Pour une nouvelle épistémologie de la psychiatrie 9782956042518

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Pour une nouvelle épistémologie de la psychiatrie
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PSYCHIATRIE CONTEMPORAINE

German E. Berrios Professeur de Psychiatrie, Université de Cambridge

POUR UNE NOUVELLE ÉPISTÉMOLOGIE DE LA PSYCHIATRIE

Préface du Pr. Jean Naudin, Professeur de Psychiatrie, Université Aix-Marseille

Collection dirigée par Léo Gonnet et Alexandre el Omeiri

Titre original : Hacia una nueva epistemología de la psiquiatría © German E. Berrios, Buenos Aires : Editorial Polemos, 2011. Traduit de l’anglais (R.U.) par Alexandre el Omeiri, Léo Gonnet et Pierre Paulin avec la participation exceptionnelle du Pr. Jorge Carlos Holguín ISBN : 978-2-9560425-1-8 © Les Editions de la Conquête, 2019. Tous droits réservés. [email protected]

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PRÉFACE DU PROFESSEUR JEAN NAUDIN

Cela fait plusieurs semaines qu’avoir à préfacer le premier ouvrage de German Berrios traduit en français est chez moi cause d’insomnie et d’anxiété. Il est probable que se mêlent à la formation de ces deux symptômes : 1) un peu du plaisir pulsionnel de penser et d’écrire, stimulé par la lecture, passionnante, de cet ouvrage, qui me fait retenir chez l’auteur des expressions vraies et uniques, me force à attendre que viennent dans ma tête les mots justes pour les transmettre sans les paraphraser, qui lorsqu’ils ne viennent pas s’accumulent en attente ; 2) un peu de la tyrannie surmoïque qui fait le sens du devoir, m’obligeant à bien faire et à le faire à temps, d’autant plus qu’en psychiatrie l’auteur de ce livre est une célébrité ; 3) un peu de narcissisme, car relativement à la célébrité méritée de l’auteur une croyance naïve est chez les préfaciers qu’euxmêmes valent la peine d’être choisis  ; 4) du même coup un peu de honte , car cet orgueil jamais je n’ose (me) l’avouer (à d’autres) (!) ; 5) un peu d’une tendance endogène à rechercher ensembles la norme  et l’affection, ce qui me fait parfois

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trop familier, et parfois trop distant ; 6) pas mal de facteurs strictement infantiles, personnels et biographiques pouvant rendre compte de l’intrication des précédents ; 7) tout ceci étant évidemment lié à l’émergence du nouveau, laquelle signale une probable modification, que j’espère toujours temporaire d’un équilibre biologique, endogène, inchoatique, faisant de moi comme de tous les hommes un être doublement attaché à la nature des symptômes, cela même que German Berrios appelle la soupe primordiale, et à la culture, ce qu’il appelle clairement leur reconfiguration sémantique. Ainsi se construit la clinique psychiatrique, en elle-même une forme pratique d’épistémologie extraite de vécus personnels. Ce livre parle de cette forme d’épistémologie qu’est, ou tout au moins devrait être, la pratique psychiatrique. Il plaide pour la définition d’une nouvelle discipline  : l’épistémologie psychiatrique. Il arrive en France au bon moment, dans une psychiatrie qui ne cesse d’être en crise tant pour des raisons économiques et politiques – les temps sont réputés difficiles et la crise sans fin – que pour des raisons culturelles plus profondes qui appellent à reconduire la psychiatrie à la critique de ses fondements mêmes dans les sciences de la nature et les sciences humaines. German Berrios présente là des travaux dont certains remontent aux années quatre-vingt-dix. Berrios, connu dans le monde entier pour ses articles sur l’histoire, la signification et la valeur du symptôme en psychiatrie, est quelque peu iconoclaste. Dans la conception de son monde psychiatrique le savoir clinique ne se fait pas l’allié de la docilité. Il n’est pas indifférent de constater que la traduction, la publication et la diffusion de ce livre soit le fait de deux très jeunes cliniciens, Alexandre el Omeiri et Léo Gonnet. Férus d’histoire, ayant fondé à Marseille leur propre maison d’édition – les Éditions de la Conquête – ces jeunes internes conçoivent la nécessité actuelle de revenir aux racines de notre savoir clinique pour comprendre comment tout en se faisant discriminant il a servi à consolider les formes

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mêmes de nos sociétés et leur excessive normativité. En psychiatrie la diffusion de travaux comme ceux de Berrios est urgente dans le contexte actuel d’une médiocrité conceptuelle invasive et totalitaire. En créant une maison d’édition, ces deux jeunes gens espèrent diffuser auprès de leurs collègues des textes classiques de la psychiatrie qui portaient en germe la possibilité d’un renouveau conceptuel, ou, plus généralement, des textes contemporains fondateurs abordant la question de la construction de l’objet psychiatrique en tant qu’objet culturel. Ce faisant ils contribuent à leur manière à la déconstruction du savoir psychiatrique, laquelle est indispensable si l’on veut se rapprocher de ce que la psychiatrie est par définition : une pratique sociale, un savoir et une action à la fois. En aspirant à créer pour la psychiatrie une épistémologie régionale, German Berrios, et avec lui l’école de Cambridge, prend à sa racine le problème du symptôme psychiatrique sous l’angle de l’agir communicatif, en croisant les trois disciplines qui sont les siennes (la psychiatrie, la philosophie, l’histoire), à partir de l’inscription constamment renouvelée de la clinique dans le monde de la vie, les particularités de la clinique psychiatrique justifiant à elles seules la définition et le développement d’une épistémologie régionale. Il joue dans le monde anglo-saxon le rôle d’un passeur entre pratique clinique, recherche, et philosophie des sciences, faisant dialoguer anciens grecs, logiciens anglo-saxons et phénoménologues continentaux. Ce livre en cela évoquera pour le lecteur français les travaux de son ami le psychiatre et historien français Georges Lanteri-Laura, qu’il cite plusieurs fois et dont on sait que la démarche fût très proche, par sa méthode et son engagement. On y trouve un constat : la décade du cerveau, censée marquer avec gloire l’avènement d’une psychiatrie scientifique à la fin du siècle dernier, a fait chou blanc. Tout le monde aujourd’hui l’admet, en méprisant les aspects psychopathologiques et sociaux de la psychogénie, en pensant que l’arithmétique et les

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statistiques pouvaient faire fonction de pensée, en concevant la clinique comme une suite descriptive d’items n’ayant aucun lien les uns avec les autres, mais pouvant un jour être corrélés aux données d’une imagerie de plus en plus résolutive, la psychiatrie dans les années 90 s’est fourvoyée, elle n’a donné ni de meilleurs diagnostics ni de traitements appropriés. On n’apprécie ni n’évalue un poème en comptant le nombre de ses pieds. Ni l’imagerie, ni la biologie du cerveau, ni les divers phénotypes descriptifs, ni les échelles psychométriques auxquels nous avons eu recours ces cinquante dernières années comme à des outils performants (ce qu’ils sont devenus, personne ne le nie) ne nous permettent de dire comment nous pensons, comment nous vivons nos émotions, comment nous devenons ce que nous sommes, comment nous évoluons, et comment tout cela, nous le faisons toujours ensemble, en lien avec autrui. Manque encore une théorie fondatrice des liens intimes entre les disciplines, les humains qui les bâtissent, le corps qui fait d’eux ce qu’ils sont, garantit leur intimité et leur permet d’être-au monde, les pensées, les valeurs et les émotions qui les singularisent et font d’eux des personnes. German Berrios est dès les années 90 conscient de cet enjeu et le situe tout d’abord dans le problème de la définition du symptôme, constatant que certains sont primaires et d’autres dérivés, que le lien du symptôme mental et du trouble mental n’est pas aussi simple que nos classifications exclusivement descriptives nous le font croire. Il relit avec un regard admiratif mais critique l’œuvre de Jaspers, le rôle qu’y jouent les vécus et les représentations, sa conception de l’explication et de la compréhension, reprise à Dilthey et devant au fond bien plus à Kant qu’à Husserl, le fondateur de la phénoménologie. C’est une question de méthode  : jusqu’à quel point Jaspers effectue-t-il une réduction phénoménologique lorsqu’il propose sa psychopathologie descriptive et l’articule avec une psychopathologie génétique des vécus ? Une psychopathologie

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descriptive est-elle possible  ? Est-il possible de concevoir un troisième terme entre explication et compréhension  ? S’agitil de l’interprétation  ? Berrios nous conduit sur un chemin qui ne rejette ni Jaspers ni Freud, ni les neurosciences ni la psychopathologie et qui pourtant n’adhère pleinement à aucune théorie préconçue de l’homme, de son corps et de son humanité. Il nous indique une direction de recherche  : aller du biologique au sémantique, trouver des passerelles et les soumettre à l’épreuve de l’action thérapeutique, repérer comment jamais le symptôme n’est une chose immobile, comment il se manifeste non tant dans un état stable une fois pour toute mais comme résultant d’un processus évolutif et pouvant en tant que problème s’y résoudre, ce qui revient à poser le problème non tant de la description que de la formation du symptôme. Dans ce texte fort, Berrios lutte contre une conception qui fait du symptôme et des troubles mentaux des objets naturels, il pose une question simple  : qu’est-ce qu’un objet psychiatrique  ? Est-ce que les objets psychiatriques existent vraiment et si oui, où et comment  ? Existent-il comme des objets naturels, tels un caillou, une table ou une automobile, qui existent dans le monde et sont détachables, mesurables, et explicables, ou comme des objets idéaux, tels un symbole, une abstraction mathématique, ou bien des objets imaginaires comme une licorne, qui peuvent être reconnus car représentés mais jamais pour autant être présentés en chair et en os comme pourront l’être au présent un cheval ou un rhinocéros. Pour rendre compte de ce double aspect des symptômes mentaux Berrios crée le concept d’objet hybrides. Les objets hybrides sont irréductibles à leur seule nature et font une large part à la psychogénèse et la construction sociale des troubles. La question se pose de savoir si ces objets existent en dehors de l’histoire dans laquelle ils se produisent et dont ils constituent une part de la trame. Berrios nous montre à l’aide d’exemples cliniques

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courants comme l’hallucination, l’anxiété ou la dépression, qu’aucun symptôme mental ne peut exister en soi, en dehors même de toute reconfiguration cognitive, sociale ou culturelle. Le symptôme mental n’a de sens que parce qu’il vaut tout à la fois pour celui qui le vit et le raconte et celui qui l’observe, le recueille et l’entend. Dans la définition qu’en donne Berrios et pour ne citer qu’elle, l’hallucination en tant qu’objet clinique n’est rien sans le récit qu’en fait l’halluciné, elle n’est pas une perception sans objet comme l’a définie Esquirol, elle n’est pas non plus comme la définissait Ey une perception sans objet à percevoir, elle est le récit fait à autrui par l’halluciné à propos de la perception d’un objet qu’aucun autre ne dit percevoir. Berrios montre que pour pouvoir modéliser la formation du symptôme, il faut recourir à un modèle narratif de l’expérience psychiatrique. Sans aucun doute la biographie des psychiatres, leur culture, leur engagement personnel et la façon dont ils ont été formés compte grandement dans leur manière d’appréhender la notion de symptôme. Savoir que German Berrios est né en Amérique Latine, qu’il se forme d’abord à la neurologie, et qu’il fait ses études de médecine, d’histoire et de philosophie à Oxford (UK) donne une idée certainement bien trop approximative de son parcours personnel mais fournit une indication quant au tour qu’il donne à sa psychopathologie, faite de rigueur méthodologique et de style coloré, de culture classique et de possible indocilité. Il manifeste tôt un grand intérêt pour la discipline psychiatrique car, par sa dimension relationnelle, elle contraint à faire un pont entre les neurosciences et la philosophie. En croisant l’histoire, la méthode philosophique et l’expérience pratique il met à jour ce qu’il appelle une épistémologie clinique, ou une micro-épistémologie, dont la caractéristique principale est d’être régionale, propre à la psychiatrie, proche de l’expérience du clinicien et du patient, et des récits dans lesquels elle trouve son sens. Conformément

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à la philosophie anglo-saxonne dont elle se nourrit, c’est une épistémologie pragmatique. Cette façon de faire renvoie l’épistémologie à ce qui la motive, autrement dit au moment même de l’acte clinique, confrontant la pratique psychiatrique à son histoire, et l’une et l’autre à la réalité culturelle et engagée du monde de la vie. La psychiatrie n’est jamais neutre, n’a jamais la neutralité de la chose, ne peut répondre à une simple causalité, aucun faisceau de preuves ne suffit à l’édifier comme un ensemble clos de signes  : si elle fait sens c’est qu’elle renvoie à des valeurs, à des mises à l’épreuve, à des expériences vécues, à des histoires, des faits, des événements et des crises, c’est qu’elle est comme l’émotion qui provoque ou colore le symptôme toujours possiblement étouffée ou explosive. Cet homme né en Amérique latine et vivant à Cambridge porte par sa culture et son travail une efficace contradiction à l’Amérique psychiatrique du DSM et de George Bush, à ses guerres impériales et aux guerres intestines des européens, à la causalité débordante des théories cognitives et à l’amour démesuré de ces dernières pour les échelles de mesure. Tous ces phénomènes ont contribué à faire de la psychiatrie contemporaine une question politique qui ne cesse de s’ignorer en recouvrant sous des couches épaisses d’items sans aucun lien entre eux autres que descriptif la force véritable de son énergie, son indocilité, son noyau dynamique, comme s’il s’agissait d’enfouir le noyau sémantique de l’expérience clinique sous un sarcophage de béton comme le fit l’URSS du cœur de la centrale Lénine à Tchernobyl. Berrios situe clairement les objets psychiatriques et les actions qui leur donnent du sens dans une perspective dialogique, une visée de communication inter- et intrasubjective, montrant comment se font au quotidien signes et symptômes depuis la soupe primordiale, ensemble des signaux biologiques dont ils sont issus, jusqu’à leur formation et leur configuration sémantique, reconfiguration narrative qui n’est

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jamais indépendante du contexte culturel et social qui est celui de leur temps. Loin de la phénoménologie descriptive qui fût celle de Jaspers (quoique proche de ce dernier en ce qu’il n’adhère pleinement à aucune mythologie, ni cérébrale, ni psychanalytique, ni fonctionnaliste, ni structuraliste), l’auteur ne cesse de porter un regard très critique sur la psychiatrie d’aujourd’hui, ce qu’en ont fait les classifications catégorielles, l’économie capitaliste et la soumission à une médecine exclusivement fondée sur des preuves. Il plaide pour la dimension relationnelle et sémantique de l’objet psychiatrique avec la force et parfois l’impertinence juvénile de l’amateur de licornes conceptuelles : licorne, l’image de la soupe primordiale en est peut-être une en elle-même mais elle demeure d’une richesse infinie pour illustrer l’ensemble des signaux biologiques qui se situent juste en deçà du dicible et dont ne sont jamais perceptibles que la nouveauté ou l’émergence, cela même qui fait de leur apparition un événement possiblement reconnu et exprimable sans accéder encore pour autant à la dimension sémantique du récit constitué. La direction de recherche fondamentale en psychiatrie ne se résume pas à une chasse à la licorne, mais cherche dans l’expérience psychiatrique et la notion d’intentionnalité (au carrefour entre philosophie logicopragmatique anglo-saxonne et phénoménologie continentale) ce point où fusionnent les sciences humaines et naturelles en confondant leurs trouvailles dans un récit moins étiologique que simplement respectueux du mystère qui les induit. Berrios questionne les métaphores et les représentations qui mènent, par la diversité de leurs assemblages, aux modèles cliniques (médical, psychopathologique, social ou systémique), remarquant et critiquant positivement la fonction essentielle de la corrélation et des variables proxy dans la constitution de ces modèles, étant entendu qu’une variable proxy n’est pas à assimiler à une naturalisation et qu’entre les deux éléments de la corrélation se creuse en permanence un gouffre conceptuel. Peu

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de nouveauté, nous dit Berrios, dans les modèles scientifiques depuis que la psychiatrie a fait au dix-neuvième le choix du cerveau en tant qu’organe-cible, mais la possibilité d’évaluer en le vectorisant le poids et la proportion de ces variables ; dans quelle mesure y a-t il la force anonyme d’un signal biologique, dans quelle mesure y a-t il psychogénèse, dans quelle mesure y a-t il sociogenèse et représentations sociales  ? Y a-t-il par ailleurs vraiment un sens à corréler les symptômes mentaux, dont la structure est si complexe, à une activité cérébrale spécifique  tandis que les facteurs extrinsèques jouent un rôle majeur dans la formation des symptômes ? Nous avons dans le meilleur des cas de bonnes corrélations pour légitimer nos interventions thérapeutiques ou évaluer les risques, mais elles ne sont toutefois « pas encore assez bonnes pour comprendre comment se forment à l’origine les symptômes mentaux » en tant que tels ou comment s’intègrent ces connaissances aux «  structures émotionnelles  » du sujet singulier pour décider qu’une action en vaut vraiment la peine. Le danger aura été d’abandonner progressivement la recherche à des non-cliniciens, leur « laissant le champ libre » pour saccager ce trésor que constitue toujours actuellement la clinique en train de se former. Face à ces «  constructions personnelles  », «  inaccessibles à n’importe qui d’autre  », que sont les symptômes mentaux, l’avenir est à une clinique et une recherche participatives qui puissent tenir compte, dans la réciprocité des perspectives, aussi bien de la posture de l’observateur que de l’observé. La véritable nouveauté de la recherche contemporaine en psychiatrie réside peut-être là, dans cette discipline participative en gestation qu’est l’épistémologie de la psychiatrie. Nous pouvons aujourd’hui en constater l’influence dans la génération montante. Transdisciplinaire par essence, l’épistémologie psychiatrique vise à vérifier le cadre conceptuel dans lequel conjointement se forgent les symptômes mentaux et se développe la recherche

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expérimentale. Il s’agit de cheminer, lorsque nous effectuons nos actes cliniques, toujours sur le fil du rasoir à l’interface de l’expérience subjective et de la constitution de l’objet. Ajoutons que si la phénoménologie psychiatrique post-jaspersienne, qui effectue aujourd’hui un retour appréciable sur la scène, semble avoir peu de place explicite dans ce texte remarquable, sa connaissance profonde apparait en filigrane dans l’analyse faite par Berrios du symptôme, peu susceptible d’explication mais vis-à-vis duquel on peut repousser les limites de la compréhension en le saisissant dans un champ transcendantal, intersubjectif par nature, comme une multiplicité d’histoires toujours susceptibles d’évoluer au contact de l’interprétation. Sans doute peut-on avancer en traversant ce champ, comprenant que «  non seulement le contenu mais aussi la forme du symptôme mental est déterminée par le processus de mise en forme lui-même  ». Ainsi les données d’imagerie ou les profils biologiques délivrés dans nos centres experts, si possiblement utiles et rationnels qu’ils soient, sont le reflet et non pas la cause, ne nous renseignent guère sur la constitution du sens des symptômes mentaux et leur évolution, tous deux fonction de facteurs personnels et nécessitant de penser qu’une «  variété de soupes primordiales  » (provenant probablement de différentes parties du cerveau) puisse donner lieu à des symptômes différents ou identiques « selon les mêmes routines de configuration », comme ce qui conduit à l’hallucination, à l’agressivité, à la tristesse ou à l’inhibition. Du fait même que l’homme n’est pas vraiment cette « machine rationnelle » qu’il croit pouvoir être, les données para-cliniques auxquelles sont censées recourir les experts ne nous permettent ni de statuer avec certitude sur la fonction et la formation du symptôme ni de parvenir sur cette base à une décision véritablement rationnelle et conforme à l’orientation qu’entend prendre le sujet singulier dans son action, son pouvoir et sa volonté de rétablissement. En croyant pouvoir fixer définitivement les symptômes, les

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catégories et les disciplines dans des listes répertoriées, notre monde psychiatrique étouffe la vie même des symptômes et des gens, contraint l’expérience subjective à rester dans les limites politiquement correctes de l’Evidence-Based-Medicine. German Berrios nous montre dans ce texte magnifique que notre monde psychiatrique ne peut que gagner à être épistémologiquement refondé sur la base de sa constitution dans les valeurs humaines, sociales et culturelles qui font du symptôme mental la localisation possible d’une interprétation instauratrice d’un monde encore bien vivant, autrement dit d’un sens, d’une multiplicité de sens.

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AVANT-PROPOS À LA TRADUCTION FRANÇAISE

La problématique Pour des raisons à la fois sociales, économiques et épistémiques, toute discipline se doit de légitimer les connaissances qu’elle produit, c’est-à-dire de démontrer à ses utilisateurs et aux observateurs que les assertions qu’elle postule sont vraies et exclusives. Bien qu’une théorie générale de la connaissance devrait assurer une telle légitimité, il semble de plus en plus évident que le processus conventionnel de justification logique, expérimentale et statistique de la physique ou de la chimie s’avère dysfonctionnel quand il est appliqué aux objets, aux méthodologies et aux postulats de disciplines telles que la psychiatrie. En raison de leur nature, les méthodologies analytiques décomposent les objets en fragments de manière à étudier ses fragments séparément. Cette approche ne peut pas fonctionner pour des objets comme les symptômes mentaux et les troubles mentaux dont la compréhension exige que leur structure Gestaltique soit préservée.

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De nouvelles disciplines comme la psychiatrie, la psychologie, la géographie, l’esthétique, etc. partagent toutes ce besoin d’une approche alternative. Elles sont « hybrides » au sens où, pour atteindre leur but, elles doivent respecter l’intégrité sémantique de leur objet d’étude, qu’il s’agisse d’un symptôme mental, d’une conation, d’un paysage ou de la beauté. Leurs subtils objets s’évaporent dès qu’ils sont décomposés et redéfinis par un seul de leurs « composants » (les troubles mentaux en termes de chimie du cerveau, les conations en termes d’excitation neuronale, la beauté en termes de distribution des pigments sur une toile). De plus, le sens de ces objets ne peut être authentiquement appréhendé qu’une fois mis en relation avec le contexte historique et culturel. La méthode la mieux appropriée à l’étude des objets hybrides serait ainsi l’épistémologie historique. Cependant, la mesure dans laquelle les objectifs de chaque discipline exigent une telle approche dépend des problèmes et des moyens inhérents à chaque discipline. Ce nouvel instrument d’étude ne peut plus être considéré en tant que l’ancienne épistémologie générale. Il est question d’une véritable « épistémologie régionale ». Une solution Dans le cas de la discipline actuellement appelée Psychiatrie, une épistémologie régionale exclusive consisterait en l’examen longitudinal de cette notion culturelle et insaisissable que l’on appelle « folie ». Cette dernière revêt diverses formes, chaque fois intégrées à la définition même de l’homme qui a cours dans la plupart des sociétés. Comme son titre le suggère, ce livre propose un ensemble d’hypothèses fondamentales sur la base à partir de laquelle peut être développée une épistémologie régionale propre à la psychiatrie.

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Pour beaucoup, le concept même d’une épistémologie régionale exclusive peut sembler controversé. Depuis l’époque classique, les formes successives d’une mathématique universalis ainsi que l’idée d’une théorie universelle de la connaissance ont participé de l’édification d’un monde cognitivement stable, et vrai, tel qu’il est conçu par les principales religions monothéistes. Le siècle des Lumières a sécularisé cette conception mais l’a fermement liée à la raison humaine. Très vite, les théories du langage et la science expérimentale ont appuyé cette vision universaliste en prônant leurs capacités à rendre compte telle quelle de la réalité et ont généré des données invariantes. Dans certains milieux philosophiques, cela a ressuscité la vieille croyance platonicienne en un monde à la structure mathématique (ou du moins réductible à l’analyse mathématique). La vérité, la certitude et les sciences naturelles furent redéfinies en conséquence ; et à partir de ce moment-là, la « connaissance » est devenue une donnée, une image ou une proposition qui, pour mériter son titre, devait être universelle, exclusive et refléter exactement la réalité. Des philosophes comme Kant ont voulu que l’homme participe plus activement à la construction de son savoir. Les concepts et les catégories ont servi de configurateurs à la réalité, créant ainsi une phénoménologie stable de la nature. Personne, alors, n’en a conclu à la possibilité que ces catégories puissent trahir la nature. Les esprits et les cerveaux fonctionnaient tous de la même manière et procuraient donc une même image de la réalité. Un siècle plus tard, l’adaptationnisme darwinien s’est efforcé de confirmer ce point de vue, en le fondant sur l’affirmation selon laquelle la sélection naturelle garantissait la survie à ceux qui convergeaient vers une appréhension correcte de la nature. Il est intéressant de noter que d’un point de vue historique, le concept d’une théorie universelle de la connaissance apparaît à la toute fin du xviiie siècle et qu’il a pour fonction principale

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l’analyse de ce qui rend la connaissance vraie et éternelle. Au cours du xixe siècle, le succès des sciences naturelles engendre l’idée selon laquelle l’analyse de leur méthodologie pourrait fournir une recette permettant l’obtention des connaissances. Rapidement, ce qui n’était qu’une étude analytique devient un ensemble normatif de revendications ; et bien souvent, quand les sciences humaines ont pris leur essor, on a exigé d’elles qu’elles imitent les sciences naturelles. Dans les années 1850, les différentes théories de la connaissance alors en vogue furent rebaptisées « épistémologie » par Ferrier. Il est intéressant de noter que le terme a conservé ce sens dans la culture anglophone, alors qu’en France, il est considéré comme synonyme de ce que l’Angleterre appelle « la Philosophie des sciences ». Épistémologie régionale Dans ce contexte unitaire et exclusif, l’intérêt de développer des « épistémologies régionales » doit être justifié. Une première étape consiste à dresser la liste des hypothèses sur lesquelles ces épistémologies régionales pourraient être fondées : 1) Le sens et la durée de validité de tous les concepts et de toutes les catégories dépendent de l’histoire et n’ont donc qu’une portée limitée. Ce qui inclut tous les concepts propres aux sciences. 2) la vérité n’est pas définie comme une concordance unique entre un postulat et la réalité, mais comme un état de cohérence entre des revendications multiples en accord avec une collectivité qui s’en sert. C’est une conséquence pratique du fait que notre compréhension du monde est liée au langage et qu’il est donc impossible de transcender le filtre du langage pour s’assurer, par d’autres moyens, d’une réelle correspondance entre le postulat et le langage.

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3) tous les objets du monde peuvent engendrer des récits descriptifs et explicatifs parallèles. Ces récits peuvent être comparés selon des critères tels que l’utilité, la prédiction, la valeur économique, la beauté, la valeur morale, la spiritualité, l’attraction, etc. Les sociétés ont le droit de privilégier un récit plutôt qu’un autre, mais il relève alors d’une obligation éthique que les critères d’un tel choix soient précisés. Aucun de ces critères ne prouvera néanmoins qu’un certain récit procure un meilleur reflet du monde. 4) Le « savoir » devrait être défini comme un dispositif communicationnel et intersubjectif impliquant des valeurs cognitives, esthétiques, émotionnelles, économiques et politiques. 5) Pour cette raison même, il est nécessaire de tolérer un minimum de relativisme et d’agnosticisme. Grâce à ces nouvelles hypothèses, la possibilité et l’utilité des épistémologies régionales deviennent plus claires. La connaissance devient une affaire régionale et un récit significatif qui : a) tire son sens de l’histoire de la discipline spécifique qui l’a engendré, b) ne sert que dans un dispositif épistémologique déterminé. La question de savoir si toutes les disciplines (par exemple la physique ou la chimie) devraient développer leur propre épistémologie régionale est controversée, et il ne nous semble pas nécessaire de la traiter pour l’instant. Tout dépend de la structure interne des disciplines, de leurs histoires et de la nature des objets qu’elles étudient. Dans le cas d’une discipline dont les objets d’études et leurs structures sont  « hybrides », comme c’est le cas de la psychiatrie (ou de la géographie, de l’esthétique ou de la psychologie), la nécessité d’une épistémologie régionale est évidente. Qu’est-ce que cela signifie pour une discipline que d’être « hybride » ou d’avoir des objets « hybrides » ? Les disciplines hybrides se sont développées dans le sillage du maelström

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conceptuel des Lumières et, assez tôt, elles furent confrontées au problème du dualisme cartésien. Dans le monde précartésien, la notion même d’hybridité conceptuelle était dénuée de sens parce qu’il n’y avait pas de profondes fractures ontologiques du type de celles que Descartes devait établir pour la philosophie et la science. Les disciples hybrides sont celles qui s’occupent d’objets dont le sens dépend d’une combinaison de res extensa et de res cogitans, de sorte que l’on pourrait dire qu’elles découlent du dualisme cartésien. La psychiatrie est née au début du xixe  siècle pour construire un nouveau récit sur la folie qui, depuis des temps immémoriaux, est un objet culturel de premier plan. Tout au long de l’histoire, et dans la plupart des cultures connues, la folie fut pleinement ancrée dans ce que l’on peut appeler, de manière anachronique, l’«  anthropologie philosophique  ». Elle tire son sens des croyances sur la nature de l’homme et fournit à son tour une référence contrastée quant aux limites supposées de la cognition, de l’émotion et de la volition humaines. Chargée de médicaliser la folie, la psychiatrie a été, dès le début, induite à voir la folie comme un défaut dans la res extensa. Certains aliénistes se sont contentés de cette forme précoce de réductionnisme, d’autres étaient conscients qu’en privant la folie de ses composantes spirituelles et culturelles ils n’atteindraient qu’à des récits amputés, des récits qui n’aideraient ni à la compréhension ni au traitement. En l’occurrence, la psychopathologie descriptive qui a bénéficié de ces scrupules est un langage hybride dont les assertions sont tantôt énoncées dans le langage des sciences naturelles (res extensa) et tantôt dans celui des sciences sociales (res cogitans). Ainsi, l’image de la folie construite à partir de ces assertions est syncrétique plutôt qu’unitaire. Elle comprend à la fois des fragments décrivant le corps et la motricité et d’autres traitants de la subjectivité, des qualia, des sentiments, etc. La tension qui est née de ces descriptions métaphysiquement

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incompatibles n’est pas résolue à ce jour. Mais ce qui devrait être plus inquiétant, c’est qu’elle n’est même plus remarquée dans certains milieux. La nature hybride de la psychiatrie et de ses objets est à l’origine d’une grande confusion parmi ses praticiens quant à la méthode appropriée pour la légitimation de la connaissance psychiatrique. Nombreux ont opté pour la voie conventionnelle et traitent la folie comme un genre naturel qui est donc soumis à l’audit de l’épistémologie générale. D’autres refusent d’abandonner les aspects significatifs et culturels de la folie et déclarent qu’il s’agit d’un genre humain. Dans ce livre, une voie est suggérée dans le développement d’une épistémologie régionale à même de produire les descriptions et les prescriptions selon lesquelles les postulats psychiatriques seraient légitimés. Conséquences Accepter l’utilité d’une épistémologie régionale propre à la psychiatrie peut néanmoins instiller un minimum de doute. Ce qui vaut partout. Par exemple, la traduction de ce livre en français (il est déjà disponible en espagnol, en portugais et en italien) devrait-elle tenir compte de la terminologie, de l’ambiance et de la structure conceptuelle de la culture psychiatrique réceptrice ? Peut-être qu’elle le devrait. Une façon de s’en sortir est de se rappeler que la psychiatrie, telle que nous la connaissons aujourd’hui, fut principalement élaborée en France, en Allemagne, en Italie et (dans une moindre mesure) en Angleterre. Or, il se trouve que la plupart des idées exprimées dans ce livre proviennent de l’analyse des données historiques primaires issues ces quatre cultures psychiatriques. Alors ce qui est dit dans ce livre est susceptible d’avoir un sens pour les héritiers psychiatriques de ces cultures.

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Il est vrai, cependant, que cela pourrait vite changer. Puisque le système DSM remplace implacablement tout ce qui était autrefois unique à ces quatre cultures psychiatriques, les psychiatres des générations futures ne comprendront tout simplement pas ce qui est dit dans ce livre. Le DSM a anéanti la structure historique de la folie et l’a remplacée par un faux universalisme basé sur l’affirmation que a) la folie est une maladie du cerveau simple, et b) que les cerveaux sont les mêmes partout dans le monde. Ce livre a été écrit dans l’espoir que puissent sourdre des réactions régionales à l’encontre de ces généralisations, et que chacune de ces quatre cultures psychiatriques entame un processus interne de réappropriation de ce qui est vraiment sien. Remerciements Les idées exprimées dans ce livre sont le résultat du travail et de la réflexion de nombreux collègues qui, depuis plus de 40 ans, font partie du Groupe de Cambridge. C’est pour moi un honneur d’être leur porte-parole. Ma gratitude revient aux traducteurs et éditeurs de ce petit livre pour avoir accompli si bien et si rapidement le travail menant à sa parution. L’absence de références a pour but d’inviter au dialogue. Comme cela s’est déjà produit en réponse aux autres traductions, des collègues ont écrit à propos des idées du livre, et des références correspondantes, ce qui nous mena à des dialogues fructueux. L’épistémologie de la psychiatrie est une propriété collective qui doit être construite par ceuxlà mêmes qui voient les patients au quotidien. Les querelles byzantines et les contre-exemples alambiqués, si précieux à la philosophie analytique, n’importent pas aux problèmes internes à la psychiatrie ; par contre, les objections basées sur

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une connaissance pratique des problèmes posés par la folie au xxie siècle sont, elles, capitales. G.E. Berrios Cambridge, 2018

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INTRODUCTION

Comme toute autre discipline visant à cerner, par la construction de récits prédictifs, certains sous-groupes d’objets/ phénomènes du monde, le fonctionnement de la psychiatrie dépend à la fois de la recherche empirique et conceptuelle. Tant que ces deux composantes fonctionnent à l’unisson, tout va bien. Pourtant cet équilibre est en péril dès que ceux chargés de la recherche empirique conçoivent leur travail indépendamment des problématiques conceptuelles. Cette croyance s’appuie sur les postulats illégitimes que : a) la réalité est stable et connaissable, b) le langage de la science est capable de décrire la réalité telle qu’elle est, c) la correspondance de ces deux précédents postulats constitue une base épistémologique adéquate à la croyance, la certitude et la vérité. d) la connaissance est progressive, de manière à ce que plus on l’acquiert, plus on approche de la « vérité » du monde, e) les concepts sont des outils qui facilitent l’organisation compréhensive du monde sans pour autant l’altérer ; et, f ) les idées sociales et culturelles sont indépendantes de la connaissance générée par les sciences.

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Il n’est pas surprenant que la croyance ci-dessus mentionnée convienne aux desiderata d’une économie globalisée, en particulier si l’on considère que les sciences naturelles, justifiant l’accroissement des investissements en ressources et supports académiques, sont plus profitables et plus utiles à la société que les sciences sociales et humaines. La même notion contrôle la psychiatrie et se cache derrière l’allégation que les troubles mentaux peuvent être réduits, sans résidus, à des perturbations anormales dans le cerveau. Croire que tous les troubles mentaux correspondent à des types naturels fait du tort à la psychiatrie en soutenant la négligence de ce qui concerne la pensée, la créativité, la psychogenèse, les façons alternatives de conceptualiser la folie, etc... etc... ces dernières ne sont pas seulement découragées par la baisse drastique des fonds de recherche, mais sont aussi effectivement menacées par le fait que les guides de traitement (le plus souvent centrées sur les traitements biologiques) soient devenues de fait, dans certains pays, des instruments de contrôle légal et éthique. Tenant compte de ce que nous venons d’exprimer, les chercheurs conceptuels (quelques-uns sont en fait des chercheurs empiriques également) devraient chercher à se faire entendre. La psychiatrie clinique fonctionne mal, et il est légitime de penser que son dysfonctionnement puisse être lié au fait que les idées et les données sur lesquelles elle s’appuie proviennent toutes de la psychiatrie biologique. Détailler les raisons pour lesquelles on en est arrivé là est une tâche urgente pour l’épistémologie de la psychiatrie. Nous nous devons de comprendre pourquoi et comment le langage usuel et les objets de la psychiatrie furent construits. Nous ne devons épargner aucun postulat, aucun concept ne doit être assumé d’emblée. Ce travail requiert un effort conjoint des historiens et des philosophes de la psychiatrie. Le terme Épistémologie sera employé dans ce livre pour dénommer cette coopération.

