Vorhof detektieren, aber nicht stimulieren. Eine Sinusknotenerkrankung sollte ausgeschlossen sein. P V

P V

P V

P V

kAnwendung

Bei Magnetauflage gehen DDI/DDD-Schrittmacher in der Regel in den starrfrequenten D00-Modus über und stimulieren mit Magnet-

P V

P V

P V

P V

P V

PVI ..      Abb. 1.73  VDD-Schrittmacher löst nach jeder wahrgenommenen P-Welle einen PV-Intervall (PVI) aus. Wenn innerhalb des PV-Intervalls keine intrinsi-

P R

P R

P R

sche R-Welle erkannt wird, triggert dies eine ventrikuläre Stimulation am Ende des PVI

P R

P R

P R

PVI

PVI

PVI

P R

P R

P R

..      Abb. 1.74  Wird innerhalb des PV-Intervalls eine intrinsische R-Welle wahrgenommen, ist der VDD-Schrittmacher im Ventrikel inhibiert

1

39 1.8 · Stimulationsbetriebsarten

frequenz. Dieser Modus wird üblicherweise nicht permanent programmiert. zz DDI-Modus DDI: Stimulation und Wahrnehmung im At-

rium und Ventrikel, Betriebsart inhibiert (keine Triggerung, kein „Tracking“!).

Ereignis im Ventrikel ein Auslöseintervall/Stimulationsintervall für Vorhof und Ventrikel. Im Gegensatz zum DDD-Modus lösen detektierte atriale Signale kein PV-­ Intervall, also kein „Tracking“ aus. Der DDI-Modus ist eine Zweikammerstimulationsform, bei der die Arbeitsweisen in . Abb. 1.78 möglich sind. Generell ist es empfehlenswert, in den Situationen, die in . Abb. 1.78b–e gezeigt werden, die Frequenzanpassung hinzuzuschalten, falls die Eigenfrequenz unter Belastung nicht adäquat ansteigt.  

kArbeitsweise

 

Der DDI-Modus kombiniert die Funktionen eines AAI- und VVI-Schrittmachers. Er startet mit jedem wahrgenommenen oder ­stimulierten

kHauptindikationen

55 Bei Vorhoftachyarrhythmien im DDD-­ Modus bewirkt der Mode-Switch-­ Algorithmus den Moduswechsel von DDD(R) zu VDI(R) oder DDI(R). 55 Bei Karotissinussyndrom: DDI plus Frequenzhysterese (z. B. Hysteresefrequenz 40 min−1, Stimulationsfrequenz 70 ipm), falls keine anderen Spezialalgorithmen zur Verfügung stehen.

DDD DDI

zz DDD-Modus DDD: Stimulation und Wahrnehmung im At-

rium und Ventrikel, Betriebsart inhibiert und getriggert (Tracking). ..      Abb. 1.75  Schematische Darstellung eines Zweikammerschrittmachers. Aus: Fischer und Ritter (2002)

..      Abb. 1.76  D00-Stimulation mit konkurrierendem Eigenrhythmus: Der Eigenrhythmus wird vom Schrittmacher nicht beachtet. Die Stimulationen fallen konkurrierend und starrfrequent in den Eigenrhythmus ein

A V

A V

A V

A V

A V

AVI SI ..      Abb. 1.77  D00-Stimulation ohne Eigenrhythmus: Der Schrittmacher stimuliert AV-sequenziell im Vorhof und Ventrikel mit festgelegtem AV-Intervall (AVI) und

programmierter Stimulationsfrequenz (SI). (A = Vorhofstimulus; V = Ventrikelstimulus)

40

1

Kapitel 1 · Grundlagen

a

regelrechte Sinusfrequenz ohne AV-Block – Schrittmacher ist inhibiert (im Oberflachen-EKG nicht erkennbar) b

Sinusbradykardie ohne AV-Block – im Oberflächen -EKG wie AAI-Modus

c

Sinusbradykardie mit AV-Block – im Oberflächen-EKG AV-sequentiell, wie DVI- oder DDD -Modus

d

regelrechte Sinusfrequenz mit AV-Block – P-Wellen inhibieren die atriale Stimulation und triggern nicht den Ventrikel – dies führt zu einer Desynchronisation von Vorhof und Ventrikel

e

Vorhofflattern und AV-Block – die schnellen Vorhofflatterwellen triggern nicht den Ventrikel – eine Desynchronisation von Vorhof und Ventrikel ist in diesem Fall erwünscht

..      Abb. 1.78  a–e Mögliche Arbeitsweisen im DDI-Modus. Bei den folgenden detaillierten Erklärungen zu den EKGs wird von einer programmierten Grundfrequenz von 60 ipm ausgegangen: a: Regelrechte Sinusfrequenz ohne AV-Block: Intrinsische ventrikuläre Frequenz >60 min−1: Schrittmacher ist im atrialen und ventrikulären Kanal inhibiert; b: Sinusbradykardie ohne AV-Block: Die intrinsische atriale und ventrikuläre Frequenz 130 min−1 erreicht. Aufgrund der Begrenzung der ventrikulären Stimulationsfrequenz auf 130 ipm verlängert sich das PV-Intervall von Zyklus zu Zyklus, bis eine P-Welle – hier jede 4. – in die postventrikuläre atriale Refraktärzeit fällt. Es wird kein ventrikulärer

PVI

PVARP TARP

..      Abb. 1.83  2:1-Block. Jede 2. P-Welle fällt in die PVARP und wird nicht getriggert. Die Ventrikelfrequenz fällt auf die Hälfte der Vorhoffrequenz ab

rikels nur noch jede 2. P-Welle, weil die jeweils folgende P-Welle in die PVARP fällt und nicht für das Timing verwendet werden darf. Für Pa-

PV

PV

PV

PV

PV

PV

PV

Stimulus abgegeben. Dies führt zu einer ventrikulären Pause bis zur Wahrnehmung der nächsten P-Welle; b: Die Umprogrammierung der Maximalfrequenz auf 150 ipm vermeidet das Phänomen; die Vorhoffrequenz steigt auf 145 min−1, und die 1:1-AV-Assoziation bleibt erhalten. [P = P-Welle (Vorhofeigenaktion); V = ventrikulärer Schrittmacherstimulus]. Aus: Fischer und Ritter (2002)

tienten mit AV-Blockierungen äußert sich das in einem plötzlichen Abfall der ventrikulären getriggerten Herzfrequenz auf die Hälfte, wenn die intrinsische P-Wellenfrequenz 120  min−1 überschreitet (. Abb. 1.84). Aus diesem Grunde nennt man die Frequenz, deren Intervall der TARP entspricht, die 2:1-Frequenz (2:1-Punkt).  

>> Die hier genannten Limitierungen der ventrikulären Frequenz haben nur Bedeutung bei Patienten mit AV-Blockierungen, spontane intrinsische Überleitungen hoher Vorhoffrequenzen bei Patienten ohne AV-Blockierung werden natürlicherweise nicht unterbunden.

45 Literatur

Frequenz [bpm]

1

TARP= 500 ms (PVI 200 ms +PVARP 300 ms) Daraus resultiert eine 2:1-Frequenz von 120 ipm

150

Fmax

120

2:1-Frequenz

60 Zeit Atriale Frequenz Ventrikuläre Stimulationsfrequenz im DDD/VDD-Modus

..      Abb. 1.84  2:1-Blockverhalten bei einer AV-­ sequenziellen Stimulation im DDD- oder VDD-­Modus. Sobald die Vorhoffrequenz die 2:1-Frequenz überschreitet, fällt die getriggerte Ventrikelfrequenz auf die Hälfte, weil der Schrittmacher jetzt nur noch jede 2. P-Welle wahrnehmen kann (jede 2. P-Welle fällt in die TARP bzw. PVARP). Die programmierte Maximalfre-

Literatur Bernstein AD, Parsonnet V (1996) The NASPE/BPEG paemaker-lead code. PACE 19:1535–1536 Bernstein AD, Daubert J-C, Fletscher RD et al (2002) The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. PACE 25:260–264 Fischer W, Ritter P (2002) Praxis der Herzschrittmachertherapie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York

quenz (hier 150 ipm) hat keine Bedeutung, da sie über der 2:1-Frequenz liegt. Sie kann nicht erreicht werden, weil der Schrittmacher bei P-Wellenfrequenzen >120 min−1 nur noch jede 2. P-Welle erkennen kann und nur das, was er detektiert, auf den Ventrikel triggern kann

47

Schutzfunktionen 2.1

 entrikuläre Sicherheitsstimulation – Vermeidung von V AV-Crosstalk – 49

2.2

 lgorithmen zum Schutz vor schrittmacherbeteiligten A Tachykardien – 50

2.2.1 2.2.2

S chrittmacher-Reentry-Tachykardien – PMT-Schutz – 52 Vorhofarrhythmien mit hochfrequenter Ventrikelstimulation – Mode-Switch – 59

2.3

 lgorithmen zur Vermeidung von VorhoftachyarrhythA mien/Präventionsalgorithmen – 61

2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5

Overdrive-Algorithmus – 61 Postextrasystolische Pausensuppression(PEPS) – 61 Frequenzbeschleunigung bei häufigen AES – 61 Post Mode-Switch Overdrive Pacing (PMOP) – 61 Atriale Flatter-Reaktion – 61

2.4

 lgorithmen zur Terminierung von A Vorhofarrhythmien – 62

2.4.1 2.4.2

 utomatische antitachykarde Stimulation – 62 A Anwender-ausgelöste antitachykarde Stimulation – 62

2.5

Automatische Empfindlichkeitsanpassung – 63

2.6

 utomatische Anpassung der ventrikulären A Impulsamplitude – 63

2.6.1 2.6.2

 eriodische Anpassung der Amplitude – 64 P Beat-to-Beat-Anpassung der Amplitude – 64

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_2

2

2.7

 utomatische Anpassung der atrialen A Impulsamplitude – 64

2.7.1

 berprüfung der atrialen Reizschwelle mit Hilfe der Ü intrinsischen AV-Überleitung – 65 Überprüfung der atrialen Reizschwelle mit Hilfe intrinsischer Vorhofsignale – 65 Überprüfung der atrialen Reizschwelle mit Hilfe des evozierten Potenzials – 66

2.7.2 2.7.3

2.8

Automatische Sondenüberwachung – 66

2.9

Störmodus – 67

2.10

 RT-Untersuchungen bei Patienten mit HerzschrittM machern – 67

2.10.1

 RT-Untersuchungen mit konventionellen nicht bedingt M MR-sicheren Herzschrittmachern – 68 MRT-Untersuchungen mit bedingt MR-sicheren Herzschrittmachersystemen – 69 Vorbereitung für die MRT-­Untersuchung und Umprogrammierung in den MRT-Modus – 69 Überwachung und Beendigung der MRT-Untersuchung – 71

2.10.2 2.10.3 2.10.4

Literatur – 72

2

49 2.1 · Ventrikuläre Sicherheitsstimulation – Vermeidung von AV-Crosstalk

2.1  Ventrikuläre

Sicherheitsstimulation – Vermeidung von AV-Crosstalk

Andere Bezeichnungen: Committed Stimula-

tion; Safety Window Pacing; Non physiological AV-Intervall; AV-­Si­cherheitsintervall. In Zweikammersystemen wird nach einem atrialen Stimulus ein ventrikuläres Blanking (PAVB  =  postatriales ventrikuläres Blanking) gestartet. Das PAVB soll ein Übersprechen (AV-Crosstalk) des atrialen Impulses auf den ventrikulären Kanal verhindern. Atriales Übersprechen bedeutet, dass der atriale Stimulus, bzw. sein Nachpotenzial, im Ventrikel erkannt, als ventrikuläres herzeigenes Signal fehlinterpretiert wird und der ventrikuläre Impuls inhibiert ist (. Abb. 2.1 und 2.2). Atriales Übersprechen wird nur im Falle der atrialen Stimulation beobachtet, da das Signal einer intrinsischen P-Welle nicht aus 

AV-Crosstalk

reicht, um im Ventrikel detektiert zu werden. Wird das postatriale ventrikuläre Blanking (PAVB) zu lang programmiert, besteht die Gefahr, dass kurz angekoppelte ventrikuläre Eigen­aktionen in die Ausblendzeit fallen und deshalb nicht detektiert werden. Somit könnte – nach Ablauf des programmierten AV-Intervalls – die nachfolgende ventrikuläre Stimulation in die vulnerable Phase der T-Welle treffen. Wird das Blanking zu kurz programmiert, kann es zum Übersprechen des atrialen Stimulus auf den ventrikulären Kanal (AV-Crosstalk) kommen und dabei bei Patienten mit AV-­ Blockierungen eine Asystolie auslösen. Diese Problematik wird durch das Sicherheitsfenster und die ventrikuläre Sicherheitsstimulation gelöst. Diese ventrikuläre Sicherheitsstimulation ermöglicht die Programmierung kurzer Ausblendzeiten. Das ventrikuläre Sicherheitsfenster (VSF) startet nach einem atria­ len Stimulus (neben dem postatrialen ventrikulären Blanking und dem regulären AV-Intervall), es kann jedoch erst nach Ablauf der Ausblendzeit (PAVB) wirksam werden (. Abb. 2.3). Wird jetzt außerhalb der Ausblendzeit (PAVB), aber innerhalb dieses Sicherheitsfensters (VSF) ein Signal wahrgenommen, erfolgt am Ende dieses Intervalls (also nach 95–120 ms je nach Schrittmachermodell) eine „Sicherheitsstimulation“ im Ventrikel (. Abb. 2.4).  

A R

A R

A R

..      Abb. 2.1  AV-Crosstalk: Atriales Übersprechen und fehlende ventrikuläre Impulsabgabe bei AV-Block III

 

Notfallprogrammierung

..      Abb. 2.2  AV-Crosstalk bei Vorhofstimulationen. Es resultiert eine ventrikuläre Asystolie bei AV-Block III aufgrund eines zu kurz programmierten PAVB und

ausgeschaltetem Sicherheitsfenster. Effektive ventrikuläre Stimulation nach D00-Programmierung („Notfallprogrammierung“). Aus: Fischer und Ritter (2002)

50

Kapitel 2 · Schutzfunktionen

A

Das detektierte Signal innerhalb des ventrikulären Sicherheitsfensters kann zurückzuführen sein auf: 55 AV-Crosstalk (. Abb. 2.5), 55 extrakardiales Signal (Effekt wie . Abb. 2.6), 55 zufällig zu diesem Zeitpunkt auftretende intrinsische ventrikuläre Depolarisation, z. B. ventrikuläre Extrasystole (. Abb. 2.6).

V

2

 

PAVB

 

VSF

 

AVI

2.2  Algorithmen zum Schutz vor ..      Abb. 2.3  Zeitintervalle nach atrialer Stimulation bei programmierter ventrikulärer Sicherheitsstimulation in Zweikammersystemen. Während des PAVB ist der Eingangsverstärker des Ventrikels blind geschaltet. Die ventrikuläre Sicherheitsstimulation wird erst ausgelöst, wenn Signale nach Ablauf des PAVB, aber innerhalb des VSF auftreten. (PAVB = postatriales ventrikuläres Blanking; VSF = ventrikuläres Sicherheitsfenster; AVI = AV-­Intervall)

A

schrittmacherbeteiligten Tachykardien

Unter schrittmacherbeteiligte Tachykardien fallen alle Tachykardien, die vom Schrittmacher entweder ausgelöst oder unterhalten werden. Die folgende Übersicht zeigt die verschiedenen schrittmacherbeteiligten Tachykardien.

VSS

Atrialer Stimulus wird als Far-Field-Signal (Nachpotential) im Ventrikel wahrgenommen Ventrikuläre Empfindlichkeitsschwelle PAVB VSF AVI

..      Abb. 2.4  Das Fernfeld vom atrialen Stimulus wird nach dem Blanking, aber innerhalb des ventrikulären Sicherheitsfensters (VSF) im ventrikulären Kanal wahrgenommen. Im Ventrikel wird nach Ablauf des

VSF ein Sicherheitsstimulus ausgelöst. (PAVB = postatriales ventrikuläres Blanking, VSF = ventrikuläres Sicherheitsfenster; AVI = AV-­Intervall; A = atrialer Stimulus; VSS = ventrikulärer Sicherheitsstimulus)

51 2.2 · Algorithmen zum Schutz vor schrittmacherbeteiligten Tachykardien

2

..      Abb. 2.5  EKG mit intermittierender ventrikulärer Sicherheitsstimulation, erkennbar an den kurzen AV-Intervallen (meistens ca. 100 ms)

VSS VES

A

VES wird im Ventrikel wahrgenommen Ventrikuläre Empfindlichkeitsschwelle PAVB VSF AVI

a

..      Abb. 2.6  a, b Der Schrittmacher nimmt nach Ablauf der Blankingzeit und vor Ablauf des VSF die ventrikuläre Extrasystole wahr. Der Schrittmacher gibt einen Sicherheitsstimulus am Ende des VSF in den QRS-Komplex ab. a: Schema: PAVB = postatriales

b

ventrikuläres Blanking; VSF = ventrikuläres Sicherheitsfenster; AVI = AV-Intervall; A = atrialer Stimulus; VSS = ventrikulärer Sicherheitsstimulus; b: Beispiel: Ap = atriale Stimulation; Vr = Wahrnehmung im VSF; VP = ventrikuläre Stimulation (Sicherheitsstimulus)

52

Kapitel 2 · Schutzfunktionen

Schrittmacherbeteiligte Tachykardien

2

55 Schrittmacher-Reentry-Tachykardie 55 Hochfrequente Ventrikelstimulation durch Tracking von atrialen Tachyarrhythmien oder Tracking von Myosi­ gnalen oder Far-Field-Sensing im atrialen Kanal bei AV-Überleitungsstörungen und DDD/VDD-Systemen, bis an die Maximalfrequenz ohne Mode-Switch. 55 Tachykardien, die nach inadäquater Impulsabgabe in die vulnerable Phase (z. B. bei Undersensing) durch den Schrittmacher ausgelöst werden: atrial, ventrikulär, nodal und atrio-ventrikulärer Reentry 55 Tachykardien bei Hard- und Softwaredefekten 55 Tachykardien bei überschießender Sensorreaktion

Für die schrittmacherbeteiligten Tachykardien in Punkt  1 und 2 stehen Schutzalgorithmen zur Verfügung, während es für die schrittmacherbeteiligten Tachykardien unter Punkt 3 bis 5 keine Schutzfunktionen gibt (7 Abschn. 9.5).

wird aber in der angloamerikanischen Literatur standardmäßig für die Bezeichnung einer Schrittmacher-­Reentry-Tachykardie eingesetzt. Heutzutage bieten fast alle modernen Zweikammerschrittmacher einen umfangreichen Schutz vor diesen Schrittmacher-Reentry-Tachykardien, den sog. PMT-Schutz. zz Was ist eine PMT?

Bei einer PMT handelt es sich um eine kreisende Erregung. Der AV-Knoten leitet eine ventrikuläre Depolarisation (stimuliert oder intrinsisch verursacht) retrograd zum Vorhof. Dieser wird depolarisiert. Nach Detektion der Vorhofdepolarisation wird nach Ablauf des PV-Intervalls ventrikulär stimuliert. Die ventrikuläre Depolarisation wird wiederum in den Vorhof geleitet, sodass der Kreis geschlossen ist (. Abb. 2.7). Voraussetzungen für eine PMT sind: 55 retrograde Leitung, 55 retrograde Vorhofdepolarisation, 55 Detektion der retrograden P-Welle.  

 

2.2.1  Schrittmacher-Reentry-

Tachykardien – PMT-Schutz

Pacemaker-mediated Tachycardia (PMT) ist der Oberbegriff für alle unerwünschten schrittmacherbeteiligten Tachykardien. Tatsächlich wird der Begriff PMT in der Regel nur noch eingeengt für die Bezeichnung der Schrittmacher-­ Reentry-Tachykardie verwendet. Die DDD/VDD-Stimulation kann bei Patienten mit AV-Blockierungen unter bestimmten Umständen unerwünschte Schrittmacher-Reentry-Tachykardien (PMT  =  „pacemaker mediated tachycardia“ oder ELT  =  „endless loop tachycardia“) auslösen. Für diese Form der Schrittmacher-­Reentry-­Tachykardien wird im weiteren Verlauf der Begriff „PMT“ verwendet. Denn die Bezeichnung ELT findet im deutschsprachigen Raum kaum noch Anwendung,

..      Abb. 2.7  Schematische Darstellung einer PMT. Das elektrische Signal der ventrikulären Depolarisation leitet retrograd zum Vorhof, dieser wird depolarisiert, das atriale Depolarisationssignal wird vom atrialen Schrittmacherkanal detektiert, und es erfolgt eine VAT-Stimulation. Durch die verzögerte Depolarisation des Ventrikels bei langer AV-Zeit ist das Vorhofmyokard wieder erregbar, und die retrograde Leitung kann erneut den Vorhof depolarisieren. Die PMT ist damit gestartet

53 2.2 · Algorithmen zum Schutz vor schrittmacherbeteiligten Tachykardien

zz Ursachen von PMTs

Bedingung für eine PMT ist eine AV-De­ synchronisation. Das bedeutet, dass die atria­le und ventrikuläre Depolarisation nicht zeitgerecht nacheinander ablaufen. Das führt unter bestimmten Umständen dazu, dass das Signal der Ventrikeldepolarisation auf das Vorhofmyokard übergeleitet wird und dort eine Depolarisation auslöst, da die retrograde Leitung auf nicht mehr refraktäre Strukturen trifft und somit den Vorhof retrograd erregen kann.

2

Um eine schrittmachervermittelte Tachykardie auszulösen, muss entweder ein relativ langes AV/PV-Intervall oder ein isoliertes ventrikuläres Ereignis (VES), dem ja kein detektiertes atriales Ereignis vorausgeht, vorliegen. In der Regel wird bei einer VES in neueren Schrittmachern die PVARP automatisch verlängert, sodass eine PMT nicht in Gang kommt. Eine schrittmacherbeteiligte Tachykardie bei retrograder Leitung lässt sich eventuell durch eine ineffektive atriale Stimulation bei entsprechend kurzer AV-Zeit und kurzer PVARP auslösen (. Abb. 2.8 und 2.9).  

..      Abb. 2.8  Auslösen einer AV-Desynchronisation durch ineffektive atriale Stimulation bei extrem kurzer AV-Zeit und kurzer PVARP. Rezidivierende Terminierung nach 6 Zyklen

Refraktärzeit P

Vorhofmyokard

a

P'

P´

P

b V

..      Abb. 2.9  a, b a: Wenn das AV/PV-Intervall in den normalen Grenzen (nicht zu lang) programmiert wird, ist das Risiko für eine retrograde (ventrikuloatriale) Über­ leitung gering, weil meistens die Erregungsleitungen und das Vorhofmyokard noch refraktär sind; b: Um eine

V

V

Schrittmacher-Reentry-­Tachykardie auszulösen, muss ein relativ langes AV/PV-Intervall vorliegen, sodass die retrograde Leitung auf nicht mehr refraktäres Vorhofgewebe trifft. (P = P-Welle; P’ = retrograde P-Welle; V = ventrikuläre Stimulation). Aus: Fischer und Ritter (2002)

54

Kapitel 2 · Schutzfunktionen

Ursachen für die Desynchronisation von Vorhof und Ventrikel und damit für die Auslösung einer PMT können sein (. Abb. 2.10 und 2.11): 55 zu langes AV-Intervall, 55 ventrikuläre Extrasystole, supraventrikuläre Extrasystole (VES, SVES), 55 atriales Oversensing (z. B. Muskelsignale, T-Wellen-Oversensing),  

2

55 atriales Undersensing der regulären (antegraden) Vorhofdepolarisation, 55 atrialer Stimulationsverlust/Exitblock, 55 Entfernung des Magneten, Umprogrammierung des Modus, Ende eines Tests, 55 Re-Switch am Ende einer Mode-Switch-­ Episode.

VES P

a

P

b

P'

P

P'

P'

P'

P'

P'

P'

SVES

P

PVI

c

d

P

MYOSIG

P

P

P

A

P'

P'

Sensingverlust

e

P

Stimulation nicht effektiv, weil Vorhofmyokard noch refraktär A P'

P'

Stimulationsverlust ..      Abb. 2.10  a–e Verschiedene Mechanismen von PMTs: a: PMT durch eine VES. Die ventrikuläre Extrasystole (VES) tritt in ausreichendem Abstand zur letzten spontanen P-Welle auf und depolarisiert das Vorhofmyokard, das nicht mehr refraktär ist, über die retrograde Leitung; b: PMT durch eine SVES. Die supraventrikuläre Extrasystole (SVES) wird auf den Ventrikel übergeleitet, allerdings mit verlängertem AV-Intervall. Aufgrund dieser Verlängerung des PV-Intervalls sind die retrograde Leitung und das Vorhofmyokard nicht mehr refraktär; c: PMT durch Skelettmuskelsignale. Diese werden über die Vorhofsonde wahrgenommen und lösen eine ventrikuläre Stimulation aus. Die retrograde Leitung ist möglich, da der Vorhof nicht

durch eine Vorhofdepolarisation erregt und somit nicht refraktär ist; d: PMT durch Sensingverlust im Vorhof. Da die P-Welle nicht erkannt wird, erfolgt eine atriale Stimulation nach Ablauf des Auslöseintervalls. Diese Stimulation trifft auf refraktäres Vorhofmyokard und ist demzufolge nicht effektiv. Der Ventrikel wird mit zeitlich großem Abstand zur Vorhofdepolarisation stimuliert; e: PMT durch Stimulationsverlust im Vorhof. Der Vorhof wird nicht depolarisiert durch die atriale Stimulation. Die anschließende ventrikuläre Stimulation kann eine retrograde Leitung und damit eine PMT auslösen. (A = atrialer Stimulus, MYOSIG = Myosignale; P = P-Welle; Vorhofeigenaktion, P’ = retrograd erregte P-Welle, Vorhofaktion). Aus: Fischer und Ritter (2002)

55 2.2 · Algorithmen zum Schutz vor schrittmacherbeteiligten Tachykardien

..      Abb. 2.11  Beispiel für eine PMT, ausgelöst durch einen Vorhofsensingverlust. DDD-Modus, 55/122 ipm, AVI 90 ms, PVARP 400 ms, Vorhofempfindlichkeit 2 mV, Vorhofsensingverlust bei der 3. P-Welle (3) mit ineffektivem Stimulus in die Refraktärzeit des Vorhofs.

a

2

Dadurch ergibt sich eine effektive Verlängerung des PV-Intervalls, was eine retrograde Leitung ermöglicht. Somit wird eine PMT ausgelöst, die durch einen schrittmacherspezifischen Terminierungsalgorithmus beendet wird

b Intervall Fmax.

Intervall Fmax.

Intervall Fmax.

Intervall Fmax.

..      Abb. 2.12  a, b Je nach Dauer der retrograden Leitungszeit kann die PMT-Frequenz gleich der Maximalfrequenz sein oder darunter liegen: a: Die Summe aus retrograder Leitungszeit und aktuellen PV-Intervall (bei der entsprechenden Frequenz) ist kürzer als das Intervall der ventrikulären Maximalfrequenz. Somit ist die Frequenz der PMT gleich der Maximalfrequenz; b: Die

Summe aus retrograder Leitungszeit und aktuellem PV-Intervall (bei der entsprechenden Frequenz) ist länger als das Intervall der maximalen Maximalfrequenz. Somit liegt die Frequenz der PMT unter der Maximalfrequenz. (P = P-Welle; P’ = retrograd erregte P-Welle; V = stimulierte Ventrikelaktion; Intervall Fmax = Intervall der ventrikulären Maximalfrequenz). Aus: Fischer und Ritter (2002)

zz PMT-Frequenz

quenz, so ist die Frequenz der PMT niedriger als die Maximalfrequenz (. Abb. 2.12).

Die PMT-Frequenz hängt von retrograder Leitungszeit, Maximalfrequenz und aktuellem PV-Intervall ab. Ist die Summe aus retrograder Leitungszeit und PV-Intervall (aktuelles PV-­ Intervall an der oberen Frequenzgrenze) kürzer als das Intervall der ventrikulären Maximalfrequenz (60.000/Maximalfrequenz), so ist die Frequenz der PMT gleich der ventrikulären Maximalfrequenz. Das PV-Intervall wird in diesem Fall immer so lange verlängert, bis das Intervall der ventrikulären Maximalfrequenz erreicht ist. Ist die Summe aus PV-­Intervall (aktuelles PV-Intervall an der PMT-Frequenz) und retrograder Leitungszeit zeitlich länger als das Intervall der ventrikulären Maximalfre-

 

zz Algorithmen zur PMT-Vermeidung: Beispiele

PVARP-Verlängerung nach VES; VES-­Reaktion oder PVC-Response; VES-Option; Atrial Refractory Extension; PMT-Prävention; VES-synchrone atriale Stimulation Als grundsätzliche Maßnahmen wird man versuchen, die PVARP (postventrikuläre atriale Refraktärperiode) etwas länger als die gemessene retrograde Leitungszeit (VP-­Intervall = Ventrikelereignis, meistens Ventrikelstimulus, bis retrogrades P) zu programmieren. Die Programmierung einer langen PVARP bedeutet aber

56

Kapitel 2 · Schutzfunktionen

auch eine Limitierung der maximal erreichbaren Grenzfrequenz (7 Abschn. 1.9). Eine andere Lösung bieten PMT-Prophylaxefunktionen, die ohne eine permanente Verlängerung der PVARP einen effektiven Schutz gegen PMTs bieten. Bei typischen Ereignissen, die eine PMT initiieren können, werden folgende Algorithmen zur PMT-Prophylaxe angeboten:  

2

kPVARP-Verlängerung nach VES

Bei vielen Aggregaten startet nach einer VES eine einmalige PVARP-Verlängerung. Bei vorhandener retrograder Leitung fällt die retrograde P-Welle in das Zeitfenster der PVARP und wird nicht mehr zur Triggerung des Ventrikels verwendet, sodass keine PMT entsteht (. Abb. 2.13).  

kPVARP-Verlängerung bei anderen Ereignissen

ist das Vorhofmyokard für eine retrograde Leitung refraktär. Allerdings kann es hierbei zu einer fast simultanen Kontraktion von Vorhöfen und Ventrikel kommen (. Abb. 2.14).  

kAutomatische Umprogrammierung/ Verkürzung des AV-Intervalls

Wenn repetitive PMTs auftreten, wird das aktuelle PV-Intervall automatisch konsekutiv verkürzt mit dem Ziel, dass die rückwärtig geleitete Depolarisation auf einen refraktären Vorhof trifft und somit der Reentry-Kreis unterbrochen wird bzw. nicht mehr in Gang kommt. Möglicherweise nachteilig in einer solchen Situation ist das unphysiologisch kurze PV-Intervall. zz PMT-Detektion und -Terminierung Andere Bezeichnungen: PMT-Schutz, PMT-In-

tervention, PMT-Optionen. Unterschiedliche, firmenspezifische AlgoAuch für andere Ereignisse, die eine retrograde rithmen zur Detektion und Terminierung von Leitung verursachen können, bieten manche PMTs kommen zur Anwendung: Schrittmachermodelle eine einmalige PVARP-­ 55 Es wird bei einer definierten Anzahl Verlängerung an: ventrikulär stimulierter Zyklen an der 55 nach einer supraventrikulären Extrasystole oberen Grenzfrequenz einmalig eine (SVES), PVARP-­Verlängerung durchgeführt. Liegt 55 bei Entfernung des Magneten, eine PMT vor, fällt dadurch die rückwertige 55 bei Umprogrammierung des Modus, atriale Depolarisation in die PVARP, sodass 55 am Ende des Reizschwellentest, der Reentry-Kreis unterbrochen wird. 55 beim Re-Switch am Ende einer Mode-­ Handelt es sich um eine Sinustachykardie, Switch-­Episode. fällt lediglich einmalig die getriggerte ventrikuläre Stimulation aus (. Abb. 2.15). kVES-synchrone atriale Stimulation 55 Ein weiterer Algorithmus differenziert eine Eine andere Möglichkeit ist, zeitgleich mit der Sinustachykardie von einer PMT durch VES einen atrialen Stimulus abzugeben. Damit Vergleich der ventrikuloatrialen (VA) Überleitungszeiten. Erkennt der Schrittmacher während der Tachykardie für eine VES Retrograde P-Welle definierte Zyklenzahl stabile VA-Zeiten, moduliert (verkürzt oder verlängert) er das PV-Intervall. Bleibt die VA-Zeit jetzt weiterhin stabil, handelt es sich um eine PVARP PVARP-Verlängerung PMT. Verändert sich die VA-Zeit, handelt es sich um einen schnellen Sinusrhythmus. Die Terminierung einer PMT erfolgt jetzt ..      Abb. 2.13  Präventionsmethode für die Vermeidung von PMTs bei VES. Die Detektion einer VES löst nach PVARP-Verlängerung. Die retrograde die Verlängerung der PVARP aus (PVARP nach VES Vorhofdepolarisation fällt in die PVARP, die ca. 450–500 ms). Die retrograde Leitung fällt in die Triggerung des Ventrikels fällt aus PVARP und wird nicht für die Triggerung des Ventrikels (. Abb. 2.16, 2.17 und 2.18). Eine weitere verwendet. Eine PMT wird verhindert  

 

2

57 2.2 · Algorithmen zum Schutz vor schrittmacherbeteiligten Tachykardien

..      Abb. 2.14  Zwei verschiedene Beispiele zeigen, dass zeitgleich mit der VES eine atriale Stimulation ausgelöst wird. Damit ist das Vorhofmyokard für eine retrograde Leitung refraktär

..      Abb. 2.15  Beendigung der PMT durch einmalige Verlängerung der PVARP

PV-Intervall Verkürzung P'

P'

P'

P'

PV-Intervall

PVARP

V

V

V PVARP Verlängerung

VP-Intervall bleibt stabil! ..      Abb. 2.16  Nach Verkürzung des PV-Intervalls identische VP-Zeit (P’ = retrograde Vorhofdepolarisation) als Hinweis für eine PMT. Nachfolgend Verlängerung der PVARP zur Terminierung der PMT

58

Kapitel 2 · Schutzfunktionen

PV-Intervall Verkürzung

2 PV-Intervall

P

PVARP

P

P

V

V

V

VP-Intervall

VP-Intervall länger

..      Abb. 2.17  Algorithmus zur Differenzierung von Sinustachykardie vs. PMT. Das verlängerte VP-­Intervall spricht für eine Sinustachykardie (P = P-Welle); keine Verlängerung der PVARP

Atriales IEGM

Ventrikuläres IEGM PVARP

1

2

3

4

5

6

7

8

=

PVI Modulation VP-Intervall (Vp-As) bleibt stabil ..      Abb. 2.18  Beispiel für PMT-Schutzalgorithmus: Der Schrittmacher erkennt und terminiert eine PMT. (AVI = AV-Intervall). Mit freundlicher Genehmigung der Sorin Group Deutschland GmbH

Möglichkeit für die Terminierung der PMT ist die Inhibierung des ventrikulären Impulses (Tracking fällt aus). >> Eine PMT ist eine schnelle ventrikuläre Stimulation mit einer 1:1-VA-Leitung und einer anschließenden AV-sequenziellen Stimulation. Im Oberflächen-EKG ist die retrograde P-Welle oft anhand der Negativität der Depolarisation in Ableitung II und III zu erkennen.

Zusammenfassung der Terminierungsalgorith­ men 55 Verlängerung der PVARP für einen Zyklus nach einer definierten Anzahl stimulierter Zyklen an der Maximalfrequenz/PMT-­ Frequenz 55 Einmalig keine ventrikuläre Triggerung der intrinsischen Vorhofdepolarisation (Unterbrechung des Trackings für einen Zyklus) 55 PVARP-Verlängerung nach Ausschluss einer Sinustachykardie

59 2.2 · Algorithmen zum Schutz vor schrittmacherbeteiligten Tachykardien

2.2.2  Vorhofarrhythmien mit

hochfrequenter Ventrikelstimulation – Mode-Switch

zz für Mode-Switch Andere Bezeichnungen:

Automatic Mode-Switch (AMS); Fallback Mode-Switch (FMS); atriale Tachy-Reaktion (ATR); Mode Switching. Ein DDD-Schrittmacher triggert bei AV-Überleitungsstörungen Vorhoffrequenzen nach Ablauf des PV-Intervalls 1:1 auf den Ventrikel bis zur Maximalfrequenz. Pathologisch schnelle Vorhofarrhythmien oberhalb der Ma­ ximalfrequenz sollten nicht längerfristig bis zur Maximalfrequenz ventrikulär getriggert werden, da eine permanente ventrikuläre Stimulation an der Maximalfrequenz für die Dauer der Vorhofarrhythmie oft schlecht toleriert wird. Der Mode-Switch-Algorithmus kann nur bei AV-Überleitungsstörungen die ventrikuläre Stimulationsfrequenz begrenzen. Intrinsische Überleitungen, die zu hohen ventrikulären Frequenzen führen, kann der Mode-­Switch nicht beeinflussen. Um eine anhaltende ventrikuläre Stimulation an der Maximalfrequenz, verursacht durch Vor-

..      Abb. 2.19  Mode-Switch-Episode: Plötzliche einsetzende Vorhoftachykardie wird hier für 3 Zyklen auf den Ventrikel getriggert. Anschließend erfolgt mit dem hier gezeigten Mode-Switch-­Algorithmus der sofortige

2

hofarrhythmien, zu vermeiden, führen Mode-­ Switch-Algorithmen einen Moduswechsel durch, der die ventrikuläre Stimulationsfrequenz begrenzt. Während der Mode-Switch-Phase wird unter Ruhebedingungen mit der Grundfrequenz bzw. Fallbackfrequenz, während einer Belastung sinnvollerweise mit der Sensorfrequenz, stimuliert. Stimulationsmodi können VDI(R) oder DDI(R) sein. Nach Terminierung der schnellen Vorhofarrhythmien erfolgt der Re-Switch in den DDD(R)-Modus (. Abb. 2.19). Die verschiedenen Mode-Switch-Algorithmen werden durch unterschiedliche Bedingungen aktiviert: 55 Wie ist eine Vorhofarrhythmie für den Algorithmus definiert? 55 Erfolgt der Moduswechsel sofort („beat to beat“) oder verzögert? 55 In welchem Modus wird während der Mode-Switch-Phase stimuliert? VDI (R)/ DDI(R)? 55 Wie ist das Ende einer Vorhofarrhythmie definiert?  

Im Folgenden werden die wesentlichen Merkmale der verschiedenen Mode-Switch-Krite-

Switch in den VDI-Modus mit etwas erhöhter Basisfrequenz. Andere Algorithmen zeigen meist ein langsames Herunterführen der Ventrikelfrequenz. Mit freundlicher Genehmigung der Biotronik SE & Co. KG, Berlin

60

Kapitel 2 · Schutzfunktionen

rien in den aktuellen Schrittmachersystemen vorgestellt (. Tab. 2.1):

zz Sudden Onset-/Vorzeitigkeitskriterium

Beim physiologischen Frequenzband werden Frequenzen, die um eine permanent aktualizz Frequenzkriterium sierte mittlere Vorhoffrequenz maximal Die atriale Frequenz überschreitet für eine be- ±15  min−1 abweichen, als physiologisch bestimmte Zyklenzahl die atriale Tachykardie-­ trachtet. Tritt ein atriales Ereignis über dem Erkennungsfrequenz. (Andere Bezeichnungen: Frequenzband auf, wird es als unphysiologisch Interventionsfrequenz, ATR-Auslösefrequenz, klassifiziert. Fällt ein atriales Ereignis mit einer beAT/AF-Frequenz, atriale Tachykardie-Detektistimmten Vorzeitigkeit (z.  B. kürzer als 75  % onsfrequenz [ATDR] etc.). oder 62,5 % vom letzten PP-Intervall) ein, wird zz Zählerkriterium es als unphysiologisch klassifiziert. In . Tab.  2.1 sind die unterschiedlichen X- aus Y-Kriterium: Im fortlaufenden Speicher der letzten Y atrialen Zyklen müssen X-Zyklen Mode-Switch-Algorithmen von Zweikammerüber der atrialen Tachykardie-Erkennungsfre- modellen verschiedener Herzschrittmacherfirmen aufgeführt. quenz 1 liegen, z. B. 5 aus 8 Zyklen.  

2

 

..      Tab. 2.1  Mode-Switch-Algorithmen von Zweikammermodellen Hersteller/ Modell

Mode-Switch-Kriterium

Moduswechsel bei Übergang in den Mode-Switch

Re-Switch

Abbott∗∗/ Zephyr

Frequenzkriterium: Mittlere Vorhoffrequenz >TDR

DDD–DDI(R) DDDR–DDI(R)

Mittlere Vorhoffrequenz Interventionsfrequenz

DDD–DDI(R) DDDR–DDIR

Z aus 8 atriale Zyklen ATR-Auslösefrequenz

DDD(R)–VDI(R)/ DDI(R)

X Zyklen > Eine Indikation kann nur dann vorliegen, wenn es keine adäquate bildgebende Alternative gibt und die Risiken mit der MRT-Untersuchung für den jeweiligen Einzelfall mit einen vertretbaren Risiko einhergehen.

2.10.1  MRT-Untersuchungen mit

konventionellen nicht bedingt MR-sicheren Herzschrittmachern

Folgende Komplikationen können auftreten: 55 Beschädigung des SM-Systemes bis zum Totalausfall,

55 Elektrodenerwärmung, die eine ineffektive Stimulation zur Folge haben kann, 55 SM-Inhibierung mit Asystolie, 55 Auslösung von lebensbedrohlichen Tachykardien etc. zz Vorbereitung für die MRT-Untersuchung und Umprogrammierung des Aggregates >> Wenn eine MRT-Untersuchung bei konventionellen Schrittmacherträgern indiziert ist wurde, muss der Schrittmacher für die Dauer der Untersuchung in einen Modus umprogrammiert werden, der für den Patientenstatus am besten geeignet ist. . Tab.  2.2 aus dem Konsensuspapier gibt de 

tailliert Auskunft über die Programmierempfehlungen der konventionellen (nicht bedingt MR-sicheren) Herzschrittmachersysteme für eine MR-Untersuchung.

..      Tab. 2.2  Empfehlungen zu Umprogrammierung und Monitoring bei MR-­Untersuchungen von Patienten mit konventionellen Schrittmachern. Aus: Sommer et al. (2017) Patientenstatus

MRT-­ Modus

Umprogrammierung prä MRT

Monitoring während MRT

Reprogrammierung post MRT

Absolut SM-­ abhängig

D00, V00

Orts- und zeitversetzt möglich, aber selber Tag wie MRT

Kardiologe vor Ort präsent

Unmittelbar post MRT

Nicht SM-abhängig, stabile/permanente bradykarde HF

D00, V00

Orts- und zeitversetzt möglich, aber selber Tag wie MRT

Qualifiziertes ärztliches Personal vor Ort; Kardiologe im Stand-by notfallmäßig verfügbar

Unmittelbar post MRT

Nicht SM-abhängig, keine stabile/ permanente Bradykardie Option A

0D0, 000

Unmittelbar prä MRT

Qualifiziertes ärztliches Personal vor Ort; Kardiologe im Stand-by notfallmäßig verfügbar

Unmittelbar post MRT

Nicht SM-abhängig, keine stabile/ permanente Bradykardie Option B

VVI, DDI

Orts- und zeitversetzt möglich, innerhalb 48 h vor MRT

Qualifiziertes ärztliches Personal vor Ort; Kardiologe im Stand-by notfallmäßig verfügbar

Unmittelbar post MRT

69 2.10 · MRT-Untersuchungen bei Patienten mit Herzschrittmachern

2.10.2  MRT-Untersuchungen mit

bedingt MR-sicheren Herzschrittmachersystemen

Aktuell ist kein auf dem Markt befindliches Herzschrittmachersystem MR-sicher, aber es gibt mittlerweile bedingt MR-sichere Herzschrittmachersysteme. Bei diesen Systemen wurden Änderungen an den Aggregaten und Sonden vorgenommen, damit sie bedingt MR-­ tauglich sind. Je nach Hersteller wurden bei den Sonden entweder die ferromagnetischen Anteile reduziert, ein spezieller Filter in die Sondenspitze eingebaut oder die Wickelung der Leiter geändert. Alle Maßnahmen dienen dem Ziel, eine mögliche unbeabsichtigte Stimulation zu verhindern oder die Erhitzung der Sondenspitze zu reduzieren, um damit mögliche Myokardödeme bzw. -nekrosen an der Sondenspitze zu verhindern. Bei den Aggregaten wurden u. a. entweder abgeschirmte Schaltkreise verwendet, um eine Störbeeinflussung des Herzschrittmachers zu verhindern, und/oder ferromagnetischen Anteile reduziert, um Vibrationen oder Lageveränderungen durch das statische Magnetfeld zu verhindern. Des Weiteren wurde als Magnetfelddetektor der mechanische Reed-­ Schalter durch den elektronischen Hall-Sensor ersetzt. zz Komplikationen mit bedingt MRT-­ sicheren Systemen während einer MR-Untersuchung

Auch mit bedingt MR-sicheren Schrittmachersystemen können bei Einhaltung der Her­ stellerbedingungen Komplikationen während einer MR-Untersuchung auftreten. Beispielsweise könnte bei nicht permanent SM-ab­ hängigen Patienten, bei denen die Stimulation für die MR-Untersuchung ausgeschaltet wird, während der Untersuchung eine Bradykardie oder Pause auftreten oder in Einzelfällen trotz verbesserter Sondentechnologie sich die Elektrodenspitze erwärmen. Bei schrittmacherabhängigen Patienten, die in den asynchronen Modus umprogrammiert werden, könnte eine Stimulation in die vulnerable Phase

2

auftreten, wenn der Eigenrhythmus über die programmierte Stimulationsfrequenz ansteigt. zz Bedingungen für MRT-Untersuchungen bei bedingt MR-sicheren Herzschrittmachern

Die Bedingungen für bedingt MR-sichere Herzschrittmachersysteme können je nach Hersteller und Modell variieren. Der aktuelle Stand dieser herstellerabhängigen Bedingungen sollte dem Untersucher bekannt sein und von ihm beachtet werden. Die heutigen bedingt MR-sicheren Systeme sind für geschlossene zylindrische Kernspintomographen mit einer Feldstärke von 1,5  T und/oder 3 T zugelassen. Untersuchungen mit MR-Geräten mit Feldstärken von > Nach Beendigung der MRT-Untersuchung sollte der Schrittmacher – wenn keine automatische Umschaltung erfolgt – umgehend wieder in den Ausgangsmodus umprogrammiert werden.

