Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz [3., vollständig überarbeitete und erw. Aufl] 9781280623660, 1280623667, 9783540237464, 3540237461, 9783540345251, 3540345256

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Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz [3., vollständig überarbeitete und erw. Aufl]
 9781280623660, 1280623667, 9783540237464, 3540237461, 9783540345251, 3540345256

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Franz Daschner (Hrsg.) Markus Dettenkofer (Hrsg.) Uwe Frank (Hrsg.) Martin Scherrer (Hrsg.) Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz 3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Franz Daschner (Hrsg.) Markus Dettenkofer (Hrsg.) Uwe Frank (Hrsg.) Martin Scherrer (Hrsg.)

Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz Mit 31 Abbildungen und 123 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Franz Daschner Priv.-Doz. Dr. med. Markus Dettenkofer Prof. Dr. med. Uwe Frank Dipl.-Ing (FH) Martin Scherrer Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Hugstetter Straße 55 79106 Freiburg

ISBN-10 3-540-23746-1 ISBN-13 978-3-540-23746-4 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.com © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Hinrich Küster Projektmanagement: Gisela Zech Lektorat: Rainer Zolk, Heidelberg Design: deblik Berlin Titelbild: Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Freiburg SPIN 10819095 Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort zur dritten Auflage Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir haben uns wieder bemüht, für Sie ein stark praxisorientiertes Buch zu schreiben. Die vorliegende dritte Auflage wurde vollständig überarbeitet und enthält neben den notwendigen theoretischen Grundlagen zur Krankenhaushygiene viele praktische Hinweise. Im Unterschied zu den vorhergehenden Auflagen wurden die Buchkapitel nicht nur von den eigenen Mitarbeitern des Instituts für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene, sondern auch von namhaften externen Krankenhaushygienikern verfasst. Hierdurch wurden die evidenzbasierten Empfehlungen, die in den einzelnen Buchkapiteln durch entsprechende wissenschaftliche Literatur belegt sind, um einen breiten Erfahrungsschatz ergänzt. Die dritte Auflage unseres Lehrbuchs soll dazu beitragen, krankenhaushygienische Problemlösungen anzubieten und darüber hinaus wichtige Fortbildungsanreize zu geben. Vor allem aber möge sie ein Stimulus für junge MedizinstudentInnen sein, sich mit diesem praxisrelevanten und modernen Gebiet der Medizin auseinanderzusetzen. Wir sind sehr daran interessiert, von Ihnen zu erfahren, ob unser Anspruch, ein gleichermaßen wissenschaftlich fundiertes wie praktisch orientiertes Buch zu schreiben, erfüllt wurde. Bitte melden Sie sich auch dieses Mal wieder bei uns, wenn Sie Kritik, Anregungen oder Änderungswünsche haben. Herausgeber und Autoren danken dem Springer-Verlag, besonders Frau Zech, Herrn Küster und Herrn Zolk, für die gute Zusammenarbeit und die ausgezeichnete Ausstattung des Buches.

Für die Herausgeber und Autoren F. Daschner

Freiburg, im März 2006

VII

Verzeichnis der Reinigungs- und Desinfektionspläne Allgemeinstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operative Abteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Intensivstation und Anästhesie . . . . . . . . . . . . Pädiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abteilungen mit immunsupprimierten Patienten . Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zahnmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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318 342 356 371 397 410 418 431 440

Radiologie . . . . . . . . Apotheke. . . . . . . . . Transfusionsmedizin . . Laboratorien. . . . . . . Physiotherapie . . . . . Krankenhausküche. . . Wäscherei . . . . . . . . Rettungsdienst . . . . . Alten- und Pflegeheim

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446 454 460 467 474 484 494 503 514

IX

Inhaltsverzeichnis 16 Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Allgemeiner Teil

J.P. Pietsch

17 Technische Hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 1

Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . .

3

2

Organisation der Krankenhaushygiene . . . . . .

M. Scherrer, H. Rüden

18 Das krankenhaushygienische Labor . . . . . . . . 233

A. Schneider

13

F. Daschner

D. Jonas, I. Engels, D. Hartung, E. Schmidt-Eisenlohr, M. Schuhmacher

19 Umweltschonende Hausreinigung und Flächendesinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 A. Schuster, M. Dettenkofer

I Epidemiologie und Prävention nosokomialer Infektionen

20 Umweltschutz und Abfallentsorgung . . . . . . . 261 M. Scherrer

21 Herkunft, Vorkommen, Verhalten und Verbleib von Arzneimitteln in der aquatischen Umwelt 3

Epidemiologische Grundlagen . . . . . . . . . . .

19

22 Baumaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

R.-P. Vonberg

4

Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

Pneumonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Dettenkofer, E. Tabori

23 Kosten nosokomialer Infektionen . . . . . . . . . 298

M. Dettenkofer, M. Eikenberg

5

285

K. Kümmerer

48

U. Frank

U. Frank, W. Krüger

6

Postoperative Wundinfektionen . . . . . . . . . .

62

S.J. Harbarth

7

Infektion und Sepsis durch intravaskuläre Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Spezieller Teil 78

A. Widmer

8

Gastrointestinale Infektionen . . . . . . . . . . . .

88

E. Meyer, W. Ebner

9

Durch Luft übertragbare Erkrankungen . . . . .

99

24 Standardhygienemaßnahmen und abteilungsübergreifende Pflegetechniken . . . . . . . . . . . 307 S. Wenzler-Röttele

H. Häfner, S.W. Lemmen

10 Durch Wasser übertragbare Infektionen . . . . . 107 D. Jonas

III Prävention nosokomialer Infektionen in speziellen Fachbereichen des Krankenhauses

II Aspekte der Prävention und des Umweltschutzes 25 Operative Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 B. Grossart

11 Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 P. Gastmeier

12 Umweltschonende Aufbereitung von Medizinprodukten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 M. Scherrer, M. Bauer, C. Zinn

13 Isolierungsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 162 H.-M. Just, R. Ziegler

14 Multiresistente Erreger (MRSA und VRE) sowie andere nosokomiale Problemkeime . . . . 174 R.Geisel, F.J. Schmitz, M. Dettenkofer

15 Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 M. Eikenberg, S. Wenzler-Röttele

26 Intensivmedizin und Anästhesiologie . . . . . . . 349 S. Lemmen

27 Neonatologie und Pädiatrie . . . . . . . . . . . . . 361 C. Zinn, W. Ebner

28 Gynäkologie und Geburtshilfe . . . . . . . . . . . 375 E. Tabori

29 Dialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 H. Gartmann, M. Dettenkofer

30 Immunsuppression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 A. Conrad, M. Dettenkofer

31 Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 W. Schleipen, H.-M. Just

X

Inhaltsverzeichnis

32 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde . . . . . . . . . . . . 420 W. Ebner

33 Zahnmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 U. Frank

34 Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 R. Scholz, W. Ebner

IV Prävention von Infektionen in Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses und vorbeugende Maßnahmen im Hinblick auf Bioterrorismus

35 Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 T. Hauer

36 Krankenhausapotheke . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 R. Trittler, M. Sutter, E. Strehl,

37 Transfusionsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 R. Scholz, C. Wilson

38 Laboratorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 T. Fenner

39 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 M. Bußmann, B. Hartmann

40 Krankenhausküchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 D. Mlangeni, C. Zinn

41 Krankenhauswäsche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 R. Babikir, F. Daschner

42 Krankentransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 M. Bußmann

43 Ambulantes Operieren . . . . . . . . . . . . . . . . 506 D. Mlangeni

44 Alten- und Pflegeheime . . . . . . . . . . . . . . . . 510 W. Gärtner, R. Scholz, M. Dettenkofer

45 Komplementärmedizinische Therapieverfahren 516 J. Naumann, J. Mutter

46 Bioterrorismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 C. Zinn, G. Dziekan

XI

Autorenverzeichnis Autoren des Instituts für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Freiburg, Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg Babikir, Regina, Dipl.-Sozialarb. (FH), Krankenschwester Bauer, Manuela, Dipl.-Biol. Bußmann, Matthias, Dipl.-Biol., Krankenpfleger Conrad, Andreas, Dr. med. Daschner, Franz, Prof. Dr. med. Dettenkofer, Markus, Priv.-Doz. Dr. med. Ebner, Winfried, Dr. med. Engels, Inge, MTA Frank, Uwe, Prof. Dr. med. Hartung, Doris, MTA Jonas, Daniel, Priv.-Doz. Dr. med.

Kümmerer, Klaus, Prof. Dr. rer.-nat. Meyer, Elisabeth, Dr. med. Mlangeni, Dennis, Dr. med. Mutter, Joachim, Dr. med. Naumann, Johannes, Dr. med. Scherrer, Martin, Dipl.-Ing. (FH) Schmidt-Eisenlohr, Elke, MTA Scholz, Regina, Hygienefachschwester Schuhmacher, Margarete, MTA Schuster, Armin, Dipl.-Biol. Wenzler-Röttele, Sibylle, Dr. med.

Externe Autoren Dziekan, Gerald, Dr. med.

Grossart, Brigitte, Dr. med.

Infection Control Specialist WHO Regional Office for the Western Pacific P.O. Box 2932, Manila, Philippines

Poliklinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg

Eikenberg, Martin, Arzt

Häfner, Helga, Dr. med.

Institut für Hygiene und Umweltmedizin Abt. Krankenhaushygiene und Infektionskontrolle Justus-Liebig-Universität Friedrichstraße 16, 35385 Gießen

Zentralbereich für Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Aachen 52057 Aachen

Harbarth, Stephan, Dr. med. Fenner, Thomas, Dr. med. Labor Dr. Fenner Bergstr. 14, 20095 Hamburg

Hôpitaux Universitaires de Genève Rue Micheli-du-Crest 24, 1211 Genève 14, Schweiz

Hartmann, Bernd, Priv.-Doz. Dr. med Gartmann, Hannjörg, Arzt

Herbert-Hellmann-Allee 12, 79189 Bad Krozingen

Beratungszentrum für Hygiene GmbH Stühlinger Str. 21, 79106 Freiburg

Hauer, Thomas, Dr. med.

Gärtner, Wolfgang, Dr. med.

Beratungszentrum für Hygiene GmbH Stühlinger Str. 21, 79106 Freiburg

Beratungszentrum für Hygiene GmbH Stühlinger Str. 21, 79106 Freiburg

Just, Heinz-Michael, Priv.-Doz. Dr. med.

Gastmeier, Petra, Prof. Dr. med. Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Geisel, Roland, Dr. med. Universitätsklinikum Düsseldorf Universitätsstr. 1, 40225 Düsseldorf

Institut für Klinikhygiene, Medizinische Mikrobiologie und Klinische Infektiologie, Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, 90419 Nürnberg

Krüger, Wolfgang, Priv.-Doz. Dr. med. Klinik für Anästhesiologie u. Intensivmedizin Universität Tübingen Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen

XII

Autorenverzeichnis

Lemmen, Sebastian, Priv.-Doz. Dr. med.

Wilson, Christine, Dr. med.

Zentralbereich für Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Aachen 52057 Aachen

Zwischenweg 7, 79108 Freiburg

Pietsch, Jürgen, Dr. med. Medizinischer Arbeitsschutz Berliner Allee 6, 79110 Freiburg

Ziegler, Renate, Dr. med. Institut für Klinikhygiene, Medizinische Mikrobiologie und Klinische Infektiologie, Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, 90419 Nürnberg

Zinn, Christian, Dr. med. Rüden, Henning, Prof. Dr. med. Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité, Universitätsmedizin Berlin Hindenburgdamm 27, 12203 Berlin

Schleipen, Waltraud, Hygienefachschwester Beratungszentrum für Hygiene GmbH Stühlinger Str. 21, 79106 Freiburg

Schmitz, Franz-Josef, Prof. Dr. med. Institut für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Hygiene, Umweltmedizin und Transfusionsmedizin Klinikum Minden Friedrichstr. 17, 32427 Minden

Schneider, Alfred, Dr. jur. Poststraße 1, 75172 Pforzheim

Strehl, Egid, Dr. rer.-nat. Klinikumsapotheke, Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg

Sutter, Martin, Dr. rer.-nat. Klinikumsapotheke, Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg

Tabori, Ernst, Dr. med. Beratungszentrum für Hygiene GmbH Stühlinger Str. 21, 79106 Freiburg

Trittler, Rainer, Dr. rer.-nat. Klinikumsapotheke, Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg

Vonberg, Ralf-Peter, Dr. med. Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Widmer, Andreas, Prof. Dr. med. Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene Universitätsspital Basel Petersgraben 10, 4031 Basel, Schweiz

Bioscientia Institut für Medizinische Diagnostik Konrad-Adenauer-Str. 17, 55218 Ingelheim

1 1 Rechtliche Grundlagen A. Schneider 1.1

Zuordnung hygienerelevanter Vorschriften – 3

1.2

Hygiene und Qualitätssicherung

1.3.5 Unfallverhütungsvorschriften und technische Regeln – 9 1.3.6 Richterrecht – 10

–3

1.2.1 Hygiene und Medizinprodukterecht – 4 1.2.2 Hygiene und Infektionsschutzgesetz – 4

1.4

Empfehlungen

– 11

Literatur – 11 1.3

Weitere hygienerechtlich relevante Bestimmungen – 7

1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4

Standards – 7 Richtlinien – 7 Leitlinien – 8 Normungswerke

–8

Neben der eigentlichen Arbeit bestimmen heute zunehmend finanzielle und nicht zuletzt auch rechtliche Aspekte den Klinikalltag. Den Beschäftigten im Krankenhaus sind eine Vielzahl von Vorschriften bekannt, denen hygienerechtliche Bedeutung zukommt. Einzelvorschriften mit hygienerelevantem Bezug finden sich beispielsweise im Infektionsschutzgesetz, im Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz, im Medizinproduktegesetz, in der Gefahrstoff- und Biostoffverordnung, in den Ausbildungsverordnungen für die Fachberufe im Gesundheitswesen, in den Landeskrankenhausgesetzen und – soweit erlassen – in den Hygieneverordnungen der Länder sowie in zahlreichen (Unfallverhütungs-)Vorschriften der Berufsgenossenschaft, einschließlich sog. Technischer Regeln (TR) wie etwa derjenigen über »Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege« (TRBA 250). Im weitesten Sinne zählen hierzu auch die Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts (RKI), europäische Richtlinien und Normungswerke.

die deutsche Rechtsordnung kein geschlossenes bundeseinheitliches Hygienerecht kennt (Schneider 2003). Der Versuch einer Zuordnung einzelner aus Teilbereichen der Bundes- bzw. Landesgesetzgebung gegriffener Hygienevorschriften lässt allenfalls die Feststellung zu, dass derartige Regelungen überwiegend dem Recht der Arbeitssicherheit oder dem Gesundheitsschutzrecht im weiteren Sinne zuzurechnen sind. Daneben lässt sich eine weitere Feststellung treffen: In der Regel befassen sich die einzelnen Hygienevorschriften nicht mit Rechtsfolgeaussagen im Falle eines schadensstiftenden Hygienezwischenfalls, sie besitzen also keinen – etwa für die zivilrechtliche Beurteilung eines Haftungsanspruchs – spezifischen Aussagewert. Dies ist auch nicht erforderlich, da die im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) niedergelegten allgemeinen Haftungsregeln ausreichen. Mit wenigen Ausnahmen, etwa im Medizinprodukterecht und Infektionsschutzgesetz, gilt Ähnliches für die strafrechtliche Beurteilung von Hygienezwischenfällen, in welchen Bereichen des Krankenhauses oder der Arztpraxis sie auch immer vorkommen mögen.

1.2 1.1

Zuordnung hygienerelevanter Vorschriften

Die Aufzählung dieser bei weitem nicht abschließenden hygienerechtlich bedeutsamen Einzelregelungen zeigt, dass

Hygiene und Qualitätssicherung

Um Hygienezwischenfälle mit zivil- und/oder strafrechtlichen Folgen möglichst zu vermeiden, sind die Maßnahmen der Krankenhaushygiene in zumindest zweierlei Richtungen denkbar: Sie können sich sowohl auf (Medizin-)Pro-

4

Kapitel 1 · Rechtliche Grundlagen

dukte wie auf (ärztliche/pflegerische) Dienstleistungen beziehen (Schneider 2001a). > Zudem sind alle infektionsvermeidenden Maßnahmen als Teil eines vom Sozialgesetzgeber geforderten Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen zu verstehen.

Dies gilt in besonderem Maße für die fachübergreifende Hygiene als integralem Bestandteil medizinischen Handelns. Gesetze, Verordnungen, Richtlinien, aber auch die Rechtsprechung sind hier vor allem zu nennen.

1.2.1

Hygiene und Medizinprodukterecht

Einer Minimierung der von Medizinprodukten möglicherweise ausgehenden Infektionsrisiken dient das seit dem 01.01.1995 geltende Medizinproduktegesetz (MPG) in der Neufassung vom 07.08.2002 nebst einer Vielzahl von Verordnungen dazu. Ausgerichtet ist das Gesetz u. a. an dem Ziel der Qualitätssicherung von Medizinprodukten und ihren medizinischen Anwendungen. Die Produktsicherheit soll dabei dem Patienten, dem Anwender und dritten Personen dienen. Unter Bezugnahme auf die »Grundlegenden Anforderungen der europäischen Richtlinie des Rates über Medizinprodukte« (93/42/EWG), auf die Richtlinie des Rates über aktive implantierbare medizinische Geräte (90/385/EWG) sowie die Richtlinie über In-vitro-Diagnostika (98/79/EG) gilt aufgrund des Medizinproduktegesetzes beispielsweise: 4 Produkte und ihre Herstellungsverfahren müssen so ausgelegt sein, dass das Infektionsrisiko für Patienten, Anwender und Dritte ausgeschlossen oder soweit wie möglich verringert wird. Die Auslegung muss eine leichte Handhabung erlauben und die Kontamination des Produkts durch den Patienten oder umgekehrt während der Anwendung so gering wie möglich halten. 4 In sterilem Zustand gelieferte Produkte müssen so ausgelegt, hergestellt und in einer nicht wiederverwendbaren Verpackung und/oder unter Verwendung geeigneter Verfahren so verpackt sein, dass die Sterilität beim Inverkehrbringen unter den vom Hersteller vorgesehenen Lager- und Transportbedingungen erhalten bleibt, bis die Sterilverpackung beschädigt oder geöffnet wird. 4 In sterilem Zustand gelieferte Produkte müssen nach einem geeigneten, validierten Verfahren hergestellt und sterilisiert worden sein. 4 Produkte, die sterilisiert werden sollen, müssen unter angemessenen überwachten Bedingungen (z. B. Umgebungsbedingungen) hergestellt sein. 4 Verpackungssysteme für nichtsterile Produkte müssen so geschaffen sein, dass die vorgesehene Reinheit des Produkts unbeschadet erhalten bleibt und, wenn das Produkt vor seiner Anwendung sterilisiert werden soll, das Risiko einer mikrobiellen Kontamination soweit wie möglich verringert wird; das Verpackungssystem

muss sich für das vom Hersteller angegebene Sterilisationsverfahren eignen. 4 Verpackung und/oder Kennzeichnung des Produkts müssen eine Unterscheidung von gleichen oder ähnlichen Produkten erlauben, die sowohl in steriler als auch nichtsteriler Form in Verkehr gebracht werden. Diese grundlegenden Anforderungen muss der Hersteller von Medizinprodukten erfüllen, entweder auf eigenem Weg oder wahlweise über die Anwendung von europäischen harmonisierten Normen. Zum Nachweis der Übereinstimmung des Medizinprodukts mit den grundlegenden Anforderungen beispielsweise bezüglich einer Infektionsminimierung dient das sog. Konformitätsbewertungsverfahren. Ohne die Einhaltung eines solchen Verfahrens darf ein Medizinprodukt mit CE-Kennzeichnung nicht mehr auf den Markt gebracht werden. Eine Überwachung dieser Voraussetzungen erfolgt zum einen durch die sog. benannten Stellen, zum anderen durch entsprechend zuständige Landesbehörden. Neben dem Medizinproduktegesetz ist – vornehmlich für den Betreiber und Anwender von Medizinprodukten – die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) von Bedeutung. Hier wird u. a. – mit Verweis auf Empfehlungen des RKI – geregelt, unter welchen Voraussetzungen die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten durchgeführt werden kann (§ 4). Verstöße gegen die Vorgaben können als Ordnungswidrigkeit geahndet werden (§ 13). Die Vorschriften des Gesetz- bzw. Verordnungsgebers zu den Maßnahmen der Aufbereitung von Medizinprodukten unterscheiden nicht nach Mehrfach- oder Einmalprodukten. Allerdings differenziert die RKI-Empfehlung zur Aufbereitung zwischen unkritischen, semikritischen und kritischen Medizinprodukten (Schneider 2002; 7 Kap. 12).

1.2.2

Hygiene und Infektionsschutzgesetz

So wie das Medizinprodukterecht als Teil des vom Gesetzgeber geforderten Qualitätsmanagements zu verstehen ist, gilt Ähnliches für das seit Juli 2000 geltende Infektionsschutzgesetz (IfSG). Das Infektionsschutzgesetz konkretisiert aus infektionshygienischer Sicht die sozialgesetzliche Qualitätssicherungspflicht (Schneider 2001c). Ausweislich der Gesetzesmaterialien zielt das Infektionsschutzgesetz auf eine Verbesserung des Schutzes der Bevölkerung vor Infektionskrankheiten ab. Diese soll durch eine frühzeitige Erkennung bekannter, aber auch neuer Infektionskrankheiten erfolgen. Die verbesserte Infektionsepidemiologie dient einer schnelleren und zielgerichteteren Einleitung von Bekämpfungsmaßnahmen. Zur Erreichung dieses Zieles wurden u. a. das Bundesseuchengesetz, das Geschlechtskrankheitengesetz, die Laborberichtverordnung für positive HIV-Bestätigungstests sowie weitere mel-

5 1.2 · Hygiene und Qualitätssicherung

derechtliche Verordnungen zu einem einheitlichen Regelwerk strukturell zusammengefasst. > Das Robert Koch-Institut (RKI) wurde als epidemiologisches Zentrum institutionalisiert.

Die beim RKI zusammenlaufenden Fäden erleichtern dessen Aufgabe, Konzeptionen zur Vorbeugung übertragbarer Krankheiten sowie zur frühzeitigen Erkennung und Verhinderung der Weiterverbreitung von Infektionen zu entwickeln und noch intensiver als bisher als Partner zur Beratung des öffentlichen Gesundheitsdienstes zur Verfügung zu stehen (Kurth 2000).

Leitgedanken des Gesetzgebers 4 Stärkung der Prävention übertragbarer Krankheiten, insbesondere auch Verbesserung der Infektionsepidemiologie 5 Wiederbelebung der klassischen Aufgabenfelder des öffentlichen Gesundheitsdienstes 5 Stärkung der Eigenverantwortlichkeit von Personen in infektionsgefährdeten Bereichen 5 Minimierung nosokomialer Infektionen und von (Multi-)Resistenzen (Schneider 2001b)

Der infektionshygienische Regelungsbedarf auf dem Gebiet der nosokomialen Infektionen wird u. a. zurückgeführt auf die im Jahre 1995 veröffentlichte Prävalenzstudie NIDEP-I (Rüden et al. 1995), nach deren Ergebnis bei rund 3,5% aller im Krankenhaus behandelten Patienten eine im Krankenhaus erworbene Infektion zu beobachten war. Da jährlich ca. 15 Millionen Menschen in Krankenhäusern behandelt werden, wurde hochgerechnet, dass mehr als 525.000 Patienten pro Jahr von einer nosokomialen Infektion betroffen sein können. Ein Drittel der Infektionen könnte nach Ansicht der Wissenschaft vermieden werden. Hinsichtlich der Kosten wird geschätzt, dass nosokomiale Infektionen jährlich Kosten in Höhe von ca. 1,28–1,53 Mrd. € verursachen, wobei die sozialen Folgekosten, z. B. durch Verdienstausfall infolge verlängerter Liegezeiten, nicht eingerechnet sind. Um der geschilderten Entwicklung vorzubeugen, sind Krankenhäuser und Einrichtungen für ambulantes Operieren seit dem 01.01.2001 verpflichtet, dort erworbene nosokomiale Infektionen sowie bestimmte Resistenzen von Erregern zu erfassen (§ 23). Diese Vorschrift richtet sich in erster Linie an die Leiter von Krankenhäusern und Einrichtungen für ambulantes Operieren. Da der Begriff »Leiter« der genannten Einrichtungen nicht gesetzlich definiert ist, muss er von der Einrichtung selbst festgelegt werden. Dabei kann es sich – vorzugsweise – um den ärztlichen Leiter, aber auch um den Verwaltungsleiter handeln. In der Regel wird die Festlegung der Eigenschaft als »Leiter« eine zulässige Delegation der Aufgaben

nach § 21 Abs. 1 zur Folge haben. Die Delegation darf jedoch nur auf andere qualifizierte Mitarbeiter (z. B. Krankenhaushygieniker oder Hygienebeauftragte) erfolgen. Mit der Delegation geht keine Enthaftung einher. Es ist anerkannt, dass fahrlässig auch der handelt, der das fehlerhafte Handeln eines anderen nicht verhindert, obwohl ihm dies bei Beachtung der von ihm zu verlangenden Sorgfalt möglich gewesen wäre. Der organisatorisch festgelegte Leiter im Sinne des § 23 Abs. 1 bleibt letztendlich verantwortlich dafür, dass die entsprechenden Aufzeichnungen und Bewertungen vorgenommen werden. Das Gesetz verpflichtet den Normadressat (Leiter), bestimmte nosokomiale Infektionen und Krankheitserreger mit speziellen (Multi-)Resistenzen aufzuzeichnen und zu bewerten. Die Aufzeichnungen müssen in einer gesonderten Niederschrift erfolgen. > Den Anforderungen an eine gesonderte Niederschrift wird nur eine Aufzeichnung als eigenständige Dokumentation gerecht; eine Aufzeichnung nur in den jeweiligen Krankenakten des Patienten ist nicht ausreichend!

Wie die gesonderte Niederschrift zu erfolgen hat, schreibt das Gesetz nicht ausdrücklich vor. Aus der Art und Weise der Niederschrift muss sich jedoch die Entwicklung der vom RKI festgelegten nosokomialen Infektionen bzw. das Auftreten der vom RKI festgelegten (Multi-)Resistenzen herleiten lassen. Neben der Aufzeichnungspflicht besteht eine gesonderte Bewertungspflicht. Eine Bewertungspflicht setzt die Erfassung relevanter einrichtungsinterner Bezugsdaten sowie die Schaffung einrichtungsübergreifender Referenzdaten voraus, z. B. angelehnt an »KISS« (2000) (7 Kap. 11). Die vom Gesetzgeber geforderte Aufzeichnung und Bewertung wird in den Gesetzesmaterialien als »Erfassung« nosokomialer Infektionen und (Multi-)Resistenten bezeichnet. Die Infektionserfassung ist Teil eines eigenverantwortlichen Qualitätsmanagements, das eine erhöhte Beachtung bestehender Hygieneanforderungen ebenso zum Ziel hat wie die notwendige Intensivierung der Kommunikation hausintern und hausübergreifend, beispielsweise im Falle einer Verlegung zwischen verlegender und aufnehmender Einrichtung. Die Erfassung, also das Aufzeichnen und Bewerten, führt schließlich zu einer surveillancebasierten Selbstkontrolle, dient der Verbesserung des Hygienemanagements, hat ggf. eine Änderung des Antibiotikaeinsatzes (Kosten!) zur Folge, kann dazu beitragen, arbeitsmedizinische Erkenntnisse und Maßnahmen zu verbessern und wird – eine entsprechende einrichtungsinterne Organisation vorausgesetzt – zur Haftungsbegrenzung wegen Organisationsverschuldens bei Infektionsschäden beitragen (Schneider u. Bierling 2002). Die Aufzeichnungs- und Bewertungspflicht betrifft nosokomiale Infektionen gemäß § 2 Nr. 8. Allerdings sind nicht alle nosokomialen Infektionen und Krankheitserre-

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Kapitel 1 · Rechtliche Grundlagen

ger mit speziellen (Multi-)Resistenzen zu erfassen, sondern nur diejenigen, die das RKI entsprechend den jeweiligen epidemiologischen Erfordernissen festgelegt hat und die im Bundesgesundheitsblatt veröffentlicht wurden (RKI 2000). Hierzu zählen z. B. deviceassoziierte Infektionen und postoperative Wundinfektionen. > Die Vorgaben des Robert Koch-Instituts sind für die Aufzeichnung und Bewertung verbindlich!

Die organisatorisch festgelegten Leiter der Krankenhäuser und Einrichtungen für ambulantes Operieren sind demnach verpflichtet, zumindest eine der vorgegebenen nosokomialen Infektionen – vorzugsweise unter Berücksichtigung der einrichtungsspezifischen Gegebenheiten – zu erfassen. Die in gesonderten Niederschriften zu fertigenden Aufzeichnungen sind 10 Jahre aufzubewahren. Auf Verlangen ist dem zuständigen Gesundheitsamt jederzeit Einsicht in diese Aufzeichnungen zu gewähren (§ 23 Abs. 1). Diese Pflicht zur Einsichtsgewährung dient ausschließlich der Kontrolle der Aufzeichnungspflicht. Dem Gesundheitsamt wird mit dem Einsichtsrecht nicht eine inhaltliche Interpretation und Überprüfung der internen Bewertungen übertragen. Neben der Erfassung nosokomialer Infektionen und (Multi-)Resistenzen bleibt die Meldepflicht bei gehäuftem Auftreten aller (nicht nur der vom RKI festgelegten) nosokomialen Infektionen im Sinne von § 2 Nr. 8 bestehen, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Ein entsprechender Ausbruch ist dem Gesundheitsamt unverzüglich zu melden. Erfolgt eine nach § 23 Abs. 1 geforderte Aufzeichnung nicht, nicht richtig oder unvollständig, so handelt es sich um eine Ordnungswidrigkeit, ebenso wie bei einem Verstoß gegen die 10-jährige Aufbewahrungspflicht (§ 37 Abs. 1 Nr. 9). Gleiches gilt bei Nichtgewährung des Einsichtsrechts (§ 73 Abs. 1 Nr. 10). Die jeweilige Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße (bis 25.000 €) belegt werden. Nicht bußgeldbewehrt ist dagegen ein Verstoß gegen die Bewertungspflicht nach § 23 Abs. 1. Nicht ausschließbar ist jedoch, dass im Falle eines zivilrechtlichen Schadensersatzanspruches eines Patienten einer unterlassenen Bewertung besondere Bedeutung zugemessen wird. Die Bewertungspflicht – wenngleich nicht sanktioniert – dürfte als vertragliche Nebenpflicht des Behandlungsvertrages anzusehen sein. Im Zusammenhang mit nosokomialen Infektionen stehen auch arbeitsmedizinische Fragen. Der Personenkreis, der eine nosokomiale Infektion erwerben kann, wird in § 2 Nr. 8 nicht definiert. Sicherlich zählen hierzu in erster Linie Patienten im engeren Sinne, d. h. also Kranke. Mit erfasst sind nach dem Wortlaut der Vorschrift aber auch Beschäftigte, die sich im Zusammenhang mit stationären oder ambulanten Maßnahmen infiziert haben. Auch wenn von einer Infektion die Rede ist, »die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten medizinischen Maßnahme steht«, bedeutet dies

nicht, dass bei dem Infizierten selbst eine medizinische Maßnahme durchgeführt wurde (Bales u. Baumann 2001). Eine Erregerübertragung ist möglich von Patient zu Patient, von Patient zu Personal, von Personal zu Patient ebenso wie über Instrumente oder durch ungenügende Lebensmittelund Wasserhygiene. Damit kommen grundsätzlich alle Personen für eine nosokomiale Infektion in Betracht, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme eine entsprechende Infektion im Krankenhaus erwerben können. Schon § 8a des früheren Bundesseuchengesetzes erfasste das Krankenhauspersonal. Unter Präventionsgedanken wäre deshalb eine Eingrenzung nosokomialer Infektionen im Sinne des heutigen Infektionsschutzgesetzes ausschließlich auf den Patienten nicht sachgerecht, zumal Infektionen beim Krankenhauspersonal auch auf Hygieneprobleme in der jeweiligen Gesundheitseinrichtung hinweisen können. > Zu Recht wird deshalb darauf hingewiesen, dass medizinischer Arbeitsschutz und allgemeiner Infektionsschutz untrennbar miteinander verbundene Rechtsbereiche sind (Bales u. Baumann 2001; 7 Kap. 16).

Dies wiederum bedeutet eine enge Zusammenarbeit im Krankenhaus und in Einrichtungen für ambulantes Operieren zwischen Hygienebeauftragten und Hygienefachkräften einerseits und den betreuenden Arbeitsmedizinern andererseits, ggf. unter Einbeziehung der Beschäftigtenvertretung (Personalrat/Mitarbeitervertretung) nach den Personalvertretungsgesetzen der Länder. Ebenso wie mit der Erfassung nosokomialer Infektionen wird mit der Verpflichtung zur Aufstellung von Hygieneplänen zur Infektionshygiene (§ 36) dem Qualitätssicherungsgedanken Rechnung getragen. Zudem dehnt diese gesetzliche Vorschrift die Verpflichtung durch die zuständige Berufsgenossenschaft in den (noch) geltenden Unfallverhütungsvorschriften auf die im § 36 genannten Einrichtungen aus. Als Grundlagen zur Erstellung von Hygieneplänen (Hygienestandards; Reinigungs- und Desinfektionspläne) bieten sich die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI ebenso wie Anhang 4 der Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250) und die Präventionsguidelines der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) an. Hygienepläne sind auf die Gegebenheiten vor Ort abzustellen, sodass sich generelle, allgemeingültige Hygienepläne verbieten. Sie sollten der Analyse von Infektionsgefahren dienen, eine Bewertung der Risiken enthalten mit dem Ziel einer Risikominimierung, Überwachungsverfahren festlegen, eine regelmäßige Überprüfung zum Inhalt haben, Dokumentationen beschreiben und Schulungsmaßnahmen vorschreiben. Aufgrund der infektionshygienischen Überwachungspflichten und -rechte des Gesundheitsamts empfiehlt sich hier eine enge Abstimmung und Zusammenarbeit.

7 1.3 · Weitere hygienerechtlich relevante Bestimmungen

Weitere hygienerechtlich relevante Bestimmungen

1.3

Neben den genannten gesetzlichen und damit für den jeweiligen Adressaten verbindlichen Vorschriften mit Hygienebezug finden sich zahlreiche weitere Regelungen, die auf eine Beachtung der Sorgfaltspflichten in der Hygiene hinweisen. Sie finden sich z. B. in Richtlinien, Leitlinien, Standards – etwa von medizinischen Fachgesellschaften –, Normungswerken u. a. wieder. Ihre rechtliche Beurteilung als »verbindlich« oder »empfehlend« ist unterschiedlich.

1.3.1

Standards

Im medizinischen Haftungsrecht umschreibt der Begriff Standard das, was der Gesetzgeber mit der »im Verkehr erforderlichen Sorgfalt« (§ 276 BGB) bezeichnet. Als Standard kann in diesem Zusammenhang »die gute, verantwortungsbewusste ärztliche/pflegerische Übung« bezeichnet werden, »die auf einem gesicherten Kernbereich wissenschaftlicher Erkenntnisse ebenso basiert, wie auf praktischer Erfahrung und der Anerkennung durch Fachangehörige als zweifelsfrei richtig und zuverlässig«. Was »Standard« in diesem Sinne bedeutet, obliegt mangels Sachkompetenz nicht der Feststellung durch die Rechtsprechung, sondern ist das Ergebnis medizinwissenschaftlicher, ärztlicher, pflegerischer Auseinandersetzung. Die Gerichte prüfen erst in der Folge – sachverständig beraten – ob unter Zugrundelegung eines außerrechtlich gefundenen »Standards« die abstrakte Gesetzesvorgabe der »verkehrserforderlichen Sorgfalt« berufsspezifisch erfüllt wurde oder nicht. Die berufsspezifische Sorgfaltspflicht richtet sich daher an medizinischen ärztlichen/pflegerischen Maßstäben aus. In diesem Zusammenhang sind die Ausführungen des Oberlandesgerichts Hamm (1999) beispielhaft. Es heißt dort: Die regelgerechte Behandlung wird nicht, jedenfalls nicht allein durch Richtlinien bestimmt. Vielmehr beurteilt sich die zu beachtende Sorgfalt nach dem Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zur Zeit der Behandlung. Die Richtlinien – und für die Leitlinien gilt nichts anderes – können diesen Erkenntnisstand … nur (deklaratorisch) erklärend wiedergeben, nicht aber konstitutiv begründen. Der Arzt muss, um den erforderlichen Erkenntnisstand zu erlangen, die einschlägigen Fachzeitschriften des entsprechenden Fachgebiets, in dem er tätig ist, regelmäßig lesen.

Aus dieser Entscheidung ergeben sich möglicherweise wesentliche Schlussfolgerungen: 4 Die Selbstregulierungskompetenz der Berufsangehörigen (Profession) bindet nicht Gerichte (Normanwendungsebene). 4 Ein Verstoß gegen Leitlinien begründet nicht zwangsläufig eine grobe Verletzung berufsspezifischer Sorgfaltspflichten (grober Behandlungsfehler). 4 Haftungsrechtlich macht es keinen Unterschied, in feiner Semantik zwischen Standard, Leitlinie und Richt-

linie zu unterscheiden. Inhaltlich wie in ihrer Funktion sind sie Orientierungshilfen für den Richter und konkretisieren den gesetzlichen Fachbegriff der »im Verkehr erforderlichen Sorgfalt«. 4 Die Beurteilung der verkehrserforderlichen Sorgfalt ist haftungsrechtlich jeweils im konkreten Einzelfall zu prüfen. Zutreffend wird daher höchstrichterlich formuliert, dass »in Grenzen … der zu fordernde medizinische Standard je nach den personellen und sachlichen Möglichkeiten verschieden ist. Er kann in einem mittleren oder kleineren Krankenhaus gewahrt sein, wenn jedenfalls die Grundausstattung modernen medizinischen Anforderungen entspricht. Erst eine deutliche Unterausstattung müsste zur Haftung führen, wenn es deswegen zu einer vermeidbaren Schädigung des Patienten kommt.« Die aufgezeigten Schlussfolgerungen schließen jedoch nicht grundsätzlich mögliche Verbindlichkeitsgrade von Standards aus, wie sie national oder international für Richtlinien (Directives), Leitlinien (Guidelines) und Empfehlungen (Recommendations) angenommen werden.

1.3.2

Richtlinien

Hinsichtlich der Verbindlichkeit von Richtlinien ist ebenfalls zu differenzieren. Die Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts, die durch eine Reihe von Anlagen für besondere Sachgebiete ergänzt wird, enthält ihrem sachlichen Inhalt nach Empfehlungen an private Personen (z. B. Ärzte) und öffentliche Einrichtungen (z. B. Krankhausträger). Als solche werden sie von den jeweiligen Kommissionen des RKI selbst bezeichnet. Gegenüber den verpflichtenden Vorgaben zur Aufzeichnung haben Hinweise des RKI zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie zu betrieblichorganisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen empfehlenden Charakter (§ 23 Abs. 2). Auch das Infektionsschutzgesetz spricht im Rahmen der gesetzlichen Verankerung der Ständigen Impfkommission (STIKO, § 20 Abs. 2 IfSG) sowie der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO, § 23 Abs. 2 IfSG) von Empfehlungen. Ihnen fehlt demnach grundsätzlich die rechtliche Verbindlichkeit. Dies gilt auch für die neuen Mitteilungen des RKI, wie beispielsweise die Empfehlung zur Prävention und Kontrolle katheterassoziierter Harnwegsinfektionen sowie zur Prävention und Kontrolle von MRSA, die kategorisiert sind z. B. nach Maßgabe 4 der jeweiligen wissenschaftlich abgesicherten Beweiskraft (Evidenz), 4 der theoretischen Begründung, Anwendbarkeit bzw. Praktikabilität, 4 der entsprechenden ökonomischen Auswirkungen.

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Kapitel 1 · Rechtliche Grundlagen

Da im zivilrechtlichen Haftungsrecht ebenso wie im Strafrecht die Einzelfallbetrachtung im Vordergrund steht, wird deshalb zu Recht die Auffassung vertreten, dass auf der Normanwendungsebene – also bei Gericht – wissenschaftliche Evidenz in der »Fallanwendung« der »Übersetzung« bedarf (Hart 2000). Das heißt, dass etwa Maßstäbe für eine »gute Organisation« im Krankenhaus nicht durch die Selbstregulierungskompetenz der Berufsangehörigen gedeckt ist (Laufs 1999), auch wenn das medizinisch Gebotene in der Regel mit der rechtlich geforderten medizinischärztlichen/pflegerischen Sorgfalt übereinstimmt. Anders verhält es sich mit Empfehlungen des RKI, auf die durch Gesetz bzw. Rechtsverordnung ausdrücklich Bezug genommen wird, etwa bei der Erfassung von nosokomialen Infektionen und (Multi-)Resistenzen (§ 23 Abs. 1 IfSG). Durch den gesetzlichen Bezug werden die Maßnahmen verbindlich für den Adressaten. Ähnliches gilt im Rahmen des Medizinprodukterechts. Die Verweisung auf die RKIEmpfehlung etwa zur Aufbereitung von Medizinprodukten (§ 4 Abs. 2 MPBetreibV) führt zu einer Anhebung des Regelungsniveaus über den Empfehlungscharakters hinaus, da die Empfehlung sehr stringente Vorgaben zur Aufbereitung enthält. Und schließlich ist hinzuweisen auf die Verbindlichkeit von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach dem Sozialrecht (§ 91 SGB V). Bei diesen Richtlinien handelt es sich um Regelungen des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsensiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht werden, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht.

1.3.3

Leitlinien

Demgegenüber haben Leitlinien keine unmittelbare rechtliche Wirkung, sind keine Rechtsnormen. Sie werden zum einem nicht von gesetzlich legitimierten Institutionen erlassen und ziehen zum anderen keine Sanktionen nach sich. 4 Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche/pflegerische Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. 4 Leitlinien sind wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen. 4 Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von »Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss«. Im Regelfall geben Leitlinien den aktuellen Stand der medizinischen (ärztlichen/pflegerischen) Wissenschaft und Erkenntnis wieder. Unter dem Aspekt der Qualitätssicherung leisten sie dem Adressaten eine Hilfestellung, um sein Handeln sicherer, messbarer und berechenbarer zu machen.

Für den Adressaten haben nach derzeitiger Rechtslage ärztliche Leitlinien unbeschadet ihrer wissenschaftlichen Fundierung lediglich Informationscharakter (OLG Naumburg 2001). Weitere – nützliche – Nebeneffekte sind: 4 mehr Transparenz bei der Krankenbehandlung, 4 intensivere Kommunikation zwischen Patient und behandelnden Personen, 4 ökonomische Einspareffekte, 4 Erleichterung für den Juristen im »Sachverständigenprozess«. Aus rechtlicher Sicht sind Leitlinien eine Entscheidungshilfe für den Richter, der in eigener Verantwortung über das Vorliegen eines Behandlungsfehlers zu urteilen hat. Sie fließen in seine Beweiswürdigungen ein, entbinden ihn aber nicht von der Verpflichtung, das ganze Meinungsspektrum der ärztlichen Wissenschaft in der Prüfung des Sorgfaltspflichtverstoßes einzubeziehen. Leitlinien stellen eine Verlagerung der Entscheidung von der individuellen auf die kollektive Ebene dar, sind also auf eine »typisierte Problemlage« ausgerichtet. Im Haftungs- bzw. Strafverfahren sind aber die Besonderheiten des jeweiligen Einzelfalls, insbesondere auch die Eigenheiten und der Wille, also die Individualität des Patienten zu berücksichtigen. Daher bilden Leitlinien nur einen – mehr oder weniger gewichtigen – Mosaikstein zur näheren Bestimmung dessen, was der Gesetzgeber mit der »im Verkehr erforderlichen Sorgfalt« formuliert. Unter dieser Voraussetzung kann – im Einzelfall – einer Leitlinie mittelbare Bindungswirkung nur dann zukommen, wenn sie eine gefestigte allgemein anerkannte ärztliche/pflegerische Überzeugung so wiedergibt, dass eine »Behandlungswahlfreiheit auf Null reduziert« ist. > Unter Zugrundelegung der zur Zeit geltenden Rechtsprechung bleibt festzuhalten: 4 Die Befolgung der Standards/Leitlinien hat keine grundsätzlich haftungsbefreiende Wirkung. 4 Die Abweichung von Standards/Leitlinien führt zu einer Begründungspflicht. 4 Die Abweichungsbegründung ist dokumentationspflichtig. Das Abweichen begründet nicht zwangsläufig einen groben Behandlungsfehler.

1.3.4

Normungswerke

Wie den Richtlinien des RKI kommen den nationalen Normen des Deutschen Instituts für Normung (DIN), den europäischen harmonisierten Normen des Comité Européen de Normalisation (CEN), aber auch den internationalen Normen der International Organization for Standardization (ISO) Bedeutung zu, insbesondere bei der Feststellung des

9 1.3 · Weitere hygienerechtlich relevante Bestimmungen

»allgemein anerkannten Standes der medizinischen (medizintechnischen) Erkenntnisse«.

DIN-Normen Zur Qualität von DIN-Normen vertritt die höchstrichterliche Rechtsprechung grundsätzlich die Auffassung, dass sie »zunächst den Charakter von Empfehlungen« haben. »Sie sollen der Sicherheit von Mensch und Sache sowie der Qualitätsverbesserung in allen Lebensbereichen dienen« (BGH 1991). Generalisierend wird weiter ausgeführt, dass eine der Sicherheit eines technischen – demnach wohl auch eines medizintechnischen – Arbeitsmittels dienende DINNorm den Stand der für die betroffenen, bei der Erarbeitung der Norm beteiligten Kreise geltenden anerkannten Regeln der Technik widerspiegelt, wenn sie unter Beteiligung der betroffenen Fachkreise erarbeitet wurde, um ein erkanntes Unfallrisiko auszuschließen. »Unter diesen Voraussetzungen« – so der BGH weiter – »ist eine DIN-Sicherheitsnorm regelmäßig mit ihrem Inkrafttreten als eine verbindliche, allgemein anerkannte Regel der Technik anzusehen.« Die BGH-Entscheidung beschränkt sich ausschließlich auf Sicherheitsnormen, die – neben weiteren Voraussetzungen – ein anerkanntes Unfallrisiko ausschließen wollen. Nur für diesen Fall soll es auf die allgemeine Handhabung einer DIN-Norm als Voraussetzung ihrer Qualifikation als allgemein anerkannte Regel der Technik zunächst nicht ankommen. Grundsätzlich gilt also weiter, dass »eine DINNorm für ihre Qualifikation als allgemein anerkannte Regel der Technik in ihrer Handhabung einer Branchenüblichkeit und der Durchsetzung bei den beteiligten Verkehrskreisen bedarf« (Schneider 1993). Daraus resultiert, dass im Schadensfall ein Richter zwar grundsätzlich auch DIN-Normen zur Beurteilung des jeweiligen Sorgfaltsmaßstabes heranziehen kann, er jedoch zur eigenen Prüfung und Bewertung verpflichtet ist (Palandt 2003).

Harmonisierte CEN-Normen Harmonisierte Normen sind solche, für die die Kommission der Europäischen Union in der Regel auf der Basis von Richtlinien des Rates (z. B. der Richtlinie für Medizinprodukte 93/42/EWG) Normungsaufträge erteilt hat, die insbesondere von den europäischen Normungsinstitutionen CEN/CENELEC in Zusammenarbeit mit den nationalen Normungsgremien erstellt werden und deren Fundstelle dann von der Europäischen Kommission im Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften als harmonisierte Normen bekannt gemacht worden sind. Die harmonisierten Normen werden in deutsche Normen überführt und als harmonisierte Normen gekennzeichnet (z. B. DIN-EN). Normen dieser Art konkretisieren die gesetzlichen Anforderungen an Produkte und Verfahren (z. B. klinische Prüfung, Überwachung), Institutionen (z. B. sog. benannte Stellen) und Personen (z. B. Prüfer). Die Wirkung der Normen ist eine widerlegliche Vermutung, wie beispielsweise

§ 8 MPG ausweist, in dem es heißt: »Stimmen Medizinprodukte mit harmonisierten Normen überein, wird insoweit vermutet, dass sie die Bestimmungen dieses Gesetzes einhalten.« Die harmonisierten Normen sind folglich nicht verbindlich, sie behalten für den Anwender freiwilligen Charakter und begründen ausschließlich eine Vermutung, die widerlegt werden kann. Demnach kann der Hersteller eines Produkts von den Vorgaben harmonisierter Normen abweichen, trägt aber das Risiko, nachweisen zu müssen, dass das Sicherheitsniveau seines Produkts ebenso hoch ist wie bei Zugrundelegung der harmonisierten Normen.

ISO-Normen ISO-Normen werden von den Gremien der International Organisation for Standardization zur weltweiten Beachtung erarbeitet. Sie haben für den Anwender ebenfalls freiwilligen Charakter, können aber wie jedes andere Regelwerk ebenfalls von den Gerichten zur Beurteilung des Sorgfaltsmaßstabes herangezogen werden. Der Gesetzes- oder Verordnungsgeber kann seinerseits im Rechtstext auf Normungswerke verweisen und auf sie ausdrücklich Bezug nehmen, wobei dies entweder »auf die jeweils gültige Fassung« (sog. dynamische Verweisung) oder »auf die Fassung von« einem bestimmten Datum (sog. statische Verweisung) erfolgen kann. Der Gesetzgeber übernimmt in diesem Fall das Normungswerk und macht sich den Inhalt zu eigen. Er will die Geltung dieser Bestimmung. Die rechtliche Bedeutung und Befolgungspflicht folgt dann nicht aus dem Normungswerk, sondern aus der höherrangigen Geltungsanordnung der in Bezug nehmenden Rechtsvorschrift (Klindt 2004).

1.3.5

Unfallverhütungsvorschriften und technische Regeln

Unfallverhütungsvorschriften werden zum Zwecke der Verhütung von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung erlassen. In ihnen sind im wesentlichen Bestimmungen über Einrichtungen und Verhalten am Arbeitsplatz enthalten. Sie wenden sich an den Arbeitgeber einerseits und die Arbeitnehmer als Versicherte andererseits (7 Kap. 16). > Die von den Berufsgenossenschaften erlassenen Unfallverhütungsvorschriften haben den Rechtscharakter einer Satzung, sind also autonome Rechtsnormen.

Beschlossen werden die Vorschriften von der Vertreterversammlung der einzelnen Berufsgenossenschaften, die sich je zur Hälfte aus Vertretern der Arbeitgeber und der Versicherten zusammensetzt. Bevor eine Unfallverhütungsvorschrift wirksam werden kann, bedarf sie der Genehmigung durch das zuständige Bundesministerium. Die Vorschriften zeigen typische Gefährdungsmöglichkeiten innerhalb eines

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Kapitel 1 · Rechtliche Grundlagen

Betriebes auf und verlangen vom Unternehmer (Arbeitgeber) und von den Versicherten (Arbeitnehmer), diese Gefahren durch die geforderten Sicherheitsmaßnahmen auszuschalten. Sie lassen für ein abweichendes Ermessen der Arbeitgeber und Arbeitnehmer grundsätzlich keinen Raum, vielmehr stellen die Unfallverhütungsvorschriften »den von der zuständigen Behörde kraft öffentlicher Gewalt festgelegten Niederschlag der in einem Gewerbe gemachten Berufserfahrungen dar und sind von dem Unternehmer zu beachten«. Aber nicht nur für den Arbeitgeber sind die Unfallverhütungsvorschriften bindend. Sie konkretisieren zugleich arbeitsvertragliche Nebenpflichten des versicherten Arbeitnehmers. Nach den Unfallverhütungsvorschriften (»Allgemeine Vorschriften«) hat jeder Versicherte die Pflicht, die Unfallverhütungsvorschriften zu befolgen und unter gewissenhafter Beachtung der ihm zur Verhütung von Unfällen und Berufskrankheiten gegebenen besonderen Anweisungen und Belehrungen für seine und seiner Mitarbeiter Sicherheit zu sorgen. Er hat namentlich die vorgeschriebenen Einrichtungen zu benutzen und die vom Arbeitgeber getroffenen Anordnungen zu befolgen. Dies gilt vor allem auch für die Nutzung der ihm vom Arbeitgeber zur Verfügung gestellten persönlichen Schutzausrüstung. Die Unfallverhütungsvorschrift (UVV) »Gesundheitsdienst« (VBG 103/BGV C8) wurde im Jahre 2004 wie viele weitere Regelwerke der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege außer Kraft gesetzt. An deren Stelle ist nunmehr die Unfallverhütungsvorschrift »Grundsätze der Prävention« (BGV A1) getreten. In diesem Zusammenhang wurde auch die »Technische Regel Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege« (TRBA 250) veröffentlicht (Schneider 2004). Sie entstand im Rahmen eines Kooperationsmodells zwischen dem Fachausschuss »Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege« der Berufsgenossenschaften und dem Ausschuss für biologische Arbeitsstoffe (ABAS). Die »Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe« (TRBA) geben den Stand der sicherheitstechnischen, arbeitswissenschaftlichen Anforderungen bei Tätigkeiten mit Biologischen Arbeitsstoffen wieder. Der zugrunde liegende Verordnungstext ist die Biostoffverordnung vom 27.01.1999. Auf deren Grundlage beschreibt die Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege (TRBA 250) Schutzmaßnahmen für Beschäftigte in diesen Bereichen. Diese Schutzmaßnahmen sind in der Regel tätigkeitsbezogen anzuwenden. Ziel der TRBA 250 ist es, dem Arbeitgeber (z. B. Krankenhausträger, Arzt, Laboratorien, Rettungsdiensten etc.) Handlungsanweisungen für den Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen an die Hand geben. Unter Berücksichtigung auch des Infektionsschutzgesetzes und der Richtlinien des RKI richtet sich die derzeitige Zielsetzung der TRBA auf eine signifikante Reduzierung von Infektionsrisiken für Beschäftigte im Gesundheitswe-

sen und in der Wohlfahrtspflege aus. Dies erfolgt durch die Unterstützung des Sicherheitsmanagements bei der Einrichtung von Präventionsstrategien u. a. zur Vermeidung von Nadelstichverletzungen, der Optimierung von Strategien zur postexpositionellen Prophylaxe sowie durch Aufklärungspflichten mit Hilfe von Informationsmaterial für Beschäftigte sowie Personal- und Betriebsräte. Dies gilt insbesondere für Schutzmaßnahmen im Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen der (Infektions-)Risikogruppen 1–4 nach der Biostoffverordnung (§ 3), aber auch für solche für besondere Arbeitsbereiche und Tätigkeiten wie z. B. Reinigung, Desinfektion, Umgang mit benutzter Wäsche, Abfallentsorgung bis hin zur Gliederung eines Hygieneplanes. Rechtsdogmatisch gilt für technische Regeln, dass auch sie keine unmittelbare rechtliche Verbindlichkeit besitzen. Eine Rechtsverbindlichkeit ergibt sich allenfalls aus Rechtsnormen, die ihrerseits auf technische Regeln Bezug nehmen (OVG NRW 1993).

1.3.6

Richterrecht

Neben den Bundes- und Ländergesetzen, Verordnungen, Richtlinien, Normen und Unfallverhütungsvorschriften ist ebenfalls auf die von der Rechtsprechung – in der Regel unter Einbeziehung von Gutachten fachspezifischer Sachverständiger – entwickelten Grundsätze im Hygienebereich aufmerksam zu machen. Auch sie geben unter forensischem Blickwinkel Anhaltspunkte zu dem, was zu den anerkannten Anforderungen an die Sorgfaltspflichten im Rahmen der (Krankenhaus-)Hygiene gehört (Schneider u. Bierling 2003). So sind bei Vornahme von Injektionen Ärzte und nachgeordnetes nichtärztliches Personal verpflichtet, den Anforderungen an die Händedesinfektion mit äußerster Sorgfalt nachzukommen, andernfalls ist eine zivilrechtliche Haftung für eingetretene Schäden nicht auszuschließen. Zur Beachtung der aseptischen Kautelen gehört aber nicht nur die Händedesinfektion, sondern auch die Desinfektion der Einstichstelle und je nach Umständen das Tragen von Handschuhen und Schutzkleidung. Auch die längere Ablage einer Spritze samt Kanüle auf der nichtsterilen Nierenschale entspricht nach der Rechtsprechung nicht den Anforderungen an die Sterilität. Zudem darf es in einem Krankenhaus nicht dazu kommen, »dass zur Krankenbehandlung bestimmte Chemikalien« zufällig »mit anderen sie zersetzenden Stoffen vermischt werden«. Vom Bundesgerichtshof (BGH) anerkannt wurde schließlich die Verletzung der gebotenen Sorgfalt im Einzelfall »wenn es zu einer Verabreichung unsteriler Infusionsflüssigkeit deshalb kommt, weil die Lösung nicht, wie es den Anforderungen an die Hygiene entspricht, erst kurz vor der Applikation, sondern länger als eine Stunde davor zubereitet wurde«.

11 Literatur

> Es ist deshalb zu empfehlen, dass der Krankenhausträger durch entsprechende Regelungen (vor allem Hygienestandards) gewährleistet, dass bakterielle Kontaminationen der Infusionslösungen ausgeschlossen sind.

Der Organisationsbereich, in dem die Kontamination entsteht, wird in der Regel von dem Krankenhaus beherrscht, sodass alle erforderlichen Maßnahmen zu treffen sind, um derartige Fehler zu vermeiden. Wird dem nicht in ausreichendem Maße Rechnung getragen, ist eine Haftung des Krankenhausträgers wegen Organisationsverschuldens nicht ausgeschlossen. Kann ein Krankenhausträger aus sachlichen und/oder personellen Gründen dem geschuldeten Hygienestandard nicht nachkommen, so ist er grundsätzlich verpflichtet, hierauf hinzuweisen, es sei denn, die hygienischen Defizite werden durch anderweitige hygienische Vorkehrungen kompensiert. Besteht die Gefahr einer Tuberkuloseinfektion durch einen Mitpatienten, so darf vom Arzt verlangt werden, »dass dieser alle, auch entfernte, Gefahrmöglichkeiten in den Kreis seiner Erwägungen einbezieht und sein Verhalten bei der Behandlung des Patienten hiernach einrichtet – vor allem auf einer Tuberkulose-Station«. Grundsätzlich wird nach der Rechtsprechung zu gelten haben, dass den erhöhten Sorgfaltsanforderungen im Hygienebereich nur dann Genüge getan ist, wenn Bedingungen vorliegen, »die nach dem Stand der Hygiene in jeder Hinsicht befriedigen«. Ist also im Einzelfall strittig, welches Maß an Vorsicht nötig ist, um eine Infektion zu vermeiden, so ist grundsätzlich die Vorsichtsmaßnahme zu treffen, die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft am ehesten eine Infektionsgefahr vermeidet (Schneider u. Bierling 2003). Anhaltspunkte für das, was Stand der Wissenschaft ist, bieten etwa Richtlinien des RKI, die Guidelines der CDC, ggf. auch deutsche, europäische und internationale Normungswerke, technische Regeln der zuständigen Berufsgenossenschaft und Empfehlungen fachspezifischer Gesellschaften. Kommt es allerdings trotz Beachtung der gebotenen Sorgfalt zu einer Keimübertragung, die aus einem hygienisch nicht beherrschbaren Bereich resultiert, dann ist eine vertrags- und rechtswidrige Gesundheitsverletzung zu verneinen. In einem solchen Fall, beispielsweise bei der Infizierung einer Operationswunde durch einen Keimträger aus dem Operationsteam, zählt die (Wund-)Infektion zu den Krankheitsrisiken des Patienten. Da dem Laien geläufig, besteht auch keine Aufklärungspflicht über ein allgemeines Wundinfektionsrisiko.

1.4

Empfehlungen

Um einer haftungsrechtlichen Inanspruchnahme, sei es des Arztes, des nachgeordneten nichtärztlichen Personals, aber auch des Krankenhausträgers, oder einem persönlichen

strafrechtlichen Vorwurf wegen eines hygienerelevanten Fehlverhaltens vorzubeugen, ist deshalb zumindest folgendes erforderlich: > 5 Aufstellung klarer Dienstanweisungen und Kompetenzregeln 5 Einhaltung von Hygieneregeln (-standards), die Bestandteil der ärztlichen bzw. gesundheitsfachberuflichen Aus- und Weiterbildung sind 5 Einhaltung von Reinigungs- und Desinfektionsplänen für Räume und Geräte 5 Beachtung der neuesten gesicherten Erkenntnisse von Wissenschaft und Technik 5 Einhaltung der verschiedenen Arten der Desinfektion, wie etwa Hände-, Flächen- und Instrumentendesinfektion 5 Beachtung der Anweisungen des verantwortlichen Arztes bzw. des verantwortlichen Hygienefachpersonals

Bei der Umsetzung vorgenannter Empfehlungen bieten sich Regelwerke, wie beispielsweise die RKI-Richtlinien, die CDC-Guidelines, nationale wie europäische und internationale Normen, auch Empfehlungen fachspezifischer Gesellschaften und nicht zuletzt die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur Hygienebeachtung, an.

Literatur Bales S, Baumann HG (2001) Infektionsschutzgesetz, § 2 Rdnr. 18. Kohlhammer, Stuttgart BGH (1991) Urteil v. 06.06.1991, Az: 1ZR 234/89 Bundesarbeitsblatt (2003) Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege, TRBA 250. Heft 11: 53 ff Hart D (2000) Evidenz-basierte Medizin und Gesundheitsrecht. MedR 1: 1–5 »KISS« (2000) Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System. Bundesgesundheitsblatt 11: 887 ff Klindt T (2004) Ausfüllung staatlicher Rechtsvorschriften durch Regeln der Technik. Die BG 01: 20–25 Kurth R (2000) Bundesgesundheitsblatt 11: 835 Laufs A (1999) Zur Freiheit des Arztberufes, Festschrift für E. Deutsch. Heymanns, Köln OLG Hamm (1999) NJW 52: 1801 ff OLG Naumburg (2001) MedR (2002) 9: 471–472 OVG NRW (1993) Zur Geltung von Technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS). NVwZ-RR 1994: 263 (zit. nach Klindt, Fn 19) Palandt O (2003) Kommentar, BGB, 62. Aufl. Beck, München RKI: Robert Koch-Institut (2000) Bundesgesetzblatt 11: 887 (www.rki.de) Rüden H, Daschner F, Schumacher M (1995) Nosokomiale Infektion in Deutschland – Erfassung und Prävention (NIDEP-Studie), Teil I. Nomos, Baden-Baden Schneider A (1993) Sicherheitstechnische DIN-Normen als allgemein anerkannte Regeln der Technik. Hygiene Medizin 19: 487–491 Schneider A (2001a) Qualitätsmanagement im medizinischen Versorgungssystem. In: Kramer A, Heeg P, Botzenhardt K (Hrsg) Krankenhaus- und Praxishygiene. Urban & Fischer, München Schneider A (2001b) Das Infektionsschutzgesetz, Teil I: Einführung, Epidemiologisches Informationssystem. Hygiene Medizin 26: 84–88

1

12

Kapitel 1 · Rechtliche Grundlagen

Schneider A (2001c) Das Infektionsschutzgesetz, Teil III: Persönliche Eigenverantwortlichkeit, nosokomiale Infektionen und (Multi-)Resistenzen. Hygiene Medizin 26: 192–195 Schneider A (2002) Die Aufbereitung und Wiederverwendung von (Einweg-)Medizinprodukten, Hygiene Medizin 27: 80–83 Schneider A (2003) Staatsbürgerkunde-, Gesetzes- und Berufkunde für Fachberufe im Gesundheitswesen, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Schneider A (2004) Die neue technische Regel »Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege« (TRBA 250) – Arbeitsschutz in neuem Gewand. Hygiene Medizin 29: 456–460 Schneider A, Bierling G (2003) Hygiene und Recht (HuR). Entscheidungssammlung, Richtlinien und Empfehlungen (Loseblattsammlung, Kap. 2.2: Theoretische Grundlagen, Zivilrechtliches Arzthaftungssystem). mhp, Wiesbaden

2 2 Organisation der Krankenhaushygiene F. Daschner 2.1

Hygienekommission – 13

2.2

Krankenhaushygieniker – 13

2.3

Hygienefachkraft – 14

2.4

Hygienebeauftragter – 15

2.5

Krankenhausbetriebsingenieur – 15

2.6

Desinfektor – 15

2.7

Mikrobiologisches Labor – 15

Ohne klare Organisationsstruktur ist effektive Krankenhaushygiene nicht möglich. Wie in einem modernen Staat lassen sich auch hier zwei prinzipielle Funktionen, nämlich eine Legislative und eine Exekutive unterscheiden. Die Legislative ist die Hygienekommission, die Exekutive sind der Hygienebeauftragte, die Hygienefachkraft und der Krankenhausbetriebsingenieur (. Tab. 2.1). Die Organisationsform der Krankenhaushygiene in Deutschland ist im Wesentlichen von der Expertenkommission des ehemaligen Bundesgesundheitsamts vorgegeben worden.

2.1

Hygienekommission

Die Hygienekommission ist gewissermaßen das »gesetzgebende Organ«. Sie dient vor allem der Beratung und Unterstützung des Ärztlichen Direktors, der für die Hygiene einer Klinik die Verantwortung trägt. Diese Verantwortung sollte in großen Kliniken mit den einzelnen Abteilungsleitern geteilt werden. In der Regel ist der Ärztliche Direktor auch der Vorsitzende der Hygienekommission. Der Verwaltungsleiter muss im Einvernehmen mit der Ärztlichen Direktion die personellen und finanziellen Voraussetzungen schaffen, damit die notwendigen krankenhaushygienischen Maßnahmen überhaupt durchgeführt werden können. Die Hygienekommission trifft sich in regelmäßigen Abständen. In ihr werden sämtliche hygienischen Probleme

. Tab. 2.1. Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten in der Krankenhaushygiene Verantwortlichkeit, Weisungsbefugnis

Beratende Funktion, Durchführung der Maßnahmen

Ärztlicher Direktor

Krankenhaushygieniker

Abteilungsleiter

Hygienefachkraft

Verwaltungsdirektion

Hygienebeauftragter

Pflegedienstleitung

Krankenhausbetriebsingenieur

einer Klinik bzw. Abteilung diskutiert; es wird festgelegt, welche Maßnahmen zu treffen sind, und auch überwacht und überprüft, ob die Maßnahmen durchgeführt wurden (. Tab. 2.2).

2.2

Krankenhaushygieniker

Jede Klinik braucht den fachlichen Rat eines Krankenhaushygienikers. Er hat jedoch grundsätzlich nur beratende Funktion. In den Bundesländern, die Landeshygieneverordnungen verabschiedet haben, sind die Krankenhäuser verpflichtet, mit einem Krankenhaushygieniker zusammenzuarbeiten. Im bundesweit geltenden Infektionsschutzgesetz wird allen Krankenhäusern eine solche Zusammenarbeit empfohlen. Es wäre sinnvoll, wenn für Akutkrankenhäuser mit mehr als 450 Betten ein hauptamtlicher Krankenhaus-

14

Kapitel 2 · Organisation der Krankenhaushygiene

Firma, die durch entsprechende Beratung ihren Umsatz steigert).

. Tab. 2.2. Beispiel für eine Hygienekommission Zusammensetzung

Aufgaben

5 5 5 5

5 Analyse der hygienischen Situation 5 Organisation der Fortbildung des Personals 5 Festlegung von Verhütungsund Bekämpfungsmaßnahmen 5 Überwachung der Durchführung der Maßnahmen

5 5 5 5 5 5

Ärztlicher Direktor Krankenhaushygieniker Hygienefachkraft Abteilungsleiter/ leitende Ärzte Verwaltungsdirektor Pflegedienstleitung Technischer Betriebsleiter Apotheker Infektiologe, Mikrobiologe Krankenhausbetriebsingenieur

hygieniker bestellt werden könnte. Dies scheitert allerdings in der Praxis daran, dass nicht genügend Fachärzte für Hygiene und Umweltmedizin zur Verfügung stehen und die Krankenhäuser selten bereit sind, die damit verbundenen Kosten zu tragen. Die Weiterbildung zum Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie allein ist keine ausreichende Qualifikation für einen hauptamtlichen Krankenhaushygieniker. Der entsprechende Arzt muss zumindest eine mehrjährige praktische Erfahrung in Krankenhaushygiene unter qualifizierter Anweisung nachweisen können, um diese Aufgabe mit zu übernehmen. Krankenhäuser, die keinen hauptamtlichen Krankenhaushygieniker haben, müssen sich der fachlichen Beratung durch eine externe Beratungseinrichtung versichern. An eine solche Einrichtung sind folgende Voraussetzungen zu stellen: 4 qualifizierte fachärztliche Leitung, 4 direkte Verbindung zu einer wissenschaftlichen Forschungseinrichtung zur Sicherung der Aktualität, 4 umfassende Fortbildungsangebote für die betreuten Krankenhäuser; 4 ausreichende personelle Ausstattung in Relation zu den Aufgaben: 5 Ärzte für die Krankenhausbegehung und -beratung, 5 Hygienefachkräfte für Umsetzung, Spezialaufgaben und Akutinterventionen, 5 Ingenieure und Techniker für Spezialbereich; 4 Erfahrung in allen wichtigen Fragen der Krankenhaushygiene (z. B. auch Baubetreuung, lnfektionserfassung etc.), 4 unmittelbare lnterventionsfähigkeit z. B. im Fall eines Ausbruchs, 4 leistungsfähige Hotline zur raschen Problemlösung, 4 Schwerpunkt auf pragmatischen, umweltfreundlichen und kostengünstigen Hygienekonzepten, 4 keine wirtschaftlichen Interessenkonflikte (z. B. Hygieneberatung durch ein Labor, das hierdurch mikrobiologische Untersuchungen generiert, oder durch eine

Private »Hygieneinstitute« sind meist fachlich nicht ausreichend qualifziert. Häufig führen sie unnötige Hygieneuntersuchungen (z. B. Abklatschuntersuchungen) an Stellen durch, von denen nie oder kaum eine Infektionsgefahr ausgeht, die aber häufig positive Befunde erbringen. Damit werden aufwendige Folgeuntersuchungen und Desinfektionsmaßnahmen gerechtfertigt.

Hygienefachkraft

2.3

Die Hygienefachkraft ist Krankenschwester (Krankenpfleger) mit möglichst langjähriger (mindestens 3-jähriger) Praxiserfahrung und spezieller Eignung zu selbständiger Tätigkeit. Sie ist die wichtigste Person des Krankenhaushygieneteams. Zu bevorzugen sind Pflegekräfte, die eine Zusatzausbildung haben, z. B. als Intensiv- oder Stationsschwester. Der Bedarf an Hygienefachkräften ist vom Infektionsrisiko innerhalb des Krankenhauses bzw. der Abteilung abhängig. Es gelten folgende Anhaltszahlen: 4 Eine Verhältniszahl von 300 Betten/Hygienefachkraft gilt für Bereiche mit meist hoher lnfektionsgefährdung, z. B. Intensivmedizin, Chirurgie, Neurochirurgie, Urologie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Neonatologie, Kinderheilkunde, operative Orthopädie, Dialyse, innere Medizin. 4 Eine Verhältniszahl von 600 Betten/Hygienefachkraft gilt z. B. für Zahnkliniken, Kliniken für Hals-NasenOhren-Heilkunde, Augenheilkunde, Nuklearmedizin, Strahlentherapie, Neurologie, Akutpsychiatrie und Gerontopsychiatrie. 4 Eine Verhältniszahl von 1000 Betten/Hygienefachkraft gilt für die Psychiatrie, Geriatrie, Rehabilitations- und Kurkliniken. Die Hygienefachkraft hat ebenso wie der Krankenhaushygieniker nur beratende Funktion. Sie ist aber ebenso wie dieser verantwortlich für die Richtigkeit ihrer Empfehlungen.

Wichtigste Tätigkeiten einer Hygienefachkraft 5 Analyse von Krankenhausinfektionen 5 Veranlassung von Isolierungsmaßnahmen 5 Begehung aller Bereiche des Krankenhauses, insbesondere der Stationen 5 Überwachung von Pflegetechniken 5 Erstellung, Fortschreibung und Überwachung der Einhaltung von Hygieneplänen, Desinfektionsplänen und Arbeitsanleitungen 6

15

2.7 · Mikrobiologisches Labor

5 Mitwirkung bei der Auswahl hygienerelevanter Verfahren und Produkte (z. B. Desinfektionsmittel, Einwegartikel, technische Geräte, Versorgungs- und Entsorgungsverfahren) 5 Mitwirkung bei der Planung funktioneller und baulicher Maßnahmen 5 Durchführung gezielter Umgebungsuntersuchungen bei der Aufklärung von Epidemien 5 Routinemäßige Umgebungsuntersuchung von Gerätschaften (z. B. Endoskope, Dialysegeräte, sterile Werkbänke usw.) zur Infektionsprävention 5 Beratung und Überwachung bei Sterilisations- und Desinfektionsmaßnahmen 5 Schulung und praktische Anleitung des Personals

Die vollzeitbeschäftigte Hygienefachkraft sollte die Regel sein. In Kliniken, in denen eine Hygienefachkraft nicht über die volle Zeit beschäftigt werden kann, sind folgende Alternativen möglich: 4 Teilzeitbeschäftigung einer hauptamtlichen Hygienefachkraft; 4 Beschäftigung einer hauptamtlichen Hygienefachkraft in mehreren Krankenhäusern (z. B. bei einem gemeinsamen Krankenhausträger); 4 Beschäftigung von integrierten Hygienefachkräften (in diesem Fall sollte diese zusätzliche Aufgabe jedoch nur Schwestern oder Pflegern übertragen werden, die eine leitende Funktion innerhalb des Krankenhauses ausüben). Die integrierte Hygienefachkraft arbeitet teilweise in ihrer Funktion als Hygienefachkraft, teilweise in anderen Funktionsbereichen. Um eine ausreichende Effektivität ihrer Arbeit zu sichern, sollte die Hygienefachkraft folgende Zuordnung erhalten: Die Hygienefachkraft sollte dem hauptamtlichen Krankenhaushygieniker unterstellt sein. In Krankenhäusern ohne hauptamtlichen Krankenhaushygieniker ist die Hygienefachkraft dem ärztlichen Leiter des Krankenhauses direkt unterstellt. Der Ärztliche Leiter kann die Weisungsbefugnis auf diesem Gebiet an den Hygienebeauftragten delegieren.

2.4

Hygienebeauftragter

Jedes Krankenhaus hat einen oder mehrere Hygienebeauftragte zu bestimmen. Der Hygienebeauftragte muss ein erfahrener Arzt sein, der seiner Tätigkeit entsprechend über Kenntnisse in Hygiene oder Mikrobiologie verfügt. Er ist für die Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen in dem ihm zugewiesenen Krankenhausbereich zuständig und muss der Erfassung und Klärung der Ursache einzelner oder epidemisch auftretender Krankenhaus-

infektionen nachgehen, um gemeinsam mit dem leitenden Arzt entsprechende Gegenmaßnahmen einzuleiten. Bei größeren Kliniken sollte für jeden Fachbereich ein Hygienebeauftragter bestimmt werden. Der Hygienebeauftragte führt seine Aufgaben im Einvernehmen mit dem Krankenhaushygieniker und in Zusammenarbeit mit der Hygienefachkraft durch. Die Verantwortung für die Krankenhaushygiene in seinem Bereich trägt jedoch nicht er, sondern der zuständige Leiter der Abteilung bzw. der Ärztliche Direktor der Klinik. Zur Verantwortung des Letzteren gehört auch, dass er dem Hygienebeauftragten genügend Freiraum gibt, damit dieser seiner Aufgabe nachkommen und vor allem sich weiterbilden kann. In vielen Kliniken haben die Hygienebeauftragten nur Alibifunktion, weil sie nicht genügend Zeit haben und sie kein weiteres Personal, z. B. Hygienefachkräfte, unterstützt. Die Arbeit eines Hygienebeauftragten bleibt ineffektiv, wenn ihm nicht der Rat eines Krankenhaushygienikers zur Verfügung steht.

2.5

Krankenhausbetriebsingenieur

Einige hygienische Probleme im Krankenhaus stehen im Zusammenhang mit technischen Anlagen (z. B. Wasserversorgung, Klimaanlage; 7 Kap: 17). Für die dabei auftretenden technischen Fragen ist innerhalb des Klinikhygieneteams ein Ingenieur als Ansprechpartner notwendig. Dieser sollte nach Möglichkeit ein Krankenhausbetriebsingenieur oder Hygiene- und Umwelttechnikingenieur mit einer speziellen Weiterbildung in Krankenhaushygiene sein. In kleineren Kliniken kann diese Aufgabe auch von einem Beauftragten des technischen Betriebs übernommen werden.

2.6

Desinfektor

Spezielle Desinfektionsmaßnahmen, die nur von einem Desinfektor durchgeführt werden können, sind äußerst selten geworden. Auf die Beschäftigung eines hauptamtlichen Desinfektors kann verzichtet werden; die Funktion des Desinfektors kann von Mitarbeitern des Reinigungsdienstes nach entsprechender Schulung übernommen werden.

2.7

Mikrobiologisches Labor

Unerlässlich ist eine gute, schnelle und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit dem mikrobiologischen Labor. Etwa 80% aller Krankenhausinfektionsepidemien lassen sich allein aufgrund der Laborergebnisse frühzeitig erkennen. Auch das Auftreten multiresistenter Keime oder eine Veränderung des Resistenzspektrums werden meist zuerst im

2

16

Kapitel 2 · Organisation der Krankenhaushygiene

mikrobiologischenLabor bemerkt. Viele bakteriologische Laboratorien verfügen inzwischen über computergestützte Patientendateien, teilweise mit speziellen Epidemiologieprogrammen. Die Hygienefachkraft muss mit den Abfragebefehlen dieser Programme vertraut sein und auf diese Weise auch selbständig eine Recherche, z. B. nach bestimmten Erregern, durchführen können. Am wichtigsten ist jedoch der persönliche Kontakt zum Laborpersonal. Die Hygienefachkraft muss bei besonders auffälligen Befunden direkt vom Labor telefonisch benachrichtigt werden – es sollte festgelegt werde, bei welchen Erregern dies unbedingt erfolgen muss.

Erreger, bei deren Isolierung das mikrobiologische Labor sofort die zuständige Hygienefachkraft/den Hygienebeauftragten/Krankenhaushygieniker informieren muss 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Oxacillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) Polyresistente Erreger (auch ESBL) A-Streptokokken im Rachen- oder Wundabstrich Salmonellen Shigellen Campylobacter spp. und andere Durchfallerreger Rotaviren Clostridium difficile Mycobacterium tuberculosis Legionellen Noroviren Meningokokken

Das mikrobiologische Labor, das auch den krankenhaushygienischen mikrobiologisch-diagnostischen Service bietet, sollte einige Minimalanforderungen erfüllen: 4 mehrmals täglich Hol- und Bringdienst, 4 schriftliche Anleitungen zu Materialentnahme und Materialtransport, 4 Übermittlung wichtiger Befunde per Telefon oder Fax, 4 regelmäßige, mindestens halbjährliche Resistenzstatistik der wichtigsten Erreger von Krankenhausinfektionen ohne Copystrains, 4 keine »Laborgroßfabrik«.

Die Zusammenarbeit mit sog. Laborgroßfabriken ohne Krankenhaushygieniker sollte vermieden werden. Sie sind meist billig (was nicht notwendigerweise gleichzusetzen ist mit preiswert), häufig aber weit von der Klinik entfernt, sodass lange Transportzeiten notwendig sind. Mit der räumlichen Distanz zur Klinik gehen auch der Kontakt und insbesondere das Verständnis für die Probleme vor Ort in einer bestimmten Klinik verloren.

3 3 Epidemiologische Grundlagen R.-P. Vonberg 3.1

Terminologie

– 20

3.1.1 Epidemiologie – 20 3.1.2 Nosokomiale Infektion, Kolonisation, Kontamination, Transmission – 20 3.1.3 Prävalenz, Inzidenz, Inzidenzdichte – 21 3.1.4 Endemie, Epidemie, Pandemie – 21

3.2

Studientypen – 21

3.2.1 Querschnittsstudien – 22 3.2.2 Kohortenstudien und relatives Risiko (RR) – 22 3.2.3 Fallkontrollstudien und Odds-Ratio (OR) – 23 3.2.4 Interventionsstudien (randomisierte, kontrollierte Studien) – 24 3.2.5 Studien über Studien (systematisches Review und Metaanalysen) – 24 3.2.6 Zufällige Fehler, systematische Fehler (Bias), Confounder – 25

3.3

3.3.2 Übertragung durch Kontakt (direkt und indirekt) – 27 3.3.3 Übertragung durch respiratorische Tröpfchen – 27 3.3.4 Übertragung durch Tröpfchenkerne (Aerosole) – 27 3.3.5 Übertragung durch Umweltmedien (Wasser und Luft) – 27 3.3.6 Andere Übertragungswege – 27

3.4

Daten zu nosokomialen Infektionen – 27

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4

Im ganzen Krankenhaus – 28 Verschiedene Fachrichtungen – 28 Intensivstationen – 29 Erreger in Ausbrüchen (Outbreaks) – 31

3.5

Folgen nosokomialer Infektionen – 31

3.5.1 Verlängerung der Verweildauer 3.5.2 Erhöhung der Letalität – 32

– 31

Übertragungswege – 26

3.3.1 Einteilung der Erreger

– 26

Eine Vielzahl an Faktoren tragen zu erhöhten nosokomialen Infektionsraten bei. Die Lebenserwartung und damit der Anteil alter Patienten mit z. T. chronischen Krankheiten steigen stetig an. Medizinische Fortschritte in Diagnostik und Therapie führen zu einer höheren Anzahl der dafür erforderlichen Eingriffe. Es werden immer häufiger immunsupprimierte Patienten (Infektiologie, Rheumatologie, Hämatologie/Onkologie, Transplantation von Organen usw.) behandelt. Das zunehmende Problem der Antibiotikaresistenz von Erregern und die Konsequenzen nosokomialer Infektionen erfordern eine verlässliche Epidemiologie auf diesem Gebiet. Konsequenzen betreffen einerseits Patienten, bei denen es zu einer erhöhten Morbidität und Letalität durch nosokomiale Infektionen kommt, aber andererseits auch das Gesundheitswesen, dem zusätzliche – vermeidbare? – finanzielle Belastungen entstehen. Evidenzbasierte Empfehlungen, bei denen der jeweilige Einzelfall und die örtlichen Besonderheiten ebenfalls

Literatur

– 33

Berücksichtigung finden, sind Voraussetzung für eine sinnvolle und kosteneffektive Vorgehensweise zur Senkung der nosokomialen Infektionsrate. In vielen Studien sind Häufigkeiten und Folgen verschiedener nosokomialer Infektionsarten sowie Maßnahmen zu ihrer Prävention untersucht worden. Um die Qualität solcher Studien und die darauf basierenden Empfehlungen von Experten, die ja oftmals ebenfalls mit Kosten verbunden sind, kritisch beurteilen zu können, ist epidemiologisches Wissen unverzichtbar. Dies beinhaltet selbstverständlich auch die Kenntnis der jeweiligen Erreger solcher Infektionen sowie das Wissen um erregerspezifische Übertragungswege. Die Epidemiologie nosokomialer Infektionen ist daher die Grundlage ihrer eigenen Verbesserung. »Es gibt nicht Kranke und Gesunde, sondern es gibt nur Untersuchte und nicht Untersuchte« (Johannes Rau, ehemaliger Bundespräsident).

20

I

Kapitel 3 · Epidemiologische Grundlagen

3.1

Terminologie

Um die Epidemiologie nosokomialer Infektionen verständlich darstellen zu können, sollen zunächst einige wichtige Begriffe erklärt und ggf. durch Beispiele verdeutlicht werden.

3.1.1

Epidemiologie

Die Epidemiologie beschäftigt sich mit dem Vorkommen, der Verbreitung und der Verteilung von infektiösen und nichtinfektiösen Krankheiten in der Gesamtbevölkerung oder einzelnen Bevölkerungsgruppen (Gordis 2001). Davon ausgehend, dass Erkrankungen nicht zufällig verteilt sind, sondern durch angeborene oder erworbene Besonderheiten einzelner Individuen oder Gruppen oder durch Besonderheiten in deren Umfeld begünstigt werden, dient die Epidemiologie mit drei verschiedenen Methoden der Ermittlung von Ätiologie (Ursache), Ausmaß, Verlauf und Prognose von Krankheiten und ermöglicht auf diese Weise die Ermittlung von Risikofaktoren und den gezielten Einsatz von geeigneten Präventionsmaßnahmen. 1. Die deskriptive Epidemiologie (z. B. im Rahmen der Surveillance) beschreibt Häufigkeiten von Krankheiten in definierten Populationen. Häufigkeiten können sowohl in einem zeitlichen als auch örtlichen Zusammenhang gesehen werden oder die erkrankten Personen weisen bestimmte Besonderheiten auf, die sie von nicht Betroffenen unterscheidet. Werden auf diese Weise Auffälligkeiten erkannt, kann eine weiterführende Methode angewendet werden. 2. Die analytische Epidemiologie untersucht Hypothesen zur Entstehung von Krankheiten. Sind Häufungen von Erkrankungen bekannt geworden, können mit ihr retrospektiv Risikofaktoren bestimmt werden, die mit einer bestimmten Krankheit vergesellschaftet sind (z. B. Fallkontrollstudien), oder es werden in einem prospektiven Ansatz Erkrankungen bei Personengruppen verglichen, die sich in einem bestimmten Merkmal unterscheiden (z. B. Kohortenstudien). Diese Untersuchungen geben einen starken Hinweis auf die Ursache oder Verbreitung von Erkrankungen, ohne jedoch einen kausalen Zusammenhang zu beweisen. 3. In der experimentellen Epidemiologie wird die Exposition gegenüber einem Faktor oder einer Maßnahme, die möglicherweise vorteilhaft für den Patienten sein könnte, durch den Untersucher gezielt beeinflusst (z. B. Interventionsstudie) und prospektiv ein möglicher Unterschied der Untersuchungsgruppe gegenüber einer Kontrollgruppe bestimmt. Ob die dabei gewonnenen Erkenntnisse auch für Personen außerhalb der untersuchten Population Gültigkeit haben, muss jedoch zunächst validiert werden.

3.1.2

Nosokomiale Infektion, Kolonisation, Kontamination, Transmission

Eine Infektion beschreibt das Eindringen eines Erregers (z. B. Bakterien oder Viren) in einen empfänglichen Wirt, in dem es dann zur Vermehrung dieses Erregers kommt. Infektionserreger können sowohl exogenen (von außen neu an den Wirt herangetragen) als auch endogenen (aus der eigenen Keimflora des Wirtes stammend) Ursprungs sein. In den meisten Fällen folgt auf die Infektion eine Reaktion des Wirtes (Immunantwort). Diese kann nach einer Inkubationszeit klinisch in Erscheinung treten (Symptome) oder aber dauerhaft inapparent verlaufen und nur nach gezielter Diagnostik nachweisbar sein. Dabei ist zu beachten, dass auch Personen mit inapparenten Infektionen (z. B. Poliomyelitis) symptomatische oder weitere inapparente Infektionen bei anderen empfänglichen Personen auslösen können. Definition Bei einer nosokomialen Infektion handelt es sich um eine Infektion, die zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus noch nicht existierte und sich auch nicht in ihrer Inkubationsphase befand. Auch Infektionen, die im Krankenhaus erworben wurden, sich aber erst nach Entlassung des Patienten manifestieren, gelten als nosokomiale Infektion. Unerheblich ist dabei, ob diese Infektion auf mangelhafte Hygiene zurückzuführen ist oder ob es sich um ein unvermeidbares Ereignis handelte (Geffers et al. 2002).

Exogene nosokomiale Infektionen können oft durch geeignete hygienische Maßnahmen verhindert werden, z. B. durch adäquate Händedesinfektion. Die Mehrzahl nosokomialer Infektionen sind jedoch endogene Infektionen, d. h., der Patient ist bereits Träger des Erregers z. B. auf Haut oder Schleimhaut im Nasen-Rachen-Raum oder im Magen-Darm-Trakt, bevor dieser bei ihm eine Infektion hervorruft. Für Infektionen dieser Art ist das Reduktionspotenzial durch ein verbessertes krankenhaushygienisches Management daher deutlich geringer. Aber es gibt auch endogene nosokomiale Infektionen, die durch Hygiene beeinflussbar sind. Ein Beispiel dafür ist die Desinfektion der Haut des Patienten (Reduktion seiner physiologischen Besiedelung) vor chirurgischen Eingriffen, um einer Wundinfektion vorzubeugen, oder die Oberkörperhochlagerung zur Vermeidung endogener Pneumonien. Bereits Surveillance nosokomialer Infektionen und Schulung des Personals tragen deutlich zur Reduktion der Infektionsraten bei (7 Kap. 11). Kommt es trotz Einhaltung aller Präventionsmaßnahmen zu einer nosokomialen Infektion, so gilt diese als unvermeidbar. Eine Liste nosokomialer Infektionen mit den Definitionskriterien der CDC

21

3.2 · Terminologie

zu ihrer Diagnose findet sich in 7 Kap. 11 (s. auch Rüden et al. 2003). Nicht jeder Kontakt mit einem Erreger führt zwangsläufig auch zu einer Infektion. Oft kommt es nur zu einer Kolonisation (Besiedelung, Trägerstatus) des Patienten. Diese Besiedelung mit Vermehrung des Erregers kann transient oder chronisch sein. Zu einem späteren Zeitpunkt kann eine Kolonisation in eine Infektion übergehen. Außerdem stellt sie eine Infektionsquelle für andere Patienten dar (7 Kap. 13). Eine Kontamination (Verunreinigung) beschreibt das zeitweilige Vorkommen von Erregern auf Menschen oder Gegenständen. Kontaminationen tragen entscheidend zur Verbreitung von Erregern im Krankenhaus bei, wie z. B. über kontaminierte Hände des Personals oder dessen kontaminierte Arbeitskleidung. Kommt es zur Übertragung eines Erregers von einem Patienten auf einen anderen Patienten, dann hat eine Transmission stattgefunden. Mit molekularbiologischen Methoden (Typisierung) lässt sich die gemeinsame Herkunft von Erregern (Klonalität) nachweisen. Oft ist nachträglich jedoch nicht zu ermitteln, wer der Spender und wer der Empfänger des Erregers war. Um auch diese Frage beantworten zu können, müssen weitere Aspekte (Datum von Aufnahme bzw. Entlassung der Patienten und Ergebnisse von Screeniguntersuchungen zu Beginn des stationären Aufenthaltes) berücksichtigt werden. Transmissionen können auch zwischen Patienten erfolgen, deren Aufenthalt im Krankenhaus gar nicht überlappt, indem der Erreger die Zwischenzeit als Kontamination (z. B. auf einem Stethoskop) überdauert hat. Transmissionen können von Kolonisationen, Kontaminationen oder Infektionen ausgehen.

3.1.3

Prävalenz, Inzidenz, Inzidenzdichte

Die Prävalenz beschreibt das Vorkommen einer Erkrankung (z. B. einer Infektion) innerhalb einer Bevölkerung in einem definierten Zeitraum und wird im Allgemeinen mit Hilfe von Querschnittsuntersuchungen erfasst (7 3.2.1). Sie ist definitionsgemäß der Anteil Erkrankter an der Gesamtzahl der Personen. Die Prävalenz berücksichtigt nicht den Beginn einer Erkrankung, aber steigt mit der Erkrankungsdauer an. Mit der Inzidenz wird die Anzahl neuer Erkrankungsfälle in einem bestimmten Zeitraum oder pro Anzahl stationärer Aufnahmen beschrieben (Longitudinalstudie, 7 3.2.2). Sie wird bezogen auf die Anzahl aller Personen, die in diesem Zeitraum an dieser Erkrankung hätten erkranken können. Sie ist so eine Maßzahl für das Erkrankungsrisiko gefährdeter Personen. Wie groß die Anzahl der Erkrankten zu Beginn der Untersuchung ist, spielt dabei keine Rolle, ebenso wenig wie die Dauer der Erkrankung bei Betroffenen. Durch die Erfassung der beobachteten Gefährdungstage (z. B. Patiententage im Krankenhaus) tragen Patienten

mit einer kurzen Liegedauer weniger zur Bezugsgröße im Nenner bei als »Langlieger«, die ein höheres Erkrankungsrisiko z. B. für eine nosokomiale Infektion haben, da sie länger exponiert sind. Definition Prävalenz: Anzahl der Patienten mit nosokomialer Infektion zu einem bestimmten Zeitpunkt bezogen auf die Anzahl untersuchter Patienten. Inzidenz: Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen in einem definiertem Zeitraum oder Neuerkrankungen pro Anzahl an Aufnahmen.

3.1.4

Endemie, Epidemie, Pandemie

Ein endemisches Niveau beschreibt die durchschnittliche Häufigkeit, mit der eine bestimmte Infektion auftritt. Dieses Niveau ist abhängig sowohl von regionalen Gegebenheiten (z. B. Malariarisiko in Abhängigkeit vom Reiseland) als auch von Merkmalen einer definierten Population, z. B. HIV-Infektion bei Drogenabhängigen. Bestimmt wird die endemische Situation durch fortlaufende Überwachung (Surveillance). Treten örtlich und zeitlich begrenzt unerwartet häufig spezifische Infektionen auf, spricht man von einer Epidemie (Ausbruch). Beeinflussende Faktoren sind die Art des Erregers und sein Übertragungsweg, die Zusammensetzung und Häufigkeit von Kontakten der exponierten Personen sowie Ort und Zeit des Geschehens. Oft ist für einen solchen Ausbruch eine gemeinsame Quelle verantwortlich, z. B. Legionelleninfektionen aus dem Trinkwassernetz eines Krankenhauses. Der Anteil nosokomialer Infektionen, die in Ausbrüchen auftreten, beträgt 2‒10% (Haley et al. 1985b; Wenzel et al. 1983). Abzugrenzen von der Epidemie ist die Pandemie. Hierbei handelt sich um eine Epidemie, die nicht örtlich begrenzt bleibt, sondern sich weltweit ausbreitet. Beispielsweise sind Infektionen mit dem Influenzavirus pandemisch aufgetreten. Im Zusammenhang mit nosokomialen Infektionen zeigen z. B. einige klonale MRSALinien (Chung et al. 2004) sowie die Übertragungen von SARS-Coronaviren (Varia et al. 2003) pandemischen Charakter.

3.2

Studientypen

Epidemiologie hat nicht nur deskriptiven Charakter, sondern bietet darüber hinaus wichtige Untersuchungsmethoden, um Risikofaktoren für bestimmte Erkrankungen zu finden oder Hypothesen zu Infektionen und deren Ursachen zu entwickeln und mitunter zu prüfen. Abhängig von der Fragestellung ist ein bestimmtes Studiendesign zu wählen. Es ist dabei u. a. zu entscheiden, ob eine punk-

3

22

I

Kapitel 3 · Epidemiologische Grundlagen

. Abb. 3.1. Prävalenz einer nosokomialen Infektion

Zeit

tuelle oder kontinuierliche Datenerfassung erfolgen soll und ob eine rein beschreibende oder gezielt verändernde Studie, ggf. durch Intervention des Untersuchers selbst, sinnvoll ist. Sollen die Auswirkungen von Veränderungen, z. B. des Umfeldes, auf zukünftige Situationen untersucht werden, so kann ein prospektiver Versuchsansatz gewählt werden. Für abgeschlossene Ereignisse bleibt nur eine retrospektive Beurteilung (Gastmeier u. Rüden 2001; Gastmeier u. Kramer 2004; Wenzel u. Nettleman 1999).

3.2.1

Querschnittsstudien

Querschnittsstudien sind Momentaufnahmen, mit denen die Prävalenz von nosokomialen Infektionen ermittelt werden kann. Am Tag der Untersuchung bereits kurierte Infektionen werden nicht erfasst, ebenso wenig alle Infektionen, die in der Zukunft evtl. noch erfolgen werden. Die Erfassungswahrscheinlichkeit einer nosokomialen Infektion in Prävalenzstudien ist also stark abhängig von der Infektionsdauer. Erst eine wiederholte Durchführung dieser Studie kann durch Veränderungen in der Prävalenz Rückschlüsse auf Trends ermöglichen. Vorteile von Prävalenzuntersuchungen sind ihr geringer Zeit- und Kostenaufwand. Sie werden daher gerne als orientierende Untersuchung zur Häufigkeit nosokomialer Infektionen angewendet und steigern die Aufmerksamkeit beim behandelnden und pflegenden Personal für die Thematik. Im dargestellten Beispiel (. Abb. 3.1) beschreibt jede Linie die Aufenthaltsdauer eines Patienten mit einer nosokomialer Infektion. An dem markierten Zeitpunkt werden in einer Querschnittsstudie zwei nosokomiale Infektionen erfasst. Die Häufung von Infektionen zuvor bleibt unerkannt. In einer Messung kurz danach wären hingegen gar keine Infektionen gefunden worden. Erst eine engmaschige Surveillance bildet das Infektionsgeschehen verlässlich ab. Die Prävalenz beschreibt nur eine aktuelle Situation und keinen Verlauf.

3.2.2

Kohortenstudien und relatives Risiko (RR)

Kohortenstudien gehören zu den Longitudinalstudien, da sie eine definierte Gruppe meistens prospektiv über einen längeren Zeitraum hin verfolgen (Exposition bekannt, Outcome untersucht). In der Regel wird eine kontrollierte Kohortenstudie durchgeführt, in der zusätzlich zur Untersuchungsgruppe mit Exposition zeitgleich eine Kontrollgruppe ohne Exposition beobachtet wird. Es werden dann in der Untersuchungsgruppe und einer Kontrollgruppe die Anzahl neuer nosokomialer Infektionen ermittelt (Inzidenz), und aus dem Verhältnis dieser Infektionsraten zueinander wird das relative Risiko (RR) bestimmt. Das RR besagt also, um wie viel häufiger eine Infektion in einer exponierten Gruppe gegenüber einer nicht exponierten Gruppe aufgetreten ist. Tritt nun in einer exponierten Gruppe eine Infektion ein Vielfaches häufiger auf als in einer nicht exponierten Gruppe, dann scheint die Exposition als Risikofaktor für den Erwerb der Infektion in Frage zu kommen. Berechnet wird das RR nach der Formel RR=(a/a+b)/(c/c+d). Die Variablen werden der Vierfeldertafel entnommen, die in . Tab. 3.1 dargestellt ist. Ein RR>1 beschreibt ein erhöhtes Risiko bei Exposition, bei RR1 war das Risiko einer Infektion erhöht, bei OR In vielen Studien wird ein α-Fehler von 5% und ein β-Fehler von 20% festgelegt, d. h. in 5% der Studien wird ein Unterschied signifikant nachgewiesen, der gar nicht vorhanden ist und in 20% der Studien bleibt ein Unterschied unbemerkt. Dies entspricht bei einem Feuermelder Fehlalarm in 5% seiner Warnungen und dem Nichterkennen eines jeden 5. Brandes … (Beck-Bornholdt u. Dubben 2002).

Für gute Studienqualität bei RCTs (randomized controlled trials) sprechen: 4 eindeutige Zielsetzung, 4 Randomisierung, 4 Doppelblindung, 4 Validierung.

3.2.5

Studien über Studien (systematisches Review und Metaanalysen)

Soll eine epidemiologische Fragestellung umfassend beantwortet werden, empfiehlt es sich, eine Literaturrecherche systematisch und nachvollziehbar durchzuführen. Ziel dabei ist, alle relevanten Publikationen von Studien und Fallberichten – und möglichst auch die nicht publizierten Studien – zu erfassen und nach dem Grad ihrer jeweiligen

25

3.2 · Studientypen

Qualität geordnet zu bewerten. So entsteht ein systematisches Review (z. B. Dettenkofer et al. 2004). Als Quellen können Datenbanken im Internet (z. B. PubMed unter http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi) benutzt werden. Zudem sollten die Literaturverzeichnisse der auf diese Weise ermittelten Studien auf weitere wichtige Quellen hin gesichtet werden. Auch bei einer systematischen Suche und Analyse muss jedoch bedacht werden, dass Studien mit signifikanten Ergebnissen wahrscheinlicher veröffentlicht werden als Studien ohne Signifikanz (Publikationsbias, 7 unten) und daher die tatsächliche Datenlage durch eine Suche nach dokumentierten Studien nicht unbedingt korrekt wiedergegeben wird. Wie bereits beschrieben, ist die Aussagekraft einer Studie abhängig von der Anzahl der untersuchten Teilnehmer. So können mehrere einzelne Studien mit kleinen Gruppen einzeln betrachtet ohne signifikantes Ergebnis bleiben, in der Summe ist jedoch ein Vor- oder Nachteil der Intervention nachweisbar. Die Metaanalyse (eine Erweiterung von systematischen Reviews) ist ein Verfahren, um verschiedene Studien zusammenzufassen. Eine häufig gewählte Darstellung in Metaanalysen ist der Forest-Plot (. Abb. 3.4). In diesem Beispiel sind 6 Studien in die Metaanalyse eingegangen. Zuvor muss natürlich gesichert worden sein, dass in allen aufgenommenen Studien vergleichbare Interventionen durchgeführt und vergleichbare Beobachtungen und Messungen erfolgt sind. Jede Studie wird dargestellt durch ein Quadrat auf einer Linie. Liegt das Quadrat links der markierten »1« auf der Achse des relativen Risikos, scheint eher ein Vorteil der getesteten Intervention vorzuliegen, Quadrate rechts der »1« sprechen für einen Nachteil. Die Größe des Quadrats repräsentiert die Teilnehmerzahl in den jeweiligen Studien, die Länge der Linie zeigt das Konfidenzintervall. Das Konfidenzintervall beschreibt die Zuverlässigkeit, mit der das ermittelte Ergebnis (Quadrat) korrekt beziffert ist. Je größer das Quadrat, umso kleiner ist meistens die dazugehörige Linie (Studien mit vielen Teil-

. Abb. 3.4. Forest-Plot einer Metaanalyse

nehmer erzielen verlässlichere Ergebnisse). Kreuzt ein Konfidenzintervall die »1«, so hat die Studie kein signifikantes Ergebnis vorweisen können, da das vergleichbare Risiko zur Kontrollgruppe möglicherweise den Faktor »1« beträgt (also gar kein Unterschied vorliegt). Das Ergebnis der Metaanalyse ist der Rhombus. In ihm sind alle Teilnehmer aller Studien verrechnet. Die Länge des Rhombus beschreibt sein Konfidenzintervall. Einzelstudien mit großen Teilnehmerzahlen haben bei der Ermittlung der gepoolten Daten ein entsprechend höheres Gewicht als kleine Studien. Im gewählten Beispiel zeigt nur die zweite Studie einen signifikanten Vorteil, alle andere Konfidenzintervalle kreuzen die »1«. Die Metaanalyse zeigt insgesamt ebenfalls einen signifikanten Vorteil, obwohl die kleine Einzelstudie 3 (für sich betrachtet) tendenziell einen Nachteil der Intervention zeigte.

3.2.6

Zufällige Fehler, systematische Fehler (Bias), Confounder

Das Auftreten eines zufälligen Fehlers in epidemiologischen Studien kann nie gänzlich ausgeschlossen werden. Je größer die untersuchte Stichprobe, desto geringer ist jedoch der Anteil eines einzelnen Ausreißers. Im Gegensatz dazu resultiert der systematische Fehler (Bias) aus einer Tendenz, bestimmte Ergebnisse regelmäßig zu bevorzugen. Einige Beispiele für Bias sollen hier vorgestellt werden. Das Publikationsbias besagt, dass Studien, die den Effekt einer Exposition oder die Wirksamkeit einer Intervention beschreiben, häufiger veröffentlicht werden als Studien, denen dieser Nachweis nicht gelingt. Bei der Erstellung von Metaanalysen muss das bedacht werden, da die Einbeziehung nicht veröffentlichter Studien mitunter nennenswert zum Gesamtergebnis beitragen kann (Kiroff 2001).

3

26

I

Kapitel 3 · Epidemiologische Grundlagen

> Auf den Publikationsbias als möglichen systematischen Fehler des systematischen Reviews und auch der Metaanalyse sollte immer geachtet werden.

Retrospektive Studien bergen die Gefahr des Recallbias. Patienten mit starker Betroffenheit erinnern sich bei Befragungen im Allgemeinen besser, ob sie einem Risikofaktor ausgesetzt waren, als weniger stark Erkrankte (Coughlin 1990). Das Selektionsbias führt ebenfalls zu Ergebnissen, die nicht der tatsächlichen Situation entsprechen, wenn als Kontrollen Patienten mit anderen Erkrankungen als Personen aus der Allgemeinbevölkerung herangezogen werden. Confounder hingegen sind Kovariablen, die sowohl mit der Intervention (oder Exposition) als auch dem Ergebnis assoziiert sind und daher das Ergebnis (Outcome) beeinflussen. Ein Beispiel für einen Confounder ist das vermehrte Auftreten von Karzinomen bei Kaffeetrinkern – nicht weil Kaffee kausal Krebs verursacht, sondern weil unter Kaffeetrinkern deutlich häufiger Raucher zu finden sind als unter Menschen, die keinen Kaffee trinken (Vineis 1999).

3.3

Übertragungswege

Für eine Übertragung von Infektionserregern ist zunächst einmal eine Erregerquelle erforderlich. Als Quellen kommen z. B. besiedelte oder infizierte Patienten, Besucher oder Mitarbeiter sowie Kontaminationen oder Keimreservoire aus der Umwelt in Frage (7 3.1.2). Um Präventionsmaßnahmen durchführen zu können, ist es essenziell, den Übertragungsweg des spezifischen Erregers zu kennen. Oft führen schon begrenzte, aber konsequent angewandte Maßnahmen, z. B. Händehygiene oder Isolierungsverfahren, zur Senkung der nosokomialen Infektionsrate oder zur Beendigung eines Ausbruchs (Miksits u. Kramer 1999). Der dritte bedeutsame Faktor ist der empfängliche Wirt. Besonders auf der Seite des Wirtes hat es in den letzten Jahren entscheidende Veränderungen gegeben, die zu einer höheren Anzahl nosokomialer Infektionen geführt haben. So ist z. B. der Anteil multimorbider Patienten deutlich gestiegen, und es gibt zunehmend Patienten mit immunsuppressiver Therapie nach Organtransplantationen. Im Folgenden sollen Infektionserreger, mögliche Infektionswege und typische Erregerquellen im Krankenhaus vorgestellt werden.

3.3.1

Einteilung der Erreger

Nosokomiale Infektionen, die nicht durch Viren, Bakterien oder Pilze verursacht werden, sind extrem selten (z. B. Parasiten oder Prionen). Viren sind Partikel aus Nukleinsäuren (DNS oder RNS) und Proteinen (umgebendes Kapsid), die in der Lage sind,

in Wirtszellen einzudringen und sich unter Nutzung derer Stoffwechselapparate und unter Schädigung dieser Zellen zu reproduzieren. Über einen eigenen Stoffwechsel verfügen Viren nicht und können sich daher nicht eigenständig vermehren. Für die Entwicklung von nosokomialen Infektionen ist bedeutsam, ob ein Virus um sein Kapsid herum zusätzlich behüllt oder nicht behüllt (nackt) ist. Während behüllte Viren (z. B. Influenza) mit den üblichen alkoholischen Desinfektionsmitteln (70 Vol.-%) innerhalb von 30 s inaktiviert werden können, müssen bei unbehüllten Viren (z. B. Noroviren) entweder längere Einwirkzeiten eingehalten oder auch höhere Konzentrationen verwendet werden (Dörries 2000). Bakterien sind einzellige Erreger ohne Zellkern (Prokaryonten), die über einen eigenen Stoffwechsel verfügen. Ihre Erbinformation in Form von DNS ist auf einem Chromosom kodiert und wird bei der Vermehrung stets an die Nachkommen (vertikal) weitergegeben. Zudem können weitere Informationen extrachromosomal auf Plasmiden vorliegen. Diese Plasmide können durch Konjugation auch an bereits existente Bakterien weitergegeben werden (horizontal), mitunter sogar auf andere Arten oder Gattungen. Diese Möglichkeit trägt entscheidend zur leichten und schnellen Verbreitung von Pathogenitätsmechanismen bei wie z. B. einer Resistenz gegenüber β-Laktam-Antibiotika bei ESBL-bildenden Enterobakterien. > Die meisten nosokomialen Infektionen werden durch fakultativ pathogene Bakterien verursacht, d. h., sie werden erst bedeutsam bei einer Abwehrschwäche des Wirtes, – wohingegen ein immunkompetenter Wirt von solchen Erregern nicht infiziert wird.

Bedeutsam für die Übertragungswahrscheinlichkeit und damit die Entstehung nosokomialer Infektionen ist neben der Infektionsdosis (Anzahl erforderlicher Erreger für eine Infektion) auch die Fähigkeit von Bakterien, außerhalb eines Wirtes in der Umwelt infektiös bleiben zu können (z. B. durch die Beschaffenheit ihrer Zellwand). Bakterien mit einer ausgeprägten Schicht aus Peptidoglykan, die sich in der Färbung nach Gram dunkelblau darstellen (grampositiv, z. B. Enterokokken), sind in der Regel deutlich umweltstabiler als Bakterien mit einer dünnen Zellwand (rot gefärbt, gramnegativ, z. B. Enterobakterien). Sporen als hypometabolische Dauerform einiger Bakterienarten (z. B. Clostridien) sind sogar extrem stabil gegenüber physikalischen oder chemischen Noxen, können über viele Jahre infektiös bleiben und erfordern auch bei der Auswahl eines geeigneten Desinfektionsmittels besondere Beachtung (Sahl 1994). Im Gegensatz zu Bakterien sind Pilze Eukaryonten, d. h., sie verfügen über einen Zellkern. Weitere Unterschiede zeigen sich in der Zusammensetzung der Zellwände. So können in Pilzen Polysaccharide (Glukane und Mannane) sowie Chitinpolymere vorhanden sein. In der medizinischen Mikrobiologie werden Sprosspilze (Hefen, z. B.

27

3.4 · Daten zu nosokomialen Infektionen

Candida spp.), Schimmelpilze (z. B. Aspergillen), Dermatophyten (z. B. T. rubrum) und dimorphe Pilze unterschieden (z. B. H. capsulatum). Bei nosokomialen Mykosen treten hauptsächlich Hefen und Schimmelpilze in Erscheinung. ! Cave Besonders gefährdet sind dabei Patienten mit Immunsuppression, die zudem über einen längeren Zeitraum antibiotisch behandelt werden.

3.3.2

Übertragung durch Kontakt (direkt und indirekt)

Die mit Abstand häufigste Übertragung von Erregern findet durch Berührung statt. Dabei sind sowohl die direkte Übertragung durch nicht desinfizierte Hände des Personals als auch der indirekte Kontakt über kontaminierte Gegenstände (Blutdruckmanschette oder Kanülen) möglich. Zu den Erregern, die auf diese Weise übertragen werden, zählen z. B. Staphylokokken, Enterobakterien und das Hepatitis-B-Virus. > Die häufigste Übertragung von Erregern im Krankenhaus erfolgt durch Kontakt über nicht desinfizierte Hände.

3.3.3

Übertragung durch respiratorische Tröpfchen

Bei einer Tröpfcheninfektion wird der Erreger beim Sprechen, Niesen oder Husten in großen Tröpfchen (>5 μm) freigesetzt. Der Schwerkraft folgend, fallen diese Tröpfchen nach kurzer Distanz (max. 1,5‒2 m) zur Erde oder auf die nächstgelegene horizontale Fläche. Je nach Erreger können sie dort unterschiedlich lange infektiös bleiben und (dann meistens mittels Kontaktübertragung) weiterverbreitet werden, z. T. auch über eine Selbstinokulation. Eine direkte Infektion durch Tröpfchen ist nur möglich, wenn eine empfängliche Person sich innerhalb des Streuradius einer infizierten Person befindet. Es empfiehlt sich daher entweder genügend Abstand einzuhalten oder bei der Tätigkeit am Patienten einen chirurgischen Mundschutz zu verwenden. Beispiele für Tröpfcheninfektionen sind Infektionen mit Meningokokken, Pneumokokken oder dem Mumpsvirus.

3.3.4

Übertragung durch Tröpfchenkerne (Aerosole)

Tröpfchenkerne ( Harnwegsinfektionen sind die häufigsten nosokomialen Infektionen im Krankenhaus. Die typischen Erreger von Harnwegsinfektionen sind Escherichia coli und Enterococcus spp.

Verschiedene Fachrichtungen

Die Häufigkeit nosokomialer Infektionen ist u. a. abhängig von der beobachteten medizinischen Disziplin, denn unterschiedliche Patientenkollektive haben auch ein verschieden großes Risiko für den Erwerb einer bestimmten nosokomialen Infektion. In . Tab. 3.2–3.4 finden sich Beispiele der Inzidenzdichte aus der Literatur und aus dem Modul DEVICE-KISS (07/2002‒12/2003) des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems ( 7 Kap. 11) mit 64 Stationen deutscher Krankenhäuser. Des Weiteren zeigt . Tab. 3.5 die Infektionsraten pro 100 Operationen in Abhängigkeit von der Art des Eingriffes aus dem Modul OP-KISS (01/1997‒12/2003). Pro 1000 Patiententage ereignen sich etwa eine Pneumonie, eine Sepsis und 3 Harnwegsinfektionen. Betrachtet man beispielsweise die Häufigkeit der Harnwegsinfektionen stratifiziert nach verschiedenen Abteilungen, so fällt auf, dass neurologische und urologische Patienten deutlich häufiger Harnwegsinfektionen entwickeln als der Durchschnitt. Auch in den Daten des Moduls DEVICE-KISS ist die Harnwegsinfektionsrate in der Neurologie 4fach höher als das Mittel aller Stationen. Bei der Beurteilung von Infektionsraten muss daher das untersuchte Kollektiv eben-

29

3.4 · Daten zu nosokomialen Infektionen

. Tab. 3.2. Inzidenzdichte der nosokomialen Pneumonie in verschiedenen Fachrichtungen

. Tab. 3.5. Infektionsraten der nosokomialen Wundinfektion bei verschiedenen Eingriffen (KISS-Datenbank, 1997–2003)

Studie

Abteilung

Infektionen/ 1000 Patiententage

Art der Operation

Eingriffe

Median der Infektionsrate/ 100 Eingriffe

McDonald et al. (1992)

Gemischt

0,7–1,9

Appendektomie

11.118

1,9

Puisieux et al. (1997)

Geriatrie

3,4

0,1

Nephrologie

1,5–1,7

Arthroskopie (Kniegelenk)

26.871

D’Agata et al. (2000) Modul DEVICE-KISS (2003)

Rehabilitation

0,2

Cholezystektomie (endoskopisch)

27.776

0,8

Cholezystektomie (konventionell)

5972

1,9

. Tab. 3.3. Inzidenzdichte der nosokomialen Sepsis in verschiedenen Fachrichtungen

Koloneingriffe

15.112

5,8

Gefäßchirurgie

12.925

1,7

Studie

Abteilung

Infektionen/ 1000 Patiententage

Herniotomie

32.278

1,0 1,2

Nephrologie

1,4–2,5

Hüftendoprothesen (Orthopädie)

30.651

D’Agata et al. (2000) Petrosillo et al. (2002)

Infektiologie

2,5

2,3

Chirurgie

0,3

Hüftendoprothesen (Traumatologie)

25.056

Modul DEVICE-KISS (2003) Modul DEVICE-KISS (2003)

Innere Medizin

0,1

1,1

Gemischt

0,1

Hysterektomie (abdominal)

9785

Modul DEVICE-KISS (2003)

. Tab. 3.4. Inzidenzdichte der nosokomialen Harnwegsinfektion in verschiedenen Fachrichtungen Studie Bouza et al. (2001)

Abteilung

Infektionen/ 1000 Patiententage

Gemischt

3,6

Langley et al. (2001)

Pädiatrie

0,6–0,9

Merle et al. (2002)

Urologie

9,8

Lai u. Fontecchio (2002)

Gemischt

2,7–4,9

Modul DEVICE-KISS (2003)

Innere Medizin

0,6

Modul DEVICE-KISS (2003)

Neurologie

3,6

Modul DEVICE-KISS (2003)

Gemischt

0,9

falls berücksichtigt werden (z. B. die Häufigkeit neurogener Blasenentleerungsstörungen oder urologische Fehlbildungen). Die Häufigkeit postoperativer Wundinfektionen ist bekanntermaßen stark abhängig von der Art des durchgeführten Eingriffes (Astagneau et al. 2001). Während im Modul OP-KISS z. B. Operationen an der Schilddrüse und arthroskopische Eingriffe am Kniegelenk nur sehr selten ( Infektionsraten sind u. a. abhängig von der Art der Infektion und dem beobachteten Patientenklientel bzw. dem durchgeführten chirurgischen Eingriff.

Knieendoprothese

18.707

0,8

Mammaeingriffe

12.023

1,2

Niereneingriffe

3556

1,4

Oberschenkelhalsfraktur

5775

2,1

Prostataeingriffe

4054

2,0

Sectio caesarea

32.971

1,2

Schilddrüseneingriffe

8159

0,0

3.4.3

Intensivstationen

Verglichen mit nosokomialen Infektionen im gesamten Krankenhaus zeigen sich deutliche Besonderheiten, wenn nur Patienten auf Intensivstationen berücksichtigt werden. Bei diesem Kollektiv, das in der Regel durch eine größere Erkrankungsschwere gekennzeichnet ist, stehen schwere und oft lebensbedrohliche nosokomiale Infektionen im Vordergrund. Zudem sind diese sehr oft mit Devices assoziiert (Katheter, maschinelle Beatmung). Mehr als die Hälfte aller nosokomialen Infektionen bei Patienten auf Intensivstationen betreffen die tiefen Atemwege, je ein Siebtel entfallen auf Sepsis und Harnwegsinfektionen (. Abb. 3.6). > Atemwegsinfektionen sind die häufigsten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen; die häufigsten Erreger dabei sind S. aureus (mit fast einem Viertel aller Isolate), P. aeruginosa und Enterobacteriaceae.

Bei einer ZVK-assoziierten Sepsis von Intensivpatienten werden zumeist grampositive Erreger (koagulasenegative Staphylokokken, S. aureus und Enterokokken) aus Blutkulturen isoliert. Bestandteile der Darmflora wie E. coli und

3

30

Kapitel 3 · Epidemiologische Grundlagen

entsprechendes Device vorhanden war, auf 1000 Deviceanwendungstage. Das heißt, dass bei Stationen, die z. B. viele beatmete Patienten betreuen, eine einzelne Pneumonie eines beatmeten Patienten weniger ins Gewicht fällt als bei Stationen, auf denen nur sehr wenige intubierte Patienten versorgt werden. Der Median (50%-Quantil) gibt diejenige Infektionsrate an, oberhalb derer sich genauso viele Stationen befinden wie unterhalb. Wie weit ober- bzw. unterhalb die Stationen liegen, ist dabei ohne Belang. Daher tragen »Ausreißer« mit extrem hohen Infektionsraten nicht übermäßig zur Berechnung des Medians bei, wie es (besonders in Disziplinen mit wenigen teilnehmenden Stationen) beim arithmetischen Mittelwert der Fall ist. Das 25%-Quantil trennt entsprechend das Viertel der Stationen mit den niedrigsten Infektionsraten, das 75%-Quantil das Viertel der Stationen mit den höchsten Infektionsraten ab.

I

. Abb. 3.6. Die häufigsten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen

Enterokokken sind auch auf der Intensivstation die typischen Erreger von katheterassoziierten Harnwegsinfektionen. Die Verteilung der häufigsten Erreger deviceassoziierter Infektionen auf Intensivstationen ist in . Tab. 3.6 aufgeführt. Die Rangfolge der Erreger wurde der KISS-Datenbank (01/1997‒12/2003) entnommen.

Infektionen auf verschiedenen Arten von Intensivstationen Betrachtet man verschiedene Arten von Intensivstationen (chirurgisch, internistisch usw.), so zeigen sich dabei Unterschiede hinsichtlich der Infektionsrate deviceassoziierter Infektionen (. Tab. 3.7). Die dort genannten Infektionsraten beziehen erfasste nosokomiale Infektionen, bei denen ein

Beispiel Auf 7 Stationen werden folgende Infektionsraten bestimmt: 1; 1; 1; 2; 4; 5; 28. Es ergibt sich ein Median von 2, denn es liegen genauso viele Stationen ober- und unterhalb dieses Wertes. Der arithmetische Mittelwert beträgt jedoch 6, da er – im Gegensatz zum Median – durch die Station mit der auffällig hohen Infektionsrate stark beeinflusst worden ist.

Chirurgische und neurochirurgische Intensivpatienten zeigen mit 8,4 bzw. 9,3 eine gegenüber dem Durchschnitt (6,8) um 23,5% bzw. 37,1% erhöhte beatmungsassoziierte Pneumonierate. Die größte ZVK-assoziierte Sepsisrate – mit 3,8 liegt sie 3-mal höher als die Durchschnittsrate aller Intensivstationen – findet sich in der Pädiatrie.

. Tab. 3.6. Erreger deviceassoziierter Infektionen auf Intensivstationen (KISS-Datenbank, 1997–2003) Rang

Beatmungsassoziierte Pneumonie

ZVK-assoziierte Sepsis

HWK-assoziierte Harnwegsinfektion

1

S. aureus (24%)

K.-neg. Staph. (32%)

E. coli (27%)

2

P. aeruginosa (17%)

S. aureus (15%)

Enterococcus spp. (25%)

3

Klebsiella spp. (12%)

Enterococcus spp. (12%)

P. aeruginosa (14%)

4

E. coli (10%)

Enterobacter spp. (5%)

C. albicans (11%)

5

Enterobacter spp. (9%)

Klebsiella spp. (5%)

Klebsiella spp. (6%)

. Tab. 3.7. Median (25%- und 75%-Quantil) deviceassoziierter nosokomialer Infektionen, stratifiziert nach Art der Intensivstation, pro 1000 Devicetage (KISS-Datenbank 1997–2003) Beatmungsassoziierte Pneumonie

ZVK-assoziierte Sepsis

HWK-assoziierte Harnwegsinfektion

Interdisziplinär

6,76 (3,20–11,14)

1,01 (0,32–2,01)

0,82 (0,27–2,06)

Internistisch

5,09 (3,49–8,49)

1,93 (0,48–2,90)

1,60 (0,38–3,29)

Chirurgisch

8,40 (4,66–13,52)

1,63 (0,93–2,28)

2,17 (1,12–5,16)

Neurochirurgisch

9,32 (7,42–12,63)

1,14 (0,43–2,20)

3,83 (1,86–6,42)

Pädiatrisch

1,36 (1,01–4,17)

3,83 (1,19–9,83)

4,18 (0,54–6,53)

Gesamt

6,80 (3,65–11,49)

1,30 (0,46–2,42)

1,44 (0,46–3,66)

31

3.5 · Folgen nosokomialer Infektionen

Bei den harnwegskatheterassoziierten Harnwegsinfektionen haben pädiatrische Intensivstationen eine fast 3-mal und Patienten der Neurochirurgie immerhin noch 2,7-mal erhöhte Infektionsrate gegenüber dem Median aller Intensivstationen unter Surveillance. > Die ZVK-assoziierte Sepsis ist auf Intensivstationen von Kinderkliniken ein Vielfaches häufiger als auf Intensivstationen von erwachsenen Patienten.