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Il nous faut expliquer pourquoi, par le passé, ces deux disciplines furent pratiquées séparément. La naissance de l’histoire de la psychiatrie prend ses origines dans l’histoire conventionnelle de la médecine ; et celle de la philosophie de la psychiatrie dans la philosophie conventionnelle. Depuis la Deuxième Guerre mondiale, l’approche combinée a fait le succès des toutes nouvelles Histoire et Philosophie des sciences, l’auteur de ce livre croit qu’une nouvelle épistémologie psychiatrique devra opérer de la sorte. Après tout, le même appareil d’investigation devrait s’appliquer aux différents langages, passés et présents, de la psychiatrie. De manière à ce que le langage passé soit l’objet d’une histoire de la psychiatrie, le langage présent de la philosophie de la psychiatrie. Le terme épistémologie de la psychiatrie à l’avantage de référer à la combinaison des deux domaines. Son but principal est l’analyse des origines, de la légitimité et de la portée du langage et de l’activité psychiatrique. On peut entreprendre d’aborder la philosophie de la psychiatrie par diverses perspectives, la plus populaire actuellement est la philosophie analytique anglo-américaine. Ce travail, souvent mené à bien par des philosophes professionnels, s’il est parfois de bonne qualité, ne s’intéresse qu’au concept de maladie, aux classes naturelles, à la philosophie de l’esprit ou à la construction de modèles justifiant les résultats et les croyances des neuroscientifiques. Aussi importants que soient ces résultats, ils n’engagent pas réellement les problèmes centraux de la psychiatrie. La psychiatrie échouant à aider les malades souffrant de troubles mentaux exige une révision complète de toutes les assomptions et de toutes les données jusque-là privilégiées. Pour l’épistémologue, rien ne peut plus être sacré, pas même la conception qui fait de la psychiatrie une branche de la médecine. Afin d’appréhender des croyances si profondément enracinées, l’épistémologue doit d’abord remettre la psychiatrie

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dans son contexte historique. Assez rapidement, il lui apparaît clairement que chaque postulat né d’une proposition ou d’une imposition émanant de l’autorité s’exerçant pendant une période historique particulière. La philosophie analytique anglo-américaine est réputée anhistorique, elle n’est pas en mesure d’entreprendre une exégèse historique de bonne qualité. Selon l’École de Cambridge, l’audit conceptuel de la psychiatrie implique que : a) l’épistémologie et l’analyse historique coopèrent, b) et que les problèmes majeurs de la psychiatrie soient traités en premier : quelle sorte de discipline/ pratique devrait constituer (ou devenir) la psychiatrie afin d’aider les personnes qui souffrent de troubles mentaux ? Quelle proportion de sciences naturelles et de sciences humaines serait nécessaire afin que les modèles explicatifs (hybrides) de la psychiatrie puissent s’avérer utiles aux personnes ? Quelle sorte d’objet de recherche les troubles mentaux sont-ils (ou devraient être) ? Quelle image de l’homme (anthropologie philosophique) doit fournir la psychiatrie ? À quel point les valeurs, les prescriptions et les règles culturelles participent-elles des affirmations « scientifiques » de la psychiatrie ? En quelle mesure la vocation thérapeutique de la psychiatrie se voit-elle influencée par le fait qu’elle soit, par ailleurs, un instrument de contrôle social ? À quel point la psychiatrie peut-elle être dégradée par sa conversion mercantile ? etc. Seules quelquesunes de ces questions ont été abordées dans ce livre. Nous espérons que d’autres puissent être explorées dans de futurs livres. Ce livre comporte quatre sections  : l’histoire et les philosophies de la psychiatrie, le langage de la psychiatrie, les objets de la psychiatrie, et les données de la psychiatrie. La plupart des chapitres sont fondés sur le travail de l’École d’Épistémologie et de Psychiatrie de Cambridge. À la fin de chaque chapitre est proposée une référence à certaines sources

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publiées. Afin de rendre plus aisée la lecture, les références détaillées ont été éliminées du texte. « L’École de Cambridge » est une dénomination collective représentant plus de 50  étudiants internationaux (en grande partie cliniciens) qui durant plus de 34 ans ont successivement travaillé à Cambridge et participé à l’effort constant visant à mettre la psychiatrie sens dessus dessous. Grâce à leurs recherches de maîtrises, leurs PhD ou leurs dissertations de MPhil et grâce aux débats inaltérables des groupes de réflexion qui durant cette même période ont eu lieu dans ma maison, ces chercheurs ont modélisé ce qui est présenté ici comme la nouvelle épistémologie de la psychiatrie. Je suis reconnaissant à chacun d’entre eux pour leurs idées et pour leurs encouragements ; et je suis fier d’agir comme leur porte-parole. Finalement, je voudrais exprimer ma gratitude à Madame le Professeur María Lucrecia Rovaletti pour son invitation en Argentine en 2011, et pour avoir rendu ma visite si agréable ; ainsi qu’au Professeur Juan Carlos Stagnaro pour avoir insisté à ce que j’écrive ce livre. Professeur German E. Berrios University of Cambridge,UK février 2011

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1.1 LES PHILOSOPHIES DE LA PSYCHIATRIE

Tout au long de l’histoire, les phénomènes de la folie ont abreuvé les réflexions philosophiques, d’une part en raison de leur caractère extraordinaire, et d’autre part du fait de la menace envers la validité épistémologique de la perception et de la conception du monde humain que constitue leur irrationalité même (serait-elle seulement hypothétique). Rassemblées, ces réflexions constituent une véritable « philosophie de la psychiatrie ». Leur analyse contextualisée est la tâche de ce qu’on appelle dans ce livre « l’histoire des philosophies de la psychiatrie ». Définir la psychiatrie La discipline psychiatrique a été construite, dans sa forme actuelle, au xixe  siècle, afin d’assurer la compréhension et la gestion des catégories de comportements et d’expériences jugées déviantes, anormales ou « maladives ». Certaines de

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ces catégories furent créées à l’occasion alors que d’autres sont des héritages. Toutefois, le choix et la description de ces comportements ont nécessité la construction d’un langage technique (la psychopathologie descriptive). Au xixe  siècle, l’acte de compréhension d’un comportement anormal équivalait à l’identification d’un lien entre ledit comportement et une anomalie du corps. Bien que, dans la plupart des cas, ce lien ne représentait que l’observation d’une contiguïté, fort audacieusement, il était considéré comme « causal ». Par ailleurs, la gestion des comportements cibles impliquait des interventions de nature sociale, morale et scientifique visant à les modifier. La construction de la psychiatrie au xixe  siècle s’est faite sous l’égide de la médecine. En raison de la complexité des phénomènes de la folie, la structure conceptuelle de la psychiatrie et ses leviers épistémologiques furent (plutôt hâtivement) construits à partir de fragments tirés des sciences naturelles et des sciences humaines contemporaines. Depuis lors, les premières ont renseigné la psychiatrie sur la manière par laquelle les comportements cibles pouvaient s’inscrire dans le corps (actuellement la recherche est centrée sur le cerveau) ; et les secondes ont fourni les critères de sélection et de configuration de ces comportements. Les sciences naturelles ne peuvent à elles seules créer de nouvelles catégories de « troubles mentaux » et aucune empreinte somatique ne peut suffire à définir un trouble mental. Cela signifie que les sciences humaines détiennent une primauté épistémologique. En d’autres termes, un trouble mental ne peut être formellement établi par l’étude du cerveau d’un patient, mais seulement par la mise en œuvre d’un acte social de « diagnostic » résultant d’un partenariat émotionnel et épistémologique entre le soignant et le malade. C’est dans une interaction privée entre ces deux personnes, que les expériences et les comportements sont sélectionnés, nommés et ainsi rendus réels.

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Du fait de ce qui précède, le diagnostic en psychiatrie représente bien plus que l’acte de « reconnaître », au moyen d’un répertoire de références, un objet préexistant et autonome (aussi stable sur le plan ontologique qu’une tumeur ou qu’une papule). Le diagnostic consiste à construire des « symptômes mentaux » par l’acte, chaque fois unique, d’attacher un sens à certaines expériences et certains comportements et, idéalement, de voir le patient adhérer à ce sens. « Voir des choses qui n’existent pas » est une plainte qui demeure ontologiquement vide jusqu’à ce qu’un acte de diagnostic ait lieu. Ce n’est qu’une fois l’expérience rapportée est intégrée à la vie de celui qui en souffre qu’elle peut devenir un gage officiel de ce que l’on désigne dès lors comme une « hallucination ». C’est pourquoi les dispositifs de substitution tels que les répertoires de références, les instruments psychiatriques et les « marqueurs biologiques » présumés (p. ex. les images neurologiques, les tests biochimiques, les changements physiologiques, etc.) ne peuvent pas, eux-mêmes, introduire de la signification ou régir la transformation sémantique décrite plus haut. Qu’ils semblent avoir le pouvoir de conférer un sens résulte de leur nature parasitaire, du fait qu’ils dépendent (généralement via une corrélation « significative ») d’un acte diagnostic préalable, qui est lui d’ordre primordial et social. En psychiatrie, un problème supplémentaire concerne les corrélations qui sont de nature finie du fait que leurs corrélats soient transitoires : c’est-à-dire que les critères sociaux de sélection des comportements anormaux et les inscriptions cérébrales qui leur sont assignées évoluent avec le temps. Cela signifie qu’il n’existe pas d’objet d’enquête transhistorique (c’est-à-dire de trouble mental éternel) que la psychiatrie d’aujourd’hui pourrait s’attendre à avoir en commun avec les disciplines qui ont traité les « phénomènes de la folie » avant le xixe  siècle ou avec les disciplines qui seront construites, à l’avenir, pour les traiter.

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En ce sens, chaque période historique construit son propre objet d’enquête (« psychiatrique ») de manière à ce que, au fil des siècles, une grande variété de ces objets se soit accumulée. En essayant de les comparer, l’historien peut constater que des objets de différentes périodes historiques sont similairement nommés, ou que le même objet fut nommé différemment au fil du temps. Les comparaisons de ces objets d’enquête variés sont, en fait, extrêmement difficiles à entreprendre, car elles exigent que l’historien dispose, pour chacun des objets, des connaissances adéquates sur : 1) la structure, la fonction, la signification sociale et le rôle ; et 2) sur les inscriptions biologiques putatives. Il est important de se rappeler qu’au sein de chaque période historique, les comportements sélectionnés comme « anormaux » ou « déviants » ont tendance à bien se corréler, c’est-à-dire à être cohérents avec les inscriptions corporelles supposées (liées successivement à toutes sortes d’organes tels que l’estomac, l’hypocondre, le foie, le cerveau, etc.) et avec les succès de la thérapeutique. Une cohérence localisée est ensuite utilisée par les « experts » pour revendiquer la vérité de leurs propres théories et fonder leur droit d’établir des règles professionnelles et déontologiques pour l’ensemble de la communauté psychiatrique. Le sens et la force probante d’une telle cohérence interne sont cependant circonscrits et nous ne savons pas si les cohérences internes recueillies en différentes périodes historiques sont comparables (c’est-à-dire, si elles ne sont pas incommensurables). La conséquence cruciale des définitions proposées ci-dessus, c’est qu’il est impossible pour la psychiatrie de se débarrasser des sciences humaines, c’est-à-dire de se débarrasser de son aspect wittgensteinien pour s’appuyer uniquement sur les « objets invariants » que lui offrent les sciences naturelles. Sans les sciences sociales, le processus de redéfinition périodique des troubles mentaux et la construction de « nouveaux » troubles

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s’arrêteraient. Ainsi les marqueurs biologiques (faibles) dont dispose la psychiatrie perdraient bientôt leur validité. Il découle également de ce qui précède que l’histoire de la psychiatrie doit concevoir son sujet comme l’ensemble des récits et des pratiques qui ont été construits pour décrire et/ ou contrôler des comportements jugés «  inacceptables  », « dérangeants » ou « maladifs » (trois concepts qui ne se chevauchent pas nécessairement). Au xixe siècle, ces pratiques ont impliqué la création d’un langage de description (la psychopathologie descriptive) (voir 2.1). Certains aspects de la philosophie de la psychiatrie sont régulièrement étudiés par les historiens de la psychiatrie, mais aucune historiographie spécifique n’a encore été développée à cet effet. Le présent document vise à justifier la nécessité d’une telle mesure. Une telle spécification doit s’appuyer sur un accord préliminaire concernant ce que sont (ou devraient être) l’histoire de la psychiatrie et l’histoire de la philosophie. L’histoire des philosophies de la psychiatrie L’histoire des philosophies de la psychiatrie peut être définie comme l’analyse contextualisée des origines et des vicissitudes des conceptions développées (dans le monde occidental) pour donner un sens aux divers phénomènes des « troubles mentaux » (sensu lato) ; l’accent de cette analyse étant mis sur la structure conceptuelle de ces troubles, leurs implications sociales et leurs garanties esthétiques et morales plutôt que sur les revendications « empiriques » concernant leur nature et leurs origines. Un certain nombre d’options historiographiques sont disponibles à cette fin.

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L’histoire de la philosophie Des livres consacrés à l’histoire générale de la philosophie ont commencé à paraître au xviiee siècle. À l’époque des Lumières, sont déjà disponibles des ouvrages historiques majeurs ainsi qu’un journal consacré à l’histoire de la philosophie. Les rivalités historiographiques esquissées par ces écrits furent aiguisées au xixe siècle, lorsque l’histoire de la philosophie est devenue un genre à part entière. Dans son travail magistral sur l’histoire de la philosophie, Braun a identifié des approches historiographiques naïves, érudites, pragmatiques, progressives, critiques et romantiques de la philosophie. Une variété d’autres typologies et taxonomies sont également disponibles. Les doxographies sont représentatives de ce que Braun appelle le genre naïf, dont celle de Diogène Laertius est le meilleur exemple. Le concept de l’histoire en tant que déroulement linéaire d’une vérité divine a été introduit par le christianisme et a influencé l’écriture de l’histoire depuis lors. Sécularisée au xixe siècle, l’approche linéaire a inspiré des écrits censés montrer que les sciences naturelles et la philosophie représentaient elles-mêmes des processus qui menaient à une forme de vérité « laïque ». D’autres ont proposé l’existence d’un ensemble fixe de questions philosophiques (c’est-à-dire une philosophia perennis) auxquelles chaque période historique donnerait ses propres réponses. Lorsqu’elles sont placées en ordre de chronologie, ces réponses peuvent ou non s’avérer liées : en d’autres termes, la philosophia perennis peut s’accommoder aussi bien d’une conception linéaire que cyclique (viconienne) de l’histoire. Au cours du xixe  siècle a prédominé l’idée selon laquelle la compréhension de l’homme et du monde exigeait une connaissance de leur origine et de leur genèse. Appelée « historicisme » ou « historisme », cette tendance a vu son apogée dans les travaux de Dilthey, Windelband et d’autres.

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Pour la première moitié du xxe siècle, elle a fourni un nouveau cadre d’écriture de l’histoire de la philosophie. Au cours de la seconde moitié de ce siècle, certaines versions de l’historicisme ont également inspiré les « sociologies de la connaissance », c’està-dire l’idée que les systèmes philosophiques sont pleinement le produit de l’histoire et de la culture. On peut souvent trouver des variations et des combinaisons des approches énumérées cidessus et les hypothèses faites par les auteurs réputés d’« histoires de la philosophie » ne sont pas souvent faciles à démêler. Le xxe  siècle connut une réaction contre l’historicisme, en particulier de la part de philosophes issus du positivisme logique, du cercle de Vienne et des écoles analytiques du type de celle pratiquée dans une grande partie du monde anglo-saxon. L’affirmation de Wittgenstein est représentative de cette vision : « qu’est-ce que l’histoire a à voir avec moi, le mien est le premier et unique monde ». D’autres philosophes abordent l’histoire comme une source de matériel à traduire dans les catégories actuelles. Il va sans dire que la « traduction » des points de vue des philosophes antérieurs en concepts actuels néglige la nuance, perd en sens, en contexte et en force rhétorique. L’historien des philosophies de la psychiatrie doit choisir la méthode qu’il souhaite adopter et les auteurs qu’il veut étudier, car, par le passé, non seulement les philosophes, mais aussi les médecins, les théologiens, les moralistes, les poètes, les écrivains de fiction, etc., ont contribué à l’étude de la folie, et leurs réflexions doivent être considérées comme des formes à part entière de la philosophie de la psychiatrie. C’est le travail de l’historien que de chercher du lien entre ces différents discours, leur contexte historique, la « compréhension et le traitement de la folie ». De tels discours pourraient précéder, interpréter ou compléter les conceptions actuelles des troubles mentaux ; mais dans les faits, assez souvent, la philosophie ne sert qu’à « interpréter » ou à justifier la recherche empirique (voir plus loin).

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Pratiquer la philosophie de la psychiatrie La philosophie de la psychiatrie peut être entreprise de façon centripète ou centrifuge. Pour permettre une comparaison équitable de ces deux modes, on suppose ici qu’ils soient tous les deux réalisés par des penseurs compétents. Ceux qui pratiquent le style centripète auront recours aux philosophies disponibles pour identifier, configurer, classer et résoudre les problèmes de la psychiatrie. L’animisme et le vitalisme, la phénoménologie, l’empirisme logique, la philosophie analytique, etc. ayant tous servi. Les philosophes professionnels et les psychiatres s’y sont essayés avec un succès variable. Bien que techniquement impeccables, les apports des philosophes sont souvent hors norme simplement parce qu’ils manquent de connaissance pratique des phénomènes de la folie. Les psychiatres, en revanche, offrent rarement plus que des solutions syncrétiques (actuellement rebaptisé «  pluralisme  »), c’est-à-dire des mélanges de fragments issus de différents systèmes philosophiques. La voie centrifuge, par contre, prend sa source au centre même de la psychiatrie. Elle pense les problèmes de l’intérieur et lorsque c’est nécessaire, elle compose un métalangage afin de les appréhender. Cependant, pour être en mesure d’identifier les problèmes, de formuler des questions et de tracer des limites, le penseur doit avoir une connaissance directe du sujet psychiatrique. Tous les problèmes que pose la psychiatrie ne sont pas équivalents. Certains, comme la définition de l’esprit, l’interaction entre l’esprit et le corps, la superposition de nouveaux types d’expérience et de comportement, la distinction entre causes et raisons, etc. sont extrinsèques à la psychiatrie, et leur analyse nécessite les mêmes cadres conceptuels et les mêmes méthodes que la philosophie de l’esprit. D’autres problèmes, comme le concept de symptôme mental, l’organisation sémantique des troubles mentaux, etc. sont intrinsèques, c’est-à-dire sui generis, à la tâche que la psychiatrie s’est fixée.

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Il n’existe pas de solutions toutes faites à ces problèmes. Elles doivent être originales et fraîches, ce qui en fait parfois de véritables contributions à la philosophie. D’excellents travaux ont fait appel à l’approche centrifuge. Qu’elle soit centripète ou centrifuge, la philosophie de la psychiatrie peut être entreprise ante rem, c’est-à-dire au début du processus de connaissance des phénomènes de la folie, ou post rem, c’est-à-dire comme une justification de tout objet créé par la recherche empirique. Ceux qui pratiquent cette dernière approche semblent supposer que la psychiatrie biologique (la source actuelle de telles découvertes empiriques) relève d’une activité non idéologique dont les « découvertes » rendent une image exacte du monde. Cette hypothèse est injustifiée étant donné que (comme nous l’avons vu plus haut), en psychiatrie, tous les résultats « empiriques » dépendent épistémologiquement d’un objet d’enquête qui est lui principalement et originairement construit conformément à des critères sociaux, moraux et esthétiques. Il est peu probable que l’histoire des philosophies de la psychiatrie fournira aux historiens, aux philosophes ou aux psychiatres des sources toutes faites d’erreurs ou d’indices pour le développement de nouvelles idées. L’analyse philosophique des points de vue et des pratiques de la folie ne peut traiter que de mouvements et de contraintes conceptuelles. Ces mouvements sont régis par des règles épistémiques propres à chaque période historique. Une comparaison historique des différents modèles de mouvements et de contraintes peut aider à déterminer ce qui, dans l’épistémè elle-même, détermine de tels ensembles de règles, et si une taxonomie transépistémique des mouvements conceptuels peut éventuellement être identifiée. Dans chaque cas, il devrait y avoir des mouvements conceptuels légitimes et illégitimes, et parmi les premiers, des mouvements naïfs, indifférents, prosaïques et imaginatifs. Trouver ce qui, dans un créneau culturel donné, rend possible le développement

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de mouvements conceptuels originaux, et savoir si de telles conditions peuvent être manipulées, contribue de manière importante à l’histoire des philosophies de la psychiatrie. Muni d’une telle connaissance historique, le philosophe peut alors élaborer les règles régissant les mouvements conceptuels de la psychiatrie actuelle. Cela suggère que le même appareil analytique soit utilisé à la fois par l’historien et le philosophe : lorsqu’il sert à étudier des récits passés, il forme l’histoire de la psychiatrie, lorsqu’il est appliqué au récit actuel, il s’appelle la philosophie de la psychiatrie. Une séparation entre les deux disciplines est donc potentiellement artificielle.

Pour les références, voir : Berrios G.E. (2006), Mind in General et Sir A.  Crichton. History of Psychiatry 17 : 469-486.

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1.2 L’ÉPISTÉMOLOGIE DE LA PSYCHIATRIE

L’épistémologie est la discipline qui traite de l’origine et de la légitimité de la connaissance. Il existe une variété d’approches épistémologiques, mais la plus populaire dans la culture anglosaxonne, dominante de nos jours, est celle qui étudie les sciences « exactes » (comme la physique, la chimie, les mathématiques) pour découvrir quelles méthodes et structures logiques et théoriques sont responsables de leur succès et pour les appliquer au reste des « sciences » (les sciences humaines ou sociales). En ce sens, l’épistémologie de la psychiatrie indiquerait que plus les rouages internes de la psychiatrie se rapprocheraient de ceux des sciences naturelles, plus serait élevée la probabilité que les connaissances qu’elle engendre soient valables et vraies. L’épistémologie est donc un justificateur des sciences naturelles. Il existe cependant d’autres manières de faire de l’épistémologie. Elle peut, par exemple, être définie comme une forme d’audit des concepts et des connaissances. Dans ce cas, l’épistémologie essaie au moins de rester indépendante des objets qu’elle prétend auditer. Elle ne commencerait pas, entre

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autres, par supposer qu’une science particulière (par exemple la physique) puisse être, par définition, la plus réussie dans sa quête de « vérité ». Elle chercherait plutôt à comprendre les fondements de cette croyance, le rôle caché que les concepts jouent dans la formation de la connaissance, et à savoir jusqu’à quel point cette dernière est chargée de théorie. Pour atteindre ces objectifs, l’épistémologie doit adopter de nouvelles méthodologies (historiques, empiriques, etc.) qui vont bien au-delà de l’analyse logique conventionnelle des concepts et de la formation des théories. En résumé, l’épistémologie doit s’interroger sur les rôles que jouent des facteurs « non cognitifs » (l’économie, la politique, la société) dans la formation des connaissances scientifiques dites « pures » et objectives. Appliquée à la psychiatrie, ce type d’épistémologie est beaucoup plus intéressante et utile pour les patients, les chercheurs et les cliniciens que l’épistémologie conventionnelle. Plus « utile », signifie ici, « plus proche » des besoins d’audit et de vigilance dont la psychiatrie a cruellement besoin. Le fait que cette forme d’épistémologie ne fasse aucune supposition quant à la « vérité » des savoirs psychiatriques actuels, en fait 1) une entreprise plus libre et plus éthique, car elle peut montrer comment ce qui, à première vue, apparaît comme une science « pure » et non engagée s’avère être, en fait, une activité profondément compromise ; et 2) elle ouvre l’esprit des psychiatres à des discours alternatifs ou parallèles qui pourraient également bénéficier aux patients qui, après tout, sont la seule et unique raison d’être de la psychiatrie. En commençant par le début La culture humaine englobe des disciplines qui traitent de la structure des objets naturels (l’or, les chiens, les nuages, les atomes, les êtres humains), de la signification et des

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comportements d’objets artificiels ou théoriques (les sociétés, les révolutions, la syntaxe, la vertu, la beauté, l’éthique, la sémantique, etc.), et de disciplines impliquant ces deux tâches combinées (la psychiatrie). Les disciplines traitant de la structure des objets naturels (physique, chimie, biologie, etc.) sont actuellement appelées sciences naturelles et sont privilégiées par beaucoup en tant que pourvoyeuses de vérités sur le monde. Ceux qui traitent d’objets idéaux (sociologie, histoire, linguistique, philosophie, etc.) sont appelés sciences humaines et, dans le monde actuel, ont tendance à être considérées comme moins importantes que les sciences naturelles. Ce mépris a divisé les rangs de leurs praticiens respectifs. Certains, pour regagner en prestige, tentent de singer la méthodologie des sciences naturelles (par des méthodes quantitatives), d’autres, heureusement, continuent d’affirmer le caractère herméneutique unique propre aux sciences humaines. Les disciplines faisant à la fois partie des sciences naturelles et humaines sont appelées disciplines hybrides et leur statut conceptuel prête à confusion. La psychiatrie en est un exemple typique, parce que la « folie » (ou le trouble mental ou quel que soit le nom donné à son objet d’enquête) n’existe pas à la manière d’un objet naturel (comme l’or ou les chevaux) qui aurait, en quelque sorte, précédé l’arrivée de la race humaine. La folie est quelque chose dont l’existence même (la construction) dépend de postulats et de décisions qui ne font pas partie du monde physique. En effet, son existence dépend plutôt de certains agents sociaux ayant décidé que le comportement de certains autres êtres humains serait considéré comme « désordonné ». Bien sûr, une fois qu’une telle décision est prise, les experts en représentations cérébrales des comportements humains peuvent s’installer et, ce qui n’est pas surprenant, découvrir que de tels comportements sont inscrits dans le fonctionnement cérébral. L’ordre des événements, c’est-à-dire, le fait que le

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conceptuel précède le biologique a tendance à être escamoté. Cette dissimulation a permis la « naturalisation » des troubles mentaux, c’est-à-dire l’affirmation selon laquelle le trouble mental ne serait pas constitué par la description, ni par le sens, d’un comportement désordonné, mais par son substrat dans le cerveau (simpliciter). Ce qui semble tout aussi fallacieux que de réduire la beauté d’une peinture classique à la distribution particulière des pigments et de la matière dans l’espace. Il s’ensuit que la compréhension correcte des troubles mentaux devrait être basée à la fois sur l’étude de leur épistémologie (comment sont-ils construits, capturés, connus, etc.) et de leur ontologie (comment sont-ils définis, en quoi consistent-ils, quelle est leur structure). Ce chapitre traite de l’épistémologie de la psychiatrie, c’est-à-dire de la théorie de la connaissance qui éclaire la construction de ses objets d’investigation. Comme le reste des disciplines englobées dans la culture humaine, la psychiatrie comporte trois composantes : les cadres, les contenus et les prescriptions. Les cadres sont des hypothèses et des dispositifs théoriques habituellement invisibles à l’œil nu et qui constituent les fondements de la discipline. On en parle rarement, mais ils fournissent un terrain d’entente sur lequel s’appuie la recherche empirique ordinaire. Le contenu de la psychiatrie se rapporte à ses revendications psychopathologiques descriptives. Des exemples typiques en sont les profils discursifs, les définitions, etc., de ses objets élémentaires (les délires, les hallucinations, les retards mentaux, etc.) ou de ses objets composés (la schizophrénie, la manie, etc.). Au fur et à mesure que la recherche empirique s’étend, le réseau des relations et des assertions s’élargit, principalement sur la base de corrélations statistiques. Celles-ci donnent à la psychiatrie un avantage prédictif et permettent à ses praticiens d’aider utilement les personnes en détresse. Les prescriptions sont des normes ou des directives morales qui régissent les

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interventions actives et les traitements, parfois même sans le consentement du sujet. Ces mandats moraux sont cachés sous lesdites corrélations statistiques de sorte qu’il semble qu’ils soient dictés par la « science » psychiatrique et non par des agents sociaux au nom de la société. Il s’agit ici, en d’autres termes, de faire la distinction entre ce qui est, et ce qui devrait être. Il est très important de réaliser que la « description » des symptômes et des troubles psychiatriques (qui va de la psychopathologie à l’imagerie cérébrale) ne peut pas légitimer une « prescription » (c’està-dire ce qui devrait être, ce que nous devons proposer aux autres êtres humains présentant de tels comportements). Les prescriptions ne peuvent pas être déduites des descriptions, car elles sont issues de deux ordres logiques et sociaux différents. Ce qui est, appartient aux descriptions de la science. Ce qui devrait être, relève de ce que la société veut faire des situations difficiles dans lesquels se trouvent certains êtres humains. L’épistémologie Bien que le terme épistémologie soit relativement nouveau (il n’a été inventé qu’en 1854), le concept auquel il fait référence est ancien. Les collectifs humains se sont interrogés très tôt sur l’origine de leur « savoir », sur la manière dont il est possible pour les êtres humains de savoir ce qu’ils savent. Le « savoir » est ici défini au sens large comme l’ensemble des récits, des croyances et des assertions transmises de génération en génération, et qui ont permis à ces collectifs de survivre avec succès dans le monde. Dans les épistémologies classiques, Dieu peut avoir fourni cette connaissance dans son ensemble ou par fragments. Dans la conception platonicienne, par exemple, la connaissance est « mémorisée » (par anamnèse) parce que les âmes (aujourd’hui emprisonnées dans des corps) l’avaient,

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autrefois, partagée avec Dieu. Aristote, d’autre part, voyait la connaissance comme quelque chose que l’être humain aurait obtenu au coup par coup. Les épistémologies ultérieures (comme celle du christianisme) ont donc oscillé entre ces deux pôles (Augustin contre Thomas d’Aquin). Avec la sécularisation de la culture occidentale, les explications divines sont devenues insuffisantes. Le travail de tous les grands philosophes occidentaux, du moins depuis l’époque de Descartes, a tourné, dans une certaine mesure, autour de l’épistémologie. Qu’il s’agisse de privilégier la structure du monde ou de la personne (c’est-à-dire sa perception, son intellect ou sa mémoire), la question est de savoir ce qui rend la connaissance stable, durable et vraie. Pour Kant, par exemple, le noumène (l’essence du monde) est inconnaissable et hors de portée humaine. Tout ce que l’on peut savoir ne représente que des phénomènes capturés à partir de cadres mentaux et de structures spécifiques (les catégories). Pour les partisans de la philosophie écossaise du sens commun, l’esprit de l’homme est parfaitement adapté au monde, et la connaissance est donc garantie. La question de la nature de la « vérité » est donc au centre de ces débats. L’une des premières théories était basée sur le postulat d’une correspondance serrée entre ce que la personne croit et la réalité. Cette théorie de la vérité, par correspondance, fut contestée, principalement parce qu’il n’existe aucun moyen de l’établir. Les théories alternatives sont basées sur des modèles cohérents complexes en termes desquels une déclaration deviendrait une vérité, non pas parce qu’elle dépeint un état des choses dans le monde, mais seulement parce qu’elle est cohérente avec d’autres assertions dans le cadre d’une épistémè ou d’un créneau culturel particulier.

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La Psychiatrie La psychiatrie est une discipline qui traite de la compréhension et de la gestion des phénomènes maintenant appelés « troubles mentaux ». La compréhension dans ce contexte fait référence à l’appréhension intellectuelle/émotionnelle/esthétique de l’histoire, du sens, de la biologie et du contexte des troubles mentaux. Depuis les années  1810, l’aliénisme (l’ancien nom de la discipline qui traitait de l’aliénation mentale et qui était pratiquée par de nombreux agents de la société) est passée sous l’égide de la médecine, association qui a façonné sa professionnalisation et ses pratiques depuis lors. La durée de cette alliance reste toutefois incertaine. Une chose semble claire, à savoir que sa dissolution future (et possible) ne sera pas déterminée par la recherche scientifique (la « connaissance ») mais par des facteurs socio-économiques complexes, c’est-àdire par des décisions qui seront prises par les gouvernements en termes de besoins sociaux et économiques généraux. La psychiatrie participe des sciences humaines et naturelles. Les premières lui fournissent les raisons, les significations et les contextes des troubles mentaux ; les secondes l’aident à cerner les localisations cérébrales et les causes putatives de ces troubles. Il est essentiel de retenir correctement cette séquence. C’est aux sciences humaines de configurer l’objet de l’enquête psychiatrique. Et ce n’est qu’une fois ce travail terminé, que les sciences naturelles peuvent se mettre à chercher des liens entre ces configurations sémantiques et le corps. Les résultats des sciences naturelles (c’est-à-dire les inscriptions cérébrales des configurations) ne peuvent à eux seuls produire des définitions de troubles mentaux. Un bon exemple de cela est le statut « pathologique » de l’homosexualité. Au cours de la deuxième moitié du xixe  siècle, elle a été considérée comme un trouble mental grave (Krafft-Ebing et Kraepelin étaient de fervents défenseurs de ce point de vue). L’impact de Freud, et

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d’autres, a brouillé cette perspective, mais la renaissance de la psychiatrie biologique après la Seconde Guerre mondiale a ressuscité sa conception comme une maladie et a conduit à ce que l’homosexualité soit inscrite, comme un trouble, dans les versions antérieures de la série DSM. Depuis le début, on a signalé les concomitances biologiques présumées de l’homosexualité, mais ces « marqueurs » n’ont jamais participé à la décision d’en faire ou non un « trouble ». Ces décisions se sont toujours fondées sur des arguments sociaux, moraux ou économiques. En effet, il serait très difficile de voir comment de tels marqueurs pourraient faire pencher la balance dans un sens ou dans l’autre. Il en va de même pour d’autres formes de « troubles mentaux », sauf que dans certains cas, les décisions basées sur des raisons sociales sont moins évidentes. Le problème général, c’est bien que la découverte d’inscriptions ou de marqueurs cérébraux réplicables dévie systématiquement l’attention, tant est que l’on perd de vue le fait que la définition originale, et la décision de médicaliser ou non ledit trouble sont d’origine sociale. Ce statut épistémologique sui generis rend la psychiatrie différente des autres spécialités médicales. Cette différence devrait régir la manière dont elle est enseignée, étudiée et pratiquée. Malheureusement, ce n’est pas le cas et, assez souvent, l’enseignement et la recherche en psychiatrie sont fondés, à tort, sur les mœurs de la chirurgie ou sur celles de la médecine générale. Il découle de ce qui a été dit plus haut, que seule une intégration des données de la sémantique et des neurosciences pourrait permettre une meilleure compréhension des personnes considérées comme « mentalement atteintes » et générer des stratégies de gestion des troubles adéquates.

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L’épistémologie de la psychiatrie L’origine, la durée et la légitimité de la « connaissance » psychiatrique représentent la principale préoccupation de l’épistémologie de la psychiatrie. Conventionnellement, ces questions n’ont été traitées que par l’épistémologie de la médecine ou par celle de la science en général. Les solutions ainsi trouvées sont forcément inappropriées ou incomplètes. En effet, la psychiatrie est une discipline hybride dont l’origine, l’organisation et la justification des connaissances relèvent de sources variées, certaines demeurant obscures ou inconnues. Il serait naïf de croire que les connaissances psychiatriques ne proviennent que d’importants « documents de recherche » actuellement traités par des bases de données méta-analytiques complexes (p. ex. Cochrane), et chargées de distiller et de vendre des « connaissances » aux utilisateurs et aux praticiens. L’épistémologie de la psychiatrie affirme donc que la psychiatrie a ses propres problèmes (non résolubles par une approche philosophique générique) et que ceux-ci nécessitent une approche particulière (par opposition à une approche épistémologique générale). Le fait est que la « connaissance » psychiatrique représente bien plus que des corrélations reproductibles (assez souvent interprétées à tort comme des relations de cause à effet). En effet, un apport important de ce qu’est le trouble mental provient de croyances et de normes profondément ancrées dans la psychologie populaire et la psychopathologie des différentes époques. Ceux-ci fournissent le socle de pierre caché sur lequel l’édifice corrélatif fut construit. Enfouies sous le vernis des corrélations enseignées lors de la formation psychiatrique, de telles croyances refont souvent surface lorsque, dans l’intimité de la relation médecin-patient, le clinicien est confronté à un patient qui n’est pas réductible aux explications « corrélationnelles ». Ayant (souvent assez rapidement) épuisé

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l’intérêt de ces données (que les patients et leurs proches peuvent aujourd’hui facilement télécharger sur Internet), le psychiatre doit néanmoins poursuivre le dialogue. C’est dans cette situation que les multiples modèles explicatifs de la psychologie populaire s’épanouissent. Par conséquent, il serait intéressant, pour tous les psychiatres, de se prêter à l’exercice qui consiste à calculer le pourcentage, parmi les déclarations qu’ils ont faites à leurs patients, de celles pour lesquels il n’existe aucune « preuve », quelle qu’elle soit. Ce qui est fascinant, mais aussi indémontrable, dans ce dialogue caché entre le médecin et son patient, c’est qu’il fonctionne, qu’il contribue à l’amélioration de l’état du patient (c’est-à-dire qu’il a une bonne valeur thérapeutique !). La méthodologie évaluative appliquée à l’efficacité du traitement (qu’il s’agisse de thérapie cognitivo-comportementale, de psychopharmacologie, de psychochirurgie, etc.) ne prend presque jamais en compte cette composante latente. Il ne suffit pas de prétendre qu’elle est « contrôlée » par l’utilisation de groupes de témoins, car il est très difficile de déterminer statistiquement son ampleur et son interaction avec un traitement donné. En tout cas, cela est lié à une question fondamentale dans l’histoire de la médecine (la question dite « de Rosemberg ») qui explore la perspective intrigante selon laquelle, tout au long de l’histoire, TOUS les traitements médicaux semblent avoir été efficaces, du moins en termes de la « loi des tiers » (encore valable de nos jours) : un tiers des patients se rétablissent, un tiers s’améliorent et un autre se chronicisent. Compte tenu de tout cela, il semble évident que pour déterminer l’origine, la nature et la validité des connaissances psychiatriques, l’épistémologie de la psychiatrie doit développer sa propre combinaison de méthodes qui, comme nous l’avons suggéré plus haut, devrait inclure l’histoire, la philosophie et la recherche empirique. L’histoire de la psychiatrie fournit des

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informations sur les processus sociaux au sein desquels les objets d’enquête ont été construits ; la philosophie de la psychiatrie clarifie le pouvoir descriptif et définitionnel du langage de la psychiatrie, et la recherche empirique ajuste les nouvelles définitions par rapport à la réalité. Ajuster le langage de la psychiatrie Toutes les disciplines ont besoin d’un étalonnage périodique. L’étalonnage consiste à faire correspondre le pouvoir de résolution du langage de description avec celui des objets d’enquête. Ce processus augmente la capacité de la discipline à saisir les phénomènes pertinents. Les phénomènes « pertinents » sont des phénomènes dont les connaissances augmentent la capacité épistémique et prédictive de la discipline. Le mode d’ajustement dépendra du format conceptuel de la discipline (par exemple, s’il s’agit d’une discipline hybride ou non). Étant une discipline hybride, la psychiatrie pose des problèmes spécifiques et il est donc incorrect de tenter de les résoudre en important les méthodes d’autres disciplines. La meilleure solution est pour les psychiatres praticiens de se former en philosophie et en épistémologie. Les experts dans ces domaines qui n’ont aucune « connaissance par expérience » des objets d’enquête de la psychiatrie ne peuvent que rarement contribuer à notre domaine. L’étalonnage est basé sur l’audit et la recherche. L’audit et la recherche conventionnels traitent de la composante clinique de la psychiatrie, c’est-à-dire de la manière dont les contenus présumés s’intègrent dans les cadres conceptuels. Mais la sémantique et la cohérence des cadres eux-mêmes doivent également être explorées. Cet audit des cadres est appelé audit épistémologique. Il peut être interne, lorsqu’il est effectué par des psychiatres ou externe lorsqu’il est entrepris par des

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philosophes. Les deux ont des avantages et des inconvénients. L’audit externe est indépendant, techniquement compétent, mais il est souvent dépourvu de connaissances acquises par expérience. L’audit interne peut, lui, être cavalier et manquer d’expertise technique. L’audit épistémologique s’efforce de traiter des questions telles que  : Quelle est la nature des connaissances psychiatriques ? D’où proviennent les connaissances psychiatriques ? Quelles sont les sources de connaissances psychiatriques ? Dans quelle mesure les connaissances psychiatriques sont-elles légitimes ? Dans quelle mesure les connaissances psychiatriques sontelles stables et durables ? Le langage de la psychiatrie est-il dépourvu de valeurs morales ? Nous ne pouvons pas, dans ce chapitre même, essayer de répondre à ces questions. Nous nous contenterons de dire que des recherches actives sont menées sur ces questions à l’école de Cambridge et ailleurs. Toutefois, il est clair que la recherche empirique en psychiatrie n’a jusqu’à présent donné qu’un faible rendement. Il appartient à l’épistémologie de déterminer si cet échec est dû à une opacité intrinsèque à son sujet, à une insuffisance des techniques de recherche actuelles ou aux limites épistémiques du langage actuel de la psychopathologie. Puisque l’acceptation d’une opacité permanente du sujet (comme le noumène kantien) conduirait à une attitude pessimiste, nous devons poursuivre les deux autres possibilités. La question est donc celle de l’inadéquation des méthodes et du langage. Dans ce chapitre, nous traiterons brièvement des insuffisances du langage. Comme nous l’avons mentionné plus haut, la psychopathologie descriptive compile et interprète les phénomènes sociaux et les met à la disposition de la psychiatrie sous forme de données. La psychiatrie est aveugle sans la psychopathologie descriptive. La validité de toutes les données de recherche en psychiatrie dépend en effet de la capacité épistémologique de la psychopathologie descriptive.