Nach MRT-Untersuchungen, egal mit welchen Schrittmachersystem, sollte zeitnah eine Nachsorge (Konsensuspapier oben; Sommer et  al. 2017) erfolgen, um die programmierten Parameter bei möglichen Reizschwellenanstiegen oder Sensingschwellenänderungen etc. anzupassen. Bedingt MRT-sichere SM-Systeme werden von vielen Firmen mittlerweile angeboten und für ältere Systeme nachträglich rückwärtskompatibel zertifiziert. Eine genaue Information, ob Schrittmachersysteme bedingt MR-sicher sind, bieten Handbücher, Webseiten und Hotlines der Herstellerfirmen. Die folgende Tabelle zeigt einen Über­blick über die Webseiten zu den wichtigsten Herzschrittmacherfirmen, bei denen die aktuellen MR-Bedingungen abfragbar sind (. Tab. 2.4).  

..      Tab. 2.4  Die wichtigsten Herstellerfirmen von sssn und deren Web-Adressen zur Information, ob Schrittmachersysteme bedingt MR-sicher sind Herstellerfirma

Web-Adresse

Abbott (ehemals SJM)

7 https://manuals.­sjm.­com

Biotronik

7 http://www.­promricheck.­com

Medtronic

7 http://www.­medtronic.­com/de-de/fachkreise/produkte/rhythmologie-­

 

 

 

elektrophysiologie/mrt-surescan.­html

(Fortsetzung)

72

Kapitel 2 · Schutzfunktionen

..      Tab. 2.4 (Fortsetzung)

2

Herstellerfirma

Web-Adresse

Boston

7 http://www.­bostonscientific.­com/imageready Checkliste für Kardiologen: http://www.bostonscientific.com/content/dam/ImageReady/English/Documents/CRM-269403-AB%20AUG2017_Cardiology_Checklists_Brady_Update_ EB.pdf Checkliste für Radiologen: https://bsci-prod2-rigin.adobecqms.net/ content/dam/ImageReady/English/Documents/CRM-271805-AB%20AUG2017_ Radiology_Checklists_Brady_Update_EB.pdf

Micro Port (ehemals Sorin/Livanova)

7 http://www.crm.microport.com/automri

Literatur

 

 

gen Gremiums DKE/GUK 812.5 „Aktiv betriebene Implantate“. http://www.­fgs-mbh.­de/downloads/ mrt.­pdf Fischer W, Ritter P (2002) Praxis der HerzschrittmacherSommer T, Bauer W, Fischbach K et  al (2017) MR-­ therapie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York Untersuchungen bei Patienten mit HerzschrittmaFischer W, Lampadius MS, Mols R, Schaefers G (2012) chern und implantierbaren Defibrillatoren. KardioKernspintomografie bei Patienten mit implantierlogie, Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft tem Herzschrittmacher, Defibrillator oder CRT-­ für Kardiologie (DGK) und der Deutschen RöntgenGerät. Positionspapier des für die Sicherheit von gesellschaft (DRG). Kardiologie 11:97–113 implantierbaren Herzschrittmachern, Defibrillatoren und CRT-Geräten in Deutschland zuständi-

73

Algorithmen zur O ­ ptimierung der Hämodynamik 3.1

Frequenzadaptation – 74

3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7

 ktivitätssensor – 74 A Atemminutenvolumensensor – 75 Kontraktilität – Closed Loop Stimulation (CLS) – 75 Peak Endokardial Akzeleration (PEA) – 75 QT-Intervallsensor – 76 Temperatursensor – 76 Sensorkombinationen – 76

3.2

 eitere Algorithmen, die zu einer W Frequenzanpassung führen – 77

3.2.1 3.2.2

F requenzglättungsalgorithmen – 77 Frequenzanhebung bei Karotissinussyndrom – 77

3.3

AV-Intervall – 78

3.3.1 3.3.2

 V-Intervalloptimierung – 78 A Anpassungen des AV-Intervalls – 81

3.4

 lgorithmen zur Vermeidung unnötiger A rechtsventrikulärer Stimulation bei DDD-Systemen – 82

3.4.1 3.4.2

 V-Hysteresen – 82 A Algorithmen mit Modusumschaltung von AAI nach DDD und zurück; Minimization of Pacing in the Ventricles (MPV) – 84

3.5

 lgorithmen zur Förderung der intrinsischen A Frequenz – 84

3.5.1 3.5.2

F requenzhysterese – 84 Frequenzabsenkung in Ruhephasen – 87

Literatur – 87

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_3

3

74

Kapitel 3 · Algorithmen zur Optimierung der Hämodynamik

3.1  Frequenzadaptation

3

Frequenzadaptation ermöglicht eine belastungsabhängige, sensorgesteuerte Erhöhung der Grundfrequenz bei chronotroper Inkompetenz. Ziel ist es, im Idealfall die physiologische Reaktionsweise des gesunden Sinusknoten zu imitieren, was durch die gegenwärtige Sensortechnologie noch nicht zu erreichen ist. Die Sensoren registrieren die physikalischen, psychischen und vegetativen Belastungssituationen und passen die Stimulationsfrequenz entsprechend der Belastungsintensität an. Für die Messung der Aktivität kommen unterschiedliche Sensoren zum Einsatz. Ein idealer Sensor sollte folgende Eigenschaften besitzen: 55 Schnelle Ansprechzeit bei Beginn und bei Beendigung einer Belastung, 55 Differenzierung von physikalischen, psychischen und vegetativen Belastungen, 55 Frequenzzunahme proportional zur Belastungsintensität, 55 hohe Spezifität der Signalerkennung. Viele Sensorkonzepte wie die Veränderungen von Bluttemperatur, O2-Sättigung, pH-­Wert und rechtsventrikulärem Druck (dp/dt) konnten sich nicht etablieren, da diese Systeme eine Spezialsonde erfordern. Auch Peak Endokardial Akzeleration (PEA) und QT-Sensor werden nicht mehr als Sensoren für die Frequenzanpassung auf dem Markt angeboten. Allerdings findet das Sensorkonzept für die Bluttemperaturmessung wieder Verwendung bei einem Leadless Pacemaker. In der klinischen Praxis haben sich folgende Sensoren, die mit konventionellen Sonden kompatibel sind, durchgesetzt: Aktivitätssensor (Piezosensor und Akzelerometer); Atemminutenvolumenäquivalent; Kontraktilität (CLS). 3.1.1  Aktivitätssensor

Aufgrund des einfachen Messprinzips sind aktivitätsgesteuerte Herzschrittmacher die am meisten verbreiteten frequenzadaptiven Systeme. Aktivitätssensoren ermöglichen ein schnelles Ansprechen bei Belastungsbeginn und -ende.

Sie erfassen jedoch lediglich Belastungen, die mit Erschütterungen bzw. Körperbeschleunigungen einhergehen. Gerade bei älteren Patienten mit eingeschränkter Aktivität ergeben sich z.  B. beim Treppabsteigen zu hohe und beim Treppaufsteigen zu niedrige Herzfrequenzen. Zur Erfassung der körperlichen Aktivität haben sich zwei Messverfahren durchgesetzt: 55 Messung von Körpervibrationen mittels Piezosensor, 55 Messung der Beschleunigungen mittels Akzelerometer. zz Piezosensor

Ein piezoelektrischer Kristall befindet sich im Herzschrittmachergehäuse und wandelt Körpervibrationen in elektrische Signale um. Diese Signale werden gefiltert und müssen einen Schwellenwert überschreiten, damit sie eine frequenzadaptive Stimulation starten. Da der Piezokristall Vibrationen detektiert, können auch Erschütterungen unabhängig von Aktivität als Belastung fehlinterpretiert werden, wie Vibrationen in der Straßenbahn. Ist der piezoelektrische Kristall an der Innenseite des Schrittmachergehäuses befestigt, kann auch äußerlicher Druck auf das Schrittmachergehäuse, wie z.  B. bei Bauchlage des Patienten oder bei Auflage eines Programmierkopfes, zu inadäquaten Frequenzanstiegen führen. Umgekehrt treten bei Belastungen wie z. B. Fahrradfahren oder Treppaufsteigen relativ geringe Vibrationen im Bereich des Schrittmachergehäuses auf, sodass eine adäquate Frequenzzunahme ausbleibt.

zz Akzelerometer

Das Akzelerometer misst in der Regel nur die Beschleunigung in anteriorer und posteriorer Richtung. Damit ist dieser Sensor weniger störanfällig gegenüber externen Erschütterungen als der Piezosensor. Belastungen des täglichen Lebens wie Gehen und Laufen können gut erfasst werden. Aber ähnlich wie beim Piezosensor hat das Akzelerometer Probleme bei Belastungen mit relativ ruhigem Oberkörper wie z. B. beim Fahrradfahren, Treppaufsteigen. Eine andere Variante von Akzelerometern ist in dem sondenlosen Herzschrittmacher Micra integriert. Da die Ausrichtung/Lage des Herz-

75 3.1 · Frequenzadaptation

3

schrittmachers im Körper vor Implantation noch nicht bekannt ist, befinden sich in diesem Aggregat drei Akzelerometer. Diese sind im Aggregat in dreidimensionaler Richtung orthogonal zueinander ausgerichtet und können die Beschleunigung im dreidimensionalen Raum erfassen. Ungünstig bei allen Aktivitätssensoren ist die fehlende Sensitivität für vegetative Veränderungen (z. B. Fieber) und psychische Belastungen (Emotionen).

gen. Das Signal ist störanfällig gegenüber starken Armbewegungen, wie sie beim Schwimmen oder bei gymnastischen Übungen auftreten. Dadurch kann die Frequenz inadäquat bis zur maximalen Sensorfrequenz ansteigen. In der Regel wird der Atemminutenvolumensensor mit einem Aktivitätssensor kombiniert (7 Abschn. 3.1.7).

3.1.2  Atemminutenvolumensensor

Die Kontraktionsdynamik des Herzmuskels verändert sich in Abhängigkeit vom benötigten Herzzeitvolumen (HZV). Wird ein gesteigertes HZV benötigt, dann steigert der natürliche kardiovaskuläre Regelkreis die Kontraktionsdynamik. Wird ein geringeres HZV benötigt, so verringert sich die Kontraktionsdynamik. Der Sen­sor bewertet diese Veränderungen der Kontraktionsdynamik unmittelbar nach Beginn der ventrikulären Kontraktion mit Hilfe einer Impedanzmessung zwischen distalem Ende der Ventrikelsonde und Schrittmacher. Die Kontraktionsdynamik und mit ihr die ermittelte Impedanzkurve verändern sich proportional mit der Belastungsintensität. Die Veränderung der Impedanzkurve regelt die Zu- und Abnahme der Stimulationsfrequenz und setzt so die Information des geschlossenen natürlichen Regelkreises in eine Frequenzregelung um. Die CLS berücksichtigt auch mentale und statische Belastungen des Patienten. Für die Messung der Impedanzänderung ist eine ventrikuläre Sonde obligatorisch.

Das Atemminutenvolumen (AMV) ist das Produkt aus Atemfrequenz und Atemzugvolumen. Es verändert sich nahezu proportional mit der Belastungsintensität und wird sowohl physikalisch, aber auch psychisch und vegetativ beeinflusst. Bei der Berechnung des Atemminutenvolumenäquivalents müssen sowohl die Atemfrequenz als auch das Atemzugvolumen ermittelt werden. Hierfür hat sich die Impedanzmessung zwischen Elektrode (entweder atrial oder ventrikulär) und dem Schrittmachergehäuse durchgesetzt. Für die Messung der atemabhängigen Impedanzschwankungen ist in der Regel eine bi­polare Sonde erforderlich. Es werden niederamplitudige Stimulationsimpulse (μA-Bereich) abgegeben. Die Abgabe dieser Impulse erfolgt meistens zwischen der distalen Elektrode im Vorhof oder Ventrikel und dem Schrittmachergehäuse. Die Messung der Spannung erfolgt zwischen der proximalen Elektrode und dem Schrittmachergehäuse. Die Impedanz berechnet sich nach dem Ohm-­Gesetz aus dem Quotienten der gemessenen Spannung und des abgegebenen Stromes. In einigen Zweikammersystemen kann dieses Messverfahren auch mit unipolaren Sonden im Vorhof und Ventrikel eingesetzt werden. Dies ermöglicht eine atemminutenvolumengesteuerte Frequenzadaptation im Rahmen eines Aggregatwechsels bei älteren unipolaren Sonden. Damit einzelne tiefe Atemzüge nicht zu einem inadäquaten Frequenzanstieg führen, wird fortlaufend ein Mittelwert über mehrere Atemzüge zur Frequenzsteuerung verwendet. Das heißt – je nach Algorithmus – kann dieser Sensor über eine langsame bis mittelschnelle Ansprechzeit verfü-

 

3.1.3  Kontraktilität – Closed Loop

Stimulation (CLS)

3.1.4  Peak Endokardial

Akzeleration (PEA)

Auch mit diesem Sensorprinzip wird die Kontraktilität des Myokards gemessen. Allerdings benötigt dieses Messprinzip eine Spezialsonde. Bei dieser Sonde ist in der Sondenspitze ein Akzelerometer integriert, der die Beschleunigungsbewegung registriert und spezifisch einem Frequenzprofil zuordnet. Dieser Sensor wird aufgrund der benötigten Spezialsonde zurzeit nicht mehr in den neuen

76

Kapitel 3 · Algorithmen zur Optimierung der Hämodynamik

Schrittmacheraggregaten für die Frequenzanpassung verwendet. Allerdings findet dieser Sensor Anwendung bei biventrikulären Systemen für die AV-Intervall- und VV-­Intervalloptimierung.

3

Ansprechzeiten und Proportionalität des Temperatursensors liegen den Autoren keine klinischen Daten vor. 3.1.7  Sensorkombinationen

3.1.5  QT-Intervallsensor

Bei diesem Sensorprinzip wird die QT-Zeit als Indikator für den Belastungszustand verwendet. Gemessen wird die Zeit nach ventrikulärem Stimulus bis zum steilsten Abfall der T-Welle. Das QT-Intervall verändert sich in Abhängigkeit von zirkulierenden Katecholaminen und kann somit neben körperlichen Belastungen auch vagale Reaktionen und Stresssituationen für die Frequenzanpassung berücksichtigen. Da die Reaktionszeit verzögert ist, wurde dieser Sensor insbesondere im Zusammenspiel mit einem Aktivitätssensor eingesetzt. >> Dieser Sensor kann nur bei ventrikulär beteiligten Systemen verwendet werden, da er zur Messung eine ventrikuläre Stimulation benötigt. In neuen Herzschrittmachersystemen findet dieser Sensor keine Verwendung mehr.

3.1.6  Temperatursensor

Im Leadless Herzschrittmacher NanostimR wird ein Temperatursensor für die Frequenzanpassung verwendet. Bzgl. Funktionalität,

Ziel der verfügbaren Sensorkombinationen ist es, die Vorteile zweier Sensoren zu kombinieren und die jeweiligen Nachteile zu kompensieren. zz QT und Aktivität

Der langsam reagierende QT-Sensor wird mit dem Aktivitätssensor mit schneller Ansprechzeit kombiniert. Beide Sensoren kontrollieren sich gegenseitig. Es können bei der Programmierung Gewichtungen vorgenommen werden, welcher Sensor stärker berücksichtigt werden soll. Diese Sensorkombination wird nicht mehr hergestellt (QT-Sensor).

zz AMV und Akzelerometer

Auch hier wird der relativ langsam reagierende AMV-Sensor mit dem schnell reagierenden Aktivitätssensor kombiniert. Diese Sensorkombination eignet sich für sportlich aktive Patienten mit chronotroper Inkompetenz, besonders bei Sportarten wie Radfahren, Bergsteigen, Skitouren etc., bei denen der Aktivitätssensor bzw. Akzelerometer allein keine adäquate Anpassung ermöglicht. Die Eigenschaften der am häufigsten eingesetzten Sensoren sind in . Tab. 3.1 aufgeführt.  

..      Tab. 3.1  Aktuelle Sensoren für die Frequenzanpassung Sensor

Ansprechzeit

Proportionalität

Akzelerometer

Schnell

Gering

Atemminutenvolumen

Mittel

Ja

Closed Loop Stimulation

Schnell

Ja

Piezosensor

Schnell

Nein (Ein/Aus-Verhalten)

3

77 3.2 · Weitere Algorithmen, die zu einer Frequenzanpassung führen

3.2  Weitere Algorithmen, die zu

einer Frequenzanpassung führen

Auffangnetz unterhalb des Eigenrhythmus „mitläuft“ (. Abb. 3.2).  

3.2.1  Frequenzglättungsalgorith-

3.2.2  Frequenzanhebung bei

Sinn der Frequenzglättungsalgorithmen ist es, einen plötzlichen atrialen bzw. ventrikulären Frequenzabfall zu kompensieren.

Andere Bezeichnungen: Frequenzabfallreaktion; Rate Drop Response; SBR Spontane Brady-Reaktion; DDD/AMC-­Modus oder DPLUS mit Frequenzbeschleunigung; CLS Closed Loop Stimulation. Das Karotissinussyndrom (CSS) kann bei Patienten zu symptomatischem Frequenz- und Blutdruckabfall führen, bis hin zur Synkope. Eine Anhebung der Stimulationsfrequenz soll die Synkope vermeiden, insbesondere bei CSS mit kardioinhibitorischer Komponente.

Karotissinussyndrom

men

zz Sensorunabhängige Frequenzglättung Andere Bezeichnungen: Flywheel; Ra-

te-Smoothing; Smoothing; Fallback; Fading; Rate Fading. Ursachen für einen Frequenzabfall sind z. B. Sinusarrest oder eine plötzlich eintretende Sinusbradykardie in Ruhe oder unter Belastung. Der Frequenzglättungsalgorithmus beobachtet die aktuelle Herzfrequenz, lässt Frequenzschwankungen bis zu einem gewissen Maße zu, und setzt bei einem extremen Frequenzabfall mit einer Stimulationsfrequenz nahe der zuletzt gemessenen Herzfrequenz ein. Anschließend wird die Stimulationsfrequenz langsam auf die Grundfrequenz bzw. Fallbackfrequenz heruntergeführt (. Abb. 3.1).  

zz Sensorgesteuerte Frequenzglättung

Für die Frequenzglättung kann alternativ auch die Frequenzadaptation dienen, wenn bei spezieller Einstellung die Sensorfrequenz wie ein

Herzfrequenz (min-1)

120 100 80 60

Intrinsischer Rhythmus Sensorfrequenz

40 Zeit

..      Abb. 3.2  Frequenzeinbruch mit Frequenzglättung durch die kalkulierte Sensorfrequenz (hier ca. 100 min−1)

a

b

..      Abb. 3.1  a, b Sinusarrest unter Belastung ohne a und mit b Frequenzglättung

78

3

Kapitel 3 · Algorithmen zur Optimierung der Hämodynamik

Erkennt der Schrittmacher einen Frequenzabfall entsprechend seiner Kriterien, stimuliert er entweder für eine frei programmierbare oder fixe Dauer mit einer erhöhten Frequenz. Anschließend wird abhängig von der Programmierung die Stimulationsfrequenz langsam auf die programmierte Grundfrequenz zurückgeführt. Dieser Algorithmus kann zusätzlich zur Frequenzhysterese (7 Abschn.  3.5.1) eingeschaltet werden (. Abb. 3.3). Ein anderes Prinzip zur Frequenzanhebung bei drohender klinischer Symptomatik wegen CSS nutzt der CLS Sensor (Messung der Kontraktilität). Kurz vor der Karotissinussyndromepisode reagiert das Herz in der Regel mit einer gesteigerten Herzkontraktilität. Diese gesteigerte Kontraktilität (Änderung der Impedanz) misst der Schrittmacher und passt die Herzfrequenz an.  

3.3  AV-Intervall Andere Bezeichnungen: AV-Zeit; AV-Verzögerung; AV-Delay; unterschiedliche Bezeichnungen nach stimuliertem und wahrgenommenem Vorhof. 3.3.1  AV-Intervalloptimierung

 

..      Abb. 3.3  Frequenzanhebung bei Karotissinussyndrom: Der Schrittmacher setzt beim CSS mit einer erhöhten Frequenz ein. Zusätzlich ist eine einmalige AV-Hysterese sichtbar, um zu überprüfen, ob eine

Für die Optimierung des AV-Intervalls stehen folgende Verfahren zur Verfügung: 55 Approximation mittels Oberflächen-EKG, 55 Doppler-Echokardiographie, 55 Approximation mittels Ösophagus-EKG. zz Approximation mittels Oberflächen-EKG

Die Approximation mittels Oberflächen-EKG bietet eine Optimierung des PV-/AV-Intervalls

eigene AV-Überleitung vorhanden ist. Da dies in diesem Beispiel nicht der Fall ist, tritt eine AV-­ sequentielle Stimulation für die nächsten Zyklen mit kürzerem AV-Intervall ein

79 3.3 · AV-Intervall

A

V

V

3

kammerschrittmacher mit (rechts-) ventrikulärer Stimulation (VDD- bzw. DDD-­Modus) ergibt im vorliegenden Beispiel eine deutlich günstigere Hämodynamik (. Abb. 3.5b). Ritter et  al. (1994) beschreiben eine Formel, mit der das optimale PV-/AV-Intervall mittels Doppler-Echokardiographie mit nur zwei Einstellungen ermittelt werden kann. Man misst dazu den zeitlichen Abstand zwischen ventrikulären Stimulus und Mitralklappenschluss unter Programmierung des Schrittmachers mit einem kurzen und einem langen AV-Intervall. Aus der unten stehenden Formel berechnet sich das optimale AV-Intervall (entweder im Atrium stimuliert = AVI oder im Atrium nicht-­stimuliert = PVI). Ritter-Formel (alle Angaben in Millisekunden): Optimiertes Intervall : [ AVI = AV - Intervall;PVI = PV - Intervall ]  

100 ms

100 ms

..      Abb. 3.4  Das optimale atrioventrikuläre Intervall entspricht 100 ms ab Ende P-Welle bis R-Zacke (stimulierte und intrinsische Vorhofdepolarisation). (A = atrialer Stimulus; V = ventrikulärer Stimulus)

ohne zusätzlichen Untersuchungsaufwand. Nach Untersuchungen von Koglek (2000) liegt ein optimale atrioventrikuläre Überleitungszeit vor, wenn der Abstand zwischen Ende der P-Welle bis R-Zacke des stimulierten QRS-­ Komplexes 100 ms beträgt, unabhängig davon, ob eine stimulierte oder intrinsische Vorhofdepolarisation vorliegt. Entsprechend muss das AV/PV-Intervall programmiert werden (. Abb. 3.4).  

>> Manchmal ist es schwierig, das Ende der P-Welle eindeutig zu bestimmen.

zz Doppler-Echokardiographie

Mit der Doppler-Echokardiographie kann mit verschiedenen AV-Intervallen die längste diastolische linksventrikuläre Füllzeit (transmitral gemessen) (. Abb.  3.5a) und durch Darstellung der VTI („velocity time index“  =  Geschwindigkeits-Zeit-Integral des Aortenflusses) das maximale systolische Auswurfvolumen ermittelt werden. Mit der Doppler-Echokardiographie kann auch entschieden werden, ob eine spontane AV-Überleitung bei verlängertem PQ-Intervall unter Vermeidung der rechtsventrikulären Stimulation hämodynamisch günstiger ist als die rechtsventrikuläre Stimulation mit kurzer AVZeit. Bei einem AV-Block I.  Grades mit sehr langem PQ-Intervall (und spontaner ventrikulärer Depolarisation) fällt die atriale Systole in die vorausgehende ventrikuläre Systole. Dies ist hämodynamisch ungünstig, wenn sich das PQ-Intervall unter Belastung nicht verkürzt. Die AV-Resynchronisation durch einen Zwei 

PVI bzw. AVI = ( A - B ) - ( D - C ) + B A = Sehr langes programmiertes PVI/AVI B = Sehr kurzes programmiertes PVI/AVI C  =  bei langem AV-Intervall: V-Stimulus bis Mitralklappenschluss D = bei kurzen AV-Intervall: V- = Stimulus bis Mitralklappenschluss Modifizierte Formel nach Fröhlig/Lemke (Fröhlig et al. 2005): PVI bzw. AVI = A - ( D - C ) Diese Messmethode (Ritter-Formel) gilt nur für höhergradige AV-Blockierungen, sodass bei der Messung mit dem langen AV-­Intervall keine ventrikulären Fusionsschläge entstehen und dadurch die hämodynamische Situation verfälscht wird. >> Mit der Dopplerechokardiographie (mittels Bestimmung der längsten diastolischen Füllzeit s. o.) kann evtl. entschieden werden, ob eine intrinsische AV-Überleitung (z. B. bei AVB I) oder ein optimales AV-Intervall bei vorhofsynchroner Ventrikelstimulation (z. B. DDD-Modus) hämodynamisch günstiger ist. Für diese Fragestellung lässt sich die Ritter-Formel nicht anwenden.

80

Kapitel 3 · Algorithmen zur Optimierung der Hämodynamik

3 a Sinusrhythmus, AV-Block I

VDD-Stimulation

Transmitraler Fluss

Aortenausfluss

b ..      Abb. 3.5  a, b a: Transmitraler Fluss doppler-­ echokardiographisch gemessen. Links: AV-­ Intervall = 150 ms; rechts: AV-Intervall = 250 ms; längere diastolische Füllzeit rechte Abbildung. b: Sinusrhythmus mit spontaner AV-Überleitung, aber sehr langem PQ-Intervall (AV-Block I). Die Folge ist eine einzige transmitrale Füllungswelle (E/A-­Überlagerung)

mit kurzer Diastolendauer (links oben) und bescheidenem Aortenausfluss (links unten). Die VDD-Stimulation erzeugt ein normales transmitrales Profil mit einer E-Welle, dann einer A-Welle und einer langen Diastolendauer (rechts oben). Ergebnis ist eine signifikante Erhöhung des Geschwindigkeit-Zeit-Integrals der Aorta. Aus: Fischer und Ritter (2002)

81 3.3 · AV-Intervall

3

70 ms

..      Abb. 3.6  Das optimale AVI ist erreicht, wenn der Abstand zwischen Beginn des wahrgenommenen Vorhofsignals (transösophageal = linksatriales Signal) und (rechts) ventrikulärem Stimulus 70 ms beträgt

zz Approximation mittels Ösophagus-EKG

Mit Hilfe des Ösophagus-EKGs kann das linke Vorhofsignal abgeleitet werden. Als optimale Einstellung in Ruhe gilt ein Wert von ca. 70 ms zwischen Beginn des wahrgenommenen Vorhofs bis zum (rechts)ventrikulären Stimulus (nach von Knorre et al. 1996; . Abb. 3.6). Dieses invasive Verfahren findet in der klinischen Routine kaum Anwendung.  

zz Automatische AV/PV-Intervall-­ Optimierung Andere Bezeichnung: QuickOPT.

Ein Algorithmus erlaubt mittlerweile eine IEGM-basierende automatische Programmierung des PV-/AV-Intervalls. Für die Bestimmung des optimalen PV-/ AV-Intervalls ist die Messung der P-Wellendauer erforderlich, die eine Abschätzung der interatrialen Leitungszeit ermöglicht. Die P-Wellendauer wird hierbei mittels Messung des rechten Vorhofsignals bestimmt, und das linke Vorhofsignal als Far-Field-Signal mittels eines speziellen Algorithmus. Dieser gemessenen P-Wellendauer wird ein dynamisches Intervall (Δ) hinzugefügt (Δ  ist ca. 30–60  ms). P-Wellendauer plus dynamisches Intervall entspricht dem optimierten PV-Intervall (SAV, „sensed AV-interval“). Für die Bestimmung des stimulierten AV-­Intervalls (PAV, „paced AV-interval“) fügt der Schrittmacher noch einen AV-Korrekturwert von 50 ms zum PV-Intervall hinzu (. Abb. 3.7).  

AS

∆

SAVopt

..      Abb. 3.7  Automatische Bestimmung des optimalen SAV-Intervalls (PV-Intervall, Sensed-AV-­ Intervall). Es wird der gemessenen P-Wellendauer (As) ein dynamisches Intervall hinzugefügt (Δ = 30 ms oder 60 ms). Mit freundlicher Genehmigung der St. Jude Medical GmbH, Eschborn

3.3.2  Anpassungen des AV-

Intervalls

zz Frequenzadaptives PV-/AV-Intervall Andere Bezeichnungen: Rate-adaptives

AV-Intervall; adaptives AV-­Intervall; dynamisches AV-Intervall; automatisches AV-Intervall; dynamische AV-Zeit. Das PR-Intervall verkürzt sich üblicherweise unter Belastung in der Regel um ca. 20– 40 ms. Das frequenzadaptive PV-/AV-­Intervall ahmt dieses physiologische Verhalten nach (. Abb. 3.8). Die Umsetzung erfolgt in den verschiedenen Aggregaten ähnlich. Es wird der Grundfrequenz oder einer definierten Ruhefrequenz das Ruhe-PV-/AV-Intervall zugeordnet und der Maximalfrequenz oder der gewählten Belastungsfrequenz das verkürzte PV-/ AV-Intervall. Für die dazwischen liegenden Frequenzen erfolgt entweder eine lineare oder stufenweise Anpassung des PV-/AV-Intervalls.  

82

Kapitel 3 · Algorithmen zur Optimierung der Hämodynamik

boten, die natürliche intrinsische Überleitung zu erhalten und nur im Bedarfsfall den VentriRuhe – kel zu stimulieren, z. B. bei AV-­Blockierungen PVI/AVI oder wenn trotz intakter intrinsischer ÜberleiBelastung tung mit längerer AV-Überleitungszeit die PVI/AVI rechtsventrikuläre Stimulation eine bessere Frequenz Basisfrequenz Maximalfrequenz Hämodynamik ergibt. Für die Vermeidung der rechtsventrikulären Stimulation kommen entweder AV-Hyste..      Abb. 3.8  Frequenzadaptives PV-/AV-Intervall rese, permanent lange AV-Zeiten oder Algorithmen in Frage, die je nach Blockierung Neben dem (wohl geringen) hämodynamiautomatisch zwischen AAI- und DDD-Modus schen Nutzen ergibt sich bei vielen DDD-­ wechseln. Schrittmachern noch ein technischer Vorteil. Die Verkürzung des PV-Intervalls an der oberen Grenzfrequenz reduziert gleichzeitig auch 3.4.1  AV-Hysteresen die totale atriale Refraktärzeit (TARP = PV-Intervall und PVARP). Damit wird die 2:1-Frezz Prinzip der AV-Hysterese quenz etwas angehoben und es können höhere Nach Detektion einer ventrikulären SpontanMaximalfrequenzen erzielt werden. depolarisation verlängert sich das PV-/AV-­ Der hämodynamische Effekt dieses AlgoIntervall um einen Hysteresewert. Solange in rithmus ist umstritten. Eine größere Differenz dieser verlängerten PV-/AV-Zeit intrinsische als 30  ms zwischen Ruhe-PV-/AV-Intervall Überleitungen auftreten, bleibt die um den und Belastungs-PV-/AV-Intervall scheint keiHysteresewert verlängerte PV-/AV-Zeit erhalnen hämodynamischen Vorteil zu verschaffen. ten. Wenn eine Überleitung innerhalb des zz Negative PV-/AV-Hysterese PV-/AV-Intervalls plus AV-Hysterese ausBei Patienten mit hypertropher obstruktiver bleibt, stimuliert der Schrittmacher am Ende Kardiomyopathie (HOCM) ist es hämodynader AV-­Hysterese und startet im nächsten Zymisch günstiger, wenn der Ventrikel von apikal klus das programmierte PV-/AV-Intervall her (apiko-basale Depolarisation) stimuliert ohne AV-Hysterese. Eine erneute Wahrnehwird, anstelle der Eigenüberleitung auf den mung der intrinsischen Überleitung innerVentrikel (baso-apikale Depolarisation). Für halb des kurzen PV-/AV-­Intervalls verlängert diese Indikation ist die negative PV-/AV-­ wieder das PV-/AV-­Intervall um den HystereHysterese sinnvoll. Sobald eine intrinsische sewert (. Abb. 3.9). Überleitung vorliegt, verkürzt der Schrittmacher das PV-/AV-Intervall mit dem Ziel, die zz Prinzip der repetitiven AV-Hysterese ventrikuläre Stimulation zu ermöglichen. Die repetitive AV-Hysterese erlaubt für eine definierte Anzahl von Zyklen ein langes PV-/AV-Intervall unter der Annahme, dass die 3.4  Algorithmen zur Vermeidung Blockierung nur intermittierend für wenige unnötiger rechtsventrikulärer Zyklen vorliegt. Erfolgen während dieser repeStimulation bei DDD-Systemen titiven Zyklen intrinsische atrioventrikuläre Überleitungen, bleibt die AV-Hysterese erhalVerschiedene Studien haben den negativen Ef- ten. Bleibt der AV-Block während dieser Beobfekt der rechtsventrikulären Stimulation be- achtungsphase bestehen, kommt anschließend züglich Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und das kurze PV-/AV-Intervall ohne Hysterese Mortalität nachgewiesen. Es scheint daher ge- zum Einsatz (. Abb. 3.10). PV/AV -Intervall

3

 

 

3

83 3.4 · Algorithmen zur Vermeidung unnötiger rechtsventrikulärer…

As

As Vp

As Vs

As Vs

AV - Intervall

As

As

Vs

Vp

Vp

AV - Hysterese

..      Abb. 3.9  AV-Hysterese. Mit freundlicher Genehmigung der Biotronik SE & Co. KG, Berlin

1. Beispiel: Intrinsische AV-Überleitung setzt sich durch As Vs

As

As Vp

As Vp

As Vp

As Vs

2. Beispiel: Intrinsische AV-Überleitung setzt sich nicht durch As

Vs

As Vp

As

Vp

Vp

Repetitions-Zyklen abgelaufen

Repetitive Zyklen mit AV-Hysterese AV-Intervall

AV-Hysterese

..      Abb. 3.10  Repetitive AV-Hysterese. Mit freundlicher Genehmigung der Biotronik SE & Co. KG, Berlin

zz Prinzip der AV-Such-Hysterese Andere Bezeichnungen: Search AV (+); Auto-

testen. In diesem Fall wird in periodischen Abständen (Suchintervalle) das PV-/AV-­Intervall matic Intrinsic Conduction Search (AICS); einmalig oder für mehrere Zyklen (repetitive Ventricular Intrinsic Preference (VIP); DDD/ Zyklen) um den Hyste­ resewert verlängert. AMC (Automatic Mode Conversion); DPLUS; Wenn die intrinsische Überleitung innerhalb AV Scanning; IRSplus; AV-AdVisor: AV-Su- dieser Suchzyklen statt­findet, bleibt die AV-­ che+. Hysterese bestehen. Im Falle einer ausbleibenStimuliert der Schrittmacher den Ventrikel den Überleitung ist das kurze PV-/AV-­Intervall über einen längeren Zeitraum, kann eine AV-­ wieder aktiv (. Abb. 3.11). Such-­ Hysterese die intrinsische Überleitung  

84

Kapitel 3 · Algorithmen zur Optimierung der Hämodynamik

3

1

1

30

30

31

31

32

32

1 PV-Intervall PV-Intervall + Hysterese

..      Abb. 3.11  Prinzip der AV-Such-Hysterese: Für eine programmierbare Anzahl an Zyklen (in diesem Beispiel 32) verlängert der Schrittmacher das programmierte PV-Intervall einmalig um einen programmierbaren Hysteresewert. Links: Es erfolgt keine intrinsische Depolarisation innerhalb dieses Intervalls, sodass das

programmierte PV-Intervall weiter Anwendung findet; rechts: Es erfolgt eine intrinsische Depolarisation, sodass das PV-Intervall plus Hysterese fortgesetzt wird. Mit freundlicher Genehmigung der Medtronic GmbH, Meerbusch

3.4.2  Algorithmen mit Modusum-

DDD-Modus. Im DDD-Modus überprüft der Schrittmacher nach einer definierten Zeit, ob eine intrinsische Überleitung vorhanden ist. Falls dies der Fall ist, schaltet der Schrittmacher in den AAI-Modus zurück. Bei anhaltenden AV-Blockierungen bleibt der Schrittmacher im DDD-Modus bis zum nächsten Umschaltversuch (. Tab. 3.2, . Abb. 3.12 und . 3.13).

schaltung von AAI nach DDD und zurück; Minimization of Pacing in the Ventricles (MPV)

Bezeichnungen: AAISafeR/SafeR-Modus (AAI-Modus mit Sicherheit für den Ventrikel); MVP („managed ventricular pacing“); RYTHMIQ (AAI(R) mit Backup VVI); RMS („reverse mode switch“); VP-Suppression (ventrikuläre Stimulationsunterdrückung). Bei diesen speziellen Betriebsarten arbeitet der Schrittmacher im AAI-Modus, solange eine intrinsische AV-Überleitung vorhanden ist. Je nach Algorithmus werden einzelne AV-­ Blockierungen toleriert. Entwickeln sich länger dauernde AV-Blockierungen oder je nach Algorithmus unphysiologisch lange AV-Zeiten, schaltet der Schrittmacher kurzzeitig in den

Andere

 

 

 

3.5  Algorithmen zur Förderung

der intrinsischen Frequenz

3.5.1  Frequenzhysterese Andere Bezeichnungen: Sinuspräferenz; Hys-

terese; Hysteresekorrektur. Um dem Eigenrhythmus Präferenz einzuräumen, ermöglicht die Frequenzhysterese, die programmierte Stimulationsfrequenz um z. B.

85 3.5 · Algorithmen zur Förderung der intrinsischen Frequenz

3

..      Tab. 3.2  Verschiedene Algorithmen zur Vermeidung der rechtsventrikulären Stimulation Hersteller/ Algorithmus

Kriterien für den Mode-Switch von AAI nach DDD

Mode-Switch von DDD nach AAI

Umschaltversuche von DDD nach AAI bei länger anhaltenden Blockierungen

Biotronik/ VP-­ Unterdrückung

n aus 8 Zyklen geblockte P-Wellen 2 geblockte P-Wellen >2 s ventrikuläre Pause

Suchintervalle alle 30 s, 1, 2, 4, 8, 16 … 128 min, 20 h

Bei >15 Umschaltungen/h Suche alle 20 h

Boston/RMS oder RYTHMIQ

3 langsame ventrikuläre Zyklen innerhalb von 11 Zyklen (AAI mit VVI-Backup)

Nach 25 konsekutiven ventrikulären Zyklen mit AV-Suche+ und 30 min innerhalb 1 h nur noch einen Umschaltversuch pro Tag

..      Abb. 3.12  Nach einem nicht-übergeleiteten atrialen Ereignis stimuliert der Schrittmacher mit einem kurzen AVI. Liegt im nächsten Zyklus weiter keine Überleitung vor, stimuliert der Schrittmacher

den Ventrikel wieder für einen Zyklus mit kurzem AVI und geht anschließend in den DDD-Modus über. Mit freundlicher Genehmigung der Medtronic GmbH, Meerbusch

10  Schläge/min abzusenken. Liegt ein Eigenrhythmus über der Hysteresefrequenz vor, erfolgt keine Impulsabgabe. Erst wenn der Eigenrhythmus auf die Hysteresefrequenz abfällt,

stimuliert der Schrittmacher einmalig mit der Hysteresefrequenz. Der Schrittmacher stimuliert anschließend so lange mit der programmierten Stimulationsfrequenz, bis die Eigen-

86

Kapitel 3 · Algorithmen zur Optimierung der Hämodynamik

Atriales IEGM

P

P

Vp

179

Ap

695

Vp

695 179

Ap

695 179

109

Vp

Ap

Vp

testet, ob eine intrinsische Überleitung vorliegt. Mit freundlicher Genehmigung der Sorin Group Deutschland GmbH

A

AI SI

Vp

Ap

765 179

Vp

As

601

Ap

718 179

Vp

Vs

..      Abb. 3.13  Nach zwei konsekutiven nicht-­ übergeleiteten atrialen Ereignissen wechselt der Schrittmacher in den DDD-Modus, bis der Algorithmus

P

Ap

156

851

1545

399

Vs

Ap

1343

Vs

Ap

710

367

Ap

671

Vs

671

332 671

375

Ventr. IEGM

3

A

A

SI HY

..      Abb. 3.14  Frequenzhysterese: Auslöseintervall = Stimulationsintervall+Hystereseintervall; 1200 ms = 1000 ms+200 ms. In diesem Beispiel: Hysteresefrequenz: 50 ipm; Stimulationsfrequenz: 60 ipm

frequenz des Herzens die Stimulationsfrequenz wieder überholt. Erst mit Eigenrhythmus ist die Frequenzhysterese wieder aktiv. Die Frequenzhysterese kann als Frequenzwert (z. B. 50 ipm) oder als prozentualer Wert (z.  B. -10  %) in Abhängigkeit von der Stimulationsfrequenz programmiert werden. Ein andere Möglichkeit ist die Angabe eines Hystereseintervalls (z.  B. 200  ms), das zum Sti­mu­la­tionsintervall hinzuaddiert wird (. Abb. 3.14).  

zz Ergänzende Hysteresefunktionen: Repetitive Frequenzhysterese

Die repetitive Frequenzhysterese fördert den Spontanrhythmus, indem sie bei Ausbleiben des Eigenrhythmus mit einer programmierba-

ren Anzahl von Zyklen mit der langsameren Hysteresefrequenz stimuliert. kSuch-Frequenz-Hysterese

Die Such-Frequenz-Hysterese sucht nach einem Spontanrhythmus während länger anhaltender Stimulationsphasen. Der Schrittmacher reduziert nach einer definierten Anzahl von stimulierten Ereignissen die Stimulationsfrequenz für eine programmierbare Anzahl von Zyklen auf die Hysteresefrequenz. Wird während der Stimulationen mit der Hysteresefrequenz keine Eigenaktion detektiert, stimuliert der Schrittmacher mit der Grundfrequenz oder bei aktiver Frequenzadaptation mit der Sensorfrequenz. Die Suche nach Eigenrhythmus wird in periodischen Zeitintervallen wiederholt.

87 Literatur

3.5.2  Frequenzabsenkung

in Ruhephasen

Bezeichnungen: Ruhefrequenz; Nachtprogramm; Schlaffunktion; nächtliche Frequenzabsenkung. Mit dieser Funktion soll die natürliche Frequenzabsenkung in Ruhe- und Schlafphasen nachgeahmt werden. Die Definition der Ruhebzw. Schlafphasen erfolgt entweder automatisch mittels Sensor für die Frequenzanpassung oder durch die Programmierung von Einschlaf- und Aufwachzeiten. Es wird eine Ruhebzw. Schlaffrequenz festgelegt. Die Anpassung mittels Sensor bietet dem Patienten Freiraum, wann die Ruhephasen eingelegt und damit die Stimulationsfrequenz abgesenkt wird. Die Frequenzabsenkung mittels Uhrzeitsteuerung ist hingegen fix definiert. Hier sollte bei den Nachsorgen immer überprüft werden, ob sich die Lebensgewohnheiten des Patienten geändert haben oder ob evtl. eine Fernreise mit entsprechender Zeitverschiebung ansteht.