3.4.4

Erreger in Ausbrüchen (Outbreaks)

Ein nosokomialer Ausbruch liegt vor, wenn mehr Infektionen auftreten als räumlich und zeitlich zu erwarten sind (Ammon et al. 2001). Abhängig vom Übertragungsweg und Patientenkollektiv sowie saisonalen und regionalen Gegebenheiten variiert das Spektrum der Erreger nosokomialer Ausbrüche. Zur schnellen Orientierung kann im Internet die Outbreak-Database (http://www.outbreak-database.com) mit mehr als 1000 publizierten Ausbrüchen genutzt werden. Für diese Datenbank wurden und werden regelmäßig verschiedene Publikationsquellen auf veröffentlichte nosokomiale Outbreaks hin gesichtet und diese dann geordnet. Mittels einer eigenen Suchmaske können Nutzer so gezielt nach Ausbrüchen mit spezifischen Kriterien suchen. > Da in diesem Register auch die Maßnahmen kategorisiert sind, die zum Ende der veröffentlichten Ausbrüche geführt haben, kann ein schneller Abgleich bei der Aufklärung eines Ausbruches im eigenen Haus oder zur Prävention weiterer Ausbrüche durchaus hilfreich sein.

In . Tab. 3.8 sind die häufigsten Infektionsarten, die in der Outbreak-Database kategorisiert sind, in Abhängigkeit von der Altersgruppe der Patienten dargestellt. Dabei ist zu beachten, dass durch einen Erreger auch mehrere Organsysteme betroffen sein können. Nicht jeder Ausbruch lässt sich aufklären. In jedem dritten dokumentierten Ausbruch konnte die verantwortliche Quelle nicht ermittelt werden; in jedem vierten Ausbruch wurde der Übertragungsweg nicht gefunden.

3.5

Folgen nosokomialer Infektionen

Nosokomiale Infektionen führen zu verschiedenen Nachteilen, sowohl für die Gesellschaft im Allgemeinen als auch den betroffenen Patienten im Besonderen. Kostenaspekte z. B. durch zusätzlichen Behandlungsaufwand und volkswirtschaftlichen Schaden durch Fehltage oder Minderung der Erwerbsfähigkeit werden in 7 Kap. 23 behandelt. Im Folgenden soll der Patient im Vordergrund stehen mit den Konsequenzen, die ihm persönlich aus einer nosokomialen Infektion erwachsen. Dazu zählen in erster Linie ein verlängerter Aufenthalt im Krankenhaus und die Wahrscheinlichkeit, an einer solchen Infektion zu versterben. > Schätzungen zufolge sind etwa 15–30% aller nosokomialen Infektionen grundsätzlich vermeidbar (Grundmann et al. 2004; Haley et al. 1985a; Harbarth et al. 2003).

3.5.1

Verlängerung der Verweildauer

Schwerkranke Patienten zeigen gegenüber weniger schwer Erkrankten einen längeren Krankenhausaufenthalt und erleiden häufiger nosokomiale Infektionen. Um die zusätzliche Verweildauer, die nur auf die nosokomiale Infektion zurückzuführen ist, beurteilen zu können, muss die Verweildauer Infizierter mit der Verweildauer Nichtinfizierter mit ansonsten vergleichbarer Grunderkrankung aufgerechnet werden. Die Vergleichbarkeit publizierter Studien ist jedoch nur bedingt zulässig, da die nosokomiale Infektion nicht immer als zeitabhängige Variable aufgefasst und statistisch entsprechend berücksichtigt wird (Beyersmann et al. 2005). Diese Verlängerung der stationären und ggf. intensivmedizinischen Versorgung ist natürlich auch ein entscheidender Faktor bei der Kosten-Nutzen-Kalkulation bei der Einführung von Maßnahmen zur Prävention nosokomialer Infektionen. Eine Übersicht über Studien, in denen eine solche zusätzliche Verweildauer durch nosokomiale Infektionen ermittelt wurde, geben . Tab. 3.9–3.12. Eine nosokomiale Pneumonie auf einer Intensivstation führte – je nach Setting – zu einem 5‒19 Tage längeren Aufenthalt und eine nosokomiale postoperative Wundinfektion zu 6,5‒20,7

. Tab. 3.8. Häufigste Infektionsarten in nosokomialen Ausbrüchen in verschiedenen Altersgruppen (aus 1046 Outbreaks; Mehrfachnennungen möglich; http://www.outbreak-database.com) Rang

Neugeborene (n=249)

Kinder (n=148)

Erwachsene (n=730)

Senioren (n=121)

1

Sepsis (55%)

Sepsis (39%)

Tiefe Atemwege (35%)

Tiefe Atemwege (45%)

2

Magen/Darm (22%)

Magen/Darm (34%)

Sepsis (32%)

Magen/Darm (43%)

3

Tiefe Atemwege (21%)

Tiefe Atemwege (23%)

Magen/Darm (27%)

Sepsis (21%)

4

ZNS (19%)

Harnwege (13%)

Postop. WI (16%)

Haut (12%)

5

Haut (16%)

Postop. WI (9%)

Harnwege (15%)

postop. WI (12%)

3

32

I

Kapitel 3 · Epidemiologische Grundlagen

. Tab. 3.9. Zusätzliche Verweildauer im Krankenhaus aufgrund einer nosokomialen Pneumonie

. Tab. 3.11. Zusätzliche Verweildauer im Krankenhaus durch eine nosokomiale Harnwegsinfektion

Studie

Nosokomiale Infektionsart

Zusätzliche Tage

Studie

Nosokomiale Infektionsart

Zusätzliche Tage

Bercault et al. (2001)

Pneumonie (Intensivpatienten)

5,0

Coello et al. (1993)

Harnwegsinfektion (chirurgische Patienten)

4,0

Rello et al. (2002)

Pneumonie (Intensivpatienten)

6,1

Medina et al. (1997)

Harnwegsinfektion (chirurgische Patienten)

4,7

Dietrich et al. (2002)

Pneumonie (Intensivpatienten)

10,1

Rosenthal et al. (2003)

Harnwegsinfektion (Intensivpatienten)

5,0

Rosenthal et al. (2003)

Pneumonie (Intensivpatienten)

10,0

Moris et al. (2003)

Harnwegsinfektion

3,0

Pneumonie (chirurgische Patienten

5,3

Askarian u. Gooran (2003)

Harnwegsinfektion (chirurgische Patienten)

4,4

Askarian u. Gooran (2003) Rello et al. (2003)

Pneumonie (Intensivpatienten)

19,0 . Tab. 3.12. Zusätzliche Verweildauer im Krankenhaus durch eine nosokomiale postoperative Wundinfektion Studie

. Tab. 3.10. Zusätzliche Verweildauer im Krankenhaus durch eine nosokomiale Sepsis Studie

Nosokomiale Infektionsart

Zusätzliche Tage

Liu et al. (2002)

Sepsis (Dialysepatienten)

14,0

Orsi et al. (2002)

Sepsis

19,1

Morano Amado et al. (2002)

Sepsis

21,0

Frank et al. (2003)

Sepsis (Intensivpatienten)

2,8

Rosenthal et al. (2003)

Sepsis (Intensivpatienten)

12,0

Wisplinghoff et al. (2003)

Sepsis (neutropene Patienten)

8,0

Askarian u. Gooran (2003)

Sepsis (chirurgische Patienten)

9,2

zusätzlichen Tagen im Krankenhaus. Das bedeutet in der Regel auch Einnahme von Pharmaka (z. B. Antibiotika) mit der Gefahr von Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten sowie eine zusätzliche Zeit unter Risiko, weitere nosokomiale Infektionen zu akquirieren. Auch eine Sepsis führt zu einer Verlängerung des stationären Aufenthaltes von bis zu 21 Tagen. Dabei muss man jedoch noch berücksichtigen, dass Patienten, die an einer Sepsis erkranken und schnell versterben, sogar verkürzend auf die durchschnittliche Länge der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus Einfluss genommen haben (7 3.5.2).

3.5.2

Erhöhung der Letalität

Um die einer nosokomialen Infektion zuschreibbare zusätzliche Letalität (Exzessletalität; »attributable mortality«)

Zusätzliche Tage

Kirkland et al. (1999)

6,5

Asensio et al. (1999)

20,7

Merle et al. (2000)

7,2

Whitehouse et al. (2002)

15,0

Askarian u. Gooran (2003)

8,7

zu ermitteln, muss sichergestellt werden, dass Patienten mit nosokomialer Infektion nur ansonsten vergleichbar kranken Patienten (ohne Infektion) gegenübergestellt werden (Feinstein 1985). Es ist also erforderlich, für Erkrankte passende Kontrollen zu suchen, die eine entsprechende Erkrankungsschwere der Grundkrankheit aufweisen. So soll erreicht werden, dass die Wahrscheinlichkeit, bereits wegen der Grundkrankheit zu sterben, in beiden Gruppen gleich groß ist und weitere Todesfälle darüber hinaus ausschließlich auf die Infektion zurückzuführen sind. In den . Tabellen 3.13–3.15 ist die zusätzliche Letalität für einige nosokomiale Infektionsarten zusammengestellt worden. Die höchste Letalität durch nosokomiale Infektionen mit etwa 25% findet sich bei der Sepsis. Umgekehrt bedeutet das: Es müssen nur 4 nosokomiale Sepsisfälle vermieden werden, um einen Todesfall zu verhindern. > Viermal Sepsis vermeiden heißt einen Todesfall vermeiden.

Die der Beurteilung der zuschreibbaren Letalität durch eine nosokomiale Pneumonie z. B. auf Intensivstationen zeigt die Studienlage ein besonders heterogenes Bild. In einigen Studien konnte keine erhöhte Letalität gefunden werden (Rello et al. 2002, 2003), und bei anderen Untersuchungen verstarb jeder dritte oder vierte Patient mit nosokomialer Pneumonie (Bercault u. Boulain 2001; Rosenthal et al. 2003); wenn man sich bei den betrachteten

33 Literatur

. Tab. 3.13. Erhöhte Letalität durch eine nosokomiale Pneumonie (Intensivpatienten) Studie

Zuschreibbare Letalität (%)

Heyland et al. (1999)

5,8

Bercault u. Boulain (2001)

27,0

Rello et al. (2002)

0,0

Rello et al. (2003)

0,0

Rosenthal et al. (2003)

35,0

. Tab. 3.14. Erhöhte Letalität durch eine nosokomiale Sepsis Studie

Nosokomiale Infektionsart

Zuschreibbare Letalität (%)

Renaud u. Brun-Buisson (2001)

Sepsis (Intensivpatienten)

20,0

Slonim et al. (2001)

Sepsis (Intensivpatienten)

13,2

Orsi et al. (2002)

Sepsis

35,2

Liu et al. (2002)

Sepsis (Dialysepatienten)

26,3

Wisplinghoff et al. (2003)

Sepsis (neutropene Patienten)

12,0

Rosenthal et al. (2003)

Sepsis (Intensivpatienten)

25,0

. Tab. 3.15. Erhöhte Letalität durch eine nosokomiale postoperative Wundinfektion Studie

Zuschreibbare Letalität (%)

Kirkland et al. (1999)

4,3

Delgado-Rodriguez et al. (1999)

5,8

Astagneau et al. (2001)

4,5

Whitehouse et al. (2002)

0,0

Erregern nur auf Pseudomonaden oder Acinetobacter spp. beschränkte, betrug die Exzessletalität sogar 42,8% (Fagon et al. 1993). Das Erregerspektrum der Pneumonie hat also entscheidend Einfluss auf die Prognose der Infektion und variiert sehr auf verschiedenen Intensivstationen. Es ist daher vorteilhaft zu wissen, welche Erreger auf der eigenen Station besonders häufig anzutreffen sind, um frühzeitig eine gut kalkulierte Therapie einleiten zu können. Außerdem müssen die Kriterien, die zur Diagnose der Pneumonie geführt haben, in den verschiedenen Studien geprüft werden, da es auch auf diese Weise durch unterschiedliche Klassifizierung zu verschiedenen Ergebnissen kommen kann (Timsit et al. 1996). Eine Inkonsistenz diagnostischer Kriterien führt selbstverständlich auch bei anderen Infektionsarten zu schwankenden und daher nur bedingt vergleichbaren Infektionsraten (Lewis 1995; Roberts et al. 1998).

Für nosokomiale Harnwegsinfektionen wurde (selbst bei Intensivpatienten) zumeist in älteren Studien keine (Bueno-Cavanillas et al. 1994; Daschner et al. 1978; Gross u. Van Antwerpen 1983; Laupland et al. 2002) oder nur eine mäßig (5%) erhöhte attributive Letalität beschrieben (Rosenthal et al. 2003). Danksagung. Unser besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. Hajo Grundmann (Microbiology and Infectious Diseases Queen’s Medical Center, University Hospital Nottingham, UK) für die kritische Durchsicht dieses Kapitels.

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3

34

I

Kapitel 3 · Epidemiologische Grundlagen

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3

4 Harnwegsinfektionen M. Dettenkofer, M. Eikenberg 4.1

Definitionen

– 37

4.2

Epidemiologie – 38

4.3

Pathogenese

4.6.8 4.6.9 4.6.10 4.6.11

4.6.16

Konnektion – 43 Anlage des Katheters – 43 Qualifikation des Personals – 43 Isolierungsmaßnahmen bei transurethral katheterisierten Patienten – 44 Sicherung eines ausreichenden Harnabflusses – 44 Harnansäuerung – 44 Blasenspülungen und Instillationen – 44 Pflege des Katheters und des Meatus urethrae – 45 Wechselintervalle für Blasenkatheter – 45

4.7

Mikrobiologisches Monitoring

4.8

Einsatz von Antibiotika – 45

4.9

Ausblick – 45

– 38 4.6.12

4.4

Mikrobiologische Aspekte

4.4.1 Erreger nosokomialer Harnwegsinfektionen 4.4.2 Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen

– 39 4.6.13 4.6.14 4.6.15

– 39 – 39

4.5

Harnblasenkatheterisierung – 40

4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5

Indikationen – 40 Methoden – 40 Materialien – 41 Katheterformen – 41 Komplikationen der Katheterisierung

4.6

Prävention

– 41

– 42

4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4

Indikationsstellung – 42 Urindrainagesysteme – 42 Kathetermaterial – 42 Entnahme von Urin für mikrobiologische Untersuchungen – 42 4.6.5 Antimikrobiell wirksame Kathetermaterialien – 42 4.6.6 Rückflusssperren – 42 4.6.7 Auffangbehältnis – 43

Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen sind in den Industrienationen die häufigsten nosokomialen Infektionen. In den USA wird jährlich mit mehr als einer Million Patienten in Akutkrankenhäusern und Pflegeeinrichtungen gerechnet, die eine solche Infektion im Zusammenhang mit einer Harnwegsdrainage erwerben. Der Anteil an allen nosokomialen Infektionen wird nach einigen Studien auf über 40% beziffert. Während als Risikofaktoren bei ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen vor allem weibliches Geschlecht, Verengungen der Harnwege, Erkrankungen

– 45

4.10 Anhang – 45 4.10.1 Beispiel für einen Hygieneplan für den Umgang mit transurethralen Harnblasenkathetern – 45 4.10.2 Zusammenfassung der evidenzbasierten Empfehlungen zur Reduktion katheterassoziierter Harnwegsinfektionen – 46

Literatur – 47

mit Restharnerhöhung und Niereninsuffizienz eine Rolle spielen, stehen nosokomiale Harnwegsinfektionen zu 80–90% mit transurethralen Harnblasenkathetern im ursächlichen Zusammenhang. Invasive Eingriffe im Urogenitaltrakt sind für den verbleibenden Teil der wichtigste Risikofaktor. Der Kenntnis über Epidemiologie, Pathophysiologie, Prophylaxe und Therapie von durch Harnblasenkatheterisierung hervorgerufenen Infektionen kommt daher in der Krankenhaushygiene eine große Bedeutung zu.

37

4.1 · Definitionen

4.1

Definitionen

Für die Unterscheidung von Kolonisation, asymptomatischer Bakteriurie bzw. Candidurie (bei Candida spp.) und Infektion der Harnwege bzw. des Urogenitaltrakts sind keine einheitlichen Richtlinien verfügbar. Sind die Definitionen für die ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen (HWI) aufgrund der Symptomatik noch leicht nachzuvollziehen, ergeben sich bei den katheterassoziierten HWI bereits erhebliche Schwierigkeiten. Die Symptome sind bei dieser Patientengruppe z. T. nicht vorhanden oder nicht leicht festzustellen. Über 90% der katheterassoziierten HWI verlaufen asymptomatisch (Tambyah u. Maki 2000). Kriterien für die Therapiebedürftigkeit eines Befundes, wie zum Beispiel die Keimzahlen in Urinkulturen, können nicht uneingeschränkt auf katheterisierte Patienten übertragen werden. Aufgrund der Pathogenese der katheterassoziierten HWI mit dem häufigen Ausgang von einer mikrobiellen Besiedlung im Bereich zwischen Katheteraußenfläche und Urethra sind die Urinkulturen oft nur bedingt aussagekräftig. Folgende klinische Definitionen sind verbreitet: 4 Asymptomatische Bakteriurie: Bakterien sind im Urin nachweisbar. Es sind keine Symptome (Krankheitszeichen) vorhanden. 4 Harnwegsinfektion: Signifikanter Erregernachweis im Urin, Invasion von Erregern mit Symptomen ohne Einschränkung der Nierenfunktion. 4 Pyelonnephritis: Signifikanter Erregernachweis im Urin, Invasion von Erregern mit Symptomen und Einschränkung der Nierenfunktion oder pathologischmorphologischen Veränderungen. ! Cave Das Vorliegen einer hohen Konzentration von Mikroorganismen in einer Urinkultur allein ist noch kein Nachweis einer Infektion (Invasion von Erregern).

Bei Patienten mit Harnblasenkathetern ist eine Unterscheidung zwischen Bakteriurie und Harnwegsinfektion schwierig, da katheterisierte Patienten die typischen Symptome einer Infektion wie Harndrang, Pollakisurie, Brennen und Schmerzen beim Wasserlassen nicht zeigen. Dies gilt insbesondere für sedierte, beatmete und analgesierte (intensivpflichtige) Patienten. Einige Autoren bewerten Urinkulturen >102 oder 103 KBE/ml bei liegendem Blasenkatheter als HWI, da Keimkonzentrationen >105 innerhalb von 72 Stunden erreicht werden können, sobald Mikroorganismen aus Urinkulturen nachgewiesen wurden (Garibaldi et al. 1982). Die Definitionen des Robert Koch-Instituts (RKI) und der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wurden erstellt zur Erfassung nosokomialer Infektionen und nicht als Grundlage für die Therapieentscheidung (7 Kap. 11). Es wird bei diesen Definitionen unterschieden zwischen symptomatischen und asymptomatischen Harnwegsinfektionen.

Definition Symptomatische Harnwegsinfektion (D1) Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Eines der folgenden Anzeichen ohne erkenbare Ursache: Fieber (>38°C), Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eine Urinkultur ≥105 KBE/ ml mit mehr als 2 Arten von Keimen. 2. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz, Dysurie oder suprapubische Missempfingungen und eines der folgenden Zeichen: 5 Harnteststreifen für Leukozytenesterase und/ oder Nitrat positiv; 5 Pyurie (≥10 Leukozyten/mm3), oder >3 Leukozyten/Gesichtsfeld bei starker Vergrößerung im nicht zentrifugierten Urin; 5 bei Gram-Färbung einer nicht zentrifugierten Urinprobe Nachweis von Mikroorganismen; 5 zwei Urinkulturen mit wiederholter Isolierung des gleichen Uropathogens mit ≥102 Kolonien/ ml im Katheterurin; 5 Urinkultur mit ≤105 KBE/ml Urin einzelner Uropathogene bei Patienten, die mit der entsprechenden antimikrobiellen Therapie werden; 5 Diagnose des Arztes, 5 Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie.

Asymptomatische Bakteriurie (D2) Eines der folgenden Kriterien muss erfüllt sein. 1. Blasenverweilkatheter innerhalb von 7 Tagen vor der Urinkultur, kein Fieber (>38°C) oder andere Symptome der ableitenden Harnwege, ≥105 KBE/ ml Urin mit maximal 2 Arten von Mikroorganismen. 2. Kein Blasenkatheter innerhalb von 7 Tagen vor Entnahme der ersten von zwei positiven Urinkulturen, kein Fieber (>38°C) oder andere Symptome der ableitenden Harnwege. Beide Urinkulturen mit ≥105 KBE/ml Urin und Nachweis des gleichen Mikroorganismus in beiden Urinkulturen mit jeweils maximal 2 Arten von Mikoorganismen.

Im Folgenden wird die Bezeichnung Harnwegsinfektion im Sinne der CDC/RKI-Definition verwendet. ! Cave Das Vorliegen einer asymptomatischen katheterassoziierten »HWI« nach CDC/RKI-Kriterien ist nicht gleichzusetzen mit einer therapiebedürftigen klinischen Infektion.

4

38

I

Kapitel 4 · Harnwegsinfektionen

4.2

Epidemiologie

Die Wahrscheinlichkeit, eine nosokomiale Harnwegsinfektion zu erwerben, beträgt für einen Patienten, der einen Blasenkatheter länger als eine Woche benötigt, bis zu 25%. Das tägliche Risiko beläuft sich auf ca. 5% (Kunin 1997; Garibaldi et al. 1982; Stark u. Maki 1984). Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen sind damit die häufigste Ursache nosokomialer Infektionen. Harnwegsinfektionen sind zudem die zweithäufigste Ursache für nosokomiale Infektionen der Blutstrombahn (Maki 1981). Unabhängig vom Auftreten urogener Septikämien sind katheterassoziierte Harnwegsinfektionen mit einer erhöhten nosokomialen Sterblichkeit verbunden. Obwohl Harnwegsinfektionen häufig symptomlos bleiben, den Krankenhausaufenthalt nur unwesentlich verlängern und nur vergleichsweise geringe direkte Kosten verursachen, sind sie krankenhaushygienisch zusätzlich relevant als häufige Ursache für nicht notwendige Therapien mit Antibiotika und haben dadurch Anteil an der Entstehung und Weiterverbreitung antibiotikaresistenter nosokomialer Erreger (Maki u. Tambyah 2001).

4.3

Pathogenese

Mit transurethralen Kathetern assoziierte Harnwegsinfektionen werden überwiegend verursacht durch endogene Keime der Darmflora des Patienten, der den Meatus ureth-

rae umgebenden Haut im Dammbereich oder der Flora der vorderen Harnröhre. Dieses Keimspektrum verursacht in der Regel auch die ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen. Bei Frauen hat die Vaginalflora, bei Männern die Flora der Vorhaut eine zusätzliche Bedeutung.

Intraluminaler und extraluminaler Infektionsweg Die Erreger können auf verschiedene Weise in die Harnblase gelangen. Beim extraluminalen Infektionsweg gelangen die Erreger von der Außenseite des Katheters in die Harnblase, beim intraluminalen Infektionsweg über die Innenseite. Beide Infektionswege sind für die Entstehung der HWI bedeutsam (. Tab. 4.1). In einer prospektiven Studie waren 66% der katheterassoziierten HWI über extraluminale Ausbreitung erworben und 34% über den intraluminalen Weg (Tambyah et al. 1999). Der extraluminale Infektionsweg spielte bei Frauen in dieser Studie überraschend trotz der geringeren Länge der Harnröhre und des kürzeren Dammes keine größere Rolle als bei Männern. Die extraluminale Vermehrung von Keimen erfolgt in einem Spalt zwischen der Katheteraußenseite und der Harnröhre in einer Matrix aus Sekreten von Drüsen der Urethralschleimhaut sowie Proteoglykanen und Glykoproteinen der Bakterien. Dieser Raum ist für eine systemische Antibiotikatherapie häufig schwer zugänglich, da für die Therapie von Harnwegsinfektionen zumeist Antibiotika verwendet werden, die sich im Harntrakt anreichern sollen (nicht im Gewebe), die Bakterien innerhalb der Biomatrix

. Tab. 4.1. Ursachen katheterassoziierter Harnwegsinfektionen und Maßnahmen zu ihrer Prävention Ursache der Infektion

Maßnahme zur Prävention

Eindringen von Keimen der Periurethralflora in die Harnblase bei der Insertion des Katheters

Desinfektion der Periurethralregion mit einem Schleimhautdesinfektionsmittel

Eindringen von Keimen der Periurethralflora in die Harnblase nach der Insertion des Katheters

Sicherung des Katheters vor Bewegungen in der Urethra

Eindringen von exogenen Keimen

Hygienische Händedesinfektion und Verwendung steriler Handschuhe und aseptischer Technik bei Katheterinsertion und Katheterpflege

Aufsteigen von Bakterien entlang der Außenseite des Katheters

Keine gesicherten Maßnahmen vorhanden (ggf. Beschichtung der Katheter mit antimikrobiellen Substanzen)

Verwendung unsteriler, kontaminierter Katheter

Ausschließliche Verwendung steriler Katheter, Schutz vor Kontamination bei Insertion

Intraluminale Kontamination bei der Insertion des Katheters

Reduktion der Kontamination durch Insertion in aseptischer Technik

Rückfluss kontaminierten (und angereicherten) Urins aus dem Auffangbehälter

Verwendung von Harndrainagesystemen mit wirksamen Rückflussventilen

Kontamination des Kathetersystems durch Manipulationen/Diskonnektion

Verwendung von Kathetersystemen mit punktionsfähiger Entnahmestelle für Urin

Lagerung des Auffangbeutels auf Niveau unterhalb der Harnblase

Konnektion von Katheter und Auffangbehälter mit geeigneten Konnektionsstutzen; Verwendung geschlossener Drainagesysteme Auslassstutzen zur leichten und tropffreien Entleerung des Auffangbehälters Durchführung hygienischer Händedesinfektion vor Manipulationen am Katheter

39

4.4 · Mikrobiologische Aspekte

sich oftmals in einem wenig aktiven Zustand befinden und die Matrix den Zugang von Antibiotika zu den Bakterien behindern kann. > Infektionen über den extraluminalen Infektionsweg können durch Hygienemaßnahmen verzögert, aber bei lange liegenden Kathetern nicht verhindert werden. Die Therapie ist bei liegendem Katheter schwierig.

Exogene Infektionen können entstehen, wenn Erreger über die Hände des medizinischen Personals bei der Anlage des Katheters, durch Manipulationen am Katheter (z. B. bei Diskonnektionen oder Entnahme von Urin für Untersuchungen), Rücklauf kontaminierten Urins aus dem Auffangsystem oder durch kontaminierte Kathetermaterialien in die Harnblase gelangen. > Infektionen über den intraluminalen Infektionsweg lassen sich durch geeignete Hygienemaßnahmen reduzieren oder vermeiden.

4.4

Mikrobiologische Aspekte

4.4.1

Erreger nosokomialer Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen werden überwiegend durch Bakterien hervorgerufen. Das Erregerspektrum unterscheidet sich bei ambulant erworbenen und nosokomialen HWI. Während der größte Teil der ambulant erworbenen HWI durch Escherichia coli verursacht wird, liegt der Anteil dieses wichtigsten Erregers bei den nosokomialen HWI unter 50%. Escherichia coli wird bei den nosokomialen Infektionen zunehmend ersetzt durch andere Enterobakterien vor allem der Gattungen Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter und Morganella.

Staphylococcus aureus und MRSA Staphylococcus aureus wird in Untersuchungen bei bis zu 5% der nosokomialen HWI als Erreger gefunden; insgesamt sind Infektionen jedoch verhältnismäßig selten. Bakteriurien mit S. aureus entstehen nicht selten durch hämatogene Streuung. Es sollte daher immer versucht werden, einen Erregernachweis aus der Blutkultur zu führen. Krankenhaushygienisch bedeutsam sind Infektionen und asymptomatische Bakteriurien mit MRSA. Bei urogener Ausscheidung ist das Risiko für eine Weiterverbreitung von MRSA besonders groß (7 Kap. 14). Besondere Hygienemaßnahmen sind auch bei vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) erforderlich.

Pilze Die Inzidenz nosokomialer HWI mit Candida spp. hat in den letzten Jahren zugenommen (Bronsema et al. 1993). Risikofaktoren für Candidurien sind die Dauer der Katheterisierung, Antibiotikatherapien und Dauer des Kranken-

hausaufenthaltes. Nachweise von Candida spp. (insbesondere C. albicans) aus Urinkulturen weisen häufig auf eine Besiedlung hin. Besiedlungen kommen insbesondere bei diabetischen und antibiotisch therapierten Patienten vor. Ein Nachweis im Urin kann eine hämatogene Streuung anzeigen. Durch Blutkulturen sollten Candidämien, wie sie insbesondere bei immunsupprimierten Patienten vorkommen, ausgeschlossen werden.

Viren Zytomegalieviren können bei infizierten Patienten mit dem Urin ausgeschieden werden. Bei bestimmten Patienten mit stark reduzierter körpereigener Abwehr (Aids, Transplantatempfänger) sind nosokomiale Infektionen mit Adenoviren (Ad34, Ad35) möglich. Die Zytomegalieviren und Adenoviren können durch Kontaktinfektion (z. B. über die Hände des medizinischen Personals) übertragen werden und bei erheblich immungeschwächten Patienten intermittierende oder persistierende Harnwegsinfektionen auslösen, die dann eine weitere Quelle für nosokomiale Infektionen darstellen können. – Zu katheterassozierten Virusinfektionen liegen keine ausführlichen Untersuchungen vor.

4.4.2

Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen

Nosokomiale Harnwegsinfektionen werden häufiger durch Keime mit natürlichen Resistenzen gegen Antibiotika (Enterokokken, Candida, Pseudomonas aeruginosa, Staphylokokken) oder erworbenen Resistenzen (Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter u. a.) hervorgerufen (. Tab. 4.2). Das Keimspektrum katheterassoziierter HWI unterscheidet sich bei Infektionen, die durch intraluminale und extraluminale Ausbreitung verursacht werden. Bei der extraluminalen Ausbreitung überwiegen grampositive Keime (Staphylokokken, Enterokokken und Hefen), beim intraluminalen Zugang werden häufiger auch gramnegative Bakterien nachgewiesen (Tambyah 1999). Tipp Beim Nachweis untypischer Erreger (z. B. Acinetobacter, Providencia, Serratia, Stenotrophomonas) sollte an eine Infektion durch exogene Keime gedacht werden. Durch diese Bakterien können nosokomiale kleinere Epidemien ausgelöst werden. Es sollte nach möglichen Infektions- und Übertragungswegen gesucht werden.

4

40

I

Kapitel 4 · Harnwegsinfektionen

. Tab. 4.2. Aus Urin isolierte Mikroorganismen mit und ohne liegenden Katheter (>1%). (ESGNI-004-Studie, nach Bouza et al. 2001) Mit Urinkatheter (n=219)

Ohne Urinkatheter (n=121)

Escherichia coli

55 (25,1%)

Escherichia coli

Gesamt (n=340)

Candida spp.

36 (16,4)

Enterococcus spp.

19 (15,7%)

Enterococcus spp.

48 (14,1%)

Enterococcus spp.

29 (13,2%)

Klebsiella spp.

12 (9,9%)

Candida spp.

44 (12,9%)

Pseudomonas aeruginosa

23 (10,5%)

Proteus spp.

9 (7,4%)

Klebsiella spp.

34 (10%)

Klebsiella spp.

22 (10,0%)

Candida spp.

8 (6,6%)

Pseudomonas aeruginosa

28 (8,2%)

Proteus spp.

16 (7,3%)

Pseudomonas aeruginosa

5 (3,3%)

Proteus spp.

25 (7,4%)

Enterobacter spp.

11 (5,0%)

S. aureus

4 (3,4%)

Enterobacter spp.

14 (4,1%)

49 (40,5%)

Escherichia coli

104 (30,6%)

S. aureus

8 (3,7%)

Koagulasenegative Staphylokokken

4 (3,4%)

Staphylococcus aureus

12 (3,5%)

Citrobacter spp.

6 (2,7%)

Enterobacter spp.

3 (2,5%)

Citrobacter spp.

9 (2,6%)

Koagulasenegative Staphylokokken (KNS)

4 (1,8%)

Citrobacter spp.

3 (2,5%)

Koagulasenegative Staphylokokken

7 (2,1%)

Acinetobacter spp.

3 (1,4%)

Streptococcus agalactiae

3 (2,5%)

Morganella spp.

4 (1,2%)

4.5

Harnblasenkatheterisierung

4.5.1

Indikationen

Für die Harnableitung über einen Katheter gibt es therapeutische und diagnostische Indikationen: 4 Sicherstellen des Harnabflusses bei (neurologischen) Entleerungsstörungen und Harnretention; 4 Sicherstellen des Harnabflusses bei Obstruktionen der Harnwege; 4 Unterstützung bei urologischen oder gynäkologischen (chirurgischen) Eingriffen an benachbarten Strukturen; 4 Messung der Harnausscheidung zur Flüssigkeitsbilanzierung; 4 präoperative Vorbereitung; 4 Spülungen und Instillationsbehandlungen. Die Indikation zur Anlage eines Katheters muss durch das ärztliche Personal gestellt werden. Hierbei sind mögliche Komplikationen zu beachten.

4.5.2

Methoden

Transurethrale Harnblasenkatheterisierung Bei der transurethralen Blasenkatheterisierung wird der Urin über einen Katheter abgeleitet, der durch die Harnröhre (Urethra) in die Harnblase eingeführt wird. Hierbei kann es unabhängig von der Art der Katheter zum Eintrag von Keimen aus der Periurethralregion und der (vorderen) Harnröhre in die Harnblase kommen. Abhängig von der Liegedauer, dem Material des Katheters und dem Durchmesser des Katheters kommt es zu Verletzungen des Urothels. Eine Urethritis oder Infektion kann die Folge sein.

Die Auswahl der richtigen Katheterstärke richtet sich nach dem Lumen der Urethra. Zu große Katheter führen bereits bei der Insertion zu einer Schädigungen des Urothels und nachfolgend zu Abflussstörungen von Sekreten durch Verlegen urethraler Drüsen; dies kann zu Urethritiden oder Epididymitiden führen. Bei zu geringem Katheterdurchmesser dagegen ist die Wahrscheinlichkeit einer Obstruktion durch Inkrustationen des Katheterlumens größer. Für Männer werden in der Regel Katheter von 14–18 Charrière (Charr) eingesetzt, für Frauen Katheter von 12–18 und für Kinder von 6–12 Charr (1 Ch entspricht ⅓ mm Durchmesser). > Die Wahl des richtigen Katheters (Typ, Material, Durchmesser) kann das Auftreten von Komplikationen und Infektionen begrenzen.

Es werden verschiedene Formen der transurethralen Katheterisierung unterschieden: Intermittierende Katheterisierung. Bei der intermittierenden Katheterisierung wird der Katheter nur für den Zeitraum einer Urindrainage verwendet und verbleibt (verweilt) nicht in der Harnröhre. Ein Blocken mit einem Ballon ist nicht notwendig. Die intermittierende Katheterisierung kann ein- oder mehrmalig nach operativen Eingriffen durchgeführt werden. Bei Patienten mit neurologischen Blasenentleerungsstörungen wird die intermittierende Katheterisierung auch langfristig eingesetzt. Die Frequenzen der Katheterisierung orientieren sich an der physiologischen Miktion. Wegen der kurzen Kontaktzeit der intermittierend eingesetzten Katheter mit dem Gewebe können auch preiswertere, biologisch weniger inerte Kathetermaterialien verwendet werden. Verweilkatheter (Dauerkatheter). Verweil- oder Dauerkatheter verbleiben in Harnblase und Harnröhre. Sie werden

41

4.5 · Harnblasenkatheterisierung

für die Kurzzeitkatheterisierung (≤30 Tage) oder für die Langzeitkatheterisierung (>30 Tage) eingesetzt. Der größte Teil der Katheterisierungen dauert zwischen 2 und 5 Tagen. Um die Position in Harnblase und Harnröhre zu sichern, erfolgt eine Fixierung des Katheters mit einem Ballon.

Suprapubische Katheter Bei suprapubischen Kathetern wird eine künstliche Blasenfistel erzeugt, durch die der Katheter über die Bauchhaut in die Harnblase gelangt (die Anlage erfordert ärztliches Personal). Suprapubische Katheter werden routinemäßig vor allem nach Eingriffen im Urogenitaltrakt eingesetzt, um weitere Verletzungen im Operationsgebiet zu vermeiden. Bakteriurien setzen bei der suprapubischen Katheterisierung später ein als bei der transurethralen. > Bei einer Blasenkatheterisierung, die vorraussichtlich länger als 5 Tage dauert, sollte nach Möglichkeit ein suprapubischer Katheter gelegt werden.

4.5.3

Materialien

Für die Kurzzeit- und Langzeitkatheterisierung sind höhere Anforderungen an das Material der Katheter zu stellen als für die intermittierende Katheterisierung. Ein wesentlicher Unterschied ist hierbei die Gewebeverträglichkeit. Daneben sind weitere Anforderungen an das Material wie die Alterungs- und Formstabilität, die Elastizität, die elektrostatischen Eigenschaften und allergisierende Eigenschaften zu stellen. Katheteroberflächen sollten Ablagerungen von Mikroorganismen und Urinkonkrementen verhindern und deshalb möglichst glatt und wasserabweisend sein. Katheter aus folgenden Materialien werden eingesetzt: 4 PVC: Günstiges Verhältnis von Innendurchmesser zu Außendurchmesser. Aufgrund der Stabilität wird es für die postoperative Katheterisierung eingesetzt (kollabiert bei Spülungen und Aspirationen nicht), hat jedoch eine eher schlechte Biokompatibilität. 4 Latex: Katheter aus Latex und Naturkautschuk wurden aufgrund der Flexibilität und Stabilität des Materials schon frühzeitig eingesetzt. Nachteile bestehen in der mikroskopisch nicht glatten Oberflächenstruktur, der schlechten Gewebeverträglichkeit und der allergisierenden Eigenschaft des Latex. 4 Silikon- oder teflonbeschichtete Latexkatheter: Die Gewebeverträglichkeit der Latexkatheter kann durch Beschichtungen mit Silikon oder Teflon verbessert werden, was zu glatteren Oberflächen führt. Hierdurch werden sowohl Irritationen des Urothels durch Reibung verringert als auch Anlagerungen von Inkrustationen reduziert. Durch die Einschränkung des Kontakts des Gewebes mit Latex konnte die toxische und allergisierende Wirkung durch die Beschichtungen reduziert werden. Die Beschichtungen sind jedoch nicht dauerhaft stabil und weisen mit zunehmender Liegedauer

häufig Defekte auf. Latexkatheter sollten daher nur bei einer voraussichtlichen Liegedauer von Der Auffangbehälter muss rechtzeitig geleert werden, bevor der Harn mit dem Rückflussventil in Kontakt kommt.

4.6.8

Konnektion

Die Konnektionsstelle zwischen Katheter und Drainagesystem muss zur Vermeidung intraluminaler Kontaminationen stets geschlossen gehalten werden. Einer Diskonnektion kann vorgebeugt werden durch die Verwendung eines präkonnektierten Systems. Bei der Einführung präkonnektierter Systeme kann es initial zu Schwierigkeiten bei der Insertion kommen, die nach der Gewöhnung jedoch keine Probleme bereiten sollten. Die Konnektion wird überflüssig und kann nach Übung den Zeitaufwand für die Katheterisierung reduzieren. Präkonnektierte Systeme sind häufig an der Verbindungsstelle zwischen Katheter und Drainagesystem mit einer Schutzfolie gesichert, die bei Bedarf entfernt werden kann. Bei einer versehentlichen Diskonnektion durch das Personal sollten die Konnektionsenden mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel durch Sprüh- und Wischdesinfektion desinfiziert werden; die Verbindung kann dann sofort wiederhergestellt werden, wenn die Konnektionsstellen nicht offensichtlich kontaminiert wurden. Nach einer akzidentellen Diskonnektion durch den Patienten muss abgewogen werden, ob das Drainagesystem und/oder der Katheter durch neue sterile Materialien ersetzt werden. In den meisten Fällen ist hierbei ein Austausch des Drainagesystems ausreichend.

4.6.9

Anlage des Katheters

Die Anlage des Katheters muss unter aseptischen Kautelen erfolgen. Patienten, die in OP-Sälen katheterisiert wurden, weisen seltener eine Bakteriurie auf als Patienten, die auf Stationen katheterisiert wurden (Mullhall et al. 1993). In

einigen Empfehlungen wird die Anlage der transurethralen Katheter in besonderen Eingriffsräumen empfohlen, was sich in Anbetracht der räumlichen Ausstattung der meisten Einrichtungen nicht realisieren lässt und was auch nicht erforderlich ist. Die aseptischen Kautelen im Bereich des Eingriffsortes können durch entsprechende Maßnahmen (z. B. sterile Tücher) ausreichend hergestellt werden. Die Durchführung einer hygienischen Händedesinfektion vor kleineren invasiven Eingriffen ist Teil der Standardhygienemaßnahmen und unabdingbar (7 Kap. 24). Sie erfolgt vor und nach Tätigkeiten am Katheter oder dem Drainagesystem. Das Tragen von sterilen Handschuhen ist bei invasiven Tätigkeiten im Zusammenhang mit primär sterilen Körperbereichen wie der Harnblase erforderlich.

Beispiel für ein Katheterset Es hat sich bewährt, die erforderlichen Materialien (Tupfer, Handschuhe, Katheter, Lochtuch, sterile Spritze, sterile Flüssigkeit zum Blocken etc.) in gebrauchsfertig zusammengestellten, steril verpackten Kathetersets bereitzustellen. Solche Sets sind auch kommerziell erhältlich. 5 Sterile Arbeitsunterlage 5 Sterile Urinauffangschale oder Nierenschale 5 Flüssigkeitsabweisendes Unterlegtuch 5 Sterile Handschuhe 5 Abdecktuch mit Loch und Schlitz 5 Sterile Pinzette 5 Sterile Tupfer (6 Stück) 5 Sterile Spritze mit 10 ml steriler Flüssigkeit zum Blocken (Aqua dest., Glyzerinlösung) 5 Schleimhautdesinfektionsmittel (octenidinhaltiges Mittel, z. B. Octenisept, PVP-Jod-Lösung) 5 Steriles Gleitmittel 5 Steriles Lokalantiseptikum 5 Katheter und Drainagesystem

Die Durchführung der Katheterisierung erfolgt am besten durch 2 Personen, sodass eine Person anreichen kann. Sie soll nach einem in einem Hygienestandard festgelegt Vorgehen erfolgen. Ein Beispiel hierfür findet sich unter 7 4.10.

4.6.10

Qualifikation des Personals

Die Insertion von Blasenkathetern sollte durch geschultes medizinisches Personal durchgeführt werden. Die Kenntnisse sollte man regelmäßig auffrischen und aktualisieren. Schulungen sollten neben der Insertion der Katheter in aseptischer Technik auch Kenntnisse zur Erkennung katheterassoziierter Komplikationen vermitteln sowie praktische Übungen beinhalten.

4

44

I

Kapitel 4 · Harnwegsinfektionen

4.6.11

Isolierungsmaßnahmen bei transurethral katheterisierten Patienten

Die Übertragung von Keimen, die asymptomatische Bakteriurien bei katheterisierten Patienten verursachen, auf andere Patienten konnte mit molekularbiologischen Typisierungen belegt werden (Fryklund et al. 1997). Insbesondere besteht die Gefahr der Übertragung multiresistenter Erreger. Eine routinemäßige Isolierung katheterisierter Patienten mit nosokomialen HWI ist hieraus nicht abzuleiten. Das Übertragungsrisiko ist nicht größer als bei Infektionen nicht katheterisierter Patienten und kann durch die Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen (insbesondere der Händedesinfektion) ausreichend reduziert werden (7 Kap. 13). Eine Isolierung ist hingegen erforderlich bei Infektionen mit MRSA, VRE und ggf. bei anderen Erregern (7 Kap. 14).

4.6.12

Sicherung eines ausreichenden Harnabflusses

Eine gesteigerte Diurese führt zu einer Konzentrationsminderung von Mikroorganismen in der Harnblase und im Katheter und kann eine Bakteriurie reduzieren. Die Diurese hat keinen Einfluss auf das extraluminale Wachstum von Mikroorganismen im Raum zwischen Katheter und Urethra. Tipp 5 Bei Patienten ohne Kontraindikationen (z. B. Herzinsuffizienz, Hypertonie) kann die Diurese mit Blasen-Nieren-Tees oder Brennesseltees schonend gesteigert werden. 5 Die Ablagerung von Konkrementen und der Verschluss des Katheterlumens kann durch Diurese (>2 l) reduziert werden. Die mögliche Liegedauer (medizinisch notwendiger!) Katheter kann hierdurch verlängert werden. 5 Eine Unterbrechung des Harnflusses durch Abknicken der Schläuche muss vermieden werden. Der Katheter soll ohne Zug am Unterbauch zur Leiste hin gelagert werden.

Beim sog. Blasentraining soll durch intermittierendes Verschließen des Katheters vor dem Entfernen des transurethralen Dauerkatheters das Gefühl für den Miktionsreiz trainiert werden. Das Unterbrechen des kontinuierlichen Harnflusses kann jedoch zur Vermehrung von Mikroorganismen in der Harnblase führen. Im Zusammenhang mit einer erheblichen Druckerhöhung und hiermit verbunden Urothelschädigung kön-

nen Pyelonephritiden und Uroseptikämien auftreten. Das sog. Blasentraining darf daher nicht durchgeführt werden. Bei der Verwendung von suprapubischen Blasenkathetern bleibt die Fähigkeit zur willkürlichen Miktion erhalten.

4.6.13

Harnansäuerung

Die Ansäuerung des Harns behindert das Wachstum von Bakterien, deren pH-Optimum im leicht alkalischen Bereich liegt. Daneben kann die Bildung bestimmter Harnsteine verhindert werden. Einige solcher Steine und Inkrustationen können durch die Harnansäuerung sogar aufgelöst werden. ! Cave Die Harnansäuerung beeinflusst die Wirkung mancher Antiinfektiva (z. B. Nitrofurantoin oder Sulfonamide).

Es wird ein pH-Wert des Harns von 5,8–6,2 angestrebt. Neben bestimmten Lebensmitteln, Früchten und VitaminC-Präparaten wird L-Methionin zur Ansäuerung des Harns eingesetzt. Tipp Durch Trinken von Moosbeersaft (»cranberry«) kann Harnblasenentzündungen vorgebeugt werden. Neben einer Ansäuerung des Harns kann durch die im Saft dieser Früchte enthaltenen Proanthozyane die Adhäsion bestimmter Erreger (z. B. Escherichia coli) gehemmt werden.

4.6.14

Blasenspülungen und Instillationen

Für die Durchführung von Blasenspülungen gibt es nur wenige evidenzbasierte Indikationen: 4 Empfehlungen für Spülungen mit steriler physiologischer Kochsalzlösung liegen für neurologische Patienten vor, die intermittierend katheterisieren. Diese Empfehlung dient in erster Linie der Beseitigung von Ablagerungen und Verkrustungen und über die mechanische Wirkung damit auch der Infektionsprophylaxe. 4 Eine anerkannte Indikation für Blasenspülungen besteht für Patienten nach Operationen an der Harnblase zur Vermeidung von Obstruktionen durch Fibrin und andere Blutbestandteile. Bei jeder Spülung oder Instillation kommt es unvermeidbar zur Öffnung des Kathetersystems mit der Gefahr einer Kontamination und nachfolgender Infektion auf dem intraluminalen Weg.

45

4.10 · Anhang

4.6.15

Pflege des Katheters und des Meatus urethrae

Der Meatus urethrae und der dort herausragende Teil des Katheters sollten täglich mit Wasser und Seife gereinigt werden. Hierbei sind insbesondere die Verkrustungen unter Schutz des Katheters vor Bewegungen in der Urethra schonend zu beseitigen. Die Verwendung von antimikrobiellen Substanzen brachte nach bisherigen Untersuchungen keine Vorteile (Burke et al. 1981, 1993; Huth et al. 1992). Die Reinigung der Perinealregion ist wichtiger Teil der Infektionsprophylaxe. Patienten mit Diarrhöen oder Stuhlinkontinenz akquirieren häufiger HWI (Lima et al. 1990).

4.6.16

Wechselintervalle für Blasenkatheter

Aus hygienischen Gründen ist ein routinemäßiger Wechsel der Katheter nicht erforderlich. Eine Senkung der Infektionsrate kann hierdurch nicht erreicht werden. Ein Wechsel der Katheter kann aber erforderlich werden bei Verlegung des Lumens durch Inkrustationen und anderweitig nicht zu beherrschende Infektionen.

4.7

Mikrobiologisches Monitoring

Generelle Screeninguntersuchungen des Urins katheterisierter Patienten können nicht empfohlen werden. Therapeutische Konsequenzen sind beim Vorliegen einer asymptomatischen Bakteriurie nicht zu erwarten (Ausnahme: Schwangere und bestimmte Risikopatienten). Auch beim Ziehen des Katheters ist eine routinemäßige Urinuntersuchung nicht notwendig. Die mikrobiologische Untersuchung der Katheterspitzen von Harnblasenkathetern ist lediglich für wenige wissenschaftliche Fragestellungen interessant und für die routinemäßige Patientenversorgung nicht sinnvoll.

4.8

nismen aus dem besiedelten vorderen Abschnitt des Meatus urethrae bei der Insertion des Katheters verringert werden. Die Keime, die die Harnblase nachfolgend besiedeln, weisen zu einem größeren Anteil Antibiotikaresistenzen auf.

4.9

Ausblick

Die grundsätzlichen Hygienemaßnahmen hinsichtlich der aseptischen Insertion von Kathetern haben sich in den vergangenen Jahren kaum verändert. Verbesserungen der Kathetersysteme insbesondere hinsichtlich der vielversprechenden ersten Ergebnisse mit antimikrobiell beschichteten Kathetern (Silberhydrogel) oder antimikrobielle Substanzen enthaltende Kathetermaterialien (Silberlegierungen) erlauben für die Zukunft die Hoffnung auf effektivere Möglichkeiten der Prävention katheterassoziierter HWI. Gleiches gilt für die Entwicklung und Verbesserung von Hilfsmitteln und alternativen Harnableitungssystemen (z. B. der Kondomkatheter für Frauen). Wesentlich für die Reduktion katheterassoziierter HWI und der hieraus entstehenden schweren Komplikationen und Folgeerkrankungen sind Fortschritte durch Verbesserung des Hygienemanagements in den medizinischen Einrichtungen, in denen Harnwegkatheter häufig eingesetzt werden. Wichtige Punkte sind hierbei eine strenge Indikationsstellung für die Katheterisierung und die ständige Überprüfung, ob die Indikation weiterhin besteht. Standardisierte einheitliche Leitlinien über Probennahme, mikrobiologische Diagnostik und weitere Kriterien für die Bewertung der katheterassoziierten HWI erlauben eine bessere Vergleichbarkeit und Bewertung zukünftiger Studien. Das Qualitätsmanagement muss unterstützt werden durch aktuelle Daten aus Surveillance und Erfassung katheterassoziierter HWI sowie Daten über die Erreger und die aktuelle Resistenzsituation (KISS, ESGNI).

4.10

Anhang

4.10.1

Beispiel für einen Hygieneplan für den Umgang mit transurethralen Harnblasenkathetern

Einsatz von Antibiotika

Die Therapie der katheterassoziierten HWI sollte nach Antibiogramm erfolgen. Das Spektrum des Antibiotikums sollte möglichst eng sein, um die Entstehung und Selektion multiresistenter Keime zu reduzieren. Antibiotikatherapien wegen einer anderen Ursache verhindern oder verzögern das Angehen von HWI. Vielfältig mit Antibiotika behandelte Patientenkollektive weisen seltener HWI auf, wie auch der Vergleich der katheterassoziierten HWI auf Intensivund Normalstationen bei der Infektionserfassung nach KISS zeigt. Eine Antibiotikaprophylaxe vor oder während der Insertion eines Blasenkatheters ist nicht indiziert. Es kann mit dieser Prophylaxe nur das Einbringen von Mikroorga-

Insertion von Blasenkathetern 4 Möglichst zu zweit arbeiten 4 Materialien vorbereiten: 5 sterile Handschuhe, Schlitztuch 5 steriles Kathetergleitmittel, sterile Tupfer 5 transurethraler Blasenkatheter in passender Größe 5 steriles Aqua destillata bzw. sterile Glyzerinlösung (10%), Schleimhautdesinfektionsmittel 5 geschlossenes Urindrainagesystem 4 Händedesinfektion

4

46

I

Kapitel 4 · Harnwegsinfektionen

Durchführung 4 Erste Person: 5 an der führenden Hand 2 sterile Handschuhe übereinander, an der anderen Hand einen sterilen Handschuh anziehen 5 mit der linken Hand Labien spreizen bzw. Penis fixieren und Präputium zurückschieben 5 Schleimhautdesinfektion mindestens 3-mal mit sterilen mit Schleimhautdesinfektionsmittel getränkten Tupfern (z. B. Octenisept, PVP-Jodlösung) 5 steriles Schlitztuch auflegen 4 Zweite Person: 5 zieht der ersten Person den oberen Handschuh an der führenden Hand aus 5 reicht evtl. Gleitmittel an 5 reicht anschließend den Blasenkatheter an 4 Erste Person: 5 instilliert ggf. das Gleitmittel 5 legt den Blasenkatheter 5 anschließend Blocken des Ballons mit sterilem Aqua destillata

Katheterpflege 4 Keine routinemäßigen Katheterwechsel vornehmen 4 Transurethraler Katheter: täglich Verkrustungen am Übergang in den Meatus urethrae mit Wasser und Seife entfernen (z. B. bei der morgendlichen Körperwaschung) 4 Suprapubischer Katheter: 5 tägliche Palpation durch den intakten Verband 5 Verbandswechsel frühestens alle 72 h (wenn der Verband intakt ist), dabei Einstichstelle desinfizieren

Urinabnahme 4 Nur an der Punktionsstelle des Drainagesystems nach vorheriger Desinfektion mit alkoholischem Desinfektionsmittel 4 Urinentnahme mit Kanüle und/oder steriler Spritze

4.10.2

Zusammenfassung der evidenzbasierten Empfehlungen zur Reduktion katheterassoziierter Harnwegsinfektionen

Die Evidenzlevel gemäß RKI-Definitionen finden sich jeweils nachstehend in Klammern. 4 Insertion transurethraler Katheter darf nur durch qualifiziertes (geschultes) Personal durchgeführt werden (IB). 4 Indikation für Blasenverweilkatheter muss streng gestellt werden. Die Indikation ist ständig zu überpüfen. Katheter müssen schnellstmöglich entfernt werden (IB).

4 Bei längerfristiger Katheterisierung (>5 Tage) sind suprapubische Katheter zu bevorzugen, wenn keine Kontraindikationen vorhanden (IB). 4 Bei Kurzzeitdrainage (≤5 Tage) kann alternativ zwischen transurethralem Blasenverweilkatheter, suprapubischem Katheter und intermittierender Einmalkatheterisierung gewählt werden (IB). 4 Bei transurethraler Katheterisierung kann bei Kurzeitdrainage (≤5 Tage) ein Latexkatheter verwendet werden, wenn keine Latexallergie vorhanden (II), bei längerdauernder Drainage ein Vollsilikonkatheter (IB). 4 Vor und nach Insertion und Manipulationen am Katheter oder Drainagesystem hygienische Händedesinfektion durchführen (IB). 4 Aseptische Durchführung der Katheterisierung möglichst standardisiert mit sterilem Katheterisierungsset (IB). 4 Anpassung der Katheterstärke an Urethralumen (IB). 4 Ballonfüllung von Verweilkathetern mit steriler Flüssigkeit (8–10%iger Glyzerinlösung) füllen. Ballonüberfüllung vermeiden (IB). 4 Ausschließliche Verwendung steriler geschlossener Drainagesysteme (IA). 4 Die Systeme sollten die hygienischen Anforderungen an Entnahmestelle für mikrobiologische Proben, Rückflusssperre, Luftausgleichsventil, Ablassstutzen und Ablassventil erfüllen (IB). 4 Diskonnektionen von Katheter und Drainagesystem sind zu vermeiden; ggf. Nutzung präkonnektierter Systeme (IB). 4 Vor unvermeidbarer Diskonnektion Wischdesinfektion der Konnektionsstelle mit alkoholischem Präparat (IB). 4 Nach Diskonnektion Rekonnektion nur unter aseptischen Kautelen nach Sprüh- und Wischdesinfektion von Konus des Drainageschlauchs und Katheter (IB). 4 Keine Durchführung von Spülungen und Instillationen zur Infektionsprophylaxe (IB). 4 Inkrustationsprophylaxe durch Diurese (1,5–2,0 l/Tag) und Senkung des spezifischen Gewichts des Harns ≤1015 g/l und Harnansäuerung (pH 5,8–6,2) (II). 4 Sicherung des freien Harnabflusses durch Verhindern des Abknickens von Katheter und Ableitsystem (IB), zugfreie Lagerung des Katheters am Unterbauch zur Leiste hin (IB), Lagerung des Auffangbeutels ohne Bodenkontakt unter Blasenniveau (IB), rechtzeitige Leerung des Auffangbeutels vor Kontakt des Urins mit dem Rückflussventil (IB). 4 Kein Blasentraining (IB). 4 Beim Entleeren des Auffangbeutels darf der Ablassstutzen nicht mit dem Auffanggefäß in Kontakt kommen (IB). Das Auffanggefäß wird nach Entleerung desinfizierend gereinigt. Bei intensivmedizinisch betreuten Patienten sollten zur Bilanzierung geschlossene Harn-

47 Literatur

4 4

4 4 4

4 4

ableitungssysteme mit intergriertem Messgerät eingesetzt werden (IB). Die Reinigung der Genitalien erfolgt im Rahmen der normalen Körperpflege mit Wasser und Seife ohne Einsatz von antiseptischen Substanzen (IB). Zur vorsichtigen Entfernung meatusnaher Inkrustationen am Katheter können mit Wasserstoffperoxid (3%) getränkte Mullkompressen oder Gazetupfer verwendet werden (IB). Die Perinealregion muss sorgfältig gereinigt werden (IB). Aus infektionsprophylaktischer Sicht sind keine routinemäßigen Wechselintervalle für die Katheter vorzusehen (IB). Die Gewinnung von Urinproben für die mikrobiologische Diagnostik erfolgt nach Wischdesinfektion mit einem alkoholischen Präparat aus einer extra hierfür vorgesehenen Entnahmestelle (IB). Harn für andere Untersuchungen kann ggf. aus dem Ablassstutzen entnommen werden. Hierbei unsterile Handschuhe verwenden (IB). Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe kann weder bei Insertion noch bei liegendem Katheter empfohlen werden (IB). Vor Durchführung einer (antibiosegerechten) Antibiotikatherapie einer katheterassoziierten HWI sollte die Qualität der Harndrainage überprüft werden.

Literatur Bouza E, Munoz P, Voss A, Kluytmans J (2001) A European perspective on nosokomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 study). Clin Microbiol Infect 7: 532–542 Bronsema DA, Adams JR, Pallares R, Wenzel RP (1993) Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at university hospital. J Urol 150: 414–416 Burke JP, Garibaldi RA, Britt MR, Jacobson JA, Conti MT, Alling DW (1981) Prevention of catheter-associated urinary tract infections. Am J Med 70: 655–658 Burke JP, Jacobson JA, Garibaldi RA, Conti MT, Alling DW (1983) Evaluation of daily meatal care with poly-antibiotic ointment in prevention of urinary catheter-associated bacteriuria. J Urol 129: 331– 334 Fryklund B, Haeggman S, Burman L (1997) Transmission of urinary bacterial strains between patients with indwelling catheters – nursing in the same room and in seperate rooms compared. J Hosp Infect 36: 147–153 Garibaldi RA, Mooney BR, Epstein BJ, Britt MR (1982) An evaluation of daily bacteriologic monitoring to identify preventable episodes of catheter-associated urinary tract infection. Infect Control 3: 466– 470 Guidelines (2001) Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care. J Hosp Infect 47 (Suppl): 39–46 Kunin CM (1997) Urinary tract infections: detection, prevention and management, 5th edn. Williams & Wilkins, Baltimore, pp 260– 261

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4

48

1

Kapitel 1 · Was ist Psychotherapie, was ist Gesprächspsychotherapie?

5 Pneumonien U. Frank, W. Krüger 5.1

Allgemeine Grundlagen – 49

5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5

Diagnose – 49 Inzidenz und Inzidenzdichte – 49 Risikofaktoren – 50 Erregerspektrum – 50 Letalität, verlängerte Krankenhausverweildauer, Kosten – 51

5.2

Prävention der Aspiration von erregerhaltigem Sekret – 51

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9

Allgemeine Maßnahmen – 51 Subglottische Sekretdrainage – 51 Reintubation – 52 Nasale Intubation – 52 Lagerung – 52 Ernährung – 53 Stressblutungsprophylaxe – 53 Orale Antiseptika und Antibiotika – 53 Extubation – 54

5.3

Hygienemaßnahmen – 54

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5

Allgemeine Maßnahmen – 54 Beatmungsgerät und Schläuche – 55 Beatmungsfilter – 55 Endotracheales Absaugen – 55 Lungenfunktionsgeräte – 56

Die nosokomiale Pneumonie ist die bedeutendste im Krankenhaus erworbene Infektion, sowohl insgesamt als auch im Intensivbereich (Vincent et al. 1995; Craven et al. 1986). Zusammen mit der Sepsis ist sie die führende Ursache für einen infektionsbedingten Tod im Krankenhaus (Bowton et al. 1999). Insbesondere bei beatmeten Patienten auf Intensivstationen liegt die Inzidenz einer nosokomialen Pneumonie je nach Studie zwischen 9 und 68% (Torres et al. 1990). Es ist jedoch wichtig zu erwähnen, dass die Inzidenz der beatmungsassoziierten Pneumonie je nach Definition sehr variabel sein kann. In einer Studie

5.4

Anleitung des Personals und der Patienten – 56

5.5

Stärkung der Immunabwehr – 56

5.6

Impfungen – 57

5.7

CDC-Empfehlungen – 57

5.7.1 Training des Personals und Einbindung in Infektionsprävention – 57 5.7.2 Infektions- und mikrobiologische Überwachung (Surveillance) – 57 5.7.3 Prävention der Übertragung von Mikroorganismen – 58 5.7.4 Modifizierung des Infektionsrisikos – 59 5.7.5 Andere prophylaktische Maßnahmen – 60

Literatur – 60

an 255 Patienten, die mehr als 48 Stunden intubiert waren, konnte eine Variabilität der Inzidenz der beatmungsassoziierten Pneumonie von 4 bis 48% nachgewiesen werden, wenn verschiedene Definitionen eingesetzt wurden (CDCDefinitionen; Johansen-Definitionen, die nicht auf mikrobiologischen Daten basieren; Wahrscheinlichkeitsdiagnose des behandelnden Arztes, basierend auf positiven quantitativen mikrobiologischen Kulturen; Definition einer Antibiotikabehandlungsgruppe, basierend auf einer klinischen Diagnose mit einer mindestens 72-stündigen Breitspektrumantibiose) (Minei et al. 2000).

49

5.1 · Allgemeine Grundlagen

5.1

Allgemeine Grundlagen

5.1.1

Diagnose

Auch heute noch wird kontrovers diskutiert, welche Kriterien für die Diagnose der nosokomialen Pneumonie am geeignetsten sind. Aufgrund der Abwesenheit einer echten aussagekräftigen Methode (Goldstandard) ist es besonders schwierig, die besten Kriterien festzulegen. Es stellt sich hier die klinische Herausforderung, den besten Weg zwischen der frühestmöglichen und genauesten diagnostischen Methode zu finden. Ein Abwarten auf mikrobiologische Ergebnisse führt zu einer Verzögerung der gezielten antibiotischen Therapie und erhöht die Morbidität und Letalität, während eine verfrühte Verabreichung einer unangemessenen Breitspektrumantibiotikatherapie das Risiko der Antibiotikaresistenzentwicklung fördert. Die klinische Diagnose basiert in der Regel auf Kriterien wie Beatmungsdauer (z. B. länger als 48 Stunden) und verschiedenen klinischen Zeichen und Symptomen einschließlich sich verändernder pulmonaler Infiltrate im Röntgenbild, Fieber, Leukozytose, erhöhtes C-reaktives Protein (CRP), eitriges Trachealsekret usw. Obwohl diese klinischen Zeichen auf die Diagnose der Pneumonie hindeuten, sind sie nicht spezifisch für die beatmungsassoziierte Pneumonie. Hierfür sind spezifischere Untersuchungstechniken erforderlich, die grob in invasive und nicht invasive Strategien eingeteilt werden, jedoch alle auf dem Anlegen einer mikrobiologischen Kultur basieren (Krüger et al. 2003). Nach den weltweit anerkannten Definitionen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wird eine Pneumonie dann als nosokomial bezeichnet, wenn keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei Aufnahme ins Krankenhaus vorhanden war oder sich in der Inkubationsphase befand (Garner et al. 1988).

Diagnostik nosokomialer Pneumonien nach früherer CDC-Definitionen (ausgenommen Kinder 70 Jahre), schwere Grunderkrankungen, Diabetes melltius, chronische obstruktive Lungenerkrankungen, akute Lungenschädigungen, nutritive oder metabolische Störungen, Alkoholabhängigkeit, Koma und Schock (Niedermann 1994). Daneben gibt es interventionsabhängige Risikofaktoren wie bestimmte Medikamente, z. B. Sedativa, die den laryngealen Schutzreflex hemmen können, Kortikosteroide, Zytostatika, Antihistaminika, Antazida oder auch Antibiotika. Des Weiteren sind schwere Operationen (wobei die Operations- bzw. Intubationsdauer eine wesentliche Rolle spielt), Magensonden sowie Hygienemängel beim Personal zu nennen (Niedermann 1994). Auch die Dauer der Beatmung stellt einen wichtigen Risikofaktor dar. Die Intubation ist dabei der mit Abstand wichtigste Risikofaktor für das Auftreten einer derartigen Infektion (Estes et al. 1995).

! Cave Es hat sich gezeigt, dass mit zunehmender Beatmungsdauer das Risiko der Beatmungspneumonie kumulativ ansteigt (Fagon et al. 1989). Infolge von Mikroaspirationen kommt es zu einer Transkolonisation pathogener Mikroorganismen aus dem Oropharyngealraum am nicht vollständig abschließenden Tubuscuff vorbei in die distalen Atemwege, wo es infolge einer Proliferation der Erreger zu einer Lungeninfektion kommt (Ewig et al. 1999).

Erschwerend kommt hinzu, dass humorale und zelluläre Schutzfunktionen des Epithels durch die Überdruckbeatmung beeinträchtigt werden, wodurch die Infektionsentstehung begünstigt bzw. beschleunigt wird. Daneben kann eine Übertragung nosokomialer Erreger von Patient zu Patient auch durch ärztliches und pflegerisches Personal vorkommen, wobei meist eine mangelnde Händehygiene verantwortlich ist (Torres et al. 2001). Das Risiko der beatmungsassoziierten Pneumonie stieg in einer Studie von 5% bei Patienten mit 5-tägiger Beatmung auf über 68,8% bei Patienten mit 30-tägiger Beatmung (Langer et al. 1989). In einer jüngeren Studie wurde jedoch gezeigt, dass das tägliche Risiko der beatmungsassoziierten Pneumonie während der mechanischen Beatmung über die Zeit hinweg wieder abnimmt (3% pro Tag innerhalb der 1. Woche gegenüber 1% pro Tag während der 3. Woche und danach). Dies dürfte ein Hinweis dafür sein, dass Langzeitbeatmete in der Intensivstation ein niedrigeres intrinsisches Risiko pro Tag für das Auftreten einer beatmungsassoziierten Pneumonie zeigen als kurzzeitbeatmete Patienten (Cook et al. 1998b).

5.1.4

Erregerspektrum

In einer Analyse der Centers for Disease Control and Prevention wurde die Rate der nosokomialen Infektionen bei Erwachsenen auf medizinischen Intensivstationen auf der Basis von standardisierten Definitionskriterien prospektiv untersucht (Richards et al. 1999). Insgesamt wurden 181.993 Patienten in 112 internistischen Intensivstationen

51

5.2 · Prävention der Aspiration von erregerhaltigem Sekret

von Januar 1992 bis Juli 1997 erfasst. Harnwegsinfektionen traten am häufigsten (31%) auf, gefolgt von Pneumonien (27%) und primären Bakteriämien (19%). Etwa 86% der nosokomialen Pneumonien waren mit einer Beatmung assoziiert. Die häufigsten Erreger waren gramnegative aerobe Keime, unter denen Pseudomonas aeruginosa mit 21% dominierte, gefolgt von Staphylococcus aureus (20%), Enterobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Candida spp. (5%). Entsprechend der deutschen KISS-Studie ist Staphylococcus aureus der häufigste Erreger von Infektionen der unteren Atemwege: In rund einem Viertel der Pneumonie(24,2%) bzw. Bronchitisfälle (24,9%) konnte dieser Erreger identifiziert werden (Geffers et al. 2004). Es folgten Pseudomonas aeruginosa (17,1% bzw. 18,4%) vor anderen gramnegativen Bakterien wie E. coli, Enterobacter und Klebsiella spp. Bei den nosokomialen Pneumonien unterscheidet man nach dem Zeitpunkt des Auftretens Early-onset-Fälle, die innerhalb von 48–72 Stunden nach Intubation auftreten und vor allem durch Erreger wie Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae bedingt sind, von den später auftretenden Late-onset-Fällen. Letztere werden vor allem durch Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter und Enterobacter spp. hervorgerufen und sind mit einer deutlich höheren Letalität verbunden (Kollef et al. 1995b).

5.1.5

Letalität, verlängerte Krankenhausverweildauer, Kosten

Die Letalität der Krankenhauspneumonie liegt generell zwischen 20 und 70%, auf der Intensivstation bei ca. 50% und, wenn sie durch Problemkeime wie Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter spp. verursacht wird, zwischen 50 und 70%. Die attributive Letalität (»attributable mortality«) wird mit 30% angegeben (Torres et al. 1990). Patienten auf Intensivstationen entwickeln im Vergleich zu Patienten auf Normalstationen zu einem erhöhten Prozentsatz nosokomiale Infektionen mit daraus resultierenden verlängerten Krankenhausverweildauern und entsprechend hohen Kosten. Die Verlängerung des stationären Aufenthaltes durch die nosokomiale Pneumonie beträgt je nach Studie 7–9 Tage (Torres et al. 1990). Die Kosten für die Behandlung einer beatmungsassoziierten Pneumonie sind vor allem aufgrund der Verlängerung der Intensivliegezeit erhöht. Sie betrugen in Deutschland umgerechnet etwa 7500 €, was bei einer Inzidenz von 100.000–120.000 beatmungsassoziierten Pneumonien pro Jahr zu einer Belastung unseres Gesundheitssystems von rund 700–800 Mio. € führt (Kappstein et al. 1992; 7 Kap. 23).

5.2

Prävention der Aspiration von erregerhaltigem Sekret

Nosokomiale Pneumonien betreffen überwiegend intubierte und maschinell beatmete Patienten. Die Pathogenese ist komplex, und deshalb müssen zur Prävention mehrere Einzelmaßnahmen wirksam werden, um das Eindringen von Erregern in die Lunge zu verhindern. Die Aspiration von erregerhaltigem Sekret gilt als Hauptmechanismus. Darüber hinaus sind andere, in der Bedeutung untergeordnete Wege der Pneumoniepathogenese möglich, beispielsweise die Inhalation erregerhaltiger Aerosole, exogene Ursachen bei unsachgemäßem endotrachealem Absaugen oder Bronchoskopie, hämatogene Ausbreitung oder − eher unwahrscheinlich − Translokation von Bakterien aus dem Intestinaltrakt. Die Aspiration findet auch bei intubierten Patienten statt, im Sinne einer Mikroaspiration entlang der Blockermanschette des Tubus. Der entscheidende Unterschied zur Aspiration, wie sie auch bei Gesunden im Schlaf vorkommt, ist jedoch, dass bei kritisch kranken Patienten häufig eine bakterielle Fehlbesiedelung des Mund-Rachenraums mit gramnegativen Stäbchenbakterien vorliegt (Johanson et al. 1972). Dies erklärt zumindest teilweise die große Bedeutung dieser Bakterien bei nosokomialen Pneumonien, während sie bei ambulant erworbenen Pneumonien vergleichsweise selten vorkommen. Auch wenn die Ursachen der abnormen oropharyngealen Kolonisation nicht vollständig geklärt sind, ist der Zusammenhang mit verschiedenen Krankheitsbildern, wie beispielsweise Niereninsuffizienz, komatösem Zustand, Leukopenie, Diabetes mellitus, Alkoholismus und auch dem Schweregrad der Krankheiten in zahlreichen Arbeiten belegt. > Folglich zielen viele Maßnahmen zur Pneumonieprävention darauf ab, die Aspiration von erregerhaltigem Sekret zu vermeiden oder zu vermindern.

5.2.1

Allgemeine Maßnahmen

Die Intubation ist die wichtigste Maßnahme zur Prävention der Aspiration, vor allem bei bewusstseinsgetrübten Patienten (im Allgemeinen indiziert bei Glasgow-Koma-Score Es spricht vieles dafür, dass die nichtinvasive Beatmung zunehmend in die derzeitigen Beatmungskonzepte und Vorgehensweisen zur Entwöhnung vom Beatmungsgerät eingearbeitet werden sollte und dass dies zur Reduktion von beatmungsassoziierten Pneumonien beiträgt.

5.3

Hygienemaßnahmen

5.3.1

Allgemeine Maßnahmen

Die Händedesinfektion ist die wichtigste Maßnahme, um die Übertragung von Infektionserregern zu vermeiden. Es muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass das Händedesinfektionsmittel nicht nur an den Handflächen verrieben wird, sondern vor allem auch die Fingerkuppen desinfiziert werden, mit denen schließlich der meiste Patientenkontakt stattfindet. Andere Bereiche, die bei der Händedesinfektion häufig nicht ausreichend erfasst werden, sind die Zwischenräume der Finger und die Außenseiten von Daumen und Thenar, sodass sorgfältige Anleitung und Training des Personals wichtig sind. Üblicherweise wird die Händedesinfektion mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel durchgeführt (7 Kap. 24). Bei sichtbarer Verschmutzung müssen die Hände vor der Desinfektion mit Wasser und Seife gewaschen werden. Die Händedesinfektion muss vor und nach jedem Patientenkontakt erfolgen; für eine effektive Keimreduktion ist eine 30-sekündige Einwirkzeit erforderlich. Wenn der Kontakt mit respiratorischem Sekret oder anderen potenziell kontaminierten Materialien ansteht, müssen Einmalhandschuhe getragen werden. Dies gilt bei-

55

5.3 · Hygienemaßnahmen

spielsweise für das endotracheale Absaugen oder das Entleeren der Wasserfallen im Beatmungsschlauchsystem. Durch kleine Löcher in den Handschuhen oder spätestens beim Ausziehen der Handschuhe werden regelmäßig Erreger auf die Hände übertragen, sodass nach Ablegen der Handschuhe die Hände desinfiziert werden müssen. Selbstverständlich müssen die Handschuhe vor dem Arbeiten an verschiedenen Patienten gewechselt werden, und dies gilt auch, wenn von einer kontaminierten Körperstelle zu einer anderen Körperstelle desselben Patienten übergegangen wird. Wenn vorauszusehen ist, dass es zum Verspritzen von Sekret kommt − beispielsweise beim endotrachealen Absaugen über Tracheostoma bei einem wachen, stark hustendem Patienten − soll eine Schürze oder ein Schutzkittel getragen werden, der anschließend entsorgt wird. Aus guten Gründen sind Beatmungstuben heute Einmalmaterialien, die steril verpackt sind. Es muss aber auch gewährleistet sein, dass es nicht zur exogenen Kontamination kommt, bevor der Tubus in die Trachea eingeführt wird. So muss das Personal geschult werden, dass der Tubus bei Bedarf innerhalb der sterilen Verpackung mit einer sterilen Einführhilfe zurechtgebogen wird und dass er im Falle einer schwierigen Intubation mit Zwischenbeatmung in der Verpackung abgelegt wird. Wieder verwendbare Materialien wie Masken und Laryngoskopspatel müssen vor der Desinfektion bzw. Sterilisation sorgfältig gereinigt werden. Gleichermaßen müssen alle Materialien, die direkt oder indirekt in Kontakt mit Schleimhautoberflächen kommen, vor der Wiederverwendung zuerst gereinigt und dann sterilisiert oder zumindest desinfiziert werden. Sofern es von der Materialbeschaffenheit her möglich ist, ist die Dampfautoklavierung zu bevorzugen. − Zum Selbstschutz soll bei der Intubation ein Mundschutz getragen werden.

5.3.2

Beatmungsgerät und Schläuche

Die internen Anteile von Beatmungs- und Narkosegeräten gelten nicht als Erregerreservoir und müssen deshalb auch nicht sterilisiert oder desinfiziert werden. Bezüglich der Reinigungs- und Desinfektionsintervalle von CO2-Absorbern bei Rückatemsystemen im Narkosebereich gibt es keine klaren Empfehlungen. Bei der Reaktion von CO2 mit Atemkalk entsteht allerdings ein stark alkalisches Milieu, und es sammelt sich Natron- oder Kalilauge im Absorberbehälter an, die innerhalb weniger Minuten gegenüber wichtigen Pneumonieerregern bakterizid wirkt (beispielsweise gegenüber Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) (Murphy et al. 1991). Nach derzeitigem Kenntnisstand stellen deshalb CO2-Absorber auch bei Minimal-Flow-Anästhesie kein relevantes Erregerreservoir dar.

Die patientennahen Anteile der Beatmungsschläuche werden innerhalb weniger Stunden mit Bakterien kontaminiert, die aus der oropharyngealen Mikroflora der Patienten stammen. Nach 24 Stunden ist dies bei fast allen Schläuchen der Fall. Dennoch zeigten schon Arbeiten aus den 1980er Jahren, dass ein häufiger Wechsel der kontaminierten Schläuche nicht zur Reduktion der Pneumonierate führt. Im Gegenteil: Bei täglichem Wechsel der Schläuche war die Pneumonierate sogar höher als bei 2-tägigem Wechsel (Craven et al. 1982). In der Folge wurden in den 90er Jahren mehrere Studien durchgeführt, die in der Zusammenschau ergaben, dass wöchentliche oder noch längere Wechselintervalle die Pneumonieraten gegenüber dem 2-tägigen Wechsel nicht erhöhen (Fink et al. 1998; Kollef et al. 1995a). Die CDC empfehlen deshalb, die Beatmungsschläuche nicht mehr routinemäßig zu wechseln, sondern nur noch aufgrund von mechanischer Fehlfunktion oder wenn sie sichtlich verunreinigt sind. Während es äußerst unwahrscheinlich ist, dass an der internen Oberfläche der Schläuche anhaftende Bakterien als Aerosol in die Atemwege gelangen, stellen Kondenswasserablagerungen innerhalb der Beatmungsschläuche eine manifeste Gefahr für Patienten dar. Im Kondenswasser können sich Bakterien, die aus der oropharyngealen Flora der Patienten stammen, innerhalb weniger Stunden vermehren, sodass nicht selten Keimzahlen >106/ml gefunden werden. ! Cave Die Aspiration des Kondenswassers muss auf jeden Fall verhindert werden, da dies zur Pneumonie führen kann.

Deshalb müssen am tiefsten Punkt der Beatmungsschläuche Wasserfallen eingebaut und regelmäßig entleert werden. Wegen der hochgradigen Kontamination müssen zum Entleeren der Wasserfalle Handschuhe getragen werden; anschließend müssen die Hände desinfiziert werden. Man nimmt an, dass die unbeabsichtigte Aspiration von Kondenswasser bei Manipulation an den Beatmungsschläuchen der Grund ist, warum ein täglicher Wechsel der Beatmungsschläuche zu höheren Pneumonieraten führt (Craven et al. 1982).

5.3.3

Beatmungsfilter

Bei Verwendung von Kaskadenverdampfern entsteht besonders viel Kondenswasser im inspiratorischen Schenkel der Beatmungsschläuche, das sorgfältig abgeleitet werden muss. Die Kaskade muss mit sterilem Wasser gefüllt werden; sie bietet aber gegenüber Verneblern den entscheidenden Vorteil, dass kein Aerosol, sondern Wasserdampf gebildet wird, der keine Bakterien transportieren kann. Nach wie vor gibt es aber aus Sicht der Hygiene keinen entscheidenden Vorteil, wenn HME-Filter (»heat and moisture exchange«) statt Kaskadenverdampfern verwendet werden.

5

56

I

Kapitel 5 · Pneumonien

Filter bieten im Anästhesiebereich vor allem ökonomische Vorteile, da die dem Filter nachgeschalteten Schläuche am Anästhesiegerät zwischen aufeinander folgenden Patienten nicht mehr gewechselt werden müssen. Bei Langzeitbeatmung auf der Intensivstation steht eher im Vordergrund, dass eine ausreichende Klimatisierung des Atemgases erreicht werden muss, um die mukoziliäre Funktion des Tracheobronchialsystems zu erhalten. Ein routinemäßiger Wechsel der HME-Filter soll nicht häufiger als alle 48 Stunden erfolgen, außer bei sichtlicher Verunreinigung oder mechanischer Fehlfunktion.

5.3.4

Endotracheales Absaugen

Um unnötige Traumatisierung der Tracheobronchialschleimhaut zu vermeiden, sollen Patienten nur bei Bedarf endotracheal abgesaugt werden. Es ist bekannt, dass Pseudomonas aeruginosa und andere Pneumonieerreger sich bevorzugt an kleinen Schleimhautläsionen ansiedeln, sodass man so atraumatisch wie möglich beim endotrachealen Absaugen vorgehen soll. Zum Absaugen wird ein steriler Katheter zum einmaligen Gebrauch verwendet, und das Personal muss eingewiesen und trainiert sein, um Kontaminationen des Katheters vor dem Einführen in den Tubus zu vermeiden. Es ist aber unklar, ob zum endotrachealen Absaugen sterile oder lediglich saubere Einmalhandschuhe verwendet werden müssen. Unabhängig davon müssen die Hände unmittelbar nach dem Ausziehen der Handschuhe desinfiziert werden. Als Alternative zum sterilen Einmalkatheter können geschlossene Absaugsysteme verwendet werden, bei denen der Katheter im Anschluss an das Absaugen mit sterilem Kochsalz gespült wird. Die geschlossenen Absaugsysteme bieten Vorteile, wenn Patienten mit hohem PEEP beatmet werden, und es kann die Kontamination der Umgebung bei Pneumonie durch multiresistente Erreger reduziert werden. Es ist aber derzeit nicht bekannt, ob es Unterschiede in der Pneumonieinzidenz bei Verwendung geschlossener Absaugsysteme im Vergleich zum offenen Absaugen mit sterilen Einmalkathetern gibt, sodass keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden kann. Weiterhin ist unklar, wie oft geschlossene Absaugsysteme erneuert werden sollen. Neben finanziellen Gesichtspunkten muss auch geklärt werden, ob der Hersteller des Beatmungsgeräts die Verwendung geschlossener Absaugsysteme zulässt, da es in Einzelfällen zu Fehlfunktionen des Exspirationsventils kommen kann.

5.3.5

Lungenfunktionsgeräte

In Analogie zu Beatmungsgeräten müssen die internen Anteile von Lungenfunktionsgeräten zwischen verschiedenen Patienten nicht sterilisiert oder desinfiziert werden. Sehr

wohl aber soll das Mundstück und der Filter vor dem Spirometer vor Verwendung beim nächsten Patienten gewechselt werden.

5.4

Anleitung des Personals und der Patienten

Es ist bekannt, dass Pneumonieraten halbiert werden können, wenn die Mitarbeiter gezielt geschult werden oder wenn ein aktives Auseinandersetzen mit der Problematik gefördert wird (Zack et al. 2002). Hierzu können gezielte Fortbildungen, Anleitung vor Ort, schriftliche Prüfungen, vor allem aber die Vorbildfunktion der Leitungspersonen beitragen. Wichtig ist, dass die hier aufgeführten Einzelmaßnahmen als Gesamtkonzept vermittelt werden, um eine wirkungsvolle Reduktion der Pneumonierate zu bewirken. Ein wichtiger Bestandteil der Personalerziehung sind laufend aktualisierte Statistiken über die Pneumonieinzidenz, die häufigsten Erreger und deren Resistenzspektren. Die Statistiken bilden zum einen die Grundlage für die Auswahl der empirischen Antibiotikatherapie und ermöglichen zum anderen, im Falle unerwartet hoher Pneumonieraten gezielt nach Ursachen zu suchen. Üblicherweise werden nosokomiale Infektionen als Inzidenzdichte (Pneumonien je 1000 Beatmungstage) erfasst, um den Vergleich mit anderen Krankenhäusern zu ermöglichen. Tipp Als Referenzdatenbank, aufgeschlüsselt nach Fachdisziplinen und Krankenhäusern verschiedener Versorgungsstufen, kann der KISS-Datensatz dienen (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, www. medizin.fu-berlin.de/hygiene/surveillance). Seit Einführung des Infektionsschutzgesetzes besteht in Deutschland die gesetzliche Verpflichtung, nosokomiale Infektionsraten zu dokumentieren.

Es bietet sich an, in die Infektionsstatistiken auch Surveillanceuntersuchungen auf resistente Erreger einzubeziehen. So sollten Intensivpatienten und andere Risikopatienten bei Aufnahme an den Prädilektionsstellen (vor allem Nasenvorhof) auf Kolonisation mit MRSA untersucht werden und in Ausbruchsituationen gezielt der Ausbreitung resistenter Erreger (MRSA, VRE, multiresistente Pseudomonaden, ESBL etc.) durch Überwachungskulturen nachgegangen werden. So können gezielte Surveillanceuntersuchungen dazu beitragen, die weitere Verbreitung resistenter Erreger zu verhindern. Dem gegenüber sind Surveillancekulturen nicht geeignet, um anhand des Kolonisationsmusters vorherzusagen, welcher Erreger im Falle einer späteren Infektion vorliegt (Hayon et al. 2002).

57

5.7 · CDC-Empfehlungen

> Es wird allgemein empfohlen, dass Patienten mit hohem Pneumonierisiko möglichst schon präoperativ angeleitet werden sollen, um so früh wie möglich in der postoperativen Phase durch tiefes Durchatmen und aktive Mitarbeit bei der Mobilisierung einen Beitrag gegen Pneumonien zu leisten. Als besondere Risikogruppen gelten Patienten mit thorakalen Eingriffen, Aortenchirurgie oder mit vorbestehenden Krankheiten wie COPD, Steroidmedikation, Zustand nach Apoplex, Alkohol- oder Nikotinabhängigkeit.

5.5

Stärkung der Immunabwehr

Durch die endotracheale Intubation werden viele natürliche Abwehrmechanismen übergangen. Hierzu zählen die Filterung, Erwärmung und Befeuchtung des Atemgases und die bisher noch nicht vollständig verstandene Autoinhalation von endogen in der Nasenschleimhaut gebildetem Stickstoffmonoxid (NO), das neben einer gezielten Vasodilatation im Bereich belüfteter Alveolen auch bakterizide Eigenschaften hat. Die mukoziliäre Clearancefunktion der Tracheobronchialschleimhaut mit oralwärts gerichtetem Zilienschlag wird mechanisch durch die Blockermanschette des Tubus behindert und durch Läsionen in der Schleimhaut durch (zu häufiges) endotracheales Absaugen weiter beeinträchtigt. Hinzu kommen pharmakologische Interaktionen, beispielsweise verminderte Mukusproduktion durch Parasympatholytika wie Atropin oder verminderte Zilienaktivität durch Opioide. Um die mukoziliäre Funktion zu unterstützen, muss zumindest die adäquate Klimatisierung des Atemgases erreicht werden, entweder aktiv über Kaskadenverdampfer oder passiv über HME-Filter. Ebenso ist wichtig, dass Patienten − unter Berücksichtigung medizinischer Indikationen − nicht unnötig tief sediert werden, damit die Eigenatmung mit Zwerchfellbeweglichkeit und das Abhusten nicht völlig unterdrückt werden. Es gibt zahlreiche Untersuchungen zur Stärkung der Immunabwehr durch bestimmte Nahrungsbestandteile (Immunonutrition, z. B. bestimmte Aminosäuren, Fettsäuren, Nukleotide, Antioxidanzien). Meist wurden verschiedene Substanzen in den Ernährungslösungen gemeinsam appliziert, sodass die Einzeleffekte schwer zu trennen sind. Durch die Aminosäure Arginin, die als NO-Donator wirkt und bei septischen Patienten zusätzliche Vasodilatation bewirkt, wurden teilweise sogar negative Effekte erzielt. Nach derzeitigem Kenntnisstand zeichnen sich protektive Effekte für Omega–3-Fettsäuren, Glutamin und Selen ab; eine allgemeine Empfehlung zur Anwendung kann bisher aber noch nicht gegeben werden. Die routinemäßige Gabe von Immunglobulinen oder granulozytenkoloniestimulierendem Faktor (GCSF) kann nicht zur Pneumonieprävention empfohlen werden. Die Indikation zur Gabe von GCSF ist aber im Allgemeinen bei neutropenischen Patienten mit Granulozytenzahlen Besondere Gefahr und damit die Indikation zur Pneumokokkenimpfung besteht für Personen mit folgenden Risikofaktoren: Alter über 65 Jahre, chronische kardiovaskuläre oder pulmonale Krankheiten, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Alkoholabhängigkeit, Liquorfistel oder Immunsuppression durch stattgehabte Splenektomie, HIV-Infektion, Leukämie, Lymphome, Plasmozytom, metastasiertes Tumorleiden, Chemotherapie, Organtransplantation oder systemische Kortikosteroidtherapie.

Zur Impfung steht eine aktive, polysaccharidbasierte Vakzine zur Verfügung, die alle 5 Jahre aufgefrischt werden muss, da gegenüber Polysaccharidantigenen keine IgG-Antikörper mit Memoryfunktion gebildet werden. Da Kinder unter 2 Jahren eine ungenügende Immunantwort gegenüber Polysaccharidimpfstoffen zeigen, wird für diese Altersgruppe ein Konjugatimpfstoff empfohlen, bei dem die Polysaccharidantigene mit Proteinen gekoppelt sind; dieser Impfstoff umfasst allerdings weniger Pneumokokkenserogruppen als der reine Polysaccharidimpfstoff.

5.7

CDC-Empfehlungen

Bei den folgenden Guidelines handelt es sich um eine Auswahl von Empfehlungen der CDC zur Prävention der nosokomialen Pneumonie, mit Angabe des Evidenzgrads (Tablan et al. 2004).

5.7.1

Training des Personals und Einbindung in Infektionsprävention

Unterrichten Sie das medizinische Personal über die Epidemiologie und die Prävention von nosokomialen Pneumonien um sicherzustellen, dass Ihre Mitarbeiter über Kompetenz und Verantwortungsbewusstsein verfügen, um wirkungsvolle Präventionsmaßnahmen bei der Arbeit am Patienten zu implementieren (IA).

5

58

I

Kapitel 5 · Pneumonien

5.7.2

Infektions- und mikrobiologische Überwachung (Surveillance)

1. Führen Sie laufende Überwachungsstatistiken über die Häufigkeit von nosokomialen Pneumonien bei Patienten, die ein hohes Risiko für bakterielle Pneumonien haben (z. B. beatmete Patienten). Auf diese Weise können Ausbrüche und Epidemien von Infektionen, sowie andere infektionsassoziierte Probleme erkannt werden. Die Überwachungsstatistiken sollten die ursächlichen Mikroorganismen und ihr antimikrobielles Empfindlichkeitssprektrum enthalten. Die Daten sollten nach Möglichkeit als Inzidenzdichte beschrieben werden (also Anzahl der Pneumonien je 1000 Beatmungstage). Sorgen Sie dafür, dass diese Daten dem Personal zugänglich sind, im Vergleich zu nationalen Referenzdaten (IB). 2. Ohne spezielle klinische oder epidemiologische Fragestellung sollen keine Routineüberwachungskulturen von Patienten oder Beatmungsmaterialien angelegt werden (II).

5.7.3

Prävention der Übertragung von Mikroorganismen

Sterilisierung oder Desinfektion von Materialien Reinigen Sie sorgfältig alle Materialien, die sterilisiert oder desinfiziert werden sollen (IA). Wenn von der Materialbeschaffenheit her möglich, sollte die Dampfautoklavierung bevorzugt werden. Die inneren Teile von Beatmungsgeräten müssen nicht routinemäßig sterilisiert oder desinfiziert werden.

Beatmungssysteme mit Filtern 1. Hinsichtlich der Prävention der Pneumonie bei mechanisch beatmeten Patienten kann keine Empfehlung für den vorzugsweisen Gebrauch von beheizten Befeuchtersystemen oder HME-Filtern gegeben werden (ungeklärte Frage, IB). 2. Wechsel der HME-Filter: 5 Wechseln Sie einen HME-Filter, wenn es zu mechanischen Fehlfunktionen kommt oder der Filter sichtbar verschmutzt ist (II). 5 Wechseln Sie HME-Filter nicht häufiger als alle 48 Stunden bei einem individuellen Patienten (II). 5 Wechseln Sie nicht routinemäßig (vorausgesetzt, es liegt keine sichtbare Verschmutzung oder Fehlfunktion vor) das Beatmungsschlauchsystem, das an einen HME-Filter angeschlossen ist, während ein Patient beatmet wird (II).

Narkosegeräte und Beatmungssysteme oder Kreisteile 1. Sterilisieren oder desinfizieren Sie nicht routinemäßig die internen Teile von Narkosegeräten (IB). 2. Zwischen dem Gebrauch bei verschiedenen Patienten sollen wiederverwendbare Teile des Beatmungssystems oder Kreisteils in Abstimmung mit den Herstellerangaben sterilisiert oder desinfiziert werden (z. B. Gesichtsmasken, Y-Stück, Beatmungsbeutel, Schläuche) (IB). 3. Es kann keine Empfehlung zur Häufigkeit des routinemäßigen Säuberns und Desinfizierens von unidirektionalen Ventilen und CO2-Absorbern gegeben werden (ungeklärte Frage).

Schlauchsysteme mit Befeuchtern

Übertragung zwischen Personen Standardmaßnahmen

1. Wechseln Sie nicht routinemäßig, beispielsweise anhand der Gebrauchsdauer, die Beatmungsschläuche, die Exspirationsventile und angeschlossenen Befeuchter, die bei einem individuellen Patienten in Gebrauch sind. Wechseln Sie die Materialien, wenn sie sichtbar verschmutzt sind oder eine mechanische Fehlfunktion auftritt (IA). 2. Kondenswasser im Schlauchsystem: 5 Leiten Sie das Kondenswasser in den Schläuchen in Wasserfallen ab und sorgen Sie dafür, dass das Kondenswasser nicht zum Patienten hinfließen kann (IB) 5 Ziehen Sie Handschuhe an, um diese Maßnahmen vorzunehmen (IB). 5 Desinfizieren Sie sich die Hände, nachdem Sie diese Maßnahmen vorgenommen haben und die Handschuhe ausgezogen haben (IA). 3. Benutzen Sie steriles (nicht destilliertes, unsteriles) Wasser, um Befeuchtersysteme zu füllen (II).

1. Dekontaminieren Sie Ihre Hände, indem Sie sie entweder mit einer antimikrobiellen Seife und Wasser waschen oder mit einer nicht antimikrobiell wirksamen Seife und Wasser, wenn die Hände sichtbar verschmutzt sind oder mit Materialien gearbeitet wurde, die mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten verschmutzt sind, bzw. mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel, wenn die Hände nicht sichtbar verschmutzt sind. Die Händedesinfektion muss unabhängig davon erfolgen, ob zuvor Handschuhe getragen wurden oder nicht (IA). 2. Ziehen Sie Handschuhe an, wenn Sie respiratorisches Sekret berühren oder Gegenstände, die mit respiratorischem Sekret kontaminiert sind (IB). 3. Wechseln Sie die Handschuhe und desinfizieren Sie die Hände wie oben beschrieben zwischen dem Kontakt mit verschiedenen Patienten. Dasselbe gilt, wenn beim selben Patienten von einer kontaminierten Körperstelle zu einer anderen Körperstelle übergegangen wird (IA).

59

5.7 · CDC-Empfehlungen

4. Wenn vorausgesehen werden kann, dass es zum Verspritzen von respiratorischem Sekret oder anderen kontaminierten Flüssigkeiten kommt, soll zusätzlich zu den Handschuhen ein Schutzkittel getragen werden, der nach der Verunreinigung gewechselt wird oder bevor man zum nächsten Patienten übergeht (IB).

Absaugen von respiratorischem Sekret 1. Im Hinblick auf die Prävention von Pneumonien kann keine Empfehlung gegeben werden für den vorzugsweisen Gebrauch von entweder geschlossenen Absaugsystemen, die mehrmals verwendet werden können, oder offenem Absaugen mit Einmalkathetern (ungeklärte Frage). 2. Es kann keine Empfehlung gegeben werden für den vorzugsweisen Gebrauch von entweder sterilen oder lediglich sauberen Handschuhen, wenn endotracheal abgesaugt wird (ungeklärte Frage). 3. Es kann keine Empfehlung gegeben werden, wie oft routinemäßig geschlossene Absaugsysteme gewechselt werden müssen (ungeklärte Frage). 4. Wenn offen abgesaugt wird, soll ein steriler Katheter zum Einmalgebrauch verwendet werden (II). 5. Benutzen Sie ausschließlich sterile Flüssigkeit, um Katheter zu spülen, die wiederholt zum Absaugen beim Patienten verwendet werden (II).

5.7.4

Modifizierung des Infektionsrisikos

bei Personen, die in Pflegeheimen untergebracht sind (IA). 2. Benutzen Sie den 7-valenten Pneumokokken-Polysaccharidprotein-Konjugatimpfstoff bei Kindern unter 2 Jahren und bei Kindern im Alter von 24–59 Monaten, die ein erhöhtes Risiko für Pneumokokkenerkrankungen haben (beispielsweise Kinder mit Sichelzellkrankheit oder anderen Hämoglobinopathien oder Kinder mit funktioneller oder anatomischer Splenektomie, Kinder mit HIV-Infektion, Kinder mit chronischen Erkrankungen einschließlich chronischer kardialer oder pulmonaler Erkrankungen außer Asthma, Kinder mit Diabetes mellitus oder Liquorfistel). Ebenfalls geimpft werden sollen immunkompromittierte Kinder mit bösartigen Erkrankungen, chronischem Nierenversagen einschließlich des nephrotischen Syndroms, mit Chemotherapeutika immunsuppressiv behandelte Kinder einschließlich Langzeitsteroidgabe und Organempfänger (IB). 3. Es gibt keine Empfehlung für die routinemäßige Anwendung von granulozytenkoloniestimulierendem Faktor (GCSF) oder intravenösem Gammaglobulin für die Prävention von nosokomialen Pneumonien (ungeklärte Frage). 4. Es kann keine Empfehlung gemacht werden für die enterale routinemäßige Gabe von Glutamin zur Prävention der nosokomialen Pneumonie (ungeklärte Frage).

Prävention der Aspiration Stärkung der Immunabwehr Pneumokokkenimpfung 1. Impfen Sie Patienten mit hohem Risiko für schwere Pneumokokkeninfektionen. Verwenden Sie den 23valenten Pneumokokkenpolysaccharidimpfstoff bei Personen über 65 Jahren; bei Personen von 5–64 Jahren mit chronischen kardiovaskulären Erkrankungen, chronischen pulmonalen Erkrankungen (beispielsweise chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung, COPD oder Emphysem, aber nicht Asthma), Diabetes mellitus, Alkoholismus, chronischen Lebererkrankungen, z. B. Zirrhose, oder Liquorfisteln; des Weiteren bei Personen von 5–64 Jahren mit funktioneller oder anatomischer Splenektomie; bei Personen von 5–64 Jahren, die in speziellen Umgebungen oder unter speziellen sozialen Gegebenheiten leben; bei immunkompromittierten Personen über 5 Jahren mit HIV-Infektion, Leukämie, Lymphom, Hodgkin-Lymphomen, Plasmozytom, generalisierten malignen Erkrankungen, chronischem Nierenversagen oder nephrotischem Syndrom oder anderen Faktoren, bei denen Immunsuppression auftritt (beispielsweise Organtransplantation, immunsuppressive Chemotherapie oder Langzeittherapie mit systemischen Kortikosteroiden) und

Sobald es die klinische Situation erlaubt, sollen Gegenstände wie beispielsweise Endotrachealtuben, Tracheostomata und/oder enterale Ernährungssonden vom Patienten entfernt werden (IB).

Endotracheale Intubation 1. Wenden Sie nichtinvasive Beatmung an, um die Dauer der endotrachealen Intubation so kurz wie möglich zu halten. 2. Wenn irgend möglich, soll die wiederholte endotracheale Intubation bei Patienten vermieden werden, die bereits mechanisch beatmet wurden (II). 3. Sofern keine medizinischen Gründe dagegen sprechen, sollte die orotracheale Intubation der nasotrachealen Intubation vorgezogen werden (IB). 4. Wenn machbar, benutzen Sie einen endotrachealen Tubus mit einem zusätzlichen dorsal gelegenen Lumen oberhalb der endotrachealen Blockermanschette, um subglottisches Sekret entweder kontinuierlich oder intermittierend absaugen zu können (II). 5. Bevor die Luft aus der Blockermanschette abgelassen wird, um einen endotrachealen Tubus zu entfernen oder die Lage zu korrigieren, muss das Sekret aus dem Mund und oberhalb der Blockermanschette sorgfältig abgesaugt werden (II).

5

60

I

Kapitel 5 · Pneumonien

Enterale Ernährung 1. Sofern keine medizinischen Kontraindikationen bestehen, soll das Kopfteil des Patientenbetts in einem Winkel von 30–45° angehoben werden, um das Risiko der Aspiration gering zu halten bei Personen, die mechanisch beatmet werden oder eine enterale Ernährungssonde haben (II). 2. Verifizieren Sie routinemäßig, dass die Ernährungssonde richtig liegt (IB). 3. Es kann keine Empfehlung gegeben werden für den vorzugsweisen Gebrauch von dünnlumigen Ernährungssonden für die enterale Ernährung (ungeklärte Frage). 4. Es kann keine Empfehlung gemacht werden, ob die enterale Ernährung vorzugsweise kontinuierlich oder intermittierend gegeben werden soll (ungeklärte Frage). 5. Es kann keine Empfehlung abgegeben werden, ob die Ernährungssonden distal des Pylorus liegen sollen, beispielsweise in Form von Jejunalsonden (ungeklärte Frage).

Oropharyngeale Kolonisation 1. Entwickeln Sie und implementieren Sie ein umfassendes Programm zur Mundpflege (entweder mit oder ohne antiseptischen Lösungen) für Patienten, die ein hohes Risiko für nosokomiale Pneumonien haben (II). 2. Es kann keine Empfehlung gegeben werden für den routinemäßigen Einsatz von Chlorhexidinspülungen, um nosokomiale Pneumonien bei allen Patienten zu vermeiden (II). Eine 0,12%ige Chlorhexidinglukonatspülung soll perioperativ bei kardiochirurgischen Patienten angewendet werden (II). 3. Es wird keine Empfehlung abgegeben zum routinemäßigen Einsatz von topischen Antibiotika zur Vermeidung der nosokomialen Pneumonie (ungeklärte Frage).

Gastrale Kolonisation 1. Es kann keine Empfehlung gegeben werden für den vorzugsweisen Gebrauch von Sucralfat, H2-Blockern oder Antazida als Stressblutungsprophylaxe im Hinblick auf die Prävention der Pneumonie (ungeklärte Frage). 2. Es kann keine Empfehlung gegeben werden für die routinemäßige Anwendung einer selektiven Darmdekontamination (ungeklärte Frage). 3. Es kann keine Empfehlung gegeben werden für die routinemäßige Ansäuerung der enteralen Ernährungslösung (ungeklärte Frage).

Prävention der postoperativen Pneumonie Leiten Sie schon präoperativ Patienten an, besonders dann, wenn sie ein hohes Risiko für Pneumonien haben, indem diese Patienten tief durchatmen sollen und so bald wie

möglich in der postoperativen Phase aufstehen und herumgehen sollen. Hohes Pneumonierisiko besteht für Patienten mit Operationen an der abdominellen Aorta, thorakalen oder Notfalloperationen, Patienten mit Allgemeinanästhesie, Patienten über 60 Jahre, Patienten mit Steroidtherapie, Alkoholiker, Raucher, Patienten mit neurologischen Schäden, erhöhtem Harnstoff oder Patienten, die mehr als 4 Blutkonserven präoperativ erhalten haben (IB).

5.7.5

Andere prophylaktische Maßnahmen

Gabe von antimikrobiellen Substanzen (außer SDD) 1. Es kann keine Empfehlung für oder gegen die routinemäßige Gabe von systemischen Antibiotika gegeben werden, um Pneumonien bei kritisch Kranken oder anderen beatmeten Patienten zu verhindern (ungeklärte Frage). 2. Es wird keine Empfehlung für oder gegen den planmäßigen Wechsel von Antibiotikasubstanzklassen gegeben, die routinemäßig zur empirischen Therapie bei Infektionsverdacht verwendet werden (ungeklärte Frage).

Kinetische Therapie Es kann keine Empfehlung für oder gegen die routinemäßige Anwendung einer kinetischen Therapie im Sinne eines kontinuierlichen seitlichen Lagerns der Patienten oder im Sinne eines Schwenkens der Patienten in speziellen Betten gegeben werden (ungeklärte Frage).

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61 Literatur

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5

62

1

Kapitel 1 · Was ist Psychotherapie, was ist Gesprächspsychotherapie?

6 Postoperative Wundinfektionen S.J. Harbarth 6.1

Pathogenese – 62

6.5

Auswirkungen und Kosten

6.6

Risikofaktoren – 71

6.1.1 Übertragungswege – 62 6.1.2 Manifestationen – 63 6.1.3 Wichtigste Faktoren – 63

6.6.1 Exogene Risikofaktoren

6.2

6.7

Klassifikation und Kriterien – 63

6.2.1 Wundkontaminationsklassen – 64 6.2.2 Kriterien – 64 6.2.3 Risikoindex des NNIS – 64

6.3

Häufigkeit – 66

6.3.1 Daten aus Deutschland – 67 6.3.2 US-amerikanische Daten – 67 6.3.3 Daten aus der Pädiatrie – 67

Prävention

– 72

6.8

Zusammenfassung und Ausblick

– 75

– 75

Erregerspektrum – 69

Infektionen gehören zu den häufigsten Todesursachen nach chirurgischen Eingriffen. Vor mehr als 60 Jahren schrieb ein Beobachter: »Es gab Zeiten im Krankenhaus, da sind alle chirurgischen Patienten verstorben. Eine Operation kam einer Exekution gleich.« Die Zeiten haben sich geändert, chirurgische Wundinfektionen nach Routineeingriffen lassen sich heutzutage in der großen Mehrzahl vermeiden, dank Asepsis und Fortschritten in der chirurgischen Technik. Im Folgenden werden die Grundsätze der Epidemiologie und Prävention von postoperativen Wundinfektionen entsprechend dem aktuellen Stand des Wissens präsentiert. Wichtigste Eckpfeiler zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen sind: 4 saubere und aseptisch ausgeführte Operationstechnik, 4 Kontrolle endogener Risikofaktoren durch optimale OP-Vorbereitung, 4 Vermeidung exogener Kontaminationsquellen, 4 adäquate Antibiotikaprophylaxe.

6.1

– 71

6.7.1 Allgemeine Empfehlungen und Richtlinien – 72 6.7.2 Antibiotikaprophylaxe – 73 6.7.3 Neue Konzepte und spezielle Maßnahmen – 74

Literatur 6.4

– 70

Pathogenese

Postoperative Wundinfektionen entstehen als Folge des Eindringens pathogener Mikroorganismen in den Operati-

onssitus sowie der lokalen Vermehrung dieser zumeist bakteriellen Erreger. Lokale Mechanismen der Wirtsabwehr wie zum Beispiel das Einwandern von Phagozyten und die Aktivierung von Mastzellen mit proinflammatorischen Zytokinen führen zur Verhinderung einer klinisch sichtbaren Infektion nach mikrobieller Kontamination oder begrenzen deren lokale Verbreitung.

6.1.1

Übertragungswege

Alle chirurgischen Inzisionen sind potenziell mit Bakterien verunreinigt. Am häufigsten sind dies Keime, die zur endogenen Flora des Patienten gehören. Gemessen an der Gesamtzahl aller chirurgischen Eingriffe sind exogene Kontaminationen, ausgehend vom im OP anwesenden Personen und übertragen durch die Hände oder die Raumluft, heutzutage in der Minderzahl – wahrscheinlich liegt ihr Anteil unter 10% (White et al. 1992). Neuere Daten zur genauen Verteilung (Anteil endogener vs. exogener Infektionen) fehlen allerdings, da sie eine systematische Untersuchung der bakteriellen Besiedlung aller im OP anwesenden Mitarbeiter und Patienten mit anschließender molekularbiologischer Typisierung voraussetzt. Falls exogene Infektionsquellen auftreten, kann dies zu spektakulären Ausbrüchen mit seltenen Erregern führen (Astagneau et al. 2001a; Heinemann et al. 2004).

63

6.2 · Klassifikation und Kriterien

Das Verhältnis endogen/exogen variiert auch nach der Art der Chirurgie. Im Falle der chirurgischen Kategorie »sauber/kontaminiert« und »kontaminiert« (7 6.2) stammen die Mikroorganismen vor allem aus endogener Quelle, während exogene Quellen bei der Kategorie »sauber« eine größere Rolle spielen. Experimentelle und klinische Daten haben gezeigt, dass 24–48 Stunden nach der Operation die chirurgische Wunde in aller Regel genügend verschlossen ist, um exogenen Infektionsquellen widerstehen zu können. Aus diesem Grund nimmt man an, dass in den meisten Fällen Mikroorganismen zum Zeitpunkt der Operation in die Wunde gelangen.

6.1.2

Manifestationen

Die Manifestationen postoperativer Wundinfektionen reichen von einer asymptomatisch verlaufenden raschen Elimination der kontaminierenden Mikroorganismen über die lokale Hautrötung im Nahtbereich bis zur abszedierenden Weichteilinfektion mit möglicherweise systemischer Ausbreitung. Tritt die Infektion am Ort eines implantierten Fremdkörpers (z. B. Gelenkprothese) auf, wird die Effizienz der lokalen Immunantwort dadurch eingeschränkt, dass sich auf der Oberfläche des Fremdkörpers ein Biofilm bildet, in den Phagozyten schlecht penetrieren können (Ruef 2004). Durch den chirurgischen Einschnitt mit nachfolgender begrenzter Gewebsschädigung kommt es zu einer lokalen Entzündungsreaktion, die sowohl eine bakterielle Infektion fördern als auch ihr entgegenwirken kann. Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion wird durch eine saubere Operationstechnik mit Entfernung von nekrotischem Gewebe und Vermeidung eines großen bakteriellen Inokulums vermindert (Holzheimer et al. 1997).

nen, über Nahtmaterial in den Operationssitus eingeführt, zu Infektionen von Gelenkprothesen führen.

Virulenz der Mikroorganismen Die Virulenz spielt eine große Rolle bei der Entstehung von Wundinfektionen. Je größer die Virulenz, umso höher die Wahrscheinlichkeit einer klinisch symptomatischen Infektion. Grosse Virulenz haben Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes), Exotoxin bildende S.-aureusStämme und gewisse Anaerobierstämme (z. B. Clostridium perfringens). Escherichia coli und andere gramnegative Bakterien bilden Endotoxine in ihrer Zellaußenwand, die wesentlich zur Virulenz dieser Mikroorganismen beitragen. Koagulasenegative Staphylokokken und Enterokokken haben dagegen nur eine begrenzte eigenständige Virulenz und sind daher häufig auf die Synergie anderer Bakterien oder eine schwache Wirtsabwehr angewiesen, um klinisch relevante Wundinfektionen auszulösen (Harbarth u. Uckay 2004).

Lokale Wundverhältnisse Eine dritte Einflussgröße, die zur Entstehung von Wundinfektionen beiträgt, ist die lokale Wundumgebung und ihr Metabolismus. Das vorhandene Hämoglobin wird zu eisenhaltigen Abbauprodukten degradiert, die guten Nährboden für bakterielles Wachstum liefern. Flüssigkeitsansammlungen und Ödeme behindern die Phagozytose. Devitalisiertes Gewebe oder Fremdkörper wie z. B. Nahtmaterial steigern die Wahrscheinlichkeit einer Wundinfektion. Elek und Conen (1957) demonstrierten als erste, dass Fadenmaterial die lokale Infektanfälligkeit deutlich erhöht, indem das notwendige Inokulum zur Verursachung einer lokalisierten Infektion um den Faktor 10.000 herabgesetzt wird.

Wirtsabwehr 6.1.3

Wichtigste Faktoren

Insgesamt sind 4 Faktoren entscheidend an der Pathogenese von Wundinfektionen beteiligt: 4 Menge und Konzentration des bakteriellen Inokulums, 4 Virulenz der Mikroorganismen, 4 lokale Wundverhältnisse (Nekrosen, Blutzufuhr), 4 Wirtsabwehr.

Die Wirtsabwehr und lokale Immunitätslage ist entscheidend an der Verhinderung von Wundinfektionen beteiligt. Erworbene oder angeborene Immunschwächen fördern das Entstehen von Wundinfektionen. Bluttransfusionen, kardiopulmonärer Bypass, Unterernährung, Hypoalbuminämie und Diabetes mellitus sind nichtphysiologische Zustände, die die Immunitätslage schwächen und Komplikationen wie z. B. postoperative Infektionen begünstigen (Daley et al. 1997).

Menge des bakteriellen Inokulums Krizek und Robson (1975) haben gezeigt, dass im Falle eines großen bakteriellen Inokulums mit mehr als 105 Mikroorganismen pro Gramm Körpergewebe das Infektionsrisiko rapide ansteigt (Krizek u. Robson 1975). Dies ist typischerweise der Fall bei Operationen im Bereich stark kontaminierter Gewebe (z. B. Peritonitis nach Dickdarmperforation). Eine wesentlich kleinere Menge von Bakterien ist bei Fremdkörperinfektionen notwendig. Bereits weniger als 100 Staphylokokken pro Gramm Körpergewebe kön-

6.2

Klassifikation und Kriterien

Chirurgische Eingriffe können sehr verschiedene Wundinfektionsrisiken mit sich bringen. Eine kosmetische Gesichtskorrektur hat ein deutlich geringeres Infektionsrisiko als eine Hemikolektomie bei einem älteren Patienten mit mehreren Grunderkrankungen. Notfalloperationen haben ebenfalls ein höheres Risiko als geplante Eingriffe. Es ist daher sinnvoll, eine Klassifizierung von chirurgischen Inzi-

6

64

I

Kapitel 6 · Postoperative Wundinfektionen

sionen nach Art und Kontaminationsgrad zu machen, um 4 Präventionsstrategien anzupassen und zu optimieren, 4 Wundinfektionsraten zu erfassen und vergleichbar zu machen, 4 Patienten über Infektionsrisiken aufzuklären.

6.2.1

Definition CDC-Einteilung der postoperativen Wundinfektion

Wundkontaminationsklassen

Eine der am längsten benutzten Klassifizierungen beruht auf Studien aus den 1960er Jahren, bei denen die Menge des bakteriellen Inokulums gemessen wurde, ohne andere patientenspezifische Risikofaktoren mit einzubeziehen. Vier verschiedene Wundkontaminationsklassen können unterschieden werden. Eingriffe der Klasse I weisen die niedrigste, diejenigen der Klasse IV die höchste Infektionsrate auf (. Tab. 6.1).

6.2.2

einem Kompromiss zwischen Sensitivität, Zuverlässigkeit und Anwendbarkeit (Horan et al. 1992). Sie werden weltweit angewandt und ermöglichen epidemiologische Erhebungen in verschiedenen Krankenhäusern und chirurgischen Teilfächern.

Kriterien

Die Diagnose einer postoperativen Wundinfektion kann schwierig sein und je nach Beobachter variieren. Typischerweise haben Chirurgen ein schwereres Erkrankungsbild zum Maßstab (Mindestvoraussetzung: Vorhandensein von Fieber und reichlich Eiter) verglichen zu Beobachtern außerhalb der Chirurgie, die epidemiologische Untersuchungen durchführen. Klar definierte und reproduzierbare Kriterien sind daher unabdingbar (Widmer u. Troillet 1999). Obwohl es Definitionen mit höherer Sensitivität gibt (Wilson et al. 1998), entsprechen die Definitionen der CDC

1. Die Infektion umfasst ausschließlich die Kutis und Subkutis (oberflächliche Infektion). 2. Die Infektion greift auf Faszien und Muskeln über (tiefe Wundinfektion). 3. Organbefall mit Beteiligung von Körperhöhlen (Infektion mit Organbeteiligung).

Die CDC-Definitionen chirurgischer Wundinfektionen sind einsehbar auf der Website des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen und dem Robert Koch-Institut: http://www.rki.de oder http://www.nrz-hygiene.de. In . Tab. 6.2 findet sich eine Übersicht der zurzeit gebräuchlichen CDC-Definitionen von chirurgischen Wundinfektionen (7 auch Kap. 11).

6.2.3

Risikoindex des NNIS

Das amerikanische System zur Überwachung und Erfassung postoperativer Wundinfektionen (National Nosocomial Infection Surveillance System, NNIS) hat einen Risi-

. Tab. 6.1. Klassifizierung chirurgischer Wunden nach Kontaminationsgrad Klassifikation

Erklärung

Risiko von Wundinfektionen

Beispiele

I. Sauber (aseptisch)

Nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet werden. Keine Kontamination des OP-Gebiets durch ortständige Flora (außer oberflächliche Hautbesiedlung)

38°C), lokalisierten Schmerz oder Druckempfindlichkeit außer bei negativer Kultur

Erregerisolierung aus aseptisch entnommenem Material von Flüssigkeit oder Gewebe im eigentlichen Operationsgebiet (Organ/Körperhöhle)

Mindestens eines der Symptome Schmerz, Druckempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung und Eröffnung der Wunde durch den Operateur (außer bei negativer Kultur)

Abszess oder andere Anzeichen für eine Infektion, festgestellt bei direkter Untersuchung, während einer Reoperation oder bei histopathologischer oder radiologischer Untersuchung

Abszess oder andere Anzeichen für eine Organ-/Körperhöhleninfektion, festgestellt bei direkter Untersuchung, während einer Reoperation oder bei histopathologischer oder radiologischer Untersuchung

koindex entworfen, der zwar häufig diskutiert und kritisiert wird (Holzheimer et al. 1997; Roy et al. 2000; Wilson et al. 1998), aber einfach anzuwenden ist und als Referenz dienen kann, um Infektionsraten verschiedener Chirurgen und Krankenhäuser zu vergleichen (Brandt et al. 2004). Der NNIS-Risikoindex definiert die 4 Risikokategorien 0, 1, 2 und 3. Je ein Risikopunkt wird vergeben, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist (Culver et al. 1991): 4 Die Wunde entspricht der Wundklasse III oder IV (kontaminiert oder infiziert). 4 Der ASA-Score des Patienten ist größer als 2. 4 Die Operation hat länger gedauert als 75% der Operationen in der jeweiligen Eingriffsart. Die Infektionshäufigkeit steigt mit zunehmender Anzahl von Risikopunkten. Gemäß den Daten des französischen Wundinfektionsregisters (ISO-RAISIN), erhoben zwischen 1999 und 2002 für mehr als 386.149 Operationen mit insgesamt 6733 Wundinfektionen (1,7%), waren die Raten wie folgt (Grandbastien et al. 2004): NNIS-Index

Wundinfektionsrate (95% CI)

0

0,91 (0,87–0,95)

1

2,36 (2,27–2,44)

2

6,00 (5,70–6,33)

3

12,96 (11,56–14,50)

Die Definition des ASA-Scores ist allerdings einer subjektiven Einschätzung unterworfen und kann für Schwankungen zwischen verschiedenen Beobachtern sorgen. Der Vorteil ist hingegen, dass der ASA-Score in allen Anästhesieberichten enthalten ist, leicht erhoben werden kann und robust ist, d. h. keine komplexe Berechnung voraussetzt. Er besteht aus 5 verschiedenen Einstufungen (. Tab. 6.3).

Neben dieser präoperativen Risikoabschätzung spielt der Operationsverlauf eine wichtige Rolle bei der Entstehung von postoperativen Wundinfektionen. Dauert der Eingriff zu lange, steigt das Infektionsrisiko. Die Grenze für eine akzeptable Eingriffsdauer hängt von der Komplexität des Eingriffs ab (Ruef 2004). Aus den Daten des NNIS-Registers wurden für jede OP-Kategorie Richtwerte der Eingriffsdauer abgeleitet (. Tab. 6.4). Innerhalb dieser Richtwerte sind 75% aller Eingriffe beendet. Überschreitet die Eingriffsdauer diesen Wert »T« (in Stunden gemessen und jeweils auf die nächste volle Stunde aufgerundet), dann steigt das Infektionsrisiko beträchtlich. Zurzeit gibt es noch keine Alternative zum NNIS-Index für die häufigsten chirurgischen Eingriffe, obwohl dieser Index nur wenige potenzielle Risikofaktoren aufnimmt (7 6.6). Für manche spezielle Operationsarten oder andere postoperative Infektionen ist er allerdings zu ungenau und wird den vorhandenen Risiken nicht gerecht (Arozullah et al. 2001; Roy et al. 2000; Russo u. Spelman 2002). In Ländern mit sehr begrenzten Ressourcen ist der NNIS-Index ebenfalls nur eingeschränkt anwendbar (Campos et al. 2001).