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La version actuelle de la psychopathologie descriptive fut construite avant l’an  1900. Son pouvoir de résolution fut alors ajusté aux exigences épistémologiques de la pratique clinique et de la recherche contemporaine. Il a peu changé depuis. Les symptômes mentaux sont devenus les « atomes » ou les « unités d’analyses » de la psychopathologie descriptive. Suite à des changements séculaires affectant la biologie et la sociologie des symptômes mentaux, la psychopathologie descriptive s’est désajustée, ce qui expliquerait son insuffisance actuelle. Cette insuffisance aurait été amplifiée du fait des méthodes de recherche actuelles (neuro-imagerie, génétique, psychopharmacologie, etc.), et de leurs besoins de résolution plus élevés, rendant les données de la psychopathologie descriptive grossières et inefficaces. Cela suggérerait que la solution à l’inadéquation actuelle du langage de la psychiatrie ne serait pas de lancer et d’entreprendre aveuglément des recherches « empiriques » de plus en plus coûteuses en utilisant des échantillons de plus en plus grands. La solution consiste à réajuster le langage de la psychopathologie afin d’augmenter le pouvoir de résolution des descriptions. Mais il est également temps que les symptômes mentaux soient considérés comme les principaux objets de la recherche et que des modèles vérifiables de formation des symptômes soient développés. Ceci parce que la plupart des « maladies » psychiatriques actuelles sont des constructions (des grappes probabilistes) mises en place pendant des périodes historiques antérieures et donc porteuses des préjugées et des biais contemporains à leur construction. En ce sens, on peut dire qu’il est très probable que les « maladies mentales » conventionnelles n’existent pas. Ce qui existe et fait souffrir les gens, ce sont les plaintes et les symptômes, dont la réalité est absolue, et qui doivent être simultanément étudiés des points de vue conceptuel et empirique.

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L’épistémologie des symptômes mentaux La convention, dans les cultures occidentales, veut que l’on diagnostique un trouble mental sur la base de modèles de comportement, de plaintes subjectives et de signes « objectifs ». La prédominance actuelle des menus de diagnostic et des algorithmes, ainsi que la croyance qui voudrait que tous les symptômes mentaux aient été auparavant cartographiés, ont créé une situation intéressante : les jeunes cliniciens sont perdus lorsqu’ils sont confrontés à des plaintes qui ne figurent pas dans les listes officielles. Une réponse courante à cette situation serait, soit de ne pas tenir compte des plaintes, soit de les faire participer d’une plainte officiellement reconnue. Les extrémités froides et bleues ou la tachycardie ne sont, par exemple, aucunement considérées comme pertinentes pour le diagnostic de schizophrénie. Et les changements complexes dans la perception du temps signalés occasionnellement par les patients atteints d’épilepsie du lobe temporal se voient assez souvent redéfinis comme des épisodes de « dépersonnalisation » (voir aussi 3.2). Une autre conséquence de l’approche diagnostique algorithmique à laquelle nous avons fait allusion ci-dessus est l’occultation de toute une variété de plaintes physiques et mentales, et la perte des compétences descriptives et épistémologiques. Il est intéressant de rappeler qu’avant le xxe  siècle, les symptômes physiques et les signes tels que les maux de tête, les douleurs abdominales, les convulsions et la tachycardie étaient pris ad verbum et dûment inclus dans la définition des troubles mentaux. Cela a commencé à changer au tournant du siècle après la création par Freud d’un nouvel espace conceptuel pour les troubles mentaux. Très vite, les plaintes somatiques furent considérées comme « secondaires » aux mécanismes psychologiques. Les palpitations, par exemple, le sifflement dans les oreilles ou le vertige de l’agoraphobe (qui

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avant Freud était considéré comme souffrant d’un trouble de l’oreille interne) ont été reconceptualisés en tant qu’«  expressions secondaires » de l’anxiété somatique. Le même processus historique a modifié la manière par laquelle le lien entre les symptômes mentaux et la maladie physique est considéré. Jusqu’au début du xxe siècle, le point de vue kraepelinien prédominait, il impliquait que les troubles médicaux donnent lieu à des symptômes mentaux spécifiques (la présence desquels permettait le diagnostic des troubles sousjacents). Bonhoeffer, par contre, a affirmé que les répertoires de réponses du cerveau ou de l’esprit ne comprenaient que deux ou trois troubles mentaux (stéréotypés), et donc que n’importe lequel d’entre eux pouvait être déclenché par n’importe quelle maladie médicale. Par conséquent, dans les années  1920, les symptômes mentaux n’étaient que rarement (sinon jamais) considérés comme une composante pathognomonique d’une maladie médicale. Cela a duré bien après la Seconde Guerre mondiale : par exemple, au début des années  1980, des rapports indiquaient encore que les délires et les hallucinations pouvaient être primaires, et les caractéristiques déterminantes de certaines formes de démence étaient encore rejetées. Ce dont il faut se souvenir, c’est qu’un tel rejet n’est pas fondé sur des recherches empiriques, mais sur le postulat conceptuel qui faisait des délires et des hallucinations, dans le contexte de la démence, l’expression d’un délire parallèle concomitant. Ces changements conceptuels ont influencé la façon dont les symptômes mentaux et physiques sont perçus par les médecins et les psychiatres, en particulier par ceux qui travaillent dans les hôpitaux généraux. L’utilisation de tests cliniques comme critères diagnostiques pour certains troubles médicaux a fourni d’autres raisons de douter de l’« authenticité » des plaintes physiques qui n’étaient pas attestées par un marqueur biologique. Le concept de « pseudo-crise » s’est, par exemple,

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affirmé après que les modifications de l’EEG soient devenues partie intégrante de la définition de l’épilepsie. Ces changements majeurs dans la définition et la valeur épistémique des symptômes mentaux et physiques seraient difficiles à comprendre sans une prise en compte de la « formation des symptômes ». L’avenir L’épistémologie de la psychiatrie est une nouvelle spécialité au sein de la psychiatrie et, par conséquent, elle passe encore par un processus constitutif et normatif. Le processus constitutif implique la définition de ses références et du profil professionnel de ses agents, c’est-à-dire de ceux qui l’exercent. Le processus normatif concerne, pour ainsi dire, les règles d’engagement, c’est-à-dire le quand, le comment et le pourquoi de l’activité épistémologique elle-même. Il semble clair que l’importance excessive accordée à la recherche empirique a conduit à négliger les concepts eux-mêmes. Il faut y remédier. On s’attend donc à ce qu’à l’avenir, les épistémologues fassent partie des équipes de recherche, car la recherche empirique aveugle et irréfléchie est coûteuse et inutile. Concluons que la psychiatrie requiert ainsi des réajustements périodiques, que la vérification et la recherche contribuent à cet étalonnage, que la psychiatrie comprend une composante clinique et une composante conceptuelle, que l’épistémologie vérifie le cadre conceptuel de la psychiatrie, que l’histoire, la philosophie et la recherche empirique supervisée fournissent les principaux outils de l’épistémologie, que le modèle actuel des symptômes mentaux est né au xixe siècle et que le processus de construction des symptômes mentaux ne s’arrêtera jamais. Enfin, nous pouvons affirmer que les symptômes mentaux sont des constructions complexes dans lesquels des signaux

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biologiques relativement simples subissent une configuration sémantique profonde. Il est probable qu’un signal puisse être configuré en différents symptômes et que différents signaux puissent donner naissance à un même symptôme. Cela diminuerait notamment la pertinence étiologique et thérapeutique des inscriptions cérébrales correspondantes qui, bien que toujours présentes, s’avéreraient souvent triviales (c’està-dire que les inscriptions secondaires ne sont pas importantes du point de vue étiologique). Cela signifie que la psychiatrie biologique ne peut pas tout savoir, qu’une théorie sémantique puissante de la formation des symptômes est nécessaire, et que l’approche thérapeutique correcte doit être fondée à la fois sur la correction biologique du signal biologique et sur la reconfiguration sémantique de la soupe primordiale.

Pour les références, voir : Berrios G.E. & Marková I.S. (2002) Biological Psychiatry : conceptual issues. In H. D’Haenen, J.A. den Boer and P. Willner (eds) Biological Psychiatry. New York, John Willey, pp3-24. Vertex, Volumen XXII, Suplemento Especial, Primer Semestre 2011.

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1.3 L’ÉPISTÉMOLOGIE ET LA PHÉNOMÉNOLOGIE

Le terme Phénoménologie désigne un ensemble lâche de doctrines philosophiques partageant : a. un noyau doctrinal d’hypothèses métaphysiques et épistémologiques, et b. des stratégies instrumentales pour décrire les entités mentales. Son objectif général est de capturer les « essences expérientielles » (formes supérieures de connaissance convoitées pour leur valeur supposée éternelle) avec lesquelles elle veut reconstruire la réalité sur une base plus ferme. Contrairement à ce que l’on croit généralement dans les cercles cliniques, la phénoménologie n’a pas pour objectif l’extraction de descriptions dociles, pratiques et neutres. Le mot « phénoménologie » provient de deux tiges grecques : Phainomenon (apparaître), et logia (discours, science). Il a d’abord été combiné dans le mot allemand Phënomenologie par J. H. Lambert (1728-1777) en 1764 pour faire référence à sa propre « théorie de l’illusion ou de l’apparence ». Kant, Hegel, Whewell, Hamilton et Mach ont utilisé le mot pour décrire des catégories et des points de vue qui leur sont propres. Ainsi, au cours du

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xixe siècle, le terme est devenu un véritable palimpseste sémantique. La première utilisation clinique de ce terme date de 1852, quand Guislain écrit, après avoir subdivisé la démence en 5  groupes : « cette division est basée essentiellement sur la phénoménologie ». Les quatre significations de la phénoménologie P1 désigne l’usage clinique le plus courant du terme, comme simple synonyme de « signes et symptômes » (comme dans la « psychopathologie phénoménologique ») ; il s’agit d’un usage bâtardisé, et donc conceptuellement inintéressant. P2 réfère à un sens pseudo-technique souvent utilisé dans les dictionnaires et qui réalise une fausse unité de sens en cataloguant simplement les usages successifs dans l’ordre chronologique ; cette approche est trompeuse en ce qu’elle suggère de fausses lignées évolutives et soulève d’importantes questions relatives à l’histoire de la phénoménologie. P3 se réfère à l’usage idiosyncrasique inauguré par Karl Jaspers qui consacrât ses premiers écrits cliniques à la description d’états mentaux d’une manière, selon lui, empathique et théoriquement neutre. Enfin, P4 désigne un système philosophique complexe, initié par Edmund Husserl et auquel ont participé des auteurs collectivement appelés le « Mouvement phénoménologique ». P3 et P4 seront traités ci-dessous, et ce dernier, seulement dans sa première version husserlienne. Selon la plupart des auteurs – et même selon Jaspers lui-même – c’est là la source de ce que l’on appelle depuis lors la phénoménologie jaspersienne. Les questions fondamentales de la phénoménologie Depuis la fin du xixe siècle, la phénoménologie a cherché à répondre à trois questions. Premièrement, comment la

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conscience, et son contenu, sont-ils en lien avec le monde extérieur  ? (C’est une question épistémologique  ; par épistémologie, on entend ici l’ensemble des règles qui régissent la validation des connaissances). Deuxièmement, comment est-il possible de différencier les phénomènes mentaux des phénomènes physiques ? Troisièmement, comment peut-on distinguer les phénomènes mentaux les uns des autres ? Pour répondre à ces questions, les philosophes de la phénoménologie ont élaboré des stratégies descriptives impliquant différentes hypothèses sur : a. la réalité et la nature du monde extérieur, et b. la capacité de l’individu à scruter ses propres actes mentaux. F. Brentano & W. Dilthey Au cours des années 1880, ces trois questions réapparaissent sous un jour psychologique. Brentano et Dilthey se sont demandé si la psychologie analytique (ou explicative) avait réussi à créer, après des années de travail, des machines conceptuelles en mesure de concevoir l’esprit. Plus précisément, Brentano voulait savoir si la psychologie était capable de différencier les objets mentaux des objets physiques. Dilthey, lui, a cherché une définition de « l’expérience personnelle » qui pourrait aider à comprendre les événements historiques. Brentano croyait que les actes mentaux pouvaient être différenciés des objets physiques en fonction de leur seul objet : « Tout phénomène mental est caractérisé par ce que l’on pourrait appeler une référence à un contenu, une direction vers un objet ou une objectivité immanente. Tout phénomène mental inclut quelque chose en tant qu’objet en lui-même ». En d’autres termes, l’« intentionnalité » serait la caractéristique principale des phénomènes mentaux. Cette nouvelle conception du phénomène mental exigeait de nouvelles méthodes descriptives et analytiques. Brentano

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croyait que, une fois découvertes, ces nouvelles méthodes formeraient la base d’une nouvelle psychologie « descriptive » qu’après 1888 il a appelée « phénoménologique ». Dilthey, d’autre part, constatait que la psychologie « explicative » de son époque était profondément imparfaite, parce qu’elle était basée sur un modèle emprunté aux sciences naturelles, et donc incapable de traiter des expériences mentales. Sa solution fut aussi de la remplacer par une nouvelle psychologie « descriptive ». La proposition de Dilthey fut critiquée par Ebbinghaus qui l’accusa de mal comprendre la psychologie. Plus tard, Dilthey finit par trouver des similitudes entre ses conceptions et celles prônées plus tôt par Husserl, qui reconnut d’ailleurs son soutien. Au tournant du siècle, certains croyaient donc qu’il était possible de développer une nouvelle « psychologie descriptive » capable d’inclure une nouvelle conception de l’acte mental et de l’expérience, et surtout, une nouvelle méthodologie permettant leur analyse. On croyait, en outre, que cette nouvelle discipline exigerait le soutien d’une nouvelle métaphysique de la description, et que celle-ci serait fournie par la phénoménologie. L’« intentionnalité » et l’acte mental Au tournant du xixe siècle, une des questions philosophiques d’importances est la relation entre l’acte mental, son contenu et le monde extérieur. Le modèle légué, à l’origine par John Locke, affirmait que le monde extérieur constituait la seule source de connaissance, et que cette information, transmise au sujet par les fenêtres que sont ses sens, se situait à même son expérience mentale. Plus tard, Berkeley, Hume, Kant et Reid ont eu recours à ce modèle lockéen, n’étant en désaccord que sur l’apport informationnel (c’est-à-dire épistémologique) de chacun de ses composants. Les « actes mentaux » signifient

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ici des « expériences ou événements mentaux » mais pas des « actes » (au sens d’activité). En fait, pendant cette période, et suite à l’usage aristotélicien, le contraire d’acte ne représentait pas la passivité, mais la potentialité. Les états mentaux pouvaient donc être de deux types : actualisés (ou actes mentaux proprement dits) et non actualisés, mais tous deux étant « intentionnels ». Ce terme, « intentionnel », ne signifiait pas « faire quelque chose à dessein » mais référait au sens médiéval : « imaginer ou être dirigé vers quelque chose ». Ainsi, par intentionnalité, on entendait la capacité de l’esprit humain à se référer à des objets extérieurs à lui-même. Dans les versions brentanienne et husserlienne, cependant, l’« intentionnalité » était considérée comme une dimension structurelle de l’acte mental, même si aucune supposition ne fut tentée quant à ses origines. Husserl, cependant, a critiqué le point de vue de Brentano qui « n’était pas allé au-delà d’une considération classificatoire-descriptive externe des expériences vécues intentionnellement  ». Husserl devait, à son tour, être critiqué par Searle pour avoir complètement délaissé la causalité. L’individuation des actes mentaux Outre la nécessité de séparer les objets mentaux des objets physiques pour évaluer leurs contenus informationnels, la question se posait de savoir comment les actes mentaux devaient être individués, c’est-à-dire distingués les uns des autres. Dilthey voulait que la psychologie travaille à développer des moyens pour discriminer les expériences et les significations personnelles plutôt que de chercher des lois générales relatives aux différentes classes d’expériences. Les actes mentaux, cependant, se sont assez mal prêtés aux techniques utilisées pour individualiser les objets physiques (p. ex. description détaillée

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ou identification des coordonnées spatio-temporelles). En fait, à la fin du xixe siècle, l’individuation de l’acte mental s’appuyait sur la connaissance de : 1. l’objet vers lequel l’acte était dirigé et 2. de son mode psychologique, c’est-à-dire, savoir si le sujet le considérait comme une idée, un sentiment ou une volonté. La question demeure, cependant, ouverte  : d’où proviennent les informations sur lesquelles repose le processus d’individuation ? La solution, jusqu’à la fin du xixe siècle, était dans la théorie de l’objet selon laquelle l’information provenait de l’objet même représenté par l’acte mental. Cette conception s’est effondrée lorsqu’il a fallu l’appliquer à des contenus mentaux sans objet, tels que des hallucinations ou des licornes. Brentano, qui a si souvent été mentionné comme le père de la phénoménologie, a soutenu, en fait, une variante de la « théorie des objets », c’est aussi pourquoi Husserl l’a critiqué. En 1892, Gottlob Frege propose une solution au problème du contenu mental « sans objet ». Frege ne s’intéressait pas, bien sûr, aux actes mentaux mais à la question de leur référence linguistique, et faisait la distinction entre une expression, son sens et son référent (c’est-à-dire l’acte mental, son contenu et l’objet). Le modèle de Frege a été importé en phénoménologie en tant que « théorie du contenu de l’intentionnalité ». Selon cette théorie, l’acte mental devait être individualisé par rapport à son contenu, et non par rapport à son objet. L’acte mental lui-même, cependant, était dirigé vers le référent ou l’objet. L’accent mis par Frege sur le « sens » comme ce quelque chose que plusieurs personnes pouvaient avoir en commun fut conservé par la phénoménologie. Ce qui a fourni un marchepied épistémologique sur lequel les oppositions au « psychologisme » se sont appuyées.

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Le Psychologisme : origines et problèmes Le «  Psychologisme  », une conception philosophique populaire du xixe siècle, affirmait qu’il ne pouvait y avoir que des esprits et des idées individuelles, mais pas de significations universellement partagées ; et que les mathématiques et la logique (comme toutes les autres formes de pensée) étaient soumises, en dernière analyse, aux lois et aux processus de la psychologie. En d’autres termes, leurs fondements épistémologiques devaient être reconnus, non pas dans certains a priori « donnés », mais dans l’examen empirique de la cognition. Au xviie siècle, Descartes et Locke avaient temporairement résolu le problème de la relation entre la psychologie et l’épistémologie, en s’appuyant, respectivement, sur une règle divine et en développant une forme autonome de psychologie. Les deux solutions furent remises en question au siècle des Lumières et de nouvelles solutions furent proposées par Condillac et Kant. Le psychologisme réapparut en Allemagne au début du xixe siècle, parrainé par J. F. Fries et F. E. Benecke et, un peu plus tard, en Angleterre sous les auspices de J. S. Mill. Cette résurgence apparaît comme une réaction contre Hegel et Kant, et en particulier contre la classification des jugements de ce dernier en trois catégories : empirique, analytique et synthétique a priori. Les déclarations empiriques dépendaient, pour leur vérité, du monde extérieur, et les déclarations analytiques pour les leurs, de la clarté des définitions. La nature des déclarations synthétiques a priori était cependant moins claire, car elles étaient censées contenir des informations sur le monde qui auraient été obtenues indépendamment de l’expérience directe (par exemple l’intuition). En fin de compte, l’intégralité de la classification kantienne fut contestée par J. S. Mill qui réduisit tous les jugements, analytiques et synthétiques

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a priori, à des assertions empiriques, c’est-à-dire qu’il a affirmé que la vérité de la logique et des mathématiques ne dépendait que de l’expérimentation de ces dernières dans le monde réel. Un pas supplémentaire fut franchi, dans ce sens, à la fin du XIXe  siècle : si la vérité de tous les énoncés dépendait de l’expérimentation empirique, alors la démonstration logique elle-même devenait insuffisante. La psychologie, seule science de l’esprit, était alors chargée de tester tous les principes. Mais comme (par définition) tous les énoncés empiriques pouvaient être soit vrais, soit faux, il devenait possible que les principes logiques et les relations mathématiques elles-mêmes soient faux. Ce fut le sacerdoce de la psychologie que de découvrir le fonctionnement de l’esprit. Cette réduction de la logique et des mathématiques à la psychologie s’est heurtée à de nombreuses résistances. Frege a été l’un des premiers à la contester. Élevé dans cet environnement intellectuel, il n’est pas surprenant que Husserl ait hésité entre les deux positions. En effet, ses premiers écrits prônaient une certaine version du « psychologisme » ; il défendait la soi-disant « théorie de l’abstraction » qui n’était autre qu’une tentative empiriste pour expliquer comment le concept de « terme général » est acquis. Pour cela, il fut sévèrement blâmé par Frege. Husserl On peut diviser les travaux de Husserl en trois phases. La période « psychologique », au cours de laquelle il a tenté de fournir une base psychologique à la vérité éternelle des nombres. Cette période prit fin avec le commentaire sauvage, Les fondements de l’arithmétique, que fit publier Frege. La deuxième période, ou période médiane, contenait déjà le développement complet de ses vues phénoménologiques, comme il est indiqué

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dans les Enquêtes logiques (1901-1903) et dans Idées (1913) : cette période s’est achevée avec l’écriture de Logique formelle et Logique transcendantale en 1929. La troisième période atteint son apogée en 1936, avec le livre, quasi mystique, sur La crise de la science européenne et la phénoménologie transcendantale. De ces trois périodes, seules les deux premières sont pertinentes dans l’histoire de la psychopathologie ; la troisième, peut-être, pour certains aspects de la psychanalyse. Pour comprendre le flirt de Husserl avec le «  psychologisme  », il est essentiel de savoir contre quoi il a cherché à réagir. Comme on l’a brièvement mentionné, le xixe siècle a hérité de Kant une classification des énoncés en trois catégories : analytique (p. ex. mathématique et logique), empirique (c.-à-d. scientifique) et synthétique a priori. J. S.  Mill a remis en question la signification des énoncés analytiques et les a intégrés à la classe synthétique. En pratique, cela signifie que tous les énoncés, y compris les énoncés mathématiques et logiques, seraient « empiriques » et, par conséquent, corrigibles. Quand Husserl était à l’Université, on prétendait que, puisque la logique n’était que l’expression de processus de pensée, la psychologie devrait être appelée à décider de la valeur finale des énoncés logiques. Ce point de vue a influencé la thèse de doctorat de Husserl. L’ampleur du psychologisme de Husserl porte à débat. Frege, comme Osborn, considérait son orientation évidente : « C’était un temps dans lequel il a tenté de résoudre des problèmes logiques et mathématiques par le biais de l’instrumentalité de la psychologie ». Spiegelberg, d’autre part, voyait le psychologisme de Husserl comme une aberration précoce, à laquelle il se réfère comme à sa période préphénoménologique. Plus récemment Schmidt a vu la Philosophie de l’arithmétique, comme une tentative d’« analyse psychologique de certaines notions logiques et mathématiques de base ». Par ailleurs, de Boer, Kelkel et Schérer, et Dartigués considèrent que Husserl aurait adopté, dès le début, une position antipsychologique. Il

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semble clair, cependant, que ce que Spiegelberg a nommé le « changement frappant » chez Husserl marque le mouvement par lequel il s’est éloigné du psychologisme. Pendant cette première période, cependant, on ne trouve pas de discussion sur la méthode « phénoménologique » et il est donc peu probable qu’elle puisse être pertinente pour la psychopathologie. En effet, Jaspers ne se réfère pas du tout à cette première période des écrits de Husserl. La deuxième période est toutefois plus importante. C’est alors que Husserl développa pleinement sa théorie du « contenu » et explicita la méthode phénoménologique. En ce qui concerne ladite théorie, il écrit dans la Cinquième Investigation : « Une expérience peut être présente dans la conscience bien que son objet n’existe pas du tout, et soit peut-être incapable d’exister ». La théorie du contenu de Husserl se fonde sur la conception selon laquelle : a) tous les actes intentionnels ont un contenu ; b) le contenu détermine à quel objet les actes se réfèrent ; c) il y a des actes sans objet, c’est-à-dire que le contenu d’un acte peut ne pas déterminer un objet pour l’acte en question. En ce qui concerne la méthode, Husserl a écrit : « la méthode signifie une activité orientée vers un but d’une manière intelligible et perspicace, qui est apte à mener au but. Mieux encore, nous devrions dire, but vers lequel on s’oriente en faisant ce qui, par étapes, produit et présente la manière par laquelle on fait et voit ». Et en ce qui concerne la méthode phénoménologique : « nous pouvons exercer la réduction phénoménologique sur toute perception existant ici même, donc sur toute perception externe, transcendantale, précisément comme une opération méthodique de réduction à l’immanent pur, à la subjectivité pure ». Husserl a continué à développer des distinctions de plus en plus raffinées ; à la fin de sa vie, il a laissé inachevé un édifice conceptuel compliqué et parfois confus. La philosophie

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husserlienne comporte des solutions à des problèmes venant de domaines aussi divers que la métaphysique, la logique référentielle, l’épistémologie et la philosophie de l’esprit. Et tout cela, au début, semblait enfoui sous le problème presque innocent de la portée de la psychologie. Depuis ces jours, les phénoménologues se sont aventurés bien plus loin, pour appliquer leur méthode à la sociologie, à la politique, à l’anthropologie philosophique et à la psychanalyse. À moins que le mot « description » ne soit utilisé d’une manière inhabituelle, il est difficile d’accepter que la phénoménologie puisse n’être qu’une méthode sophistiquée de « description ». D’un point de vue technique, la question est de savoir s’il est possible d’extraire, de ce qui est certes un ensemble théorique complexe, ce qui pourrait être considéré comme une « méthode phénoménologique ». Historiquement, il serait plus exact de tenir la phénoménologie, d’abord et avant tout, pour une doctrine métaphysique et épistémologique à l’intérieur de laquelle des stratégies instrumentales furent construites afin de décrire les entités mentales. Sa raison d’être n’a jamais été de fournir des descriptions inanimées et neutres, mais de capturer des « essences expérientielles », convoitées pour leur valeur éternelle. Ainsi, la méthode phénoménologique promet des gains épistémologiques qui dépassent de loin tout ce que les stratégies d’observation conventionnelles de la psychopathologie clinique peuvent offrir. La Phénoménologie et la Philosophie anglaise Jusqu’aux années 1920, la phénoménologie n’a eu que peu d’impact sur la philosophie anglaise. En 1922, Husserl a donné quatre conférences en allemand lors d’une visite à Londres, et bien que les organisateurs (University College) aient obtenu le soutien de grands doyens (Dawes Hicks, James Ward, Wildon

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Carr et George E. Moore), les conférences n’ont fait que peu de bruit, certainement beaucoup moins que les conférences que donna Husserl à Paris en 1925, finalement publiées sous le titre de Méditations cartésiennes. Metz a cependant suggéré que Bosanquet, Hicks et, probablement, Stout auraient subi l’influence de Husserl. En 1924, le jeune Gilbert Ryle semble avoir éprouvé une certaine sympathie pour les Enquêtes logiques et, par conséquent, il lui fut demandé de donner « une série de conférences intitulée Objectivisme logique : Bolzano, Brentano, Husserl et Meinong ». Ces personnages furent bientôt désignés à Oxford par l’appellation « les trois gares autrichiennes de Ryle et son jeu de hasard chinois ». Sur un ton plus sérieux, Ryle n’a pas manqué de remarquer le hiatus qui sépare les périodes antérieures et postérieures de la philosophie de Husserl : « Je me suis vite rendu compte que la théorie intentionnelle, antipsychologique de Husserl, qui était ce qui m’intéressait, ne devait rien à sa phénoménologie postérieure, et lui a légué trop peu ». Les significations de « description » Il semble qu’il soit important de faire la distinction entre le sens phénoménologique et le sens conventionnel de « description », une confusion entre ces deux sens ayant déjà généré beaucoup de malentendus. Les descriptions en phénoménologie sont caractérisées par quatre caractéristiques importantes. Premièrement, elles ne sont pas destinées à collecter des informations détaillées sur le monde ni à servir de base à des déclarations empiriques du type de celles qui pourraient être considérées comme pertinentes pour la science en général ou la psychopathologie descriptive en particulier. En effet, l’un des efforts les plus déterminés pour

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produire une « philosophie phénoménologique de la science » s’est terminé par un échec. Deuxièmement, les descriptions phénoménologiques ne s’appliquent qu’aux expériences subjectives ; ainsi, les signes objectifs tels que le ralentissement psychomoteur, les tremblements, la catatonie ou les signes neurologiques légers sont totalement ignorés. Troisièmement, pour la capture des essences expérientielles, la méthode phénoménologique de description repose sur l’exercice de facultés humaines extraordinaires telles que l’intuition et l’empathie ; en effet, les stratégies d’observation basées sur les modalités sensorielles conventionnelles ne sont pas à encourager. Quatrièmement, comme il est mentionné ci-dessus, les descriptions phénoménologiques s’efforcent de capturer des « essences immuables ». Celles-ci peuvent être appréhendées de deux manières : comme équivalentes aux définitions opérationnelles (c’est-à-dire comme la première étape du développement d’un programme scientifique) ou comme des entités quasi métaphysiques. La première interprétation est imparfaite en ce qu’elle n’ajoute rien à la description et est donc insuffisante pour justifier du sobriquet « phénoménologique ». La seconde, probablement la bonne, impose au psychiatre des engagements philosophiques inacceptables, mais elle lui permet de se débarrasser du mythe des descriptions neutres. Les descriptions « a-théoriques ». Les descriptions « a-théoriques » ou « neutres » sont-elles possibles en psychopathologie ? L’idée de cette section est bien de démontrer le contraire. L’argument est le suivant : toute activité descriptive est soumise à deux niveaux de contrôle théorique. Il existe, tout d’abord, un cadre théorique ouvert, de premier ordre, régissant la manière par laquelle les catégories descriptives sont appliquées, et en même temps, fournissant des règles pour la

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compréhension des éléments ou des contenus capturés par lesdites catégories descriptives. Mais il existe également un cadre théorique aveugle, de second ordre, une sorte de métathéorie du domaine à décrire, qui ne relève pas toujours (ou pas nécessairement) du descripteur. Ces métathéories contrôlent la manière particulière d’analyse du domaine et de fragmentation de la réalité. Les efforts des phénoménologues jaspersiens pour obtenir des descriptions a-théoriques ne peuvent surmonter que le premier de ces contrôles théoriques. Il est possible de mettre de côté les théories de premier ordre parce qu’elles peuvent être modifiées délibérément, mais cela peut créer l’illusion d’une activité descriptive qui se serait libérée de la théorie. Ce n’est qu’un mirage, il demeure le contrôle théorique de second ordre, qui ne peut donc pas être écarté, en particulier dans le cas de la description psychopathologique des expériences et des événements subjectifs. En d’autres termes, toutes les descriptions de cette nature, qu’elles soient phénoménologiques ou non, sont des activités ex-hypothèses, des activités théoriques. Par exemple, si je voulais décrire une hallucination visuelle comme une « tache colorée » sans faire aucune supposition quant à ses mécanismes, ses causes ou sa signification, je ne pourrais pas, pour autant, conclure à l’obtention d’une description neutre ou à la capture d’un fait pur. Je ne peux pas le faire parce que je n’ai pas mis entre parenthèses la métathéorie qui contrôle la grammaire plus profonde de ma description : la théorie qui justifie que je sépare la tache colorée de son arrière-plan et que je la considère comme une expérience limitée dans le temps et l’espace. Ce niveau théorique résiste incontestablement à la méthode jaspersienne. Le contexte historique et Ph. Chaslin Comme nous l’avons déjà dit, depuis le milieu du xixe siècle, il a existé en Europe (en particulier en France) une grande

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tradition descriptive en psychopathologie. Au tournant du siècle, cette tradition se distilla en une série d’ouvrages majeurs, parmi lesquels culmine un grand livre de psychopathologie publié par Philippe Chaslin, un an avant le livre de Jaspers. Jaspers semble, en effet, avoir incorporé certaines des descriptions de Chaslin dans son propre travail. Un point important à propos de ces descriptions est qu’elles s’accompagnaient souvent d’analyses théoriques de l’activité descriptive elle-même. À commencer par la harangue de Moreau pour l’incorporation d’états subjectifs dans la symptomatologie de la folie, des auteurs comme Baillarger, Brierre de Boismont et Despine se mirent à faire la distinction entre description et explication théorique. Kolle a reconnu que « les Français, en particulier, ont développé cette approche symptomatologique en un bel art, bien que la pratique de la psychiatrie n’ait que peu profité de ces investigations ». Selon Kolle, la principale contribution de Jaspers a été la « construction d’un système de méthodes psychiatriques ». Kolle a eu raison de ne pas insister sur l’apport de Jaspers au domaine de la description. Son point de vue est partagé par Tellenbach, phénoménologue reconnu : « Jaspers a le mérite d’avoir enrichi la psychiatrie en introduisant la psychologie spirituelle de Dilthey et sa propre théorie des connexions compréhensibles ». S’il est vrai qu’il existait déjà une forte tradition européenne en psychopathologie descriptive, pourquoi prétend-on si souvent que c’est à Jaspers que reviendrait d’avoir inauguré cette voie ? Aurait-il inventé la « psychopathologie phénoménologique » ? Psychiatrie et phénoménologie à l’époque de Jaspers Jaspers n’était pas le seul psychiatre de sa génération à croire la phénoménologie utile à la psychiatrie. En 1912, Wilhelm Specht fonda le Zeitschrift für Pathopsychologie qui comptait Bergson, Münsterberg et Kölpe parmi ses rédacteurs. L’intention

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avouée de ce groupe était de développer une « psychologie descriptive » dans laquelle la « description phénoménologique » prendrait le pas sur l’explication expérimentale. Influencé par Husserl, Brentano, Reinach et Schapp, Specht s’est cependant rapidement montré sous son vrai visage : le Zeitschrift a pris une position anti-organiste en parrainant l’idée selon laquelle la phénoménologie devrait reconquérir, pour le compte de la psychopathologie, le domaine du « subjectif », que Specht croyait, à tort, négligé par le xixe siècle. Les hypothèses qui sous-tendent la vision « subjectiviste » de Specht tiennent en ce que la maladie mentale est de nature purement psychologique, et que l’« empathie » et l’« intuition » constituent les seules bonnes méthodes permettant de la comprendre. Comme l’a dit Specht (d’une manière qui aurait pu intéresser ses rivaux freudiens), la compréhension consistait en la « pénétration amoureuse du patient ». Il considérait, par ailleurs, que l’observation clinique telle qu’elle est pratiquée en médecine conventionnelle est inappropriée à cette tâche. Aussi chargées de théorie que ces vues le soient, elles reflètent mieux, et plus vraisemblablement, les limites de l’utilisation de la phénoménologie et la façon dont elle fut perçue par sa génération, que ne peut le faire l’affirmation de Jaspers selon laquelle la phénoménologie aurait fourni une méthode de description a-théorique. L’empathie et la compréhension intuitive ont joué un rôle crucial dans les premières réflexions de Jaspers. Il s’agissait de méthodes d’évaluation expérientielle, caractérisées par une sorte de passe-droit épistémologique pénétrant outre le placage théorique enveloppant l’objet à évaluer. Cependant, les deux méthodes n’ont historiquement et conceptuellement, presque rien à voir avec l’esprit et les préoccupations de la

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phénoménologie husserlienne, et trouvent plutôt leur origine dans les travaux de Dilthey. Jaspers et la phénoménologie d’avant 1913 Jaspers a écrit sur la phénoménologie, et mentionné Husserl (dont il n’aurait lu les travaux, apparemment, qu’en 1909) dans deux articles, tous deux publiés avant 1913. Sur l’intentionnalité dans les troubles de la perception, il écrit : « Personnellement, je crois que cette vieille notion a trouvé son expression la plus claire chez Husserl, dont la recherche est la source, ici, de mes propres conceptualisations ». Jaspers a envoyé une réimpression de cet article à Husserl. Il a également abordé les idées de Husserl dans son approche phénoménologique en psychopathologie. Cet article se lit comme une introduction à la propédeutique clinique (telle qu’appliquée aux états mentaux), et contient peu de matériel explicitement philosophique. Jaspers l’a écrit, en fait, pour se justifier devant H.W.  Grühle (psychiatre à la clinique de Heidelberg, et luimême intéressé par la « Phénoménologie ») de son propre point de vue sur la manière de recueillir une histoire en psychiatrie et d’organiser ses présentations de cas. Il propose, d’abord, une division (connue depuis Moreau dans les années  1850) des « événements psychiques » en événements objectifs et subjectifs. Puis, plus loin dans le texte, il affirme qu’il s’agit d’un « travail préliminaire de représentation, de définition et de classification des phénomènes psychiques, poursuivi comme une activité indépendante, et qui constitue la phénoménologie ». Et « tant que de telles enquêtes indépendantes et systématiques n’auront pas été entreprises, cette approche phénoménologique resterait limitée à un certain nombre d’avis isolés ». « Dans le domaine de la recherche psychologique, E. Husserl a fait le premier pas décisif vers une phénoménologie systématique, ses prédécesseurs