Andere

3

Literatur Fröhlig G, Carlsson J, Jung J, Koglek W, Lemke B, Markewitz A, Neuzner J (2005) Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 20(4):191–218. Jahresbericht 2010 des Deutschen Herzschrittmacher-Registers. Fachgruppe Herzschrittmacher und BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (Geschäftsführer: Dr. C. Veit), Düsseldorf; A. Markewitz. Springer, Berlin/Heidelberg/New York Knorre GH von, Petzsch M, Ismer B, Voß W, Pulya K (1996) Approximation of optimal atrioventricular delay in DDD pacemaker patients with atrioventricular block by oesophageal electrocardiography. Eur Heart J Suppl 17: 487 Ritter P, Dib JC, Lelievre T (1994) Quick determination of the optimal AV delay at rest in patients paced in DDD mode for complete AV block. Eur J CPE 4(2):A163 Koglek W, Kranig W, Kowalski M, Kronski D, Brandl J, Oberbichler A, Suntinger A, Wutte M, Grimm G, Grove R et al. (2000) Eine einfache Methode zur Bestimmung des AV-Intervalls bei Zweikammerschrittmachern. Herzschr. Elektrophys 11. Steinkopf, Stuttgart. 244–253

89

Basisnachsorge 4.1

Apparative Ausstattung – 90

4.2

Anamnese – 90

4.3

Klinische Untersuchung – 90

4.4

Ruhe-EKG – 90

4.5

 chrittmacherabfrage der programmierten S Daten und Übersicht – 91

4.5.1

Schrittmacherabfrage mit RF-Telemetrie – 91

4.6

Batteriestatus – 92

4.7

Analyse der Diagnostik/Statistik/Holter – 93

4.8

Sondenstatus – 95

4.9

Sensingtest – 95

4.9.1 4.9.2 4.9.3

Manueller Sensingtest – 96 Halbautomatischer Sensingtest – 99 Vollautomatischer Sensingtest – 100

4.10

Reizschwellentest – 100

4.10.1 4.10.2

Ventrikulärer Reizschwellentest – 102 Atrialer Reizschwellentest – 102

4.11

Nachsorgeabschluss – 103 Literatur – 104

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_4

4

90

Kapitel 4 · Basisnachsorge

Aufgaben der Nachsorge

4

55 Anamnese 55 Überprüfung der Funktionsfähigkeit des Schrittmachersystems und Integrität der Sonden 55 Überprüfung des Batteriestatus 55 Energieoptimierung 55 Diagnose und Management von Fehlprogrammierungen bzw. Fehlfunktionen 55 Individuelle Optimierung der programmierbaren Parameter mit Aktivierung der zur Verfügung stehenden Diagnostik- und Therapieoptionen 55 System-Upgrading (Zweikammer-, CRT-System, Defibrillator)

4.1  Apparative Ausstattung

Für die Schrittmachernachsorge ist Folgendes notwendig: 55 Programmiergerät mit aktueller Software, 55 Mehrkanal-EKG (Monitor und Aufzeichnung) 55 Testmagnet, 55 Notfallausrüstung zur kardiopulmonalen Reanimation, einschließlich eines einsatzbereiten externen Defibrillators. Für eine störungsfreie Aufzeichnung des EKGs sollte ein möglichst elektrisch abgeschirmter Raum gewählt werden, um auf Muskel- und Netzfilter verzichten zu können. Die Filter des EKG-Gerätes – Muskel- (hier 35 Hz) und Netzfilter (50  Hz)  – können die Identifizierung des Schrittmacherstimulus im EKG bei bipolarer Programmierung erheblich erschweren, sodass eine korrekte Beurteilung des EKG oft unmöglich ist (. Abb. 4.1). Je nach Fragestellung können Belastungs-EKG, Langzeit-­EKG sowie Röntgen- oder Echokardiographie-­ Untersuchungen notwendig werden.  

4.2  Anamnese

Die Schrittmacherkontrolle beginnt mit einer Anamneseerhebung. Wichtige Fragen zur Anamnese 55 Sind Beschwerden aufgetreten, wie Schwindel, Synkopen, Ruhe- oder Belastungsdyspnoe, Angina pectoris, Nykturie? 55 Sind Herzrasen, Herzstolpern oder Palpitationen aufgetreten? 55 Gibt es Anzeichen für ein Schrittmachersyndrom? 55 Sind Zwerchfellzucken, Muskelzucken der Brustmuskulatur aufgetreten? 55 Wie ist die aktuelle Medikation?

4.3  Klinische Untersuchung

Die körperliche Untersuchung des Patienten umfasst eine Blutdruckmessung, die Inspektion der Schrittmachertasche, die Auskultation von Herz und Lungen und die Inspektion der Beine (Beinödeme). Bei der Inspektion der Schrittmachertasche sollte auf Rötungen, Schwellungen und Zeichen einer drohenden Perforation geachtet werden (. Abb.  4.2). Ist der Schrittmacher nicht korrekt in der Tasche fixiert, kann dies zum Twiddler-Syndrom (Schrittmacher kann in der Tasche gedreht werden, . Abb. 8.5) oder auch zur Verlagerung in die Axilla führen.  

 

4.4  Ruhe-EKG

Das Ruhe-EKG gibt Aufschluss darüber, ob ein Schrittmacherrhythmus, Eigenrhythmus oder ein Wechsel zwischen Eigen- und Schrittmacherrhythmus vorliegt. Schrittmacherprobleme können oft schon im Oberflächen-EKG erkannt werden.

91 4.5 · Schrittmacherabfrage der programmierten Daten und Übersicht

a 10 mm/mV

b 10 mm/mV, 50 Hz

4

c 10 mm/mV, 50 Hz, Filter 35 Hz

..      Abb. 4.1  a–c Die Filter des EKG-Gerätes, Muskelfilter (als Filter bezeichnet, 35 Hz) und Netzfilter (50 Hz), können bewirken, dass bei bipolaren Systemen ein Schrittmacherstimulus im EKG überhaupt nicht mehr erkannt und so die Beurteilung des EKG erschwert wird und eine Fehlinterpretation

möglich ist. a: ohne Filter; gute Erkennung des Stimulus; b: mit Netzfilter (50 Hz), Stimulus kleiner als in a, aber noch gut erkennbar; c: mit Netzfilter (50 Hz) und zusätzlich Muskelfilter (Filter 35 Hz); Stimulus kaum erkennbar. Aus: Fischer und Ritter (2002)

4.5  Schrittmacherabfrage der

Ist das Programm aktiviert, erfolgt die Abfrage weitgehend automatisch. Es sollten die programmierten Parameter, Statistiken, Sondenimpedanzen, Batteriestatus eingelesen und gespeichert bzw. ausgedruckt werden.

programmierten Daten und Übersicht

Jede Herzschrittmacherfirma bietet ein ihr eigenes spezifisches Programmiergerät an bzw. ein zweites für ältere Schrittmachermodelle. Die Programmiergeräte erlauben die Darstellung eines Oberflächen-EKGs und stellen eine bidirektionale Verbindung über den Programmierkopf mit dem Schrittmacheraggregat her. Außerdem verfügen sie über einen integrierten Drucker (. Abb. 4.3 und 4.4). Für die Abfrage eines Schrittmachers ist es in der Regel notwendig, den Programmierkopf über den Schrittmacher zu positionieren.  

4.5.1  Schrittmacherabfrage mit

RF-Telemetrie

Andere Bezeichnungen: ZIP-Telemetrie; Sa-

feSync. Der Trend bei der Schrittmacherabfrage und Programmierung geht in Richtung telemetrische Abfrage (RF-Telemetrie) im Abstand von ca. 2–5 m vom Programmiergerät entfernt. Da-

92

Kapitel 4 · Basisnachsorge

mit lassen sich z.  B. bei ICD-Implantationen Schockauslösung und -terminierung außerhalb des OP-Gebietes (ohne Auflegen des Programmierkopfes) durchführen. Eine patientenindividuelle Programmierung des Herzschrittmachers und Defibrillators kann noch während der Implantation erfolgen. Vorteilhaft bei den Nach-

4

..      Abb. 4.2  Drohende Schrittmacherperforation

sorgen mittels RF-­Telemetrie ist zudem, dass keine Gefahr mehr besteht, dass der Programmierkopf verrutscht oder gar herabfällt und damit der Telemetriekontakt verloren geht. 4.6  Batteriestatus

Für die Schrittmachertherapie werden entweder Lithiumjodidbatterien verwendet oder Nie­ drigimpedanzbatterien (z. B. Silber Vanadium Oxid-CFx oder Lithium Mangandioxid), die kurzzeitig höhere Ströme liefern können (z. B. notwendig für neue telemedizinische Übertragungen). Nach der Schrittmacherabfrage stehen in der Regel die Batteriestatusinformationen auf der Start- oder Übersichtsseite zur Verfügung. Je nach Batterietyp und Hersteller werden für die Beurteilung des Batteriestatus unterschiedliche Indikatoren herangezogen. Bei herkömmlichen Lithiumjodidbatterien sind diese Indikatoren z. B. die Batterieimpedanz, Batteriespannung, Magnetfrequenz oder auch die kalkulierte Restlaufzeit. Anders bei den Niedrigimpedanzbatterien – hier steht in der Regel nur noch die vom Schrittmacher kalkulierte Restlaufzeit zur Verfügung. Für die Kalkulation der Restlaufzeit liegen der Ruhestromverbrauch, die programmierten Stimulationsparameter, der aktuelle Stimulati-

..      Abb. 4.3  Übersichtsbildschirm. Mit freundlicher Genehmigung der St. Jude Medical GmbH

93 4.7 · Analyse der Diagnostik/Statistik/Holter

4

..      Abb. 4.4  Aktuelle Programmiergeräte der verschiedenen Firmen

onsanteil bzw. die Anzahl der abgegebenen Stimuli zu Grunde. Bei Schrittmachern, die sich dem Austauschkriterium nähern, sollte jedoch nicht nur die kalkulierte Restlaufzeit, sondern die Empfehlungen des Herstellers bzgl. verkürzter Nachsorgeintervalle beachtet werden, weil die berechnete Restlaufzeit bei zunehmender Batterieerschöpfung oft ungenau wird. Bei beiden Batterietypen nimmt mit zunehmender Laufzeit die Batteriespannung ab. Bei den Lithiumjodidbatterien steigt zudem die Batterieimpedanz (. Abb.  4.5) anfänglich kontinuierlich an und nimmt kurz vor dem Austauschkriterium abrupt zu, sodass dann ein verlässlicher Austauschzeitpunkt nicht ­sicher kalkuliert werden kann. Da die Magnetfrequenz (. Tab.  4.1) bei den meisten Schrittmachern erst kurz vor ERI („elective replacement indicator“) bzw. stufenweise abfällt, sollte für die Beurteilung der Restlaufzeit immer zusätzlich die Batteriespannung, die Batterieimpedanz oder die vom Schrittmacher kalkulierte Restlaufzeit zu Rate gezogen werden. Die definitiven Austauschkriterien für die einzelnen Schrittmachertypen können dem jeweiligen Schrittmacherhandbuch/-Datenblatt  

 

bzw. im Internet oder der Typenkartei (Internetadressen bzw. Literatur im Anhang) entnommen werden. Mit Erreichen von ERI sollte der Schrittmacher ausgetauscht werden. Der Schrittmacher verfügt noch über eine Restlaufzeit bis EOS, diese sollte jedoch bei abhängigen Patienten unter keinen Umständen ausgenutzt werden. Die meisten Schrittmacher wechseln mit Erreichen von ERI/RRT in einen stromsparenden Modus (z.  B.  VVI bei DDD-Schrittmachern, Abschalten der Frequenzadaptation und der Speicherfunktionen etc.). 4.7  Analyse der

Diagnostik/Statistik/Holter

Jeder Schrittmacher bietet mittlerweile umfangreiche Diagnosefunktionen, Statistiken bzw. Holterdaten an. Abhängig vom Schrittmachertyp liefert die Diagnostik Informationen über den prozentualen Stimulations- und Wahrnehmungsanteil, AV-Überleitung, gespeicherte Arrhythmien oder PMTs. Zusätzlich bieten einige Modelle Monitorfunktionen für Sensingwerte, Reizschwellenwerte und

94

Kapitel 4 · Basisnachsorge

R [kOhm]

15

4 E.R.I.

10

5

T [Jahre] 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Anm. : LETZTER GEMESSENER WERT IST R = 7.0 kOhm T = VERGANGENE ZEIT SEIT INITIALISIERUNG ..      Abb. 4.5  Beispiel einer Batterieentladekurve ..      Tab. 4.1  Magnetfrequenz von BOL bis EOL: Verschiedene Magnetfrequenzen von aktuellen Modellen einzelner Hersteller (beispielhaft) Firma/Modell

BOS/BOL Magnetfrequenz [ipm]

ERI/ERT/RRT Magnetfrequenz [ipm]

EOS/EOL Magnetfrequenz [ipm]

Biotronik/Evia

90

80

–

Boston Scientific (Guidant)/Altrua

100

85

–

MicroPort (Sorin/Ela)/ Reply

96

80

69

MicroPort (Sorin)/ Neway

Einkammerschrittmacher 80 Zweikammerschrittmacher 90

Einkammerschrittmacher 73 Zweikammerschrittmacher 83

–

Medtronic/Advisa

85

65

–

Abbott (St. Jude Medical)/Zephyr

98,6

86,3

66

Vitatron/T70

100

86

–

BOS = Begin of Service; BOL = Begin of Life; ERI = Elective Replacement Indication; RRT = Recommended Replacement time; ERT = Elective Replacement time; Empfohlene Austauschindikation; EOS = End of Service; EOL = End of Life

95 4.9 · Sensingtest

Sondenimpedanzen. Multifunktionale Systeme geben aufgrund von Plausibilitätsanalysen der gesammelten Daten Hinweise auf Schrittmacherprobleme und schlagen evtl. pro­ blembezogenes Umprogrammieren vor. >> Die Analyse und Interpretation der gespeicherten Daten sind fundamentale Bestandteile der Schrittmacherkontrolle.

Es ist empfehlenswert, sämtliche abgefragten Daten auszudrucken, bzw. auf einem Datenträger zu sichern, da sie nach Programmierung evtl. gelöscht werden. 4.8  Sondenstatus

Während der Erstabfrage werden schon bei der Mehrzahl der Schrittmacher die Sondenimpedanzen mit der programmierten Stimulationspolarität (meistens unipolar) gemessen und angezeigt. Wenn eine bipolare Sonde vorliegt, empfiehlt es sich, sowohl die unipolare als auch die bipolare Sondenimpedanz zu ermitteln. So kann die Integrität beider Zuleitungsdrähte der Sonde getestet werden. In der Regel ist die Stimulationspolarität bei bipolaren Sonden wegen der besseren Sichtbarkeit im Oberflächen- und Langzeit-EKG unipolar programmiert. Während der Abfrage werden demnach meistens die unipolaren Sondenimpedanzen angezeigt. Für die Ermittlung der bipolaren Stimulationsimpedanz muss die Stimulationspolarität auf bipolar umprogrammiert werden. >> Vor der Umprogrammierung in die bipolare Stimulationspolarität sollte überprüft werden, ob tatsächlich eine bipolare Sonde angeschlossen ist. Die Umprogrammierung eines schrittmacherabhängigen Patienten mit einer funktionell unipolaren Sonde in den bipolaren Modus kann eine ineffektive Stimulation (Exitblock) und damit eine Asystolie verursachen.

Intakte Sonden weisen eine Sondenimpedanzvariation von ca. 300–1500  Ohm auf. Werte

4

1500  Ohm einen Leiterbruch oder ein Konnektionsproblem zwischen Schrittmacherkonnektor und Sondenstecker (Aus­ nahme: „Hochimpedanzsonde“, diesbzgl. Herstellerangaben). Bei bipolaren Sonden kann der Fall eintreten, dass die unipolare Impedanz innerhalb der Toleranzschwellen liegt, während der bipolare Messwert außerhalb des Toleranzbereiches liegt. Wenn bei der bipolaren Stimulationskonfiguration die Impedanzen > Bei jeder Schrittmacherkontrolle sollte in Ventrikel und/oder Vorhof ein Wahrnehmungstest durchgeführt werden.

Voraussetzung für einen Sensingtest ist, dass atriale und ventrikuläre intrinsische Depolarisationen vorliegen. Es empfiehlt sich z.  B. bei fehlendem Eigenrhythmus die Grundfrequenz temporär auf ca. 30–40 min−1 umzuprogrammieren. Falls kein Eigenrhythmus vorliegt, kann durch eine kurzzeitige Belastung (Anheben der Beine oder des Oberkörpers bzw. Muskelanspannung der Arme etc.) eine Frequenz-

96

4

Kapitel 4 · Basisnachsorge

Elektrodenmessung Elektrodenmessung

Atrial

Ventrikulär

Hersteller Modell Gemes. Imped. (Uni) Gemes. Imped. (Bi)

Vitatron Excell49B 450 Ω 600 Ω

Vitatron Excell49B 450 Ω 500 Ω

Wahrn.polarität Stim.-Polarität

Bi Bi

Bi Bi

Impulsamplitude Impulsenergie Durchschnittlicher Impulsstrom

2.1 V 2 µJ 3.0 mA

2.1 V 3 µJ 3.5 mA

..      Abb. 4.6  Sondenimpedanzen uni- bzw. bipolar

..      Abb. 4.7  Manueller Sensingtest im Ventrikel mit VVI 30 und 7 mV Sensing. R-Wellen werden korrekt wahrgenommen und inhibieren den Schrittmacher

anhebung verursacht werden. Schlagen diese Versuche fehl, kann das Sensing in der Regel nicht überprüft werden. Je nach Schrittmachermodell kann die Bestimmung der Sensingwerte manuell, halbautomatisch oder komplett automatisch erfolgen. 4.9.1  Manueller Sensingtest zz Ventrikuläre Wahrnehmung beim Einkammerschrittmacher

Für die manuelle Bestimmung der ventrikulären Signalamplitude ist der Modus VVI mit einer Grundfrequenz von 30  ipm empfehlenswert. Ist die intrinsische ventrikuläre Frequenz >30  min−1, wird der programmierte Empfind-

lichkeitswert schrittweise (in 1–2 mV-­Schritten) erhöht. Bei jeder eingestellten Empfindlichkeitsstufe ist erkennbar, ob der Schrittmacher die ventrikulären Eigenaktionen wahrnimmt, dadurch inhibiert ist und demzufolge keine Stimulationen abgibt (. Abb.  4.7). Liegt bei der aktuell eingestellten Empfindlichkeitsstufe keine Wahrnehmung mehr vor (Schrittmacher stimuliert mit der Grundfrequenz; . Abb.  4.8), entspricht der zuvor getestete Empfindlichkeitswert der Sensingschwelle.  

 

zz Atriale Wahrnehmung beim Einkammerschrittmacher

Die manuelle Testung der atrialen Wahrnehmung erfolgt im AAI-Modus (alternativ auch im AAT-Modus) mit einer programmierten Grund-

97 4.9 · Sensingtest

4

..      Abb. 4.8  Manueller Sensingtest im Ventrikel mit VVI 30 ipm und 10 mV Sensing. R-Wellen werden nicht erkannt, der Schrittmacher stimuliert mit einer Frequenz von 30 ipm

..      Abb. 4.9  Manueller Sensingtest im Vorhof im AAI-Modus mit intakter AV-Überleitung bei 3 mV. Da keine Stimuli im Vorhof abgegeben werden, erkennt der Schrittmacher alle P-Wellen

..      Abb. 4.10  Manueller Sensingtest im Vorhof im AAI-Modus mit intakter AV-Überleitung, Sensingverlust bei 4 mV: Stimulation im Vorhof mit 30 ipm

frequenz von 30  ipm. Liegt ein Sinusrhythmus vor, wird der atriale Empfindlichkeitswert so lange erhöht, bis ein Wahrnehmungsverlust eintritt und ein atrialer Stimulationsimpuls im EKG auftritt, da die Wahrnehmungsschwelle überschritten ist (. Abb. 4.9 und  4.10). Die korrekte Bestimmung des P-Wellensignals setzt in diesem Falle voraus, dass kein höheres R-Wellen Far-Field-­Signal vorliegt als das P-Wellensignal.  

>> Bei komplettem Sinusarrest können beim AAI-Schrittmacher Signale erfasst werden, die einem R-Wellen Far-Field-­ Sensing (oder einem retrograden P je nach zeitlichem Abstand nach dem QRS-Komplex) entsprechen und nicht der intrinsischen (antegraden) P-Welle (. Abb. 4.11).  

zz Ventrikuläre Wahrnehmung beim Zweikammerschrittmacher

Hierbei empfiehlt sich dasselbe Vorgehen wie beim VVI-Schrittmacher: Für die manuelle Bestimmung der ventrikulären Wahrnehmung beim Zweikammerschrittmacher wird der Modus VVI mit einer Grundfrequenz von 30 ipm eingestellt; weiteres Vorgehen wie beim Einkammerschrittmacher. Oft lässt sich im VVI-­ Modus der ventrikuläre Eigenrhythmus des Patienten besser darstellen, da im DDD-­Modus ein ventrikuläres Signal nur wahrgenommen werden kann, wenn innerhalb des programmierten AV-Intervalls eine intrinsische AV-­ Überleitung vorliegt. Bei zu kurzem AV-Intervall erfolgt die ventrikuläre Impulsabgabe vor der intrinsischen Depolarisation.

98

Kapitel 4 · Basisnachsorge

Mode: AAI

4

P

P

P

1787

1005

802

..      Abb. 4.11  Modus AAI, programmierte Frequenz 30/min: das Signal der 2. annotierten P-Welle stammt wahrscheinlich von einer retrograden Leitung bei Sinusarrest. Aus: Fischer und Ritter (2002)

zz Atriale Wahrnehmung beim Zweikammerschrittmacher

Hier bietet sich der DDD/VDD-Modus mit kurzem PV-Intervall (z.  B. 30–50  ms) und einer Grundfrequenz von 30 ipm an. Bei vorhandenem Sinusrhythmus kann eine Ventrikelstimulation nur erfolgen, wenn die intrinsische Vorhofdepolarisation erkannt wurde. Der atriale Empfindlichkeitswert wird jetzt schrittweise erhöht. Sobald nach Erhöhung des Empfindlichkeitswerts den P-Wellen keine kurz angekoppelten Ventrikelstimulationen mehr folgen, ist die Sensingschwelle überschritten und der zuvor verwendete Empfindlichkeitswert entspricht der Sensingschwelle. Alternativ könnte bei intakter intrinsischer Überleitung der AAI-Modus verwendet werden. Dabei besteht jedoch das Risiko eines R-Wellen-Oversensings im atrialen Eingang, welches dann als P-Wellensignal interpretiert wird (. Abb. 9.17, 9.18 und 9.19). Das EKG kann beim DDD/VDD-Modus folgendermaßen aussehen:  

kIntrinsische AV-Überleitung

Bei wahrgenommenen P-Wellen erfolgt die ventrikuläre Stimulation gemäß dem programmierten AV-Intervall (z.  B. nach 30–50  ms). Bei Sensingverlust erfolgt eine spontane Überleitung (. Abb. 4.12).  

kKompletter AV-Block

Bei wahrgenommenen P-Wellen erfolgt die ventrikuläre Stimulation gemäß dem programmierten AV-Intervall (z. B. nach 30–50 ms). Bei Sensingverlust erfolgen eine AV-­ sequentielle Stimulation im DDD-Modus (AP-­VP, Doppelstimuli, . Abb. 4.13) und eine ventrikuläre Stimulation im VDD-Modus. Mit Hilfe von Markerannotationen lassen sich diese Tests erleichtern, indem z. B. erkannt wird, wann die Markerannotation „P“ (für detektierte Vorhofaktion) über der P-Welle (im Oberflächen-EKG) verschwindet. Bei den aktuellen Schrittmacheraggregaten werden die zeitaufwendigen manuellen Tests in der Regel von halbautomatischen oder automatischen Sensingtests ersetzt.  

99 4.9 · Sensingtest

4

..      Abb. 4.12  a, b Manueller Sensingtest im Vorhof im DDD-Modus mit kurzem AV-Intervall. Bei Patienten mit intrinsischer Überleitung folgt der nicht-erkannten P-Welle die Eigenüberleitung auf dem Ventrikel. a: Modus DDD, 30 ipm, atriales Sensing 3 mV; das P-Wellensignal wird erkannt und nach Ablauf des

AV-Intervalls mit einen ventrikulären Stimulus beantwortet; b: Modus DDD, 30 ipm, atriales Sensing: 4 mV; die P-Welle wird nicht mehr erkannt und kann demzufolge den Ventrikel nicht triggern. Es folgen intrinsische Überleitungen auf den Ventrikel

..      Abb. 4.13  Manueller Sensingtest im Vorhof im DDD-Modus mit kurzem AV-Intervall. Intermittierender atrialer Sensingverlust und AV-sequentielle Stimula-

tion bei fehlender Überleitung; Ausnahme: P-Welle vor 2. Kammerkomplex wurde erkannt

4.9.2  Halbautomatischer

VES-Signale können unterschiedliche Amplituden aufweisen und zu einer fehlerhaften Interpretation des Sensingtests führen (. Abb. 9.25). 55 Es werden P- und R-Wellensignale gemessen und die Signalamplituden in einem bestimmten Bereich (z. B. R-Wellensignal zwischen 8 und 11 mV) angegeben. 55 Das intrakardiale EKG mit Markerannotation zeigt bei laufenden EKG die Amplituden jeder einzelnen P- und/oder R-Wellen und weist die minimale und maximale Amplitude aus (. Abb. 4.14).

Sensingtest

Es wird temporär der gewünschte Modus (AAI, VVI, DDI, DDD/VDD) mit einer Frequenz von 30 ipm eingestellt. Dabei sind verschiedene Verfahrensweisen möglich: 55 Es werden vom Programmiergerät über das Schrittmacheraggregat einzelne P- und R-Wellensignale gemessen oder das 1. im entsprechenden Kanal detektierte Signal (nach Start des Tests) als Messwert angegeben. Beachte: R-Wellen und

 

 

100

Kapitel 4 · Basisnachsorge

4

..      Abb. 4.14  Halbautomatischer Sensingtest: Es werden neben der Markerannotation zu jedem wahrgenommenen Ereignis die Sensingwerte aufgeführt

Bei den Methoden 2 und 3 zählt der niedrigste Wert für die entsprechende Programmierung, bei Methode 1 ist der niedrigste Wert nicht sicher bestimmbar. >> Die Signalamplituden von P- und R-Wellen, die im ungefilterten intrakardialen EKG der Schrittmacher ausgemessen werden, geben nicht die identischen „wahren“ Werte wieder, so wie der Schrittmacher sie (z. B. im gefilterten intrakardialen EKG) erkennt.

4.9.3  Vollautomatischer

Sensingtest

Der automatische Sensingtest führt selbstständig die Messung der P- und R-­Wellenamplituden durch. Die gemessenen Werte werden im Holter abgelegt (Autosensinghistogramm, R-, P-Wellen-Trend im Holter). Diese Holteraufzeichnungen können wertvolle Hinweise für Schwankungen der Signalamplitude geben (7 Abschn. 6.5).  

4.10  Reizschwellentest

Mit dem Reizschwellentest soll die minimale Energieabgabe getestet werden, die in der Lage ist, das Myokard zu depolarisieren. In der Regel wird ein Amplitudenreizschwellentest mit fixer Impulsdauer durchgeführt. Die Stimulationsfrequenz muss so gewählt werden, dass sie über dem Eigenrhythmus liegt, um Fusionen oder Pseudofusionen zu vermeiden. Während des Tests wird die Stimulationsamplitude schrittweise reduziert, entweder manuell oder automatisch, z. B. in 0,1-V-­Schritten. Beim automatischen Reizschwellentest kann die Amplitude von Zyklus zu Zyklus verringert oder z.  B. alle 6  Zyklen reduziert werden. Die Stimulationsamplitude wird so lange stufenweise reduziert, bis der Stimulus ineffektiv ist und die Depolarisation ausbleibt. Die letzte Amplitude, bei der noch Depolarisation erfolgt, entspricht der Reizschwelle. Das bedeutet, dass bei einer Testung mit 6 Stimuli pro Amplitudenstufe keine effektive Depolarisation vorliegt,

101 4.10 · Reizschwellentest

0,8

4

0,7

..      Abb. 4.15  Ventrikulärer Reizschwellentest im VVI-Modus; 0,8 V ist noch effektiv; bei 0,7 V intermittierender Stimulationsverlust – Reizschwelle entspricht

0,8 V; die Reizschwelle entspricht dem Niveau, in dem sämtliche Stimuli effektiv sind

..      Abb. 4.16 Wedensky-Effekt

wenn auch nur 1 Stimulus unbeantwortet bleibt (. Abb. 4.15). Das Phänomen unterschiedlicher Reizschwellen bei Verringerung der Amplitude im Vergleich zur Erhöhung der Amplitude, wenn der Test unterhalb der Reizschwelle begonnen wird, ist als Wedensky-Effekt bekannt (. Abb. 4.16). Alternativ ist die Darstellung der Reizzeit-­ Spannungskurve (. Abb.  4.17) anhand von zwei Messungen (eine mit kurzer und eine mit langer Impulsdauer) möglich. Dadurch lässt sich die günstigste Einstellung hinsichtlich des Energieverbrauchs (Chronaxie) und genügender Sicherheitsmarge bestimmen. Die Ausgangsenergie der Stimulationsimpulse wird durch die Parameter für Impulsamplitude und Impulsdauer bestimmt. Von der Stimulationsimpulsenergie hängt es ab, ob die  

 

 

Amplitude (V) 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0

Permanent Zielwert Reizschwellenmesswerte

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 Impulsdauer (ms) ..      Abb. 4.17  Reizzeit-Spannungskurve (Chronaxie Impulsdauer hier: 0,3 ms) und 100 %ige Sicherheitsmarge („Zielwert“). Die Zielwertekurve zeigt die empfohlenen programmierbaren Werte, während die Kurve „Permanent“ die aktuelle Programmierung darstellt

102

4

Kapitel 4 · Basisnachsorge

Stimulationsimpulse das Myokard wirksam stimulieren. Der zu programmierende Stimulationsimpuls muss die Stimulationsreizschwelle mit einer mind. 100  %igen Sicherheitsmarge übersteigen, da z. B. während körperlicher Aktivität, Mahlzeiten, Schlaf und Medikamenteneinflüssen Schwankungen der Stimulationsreizschwelle beobachtet werden können. 4.10.1  Ventrikulärer

Reizschwellentest

Der ventrikuläre Reizschwellentest wird vorzugsweise im V00-, alternativ im D00-Modus mit kurzem AV-Intervall durchgeführt (. Abb. 4.18 und 4.19). Die Testfrequenz muss deutlich über der Eigenfrequenz liegen, da im X00-Modus evtl. Testimpulse in die Refraktärzeit des Myokards nach intrinsischer Depolarisation fallen können und deshalb nicht zur Depolarisation führen.  

4.10.2  Atrialer Reizschwellentest zz Atrialer Reizschwellentest bei intrinsischer Überleitung auf den Ventrikel

Der atriale Reizschwellentest erfolgt bei intakter intrinsischer AV-Überleitung auf den Ven­trikel vorzugsweise im A00-Modus. Da die P-Wellen nach dem atrialen Stimulus nicht immer gut im Oberflächen-EKG zu erkennen sind, kann die intrinsische Überleitung auf dem Ventrikel die Information liefern, ob die Stimulation im Vorhof effektiv ist. Sobald während des atrialen Reizschwellentests im AAI-Modus nach atrialem Stimulus keine intrinsische Überleitung folgt, ist die atriale Reizschwelle unterschritten (. Abb. 4.20). Bei erhaltener AV-Überleitung kann auch im DDD-Modus mit langem AV-Intervall die atriale Reizschwelle bestimmt werden. Bei Unterschreiten der atrialen Reizschwelle erfolgt eine ventrikuläre Stimulation (. Abb. 4.21).  

 

..      Abb. 4.18  Ventrikulärer Reizschwellentest im VVI-Modus beim abhängigen Patienten, (↓ Reizschwelle unterschritten)

..      Abb. 4.19  Ventrikulärer Reizschwellentest im DDD-Modus mit kurzem AV-Intervall beim abhängigen Patienten, (↓ Reizschwelle unterschritten). Wegen

kurzem AV-Intervall wird die (atrial stimulierte) P-Welle erst nach dem (ineffektiven) ventrikulären Stimulus sichtbar (∆)

4

103 4.11 · Nachsorgeabschluss

a

b ..      Abb. 4.20  a, b Atrialer Reizschwellentest im AAI-Modus bei intrinsischer Überleitung – a: Sobald dem atrialen Stimulus während des Tests keine

intrinsische Überleitung folgt, ist die atriale Reizschwelle unterschritten (∇); b: Reizschwelle hier: 0,75 V bei 0,35 ms

..      Abb. 4.21  Atrialer Reizschwellentest im DDD-­ Modus bei erhaltener AV-Überleitung – einer effektiven atrialen Stimulation folgt eine intrinsische

Überleitung. Sobald mit schrittweiser Reduzierung der atrialen Impulsamplitude eine ventrikuläre Stimulation folgt, ist die atriale Reizschwelle unterschritten

zz Atrialer Reizschwellentest bei Patienten mit AV-Blockierungen

gen erleichtern die Identifikation der P-Wellendepolarisation (. Abb. 4.22).

Die Messung der atrialen Reizschwelle bei Patienten mit AV-Blockierungen erfolgt im DDD-Modus mit vorzugsweise langem AV-­Intervall. Das AV-Intervall sollte so programmiert werden, dass die P-Welle möglichst gut zu identifizieren ist. Maximale Amplitudenvergrößerung des EKG und/oder Aufzeichnung der Brustwandableitun-

 

4.11  Nachsorgeabschluss zz Programmierung

Nach Abschluss sämtlicher Tests und nach Analyse der gespeicherten Daten (7 Kap.  6) kann  

104

Kapitel 4 · Basisnachsorge

4

..      Abb. 4.22  Atrialer Reizschwellentest im DDD-­Modus bei AV-Blockierungen – sobald keine atriale Depolarisation nach dem atrialen Stimulus zu erkennen ist (∇), ist die Reizschwelle unterschritten

die Anpassung der programmierbaren Parameter erfolgen. Die Anpassung der Parameter wird unter Berücksichtigung der Ergebnisse aus der Nachsorge und den Bedürfnissen des Patienten durchgeführt (Vorschläge zur Programmierung: 7 Kap.  7). Zur Sicherheit, ob tatsächlich alle Parameter wie gewünscht geändert worden sind, sollte zum Abschluss noch eine abschließende Abfrage des Aggregats erfolgen.  

zz Report und Speicherung

Nach Programmierung und Abschlusstelemetrie sollte ein Komplettausdruck gemacht werden. Zusätzlich können die Ergebnisse der Nachsorge mittlerweile bei den meisten Schrittmacheraggregaten auch elektronisch gespeichert werden (z.  B. als PDF-File). Der Patient erhält einen kleinen Ausdruck über die programmierten Parameter und Messwerte. Zusätzlich wer-

den in der Regel die wesentlichen Daten in den Schrittmacherausweis eingetragen. Die endgültige Programmierung sollte im Abschlussbericht überprüft werden. Für eine bessere Übersicht werden die geänderten Parameter im Ausdruck meistens mit einem Stern etc. gekennzeichnet. zz Statistiken und Holter zurücksetzen

Zum Schluss sollten die Statistiken und Holterdaten zurückgesetzt werden, wenn dies nicht schon automatisch, je nach Schrittmachermodell, durchgeführt wird.

Literatur Fischer W, Ritter P (2002) Praxis der Herzschrittmachertherapie. Springer, Berlin Heidelberg New York

105

Erweiterte Nachsorge 5.1

Wenckebach-­Punktbestimmung – 106

5.2

Retrograder Leitungstest – 107

5.3

Magnettest – 107

5.4

Inhibitionstest – 108

5.5

Provokationstest – 109

5.6

Belastungstest – 109

5.7

Simulation – 109

5.8

Langzeit EKG Untersuchungen – 110

5.9

Röntgendiagnostik – 110

5.10

Echokardiographie – 111

5.11

Telemonitoring – 111 Literatur – 113

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_5

5

106

Kapitel 5 · Erweiterte Nachsorge

5.1  Wenckebach-­

Punktbestimmung

oder A00) und die kontinuierliche Überleitung auf den Ventrikel überprüft (. Abb.  5.1 und 5.2).  

zz Wenckebach-Punkt

5

Bei Vorhofstimulation mit steigender Frequenz entspricht der Wenckebach-Punkt derjenigen Frequenz, bei der eine AV-Überleitungsblockierung eintritt. Bei Schrittmacherpatienten mit AAI-Systemen ist es sinnvoll zu überprüfen, ob die AV-­ Knotenüberleitung auch bei höheren Frequenzen noch intakt ist. Für die Kontrolle der Überleitungsfunktion des AV-Knotens wird die Stimulationsfrequenz schrittweise erhöht (AAI mit TARP von 400 ms

>> Die Wenckebach-Punkt-Bestimmung findet in Ruhe statt. Unter körperlicher Belastung liegt der Wenckebach-Punkt meistens höher, da der positiv dromotrope Effekt der adrenergen Stimulation unter Belastung die PQ-Zeit verkürzt. Eine fehlende Verkürzung des AV-Intervalls unter Belastung kann ein Hinweis auf eine latente AV-Überleitungsstörung sein.

..      Abb. 5.1  Wenckebach-Punkt-Bestimmung: atriale Stimulationsfrequenz 110 ipm; die Vorhoffrequenz wird 1:1 auf den Ventrikel übergeleitet

..      Abb. 5.2  Wenckebach-Punkt-Bestimmung: Atriale Stimulationsfrequenz 130 ipm; der Wenckebach-­Punkt

ist überschritten. Die atriale Stimulation wird nicht mehr 1:1 übergeleitet. Es ist eine AV-­Blockierung aufgetreten

107 5.3 · Magnettest

5.2  Retrograder Leitungstest

Für die Routinenachsorge besteht keine zwingende Notwendigkeit, einen retrograden Lei­tungstest durchzuführen. Gibt es jedoch anam­nestische Hinweise für tachykarde Rhyth­ musstörungen oder zeigt der Schrittmacherspeicher entsprechende Hinweise, könnten u. a. SchrittmacherReentry-­Tachykardien (PMT) Ursache hierfür sein. Um die retrograden Leitungseigenschaften des AV-­Knotens zu testen, sollte der Schrittmacher temporär in den Modus VDI/VDD und auf eine mind. 10  Schläge höhere Frequenz als die aktuelle Vorhoffrequenz programmiert werden. Mit laufendem EKG kann jetzt überprüft werden, ob eine ventrikuläre Stimulation ohne vorherige atriale Depolarisation (AV-­Desynchronisation) zu einer retrograden Leitung und atrialen Depolarisation führt. Im EKG erscheint im Falle einer retrograden Leitung eine fixe gekoppelte atriale Depolarisation nach der ventrikulären Stimulation. Ist dies der Fall, kann die retrograde Leitungszeit

5

gemessen werden. Wenn der Schrittmacher noch nicht über einen automatischen PMT-­ Schutz verfügt, sollte die PVARP auf einen Wert programmiert werden, der etwas länger ist als die gemessene retrograde Leitungszeit. Lange postventrikuläre atriale Refraktärperioden (PVARP) können bei hohen Frequenzen unter Belastung evtl. eine Wenckebach-­ Periodik oder einen 2:1-Block begünstigen (7 Abschn. 1.9). Neben dem manuellen retrograden Leitungstest bieten einige Schrittmacher auch die automatische Messung der retrograden Leitung an (. Abb. 5.3 und 5.4).  

 

5.3  Magnettest

Die Magnetauflage erlaubt auch ohne Programmiergerät näherungsweise Aussagen über den Batteriezustand des Schrittmachers. Mit Ma­ gnetauflage gehen die Schrittmacher in der Regel in einen starrfrequenten ­Stimulationsmodus (mit definierter Magnetfrequenz) über (V00,

..      Abb. 5.3  Automatische Messung der retrograden Leitungszeiten: Es wird die kürzeste, mittlere und längste VP-Zeit angezeigt. Mit freundlicher Genehmigung der Biotronik SE & Co. KG, Berlin

108

Kapitel 5 · Erweiterte Nachsorge

5

..      Abb. 5.4  Retrograder Leitungstest im VDD-­Modus; retrograde Leitung (V–A: 250–257 ms; VP = ventrikuläre Stimulation; AS = Retrograde P Welle). Im

ungefilterten atrialen Kanal stellt sich ein R Wellen Far Field Sensing dar, welches in die Ausblendzeit fällt und vom Schrittmacher nicht annotiert wird

A00 oder D00). Die Magnetfrequenz liegt bei Implantation (Begin of Service) üblicherweise zwischen 85–100  ipm (je nach Modell) und nimmt bei Erreichen des Austauschkriteriums („elective replacement indicator“, ERI) deutlich auf ca.  60–80  ipm ab. Mit Erreichen des ERI sollte der Schrittmacher ausgetauscht werden. Manche Schrittmachermodelle können so programmiert sein, dass bei Magnetauflage keine starrfrequente Stimulation erfolgt. Andere Funktionen bei Magnetauflage können je nach Modell und Programmierung sein: Aufzeichnung eines Holter EGM, Stimulationstest für einzelne Schläge mit reduzierter Energieabgabe, Reizschwellentest (z. B. Variotest) etc. Wenn keine Unterlagen über das Schrittmacheraggregat vorliegen, kann die gemessene Magnetfrequenz evtl. Informationen liefern, welches Programmiergerät zu verwenden ist (Internetadressen und Literatur im Anhang).

>> Für die Beurteilung des Batteriezustandes sollten in jedem Fall gemessene Daten herangezogen werden (z. B. Batterieimpedanz, Batteriespannung, Angaben zu ERI etc.), da die aktuelle Magnetfrequenz keine verlässliche Prognose über die Restlaufzeit erlaubt.

5.4  Inhibitionstest

Sinnvollerweise werden das atriale und ventrikuläre Sensing mit einer Frequenz von 30 ipm im AAI/VVI/DDI/VDD oder DDD Modus überprüft. Liegt die intrinsische Herzfrequenz 30  min−1 anzuheben (Sensingtest: 7 Abschn.  4.9). Eine andere Option erlaubt die Bestimmung des ventrikulären oder atrialen Signals im temporären 0D0 Modus (. Abb. 5.5).  

 

109 5.7 · Simulation

5

..      Abb. 5.5  Der Modus kann in manchen Aggregaten temporär auf „000“ (oder „0D0“) eingestellt werden, um den Eigenrhythmus festzustellen. Aus: Fischer und Ritter (2002)

5.5  Provokationstest

Bei Verdacht auf Oversensing von Myosignalen sollte ein Provokationstest durchgeführt werden. Hierbei wird bei laufendem EKG geprüft, ob Muskelanspannungen zu einer Inhibition oder Triggerung des Schrittmachers führen (7 Abschn. 9.3, Oversensing von Myosignalen).  