. Tab. 6.3. ASA-Score der Amerikanischen Gesellschaft für Anästhesie Klasse

Präoperativer Zustand

1

Gesunder Patient

2

Geringgradige bis mittelschwere systemische Erkrankung

3

Schwere systemische Erkrankung

4

Schwere, lebensbedrohliche systemische Erkrankung

5

Moribunder Patient, der ohne Operation sofort versterben würde

6

66

I

Kapitel 6 · Postoperative Wundinfektionen

. Tab. 6.4. Grenzwert T (75. Perzentil) von wichtigen chirurgischen Eingriffen gemäß dem NNIS-System Kategorie des Eingriffs

T-Wert (Stunden)

Koronarer Bypass

5

Gallenwegs-, Leber oder Pankreasoperationen

4

Kraniotomie

4

HNO-Operationen

4

Kolonoperationen

3

Orthopädischer Eingriff mit Gelenkimplantat

3

Gefäßchirurgie

3

Abdominale Hysterektomie

2

Hernienoperation

2

Appendektomie

1

Extremitätenamputation

1

Sectio caesarea

1

Darüber hinaus haben sich die OP-Techniken in den letzten 20 Jahren erheblich verändert, vor allem durch Einführung von minimalinvasiven Techniken in der Abdominalchirurgie. Daher wurden bereits Modifikationen des NNIS-Risikoindex für Appendektomien, Magenoperationen, Cholezystektomien und Kolonoperationen eingeführt, stratifiziert nach der Art der OP-Durchführung (laparoskopisch vs. konventionell) (Gaynes et al. 2001).

6.3

Häufigkeit

Die systematische Erfassung, Datenanalyse und Rückmeldung (Surveillance) von Daten über die Häufigkeit postoperativer Wundinfektionen ist die Grundvoraussetzung zur Aufarbeitung und Vergleichbarkeit von Infektionsraten

verschiedener Chirurgen, Krankenhäuser oder sogar Länder (Coello et al. 2001; Mertens et al. 1994; Roy u. Perl 1997). Bis Anfang der 1990er Jahre hatten außer dem oft zitierten Beispiel USA nur wenige Länder ein nationales Überwachungssystem für die Inzidenz von nosokomialen Infektionen. Mittlerweile haben viele europäische Staaten die Bedeutung der Überwachung postoperativer Wundinfektionen wahrgenommen und gesundheitspolitische Weichenstellungen eingeleitet, sodass man nicht mehr allein auf US-amerikanische Datenbanken angewiesen ist (Brandt et al. 2004; Geubbels et al. 2000; Steinbrecher et al. 2002). In . Tab. 6.5 findet sich eine Auswahl nationaler Surveillancesysteme mit ihren Web-Adressen zum Vergleich und Studium aktueller Daten und Veröffentlichungen. Manche Länder haben sogar eine Meldepflicht eingeführt. England hat z. B. ab April 2004 eine obligatorische Meldepflicht für alle Wundinfektionen nach orthopädischen Eingriffen; dies ist auch für Frankreich in fortgeschrittener Planung. In den meisten Studien mit länger etablierter Erfassung (>3 Jahre) ist ein Surveillanceeffekt sichtbar – mit einem Trend zur Abnahme der Inzidenz von postoperativen Wundinfektionen (Cruse u. Foord 1980). Dies ist auch in Deutschland der Fall (. Tab. 6.6). Ausnahmen bestätigen die Regel. Mehrere Beobachtungsstudien zeigten, dass nach einem kurzen Beobachtungszeitraum von 2 Jahren noch kein Surveillanceeffekt zu beobachten war (Poulsen u. Jepsen 1995; Wilson et al. 1998). Der positive Effekt der kontinuierlichen Überwachung der Inzidenz postoperativer Wundinfektionen kann auf eine verbesserte Erfassung und Identifikation von Problembereichen zurückgeführt werden sowie auf einen »Beobachter-Effekt«. Dieses Phänomen tritt auf, sobald Mitarbeiter eine ständige Überwachung mit Feedback bemerken und daher die Qualität ihrer Tätigkeit verbessern. Im Folgenden werden wichtige epidemiologische Daten über die Häufigkeit und Verteilung von postoperativen

. Tab. 6.5. Auswahl wichtiger nationaler Surveillancesysteme zur Überwachung der Inzidenz postoperativer Wundinfektionen Land

Name

Internet-Adresse

Deutschland

Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (OP-KISS)

http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/op.htm

England

Health Protection Agency, Nosocomial Infection National Surveillance Service

http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/

Frankreich

ISO-RAISIN (Infection du Site Opératoire, Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales)

http://www.invs.sante.fr/publications/2003/raisin_2002/index.html

Niederlande

Network for Prevention of Nosocomial Infections through Surveillance (PREZIES)

http://www.prezies.nl

Schottland

Scottish Surveillance of Healthcare Associated Infection Programme

http://www.show.scot.nhs.uk/scieh/infectious/hai/sshaip/ssi.htm

USA

National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS system)

http://www.cdc.gov/ncidod/

67

6.3 · Häufigkeit

. Tab. 6.6. Reduktion von postoperativen Wundinfektionen in bereits über 3 Jahre am OP-KISS beteiligten Krankenhäuser. Auswahl von 4 wichtigen Indikatoroperationen. (Nach Gastmeier et al. 2004) Operation

Anzahl der über 3 Jahre teilnehmenden Kliniken

Wundinfektionsraten im Verlauf der Teilnahme (%) 1. Jahr

2. Jahr

Reduktion (%)

3. Jahr

Cholezystektomie

25

1,6

1,1

1,3

14

Herniotomien

25

1,8

1,3

1,2

35

Hüftendoprothesen

11

1,6

1,4

0,9

42

Sectio caesarea

16

2,0

1,5

1,1

44

Wundinfektionen in Deutschland und Nordamerika präsentiert (für laparoskopische Eingriffe). Es gilt allerdings darauf hinzuweisen, dass trotz ähnlicher Definitionen die Methodik (vor allem Durchführung von »post-discharge surveillance«) unterschiedlich ist und daher für unterschiedliche Resultate in verschiedenen Abteilungen, Krankenhäusern oder Regionen sorgen kann (Mertens et al. 1994). ! Cave Die Nachbeobachtungsperiode (post-discharge surveillance) ist ein kritischer Aspekt der Überwachung, da zwischen 20 und 70% aller postoperativen Wundinfektionen sich erst nach Entlassung manifestieren (Avato u. Lai 2002; Holtz u. Wenzel 1992; Sands et al. 1996; Weiss et al. 1999). Die Nachbeobachtungsperiode sollte bei Eingriffen ohne Implantate mindestens 15 Tage betragen (Gastmeier et al. 2003; Olson u. Lee 1990); dies ist aber in der Routine wegen des relativ hohen Aufwandes oft nicht zu realisieren.

Follow-up-Methoden, um Infektionen nach Entlassung zu erfassen, beinhalten Wiedereinbestellung, Telephonanrufe beim Patienten, Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt, Fragebögen für die Chirurgen und computergestützte Erfassungssysteme (Fanning et al. 1995; Manian u. Meyer 1997; Sands et al. 1999; Taylor et al. 2004; Taylor et al. 2003; Vilar-Compte et al. 2001).

6.3.1

Daten aus Deutschland

Das KISS-Erfassungssystem des Nationalen Referenzzentrums (NRZ) für Surveillance von nosokomialen Infektionen erfasst seit 1997 postoperative Wundinfektionen (OPKISS; 7 Kap. 11). Es konzentriert sich auf mehrere Indikatoroperationsarten, die häufig durchgeführt werden, und stratifiziert Patienten nach dem Risiko-Index des NNISSystems. Zurzeit werden Referenzdaten für 18 OP-Arten erstellt. Zur erleichterten Interpretation berechnet das NRZ für jede teilnehmende Abteilung die standardisierte Wundinfektionsrate pro ausgewählte OP-Art. In . Tab. 6.7 finden sich aktuelle Referenzdaten (Zeitraum: Januar 1997

bis Dezember 2003) von über 270 deutschen Abteilungen für diejenigen OP-Arten, für die mindestens 10.000 Operationen vorlagen oder für die Daten aus wenigstens 10 Kliniken ausgewertet werden konnten (Gastmeier et al. 2004). Die Referenzdaten werden alle 6 Monate aktualisiert; das aktuellste Update ist im Internet abrufbar auf der Website http://www.nrz-hygiene.de. Das KISS-System führte im Oktober 2002 eine Komponente für ambulant durchgeführte Operationen ein (AMBUKISS). Nach 15 Monaten Beobachtungszeitraum bestätigte sich, wie bereits in Frankreich gezeigt, dass nur wenige Wundinfektionen nach ambulanten Eingriffen diagnostiziert werden (. Tab. 6.8).

6.3.2

US-amerikanische Daten

Die NNIS-Daten werden seit über 20 Jahren erhoben und basieren auf einer multizentrischen Infektionserfassung in mehr als 300 US-amerikanischen Zentren. Die Daten werden jährlich veröffentlicht. Sie können auf dem Internet eingesehen und als Vergleichsmaßstab herangezogen werden (http://www.cdc.gov/ncidod/). In . Tab. 6.9 wird auf eine Untergruppe von OP-Arten eingegangen, die einen positiven Effekt auf die Infektionsraten hat, nämlich laparoskopische Eingriffe. Andere Überwachungssysteme haben noch keine großen Datensammlungen zu dieser neuen OP-Technik, und daher können die US-Daten hilfreich zum Vergleich herangezogen werden.

6.3.3

Daten aus der Pädiatrie

Wundinfektionen stellen auch in der Pädiatrie ein gravierendes Problem dar. Eine Einjahresstudie erfasste mehr als 600 operierte Kinder und fand, dass Wundinfektionen die wichtigste nosokomiale Infektion darstellten mit einer Rate von 2,5% (Bhattacharyya et al. 1993). Ein Bericht über nosokomiale Infektionen in der Kinderherzchirurgie dokumentierte, dass der größte Anteil an Infektionen (28%) die Wundinfektionen darstellten (Pollock et al. 1990).

6

68

I

Kapitel 6 · Postoperative Wundinfektionen

. Tab. 6.7. Postoperative Wundinfektionsraten für wichtige Indikatoroperationen (>10.000 Operationen oder mehr als 10 beteiligte Kliniken). Deutsches OP-KISS System, Berechnungszeitraum Januar 1997 bis Dezember 2003. (Nach Gastmeier et al. 2004) Operation

Abteilungen

OP-Zahl

Wundinfektionen

Infektionsrate (%) Gepoolter Mittelwert

25. Perzentil

Median

75. Perzentil

Appendektomie

45

18118

385

2,13

0,88

1,94

2,99

Endoskopische Cholezystektomie

63

27776

273

0,98

0,22

0,76

1,38

Konventionelle Cholezystektomie

43

5972

175

2,93

0

1,9

4,12

Herniotomie

64

32278

379

1,17

0,29

0,97

1,66

Kolonoperationen

52

15112

955

6,32

3,35

5,76

8,04

Koronare Bypassoperationen

9

16168

484

2,99

2,2

3,01

3,28

Gefäßchirurgische OP

30

12925

344

2,66

0,47

1,69

3,74

Venöses Stripping

13

4465

34

0,76

0

0,13

0,97

Eingriffe an der Schilddrüse

23

8159

32

0,39

0

0

0,78

Eingriffe am oberen Sprunggelenk

27

3496

73

2,09

0

1,3

2,19

Arthroskopische Kniegelenkseingriffe

32

26871

51

0,19

0

0,06

0,3

Knieendoprothese

48

18707

176

0,94

0,09

0,81

1,57

Hüftendoprothesen (Orthopädie)

31

30651

415

1,35

0,5

1,23

2,11

Hüftendoprothesen (Traumatologie)

77

25056

635

2,53

1,21

2,25

3,44

Eingriffe bei Oberschenkelhalsfraktur

33

5775

131

2,27

1,25

2,06

3,23

Sectio caesarea

53

32971

595

1,80

0,44

1,15

2,21

Hysterektomie, abdominell

37

9785

222

2,27

0

1,09

3,13

Eingriffe an der Mamma

28

12023

207

1,72

0,12

1,23

2,48

Eingriffe an der Niere

17

3556

159

4,47

0

1,42

3,53

Eingriffe an der Prostata

16

4054

158

3,9

0,67

2,02

6,33

. Tab. 6.8. Postoperative Wundinfektionsrate für ambulant durchgeführte operative Eingriffe (AMBU-KISS, Oktober 2002 bis Dezember 2003) OP-Art

Zentren

OP

Wundinfektionen

Infektionsrate (%) Gepoolter Mittelwert

25. Perzentil Median

75. Perzentil

Herniotomie

59

5296

31

0,59

0

0

0,75

Venöses Stripping

60

8126

30

0,37

0

0

0,21

Arthroskopische Kniegelenkeingriffe

57

14.221

10

0,07

0

0

0

. Tab. 6.9. Postoperative Wundinfektionsrate für rein laparoskopisch durchgeführte operative Eingriffe (NNIS-System, Januar 1992 bis Juni 2002, im Vergleich zu Daten des OP-KISS) OP-Art

Grenzwert T (h)

Cholezystektomie

2

NNIS

KISS

OP

Wundinfektionsrate (%)

OP

Wundinfektionsrate (%)

31762

0,44

27776

0,98



Kolonoperationen

3

666

2,55

Appendektomie

1

2604

0,73

Magenoperationen

3

494

1,01

– 2257



1,06 –

69

6.4 · Erregerspektrum

Allerdings gibt es keine einheitliche, nationale Überwachung für postoperative Wundinfektionen nach pädiatrischen Eingriffen. Daher sind wir auf Einzelstudien angewiesen, um die Epidemiologie in dieser besonderen Patientengruppe beschreiben zu können (Allpress et al. 2004; Davenport u. Doig 1993; Duque-Estrada et al. 2003; Horwitz et al. 1998; Uludag et al. 2000). Die genannten Studien wurden in Krankenhäusern der Maximalversorgungsstufe durchgeführt und benutzten eine prospektive Überwachung mit standardisierten Definitionen.Die Wundinfektionsrate schwankte im Schnitt zwischen 2% und 16%, mit einem mexikanischen Krankenhaus als »Outlier« (19%) (Porras-Hernandez et al. 2003).

6.4

Erregerspektrum

Die häufigsten Erreger von postoperativen Wundinfektionen sind Bakterien der Haut- und Darmflora des Patienten (Emori u. Gaynes 1993; Geubbels et al. 2000). Daher ist es nicht verwunderlich, dass Hautkeime wie S. aureus und koagulasenegative Staphylokokken sowie Enterobakterien und Enterokokken am häufigsten bei chirurgischen Wundinfektionen angetroffen werden. Man geht davon aus, dass diese im Moment der Hautinzision oder während der Operation in die Wunde gelangen. Die kürzlich veröffentlichten Daten des deutschen OP-KISSSystems bestätigen diese seit langem bekannte Erregerverteilung (. Tab. 6.10). Die endogene Flora außerhalb des direkten Operationsgebiets kann ebenfalls eine chirurgische Wundinfektion verursachen, sei es durch direkten Kontakt (Fehler in der Asepsis), hämatogen oder durch aerogene Übertragung. Diese Übertragungswege spielen vor allem dann eine Rolle, wenn Infektionen außerhalb des Operationsge-

bietes vorbestehen, wie z. B. bei einem Harnwegsinfekt oder einem Infekt der Luftwege. Von diesen Ausnahmen abgesehen sind jedoch chirurgische Wundinfektionen meist durch die endogene Flora im Operationsgebiet bedingt. Wie aus . Tab. 6.10 ersichtlich, verursachen grampositive Erreger die Mehrzahl aller postoperativen Wundinfektionen. Die Bedeutung von positiven Kulturen mit koagulasenegativen Staphylokokken wird allerdings kontrovers diskutiert, da es sich vor allem bei oberflächlichen Wundinfektionen nur um eine Besiedlung ohne pathologische Konsequenzen handeln kann. Vor kurzem wurde aus den USA von einem ansteigenden Trend von Infektionen durch S. aureus berichtet (Jernigan 2004). Daten des NNIS-Systems, erhoben zwischen 1992 und 2002, zeigen einen Anstieg des Anteils von Infektionen, die durch S. aureus verursacht wurden, von 16,6% (1992) auf 30,9% (2002). Dies ist hauptsächlich auf den Anstieg von MRSA-Infektionen zurückzuführen (Anstieg von 9,2% auf 49,3%, bezogen auf alle S.-aureus-Isolate) (Jernigan 2004). Ein ähnlicher Trend zeichnet sich leider auch in Deutschland ab: zwischen 1997 und 2002 stieg der Anteil von MRSA bezogen auf alle S.-aureus-Isolate bei Wundinfektionen von 0 auf 12% an (Robert Koch-Institut 2003). ! Cave Viren (z. B. Hepatitis, HIV) können zwar bei Operationen übertragen werden und nach einer Latenzzeit systemische Infektionen bei Patient oder Operateur verursachen. Sie sind allerdings nicht in der Lage, lokale Wundinfektionen zu verursachen.

In seltenen Fällen können Legionellen, Pilze oder atypische Mykobakterien zu Infektionen und Ausbrüchen führen (Astagneau et al. 2001b; Heinemann et al. 2004; Lowry et al. 1991; Parry et al. 2001; Weiss et al. 1999).

. Tab. 6.10. Mikrobiologie von postoperativen Wundinfektionen. Anteil der Erreger (%) nach chirurgischem Teilgebiet (OP-KISS, Januar 1997 bis Dezember 2002; Robert Koch-Institut 2003) Erreger

Allgemein- und Abdominalchirurgie

Geburtshilfe

Herzchirurgie

Traumatologie/Orthopädie

Anzahl Wundinfektionen

1790

452

531

1156

S. aureus

12,2

18,8

40,1

40,2

Enterokokken

12,6

6,9

8,9

11,2

E. coli

22,2

3,1

2,1

3,9

P. aeruginosa

4,2

0,7

2,1

2,9

Klebsiella spp.

3,5

0,7

0,9

1,2

Koagulasenegative Staphylokokken

4,4

10,0

21,8

20,2

Enterobacter spp.

3,1

0,7

3,8

2,3

Streptokokken

4,8

6,4

1,9

5,7

Die Summe muss nicht 100% ergeben, weil nur die häufigsten Erregerspezies gezeigt werden und häufig polymikrobielle Infektionen vorliegen.

6

70

I

Kapitel 6 · Postoperative Wundinfektionen

Der wohl spektakulärste Fall von Wundinfektionen mit atypischen Erregern wurde aus Frankreich berichtet, wo es zu einem großen Ausbruch von Mycobacterium-xenopi-Spinalkanalinfektionen kam (Astagneau et al. 2001a). Im Juni 1993 wurden die ersten Fälle von M.-xenopi-Infektionen bei Patienten nach Bandscheibenoperationen bekannt; bei der daraufhin eingeleiteten epidemiologischen Untersuchung (1989–1993) wurden 9 M.-xenopi-Infektionen entdeckt. Die hygienische Praxis in der betroffenen Privatklinik wurde retrospektiv beurteilt. Es wurde festgestellt, dass innerhalb von 3 Stunden 3–12 perkutane Nukleotomien nacheinander mit demselben Nukleotom durchgeführt wurden. Nach Benutzung wurde das Nukleotom mit Trinkwasser gereinigt, mit PVP-Jod-Lösung gebürstet, in einer 10%igen Glutaraldehydlösung 10 min eingelegt, mit unsterilem Trinkwasser gespült und dann trocken geschüttelt, bevor es für den nächsten Patienten gelagert wurde. Mikrochirurgische Instrumente wurden sterilisiert, aber gelegentlich auch wie oben beschrieben behandelt. M. xenopi wurde in hohen Konzentration (>500 KBE/l) aus dem Wassersystem der Klinik isoliert. Das Aufbereitungssystem der Klinik wurde unverzüglich umgestellt und die Klinik gebeten, ihre Patienten über das potenzielle Risiko zu informieren. Das führte zu keinen weiteren Fällen, aber über andere Kliniken wurden weitere Fälle identifiziert. Deshalb starteten 1997 (im Zusammenhang mit dem Prozess gegen die Klinik) die Medien eine nationale Kampagne zum Auffinden weiterer Fälle. Insgesamt wurden 36 definitive, 13 wahrscheinliche und 9 mögliche Fälle gefunden. Diese Epidemie hatte letztlich gravierende Auswirkungen auf die Surveillance von postoperativen Infektionen in Frankreich. Sie hat dazu geführt, dass 1999 in Frankreich ein neues Gesetz eingeführt wurde, das die Infektionskontrolle auf alle Einrichtungen des Gesundheitswesens ausdehnt. Außerdem wurden neue Empfehlungen für die Aufbereitung von chirurgischen Instrumenten und Endoskopen herausgegeben.

6.5

Auswirkungen und Kosten

Postoperative Wundinfektionen können sich auf die Morbidität der Patienten auswirken, die Krankenhausaufenthaltsdauer verlängern und bei gravierenden Infektionen sogar die Letalität erhöhen. Eine französische Studie beobachtete z. B. 38.973 chirurgische Patienten, von denen 1344 (3,4%) eine Infektion entwickelten; 38% aller Todesfälle bei Patienten mit einer Wundinfektion (n=78) waren kausal auf diese zurückzuführen (Astagneau et al. 2001b). Eine vor kurzem veröffentlichte Studie analysierte die Prognose von 286 Patienten mit Wundinfektionen durch S. aureus (Engemann et al. 2003). Die Letalität von MRSAWundinfektionen war 3,6fach erhöht verglichen mit MSSAWundinfektionen. Nach multivariater Analyse waren MRSA-Wundinfektionen mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko verbunden verglichen mit der Kontrollgruppe. > Postoperative Wundinfektionen beanspruchen medizinische Ressourcen, verlängern die Krankenhausverweildauer in erheblichem Maße und sind somit ein wichtiger Kostenfaktor (Perencevich et al. 2003; Reilly et al. 2001).

Verschiedene Studien haben diesen Effekt untersucht. Je nach Studiendesign und Patientenpopulation ergaben sich dabei unterschiedliche Verlängerungen der Verweildauer (. Tab. 6.11). Es muss allerdings erwähnt werden, dass das häufig angewandte Studiendesign der »matched case-control study« (Fallkontrollstudie) dazu neigt, die Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes und damit verbundene Kosten zu überschätzen (Asensio u. Torres 1999; Delgado-Rodriguez

. Tab. 6.11. Verlängerung der Krankenhausverweildauer, verursacht durch postoperative Wundinfektionen (Daten verschiedener Einzelstudien) Studie

Jahr

Land

Abteilung

Zusätzliche Krankenhaustage

Green et al. 1982

1982

Israel

Verschiedene OP-Arten

11,9

Nelson u. Dries 1986

1986

USA

Herzchirurgie

16,7

Boyce et al. 1990

1990

USA

Herzchirurgie

18,5

Vegas et al. 1993

1993

Spanien

Allgemeinchirurgie

12,6–14,3

Coello et al. 1993

1993

England

Verschiedene OP-Arten

8,2

Poulsen et al. 1994

1994

Dänemark

Allgemeinchirurgie

5,7

Taylor et al. 1995

1995

Kanada

Verschiedene OP-Arten

Delgado-Rodriguez et al. 1997

1997

Spanien

Allgemeinchirurgie

Zoutman et al. 1998

1998

Kanada

Verschiedene OP-Arten

Kirkland et al. 1999

1999

USA

Allgemeinchirurgie

Asensio u. Torres 1999

1999

Spanien

Herzchirurgie

Merle et al. 2000

2000

Frankreich

Abdominalchirurgie

Schulgen et al. 2000

2000

Deutschland

Verschiedene OP-Arten

9,8–11,5

Hollenbeak et al. 2000

2000

USA

Herzchirurgie

20

Whitehouse et al. 2002

2002

USA

Orthopädie

15

Zhan u. Miller 2003

2003

USA

Verschiedene OP-Arten

19,5 8,4 10,2 6,5 14,3 7,2

9,4

71

6.6 · Risikofaktoren

et al. 1997; Hollenbeak et al. 2002; Schulgen et al. 2000). Inzwischen gibt es bessere Methoden zur Ermittlung der Konsequenzen von nosokomialen Infektionen, z. B. die »Zeit-bis-Ereignis-Analyse« (Samore u. Harbarth 2004). Sie sind in einer wegweisenden Übersichtarbeit nachzulesen (Schulgen et al. 2000).

6.6

Risikofaktoren

Eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst die postoperative Wundinfektionsrate, deren Bedeutung für die Prävention im Einzelnen unterschiedlich ist. Neben den bereits unter 7 6.2 genannten Risikofaktoren, die in die Berechnung des NNIS-Index eingehen, gibt es noch andere wichtige Variablen, die das Risiko einer Wundinfektion beeinflussen (. Abb. 6.1). Die wichtigsten endogenen Risikofaktoren beinhalten das Alter des Patienten, das Vorliegen eines schlecht eingestellten Diabetes mellitus, onkologische Grunderkrankungen, Adipositas oder Mangelernährung mit Albuminmangel, Tabakkonsum, die Hautbesiedlung mit S. aureus, das Vorliegen einer Infektion in einem anderen Organ zum Zeitpunkt der Operation, chronische Hautkrankheiten sowie die Einnahme von Kortison oder andere Immunsuppressiva (Braga et al. 1988; Kluytmans et al. 1997; MacKenzie u. Charlson 1988; Platt et al. 1992). > Das Infektrisiko ist umgekehrt proportional zur Immunabwehr des Patienten. Nur eine Minderheit der endogenen Risikofaktoren kann unmittelbar vor einer Operation beeinflusst werden.

Unabhängig vom Vorhandensein anderer Risikofaktoren erhöht ein langer präoperativer Krankenhausaufenthalt ebenfalls das Risiko postoperativer Wundinfektionen. Cruse und Foord (1980) zeigten in ihrer Studie, dass das Wundinfektionsrisiko bei den am Vortag des Eingriffs hos-

pitalisierten Patienten 1,1% betrug; dieses Risiko verdoppelte sich mit jeder Woche zusätzlicher präoperativer Hospitalisation. Die Gründe dafür sind nicht eindeutig geklärt. Die lange Verweildauer vor einer Operation ist dabei eher als »Surrogat-Marker« zu sehen, stellvertretend für andere Risikofaktoren wie z. B. die Kolonisation mit nosokomialen Keimen, invasive diagnostische Abklärungen sowie die Therapie mit verschiedenen immunschwächenden Medikamenten (z. B. Steroide). Interessanterweise gibt es keine Interventionsstudie, die eindeutig bewiesen hat, dass eine Verminderung der präoperativen Hospitalisationsdauer mit einer Reduktion der Infektionsrate einhergeht. > Trotzdem empfiehlt man den präoperativen Krankenhausaufenthalt auf ein Minimum zu reduzieren. Idealerweise sollten Patienten für elektive chirurgische Eingriffe weniger als 24 Stunden vor der Operation stationär aufgenommen werden.

6.6.1

Exogene Risikofaktoren

Exogene Risikofaktoren sind potenziell beeinflussbar. Die wichtigste exogene Einflussvariable für die postoperative Wundinfektion bleibt der Chirurg selbst. Seine Erfahrung, Disziplin und Operationstechnik beeinflussen entscheidend die postoperative Wundinfektionsrate. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit von Infektionen umso größer wird, je kleiner das Operationsvolumen eines Chirurgen ist (dies trifft vor allem für große, nicht täglich durchgeführte Eingriffe zu). Umgekehrt nimmt mit der zunehmenden Häufigkeit eines durchgeführten chirurgischen Eingriffs die relative Häufigkeit postoperativer Infektionen ab (Cochrane u. Kestle 2003). Die Routine bei der Durchführung des Eingriffs erklärt teilweise diesen Zusammenhang. Dies kann jedoch nicht auf alle Chirurgen bezogen werden, da nach einer gewissen Lernkurve die Professionalität in der Durchführung eines

. Abb. 6.1. Wichtige Einflussgrößen beim nosokomialen Wundinfektionsrisiko

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Kapitel 6 · Postoperative Wundinfektionen

chirurgischen Eingriffes nicht mehr nur von der Häufigkeit des durchgeführten Eingriffs abhängt. Im Gegensatz zum Chirurgen spielen bauliche Verhältnisse innerhalb und außerhalb des OP-Saals eher eine untergeordnete Rolle. Die von manchen Kollegen vertretene Ansicht, dass getrennte OP-Säle für »septische« Eingriffe unabdingbar sind, kann durchaus angezweifelt werden (Hauer et al. 2002). Überspitzt ausgedrückt: Ein erfahrener und versierter Chirurg wird auch in einem baulich mangelhaften Operationstrakt ohne Trennung aseptischer und septischer Operationssäle ohne Probleme eine akzeptable Wundinfektionsrate aufweisen können (7 Kap. 22). Besonders erwähnenswert sind neben der Erfahrung des Chirurgen und seiner Operationstechnik die folgenden prä-, intra- oder postoperativen Elemente (Parry et al. 2001): 4 Kolonisation des Patienten mit Problemkeimen (z. B. MRSA); 4 Hautinfektionen oder andere unbehandelte Infektionen des Personals; 4 mögliche aerogene Keimübertragung vor allem bei orthopädischen Eingriffen; 4 Abkühlung des Patienten während des Eingriffes; 4 OP-Dauer (NNIS-Index); 4 allgemeine Hygienedisziplin im OP-Saal (z. B. Vermeiden von möglichen Kontaminationen des OP-Gebietes durch künstliche Fingernägel der OP-Schwester). Der Zeitpunkt der präoperativen Rasur beeinflußt das Risiko postoperativer Wundinfektionen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Wundinfektionsrate bei Entfernung der Haare am Vortag mit einem Einmalrasierer von Hand gegenüber der elektrischen Rasur oder einer chemischen Epilation am OP-Tag erhöht ist (Cruse u. Foord 1980). Elektronenmikroskopische Aufnahmen nach der Rasur konnten schwerwiegende traumatische Hautveränderungen nachweisen, die den Austritt der residenten Flora bzw. das Wachstum von exogenen Erregern begünstigen. Die Haarentfernung unmittelbar vor der Inzision war in einer Studie von Seropian und Reynolds (1971) mit deutlich verminderter Wundinfektionsrate assoziiert. Noch bessere Resultate werden durch Clipping der Haare oder Enthaarungscremes erzielt (Cruse u. Foord 1980). Schlechte Organisation und mangelhafte Abläufe vor dem oder im OP-Saal können ebenfalls Einfluss auf die Infektionsrate haben. Bestes Beispiel hierfür ist die zu späte Gabe der Antibiotikaprophylaxe oder das Vergessen des Handschuhwechsels bei lang andauernden Eingriffen mit perforierten Handschuhen. Je nach Operationsart und speziellen Patienten (z. B. Neonatologie, Intensivmedizin, Transplantationschirurgie) können noch weitere spezifische Risikofaktoren die Entstehung von Wundinfektionen begünstigen. Hierzu sei auf einschlägige Artikel verwiesen, die auf spezielle Patientengruppen genauer eingehen (Stafford u. Weigelt 2002).

6.7

Prävention

Eine der großen Unklarheiten im Bereich der Prävention von nosokomialen Infektionen bleibt die Frage ihrer potenziellen Vermeidbarkeit (Harbarth et al. 2003). Für chirurgische Wundinfektionen gibt es dafür unterschiedliche Angaben, allerdings kann man annehmen, dass unter Routinebedingungen zwischen 5 und 30% aller Wundinfektionen potenziell vermeidbar sind – bei optimaler Vorbereitung des Patienten und sorgfältiger Operationstechnik. In einer spanischen Studie wurde die Vermeidbarkeitsrate für Operationen mit einem NNIS-Risiko-Index von 0 auf 20% und für einen Risikoindex von 1 auf 15% geschätzt (Rossello-Urgell et al. 2004). Im Bereich der »sauberen Eingriffe« kann dieser Anteil an vermeidbaren Infektionen durchaus höher liegen (Herruzo-Cabrera et al. 2004).

6.7.1

Allgemeine Empfehlungen und Richtlinien

In Deutschland ist in der Krankenhaushygiene bis vor kurzem viel Wert auf die Umgebungshygiene im OP-Trakt gelegt worden. Diese Hygienemaßnahmen sind häufig nicht mit solider Evidenz abgesichert und können unnötige Mehrkosten verursachen (Hauer et al. 2002). Zum Beispiel ist es nicht sinnvoll, teure dreistufig filternde raumlufttechnische Anlagen für OP-Säle zu empfehlen, die nur für kleinere Eingriffe ohne Implantatchirurgie benutzt werden (7 Kap. 17). Daher erscheint es an dieser Stelle sinnvoll, zuerst diejenigen Maßnahmen vorzustellen, die bewiesenermaßen einen positiven Effekt auf die postoperative Wundinfektionsrate haben können. In einer sehr ausführlichen Guideline der CDC kann man dies im Detail nachlesen (Mangram et al. 1999; http://www.cdc.gov), eine deutsche Kurzfassung mit wichtigen Anmerkungen wurde ebenfalls vor kurzem veröffentlicht (Geffers et al. 2001). Die entsprechenden Empfehlungen des RKI können in Internet abgerufen werden (http://www.rki.de). Zusammenfassend werden in . Tab. 6.12 die zentralen Präventionsmaßnahmen vor, während und nach einem operativen Eingriff dargestellt. Die Präventionsmaßnahmen können in 3 Kategorien eingeteilt werden: 4 Verringern der Infektanfälligkeit und beeinflussbarer endogener Risikofaktoren des Patienten; 4 Minimieren der lokalen Risikofaktoren durch Anwendung der besten chirurgischen Technik; 4 Verminderung der mikrobiellen Kolonisation des Operationsgebietes. > Die Händehygiene bleibt ein zentraler Bestandteil der Prävention, auch im OP. Alkoholhaltige und seifenhaltige Händedesinfektionsmittel sind hier prinzipiell gleichwertig (Parienti et al. 2002).

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6.7 · Prävention

. Tab. 6.12. Maßnahmen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen Präoperative Phase

Intraoperative Phase

Postoperative Phase

Behandlung vorbestehender, systemischer Infektionen

Verkürzung der Eingriffsdauer

Steriler Verband während der ersten 48 Stunden

Keine systematische Haarentfernung. Falls nötig: adäquate Haarentfernung ohne Rasur mit elektrischem Clipper, kurz vor der Operation

Falls möglich, Benützung laparoskopischer Eingriffstechniken

Sterile Technik bei Verbandwechsel

Adäquate perioperative Antibiotikaprophylaxe

Adäquate OP-Belüftung (und Filterung der Zuluft) mit Überdruck und geschlossenen Türen

Entfernung von Drainagen so rasch wie möglich

Bei Kolon- und Ösophaguseingriffen: orale digestive Dekontamination mit nichtresorbierbaren Antibiotika

Sterile Abdeckung des Operationsfeldes (Inzisionsfolien bringen keine Vorteile)

Keine Verlängerung der Antibiotikaprophylaxe >24 h

Chirurgische Händedesinfektion für 3–4 min

Atraumatische Operationstechnik mit rascher Blutstillung

Adäquate Aufbereitung und Sterilisation der Instrumente

Sterile Handschuhe und Schürze

Rasche Extubation

Evidenzbasiert

Common Sense, allgemein anwendbar und sinnvoll (aber begrenzte Evidenz) Möglichst kurze Dauer der präoperativen Hospitalisation

Weitere Schutzmaßnahmen für OP-Team: Maske und Kopfbedeckung (evtl. Brille)

Händedesinfektion vor und nach Verbandswechsel

Bei sichtbarer Verschmutzung Bürsten der Fingernägel des Chirurgen

OP-Saal mit »Laminar-Air-Flow« für orthopädische Implantatchirurgie

Reinigung und Desinfektion von stark kontaminierten OP-Flächen

Hautdesinfektion kurz vor der Operation Ablegen von künstlichen Fingernägeln und Ringen Evidenzbasiert, (noch) nicht generell angewandt Optimierte Glukosekontrolle bei Diabetes mellitus zur Vermeidung von Hyperglykämien

Körpererwärmung zum Vermeiden von starker Unterkühlung

Surveillance der Rate postoperativer Wundinfektionen mit Feedback an die Chirurgen

Präoperative Elimination von nasaler S.-aureusBesiedlung

Intraoperative Nachdosierung der Antibiotikaprophylaxe bei verlängerter Operation

Verzögerte Primärnaht oder offene Wundheilung bei starker Kontamination

Kein Tabakkonsum während eines Monats vor elektivem Eingriff

Ausschluss von OP-Personal mit unbehandelten Hautwunden

Wunddrainage durch vom Schnitt entfernte separate Inzision in geschlossene Absaugsysteme Rasche Entfernung von Blasen- und Venenkathetern

Ungeklärte Maßnahmen mit Bedarf weiterer Studien Verringerung oder Unterbrechung von Steroidmedikamenten

Zusätzliche perioperative Gewebeoxygenierung

Albumingabe und Aufbaupräparate zur Verbesserung des Ernährungsstatus

Handschuhwechsel alle 2–3 h bei verlängerter Operationsdauer oder Wechsel des OP-Gebiets

6.7.2

Antibiotikaprophylaxe

Ziel der perioperativen Antibiotikaprophylaxe ist die Eradikation der die Operationswunde kontaminierenden Erreger, sei es durch direkte Abtötung oder aber durch Verzögerung des Wachstums von Mikroorganismen, wodurch die Effizienz der körpereigenen Abwehrmechanismen gesteigert werden kann. Die Indikation für eine perioperative Antibiotikaprophylaxe erstreckt sich auf alle Eingriffe mit

Notwendige Verbandsdauer nach Primärnaht und Zeitpunkt der ersten Dusche unklar

erhöhtem Infektionsrisiko sowie solche, bei denen ein Wundinfekt trotz tiefem Risiko katastrophale Folgen für den Patienten hätte. Zur ersten Gruppe gehören alle sauber kontaminierten Eingriffe, d. h. Eingriffe, bei denen ein Hohlorgan unter kontrollierten Bedingungen eröffnet wird. > Bei kontaminierten Wunden ist demgegenüber eine präemptive Antibiotikatherapie – nicht eine Prophylaxe – indiziert.

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Kapitel 6 · Postoperative Wundinfektionen

Zur zweiten Gruppe mit gesicherter Indikation für eine perioperative Antibiotikaprophylaxe gehören alle Eingriffe, bei denen Fremdmaterial implantiert wird, sowie Operationen an Organen, bei denen eine Infektion mit hoher Morbidität verbunden ist (z. B. Neurochirurgie, Herzchirurgie). Die Indikation für eine perioperative Antibiotikaprophylaxe bei kleineren sauberen Eingriffen ohne Implantat (z. B. Mammachirurgie) bleibt umstritten (Knight et al. 2001; Platt et al. 1992). Die Auswahl der Substanz ist einfach, wenn man sich an veröffentlichte Empfehlungen hält. Cephalosporine der ersten (Cefazolin) oder zweiten Generation (Cefuroxim, Cefoxitin) sind wegen des Erregerspektrums und der niedrigen Nebenwirkungsrate die am häufigsten empfohlene Substanzklasse. Antibiotika mit einem sehr breiten Wirkspektrum haben hier keinen Platz, weil es nicht Ziel der Antibiotikaprophylaxe ist, alle (theoretisch) existierenden Wundkeime zu eliminieren. Die Prophylaxe sollte vor allem wirksam sein gegen die am häufigsten isolierten Bakterien. Der Einsatz von Vancomycin in Krankenhäusern mit endemisch auftretenden MRSA bleibt umstritten und sollte erwogen werden, falls eine hohe Rate an MRSA-Wundinfektionen identifiziert wird (Zanetti et al. 2001b). Die Bedeutung des korrekten Zeitpunkts der Antibiotikaprophylaxe (innerhalb von 2 Stunden vor der Inzision) ist experimentell und klinisch gut belegt. Die Studie von Classen et al. (1992) bestätigte die Vermutung, dass das Vorhandensein wirksamer Blut- und Gewebespiegel während des Eingriffs zentrale Bedeutung hat. Am besten hat sich das Vorgehen bewährt, die Antibiotikaprophylaxe bei Einleitung der Anästhesie zu verabreichen. Bei lang andauernden Eingriffen (>3 h) ist eine zusätzliche intraoperative Antibiotikadosis von Vorteil (Zanetti et al. 2001a). In der Regel genügt die einmalige Gabe der Antibiotikaprophylaxe (Dellinger 1996). Die Verlängerung der Antibiotikaprophylaxe auf >24 Stunden nach der Operation bringt keinen zusätzlichen Nutzen und erhöht nur die Gefahr der Resistenzentwicklung (Harbarth et al. 2000).

Auf einen Nenner gebracht bedeutet Abtibiotikaprophylaxe: 5 richtiges Timing (zeitgerecht) 5 richtige Dosierung (therapeutische Dosis) 5 vernünftiges Spektrum (i. d. R. Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation) 5 keine unnötige Verlängerung nach der OP

6.7.3

Neue Konzepte und spezielle Maßnahmen

Normothermie Perioperative Hypothermie kann die Wundheilung verzögern und prädisponiert zu Wundinfektionen. Hypothermie scheint das Wundinfektionsrisiko zu steigern, weil es zu Vasokonstriktion, verminderter Sauerstoffzufuhr an das Wundgewebe mit nachfolgender Beeinträchtigung der Phagozytosefunktion der Leukozyten kommt (Kluytmans u. Voss 2002). Die Aufrechterhaltung der Normaltemperatur der Patienten führt bei kolorektalen Operationen zur Reduktion der infektiösen Komplikationen und zu kürzeren Krankenhausaufenthaltszeiten. Dies wurde in einer elegant durchgeführten randomisierten Studie gezeigt (Kurz et al. 1996). Inzwischen wurde auch eine Studie publiziert, die den Effekt der präoperativen Erwärmung bei den gewöhnlich kürzer dauernden aseptischen Operationen untersucht hat (Mammaoperationen, Herniotomien, Varizenoperationen; Melling et al. 2001). Angewendet wurde sowohl eine systemische (durch eine mit warmer Luft gefüllte Decke) als auch eine lokale Erwärmung (mit Hilfe eines strahlenden Wärmeverbandes) für mindestens 30 min vor der Operation. Dementsprechend erfolgte eine Randomisierung in 2 Studiengruppen und eine Kontrollgruppe. Unter den 139 nicht mit Wärme behandelten Patienten betrug die Wundinfektionsrate 14%, unter den insgesamt 277 mit Wärme behandelten-Patienten 5% (p=0,001). Trotz dieser Daten hat sich die routinemäßige Beachtung der Normothermie in vielen Krankenhäusern bisher nicht durchgesetzt.

Elimination des S.-aureus-Trägerstatus Mehrere Studien haben gezeigt, dass die prophylaktische intranasale Mupirocingabe die Wundinfektionsrate unter S.-aureus-Trägern reduziert (Perl et al. 2002). Die Frage bleibt, ob das Screening machbar und Kosten-Nutzeneffektiv ist. Eventuell sollte eine Konzentration auf bestimmte Patientengruppen (z. B. Dialysepatienten) bzw. Hoch-Risiko-OP-Arten (z. B. Herzchirurgie) erfolgen. Manche Kollegen befürchten allerdings, dass die prophylaktische Mupirocingabe zu weit verbreiteter Mupirocinresistenz führen könnte. Während der Studie von Perl et al. (2002) wurden allerdings nur 4 Fälle von mupirocinresistenten S. aureus gefunden, 3 davon bei Patienten, die nicht mit Mupirocin behandelt wurden. Nach den HICPACGuidelines von 1999 zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen wird keine Empfehlung zur präoperativen Anwendung von Mupirocin-Nasensalbe gegeben (Mangram et al. 1999). Auch an einem der Studienzentren selbst (Johns-Hopkins-University) hat diese Studie nicht zu einem generellen präoperativen Screening oder einer allgemeinen Mupirocingabe in der Chirurgie geführt.

75 Literatur

> Bei bekannten S.-aureus-Trägern mit hohem Infektionsrisiko sollte jedoch ein Eradikationsversuch (Mupirocin) erwogen werden, um schwerwiegende postoperative S.-aureus-Infektionen zu vermeiden.

6.8

Zusammenfassung und Ausblick

Postoperative Wundinfektionen sind die häufigste Komplikation nach chirurgischen Eingriffen. Sie werden verursacht durch ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren: 4 eine hohe Konzentration von Bakterien, die während der Operation in die Wunde gelangen; 4 die Virulenz der Mikroorganismen; 4 die lokalen Wundbedingungen (Nekrose oder Fremdmaterial); 4 die Abwehrmechanismen des Patienten. Die Verhütung von Wundinfektionen kann durch verschiedene Methoden erreicht werden. Das bakterielle Inokulum kann durch eine gute präoperative Vorbereitung, optimale Hygiene während der Operation und richtig angewandte Antibiotikaprophylaxe reduziert werden. Eine saubere Operationstechnik kann das Risiko von Gewebsnekrosen und Blutungen verringern, die ansonsten Nährboden für Infektionen werden. Normothermie, Blutzuckerkontrolle und verbesserte Oxygenierung sind neuere Konzepte, die das Potenzial haben, Infektionsraten weiter zu verringern. Die Prävention von 20% aller bisher auftretenden Wundinfektionen sollte Ziel der nächsten 10 Jahre sein.

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77 Literatur

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6

78

1

Kapitel 1 · Was ist Psychotherapie, was ist Gesprächspsychotherapie?

7 Infektion und Sepsis durch intravaskuläre Katheter A. Widmer 7.1

Epidemiologie

– 78

7.2

Pathophysiologie – 79

7.3

Klinik

7.4

Diagnostik – 80

7.6.2 Regelmäßiger Wechsel des ZVK und des Infusionsbestecks – 84 7.6.3 Pflege des Katheters – 84 7.6.4 Wahl des Katheter, Wahl und Desinfektion des Zugangs – 84 7.6.5 Implantierte oder getunnelte Katheter – 85

– 80

7.5

Surveillance – 81

7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5

Device-Anwendungsraten – 82 Definitionen – 82 Referenzwerte – 82 Risikofaktoren – 82 Arterielle Katheter – 82

7.6

Präventionsmaßnahmen

7.7

Beschichtete Katheter – 85

7.8

Therapieoptionen – 86

7.9

Zusammenfassung und Ausblick

– 86

Literatur – 86

– 84

7.6.1 Ausbildung – 84

Sepsen mit positiven Blutkulturen gehören zu den nosokomialen Infektionen mit der höchsten Letalität. Intravaskuläre Katheter sind häufig direkt oder indirekt ursächlich an der Sepsis beteiligt. Neue Erkenntnisse in Diagnostik, Therapie und Prävention beweisen, dass besonders Fort- und Weiterbildung die Schlüssel zur wirksamen Prävention dieser Infektionen sind, weit wirksamer als z. B. teure antimikrobiell beschichtete Katheter. Analysen der Surveillancedaten erlauben eine maßgeschneiderte, risiko- und kostenoptimierte Prävention.

7.1

Epidemiologie

Die Entwicklung intravaskulärer Katheter gehört zu den Meilensteinen der Medizingeschichte (Ladd u. Schreiner 1951): Sie ermöglichen die Zufuhr von Flüssigkeiten, Medikamenten und Blut. Intensivmedizin ohne intravaskuläre Katheter ist heute nicht mehr vorstellbar. Neben diesen unbestrittenen Vorteilen birgt die direkte Verbindung von Katheter und Blutbahn die Gefahr der Einschleppung von Mikroorganismen und konsekutiver Infektion (Sepsis).

Katheterinfektionen und Kathetersepsis gehören zu den gefährlichsten nosokomialen Infektionen (Bolton-Carter 1951). Ungefähr 5–10% aller Patienten werden im Verlauf ihrer Hospitalisation von einer nosokomialen Infektion betroffen (Widmer 1997; Widmer et al. 1992). Davon sind zwischen 5 und 15% Septikämien mit positiven Blutkulturen (bloodstream-infection, BSI) (Sax u. Pittet 2002). Rund 35% dieser Patienten sterben, davon zwischen 10– 30% an den direkten Folgen der nosokomialen Septikämie (Eggimann et al. 2004; Pittet et al. 1994). > Gemäß Untersuchungen des Kompetenznetzes Sepsis (SepNet: http://www.kompetenznetz-sepsis.de/) ist die primäre Sepsis die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Nach diesen Daten sterben daran fast ebenso viele Menschen wie an einem Herzinfarkt, mehr als an Mammakarzinom.

Konkret erkranken nach diesen Daten pro Jahr 154.000 Menschen; rund 60.000 sterben an den Folgen der Sepsis. Meist liegen ein oder mehrere intravaskuläre Katheter zum Zeitpunkt der Sepsis, auf Intensivstationen zu über 80% ein zentralvenöser Katheter (ZVK) und meist auch ein arterieller Zugang (Daschner et al. 2004). Katheterinfektionen

79

7.2 · Pathophysiologie

können mit einfachen Maßnahmen erheblich reduziert werden; nur selten sind ganz spezifische Maßnahmen notwendig, wie z. B. Katheter mit Beschichtung (Eggimann et al. 2000; Eggimann u. Pittet 2002). > Von allen nosokomialen Infektionen sind Katheterinfektionen am gefährlichsten, relativ häufig und mit akzeptablen Aufwand vermeidbar (Harbarth et al. 2003).

Je nach Patientengruppe (Intensivstation vs. Allgemeinabteilung) werden 20–40% aller dokumentierten Bakteriämien bei Patienten mit zentralvenösem Katheter beobachtet. Das Risiko einer Kathetersepsis liegt bei zentralvenösen Kathetern bei 1–5%. Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, parenteraler Ernährung und Intensivpatienten sind besonders gefährdet, eine Kathetersepsis zu entwickeln. Getunnelte Katheter haben ein geringeres Risiko als nicht chirurgisch eingeführte Katheter. Infektiöse Komplikationen sind aber beim Port-a-cath-System nochmals 10fach geringer. Letztere sind heute die Katheter der Wahl für Patienten, die einen zentralvenösen Zugang über Monate und Jahre benötigen. Folgende Klassifikation ist für das Verständnis der Katheterinfektionen sinnvoll: 1. Peripher eingelegte Katheter. Bezüglich Infektionsgefahr verhalten sich sowohl arterielle als auch intravenöse Katheter ähnlich: Meist tritt eine Phlebitis infolge mechanischer Reizung auf, und Infektionen sind bei korrekter Einlage und Pflege sehr selten. Da fast die Hälfte der Krankenhauspatienten zumindest temporär einen peripheren Zugang hat, sind Komplikationen häufig, auch wenn sie im Verhältnis zur Verwendungshäufigkeit selten auftreten. Bei Komplikationen werden klinische Symptome rasch offensichtlich; Entfernung und Wechsel sind fast immer unproblematisch (daher hier nur knapp behandelt). . Abb. 7.1. Pathogenese der Katheterinfektion/-sepsis

2. Zentralvenöse Katheter. Sie gehören zu den wichtigsten Kathetern, die eine Kathetersepsis auslösen können und werden via V. jugularis oder V. subclavia eingelegt. Peripher eingelegte ZVK (sog. PICC lines) müssen epidemiologisch davon abgegrenzt werden, da sie mit einer niedrigeren Komplikationsrate einhergehen. 3. Tunnelierte ZVK und Port-a-caths. Ihre Infektanfälligkeit ist deutlich geringer die als der üblichen ZVK. Auch ist ihre Klinik unterschiedlich, wie auch die Diagnostik und Therapie.

7.2

Pathophysiologie

Ein Katheterinfekt oder eine -sepsis wird in der Regel erst dann manifest, wenn Bakterien Zugang zur Katheterspitze gefunden haben. Bakterien können die Blutbahn prinzipiell via äußere Katheteroberfläche oder durch das Lumen des Katheters erreichen (Cooper et al. 1988) (. Abb. 7.1). Eintrittspforten sind der Dreiwegehahn sowie Asepsisfehler z. B. beim Infusionsbesteckwechsel oder anderen Gelegenheiten, bei denen das geschlossene System geöffnet wird (Safdar u. Maki 2002). Einmal an der Katheterspitze angelangt, können Bakterien auch retrograd wieder durch die noch nicht besiedelte Innen- bzw. Außenseite des Katheters wandern. Dies erklärt, dass bei fortgeschrittenem Stadium nicht mehr zu unterscheiden ist, auf welchem Weg die Erreger Zugang zur Katheterspitze gefunden haben. In beiden Fällen führt die fortschreitende Infektion zur Replikation auf dem Katheter und zum Loslösen von Mikroorganismen in die Blutbahn, also zur Sepsis. Die mikrobielle Kolonisation geht primär meist von der Katheteraußenseite aus; die kolonisierenden Mikroorganismen stammen von der Haut des Patienten (Safdar u. Maki 2002). Sie sind auch mit einer ausführlichen Desinfektion

7

80

I

Kapitel 7 · Infektion und Sepsis durch intravaskuläre Katheter

nicht immer vollständig zu eliminieren und werden beim Einführen des Katheters verschleppt. Sie »kleben« auf der Katheteroberfläche und beginnen sich zu vermehren. Mit zunehmender Liegedauer des Katheters steigt das Risiko, dass kolonisierende Bakterien sich von der Fibrinschicht an der Katheterspitze lösen und eine Sepsis verursachen (. Abb. 7.1). Bei längerer Katheterliegedauer – vor allem bei parenteraler Ernährung – kommt der Kolonisation der Katheterinnenfläche zunehmend Bedeutung zu. Mikroorganismen verschaffen sich meist Zugang zum Katheterlumen über Kontamination der Dreiweghähne oder anderer Verbindungsstücke. Die Katheterkolonisation des inneren Lumens kann ebenfalls in einen Infekt oder eine Bakteriämie/Sepsis mit positiven Blutkulturen übergehen. Bakterien adhärieren auf der Katheteroberfläche, beginnen einen Biofilm zu produzieren und befinden sich in der stationären Phase des bakteriellen Wachstums, vergleichbar mit einem Ruhezustand: Diese Bakterien – obwohl sie in der Laboruntersuchung als sensibel erscheinen – sind klinisch gegen fast alle Antibiotika resistent (Widmer et al. 1990, 1991). Deshalb muss der Fremdkörper – in diesem Falle der Katheter – entfernt werden, um eine Heilung zu erzielen. Nur mit bestimmten Antibiotika (z. B. Rifampicin bei empfindlichen Staphylokokken) ist teilweise eine Heilung bei liegendem Katheter möglich.

se, da Sensitivität und Spezifität noch nicht optimal sind. Daher bleibt eine hohe Unsicherheit, ob bei Fieber unklarer Ätiologie eine Kathetersepsis vorliegt oder nicht. Kenntnisse der Pathophysiologie, der klinischen Befunde und der mikrobiologischen Resultate erlauben aber trotzdem eine zuverlässige Diagnose, wenn alle Informationen adäquat vom behandelnden Arzt berücksichtigt werden. Kenntnisse der Klinik und der Mikrobiologie sind daher wichtig, um die Information korrekt zu gewichten. Definition Im deutschen Sprachraum wird der Begriff Sepsis unterschiedlich verwendet. Angelsächsisch ist der Begriff »bloodstream infection« (BSI) klarer. Dort wird auch zwischen möglicher Kathetersepsis (»catheter-associated BSI«) und etablierter Kathetersepsis (»catheter-related BSI«) unterschieden.

Deshalb werden in diesem Kapitel – sofern notwendig – ebenfalls die englischen Fachausdrücke verwendet. Früher wurde der missverständliche Begriff Katheterinfektion verwendet; er wird heute zugunsten des Begriffes »signifikante Kolonisation« verlassen.

7.4 7.3

Klinik

Bei peripheren Kathetern sind die klassischen Zeichen einer Infektion fast immer einfach zu erkennen. Beim ZVK ist das Hauptproblem der Kathetersepsis das Fehlen von Symptomen: Selbst bei zweifelsfrei bewiesener Katheterseptis bleibt die Einstichstelle bland; nur in weniger als 5% der Fälle sind Eiteraustritt oder andere Zeichen des Infekts lokal sichtbar (Safdar u. Maki 2002). Mikrobiologisch gibt es (noch) keinen Schnelltest, der die Diagnose am liegenden Katheter erlauben würde. Auch die etablierten mikrobiologischen Untersuchungsmethoden für die Katheterinfektdiagnostik erbringen in vielen Fällen nicht die Diagno-

. Tab. 7.1. Erreger der Katheterinfektion/-sepsis (%). (Nach Bouza et al. 2005; Safdar et al. 2005) Koagulasenegative Staphylokokken

30–40

S. aureus

5–10

Enterococcus spp.

4–6

Pseudomonas aeruginosa

3–6

Candida spp.

2–5

Enterobacter spp.

1–4

Acinetobacter spp.

1–2

Serratia spp.

103 KBE) (Sherertz et al. 1990) 5 Zwei simultan entnommene quantitative Blutkulturen aus Katheter und peripherer Vene (Grenzwert: Ratio 5:1) (Safdar et al. 2005). Diese Methodik eignet sich nicht für ZVK mit kurzer Liegedauer (Chatzinikolaou et al. 2004) 5 Differenzialzeit bei gleichzeitiger Blutkultur aus Katheter und peripherer Vene und Nutzung eines automatisierten Blutkultur-Inkubationssystemes (Blot et al. 1998) (Grenzwert: Differenz zum positiven Signal zwischen den beiden Blutkulturen >2 h)

Die genaue Uhrzeit der Blutentnahme ist kritisch; die Probe muss innerhalb von rund 6 Stunden im Labor verarbeitet werden. Nachts ist daher diese Methodik in den meisten Krankenhäusern ohne 24-Stunden-Labor nicht geeignet, wie auch für Krankenhäuser, deren Laboratorien entfernt liegen und die Transportzeiten keine Verarbeitung innerhalb von 6 Stunden erlauben. Diese Methodik eignet sich vor allem für ZVK mit Liegedauer >10 Tage. Eigene, noch unpublizierte Daten stellen die gute Sensitivität der Ultraschallmethodik in Frage, was auch von einer spanischen Gruppe beobachtet wurde (Bouza et al. 2005). Der AOLC-Test (acridine-orange leucocyte cytospin

Nur eine prospektive, standardisierte Erfassung der Katheterinfektionen erlaubt eine Aussage, ob die Infektionsrate für eine definierte Patientengruppe (z. B. Intensivstationspatienten) im erwarteten Bereich liegt (7 Kap. 11). In Deutschland hat das Infektionsschutzgesetz (IfSG, 7 Kap. 1) die Grundlagen gelegt, dass derartige Informationen nach Einführung in großer Zahl, aber auch guter Qualität vorliegen. An der Surveillance nach KISS (Intensiv-KISS, Device-KISS) teilnehmende Häuser melden die Infektionsraten ans Nationale Referenzzentrum (homepage: http:// www.nrz-hygiene.de/index1.htm), wo Referenzdaten abgerufen werden können. Maßnahmen richten sich primär nach Vorwerten derselben Abteilung statt nach Referenzwerten, die schwieriger zu interpretieren sind. Eine Verbrennungsintensivstation wird immer höhere Raten verzeichnen als z. B. eine kardiologische Intensivstation. Trotzdem können mit den Referenzdaten der deutschen als auch amerikanischen Datenbanken Bereiche festgelegt werden, in denen sich die eigenen Werte bewegen sollten (. Tab. 7.2). Ein Abweichen nach oben oder unten kann durchaus einem guten Krankenhaus entsprechen, bedarf aber immer einer internen Analyse. Die Erhebung von Daten ist immer mit Zusatzarbeit verbunden; deshalb sind verschiedene Systeme entwickelt worden, die je nach Risiko und Möglichkeiten eine solche Erfassung ermöglichen. Eine minimale Erfassung ist von Intensivstationen fast nicht mehr wegzudenken. Sie beinhaltet die Device-Anwendungs- und die Katheterinfek-

. Tab. 7.2. Häufigkeit der Kathetersepsis nach Kathetertyp (CI95: Vertrauensintervall). (Nach Crnich u. Maki 2002) Katheterart

Mittelwerte pro 100 Katheter

Mittelwert

CI95

Peripherer Venenkatheter

13

0,2

0,1–0,3

0,6

0,3–1,2

n

Arterieller Katheter

Mittelwert

CI95

Mittelwerte pro 1000 Kathetertage

6

1,5

0,9–2,4

2,9

1,8–4,5

ZVK, nicht beschichtet, 48 h nach Aufnahme) 1000 / Anzahl der ZVK-Tage (in unserem Beispiel also 4 × 1000/400 = 10/1000 Kathetertage. 4 Berechnung der ZVK-Sepsis (catheter-related BSI): Anzahl der Kathetersepsisfälle bei Patienten × 1000/ Anzahl der ZVK-Tage (In unserem Beispiel also 2×1000/400=5/1000 Kathetertage

7.5.2

Definitionen

Weltweit haben sich die CDC-Definition (http://www.cdc. gov) durchgesetzt, was nationale aber auch internationale Vergleiche erlaubt. Ihre Anwendung ist einfach, aber meist ist einige Übung notwendig, um zuverlässige, vergleichbare Resultate zwischen verschiedenen Beobachtern zu erzielen (▶ Kap. 11). Die deutschen Definitionen basieren auf den CDC-Definitionen und sind Teil der Definitionen nosokomialer Infektionen (aus dem Internet verfügbar unter http://www.rki.de)

7.5.3

Referenzwerte

Der Vergleich von Infektionsraten zwischen Kliniken und vor allem Intensivstationen ist nur mit viel Aufwand möglich: Die Patientenkollektive sind in der Regel nicht homogen, und Unterschiede in der Inzidenz der Kathetersepsis lassen sich oft auf dieses Risikoprofil zurückführen. Trotzdem haben sich aus dem großen Datenpool in den USA und

Deutschland Kennzahlen herauskristallisiert, die als Vergleichsgrundlage dienen können. Im Durchschnitt werden rund 5,3 Kathetersepsen aus den USA und 1,4 pro 1000 Kathetertage aus Deutschland beobachtet. Verbrennungskliniken liegen mit rund 10 Epidsoden/1000 Kathetertage wesentlich höher als z. B. Intensivstationen der Kardiologie, wo diese Raten wesentlich tiefer, meist 4 Tage) Bakteriämien und Sepsis ausgelöst werden können. Die seltenen Komplikationen sind häufig eitrig und können eine chirurgische Intervention der septischen Thrombophlebitis neben einer systemischen Antibiotikatherapie erfordern. Pulmonalarterielle Katheter werden besonders häufig Manipulationen ausgesetzt, wobei meist nichtinfektiöse Komplikationen im Vordergrund stehen. Die Indikation für einen Pulmonaliskatheter muss sehr streng gestellt werden, da Komplikationen hier häufig sind und der Nutzen immer noch eindeutig erwiesen ist (Chittock et al. 2004; Connors et al. 1996; Levin et al. 2005).

83

7.5 · Surveillance

. Tab. 7.3. Risikofaktoren für Kathetersepsis bei ZVK. (Nach Safdar et al. 2002) Grundkrankheiten

Studienzahl

Odds-Ratio (relatives Risiko)

Allgemeine Faktoren Aids

2

4,8

Niedrige CD4-Zellzahl bei HIV-Patienten

1

3,45

Neutropenie

2

1,0–15,1

Gastrointestinale Krankheiten

1

2,4

Chirurgische Abteilungen

1

4,4

Aufnahme auf Intensivstationen (ICU/CCU)

3

0,4–6,7

Verlängerte Hospitalisationszeit

3

1,0–6,7

Koexistenz anderer intravaskuläre Katheter

2

1,0–3,8

Antibiotikatherapie

3

0,1–0,45

Aktive Infektion an einer andere Körperstelle

2

8,7–9,2

Hoher APACHE-III-Score

1

4,19

Künstliche Beatmung

1

1,97–2,5

Transplantation

1

2,6

Faktoren bei der Einlage des ZVK Einlage durch Personal oder Studenten

1

1,0

Schwierige Einführung

1

5,4

Maximale Asepsis vor Kathetereinlage

1

0,2

Tunnelierte ZVK

2

0,3–1,0

Einlage über eine alte Einstichstelle oder mit einen Führungsdraht

8

1,0–3,3

Kolonisation der Einstichstelle

4

6,3–56,5

V. jugularis interna

6

1,0–3,3

V. subclavia

5

0,4–1,0

V. femoralis

2

3,3–4,83

2

0,2–0,9

8

1,0–6,5

Beschichtung durch Antibiotika

2

0,1–0,3

Beschichtung durch Antiseptika

10

0,2–1,0

Wahl des ZVK-Zugangs

Hautdesinfektionsmittel bei Einlage/Pflege Chlorhexidin vs PVP Jod Kathetereigenschaften Multilumen- vs. Einlumenkatheter Einfluss beschichteter Katheter

Antibiotikum vs. Antiseptikum

2

0,1–1,0

Silberimprägnierte oder Silberionen enthaltende Katheter

6

0,3–1,0

Routinewechsel des Infusionsbetecks

2

1,0

Personalbesetzung in Intensivstation (Pflege : Patientenratio)

1

Katheterpflege

1:2

61,5

1: 1,5

15,6

1:1,2

4,0

1:1 Besiedlung des Katheterverbindungsstücks (»Hub«)

1,0 3

17,9–44,1

7

84

I

Kapitel 7 · Infektion und Sepsis durch intravaskuläre Katheter

Nach Stabilisierung des Kreislaufes und Messung der durch den Pulmonaliskatheter durchführbaren Parameter ist ein rascher Wechsel auf einen in der Regel dreilumigen ZVK sinnvoll, da vor allem Patienten in der allerkritischsten Phase ihres Intensivaufenthalts profitieren, aber die Nebenwirkungen bei Erholung den potenziellen Nutzen rasch überschreiten.

Präventionsmaßnahmen

7.6

Die Empfehlungen des RKI (http://www.rki.de) als auch der CDC (http://www.cdc.gov) geben einen umfassenden Katalog von Maßnahmen, die für die Prävention eingesetzt werden können. Erst eine Analyse der Surveillancedaten erlaubt eine maßgeschneiderte Anpassung dieser Maßnahmen auf das Risikoprofil der eigenen Patienten. Eine Privatklinik ohne direkte Ausbildungsfunktion benötigt ein anderes Maßnahmenpaket als eine Universitätsklinik mit transplantierten Patienten und hoher Rotation von Assistenzärzten in Ausbildung.

7.6.1

Ausbildung

Tipp Speziell ausgebildete Teams können die Infektionsraten deutlich senken. Einfaches Training des Personals für das Einlegen und die Pflege des ZVK kann meist die Infektionsrate um die Hälfte und mehr reduzieren und – wie z. B. am Universitätsspital Genf – über Jahre auf tiefem Niveau halten (Berenholtz et al. 2004; Eggimann et al. 2000; Sherertz et al. 2000).

Die Ausbildung beschränkt sich auf einfache, in den Guidelines des RKI oder der CDC enthaltene Empfehlungen, die keine Investitionen erfordern. Hingegen ist eine periodische Überprüfung sinnvoll, ob die Empfehlungen auch wirklich eingehalten werden. Am Johns-Hopkins Hospital wurde parallel in einer Intensivstation diese Ausbildung forciert und bei einer Kontrollintensivstation keine Intervention durchgeführt. Nach Verbessern der Standardmaßnahmen auf der Interventionsintensivstation ist die Kathetersepsis auf Die Verbände müssen täglich kontrolliert, jedoch nicht zur Inspektion entfernt werden. Bei Palpation gibt der Patient meist Schmerzen an, was eine genauere Inspektion erfordert.

Ein routinemäßiger Wechsel von Transparentverbänden wird vom RKI spätestens nach 7 Tagen empfohlen. Oft muss der Verband wegen Verschmutzung oder/und mangelnder Fixation viel früher gewechselt werden. Die neuen semipermeablen Transparentverbände sind bezüglich Infektprävention der Gaze ebenbürtig und erlauben die visuelle Inspektion der Einstichstelle, ohne den Verband zu entfernen. Bei Verschmutzung, Durchfeuchtung, Ablösung oder Infektionsverdacht muss der Verband ersetzt werden. ! Cave Salben sind generell zu vermeiden: Sie sind nicht steril und können vor allem bei Transparentverbänden Feuchtigkeit begünstigen.

7.6.4

Wahl des Katheter, Wahl und Desinfektion des Zugangs

Polyurethan- (PU-) oder Polymerkatheter sind Polyvinylchlorid-(PVC-)Kathetern vorzuziehen. In-vitro- und In-

85

7.7 · Beschichtete Katheter

vivo-Untersuchungen belegen eine verstärkte Adhäsion von Mikroorganismen an Kathetern aus PVC oder Polyethylen im Vergleich zu solchen aus PU. In der Regel werden heute Katheter aus PU oder Silikon verwendet. Die Anzahl der Lumina war früher ein Risikofaktor, der heute mit den heutigen Materialien statistisch nicht mehr nachweisbar ist. Mehrlumenkatheter verleiten aber zu häufigeren Manipulationen und Asepsisfehlern beim Dreiwegehahn, sodass nach wie vor die Anzahl der Lumina von der klinischen Notwendigkeit und nicht von der Bequemlichkeit abhängig gemacht werden soll. Bei kurzfristiger Nutzung eines ZVK, z. B. für eine Herzoperation, überwiegen Nutzen des Zugangs via V. jugularis die höhere infektiöse Komplikationsrate gegenüber der V. subclavia. Bei längerer Katheternutzung (>10 Tage) wiegen die Vorteile des Zugangs via V. subclavia die Nachteile bei weitem auf. Deshalb ist die V. subclavia für diese längere Katheterdauer empfehlenswert (McKinley et al. 1999). Das Ausmaß der Desinfektion der Einstichstelle bestimmt die Anzahl der Erreger, die via Katheter in die Subkutis und Vene eingeschleppt werden, da eine Sterilisation durch Hautdesinfektionsmittel nie möglich ist. Die meisten Studien dazu stammen aus den USA, sodass Chlorhexidin besonders gut in den Studien abschneidet. Am schnellsten und wirksamsten ist jedoch der Alkohol (70%), vor allem in Kombination mit PVP-Jod als Jodtinktur. Octenidin/Alkohol scheint eine sehr gute Alternative zu sein: In Beobachtungsstudien waren die Ergebnisse überzeugend; diese Kombination wurde deshalb auch bei Immunsupprimierten an der Klinik des Autors eingeführt. Eine Auswertung einer randomisierten, kontrollierten Studie von den Universitäten Freiburg i. Br. und Basel steht noch aus, aber präliminäre Analysen bestätigen die Resultate der beobachtenden Studien (Dettenkofer et al. 2002). > Der Nutzen maximaler Asepsis bei der Einlage von zentralen Venenkathetern ist hinreichend bewiesen (Hu et al. 2004). Sie beinhaltet sterile Kittel, sterile Handschuhe, Kopfhaube, breite sterile Abdeckung und Einhaltung der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels (Raad et al. 1994)

Trotz der eindeutigen Evidenz wird dies in der Klinik nicht immer eingehalten: Da die Replikation der Erreger Zeit erfordert, ist der Nutzen dieser aseptischen Einlage vor allem nur bei längerer Katheterliegedauer offensichtlich. Bei kurzer Dauer ( Die Mehrzahl der endemischen Fälle nosokomialer gastrointestinaler Infektionen wird über die Hände des Personals übertragen (Farr 2004).

Die Umgebungskontamination mit nachfolgender direkter oder indirekter Übertragung spielt vor allem bei der mit Clostridium difficile assoziierten Diarrhö eine bedeutende Rolle.

8.3

Im Folgenden sollen die wichtigsten Erreger der ambulant erworbenen und nosokomialen Gastroenteritis vorgestellt werden. Eine Übersicht gibt . Tab. 8.2.

8.3.1

Die Risikofaktoren für eine nosokomiale Gastroenteritis sind in . Tab. 8.1 zusammengefasst. Nosokomiale gastrointestinale Infektionen werden übertragen 4 durch direkten Kontakt von Patient zu Patient bzw. zu Personal, 4 indirekt von Patient zu Patient über die Hände des Personals, 4 durch Umgebungskontamination und nachfolgenden direkten oder indirekten Kontakt, 4 über gemeinsame Vehikel (meist kontaminierte Nahrungsmittel).

Bakterielle Erreger

Clostridium difficile

C. difficile ist ein grampositives, Sporen bildendes, obligat anaerobes Bakterium. Es ist der Erreger, der im Rahmen einer nosokomialen Gastroenteritis am häufigsten nachgewiesen wird (Bonnet 2000). Man kennt 2 Toxine von C. difficile: Enterotoxin A und Zytotoxin B. Enterotoxin A wird als hauptverantwortlich für die Entwicklung der klinischen Symptomatik angesehen. Deshalb ist der Nachweis dieses Toxins mittels ELISA wesentlich für die Diagnostik. Die meisten Stämme von C. difficile produzieren jedoch beide Toxine (Bartlett 1992). Der kulturelle Nachweis von C. difficile allein hat keine große Bedeutung für die Diagnose einer Infektion, da es auch Stämme gibt, die kein Toxin bilden.

. Tab. 8.1. Risikofaktoren für nosokomiale Gastroenteriden Risikofaktor

Pathomechanismus

Achlorhydrie

Herabgesetzter Magen-pH

Antazida/H2-Blocker

Herabgesetzter Magen-pH

Antibiotikaeinnahme

Veränderte Darmflora

(Kontrast-)Einlauf/Klistier

Gestörte Barrierefunktion der Darmmukosa

Magensonden und enterale Ernährung

Exogene Kontamination

Immunsuppressive Erkrankung bzw. Therapie

Mukositis/gestörte Immunität

GvHD (graft versus host disease)

Spenderlymphozyten zerstören Empfängermukosa

Hohes Lebensalter

Altersbedingte Achlorhydrie

Säuglingsalter (0–11 Monate)

Gastrointestinale Unreife

Kindesalter (½–6 Jahre)

Verlust der mütterlichen Antikörper, mangelhafte Hygiene

Inkontinenz

Mangelhafte Hygiene, Übertragung

Aufenthalt auf Intensivstation

Sondenernährung, Antibiotikatherapie, Achlorhydrie (Stressulkusprophylaxe)

Bettenzahl pro Zimmer

Übertragung

Krankenhausverweildauer

Multifaktoriell

Personelle Unterbesetzung

Übertragung

8

90

I

Kapitel 8 · Gastrointestinale Infektionen

. Tab. 8.2. Erreger der nosokomialen Gastroenteritis Kontagiosität

Häufigkeita

Hygienemaßnahmen

2–3 Wochen nach Erkrankung

397 (Erregernachweis bei Keratokonjunktivitis)

S1

Patienten potenziell infektiös, solange Erreger im Stuhl ausgeschieden werden

47.876 (Erregernachweis, Verdacht und Erkrankung bei Personen, die im Lebensmittelbereich arbeiten, oder bei Ausbrüchen)

S1

Unklar

Keine Meldepflicht

S1

Lebensmittel, Kontakt Mensch–Mensch, Mensch– Tier

100

1135 (Verdacht, Erkrankung oder Tod bei HUS)

S2

12–48 h

Überleben 21–28 d; Kontakt fäkal/oral, evtl. aerogen

>10

Mindestens noch 2 Tage nach Sistieren der Symptomatik

41.701 (Erregernachweis, Verdacht und Erkrankung bei Personen, die im Lebensmittelbereich arbeiten, oder bei Ausbrüchen)

S2 und Mundschutz bei Erbrechen

Rotaviren

1–4 d

1 h auf Händen/Oberflächen; Kontakt fäkal/oral, möglicherweise respiratorisch

10

Im Stuhl 1–4 Wochen

793 (wie bei Noroviren)

S2

Toxinproduzierender S. aureus

0,5–8 h

Lebensmittel

Yersinia enterocolitica

3–5 d

Lebensmittel

105

6571 (wie bei Noroviren)

S1

Darmpathogene E. coli

Wenige Stunden

Lebensmittel, Trinkwasser

100

5464 (wie bei Noroviren)

S1

Cryptosporidium parvum

3–12

Oozysten bis 2 Jahre lebensfähig; Kontakt Mensch–Mensch, Trinkwasser, Lebensmittel

>10 Zysten

(wie bei Noroviren)

S1

Erreger

Inkubationszeit

Umweltpersistenz, Übertragung

Minimale Infektionsdosis (Erregeranzahl)

Adenoviren

7–8 d

Sehr umweltresistent und bei Zimmertemperatur u. U. über Wochen infektiös; fäkal/oral

Camylobacter jejuni/coli

2–7 d

Bei 4°C wochenlanges Überleben in der Umwelt (verseuchtes Trinkwasser, Nahrungsmittel); fäkal/oral bes. durch Nahrungsmittel

500

Clostridium difficile

8–12 h

Langes Überleben durch Sporenbildung; fäkal/oral

Enterohämorrhagische E. coli (EHEC)

1–3 (–8) d

Noroviren

Keine

S1

a Häufigkeit der gemeldeten Erkrankungen in Deutschland 2003 (Meldepflicht). S1 Standardhygiene und Einzelzimmer nur bei unkontrollierbaren Durchfällen oder mangelhafter Patientenhygiene; S2 Einzelzimmer bzw. Kohortenisolierung.

Häufigste Ursache einer C.-difficile-Gastroenteritis ist eine vorausgegangene oder laufende Antibiotikatherapie. Grundsätzlich kann jedes Antibiotikum Auslöser sein. Am häufigsten werden jedoch Cephalosporine, Clindamycin und Breitspektrumpenicilline angeschuldigt (Wistrom et al. 2001). Dabei kommt es zur Zerstörung der physiologischen Darmflora und zur Besiedelung mit C.-difficile-Sporen i. d. R. von außen (Umgebungskontamination im Krankenhaus). Der Patient wird entweder zum asymptomatischen Träger von C. difficile oder

entwickelt die typische gastrointestinale Symptome (7 unten). Der alternative Fall, dass ein Patient schon gastrointestinal besiedelt mit C. difficile ins Krankenhaus kommt und hier unter einer Antibiotikatherapie eine C.-difficile-Infektion entwickelt, ist selten (Johnson u. Gerding 1998), denn bei Gesunden wird C. difficile selten nachgewiesen: 0–3% der gesunden Erwachsenen sind Träger (Widmer 1995); in der Regel handelt es sich um eine vorübergehende Trägerschaft (Ozaki et al. 2004).

8.3 · Bakterielle Erreger

Typische Symptome einer C.-difficile-assoziierten Gastroenteritis sind wässrige Diarrhöen und krampfartige Bauchschmerzen, evtl. in Kombination mit Übelkeit, einem allgemeinen Krankheitsgefühl und subfebrilen Temperaturen. Im Blutbild findet sich eine leichte Leukozytose. Die pseudomembranöse Kolitis ist die dramatischste Verlaufsform einer Infektion mit C. difficile: Die genannten Symptome sind entsprechend stärker ausgeprägt; es kommt zu ulzerösen Läsionen der Darmmukosa und zur Ausbildung von sog. Pseudomembranen. Sporen von C. difficile können in Patientennähe bis zu 5 Monaten auf unbelebten Oberflächen überleben (Fekety et al. 1981). Das Ausmaß der Umgebungskontamination hängt dabei wesentlich von der Symptomatik des Patienten ab: In einer Studie von McFarland et al. (1989) waren bei Patienten ohne Nachweis von C. difficile 8% der Umgebungsproben auf C. difficile positiv, bei asymptomatischen Trägern waren es 29% und bei symptomatisch erkrankten Patienten 49%. Asymptomatisch besiedelte Patienten spielen bei der nosokomialen Ausbreitung von C. difficile eine wichtige Rolle. In der oben genannten Studie wurde gezeigt, dass über die Hälfte – nämlich 61% – von vormals C.-difficile-negativen Patienten nach Kontakt mit asymptomatisch besiedelten Patienten einen Nachweis von C. difficile im Stuhl hatten (McFarland et al. 1989). Die Therapie einer C.-difficile-Infektion richtet sich nach der Schwere des Krankheitsbildes. Im Falle einer unkomplizierten antibiotikaassoziierten Diarrhö genügt eine symptomatische Behandlung. Gleichzeitig muss jedoch auch die auslösende Antibiotikatherapie abgesetzt werden. Ist dies nicht möglich bzw. handelt es sich um eine schwere Infektion mit Fieber, Leukozytose, Ileus und/oder Zeichen einer Kolitis (in Endoskopie bzw. CT), so muss systemisch therapiert werden. Mittel der Wahl ist Metronidazol per os oder – falls eine orale Gabe nicht möglich ist – intravenös (Stoddart u. Wilcox 2002; Friedenberg et al. 2001). Orales Vancomycin sollte als Alternative nur bei Versagen einer Therapie mit Metronidazol eingesetzt werden. Eine adjuvante Therapie mit Probiotika (vor allem Saccharomyces spp. und Lactobacillus spp.) wird kontrovers beurteilt (Stoddart u. Wilcox 2002).

8.3.2

Enteritissalmonellen

Die gramnegativen stäbchenförmigen Enteritissalmonellen – von den etwa 2400 bekannten Serovaren haben 20–30 praktische epidemiologische Bedeutung – sind innerhalb (und außerhalb) medizinischer Einrichtungen im Rahmen von lebensmittelbedingten Ausbrüchen bedeutsam (Farr 2004; Guallar 2004). In der Umwelt und in verschiedenen Lebensmitteln bleiben sie bis zu mehreren Wochen überlebensfähig (Oyarzabal et al. 2003). Salmonellenkontaminierte Lebensmittel sind vor allem Geflügel,

91

rohe Eier (auf der Eischale oder im Eiinhalt) und Speisen, die rohe Eier enthalten. Ferner sind rohes Fleisch oder nicht ausreichend erhitzte Fleischprodukte als Quellen von Ausbrüchen beschrieben worden. Eine direkte oder indirekte Übertragung von Patient zu Patient im Krankenhaus ist ein eher seltenes Ereignis (Matlow u. Streitenberger 2001), da zur Übertragung relativ große Keimzahlen erforderlich sind (bis 104–106 Keime) (Blaser u. Newman 1982). ! Cave Bei immunsupprimierten Patienten, alten Menschen und kleinen Kindern können allerdings auch schon Infektionsdosen unter 100 Keimen eine symptomatische Salmonellose auslösen (Tschäpe 2000).

Schließlich wurden auch Übertragungen durch medizinisches Instrumentarium, vor allem durch Endoskopiezubehör, beschrieben (Dwyer et al. 1987; Spach et al. 1993). Wie bei C. difficile spielen auch bei den Enteritissalmonellen asymptomatische Träger eine wichtige Rolle in der Infektionsübertragung (Linnemann et al. 1985). Mit einer Inkubationszeit von wenigen Stunden bis 3 Tagen führt die Salmonelleninfektion zu den typischen Symptomen von wässrigen, selten blutigen Durchfällen, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Seltene Komplikationen sind Sepsis, septische Arthritis, Osteomyelitis und Meningitis. Im Mittel scheiden Erkrankte über 3–6 Wochen Enteritissalmonellen aus (Säuglinge gelegentlich auch über Monate). Eine Ausscheidung über 6 Monate (sog. Dauerausscheider) ist nur selten zu beobachten, vorwiegend bei älteren Patienten und Patienten mit Gallenwegserkrankungen (Musher u. Rubenstein 1973). Ein besonderes Problem bereitet die Tatsache, dass eine Salmonellenausscheidung bei 17% der Infizierten intermittierend sein kann (Buchwald u. Blaser 1984). Dies bedeutet, dass nach mehreren negativen Stuhlproben wieder ein Nachweis möglich sein kann. Enteritissalmonellen werden im mikrobiologischen Labor aus Stuhl, Rektalabstrichen (Nachweis erst ab 103 Keimen/g Stuhl) und Erbrochenem nachgewiesen. Bei Hinweisen auf einen lebensmittelbedingten Ausbruch müssen selbstverständlich auch verdächtige Lebensmittel untersucht werden. Bei einem gastroenteritischen Verlauf einer Salmonellose ist eine symptomatische Therapie ausreichend, da eine Antibiotikatherapie die Ausscheidung verlängern kann. Patienten mit schweren Grunderkrankungen, Immunsupprimierte und Neugeborene sollte aber in jedem Fall antibiotisch behandelt werden. Auch bei Beschäftigten in Lebensmittelbetrieben kann eine Antibiotikatherapie sinnvoll sein. In diesen Fällen sind Cotrimoxazol oder Ampicillin Mittel der Wahl. Zur Behandlung von Dauerausscheidern werden in der Regel Chinolone eingesetzt.

8

92

I

Kapitel 8 · Gastrointestinale Infektionen

> Zur Prävention der Samonellenübertragung in Schulen und ähnlichen Gemeinschaftseinrichtungen sei an dieser Stelle auf § 34 des Infektionsschutzgesetzes und auf das Merkblatt des RKI»Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen« (www.rki.de) verwiesen. Nach § 42 IfSG dürfen Personen, die an Salmonellose erkrankt, dessen verdächtig sind oder Salmonellen ausscheiden, beim gewerbsmäßigen Herstellen, Behandeln oder In-Verkehr-bringen von Lebensmitteln nicht tätig sein, wenn sie dabei mit den Lebensmitteln in Berührung kommen. Dies gilt sinngemäß u. a. auch für Beschäftigte in Krankenhäusern.

Die allgemeinen Präventionsmaßnahmen entsprechen den unter 7 8.7.1 beschriebenen. Weitere Maßnahmen sind u. a. in 7 Kap. 40 aufgeführt.

8.3.3

Shigellen

Diese gramnegativen Stäbchen, die zu den Enterobakterien gezählt werden, spielen als Erreger einer sporadisch oder epidemisch auftretenden nosokomialen Gastroenteritis eine weitaus geringere Rolle als Salmonellen, obwohl die Infektionsdosis mit etwa 100 Keimen sehr gering ist (DuPont et al. 1989). In Deutschland handelt es sich bei Shigellosen hauptsächlich um Infektionen mit Shigella sonnei und Shigella flexneri, die aber fast ausnahmslos von Reisenden importiert werden. Weitere Serogruppen sind Shigella dysenteriae und Shigella boydii. Aufgrund der geringen Infektionsdosis werden Shigellen – anders als bei den Salmonellen – hauptsächlich durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen. Trotzdem sind Berichte über nosokomiale Ausbrüche sehr rar (Farr 2004). Der klinische Verlauf variiert zwischen milden Formen (wässrige Durchfälle) und dem Vollbild der Shigellen- bzw. Bakterienruhr mit Fieber und blutigeitrigen Diarrhöen. Shigatoxin, das von Shigellen produzierte Toxin, hat sowohl enterotoxische als auch zytotoxische Eigenschaften, spielt aber in der Pathogenese der Shigellose eine untergeordnete Rolle (Farr 2004). Das Krankheitsbild wird hauptsächlich durch die enteroinvasiven Eigenschaften der Shigellen verursacht. Eine Shigellose wird durch den Keimnachweis aus frischem Stuhl oder aus frisch entnommenen Rektalabstrichen diagnostiziert. Eine Ausscheidung wird bis 1–4 Wochen nach der akuten Erkrankung beobachtet. > Anders als Salmonellosen müssen Shigellosen in jedem Fall antibiotisch therapiert werden. Mittel der Wahl sind Chinolone oder Cotrimoxazol (Antibiogramm beachten).

Die allgemeinen Präventionsmaßnahmen entsprechen den oben unter 7 8.7.2 beschriebenen.

8.3.4

Campylobacter jejuni

Campylobacter jejuni ist ein gramnegatives Bakterium mit stäbchenförmig spiraliger Gestalt. Es ist verantwortlich für den Großteil aller Fälle einer Gastroenteritis mit Erregern der Gattung Campylobacter (weitere Erreger sind C. coli, C. cinaedi, C. fennelliae) (Farr 2004). Obwohl die Infektionsdosis mit ca. 500 Erregern niedrig ist, spielt C. jejuni als nosokomialer Infektionserrger eine geringe Rolle. Dies mag u. a. auch darin begründet sein, dass asymptomatische Träger den Erreger nicht zu streuen scheinen (Farr 2004). Die Hauptquelle für Campylobactergastroenteritiden sind Lebensmittel, vor allem nicht ausreichend erhitztes Geflügelfleisch, nicht pasteurisierte Milch und rohes Hackfleisch. Die klinische Symptomatik zeichnet sich aus durch Fieber, Bauchkrämpfe und Durchfälle, die mitunter auch blutig sein können. Die Erreger werden über 2–4 Wochen ausgeschieden. Eine Langzeitausscheidung ist nur bei immunsupprimierten Patienten bekannt. Die Diagnose erfolgt aus frischem Stuhl. Wie bei der Salmonellose ist auch bei einer Campylobactergastroenteritis eine antibiotische Therapie nur bei schweren Verläufen indiziert (allgemeine Präventionsmaßnahmen 7 unter 8.7.2).

8.3.5

Escherichia coli

Enterotoxische E.-coli-Stämme (ETEC) sind die häufigsten Erreger einer Reisediarrhö. Neben ETEC, deren Enterotoxine krankheitsverursachend sind, sind auch enteropathogene (EPEC), enteroinvasive (EIEC) und enterohämorrhagische (EHEC) E.-coli-Stämme als Humanpathogene von Bedeutung. Die Bedeutung von E. coli als nosokomialer Infektionserreger ist nicht genau bekannt, da diese Erreger im Rahmen nosokomialer Gastroernteritiden nicht routinemäßig gesucht werden. Sie wird insgesamt aber eher gering eingeschätzt. Allerdings gibt es nicht wenige Beschreibungen von Ausbrüchen nosokomialer Gastroenteritiden, die auf E. coli zurückgingen (Farr 2004). Von besonderer Bedeutung im Krankenhaus sind die enterohämorrhagischen E. coli (EHEC, Serotyp O157:H7). Mit der Produktion eines Shiga-like-Verotoxins werden sie für 8–20% der Fälle eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) verantwortlich gemacht (MacDonald u. Osterholm 1993). Beschreibungen nosokomialer Ausbrüche gibt es nicht, allerdings wurde schon über mehrere Epidemien in Altenheimen und Übertragungen auf medizinisches Personal berichtet (Carter et al. 1987; Coia 1998; Ryan et al. 1986; Weightman u. Kirby 2000). Hauptreservoir für EHEC sind Rinder, Ziegen und Schafe. Vehikel für eine Infektion beim Menschen sind die entsprechenden Fleischprodukte, aber auch rohe und unpasteurisierte Milch. Durch die niedrige Infektionsdosis

93

8.4 · Virale Erreger

von 100 Keimen ist eine direkte oder indirekte Übertragung von Mensch zu Mensch möglich. Auch direkte TierMensch-Übertragungen wurden beschrieben (z. B. Streichelzoo). Die Symptomatik der Erkrankung ist geprägt durch wässrige Durchfälle (bis hin zu shigellenruhrähnlichen Bildern) mit Übelkeit, Erbrechen und Abdominalschmerzen. Etwa 1–3 Wochen nach akuter Erkrankung (sehr selten länger) wird EHEC im Stuhl ausgeschieden. Symptomlose Ausscheider können bei der Übertragung von EHECInfektionen eine Rolle spielen. Eine antibiotische Therapie ist nicht indiziert, da sie nicht nur zu einer Verlängerung der EHEC-Ausscheidung, sondern auch zur Stimulierung der Toxinproduktion führen kann. Die allgemeinen Präventionsmaßnahmen entsprechen den unter 7 8.7.2 beschriebenen.

8.3.6

Yersinia enterocolitica

Die Serotypen O3, O8, O9 und O27 von Y. enterocolitica sind wichtige Erreger ambulant erworbener Gastroenteritiden (Lee et al. 1991). Etwa 50 weitere Serotypen sind nicht pathogen, werden aber regelmäßig aus Stuhlproben isoliert. Demnach ist eine Serotypisierung notwendig, um Y. enterocolitica als Gastroenteritiserreger zu identifizieren (Jarvis 1992). Als Quellen von Gastroenteritisausbrüchen mit Y. enterocolitica wurden Schweinefleisch, Milch und Sprossen beschrieben (Farr 2004). Nosokomiale Infektionen sind kaum bekannt, eine Übertragung von Patient zu Patient findet praktisch nicht statt (Cannon u. Linnemann 1992).

8.3.7

Weitere Erreger

Aeromonas spp.: Die Tatsache, dass Aeromonas spp. auch aus Wasserleitungen eines Krankenhauses isoliert werden können, macht sie zu potenziellen Erregern nosokomialer Gastroenteritiden. Ausbrüche in Altenheimen sind beschrieben worden (Bloom u. Bottone 1990). Staphylococcus aureus: Der Toxin bildende S. aureus ist Erreger lebensmittelbedingter Gastroenteritiden sowohl im ambulanten Bereich als auch in medizinischen Einrichtungen (Farr 2004). Eine direkte oder indirekte Übertragung von Patient zu Patient kommt allerdings nicht vor. Clostridium perfringens: Auch dieser Sporenbildende Erreger ist Ursache lebensmittelbedingter Gastroenteritisausbrüche (Farr 2004), spielt aber als nosokomialer Infektionserreger keine Rolle.

8.4

Virale Erreger

8.4.1

Rotaviren

Diese doppelsträngigen RNA-Viren gehören zur Familie der unbehüllten Reoviren. In der Humanmedizin sind 3 serologische Typen (Gruppe A–C) von Bedeutung, wobei Gruppe A die epidemiologisch vorherrschende Gruppe ist. Ihren Namen haben die Rotaviren von ihrer elektronenmikroskopisch sichtbaren Radstruktur. Rotaviren sind die mit Abstand häufigsten Erreger viraler Gastroenteritiden bei Kindern bis 3 Jahre. In Entwicklungsländern sind sie bei Kindern dieser Altersgruppe die führende Todesursache (Farr 2004). In unseren Breiten ist eine epidemische Häufung in den Wintermonaten zu beobachten. Im Schulalter ist eine weitgehende Durchseuchung erreicht. Ältere Kinder und Erwachsene erkranken seltener und leichter. Die typischen Infektionssymptome sind plötzlich einsetzendes Fieber (selten über 39°C) und Erbrechen, gefolgt von wässrigen Durchfällen, z. T. mit Schleimbeimengungen. Die Krankheitsdauer beträgt 6–9 Tage. Die Virusausscheidung im Stuhl dauert selten länger als 2 Wochen, der Höhepunkt (bis 1012 Viren/g Stuhl) wird zwischen Tag 3 und Tag 8 der akuten Symptomatik erreicht. Nosokomiale Gastroenteritiden durch Rotaviren sind häufig beschrieben (Ratner et al. 2001; Widdowson et al. 2002; Rogers et al. 2000). Naturgemäß sind vor allem Kinderstationen davon betroffen. Bei den Erwachsenen sind es meist ältere oder immunsupprimierte Patienten (Faruque et al. 2004; Anderson und Weber 2004), bei denen auch die Virenausscheidung verlängert sein kann (PeigueLafeuille 1991). Der Hauptübertragungsweg von Rotaviren ist fäkaloral (direkt und indirekt über kontaminierte Flächen). Eine respiratorische Übertragung wird diskutiert (Dennehy 2000). Rotaviren sind als unbehüllte Viren relativ umgebungstabil: Überlebenszeiten von bis zu 10 Tagen auf unbelebten Oberflächen werden beobachtet (Sattler et al. 1986). Rotaviren werden durch Antigennachweis mittels ELISA im Stuhl nachgewiesen. Rotavirusinfektionen werden symptomatisch therapiert. Eine Impfung mit attenuiertem Lebendimpfstoff wird derzeit in den USA stark propagiert, ist aber wegen Nebenwirkungen (Darmeinstülpung) nicht unumstritten (Saez-Llorens u. Guevara 2004).

8.4.2

Noroviren

Noroviren, früher»Norwalk-like-Viren« genannt, gehören zur Familie der Caliciviren. Dies sind unbehüllte, einsträngige RNA-Viren mit einem Durchmesser von 25–35 nm. Sie gehören damit zu den kleinsten bekannten Viren. Elekt-

8

94

I

Kapitel 8 · Gastrointestinale Infektionen

ronenmikroskopisch sieht man eine Kapsidstruktur mit tiefen Einsenkungen (lat. calix, Kelch). Dieses Merkmal, das bei Noroviren allerdings wenig ausgeprägt ist, gab der Virusfamilie den Namen Caliciviridae. Man kennt 2 Genogruppen mit insgesamt 15 Genotypen. Epidemiologisch ist vor allem die Genogruppe II interessant, die laut Angaben des Robert Koch-Instituts im Rahmen von Ausbrüchen vorherrscht (90%). Es wird vermutet, dass 60% (–95%) aller nicht bakteriellen Gastroenteritiden durch Noroviren verursacht werden. Nach einer Inkubationszeit von 12–50 h kommt es bei den Infizierten zu Brechdurchfall (Durchfall und/oder Erbrechen) mit meist krampfartigen Bauchschmerzen. Kopfschmerz, Fieber und Myalgien treten bei ca. einem Drittel der Infizierten auf. Im oberen Dünndarm finden sich eine Vergröberung und Verkürzung der Zotten, die zu Magenmotilitätsstörung und Malabsorption führen, was sich in Erbrechen und Durchfall äußert. Die Dauer der Erkrankung beschränkt sich in der Regel auf 0,5–4 Tage; längere Verläufe, insbesondere eine verlängerte Ausscheidung, sind bei Immunsupprimierten möglich. Bis 2 Tage nach Beendigung der Symptomatik ist die Virusausscheidung massiv, das Übertragungsrisiko somit hoch. Eine Virusausscheidung im Stuhl findet sich jedoch bis 2 Wochen (länger eher selten). Nach durchgemachter Erkrankung besteht, wenn überhaupt, eine allenfalls kurzzeitige Immunität, was nicht nur mit der Verschiedenheit der Genotypen zu tun hat. Der Hauptübertragungsweg von Noroviren ist fäkaloral (direkt und indirekt über kontaminierte Flächen). Problematisch sind die hohe Umweltstabilität und die hohe Viruslast im Stuhl von Erkrankten: 1012 infektiöse Partikel finden sich pro Milliliter Stuhl; 10–100 reichen aus, um eine Infektion auszulösen. Das heißt, dass auch nicht sichtbar kontaminierte Flächen bei der Infektionsübertragung eine Rolle spielen können. Ein weiterer Faktor für die rasche Ausbreitung von Noroviren ist die Tatsache, dass es auch über bei heftigem Erbrechen entstehende Aerosole zu einer Infektionsübertragung kommen kann. Kontaminierte Lebensmittel (Eis, grüne Salate, Obst- und Kartoffelsalat, Melonen, gekochter Schinken, rohe Muscheln) spielen mittlerweile eine untergeordnete Rolle. Übertragungen durch verunreinigtes Trinkwasser sind beschrieben. Noroviren werden aus dem Stuhl mittels PCR oder EIA nachgewiesen. Im Hinblick auf die Auswahl des Händedesinfektionsmittels gibt es noch einige Unsicherheiten. Ergebnisse von Desinfektionsmitteltestungen am Surrogatvirus (felines Calicivirus) sind nicht einheitlich und nicht immer erwartungsgemäß. Normalerweise sind längerkettige Alkohole wie n- und iso-Propanol gegenüber unbehüllten Viren besser wirksam als kurzkettige Alkohole wie Ethanol. Im Falle von Noroviren trifft dies für n-Propanol auch zu, isoPropanol wirkt jedoch sogar schlechter als Ethanol. Auch wirken die niedrig konzentrierten Alkohole besser als die hoch konzentrierten (Gehrke et al. 2004). Für die Desinfek-

tionspraxis ergibt sich hieraus die Konsequenz, bei alkoholischen Präparaten eine möglichst lange Einwirkungszeit zu wählen. Bei längerer Einwirkungszeit erfüllen wahrscheinlich alle alkoholischen Händedesinfektionsmittel mehr oder weniger gut die Bedingungen für ausreichende Wirksamkeit gegenüber felinem Calicivirus. Tipp Bei Norovirenausbrüchen ist häufig medizinisches Personal betroffen. Dieses soll 2 Tage nach Beendigung der Symptomatik nicht arbeiten, um weitere Ansteckungen zu vermeiden

8.4.3

Adenoviren

Von den 51 definierten Serotypen des Menschen verursachen die Serotypen 40 und 41 Gastroenteritiden. Bei Säuglingen und Kleinkindern stehen Adenoviren als Ursache infektiöser Durchfallerkrankungen an zweiter Stelle. Im Rahmen immunsuppressiver Maßnahmen können Adenovirusinfektionen reaktiviert werden. Bei schwerer Immunsuppression sind sehr selten lebensbedrohliche disseminierte Infektionen mit multiplen Organbeteiligungen möglich. Da es sich bei Adenoviren ebenso wie bei Noround Rotaviren um unbehüllte Viren handelt, ist ihre Umweltresistenz hoch.

8.5

Protozoen

Unter den Protozoen verursachen vor allem Gardia lamblia und Cryptosporidium parvum infektiöse Gasteroenteritiden.

8.5.1

Giardia lamblia

Giardia lamblia kommt häufiger in tropischen Ländern als in Ländern mit gemäßigtem Klima vor. Nach Angaben der WHO sind derzeit etwa 150 Millionen Menschen von Lamblien befallen, Kinder wesentlich häufiger als Erwachsene (Ali u. Hill 2003). Die Prävalenz für die Giardiasis (Lamblienruhr) wird in industrialisierten Ländern mit 2–5% angegeben. Hauptquelle für die Giardiasis ist fäkal kontaminiertes Wasser, das nicht adäquat aufbereitet ist. Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich, ebenso eine Selbstinfektion oder Kontakt zu erkrankten Tieren. Zysten, die mit dem Stuhl ausgeschiedenen werden, sind in feuchter Umgebung 3 Monate lebensfähig. Fliegen als Vektoren können Zysten oral aufnehmen und auf Nahrung absetzen. Die Klinik der Lamblienruhr ist gekennzeichnet durch wässrige Durchfälle, Blähungen, Übelkeit und Erbrechen.

95

8.7 · Hygienemaßnahmen

Diese Beschwerden treten 3 Tage bis 3 Wochen nach einer Ansteckung auf und haben manchmal einen periodisch wiederkehrenden Verlauf. Bei HIV-Erkrankung können die Beschwerden sehr ausgeprägt sein, in vielen Fällen verläuft die Infektion jedoch klinisch stumm. Zur Diagnosestellung wird frischer Stuhl oder Duodenalsekret mikroskopisch untersucht. Die Therapie besteht in einer 10-tägigen Antibiotikagabe mit Imidazolen. Da Lamblien sehr leicht von Mensch zu Mensch übertragen werden können, ist es wichtig, auch Kontaktpersonen gleichzeitig mitzubehandeln, um wiederholten Infektionen vorzubeugen.

8.5.2

Cryptosporidium parvum und Cryptosporidium hominis

Cryptosporidium parvum und Cryptoporidium hominis sind ebenso wie Giardia lamblia parasitäre Zoonosen und spielen als Enteritiserreger fast nur bei HIV-Patienten eine Rolle. Die infektiösen Oozysten werden oral aufgenommen. Kryptosporidien finden sich in Deutschland regelmäßig in Oberflächenwässern und sporadisch in ungeschützten Grundwässern. Seit 1986 gab es mindestens 80 wasserassoziierte Kryptosporienausbrüche mit einer halben Million Erkrankten. Eine Verbreitung durch Trinkwasser ist ebenfalls möglich. Bei immunkompetenten Personen verläuft die Infektion meist asymptomatisch. Bei diesen Patienten mit intaktem Immunsystem kommt es wahrscheinlich nahezu ausschließlich zu einer Besiedelung des Dünndarmepithels. Bei Immunschwäche hingegen, insbesondere bei Patienten im Vollbild von Aids, kann es zu einer massiven Invasion des Epithels des gesamten Verdauungstrakts und auch des Respirationstrakts kommen. Die Patienten leiden unter massiven Durchfällen, abdominellen Schmerzen und raschem Gewichtsverlust; bei Befall der Gallenwege kommt es zu schweren kolikartigen Oberbauchbeschwerden und Erbrechen. Die einzig wirksame antimikrobielle Therapie besteht in der Behandlung mit Nitazoxid, das allerdings in Deutschland nicht zugelassen ist.

dum parvum, EHEC, sonstige darmpathogene E.-coli.Stämme, Giardia lamblia, Noroviren, Rotaviren, S. typhi und paratyphi und sonstige Salmonellen, Shigella spp., Vibrio cholerae und Yersinia enterocolitica.

8.7

Hygienemaßnahmen

8.7.1

Bakterielle Erreger mit hoher Infektionsdosis

Hierbei handelt es sich vor allem um Enteritissalmonellen, darmpathogene E.-coli-Stämme, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica.

Maßnahmen beim Personal 4 Händedesinfektion bei allen infektionsgefährdenden Tätigkeiten. 4 Einmalhandschuhe, wenn Kontakt mit infektiösem Material möglich (nach Ausziehen immer Händedesinfektion). 4 Schutzkittel, wenn Kontamination der Arbeitskleidung möglich.

Maßnahmen beim Patienten 4 Händehygiene. 4 Eigene Toilette (oder Nachtstuhl). 4 Wäsche nur bei Kontamination mit infektiösem Material zur sog. infektiösen Wäsche, sonst in den normalen Wäschesack. 4 Sämtlicher Abfall zum »Hausmüll«. 4 Laufende Desinfektion der patientennahen Flächen (inkl. Waschschüsseln) und Schlussdesinfektion vorzugsweise mit aldehydischem Flächendesinfektionsmittel als Wischdesinfektion. Diese Maßnahmen sind aufzuheben, wenn z. B. 3 Stuhlproben (Anzahl abhängig von Länderregelungen), entnommen im Abstand von 48 h, negativ sind. Kontrolluntersuchungen sind jedoch erst frühestens 72 h nach Absetzen einer evtl. erfolgten Antibiotikatherapie durchzuführen.

Weitere Maßnahmen 8.6

Meldepflicht

Nach § 6 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) besteht eine namentliche Meldepflicht (Krankheitsverdacht, Erkrankung, Tod) bei Cholera, enteropathischem hämolytischurämischem Syndrom und bei Typhus/Paratythus. Darüber hinaus besteht bei einer akuten Gastroenteritis Meldepflicht, wenn 2 oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, die in einem epidemiologischen Zusammenhang stehen. Namentliche Meldepflicht (nach § 7 IfSG) für den Labornachweis besteht für Campylobacter spp., Cryptospori-

4 Stuhluntersuchung bei allen Kontaktpersonen mit klinischer Symptomatik (Namensliste des Personals zum Betriebsarzt). 4 Personal, das nach einer Darminfektion noch den Erreger ausscheidet, aber keine Symptomatik mehr hat, kann prinzipiell wieder arbeiten, darf aber mit der Nahrungszubereitung (z. B. Sondenkost) nichts zu tun haben. 4 Generell dürfen Ausscheider in folgenden Krankenhausbereichen nicht tätig sein (können jedoch, wenn möglich, während der Dauer der Ausscheidung in anderen Bereichen eingesetzt werden): Intensivstationen,

8

96

Kapitel 8 · Gastrointestinale Infektionen

hämatologisch-onkologische Stationen, Transplantationsstationen, HIV-Stationen, Früh- und Neugeborenenstationen, Küche.

I

8.7.2

Bakterielle Erreger mit niedriger Infektionsdosis

Hierbei handelt es sich um S. typhi, S. paratyphi, Shigellen, V. cholerae, EHEC.

Maßnahmen beim Personal 4 Händedesinfektion bei allen infektionsgefährdenden Tätigkeiten. 4 Einmalhandschuhe, wenn Kontakt mit infektiösem Material möglich (nach Ausziehen immer Händedesinfektion). 4 Schutzkittel, wenn Kontamination der Arbeitskleidung möglich.

Maßnahmen beim Patienten 4 4 4 4

Händehygiene. Einzelzimmer. Eigene Toilette (oder Nachtstuhl). Geschirr wie üblich entsorgen (keine Desinfektion auf der Station). 4 Mit infektiösem Material kontaminierte Wäsche, Stecklaken sowie Handtücher und Waschlappen nach Gebrauch im Analbereich zur sog. infektiösen Wäsche. 4 Mit infektiösem Material kontaminierter Abfall sowie alle bei der Pflege des Analbereichs verwendeten Materialien zum sog. infektiösen Abfall. 4 Laufende Desinfektion der patientennahen Flächen (inkl. Waschschüsseln) und Schlussdesinfektion als Wischdesinfektion. Diese Maßnahmen sind aufzuheben, wenn z. B. 3 Stuhlproben (Anzahl abhängig von Länderregelungen), entnommen im Abstand von 48 h, negativ sind. Kontrolluntersuchungen sind jedoch erst frühestens 72 h nach Absetzen einer evtl. erfolgten Antibiotikatherapie durchzuführen.

Weitere Maßnahmen 4 Stuhluntersuchung bei Kontaktpersonen mit Symptomatik (Namensliste des Personals zum Betriebsarzt). 4 Personal, das nach einer Infektion noch den Erreger ausscheidet, aber keine Symptomatik mehr hat, darf keine Tätigkeiten mit Patientenkontakt ausüben bzw. in der Küche nicht arbeiten. 4 Bei Personal mit z. B. reiner Bürotätigkeit wird die Entscheidung zur Wiederzulassung zur Arbeit in jedem Einzelfall individuell nach Abstimmung zwischen Betriebsarzt und Krankenhaushygiene getroffen.

Untersuchungen nach Kontakt mit Typhuspatienten 4 Blutkulturen abnehmen, wenn 7–12 Tage nach Exposition (Inkubationszeit) Fieber auftritt. 4 Untersuchung des Stuhls aller Kontaktpersonen (auch ohne Symptomatik) 4½ Wochen nach Exposition.

8.7.3

Noroviren

4 Einzelzimmer- bzw. Kohortenisolation von Erkrankten mit eigenem WC/Nachtstuhl. 4 Händedesinfektion (nach jedem Patientenkontakt gründliche Händedesinfektion mindestens 1 Minute lang) 4 Kittelpflege, Handschuhe: bei Kontakt mit symptomatischen Patienten. 4 Zusätzlich chirurgische Maske bei Patienten mit Erbrechen oder Kontakt mit Erbrochenem. 4 Laufende (tägliche) Flächendesinfektion mit erhöhten Konzentrationen: patientennahe Flächen, Toiletten, Nachtstuhl, auch Personaltoiletten; 4 Schlussdesinfektion (nach Entlassung/Verlegung). 4 Wäsche: Abwurf im Zimmer, Transport zur Wäscherei in geschlossenem Wäschesack (nicht als infektiöse Wäsche). 4 Abfall: Abwurf im Zimmer, im geschlossenen Müllsack normal entsorgen. 4 Kontaktpersonen (Angehörige, Besucher) sollten auf das Übertragungsrisiko hingewiesen und in die korrekte Händedesinfektion eingeführt werden. 4 Personal mit akuter Symptomatik: sofortige Unterbrechung der Arbeit bis 2 Tage nach Beendigung der Symptomatik. 4 Ungeschützter Kontakt des Personals mit Stuhl bzw. Erbrochenem eines Erkrankten: Für die Dauer der Inkubationszeit und in den folgenden 2 Wochen muss eine besonders gründliche Händehygiene erfolgen (nach Toilettengang, vor der Zubereitung von Speisen Händedesinfektion). In Ausbruchsituationen sollten Patienten- und Personalsowie Besucherbewegungen möglichst eingeschränkt werden (Aufnahmestopp, keine Springer). Die Krankenhaushygiene sollte umgehend bei gehäuftem Auftreten von Durchfallerkrankungen informiert werden.

8.7.4

Rotaviren

> Die Ausbreitung von Rotavirusinfektionen in Krankenhäusern und Kinderheimen kann nur durch konsequente Durchführung geeigneter Hygienemaßnahmen verhindert werden. Entscheidend ist das Unterbrechen der Übertragungskette durch striktes Einhalten der Händehygiene.

97 Literatur

Händedesinfektion Obwohl ethanolische Präparate im Labortest bei Rotaviren wirksamer sind, inaktivieren die meisten herkömmlichen alkoholischen Händedesinfektionsmittel Rotaviren in der üblichen Einwirkzeit von 30 s (s. Herstellerangaben!). Es muss nicht unbedingt auf die RKI-gelisteten Mittel zurückgegriffen werden. Eine Händedesinfektion muss vor und nach jedem Patientenkontakt sowie nach Aufenthalt in einem Zimmer oder Kohortierungsbereich durchgeführt werden.

Handschuhe und Schutzkleidung Einmalhandschuhe sollten getragen werden, wenn Kontakt mit infektiösem Material möglich ist (z. B. beim Wickeln, bei der rektalen Temperaturmessung oder der Untersuchung). Nach dem Ausziehen der Schutzhandschuhe ist immer eine Händedesinfektion durchzuführen. Schutzkittel sollten getragen werden, wenn eine Kontamination der Arbeitskleidung möglich ist (z. B. beim Wickeln infizierter Kinder, beim Waschen der Patienten, bei der Untersuchung). Gesichtsmasken sollten getragen werden, wenn mit der Entstehung infektiöser Aerosole zu rechnen ist (z. B. beim Erbrechen von Kindern). Der generelle Einsatz von Gesichtsmasken wird in den meisten internationalen Guidelines nicht gefordert.

Flächendesinfektion Nach Kontamination mit Stuhl, Sputum oder Erbrochenem muss umgehend eine sofortige gezielte Wischdesinfektion der betroffenen Flächen durchgeführt werden. Im Isolationszimmer oder im Kohortierungsbereich sollte mindestens einmal täglich eine Wischdesinfektion aller patientennahen Flächen und des Sanitärbereichs mit einem nach DVV viruswirksamen Desinfektionsmittel (z. B. auf Aldehyd-, Peressigsäure- oder Glukoprotaminbasis) durchgeführt werden. Die Schlussdesinfektion hat ebenfalls mit viruswirksamen Flächendesinfektionsmitteln (vorzugsweise Aldehyden) zu erfolgen.

Maßnahmen bei infizierten Kindern 4 Wickelunterlagen mit 70%igem Alkohol abwischen. Eventuell im Bett wickeln, um die Ausbreitung des Erregers so gering wie möglich zu halten. 4 Thermometer mit 70%igem Alkohol abwischen, auch wenn Schutzhüllen verwendet werden. 4 Spielzeug möglichst thermisch desinfizieren oder mit 70%igem Alkohol abwischen.

Unterbringung Patienten in Krankenhäusern und Pflegeheimen sind isoliert unterzubringen. Bei Ausbrüchen ist eine Kohortenisolierung der erkrankten Patienten möglich. Nach Möglichkeit sollten Verlegungen von infizierten Patienten in nicht betroffene Bereiche vermieden werden.

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8

98

I

Kapitel 8 · Gastrointestinale Infektionen

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9 9 Durch Luft übertragbare Erkrankungen H. Häfner, S.W. Lemmen 9.1

Terminologie

– 99

9.2

Kontaktinfektion durch große Tröpfchen (»droplet infection«) – 99

9.3

Aerogene Infektion durch Inhalation von Tröpfchenkernen (»airborne transmission«) – 100

9.3.1 Tuberkulose und andere bakterielle Infektionen – 100 9.3.2 Masern, VZV- und andere über die Luft übertragene virale Infektionen – 101 9.3.3 Schweres akutes Atemwegssydrom (SARS) – 101 9.3.4 Infektionen bei immunsupprimierten Patienten – 101

9.4

Invasive Aspergillosen

9.4.1 9.4.2 9.4.3 9.4.4 9.4.5 9.4.6 9.4.7 9.4.8

Erregerreservoir und Krankheitsbilder Risikopatienten – 102 Inzidenz – 103 Pathogenese – 103 Infektionsquellen – 103 Luftkeimzahl – 104 Präventive Maßnahmen – 104 CDC-Empfehlungen zur Prävention krankenhausassoziierter pulmonaler Aspergillosen – 105

Literatur

9.1 Die Bedeutung der Luft als Infektionsüberträger wird nicht selten überschätzt: Nur wenige Infektionen wie Tuberkulose oder Aspergillose werden tatsächlich aerogen, d. h. durch die Luft in Form von Aerosolen übertragen. Aerosole sind z. B. wässrige, feste, ölige Schwebstoffe, d. h. winzige Partikel, die wegen ihres geringen Gewichts lange Zeit in der Luft schweben, bevor sie sedimentieren. Hiervon abzugrenzen sind Kontaktinfektionen durch erregerhaltige »große Tröpfchen« (z. B. Influenza, RSV), die durch Husten, Sprechen oder Niesen ausgestoßen werden. Als aerogen übertragbare Infektionen gelten neben Tuberkulose und Aspergillose unter bestimmten Bedingungen auch Masern, Windpocken und Zoster sowie Mukormykosen. Für die von Mensch zu Mensch übertragbaren Infektionen gilt als wichtigste Isolationsmaßnahme die Unterbringung der Patienten in einem Einzelzimmer, möglichst mit negativer Druckführung. Wegen der besonderen klinischen und krankenhaushygienischen Relevanz wird die invasive Aspergillose im Folgenden ausführlich dargestellt, die übrigen Infektionen werden kurz abgehandelt. Die invasive Aspergillose ist eine seltene, überwiegend bei immungeschwächten Patienten nach lang andauernder Neutropenie auftretende Pilzinfektion, die häufig letal verläuft.

– 101 – 102

– 106

Terminologie

Häufig werden respiratorische Infektionserkrankungen wie Influenza oder RSV-Infektionen (respiratorisches Synzytialvirus) selbst von Medizinern als »durch die Luft übertragene Infektion« bezeichnet, obwohl dies Kontaktinfektionen sind. Wie eingangs gesagt, werden aber nur wenige Infektionen durch die Luft übertragen. Um die unterschiedlichen Übertragungsmechanismen verstehen zu können, ist eine Unterscheidung der Begriffe Tröpfcheninfektion durch »große Tröpfchen« bzw. durch »Tröpfchenkerne« erforderlich. Die im englischen Sprachgebrauch verwendeten Begriffe »droplet infection« und »airborne transmission« (CDC 2003b) sind hier weniger missverständlich (. Tab. 9.1).

9.2

Kontaktinfektion durch große Tröpfchen (»droplet infection«)

Beim Niesen oder Husten wird eine Wolke erregerhaltiger Tröpfchen (hauptsächlich >5 µm Durchmesser) ausgestoßen. Aufgrund ihrer Größe und Schwere können diese jedoch nicht lange in der Luft schweben (d. h. eine Verdunstung der Wasserhülle kann nicht stattfinden), sondern sie sedimentieren oder treffen auf die Schleimhäute einer Kontaktperson. Da die erregerhaltigen Tröpfchen nur 1–2 m

100

I

Kapitel 9 · Durch Luft übertragbare Erkrankungen

. Tab. 9.1. Einteilung von Infektionserkrankungen nach Übertragungswegen Große Tröpfchen

Tröpfchenkerne

(droplet infection)

(airborne transmission)

Diphtherie Influenza RSV Pertussis Haemophilus influenzae (bei Epiglottitis) S. pyogenes (bei Pharnygitis, Scharlach) Röteln

Tuberkulose Masern Windpocken Zoster SARS (in Diskusion)

über die Luft zurücklegen können, ist ein Einzelzimmer mit negativer Luftführung nicht notwendig. Schutzmasken (OP-Maske) und Händedesinfektion sind die wichtigsten Hygienemaßnahmen (CDC 1996; Isolationsmaßnahmen ▶ Kap. 13). Beispiele für Kontaktinfektionen durch große Tröpfchen sind die Diphtherie, Influenza, RSV, Pertussis, Epiglottitis durch Haemophilus influenzae, Meningokokkenmeningitis und -pneumonie, Pharyngitis und Scharlach durch Streptococcus pyogenes, Röteln etc.

9.3

Aerogene Infektion durch Inhalation von Tröpfchenkernen (»airborne transmission«)

Tröpfchenkerne (»droplet nuclei«) sind Residuen von kleinen Tröpfchen, die durch einen Nies- oder Hustenvorgang in die Luft freigesetzt werden. Kleinste Tröpfchen sind in der Lage über längere Zeit in der Luft zu schweben. Während sie nur langsam sedimentieren, kann die äußere Wasserhülle verdunsten (Aerosolbildung). Zurück bleiben die Kerne (1–5 µm), die 4 lange in der Luft schweben, 4 lange Strecken zurücklegen können, 4 lebende Erreger enthalten können, die geschützt sind durch eine Hülle ausgetrockneter Sekrete. Aufgrund ihrer geringen Größe können Tröpfchenkerne in den tieferen Respirationstrakt eindringen, während »große Tröpfchen« bereits von den Schleimhäuten des oberen Respirationstrakts aufgefangen werden. Auf diesem Wege ist eine Übertragung von Infektionen wie Tuberkulose und unter bestimmten Bedingungen Varizellen und Masern möglich (CDC 1996). Aspergillus-fumigatus-Sporen, die in der Umwelt ubiqitär vorkommen, sind im Durchmesser nur 2–3 µm groß und können mit dem Luftstrom, ähnlich wie Tröpfchenkerne, über weite Strecken transportiert werden. Da die Sporen nur etwa einen Meter pro Stunde sedimentieren und zudem austrocknungsresistent sind, ist die Luft als Hauptvektor für eine Verbreitung anzusehen (CDC 2003b).

Sporenhaltige Luft

Aspergillosen Mukormykosen Weitere Schimmpilzinfektionen

> Aerogene Infektionen (z. B. Tuberkulose, Aspergillose) werden durch die Luft übertragen. Vorraussetzung ist, dass infektiöse Partikel in Form von Tröpfchenkernen oder Sporen über längere Zeit schweben, überleben und über größere Strecken transportiert werden können. Hiervon abzugrenzen sind die Kontaktinfektionen (Mensch zu Mensch) durch erregerhaltige »große Tröpfchen« (z. B. Influenza, RSV), die beim Husten, Sprechen oder Niesen ausgestoßen werden.

Nach CDC (2003b) kann aufgrund zahlreicher Berichte zum jetzigen Zeitpunkt ein aerogener Übertragungsweg angenommen werden für: Tuberkulose und Aspergillose, unter bestimmten Bedingungen aber auch für Masern, Windpocken und Zoster sowie Mukormykosen. In der Diskussion ist weiterhin SARS. Für diese von Mensch zu Mensch übertragbaren Infektionen gilt als wichtigste Isolationsmaßnahme die Unterbringung der Patienten in einem Einzelzimmer, möglichst mit negativer Druckführung (7 Kap. 17).

9.3.1

Tuberkulose und andere bakterielle Infektionen

Die Tuberkulose ist das klassische Beispiel für eine aerogen übertragbare bakterielle Infektion (7 Kap. 15). Grampostive Kokken (z. B. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) sind sehr austrocknungsresistent und können in der unbelebten Umwelt mehrere Tage bis Wochen überleben. Eine Verbreitung erfolgt bei S. aureus meist über eine direkte (z. B. Hände) Kontaktübertragung und bei S. pyogenes über »große Tröpfchen« (face to face). In der Literatur gibt es jedoch Einzelfallberichte einer Übertragung von S. pyogenes und S. aureus über den Luftweg im Zusammenhang mit Wundinfektionen. In mehreren Fällen konnte eine Stammidentität für Isolate aus Wunde, Luft und vom OPPersonal (Rachen bzw. Hautschuppen) nachgewiesen werden (CDC 2003b).