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étant Brentano et son école... en psychopathologie, il a existé un certain nombre de tentatives pour créer une phénoménologie ». Pour illustrer ce qu’il a voulu dire, Jaspers a cité, de façon assez révélatrice, les écrits de Kandinsky, Oesterreich et Hecker. Le choix de ces œuvres est étrange : le livre de Kandinsky n’est guère plus qu’une description conventionnelle de ses propres expériences hallucinatoires ; celui d’Oesterreich est lourd de théories obscures et ne contient que peu de descriptions claires et empathiques de quoi que ce soit ; et le papier de Hecker est également chargé de disquisitions philosophiques. Pourquoi Jaspers a-t-il choisi ces exemples ? N’y en avait-il pas d’autres, notamment dans la littérature clinique française, plus proche de ce qu’il essayait de décrire ? Cela est d’autant plus surprenant qu’il existe des preuves qu’en 1908 il ait déjà parcouru la littérature française. Dans le papier de 1912, Jaspers estimait avoir identifié deux étapes dans la description phénoménologique : l’obtention d’une représentation claire de ce qui se passe réellement dans l’esprit du patient ; et l’isolement et la formulation des phénomènes psychiques. Il existe trois méthodes d’analyse phénoménologique : s’immerger dans le comportement du patient, l’interroger avec soin et examiner ses autodescriptions écrites. Ces méthodes permettent d’obtenir trois types d’informations : 1. des phénomènes reconnaissables par notre propre expérience (ex. la falsification des souvenirs) 2. des phénomènes qui peuvent être compris comme des exagérations ou des combinaisons de phénomènes que nous expérimentons (ex. les pseudo-hallucinations), et 3. des phénomènes inaccessibles à la compréhension empathique dont nous ne pouvons-nous approcher uniquement par analogie ou par métaphore (ex. les expériences de passivité). Jaspers conseille la retenue à l’égard des théories : « de nombreuses approches

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phénoménologiques furent étouffées, presque immédiatement, par des efforts théoriques ». Mais le papier de 1912 laisse en suspens la question de savoir si la phénoménologie peut atteindre ou pas ses objectifs sans utiliser de théorie. D’autant plus qu’il écrit : « il faut garder à l’esprit que les expériences individuelles des patients sont infiniment multiples  ; que la phénoménologie n’en extrait que certaines caractéristiques générales qui peuvent être également identifiées chez d’autres patients et peuvent donc être considérées comme la même caractéristique, alors même que l’infinité des expériences individuelles continue à varier ». Même un éventuel Husserl « précoce » n’aurait pas été d’accord avec cela. Car rien ne contrôle le processus d’extraction des caractéristiques. Et la procédure de sélection n’est-elle pas, d’ailleurs, déjà chargée de théorie ? Ces travaux, antérieurs à 1913, montrent déjà, chez Jaspers, une réticence à s’impliquer dans des questions qui préoccupaient Husserl à l’époque. Ils laissent l’impression que Jaspers aurait était indifférent à ce que Husserl appelait alors la phénoménologie. Ils sont, cependant, historiquement informatifs, car ils ont échappé aux rééditions successives qui ont tant déformé la chronologie conceptuelle de la Psychopathologie générale (établies à la fois par Jaspers luimême et plus tard par Kurt Schneider). Ainsi, autant en ce qui concerne l’observation, la description que la classification, on ne retrouve pas grand-chose dans ces premiers articles qui n’ait pas déjà existé dans la littérature psychiatrique à l’époque de Jaspers. Deux autres questions se posent alors : quelle est l’importance de la contribution de la phénoménologie husserlienne aux premiers travaux de Jaspers ? Aurait-il pu écrire les articles d’avant 1913, et même la première édition de la Psychopathologie générale, s’il n’avait pas pris connaissance des écrits de Husserl ? Jaspers a écrit, à propos de cette période de son œuvre : « Mes propres investigations ainsi que mes réflexions sur ce qui se disait et ce qui se faisait en psychiatrie m’avaient conduit sur

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des pistes qui semblaient nouvelles à l’époque. Les philosophes m’ont fourni l’impulsion pour deux étapes essentielles. Comme méthode, j’ai adopté la phénoménologie de Husserl qui, à ses débuts, s’appelait psychologie descriptive ; je l’ai conservée, ayant pourtant rejeté ses développements ultérieurs à la compréhension des essences (Wesensschau). Il s’est avéré possible et fructueux de décrire les expériences intérieures des patients comme des phénomènes de conscience. Non seulement les hallucinations, mais aussi les délires, les modes de conscience de soi et les émotions pouvaient, sur la base de descriptions fournies par les patients eux-mêmes, être décrits si clairement qu’ils en devenaient reconnaissables avec certitude quand ils réapparaissaient dans d’autres cas. La phénoménologie est devenue une méthode de recherche ». La Psychopathologie générale Dans la Psychopathologie générale, Jaspers ne fait pas souvent référence à Husserl ou à la phénoménologie (seule la septième édition de ce livre, véritable palimpseste qui consacre près de 50  ans de rééditions, est disponible en anglais). La Psychopathologie générale se base sur des idées n’ayant qu’un lien partiel avec les intérêts philosophiques ultérieurs de Jaspers. Le livre fut modifié, et augmenté, à plusieurs reprises depuis 1921, en particulier par Kurt Schneider, et ce jusqu’à l’édition que Jaspers aurait réécrite pendant la Seconde Guerre mondiale. Les origines du livre ne sont pas inintéressantes. Jaspers nous dit qu’en 1911 il fut incité par Wilmanns, le chef de clinique adjoint à Heidelberg (le chef étant Nissl) et par Ferdinand Springer, l’éditeur, à écrire un court manuel de psychopathologie générale : « Je fus saisi par leur enthousiasme et leur détermination à mettre de l’ordre, au moins dans les données factuelles, et à faire avancer la conscience

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méthodique ». « Je me sentais soutenu par l’esprit de l’hôpital, et par les connaissances que nous partagions tous. Dans ce cercle, il n’était pas trop difficile d’écrire une psychopathologie générale [...]. Ainsi, j’ai présenté dans ma Psychopathologie, un arrangement systématique de différentes théories [...] ce qui importait était d’examiner tous les cadres possibles sans tomber dans aucun ». Il est intéressant de remarquer que les notes de bas de page où il est fait référence à Husserl et à la phénoménologie ont été rajoutées, soit d’édition en édition, soit lors de la traduction. Ainsi, depuis la deuxième édition de 1920, Jaspers ne fait plus référence, dans la Note  1, à l’ouvrage de Husserl Logischen Untersuchungen, Vol  II. Pourquoi l’a-t-il effacée dans les éditions ultérieures ? En ce qui concerne le contenu de la note elle-même, il est difficile d’accepter l’excuse de Jaspers selon laquelle l’idée maîtresse de Logischen Untersuchungen est d’ordre « méthodologique » ou même qu’il s’agit d’une « enquête psychologique » ! Cela va à l’encontre du fait qu’en 1911, lorsque Jaspers a commencé à écrire la Psychopathologie générale, Husserl avait abandonné depuis longtemps son intérêt pour les méthodes descriptives. En effet, il est difficile d’identifier dans la philosophie de Husserl une période pendant laquelle il ne se serait intéressé qu’à la méthodologie descriptive. Quoi qu’il en soit, Husserl a explicitement rejeté les termes « psychologie descriptive » dès 1903 : « J’ai moi-même ressenti ses carences peu après la publication du premier volume (1900), et j’ai vite trouvé l’occasion de rectifier le nom que j’avais d’abord donné à la phénoménologie (psychologie descriptive) puisqu’il était susceptible d’être mal interprété ». Mais les traducteurs de l’édition anglaise se sont eux-mêmes permis quelques écarts. La partie pertinente de la note de bas de page 1 de la septième édition fut traduite de la sorte : « Pas de nouveau principe, mais une nouvelle rigueur dans l’ancienne méthode est fournie

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par Husserl par ses bases phénoménologiques pour l’enquête psychologique ». Le mot « ancienne » est absent de l’édition allemande. Cependant, de tels écarts furent évités, par les traducteurs français – le jeune J. P. Sartre étant l’un d’eux –, et dans la version espagnole. Plus intéressante encore est l’histoire de la deuxième note de bas de page mentionnant Husserl et la phénoménologie. Dans sa version finale, on peut lire : « Le terme phénoménologie a été utilisé par Hegel pour désigner l’ensemble du champ des phénomènes mentaux tels que révélés dans la conscience, l’histoire et la pensée conceptuelle. Nous ne l’utilisons que pour le champ, beaucoup plus étroit, de l’expérience psychique individuelle. Husserl a d’abord utilisé le terme dans le sens d’une “psychologie descriptive” en relation avec le phénomène de la conscience ; dans ce sens, cela convient à nos propres investigations. Mais plus tard, il l’a utilisé au sens de “l’apparence des choses” (Wesensschau), ce qui n’est pas un sens que nous pratiquons dans ce livre. La phénoménologie est pour nous une méthode d’enquête purement empirique fondée uniquement sur les communications du patient. Il est évident que dans le cadre de ces recherches psychologiques, les efforts descriptifs sont très différents de ceux à fournir dans le cadre des sciences naturelles. L’objet d’étude est inexistant pour les sens, et nous ne pouvons en expérimenter qu’une représentation. Pourtant, les mêmes principes logiques s’appliquent ici et là. La description exige la création de catégories systématiques, ainsi que la détermination de relations et de séquences ordonnées, d’une part, et d’événements sporadiques, inopportuns et imprévus, d’autre part ». Cette note de bas de page a subi des métamorphoses majeures au cours des rééditions successives de la Psychopathologie générale. Dans la première édition, elle est très courte et ne se réfère à la phénoménologie que pour fournir un instrument d’analyse des expériences, en ne citant que l’article de Jaspers de 1912. Dans la deuxième édition, le texte reste le

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même mais inclut une nouvelle référence, « Baade 1915 ». La référence à Hegel, ainsi que l’incursion dans la philosophie de la science, n’apparaît qu’au bout de la quatrième édition. Ainsi, la version finale de cette note de bas de page semble constituée comme une justification. Justification dans laquelle Jaspers concède que les descriptions sont théoriquement engagées, et qu’il faut prendre en compte les rapports et les clusters. Sa seule concession au passé, c’est de préciser que l’objet d’étude (on suppose qu’il se réfère aux expériences subjectives des patients) est « inexistant pour les sens ». Ce qui confirme l’idée selon laquelle, même au moment de cette dernière édition, Jaspers n’a pas considéré que les signes (comme les ralentissements psychomoteurs ou la posture catatonique) pouvaient être décrits de manière « phénoménologique ». Ce terme devant être limité à la description d’expériences subjectives telles que contenues dans les « communications des patients ». Les signes devront être étudiés selon une méthodologie toute différente, ce dont il a traité dans un article intitulé Le médecin et son patient, où il fait une fois de plus la distinction entre la « compréhension » psychologique et l’explication causale. Jaspers traite des aspects pratiques de la méthode phénoménologique dans le chapitre  1 de la Psychopathologie générale, et va au-delà de ce qu’il avait pu dire dans l’article de 1912 : « Nous limitons la description aux seuls éléments présents dans la conscience du patient. Tout ce qui n’est pas une donnée consciente est pour l’instant inexistant [...] l’observation serrée d’un cas individuel nous renseigne souvent sur les phénomènes communs à d’innombrables autres cas. Ce que nous saisissons de cette manière est généralement rencontré à nouveau. Ce n’est pas tant le nombre de cas observés qui importe en phénoménologie que l’étendue de l’exploration intérieure du cas individuel, qui doit être portée à la limite la plus lointaine possible. En histologie, lorsque nous examinons le cortex cérébral, nous nous forçons à tenir compte de toutes

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les fibres et de toutes les cellules. Ainsi, en phénoménologie, il nous faut rendre compte de chaque phénomène psychique, de chaque expérience rencontrée dans notre investigation ou dans la propre autodescription du patient ». Cette aspiration à l’exhaustivité de la description et de la compréhension (plus conforme à ses vues philosophiques ultérieures) contraste avec son affirmation de 1912 selon laquelle la phénoménologie n’avait pas besoin d’analyser tous les contenus mentaux du patient (car ils étaient en nombre infini), mais seulement ceux qui étaient reconnaissables comme des symptômes (c’est-à-dire communs) dans une classe particulière de patients. Dans la Psychopathologie générale, Jaspers justifie le rôle de la théorie et de la taxonomie en suggérant une division de tous les phénomènes en deux catégories, directe et indirecte : « Tout phénomène a le caractère d’une expérience directe, mais pour l’analyse et la pensée intentionnelle, il est essentiel que le psychisme se situe en dehors de cette expérience immédiate. Le phénomène de base qui rend possible une telle pensée et un tel but peut s’appeler la réflexion, le retour de l’expérience sur elle-même et sur son contenu. Ainsi naissent les phénomènes indirects et toute la vie psychique humaine prouve l’omniprésence de cette activité réflexive ». Résumons, Jaspers considère que : l’analyse psychologique doit être réalisée à un niveau élémentaire, c’est-à-dire au niveau des unités d’analyse isolées (qui comprennent des événements élémentaires subjectifs et objectifs), et au niveau des combinaisons de ces éléments, auquel cas des liens doivent être recherchés, dûment expliqués et compris, entre ces combinaisons et les états mentaux. Ces briques de construction élémentaires sont traitées par la phénoménologie ; les liens, entre celles-ci, par les techniques disponibles dans le domaine scientifique de l’observation et de la quantification. Les états combinés, d’autre part, constituent le champ de compréhension propre (Verstehen) à la psychologie. Selon Jaspers, la phénoménologie

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et la compréhension représentent deux voies différentes de sa pensée, qui lui furent respectivement inculquées par Husserl et Dilthey. Jaspers, Husserl et la phénoménologie husserlienne Comme il est mentionné précédemment, il existe une controverse sur l’étendue de l’influence de Husserl sur Jaspers. Kolle a souligné sa contribution à la « méthode biographique en psychiatrie ». James Collins a suggéré que Jaspers n’aurait eu qu’une admiration pondérée pour Husserl. Kaufmann a identifié une « différence radicale entre les “positions” de Husserl et de Jaspers ». Lefevre prétendait (contredisant Kolle) qu’avant Jaspers, il n’existait pas de « méthode clairement circonscrite pour la description des expériences subjectives », mais concède que Husserl et Kölpe pourraient avoir esquissé quelque chose : « selon l’usage qu’en fait Jaspers, “phénoménologie” signifie représentation illustrative de l’expérience individuelle. C’est une méthode empirique conçue pour déterminer les états mentaux vécus, c’est-à-dire les phénomènes mentaux subjectifs, selon les limites les plus étroites possible ; pour les distinguer et pour les séparer terminologiquement ». Les avis d’auteurs plus récents ne permettent pas plus de trancher. Stierlin, dans son important article sur les fondements philosophiques de la psychiatrie de Jaspers, suggère que le fantôme qui hante la Psychopathologie générale est celui de Kant et non celui de Husserl, et ajoute que le Jaspers ultérieur est tombé sous le charme de Max Weber. Müller-Hegemann a également remarqué que Jaspers a essayé de séparer, comme l’avait fait Kant, « l’idéologique de la réalité vécue ». Lantéri-Laura, dans son article, devenu classique, sur le concept de processus chez Jaspers ne mentionne pas une seule fois Husserl, mais souligne par contre l’influence de Dilthey. Hersch mentionne également

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Dilthey et déclare que Jaspers « a voulu embrasser toutes les images (de la folie) sans se laisser piéger par aucune ». KremerMarietti reconnaît que le rôle de Dilthey fut important, et avance que la phénoménologie descriptive de Husserl a permis à Jaspers de « décrire les expériences intimes des patients de manière à comprendre les illusions et les délires ». Pichot a déclaré, non sans équivoque, que « le développement personnel de Jaspers est presque l’image miroir de celui de Ribot ». Après avoir résumé son travail, il poursuit en disant que « sa position a ensuite été sévèrement critiquée par un membre de l’école d’Heidelberg, en la personne de Mayer-Gross, qui souligna que le concept de “compréhension psychologique” était si flexible qu’il se prêtait trop facilement à des extensions infinies et donc, en pratique, à l’assertion selon laquelle toutes les manifestations psychopathologiques seraient d’ordre psychogène ». Wolfram Schmitt, dans un article sur la méthode, a souligné que « Jaspers est, avec sa méthode de compréhension phénoménologique, proche du jeune Husserl ». Lors de la réunion de Heidelberg de 1983, célébrant le centenaire de la naissance de Jaspers, Blankenburg a commenté ce qu’il appelle les aspects « statiques » des descriptions phénoménologiques de Jaspers, et Glatzel sa définition limitée du symptôme. Gerd Huber, à son tour, a estimé que Jaspers avait introduit quelque chose de fondamentalement nouveau par rapport à la psychiatrie kraepelinienne, ce qui méritait d’être défendu contre tout malentendu. Beauchesne, par contre, affirma que « Jaspers est resté très proche de la psychopathologie et de la classification kraepelinienne ». Salamun a lui aussi fait part de sa réserve : « Jaspers a emprunté à la phénoménologie de Husserl la méthode descriptive, que ce dernier avait esquissée dans un premier temps comme une sorte de psychopathologie descriptive, mais n’a jamais incorporé dans ses idées propres la phénoménologie husserlienne ». Une telle impression semble partagée par Heimann.

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Il est donc légitime de douter du fait que les idées de Husserl aient eu, tôt ou tard, une réelle influence sur la méthode que Jaspers a choisi d’appeler « phénoménologique ». Il est plus probable que Jaspers ait utilisé le nom de Husserl pour légitimer ses propres idées de jeunesse quant à la description psychopathologique. Même l’opinion selon laquelle il y aurait eu un Husserl «  précoce  » demeure contestable. Les preuves internes sont compatibles avec l’hypothèse de l’influence négligeable de Husserl, car il n’y a pas grand-chose de radicalement nouveau dans la méthode de description de Jaspers, si on la compare, par exemple, à celle pratiquée par les aliénistes dans la dernière partie du xixe siècle. Ainsi, il s’agit de savoir si une potentielle «  méthode phénoménologique  » pourrait être autonome, c’est-à-dire indépendante des hypothèses ontologiques et épistémologiques caractérisant la phénoménologie sous toutes ses formes. Elle ne peut pas l’être. Jaspers lui-même n’a que rarement, si ce n’est jamais, mentionné Husserl dans ses travaux philosophiques ultérieurs. En outre, quand il lui a été demandé de compiler une liste de livres de philosophie classique, il n’en a pas inclus un seul de Husserl. Dans son excellente analyse de la pensée de Jaspers, Koestenbaum écrit : « l’influence de Husserl est cependant apparente, bien qu’elle soit peut-être inconsciente, parce que le plus souvent non reconnue ». « Les idées de Husserl sur l’ego transcendantal et la conscience transcendantale se conforment aux descriptions du moi intérieur (Existenz) et des frontières extérieures du monde (das Umgreifende) de Jaspers ». Ainsi, d’après Koestenbaum, s’il devait y avoir une influence de l’un sur l’autre, elle serait liée à l’aspect métaphysique de la phénoménologie, l’aspect même que Jaspers avait peine à renier. Des années plus tard, tout en se remémorant la publication du livre majeur de Husserl sur La philosophie comme science rigoureuse, Jaspers écrivit, pour le moins brutalement : « Dans la mesure où Husserl était professeur de philosophie, il m’a semblé trahir la

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philosophie de la manière la plus naïve et la plus prétentieuse ». Deshaies eut raison de prétendre que la notion jaspersienne de « compréhension » n’est pas phénoménologique : sa « méthode est intuitive ». « C’est un psychologisme qui n’a pas grandchose à voir avec la phénoménologie de Husserl ; cette dernière étant une méthode fondée sur le “cogito cartésien” et sur la catégorisation du monde, qui tente de capturer les essences et de développer une philosophie transcendantale ». De tous les auteurs, c’est Spiegelberg qui analysa le plus en détail les problèmes posés par les revendications phénoménologiques de Jaspers. Il évoque une conversation avec Jaspers, quelques années avant sa mort, qui apporte une réponse : « Il a minimisé le rôle de la phénoménologie husserlienne à tel point qu’il ne lui a attribué aucun rôle décisif dans son propre développement, même pour ce qui est de sa psychopathologie ». Spiegelberg a conclu que Jaspers aurait fondé la « psychopathologie phénoménologique », mais que, quoi que celle-ci signifie, il s’agissait d’une « phénoménologie [qui] aurait pu se développer sans Brentano et sans Husserl ». Phénoménologie et états mentaux privés Il semblerait donc que Jaspers ait eu une conception idiosyncrasique de la phénoménologie. Pour analyser les contenus mentaux, le philosophe doit utiliser, selon Husserl, une méthode « phénoménologique » qui représente autant une stratégie de pensée qu’une attitude mentale. La méthode, cependant, n’est pas destinée à s’appliquer à l’analyse des esprits des autres car, comme il l’a écrit : « les descriptions phénoménologiques ne se réfèrent pas à des expériences ou à des classes d’expériences d’individus empiriques ; la phénoménologie ne sait rien et ne suppose rien au sujet des expériences personnelles, la mienne ou la vôtre ». L’idée de

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Jaspers selon laquelle les psychiatres pourraient appliquer la méthode phénoménologique à l’analyse de l’expérience d’autrui (c’est-à-dire à celle du patient) ne concorde pas avec le point de vue de Husserl. Il semble également étrange qu’il ait pu estimer applicable l’analyse phénoménologique aux descriptions écrites des états mentaux. On ne peut donc pas s’empêcher de penser qu’en insistant sur l’empathie, sur le fait de se mettre à la place du patient, il tente de corriger son utilisation anormale de la méthode phénoménologique. Il n’est pas non plus difficile de conclure qu’au début de sa carrière (alors qu’il ne s’était pas encore construit de système philosophique personnel), Jaspers a eu besoin de démarquer sa propre méthode du descriptivisme du xixe  siècle, et que la « description phénoménologique » semblait un terme approprié à cette fin. Jaspers, Dilthey et le concept de « compréhension ». Une explication alternative à l’origine des idées de Jaspers, et qui ne soit pas basée sur le faux-fuyant de la phénoménologie, semble nécessaire. Dans un livre classique, Martin-Santos a considéré la phénoménologie jaspersienne comme une « psychologie empirique », c’est-à-dire comme « une description pure des états mentaux ». Dans cette tâche, poursuit Martin-Santos, « Jaspers accorde peu d’attention aux difficultés théoriques... il se contente de dire qu’une telle tâche est difficile et qu’il n’existe pas de capacité humaine innée pour l’entreprendre ». L’auteur espagnol remarque également que, contrairement à Dilthey, Jaspers n’utilise pas le terme « expérience « (Erlebnis) en tant qu’unité d’analyse, mais qu’il parle (d’une manière plutôt démodée et très médicale) de « phénomènes psychologiques » ou d’« éléments ». Ces termes sont obscurs, mais ils semblent caractérisés par : l’instantanéité, l’intentionnalité et la primitivité ; parmi ces trois caractéristiques,

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la première (et peut-être la plus restrictive) rend impossible toute tentative d’observation longitudinale. Cette rigidité propre aux concepts de Jaspers n’est jamais évoquée par ceux qui considèrent la Psychopathologie générale comme la source de toute recherche empirique en psychiatrie. Plus inquiétante encore est la confiance exagérée qu’accorde Jaspers aux pouvoirs de l’observateur, et à l’utilisation que fait ce dernier de son propre contexte cognitif et social pour décider si un état mental donné est « compréhensible » ou non. Castilla del Pino l’a correctement critiqué : « chez Jaspers, les critères conduisent à une surévaluation de la position de l’observateur ». En ce qui concerne la « compréhension », Jaspers a écrit : « La phénoménologie nous présente une série de fragments isolés issus de l’expérience psychique totale d’une personne [....] Comment ces diverses données doivent-elles être reliées ? Dans certains cas, leur sens est clair et nous comprenons directement comment un événement psychique peut émerger d’un autre. Ce mode de compréhension n’est possible qu’avec les événements psychiques [....] En phénoménologie, nous examinons un certain nombre de qualités ou d’états, et la compréhension qui les accompagne a un caractère statique ». « D’une manière générale, cependant, la “compréhension” a deux significations différentes, selon qu’elle est qualifiée de statique ou de génétique. Le mode statique désigne la présentation à soi-même des états psychiques, l’objectivation à soi-même des qualités psychiques [....] le mode génétique [est] celui de l’empathie, de la perception du sens des connexions psychiques et de l’émergence d’un phénomène psychique à partir d’un autre ». Commentant cette distinction, encore une fois surchargée d’a priori théoriques, Lagache écrit : « Si l’on tient compte de la période pendant laquelle Jaspers écrivait, et de son orientation philosophique, il est difficile de ne pas voir qu’il y ait autre chose de caché derrière l’affirmation d’après laquelle les compréhensions statique et phénoménologique aient été les

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mêmes […] [à savoir] une composante dynamique ». Lagache défend là la psychanalyse. Le débat sur l’utilité de la conception jaspersienne de la « compréhension » se poursuit. Jaspers avait, bien sûr, le droit d’appeler sa stratégie descriptive comme il l’entendait. Les règles du jeu, cependant, impliquent qu’il ait à fournir des critères opérationnels au moyen desquels sa méthode « phénoménologique » pouvait être significativement distinguée de celle associée au descriptivisme du xixe  siècle. Pour que la méthode vaille la peine d’être adoptée, il fallait montrer que les psychiatres auraient été en mesure d’obtenir des informations supplémentaires (ou de comprendre davantage) en réétiquetant leurs concepts selon les méthodes d’observation « phénoménologiques ». Si tel est le cas, il faudrait enseigner la phénoménologie aux jeunes psychiatres. Si ce n’est pas le cas, il est inutile de compliquer les choses en y introduisant des termes phénoménologiques. Cette question est liée à celle de l’influence réelle de Jaspers sur la psychopathologie descriptive. Sachant que tout dépend de la manière par laquelle l’« influence » est définie et mesurée, on peut dire, sans courir de risque, que cela semble varier selon les pays et les écoles psychiatriques. Par exemple, alors que certains psychiatres américains à la mode font preuve d’une manifeste ignorance de ces concepts, les psychiatres européens les ont commentés avec beaucoup de profondeur. Cependant, certains, comme Karl Schneider lui-même, pensent que Jaspers ne fut pas si influent ; lui qui reproche à l’occasion du 25e anniversaire de la Psychopathologie générale que son influence ait été « maigre ». On répète souvent que Jaspers eut raison de fustiger le manichéisme étiologique de son époque, c’est-à-dire le fait que les jeunes psychiatres devaient alors suivre soit Freud, soit les « mythologues du cerveau ». Outre le fait qu’il s’agisse d’une représentation trop simplifiée de l’état de la psychiatrie au début du xxe siècle, ce point n’a rien à voir avec la question de la description des symptômes. En effet, le fait d’occuper l’une

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ou l’autre position idéologique ne condamne pas les cliniciens à être de mauvais descripteurs ni à se rendre incapables d’empathie ou de compréhension. Pendant les années  1910, les langages étiologiques et descriptifs étaient, pour ainsi dire, orthogonaux les uns par rapport aux autres ; ainsi des aliénistes d’horizons différents tels que Freud, Janet, Meynert, Magnan, Ball ou Luys (entre autres) ont pu produire des descriptions classiques des états mentaux. Et pour ce que l’on en sait, certains d’entre eux ont dû être, indépendamment de leurs conceptions théoriques, des cliniciens fort empathiques ! Rien ne prouve alors que la phénoménologie husserlienne ait eu une influence majeure sur Jaspers. La seule preuve dans ce sens étant, du moins jusqu’à présent, ses déclarations précoces mais réservées à cet égard. Inutile de dire que l’éblouissante érudition de la Psychopathologie générale n’est pas la preuve d’une telle association. Le livre est, en effet, limpide et ne souffre d’aucun des obscurcissements qui affectent les œuvres phénoménologiques contemporaines. Ainsi, comme les preuves contextuelles (et l’aveu ultérieur de Jaspers) le suggèrent : 1. La phénoménologie husserlienne n’a joué aucun rôle majeur, 2. Jaspers a voulu s’approprier le mot phénoménologie pour décrire un style et une méthode particulière de collecte et de compréhension de l’information (description par l’empathie), 3. Kant, Dilthey et Weber semblent avoir été plus importants pour Jaspers que Husserl, en particulier quant aux dichotomies telles que forme/contenu, et explication/compréhension. Dans les domaines où Jaspers semble avoir offert de nouvelles combinaisons de stratégies telles que l’entendement, la compréhension, l’intuition et l’empathie au domaine spécifique de la psychiatrie, on constate que celles-ci demeurent générales, abstraites et périphériques à l’approche scientifique. Au mieux, elles ne sont censées saisir que des parcelles étroites de la symptomatologie des patients. Trouvant leurs origines dans l’œuvre de Dilthey, ces catégories portent les faibles échos de

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problèmes désuets, et ne peuvent plus répondre aux besoins descriptifs et psychométriques actuels de la psychiatrie. Le scénario historique le plus probable est que, peu de temps après 1900, la psychopathologie descriptive du xixe siècle ait rencontré la phénoménologie  ; cette fameuse union ne fut pourtant qu’un mariage de convenance. Au cours de cette période, et à la suite du déclin de la psychologie classique du xixe  siècle, les fondements conceptuels de la psychopathologie descriptive étaient devenus suspects et devaient alors être étayés. La phénoménologie, qui met l’accent sur la subjectivité et le descriptivisme, se présente comme une partenaire idéale. Mais la phénoménologie elle-même avait besoin d’un ancrage empirique, du fait que, malgré tout son antipsychologisme et ses exigences de neutralité, la phénoménologie s’est développée rapidement pour devenir une autre variété de psychologie de fauteuil. L’éloquence juvénile de Jaspers a donné l’impression que la phénoménologie était à contribution, du moins sur le problème concret de la description et de la compréhension des symptômes. Comparer la signification clinique et l’usage qui est fait des symptômes, avant et après 1913, prouve cependant que le traitement « phénoménologique » ne les a pas du tout altérés.

Pour les références, voir : Berrios G.E. (1992) Phenomenology, Psychopathology and Jaspers : a conceptual history. History of Psychiatry 3 : 303-327

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1.4 « MODÈLES » ET ANALOGIES

Les questions concernant la définition et le caractère indispensable des « modèles » en psychiatrie ne sont pas dissociables. Dans le domaine plus large des sciences naturelles, Campbell a été l’un des premiers défenseurs de l’importance des modèles. Les modèles, écrit-il, « ne représentent pas une aide [...] mais une partie tout à fait essentielle des théories ». Cependant, ce n’est qu’au cours des années 1960 que, grâce à Toulmin, s’est développée l’opinion selon laquelle les modèles sont : « un ensemble d’hypothèses décrivant un type d’objet ou un système en leur attribuant ce que l’on pourrait appeler une structure interne, une composition ou un mécanisme, en référence auxquels les diverses propriétés de cet objet ou de ce système sont expliquées ». Harré l’a exprimé de manière plus succincte : « Le modèle est l’analogue supposé d’un mécanisme réel ». Les modèles sont des instruments heuristiques appartenant à ce qu’on a appelé le contexte de la découverte. Ils doivent

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donc être évalués en fonction de leur capacité à générer des hypothèses et, seulement en second lieu, pour leur capacité à satisfaire les besoins idéologiques ou utopiques d’une communauté scientifique. On ne peut pas vraiment qualifier les modèles scientifiques de vrais ou de faux, car, comme les analogies et les métaphores, les modèles peuvent être utiles, heuristiques, satisfaisants ou stériles, mais pas faux. Leur stérilité est parfois plus apparente que réelle. Elle peut être la conséquence de limitation dans la technologie disponible pour vérifier certaines hypothèses. De même, l’obstacle peut être idéologique dans la mesure où les croyances a priori quant à la complexité ou au mystère propre à l’objet étudié peuvent conduire au rejet d’un modèle trop simple avant même qu’il n’ait été essayé ; le vitalisme du xixe  siècle a, par exemple, rejeté les conceptions biochimiques de la vie au motif qu’elles n’étaient pas en mesure d’expliquer son mystère fondamental. Des différences plus fines peuvent être établies entre les modèles et des notions telles que la théorie, la métaphore, l’analogie ou l’hypothèse. Une théorie tente de rendre compte de manière systématisée d’une région de la réalité, elle a la prétention d’être vraie et c’est pourquoi elle s’expose à la récusation. On pourrait dire qu’elle constitue un niveau d’explication plus élevé que le modèle. Un modèle au succès persistant peut, en l’occurrence, devenir une théorie, mais ce processus de mise à niveau implique des changements dans la portée, la cohérence interne et les preuves à l’appui du modèle : « Les théories sont considérées comme les solutions de problèmes d’un style particulier, à savoir, comment se fait-il que des séquences de phénomènes soient telles quelles sont ? Une théorie répond à ces questions en fournissant des assertions sur la constitution et les comportements de ces choses, dont les interactions sont responsables de la séquence de comportements manifestés. Pour y parvenir, une théorie

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doit souvent combler des lacunes dans nos connaissances sur la structure et la constitution de ces choses. Elle peut le faire en concevant des modèles explicatifs des mécanismes de la nature pour l’heure inconnus ». Modèle, Analogie et Métaphore L’analogie est un rapport de relation permettant de détecter des similitudes entre des objets ou des systèmes. On pourrait dire que les modèles fonctionnent « analogiquement », bien qu’un modèle soit plus spécifique qu’une analogie. Les analogies ont trois faces dites « fonctionnelles » : la positive (similarité proprement dite), celle qui a incité à la comparaison en premier lieu ; la face négative, impliquant les dissemblances qui distinguent les objets ; et la neutre, comprenant des propriétés qui pourraient ou non correspondre. La puissance heuristique d’un modèle dépend de la richesse de sa face neutre. Une métaphore est, à proprement parler, une figure de la parole et non un dispositif scientifique. Les étudiants du langage de la science se sont récemment intéressés à sa fonction heuristique. Les modèles sont des approximations métaphoriques de la réalité et, par conséquent, la question est de savoir si les métaphores elles-mêmes peuvent avoir une fonction épistémologique. Par exemple, lorsqu’elles sont utilisées dans un contexte poétique, on dit que les métaphores illuminent des aspects cachés de la réalité. Peuvent-elles avoir un effet comparable dans un contexte scientifique ? Si c’est le cas, il serait insensé d’accuser le « modèle médical » d’être « métaphorique ». Les hypothèses, elles, sont des « propositions concernant, soit des faits, soit la meilleure façon pour concevoir ces faits ».

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Il s’agit soit de « généralisations tirées de l’expérience », soit de « corrélations déductives tirées de prémisses d’ordre supérieur ». Elles ont un caractère provisoire, leur fonction étant d’introduire des questionnements sur certains aspects de la réalité. Il s’ensuit que leur pouvoir explicatif demeure variable et qu’une fois justifiées, elles peuvent perdre de leur importance. Les modèles se nourrissent du succès des hypothèses. Les Modèles : Définition, classification et fonction Les modèles ont un sujet et une source. Le sujet, c’est ce que le modèle prétend représenter, quelle que soit la source sur laquelle il est fondé. Dans la terminologie de Harré, les modèles homéomorphes sont ceux dont le sujet et la source sont similaires (par exemple, les modèles en échelle), ils ne sont pas pertinents en psychopathologie. Les modèles paramorphes sont des modèles dans lesquels le sujet et la source diffèrent. Les modèles théoriques, auxquels semble appartenir le « modèle médical », sont un sous-type de modèle paramorphe et consistent en des ensembles d’hypothèses sur un objet ou sur un système, inspirés d’un autre objet ou d’un autre système. Ces ensembles décrivent provisoirement le nouvel objet en lui attribuant une structure interne. Par exemple, le « modèle de maladie » postule que les formes identifiables de comportement anormal reflètent des changements reconnaissables dans des structures cérébrales putatives. Les modèles en général, et le modèle de la maladie en particulier, ne prétendent pas à l’exclusivité. Il n’est pas de leur ressort d’affirmer que telles formes comportementales ne pourraient pas être représentées par des modèles alternatifs. Ils peuvent seulement énoncer que, pour les besoins d’un travail thérapeutique (la raison pratique de la médecine), le « modèle de la maladie » semble adéquat.