5.6  Belastungstest

Der Belastungstest kann bei klinischen Symptomen oder nach Änderung der Medikation die Frage einer chronotropen Inkompetenz klären und dient auch der Optimierung des Sensors für die Frequenzanpassung. Der Test zeigt, ob die erzielte Stimulationsfrequenz adäquat ist. Zu beachten ist dabei, dass Aktivitätssensoren während einer Fahrradergometrie einen inadäquaten Frequenzanstieg zeigen, da sie keine wesentliche Aktivität mit Vorwärtsbewegung registrieren. Ein Pulsoxymeter, Kurzzeitholter oder Simulationstest können zusätzlich für die Einstellung der Sensoren hilfreich sein (7 Abschn. 5.7). Holterfunktionen im Schrittmacher können Hinweise auf das Vorliegen einer chronotropen Inkompetenz geben. Bei chronotroper Inkompetenz sollte die Frequenzadaptation aktiviert werden. Falls der Patient unter Belastung mit seiner intrinsischen Frequenz adäquat ansteigt, ist die Sensorfunktion entbehrlich. Eine spezielle Situation liegt vor bei Patienten mit chronotroper Kompetenz und  

AV Block III° im Falle einer Mode Switch Situation, z.  B. wegen Vorhofflimmern. Bei nicht aktiviertem Sensor (DDD zu VDI/DDI) erfolgt in dieser Situation eine Stimulation an der Grundfrequenz. Aus diesem Grund sollte idealerweise in einer solchen Situation die Frequenzadaptation automatisch aktiviert werden (z. B. Mode Switch von DDD zu DDIR). 5.7  Simulation

Die Simulation der Belastungsfrequenzen dient der Optimierung der Sensoreinstellungen. Der Patient führt eine Belastung (z.  B.  Treppensteigen) durch, um die erreichten Belastungsfrequenzen zu dokumentieren. Bei der Belastung ist darauf zu achten, eine automatische Sensoranpassung auszuschalten und den kleinsten fixen, sensorkalkulierten Frequenzanstieg zu wählen, um die intrinsischen Frequenzen unter Belastung erkennen zu können. Jetzt können mittels Simulationsprogramm bei verschiedenen Einstellungen der Sensorparameter die daraus resultierenden Frequenzkurven mit der intrinsischen Frequenz verglichen werden. Das Beispiel in . Abb. 5.6 zeigt den Verlauf der Eigenfrequenz unter Belastung bei einem chronotrop inkompetenten Patienten mit einer max. Eigenfrequenz vom 94 min−1. Die Sensorfrequenz liegt bei einer Einstellung eines kleinen Anpassungsfaktors von „3“ bei 78  min−1. Mittels Simulationsprogramm werden mit verschiedenen Einstellungen der Sensorparameter die daraus resultierenden Frequenzkurven dar 

110

Kapitel 5 · Erweiterte Nachsorge

a

5

b

c ..      Abb. 5.6  a–c Simulation der Sensoreinstellung (schwarze Kurve: Eigenfrequenz; blaue Kurve: simulierte Sensorfrequenz). a: Frequenzverlauf mit Adaptation 3, maximale Eigenfrequenz unter

Belastung: 94 min−1, Patient ist chronotrop inkompetent; b: Frequenzverlauf mit (max.) Adaptation 16; c: Frequenzverlauf mit (optimierter) Adaptation 7

gestellt (schwarze Kurve: Eigenfrequenz; blaue Kurve: simulierte Sensorfrequenz). Es wurde in diesem Falle die Einstellung von „7“ (c) gewählt und den Frequenzanstieg bei der kleinsten sensorkalkulierten Einstellung.

der Fall, wenn Vorhofflimmerphasen vom Schrittmacher nicht adäquat erkannt werden, weil die Flimmersignale zu niedrig sind, bei Verdacht auf intermittierenden Exitblock/Entranceblock, oder wenn AV Überleitungsstörungen im AAI Modus vermutet werden.

5.8  Langzeit EKG Untersuchungen

Bei Verdacht auf eine Fehlfunktion des Schrittmachersystems oder wenn der Patient über Symptome wie z. B. Herzrasen oder Palpitationen klagt, die nicht durch die gespeicherten Arrhythmien oder im Rahmen der Nachkontrolle erklärt werden können, kann das Langzeit EKG Informationen liefern. Dies ist z.  B.

5.9  Röntgendiagnostik

Das Röntgenthoraxbild oder eine Computertomographie können bei Verdacht auf z.  B. Sondenprobleme, wie Sondenbrüche, Isolationsdefekte, Konnektionsprobleme, Sondenper­ forationen oder Dislokationen, wichtige Informationen liefern.

111 5.11 · Telemonitoring

5.10  Echokardiographie

Die Echokardiographie (transthorakal oder transösophagial) findet für die hämodynamische Optimierung des AV Delays und bei biventrikulären Systemen für die Synchronisierung des rechten und linken Ventrikels An­wendung. Sie ist unentbehrlich für die Beurteilung von Sondenproblemen und bei der Darstellung bakterieller Auflagerungen an Herzklappen und Sonden. 5.11  Telemonitoring Andere Bezeichnungen: Home Monitoring; Care Link Network; Conexus Automatic Monitoring; Merlin Net; Patient Care Network; Latitude; SMARTVIEW. Das Telemonitoring wurde 2001 mit dem System „Home Monitoring“ eingeführt. Mittlerweile bieten die meisten Hersteller auch Telemonitoring an, das eine Fernüberwachung von Herzschrittmacher und Defibrillatorsyste-

men erlaubt. Mittels Telemonitoring können gespeicherte Daten telemetrisch an ein Zentrum gesendet werden, wo die Daten aufbereitet und über eine sichere Internetseite dem betreuenden Arzt zugänglich gemacht werden (. Abb. 5.7). Für die Realisierung von Telemonitoring benötigt das Implantat eine Antenne. Der Patient wird mit einer Sende /Empfangseinheit (andere Bezeichnungen: Patientengerät; Monitor; Home Sender; Cardio Messenger etc.) ausgestattet. Die Sendeeinheit ist entweder ein stationäres Gerät, das mit dem Telefonanschluss verbunden ist, oder ein Handy, das mit dem Mobilfunknetz in Verbindung steht. Diese Sendeeinheiten leiten die Daten an ein Telemonitoringzentrum weiter. Je nach Anbieter und Schrittmacher kann die Datenübertragung z.  B. einmal täglich automatisch erfolgen, indem sich der Patient in der Nähe der Sendeeinheit aufhält oder aktiv durch Auflage eines Telemetriekopfes auf den Schrittmacher. Übertragen werden Informationen, z. B. Sondenimpedanz, Batteriestatus, Ergebnisse der automa 

Datenübertragung

Telemedizinisches Zentrum

Sendeeinheit beim Patienten

Patient ..      Abb. 5.7  Schematische Darstellung: Telemonitoring

5

Arzt

112

tisch durchgeführten Reizschwellen und Sen­singtests, Parametereinstellungen und gespeicherte Diagnosedaten. Darüber hinaus können z.  B. auch Blutdruck, Gewicht und intrapulmonale Volumenveränderungen etc. je nach Modell übertragen werden. Das Telemonitoring bietet eine regelmäßige Überwachung der Schrittmacherfunktionen, sodass der behandelnde Arzt bei Problemen frühzeitig eingreifen kann. Bei Patienten, die Fernreisen durchführen, kann eine mobile Sendeeinheit auch bei Aufenthalt im Ausland eine Kontrolle des Schrittmachers ermöglichen. Wenn der Zustand des Patienten stabil und eine Umprogrammierung nicht erforderlich ist, kann die Online Nachsorge die routinemäßigen Nachsorgeintervalle beim Arzt auf bis zu 12 Monate verlängern. Bedeutsame klinische Ereignisse führen zur sofortigen Benachrichtigung des Arztes. Dies ist z. B. der Fall, wenn über einen längeren Zeit-

raum Vorhofflimmern oder anhaltende atriale Tachykardien registriert werden (. Abb. 5.8). Die Telemedizin entspricht den aktuellen Empfehlung des „HRS/EHRA Expert Consensus“ (Wilkoff et al. 2008) zum Monitoring kardiovaskulärer, implantierbarer elektronischer Geräte. Die Empfehlungen zum Telemonitoring (erschienen in der „Kardiologie“, Müller et  al. 2013) empfehlen insbesondere die telemedizinischen Nachsorgen von ICDs und CRT D Aggregaten. Bezüglich der Abrechnung von telemedizinischen Nachsorgen sind seit dem 1. Oktober 2017 im EBM Katalog nur ICDs und CRT Aggregate mit verschiedenen GOP Ziffern aufgenommen worden.  

>> Telemetrische Nachsorgen von Herzschrittmachern (mit Ausnahme von CRTP Aggregaten) sind aktuell im EBM Katalog nicht berücksichtigt und damit nicht abrechenbar.

Run

Atrialer Eigenrhythmus As 100

Run Run

80 As [%]

60 40 20

06\10\03

04\10\03

02\10\03

30\09\03

28\09\03

26\09\03

24\09\03

22\09\03

20\09\03

18\09\03

16\09\03

14\09\03

12\09\03

10\09\03

RIOTRONIK 08\09\03

0

06\09\03

5

Kapitel 5 · Erweiterte Nachsorge

Zeit (Tage) ..      Abb. 5.8  Beispiel Home Monitoring: 3 Monate nach der Schrittmacherimplantation war bei der Patientin plötzlich Vorhofflimmern aufgetreten. Die Patientin und ihr Hausarzt wurden von der betreuenden Klinik am

nächsten Morgen über die Diagnose informiert, nachdem der Herzschrittmacher die auffälligen Daten über das Home Monitoring Zentrum per E Mail und Fax an die betreuende Klinik übertragen hatte

113 Literatur

Literatur Müller A, Rybak T, Klingenheben T et al (2013) Empfehlungen zum Telemonitoring bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern, Defibrillatoren und kardialen Resynchronisationssystemen. Kardiologe 7:181–193. https://leitlinien.­dgk.­org/2013/ empfehlungen zum telemonitoring bei patienten mit implantierten herzschrittmachern defibrillatoren und kardialen resynchronisationssystemen/ Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J et  al (2008) HRS/ EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations: developed

5

in partnership with the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the European Society of Cardiology (ESC), the Heart Failure Association of ESC (HFA), and the Heart Failure Society of America (HFSA). Endorsed by the Heart Rhythm Society, the European Heart Rhythm Association (a registered branch of the ESC), the American College of Cardiology, the American Heart Association. Europace 10(6):707–725. ­https://doi.org/10.1093/Europace/ eun122 Fischer W, Ritter P (2002) Praxis der Herzschrittmachertherapie. Springer, Berlin Heidelberg New York

115

Diagnosefunktionen 6.1

Ereigniszähler/Statistiken – 116

6.1.1 6.1.2

E reigniszähler mit Frequenzzuordnung – 116 Zustandshistogramm/Ereignisfolge – 116

6.2

Herzfrequenzanalyse – 117

6.2.1 6.2.2

 4-Stunden-Herzfrequenzkurve – 117 2 Gemittelte Herzfrequenzkurve im Langzeitverlauf – 117

6.3

Arrhythmiediagnostik – 118

6.3.1 6.3.2

E pisodenzähler – 118 Aufzeichnung intrakardialer Elektrogramme mit Markerannotation – 119

6.4

Überprüfung der Sensorfunktionen – 119

6.4.1

Sensorhistogramme – 119

6.5

Monitorfunktion Sensingwerte – 119

6.6

Reizschwellentrend – 120

6.7

Sondenimpedanztrend – 121

6.8

AV-Überleitungsdiagnostik – 122

6.9

 rogrammierempfehlungen auf Basis von P Diagnosedaten – 123

6.10

Herzinsuffizienzdiagnostik – 123

6.10.1 6.10.2

F lüssigkeitsstatus-Überwachung – 123 Herzfrequenzvariabilität – 123

6.11

Schlafapnoediagnostik – 123

6.12

Limitationen von Diagnosefunktionen – 124

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_6

6

116

Kapitel 6 · Diagnosefunktionen

Herzschrittmacher verfügen über umfangreiche Speicher- und Diagnosefunktionen. Gespeicherte Daten liefern detaillierte Einblicke in die Funktionalität des Schrittmachers und geben Informationen über den Rhythmus des Patienten. Sie erlauben eine Optimierung der Schrittmacherprogrammierung unter Berücksichtigung der Grunderkrankung. !!Cave

6

Die folgenden grafischen Darstellungen sind beispielhaft herausgegriffen und bilden nicht alle auf dem Markt befindlichen Diagnosefunktionen abbilden.

6.1  Ereigniszähler/Statistiken

Ereigniszähler registrieren den Anteil an stimulierten bzw. wahrgenommenen Aktionen in der jeweiligen Kammer seit der letzten Löschung. Die Interpretation dieser Daten sollte unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten, der programmierten Parameter und der gemessenen Reizschwellen- und Sensingwerte erfolgen. Beispielsweise ein hoher Stimulationsanteil im Ventrikel heißt nicht automatisch, dass der Schrittmacherpatient einen AV-Block hat. Ursache hierfür könnte z. B. die Programmierung eines sehr kurzen AV-Delays im DDD-Modus oder ein Sensingverlust im Ventrikel sein, sodass eine ventrikuläre Stimulation durchgeführt werden muss. Je nach Aggregat speichern die Ereigniszähler z. B. zusätzlich den prozentualen Anteil an Extrasystolen, den frequenzadaptiven Sti-

mulationsanteil, die Anzahl an wahrgenommenen Ereignissen in der Refraktärzeit sowie die Anzahl der aufgetretenen PMTs und Mode-Switch-Episoden (. Abb. 6.1).  

6.1.1  Ereigniszähler mit

Frequenzzuordnung

Der Befund, dass z.  B. zu 50  % wahrgenommene und zu 50  % stimulierte Aktionen gespeichert sind, erlaubt noch keine Diagnose, in welchen Situationen der Patient eine Stimulation benötigt. Die Zuordnung der stimulierten und wahrgenommenen Aktionen in unterschiedlichen Frequenzbereichen ermöglicht eine genauere Analyse. Liegen Stimulationen hauptsächlich im Grundfrequenzbereich vor, könnte eine Sinusbradykardie Ursache hierfür sein. Registriert der Schrittmacher hauptsächlich Stimulationen im mittleren oder oberen Frequenzbereich, kann eine adäquate frequenzadaptive Stimulation wegen chronotroper Inkompetenz in Frage kommen oder eine zu empfindlich eingestellte Frequenzadaptation (. Abb. 6.2).  

6.1.2  Zustandshistogramm/

Ereignisfolge

Das Zustandshistogramm zeigt bei Zweikammersystemen, wie häufig dem intrinsischen und stimulierten Vorhof wahrgenommene oder stimulierte Ventrikelaktionen folgen (PR,

..      Abb. 6.1  Beispiele von zwei verschiedenen Ereigniszählern. (Für Abbildung rechts: Mit freundlicher Genehmigung der Biotronik SE & Co. KG, Berlin)

117 6.2 · Herzfrequenzanalyse

Wahrgenommen

Stimuliert

Impulse in %

Rhythmus im Tagesverlauf Freq. (min-1) 100

50 40 30 20 10 0

6

Atrial

Ventrikulär

80 60 < 40

60

80 100 120 140 160 180> Frequenz (min-1)

40 20

..      Abb. 6.2  Ereigniszähler mit Frequenzzuordnung

100

0 (h) 0 2 4 6

8 10 12 14 16 18 20 22 24

..      Abb. 6.4 24-Stunden-Herzfrequenzkurve

%

6.2.1  24-Stunden-

Zeit

Herzfrequenzkurve

AS-VP AS-VS AP-VP AP-VS VES Wenn Probleme nicht nur der inneren, sondern auch der äußeren Wendel erkannt werden sollen, muss die Stimulationspolarität auf bipolar programmiert werden (7 Abschn. 4.8).

 

 

Verteilung der As-Vs Intervalle

Verteilung der Ap-Vs Intervalle

110460

2204190

73640

1469460

36820

734730

0

78 125 171 218 265 312 359 ms

0

171 218 265 312 359 406 453 ms

..      Abb. 6.12  Überleitungsdiagnostik: In diesem Histogramm sind alle aufgetretenen PR-Intervalle (As-Vs) und AR-Intervalle (Ap-Vs), seit der letzten Nachkontrolle (bzw. seit letzter Löschung), dargestellt

Ubersicht der Umschaltungen in den DDD-Modus Tag Nacht

Gesamt

344 (100%)

-

345

-

1 (50%)

1 (50%)

2

AVB ΙΙ

37 (7%)

485 (92%)

7 (1%)

529

AVB ΙΙΙ

4 (40%)

6 (60%)

-

10

bei Belastung

in Ruhe

Pause

1 (0%)

AVB Ι

Anzahl der Umschaltungen im Aufzeichnungszeitraum: 886 ..      Abb. 6.13  Überblick über die Häufigkeit unterschiedlicher AV-Blockierungen (AVB I–III) und Pausen

6

123 6.11 · Schlafapnoediagnostik

Diese Informationen sind besonders bedeutsam, wenn in der Anamnese des Patienten keine relevanten AV-Blockierungen bekannt sind. 6.9  Programmierempfehlungen

auf Basis von Diagnosedaten

Andere Bezeichnungen: Diagnoseassistent;

Therapieberater. Einige Schrittmacher bieten auch Programmierempfehlungen auf Basis von gespeicherten Daten und aktueller Parameter an. Die Diagnoseempfehlungen sollten kritisch beurteilt und auf Plausibilität überprüft werden.

6.10  Herzinsuffizienzdiagnostik 6.10.1  Flüssigkeitsstatus-

Überwachung

Andere Bezeichnungen: CorVue; Thoraximpedanz; OptiVol. Herzinsuffizienz führt zu Flüssigkeitsansammlungen in Form von pulmonaler Stauung bzw. Pleuraergüssen. Diese Veränderungen können von speziellen Schrittmachersystemen

anhand von Impedanzänderungen über den liegenden Schrittmacher gemessen werden. Gemessen wird bei diesem Verfahren in regelmäßigen Abständen die intrathorakale Impedanz, die in umgekehrter Relation zu pulmonalen Flüssigkeitsansammlungen steht. Bei Abnahme der intrathorakalen Impedanz besteht Verdacht auf eine zunehmende pulmonale Flüssigkeitsansammlung (. Abb. 6.14). Die Überwachung des Volumenstatus stellt eine zusätzliche Option zur Überwachung des Patienten dar, sollte aber im Kontext mit den klinischen Untersuchungsbefunden bewertet werden.  

6.10.2  Herzfrequenzvariabilität

Bei biventrikulären Herzschrittmachersystemen wird wie im Defibrillatorbereich die Herz­ frequenzvariabilität als weiterer Parameter für die Risikoeinstufung angeboten. 6.11  Schlafapnoediagnostik Andere Bezeichnungen: Schlaf-Apnoe-Moni-

toring (SAM); AP Scan.

Bericht Kardialer Kompass P = Programmier I = Abfragen

PP

PPP PP PPP

P

Seite 5 I

Thoraximpedanz >100 (Ohm) 90 Täglich Referenz 80 70 60 50 40 Sep 2004 Nov 2004 Jan 2005 Mär 2005 Mai 2005 Jul 2005 Sep 2005 ..      Abb. 6.14  Intrathorakale Impedanz ohne Hinweis auf vermehrte Flüssigkeitsansammlungen

124

6

Kapitel 6 · Diagnosefunktionen

Die Atemminutenvolumenbestimmung mittels Impedanzmessung kann auch für die Diagnostik von Schlafapnoe verwendet werden. Zwei Anbieter mit Atemminutenvolumenmessung setzen diese Idee in ihren Aggregaten um. Ein Anbieter speichert Apnoe/Hypopnoephasen, wenn die Atemamplitude für 10 s oder länger um ≥26 % reduziert ist. Ein anderer Hersteller speichert Pausen, wenn sie 10  s oder länger sind, und Hypopnoephasen, wenn die Atemamplitude um ≥50 % für 10 s oder länger reduziert ist. Die Anzahl der Atempausen und Atemamplitudenabsenkungen werden gespeichert und zu einem Atmungssteuerungsindex bzw. Apnoe-Hypopnoe-Index zusammengefasst (nächtliche Ereignisse pro Stunde). 6.12  Limitationen von

Diagnosefunktionen

Eine Speicherung von klar definierten Ereignissen bzw. Rhythmusstörungen setzt voraus, dass der Schrittmacher bedarfsgerecht programmiert ist und die Episoden korrekt erkennt. Je kürzer z. B. die Refraktärzeiten und je empfindlicher die Wahrnehmung, desto siche-

rer ist die Erkennung aller herzeigenen Signale. Gleichzeitig wächst damit aber die Gefahr für Oversensing. Es sollte bei der Einstellung des Schrittmachers der bestmögliche Kompromiss gefunden werden, um einerseits alle herzeigenen Signale zu erkennen, auch kleine Vorhofflimmersignale und andererseits mögliche Störsignale auszublenden. So können Undersensing von Vorhofflimmern, Oversensing von Stimulationsartefakten, Far-Field-Sensing oder Entranceblock zu Fehlinterpretationen führen. Mögliche Fehlinterpretationen der Diagnosefunktionen können z. B. sein: 55 Inadäquate Mode-Switch-Episoden aufgrund von Oversensing externer Signal. 55 Hoher Anteil ventrikulärer Extrasystolen als Hinweis für atriales Undersensing bei erhaltener AV-Überleitung. Eine VES ist für den Schrittmacher definiert als eine intrinsische ventrikuläre Depolarisation, der weder ein atrialer Stimulus noch eine detektierte intrinsische Vorhofdepolarisation vorausgeht. 55 Gespeicherte ventrikuläre Salven bei tachyarrhythmischem Vorhofflimmern mit Überleitung und atrialem Sensingproblem.

125

Programmierung 7.1

Modus – 127

7.2

Frequenzen – 127

7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6

 rundfrequenz – 127 G Maximalfrequenz (bei DDD/VDD-Systemen) – 127 Mode-Switch-­Auslösefrequenz bei VDD/DDD-­Systemen – 127 Maximale Sensorfrequenz – 128 Frequenzhysterese – 128 Fallbackfrequenz – 128

7.3

PV/AV-Intervalle/AV-­Korrekturen – 128

7.3.1

 V/AV-Intervall bei Patienten mit ausreichender oder P überwiegender intrinsischer AV-Überleitung – 128 AV-Korrektur bei Patienten mit ausreichender oder überwiegender eigener AV-Überleitung – 128 PV/AV-Intervall bei Patienten mit AV-Blockierungen – 129 AV-Korrektur bei Patienten mit AV-Blockierungen – 129 Programmierung von AV-­Intervall und AV-Korrektur ohne Optimierung – 129 Frequenzadaptives AV-­Intervall – 129

7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6

7.4

Blanking und Refraktärzeiten – 130

7.4.1

 entrikuläre Refraktärzeit (VRP) beim Ein- und V Zweikammerschrittmacher – 130 Postatriales ventrikuläres Blanking (PAVB) beim Zweikammerschrittmacher – 130 Ventrikuläre Sicherheitsstimulation beim Zweikammerschrittmacher – 130 Atriale Refraktärzeit (ARP) im AAI-Schrittmacher – 130 Postventrikuläres atriales Blanking (PAVB) beim Zweikammerschrittmacher – 130

7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_7

7

7.4.6 7.4.7

 ostventrikuläre atriale Refraktärzeit (PVARP) beim P Zweikammerschrittmacher – 131 Totale atriale Refraktärperiode (TARP) beim Zweikammerschritt­macher – 131

7.5

Stimulations- und Wahrnehmungsparameter – 131

7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.5.6

I mpulsamplitude im Vorhof und Ventrikel – 131 Impulsdauer im Vorhof und Ventrikel – 132 Stimulationspolarität im Vorhof und Ventrikel – 132 Wahrnehmungspolarität im Vorhof und Ventrikel – 132 Empfindlichkeit im Ventrikel – 132 Empfindlichkeit im Vorhof – 133

7.6

Zusammenfassung der Programmierempfehlungen – 133 Literatur – 136

127 7.2 · Frequenzen

Wenn die Diagnosespeicher ausgelesen und die Tests für die Nachsorge durchgeführt sind, sollte unter Berücksichtigung des Patientenstatus und der Schrittmacherindikation überprüft werden, ob eine Anpassung oder Optimierung der programmierbaren Parameter erforderlich ist. 7.1  Modus

Der Modus sollte entsprechend der Schrittmacherindikation programmiert werden (Leitlinien Herzschrittmachertherapie, indikationsbezogene Schrittmachertherapie: 7 Abschn. 12.2). Ändern sich im Laufe der Zeit Rhythmus oder Überleitung, muss überprüft werden, ob der programmierte Modus noch sinnvoll ist oder ob eine Umprogrammierung des Modus erforderlich ist.  

7.2  Frequenzen 7.2.1  Grundfrequenz

Die Grundfrequenz weist in der Regel Werte zwischen 50–70  ipm auf. Bei chronotroper Kompetenz mit AV-Block kann die programmierte Grundfrequenz unter dem Sinusrhythmus liegen, um z. B. unnötige nächtliche atriale Stimulationen zu vermeiden (ca. 50  ipm, im VDD-Modus: 40–50  ipm). Bei sehr sportlichen Patienten müssen manchmal niedrige Frequenzen um 40 ipm gewählt werden. Patienten mit einer Sinusknotenerkrankung oder atrialen Arrhythmien können auf eine Ruhefrequenz von 60–70  ipm programmiert werden. 7.2.2  Maximalfrequenz (bei DDD/

VDD-Systemen)

Die Maximalfrequenz sollte mindestens so hoch sein, dass die Sinusfrequenz unter Belastung noch 1:1 ventrikulär getriggert wird. Faustformel

7

für die Berechnung der Maximalfrequenz ist in etwa 220 minus Alter. Erfordert die kardiale Grunderkrankung ein niedrigeres Frequenzlimit, sollte dies eher medikamentös erfolgen und nicht mittels Programmierung einer niedrigeren Maximalfrequenz. Eine niedrigprogrammierte Maximalfrequenz hätte nur zur Folge, dass mit Erreichen des Frequenzlimits eine Desynchronisation von Vorhof und Ventrikel einsetzt und daraus ein hämodynamisch ungünstiges Wenckebach-Verhalten oder 2:1-Blockverhalten resultieren (7 Abschn. 1.9).  

7.2.3  Mode-Switch-­

Auslösefrequenz bei VDD/ DDD-­Systemen

Mit der Mode-Switch-Auslösefrequenz wird die obere P-Wellen-Grenzfrequenz definiert. Die Programmierung der Dauer bestimmt die Anzahl der atrialen Zyklen oberhalb der Mode-Switch-Frequenz, bis der Modeswitch ausgelöst wird, Der Mode-Switch-Algorithmus kann nur bei Patienten mit AV-­Überleitungsstörungen die ventrikuläre Stimulationsfrequenz begrenzen, weil ansonsten die ungestörte intrinsische AV-Überleitung zu hohen Frequenzen führt, die durch den Mode-­Switch nicht zu beeinflussen sind. !!Cave Im Falle eines intermittierenden Sensingverlustes bei Vorhofflimmern besteht die Gefahr, dass der Schrittmacher zwischen Maximalfrequenz und Fallback-Frequenz hin und her wechselt.

Folgende Lösungsmöglichkeiten sind denkbar: 55 Umprogrammierung des atrialen Sensings auf empfindlichere Werte. 55 Umstellung des Switch-Kriteriums „Auslösedauer“, 55 Eine andere Option kann in einem solchen Fall die permanente Programmierung in einen DDIR sein, weil dadurch die Frequenzen ausschließlich durch die Sensoraktivität bestimmt werden.

128

Kapitel 7 · Programmierung

Die Begrenzung der Maximalfrequenz von z.  B. 150  ipm auf 120  ipm ist nicht sinnvoll, denn sie führt dazu, dass einerseits weiterhin hohe ventrikuläre Stimulationsfrequenzen auftreten und andererseits bei Sinusrhythmus unter Belastung die obere Frequenz limitiert ist. 7.2.4  Maximale Sensorfrequenz

7

Bei der Wahl der maximalen Sensorfrequenz sind Alter, alltägliche Belastungen des Patienten und kardiale Grunderkrankungen zu berücksichtigen. In der Regel liegt sie bei ca. 120–130 ipm. Sind nur geringe alltägliche Belastungen zu erwarten oder liegen KHK, Herzinsuffizienz oder Klappenvitien vor, sollte die max. Sensorfrequenz eher zurückhaltend gewählt werden (ca. 100–110 ipm). 7.2.5  Frequenzhysterese

Die Frequenzhysterese (7 Abschn. 3.5.1) ist immer dann von Vorteil, wenn dem intrinsischen Rhythmus der Vorrang eingeräumt werden soll. Bei Karotissinussyndrom ist in Verbindung mit einem Zweikammermodus (z. B. DDD mit Spezialalgorithmen oder DDI) eine Frequenzhysterese erwünscht (z.  B. 20–30  %), um unnötige Stimulationen zu vermeiden.  

7.2.6  Fallbackfrequenz

Wenn der Schrittmacher in den Mode Switch wechselt, erfolgt je nach Programmierbarkeit entweder eine frequenzadatptive Ventrikelstimulation, eine Stimulation mit der Grundfrequenz oder einer leicht erhöhten ventrikulären Stimulationsfrequenz.

7.3  PV/AV-Intervalle/AV-­

Korrekturen

7.3.1  PV/AV-Intervall bei

Patienten mit ausreichender oder überwiegender intrinsischer AVÜberleitung

Bei Vorliegen einer hämodynamisch sinnvollen eigenen Überleitung (PQ ≤240 ms) empfiehlt es sich, das PV-Intervall (intrinsischer Vorhof) etwas länger (ca. 270 ms) zu wählen, bzw. entsprechende AV-Hysteresealgorithmen einzusetzen. Ziel ist, die rechtsventrikuläre Stimulation so oft wie möglich zu vermeiden. Die vom Schrittmacher detektierten PQ-­Zeiten können mittels in­ trakardialem EKG mit Markerannotation (AS – VS) ermittelt werden. Bei vielen Aggregaten werden die PQ-Zeiten (AS – VS) auch automatisch gemessen und angezeigt. Das intrakardiale EKG ist dem Oberflächen-EKG vorzuziehen, da die PQ-­Zeiten so angegeben werden, wie der Schrittmacher sie erkennt.

7.3.2  AV-Korrektur bei Patienten

mit ausreichender oder überwiegender eigener AV-Überleitung

Für die Bestimmung der AV-Überleitungszeit nach stimuliertem Vorhof wird die Stimulationsfrequenz höher als die P-Wellenfrequenz programmiert und ein maximales PV/AV-­ Intervall gewählt. Mit Hilfe der Markerannotation kann das Intervall AP – VS gemessen werden. Für die Programmierung der AV-­Korrektur wird die Differenz der Intervalle AP – VS und AS – VS verwendet (. Abb. 7.1).  

129 7.3 · PV/AV-Intervalle/AV-Korrekturen

a

7

b

atrial

atrial

ventr.

ventr.

..      Abb. 7.1  a, b Bestimmung der AV-Korrektur: a: A-V in Abbildung = AR-Intervall 287 ms; b: A-V in Abbildung = PR-Intervall 207 ms, also beträgt die

AV-Korrektur 80 ms. (AP = atriale Stimulation; AS = atriale Wahrnehmung; VS = ventrikuläre Wahrnehmung)

7.3.3  PV/AV-Intervall bei

In der Regel liegt die AV-Korrekturzeit durchschnittlich bei 60  ms, kann aber individuell erheblich variieren.

Patienten mit AV-Blockierungen

Bei Patienten mit AV-Blockierungen, die einer ventrikulären Stimulation bedürfen, ist die hä- 7.3.5  Programmierung von AV-­ Intervall und AV-Korrektur modynamische Optimierung des PV/AV-­ ohne Optimierung Intervalls erforderlich. Für die Optimierung des PV/AV-Intervalls Das optimierte AV-Intervall weist erhebliche stehen folgende Verfahren zur Verfügung: ­interindividuelle Abweichungen auf. Wenn aller55 Approximation mittels Oberflächen-EKG, dings keines der genannten Optimierungsver55 Approximation mittels Ösophagus-EKG, fahren zur Anwendung kommt, können fol­gende 55 Transmitrale Doppler-Echokardiographie Überleitungszeiten als grober Anhalts­punkt diebzw. „Ritter-Formel“, 55 Automatische AV-Anpassung während der nen: In Ruhephasen kann bei atrialer StimulaProgrammierung. tion das AP/VP-Intervall ca. 180–200  ms betragen, während die AS/VP-Zeit bei intrinsi7 Abschn. 3.3.1 schen P-Wellen ca. 120–140 ms betragen sollte.  

7.3.4  AV-Korrektur bei Patienten

7.3.6  Frequenzadaptives

Bei Patienten mit AV-Blockierung kann als Näherungswert die Zeit vom atrialen Stimulus bis zum Anfangsteil der P-Welle als AV-­Korrektur verwendet werden (7 Abschn. 1.7.4).

Das frequenzadaptive AV-Intervall ahmt die physiologische Verkürzung der PQ-Zeit bei Patienten mit AV-Überleitungsstörungen unter Belastung nach.

mit AV-Blockierungen

 

AV-­Intervall

130

Kapitel 7 · Programmierung

Aus klinischer Sicht ist die angebotene automatische Verkürzung des AV-Intervalls bei den meisten Algorithmen zu aggressiv. Eine Differenz von >30  ms erscheint hämodynamisch nicht sinnvoll (7 Abschn. 3.3; 7 Abb. 3.8).  

 

7.4  Blanking und Refraktärzeiten 7.4.1  Ventrikuläre Refraktärzeit

(VRP) beim Ein- und Zweikammerschrittmacher

7

Die ventrikuläre Refraktärzeit soll einen Neustart des Timings nach T-Wellen-Oversensing im Ventrikel verhindern. Da allerdings T-Wellen-Oversensing nur bei sehr hoher ventrikulärer Empfindlichkeit (=  niedrig programmierte Sensingschwelle z.  B. > Bei Vorhofflattern kann gelegentlich beobachtet werden, dass jede 2. P-Welle in die PVAB fällt. Das bedeutet, dass der Schrittmacher die tatsächliche Vorhoffrequenz nicht erkennen kann und folglich keinen Mode-Switch durchführt. In diesem Fall müsste die PVAB verkürzt bzw. der DDI(R)-Modus programmiert werden (7 Abschn. 9.3; 7 Abb. 9.13).

7

Intervall. Die TARP bestimmt den 2:1-Punkt (7 Abschn. 1.7 und 1.9.2).  

7.5  Stimulations- und

Wahrnehmungsparameter

7.5.1  Impulsamplitude im Vorhof

und Ventrikel

Normalerweise sollte die Impulsamplitude min­ destens auf den doppelten Reizschwellenwert programmiert werden. Das heißt, wenn eine Reizschwelle von 1 V vorliegt, kann die Impulsamplitude auf 2 V eingestellt werden. Liegen niedrige Reizschwellenwerte von ca. 0,5 V vor, ist es aus Sicherheitsgründen empfehlenswert, die Impulsamplitude >1,5  V zu programmieren, da im tageszeitlichen Verlauf die Reizschwelle schwanken und bei zu niedriger Impulsamplitude zu einem intermittieren7.4.6  Postventrikuläre atriale den Verlust der Stimulation führen kann. Refraktärzeit (PVARP) beim Für die Programmierung von ImpulsampliZweikammerschrittmacher tuden über der Batteriespannung (bei Lithium-­ Jod-Batterien zwischen 2,4–2,8  V, bei LithiDie Dauer der PVARP sollte so programmiert um-Silber-Vanadiumoxidhybrid 3,2 V) setzt der sein, dass möglichst eine retrograde Vorhoferre- Schrittmacher in der Regel einen Spannungsgung in die PVARP fällt, das heißt z. B., dass die doppler ein. Dieser Spannungsdoppler benötigt PVARP 50  ms länger als die gemessene retro- zusätzlichen Strom. Für Reizschwellen, die die grade Leitungszeit sein sollte. Bei extrem langen Programmierung einer Impulsamplitude knapp retrograden Leitungszeiten kann die PVARP über der Batteriespannung erfordern, sollte vernicht entsprechend verlängert werden, da sonst sucht werden, mit einer längeren Impulsdauer die ventrikuläre Stimulationsfrequenz begrenzt eine niedrigere Amplitudenreizschwelle zu erziewird, sodass zusätzlich der PMT-­Schutz- und len, sodass die Impulsamplitude, die mindestens Terminierungsalgorithmus und eine dynami- auf den doppelten Reizschwellenwert programsche PVARP aktiviert werden sollten. miert werden sollte, unter der Batteriespannung zu liegen kommt. Der tatsächliche Energieverzz Programmierempfehlung brauch lässt sich am besten durch Auslesen des Ca. 200–300 ms. Batteriestroms bei Einstellung von verschiedenen Parameterkombinationen aus Spannungsamplitude und Impulsdauer ermitteln. 7.4.7  Totale atriale Unmittelbar postoperativ sollte sicherheitsRefraktärperiode (TARP) halber die Impulsamplitude – auch bei sehr guten beim Zweikammerschritt­ Reizschwellenwerten – auf etwa 3,5 V programmacher miert werden, da postoperative Reizschwellenanstiege nach ca. 1–2  Wochen auftreten können. Die TARP ergibt sich aus der Summe der Erst 8–12 Wochen nach Implantation stellt sich PVARP und dem programmierten AV/PV-­ die chronische Reizschwelle ein, und die Impuls 

 

132

7

Kapitel 7 · Programmierung

amplitude kann an die chronische Reizschwelle angepasst werden. Fraglich ist, ob bei den heutigen steroidabgebenden Sonden diese Sicherheitsmaßnahme noch notwendig ist. In der Regel zeigen diese Sonden nur noch geringe postoperative Reizschwellenanstiege. Falls ventrikulär eine automatische Reizschwellenermittlung und Reizschwellenadaptation programmiert sind, erfolgt die Anpassung der Impulsamplitude automatisch und kontinuierlich. Fehlerquellen z. B. sind häufige Pseudofusionen bei Vorhofflimmern. Bei tachykarden Phasen oder zu hohen Reizschwellenanstiegen funktioniert die automatische Reizschwellenermittlung („beat to beat“ oder periodisch) eventuell nicht. Der Schrittmacher stimuliert dann mit hoher Impulsamplitude. 7.5.2  Impulsdauer im Vorhof und

Ventrikel

Die Impulsdauer sollte wenn möglich nahe der Chronaxie (ca.  0,3–0,4  ms) liegen. Wenn die Reizschwelle hohe Amplituden erfordert, ist es aus energetischen Gründen manchmal emp­ fehlenswert, die Impulsdauer zu verlängern mit dem Ziel, die Impulsamplitude nicht höher als 2,4 bzw. 2,5  V (Spannungsdopplergrenze) zu programmieren. Bei Muskelzucken im Pektoralisbereich (mit unipolaren Sonden) kann es in speziellen Fällen hilfreich sein, die Impulsdauer auf 1 ms zu erhöhen, damit die Impulsamplitude reduziert werden kann und das Muskelzucken verschwindet. zz Beispiel

55 Reizschwelle bei 0,3 ms/2 V: Muskelzucken bei 3,5 V, 55 Reizschwelle bei 1 ms/1,5 V: Muskelzucken bei 3,5 V. Versuchsweise kann programmiert werden: 1,0 ms 3,0 V; kommt es unter dieser Einstellung z.  B. bei Körperlageveränderung immer noch zu Muskelzuckungen, muss individuell vorgegangen werden (z. B. Akzeptanz einer niedrige-

ren Impulsamplitude, unterhalb der doppelten Reizschwellenamplitude beim nicht-abhängigen Patienten; Implantation einer neuen – bipolaren – Sonde). 7.5.3  Stimulationspolarität im

Vorhof und Ventrikel

Es ist empfehlenswert, die Stimulationspolarität wegen der besseren Identifizierung des Stimulus in Oberflächen- und Langzeit-EKG auf unipolar zu programmieren. Bei Muskelzucken im Pektoralisbereich ist die bipolare Stimulationspolarität zu bevorzugen. 7.5.4  Wahrnehmungspolarität im

Vorhof und Ventrikel

Da die bipolare Wahrnehmung der unipolaren Wahrnehmung hinsichtlich geringerer Störbeeinflussung weit überlegen ist, sollte, wenn möglich, nur noch die bipolare Wahrnehmungspolarität verwendet werden. 7.5.5  Empfindlichkeit im Ventrikel

Für die Programmierung der Empfindlichkeitswerte werden die Ergebnisse des Sensingtests und die gespeicherten Sensinghistogramme zu Rate gezogen. zz Unipolare Konfiguration

Bei unipolarer Wahrnehmung ist die Gefahr für Oversensing von Myosignalen und externen Störsignalen gegeben. Deshalb ist eine möglichst unempfindliche unipolare Wahrnehmung (hoher Empfindlichkeitswert) empfehlenswert. Die Hälfte des gemessenen R-Wellensignals ist anzustreben. Bei R-Wellensig­nalen 4  mV (>6,8  mV gemäß VDE 2010/DKE-Norm). zz Bipolare Konfiguration

Da bei bipolarer Konfiguration eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit für Oversensing besteht, kann eine hohe Empfindlichkeit ( = niedriger Empfindlichkeitswert) programmiert werden, auch wenn die R-Wellen höhere Signalamplituden aufweisen. Es wird dadurch die Möglichkeit von Undersensing (z. B. ventrikuläre Extrasystolie) verringert. kProgrammierempfehlung

Ca. 2–4 mV Bei automatischer Empfindlichkeitsanpassung erfolgt die Anpassung der Sensingwerte automatisch (7 Abschn. 2.5).  

7.5.6  Empfindlichkeit im Vorhof zz Unipolare Konfiguration

Bei unipolarer Sonde sollte die Empfindlichkeit auf ca. 50 % der P-Wellenamplitude eingestellt werden, um Myosignal-Oversensing weitge-

hend zu vermeiden. Bei intermittierend auftretenden Vorhofarrhythmien kann allerdings eine solche Programmierung zu einem intermittierenden Undersensing führen, da die Flimmersignale eine deutlich geringere Amplitudenhöhe aufweisen. Ein akzeptabler Kompromiss könnte eine Empfindlichkeitsstufe 1,0 mV sein. zz Bipolare Konfiguration

Bipolare Sonden können auf Empfindlichkeitsstufen, selbst wenn unter Sinusrhythmus hohe P-Wellensignale gemessen werden, zwischen 0,2 und 0,8  mV (meistens 0,5  mV) programmiert werden, um auch niedrigamplitudige Flimmerwellen zu detektieren. Myosignal-­ Oversensing wird auch bei empfindlichster Einstellung extrem selten beobachtet. 7.6  Zusammenfassung der

Programmierempfehlungen

Die in . Tab. 7.1 aufgelisteten Programmierempfehlungen sind nur als allgemeine Hilfes­tellung gedacht. Es müssen immer die individuelle Situation des Patienten und die Program­ ­ mieroptionen des Schrittmachers berücksichtigt werden.  