101

9.4 · Invasive Aspergillosen

9.3.2

Masern, VZV- und andere über die Luft übertragene virale Infektionen

Masern und Varizella-Zoster-Virus-(VZV-)Infektionen (Windpocken, Zoster) werden hauptsächlich von Mensch zu Mensch durch respiratorische Sekrete übertragen. Eine Kontaktinfektion durch Kontakt mit Bläscheninhalt bei Windpocken und Herpes zoster ist möglich. Jahrelang wurde kontrovers diskutiert, ob eine aerogene Form der Übertragung zu berücksichtigen sei. Aufgrund zahlreicher Publikationen zu dieser Problematik haben die CDC (2003b) beide Infektionen als aerogen übertragbar eingestuft. So berichten beispielsweise Sawyer et al. (1994) über den mehrfachen Nachweis von VZV-DNA in Luftproben, entnommen in 2,5 m Entfernung von Patienten mit Windpocken sowie außerhalb des Patientenzimmers. Es gibt mehrere Publikationen, die auf einen Zusammenhang mit ungünstiger Luftführung (Klimaanlage, Verwendung von Staubsaugern im Zimmer eines Kindes mit Varizellenpneumonie) und Auftreten von nosokomialen VZV-Infektionen hinweisen (Gustafson 1982; Leclair et al. 1980; Ehresmann et al. 1995). In der Natur können Erreger des viralen hämorrhagischen Fiebers (Ebola-, Marburg-, Lassa-Fieber-, CrimeanCongo-Virus sowie Hantaviren) über die Luft verbreitet werden, für eine aerogene Übertragung in Krankenhäusern gibt es bisher jedoch keine konkreten Hinweise (CDC 2003b; Aitken u. Jeffries 2001). Obwohl Hantaviren in aerolisierter Form (z. B. kothaltiger Staub von Nagetieren) infektiös sind, wurde bisher kein Fall einer Mensch-zu-Mensch-Übertragung beschrieben. Beim viralen hämorrhagischen Fieber (VHF) sind Blut und bluthaltige Körperflüssigkeiten als infektiös anzusehen. In der frühen Erkrankungsphase ist die Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen sowie Unterbringung im Einzelzimmer wahrscheinlich ausreichend. Unklar ist jedoch, ob im späteren Erkrankungsstadium die Erreger in Tröpfchenkernen, die beim Husten oder Erbrechen freigesetzt werden, persistieren können. Um einen späteren Transport durch ein Krankenhaus zu vermeiden, empfehlen die CDC eine sofortige Unterbringung dieser Patienten in Räumen mit negativer Druckführung und den Gebrauch partikelfiltrierender (FFP3-)Masken bei Betreten des Patientenzimmers.

Obwohl für die meisten Fälle eine Kontaktübertragung (große respiratorische Tröpfchen und Flächen) nachgewiesen werden konnte, blieben andere Fälle ungeklärt. Es wird aber vermutet, dass bei speziellen Tätigkeiten wie Intubation oder Bronchoskopie bei beatmeten Patienten eine Übertragung über Aersole stattfand. Die Untersuchungen von Igantius et al. (2004) über die Ausbreitung von SARS in einem großen Wohnkomplex in Hongkong machen zusätzlich eine aerogene Ausbreitung über die Klimaanlage wahrscheinlich. Erwähnenswert ist, dass einige Patienten als sog. »Superüberträger« («super-spreaders«) imponierten, während von anderen Patienten keine weiteren Übertragungen ausgingen (CDC 2003b). Angesichts der bisherigen Datenlage wurde SARS von den CDC (2003b) als aerogen übertragbar eingestuft und eine Isolierung dieser Patienten in Zimmern mit negativer Druckführung empfohlen (7 Kap. 13). > Als von Mensch zu Mensch aerogen übertragbare Infektionen gelten vor allem Tuberkulose, unter bestimmten Bedingungen aber auch Masern, Windpocken und Zoster. In der Diskussion ist weiterhin SARS. Für diese Infektionen gilt als wichtigste Isolationsmaßnahme die Unterbringung der Patienten in einem Einzelzimmer, vorzugsweise mit negativer Druckführung.

9.3.4

Immunsupprimierte Patienten sind sehr gefährdet, Infektionen mit fakultativ pathogenen Erregern niedriger Virulenz zu erwerben. Mehr als 90% aller invasiven Pilzinfektionen werden von Pilzen der Gattung Candida und Aspergillus verursacht, wobei Kandidosen am häufigsten zu finden sind (>90%). Die Luft spielt für die Entstehung der invasiven pulmonalen Aspergillose die wichtigste Rolle, aber auch andere Schimmelpilze wie Fusarium spp., Scedosporium spp., Pseudallescheria boydii und Pilze der Gattung Mucorales (Mucor spp., Rhizopus spp.) können auf aerogenem Weg Infektionen verursachen (Munoz et al. 2001; CDC 2003b).

9.4 9.3.3

Schweres akutes Atemwegssydrom (SARS)

SARS ist ein neues Krankheitsbild, das durch eine neue Variante der Coronaviren verursacht wird, erstmals im November 2002 in China auftrat und von dort aus global verbreitet wurde. In mehreren asiatischen Ländern gab es Ausbrüche in Krankenhäusern, bei denen sowohl Patienten als auch Personal betroffen waren (Zanetti u. Mühlemann 2003).

Infektionen bei immunsupprimierten Patienten

Invasive Aspergillosen

Wegen ihrer besonderen klinischen und krankenhaushygienischen Relevanz wird im Folgenden die invasive Aspergillose (IA) ausführlich beschrieben. Es handelt sich um eine seltene, häufig aber letal verlaufende Pilzinfektion, die überwiegend bei immunsupprimierten Patienten nach lang andauernder Neutropenie auftritt. Die Erkrankung ist schwer zu diagnostizieren und trotz großer therapeutischer Bemühungen mit einer hohen Letalität behaftet. Wegen des ubiquitären Vorkommens von Aspergillussporen sind diese Pilzinfektionen nicht gänzlich vermeidbar, krankenhaus-

9

102

I

Kapitel 9 · Durch Luft übertragbare Erkrankungen

hygienische Schutzmaßnahmen können jedoch die Risiken einer Exposition minimieren.

9.4.1

Erregerreservoir und Krankheitsbilder

Aspergillen sind Fadenpilze und in der Natur weit verbreitet. Avitales organisches Material, ausreichende Luftfeuchtigkeit und Temperaturen von mehr als 20°C begünstigen ein Pilzwachstum. Unter den ca.160 Aspergillusarten ist Aspergillus fumigatus mit einem Anteil von ca. 90% der häufigste Erreger invasiver Aspergillosen, gefolgt von Aspergillus flavus und Aspergillus terreus (Köhler 2001; Stockschläder et al. 2003). Aspergillus fumigatus ist unter den Schimmelpilzen der häufigste Vertreter in (biologischen) Abfällen. Weitere Reservoire sind u. a. Blumenerde von Zimmerpflanzen, Fäkalien von Stubenvögeln, durchfeuchtete Zimmerwände, Feuchtstellen in raumlufttechnischen Anlagen, Staub und Lebensmittel (überreife Früchte, Gemüse, Gewürze etc.) (Exner u. Engelhardt 1995). Aufgrund des geringen Durchmessers von Aspergillusfumigatus-Sporen (2–3 μm) können diese, im Gegensatz zu den meisten anderen Aspergillusarten, über die Atemluft bis in die kleinsten Lungenalveolen vordringen (Latgé 1999). Für immunkompetente Personen stellen Schimmelpilzsporen jedoch in der Regel keine Gefahr dar. Nosokomial erworbene invasive Aspergillosen sind mit erhöhten Sporenkonzentrationen der Luft im Patientenumfeld assoziiert. Als potenzielle Keimquellen werden die ungefilterte Luft, fehlerhafte RLT-Anlagen, Teppiche, Kartonagen, Topfpflanzen, kontaminierte Nahrungsmittel bzw. Gewürze (z. B. Nüsse, Pfeffer) und vor allem auch kontaminierter Staub bei Bau-, Umbau- und Renovierungsmaßnahmen beschrieben (Denning 1998; Willinger u. Aspöck 1998); aber auch die Sporenübertragung durch Wasser

wird diskutiert (Anaissie u. Costa 2001; Anaissie et al. 2002; Warris et al. 2003). Aspergillus spp. können beim Menschen unterschiedliche Krankheitsbilder hervorrufen: 4 bei immunkompetenten Personen Aspergillome (Pilzwachstum in vorbestehenden Lungenhohlräumen, z. B. verursacht durch Lungentuberkulose) und allergische Erkrankungen (z. B. allergische bronchopulmonale Aspergillose, Asthma bronchiale, allergische Rhinitis oder Sinusitis); 4 bei immunsupprimierten Patienten invasive Aspergillose (Lunge, ZNS, disseminierte Form). Die invasive Aspergillose ist eine meist letal verlaufende Erkrankung, trotz adäquater Therapie beträgt die Letalität 80–99% (Denning 1996). Über die Infektionsdosis und die Inkubationszeit gibt es bisher keine gesicherten Daten. Da die Latenzphase zwischen Exposition und Auftreten der Erkrankung zwischen Tagen und Monaten variieren kann (ITA 2001), ist eine Bestimmung des Ausgangspunkts der Infektion (nosokomial oder ambulant erworben) oft sehr schwierig (Kontoyiannis u. Bodey 2002). > Aspergillus spp. sind ubiquitär verbreitet und können im Krankenhaus über sporenbelastete Luft bei immunsupprimierten Patienten eine invasive pulmonale Aspergillose hervorrufen.

9.4.2

Risikopatienten

Neutropenische Patienten haben ein erhöhtes Risiko, an invasiven Pilzinfektionen zu erkranken, wobei Dauer und Ausmaß der Neutropenie mit der Häufigkeit einer Infektion korrelieren. Nähere Hinweise dazu (einschließlich Einteilung in Risikogruppen) finden sich in ▶ Kap. 30. Prinzipiell sind alle Organtransplantierten einem Aspergillosesrisiko ausgesetzt, die Erkrankungsrate ist jedoch

. Tab. 9.2. Inzidenz (%) der invasiven Aspergillose. (Nach ITA 2001; Denning 1998; Exner u. Engelhardt 1995) Herz-/Lungen- bzw. Lungentransplantationena

19–26

Chronische granulomatöse Erkrankungen

25–40

Akute Leukämien

5–24

Allogene Knochenmarkstransplantationen (KMT)

4–20

Autologe KMT ohne Wachstumsfaktoren (GSF)

0,5–6

Aids

0–12

Lebertransplantationen

1,5–10

Herz- und Nierentransplantationen

0,5–10

Verbrennungen

1–7

Autologe KMT mit Wachstumsfaktoren (GSF)

Risikopatienten können im Krankenhaus in gewissem Maße durch Beseitigung von Infektionsquellen und zusätzlichen Schutzmaßnahmen vor einer Sporenbelastung geschützt werden.

Es besteht Konsens, dass durch Beseitigung von Infektionsquellen (Bautätigkeit, Zimmerpflanzen, Teppiche etc.) bzw. durch zusätzliche Schutzmaßnahmen (HEPA-Filter, ggf. auch Laminar Air Flow) Risikopatienten vor erhöhten Sporenbelastungen geschützt werden können. Ferner wird immer wieder der multidisziplinäre Ansatz mit früher Diagnostik, adäquater antimykotischer Prophylaxe und krankenhaushygienischen Präventionsstrategien zur Infektionskontrolle betont (ITA 2001).

Für Hochrisikopatienten wird eine Unterbringung in Räumlichkeiten mit endständigen Schwebstofffiltern (HEPA- Filter, 12facher Luftwechsel/Stunde) und positivem Druck im Vergleich zu den angrenzenden Räumen als ausreichend erachtet. Zur Aufrechterhaltung der Druckverhältnisse ist ein Vorraum sinnvoll, in dem Kittel, Handschuhe etc. abgelegt werden können. Auf geschlossene Türen und Fenster ist zu achten, eine regelmäßige Wartung der RLT-Anlage muss erfolgen und Besucherzahlen sind in der kritischen Phase zu begrenzen. Patienten sollten in der kritischen Phase das geschützte Umfeld nur dann verlassen, wenn diagnostische (z. B. Röntgen) oder therapeutische Maßnahmen (z. B. OP, Strahlentherapie) dringend erforderlich sind. Das Tragen von dicht sitzenden Feinstaubmasken (i. d. R. FFP 2) ist auf solchen Transportwegen angezeigt, Bereiche, in denen Umbaumaßnahmen durchgeführt werden, sollten nicht gekreuzt oder aufgesucht werden. Durch regelmäßige Schulungen sollte bei Stations- und Reinigungspersonal ein Bewusstsein für potenzielle Infektionsquellen und kontaminationsfreies Verhalten geschaffen werden (CDC 2003a; Willinger u. Aspöck 1998). Nur durch ein gutes Zusammenspiel aller relevanter Schutzmaßnahmen lassen sich Aspergillosen bis zu einem gewissen Grad vermeiden. Hierzu zwei Beispiele aus der Literatur (Wenzel 1997): In der Universitätsklinik von Minnesota konnte durch den Einbau von HEPA-Filtern auf einer KMT-Station der A.-fumigatusSporengehalt der Luft von 2,0 auf 0,8 KBE/m3 und die Rate der Aspergillus-Infektionen von 15% (10/66) auf 8% (17/202) reduziert werden. Da weiterhin Infektionen auftraten, wurde zusätzlich der Flurbereich mit HEPA-Filtern ausgestattet. Hierdurch konnte eine weitere Keimreduktion und Senkung der Infektionsrate (0,14 KBE/m3 und 4% (4/97)) erzielt werden. Vor Installation von HEPA-Filtern waren die Patienten auf einer HSZT-Station einer Universitätsklinik in Florida einer durchschnittlichen Sporenbelastung von 0,16–4 KBE/m3 ausgesetzt. Nach der Errichtung einer kompletten LAF-Einheit mit HEPAFiltration fiel die Konzentration auf 0,008 KBE/m3. Bei keinem der 31 Patienten auf dieser Station trat eine Aspergillose auf, während auf einer Nachbarstation ohne entsprechende Luftführung bzw. -filterung 11 von 33 (33%) Patienten erkrankten.

Baumaßnahmen im Krankenhaus: Ein gehäuftes Auftreten von invasiven Aspergillusinfektionen nach Baumaßnahmen im Innenbereich oder im Umfeld (Straßenbauarbeiten) von Krankenhäusern (7 Kap. 22) ist Gegenstand zahlreicher Publikationen (Exner u. Engelhardt 1995; ITA 2001; Beispiele 7 9.3.5). Man muss davon ausgehen, dass bei Bewegung von kontaminiertem Erdreich bzw. Abriss von Mauerwänden oder Decken Aspergillussporen in hohen Konzentrationen freigesetzt werden. Diese können sich über längere Zeit im Schwebezustand in der Luft halten und somit aerogen verbreitet werden. Entsprechende Schutzmaßnahmen vor Baubeginn sind vor allem in Krankenhäusern mit entsprechenden Risikopatienten daher unabdingbar. Hierbei gilt es nicht nur den eigentlichen stationä-

9.4 · Invasive Aspergillosen

ren Bereich zu berücksichtigen, sondern es müssen auch Wegeführungen zu anderen Untersuchungseinheiten (Röntgen etc.) bzw. diese selbst bedacht werden. Lassen sich entsprechende Maßnahmen nicht realisieren, muss eine vorübergehende Einstellung entsprechender Therapieverfahren (z. B. HSZT) oder eine Verlegung von Patienten aus diesen Risikobereichen erwogen werden (CDC 2003a; Willinger u. Aspöck 1998).

9.4.8

CDC-Empfehlungen zur Prävention krankenhausassoziierter pulmonaler Aspergillosen

In den CDC-Leitlinien (CDC 2003a) wird berücksichtigt, für welche Maßnahmen gesicherte Daten bzw. ausreichendes Wissen für entsprechende Empfehlungen vorliegen (Kategorisierung in Klammern). Diese umfassen in erster Linie die Ausschaltung von Infektionsquellen sowie Vorkehrungen, die bei Auftreten der Erreger deren Ausbreitung verhindern sollen. Des Weiteren werden Verhaltensregeln empfohlen, wenn es trotz dieser Maßnahmen zum Auftreten von Aspergillosen kommt.

Mitarbeiterschulung 4 Mitarbeiterschulung und Bewusstseinsbildung betreffend Risikogruppen, Infektionsquellen und Schutzmaßnahmen (II)

Überwachung 4 Erhöhte Wachsamkeit bei Hochrisikopatienten (▶ 9.4.2) (IA) 4 Etablierung eines Surveillancesystems (bei HSZTPatienten z. B. ONKO-KISS; ▶ Kap. 11): Meldung von Aspergillus-spp.-Befunden durch die Mikrobiologie, periodische Durchsicht der mikrobiologischen, histopathologischen und Post-mortem-Daten) (II) 4 Keine routinemäßige Überwachungskulturen 5 aus Nasopharynx von asymptomatischen Patienten 5 von Gebrauchsgegenständen, Staub, Luftproben etc. (IB) 4 Keine Empfehlung für regelmäßige mikrobiologischen Überwachungskulturen vor, während oder nach einer Renovierung des Aufenthaltbereiches immunsupprimierter Patienten (ungelöste Fragestellung) 4 Kontinuierliche oder periodische Überwachung des Belüftungssystems von Isoliereinheiten (RaumluftWechsel, Luftdruckverhältnissen, Filterleistung) (IB)

Neuplanung von Isoliereinheiten für Hochrisikopatienten I. Maßnahmen für Patienten mit allogener HSZT 4 Minimierung der Luftkeimbelastung mit Pilzsporen (IB, IC) a) HEPA-Filtration

105

b) gerichtete Luftströmung (Luft sollte von einer Seite des Zimmers zugeführt und an der gegenüberliegenden Seite wieder abgeführt werden) c) positiver Druck im Patientenzimmer im Vergleich zum Flur (10–20% mehr an zugeführter als an abgeführter Luft) d) dicht schließende Türen und Fenster e) hohe Luftwechselrate (≥12/Stunde) 4 Einrichtung von LAF-Bereichen routinemäßig nicht erforderlich (IB) II: Maßnahmen für weitere Risikopatienten 4 Keine Empfehlung bez. Isoliereinheiten für Patienten nach autologer HSZT bzw. Organtransplantation (z. B. Herz, Leber, Lunge, Niere) (ungelöste Fragestellung)

Behandlungszentren, in denen bislang kein Fall einer nosokomialen Aspergillose aufgetreten ist 4 Unterbringung von HSZT-Patienten in Isoliereinheiten (IB) 4 Weitere Risikopatienten wie oben (ungelöste Fragestellung) 4 Regelmäßige Überprüfung des Belüftungssystems, im Falle von Reparaturen ggf. Verlegung von Hochrisikopatienten in Bereiche mit adäquater Luftführung (IB, IC) 4 Notfallplan zur Vermeidung der Ausbreitung von Pilzwachstum für den Fall eines Wasserschadens (IB) 4 Adäquate Reinigungsmethoden (IB) a) tägliche desinfizierende Nassreinigung horizontaler Flächen b) Vermeidung von Staub aufwirbelnden Putztechniken (Staubwedel) c) Staubsauger regelmäßig warten und mit HEPAFiltern ausstatten 4 Keine Teppiche im Stationsbereich (IB) 4 Keine gepolsterten Möbel (II) 4 Verlassen der geschützten Umgebung zu diagnostischen oder anderen Zwecken nur wenn unbedingt notwendig (II) 4 Tragen von Feinstaubfiltermaske (FFP2) bei Passieren von Bereichen mit Bau, Umbau- oder Renovierungsmaßnahmen (II) 4 Keine Empfehlungen zum Typ der Maske bei Verlassen der Isoliereinheit in Phasen ohne Baumaßnahmen (ungelöste Fragestellung) 4 Koordination der Hygiene- und Infektionskontrollstrategien mit den verschiedenen Mitarbeitergruppen (Krankenhausküche, Ingenieuren, Wartungspersonal etc.) (IB) 4 Keine Frisch- /Trockenblumen oder Topfpflanzen (II) 4 Vermeidung von sporenhaltigen Nahrungsmitteln (nur frisch gekochte Speisen, keine Rohkost; Nüsse, Trockenobst, Pfeffer etc. sind häufig stark kontaminiert) (IB)

9

106

I

Kapitel 9 · Durch Luft übertragbare Erkrankungen

Vorgehen bei Baumaßnahmen 4 Vor Beginn von Bau- bzw. Umbaumaßnahmen: Erstellung eines Konzepts zum Schutz von Hochrisikopatienten vor durch Aspergillussporen belasteter Luft (IA) 4 Vermeidung des Eindringens von Feinstaub durch Aufstellen von Staubschutzwänden, Abdichten von Fenstern oder Anbringen von Schutzplanen bei Arbeiten an der Außenfassade (IB) 4 Minimierung des Personenverkehrs, um häufiges Türöffnen sowie Einschleppen von Staub zu verhindern (IB) 4 Umfassende Reinigung nach Beendigung der Baumaßnahmen (IB)

Maßnahmen in Spezialeinrichtungen im Falle einer Aspergillose 4 Abklärung, ob die Aspergillose nosokomial erworben wurde 5 Erfassen der Aspergilloseinzidenz, retrospektive Analyse und aktuelle Erfassung ähnlicher Fälle, Aufenthaltsorte und Aufenthaltsdauer des Patienten außerhalb der Isoliereinheit (z. B. Transfer zu Bereichen innerhalb und außerhalb der Einrichtung) (II) 5 RLT-Anlage auf Mängel überprüfen (IB) 4 Wenn Anhalt für nosokomial erworben: 5 Umgebungsuntersuchung (IB) 5 Krankenhaushygieniker, evt. RKI-Taskforce anfragen (IB) 4 Desinfizierende Reinigung mit einem fungiziden Präparat (IB)

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10 10 Durch Wasser übertragbare Infektionen D. Jonas 10.1 Erreger – 108 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4

Legionellen – 108 Acinetobacter – 108 Pseudomonas aeruginosa – 108 Stenothrophomonas maltophilia – 109

10.4 Risikofaktoren und Übertragungswege – 111 10.4.1 10.4.2 10.4.3 10.4.4

Legionellen – 111 Acinetobacter – 111 Pseudomonas aeruginosa – 112 Stenothrophomonas maltophilia – 112

10.2 Habitat und Quellen im Krankenhaus – 109

10.5 Prävention

10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4

10.5.1 Standardmaßnahmen – 112 10.5.2 Einschränkung der mikrobiellen Besiedlung des Wasserleitungssystems – 113 10.5.3 Legionellenprävention – 114

Legionellen – 109 Acinetobacter – 109 Pseudomonas aeruginosa – 109 Stenothrophomonas maltophilia – 110

10.3 Infektionsarten – 110 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4

Literatur

– 112

– 115

Legionellen – 110 Acinetobacter – 110 Pseudomonas aeruginosa – 111 Stenothrophomonas maltophilia – 111

Zahlreiche verschiedene Infektionserreger können durch Wasser übertragen werden. Unter den in der Literatur beschriebenen Viren, Bakterien, Pilzen und Protozoen haben 4 Bakterienspezies eine größere Bedeutung für die praktische Krankenhaushygiene: Legionella pneumophila sowie die 3 zu den Nonfermentern gehörenden Spezies Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia und Acinetobacter baumannii. Ihnen gemeinsam ist, vor allem Pneumonien zu verursachen, die in der Regel mit den üblichen Cephalosporinen zur Behandlung nosokomialer Pneumonien nicht ausreichend behandelt werden können. Übertragungen dieser Erreger können entweder über direkten Kontakt, Ingestion oder Aspiration, Einatmen von Wasseraerosolen oder über die Hände stattfinden.

Infektionen durch Trinkwasserkeime im Krankenhaus haben auch in gesetzlicher Hinsicht eine veränderte Bewertung durch die im Jahre 2003 inkraftgetretende neue Trinkwasserverordnung erhalten (TrinkwV 2001; Exner u. Kistemann 2004). So genannte »Hausinstallationen«, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit bereitgestellt wird, wie z. B. in Krankenhäusern, werden hier mit einbezogen. Dies trägt dem Umstand Rechnung, dass sich die Wasserqualität im Leitungswassernetz auch nach dem Einspeisen einwandfreien Wassers durch den Wasserversorgungsbetrieb chemisch, physikalisch und mikrobiologisch wesentlich verschlechtern kann. Krankheitserreger dürfen nicht in gesundheitsschädigenden Konzentrationen enthalten sein.

108

I

Kapitel 10 · Durch Wasser übertragbare Infektionen

10.1

Erreger

10.1.2

10.1.1

Legionellen

Das Genus Acinetobacter gliedert sich molekularbiologisch in mindestens 19 verschiedene Genospezies, die noch nicht alle benannt worden sind. Zur Zeit gibt es 17 Nomenspezies. Die im Krankenhaus häufig vorkommende Genospezies 3 ist noch nicht benannt und wird häufig fälschlicherweise als Acinetobacter baumannii identifiziert. Es handelt sich hier um gramlabile kokkoide Stäbchenbakterien, die auch in sehr einfachen Medien wie dem BaumannMedium mit lediglich Nitrat und Acetat als Stickstoff- bzw. Kohlenstoffquelle wachsen können. Die biochemische Speziesidentifikation auch mit API 20NE oder Biolog bietet eine nur unzureichende Diskrimination der 4 verschiedenen Genospezies des Acinetobacter-calcoaceticus(Acinetobacter-baumannii-)Komplexes, die häufig im Krankenhaus bei Infektionen isoliert werden. Eine lediglich auf biochemischen Reaktionen basierende Speziesbezeichnung sollte daher nur mit Vorbehalt verwendet werden (Bernards et al. 1996). Die verschiedenen Spezies unterscheiden sich in ihrer klinischen Bedeutung und Häufigkeit. Bakterien dieses Genus habe eine variable Antibiotikaresistenz und können durchaus gegenüber vielen β-Laktam-, Cephalosporinund Aminoglykosidantibiotika resistent sein. Auch zusätzlich carbapenemresistente Stämme sind beschrieben. Eine Besonderheit stellt der β-Laktamase-Inhibitor Sulbactam dar, der im Gegensatz zu anderen nosokomialen Bakterienspezies auf Acinetobacter auch einen antibakteriellen Effekt hat.

Legionellen gehören zu den gramnegativen Bakterien. Im Gegensatz zu den anderen hier aufgeführten Spezies sind sie nur auf besonderen Medien anzuzüchten. > Ohne spezielle Anforderung des Einsenders an das Untersuchungslabor sind Legionellen auf den klinisch mikrobiologischen Standardmedien nicht nachweisbar.

Mittlerweile sind über 50 verschiedene Legionellenspezies bekannt, von denen aber nur rund ein Drittel jemals im Zusammenhang mit Infektionen beschrieben worden ist. Die bei weitem häufigste humanpathogene Spezies ist Legionella pneumophila mit 15 verschiedenen Serogruppen. Außer dieser haben unter den Nonpneumophila-Spezies noch L. micdadei, L. bozemanni, L. feelii und L. longbeacheae eine zahlenmäßig größere Bedeutung. Legionellen vermehren sich bei Temperaturen zwischen 25 und 45°C, können aber auch im Bereich von 5–63°C überleben. Da sie nur langsam wachsen, sind sie kulturell erst nach mehreren Tagen nachweisbar. Für eine zügigere, therapieentscheidende Schnelldiagnostik führen die meisten Untersuchungslaboratorien auf Anforderung des Einsenders aus Atemwegsmaterialien einen direkten Immunfluoreszenztest oder PCR-Nachweise sowie meistens einen Legionellenantigennachweis aus dem Urin durch. Der serologische Antikörpernachweis kann zur epidemiologischen Bestätigung durchgeführt werden. Zum Messen von Titerverläufen muss diese Untersuchung nach 3–6 Wochen Krankheitsverlauf wiederholt werden. Legionella pneumophila weist paradigmatisch auf ein offenes Feld in der Krankenhaushygiene hin – unerkannte nosokomiale Infektionen mit schwierig kultivierbaren und langsam wachsenden Wasserkeimen. Infektionen durch Legionellen, Legionellosen, sind schwieriger nachzuweisen als solche durch die meisten anderen nosokomialen Infektionserreger, haben eine höhere Dunkelziffer und werden in ihrer Häufigkeit unterschätzt. Bezeichnenderweise wurden Legionellenpneumonien erst als Krankheitsentität erkannt, als eine große zeitliche und räumliche Häufung dieser Krankheit beim Philadelphia-Ausbruch 1976 während eines Veteranentreffens auftrat: 182 Fälle wurden dokumentiert; 29 Patienten starben (Fraser et al. 1977). Legionelleninfektionen haben ihren hauptsächlichen Ursprung im Leitungswassersystem, in dem sie ubiquitär verbreitet sind. Die Erweiterung der meldepflichtigen Krankheitserreger im Infektionsschutzgesetz um Legionella spp. und die Ausdehnung der nach der neuen Trinkwasserverordnung 2001 regelmäßig in Hausinstallationsanlagen zu untersuchenden Bakterien auf Legionellen unterstreicht die besondere Bedeutung, die dieser Infektionserkrankung und ihrer Quelle neuerdings zugemessen wird.

10.1.3

Acinetobacter

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa ist seit dem 19. Jahrhundert eine der am längsten bekannten humanpathogenen Bakterienspezies. Sie wächst auf den üblichen Standardmedien schnell. Je nach verwendetem Agarmedium weisen die Kolonien oft einen Metallglanz, eine blau-grünliche Verfärbung durch Pyozyanine sowie einen charakteristischen fruchtartigen Geruch auf. Besonderheiten stellen mukoide Formen oder langsam wachsende »small colony variants« dar, die öfter von Mukoviszidosepatienten isoliert werden. Eine Vielzahl üblicher Antibiotika sind bei P. aeruginosa wegen ihrer schon von Natur aus umfangreichen Ausstattung an Resistenzmechanismen nicht wirksam. Neben einer verminderten Zellwandpermeabliltät und Effluxpumpenmechanismen zählen dazu vor allem zahlreiche β-Laktamasen, Cephalosporinasen und Aminoglykosid modifizierende Enzyme. Dazu kommt, dass Resistenzen gegenüber Breitspektrumantibiotika wie Fluorquinolonen und Carbapenemen vergleichsweise schnell durch Punktmutationen entstehen können.

109

10.2 · Habitat und Quellen im Krankenhaus

10.1.4

Stenothrophomonas maltophilia

S. maltophilia wurde noch in jüngerer Zeit mehrfach umbenannt und ist in der aktuellen Literatur noch als Xantomonas maltophilia oder davor Pseudomonas maltophilia zu finden. Obwohl vorwiegend als nosokomialer Erreger beschrieben, wird diese Spezies durchaus auch im ambulanten Bereich bei gesunden Carriern z. B. in Rachenabstrichen isoliert (Denton u. Kerr 1998). Eine klare Unterscheidung von Infektion und Trägertum ist bei seinem Nachweis oft nicht möglich. Aufgrund induzierbarer, chromosomal kodierter β-Laktamasen ist diese Spezies gegenüber nahezu allen β-Lakatam- und Cephalosporinantibiotika sowie Carbapenemen resistent. Diese obligat aerob wachsenden Bakterien können über einen weiten Temperaturbereich von unter 5°C bis über 40°C auch auf MacConkey- oder C.L.E.D.-Agar wachsen. Ein wesentlicher Virulenzfaktor scheint ihre erhöhte Adhärenz zu verschiedenen Oberflächen zu sein (Jucker et al. 1996).

10.2

Habitat und Quellen im Krankenhaus

10.2.1

Legionellen

Legionellen sind Umweltkeime, die sich sowohl in natürlichen Gewässern wie auch in künstlich geschaffenen Wasseranlagen und Wasserleitungen innerhalb von Amöben vermehren. Reservoir im Krankenhaus ist ausschließlich die sog. unbelebte Umgebung, im Gegensatz zu den 3 Nonfermentern. Insbesondere in weit verzweigten Warmwassersystemen großer Gebäudekomplexe, aber auch in Klimaanlagen und dekorativen Wasseranlagen haben sie neue vom Menschen geschaffene ökologische Nischen erhalten. Als intrazellulärer Endosymbiont von Amöben können sie in deren Zystenformen besonders gut Umwelteinflüssen widerstehen. Dies gilt mit als Grund, warum die im Trinkwasser üblich verwendeten Chlorkonzentrationen Legionellen nicht eliminieren. Legionellen gehören nicht zur Standortflora des Menschen, wenn auch gelegentlich eine transiente Besiedlung diskutiert wird. > Der Nachweis von Legionellen bei Patienten mit Zeichen einer Pneumonie ist immer als ein behandlungsbedürftiger Befund zu betrachten.

10.2.2

Acinetobacter

Acinetobacter ist ein weit verbreiteter Umgebungskeim, der nicht nur im Krankenhaus, sondern auch im Wasser, in Lebensmitteln und Erdreich, aber auch als Hautkolonisierer beim Gesunden nachweisbar ist. Im Gegensatz zu anderen gramnegativen Bakterien kann er mit Staphylokokken vergleichbar lange auf trockenen Oberflächen persistieren.

Dabei variiert die Fähigkeit, auf trockenen Oberflächen zu überleben, zwischen verschiedenen Stämmen beträchtlich (Wendt et al. 1997). Im Krankenhaus werden von kolonisierten und infizierten Patienten hauptsächlich A. baumannii und Acinetobacter sp. 3 isoliert (Seifert et al. 1993), die außerhalb des Krankenhauses selten gefunden werden. Dort prädominieren eher A. lwoffii, A. johnsonii, A. radioresistens und Acinetobacter sp. 12, die bei Gesunden in erster Linie von den feuchteren Hautlokalisationen (Axilla, Leiste, Zehenzwischenräume), selten auch aus dem Oropharyngealbereich isoliert werden können (BergogneBerezin u. Towner 1996). Einzelne europaweit verbreitete epidemische Stämme von A. baumannii sind beschrieben worden, die wiederholt auf verschiedenen Intensivstationen Ausbrüche verursacht haben (Dijkshoorn et al. 1996). Acinetobacter kann in der Krankenhausumgebung aus zahlreichen verschiedenen Quellen isoliert werden. Häufig ist er, wie die anderen Nonfermenter, in der Umgebung von Waschbecken, besonders in Siphons oder Siebstrahlreglern zu finden, aber auch auf patientennahen Oberflächen wie Regalen oder dem Fußboden. In der Nähe infizierter oder kolonisierter Patienten kann Acinetobacter sogar in der Luft nachweisbar sein. Ein weiteres wichtiges Reservoir können Patientenbetten, Bettwäsche, Matratzen, Kissen und deren Federn sein (Bergogne-Berezin u. Towner 1996). Weiterhin können auch, wenig beachtet, Lebensmittel, wie z. B. Mundpflegetees ein Ausgangspunkt von Infektionen sein (Hauer et al. 1999).

10.2.3

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa ist eine der am weitesten, nahezu ubiquitär auf der Erde verbreitete Spezies, die nicht nur aus Wasser, dem Erdreich, der Rhizosphäre, sondern auch aus unwirtlicheren Umgebungen wie Desinfektionsmitteln oder Mineralölprodukten isoliert werden kann. In Wasser kann der Keim über viele Monate überleben und sich bei nur geringen Nährstoffmengen vermehren. So wird er typischerweise u. a. in Abflußsiphons, Wasserhähnen, Dichtungsmaterialien, Schläuchen von Beatmungsgeräten sowie Luftbefeuchtern gefunden und ist teilweise resistent gegenüber quaternären Ammoniumverbindungen wie Benzalkoniumchlorid. P. aeruginosa wurde aus Hexachlorophan, Povidon-Jod und Chlorhexidin enthaltenden Mitteln isoliert (Russell et al. 1986). Unsachgemäß hergestellte oder gelagerte Desinfektionsmittelllösungen können so zu einem Reservoir werden. Eine Kolonisation des Gastrointestinaltrakts gesunder Menschen kommt mit 1–15% seltener vor. Die anscheinend intrinsische Resistenz des Menschen gegenüber einer Besiedlung kann aber durch Antibiotikagabe durchbrochen werden und teilweise die wesentlich höhere Kolonisationsraten von Krankenhauspatienten und die Korrelation mit der Hospitalisationsdauer erklären (Pitt 1997). Neben die-

10

110

I

Kapitel 10 · Durch Wasser übertragbare Infektionen

ser endogenen Kolonisation sind auch exogene Wege von anderen Patienten oder aus der unbelebten aquatischen Umgebung möglich (Grundmann et al. 1993; Murthy et al. 1989). Kolonisierte Patienten können im Krankenhaus ein kontinuierliches Reservoir für weitere Übertragungen darstellen (Maki 1978).

10.2.4

Stenothrophomonas maltophilia

Ähnlich wie P. aeruginosa wird S. maltophilia oft in feuchter, selten in trockener Umgebung gefunden. Neben Wasser verschiedenen Ursprungs ist diese Spezies auch aus Erdreich, der Rhizosphäre und in Lebensmitteln zu isolieren. Im Krankenhaus wird sie in unmittelbarem Zusammenhang mit Wasser in Duschköpfen, Siphons, Wasserhähnen und Wassertherapiebecken gefunden, wie auch in deionisiertem Wasser, Dialyse- und Eismaschinen. Im Zusammenhang mit der Beatmungstherapie wurde S. maltophilia aus Kreisteilen von Beatmungsgeräten, Wasservorratsbehältern von Befeuchtern und Verneblern sowie Sauerstoffmessgeräten und Sphygmomanometern isoliert. Auch in Geräten zur Messung des zentralvenösen oder arteriellen Drucks, in Kontaktlinsenpflegesets, in Desinfektionsmitteln und vor allem auf Händen des Pflegepersonals wurde der Keim nachgewiesen (Denton u. Kerr 1998).

10.3

Infektionsarten

10.3.1

Legionellen

Legionellosen (Infektionen durch Legionellen) treten im Wesentlichen in 2 Arten auf: der Legionellenpneumonie und dem Pontiac-Fieber, einer selbstlimitierenden, grippeähnlichen Erkrankung, die nur symptomatisch behandelt wird. Die Häufigkeit der Legionellosen wird wesentlich unterschätzt. Auch nach Einführung der Meldepflicht von Legionellosen in Deutschland 2001 wurden lediglich 361 Fälle erfasst, obwohl auf der Basis von Serumprävalenzdaten mehrere Tausend Erkrankungen pro Jahr angenommen werden müssen (Jahresbericht 2002). Die Anzahl an Erkrankungen nach Exposition gegenüber diesem ubiquitären Wasserkeim ist gering und die Letalität variiert sehr, hängt jedoch eindeutig von einer möglichst frühzeitigen Therapie ab (Lettinga et al 2002). Für weitere krankenhaushygienische Untersuchungen wichtig werden nach dem Infektionsursprung ambulant erworbene von reiseassoziierten und nosokomialen Legionellosen unterschieden, wie sie in Krankenhäusern und sonstigen Pflegeeinrichtungen auftreten. Die Einteilung erfolgt anhand der Inkubationszeit der Legionellenpneumonie von 2–10 Tagen. In den europäischen Statistiken waren im Jahr 1997 von den 1360 gemeldeten Fällen 16% nosokomialen Ursprungs, 29% ambulant erworbene, 22% standen

in Verbindung mit Reisen und die restlichen 43% waren unbekannten Ursprungs. Nosokomiale Legionellenpneumonien zeigen in mehreren Studien eine deutlich mit bis zu 50% höhere Letalität als ambulant erworbene Erkrankungen (Übersicht bei Edelstein 1995). Von großer Bedeutung ist daher die schnelle frühzeitige Identifizierung insbesondere von nosokomialen Legionellenpneumonien sowie die Prävention weiterer Fälle.

10.3.2

Acinetobacter

Acinetobacter ist ein eigentlich wenig virulenter Erreger, der am häufigsten aus Atemwegs- und Harnwegsmaterialien gewonnen wird, wobei auch hier Infektion von Kolonisation soweit möglich unterschieden werden sollte. Klinisch signifikant ist Acinetobacter am häufigsten als Erreger nosokomialer Pneumonien nachweisbar und ist wie P. aeruginosa und S. maltophilia ein typischer Erreger der beatmungsassozierten »Late-onset«-Pneumonie (Kollef et al. 1995; ▶ Kap. 5). Andere seltenere Infektionen sind Haut- und Weichteilinfektionen, Abszesse, Bakteriämien, Endokarditiden, Peritonitis und Superinfektionen von Verbrennungswunden (Towner 1997). Etwa 5% aller nosokomialen Pneumonien werden durch Acinetobacter verursacht (Bergogne-Berezin u. Towner 1996). Bei beatmeten Patienten und einer qualitativ hochwertigen mikrobiologischen Diagnostik kann diese Nachweisrate wesentlich höher bei 15–24% liegen. Die Letalität einer solchen beatmungsassozierten Pneumonie ist mit bis zu 75% höher als bei den meisten anderen grampositiven oder enterobakteriellen Pneumonien. Unabhängig von Begleitumständen wird einer nosokomialen Pneumonie durch Nonfermenter ein 2,5fach höheres Sterblichkeitsrisiko zugemessen (Fagon et al. 1993). Bei beatmeten Patienten gilt Acinetobacter baumannii daneben auch als wichtiger Verursacher der Sinusitis, einem möglichen Ausgangspunkt einer nachfolgenden Pneumonie (Bert u. LambertZechovsky 1996). Eine ebenso bedeutsame, wenn auch zahlenmäßig weniger oft auftretende Infektionsart ist die Bakteriämie. Ihre Häufigkeit wird mit bis zu 2% aller nosokomialen Bakteriämien angegeben (Emori u. Gaynes 1993; Wisplinghoff et al. 2000). Sie tritt häufig sekundär im Zusammenhang mit Pneumonien, Wundinfektionen oder katheterassoziiert auf. Die Angaben zur Mortalität variieren von 17–65% (Forster u. Daschner 1998). Tatsächliche Infektionen und nicht lediglich Kolonisationen der Harnwege treten vergleichsweise selten auf und dann insbesondere bei männlichen Patienten mit Dauerkathetern. Acinetobacter ist bei 1% der nosokomialen Harnwegsinfektionen nachweisbar (Emori u. Gaynes 1993).

111

10.4 · Risikofaktoren und Übertragungswege

10.3.3

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa ist einer der häufigsten nosokomialen Infektionsserreger (Hauer et al. 1996). Den Daten des NNIS (1998) zufolge ist er der zweithäufigste Erreger nosokomialer Pneumonien (14%), der dritthäufigste Erreger von Harnwegsinfektionen (7%), der vierthäufigste Grund postoperativer Wundinfektionen (8%) und die siebthäufigst isolierte Spezies bei Bakteriämien (2%). Nimmt man alle Infektionsarten zusammen, so ist P. aeruginosa die hier am fünfthäufigsten isolierte Spezies (NNIS 1998). Besonderen Stellenwert haben auf Intensivstationen die beatmungsassoziierten Pneumonien durch P. aeruginosa (Gastmeier et al. 2003).

10.3.4

Stenothrophomonas maltophilia

Der Nachweis von S. maltophilia in der Klinik ist oft mit der Schwierigkeit verbunden, Infektionen von lediglich einer Kolonisation zu unterscheiden. Am häufigsten wird diese Spezies aus Atemwegsmaterialien isoliert, wenn auch häufig nur als kolonisierender Keim. Die Häufigkeit nosokomialer Pneumonien wird in unterschiedlichen Studien mit 0–5% angegeben, bei einer in den letzten Jahrzehnten steigenden Prävalenz (Denton u. Kerr 1998). Bei einer beatmungsassoziierten Late-onset-Pneumonie gilt S. maltophilia jedoch als wichtiger Risikofaktor für einen letalen Ausgang. Bakteriämien sind eine weitere häufige Infektionsart, oft in Verbindung mit Gefäßkathetern mit einer hohen Sterblichkeit. Harnwegsinfektionen gelten als selten und treten wenn, dann meist infolge von Katheterisierung oder ähnlichen Eingriffen auf. Wundinfektionen nach Verletzungen und chirurgischen Eingriffen sowie nach Legen von Kathetern sind beschrieben.

10.4

Risikofaktoren und Übertragungswege

Übertragungswege dieser »Wasserkeime« sind prinzipiell der direkte Kontakt, die Ingestion oder Aspiration, die Inhalation von Aerosolen sowie der indirekte Kontakt mit unzureichend aufbereiteten Instrumenten und Geräten.

10.4.1

Legionellen

Im Gegensatz zu den 3 Nonfermentern sind Legionellen nicht von Mensch zu Mensch übertragbar. Infektionen geschehen entweder durch (Mikro-)Aspiration von Keimen aus dem Oropharynx, die dort durch Trinkwasser hingelangt sind, oder durch Inhalation infektiöser Aerosole mit alveolargängigen, winzigen Wassertröpfchen. Eine in-

fektiöse Dosis ist nicht bekannt (O’Brian u. Bhopal 1993). Für das Entstehen einer Infektion spielen verschiedene Faktoren eine Rolle, wie die Virulenz des Legionellenstammes, die Keimkonzentration, Art des Aerosols und die Abwehrlage des Menschen. Bei geschwächtem Immunsystem treten diese Infektionen häufiger auf und verlaufen schwerer. Als Risikofaktoren gelten eine Behandlung mit Immunsuppressiva wie Zytostatika und Kortikoiden, Niereninsuffizienz und -transplantation, chronische Lungenerkrankungen, Leukämien, Rauchen, Alkoholabusus und ein höheres Alter (Bock et al. 1978; Haley et al. 1979; Le Saux et al. 1989). Männer erkranken häufiger als Frauen. Ausbrüche von Legionellenpneumonien ereignen sich oft in Krankenhäusern und anderen Pflegeeinrichtungen. Dies ist zum einen auf den größeren Anteil prädisponierter Patienten zurückzuführen, zum anderen aber auch auf die hier häufig wesentlich größeren, verzweigten Leitungsnetze in großen Gebäudekomplexen. > Jedoch können nosokomiale Legionellosen mit der jeweils gleichen Umgebungsquelle lange unentdeckt bleiben, wenn sie über längere Zeiträume sporadisch auftreten. Nur mit einer aktiven, kontinuierlichen Überwachung lassen sich Hinweise auf eine gemeinsame Quelle finden.

Ausgangspunkt sind in der Regel eine Besiedlung des Leitungswassernetzes, der Gebrauch unsterilen Wassers zur Spülung, Drainage, Inhalation, Wundversorgung, Mundund Gesichtshygiene sowie auch das Wasser in Kühltürmen (Addiss et al. 1989; Arnow et al. 1982; Bhopal et al. 1991; Blatt et al. 1993; Lowry et al. 1991; Marrie et al. 1991; Mastro et al. 1991). Als besondere Risikobereiche im Krankenhaus gelten Intensivstationen, Dialyseabteilungen, Onkologieund Transplantationsstationen.

10.4.2

Acinetobacter

Eine ungewöhnlich lange Umweltpersistenz von Acinetobacterstämmen auf trockenen Oberflächen ermöglicht deren Verbreitung von vielen verschiedenen Quellen im Krankenhaus. Die Kolonisationsrate der Haut, aber auch des Respirationstrakts kann bei Patienten im Krankenhaus insbesondere in Ausbruchssituationen wesentlich höher liegen. Dies kann für Übertragungen durch Hände des medizinischen Personals oder Gerätschaften zur Beatmungstherapie von Bedeutung sein. Übertragungswege über die Hände des medizinischen Personals sind in vielen Ausbrüchen beschrieben (Forster u. Daschner 1998). Risikofaktoren für eine Acinetobacterpneumonie sind ein höheres Alter, chronische Lungenerkrankungen, Immunsupression, Antibiotikagabe, Endotrachealtuben, Magensonden und sonstige medizinische Geräte im Zusammenhang mit einer Beatmungstherapie (Peacock et al 1988). Die Länge des Aufenthalts auf der Intensivstation sowie der Beatmung und die vorherige Antibiotikatherapie haben da-

10

112

I

Kapitel 10 · Durch Wasser übertragbare Infektionen

bei eine Schlüsselfunktion, wobei in erster Linie der Antibiotikagebrauch beeinflussbar ist (Bergogne-Berezin u. Towner 1996). Zum zweifelsfreiem Nachweis von Übertragungswegen sind eine genaue Speziesidentifikation und eine Genotypisierung der Stämme erforderlich, da Acinetobacter ubiquitär verbreitet ist.

10.4.3

Pseudomonas aeruginosa

Bekannte Umgebungsquellen von P. aeruginosa im Krankenhaus sind nicht nur das Leitungs- und Badewasser, Siphons, destilliertes Wasser oder Desinfektionsmittellösungen, sondern auch – indirekt – Gegenstände und Geräte, die mit pseudomonadenhaltigem Wasser in Kontakt kamen, z. B. Augenduschen oder Endoskope, deren Instrumentierkanäle bei der Aufbereitung und nach dem Durchspülen mit Wasser unzureichend getrocknet wurden. Ein weiterer wichtiger Übertragungsweg können auch die Hände des Personals sein.

10.4.4

Stenothrophomonas maltophilia

Übertragungsereignisse mit S. maltophilia lassen sich oft nur schwer nachweisen und können in einzelnen Fällen durchaus mehrere verschiedene Quellen haben. Nicht sachgemäß aufbereitete medizinische Geräte, Dialysatoren, Bronchoskope, Vernebler, sind als Ursprung von Infektionen beschrieben; ebenso auch Leitungswasser oder deionisiertes Wasser selbst (Denton u. Kerr 1998), aber auch scheinbar nebensächliche Wege, wie kohlensäurefreies Mineralwasser (Wilkinson u. Kerr 1998). Als Risikofaktor für das Auftreten von S. maltophilia ist eine vorherige Antibiotikatherapie zahlreich belegt. Die Gabe von Carbapenemen als Risikofaktor bei diesen von Natur aus carbapenemresistenten Nonfermentern wird kontorvers diskutiert und ist sicherlich nicht alleinige Voraussetzung für eine nachfolgende Isolierung von S. maltophilia. Damit assoziiert sind weiterhin immunsupressive Therapien, Neutropenie und Malignome wie auch ein verlängerter Krankenhausaufenthalt, die Aufnahme auf eine Intensivstation, Beatmung und Tracheostomie sowie die Anlage eines ZVK. Generell geht ein Risko von in den Patienten eingebrachten Fremdkörpern aus (Denton u. Kerr 1998).

10.5

Prävention

Die Prävention von durch Wasser übertragenen Infektionserregern umfasst 4 allgemeine Hygienemaßnahmen, 4 Maßnahmen zur Begrenzung der mikrobiellen Kontamination des Leitungswassers,

4 primär vorbeugende Basismaßnahmen zur Vermeidung von Legionellosen und nach deren Auftreten, 4 spezielle Vorgehensweisen in Risikobereichen des Krankenhauses. > Von der neuen Trinkwasserverordnung wird eine Untersuchung auf Legionellen in zentralen Erwärmungsanlagen der Hausinstallation gefordert, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit bereitgestellt wird. Allerdings ist oftmals nicht eine Kontamination der zentralen Heißwasseraufbereitungsanlagen, sondern peripherer Leitungsstränge Ausgangspunkt nosokomialer Legionellosen.

Da Legionellen aus einer beträchtlichen Anzahl (20–40%) von Leitungswasserproben isoliert werden können, ist die Effektivität einer routinemäßigen Kontrolle umstritten. Jedoch in Situationen mit besonders prädisponierten Patienten, wie nach Stammzell- oder Organtransplantationen, oder nach Fällen nosokomialer Legionellosen sind Kontrollen angezeigt, um mögliche Umgebungsquellen zu erkennen und die Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen nachzuweisen (CDC 2003). Aufgrund der Vielzahl möglicher Quellen sollten gezielte Umgebungsuntersuchungen im vorhinein geplant werden (Barbaree et al. 1987). Zur Untersuchung eignen sich Wasser wie auch Abstriche von potenziell biofilmtragenden Installationsteilen. > Die Befundinterpretation solcher Umgebungsuntersuchungen ist schwierig, da der Zusammenhang zwischen Legionellenkonzentration und Erkrankungsrisiko nicht geklärt ist.

Schwellenwerte, ab denen Maßnahmen zu treffen sind, werden in der Literatur auf zweierlei Weise definiert. Danach soll die Anzahl der Wasserentnahmestellen in Krankenhäusern, in denen Legionellen nachweisbar sind, nicht über 30% liegen (Best et al. 1983; Kool et al. 1999). In anderen Empfehlungen werden Legionellenkonzentrationen im Bereich von 100–1000 KBE/L angegeben. Bei Überschreiten dieser Zahl müssen Kontrollmaßnahmen folgen (DVGW 2003; Exner et al. 1992; Pietsch u. Werner 1991; Ruef et al. 2004). Für Abteilungen mit Hochrisikopatienten sind wesentlich geringere Konzentrationen, möglichst unter der Nachweisgrenze, zu empfehlen. Neben den unmittelbar das Trinkwasser betreffenden Maßnahmen sind gerade auch in Bezug auf Infektionen mit den Nonfermentern die Händehygiene, die Aufbereitung von medizinischen Geräten, ggf. Isolierungsmaßnahmen von Patienten sowie die empirische Antibiotikatherapie bedeutsam.

10.5.1

Standardmaßnahmen

Zur Vermeidung der Übertragung von »Wasserkeimen«, wie den hier genannten Nonfermentern, gelten auch die Standardmaßnahmen der Händedesinfektion und des

113

10.5 · Prävention

Gebrauchs von Handschuhen. Sanitärarmaturen wie Siebstrahlregler oder besser Lamellenstrahlregler, Brauseköpfe und Kunststoffschläuche müssen regelmäßig gereinigt werden, da auf ihren Oberflächen schnell Biofilme mit hohen Bakterienkonzentrationen entstehen können. Aerosolquellen wie Zierbrunnen sollten in der Patientenumgebung vermieden werden bzw. eine adäquate Behandlung mit Bioziden sichergestellt sein (CDC 2003). Tipp Bei Patienten mit hohem Risiko, wie z. B. auf Intensivstationen, sollte nur steriles oder abgekochtes Wasser zum Trinken, zur Körper- und Mundpflege und zum Zähneputzen benutzt werden.

Orale Stimulation oder ähnliche Maßnahmen im HalsRachen-Bereich dürfen nur mit sterilen Flüssigkeiten vorgenommen werden. Bei allen Patienten gilt, dass unbehandeltes Leitungswasser nicht in die Nähe der Eintrittstellen von intravasalen Kathetern, (OP-)Wunden oder Drainagen gelangen darf. Die chirurgische Praxis, Wunden mit Leitungswasser zu spülen, ist auch juristisch ein Kunstfehler. Bei balneologischen Therapien, z. B. kinästhetischen Behandlungen, muss immer an die Möglichkeit einer oralen Aufnahme von Legionellen gedacht werden (7 Kap. 39). Bei Patienten mit Schluckstörungen oder anderen Risikofaktoren für eine Aspiration sollten solche Therapien nur unter einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung eingesetzt werden. Wasserführende Geräte müssen mit sterilem Wasser gefüllt werden. Inhalations- und Beatmungszubehör muss zuverlässig, d. h. möglichst thermisch, desinfiziert werden. Für die Wundreinigung und die Inhalation darf kein Leitungswasser verwendet werden. Präventionsmaßnahmen schließen im Krankenhaus auch verschiedene Instrumente und Geräte ein. Bei der Aufbereitung von Endoskopen und Bronchoskopen sollte das Wasser zum Spülen nach der Desinfektion steril sein. Die inneren Kanäle müssen mit z. B. 70%igem Ethanol nachgespült und getrocknet werden, um eine Vermehrung von Bakterien oder das Entstehen von Biofilmen in der verbliebenen Feuchtigkeit zu verhindern (7 Kap. 34). Auch die Wasser und Luft führenden Teile zahnärztlichen Instrumentariums sollten, soweit sie in der Mundhöhle verwendet werden, nach jedem Patienten 20–30 s freigespült werden (7 Kap. 32). Bei der Neueinrichtung und dem Betrieb von Kühltürmen und Rückkühlwerken ist darauf zu achten, dass die Dampfschwaden nicht in die Zuluft und Außenluftansaugung von RLT-Anlagen ziehen können, die Patientenbereiche versorgen. Dem Kühlturmwasser muss ein Biozid zugesetzt werden. Zweimal im Jahr sollte hier die Kontamination mit Bakterien und speziell mit Legionellen kontrolliert werden. Nach einer VDI-Richtlinie sollten in Be-

feuchtern nicht mehr als 1000 KBE/ml und nicht mehr als eine Legionelle pro Milliliter nachweisbar sein (VDI 1998).

10.5.2

Einschränkung der mikrobiellen Besiedlung des Wasserleitungssystems

Um einer zunehmenden mikrobiellen Besiedlung des Wasserleitungssystems entgegenzuwirken, ist es wichtig, Temperaturen in den Kaltwasserleitungen von unter 20°C (Isolierung der Leitungsstränge) und in der Warmwasserzirkulation von über 50°C einzuhalten. Dabei ist auch immer an den Schutz von insbesondere älteren Patienten vor Verbrühungen zu denken. Dazu können Thermostatmischventile möglichst nahe am Auslass eingesetzt werden. Bei Neubauten können auch Duschköpfe so ausgerüstet werden. Wenn diese hohen Temperaturen nicht dauerhaft zu erreichen sind, können alternativ die Wasserentnahmestellen regelmäßig mit über 70°C heißem Wasser durchgespült werden. Darüber hinaus sollte eine konstante Rezirkulation im Warmwassersystem gewährleistet sein und eine Stagnation vermieden werden. Auch in Kaltwasserleitungen können nach längeren Betriebspausen (z. B. bei Baumaßnahmen) erhebliche Bakterienkonzentrationen und Biofilme entstehen. Stagnationsphasen von mehr als 3 Tagen sind grundsätzlich zu vermeiden. Siebstrahlregler an Wasserhähnen sollten vor allem in den Patientenbereichen durch weniger kontaminationsanfällige Lamellenstrahlregler ersetzt werden. Auf allen Intensivstationen und auf Stationen mit immunsupprimierten Patienten müssen Lamellenstrahlregler aufbereitet werden, um der Biofilmbildung vorzubeugen. Im Bereich von Risikopatienten wird dies mindestens monatlich empfohlen. Ein für alle Situationen und Leitungssysteme geeignetes, wirksames Verfahren zur Legionellendekontamination kann nicht angegeben werden. Wenn das Leitungswasser nachweislich Quelle von nosokomialen Infektionen gewesen ist, besteht eine Möglichkeit im mindestens 5-minütigen Durchspülen mit über 70°C heißem Wasser (gemessen am Wasseraustritt) oder im Hyperchlorieren mit ≥2 mg/l freiem Chlor. Dieses Wasser kann natürlich nicht als Trinkwasser verwendet werden. Krankenhausweit durchgeführt, sind solche Maßnahmen mit einem erheblichen Aufwand an Zeit, Personal und Kosten verbunden (Linde et al. 1995). Nach solchen Desinfektionsmaßnahmen sollte eine erhöhte Wassertemperatur in der Zirkulation beibehalten werden. Zum Einsatz von Ozonierung, Verwendung von Chlordioxid oder Monochloramin, Kupfer-Silber-Ionisation und UV-Bestrahlung im Wasserleitungssystem gibt es keine einhelligen Empfehlungen und derzeit keine abschließende wissenschaftliche Klärung (CDC 2003). Kleinere Bereiche können auch mit bakteriendichten Filtern oder dezentralen Durchlauferhitzern ausgestattet werden. Bak-

10

114

I

Kapitel 10 · Durch Wasser übertragbare Infektionen

terienfilter müssen allerdings nach Herstellerangaben in einem etwa wöchentlichen Intervall gewechselt und – bei Mehrwegprodukten – aufbereitet werden. Dies schließt eine Kontrolle der Filter auf Bakteriendichtigkeit und retrograde Verkeimung ein. Nach heutigem Wissenstand gibt es keine praktikable Desinfektions- oder Sanierungsmethode, mit der man nosokomiale Legionellosen vollständig verhindern kann. Zum einen ist es nahezu unmöglich, in einem ausgedehnten Leitungssystem dauerhaft jede Stelle in gleicher Weise effektiv zu erreichen. Zum anderen können bei Hochrisikopatienten bereits sehr niedrige Legionellenkonzentrationen zu Infektionen führen.

10.5.3

Legionellenprävention

Zur Prävention von Legionellenerkrankungen im Speziellen unterscheidet man Abteilungen mit Risiko- oder stark immunkompromittierten Patienten von solchen ohne diese Patienten. Bei letzteren ist oft ein großes Informationsdefizit über Risiko und Prävention von Legionellosen zu beheben und immer wieder auf die Besonderheiten und Möglichkeiten der mikrobiologischen Legionellendiagnostik hinzuweisen. > Besonderer diagnostischer Aufmerksamkeit bedürfen gerade Pneumoniepatienten mit Prädispositionen, wie einem Alter über 65 Jahren, systemischer Steroidtherapie oder Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz oder einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung. Aus der Anzahl der angeforderten Legionellendiagnostiken im mikrobiologischen Labor lässt sich ersehen, ob im klinischen Alltag an die Möglichkeit dieser Erkrankungen gedacht wird oder inwieweit dies wieder in Vergessenheit gerät.

Allgemeine Maßnahmen Die häufigste Situation wird in der Regel das Auftreten eines (scheinbar) einzelnen Legionellosefalls sein. Nach der zu erfolgenden Labormeldung an das zuständige Gesundheitsamt ist aktiv sowohl nach weiteren Erkrankungsfällen wie auch möglichen Umgebungsquellen zu suchen. Hier empfiehlt sich folgendes Vorgehen: 1. Zuerst sollte die Diagnosestellung durch Laborbefunde (kultureller Nachweis, Urinantigen, direkte Immunfluoreszenz oder PCR) bestätigt sein. 2. Dann sollte die Krankengeschichte in den letzten 2 Wochen vor Erkrankungsbeginn erhoben werden. Lag die erkrankte Person bereits vorher mindestens 10 Tage im Krankenhaus, dann ist von einer sicher nosokomialen Infektion auszugehen, bei einer kürzeren Verweildauer von mindestens einem Tag eine möglicherweise nosokomiale Infektion in Betracht zu ziehen (Lee u. Joseph 2002).

3. Bei jedem angenommenen oder bestätigten Fall einer Legionellose sollte nach weiteren, früher möglicherweise nicht erkannten Fällen und Hinweisen auf Legionellosen bei Pneumonien unklarer Ursache insbesondere bei immunkompromittierten Patienten gesucht werden; des Weiteren sollten nosokomiale Legionellosen prospektiv mindestens für ein viertel Jahr systematisch erfasst werden. 4. Außerdem sollte man die Kontamination möglicher Umgebungsquellen mit Legionellen untersuchen. Dazu eignen sich am besten Wasserproben und ggf. Abstriche der Innenseite des Strahlreglers. Bei aufgetretenen Fällen nosokomialer Legionellosen sind auch Keimkonzentrationen unter den empfohlenen Richtwerten von Bedeutung. Bei Hinweisen auf fortdauernde Übertragungsereignisse im Krankenhaus sind Umgebungsuntersuchungen zur Identifikation oder auch zum Ausschluß potenzieller Ansteckungsquellen notwendig. Dabei wird Wasser von all den Stellen untersucht, mit dem der Patient direkt oder über Aerosol in Kontakt gekommen ist. Eine Assoziation der Isolate aus dieser Umgebungsuntersuchung mit den Patientenisolaten kann durch Typisierungen belegt oder auch widerlegt werden. Dazu existieren mittlerweile gründlich evaluierte Methoden, die PCR-basierend auch von vielen Krankenhauslaboratorien durchgeführt werden können (http: //www.ewgli.org/). Weiterhin können Typisierungen von entsprechend ausgewiesenen Institutionen, Referenzoder Konsiliarlaboratorien durchgeführt werden (Konsiliarlabor für Legionellen, 01307 Dresden). Bei der Untersuchung entsprechender Proben sollte auch berücksichtigt werden, dass in einer Wasserprobe durchaus mehrere Legionellenstämme gleichzeitig vorkommen können, was den Nachweis des eigentlichen, für die Infektion ursächlichen Stamms aufwendiger gestaltet. Kann auf diese Weise die Infektionsquelle sicher ausfindig gemacht werden, müssen sofort Maßnahmen zur Dekontamination bzw. Prävention eingeleitet werden. Sind hier bei 2-wöchentlichen Kontrollen in den nächsten 3 Monaten weiterhin Legionellen in mehr als einer Kultur nachweisbar, sollte die sachgemäße Durchführung dieser Maßnahmen überprüft und ggf. verändert werden (CDC 2003). Bei Legionelleninfektionen ohne den Nachweis einer Umgebungsquelle sollte zumindest für das nächste Vierteljahr aktiv nach weiteren Erkrankungsfällen gesucht werden. Spezielle Dekontaminationsmaßnahmen können vorerst aufgeschoben oder auf den unmittelbar betroffenen Bereich begrenzt werden. Der Wert routinemäßiger Umgebungsuntersuchungen auf Legionellen außerhalb der Krankenhausbereiche für Risikopatienten ist umstritten und bis jetzt nicht klar belegt (CDC 2003).

115 Literatur

Legionellenprävention bei immunkompromittierten Patienten Zur Prävention bei immunkompromittierten Patienten kann dagegen eine solche routinemäßige Umgebungsuntersuchung angebracht sein, wenngleich es zu Untersuchungsumfang und -intervall keine belegten Daten gibt. Auch ohne bekannte Legionellenkontamination des Leitungswassers sollte bei solchen Patienten immer im Falle einer Pneumonie an Legionellen gedacht werden. Duschköpfe und Lamellenstrahlregler sollten monatlich gereinigt und desinfiziert werden. Bei Nachweis von Legionellen im Wasser darf dies nicht mehr zur Patientenpflege verwendet werden. Immunkompromittierte Patienten sollten hier nicht mehr duschen oder es sollten Filter angebracht werden. Zur Körperpflege vor allem im Kopfbereich darf nur legionellenfreies Wasser verwendet werden. Zum Zähneputzen, Trinken oder Durchspülen von Magensonden ist nur steriles Wasser zu gebrauchen. Pflegetees müssen mit kochendem Wasser aufgebrüht werden. Luftbefeuchter werden nur mit sterilem Wasser befüllt.

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10

116

I

Kapitel 10 · Durch Wasser übertragbare Infektionen

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11 11

Surveillance P. Gastmeier

11.1

Ziele der Surveillance – 120

11.8

Praktisches Vorgehen im eigenen Krankenhaus – 128

11.2

Allgemeine Surveillancemethoden – 120

11.8.1

11.3

Definitionen für nosokomiale Infektionen – 122

11.3.1

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen – 122 Besonderheiten – 123

Festlegung der Zielgruppe (Kliniken, Risikogruppen) – 128 Welche Ressourcen sind für die Surveillance vorhanden? – 128 Festlegung der Surveillancemethoden – 128 Umsetzung der Surveillance-Daten für die Infektionsprävention – 128 Periodische Evaluation des Systems – 129

11.3.2

11.4

Indikatoren für das Vorliegen von nosokomialen Infektionen – 123

11.5

Notwendigkeit von Referenzdaten – 124

11.6

Methoden des KrankenhausInfektions-Surveillance-Systems für die Surveillance der wichtigsten nosokomialen Infektionen bei bestimmten Risikogruppen – 124

11.6.1 11.6.2 11.6.3 11.6.4

11.6.5 11.6.6

KISS für Intensivstationen – 124 DEVICE-KISS für Nichtintensivstationen – 125 NEO-KISS (für neonatologische Intensivpatienten) – 125 ONKO-KISS (für Patienten mit Knochenmark- und Stammzelltransplantation) – 125 OP-KISS – 126 AMBU-KISS – 126

11.7

Methoden für die Surveillance bei ausgewählten Erregerarten – 126

11.7.1 11.7.2

MRSA-KISS – 126 Surveillance anderer multiresistenter Erreger – 127 Surveillance der nosokomialen Legionellose – 127 Surveillance der nosokomialen Aspergillose bzw. anderer invasiver Pilzinfektionen – 127

11.7.3 11.7.4

11.8.2 11.8.3 11.8.4 11.8.5

11.9

Kosten-Nutzen-Effektivität der Surveillance – 129

11.10

Ausblick

11.11

CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen – 130

– 130

11.11.1 11.11.2 11.11.3

Postoperative Wundinfektionen – 130 Primäre Sepsis – 131 Infektionen der Unteren Atemwege – 131 11.11.4 Harnwegsinfektionen – 132 11.11.5 Knochen- und Gelenkinfektionen – 133 11.11.6 Infektionen des kardiovaskulären Systems – 133 11.11.7 Infektionen des zentralen Nervensystems – 134 11.11.8 Augen-, Hals-, Nasen-, Ohrenund Mundinfektionen – 135 11.11.9 Infektionen des Gastrointestinaltrakts – 136 11.11.10 Infektionen der Geschlechtsorgane – 137 11.11.11 Haut- und Weichteilinfektionen – 137 11.11.12 Systemische Infektionen – 138

Literatur

– 138

120

II

Kapitel 11 · Surveillance

Die Surveillance nosokomialer Infektionen ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine effektive krankenhaushygienische Arbeit und ein wirksames Instrument zur Reduktion von nosokomialen Infektionen. Allerdings muss sie sinnvoll durchgeführt werden, um wirkliche Probleme zu identifizieren und damit Ausgangsbasis für geeignete Interventionsmaßnahmen zu sein. Das folgende Kapitel erläutert die wichtigsten methodischen Voraussetzungen für eine effektive Surveillance von nosokomialen Infektionen wie die Auswahl der Zielgruppen, Methoden und Definitionen für nosokomiale Infektionen sowie die epidemiologischen Prinzipien für die Berechnung von Infektionsraten. Gleichzeitig wird die Orientierung an Methoden und Daten von Surveillancesystemen diskutiert. Entscheidend für den Erfolg der Surveillance nosokomialer Infektionen ist die Präsentation und sinnvolle Interpretation der Daten für die klinisch tätigen Ärzte und das Pflegepersonal, sodass entsprechende Interventionen stimuliert werden und ein gutes Niveau der Präventionsmaßnahmen gehalten werden kann. Nur dadurch kann die Surveillance ein kosteneffektives Präventionsinstrument sein.

11.1

Ziele der Surveillance

Definition Unter Surveillance versteht man die fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation der Gesundheitsdaten, die für die Planung, Einführung und Evaluation von medizinischen Maßnahmen notwendig sind. Dazu gehört die aktuelle Übermittlung der Daten an diejenigen, die diese Informationen benötigen (Langmuir 1963).

4 Beobachtung von Trends und Entwicklungen, 4 Beurteilung des Effekts bestimmter Interventionsmaßnahmen, 4 Beurteilung der Entwicklung des Risikopotenzials für nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger (z. B. Anteil der immunsupprimierten Patienten, Anteil der Patienten mit MRSA bei Aufnahme auf die Intensivstation). Für viele auf dem Gebiet der Infektionsprävention arbeitende Kollegen stehen aber gar nicht so sehr die eigentlichen Zahlen und Infektionsfälle im Vordergrund, sondern es geht ihnen vor allem darum, über die Surveillance Anknüpfungspunkte für eine Kooperation mit dem Klinikpersonal zur Infektionsprävention zu finden. Häufig wird auch erwähnt, dass man durch die Surveillance Ausbrüche von nosokomialen Infektionen schnell und zuverlässig erkennen will. Dazu ist sie aber eher ungeeignet, weil aufmerksame Klinikärzte und Mikrobiologen aufgrund ihrer Beobachtungen in der Regel viel schneller und mit geringerem Aufwand Ausbrüche erkennen können. Es wäre auch schade, wenn eine Klinik die Surveillance nosokomialer Infektionen nur deshalb durchführen würde, um gesetzliche Vorgaben zu erfüllen, denn unter diesen Voraussetzungen kann man kaum erwarten, dass die Daten in einer Form erhoben und analysiert werden, die wirklich zu einer Verbesserung der Situation beiträgt. Auf jeden Fall muss die Surveillance kosteneffektiv sein. Aufgrund der hohen mit dem Auftreten von nosokomialen Pneumonien, Sepsisfällen oder Wundinfektionen verbundenen Kosten für das Krankenhaus rentieren sich Aufwendungen für die Surveillance bereits dann, wenn es nur zur Vermeidung einiger nosokomialer Infektionsfälle pro Jahr kommt (Wenzel 1995).

11.2

Dementsprechend soll die Surveillance der nosokomialen Infektionen und wichtiger nosokomialer Infektionserreger dazu dienen, Probleme und Trends zu erkennen, um darauf reagieren zu können und um letztlich zu einer Reduktion nosokomialer Infektionen zu gelangen. Damit ist sie ein wichtiges Element des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen. Häufig geht es dabei nicht nur um die nosokomialen Infektionen selbst, sondern auch um die Beurteilung von Risikofaktoren für die Entwicklung solcher Infektionen (z. B. Anwendungsraten von Gefäßkathetern oder anderen invasiven Prozeduren) oder von Risikofaktoren für einen ungünstigeren Verlauf (z. B. Anteil der Infektionen mit multiresistenten Erregern). Im Einzelnen kann die Surveillance z. B. folgende Ziele haben: 4 Bestimmung der Ausgangsinfektionsrate einer Klinik/ Patientengruppe,

Allgemeine Surveillancemethoden

Die Surveillance in der Krankenhaushygiene funktioniert im wesentlichen über 2 Mechanismen: Der erste Mechanismus ist die Erfassung der Ist-Situation, um sie zu beurteilen, gezielt zu analysieren und entsprechende Schlussfolgerungen für die Prävention abzuleiten. Für diesen Zweck ist es vor allem wichtig, zuverlässige Daten zugrunde zu legen. Die Art der Datenerfassung (Erfassung auf der Station oder mit Hilfe von EDV-Systemen) ist für diesen Zweck sekundär und sollte vor allem kosteneffektiv erfolgen. Der zweite Mechanismus liegt vor, wenn der Prozess der Datenerfassung selbst zur Infektionsprävention beiträgt. Allein dadurch, dass das Problem der nosokomialen Infektionen regelmäßig präsent ist, kann es zu einer intensiveren Auseinandersetzung mit dem Thema kommen und damit zu einer Verbesserung der Situation (»Hawthorne-

11.2 · Allgemeine Surveillancemethoden

121

. Tab. 11.1. Beschreibung verschiedener Surveillancemethoden und ihrer Vor- und Nachteile Methode

Beschreibung

Beispiele

Querschnittsuntersuchung (Prävalenz)

Sie ist gut geeignet für orientierende Untersuchungen zum Vorkommen von einzelnen Infektionen oder zur allgemeinen Sensibilisierung für das Thema Infektionsprävention, da jeder Patient nur einmal erfasst werden muss (Prävalenz: Anzahl der infizierten Patienten zu einem bestimmten Untersuchungszeitpunkt bezogen auf alle zu diesem Zeitpunkt anwesenden Patienten). Für Prävalenzuntersuchungen ist es erforderlich, genau zu definieren, wie lange eine Infektion als prävalent gewertet werden soll. In den meisten Prävalenzuntersuchungen hat man dafür den Zeitraum zugrunde gelegt, in dem die Patienten noch Symptome haben oder entsprechend antibiotisch behandelt werden. Der wesentliche Nachteil von Prävalenzuntersuchungen auf Klinikebene ist die erhebliche Beeinflussung durch zufällige Effekte, die nur durch wiederholte Untersuchungen ausgeglichen werden kann. Darüber hinaus sind Risikofaktorenanalysen nur begrenzt möglich.

Prävalenz der Harnwegsinfektionen in einem Klinikum am 1. März

Longitudinaluntersuchung (Inzidenz)

Wegen der Erfassung der Infektionen von der Klinikaufnahme bis zur Entlassung gestattet sie eine vollständige Verlaufsbeobachtung einschließlich Risikofaktorenanalysen, ist aber dementsprechend zeitaufwendig (Inzidenz: Anzahl der in einem Beobachtungszeitraum aufgetretenen nosokomialen Infektionen bezogen auf die Anzahl der in diesem Zeitraum neu aufgenommenen Patienten (oder der entlassenen Patienten). Sonderform: Inzidenzdichte (Bezugnahme auf 1000 Patiententage)

MRSA-Fälle einer Klinik pro 100 Patienten oder pro 1000 Patiententage

Prospektiv

Durch regelmäßige Untersuchungen werden von einem Starttermin an alle während des Beobachtungszeitraums auftretenden nosokomialen Infektionen erfasst. Der Vorteil ist, dass alle möglichen Informationsquellen benutzt und evtl. zusätzliche Untersuchungen veranlasst werden können. Auch sofortige Interventionen sind möglich. Der Nachteil ist der hohe zeitliche Aufwand durch die wiederholte Beurteilung der Patienten während des stationären Aufenthalts.

Surveillance der Sepsisfälle auf einer neonatologischen Intensivstation; Surveillance postoperativer Wundinfektionen nach KnieendoprothesenOperation

Retrospektiv

Zurückschauend werden für einen bestimmten Beobachtungszeitraum alle aufgetretenen nosokomialen Infektionen einschließlich der Risikofaktoren erfasst. Dabei sind die Patientenakten die wesentliche Informationsquelle. Von ihrer Güte hängt die Qualität der Untersuchung ab. Der zeitliche Aufwand ist in der Regel geringer, da jede Patientenakte nur einmal durchgesehen werden muss. Sie sind besonderes geeignet für weiterführende Untersuchungen oder zur Ausbruchsaufklärung.

Untersuchung einer Häufung postoperativer Wundinfektionen im Sinne einer Ausbruchsanalyse

Aktiv

Die Surveillance wird unter der Regie des Hygienefachpersonals durchgeführt. Das heißt, das Hygienefachpersonal dokumentiert die nosokomialen Infektionen, bespricht die Infektionsfälle aber mit den Klinikärzten und kann sich auch bei der Erfassung der Bezugsdaten durch Stationspersonal unterstützen lassen. Vorteile sind das wahrscheinlich objektivere Herangehen durch das Hygienefachpersonal und seine infektiologisch-epidemiologische Ausbildung sowie die hohe Priorität von nosokomialen Infektionen beim Hygienefachpersonal.

Dokumentation postoperativer Wundinfektionen durch eine Hygienefachschwester

Passiv

Die Surveillance wird durch das klinisch tätige Personal (z. B. den Stationsarzt) durchgeführt. Damit können bei der Beurteilung der Fälle auch Befunde und Informationen berücksichtigt werden, die nicht dokumentiert sind. Aber Surveillance ist für das klinisch tätige Personal eine Arbeitsaufgabe unter vielen, sodass eine Tendenz zur geringeren Beachtung existiert. In verschiedenen Studien wurde für diese Form der Surveillance nur eine Sensitivität von 26–40% beobachtet (Eickhoff et al. 1969; Poulsen u. Meyer 1996).

Dokumentation der postoperativen Wundinfektionen durch niedergelassene Chirurgen

Kontinuierlich

Fortlaufende Erhebung der Infektionsdaten auf bestimmten Stationen über die Jahre hinweg. Dadurch existiert ein lückenloser Überblick, und durch die große Datenmenge steigt die Genauigkeit der Infektionsraten. Trends können analysiert werden. Der Zeitaufwand dafür ist aber nicht überall zu leisten.

Aspergillosefälle in einem Klinikum

Diskontinuierlich

Zeitlich begrenzte Erfassungsperioden, z. B. zur Evaluation nach Problembehebung oder rotierend zur periodischen Sensibilisierung für das Thema. Dadurch wird auch bei begrenzten personellen Möglichkeiten eine Surveillance in vielen Krankenhausbereichen möglich (Lemmen et al. 2001). Nachteilig sind selbstverständlich zufällige Effekte wegen zu kurzer Beobachtungsperioden und das mögliche Übersehen von Clustern und Häufungen in Intervallperioden.

Inzidenz der Harnwegsinfektionen bis zur Reduktion einer erhöhten Infektionsrate

11

122

II

Kapitel 11 · Surveillance

Effekt«). In diesem Sinne sollte das medizinische Personal der Abteilung möglichst in irgendeiner Form in den Surveillanceprozess eingebunden sein (z. B. über hygienebeauftragte Schwestern). Darüber hinaus kann es um die kontinuierliche Beurteilung der Gesamtsituation einer Klinik oder zumindest ausgewählter Patientengruppen gehen oder um den Verdacht, dass ein spezifisches Infektionsproblem in einem bestimmten Bereich existiert. Je nachdem, welcher Aspekt im Vordergrund steht, können unterschiedliche Methoden der Surveillance am besten geeignet sein. Die Übersicht über die verschiedenen Surveillancemethoden und ihre Vor- und Nachteile gibt Hinweise, um für den Einzelfall die jeweils beste und kostengünstigste Methode auszuwählen (. Tab. 11.1). Unter Surveillanceexperten herrscht international große Übereinstimmung, dass eine krankenhausweite Erfassung aller nosokomialen Infektionen weder sinnvoll noch kosteneffektiv ist. Deshalb sollte eine Konzentration auf diejenigen Bereiche im Krankenhaus erfolgen, wo besonders viele Risikopatienten für nosokomiale Infektionen behandelt werden (z. B. Intensivpatienten, neonatologische Intensivpatienten, hämatologisch-onkologische Patienten, transplantierte Patienten). Außerdem sollten insbesondere die nosokomialen Infektionen erfasst werden, die einerseits häufig genug auftreten, sodass sinnvolle Infektionsraten berechnet werden können, und die andererseits auch eine hohe Relevanz im Hinblick auf Morbidität, Letalität und Kosten haben, sodass die Surveillance eine hohe Chance hat, kosteneffektiv zu erfolgen (z. B. Sepsis, Pneumonie, postoperative Wundinfektionen). Darüber hinaus ist man sich einig, dass es auf Krankenhausebene einen Überblick über die relativ seltenen, aber häufig letal verlaufenden, umweltbedingten nosokomialen Infektionen wie Legionellose und Aspergillose geben sollte und dass wichtige Erreger mit Resistenzen und Multiresistenzen wie MRSA, VRE, ESBL-bildende K. pneumoniae oder E. coli kontinuierlich aufgezeichnet werden sollten.

11.3

Definitionen für nosokomiale Infektionen

Wenn man die Infektionssituation in verschiedenen Kliniken oder Krankenhäusern vergleichen will, ist es notwendig, einheitliche Definitionen für nosokomiale Infektionen anzuwenden. Deshalb haben die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bereits vor über 30 Jahren Definitionen für nosokomiale Infektionen herausgegeben. Diese Definitionen wurden inzwischen mehrfach modifiziert und ins Deutsche übersetzt (Garner et al. 1988; Horan et al. 1992; Horan u. Gaynes 2004). Die am Ende dieses Beitrags wiedergegebene Übersetzung der Kriterien für die einzelnen Infektionen berücksichtigt häufige im Laufe der Anwendung in den Krankenhäusern des Krankenhaus-

Infektions-Surveillance-Systems (KISS) diskutierte Fragen zur Anwendung der Definitionen (7 Abschn. 11.11). > Bei der Anwendung der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen ist zu beachten, dass es sich um Definitionen für die Surveillance, also für epidemiologische Zwecke handelt, nicht um Definitionen für das therapeutische Vorgehen.

Während es bei der Diagnostik von Infektionen für die Therapie darauf ankommt, die spezifischen Umstände beim einzelnen Patienten so gut wie möglich zu berücksichtigen, um so spezifisch wie möglich und damit mit den besten Erfolgsaussichten zu therapieren, kommt es bei der Diagnostik der nosokomialen Infektionen im Sinne der Surveillance darauf an, die Patientengruppen möglichst einheitlich zu charakterisieren. Dabei wird bewusst in Kauf genommen, dass bei Anwendung der CDC-Definitionen einzelne Patienten, die wahrscheinlich nicht infiziert sind, als infiziert gewertet werden, und andere, die wahrscheinlich infiziert sind, nicht durch die CDC-Definitionen erfasst werden können. In der Regel ist es auch so, dass man für die Surveillance der nosokomialen Infektionen mit den Befunden auskommen muss, die bei den betreffenden Patienten erhoben wurden. Eine zusätzliche Diagnostik – nur für die Optimierung der Surveillance – kann kaum erwartet werden.

11.3.1

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen

Grundsätzliche Voraussetzung für die Diagnose einer nosokomialen Infektion nach den CDC-Definitionen ist, dass als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen bei den Patienten vorliegen und dass keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. Dementsprechend existiert kein festes Zeitintervall zwischen der Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus und dem Auftreten der ersten Infektionssymptome, um von einer nosokomialen Infektion zu sprechen. Bei Infektionen mit sehr kurzen Inkubationszeiten (z. B. eine lebensmittelbedingte Infektion mit S. aureus) können die ersten Symptome schon Minuten bis Stunden nach der ersten Nahrungsaufnahme im Krankenhaus auftreten. Auf der anderen Seite kann eine nosokomiale Hepatitis-B-Infektion vorliegen, wenn die ersten Symptome Monate nach der Krankenhausbehandlung auftreten. Tipp Für die häufigsten Erreger von nosokomialen Infektionen wie S. aureus, Enterokokken, E. coli, P. aeruginosa trifft aber eine 48-stündige Inkubationszeit in der Regel 6

123

11.4 · Indikatoren für das Vorliegen von nosokomialen Infektionen

zu, sodass man für die Mehrheit der Infektionserreger dieses 48-Stunden-Intervall gut für die Differenzierung zwischen nosokomialen Infektionen und bereits bei Krankenhausaufnahme vorliegenden Infektionen anwenden kann. Die Entscheidung über das Vorhandensein einer Infektion erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Befunde und der Ergebnisse der Labormedizin. Die klinischen Hinweise können aus der direkten Patientenbeobachtung gewonnen oder den Krankenunterlagen entnommen werden.

Laborbefunde können mikrobiologisch-kulturelle Befunde sein, Ergebnisse serologischer Untersuchungen oder mikroskopischer Nachweismethoden. Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind: z. B. Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigraphie- und Endoskopieuntersuchungen, Biopsien oder Punktionen. Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für einige Infektionen, sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten). Nosokomiale Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein. Infektionen, die während des Krankenhausaufenthaltes erworben sind und erst nach Entlassung evident werden, gelten ebenfalls als nosokomial. Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen. Ein alleiniger Erregerwechsel reicht nicht aus, um eine neue Infektion zu diagnostizieren. Für die Diagnose einer neuen Infektion des gleichen Organsystems wird zusätzlich ein klinisch freies Intervall gefordert. Eine reine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten ohne klinische Symptome) ist keine Infektion. Entzündungen nichtinfektiöser Genese (z. B. alkoholtoxische Pankreatitis) werden nicht erfasst. Beispiel Ein 20-jähriger Patient mit Mukoviszidose kommt zur geplanten stationären Aufnahme für Voruntersuchungen zur Transplantation. Es soll dabei entschieden werden, ob eine HerzLungen- oder nur eine Lungentransplantation geplant wird. Tag 1: Umfangreiche Untersuchungen. CRP normal, Röntgenthorax: kein Anhalt für entzündlichen Prozess, Trachealsekret: zäh, gelb, vereinzelt Nachweis von P. aeruginosa Tag 2: Herzkatheteruntersuchung unauffällig Tag 4: Viel Sputum, Trachealsekret: P. aeruginosa, PEG-Sonde nicht mehr gut durchgängig, chirurgisches Konsil

Tag 5: Produktiver Husten, massiv schleimiges Sekret, Temperatur 38,8°C, CRP 25 mg/l, PEG wieder durchgängig Tag 6: AZ massiv verschlechtert, Temperatur 39°C, CRP 85mg/l, Trachealsekret massiv gramnegative Stäbchen, Blutkultur entnommen, Röntgenthorax: beginnendes Infiltrat, Beginn einer Antibiotika-Therapie, Intubation Tag 8: Trachealsekret, P. aeruginosa, Blutkultur negativ, Röntgenthorax: ausgedehntes Infiltrat Tag 12: Besserung des AZ, Extubation Beurteilung: Es handelt sich um eine nosokomiale Pneumonie entsprechend den CDC-Definitionen. Bei Aufnahme des Patienten lag zwar bereits eine Kolonisation mit P. aeruginosa vor, aber keine Infektion.

Die Vermeidbarkeit bzw. Unvermeidbarkeit hat auf die Diagnostik einer nosokomialen Infektion keinen Einfluss. Das ist eine entscheidende Aussage, weil immer wieder angenommen wird, dass mit dem Begriff einer Krankenhausinfektion ein schuldhaftes Verhalten von Angehörigen des medizinischen Personals verbunden ist.

11.3.2

Besonderheiten

Die allgemeinen CDC-Definitionen gelten für alle Infektionen bei allen Patienten unabhängig vom Lebensalter. Die spezifischen Definitionen für verschiedene Infektionen sind im Anhang zu finden. Auch bei Patienten, die jünger als ein Jahr sind, gelten die allgemeinen CDC-Definitionen. Darüber hinaus gibt es noch zusätzliche Festlegungen zur Beurteilung von Infektionen für diese Patientengruppe. In der Regel ist es am einfachsten, für die Surveillance nosokomialer Infektionen immer die CDC-Definitionen zugrunde zu legen, denn sie sind weit verbreitet und international anerkannt. Ihre Anwendung ist jedoch nicht immer sinnvoll. Bei bestimmten Patientengruppen (z. B. neonatologische Intensivpatienten oder lungentransplantierte Patienten) kann es rational sein, davon abweichende Definitionen anzuwenden. Auch bei Ausbruchuntersuchungen sind oft andere Definitionen besser geeignet, um das Problem aufzuklären.

11.4

Indikatoren für das Vorliegen von nosokomialen Infektionen

Bei der Surveillance nosokomialer Infektionen kommt es nicht nur darauf an, Krankenhausinfektionen korrekt entsprechend den CDC-Definitionen zu klassifizieren, es geht auch darum, die Infektionen mit geringem Zeitaufwand zu identifizieren. Deshalb ist es sinnvoll, geeignete Indikatoren für die Erkennung von nosokomialen Infektionen – in der Regel in Form verschiedener Kombinationen – anzuwenden. Je nach den zu erfassenden Infektionen können die Indikatoren unterschiedlich sein (. Tab. 11.2). Verwendet man z. B. die Kombination »Vorliegen von mikrobiologischen Befunden« und/oder »Antibiotikaga-

11

124

Kapitel 11 · Surveillance

. Tab. 11.2. Mögliche Indikatoren für verschiedene nosokomiale Infektionen

II

Nosokomiale Infektion

Indikatoren

Sepsis

Blutkulturbefunde, Fieber, Antibiotikagaben, Wechsel des zentralen Gefäßkatheters

Pneumonie

Mikrobiologische Befunde von bronchoalveolärer Lavage oder Trachealsekret, Fieber, Thoraxröntgen, bronchoskopische Untersuchungen, Antibiotikagabe

Harnwegsinfektionen

Mikrobiologische Befunde, Fieber, Antibiotikagaben, Wechsel des Harnwegskatheters

Wundinfektionen

Mikrobiologische Ergebnisse von Wundabstrichen oder Drainageflüssigkeit, Fieber, Antibiotikagaben, Revisionsoperationen, Wiederaufnahme eines Patienten

be«, so resultiert für nosokomiale Pneumonien, Harnwegsinfektionen und primäre Sepsisfälle eine Sensitivität von >95% (Gastmeier et al. 1999). Wenn man durch diese Indikatoren auf das Vorliegen einer Infektion aufmerksam wurde, ist es notwendig, sich mit dem Fall dieses Patienten intensiver zu beschäftigen, denn selbstverständlich können mikrobiologische oder andere Befunde oder Antibiotikagaben auch mit bereits bei Krankenhausaufnahme vorliegenden Infektionen in Zusammenhang stehen, oder die Antibiotika können prophylaktisch gegeben worden sein. Darüber hinaus ist es dringend zu empfehlen, auf den Stationen mit Ärzten oder Pflegepersonal zusammenzuarbeiten, die auf mögliche Fälle von nosokomialen Infektionen aufmerksam machen, z. B. auffällige Befunde von Verbandswechseln berichten. Tipp Wenn immer möglich, sollten zur Verfügung stehende EDV-Systeme benutzt werden, um diese Indikatoren zu liefern. Auf der Basis dieser Informationen ist es möglich, sich für die Surveillance zeitsparend auf die infektionsverdächtigen Patienten zu konzentrieren.

11.5

Notwendigkeit von Referenzdaten

Die kontinuierliche Surveillance nosokomialer Infektionen gestattet die Erfassung der Entwicklung nosokomialer Infektionen einer Klinik oder einer Patientengruppe im zeitlichen Verlauf. Dabei können aber generelle Infektionsprobleme unerkannt bleiben, wenn sich im Laufe der Jahre auf einer Station oder in einer Klinik ein allgemein hohes Infektionsniveau herausgebildet hat und alle Beteiligten sich daran »gewöhnt« haben. Um die Situation der eigenen Station oder Klinik im Vergleich zu anderen zu beurteilen, ist

es nötig, dass alle dieselben Definitionen für nosokomiale Infektionen anwenden, die Definitionen in derselben Art und Weise interpretieren und die Infektionsraten auf dieselbe Art berechnen. Außerdem ist es notwendig, sich mit solchen Stationen oder Abteilungen zu vergleichen, deren Zusammensetzung der Patienten sich von der eigenen möglichst wenig unterscheidet und deren Status der Infektionsprävention möglichst repräsentativ ist. Deshalb ist es sinnvoll, entsprechende Referenzdatenbanken einzurichten, damit alle beteiligten Stationen oder Kliniken gute Vergleichsmöglichkeiten haben, wenn sie dieselben Definitionen und dieselben Surveillancemethoden anwenden. In den USA wurde bereits vor mehr als 30 Jahren ein solches Referenzsystem eingerichtet (National Nosocomial Infections Surveillance System, NNIS, Emori et al. 1991). In Deutschland werden seit 1997 durch das nationale Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen für verschiedene Infektionen und Risikogruppen Referenzdaten generiert (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, KISS). Die Methoden von KISS und die jeweils aktuellen Referenzdaten für die verschiedenen Risikogruppen sind im Internet zu finden: http://www.nrz-hygiene.de.

11.6

Methoden des KrankenhausInfektions-Surveillance-Systems für die Surveillance der wichtigsten nosokomialen Infektionen bei bestimmten Risikogruppen

Im Laufe der Jahre hat KISS Module für verschieden Risikogruppen und verschiedene nosokomiale Infektionen entwickelt. In allen Modulen wird versucht, durch Standardisierung und Stratifizierung möglichst gut vergleichbare Referenzdaten zu erzeugen. Die wichtigsten Methoden der einzelnen Module werden im folgenden kurz vorgestellt.

11.6.1

KISS für Intensivstationen

Das Modul für Intensivstationen fokussiert auf die wichtigsten nosokomialen Infektionen in der Intensivmedizin, Pneumonie und primäre Sepsis. Bronchitiden werden zusätzlich erfasst, weil die Differenzialdiagnose oft schwer ist. Harnwegsinfektionen werden auch dokumentiert, weil es keinen wesentlichen zusätzlichen Aufwand erfordert. Die Fälle der genannten nosokomialen Infektionen werden jeweils auf 1000 Anwendungstage der korrespondierenden »devices« bezogen, also auf Beatmung, zentrale Gefäßkatheter (ZVK) und Harnwegskatheteranwendung. Dabei gilt eine Pneumonie, Bronchitis oder primäre Sepsis als deviceassoziiert, wenn die Beatmung bzw. der ZVK mindestens in den letzten 48 Stunden vor Auftreten der Infektionssymptome präsent war, bei den Harnwegskathetern wird ein Intervall von 7 Ta-

125

11.6 · Methoden des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems

. Tab. 11.3. Endpunkte der Surveillance für das Modul für Intensivstationen Indikatorinfektionen

Infektionsraten (jeweils pro 1000 Devicetage)

Stratifiziert nach Art der Intensivstation

Pneumonie Bronchitis Primäre Sepsis Harnwegsinfektion

Beatmungsassoziierte Pneumonierate Beatmungsassoziierte Bronchitisrate ZVK-assoziierte Sepsisrate Harnwegskatheterassoziierte Harnwegsinfektionsrate

Interdisziplinäre Medizinische Chirurgische Neurochirurgische Pädiatrische

. Tab. 11.4. Endpunkte der Surveillance für das Modul DEVICE-KISS Indikatorinfektionen

Infektionsraten (jeweils pro 1000 Devicetage)

Stratifiziert nach Art der Klinik

Primäre Sepsis Harnwegsinfektion

ZVK-assoziierte Sepsisrate Harnwegkatheterassoziierte Harnwegsinfektionsrate

Medizinische Klinik Chirurgische Klinik Neurologische Klinik

gen zugrunde gelegt. Zusätzlich zu den Infektionsraten werden Deviceanwendungsraten regelmäßig zur Verfügung gestellt, um auch hier ggf. Anhaltpunkte für das Qualitätsmanagement zu liefern (. Tab. 11.3). Um Zeit zu sparen, werden die Devicetage nicht für jeden Patienten individuell aufgezeichnet, sondern zusammengefasst tageweise für die gesamte Station (Emori et al. 1991; Mitteilung 2001).

11.6.2

DEVICE-KISS für Nichtintensivstationen

Da auch auf peripheren Stationen die meisten primären Sepsisfälle und Harnwegsinfektionen im Zusammenhang mit der Anwendung von ZVK bzw. Harnwegskathetern auftreten, konzentriert sich Device-KISS auf die nosokomialen Infektionen, die im Zusammenhang mit dieser Deviceanwendung auf Nichtintensivstationen zu beobachten sind. Dementsprechend analog ist die Methode. Hintergrund für Device-KISS war, dass die deviceassoziierten Infektionsraten auf Nichtintensivstationen sich deutlich von denen auf Intensivstationen unterscheiden und somit separate Referenzdaten notwendig sind (. Tab. 11.4).

11.6.3

NEO-KISS (für neonatologische Intensivpatienten)

Analog zum Modul für Intensivstationen konzentriert sich die Surveillance in dieser Patientengruppe auf die Pneumo-

nie und die primäre Sepsis. Obwohl unbekannt ist, ob die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) überhaupt eine infektiöse Genese hat, werden auch NEC-Fälle regelmäßig erfasst, da sie häufig in Clustern auftreten. Die Surveillance in dieser Patientengruppe konzentriert sich im Sinne der Kosten-Nutzen-Effektivität auf Kinder mit einem Geburtsgewicht 38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision. 3. Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich. 4. Diagnose des behandelnden Arztes.

A3 – Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu: 1. Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat.

131

11.11 · CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet. 3. Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich. 4. Diagnose des behandelnden Arztes. Definition Unter einem Implantat versteht man einen Fremdkörper nichtmenschlicher Herkunft, der einem Patienten während einer Operation auf Dauer eingesetzt wird und an dem nicht routinemäßig für diagnostische oder therapeutische Zwecke manipuliert wird (Hüftprothesen, Gefäßprothesen, Schrauben, Draht, künstl. Bauchnetz, Herzklappen vom Schwein oder synthetisch). Menschliche Spenderorgane (Transplantate) wie z. B. Herz, Niere und Leber sind ausgeschlossen.

11.11.2

Primäre Sepsis

B1 – Durch Labor bestätigte primäre Sepsis Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von pathogenen Erregern im Blut, die nicht mit Infektion an anderer Stelle assoziiert sind. 2. Fieber (>38°C) oder Schüttelfrost oder Hypotonie und einer der folgenden Punkte: 5 Gewöhnlicher Hautkeim (z. B. koagulasenegative Staphylokokken, Corynebakterien, Propionibakterien), der aus mindestens 2 zu verschiedenen Zeiten entnommenen Blutkulturen isoliert wurde. 5 Gewöhnlicher Hautkeim, der in mindestens einer Blutkultur bei einem Patienten mit Gefäßkatheter isoliert wurde, und der Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie. 5 Positiver Antigennachweis aus dem Blut (z. B. S. pneumoniae) liegt vor und Symptome sowie Laborbefund sind nicht im Zusammenhang mit Infektion an anderer Stelle zu sehen. Stimmt der aus der Blutkultur isolierte Mikroorganismus mit dem Erreger einer Infektion an anderer Stelle überein, wird die Sepsis als sekundäre Sepsis klassifiziert und nicht als eigenständige nosokomiale Infektion gewertet. Eine Ausnahme besteht bei der katheterassoziierten Sepsis mit Erregernachweis, die auch dann als laborbestätigte primäre Sepsis (B1) klassifiziert wird, wenn lokale Infektionszeichen an der Kathetereintrittstelle ersichtlich sind, bzw. bis zum Vorliegen der positiven Blutkultur zunächst die Definitionen für die Arterien- oder Veneninfektion (F1) erfüllt waren. Bei Vorliegen einer positiven Blutkultur wird aus einer F1 eine B1.

B2 – Klinische primäre Sepsis Eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°), Hypotonie (systolischer Druck ≤90 mm Hg), Oligurie (38°C) ohne andere Ursache. 4 Leukozytose (>12000/mm3) oder Leukopenie (70 Jahre. Und mindestens 2 der folgenden: 4 Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekret (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen. 4 Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Absaugen. 4 Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch. 4 Verschlechterung des Gasaustausches (erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit).

C1b – Durch Labor bestätigte Pneumonie (neu ab 2004, mod. entsprechend KISS-Anwendung) Patient hat mindestens 2 radiologische Untersuchungen mit mindestens einem der folgenden Befunde: neues oder progressives und persistierendes Infiltrat, Verdichtung, Kavernenbildung. Und eines der folgenden Kriterien: 4 Fieber (>38°C) ohne andere Ursache. 4 Leukozytose (>12000/mm3) oder Leukopenie (70 Jahre.

11

132

II

Kapitel 11 · Surveillance

Und mindestens eines der folgenden: 4 Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekret (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen. 4 Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Absaugen. 4 Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch. 4 Verschlechterung des Gasaustausches (erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit). Und mindestens eines der folgenden: 4 Positive Blutkultur (nicht assoziiert zu anderen Infektion). 4 Kultureller Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit. 4 Kultureller Nachweis eines ätiologisch infrage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage (BAL) oder geschützte Bürste. 4 Intrazellulärer Bakteriennachweis in 5% der bei BAL gewonnenen Zellen. 4 Histologischer Nachweis. Für Patienten ≤1 Jahr gelten bei C1 zusätzliche Definitionen, ebenso für die Diagnose der Pneumonie bei bestimmten Erregerarten (Viren, Legionellen, Chlamydien, Mycoplasmen) und bei immunsupprimierten Patienten.

J1 – Bronchitis, Tracheobronchitis, Tracheitis, ohne Anzeichen einer Pneumonie Sie müssen dem folgenden Kriterium entsprechen: Der Patient zeigt keine klinischen oder röntgenologischen Anzeichen für Pneumonie und hat 2 der folgenden Symptome ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Husten, neue oder erhöhte Sputumproduktion, trockene Rasselgeräusche, Giemen und eines der folgenden: 4 Kultureller Nachweis von Erregern aus Trachealsekret oder bronchoalveolärer Lavage. 4 Positiver Antigennachweis in relevanten Atemwegsekreten. Für Patienten ≤1 Jahr Lebensalter gelten für J1 zusätzliche Definitionen.

J2 – Sonstige Infektionen der unteren Atemwege Sie müssen einem der folgenden Kriterien entsprechen: 4 Mikroskopischer oder kultureller Nachweis von Erregern im Lungengewebe bzw. -flüssigkeit oder Pleuraflüssigkeit. 4 Lungenabszess oder Pleuraempyem während einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt. 4 Abszesshöhle bei Röntgenuntersuchung der Lunge festgestellt.

Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Pneumonie wird die Infektion der unteren Atemwege nicht als J2, sondern als Pneumonie (C1) gewertet.

11.11.4

Harnwegsinfektionen

D1 – Symptomatische Harnwegsinfektion Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eine Urinkultur ≥105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als 2 Spezies von Mikroorganismen. 2. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und mindestens einem der folgenden Kriterien: 5 Harnteststreifen für Leukozytenesterase und/oder Nitrat positiv. 5 Pyurie (≥10 Leukozyten/ mm3 oder >3 Leukozyten/Gesichtsfeld bei starker Vergrößerung im nicht zentrifugierten Urin). 5 Bei Gramfärbung einer nicht-zentrifugierten Urinprobe Nachweis von Mikroorganismen. 5 Zwei Urinkulturen mit wiederholter Isolierung des gleichen Uropathogens (als Uropathogene gelten gramnegative Bakterien, S. saprophyticus) mit ≥102 Kolonien/ml Urin im Katheterurin. 5 Urinkultur mit ≤105 Kolonien/ml Urin einzelner Uropathogene 5 bei Patienten, die mit der entsprechenden antimikrobiellen Therapie behandelt werden. 5 Diagnose des Arztes. 5 Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie.

D2 – Asymptomatische Bakteriurie Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 4 Blasenverweilkatheter innerhalb von 7 Tagen vor der Urinkultur, kein Fieber (>38°C) oder andere Symptome der ableitenden Harnwege, ≥105 Kolonien/ml Urin mit maximal 2 Arten von Mikroorganismen. 4 Kein Blasenverweilkatheter innerhalb von 7 Tagen vor Entnahme der 1. von 2 positiven Urinkulturen, kein Fieber (>38°C) oder andere Symptome der ableitenden Harnwege. Beide Urinkulturen mit ≥105 Kolonien/ ml Urin und Nachweis des gleichen Mikroorganismus in beiden Urinkulturen mit jeweils maximal 2 Arten von Mikroorganismen.

D3 – Sonstige Infektionen der Harnwege Diese Infektionen (Nieren, Ureter, Blase, Urethra, etc.) müssen eines der folgenden Kriterien erfüllen: 1. Mikroorganismus aus Sekret (nicht Urin) oder Gewebe bzw. Abstrich der betroffenen Region isoliert.

133

11.11 · CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

2. Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion während einer direkten Untersuchung, einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt. 3. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit der betreffenden Stelle und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 Eitrige Sekretion von der betroffenen Stelle. 5 Kultureller Nachweis von ätiologisch in Frage kommenden Erregern im Blut. 5 Radiologischer Hinweis auf Infektion (z. B. Ultraschall, CT, MRT, Szintigraphie). 5 Diagnose des Arztes. 5 Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie. Bei Patienten ≤1 Jahr Lebensalter gelten für D1 und D3 zusätzliche Definitionen

11.11.5

Knochen- und Gelenkinfektionen

E1 – Osteomyelitis Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern aus dem Knochen. 2. Während der Operation oder bei der histopathologischen Untersuchung festgestellte Osteomyelitis. 3. Zwei der folgenden Anzeichen, ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°), lokalisierte Schwellung, Empfindlichkeit, Überwärmung oder Sekretion an der Infektionsstelle und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut. 5 Positiver Antigenachweis im Blut. 5 Radiologischer Hinweis auf eine Infektion.

E2 – Gelenk- oder Schleimbeutelinfektion Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern aus Gelenkflüssigkeit oder Synovialbiopsie. 2. Während der Operation oder bei der histopathologischen Untersuchung ersichtliche Gelenk- oder Schleimbeutelinfektion. 3. Zwei der folgenden Anzeichen, ohne sonstige Ursache: Gelenkschmerz, Schwellung, Empfindlichkeit, Überwärmung, Anzeichen von Erguss oder Bewegungseinschränkung und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 Mikroorganismen und Leukozyten mittels Gramfärbung in der Gelenkflüssigkeit nachgewiesen. 5 Positiver Antigennachweis in Blut, Urin- oder Gelenkflüssigkeit. 5 Zytologische und chemische Befunde aus der Gelenkflüssigkeit sind mit einer Infektion vereinbar (kein Hinweis auf rheumatische Genese). 5 Radiologischer Hinweis auf eine Infektion.

E3 – Infektion im Bereich der Bandscheibe Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 4 Kultureller Nachweis von Erregern aus intraoperativ oder durch Punktion gewonnenem Gewebe der betroffenen Region. 4 Infektion der betroffenen Region während der Operation makroskopisch erkennbar oder durch histopathologische Untersuchung entnommenen Materials. 4 Fieber (>38°C) ohne andere erkennbare Ursache oder Schmerzen an der betroffenen Region und radiologischer Anhalt für eine Infektion. 4 Fieber (>38°C) ohne andere erkennbare Ursache und Schmerzen an der betroffenen Region und positiver Antigennachweis im Blut oder Urin.

11.11.6

Infektionen des kardiovaskulären Systems

F1 Arterien- oder Veneninfektion Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 4 Kultureller Nachweis von Erregern von intraoperativ entnommenen Arterien oder Venen, ohne dass eine Blutkultur durchgeführt oder ein Mikroorganismus aus einer Blutkultur isoliert wurde. 4 Infektion der betroffenen Gefäßstelle während der Operation makroskopisch erkennbar oder durch histopathologische Untersuchung entnommenen Materials diagnostiziert. 4 Eines der folgenden Zeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Schmerzen, Rötung oder Überwärmung an der betroffenen Gefäßstelle und semiquantitativer kultureller Nachweis von >15 Kolonien einer intravasal gelegenen Katheterspitze und keine Blutkultur durchgeführt oder kein kultureller Nachweis von Mikroorganismen im Blut. 4 Eitrige Sekretion an der betroffenen Gefäßstelle, ohne dass eine Blutkultur durchgeführt oder ein Mikroorganismus aus einer Blutkultur isoliert wurde.

F2 – Endokarditis Die Endokarditis der natürlichen oder künstlichen Herzklappen muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern von Herzklappen oder Vegetationen. 2. Zwei der folgenden Anzeichen, ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), neues oder verändertes Geräusch, Hinweise auf arterielle Embolien, Hautmanifestationen (z. B. Petechien, vereinzelte Hämorrhagien, schmerzhafte subkutane Knötchen), Zeichen der kardialen Dekompensation oder Herzrhythmusstörungen; und bei ante mortem gestellter Diagnose beginnt betreuender Arzt mit entsprechender (auf eine Endokarditis gerichtete) antimikrobieller Therapie; und mindestens eines der folgenden Kriterien:

11

134

II

Kapitel 11 · Surveillance

5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut aus mindestens 2 zu verschiedenen Zeiten entnommenen Blutkulturen. 5 Im Grampräparat mikroskopischer Nachweis eines Mikroorganismus von der Herzklappe, wenn Kultur negativ ist oder nicht angelegt wurde. 5 Herzklappenvegetationen während einer Operation oder Autopsie festgestellt. 5 Positiver Antigennachweis im Blut oder Urin. 5 Nachweis neuer Vegetationen im Echokardiogramm.

F3 – Myokarditis oder Perikarditis Sie müssen einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern aus der Kultur des Perikards oder aus Perikardflüssigkeit, die durch eine Punktion oder eine Operation gewonnen wurde. 2. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Schmerzen im Brustkorb, paradoxer Puls oder Zunahme der Herzgröße und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 auf eine Myokarditis oder Perikarditis hinweisende Befunde im EKG. 5 Positiver Antigennachweis im Blut. 5 Nachweis einer Myokarditis oder Perikarditis durch die histologische Untersuchung des Herzgewebes. 5 Vierfacher Anstieg eines typenspezifischen Antikörpers gegen virale Erreger mit oder ohne Virusisolierung aus Pharynx oder Fäzes. 5 Perikardialer Erguss gesichert durch Echokardiogramm, CT, MRT, Angiographie oder sonstiger radiologischer Anhalt für eine Infektion.

F4 – Mediastinitis Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern im Mediastinalgewebe oder aus mediastinaler Flüssigkeit, die während einer Operation oder einer Punktion gewonnen wurde. 2. Während einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung nachgewiesene Mediastinitis. 3. Eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Schmerzen im Brustkorb, instabiles Sternum und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 Eitrige Sekretion aus dem mediastinalen Bereich. 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut oder aus dem Sekret des mediastinalen Bereichs. 5 Bei radiologischer Untersuchung festgestellte Erweiterung des Mediastinums. Für Patienten ≤1 Jahr gelten für F1–F4 zusätzliche Definitionen.

11.11.7

Infektionen des zentralen Nervensystems

G1 – Intrakranielle Infektion Die intrakranielle Infektion (Gehirnabszess, subdurale oder epidurale Infektion und Enzephalitis) muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern aus Gehirngewebe oder Dura. 2. Abszess oder intrakranielle Infektion während einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt. 3. Zwei der folgenden Anzeichen, ohne andere erkennbare Ursache: Kopfschmerzen, Schwindel, Fieber (>38°C), lokalisierte neurologische Symptome, wechselnder Bewusstseinsgrad oder Verwirrung; und bei ante mortem gestellter Diagnose beginnt betreuender Arzt mit entsprechender (auf eine intrakranielle Infektion gerichtete) antimikrobieller Therapie; und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 Mikroskopischer Nachweis von Mikroorganismen aus Hirngewebe oder Abszessmaterial. 5 Antigennachweis aus Blut oder Urin positiv. 5 Radiologischer Anhalt für eine Infektion. 5 Diagnostischer Einzelantikörpertiter (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) für den Krankheitserreger in wiederholten Serumproben.

G2 – Meningitis oder Ventrikulitis Sie müssen einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern im Liquor. 2. Eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Meningismus, Hirnnervensymptome oder Irritabilität und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 Erhöhte Leukozytenzahl, erhöhter Proteingehalt und/oder verringerter Glukosegehalt in Liquor. 5 Mikroskopischer Nachweis von Mikroorganismen im Liquor. 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut. 5 Positiver Antigennachweis im Liquor, Blut oder Urin. 5 Diagnostischer Einzelantikörpertiter (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholt entnommenen Serumproben für den betreffenden Krankheitserreger; und bei ante mortem gestellter Diagnose beginnt betreuender Arzt mit entsprechender (auf eine Meningitis oder Ventrikulitis gerichtete) antimikrobieller Therapie.

G3 – Spinalabszess ohne Meningitis Er muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern im Abszesseiter aus dem spinalen Epidural- oder Subduralraum.

135

11.11 · CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

2. Abszess im spinalen Epidural- oder Subduralraum während einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt. 5 Eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Rückenschmerzen, lokale Empfindlichkeit, Radikulitis, Paraparese, Paraplegie; und bei ante mortem gestellter Diagnose beginnt betreuender Arzt mit entsprechender antimikrobieller Therapie; und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut. 5 Radiologischer Nachweis eines spinalen Abszesses. Für Patienten 38°C), Schmerz, Rötung oder Sekretion aus dem äußeren Gehörgang und mikroskopischer Nachweis von Erregern im eitrigen Sekret.

H4 – Otitis media Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 4 Kultureller Nachweis von Erregern im Sekret des Mittelohrs, das durch Tympanozentese oder Operation entnommen wurde. 4 Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), schmerzhaftes Trommelfell, Retraktion, Entzündung oder verminderte Mobilität des Trommelfells oder Flüssigkeit hinter dem Trommelfell.

H1 – Konjunktivitis

H5 – Otitis interna

Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis eines Mikroorganismus aus dem eitrigen Exsudat, das aus Konjunktiva oder angrenzendem Gewebe entnommen wurde, z. B. Augenlid, Kornea, Meibom-Drüsen oder Tränendrüsen. 2. Schmerz oder Rötung der Konjunktiva oder des Augenbereichs und mindestens eines der folgenden Anzeichen: 5 Leukozytennachweis und mikroskopischer Nachweis von Mikroorganismen im Exsudat. 5 Eitriges Exsudat. 5 Antigennachweis aus Exsudat oder Abstrich der Konjunktiva. 5 Vielkernige Riesenzellen bei mikroskopischer Untersuchung des Konjunktivalexsudats oder des Abstrichs festgestellt. 5 Kultureller Virusnachweis im Konjunktivalexsudat. 5 Diagnostischer Einzelantikörpertiter (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholten Serumproben für den betreffenden Krankheitserreger.

Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 4 Kultureller Nachweis von Erregern aus dem intraoperativ entnommenen Untersuchungsmaterial des Innenohres 4 Diagnose des Arztes.

H2 – Sonstige Augeninfektionen Sie müssen einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern aus der vorderen oder hinteren Kammer oder der Glaskörperflüssigkeit. 2. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Augenschmerz, Sehstörung oder Hypopyon und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 Diagnose des Arztes. 5 Positiver Antigennachweis im Blut. 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut

H6 – Mastoiditis Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern in dem eitrigen Sekret aus dem Processus mastoideus. 2. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Schmerz, Berührungsempfindlichkeit, Rötung, Kopfschmerzen oder Fazialisparese und mindestens eines der folgenden: 5 Mikroskopischer Nachweis von Mikroorganismen im eitrigen Sekret aus dem Processus mastoideus. 5 Antigennachweis im Blut.

H7 – Mundrauminfektion Die Mundrauminfektion (Mund, Zunge oder Gaumen) muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern im eitrigen Sekret aus Gewebe oder der Mundhöhle. 2. Abszess oder sonstiger Nachweis einer Mundrauminfektion bei der Inspektion, während einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt. 3. Eines der folgenden Anzeichen: Abszess, Ulzeration oder erhabene weiße Flecke auf entzündeter Schleimhaut oder Belag auf der Mundschleimhaut und mindestens eines der folgenden: 5 Mikroskopischer Nachweis von Mikroorganismus. 5 Positives Kaliumhydroxyd-(KOH-)Präparat (Nachweis von Pilzen).

11

136

II

Kapitel 11 · Surveillance

5 Vielkernige Riesenzellen bei mikroskopischer Untersuchung des Schleimhautabstrichs festgestellt. 5 Positiver Antigennachweis im entzündlichen Exsudat 5 Diagnostischer Einzelantikörpertiter (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholten Serumproben für den Krankheitserreger. 5 Diagnose des Arztes und Behandlung mit einem topischen oder oralen Antimykotikum.

H8 – Sinusitis Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern im eitrigen Sekret der Nasennebenhöhle. 2. Eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Schmerz oder Empfindlichkeit im Bereich der betroffenen Nebenhöhle, Kopfschmerzen, eitriges Exsudat oder Obstruktion der Nase und mindestens eines der folgenden: 5 Diaphanoskopie positiv. 5 Radiologischer Hinweis auf Infektion.

H9 – Infektionen der oberen Atemwege Diese Infektionen (Pharyngitis, Laryngitis, Epiglottitis) müssen einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Rötung des Pharynx, Halsschmerzen, Husten, Heiserkeit oder eitriges Exsudat im Rachenraum und mindestens eines der folgenden Kriterien: 5 Kultureller Nachweis von Erregern aus der betreffenden Region. 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut. 5 Antigennachweis im Blut oder Atemwegsekret. 5 Diagnostischer Einzelantikörper-Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholten Serumproben für den betreffenden Krankheitserreger. 5 Diagnose des Arztes. 2. Abszess bei der direkten Untersuchung, bei einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt. Bei Patienten ≤1 Jahr Lebensalter gelten für H9 zusätzliche Definitionen.

11.11.9

Infektionen des Gastrointestinaltrakts

I1 – Gastroenteritis Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Akutes Einsetzen von Diarrhö (flüssiger Stuhl über mehr als 12 h) mit oder ohne Erbrechen oder Fieber (>38°C); nicht infektiöse Ursache unwahrscheinlich.

2. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz oder Kopfschmerz und mindestens eines der folgenden: 5 Kultureller Nachweis von enteropathogenen Mikroorganismen aus dem Stuhl oder Rektalabstrich. 5 Mikroskopischer Nachweis enteropathogener Mikroorganismen einschließlich Elektronenmikroskopie. 5 Antigennachweis von enteropathogenen Mikroorganismen im Stuhl. 5 Hinweis auf enteropathogene Erreger durch Toxinnachweis im Stuhl. 5 Diagnostischer Einzelantikörper-Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholten Serumproben für den Krankheitserreger.

I2 – Hepatitis Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz, Ikterus oder eine Transfusion innerhalb der vorhergehenden 3 Monate, und mindestens eines der folgenden: 4 Antigen- oder Antikörpernachweis mit Spezifität für Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D oder Hepatitis E. 4 Laborchemischer Hinweis auf gestörte Leberfunktion (z. B. GOT/GPT und Bilirubin erhöht). 4 Zytomegalievirus-(CMV-)Nachweis im Urin oder oropharyngealen Sekret.

I3 – Gastrointestinaltrakt Die Infektionen des Gastrointestinaltrakts (Ösophagus, Magen, Dünndarm, Dickdarm und Rektum; ausgenommen Gastroenteritis und Appendizitis) müssen einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Abszess oder anderer Hinweis auf Infektion während einer Operation oder durch histophathologische Untersuchung festgestellt. 2. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache und mit der Infektion des betroffenen Organs oder Gewebes vereinbar: Fieber (>38°C), Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz oder Empfindlichkeit und mindestens eines der folgenden: 5 Kultureller Nachweis von Erregern aus dem intraoperativ oder endoskopisch gewonnenen Sekret oder Gewebe oder aus operativ angelegten Drainagen. 5 Mikroskopischer Nachweis von Erregern oder vielkernigen Zellen aus intraoperativ oder endoskopisch gewonnenem Sekret oder Gewebe oder aus einer operativ angelegten Drainage. 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut. 5 Radiologischer Anhalt für eine Infektion. 5 Pathologische (auf einer Infektion beruhende) Befunde bei endoskopischer Untersuchung (z. B. Ösophagitis oder Proktitis).

137

11.11 · CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

I4 – Intraabdominale Infektion Die intraabdominale Infektion – einschließlich Infektionen der Gallenblase, Gallengänge, Leber (ausgenommen Virushepatitis), Milz, Pankreas, Peritoneum oder subphrenischer Raum oder sonstiges intraabdominales Gewebe oder nicht anderweitig angegebener Bereich – muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern aus intraoperativ oder durch Punktion gewonnenem eitrigen Material aus dem intraabdominalen Raum. 2. Abszess oder sonstiger Nachweis einer intraabdominalen Infektion während einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt. 3. Zwei der folgenden Anzeichen, ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz oder Ikterus und eines der folgenden: 5 Mikroskopischer Nachweis von Erregern aus intraoperativ oder durch Punktion gewonnenem Sekret oder Gewebe. 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut und radiologischer Anhalt für eine Infektion. 5 Kulturelle Isolierung eines Mikroorganismus aus den Sekreten des chirurgisch angelegten Drainagesystems (z. B. geschlossenes Saugdrainagesystem, offenes Drain oder T-Drain)

11.11.10

Infektionen der Geschlechtsorgane

K1 – Endometritis Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 4 Kultureller Nachweis von Erregern von intraoperativ oder durch Punktion oder Bürstenabstrich gewonnener Flüssigkeit oder Gewebe des Endometriums. 4 Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Abdominalschmerz, Druckschmerz des Uterus oder eitrige Sekretion aus dem Uterus.

K2 – Infektion der Episiotomiestelle Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 4 Eitrige Sekretion aus der Episiotomie. 4 Episiotomieabszess.