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Le modèle médical, la médecine et la psychiatrie La médecine peut être définie à deux niveaux : d’abord comme une activité, que nous appellerons ici M1 ; ensuite, comme un langage servant à décrire (et/ou expliquer) la maladie humaine, M2. Beaucoup d’obscurcissements découlent d’une confusion entre M1 et M2. Le premier fait référence à la gestion de plaintes concernant des événements corporels considérés comme indésirables. La ritualisation et la valeur sociale de cette activité changera d’une culture à l’autre et d’une période historique à l’autre, mais, dans tous les cas, elle est associée à trois facteurs : 1. l’existence d’événements corporels identifiables comme indésirables, 2. la nécessité de former certaines personnes pour les identifier et 3. le postulat selon lequel certains de ces événements indésirables dépendent de troubles corporels. Au cours des siècles, les médecins ont prôné différentes conceptions concernant la nature des troubles de l’organisme supposés responsables de tels événements indésirables. L’accumulation de ces conceptions constitue M2. Il est essentiel de se rappeler ici que, d’un point de vue historique, la « vérité » de M2 n’a PAS été nécessaire au succès de la médecine, c’està-dire à M1. Cette dernière a survécu parce qu’elle remplissait une fonction sociale en aidant à moduler les événements indésirables attribués au corps. Cependant, au cours du xixe  siècle, M2 s’est mise à nourrir des prétentions scientifiques, tant est qu’il semble, de plus en plus distinctement, que les explications médicales traditionnelles ne soient plus en mesure de rendre compte de la nature des événements corporels indésirables. La crédibilité des assertions médicales a alors cessé de se fonder sur la tradition et l’autorité, et s’est fondée sur les taux prédictifs et

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la validation expérimentale. L’« indésirabilité » des événements elle-même, jusqu’alors entièrement définie en termes sociaux, s’est alors redéfinie en termes de seuils et de paramètres obtenus par des recherches anatomiques et physiologiques. En outre, la définition de la maladie cessa d’être totalement basée sur l’expression subjective. Et au lieu de cela, des critères objectifs furent recherchés. M2 a donc évolué vers une sorte de troisième type de langage. Nous le nommons M3, il équivaut à M2 affublé de prétentions scientifiques. La distinction entre M2 et M3 est en partie fondée sur une observation d’après laquelle, depuis le xixe siècle, on note une amélioration importante de la capacité de la médecine à prédire les réactions du corps. L’avènement de M3 a précipité d’importants changements conceptuels dans la notion de maladie et a conduit à une remise en cause de l’importance relative des facteurs sociaux, psychologiques et biologiques. Ce processus n’est pas encore terminé, c’est-à-dire que le concept actuel de maladie est un concept évolutif. Cela tient à deux raisons distinctes : premièrement, le substrat biologique de la maladie peut lui-même être sujet à des changements causés par des facteurs exogènes ou endogènes ; et deuxièmement, au fait que tous les événements corporels indésirables sont tissés dans la réalité sociale, de sorte que la maladie est elle-même socialement établie et change à mesure que la réalité sociale change. Incorporées dans le concept même de la maladie, il y a aussi les significations que les événements corporels indésirables peuvent avoir pour la personne concernée et pour ceux qui l’entourent. On peut même soutenir que ces significations personnelles modifient le processus pathologique lui-même. Le carcinome, la sclérose en plaques, l’infarctus du myocarde ou la schizophrénie ne sont pas seulement des événements indésirables, mais aussi des faits sociaux et des tragédies personnelles, auxquels les réactions des patients ne

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peuvent être comprises qu’en fonction de leurs expériences passées. En effet, les modèles de maladie physique de type M3 devraient comporter des machineries suffisamment complexes pour intégrer toutes sortes de facteurs psychosociaux. Pour le médecin, la question n’est pas de savoir si les facteurs biologiques ou psychologiques sont les plus importants. Mais de savoir lequel de ces facteurs, dans un cas individuel, est le plus susceptible de faire l’objet d’une manipulation réparatrice. Lorsqu’un médecin décide de traiter la colite ulcéreuse avec des médicaments, il ne nie pas les facteurs psychologiques, mais accepte les règles de probabilité selon lesquelles la manipulation psychologique seule serait moins efficace. La théorie des systèmes a rendu possible l’incorporation de variables hétérogènes dans le concept de la maladie. Le modèle émergeant est tout autant « médical » que les modèles précédents, mais plus souple et plus prédictif. Le modèle médical en psychopathologie M1 et M2 s’appliquent également à la psychiatrie, et il est historiquement erroné de prétendre que cela ne se serait produit qu’au cours du xixe  siècle. M1 a été appliqué à la folie au moins depuis l’époque grecque et M2 peu après. En fait, il est difficile d’imaginer comment cela aurait pu être autrement. Depuis les temps les plus anciens, la folie est distinguée des autres formes de comportement déviant comme la criminalité ou l’excentricité. Il est donc inexact de prétendre que la folie s’est tenue heureusement absorbée par la société jusqu’au xviiie siècle, et que ce ne serait qu’une fois les fous devenus indisciplinés et politiquement subversifs que le modèle médical se serait mis en œuvre. Au début du xixe siècle, l’événement réel a été la transformation de M2 en

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M3, c’est-à-dire l’apparition du modèle anatomoclinique. Suite au développement de l’anatomie morbide, et en raison de la prédominance des pathologies organiques dans la population des asiles du XIXe siècle, il n’est pas surprenant que le modèle ait été fréquemment validé par les autopsies. La composition des groupes de patients admis dans les asiles en 1992 était, cependant, différente d’il y a 150  ans. Ceci est probablement dû à l’incorporation, dans le domaine de la psychiatrie, des névroses, des troubles de la personnalité et de comportements relevant de bien d’autres problèmes de la vie. Cela s’est produit en Grande-Bretagne, au début du siècle dernier, et résulte de changements touchant le concept même de maladie mentale et les critères d’admission dans les établissements psychiatriques. Lorsque, sous l’égide de la médecine, le métier d’aliéniste s’est professionnalisé, au xixe siècle, en tant que « psychiatrie », M1 et M2 furent adoptés et, sans aucune requalification, appliqués à la compréhension et à la gestion des fous. Mais comme ce fut aussi le cas en médecine, la M2 psychiatrique a caressé des prétentions scientifiques, a choisi le cerveau comme organe cible (jusqu’en 1920, l’estomac était encore en course) et a évolué vers M3, en une sorte de récit exclusif et « scientifique » de la folie. La révolution heuristique générée par Freud a interrompu ce processus pendant un certain temps, mais au cours du xxe siècle, l’approche « scientifique » a fini par devenir l’approche prédominante des troubles mentaux. Bien ancrée dans son cadre éthique et juridique, elle s’est imposée à toutes les autres, et ce que nous avons maintenant en psychiatrie est une forme très stricte de M3. Souvent, on ne se rend pas compte que, dans la plupart des cas, l’application du « modèle médical » (M3) à la psychiatrie est un processus analogique sous-tendu par des conditions

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hypothétiques telles que : « Si X est une maladie du cerveau, alors a, b et c seraient obtenus, et nous les chercherions ». Peu de choses ont changé à cet égard depuis la neuropsychiatrie du xixe siècle. Ce qui a changé depuis, c’est la technologie des neurosciences. Des progrès importants dans ce domaine se sont accompagnés de nouveaux critères pour décider de ce qui devrait être considéré (principalement par l’analyse statistique) comme probant, valide et significatif. Ce qui a créé une situation dans laquelle des résultats de recherche provisoires (et souvent non reproduits) sont considérés comme une preuve de l’imminence d’une réponse définitive à venir. Alors que cette imminence supposée des solutions rôde autour des psychoses, de l’application du modèle médical à l’hypocondrie, l’hystérie, les troubles dissociatifs, etc., etc., ce qui demeure une part importante de la pratique psychiatrique ne se voit accordée, pour l’instant, pas l’ombre d’une réponse. En effet, en ce qui concerne la neurobiologie et la neuro-génétique des psychoses, nous avons un ensemble de bonnes corrélations, en tout cas suffisamment bonnes pour légitimer des interventions biologiques, éthiques et juridiques, mais pas encore assez bonnes pour comprendre, par exemple, comment se forment, à l’origine, les symptômes mentaux, etc., etc., etc.

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1.5 CAUSES ET RAISONS

Tel qu’il est utilisé en médecine et en psychiatrie, le concept de causalité (étiologie) est un dérivé de celui qu’étudie la philosophie de la science. Le terme latin causa signifie : raison, motif, incitation, occasion (et même « opportunité »). Il traduisait les mots grecs αιτία et αίτιο (racines d’« étiologie ») dont le sens originel était « origine », « terre », et « occasion de quelque chose de mauvais ». En l’occurrence, et avec peu de changement, la causa latine fut importée dans les principales langues vernaculaires européennes. Depuis l’époque grecque, la « cause » a servi de concept de mise en relation, ce « sans quoi une autre chose (appelée effet) ne peut exister » ; mais c’est Aristote qui en a établi le sens durable : « Nous appelons cause (1) ce qui donne naissance à une chose (en tant que matière immanente), par exemple le bronze de la statue et l’argent de la soucoupe, et les classes qui en font partie. (2) La forme ou le motif, c’est-à-dire la formule de l’essence, et les classes qui l’incluent (par exemple, le rapport 2:1 et le nombre en

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général sont des causes de l’octave) et les parties de la formule. (3) Ce dont le changement ou l’absence de changement commence en premier, par exemple l’homme qui a délibéré est une cause, et le père une cause de l’enfant, et en général le créateur une cause de la chose faite et la production du changement. (4) La fin, c’està-dire celle pour laquelle une chose est, par exemple la santé, est la cause de la marche. Car pourquoi marche-t-on ? Nous disons “pour être en bonne santé”, et en parlant ainsi, nous pensons avoir donné la cause. Il en va de même pour tous les moyens qui interviennent avant la fin, quand quelque chose d’autre a mis le processus en mouvement (par exemple l’amincissement ou la purge ou les médicaments ou les instruments qui interviennent avant que la santé ne soit atteinte) ; car tous ces moyens servent la fin, bien qu’ils diffèrent les uns des autres en ce que certains sont des instruments et d’autres sont des actions ». Depuis Aristote, quatre types de causes ont été distingués : (1) matérielle (2) formelle (3) efficace et (4) finale ; toutes ne sont pas utilisées dans le langage médical actuel : en effet, la querelle dans la culture occidentale a porté sur la question de savoir si : a) les quatre sens étaient « réellement » différents, b) s’ils pouvaient mieux fonctionner lorsqu’ils sont combinés, ou c) si l’une des causes avait plus d’importance que les autres. Depuis la révolution scientifique du xviie  siècle et le développement des « modèles mécanicistes » du monde, le type de causalité (3) (efficace) est considéré comme la définition principale. L’étiologie en tant que modélisation médicale Depuis l’époque médiévale, les esprits médicaux se sont efforcés de composer des modèles explicatifs des maux affectant leurs charges. Ces récits ont tendance à refléter des croyances métaphysiques permanentes et sont donc intelligibles et

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persuasifs. Ce n’était pas le cas auparavant : par exemple, les notes hippocratiques (Épidémies I et III) comprennent une descriptio subjecti (une histoire personnelle) et un cursus morbi (histoire de la maladie) mais pas de comptes rendus de l’origo morbi (la cause de la maladie). Quoi qu’il en soit, les explications causales ont seulement commencé à être incorporées dans les rapports de cas de la concilia médiévale. Rédigé par des médecins expérimentés au profit des néophytes, un concilium (avis) contenait des informations sur les causes de la maladie, des commentaires sur les « constitutions » aux listes d’« événements causaux » spécifiques. Ces derniers étant davantage suggérés par la tradition et la théorie que par l’observation et l’expérience (dans le sens donné à ces termes par Sydenham au xviie siècle). Le xvie  siècle a vu l’initiation de la grande tradition médicale de l’inspectio cadaveris (post-mortem), ce qui a généré des données corrélatives qui, en l’occurrence, ont permis à Morgagni et à Bichat de situer la maladie à l’intérieur du corps. C’est l’origine du modèle anatomoclinique de la maladie et de la médecine moderne. Au milieu du xixe siècle, les études de cas se sont transformées en récits complets comprenant : descriptio subjecti, praegressa remota, origo morbi, praegressa proxima, status praesens et cursus morbi. Cela a influencé la manière par laquelle la « causalité » médicale fut conçue (voir ci-dessous). Modèles étiologiques et troubles mentaux Les points de vue actuels sur l’étiologie des troubles mentaux ont été développés pour la première fois au cours du xixe siècle. Les « causes efficientes » et les « mécanismes internes » furent tous deux considérés, mais la recherche s’est recentrée sur ces derniers après les années 1850. Les « causes efficientes » n’ont pas, pour autant, été abandonnées et les manuels psychiatriques ont continué à

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énumérer les « causes efficientes », en qualité d’« Antécédents » (événements précédant l’apparition de la maladie), mais ils sont rapidement devenus stéréotypés et non informatifs. Le fait que les aliénistes aient continué à écrire sur ces causes appelle des explications épistémologiques. À cet égard, l’influence de Hume, la croissance de la pensée historiciste et l’impact de la théorie de l’évolution seront brièvement discutés. L’héritage de Hume La critique de la validité épistémologique des « causes efficientes », qu’a portée Hume, a établi deux exigences logiques pour les applications futures du modèle : 1) que la cause et l’effet soient des entités différentes et 2) que la première se produise avant la seconde : « une cause est un objet précédent et contigu à un autre, et si uni avec lui, que l’idée de l’un détermine l’esprit pour former l’idée de l’autre, et l’impression de l’un pour former une idée plus vivante de l’autre ». Cette « vue sérielle » de la causalité était populaire parmi les aliénistes du xixe siècle parmi lesquels Pinel, Heinroth, Bayle, Prichard, Esquirol, Georget, Feuchtersleben, Morel et Griesinger. L’historicisme L’historicisme est avant tout une attitude épistémologique. Elle est née au xixe siècle d’une « prise de conscience du passé », de ce que les choses d’avant étaient différentes de ce qu’elles sont. Cela a conduit à rechercher, à la fois, des points communs et des continuités (la recherche de stabilité), mais aussi des différences, des singularités et le caractère unique d’événements spécifiques. On peut dire que l’historicisme s’apparente davantage à la recherche de différences. Pour comprendre comment l’historicisme a affecté la

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conceptualisation des causes efficientes, il faut d’abord distinguer « historicisme anthropologique » (« historicité » [Geschichtlichkeit] de tous les êtres humains) et « historicisme cosmologique » (selon lequel la nature et l’ensemble du cosmos ont une histoire spécifique). Cette dernière a été, à son tour, interprétée de deux manières : en tant qu’histoire, comme cadre conceptuel (ou épistémè) par rapport auquel l’ensemble est interprété (c’est-à-dire « historicisme épistémologique ») et en tant qu’histoire comme force créatrice (« historicisme ontologique »). Les aliénistes du xixe  siècle se sont servis à la fois de l’historicisme « anthropologique » et de l’historicisme « épistémologique » dans leur propre analyse des « causes efficientes ». Évolutionnisme Pour Mannheim « l’évolutionnisme a été la première manifestation de l’historicisme moderne ». L’évolutionnisme a changé de sens depuis le xviiie siècle. Au début, l’évolution n’impliquait pas un développement dans le temps. Ce n’est qu’au cours de la première moitié du xixe siècle que Lyell établit le premier lien entre « évolution » et « temps ». Bien qu’ils ne soient pas les premiers à suggérer que les organismes puissent « changer » (évoluer) de génération en génération, Wallace et Darwin ont été les premiers à proposer un mécanisme par lequel de tels changements se produisent. Lamarck accepta ainsi l’idée d’une « variation d’espèces », qu’il conçut comme la réalisation d’un « principe de perfection » idéalisé, exprimé, au coup par coup, dans les habitudes et la « volonté » des organismes euxmêmes. En mettant l’accent sur la pertinence présente de ce qui a pu se produire auparavant, l’historicisme du xixe  siècle et l’évolutionnisme ont offert de nouveaux accessoires conceptuels à la compréhension des « causes efficientes ». Cela a soutenu

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les cliniciens dans leur conviction du réel pouvoir causal des antécédents, eux qui se sentaient menacés par le scepticisme humien. Le fait que les mécanismes internes aient été préférés aux « causes efficientes » doit être explicité. Les données historiques suggèrent que les aliénistes auraient subi deux types de pressions. D’une part, la conception humienne impliquait que les « preuves » liant l’événement « causal » à la maladie soient considérées comme probabilistes et inductives par nature. En pratique, cela signifiait que de grands groupes de patients devaient être observés avant qu’un événement de la vie (événement éloigné) puisse devenir candidat à la causalité. L’analyse de ces données exigeait toutefois des techniques méthodologiques et statistiques en partie indisponibles au xixe siècle. En effet, les aliénistes de cette époque étaient bien mieux équipés pour l’étude des cerveaux (c’est-à-dire, des mécanismes internes). D’autre part, l’historicisme anthropologique et ontologique aurait suggéré que ce qui lie les événements à la maladie n’est autre que les significations, les symboles et le reste des structures plus profondes qui gouvernent la vie sociale. Pour établir ces liens, il fallait des outils différents des statistiques, et des groupes plus importants : il fallait élaborer des modèles culturels et psychodynamiques pour relier les généralités de l’histoire aux expériences individuelles. En l’occurrence, ces besoins ont donné naissance aux modèles « Erlebnis & Verstehen » de l’historicisme (p. ex. Dilthey) et aux modèles psychodynamiques (p. ex. Freud et ses adeptes). Mécanismes internes au xixe siècle La prédominance de l’intérêt pour les « mécanismes internes » résulte de facteurs positifs (c’est-à-dire ayant

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contribué à son expansion) et de facteurs négatifs (qui ont minimisé la valeur des causes efficientes). Parmi les facteurs positifs, il faut citer : 1) l’augmentation rapide, au xixe siècle, des connaissances sur la structure et l’organisation du cerveau ; 2) l’élaboration de nouvelles théories sur la relation entre le cerveau et l’esprit, et 3) la prédominance, en psychiatrie universitaire, des concepts liés à la maladie par rapport aux concepts liés à la personne. Parmi les facteurs négatifs, mentionnons : 1) la critique de la causalité probabiliste (Claude Bernard). 2) l’absence de modèles multivariables aptes à prendre en compte les interactions entre causes efficientes, et 3) le passage général de l’histoire à la structure (du diachronisme au synchronisme) qui s’est produit vers la toute fin du siècle. Ce changement n’était pas, bien sûr, propre à la psychiatrie. Des changements similaires se produisaient dans d’autres domaines, par exemple en linguistique, où les récits historiques (diachronies) sur l’origine de la langue avaient été discrédités au profit d’analyses (synchronies) de la structure de la langue. Il va sans dire que les changements énumérés ci-dessus n’ont pas conduit les aliénistes à renier complètement la causalité diachronique, mais les ont amenés à s’intéresser de plus en plus à la « structure ou aux mécanismes internes ». C’est le cas des faiseurs d’opinions tels que Meynert, Jackson, Wernicke et von  Monakow. En général, les psychiatres universitaires se sont montrés plus enthousiastes quant aux mécanismes internes, tandis que les psychiatres d’asile demeuraient intéressés par les antécédents. Parce que rien ne prouve que les modèles étiologiques du xxie  siècle soient épistémologiquement plus avancés que ceux débattus au xixe  siècle, rien ne sera dit des théories étiologiques actuelles en psychiatrie.

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Les « mécanismes internes » comme causes (causalité synchrone) Le concept de mécanisme Au cours de la seconde moitié du xixe  siècle, le concept de « mécanisme » évoluait rapidement, en particulier dans le contexte de la biologie et de la médecine où il était défini comme « le mode d’exécution d’un acte ou d’une série d’actes, comme le mécanisme de respiration ou de parturition ». Le déclin du vitalisme, c’est-à-dire de l’idée selon laquelle la vie résulterait de l’interaction entre les mécanismes organiques et la présence d’un principe organisationnel ineffable, a également conduit les penseurs à considérer les « mécanismes » comme un objet final de la recherche : « Le mécanisme est le point de vue selon lequel chaque événement biologique est une séquence d’événements non biologiques ». Cette attitude a été renforcée par l’établissement de l’anatomie et de la physiologie comme des sciences explicatives fondamentales dans la recherche sur le cerveau. C’est l’une des raisons pour lesquelles, à l’époque, les termes « mécanisme » et « processus » étaient synonymes. Le concept de localisation « chronogénétique ». Emprunté à Semon, ce concept introduit le «  temps  » comme paramètre crucial de tous les phénomènes neuropsychiatriques. Les fonctions (par exemple, le mouvement) sont des processus qui, comme la musique, se déroulent dans le temps et selon une « mélodie cinétique » spécifique. Par conséquent, ce serait une erreur de tenter de localiser les processus (c’est-à-dire, les fonctions cérébrales) en termes de sites cérébraux spécifiques (c’est-à-dire en termes d’espace seulement). Ainsi, puisque la plupart des symptômes mentaux sont considérés comme résultant de troubles de la fonction cérébrale, il s’ensuit qu’il

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serait tout aussi erroné d’essayer d’attribuer aux symptômes des localisations cérébrales spécifiques. Influencés par Jackson, Von  Monakow et Mourgue ont pensé que la localisation chronogénétique était une acquisition tardive dans l’évolution, et la considéraient donc comme un mécanisme complexe mais instable. Le concept de localisation chronogénétique implique principalement que les études transversales et les études longitudinales traditionnelles (sous forme de collections d’instantanés transversaux) soient inadéquates à l’appréhension des symptômes neuropsychiatriques. Ces derniers, insistent Von Monakow et Mourgue, doivent être observés au fur et à mesure qu’ils se déroulent dans le temps, et selon leur propre mélodie cinétique. Par exemple, une hallucination n’est pleinement appréhendée que lorsqu’un épisode hallucinatoire complet, qui peut durer des minutes ou des heures, a été étudié. En plus de ses « caractéristiques transversales » conventionnelles, un tel épisode comprend des informations longitudinales réelles telles que des modulations d’intensité ou des changements dans l’imagerie. Alors, les émotions qui l’accompagnent ne peuvent avoir de sens que si elles sont intégrées sur une dimension temporelle. D’un point de vue étiologique, la connaissance de ces variables longitudinales peut, en réalité, fournir plus d’informations sur la localisation cérébrale des symptômes que les simples clichés statiques traditionnels. Diaschisis « Diaschisis » (« Diaschisis » = je me sépare à distance) fait référence à une variété de phénomènes cliniques soudains et réversibles (généralement négatifs) observés suite à un « choc », et causés par des lésions localisées du système nerveux central. L’élément déterminant de tous ces symptômes étant qu’ils ne peuvent pas être expliqués en termes d’extension et

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de localisation de la lésion cérébrale : si par exemple, en cas d’hémiplégie, on retrouve plus de déficits fonctionnels que ce que la lésion peut expliquer. L’inhibition diffère de la diaschisis en ce que la première résulte d’une activité émanant d’une connexion nerveuse connue. Lorsqu’elle est appliquée à la psychiatrie, la diaschisis soulève deux points importants : l’un étant que, enfin, certains symptômes mentaux pourraient ne pas avoir de localisation anatomique directe  ; l’autre point  : de tels symptômes pourraient être liés à un trouble touchant des fonctions chronogénétiquement localisées (parce qu’en termes d’évolution, ces fonctions, étant plus récemment acquises, sont plus instables). Épistémologie des causes et des raisons en psychiatrie Les « causes » et les « raisons » sont des formes de comptes rendus de l’existence et/ou de l’origine des objets, des expériences, des épisodes, des processus et des comportements. Bien qu’étymologiquement différentes, elles ont des champs sémantiques qui se chevauchent (c’est-à-dire qu’elles peuvent être utilisées comme synonymes) et un pouvoir épistémique similaire (capacité d’expliquer les actions). Les causes sont utilisées dans les sciences naturelles ; les raisons dans les sciences sociales (qui, par le passé, englobaient la psychologie). Quand est-il de la psychiatrie ? Ce qui a été dit plus haut suggérerait que, s’interroger sur la « cause » d’un trouble mental, revient déjà à opter pour un modèle explicatif particulier. Car nous pourriront plutôt réfléchir en termes de « raisons », puisque que les gens peuvent faire des choses, y compris « parler et se comporter de façon folle », pour des motifs qu’ils sont les seuls à connaître. La raison, dans ce sens, n’a nullement besoin d’être interprétée

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en des termes matériels ou mécaniques mais peut s’exprimer dans le langage de la psychologie populaire. Plus radicalement encore, on pourrait soutenir que les troubles mentaux ne sont en rien des effets, qu’ils ne sont soumis ni aux causes ni aux raisons, qu’ils ne sont que « donnés », et qu’ils existent depuis la nuit des temps. Dans un monde désireux de rechercher les causes de toutes choses, ce dernier point de vue peut sembler étrange, mais il n’est pas inintelligible, et reflète simplement l’ontologie du préformationnisme, une vision de la biologie prédominante au xviiie siècle. Nous pourrions soutenir que les raisons ne sont que des « sous-types » de la cause. Bien qu’il soit communément admis que les « raisons » rendent compte de manière adéquate d’un éventail de comportements humains, le moteur sémantique qui rend ces explications possibles n’est pas clair. Cicéron a utilisé ratio pour traduire du grec « compte, calculs, etc. », mais très vite, ce terme a aussi traduit la cognition, la pensée, le discours, la compréhension, etc. Cette combinaison de significations a affecté le terme depuis lors. Dans la plupart des langues vernaculaires européennes, le terme « raison » fait référence aux aspects illatifs plutôt qu’aux aspects créatifs ou imaginatifs de l’intellect. Depuis l’antiquité, les raisons ont été utilisées pour justifier les actions (post facto) ou pour expliquer leur origine. Dire que « j’ai fait x à cause de y » demeure une bonne manière de rendre compte de mes comportements aussi longtemps que : 1) il existe un cadre culturel ou sémantique à l’intérieur duquel « y mène surtout à x » ; et 2) il n’y a aucune raison de croire que je triche. Pour d’autres, cependant, l’explication des comportements au moyen de « raisons » est considérée comme « postérieure à l’événement » et ne constitue donc pas d’explication causale « correcte ». Deux facteurs (entre autres) peuvent expliquer cette limitation : a) la causalité est actuellement comprise en termes de lois générales (et non d’explications

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idiosyncrasiques) ; b) la neurobiologie des « raisons » reste obscure et il n’existe donc pas de levier matériel ou organique pour « convertir » les raisons en causes physiques « réelles ». Il faut aussi se demander si les raisons (comme on le croit surtout en médecine, en jurisprudence et en théorie morale) impliquent l’« intentionnalité » et la conscience vigile ; en d’autres termes, pour que la personne p puisse prétendre qu’« il avait la raison x de commettre le comportement y », il doit avoir été conscient, avant le fait x et avoir décidé que « y serait la meilleure ligne de conduite ». Cette vision est considérée comme étriquée par certains : selon la psychanalyse, il paraîtrait sensé de dire que « Jean fait tant de cadeaux à Marie parce qu’il est amoureux d’elle sans en être conscient » (il est aussi possible pour Jean de donner, post-facto, cette même explication à son comportement généreux). L’application du langage des raisons à la psychopathologie rend les choses complexes. Cependant, si un clinicien affirme que son patient a une « raison » de rapporter : « J’entends des voix quand il n’y a personne autour de moi », cela ne doit pas être ramené tout court sur un plan superficiel au fait que le patient subisse une expérience (c’est-à-dire que l’on considérerait le patient, selon le bon vieux modèle, comme un réceptacle passif ). Cela pourrait signifier pour le clinicien que son patient participe réellement (consciemment ou inconsciemment) à la « construction » de son expérience, participation qui serait beaucoup plus importante dans cette expérience que n’importe quel signal qui pourrait clignoter dans son cerveau. Cette revendication du clinicien serait basée sur un modèle de formation des symptômes dans lequel les codes de configuration de l’expérience sont essentiels à la constitution de l’expérience elle-même et de son expression (voir 3.4). Pour en faire l’expérience, l’appréhender cognitivement, s’en souvenir et en parler, il doit configurer la soupe primordiale. Cela se fait par le biais de catégories (personnelles, familiales,

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culturelles) et en interaction avec le clinicien (tous ces facteurs sont extrinsèques à la soupe primordiale). Une fois ce processus terminé, le produit configuré pourra être présenté comme une voix, une croyance étrange, de la tristesse, de l’anxiété, une sensation physique, etc. Il s’ensuit que, le fait que la soupe primordiale soit toujours le résultat d’un signal cérébral (lié à une lésion ou à un dysfonctionnement) ne suffit pas (et n’est parfois pas nécessaire) à expliquer l’expression du symptôme. Ceci parce que, ce dont il s’agit n’est pas la soupe primordiale en tant que telle (ou seulement au sens le plus indirect qui soit) mais un produit final qui résulte d’une cascade de reconfigurations conséquentes à de nombreuses « raisons et décisions ». En d’autres termes, la distance conceptuelle qui sépare le signal cérébral, la soupe primordiale et le symptôme mental (rapporté) est si vaste que de dire que le signal cérébral est la « cause » du symptôme mental (parce qu’il lui est corrélé) n’a aucune valeur explicative. L’assertion faite ci-dessus, concernant la profondeur du processus de configuration des symptômes, ne doit surtout pas être confondue avec la conception conventionnelle (que la plupart des psychiatres biologistes seraient heureux d’accepter) selon laquelle la « forme » du symptôme est déterminée par le site cérébral d’où il « provient » (les symptômes « liés » au cortex occipital seraient visuels ou ceux liés à la zone de Broca seraient linguistiques). Le modèle de formation des symptômes expliqué ci-dessus stipule que non seulement le « contenu », mais aussi la « forme » du symptôme mental sont déterminés par le processus de mise en forme lui-même. Ce qui implique des conséquences intéressantes. Si le processus de configuration peut l’emporter sur l’influence du site d’origine, alors les corrélations entre le flux sanguin (en tant qu’indicateur du site) et les symptômes mentaux sont insensées.

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Pour récapituler : 1) les localisations cérébrales et les lésions ne produisent que des liens de causalité maigres et non spécifiques ; 2) le fait qu’un marqueur supplétif d’un état cérébral (p. ex. une « modification du flux sanguin ») « soit corrélé » au symptôme mental ne peut être considéré comme significatif ; 3) la configuration (c.-à-d. la construction) du symptôme mental (la « cause » de sa forme et de son contenu) est régie par des raisons ; 4) les facteurs personnels semblent essentiels à la formation des symptômes mentaux ; et 5) ce qui fait de différents symptômes (par exemple les « hallucinations » telles que rapportées par différents patients) le « même » symptôme, ce n’est pas que toutes ces « hallucinations » proviennent du même endroit dans le cerveau, mais que les patients en question aient configuré une variété de soupes primordiales (provenant probablement de différentes parties du cerveau) selon les mêmes routines de configuration.

Pour les références, voir : Berrios G.E. (2000) Historical Development of ideas about psychiatric aetiology. In Gelder et al (eds) New Oxford Textbook of Psychiatry, Vol. 1, Oxford, Oxford University Press, pp. 147-153.

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1.6 LA COMORBIDITÉ

Le phénomène de « coexistence des maladies » n’est devenu possible, intelligible et explicable qu’au xviiie  siècle, suite à l’apparition d’une nosologie de tradition plus botanique. Le phénomène de « comorbidité » fut notoirement débattu au xixe siècle. Le locus classicus du concept actuel le définit comme suit : « Toute autre entité clinique distincte qui a coexisté ou qui peut survenir chez un patient au cours de l’évolution clinique d’une maladie de référence  ». Des définitions probabilistes : « le risque relatif pour une personne atteinte d’un trouble d’être diagnostiqué par un autre trouble » et des définitions descriptives : « la présence de plus d’un trouble spécifique chez une personne au cours d’une période définie » sont aussi disponibles. Ce flou définitionnel ayant donné lieu à une pléthore de quasi-synonymes : coexistence, co-occurrence, double diagnostic, diagnostic mixte, double risque, troubles combinés et co-désordres, et même un faux antonyme, à savoir la « pseudo-comorbidité ».

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Le recours à la notion de comorbidité en relation avec les troubles mentaux a été critiqué sous différents angles. En plus des critiques générales, il a fallu prendre en compte l’imprécision propre de la nosologie psychiatrique : « à l’exception possible de certains troubles mentaux organiques, le terme comorbidité devrait [être] évité dans la recherche psychopathologique, les termes co-occurrence diagnostique et co-variation diagnostique devant le remplacer ». Un point de vue similaire a été adopté par Meehl qui déclara que la comorbidité n’avait de sens que lorsque « des conditions taxinomiques adéquates [sont présentes], c’est-à-dire des conditions dans lesquelles la pathologie et l’étiologie sont bien comprises ». Et à l’égard de ceux qui voient les troubles mentaux comme des structures dimensionnelles il écrit : « appliquer la comorbidité aux états dimensionnels est inapproprié ». D’autres critiquent la notion de comorbidité subséquemment à la sous-spécificité de la classification psychiatrique. Feinstein lui-même laisse entendre que « la comorbidité est surutilisée et appliquée sans discernement à des troubles qui se chevauchent ». Aucun de ces articles n’a cherché à analyser la structure et le rendement épistémologique du concept de comorbidité lui-même. L’épistémologie est la branche de la philosophie qui traite de la façon dont les connaissances sont générées, capturées et préservées. Pour évaluer le rendement épistémologique de la comorbidité, il faut donc disposer d’informations à la fois sur sa construction historique et sur sa structure conceptuelle. En général, les concepts sont des dispositifs cognitifs permettant de générer et d’organiser les connaissances. Ils peuvent être liés ou non aux théories ou aux modèles opérant dans certaines régions de la réalité. Ils peuvent être autochtones d’un domaine particulier ou, le plus souvent, importés. La plupart des concepts de la psychiatrie appartiennent à cette dernière catégorie et beaucoup des problèmes de cette discipline naissent

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de l’hétérogénéité de leur provenance et de la précipitation avec laquelle ils sont importés. Les psychiatres n’ont pas l’habitude d’effectuer une évaluation épistémologique des concepts actifs dans leur discipline. Considérés par la plupart comme de simples outils, prêts à l’emploi et accomplis, les concepts ne sont jamais scrutés pour leurs qualités intrinsèques ou leur potentiel épistémologique. L’échafaudage idéologique actuel de la psychiatrie est assuré par ce que l’on appelle la neuropsychiatrie, la psychiatrie biologique ou organique. La plupart des concepts utilisés par les cliniciens et les chercheurs sont donc empruntés aux neurosciences cliniques. Le concept de « phénotype », par exemple, est utilisé à tort pour désigner la présentation superficielle des phénomènes des troubles mentaux, et le concept de « cause » n’est utilisé que pour interpréter les corrélations entre les neuro-images et les symptômes mentaux supposés. Il en va de même pour le concept de comorbidité qui sert à la fois à des fins descriptives et explicatives pour référer à, et expliquer, la coexistence de deux troubles mentaux. La machinerie idéologique de la neuropsychiatrie n’inclut aucun méta-espace de réflexion où peuvent se poser des questions sur l’histoire, l’appétence ou la fertilité épistémologique de ses concepts constitutifs. On suppose que de tels concepts ont déjà été testés par les neurosciences et qu’il est temps maintenant de résoudre les problèmes posés à la psychiatrie sur le plan empirique, c’est-à-dire, en mettant les concepts à l’épreuve dans des études de terrain qui, tant qu’elles respectent les règles méthodologiques et statistiques conventionnelles, généreraient automatiquement des connaissances et clarifieraient les énigmes. Il semble clair que l’importation de la notion de « comorbidité » en psychiatrie s’est fait sans la moindre analyse de ses capacités épistémiques, c’est-à-dire qu’aucun des points suivants n’a été examiné : 1) les critères d’adhésion (d’une paire

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comorbide) ; 2) les facteurs régissant la coexistence (c’est-à-dire ce qui « uni » les membres l’un à l’autre) ; 3) la dépendance du concept vis-à-vis de la nosographie et de la nosologie ; 4) les modèles d’interaction entre les membres ; 5) le pouvoir épistémique, inférentiel et explicatif ; 6) les modèles de formation des symptômes et 7) le rôle des phénocopies comportementales. Le présent document ne traitera que du point 3) ci-dessus. L’histoire du phénomène de comorbidité La notion clinique actuelle de comorbidité résulte de la convergence survenue en 1970 entre les travaux de l’inventeur d’un mot (un néologisme), d’un concept (la coexistence significative de deux objets cliniques) et l’observation d’un phénomène. Le concept et le phénomène en question étaient déjà impliqués dans des processus de convergences antérieures. La folie phtisique Tôt dans sa carrière, Clouston a proposé que « le lien entre la tuberculose et la folie » soit considéré comme une nouvelle forme de troubles mentaux appelée « folie phtisique ». Il mit à jour sa création dans des publications antérieures. L’observation clinique relevant une fréquence plus élevée des coexistences de maladies a formé un problème théorique au xixe  siècle. Des questions furent soulevées quant à la manière d’exclure les cas de coexistence fortuite. Le problème étant amplifié par la rumeur de l’augmentation des taux de tuberculose et de troubles mentaux et par l’anxiété culturelle que celle-ci générait. L’analyse de l’association entre la tuberculose et la folie a dû franchir différentes étapes. Les observations datant du xviie siècle semblaient suggérer l’existence d’une telle relation. Au début

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du XIXe siècle, l’idée a prospéré selon laquelle tuberculose et folie étaient antagonistes, c’est-à-dire, que l’apparition d’une tuberculose entraînait une amélioration dans le déroulement de la folie. Clouston a rejeté l’hypothèse de l’antagonisme et a rejeté l’opinion, prévalant pendant la seconde moitié du xixe  siècle, selon laquelle les maladies médicales pouvaient causer des troubles psychiatriques « spécifiques » : « Il est désormais communément admis, à la suite des commentaires de nombreux observateurs attentifs de l’état psychologique des patients souffrant de certaines maladies corporelles, que l’état émotionnel et même intellectuel de ces patients semble être affecté différemment selon le siège et la nature de la maladie retrouvée ». Et puisque les aliénistes cherchaient alors à intégrer pleinement leur discipline au sein de la médecine, ce point de vue fut fortement promu au cours de la deuxième moitié du xixe  siècle. Le fait de prétendre qu’un diagnostic « médical » puisse être établi par identification de « subtils changements mentaux » met les aliénistes dans une position avantageuse par rapport aux médecins généralistes qui ne sont pas formés pour l’examen complet de l’état mental : « Beaucoup de symptômes sont obscurs jusqu’à ce qu’on les cherche. Une certaine subtilité d’esprit ainsi qu’une observation entraînée sont nécessaires pour les voir. Ce ne sont pas tous les médecins, seraient-ils de grande compétence diagnostique en cardiopathie générale, qui sauront observer qu’un patient a une peur morbide à l’esprit ou s’assurer que cette condition mentale soit apparue en même temps que les premiers symptômes des troubles cardiaques, ou même avant leurs signes décelables ». Débats ultérieurs Nous ne traiterons pas, dans ce chapitre, des discussions ultérieures sur la signification et les présentations de la

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« comorbidité ». Qu’il nous suffise de nous référer aux travaux de Garimond sur la coexistence de l’épilepsie et de la folie ; à Siemens sur la question de savoir si les psychoses (dans leur version pré-kraepelinienne) peuvent être combinées ; à Magnan traitant de l’observation de « différents états pathologiques apparaissant simultanément chez le même patient  »  ; à Kraepelin qui a longuement discuté du problème des états mixtes, c’est-à-dire de l’expression simultanée de la manie et de la dépression ; à Meeus qui s’est à nouveau attaqué au problème des psychoses combinées dans le contexte de la coexistence de l’épilepsie et de la psychose ; à Kraft qui a à nouveau analysé le même problème, cette fois-ci, dans le contexte de la relation entre la schizophrénie et l’épilepsie ; et enfin à Kasanin qui a étudié le croisement de la schizophrénie et des troubles affectifs. Analyse de la nature de la « comorbidité » La comorbidité désigne un concept utilisé pour référer à des événements cliniques consistant en la coexistence d’éléments cliniques dont la théorie ou la pratique indiquent qu’ils ne devraient pas être normalement réunis. Le mot peut être utilisé de façon descriptive (c.-à-d. simplement pour rapporter un fait) ou explicative (c.-à-d. pour rendre compte de l’association). Pour qu’une simple «  coexistence  » acquière une signification clinique, la probabilité de l’appariement doit être statistiquement significative, c’est-à-dire supérieure au hasard ou à la coïncidence. Ces notions elles-mêmes sont relatives, car elles dépendent de l’incidence et de la prévalence de chaque membre de la paire. Il semble donc que ce qui importe dans la comorbidité soit la relation entre les membres ou, du moins, la probabilité qu’une relation puisse exister. La question est de savoir si la coexistence définie comme « hasardeuse », par les règles statistiques régissant l’analyse, de deux maladies peut