..      Tab. 7.1 Programmierempfehlungen Parameter

Programmierempfehlung

Modus

Gemäß den Leitlinien der DGK (7 Abschn. 12.2)

Grundfrequenz

Bei isoliertem AV-Block unter der Sinusfrequenz ca. 50 ipm Bei SSS oder Vorhofarrhythmien: ca. 60–70 ipm Bei CSS z. B. 50–60 ipm mit Frequenzhysterese und Beschleunigungsalgorithmen Bei Sportlern: individuell (z. B. 40 ipm)

Maximalfrequenz

Bei DDD/VDD-Systemen: 220 ipm – Alter oder deutlich niedriger bei kardialen Grunderkrankungen

Maximale Sensorfrequenz

Abhängig vom individuellen Bedarf: Ohne kardiale Grunderkrankung: 120 ipm und mehr Mit kardialen Grunderkrankungen: ca. 100–110 ipm

Frequenzhysterese

Bei CSS: im DDI-Modus: ca. 20–30 % Brady-Tachy-Syndrom oder Vorhofarrhythmien: keine Frequenzhysterese

 

(Fortsetzung)

134

Kapitel 7 · Programmierung

..      Tab. 7.1 (Fortsetzung)

7

Parameter

Programmierempfehlung

AV-Intervall

Mit eigener AV-Überleitung: AV-Hysteresealgorithmen aktivieren oder AV-­Intervall ca. 30–50 ms länger als die PQ-Zeit programmieren Bei AV-Block: Hämodynamische Optimierung des AV-Intervalls; wenn nicht durchgeführt: AP/VP-Intervall in Ruhe ca. 180– 200 ms, AS/VP-Intervall ca. 120–140 ms, AV-Zeiten unter Belastung max. 30 ms kürzer als in Ruhe (frequenzadaptives AV-Intervall)

AV-Korrektur

Ca. 40–100 ms, individuelle Bestimmung durch Bildung der Differenz zwischen Überleitungszeiten AP – VS und AS – VS oder Messung des Intervalls zwischen atrialem Stimulus und Anfangsteil der P-Welle

VRP: Ventrikuläre Refraktärperiode

Ca. 150–250 ms

PAVB: Postatriales ventrikuläres Blanking

Ca. 12–30 ms, wenn ventrikuläre Sicherheitsstimulation vorhanden; ansonsten 40 ms

Ventrikuläre Sicherheitsstimulation

Ein

PVARP: Postventrikuläre atriale Refraktärperiode

Ca. 200–300 ms, oder 30–50 ms länger als gemessene retrograde Leitungszeit, wenn keine PMT-­Schutzalgorithmen zur Verfügung stehen

PVAB: Postventrikuläres atriales Blanking

Ca. 150–175 ms; bei 2:1-Blanking infolge von Vorhofflattern, evtl. kürzer

Impulsamplitude im Vorhof und Ventrikel

Ca. 2,0–2,5 V, jedoch mindestens doppelter Reizschwellenwert der Impulsamplitude oder Aktivierung der automatischen Anpassung der Impulsamplituden

Impulsdauer im Vorhof und Ventrikel

Ca. 0,3–0,4 ms; in der Nähe der Chronaxie

Stimulationspolarität im Vorhof und Ventrikel

Unipolar: für eine bessere Sichtbarkeit im Oberflächen-EKG und Langzeit-EKG Bipolar: – Bei Muskelzucken im Pektoralisbereich – Bei AV-Crosstalk, wenn nicht mit anderen Parameteränderungen vermeidbar

Wahrnehmungspolarität im Vorhof und Ventrikel

Bipolare Wahrnehmung

Empfindlichkeitsschwelle im Ventrikel

Unipolar: 50 % der gemessenen R-Welle, mind. >2 mV besser >4 mV (sicherer Bereich >6,8 mV Anwendernorm der VDE 2010) Bipolar: ca. 3 mV

Empfindlichkeitsschwelle im Vorhof

Unipolar: ≥1 mV (Probleme z. B. bei Vorhofflimmern möglich) Bipolar: ca. 0,5 mV (bei VDD-Single-Lead: 0,1–0,3)

135 7.6 · Zusammenfassung der Programmierempfehlungen

..      Tab. 7.1 (Fortsetzung) Parameter

Programmierempfehlung

PMT-Schutz

Ohne PMT-Schutzfunktionen: PVARP 30–50 ms länger als gemessene retrograde Leitungszeit (Probleme z. B. mit Programmierung der oberen Grenzfrequenz möglich) Mit PMT-Schutzfunktionen: (minimale) PVARP, wenn möglich kurz lassen, um eine Limitierung der oberen Grenzfrequenz zu vermeiden Programmierung des AV-Intervalls: –B  ei Patienten mit AV-Blockierung: kurzes (am besten optimiertes) AV/PV-Intervall wählen und/oder frequenzadaptives AV-Intervall –B  ei Patienten mit SSS: Lange AV-Intervalle vermeiden, aber AV- Hysteresen oder MPV-Algorithmen aktivieren für die Förderung der intrinsischen AV-Überleitung

Mode-Switch

Ein: Fast immer sinnvoll: VDD(R)/DDD(R) zu VDI(R)/DDI(R) Aus: Bei inadäquatem Mode-Switch infolge R-Wellen Far-Field-Sensing und nicht programmierbarem PVAB oder bei passagerem Undersensing von Vorhofflimmersignalen Empfehlung in diesen Fällen: DDIR-Modus

Sensor

Ein: – Bei chronotroper Inkompetenz – Zur Frequenzglättung – I m DDD-Modus evtl. selektiv während Mode-Switch-Phasen bei Patienten mit AV-Überleitungsstörungen und chronotroper Kompetenz während Sinusrhythmus (z. B. Moduswechsel von DDD auf DDIR/VDIR)

Automatische Impulsamplitudenanpassung

Wenn möglich

Automatische Empfindlichkeitsanpassung

Evtl. manuell überprüfen, Holter beachten: Oversensing, Undersensing soweit möglich ausschließen

Präventionsalgorithmen

Es konnten keine evidenzbasierten Vorteile nachgewiesen werden

Frequenzglättung

Bei SA-Blockierungen unter Belastung und wenn der Patient keine frequenzadaptive Stimulation benötigt. Evtl. ventrikuläre Frequenzglättung während Vorhofarrhythmiephasen

Automatische antitachykarde Stimulation

Kann optional eingeschaltet werden bei Patienten mit stimulierbaren intermittierenden Vorhofarrhythmien/kein Effekt bei Vorhofflimmern

Diagnosefunktionen

Einschalten! Arrhythmiediagnostik, Reizschwellentrend, Sensingtrend, Sondenimpedanztrend etc. liefern wichtige Informationen für die Beurteilung der Funktionalität des Schrittmachers

7

136

Kapitel 7 · Programmierung

Literatur VDE (2010) VDE-AR-E 2750-10, Regeln zum technisch optimalen Gebrauch von implantierbaren Herzschrittmachern, Defibrillatoren und CRT-Geräten. VDE, Berlin

7

137

Komplikationen 8.1

Komplikationen postoperativ – 138

8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5

 ämatom – 138 H Luftpolster in der Schrittmachertasche („air trapping“) – 138 Pneumothorax, Hämatothorax und Hämomediastinum – 138 Postoperative Kreislauf-regulationsstörungen – 139 Perioperative Komplikationen – 140

8.2

 omplikationen postoperativ und im K Langzeitverlauf – 140

8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.2.7 8.2.8

I nfektion – 140 Migration/Perforation des Schrittmachergehäuses – 141 Pektoralisstimulation (Muskelzucken) – 141 Zwerchfellstimulation – 142 Thrombosen und Thromboembolien – 142 Sondenprobleme – 142 Konnektorprobleme – 148 Fluktuation der Stimulations- und Wahrnehmungsschwellen – 150 Schrittmacherdefekte – 151

8.2.9

Literatur – 151

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_8

8

138

Kapitel 8 · Komplikationen

8.1  Komplikationen postoperativ 8.1.1  Hämatom

Ein Hämatom kann nach Stunden oder Tagen je nach Dauer und Schwierigkeit der Implantation auftreten. Es wird begünstigt, wenn die Intervention unter Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern durchgeführt oder wenn eine Therapie mit Antikoagulanzien postoperativ zu früh gestartet wurde (. Abb. 8.1). Die Diagnose eines Hämatoms ist klinisch leicht zu stellen, bei kleinen Hämatomen kann die Diagnose sonographisch gesichert werden. Bei abwartender Haltung besteht die Therapie aus Kompressionsverband, Sandsack und kühlenden Auflagen, die die Zunahme des Hämatoms verhindern sollen. Nützlich ist die tägliche Kontrolle und Markierung der Ausdehnung mittels Farbstift. Eine chirurgische Intervention ist in der Regel nicht erforderlich. Bei starken Schmerzen und persistierender Blutung ist eine Intervention unumgänglich. Bei Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, erscheint es günstig, die Antikoagulation erst nach 3–5 Tagen wieder aufzunehmen.  

8

8.1.2  Luftpolster in der

Schrittmachertasche („air trapping“)

In sehr seltenen Fällen kann es zu einem Luftpolster zwischen subkutanem bzw. subfaszialem Gewebe und Schrittmacher kommen, das vor allem bei ummantelten (einseitig isolierten = „coated“) Aggregaten zum Stimulationsausfall bei unipolarer Simulationskonfiguration führen kann. zz Fallbeispiel

Ein schrittmacherabhängiger Patient bekam einen Schrittmacherwechsel bei liegender unipolarer ventrikulärer Sonde. Diese wies gute Messwerte auf. Die postoperative EKG-Kontrolle zeigte eine perfekte Funktion des implantierten Systems. Einige Stunden später erlitt der Patient schwere Schwindelanfälle bei komplettem Exitblock. Die Impedanz, die an beiden Sonden gemessen wurde, war größer als 3 kOhm. Bei Druck auf das Schrittmachergehäuse wurde die normale Funktion wieder hergestellt mit einer normalen Impedanz der Sonden. Jede Verringerung des Drucks führte wiederum zu einem Exitblock. Nach Absaugen eines Luftpolsters mittels einer Kanüle zeigte sich sofort und auch später im Langzeitverlauf eine regelrechte Funktion. 8.1.3  Pneumothorax,

Hämatothorax und Hämomediastinum

Bei Fehlpunktionen sind Pneumothorax und Hämatothorax möglich (. Abb.  8.2). Beide Komplikationen können sich manchmal erst Stunden bis Tage nach der Operation entwickeln, sodass bei entsprechenden Symptomen, z.  B.  Atemnot, Hautemphysem, ungewöhnli 

..      Abb. 8.1  Hämatom postoperativ

8

139 8.1 · Komplikationen postoperativ

wenn vorher Bradykardien bestanden. Häufig ist eine solche Rhythmusstörung mit einem ­bradykardiebedingten Hypertonus verbunden. Vor allem bei DDD-Schrittmachern (z. B. bei Patienten mit komplettem AV-Block) oder bei frequenzadaptiven Schrittmachern kann der plötzliche erhebliche Frequenzunterschied einen Blutdruckabfall und massive Kreislaufregulationsstörungen auslösen. In einigen Fällen empfiehlt es sich dann, den DDD-Modus oder die Frequenzadaptation auszuschalten und für 2–3  Tage auf einen VVI- oder DDI-­ Modus mit langsam ansteigender Stimulationsfrequenz (z. B. 50–70 ipm) als Übergangsregelung umzustellen. zz Fallbeispiel

..      Abb. 8.2  Postoperatives Röntgenbild des Thorax zeigt einen Pneumothorax, nach Punktion der V. subclavia. Aus: Fischer und Ritter (2002)

che lokale Schmerzen etc., erhöhte Aufmerksamkeit geboten ist. Diese Komplikationen sind jedoch relativ selten. Ein Pneumothorax von geringer Ausdehnung resorbiert sich in der Regel von selbst. Ist der Pneumothorax progredient, muss eine Thoraxdrainage gelegt werden. Routinemäßig sollte eine Röntgenthoraxaufnahme postoperativ (meistens Stunden danach oder/und am nächsten Tag) nach Subklaviapunktion erfolgen. Extrem selten ist das Hämomediastinum. 8.1.4  Postoperative Kreislauf-

regulationsstörungen

Bei manchen Patienten kann es nach Implantation des Schrittmachers zu Kreislaufregulationsstörungen kommen, insbesondere

Einer 80-jährigen Patientin, die unter symptomatischen Schwindelerscheinungen bei komplettem AV-Block und einer ventrikulären Eigenfrequenz von ca.  30  min−1 litt, wurde ein DDD-Schrittmacher implantiert. Vor der Implantation bestand ein bradykardiebedingter Hypertonus von 200/90 mmHg. Nach Implantation des DDD-Schrittmachers triggert der Sinusrhythmus (120  min−1) die ventrikuläre Frequenz mit einem symptomatischen postoperativen Blutdruckabfall (auf 90 mmHg systolisch). Der Schrittmacher wurde deshalb auf DDI mit einer Stimulationsfrequenz von 60 ipm umprogrammiert. Der Blutdruck normalisierte sich daraufhin (130/80 mmHg). Einen Tag später wurde die Stimulationsfrequenz auf 70 ipm erhöht. Zwei Tage nach Implantation konnte dann wieder auf den DDD-Modus zurückprogrammiert werden. Es ergab sich danach eine vorhofgesteuerte Frequenz von ca.  75  min−1. Das Blutdruckverhalten hatte sich auf Werte von 140/80 mmHg einreguliert. zz Sondenanschlüsse für Vorhof und Ventrikel vertauscht

Eine sehr seltene Komplikation ist die versehentliche Konnektion der ventrikulären Sonde an den atrialen Kanal und der atrialen Sonde an den ventrikulären Kanal (. Abb. 8.3).  

140

Kapitel 8 · Komplikationen

..      Abb. 8.3  Fehlkonnektion der Sonden beim Zweikammerschrittmacher. Der Schrittmacher ist über lange Strecken inhibiert durch die P-Wellen, die über

den ventrikulären Eingang des Schrittmachers wahrgenommen werden. Aus: Fischer und Ritter (2002)

8.1.5  Perioperative

gramm die Beschwerden zu verbessern. Ein dauerhafter Erfolg ist meistens nicht gegeben.

Komplikationen

8

. Abb. 8.4 zeigt die häufigsten Komplikationen,  

>> Unklare Temperaturerhöhungen bei Schrittmacherträgern bedürfen einer subtilen Diagnostik.

die nach Implantation auftreten können (Bericht 2008 des Deutschen Herzschrittmacher-­ Registers). zz Frühinfektionen Frühinfektionen (Wochen postoperativ) treten meistens als Tascheninfektion auf. Lokale Zei8.2  Komplikationen postoperativ chen sind Rötung, Überwärmung, Spannung und im Langzeitverlauf der Haut oder lokale Fluktuation. Lokale Zeichen können diskret sein oder auch fehlen. Bei 8.2.1  Infektion sonographisch nachgewiesenem Erguss kann die Punktion des Ergusses für den KeimnachEine gefürchtete Komplikation ist die Früh- weis hilfreich sein. oder Spätinfektion des Schrittmachersystems. Beschwerden wie unklare Temperaturerhöhun- zz Spätinfektionen gen, Schüttelfost, Verschlechterung des Allge- Spätinfektionen (6 Monate bis Jahre postoperameinzustandes. Die Inspektion der Schrittma- tiv) können häufig beobachtet werden bei Diachertasche kann Hinweise für eine mögliche lysepatienten, bei Portträgern, bei immunsupInfektion des Schrittmachersystems geben. In primierten und drogenabhängigen Patienten. jedem Fall ist eine weitere Diagnostik mit Blut- Typischerweise handelt es sich um eine Infekkultur, TEE etc. notwendig. tion mit Staphylococcus epidermidis, aber auch Bei Nachweis einer Infektion des Schrittma- Staphylococcus aureus. In Ausnahmefällen finchersystems empfehlen die aktuellen Leitlinien det sich eine Kontamination mit Pilzen oder die Explantation des gesamten Systems. Diese Enterokokken. Die Spätinfektionen zeigen oft darf nur in einem Zentrum mit Herzchirurgi- einen chronisch larvierten Verlauf, der meisscher Abteilung am Hause (und in Notfallthora- tens durch nur geringe Temperaturerhöhung kotomiebereitschaft) vorgenommen werden. und selten durch Schüttelfrostepisoden geIn besonderen Fällen (Wunsch des ­Patienten, kennzeichnet ist. Lokale Zeichen fehlen üblieingeschränkte Lebenserwartung oder Operati- cherweise oder ähneln denen einer drohenden onsfähigkeit) kann versucht werden, mit einer Perforation. Diskutiert werden als Ursachen systemischen Antibiotikagabe gemäß Antibio- polymerassoziierte Infektionen mit Staphylo-

8

141 8.2 · Komplikationen postoperativ und im Langzeitverlauf

Perioperative Komplikationen 2,0

1,5

1,1

1,2

1,1

% 1,0

0,5

0,4

0,4 0,1

0,0 Pneu

Hämatom

Sonde A

Sonde V

Infektion

Sonstige

..      Abb. 8.4  Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation. Pneu = interventionspflichtiger Pneumothorax, Sonde A = Sondendislokation der Vorhofsonde, Sonde V = Sondendislokation der Ventrikelsonde, Infektion = postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC (Centers for Disease

Control and Prevention), Sonstige = Fälle mit mind. einer der folgenden perioperativen Komplikationen: Asystolie, Kammerflimmern, interventionspflichtiger Perikarderguss, interventionspflichtiger Hämatothorax, Sondendysfunktion oder sonstiger interventionspflichtiger perioperativer Komplikation. Aus: Markewitz (2010)

kokken (insbesondere S. epidermidis), die einen chronischen Verlauf nehmen und unter bestimmten Situationen, wie unter Immunsuppression, aktiviert werden.

werden kann, ist durch eine Verlagerung des Schrittmachers in tiefere Gewebeschichten  – unter Umständen subpektoral  – Abhilfe zu schaffen. Externer Druck oder Reibung auf der Schrittmachertasche (z.  B.  Rucksackträger) können durch entsprechende Polsterung vermieden werden. Eine Rarität sind Taschenprobleme wegen Unverträglichkeiten der Legierungsbestandteile des Schrittmachergehäuses. Ätiologisch kommt auch eine schleichende Staphylococcus-epidermidis-Infektion in Frage.

8.2.2  Migration/Perforation des

Schrittmachergehäuses

Unter Migration versteht man die Verlagerung des Schrittmacheraggregates kaudal- oder lateralwärts bei nicht ausreichender Fixation des Aggregates. Die Perforation des Schrittmachergehäuses (. Abb.  8.5) ist viel seltener geworden, seitdem die Gehäuse abgerundet und kleiner geworden sind. Eine drohende Perforation zeichnet sich ab bei zunehmender Taschenrötung und Verlust des subkutanen Fettgewebes und dünner Haut. Wenn eine Infektion sicher ausgeschlossen  

8.2.3  Pektoralisstimulation

(Muskelzucken)

Eine Pektoralisstimulation nach atrialer oder ventrikulärer Impulsabgabe ist für den Patienten störend und unangenehm, verbunden mit einer erheblichen Abnahme der Lebensqualität. Dieses Phänomen kann unmittelbar post-

142

Kapitel 8 · Komplikationen

8.2.4  Zwerchfellstimulation

Zwerchfellzucken ist auf eine Stimulation des N.  phrenicus durch die atriale Sonde, durch hohe Amplitude der LV-Sonde im Koronarsinus oder in seltenen Fällen auf eine Perforation zurückzuführen. Jedes neu aufgetretene Zwerchfellzucken ist verdächtig und kann auf eine Sondendislokation oder -perforation hinweisen. In der Regel ist eine operative Revision angezeigt. 8.2.5  Thrombosen und

Thromboembolien

8

Nach Schrittmacherimplantation kann es in der V. cephalica, der V. subclavia bzw. in ganz seltenen Fällen der V. cava superior zu thrombotischen Verschlüssen kommen. Das Risiko steigt mit der Anzahl der liegenden Sonden, diskutiert wird als Ursache u. a. auch eine lokale Infektion (. Abb. 8.6). Klinisch imponiert eine Schwellung distal der Thrombose, im Laufe der Zeit bildet sich ein Umgehungskreislauf aus, der durch seinen oberflächlichen Verlauf im Schulter-Hals-Bereich sichtbar werden kann. Die klinische Symptomatik ist im Laufe der Zeit rückläufig. In der Akutphase erscheint eine Antikoagulanzientherapie für einen begrenzten Zeitraum sinnvoll, um Appositionsthromben zu vermeiden. Eine Sondenrevision wegen akuter Thrombose ist nicht indiziert. Die Durchgängigkeit der Venen vor Sondenrevisionseingriffen bei Z.  n. Thrombose bedarf einer präoperativen Diagnostik wie z.  B.  Sonographie oder/und Röntgenkontrastmitteluntersuchung.  

..      Abb. 8.5  Perforation des Schrittmachergehäuses. Aus: Fischer und Ritter (2002)

operativ, aber auch später auftreten. Folgende Ursachen müssen in Betracht gezogen werden: 55 Konnektorproblem mit Leckstrom, 55 Isolationsdefekt mit Leckstrom, 55 hohe Impulsamplitude bei unipolarer Programmierung. Wiederholte Messungen der Sondenimpedanzen in Kombination mit extremen Armbewegungen bei maximaler In- und Exspiration erlauben gelegentlich die Diagnose eines Isolationsdefektes. Eine Röntgenaufnahme ermöglicht die Diagnose einer unzureichenden Konnektion der Sonde im Schrittmacherkonnektor, bei Isolationsdefekten kann durch eine Röntgenaufnahme die Diagnose manchmal gestellt werden. Falls das Problem durch Umprogrammierung der Polarität, geringere Impulsamplitude und/oder Verkürzen der Impulsdauer nicht gelöst werden kann, erscheint ein Revisionseingriff unausweichlich.

8.2.6  Sondenprobleme zz Sondendislokationen

Diese werden in der Regel nur in den ersten Wochen nach Neuimplantation beobachtet. Dabei kann die Diagnose anhand von nichtgesensten Eigenaktionen und ineffektiver Stimulation im EKG vermutet werden (. Abb. 8.7).  

143 8.2 · Komplikationen postoperativ und im Langzeitverlauf

8

..      Abb. 8.6  Ausgeprägte Thrombose der V. subclavia (über der Herzschrittmachersonde) mit Kollateralkreislauf über die Jugularvene. Aus: Fischer und Ritter (2002)

..      Abb. 8.7  DDD-Modus 70 ipm AVD 150 ms. Die atriale Sonde ist in den Ausflusstrakt des rechten Ventrikels disloziert. Links: Der Vorhofstimulus führt zu einer rechtsventrikulären Stimulation. Es wird kein ventrikulärer Stimulus abgegeben. Inhibierung der ventrikulären Impulsabgabe durch die bereits erfolgte ventrikuläre Depolarisation durch die atriale Sonde. Rechts: Da in diesem Modell die Magnetauflage nicht

zu einer D00 und V00 Stimulation führt, findet sich jetzt das typische Bild der rechtsventrikulären apikalen Stimulation (linksschenkelblockartige Morphologie). Beachte: unterschiedliche elektrische Achse bei Stimulation durch die dislozierte atriale Sonde im rechtsventrikulären Ausflusstrakt im Vergleich zur Stimulation durch die ventrikuläre Sonde in der Apexregion

Ein weiterer Hinweis kann ein plötzlicher Impedanzanstieg sein, gesichert wird die Dia­ gnose durch eine Durchleuchtung. Beachtet werden muss, dass bei einer Mikrodisloka-

tion die Durchleuchtung keine Diagnose ermöglicht. In einem solchen Fall sind Reizschwellenanstieg und Anstieg der Impedanz die einzigen Hinweise für eine Dislokation.

144

Kapitel 8 · Komplikationen

..      Abb. 8.8  Sondendislokation: Die ventrikuläre Sonde ist in das Atrium disloziert, da unter der P-Welle (im Oberflächen-EKG) die Markerannotation außer AS („atrial sensing“) auch VS („ventricular sensing“) zeigt

b

a

8

..      Abb. 8.9  a, b Atriale Sonde im Koronarsinus. a: Thorax p.a.; b: Thorax seitlich

In der Regel kann aber schon im intrakardialen EKG durch Markerannotation oder bei entsprechender Programmierung (AAI und VVI) eindeutig erkannt werden, welche Sonde disloziert ist und in welcher Kammer sie liegt (. Abb.  8.8). Das kann dann durch ein Röntgenbild des Thorax bestätigt werden. Die Dislokation der atrialen Sonde kann insbesondere bei Sonden mit passiver Fixierung auftreten, in Verbindung mit ungünstigen anatomischen Verhältnissen im Herzvorhof (z.  B. mangelnde Trabekularisierung bzw. bei extrem dilatiertem Vorhof) oder wenn die Sonde unter Spannung steht und sie so bei tiefer Inspiration disloziert. Eine weitere Ursache kann eine unzureichende Fixierung von fest 

stehenden oder ausfahrbaren Schrauben bei Vorhofelektroden sein. Selten kann es zur Dislokation der atrialen Sonde in den Koronarsinus kommen (. Abb. 8.9). Die Dislokation der ventrikulären Sonde ist sehr selten. Weitere Ursachen für eine Sondendislokation sind: 55 nicht ausreichende Fixierung der Sonde an der Faszie, 55 Ungenügende Reserve-Schlingenbildung – im Stehen straffen sich die Sonden, insbesondere bei Inspiration, 55 Arbeiten und Sport mit Armgymnastik und starker Streckung des Oberkörpers, in den ersten 2–3 Monaten nach OP, 55 Twiddler-Syndrom (. Abb. 8.10).  

 

145 8.2 · Komplikationen postoperativ und im Langzeitverlauf

a

8

b

..      Abb. 8.10  a, b a: Schrittmacheraggregat nach Implantation; b: Twiddler-Syndrom: Sondenlage nach Manipulation der Patientin. Die Sonden sind

knäuelartig um das Schrittmacheraggregat aufgewickel. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Lars Krämer, Köln)

zz Sondenperforation

Die Sondenperforation ist ein seltenes Ereignis. Im Rahmen der Nachsorge fällt der Stimulations- und Wahrnehmungsverlust auf, häufig findet man Zwerchfellzucken. Oft handelt es sich um eine Notfallsituation mit Bradykardie und Zeichen eines Perikardergusses sowie pleuralen oder perikardialen Schmerzen. Röntgen-Thorax, transthorakale (TTE) und/oder eine transösophageale Echokardiographie (TEE), insbesondere zum Ausschluss eines Perikardergusses oder einer Perikardtamponade, evtl. Computertomogramm (. Abb.  8.11) sichern die Dia­ gnose. Eine chirurgische Revision ist (in HerzLungen-­Maschinen-­Stand-by) notwendig.  

zz Isolationsdefekt

Ein Isolationsdefekt führt zu unterschiedlichen Symptomen wie Mitstimulation des M. pectoralis, Reizschwellenanstieg oder Totalausfall. Ursache für diese Symtomatik ist in der Regel ein Leckstrom an der Stelle des Defektes. Neben den klinischen Symptomen ist die Impedanzerniedrigung ein typisches Zeichen für einen Isolationsdefekt, weil ein Nebenstrom auftritt. Diese Situation ist auf . Abb. 8.12 dargestellt.  

..      Abb. 8.11  Perforation der ventrikulären Sonde durch die Herzwand (Computertomogramm 3D)

Der Isolationsdefekt bei unipolarer Stimulation fällt auf durch eine Abnahme der Impedanz. Da der Isolationsdefekt bei bipolaren Sonden am äußeren Leiter (anodischen), am inneren Leiter (kathodischen) oder an beiden Leitern gleichzeitig auftreten kann, ist eine zuverlässige Aussage über die Integrität der Sonde nur bei bipolarer Stimulation möglich.

146

Kapitel 8 · Komplikationen

..      Abb. 8.12  Ein Isolationsdefekt verringert die Impedanz des Gesamtstromkreises. Der Isolationsverlust der Elektrode führt zu einem Kurzschluss und somit zu einem Abfall der Impedanz, Reizschwellenanstieg und in einigen Fällen zur Mitstimulation des M. pectoralis aufgrund des Leckstroms (7 Abschn. 8.2). Aus: Fischer und Ritter (2002)  

8

Isolationsdefekte führen zu einem Abfall der Stimulationsimpedanz, die – um signifikant zu sein – um >20 % abfallen muss, im Vergleich zu früheren Impedanzmessungen. Impedanzen, die bei bipolarer Stimulation > Beschädigungen der Sonde treten bevorzugt an der Stelle der Fixierung der Sonde bei ihrer Einführung in Höhe der Venen unter der Ligatur auf, vor allem wenn kein Sleeve (vormontierte kleine Schutzhülle auf der Sonde) erklären wurde. Eine andere typische Stelle ist der Durchtritt zwischen der ersten Rippe und der Klavikula, wenn die Sonde nach medial angesetzter Subklaviapunktion eingeführt wurde, aber auch an jedem

..      Abb. 8.13  Das Röntgenbild zeigt einen Isolationsdefekt und eine Fraktur der äußeren Wendel (bipolare Elektrode), unipolar regelrechte Funktion. Aus: Fischer und Ritter (2002)

Knickpunkt der Sonde, z. B. bei einer gewaltsamen Einführung in die zuführende Vene oder, wenn der überstehende Teil der Sonde im Bereich der Schrittmachertasche nicht spannungsfrei in das Gewebe eingelegt wurde.

zz Sondenbruch

Der Sondenbruch ist der häufigste Grund für „Reizschwellenanstiege“ in der chronischen Phase. Die Ursachen für diese Brüche sind dieselben wie bei einem Isolationsdefekt (dort). Ein Sondenbruch kann auch am Ausgang des Konnektors des Schrittmachers auftreten, wenn der starre Teil des Sondenkonnektors das Konnektorgehäuse überragt. Hieraus resultieren Knickstellen beim Übergang vom starren zum weichen Anteil des Sondensteckers. Das Risiko ist bei Sondenverlängerung oder Sondenreparatursets das Gleiche (. Abb. 8.14). Die Zeichen für einen Sondenbruch sind Wahrnehmungs- und Stimulationsverluste (Entrance- und Exitblock sichtbar auf dem Oberflächen-EKG). Klinisch können die gleichen Symptome wie vor Implantation auftreten. Die Stimuli können auf dem Oberflächen-EKG völlig fehlen. Die Verwendung der Telemetrie kann bei der Diagnose helfen, wenn die Marker eine Stimulationsabgabe annotie 

8

147 8.2 · Komplikationen postoperativ und im Langzeitverlauf

ren, ohne dass ein Stimulus auf dem Oberflächen-EKG zu sehen ist. Die Impedanz der Sonde ist sehr hoch, manchmal geht sie gegen unendlich (. Abb.  8.15). Wenn der Sondenbruch nur den anodischen Zuleiter einer bipolaren Sonde betrifft, können die unipolaren Funktionen beibehalten werden. Wie oben erwähnt, muss bei Beibehaltung der kathodischen Zuleitung (unipolare Konfiguration) das System engmaschig überwacht werden, da sich ein Totalausfall entwickeln kann. In der Regel ist die Sondenrevision unumgänglich.  

Der Sondenbruch kann in der Regel bei einer unipolaren Sonde auf einem Röntgenbild relativ leicht diagnostiziert werden, schwieriger ist die Diagnose bei einer bipolaren Sonde. >> Der Bruch der elektrischen Leitung kann gelegentlich nur intermittierend nachweisbar sein (. Abb. 8.16).  

kFallbeispiel

Ein Schrittmacherpatient wurde wegen intermittierender Synkopen stationär aufgenommen. Bei der Schrittmacherkontrolle fand sich ein regelrechtes Schrittmacher-EKG mit normalen Stimulations- und Wahrnehmungswerten. Erst nach bestimmten Bewegungen im Schulterbereich traten intermittierend ein Exit- und ein Entranceblock auf. Auf mehreren Röntgenaufnahmen wurde der Elektrodenbruch nicht gesehen. Selbst nach ausgiebigen Provokationstests ließ sich ein Exitblock nicht auslösen. Auch nach Entfernen der Elektrode war die Bruchstelle erst nach Auseinanderziehen der Elektrode erkennbar (. Abb. 8.16). Wenn ein Elektrodenbruch vermutet wird, sollten verschiedene Armbewegungen und Schulterbewegungen unter EKG-Kon­ trolle durchgeführt werden. Positionsveränderungen, tiefe In- und Exspirationsmanöver  

..      Abb. 8.14  Ein Sondenbruch führt zu einem hohen Anstieg der Elektrodenimpedanz und damit der Impedanz des Gesamtstromkreises. Aus: Fischer und Ritter (2002)

2200

Impedanz (Ohm)

1800 1400 1000 600 3000 Ohm)

55 Dichtungsprobleme, wenn eine Sonde ohne Dichtungslippen in einen Schrittmacher ohne Dichtungslippen gesteckt wird (Dichtlippen nicht aufeinander abgestimmt, Flüssigkeit kann eintreten). 55 Erschwerte Einführung eines Sondensteckers mit Dichtungslippen in einen Schrittmacher, der die Dichtungslippen an anderen – nicht passenden – Stellen hat (Dichtlippen nicht aufeinander abgestimmt). 55 Erschwerte Einführung bei bestimmten 3,2-mm-Elektroden, wobei man einen Bruch an der Verbindungsstelle zwischen

Zuleitungsspirale (weich) und dem Stecker des Konnektors (hart) feststellt. Dies ist zu beobachten, wenn die Verbindungsstelle nicht im Inneren des Schrittmacherkonnektors zum liegen kommt und dort nicht geschützt ist, weil dessen Kammer zu kurz ist. Es ist leicht nachvollziehbar, dass die mechanischen Belastungen, die an diesem Schwachpunkt auftreten, zum Bruch führen können (. Abb. 8.16). 55 Inkompatibilität zwischen verschiedenen 3,2-mm-Sonden und Schrittmachern mit einem Side-Lock-Konnektor, dessen Kompressibilität der Isolation höher ist als die der Sonden; die Konnektion von Sonden und Schrittmacherkonnektor hält keine Zugkraft von 10 Newton. 55 Mögliche Beschädigung einer unipolaren 3,2-mm-Elektrode, die in ein bipolares 3,2-mm-Konnektorgehäuse geschoben wird, wenn die Schraube des positiven Pols auf eine Sonde geschraubt wird, die keinen metallischen Ring an dieser Stelle hat.  

150

8

Kapitel 8 · Komplikationen

..      Abb. 8.20  Gefahr des Elektrodenbruchs bei Sonde, deren starrer Teil über den Epoxydkopf des Schrittmachers hinausragt (Long Pin). Aus: Fischer und Ritter (2002)

Systemüberblick - Grafikdaten Autom. Capture Reizschwelle >3,0 V 0.1 APR

MAI

JUN

JUL

AUG

SEP

OKT

DEZ FEB DIE DON SAM MON NOV JAN MÄR MIT FRE SON

..      Abb. 8.21  Reizschwellenanstieg nach Myokarditis bei unveränderter Impedanz

8.2.8  Fluktuation der

Stimulations- und Wahrnehmungsschwellen

Schließlich können bei Herzinfarkt, Myokarditis oder Abstoßungsreaktion des Herzens Reizschwellenanstiege beobachtet werden (. Abb. 8.21). Differenzialdiagnostisch ist auch an einen Sondenbruch oder einen Isolationsdefekt zu denken. Hierbei sind Impedanzänderungen diagnostisch wegweisend. Physiologische Variationen der Reizschwelle, wie sie bei Mahlzeiten (Erhöhung) oder physischen Aktivitäten (Verringerung) beobachtet werden, erfordern allenfalls eine Umprogrammierung.  

Temporäre Reizschwellenanstiege im Rahmen metabolischer Entgleisungen (Diabetes mellitus, Elektrolytentgleisungen z.  B.  Hyperkaliämie etc.) stellen nur selten ein ernstes Problem dar. Bekannt sind dramatische Reizschwellenanstiege unter Pharmakotherapie, z. B. Amiodaron oder Flecainid.

151 Literatur

Permanente Probleme bei Reiz- oder Wahrnehmungsschwellen, manchmal Jahre nachdem die chronische Reizschwelle (zwischen 3 und 6 Monaten nach Implantation) erreicht wurde, bedürfen einer chirurgischen Intervention. 8.2.9  Schrittmacherdefekte

Defekte des Schrittmacheraggregates treten sehr selten auf. Ursachen können im Rahmen des Produktionsprozesses Materialfehler, Versiegelungsprobleme des Gehäuses oder Einschluss von Verunreinigungen im Schrittmachergehäuse sein. Diese Fehler verursachen teilweise interne Kurzschlüsse und Kriech-

8

ströme mit vorzeitiger Batterieentladung. Auch externe Einwirkungen von elektrischen, magnetischen oder elektromagnetischen Störfeldern, Röntgenstrahlung oder starker mechanischer Druck können die korrekte Schrittma­ cherfunktion erheblich beeinträchtigen. Neben Hardwarefehlern kommen Softwarefehler in Betracht, sodass der Inhalt von Speicherzellen komplett verloren gehen kann.

Literatur Fischer W, Ritter P (2002) Praxis der Herzschrittmachertherapie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York Markewitz A (2010) Herzschrittmacherregister 2008. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 21:191–218. https://doi.org/10.1007/s00399-010-0110-1

153

Troubleshooting 9.1

Schrittmacher-EKG-Analyse – 155

9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5

S timulation – 155 Lagetyp – 155 Sensing – 156 Frequenz – 156 Zeitintervalle – 156

9.2

Auffällige EKG-Befunde – 156

9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.2.5

T -Negativität – 156 Tremor – 156 Bewegungsartefakte – 156 Elektromagnetische Einkopplungen – 158 Signale der Impedanzmessung bei AMV-Sensoren – 158

9.3

Wahrnehmungsprobleme – 158

9.3.1 9.3.2 9.3.3

 ndersensing – 158 U Oversensing – 161 Fallstrick: Automatischer Sensingtest – 166

9.4

Stimulationsprobleme – 168

9.4.1

Exitblock – 168

9.5

Tachykardien bei Schrittmacherpatienten – 168

9.5.1 9.5.2

S pontane Tachykardien – 169 Schrittmacherbeteiligte Tachykardien – 170

9.6

Frequenzabfallreaktion – 172

9.7

Fallstricke – 172

9.7.1 9.7.2

S chrittmacher und Monitorüberwachung – 172 Fallstricke bei der Nachsorge – 175

9.8

Zusammenfassung – 179

9.8.1

Checkliste – 179

Literatur – 180 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_9

9

154

Kapitel 9 · Troubleshooting

Die Funktionalität heutiger Schrittmacher­ systeme erlaubt neben der einfachen Im­ pulsabgabe eine differenzierte Analyse von Rhyth­musstörungen und eine automatische Be­grenzung der ventrikulären Stimulations­ frequenz der Mehrkammersysteme bei atria­ len Arrhythmien und gestörter AV-Überlei­ tung. Terminierung von PMTs, Moduswechsel bei intrinsischer Überleitung sowie Sicher­ heitsstimulation und eine Vielzahl von aggre­ gatspezifischen Sonderfunktionen sind imple­ mentiert und teilweise schon bei Implantation automatisch aktiviert. Die Diagnose einer fehlerhaften Schrittmacherfunktion ist ohne Kenntnis dieser komplexen Algorithmen nicht möglich. Ein im Oberflächen-EKG auf den ersten Blick offensichtlich unerwünschtes

9

Schrittmacherverhalten entpuppt sich bei Kenntnis der Komplexität der Algorithmen nicht als Fehlfunktion, sondern als Normal­ befund – aus Sicht des Schrittmachers –, defi­ niert durch die vorgegebene Programmie­ rung. >> Wirkliche Schrittmacherfehlfunktionen sind selten. In den meisten Fällen liegt bei unerwünschtem Schrittmacherverhalten eine Fehlinterpretation des EKGs oder eine nicht erkannte Fehlprogrammierung vor.

Dieses Kapitel soll exemplarisch zeigen, wie EKGs von Patienten mit Schrittmachern unter Berücksichtigung von Programmierung und Plausibilität analysiert werden können.

Fragen zur EKG-Analyse 55 55 55 55 55 55 55 55

Welche Ableitungen sind dargestellt (. Abb. 9.1)? Liegt Eigenrhythmus vor? Vorhof- oder Kammerstimulation? Wie verläuft die Erregungsausbreitung? Welche Betriebsart könnte vorliegen? (VVI, AAI, DDD, VDD) P-Wellenmorphologie, AV-Zeit, QRS-­Breite, ST-Strecke Ist das EKG artefaktfrei? Sind Netzfilter und/oder „Muskelfilter“ (meistens 35 Hertz) eingeschaltet worden (7 Abb. 4.1)?  

 

a

b ..      Abb. 9.1  a, b a: EKG Abl. I – Verdacht auf Vorhoftachykardie; b: EKG Abl. II zeigt einen Sinusrhythmus (mit SVES)

9

155 9.1 · Schrittmacher-EKG-Analyse

9.1  Schrittmacher-EKG-Analyse

Eine systematische EKG-Analyse ohne Kennt­ nis von Programmierung und Stimulations­ modus sollte die in der Übersicht formulierten Überlegungen berücksichtigen. 9.1.1  Stimulation

9.1.2  Lagetyp

Bestimmung des Stimulationsortes aus den Extremitätenableitungen I, II, III 55 überdrehter Linkstyp mit Linksschenkelblock bei rechtsapikaler Stimulation (. Abb. 1.26), 55 Rechtstyp bis überdrehter Rechtstyp mit relativ schmalem Kammerkomplex bei Stimulation am Septum bzw. im rechtsven­ trikulären Ausflusstrakt (. Abb. 1.27), 55 Rechtstyp bis überdrehter Rechtstyp mit Rechtsschenkelblock bei Stimulation im linken Ventrikel (. Abb. 9.2), 55 unterschiedliche Lagetypen und kaum verbreiterter Kammerkomplex bei biventrikulärer Stimulation.  

Wo wird stimuliert, im Vorhof, im Ventrikel oder in Vorhof und Ventrikel? Gibt es ein kons­ tantes Intervall zwischen intrinsischer P-Welle und ventrikulärem Stimulus? (Liegt also eine sog. „VAT-Stimulation“ vor?) Sind alle Stimuli effektiv, d.  h. erfolgt nach einem Stimulus eine Depolarisation? Wird eine ineffektive Stimula­ tion bei Impulsabgabe zum Zeitpunkt der intrin­ sischen Refraktärphase beobachtet? Könnte eine

I

Pseudofusion, Fusion oder Pseudopseudofusion vorliegen?

aVR

 

 

V1

V2

II aVL

III

aVF

V3

..      Abb. 9.2  Oberflächen-EKG, Rechtsschenkelblock bei links-ventrikulärer Sondenlage via offenem Foramen ovale. Aus: Fischer und Ritter (2002)

156

Kapitel 9 · Troubleshooting

9.1.3  Sensing

Werden P-Wellen und R-Wellen, einschließlich Extrasystolen regelrecht wahrgenommen (Inhi­ bierung des atrialen oder ventrikulären Stimu­ lus)? Liegt z. B. eine VAT-Stimulation vor? Könnte z. B. bei intrinsischer Überleitung ein atrialer Sen­ singverlust durch eine lang programmierte AVZeit (kein ventrikulärer Stimulus) kaschiert sein? 9.1.4  Frequenz zz Hohe atriale Stimulationsfrequenz

Ist die Stimulationsfrequenz (z.  B.  AAIR; DDDR-Modus) erhöht (z. B. >80/min), können eine sensorgesteuerte Frequenz, Frequenzglät­ tungs- oder Beschleunigungsalgorithmen in Betracht gezogen werden.

9

zz Hohe ventrikuläre Stimulationsfrequenz

Einkammersystem (VVI (R)). Ist beim Ein­ kammermodus bei Vorhofflimmern die ventri­ kuläre Stimulationsfrequenz erhöht (z. B. >80/ min), können eine sensorgesteuerte Frequenz, Frequenzglättungs- oder Beschleunigungsal­ gorithmen als Ursache in Frage kommen. Zweikammersystem (DDD (R)). Hohe ven­ trikuläre Stimulationsfrequenzen bei intrinsi­ scher Vorhoffrequenz können zurückzuführen sein auf folgende Ursachen: 55 Sinusrhythmus bis zur Maximalfrequenz, 55 atriale Tachyarrhythmie ohne aktivierten Mode-Switch, 55 Vorhoftachykardie mit 2:1-Blanking, 55 ausbleibender Mode-Switch bei intermit­ tierendem Sensingverlust während Vorhofflimmern. Wechsel zwischen ventrikulärer Stimulation an der Maximal­ frequenz und der Fallbackfrequenz. 9.1.5  Zeitintervalle

55 Sind die Zeitintervalle identisch, z. B. Sti­ mulationsintervall, Auslöseintervall? Entspricht das Stimulationsintervall dem Auslöseintervall oder könnte eine Fre­ quenzhysterese programmiert sein?

55 Sind AV- und PV-Intervall unterschied­ lich, weil z. B. eine AV-Korrektur pro­ grammiert ist? Gibt es Hinweise für eine AV-­Hysterese? 55 Fehlen gelegentlich nach einer stimulier­ ten oder intrinsischen P-Welle eine intrinsische ventrikuläre Depolarisation und der ventrikuläre Stimulus, sodass eine kurze ventrikuläre Pause entsteht? Könnte es sich um einen Spezialalgorithmus zur Vermeidung der rechtsventrikulären Stimulation handeln (7 Abschn. 3.4.2)? 55 Findet sich eine AV-sequenzielle Ventri­ kelstimulation mit auffallend kurzer AV-Zeit zwischen 90 und 110 ms? Könnte es sich um eine ventrikuläre Sicherheits­ stimulation handeln (. Abb. 2.5)?  

 

9.2  Auffällige EKG-Befunde 9.2.1  T-Negativität

55 Memory-Effekt (. Abb. 9.3), 55 Ischämiezeichen. T-Wellen-Inversionen nach ventrikulärer Sti­ mulation beim nicht-stimulierten Ventrikel werden als (Cardiac) Memory-Effekt bezeich­ net. Sie dürfen beim Schrittmacherpatienten nicht als Myokardischämie interpretiert wer­ den (. Abb. 9.3). Anders muss die T-Negativität bewertet werden, wenn ein tief negatives Q (als Nekro­ sezeichen bei Zustand nach Myokardinfarkt) vorausgeht (. Abb. 9.4).  

 

 

9.2.2  Tremor

Tremorartefakte können die Interpretation des EKGs bei Patienten mit Morbus Parkinson er­ heblich erschweren (. Abb. 9.5).  

9.2.3  Bewegungsartefakte

Bewegungsartefakte beim Telemetrie-EKG: Es liegt keine ventrikuläre Tachykardie vor (. Abb. 9.6).  

157 9.2 · Auffällige EKG-Befunde

..      Abb. 9.3  Vom behandelnden Arzt kam die Anfrage, „ob die T-Negativierungen aufgefallen sind. Der Patient ist beschwerdefrei“. Es handelt sich um

einen „Cardiac memory“-Effekt bei einem Schrittmacherpatienten, nicht um eine Myokardischämie

..      Abb. 9.4  Das tiefe Q in II, III, aVF gehört nicht zu einem „Cardiac memory“-Effekt, hier handelt es sich um einen Zustand nach Myokardinfarkt

9

158

Kapitel 9 · Troubleshooting

a

b ..      Abb. 9.5  a, b a: EKG bei einer Patientin mit Morbus Parkinson und Schrittmacher (hier ohne Stimulation) täuscht aufgrund des Muskeltremors eine

Vorhoftachyarrhythmie vor; b: Tremorfreies EKG zeigt bei derselben Patientin einen Sinusrhythmus

9

..      Abb. 9.6  Bewegungsartefakte im Telemetrie-EKG ausgelöst durch Zähneputzen

9.2.4  Elektromagnetische

auf dem Oberflächen-EKG sichtbar werden (. Abb. 9.8).

Einkopplungen

 

Externe elektromagnetische Einkopplungen (ver­ ursacht durch das EKG-Gerät ohne Beeinflus­ sung des Schrittmachers) zeigen neben den Schrittmacherstimuli Stimulationsartefakte, die regelmäßig oder unregelmäßig auftreten und den Rhythmus nicht beeinflussen (. Abb. 9.7).  