K3 – Infektion der Scheidenmanschette nach Hysterektomie Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 4 Eitrige Sekretion der Scheidenmanschette. 4 Abszess der Scheidenmanschette. 4 Kultureller Nachweis von Erregern aus Gewebe oder Sekret der Scheidenmanschette. Die Infektion der Scheidenmanschette nach abdominaler Hysterektomie wird nur als K3 gewertet, wenn die Infektion später als 30 Tage nach OP auftritt; eine Infektion innerhalb von 30 Tagen nach OP gilt als Operationsgebietsinfektion.

K4 – Sonstige Infektionen der männlichen oder weiblichen Geschlechtsorgane (ohne Endometritis oder K2 oder K3) Diese Infektionen (Nebenhoden, Hoden, Penis, Prostata, Vagina, Ovarien, Uterus oder sonstiges tief liegendes Beckengewebe) müssen einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern in Gewebe oder Sekret der betroffenen Region. 2. Während einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellter Abszess oder sonstiges Anzeichen für eine Infektion. 3. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C), Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Empfindlichkeit oder Dysurie und eines der folgenden: 5 kultureller Nachweis von Erregern im Blut. 5 Diagnose des Arztes.

11.11.11

Haut- und Weichteilinfektionen

L1 – Hautinfektion Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Eitrige Sekretion, Pusteln, Bläschen oder Furunkel. 2. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Schmerz oder Empfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung der betroffenen Stelle, und eines der folgenden: 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Aspirat oder Sekret der betroffenen Region; falls der Mikroorganismus zur normalen Hautflora gehört, muss die Kultur eine Reinkultur einer einzigen Spezies sein. 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut. 5 Antigennachweis in befallenem Gewebe oder Blut positiv. 5 Mikroskopischer Nachweis von vielkernigen Riesenzellen im befallenen Gewebe. 5 Diagnostischer Einzelantikörpertiter (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholten Serumproben für den betreffenden Krankheitserreger.

L2 – Infektionen des weichen Körpergewebes Diese Infektionen (nekrotisierende Fasziitis, infektiöse Gangrän, nekrotisierende Zellulitis, infektiöse Myositis, Lymphadenitis oder Lymphangitis) müssen einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Kultureller Nachweis von Erregern im Gewebe oder Sekret der betroffenen Stelle. 2. Eitrige Sekretion an der betroffenen Stelle. 3. Während einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellter Abszess oder sonstiger Infektionsnachweis. 4. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache an der betroffenen Stelle: lokalisierter Schmerz

11

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II

Kapitel 11 · Surveillance

oder Empfindlichkeit, Rötung, Schwellung oder Überwärmung, und eines der folgenden: 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut. 5 Positiver Antigennachweis im Blut oder Urin. 5 Diagnostischer Einzelantikörpertiter (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholten Serumproben für den betreffenden Krankheitserreger.

4 Während einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellter Brustdrüsenabszess oder sonstiger Infektionsnachweis. 4 Fieber (>38°C) und lokale Entzündung der Brustdrüse und Diagnose des Arztes.

11.11.12

L3 – Infektion eines Dekubitalulkus (einschließlich oberflächlicher und tiefliegender Infektionen): Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Rötung, Empfindlichkeit oder Schwellung der Wundränder und eines der folgenden: 4 Kultureller Nachweis von Erregern im sauber gewonnenen Untersuchungsmaterial (Nadelaspirat oder Biopsie vom Ulcusrand) 4 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut.

L4 – Infektion von Verbrennungswunden Sie muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Veränderung im Aussehen oder Charakter der Brandwunde und histopathologische Untersuchung einer Biopsie der Verbrennungswunde zeigt Invasion von Mikroorganismen in angrenzendes gesundes Gewebe. 2. Veränderung in Aussehen oder Charakter der Brandwunde und mindestens eines der folgenden: 5 Kultureller Nachweis von Erregern im Blut ohne andere erkennbare Infektionsquelle. 5 Isolierung von Herpes-simplex-Virus, histologische Identifizierung durch Licht- oder Elektronenmikroskopie oder elektronenmikroskopischer Nachweis von Viruspartikeln in Biopsiematerial oder aus einem Abstrich von der Läsion. 3. Zwei der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38°C) oder Hypothermie ( Die Chargendokumentation dient dem Nachweis, dass alle Sterilgüter ordnungsgemäß sterilisiert wurden und sollte aus juristischen Gründen bis zur Patientenakte mitgeführt werden.

Sterilisation mit trockener Hitze (Heißluftsterilisation) Da trockene Luft eine wesentlich geringere Wärmekapazität als gesättigter Wasserdampf hat, sind zur Sterilisation im Heißluftsterilisator höhere Temperaturen und längere Einwirkungszeiten erforderlich (160°C/200 min, 180°C/30 min, 200°C/10 min). Im Heißluftsterilisator können nur hitzestabile Materialien wie Metalle, Glas, Porzellan, Öle, Fette oder Pulver, aber keine Tücher oder Papier sterilisiert werden (Brandgefahr). Ebenfalls können keine Flüssigkeiten sterilisiert werden (Explosionsgefahr durch Überdruck in der Flasche). Die Sterilisation im Heißluftsterilisator ist sehr einfach zu handhaben. Trotzdem bzw. deswegen werden häufig Fehler gemacht. Eine Sterilisation mit trockener Hitze soll daher nur dann angewendet werden, wenn die Dampfsterilisation nicht möglich ist.

Fehler bei der Heißluftsterilisation 4 Ungenügende Vorreinigung 4 Bedienungsfehler durch die leichte Handhabung des Gerätes (Tür lässt sich während Sterilisiervorgang öffnen): – Beladen eines noch zu heißen Gerätes unter Nichtbeachtung der Ausgleichszeit – Öffnen und zusätzliches Beladen bei laufender Sterilisation 4 Sterilisation mit geöffneten Behältern (außer, wenn Deckel mit Luftschlitzen verwendet werden, die nach der Sterilisation verschlossen werden) 4 Windschatten durch größere Gegenstände 4 Zu dichte Beschickung und dadurch verbleibende Luftinseln, sodass die Sterilisiertemperatur nicht überall erreicht wird

Überprüfung von Heißluftsterilisatoren Die periodische Prüfung soll nachweisen, dass der Heißluftsterilisator bei Einhaltung der Bedienungsanleitung sterilisiert; sie erfolgt regelmäßig (z. B. halbjährlich) am Aufstellungsort. Heißluftsterilisatoren können sowohl physikalisch (durch Einlegen von Thermofühlern) als auch mit Bioindikatoren geprüft werden. Die Prüfung erfolgt mit einer üblichen Beladung mit der maximalen Beschickungsmenge bzw. nach der Bedienungsanleitung des Herstellers. Sollte der Hersteller keine Angaben dazu machen, so muss mit der ungünstigsten Beschickungsart geprüft werden. Die ungünstigste Beschickung besteht aus Sterilisiergut, das sich nur langsam erwärmt (schlechter Wärmeleiter) und das an der für die Heißluft am schwierigsten zugänglichen Stelle platziert wird. Außerdem wird die Beladung so vorgenommen, dass die Wärmeübertragung behindert wird und die Abstände zwischen den einzelnen Objekten gering ist. Die Prüfkörper (Bioindikatoren oder Thermofühler) müssen so angeordnet werden, dass sie an den Stellen liegen, bei denen die Erwärmung am langsamsten erfolgt. Die Anzahl der Prüfkörper richtet sich nach dem Volumen des Nutzraums des Sterilisators: bis 6 dm3

3 Prüfkörper

6–30 dm3

6 Prüfkörper

dm3

9 Prüfkörper

30–60

60–250

dm3

12 Prüfkörper

Die Prüfkörper sollten so eingebracht werden, dass ihre Position innerhalb des Sterilisators nachvollziehbar ist (z. B. Nummerierung und Lageskizze). Als Bioindikator müssen möglichst hitzeresistente Mikroorganismen verwendet werden (z. B. Bacillus stearothermophilus oder Bacillus subtilis).

12

148

Kapitel 12 · Umweltschonende Aufbereitung von Medizinprodukten

Plasmasterilisation

II

Dieses Niedertemperatursterilisationsverfahren nutzt die Bildung hochreaktiver Hydroperoxy- und Hydroxyradikale in einem Wasserstoffperoxidplasma, das mikrobizide Eigenschaften besitzt (Geiss et al. 1994; Jordy 1993). Hierzu wird in einem Hochvakuum stark verdünntes, dampfförmiges Wasserstoffperoxid durch Anlegen eines hochfrequenten elektromagnetischen Feldes in den Plasmazustand versetzt (vierter Aggregatzustand, u. a. in Leuchtstoffröhren) (Crow u. Smith 1995). Nach dem Abschalten der Hochfrequenz rekombiniert das Plasma zu molekularem Sauerstoff und Wasser, sodass keine toxischen Substanzen zurückbleiben (Scherrer u. Daschner 1995). Das Verfahren arbeitet bei Temperaturen unter 50°C und ermöglicht so die Sterilisation von vielen empfindlichen thermolabilen Medizinprodukten wie Optiken oder elektronischen Instrumenten. Die Behandlung absorbierender Materialien (z. B. aus Papier, Baumwolle, Polyurethan) und von Gegenständen mit blind endenden engen Lumina ist nicht bzw. nur begrenzt möglich. Eine gründliche Reinigung und Trocknung vor der Sterilisation ist auch bei diesem Verfahren erforderlich. Der Sterilisationszyklus des bisher einzigen kommerziell erhältlichen Gerätes umfasst nach Beladung folgende mikroprozessorgesteuerten Phasen: 4 Vakuumphase, 4 Injektion von Wasserstoffperoxid (Druckanstieg), 4 passive Diffusion des Gases auf alle Oberflächen, 4 Plasmaphase (Hochvakuum, Plasmaerzeugung durch Hochfrequenz), 4 Belüftungsphase. Nach dem maximal 90 min dauernden Prozess sind keine Auslüftzeiten einzuhalten. Von Vorteil ist neben der fehlenden Toxizität und einfachen Installation auch die Tatsache, dass ggf. thermolabile und thermostabile Materialien (z. B. Sets chirurgischer Instrumente) gemeinsam sterilisiert werden können, ohne dass es bei letzteren zu Korrosionserscheinungen kommt (Förtsch et al. 1993). Die Leistungsgrenzen der zz. verfügbaren Niedrigtemperaturplasmasterilisation (NTP) zeigen sich bei der mikrobiziden Wirksamkeit in Instrumenten mit längeren inneren Hohlräumen. Da nicht mit einem Wirkstoffüberschuss gearbeitet wird, muss bei der Sterilisation von solchen Gegenständen ein Adapter eingesetzt werden. Das Verfahren ist mit folgenden Größen sicher anwendbar (Borneff-Lipp u. Okpara 1999; Borneff-Lipp et al. 1997; Borneff et al. 1995): Teflon: 1 mm Durchmesser bis 2 m Länge, 2 mm Durchmesser bis 3 m Länge, 1 mm Durchmesser bis 3 m Länge.*

V4A-Stahl: 1 mm Durchmesser bis 10 cm Länge, 2 mm Durchmesser bis 25 cm Länge, 3 mm Durchmesser bis 40 cm Länge, 1 mm Durchmesser bis 50 cm Länge.* * mit Diffusionsverstärker Bei aus verschiedenen Materialien zusammengesetzten Medizingeräten (z. B. flexiblen Endoskopen) sind entsprechende Praxisversuche notwendig. Im Falle eines Koloskops (3 Kanäle, 1,3 m lang) fand sich mit Diffusionsverstärker ein sicherer Sterilisationserfolg (Kyi et al. 1995).

Fehler bei der Niedrigtemperaturplasmasterilisation 5 Ungenügende Vorreinigung sowie nicht vollständige Trocknung der Materialien, alle Flächen einschließlich innerer Oberflächen müssen zugängig sein. 5 Zur Reinigung wurde Leitungswasser verwendet, Plasma kann Salzkristalle nicht durchdringen. 5 Verwendung einer ungeeigneten Verpackung. 5 Verwendung von Adaptern nicht korrekt: Kurz vor der Sterilisation müssen die Adapter zuverlässig entleert werden. 5 Die weißen wirkstoffdurchlässigen Seiten der Verpackung liegen nicht aufeinander 5 Verwendung von falschen Materialien, z. B. saugendes Material in der Kammer. 5 Farbumschlag von Indikatorband oder -streifen durch Lichteinwirkung.

Überprüfung von Niedrigtemperaturplasmasterilisatoren (Sterrad) Zur Überprüfung der Niedrigtemperaturplasmasterilisatoren des Fabrikats Sterrad bietet der Hersteller sog. Challenge-Pack-Kits an. Dazu sind 4 Challenge-Packs in dem normal beladenen Sterilisator zu positionieren, wobei je ein Pack in etwa jeder Ecke des Sterilisators (also vorne oben, vorne unten, hinten oben, hinten unten) zu platzieren ist. Nach abgeschlossenem Sterilisationszyklus sind diese 4 Challenge-Packs zu entnehmen und anhand der Chemoindikatoren auf der Verpackung darauf zu testen, ob ein Farbumschlag von rot nach gelb erfolgt ist. Dies dient zur Überprüfung, ob eine Injektion von Wasserstoffperoxid tatsächlich fehlerfrei abgelaufen ist. Anschließend sind die Bioindikatoren aus den Challenge-Packs zu entnehmen und durch Herunterdrücken der oberen Verschlusskappe zu verschließen. Diese Tests sollen bei drei aufeinander folgenden Zyklen durchgeführt werden. Die Bioindikatoren werden dann zusammen mit dem vollständig ausgefüllten Prüfprotokoll einem mikrobiologischen Labor zur weiteren Bearbeitung überlassen.

149

12.3 · Sterilisation und Desinfektion

Sterilisation mit Ethylenoxidgas Ethylenoxid (EO) ist ein sehr reaktionsfähiges, brennbares Gas, das mit Luft ein explosives Gemisch bildet. Es wird deshalb zusammen mit inerten Gasen, wie z. B. CO2, in Kartuschen oder Gasflaschen geliefert. EO reizt die Atemwege und ist kanzerogen (Scherrer u. Daschner 1995). Es wird vor allem zur Sterilisation von thermolabilen Materialien verwendet. EO kann Schmutz, Proteine oder Salzkristalle nicht durchdringen, das Sterilisiergut muss darum vorher sorgfältig gereinigt werden. Die Sterilisierzeit ist von der EO-Konzentration, der Temperatur, der Feuchtigkeit und dem Druck abhängig und beträgt zwischen 20 min und 6 h. Inklusive der Auslüftzeiten im Sterilisator kann sie bis zu 12 h dauern. Die Gassterilisation mit EO ist wesentlich aufwendiger und anfälliger als die Dampfsterilisation. Sie soll daher nur bei thermolabilen Materialien verwendet werden. Als eine weniger problematische Alternative steht für viele dieser Materialien allerdings mittlerweile die Plasmasterilisation zur Verfügung (7 S. 148). Bei der Beschaffung muss immer beachtet werden, soweit wie möglich nur dampfsterilisierbare Materialien und Geräte einzukaufen. Ethylenoxid penetriert während der Sterilisation sehr stark durch das Material und wird absorbiert, das hat zur Folge, dass noch längere Zeit danach Ethylenoxid vom Sterilgut abgegeben wird. Vor der Anwendung am Patienten darf kein Restgehalt von Ethylenoxid in Medizinprodukten mehr nachgewiesen werden, sodass nach der Sterilisation sog. Ausgasungs- oder Desorptionszeiten unerlässlich sind. Die Desorptionszeiten sind bei den verschiedenen Materialien sehr unterschiedlich, aus PVC desorbiert EO z. B. wesentlich schlechter als aus Latex bzw. Silikon- oder Naturkautschuk. Die Desorptionszeiten in der Sterilisationskammer müssen so bemessen sein, dass beim Öffnen der Kammer der MAK-Wert nur kurzfristig überschritten wird. Üblicherweise kann man von Desorptionszeiten von 8–10 Stunden ausgehen. Bei der Entnahme aus der Sterilisationskammer ist jedoch nicht unbedingt schon gewährleistet, dass auch die Nachweisgrenze von Ethylenoxid unterschritten wird, sodass insbesondere bei Kunststoffprodukten eine nachträgliche Ausgasung in Entgasungsschränken notwendig sein kann. Dabei ist besondere Vorsicht geboten, wenn während des Betriebes die Entlüftungskammer immer wieder mit neuem Material mit noch hohem EO-Gehalt beschickt wird: Das Gas diffundiert aus den Materialien mit hoher Konzentration wieder in das bereits teilweise entgaste Sterilisiergut.

Fehler bei der EO-Gassterilisation 5 Die Materialien werden vor der Sterilisation nicht ausreichend gereinigt, Hohlräume oder Lumina sind durch z. B. Blut oder Schleim verstopft, sodass das Gas nicht durchdringen kann. 5 Zur Reinigung wird Leitungswasser mit hohem Mineralgehalt verwendet. Die Mineralien können bei der Gassterilisation auskristallisieren. EO kann Mineralien nicht durchdringen, die Salzkristalle bilden eine Schutzhülle um die Mikroorganismen. 5 Das Sterilisiergut ist noch feucht oder sogar nass. 5 Die Verpackung ist nicht durchlässig für EO. 5 Nichteinhalten der Ausgasungs- bzw. Desorptionszeiten bei EO (wegen der unterschiedlichen Ausgasungszeiten bei verschiedenen Materialien müsste der Anwender selbst Messungen vornehmen).

Aufgrund der hohen sicherheitstechnischen Auflagen sowie der langen Desorptionszeiten sind die Kosten für die Ethylenoxidgassterilisation extrem hoch. Ein Ersatz dieses Verfahrens durch andere sollte deshalb auf jeden Fall geprüft werden. Das Universitätsklinikum Freiburg kam vor einigen Jahren zu dem Ergebnis, dass die zu sterilisierenden thermolabilen Medizinprodukte bis auf ganz vereinzelte Ausnahmen durch die Niedrigtemperaturplasmasterilisation sterilisiert werden können. Daraufhin wurde entschieden, die Ethylenoxidgassterilisation einzustellen.

Überprüfung von Ethylenoxidgassterilisatoren Die Überprüfung von Ethylenoxidgassterilisatoren erfolgt halbjährlich, mindestens jedoch nach 200 Chargen, dabei wird eine Prüfung mit Bioindikatoren durchgeführt. Üblicherweise wird Bacillus subtilis var. niger verwendet. Für die Prüfung werden Bioindikatoren in Abhängigkeit der Größe des Sterilisators, ähnlich wie bei der Dampfsterilisation, in einem Prüfpaket eingelegt und der Behandlung Aussagen über die ordnungsgemäße Funktion des Sterilisators gemacht werden. Im weiteren Betrieb erfolgt dann eine sog. parametrische Freigabe. Dabei werden bei der Überprüfung mit Bioindikatoren die relevanten Parameter Zeit und Temperatur, Feuchte, Ethylenoxidkonzentration dokumentiert, und bei der Routinesterilisation wird kontrolliert, ob diese Parameter eingehalten wurden. Ist dies der Fall, kann das Sterilgut als steril freigegeben werden.

Sterilisation mit Formaldehyd Formaldehyd ist ein starkes Allergen, und aufgrund von Tierexperimenten besteht begründeter Verdacht auf Krebs erzeugendes Potenzial. Das Gas dringt kaum in das Sterilisiergut ein und kann daher Innenräume nicht erreichen. Zur Sterilisation wird Formaldehyd mit Wasserdampf als stabilisierte Formaldehydlösung verdampft. Die Sterilisa-

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II

Kapitel 12 · Umweltschonende Aufbereitung von Medizinprodukten

tion erfolgt im Unterdruck bei 0,2 bar und bei einer Temperatur von 60–75°C. Die Sterilisierzeit beträgt bis zu 90 min. Im Anschluss an diese Zeit erfolgt noch im Gerät die Desorption in Form einer mehrmaligen fraktionierten Vakuum- bzw. Dampfspülung. Zusätzliche Entlüftungsmaßnahmen sind nicht notwendig. Auf die Einhaltung des MAK-Wertes muss jedoch geachtet werden. Die Problematik der Resorption und Desorption ist bei Formaldehyd wesentlich geringer als bei Ethylenoxid, trotzdem haben Untersuchungen gezeigt, dass einige Materialien (z. B. Baumwolle) zwar mit Formaldehyd sterilisierbar sind, aber die Formaldehydkonzentration nach der Sterilisation dort dann so hoch ist, dass eine gefahrlose Anwendung nicht mehr möglich ist. Im Gegensatz zu Ethylenoxid gibt es zwar bei Formaldehyd keinen Grenzwert für den Restgehalt im Produkt nach der Sterilisation, jedoch wird ein Richtwert von 5 µg/m2 angegeben, der aus den skandinavischen Ländern stammt (Mecke 1989).

Überprüfung von Formaldehydsterilisatoren Bei der Überprüfung von Formaldehydsterilisatoren werden ebenfalls Bioindikatoren verwendet. Verwendet wird hier üblicherweise Bacillus stearotermophilus. Im Gegensatz zu der Überprüfung von Ethylenoxidgassterilisatoren werden bei der Formaldehydsterilisation spezielle Prüfkörper eingesetzt. Dabei handelt es sich um Kunststoffprüfkörper, an deren einem Ende der Bioindikator eingesetzt und mittels einer Schraubkappe dicht abgeschlossen wird. Am anderen Ende des Prüfkörpers befindet sich ein 1,5 m langer Schlauch mit 2 mm Durchmesser. Diese Prüfkörper werden dann verpackt und in das Sterilgut eingelegt. Die Anzahl der Prüfkörper ist so zu bemessen, dass eine Aussage über die im Sterilgut erzielte Wirkung möglich ist. Für die periodische Routineprüfung werden derzeit üblicherweise je nach Nutzraum des Sterilisators zwischen 5 und 10 Bioindikatoren eingesetzt.

Wirtschaftlichkeit von Sterilisationverfahren Wirtschaftlich gesehen verursachen die Sterilisationsverfahren sehr unterschiedliche Kosten. Ohne Berücksichtigung der Personalkosten ist die Dampfsterilisation mit 1,80 €/StE das kostengünstigste Verfahren. Bei den Sterilisationsverfahren für thermolabile Güter zeigt sich, dass die Niedrigtemperatur-Plasmasterilisation mit 10,60 €/StE gegenüber der Formaldehydsterilisation (9,90 €/StE) oder der Ethylenoxidgassterilisation (14,-€/StE) gleich teuer bzw. deutlich günstiger ist (Adler 1998). Bedingt ist dies durch den erheblichen Mehraufwand an Sicherheitstechnik, der bei der Formaldehydsterilisation und erst recht bei der Ethylenoxidgassterilisation betrieben werden muss.

12.3.2

Desinfektion

Zwar wird bei der Desinfektion grundsätzlich eine Inaktivierung von Krankheitserregern gefordert, eine Reduktion um 3–5 log-10-Stufen (99,9–99,999%) ist allerdings in den meisten Fällen ausreichend (Martiny et al. 1991). Wie bei der Sterilisation gibt es physikalische oder chemische Verfahren und deren Kombination.

Thermische Desinfektion Reinigungs- und Desinfektionsautomaten Für vollautomatische Reinigungs- und Desinfektionsmaschinen sind gemäß RKI-Liste zur Abtötung von Mikroorganismen der Gruppen A und B eine Temperatur von 93°C und eine Einwirkungszeit von 10 min einzuhalten. Die Mittel und Verfahren der RKI-Liste müssen allerdings nach § 17 IfSG nur auf Anordnung des Amtsarztes eingesetzt werden (7 Kap. 24). Unverständlicherweise werden über 90% aller Maschinen zur routinemäßigen Desinfektion bei diesen hohen Temperaturen und Einwirkungszeiten betrieben, was erhebliche Energieverbräuche und Kosten zur Folge hat. Zur routinemäßigen Desinfektion in Reinigungs- und Desinfektionsmaschinen genügen 80°C (Haltezeit 10 min) bei thermischen bzw. 60°C bei chemothermischen Verfahren (Haltezeit 15 min). Die hohen Temperaturen und Einwirkungszeiten der deutschen Empfehlungen beruhen auf sehr strengen, nicht an der klinischen Praxis orientierten Prüfmethoden. In anderen Ländern werden z. T. deutlich kürzere Zeiten und niedrigere Temperaturen zur thermischen Desinfektion empfohlen, z. B. in England 71°C mit 3 min Haltezeit oder 80°C für 1 min (Ayliffe et al. 1992). Bei einer Belastung mit Hepatitis-B-Viren werden allerdings höhere Temperaturen angewendet (z. B. 98°C, 2 min) (Ayliffe u. Babb 1999). Vor einigen Jahren untersuchten wir die Möglichkeit der Instrumentendesinfektion mit Haushaltsgeschirrspülmaschinen. Wir stellten dabei fest, dass mit geringfügigen Modifikationen (Einbau eines anderen Thermostats zum Erreichen von höheren Temperaturen) eine Desinfektion von einfachen Instrumenten möglich ist. Hierbei wurden als Kriterien die Methoden für eine Listung in der RKI-Liste angelegt. Zusätzlich haben wir noch Virusinaktivierung erstmalig untersucht. Der Desinfektionserfolg konnte bei 75°C mit einer ungefähren Haltezeit von 5 min erreicht werden. Durch diese Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die oben beschriebenen kürzeren Temperatur-Zeit-Kombinationen für die Routinedesinfektion von Instrumenten ausreichend ist. Die Reduktion der Temperatur sowie die Umstellung der Reinigungsprogramme führen zu erheblichen Einsparungen bei den Betriebsmitteln (Energie und Wasser) und dadurch auch zu einer beachtlichen Umweltentlastung (Ebner et al. 2000). Haushaltsgeschirrspülmaschinen eignen sich hierbei jedoch nur für die

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12.3 · Sterilisation und Desinfektion

Reinigung und Desinfektion von einfachen Medizinprodukten, da spezielle Einsatzkörbe, beispielsweise für Schläuche oder Endoskope, nicht verfügbar sind und deswegen die ordnungsgemäße Reinigung dieser Medizinprodukte nicht gewährleistet ist. Auch gibt es für diese Maschinen keine Möglichkeit der Dokumentation, wie sie eigentlich nach Medizinproduktebetreiberverordnung erfolgen müsste.

Überprüfung von Reinigungs- und Desinfektionsmaschinen Reinigungs- und Desinfektionsautomaten müssen regelmäßig validiert, d. h. überprüft werden. Gemäß der EN DIN ISO 15883-1 sollen für die Überprüfung die am schwierigsten zu entfernende in der Praxis auftretende Anschmutzung nachgeahmt werden. Die Prüfbeladung soll den in der Praxis zu behandelnden Produkten in Größe, Masse und Werkstoff ähnlich sein. Die Anschmutzung wird mit Prüforganismen beimpft und dient dann auch der mikrobiologischen Überprüfung. Nach der Norm darf zur Überprüfung der Desinfektionswirkung nur die Desinfektionsstufe aktiviert sein, bzw. die Reinigungsstufen müssen deaktiviert sein. Es wird dabei also nicht der Gesamtprozess Reinigung und Desinfektion untersucht, sondern jeder Schritt muss einzeln geprüft werden. Die Häufigkeit der Überprüfungen wird von der Norm nicht festgelegt, sondern dem Anwender überlassen. Viel sinnvoller ist bei der Überprüfung die Betrachtung des Gesamtprozesses, da ja auch das Reinigungsmittel und der Spüleffekt zum Desinfektionserfolg beitragen. Wir empfehlen daher für die Überprüfung normaler Reinigungs- und Desinfektionsautomaten die Vorgehensweise gemäß der alten Empfehlung des Bundesgesundheitsamtes. Eine Überprüfung der Maschinen soll in der Regel mindestens halbjährlich bzw. nach Reparaturen oder Wartungsarbeiten erfolgen. Die Überprüfung wird mit Testkörpern, üblicherweise Schrauben und Schläuchen, durchgeführt. Für eine Maschine werden in der Regel je 5 mit E. faecium kontaminierte Schrauben und Schläuche benötigt. In Maschinen, in denen kein Schlauchmaterial aufbereitet wird, werden nur die Schrauben als Testobjekte eingelegt. Die Kontamination der Prüfkörper erfolgt mit E.-faeciumhaltigem Blut, bei den Schrauben mit einer Keimzahl zwischen 108 und 109 KBE/ml, bei den Schläuchen mit ca. 107 KBE/ml. Die Schrauben werden am besten mittels eines Siebes in den Maschineneinsatzkorb der Maschine gelegt. Nach Möglichkeit sollten die Schrauben auch gleichmäßig in der Kammer verteilt werden. Die Schläuche werden auf die Schlauchansatzdüsen der Maschine aufgesteckt. Anschließend wird die Maschine normal betrieben. Die Überprüfung kann sowohl mit Stationsmaterial als auch mit der leeren Maschine erfolgen. Nach Beendigung des Programms werden die Prüfkörper mit einer sterilen Pinzette aus der Maschine und in TSB+E- Nährbouillon eingelegt.

Die weitere Bearbeitung erfolgt im mikrobiologischen Labor (7 Kap. 18). Zu einer Validierung gehört auch die Dokumentation, d. h., zukünftig muss auch für Reinigungs- und Desinfektionsautomaten, ähnlich wie jetzt schon bei Dampfsterilisatoren, eine chargenbezogene Dokumentation erfolgen: Es muss dokumentiert werden, dass die Parameter, die bei der Validierung als erforderlich für das Prozessergebnis festgestellt wurden, auch bei jeder Charge eingehalten wurden. Zu diesen Parameter gehören beispielsweise die Temperatur, die Haltezeit, die Wassermenge, die Reinigungs- und Desinfektionsmittelmenge und die Trocknungszeit (Überprüfung von Reinigungsmaschinen für thermolabile Endoskope 7 Kap. 34.).

Chemische Desinfektion > Die chemische Desinfektion von z. B. Instrumenten ist immer nur Mittel der zweiten Wahl. Wann immer möglich sollen Geräte und Instrumente vollautomatisch thermisch desinfiziert werden.

Grundsätzlich ist gemäß Unfallverhütungsvorschriften (UVV) »Gesundheitsdienst« vor einer manuellen Aufbereitung nur bei Verletzungsgefahr (d. h. spitze und/oder scharfe Gegenstände) eine Desinfektion der Gegenstände notwendig. Meistens kann jedoch zunächst mit Handschuhen gereinigt und anschließend desinfiziert bzw. sterilisiert werden. Bei der chemischen Desinfektion müssen die Desinfektionsmittel abschließend sorgfältig abgespült werden, was oft mit Trinkwasser geschieht. Dabei besteht immer die Gefahr der Rekontamination mit sog. Wasserkeimen, z. B. mit Acinetobacter spp., Pseudomonaden oder atypischen Mykobakterien. Ein weiterer Nachteil der chemischen Desinfektion ist ihre unzuverlässige, von vielen Bedingungen abhängige Wirksamkeit. Wenn beispielsweise ein Instrument vor der Desinfektion nicht sorgfältig gereinigt wurde oder wenn es mehrere Stunden mit keimhaltigen Sekreten in Berührung war, sodass sich auf seiner Oberfläche ein Biofilm mit darin eingebetteten Mikroorganismen ausbilden konnte, und die anschließende Reinigung nicht gründlich genug war, wird die Keimzahl auf den Instrumenten zwar reduziert, aber nicht in einem für eine wirksame Desinfektion ausreichenden Maße. Manuelle Verfahren sind grundsätzlich schwieriger zu validieren als maschinelle Verfahren, da die jeweiligen Parameter nur unzureichend gemessen werden können. Wird bei der Medizinprodukteaufbereitung dennoch auf manuelle Verfahren zurückgegriffen, so muss trotzdem eine Form der Validierung durchgeführt werden. Dies geschieht durch die Erstellung einer Standardarbeitsanweisung, die alle Arbeitsschritte und die notwendigen Parameter (z. B. Desinfektionsmittelkonzentration, Einwirkzeit, Standzeit) beschreibt. Die mit der Aufbereitung beauftragte Person

12

152

II

Kapitel 12 · Umweltschonende Aufbereitung von Medizinprodukten

muss dann bei jeder Charge per Unterschrift und Datum dokumentieren, dass sie sich an die Arbeitsanweisung gehalten hat. Unter Umständen kann eine stichprobenartige Kontrolle erfolgen. 4 Nachteile chemischer Desinfektion 5 Wirkungslücken und Kontamination chemischer Desinfektionsmittel 5 Primäre bakterielle Resistenz, Adaptation (Biolfilmbildung) 5 Möglichkeit der Keimverbreitung im Krankenhaus (Zentralanlagen) 5 Konzentrations-, Temperatur- und pH-Abhängigkeit 5 Zersetzbarkeit und Wirkungsverlust 5 Seifen-, Eiweißfehler

Neben der Auswahl möglichst wirksamer Substanzen sind beim Einsatz in der Praxis auch die Anwendungseigenschaften (Lieferung als flüssiges Konzentrat, als Pulver oder als gebrauchsfertige Lösung, ggf. mit Aktivator, Art der Dosierung), die Umweltverträglichkeit (auch z. B. von Hilfsstoffen oder Parfümiermitteln) und der Arbeitsschutz (MAK-Werte) zu beachten. Fertig angesetzte Gebrauchslösungen sind in verschlossenen Behältern bis zu 4 Wochen haltbar (mit Hersteller abklären). Nähere Angaben zum ökologischen Verhalten von mikrobiziden Stoffen finden sich in der Literatur (z. B. Kunz u. Frietsch 1986). Im Folgenden werden die wichtigsten Instrumentendesinfektionsmittel kurz beschrieben, wobei insbesondere eine ausreichende viruzide Wirksamkeit von komplexen Bedingungen abhängig und nicht durchgängig geklärt ist (Jülich et al. 1993; AK Viruzidie 2004). 4 Aldehyde: Der Eiweißfehler ist gering. Statt Formaldehyd werden heute vermehrt Substanzen wie Glutardialdehyd und Glyoxal eingesetzt. Letzteres hat nur teilweise ein dem Formaldehyd vergleichbares Wirkungsspektrum und ist vor allem nicht umfassend viruzid. Es wird in Kombination mit Form- oder Glutaraldehyd verwendet. 4 Formaldehyd: Diese Substanz ist ein nach wie vor sehr wirksames Desinfektionsmittel mit einem breiten Wirkungsspektrum unter Einschluss unbehüllter Viren und bei höherer Konzentration (bis 8%) und längerer Einwirkungszeit auch gegen bakterielle Sporen (Power u. Russell 1990). Der Einsatz von Formaldehyd ist in den letzten Jahren aufgrund seiner kanzerogenen Wirkung, die jedoch nicht für den Menschen nachgewiesen wurde, stark eingeschränkt worden. Dabei ist zu beachten, dass sog. formaldehydfreie Desinfektionsmittel oft andere Aldehyde, z. T. in höherer Konzentration enthalten, über deren Toxizität aber nur wenige Informationen vorhanden sind. Die stark allergisierende Wir-

4

4

4

kung von Formaldehyd dagegen ist unbestritten, und eine gute Be- und Entlüftung ist Voraussetzung für seine Verwendung. Formaldehyd wird im Abwasser gut biologisch abgebaut. Glutaraldehyd: Diese für die Desinfektion von Instrumenten (besonders von flexiblen Endoskopen) häufig eingesetzte Verbindung ist als 2%ige Lösung im pHBereich von 7,5–8,5 umfassend bakterizid und sporizid wirksam (Power u. Russell 1990; Wallhäußer 1995). Es wurden allerdings schon glutaraldehydresistente atypische Mykobakterien aus chemothermischen Reinigungs- und Desinfektionsautomaten isoliert (van Klingeren u. Pullen 1993). Glutaraldehyd wirkt korrodierend auf Metalle. Glucoprotamin: Dieser relativ neue Desinfektionsmittelwirkstoff besitzt in Konzentrationen bis 5% (Instrumentendesinfektionsmittel) ein breites Wirkungsspektrum gegen Bakterien, einschließlich Mykobakterien, Pilzen, Hepatitis B-Virus und HIV. Neben behüllten Viren werden auch unbehüllte Viren mit lipophilen Eigenschaften inaktiviert (Jülich et al. 1993). Gegenüber Aldehyden ist vor allem die fehlende Geruchsbelästigung von Vorteil. Die biologische Abbaubarkeit erweist bei pH-Werten, die dem kommunalen oder Krankenhausabwasser entsprechen, als eingeschränkt. Oxidationsmittel: Peroxidverbindungen, wie z. B. die Peressigsäure oder Wasserstoffperoxidlösungen, haben eine sehr gute und breite Wirksamkeit gegen Bakterien, Pilze und Viren. Ihre Metall korrodierenden Eigenschaften und die mangelnde Stabilität erschweren jedoch den breiten Einsatz. Peroxidverbindungen werden zur Wäschedesinfektion und in Verbindung mit korrosionshemmenden Substanzen zur Instrumentendesinfektion eingesetzt. Gegenüber einer 2%igen alkalischen Glutaraldehydlösung konnte die sichere Wirksamkeit eines Desinfektionsmittels mit 0,3%iger Peressigsäure auch gegen problematische Erreger wie Mycobacterium chelonae (Lynam et al. 1995) oder Kryptosporidien (Holton et al. 1995) nachgewiesen werden. Die Peroxidverbindungen sind biologisch sehr gut abbaubar, falls nicht bakterientoxische Konzentrationen eingeleitet werden. Orthophthalaldehyd (OPA): Dieses Mittel hat eine ausgezeichnete mikrobiologische Wirksamkeit, z. B. zeigt sich im Laborversuch eine höhere Wirksamkeit gegen Mykobakterien als bei Glutaraldehyd. Weiterhin zeigt sich ein breites antimikriobielles Wirkungsspektrum auch gegen glutaraldehydresistente Stämme. OPA hat weitere Vorteile, es wird eine sehr gute Materialverträglichkeit beschrieben und Standzeiten von Lösungen bei pH 3–9 von bis zu 2 Wochen sind möglich. Allerdings sind auch Nachteile vorhanden. OPA färbt Proteine grau, davon betroffen können auch Textilien, Instrumente und auch die Haut sein. Deswegen sollten bei

12.4 · Allgemeine organisatorische Voraussetzungen in einer Sterilisationsabteilung

der Anwendung immer Handschuhe benutzt werden. Wenige klinische Studien über den Einsatz und Wirksamkeit von OPA sind verfügbar. Es sind bisher nur geringe Informationen über die Gefahren bei langfristiger Exposition bekannt. Auch über die Umweltverträglichkeit liegen keine Informationen vor (Rutala und Weber 2001). 4 Alkohole: Sie werden je nach Art des Alkohols (Ethanol, n-Propanol oder iso-Propanol) in einer Konzentration von 50–80% eingesetzt. Reiner 99%iger Alkohol hat eher eine konservierende Wirkung und ist daher zur Desinfektion nicht geeignet. Alkohol tötet Sporen nicht ab, auch ist eine ausreichende Wirkung gegen unbehüllte Viren (z. B. Polioviren) nicht vorhanden. Hepatitis-B- und HI- Viren werden jedoch inaktiviert. Für eine sichere Wirkung bei Mykobakterien wird der Zusatz von z. B. o-Phenylphenol (0,1%) empfohlen. Alkohole werden vor allem zur Hautdesinfektion, aber auch zur Desinfektion von kleinen Flächen verwendet (bei großflächiger Anwendung besteht Brandgefahr). Zu bedenken ist der hohe Eiweißfehler (Koagulation von Eiweiß, das darin eingeschlossene Keime schützt). Die Umweltverträglichkeit (biologischer Abbau) ist gut.

Desinfektion mit UV-Strahlen oder Mikrowellen Eine Desinfektion oder sogar Sterilisation von Flächen oder Gegenständen mit UV-Bestrahlung ist nicht möglich (z. B. UV-Boxen für die Desinfektion oder Aufbewahrung von zahnärztlichen Instrumenten). Auch eine Desinfektion der Luft durch UV-Lampen ist nicht zu erreichen. Die Aktivität von UV-Strahlungsquellen nimmt sehr schnell ab. UVStrahlen können Staub und Schmutz nicht durchdringen, und bei der Bestrahlung entstehen Strahlenschatten. Problematisch sind auch die Aspekte des Patienten- und Personalschutzes. Die Trinkwasserdesinfektion durch UVBestrahlung ist mit speziellen Geräten möglich. Zur Desinfektion des letzten Spülwassers wird UV-Licht auch in Endoskopreinigungs- und Desinfektionsmaschinen benützt. Eine Mikrowellenbestrahlung (2450 MHz) führt zu einer schnellen Abtötung vieler Mikroorganismen durch thermische Effekte (Najdowski et al. 1991). Das Verfahren ist allerdings unsicher und kann bislang nicht zur Desinfektion herangezogen werden: Es können sich beispielsweise Keime, die in Kälteinseln nicht abgetötet werden, in der feuchten und warmen Umgebung nach der Behandlung rasch vermehren.

153

12.4

Allgemeine organisatorische Voraussetzungen in einer Sterilisationsabteilung

12.4.1

Personal

Das Personal, das in der Sterilisationsabteilung arbeitet, betritt den Arbeitsbereich über einen Vorraum, dem Umkleideräume angegliedert sind. Ein regelrechtes Personalschleusensystem wie im OP-Bereich ist nicht erforderlich. In der Umkleide wird die krankenhausübliche Arbeitskleidung angezogen, eine spezielle Bereichskleidung (inkl. Schuhe) ist nicht notwendig, ebenso wenig eine getrennte Aufbewahrung von Arbeits- und Privatkleidung. Über den Vorraum gelangt das Personal anschließend an seine Arbeitsplätze. Dort werden flüssigkeitsdichte Schürzen übergezogen, wenn mit einer Kontamination der Arbeitskleidung mit (potenziell) infektiösem Material gerechnet werden muss. Handschuhe werden beim Umgang mit kontaminierten Gegenständen getragen. Besteht die Möglichkeit, dass es zum Verspritzen von potenziell infektiösem Material kommt, werden Maske, Kopf- und Augenschutz benutzt. Generell ist eine Kopfbedeckung nur für Personal nötig, das mit dem Sortieren und Verpacken von Gegenständen nach der Dekontamination beschäftigt ist. Die Haare sollen dabei vollständig bedeckt sein, weil sonst die Kopfbedeckung ihren Sinn verliert. Gibt es im Sterilbereich einen direkten Zugang zur OPAbteilung, wie in vielen größeren Krankenhäusern üblich (z. B. über einen Aufzug), ist es sinnvoll, wenn das dort tätige Personal die hausübliche OP-Bereichskleidung trägt, weil diese Personen von Zeit zu Zeit die OP-Abteilung betreten müssen, um die Regale im Sterilflur mit Sterilgut aufzufüllen. Ist es in der OP-Abteilung üblich, dass alle Personen auch außerhalb der OP-Säle immer eine Maske tragen, was aus hygienischen Gründen nicht zwingend erforderlich ist, dann legt das Personal der zentralen Aufbereitung beim Betreten der OP-Abteilung ebenfalls eine Maske an. OP-Personal, das im Sterilbereich der zentralen Aufbereitung vorübergehend tätig ist, soll sich ausschließlich in diesem Bereich aufhalten, bevor es wieder in die OPAbteilung zurückkehrt, damit dann die Bereichskleidung nicht gewechselt werden muss. Eine Trennung der verschiedenen Arbeitsbereiche erfolgt hauptsächlich durch die feste Zuordnung des Personals zu bestimmten Arbeitsplätzen. Dadurch soll gesichert werden, dass das Personal nicht vom »unreinen« in den »reinen« Bereich oder umgekehrt wechselt, um dort z. B. aushilfsweise andere Tätigkeiten zu verrichten. Von besonderer Bedeutung ist eine gute Ausbildung des Personals, damit es seine Aufgaben – auch unter dem Aspekt des Arbeitsschutzes – sorgfältig durchführen kann.

12

154

Kapitel 12 · Umweltschonende Aufbereitung von Medizinprodukten

12.4.2

II

Reinigung und Desinfektion

Sämtliche Flächen sowie der Fußboden werden mit dem hausüblichen Reinigungssystem gereinigt. Eine Desinfektion erfolgt als gezielte Desinfektion nur unmittelbar nach grober Kontamination mit potenziell infektiösem Material. Hierfür wird eine gebrauchsfertig angesetzte, in einem geschlossenen Behälter (z. B. Spritzflasche) aufbewahrte Desinfektionsmittellösung verwendet. Diese Punkte werden am besten in einem übersichtlichen Reinigungs- und Desinfektionsplan für die Sterilisationsabteilung zusammengefasst, der an gut sichtbaren Stellen angebracht wird und auch als Grundlage für eine regelmäßige Hygieneschulung der Mitarbeiter dienen kann. Einen beispielhaften Reinigungs- und Desinfektionsplan für eine Sterilisationsabteilung zeigt . Tab. 12.2. Folgende Punkte sind besonders zu beachten: 4 Nach Kontamination mit potenziell infektiösem Material (z. B. Blut, Sekrete oder Exkrete) immer sofort gezielte Desinfektion der Fläche.

4 Beim Umgang mit Desinfektionsmitteln immer mit Haushaltshandschuhen arbeiten (Allergisierungspotenzial). 4 Ansetzen der Desinfektionsmittellösung nur in kaltem Wasser (Vermeidung schleimhautreizender Dämpfe); Behälter abdecken. 4 Anwendungskonzentrationen beachten. 4 Einwirkzeiten von Instrumentendesinfektionsmitteln einhalten. 4 Standzeiten von Instrumentendesinfektionsmitteln nach Herstellerangaben (wenn Desinfektionsmittel mit Reiniger angesetzt wird, täglich wechseln), Verfallsdatum auf Behälter schreiben. 4 Zur Flächendesinfektion nicht sprühen, sondern wischen. 4 Nach Wischdesinfektion: Benutzung der Flächen sobald das Desinfektionsmittel angetrocknet ist. 4 Benutzte, d. h. mit Blut etc. belastete Flächendesinfektionsmittellösung mindestens täglich wechseln. 4 Haltbarkeit einer unbenutzten dosierten Flächendesinfektionsmittellösung in einem verschlossenen (Vorrats-)

. Tab. 12.2. Reinigungs- und Desinfektionsplan für eine Sterilisationsabteilung Was

Wann

Womit

Wie

Händereinigung (kein Schmuck oder Nagellack!)

Beim Betreten und Verlassen des Arbeitsplatzes

Flüssigseife aus Spender

Hände waschen, mit Einmalhandtuch abtrocknen

Hygienische Händedesinfektion

Beim Übergang in den reinen Bereich Vor dem Verpacken von desinfiziertem Material Nach Kontakt mit kontaminiertem Material Nach dem Bestücken von Reinigungs- und Desinfektionsautomaten Nach Husten, Niesen, Schneuzen Nach Ausziehen der Handschuhe

Alkoholisches Händedesinfektionsmittel

Ausreichende Menge entnehmen, damit die Hände vollständig benetzt sind, verreiben bis die Hände trocken sind Kein Wasser dazugeben! (7 Kap. 24)

Handschuhe

Bei möglicher Verletzungsgefahr mit spitzen oder scharfen Gegenständen Bei offenen Wunden an den Händen (flüssigkeitsdichtes Pflaster verwenden)

Kopfdeckung

Haube bei allen Arbeiten mit gereinigtem, sauberem bzw. desinfiziertem Material Beim Packen der Siebe und Trommeln

Wasserdichte Schürzen

Beim Bestücken von Reinigungs- und Desinfektionsautomaten Bei manueller Reinigung und Desinfektion des gesamten Instrumentariums

Arbeitsflächen, Regale

Täglich Nach Kontamination (Kontakt mit potenziell infektiösen Material)

Umweltfreundlicher Reiniger

Waschbecken

Einmal täglich

Mit umweltfreundlichem Reiniger reinigen

Fußboden

Täglich Nach Kontamination (Kontakt mit potenziell infektiösen Material)

Umweltfreundlicher Reiniger

Transportwagen/-behälter

Nach Benutzung

Thermische Desinfektion oder mit Flächendesinfektionsmittel abwischen

Alle Haare müssen bedeckt sein

Reinigen, abwischen

Flächendesinfektionsmittel

Flächendesinfektionsmittel

Reinigen, abwischen

155

12.5 · Organisation der Aufbereitungsabteilung

Behälter (z. B. Spritzflasche) nach Herstellerangaben (meist 14–28 Tage). 4 Reinigungs- und Desinfektionsautomat: 80°C, 10 min Haltezeit (ohne Desinfektionsmittelzusatz).

12.4.3

Besucher

Bei Besichtigungen können Besucher die Abteilung in Straßenkleidung betreten, beim Übergang in den Sterilbereich soll jedoch zuvor ein Schutzkittel übergezogen werden, obwohl es dafür keine konkreten hygienischen Gründe gibt.

12.4.4

Raumlufttechnische Anlage

Grundsätzlich ist für Zentralsterilisationen eine raumlufttechnische Anlage nur für die Komfortklimatisierung bzw. zur Einhaltung der geforderten Arbeitsphysiologie notwendig. Aus hygienischen Gründen kann auf eine Raumlufttechnik verzichtet werden. Die Ausführung der Raumlufttechnik kann sich dabei entsprechend orientieren und benötigt keine dreistufige Filterung mit endständigem Schwebstofffilter, wie sie beispielsweise für Operationssäle verwendet wird. Dies gilt auch für die Sterilgutlagerbereiche, da man davon ausgehen kann, dass dort das verpackte Sterilgut gelagert wird und die Verpackung eben dem Zweck dient, die Sterilität zu erhalten.

12.5

Organisation der Aufbereitungsabteilung

Eine Aufbereitungsabteilung besteht aus den folgenden Arbeitsbereichen: 4 Dekontamination (maschinelle Reinigung und Desinfektion bzw. manuelle Aufbereitung); 4 Funktionsprüfung, Sortieren, Verpacken; 4 Sterilisation (mit einem Durchladesterilisator als Trennwand zum Sterilbereich); 4 Sterilgutlager mit Warenausgabe – eventuell in Verbindung mit einer Hauptbedarfsstelle (OP-Bereich); 4 Versorgung. Die räumliche Aufteilung soll so organisiert sein, dass keine sich überschneidenden oder gegeneinander laufenden Arbeitsabläufe entstehen und keine Kontamination von gereinigten und desinfizierten bzw. sterilisierten Gebrauchsgütern stattfinden kann (Kramme et al. 2003).

12.5.1

Anlieferungszone für kontaminiertes Material

Das in den Verbraucherstellen anfallende kontaminierte Gut muss nach Gebrauch sachgerecht und schonend in geschlossenen Behältern zum Transport abgelegt werden. Ein »Abwerfen« von Instrumenten muss vermieden werden, damit es nicht zu Beschädigungen kommt. Um eine effektive Reinigung zu ermöglichen, sollen Gelenkinstrumente vor dem Transport geöffnet werden. Rückstände von korrosiven Ätz- und Arzneimitteln (z. B. Silbernitrat, Quecksilberverbindungen) müssen sofort nach Gebrauch entfernt werden. Einzelne Gegenstände, wie z. B. wiederverwendbare Absaugsysteme oder Mehrwegredonflaschen, müssen vor dem Transport grob vorgereinigt werden. Dies kann unmittelbar nach Gebrauch am besten im Steckbeckenspülautomaten geschehen. Der Transport erfolgt ebenfalls in geschlossenen, thermisch desinfizierbaren Behältern. Alle Gegenstände sollen vorzugsweise trocken entsorgt werden. Nur benutzte Instrumente, bei deren Aufbereitung die Gefahr von Verletzungen besteht, müssen vor der Reinigung desinfiziert werden. Bei maschineller Aufbereitung ist die vorherige Desinfektion nicht notwendig, da benutztes Instrumentarium sofort nach Gebrauch in maschinengeeignete Instrumententräger (z. B. Siebschalen) entsorgt, direkt zur Aufbereitung transportiert, dort ohne Berührung der kontaminierten Instrumente in das Ultraschallbad eingelegt und anschließend maschinell aufbereitet wird. Wenn Desinfektionslösung verwendet wird, steigt der Verbrauch an Desinfektionsmitteln unnötig, die Arbeit des Personals wird durch das Gewicht der Transportbehälter (ein Behälter der Größe 25×50×25 cm mit einem Instrumentensieb hat ein Normalgewicht von 10 kg, ist er aber etwa 15 cm hoch mit Lösung gefüllt, wiegt er ca. 25 kg), durch die Geruchsbelästigung sowie durch den erhöhten Arbeitsaufwand beim Ansetzen der Lösung erschwert. Außerdem muss die Standzeit der Lösung beachtet werden, schließlich kann die Desinfektionslösung während des Transports verschüttet werden. Weiterhin darf das Gut erst nach der erforderlichen Einwirkzeit entnommen werden, und es muss dafür gesorgt sein, dass ausschließlich nicht korrosiv wirkende Produkte verwendet werden, die nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) geprüft oder äquivalent sein sollen.

12.5.2

Dekontamination

Ultraschallbad. Um den Reinigungserfolg zu verbessern, werden stark verschmutzte Gegenstände in ein Ultraschallbad mit einem Reinigungsmittel gelegt, bevor sie in die Maschine gegeben werden. Geeignet sind dafür Instrumente aus Edelstahl sowie insbesondere mechanisch empfindliche Instrumente aus der Mikrochirurgie oder Dentalchirurgie.

12

156

II

Kapitel 12 · Umweltschonende Aufbereitung von Medizinprodukten

Jedoch nicht alle Medizinprodukte sind für eine Ultraschallreinigung geeignet (Vorsicht bei Klebungen, diese können durch Einwirkung von Ultraschall beeinträchtigt werden). Auch kann wegen ungenügender Schallübertragung, besonders bei luftgefüllten oder weichen Medizinprodukten die Reinigung ineffektiv sein. Die Instrumente werden auf speziellen Siebschalen, die die Wirkung des Ultraschalls nicht beeinflussen, sachgerecht eingelegt. Großflächige Instrumente müssen so platziert werden, dass keine Schallschatten oder schalltoten Zonen entstehen. Die Instrumente müssen vollständig von der Lösung bedeckt sein. Aus Gründen des Arbeitsschutzes sollen Ultraschallbäder abgedeckt sein. Gegenstände mit besonders hartnäckigen Inkrustierungen, englumige Schläuche, Kanülen oder Instrumente mit Hohlräumen müssen oft manuell mit weichen Kunststoffbürsten, Reinigungsmittel (aber nicht Scheuermittel) und flusenfreien weichen Tüchern oder Druckwasserpistolen gereinigt werden. Zur abschließenden Spülung wird entmineralisiertes Leitungswasser verwendet, weil damit die Bildung von Wasserflecken vermieden wird. Die Trocknung erfolgt am besten mit einer Druckluftpistole. Vollautomatische Reinigungs- und Desinfektionsmaschinen. Generell soll die vollautomatische Reinigung und thermische Desinfektion einer Aufbereitung mit Zusatz von Desinfektionsmittel vorgezogen werden. Zur Bestückung sind für die einzelnen Materialien verschiedene speziell konzipierte Einsatzkörbe erhältlich, die eine zuverlässige Dekontamination und Desinfektion auch normalerweise schwer zu reinigender Gegenstände (z. B. lange bzw. enge Schläuche) ermöglichen. Die bestückten Einsatzkörbe der Taktbandanlage werden nach der Trocknung über ein Förderband zum Verpacken transportiert. Werden Durchlademaschinen verwendet, dann können sie als Trennwand zu einem separaten sauberen Raum dienen, in dem die gereinigten und desinfizierten Materialien entnommen werden können, ohne dass die Möglichkeit einer Rekontamination durch noch nicht aufbereitete Gegenstände besteht. Vor der Entnahme wird eine Händedesinfektion durchgeführt. Falls ein Nachtrocknen erforderlich ist, kann dies manuell mit Druckluft oder in einem Wärmeschrank erfolgen.

12.5.3

Funktionsprüfung, Sortieren, Verpackungsarten

Nach Reinigung und Desinfektion werden die Gegenstände, die sterilisiert werden müssen, zum nächsten Arbeitsplatz weitertransportiert. Dort erfolgt zuerst die Überprüfung auf Funktionstüchtigkeit und die Pflege mit speziellen Pflegemitteln (z. B. Öle, Fette) sowie bei Bedarf eine Dichtigkeitsprüfung. Abgenutzte, korrodierte, poröse sowie anderweitig beschädigte Instrumente werden aussortiert

(Flugrost, Folgerost). Das Packen von Instrumentensieben oder auch von Verbandssets soll standardisiert sein und nach aushängenden Packlisten erfolgen, um die Notwendigkeit zusätzlicher Einzelinstrumente nach Möglichkeit zu vermeiden. Die saubere, aus der Wäscherei angelieferte Wäsche, z. B. Kittel oder Tücher, wird in einem separaten Raum in Container verpackt, um zu verhindern, dass das Instrumentarium durch den Flusenstaub der Wäsche verunreinigt wird. Nach dem Packen der Wäsche wird an jedem Container eine Verschlussplombe befestigt. Bei Beschädigung der Plombe muss der Container erneut sterilisiert werden.

Fehler beim Packen, Verpacken und Beladen 5 Verpacken: – Bruttogewicht einer Sterilisiersiebschale überschreitet 10 kg (vermehrte Kondensatbildung) – Straff gepackte Pakete aus Sterilisationspapier (Aufreißen der Kanten möglich) – Sterilisierbeutel zu prall gefüllt, weil die Luft nicht ausgestrichen wurde (während der Vakuumtrocknung entsteht ein zu hoher Beutelinnendruck, sodass Kleberänder oder Siegelnähte platzen können) – Tücher in Sterilisierbeutel verpackt (durch die Feuchtigkeitsaufnahme bei der Dampfeinwirkung besteht die Gefahr, dass die Siegelnähte der Beutel aufplatzen) – Seitenrandfaltenbeutel sind nicht richtig verschlossen (Temperatur des Schweißgeräts falsch gewählt; Kanalbildung) 5 Beladen: – schwere Instrumentensiebe im Beschickungswagen oben abgestellt (Kondensat tropft auf darunter befindliches Sterilisiergut) – Metallnierenschalen, Schüsseln und andere Gefäße liegen waagerecht mit der Öffnung nach oben im Sterilisierkorb (Kondensat kann nicht ablaufen) – papierverpackte Güter werden unten abgestellt (von oben abtropfendes Kondensat kann Güter durchnässen) – Sterilisierbehälter mit perforiertem Deckel übereinander gestellt (Dampf kann nicht durchdringen) – Überladung (verlängerte Chargenzeit möglich)

12.5.4

Sterilgutlager

Die Sterilisatorenspange dient als Trennwand zum Sterilgutlager. Dort werden die sterilisierten Materialien aus den Sterilisatoren genommen. Vor Nachbehandlung und Frei-

157

12.5 · Organisation der Aufbereitungsabteilung

gabe des Sterilguts müssen folgende Schritte eingehalten werden: 4 Prüfung des Sterilguts auf Sauberkeit, Trockenheit und Unversehrtheit. 4 Prüfen des Sterilisationsergebnisses anhand der Qualitätsaufzeichnungen. 4 Die Zwischenlagerung bis zum Abkühlen (ca. 30 min) von dampfsterilisiertem Gut muss so erfolgen, dass die vorhandene Restfeuchte nicht wegen zu schneller Abkühlung kondensiert. 4 Nach dem Entnehmen einzelner Sterilgüter sollen diese nicht ohne isolierende Unterlage auf kalten Flächen abgestellt werden. Der Festlegung von Lagerzeiten für Sterilgut liegt die Annahme zugrunde, dass bei längerer Lagerzeit mit größerer Staubpartikelbeladung der Verpackungen auch die Keimzahl auf den Verpackungen zunehmen würde und somit die Gefahr der bakteriellen Kontamination des Verpackungsinhalts beim Auspacken gegeben wäre. Um die Staubbelastung der Verpackungen so gering wie möglich zu halten, werden für einzeln verpackte Sterilgüter relativ kurze, für mehrfach verpackte Sterilgüter dagegen z. T. wesentlich längere Lagerzeiten empfohlen. Trotz des Trends in der Sterilgutlagerhaltung von zeitbezogenen Lagerzeiten hin zu ereignisbezogenen Lagerzeiten (d.h. das Sterilität bleibt so lange erhalten, wie die Verpackung unbeschädigt ist), hat es sich in der Praxis bewährt, weiterhin eine Zeitspanne festzulegen, wie lange Sterilgut gelagert werden darf. Diese sollte jedoch so festgelegt werden, dass es möglichst selten zur Resterilisierung sterilisierten Materials kommt, nur weil die Lagerzeit abgelaufen ist.

In . Tab. 12.3 sind die Richtwerte der Lagerzeiten, die am Universitätsklinikum Freiburg empfohlen werden, aufgeführt. Bei der Lagerung von Sterilgut sind folgende Punkte wichtig: 4 Sterilgüter müssen vor Feuchtigkeit, Verschmutzung, extremen Temperaturen, mechanischer Beanspruchung und UV-Strahlen geschützt werden. 4 Die geschützte Lagerung (in Schränken oder in Schubladen) ist einer offenen Lagerung (im Regal) vorzuziehen. 4 Die Verpackungsmaterialien müssen so beschaffen sein, dass ein wirksamer Schutz des Verpackungsinhalts gegeben ist. 4 Die Vorratshaltung soll so gering wie möglich sein. 4 Das »FIFO-Prinzip« (first in – first out) sollte beachtet werden. 4 Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass die Sterilität der sterilisierten Materialien erhalten ist, solange die Verpackung verschlossen und unbeschädigt bleibt. 4 Folgende Kontrollen auf Unversehrtheit des Sterilpaketes sollten vor der Entnahme aus der Lagerung stattfinden: 5 Die Verpackung darf keine Flecken aufweisen (Hinweis darauf, dass eine Nässeeinwirkung stattgefunden hat). 5 Es darf kein Hinweis darauf bestehen, dass das Sterilgut heruntergefallen ist. 5 Die Verpackung darf nicht zerrissen sein. 5 Die Verpackung darf nicht anderweitig beschädigt oder offen sein.

. Tab. 12.3. Richtwerte für Sterilgutlagerzeiten Verpackungsart

Lagerart

Lagerzeit

Einfach verpackte Sterilisationsfolie

Im Regal

1 Monat

In Regal + Lagerkarton

6 Monate

Zweifach verpackte Sterilisationsfolie

Sterilisationstüte einfach (aus Sterilisationspapier)

Sterilisationsbogenpapier + Tuch

Im Schrank/Schublade

1 Jahr

Im Regal

6 Monate

In Regal + Lagerkarton

1 Jahr

Im Schrank/Schublade

3 Jahre

Im Regal

1 Monat

Im Regal und Lagerkarton

6 Monate

Im Schrank/Schublade

1 Jahr

Im Regal

1 Woche

Im Schrank/Schublade

1 Monat

Metallbehälter mit losem Deckel

3 Tage

Container mit Duo-save-Deckel und Dichtung

1 Jahr

Container mit perforiertem Deckel und Dichtung

6 Wochen

Kleinsetcontainer mit perforiertem Deckel ohne Dichtung

4 Wochen

OP-Set-Verpackungen mit »MAXIsafe«

Im Regal

6 Monate

12

158

II

Kapitel 12 · Umweltschonende Aufbereitung von Medizinprodukten

5 Das Sterilisationsdatum muss auf dem Sterilgut vermerkt sein. 4 Papierfilter nach jedem Gebrauch erneuern. 4 Stofffilter bei Bedarf, spätestens alle 6 Monate erneuern (bei Porosität). 4 Benutzte Container (z. B. Tupfertrommeln) einmal täglich sterilisieren.

12.6

Medizinprodukteaufbereitung bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Beim Menschen unterscheidet man zwischen folgenden spongiformen Enzephalopathien: 4 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK): 5 klassische Variante der CJK (sporadische, hereditäre und iatrogene CJK), 5 neue Variante der CJK (vCJK). 4 Andere humane Prionenerkrankungen, z. B. GerstmanSträussler-Schenker-Krankheit und Kuru. Die klassische Form der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) ist bereits seit Jahrzehnten bekannt. Man rechnet mit 1 Erkrankung pro 1 Mio. Einwohner/Jahr, der Gipfel der Altersverteilung liegt bei 65 Jahren und die Inkubationszeit beträgt in der Regel >10 Jahre. Mit einem letalen Verlauf ist innerhalb von 1–2 Jahren zu rechnen. Im Jahr 1996 trat zum ersten Mal in England eine neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit auf, die sog. vCJK (v für variance) im internationalen Sprachgebrauch oder nCJK (n für neu) im deutschsprachigen Raum. Die Betroffenen haben sich wahrscheinlich über den Genuss von mit BSE-verseuchtem Rindfleisch infiziert (BSE: bovine spongioforme Enzephalopathie oder auch »Rinderwahnsinn«). Der Krankheitserreger ist sowohl bei der klassischen Form der CJK als auch bei der neuen Variante vCJK, ein verändertes Eiweiß, ein sog. Prionprotein.

12.6.1

Wissenswertes in Stichworten

Der Erreger ist ein unphysiologischer Konformer (PrPSc) des normalen zellmembranständigen Prionproteins (PrPC). Der Erreger der vCJK ist möglicherweise mit dem BSEErreger identisch. Die vCJK unterscheidet sich klinisch, histopathologisch und infektiologisch von der CJK (es ist auch lymphatisches Gewebe betroffen): 4 Entwicklung einer Amyloidose (Ablagerung fibrillärer Proteine) des ZNS. 4 Histologisch spongiforme Enzephalopathie. 4 Erreger gegen übliche Sterilisations- und vor allem Desinfektionsverfahren extrem resistent. 4 Nachweis am sichersten im Tierversuch (vorwiegend durch intrazerebrale Injektion von infektiösem Material) möglich.

4 Antikörperbasierte Nachweisverfahren (Western-Blot und ELISA) sind bisher nur für Hirngewebe möglich, ihre Sensitivität ist allerdings noch verbesserungsbedürftig. 4 Immunantwort (Antikörperbildung) des Organismus findet nicht statt, deshalb auch kein Nachweis von Antikörpern im Serum möglich. 4 Natürlicher Übertragungsweg unklar, orale Übertragung muss derzeit als möglich angesehen werden. 4 Wahrscheinlichkeit eines Erkrankungsausbruchs und Inkubationszeit (reicht von wenigen Jahren bis zu vielen Jahrzehnten) abhängig von Aufnahmeweg (oral um Faktor 10.000 niedriger als i. v.) und Aufnahmedosis. Eine iatrogene Übertragung wurde bisher nur vereinzelt in folgenden Situationen beschrieben: 4 nicht prionenwirksam aufbereitete Elektroden oder chirurgische Instrumente bei Eingriffen am Gehirn; 4 Hornhauttransplantation und Tympanoplastik; 4 unzureichend sterilisierte Dura-mater-Präparate (bis 1987); 4 Wachstumshormon- und Gonadotropinpräparate aus menschlichen Hypophysen (seit 1987 gentechnologische Herstellung). Eine gesicherte Übertragung bei Ärzten oder Pflegepersonal wurde noch nie beschrieben, ebenfalls nicht bei Personal in der Pathologie (aufgrund der beruflichen Exposition größtes Infektionsrisiko). Das Risiko für Ärzte und Pflegepersonal ist anscheinend extrem niedrig. ! Cave Voraussetzung für eine Übertragung der Infektion ist perkutaner Kontakt; deshalb vor allem Stichverletzungen vermeiden und 2 Paar Einmalhandschuhe anziehen, wenn ein Kontakt mit potenziell infektiösem Material möglich ist.

Risikopatienten 4 Empfänger von Hypophysenhormonen bis 1987. 4 Empfänger von Trommelfell-, Kornea- oder Hirnhauttransplantaten. 4 Personen, die mit CJK-Patienten oder an CJK Verstorbenen in einem Verwandtschaftsverhältnis ersten Grades stehen. 4 Patienten mit klinischen Verdachtssymptomen für CJK. 4 Infektiöses Material (. Tab. 12.4).

Risikoeingriffe bei CJK und vCJK 4 Eingriffe, die das Gehirn, Rückenmark und das Auge (vor allem hinterer Abschnitt) betreffen. 4 Lumbalpunktionen (Liquor).

159

12.6 · Medizinprodukteaufbereitung bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

. Tab. 12.4. Infektiöses Material bei CKJ und vCJK Hohe Infektiosität

Gehirn, Rückenmark, Auge Bei vCJK auch: lymphatische Organe (Lymphknoten, Tonsillen, Milz, Thymus, mukoseassoziiertes lymphatisches Gewebe des Magen-Darm-Trakts, Lymphe)

Mittlere Infektiosität

Liquor, Dura mater, Hypophyse, Zirbeldrüse, Nebenniere, peripheres Nervensystem Sowie nur bei CJK: lymphatische Organe (7 oben) Bei vCJK möglicherweise auch: Blut und Knochenmark

Geringe Infektiosität

Nasenschleimhaut, Lunge, Leber, Pankreas Sowie nur bei CJK: Thymus, Knochenmark

Keine Infektiosität

Skelettmuskulatur, Herz, Brustdrüse, Milch, Schilddrüse, Speicheldrüsen, Speichel, Ovarien, Uterus, Hoden, Samen, fetales Gewebe, Kolostrum, Galle, Knochen, Sehnen, Bindegewebe, Haare, Haut, Niere, Kot, Urin, Serum Sowie nur bei CJK: Blut

4 Eingriffe im Gesichts-, Rachen- oder HNO-Bereich, falls dabei Teile des ZNS (inkl. Hirnnerven) berührt oder freigelegt werden. 4 Keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen sind bei Eingriffen zu treffen, bei denen es zu Kontakt mit »frei von CJK-Infektiosität« klassifizierten Körperflüssigkeiten oder Exkrementen kommt: Blut, Serum, Stuhl, Speichel und Urin. 4 Bei vCJK zusätzlich zu den genannten alle Eingriffe (inkl. Endoskopien) im HNO-Bereich und im MagenDarm-Trakt

12.6.2

Aufbereitung von Medizinprodukten

Das RKI hat Empfehlungen zur Minimierung des Risikos einer iatrogenen Übertragung der vCJK durch Medizinprodukte, insbesondere chirurgische Instrumente, vorgelegt (Task Force vCJK 2002). Auf die Empfehlungen aus dem Abschluss der »Task Force vCJK« stützen sich die folgenden Ausführungen. Nach heutigem Kenntnisstand erscheint ein abgestuftes Vorgehen bei der Aufbereitung von Medizinprodukten notwendig. Dabei ist grundsätzlich zu unterscheiden, ob bei einem Patienten eine vCJK möglich oder klinisch wahrscheinlich ist, also ein erkennbares Risiko besteht (Verfahren 1), oder ob bei einem Patienten eine vCJK nicht wahrscheinlich ist, also kein unmittelbar erkennbares Risiko besteht (Verfahren 2).

Verfahren 1 (erkennbares Risiko) Kritische und semikritische Medizinprodukte sind nach Anwendung bei diesen Patienten primär zu entsorgen (. Abb. 12.2).

rung von Prionen geeignete Verfahren kombinieren. Als solche kommen für thermostabile (dampfsterilisierbare) Medizinprodukte folgende Verfahren in Frage: Zunächst eine nicht fixierende Vorbehandlung/Vorreinigung mit einem alkalischen Reiniger (>pH 10,5), vorzugsweise maschinell, und eine anschließende Dampfsterilisation bei 134°C mit einer Haltezeit von 5 min. Sollte eine alkalische Reinigung nicht möglich sein (gerade im Bereich der Augenheilkunde und Neurochirurgie), so ist ggf. auch eine Dampfsterilisation bei 134°C mit einer Haltezeit von 18 min bzw. bei 121°C mit einer Haltezeit von 20 min möglich. Für thermolabile (nicht dampfsterilisierbare) Medizinprodukte gilt ebenfalls, dass sie einer nicht fixierenden Vorbehandlung/Vorreinigung unterzogen und falls erforderlich mit einem geeigneten Verfahren sterilisiert werden. Bei Medizinprodukten, die der Risikoklasse Kritisch C zuzuordnen sind und in direktem Kontakt mit ZNS, Augenhintergrund, eröffnetem lymphatischen Gewebe und Ileum in Kontakt gekommen sind, ist eine erneute Anwendung im Detail zu klären. Es sollte jedoch nur dann aufbereitet werden, wenn keine operationstechnischen gleichwertigen Einwegprodukte verfügbar sind. > Eine Besonderheit ist bei Endoskopen zu berücksichtigen. Für Patienten mir möglicher oder wahrscheinlicher Erkrankung besteht ein Endoskopgerätepool (Gastroskope, Koloskope) in der Universitätsklinik Göttingen (Adresse: Institut für Neuropathologie der Universität Göttingen, Dr. Schulz-Schaeffer, Robert Koch-Str. 40, 37075 Göttingen, Tel.: 0551/392700, Fax: 0551/398472). Von dort erfolgt Verschickung und die Aufbereitung nach speziellen Vorgaben, ggf. die Entsorgung.

12.6.3

Verfahren 2 (nicht unmittelbar erkennbares Risiko) Die alltägliche Aufbereitung von Medizinprodukten soll wenigstens zwei auch für die Dekontamination/Inaktivie-

Maßnahmen nach Exposition

4 Hautkontakt mit potenziell infektiösem Material ohne perkutane Exposition: Hände oder betreffende Körperstelle gründlich mit Wasser und Seife waschen.

12

160

Kapitel 12 · Umweltschonende Aufbereitung von Medizinprodukten

II

. Abb. 12.2. Empfehlungen zur Aufbereitung von Medizinprodukten bei erkennbarer oder wahrscheinlicher vCJK

4 Perkutane Exposition: sofort ca. 5 min mit 1 N-Lösung NaOH desinfizieren (Natriumhydroxid, Achtung: Gefahrstoff, sorgfältiger Umgang; bei Unklarheiten Arbeitssicherheit befragen!) anschließend gründlich mit Wasser abspülen 4 Potenziell infektiöses Untersuchungsmaterial kennzeichnen. 4 Wäsche die nicht oder nur geringfügig kontaminiert ist, mit üblichen Waschverfahren waschen; ist mit hoher Kontamination zu rechnen, Einwegkittel verwenden. 4 Abfälle, die massiv mit infektiösem Gewebe oder Körperflüssigkeit kontaminiert sind, sind als infektiöser Abfall zu entsorgen, alle anderen Abfälle können in den Hausmüll gegeben werden.

12.6.4

Fazit

4 Erreger und Infektionsweg für vCJK sind bekannt. 4 Infektionsdosis und Inkubationszeit sind bei vCJK nicht bekannt. 4 Der Verlauf einer möglichen vCJK-Epidemie ist nicht abzuschätzen. 4 Hygienische Risiken für den nicht invasiven medizinischen Bereich sind nicht gegeben. 4 Bei der Aufbereitung der Instrumente gibt es weiterhin noch offene Fragen.

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12

13 Isolierungsmaßnahmen H.-M. Just, R. Ziegler 13.1 Allgemeines – 162

13.5 Erkrankungs- bzw. erregerspezifische Isolierungsanforderungen – 166

13.2 Organisationsvoraussetzungen – 163

13.5.1 Multiresistente Bakterien – 166 13.5.2 Tuberkulose – 172 13.5.3 Weitere epidemiologisch bedeutsame Mikroorganismen – 172

13.2.1 Personal – 163 13.2.2 Dokumentation – 164

13.3 Standardhygienemaßnahmen – 164 Literatur – 173 13.4 Zusatzmaßnahmen – 164 13.4.1 Durch direkten Kontakt übertragene Infektionen – 164 13.4.2 Durch Tröpfchen übertragene Infektionen – 165 13.4.3 Durch Luft übertragene Infektionen – 165

13.1 Isolierungsmaßnahmen hatten in der Medizin seit jeher zum Ziel, eine Weiterverbreitung von Krankheiten zu verhindern. Je weniger man von Ursache und Verbreitungsweg einer Erkrankung wusste, desto rigoroser waren die ergriffenen Absonderungsmaßnahmen (»Aussätzige«). Erst die Entdeckung der Mikroorganismen als Auslöser infektiöser Erkrankungen eröffnete die Möglichkeit einer genaueren Erforschung auch der Übertragungswege. Die Kenntnis des infektionsspezifischen Übertragungsweges einer Erkrankung ist aber die entscheidende Voraussetzung zur Festlegung sinnvoller, d. h. effektiver Isolierungsrichtlinien. Die in der Vergangenheit empfohlenen pauschalen Maßnahmen, die diesen Sachverhalt nicht berücksichtigten, resultierten oftmals in erkennbarer Überisolierung, mit der Folge, dass in der täglichen Praxis auch notwendige Isolierungsmaßnahmen eher lax gehandhabt wurden. Die Konsequenzen waren die Zunahme nosokomialer Infektionen und die endemische Ausbreitung multiresistenter Bakterien in Kliniken.

Allgemeines

In der modernen Medizin werden Isoliermaßnahmen eingesetzt, um einerseits eine Weiterverbreitung von Mikroorganismen auf andere Personen (Patienten wie Personal) zu verhindern (»aktive« Isolierung), andererseits um gefährdete (abwehrgeschwächte) Personen vor infektiösen Mikroorganismen zu schützen (»passive« oder »protektive« Isolierung). Letztere ist als eigene Kategorie in Frage zu stellen, zumal Studien die Wirksamkeit bei immunsupprimierten Patienten nicht sicher belegen konnten. Aber auch für die »aktive Isolierung« als Summe mehrerer einzelner Maßnahmen erlauben die publizierten Studien nur selten eine Aussage über die Effektivität einer Einzelmaßnahme. Viele dieser Maßnahmen behindern die Patientenversorgung in der täglichen Routine und binden Personal, sind materialaufwendig und somit teuer. Eine unterlassene notwendige Isolierung verschlingt andererseits aber enorme Kosten, wenn es zu einem Ausbruch kommt, Patienten an zusätzlichen Infektionen erkranken und kostenintensiv behandelt werden müssen. Der Kostendruck mit Einführung der »Diagnosis Related Groups« (DRGs), aber auch die gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung zwingen die Kliniken einerseits, vermeidbare Komplikationen zu verhindern, und andererseits, kostenintensive Maßnahmen nur dann anzuwenden, wenn sie in ihrer Wirksamkeit bewiesen sind. Seit Jahren geben daher amerikanische Guidelines wie auch die neueren Empfehlungen der »Richtlinie für Kranken-

163

13.2 · Organisationsvoraussetzungen

haushygiene und Infektionsprävention« des Robert KochInstituts Evidenzkategorien für ihre Empfehlungen zur Infektionsvermeidung an (RKI 2003).

Empfehlungen des Robert Koch-Instituts Kategorie I: Nachdrückliche Empfehlung IA: Die Empfehlungen basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien. IB: Die Empfehlungen werden von Experten aufgrund eines Konsensus-Beschlusses der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut als effektiv angesehen und basieren auf gut begründeten Hinweisen für deren Wirksamkeit. Eine Einteilung der entsprechenden Empfehlung in die Kategorie IB kann auch dann erfolgen, wenn wissenschaftliche Studien möglicherweise hierzu noch nicht durchgeführt wurden. Kategorie II: Eingeschränkte Empfehlung Die Empfehlungen basieren teils auf hinweisenden klinischen oder epidemiologischen Studien, teils auf nachvollziehbaren theoretischen Begründungen oder Studien, die in einigen, aber nicht allen Krankenhäusern/Situationen umgesetzt werden sollen. Kategorie III: Keine Empfehlung, ungelöste Frage Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende Hinweise vorliegen oder bislang kein Konsens besteht. Kategorie IV: Rechtliche Vorgaben Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind.

Die Effektivität einer Isolierungsmaßnahme hängt ab von Erreger, Übertragungsweg, Infektionslokalisation wie auch den diagnostischen oder therapeutischen Handlungen. Die Ausrichtung früherer Guidelines nach Organsystemen oder Körperflüssigkeiten hat sich als nicht praxisgerecht erwiesen und führte zu Überisolierung und unnötigen Kosten. Deshalb unterscheidet die WHO in ihren im Dezember 2003 veröffentlichten »Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities« nur noch zwischen Standardmaßnahmen (allgemeinene Basismaßnahmen) und Zusatzmaßnahmen (abhängig vom Übertragungsweg). Die Empfehlungen sind jedoch sehr pauschal gehalten und nicht mit Evidenzkriterien versehen, was für ihre Anwendung in der Praxis infektiologisches Wissen voraussetzt. > Ausschlaggebend für die Entscheidung, ob und mit welchen Maßnahmen eine Isolierung durchgeführt werden muss, ist die situationsbezogene Risikoanalyse durch einen Krankenhaushygieniker oder Infektiologen unter Berücksichtigung der oben genannten Aspekte.

Die im folgenden wiedergegebenen Anhaltspunkte zur Zusammenstellung sinnvoller Empfehlungen sind mit Evidenzkriterien versehen, sofern sich in der Literatur entsprechende Hinweise finden ließen (Garner 1996; RKI 2003; Saunders Infection Control Reference Service 2001; WHO 2003). Die derzeit umfassendste Quelle kategorisierter Empfehlungen zum Thema Isolierung stellt die noch als Entwurf vorliegende Neufassung der HICPAC-Guidelines dar (Siegel et al. 2004).

HICPAC/CDC-Empfehlungen Kategorie IA: Nachdrücklich empfohlen und stark untermauert durch gut konzipierte experimentelle, klinische oder epidemiologische Studien. Kategorie IB: Nachdrücklich empfohlen und untermauert durch einige experimentelle, klinische oder epidemiologische Studien und eine starke theoretische Grundlage. Kategorie IC: Gefordert, weil von Bundes- und/oder staatlichen Vorschriften vorgeschrieben oder Standard. Kategorie II: Vorgeschlagen und unterstützt durch hinweisende klinische oder epidemiologische Studien oder theoretische Überlegungen. Keine Empfehlung: Ungelöste Thematik. Ungenügende Beweise oder keine übereinstimmende Meinung bezüglich der Wirksamkeit.

13.2

Organisationsvoraussetzungen

Für die im Folgenden genannten Maßnahmen muss seitens der medizinischen Einrichtung sichergestellt werden, dass die erforderlichen Voraussetzungen gegeben sind.

13.2.1

Personal

Die Mitarbeiter müssen nicht nur in den wichtigsten Aspekten der Infektionsvermeidung ausgebildet sein, sondern in Abhängigkeit des zu erwartenden Infektionsrisikos der Patienten auch in ausreichender Anzahl zur Verfügung stehen. Die SENIC-Studie (Haley et al. 1985) hat gezeigt, dass als personelle Voraussetzung für eine kosteneffiziente Infektionsvermeidung neben einem entsprechend ausgebildeten Arzt eine Hygienefachkraft pro 250 Betten erforderlich und kosteneffizient ist. Während entsprechend dieser Erkenntnis in der alten Fassung der RKI-Empfehlung noch eine Hygienefachkraft pro 300 Betten als Voraussetzung genannt wurde, ist diese Feststellung in der Neufassung der Richtlinie leider (aus politischen Gründen) nicht mehr enthalten. Es ist nur schwer nachvollziehbar, dass man einerseits zwar Handlungsempfehlungen für eine Infektionsprävention niederschreibt, bei der wichtigsten Vo-

13

164

II

Kapitel 13 · Isolierungsmaßnahmen

raussetzung aber, der Vorhaltung des dafür notwendigen Personals, auf die Zuständigkeit anderer Stellen, hier der Länder, verweist. Die derzeit noch im Entwurf vorliegende Neufassung der HICPAC-Guidelines zu Isolierungsmaßnahmen (Siegel et al. 2004) ist hier konsequenter und fordert wenigstens eine Hygienefachkraft pro 250 Akutbetten – und zwar als Kategorie IB! Besonderer Wert wird darauf gelegt, dass die Vermeidung einer Infektionsübertragung ein besonderer Schwerpunkt der Aufgaben dieses Personals sein muss (ebenfalls Kategorie IB).

13.2.2

Dokumentation

Ein weiteres, in der SENIC-Studie ebenfalls als wichtig erkanntes Mittel zur Vermeidung von Infektionsübertragungen ist der regelmäßige Bericht über erfolgte Infektionen bzw. Übertragungen. Ein Vorläufer dieser inzwischen als Surveillance etablierten Methode (s. unten) ist die in vielen Kliniken seit Jahren übliche »Keim- und Resistenzstatistik«. Derartige Berichte sind Bestandteil eines effektiven Infektionsmanagements und werden ebenfalls in die Kategorie IB eingestuft (Siegel et al. 2004).

13.3

Standardhygienemaßnahmen

> Die Standardhygienemaßnahmen sollen in allen medizinischen Einrichtungen bei allen Handlungen am oder für den Patienten eingehalten werden (Beachtung von Infektionsdiagnose, -status und Übertragungsweg) (7 Kap. 24): 5 Händehygiene (Händedesinfektion, Händewaschen); 5 persönliche Schutzausrüstung (Handschuhe, Kittel, Mund-Nasen-Schutz, Gesichtsschutz); 5 sonstige Maßnahmen (z. B Materialien zur Patientenpflege, Handhabung von Bettwäsche oder Geschirr, Kontrolle der Umgebungskontamination).

Die CDC-Standardempfehlungen umfassen eine Vielzahl von Einzelmaßnahmen im Umgang mit allen Patienten. Dabei wird betont, dass es die Aufgabe des Hygieneverantwortlichen eines Krankenhauses oder einer Praxis ist festzulegen, welche Maßnahmen an welchen Arbeitsplätzen bzw. bei welchen (Verdachts-)Diagnosen erforderlich sind. Die individuelle Situation wird also in den Mittelpunkt der Entscheidung gerückt und der erforderliche Aufwand und die damit verbundenen Kosten mit der Erfolgswahrscheinlichkeit und dem Ausmaß der zu erwartenden Effektivität verglichen. Ein solches Vorgehen entspricht auch den Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes (IfSG), das in § 36 Abs. 1 die Erstellung eines Hygieneplans fordert, der nicht vergleichbar ist mit den früher üblichen abteilungsspezifischen »Hygieneplänen« (7 Kap. 1). In den Erläuterungen werden explizit die einzelnen Schritte zur sachgerechten Erstellung dargestellt, wobei als erster Schritt die Analyse der Infektionsgefahren und als zweiter Schritt die

Bewertung der Risiken genannt sind. Erst danach können sinnvoll Maßnahmen zur Risikominimierung ergriffen werden (Bales u. Baumann 2001). Als wichtiger erster Schritt hin zu einer situationsgerechten Risikoanalyse hat sich die Durchführung einer Infektionssurveillance erwiesen, wie sie im § 23 IfSG gefordert wird. Die in Deutschland mittlerweile etablierte KISS-Methode liefert einerseits standardisierte Erfassungen und ermöglicht so jeder teilnehmenden Einheit neben der Bestimmung der eigenen Ausgangssituation auch eine fortlaufende Effizienzbeurteilung der ergriffenen Maßnahmen durch Abgleich der eigenen Daten mit den Vergleichsdaten des nationalen Referenzpools (Gastmeier 2004; 7 Kap. 11). Die erkrankungsspezifischen Isolierungsanforderungen, basierend auf dem Übertragungsweg, den erregerspezifischen Virulenzunterschieden und des Patientenkollektivs, ermöglichen eine individuelle Regelung mit dem erklärten Ziel, nicht den Patienten, sondern den Erreger zu isolieren. Damit werden die Belastungen für Patient und Personal sowie auch die Kosten gesenkt. Allerdings erfordert dieses Vorgehen eingehende infektiologische Kenntnisse, weshalb entsprechend ausgebildete Mitarbeiter und regelmäßige Schulungen die entscheidende Voraussetzung für ein funktionierendes Isolationsmanagement sind. Die Kosteneffizienz eines solchen Vorgehens wurde in der bislang umfassendsten Studie dieser Art, der SENIC-Studie (Haley et al. 1985), nachgewiesen und widerlegt eindrucksvoll die derzeit häufig gehörte Auffassung von Verwaltungsvorständen einzelner Kliniken bzw. von Unternehmensberatern, bei erforderlichen Sparmaßnahmen zuerst Hygienemitarbeiter einzusparen.

13.4

Zusatzmaßnahmen

13.4.1

Durch direkten Kontakt übertragene Infektionen

Sie betreffen vornehmlich die Übertragung von antibiotikaresistenten Mikroorganismen (Kolonisation oder Infektion) sowie Infektionen des Darms und der Haut bzw. Schleimhaut. Es werden hier folgende Zusatzmaßnahmen empfohlen (CDC-Kategorie IB): 4 Isolierzimmer (Einzel- oder Kohortenzimmer); wenn nicht möglich, Unterbringung je nach Erreger und Infektionslokalisation nach Rücksprache mit zuständigem Krankenhaushygieniker. 4 Vor Verlassen des Raumes Händedesinfektion. 4 Handschuhe und Schutzkittel sind erforderlich, wenn direkter Kontakt mit Patienten oder Patientenmaterial nicht auszuschließen ist; beides ist vor Verlassen des Zimmers abzulegen. 4 Bei notwendigem Patiententransport außerhalb des Zimmers sind Kontaminationen der Umgebung und anderer Personen vermeiden.

165

13.4 · Zusatzmaßnahmen

4 Zur Patientenbetreuung sind Einwegmaterialien zu verwenden; anderenfalls ist eine desinfizierende Aufbereitung der Materialien vor Verwendung bei anderen Patienten außerhalb der Kohorte erforderlich. Bei besonderen Mikroorganismen sind zusätzliche Empfehlungen zu beachten. Die Tatsache, dass sämtliche Empfehlungen in die Kategorie IB eingestuft sind, verdeutlicht, dass Studien, welche die Effizienz einer Einzelmaßnahme sicher beweisen, nicht vorliegen. Dies ermöglicht einerseits eine situationsabhängige flexible Handhabung bei diesen Patienten, angepasst an fach- oder klinikspezifische Gegebenheiten. Andererseits ist aber eine verantwortungsvolle Festlegung der Maßnahmen durch Fachpersonal und insbesondere die notwendige Schulung und Disziplin des betroffenen Personals, aber auch der Patienten erforderlich, um die konsequente Beachtung der aufgestellten Regeln zu gewährleisten. Die Maßnahmen sollten schriftlich festgelegt und die Kenntnisnahme durch die Betroffenen in gleicher Weise dokumentiert werden (»Isolierungsprotokoll«). So können überzogene Maßnahmen vermieden werden, die eine adäquate Versorgung des Patienten erschweren.

13.4.2

Durch Tröpfchen übertragene Infektionen

Bei diesem Infektionstyp werden respiratorische Tröpfchen >5–10 μm für eine Übertragung verantwortlich gemacht, wobei ein näherer Abstand der Kontaktperson (bis max. 1,5 m) und ein zeitgleiches Freisetzen (ggf. größerer Erregermengen) durch Husten, Schnäuzen oder Sprechen Voraussetzung sind. Auf diesem Weg werden bestimmte Formen von Meningitiden und Pneumonien wie auch

Keuchhusten, Diphtherie, Influenza B und Mumps übertragen. Für solche Infektionen sollten folgende Zusatzmaßnahmen ergriffen werden (CDC-Kategorie IB): 4 Isolierzimmer (Einzel- oder Kohortenzimmer; Türe kann geöffnet bleiben); wenn beides nicht möglich ist, muss mindestens 1 m Abstand zum nächsten Bett oder Besucher eingehalten werden. 4 Mund-Nasen-Schutz bei Aufenthalt 10–6 und MHK ≤4 mg/L

Vancomycin S nach den NCCLS-Kriterien

Hiramatsu et al. 1997

VISA/GISA

Intermediär glycopeptidsensible MRSA, MHK ≤8–16 mg/l

Glycopeptide

1997

VRSA

Vancomycinresistenter MRSA

Vancomycin

2002

14

176

Kapitel 14 · Multiresistente Erreger (MRSA und VRE) sowie andere nosokomiale Problemkeime

14.1.3

II

Fortschritte im molekularepidemiologischen Verständnis der MRSA-Verbreitung

Von Hiramatsu et al. (2001) wurden vier verschiedene, im Aufbau variierende Elemente des »staphylococcal cassette chromosome” (SCCmec) charakterisiert. Ein fünftes Element wurde erst kürzlich beschrieben. Die mobilen genetischen Elemente bestehen aus DNA-Fragmenten unterschiedlicher Länge, die in das MRSA-Chromosom integriert werden. Wielders et al. (2001) konnten zeigen, dass SCCmec-Elemente in der Lage sind, das mec-Gen von koagulasenegativen Staphylokokken (KNS) auf S. aureus zu übertragen. Untersuchungen an verschiedenen, zeitlich weit zurückliegenden Stammsammlungen deuten darauf hin, dass Staphylococcus sciuri in der MRSA-Evolution die wahrscheinlichste Spezies für die initiale Übertragung der Methicillinresistenz darstellt (Oliveira et al. 2002b). Da der Transfer einer Methicillinresistenz von KNS auf S. aureus bisher nur in Einzelfällen nachweisbar war, ist davon auszugehen, dass die Verbreitung der Methicillinresistenz über mobile genetische Elemente im Vergleich zu dem Hauptverbreitungsweg über multiple Klone von untergeordneter Bedeutung ist (Muto et al. 2003). Goldstandard zur genotypischen Differenzierung ist seit einigen Jahren die Pulsfeld-Gelelektrophorese (PFGE). Das Verfahren liefert in einer zeitaufwendigen Makrorestriktionsanalyse einen genetischen Fingerprint jedes Isolates, das aus 15–20 Banden besteht. Nimmt man die Ergebnisse der ebenso aufwendigen Multilokus-Enzymelektrophorese (MLST), der Sequenzierung der für das Protein A kodierenden spa-Typisierung und der Differenzierung der vorliegenden SCCmec-Typen hinzu, so lässt sich die weltweite Verbreitung von MRSA auf wenige Hauptklone reduzieren (Robinson u. Enright 2003). Eine Übersicht dieser wichtigsten MRSA-Klone findet sich in . Tab. 14.2. Für die krankenhausbezogene genotypische Analyse eines neu aufgetretenen MRSA-Isolates hat sich die spaTypisierung als schnellere und zuverlässige Alternative zur PFGE inzwischen an einigen Zentren etabliert. Als sequenzbasiertes Verfahren erlaubt es innerhalb von 24 Stun-

den eine Aussage darüber, ob ein MRSA-Isolat in der betroffenen Region bereits verbreitet ist oder ob es sich um ein Erstisolat eines neu aufgetretenen Klones handelt (Harmsen et al. 2003).

14.1.4

Krankenhaushygienische Praxis im Umgang mit MRSA

Nutzen von Barrieremaßnahmen In einem Health-Technology-Assessment-Bericht (herausgegeben vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI) geht auf der Basis eines systematischen Reviews hervor, dass in der Fachliteratur bis 2001 keine Studien der Evidenzkategorie I oder II (Definition der Evidenzgrade nach Mindorff et al. 1999) publiziert wurden (d. h. insbesondere keine kontrollierten randomisierten Studien). Die zusammenfassende Auswertung der Arbeiten ergab keine evidenzbasierte Grundlage, um allgemeingültige Empfehlungen für Barrieremaßnahmen aussprechen zu können (Dettenkofer et al. 2003). Auf der Basis einer Befragung der am KrankenhausInfektions-Surveillance-System (KISS) teilnehmenden deutschen Intensivstationen stellte sich allerdings die räumliche Isolierung in der intensivmedizinischen Betreuung von Patienten mit MRSA als signifikant protektive Maßnahme heraus (Gastmeier et al. 2004; Ergebnis der Multiregressionsanalyse: Odds-Ratio 0,36; 95%-Konfidenzintervall 0,17–0,79). In einem systematischen Literaturreview kommen Cooper et al. (2004) zu dem Schluss, dass Isolierungsmaßnahmen (Einzelzimmer oder Kohortierung) sinnvoll sind, auch wenn weitere Studien durchgeführt werden sollten. Die aktuellen Empfehlungen der Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) betonen u. a. die Notwendigkeit, Verbrauchsmaterial für die Pflege solcher Patienten nicht zeitgleich für andere Patienten zu verwenden und im Falle einer unvermeidlichen gemeinsamen Benutzung vorher zu reinigen und zu desinfizieren (Evidenzkategorie Ib; Muto et al. 2003). Darüber hinaus kann eine Kohortenpflege kolonisierter und infizierter Patienten durchgeführt werden (Kategorie II).

. Tab. 14.2. Klonale Ausbreitung von MRSA. (Mod. nach Oliveira et al. 2002a) Klonbezeichnung

Spa-Typ

MLST-Profil

Genetischer Hintergrund

SCCmec-Typ

Archaischer Klon

MBQBLO

3–3–1–1/12–4–4–16

A1

I

Iberischer Klon

MBQBLO

3–3–1–1/12–4–4–16

A2

IA

Klon V

MBQBLO

3–3–1–1–4–4–3

A3

IV

Brasilianischer Klon

KAOMQ

2–3–1–1–4–4–3

A4

IIIA

Ungarischer Klon

KAOMQ

2–3–1–1–4–4–3

A4

III

New Yorker/Japanischer Klon

DMGMK

1–4–1–4–12–1–10

B

II

Pädiatrischer Klon

DMGMK

1–4–1–4–12–1–10

B

IV

177

14.1 · Methicillinresistente Staphylococcus-aureus-Stämme

Nach Expertenmeinung (Kategorie IB) des Robert Koch-Instituts müssen MRSA-kolonisierte bzw. -infizierte Patienten räumlich getrennt von anderen Patienten untergebracht werden (möglichst in Zimmern mit eigener Nasszelle und einem Vorraum mit Schleusenfunktion, was in der Praxis allerdings nur selten verfügbar ist) (Empfehlungen 1999; 7 auch Kap. 13). Auch das erfolgreiche niederländische Search-anddestroy-Modell sieht für jeden MRSA-positiven Patienten die Isolierung im Einzelzimmer vor. Diese Strategie geht allerdings – abhängig von der Prävalenz – mit erheblichen Anforderungen an räumliche Isolierungskapazitäten einher. Verhoef et al. (1999) schlugen daher dieses Vorgehen nur für die regionalen Hauptklone vor, z. B. auf Basis der spa-Typisierung.

Nutzen von Händehygiene > Da die Hände des medizinischen Personals den Hautübertragungsweg für die Verbreitung von MRSA im Krankenhaus darstellen (Pittet et al. 2000), kommt der Händehygiene bei der Prävention und Kontrolle die zentrale Schlüsselrolle zu.

Alle aktuellen evidenzbasierten Empfehlungen stufen die alkoholische Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt (Einwirkzeit 30 s) als Evidenzkategorie Ia ein oder betonen die zentrale Bedeutung dieser Maßnahme (Dettenkofer et al. 2003; Muto et al. 2003). Die Compliance im Bereich der Händehygiene sollte z. B. durch die Hygienefachkräfte regelmäßig beobachtet und berichtet werden, um die Akzeptanz dieser Maßnahme zu stärken (Ib). Das Waschen der Hände mit Seife ist demgegenüber aus infektionspräventiver Sicht von weit geringerer Bedeutung und dient dazu, eine sichtbare Kontamination zu entfernen, ohne wesentlichen Einfluss auf die Verbreitung nosokomialer Erreger zu haben.

Nutzen des Tragens von Einmalhandschuhen Bei direktem Kontakt zum Patienten oder der von ihm potenziell kontaminierten Umgebung sollten Handschuhe getragen werden (Muto et al. 2003). Ist eine Berührung kontaminierter Bereiche auszuschließen, kann allerdings darauf verzichtet werden. > Das Tragen von Handschuhen sollte in sinnvoller Weise mit der Händedesinfektion kombiniert werden und ersetzt die Händedesinfektion nicht. Da grundsätzlich kein hinreichender Schutz des Trägers vor Kontamination der Hände während des Tragens und beim Ablegen besteht, ist die anschließende Händedesinfektion unerlässlich.

Nutzen von Schutzkleidung Staphylococcus aureus kann bis zu mehreren Wochen in der unbelebten Umgebung des Patienten, an Gegenständen und Kleidungsstücken überleben. Daher sollte bei der

Pflege eines MRSA-positiven Patienten ein Schutzkittel getragen werden. Um die Verschleppung des Keims von diesem Kittel zu verhindern, muss die Schutzkleidung des Personals gemeinsam mit allen anderen Pflegeutensilien oder Hilfsmitteln für die medizinische Untersuchung innerhalb des Isolierungsbereichs bleiben. Da diese Gegenstände erst nach gründlicher Reinigung und Desinfektion wieder für andere Patienten verwendet werden dürfen, bietet sich ein solches Vorgehen auch aus Kostengründen an. Masken als Ergänzung der Schutzkleidung haben sich als sinnvolle Erweiterung zum Schutz des medizinischen Personals vor einer nasalen Besiedlung erwiesen. Als Risiko für den Erwerb einer nasalen Besiedlung gelten nicht nur Tätigkeiten mit unmittelbarem Patientenkontakt, wie Bettenmachen oder Manipulation an Körperstellen, die MRSA-besiedelt sind, sondern vor allem auch die Berührung der Nase mit kontaminierten Händen (mit oder ohne Handschuhe). Bei Patienten, die MRSA ausschließlich in Wunden aufweisen, die mit einem intakten, trockenen Verband geschlossenen sind, liegt es im Ermessen des medizinischen Personals, auf das Tragen von Masken zugunsten einer geringeren psychosozialen Belastung des Patienten zu verzichten.

Nutzen von Flächendesinfektion In der Pflege bei MRSA stellen die Händedesinfektion, das Tragen von Handschuhen und Schutzkleidung sowie die räumliche Trennung des Bereichs, in dem der Patient versorgt wird, die entscheidenden Schutzmassnahmen zur Verhinderung der Verbreitung dar. Gerade weil davon auszugehen ist, dass auch die unbelebte Umgebung innerhalb des Isolationsbereichs über Hautschuppen oder direkte Berührung des Patienten mit Staphylokokken kontaminiert ist und nach Desinfektion innerhalb kürzester Zeit wieder rekontaminiert wird, stellt die intensivierte Flächendesinfektion keine Maßnahme dar, die präventiv erforderlich ist. Neben erheblichen Kosten für den erhöhten Desinfektionsmittelverbrauch birgt die häufige »Dekontamination« des Isolationsbereichs vielmehr das Risiko, dass der Erreger von nicht ausreichend geschultem Personal über die verwendeten Reinigungsutensilien verschleppt wird, und sie ist daher in vielen Ländern Europas unüblich (Voss et al. 2003). Für die Zeitdauer der Isolierung des MRSA-Patienten ist die Wischdesinfektion der patientennahen Flächen (ohne Fußboden) sinnvoll, auch um während der Eradikationsmaßnahmen bei MRSA-Besiedlung die Gefahr einer Rückbesiedlung über kontaminierte Flächen zu verringern. Die Reinigung von MRSA-Patientenzimmern sollte soweit möglich am Ende des Reinigungsprogramms für die Station erfolgen. Vor der Neubelegung des Zimmers muss eine (Schluss-) Desinfektion aller potenziell kontaminierten Flächen und verwendeten Gegenstände (Wischdesinfektion mit üblichen Konzentrationen) vorgenommen werden (7 Kap. 19).

14

178

Kapitel 14 · Multiresistente Erreger (MRSA und VRE) sowie andere nosokomiale Problemkeime

Nutzen von Screening zur Kontrolle von MRSA

II

> Ein mikrobiologisches Screening im Rahmen eines abgestimmten Screeningprogramms zur Identifizierung von MRSA ist eine der wichtigsten Kontrollmaßnahmen (Muto et al. 2003; Wernitz et al. 2005).

Abstrichtupfer 5 Mit steriler Kochsalzlösung (0,9%) anfeuchten; 5 bei Nasen- und Leistenabstrichen beide Seiten mit demselben Tupfer abstreichen; 5 Abstrichröhrchen mit Transportmedium verwenden.

Aktives Screening bei Patienten Patientenbezogenes Screening erweist sich vor allem bei der Aufnahme von Risikopatienten und der Wiederaufnahme bekannter MRSA-Träger als sinnvoll. Um bei letzteren ggf. zügig die erneute Isolierung einleiten zu können, muss eine Meldelogistik etabliert werden, die die Krankenhaushygiene unverzüglich und gezielt über die Wiederaufnahme des Patienten informiert. Auch eine intensivierte Suche in bekannten Risikobereichen wie z. B. bestimmten Intensivstationen wird von vielen Zentren (wie z. B. Unikliniken Freiburg oder Düsseldorf) erfolgreich praktiziert. Jedes Krankenhaus sollte ein MRSA-Screeningprogramm festlegen, z. B. für prädefinierte Risikopatienten (RKI 2004).

MRSA-Screeningprogramm des Universitätsklinikums Freiburg Aufnahme auf eine Intensivstation 5 Nasenabstrich bei Patienten >60 Jahre (bei Prothesenträgern zusätzlich Rachenabstrich); 5 Nasenabstrich bei Patienten von anderen Kliniken und von anderen (externen) Intensivstationen; 5 Nasenabstrich bei ausländischen Patienten; 5 Nasenabstrich bei Patienten mit längerem (>1 Woche) und wiederholtem Krankenhausaufenthalt und bei chronischen Dialysepatienten. 5 Zur Vereinfachung kann ein routinemäßiges Screening aller Patienten bei Aufnahme sinnvoll sein. Aufnahme auf alle Stationen 5 Frühere MRSA-positive Patienten: Nasenabstrich bilateral, Rachen- und Leistenabstrich, ggf. weitere Lokalisationen (Wunden); 5 Patienten mit chronischen Hautläsionen/Wunden: Nasenabstrich bilateral, Wunden/Dekubitus; 5 Patienten aus Einrichtungen mit bekanntem MRSA-Problem: Nasenabstrich bilateral, Rachenund Leistenabstrich, ggf. weitere Lokalisationen (Wunden); Neuaufnahmen chronischer Hämodialysepatienten 5 Bei Aufnahme und halbjährlich: Nasenabstrich (Rachen- und Leistenabstrich); 5 ggf. weitere Lokalisationen (Wunden). 6

Ausschlaggebend für den Erfolg eines Screeningprogrammes dürfte in jedem Falle die Minimierung des Intervalls zwischen Entnahme des Abstrichs und Bekanntgabe des Untersuchungsergebnisses sein. Schnellnachweisverfahren werden derzeit erprobt (Huletsky et al. 2005; auch durch das RKI). Wird der potenzielle Überträger von MRSA zunächst ohne weitere Einschränkung im Stationsumfeld versorgt, besteht das Risiko, dass bis zum Beginn der Isolierung bereits Übertragungen stattgefunden haben.

Personaluntersuchung Eine ungezielte Personaluntersuchung auf MRSA einer gesamten Abteilung erweist sich nach eigenen Erfahrungen der Autoren als kostspielige und zeitaufwendige Maßnahme mit sehr geringem Erfolg. Die Gründe hierfür sind: 4 Limitationen in der Auswahl der Abstrichorte: Medizinisches Personal wird in der Regel nur mittels Nasenabstrichen gescreent (eingeschränkte Sensitivität; Complianceprobleme bei zusätzlichen Abstrichen weiterer häufiger Besiedlungsorte wie Leiste, Axilla). 4 Da ein Personalscreening möglichst zentral von wenigen Personen mit einer einheitlichen Technik durchgeführt werden sollte, dauert es an Großkliniken zu lange, um alle Mitarbeiter zu untersuchen. 4 Temporäre Besiedlungen der Hände als Hauptübertragungsweg entgehen dem Screening in aller Regel. Das niederländische Vorgehen schränkt die Anzahl der Personen durch eine an der Zimmertür des isolierten Patienten angebrachte Kontaktliste ein. Damit werden ggf. nur diejenigen Mitarbeiter untersucht, die tatsächlich für eine Besiedlung und Frage kommen, und eine solche Personaluntersuchung findet nur in einer Ausbruchssituation statt.

Kontrollscreening vor Beendigung der Isolierung Auch wenn zahlreiche Studien zum Erfolg von Sanierungsstrategien vorliegen, besteht ein deutliches Missverhältnis zwischen der mikrobiologischen Erfahrung, dass viele Patienten nur temporär sanierbar sind, und der psychosozialen und kostentechnischen Notwendigkeit, die Isolierung des Patienten auf ein vernünftiges Maß zu reduzieren. Als Ausweg hat sich die vom Robert Koch-Institut propagierte Regel etabliert, 3 Tage nach Abschluss der Behandlung nach 3 negativen Abstrichen (im Abstand von einem Tag entnommen) von einem Sanierungserfolg auszugehen (RKI

14.1 · Methicillinresistente Staphylococcus-aureus-Stämme

1999). Diese Expertenmeinung wurde in der entsprechenden Empfehlung nicht mit Studien belegt, die einen hinreichend hohen Evidenzgrad aufwiesen. Als Alternative für diesen bisher unzureichend gelösten Problembereich bietet sich gegebenenfalls eine krankenhauseigene abgestufte Regelung an, die vor allem die molekularepidemiologischen Befunde des entsprechenden Isolates mit einschließt und somit das Verbreitungsrisiko eines MRSA Isolates für die Entscheidung über die Dauer und Art der Isolierung berücksichtigt (spa-Typisierung). In jedem Falle sollte das Screening des Patienten nach der Aufhebung der Isolierung während des stationären Aufenthaltes weiter (wöchentlich) durchgeführt werden, um eine Rückbesiedlung frühzeitig zu erkennen.

Empfehlungen zur Sanierung von MRSA-besiedelten Personen Empfehlungen u. a. der SHEA sehen zur nasalen Dekontamination die intranasale Anwendung von Mupirocinsalbe vor (2–3 Mal tgl. über 5 Tage). Dem Sanierungserfolg von 91% steht allerdings eine Rekolonisation in etwa einem Viertel der Fälle innerhalb von nur 4 Wochen gegenüber (Muto et al. 2003). Daher wird für die Sanierung der zusätzliche Einsatz von Händedesinfektionsmittel und vor allem von antibakteriellen Lösungen (octenidin- oder auch polyhexanidhaltige Produkte) zur Ganzkörperwäsche empfohlen, deren klinische Wirksamkeit allerdings nicht ausreichend belegt ist. > Der Sanierungserfolg muss in jedem Falle durch Kontrollabstriche bestätigt werden.

Beim Versuch der Sanierung des Patienten kann auch die von ihm selbst kontaminierte Umgebung in seinem unmittelbaren Umfeld einen potenziellen Grund für einen Misserfolg der Eradikation bedeuten. Eine deutlich verbesserte Sanierungsquote zeigte sich, wenn zusätzlich zu einer täglichen 3-maligen Mupirocinanwendung über 5 Tage und weiteren Maßnahmen auch die Kontaktflächen im Patientenzimmer während dieser Zeit täglich desinfiziert wurden (Karchmer et al. 1999). In beiden Situationen sollte der Zeitraum einer durchgehenden Mupirocingabe 5 Tage nicht überschreiten, um der Entstehung von Resistenzen vorzubeugen (eine Wiederholung bei Misserfolg ist aber angezeigt). Als Alternativpräparate bei Mupirocinresistenz steht vor allem PVP-JodNasensalbe oder auch eine octenidinhaltige Zubereitung zur Verfügung.

Frühwarnsystem Die Dokumentation eines MRSA-Befundes in der digitalen Patientenakte hat für die zeitnahe Umsetzung von Screeningstrategien großen Wert, vor allem um eine schnelle Implementierung von Kontrollmaßnahmen zu ermöglichen. Dies gilt auch für andere resistente Erreger wie VRE

179

(7 unten). Die Information darf allerdings im Rahmen einer klar definierten Meldelogistik nur denjenigen Personen zugänglich sein, die für die MRSA-Kontrolle verantwortlich sind, da andernfalls eine Verletzung der Datenschutzbestimmungen und eine unnötige Stigmatisierung des Patienten zu befürchten ist.

Nutzen von Schulungsmaßnahmen Da sich zum Thema »Fortbildung des Personals« schon aus ethischen Gründen keine prospektiven randomisierten Studien durchführen lassen, gehören die meisten der dazu verfügbaren Studien der Evidenzkategorie III und niedriger an. Beinahe alle publizierten Beobachtungen kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass vor allem im Bereich der Compliance mit Händehygiene Fortbildungsbedarf besteht. Die konsequentere Einhaltung einfacher Hygienemaßregeln bezüglich der Händedesinfektion führt in den meisten Fällen zu einer Reduktion der MRSA-Übertragungen. Die erhebliche Kosten-Nutzen-Effizienz solcher motivationsfördernden Informationsveranstaltungen belegen u. a. die Untersuchungen von Pittet et al. (2000) und anderen.

Die wichtigsten MRSA-Präventions- und Kontrollmaßnahmen im Überblick Im Universitätsklinikum Freiburg gelten u. a. die folgenden (zusätzlichen) Präventionsmaßnahmen im Rahmen des Hygienestandards MRSA. Für jeden MRSA-positiven Patienten wird ein Isolierungsprotokoll verfasst und es wird eine E-Mail zur Information der involvierten Personen (Ärzte, Pflegende) verschickt. 4 Isolierung im Einzelzimmer oder Kohortenisolierung; Pflegepersonal, das diese Patienten betreut, soweit möglich reduzieren. Aber: Patienten nicht noch zusätzlich »sozial« isolieren. 4 Aufklärung von Patienten und Angehörigen (wichtig: Händedesinfektion! Anleitung durch das Pflegepersonal). 4 Ein Schutzkittel und eine chirurgische Maske sollten bei allen Tätigkeiten am Patienten getragen werden. 4 Besucher benötigen keine routinemäßigen Schutzkittel; Händedesinfektion ist i. d. R. ausreichend: vor und nach Patientenkontakt und nach Verlassen des Zimmers. 4 Pflegeutensilien patientenbezogen einsetzen, im Zimmer belassen oder zwischen Patienten gründlich wischdesinfizieren (z. B. mit 70%igem Alkohol). 4 Krankenblatt und Ambulanzkarte kennzeichnen und andere Kliniken oder Pflegeheime informieren (z. B. vor Verlegung). 4 Abstriche des Nasenraumes, des Rachens (vor allem bei Prothesenträgern), des Perineums (alternativ inguinal), von allen Wunden und Hautveränderungen. Außerdem bei liegendem Dauerkatheter eine Urinprobe abnehmen.

14

180

II

Kapitel 14 · Multiresistente Erreger (MRSA und VRE) sowie andere nosokomiale Problemkeime

4 Bei nasaler Besiedlung: Dekolonisierung mit Mupirocin-Nasensalbe (über 5 Tage). 4 Als unterstützende Maßnahme bei gutem Zustand der Haut eine tägliche antiseptische Körperwaschung und zweimal wöchentlich eine Haarwäsche (die Körperwaschung erstreckt sich i. d. R. auf den Zeitraum der nasalen Dekolonisierung). 4 Zur Unterstützung der Dekolonisierung in dieser Zeit mindestens alle 2 Tage Wechsel von Patienten- und Bettwäsche. 4 Wöchentlich soll die MRSA-Besiedlung durch Abstriche kontrolliert werden (Nase bilateral, Perineum und alle früher besiedelten Körperstellen). 4 Bei 3 negativen Abstrichserien (jeweils im Abstand von 24 h, erste Abstrichserie frühestens am 3. Tag nach Abschluss der Eradikationsbehandlung) können die Isolierungsmaßnahmen nach Rücksprache mit Krankenhaushygiene aufgehoben werden. 4 Abstriche weiterhin wöchentlich bis zur Entlassung aus der Klinik, da eine erneute Besiedlung möglich ist. 4 Bei Wiederaufnahme des Patienten müssen wieder Abstriche von Nase, Perineum, allen Wunden und Hautveränderungen durchgeführt werden, bei liegendem Dauerkatheter auch eine Urinprobe. Wenn möglich werden die Abstriche im Rahmen einer ambulanten Vorstellung des Patienten entnommen.

14.2

Vancomycinresistente Enterokokken

Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) unterscheiden sich von MRSA vor allem durch ihre niedrigere Virulenz. Die meisten Enterokokkeninfektionen betreffen immunkompromittierte Patienten und manifestieren sich häufig als intraabdominelle oder Harnwegsinfektion, aber auch als Sepsis oder Endokarditis (Huebner et al. 2005). Enterokokken generell zeichnen sich allerdings durch eine hohe Umweltpersistenz aus, z. B. werden Temperaturen von 60°C einige Minuten lang überlebt. Treten VRE in einem Krankenhaus auf, wird in aller Regel ähnlich wie bei MRSA verfahren und der besiedelte/infizierte Patient isoliert. Das Spektrum der therapeutisch verfügbaren Antibiotika ist bei VRE ähnlich wie bei MRSA auf wenige Substanzklassen beschränkt: Im Wesentlichen kommen Linezolid, selten auch Teicoplanin oder Kombinationen aus einem Aminoglykosid und Ampicillin (falls der Erreger keine Multiresistenz aufweist) oder alternative Substanzen wie Daptomycin zum Einsatz. Über Resistenzentwicklung gegenüber Linezolid, dem derzeit wichtigsten verfügbaren Reserveantibiotikum, existieren erste Fallberichte (Bersos et al. 2004a; Willems et al. 2003).

> Die wichtigste präventive Maßnahme zur Eindämmung der VRE-Ausbreitung ist der kontrollierte Einsatz von Antibiotika (insbesondere von Glykopeptiden und Cephalosporinen der 3. Generation, aber auch von anaerob wirksamen Substanzen).

In Europa stellte das EU-weite Verbot des Wachtumsbeschleunigers Arvoparcin einen Einschnitt dar. Dieses in Deutschland bis 1997 verwendete Antibiotikum galt durch seine strukturelle Ähnlichkeit mit Vancomycin als wichtigste Quelle für die durch Nahrungsketten vermittelte Verbreitung glykopeptidresistenter Enterokokken (Witte et al. 1999). Nach dem Report des European Antimicrobial Resistance Surveillance Systems (EARSS, http://www. earss.rivm.nl) waren bis Ende des Jahres 2003 innerhalb Europas folgende Länder erheblich vom VRE-Problem betroffen (Angaben in Klammern: prozentualer Anteil der eingesandten vancomycinresistenten E. faecium aus Blutkulturisolaten): Portugal (50%; n=103), Italien (25%; n=112), Griechenland (23%; n=93) und Irland (19%; n=134). Verschiedene Veröffentlichungen zeigen, dass andere in der Tiermast eingesetzte Antibiotika wie Virginiamycin, Tetrazykline und das Makrolid Tylosin auch in Europa noch immer für die Verbreitung von VRE über die Nahrungskette sorgen. Tylosin wurde in Dänemark bis 1999 verwendet. Bis 2002 waren in dänischen Mastschweinen VRE im Gefolge dieser Verwendung nachweisbar. Einzelne VRE wurden auch aus Stuhl dänischer Probanden isoliert. Eine Studie aus den Niederlanden fand eine durchschnittliche VRE-Besiedlung gesunder Niederländer zwischen 2 und 15% (Willems 1999). Ein MRSA-analoges krankenhaushygienisches Vorgehen bei VRE ist aus 2 Gründen sinnvoll: 1. Obwohl Arvoparcin in den USA nie zugelassen war, wurde VRE auch dort zum nosokomialen Problem, mit einem Anteil von 25% im Bereich der Intensivstation (NNISS 2001). Im Gegensatz zu den Zuwachsraten bei MRSA stieg der VRE-Anteil in den USA zwar deutlich langsamer an. Nach Angaben der CDC sind VRE dort aber häufige Sepsiserreger. Die ermittelten Risikofaktoren für den Erwerb einer VRE-Infektion oder Besiedlung waren in einer retrospektiven Fallkontrollstudie (Oprea et al. 2004): Aufenthalt in einem Pflegeheim (p=0,0005), Hämodialyse (p=0,009), Dekubitalulzera (p=0,03), Anwendung von Vancomycin (p=0,0002). 2. Seit über erste klinische Fälle einer VRE-vermittelten Vancomycinresistenz bei MRSA berichtet wurde (MMWR 2002; Tenover et al. 2004b), stellte sich der bereits in früheren In-vitro-Studien (Noble et al. 1992) beobachtete Resistenzübertragungsweg von Enterokokken auf Staphylococcus aureus auch in vivo als bisher seltene Ursache einer Glykopeptidresistenz heraus (VRSA).

181

14.2 · Vancomycinresistente Enterokokken

14.2.1

Resistenzmechanismus

Die Glycopeptidresistenz der Enterokokken wird durch verschiedene sog. Van-Gen-Komplexe, kodiert. Bisher wurden 6 verschiedene Genkomplexe (vanA, -B, -C, -D, -E und -G) beschrieben. Der häufigste Genkomplex, vanA, ist aus 7 verschiedenen Resistenzgenen aufgebaut. Die Resistenzdeterminanten führen dazu, dass sich die Affinität des Glykopeptidmoleküls für seine Bindungsstellen an der Enterokokkenzellwand verringert. Die phänotypischen Ausprägungen der Glykopeptidresistenz sind für die beiden derzeit verfügbaren Substanzen Vancomycin und Teicoplanin unterschiedlich ausgeprägt. Von krankenhaushygienischer Relevanz ist dabei, dass die Übertragung der VRE im nosokomialen Umfeld – wie bei MRSA – zwar hauptsächlich in klonaler Form über die Hände des medizinischen Personals erfolgt, die Resistenzgenkomplexe aber auch über Transposons (Tn1546, Tn1547, Tn5382 und Tn5482) verbreitet werden (Arthur et al. 1993; De Lencastre et al. 1999). Diese mobilen genetischen Elemente sind für die Übertragung von Glykopeptidresistenz auf Erreger wie S. aureus (Tenover et al. 2004a), Corynebacterium spp., Archanobacterium und Lactococcus spp. mitverantwortlich. Sie ermöglichen darüber hinaus einen Resistenztransfer der intrinsisch vancomycinresistenten Enterokokkenspezies wie E. casseliflavus und gallinarum auf die klinisch wesentlich relevanteren Spezies E. faecium und E. faecalis. Während in den USA bei 88% aller VRE-Infektionen der vanA-Gen-Komplex nachweisbar ist, treten vanB-haltige (1 Fünftel aller VRE in der Studie von Donskey et al. 1999) und die intrinsisch auftretenden vanC-VRE seltener als Infektionserreger auf.

14.2.2

Hygienemaßnahmen bei VRE

Die bisher publizierten Hygienemaßnahmen zur Eindämmung von vancomycinresistenten Enterokokken orientieren sich im Wesentlichen am Vorgehen bei MRSA. Die Wirksamkeit von Kohortenpflege, Händedesinfektion und des Tragens von Schutzkleidung konnte sowohl im mathematischen Modell als auch in einer prospektiven Studie gezeigt werden (Austin et al. 1999). Für die Intensivstation belegt eine neuere Untersuchung von Perencevich et al. (2004) den Nutzen eines aktiven Screenings anhand eines mathematischen Modells. Meist geht eine VRE-Besiedlung des Darms der Infektion mit VRE voraus (Climo et al. 2003). > Die Besiedlung ist fast immer als chronisch anzusehen; sie bleibt in einem durchschnittlichen Zeitraum von mehr als einem Jahr bestehen. Eradikationsmaßnahmen sind problematisch und weniger erfolgreich als die vergleichsweise einfachere Eradikation einer nasalen MRSA-Besiedlung (Bonten et al. 2000).