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encore être considérée comme une « variété » de comorbidité (par exemple, parce que les membres de la paire peuvent encore interagir et affecter le cours ou la présentation l’un de l’autre). Avec un simple carré latin, les combinaisons possibles pourraient être analysées. Disons qu’une des dichotomies est donnée par la probabilité de la coexistence (possible contre non possible) et l’autre par le comportement de la paire (interaction contre non-interaction) nous avons quatre combinaisons possibles  : 1) possible et non-interactionnel (coexistence passive) ; 2) impossible et non-interactionnel (comorbidité passive) ; 3) possible et interactionnel (pseudo-comorbidité) et 4) impossible et interactionnel (vraie comorbidité). Cette analyse permettrait au chercheur de décider : s’il faut définir les quatre alternatives comme des « comorbidités », ou seulement les 2, 3 et 4 ? Il ne s’agit pas là d’une décision empirique, mais d’une décision conceptuelle. Et ces décisions demeurent à être prises avant que d’entreprendre des travaux empiriques. Modes relationnels pour la coexistence d ’ objets cliniques Il existe trois domaines relationnels en termes desquels la comorbidité peut être analysée : l’espace, le temps et le système d’expression. Dans l’histoire de la psychiatrie, l’« espace » alloué aux troubles mentaux a changé, particulièrement depuis le xixe siècle. Par exemple, dans la seconde moitié du siècle, Meynert (et plus tard Wernicke sous son influence) a proposé une variété d’espaces virtuels où la maladie pouvait trouver son expression, ceux-ci étant liés à sa carte modulaire du cerveau. Cela signifiait que diverses maladies cérébrales (psychiatriques) pouvaient survenir en même temps, chacune d’entre elles étant originaire d’un espace cérébral différent. Leur simultanéité ne conduisant

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pas nécessairement à des interférences neuro-pathologiques ou symptomatiques. Le modèle développé par Freud au début du xxe siècle ne prenait en compte, lui, qu’un seul espace réel pour la présence et l’expression des troubles mentaux. En outre, chacun de ces troubles mentaux correspondait à une régression dans une période particulière de la vie enfantine, le modèle ne permettant pas de régression simultanée dans deux périodes différentes. En effet, cela signifiait que le phénomène de comorbidité n’est pas applicable à ce modèle. Les objets cliniques peuvent également être liés les uns aux autres dans le temps. Ils sont parfois mitoyens, mais il peut exister un chevauchement partiel et, parfois même, une comorbidité peut être suspectée alors même qu’il n’y a pas de chevauchement. Par exemple, dans des situations où l’on estime que le trouble mental (p. ex. la schizophrénie) n’abandonne jamais la personne qui peut en fait développer un deuxième problème (une toxicomanie). La personne est alors considérée comme comorbide, que ce soit en phase aiguë ou en rémission. On ne sait que très peu de choses sur la signification de ces schémas de chevauchement. Le troisième mode relationnel correspond à ce qu’on appelle ici un « système d’expression ». Que l’on attribue un ou plusieurs espaces à un trouble mental, dans l’histoire de la psychiatrie, certains auteurs ont considéré que l’être humain n’avait qu’une seule voie commune pour exprimer ledit trouble, alors que d’autres considéraient la disponibilité de nombreuses voies. Par exemple, le concept d’état mixte chez Kraepelin semble résulter du fait que deux états coexistants ou comorbides (manie et dépression) se disputent le même système d’expression comportementale et, par conséquent, les symptômes de chacun des troubles se mélangent les uns aux autres plutôt que d’être exprimés d’une manière claire, circonscrite et parallèle. D’autres aliénistes comme Magnan supposaient l’existence de plus d’un système d’expression. Ainsi, dans son livre sur les systèmes de

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délires simultanés et multiples, Magnan permet l’expression parallèle de plusieurs délires. Les membres de la paire et leur nature Il ne fut accordé que peu d’attention à la nature et aux caractéristiques propres aux objets cliniques devenant des paires comorbides. Selon l’usage psychiatrique actuel, les objets cliniques suivants peuvent, potentiellement, être un des membres (quelle qu’en soit la combinaison) d’une paire comorbide : classes de troubles (p. ex. névroses contre psychoses), troubles, syndromes, symptômes, signes, traits et déficits. Le sens des combinaisons résultantes est inconnu. À l’origine, la notion de comorbidité servait uniquement à faire référence à la coexistence de deux troubles, mais l’usage a conduit à des appariements qui ont peu de signification clinique ou scientifique. Certains auteurs peuvent, par exemple, considérer l’association entre des lésions traumatiques du lobe frontal et des déficits neuropsychologiques considérés dans leur sillage comme « comorbides ». L’intérêt d’une telle utilisation n’est pas clair. À cet égard, une classification utile pourrait différencier les paires homotypiques et hétérotypiques selon que les deux objets cliniques aient le même niveau d’organisation et de complexité (disons deux maladies ou deux syndromes) ou qu’ils aient des niveaux d’organisation et de complexité différents (disons lorsqu’une maladie est considérée comme étant comorbide avec un syndrome ou un symptôme). Enfin se pose la question d’une hiérarchie des comorbidités. Dans une étude originale, Feinstein a attribué des poids différents aux différents composants de la paire comorbide : l’une était la maladie indicatrice et l’autre la maladie secondaire. Une telle approche est perdue dans l’usage psychiatrique et il semblerait que les membres d’un couple reçoivent indifféremment le

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même poids. Que la pondération reflète ou non une théorie de la comorbidité demeure discutable. Comorbidité, nosologie, taxonomie L’un des rares aspects théoriques de la notion de comorbidité à avoir été étudié correctement est sa relation avec la théorie nosologique. Il semblerait que les systèmes catégoriels de maladies, c’est-à-dire ceux qui considèrent les maladies comme des catégories autonomes, indépendantes et stables, aux limites adéquates, soient plus susceptibles de considérer la comorbidité comme un problème. Et s’il devait y avoir prolifération de catégories, alors ces systèmes impliqueraient que la probabilité de générer des paires comorbides augmente. En ce sens, certains auteurs ont blâmé le système DSM pour ce qu’il engendre un nombre démesuré de paires comorbides. Le modèle dimensionnel nosologique, par contre, est moins susceptible d’être menacé par la comorbidité. En effet, Meehl a affirmé lui-même que le concept ne s’appliquait pas aux systèmes dimensionnels. La relation entre la comorbidité et la taxonomie est tout aussi intéressante. Par exemple, la comorbidité intra-classe (c’est-à-dire la coexistence de deux psychoses) n’est pas un problème pour ceux qui parrainent le concept de « psychose unitaire » ; c’est cependant un problème pour ceux qui croient en une taxonomie à catégories multiples comme celle du DSM IV. La comorbidité entant que « relation » Les objets tels que les tables, les fleurs, les chiens, les nuages, les maladies, etc. possèdent deux types de propriétés.

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Leurs propriétés intrinsèques, non relationnelles telles que la couleur, la forme, l’odeur, le matériau dont ils sont faits, etc. peuvent contribuer à la définition même de l’objet auquel ils sont attachés. Leurs propriétés extrinsèques, relationnelles telles que « plus grand que », « égal à », « causé par », « lié à », etc. ne se cristallisent que lorsque les objets sont considérés par rapport à autre chose. Depuis au moins l’époque d’Aristote, il y eut des désaccords sur la nature des propriétés et sur leur réalité, leur objectivité et leur indépendance par rapport à l’objet lui-même (c’est-à-dire leur ontologie). Au cours des siècles, d’importants instruments conceptuels ont été utilisés pour appréhender la description, l’ontologie, l’épistémologie, les mathématiques et la logique des propriétés et des relations. La comorbidité pourrait être utilement redéfinie comme le référent d’une « propriété relationnelle » ou d’une « relation ». Cette approche jetterait un nouvel éclairage sur la nature et l’épistémologie de la comorbidité et aiderait le chercheur à comprendre les obscurités et les contradictions qui entachent l’étude de la comorbidité. Et d’une manière nouvelle, ceci permettrait l’utilisation réfléchie des instruments analytiques déjà disponibles. Tous ces instruments pouvant être utilisés avec profit dès lors que la comorbidité est redéfinie comme une propriété. Les paires de maladies coexistantes qui ne sont pas en relation les unes avec les autres ou qui n’interagissent pas les unes avec les autres ne devraient pas constituer une « paire comorbide ». Il semble, pour que la coexistence de deux troubles puisse être cliniquement intéressante, c’est-à-dire pour qu’elle devienne une « comorbidité », que l’existence d’une interaction est requise.

Pour les références, voir : Berrios G E (2005) Phthisical Insanity. History of Psychiatry 16 : 473-495

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1.7 LE RISQUE EN PSYCHIATRIE

Le mot et le concept de « risque » et l’expression « facteurs de risque » ne sont apparus dans le lexique de la médecine qu’après la Seconde Guerre mondiale. Le « Rapport sur la santé publique » de 1962 du Royal College of Physicians (Angleterre) a mis en évidence la notion de « risque ». Très vite, le terme est aussi apparu en psychiatrie, dans l’expression « risque suicidaire ». Le « risque » est venu remplacer des termes tels que « responsabilité », « vulnérabilité », « tendance », « diathèse », « constitution », « effet néfaste », etc. Plus de quarante ans plus tard, et malgré l’énorme augmentation du nombre d’articles médicaux sur le « risque », le terme et le concept connexe demeurent ambigus et d’une utilité clinique limitée au niveau des patients individuels. L’une des raisons expliquant cela pourrait être que le « risque »  n’ait pas encore été rendu suffisamment communicable ; une autre raison serait que les déterminants de l’« acceptabilité » du risque ne soient pas encore suffisamment clarifiés.

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Tout au long de l’histoire, le concept de risque a joué un rôle dans des activités et des disciplines aussi variées que le jeu, l’assurance-vie, les sciences sociales, la prise de décision politique, la théorie des probabilités, la nosologie prédictive et la prophylaxie clinique. Quoi qu’il en soit, tous ces usages ont été régis par une référence métaphorique au « danger », comme l’implique l’étymologie du mot « risque ». L’étymologie historique du mot « risque » Le terme anglais risk est issu du français risque et de l’italien risco ou rischio. Ces derniers termes dérivent du latin médiéval risicus ou riscus servant à désigner un « bord rocheux tranchant ». Le mot espagnol « risco » (« peñasco escarpado » = rocher ou roche rugueuse) provient de la même racine. Dans tous les cas, la force sémantique du terme est fournie par la métaphore « marcher sur une formation rocheuse dangereuse ». Ce sens se reflète même dans les définitions du risque élaborées au sein de l’industrie de l’assurance : « possibilité qu’une entité sensible subisse une perte ». Classification de la notion de risque En termes généraux, les concepts sont des dispositifs cognitifs construits par l’homme pour organiser et rassembler les contenus des mondes objectif et subjectif. Les concepts résident dans le langage, et demeure contestable l’« existence » propre des classes, existence conforme ou non aux objets individuels ou aux entités qui les forment. Les concepts tels que l’or, l’orchidée ou les nuages se réfèrent à des entités dont l’ontologie est plus ou moins stable, alors même que ces objets prospèrent confortablement dans le monde objectif. Des concepts tels que

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la tristesse, la joie ou le désir servent à capturer des expériences de qualité ineffable provenant du monde subjectif. Malgré les efforts procurés pour tenter de lier leur signification aux gestes et aux comportements extérieurs, ces concepts ne sont entiers et vivants que dans le monde subjectif. Ensuite, il y a des concepts tels que la vertu, la beauté, l’objet d’art, etc. qui semblent vivre dans le langage lui-même et dont le sens semble lié à des interactions complexes entre certains objets externes et la façon par laquelle les gens les ressentent ou les vivent. Le concept de risque ne semble pas appartenir à l’une des trois catégories énumérées ci-dessus ; certainement pas la première ou la deuxième. Le risque pourrait, par un ajustement procustéen, être casé dans la troisième de ces catégories sur la base du fait que : bien que l’entité « risquée » (le générateur de risque) puisse exister dans le monde objectif (par exemple, un objet polluant, pointu, une source de rayonnement, un toxique, une mutation génétique, etc.), le concept de risque n’est complet qu’une fois la menace intégrée à la subjectivité de l’individu. En d’autres termes, la pleine signification du risque n’apparaîtrait que lorsque son ontologie, son épistémologie et sa sémantique (c’est-à-dire sa capacité à « communiquer » quelque chose) se rejoignent. Cette analyse concorderait avec les affirmations selon lesquelles le sens de « risque » est en soi insaisissable, c’est-à-dire que le concept est une pierre angulaire épistémologique. Nature de la notion de risque Dans son intégrité, le « risque » pourrait être conçu de manière bénéfique comme un vecteur actualisant la relation entre un objet ou un événement porteur d’un danger potentiel et une personne, la conscience qu’elle a de la menace rendant

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cette dernière imminente, présente ou réelle. Le problème avec la recherche portant sur les risques, c’est sa tendance à recourir à des formes incomplètes ou manquantes du risque : par exemple, une personne peut simplement avoir une « sensation de danger » ou être à risque de quelque chose. Un généticien peut parler, étant donné le pedigree auquel un individu appartient, du « risque » qu’il aurait de développer une maladie X. Ce sont deux formes incomplètes de risque et elles ne peuvent mener à une véritable « action communicative » dans le sens que Habermas a donné à cette expression. Le concept d’« action communicative » se réfère à un mode de création de la vérité par consensus. La rationalité, selon Habermas, n’est pas une donnée existante dans le monde objectif ni dans les profondeurs de la subjectivité humaine, mais le résultat d’interactions entre acteurs qui discutent et partagent librement leurs points de vue et qui créent un discours collectif. La nature, la fonction et la gestion du concept de risque ne sont, pour l’heure, que partiellement comprises. Il est probable, parce que les stratégies actuelles de classification et d’analyse des concepts sont indûment et excessivement cognitives, qu’elles ne tiennent pas assez compte des réactions émotionnelles qui sont pourtant au cœur de l’analyse des risques. Cela empêcherait également une traduction adéquate du contenu cognitif du risque et son incorporation efficace dans les structures émotionnelles de l’individu. Réactions au risque Les êtres humains n’acceptent pas passivement le « risque ». Ils « traitent » sa valeur, sa signification, sa pertinence, son ampleur, etc. (l’évaluent, y réfléchissent, envisagent le rapport «  coût-bénéfice  », etc.). Réalisé au moyen de stratégies

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décisionnelles de haut niveau, ce traitement évaluatif génère des résultats qui pourraient donner l’impression de diluer ou de neutraliser le niveau de menace. Cette impression est due au fait que, en dehors de tout contexte, un « risque quantifié » peut sembler plus grand qu’il ne l’est vraiment. De même, lorsqu’on la mesure par rapport aux besoins cognitifs et émotionnels totaux du sujet, l’importance du risque peut être plus faible qu’elle n’y paraît. En d’autres termes, lorsqu’on dit au sujet S qu’il a un risque X % d’être atteint de schizophrénie et qu’il doit donc prendre des médicaments prophylactiques pour éviter le développement de la maladie, le sujet S doit traiter la magnitude X en termes de : a) coûts et bénéfices de la maladie et des médicaments, b) ses liens émotionnels avec un progéniteur souffrant de la maladie, et c) sa Weltanschauung, ses attentes de vie, etc., etc. Il n’y a rien de pervers, d’irréfléchi ou d’irrationnel dans ce type de pondérations. Le clinicien doit fournir au « patient » présumé suffisamment de conseils et d’informations pour que ce dernier puisse prendre la décision qui correspond le mieux à ses intérêts, et non aux essais cliniques ou à l’idéologie du clinicien. À cet égard, toute éthique de « prévention » basée uniquement sur les chiffres du « risque d’atteinte » doit être sérieusement remise en question. En termes généraux, les stratégies de prévention fondées sur le concept de risque échouent souvent en psychiatrie parce qu’elles ont recours à des définitions décontextualisées, pseudoscientifiques, irréfléchies ou incomplètes du risque. Étant donné que la « motivation pour le changement » qui sous-tend le concept de risque ne vient pas vraiment de l’objet générant le risque mais de l’analyse coûts-avantages résultant d’une conscience perspicace du risque, transmettre les évaluations probabilistes du risque aux personnes susceptibles d’en souffrir

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ne changera pas grand-chose à leur comportement. Ce n’est que lorsque cette information est totalement intégrée dans leur monde subjectif et se lie au corps du patient d’une manière significative que la menace du risque peut devenir une source d’action communicative. Risque et rationalité Le sens et l’efficacité de la notion de risque sont étroitement liés aux notions de « rationalité » et de « comportement rationnel », ce dernier faisant référence à « la qualité de posséder la raison ; le pouvoir d’exercer sa raison ». Philosophiquement parlant, la rationalité est liée à un modèle particulier de l’homme, ce qui complique sa définition, partagée entre une fonction descriptive (ce qu’est l’homme) et une fonction prescriptive ou normative (comment doit-il se comporter). La première fonction tend à mettre en évidence les aptitudes cognitives, émotionnelles et linguistiques en tant que caractéristiques de l’espèce humaine ; la seconde est liée à l’action éthique, c’està-dire à une action qui est d’une efficacité maximale pour atteindre ses objectifs, mais qui est également respectueuse des droits d’autrui. Au moins depuis le xviiie siècle, cette forme de rationalité normative et l’action rationnelle qui en résulte ont été liées à la théorie économique et à l’homo rationalis. Comme Mandeville l’a montré de manière si poignante dans sa « Fable des abeilles », la motivation à effectuer une telle action et, dans une certaine mesure, l’action elle-même, peut être plus efficace si elle n’est pas éthique. En effet, les vices privés peuvent engendrer des bénéfices publics. Jusqu’au xxe  siècle, la théorie économique s’est basée sur le modèle d’un homo rationalis avide de maximiser ses profits.

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Ce n’est qu’après la Seconde Guerre mondiale que s’est développée l’idée d’une rationalité de l’homme qui soit, après tout, limitée ou bornée d’une manière ou d’une autre. Il s’agit notamment des limites de sa capacité à traiter de grandes quantités d’informations, de l’indisponibilité de l’ensemble trop pesant des informations ou de l’absence, dans l’équation décisionnelle, de variables représentant l’altruisme ou les attitudes sociales selon lesquelles la maximisation des profits n’est pas nécessairement l’objectif principal, comme les émotions, les facteurs esthétiques, etc. La « rationalité limitée » définit des actions ou des choix « rationnels » auxquels participent à la fois le contexte et les limites cognitives du décideur. L’homme à la rationalité limitée ne traite plus le « risque » comme l’ancien homo rationalis. Parce que ce dernier fut pensé comme une machine rationnelle programmée pour maximiser la survie, il aurait traité la menace que représente le risque comme une magnitude absolue et modifié son comportement en conséquence (p. ex. par une compliance aux traitements médicamenteux). D’autre part, l’homme à la rationalité limitée procéderait par une analyse complète et déciderait, peut-être, que le « coût » visant à faire face à la menace d’un risque est émotionnellement (ou autrement) trop élevé pour qu’il se conforme à la méthode suggérée pour y faire face (les médicaments). Étant donné qu’il est probable que la plupart des êtres humains réagissent de cette façon à un risque psychiatrique présumé, il semble évident que ceux qui travaillent sur la gestion et la prévention des risques doivent améliorer leur définition du risque. L’histoire de la notion de risque Jusqu’au xviiie  siècle, le concept qualitatif de « risque » était principalement utilisé dans le domaine des jeux de hasard

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[voir Figure  1]. Ab initio, l’industrie de l’assurance-vie a fait usage ouvert de cette notion pour commercialiser l’achat d’une assurance-vie sous la forme d’un pari en faveur de l’avenir de sa famille. L’émergence au xviiie  siècle d’une classe moyenne moralement moins favorable aux jeux a remis en question la confortable relation entretenue par l’industrie de l’assurancevie avec les jeux de hasard. Comme l’a remarqué Danston, assez tôt, l’industrie a remplacé toute référence au jeu par un nouveau concept plus probabiliste et plus « scientifique » du risque. Le concept d’« investissement » fut introduit dans le langage du commerce par les membres de la Compagnie des Indes orientales au xviie siècle. Il faisait référence à l’utilisation de l’argent pour l’achat de biens indiens qui, comme toute dépense, était considéré comme risqué. Pour faire référence à un concept proche du « risque », des termes de la littérature médicale classique tels que « constitution » et « diathèse » furent retenus au cours du xixe  siècle. À ceux-là, d’autres termes similaires tels que « dégénérescence » s’ajoutèrent plus tard dans le siècle. Mais ce n’est qu’après la Seconde Guerre mondiale que le terme « risque » commença à avoir cours, d’abord en médecine, puis en psychiatrie. Dans ce dernier cas, le mot devient plurivoque, c’est-à-dire qu’il sert à désigner le risque que le trouble mental et/ou son hérédité présumée font courir à l’individu, et ensuite, le risque que d’autres pourraient craindre de l’individu malade. En effet, d’un point de vue politique et électoral (« assurer la sécurité des rues »), cette deuxième notion du risque est devenue une préoccupation prédominante dans certains pays. Depuis, les méthodes d’évaluation quantitative du risque et les stratégies de gestion sont la règle. Elles serviraient à faire face au risque génétique de développer un trouble, au trouble lui-même et aux personnes souffrant de ce trouble. Il est très

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intéressant de noter que si les usages antérieurs de la notion de risque (jeux de hasard, assurances et théorie économique) évoluent rapidement vers une nouvelle analyse du risque en termes de rationalité limitée (ovale bleu dans la figure  1), de tels progrès n’ont pas encore eu lieu dans la région du concept médical et psychiatrique du risque où l’idée d’optimisation de la rationalité (ovale rouge dans la figure  1) est encore prédominante. Le contenu et le message du risque Comme nous l’avons souligné plus haut le concept de risque médical, pour être utile, doit être correctement communiqué. À cet égard, on sait qu’un problème similaire a touché la question de la communication des risques dans les domaines non médicaux. Leiss a décrit un processus en trois étapes. Au cours de la première (1975-1984), les « experts » ont quantifié puis diffusé le risque en supposant que cela suffirait. Au cours de la deuxième période (1985-1994), l’accent a été mis sur le développement de techniques permettant une meilleure communication aux potentiels auditeurs. Actuellement, au cours de la troisième période, tous ceux qui participent à la création des risques (p. ex. l’industrie privée) prennent conscience de leurs devoirs et de leurs responsabilités, ce qui contribue à une meilleure évaluation, prévision et gestion du risque. Si l’on en juge par la littérature sur les facteurs de risque, la médecine passe actuellement par la deuxième phase. La société du risque Les risques peuvent affecter à la fois les individus et les sociétés. Les risques globaux, autrefois d’origine naturelle,

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sont aujourd’hui majoritairement d’origine humaine. Des pesticides aux accidents de l’énergie atomique en passant par le réchauffement climatique, les risques encourus sont le résultat direct de l’application des progrès scientifiques. Ulrich Beck a inventé le terme « Risk Society » pour désigner la transformation actuelle de la société par des technologies qui échappent au contrôle des majorités mais dont les effets délétères traversent toutes les frontières internationales pour répartir le danger de manière universelle. Cette forme plus large de risque global soulève de nouvelles questions éthiques et juridiques. Alors que dans le cas du risque individuel (comme le risque et les facteurs génétiques de la maladie), la société confie le calcul du risque aux experts et fait implicitement confiance à leur jugement, dans le cas du risque causé par l’application imprudente des technologies par des puissances impériales comme les États-Unis ou la Chine, la question de savoir qui devrait définir et évaluer le risque et qui devrait déterminer les conditions dans lesquelles il est éthiquement acceptable d’imposer des risques au reste du monde demeure sans réponse. En effet, les technologies d’évaluation des risques nécessaires tendent à se retrouver entre les mains des auteurs eux-mêmes, qui choisissent assez souvent de minimiser leurs évaluations des risques encourus. À cela s’ajoute le fait que les victimes passives du risque n’aient ni la puissance militaire ni les connaissances scientifiques nécessaires pour se défendre. Augmenter le pouvoir de communication du risque Comme il a été mentionné à maintes reprises dans ce chapitre, pour que le risque déclenche une action communicative, il doit être pleinement intégré dans la conscience d’une personne. Pour

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ce faire, le clinicien doit développer, à partir des estimations originales proposées par les épidémiologistes et les généticiens, une définition complète du risque, qui considère le patient comme un véritable interlocuteur dans le dialogue du risque (voir Figure 2). La figure  2 suggère un moyen pour accroître le pouvoir de communication du risque. Les estimations des risques offertes par la génétique, l’épidémiologie et d’autres disciplines ne peuvent constituer que le début du processus. Pour être significatives, ces estimations doivent être contextualisées en termes de modèles environnementaux adéquats. Comme Keller l’a laissé entendre il y a des années, l’exigence minimale pour un tel modèle devrait inclure les variables physiques, sociales et culturelles sans lesquelles le comportement humain ne peut se déployer. Les estimations du risque, lorsqu’elles sont contextualisées, donnent lieu à ce que l’on peut appeler des probabilités objectives. Il faut les comprendre en fonction d’une théorie du risque actualisée. De cette manière, le concept de risque sera prêt à être présenté à l’individu pour en faire un véritable interlocuteur et pour que le processus d’intégration du risque commence. Pour que le risque soit intégré dans la subjectivité individuelle, et donc « compris » cognitivement et émotionnellement, le risque doit être « converti » ou « transformé » en une structure significative dans l’espace sémantique de l’individu. Une transformation préliminaire consisterait à transformer le risque en une probabilité subjective au sens où l’entend Carnap. L’autre, beaucoup plus fondamentale, serait d’intégrer le risque au sein d’une « représentation sociale », dans le sens que Moscovici a donné à cette notion importante. Les « représentations sociales » sont définies par Moscovici comme « des moyens spécifiques de comprendre et de

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communiquer ce que nous savons déjà. Ils occupent en effet une position curieuse, quelque part entre les concepts qui ont pour but d’abstraire le sens du monde et d’y introduire l’ordre, et les percepts qui reproduisent le monde d’une manière significative  ». Les représentations sociales sont porteuses d’un savoir « digéré » et conventionnellement lié à la « psychologie populaire ». Du fait de leur « fonction d’actualisation », les représentations sociales agissent comme des supports entre les découvertes de la science et la sagesse ordinaire. Elles constituent la manière par laquelle les forces sociales et culturelles sont « représentées » dans l’esprit des individus. Elles sont particulièrement importantes pour leur participation active à la prise de décision au quotidien. C’est pourquoi, comme l’a proposé Jodelet, les personnes impliquées dans les campagnes de santé doivent d’abord vérifier si les représentations sociales associées à la maladie concernée sont favorables ou non à leur message. Les campagnes de lutte contre le tabagisme, les maladies sexuellement transmissibles et les divers troubles mentaux doivent faire face à des représentations sociales pertinentes et essayer, avant tout, de les changer. Conclusions Le risque est défini par l’Oxford English Dictionary comme suit : « Hasard, danger ; exposition à la malchance ou à un péril ». Ainsi exprimé, le concept est d’une simplicité trompeuse. Comme dans le cas du concept de probabilité, il est difficile de cerner où réside le danger en question. S’agitil d’une caractéristique inhérente et autonome d’un objet extérieur ? Est-ce la réaction d’une subjectivité donnée ? Estil le résultat de l’interaction entre l’individu et son monde ? Abordées, en premier lieu, pour clarifier l’ontologie (sa nature, ce qu’elle est) et l’épistémologie (comment on sait, comment

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cette connaissance est légitime) de la notion de risque, ces questions doivent alerter le clinicien sur les complexités liées à l’instrumentalisation du « risque », c’est-à-dire, à son utilisation pour la prévention ou la gestion de la maladie et de ses conséquences. La première chose que le clinicien doit savoir, c’est que les estimations épidémiologiques, génétiques et statistiques du risque, pour tous les troubles mentaux, ont très peu de sens en elles-mêmes. Elles ne deviennent significatives et utiles que lorsqu’elles déclenchent des mesures correctives chez les personnes considérées à risque. Il devrait être clair maintenant que le fait d’informer le sujet du risque qu’il encourt ne sert pas à grand-chose. Le motiver à prendre des mesures de protection dépend de la réussite d’un processus de prise de décision plus long. L’estimation du risque n’est qu’une information dans ce processus, souvent la plus importante. Le clinicien ne doit pas s’attendre qu’à la faveur d’un risque simplement énoncé, le sujet se montre compliant au traitement préventif. Une telle expectative provient de l’hypothèse courante selon laquelle les êtres humains seraient, pour la plupart, des machines rationnelles. Or, ils ne le sont pas. Leur rationalité est limitée de diverses manières et ils reçoivent rarement, voire jamais, suffisamment d’informations pour parvenir à une « décision rationnelle ». Compte tenu de cette difficulté majeure, les cliniciens devraient concevoir la gestion du risque comme un concept complexe, comme un concept qui dépasse le concept de péril ou de danger. Les menaces vitales sont rarement des facteurs de motivation efficaces dans le domaine de la santé. Le sujet doit intégrer une connaissance dans les structures émotionnelles de son être pour décider qu’une action en vaut la peine. Ce n’est que lorsque le clinicien prendra des

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mesures actives pour rendre cette intégration possible que le risque jouera un rôle dans la prévention et le traitement. Pour réaliser une telle intégration, le concept de risque doit être transformé à la fois en probabilité subjective et en représentation sociale. Ainsi changé, le risque va alors pénétrer la conscience de l’individu, se lier à des émotions positives pertinentes, et pousser le sujet à le combattre.

Pour les références, voir : Berrios G.E. (2008) Riesgo en Psiquiatría. Un concepto manqué ? In Luis Sanchez Planell et al (ed) Factores de Riesgo en Psiquiatría. Barcelona, Ars Medica, pp1-11

Droit

Médecine

Économie

Général

Diathesis

Avant 1700

1960

Psychiatrie

Médecine

1970

2000

Prise en charge

Méthodes d’évaluation

Pour les autres

Pour l’individu

Rationalité limité

Biographie conceptuelle du « risque » après 1700

1850

Rationalité et optimisation

Constitution

Théorie de l’investissement

Assurance-vie

Jeux de hasard

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Figure 1 :

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Figure 2 : Génétique médicale Épidémiologie

Modèles environnementaux ? Estimations statistiques

Probabilités objectives

Risques Sagesse populaire

Représentations sociales

Histoire conceptuelle du risque

Carnap

Probabilités subjectives

Interlocuteurs (Patients)

Transformations

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1.8 CLASSIFICATION

Les classifications psychiatriques peuvent être conçues comme : a) des catalogues chronologiques d’« accomplissements » aux termes desquels on aboutit à un classement final et définitif des troubles mentaux ; b) des entreprises reflétant les besoins sociaux et politiques d’un collectif ou c) des modèles conceptuels. Selon cette troisième approche, les symptômes ou troubles mentaux résulteraient d’une « convergence » de mots, de concepts ou de comportements associés (issues des travaux d’un ou de plusieurs auteurs) qui, à la suite d’une analyse plus poussée, s’avèrent souvent avoir subi des convergences antérieures. Étant donné qu’il n’existe aucun moyen de savoir si une série est « plus vraie » ou « plus valable » qu’une série précédente, les convergences ne peuvent pas être alignées en séries « progressives ». Tout ce que l’on peut dire de manière significative, c’est que chaque convergence constitue un récit autonome exprimant ce qu’une période historique donnée peut offrir de mieux. Les symptômes et les troubles mentaux sont des objets culturels sémantiquement configurés, à l’origine desquels

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il existe toujours un signal neurobiologique. Il s’ensuit donc qu’ils ne relèvent ni de la biologie « pure » ni de la sémantique « pure », le défi pour les modélisateurs psychiatriques étant de respecter leur nature hybride. Cela signifie également qu’en plus des données biologiques, sont nécessaires des informations concernant l’objectif, les hypothèses et les cadres sociaux de toute classification, sur ce que Lantéri-Laura a heureusement appelé « les références non cliniques ». En médecine, la nosologie traite de la classification et la nosographie de la description des maladies. La taxonomie fait référence à la philosophie des classifications. La classification peut signifier : 1) les principes et les règles en termes desquels les groupes sont constitués (ce que certains appellent taxonomie), 2) l’acte de regroupement (l’acte de tri) (ce qui dans le cas de la psychiatrie correspond partiellement au diagnostic), et 3) les groupes eux-mêmes (par exemple, CIM-10 ou DPA). Les principales dichotomies de la taxonomie médicale

Le métalangage de la taxonomie comprend un certain nombre de dichotomies. Premièrement, il établit une distinction entre « système » et « domaine » : le premier fait référence au cadre, aux règles et aux définitions d’une classification ; le second aux objets à classer. Vient ensuite une famille de polarités dont les référents se chevauchent : les termes « catégorique ou dimensionnel », « monothétique vs polythétique », « naturel vs artificiel », « du haut vers le bas » vs « du bas vers le haut », « structuré vs listé », « hiérarchique vs non hiérarchique », « exhaustif vs partiel », « idiographique vs nomothétique », etc. Le premier terme de la polarité « catégorique vs dimensionnel » peut être interprété comme faisant référence aux propriétés (il

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est présent ou absent : 1 ou 0) ou à la manière de tri (un objet est ou n’est pas membre d’une classe) ; alors que « dimensionnel » peut signifier un « continuum de qualité » ou définir un objet comme un groupe de dimensions. Les classifications catégorielles (p. ex. espèces et classes) sont populaires en biologie et dépendent de l’état d’équilibre de leurs exemplaires (au moins dans un laps de temps donné). Que ce soit en ce qui concerne les propriétés (c’est-à-dire les symptômes) ou les entités (c’est-à-dire les maladies), les objets psychiatriques sont loin de présenter un tel état d’équilibre. « Monothétique vs polythétique « concerne le nombre et la prédominance des traits de tri : les définitions monothetiques sont basées sur le principe qui voudrait que tous les objets d’une classe partagent les mêmes attributs ; les définitions polythétiques se basent sur l’idée d’une « ressemblance de famille », les objets d’une même classe n’ayant donc pas besoin de partager les mêmes attributs. Depuis le xviiie siècle, les classifications ont également été divisées en « naturelles » ou « artificielles ». Au sens « faible », les objets sont classés en termes « essentiels » ou en fonction de leur « usage artificiel » (par exemple, les fleurs peuvent être regroupées en fonction de leurs organes sexuels ou simplement en fonction de leur utilisation : funérailles, mariages, etc.). Selon le sens « fort », « naturelle » doit signifier « d’origine naturelle » et « artificielle » construit par l’homme. Du fait que tous les objets psychiatriques sont des constructions, on a fait valoir que les classifications psychiatriques devaient être considérées comme « artificielles ». Cela pourrait aussi expliquer pourquoi, depuis le xixe siècle, les variables « proxy » furent constamment utilisées pour stabiliser l’ontologie des objets psychiatriques. Les causes organiques, les inscriptions cérébrales, la neuropathologie, l’EEG, les réseaux neuropsychologiques, les variables psychophysiologiques, les gènes, etc. ont tous servi à l’époque. Outre le fait qu’en psychiatrie, il n’existe pas encore de bonne théorie du proxying, il existe un risque que l’ignorant

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la confonde avec une « naturalisation ». La dichotomie « liste contre structure » fait référence à la manière par laquelle les classes sont liées les unes aux autres. Des exemples de « listes » sont la CIM 10 et le DSM IV. Les facteurs sociaux et économiques sont importants pour les inscriptions des objets sur de telles listes. Ce qui, en soi, n’est pas un problème, tant que la classification n’est pas exportée du pays dans lequel elle a été construite. Dans les classifications « structurées », les classes constituent une hiérarchie et visent à cartographier un univers donné (par exemple le tableau périodique des éléments). Personne n’a sérieusement proposé une classification psychiatrique structurée au cours du xxe siècle, mais on pourrait facilement en concocter une. Les classifications hiérarchiques (multicouches) consistent en des structures où certaines classes de haut niveau intègrent des classes de niveau inférieur. Elles peuvent être utilisées comme des arbres décisionnels (par exemple, la classification dichotomique qu’Emil Kraepelin a empruntée à Kahlbaum et à son frère Karl, un classificateur distinctif des mollusques et des scorpions). « Exhaustif vs partiel » fait référence à l’ambition d’une classification. Les classifications exhaustives visent à inclure toutes les entités d’un univers donné, par exemple, certaines classifications des troubles mentaux du xixe siècle supposaient que l’ensemble du domaine des fonctions mentales pouvait être classé sans résidu dans les domaines intellectuel, émotionnel et volitif. On a également supposé que chacun de ces ensembles fonctionnels pouvait être affecté, indépendamment, par une certaine maladie provoquant des « troubles mentaux » spécifiques intellectuels, émotionnels ou volitifs. En fait, cela constitue la base épistémologique de nos classifications actuelles : schizophrénie et paranoïa (premier groupe) ; manie, dépression, anxiété, phobies, etc. (deuxième groupe), et les troubles du caractère et de la personnalité (troisième groupe). Pour traiter les cas où plus d’une fonction semblait impliquée,

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des règles furent inventées afin de décider de la primauté des unes sur les autres. Enfin, il est parfois question d’idiographique ou de nomothétique. L’origine historique de cette dichotomie n’a rien à voir avec la psychologie ou la psychiatrie, bien qu’il s’agisse d’efforts faits au tournant du xixe  siècle pour différencier les sciences naturelles et les sciences sociales. Dans sa conférence inaugurale de 1894, en tant que vice-chancelier de l’Université de Strasbourg, Wilhelm Windelband a déclaré : « Nous pouvons donc dire qu’en approchant la réalité, les sciences empiriques recherchent l’une ou l’autre de deux choses : le général sous la forme de lois naturelles ou le spécial, en tant qu’événement spécifique de l’histoire. Ils contemplent ainsi le permanent et l’immuable ou le transitoire tel qu’il est contenu dans les événements de la vie réelle. Les premières sciences concernent les lois, les secondes les événements ; les premières enseignent ce qui a toujours été, les secondes ce qui est arrivé une fois. Dans le premier cas, la pensée scientifique est – si nous étions autorisés à inventer de nouveaux termes techniques – nomothétique, dans le second cas idiographique ». Au cœur de toute classification, on retrouve toujours une taxonomie, c’est-à-dire une théorie des concepts de tri. La classification est l’acte de trier des entités naturelles ou créées par l’homme dans des cases elles-mêmes fournies par la nature ou inventées par l’homme. Ces casiers sont appelés « classes » et leur signification est donnée par des dispositifs cognitifs appelés « concepts ». Alors, bien qu’il soit possible pour quiconque de prétendre que sa classification est vierge de théorie (le DSM IV a déjà été présenté comme une liste a-théorique), le fait est qu’aucun classificateur ne peut éviter d’assumer la théorie de ces concepts.