9.2.5  Signale der Impedanzmes-

sung bei AMV-Sensoren

Schrittmacher mit Atemvolumensensor (AMV) senden zur Impedanzmessung niedrigamplitu­ dige Signale (im μA-Bereich) aus, die bei ent­ sprechender Verstärkung durch das EKG-Gerät

9.3  Wahrnehmungsprobleme 9.3.1  Undersensing

Wenn kardiale Signale vom Herzschrittmacher nicht detektiert werden, liegt ein Undersensing (Entranceblock) vor (Ausnahme: Blankingzei­ ten des Schrittmachers). Es kann sich um ein intermittierendes oder permanentes Problem handeln. Gründe hierfür sind z. B. zu hoch pro­ grammierte Empfindlichkeitsschwelle, Sonden­ defekt (Isolationsdefekt, L ­eiterbruch etc.), Sondendislokation, Softwaredefekt, Störfre­ quenzstimulation und Magnetauflage.

159 9.3 · Wahrnehmungsprobleme

9

..      Abb. 9.7  Zusätzlich zu den Schrittmacherstimuli (Vorhof- und Ventrikelstimuli) finden sich Artefakte, die vom EKG-Gerät selbst verursacht wurden

..      Abb. 9.8  Hochempfindliche EKG-Geräte können bei Schrittmacheraggregaten, die eine Impedanzmessung für die Atemminutenvolumen-­

Äquivalentmessung durchführen, eine Überlagerung des normalen EKGs mit hochfrequenten Artefakten zeigen

EKG: Intrinsische Depolarisationen, die eine Impulsabgabe in Vorhof und/oder Kam­ mer nicht inhibieren.

zz Undersensing im Vorhof bei DDD-­ Systemen und intrinsischer AV-­ Überleitung

Atriales Undersensing kann in der Betriebsart DDD unentdeckt bleiben, wenn bei lang pro­ Es fallen QRS-Komplexe auf, die vom Schritt­ grammiertem AV-Intervall eine intrinsische macher nicht detektiert werden, da der Schritt­ AV-Überleitung vorliegt, die kürzer ist als das macher mit seinem programmierten/berechne­ programmierte AV-Intervall. Eine weitere Vor­ ten Intervall stimuliert. Fallen die Stimulationen aussetzung dafür ist, dass die ventrikuläre intrin­ in die absolute Refraktärphase des Ventrikel­ sische Frequenz höher ist als die programmierte myokards, sind sie ineffektiv. Bei Stimulationen Grundfrequenz, d. h., bevor das Stimulationsin­ außerhalb der absoluten Refraktärphasen kön­ tervall für den Vorhof (VA-­Intervall) abgelaufen nen einzelnen Depolarisationen ausgelöst wer­ ist, nimmt der Schrittmacher eine R-Welle wahr den (. Abb. 9.9a). Im ungünstigsten Fall – bei und setzt die Zeitintervalle für den Schrittma­ Stimulation in die vulnerable Phase – kann es zu cher zurück (. Abb.  9.10). Da keine P-Wellen ventrikulären Tachyarrhythmien (. Abb.  9.9b) vor den R-Wellen wahrgenommen werden, spei­ chert der Schrittmacher die R-Welle als ventri­ bis hin zu Kammerflimmern kommen. Differenzialdiagnostisch können kurz ge­ kuläre Extrasystole. Eine ventrikuläre Extrasystole ist für den koppelte ventrikuläre Extrasystolen, die in die ventrikuläre Refraktärzeit fallen und aus die­ Schrittmacher definiert als eine detektierte, in­ sem Grunde das Timing nicht zurücksetzen, trinsische ventrikuläre Depolarisation, der we­ im Oberflächen-EKG als Undersensing miss­ der eine intrinsische Vorhofaktion noch ein atrialer Stimulationsimpuls vorausgeht. Ein interpretiert werden. atriales Undersensing bei intrinsischer Über­ zz Undersensing im Vorhof bei AAI-­ leitung fällt oft erst bei der Nachsorge während Systemen des atrialen Sensingtests auf und kann mittels Undersensing im Vorhof bei einem AAI-­ markerannotiertem intrakardialem EGM do­ Schrittmacher führt analog dem Undersensing kumentiert werden. Im Speicher findet sich oft ein extrem hoher Anteil von VES. im Ventrikel zur starrfrequenten Stimulation. zz Undersensing im Ventrikel

 

 

 

160

Kapitel 9 · Troubleshooting

a

9

b ..      Abb. 9.9  a, b a: Undersensing von ventrikulären intrinsischen Signalen führt zu einer starrfrequenten Stimulation im Ventrikel. Die ersten 2 Stimulationen und die 4. Stimulation sind nicht effektiv, weil sie in die Refraktärzeit des Myokards fallen. Der 3. und

5. Stimulus fallen außerhalb der Refraktärzeit ein und lösen eine Depolarisation aus. Aus: Fischer und Ritter (2002); b: Ventrikuläre Tachykardie nach Undersensing und Stimulation in die vulnerable Phase (T-Welle)

..      Abb. 9.10  Atriales Undersensing mit intrinsischer AV-Überleitung und DDD-Schrittmacher. Intrinsische P-Wellen werden nicht erkannt (kein „P“, QRS-­Komplex „R“ wird vom Schrittmacher als VES interpretiert)

zz Undersensing im Vorhof bei DDD-­ Systemen und AV-Blockierungen

Ein atriales Undersensing im DDD-Modus und AV-Block führt zu einer AV-sequentiellen

Ventrikelstimulation (. Abb.  9.11). Im VDD-­ Modus zeigt das Oberflächen-EKG das Bild einer VVI-Stimulation (. Abb. 9.12).  

 

9

161 9.3 · Wahrnehmungsprobleme

zz Sensingausfall bei langer Ausblendzeit

Fallen intrinsische Signale in die Ausblendzeit, kann der Schrittmacher diese Signale nicht wahrnehmen, unabhängig von der Signalam­ plitude. So kann z. B. Vorhofflattern unerkannt bleiben, wenn jedes zweite Vorhofflattersignal in das postventrikuläre atriale Blanking (PVAB) fällt. In dieser Situation liegt bei Pati­ enten mit fehlender Überleitung ein 2:1-Block­ verhalten vor. Da in der Regel die Frequenz der detektierten atrialen Depolarisationen (nur jede 2.) unter der Mode-Switch-­Frequenz liegt,

wird trotz atrialer Tachykardie kein Mode-­ Switch durchgeführt (. Abb. 9.13).  

zz Problemlösungen bei Undersensing

Empfindlichkeitswert anpassen, ggf. Wahrneh­ mung auf bipolar umprogrammieren und Aus­ blendzeiten bzw. Refraktärzeiten optimieren. Wenn auch mit maximaler Empfindlichkeit und optimierten Ausblendzeiten bzw. Refrak­ tärzeiten keine intrinsischen Signale detektiert werden, muss eine Sondenrevision erfolgen. 9.3.2  Oversensing

P

P

AV

P

Es handelt sich um eine Wahrnehmung uner­ wünschter kardialer oder extrakardialer Si­ gnale am atrialen oder ventrikulären Ein­ gang.

AV

AV

zz Myosignale

..      Abb. 9.11  Atriales Undersensing mit AV-­ Blockierung und DDD-Modus, Frequenz 30 ipm

P

P

V

P

Die Wahrnehmung von Myosignalen wird fast ausschließlich bei unipolaren Systemen be­ obachtet, wobei unterschiedliche EKG-Phäno­ mene bei Ein- oder Zweikammersystemen zu beobachten sind. Bei Einkammersystemen (Vorhof oder Ventrikel) werden die Myosignale als intrinsi­ sche Depolarisationen interpretiert und setzen das Timing des Schrittmachers zurück, d.  h. die Impulsabgabe wird inhibiert. Entweder tritt jetzt ein Eigenrhythmus unterhalb der

P

V

V

..      Abb. 9.12  Atriales Undersensing mit AV-­ Blockierung und VDD-Modus, Frequenz 30 ipm

AS VP

AS VP

AS

AS

AS VP

VP VP

..      Abb. 9.13  2:1-Blanking: Postventrikuläres atriales Blanking (PVAB) auf 150 ms programmiert. Jede 2. P-Welle (Frequenz 240 min−1) fällt in die PVAB. Jede 2. P-Welle wird erkannt und triggert eine ventrikuläre

AS

AS VP

VP

AS

AS VP

VP

AS VP

Stimulationsfrequenz von 120 ipm. Der Mode-Switch kann nicht durchgeführt werden, da nur jede 2. P-Welle erkannt wird und für den Schrittmacher eine Vorhoffrequenz von 120/min vorliegt

162

Kapitel 9 · Troubleshooting

Asystolie

Spontane Depolarisation

Ventrikuäre Stimulation

Kontraktion der Pectoralismuskulatur

9

..      Abb. 9.14  Myosignal-Oversensing im Ventrikel bei VVI/VDD/DDI/DDD-Systemen. Aus: Fischer und Ritter (2002)

programmierten Grundfrequenz auf oder es resultiert für die Dauer des Oversensings eine Asystolie. Bei Zweikammersystemen ist die Reaktion des Schrittmachers abhängig davon, ob ein Oversensing am atrialen oder am ventrikulä­ ren Kanal auftritt. Bei Oversensing im ventrikulären Kanal erfolgt eine Inhibierung der Impulsabgabe so­ wohl im Vorhof als auch im Ventrikel für die Dauer des Oversensings (. Abb. 9.14). Bei Oversensing im atrialen Kanal erfolgt eine ventrikuläre Stimulation für die Dauer des Oversensings in der Regel an der oberen Grenz­ frequenz (. Abb.  9.15). Je nach Programmie­ rung ist auch ein Mode-Switch möglich, weil für den Schrittmacher eine atriale Tachyar­ rhythmie vorliegt. Nach Durchführung des Mode-­Switch kann im Oberflächen-EKG ein Sinusrhythmus mit AV-Überleitung ohne Schritt­ macherstimulus beobachtet werden, wenn die Sinusfrequenz über der Fallbackfrequenz liegt. Bei langsamen Sinusfrequenzen bzw. AV-­ Überleitungsstörungen zeigt das Oberflä­ chen-EKG eine VVI-Stimulation.  

 

Die Provokation von Oversensing durch Myosignale erfolgt mit laufender intrakardia­ len EKG-Aufzeichnung und Markerannota­ tion (. Abb.  9.16). Um Oversensing durch Myosignale zu provozieren, kann der Patient z. B. für einige Sekunden beide Hände ineinan­ der gehakt auseinanderziehen und/oder an­ schließend beide Hände für mehrere Sekunden gegeneinander drücken. Problemlösung: Bipolare Wahrnehmung und/oder Sensingschwelle unempfindlicher programmieren.  

zz R-Wellen Far-Field-Sensing (FFS)

Während intrinsische P-Wellen aufgrund ihrer niedrigen Signalamplitude praktisch nie ein Über­ sprechen auf den Ventrikel verursachen können, kann es jedoch umgekehrt zu R-Wellen Far-FieldSensing im Vorhof kommen. Da die R-Welle (sti­ muliert oder intrinsisch) für den Schrittmacher als ein intrinsisches atriales Signal interpretiert wird, muss er auf dieses Signal entsprechend der aktuellen Programmierung reagieren. Beim AAI-System führt R-Wellen FarField-­ Sensing zu einer Stimulationsfre­ quenz

9

163 9.3 · Wahrnehmungsprobleme

..      Abb. 9.15  Myosignal-Oversensing im Vorhof bei DDD-Systemen bei Anspannung des M. pectoralis führt hier initial zur VAT-Stimulation an der oberen Grenzfrequenz. Zusätzlich wird durch die AV-­

Vs

Vs

Vs

Vs

Vs

1000 Vs

1000

1000

Ap

1007

1093

437

312

320

187

171

Vs Vs Vs Vs

Ap

1000

Ap

1000

As

992

1007

992

1000 1007 Vs

Ap 1000

Ap 1000

Ap 1000

Ap

Desynchronisation eine PMT gestartet, sodass die hohe ventrikuläre Stimulationsfrequenz anhält, obwohl kein Myosignal-Oversensing mehr vorliegt. Aus: Fischer und Ritter (2002)

Vs

..      Abb. 9.16  Gespeicherte Episode mit Myosignal-­Oversensing im Ventrikel

unterhalb der programmierten Frequenz, wenn das R-Wellen-Far-Field-Signal außer­ halb der atrialen Refraktärzeit auftritt (. Abb. 9.17 und  9.18). Die atriale Refraktär­ zeit wird mit Abgabe eines atrialen Stimulus oder bei Detektion einer intrinsischen Vorhof­ depolarisation gestartet, ein R-Wellen FarField-Sensing innerhalb der atrialen Refraktär­ zeit beeinflusst das Timing nicht. Bei einem Eigenrhythmus über der programmierten Grundfrequenz kann ein FFS aus dem Ober­ flächen-EKG nicht diagnostiziert werden (. Abb. 9.19).  

 

Im DDD-Modus können ein R-Wellen Far-­ Field-­Sensing (. Abb. 9.20a, b) oder eine regel­ mäßige retrograde Leitung einen inadäquaten Mode-Switch verursachen, wenn das Mo­ de-Switch-Kriterium erfüllt ist, da diese Signale für den Schrittmacher tachykarde Vorhofeigen­ aktionen darstellen. Voraussetzung dafür, dass die Mode-Switch-Situation im Oberflächen-EKG diagnostiziert werden kann, ist das Vorliegen ei­ ner höhergradigen AV-­Blockierung, da bei Si­ nusrhythmus über der aktuellen Basisfrequenz und intrinsischer Überleitung der Schrittmacher zwar im Mode-­Switch arbeitet, aber die intrinsi­  

164

Kapitel 9 · Troubleshooting

2 seconds AAI + Act Sens.: 1,25 mV

far field sensing

AS AP

AS AP

AS AP

AS AP

AS

AS AP

AP

AS AP

..      Abb. 9.17  FFS im AAI-Modus bei Vorhofstimulation. Programmierte atriale Refraktärperiode (ARP) 200 ms. AS = atriale Wahrnehmung; AP = atriale Stimulation. Aus: Fischer und Ritter (2002)

9

..      Abb. 9.18  AAI-System mit R-Wellen Far-Field-­ Sensing mit Wahrnehmung des QRS-Komplexes nach Überleitung innerhalb (S) und außerhalb der Refraktär-

..      Abb. 9.19 R-Wellen Far-Field-Sensing bei AAI-System und Spontanfrequenz über der Grundfrequenz. In diesem Fall hat das Oversensing keine Konsequenz, da Eigenrhythmus im Vorhof besteht

zeit. Wahrnehmung außerhalb der Refraktärzeit (S ohne Klammer ↑) setzt das Timing zurück

9

165 9.3 · Wahrnehmungsprobleme

sche Überleitung nicht beeinflussen kann. Bei Spontanfrequenzen über der Grundfrequenz und intrinsischer Überleitung führt der Schritt­ macher zwar intern einen Mode-Switch durch, eine Rhythmusänderung im Oberflächen-­EKG ist aber natürlich nicht zu beobachten. Problemlösung: Verlängerung des post­ ventrikulären atrialen Blankings (PVAB) und/ oder evtl. Umprogrammierung der atrialen Empfindlichkeit (. Abb. 9.50 und 9.51).  

>> Wahrnehmung ventrikulärer Signale im Vorhof:

55 AAI-System: Verlängerung des Stimulationsintervalls (Abfall der Stimulationsfrequenz) 55 DDD-System: 55 innerhalb der PVARP evtl. falsch positiver Mode-Switch 55 außerhalb der PVARP evtl. PMT

V

664 V

V

P

VP

P P

V

..      Abb. 9.20  a, b a: Regelmäßiges R-Wellen Far-Field-Sensing (AS) nach VP z. Bei AS VS ventrikuläre Extrasystole zum Zeitpunkt der intrinsischen

V

AS

AS (AS)

VS

VS

P

AS

VS

(AS)

VP

VP

P

P 101

P

(AS) AS-F1

695

P

AS AS-F1

70 562

P

31 531

437

P

578

109

P

750

31 664 b V

P

VP

VS

a P

AS-F1

(AS)

 

 

695

VP

VS

AS

31 562

(AS)

664

AS

AS-F1

31 523

(AS)

zz T-Wellen-Oversensing

Ein T-Wellen-Oversensing ist bei Schritt­ machern mittlerweile sehr selten geworden, bei ICD-Patienten stellt es wegen der emp­ findlicheren Programmierung der ventri­ kulären Sensingschwellen manchmal noch ein ernstes Problem dar (. Abb.  9.21 und  9.22 ). T-Wellen-Oversensing außerhalb der ventrikulären Refraktärzeit bei VVI-Syste­ men führt dazu, dass ventrikuläre Stimulati­ onsfrequenzen oder intrinsische Ventrikel­ frequenzen unterhalb der programmierten Grundfrequenz beobachtet werden können. Bei intrinsischen Ventrikelfrequenzen über der Grundfrequenz ist die Diagnose aus dem Oberflächen-EKG nicht möglich. Die Diag­ nose ist im intrakardialen EGM mit Marker­ annotation jedoch leicht zu stellen (. Abb. 9.21).

V Vorhofdepolarisation; b: Mode-Switch nach R-Wellen Far-Field-Sensing. VAT-Stimulation mit regelmäßigem Far-Field-Sensing

166

Kapitel 9 · Troubleshooting

..      Abb. 9.21  T-Wellen-Oversensing (VS) setzt das Auslöseintervall zurück und senkt damit die ventrikuläre Stimulationsfrequenz. Im 1. Zyklus wird die

T-Welle innerhalb der ventrikulären Refraktärzeit wahrgenommen (VR) und startet das Timing nicht neu

..      Abb. 9.22  Intermittierendes T-Wellen-­Oversensing im ventrikulären Sicherheitsfenster (/) mit verkürztem AV-Intervall (ca. 100–110 ms) bei ventrikulärer

Sicherheitsstimulation oder AV-­Crosstalk des atrialen Impulses. Eine eindeutige Zuordnung ist aus dem Oberflächen-EKG nicht möglich

kLösung

Intervall ist auffallend kurz (ca.  100–110  ms) wegen ventrikulärer Sicherheitsstimulation bei AV-sequenziellen Systemen (7 Abschn. 2.1).

9

Umprogrammierung der ventrikulären Emp­ findlichkeit und/oder Refraktärzeit. zz Störfrequenz

. Abb.  9.23 zeigt einen DDD-Schrittmacher  

mit Detektion elektromagnetischer Signale im atrialen Kanal. Der Schrittmacher geht in ei­ nen Störmodus über und stimuliert den Vent­ rikel im VDI-Modus.

 

9.3.3  Fallstrick: Automatischer

Sensingtest

Die Programmierung der Empfindlichkeit auf dem Boden der im Sensingtest ermittelten Sig­ nalamplituden kann zu erheblichen Fehlpro­ zz AV-Crosstalk (atriales Übersprechen) grammierungen führen, wenn eine klare Zu­ . Abb.  9.24 zeigt die Detektion eines Signals ordnung der gemessenen Signalamplituden zu am ventrikulären Eingang nach Ablauf der intrinsischen Depolarisationen nicht möglich Ausblendzeit und vor Ablauf des ventrikulären ist. . Abb. 9.25 zeigt, dass die Signalamplitude Sicherheitsstimulationsintervalls. Das AV-­ der VES doppelt so hoch ist wie die Amplitude  

 

167 9.3 · Wahrnehmungsprobleme

9

..      Abb. 9.23  Störsignale auf der atrialen Sonde (Ai atrial inhibiert) mit VDI-Stimulation (V)

..      Abb. 9.24  Auffallend kurzes AV-Intervall wegen ventrikulärer Sicherheitsstimulation bei Crosstalk. Zusätzlich atrialer Exitblock und VA-Leitung

..      Abb. 9.25  Sensingtest im Ventrikel: R-Wellen 7,5 mV; VES-Signal: 13 mV. Hier wird deutlich, dass R-Wellen und VES unterschiedliche Werte aufweisen

können. Für die Programmierung muss der niedrigste Wert berücksichtigt werden

der normalen intrinsischen Depolarisation. Eine 2:1-programmierte Wahrnehmungsschwel­

l­e würde dazu führen, dass der normale QRS-­ Komplex kaum detektiert werden könnte.

168

Kapitel 9 · Troubleshooting

..      Abb. 9.26  Ventrikulärer Exitblock bei korrektem Sensing. QRS-Komplexe in der Refraktärzeit (VR) starten das Timing nicht neu

9 ..      Abb. 9.27  Exitblock bei Batterieerschöpfung. Stimulationsfrequenz etwa 12 Stimuli/min ↑

Manche Schrittmachermodelle geben nur die Signalamplitude der ersten gemessenen in­ trinsischen Depolarisation an, sodass eine klare Zuordnung, welches Signal gemessen wurde, nicht möglich ist. 9.4  Stimulationsprobleme 9.4.1  Exitblock

Ein Exitblock (auch als Capture-Verlust oder ineffektive Stimulation bezeichnet) liegt vor, wenn ein Schrittmacherimpuls keine Depola­ risation auslöst. Als Ursachen kommen in Be­ tracht: 55 Impuls mit unterschwelliger Energie , 55 Passagere Reizschwellenerhöhung des Myokards, 55 Stimulation in die Refraktärzeit des Myokards, 55 Fehlende Sondenkonnektion,

55 Sondenprobleme, 55 Batterieerschöpfung, 55 Hard- und Softwaredefekte. Das EKG zeigt Stimuli ohne nachfolgende atriale oder ventrikuläre Depolarisationen. Bei Exitblock auf Vorhofebene können intrinsi­ sche Vorhofaktionen auftreten, die bei korrek­ ter Wahrnehmung außerhalb der Refraktärzeit das Timing zurücksetzen. Bei Exitblock auf ventrikulärer Ebene ohne Eigenrhythmus droht die Asystolie (. Abb. 9.26 und 9.27).  

9.5  Tachykardien bei Schrittma-

cherpatienten

Angaben und Klagen seitens des Patienten über Attacken von Herzrasen sind anhand der anamnestischen Angaben nur schwer zu klas­ sifizieren. Prinzipiell können unterschieden werden:

169 9.5 · Tachykardien bei Schrittmacherpatienten

9.5.1  Spontane Tachykardien

Tachykardien, bei denen der Schrittmacher an der Auslösung und Perpetuierung nicht betei­ ligt ist (. Abb. 9.28 und 9.29): 55 atriale (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, fokale Tachykardien, Sinusknoten-­Reentry), 55 AV-nodale,  

..      Abb. 9.28  Laut Diagnose des Schrittmacheralgorithmus handelt es sich um eine PMT. Tatsächlich liegt eine atriale Tachykardie (Frequenz ca. 120 min−1) vor, da die Tachykardie nicht durch Verlängerung der PVARP und Ausbleiben der ventrikulären Impulsab-

9

55 AV-Reentry, 55 ventrikuläre. . Abb. 9.29 zeigt laut Schrittmacherangabe eine ATR (atriale Tachyreaktion  =  Mode-­ Switch). Tatsächlich liegt zum Zeitpunkt der Diagnose keine atriale Tachykardie vor, sondern R-Wellen Far-Field-Sensing bei normalem Sinusrhythmus.  

gabe beendet wird. AS = atriales Sensing; (AS) = atriales Sensing in der Refraktärzeit; VS = ventrikuläres Sensing; VP-MT = ventrikuläre Stimulation an der ­Maximalfrequenz

..      Abb. 9.29  R-Wellen Far-Field-Sensing und ventrikuläre Tachykardie

170

Kapitel 9 · Troubleshooting

Die unmittelbar darauf spontan startende ventri­ 55 Tachykardien, die nach inadäquater kuläre Tachykardie (Zykluslänge 300  ms) wird Impulsabgabe in die vulnerable Phase vom Algorithmus des Schrittmachers nicht diag­ (z. B. bei Undersensing) durch den nostiziert. Die ventrikuläre Tachykardie zeigt im Schrittmacher ausgelöst werden: atrial, Verlauf später eine 2:1-VA-Überleitung. Nach ventrikulär, nodal und atrio-ventrikulärer durchgeführtem Mode-Switch terminiert sich Reentry, die Tachykardie spontan. Während der Mode-­ 55 Tachykardien bei Hard- und Softwarede­ Switch-­ Phase stimuliert der Schrittmacher im fekten, VDIR-Modus mit regelmäßiger 1:1-VA-­Leitung. 55 Tachykardien bei überschießender Sensorreaktion. Im Folgenden werden Beispiele für die schritt­ 9.5.2  Schrittmacherbeteiligte macherbeteiligten Tachykardien aufgeführt.

Tachykardien

9

55 Hochfrequente Ventrikelstimulation durch Tracking von atrialen Tachyarrhythmien oder Tracking von Myosignalen oder Far-Field-Sensing im atrialen Kanal, 55 Schrittmacher-Reentry-Tachykardie/PMT (schrittmachervermittelte Tachykardie),

zz Tracking von atrialen Tachyarrhythmien und Myosignalen

(. Abb. 9.30 und 9.31) Inadäquat hohe ventrikuläre Stimulations­ frequenz bei: 55 Tracking von atrialen Arrhythmien, 55 Tracking von atrial gesensten Myosignalen.  

..      Abb. 9.30  Kurze atriale Tachykardie

..      Abb. 9.31  Hohe ventrikuläre Stimulationsfrequenz an der Maximalfrequenz (MS) durch Myosignal-­ Oversensing im Vorhof (P)

9

171 9.5 · Tachykardien bei Schrittmacherpatienten

zz Fallstrick automatische Messung der retrograden Leitung (VA-Leitung)

Die Dauer der gemessenen retrograden Lei­ tung wird vom Schrittmacher nicht immer korrekt  – bei gleichzeitigem Vorliegen eines R-Wellen Far-Field-Sensings (FFS)  – angege­ ben (. Abb. 9.33 und 9.34).  

a V

V

P

V

P

V

1000

62 672 375

P

A

62 703

P

A

62 703

P

A

1000

A

1000

A

62 703

 

 

1000

Hohe ventrikuläre Stimulationsfrequenz, in der Regel an der Maximalfrequenz, bei DDD/ VDD-Systemen und Vorliegen einer retrogra­ den Leitung (7 Abschn. 2.2.1). Der ventrikuläre Impuls führt nach rück­ wärtiger Leitung durch den AV-Knoten (VA-­ Leitung) zu einer Depolarisation des Vorhofs. Diese Depolarisation wiederum triggert einen ventrikulären Impuls, der wiederum rückwär­ tig geleitet wird und eine neuerliche Vorhofde­ polarisation auslöst. Dieser Reentry-Kreis wird solange unterhalten, bis entweder die rückwär­ tige Leitung unterbrochen wird oder ein schritt­ macherspezifischer Algorithmus die ven­trikuläre Stimulation auslässt und somit die rückwärtige Leitung unterbricht. Die Bedingungen für die Diagnose einer PMT seitens des Schrittmachers und deren auslösende Mechanismen sind in der Übersicht zusammengefasst.

Die Messung der retrograden Leitungszeit ist entweder im Oberflächen-EKG nach Auslösen einer PMT möglich oder durch Darstellung der VA-Leitung mit retrogradem Leitungstest und Annotation des intrakardialen EKGs (. Abb. 9.32).

62 703

zz Schrittmacher-Reentry-Tachykardien/ PMT (schrittmachervermittelte Tachykardien)

ȤȤ Regelmäßige atriale Depolarisation mit extremer Vorzeitigkeit 55 Mechanismen: ȤȤ Atrialer Sensingverlust ȤȤ Atrialer Exitblock ȤȤ Atriales Oversensing ȤȤ Atriale Extrasystolie ȤȤ Langes AV-Delay ȤȤ VES ȤȤ Far-Field-Sensing

1000

Beim DDD-System führen Vorhofflimmern, Far-Field-Sensing oder Myosignal-Oversensing zu einer Stimulation bis zur Maximalfrequenz, solange ein Mode-Switch in einen VDI(R)oder DDI(R)-Modus nicht erfolgt ist. Je nach aggregatspezifischem Algorithmus kann der Switch beat-to-beat oder verzögert erfolgen, so­ dass für eine unterschiedlich lange Zeit eine Sti­ mulation an der oberen Grenzfrequenz beob­ achtet werden kann. Intermittierendes Undersensing der Signale bei Vorhofflimmern kann dazu führen, dass die Dauer der Stimula­ tion an der oberen Grenzfrequenz verlängert wird, weil das Mode-­Switch-­Kriterium (Dauer der Tachykardie) verzögert erreicht wird.

V

Diagnose und auslösende Mechanismen einer PMT 55 Diagnose: ȤȤ Längere Stimulation an der oberen Grenzfrequenz ȤȤ Regelmäßige, identische VA-­Depolarisationssequenz (X aus Y)

b ..      Abb. 9.32  a, b a: Ineffektive atriale Stimulation mit regelmäßiger VA-Leitung; b: zeigt das intrakardiale EKG von a mit gut erkennbarer retrograder Vorhofdepolarisation und atrialem Exitblock bei bipolarer Stimulation

172

Kapitel 9 · Troubleshooting

zz Tachykardie durch inadäquate Sensorfunktion

Es kommt zu einem überschießenden Fre­ quenzanstieg bei minimaler Belastung oder einem verzögerten Frequenzabfall nach Belas­ tung aufgrund einer inadäquaten Sensorreak­ tion (. Abb. 9.35).  

zz Tachykardie durch Hardwaredefekt . Abb. 9.36  

zz Atriale Tachykardie durch atriale Stimulation nach Undersensing . Abb. 9.37 zz Vorhofflimmern durch atriale Impulsabgabe bei VES  

Siehe 7 Abschn. 2.2.1 (. Abb. 9.38)  

 

9.6  Frequenzabfallreaktion . Abb.  9.39 zeigt eine hohe AV-sequenzielle  

Stimulation nach abruptem Frequenzabfall.

9.7  Fallstricke 9.7.1  Schrittmacher und Monitor-

überwachung

9

..      Abb. 9.33  Halbautomatischer Test: Der Schrittma­ cher misst retrograde Leitungszeiten, die kürzeste 176 ms und die längste 277 ms

Die Interpretation des Schrittmacher-EKG durch Monitorsysteme bedarf einer genauen Überprüfung, da falsche Diagnosen systembe­ dingt möglich sind.

Atriales IEGM

FFS

Retrograde P-Welle

..      Abb. 9.34  Ursache für die unterschiedlichen Zeiten ist im vorliegenden Fall ein R-Wellen Far-Field-Sensing neben der VA-Leitung (ca. 270 ms), FFS (ca. 176 ms)

..      Abb. 9.35  Inadäquate Sensorfrequenz mit AV-sequenzieller Stimulation bei Transport im Rettungswagen über Kopfsteinpflaster

9

173 9.7 · Fallstricke

..      Abb. 9.36  Ventrikuläre Stimulationsfrequenz um 120/min bei gesichertem Defekt einer Halbleiterdiode

..      Abb. 9.38  Atriale Impulsabgabe bei ventrikulärer Extrasystole (PVC), um das Auslösen einer PMT zu verhindern, induziert Vorhofflimmern

518 AS VS 435 64

339 84 TS TS 525 147 VS

VS

313 147 TS TS 467 45

557 166 TS TS VS 614 38

774 147 VS

283 140 173 TS TS TS

AS 435 115 VP

• AP 620

AS 544 115 VP

PVC

AS 672 115 VP

474

AS 531 166 VP

435

AS 486 115 VP

544

430 AS 429 115 VP

723

454 AS 442 116 VP

480

461 422 128 VP

AS

486

..      Abb. 9.37  Vorhofflattern nach atrialem Undersensing

174

Kapitel 9 · Troubleshooting

..      Abb. 9.39  Frequenzabfallreaktion nach abrupter Bradykardie

9

..      Abb. 9.40  Double counting des atrialen Stimulus und des R-Wellensignal (Herzfrequenz = 80 min−1, Monitor zeigt 160 min−1)

..      Abb. 9.41  Asystolie – bei regelmäßiger Impulsabgabe

zz Double Counting

Ein oft beobachtetes Phänomen sind falsch positive ventrikuläre Tachykardien bei der Monitorüber­ wachung durch Double counting z. B. des atrialen Stimulus und des QRS-­Komplexes oder des stimu­ lierten Ventrikels und der T-Welle (. Abb. 9.40).  

zz Fehlende Depolarisation

Eine Asystolie kann unbemerkt bleiben, weil der Monitor die Schrittmacherstimuli als Fre­ quenz innerhalb der Alarmgrenzen registriert und fehlende Depolarisation nicht diagnosti­ ziert. (. Abb. 9.41 und 9.42).  

175 9.7 · Fallstricke

9

..      Abb. 9.42  DDD-System mit ventrikulärem Exitblock und ventrikulärem Sensingverlust, korrekte Wahrnehmung der intrinsischen Vorhofaktion

..      Abb. 9.43  Regelmäßige ventrikuläre Impulsabgabe während Undersensing von Kammerflimmern. Korrekte Alarmierung bei Erkennen der ventrikulären

Rhythmusstörung durch den Monitor der Intensivstation

zz Ventrikulärer Sensingverlust bei Kammerflimmern

entsprechend der manuellen Reizschwel­ lenbestimmung. 55 Unnötige hohe Stimulationsamplitude durch die Automatik bei fehlerhafter automatischer Reizschwellenmessung (z. B. Sondenproblem, Pseudofusion, tachykarder Eigenrhythmus). 55 Inadäquate Basisfrequenz bei AV-Block III° und chronotroper Kompetenz (unnötigerweise 70 ipm statt 45 ipm). 55 Zu kurzes PVAB: Inadäquater Mode-­ Switch bei R-Wellen Far-Field-Sensing (. Abb. 9.44). 55 Fehlerhafte Reizschwellenmessung bei V00 und Stimulation während der Refraktär­ zeit (. Abb. 9.45). 55 Unipolare Impedanzmessung bei bipolarer Sonde (7 Abschn. 4.9). 55 Wenckebach-Blockierung oder 2:1-Block (. Abb. 9.46; 7 Abschn. 1.9) bei niedriger oberer Grenzfrequenz.

. Abb.  9.43 zeigt am Monitor Kammerflim­ mern mit regelmäßigen ventrikulären Impuls­ abgaben, die nicht durch die Flimmersignale inhibiert werden. Zweimalig findet sich auch eine atriale Stimulation.  

>> Um die unbemerkte Asystolie bei Schrittmacherpatienten zu vermeiden, empfiehlt es sich, neben dem EKG auch die Pulsoxymetrie und ggf. den (fortlaufend gemessenen) intraarteriellen Blutdruck in die Alarmfunktion des Monitorsystems der Intensivstation mit einzubeziehen.

 

 

9.7.2  Fallstricke bei der Nachsorge

55 Fehlende Umprogrammierung der Impulsamplitude durch den Anwender

 

 

 

176

Kapitel 9 · Troubleshooting

( AS ) AS ( AS ) AS (AS) VP VP VP

AS VP

AS

( AS ) AS ( AS ) AS VP-FB ATR-FB

VP-FB

VP-FB

AS VP-FB

VP-FB

VP-FB

VP-FB

..      Abb. 9.44  Inadäquater Mode-Switch bei R-Wellen Far-Field-Sensing; bei „ATR-FB“ Beginn Mode-Switch. (VP-FB = ventrikuläre Fallbackstimulation)

9

..      Abb. 9.45  Die ersten zwei Stimuli fallen in die Refraktärzeit des Myokards und können dadurch für die Reizschwellenmessung nicht verwendet werden

..      Abb. 9.46  Wenckebach-Blockierung bei Vorhoffrequenz über der oberen Grenzfrequenz

55 T-Wellen-Oversensing statt „ventrikulärer Tachykardie“ (. Abb. 9.47). 55 Fehlende Sensorsteuerung bei Mode-­ Switch und AV-Block III° (7 Abschn. 1.7). 55 Störmodus statt Sensingverlust (. Abb. 9.48). 55 Fehlende ventrikuläre Sicherheitsstimula­ tion (. Abb. 9.49). 55 Nicht-programmierbare PVAB bei intrinsischer AV-Überleitung und FarField-­Sensing bei zu empfindlicher atrialer Sensingschwelle (. Abb. 9.50 und 9.51).  

 

 

 

 

55 Ventrikuläre Stimulation statt intrinsischer Überleitung (7 Abschn. 3.4). 55 Sensormismatch bei chronotroper Kompetenz. Ist die Sensorsteuerung wirklich erforderlich oder wirkt sie möglicherweise arrhythmogen?. 55 Fällt die Schrittmacherfrequenz während des Sensingtests nicht auf den program­ mierten Wert (z. B. 30 min−1) zurück, könnte Ratesmoothing oder die frequenz­ adaptive Stimulation noch eingeschaltet sein.  

9

177 9.7 · Fallstricke

25 mm/s

S

(S) S

S

S S

S S

S

(S)

S

S S

S S

S S S

S

S S

S

..      Abb. 9.47  Rhythmus gespeichert als „ventrikuläre Tachykardie“ bei T-Wellen-Oversensing (großes Si­ gnal = R-Welle; kleines Signal = T-Welle)

..      Abb. 9.48  Das Oberflächen-EKG zeigt Vorhofflattern bei einem AAI-System mit atrialen Impulsabgaben, die offensichtlich nicht durch die intrinsischen Depolarisationen inhibiert werden. Das intrakardiale

EKG zeigt, dass die Flatterwellen in der Refraktärzeit (SR) erkannt werden und bei fortlaufender Refraktärzeitwahrnehmung ein Störfrequenzmodus A00 vorliegt

55 Wie ist das tatsächliche atrioventrikuläre Intervall (stimulierte oder intrinsische Vorhofdepolarisation) bei der unterschied­ lichen firmenspezifischen Nomenklatur? (AV-Korrektur, AV-Extension).

55 Bei Umprogrammieren von DDD zu AAI (im Falle einer intrinsischen AV-Überlei­ tung) zur Bestimmung der atrialen Reizschwelle wird bei manchen Modellen die Dauer der PVARP (z. B. 200 ms) als

Kapitel 9 · Troubleshooting

Vs

Vs

Vs

609

Vr

Vs

593

62 664

960

960

Vs

Ap 531 289

Ap

351

Ap

351

Ap

648

178

Vs

..      Abb. 9.49  zeigt im gespeicherten intrakardialen EKG eine klassische Pseudopseudofusion (Ap) (7 Abschn. 1.6) bei einer VES (Vr), die in die Refraktärzeit fällt. Da diese Depolarisation außerhalb der postatrialen ventrikulären Ausblendzeit (PAVB) detektiert wird, müsste eigentlich eine ventrikuläre Sicherheitsstimulation erfolgen. Ursache für das Ausbleiben der Sicherheitsstimulation ist ein Modus, der gelegentlich zur Vermeidung der rechtsventrikulären Stimulation einen AV-Block erlaubt  

ARP übernommen, sodass u. U. die programmierte Testfrequenz wegen R-Wellen-Far-Field-Sensings im atrialen Kanal nicht erreicht wird (ARP auf ca. 400 ms umstellen oder A00-Modus). 55 Wird bei Messung der bipolaren Impedanz die Autocapturefunktion automatisch deaktiviert und beim Programmieren auf unipolare Stimulation nicht automatisch reaktiviert?. 55 Klagt der Patient über Sensationen während der nächtlichen automatischen Reizschwellenmessung (z. B. wegen unipolarer Stimulation)?. 55 Kurz vor „end of service“ (EOS) kann durch Magnetauflage eine totale Asystolie auftreten, wenn durch Magnetauflage eine höhere Energie für die Impulsabgabe

9

+ AP

+

+ (AS)

+ AP

VS

..      Abb. 9.50  Ein R-Wellen Far-Field-Sensing tritt 70 ms nach einem intrinsischen ventrikulären Ereignis auf. Eine programmierbare PVAB („A-­Blanking nach V-stim“) wird nur nach ventrikulärer Stimulation

gestartet, bei intrinsischer AV-Überleitung beträgt die PVAB bei diesem Modell 50 ms und ist nicht programmierbar. Die atriale Sensitivität beträgt hier 0,5 mV

AP

AP

+ + (AS) 70 ms VS

VS

VS ..      Abb. 9.51  Nach Umprogrammierung der atrialen Sensitivität auf eine unempfindlichere Schwelle von 0,5 mV (Abb. 9.50) auf 1,0 mV tritt das R-Wellen Far-Field-Sensing nicht mehr auf. Im ungefilterten

intrakardialen EGM lässt sich das R-Wellen Far-Field-­ Sensing weiterhin erkennen, jetzt ohne Markerannotation, da sie vom Schrittmacherfiltereingang nicht mehr erfasst wird

179 9.8 · Zusammenfassung

..      Abb. 9.52  Durch Auflegen des Magnetes erfolgt eine kurzzeitige Asystolie aufgrund des in diesen Fall höheren Energiebedarfs im Magnetmodus. Mit

benötigt wird als im vorherigen Stimula­ tionsmodus. Mit Entfernen des Magneten kann durch die niedrigere Energie für die Impulsabgabe eine effektive Stimulation erfolgen (. Abb. 9.52).  

9.8  Zusammenfassung 9.8.1  Checkliste zz Schrittmacher lässt sich nicht abfragen?

55 Richtiges Programmiergerät? 55 EOS überschritten? 55 Magnetfrequenz? 55 Schrittmacherdefekt? 55 Z. n. Defibrillation oder Kardiover­ sion? Strahlentherapie?

>> Die Magnetauflage kann die restliche Energie im Schrittmacher, der nahe dem EOS ist, vollständig aufbrauchen und zum plötzlichen Stimulationsausfall führen. Voraussetzung für den Übergang in den Magnetmodus ist, dass der Magnetmodus aktiv ist (. Abb. 9.52: Magnetauflage mit Asystolie, bei entfernen des Magneten stimuliert der Schrittmacher wieder).

9

Entfernen des Magneten erfolgt wieder eine effektive Stimulation

zz Stimulationsfrequenz zu hoch?

55 PMT? Eine PMT bei DDD/VDD führt in der Regel zu einer ventrikulären Stimula­ tion an der oberen Grenzfrequenz. Fragen: 55Ist eine PMT-Schutzfunktion aktiviert? 55Liegen gespeicherte/dokumentierte Episoden von PMT vor? 55Auslösemechanismus? 55AV-Intervall zu lang, Myosignal-­ Oversensing, Exit- oder Entranceblock im Vorhof? 55 Atriale Tachyarrhythmie? Bei DDD-­ Systemen führt eine atriale Tachykardie zum Tracking bis an die obere Grenzfre­ quenz. Fragen: 55Ist der Mode-Switch-Algorithmus aktiviert? 55Welche Switch-Kriterien wurden programmiert? 55Sind Mode-Switch-Oszillationen gespeichert? 55Sind die gespeicherten Mode-Switch-­ Episoden adäquat? 55Ist die R-Funktion zum Zeitpunkt der Mode-Switch-Episode aktiviert?

 

zz Korrektes Sensing?

55 Provokation von Myosignalen. 55 Sichtbares Undersensing?

180

Kapitel 9 · Troubleshooting

55 Oversensing? 55 R-Wellen Far-Field-Sensing. zz Stimulation

55 Effektiv? 55 Regelmäßig? 55 Inadäquate Stimulationsfrequenz? 55 Magnetfrequenz? 55 AV-Blockierungen? 55 Pseudofusion, Fusion, Pseudopseudofu­ sion? 55 VAT-Stimulation nach Ablauf der AVZeit?

55 Ventrikuläres Oversensing bei VVI- oder DDD-Schrittmachern, atrial bei AAI- bzw. T-Wellen Oversensing im Ventrikel (bei VVI-, DDI/DDD-Systemen) 55 Detektion von diskontinuierlichen Störsignalen zz Schrittmachertasche

55 Unauffällige Schrittmachertasche?

zz Temperaturerhöhung

55 Anamnestisch rezidivierend Temperatur­ erhöhung?

zz Bradykardie

55 Ruhefrequenz, Hysteresefunktion, Algorithmus zur Vermeidung der rechts­ ventrikulären Stimulation? 55 Oversensing

9

Literatur Fischer W, Ritter P (2002) Praxis der Herzschrittmachertherapie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York

181

Antworten auf häufige Patientenfragen 10.1

Allgemeine Fragen – 182

10.2

Störbeeinflussung/Patientensicherheit – 184

10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4 10.2.5

S törbeeinflussungen im häusliches Umfeld – 184 Störbeeinflussungen durch Umwelteinflüsse – 185 Störbeeinflussungen im beruflichen Umfeld – 185 Störbeeinflussungen im medizinischen Umfeld – 189 Übersicht der Störquellen – 189

10.3

Nachsorgen im Ausland – 190 Literatur – 190

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_10

10

182

Kapitel 10 · Antworten auf häufige Patientenfragen

In der Praxis werden der behandelnde und der überweisende Arzt des Schrittmacherpatienten vor und nach der Operation mit einer Fülle berechtigter Fragen konfrontiert. Nach dem Motto „je einfacher die Frage, desto schwieriger die Antwort“ kann eine rasche und eindeutige Auskunft problematisch sein. Die hier vorgeschlagenen Antworten, die sich an gängigen Schrittmachersystemen und Behandlungsmethoden, an unserem derzeitigen Wissensstand und der Verständlichkeit für die Patienten ausrichten, mögen Hilfestellung geben. 10.1  Allgemeine Fragen zz Wie sieht ein Herzschrittmacher aus? Wie funktioniert er?