Bisher wurde für das verhältnismäßig kleine Patientenkollektiv der hämatologischen Patienten sowie der Patienten nach Lebertransplantation ein höheres Mortalitätsrisiko im Falle einer VRE-Infektion belegt (Edmond et al. 1996). Die vorbildliche niederländische VRE-Prävention stützt sich daher auf ein problemorientiertes Screening, das erst bei beim Auftreten eines klinischen VRE-Isolates mittels gezielten Screenings und Umgebungsuntersuchungen die Verbreitung im Umfeld des Patienten kontrolliert. Der VRE-Träger bleibt so lange in Isolierung, bis die genotypische Untersuchung ausschließt, dass der Stamm in diesem Bereich bereits verbreitet wurde. Von dieser Regel werden Risikoabteilungen der Hämatoonkologie ausgenommen, bei denen darüber hinaus ein Eingangsscreening bei allen Patienten vorgenommen wird. Hierzu dienen Rektalabstriche oder ggf. die gezielte Untersuchung von Stuhlproben. Möglicherweise geeignete Marker für eine Identifizierung von klinisch signifikanten VRE-Isolaten mit erhöhtem nosokomialen Verbreitungsrisiko stellen das esp-Gen und der Virulenzfaktor Hyaluronidase (bei E. faecium) dar. Nach bisherigen Beobachtungen korreliert sein Nachweis bei VRE mit einer erhöhten Transmissionswahrscheinlichkeit des Isolates im Krankenhaus (Leavis et al. 2004; Mascini et al. 2003). Seit 2004 verbreiten sich esppositive VRE-Stämme der C1-Linie (E. faecium), epidemische Isolate, die multiresistent (vanA oder vanB), aber auch glykopeptidsensibel sein können, zunehmend auch in südwestdeutschen Kliniken (Epidemiologischen Bulletin 17/2005). Ob sich ein PCR-gestütztes Screeningprogramm aus Kosten-Nutzen-Gründen anstelle der konventionellen VRE-Suche mit Hilfe von mikrobiologischen Methoden (Stuhlkultur) als sinnvoll erweisen kann, müssen weitere Studien zeigen. Eine Zusammenstellung der wichtigsten VRE-Präventions- und -Kontrollmaßnahmen auf der Basis der Hygienestandards des Universitätsklinikums Freiburg findet sich in der folgenden Übersicht.

Wichtigste (Sofort-)Maßnahmen 4 Isolierung in Einzelzimmer mit eigenem Bad/WC. Kohortenisolierung von mehreren VRE-positiven Patienten prinzipiell möglich (Rücksprache mit Krankenhaushygiene). Anbringen des Isolierungsschilds an der Zimmertür. 4 Betreuendes Pflegepersonal soweit möglich reduzieren; bei mehreren VRE-positiven Patienten auf Station ggf. Einteilung von Pflegepersonal, das diese ausschließlich betreut. Aber: Patienten nicht noch zusätzlich »sozial« isolieren. 4 Langärmelige Schutzkittel und Einmalhandschuhe bei allen üblichen pflegerischen Tätigkeiten, insbe6

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II

Kapitel 14 · Multiresistente Erreger (MRSA und VRE) sowie andere nosokomiale Problemkeime

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sondere beim Bettenmachen, Umlagern, während der Physiotherapie, beim Röntgen, bei invasiver Diagnostik. Vor Verlassen des Zimmers sowie nach jedem Ausziehen von Einmalhandschuhen Hände desinfizieren. Pflegeutensilien und Blutabnahmeutensilien patientenbezogen einsetzen, im Zimmer belassen oder zwischen Patienten wischdesinfizieren bzw. zur Aufbereitung in die Zentralsterilisation geben. Diagnostische Geräte auf Station (EKG, Ultraschall etc.) zwischen Patienten wischdesinfizieren. Aufklärung von Patienten, Angehörigen und Besuchern; wichtig: Händedesinfektion (Anleitung durch Ärzte/Pflegepersonal). Screeningabstriche: – Indexpatient: weitere Abstriche in Abhängigkeit vom Primärnachweis; Rektalabstrich (Stuhl), Urin (besonders bei liegendem Harnwegskatheter), ggf. Wunden, ggf. Kolostomata. – Mitpatienten: Rektalabstrich (Stuhl). Diagnose »VRE« im Arztbrief vermerken. Informationsweitergabe an Hauswirtschaftsleitung, Reinigungspersonal, Physiotherapie, Konsiliarärzte etc. Hinweis auf »VRE« auch bei Anmeldung zur Diagnostik und bei Ambulanzbesuchen sowie bei Verlegung innerhalb und außerhalb des Klinikums. Ärztliche Untersuchung/Visite: Bei direktem Kontakt mit dem Patienten bzw. dem Bett des Patienten müssen ein langärmeliger Schutzkittel und Einmalhandschuhe getragen werden. Ärztliche Hilfsmittel (Stethoskop, Reflexhammer etc.) und Blutabnahmeutensilien (Stauschlauch, Blutabnahmetablett, Becher etc.) patientenbezogen einsetzen, im Zimmer belassen oder zwischen Patienten gründlich wischdesinfizieren (z. B. mit 70%igem Alkohol). Vor Verlassen des Zimmers sowie nach jedem Ausziehen von Einmal-Handschuhen Händedesinfektion.

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Spezielle Maßnahmen 4 Einzelzimmer- oder Kohortenisolierung: Zimmertür geschlossen halten (Patient soll das Zimmer möglichst nicht verlassen). Medizinisch indizierte Transporte (z. B. Diagnostik) können selbstverständlich durchgeführt werden (s. unten). Kooperative Patienten (selbstständige Durchführung der Händedesinfektion nach Anleitung) können ausnahmsweise das Zimmer verlassen, dürfen sich jedoch nicht in Gemeinschaftseinrichtungen (Patientenbereiche auf Station, Cafeteria, Aufzüge) aufhal6

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ten und keine öffentlichen Toiletten im Klinikum benutzen. Vor Verlassen des Zimmers Händedesinfektion. Der Patient selbst trägt außerhalb des Zimmers keinen Schutzkittel und keine Handschuhe; bei VRE-Nachweis in Wunden: Verbandswechsel vor Verlassen des Zimmers. Die üblichen Regeln für die Händedesinfektion sorgfältig beachten, d. h. nach Tätigkeiten, die mit einem Kontaminationsrisiko verbunden sind, z. B. auch nach Benutzung von Einmalhandschuhen; immer auch vor Verlassen des Patientenzimmers. Einmalhandschuhe: Nach Kontakt mit infizierten bzw. kolonisierten Körperstellen und deren Sekreten Handschuhe ausziehen, Hände desinfizieren (auch wenn noch andere Pflegetätigkeiten oder Untersuchungen am selben Patienten stattfinden). Handschuhe immer bei Verbandswechsel, beim endotrachealen Absaugen, bei der Mundpflege, bei Manipulation am Blasenkatheter, beim Waschen und z. B. beim Bettenmachen. Nach Verlassen des Bettplatzbereichs (z. B. zum Richten von Medikamenten, Infusionen usw.) Handschuhe sofort ausziehen, anschließend Hände desinfizieren. Schürzen und Schutzkittel: Langärmeliger Schutzkittel bei allen üblichen pflegerischen Tätigkeiten, insbesondere beim Bettenmachen, Umlagern, während der Physiotherapie, beim Röntgen, bei invasiver Diagnostik. Auch Reinigungspersonal sollte einen langärmeligen Schutzkittel bei der Zimmerreinigung tragen. Flüssigkeitsdichte Einmalschürzen zusätzlich verwenden, wenn das Risiko der Durchfeuchtung besteht; Schutzkittel und Einmalschürzen mehrfach verwenden, patientennah aufhängen. Grundsätzlich Schutzkittel und Schürzen nach Kontamination wechseln, ansonsten auf Allgemeinstationen einmal täglich, auf Intensivstationen dreimal täglich. Das Tragen einer chirurgischen Maske wie bei MRSA ist nicht grundsätzlich notwendig. Ausnahme: z. B. beim Absaugen; vorzugsweise sollte jedoch bei diesen Patienten ein geschlossenes Absaugsystem verwendet werden. Pflegeutensilien: keine große Vorratshaltung aller Materialien; Pflegewagen, Pflegeschrank täglich neu bestücken. Nach Entlassung oder Aufhebung der Isolierung angebrochene Verpackungen und Materialien, die in Patientennähe waren, nicht weiterverwenden (Handschuhe, Tupfer usw.), sondern verwerfen. Soweit möglich können Pflegeutensilien mit 70%igem Alkohol desinfiziert und danach weiterverwendet werden.

183

14.3 · Gramnegative Resistenz

4 Besucher müssen über die notwendigen Hygienemaßnahmen (vor allem Händedesinfektion) aufgeklärt werden. Sie dürfen keinen Kontakt zu anderen Patienten auf der Station haben. 4 Diagnostische Maßnahmen soweit möglich ans Ende des Programms legen oder im Patientenzimmer durchführen, wie z. B. Röntgen, EKG, Punktionen, Sonographie usw. mit anschließender Wischdesinfektion der Geräte, die in Kontakt mit dem Patienten kamen; nach Beendigung Händedesinfektion. 4 Rechtzeitige Information an die Abteilung, in der die diagnostische Maßnahme durchgeführt werden soll, bzw. an die operierende Abteilung. 4 Transport bei klarer medizinischer Indikation: Information an die Abteilung, in die der Patient transportiert werden soll (Anforderungsscheine deutlich kennzeichnen). Bei Wundinfektion mit VRE in der Regel zuvor Verbandswechsel (Verband muss immer trocken sein). 4 Vor Verlassen des Zimmers: Händedesinfektion des Patienten. Bettlägerige Patienten, wenn möglich, auf eine Transportliege umlagern. Wenn dies nicht möglich ist, Transport im Bett, dann jedoch vorher Wechsel der Bettwäsche und Wischdesinfektion des Bettgestells. 4 Das Transportpersonal (z. B. ZDLs) über notwendige Hygienemaßnahmen informieren (vor allem gründliche Händedesinfektion). Beim Transport selbst werden i. d. R. weder Schutzkittel noch Handschuhe getragen. Transportpersonal soll zum Umlagern aber Schutzkittel anziehen. Händedesinfektion vor Verlassen des Patientenzimmers und nach dem Umlagern am Transportziel. 4 Nach dem Transport des Patienten abschließende Wischdesinfektion von Liege oder Rollstuhl. 4 Instrumenten-/Geräteaufbereitung: Übliche Aufbereitung ist ausreichend (Reinigungs- und Desinfektionsplan); Umgebungskontaminationen vermeiden. 4 Essgeschirr: Übliche Aufbereitung (Tablettsystem); das Essenstablett sollte gleich in den Containerwagen gestellt werden bzw. verbleibt im Patientenzimmer, bis der Containerwagen wieder zur Verfügung steht. Anschließend Händedesinfektion. 4 Wäsche- und Abfallentsorgung: Wäscheabwurf im Zimmer (patientennah), übliche Waschverfahren (keine »infektiöse Wäsche«). 4 Abfall (z. B. auch Verbandsmaterial) zum Hausmüll. Nach Abtransport der geschlossenen Säcke sofortige Händedesinfektion. 6

4 Flächendesinfektion: Immer sofortige gezielte Desinfektion bei Kontamination von Flächen und Geräten. Übliche Flächendesinfektionsverfahren mit den üblichen Mitteln und üblichen Konzentrationen (Reinigungs- und Desinfektionsplan): Wischdesinfektion der patientennahen Flächen auf Allgemeinstation zweimal täglich, auf Intensivstation dreimal täglich. Information des Reinigungspersonals. 4 Bettendienst: Beim Abrüsten der Betten langärmeligen Schutzkittel und Handschuhe anziehen. Nach der Bettendesinfektion im Zimmer erfolgt die Wischdesinfektion aller horizontalen Flächen, auch des Fußbodens (keine Desinfektion der Wände und Decken). Nach langer Verweildauer des Patienten sollen ggf. die Vorhänge zur Wäscherei gegeben werden. Bettdecke und Kopfkissen in die normale, nichtinfektiöse Wäsche geben. 4 Verlegung von VRE-positiven Patienten: Meldung an die Krankenhaushygiene und Information an die Zielstation bzw. nachsorgende Einrichtung. 4 Ambulanzbesuche VRE-positiver Patienten: Termine sollten wenn möglich für das Ende des Ambulanzprogramms vereinbart und Wartezeiten reduziert werden. Die Untersuchungsliege sowie ärztliche Hilfsmittel (Stethoskop, Reflexhammer etc.), Blutdruckmanschetten und Blutabnahmeutensilien (Stauschlauch, Blutabnahmetablett, Becher etc.) nach Behandlung eines VRE-positiven Patienten wischdesinfizieren, ebenso nach dem WC-Besuch die Toilette.

14.3

Gramnegative Resistenz

14.3.1

Extended-SpectrumBetalaktamasen (ESBL)

Hierbei handelt es sich um Bakterien mit der Fähigkeit zur konstitutiven oder induzierbaren Ausbildung von Breitspektrum-Betalaktamasen. Sie kommen in der Familie der Enterobacteriaceae und bei einigen Nonfermentern vor und sind resistent gegenüber Penicillinen, Cephaloporinen mit engerem und breitem Spektrum sowie Aztreonam. Carbapeneme, Cephamycine (wie Cefotetan oder Cefoxitin) und Kombinationen aus β-Laktam-Antibiotika mit βLaktamase-Inhibitoren werden in der Regel nicht von ESBL hydrolysiert.

Probleme der ESBL Diagnostik In einem Editorial von Paterson et al. (2003) zum Thema Detektion und Kontrolle von ESBL wird darauf hingewiesen, dass »ESBL das Potenzial haben, das gramnegative

14

184

II

Kapitel 14 · Multiresistente Erreger (MRSA und VRE) sowie andere nosokomiale Problemkeime

Äquivalent zu MRSA und VRE zu werden, falls die Kontrolle ihrer Verbreitung nicht intensiviert wird«. Leider ist die Datenlage bezüglich der ESBL-Prävalenz in Europa immer noch lückenhaft. Einer der Gründe hierfür liegt in der sehr uneinheitlichen Methodik, die zur Detektion dieses Resistenztyps verwendet wird. Das Spektrum der Diagnostik reicht daher von der Äußerung eines ESBL-Verdachtes bei Vorliegen einer Resistenz gegenüber Cefotoxim, Ceftriaxon oder Aztreonam bis zur nahezu sicheren Detektion der meisten ESBL-Varianten mittels kommerzieller Testung. Da die enzymatische Spaltung des β-Laktamrings in jedem Falle einer Sättigungskinetik folgt, müssen bei der Testung die einzusetzende Antibiotikadosis und ein Inokulumeffekt berücksichtigt werden. Eine Übersicht findet sich bei Karlowsky u. Sahm (2003). Die häufigsten Typen von ESBL sind: 4 TEM-Typ: Die am weitesten verbreitete β-Laktamase unter gramnegativen Bakterien; High-Level-Resistenz gegenüber: Ampicillin und Amoxicillin, anderen Penicillinen, Low-Level-Resistenz gegen Erstgenerationscephalosporine; Wirksam bleiben Cefuroxim, Cefotetan, Cefoxitin, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim und Aztreonam. 4 SHV-Typ: Häufig bei K. pneumoniae, Vorkommen auch bei E. coli, Citrobacter diversus und P. aeruginosa. Resistenzspektrum wie bei TEM. Eine Übersicht über alle bisher publizierten TEM- und SHV-Mutanten findet sich im Internet (http://www.lahey.org). 4 OXA-Typ: Er kommt hautsächlich bei P. aeruginosa vor; resistent gegenüber Penicillinen einschließlich Oxacillin und Derivaten, Breitspektrumcephalosporinen, Cephamycinen und β-Laktamase-Inhibitoren. Häufig verbleiben nur Carbapeneme zur Therapie. 4 CTX-M-Typ: Cefotaximasen, die plasmidkodiert sind und hauptsächlich in Enterobakteriaceen auftreten. Davon abzugrenzen sind K1-Hyperproducer, ursprünglich von K. oxytoca gebildete β-Laktamase mit High-LevelResistenz gegenüber Cefuroxim und Aztreonam sowie geriggradigerer Resistenz gegen Cefotaxim und Ceftriaxon. Durch die β-Laktamase-Hyperproduktion werden in vivo auch Antibiotikakombinationen mit Inhibitoren inaktiviert, obwohl die In-vitro-Testung ein sensibles Ergebnis zeigt. K1 Hyperproducer gehören nicht zu den ESBL, werden aber häufig als ESBL fehlinterpretiert (Granier et al. 2002; Potz et al. 2004).

Einfluss des Antibiotikaselektionsdrucks Auch wenn vielen ESBL-Ausbrüchen, vor allem auf Intensivstationen, eine Kolonisation des Patienten vorausgeht, die über die Hände des medizinischen Personals verbreitet wird, ist der Einfluss des häufigen Einsatzes von Cephalosporinen mit erweitertem Spektrum wesentlich verantwortlich für die Selektion und Verbreitung von ESBL. Ein

daraus resultierendes therapeutisches Problem entsteht dann, wenn schwerwiegende Infektionen in der Intensivmedizin vor allem mit Carbapenemen therapiert werden und damit der Verbreitung von Nonfermentern mit intrinsischer Resistenz oder erworbener Carbapenemresistenz Vorschub geleistet wird. Besonders bei ESBL-Klebsiella spp. wird auf diese Weise eine wichtige therapeutische Option geopfert. Einzelne Berichte von ESBL-Klebsiella mit erworbener Imipenemresistenz wurden bereits publiziert (Ahmad et al. 1999; Cao et al. 2000; Luzzaro et al. 2004; Yigit et al. 2003).

14.3.2

Bedeutung von mobilen genetischen Elementen für die Resistenz bei gramnegativen Bakterien am Beispiel der »Integrons«

Plasmide, Transposons und Integrons sind mobile genetische Elemente. Integrons haben die Fähigkeit, ein oder mehrere Resistenzgene aus der unbelebten Umwelt aufzunehmen und auf sensible Bakterien zu übertragen (Hall u. Stokes 1993). Im Krankenhaus ergeben sich daraus die folgenden Risiken: 4 Die Besiedlung mit Integron-haltigen Bakterien ist signifikant mit der Entwicklung einer Multiresistenz assoziiert (Leverstein-Van Hall et al. 2003). 4 Die Senkung des Antibiotika-Selektionsdruckes führt nicht automatisch zu einer Wiederherstellung der Sensitivität gegenüber einem Antibiotikum. Integrons tragen mit ihren Resistenzgenkassetten offenbar dazu bei, Resistenzen gegenüber Substanzen, die wenig oder nicht mehr verwendet werden, aufrecht zu erhalten. 4 Die Möglichkeit, dass Integrons selbst als Bestandteil von mobilen genetischen Elementen auftreten können, bedingt allerdings, dass somit Resistenzeigenschaften, die Integron-vermittelt sind, gemeinsam mit Virulenzeigenschaften des Trägerplasmids verbreitet werden. Der daraus resultierende Empfängerstamm verfügt damit über einen erheblichen Wettbewerbsvorteil. Bisher existiert ein solcher Bericht über die kombinierte Verbreitung von Resistenz und Virulenz bei Salmonellen (Guerra et al. 2002).

14.3.3

Präventionsmaßnahmen

Die Implementierung geeigneter Kontrollstrategien zur Eindämmung der Resistenzausbreitung ist ein kompliziertes Unterfangen, das nur durch enge Zusammenarbeit zwischen Hygiene, Mikrobiologie und Klinik gelingen kann. Von essenzieller Bedeutung sind z. B. die optimierte Diagnostik bei ESBL sowie die genaue Kenntnis der Resistenzsituation vor Ort. Je nach Ausmaß der vorherrschenden Resistenzprobleme muss jedes Krankenhaus seine Bemühun-

185 Literatur

gen zur Bekämpfung gramnegativer Resistenz strategisch auf die verschiedenen Einflussmöglichkeiten wie Antibiotikarestriktion, Kombinationstherapien, Verbesserung der Händehygiene und ggf. Isolierung besiedelter Patienten individuell festlegen. Schulungsmaßnahmen und klinikbezogene Leitlinen zur Antibiotikatherapie gehören darüber hinaus in vielen Krankenhäusern bereits heute zum Standard. > Die Präventionsmaßnahmen bei multiresistenten gramnegativen Erregern orientieren sich im Wesentlichen am Vorgehen bei MRSA (7 14.1.4). Da gramnegative Bakterien deutlich weniger häufig in der Patientenumgebung nachzuweisen sind, müssen mit solchen Erregern kolonisierte oder infizierte Patienten nicht grundsätzlich isoliert werden. Die Standardhygienemaßnahmen und Maßnahmen im Sinne von »contact precautions« sind aber zu beachten (u. a. Kittel/Handschuhe bei Patientenkontakt, Blutdruckmanschette/Stethoskop etc. patientenbezogen einsetzen bzw. zwischen Patienten desinfizieren).

In einigen Fällen ist allerdings die Unterbringung in einem Einzelzimmer (ggf. mit eigener Nasszelle) angezeigt (z. B. schwerkranke oder nicht zurechnungsfähige Patienten; Rücksprache mit der Krankenhaushygiene). Bei Patienten mit Nachweis ESBL-produzierender Bakterien ist wegen der besonderen Gefahr der Resistenzweitergabe durch mobile genetische Elemente (7 14.3.2) die Isolierung im Einzelzimmer erforderlich.

14.4

Ausblick

Die Kernfrage ist, ob es zukünftig besser gelingen wird, die Ausbreitung bakterieller Resistenzen wirksam zu kontrollieren. Hier sind die positiven Erfahrungen bei MRSA in den Niederlanden und den skandinavischen Ländern motivierend, und gerade Deutschland sollte durch eine national koordinierte und international abgestimmte Initiative wieder Anschluss gewinnen. Sequenzbasierte, zeitsparende Verfahren wie die spaTypisierung bei MRSA können zukünftig ein mehr differenziertes Vorgehen zur Eindämmung der MRSA-Verbreitung unterstützen. Entscheidend ist aber die Verbesserung bei der Compliance in Bezug auf wirksame (Standard-)Hygienemaßnahmen und eine Optimierung der antimikrobiellen Therapie, vor allem die Reduktion des überflüssigen Einsatzes von Antibiotia.

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14

186

II

Kapitel 14 · Multiresistente Erreger (MRSA und VRE) sowie andere nosokomiale Problemkeime

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14

188

15

Tuberkulose M. Eikenberg, S. Wenzler-Röttele

15.1

Epidemiologie – 188

15.8

Nosokomiale Übertragung – 191

15.2

Erreger

15.8.1 15.8.2

Übertragungswege – 191 Patienten mit besonderen Risiken

15.3

Multiresistente Mycobacteriumtuberculosis-Stämme – 189

15.9

Prävention

15.9.1 15.9.2 15.9.3

Isolierungsmaßnahmen – 192 Desinfektionsmaßnahmen – 193 Technische Maßnahmen – 194

15.10

Tuberkulose in speziellen Fachbereichen – 195

15.10.1 15.10.2 15.10.3 15.10.4

Kinderheilkunde – 195 Endoskopie – 195 Operationen – 195 Tuberkulose auf der Intensivstation – 195

15.11

Ausblick

– 189

15.4

Übertragungswege

15.5

Pathogenese

15.6

Lungentuberkulose und Organtuberkulosen außerhalb der Atemwege – 190

15.7

Übertragungsrisiko

15.7.1

Infektiosität von Tuberkulosepatienten – 190 Risikofaktoren für eine erhöhte Infektiosität – 191

15.7.2

– 189

– 190

– 190

Die Tuberkulose ist weltweit die am häufigsten zum Tod führende Infektionskrankheit. Jährlich sterben zwischen 2 und 3 Millionen Menschen an Tuberkulose, teilweise im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion. Ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkuloseerregern infiziert. In Mitteleuropa hingegen ist die Tuberkuloseinzidenz seit längerer Zeit rückläufig. Durch die globale Mobilität, internationalen Tourismus, Migration von Menschen aus Ländern mit hoher Inzidenz sowie durch urbane Risikogruppen erfordert die Tuberkulose jedoch auch weiterhin die Aufmerksamkeit von Ärzten und Hygienikern. Durch Komplikationen bei Koinfektionen mit HIV und durch die Zunahme multiresistenter Tuberkuloseerreger insbesondere in den Staaten der ehemaligen Sowjetunion und den mit der Resistenz verbundenen Einschränkungen der therapeutischen Möglichkeiten bleibt die Tuberkulose eine aktuelle Herausforderung auch für die Krankenhaushygiene. Im folgenden Kapitel werden die wichtigsten krankenhaushygienischen Maßnahmen zur Prävention und Kontrolle der Tuberkulose beschrieben.

– 191

– 192

– 196

Literatur – 196

15.1

Epidemiologie

Im Jahr 2003 war die Tuberkulose mit über 2 Millionen Todesfällen die am häufigsten zum Tod führende behandelbare Infektionskrankheit. Im Jahr 2000 erkrankten weltweit etwa 8,7 Millionen Menschen neu an Tuberkulose. Der Anteil multiresistenter Erreger hierbei betrug ca. 3%. In einigen Ländern wie z. B. in den baltischen Staaten Estland, Lettland und Litauen betrug der Anteil multiresistenter Tuberkulosebakterien bereits ungefähr 10%. Weitere Regionen mit erhöhter Tuberkuloseinzidenz (Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr) befinden sich in Afrika südlich der Sahara und im Süden und Osten Asiens. In diesen Ländern gehen Prognosen von einer Zunahme der Tuberkulosefälle um 3% jährlich aus. Die Situation in den deutschsprachigen Ländern und in Mitteleuropa ist demgegenüber vergleichsweise besser. Die Tuberkuloseinzidenz sinkt langfristig um ca. 2–3% pro Jahr (RKI 2002). In Deutschland lag die Inzidenz im Jahr 2002 bei 8,7 pro 100.000 Einwohner (2001: 9,3 pro 100.000 Einwohner). Bei Männern liegt sie mit 11,0 gegenüber Frauen mit 6,5 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner doppelt so

189

15.4 · Übertragungswege

hoch. Bei Kindern, die mit einer Inzidenz von 2,3 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner seltener erkranken, bestehen keine Geschlechtsunterschiede (Haas 2004). Jedoch gibt es auch in Deutschland einzelne Regionen (insbesondere die Großstädte Hamburg, Bremen und Berlin) mit deutlich höheren Inzidenzen als in der Durchschnittsbevölkerung. Die Gründe hierfür werden im größeren Anteil von Risikogruppen (Einwanderer, Obdachlose, Drogenabhängige) in den Großstädten gesehen. Angehörige ausländischer Staatsangehörigkeit erkranken etwa fünfmal häufiger an Tuberkulose. Bei Kindern und jungen Erwachsenen ist die Erkrankungshäufigkeit in dieser Gruppe bis zu 16fach höher (RKI 2002; Haas 2004).

15.2

Erreger

Die Erreger der Tuberkulose sind Mykobakterien des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes. Mykobakterien sind aerobe, nicht Sporen bildende Stäbchenbakterien, die sich durch ihre Alkohol- und Säurefestigkeit in der Ziehl-Neelsen- oder Kinyoun-Färbung auszeichnen. Der M.-tuberculosis-Komplex besteht aus M. tuberculosis, M. bovis einschließlich dem BCG-(Bacille-CalmetteGuérin-)Stamm, der für die Lebendimpfung gegen Tuberkulose verwendet wird, M. africanum, M. microti und M. canetti. Die Tuberkulose in Mitteleuropa wird größtenteils durch M. tuberculosis hervorgerufen. Erkrankungen durch M. bovis und M. africanum sind selten und Infektionen durch M. microti und M. canetti Raritäten. Allen Mykobakterien des M.-tuberculosis-Komplexes ist eine lange Generationszeit gemeinsam (M. tuberculosis, M. bovis und M. africanum 16–20 Stunden). Die Kulturergebnisse liegen daher erst viel später vor als bei anderen bakteriellen Erregern (10 Tage bis mehrere Wochen). Infektionen können erst spät kulturell bestätigt werden, z. T. erst nach Entlassung der Patienten. Reservoir. Einziges Reservoir für M. tuberculosis und M. africanum ist der Mensch. M. bovis kommt bei Rindern und Wildtieren vor. M. microti wurde in einigen Warmblütern (Maus, Lama, Schwein, Katze) gefunden. Bei M. canetti ist das Erregerreservoir unbekannt.

15.3

Multiresistente Mycobacteriumtuberculosis-Stämme

Die Tuberkulose wird in der Regel über mindestens 6 Monate und zu Beginn mit einer Kombination von 4 Antituberkulotika behandelt: Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB) und Pyrazinamid (PZA). Besteht eine Resistenz gegen mindestens zwei der wichtigsten Medikamente (RMP und INH), wird von multiresistenten M.-

tuberculosis-Stämmen gesprochen (»multi drug resistent M. tuberculosis«, MDRTB). Resistenzen können daneben alle weiteren Antituberkulotika betreffen. Sie entstehen bei Mykobakterien vor allem, wenn die Therapie nicht richtig durchgeführt wird, die Einnahme nicht regulär erfolgt oder sogar vorzeitig abgebrochen wird. Eine Vorbehandlung mit Antituberkulotika sowie die Herkunft aus einer Region mit endemischer Multiresistenz (Südafrika, Nachfolgestaaten der UDSSR) sind Risikofaktoren für MDRTB. Multiresistente M.-tuberculosis-Stämme werden nicht leichter übertragen und sind nicht infektiöser als sensible Stämme. Sie werden aber theoretisch länger übertragen, weil die Therapie nicht zu einer schnellen Reduktion der Ausscheidung von Tuberkulosebakterien führt. Die schwerwiegenden Folgen beim Eintreten einer Infektion mit MDRTB mit den ungleich größeren Schwierigkeiten und Kosten bei der Therapie rechtfertigen erhöhte Präventionsmaßnahmen. Für die respiratorische Isolation werden FFP3-Masken für das Personal beim Umgang mit dem Patienten empfohlen. Der Patient sollte das Isolierzimmer möglichst nicht verlassen. Die Dauer der räumlichen Isolation und die Dauer der Hospitalisierung müssen in Abhängigkeit von der erforderlichen Therapie, dem Patienten (Compliance, Risikofaktoren wie z. B. HIV-Infektion oder Kavernen) und dem häuslichen Patientenumfeld (Einfluss auf korrekte Medikamenteneinnahme, besonders empfängliche Personen, Obdachlosigkeit) verlängert und z. T. bis zum Ende der Therapie ausgedehnt werden.

15.4

Übertragungswege

Die Tuberkulose wird in Mitteleuropa fast ausschließlich von Mensch zu Mensch durch erregerhaltige kleinste Tröpfchen (Tröpfchenkerne) aerogen übertragen. Tröpfchenkerne sind kleinste Aerosole mit einem Partikeldurchmesser von 1–5 μm. Sie werden als Tröpfchen beim Husten, Niesen oder Sprechen von Patienten mit offener Lungentuberkulose oder Kehlkopftuberkulose freigesetzt, trocknen an der Luft schnell ein und reduzieren dadurch ihre Größe bis auf den Umfang von 1–2 Mykobakterien. Tröpfchenkerne können über längere Zeit in der Luft verbleiben und auch über die Luft fortgeleitet werden (7 Kap. 9). Werden sie eingeatmet, so können sie aufgrund ihrer geringen Größe leicht in die Alveolen gelangen und Ausgangspunkt einer Infektion werden. Die Übertragung über Tb-kontaminierte Lebensmittel (z. B. Kuhmilch) spielt aufgrund der tuberkulosefreien Rinderbestände und der Pasteurisation der Milch hierzulande heute kaum eine Rolle mehr. Weitere sehr seltene Übertragungswege sind möglich beim Auftreffen infektiöser Sputumtröpfchen auf nicht intakte Haut oder in Wunden (Heilman u. Muschenheim 1965), durch diaplazentare Übertragung, Übertragung durch infektiöse Milch beim

15

190

II

Kapitel 15 ·Tuberkulose

Stillen und Übertragung durch Inhalation Tb-kontaminierter Stäube. Die Übertragungswege bei den Organtuberkulosen sind abhängig von den erregerhaltigen Materialien, die nach außen freigesetzt werden (Urin, Stuhl, Wundsekret, Genitalsekret). Die Übertragungswege und die Präventionsmaßnahmen unterscheiden sich bei den Organtuberkulosen außerhalb der Atemwege nicht von denen anderer Erkrankungen dieser Organsysteme.

15.5

Pathogenese

Tuberkelbakterien sind obligat pathogen, d. h., prinzipiell können sie immer eine Infektion und eine Erkrankung auslösen. Wenn sie tief in die Lunge gelangen, werden sie dort von Makrophagen aufgenommen, in denen sie überleben und sich sogar vermehren können. Die Makrophagen transportieren die Tuberkelbakterien über die Lymphgefäße in die zugehörigen Lymphknoten. Es entsteht der Primärkomplex. Hierin können die Erreger durch das zellvermittelte Immunsystem an einer weiteren Vermehrung und Ausbreitung gehindert werden, und die Läsionen können ausheilen. Dieser Zustand wird als latente Tuberkulose bezeichnet. Die latente Tuberkulose ist asymptomatisch und nicht infektiös. Als Folge dieser Immunreaktion entsteht die positive Tuberkulinreaktion. In Abhängigkeit von der Immunitätslage kann es vom Lymphknoten aus zur lymphogenen oder nach Anschluss an die Blutbahn zur hämatogenen Verbreitung der Tuberkelbakterien in alle Organsysteme kommen. Wenn die Infektion nicht eingedämmt werden kann, kommt es zur aktiven Tuberkulose. Ungefähr 5–10% der Infizierten entwickeln in Mitteleuropa aus einer latenten Tuberkulose eine aktive Tuberkulose. Von diesen Patienten erkrankt die eine Hälfte in den ersten 2 Jahren nach der Infektion und die andere Hälfte später, z. T. Jahrzehnte danach, wenn durch Alter oder Krankheit die Immunabwehr schwächer wird. Patienten mit Abwehrschwäche entwickeln häufiger eine aktive Tuberkulose. HIV-Patienten haben z. B. ein jährliches Risiko von 8–10% für eine aktive Tuberkulose nach Primärinfektion (Selwyn et al. 1989).

15.6

Lungentuberkulose und Organtuberkulosen außerhalb der Atemwege

Die Tuberkulose kann alle Organsysteme befallen. Am häufigsten ist mit über 80% die Lungentuberkulose, während Lymphknotentuberkulose,Urogenitaltuberkulose,Knochentuberkulose, Hauttuberkulose, tuberkulöse Meningitis und andere Tuberkuloseformen erheblich seltener sind. Können Tuberkelbakterien vom Ort der Infektion nach außen ge-

langen (z. B. über das Einbrechen einer Kaverne in einen Bronchus, Fistelbildung nach außen bei Lymphknotentuberkulose), dann spricht man von einer offenen Tuberkulose. Diese ist infektiös. Die mit Abstand häufigste und infektiöseste Form der offenen Tuberkulose ist die offene Lungentuberkulose. > Nur die offene Tuberkulose ist infektiös. Eine besondere Infektionsgefahr geht von der offenen Tuberkulose der Atemwege (Lunge, Kehlkopf) aus, die aerogen übertragen wird.

Die anderen offenen Organtuberkulosen sind mit den üblichen Standardhygienemaßnahmen zu beherrschen. Geschlossene Tuberkulosen sind nicht infektiös und erfordern keine besonderen Hygienemaßnahmen. ! Cave Beim Vorliegen einer Organtuberkulose sollte stets eine zusätzlich bestehende offene Lungentuberkulose ausgeschlossen werden!

15.7

Übertragungsrisiko

Die Wahrscheinlichkeit für die Übertragung einer Tuberkulose ist abhängig von der Menge der ausgeschiedenen Erreger, dem Grad der Aerosolisierung, der Expositionsdauer, der Art der Exposition und der Abwehrlage des Wirtes. Die Übertragungswahrscheinlichkeit ist besonders hoch bei längeren Kontakten in (kleinen) geschlossenen Räumen mit Patienten, die große Mengen infektiöser Tröpfchenkerne ausscheiden. Außerhalb geschlossener Räume ist eine Übertragung durch direkten Kontakt zu infektiösen Aerosolen (z. B. beim Husten oder Niesen freigesetzt) möglich.

15.7.1

Infektiosität von Tuberkulosepatienten

Die Anzahl der für eine Infektion erforderlichen Tuberkelbakterien ist nicht genau bekannt. Wahrscheinlich ist sie sehr gering, und ein Bakterium kann möglicherweise für eine Infektion ausreichen. Die Anzahl der von Patienten mit offener Lungentuberkulose beim Husten freigesetzten Tröpfchenkerne ist variabel. Insbesondere offen tuberkulöse Patienten mit Kavernen scheiden viele infektiöse Tröpfchenkerne aus und sind hochgradig infektiös (Fennelly et al. 2004). Die Infektiosität von Patienten mit einem positiven Nachweis von säurefesten Stäbchen im Sputum, Trachealsekret oder Magensaft muss als hoch angesehen werden. Die Nachweisgrenze der Mikroskopie befindet sich ungefähr bei einer Keimzahl von 104/ml. Patienten mit einer nur kulturell oder durch Nukleinsäurenachweis (PCR, Gensonde) nachgewiesenen Tuberkulose in diesen Materialien sind deutlich weniger infektiös, Infektionen sind aber möglich (Behr et al. 1999). Der mikroskopische Nachweis säurefester Stäbchen ist wie der Nukleinsäurenachweis nur ein Hinweis,

191

15.8 · Nosokomiale Übertragung

aber kein Beweis für das Vorhandensein lebender oder infektiöser Tuberkelbakterien. Für den Nachweis einer bestehenden Infektiosität ist die Kultur erforderlich. Säuglinge, Kleinkinder und Kinder scheiden in der Regel wenige Tuberkelbakterien aus und sind im Allgemeinen als kaum infektiös anzusehen.

15.7.2

Risikofaktoren für eine erhöhte Infektiosität

Das höchste Risiko für eine Übertragung geht von Patienten mit offener Lungentuberkulose aus, die husten, niesen oder bei denen die Sputumproduktion provoziert oder Aerosolbildung durch diagnostische Maßnahmen (z. B. Bronchoskopie) induziert wird. Bei den Organtuberkulosen können infektiöse Aerosole entstehen, wenn Wunden oder Abszesse gespült werden.

15.8

Nosokomiale Übertragung

Nosokomiale Übertragungen von Tuberkelbakterien betreffen Patienten, Personal und Besucher von Patienten. Die Infektionen erfolgen auch im Krankenhaus über die herkömmlichen Infektionswege. Zusätzlich werden durch die speziellen Bedingungen Übertragungen erleichtert bzw. auch durch medizinische Maßnahmen erst ermöglicht. Die hierbei verantwortlichen Faktoren einschließlich der Maßnahmen zu ihrer Reduktion finden sich in . Tab. 15.1.

15.8.1

Übertragungswege

Neben der im Vordergrund stehenden aerogenen Übertragung sind Übertragungen durch Bronchoskope (Ramsey

et al. 2002, Agerton et al. 1997), Nadelstiche (Kramer et al. 1993), medizinischen Abfall (Johnson et al. 2000) sowie Kontaktinfektionen der Haut bei Mund-zu-MundBeatmung (Heilman 1965) beschrieben worden. Bei medizinischen Tätigkeiten standen nosokomiale Infektionen im Zusammenhang mit endotrachealer Intubation und endotrachealem Absaugen (Ehrenkranz 1972), Spülungen offener Abszesse (Hutton et al. 1990), Sputum induzierenden und Husten provozierenden Maßnahmen (CDC 1989, Beck-Sague et al. 1992) sowie Autopsien (Lundgren et al. 1987). Diese publizierten nosokomialen Infektionen wären durch adäquate Hygienemaßnahmen vermeidbar gewesen.

15.8.2

Patienten mit besonderen Risiken

Die Mechanismen, die zu einer Disposition für Tb-Infektionen und Erkrankungen führen, sind noch nicht in allen Einzelheiten geklärt. Patienten mit verminderter zellulärer Abwehr sind empfänglicher für Tuberkulose. Die wichtigste Gruppe stellen HIV-Positive dar. HIV-Patienten standen häufig im Zusammenhang mit nosokomialen Tb-Ausbrüchen (DiPerry et al. 1989). Weitere Risikogruppen sind Patienten mit immunsuppressiven Therapien (Transplantatempfänger, Chemotherapiepatienten, Patienten mit hochdosierter Kortisontherapie) sowie Säuglinge, Kleinkinder und Kinder. Tipp Patienten mit besonderen Risiken sollten nach Möglichkeit nicht in unmittelbarer Nähe (z. B. in benachbarten Zimmern) von Patienten mit offener Lungentuberkulose behandelt werden, wenn die Tb-Isolationszimmer nicht mit RLT-Anlage (Unterdruck und HEPA-filtrierte Abluft) ausgestattet sind.

. Tab. 15.1. Ursachen nosokomialer Tuberkuloseinfektionen Faktoren, die zu nosokomialen Infektionen führen können

Erforderliche Maßnahmen

Bekannte und unbekannte Patienten mit offener (Lungen-)Tuberkulose

Einbeziehen der Tuberkulose in die Differenzialdiagnostik. Schnelle Diagnostik und Therapie, räumliche Isolierung

Durchführung sputumprovozierender oder aerosolinduzierender Maßnahmen (z. B. Bronchoskopien, In- und Extubation, Inhalationstherapien, Sputumprovokation, Instillationen von Abszessen Wunden), Verbandswechsel bei größeren Wunden

Einhalten der Hygienemaßnahmen zur Infektionsprävention insbesondere bei allen Tb-Patienten, Tb-Verdachts- und Ausschlussfällen (z. B. FFP2-Maske, Schutzkleidung)

Übertragungsmöglichkeit durch nicht sachgerecht durchgeführte Instrumentenaufbereitung (z. B. Endoskope)

Korrekte Aufbereitung (Reinigung, Desinfektion und ggf. Sterilisation) aller Instrumente

Patienten mit herabgesetzter Immunität (HIV-Patienten, Chemotherapiepatienten, Immunsupprimierte)

Isolierungs- und Distanzierungsmaßnahmen, ggf. Chemoprophylaxe

Patienten mit vermehrter bzw. verlängerter Tb-Ausscheidung durch verminderte Abwehrlage (s. oben)

Isolierungs- und Distanzierungsmaßnahmen

Patienten mit vermehrter bzw. verlängerter Tb-Ausscheidung multiresistenter M.-tuberculosis-Stämme

Schnelle Resistenzbestimmung, schnelle resistenzgerechte Therapie, besondere Präventionsmaßnahmen

15

192

II

Kapitel 15 ·Tuberkulose

Die Einleitung von Präventionsmaßnahmen setzt das schnelle Erkennen der Tuberkulose voraus. Hierfür ist das Einbeziehen der Tuberkulose in die Differenzialdiagnostik und die schnelle Tb-Diagnostik einschließlich Kultur und Resistenzbestimmung erforderlich. > Die schnelle Identifizierung von Patienten mit infektiöser Tuberkulose ist die wichtigste Maßnahme zur Prävention von Tuberkuloseinfektionen sowohl innerhalb als auch außerhalb des Krankenhauses!

15.9

Prävention

Die Maßnahmen zur Prävention von Infektionen mit Tb bestehen aus räumlicher Isolierung, respiratorischer Isolation, gezielten Desinfektionsmaßnahmen und technischen Maßnahmen zur Reduktion der Exposition gegenüber Tb-Erregern (7 Kap. 13).

15.9.1

Isolierungsmaßnahmen

Räumliche Isolierung Die räumliche Isolierung von Patienten mit offener Lungentuberkulose und Kehlkopftuberkulose hat oberste Priorität unter den Präventionsmaßnahmen. Idealerweise stehen hierfür Einzelzimmer (mit einer Vorschleuse) zur Verfügung. Die Zimmertüren müssen geschlossen gehalten werden. Eine Fensterlüftung darf nur bei geschlossenen Türen (einschließlich der Schleusentüren) erfolgen. Die Anzahl des behandelnde Personals ist so gering wie möglich zu halten; Besuche sollten auf ein Minimum reduziert werden.

Kohortenisolierung Die Kohortenisolierung ist problematisch und sollte die Ausnahme bleiben, da Übertragungen von M.-tuberculosisStämmen mit unterschiedlicher Resistenz möglich sind und die Resistenzinformationen in der Regel frühestens nach 10–14 Tagen vorliegen. Patienten sollten nur in Kohorten isoliert werden, wenn sie bereits erfolgreich antherapiert sind und die Resistenzmuster der Stämme der Patienten verfügbar und identisch sind. Das Vorliegen genetisch gleicher Stämme ist hierbei nicht ausreichend, da auch bei gleichen Stämmen unterschiedliche Resistenzen vorliegen können. ! Cave Auf keinen Fall dürfen Patienten mit offener Lungentuberkulose zusammen mit Patienten, bei denen lediglich ein Verdacht auf eine (offene) Lungentuberkulose besteht, in Kohorten isoliert werden.

Patienten mit Verdacht auf Tuberkulose Bei Patienten, bei denen ein Verdacht auf Vorliegen einer offenen Tuberkulose besteht, müssen bis zum Beweis des

Gegenteils die gleichen Präventionsmaßnahmen durchgeführt werden wie bei den Patienten mit bewiesener offener Tuberkulose. Auch Patienten, bei denen eine Tuberkulose nur differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden soll, werden bis zum tatsächlichen Ausschluss wie Tuberkulosepatienten behandelt.

Schutzmasken (»respiratorische Isolierung«) Schutzmasken müssen sowohl die kleinen Tröpfchenkerne als auch an Flüssigkeit (z. B. Sputumtröpfchen) gebundene Mykobakterien zurückhalten können. Aufgrund von Erfahrungen mit der nosokomialen Ausbreitung multiresistenter M.-tuberculosis-Stämme (teilweise mit Todesfällen unter dem medizinischen Personal) in den USA empfehlen das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose und die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene in Anlehnung an die Empfehlungen der CDC partikelfiltrierende Feinstaubmasken der Schutzklasse FFP2 für Kontaktpersonen von Patienten mit offener Lungentuberkulose (bei multiresistenten Stämmen wird der Einsatz von FFP3-Masken empfohlen). Die Empfehlungen gründen auf theoretischen Überlegungen und sind nicht durch prospektive kontrollierte Studien belegt (RKI 2002; CDC 1994; DZK 2004; DGKH 1997). Unabhängig von der wissenschaftlichen Evidenz werden für den Personalschutz in den »Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe TRBA/BGR 250 – Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege« vom November 2003 für den Fall der Möglichkeit einer aerogenen Übertragung von biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppe 3 (wozu M. tuberculosis zählt) mindestens partikelfiltrierende Halbmasken der Klasse FFP2 gefordert. Die Verwendung von Atemschutzmasken mit Ausatemventil kann dem Personal die Atmung bei längeren Aufenthalten im Patientenzimmer erleichtern und die Compliance erhöhen. Entscheidend ist natürlich ein korrekter Sitz solcher Masken.

Verwendung von Atemschutzmasken Atemschutzmasken für das Personal sind in folgenden Situationen erforderlich: 4 Aufenthalt bei Patienten mit offener Tuberkulose der Atemwege; 4 Durchführung Aerosol produzierender Eingriffe (z. B. Bronchoskopie, Inhalationstherapien, offenes endotracheales Absaugen, zahnärztliche Eingriffe, Eingriffe im Hals-, Nasen-, Rachenraum, In- und Extubation) am Patienten mit offener Tuberkulose, Verdacht auf offene Tuberkulose oder bei Patienten, bei denen eine offene Tuberkulose des Respirationstrakts ausgeschlossen werden soll; 6

193

15.9 · Prävention

4 Spülungen tuberkulöser Abszesse und Wunden, Blasenspülungen bei Urogenitaltuberkulose und beim Verbandswechsel größerer tuberkulöser Wunden; 4 Transporte offen tuberkulöser Patienten; 4 pflegerische, therapeutische und diagnostische Maßnahmen (z. B. Röntgen) bei offen tuberkulösen Patienten.

Patienten mit offener Lungen-Tbc husten oder niesen am besten in Zellstoff oder Einwegpapiertaschentücher hinein. Bei Anwesenheit anderer Personen sollten sich die Patienten von diesen abwenden. Die kontaminierten Tücher werden sofort nach Benutzung als infektiöser Abfall abgeworfen.

Schutzkleidung Die Verwendung von Schutzkleidung erfolgt nach den üblichen Standardhygienemaßnahmen. Schutzkleidung wird über der Arbeitskleidung getragen, wenn mit Kontaminationen durch infektiöses Material zu rechnen ist (z. B. beim endotrachealen Absaugen, bei Bronchoskopien oder Wundspülungen). Handschuhe. Bei Tätigkeiten am Patienten mit offener Tuberkulose werden Handschuhe getragen, wenn mit einem Kontakt mit erregerhaltigem Material gerechnet werden muss.

Verlassen des Isolierzimmers Der Patient sollte nach Möglichkeit das Zimmer nicht verlassen. Untersuchungen und therapeutische Maßnahmen sollten nach Möglichkeit im Isolierzimmer durchgeführt werden. Für Patienten mit offener Lungen-Tbc werden beim Verlassen des Patientenzimmers vom RKI FFP2-Masken empfohlen. Tipp Zur besseren Anpassung an die Gesichtskonturen sollten FFP2-Masken in verschiedenen Größen zur Verfügung stehen.

Das Zurückhalten von Tröpfchen (bevor sie durch Trocknen an der Luft zu Tröpfchenkernen werden) ist auch mit gut sitzenden chirurgischen Gesichtsmasken oder FFP1Masken möglich (DZK 2004; CDC 2005). Hierbei wird der Atemwiderstand im Vergleich zu FFP2-Masken weniger erhöht. Innerhalb des Patientenzimmers ist das Tragen einer Maske für den Patienten nicht erforderlich. Nach Husten provozierenden Maßnahmen sollte der Transport erst nach Abklingen des Hustenreizes durchgeführt werden.

! Cave 5 Die Patienten sollten keine Feinstaubmasken mit Ausatemventil benutzen. Diese Masken filtern das Expirat nicht und halten infektiöse Tröpfchen und Tröpfchenkerne nicht zurück. 5 Bei der Verwendung aller Masken muss auf den korrekten Dichtsitz geachtet werden. Probleme entstehen hierbei vor allem bei Bartträgern und bei der Verwendung von chirurgischen Gesichtsmasken, die den Gesichtskonturen weniger gut angepasst werden können.

Besucher Besuche sollten streng auf nahestehende Personen limitiert bleiben. Kinder sollten möglichst keinen Zutritt zum Isolationszimmer erhalten. Die Besucher müssen über die Präventionsmaßnahmen aufgeklärt und in die exakte Durchführung eingewiesen werden. Besondere Bedeutung kommt hierbei dem korrekten Anlegen der FFP2-Masken zu.

Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen Unter einer wirksamen Therapie ist nach 2–3 Wochen die Infektiosität der Patienten deutlich herabgesetzt (Jindani et al. 1980) In dieser Zeit liegt unter Umständen auch bereits das Ergebnis der Resistenzbestimmung vor, anhand dessen die Effektivität der Therapie abgeschätzt werden kann. Die Isolierung kann aufgehoben werden, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind: 4 deutliche klinische Besserung unter der Therapie; 4 der Patient hustet nicht und hat kein Fieber; 4 die Therapie ist resistenzgerecht und es gibt keinen Verdacht oder Hinweis auf MDRTB; 4 in drei aufeinander folgenden Sputum- oder Magensaftuntersuchungen an drei aufeinander folgenden Tagen (Sputum bzw. Magensaft, morgens entnommen) sind mikroskopisch keine säurefesten Stäbchen nachweisbar. Bei schweren Verläufen (MDRTB, HIV-Patienten, Patienten mit Kavernen) kann die Ausscheidung von Mykobakterien verlängert sein. Die Patienten sollten (insbesondere bei MDRTB) erst beim Vorliegen negativer Kulturen aus der räumlichen Isolation entlassen werden. Es muss bei Entlassungen dieser Patienten nach Hause auch die Empfänglichkeit der Umgebung des Patienten mit berücksichtigt werden (z. B. Säuglinge, Kinder, HIV-Patienten, Obdachlose etc.).

15.9.2

Desinfektionsmaßnahmen

Geschirr Eine Übertragung der Tuberkulose findet nicht durch sorgfältig gereinigtes Geschirr statt. Das Geschirr kann in Geschirrspülmaschinen (75°C/10 min) auf der Station gereinigt oder in einer entsprechenden zentralen Anlage gespült werden. Beim Transport besteht keine Infektionsgefahr, ins-

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194

Kapitel 15 ·Tuberkulose

besondere wenn das Geschirr als letztes abgeräumt und vom Personal in einem geschlossenen Geschirrwagen transportiert wird.

II

Tipp Eine gesonderte (Vor-)Desinfektion des Geschirrs in einer Desinfektionsmittelwanne auf der Station oder ein genereller Einsatz von Einweggeschirr ist aus hygienischer Sicht nicht erforderlich.

Wäsche Kontaminierte Wäsche wird in der Schleuse oder im Zimmer in als infektiös gekennzeichneten Wäschesäcken abgeworfen und einem desinfizierenden Waschverfahren zugeführt.

Abfall Abfall wird im Patientenzimmer gesammelt. Mit infektiösem Material kontaminierte Abfälle werden nach Abfallschlüssel AS 180103 der Abfallverzeichnisverordnung in einem geeigneten Sack oder Behälter gesammelt und entsorgt (7 Kap. 20).

tische Medizinprodukte und Gegenstände (z.B. Fußböden und Flächen mit geringem Handkontakt) wird eine Reinigung bzw. eine desinfizierende Reinigung mit einem »Lowlevel-Desinfektionsmittel« für ausreichend erachtet (CDC 2005). Da Desinfektionsmittel, die gegen Tb-Erreger wirksam sind (z.B. auf Aldehydbasis), weder ökonomische noch ökologische Nachteile gegenüber diesen Mitteln aufweisen, sollten für die Flächendesinfektion Flächendesinfektionsmittel mit Wirksamkeit gegen Tbc (Gutachten) und damit insgesamt breitem Wirkspektrum eingesetzt werden. In jedem Fall muss bei der gezielten Desinfektion nach Kontamination ein Mittel mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen Tbc verwendet werden. Für die Desinfektion von Flächen und Fußböden ist die Konzentration des Einstundenwertes ausreichend. RKI-Konzentrationen und -Verfahren müssen nur bei behördlicher (amtsärztlicher) Anordnung wie z.B. im Seuchenfall eingesetzt werden. > Zur Desinfektion bei offener Tuberkulose (auch der offenen Lungentuberkulose mit multiresistenten Mykobakterien) ist die Wischdesinfektion Mittel der Wahl. Eine Formaldehydvernebelung ist nicht erforderlich!

15.9.3

Technische Maßnahmen

Ausscheidungen Urin und Stuhl werden über thermische Steckbeckenspülautomaten der Kanalisation zugeführt. Eine vorherige Desinfektion der Ausscheidungen ist nicht erforderlich. Eine Seuchengefahr besteht für die Öffentlichkeit hierdurch nicht. Die Steckbecken und Urinsammelgefäße werden im Steckbeckenspülautomaten gereinigt und thermisch desinfiziert. Gefäße oder Becher zum Sammeln von Sputum werden ebenfalls über Steckbeckenspülautomaten oder thermische Desinfektionsspülautomaten gereinigt und desinfiziert, sofern nicht Einwegmaterialien hierfür eingesetzt werden.

Instrumentendesinfektion Die Instrumentendesinfektion muss mit validierten Verfahren nach Möglichkeit maschinell und thermisch oder ggf. chemothermisch erfolgen (7 Kap. 12). Insbesondere die Aufbereitung der Endoskope ist sorgfältig durchzuführen (7 15.10.2), um nosokomiale Infektionen und Fehldiagnosen zu vermeiden.

Flächendesinfektion Die Übertragung der Tuberkulose über kontaminierte Flächen ist sehr unwahrscheinlich und betrifft in der Regel Medizinprodukte. Die CDC empfehlen daher auch bei der Tuberkulose ein Vorgehen, das sich am Einsatz der Gegenstände an den Patienten bzw. deren Kontakt zu den Flächen orientiert und nicht an den Erkrankungen der Patienten. Es wird eine Risikobewertung entsprechend dem Infektionsrisiko bei Kontakt zur kontaminierten Oberfläche in kritisch, semikritisch und unkritisch entsprechend der Bewertung von Medizinprodukten vorgenommen. Für nichtkri-

RLT-Anlage Die CDC-Guidelines empfehlen zur Reduktion erregerhaltiger Aerosole in der Raumluft die Isolierung der Patienten in einem Raum mit RLT-Anlage mit HEPA-Filtern, Unterdruck im Patientenzimmer gegenüber der Umgebung und 12fachem Luftwechsel pro Stunde. In spezialisierten Krankenhäusern, in denen Risikopatienten (z. B. HIVPatienten) und Tuberkulosepatienten mit multiresistenten Tb-Erregern behandelt werden, sind Isolationszimmer mit solcher Ausstattung sinnvoll. In den meisten Krankenhäusern wird man die Isolierung auch in Räumen ohne RLT-Anlage durchführen müssen. Sollten die Isolierzimmer über eine RLT-Anlage oder eine Belüftungsanlage mit anderen Räumen oder Arealen mit Publikumsverkehr in Verbindung stehen und nicht mit bakteriendichten Schwebstofffiltern ausgerüstet sein oder kann die Anlage nur mit Überdruck betrieben werden, so muss sie abgeschaltet werden, um eine Verteilung und Verbreitung infektiöser Aerosole über die Belüftungsanlage oder den Stationsflur zu verhindern. Der Luftaustausch in diesen Zimmern muss dann über häufige Fensterlüftung bei geschlossenen Türen erfolgen. Abluft aus den Isolationszimmern, die nicht HEPA-filtriert wird, darf nicht direkt in Bereiche mit Publikumsverkehr gelangen. Auch bei der Fensterlüftung ist darauf zu achten, dass sich keine Personen in der Lüftungszone befinden.

Desinfektion mit UV-Licht Die Desinfektion der Raumluft durch UV-Licht ist trotz zahlreicher Beschreibungen der UV-Empfindlichkeit von

195

15.10 · Tuberkulose in speziellen Fachbereichen

M. tuberculosis nicht zu empfehlen. Sie bietet gegenüber der HEPA-Filtration keine Vorteile und kann bei Exponierten zu Schädigungen führen.

15.10

Tuberkulose in speziellen Fachbereichen

15.10.1

Kinderheilkunde

Obwohl Kinder im Vergleich zu Erwachsenen in der Regel nur wenige Tuberkelbakterien ausscheiden, sind sie besonders empfänglich für die Tuberkulose. Auf Säuglings- und Kinderstationen sollten Säuglinge und Kinder daher wie Erwachsene räumlich isoliert werden.

15.10.2

Endoskopie

Bei Bronchoskopien werden infektiöse Aerosole und Tröpfchenkerne in die Raumluft freigesetzt, die bei Personal und Patienten Infektionen verursachen können. Nach der Bronchoskopie eines Patienten mit offener Tuberkulose (einschließlich Verdachts- und Ausschlussfällen) ist daher ein Luftwechsel im Raum erforderlich. Anschließend müssen die patientennahen Flächen wischdesinfiziert werden (Mittel mit Wirksamkeit gegen Tuberkelbakterien, 7 15.9.2). Endoskopieräume mit HEPA-filtrierender RLT-Anlage mit mindestens 6fachem Luftaustausch pro Stunde bieten hier Vorteile gegenüber der Fensterlüftung, die zumeist mit einer Unterbrechung des Untersuchungsprogramms verbunden ist. Bei der Durchführung Aerosol bildender Untersuchungen müssen partikelfiltrierende Halbmasken (FFP2) getragen werden (Personalschutz). Die Aufbereitung der Endoskope muss ordnungsgemäß mit validierten Verfahren (vorzugsweise maschinell) erfolgen. ! Cave Bei fehlerhafter Aufbereitung sind nicht nur nosokomiale Infektionen mit M. tuberculosis möglich (Ramsey et al. 2002), sondern auch fehlerhafte Diagnosen durch falschpositive kulturelle und/oder falsch-positive molekularbiologische Nachweise (PCR, Gensonde) von M. tuberculosis (Agerton et al. 1997).

15.10.3

Operationen

Patienten mit offener Lungentuberkulose oder Organtuberkulose können operiert werden. Planbare Operationen sollten erst nach begonnener Therapie erfolgen. Die Operationen müssen aus hygienischer Sicht nicht in einem extra für septische Operationen reservierten OP-Saal durchgeführt werden.

Organtuberkulosen außerhalb der Atemwege Die Übertragung von Infektionen bei Organtuberkulosen außerhalb der Atemwege erfolgt über erregerhaltige Materialien (Eiter, Urin, Fäzes, Genitalsekrete etc.) und wird nur mit diesen verteilt (d. h. nicht als aerogen übertragbare Tröpfchenkerne oder Aerosole, sofern keine Spülungen infizierter Organe durchgeführt wurden). Für die Desinfektion sind daher die üblichen Verfahren (patientennahe Flächen, begangene Flächen) anzuwenden. Der OP-Saal kann sofort nach Trocknung des Desinfektionsmittels weiter genutzt werden. Eine Operation erst am Ende des OP-Programms ist nicht notwendig. Chirurgische Gesichtsmasken sind ausreichend.

Offene Tuberkulose der Atemwege Das Personal trägt FFP2-Masken, wenn infektiöse Aerosole freigesetzt werden können. Insbesondere bei der Intubation und während der Extubation ist eine erhöhte Infektionsgefahr gegeben. Die Operation sollte nach Möglichkeit in einem OP-Saal mit geeigneter RLT-Anlage (7 15.9.3) durchgeführt werden, um einen schnellen Luftwechsel zu erreichen. Nach Durchführung der Desinfektionsmaßnahmen und Antrocknen des Desinfektionsmittels sollte der Luftaustausch erfolgt sein, und der Saal kann weiter genutzt werden. Bei fehlender oder nicht nutzbarer technischer Belüftung muss eine ausgiebige Fensterlüftung erfolgen. Nach dem Eingriff müssen die Patienten getrennt von anderen Patienten ausgeleitet und überwacht werden. Es kann aus organisatorischen Gründen sinnvoll sein, die Patienten am Ende eines OP-Programms zu operieren und die Patienten im OP-Saal auszuleiten/zu überwachen oder später alleine im Aufwachraum.

15.10.4

Tuberkulose auf der Intensivstation

Sollte ein Patient mit offener Tuberkulose des Respirationstrakts intensivpflichtig werden, muss auch auf der Intensivstation eine räumliche Isolierung in einem geschlossenen (Einzel-)Zimmer durchgeführt werden. Die Klimatisierung muss überprüft und ggf. abgestellt werden oder ein Unterdruck hergestellt werden (HEPA-Filter? Unterdruck möglich? Gefahr der Verbreitung infektiöser Aerosole über nicht HEPA-filtrierte Luftverteilung der RLT-Anlage?). Nach Abschalten der RLT-Anlage muss eine häufige Fensterlüftung durchgeführt werden. Der Abschluss des Isolationszimmers zu den anderen Bereichen (Flur) ist beim Lüften durch Schließen der Türen zu gewährleisten. Es werden FFP2-Schutzmasken eingesetzt; Ausnahmen sind nur möglich bei 4 geschlossenem Absaugsystem, 4 geschlossenem Beatmungssystem (keine Diskonnektion wie beim konventionellen Absaugen), 4 endständigem bakteriendichtem Filter im Exspirationsschenkel.

15

196

Kapitel 15 ·Tuberkulose

15.11

II

Ausblick

Nosokomiale Infektionen durch M. tuberculosis sind schwer zu erkennen, wenn sie als (zunächst) latente Tuberkulose asymptomatisch bleiben. Sie werden im Krankenhaus aktiv meist nur erfasst, wenn sie exponiertes Personal betreffen und in Rahmen einer Personaluntersuchung erkannt werden, oder früh zu aktiven Tuberkulosen führen (wie z. B. bei HIV-Patienten). Die übliche Diagnostik mit Tuberkulinhauttests erfasst dabei nur einen Teil der Infektionen von exponierten Personen. Später auftretende aktive Tuberkulosen werden oft nicht mehr in einen Zusammenhang mit dem Krankenhausaufenthalt gebracht. Die Anzahl der nosokomialen Tuberkuloseinfektionen ist wahrscheinlich größer als bisher angenommen. Durch den Einsatz neuer Tests zur Diagnostik der latenten Tuberkulose wird das Ausmaß nosokomialer Tuberkuloseinfektionen künftig möglicherweise besser abgebildet werden können (Richeldi et al. 2004).

Präventionsempfehlungen und Richtlinien 4 Centers for Disease Control and Prevention (2005) Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings. MMWR 54, No. RR-17 4 Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (1996) Empfehlungen zur Infektionsverhütung bei Tuberkulose. pmi, Frankfurt am Main 4 Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose, Schaberg T et al. (2004) Empfehlungen zur Anwendung von Atemschutzmasken bei Tuberkulose. Pneumologie 58: 92–102 4 RKI (1998) Robert Koch-Institut: Mitteilung der Kommission Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI: Erläuterung zur Anlage 4.5.3 »Anforderungen der Hygiene an den Krankentransport einschließlich Rettungstransport in Krankenkraftwagen« der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention: Infektionsprävention beim Transport von Patienten mit offener Lungentuberkulose. Epidemiologisches Bulletin 38

Literatur Agerton T, Valway S, Gore B, Pozsik C, Plikaytis B, Woodley C, Onorato I (1997) Transmission of a highly drug-resistant strain (strain W1) of Mycobacterium tuberculosis. Community outbreak and nosocomial transmission via a contaminated bronchoscope. JAMA 278: 1073–1077 Beck-Sague C, Dooley SW, Hutton MD et al. (1992) Outbreak of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis infections in a hospital: transmission to patients with HIV infection and stuff. JAMA 268: 1280–1286

Behr MA, Warren SA, Salamon H, Hopewell PC, Ponce de Leon A, Daley CL, Small PM (1999) Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet 353: 444–449 CDC (1989) Centers for Disease Control and Prevention: Mycobacterium tuberculosis transmission in a health clinic, Florida 1988. MMWR 38: 256–258, 263–264 CDC (1994) Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR 43, No. RR-13 DGKH (1997) Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene: Infektionsverhütung bei Tuberkulose in Gesundheits- und Sozialeinrichtungen. Hyg Med 22: 523–534 DZK (2004) Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose, Schaberg T et al.: Empfehlungen zur Anwendung von Atemschutzmasken bei Tuberkulose. Pneumologie 58: 92–102 DiPerry G, Cruciani M, Danzi MC et al. (1989) Nosocomial epidemic of active TB among HIV-infected patients. Lancet 2: 1502–1504 Ehrenkranz NJ, Kicklighter JL (1972) Tuberculosis outbreak in a general hospital: evidence of airborne spread of infection. Ann Int Med 77: 377–382 Fennelly KP, Martyny JW, Fulton KE, Orme IM, Cave DM, Heifets LB (2004) Cough-generated aerosols of Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 169: 604–609 Frampton MW (1992) An outbreak of tuberculosis among hospital personnel caring for a patient with a skin ulcer. Ann Intern Med 117: 312–313 Haas W (2004) Zur Situation der wichtigen Infektionskrankheiten: Tuberkulose in Deutschland 2003. Epidemiologisches Bulletin 44 Heilman KM, Muschenheim C (1965) Primary cutaneous tuberculosis resulting from mouth to mouth respiration. N Engl J Med 273: 1035–1036 Hutton MD, Stead WW, Cauthen GM, Bloch AB, Ewing WM (1990) Nosocomial transmission of tuberculosis associated with a draining tuberculous abscess. J Infect Dis 161: 286–295 Jindani A, Baer VR, Edwards EA, Mitchison DA.(1980) The early bactericidal activity of drugs in patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 121: 939–49 Johnson KR, Braden CR, Cairns KL et al. (2000) Transmission of Mycobacterium tuberculosis from medical waste. JAMA 284: 1683–1688 Kramer F, Sasse SA, Simms JC et al. (1993) Primary cutaneous tuberculosis after needlestick injury from a patient with AIDS and undiagnosed tuberculosis. Ann Intern Med 119: 594–595 Lundgren R, Norrman E, Asberg I (1987) Tuberculous infection transmitted at autopsy. Tubercle 68: 147–150 Pearson ML, Jareb JA, Frieden TR et al. (1992) Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Ann Intern Med, 117: 191–196 Ramsey AH, Oemig TV, Davis JP, Massey JP, Török TJ (2002) An outbreak of bronchoscopy-related Mycobacterium tuberculosis infections due to lack of bronchoscope leak testing. Chest 121: 976–981 Richeldi L, Ewer K, Losi M et al. (2004) T cell-based tracking of multidrug resistent tuberculosis infection after brief exposure. Am J Respir Crit Care Med 170: 288–295 RKI (1998) Robert Koch-Institut: Mitteilung der Kommission Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI: Erläuterung zur Anlage 4.5.3 »Anforderungen der Hygiene an den Krankentransport einschließlich Rettungstransport in Krankenkraftwagen« der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention: Infektionsprävention beim Transport von Patienten mit offener Lungentuberkulose. Epidemiologisches Bulletin 38 RKI (2002) Robert Koch-Institut: RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte, Tuberkulose (aktualisierte Fassung März 2002). Epidemiologisches Bulletin 11 Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA et al. (1989) A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immune deficiency virus infection. N Engl J Med 320: 545–550

16 16

Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus J.P. Pietsch

16.1

Arbeitsschutz für Arbeitgeber und Arbeitnehmer – 198

16.3

Arbeitsschutz für besondere Personengruppen – 209

16.1.1 16.1.2

Arbeitsschutzgesetz – 198 Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG, § 3) – 198 Biostoffverordnung (BioStoffV) – 198 Infektionsschutzgesetz – 199 Arbeitsstättenverordnung – 199 Weitere Regeln – 200

16.3.1 16.3.2

Mutterschutz – 209 Jugendarbeitsschutz – 210

16.4

Praktischer Infektionsschutz – 210

16.4.1 16.4.2 16.4.3 16.4.4 16.4.5

Regelwerke zu organisatorischen Maßnahmen – 210 Persönliche Schutzausrüstungen – 212 Impfungen – 212 Einsatz von Sicherheitsprodukten – 213 Carrier im Gesundheitswesen – 214

16.5

Berufskrankheiten

16.6

Internetadressen zum medizinischen Arbeitsschutz – 216

16.1.3 16.1.4 16.1.5 16.1.6

16.2

Spezielle Infektionskrankheiten – 201

16.2.1 16.2.2 16.2.3 16.2.4 16.2.5 16.2.6 16.2.7 16.2.8 16.2.9 16.2.10

Hepatitis A – 201 Hepatitis B – 202 Hepatitis C – 203 HIV-Infektion (Aids) – 203 Tuberkulose – 205 Pertussis (Keuchhusten) – 207 Masern – 207 Mumps – 207 Röteln – 207 Varizellen – 208

Der Arbeitnehmer ist das Ziel der betriebsärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus. Arbeitsmedizin ist Personalschutz und alle Maßnahmen sind darauf ausgerichtet. Die Verantwortung für die Umsetzung der Maßnahmen des Arbeitsschutzes trägt der Arbeitgeber (Unternehmer). Betriebsärzte dürfen nur beraten und haben keine Vollzugskompetenz. Die ärztliche Schweigepflicht gegenüber den Beschäftigten ist dabei wie in jedem Arzt-PatientenVerhältnis zu beachten. Im Gesundheitswesen zählen Infektionskrankheiten zu den wesentlichen beruflichen Gefährdungen. Die Zusammenarbeit zwischen Krankenhaushygieniker und

Literatur

– 215

– 217

Arbeitsmediziner ist aufgrund der Wechselwirkungen der Erregerübertragung vom Patienten auf das Personal und umgekehrt wichtig. Die Tätigkeit des Betriebsarztes umfasst die Individualbetreuung des Mitarbeiters wie auch die Generalprävention am gesamten Arbeitsplatz. Arbeitsschwerpunkte im Krankenhaus sind: 4 Arbeitsschutz für Arbeitgeber und Arbeitnehmer (Beratung), 4 spezielle Infektionskrankheiten und deren Prävention, 4 Arbeitsschutz bei besonderen Personengruppen, 4 praktischer Arbeitsschutz, 4 Verhütung von Berufskrankheiten.

198

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

16.1

II

Arbeitsschutz für Arbeitgeber und Arbeitnehmer

Die Rechtsgrundlagen für den Infektionsschutz im Krankenhaus sind vielschichtig und für Laien im Arbeitsschutz schwer überschaubar. Es gilt sowohl staatliche Vorschriften zu berücksichtigen wie auch Regelungen der Berufsgenossenschaften zu kennen (7 Kap. 1). Die Werke ergänzen sich teilweise, können aber auch völlig eigenständig Gültigkeit besitzen.

4 Untersuchung der Ursachen von arbeitsbedingten Erkrankungen.

16.1.3

Biostoffverordnung (BioStoffV)

Die Biostoffverordnung ist ein zentrales und wesentliches Gesetz für den Arbeitschutz im medizinischen Bereich. Die Regelungen der Biostoffverordnung sind für den Arbeitgeber wie auch für die Beschäftigten verbindlich. Grundsätzlich sind Immunisierungen soweit vorhanden den Beschäftigten anzubieten; Kostenträger ist der Arbeitgeber.

Wichtige Rechtsvorschriften für den Infektionsschutz 4 4 4 4 4 4

Arbeitsschutzgesetz Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG/insbesondere § 3) Biostoffverordnung (BioStoffV) Infektionsschutzgesetz (IfSG) Arbeitsstättenverordnung BG-Vorschriften: – Allgemeine Vorschriften (BGV A1) – Arbeitsmedizinische Vorsorge (BGV A4) – Gesundheitsdienst (BGV C8) 4 BG-Grundsatz für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen: Infektionskrankheiten (G 42) 4 Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 001–601) 4 Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitsdienst (TRBA 250)

16.1.1

Arbeitsschutzgesetz

Dieses Gesetz regelt allgemein die Pflichten für Arbeitgeber und Arbeitnehmer im Arbeitsschutz. Das Grundprinzip vieler Arbeitschutzregelwerke ist darin verankert und auf alle Arbeitsplätze anzuwenden: 4 Beurteilung von Arbeitsplätzen, 4 Gefährdungsermittlung, 4 Schutzmaßnahmen definieren, 4 Unterweisung von Mitarbeitern.

16.1.2

Gliederung der Biostoffverordnung 4 Verantwortlichkeit: beim Arbeitgeber 4 Personenkreis: Beschäftigte, aber auch Schüler, Studenten, Praktikanten, Doktoranden 4 Gefährdungsbeurteilungen: durch den Arbeitgeber zu erstellen 4 Regelmäßige Unterweisungen 4 Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen für alle biologischen Risiken durch humanpathogene Organismen 4 Impfungen: vom Arbeitgeber anzubieten

Die Biostoffverordnung nennt gezielte Tätigkeiten, wenn der Biostoff der Spezies nach bekannt ist und die Tätigkeit auf einen oder mehrere biologische Arbeitsstoffe direkt ausgerichtet ist und eine Exposition beim Normbetrieb bekannt und abschätzbar ist. Diese Tätigkeiten finden sich besonders in mikrobiologischen Forschungslaboratorien und wissenschaftlichen Einrichtungen. Ungezielte Tätigkeiten liegen vor, wenn der biologische Arbeitsstoff der Spezies nach nicht bekannt ist. Dies kann beispielhaft beim beruflichen Umgang mit Patienten in stationärer und ambulanter Betreuung stattfinden. Ebenso ist aber auch die Tätigkeit in der Landwirtschaft oder der Abfallbeseitigung als ungezielter Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen anzusehen. Die Biostoffverordnung sieht auch vor, toxische oder sensibilisierende Wirkungen von biologischen Arbeitsstoffen zu berücksichtigen.

Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG, § 3) Risikogruppen nach BioStoffV

Das Arbeitssicherheitsgesetz definiert die Aufgaben des Betriebsarztes insbesondere bezüglich der Generalprävention für die Arbeitnehmer. Aufgaben sind: 4 Beratung des Arbeitgebers in allen Fragen des Arbeitsschutzes, u. a. auch bei Baumaßnahmen und Gestaltung von Arbeitsplätzen; 4 Untersuchung und Beratung von Arbeitnehmern sowie Auswertung der Ergebnisse (innerbetriebliche Epidemiologie);

Risikogruppe 1: Biologische Arbeitsstoffe, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie bei Menschen eine Krankheit verursachen. Risikogruppe 2: Biologische Arbeitsstoffe, die eine Krankheit bei Menschen hervorrufen können und eine Gefahr für Beschäftigte darstellen können; eine Verbreitung des Stoffes in der Bevölkerung ist unwahrschein6

199

16.1 · Arbeitsschutz für Arbeitgeber und Arbeitnehmer

lich. Eine wirksame Vorbeugung oder Behandlung ist normalerweise möglich. Risikogruppe 3: Biologische Arbeitsstoffe, die eine schwere Krankheit beim Menschen hervorrufen können und eine ernste Gefahr für die Beschäftigten darstellen können; die Gefahr der Verbreitung in der Bevölkerung kann bestehen, doch ist normalerweise eine wirksame Vorbeugung oder Behandlung ist möglich. Risikogruppe 4: Biologische Arbeitsstoffe, die eine schwere Krankheit beim Menschen hervorrufen und eine ernste Gefahr für Beschäftigte darstellen; die Gefahr einer Verbreitung in der Bevölkerung ist möglicherweise groß; eine wirksame Vorbeugung oder Behandlung ist normalerweise nicht möglich.

Auf der Basis dieser Einstufung der möglichen Gefährdung durch biologische Organismen sind Sicherheitsmaßnahmen vorgesehen. Diese betreffen sowohl die Arbeitsplatzgestaltung wie auch einen persönlichen Arbeitsschutz einschließlich Immunisierungsmaßnahmen im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung. Grundsätzlich gelten die allgemeinen Hygienevorschriften (TRBA 500) sowie weiterhin bei möglichem Umgang mit Organismen der Risikogruppe 2 und höher z. B. Zugangsbeschränkung zum Labor, Tragen von Schutzkleidung, Bereitstellung von Waschgelegenheiten für das Personal, Unterbringung der Schutzkleidung getrennt von Privatkleidung, Arbeitsplätze getrennt von Verkehrswegen. Die arbeitsmedizinische Vorsorge für Beschäftigte im Gesundheitswesen ist im Anhang IV der Biostoffverordnung eindeutig geregelt. Folgende Tätigkeiten im Gesundheitswesen unterliegen der verpflichtenden arbeitsmedizinischen Vorsorge: 4 Tätigkeiten in der Human- und Zahnmedizin, Wohlfahrtspflege sowie im Notfall- und Rettungsdienst. 4 Besondere Untersuchungsschwerpunkte in Kinderabteilungen, Infektionsstationen, mikrobiologischen Laboratorien, Tuberkuloseabteilungen, Pathologie. 4 Arbeitsmedizinische Vorsorge richtet sich nicht nur gegen übliche Gefährdungen wie Hepatitis B, C, HIV oder virale Infektionen bei bekannten Kinderkrankheiten, sondern darüber hinaus sind z. B. auch zu berücksichtigen: Infektionen durch Mycobacterium tuberculosis, Hepatitis-D-Virus, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae. > Die Biostoffverordnung ist das zentrale Regelwerk für den arbeitsmedizinischen Gesundheitsschutz der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Die Untersuchungen der Mitarbeiter sind verpflichtend; Inhalt und Umfang der Untersuchungen sind in der Biostoffverordnung eindeutig geregelt (. Abb. 16.1). Immunisierungen sind soweit vorhanden den Beschäftigten anzubieten; Kostenträger ist der Arbeitgeber.

Es kann aus der Biostoffverordnung für Beschäftigte aber keine Duldungspflicht für Impfungen durch den Arbeitgeber abgeleitet werden. Praktische Arbeitsschutzmaßnahmen gliedern sich in Schutzmaßnahmen, die sich aus der Eingruppierung in Risikogruppen ergeben: 4 technischer Arbeitsschutz (bauliche Maßnahmen, organisatorische Maßnahmen); 4 persönlicher Arbeitsschutz (Handschuhe, Schutzmasken, Schutzbrille etc.); 4 Impfungen.

16.1.4

Infektionsschutzgesetz

Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) in seiner Nachfolge des Bundesseuchengesetzes hat den Zweck, übertragbare Krankheiten bei Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern (7 Kap. 1). > Für den Betriebsarzt ist § 31 (berufliches Tätigkeitsverbot) von wesentlicher Bedeutung. Hier wird geregelt, dass die zuständige Behörde Kranken, Krankheitsverdächtigen, Ansteckungsverdächtigen und Ausscheidern die Ausübung bestimmter beruflicher Tätigkeiten ganz oder teilweise untersagen kann. Dies gilt auch für Personen, die Krankheitserreger so in sich oder an sich tragen, dass im Einzelfall die Gefahr einer Weiterverbreitung besteht. Damit wird hier der Status des Carriers angesprochen. Die zuständige Behörde kann bei Kenntnis eines Trägerstatus von Hepatitis B, C oder HIV daher ein Tätigkeitsverbot für Ärzte aussprechen. Dies bedeutet aber nicht, dass Betriebsärzte eine Meldepflicht haben, wenn im Rahmen betriebsärztlicher Untersuchungen entsprechende Befunde erhoben werden. Meldepflichten ergeben sich alleine aus den Paragraphen des Infektionsschutzgesetzes.

Der Betriebsarzt ist primär an die ärztliche Schweigepflicht auch in dieser Situation gebunden, hat allerdings auch die Verantwortung gegenüber den Patienten zu beachten und daher eine Rechtsgüterabwägung vorzunehmen. Im Gesundheitsdienst Tätige sind einem besonderen HBV-, HCV-, und HIV-Risiko ausgesetzt. Das HBV-Infektionsrisiko ist sowohl für die Übertragung des Erregers vom Patienten auf den Mitarbeiter als auch umgekehrt am höchsten und kann je nach Viruslast bis 100% betragen. Für Personal, aber auch für Patienten besteht jedoch bei gleichartigem Infektionsweg für Hepatitis C keine Immunisierungsmöglichkeit und daher grundsätzlich ebenso große Gefahr.

16.1.5

Arbeitsstättenverordnung

Diese Verordnung regelt für den Krankenhausbereich wichtige Themen wie den Nichtraucherschutz am Arbeits-

16

200

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

II

. Abb. 16.1. Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen am Universitätsklinikum Freiburg 2003 (Gesamtzahl der durchgeführten Untersuchungsgrundsätze: n=6396)

platz, Gestaltung von Pausen-, Bereitschafts-, Sanitär- und Sozialräumen.

16.1.6

Weitere Regeln

Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) Die Veröffentlichung findet im Bundesarbeitsblatt statt. Der Ausschuss für biologische Arbeitsstoffe gibt Erkenntnisse und Regeln wieder: 4 Erfüllung der allgemeinen Arbeitsschutzgrundsätze bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen; 4 Einstufung biologischer Arbeitsstoffe; 4 praktischer Betrieb unter Berücksichtigung der Regelungen; 4 Unfallvermeidung. TRBA stellen meist konkrete, auf die Praxis ausgerichtete Handlungshilfen für den Arbeitsschutz dar (. Tab. 16.1). Sie geben den aktuellen Stand von Sicherheit, Technik und arbeitsmedizinischer sowie sicherheitstechnischer Erkenntnis wieder. Gleichwertige Schutzmaßnahmen können ebenso angewandt werden; dies ist ggf. zu begründen.

Berufsgenossenschaftliche Vorschriften (BGV) BGV A1: Allgemeine Vorschriften. Beschreibung allgemeiner Unternehmerpflichten, Arbeitnehmerpflichten, Sicherheitsbeauftragte, persönliche Schutzausrüstung. BGV A4: Vorschrift Arbeitsmedizinische Vorsorge (. Tab. 16.2). Regelwerk zur Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen und mit Empfehlungen von Nachuntersuchungsfristen (zusammen mit BioStoffV und Grundsätze für Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, G 42). BGV A7: Vorschrift Betriebsärzte. Hier wird das Unternehmen verpflichtet, einen Betriebsarzt zu bestellen; der Umfang der betriebsärztlichen Tätigkeit wird definiert, und es werden auch Fragen der fachlichen Voraussetzungen geklärt. Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen besitzen entsprechend der Rechtsgrundlage unterschiedliche Verbindlichkeiten. Das Ergebnis und die Beurteilung der betriebsärztlichen Untersuchung sind nur auf den Arbeitsschutz des Beschäftigten ausgerichtet. Die Beurteilung kann lauten: 4 keine gesundheitlichen Bedenken, 4 Bedenken unter besonderen Bedingungen,

201

16.2 · Spezielle Infektionskrankheiten

. Tab. 16.1. Auswahl für das Krankenhaus wichtiger TRBA (Stand 12/2004) TRBA 001

Allgemeines und Aufbau des Technischen Regelwerks zur Biostoffverordnung — Anwendung von Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) (BArbBl. 5/00, S. 52)

TRBA 002

Übersicht über den Stand der Technischen Regeln und Beschlüsse für Biologische Arbeitsstoffe des ABAS (BArbBl. 11/2003, S. 73–75)

TRBA 100

Schutzmaßnahmen für gezielte und nicht gezielte Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen in Laboratorien (BArbBl. 4/02, S. 122–127)

TRBA 105

Sicherheitsmaßnahmen beim Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppe 3** (BArbBl. 4/98, S. 78, zuletzt geändert 5/00, S. 50–52)

TRBA 250

Biologische Arbeitsstoffe in Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BArbBl. 11/2003, S. 53 ff )

TRBA 310

Arbeitsmedizinische Vorsorge nach Anhang VI: Gentechnik-Sicherheitsverordnung (BArbBl. 7–8/97, S. 87)

TRBA 400

Handlungsanleitung zur Gefährdungsbeurteilung bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen (BArbBl. 8/01, S. 89–99)

TRBA 450

Handlungsanleitung zur Gefährdungsbeurteilung bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen (BArbBl. 8/01, S. 89–99)

TRBA 460

Einstufung von Pilzen in Risikogruppen (BArbBl. 10/02, S. 78)

TRBA 462

Einstufung von Viren in Risikogruppen (BArbBl. 12/98, S. 41)

TRBA 464

Einstufung von Parasiten in Risikogruppen (BArbBl. 4/02, S. 134–139)

TRBA 466

Einstufung von Bakterien in Risikogruppen (BArbBl. 10/02, S. 87–146)

TRBA 500

Allgemeine Hygienemaßnahmen: Mindestanforderungen (BArbBl. 6/99, S. 81)

TRBA 601

Sicherheitstechnische Anforderungen zur Tuberkulosediagnostik in Laboratorien (BArbBl. 5/00, S. 53 u. 5/01, S. 61)

TRBA 602

Spezielle Maßnahmen zum Schutz der Beschäftigten vor Infektionen durch BSE/TSE-Erreger (BArbBl. 8/01, S. 75–77 4. Aktualisierung BArbBl. 10–2003, S. 34–39)

TRBA 603

Transmissible spongiformer Enzephalopathie: Schutzmaßnahmen bei Tätigkeiten mit TSE-assoziierten Agenzien in TSE-Laboratorien (BArbBl. 3/03, S. 55–59)

. Tab. 16.2. Gründe für Arbeitnehmeruntertsuchungen im Krankenhaus (Auswahl) Untersuchungsgrund

Regelung

Verbindlichkeit

Strahlenbelastung

StrlSchV, RöV

Pflicht

Infektionsgefährdung

BioStoffV, G 42

Pflicht/Angebot

Begasung

GefahrstoffV

Pflicht

Bildschirmarbeit

BildschirmArbV

Angebot

Hautbelastung

G 24

Angebot

Wunsch des Mitarbeiters

ArbSchG

Einstellung Lebensmittelzubereitung

16.2

Spezielle Infektionskrankheiten

Recht des Mitarbeiters

16.2.1

Hepatitis A

§ 7 BAT

Recht des Arbeitgebers

IfSG

Pflicht

Die Hepatitis A ist weltweit verbreitet und kann besonders in tropischen Regionen und den Mittelmeeranrainerstaaten epidemisch auftreten. In nördlichen Breiten geht ihre Ausbreitung aufgrund fortschreitender Hygiene in allen Alltagsbereichen stark zurück und liegt bei wenigen Prozent in der jugendlichen Bevölkerung.

4 dauernde gesundheitliche Bedenken, 4 an der Untersuchung teilgenommen. Für einen Chirurgen, HBsAg-positiv, bei sonst unauffälligem Allgemeinbefund und normalen Transaminasen, sind keine gesundheitlichen Bedenken zu äußern. Der übliche, persönliche Arbeitsschutz einschl. persönlicher Hygienemaßnahmen ist in jedem Fall zu beachten. Die Bedeutung eines Carrierstatus ist nicht Gegenstand der betriebsärztlichen Beurteilung, wohl aber einer eingehenden (betriebs-)ärztlichen Aufklärung – unter Beachtung der ärztlichen Schweigepflicht! Hier findet unbedingt der weitere Serostatus Ein-

6

gang in die Beurteilung und Beratung. Diese Fallkonstellation führt in der Sicht des Nichtarbeitsmediziners zu Unverständnis und Widerspruch. Es wird aber deutlich, dass Beurteilungen im Rahmen arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen sich nur auf den Arbeitsschutz von Arbeitnehmern beziehen. Nassauer (2001) geht auf dieses Spannungsfeld ein und stellt Lösungswege dar. Die Thematik wird unter 7 16.4.5 vertiefend abgehandelt.

> Risikobereiche im Gesundheitsdienst sind pädiatrische Stationen, Infektionsstationen, medizinische Laboratorien (bei Stuhluntersuchungen). Weiterhin bestehen Risiken in Bereichen der Wohlfahrtspflege mit Kinderbetreuung und in Alten- und Behindertenpflegeeinrichtungen.

Der Übertragungsweg ist fäkal-oral. Bei ca. 0,1% der Patienten kommt es zu fulminanten Verläufen. Die Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität. Immune Mitarbeiter können allerdings nur selten Angaben zum Erkran-

16

202

II

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

kungszeitpunkt machen. In Deutschland war nach dem 2. Weltkrieg eine hohe Hepatitis-A-Durchseuchung und -Immunität in der Bevölkerung (insbesondere Kinder und Jugendliche) zu verzeichnen. Derzeit ist bei Personen bis zum 40. Lebensjahr mit einer Immunität bei 20% und unter dem 20. Lebensjahr mit einer Immunitätsrate von unter 10% zu rechnen (Czeschinski et al. 2000). Vor 1995 erhobene Daten zeigen ein relatives Risiko der Anti-HAV-Prävalenz im medizinischen Bereich zwischen 1 (Altenpflege, Ärzte oder Krankenschwestern) bis hin zu 4 in Bezug zur Durchschnittsbevölkerung bei Reinigungspersonal (Hofmann 1996). Auf die aktuelle Situation bezogen kann damit heute bei den genannten Berufsgruppen von geringeren Fallzahlen ausgegangen werden. Eine Erhebung (2003) bei Mitarbeitern in der Küche des Universitätsklinikums Freiburg zeigt ein uneinheitliches Bild. Die Anti-HAV-Prävalenz wird weniger von der Tätigkeit (reine/unreine Seite), sondern eher von Alter und Herkunft bestimmt.

Präventive Maßnahmen Die Dauer der Ansteckungsfähigkeit, die 2 Wochen vor bis zu einer Woche nach Auftreten des Ikterus angegeben wird, ist auch für die Prävention entscheidend. Nach der Gefährdungsbeurteilung Biostoffverordnung unter Zugrundelegung von Empfehlungen der STIKO (Ständige Impfkommission) sind folgende Punkte zu beachten: 4 Immunisierung mit aktiver Hepatitis-A-Impfung, 4 persönliche Schutzmaßnahmen (Händehygiene), 4 Anwendung von persönlicher Schutzausrüstung (Schutzkleidung, ggf. Gesichtsschutz) je nach Tätigkeit. 4 Die Übertragung des Erregers kann wirksam durch das konsequente Vermeiden einer fäkal-oralen Schmierinfektion – also konsequente Händehygiene bei gefährdenden Tätigkeiten und Tragen von Handschuhen – vermieden werden.

16.2.2

Hepatitis B

Hepatitis B tritt weltweit auf; es werden regional unterschiedliche Verbreitungsgrade angegeben: 4 Mittel- und Nordeuropa 0,1–2%, 4 Osteuropa bis 8%, 4 in einzelnen Entwicklungsländern bis 20%; 4 medizinisches Personal: 10 bis max. 30% Anti-HBcNachweis (Risikobereiche/Dialyse). In der Bundesrepublik Deutschland ist bei 6% der Bevölkerung Anti-HBc als Merkmal einer durchgemachten HBVInfektion nachweisbar. Davon sind 0,6% chronische HBs-

Antigen-Träger. Es ist davon auszugehen, dass aufgrund der Hepatitis-B-Impfung der jüngeren Altersgruppen die Prävalenz in der Bevölkerung in den nächsten Jahren erheblich zurückgehen wird. Eine Infektion wird parenteral bzw. sexuell durch Körperflüssigkeiten übertragen (60–70% der Neuinfektionen vorwiegend sexuell). Patienten von Dialysestationen zählen zum besonders gefährdeten Personenkreis. Hepatitis-BÜbertragungen können von Patient zu Personal im Rahmen von Operationen oder Untersuchungsverfahren und anderen Behandlungen auftreten. Das Robert Koch-Institut berichtet, dass bei 30% aller HBV Infektionen der Infektionsmodus nicht nachvollziehbar ist (RKI 2002b).

Präventive Maßnahmen 4 Seit 1981 steht die aktive Impfung gegen Hepatitis B zur Verfügung. Es handelt sich um eine Aktivimpfung in Form einer dreimaligen Grundimmunisierung sowie Auffrischungen gemäß den Herstellerangaben und den Empfehlungen der STIKO. 4 Grundimmunisierung vor Aufnahme der Tätigkeit und Antikörperkontrolle. Ziel ist ein Antikörperwert (Anti-HBs) >100 IE/l.

Stichverletzung/Kontamination, Postexpositionsprophylaxe Bei nicht immunen Personen oder bei unbekanntem Immunstatus ist eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) bei erfolgter oder möglicher Exposition gegen potenziell infektiöses Material durchzuführen (Epidemiologisches Bulletin 1/2000).

Fallkonstellationen 1. Der Beschäftigte ist immun und durch Impfung sicher ausreichend geschützt: 5 Anti-HBs >100 innerhalb der letzten 12 Monate oder erfolgreiche Impfung innerhalb der vergangenen 5 Jahre: Keine weiteren Maßnahmen erforderlich. 5 Der Spender ist HBs Antigen negativ: Keine weiteren Maßnahmen erforderlich (ggf. Schnelltest veranlassen). 2. Keine Daten des Beschäftigen verfügbar oder keine Spenderdaten verfügbar: Innerhalb von 48 Stunden beim Beschäftigen Anti-HBs und beim Spender HBsAntigen bestimmen. 5 Patient HBs-Antigen-negativ: keine weiteren Maßnahmen. 5 Patient HBs-Antigen-positiv (Beschäftigter AntiHBs-negativ): Aktiv-passiv-Kombinationsimpfung mit Hepatitis-B-Immunglobulin und Hepatitis-BImpfstoff; Fortsetzung der Grundimmunisierung gemäß Herstellerangaben.

203

16.2 · Spezielle Infektionskrankheiten

3. Stichverletzung mit Kanüle unbekannter Herkunft (das Infektionsrisiko durch Stichverletzungen mit Hepatitis B kontaminierten Kanülen beträgt bis zu 30%): 5 Impfanamnese des Beschäftigten erstellen, bei fehlendem sicheren Impfschutz oder nicht bekanntem oder fehlendem Antikörperschutz Durchführung eines Schnelltestes (Anti-HBs-Status). 5 Falls keine Immunität besteht, sollte simultan aktiv und passiv geimpft werden. 4. Nonresponder (d. h. kein messbares Anti-HBs nach mindestens 6 Impfungen) erhalten bei Exposition eine Aktiv-passiv-Impfung.

16.2.3

Hepatitis C

Das Hepatitis-C-Virus ist ein RNA-Virus und wird der Familie der Flaviviren zugeordnet. Die Anti-HCV-Prävalenz beträgt in der nördlichen Hemisphäre ca. 1%, in Teilen Asiens und Afrikas bis 20% (. Abb. 16.2). Die Übertragung findet parenteral durch Körperflüssigkeiten statt, beruflich meist über Stich- und andere Kontaminationsverletzungen. Das Risiko einer Nadelstichinfektion wird wiederholt als gering angegeben. Eine spanische Erhebung konnte keine Infektion auch bei Kontrolle über einen Zeitraum von einem Jahr feststellen (Maier 2000). Auch im Betriebsärztlichen Dienst am Universitätsklinikum Freiburg ist keine Infektion nach 16 Stichverletzungen/Kontaminationen bei bekannt HCV-positiven Spendern im Jahr 2003 eingetreten. Das Infektionsrisiko durch derartige Verletzungen mit HCV-kontaminierten Kanülen beträgt ca. 2–3%. Grundsätzlich gelten gleiche Infektionswege wie bei allen parenteral übertragenen Infektionskrankheiten. In medizinischen Bereichen sind Personengruppen mit einem hohen Anteil invasiver Tätigkeiten betroffen, vor allem in der Chirurgie, Orthopädie, Thoraxchirurgie sowie Mund- und Kieferchirurgie. Es gibt noch keine Impfung gegen Hepatitis C; Antikörper bestätigen keine protektive Immunität.

Prevalence of infection ≥ 10 % 2.9–9.9 % 1.0–2.4 % 0–0.9 %

. Abb. 16.2. Hepatitis-C-Ausbreitung weltweit (www.who.int)

Präventive Maßnahmen 5 Wichtig ist die Expositionsprophylaxe und damit die Reduzierung von Stichverletzungen und Kontaminationen durch sichere Arbeitstechniken und weitgehende Anwendungen persönlicher Schutzausrüstung. 5 Zurzeit werden Immunglobuline oder antivirale Prophylaxe nach einer Nadelstichverletzung grundsätzlich nicht empfohlen. 5 Sichere Entsorgung von Material und sichere Aufbereitung von Instrumenten.

Stichverletzungen/Kontaminationen Es wird geraten, den möglichen Überträger und die möglicherweise infizierte Person auf das Vorliegen von HCVAntikörpern zu testen. Wenn der Überträger im EIA HCVpositiv ist, sollte eine HCV-RNA-Testung bei der vielleicht infizierten Person durchgeführt werden. Da die HCV-RNA frühestens 2 Wochen nach Übertragung nachweisbar ist, sollten bei der Person mit der Nadelstichverletzung HCVAntikörper, HCV-RNA und ALT gemessen werden (zum Zeitpunkt der Exposition, nach 2 und nach 8 Wochen). Falls eine Serokonversion auftritt, sollte diese Person in eine Spezialambulanz überwiesen werden. Durch neueste antivirale Kombinationstherapien zu einem frühen Zeitpunkt kann mit einer verbesserten Ansprechrate und verbesserter Lebensqualität sowie Viruseliminierung gerechtet werden (National Institute of Health 2002).

16.2.4

HIV-Infektion (Aids)

Erreger ist das HIV-1- oder HIV-2, das zu den Retroviren gehört (RNA-Virus). Bis Ende 2003 hat sich die allmähliche Zunahme der gemeldeten neu diagnostizierten HIV-Infektionen fortgesetzt (Epidemiologisches Bulletin, 19.03.2004). Zum Jahresende 2003 waren 43.000 lebende HIV-infizierte Personen in Deutschland gemeldet. Jeder Infizierte gilt lebenslang als potenziell ansteckungsfähig. Die Viruskonzentrationen sind besonders hoch nachweisbar in Blut, Samenflüssigkeit und Vaginalsekret. Für Krankenhaus- und Laborpersonal sind Verletzungen und Infektionen nur vereinzelt beschrieben worden (. Abb. 16.3). Das mittlere Übertragungsrisiko einer HIVInfektion durch eine perkutane Verletzung bei gesichert positivem Spender wird mit 1 zu 300 beziffert.

Postexpositionsprophylaxe Berufliche HIV-Exposition Wie bei anderen parenteralen Infektionsgefährdungen gibt es auch bei einer beruflichen HIV-Exposition Empfehlungen zur PEP (. Tab. 16.3). Von einer HIV-Exposition muss ausgegangen werden,

16

204

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

II

. Abb. 16.3. Stichverletzungen/Kontaminationen am Universitätsklinikum Freiburg (2001–2003, nach Berufsgruppen)

. Tab. 16.3. Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial)

PEP empfehlen

Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut

PEP empfehlen

Nadel nach intravenöser Injektion

PEP empfehlen

Oberflächliche Verletzung, z. B. mit chirurgischer Nadel

PEP anbieten (Ausnahme: Indexpatient hat Aids oder eine hohe HI-Viruskonzentration, dann empfehlen)

Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration

PEP anbieten

Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel)

PEP nicht empfehlen

Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)

PEP nicht empfehlen

Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel

PEP nicht empfehlen

4 wenn der Spender bekannt infektiös ist; 4 wenn der Spender aus einer Risikogruppe stammt (HIV-Prävalenz von mindestens 10–20%); 4 wenn der Spender unbekannt ist (PEP nur bei übertragungsrelevantem Kontakt, z. B. Hohlnadel oder Verdacht auf hohe HIV-Prävalenz).

Sofortmaßnahmen Nach jeder HIV-Exposition sollten zunächst die folgenden Sofortmaßnahmen unverzüglich (in Sekunden) in der fol-

genden Reihenfolge eingeleitet werden (ggf. kann anschließend an die Sofortmaßnahmen telefonisch weiterer Rat eingeholt werden): Stich- und Schnittverletzungen: 4 Bluten lassen (ca. 1 min). 5 Geringer Blutfluss: Kompression/Auspressen (nicht direkt auf Läsion), evtl. Blutung fördern durch Spreizen der Wunde; 5 keine Blutung: zusätzlich evtl. Inzision in Richtung Schnittkanal.

205

16.2 · Spezielle Infektionskrankheiten

4 Antiseptikum (ca. 10 min). 5 Nur Risiko-HIV: PVP-Jodlösung; 5 Risiko-HIV plus HCV/HBV: Ethanol 80% bzw. hochprozentiger Alkohol. Exposition geschädigter oder entzündlich veränderter Haut: 4 Reinigung mit alkoholgetränktem Tupfer (oder – wenn Alkohol nicht zur Hand – mit Leitungswasser) oder 4 PVP-Jod-Präparat. Kontamination des Auges: 4 Augenspülung mit 5% wässriger PVP-Jodlösung; 4 alternativ (wenn Spülung nicht zur Hand) mit Leitungswasser. Aufnahme HIV-haltiger Flüssigkeiten (Blut, Sperma) in die Mundhöhle: 4 ausspucken, 4 mehrmals ca. 15 s mit unvergälltem 80%igem Ethanol spülen (sonst auch mit Leitungswasser).

Medikamentöse Postexpositionsprophylaxe Die Medikamente zur PEP sind derzeitig nicht zu diesem Zweck (Prophylaxe) zugelassen, sondern nur zur Therapie und erfordern daher besondere Sorgfalt bei Anwendung und Aufklärung. Die Deutsch-Österreichischen Empfehlungen zur Postexpositionsprophylaxe der HIV-Infektion (RKI 2002c) gehen dabei von einer Beratung und Behandlung durch einen in der HIV-Behandlung erfahrenen Arzt aus. Die prophylaktische Behandlung sollte so schnell wie möglich nach dem Kontaminationsereignis begonnen werden (möglichst innerhalb von 2–6 Stunden). Sinnvoll ist es die Postexpositionsprophylaxe an einem Zentrum durchzuführen, bei dem ggf. die Indexperson auch bekannt ist und somit die Standardkombination ggf. der Resistenzlage angepasst werden kann. Täglich infizieren sich ca. 14.000 Menschen mit HIV. Ein Präventivimpfstoff stellt sich als beste Chance dar, die Ausbreitung von HIV-Infektionen weltweit einzudämmen. Es befinden sich etwa 25 Impfstoffkandidaten in der klinischen Erprobung, davon 5 in der Versuchsphase. Bislang gibt es aber noch keinen wirksamen Impfstoff (Kurth 2004).

16.2.5

Tuberkulose

Die Tuberkulose (7 Kap. 15) wird fast ausschließlich von Mensch zu Mensch aerogen durch Tröpfchenkerne übertragen. Weltweit erkranken jedes Jahr über 8 Millionen Menschen an Tuberkulose. In Deutschland ist ein rückläufiger Trend mit 7184 Tuberkulosefällen im Jahr 2003 festzustellen. Die Rate der Neuerkrankungen ging damit im Jahr 2003 auf 8,7 pro 100.000 Einwohner zurück. Es gelten folgende Besonderheiten: 4 Eine Tb-Infektion ist nicht gleichbedeutend mit einer Tb-Erkrankung: Eine manifeste Erkrankung entwickelt sich (Monate oder Jahre nach der Primärinfektion) bei

ca. 5–10% aller infizierten Personen fast ausschließlich aufgrund einer endogenen Reaktivierung der seit der Primärinfektion ruhenden Erreger. 4 Exogene Reinfektionen (Zweitinfektion nach Verschwinden der Tuberkulinhautreaktion bei Personen mit normaler Abwehrlage) oder Superinfektionen (zusätzliche Infektion mit einem anderen Stamm von Mycobacterium tuberculosis) sind selten. Es erkranken in der Regel in Mitteleuropa ältere Einheimische (Reaktivierung) oder HIV-infizierte junge ausländische Personen (Primärinfektion). Relevant sind deshalb in erster Linie die Primärinfektionen, die durch spezielle hygienische, arbeitsmedizinische und organisatorische Maßnahmen verhütet werden sollen. Das Tuberkuloserisiko von Beschäftigten im Gesundheitsdienst wird einerseits vom Typ der Gesundheitseinrichtung, der einzelnen Berufsfelder und von der Wirksamkeit von Tb-Infektionskontrollmaßnahmen, andererseits von der Häufigkeit des Auftretens der Tuberkulose in der Region beeinflusst. Arbeitsbereiche mit den höchsten Tuberkulinkonversionsraten bei Personal und dem höchsten beruflichen Tb-Risiko stellen am Universitätsklinikum Freiburg Pathologie, Rechtsmedizin, Pneumologie und Thoraxchirurgie dar. Das Tb-Risiko HIV-positiver Personen ist höher, da endogene Reaktivierung und exogene Reinfektion häufiger vorkommen. Konsequente Einhaltung der Arbeitsschutzmaßnahmen mit persönlicher Schutzausrüstung, sinnvollen organisatorischen Maßnahmen (Betriebsanweisungen) und die Durchführung von Umfelduntersuchungen bei Kontaktpersonen zu Patienten mit offener Tuberkulose stellen effektive Mechanismen dar. Am Universitätsklinikum Freiburg kam es im Zeitraum von einem Jahr bei 236 Kontaktpersonen mit ungeschütztem Kontakt zu 10 gemeldeten Indexpatienten zu keiner Konversion im Tuberkulintest oder einer ermittelten Ansteckung durch Nachweis in der Thoraxröntgenaufnahme. Im Bereich der Pathologie ergibt sich in einer vergleichenden Untersuchung mit den Gesamtbeschäftigten eine verdoppelte Konversionsrate für einen Beobachtungszeitraum von 1985 bis 1995. Es resultierten 7 Berufskrankheitenanzeigen. Im Zeitraum von 1996 bis 2000 gibt die BGW (Berufsgenossenschaft Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege) in einer Aktenstudie für 151 gemeldete Tbc-Fälle im Gesundheitswesen eine Anerkennungsrate von 38% an; als berufsbedingt wurden 62% der Konversionen anerkannt (Nienhaus 2002). Personen in Pathologie, Pulmologie und Infektiologie sowie in der Pflege sind besonders gefährdet, während Ärzte in anderen Fachbereichen statistisch ebenso wie Personen in der Altenpflege nicht auffallen.

Atemschutzmasken Zum Schutz vor der Einatmung von Tuberkulosebakterien wird Beschäftigten empfohlen, höherwertigen MundNasen-Schutz (Schutzstufe FFP2) in Form einer partikelfilt-

16

206

II

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

rierenden Halbmaske zu tragen. Die Anwendung von Schutzmasken sollte nach einer Gefährdungsermittlung erfolgen und ergibt sich besonders bei erhöhtem und hohem Risiko. Mit erhöhtem Risiko ist bei der Untersuchung und Behandlung von Verdachtsfällen, hoher Aerosolkonzentration bei akuter Erkrankung, bei längerem und engem Kontakt in der Pflege sowie auch in der Atemtherapie und in mikrobiologischen Laboratorien der Sputumdiagnostik zu rechnen. Ein hohes Risiko ist bei Husten auslösenden Maßnahmen (z. B. Bronchoskopie) bei bekannt infektiösen Patienten, insbesondere bei multiresistenten Erregern, zu unterstellen. Eine Empfehlung zum geeigneten Atemschutz gibt die BGW in ihren Empfehlungen »Schutzmaßnahmen bei luftgetragenen Infektionen«: 4 Eine FFP2-Maske wird empfohlen bei erhöhtem Risiko, d. h. enger Kontakt bei Verdachtsfällen, bei Untersuchung und Behandlung von Erkrankten einschließlich Bronchoskopie. 4 Eine FFP3-Maske wird empfohlen bei engem Kontakt zu Patienten mit wahrscheinlicher oder sicherer Tuberkulose, insbesondere bei multiresistenter Tbc. Im Gegensatz zum klassischen Mundschutz (chirurgische Maske), der in erster Linie die Freisetzung größerer respiratorischer Tröpfchen vermindert, verfügen Partikel filtrierende Halbmasken über eine geprüfte Filterleistung und Wirksamkeit sowie gute anatomische Passform. Atemschutzmasken werden nach der europäischen Norm EN 149 klassifiziert. Die Zusatzbezeichnung S (solid: wässrige Aerosole und Partikel) und SL (wässrige und ölige Aerosole und Partikel) ist nicht erforderlich, da EN 149 die Prüfung beider Eigenschaften umfasst. Bei der Verwendung dieser Atemschutzmasken ist vom Benutzer zu beachten, dass ihre maximal mögliche Wirksamkeit nur bei Dichtsitz durch sorgfältige individuelle Anpassung an die Gesichtskonturen gegeben ist. Strömt Luft über den Maskenrand (Leckage), so wird die Wirksamkeit der Maske weitgehend herabgesetzt. Dies lässt sich durch Sorgfalt bei der funktionsgerechten Handhabung vermeiden (Aufsetzanleitung des Herstellers beachten!). Bei Bartträgern können die Gesichtshaare im Bereich des Dichtrandes einen korrekten Sitz der Maske verhindern. Eine arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung nach G 26 ist nicht erforderlich. Bei Tragezeiten unter 30 min kann diese für Masken der Klassen FFP1 und FFP2 entfallen, und auch bei Masken der Klasse FFP3 ist die Untersuchung nicht erforderlich, wenn es sich um Masken mit Ausatemventil handelt. Ein für den Maskenträger belastender Atemwiderstand wird dadurch vermieden. ! Cave Keinesfalls darf ein Patient mit offener Tuberkulose eine Maske mit Ausatemventil tragen.

Alle partikelfiltrierenden Halbmasken sollten nur von einer Person getragen werden. Auch wenn aus pneumologischer

und krankenhaushygienischer Sicht eine persönlich genutzte Maske so lange wiederholt getragen werden kann, wie sie hygienisch und funktional erscheint, sollte eine optisch nicht ansprechend erscheinende Maske auch schon nach einem Tag gewechselt werden. Eine Nutzungsdauer von einer Woche soll nicht überschritten werden. Die Aufbewahrung sollte so erfolgen, dass die Innenseite der Maske sauber bleibt. Ist der Atemwiderstand infolge Feuchtigkeitseinspeicherung zu hoch geworden oder die Maske sichtbar verschmutzt, dann muss sie ausgetauscht werden.

Infektionskontrollmaßnahmen bei offener Tuberkulose der Atemwege Maßnahmen bei Beschäftigten Für den regelmäßigen Umgang mit Tb-Patienten ist es mit Einschränkung wünschenswert, tuberkulinpositive Beschäftigte einzusetzen, da man annimmt, dass bei diesen eine gewisse spezifische Immunität vorliegt. Reinfektionen bei tuberkulinpositiven Personen sind aber beschrieben. Erkrankungen mit zellulärem Immundefekt (z. B. positiver HIV-Status) stellen bei der betriebsärztlichen Beurteilung Gründe für Bedenken bei der Beschäftigung von TbErkrankten dar. Beschäftigte sollten weiter beachten, dass bestimmte chronische Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, M. Hodgkin) oder die Einnahme von Immunsuppressiva (z. B. systemische Kortisonbehandlung) unter Umständen die Immunkompetenz einschränken können. Hierdurch können die individuelle Empfänglichkeit gegenüber einer Tuberkuloseinfektion und das individuelle Risiko erhöht sein. Die Anzahl der Beschäftigten, die Zutritt zum Isolierzimmer hat, sollte grundsätzlich durch Festlegung und Einhaltung entsprechender arbeitsorganisatorischer Maßnahmen soweit wie möglich begrenzt werden. Beschäftigte sollten das Isolierzimmer nur wenn notwendig betreten und dann einen höherwertigen Mund-Nasen-Schutz tragen (FFP2-Maske). Während Husten provozierenden bzw. Aerosol erzeugenden Maßnahmen und Eingriffen sollte das beteiligte Personal auf jeden Fall höherwertigen Mund-Nasen-Schutz tragen (FFP2-Maske). Außerhalb geschlossener Räume, z. B. beim Patiententransport, kann vom Tragen von höherwertigem Mund-Nasen-Schutz abgesehen werden, sofern dieser vom Patienten angelegt ist.

Meldepflicht Namentliche behördliche Meldepflicht besteht bei behandlungsbedürftigen Tuberkulose gemäß § 6 IfSG für die Erkrankung und den Todesfall.

Vorgehen bei Tuberkuloseumfelduntersuchungen Der betriebsärztlichen Dienst ist zu verständigen um mögliche berufliche Kontaktpersonen zu erfassen. Der Betriebsärztliche Dienst wird dann evtl. erforderliche Infektionskontrollmaßnahmen im Rahmen einer Umgebungsunter-

207

16.2 · Spezielle Infektionskrankheiten

suchung bei den Kontaktpersonen einleiten. Außerdem werden die Beschäftigten hierzu beraten. Als Instrument wird der Tuberkulintest eingesetzt: 4 Tuberkulintest positiv: Thoraxröntgenaufnahme sofort und nach 3 Monaten 4 Tuberkulintest negativ: Wiederholung nach 3 Monaten Die Maßnahmen basieren auf den Empfehlungen des Untersuchungsgrundsatzes 42 und sind in detaillierter Form in den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (1997) dargestellt. Der Tuberkulintest sollte als Intrakutantest nach Mendel-Mantoux aufgrund seiner hohen Sensitivität und Spezifität durchgeführt werden (Loddenkemper 2003). Der Tuberkulinhauttest stellt den diagnostischen Standard zur Identifizierung von Infizierten, aber noch nicht erkrankten Personen dar (Elmer 2000). Der Tuberkulinstempeltest ist in der arbeitsmedizinischen Praxis verbreitet; eine hohe Sensitivität und Übereinstimmung zwischen positivem Mendel-Mantoux- und Tuberkulinstempeltest wurde von Hofmann et al. (1989) festgestellt. > Konsequente Einhaltung der Arbeitsschutzmaßnahmen mit persönlicher Schutzausrüstung, sinnvolle organisatorische Maßnahmen (Betriebsanweisungen) und die Durchführung von Umfelduntersuchungen bei Kontaktpersonen zu Patienten mit offener Tuberkulose stellen effektive Infektionsschutzmechanismen dar.

16.2.6

Pertussis (Keuchhusten)

Erreger ist Bordetella pertussis, ein aerobes, gramnegatives Stäbchen. Bei einer erhöhten Inzidenz in Herbst und Winter kann mit bis zu 160 Erkrankungen pro 100.000 Einwohnern gerechnet werden. Eine Verschiebung der Erkrankungen in das Jugend- und Erwachsenenalter mit bis 48% aller Erkrankungen in einer Altersstufe über dem 25. Lebensjahr ist beschrieben (RKI 2001). Die Infektion erfolgt als Tröpfcheninfektion. Für die Prävention am Arbeitsplatz ist von Bedeutung, dass Impfstrategien zwar eine deutliche Reduzierung der Gesamtmorbidität erreichen können. Wegen der begrenzten Dauer der Immunität sowohl nach natürlicher Erkrankung wie auch nach Impfung (etwa 10 Jahre) können sich jedoch auch Erwachsene wieder infizieren. > Die STIKO spricht daher eine Impfempfehlung gegen Pertussis für Personal in Pädiatrie und Infektionsmedizin aus.

Unter besonderen Umständen besteht für enge Kontaktpersonen die Empfehlung einer Chemoprophylaxe mit Erythromycin, wenn sich in der persönlichen Umgebung gefährdete Personen (pulmonale oder kardiale Erkrankungen sowie Säuglinge) befinden. Auch geimpfte Kontaktpersonen können vorübergehend Erreger beherbergen und übertragen.

16.2.7

Masern

Erreger ist das Morbillivirus (Paramyxovirus). Der Erreger ist weltweit verbreitet. Masern gehören zu den 10 häufigsten Infektionskrankheiten; besonders betroffen sind Entwicklungsländer. In Deutschland ist von bis zu 100.000 Erkrankungen jährlich auszugehen. Die Infektion wird als Tröpfcheninfektion übertragen und hat einen sehr hohen Kontagionsindex von nahezu 100%. Einen wirksamen Schutz stellen Masernimpfungen für die Beschäftigten im Krankenhaus dar (als MMRImpfung empfohlen). Die Impfung mit MMR-Vakzine wird entsprechend den Empfehlungen der STIKO allen ungeimpften und noch nicht erkrankten Personen in medizinischen Einrichtungen empfohlen, in deren Bereich die Behandlung von Kindern stattfindet. Gleiches gilt für Einrichtungen der Wohlfahrtspflege wie Kindertagesstätten, Kinderheime u. Ä. Für diesen Personenkreis wird bei Aufnahme der Tätigkeit eine Antikörperbestimmung durchgeführt und bei fehlender Immunität die Impfung. Bei ungeimpften, immunen gesunden Kontaktpersonen kann der Ausbruch der Masern durch eine rechtzeitige postexpositionelle Impfung (möglich innerhalb der ersten 3 Tage nach Exposition) wirksam unterdrückt werden (RKI, Merkblatt für Ärzte, 02/2002).

16.2.8

Mumps

Das Mumpsvirus gehört zur Gruppe der Paramyxoviren; Mumps (Parotitis epidemica) wird als Tröpfcheninfektion mit einem Erkrankungsgipfel im Winter und Frühjahr übertragen. Die durchgemachte Erkrankung führt zu lebenslanger Immunität, wobei allerdings anamnestisch zu beachten ist, dass bis zu 40% der Infektionen subklinisch verlaufen und daher von den Beschäftigen im Gesundheitsdienst nicht registriert werden. Aus arbeitsmedizinischer Sicht ergibt sich damit eine Impfindikation als präventive Maßnahme für die Beschäftigten. Ungeimpften bzw. empfänglichen Personen in Pädiatrie sowie in Kindereinrichtungen und Kinderheimen ist eine Impfung anzubieten, sofern eine Erkrankung nicht sicher dokumentiert oder Immunität nachgewiesen ist. Wichtig ist, dass anamnestisch eine Grundimmunisierung von 2 Impfungen bzw. die Gabe einer zweiten Dosis dokumentiert ist. Bei Kontakt mit Mumpskranken ist ggf. eine postexpositionelle Schutzimpfung innerhalb von 3 Tagen (maximal 5 Tagen) nach Exposition möglich.

16.2.9

Röteln

Erreger ist das Rötelnvirus (Togavirus), das weltweit endemisch ist. Eine Untersuchung aus dem Jahr 1998 bestätigt für 18- bis 30-jährige Frauen eine Immunitätslücke bis 3%

16

208

II

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

und für Männer gleichen Alters bis 13% (seronegativ; Epidemiologisches Bulletin 19/2001). Die Übertragung erfolgt durch respiratorische Tröpfchen. Die Infektion kann bei Kindern bis zu 50% asymptomatisch verlaufen. Zur erforderlichen Schließung von Immunitätslücken ist gemäß STIKO generell eine zweite MMR-Impfung spätestens bis zum Schuleintritt erforderlich. Bei seronegativen Frauen sollte jederzeit ein Schutz angestrebt werden, ohne Rücksicht auf eine Altersbegrenzung. Empfehlenswert ist die MMR-Impfung für alle ungeimpften Personen in Einrichtungen der Pädiatrie, der Geburtshilfe und Schwangerenbetreuung sowie in Einrichtungen der Wohlfahrtspflege wie Kinderheimen oder Kindertageseinrichtungen.

16.2.10

Varizellen

Das Varicella-Zoster-Virus kann Windpocken (Varizellen) sowie Gürtelrose (Herpes zoster) durch endogene Reaktivierung verursachen. Es ist davon auszugehen, dass auch Kleinkinder schon in hohem Maße bis zu 95% seropositiv sind und dies auch im Erwachsenenalter Bestand hat (Nachweis von VZV-Antikörpern). Varizellen sind äußerst kontagiös, werden durch Kontakt und Tröpfchen übertragen und haben einen saisonalen Gipfel im Winter und Frühjahr. Die STIKO empfiehlt eine Impfung aus arbeitsmedizinischer Sicht für ungeimpfte Personen bzw. bei fehlender Varizellenanamnese (Epidemiologisches Bulletin 30/2004).

Bei unklarer Vorgeschichte sollte eine Antikörperbestimmung durchgeführt und eine Varizellenimpfung für alle seronegativen Personen im Gesundheitsdienst angeboten werden. Besondere Indikationen ergeben sich für die Bereiche Pädiatrie, Onkologie, Gynäkologie, Geburtshilfe, Intensivmedizin, Infektiologie und bei der Betreuung von immuninsuffizienten Personen sowie in der Wohlfahrtspflege (Kindergarten, Kindertageseinrichtungen). Bei Personen mit negativer Varizellenanamnese und Kontakt zu Risikopersonen ist eine postexpositionelle Impfung innerhalb von 5 Tagen nach Exposition bzw. innerhalb von 3 Tagen nach Beginn des Exanthems beim Indexfall möglich. Eine Exposition ist zu unterstellen bei: 4 Face-to-Face-Kontakt, 4 Aufenthalt von einer Stunde oder länger mit infektiöser Person in einem Raum, 4 Haushaltskontakt. Eine Untersuchung aller Mitarbeiter der Universitätskinderklinik Freiburg bestätigt die aus verschiedenen Personen-, Alters- und Berufsgruppen bekannten und erhobenen hohen Durchseuchungs- und Immunitätsraten für Kinderkrankheiten. Es zeigt sich aber auch, dass arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen konsequent bei allen Mitarbeitern durchgeführt werden müssen. Knapp 10% der Beschäftigten waren in dieser Untersuchung dem System der rechtzeitigen Veranlassung von arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen entgangen (. Abb. 16.4).