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À quoi servent les classifications ? De tous les avantages potentiels d’une classification, le plus important est la prédiction, c’est-à-dire la capacité à faire diffuser des connaissances supplémentaires sur les objets triés. Il faut tenir compte du fait que cette fécondité épistémologique est rarement présente en psychiatrie. On pourrait l’expliquer en avançant que la classification doit s’appuyer sur une base théorique claire (comme le tableau périodique des éléments). Il y a peu d’espoir que cela puisse être réalisé en psychiatrie. Ce pessimisme nous a conduits, il y a quelques années, à recourir aux anciennes notions de « prototype » ou de « type idéal » (l’origine historique de ces notions est différente mais elles ont été traitées comme si elles étaient liées en psychiatrie). Hampton a écrit : « On prétend que l’incertitude au sujet de la classification est le résultat d’une connaissance insuffisante des catégories qui existent dans le monde réel. La vue prototypale est orientée, cependant, vers une caractérisation exacte de cette connaissance inadéquate – c’est une modélisation des croyances qu’ont les gens. Le fait de savoir si le monde réel est plus ou moins bien décrit par un cadre conceptuel classique est une question intéressante, mais sans rapport avec l’objectif psychologique du modèle prototypique ». Les notions de «  cas emblématique  », de «  meilleur exemple » et de « critères procéduraux » s’appliquent-elles à la psychiatrie ? Peut-on créer des prototypes pour tous les troubles mentaux ? Quelle pourrait en être la source ? De façon plausible, on pourrait opter pour l’histoire (c.-à-d. le point de vue reçu sur la maladie) ou pour une expérience clinique continue (c.-à-d. l’« expérience vécue » du fabricant du prototype). Laquelle de ces sources épistémiques devrait avoir la priorité ? En psychiatrie, l’affirmation selon laquelle l’expérience (la recherche empirique) réduirait nécessairement l’aspect historique est dénuée de sens

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étant donné que la recherche empirique ne peut accéder à la réalité que par le biais d’une théorie préconçue. En outre, étant donné a) que comme Dilthey la concevait, l’histoire est constituée par des épisodes d’« expérience vécue » (Erlebnisse) (dont chacun a généré son propre prototype) et b) qu’il n’y a pas de règles a priori pour décider de quel prototype devrait être préféré, le fait de postuler des « prototypes » ne semble pas faire progresser les connaissances psychiatriques. Dans notre discipline, tout ce que nous détenons, ce sont des réajustements périodiques valables dans des périodes spécifiques. Comme c’est le cas avec les convergences, les « prototypes » ne forment pas non plus de séries progressives pouvant éventuellement aboutir à l’identification d’une idée platonique finale (le phénotype défini). Les prototypes capturent simplement, comme le dit Hampton, l’extension de nos « croyances actuelles » sur l’objet (la maladie) en question. Pour Foucault, la volonté de cataloguer la nature, propre au xviie siècle, résulte d’une nouvelle approche de la représentation, à savoir la question du lien entre les mots et les choses (de sorte qu’à un stade ultérieur, on ne s’occupera plus que des mots). Par exemple, la différence cruciale entre les classifications animales du xviie siècle et les bestiaires médiévaux et chinois réside dans le fait que, dans ces derniers, « tout a été dit sur chaque animal », alors que dans le premier, les anciens contenus sémantiques ont été aseptisés et de nouveaux systèmes de représentation ont été créés qui pourraient s’appliquer, aussi bien, à une variété d’objets qu’à une autre. Le même changement a affecté les modèles de narration historiques conçus pour agir comme technique de détermination de la vérité des choses. Ce changement a forcé l’histoire à cataloguer et à traiter les « objets » observés d’une manière différente. C’est pourquoi, au xviiie siècle, la question de la classification s’est liée au concept condillacien de la science comme « langue parfaite », mais aussi aux débats sur les relations des sciences entre elles (le problème de la « classification » des

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sciences). À la toute fin du xviiie siècle, le jeune Pinel se place à la croisée de deux traditions. En tant que l’un des traducteurs français de Cullen (qui a condensé les travaux de divers nosologistes continentaux), Pinel a déclaré son allégeance au xviiie siècle ; mais par son défi à John Locke et par sa Nosographie philosophique, il essaya d’entrer dans le nouveau siècle. Ce n’est qu’à la moitié du xixe siècle que Bouillaud, toujours influencé par Condillac, souligna l’importance d’une nomenclature stable et de la création d’un « langage parfait » pour la science ; par conséquent, il reprocha à Pinel de n’avoir défini aucun de ses termes clés. Cependant, dans sa propre définition de la classification, Bouillaud devait faire un pas en arrière : « une classification des maladies qui est vraiment philosophique et rationnelle doit être basée sur la connaissance de la nature de la maladie. Tous les édifices nosologiques érigés sur quelque autre fondation resteront fragiles et conduiront à leur ruine ». Les débuts Les efforts de classification du xviie  siècle concernaient principalement les plantes, les animaux et les langues ; au xviiie siècle, ils se sont élargis au reste de la nature, y compris aux maladies. Une définition typique du xviie  siècle de la classification se lit comme suit : « les caractères universels d’une plante sont étendus à chaque individu de l’espèce ; et quiconque (je parle en guise d’illustration) devrait décrire avec précision la couleur, le goût, l’odeur, la figure, etc. d’une seule violette, trouverait que sa description était bonne, là ou là, pour toutes les violettes de cette espèce particulière sur la face de la terre ». Les choses sont devenues plus abstraites au cours du siècle suivant : « tous les [êtres] sont nuancés et changent progressivement dans la nature. Il n’y a pas un seul être qui n’ait, au-dessus ou en dessous de lui, un autre qui partage avec

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lui certaines caractéristiques mais qui diffère de lui par d’autres caractéristiques » ; et le xixe siècle fit écho : « La classification est une opération par laquelle l’esprit réduit divers objets à un petit nombre de types ordonnés hiérarchiquement afin que leur connaissance puisse être rendue plus tôt et plus exacte. On peut classer non seulement les objets réels de la nature, comme on le fait en géologie, zoologie ou botanique, mais aussi les objets idéaux qui n’existent que dans l’esprit ». Le xxe siècle n’y ajoute que peu : « l’identification de la catégorie ou du groupe auquel appartient un individu ou un objet sur la base de ses caractéristiques observées. Lorsque les caractéristiques sont un certain nombre de mesures numériques, l’assignation à des groupes est appelée par certains statisticiens discrimination, et la combinaison de mesures utilisée est appelée fonction discriminante ». Le débat central, au xviie siècle, était de savoir si les règles taxinomiques étaient inscrites dans le cerveau, l’esprit ou le langage humain. La plupart de ces règles concernaient la création de taxons en termes de caractéristiques « privilégiées ». C’est l’approche que Linné, McBride, Sagar, Cullen, Boissier de  Sauvages, etc. ont suivi un siècle plus tard. Contre cette tradition, le grand Adanson a proposé que toutes les caractéristiques soient prises en compte. Une ébauche maintenant considérée comme un précurseur de la taxonomie numérique. Étant donné que les opérations de tri ne peuvent être effectuées que conformément à des critères déjà prédéfinis, il semble clair que les efforts taxinomiques en question nécessitaient une théorie des définitions et des concepts. Ce besoin fut comblé, successivement, par la logique de l’école de Port-Royal, Locke, Leibniz, et après les années  1780 par Kant. Vers la fin du xviiie  siècle, la sécularisation du monde naturel a conduit au remplacement des règles données par Dieu

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par des principes évolutifs dont le résultat net fut, au milieu du xixe siècle, que les taxons devaient être considérés comme des « espèces naturelles » reflétant « l’adaptation biologique ». Bientôt, et avec plus d’efforts que de bon sens, ce principe s’appliqua aux maladies médicales puis à la folie. Dans le monde de la psychiatrie, les classifications (à la manière des catalogues) en disent plus sur le monde social et esthétique dans lequel elles ont été construites que sur la nature. Ce chapitre vise à explorer le mythe selon lequel les psychiatres seraient obligés de classer les troubles mentaux, parce que ce serait ainsi que fonctionnent le cerveau ou le langage, ou parce que le monde de la psychiatrie est peuplé d’espèces naturelles prêtes à être classées. Nous ne pourrons discuter en détail que d’un seul cas. Le débat de 1860-1861 sur la classification à la Société Médico-Psychologique de Paris constitue sans doute l’analyse la plus sérieuse de la taxonomie psychiatrique qui existe dans nos archives. Peu fut écrit depuis. Les aliénistes français du xixe  siècle étaient conscients du fait que les mauvaises classifications constituaient un obstacle à la collecte de données et à la recherche empirique, ce qui a donné lieu à un deuxième débat (1889) à la Société Médico-Psychologique. Au niveau européen, deux réunions particulièrement importantes ont aussi eu lieu. En 1885, le Congrès de Médecine mentale à Anvers a nommé une Commission pour examiner toutes les classifications existantes. Les résultats de cette enquête furent discutés lors du Congrès de Paris de 1889 et une classification établie par le Dr Morel, praticien de Gand, fut adoptée. Malheureusement, Daniel Hack Tuke écrivait en 1892 : « il reste à voir si les médecins d’asile l’adopteront dans leurs tables ». L’épistémologue de la psychiatrie peut étudier les classifications de deux manières : a) accepter l’idée reçue d’après

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laquelle les règles de classification seraient inhérentes à la nature et à l’esprit humain et qu’elles s’intégreraient parfaitement dans l’ontologie éternelle de tous les objets psychiatriques ; ou b) considérer les classifications psychiatriques comme des produits culturels. Ce texte opte pour la seconde. Après avoir cartographié l’histoire de la classification et de son métalangage, la première section a montré qu’il était essentiel de différencier la taxonomie, la classification, de ses domaines d’application, et que la nature ontologique et épistémologique de l’objet psychiatrique est bien plus cruciale au développement d’une classification sensée que toute procédure statistique ou empirique qui se verraient appliquée à des objets qu’elles sont loin de comprendre. Nous avons aussi montré qu’il existe un réel danger pour que des variables proxy, choisies à l’origine pour un rôle de levier ou comme termes corrélationnels, finissent par remplacer la maladie elle-même par un processus que le xxe  siècle a choisi pour une raison obscure d’appeler « naturalisation ». Au cours du xixe siècle, l’aliénisme a emprunté à la médecine générale le modèle anatomoclinique de la maladie. À ce jour, ce dispositif épistémologique enjoint aux psychiatres d’ancrer à la fois l’objet psychiatrique et sa classification présumée en neurobiologie. La recherche d’un « invariant biologique » responsable des événements de surface (les symptômes) semble être une tâche qui vaut encore la peine d’être poursuivie. Mais cela a poussé à négliger les mécanismes de la psychogenèse, et le fait que l’acceptation du principe de psychogenèse pourrait impliquer une manière totalement différente de classer les « troubles mentaux ». Au cours de ces dernières années, il a été avancé que de nombreux « troubles mentaux » ne seraient que des groupes de plaintes, liées entre elles épistémologiquement par un faible

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index ontologique et transépistémique (c’est-à-dire qu’ils ne seraient pas de type naturel et ne survivront donc pas à leur translocation d’une période historique à l’autre). Et qu’ainsi, les « symptômes mentaux » représenteraient des unités d’analyse neurobiologiques et épistémologiques plus appropriées. Cette vision engendre de nouvelles conséquences taxinomiques, car la classification des symptômes est une entreprise épistémologique toute différente. D’une manière générale, la taxonomie et l’activité de classification qui lui est associée constituent un système conceptuel autonome et plus ou moins exhaustif. Au cours d’une période historique donnée, penser et élaborer des classifications, c’est comme jouer aux échecs, tout se produit dans des limites strictes et selon des règles explicites ou implicites. Tous les coups possibles ne seront pas osés : certains parce qu’ils sont interdits par les règles, d’autres parce qu’ils sont manifestement insensés et d’autres encore parce qu’ils ne sont pas à la mode. Jusqu’au xixe siècle, la plus grande partie du jeu de classification se jouait dans le cadre de la biologie et concernait les espèces naturelles. Dans ce domaine, les classifications sont importantes, car elles peuvent générer des connaissances. Les classifications d’objets artificiels, aussi communes soient-elles, n’ont qu’une fonction actuarielle et tout le monde le reconnaît. La question ici est de savoir quelle est la nature des classifications psychiatriques. Certes, il serait plutôt absurde de croire qu’ils soient les équivalents des plantes et que donc, un jour, nous pourrons classer les troubles mentaux en utilisant une sorte de technique per genus et differentia ou pire encore, en créant une sorte de tableau périodique neuropsychologique d’éléments sur la base desquels nous pourrions prédire l’existence de nouvelles formes de troubles mentaux qui n’ont pas encore été signalées ! En résumé, la théorie taxinomique du xviie  siècle fut construite pour rendre possible la classification des plantes,

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des animaux et des minéraux et, espérons-le, être en mesure de prédire de nouvelles informations sur la nature des membres d’une classe donnée. Que les classifications soient basées sur des caractéristiques privilégiées ou sur la possibilité d’une taxonomie numérique, elles fonctionnent au mieux lorsque les objets à classifier sont ontologiquement stables (par exemple, les espèces naturelles) et épistémologiquement accessibles (définis par des attributs déterminables). Lorsqu’elles sont appliquées à des objets abstraits (p. ex. les vertus), des artefacts (p. ex. les poèmes) ou des constructions (p. ex. les symptômes mentaux ou troubles mentaux), ces approches classificatoires ne prospèrent plus sur un territoire sûr et nécessitent pour leur fonctionnement des aides épistémologiques ad hoc. Lorsqu’ils sont appliqués en dehors de leur domaine de compétence et de validité, il n’est pas possible de prévoir les modifications que les systèmes de classification nécessiteront, et beaucoup de recherches (tant conceptuelles qu’empiriques) s’imposent avant qu’il ne soit possible de décider quels types d’objets devraient être classés. La nature inachevée de nos connaissances actuelles sur l’état épistémologique et ontologique des objets psychiatriques rend particulièrement difficiles les décisions concernant les modifications à apporter au système de classification et les attentes que les classificateurs peuvent s’autoriser quant à l’utilité de la classification des troubles mentaux. Après tout, lorsqu’on parle de classifications, force est de prendre le mot au sérieux. Les classifications sont plus que de simples listes, des glossaires ou des inventaires ; elles sont structurées et représentent (assez souvent) des groupes hiérarchiques d’objets en relation les uns avec les autres. Plus on réfléchit à leur applicabilité aux troubles mentaux, plus on se rend compte que le problème des classifications ne dépend pas seulement de notre manque de connaissances sur la taxonomie,

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mais aussi du fait que les objets psychiatriques ne soient pas du tout susceptibles d’être classés.

Pour les références, voir : Berrios G.E. (1999) Classification in Psychiatry : a conceptual history. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 33 : 145-160

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2.1 LA PSYCHOPATHOLOGIE : LE LANGAGE DE LA PSYCHIATRIE

Toute approche historique de la formation du concept de « trouble mental » au cours du xixe  siècle se doit d’explorer quatre domaines  : la Psychopathologie descriptive, les théories étiologiques, la pathogenèse et la classification. La Psychopathologie descriptive se réfère ici au champ lexical de la description ; l’étiologie aux causes de la maladie ; la pathogenèse aux mécanismes à partir desquels les facteurs causaux perturbent la fonction et génèrent la symptomatologie de « surface » (comportementale) ; et la taxonomie aux règles de classification qui régissent la classification de la maladie. Chacun de ces domaines a ses propres origines : la Psychopathologie descriptive, aussi appelée « sémiologie » (c’est-à-dire la science des signes) doit beaucoup à la linguistique du dix-huitième siècle et à la théorie des signes ; la théorie étiologique et la pathogenèse aux développements de la médecine générale ; et la taxonomie, aux métaphores de l’ordre du dix-septième siècle et aux principes classificatoires qui se sont développés au cours du siècle suivant. Ces idées ont vécu les unes auprès des autres, leurs interactions

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formant la trame, plus vaste, de la pratique aliéniste. Démêler ces interactions complexes à des fins de spécifications n’est pas facile. Ce livre ne traitera que des aspects épistémologiques de ce processus. Le développement de la P sychopathologie descriptive La Psychopathologie descriptive est définie ici comme un langage stable, garanti par l’implication de postulats, d’une grammaire, d’un vocabulaire et de règles d’application qui lui sont propres. Un tel langage constitue un système de pensée permettant l’appréhension des comportements par l’application spécifique de certains mots à des segments de comportement particuliers. Ainsi, cela nécessite que soient déterminées des règles strictes d’occurrences (l’établissement de points critiques de fréquence et d’intensité déterminant l’existence ou non du symptôme). Les symptômes eux-mêmes (c’est-à-dire leurs référentiels sur le plan du vocabulaire) doivent être « identifiés » ou « construits ». Originellement, ces constructions résultent du découpage et de la fragmentation des comportements présentés par des personnes déclarées atteintes de troubles mentaux. Or, puisque tous les fragments ou composants ne peuvent pas être considérés comme informatifs, du moins selon le même degré de pertinence, des décisions doivent être prises quant auxquels conserver. De telles décisions s’appuient sur les théories nosologiques et étiologiques de la folie. Au cours du xixe siècle, des règles simples ont prévalu pour l’identification des symptômes mentaux. Quand surgissaient des controverses, les aliénistes interjetaient au tribunal du « bon sens » où il était souvent fait référence à la nature « évidente » du comportement désorganisé. De même, l’une des fonctions des « écoles » dites psychiatriques (particulièrement sur le

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continent) était de standardiser l’observation. Lorsque les règles de catégorisation et leurs lignes directrices défaillaient, comme ce peut être bien souvent le cas en psychiatrie légale, d’autres catégories telles que la simulation ou la préméditation pouvaient être évoquées. Les désaccords se voyaient alors exposés devant les tribunaux. Ces frictions avec la loi ont encouragé les aliénistes à améliorer leurs outils de reconnaissance des symptômes. Les débats tenus à la Société Médico-Psychologique de Paris sont exemplaires de cette dynamique. Avant le xixe siècle, l’aliénisme se caractérise par l’absence d’une véritable psychopathologie descriptive. Bien que riches en détails et en précisions descriptives, les références à la folie (ainsi qu’à ces cousines, comme la démence) se font en termes de catégories atomisées. En effet, depuis la Grèce antique, des termes comme ceux de manie, mélancolie, frénésie, etc., reposaient sur des critères purement observationnels (basés sur les signes) ne laissant que peu de place aux nuances marquant les différences d’expériences subjectives (symptômes). Cette tendance se reflète encore dans les écrits de Heinroth, Reil, Ideler, Rush, Haslam, Crichton, Arnold, Pinel et Prichard – pour ne citer que les repères classiques. Le processus de création de la Psychopathologie descriptive s’est étiré sur environ 100  ans. Il a commencé autour de la deuxième décennie du dix-neuvième siècle et s’est achevé juste avant la Grande Guerre : la Psychopathologie descriptive n’a que peu changé depuis. Ainsi, cela signifie que le succès ou l’échec de nos efforts actuels dans le domaine de la clinique et de la recherche dépendent de la qualité d’un mécanisme conceptuel mis au point il y a maintenant bien longtemps. Bien que la Psychopathologie descriptive ait été affinée au cours du xxe siècle par de nouveaux procédés statistiques et décisionnels, la question épistémologique demeure : comment les aliénistes

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du xixee  siècle ont-ils pu, en s’appuyant sur une observation longitudinale des cohortes de patients institutionnalisés (se distinguant, conséquemment, par les perturbations sociales plus bruyantes qu’ils causent), extraire des descriptions et des classifications stables ? Une autre question, plus profonde celleci, se pose : une Psychopathologie descriptive est-elle seulement possible ? Afin d’éclairer ces processus, cinq facteurs historiques seront explorés : a. les besoins descriptifs des agents asilaires, ainsi que les nouvelles cohortes de patients, b. la théorie psychologique soutenant les descriptions, c. les changements importants dans les notions de signe et de symptôme en médecine, d. l’introduction de la symptomatologie subjective, e. l’utilisation du temps comme dimension contextuelle sur laquelle les comportements anormaux peuvent être décrits et, f. la pertinence de la quantification. La tendance à bâtir des asiles pour les aliénés semble être apparue simultanément dans divers pays au début du xixe siècle. La compréhension du processus social ayant généré ce besoin dépasse la portée de ce livre. Une fois construites, ces institutions ont créé des besoins sociaux et scientifiques qui leur sont propres. Premièrement, elles ont encouragé l’accumulation des malades mentaux dans un espace physique confiné. Puis, les décimations intermittentes causées par le surpeuplement et le manque de soins médicaux ont fait ressortir le besoin d’une présence médicale permanente. En Grande-Bretagne, ceci fut établi par la Loi de 1828 sur les Asiles. Les médecins ont apporté avec eux dans les asiles, l’habitude (et l’obligation) de documenter leurs prises charges. Tant que ces documentations

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concernaient l’état physique des malades, elles ne posaient pas problème, car il existait déjà pour cela une méthode d’anamnèse reconnue. Cependant, les patients des asiles étaient souvent en bonne santé physique ; il fallait pour autant rapporter leurs états mentaux. La lecture des journaux de bord cliniques d’avant 1830 révèle la pauvreté des descriptions correspondant à l’absence de « listes de symptômes ». À cet égard, les premiers médecins d’asile ont dû à la fois improviser et emprunter,  ce qui constitue un facteur important dans la création d’une « sémiologie » de la maladie mentale. Dès lors, et depuis les années  1850, on note un changement dans la qualité des descriptions de cas. Il serait possible de soutenir que les récits de la folie avant le xixe  siècle comprennent d’élégantes descriptions des états mentaux. Cela serait vrai, même si, pour autant, ces descriptions ne forment jamais de langue descriptive commune, elles n’ont pas été conçues pour cela. La sémiologie du xixe siècle entreprend un parcours conceptuel différent : elle est analytique et picturale, traite les symptômes comme des unités d’analyse distinctes et suppose que le même symptôme puisse être observé dans différentes formes de folie. La création d’une telle Psychopathologie descriptive est un processus complexe qui a conduit à un renversement majeur dans l’épistémologie et la perception de la folie. Les changements dans la « sémiologie » médicale ont sans doute joué un rôle important dans ce processus, mais la condition sine qua non de ce renversement fut la disponibilité de théories psychologiques en mesure de soutenir la construction des profils comportementaux. La forme actuelle de la Psychopathologie descriptive est apparue en France (et plus tard en Allemagne) entre la deuxième et la neuvième décennie du xixe  siècle. Avant cette période, les livres traitant de la folie s’intéressaient surtout aux

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descriptions particulières. Cependant, après 1820, les livres commencent à inclure à la fois des vignettes cliniques pour illustrer les catégories de diagnostic et des sections sur les symptômes « primaires ». À cet égard, il existe une différence marquée entre les travaux de Pargeter, Arnold, Crichton, Haslam, Rush, Heinroth et Pinel, et ceux d’Esquirol, Prichard, Georget, Guislain, Feuchtersleben, Griesinger, Morel, Falret, Baillarger et Bucknill et Tuke, qui eux ont inclus des sections traitant des symptômes « primaires ». La mélancolie, la manie, la frénésie, le délire, la paranoïa, la léthargie, le carus et la démence sont les principaux regroupements diagnostiques hérités du dix-neuvième siècle. Dans les années  1850, ces catégories furent fragmentées selon un processus identifié par Ey comme une dissection de la vie psychique morbide1. Seuls quelques fragments ont été conservés, leur recombinaison ayant fondé la nouvelle nosologie. Certaines catégories anciennes, comme le délire, sont demeurées inchangées ; d’autres, comme la mélancolie et la manie, furent écrasées puis renouvelées, recouvrant dès lors de nouvelles significations cliniques ; d’autres encore, comme le carus, la frénésie ou la catalepsie, ont disparu pour de bon. Les modèles de l’esprit et du comportement requis par ces recombinaisons sont fournis par la Psychologie des facultés et par l’Associationnisme. Le contexte philosophique La psychologie des facultés Depuis l’Antiquité, certains auteurs ont été « enclins à adopter l’unité ou l’unicité absolue de l’esprit de l’homme » ; 1. En français dans le texte. [N.D.E.]

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d’autres l’ont considéré comme un ensemble de « facultés » ; le « nombre et les dénominations de ces facultés ont parfois subi des variations, conformément aux divers systèmes théoriques ». Le terme « faculté » a fait référence, au cours des périodes antérieures, à des « opérations » attribuées à l’âme et a, par conséquent, représenté « la puissance » et la cause des phénomènes de l’âme. Platon distingue trois facultés : la raison, l’appétit et la volonté, ou « esprit supérieur ». Aristote en compte un plus grand nombre : la nutrition et la reproduction, la sensation, le désir, la locomotion, l’imagination et la raison. Le contenu de cette liste ne peut être compris que dans le contexte de la philosophie d’Aristote, et remplit plus qu’un rôle « psychologique » dans son système. Il a ainsi pu faire « de grandes distinctions entre des créatures vivantes de différentes espèces ». Le point de vue aristotélicien a été, « de longs siècles durant, le point de vue dominant [...] et pendant la période scolastique, il s’est confondu et confirmé dans la classification tripartite d’Augustin. Ce dernier modèle, qui allait devenir si influent, a été modelé à partir de la Sainte Trinité : mémoire, intellect et volonté, correspondant respectivement à l’être, à la vérité et à l’amour ». Notons que, plus tard, d’Aquin soulignera l’importance des « facultés intellectuelle et appétitive de l’âme ». Au cours du xviiie siècle, la notion de « faculté » en tant que fonction indépendante est réapparue dans l’œuvre du « père de la psychologie », Christian Wolff. Ce dernier considérait les capacités, telles que l’attention, la mémoire, la perception, etc., comme des capacités mentales plus ou moins indépendantes et fondait sa propre conception de la faculté mentale sur celle de la « fonction » telle qu’elle était généralement comprise dans la physiologie de son temps. Ce n’est que vers la fin du xviiie siècle que les « sentiments » furent reconnus en tant que faculté indépendante : les passions avaient, jusque-là, « oscillé

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entre, être réduite à une sensation – organique ou non – ou à un élément de la vie rationnelle et contemplative ». Le développement précoce de la Psychopathologie descriptive en France pourrait s’expliquer, en partie, par l’arrivée précoce dans ce pays du concept de psychologie des facultés, implicite dans la philosophie écossaise. En réaction à l’associationnisme condillacien, Laromiguière, Royer-Collard, Cousin et Jouffroy se sont accommodés d’une forme de « fonctionnalisme » spiritualiste de l’esprit. Ce point de vue s’appuyait sur l’essentialisme de Maine de Biran et mettait l’accent sur les « expériences intérieures ». Au début du xixe siècle, le concept de psychologie des facultés a inspiré divers mouvements intellectuels, dont la phrénologie. Habituellement, on ne souligne pas suffisamment que la base conceptuelle de la « cranéologie » (appelée plus tard phrénologie par Spurzheim) est, en fait, une forme « anatomisée » de la psychologie. La phrénologie a donné naissance à l’une des premières théories « typologiques » de la personnalité, autorisant la construction de profils basés sur des traits qui n’étaient autres que de simples facultés. Néanmoins, longtemps après que la phrénologie ait été discréditée, la psychologie des facultés est demeurée l’une des thématiques privilégiées de la recherche au xixe siècle, inspirant les travaux sur les localisations cérébrales. La phrénologie a cherché à établir des corrélations entre des paramètres anatomiques et psychologiques : elle déclare que l’ampleur d’un trait de personnalité (y) est corrélée à la taille d’un site anatomique (x), ce rapport étant régi par une règle (r). Gall n’a peut-être pas exprimé le rapport de cette manière – de telles fonctions mathématiques n’ont été formulées qu’en 1837 par Lejeune Dirichlet – c’est néanmoins ce qu’il a voulu dire. Les critiques de la phrénologie ont manqué de souligner que la faiblesse de Gall ne fut pas d’avoir essayé d’établir un lien entre y et x, mais de n’avoir offert aucune description satisfaisante

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de r. Il a également embrouillé la question en établissant une corrélation indirecte entre x et la forme du crâne. Sans r, la nature du lien entre le cerveau (x) et l’esprit (y) reste obscure, justifiant les accusations de lecture subjective, à l’emportepièce. Quoi qu’il en soit, la vision modulaire de l’esprit que Gall a prôné est aujourd’hui populaire dans le domaine de la neuro-imagerie. L’influence de la psychologie des facultés a décliné vers la fin du xixe siècle, ses analyses scientifiques détaillées se trouvant entravées par d’insolubles ambiguïtés définitionnelles. La force de ses descriptions n’a cependant pas été complètement perdue ; elle a survécu, dans la première classification psychiatrique viable du xixe  siècle, dans les concepts de troubles mentaux délirants, émotionnels et volitionnels (selon Esquirol, Prichard et Bucknill & Tuke) qui, à leur tour et respectivement, ont fourni les modèles des groupes actuels de la schizophrénie et des états délirants, des troubles affectifs et de la psychopathie. De ces trois pôles fonctionnels, la volition (la volonté) a été la première à perdre en popularité. Cela s’est produit vers la fin du siècle, provoquant une crise terminologique. Car ni la psychologie ni la Psychopathologie descriptive n’ont pu se passer d’un descripteur aussi puissant de l’action humaine. Ainsi, au début du xxe  siècle, des termes tels que « motivation » ou « conduite » ont vu le jour, comme pour prendre la relève : alors que d’un alcoolique, un aliéniste du xixe siècle aurait pu dire qu’il « manquait de volonté », son homologue moderne parle d’un manque de « motivation » ; on peut cependant se demander si cette dernière formulation offre une interprétation qui soit réellement plus pertinente. La faculté émotionnelle ou appétitive a une histoire toute différente. C’est Kant qui « a introduit de manière explicite les

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émotions et les sentiments en tant que catégories autonomes ; ils pouvaient servir d’interface dans le rapport de la raison et de la volonté ». Le concept tripartite de l’esprit kantien était presque contemporain des efforts des philosophes écossais pour développer la psychologie des facultés. Influencé par Wolff (son professeur à Königsberg), Knutzen et Tetens, dont les points de vue tripartites sur l’esprit l’inspirèrent, Kant reliait la maladie mentale à un affaiblissement des facultés mentales. Il s’est toutefois rebellé contre le « rationalisme dogmatique » de Wolff et, comme le fit aussi Baumgarten, il a fait de la fonction émotionnelle une faculté distincte. Dans la Critique de la faculté de juger, il prône l’idée que « les trois facultés sont irréductibles et ne peuvent dériver d’une racine commune ». Les conceptions de Kant sont bien connues de ses contemporains. Par exemple, Coleridge, qui a aidé à introduire la philosophie kantienne en Angleterre, a fait remarquer que « les mérites de Kant consistaient, principalement, en trois points. Le premier étant d’avoir examiné, d’un œil critique, chacune des facultés avant de se risquer à conclure quoi que ce soit sur les rapports qui existaient entre elles et que les hommes s’empressaient à établir ». Cependant, Kant a probablement trop insisté sur le rôle « pathologique » joué par les « sentiments » : d’après lui, les émotions étaient des perturbateurs de la vie rationnelle et des causes potentielles de maladie de l’esprit (Krankheiten des Gemüts). Dans leur travail sur le manuscrit de Kant de 1764 sur les « maladies de l’esprit », Jalley et Lefevre font ressortir l’influence de Locke, en particulier dans la distinction qu’il fait entre des délires provenant des perceptions et d’autres provenant de pensées erronées. Kant a suggéré une séparation entre les fonctions de perception et de pensée, appelant la déficience de la première « hallucination » et de la seconde

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« délire 2 ». Dans les hallucinations, « la faculté de pensée n’est pas impliquée, du moins pas nécessairement, dans la défaillance survenant au niveau empirique [...] à l’inverse, quand la pensée est perturbée, la synthèse de l’expérience est erronée ; le premier degré de cette perturbation est appelé délire ». Kant c’est même avancé a suggéré un mécanisme pathogène : « d’autres maladies du cerveau peuvent, je crois, être produites par des changements dans l’intensité des symptômes (que j’ai déjà mentionnés), ou par des associations particulières entre ces symptômes ou par des perturbations causées par des états émotionnels ». Comme l’ont fait remarquer Leibbrand et Wettley, il faut garder à l’esprit que les contributions de Kant ne s’appuient pas sur une connaissance directe des troubles cliniques. Sauri a également remarqué que le « schéma idéaliste » des facultés utilisé par Kant l’a amené à classer les pensées délirantes, non pas en termes de contenu, mais en tant que manifestations d’un désordre de la fonction intellectuelle. L’associationnisme Le modèle atomiste de l’Associationnisme a fourni la base épistémologique du développement des sciences du xviie et du xviiie  siècle. Les « idées simples » de Lock (la contrepartie psychologique de l’atome) servaient d’« unité d’analyse » pour le développement des « lois d’association », une algèbre combinatoire dans laquelle l’esprit est reconstruit à partir de sensations externes (l’exemple de la statue de Condillac). Cette approche mécaniste a pris la perception comme modèle, elle néglige, ce faisant, l’affectivité et les émotions. La vision de la folie prônée par Locke en 1690 était déjà basée sur une algèbre similaire : « ayant réuni certaines idées de manière très erronée 2. Dans History of Clinical Psychiatry (1995), G. Berrios remarque que le terme anglais « delusion » n’a pas d’équivalent en français (N.D.E.).

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[les fous] les confondent avec des vérités ; et ils sont les hommes qui raisonnent bien, mais à partir de principes erronés ». Locke a inclus quelques vignettes cliniques, dont l’une pourrait provenir du Licencié de verre de Cervantes : « d’autres, qui se croyaient faits de verre, ont fait preuve de la prudence nécessaire pour préserver leurs corps fragiles ». Un processus similaire s’est déroulé en France où, au début du xixe siècle, l’associationnisme s’est confronté à la psychologie des facultés et aux courants anti-analytiques importés d’Écosse par Royer-Collard et les philosophes-aliénistes de l’époque. L’associationnisme épistémologique de Condillac fut d’abord psychologisé par Destutt de Tracy et les idéologues. Mais il est entré, peu de temps après, en conflit avec la nouvelle psychologie des facultés dont l’utilitarisme psychologique direct (comme dans son application à la phrénologie) semblait pourtant patent. En Allemagne, l’associationnisme s’est également teinté de psychologie au cours de la première moitié du xixe  siècle, comme en témoigne l’œuvre de Herbart, qui met l’accent sur l’éducation et la psychologie. Herbart a influencé Griesinger, et, à travers lui, l’associationnisme a laissé son empreinte sur la tradition analytique de la psychologie de l’anormalité qui, via Krafft-Ebing et Meynert, a atteint Wernicke. Ce qui est patent, par exemple, dans la vision « connectionniste » de l’aphasie de ce dernier. Meynert s’est servi des principes associationnistes pour dessiner des schémas de câblage entre les modules fonctionnels ; le travail de Fechner, fondé sur ces mêmes principes, a influencé Wundt et Kraepelin qui ont cherché, par la suite, à établir des descriptions expérimentales de la folie. La définition intellectualiste de la folie que propose Locke a été remise en question au début du xixe siècle. Pinel a décrit

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des cas de « lésions de la fonction de la volonté » « dont les symptômes demeuraient énigmatiques eu égard aux définitions de la manie données par Locke et Condillac », « on peut admirer les écrits de Locke, et convenir néanmoins que ses vues sur la manie sont incomplètes en ce qu’il considère qu’elle est toujours associée à une illusion... J’ai pensé de même jusqu’à la reprise de mes recherches à Bicêtre ; grande a été ma surprise de trouver de nombreux maniaques qui ne témoignaient à aucun moment d’une quelconque lésion de l’intellect, mais qui étaient sous le contrôle d’une sorte de fureur instinctive, comme si les seules facultés affectives étaient altérées ». Ces citations de Pinel rendent compte du changement qui a vu les aliénistes troquer l’associationnisme pour la psychologie des facultés. Ce changement s’avère, en effet, caractéristique de la nouvelle taxonomie psychiatrique du début du xixe siècle. Comme on l’a mentionné plus haut, l’associationnisme du xixe  siècle était plus épistémologique que psychologique. Toutefois, le travail de Thomas Brown et James Mill marque un changement d’orientation, car ces auteurs se sont efforcés d’expliquer le comportement comme un champ d’enquête distinct tel que J.S. Mill et Bain devaient le faire plus tard. Les aliénistes avaient tendance à accepter l’épistémologie analytique de l’associationnisme telle quelle, et appliquaient le concept « d’unité d’analyse » à l’analyse des comportements anormaux. Des symptômes, tels que les obsessions, les délires et les hallucinations sont ainsi devenus les unités indivisibles de la folie. Ce qui fut consolidé par les travaux de Chaslin et de Jaspers. La taxonomie, cependant, a conservé son fondement dans la psychologie. Ce qui créa une certaine tension entre la nosologie psychiatrique et la sémiologie, elle sera discutée plus tard.