10

Dank modernster Mikroelektronik sind die neuesten Schrittmacher kaum größer als eine Streichholzschachtel. In der flachen Kapsel sind der Taktgeber und die Energiequelle untergebracht. Von diesem Gehäuse führen ein oder zwei biegsame Kabel durch eine Vene ins Herz. Vom metallenen Kabelkopf gelangen winzige, die Herztätigkeit auslösende Stromstöße zum Herzmuskel und zwar nur dann, wenn Sie es brauchen – wenn z. B. Ihr Herz weniger als 60- bis 70-mal in der Minute schlägt. zz Welche Lebensdauer hat ein Schrittmacher?

Die Funktionsdauer der Schrittmacher kann in Abhängigkeit vom Aggregat, Stimulationshäufigkeit und eingestellter Parameter zwischen 5 und 15 Jahren betragen. Wenn die liegende Sonde nicht mehr funktioniert und das Problem nicht durch eine Umprogrammierung behoben werden kann, wird eine neue Sonde implantiert. Bei Sondeninfektionen muss die liegende Sonde vorher entfernt werden. zz Was sollte ich als Träger eines Schrittmachers beachten?

Tragen Sie Ihren Schrittmacherausweis stets bei sich. Nehmen Sie die Schrittmacherkontrolltermine wahr.

Manipulieren Sie nicht an Ihrem Schrittmacher, indem Sie ihn unter der Haut hin- und herschieben. Fragen Sie Ihren Arzt nach der eingestellten Herzfrequenz. Liegt Ihr Puls darunter, fragen Sie Ihren Arzt, denn meistens liegt ein früh einfallender Extraschlag mit schlechter Füllung des Herzens vor, sodass keine Pulswelle getastet werden kann bzw. keine Pulswelle vom Handblutdruckmessgerät erfasst wird. Es kommen aber auch spezielle Programmierungen in Betracht (Hysterese). Zu enge Unterwäsche, vor allem zu enger BH oder Korsettagen bzw. straff anliegende Hosenträger, können die Haut über der Schrittmachertasche irritieren. In einem solchen Fall sollten Sie lockerere Wäsche verwenden bzw. Träger abpolstern. Verständigen Sie Ihren Arzt, wenn sich die Operationsnarbe entzündet oder wenn Sie eine schmerzhafte Rötung und/oder Schwellung im Bereich der Schrittmachertasche bemerken. Sprechen Sie vor längeren Reisen mit Ihrem Arzt und weisen Sie bei Schrittmacherkontrollen darauf hin, wenn Sie vorhaben, Zeitzonen zu überschreiten (Zu beachten ist: Wenn Sie als Schrittmacherpatient in eine andere Zeitzone fliegen, sollte eine evtl. tageszeitabhängige  – falls vorhanden  – Ruhefrequenz umprogrammiert oder ausgeschaltet werden). Lassen Sie sich eventuell die Adressen von Kliniken geben, die mit Ihrem Schrittmacher vertraut sind. Wenn Sie zum Arzt oder Zahnarzt gehen, sagen Sie ihm, dass Sie Schrittmacherträger sind. Bleiben Sie starken elektromagnetischen Feldern fern, wie sie in der Nähe von Radiosendern, Schweißanlagen und Elektrostahlwerken bestehen. Setzen Sie den Implantationsort nicht zu lange der direkten Sonneneinstrahlung aus. zz Was darf ich mit dem Schrittmacher wieder alles tun?

Sie können Ihr gewohntes Leben in der Regel ohne wesentliche Einschränkungen weiterfüh-

183 10.1 · Allgemeine Fragen

ren. Wenn keine Herzmuskelschwäche oder andere Begleiterkrankungen vorliegen, können Sie die meisten Sportarten uneingeschränkt wieder aufnehmen. Sie dürfen baden, duschen, saunieren und schwimmen. Empfehlenswert ist, während der ersten 3 Monate nach Sondenimplantation Schwimmen mit extremen Armbewegungen zu vermeiden. Widmen Sie sich ungehindert Ihren Hausarbeiten und Ihren Hobbys. Sie können wieder ein ganz normales Sexualleben führen. Sie können mit dem Auto, Schiff oder Flugzeug reisen. Sie dürfen nach einer Absprache mit Ihrem Arzt oder Betriebsarzt Ihre gewohnte berufliche Tätigkeit wieder aufnehmen. Fragen Sie aber in Zweifelsfällen Ihren Arzt. zz Ist meine Belastbarkeit eingeschränkt? Bin ich jetzt ein „Herzkrüppel“?

Selbstverständlich sind Sie kein Herzkrüppel, es ist zu erwarten, dass Sie nach der Schritt­ macherimplantation deutlich besser belastbar sind. zz Welche Medikamente soll ich weiterhin einnehmen?

Die meisten Medikamente werden durch das Einsetzen eines Schrittmachers nicht überflüssig, das gilt vor allem bei einer eventuell vorhandenen Herzmuskelschwäche. Denkbar ist, dass die Wassertabletten (Diuretika) nach Implantation des Schrittmachers reduziert werden können, weil sich Herzfunktion und Rhyth­ mus normalisiert haben. Auf der anderen Seite erlaubt die Schrittmacherstimulation, dass z. B. β-Blocker wieder einsetzbar sind. Eine Beeinflussung der Schrittmacherfunktionen ist durch viele Medikamente möglich, vor allem bei einer Überdosierung. Eine Änderung der Medikamenteneinnahme sollte nur in Absprache mit Ihrem Arzt erfolgen. zz Kann ich mit einem Schrittmacher sterben?

Ja, der Schrittmacher gibt nur einen elektrischen Impuls ab, der das Herz erregen soll. Wenn das Herz nicht mehr erregbar ist, ist der Schrittmacherimpuls ohne Funktion.

10

zz Welche Störungen können beim Schrittmacher auftreten?

Wie bei jedem technischen Gerät können beim Schrittmacher Störungen auftreten. Sie sind jedoch selten. Dazu zählen der vorzeitige Schrittmacherausfall, ein Kabelbruch oder eine Kabelverschiebung. Am Kabelkopf kann unter Umständen ein so dichtes Narbengebilde auftreten, sodass die Stromstärke des Schrittmachers nicht mehr ausreicht, das Herz zu erregen. Eine Narbenbildung kündigt sich langsam an und stellt keine Notfallsituation dar. zz Darf ich wieder Auto fahren?

In der von der DGK 2018 herausgegebenen Pocketleitlinie „Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen“ wird zwischen Privatfahrern und Berufsfahrern unterschieden. Privatfahrer führen normalerweise Fahrzeuge bis 3,5 Tonnen Gesamtmasse mit maximal 8 Sitzen und fahren ca. 30–60 Minuten am Tag. Für Privatfahrer gibt es nach Herzschrittmacherimplantation oder Schrittmacherwechsel keine Einschränkung der Fahrtauglichkeit. Berufsfahrer führen ein Fahrzeug ca.  8 Stunden am Tag mit einer Gesamtmasse >3,5 Tonnen oder sind im gewerblichen Personentransport tätig (Taxi-, Bus-, Krankenwagenfahrer). Die Fahreignung ist bei Berufsfahrern eine Woche nach Herzschrittmacherimplantation oder Schrittmacherwechsel gegeben. Bei Berufsfahrern mit Schrittmacherabhängigkeit bzw. Synkopen in der Anamnese ist die Fahreignung 4  Wochen nach Implantation gegeben (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e. V. 2018). zz Muss ich im Auto einen Sicherheitsgurt tragen?

Sie sind wie jeder andere Verkehrsteilnehmer verpflichtet, im Auto einen Sicherheitsgurt anzulegen. Der Sicherheitsgurt schadet Ihrem Schrittmachersystem nicht. Nur in ganz seltenen Fällen ist eine gewisse Abpolsterung zwischen Sicherheitsgurt und Schrittmacheraggregat durch Watte o. Ä. von Vorteil. Nach einem Unfall sollte der Schrittmacher auf jeden Fall überprüft werden. Das Tragen eines Schrittmachers führt nicht zum Verlust der Fahrerlaubnis.

184

Kapitel 10 · Antworten auf häufige Patientenfragen

zz Kann ich eine Kernspintomographie (MR) durchführen lassen?

Bei den starken elektromagnetischen Störfeldern kann ein intermittierender oder permanenter Funktionsausfall/Umprogrammierung des Schrittmacheraggregates die Folge sein. Durch thermische Einwirkung bei MR-Untersuchungen können Veränderungen an der Sondenspitze im Herzmuskel auftreten, die zu einem vorübergehenden, evtl. permanenten Stimulations- und Wahrnehmungsverlust führen können. Aus diesem Grunde wird von einer MR-Untersuchung abgeraten. Ausnahmen sind bedingt MR-taugliche Schrittmachersysteme (7 Abschn. 2.10).  

10.2  Störbeeinflussung/

Patientensicherheit

10

Die häufigsten Fragen betreffen die Angst vor einer externen Störbeeinflussung des Schrittmachers. Untersuchungen zur Störbeeinflussung von Schrittmachern im Alltag liegen zwar vor, doch sind längst nicht alle Störsituationen erfasst und beurteilt. Die am häufigsten angesprochenen Störsituationen sind aufgelistet. Wegen der – je nach Schrittmachermodell unterschiedlichen  – Störschutzschaltungen können Störquellen in vielen Fällen ohne gefährdende Wirkung bleiben. Neben der Wahrnehmung von gewünschten Signalen ist je nach Programmierung auch die Wahrnehmung unerwünschter patienteneigener Signale möglich (Myosignal-­Oversensing, R-Wellen Far-Field-Sensing im Vorhof, T-Wellen-Oversensing im Ventrikel). Signale der Impulsabgabe (z.  B. AV-­ Crosstalk) sowie externe elektrische Signale und mechanische Erschütterungen können die korrekte Funktion des Schrittmachers beeinflussen. Elektrische Störsignale sind Signale des Schrittmachers oder Signale eines anderen elektrisch aktiven Implantats (z.  B. zusätzlich implantierter Defibrillator). Diese Störsignale können je nach Programmierung und Filtereigenschaften des Schrittmachers zu einem Oversensing führen und den Schrittmacher

entweder inhibieren oder triggern. Beispiele hierfür sind in 7 Abschn. 9.3.2 aufgeführt. Externe Störquellen, die den Schrittmacher beeinflussen können, sind elektrische, magnetische und elektromagnetische Felder, energiereiche Strahlung und mechanische Einwirkungen. Zum Schutz vor externen Störquellen sind im Schrittmacher diverse Sicherheitsfunktionen eingebaut: 55 Eingangsschutzdioden: Schutz vor hoher, über die Sonde eingekoppelter Energie. 55 Bei starken magnetischen Feldern stimuliert der Schrittmacher im Magnetmodus (starrfrequente Stimulation mit der Magnetfrequenz). 55 Bei starken elektrischen und elektromagnetischen Feldern wechselt der Schrittmacher in den Störmodus (A00, V00, D00) oder Backup-VVI-Modus bzw. in den Standby-­Modus. 55 MR-Tauglichkeit einiger Schrittmachermodelle.  

Für den Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher stellen jedoch nur wenige Situationen im Alltagsleben, bezüglich einer Störbeeinflussung, ein Problem dar. Er muss Bereiche und Geräte vermeiden, die als potenziell gefährlich für den Herzschrittmacherpatienten gekennzeichnet sind. Externe Störquellen sind fast überall vorhanden; im häuslichen Umfeld, bei Hobby, Sport und Reisen, im öffentlichen Verkehr, im Beruf und im medizinischen Bereich. 10.2.1  Störbeeinflussungen im

häusliches Umfeld

Für Herzschrittmacherträger gilt der allgemeine Grundsatz ganz besonders, beim Kauf elektrisch betriebener Geräte auf das amtliche Sicherheitszeichen (VDE-geprüft; CE-Zeichen) und den bestimmungsgemäßen Gebrauch der Geräte zu achten. Kurzschlüsse und Wackelkontakte können zur Störbeeinflussung des Schrittmachers führen.

10

185 10.2 · Störbeeinflussung/Patientensicherheit

10.2.2  Störbeeinflussungen durch

Umwelteinflüsse

Spezielle Probleme können möglicherweise unter Umwelteinflüssen wie Diebstahlsicherungsanlagen, Hochspannungsleitungen, Radarsender und diversen Schweißgeräten, auf Reisen, bei Hobby und Sport auftreten. Beim Blitzunfall ist der Schrittmacherpatient unter anderem dadurch gefährdet, dass die Schrittmacherfunktion bis hin zum Totalausfall gestört sein kann. 10.2.3  Störbeeinflussungen im

beruflichen Umfeld

Im beruflichen Umfeld reichen im Regelfall die Sicherheitsnormen zum Vermeiden von Stör-

beeinflussungen aus. Es können jedoch im Einzelfall bedeutsame Störungen auftreten, deren Risiko für den Schrittmacherträger von den für Arbeitsmedizin zuständigen Personen bekannt sein muss. Das Risiko hängt von der Art und Intensität der Störungen, vom Schrittmachersystem, vom Implantationsort, von der Sondenkonfiguration (bipolare oder unipolare Wahrnehmung), aber auch von der Programmierung (z.  B.  Empfindlichkeitseinstellung) ab. Bei der Vielzahl der in der Industrie auftretenden Störquellen kann hier keine umfassende Beurteilung abgegeben werden. Einige Beispiele sind in . Tab. 10.1 dargestellt. Ein Wechsel des Arbeitsplatzes kann in seltenen Fällen erforderlich sein. Bei möglichen Problemen kann eine Langzeit-EKG-Aufzeichnung während der Arbeit aufschlussreich sein.  

..      Tab. 10.1  Mögliche Störeinflüsse auf aktive Implantate Mögliche Situationen

Hinweise, Vorkehrungen, Empfehlungen

Risiko/ Einfluss

Kein Einfluss

Bohrmaschine

Störung, wenn die Bohrmaschine zu nahe an die Brust gehalten wird

+

Elektrische Gartengeräte (Rasenmäher, Heckenschere)

Können bei aktivitätsgesteuerten frequenzadaptiven HSM zu einer höheren Stimulationsfrequenz führen

(+)

Elektrischer Schlag

Elektrische Entladungen, die dadurch entstehen, dass man auf einen Teppich geht und anschließend eine Türklinke anfasst, beeinflussen die HSM-Funktion nicht Stromunfälle mit dem elektrischen Netz im Haushalt oder mit höheren Spannungen können die Funktion des HSM beeinflussen oder schädigen. Stromunfälle sind für Patienten mit und ohne HSM gleichermaßen gefährlich

+

Heizkissen und Heizdecken auf der Brust

Je nach Fabrikat können Heizkissen und Heizdecken sehr starke magnetische Felder abstrahlen – Herstellerdaten anfordern

(+)

Induktionskochherd

Abstand zum Herd ca. 30 cm einhalten

+

Ceranfeld

Keine Störung, da normale Wärmeerzeugung mit Heizdrähten

+

Halogenkochfeld

Keine Störung, da normale Wärmeerzeugung mit Heizdrähten

+

Häusliche Umgebung

+

Herde:

(Fortsetzung)

186

Kapitel 10 · Antworten auf häufige Patientenfragen

..      Tab. 10.1 (Fortsetzung) Mögliche Situationen

Hinweise, Vorkehrungen, Empfehlungen

Risiko/ Einfluss

Infrarotfernbedienung

Kein Einfluss

Magnete

Lautsprecher, Hörkissen, Haftmagnete für Modeschmuck, Sortiermagnete können den Schrittmacher beeinflussen – HSM geht in der Regel – je nach Programmierung – in den Magnetmodus über

+

Massageliegen

Üben in der Regel keinen Einfluss auf den HSM aus; aktivitätsgesteuerte frequenzadaptive HSM können durch die wahrgenommenen Schwingungen die Stimulationsfrequenz anheben

+

Mikrowelle

Keine Störung bei bestimmungsgemäßen Gebrauch

Rasierer: netzbetriebener mit Schwingankerantrieb nahe vor der Brust

HSM wird inhibiert oder getriggert – Herstellerdaten anfordern, auf akkubetriebene Rasierer umstellen oder ohne Schwinganker

+

Autozündanlage

Wenn der HSM-Patient sich bei geöffneter Motorhaube über die Zündung beugt, kann die Schrittmacherfunktion beeinflusst werden. Bei geschlossener Motorhaube gibt es keine Beeinflussung

+

Diebstahlsicherungsanlagen/EAS-Anlagen („electronic article surveillance“)

Diese starken elektromagnetischen Störquellen befinden sich meistens im Kassenbereich von Kaufhäusern. Sie können den HSM beeinflussen. Diesen Bereich zügig passieren

+

Gewitter

Patienten mit und ohne HSM sind gleichermaßen gefährdet

+

Hochspannungsleitungen

Nicht unter Hochspannungsleitungen durchgehen. Hohe Spannung zwischen Leitung und Boden können den HSM beeinflussen

+

Radarsender

Radarsender können bei Ballonfahrten, Gleitschirmfliegen, Segelfliegen oder auf militärischem Gelände den HSM beeinflussen. Im normalen Umfeld gibt es keine Beeinflussung

+

RFID („radio-­frequency-­ identification“)

RFID ermöglicht die automatische Identifizierung und Lokalisierung von Gegenständen und Lebewesen. RFID wird im Alltag vielfältig eingesetzt. In Abhängigkeit vom eingesetzten System (Sendeleistung, Frequenz, Reichweite etc.) kann die Funktion eines HSM beeinflusst werden

(+)

Diese Schweißgeräte können die Funktion des HSM beeinflussen. Der HSM-Träger darf diese Geräte nur bedienen, wenn die Unbedenklichkeit geprüft ist. Das Schweißkabel darf nicht über die Schulter geführt werden

(+)

+

+

Umwelt/Hobby/Beruf

10

Schweißgeräte: Elektroschweißgeräte, Schutzgasschweißgeräte

Kein Einfluss

10

187 10.2 · Störbeeinflussung/Patientensicherheit

..      Tab. 10.1 (Fortsetzung) Mögliche Situationen

Hinweise, Vorkehrungen, Empfehlungen

Risiko/ Einfluss

Punktschweißgeräte

Starke getaktete Magnetfelder können den HSM inhibieren oder triggern

+

Autogene Schweißgeräte

Beeinflussen HSM nicht

Tauchsport

Meistens bis ca. 5 m Tiefe – Herstellerangaben beachten. Manche Hersteller erlauben größere Tiefen

Trafostation im Wohngebiet

Kein Einfluss

Kein Einfluss

+ + +

Kommunikation Funkanlagen

Amateur und CB

Mobiltelefone

E Netz hat keinen Einfluss D-Netz: Mobiltelefone sollten herstellerabhängig einen Sicherheitsabstand von ca. 15–25 cm vom HSM haben

(+) + +

Abhängig vom Hersteller gibt es schon HSM, die mobilfunkverträglich sind und nicht gestört werden

+

Kein Einfluss

+

Bahn

In Deutschland keine Gefahr

+

Ballonfahrt

Im Heißluftballon ist der HSM-Patient ungeschützt vor elektromagnetischen Störfeldern. Fliegt der Ballon in die Nähe eines Radarsenders, kann der HSM beeinflusst werden

Flughafen

Keine Gefahr für den HSM-Patienten. Metalldetektoren bei den Sicherheitskontrollen lösen evtl. Alarm aus, deshalb Schrittmacherausweis vorzeigen

+

GPS-Navigation

Keine Beeinflussung des HSM

+

Sicherheitsgurt und Airbag

Keine Beeinflussung des HSM

+

Verkehrsradar

Ungefährlich – Sendeleistung zu schwach

+

Schnurlose Telefone Reisen

+

MedizinischeUmgebung Elektrokrampftherapie

Beeinflussung nur bei unipolarem Sensing. Anwendung nur unter Puls- und EKG-Kontrolle

+

Elektrochirurgie

Schrittmacher vor Anwendung, wenn möglich, umprogrammieren in getriggerten Modus VVT/AAT und bipolares Sensing. Neutralelektrode sollte so gelegt werden, dass sie den Hochfrequenzstrom vom Thorax separiert. EKG und Pulskontrolle notwendig. Bipolares Kautern ist zu bevorzugen. Schädigung des HSM und/ oder Reizschwellenanstieg aufgrund von Verbrennung oder Mikrokoagulation an der Sondenspitze möglich

+

(Fortsetzung)

188

Kapitel 10 · Antworten auf häufige Patientenfragen

..      Tab. 10.1 (Fortsetzung)

10

Mögliche Situationen

Hinweise, Vorkehrungen, Empfehlungen

Risiko/ Einfluss

Elektroschock

Kardioversionsschocks als auch Defibrillationsschocks können die HSM-Hardware und -Software schädigen. Zur Vermeidung von möglichen Defekten sollten die Schockelektroden möglichst weit vom HSM entfernt und senkrecht zur implantierten Sonde (anterior-posteriore Richtung) angelegt werden. Falls möglich, vor dem Schock einen getriggerten oder starrfrequenten Modus mit maximaler Stimulationsenergie programmieren. Bei Vorhofflimmern evtl. medikamentöse Kardioversion bevorzugen

+

Hochfrequenzstromablation

Schrittmacher vor Anwendung, wenn möglich, umprogrammieren in getriggerten Modus VVT/AAT und bipolares Sensing

+

Hochfrequenztherapie (Kurzwellen, Dezimeterwellen, Mikrowellen)

Wenn möglich, bei HSM-Trägern vermeiden. Wenn nötig, Angaben des Herstellers beachten. Bei uni- und bipolaren Systemen gleichermaßen störanfällig, nur unter EKG- und Pulskontrolle

+

Kernspintomographie/ Magnetresonanztherapie

Nur bei MR-tauglichen HSM-Systemen inkl. Sonden unter Berücksichtigung der Herstellerbedingungen und Vorsichtsmaßnahmen möglich. Programmierung auf starrfrequenten Modus V00/A00/D00 oder 0D0; Herstellerangaben beachten, ob das HSM-System auch im Untersuchungsbereich liegen darf MR-Untersuchung, bei nicht MR-tauglichen Schrittmachern ist kontraindiziert

+

Lithotripsie (Stoßwellentherapie)

Druckschädigungen und elektromagnetische Störungen möglich; nicht in den Fokus der Schallwellen bringen (mind. 15 cm Abstand zum Aggregat); auf AAT/VVT programmieren und Synchronisierung der Stoßwellen mit der R-Zacke, um möglichen Inhibierungen vorzubeugen; Frequenzadaptation ausschalten

+

Niederfrequenztherapie

Bei bipolarem Sensing keine Störung, bei unipolarem Sensing Anwendung möglich, wenn das Schrittmachersystem außerhalb des durch die Reizstromelektroden abgedeckten elektrischen Feldes liegt. EKG und Pulskontrolle notwendig

+

Röntgendiagnostik

Keine Beeinflussung

+

Sonographie/ Ultraschall für diagnostische Zwecke

Kein Einfluss

+

Strahlentherapie

Anwendung kann die CMOS-Schaltung im Schrittmacher schädigen. HSM darf nicht im Bestrahlungsfeld liegen und muss während der Behandlung abgedeckt werden. Streustrahlung messen. Ggf. ist eine Verlagerung des HSM notwendig

+

Kein Einfluss

+

189 10.2 · Störbeeinflussung/Patientensicherheit

10

..      Tab. 10.1 (Fortsetzung) Mögliche Situationen

Hinweise, Vorkehrungen, Empfehlungen

Risiko/ Einfluss

TENS, Muskelstimulation

Anwendung möglich, wenn: – Eine vorherige Testung unter intrakardialer EKG-Ableitung (z. B. mit Annotation) keine Störungen aufweist – Ein Abstand von mind. 70 cm eingehalten wird – Die TENS-Frequenz >70 Hz ist Die Wahrscheinlichkeit einer Beeinflussung durch Störeinflüsse ist bei bipolaren HSM sehr viel geringer als bei unipolaren Geräten

+

Zahnvitalitätsprüfung

Häufiges Ein- und Ausschalten der Vitalitätsprüfer kann zu Inhibierungen des Schrittmachers führen

+

Im Zweifelsfall sollte unbedingt eine Arbeitsplatzbeurteilung durch einen auf Herz­schritt­ macher spezialisierten Sachverständigen durch­ geführt werden. 10.2.4  Störbeeinflussungen im

medizinischen Umfeld

Im medizinischen Umfeld können viele medizinische Behandlungsverfahren eine Beeinträchtigung oder gar Gefährdung eines Herzschrittmacherpatienten verursachen. Vor allem bei Anwendung verschiedener apparativer Physiotherapieverfahren, bei transkutaner elektrischer Nervenstimulation und Muskelstimulation, in der Hochfrequenz-­Elektrochirurgie und -Ablation, bei Gleichstromschocks zur Kar­ dioversion bzw. Defibrillation, in der Strahlentherapie, bei MR-­Untersuchungen, bei Stoßwellenlithotripsie und auch bei elektrischen Zahnvitalitätsprüfungen sind Störbeeinflussungen denkbar. Weitgehend unbedenklich sind dagegen alle Arten von Ultraschall, Gleichströmen, Thermotherapie, Phototherapie und Laserlichtapplikationen. Um Gefährdungen des Herzschrittmacherträgers während einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung zu vermeiden, ist ein differenziertes Vorgehen erforderlich, das einerseits das medizintechnische Verfahren und

Kein Einfluss

andererseits das Schrittmachermodell und die zugrunde liegende Rhythmusstörung des Patienten berücksichtigt. 10.2.5  Übersicht der Störquellen

Um die Risiken durch externe Störungen für Patienten mit Herzschrittmachern im Alltagsleben zu reduzieren, arbeiten die Hersteller von Herzschrittmachern und die elektromagnetische Felder erzeugende Industrie eng zusammen. Obwohl die Störbeeinflussung von Herzschrittmachern hauptsächlich ein technisches Problem darstellt, kann der Arzt durch Auswahl des Systems (bipolar), Implantationsort (rechtsseitig bei unipolaren Systemen) und entsprechender Programmierung einen wesentlichen Einfluss nehmen. Viele Risiken werden auch bei unipolarer Wahrnehmung relativiert, wenn eine ventrikuläre W ­ ahrnehmungsschwelle von 6,8  mV (Anwendernorm, VDE) und mehr programmiert ist. Allerdings kann diese Programmierung nicht immer umgesetzt werden, weil die intrinsische Signalamplitude der R-Welle bzw. der ventrikulären Extrasystole evtl. zu klein ist oder der HSM keinen ausreichenden großen Messbereich zur Feststellung der intrinsischen Signale hat, d. h., dass die Programmierbarkeit erheblich eingeschränkt ist, wenn systemimmanent eine Messung von Signalen >5 mV nicht möglich ist.

190

Kapitel 10 · Antworten auf häufige Patientenfragen

Die am häufigsten in Frage kommenden Störsituationen sind in . Tab. 10.1 aufgelistet. Wegen der – je nach Schrittmachermodell unterschiedlichen  – Störschutzschaltungen, wie sie die Schrittmacherhersteller seit Jahren verwenden, können die in der Tabelle angegebenen Störsituationen in vielen Fällen ohne gefährdende Wirkung bleiben, sind jedoch der Vollständigkeit halber aufgeführt.  

10.3  Nachsorgen im Ausland

Wenn der Patient sich im Ausland aufhält und einer Nachsorge bedarf, können bei vielen Herzschrittmacherfirmen auf der Homepage die Nachsorgezentren in den verschiedenen Ländern und Städten abgefragt werden. Folgende Links zu den Nachsorgezentren oder über die Hotline können Auskunft dazu geben:

10

Links zu den Nachsorgezentren mit Informationen zur Nachsorge im Ausland 55 Abbott: 7 http://info-­ herzrhythmusstoerungen.­de/nachsorgezentren/  

55 Biotronik: 7 https://www.­biotronik.­ com/de-de/patients/travel-guide oder Patientenhotline +49 (0) 30 68905 1111, [email protected] 55 Boston: 7 http://www.­ bostonscientific.­com/en-US/patients/ find-a-heart-­specialist.­html 55 Medtronik: 7 http://www.­medtronic.­ com/de-de/patienten/produkte-therapien/therapie-herzinsuffizienz/ treatment1.­html oder Patientenhotline: +49 2159-­8149671 55 Microport: 7 https://www.crm. microport.com  

 

 

 

Zu beachten ist: Wenn der Patient in eine andere Zeitzone fliegt, sollte eine evtl. tageszeitabhängige Ruhefrequenz umprogrammiert oder ausgeschaltet werden.

Literatur Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e. V. (2018) Pocket-Leitlinien. Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen, Version 2018. Börm Bruckmeier, Grünwald

191

Notfälle und Probleme bei Herzschrittmacherpatienten 11.1

 otfallsituationen während der N Schrittmachernachsorge – 192

11.2

 otfallsituationen unabhängig von der N Schrittmachernachsorge – 192

11.2.1 11.2.2

 eanimation – 192 R Problemlösung durch Umprogrammierung – 192

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_11

11

192

Kapitel 11 · Notfälle und Probleme bei Herzschrittmacherpatienten

11.1  Notfallsituationen während

der Schrittmachernachsorge

Notfallsituationen, die während der Schritt­ machernachsorge auftreten, können durch so­ fortiges Eingreifen in der Regel behoben wer­ den, etwa: 55 Asystolie oder Bradykardie beim Reiz­ schwellentest oder Magnetauflage, 55 atriale Tachykardien oder 55 ventrikuläre Tachykardie bzw. Kammer­ flimmern. Die Asystolie kann durch Wegnahme des Pro­ grammierkopfes oder Abbruch des Reizschwel­ lentests sofort beendet werden. !!Cave Zum Zeitpunkt der Magnetauflage oder während der Abfrage kann ein Schrittmacher bei bevorstehender Batterieerschöpfung komplett ausfallen.

11

Atriale Tachykardien können zwar vom Patien­ ten subjektiv als sehr unangenehm empfunden werden, stellen aber objektiv in den meisten Fäl­ len kein ernsthaftes hämodynamisches Problem dar. Bei stimulierbaren Tachykardien kann ver­ sucht werden, durch eine nicht-invasive pro­ grammierte Vorhofstimulation (NIPS) über die liegende Vorhofsonde die Tachykardie zu termi­ nieren. Bei intrinsischer Überleitung kommen negativ dromotrope Pharmaka zur Anwendung, bei atrialen Tachykardien und AV-Block be­ grenzen Mode-Switch oder eine Umprogram­ mierung die ventrikuläre Stimulationsfrequenz. Bei hämodynamisch stabilen ventrikulären Tachykardien kann versucht werden, durch Overdrive-Stimulation die Tachykardie zu be­

enden, falls der Schrittmacher über diese Op­ tion verfügt. Wegen der potenziellen Gefahr einer Akzeleration der Tachykardie muss ein Defibrillator bereitstehen. >> Nach Defibrillation können passagerer Sensingverlust, Exitblock und Softwaredefekt (. Abb. 11.1) des Schrittmachers beobachtet werden.  

11.2  Notfallsituationen

unabhängig von der Schrittmachernachsorge

11.2.1  Reanimation

Notfallmaßnahmen im Alltag werden nach Alarmierung der Rettungskette den aktuellen Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) entsprechend durchgeführt in Form von 55 Basic Life Support, 55 Advanced Life Support. Die externe Herzmassage sollte leitlinienge­ recht durchgeführt werden, eine Dislokation der Sonde durch die Herzdruckmassage ist al­ lenfalls innerhalb der ersten Wochen nach Im­ plantation theoretisch denkbar, muss jedoch in Kauf genommen werden. 11.2.2  Problemlösung durch

Umprogrammierung

Ist für die Notfallsituation eine Dysfunktion des Schrittmachersystems (Aggregat/Sonde) verantwortlich zu machen, kann versucht wer­ den, das Problem durch Umprogrammierung

..      Abb. 11.1  Sensing- und Stimulationsverlust nach Kardioversion

193 11.2 · Notfallsituationen unabhängig von der Schrittmachernachsorge

11

definitiv zu lösen. Im ungünstigsten Fall muss ein Revisionseingriff mit Neuplatzierung der Sonden oder Austausch des Aggregates erfol­ gen. Bei einem Exitblock oder einer Asystolie können folgende Umprogrammierungen ver­ sucht werden. 55 Umprogrammierung auf eine höhere Energieabgabe 55 Umschalten der Polarität (z. B. von bipolar auf unipolar) zz Problemlösung mit temporärer ­Stimulation

Bei symptomatischen Bradykardien bzw. Asys­ tolien, die durch ein defektes Schrittmacher­ system verursacht sind (Aggregatdysfunktion, Batterieerschöpfung oder Sondendefekt/-dis­ lokation), muss die Stimulation durch ein tem­ poräres System übernommen werden: 55 Passager mittels perkutaner Stimulation, 55 Passagere endokardiale Stimulation des rechten Ventrikels. zz Problemlösung bei Stimulationsverlust aufgrund von metabolischer Entgleisung/Antiarrhythmikanebenwirkung

Für eine ineffektive Stimulation könnten meta­ bolische Entgleisungen (z.  B.  Hyperkaliämie etc.) oder Antiarrhythmika verantwortlich sein, die möglichst rasch korrigiert werden müssen (. Abb. 11.2a–c). Bis die Ursache für die meta­ bolische Entgleisung behoben ist, sollte eine der oben angegebenen Maßnahmen ergriffen werden, um akut die Bradykardie oder Asysto­ lie zu beherrschen (z. B. Reanimation, Defibril­ lation, Elektrolytkorrektur, Dialyse etc).  

zz Schrittmacherbeteiligte Tachykardien, Magnetauflage

Schrittmacher-Reentry-Tachykardien (PMT) können durch Magnetauflage (D00) unterbro­ chen werden. Danach sollte eine entsprechende Umprogrammierung stattfinden, z. B. Schutzal­ gorithmen verwenden etc. (7 Abschn. 2.2.1). Bei Vorliegen einer hochfrequenten Ventrikelstimu­ lation durch Triggerung einer Vorhofarrhyth­ mie, lässt sich die ventrikuläre Stimulationsfre­  

..      Abb. 11.2  a–c a: 08.48 Uhr: Hyperkaliämie (8,4 mmol/l) elektromechanische Entkopplung; 2:1-Depolarisationsblock; b: 09.04 Uhr: Nulllinie bei regelmäßiger Impulsabgabe; c: 09:40 Uhr: effektive Schrittmacherstimulation nach Akutdialyse und externer Herzmassage

194

Kapitel 11 · Notfälle und Probleme bei Herzschrittmacherpatienten

quenz eines Zweikammerschrittmachers durch Magnetauflage auf die Magnetfrequenz senken. Auch hier sollte eine entsprechende Umpro­ grammierung erfolgen, z. B. Mode-Switch ein­ schalten/optimieren (7 Abschn. 2.2.2).  

zz Antibradykarde Medikamente

Bei symptomatischen Bradykardien (z. B. SSS) kommen folgende antibradykarde Medika­ mente in Frage: Atropin, Orciprenalin. Bei ei­ nem Kreislaufstillstand können die Medika­ mente Adrenalin, Noradrenalin und Vasopressin (Anwendung gemäß aktuellen Reanimations­ richtlinien) eingesetzt werden.

zz Antitachykarde Medikamente

Als Notfallmedikamente werden die entspre­ chenden Antiarrhythmika eingesetzt, z. B. Amio­ daron (Cave: Reizschwellenveränderungen unter Langzeittherapie), ansonsten β-Blocker und an­ dere Antiarrhythmika (aktuelle Reanimations­ richtlinien).

zz Technik der Defibrillation/Kardioversion

Die Defibrillation (Kammerflimmern) bzw. Kar­ dioversion (ventrikuläre Tachykardie, Vorhof­ flimmern/-flattern) sollte antero-­posterior durch­ geführt werden (Achse senkrecht zur Achse Schrittmachersonde), um das Risiko der Induk­ tion von Strömen über die Schrittmachersonde möglichst gering zu halten. Die Defibrillator­ paddles sollten möglichst weit entfernt vom Schrittmacheraggregat aufgesetzt werden, um das Risiko einer Aggregatschädigung zu reduzieren. Das Schrittmachersystem ist nach Defibril­ lation/Kardioversion vollständig zu überprüfen (Aggregatdefekt? Reizschwellenanstieg? Sen­ singverlust?). >> Die elektrische Kardioversion kann folgende Auswirkungen nach sich ziehen (. Abb. 11.1 und 11.3):  

55 Zerstörung des Schrittmachers, 55 Koagulation des Myokards, das die Sondenspitze umgibt, 55 Reizschwellenanstieg bzw. Stimulations­ verlust der Sonde.

11

..      Abb. 11.3  Telemetrie nach Kardioversion mit Totalausfall des Schrittmachers; beachte die hohe Sondenimpedanz („lead impedance: high“) und

fehlende Energieabgabe („output current: low“), niedrige Batteriespannung (2,38! V)

195

Schrittmacherindikationen und Systemauswahl 12.1

Indikationen – 196

12.2

Systemwahl – 196 Literatur – 196

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_12

12

196

Kapitel 12 · Schrittmacherindikationen und Systemauswahl

12.1  Indikationen

»» Eine symptomatische Bradykardie

impliziert in der Regel eine Schrittmachertherapie. Bei der Indikationsstellung ist vor allem die Frage zu stellen, ob die Symptomatik wirklich in kausalem Zusammenhang mit der dokumentierten oder vermuteten Bradykardie steht. Dabei sollte ausgeschlossen werden, dass der Zustand passager ist (Ischämie, Medikamentenintoxikation, Elektrolytentgleisung, entzündliche Herzerkrankung, Sepsis) und durch temporäre Stimulation und/oder Absetzen einer verzichtbaren negativ chronotropen/ dromotropen Medikation beseitigt werden kann. (Aus: Lemke et al. 2005)

Bei der Indikationsstellung zur Schrittmacherimplantation sollten neben der jeweiligen Rhythmusstörung die kardiale Grunderkrankung, eine rechts-links-ventrikuläre Dyssynchronie und die Ejektionsfraktion mit in die Überlegungen einbezogen werden. zz Hauptsächliche Indikationen

12

55 Sick-Sinus-Syndrom (SSS): 55Sinusarrest, 55Sinusbradykardie, 55Brady-Tachy-Syndrom, 55chronotrope Inkompetenz, 55 atrioventrikuläre/faszikuläre Leitungsstörungen, 55 AVB II° und AVB III° (kongenital und erworben): 55bifaszikuläre Blockierungen, 55 Bradyarrhythmie bei permanentem Vorhofflimmern. zz Seltene Indikationen

55 Karotissinussyndrom/Vasovagale Synkope,

55 hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, 55 bradykarde Herzrhythmusstörungen nach Herzoperationen, 55 bleibende atrioventrikuläre Leitungsstörungen nach Myokardinfarkt. zz Leitliniengerechte Indikation für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

Weitere Indikationen für die Resynchronisationstherapie DGK-Leitlinien (7 http://www.­ dgk.­org).  

12.2  Systemwahl

In Abhängigkeit von Symptomatik, Erregungsleitungs- und Erregungsbildungsstörungen ste­hen Leitlinien der DGK wie auch vom ESC für die indikationsbezogene Aggregatwahl zur Verfügung >>Hinweis Bei den Indikationen und der Systemwahl hat sich bei den aktuellen ESC Leitlinien zur Herzschrittmacher und Resynchronisationstherapie 2013 (Brignole et al.) und den entsprechenden deutschen Kommentar von 2015 (Israel et al.) die Einteilung und Gewichtung für die Indikation und Systemwahl verändert - siehe Literaturangabe

Literatur Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G et al (2013) ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 34:2281–2329 Israel CW, Bänsch D (2015) Kommentar zu den ESC-Leitlinien zur Schrittmacher- und kardialen Resynchronisationstherapie. Kardiologe 9:35–45

197

Neue Trends/Ausblick Literatur – 199

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5_13

13

198

Kapitel 13 · Neue Trends/Ausblick

zz Telemedizin

Die Telemedizin bietet dem Patienten die faszinierende Option, zeit- und ortsungebunden mit einer kompetenten Betreuung Kontakt auf­ zunehmen, um Nachsorgeuntersuchungen durch­ zuführen oder auf eine akute, bedeutsame Veränderung des Krankheitsbildes rasch zu reagieren. Visueller Kontakt über moderne Kommunikationswege ermöglicht darüber hinaus einen direkten Patienten-Arzt-Kontakt, sodass eine differenzierte Anamneseerhebung denkbar ist. Bei der Überwachung von Patienten mit Schrittmacher-CRT-D- und Defibrillatortherapie können in Zukunft möglicherweise erhebliche Kosten eingespart werden ohne Verlust an Sicherheit für den Patienten.

zz (Bedingt) MR-sichere Herzschrittmachersysteme

Die rasanten technologischen Fortschritte werden es in absehbarer Zeit erlauben, für jeden Stimulationsbedarf bedingt MR- sichere Schritt­ machersysteme (Aggregate und Sonden) zur Verfügung zu haben. Das heißt, dass Patienten mit MR-weglassen Schrittmachersystemen unter ganz bestimmten Rahmenbedingungen einer MR-Untersuchung unterzogen werden können. (s. 7 Abschn. 2.10).  

13

zz Verbesserung der Unterscheidung von Stör- und Nutzsignalen

Aktuelle Forschungsergebnisse, die sich mit der Differenzierung von Stör- und Nutzsignalen beschäftigen, zeigen noch keinen wesentlichen Fortschritt. Versucht wird, anhand von Morphologiekriterien die intrinsischen Signale eindeutig von den Störsignalen abzugrenzen. zz Vollautomatischer Herzschrittmacher

Der vollautomatische Herzschrittmacher wird wahrscheinlich nie realisierbar sein. Eine zunehmende Anzahl von automatischen Funktionen ist ohne Frage nützlich und hilfreich. So können mittlerweile vom Schrittmacher selbst­ ständig aufgrund von Algorithmen verschiedene Programmierparameter und Funktionen an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.

Zu nennen sind hier: 55 kontinuierliche Anpassung der Impulsamplitude, 55 kontinuierliche Empfindlichkeitsanpassung, 55 automatische Optimierung des AV-­ Intervalls, 55 automatische Anpassung der Sensorparameter für die Frequenzadaptation, 55 Schutzfunktionen im Falle von PMTs und Vorhofarrhythmien, 55 hämodynamische Optimierung. Die Optimierung der Hämodynamik mittels physiologischer Sensoren für die Frequenzanpassung oder durch die Vermeidung unnötiger rechtsventrikulärer Stimulation ist schon teilweise realisiert, aber immer noch im Einzelfall mit erheblichen Problemen behaftet (z. B. PMT bei langer AV-Zeit). Die Zunahme einer pulmonalen Kongestion und die Überwachung herzinsuffizienter Patienten mittels Sensoren und zeitnaher Alarmierung, sei es über Telemonitoring oder akustische Signale via Aggregat, ist mit teils bemerkenswertem Erfolg schon realisiert und wird weiter ausgebaut. zz Dysfunktionen des Systems wie Exit- oder Entranceblock

Dysfunktionen des Systems aufgrund automatischer Sondenimpedanzmessungen sind dia­ gnostizierbar, Limitierungen finden viele dieser automatischen Funktionen in der korrekten Klassifizierung der wahrgenommenen Störung und der Auswirkungen der automatischen Umprogrammierungen ohne Berücksichtigung der patientenindividuellen klinischen Situation. >> Solange z. B. Störsignale nicht immer sicher differenziert werden, können Automatikfunktionen auch nur bedingt korrekt funktionieren.

zz Sondenloser („leadless-pacemaker“) Herzschrittmacher

Sonden sind häufig Ursachen für Komplikationen in der Schrittmachertherapie wie z. B. Sondenbrüche, Isolationsdefekte, Infektionen oder

199 Literatur

Sondendislokationen. Mittels Herzschrittmacher ohne Sonden könnte sich die Komplikationsrate erheblich reduzieren. Es gibt neue Forschungsansätze, die sich mit Schrittmachersystemen ohne Sonden beschäftigen, bei der es noch fraglich ist, ob sie Einsatz in der klinischen Routine finden werden. Es sind aktuell drei Ansätze für sondenlose Schrittmacher bekannt. kBatterietechnologie

Der sondenlose Herzschrittmacher mit Batterietechnologie ist mittlerweile als ventrikulärer Einkammerherzschrittmacher serienmäßig verfügbar (s. 7 Abschn. 1.1.4). Die Weiterentwicklung als Zweikammerherzschrittmacher, zwei Kapseln (je eine im Vorhof und Ventrikel), die miteinander telemetrisch kommunizieren, wäre der nächste große Schritt.  