. Abb. 16.4. Immunstatus von Personal der Universitätskinderklinik Freiburg (2003)

209

16.3 · Arbeitsschutz für besondere Personengruppe

16.3

Arbeitsschutz für besondere Personengruppen

Für schwangere und stillende Mütter sowie für Jugendliche unter 18 Jahren können in Bereichen mit erhöhter Infektionsgefährdung besondere Gefährdungen bestehen. Die folgenden gültigen Rechtsvorschriften sind zu beachten: 4 Mutterschutzgesetz (MuSchG), 4 Mutterschutzarbeitsplatzverordnung, 4 Mutterschutzrichtlinienverordnung; 4 Jugendarbeitsschutzgesetz.

16.3.1

Mutterschutz

Gefährdungsbeurteilungen sind zu erstellen für werdende und stillende Mütter bei Exposition gegenüber Gefahrstoffen und biologischen Arbeitsstoffen jeweils im Einzelfall. Nur bei Gefährdungsbeurteilungen im Rahmen der Gefahrstoffverordnung bzw. des Arbeitsschutzgesetzes können diese für Beschäftigtengruppen mit gleichartigen Tätigkeiten zusammengefasst werden. Beschäftigungsverbote (MuSchG §§ 3, 4, 8) bestehen bei Tätigkeiten, bei denen Berufskrankheiten entstehen können, soweit Schwangere einem vergleichsweise erhöhten Krankheitsrisiko ausgesetzt sind (besonders bei Infektionskrankheiten). Zu berücksichtigen ist bei der Gefährdungsbeurteilung die mögliche Exposition gegenüber gehäuftem Auftreten von sog. Kinderkrankheiten wie Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Ringelröteln, Zytomegalievirus bei Kleinkindern. Zu beachtende Gesichtspunkte bei der Gefährdungsbeurteilung sind zum einen Krankheiten, die zu Embryopathien führen können (Röteln), aber auch bei möglicher Infektion die besondere Medikation im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe (HIV), die als Risiko angesehen werden muss. Um ein Infektionsrisiko im Rahmen der erforderlichen Gefährdungsbeurteilung abschätzen zu können, sollte vor Aufnahme der Arbeit bzw. bei Fortsetzung der Arbeit während der Schwangerschaft oder einer zu überlegenden Umsetzung an einen anderen Arbeitsplatz für folgende Krankheitserreger die Immunität bestimmt werden: 4 Röteln, 4 Varizellen, 4 Masern, 4 Mumps, 4 Zytomegalie, 4 Parvovirus B19 (Ringelröteln), 4 Hepatitis B. Bei nicht ausreichender Immunität ist ein Beschäftigungsverbot für entsprechende gefährdende Tätigkeiten auszusprechen und die Beschäftigte an einen anderen Arbeitsplatz umzusetzen. Entsprechende Impfungen sollten vor

der Schwangerschaft durchgeführt werden; während der Schwangerschaft ist in der Regel davon abzuraten (Empfehlungen der STIKO). Zytomegalie und Ringelröteln sind nicht impfpräventabel. Die Zytomegalieseroprävalenz liegt in der Allgemeinbevölkerung bei 40–70% (beim Kindergartenpersonal bis 100%). Die Ausscheidung von Zytomegalievirus ist bei Kindern bis zum 5. Lebensjahr zu erwarten. Beschäftigungsbeschränkungen für Schwangere ergeben sich bis zum 5. Lebensmonat (empfängliche Phase einer Embryopathie), sofern keine ausreichende Immunität nachgewiesen ist. Bei der Erstellung einer Gefährdungsbeurteilung im Rahmen des Mutterschutzgesetzes und der Mutterschutzrichtlinienverordnung sind zu beachten: 4 Infektionskrankheit, 4 Inkubationszeit, 4 mögliche Schädigung/Pathogenität, 4 kritische Phase der Schwangerschaft (Schwangerschaftswoche), 4 Übertragungsmodus, 4 Impfung.

Beschäftigungsverbote Krankheiten

Maßnahmen

Röteln, Mumps

Beschäftigungsverbot bis 20. Woche

Varizellen, Masern, Zytomegalie, Parvovirus B19 (Ringelröteln)a

Bei nicht ausreichender Immunität bzw. fehlendem Impfschutz Beschäftigungsverbot in der gesamten Schwangerschaft

a

Bei Ringelröteln handelt es sich um eine Virusinfektion, die durch Tröpfchen übertragen wird und die zu ca. 20% asymptomatisch verläuft. Die erwachsene Bevölkerung ist im hohen Maße durchseucht. Es ergibt sich daher nur bei nicht ausreichender Immunität ein Beschäftigungsverbot in der gesamten Schwangerschaft.

In der Regel dürfen Schwangere nicht biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppen 2–4 ausgesetzt werden. Dies bedeutet praktisch, dass kein Umgang stattfinden darf mit: 4 Blut und Blutprodukten, 4 Plasma und Serum, 4 Exsudaten und Sekreten (Eiter), 4 Speichel und anderen serösen Körperflüssigkeiten, 4 Urin und Stuhl. Eine Weiterbeschäftigung kann erwogen werden, wenn ausreichende Schutzmaßnahmen realisierbar sind (Arbeiten in geschlossenen Systemen, geeignete Schutzhandschuhe, Tragen von Schutzbrillen und Schutzschild). Dies bedeutet, dass bei Arbeiten oder möglichem Kontakt mit Skalpellen, Injektionsnadeln und anderen spitzen oder schneidenden Gegenständen die sichere Anwendung von persönlicher Schutzausrüstung nicht möglich ist und daher unter diesen Bedingungen keine der folgenden Tätigkeiten für Schwangere in Betracht kommt: 4 Blutabnahme (u. U. möglich mit Sicherheitsentnahmesystemen),

16

210

II

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

4 4 4 4

Labortätigkeit mit möglichem Blutkontakt, Instrumentenaufbereitung (unreine Seite), operative Tätigkeit und Assistenz, Verabreichen von Injektionen.

Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung ist generell bei Frauen im gebärfähigen Alter auf mögliche Infektionsrisiken bei eintretender Schwangerschaft beratend hinzuweisen und es sind möglichst rechtzeitig die nötigen Immunisierungsmaßnahmen durchzuführen.

16.3.2

Jugendarbeitsschutz

Jugendliche unter 18 Jahre dürfen nicht in Bereichen mit erhöhter Infektionsgefahr beschäftigt werden (Jugendarbeitsschutzgesetz). Eine Einschränkung hierbei kann bestehen, wenn eine entsprechende Tätigkeit zur Erreichung des Ausbildungszieles erforderlich ist und diese Tätigkeit unter Aufsicht von Fachkundigen durchgeführt wird. Gezielte Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppen 3 und 4 dürfen dabei allerdings nicht ausgeführt werden. Hier ist zu unterstellen, dass Jugendliche als Berufsanfänger besonders gesundheitlich gefährdet sind und gleichzeitig auch eine geringere tätigkeitsspezifische Erfahrung vorliegt. Jugendliche zu Beginn der Ausbildung sollten daher nicht in Bereichen mit erhöhter Infektionsgefahr eingesetzt werden (Infektionsstationen, Mikrobiologische Laboratorien mit Tätigkeiten mit bekannt infektiösen Materialien der Risikogruppen 3 und 4, Tuberkulosestationen).

16.4

Praktischer Infektionsschutz

16.4.1

Regelwerke zu organisatorischen Maßnahmen

Beschäftigte im Gesundheitswesen sind zahlreichen potenziellen Infektionsgefahren ausgesetzt. Ziel der betriebsärztlichen Tätigkeit ist es, hier im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung Schutzmaßnahmen zu empfehlen. Die technische Regel für biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250) gibt hierzu die Rechtsgrundlage einerseits, aber auch die Verpflichtung für den Arbeitgeber, nach Möglichkeit alle erforderlichen Maßnahmen zum Schutze der Beschäftigten umzusetzen. Hierzu zählt auch die Erarbeitung von Gefährdungsbeurteilungen im Rahmen der Biostoffverordnung, die Unterrichtung der Beschäftigten und die Festlegung von Schutzmaßnahmen (. Abb. 16.5). Hierzu dienen im Wesentlichen die Durchführung arbeitsmedizinischer Arbeitsplatzbegehungen und die Dokumentation und Mitteilung in den dazu gehörenden Berichten, die Evaluation von arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen sowie Arbeitsplatz-

beurteilungen im Rahmen der Beratung nach ASIG § 3 sowie gezielte Einzelarbeitsplatzanalysen.

Gültigkeit der TRBA 250 4 Krankenhäuser und Tierkliniken 4 Arzt und Zahnarztpraxen, Heilpraktikerpraxen, Tierarztpraxen 4 Zahntechnische Laboratorien 4 Rettungsdienste 4 Dialyseeinrichtungen 4 Pflegeheime, Pflegedienste 4 Tätigkeiten mit erhöhter Infektionsgefahr: 5 Klinische Untersuchung von Menschen oder Tieren 5 Abnahme von Körperflüssigkeiten und sonstigem Untersuchungsgut (z. B. Abstriche) 5 Durchführung operativer Eingriffe und Wundversorgungen 5 Versorgung pflegebedürftiger Menschen (und Tiere) 5 Durchführung von Obduktionen und Sektionen 5 Reinigungs-, Desinfektions-, Reparatur- und Wartungsarbeiten in den genannten (kontaminierten) Bereichen 5 Behandlung infektionsverdächtigen bzw. infektiösen Materials in der Wäscherei und bei der Medizinprodukteaufbereitung (unreine Seite) 5 Generell Umgang mit spitzen oder scharfen Arbeitsgeräten in den genannten Bereichen 4 Tätigkeiten, bei denen mit regelmäßigem oder häufigem Kontakt mit humanen Körperflüssigkeiten und möglicher Infektionsgefährdung durch Erreger der Risikogruppen 2 bzw. 3* zu rechnen ist: 5 Punktionen 5 Injektionen 5 Blutabnahme 5 Legen von Gefäßzugängen 5 Nähen von Wunden 5 Wundversorgung 5 Operieren 5 Instrumentieren 5 Intubieren/Extubieren 5 Absaugen 5 Respiratorische Sekrete 5 Umgang mit benutzen Instrumenten 5 Pflege von inkontinenten Patienten 5 Entsorgung und Transport von potenziell infektiösen Abfällen 5 Reinigung und Desinfektion von kontaminierten Flächen und Gegenständen 5 Reparatur, Wartung, Instandsetzung von kontaminierten medizinischen Geräten

Schutzmaßnahmen Neben baulichen Maßnahmen (räumliche Trennung von Bereichen der Probenbearbeitung zu Büroarbeitsplätzen,

16.4 · Praktischer Infektionsschutz

211

. Abb. 16.5. Arbeitsschutzhinweise nach BioStoffV § 10 und 12 (einschl. Gefährdungsbeurteilung, § 7) am Univeritätsklinikum Freiburg

16

212

II

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

4 Schutzmasken, 4 Schutzkittel.

Umkleidemöglichkeiten getrennt vom Arbeitsplatz, Zugangsbegrenzung, Händedesinfektionsmittelspender etc.) und leicht zu reinigenden oder desinfizierenden Oberflächen, Fußböden und Arbeitsflächen sind durchstichsichere Abfallbehältnisse vorzuhalten. Weiterhin sind organisatorische Maßnahmen erforderlich wie der Einsatz von unterwiesenem bzw. ausgebildetem Personal. Bei der Verwendung von spitzen oder scharfen Instrumenten und Geräten ist die Verletzungs- und Infektionsgefahr zu minimieren. Die Entsorgung von spitzen, scharfen oder zerbrechlichen Arbeitsgeräten in stich- und bruchsicheren Behältern trägt wesentlich zur Reduzierung von Verletzungen bei; ebenso das Verbot von Recapping. Auch der Einsatz von Sicherheitsprodukten bei Blutentnahmesystemen reduziert Kontaminationen und Infektionen (7 unten).

16.4.2

16.4.3

Impfungen

Impfungen von Arbeitnehmern in Bereichen mit Infektionsgefährdung gehören zu den wirkungsvollsten Instrumenten des Arbeitsschutzes. Beschäftigten, die biologischen Arbeitsstoffen ausgesetzt sein können, ist eine Impfung anzubieten, wenn ein wirksamer Impfstoff zur Verfügung steht. Der Arzt hat die Beschäftigten über die zu verhütende Krankheit, über den Nutzen der Impfung und über mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen aufzuklären (BioStoffV § 15 Abs. 4, arbeitsmedizinische Vorsorge). Die Indikation zur Impfung stellt sich jeweils im Rahmen einer Gefährdungsbeurteilung (. Tab. 16.4). Diese ist immer individuell zu prüfen bzw. im Gesundheitswesen, aber für Tätigkeiten oder Berufsgruppen auch allgemein zu ermitteln. Grundsätzlich besteht in der Bundesrepublik Deutschland keine Impfpflicht. Auch im Rahmen der BioStoffV oder anderer Regelungen des Arbeitsschutzes existiert keine derartige Verpflichtung. Die Empfehlungen der Ständigen Impfkommissionn am Robert Koch-Institut stellen

Persönliche Schutzausrüstungen

Der Arbeitgeber muss den Beschäftigten erforderliche Schutzkleidung und sonstige persönliche Schutzausrüstung zur Verfügung zu stellen: 4 Flüssigkeitsdichte, allergenarme Handschuhe, 4 Schutzbrillen,

. Tab. 16.4. Indikationen zu Impfungen im betriebsärztlichen Dienst des Universitätsklinikums Freiburg Regelimpfungen Hep. B

Hep. A

Med. Personal, Reinigungspers.

×

Kinderkrankenpflege

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Hebammen

×

×

Sitzwachen, FSJ, Zivis, Doktoranden

×

Stud. Medizin u. Zahnmed.

×

PJ

×

PJ Pädiatrie

×

Röteln

×

×

Krankenpflegeschule

×

×a

Hebammenschule

×

×

Kinderkrankenpflegeschule

×

×a

Krankenpflegehilfeschule

×

×

Mumps

×

×

×

Masern

×

×

×

VZV

FSME

Tollw.

×

Pert.

×

×

Diph.

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×b

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

Verwaltung, techn. Bereiche etc. Kindergarten/Hort

Tet.

Spezielle Indikationen lnfektiologie

×

×

Stuhllabor/Endoskopie

×

×

Gärtnerei

×c

×

Tierställe

×c

×c

×c

×

×

×

×

Impfungen aufgrund eines erhöhten Risikos nach Gefährdungsbeurteilung entsprechend der Biostoffverordnung und dem G 42; Indikation durch Betriebsarzt; Kostenübernahme durch Arbeitgeber/Unternehmer (Universitätsklinikum Freiburg, betriebsärztlicher Dienst). a Grundimmunisierung mit Twinrix; b Neueinstellung; c bei Indikation.

213

16.4 · Praktischer Infektionsschutz

die Basis für Impfempfehlungen dar. Damit kann aus der Kategorie B (Impfungen aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos) eine Indikation für eine Impfung in Verbindung mit Gefährdungsbeurteilungen nach BioStoffV gestellt werden (STIKO Empfehlung 7/2004).

16.4.4

Einsatz von Sicherheitsprodukten

Spitze, scharfe oder zerbrechliche Arbeitsgeräte sollen durch solche geeigneten Arbeitsgeräte oder Verfahren ersetzt werden, bei denen keine oder eine geringe Gefahr von Stich- oder Schnittverletzungen besteht. Der Einsatz sollte vorrangig dann erfolgen, wenn mit besonderen Gefährdungen zu rechnen ist. In den USA ist durch gesetzliche Regelungen (Federal Neddle Stic Safety and Prevention Act, 6/2000) ein intensives Programm zur Senkung der Nadelstichverletzungen im Gesundheitswesen eingeführt worden. Nadelstichverletzungen machen auch am Uniklinikum Freiburg durchschnittlich 50% der potenziellen Kontaminationen aus (. Abb. 16.6). Epidemiologische Daten über Nadelstichverletzungen sind entscheidend für die Erstellung von Gefährdungsbeur-

teilungen und Arbeitsschutzmaßnahmen. Die CDC (2004) berichten von jährlich 385.000 Nadelstichverletzungen und anderen Verletzungen mit scharfen Arbeitsmitteln im Gesundheitsdienst. Die Wahrscheinlichkeit einer Hepatitis-C-Übertragung beträgt bei HCV-positiver Quelle durchschnittlich 1,8% (0–7%). Unterschiede bestehen bei Verletzungen durch Hohlnadeln zu anderen scharfen Arbeitsmitteln (Nadeln, Skalpell). In einer großen CDC-Erhebung wurde die Häufigkeit von Stichverletzungen in verschiedenen Krankenhausbereichen registriert (. Abb. 16.7). Daraus ergibt sich ein grundsätzliches Risiko bei Verwendung insbesondere von Hohlnadeln im medizinischen Bereich. Diesem Sachverhalt wird die TRBA 250 gerecht, die den Einsatz von stichsicheren Blutentnahmesystemen zumindest in Risikobereichen fordert. Infektionsrisiko bei positivem Spender (Durchschnittswerte): 4 Hepatitis B: 30%, 4 Hepatitis C: 1,8%, 4 HIV: 0,3%. Diese Daten variieren sehr und sind abhängig von Verletzung, Verletzungsmechanismus des verletzenden Instrumentes sowie auch von der Infektiosität des Patienten

. Abb. 16.6. Stichverletzungsarten (2003) am Universitätsklinikum Freiburg (n=448; Mehrfachnennungen waren möglich)

16

214

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

II

. Abb. 16.7. Nadelstichverletzungen (06/95–12/01; www.cdc.gov)

(Viruslast). Die hohen Kosten für die Bearbeitung von Nadelstichverletzungen sind zu berücksichtigen.

Safetysysteme Die Einführung von Sicherheitskanülen soll eine bis zu 84% reichende Reduzierung der Stichverletzungen bewirken. Im Rahmen von Gefährdungsbeurteilungen ist auf der Basis der TRBA 250 die Anwendung in Bereichen mit erhöhtem Infektionsrisiko verpflichtend. Risikogruppen und Risikobereiche sind Patienten mit nachgewiesener Infektion durch Erreger der Risikogruppe 3** (HIV, HCV, HBV), Lebersprechstunde/-station, Dialyse, Tropenabteilungen, infektiologische und nephrologische Stationen, Intensivstationen. Weiterhin sind zu berücksichtigen HIV-Schwerpunktpraxen, Rettungsdienste, Notfallambulanzen, Einweisungsstationen, fremdgefährdende Patienten und psychiatrische Stationen (z. B. Drogen, Alkohol). Inzwischen sind eine Vielzahl unterschiedlicher derartiger Blutentnahmesysteme auf dem Markt. Bei der Einführung dieser Systeme sollte Folgendes beachtet werden: 4 Es muss sich um ein selbstaktivierendes System handeln. 4 Das System muss einfach zu handhaben sein (ohne veränderte Punktionsgewohnheiten). 4 Krankenhaushygienische Gutachten müssen die Infektionssicherheit des Systems bestätigen.

16.4.5

Carrier im Gesundheitswesen

Das Risiko der Virusübertragung durch infiziertes Personal im Gesundheitswesen stellt sich besonders für Hepatitis B, C und HIV, dabei häufig bei operativ tätigen Ärzten und Zahnärzten. Gunson et al. (2003) berichten von über 45 dokumentierten Hepatitisübertragungen durch Beschäftigte im amerikanischen Gesundheitswesen seit 1970, die zu über 400 infizierten Patienten führten. Fallberichte gibt es auch aus Deutschland. Die Übertragungsraten unterscheiden sich dabei aufgrund der Viruslast sowie der HBeAgPositivität oder HBeAg-Negativität und sollten daher zu einer individuellen Risikobeurteilung durch den Betriebsarzt führen. Auch die Operationsart spielt eine Rolle. Während ein HBV-infizierter Chirurg bei der Ausführung von Sternotomien bei 17% der Patienten eine Infektion verursachte, infizierte der gleiche Chirurg bei der Entnahme von Venen »nur« 3% der Patienten. Von Gerlich (2004) werden Daten zu HBV-/HCV-Übertragungen auf Patienten angegeben (Risikofachbereiche sind Thoraxchirurgie, Orthopädie und Gynäkologie): 4 HBeAg-positive Chirurgen: 0,2%–24%, 4 HBeAg-negative/HBsAg-positive Chirurgen: 0%–5,2%, 4 HCV-positive Chirurgen: 0,14–0,48%. > HBV- und HCV-Übertragungen mit einer Viruslast 2 h, 5 Tasten von spitzen oder scharfen Instrumenten intraoperativ, 5 Sternotomieverschluss. 4 Personalunterweisung und konsequente Einhaltung der Arbeitsschutz- und Hygienemaßnahmen. 4 Händehygiene vor und nach Patientenkontakt. 4 Tragen doppelter Handschuhe (möglichst mit Indikator) bei verletzungsträchtigen Operationsverfahren. 4 Handschuhwechsel nach 4 Stunden, bei verletzungsträchtigen Operationen spätestens nach 2 Stunden, besser nach 30 min Wechsel des äußeren Handschuhs (Kralj 2002).

. Abb. 16.8. Die fünf häufigsten Berufskrankheiten (2002)

> Bei Tätigkeiten mit erhöhter Übertragungsgefahr sollte der Betroffene durch den Betriebsarzt aufgeklärt werden und es sollten persönliche Konsequenzen besprochen werden. Dies betrifft Konsequenzen im Privatleben, der möglichen Behandlung, der arbeitsmedizinischen Verlaufsbeobachtung, der Anzeige als Berufskrankheit und der Ausübung des Berufs.

Möglichkeiten der weiteren Einsatzfähigkeit können durch ein Fachgremium bei Bedarf abgesichert werden. Mitglieder können sein: 4 Betriebsarzt, 4 Krankenhaushygieniker, 4 Infektiologe oder medizinischer Mikrobiologe bzw. Virologe, 4 Vertreter des entsprechenden operativen Faches. Weiterhin sind bei Bedarf die Fachkraft für Arbeitssicherheit oder auch Vorgesetzte zuzuziehen. Bei fehlender Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht sollte die Beurteilung anonym durchgeführt werden. Gegebenenfalls kann dies auch außerhalb der Einrichtung z. B. bei der Ärztekammer ohne Nennung der Einrichtung erfolgen. Dies ist bei Personen in Leitungsfunktion zu erwägen. Der Betriebsarzt übergibt die Fallbeschreibung dann anonym an eine dritte Person, z. B. den Amtsarzt (Wunderle 2004). Der Betroffene sollte grundsätzlich in die Beurteilung mit einbezogen werden.

16.5

Berufskrankheiten

Beschäftigte im Gesundheitswesen sind besonders gefährdet, eine Berufskrankheit zu erleiden. Je nach Berufsgenossenschaft schwanken dabei die gemeldeten Zahlen für die Berufskrankheit. Im Jahr 2002 stand die BK 3101 (Infektionskrankheiten) mit 4% an 5. Stelle, bei 5684 anerkannten Berufskrankheiten (. Abb. 16.8). Den größten Anteil dabei machen mit über 50% Berufskrankheiten durch Hepatitis B oder Tuberkulose aus. Auffallend ist bei der Be-

16

216

II

Kapitel 16 · Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus

trachtung über einen längeren Zeitraum hinweg, dass die Einführung von Hepatitis-B-Schutzimpfungen nur zu geringer Reduktion der Berufskrankheiten führte. Weiterhin spielen bei Berufskrankheiten immer noch die Erreger der Kinderkrankheiten wie Varizellen, Masern, Mumps und Rötelnviren eine Rolle, wenn auch in sehr geringer Fallzahl. Hauterkrankungen (BK 5101) sind für Beschäftigte im Gesundheitswesen ebenfalls von Bedeutung mit einem Anteil von 10% der erkannten Berufskrankheiten. Hier spielen vor allem Hauterkrankungen der Hände eine Rolle. Dies hat große Bedeutung für den Infektionsschutz durch die Barrierefunktion sowie in der Akzeptanz der Nutzung von Händedesinfektionsmitteln, Händereinigung und dem Tragen von Schutzhandschuhen. Bei der formalen Voraussetzungen der Anerkennung einer Berufskrankheit im Gesundheitsdienst gelten dem Grundsatz nach die gleichen Voraussetzungen wie bei allen anderen Berufskrankheiten. Listenprinzip: Nur Krankheiten, die in der Anlage der Brufskrankheitenverordnung gelistet sind, werden als Berufskrankheiten angenommen. Der Gesetzgeber hat mit einer Öffnungsklausel allerdings ermöglicht, auch Krankheiten, die dem neusten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis nach in kausalem Zusammenhang mit dem Beruf stehen, ebenfalls anzuerkennen (quasi Berufskrankheiten).

Berufskrankheit bei einem Versicherten diese dem Unfallversicherungsträger oder der für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Stelle (Gewerbeaufsicht) anzeigen müssen. Die Berufskrankheit ist daher nicht erst zu melden, wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist, sondern schon droht. § 3 der BKV hat den präventiven Charakter der Versorgung durch die Unfallversicherungsträger im zentralen Blickfeld.

Meldepflicht der Tuberkulinkonversion Unzweifelhaft besteht eine Meldepflicht bei gesicherter Tuberkuloseerkrankung. Eine Tuberkulinkonversion bedeutet jedoch nicht grundsätzlich auch eine Erkrankung an Tuberkulose. Dennoch wird dieser Befund als regelwidriger Gesundheitszustand anerkannt mit der Möglichkeit einer Reaktivierung. Sofern der kausale Zusammenhang der Tuberkulinkonversion mit der Berufstätigkeit gegeben ist, ist demnach im Grunde die Anerkennung einer Berufskrankheit möglich und daher die Tuberkulinkonversion gemäß § 202 Sozialgesetzbuch VII meldepflichtig (Nienhaus 2003).

16.6

Internetadressen zum medizinischen Arbeitsschutz

Bayrisches Landesamt für Arbeitsschutz, Arbeitsmedizin und Sicherheitstechnik

http://www.lfas.bayern.de

Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitsschutz (BIA)

http://www.hvbg.de/d/bia/index.html

Bundesverband der Unfallkassen

http://www.unfallkassen.de

Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin

http://www.baua.de

Centers for Disease Control and Prevention

http://www.cdc.gov

Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften

http://www.hvbg.de

Öffentlicher Gesundheitsdienst BadenWürttemberg

http://www.gesundheitsamt-bw.de

National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)

http://www.cdc.gov/niosh/homepage. html

Meldepflicht

Robert Koch-Institut Berlin

http://www.rki.de

Die Berufskrankheitenverordnung regelt eindeutig, dass Ärzte bei begründetem Verdacht auf Vorliegen einer

WHO

http://www.who.int

Versicherte Tätigkeit: Im Berufskrankheitenverfahren ist die versicherte Tätigkeit unabdingbare Voraussetzung. Nur Krankheiten, die im Rahmen einer versicherten Tätigkeit erworben wurden, können auch zur Anerkennung führen. Kausalität: Voraussetzung zur Anerkennung einer Berufskrankheit ist nicht nur ein versicherungsrechtlicher Aspekt, sondern auch der ursächliche Zusammenhang zwischen Tätigkeit und Erkrankung im konkreten Einzelfall. Für die BK 3101 gilt allerdings, dass die Kausalität gegeben ist, wenn sie durch Tätigkeiten in einem bestimmten grundsätzlich erhöhten Gefährdungsbereich (also dem Gesundheitsdienst) verursacht wird. Dies bedeutet aber, dass der geschützte Personenkreis der Berufskrankheit 3101 auf bestimmte Versicherte eingeschränkt wird: Mitarbeiter im Gesundheitsdienst, Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätige Personen. Haftungsausfüllende Kausalität: Die haftungsausfüllende Kausalität stellt den Zusammenhang zwischen Exposition und Erkrankung dar. Hier muss mehr für den Zusammenhang als gegen diesen sprechen.

217 Literatur

Literatur CDC (2004) Workbook for designing, implementing and evaluating a sharps injury prevention program. www.cdc.gov/sharpssafety/ workbook.html Czeschinski P, Eing BR Gross R (2000) Infektionsschutz. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden, S 183 Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (1997) Empfehlungen Infektionsverhütung bei Tuberkulose in Gesundheitsdienst und Sozialeinrichtungen. Hyg Med 22: 523 Elmer A, Kortsik CS, Pies U et al. (2000) Intrakutaner Tuberkulintest nach Mendel Mantoux. Pneumologe 54: 425–430 Gerlich W (2004) Hepatitis B und C. Bundesgesundheitsblatt 43: 369– 378 Gunson RN, Shouval D, Roggendorf M et al. (2003) Hepatitis B virus and Hepatitis C virus in healthcare workers. Guidelines for prevention of transmission of HBV and HCV from HCW to patients J Virol 8: 213–230 Hofman F (1997) Hepatitis A. In: Daschner F (Hrsg) Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 300 Hofmann F et al. (1989) Zur Aussagefähigkeit von Tuberkulin-Stempeltests. Öffentl. Gesundheitswesen 51: 359–361 Kralj N (2002) Nadelstichverletzungen im Gesundheitsdienst – Vorkommen, Folgen und Vorbeugung. Zahnärztliche Mitteilungen 19: 34–36 Kurth R (2004) HIV-Präventiv-Vakzine. Dtsch Ärztebl 101: 381 Loddenkemper R et al. (2003) Tuberkulose – Eine neue Bedrohung. Bundesgesundheitsblatt 46: 52–58 Maier K (2000) Hepatitis – Hepatitisfolgen. Thieme, Stuttgart, S 57 Nassauer A (2001) Zur Notwendigkeit von Regelungen der Berufsausübung von HBV- und HCV-Trägern in Einrichtungen des Gesundheitssystems. Bundesgesundheitsblatt: 1011 National Institute of Health (2002) Consensus statements. Consensus Development program. Management of hepatitis C 19/1; www. consensus.nih.gov Nienhaus A (2002) Tuberkulose im Gesundheitsdienst. Erfahrungen aus einer Aktenstudie (Poster). Symposium Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst, Freiburg 2002 Nienhaus et al. (2003) Tuberkulose als Berufskrankheit. ecomed, Landsberg, S 69) RKI (2000) Hepatitis B Postexpositionsprophylaxe. Epidemiologisches Bulletin 1/2000; www.rki.de RKI (2001) Empfehlungen zur Verhütung der Übertragung von Hepatitis C durch infiziertes Personal im Gesundheitsdienst. Epidemiologisches Bulletin 3/2001; www.rki.de RKI (2002a) Merkblatt für Hepatitis C Betroffene. Epidemiologisches Bulletin 1/2002; www.rki.de RKI (2002b) RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten: Hepatitis B. www.rki.de (RKI 2002c) Deutsch-Österreichische Empfehlung zur Postexpositionsprophylaxe der HIV-Infektion. RKI (2004a) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am RKI. Epidemiologisches Bulletin 7/2004; www.rki.de RKI (2004b) HIV-Infektionen und AIDS-Erkrankungen in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 47/2004 Wunderle W (2004) Verfahrensvorschlag zum Umgang mit chronisch infizierten Mitarbeitern (HBV-, HCV-, HIV-Infektionen) in medizinischen Einrichtungen. Gesundheitswesen 66: 121–125

16

17

Technische Hygiene M. Scherrer, H. Rüden

17.1

Unterschiedliche RLT-Anlagen – 218

17.2

Aufbau von RLT-Anlagen – 220

17.2.1 17.2.2 17.2.3

Luftbefeuchter – 220 Außenluftansaugung – 220 Luftfilter – 220

17.3

RLT-Anlagen im OP – 221

17.4

Überprüfung von RLT-Anlagen – 223

17.4.1 17.4.2 17.4.3

Partikelzählung – 225 Luftkeimkonzentrationsmessung – 226 Nachweis der Strömungsrichtung – 227

17.5

Umgang mit RLT-Anlagen – 228

17.6

Legionellenprophylaxe – 228

17.6.1 17.6.2 17.6.3

Thermische Desinfektion – 228 Chemische Desinfektion mit Chlor – 229 Chemische Desinfektion mit Chlordioxid – 229 Weitere Varianten der chemischen Desinfektion – 229 UV-Desinfektion – 230 Silber-Kupfer-Ionisation – 230 Filtration – 230 Grundsätzliche Empfehlungen zur Legionellenprophylaxe – 230 Wasseruntersuchungen auf Legionellen – 231 Legionellen in Rückkühlwerken und Kühltürmen – 231

17.6.4 17.6.5 17.6.6 17.6.7 17.6.8 17.6.9 17.6.10

Literatur – 231

17.1 Raumlufttechnische Anlagen (RLT-Anlagen) sollen zu einer Verbesserung der Innenraumluftqualität führen. Dies kann jedoch dauerhaft nur bei gut gewarteten Anlagen aufrechterhalten werden. Aus diesem Grunde und auch aus Gründen der Energieeinsparung ist es sinnvoll, in Krankenhäusern RLT-Anlagen nur dort einzusetzen, wo es aufgrund der hygienischen bzw. der klimaphysiologischen Anforderungen tatsächlich notwendig ist. Neue Empfehlungen, die evidenzbasiert sind, lassen weite Gestaltungsspielräume für RLT-Anlagen im Krankenhaus zu, die auch genutzt werden sollten. Nicht neu ist das Thema der Legionellenprophylaxe, das unter 7 17.6 behandelt wird. Krankenhäuser haben zunehmend Probleme mit Legionellen in Trinkwassernetzen und setzen zur Prophylaxe und Sanierung oft Verfahren ein, die nicht vollständig wirksam sind.

Unterschiedliche RLT-Anlagen

Bei der Bezeichnung RLT-Anlage handelt es sich um einen Oberbegriff, unter dem verschiedene RLT-Anlagetypen zusammengefasst werden: 4 Bei Lüftungsanlagen wird lediglich Luft in Räume hinein- bzw. aus Räumen herausbefördert. Die Luft wird dabei nicht behandelt. 4 Bei Teilklimaanlagen erfolgt neben der Luftförderung eine Behandlung der beförderten Luft, zumeist wird die Luft erhitzt oder gekühlt und befeuchtet. 4 Lediglich bei Vollklimaanlagen wird die Luft sowohl erhitzt als auch befeuchtet und erforderlichenfalls gekühlt. Bei allen drei lufttechnischen Anlagen erfolgt eine Filterung der Luft, wobei die Anzahl und Qualität der Luftfilter abhängig ist von den Anforderungen an die Räume, die durch die Anlagen versorgt werden. Für die Auslegung von Klimaanlagen wird ein sogenanntes angenehmes Raumklima definiert. Das Raumklima wird bestimmt durch ein Behaglichkeitsfeld, mit dem die Spannbreite der angenehmen Raumlufttemperatur und der angenehmen Raumluftfeuchte in Verbindung gebracht wird.

219

17.1 · Unterschiedliche RLT-Anlagen

. Tab. 17.1. Anforderungen an ein behagliches Raumklima

Temperatur [°C]

Normale Räume

Krankenhaus

22–28

21–24

Feuchte (rel.)

35–70%

45–85%

Luftgeschwindigkeit [m/s]

0,2–0,3

0,2–0,3

Schallpegel [dB (A)]

45–70

40

Zusätzlich werden für ein angenehmes Raumklima noch die Luftgeschwindigkeit und der Schallpegel definiert. Man unterscheidet dabei zwischen angenehmem Raumklima in normalen Räumen und im Krankenhaus. Im Krankenhaus ist das Behaglichkeitsfeld gegenüber normalen Räumen eingeschränkt (. Tab. 17.1).

In Operationssälen ist grundsätzlich mit dem Problem zu rechnen, dass dort Personen mit stark unterschiedlicher körperlicher Aktivität tätig sind (Operateure vs. Anästhesisten) und damit auch die Anforderungen an ein optimales Raumklima unterschiedlich sind (. Tab. 17.2, . Abb. 17.1). Mit der derzeitigen Raumlufttechnik kann diesen unterschiedlichen Aktivitätsgraden allerdings nicht Rechnung getragen werden. So wird üblicherweise die Anlage für die Person mit dem höchsten Aktivitätsgrad optimiert. Die anderen Personen müssen sich dann mit Hilfsmitteln (z. B. »Wärmekleidung«) optimale Bedingungen schaffen. Eine Ausnahme davon bildet die Operation von Kindern, die üblicherweise mit höheren Raumtemperaturen durchgeführt wird, um eine Auskühlung zu vermeiden. Bei er-

. Tab. 17.2. Behaglichkeit von Personen mit unterschiedlichem Aktivitätsgrad im OP (Lattmann 1998, Scherrer 2003b) Raumtemperatur

PMV Chirurg

PMV Anästhesist

PMV Patient

[°C]

[Icl=0,15 m²°C/W, M=117 W/m²]

[Icl=0,124 m²°C/W, M=70 W/m²]

[Icl=0,04 m²°C/W, M=40 W/m2]

17

–0,36

–1,682

–10,623

18

–0,22

–1,459

–9,873

19

–0,07

–1,237

–9,124

20

0,079

–1,014

–8,374

21

0,227

–0,792

–7,625

22

0,374

–0,569

–6,875

23

0,521

–0,346

–6,126

24

0,669

–0,124

–5,376

25

0,816

0,099

–4,627

26

0,964

0,321

–3,877

Icl Isolationwert der Bekleidung, M Aktivitätsgrad, PMV vorausgesagtes mittleres Votum (beschreibt, inwieweit die Personen innerhalb einer Arbeitsgruppe, die dem Raumklima ausgesetzt sind, dieses beurteilen würden).

. Abb. 17.1. Behaglichkeit bei unterschiedlichen Aktivitätsgraden im OP

17

220

Kapitel 17 · Technische Hygiene

wachsenen Patienten versucht man dies durch den Einsatz von sog. Wärmedecken zu regulieren.

II

17.2

Aufbau von RLT-Anlagen

Eine raumlufttechnische Anlage besteht aus mehreren Anlageteilen, die sich je nach Aufgabe der Anlage unterschiedlich zusammensetzen. Auf jeden Fall immer vorhanden sind Ventilatoren, die dazu dienen, die Luft innerhalb der Anlage in den Raum oder aus dem Raum heraus zu fördern. Weitere Bauteile sind die Heiz- und Kühlregister, die dazu dienen, die Luft entweder zu erhitzen oder zu kühlen. Vom Aufbau her sind beide Anlagenteile im Wesentlichen identisch. Sie unterscheiden sich lediglich in der Form des sie durchströmenden Mediums. Es handelt sich dabei in der Regel um Warmwasser, im Kühlregister um Kaltwasser. Der Aufbau der Heiz- und Kühlregister entspricht dem Prinzip des Autokühlers.

17.2.1

Luftbefeuchter

Ein aus hygienischer Sicht wesentliches Bauteil ist der Luftbefeuchter. Es wird dabei zwischen zwei wichtigen Bauformen unterschieden, dem Umlaufsprüh- und dem Dampfbefeuchter.

Umlaufsprühbefeuchter Bei diesem Anlagentyp wird Wasser gegen den Luftstrom in die Luft versprüht. Die Luft sättigt sich dabei mit Feuchtigkeit, das überschüssige Wasser wird durch Tropfenabscheider wieder zurück in das Reservoir gebracht und von dort erneut zu den Düsen gepumpt. Problematisch ist dabei die z. T. lange Verweildauer des Wassers innerhalb des Reservoirs, da es bei einer Temperatur von bis zu 30°C zu einer Keimvermehrung kommen kann. Zur Verhinderung des Keimwachstums werden UV-Lampen verwendet, oder das Wasser wird mit einem toxikologisch unbedenklichen Desinfektionsmittel versetzt. Bei der Verwendung von UV-Lampen ist eine gründliche Wartung unbedingt erforderlich, da sich ihr UVLichtspektrum mit fortschreitender Lebenszeit verändert und das optimale Spektrum zur Desinfektion der Keime nachlässt. Die durchsichtige Umhüllung der UV-Lampe kann außerdem durch Biofilmproduktion von Wasserkeimen oder Schmutz verdeckt werden, wodurch die Lichtintensität beeinflußt wird. Beim Einsatz von Desinfektionsmitteln muss unbedingt darauf geachtet werden, dass keine gesundheitsschädlichen Stoffe durch den Umlaufsprühbefeuchter in die Luft eingetragen werden. An die Qualität des Befeuchterwassers werden die gleichen Anforderungen gestellt wie an Trinkwasser. Der Untersuchungsturnus des Befeuchterwassers hängt vom

Konstruktionsprinzip ab, u. U. kann hier eine häufigere mikrobiologische Überprüfung notwendig sein. Der Luftbefeuchter ist aus hygienischer Sicht eines der problematischsten Bauteile einer RLT-Anlage; bei Umlaufsprühbefeuchtern muss das Wasser regelmäßig mikrobiologisch kontrolliert werden, weil es durch den ständigen Umlauf zu einer Kontamination kommen kann. Die regelmäßige mikrobiologische Kontrolle dient dabei ebenfalls der Überwachung der Wirksamkeit des Desinfektionsverfahrens. Die Verwendung von Umlaufsprühbefeuchtern ist allerdings aufgrund der hohen Kontaminationsgefahr in Krankenhäusern nicht mehr üblich.

Dampfbefeuchter Als Stand der Technik wird bei RLT-Anlagen im Krankenhaus der Dampfbefeuchter eingesetzt. Beim Dampfbefeuchter wird Reindampf gegen den Luftstrom in die Luft eingesprüht. Aufgrund der hohen Temperaturen des Dampfes (min. 100°C) ist die Gefahr der Kontamination der Luft beim ordnungsgemäßen Betrieb ausgeschlossen. Es muss dabei aber darauf geachtet werden, dass es innerhalb der Befeuchterkammer zu keiner Kondensation kommt. Zur Kontrolle der einwandfreien Funktion von Luftbefeuchtern empfiehlt es sich, die Luftbefeuchterkammer mit einem gut zugänglichen Sichtfenster und einer Beleuchtung zu versehen.

17.2.2

Außenluftansaugung

Als weiteres Anlagenbauteil der RLT-Anlage ist die Außenluftansaugung zu nennen. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Qualität der angesaugten Außenluft einwandfrei ist, d. h., die Ansaugöffnung muss so angeordnet sein, dass sie keine schädlichen Gase (z. B. Autoabgase, Gase aus der Narkosegasabsaugung, Abgase aus den Gassterilisatoren) ansaugt. Die Ansaugöffnung sollte wegen des erhöhten Staubeintrags dabei mindestens 3 m über Erdniveau bzw. über dem Niveau von natürlich begrünten Dachflächen angeordnet werden.

17.2.3

Luftfilter

Zum Schutz der Anlagenteile und um einen hygienisch einwandfreien Zustand der Luft zu erreichen, werden an verschiedenen Stellen der RLT-Anlage Luftfilter eingebaut. Die Filter werden entsprechend ihrem Abscheidegrad bzw. Durchlassgrad in verschiedene Klassen eingeteilt (. Tab. 17.3, 17.4). Die Anordnung der ersten Filterstufe erfolgt vor den Anlagebauteilen, sie dient dazu, die Bauteile vor grober Verschmutzung zu schützen, in der Regel werden hier Taschenfilter mindestens der Filterklasse F5 (besser F6 oder F7) eingebaut.

221

17.3 · RLT-Anlagen im OP

. Tab. 17.3. Größenordnung für Fraktionsabscheidegrade (in Prozent) in Abhängigkeit der Filterklassen G1–F9 nach DIN EN 779 (Filter im unbestaubten, sauberen Zustand) Filterklasse

Partikelgröße (μm) 0,1

0,3

0,5

1

3

G1 G2

10

5–15

40–50

0–5

5–15

15–35

50–70

0–5

5–15

15–35

35–70

70–85

0–5

5–15

15–35

30–55

60–90

85–98

G3 G4

5

0–5

F5

0–10

5–15

15–30

30–50

70–90

90–99

>98

F6

5–15

10–25

20–40

50–65

85–95

95–99

>99

F7

25–35

45–60

60–75

85–95

>98

>99

>99

F8

35–45

65–75

80–90

95–98

>99

>99

>99

F9

45–60

75–85

90–95

>98

>99

>99

>99

. Tab. 17.4. Klassifikation von HEPA- und ULPA-Filtern nach EN 1822-1 (1998) Filterklasse

Integralwert

Lokalwert 1

Abscheidegrad [%]

Durchlassgrad [%]

Abscheidegrad [%]

Durchlassgrad [%]

H10

85

15

H11

95

5

H12

99,5

0,5

H13

99,95

0,05

99,75

0,25

H14 U15

99,995

0,005

99,975

0,025

99,9995

0,0005

99,9975

0,0025

U16

99,99995

0,00005

99,99975

0,00025

U17

99,999995

0,000005

99,9999

0,0001

Die zweite Filterstufe folgt nach den Anlageteilen, sie dient zum Schutz des darauf folgenden Kanalsystems vor Verschmutzung. Der Filter ist in der Regel ein Taschenfilter mindestens der Klasse F7 (besser F9). In Räumen mit besonderen hygienischen Anforderungen (z. B OP-Räume) erfolgt als dritte Filterstufe ein Hochleistungsschwebstofffilter entweder der Klasse H12, Klasse H13 oder H14 (. Tab. 17.4). Dieser Filter soll nach Möglichkeit endständig eingebaut werden, d. h., das Filterelement sitzt direkt am Kanalende im Raum.

17.3

RLT-Anlagen im OP

Im Krankenhaus wird in speziellen Bereichen aus Gründen der Infektionsprophylaxe eine Klimatisierung für erforderlich gehalten, obwohl konkrete wissenschaftliche Daten über die Luft als potenzielles Erregerreservoir nicht vorhanden sind (Kappstein 2001; Mangram et al. 1999; RKI 2000). Es handelt sich dabei hauptsächlich um OP-Abteilungen und Patientenzimmer, in denen stark abwehrgeschwächte Patienten versorgt werden (z. B. KMT-Stationen). Für den

OP-Bereich genügt es, wenn überhaupt, lediglich den eigentlichen OP-Raum mit Schwebstofffiltern zu versehen. Es ist nicht erforderlich, übrige OP-Räume wie Einleitungsraum, Waschraum, Aufwachraum, Flure, Schleusen, Aufenthaltsräume und Toiletten mit Schwebstofffiltern zu bestücken (Ayliffe 1991; Berardi u. Leoni 1993; Hambraeus u. Laurell 1980; RKI 2000). Auch ist nicht in allen Räumen, in denen chirurgische Eingriffe durchgeführt werden, aus hygienischen Gründen eine Installation von endständigen Schwebstofffiltern erforderlich. In der Empfehlung »Anforderung der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen« der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (RKI 2000) werden die invasiven Eingriffe eingeteilt in Operationen, kleinere invasive Eingriffe und invasive Untersuchungen. Nur bei Implantatchirurgie (z. B. Hüft-TEP) ist die Verwendung von Schwebstofffiltern erforderlich. Es besteht sogar die Möglichkeit, bei Operationen z. B. in der Ophthalmologie oder Abdominalchirurgie ganz auf den Einsatz einer raumlufttechnischen Anlage als Mittel der Wundinfektionsprophylaxe zu verzichten. Als Anhaltspunkt dazu, wo der Einsatz von Schweb-

17

222

II

Kapitel 17 · Technische Hygiene

stofffiltern bzw. raumlufttechnischen Anlagen aus diesem Grund notwendig ist, kann die gemeinsame (heute nicht mehr ganz aktuelle) Empfehlung des Robert Koch-Instituts und Berufsverbandes der Chirurgen dienen (RKI 1997). Derzeit werden in der Regel in Operationssälen sog. Zuluftdecken eingebaut. Dies entspricht im wesentlichen den Empfehlungen eines eingetragenen Vereins (Deutsches Institut für Normung 1989). Allerdings spricht die oben genannte Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention nur vom Einsatz solcher Systeme bei Operationen mit einem besonders hohen Infektionsrisiko, z. B. Endoprothesenimplantationen (RKI 2000). Diese Empfehlung deckt sich nicht mit den Empfehlungen der CDC (Mangram et al. 1999; Geffers et al. 2001). Die CDC sehen die Notwendigkeit einer RLT-Anlage mit Laminar Flow für die Implantatchirurgie als ungelöste Frage an (d. h., der infektionspräventive Effekt ist nicht durch Studien belegt). Das Wirkprinzip einer solchen Zuluftdecke beruht darauf, dass partikel- und keimarme Luft über ein Deckenfeld direkt über der sog. reinen Zone des Operationssaals eingeblasen wird und damit eine turbulenzarme Verdrängungsströmung von sauberer Luft von oben nach unten erfolgt. Die Idee dahinter ist, dass das Operationsfeld nur mit keimarmer Luft in Berührung kommt. Um die Luftmenge an Außenluft und damit den Energieverbrauch zu senken, werden derzeit immer mehr sog. Umluftdecken eingesetzt. Dabei wird die Raumluft durch Ventilatoren angesaugt, die sich direkt unter der Decke befinden, und dem Frischluftanteil zugemischt. Neben den intakten Schwebstofffiltern, die in der Decke eingebaut sind, kommt der richtigen Benutzung der Decke bzw. aller in das laminare Feld hineinragender Ge-

genstände große Bedeutung zu. Sämtliche Gegenstände wie OP-Leuchten, Köpfe der Operateure o. Ä., die in das laminare Feld hineinragen, führen aufgrund ihres Strömungswiderstandes und der Thermik zu Verwirbelungen und machen damit die Funktionsweise des Systems Zuluftdecke zunichte. Auch die bereits erwähnten Wärmedecken können ein solcher Störfaktor sein, weil angesaugte Raumluft, die erwärmt wird und über die Wärmedecke dem Raum wieder zugeführt wird, zu Verwirbelungen führen kann. Grundsätzlich gibt es keine in der Literatur gesicherten Nachweise dafür, dass die Luft als Kontaminationsweg für postoperative Wundinfektionen eine relevante Infektionsgefährdung darstellt. Die Einbeziehung der Instrumententische in das Reinluftgebiet ist ungeklärt, mit keiner Studie wurde der Instrumententisch für Wundinfektionen verantwortlich gemacht. Die wesentlichsten Quellen für postoperative Wundinfektionen sind einmal die körpereigene Flora des Patienten (endogene Infektion), zum zweiten exogene Erregerquellen, zu denen auch die körpereigene Flora des Operationspersonals gehören kann (Kappstein 2001). Zu den grundlegenden Maßnahmen der Krankenhaushygiene im OP gehört deswegen die Disziplin im Operationssaal: Je weniger Personen im OP sind und je geringer die Aktivitäten dort, desto geringer die Keimzahlen (Ayliffe 1991). Derzeit ist es in Deutschland immer noch üblich, dass raumlufttechnische Anlagen im OP 24 Stunden am Tag 365 Tage im Jahr ununterbrochen betrieben werden müssen. In Nichtbetriebszeiten ist lediglich erlaubt, den Luftvolumenstrom auf ein Minimum zurückzufahren, um die Luftströmung zwischen den Räumen aufrechterhalten zu können. In der österreichischen Norm ist schon seit Jahren

. Abb. 17.2. Durchschnittliche Partikelkonzentration im OP nach Starten der Klimaanlage

17

223

17.4 · Überprüfung von RLT-Anlagen

. Tab. 17.5. RLT-Anlagen und ihre Auswirkungen auf die Wundinfektionsraten bei der Hüftgelenkendoprothetik. (Nach Brandt 2005) Wundinfektionsrate [%]

Zahl der Operationen

RLT-Anlage Ja

1,70

31.783

Nein

2,01

2.138

Turbulent

1,52

11.151

Laminar

1,80

20.524

Luftführung

Größe der Zuluftdecke Klein

1,97

5.596

Groß

1,74

14.928

beschrieben, dass zu Nichtbenutzungszeiten die Klimaanlage des OP gänzlich ausgeschaltet werden kann (ÖNORM 1999). Es muss lediglich sichergestellt werden, dass die Anlage rechtzeitig vor OP-Beginn eingeschaltet wird. Eigene Untersuchungen haben dies bestätigt. In einem OP-Saal üblicher Bauweise konnten wir nach einer Viertelstunde nach Einschalten bzw. Umschalten keinen Unterschied mehr in der Partikel- und Keimzahl feststellen (. Abb. 17.2; Dettenkofer et al. 2003). Somit können RLT-Anlagen in OP-Sälen in Zeiten, in denen kein OP-Betrieb stattfindet, komplett abgeschaltet werden; das Hochfahren auf volle Leistung sollte dann eine halbe bis eine Stunde vor OP-Beginn durch das Einschalten ersetzt werden. Die grundsätzliche Verwendung bzw. Notwendigkeit einer RLT-Anlage sowie ihre konstruktive Ausführung begründet sich aus der Möglichkeit, dadurch postoperative Wundinfektionen zu vermeiden. Wie durch eine Erhebung im Rahmen des Krankenhaus-Infektions-SurveillanceSystems (KISS) gezeigt werden konnte, ist die Situation diesbezüglich in Deutschland sehr inhomogen: 4 In jeder 30. OP-Abteilung, in der Gelenkendoprothetik durchgeführt wird, ist keine RLT-Anlage vorhanden. 4 In jeder 8. OP-Abteilung gibt es keinen endständigen Schwebstofffilter, in jeder 4. Abteilung wird keine Zuluftdecke eingesetzt. 4 Zuluftdecken, die kleiner als 3,20×3,20 m sind, finden sich in 7 von 10 OP-Abteilungen.

Die entscheidende Frage dabei ist, sind unterschiedliche Wundinfektionsraten zu verzeichnen? Nach KISS beträgt die durchschnittliche Wundinfektionsrate bei Hüftgelenkendoprothetik 1,72% (n=33.921). Wie durch die Ergebnisse der KISS-Erhebung gezeigt werden konnte, hat weder das Vorhandensein von RLT-Anlagen noch ihre technische Ausführung signifikante Auswirkungen auf die Wundinfektionsraten (. Tabelle 17.5). Zwar ist die Aussagekraft der Erhebung aufgrund der sehr unterschiedlichen Fallzahlen teilweise statistisch nicht eindeutig, jedoch ist eine klare Tendenz erkennbar. Damit kann die Verwendung und die technische Ausführung von RLT-Anlagen im OP gemäß der in . Tab. 17.6 wiedergegebenen Matrix empfohlen werden.

17.4

Überprüfung von RLT-Anlagen

Zur Überprüfung von RLT-Anlagen im Krankenhaus existieren international unterschiedliche Anforderungen: 4 In Deutschland wird eine routinemäßige Überprüfung mit Messung von Partikelzahlen und Luftkeimzahlen im jährlichen Abstand sowie nach Wechsel der Filter und nach Reparaturen mit möglichen hygienischen Auswirkungen empfohlen. 4 Die CDC in den USA empfehlen in ihrer »Guideline for Prevention of Surgical Wound Infections« von 1985, dass eine routinemäßige mikrobiologische Untersuchung der Luft nicht erforderlich ist (Garner 1986; Mangram et al. 1999). 4 In Österreich gilt für die Überprüfung der Schwebstofffilter ein Intervall von 24 Monaten (ÖNORM, 2001). Nach Einbau der Schwebstofffilterelemente muss geprüft werden, ob der Filter dicht auf der Auslassöffnung sitzt und das Filterelement unbeschädigt ist. Diese Prüfung erfolgt durch eine Partikel- und Luftkeimzählung. In Deutschland sollen gemäß der derzeit geltenden Normen folgende hygienische Überprüfungen vorgenommen werden: 4 Partikelzählung, 4 Luftkeimkonzentrationsmessung, 4 Nachweis der Strömungsrichtung,

. Tab. 17.6. Notwendigkeit von RLT-Anlagen aus infektionspräventiver Sicht Keine RLT-Anlage

Konventionelle Luftführung

LF-Luftführung (Zuluftdecke)

2 Filterstufen (zentral F7/F9)

1,20×1,80

3 Filterstufen (zentral/dezentral) (F7/F9/H12)

>1,20×>1,80

≥3,20×≥3,20

Große Implantat-OP





Ja

Ja





Kleine Implant-OP

Ja

(Ja)









Übrige OPs

Ja

(Ja)









Kleine invasive Eingriffe

Ja











224

Kapitel 17 · Technische Hygiene

4 gegebenfalls Untersuchung des Befeuchterwassers für Luftbefeuchter.

II

Alle Überprüfungen sollen zu folgenden Zeitpunkten durchgeführt werden: 4 bei Erstinbetriebnahme der Anlage (hygienische Abnahmeprüfung), 4 in jährlichen Abständen, 4 nach jedem Wechsel der dritten Filterstufe (Schwebstofffilter), 4 nach Reparaturen mit möglichen hygienischen Auswirkungen. Zusätzlich ist die regelmäßige Kontrolle des Wassers aus Kühltürmen auf Legionellen empfehlenswert. Nach Errichtung der RLT-Anlage muss der ordnungsgemäße Zustand durch eine Abnahmeprüfung bestätigt werden, sie besteht im wesentlichen aus einer Begehung, bei der die aus Sicht der Hygiene kritischen Bauteile inspiziert werden. Bei der hygienischen Abnahmeprüfung von raumlufttechnischen Anlagen wird der allgemeine Zustand der Anlage beurteilt. Sie soll dazu dienen, nicht schon Anlagen . Abb. 17.3a, b. Checklisten des Universitätsklinikums Freiburg. a Abnahme.

a

in Betrieb zu nehmen, bei denen offensichtliche Probleme entstehen können. Diese grundlegende Beurteilung sollte in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Bei den baulichen Gegebenheiten soll dabei insbesondere auf die Inspizierbarkeit der Anlagenbauteile geachtet werden. Grundsätzlich ist die Sauberkeit zu beurteilen und sicherzustellen. Ein anderes Augenmerk sollte den Befeuchtungseinrichtungen gewidmet werden. Hier darf es nicht zu Bildung von Wasserpfützen kommen. Das Gefälle der Befeuchterwanne muss in Richtung des Ablaufs ein sicheres Ablaufen evtl. auftretenden Wassers ermöglichen. Der Überlauf der Befeuchterwanne muss durch einen freien Auslauf an das Abwassersystem angeschlossen sein. Dies dient in der Hauptsache dazu, Gerüche zu vermeiden, aber auch ein potenzielles Zurückwachsen von Wasserkeimen zu verhindern. Grundsätzlich sollte die Krankenhaushygiene schon bei der Anlagenplanung in möglichst frühem Stadium einbezogen werden. Dies dient nicht nur dazu, die Anforderungen und den Anlagenaufbau festzulegen, sondern auch beispielsweise die Anordnung der Ansaugöffnung.

225

17.4 · Überprüfung von RLT-Anlagen

Bei hygienisch wichtigen Bereichen wie Operationsräumen und Intensivstationen kommt zu diesen optischen Inspektionen auch die Kontrolle des Dichtsitzes und der Leckfreiheit der eingebauten Schwebstofffilter. Als Beispiel sind hier die Checklisten des Universitätsklinikums Freiburg für Abnahme und Kontrolle solcher Anlagen aufgeführt (. Abb. 17.3a,b). Neben der Begehung erfolgt die Abnahme in den Bereichen, in denen Schwebstofffilter installiert sind, durch eine Partikelzählung, um die einwandfreie Funktion der Schwebstofffilter zu kontrollieren. Neben der Partikelzählung wird in den Normen zusätzlich noch eine Luftkeimsammlung als routinemäßige Untersuchung für sinnvoll erachtet. Die Luftkeimsammlung bringt für die Kontrolle der Funktion einer RLT-Anlage bzw. eines Schwebstofffilters keine zusätzlich Information außer für die sachgerecht durchgeführte Desinfektion. Zudem liegt das Ergebnis der Luftkeimsammlung erst nach einigen Tagen vor, während die Partikelzahlen sofort beurteilt werden können. Wir empfehlen daher für die Routineüberwachung von RLT-Anla. Abb. 17.3a, b. (Fortsetzung) b periodische Kontrolle raumlufttechnischer Anlagen

b

gen in Räumen mit Schwebstofffiltern – mit Ausnahme der OP-Räume – lediglich die Überprüfung der Schwebstofffilter mittels Partikelzählung. Die Luftkeimsammlung sollte bei spezifischen Fragestellungen (z. B. Klärung von konkreten Infektionen in KMT-Patientenzimmern) angewendet werden.

17.4.1

Partikelzählung

Das Messprinzip der Partikelzählgeräte beruht auf der durch die Partikel hervorgerufenen Streuung von Weißlicht bzw. Laserstrahlen. Das Messvolumen solcher Geräte beträgt zwischen 0,28 und 28 l Luft pro Minute. Der Dichtsitz der Filter kann auch durch Kontrolle an einer Prüfrille vorgenommen werden. Dabei wird der Druckverlust in einem bestimmten Zeitraum in der Prüfrille gemessen. Der Druckverlust dient dann zur Beurteilung des Dichtsitzes. Die Kontrolle der Leckfreiheit und des Dichtsitzes mittels Partikelzählung muss grundsätzlich im eingebauten Zu-

17

226

Kapitel 17 · Technische Hygiene

. Tab. 17.7. Richt- und Grenzwerte für Partikelkonzentrationen. (Nach DGHM 1989) Filterklasse

II

Partikelkonzentration [Partikel ≥0,5 μm] Richtwert

Grenzwert

R (H 13)

400.000

1.000.000

S (H 14)

4.000

10.000

stand der Filter erfolgen. Gemessen werden sollte direkt in der Zuluft unmittelbar nach dem Filter, da in einiger Entfernung vom Filter zu viel Fremdluft angesaugt wird und die gemessene Partikelzahl keine Beurteilung ermöglicht, ob der Filter intakt ist. Die Messung soll zeigen, ob in dem Filter ein Leck vorhanden ist, wobei es nicht erforderlich ist aufzuzeigen, wo das Leck aufgetreten ist. Gemessen werden Partikel mit einem Durchmesser ≥0,5 mm. Die Messanordnung soll so erfolgen, dass das gesamte System überprüft wird. Bei der Interpretation der Richt- und Grenzwerte müssen die Messanordnung und der bauliche Zustand der RLTAnlage mitberücksichtigt werden. In DIN 1946 Teil 4, werden keine Richt- oder Grenzwerte für die Partikelzahlkonzentrationen angegeben. Die Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie empfiehlt die in . Tab. 17.7 aufgeführten Anhaltszahlen. Pro Messpunkt sollen 3 Messungen durchgeführt werden. Zur Bewertung der Messungen soll der Mittelwert aus diesen 3 Messungen herangezogen werden. Die Partikelzahlen sollen bei der Erstinbetriebnahme (hygienische Abnahmeprüfung), in jährlichen Abständen und nach Reparaturen, die das Schwebstofffiltersystem betreffen, gemessen werden. Bei RLT-Anlagen, die dem derzeitigen technischen Standard entsprechen, ist von einer Standzeit der Schwebstofffilter von 3–4 Jahren auszugehen, ohne dass es in der Zwischenzeit zu Problemen kommt, entsprechend kann das Messintervall auf 2- bis 3-jährlich verlängert werden. Da diese Messungen jedoch nicht den kontinuierlich einwandfreien Zustand der Schwebstofffilter garantieren können – zwischen den Messintervallen vorkommende Ereignisse werden nicht bemerkt –, ist ihr Sinn fragwürdig. Besser wäre eine kontinuierliche Funktionsprüfung der Schwebstofffilter. Solange ein solches System aber in der OP-Klimatechnik noch nicht etabliert ist, sind periodische Messungen durchzuführen.

17.4.2

Luftkeimkonzentrationsmessung

Für die Überprüfung der Luftkeimzahlen sind mehrere Verfahren geeignet: 4 Sedimentationsverfahren, 4 Filtrationsverfahren, 4 Trägheitsabscheidungsverfahren.

Sedimentationsverfahren Dabei setzen sich die durch die Schwerkraft sedimentierenden Keime auf ausgelegten Kulturplatten oder Schalen ab. Diese Methode eignet sich nur zur orientierenden Untersuchung bei bestimmten gezielten Fragestellungen (z. B. Streuung von S. aureus oder A-Streptokokken ausgehend von einem Träger im OP-Team). Die Methode ist sehr einfach und preiswert (Botzenhart u. Marquart 1991). Die Sedimentationsplatten werden beispielsweise in der Umgebung des Operationstisches, auf dem Boden oder in Operationstischhöhe mit geöffnetem Deckel der Raumluft exponiert. Die Expositionszeit beträgt mindestens 30–60 min. Danach werden die Platten verschlossen und zur weiteren Bearbeitung ins mikrobiologische Labor gebracht. Die Methode erlaubt allerdings keine Angabe über die Konzentration der Keime in der Luft, da nicht abzuschätzen bzw. zu messen ist, in welcher Luftmenge die sedimentierten Luftkeime vorhanden waren. Für die Überprüfung des Dichtsitzes und der Leckfreiheit des Schwebstofffilterelementes ist diese Methode ebenfalls nicht geeignet.

Filtrationsverfahren Bei diesem Verfahren wird die Luft durch Membran- oder Gelatinefilter gesaugt, auf denen die Mikroorganismen abgeschieden werden. Die Probennahmezeit ist hier in der Regel frei einstellbar, sollte allerdings nur einige Minuten betragen, da viele Bakterien den Besaugungsvorgang durch den Filter nur eingeschränkt vertragen (Botzenhart u. Marquart 1991). Die Filter (Porengröße 3 μm, Durchmesser 50 /80 mm) werden aseptisch in den sterilen Filterhalter eingesetzt. Nach dem Luftdurchsatz werden die Filter im mikrobiologischen Labor entnommen und auf geeigneten Nährmedien inkubiert.

Trägheitsabscheidungsverfahren Sie sind die bei der Luftkeimzahlbestimmung am häufigsten angewendeten Methoden. Die angesaugte Luft wird dabei zur Keimabscheidung entweder in eine Flüssigkeit geleitet oder auf feste Nährböden geblasen. Man unterscheidet dabei grundsätzlich Impingement- und Impaktionsverfahren: Bei Impingementverfahren wird die angesaugte Luft durch eine enge Kapillare unter starker Beschleunigung in eine Flüssigkeit eingeleitet, in der die keimbeladenen Partikeln aufgenommen werden. Die Nährlösung muss anschließend rasch im mikrobiologischen Labor weiterverarbeitet werden. Das Impingementverfahren ist für einen hohen Luftdurchsatz und lange Messzeiten geeignet. Die Anwendung ist allerdings sehr aufwendig. Kurzzeitige Keimzahländerungen sind schlecht nachzuweisen (Botzenhart u. Marquart 1991). Dieses Verfahren ist als einziges geeignet, auch Luftkeimbestimmungen von Viren vorzunehmen (Pfirrmann u. vanden Bosche 1994). Für das Impaktionsverfahren sind mehrere Geräte mit unterschiedlichen Methoden im Handel:

227

17.4 · Überprüfung von RLT-Anlagen

4 Zentrifugalsammler: Mit diesem Gerät wird durch ein Flügelrad Luft angesaugt, die Keime werden durch die Zentrifugalkraft auf eine Agarfolie geschleudert, die sich kreisförmig um das Flügelrad legt. Das Gerät fördert 50 l/min. Die Luftmengen sind wählbar bis 100 l. Der Zentrifugalsammler ist einfach und leicht zu bedienen. 4 Schlitzsammler: Eine weitere Methode des Impaktionsverfahrens ist der sog. Schlitzsammler. Mit diesem Gerät wird der angesaugte Luftstrom mit den keimbeladenen Partikeln durch eine aerodynamisch geformte Düse, in der die Geschwindigkeit des Luftstroms stark erhöht wird, auf eine darunter rotierende Agarplatte geleitet. 4 Kaskadenimpaktor: Eine weitere Impaktionsmethode ist der Kaskadenimpaktor (Andersen-Sampler). Das Gerät besteht aus mehreren Impaktorstufen (üblicherweise 6) mit je 400 Bohrungen, deren Durchmesser von oben (>7 mm) nach unten (>1–0,65 mm) abnehmen. Jede Impaktorstufe wird mit einer Agarplatte bestückt. Der Vorteil der Kaskadenkonstruktion ist, dass man die Mikroorganismen geordnet nach ihrem aerodynamischen Äquivalenzdurchmesser auf einzelne Stufen abscheiden kann. Dies lässt Schlüsse auf die Retention der einzelnen Aerosolfraktionen im Atemtrakt zu. Die Luft wird durch eine separat mit einem Schlauch mit dem Impaktor verbundene Pumpe angesaugt. Der Zuluftvolumenstrom beträgt 28,3 l/m3. Der Kaskadenimpaktor liefert von den beschriebenen Messgeräten die genauesten Messergebnisse. Für die Messung der Luftkeimzahlen gilt im Prinzip die gleiche Messanordnung und Durchführung wie für die Partikelzählung, d. h., die Luftkeimzahlen sollen direkt in der Zuluft unmittelbar nach dem Schwebstofffilter gemessen werden. Für die Luftkeimkonzentrationen gibt es nach DGHM die in . Tab. 17.8 angegebenen Anhaltszahlen. Im Gegensatz zur Partikelzählung ist bei der Luftkeimzahlbestimmung nach DIN 1946 Teil 4 nur eine Messung pro Messpunkt erforderlich. In Abhängigkeit von dem Messverfahren lässt natürlich diese einzelne Messung keine aussagefähige Interpretation des Messergebnisses zu. Empfehlenswert wären daher mehrere Messungen pro Messpunkt, wobei man beispielsweise beim Andersen-Sampler davon ausgehen kann, dass zum Erreichen eines relativ kleinen Fehlers (±10%) ca. 16 Messungen notwendig sind.

. Tab. 17.8. Richt- und Grenzwerte für Keimkonzentrationen. (Nach DGHM 1989) Filterklasse

Keimkonzentration [KBE/m³] Richtwert

Grenzwert

R (H13)

4

10

S (H14)

4

10

Für die anderen Geräte, die entsprechend ungenauer arbeiten, müssten daher noch mehr Messungen pro Messpunkt vorgenommen werden. Die Luftkeimzählungen sollen nach DIN 1946 Teil 4 parallel zur Partikelzählung in der gleichen Häufigkeit durchgeführt werden. Für beide Luftuntersuchungen (Partikelzahl- und Luftkeimzahlmessung) ist eine individuelle Interpretation der Ergebnisse unbedingt erforderlich. Konstruktionsbedingt (z. B. nicht endständige Schwebstofffilter, ungenügende Vorfilterung) kann es auch zu Überschreitungen der empfohlenen Grenzwerte kommen, ohne dass dadurch die Funktion der RLT-Anlage fehlerhaft sein muss. Die Filtersysteme haben aufgrund der in der Luft geführten Schmutzpartikel eine begrenzte Lebensdauer. Bei RLT-Anlagen des heutigen Standes der Technik kann man jedoch davon ausgehen, dass die Schwebstofffilterelemente nur ca. alle 3–4 Jahre gewechselt werden müssen. Lediglich bei ungenügender Vorfilterung kann es notwendig werden, sie öfter zu wechseln. Zur Überwachung des optimalen Zeitpunktes für den Wechsel empfiehlt sich der Einsatz von Differenzdruckmanometern; dabei wird der Luftdruck vor bzw. nach dem Filter gemessen und aus beiden Messwerten der Differenzdruck gebildet. Bei Planung bzw. Inbetriebnahme der RLT-Anlage muss aufgrund der Filtercharakteristik der optimale Differenzdruck bestimmt werden, bei dessen Erreichen dann ein Filterwechsel erfolgt. Bei endständigen Schwebstofffiltern wird die Messung des Differenzdrucks gegenüber dem Raumdruck vorgenommen. Die Anordnung des Manometers erfolgt dabei sinnvollerweise nicht z. B. innerhalb des OP-Saals, sondern so, dass es ohne Betreten des Raums ablesbar ist. Heutzutage wird die Druckdifferenz auch durch die zentrale Leittechnik überwacht.

17.4.3

Nachweis der Strömungsrichtung

Der Nachweis der Strömungsrichtung erfolgt mit sog. Rauchprüfröhrchen. Mittels künstlich erzeugten Rauchs kann das Überströmen der Luft an Türen oder sonstigen Undichtigkeiten des Raums oder der Verlauf des Luftstroms im Raum sichtbar gemacht werden. Die Luftströmung muss immer in Richtung von Räumen mit höherer Anforderung an die Keimarmut zu Räumen mit niedrigerer Anforderung an die Keimarmut erfolgen. Die Prüfung der Strömungsrichtungen erfolgt immer bei geschlossenen Türen. Man sollte während der Überprüfung darauf achten, dass alle Türen des OP-Raumes und der angrenzenden Nebenräume geschlossen bleiben. Schon beim Öffnen einer Tür können sich die Strömungsverhältnisse an den anderen Türen verändern. Aus diesem Grund ist auch der Sinn einer solchen Maßnahme in Frage zu stellen. Optimal wäre dieses System, wenn man die Nebenräume durch Überströmen der Zuluft aus dem OP belüften

17

228

II

Kapitel 17 · Technische Hygiene

und nicht mit einer eigenen Zuluft versehen würde. Dabei ist die Installation von sog. Überströmöffnungen erforderlich. Mit dieser Maßnahme wird gewährleistet, dass im eigentlichen OP immer ein Überdruck gegenüber den angrenzenden Räumen gegeben ist.

17.5

Umgang mit RLT-Anlagen

Aufgrund von Bedienungsfehlern und Fehlverhalten kann der ordnungsgemäße Betrieb von OP-Klimaanlagen eingeschränkt sein. Entscheidend ist beispielsweise, wie viele Wärme erzeugende Geräte und wie viele Personen sich im Raum befinden. In Abhängigkeit davon kommt es zu Turbulenzen in der Raumluft, wodurch luftgetragene Keime in das Operationsfeld gelangen können. Ebenfalls entscheidend für Turbulenzen ist die Anzahl und Anordnung der in den Luftstrom ragenden Geräte, wie z. B. OP-Leuchten oder Anästhesieampeln. Aufgrund dieser Störfaktoren ist es fraglich, ob die zurzeit standardmäßig in OP-Abteilungen eingebauten aufwendigen RLT-Anlagen mit Zuluftdecken die Funktion der Reinhaltung des OP-Feldes von kontaminierter Luft überhaupt erreichen können (Scherrer 2002, 2003b). Weitere oftmals festgestellte Fehlverhaltensweisen sind beispielsweise das zu häufige Verlassen und Betreten der OP-Säle während des laufenden OP-Betriebs. So konnte in einer Untersuchung die Bewegungsrate von 0,34–0,7 pro Minute (im Mittel 0,45 pro Minute) festgestellt werden (Bischof et al. 1994). Das bedeutet, ca. alle 2 min hat entweder eine Person den OP-Raum betreten oder verlassen, und durch die Türöffnung wurde ein Schwall Luft in den OP-Raum gefördert. Oft kann man auch beobachten, dass zu viele Personen im OP-Raum anwesend sind. Nicht selten ist auch eine Fehlbedienung der RLT-Anlage, wenn nämlich die Nachtabsenkung des Zuluftvolumenstromes am Morgen vor OP-Beginn nicht rückgängig gemacht wird, sodass die Anlage während der gesamten OP-Dauer mit dem halben Zuluftvolumenstrom gefahren wird. Untersuchungen zeigen, dass hohe Luftwechselzahlen von 20/h in OP-Räumen aus Gründen der Infektionsprophylaxe nicht gerechtfertigt sind (Kruppa u. Rüden 1993, 1996). Ein hygienisch ausreichender Standard kann auch durch geringere Luftwechselzahlen erreicht werden. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass aufgrund der im OP-Raum vorhandenen Wärmelast und zur Erhaltung des erforderlichen klimaphysiologischen Zustandes eine Luftwechselzahl von 15/h möglicherweise erforderlich sein kann. Ein Vergleich der Luftkontaminationen zeigte, dass kein wesentlicher Unterschied zwischen einem alten OPRaum mit konventionellen turbulenten Luftauslassöffnungen und einem neuen OP-Raum mit OP-Zuluftdecke nach Laminar-Flow-Prinzip besteht (Hübner et al. 1991; Hansis et al. 1997).

17.6

Legionellenprophylaxe

Legionellen sind ubiquitär vorkommende Wasserkeime; bestimmte Erreger der Gruppe Legionellen können bei bestimmten Risikogruppen eine schwere Pneumonie (Legionellose) hervorrufen, die auch tödlich verlaufen kann. Eine schwächer verlaufende Form dieser Infektion ist das sog. Pontiac-Fieber. Legionellen können auch im Trinkwassersystem vorkommen. Der Übertragungsweg ist dabei das Einatmen von legionellenhaltigem Aerosol, dass in ausreichender Menge in die Alveolen gelangen muss, um dort eine Infektion verursachen zu können (7 Kap. 10). Um das Wachstum von Legionellen in Trinkwassersystemen zu vermeiden, ist eine hydraulisch sorgfältige Planung des Trinkwassernetzes unbedingt erforderlich. Längere Stagnationen müssen vermieden werden. Dies gilt es auch bei der Errichtung bzw. Renovierung von Gebäuden zu beachten. Während der Baumaßnahmen dürfen die Wasserleitungen nicht unnötig lange gefüllt sein, ohne dass eine Abnahme von Wasser erfolgt. Üblicherweise werden derzeit Trinkwassersysteme so aufgebaut, dass die zentralen Warmwasserbereiter bzw. -speicher regelmäßig auf Temperaturen von über 60°C aufgeheizt werden. Durch diese Maßnahme lässt sich das Legionellenwachstum prophylaktisch begrenzen. Die Trinkwasserverordnung schreibt bezüglich der Legionellen eine periodische Untersuchung der zentralen Erwärmungsanlagen auf Legionellenkonzentration vor (in der Regel einmal jährlich), gibt jedoch keine Grenz- oder Richtwerte vor. Darüber hinaus können die zuständigen Gesundheitsämter für bestimmte Risikobereiche eine weitergehende Untersuchung veranlassen. Schwierig ist es dabei, die gefundenen Konzentrationen zu bewerten und daraus folgend die richtigen Maßnahmen zu ergreifen. Sinnvollerweise sollten die Bereiche des Krankenhauses gemäß dem Risikopotenzial der Patienten unterteilt werden. In . Tab. 17.9 finden sich Anhaltspunkte, wie eine solche Bewertung aussehen könnte. Wenn nun tatsächlich Legionellen im Leitungswasser gefunden werden, so steht natürlich eine Sanierung der Trinkwasserleitungen an. Dazu werden derzeit unterschiedliche Methoden angeboten, deren Effektivität jedoch nicht belegt ist (Scherrer 2003a).

17.6.1

Thermische Desinfektion

Die thermische Desinfektion des gesamten Wasserleitungsnetzes wird empfohlen. Dazu ist allerdings erforderlich, dass die Warmwasserbereiter so ausgelegt sind, dass sie entsprechend heißes Wasser zur Verfügung stellen können. Zur erfolgreichen thermischen Desinfektion sind mindestens 70°C für mindestens 3 min erforderlich. Diese Temperatur muss an jeder Entnahmestelle bei geöffnetem Auslass erreicht werden, was in der Praxis kaum machbar ist.

229

17.6 · Legionellenprophylaxe

. Tab. 17.9. Bewertung von Ergebnissen der Leitungswasseruntersuchung im Krankenhaus: Empfehlungen der Arbeitsgruppe Krankenhaushygiene beim Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen (1996) Bereiche

Legionellen [KBE/ml]

Bewertung

Ohne Risiko (Betreuung von immunkompetenten Patienten, z. B. Allgemeinchirurgie)

Ohne Begrenzung

»Normales Risiko«

Mäßiges Risiko (Betreuung von Patienten mit immunologischer Einschränkung, z. B. Diabetes mellitus, chronische Erkrankung von Leber, Nieren, Lunge und Herz, hohes Alter)

100

Sanierung einleiten

>0

Sanierung einleiten Kontrolle vierteljährlicha

Hohes Risiko (Betreuung von stark immunsupprimierten Patienten mit schweren Grunderkrankungen, z. B. Malignom, Zustand nach Transplantationen) a

Die Frequenz der Kontrollen sollte in Abhängigkeit von den konkreten Gegebenheiten immer mit dem beratenden Krankenhaushygieniker festgelegt werden.

. Tab. 17.10. Personeller, zeitlicher und materieller Aufwand der thermischen Desinfektion. (Nach Linde et al. 1995) Personalbedarf Hygiene und Mikrobiologie

4 Personen

Verwaltung

4 Personen

Pflegedienst

2 Personen

Reinigungsdienst

4 Personen

Technische Zentrale Gesamt

17.6.3

Zeitbedarf 16,5 h

Dienstag 8.00–16.00

8h

Mittwoch 8.00–18.00

10 h

Gesamt

34,5 h

Energiebedarf

12,6 MW

Wasserbedarf

210 m³

Außerdem ist dafür zu sorgen, dass während dieser Zeit keine Person dieses heißes Wasser benutzt, um Verbrühungen zu vermeiden. Diese kann im laufenden Krankenhausbetrieb nur mit einem entsprechend hohen personellen und technischen Aufwand erreicht werden (. Tab. 17.10).

Anstelle von Chlor wird auch Chlordioxid zur Sanierung eingesetzt. Hier müssen die Konzentrationen 50–80 mg/l betragen. Die Einwirkzeiten für das Leitungssystem sollten bei einer Stunde liegen, für die Warmwasserspeicher bei 8 Stunden. Auch der Einsatz als Prophylaxe wird beschrieben. Hierbei sollte eine Konzentration von 0,5 mg/l gewährleistet sein. Auch hier ist die Trinkwasserverordnung zu beachten, die eine zulässige Höchstkonzentration von 0,2 mg/l vorschreibt. In einem Leitungssystem, das Trinkwasser zur Verfügung stellt, – nach Trinkwasserverordnung von 2001 ist dies nicht nur Wasser zum Trinken, sondern auch zur Körperpflege, zum Spülen, Waschen etc. – ist also der Einsatz von Chlordioxidprophylaxe kaum möglich (Srinivasan et al. 2003).

17.6.4 17.6.2

Chemische Desinfektion mit Chlordioxid

8 Personen 22 Personen

Montag 8.00–00.30

nicht benutzt wird, da es kein Trinkwasser mehr darstellt. Eine entsprechende Spülung des Leitungsnetzes nach der Desinfektionsmaßnahme muss ebenfalls durchgeführt werden.

Weitere Varianten der chemischen Desinfektion

Chemische Desinfektion mit Chlor

Auch der Einsatz von Chlor zur Desinfektion von Trinkwassersystemen wird diskutiert. Auch hier muss sichergestellt werden, dass die notwendige Konzentration (Minimum 10 mg/l freies Chlor) an jeder Auslassstelle erreicht wird und eine lange Zeit (1–2 h) einwirken kann. Die Trinkwasserverordnung begrenzt allerdings die zulässige maximale Konzentration von freiem Chlor auf 0,3 mg/l. Deswegen ist Chlor als Mittel der Prophylaxe gegen Legionellen nicht anwendbar, sondern nur zur Sanierung einzusetzen. Hierbei muss dann allerdings auch darauf geachtet werden, dass das Wasser während dieser Zeit

Neben den beiden vorhergehend geschilderten chemischen Desinfektionsverfahren gibt es noch einige weitere Varianten. Zu nennen wären hier die Diaphragmalyse und anodische Oxidation. 4 Bei der Diaphragmalyse wird aus dem Trinkwasser, evtl. unter Hinzugabe von Natriumchlorid (Kochsalz), ein Desinfektionsmittel mittels Elektrolyse hergestellt. Dabei handelt es sich um H2O2, Ozon und Chlor. Dieses Desinfektionsmittel wird dann dem Trinkwassersystem wieder zudosiert. 4 Eine weitere Methode ist die anodische Oxidation. Hierbei wird ebenfalls mittels Elektrolyse das Trink-

17

230

II

Kapitel 17 · Technische Hygiene

wasser oxidiert. Es kommt dann zur Bildung von unterchloriger Säure bzw. zur Bildung von Oxidanzien in der Elektrodengrenzschicht, die dann desinfizierend wirken sollen. Eine Wirksamkeit dieses Verfahrens an weiter entfernten Stellen des Trinkwassersystems ist bisher noch nicht sicher nachgewiesen (Selenka et al. 1995; Senger et al. 1999). > Bei allen chemischen Desinfektionsverfahren ist folgendes zu beachten: 4 Die Desinfektionschemikalie muss alle Einzelzuleitungen erreichen. 4 Das Desinfektionsmittel muss an der Entnahmestelle in ausreichender Konzentration nachgewiesen werden, und die Einwirkzeit muss eingehalten werden. 4 Während der Maßnahme muss sichergestellt werden, dass kein Trinkwasser entnommen wird, wenn die zulässige Konzentration nach Trinkwasserverordnung überschritten wird.

17.6.5

UV-Desinfektion

Auch ultraviolettes Licht kann mit entsprechender Energieund Wellenlänge (mindestens 400 J/m2 bei 245 nm) Legionellen abtöten. Mit einer entsprechenden Anlage kann damit verhindert werden, dass Legionellen ins Trinkwasser gelangen. Damit kann dieses System zur Prophylaxe eingesetzt werden und ist dabei unter Umständen erfolgreich. Allerdings kann es nicht dazu benutzt werden, kontaminierte Systeme zu sanieren, da die UV-Desinfektion nur an ihrem Einsatzort wirkt und nicht peripher gelegene Kontaminationen beseitigen kann. Zur Sanierung ist dieses System dann mit einer zusätzlichen Desinfektion zu kombinieren. Da Legionellen auch innerhalb von Amöben vorkommen können und dann vor der Einwirkung der UV-Strahlung geschützt sind, gibt es Kombinationsanlagen, bei denen der eigentlichen UV-Desinfektion eine Ultraschallbehandlung vorgeschaltet wird. Der Ultraschall soll dann die Amöben zerstören, sodass die Legionellen frei werden und mittels der UV-Desinfektion behandelt werden können (Hall et al. 2003).

17.6.6

Silber-Kupfer-Ionisation

Bei diesem Verfahren wird mittels einer Silber-KupferElektrode eine konstante Menge von Silber und Kupferionen in den Wasserkreislauf abgegeben. Silber und Kupfer sollen dann desinfizierend wirken. Als wirksam notwendige Konzentrationen wurden für Silber ≥40 mg/l, für Kupfer 400 mg/l beschrieben. Für dieses Verfahren werden ganz unterschiedliche Wirksamkeiten berichtet. So gibt es offensichtlich Trinkwassersysteme, bei denen das Verfahren erfolgreich eingesetzt werden konnte, während es andere Systeme gibt, bei

denen keine Wirksamkeit festgestellt wurde (Rohr u. Matthys 1998; Senger et al. 1999). Weder Silber noch Kupfer sind derzeit in Deutschland zur Desinfektion von Trinkwasser zugelassen.

17.6.7

Filtration

> Der Einsatz von Wasserfiltern ist die wichtigste wirksame Methode zur Prophylaxe von Legionelleninfektionen.

Dabei müssen allerdings die Filtersysteme möglichst endständig an den Entnahmestellen angebracht werden. Der Einsatz von Einweg- und Mehrwegsystemen ist möglich. Die Mehrwegsysteme haben den Nachteil, dass der Aufwand des Wechselns, Autoklavierens und Überprüfens der Filterfunktion relativ aufwendig ist, während dies alles beim Einwegsystem entfallen kann. Letztendlich entscheidend ist der wirtschaftliche Aspekt. Aufgrund der hohen Kosten und des höheren Aufwands ist der Einsatz von Filtersystemen nur in Risikobereichen, d. h. für Patienten mit starker Immunsuppression (z. B. KMT-Patienten), sinnvoll.

17.6.8

Grundsätzliche Empfehlungen zur Legionellenprophylaxe

Grundsätzlich können folgende Maßnahmen zur Prophylaxe von Legionellen empfohlen werden: 4 Betrieb des Warmwasserbereiters bei mindestens 60°C 4 Warmwasserrücklauftemperatur 55°C 4 Isolierung der Wasserleitungen (kalt getrennt von warm) 4 Einsatz von Thermostatmischventilen möglichst nah am Auslass (Verbrühungsschutz) 4 Rückbau von Totleitungen 4 Zur Sanierung sind Temperatur, Chlor oder Chlordioxid wirksam (Cave: Grenzwerte der Trinkwasserverordnung beachten!) 4 Einsatz von Wasserfiltern in Bereichen mit stark immunsupprimierten Patienten 4 Reinigen oder Ersetzen von verkalkten oder verschmutzten Armaturen 4 Einsatz von Lamellenstrahlreglern anstatt Siebstrahlreglern 4 Regelmäßige Reinigung von Strahlreglern, insbesondere in Bereichen mit immunsupprimierten Patienten und auf Intensivstationen Darüber hinaus sollten für Bereiche mit stark immunsupprimierten Patienten (Granulozytenzahl 51 Kolonien), + +: mäßig (16–50 Kolonien), +: wenig (6–15 Kolonien), (+): vereinzelt (1–5 Kolonien). Meist erfolgt je nach Fragestellung neben einer quantitativen auch eine qualitative Beurteilung. Potenziell pathogene Keime (z. B. Enterobakteriazeen, Pseudomonaden und S. aureus) sollten differenziert und in dem Befund mit angegeben werden. Nur auf besondere Anforderung hin ist die Differenzierung aller auf den Abklatschplatten gewachsenen Keime erforderlich und sinnvoll.

18.2

Abstrichuntersuchungen

Tupferabstriche müssen überall dort verwendet werden, wo man geformte Nährböden nicht einsetzen kann, z. B. an Endoskopöffnungen oder an Ecken, Kanten und Fugen.

Wasseruntersuchung aus Geräten

Probenentnahme

Die Probenmenge muss repräsentativ für die Gesamtflüssigkeitsmenge sein, z. B. ca. 20 ml aus Verneblern oder 100 ml bei Inkubatoren. Die Proben werden unter aseptischen Kautelen, z. B. mit steriler Spritze, entnommen.

18.3.2

Methode

Die Proben werden entsprechend der Trinkwasseruntersuchung sowohl ausgespatelt als auch filtriert. Die Membranfiltration mit dem Vakuumfiltrationsgerät (7 18.4.3) kann bei Probenvolumina von 5–20 ml durch ein anderes Filtrationsverfahren ersetzt werden. Bei diesen kleinen Filtratmengen kann man direkt an die Einwegspritzen Filtrationsvorsätze stecken (z. B. Swinnex-Scheibenfilterhalter (25 mm Durchmesser), SXOO 02500, Fa. Millipore), die mit Filtermembranen GSWPO 2500 zu bestücken sind. Die Flüssigkeit wird mit Hilfe des Spritzenkolbens durch das Filter gedrückt. Die Membran entnimmt man aseptisch dem aufschraubbaren Filterhalter und legt sie luftblasenfrei auf einen Nährboden (zur Auswahl der Nährmedien, der Inkubationsdauer und -temperatur 7 18.7.2). Die Proben müssen mindestens Trinkwasserqualität haben (7 18.7.4).

18

236

Kapitel 18 · Das krankenhaushygienische Labor

18.4

II

Untersuchung von sterilen Flüssigkeiten

Sterile Flüssigkeiten müssen z. B. bei der Endproduktkontrolle für Arzneimittel, Infusionslösungen oder Blutplasma untersucht werden. Die in der Routine üblichen mikrobiologischen Nachweismethoden erfassen aufgrund der Nährbodenwahl und der Inkubationszeit nur die üblichen schnell wachsenden Bakterien. Langsam wachsende Keime, wie Mykobakterien, entziehen sich dem Nachweis. Sollen auch diese erfasst werden, müssen sich zusätzliche Prüfungsverfahren anschließen.

18.4.1

Probenentnahme

Eine Sterilitätsüberprüfung muss bei jeder neuen Charge vorgenommen werden (. Tab. 18.2).

18.4.2

Methode

Bei der Sterilitätsprüfung ist das Arbeiten unter einer Laminar-Flow-Einheit (mit Vertikalströmung) erforderlich, um eine Kontamination von außen auszuschließen. Je nach Flüssigkeitsmenge des Prüfprodukts kann zwischen der Membranfiltration (7 18.4.3) oder einer Direktbeschickungsmethode (7 18.5.2) gewählt werden. Die erforderliche Probenmenge für Parenteralia entspricht nach Ph. Eur. 4.6 der Füllmenge bei Flüssigkeiten (. Tab. 18.3).

18.4.3

Membranfiltration

Verwendbar zur Sterilitätsprüfung sind wiederverwendbare Vakuumfiltrationssysteme oder geschlossene Einwegsysteme. Wiederverwendbare Vakuumfiltrationsgeräte sollen beim Filtrieren steriler Flüssigkeiten mit einem Deckel mit Luftansaugfilter versehen sein (z. B. Schleicher & Schüll MV050/0/08). Als Filterscheiben (50 mm Durchmesser) mit einer maximalen Porengröße von 0,45 μm eignen sich für wässrige und ölige Lösungen Membranen aus Zellulosenitrat, für Lösungen mit hohem Ethanolgehalt solche aus Zelluloseazetat. Zur Senkung der Viskosität von öligen Lösungen können diese vor dem Filtrieren mit einem geeigneten Mittel (z. B. mit Isopropylmyristat) verdünnt werden. Nach Abschluss der Filtration des Prüfprodukts wird bei öligen Lösungen und, falls sonst erforderlich, das Filter mit 300 ml Membranfilterwaschbouillon (z. B. Merck, Artikel 5286) nachgespült, um antibakteriell wirksame Substanzen auszuwaschen. Das Membranfilter wird unter aseptischen Bedingungen aus dem Filterhalter entnommen, in 2 Teile zerschnitten und je eine Hälfte in Thioglykolatbouillon, die andere Hälfte in Caseinpepton-SojapeptonBouillon (CSB) eingelegt. Die Inkubationdauer soll 14 Tage betragen, die Inkubationstemperatur für CSB 25±1°C, für Thioglykolatbouillon 36±1°C.

Filtration mit geschlossenen Einwegfiltrationssystemen Diese Einwegfiltrationsgeräte – z. B. Millipore-Steritestsysteme für Infusionsflaschen (TLHA LV210), für Fläschchen

. Tab. 18.2. Mindestprobenzahl für die Prüfung auf Sterilität nach Ph. Eur. 4.6 (European Pharmacopoeia 2002, Suppl. 4.6) Anzahl der Behältnisse je Charge

Mindestprobenzahl für die Prüfung auf Sterilitäta

Parenteralia ≤100

10% der Behältnisse, jedoch mindestens 4 Behältnisse; stets die größere Anzahl

>100, jedoch ≤500

10 Behältnisse

>500

2% der Behältnisse, jedoch höchstens 20 Behältnisse; stets die kleinere Anzahl

Ophthalmika und andere nicht zur Injektion bestimmte Zubereitungenb ≤200

5% der Behältnisse, jedoch mindestens 2 Behältnisse; stets die größere Anzahl

>200

10 Behältnisse

Chirurgisches Nahtmaterial und Catgut-Nahtmaterial

2% der Charge, jedoch mindestens 5 Packungen; stets die größere Anzahl, aber höchstens 20 Packungen

Feste Stoffe als Bulkprodukte ≤4

Jedes Behältnis

>4, jedoch ≤50

20% der Behältnisse, jedoch mindestens 4 Behältnisse; stets die größere Anzahl

a Falls der Inhalt eines Behältnisses für die Beimpfung beider Nährmedien (aerob/anaerob) ausreicht, gibt diese Spalte die benötigte Behältnisanzahl für beide Medien gemeinsam an. b Wird das Produkt in Einzeldosisbehältnissen in den Handel gebracht, so ist nach dem für Parenteralia aufgezeigten Schema zu verfahren.

237

18.4 · Untersuchung von sterilen Flüssigkeiten

. Tab. 18.3. Probenmengen für die Sterilitätsprüfung nach Ph. Eur. 4.6 Art der Zubereitung

Mindestprobenmenge für jedes Nährmedium

Flüssigkeiten 40 ml, aber ≤100 ml

20 ml

>100 ml

10% des Inhalts, jedoch mindestens 20 ml

Flüssige Antibiotika Sonstige in Wasser oder Isopropylmyristat lösliche Zubereitungen Unlösliche Zubereitungen, Cremes, Salben nach Suspension oder Emulsion

1 ml Gesamtinhalt, jedoch mindestens 200 mg Gesamtinhalt, jedoch mindestens 200 mg

Feststoffe 300 angeben. Sind keine Kolonien auf den Platten gewachsen, wird das Ergebnis als »nicht nachgewiesen in 1 ml« angeben.

Spatelmethode (semiquantitativ und qualitativ) Nach gutem Durchmischen wird 0,1 ml der Wasserprobe mit Hilfe eines Drigalski-Glasspatels auf der Oberfläche einer Agarplatte gleichmäßig verteilt. Der Spatelvorgang soll

erst beendet werden, wenn die Flüssigkeit voll vom Agar aufgenommen ist, damit nicht zu viele Keime am Spatel zurückbleiben. Als Nährmedien verwendet man Blutagar oder DST-Agar (evtl. auch MacConkey-Agar). Die Inkubationszeit beträgt für den einen Ansatz 48 h bei 36±1°C und für den anderen Ansatz 72 h bei 22°C±2°C. Gegebenenfalls werden weitere Nährböden zur anschließenden Differenzierung verwendet, z. B. Endoagar speziell für E. coli (Inkubationszeit 24–48 h bei 43°C). Die untere Nachweisgrenze bei 0,1 ml Proben liegt bei 10 KBE/ml.

Spiralplattenmethode (semiquantitativ und qualitativ) Eine definierte Flüssigkeitsmenge (37 μl oder 92 μl) wird mit einem Präzisionsdispenser spiralförmig vom Zentrum zum Rand einer Agarplatte verteilt. Bei gleicher Flüssigkeitsabgabe entsteht eine unterschiedliche Flüssigkeits- und damit Keimverteilung auf der Agarplatte, wodurch ein Verdünnungseffekt von bis zu 1:10.000 erzielt wird. Die untere Nachweisgrenze beim Spiralplater beträgt 10 KBE/ml, die obere Nachweisgrenze 105 KBE/ml. Ausgezählt werden bestimmte Areale einer Agarplatte, die mit einem Faktor multipliziert die Keimzahl pro Milliliter ergeben (Spiralplattenapparat, H.J. Meintrup, Am Schuldenhof 7, 49774 Lähden).

Membranfiltration (quantitativ und qualitativ) Mittels Unterdruck (z. B. Fa. Schleicher & Schüll, Vakuumfiltrationsgerät MVo5o/o) werden 100 ml der gut durchmischten Wasserprobe durch eine Zellulosemembranfilterscheibe gesaugt (Porengröße des Filters 0,2–0,45 μm, Durchmesser 50 mm). Unter sterilen Bedingungen wird die Zellulosemembran (z. B. Schleicher & Schüll, Membranfilter ME 24/41 st oder ME 25/41 st) luftblasenfrei auf den Nährboden aufgelegt. Die Nährstoffe diffundieren durch die Membran, sodass die auf dem Filter festgehaltenen Keime zu Kolonien wachsen können. Eventuell kann die Filtermembran mit steriler Schere in 2 Teile zerschnitten werden und jeweils ein Teil auf Blutagar und der zweite Teil auf MacConkey-Agar bzw. Endoagar gelegt werden. Die Bebrütung erfolgt bei 36°C für 48 h.

18.7.3

Spezielle Differenzierungen nach Trinkwasserverordnung

Einzelne Bakterienarten haben als mikrobiologischer Parameter in der Trinkwasserverordnung besondere Bedeutung, in der auf die entsprechenden Standardnormen zu ihrer Identifizierung verwiesen wird. Bei behördlich angeordneten Untersuchungen ist strikt danach vorzugehen. Diese sind u. a. E. coli, coliforme Bakterien und Enterokokken als Indikatoren fäkaler Verunreinigung sowie P. aeruginosa.

241

18.7 · Untersuchung von Trinkwasser

Nachweis und Zählung von Escherichia coli und koliformen Bakterien (EN ISO 9308-1:2000) Der Standardtest basiert auf Membranfiltration, einer anschließenden Subkultur auf einem Selektivagar und der Berechnung der Anzahl der gesuchten Organismen in der Probe. Beispiel 100 ml Wasser (250 ml für in Flaschen abgefülltes Wasser) filtrieren. Das Filter aus Zelluloseestern (50 mm Durchmesser und Porengröße 0,45 μm) wird auf Lactose-TTC-Tergitol-Agar (mit Natriumheptadecylsulfat), gelegt und bei 36±2°C für 21 h (±3 h, evtl. Verlängerung bis 48 h) inkubiert. Typische Kolonien als laktosepositive Bakterien, die im Medium eine gelbe Farbentwicklung zeigen, zählen. Von repräsentativen Kolonien coliformer Bakterien und E. coli Subkulturen auf nichtselektivem Agar für die Bestätigungstests (Oxidase- und Indolbildung) anlegen.

Enterokokkenagarplatte (Galle-Äsculin-Azid-Agar), die auf 44°C vorgewärmt wurde, überführt, ohne den Filter umzudrehen. Die Bebrütung erfolgt 2 h bei 44±0,5°C. Alle Kolonien, die gelbbraune bis schwarze Färbung aufweisen, sind als Enterokokken zu zählen.

Nachweis von Pseudomonas aeruginosa (DIN EN 12780) Die Untersuchung auf P. aeruginosa wird bei Wasser gefordert, das in Flaschen oder sonstige Behältnisse abgefüllt wird. 250 ml Wasser werden filtriert, das Filter auf einen cetrimidhaltigen Agar gelegt und bei 36±2°C für 40±4 h inkubiert. P. aeruginosa wächst mit typischer Farbstoffbildung bzw. Fluorenszenz.

18.7.4

Der Schnelltest erlaubt den Nachweis und die Zählung von E. coli innerhalb von 24 h. Beispiel Nach Filtration (7 oben) der Probe wird der Filter auf TSAMedium (Trypton-Soja-Agar) gelegt und bei 36±2°C 4–5 h inkubiert und anschließend auf ein gallensalzhaltiges TBAMedium gelegt und weitere 19–20 h bei 44±0,5°C inkubiert. Die Membran wird auf ein mit Indolreagenz getränktes Filterpapier gelegt und abhängig von der Farbentwicklung 10– 30 min mit einer ultravioletten Lampe bestrahlt. Alle roten Kolonien werden als E. coli gezählt.

Zur Identifizierung von E. coli verlangt die Trinkwasserverordnung den Nachweis von Säure- und Gasbildung aus Laktose bei 36°C, eine negative Oxidasereaktion, eine positive Indolbildung, die Glukose- (oder Mannit-)Spaltung bei 44°C zu Säure und Gas sowie eine negative Zitratverwertung. Als koliformer Keim gilt ein gramnegatives sporenloses Stäbchen mit Säure- und Gasbildung aus Laktose bei 36°C, negativer Oxidasereaktion, negativer (oder positiver) Indolbildung und positiver (oder negativer) Citratverwertung. Ausschlaggebendes Unterscheidungskriterium zwischen E. coli und Koliformen ist demnach die Zuckerspaltung bei 44°C.

Nachweis und Zählung von Enterokokken (EN ISO 7899-2: 2000) Die Trinkwasserverordnung 2001 fordert eine Mengenangabe. Anstelle der bisherigen Untersuchung auf »Fäkalstreptokokken« wird jetzt gezielt auf Enterokokken untersucht. Es werden 100 ml Wasser (250 ml für in Flaschen abgefülltes Wasser) filtriert. Das Filter aus Zelluloseestern (50 mm Durchmesser und Porengröße 0,45 μm) wird auf einen Slanetz und Bartley Agar gelegt und bei 36±2°C für 44±4 h inkubiert. Erhabene Kolonien, die eine rote, kastanienbraune oder rosa Färbung entweder im Zentrum oder in der gesamten Kolonie aufweisen, müssen bestätigt werden. Dazu wird die Membran mit steriler Pinzette auf eine

Beurteilung

Als Beurteilungskriterien für die mikrobielle Sauberkeit des Wassers gelten die Koloniezahl und der Nachweis von E. coli oder coliformen Bakterien, d. h. die Genera Escherichia, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter. Enterokokken, E. coli und koliforme Bakterien dienen als Indikatorkeime für fäkale Verunreinigungen. In der normalen Dickdarmflora des Menschen ist E. coli in einer Konzentration von 106–1010 KBE pro Gramm Stuhl vorhanden. Kleinste Spuren von fäkalen Verunreinigungen im Wasser können so mit Hilfe von E. coli und koliformen Keimen nachgewiesen werden. Hier besteht auch die Gefährdung der Verunreinigung durch pathogene Darmbakterien, wie z. B. Salmonellen. > Laut Trinkwasserverordnung dürfen in 100 ml Trinkwasser keine E. coli, koliformen Keime oder Enterokokken bei einer Bebrütungstemperatur von 22±2°C und 36±1°C enthalten sein.

Für Wasser, das zur »Abfüllung in Flaschen oder sonstigen Behältnissen zum Zwecke der Abgabe« bestimmt ist, gelten strengere Grenzwerte, da hier bei der Lagerung nach dem Abfüllen und vor dem Verbrauch einer Vermehrung von Bakterien Rechnung zu tragen ist. Hier dürfen in 250 ml keine E. coli oder koliforme Bakterien, Enterokokken und keine Pseudomonades aeruginosae enthalten sein.

Grenzwerte für die Koloniezahl pro Milliliter Wasser Trinkwasser: 100 KBE/ml bei 22±2°C und 100 KBE/ml bei 36±1°C Wasser zur Abfüllung in Flaschen oder sonstige Behältnisse: 100 KBE/ml bei 22±2°C und 20 KBE/ml bei 36±1°C Trinkwasser

18

242

Kapitel 18 · Das krankenhaushygienische Labor

18.8

II

Nachweis von Legionellen in Wasser

Der Nachweis beruht immer auf der Anlage von Wasserproben auf speziellen Legionellenmedien (GVPC- oder BCYE-Agar), die erst das Wachsen dieser Bakterien ermöglichen. Um die Nachweissensitivität zu steigern, z. B. in Wasserproben von Transplantationseinheiten oder nach Auftreten nosokomialer Legionellosen, werden nach ISO 11731 oder auch nach den Empfehlungen des Umweltbundesamtes (Bundesgesundheitsblatt 43: 911) größere (1 l) oder mittlere (100 ml) Volumina auf Nylon oder Polycarbonatfilter (0,22–0,45 μm Porengröße) filtriert. Dieses Filter kann direkt auf Agarplatten gelegt und bebrütet werden, oder die Bakterienzellen können von ihm in einem kleinen Volumen Probenwasser abgelöst werden, um dann durch Zentrifugation auf 1 ml konzentriert zu werden.

18.8.1

Probenentahme

Die 1-Liter-Wasserproben werden direkt und ohne Abflammen getrennt aus der Kalt- und Warmwasserleitung bzw. der Entnahmearmatur entnommen, nachdem 5–10 l Wasser abgeflossen sind. Unmittelbar vor der Probenahme ist eine Messung der Wassertemperatur durchzuführen. Bei gechlorten Proben werden 0,5 ml 10%iges Natriumthiosulfat pro 1000 ml Probe in die sterile Flasche vorgelegt.

18.8.2

Methode

Von der Wasserprobe werden bis zu 0,5 ml direkt auf GVPC-Agar (Spezialnährboden für Legionellen, Hersteller Heipha Diagnostika) ausgespatelt. Nach ISO 11731 wird parallel dazu ein Konzentrierungsschritt der Bakterien aus 1000 ml auf ein Volumen von 1 ml durch Filtration, Ultraschallbehandlung und Zentrifugation durchgeführt: 35 ml der Wasserprobe werden in ein 50 ml Falcon-Tube (Fa. Greiner) mit einem Zusatz von 0,1% fötalem Kälberserum vorgelegt. Die restlichen etwa 970 ml Wasser werden durch einen Zellulosenitratmembranfilter (0,2 µm–0,45 μm Porengröße) filtriert. Das Filter wird an die Innenwand des Falcon-Tubes mit steriler Pinzette eingelegt, sodass die Filteroberseite mit den darauf liegenden Keimen in Kontakt mit dem Wasser ist. Anschließend werden im Ultraschallbad die Bakterien von der Filteroberseite durch Ultraschall für 1 min in das Wasser abgelöst. Nach Zentrifugation bei 4000 rpm für 30 min wird der Überstand bis auf 1 ml verworfen. Bei Wasser mit starker Belastung von Begleitflora wird diese konzentrierte Probe durch Hitze- oder Säurebehandlung dekontaminiert. 4 Hitzebehandlung: Konzentrierte Probe während 30 min im genau temperierten Wasserbad bei 50°C halten.

4 Säurebehandlung: Zwei Volumenteile der konzentrierten Probe zentrifugieren und einen Volumenteil Überstand durch einen Volumenteil einer 0,2 mol/l Cl/KCl (pH 2,2±0,2) ersetzen und 5 min einwirken lassen. Von der konzentrierten Probe werden 100 μl auf GVPCAgar ausgespatelt. Die Agarplatten werden bei 36±1°C und erhöhter Luftfeuchtigkeit (5% CO2) über 10 Tage bebrütet und in Abständen von 2 Tagen auf ein Wachstum legionellenverdächtiger Kolonien hin beurteilt. Solche Kolonien werden in Replika auf einen BCYE-Agar und auf Blutagar übertragen und während 2 Tagen bei 36±1°C bebrütet. Alle Kolonien, die auf BCYE-Agar, nicht aber auf Blutagar oder anderen cysteindefizienten Medien wachsen, werden als Legionellen betrachtet. Die genaue L.-pneumophila-Speziesidentität sollte durch einen serologischen Test (Immunfluoreszenz: Monofluo Legionella pneumophila IFA Test Kit, Bio-Rad 32514) bestätigt werden. Für die Identifizierung nahezu aller Legionella spp. ist der PCR-Nachweis des mip-Gens etabliert (»macrophage infectivity potentiator«; Ratcliff 1998, J Clin Microbiol 36: 1567), der über eine DNA-Sequenzierung auch die Identifizierung der selteneren Non-pneumophila-Spezies ermöglicht.

18.8.3

Beurteilung

Zur Interpretation von Befunden gibt es keine einheitlichen, sachlich ausreichend begründbaren Grenzwerte. Dennoch wird oft Bezug auf das Arbeitsblatt W 551 (Juli 2003) der Deutschen Vereinigung des Gas- und Wasserfaches (DVGW) »Trinkwassererwärmungs- und Leitungsanlagen; Technische Maßnahmen zur Verminderung des Legionellenwachstums« genommen. Danach sind bei Legionellenkonzentrationen ab 1 KBE/ml kurzfristige Kontrollen zu wiederholen und bei wiederholt bestätigten Befunden Sanierungsmaßnahmen erforderlich. Eine direkte Gefahrenabwehr, wie Desinfektion und Nutzungseinschränkung (z. B. durch Duschverbot), wird erst ab >100 KBE/ml als notwendig erachtet. Im Gegensatz dazu werden aber in Krankenhäusern von verschiedenen europäischen Referenzzentren wesentlich niedrigere Grenzwerte von ≤1 KBE/ml angewendet. Im Bereich mit besonders gefährdeten Patienten darf legionellenhaltiges Wasser nicht für die Patientenpflege verwendet werden (7 Kap. 10). Präventions- und Sanierungsmaßnahmen sind an anderer Stelle beschrieben (7 Kap. 17).

18.9

Untersuchung von Badewasser aus Therapieund Bewegungsbecken

Die wichtigsten Keime, die im Badewasser vorkommen können, sind Enterobakteriazeen, Pseudomonaden, Enterokokken, Staphylokokken, Mykobakterien und Hefen.

243

18.10 · Untersuchung von raumlufttechnischen Anlagen

18.9.1

Probenentnahme

Häufigkeit und Abnahmestellen von Badewasser werden in 7 Kap. 39 behandelt. Zum Auffangen des Wassers sind sterile, gut verschließbare Gefäße zu verwenden.

18.9.2

Methode

Die bakteriologische Untersuchung wird wie unter 7 18.6.2 beschrieben durchgeführt.

die CBA/CSA-Platte bzw. Sabouraud-Glukose-(2%-)Agarplatte ausgespatelt und bei 36±1°C bzw. 20–25°C inkubiert. Die Restflüssigkeit wird mittels Membranfiltration (Filter je nach Volumengröße auswählen, Porengröße 0,45 μm, Durchmesser 25 mm oder 50 mm) untersucht. Die Filter werden unter aseptischen Bedingungen halbiert. Die eine Hälfte wird auf die CBA/CSA-Platten gelegt und 48–72 h bei 36±1°C zum Nachweis aerober Keime inkubiert. Die andere Hälfte wird auf eine Sabouraud-Glukoseagarplatte gelegt und 3–5 Tage bei 20–25°C zum Nachweis von Pilzen inkubiert.

Impaktionsverfahren 18.9.3

Beurteilung

Badewasser muss so beschaffen sein, dass von ihm keine Schädigung der menschlichen Gesundheit durch Krankheitserreger ausgeht. Dies gilt für Schwimm-oder Badebeckenwasser ebenso wie für Bewegungsbäder. Die Koloniezahl darf 100 KBE/ml bei 22°C und 20 KBE/ml bei 36°C Badewasser nicht überschreiten (Inkubation bei 36±1°C für 48 h). In 100 ml dürfen kein E. coli, keine koliformen Keime und kein P. aeruginosa enthalten sein. > E. coli und koliforme Keime dienen als Indikatorkeime für fäkale Verunreinigung durch die Badenden, P. aeruginosa ist Indikatorkeim für mangelnde Wartung der Filter.

18.10

Untersuchung von raumlufttechnischen Anlagen

Der Aufbau von RLT-Anlagen sowie die Messgeräte und -verfahren zur Luftkeimzahlbestimmung sind ausführlich in 7 Kap. 17 beschrieben.

18.10.1

4 Reuter-Centrifugal-Sampler: Um das Austrocknen der Keime zu verhindern, sollte nicht länger als 5–6 min untersucht werden. Bei 5 min ergibt dies einen Luftdurchsatz von 200 l. Die Agarfolien werden anschließend 7 Tage bei 25–27°C inkubiert. Die Keimzahl pro Kubikmeter Luft berechnet sich als KBE mal 25 pro Minute. Die Zahl 25 errechnet sich aus der Geschwindigkeit, der axialen Komponente der Geschwindigkeit, der Querschnittsfläche des Ringspalts, dem durch den Ringspalt geblasenen Volumen und dem Umrechnungsfaktor auf 1 m3 Luft. 4 Schlitzsammler: Die Agarplatte wird 7 Tage bei 25– 27°C oder 48–72 h bei 36±1°C inkubiert. Das Gerät fördert im Normalbetrieb einen Luftstrom von 50 l pro min.

Filtrationsverfahren Nach dem Luftdurchsatz (mittlere Ansauggeschwindigkeit 1,25 m/s) werden die Gelatinefilter auf Columbia-BlutAgarplatten gelegt und 48–72 h bei 36±1°C inkubiert. Die Kolonien werden ausgezählt und die Keimzahl auf das angesaugte Luftvolumen bezogen.

Luftkeimzahlbestimmung 18.10.2

Als Nährmedien dienen Columbia-Blut-Agarplatten (CBA), Caseinpepton-Sojapepton-Agarplatten (CSA), MacConkey-Agarplatten (McC), Agarfolien (StandardNutrient-Agar), Sabouraud-Glukose-(2%-)Agarplatten, Enthemmeragarplatten (7 18.1.3), Tryptonsojabouillon, Caseinpepton-Sojapepton-Bouillon (CSB) und PBSPuffer.

Sedimentationsverfahren Die Sedimentationsplatten werden nach 30- bis 60-minütiger Exposition verschlossen und bis zu 7 Tage bei 25–27°C inkubiert.

Impingementverfahren Bei dieser Methode wird ein definiertes Luftvolumen durch eine Nährbouillon bzw. Pufferlösung geleitet. Von dieser Lösung werden je 100 μl Flüssigkeit zur Keimzählung auf

Beurteilung

Sedimentationsverfahren. Dieses Verfahren erfasst lediglich die in einem bestimmten Expositionszeitraum auf den aufgestellten Agarplatten sedimentierenden Keime. Dies liefert orientierende Ergebnisse. Aus der Keimzahl auf einer bestimmten Agarfläche lässt sich beispielsweise hochrechnen, wie viele Staphylokokken innerhalb einer bestimmten Zeit auf 1 m3 OP-Fläche sedimentieren. Das Verfahren ist auch gut geeignet zur Routinekontrolle in Sterilräumen, z. B. Laminar-Air-Flow-Bänken. Impingementverfahren. Bei diesem Verfahren ist die Zählung der einzelnen Keime exakter, da die Konglomerate zerteilt werden, doch muss darauf hingewiesen werden, dass die Keimausbeute geringer ist. Bei Verwendung von Nährlösung muss anschließend eine rasche Verarbeitung gewährleistet sein.

18

244

Kapitel 18 · Das krankenhaushygienische Labor

. Tab. 18.4. Richtwerte beim Impaktionsverfahren Filterklasse der 3. Filterstufe

II

Luftkeimzahl (KBE/m3) Richtwert

Grenzwert

S-Filter (H14)

4

10

R-Filter (H13)

4

10

Impaktionsverfahren. Die einzelnen Geräte für das Impaktionsverfahren haben Vor- und Nachteile. Bei der Aufschleudermethode erzielt man jedoch eine relativ hohe Keimausbeute. Bei dem RCS-Gerät muss darauf hingewiesen werden, dass mit der angesaugten Luftmenge ein Gemisch von wieder zurückgeschleuderter Luft und Absaugluft gemessen wird. Die Richtwerte für dieses Verfahren sind in . Tab. 18.4 zusammengestellt. Filtrationsverfahren. Dieses Verfahren liefert ebenfalls eine gute Keimausbeute. Die Erfassungsgrenze liegt hier bei >4 KBE/m3 Luft.

18.10.3

Keimzahlbestimmung im Befeuchterwasser

Von der Gesamtmenge werden etwa 100 ml entnommen, davon je 100 μl zur Keimzählung auf die entsprechenden Platten gespatelt und bei 36±1°C bzw. 20–25°C inkubiert. Die Restflüssigkeit wird mittels Membranfiltration (Filter je nach Volumengröße auswählen, Porengröße 0,45 μm, Durchmesser 25 mm oder 50 mm) untersucht. Die Filter werden unter aseptischen Bedingungen halbiert. Die eine Hälfte wird auf die CBA/CAB-Platte gelegt und 48–72 h bei 36±1°C zum Nachweis aerober Keime inkubiert. Die andere Hälfte wird auf eine Sabouraud-Glukoseagarplatte gelegt und 3–5 Tage bei 20–25°C zum Nachweis von Pilzen inkubiert. Wurde dem Wasser Desinfektionsmittel zugesetzt, muss die Anlage des Materials auf Agarplatten mit Enthemmer erfolgen (7 18.1.3).

18.11

Untersuchungen in der Küche

18.11.1

Probenentnahme

Als feste Nährmedien dienen Rodac-Columbia-Blutagarabklatschplatten, Rodac-Enthemmer-Agarabklatschplatten, Columbia-Blutagarplatten, Nissui/Mac-ConkeyAgarplatten, Cetrimidagarplatten und Enthemmeragarplatten (7 18.1.3). Als flüssige Nährmedien werden CSB oder Thioglykolatbouillon (ggf. mit Enthemmer) verwendet.

18.11.2

Bei den Abstrichuntersuchungen werden die Tupfer direkt auf Blut- oder Enthemmerplatten abgerollt und in der entsprechenden Bouillon angereichert (Anreicherung nur bei gezielter Suche nach bestimmten Erregern, z. B. Salmonellen). Die Agarplatten werden 24–48 h bei 36±1°C inkubiert. Die Bouillon wird bis zu 5 Tagen bei 36±1°C inkubiert und bei Trübung auf die entsprechende Agarplatte ausgeimpft und 24–48 h bei 36±1°C inkubiert; die gewachsenen Kolonien werden differenziert. Bei der gezielten Probenentnahme, wobei es sich meist um Flüssigkeiten handelt, werden 100 μl Flüssigkeit auf die entsprechenden Agarplatten ausgespatelt und zur anschließenden Keimzählung 24–48 h bei 36±1°C inkubiert. Die Restflüssigkeit wird mit der Membranfitration (Filter je nach Volumengröße auswählen, Porengröße 0,45 μm, Durchmesser 25 mm bzw. 50 mm) verarbeitet. Die Filter werden auf die entsprechende Platte gelegt und 24–48 h bei 36±1°C inkubiert. Bei gezielter Suche nach bestimmten Erregern wird die Anreicherungsbouillon nach Bebrütung über Nacht auf Selektivmedien ausgestrichen und wieder bei 36±1°C für 24–48 h inkubiert. Bei Suche nach Pilzen müssen die Nährmedien 3–5 Tage bei 20–25°C inkubiert werden.

18.11.3 18.10.4

Beurteilung

Beurteilung

Bedeutung und Interpretation mikrobiologischer Küchenuntersuchungen werden in 7 Kap. 40 diskutiert.

Der Richtwert ist 102 KBE/ml Wasser und soll nicht mehrmalig überschritten werden. > Bei Überschreitung muss eine Kontrolle der Frischwasserzufuhr sowie Reinigung und die Desinfektion der Anlage erfolgen.

Methode

18.12

Untersuchungen in der Milchküche

18.12.1

Muttermilch

Bei Verdacht auf Mastitis wird Muttermilch nach Desinfektion der Brustwarzen in sterilen Behältern (getrennt für die rechte und linke Brust) aufgefangen und möglichst sofort bakteriologisch untersucht. Bringen gesunde Mütter für

18.14 · Überprüfung thermischer Desinfektionsverfahren in Geschirrspülmaschinen

ihre (kranken) Kinder abgepumpte Milch von zu Hause in die Klinik, wird lediglich eine Probe aus der Gesamtmilchmenge untersucht (7 Kap. 27).

18.12.2

Pulvernahrung

Untersucht werden Proben von in der Milchküche zubereiteter Nahrung aus industriell hergestellter Pulvernahrung. Die Untersuchung solcher Proben ist wie auch bei Muttermilch routinemäßig nicht erforderlich, ggf. aber bei Frühgeborenennahrung unter bestimmten Bedingungen sinnvoll (7 Kap. 27).

18.12.3

Methode

Es werden jeweils 0,1 ml Milch auf Columbia-Blutagar ausgespatelt und bei 36±1°C 18–24 h inkubiert. Auf MacConkey-Agarplatten werden 0,05 ml Milch ausgespatelt und ebenfalls bei 36±1°C 18–24 h inkubiert. Anschließend erfolgt die Keimzählung und die laborübliche Differenzierung.