13

terwand der linken Herzkammer (LV) implantiert. Der Empfänger wandelt die empfangene Ultraschallenergie in elektrische Energie um und erzeugt einen Stimulationsimpuls. Dieses System wird zusätzlich zu einem bereits implantierten CRT-D- oder CRT-P-­ System implantiert. In Kombination können beide Stimulationssysteme eine Resynchronisationstherapie bei Versagen der alleinigen CRT-P/-D-Therapie ermöglichen. Die ersten Implantationen des neuen Systems erfolgten bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, die von der bisherigen Resynchronisationstherapie nicht profitieren konnten. (Firma EBR Systems Sunnyvale California; WiCS Wireless Cardiac Pacing System) (Reddy et al. 2017). zz HIS-Bündel-Stimulation

Die HIS-Bündel-Stimulation kann bei Patienten mit chronischen Stimulationsbedarf im VentrikInduktionstechnologie kel eine normale, synchrone Aktivierung der Ein anderes Verfahren für die Energieversor- Ventrikel ermöglichen. Die nachteiligen Langgung von sondenlosen Schrittmachern basiert zeiteffekte einer rechtsapikalen Stimulation auf der Induktionstechnologie. Bei diesem (Dyssynchronie) werden dadurch verhindert. Konzept erfolgt die Energieübertragung über Die HIS-Bündel-Stimulation kann eingesetzt eine Sendeeinheit, die subkutan über dem Her- werden bei Patienten mit AV-Block und funktizen implantiert wird. Eine kleine Empfangs- oniert auch häufig bei Linksschenkelblock. einheit sitzt endokardial. Diese besteht aus eiFür die HIS-Bündel-Stimulation wird eine ner Mikrospule mit 2500–5000 Windungen dünne Schrittmachersonde mit Hilfe eines mit speziellem magnetischem Spulenkern. Es Einführkatheters am HIS-Bündel positioniert wird mittels eines gepulsten Magnetfeldes ein und nach Mapping des HIS Signales eingeSpannungsimpuls in der Empfangseinheit ge- schraubt. Im Gegensatz zu der septalen Stimuneriert, mit dem eine Stimulation des Herzens lation wird die Sonde für die HIS-Bündel-Stimöglich ist. Erste tierexperimentelle Untersu- mulation im Vorhof positioniert. chungen zeigen eine sichere Stimulation des Die HIS-Bündel-Stimulation wird in jüngsHerzens. (Klinik für Kardiologie, Westdeut- ter Zeit auch als Alternative für eine CRT-­ sches Herzzentrum, Universitätsklinikum Es- Stimulation eingesetzt. Ob die HIS-Bündel-Stisen, Essen; Angewandte Physik, Heinrich-­ mulation die CRT-Therapie teilweise ersetzen Heine-­Universität Düsseldorf, Düsseldorf) kann, müssen randomisierte Studien zeigen. kUltraschalltechnologie

Ein anderer Ansatz nutzt die Ultraschalltechnik. Sie wird schon im Rahmen von Studien bei Patienten überprüft. Hierfür wird ein drahtloser Sender mit Batterie linkslateral in den Inter­ kostalraum unter der Haut platziert. Ein ca. 1  cm3 großer Empfänger wird mittels Katheter durch die Leistengefäße endokardial in der Hin-

Literatur Reddy VY, Miller MA, Nezil P et al (2017) Cardiac resynchronization therapy with wireless left ventricular endocardial pacing. The SELECT-LV Study. J Am Coll Cardiol 69(17):2119–2129. ­https://doi.org/10.1016/j. jacc.2017.02.059

201

Serviceteil Anhang – 202 Schrittmacherlexikon – 206 Stichwortverzeichnis – 219

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2019 D. Morschhäuser et al., Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57828-5

202

Anhang

Anhang A. Umrechnungstabelle Intervalle/Frequenzen

Frequenz [ipm]

Intervall [ms]

160

375

165

364

170

353

Frequenz [ipm]

Intervall [ms]

20

3000

175

343

25

2400

180

333

30

2000

185

324

35

1714

190

316

40

1500

195

308

45

1333

200

300

50

1200

205

293

55

1091

210

286

60

1000

215

279

65

923

220

273

70

857

225

267

75

800

230

261

80

750

235

255

85

706

240

250

90

667

245

245

95

632

250

240

100

600

255

235

105

571

260

231

110

545

265

226

115

522

270

222

120

500

275

218

125

480

280

214

130

462

285

211

135

444

290

207

140

429

295

203

145

414

300

200

150

400

305

197

155

387

310

194

203 Anhang

Frequenz [ipm]

Intervall [ms]

315

190

320

188

325

185

330

182

335

179

340

176

345

174

350

171

355

169

360

167

365

164

370

162

375

160

380

158

385

156

390

154

395

152

55 European Heart Rhythm Association (EHRA): 7 http://www.­escardio.­org/  

400

150

405

148

(

)

Frequenz ipm oder min -1 = Intervall ( ms ) =

communities/EHRA

55 Heart Rhythm Society: 7 http://www.­  

hrsonline.­org

zz Weiterführende Literatur

55 Barold SS, Stroobandt RX, Sinnaeve AF (2010) Cardiac pacemakers and resynchronization step by step: an illustrated guide. Wiley-Blackwell, New York 55 Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Kay N et al (2016) Clinical cardiac pacing, defibrillation and resynchronization therapy. Elsevier, New York 55 Fischer W, Lampadius MS, Mols R, Schaefers G (2012) Kernspintomographie bei Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher, Defibrillator oder CRT-­ Gerät, Positionspapier des für die Sicherheit von implantierbaren Herzschrittmachern, Defibrillatoren und CRT-­Geräten in Deutschland zuständigen Gremiums DKE/GUK 812.5 Aktiv betriebene Implantate. 7 http://www.­vde.­  

com/de/Technik/VDFmedtech/news/ Documents/MRT.pdf

60.000 ( ms )

Intervall ( ms )

60.000 ( ms )

(

Frequenz ipm oder min -1

 . Fachgesellschaften, B weiterführende Literatur, Gesellschaften und Organisationen Fachgesellschaften

55 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie: 7 http://www.­dgk.­org  

55 European Society of Cardiology: 7 http://www.­escardio.­org  

)

55 Fischer W, Ritter P (2002) Praxis der Herzschrittmachertherapie. Springer, Berlin Heidelberg New York 55 Fröhlig G, Carlsson J, Jung J, Koglek W, Lemke B, Markewitz A, Neuzner J (2019) Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie. Indikation – Programmierung – Nachsorge, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 55 Gazarek, Restle 2019 Herzschrittmacher-Nachsorge für Einsteiger Hayes DH, Asirvatham SJ, Friedman PA (Hrsg) (2013) Cardiac pacing, defibrillation and resynchronization: a clinical approach (Englisch). Wiley-Blackwell, New York 55 Knorre von GH, Petzsch M, Ismer B, Voß W, Pulya K (1996) Approximation of optimal atrioventricular delay in DDD pacemaker patients with atrioventricular block by oesophageal electrocardiography. Eur Heart J Suppl 17: 487 (Abstract)

204

Anhang

55 Koglek W, Kranig W, Kowalski M, Kronski D, Brandl J, Oberbichler A, Suntinger A, Wutte M, Grimm G, Grove R et al (2000) Eine einfache Methode zur Bestimmung des AV-Intervalls bei Zweikammerschrittmachern. Herzschr. Elektrophys 11. Steinkopf, Stuttgart, S 244–253 55 Lampadius S (2018) Herzschrittmacher-­ Typenkartei. Herzschrittmacher-Institut, Kochel am See 55 MarkewitzA (2017) Jahresbericht 2014 des Deutschen Herzschrittmacher-und Defibrillatorregisters, Teil 1 – Herzschrittmacher Fachgruppe Herzschrittmacher und AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Herzschr Elektrophys 28: 70–106 DOI 10.1007/ s00399-016-0481-z Online publiziert:12. Januar 2017 55 Ritter P, Dib JC, Lelievre T (1994) Quick determination of the optimal AV delay at rest in patients paced in DDD mode for complete AV block. Eur J CPE 4 (2): A163 (Abstract)

Leitlinien

55 ESC Guidelines for Patient Management: 7 http://www.­escardio.­org/guidelines-­ surveys/esc-guidelines/Pages/cardiac-­ pacing-­and-cardiac-resynchronisationtherapy.­aspx 55 Leitlinien der DGK: 7 http://www. leitlinien.dgk.org  

 

Beispielhaft im Folgenden ein paar wichtige Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie: 55 Müller A, Rybak T, Klingenheben T et al. (2013) Empfehlungen zum Telemonitoring bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern, Defibrillatoren und kardialen Resynchronisationssystemen. Kardiologe 7: 181–193 (7 https://leitlinien.  

dgk.org/2013/empfehlungen-zum-telemonitoring-bei-patienten-mit-implantierten-herzschrittmachern-defibrillatoren-und-kardialen-resynchronisationssystemen/)

55 Hemmer W, Rybac K, Markewitz A et al. (2009) Empfehlungen zur Strukturierung der Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie, Kardiologe 2: 108–120 7 https://leitlinien.­dgk.­org/2009/ empfehlungen-zur-­strukturierung-derherzschrittmacher-­unddefibrillatortherapie/)  

App

55 IPacemaker Plus – Sergio Datterie Internetadressen: Fachzeitschriften

55 Clinical Research in Cardiology: 7 http://  

www.­springerlink.­com

55 Der Kardiologe: 7 http://www.­springerlink.­  

com

55 Europace: 7 http://www.­europace.­  

oxfordjournals.­org

55 Heart Rhythm Journal: 7 http://www.­  

heartrhythmjournal.­com

55 Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie: 7 http://www.­springerlink.­  

com

55 Sommer T, Bauer W, Fischbach K et al. (2017) MR-Untersuchungen bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Defibrillatoren. Kardiologie, Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG). Kardiologie 2017 11: 97–113 55 Klein H, Krämer A, Pieske BM et al. (2010) Positionspapier Fahreignung bei kadiolvaskulären Erkrankungen. Kardiologe 2010: 4: 441–473 (7 https://leitlinien.­  

55 Pacing And Clinical Electrophysiology, PACE: 7 http://www.­blackwellpublishing.­  

com/PACE

dgk.­org/2010/positionspapierfahreignung-­bei-kardiovaskularenerkrankungen/)

205 Anhang

Datenbank

55 Deutsches Herzschrittmacherregister: 7 http://www.­pacemaker-register.­de  

Gesetze und Richtlinien

 

www.­bfarm.­de

55 Medizinprodukte Betreiberverordnung, MPBetreibV: 7 http://www.­gesetze-im-­  

55 Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH, BQS/Institut für Qualität und Patientensicherheit: 7 http://www.­bqs-­  

institut.­de

55 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM: 7 http://

internet.­de/mpbetreibv/index.­html

55 Medizinprodukte – Sicherheitsplanverordnung: 7 ­http://www.­gesetze-im 

internet.­de/mpsv/index.­html

206

Schrittmacherlexikon

Schrittmacherlexikon 2:1-Blockverhalten  Wenn das Intervall der Vorhoffrequenz bei DDD/VDD Systemen kürzer wird als die TARP (PV-Intervall plus PVARP), kann nur noch jede 2 P-Welle die Ventrikelstimulation triggern (bei AV-Block). Dies führt zu einem Abfall der Ventrikelfrequenz auf die Hälfte: 2:1-Blockverhalten A  NBG-Code: Atrium, Vorhof Active fixation lead  Schraubsonde mit fixer oder ausfahrbarer Schraube Adams-Stokes-Anfall  Auch: Morgagni-Adams-­Stokes(MAS-)Anfall. Kurze zerebrale Minderdurchblutung wegen akuter Herzrhythmusstörung. Das Adams-StokesSyndrom (mit einer Herzfrequenz von nur 30–45 min−1 war die 1. Indikation für eine SM-Implantation Algorithmus  Rechenverfahren z. B. zur Umsetzung der Information des Sensors eines frequenzadaptiven SMs in eine adäquate Stimulationsfrequenz Ampere  Einheit des elektrischen Stroms. Die Batteriekapazität wird in Amperestunden angegeben Amplitude  Absoluter Maximalausschlag (Schwingungsweite) einer elektrischen Welle oder eines Signals (EKG), beim SM-Impuls als Impuls-/Spannungsamplitude (V) oder Stromamplitude (mA) Ankersonde  SM-Sonde mit abspreizbaren Ankerelementen (Tines) an der Sondenspitze. Befestigung endokardial am Herzwandgeflecht – passive Fixierung Anode  Positiver (+) Pol (Elektrode) des Stromkreises oder der Batterie. Beim unipolaren SM entspricht die Anode dem SM-Gehäuse, beim bipolaren SM der proximalen Elektrode (Ringelektrode) Antitachykard  Einer schnellen Herzfrequenz entgegenwirkend

Austauschindikation  SM-Kenngröße (meistens Anstieg der Batterieimpedanz, Abfall der Batteriespannung, Abfall der Magnetfrequenz oder Grundfrequenzabfall), welche das baldige Ende der Funktionszeit des SM anzeigt Automatie-Zentren  Für die Herztätigkeit notwendige Erregungsbildungszentren. Man unterscheidet ein primäres (Sinusknoten: 60–100 min−1), sekundäres (AV-Knoten, His-Bündel: 40–60 min−1) und tertiäres (Erregungsleitungssystem und Purkinje-Fasersystem im Ventrikel: 20–40 min−1) Automatiezentrum Autothreshold  Automatischer Reizschwellentest AV-Block  Atrioventrikuläre Überleitungsstörung AV-Crosstalk  Übersprechen des atrialen Impulses auf den ventrikulären Kanal bei Zweikammer-SM, mit unerwünschter Inhibition der ventrikulären Impulsabgabe AV-Delay AV-Intervall AV-Hysterese  Automatische Verlängerung der AV-Zeit um einen Hysteresebetrag – AV-Suchhysterese  Algorithmus zur Förderung der intrinsischen AV-Überleitung – AV-repetitive Hysterese  Mehrfach nacheinander ablaufende AV-Hysterese AV-Intervall  Das AV-Intervall ist die programmierte Dauer zwischen wahrgenommenem bzw. stimuliertem Vorhof (PV-/AV- Intervall) und stimulierten Ventrikel AV-Koordination  Steuerung eines SMs, bei welcher Atrium- und Ventrikeltätigkeit aufeinander abgestimmt werden

Arrhythmie  Unregelmäßiger Herzschlag

AV-Korrektur  Verkürzung des AV-Intervalls nach wahrgenommenen Vorhofaktionen im Vergleich zum AV-Intervall nach einer stimulierten ­Vorhofaktion

Asynchroner SM  Auch: starrfrequenter SM. SM, der unabhängig von der Eigenaktion in der eingestellten Frequenz permanent stimuliert

AV-Synchronisation AV-Koordination

Asystolie  Ausbleiben der Systole. Herzstillstand Auslöseintervall  Erwartungsintervall, „escape interval“; Zeitintervall (in ms) von der letzten Eigenaktion bis zum 1. SM-Impuls

AV-universeller SM  (Historisch: Irnich 1975) Prinzip des DDD-SM AV-Verzögerung AV-Intervall Basic rate Basisfrequenz

207 Schrittmacherlexikon

Basisfrequenz  Eigentlich Stimulationsbasisfrequenz, „basic rate“, Grundfrequenz: Frequenz, mit der der SM stimuliert, wenn die Eigenfrequenz des Herzens diese unterschreitet Basisintervall  „Basic pulse interval“, Grundintervall, Zeitintervall zwischen 2 Stimuli bei Stimulationsbasisfrequenz Batterie  Beim SM eine oder mehrere chemoelektrische Energiezellen, heute vorwiegend als Anode Lithium und als Kathode entweder Jodid oder Silber-­Vanadiumoxidhybrid (Endprodukte: Lithiumjodid oder Lithium-Silber-Vanadiumoxidhybrid) Batteriekapazität  Gesamtladungsmenge der Batterie, abhängig vom Batterietyp, angegeben in Ampèrestunden (Ah) Batteriespannung  Spannung der Batterie in Abhängigkeit vom Betriebszustand (Leerlauf oder unter Last) und Verbrauch. Mittels Telemetrie kann bei entsprechendem Abfall der Betriebsspannung die Austauschindikation erkannt werden Bedarfsschrittmacher Demand-SM Betriebsspannung Batteriespannung Betriebsart  3. Buchstabe des SM-Code, gibt Auskunft über die Reaktion des Schrittmachers auf Eigenaktionen des Herzens: inhibiert, getriggert („tracking“), asynchron Bifokaler SM  Zweikammer-SM mit jeweils einer Sonde im Vorhof und im Ventrikel Bifurcated connector  Bei älteren bipolaren Sonden münden Anode und Kathode getrennt („bifurcated“) mit 2 separaten Buchsen („Sondenstecker“) im SM-Konnektor Binodal disease  Zweiknotenerkrankung (Sinusknoten und AV-Knoten) Biofeedbacksystem  In der SM-Technik Stimulationsund Wahrnehmungssystem, dessen Steuerung auf Rückkopplung zwischen SM und körpereigenem Signal beruht Biosensor  Technischer Messfühler zur Wahrnehmung biologischer Signale. Beim SM z. B. atmungsgesteuerte Sensoren, Closed-loop-System: Nicht mehr verwendete Parameter: QT-Intervall, Herzinnendruck, pH-Wert, O2-Sättigung, Volumina, zentralvenöse Temperatur

Biphasischer Impuls  Impuls mit positiver und negativer Polarität, bei dem insgesamt Ladungsneu­ tralität herrscht, vgl. Rückladeimpuls Bipolare Sonde  Sonde mit Anode und Kathode intrakardial. Ihre beiden Leitungsbahnen führen zu einem Schaftring (vgl. Ringelektrode, Anode) bzw. zur Sondenspitze (Kathode), im VDE/DIN definiert: Abstand Spitze-Ring 100 min−1

T-wave-Sensing  T-Wellen-Wahrnehmung, SM-­ Fehlsteuerung durch die wahrgenommene T-Welle

Tawara-Schenkel  Erregungsleitungsbahnen vom His-Bündel in beide Ventrikel

Twiddler-Syndrom  Das SM-Gehäuse lässt sich in der SM-Tasche vollständig umdrehen. Wenn dies mehrmals geschieht, wird auch die Sonde gedreht, bzw. bei 2 Sonden werden diese umeinandergewickelt, was evtl. zu Schäden an den Sonden führt. Beim Umdrehen des SM kann dieser auch kurzzeitig den Kontakt zum umgebenden Gewebe verlieren. Somit können Wahrnehmungs- und Stimulationsprobleme auftreten. Beim klassischen Twiddler-Syndrom werden durch Manipulation des Patienten am SM die Sonden über den SM aufgerollt und so aus dem Vorhof oder der Kammer bzw. aus beiden herausgezogen

Telemetrie  Abfragen des SM. Daten- und Signalübermittlung mittels Radiofrequenzen an das Programmiergerät, entweder über die Auflage eines Programmierkopfes oder mittels Fernabfrage mit einer Distanz von ca. 2–5 m über eine Antenne im Programmiergerät Telemonitoring  Mit dem Telemonitoring ist eine Fernüberwachung von HSM- und Defibrillatorsystemen möglich. Es können gespeicherte Daten telemetrisch an ein telemedizinisches Zentrum gesendet werden. Dort werden die Daten aufbereitet und über eine sichere Internetseite dem Arzt zugänglich gemacht Telefontelemetrie  Über ein spezielles Übertragungsgerät wird der SM per Telefon abgefragt Temporary lead  Transvenöse oder epikardiale Sonde, die zum vorübergehenden Gebrauch mit einem externen SM-Gerät verwendet wird Temporary pacing  Temporäre Stimulation mittels externen SM-Geräts Testsignal  Definierter Impuls zur Bestimmung und Einstellung der Synchronisationsempfindlichkeit Threshold  Schwelle; vgl. „stimulation threshold“, „sensitivity threshold“ Tip electrode  Sondenspitze (normalerweise Kathode) Torsades de pointes „Spitzenumkehrtachykardie“ (spezielles Bild im EKG mit periodisch an- und abschwellenden QRS-Amplituden und wechselnder Achse), die kurzzeitig plötzlich auftreten und in Kammerflimmern übergehen können Tracking  Mitziehen, in einem konstanten Abstand folgen. SM-Funktion, bei der die Ventrikelstimulation

Underdrive  Auch: „underdrive pacing“. Starrfrequente Stimulation mit einer Frequenz, die niedriger ist als die Tachykardiefrequenz, zur Unterbrechung einer tachykarden Herzrhythmusstörungen Undersensing  P- oder R-Wellen werden nicht wahrgenommen, sodass eine unnötige Impulsabgabe (z. B. starrfrequent) des SM erfolgt Unipolare Sonde  Sonde mit nur einer elektrischen Leitungsbahn und nur einer Elektrode. Die Kathode ist identisch mit dem Sondenkopf, die Anode (indifferente Elektrode) mit dem SM-Gehäuse Untere Frequenzbegrenzung Basisfrequenz Upper rate  Obere Frequenzbegrenzung (Maximalfrequenz) der ventrikulären Stimulation bei Zweikammer-SM mit Trackingfunktion (VDD, DDD) Use before date  Verfallsdatum, spätester Zeitpunkt zur Implantation von SM oder Sonden V  NBG-Code: Ventrikel VA-Crosstalk R-Wellen-Fernfeldwahrnehmung VA-Intervall  Beim Zweikammer-SM: Dauer zwischen einer Wahrnehmung bzw. einem Impuls im Ventrikel und der nächsten Vorhofdepolarisation

218

Schrittmacherlexikon

Variofunktion  Automatischer Reizschwellentest durch Magnetauflage, wenn „Vario“ auf „ein“ („on“) programmiert ist Ventricular lead  Kammersonde, Ventrikelsonde Ventrikuläre Sicherheitsstimulation  Zur Vermeidung von AV-Crosstalk bei Zweikammer-SM: Damit der atriale Stimulus oder dessen Nachpotenzial nicht als ventrikuläres Signal fehlinterpretiert wird, erfolgt bei ventrikulärer Wahrnehmung innerhalb des „Safety windows“, sicherheitshalber am Ende dieses Fensters eine ventrikuläre Stimulation, um eine Inhibition der ventrikulären Stimulation zu vermeiden

Wedensky-Effekt  Supernormale Erregbarkeit und Erregungsleitung über mehrere Schläge bei sonst gestörter Erregungsleitung, die nach SM-Impulsen, Kardioversion oder ventrikulären Extrasystolen auftritt. Dieser Effekt kann auch dadurch in Erscheinung treten, dass die Reizschwelle geringfügig differente Werte zeigt, wenn der Test von niedrigen Werten zu höheren Werten geführt wird, im Gegensatz zum umgekehrten Vorgehen Wenckebach-Punkt  Frequenz, bei der nicht mehr jede Vorhoferregung zum Ventrikel weitergeleitet wird, d. h. eine AV-Blockierung eintritt. Er kann durch stufenweise Frequenzanhebung bei der Vorhofstimulation ermittelt werden

Ventrikuloatrial  Vom Ventrikel zum Atrium, retrograd Verzögerungsintervall AV-Intervall VS1  „Voluntary Standard Norm (No. 1)“. Anschlusssystem von Sondensteckern an den SM-Konnektor (3,2 mm Durchmesser); Vorläufer der IS1-Norm, dort. Nicht alle Anschlusssysteme mit VS1 Norm sind mit der IS1-Norm kompatibel Vulnerability  Vulnerabilität; vgl. vulnerable Phase Vulnerable Phase  Phase im aufsteigenden Teil der T-Welle, während dessen ein SM-Impuls oder eine spontane Herzaktion Herzrhythmusstörungen bzw. Kammerflimmern auslösen können Wahrnehmung  Detektion, Sensing Wahrnehmungsschwelle  Grenze der Wahrnehmungsempfindlichkeit, bei der die entsprechenden Signale (herzeigene Signale: P/R-Welle) gerade noch wahrgenommen werden, ausgedrückt in der Amplitude eines Testsignals

Wenckebach-Verhalten  Bei Zweikammer-SM: Wird die obere Frequenzbegrenzung überschritten, so reagiert der SM in diesem Falle mit einer zunehmenden Verlängerung des PV-Intervalls (P bis ventrikulärer Stimulus), bis eine P-Welle in die PVARP fällt und damit blockiert wird. Übersteigt die Vorhofeigenfrequenz auch die 2:1-Frequenz, kommt es zum Blockverhalten, d. h. es löst nur noch jede 2. oder 3. usw. Vorhofeigenaktion eine Ventrikelstimulation aus Zener-Diode  Halbleiterdioden, die parallel zum Eingang des SM geschaltet werden. Ihre Aufgabe ist es, hohe Spannungen am Wahrnehmungsverstärker zu limitieren. Intrakardiale Spannungssignale werden durchgelassen, hohe Spannungen werden umgeleitet bzw. limitiert (z. B. bei Defibrillation); vgl. Defibrillationsschutz (benannt nach dem amerikanischen Physiker Clarence Melvin Zener, dem Entdecker des Zener-Effekts) Zweikammer-SM  Auch: „dual chamber pacer“. SM mit je 1 Sonde für Atrium und Ventrikel

219

A–E

Stichwortverzeichnis

A A00-Modus 15, 34 AAI/A00-Modus 17 AAI-Modus 15, 35 AAISafeR 84 AAT-Modus 15, 36 Abfrage, telemetrische 91 Absorptionsrate, spezifische 69 ACap Confirm 66 ACC (Active Capture Control) 64 Active Capture Control (ACC) 64 air trapping 138 Aktivitätssensor 74 Akzelerometer 74 –– Sensorkombination 76 Amplitudensteuerung –– atriale (ATM) 65 –– ventrikuläre 64 AMS (Automatic Mode-Switch) 59 Anamnese 90 Anstiegssteilheit 12 AP-Scan 123 ARP (Atriale Refraktärperiode) 27 Arrhythmiediagnostik 118 –– Episodenzähler 118 –– intrakardiales Elektrogramm 119 Atemminutenvolumen 75 ATM (Automatic Threshold Monitoring) 64 ATP 62 ATR (Atriale Tachy-Reaktion) 59 Atrial –– Capture Management (ACM) 65 –– Chamber Reset (ACR) 65 –– Pace Preference (APP) 61 Atriale –– Frequenzstabilisierung (ARS) 61 Atriale Tachy-Reaktion (ATR) 59 Ausblendzeit 24, 25, 27 –– atriale 25 –– ventrikuläre 25 Auslöseintervall 20 Autocapture 64 Auto fahren 183 Automatic –– Gain Control (AGC) 63 –– Intrinsic Conduction Search (AICS) 83 –– Mode-Switch (AMS) 59 Autosensing 63

Autothreshold 64 AV-Block, totaler 42, 98 AV Conduction Mode 65 AV-Crosstalk 49, 50, 130, 166, 184 AV-Delay 21, 78 AV-Differenz 22 AV-Hysterese 82 –– repetitive 82 –– Suchhysterese 83 AV-Intervall 21–23, 28, 30, 32, 38, 39, 43, 49, 50, 54, 76, 78, 79, 81–83, 97, 98, 103, 129–131, 134, 135, 159, 166 –– automatisches 81 –– dynamisches 81 –– frequenzadaptives 81, 129 –– nach Vorhofstimulation AVI 22 –– nach Vorhofwahrnehmung PVI 21 –– Optimierungsverfahren 78 –– Programmierung 128 AV-Korrektur 22 –– Programmierung 128, 129 AV-Pace 22 AV-Sicherheitsintervall 49 AV-Überleitungsdiagnostik 122 AV-Verlängerung 22 AV-Verzögerung 21, 22 AV-Zeit 21, 22

B Bandpassfilter 11, 12 Basisfrequenz 21 Basisintervall 21 Batterie –– Kapazität 3 –– Prüfung 108 –– Spannung 93 –– Status 92 –– Technologie 199 Belastungstest 109 Blanking 24 –– postatriales atriales 26 –– postatriales ventrikuläres (PAVB) 25, 32, 49, 134 –– Programmierung 130 –– postventrikuläres atriales 165 Blockverhalten 2 –– 1 (n1) 43 Bradyarrhythmia absoluta 42 Brady-Reaktion, spontane 77

C Capture Management 64 Capture-Verlust 168 Care Link Network 111 Chronaxie 11, 101, 132, 134 Closed Loop Stimulation (CLS) 75, 77 Committed Stimulation 49 Conexus Automatic Monitoring 111 CorVue 123 Crosstalk 24

D D00-Modus 15, 38 DDD/AMC-Modus 77 DDD-Modus 15, 17, 39 DDD-Überstimulation 61 DDI-Modus 15, 39 Defibrillation 194 Diagnosefunktion 66, 93, 115, 116, 135 –– Limitationen 124 DPLUS 77, 83 Dynamic Atrial Overdrive (DAO) 61

E Echokardiographie 111 ELT 107 Empfindlichkeit im –– Ventrikel, Programmierung 132 –– Vorhof, Programmierung 133 Empfindlichkeitsanpassung, automatische 63 Energieabgabe 3, 9,10, 95, 108, 168, 193 Energiekurve 11 Entranceblock 13, 110, 124, 147, 158, 179, 198 EOS 93 EP-Studie 62 Ereigniszähler 116, 117 –– mit Frequenzzuordnung 116 ERI (Elective Replacement Indicator) 93, 108 Erwartungsintervall 20 Escapeintervall 20 evoked response 64 evoziertes Potenzial 66 Exitblock 54, 168

220

Stichwortverzeichnis

F

G

Fading, Rate Fading 77 Fahreignung 183 Fallback Mode-Switch (FMS) 59 Fallstricke 172 FAQ – häufige Fragen der Patienten 182 Far-Field-Schutz nach VS/VP 26 Far-Field-Signal 24 Fernreise 182 –– Nachsorge 190 FFS (Far-Field-Sensing) 162 Flatter-Reaktion, atriale 61 Flywheel 77 FMS (Fallback Mode-Switch) 59 Frequenz 19 Frequenz  2-1 44 Frequenzabfallreaktion 77 Frequenzabsenkung –– nächtliche 87 –– Ruhephase 87 –– Zeitzone, Überschreitung bei Fernreise 182 Frequenzadaptation 14, 15, 42, 74, 77, 93, 139, 188, 198 –– aktive 86 –– Aktivitätssensor 74 –– Atemminutenvolumen 75 –– Cosed Loop Stimulation 75 –– Ereigniszähler 116 –– frequenzadaptativer Modus 42 –– frequenzadaptives PV-/ AV-Intervall 81 – – Frequenzglättungsalgorithmen 77 –– Inkompetenz, chronotrope 109 –– Peak Endokardial Akzeleration 75 –– Piezosensor 74 –– QT-Intervallsensor 76 –– Sensoren 74 (Siehe auch Sensoren für die Frequenzanpassung) –– Sensorkombinationen 76 –– Temperatursensor 76 Frequenzbeschleunigung bei häufigen AES 61 Frequenzglättungsalgorithmus 77 Frequenzhysterese 23, 24, 31, 39, 78, 84, 128, 133, 156 –– Programmierung 128 –– repetetive 86 –– Such-Frequenz-Hysterese 86 Frequenzspektrum 11 Fröhlig/Lemke, Formel nach 79 Fusion 17

Grenzfrequenz –– im Atrium, obere 61 –– untere 21 Grundfrequenz 21 –– Programmierung 127 Grundintervall 21

H Hämatom 138 Hämatothorax 138 Hämomediastinum 138 Haushaltsgerät, Beeinflussung des Schrittmachers 185 Herzfrequenz –– Grundfrequenz 127 –– Maximalfrequenz 127 –– Mode-Switch-Auslösefrequenz 127 –– Programmmierempfehlungen 133 –– Variabilität 123 Herzfrequenzanalyse 117 –– Arrhythmie 118 –– Langzeitverlauf 117 –– 24-Stunden-Herzfrequenzkurve 117 Herzinsuffizienz, Diagnostik 123 Herzzeitvolumen 75 Hochimpedanzsonde 95 Holter 93 Home Monitoring 111 Hysterese 23, 84

I ICD –– Oversensing 165 –– Telemedizin 111 Impedanzkurve 75 Impulsamplitude 9, 10, 64, 103, 134, 198 –– Anpassung automatisch 63, 64 –– Anpassung Beat-to-Beat 63, 64 –– Anpassung periodisch 63, 64 –– atriale 64 –– Programmierung 131 –– ventrikuläre 63, 64 Impulsdauer 9–11, 100, 101, 131, 134 –– Programmierung 132 Induktionskochherd 185 Infektion 140 –– Frühinfektion 140 –– Spätinfektion 140 Inhibitionstest 108

Interferenzschutz 67 Interventionsfrequenz 21 Interventionsintervall 21 IRSplus 83

K Kardioversion 192, 194 Karotissinussyndrom 78 –– Frequenzabfallreaktion 77 Kodierung, internationale 14 Komplikation 137 Konfiguration –– bipolare 8 –– unipolare 8 Konnektorproblem 148 Kontraktilität 75

L Lagetyp 17, 155 Langzeit EKG Untersuchung 110 Latitude 111 Leadless-Schrittmacher 198 Leitung, retrograde 52, 171 Leitungstest, retrograder 107

M Magnet, Beeinflussung des Schrittmachers 186 Magnetfrequenz 31, 34, 38, 92, 107, 108, 184 Magnettest 107 Markerannotation 14 Maßnahme, medizinische, Beeinflussung des Schrittmachers 187 Maximalfrequenz 24, 28, 32, 42–44, 55, 81, 127, 133 –– Limitierungen 42 –– Programmierung 127 Memory-Effekt 156 Merlin Net 111 Migration 141 Mobiltelefon, Beeinflussung des Schrittmachers 187 Mode-Switch 27, 41, 54, 56, 59–61, 119, 131, 135, 163, 179 –– Frequenzkriterium 60 –– Sudden Onset 60 –– Zählerkriterium 60 Mode-Switch-Auslösefrequenz 127 Modus, frequenzadaptativer 42 Monitor-Sensingfunktion 119

221 Stichwortverzeichnis

MPV (Minimization of Pacing in the Ventricles) 84 MRT-sichere Herzschrittmachersysteme 67 MRT-taugliche Herzschrittmachersysteme 198 MRT-Untersuchung 67, 184 –– bedingt MR-sicherer Schrittmacher 69 –– Beendigung 71 –– Komplikationen 69 –– MRT-taugliche Herzschrittmachersysteme 198 –– nicht bedingt MR-sicherer Schrittmacher 68 –– Überwachung 71 Muskelzucken 141 MVP (Managed Ventricular Pacing) 84

N Nachsorge 89 –– Abschluss 103 –– apparative Ausstattung 90 –– Aufgaben 90 –– Ausland 190 –– Belastungstest 109 –– Echokardiographie 111 –– erweiterte 105 –– Inhibitionstest 108 –– Langzeit EKG Untersuchungen 110 –– Leitungstest, retrograder 107 –– Magnettest 107 –– Provokationstest 109 –– Simulation 109 –– Telemonitoring 111 –– Wenckebach-Punkt 106 Nachtprogramm 87 –– Zeitzone, Überschreitung bei Fernreise 182 NASPE/BPEG-Schrittmachercode 14 NBG-Code 14 NIPS (Nicht-invasive programmierte Stimulation) 62 Noiseschutz 67 Nomenklatur 16 Notfälle bei Herzschrittmacherpatienten 191 –– Tachykardie, schrittmacherverursachte 193

O OptiVol 123 Overdrive-Algorithmus 61

Oversensing 12, 13, 25, 27, 54, 98, 109, 124, 132, 133, 135, 161, 162, 164, 166, 179, 180, 184 –– ICD 165 –– Myosignale 161

P Pace Conditioning 61 Pacemaker-mediated Tachycardia 52 Pace-Sense Offset 22 PAC-Response 61 PAC-Suppression 61 Patient Care Network 111 Patientenfrage, häufige 182 Patientenverhalten 182 Pausenunterdrückung 61 PAVB (Postatriales ventrikuläres Blanking) 25, 49 –– Programmierung 130 Peak Endokardial Akzeleration (PEA) 75 Pektoralisstimulation 141, 146 PEPS (Postextrasystolische Pausensuppression) 61 Perforation des Schrittmachergehäuses 141 Piezosensor 74 PMOP (Post Mode-Switch Overdrive Pacing) 61 PMT 41, 52, 55, 58, 107, 134, 135, 193 –– Definition 58 –– Mechanismen 54 –– PMT-Frequenz 55 –– PMT-Intervention 56 –– PMT-Prophylaxe 55 –– PMT-Schutz 56 –– PMT-Terminierung 56 –– Ursachen 53 Pneumothorax 138 Postextrasystolische Pausensuppression (PEPS) 61 Post Mode-Switch Overdrive Pacing (PMOP) 61 Potenzial, evoziertes 64 Präventionsalgorithmus 61 Programmierung 125 –– Empfehlungen 127 –– MRT-Untersuchung 68, 69 –– Nachsorge 103 –– Übersicht 133 Provokationstest 109 P-R-Wellentrend 119 Pseudofusion 17–19, 32 Pseudopseudofusion 16–18 Punkt  2-1 44 PVAB (Postventrikuläres atriales Blanking) 26

F–S

PVARP 27–29, 32, 42, 43, 55, 82, 107, 134, 135, 178 –– Programmierung 131 –– PVARP-Verlängerung nach VES 56 PV-/AV-Hysterese, negative 82 PV-Intervall 21 PV-Zeit 21

Q QT-Intervallsensor 76 QuickOPT 81

R Rate Drop Response 77 Rate-Smoothing 77 Reanimation 192 Refraktärperiode 27 –– absolute 25 –– atriale (ARP) 27 –– postventrikuläre atriale (PVARP) 27 –– totale atriale 28 –– ventrikuläre 130 –– ventrikuläre (VRP) 27 Reizschwelle 10 Reizschwellenermittlung, automatische im Vorhof 65 Reizschwellenkurve 10 Reizschwellentest 100 –– atrialer 102 –– ventrikulärer 102 Reizschwellentrend 120 Reizzeit-Spannungskurve 10, 101 Re-Switch 54 RF-Telemetrie 91 Rheobase 11 Ritter-Formel 79 Ruhefrequenz 87 –– Zeitzone, Überschreitung bei Fernreise 182 R-Wellen Far-Field-Sensing 25, 26, 36, 130, 162 RYTHMIQ 84

S SafeR-Modus 84 SafeSync 91 Safety Window Pacing 49 SAM (Schlaf-Apnoe-Monitoring) 123 Schlafapnoediagnostik/-Monitoring 123 Schlaffunktion 87 –– Zeitzone, Überschreitung bei Fernreise 182

222

Stichwortverzeichnis

Schrittmacher –– Abfrage 91 –– Aufbau 3 –– bipolare Konfiguration 8 –– biventrikulärer 5 –– Defekte 151 –– Diagnosefunktionen 116 –– EKG-Analyse 155 –– Gehäuse 3 –– Gehäuseperforation 141 –– Indikationen 195, 196 –– Kontrolluntersuchung 90 –– Migration 141 –– MRT-Untersuchung 67, 184 –– Nachsorge 90, 106 –– Patientenverhalten 182 –– schrittmacherbeteiligte Tachykardien 170 –– Schrittmacherkonnektor 3 –– Sonde 7 –– sondenloser 5, 198 –– Störbeeinflussung 189 (Siehe dort) –– Systemwahl 196 (Siehe auch Schrittmachersysteme) –– unipolare Konfiguration 8 –– vollautomatischer 198 Schrittmacher-EKG 16 Schrittmacher-Reentry-Tachykardien 52, 171 Schrittmacher, sondenloser 5, 198 –– Batterietechnologie 199 –– HIS-Bündel-Stimulation 199 –– Induktionstechnologie 199 –– Ultraschalltechnologie 199 Schrittmachersyndrom 31 Schrittmachersystem –– atriales 33 –– bedingt MRT-sicheres 69 –– Einkammerschrittmacher 3 –– MRT-sicheres 67 –– ventrikuläres 30 –– Zweikammerschrittmacher 3, 38 –– Zweikammersystem mit Single Lead 37 Search AV 83 Sense-Kompensation 22 Sensing Assurance 63 Sensinghistogramm 119 Sensingtest 32, 36, 95, 108, 132, 159, 161, 167 –– halbautomatischer 99, 100 –– manueller 96, 97, 99 –– vollautomatischer 100 Sensingtest, automatischer –– Fallstrick 166 Sensoren für die Frequenzanpassung 74 –– Aktivitätssensor 74

–– Akzelerometer 74 –– Atemminutenvolumen 75 –– Closed Loop Stimulation 75 –– Peak Endokardial Akzeleration 75 –– Piezosensor 74 –– QT-Intervallsensor 76 –– Sensorkombinationen 76 –– Temperatursensor 76 Sensorfrequenz, maximale 23, 133 –– Programmierung 128 Sensorhistogramm 119 Sicherheitsgurt (Auto) 183 Sicherheitsstimulation, ventrikuläre 49 –– Programmierung 130 Signalamplitude 11, 12 Simulation 109 Sinuspräferenz 23, 84 slew rate 12, 13 SMARTVIEW 111 Smoothing 77 Sonde –– Impedanz 95 –– Impedanztrend 121 –– Isolationsmaterial 7 –– Kodierung, internationale 14 –– Probleme 142 –– sondenloser Herzschrittmacher 198 –– Status 95 –– steroidfreisetzende 7 –– Überwachung, automatische 66 Sondenproblem 142 –– Dislokation 142 –– Isolationsdefekt 145 –– Perforation 145 –– Sondenbruch 146 –– Sondenstecker falsch angeschlossen 139 Spannungsamplitude 9 SSI-Modus 15 Statistik 93, 116 Stimulation 9 –– automatische antitachykarde 62 –– biatriale 15 –– biventrikuläre 15 –– nicht-invasive programmierte 62 –– nicht konkurrierende atriale 61 –– programmierte elektrische 62 Stimulationsbetriebsart 30 Stimulationsintervall 20 Stimulationspräferenz, atriale 61 Stimulationsproblem 168 Störbeeinflussung 132, 184 –– Beruf 185 –– häusliches Umfeld 184, 185 –– medizinisches Umfeld 189 –– Umwelt, Reisen, Sport 185

Störfrequenz, Fallbeispiel 166 Störmodus 67 Störquelle –– Sicherungsfunktionen 184 –– Übersicht 189 Störsignal 12, 13, 27, 33, 67, 124, 202 Such-Frequenz-Hysterese 86 Synchronfrequenz, maximale 24 Systemwahl 196

T Tachykardie –– PMT-Schutz 52 –– schrittmacherbeteiligte 50 –– Schrittmacher-Reentry-­ Tachykardien 52 –– spontane 169 TARP (Totale atriale Refraktärperiode) 28, 42–44, 82, 106 –– Programmierung 131 Telemedizin 198 Telemonitoring 111 Temperatursensor 76 Terminierung von Vorhofarrhythmien 62 Thoraximpedanz 123 Thromboembolien 142 T-Negativität 156 Trackingfrequenz, maximale 24 Trackingrate, maximale 24 Tremor 156 Troubleshooting 153 T-Wellen-Oversensing 54, 165 Twiddler-Syndrom 145

U Übersprechen, atriales 49 Überstimulation, atriale 61 Undersensing 13, 18, 54, 124, 133, 135, 158–161 –– im Ventrikel 159 –– im Vorhof 159, 160 –– verursacht durch Ausblendzeit 161 Unterwäsche 182 Upper Rate 24 –– Interval 24

V V00-Modus 15, 30 VAT-Betrieb 41 VDD-Modus 15, 37 Ventricular Intrinsic Preference (VIP) 83

223 Stichwortverzeichnis

Vermeidung unnötiger rechtsventrikulärer Stimulation –– Algorithmen 82 VES-Option 55 VES-Reaktion 55 VES-synchrone atriale Stimulation 55, 56 Vorhofarrhythmie, Terminierung 62 Vorhofflimmersignal 36 VP-Suppression 84 VRP (Ventrikuläre Refraktärperiode) 27 VVI-Modus 15, 31 VVT-Modus 15, 32

S–Z

W

Z

Wahrnehmung 9 –– atriale 96, 98 –– Probleme 158 –– ventrikuläre 96, 97 Wahrnehmungspolarität –– Programmierung 132 WARAD (Window of Atrial Rate Acceleration Detection) 29 Wedensky-Effekt 101 Wenckebach-Punkt 106 Wenckebach-Verhalten 24, 42, 107

Zeitintervall 19 –– AAI-Schrittmacher 29 –– DDD-Schrittmacher 30 –– VVI-Schrittmacher 29 Zeitzone, Überschreitung bei Fernreise 182 ZIP-Telemetrie 91 Zustandshistogramm 116 Zweikammerschrittmacher 38 Zweikammersystem mit Single Lead 37 Zwerchfellstimulation 142