18.12.4

Beurteilung

Allgemein akzeptierte Grenzwerte für zulässige Keimzahlen in Muttermilch oder Pulvernahrung gibt es nicht (zur Interpretation der Befunde 7 Kap. 27).

18.13

Überprüfung thermischer Desinfektionsverfahren in Reinigungs- und Desinfektionsmaschinen

Die Überprüfung von Reinigungs- und Desinfektionsautomaten und sog. Waschstraßen für die Aufbereitung von Instrumenten und z. B. Beatmungsschläuchen sowie anderen Gegenständen (z. B. Sekretauffanggläser, Waschschüsseln) wird an kontaminierten Testobjekten (in der Regel Schrauben und Schläuche) durchgeführt (7 Kap. 12).

18.13.1

Testobjekte

Als Testobjekte werden Schrauben aus Edelstahl (z. B. DIN 84 M 6X20) und ca. 7 cm lange Schläuche (6 mm Lumen; Hersteller: W. Rüsch & Co. KG, Waiblingen) verwendet (Empfehlung des ehemaligen BGA für die Prüfung von thermischen Desinfektionsverfahren in Reinigungsautomaten).

18.13.2

245

Kontamination der Testobjekte

Pro Maschine werden mindestens 5 Schrauben und, falls in der Maschine auch Schläuche aufbereitet werden, außerdem 5 Schläuche als Testobjekte verwendet, die mit E. faecium ATCC 6057 in einer Keimzahl von 105–106 KBE pro Testobjekt kontaminiert werden. Dafür wird der Testkeim auf Blutagarplatten bei 36±1°C 48 h inkubiert. Anschließend werden die Kolonien von 3–4 Agarplatten mit einem sterilen Tupfer abgenommen und in 6 ml Pferdeblut suspendiert. Mit dieser Suspension werden die Schrauben und Schläuche kontaminiert und in Petrischalen 24 h über CaCl2 getrocknet. Kontaminierte Prüfobjekte können bei –20°C bis zum Gebrauch gelagert werden. Jeweils eine Schraube und ein Schlauch werden zur Kontrolle der Ausgangskeimzahl verwendet. Dazu schüttelt man das Testobjekt in 10 ml NaCl, legt eine Vedünnungsreihe an und spatelt auf Blutagar verschiedene Mengen (20 μl und 100 μl) aus.

18.13.3

Prüfung der Testobjekte nach Desinfektion

Nach der Desinfektion werden Schrauben und Schläuche in Röhrchen mit TSB mit Enthemmer gegeben und 7 Tage bei 36±1°C inkubiert. Bleibt die Bouillon nach dieser Zeit klar, ist kein Wachstum erfolgt, sodass man von einer Reduktion der Keimzahl um 5 log10-Stufen ausgehen kann, was die erforderliche Keimzahlreduktion für ein Desinfektionsverfahren ist (7 Kap. 12). Kommt es zu einer Trübung der Bouillon, so wird ein Ausstrich auf Standardagarplatten mit Enthemmer angefertigt. Wächst nach Inkubation der Testkeim an, dann war das Desinfektionsverfahren nicht ausreichend wirksam.

18.14

Überprüfung thermischer Desinfektionsverfahren in Geschirrspülmaschinen

18.14.1

Kontamination der Testobjekte

Als Keimträger werden Metallplättchen (10×1 cm) verwendet, die mit E. faecium ATCC 6057 kontaminiert werden (Anzüchtung des Testkeims 7 18.13.1). Mit KochsalzPepton-Lösung und mit Hilfe eines sterilen Spatels werden die Kolonien von der Agarplatte abgeschwemmt, in ein steriles Röhrchen gegeben und anschließend zentrifugiert. Das Sediment wird in RAMS (0,6% Rinderalbumin, 1,0% Mucin, 3,0% Maisstärke, wobei die Substanzen für die Herstellung einzeln in Aqua destillata gelöst und sterilisiert werden) suspendiert. Pro Metallplättchen werden 0,1 ml des in RAMS suspendierten Testkeims aufgetragen. Dies entspricht einer Kontamination mit 105–106 KBE pro

18

246

Kapitel 18 · Das krankenhaushygienische Labor

Metallplättchen (Kontrolle der Ausgangskeimzahl auf den Testobjekten 7 18.13.2).

II

18.14.2

Prüfung der Testobjekte nach dem Spülgang

Nach Beendigung des Spülzyklus werden die Metallplättchen in leere sterile Röhrchen gegeben und 10 ml TSB mit Enthemmer zugegeben. Die Röhrchen werden 7 Tage bei 36±1°C inkubiert. Bleibt die Bouillon nach dieser Zeit klar, ist die für eine Desinfektion erforderliche Keimzahlreduktion erreicht (7 18.13.3, dort ebenso das weitere Vorgehen bei Trübung).

18.15

Überprüfung von Sterilisatoren

Die Sporenpäckchen (B. stearothermophilus und B. subtilis, heute B. atrophaeus genannt) werden nach Entnahme aus dem Sterilisator in TSB eingelegt und 14 Tage bei 36±1°C inkubiert (7 Kap. 12). Bei Trübung der Bouillon werden Subkulturen auf Blutagarplatten angelegt, um ein Wachstum der Testsporen zu bestätigen bzw. eine Kontamination auszuschließen.

18.16

Überprüfung von Endoskopen

Die Abstriche von Ventilen und Eingängen werden in TSB mit Enthemmer gegeben, und die Kanäle werden mit derselben Bouillon durchgespült (7 Kap. 34). Die Proben werden 5 Tage bei 36±1°C inkubiert. Positive Proben werden auf Blutagarplatten ausgestrichen und die Kolonien werden differenziert.

19 19 Umweltschonende Hausreinigung und Flächendesinfektion A. Schuster, M. Dettenkofer

19.1 Reinigung und Desinfektion – 248

19.4 Reinigungssysteme – 257

19.1.1 Hygieneplan und Umgang mit Produkten – 248 19.1.2 Hautschutzplan – 249

19.4.1 19.4.2 19.4.3 19.4.4

19.2 Produktauswahl

Methoden – 257 Reinigungstextilien – 258 Reinigungsmaschinen – 259 Staubsauger – 259

– 249

19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6 19.2.7

Verpackung – 249 Produktinformationen des Herstellers – 250 Unabhängige Produktinformationen – 251 Biologische Abbaubarkeit – 252 UBA-Nummer – 252 Konzentrierte Produkte – 253 Abzulehnende bzw. problematische Inhaltsstoffe – 253 19.2.8 Abzulehnende bzw. problematische Produktgruppen – 255

19.5 Schulung des Personals – 259 19.6 Bauplanung – 259 19.6.1 19.6.2 19.6.3 19.6.4 19.6.5

Gebäudeumfeld – 259 Sauberlaufzonen – 259 Sonstige Konstruktionsmerkmale Bodenbeläge – 260 Hauswirtschaftsräume – 260

Literatur

– 259

– 260

19.3 Produktanwendung – 256 19.3.1 Dokumente und Beschriftungen 19.3.2 Korrekte Dosierung – 256 19.3.3 Vermischungsverbot – 256

– 256

Die Hausreinigung sorgt in erster Linie für Sauberkeit und Infektionsverhütung. Neben der Entfernung von – optisch sichtbaren – Verschmutzungen und – nicht unbedingt sichtbaren – potenziell infektiösen Kontaminationen beinhaltet diese Dienstleistung eine ganze Reihe weiterer Aspekte, die gern vergessen oder unterschätzt werden. Reinigung oder Desinfektion sollen zwar wirksam, aber auch nicht schädlich sein: Die Gesundheit von Personal und Patienten darf durch die verwendeten Produkte nicht unnötig gefährdet, Gebäude und Ausstattung sollen im Wert erhalten, Betriebsabläufe nicht gestört und die Um-

welt nicht belastet werden. Hier muss unter Berücksichtigung aller Anforderungen und der vielen krankenhausspezifischen Eigenheiten ein Optimum gefunden werden. Wichtige Schnittstellen innerhalb des Krankenhauses gibt es für die Hausreinigung somit zur Hygiene, zur Materialwirtschaft, zur Bau- und Technischen Abteilung und zur Arbeitssicherheit. Es sollte auch nicht vergessen werden, dass jeder Patient mit seinem Eindruck von der Sauberkeit und der täglich im engsten Umfeld wahrgenommenen Reinigungstätigkeit auch eine wichtige Visitenkarte eines Hauses mitnimmt.

248

Kapitel 19 · Umweltschonende Hausreinigung und Flächendesinfektion

19.1

II

Reinigung und Desinfektion

Desinfektionsmaßnahmen dürfen nur durchgeführt werden, wenn sie notwendig sind (TRGS 525, 1998; BGR 250, 2003). Diese Notwendigkeit konnte für die routinemäßige Fußbodendesinfektion nicht belegt werden, d. h., es wurde bislang nicht wissenschaftlich nachgewiesen, dass diese Maßnahme zu weniger Infektionen führt (Dettenkofer et al. 2004). Entsprechend gilt auch die Substitutionspflicht gemäß Gefahrstoffverordnung (GefStoffV 2004), insbesondere wenn eine in die Schutzstufe 2 einzuordnende Desinfektion durch eine gesundheitlich weniger riskante Reinigung ersetzt werden kann (vgl. §§ 7 und 9 Abs. 1 GefStoffV). Deshalb sollte auf die tägliche Routinedesinfektion von Böden i. d. R. verzichtet werden. Obwohl Flächendesinfektionsmittel theoretisch sehr wirksam sind, werden die Keimzahlen auf dem Boden in der Praxis nur um 80–99% reduziert. Die Fußbodendesinfektion hat keine Langzeitwirkung: Unmittelbar nach der Desinfektion steigt die Keimzahl wieder an und hat nach ca. 2 Stunden wieder ihren Ausgangswert erreicht. Das Robert Koch-Institut hat für die Bedeutung der routinemäßigen Flächendesinfektion in seiner Empfehlung Folgendes festgestellt: Flächen besitzen eine den Aspekten der Händehygiene, Instrumentenaufbereitung und Pflegemaßnahmen nachgeordnete Hygienerelevanz (RKI 2004). Relevant sind vor allem Flächen mit Hautkontakt (Hände, Schleimhäute) von Personal und Patienten, insbesondere, wenn diese patientennah sind (immer relevant sind Körperflüssigkeiten). Für Bereiche mit besonderem Infektionsrisiko oder Bereiche im Umfeld von einzelnen infektiösen Patienten wird die routinemäßige Desinfektion von Flächen mit häufigem Hand-/Hautkontakt und Fußböden empfohlen. Auch das RKI stellt fest, dass die Wirksamkeit beider Empfehlungen wissenschaftlich nicht nachgewiesen ist. Die nachdrückliche Empfehlung für alle Kontaktflächen erfolgte aufgrund eines Konsenses in der Kommission. Die Empfehlung für Fußböden ist als eingeschränkt kategorisiert worden (Kat. II). Im Vergleich zu Reinigungsmitteln enthalten Flächendesinfektionsmittel vor allem zusätzlich Desinfektionskomponenten (z. B. Aldehyde, quartäre Ammoniumtenside, Biguanide, Oxidationsmittel u. a.) sowie die Desinfektion unterstützende Substanzen (z. B. EDTA, NTA, organische Lösungsmittel etc.). Einige der Inhaltsstoffe sind ausgesprochen schwer biologisch abbaubar. Desinfektionsmittel sind in der Regel auch stärker eingefärbt und zur Überdeckung des oft unangenehmen Eigengeruchs (Aldehyde, Phenole, Chlor- oder Sauerstoffabspalter) intensiver parfümiert. Schließlich werden sie höher dosiert als die modernen, meist hochkonzentrierten Unterhaltsreiniger. In der Summe aller Aspekte ist der Gebrauch von Unterhaltsreinigern umweltschonender und wirtschaftlicher als der Gebrauch von Flächendesinfektionsmitteln. Letztere

sind auch gesundheitsgefährdender für Personal (ersichtlich aus den Gefahrstoffkennzeichnungen) und für Patienten (BgVV 2000, 2002). Bei Personal im Gesundheitsdienst ist insbesondere eine erhöhte Allergisierung gegenüber Desinfektionswirkstoffen festzustellen (Schnuch et al. 1998). Um die Risiken aus dem Gebrauch von Reinigungsund Desinfektionsmitteln besser beurteilen zu können, ist es wichtig, dass behandelnde Ärzte aufgetretene Gesundheitsschäden gemäß § 16e Abs. 3 des Chemikaliengesetzes (ChemG 2002) dem BfR melden (ärztliche Mitteilungspflicht; http://www.bfr.bund.de). Zu ergänzen ist, dass sich einige Aspekte von Unterhaltsreinigung und Desinfektionserfolg grundsätzlich widersprechen. Manche Desinfektionswirkstoffe verschlechtern das Reinigungsergebnis: 4 Aldehyde bewirken bei eiweißhaltigem Schmutz eine Gerinnung; 4 Oxidationsmittel können zu Korrosionsschäden führen; 4 quartäre Ammoniumverbindungen lagern sich leicht an Oberflächen an und können diese verschmutzen. Die Tendenz der Reinigungstechnik geht hin zum schnellen Wischen mit immer weniger Flüssigkeit: zunehmend wird statt nass nur feucht gereinigt und statt zweistufig eher einstufig, oft auch mit sehr dünnen Vliesstoffen. Für eine sichere Desinfektion muss der Boden jedoch gut, d. h. im Überschuss nass sein. Flüssigkeitsreduzierte Wischmethoden können den Desinfektionserfolg gefährden, weil z. B. Chlor- oder Sauerstoffabspalter sowie Alkylamine durch Verschmutzungen neutralisiert werden (Eiweißfehler) oder quartäre Ammoniumverbindungen an den Wischtextilien adsorbieren. Somit spricht vieles dafür, die Unterhaltsreinigung weiterhin als effiziente, gefahrstoffminimierte sowie material- und umweltschonende Reinigung zu optimieren und sie nicht als kombinierte Unterhaltsreinigungsdesinfektion zu betreiben.

19.1.1

Hygieneplan und Umgang mit Produkten

Für Kliniken ist es Pflicht (IfSG 2000, § 36 Abs. 1; BGR 250, 2003, Anh. 4 Nr. 4.1.2.3), die für Reinigung und Desinfektion geltenden Regularien in einem Hygieneplan schriftlich festzulegen. Der Umgang mit Reinigungs- und Desinfektionsmitteln unterliegt auch Arbeitsschutzregelungen: »Umgang mit Gefahrstoffen in Einrichtungen der humanmedizinischen Versorgung« (TRGS 525, 1998) oder »Sensibilisierende Stoffe« (TRGS 540, 2000). Der Hygieneplan sollte diese Vorgaben berücksichtigen und Hinweise zum sachgerechten Umgang mit den Produkten enthalten.

249

19.2 · Produktauswahl

19.1.2

Hautschutzplan

Abgesehen vom zu vermeidenden Hautkontakt mit Reinigungs- und Desinfektionsmitteln kann bereits der regelmäßige Kontakt mit Wasser die Haut nachhaltig schädigen. Die Technische Regel »Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu (Feuchtarbeit)« beschreibt die Zusammenhänge (TRGS 531, 1996). Hautgeschädigte Hände können im Gesundheitsdienst zum Hygienerisiko werden, z. B. durch die residente Besiedlung mit S. aureus (Übersicht in Larson 2001). Zur Prävention sind Hautschutzpläne zu entwickeln, die z. B. den Gebrauch von Handschuhen reglementieren und Anweisungen zum Gebrauch von Schutz- und Pflegepräparaten enthalten. Tipp Die Fußbodendesinfektion sollte, abhängig von den jeweiligen Verhältnissen, in folgenden Bereichen stattfinden: 4 im OP nach dem Eingriff das Umfeld des OP-Tisches; 4 in Patientenzimmern Schlussdesinfektion nach Belegung mit isolierten, infektiösen Patienten, vor allem mit folgenden Erregern/Erkrankungen: infektiöse Enteritis (z. B. Campylobacter spp., Salmonella spp., Escherichia coli, Clostridium difficile, Noroviren, Rotaviren, Hepatitis A/E, MRSA, Tuberkulose, stark sezernierender Abszess, virusbedingtes hämorrhagisches Fieber, VRE); 4 bei schwerer Immunsuppression oder anderweitig stark infektionsgefährdeten Patienten (z. B. Transplantation, Schwerstverbrennung). Der Nutzen einer Routinedesinfektion des Fußbodens ist wissenschaftlich nicht belegt, es gibt aber eine eingeschränkte Empfehlung des RKI (7 oben). Die routinemäßige Desinfektion sonstiger Oberflächen (jeweilige Verhältnisse sind stets zu berücksichtigen) ist in folgenden Bereichen sinnvoll: 4 im OP patientennahe Oberflächen (Lafette, Instrumententische, Kabel von Überwachungsgeräten, Bedienoberflächen von Geräten, Infusionsständer etc.); 4 auf Intensivstationen sämtliche patientennahen Oberflächen (z. B. dreimal täglich Handkontaktflächen von Monitoren etc.). 4 Ansonsten grundsätzlich auf allen Flächen sämtliche Kontaminationen mit potenziell infektiösem Material sofort gezielt wischdesinfizieren. Besondere Aufmerksamkeit ist in folgenden Bereichen nötig: unreine Seite von ZSVA (zentrale Sterilgutversorgungsabteilung) und Endoskopie, Notfallaufnahme.

19.2

Produktauswahl

Neben der grundsätzlichen Entscheidung, eine Fläche routinemäßig desinfizierend oder nichtdesinfizierend zu reinigen, ist ein jeweils für den vorgesehenen Zweck optimales Produkt zu wählen. In diesem Abschnitt sind wichtige Entscheidungskriterien dafür zusammengestellt. Eine sinnvolle Entscheidung ist nur möglich, wenn eine insgesamt kleine Produktpalette vorliegt. Oft hat sich besonders in größeren Häusern eine verwirrende und nicht mehr zu überschauende Vielfalt von Reinigungs- und Desinfektionsmitteln eingebürgert. In Zusammenarbeit von Hauswirtschaft, Hygiene, Materialwirtschaft und Arbeitssicherheit sollten deshalb zunächst die grundsätzlich benötigten Produkttypen ausgewählt werden (optimal ist, wenn Kliniken über eine ständige Materialkommission verfügen). Tipp Es sollten möglichst exakt dosierbare Hochkonzentrate zum Einsatz kommen. Benötigte Produkttypen für die Reinigung oder Desinfektion von Flächen: 4 Neutralreiniger für die Unterhaltsreinigung 4 Wischpflegeprodukt, das keine Grundreinigung erfordert 4 Sanitärreiniger (meist sauer) 4 Scheuermilch 4 Grundreiniger 4 Flächendesinfektionsmittel

Für jeden Produkttyp sollte dann möglichst nur ein Produkt ausgewählt werden; nur diese Produkte sollten erhältlich sein. Auch bei der Vergabe an Fremdreinigungen sollten Kliniken die Produkte, mit denen im eigenen Haus gereinigt bzw. desinfiziert wird, zumindest prüfen, wenn nicht gar selbst festlegen. Die Materialwirtschaft muss darauf achten, dass erneute Sonderbestellungen nur in ganz begründeten Ausnahmefällen zugelassen werden. Oft sind solche Sonderbestellungen Nachbestellungen, die sich an den Aufbrauch von Gratisproben anschließen. Firmen sollten freundlich, aber bestimmt darauf hingewiesen werden, dass Produkttests nur möglich sind, wenn sie vereinbart wurden und kontrolliert ablaufen. Noch schwerer zu kontrollieren ist, dass zuweilen auch Klinikmitarbeiter privat angebliche »Super-Reinigungsmittel« mitbringen, häufig aggressive Produkte mit großem Risikopotenzial.

19.2.1

Verpackung

Bei der Auswahl möglichst umweltschonender Produkte sind folgende Punkte in jedem Fall hilfreich: 4 Verschlankte Produkt- und Umverpackungen sowie der Verzicht auf Kleinstgebinde reduzieren die Menge

19

250

Kapitel 19 · Umweltschonende Hausreinigung und Flächendesinfektion

4

II 4

4

4

der Verpackungsabfälle (und den Verlust durch »Heimgängigkeit«). Die geringsten Abfallmengen entstehen beim Einsatz von Mehrwegbehältern oder Großgebinden (z. B. 200Liter-Fass). Hier sind Abfüllhilfen oder Umfüllstationen nötig. Auch größere Nachfüllpacks (z. B. 2-Liter-Beutel) sind vorteilhaft. Auf leicht sortierbare, recyclingfreundliche oder schadstoffarme Verpackungsmaterialien achten: kein PVC, keine Chips z. B. aus geschäumtem Polystyrol (Styropor). Möglichst Monostoffverpackungen, positiv sind z. B. Polyethylen oder Polypropylen. Der Einsatz hochkonzentrierter Produkte reduziert die Transportaufwendungen außerhalb und innerhalb des Klinikums (es wird weniger Wasser transportiert) sowie den Lagerbedarf. Zusätzlich fällt weniger Verpackungsabfall an. Oft enthalten Produkte mit verringertem Wasseranteil auch weniger bis gar keine Konservierungsmittel. Gebrauchsverpackungen für konzentrierte Produkte sollten integrierte Dosierhilfen enthalten (und dann nachfüllbar sein). Die korrekte Menge kann nach einmaligem Umdrehen der Flasche oder nach Drücken entnommen werden. Sonst wird der Vorteil der Verpackungsersparnis durch die Gefahr der Produktüberdosierung zunichte gemacht (7 unten).

19.2.2

Produktinformationen des Herstellers

Die nachfolgend beschriebenen Informationen kann man für die Bewertung von Reinigungs- oder Desinfektionsmitteln anfordern. Teilweise kann man die Dokumente online über das Internet einsehen oder als CD-ROM erhalten.

Daten- und Formblätter Sicherheitsdatenblatt Ein Sicherheitsdatenblatt (SDB) muss laut § 14 der Gefahrstoffverordnung (GefStoffV 2004) erstellt werden, wenn eine Zubereitung (hier ein Reinigungs- oder Desinfektionsmittel) eines von 15 definierten Gefährlichkeitsmerkmalen trägt. Inhaltlich ist es stets gleich gegliedert (. Tab. 19.1). Näheres zum SDB ist in der Technischen Regel für Gefahrstoffe »Sicherheitsdatenblatt« (TRGS 220, 2002) geregelt. So muss ein SDB mit der ersten Bestellung unaufgefordert und kostenlos geliefert werden, ebenso alle Aktualisierungen. ! Cave SDBs sollen keinen Überblick über die Rezeptur geben. Das SDB muss über die Inhaltsstoffe informieren, die für die Gefahrenkennzeichnung verantwortlich sind. Für das Gesamtverständnis eines Produktes, etwa auch seiner Umwelteigenschaften, eignen sich die meisten SDB ausdrücklich nicht.

Zu beachten ist, dass alle unter »Zusammensetzung/Angaben zu Bestandteilen« (Nr. 2) genannten Gefährlichkeitsmerkmale nur die genannten Einzelbestandteile betreffen, wie der Hersteller sie bei der Produktion selbst verwendet. Die Gefährlichkeitsmerkmale des fertigen Produkts stehen immer nur unter Nr. 3 (»Mögliche Gefahren«) und Nr. 15 (»Vorschriften«). Neben der eigentlichen Gefahrenkennzeichnung sind noch sowohl im SDB als auch auf den Gebinden R- bzw. S-Sätze angegeben, oft auch jeweils in Kombinationen zusammengefasst. Die R-Sätze (Risiko) weisen auf spezielle Risiken hin, die S-Sätze (Sicherheit) auf einzuhaltende Sicherheitsbestimmungen. Obwohl nur für Zubereitungen (Produkte), die ein Gefahrenkennzeichen tragen, ein SDB vorgeschrieben ist, hat es sich eingebürgert, dass auch für nicht kennzeichnungspflichtige Reinigungsmittel ein SDB auf freiwilliger

. Tab. 19.1. Sicherheitsdatenblatt (SDB) Gefährlichkeitsmerkmale (Kürzel in Klammern)

Gliederung

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Explosionsgefährlich (E) Brandfördernd (O) Hochentzündlich (F+) Leichtentzündlich (F) Entzündlich Sehr giftig (T+) Giftig (T) Gesundheitsschädlich (Xn) Ätzend (C) Reizend (Xi) Sensibilisierend Krebserzeugend Fortpflanzungsgefährdend Erbgutverändernd Umweltgefährlich (N)

Stoff-/Zubereitungs- und Firmenbezeichnung Zusammensetzung/Angaben zu Bestandteilen Mögliche Gefahren Erste-Hilfe-Maßnahmen Maßnahmen zur Brandbekämpfung Maßnahmen bei unbeabsichtigter Freisetzung Handhabung und Lagerung Expositionsbegrenzung und persönliche Schutzausrüstungen Physikalische und chemische Eigenschaften Stabilität und Reaktivität Angaben zur Toxikologie Angaben zur Ökologie Hinweise zur Entsorgung Angaben zum Transport Vorschriften Sonstige Angaben

251

19.2 · Produktauswahl

Basis erhältlich ist. Für die Beurteilung der Umweltverträglichkeit sind solche Dokumente ebenfalls meist schlecht geeignet.

Technisches Datenblatt Das Technische Datenblatt (TD) ist eine werblich geprägte Information zum Produkt und gibt wichtige Informationen zur korrekten Anwendung. Oft liefert es bessere Angaben zu allen Inhaltsstoffen als das SDB. Hier ist beschrieben, welchen Zweck das Produkt erfüllt und wie es zu verwenden ist. Es wird angegeben, welche Dosierung einzuhalten ist und welche Gebindegrößen es gibt. ! Cave Dosierungsangaben können für Verwirrung sorgen: Eine Verdünnung z. B. von 1:5 bedeutet, dass 1 Teil Produkt mit 4 Teilen Wasser zu vermischen ist. Die Einsatzkonzentration ist dann 20%. Ein Mischungsverhältnis von 1:5 bedeutet hingegen in der Tat, dass 1 Teil Produkt auf 5 Teile Wasser kommt. Die Verdünnung ist dann 1:6, die Einsatzkonzentration 17%.

über sämtliche enthaltenen Substanzen oder Substanzgruppen grundsätzlich informiert. Von besonderem Interesse sind Untersuchungen zur biologischen Abbaubarkeit von Bestandteilen oder sogar des kompletten Produkts (7 19.2.4). Obwohl alle Werbeaussagen zur besonderen Umweltverträglichkeit stets kritisch hinterfragt werden müssen, ist es ausdrücklich zu begrüßen, dass sich Hersteller mit umweltbezogenen Argumenten oder Innovationen um ihre Kunden bemühen.

Nachwachsende Rohstoffe Wenn Inhaltsstoffe (Tenside) als biologisch nachwachsende Rohstoffe gewonnen werden (im Gegensatz zu Erdölprodukten), so ist das grundsätzlich begrüßenswert. Es muss aber sichergestellt sein, dass der Anbau der entsprechenden Pflanzen (Ölpalmen) nachhaltig und umweltverträglich ist.

Bio-Produkt Bezeichnungen wie »Biologisch«, »Bio« oder »Bio-Produkt« sind ohne weitere Erklärung, was damit gemeint ist, unbrauchbar.

Pauschalisierte Inhaltsstoffe (z. B. FIGR-Formblatt) Eine pauschalisierte Inhaltsstoffangabe liefert sehr viel mehr Informationen zur Rezeptur als das Sicherheitsdatenblatt oder das Technische Datenblatt. Diese freiwillige Kundeninformation halten die meisten Hersteller für entsprechende Anfragen bereit. Eingebürgert hat sich das sog. FIGR-Formblatt (Forschungs- und Prüfinstitut für Facility Management GmbH, http://www.figr.de). Nach Inhaltsstoffgruppen geordnet, werden umweltrelevante Bestandteile abgefragt, besonders kritische Substanzen auch namentlich, und grob Konzentrationsbereichen zugeordnet. Das Formblatt ist vom Hersteller durch Ankreuzen auszufüllen. Zusätzliche Angaben betreffen den Anwendungsbereich und das Verpackungsmaterial bzw. ob es sich um eine Mehrwegverpackung handelt. Leider werden FIGR-Formblätter nicht immer gewissenhaft ausgefüllt. Relativ häufig sind Ungereimtheiten festzustellen, z. B. wenn im Sicherheitsdatenblatt die Produktfarbe mit »blau« und der Geruch mit »blumig« deklariert ist, im FIGR-Formblatt aber keine Duft- und Farbstoffe angekreuzt wurden.

Ökologische Beurteilung und weitere Werbeaussagen Beurteilungen Teilweise bieten Hersteller eigene ökologische Beurteilungen oder Gutachten an – sie sind auf Anforderung erhältlich. Sie haben unterschiedliche Qualität, betonen die positiven Aspekte und vermeiden z. T. Aussagen zu den kritischen Punkten. Bei der Bewertung muss darauf geachtet werden, ob die Aussagen für das gesamte Produkt oder nur für einen Teil der Inhaltsstoffe gelten. In der Regel wird aber

Tierversuche Da es weder vorgeschrieben noch üblich ist, mit Reinigungs- oder Flächendesinfektionsmitteln Tierversuche durchzuführen, ist die Werbeaussage »Ohne Tierversuche« wertlos.

Phosphatgehalt Die Werbung mit Bezug zum Phosphatgehalt (phosphatfrei, phosphatreduziert) macht nur dann Sinn, wenn Vergleichsprodukte immer noch oder mehr Phosphat enthalten bzw. wenn Phosphat durch einen umweltverträglicheren Stoff (keinesfalls z. B. EDTA) ersetzt worden ist.

19.2.3

Unabhängige Produktinformationen

Umweltzeichen Für den Bereich der Hausreinigung sind bislang leider nur sehr wenige Umweltzeichen festgelegt worden. Grundsätzlich gibt es den »Blauen Engel« des Umweltbundesamtes und die »Euroblume« der Europäischen Union. Beide Zeichen werden nur auf Antrag eines Herstellers verliehen. Die Kriterien werden unabhängig festgelegt und sind transparent. Aufgrund der hohen Akzeptanz des Blauen Engels spielt die Euroblume in Deutschland derzeit kaum eine Rolle. Über beide Umweltzeichen wird auf der Homepage des Blauen Engels (http://www.blauer-engel.de) informiert. Bislang ist der Blaue Engel im Reinigungsbereich nur für die chemiefreie, mechanische Rohrreinigung (RAL-ZU 24 Rohrreiniger) vergeben worden. Die Euroblume kann

19

252

II

Kapitel 19 · Umweltschonende Hausreinigung und Flächendesinfektion

für umweltverträgliche Allzweckreiniger und Sanitärreiniger vergeben werden (weitere Euroblumenproduktgruppen aus dem Reinigungssektor betreffen Handgeschirrspülmittel, Maschinengeschirrspülmittel und Waschmittel).

Umweltmanagement Zertifikate oder Logos, die das Umweltmanagement betreffen (EMAS, Öko-Audit, ISO 14.001), sagen nichts über die Umweltverträglichkeit eines konkreten Produkts aus. Sie betreffen die Betriebsführung und die Produktionsbedingungen, d. h. die Art und Weise, wie ein Hersteller die Umweltauswirkungen eines Produktionsstandortes erfasst und damit umgeht. Ein verantwortungsvolles, ernsthaftes Umweltmanagement sollte aber zu geringeren Umweltbelastungen durch die Produktion führen und entsprechend gewertet werden. Tipp Um zu einem Produkt Informationen zur Umweltverträglichkeit zu erhalten, sollten vom Hersteller folgende Unterlagen angefordert werden: 4 Sicherheitsdatenblatt (Hinweise zur Gesundheitsgefährdung, z. T. Umwelteigenschaften) 4 Technisches Datenblatt (Anwendungshinweise) 4 Inhaltsstoffangabe (Formblatt der FIGR) 4 Ökologische Beurteilung Auf folgende Umweltzeichen sollte geachtet werden: 4 Blauer Engel des Umweltbundesamtes 4 Euroblume der EU Zusätzlich beachtenswert ist das Umweltmanagement (gilt nicht für das konkrete Produkt!).

19.2.4

Biologische Abbaubarkeit

Eine typische Herstelleraussage für ein Reinigungsmittel ist, dass es »alle gesetzlichen Anforderungen bezüglich der biologischen Abbaubarkeit vollständig erfüllt«. Das klingt und ist gut, ist aber nicht genug. Wasch- und Reinigungsmittelgesetz (WRMG 1987) und Tensidverordnung (TensV 1977) schreiben lediglich vor, dass anionische (A) und nichtionische (N) Tenside in einem Test zu mindestens 80% biologisch abbaubar sein müssen (zuweilen sind die europäischen Tensidvorschriften 82/242/EEC und 82/243/ EEC aufgeführt, die dem WRMG inhaltlich entsprechen). Damit ist zunächst festzuhalten, dass es für kationische oder amphotere Tenside und auch für alle anderen organischen Reinigungsmittelbestandteile keine gesetzlichen Anforderungen für den biologischen Abbau gibt. Der für A- bzw. N-Tenside geforderte Test misst auch nicht den vollständigen Abbau, sondern nur die Abnahme der Waschwirkung durch den allerersten Abbauschritt (Primärabbau).

Es gibt jedoch Tenside, die zwar schnell primär abgebaut werden, dann aber stagnieren: Aus APEO-Tensiden (Alkylphenolethoxylate, 7 19.2.7) etwa entstehen durch Primärabbau langlebige Nonylphenole, die z. B. auf Fische schädliche Hormonwirkung haben. Auch technische Tensidmischungen, die schwer abbaubare Anteile enthalten (LAS, lineare Alkylsulfonate, 7 19.2.7), sind problematisch, obwohl sie die gesetzliche Vorschrift erfüllen. Viel wichtiger als Hinweise auf die ohnehin für alle geltenden gesetzlichen Vorschriften sind deshalb Herstellerangaben, welche die vollständige biologische Abbaubarkeit (»Mineralisierung«) nachweisen. In der Regel werden nur die Tenside getestet, in Ausnahmefällen aber auch das gesamte Produkt. Meist werden Tests der OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) durchgeführt. Es gibt 2 Kategorien. 4 Leichte biologische Abbaubarkeit (ready biodegradability): Die Tests der OECD-301-Serie (A–F) weisen eine leichte und vollständige biologische Abbaubarkeit nach. Substanzen, die den Test bestehen, sind »leicht biologisch abbaubar«. 4 Inhärente biologische Abbaubarkeit (inherent biodegradability): Die Tests der OECD-302-Serie (A–C) weisen eine zwar eingeschränkte, aber grundsätzlich mögliche biologische Abbaubarkeit nach. Substanzen, die solche Tests bestehen, sind »grundsätzlich biologisch abbaubar«. »Biologische Abbaubarkeit« kann also sehr unterschiedliche Dinge bedeuten, je nachdem, ob Bezug auf die gesetzlichen Vorschriften oder viel weiter gehende Abbautests genommen wird und ob die Tests für Einzelsubstanzen gelten oder für das gesamte Produkt. Die Aussage »biologisch abbaubar« ohne Nennung des Bezuges ist wertlos. Der zuweilen verwendete Terminus »Elimination« hat mit biologischem Abbau nichts zu tun. Elimination meint, dass eine Substanz durch Sedimentation/Filtration aus dem Abwasser entfernt wird (aber an den Klärschlamm gebunden wird und dort noch vorhanden ist).

19.2.5

UBA-Nummer

In Deutschland müssen nach dem Wasch- und Reinigungsmittelgesetz (WRMG 1987) alle Produkte dem Umweltbundesamt (UBA) gemeldet werden (»UBA-Registrierung«). Alle Reinigungsprodukte erhalten diese achtstellige Nummer vom UBA dann automatisch. Eine Möglichkeit, umweltbelastende Produkte unmittelbar zu verbieten, besteht nicht, eine Prüfung auf Gebrauchstauglichkeit wird ebenfalls nicht durchgeführt. Die UBA-Registrierung dient lediglich dem Marktüberblick und der Identifikation. Hersteller, die mit der UBA-Nummer werben oder gar von einer »Prüfung« oder »Zulassung« sprechen, sind nicht seriös.

253

19.2 · Produktauswahl

> Mit der UBA-Nummer ist keine Zulassung, Prüfung der Gebrauchstauglichkeit oder gar der Ausweis einer Umweltverträglichkeit verbunden.

19.2.6

Konzentrierte Produkte

Viele Umweltvorteile (Einsparung von Verpackungsabfall, Transportaufwendungen) werden von konzentrierten Reinigungsmitteln erfüllt. Von Konzentraten spricht man meist dann, wenn ein bisher gebrauchsfertig bezogenes Mittel durch Auffüllen einer konzentrierten Stammlösung selbst hergestellt wird – die eigentliche Dosierung in das Wischwasser erfolgt dann wie gehabt. Von Hochkonzentraten spricht man dagegen meist dann, wenn der konzentrierte Reiniger in kleinerer Menge direkt in das Wischwasser dosiert wird. Bei Vergleichen muss immer selbst errechnet werden, wie sparsam die jeweiligen Produkte wirklich sind. Typische Hochkonzentrate für die Unterhaltsreinigung gibt es ab einer Verdünnung von etwa 1:1000 (das entspricht einer Konzentration von 0,1% oder einer Dosierung von 10 ml auf 10 Liter Wasser). > Egal, ob ein herkömmliches oder ein konzentriertes Produkt verwendet wird: es sollte immer nur eine abgemessene und keine abgeschätzte Menge dosiert werden.

Bei konzentrierten Reinigern wiegt eine Überdosierung natürlich ungleich schwerer – sie dürfen niemals ohne zuverlässige Dosiereinrichtung benutzt werden. Da konzentrierte Reinigungsmittel auch im Hinblick auf den Arbeitsschutz gefährlicher sind (oftmals sind sie auch entsprechend gekennzeichnet), müssen die Dosiereinrichtungen sicher sein, d. h. eine saubere, spritzerfreie Anwendung ermöglichen. Alle durch Wasserzugabe selbst hergestellten Reinigungsmittel müssen schnell verbraucht werden, da sonst die Gefahr besteht, dass sich Wasserkeime darin vermehren. Die dazu verwendeten Konzentrate sollten einen auch für die Verdünnung ausreichend wirksamen Konservierungsstoff enthalten. Unproblematischer sind Hochkonzentrate, die mit einer integrierten Dosierhilfe ohne Zwischenstufe direkt in das Wischwasser dosiert werden.

19.2.7

Abzulehnende bzw. problematische Inhaltsstoffe

Reinigungs- oder Desinfektionsmittel können verschiedene Belastungen aller 3 Umweltmedien (Wasser, Boden, Luft) sowie Gesundheits- oder Materialschäden verursachen. Aus folgenden Gründen sind einzelne Inhaltsstoffe abzulehnen bzw. als problematisch anzusehen: 4 fehlender oder unvollständiger Abbau in der Kläranlage (Persistenz),

4 Bildung von toxischen Reaktionsprodukten (z. B. AOX), 4 toxische Wirkung auf Abwasserbakterien (aquatische Toxizität), 4 Entfernung aus dem Abwasser lediglich durch Elimination, 4 Tendenz zur Bioakkumulation, 4 Luftbelastung durch Verdunstung flüchtiger Bestandteile, 4 Gefahr von Gesundheitsschäden beim Gebrauch, 4 Gefahr von Materialschäden beim Gebrauch.

Reinigungsmittel Folgende Inhaltsstoffe sollen in den Reinigungs- und Pflegemitteln nicht bzw. nur in speziellen Ausnahmefällen enthalten sein (alphabetische Reihenfolge): Ammoniak (Salmiak): Ammoniak wird als Lösungsmittel eingesetzt und ist ein Zellgift. Es bewirkt auch eine Geruchsbelästigung und ist abzulehnen. Antibakterielle Zusätze: Als »antibakteriell« deklarierte Reinigungsmittel sind abzulehnen. Sie haben ein schlechteres Umweltprofil als normale Reinigungsmittel. > Eine »antibakterielle Reinigung« bringt wie die ungezielte Desinfektion keine hygienischen Vorteile. Muss gezielt desinfiziert werden, so eignen sich dafür nur geprüfte Desinfektionsmittel. Antibakterielle Zusätze in niedriger Konzentration, die als Konservierungsmittel dienen, um ein wasserhaltiges Produkt vor Verkeimung und Zersetzung (Verderb) zu schützen, sind jedoch sinnvoll und erwünscht.

APEO-Tenside (Alkylphenolethoxylate): Dies sind spezielle nichtionische Tenside. Der erste Abbauschritt ist problemlos – dabei entstehen aber sehr abbauresistente Verbindungen (Nonylphenole), die Wasserorganismen durch ihre Hormonwirkung schädigen. APEO-Tenside sind abzulehnen. Aromatische Lösungsmittel: Stoffe, wie z. B. Xylol oder Toluol können Bestandteil von Bohnerwachsen, Beschichtungsmitteln, Wachsentfernern, Fleckenentfernungsmitteln, Edelstahlreinigern, Grundreinigern und sog. Cleanern sein. Sie schädigen die Leber oder das Nervensystem, teilweise sind sie krebserzeugend (Benzol). Aromatische Lösungsmittel sind abzulehnen. CKW und FCKW: Chlor bzw. Fluor-Chlor-Kohlenwasserstoffe sind teilweise toxisch, teilweise auch für die fortschreitende Zerstörung der lebenswichtigen Ozonschicht verantwortlich. Die Anwendung der gefährlichsten Substanzen, z. B. als Treibgas für Spraydosen oder als Lösungsmittel in Spezialreinigern (z. B. Kaltreiniger, Backofenreiniger, Fleckenentferner) ist mittlerweile verboten. Ein gene-

19

254

Kapitel 19 · Umweltschonende Hausreinigung und Flächendesinfektion

relles Verbot von halogenierten Kohlenwasserstoffen besteht jedoch nicht. CKW und FCKW sind als Inhaltsstoffe abzulehnen.

II

Duft- und Farbstoffe: Duft- und Farbstoffe haben mit Produktwirksamkeit oder guter Reinigungsleistung nichts zu tun. Sie dienen allein der Psychologie: Die Produktwirksamkeit soll durch Farbstoffe optisch suggeriert werden bzw. der Reinigungserfolg durch das Duften belegt werden. Vielen Patienten sind die täglichen Reinigungsmittelgerüche sehr lästig. Duftstoffe aus der Gruppe der MoschusXylole sind schwer abbaubar und sogar in Fischen und Muttermilch nachgewiesen worden. > Duft- und Farbstoffe sind häufige Allergieauslöser, deshalb sollten (falls angeboten) parfümfreie bzw. ungefärbte Produkte gewählt werden.

EDTA: Ethylendiamintetraacetat wird als Enthärter bzw. Stabilisator von Oxidationsmitteln oder Wirkungsverstärker von Desinfektionsmitteln eingesetzt. Es baut sich nur schwer ab und steht im Verdacht, in Gewässern Schwermetalle zu mobilisieren. EDTA sollte abgelehnt werden. Essig: Essighaltige Reiniger sind abzulehnen, da sie an Kupfer oder Messing (z. B. im Sanitärbereich an Armaturen) korrosiv sind und zu Geruchsbelästigungen führen. Formaldehyd als Konservierungsmittel: Aufgrund seiner allergieauslösenden Wirkung sollte Formaldehyd bei Reinigungsmitteln nicht als Konservierungsstoff enthalten sein.

ohne Phosphat auskommen können. Phosphatalternativen sind z. B. Zitrate oder auch NTA. Quarz: Quarzhaltige Scheuerpulver zerstören Oberflächen von Armaturen, Kunststoffen oder Fliesen. Man sollte nur materialschonende Pulver oder Scheuermilch auf der Basis von z. B. Kalk, Marmor oder Kaolin verwenden. Starke Laugen: Sie werden in Spezialreinigern eingesetzt (z. B. Natronlauge, Kalilauge), etwa im Küchenbereich zur Fettentfernung. Dort sind sie sinnvoll. Aufgrund der Abwasserbelastung durch Alkalien sollten für die normale Unterhaltsreinigung pH-neutrale Reinigungsmittel (Neutralreiniger) genügen. Auch die stark alkalischen Grundreiniger sollten nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Starke Mineralsäuren: Solche Säuren (z. B. Salzsäure, Phosphorsäure in manchen Sanitärreinigern) werden angeboten, um Urinstein oder Verkalkungen zu lösen, teilweise auch, um eine antibakterielle oder gar desinfizierende Wirkung zu erzielen. Sie sind umweltbelastend und unnötig, denn eine regelmäßige Unterhaltsreinigung ohne oder nur mit schwächeren Säuren (z. B. Zitronensäure oder Amidosulfonsäure) verhindert Ablagerungen. Starke Säuren wirken korrosiv (z. B. für manches Email, Zementfugen oder Aluminium). Weichmacher: Manche Bodenbeschichtungen enthalten Weichmacher (z. B. Phthalate). Diese belasten die Raumluft und sind beim »Fogging« (schwarze Ablagerungen in Innenräumen) beteiligt.

Desinfektionsmittel Lineare Alkylbenzolsulfonate (LAS): Sie gehören zu den anionischen Tensiden. Die technische Mischung enthält Fraktionen, die nicht gut biologisch abbaubar sind. Diese werden lediglich eliminiert, d. h., sie wechseln in den Klärschlamm über.

In diesem Abschnitt werden aus Umweltsicht nachteilige Eigenschaften von Desinfektionswirkstoffen zusammengefasst (7 auch Kap. 12). Ansonsten gelten auch für Desinfektionsmittel die bereits oben unter »Reinigungsmittel« genannten Punkte.

Organische Lösemittel (allgemein): Diese Lösemittel (z. B. Alkohole, Mineralölprodukte) belasten die Luft und sollten nur in Spezialprodukten zum Einsatz kommen. Die normale Unterhaltsreinigung sollte weitgehend frei von organischen Lösungsmitteln sein.

Chlor (Hypochlorit oder Chlorabspalter): Aktivchlor bildet im Abwasser abbauresistente, toxische Kohlenwasserstoffe (AOX). Hypochloritprodukte sind immer deutlich alkalisch und können zu Korrosionsschäden führen (z. B. an Aluminium). In Verbindung mit sauren Sanitärreinigern können bei unsachgemäßer gemeinsamer Anwendung sehr giftige Chlorgase entstehen.

Oxidationsmittel: Eine oxidierende (bleichende) Wirkung ist bei Reinigungsmitteln nicht nötig. Durch die verschiedenen Wirkstoffe kann es zu Gesundheitsgefährdungen, Korrosion, Abwasser- und Raumluftbelastung kommen. Phosphat: Phosphat dient vorwiegend der Enthärtung, etwa zum Schutz von A-Tensiden. Phosphat ist schädlich für Gewässer und muss in der Kläranlage gesondert entfernt werden. Insbesondere N-Tenside sind unempfindlich gegenüber hartem Wasser. Reinigungsmittel sollten deshalb

Guanidine: Guanidinderivate, Biguanid, Chlorhexidin sind biologisch nur schwer abbaubar und belasten das Abwasser. Halogenierte Phenole: Chlorphenole sind schwer abbaubar und belasten die Gewässer, sie können in der Umwelt Dioxinquellen sein. Teilweise können chronische Gesundheitsschäden entstehen.

255

19.2 · Produktauswahl

QUATS: Quartäre Ammoniumtenside, auch quartäre Ammoniumverbindungen (QAV) genannt, sind kationische Tenside. Einige, wie das DDMAC (Didecyldimethyl-Ammoniumchlorid) sind biologisch nur schwer abbaubar (auf Abbautests achten!). Sauerstoffabspalter (Peroxide): Unterschiedliche Wirkstoffe (meist Kaliumperoxomonosulfat), Gefahr von Korrosion durch Oxidationswirkung. Perborat ist pflanzengiftig. Teilweise sind Sauerstoffabspalter mit bedenklichen Substanzen (z. B. EDTA) stabilisiert.

19.2.8

Abzulehnende bzw. problematische Produktgruppen

Durch Anwendung milder Reiniger und zusätzlich mechanischer Verfahren kann die Benutzung aggressiver und umweltbelastender Reinigungsmittel vermieden werden. In . Tab. 19.2 sind Alternativen für Reinigungsmittel aufgeführt, die aus Umweltschutzgründen nicht verwendet werden sollen. Häufig verwendete Aussagen und Kennzeichnungen sowie ihre Bewertung sind abschließend in . Tab. 19.3 zusammengefasst.

. Tab. 19.2. Abzulehnende Produktgruppen und umweltfreundliche Alternativen Produktgruppe

Alternative

Flächendesinfektionsmittel mit umweltbelastenden Inhaltsstoffen (Chlor, schwer abbaubare Quats, Biguanide, Phenole etc.)

Produkte auf Basis schwer flüchtiger Aldehyde wie Glutaral, Succinal u. a., Alkylamine u. a. (auf unnötige Desinfektion verzichten)

Bodenbeschichtungen mit wasserunlöslichen Kunststoffpolymeren oder Wachsen, nur durch Grundreinigungen entfernbar

Regelmäßig Wischpflegemittel auf Seifenbasis oder mit wasserlöslichen Polymeren verwenden (Rhythmus unterschiedlich)

Grundreiniger (enthalten Lösemittel und Ätzalkalien; nötig nur bei Bodenbeschichtungen, s. oben)

Bei Verzicht auf Bodenbeschichtungen sind regelmäßige Grundreinigungen praktisch entbehrlich

Rohrreiniger, Abflussreiniger

Mechanische Produkte mit Blauem Engel »Rohrreiniger« (RAL-UZ 24) verwenden bzw. Siphon abschrauben und reinigen

Sanitärreiniger mit Bleichmittel (Chlor oder Sauerstoff ) bzw. mit Phosphorsäure oder Salzsäure

Laufende Sanitärreinigung ohne Bleichmittel und Säuren: Neutralreiniger, Scheuermilch (wenn saure Reiniger nötig, dann mit Zitronensäure oder Amidosulfonsäure)

Intensivreiniger, alkalische Allzweckreiniger, ausgesprochene »Duftreiniger«

Neutralreiniger, pH-neutrale Alkoholreiniger

Alkoholhaltige Fenster- und Glasreiniger

Neutralreiniger verwenden, Flüssigkeit mit Fensterwischer abziehen

Reiniger mit ausgeprägtem Anteil an Komplexbildnern, insbesondere EDTA- oder Phosphat

Reiniger ohne oder mit wenig Komplexbildnern. Als Enthärter sind Zitrat, NTA oder geringe Mengen Phosphonate zu bevorzugen

Sämtliche Duftpräparate für Urinale, WC-Becken, Wasserkästen, Raumluft

Ersatzlos streichen

. Tab. 19.3. Werbeaussagen und Kennzeichnungen von Reinigungs- oder Desinfektionsprodukten Aussagen

Bewertung

Kennzeichnung »Blauer Engel«

Objektiver Umweltvorteil

Kennzeichnung »Euroblume«

Objektiver Umweltvorteil

Bezeichnung »ist phosphatfrei«

Umweltvorteil nur bei wirklichem Phosphatverzicht oder bei Wahl eines unschädlicheren Ersatzstoffes

UBA-Nummer

Kein Umweltvorteil

»Abbaubarkeit nach Wasch- und Reinigungsmittel-Gesetz«

Kein besonderer Umweltvorteil, allgemein vorgeschriebener Minimalstandard

Bezeichnung »biologisch abbaubar«

Umweltvorteil nur, wenn leichter und vollständiger Totalabbau (möglichst des Gesamtprodukts) nachgewiesen ist

Bezeichnung »wird eliminiert«

Kein Umweltvorteil, lediglich Bindung an Klärschlamm

Bezeichnung »nachwachsende Rohstoffe«

Umweltvorteil nur, wenn umweltverträglicher Pflanzenbau

Umweltmanagement-Zertifizierung

Umweltvorteil hinsichtlich der Produktionsbedingungen (aber keine Aussage zum Umweltvorteil des Produkts)

Bezeichnung »ohne Tierversuche«

Kein Umweltvorteil

Bezeichnungen wie: »ist umweltfreundlich«, »ist ungiftig«, »biologisch« etc.

Kein Umweltvorteil, z. T. unseriöse Aussagen

19

256

Kapitel 19 · Umweltschonende Hausreinigung und Flächendesinfektion

19.3

II

Produktanwendung

Da alle Reinigungs- und Desinfektionsmittel mehr oder weniger umweltbelastend sind (eine umweltfreundliche Reinigung oder Desinfektion gibt es nicht) sollte die Beachtung folgender Punkte eine möglichst umweltverträgliche Produktanwendung sicherstellen.

19.3.1

Dokumente und Beschriftungen

Dem Personal müssen die für jede Aufgabe richtigen Produkte bekannt und vertraut sein. Im Reinigungs- bzw. Hygieneplan sollte klar beschrieben sein, welche Produkte für welchen Zweck zum Einsatz kommen und wie sie anzuwenden sind. Regelmäßige Schulungen (7 19.5) sind unerlässlich, um das Wissen bei allen Mitarbeitern präsent und auf dem aktuellen Stand zu halten. Für jedes Reinigungs- oder Desinfektionsprodukt sollten den Mitarbeitern folgende Dokumente (soweit verfügbar) zugänglich sein: 4 Sicherheitsdatenblatt des Herstellers (7 19.2.2), 4 technisches Datenblatt des Herstellers (7 19.2.2), 4 pauschalisierte Inhaltsstoffe (z. B. FIGR-Formblatt) des Herstellers (7 19.2.2), 4 ökologische Beurteilung durch Hersteller (7 19.2.2), 4 eigene Arbeitsanweisung (zwingend, falls Produkt nach GefStoffV gekennzeichnet).

Eigene Arbeitsanweisung Werden Produkte verwendet, die im Sinne der GefStoffV als »gefährlich« gekennzeichnet sind (. Tab. 19.1), so hat der Arbeitgeber nach § 20 GefStoffV (Betriebsanweisung) für die Beschäftigten arbeitsbereichs- und stoffbezogene Betriebsanweisungen zu erstellen, in denen auf die mit dem Umgang mit Gefahrstoffen verbundenen Gefahren für Mensch und Umwelt hingewiesen wird (7 Kap. 16). Auf die sachgerechte Entsorgung entstehender gefährlicher Abfälle ist hinzuweisen. Zusätzlich müssen bezüglich der Gefahren und Schutzmaßnahmen Unterweisungen erfolgen.

Beschriftungen und Etiketten von Gebinden Alle Gebinde von Reinigungs- oder Desinfektionsmitteln müssen korrekt und dauerhaft beschriftet oder etikettiert sein. ! Cave Beschriftungen können durch herunterlaufende Flüssigkeit schnell unlesbar werden oder sich ablösen. Werden Desinfektionsgebrauchslösungen angesetzt, die länger als einen Tag verwendet werden, so muss das Datum und das Verfallsdatum mit angegeben werden. Auf allen Behältern, die gefährliche Zubereitungen enthalten, müssen die gesetzlichen Warnhinweise (orangegelbe Symbole) angebracht sein.

19.3.2

Korrekte Dosierung

Reinigungs- und Desinfektionsmittel müssen nach Herstellerangabe korrekt dosiert werden. Eine Unterdosierung beeinträchtigt die Wirkung. Es können sich z. B. Verschmutzungen aufbauen oder Desinfektionen wirkungslos bleiben. Überdosierungen können durch Ablagerungen von Reinigungsmitteln Verschmutzungen oder durch zu aggressive Lösungen Materialschäden verursachen. Unnötig teuer und umweltbelastend sind Überdosierungen in jedem Fall! Eine Untersuchung der Fachhochschule München ergab, dass nach der Schussmethode (aus einem 10-LiterKanister) um mindestens 40% überdosiert wird. Deshalb bedeutet eine gute Dosierhilfe große Einsparungen an Reinigungsmitteln. 4 Empfehlenswerte Dosierhilfen: 5 Dosierflaschen mit integrierten Dosierhilfen (bei Konzentraten ein »Muss«), z. T. aufschraubbar (Nachteil: keine variablen Mengen möglich); 5 dezentrale Dosiergeräte (optimal: liefern richtige Dosierung unabhängig von der Menge, für OPBereiche unerlässlich, regelmäßige Kontrolle der Dosierfunktion nötig) (RKI 2004); 5 Dosierpumpen (Nachteil: umständliche Handhabung, z. T. unzuverlässige Funktion). 4 Nicht empfehlenswerte Dosiermethoden: 5 Schussmethode (Fehldosierungen zwangsläufig); 5 Schraubkappen als Dosierbecher (Fehldosierungen, Gefahr des Hautkontakts); 5 Messbecher (werden nicht benutzt, gehen verloren); 5 Portionsbeutel (umständliches Öffnen, schlechte Durchmischung, teuer); 5 zentrale Mischanlagen mit Weiterleitung der Gebrauchslösung (häufig mikrobiell kontaminiert, ungenau, teuer).

19.3.3

Vermischungsverbot

Solange nicht ausdrücklich dafür vorgesehen, darf kein Reinigungsmittel mit einem anderen oder gar mit einem Desinfektionsmittel vermischt werden. Es kann zu Unverträglichkeiten, Inaktivierung oder Schadwirkungen kommen. Mögliche Probleme sind: 4 lebensgefährliche Chlorgasentwicklung bei Vermischung eines sauren Produkts mit einem hypochlorithaltigen Produkt; 4 Inaktivierung von Hypochlorit und Aldehyden durch peroxidhaltige Produkte; 4 Hitzeentwicklung bei Vermischung eines stark sauren mit einem stark alkalischen Reiniger; 4 anionische Tenside inaktivieren gebräuchliche Desinfektionswirkstoffe (z. B. Quats, Biguanide, amphotere Tenside);

257

19.4 · Reinigungssysteme

4 Alkalien fördern die Zersetzung von Peroxidwirkstoffen und Aldehyden.

19.4

Reinigungssysteme

Für Reinigung und Desinfektion wird eine Vielzahl von Produkten und Systemen angeboten, auf die im Folgenden nicht detailliert eingegangen werden kann. Große Schwierigkeiten für die Beurteilung von Reinigungssystemen macht allgemein, dass es keine etablierte Methode gibt, die in der Praxis erzielte Reinigungsleistung objektiv zu messen.

19.4.1

Methoden

Nassreinigung Dieses Reinigungssystem hinterlässt auf dem Boden einen Nässefilm. Es sind unterschiedliche Flüssigkeitsmengen möglich. Mit zunehmendem Einsatz steigt der Verbrauch von Wasser und Reinigungsmittel sowie die körperliche Belastung, die Arbeitszeit und die Unfallgefahr durch Ausrutschen.

Zweieimerverfahren Hierbei handelt es sich um ein veraltetes Nasswischverfahren, das nicht mehr eingesetzt werden sollte. Ein Nasswischmopp wird wechselweise in die Reinigungslösung getaucht, zur Reinigung verwendet, in einem Schmutzwassereimer ausgepresst, wieder in die Reinigungslösung getaucht und so fort. Zweieimerverfahren sind körperlich sehr anstrengend, verbrauchen viel Wasser und Reinigungsmittel und führen zu einer Keimverschleppung. Da meist nicht trockengewischt wird (einstufiges Verfahren), besteht nach dem Wischen erhöhte Unfallgefahr.

Bezugwechselverfahren Modernes Nasswischverfahren, bei dem in jedem Zimmer ein frischer Mopp (Wischbezug) aufgezogen und mit Reinigungslösung versetzt wird. Nach dem Nasswischen wird der Bezug abgeworfen. Bei einstufigem Wischen ist die Reinigung damit beendet, beim zweistufigen Wischen werden die Flächen mit einem neuen Bezug trockengewischt (was die Reinigungswirkung erhöht und die Unfallgefahr senkt). Beim Bezugwechselverfahren wird die Reinigungslösung ohne Verschmutzen verbraucht und es gibt keine Keimverschleppung. Obwohl viele Bezüge anfallen, die gewaschen werden müssen, ist das Bezugwechselverfahren insgesamt ökologisch im Vorteil (Wasser, Reinigungschemie), und die Körperbeanspruchung ist reduziert.

Feuchtreinigung Bei der Feuchtreinigung werden ebenfalls Wechselbezüge eingesetzt. Die Bezüge werden zum Wischen lediglich (»nebelfeucht«) eingesprüht. Die Feuchtreinigung hat eine

geringere Reinigungswirkung und ist im Klinikbereich wenig verbreitet. Das Einsprühen der Bezüge kann zu einer Raumluftbelastung führen. Moderne Systeme verfügen über einen am Mopphalter befestigten Druckbehälter. Solche Geräte müssen gut gewartet werden, damit sie ordnungsgemäß funktionieren und nicht verkeimen. Die Feuchtreinigung ist ein einstufiges Verfahren (jede Fläche wird nur einmal durchgewischt).

Trockenreinigung Neuere Reinigungssysteme arbeiten ganz ohne Wasser und mit Mikrofaserbezügen, die ebenfalls zimmerweise gewechselt werden müssen. Hier soll der Schmutz ohne Einsatz von Reinigungschemie an die große Faseroberfläche gebunden werden. Eigene Untersuchungen an einem System ergaben eine sehr zufriedenstellende Reinigungsleistung und deutliche Einsparungen an Wasser und Reinigungschemie. Als problematisch erwiesen sich die hohen Kosten für die Bezüge und die Wiederaufbereitung in der Wäscherei. Verbreitet gab es bleibende Verschmutzungen der Wischbezüge durch Flusen und Haare.

Maschinelle vs. manuelle Reinigung Reinigungsarbeiten sind körperlich anstrengend und als Feuchtarbeit hautschädlich. > Nach der Technischen Regel für Gefahrstoffe Nr. 531 »Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu« (TRGS 531, 1996) ist die manuelle Reinigung zugunsten der maschinellen so weit wie möglich zu reduzieren. Reinigungsautomaten sind auch aus Umweltsicht vorteilhaft, denn sie weisen einen geringeren Verbrauch von Wasser und Reinigungschemie auf, und es fallen keine Wischbezüge an (7 19.4.4).

Allerdings sind die Geräte aufwendig und verbrauchen Energie. Praktische Reinigungsprobleme können durch eingeschränkte Erfassung von Rändern und Ecken, häufig verstellte Flächen sowie die Geräuschentwicklung entstehen.

Flächendesinfektion Die Flächendesinfektion kann als völlig separater Vorgang nach einer Reinigung erfolgen oder kombiniert als desinfizierende Reinigung. Dabei steht immer die Desinfektionswirkung im Vordergrund und nicht die Reinigung. Teilweise treten gegensätzliche Effekte auf: Die Reinigungstechnik kann den Desinfektionserfolg gefährden und Desinfektionsmittel können die Reinigungswirkung beeinträchtigen oder materialschädigend sein (7 oben). Folgende Punkte sollten bei der Flächendesinfektion generell beachtet werden (7 auch RKI 2004): 4 Ein Hygieneplan muss klar festlegen, wer (Verantwortlichkeit) wann (Indikation) womit (Nennung von Produkt und Konzentration) und in welcher Weise desinfiziert.

19

258

II

Kapitel 19 · Umweltschonende Hausreinigung und Flächendesinfektion

4 Nur bezüglich der Wirksamkeit geprüfte Produkte verwenden (z. B. DGHM- oder RKI-Listung). RKIgeprüfte Produkte und Verfahren können im Einzelfall vom Gesundheitsamt vorgeschrieben werden. 4 Verdünnungen nur mit kaltem Wasser ansetzen und Volumina abmessen. 4 Behälter mit Verdünnungen beschriften, datieren und auf Verfallsdatum achten. 4 Desinfektionsmittel im Überschuss (deutlich nass) auftragen. 4 Desinfektionswirkung mechanisch verstärken (wischen!). 4 Desinfektionsmittel nicht unkritisch mit Reinigungsmitteln vermischen. 4 Nicht vor Ablauf der Einwirkzeit mit Wasser oder Reinigungslösung nachwischen. 4 Desinfizierte Flächen sind nach Abtrocknung sofort begehbar. 4 Keine Sprühdesinfektion durchführen. Es entstehen schädliche Aerosole – ohne mechanisch unterstütztes Wischen ist die Desinfektionswirkung fraglich. 4 Geeignete Handschuhe benutzen (Pflegehandschuhe sind ungeeignet).

19.4.2

Reinigungstextilien

Reinigungstextilien (Wischbezüge/Mopps für Fußböden bzw. Wischtücher für sonstige Oberflächen) unterscheiden sich vielfältig, z. B. bezüglich des Fasermaterials (Naturoder Kunstfasern), der Textilkonstruktion (Schlingen, Fransen, Vliese), des Flächengewichts, der Abmessungen (z. B. Arbeitsbreite) sowie bezüglich des Befestigungssystems. Aus Umweltsicht sind Mehrwegmaterialien Einwegmaterialien vorzuziehen. Allgemein sind folgende Anforderungen zu stellen, die sich leider z. T. gegenseitig widersprechen: 4 Gute Schmutzlösung und -aufnahme vom Boden – gute Schmutzabgabe in der Wäscherei: Kunstfasern lösen Schmutz gut ab, in Kombination mit Baumwolle gute Schmutzaufnahme, bei gleichzeitig guter Waschbarkeit. Normale Kunstfasern nehmen abgelösten Schmutz nur schlecht auf. Mikrofasern sind vorteilhafter, bei Mikrofasermopps sind Probleme beim Waschergebnis möglich (z. B. bleibende Fusseln, Haare). Mikrofasertücher zeigen diesen Effekt seltener. 4 Hohe mechanische Haltbarkeit (geringes Flusen, Schlingen dürfen sich aus der Textilkonstruktion nicht herausziehen lassen): Bewährt haben sich Mischungen aus Baumwolle und Polyester (Erhöhung der Scheuerfestigkeit), Viskose ist dagegen wenig scheuerfest. 4 Thermische Unempfindlichkeit bis mindestens 60°C: Die Textilien müssen für die Krankenhauswäscherei geeignet sein. Baumwolle und Polyester sind gut geeig-

net, Polyamid (Nylon) und Viskose sind thermisch empfindlich. 4 Leichtes Trocknen: Die Textilien sollen leicht zu trocknen sein. Viskose ist ungünstig durch hohe Wasseraufnahme. 4 Geringes Gewicht: Um den Aufwand in der Wäscherei zu reduzieren, sollten die Bezüge die gewünschten Eigenschaften erzielen und möglichst leicht sein. 4 Verschieden eingefärbte Wischtücher sind sinnvoll, um ein Farbleitsystem zu unterstützen: Alle für eine aus hygienischen und reinigungstechnischen Gründen zusammengehörenden Reinigungsutensilien (Eimer, Bürsten, Tücher) sind einheitlich eingefärbt (z. B. für Toilettenreinigung, Desinfektion usw.). Auch die Gebinde (Kappen, Etiketten) können in das Farbleitsystem integriert sein, eine Einfärbung der Reinigungsmittel selbst ist jedoch abzulehnen.

Aufbereitung (Wäscherei) Waschbezüge müssen, wie sonstige Krankenhauswäsche auch (7 Kap. 41), desinfizierend gewaschen werden. Eine hygienische Verpflichtung, dafür separate Waschmaschinen einzusetzen, besteht nicht. Das Waschprogramm sollte auf den hohen Anteil von Schmutzpartikeln (Flusen, Sand, Haare etc.) und die störenden Bodenreinigungsmittel (Schaumbildung) abgestimmt sein. > Aus hygienischen Gründen ist es erforderlich, nur vollständig durchgetrocknete Mopps an die Hausreinigung auszuliefern. Ansonsten drohen Verkeimung, Geruchsbildung oder Stockflecken.

Da die maschinelle Volltrocknung der Bezüge in der Praxis meist untragbar lange dauert, können die Mopps auch so weit vorgetrocknet werden, dass sie erst beim Auskühlen durchtrocknen (z. B. Lagerung der noch heißen Bezüge in offenen Gitterbehältern).

Reinigungswagen und -utensilien Reinigungswagen sollen einen zügigen Arbeitsablauf gewährleisten. Um Verwechslungen der verschiedenen Reinigungslösungen zu vermeiden und hygienisch sicher zu arbeiten, ist es sinnvoll, die Behälter sowie die jeweils verwendeten Putztücher durch ein Farbleitsystem zu kennzeichnen. Ausrüstung, die nass wird, ist bei Arbeitsende zu trocknen und regelmäßig zu reinigen (Behälter, Mopphalter, Abtropfsiebe etc.). Insbesondere sind folgende Punkte wichtig: 4 Alle Reinigungslösungen arbeitstäglich frisch ansetzen und möglichst rasch aufbrauchen; 4 nicht benötigte Reinigungslösungen wegschütten (Behälter müssen über Nacht trocknen können); 4 Mopphalter nach Arbeitsende aufklappen und so stellen, dass sie über Nacht trocknen können; 4 bei Arbeitsende nicht benötigte, aber bereits befeuchtete Mopps und Tücher in die Wäsche geben (keine Reinigungstextilien »auf Vorrat« ins Putzwasser geben).

259

19.6 · Bauplanung

19.4.3

Reinigungsmaschinen

Aus Arbeitsschutzgründen sind Reinigungsmaschinen der manuellen Reinigung vorzuziehen (TRGS 531, 1996; 7 Kap. 16). In Kliniken beschränkt sich der Einsatz meist auf Eingangs- und Flurbereiche. ! Cave Wasserführende bzw. nass werdende Teile können verkeimen und müssen in hygienisch einwandfreiem Zustand sein. Bei manchen Reinigungsgeräten sind Lärmemissionen problematisch.

Nach Arbeitsstättenverordnung (ArbStättV 1975) gilt zumindest für die Belastung des Personals, dass in Bereichen mit überwiegend geistiger Tätigkeit 55 dBA und bei einfachen und Routinetätigkeiten 70 dBA einzuhalten sind. Auch für Patienten können Lärmemissionen sehr belastend sein, besonders wenn die Geräte im Zimmer oder gar nachts zum Einsatz kommen.

Einscheibenmaschinen Sie werden (auch als »High-Speed-Maschinen«) zum Polieren von Pflegefilmen oder zum Scheuern eingesetzt. Ein Spritzschutz sollte angebracht sein. Der Treibteller der Scheibenmaschinen kann mit Tellerbürsten oder Bodenreinigungsscheiben (Pads) bestückt werden. Diese sind nach Arbeitsende auszuspülen und so aufzubewahren, dass sie rasch trocknen.

gelmäßige Schulungen, in die Hygienefachkräfte eingebunden sind, sollten Reinigungstechnik, Arbeitssicherheit, Materialkunde, Hygiene und Umweltschutz betreffen. In den Schulungen müssen die Kenntnis, das Verständnis und der Gebrauch der relevanten Dokumente vermittelt werden. Insbesondere sind dies der Hygieneplan, der Hautschutzplan sowie die Sicherheitsdatenblätter und die technischen Merkblätter der Produkte. Hygiene- und Hautschutzpläne sind zusätzlich zu den Schulungen in den Arbeitsbereichen auszuhängen. Für den Umgang mit gefährlichen Zubereitungen (Produkten) sind individuelle Betriebsanweisungen erforderlich. Für ausländisches Personal ist eine Übersetzung des Hygiene- u. Hautschutzplanes und anderer wichtiger Informationen in ihre Landessprache sinnvoll. > In Bereichen, an die besonders hohe hygienische Anforderungen gestellt werden, z. B. Infektionsstation, Frühgeborenenstation oder OP-Abteilung, soll speziell ausgebildetes Reinigungspersonal eingesetzt werden. Besonders wichtig sind Informationen über den korrekten Umgang mit Desinfektionsmitteln.

19.6

Bauplanung

Nähere Ausführungen zum Thema »Baumaßnahmen« allgemein finden sich in 7 Kap. 22.

Gebäudeumfeld

Scheuersaugmaschinen oder Sprühextraktionsgeräte

19.6.1

Bei Arbeitsende müssen sämtliche Behälter und Leitungssysteme vollständig entleert und ggf. gereinigt werden. Siebe und Düsen sind regelmäßig zu prüfen und ggf. zu reinigen. Sprühextraktionsgeräte können die Raumluft durch Aerosolbildung belasten, was besonders beim Arbeiten mit Desinfektionsmitteln beachtet werden muss.

Der beste Schmutz ist der, der gar nicht erst ins Gebäude kommt. Die Wege sollten bereits außerhalb des Gebäudes so konzipiert und gepflegt sein, dass sie nicht verschmutzen und keine Trampelpfade über Grünflächen provoziert werden. Vor den Eingängen sollten Aschenbecher und Abfallbehälter stehen und Überdachungen Regenwasser fernhalten.

19.4.4

Staubsauger 19.6.2

Staubsauger dienen der Teppichreinigung. Staubbeutel, Motor und Mikrofilter, ggf. auch HEPA-Filter sind regelmäßig zu wechseln. Bei ordnungsgemäß betriebenen Geräten kommt es nicht zu einer Erhöhung von Luftkeimen oder Partikeln.

19.5

Schulung des Personals

Eine effektive und materialschonende Reinigung und wirksame Desinfektion kann nur mit qualifiziertem, d. h. insbesondere auch mit dem Klinikbetrieb vertrautem und motiviertem Personal erzielt werden. Dazu gehören Hauswirtschaftsleitung, Vorarbeiter und Reinigungskräfte. Re-

Sauberlaufzonen

Die Eingangsbereiche sollten über großzügig bemessene Sauberlaufzonen inklusive Schmutzfangkonstruktionen verfügen. Dadurch kann der Schmutzeintrag drastisch reduziert werden. Schmutzfänger müssen gewartet (gereinigt) werden. Im Winter können zusätzliche, waschbare Schmutzfangmatten, z. B. vor Aufzügen, sehr sinnvoll sein.

19.6.3

Sonstige Konstruktionsmerkmale

4 Heizkörper und Rohre mit genügend Bodenfreiheit installieren.

19

260

II

Kapitel 19 · Umweltschonende Hausreinigung und Flächendesinfektion

4 WCs, Urinale, Papierkörbe mit genügend Bodenfreiheit installieren. 4 Treppengeländer seitlich ansetzen. 4 Alle Durchgänge so bemessen, dass sie mit Reinigungsmaschinen befahrbar sind.

19.6.4

Bodenbeläge

Allgemeine Aspekte Im Klinikbereich sind vor allem elastische Bodenbeläge verbreitet, d. h. Linoleum, Kautschuk, Polyolefine oder PVC. Der Verbrauch von Reinigungsmitteln hängt vor allem vom Zustand und der Qualität der Oberfläche ab. Je poröser die Oberfläche, desto schneller ist die Wiederanschmutzung und desto höher der Reinigungsmittelverbrauch, desto höher ist auch der Kraftaufwand beim Wischen und die Tendenz, umweltbelastende Grundreinigungen durchzuführen, welche die Probleme weiter verschärfen. Oberflächlich angegriffene Linoleumbeläge sind besonders reinigungsintensiv. Aus der Gesamtsicht, d. h. inklusive der Aspekte Herstellung, Entsorgung sowie der Brandfallproblematik sind insbesondere PVC-Beläge als umweltbelastend anzusehen. Bodenbeläge sollten nicht zu hell und innerhalb eines Reinigungsbereiches möglichst einheitlich sein.

Teppichböden Auch in ausgewählten Patientenbereichen eines Krankenhauses kann ein textiler Bodenbelag (Vlies oder Schlingenware) eingesetzt werden (nicht in Intensivstationen). Grundvoraussetzung ist, dass er über einen flüssigkeitsdichten Rücken verfügt und bei praxisrelevanten Verschmutzungen (z. B. Fäkalien, Blut) desinfizierbar ist. Um Raumluftbelastungen auszuschließen, sollten Aldehyde in Sprühextraktionsgeräten nicht zum Einsatz kommen. Der Bodenbelag selbst sollte emissionsarm und lösemittelfrei verklebt sein. Es sollte ein ständig verfügbarer Fleckendienst organisiert sein. Wesentliche Vorteile eines Teppichs sind mehr Wohnlichkeit, Schalldämmung, Staubbindung, Tritt- und Rutschsicherheit sowie Verminderung von Verletzungsgefahren bei Unfällen. Befürchtungen hinsichtlich der Entstehung von Allergenen (Hausstaubmilben) sind unbegründet. Probleme können durch eine zu hohe Lärmbelastung durch Geräte (Staubsauger, Sprühextraktionsgerät) oder für das Personal durch einen erhöhten Rollwiderstand, z. B. beim Schieben der Betten, entstehen. Die Lebensdauer sollte grundsätzlich mit der eines Hartbodens vergleichbar sein.

19.6.5

Hauswirtschaftsräume

Funktionsgerechte Räume sind wichtig, um Reinigungsund Desinfektionsmittel sachgerecht einzusetzen und Utensilien und Maschinen in hygienisch einwandfreiem

Zustand zu halten. Pro Gebäude sollte ein größerer Zentralraum (mindestens ca. 20 m2) und auf jeder Etage eine abschließbare Putzkammer (mindestens ca. 8 m2) vorhanden sein. Eine eigene Wasserversorgung und ein Ausguss erleichtern die Wartung der Putzgeräte, und eine wirksame Entlüftung sollte ein rasches Trocknen gewährleisten. Reinigungs- und Desinfektionsmittel sollten sicher gelagert werden und problemlos umzufüllen bzw. zu dosieren sein. Es sollten Reinigungspläne aushängen, die über die korrekte Verwendung und Dosierung der Reinigungschemie informieren.

Literatur ArbStättV (1975) Arbeitsstättenverordnung. BGBl. I, 1975, S 729 ff (in der aktuell gültigen Fassung) BGR 250 (2003) Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege BgVV (2000) Haushalts-Chemikalien. Auch ältere Mitbürger sind verstärkt gefährdet. Pressemitteilung 01/2000 BgVV (2002) Shampoo, Schaumbad, Allzweck-Reiniger: Gefahr auch für Erwachsene. Pressemitteilung 11/2002 ChemG (2002) Gesetz zum Schutz vor gefährlichen Stoffen – Chemikaliengesetz. BGBl. I Nr. 40 v. 27.06.2002, S. 2090 ff (in der aktuell gültigen Fassung) Dettenkofer M, Wenzler S, Amthor S et al. (2004) Does disinfection of environmental surfaces influence nosocomial infection rates? A systematical review. Am J Infect Control 32: 84–89 GefStoffV (2004) Verordnung zum Schutz vor Gefahrstoffen. BGBl. I Nr. 74 v. 29.12.2004, S 3758 ff (in der aktuell gültigen Fassung) IfSG (2000) Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen. BGBl. I, 2000, S 1045 ff (in der aktuell gültigen Fassung) Larson E (2001) Hygiene of the Skin: When Is Clean Too Clean? Emerg Infect Dis 7: 225–230 RKI (2004) Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt 47: 51–61 (DesinfektionsmittelDosiergeräte: 67–72) Schnuch A, Uter W, Geier J et al. (1998) Contact allergies in healthcare workers. Results from the IVDK. Acta Derm Venerol 78: 358–363 TensV (1977) Tensidverordnung. BGBl. I, 1977, S 244 ff (in der aktuell gültigen Fassung) TRGS 220 (2002) Sicherheitsdatenblatt. BArbBl. 4/2002, S 112 ff TRGS 525 (1998) Umgang mit Gefahrstoffen in Einrichtungen zur humanmedizinischen Versorgung: BArbBl. 5/1998, S. 99 ff TRGS 531 (1996) Technische Regeln für Gefahrstoffe 531 Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu (Feuchtarbeit). BArbBl. 9/1996 S. 65–67 TRGS 540 (2000) Sensibilisierende Stoffe. BArbBl. 2/2000, S. 73 ff WRMG (1987) Gesetz über die Umweltverträglichkeit von Wasch- und Reinigungsmitteln.. BGBl. I, 1987, S 875 ff (in der aktuell gültigen Fassung)

20 20 Umweltschutz und Abfallentsorgung M. Scherrer 20.1 Abfallwirtschaft – 261

20.5 Energieeinsparung – 277

20.1.1 20.1.2 20.1.3 20.1.4 20.1.5

20.5.1 20.5.2 20.5.3 20.5.4 20.5.5 20.5.6 20.5.7 20.5.8

Einteilung der Abfälle – 262 Wie gefährlich ist Krankenhausabfall? – 269 Abfallvermeidung – 270 Abfallverwertung – 272 Der Betriebsbeauftragte für Abfall – 272

20.2 Umweltfreundliche Beschaffung 20.3 Abwasser 20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4 20.3.5

– 273

– 273

Desinfektionsmittel – 274 Arzneimittel und Diagnostika – 274 Zytostatika – 275 Röntgenkontrastmittel – 275 Körperflüssigkeiten – 275

20.4 Wassereinsparung – 276 20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.4.4

Wasch- und Spülmaschinen – 276 Armaturen – 276 Toilettenspülung – 276 Steckbeckenspülapparate, Desinfektionsautomaten – 276 20.4.5 Regenwassernutzung – 276

– 279

20.6 Außenanlagen – 280 20.7 Verkehr

– 280

20.7.1 Umstieg auf das Fahrrad – 281 20.7.2 Öffentlicher Nahverkehr – 281

20.8 Umweltschutz und Kosteneinsparung – 281 20.9 Umweltmanagementsysteme – 282 Literatur

20.1 In den vergangenen Jahren ist der Umweltschutz im Krankenhaus immer mehr ein Thema geworden. Vor allem wegen Problemen bei der Abfallentsorgung sind Initiativen zur genaueren Definition von Abfällen, zur Abfallvermeidung und -verwertung gestartet worden. Darüber hinaus sind aber auch andere Umweltthemen, wie z. B. Abwasserentsorgung, Energie und Wassereinsparungen, vor allem auch aus ökonomischen Gründen für Kliniken wichtig geworden. In letzter Zeit wird auch in Kliniken – allerdings mehr aus ökonomischen Gründen – über Ressourcenschonung und Steigerung der Effizienz nachgedacht. Nur ein systematischer Ansatz wird letztendlich zu einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess im Umweltschutz führen. Um alle Optimierungspotenziale zu entdecken und zu erschließen, ist die Einführung eines Umweltmanagementsystems sinnvoll, dies kann auch in einem Qualitätsmanagementsystem integriert sein.

Energieerzeugung – 277 Bautechnik – 277 Wärmeversorgung – 278 Kälteversorgung – 278 Stromversorgung – 278 Reduktion des Stromverbrauchs Raumlufttechnik – 279 Nutzerverhalten – 280

– 283

Abfallwirtschaft

Die Entsorgung von Abfällen in der Bundesrepublik Deutschland wird durch knapper werdende Entsorgungsmöglichkeiten (Deponieraum bzw. Müllverbrennungsanlagen) immer schwieriger. Gleichzeitig werden Genehmigungen für neue Abfallentsorgungsanlagen immer komplizierter und langwieriger. Dadurch soll eine Gefährdung der Umwelt bzw. eine Gesundheitsgefährdung der Bevölkerung ausgeschlossen werden. So gab es beispielsweise in den alten Bundesländern 1972 noch rund 50.000, im Jahr 1993 nur noch 546 Deponien (Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer 1995) – entsprechend schwieriger und teurer wird die Abfallentsorgung. Mit Inkrafttreten der TA Siedlungsabfall ab dem Jahr 2005 gehört eine Deponierung von Abfällen, wie wir sie bisher kannten, der Vergangenheit an. Gemäß dieser Konkretisierung des Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetzes müssen alle Abfälle vorbehandelt werden, was in den meisten Fällen bedeutet, dass sie zunächst eine Verbrennungs-

262

II

Kapitel 20 · Umweltschutz und Abfallentsorgung

anlage durchlaufen müssen, bevor Sie deponiert werden dürfen. Der Gesetzgeber hat mit dem Kreislaufwirtschaftsund Abfallgesetz eindeutige Ziele in Richtung Kreislaufwirtschaft, d. h. vermehrter Verwertung von Abfällen, gesetzt. Sie gibt der Vermeidung eindeutigen Vorrang vor der Verwertung und der Verwertung wiederum Vorrang vor der endgültigen Entsorgung. Was für den kommunalen hausmüllähnlichen Abfall gilt, trifft ähnlich auch auf die Krankenhausabfälle zu. So hatten wir im Jahr 1984 noch 554 krankenhauseigene Verbrennungsanlagen. Diese Zahl ist gemäß dem Statistischen Bundesamt im Jahr 2001 abgesunken bis auf 7 Anlagen. Der wichtigste Leitfaden für die Abfallwirtschaft im Gesundheitswesen ist die »Richtlinie über die ordnungsgemäße Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes« der Länderarbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA 2002). Sie gibt wichtige Hinweise, wie mit Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes umgegangen werden soll und welche Entsorgungsart notwendig ist.

Untergruppen. Für das Gesundheitswesen wird unterschieden zwischen der Humanmedizin (01) und der Veterinärmedizin (02). 4 Die letzten beiden Ziffern nummerieren dann die unterschiedlichen Abfälle durch. Eine Übersicht über die früher übliche Einteilung und die jetzige Nomenklatur gibt . Tab. 20.1. Da sich die Bezeichnungen A bis E jedoch bisher in der Praxis eingeprägt haben, besteht natürlich keine Veranlassung, sie krankenhausintern nicht auch weiterzuverwenden. > Für den externen Gebrauch müssen allerdings zwingend die Abfallschlüsselnummern nach Abfallverzeichnisverordnung verwendet werden.

Die Abfallverzeichnisverordnung unterscheidet die im Folgenden aufgeführten Abfälle aus dem Gesundheitsdienst, wobei die LAGA-Richtlinie die Definition dazu liefert.

Spitze oder scharfe Gegenstände (Abfallschlüsselnummer 18 01 01) 20.1.1

Einteilung der Abfälle

Die LAGA-Richtlinie teilt die Abfälle aus dem Gesundheitsdienst analog den Abfallarten des europäischen Abfallverzeichnisses bzw. der Abfallverzeichnisverordnung zu. Dabei wird die früher übliche Einteilung in Abfallgruppen A bis E verlassen. Die Abfallverzeichnisverordnung teilt die Abfälle entsprechend ihres Herkunftsbereiches ein. Dabei wird eine sechsstellige Schlüsselnummer vergeben, deren Aufbau folgendermaßen strukturiert ist: 4 Die ersten beiden Ziffern bezeichnen den Herkunftsbereich. Für das Gesundheitswesen ist dies die Nummer 18. 4 Die nächsten beiden Ziffern unterteilen diesen übergeordneten Herkunftsbereich noch einmal in sinnvolle

Hierbei handelt es sich um alle Abfälle aus der Krankenversorgung, bei denen ein Risiko für Schnitt- oder Stichverletzungen besteht, also beispielsweise Kanülen oder Skalpelle. Diese Abfälle sind in geeigneten stichfesten und bruchsicheren Behältnissen zu sammeln und sollen vor unbefugtem Zugriff geschützt entsorgt werden. Eine gemeinsame Entsorgung mit Abfällen aus dem Abfallschlüssel 18 01 04 ist möglich. Ganz wichtig ist die Beachtung des Arbeitsschutzes beim Umgang mit diesen Abfällen. So muss natürlich gewährleistet werden, dass beim Transport- und Entsorgungsvorgang die spitzen und scharfen Gegenstände nicht wieder frei werden und kein Risiko mehr für die damit Beschäftigten sind. Aus diesem Grund ist eine Verdichtung dieser Abfälle auch nur zulässig, wenn die Anforderungen des Arbeitsschutzes bis zur endgültigen Beseitigung

. Tab. 20.1. Neue Nomenklatur bei der Einteilung von Krankenhausabfällen Abfallgruppe nach LAGA-Merkblatt 1992

Abfallschlüssel nach LAGA-Richtlinie 2002 bzw. Abfallverzeichnisverordnung

A

Abfälle, an deren Entsorgung keine besonderen Anforderungen zu stellen sind

20 03 01 15 01 XX

B

Abfälle, an deren Entsorgung innerhalb der Einrichtung besondere Anforderungen zu stellen sind

18 01 01 18 01 04

C

Infektiöse, ansteckungsgefährliche oder stark ansteckungsgefährliche Abfälle

18 01 03*

D

Abfälle, an deren Entsorgung innerhalb und außerhalb der Einrichtung besondere Anforderungen zu stellen sind

18 01 06* 18 01 07 18 01 08* 18 01 09 18 01 10*

E

Körperteile und Organabfälle

18 01 02

* Besonders überwachungsbedürftig.

20.1 · Abfallwirtschaft

gewährleistet sind. Die sichere Umhüllung durch das Kanülenentsorgungsbehältnis muss bis zur Übergabe des Sammelbehältnisses zur Entsorgung der Abfälle gewährleistet sein. Dieses Sammelbehältnis kann für Krankenhäuser oder Arztpraxen auch der Presscontainer oder ein Müllsammelfahrzeug sein. ! Cave Durch ihre potenzielle Verletzungsgefahr besteht bei diesen Abfällen das besondere Risiko der Infektionsübertragung. Deswegen ist der richtige Umgang bei der Sammlung und dem Transport extrem wichtig.

Eine stoffliche Verwertung, die ein Öffnen der Sammelbehältnisse voraussetzt, ist auch nach einer Desinfektion unzulässig. In jedem Falle ist verfahrenstechnisch sicherzustellen, dass beim Umgang mit diesen Abfällen allen mit der Kontamination mit Blut verbundenen Gesundheitsrisiken Rechnung getragen wird. Es ist keineswegs so, dass auf jeden Fall gekaufte Behältnisse verwendet werden müssen. Auch geleerte, bereits im Krankenhaus vorhandene Behältnisse,wie Reinigungsmittelkanister können eingesetzt werden. Voraussetzung dafür ist, dass relativ dickwandige Behältnisse, vergleichbar mit den gekauften, dafür eingesetzt werden. Wir untersuchten im Universitätsklinikum Freiburg die Behälterverschlüsse sowie die Markierungen von Kanülenentsorgungsbehältnissen. Dabei zeigte sich, dass die gekauften Behältnisse z. T. schlechter verschlossen waren als bereits vorhandene Kanister. Es konnte durch die Untersuchung festgestellt werden, dass die bisher eingesetzte und gekaufte kleine Entsorgungsbox konstruktionsbedingt nicht geeignet war. Was die Beschriftung angeht, war diese bei gekauften Behältnissen ebenso schlecht wie bei weiterverwendeten Kanistern. Die Sammelbehältnisse sollten auf gar keinen Fall überfüllt werden, da dabei eine Gefahr der Penetration der Umhüllung besteht und eine Verletzung möglich wird. Angebrachte Markierungen zur Füllhöhe sollten unbedingt beachtet werden. Falls eine solche Markierung nicht angebracht ist, sollte das Behältnis nur bis maximal 80% seines Volumens befüllt werden (Bundesverband der Unfallkassen 2001; Scherrer u. Kowalska 2002). Ein ordentliches und sicheres Verschließen des Behältnisses ist ebenfalls wichtig. Der vorgesehene Verschluss muss fest aufgedrückt werden. Das Verschließen der Einfüllöffnung mit Heftpflaster, wie es oft zu beobachten ist, ist kein »sicherer Verschluss«.

Körperteile und -organe einschließlich Blutbeutel und Blutkonserven (Abfallschlüsselnummer 18 01 02) Üblicherweise versteht man unter Körperteilen und Organabfällen in diesem Sinne Abfälle, die makroskopisch noch als vom menschlichen Körper stammend erkennbar sind und aus ethischen bzw. ästhetischen Gründen gesondert

263

entsorgt werden. Nicht zu den Körperteilen in diesem Sinne zählen beispielsweise extrahierte Zähne oder Haare. In der neuesten deutschen Richtlinie werden mit Blut oder flüssigen Blutprodukten gefüllte Behältnisse (z. B. nicht zum Einsatz gekommene Blutkonserven) auch unter den Begriff Körperteile und Organabfälle gefasst. Dies ist dadurch begründet, dass immer wieder Schwierigkeiten bei der Entsorgung von stark blutkontaminierten Abfällen auftreten, da diese von den Entsorgungseinrichtungen als infektiös zurückgewiesen werden. Körperteile und Organabfälle sollen bereits am Entstehungsort getrennt erfasst werden. Die Abfälle sind in geeigneten, sicher verschlossenen Behältnissen zu befördern und zur Abholung bereitzustellen. Ein Umfüllen oder Sortieren der Abfälle sollte nicht durchgeführt werden. Körperteile und Organabfälle müssen einer gesonderten Beseitigung in einer zugelassenen Verbrennungsanlage zugeführt werden. Einzelne mit Blut oder flüssigen Blutprodukten gefüllte Behältnisse können in dafür vorgesehene Ausgüsse entleert werden. Dabei müssen hygienische und infektionspräventive Gesichtspunkte und der Arbeitsschutz beachtet werden. Der Inhalt kann unter Beachtung wasserwirtschaftlicher Vorgaben (kommunale Abwassersatzung) dem Abwasser zugeführt werden. Bei der Lagerung ist darauf zu achten, dass eine Gasbildung in den Sammelbehältnissen vermieden wird (z. B. Lagerungstemperatur unter +15°C bei einer Lagerdauer von längstens einer Woche). Bei einer geringeren Lagerungstemperatur (z. B. unter +8°C) kann die Lagerdauer in Abstimmung mit einem für die Hygiene Zuständigen (z. B. Krankenhaushygieniker oder Hygienefachkraft) verlängert werden. An einem Krankenhaus der Maximalversorgung entstehen bei durchschnittlich 50 Eingriffen pro Tag 50–100 l Körperflüssigkeiten zur Entsorgung. Zuzüglich muss mit ca. 1 l Vollblut und 10 l Serum durch verfallene Konserven gerechnet werden. Bei einer Abwassermenge von 470 m3/ Tag resultiert daraus eine Proteinkonzentration im Abwasser von 12 mg/l. Da dies keine nennenswerte zusätzliche Abwasserbelastung darstellt, spricht nichts gegen eine Entsorgung in der öffentlichen Kanalisation. Bei Vollblut besteht allerdings die Gefahr der Gerinnung und dadurch der Verstopfung. Falls also Vollblut nicht genügend durch das sowieso entstehende Abwasser verdünnt wird (das Verdünnungsverbot ist zu beachten!), ist die Entsorgung als Abfall vorzuziehen. Alle anderen bluthaltigen Körperflüssigkeiten können problemlos ins Abwasser eingeleitet werden. Kommunales Abwasser gilt grundsätzlich als infektiös, deswegen ergibt sich aus den geringen Mengen eingeleiteter Körperflüssigkeiten keine zusätzliche Infektionsgefahr (ATV-DVWK 2001). Bei großen Entsorgungsmengen von mit Blut oder flüssigen Blutprodukten gefüllten Behältnissen kann auf Mehrwegsysteme (z. B. Absaugsysteme, Redonflaschen) zurück-

20

264

II

Kapitel 20 · Umweltschutz und Abfallentsorgung

gegriffen werden. Hierbei muss allerdings beachtet werden, dass die Behältnisse entleert und aufbereitet werden müssen (Reinigung und Desinfektion, ggf. Sterilisation). Mit dieser Aufbereitung sind auch Umweltbelastungen verbunden (Wasser- und Energieverbrauch, Abwasserbelastung). Üblicherweise werden Anatomieleichen mit Formalin, einer wässrigen Formaldehydlösung, konserviert. Neuerdings kommt es vor, dass dem Formalin noch Zusätze beigegeben werden. Deswegen ist bei der Verbrennung von Anatomieleichen in Krematorien, die mögliche Dioxin-/ Furanbildung (insbesondere aus der De-novo-Synthese) zu beachten (BUWAL 2004). Während in der Schweiz auch eine Verbrennung in dazu geeigneten und zugelassenen Krematorien und in Österreich sogar die Bestattung auf Friedhöfen möglich ist, ist dies in Deutschland aus abfallrechtlicher Sicht nicht zugelassen.

Infektiöse Abfälle (Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht besondere Anforderungen gestellt werden; Abfallschlüsselnummer 18 01 03*) Infektiöse Abfälle sind Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht besondere Anforderungen gestellt werden müssen. Dies ergibt sich aus der bekannten oder aufgrund medizinischer Erfahrung zu erwartenden Kontamination mit Krankheitserregern, wenn dadurch eine Verbreitung der Krankheit zu befürchten ist. Die Einschätzung der Verbreitungsmöglichkeit erfolgt unter Berücksichtigung 4 der Ansteckungsgefährlichkeit (Kontagiösität, Infektionsdosis, epidemisches Potenzial), 4 der Überlebensfähigkeit des Erregers (Dauer der Infektionstüchtigkeit), 4 des Übertragungsweges, 4 des Ausmaßes und der Art der potenziellen Kontamination, 4 der Menge des kontaminierten Abfalls, 4 der Schwere der ggf. ausgelösten Erkrankung und deren Behandelbarkeit. Infektiöse Abfälle müssen auch aufgrund § 17 IfSG (Gegenstände, die mit meldepflichtigen Erregern behaftet sind) besondere Beachtung erfahren. Es handelt sich um Abfälle, die bei der Diagnose, Behandlung und Pflege von Patienten mit Infektionskrankheiten anfallen und mit erregerhaltigem Blut/Serum, Exkret oder Sekret kontaminiert sind. Um das Infektionsrisiko konkret beurteilen zu können, sind detaillierte Kenntnisse der örtlichen Gegebenheiten und Voraussetzungen erforderlich. Daher sind notwendige Maßnahmen im Einzelfall im Einvernehmen mit dem hygienebeauftragten Arzt oder mit dem für die Hygiene Zuständigen (z. B. der Krankenhaushygieniker oder die Hygienefachkraft) sowie dem Betriebsarzt und der Fachkraft für die Arbeitssicherheit festzulegen.

Infektiöse Abfälle können nach dem gegenwärtigen Stand des Wissens bei folgenden Krankheiten des Menschen entstehen (in Klammern ist die jeweilige für die Übertragung relevante erregerhaltige Ausscheidung/Körperflüssigkeit aufgeführt):

Übertragung durch unmittelbaren Kontakt mit verletzter oder nicht intakter Haut oder Schleimhaut (z. B. durch Inokulation) 4 Aids/HIV-Infektion (Blut) 4 Virushepatitis (Blut) 4 TSE (transmissible spongiforme Enzephalopathien; Gewebe, Liquor; mit TSE-Erregern kontaminierte Abfälle sind immer zu verbrennen) – CJK (Creutzfeldt-Jakob-Krankheit) – vCJK (Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit)

Fäkal-orale Übertragung (Kontaktinfektion) 4 Cholera (Stuhl, Erbrochenes) 4 Ruhr, HUS (enterophatisches hämolytischurämisches Syndrom) (Stuhl) 4 Typhus/Paratyphus (Stuhl, Urin, Galle, Blut)

Aerogene Übertragung/Tröpfcheninfektion; Kontaktinfektion 4 Aktive Tuberkulose (Sputum, Urin, Stuhl) 4 Meningitis/Enzephalitis (insbesondere Meningokokkenmeningitis) (Sputum/Rachensekret) 4 Brucellose (Blut) 4 Diphtherie (Sputum/Rachensekret, Wundsekret) 4 Lepra (Nasensekret, Wundsekret) 4 Milzbrand (Sputum/Rachensekret, Wundsekret) 4 Pest (Sputum/Rachensekret, Wundsekret) 4 Pocken (Rachensekret, Pustelsekret) 4 Poliomyelitis (Sputum/Rachensekret, Stuhl) 4 Psittacose (Veterinärmedizin, keine Übertragung durch den Menschen) 4 Q-Fieber (Veterinärmedizin, keine Übertragung durch den Menschen) 4 Rotz (Sputum/Rachensekret, Wundsekret) 4 Tollwut (Sputum/Rachensekret) 4 Tularämie (Wundsekret, Eiter) 4 Virusbedingte hämorrhagische Fieber einschl. Hanta (renale Symptomatik/HFRS; pulmonale Symptomatik/HPS) (Blut, Sputum/Rachensekret, Wundsekret, Urin)

In jedem Falle zählen zu diesen Abfällen alle nicht inaktivierten/desinfizierten mikrobiologischen Kulturen. Nicht gemeint sind kontaminierte trockene (nicht tropfende) Abfälle von entsprechend erkrankten Patienten (HIV, Virushepatitis) aus Einzelfallbehandlungen, wie z. B. kontaminierte Tupfer im Rahmen der Blutabnahme, nicht

20.1 · Abfallwirtschaft

tropfende Wundverbände oder OP-Abdeckungen, Watterollen aus der zahnärztlichen Praxis. Zu diesen Abfällen zählen aber spitze und scharfe Gegenstände, blutgefüllte Gefäße sowie blutgetränkter Abfall aus Operationen entsprechender Patienten, aus entsprechenden Schwerpunktpraxen und Laboren sowie gebrauchte Dialysesysteme aus der Behandlung bekannter Virusträger. Bei den fäkal-oral übertragbaren Infektionen können Urin und Stuhl unter Beachtung der persönlichen Hygiene und des Arbeitsschutzes dem Abwasser zugeführt werden (kommunale Abwassersatzung beachten). Bei Cholera und Ruhr ist die vom Robert Koch-Institut herausgegebene Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zu beachten. Da in der vorstehenden Auflistung auch Krankheiten aufgezählt werden, die in Deutschland extrem selten bzw. gar nicht vorkommen können, kann für den internen Umgang im Krankenhaus die Liste erheblich reduziert werden. Für das Universitätsklinikum Freiburg haben wir ein Merkblatt erarbeitet, das sich an der LAGARichtlinie orientiert (. Abb. 20.1).

. Abb. 20.1. Merkblatt zum infektiösen Abfall

265

Alle infektiösen Abfälle sollen direkt am Ort ihres Entstehens gesammelt werden. Dazu bieten sich reißfeste, feuchtigkeitsbeständige und dichte Behältnisse an. Bei einer Entsorgung außerhalb des Krankenhauses erfolgt die Sammlung am besten gleich in den bauartgeprüften Gefahrgutverpackungen. Die Abfälle sollten ohne Umfüllen oder Sortieren in geeigneten, sicher verschlossenen Behältnissen (ggf. Säcke in Kombination mit Rücklaufbehältern) zur zentralen Sammelstelle befördert werden. Eine Kennzeichnung der Behältnisse mit dem biohazard-Symbol ist zweckmäßig. Die Behältnisse sollen nicht zu groß sein, um eine sichere Handhabung (Heben, Tragen) zu gewährleisten. Eine Kontamination der Außenseite der Sammelgefäße ist in jedem Falle zu vermeiden (oder ggf. zu beseitigen). Auch hier muss bei der Lagerung die Möglichkeit der Gasbildung beachtet werden. Für die Lagerbedingungen gelten die gleichen Angaben wie bei der Lagerung von Körper- und Organabfällen (7 oben). Infektiöse Abfälle müssen ohne vorheriges Verdichten oder Zerkleinern in den bei der Sammlung verwendeten

20

266

II

Kapitel 20 · Umweltschutz und Abfallentsorgung

Behältnissen in einer zugelassenen Anlage verbrannt werden. Sofern keine Körperteile und Organabfälle oder TSEErreger entsorgt werden, können infektiöse Abfälle vor der endgültigen Entsorgung desinfiziert werden. Dazu sind anerkannte Verfahren (gelistet in der Liste der vom Robert Koch-Institut anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren; § 18 IfSG; Verfahren mit dem Wirkungsbereich ABC) zu verwenden. Desinfizierte Abfälle können dann unter Beachtung des weiter bestehenden Verletzungsrisikos durch spitze und scharfe Gegenstände zusammen mit dem restlichen Abfall gemäß Abfallschlüssel 18 01 04 entsorgt werden (. Abb. 20.2).

Krankenhausspezifischer Abfall (Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht keine besonderen Anforderungen gestellt werden; Abfallschlüsselnummer 18 01 04) Neben infektiösen Abfällen und normalem Restmüll gibt es in Krankenhäusern noch mit Blut, Stuhl o. Ä. kontaminierte und damit nicht mit dem Restmüll vergleichbare Abfälle, die aber gleichzeitig nicht »infektiös« sind. An die Entsorgung dieser Abfälle müssen außerhalb des Krankenhauses aus infektionspräventiver Sicht keine besondere Anforderungen gestellt werden. Es handelt sich dabei um mit Blut, Sekreten oder Exkreten behaftete Abfälle wie Wundverbände, Gipsverbände, Einwegwäsche, Stuhlwindeln, Einwegartikel etc. aus der Krankenversorgung. Die Abfälle sollen wie alle Abfälle aus dem Krankenhaus unmittelbar am Ort ihres Anfallens in geeigneten Behältnissen (reißfest, feuchtigkeitsbeständig, dicht) gesammelt und ohne Umfüllen oder Sortieren in sicher verschlossenen Behältnissen zur zentralen Sammelstelle befördert werden. Die Behältnisse sollen nicht zu groß sein, um eine sichere Handhabung zu gewährleisten. Bei größeren Mengen von Körperflüssigkeiten in Behältnissen muss sichergestellt werden, dass bei Lagerung und Transport keine Flüssigkeiten austreten können. Dies kann z. B. durch Verwendung von geeigneten aufsaugenden Materialien geschehen. Kann dies nicht gewährleistet werden, müssen die Abfälle zusammen mit den Körperteilen und Organabfällen (Abfallschlüsselnummer 18 01 02) entsorgt werden. Selbstverständlich können auch bei diesen Abfällen die Behältnisse mit Körperflüssigkeiten unter Beachtung von hygienischen und infektionspräventiven Gesichtspunkten des Arbeitsschutzes entleert und die Inhalte dem Abwasser zugeführt werden. Krankenhausspezifische Abfälle sind getrennt von gemischten Siedlungsabfällen zu halten und in dafür zugelassenen Anlagen zu beseitigen. Um die Verletzungsgefahr und eine mögliche Infektion (Arbeitsschutz) ausschließen zu können, sind diese Abfälle ohne jegliche außerbetriebliche Vorbehandlung (Sortierung, Siebung, Zerkleinerung, usw.) der Verbrennung zuzuführen.

Aus Arbeitsschutzgründen ist eine Sortierung oder stoffliche Verwertung dieser Abfälle nur möglich, wenn die Anforderungen des Arbeitsschutzes beachtet werden und allen mit Blut und menschlichen Ausscheidungen verbundenen Gesundheitsrisiken Rechnung getragen wird.

Chemikalienabfälle (Abfallschlüsselnummer 18 01 06* und 18 01 07) Hierunter sind grundsätzlich sämtliche Chemikalien zu sehen, die im Krankenhaus als Abfall anfallen können. Man unterscheidet dabei zwei Gruppen: 1. Chemikalien, die aus gefährlichen Stoffen bestehen oder solche enthalten (Abfallschlüsselnummer 18 01 06*); 2. Chemikalien mit Ausnahme derjenigen, die unter 18 01 06* fallen, also solche ohne gefährliche Inhaltsstoffe (Abfallschlüsselnummer 18 01 07). Unterscheidbar sind diese Abfälle dadurch, dass auf den Verpackungen der gefährlichen Chemikalien Gefahrensymbole angebracht sind, während bei den anderen kein solches Symbol aufgedruckt ist. Unter der ersten Gruppe (Abfallschlüsselnummer 18 01 06*) sind z. B. folgende Gruppen von Labor- und Chemikalienabfällen mit gefährlichen Eigenschaften zu verstehen: 4 Säuren, 4 Laugen, 4 halogenierte Lösemittel, 4 sonstige Lösemittel, 4 anorganische Laborchemikalien inkl. Restmengen von Diagnostika, 4 organische Laborchemikalien inkl. Restmengen von Diagnostika, 4 Spül- und Waschwässer mit gefährlichen Inhaltsstoffen, 4 Fixier- und Entwicklerbäder, 4 Desinfektions- und Reinigungsmittelkonzentrate, 4 Formaldehydlösungen, 4 nicht restentleerte Druckgaspackungen. Selbstverständlich ist eine getrennte Sammlung, z. B. von Säuren und Laugen, vorzunehmen; die Entsorgung kann allerdings unter diesem gemeinsamen Sammelschlüssel erfolgen. Bei größeren Einzelmengen können diese Abfälle auch spezielleren Abfallschlüsseln zugeordnet werden (dies kann für die Entsorgung günstiger sein): Säuren: AS 06 01 06* andere Säuren – oder Zuordnung zu AS 06 01 01* bis AS 06 01 05* Laugen: AS 06 02 05* andere Basen – oder Zuordnung zu AS 06 02 01* bis AS 06 02 04* Halogenierte Lösemittel: AS 07 01 03* halogenorganische Lösemittel, Waschflüssigkeiten und Mutterlaugen

20.1 · Abfallwirtschaft

. Abb. 20.2. Schematische Darstellung der Entsorgungswege gemäß LAGA-Richtlinie

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Kapitel 20 · Umweltschutz und Abfallentsorgung

Sonstige organische Lösemittel: AS 07 01 04* andere organische Lösemittel, Waschflüssigkeiten und Mutterlaugen

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Entwicklerbäder: AS 09 01 01* Entwickler und Aktivatorenlösungen auf Wasserbasis – oder AS 09 01 03* Entwicklerlösungen auf Lösemittelbasis Fixierbäder: AS 09 01 04* Fixierbäder – oder AS 09 01 05* Bleichlösungen und Bleichfixierbäder Zu den Chemikalienabfällen ohne Gefährdungspotenzial zählen alle Chemikalien, auf deren Verpackungen kein Gefährdungssymbol aufgebracht ist oder Chemikalien, die bei der Nutzung so stark verdünnt werden, dass eine Gefährdung nicht mehr gegeben ist. Dazu gehören z. B. chemische Abfälle aus diagnostischen Apparaten, die nicht dem Abwasser zugeführt werden dürfen, Atemkalk, Reinigungsmittel oder Händedesinfektionsmittel.

Zytostatikaabfälle (Abfallschlüsselnummer 18 01 08*) Unter dieser Abfallgruppe werden nicht nur die eigentlichen Zytostatika als Abfälle definiert, sondern alle weiteren Arzneimittel, die ähnliche Eigenschaften haben. Bei der chemischen Therapie von Krebserkrankungen werden krebserzeugende, erbgutverändernde oder reproduktionstoxische Arzneimittel (CMR-Arzneimittel) eingesetzt. Diese Arzneimittel sind für den nicht kranken Menschen, der mit Ihnen umgeht, eine potenzielle Gefahr. Deswegen ist ein besonderer Umgang notwendig. Die bei der Zubereitung und Applikation entstehenden Abfälle müssen getrennt entsorgt werden. Abfälle sind vorrangig bei der Anwendung von Zytostatika und Virusstatika zu erwarten, aber auch bei anderen ähnlich wirkenden Substanzen. Dieser Abfallgruppe sind alle Abfälle zuzuordnen, die aus Resten oder Fehlchargen dieser Arzneimittel bestehen oder die deutlich erkennbar mit CMR-Arzneimitteln verunreinigt sind. Dies gilt u. a. für 4 nicht vollständig entleerte Originalbehältnisse (z. B. bei Therapieabbruch angefallene oder nicht bestimmungsgemäß angewandte Zytostatika), 4 verfallene Arzneimittel in Originalpackungen, 4 Reste an Trockensubstanzen und zerbrochene Tabletten, 4 Spritzen und Infusionsflaschen/-beutel mit deutlich erkennbaren Flüssigkeitsspiegeln/Restinhalten (>20 ml), 4 Infusionssysteme und sonstiges mit Zytostatika kontaminiertes Material (>20 ml) z. B. Druckentlastungssysteme und Überleitungssysteme, 4 nachweislich durch Freisetzung mit großen Flüssigkeitsmengen oder Feststoffen bei der Zubereitung oder Anwendung der vorgenannten Arzneimittel kontaminiertes Material (z. B. Unterlagen, stark kontaminierte persönliche Schutzausrüstung).

Gering kontaminierte Abfälle gehören in der Regel nicht dazu. Zu diesen Abfällen zählen u. a. 4 Tupfer, 4 Ärmelstulpen, Handschuhe, 4 Atemschutzmasken, 4 Einmalkittel, 4 Plastik/Papiermaterial, 4 Aufwischtücher, 4 leere Zytostatikabehältnisse nach bestimmungsgemäßer Anwendung (Ampullen, Spritzenkörper, Schläuche und Infusionsflaschen), 4 Luftfilter von Sicherheitswerkbänken. Diese Abfälle sind dem Abfallschlüssel 18 01 04 zuzuordnen. > Da Zytostatika und ähnliche Arzneimittel auch bei gesunden Menschen toxisch wirken können, müssen diese als besonders überwachungsbedürftiger Abfall entsorgt werden (Eitel et al. 2004).

Zytostatikareste, die als besonders überwachungsbedürftige Abfälle entsorgt werden, müssen bei einer Temperatur von mindestens 1000°C verbrannt werden, um eine sichere Inaktivierung zu gewährleisten. Bei der Verbrennung entstehen die üblichen atmosphärischen Emissionen. Neben der Abfallentsorgung ist für Zytostatika aber auch der Abwasserpfad zu beachten. Sowohl durch flüssige Zytostatikareste als auch über Patientenausscheidungen gelangen Zytostatika ins Abwasser. Da der Großteil der Zytostatika biologisch nicht abbaubar ist, können sie die Kläranlagen passieren und in Oberflächengewässer gelangen, wie dies bei Cyclophosphamid und Ifosfamid nachgewiesen wurde. Manche Zytostatika (z. B. Epirubicin) adsorbieren stark an den Klärschlamm. Wird dieser anschließend landwirtschaftlich genutzt, kann ein Eintrag in Böden nicht ausgeschlossen werden. Das Auftreten von Zytostatika im Trinkwasser ist bislang zwar nicht dokumentiert, es sollte aber aus Vorsorgegründen der Eintrag von Zytostatika in die Umwelt minimiert werden. Die Konzentrationen durch Patientenausscheidungen sind so gering, dass nach derzeitigem Kenntnisstand nicht von einer Gefährdung für Mensch und Umwelt ausgegangen werden muss. Ein deutlich höheres Krebsrisiko entstünde hingegen für Pflegepersonal durch das Sammeln von Patientenausscheidungen zur Entsorgung als Sondermüll (deshalb nicht empfehlenswert).

Altarzneimittel (Abfallschlüsselnummer 18 01 09) Neben Abfällen durch CMR-Arzneimittel (siehe Zytostatika) entstehen in Krankenhäusern auch Abfälle durch andere weniger gefährliche oder ungefährliche Arzneimittel (z. B. unverbrauchte Röntgenkontrastmittel, unverbrauchte Infusionslösungen, verfallene Tabletten oder Kapseln). Eine gemeinsame Entsorgung dieser Abfälle mit Abfällen nach Abfallschlüsselnummer 18 01 04 ist möglich. Dabei muss ein

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missbräuchlicher Zugriff durch Dritte und eine möglicherweise damit verbundene Gefährdung ausgeschlossen werden. Eine gemeinsame Beseitigung mit gemischten Siedlungsabfällen (Abfallschlüsselnummer 20 03 01) ist – im Rahmen der freiwilligen Rücknahme durch Apotheken – zulässig. Die Aussagen über Mengen an Altmedikamenten aus dem Haushaltsbereich differieren zwischen 8000–16.000 t pro Jahr. Im Gegensatz dazu sind über die Menge der im Krankenhausbereich rücklaufenden Altmedikamente bisher keine Angaben bekannt. Deswegen wurde im Universitätsklinikum Freiburg über 2,5 Monate bilanziert, welche Medikamente in die Apotheke zurückkommen. Dabei wurden 3833 Packungen registriert, dazu kamen noch 552 Packungen harmlose Arzneimittel (z. B. Mineralien, Wasser, Vitamine). Die erfassten Arzneimittel hatten inklusive Verpackung ein Gesamtgewicht von 104,5 kg. Davon hatte die Wirkmenge einen Anteil von 7,9 kg. > Das Abfallrecht lässt die Entsorgung von Altmedikamenten in haushaltsüblichen Mengen zusammen mit dem Hausmüll zu. Als Grundsatz gilt allerdings weiterhin, dass die Entsorgung so zu erfolgen hat, dass das Wohl der Allgemeinheit nicht beeinträchtigt und die Umwelt geschützt wird.

Es ist also zu betrachten, ob bei der Entsorgung von Altmedikamenten die Allgemeinheit beeinträchtigt oder die Umwelt belastet wird. Bei einem mittleren Wirkanteil von 5% der Medikamente und einem durchschnittlichen Restfüllgrad von 75% ergibt sich somit ein jährlich zu entsorgendes Arzneistoffgewicht zwischen 300 und 600 t. Gemessen an der gesamten zu entsorgenden Hausmüllmenge in Deutschland erscheint diese Menge verschwindend gering. Eine besondere Umweltbelastung bei der Entsorgung ist deshalb von den meisten Altmedikamenten nicht zu erwarten. Allerdings gibt es Arzneimittel, z. B. halogenhaltige Arzneimittel, Zytostatika, Antibiotika, Chemotherapeutika und hormonhaltige Arzneimittel, für die eine besondere Umweltrelevanz bekannt bzw. zu vermuten ist. Da die Abfallverbrennung nach TA Siedlungsabfall die einzige zukünftige primäre Entsorgungsmethode ist, müssten in Deutschland maximal 800 Tonnen Arzneiwirkstoff im Jahr verbrannt werden, bei einem Hausmüllaufkommen von etwa 30 Mio. Tonnen. Es handelt sich also um eine relativ geringe Menge an Wirkstoffen, deren ökologisches Risiko für die Umwelt bei der Verbrennung durch Freisetzen von Emissionen vernachlässigbar gering erscheint (Scherrer 2000). ! Cave Die größte Menge an Medikamentenabfall wird durch verfallene Medikamente verursacht. Um dies zu vermeiden, muss 1. die Bestellung an den Verbrauch angepasst erfolgen, 2. regelmäßig der Medikamentenbestand auf den Stationen kontrolliert werden.

Gelingt es, nicht mehr benötigte Arzneimittel vor dem Ablauf des Verfallsdatums in die Apotheke zurückzuschicken, kann dort geprüft werden, ob ein erneuter Einsatz möglich ist. Dazu ist es grundsätzlich notwendig, die Arzneimittel mit der Originalverpackung und dem Beipackzettel zurückzusenden. Durch diese Maßnahme kann nicht nur die Menge an Altmedikamentenabfall reduziert werden, sondern durch den Wiedereinsatz können auch große Kosten eingespart werden.

Amalgamabfälle (Abfallschlüsselnummer 18 01 10*) In der Zahnmedizin fallen zur Entsorgung die Inhalte von Amalgamabscheidern, Amalgamreste und extrahierte Zähne mit Amalgamfüllungen an. Aufgrund des Quecksilbergehaltes sind amalgamhaltige Abfälle als besonders überwachungsbedürftig zu entsorgen. Üblicherweise werden diese Abfälle dem Hersteller oder Vertreiber zur stofflichen Verwertung zurückgegeben. Werden diese Abfälle per Versand zurückgegeben, so ist zu beachten, dass eine Befreiung von der Nachweispflicht erteilt werden muss. Die einschlägigen Transportbedingungen (z. B. Desinfektion, Transportbehältnisse) sind zu beachten (s. oben, . Abb. 20.2).

20.1.2

Wie gefährlich ist Krankenhausabfall?

Immer wieder wird die Frage nach der Gefährlichkeit von Abfällen aus dem Krankenhaus gestellt. Für die Krankenhäuser kann diese andauernde Diskussion bedeuten, dass Krankenhausabfälle nicht über den normalen Weg entsorgt werden können, sondern spezielle Logistiken durchlaufen müssen, die die Entsorgung verteuern. In der Praxis werden gefährliche Krankenhausabfälle von ungefährlichen gemäß der schon erwähnten LAGARichtlinie getrennt gesammelt und entsorgt (LAGA 2001). Grundsätzlich ist daher die Verwertung von ungefährlichen Abfällen aus dem Krankenhaus nicht nur möglich, sondern auch im Sinne der Kreislaufwirtschaft geboten (. Abb. 20.2). Arbeiten in der Abfallwirtschaft sind grundsätzlich mit einem hygienischen Risiko verbunden, dieses Risiko ist unabhängig vom Herkunftsort der Abfälle. Durch geeignete Arbeitsschutzmaßnahmen können diese Risiken minimiert, aber nicht vollständig vermieden werden. Krankenhausabfälle spielen in dieser Hinsicht keine besondere Rolle. Eine Vielzahl von Studien hat in den letzten 20 Jahren gezeigt, dass von diesen Krankenhausabfällen kein höheres Infektionsrisiko ausgeht als vom normalen Hausmüll. Aus einer neueren Untersuchung geht hervor, dass in Abfällen aus dem Gesundheitswesen weniger Keime enthalten sind als in vergleichbaren Abfällen von Privathaushalten und dass bei einer ordnungsgemäßen Erfassung dieser im Gesundheitsdienst entstehenden Abfälle

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Kapitel 20 · Umweltschutz und Abfallentsorgung

eine negative Veränderung der hygienischen Situation bei der Abfallentsorgung nicht zu erwarten ist (Krist et al. 2003) (. Tab. 20.2). Auch ästhetische Gründe werden gerne angeführt, um zu begründen, dass Krankenhausabfall besondere Entsorgungswege gehen muss. Ästhetik ist jedoch eine sehr subjektive Einschätzung. Ästhetisch wenig ansprechende Bestandteile finden sich sowohl im Krankenhausabfall als auch in Privathaushalten. Immerhin werden in Deutschland jährlich 47 Mrd. Papiertaschentücher, 3,3 Mrd. Höschenwindeln und 8 Mrd. Damenhygieneartikel pro Jahr verkauft, die in der Mehrzahl letztendlich im Siedlungsabfall der Privathaushalte landen.

20.1.3

Abfallvermeidung

Die Abfallvermeidung im Gesundheitswesen kann vor allem durch die Beachtung von drei Strategien erfolgen: 4 Vermeidung von unnötigen Produkten, 4 Einsatz von Mehrwegartikeln statt Einwegartikeln, 4 Wiederaufbereitung von Einwegartikeln. Neben den bereits bei den unterschiedlichen Abfallgruppen genannten Vermeidungsmöglichkeiten finden sich hier noch weitere Maßnahmen, die zur Reduktion des Abfallaufkommens beitragen können. Ein klassisches Beispiel für unnötige Produkte sind Einwegüberschuhe, die aus hygienischen Gründen völlig überflüssig sind. Weitere fragliche Produkte sind beispielsweise Kanülenentsorgungsbehälter, an deren Stelle leere Reinigungs- oder Desinfektionsmittelkanister benutzt werden

können. Zur Vermeidung unnötiger Abfälle gehört auch die Vermeidung unnötiger, vor allem auch unnötig aufwendiger Verpackung (7 oben). Eine Vielzahl von Produkten für den pflegerischen oder ärztlichen Bedarf ist mittlerweile wieder als Mehrwegartikel erhältlich. Ein Einwegartikel ist nicht notwendigerweise hygienischer als das entsprechende Mehrwegprodukt. Bisher ist wissenschaftlich nur für Spritzen und Kanülen nachgewiesen, dass durch Einwegprodukte Krankenhausinfektionen verhütet werden. In vielen Fällen kann das Einwegprodukt ohne jegliches hygienisches Risiko durch ein Mehrwegprodukt ersetzt werden (Bauer