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La distinction entre la « forme » et le « contenu » (voir 3.3) du symptôme mental a fait son apparition vers la toute fin du xixe  siècle et a atteint son plein développement avec Jaspers (voir 1.3). Ab initio, le contenu était l’aspect le plus populaire. Le « modèle sémantique » développé par Freud et ses disciples consiste en une herméneutique du contenu. Cependant, la psychopathologie descriptive conventionnelle n’a pas développé de modèle spécifique à la description des contenus. Il est vrai que, même si les aliénistes pré-freudiens reliaient la maladie mentale à des modifications cérébrales, ils avaient régulièrement recours à des analyses des contenus pour établir des liens étiologiques entre la maladie, le cerveau et parfois même l’histoire des sujets. Par exemple, le contenu d’une illusion ou d’une hallucination peut indiquer quelque chose sur les circonstances dans lesquelles le symptôme a été acquis (traumatisme, perte financière, infection), mais ne dit rien de la symbolique personnelle. Les aliénistes du xixe siècle n’étaient pas des organicistes naïfs, car leurs chaînes de cause-effet incluaient à chaque fois des événements psychologiques. C’est pourquoi il a été facilement accepté, une fois que l’hystérie a rejoint le cercle de compétence des aliénistes, que le « contenu » d’un signe ou d’un symptôme puisse dire quelque chose des circonstances de son acquisition (l’« idée » de Charcot, par exemple, s’exprimant dans le symptôme). D’autre part, la « forme » du symptôme a parfois contribué (en particulier dans le cas des hallucinations) à la recherche de sa localisation cérébrale. Les signes de la folie Il n’est pas souvent relevé (ou remarqué) que les signes et les symptômes de la maladie mentale sont, en réalité, très peu nombreux. Cet état de fait s’est, en quelque sorte, établi au milieu du xixe siècle, moment où les fragments de la folie

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furent transformés en symptômes. Dans les années  1880, les principaux symptômes observés se trouvaient être les délires, les hallucinations, les obsessions, la dépression, l’exaltation, les phobies, les troubles de la motilité, la confusion, les impulsions (ainsi qu’une panoplie de symptômes physiques disparus depuis ; voir ci-dessous). Leurs combinaisons ont donné lieu à la plupart des troubles mentaux connus. Car les délires, les obsessions, les impulsions, etc. étaient souvent subdivisés en fonction de leur contenu, cela donnait l’impression que leur nombre total était plus élevé qu’il ne l’était en fait. À l’époque, comme aujourd’hui, le contraste était flagrant entre, d’une part, la croyance en un caractère personnalisé et idiosyncrasique de la folie elle-même et, d’autre part, le nombre fort réduit des symptômes reconnus. Plusieurs moyens se proposent pour faire face à cette contradiction. On pourrait affirmer, par exemple, que les symptômes sont idiosyncrasiques et multiples, et que leur petit nombre apparent résulte simplement de la tendance procustéenne de la Psychopathologie descriptive elle-même. C’est-à-dire que l’accent mis sur la forme module l’expérience de manière à la conformer au moule. La dépersonnalisation, par exemple, ressemble à une sorte de « joker » utilisé, à défaut, dans bon nombre de jeux descriptifs. Il serait également possible d’affirmer que ce petit nombre de symptômes découle des restrictions imposées à la Psychopathologie descriptive par le nombre limité des fonctions psychologiques « normales » : c’est-à-dire que les fragments de comportement ne sont retenus en tant que symptômes que lorsqu’ils semblent directement liés à une « fonction » connue. Par exemple, « voir des choses qui ne sont pas là » (une hallucination) est catalogué comme un trouble de la perception, alors que « voir les choses passer rapidement » ne l’est pas. Lors d’un examen clinique de l’état mental, cette dernière expérience peut ne pas être cataloguée

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du tout ; ou, si elle était considérée, elle pourrait être décrite comme une « dépersonnalisation » (un désordre putatif du moi) simplement parce qu’aucune faculté mentale de la « perception du temps » n’est communément reconnue. Un troisième point de vue pourrait être que le nombre réduit des symptômes résulte du fait que les « symptômes élémentaires » soient considérés comme équivalents, quelle que soit la maladie dans laquelle ils apparaissent. Par exemple, les hallucinations sont considérées comme un «  même phénomène », qu’elles se produisent dans le contexte d’un délire, de la schizophrénie, de la manie, de la dépression ou d’intoxications. Les cliniciens essaient parfois de faire ressortir les différentes caractéristiques d’une l’hallucination pour en prédire l’étiologie mais, en général, toutes sont considérées comme des exemples du même phénomène. Quatrièmement, le nombre réduit des symptômes peut être attribué à l’effet de « fermeture » exercé sur l’expansion sémiologique. Alors que, dans le passé, ce contrôle était exercé par les écoles psychiatriques et l’autorité arbitraire de quelques grands professeurs, il est aujourd’hui exercé de manière impersonnelle par des dispositifs méthodologiques et des comités internationaux anonymes : les symptômes « rares » ou de « faible fiabilité » ne sont plus inclus, et peu de lexiques offrent les moyens d’incorporer de « nouveaux symptômes ». Ce problème peut-il être surmonté  ? Le seul moyen pour les psychiatres serait de se montrer extraobservateur et irrévérencieux vis-à-vis de l’autorité des lexiques actuels. Potentiellement, n’importe quel aspect comportemental peut devenir le symptôme d’une maladie. Llopis, par exemple, affirmait que la plupart des troubles mentaux impliquaient des modifications dans la structure et le contenu de la conscience. Soit parce qu’ils sont infimes, soit parce qu’ils sont submergés

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par des symptômes plus spectaculaires (mais peut-être moins importants), de telles modifications passent inaperçues à la fois par le patient et par le psychiatre. Ainsi, la première chose à faire serait d’élargir le domaine des comportements parmi lesquels des « modifications » sont recherchées. Mais ce n’est pas du tout ce qui se passe. La Psychopathologie descriptive est devenue « transparente » pour les chercheurs qui, séduits par la biologie moléculaire, estiment peu attrayantes les tâches cliniques à l’ancienne. Outre la nécessité d’élargir le lexique des symptômes, ce livre plaide en faveur d’une refonte, par une analyse épistémologique, des symptômes existants, afin de les affiner : alors qu’il existe de nombreux travaux sur la sensibilité et la spécificité des « catégories de maladies », peu ont été réalisés sur la capacité des symptômes eux-mêmes, à rendre compte, spécifiquement, d’une information. De même, il nous est difficile de savoir quelles dimensions du symptôme s’avèrent les plus parlantes : le caractère décisionnel binaire (c’est-àdire être présent ou non) est-il le seul à compter ? Ou faut-il également surveiller des symptômes, l’intensité, la fréquence, la capacité à perturber le comportement, le contenu, la modalité sensorielle, le schéma nycthéméral, la perspicacité, l’association avec d’autres symptômes, etc. ? Laquelle de ces dimensions est la plus porteuse d’information ? Enfin, si l’on accepte que la Psychopathologie descriptive soit un langage, il s’ensuit que d’autres langues sont à même de décrire une réalité identique, et qu’il peut donc exister d’autres ensembles de signes disponibles possédant un pouvoir prédictif similaire (ou supérieur). La question est, d’une certaine manière, de savoir si la langue en vigueur est capable de capter les signes qui contiennent effectivement un signal, c’est-à-dire capable de refléter une perturbation intérieure, essentielle, ou

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seulement de capturer des « signaux indirects », de capturer des corrélats de la chose réelle. L’opinion actuelle semble être que tous les symptômes sont porteurs d’une sorte de signal, que le bruit psychosocial en déforme certains plus que d’autres, et que la meilleure chose à laquelle nous pouvons nous attendre est un rapport signal/bruit élevé. Malheureusement, aucun dispositif n’est encore à même de déterminer un tel rapport. Les signes physiques de la folie La différence majeure entre les psychopathologies descriptives d’avant et d’après 1900 tient au rôle prépondérant que les signes physiques (somatiques) ont joué dans la première. Les troubles psychologiques, comme les délires ou les hallucinations, et les troubles « somatiques » comme les tremblements, les maux de tête, les changements de pouls, le teint de la peau ou les habitudes intestinales et urinaires, avaient une valeur équivalente pour les aliénistes du xixe  siècle. Tous étaient considérés comme des traits primaires de la folie et comme des expressions de la pathologie cérébrale. Ce qui a duré jusqu’à la fin du siècle, lorsque les plaintes psychiatriques ont commencé à être interprétées « psychologiquement » et que les symptômes « somatiques » furent considérés comme non spécifiques, et discrédités. Le travail de Janet l’illustre bien, en particulier son livre sur la psychasthénie. Dans le volume 2, les patients présentent une pléthore de symptômes physiques que Janet considérait comme des éléments essentiels au diagnostic de psychasthénie. Puisqu’on le pense si bon observateur en ce qui concerne le trouble obsessionnel compulsif, pourquoi une telle réticence à lui accorder que les symptômes physiques fassent partie de la maladie ? De même, comment se fait-il que le teint décoloré, le visage gras et les extrémités bleues et froides que Bleuler considérait comme essentiels au diagnostic

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de la schizophrénie catatonique n’aient plus d’importance ? La physiologie est-elle maintenant suffisamment développée pour expliquer ces observations ? Quelles seraient les preuves empiriques d’une telle assertion ? On ne peut s’empêcher de conclure que les symptômes physiques furent discrédités, moins par la compréhension de leur physiologie (il existe étonnamment peu de recherches dans ce domaine) que parce qu’un changement conceptuel opéré plus tôt dans le siècle a amené à les considérer comme peu fondés. Comportement non verbal Les grandes catégories diagnostiques du passé (par exemple, la manie, la mélancolie, la frénésie, la léthargie) s’appuyaient sur l’observation de ce que l’individu faisait, de ce à quoi il ressemblait et de ce qu’il disait plutôt que sur ce qu’il ressentait. C’est particulièrement vrai en ce qui concerne la manie et la mélancolie. La saisie d’un comportement patent comme moyen naturel de description psychopathologique semble avoir été initiée par les Grecs. La cartographie des symptômes a été influencée par leurs conceptions relatives aux comportements harmonieux. Les catégories qu’ils ont créées sont devenues les formes archétypales de la folie qui, avec peu de changement, ont perduré jusqu’au xviiie  siècle. L’intérêt descriptif pour les comportements explicites fut renouvelé au cours de cette période, en particulier par l’étude de l’expression faciale standard, dans ce qui est devenu la science de la physionomie. Parsons a également tenté d’établir des corrélations entre les émotions et les gestes. L’application de ces techniques à des états pathologiques a donné naissance à une véritable « iconographie » de la folie. Ceci, à son tour, a influencé la façon dont les malades mentaux étaient perçus. Par exemple, on pensait que des expressions faciales exagérées ou déformées

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renseignaient sur l’intensité du trouble sous-jacent. Mais au cours du xixe  siècle, un changement s’est produit dans la manière dont les fous étaient dépeints. Les vieux stéréotypes de Hogarth et Tardieu ont cédé la place à une approche plus « réaliste » ; après 1839, cela est devenu possible par l’invention du daguerréotype. Ce qui, à son tour, a introduit un autre biais dans le type de documents photographiques conservés pour la postérité, car le besoin de longs temps d’exposition a agi comme un biais en faveur de l’enregistrement d’états « statiques » tels que la stupeur. De même, l’idée selon laquelle il existerait une corrélation directe entre l’état intérieur et le geste devenait de moins en moins acceptable. Effectivement, on concevait que les deux facteurs puissent être dissociés. D’où l’idée que la folie peut être dissimulée, ou même simulée. Ainsi, au cours de la seconde moitié du siècle, Morison, Laurent et le grand Pierret ont développé des théories de la « mimie » et de la « paramimie ». L’intérêt de Darwin pour cette question est également bien connu. Les expériences subjectives comme symptômes L’incorporation des expériences subjectives dans le répertoire de la psychopathologie descriptive représente peutêtre la contribution la plus significative du xixe siècle. Comme nous l’avons déjà mentionné, la description de la folie avant le xixe  siècle reposait en grande partie sur l’observation des comportements explicites et des aptitudes psychosociales. Au début du xixe  siècle et particulièrement en France, des changements dans la théorie psychologique ont rendu possible pour la première fois la reconnaissance des « contenus de la conscience » comme champ d’investigation légitime. Ce champ a été rapidement saisi par les aliénistes qui, à l’époque, cherchaient de nouvelles sources d’information clinique. Des

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méthodes de collecte et d’enregistrement des données furent recherchées et l’évaluation de l’état mental – sous sa forme dialoguale – est apparue au cours de cette période. À la base de ces méthodes se trouvait l’introspection, une méthode légitimée par la psychologie classique du xixe  siècle. L’introspection est devenue la méthode de collecte d’informations la plus importante durant cette période et n’a décliné qu’au début du xxe siècle avec la montée du comportementalisme. Mais après la Seconde Guerre mondiale, les méthodes introspectives ont connu un renouveau. Le Français Moreau de Tours a joué un rôle prégnant dans les premières étapes de ce développement ; il a cherché, dans son grand livre, La Psychologie morbide, à légitimer la valeur des informations subjectives. En plus d’ouvrir la Psychopathologie descriptive à l’analyse des images hallucinatoires et des contenus délirants, cette nouvelle source de symptômes comprenait également toute une gamme d’expériences émotionnelles, affectives et volitives. Dans un premier temps, l’accent a été mis sur la « forme » des symptômes nouvellement découverts. Par exemple, on a pris soin de décider si les voix hallucinatoires étaient bilatérales ou unilatérales, reconnaissables, uniques ou multiples, etc. Vers la seconde moitié du siècle, l’influence de Brentano a réorienté l’attention vers leurs « contenus » ; les doctrines psychodynamiques constituant l’illustration extrême de cette tendance. L’ouverture de cette source expérientielle a permis un autre progrès, à savoir le développement de la notion psychologique de conscience. L’inclusion d’expériences subjectives parmi les symptômes mentaux a permis la redéfinition de certaines maladies mentales ; par exemple, de nouvelles versions de la mélancolie et de la manie sont devenues possibles grâce à la disponibilité d’informations expérientielles concernant les états d’humeur et

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les émotions. De même, le concept de paranoïa réapparaît dans les années  1860, basé cette fois sur la présence d’expériences purement délirantes. Les imbéciles, jusqu’alors regroupés, étaient triés selon que leur souvenir de l’épisode demeure présent ou non. Les symptômes subjectifs ont également été utilisés pour identifier des « sous-types » de la folie, ce qui a conduit à une prolifération des « classifications symptomatiques » (par exemple, la manie religieuse, métaphysique et érotique). Temps et descriptions Jusqu’au début du xixe  siècle, les descriptions de la folie s’effectuaient dans un contexte a-temporel, c’est-à-dire que l’identification des symptômes dans l’analyse transversale suffisait à poser un diagnostic. Cela découlait de la conviction, basée sur une vision ontologique de la maladie, que la folie est un processus éternel. Le fait que des sujets fous puissent parfois présenter des périodes de « comportement normal » (ce qu’on appelait alors l’« intervalle lucide ») n’était pas considéré comme problématique, puisqu’on croyait ces patients capables d’« étouffer leurs troubles ». La pratique asilaire du xixe siècle a permis une observation longitudinale plus détaillée de la folie, ce qui, à son tour, a forcé un changement du cadre descriptif. Ainsi le « temps », en tant que dimension contextuelle, fut introduit après les années  1850. L’approche longitudinale a produit des changements dans le concept même de maladie mentale. Par exemple, comme l’a suggéré Kahlbaum, les informations provenant de l’observation longitudinale pouvaient être amenées à corriger un diagnostic précoce, et par ailleurs, une distinction pouvait être faite entre la folie aiguë et la folie chronique. À la fin du siècle, la « durée » est devenue une caractéristique importante dans l’analyse de la maladie : pour Kraepelin, l’évolution et le pronostic étaient des éléments

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cruciaux du diagnostic ; à cet égard, il a même été suggéré qu’il se soit rendu à Dorpat précisément afin d’acquérir l’expérience des cas chroniques hospitalisés. Mais aussi, il semblerait que le fait que les patients de Dorpat n’aient parlé que peu d’allemand (Kraepelin ne parlait pas la langue locale) l’ait obligé à recourir à des signes « objectifs » pour définir la dementia praecox. Psychopathologie et descriptions numériques : le passé

La mathématisation du monde naturel a débuté, en Europe, au cours du xviie  siècle. Cependant, le « paradigme newtonien » n’a que peu influencé la pensée psychologique pendant cette période, car la psychologie cartésienne et la psychologie lockéenne s’accordaient sur la non-application aux comportements des descriptions numériques. La suggestion selon laquelle la psychométrie (c’est-à-dire la mesure de l’expérience psychologique) était possible et souhaitable est attribuée à Christian von Wolff. C’est en tentant de décrire des moyens pour évaluer l’ampleur du plaisir et du déplaisir qu’il a déclaré : « ces théorèmes appartiennent à la psychométrie qui transmet une connaissance mathématique de l’esprit humain et demeure une ambition souhaitable ». Au xviiie siècle, Ramsay, Baumgarten, Crusius, de Maupertuis, Buck, Mendelssohn et Ploucquet ont tous convenu que la mesure serait possible en psychologie, bien que personne ne semble avoir effectué de travaux expérimentaux. La voie de la description numérique entamée par Wolff (et contrée par Kant et Comte) fut poursuivie par Herbart au cours du xixe siècle, qui ira même jusqu’à mentionner la possibilité d’une approche « statistique » de l’âme. Ce changement conceptuel a facilité les travaux de Johannes Müller et de Dubois Reymond dont les instruments conçus ont permis, à leur tour, les idées de Weber et de Fechner.

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L’introduction de la quantification en médecine a suivi un parcours différent. Avant le xixe  siècle, la gestion numérique des données n’était pas rare chez les épidémiologistes ou les administrateurs (p. ex. les projets de loi sur la mortalité), par contre, les interprétations inférentielles, elles, demeuraient rares. C’est au cours du xixe  siècle, que l’analyse statistique fondée sur la théorie des probabilités a sérieusement débuté. Cela apparaît clairement dans les travaux de Gavaret, Louis, Radicke, Renaudin, mais également dans ceux d’Esquirol qui font usage des pourcentages inférentiels. Les descriptions numériques ne se sont étendues que progressivement à d’autres domaines de la psychopathologie, ce qui s’est produit vers le milieu du siècle. De même, seules peu de preuves historiques suggéreraient qu’avant les années 1850, des efforts sérieux aient été entrepris pour mesurer les traits de personnalité. Cela est surprenant, car les idées de Gall et Spurzheim avaient mis à la disposition de la psychologie une conception des différences individuelles susceptibles d’être décrites numériquement. Comme il a été mentionné plus haut, la phrénologie a cherché à établir des corrélations entre les magnitudes anatomiques et psychologiques. La mesure des événements psychologiques a commencé dans d’autres domaines que la psychopathologie. Les travaux de Fechner n’ont pas été effectués sur la folie, et son fondement conceptuel ne se trouve nullement dans la psychologie des facultés. Fechner était un physicien qui entretenait des idées pittoresques sur la relation corps-esprit. Sa conception du « référentiel sensoriel » et de son rapport avec le monde matériel a fourni un lien proportionnel entre l’intensité du stimulus et son évaluation cognitive (tel qu’il est transmis dans les rapports verbaux). Dans le modèle de Fechner, le fossé conceptuel entre stimulus et évaluation cognitive est large ; ainsi, il lui fallut, pour le combler, recourir à une sorte de pont métaphysique

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(basé sur sa croyance en l’interconnectivité totale de la nature) : « La sensation dépend de la stimulation ; une sensation plus forte dépend d’un stimulus plus fort ; le stimulus ne provoque la sensation que par l’action intermédiaire d’un processus interne du corps. Dans la mesure où l’on peut trouver des relations légitimes entre la sensation et le stimulus, elles doivent inclure les relations légitimes entre le stimulus et cette activité physique intérieure ». Fechner a suggéré que la donnée sensorielle serait proportionnelle au logarithme de la magnitude physique du stimulus tandis que l’excitation physiologique serait directement proportionnelle à cette magnitude. Dans le même ordre d’idées, Wundt et Kraepelin ont plus tard mis au point des techniques pour mesurer des symptômes tels que la fatigue et les troubles de la mémoire. Comme eux, d’autres aliénistes ont cru que des variables comme le pouls et la respiration pouvaient être modifiées par certains troubles mentaux. Mais des modifications de paramètres bien connus, tels que la « différence à peine perceptible » ou les temps de réaction n’étaient que rarement notifiés chez les malades mentaux. Le fait que la psychopathologie descriptive du xixe  siècle n’ait été que marginalement influencée par l’introduction de la mesure quantitative en médecine et en psychologie requiert une explication. Elle reviendrait à rappeler que les aliénistes décrivaient principalement des symptômes isolés, en se basant sur la psychologie, ce qui n’avait de sens qu’en termes qualitatifs ; c’est-à-dire qu’ils constituaient des « amas », ou regroupements, de perturbations qui, dans la plupart des cas, coupaient au travers des unités abstraites d’analyse des associationnistes. Des notions telles que la stupeur, la confusion ou le délire se sont avérées beaucoup trop complexes pour la nouvelle psychopathologie expérimentale. Qui plus est, les premières tentatives de mesure ont été aussitôt remises en question par l’apparition de modèles psychodynamiques.

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Psychopathologie et descriptions numériques : le présent

Les progrès de la psychiatrie clinique dépendent de la validité et de la fiabilité des descriptions psychopathologiques. Pour répondre à ces exigences, la psychopathologie descriptive doit être continuellement calibrée sur les plans numérique, historique et clinique. Le passage progressif de l’observation transversale à l’observation longitudinale et des études de groupes à celles des cas individuels exige également que la psychopathologie descriptive s’adapte aux nouvelles demandes. Les symptômes semblent osciller considérablement au fur et à mesure des observations répétées ; de nouvelles méthodes sont nécessaires pour y faire face. Les nouvelles stratégies d’observation génèrent au moins trois types d’informations numériques, relevant de la répétition des mesures : les nombres sont le résultat naturel des instruments de mesure (p. ex. les échelles) ; ils font également partie des énoncés de probabilité dans ce que l’on appelle la recherche « confirmatoire » (p. ex. le test de McNemar) ; enfin, les nombres sont les modalités naturelles de mise en œuvre des techniques de « reconnaissance des modèles » (p. ex. la composante principale, l’analyse par grappes et l’analyse discriminante). Des nombres, nous ne traiterons ici que de la première source, à savoir la description numérique des symptômes (pour une analyse complète de ces questions, voir 4. Les données de la psychiatrie). Les unités d’analyse Depuis le début du xixe  siècle, la tâche avouée de la psychopathologie descriptive a été l’identification de catégories d’actes mentaux anormaux. Conformément à la théorie des « signes », il a fallu donner un nom à chacune de ces catégories.

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L’« unité d’analyse » est le concept à partir duquel les psychiatres ont commencé à fractionner les comportements insensés en symptômes distincts. Griesinger nomme les fragments qui en résultent die Elementarstörungen (les troubles élémentaires) de la maladie mentale. La pertinence de chaque unité d’analyse peut être testée de deux façons différentes. Idéalement, la définition d’une unité d’analyse doit représenter fidèlement le symptôme (c.à-d. être valide) et, lorsqu’il est prononcé, son nom doit évoquer dans l’esprit de tous les observateurs avertis la même « forme » ou « image » (c.-à-d. être fiable). Mais les descriptions peuvent également être testées par la pratique effective des règles établies de manière à décider si le symptôme est présent ou non. Depuis le xixe  siècle, ces règles se fondent sur deux critères : les seuils tacites d’intensité, de durée et de fréquence, et la « plausibilité », c’est-à-dire l’évaluation de la compatibilité clinique du symptôme avec d’autres symptômes ; par exemple, la « sincérité » d’un symptôme peut être remise en question, bien qu’il réponde à tous les critères formels s’il est jugé « invraisemblable » dans une situation clinique donnée. Bien que ces critères ne soient pas mentionnés dans les lexiques officiels, ils semblent actifs dans la pratique clinique ; il faut donc supposer qu’ils soient assimilés au cours d’une période d’apprentissage. En dépit de ses multiples systèmes taxinomiques, la psychiatrie du xixe  siècle a permis peu de combinaisons symptomatiques et n’a guère établi de hiérarchies entre les symptômes. Cependant, les classifications incorporant de telles combinaisons ont mieux survécu que celles basées sur des différences radicales entre les symptômes. Même s’il est bien connu que, parallèlement à Kraepelin, Wernicke a proposé une classification des psychoses basée sur différentes descriptions et combinaisons symptomatiques. Que le système kraepelinien ait rendu compte, mieux que celui de Wernicke, des changements

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implicites de la psychopathologie descriptive du xixe  siècle pourrait expliquer le manque relatif de succès de ce dernier. La psychopathologie descriptive en tant que système cognitif

La psychopathologie descriptive relève, en réalité, d’un système cognitif ; par conséquent, d’un dispositif d’organisation des connaissances. À l’origine, le terme « système » se référait à des regroupements d’objets physiques, mais, après le xvie siècle, il a également signifié leurs rapports et leur organisation. Une théorie de la vérité des systèmes s’est donc avérée nécessaire, et la première à être avancée fut la « théorie de la correspondance », établissant que la « validité » d’un système dépendrait de la manière dont il « représente » les caractéristiques et la configuration des objets qu’il décrit. Depuis le xviiie  siècle, un certain nombre de critères ont été reconnus comme caractérisant un « système ». Rescher énumère, par exemple, «  l’intégralité, l’exhaustivité, l’autosuffisance, la cohésion, la consonance, l’architectonique, l’unité fonctionnelle, la régularité fonctionnelle, la simplicité fonctionnelle, la soutenance mutuelle et l’efficacité fonctionnelle ». La plupart de ces « paramètres » se retrouvent dans la construction de la psychopathologie descriptive au xixe  siècle. Condillac, dont l’influence sur Pinel et la psychiatrie française du xixe  siècle est plus qu’attestée, a différencié des systèmes « spéculatifs » et « expérimentaux ». Ces derniers étaient basés sur des faits d’observation et pouvaient donc générer des connaissances valides sur le monde. Au cours du xixe  siècle, ce point de vue a amené à considérer la « psychopathologie » comme un « système cognitif ». Les systèmes sont des entités dynamiques dont la structure varie en fonction du sujet. Rescher déclare que :

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« La systématicité, a vis-à-vis de ses composants, le caractère d’un profil (plutôt que d’une moyenne). Tout comme la santé d’une personne est déterminée par une pluralité de facteurs constitutifs, la systématisation d’un corpus de connaissances est déterminée en fonction d’une grande variété de considérations séparables, quoiqu’interdépendantes. Il se fera des compromis entre les divers “paramètres de la systématisation” ». C’est pourquoi il est d’un intérêt primordial pour l’historien d’identifier les « compromis » qui ont eu lieu dans la formation de la psychopathologie descriptive du dix-neuvième siècle. De tels compromis furent nécessaires pour assurer la survie du système dans son ensemble, mais également pour répondre aux besoins pratiques d’une population d’asile hétérogène ; car « une plus grande exhaustivité peut menacer la cohérence, une plus grande connectivité peut nécessiter l’insertion d’éléments déformés ». Deux définitions complémentaires de la psychopathologie descriptive ont vu le jour au cours du xixe siècle. La croyance que tous les phénomènes morbides pouvaient être pris en compte dans les classifications des fonctions mentales a conduit à un modèle de « continuité ». Vers la fin du siècle, Carpenter a été capable d’écrire : « Il peut être affirmé sans hésitation qu’il n’y a rien dans les phénomènes psychiques de la folie qui distingue cette condition des états qui peuvent être temporairement induits dans des esprits par ailleurs sains ». Ainsi, la psychopathologie ne serait qu’une branche de la psychologie («  psychologie pathologique  »). D’autre part, la prise de conscience progressive que certains symptômes étaient trop étranges et n’avaient pas de contrepartie dans le comportement normal a conduit au développement d’un modèle de la « discontinuité », c’est-à-dire d’une « pathologie psychologique ». Griesinger l’a formulé ainsi : « nous trouvons d’autres anomalies psychologiques chez les fous qui n’ont rien d’analogue dans l’état de santé ».

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Le rendement de la psychopathologie descriptive En ce qui concerne leur domaine de description et d’investigation, les systèmes cognitifs recueilleront et perdront des informations selon certains taux ; le rapport de ces deux grandeurs constituant leur niveau de rendement. Lorsque plusieurs systèmes sont disponibles, le choix d’un système dépend grandement de leurs rendements respectifs. Ce n’est pas le cas avec la psychopathologie descriptive (il n’existe pas de système descriptif rival), c’est pourquoi il est difficile d’évaluer le gaspillage de l’information. Ceci n’a pas dissuadé les critiques d’affirmer que le langage de la psychiatrie produit un gaspillage, c’est-à-dire que la richesse « narrative » du patient n’est jamais entièrement saisie par le clinicien. Le problème étant que le terme gaspillage est utilisé de manière tendancieuse : il est vrai que le système cognitif n’utilise pas toutes les informations disponibles, mais, la question est plutôt de savoir si toutes ces informations sont nécessaires à son fonctionnement efficace. Dans le cas des langages médicaux ou psychiatriques, l’efficacité doit être mesurée en fonction de leur capacité à prédire et à modifier les événements corporels indésirables. Bien que les plaintes des patients relèvent d’une variété de significations, toutes ne s’avèrent pas pertinentes pour de telles fonctions ; ainsi, la question n’est pas vraiment de savoir quels sont les taux de gaspillage de l’information, mais quelle est la quantité de « signification » à fournir par le patient afin que le langage médical soit efficient.

Pour les références, voir : Berrios G.E. (1988) Historical background to abnormal Psychology. In Miller E et Cooper P (eds) Adult Abnormal Psychology. Londres : Churchill Livingstone, pp 26-51.

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2.2 L’ÉPISTÉMOLOGIE DE LA PSYCHOPATHOLOGIE

L’épistémologie de la psychopathologie peut être définie comme l’analyse conceptuelle des langages psychiatriques actuels et de leurs objets. Comme nous l’avons mentionné plus haut, de tels langages furent élaborés, dans la plupart des sociétés, pour décrire, expliquer ou prendre en charge un sousensemble de comportements humains que la société a désignés comme anormaux, malades, déviants, différents, exagérés, etc.. Quand elles sont complètes, ces langues impliquent un lexique, des revendications théoriques, des règles d’application et une capacité à définir et à délimiter les frontières taxinomiques qu’elles engendrent. Leurs structures grammaticale, logique et sémantique peuvent être explorées au moyen de techniques standard. Un tel travail analytique doit être considéré comme préliminaire, et prévaloir à des questions telles que : la psychopathologie descriptive est-elle possible ? Fournit-elle des « connaissances » sur son objet ?

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L’épistémologie de la psychopathologie traite également de l’épistémologie et de l’ontologie propres à l’objet qu’elle cherche à décrire, à savoir, le sous-ensemble de comportements humains que la société a désigné. Cette question sera abordée dans un chapitre ultérieur (objets hybrides). Enfin, l’épistémologie de la psychopathologie s’interroge également sur la nature et la véracité des énoncés produits par le langage de la psychopathologie. S’agit-il d’« assertions médicales » : énoncer « il est délirant » ou « il est motivé » équivaudrait à dire « il a un souffle diastolique » ? Partant du principe que l’expression « maladie mentale » n’a qu’un rapport métaphorique avec le concept de « maladie physique », certains soutiennent que le discours psychopathologique est incapable de produire des informations équivalentes à celles du discours médical. L’essentiel est de prendre conscience que des difficultés de cet ordre, des problèmes relevant de ce niveau d’argumentation, ne peuvent pas être résolues par la recherche empirique : ils requièrent un effort de stipulation conceptuelle. « Esprit », « dualisme », « comportement », « mémoire », « identité », « conscience », « croyance », « intention » et « motivation » sont des exemples de concepts dont la définition est tout aussi abstraite que stipulative. Néanmoins, tous sont nécessaires au fonctionnement de la psychopathologie. Ces notions ont longtemps représenté la préoccupation centrale des disciplines établies telles que la philosophie de l’esprit, la psychologie et la métapsychologie ; elles ne seront pas discutées ici. Cependant, leurs frontières avec l’épistémologie de la psychopathologie ne sont pas clairement délimitées, en particulier pour les philosophes anglophones de la psychiatrie qui, dans de nombreux textes, présentent comme une « philosophie de la psychiatrie » ce qui n’est, en fait, rien d’autre qu’une philosophie générique de l’esprit. Comme nous l’avons vu dans le premier chapitre, la philosophie et l’épistémologie

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de la psychiatrie doivent évoluer de manière centrifuge, c’est-àdire qu’elle doit d’abord identifier des problèmes spécifiques à la psychiatrie (par exemple, la nature de ses objets hybrides) pour ensuite développer une philosophie propre à la psychiatrie. Ce qu’elle ne doit pas faire, c’est investir la psychiatrie, comme un terrain de jeu, pour y tester ou y appliquer mécaniquement des philosophies génériques (qu’il s’agisse de la philosophie analytique, de la phénoménologie ou de n’importe quelle autre approche). Psychopathologie et philosophie de l’esprit La psychopathologie descriptive dépend de la stabilité d’un ensemble de concepts traditionnellement traités par la philosophie de l’esprit. Certains d’entre eux, tels que la conscience, la perception, l’émotion, etc., sont soumis à des changements réguliers de définition  ; d’autres demeurent invariables ou alors tombent en désuétude. Pour comprendre cette dernière possibilité, une approche historique s’avère nécessaire. La « volonté », l’une des notions explicatives les plus importantes de la psychologie du xixe siècle en est un bon exemple : elle n’est plus utilisée et a été remplacée au début du xxe siècle par les notions de « conduite » et de « motivation ». Il est intéressant de noter que ce changement terminologique découle, moins des avancées de la recherche empirique, que d’une tendance conceptuelle. De même, pour comprendre l’origine historique de termes tels que « obscurcissement » ou « confusion », il nous faudra explorer les points de vue contemporains sur la « conscience », et pour celui de « délire », les conceptions du « jugement » et de la « croyance ». La psychopathologie descriptive est parasitée par la théorie psychologique ; aucune description ne peut être mise en œuvre

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sans que n’agissent des présupposés concernant le statut des actes mentaux, leur relation avec les substrats neuronaux et avec leur expression en tant que comportement manifeste. En plus de s’adapter aux théories générales du comportement, la psychopathologie descriptive s’engage (du moins dans sa version jaspersienne) à mettre à nu les significations personnelles. Les symptômes ne sont-ils que l’exagération d’un comportement normal ? Est-il suffisant, pour expliquer la psychopathologie, de la mettre en lien avec une défaillance mécanique (neurobiologique) ou une distorsion de certaines « fonctions » psychologiques hypothétiques ? Psychopathologie et philosophie de la science Il faudrait aussi pouvoir déterminer le statut scientifique de la psychopathologie descriptive ; pour cela, la philosophie de la science fournit une méthodologie d’analyse ainsi que des dispositifs conceptuels tels que la « théorie », la « loi », les « modèles », la « prédiction », les « critères de démarcation », etc. Les questions concernant le statut scientifique de la psychopathologie descriptive appellent des réponses d’ordres différents. Le plus simple reste de rechercher une adéquation entre la psychopathologie descriptive et une conception reconnue de la science ; mais une alternative serait de prôner la scientificité de la psychopathologie descriptive, même à l’encontre d’une telle adéquation. Par exemple, le caractère hybride de la discipline pourrait expliquer le fait que certains aspects de la psychopathologie descriptive demeurent réfractaires à la quantification. Une telle justification doit se fonder sur l’explicitation de ce caractère hybride, à savoir, qu’il combine l’épistémologie des sciences naturelles et des sciences sociales impliquant, de ce fait, un nouveau type de cohérence interne et une nouvelle forme de rationalité. Il serait également

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possible d’évaluer la scientificité de la psychopathologie descriptive en déterminant sa validité, sa fiabilité et sa valeur prédictive (concernant les modèles et les analogies, voir 1.4). L’épistémologie de la psychopathologie Les aliénistes d’antan consacraient plus de temps à l’analyse conceptuelle de la psychopathologie descriptive que les psychiatres d’aujourd’hui. Peut-être parce qu’il existait alors « moins de données » à assimiler ; ou parce que leurs conceptions des comportements étaient plus susceptibles de subir une analyse philosophique ; ou parce que, manquant de moyens empiriques propres à l’évaluation des risques, leurs décisions s’appuyaient sur des bases conceptuelles ; ou alors, parce que le Zeitgeist, ou même les mentalités de l’époque (si tant est que de telles notions puissent avoir une valeur explicative) tendaient à promouvoir les prétentions polymathiques. Depuis ce temps, la psychopathologie descriptive et l’épistémologie se sont réduites à des disciplines professionnelles dont la pratique demande une grande expertise technique ; en conséquence, les psychiatres semblent, hélas, avoir renoncé au désir de contribuer au fondement philosophique de leur discipline. Le danger, cependant, c’est que nombreux s’abandonnent à croire qu’un tel exercice n’est plus nécessaire, laissant le champ libre à des non-cliniciens, libres dès lors, de tout saccager. En réalité, les psychiatres ne peuvent se complaire dans un état d’innocence philosophique (le «  réalisme naïf  » ne fonctionne pas en psychiatrie). La philosophie, si elle n’est rigoureusement vitale pendant les périodes de calme historique, est plus que nécessaire dans des périodes où une idéologie psychiatrique devient trop prédominante par rapport à toutes les autres, quitte à les écraser. Prédominance qui,

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surtout, semble nuire à une bonne compréhension des troubles mentaux. Les psychiatres prennent peu à peu conscience que l’idéologie dominante ne les sert pas dans la prise en charge de leurs patients, et que, davantage, cette idéologie tend à saboter le développement de nouvelles approches. La philosophie est une discipline technique, et selon le problème qu’elle cherche à traiter, elle peut être amenée à convoquer des idées et des techniques issues de la métaphysique, de l’épistémologie, de la philosophie de la science et de l’esprit, de la logique, de l’éthique ou de la pensée politique et sociale. Les philosophes professionnels, quand ils arpentent la psychiatrie, trouvent beaucoup de choses à se mettre sous la dent. Pourtant le problème est de savoir si une expérience pratique (clinique) en psychiatrie demeure essentielle à ce type d’analyse ; certains prétendent qu’elle l’est. Malheureusement, les spécialistes doublement formés, à la fois à la philosophie et à la psychiatrie, sont rares et, par conséquent, il est fréquent que des partenariats se forment entre des philosophes professionnels et des cliniciens. Reste à voir s’ils seront bénéfiques pour les patients. Cette collaboration admise, sa première tâche est de vérifier la validité de l’affirmation selon laquelle les difficultés propres à la connaissance et à la pratique psychiatrique sont, bel et bien, d’origine philosophique. Car si elles l’étaient, alors, il n’existerait aucune alternative au recours à une philosophie pure et dure. De même, doit être évaluée l’opinion contraire, critiquant l’inanité du palabre philosophique, et arguant qu’il faut permettre à la nature de parler sans entrave (c’est-à-dire espérer que l’avancée incessante de la recherche empirique guérira toutes les confusions en psychiatrie). Le fait que la science, comme la méthodologie, soit plus que chargées de théorie devrait suffire à décrédibiliser ce point de vue. Certains (dont

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je fais partie) sont même incapables d’envisager une psychiatrie sans philosophie. Une troisième question nous semble donc appropriée : si, selon un scénario peu probable, les philosophes écopaient d’une libre souveraineté dans le domaine, soutenue, qui plus est, par une recherche empirique qui suivrait de près leurs clarifications, la psychopathologie descriptive atteindraitelle à son but ? Les expériences ne permettent pas de traiter ces questions, puisqu’elles sont, en fait, fondamentalement engagées philosophiquement. En vertu de tout cela, il semble donc qu’il y ait (et qu’il y aura) matière à philosopher, et ce pour longtemps encore. Les psychiatres aux inclinations philosophiques pourront donc, non seulement clarifier leur discipline, mais aussi satisfaire à des aspirations intellectuelles et esthétiques profondes (et en tout point respectables). Ce caractère particulier à la psychiatrie, en lien avec l’ampleur de ses ramifications conceptuelles, exige que le psychiatre moyen puisse comprendre (ce dont, jusqu’à un certain point peut-être, d’autres médecins sont épargnés) les aspects historiques et épistémologiques de sa discipline. Ce besoin découle directement du fait que la psychiatrie demeure une discipline descriptive. Cela signifie qu’en l’absence de critères externes, la validité de sa nomenclature est corrélée à la pertinence de l’adéquation entre ses termes et les comportements qu’ils prétendent décrire ; et sa fiabilité dépend de la cohérence et de l’uniformité par lesquelles ces termes se rendent capables d’évoquer une même image mentale à toute la communauté de ses pratiquants. La pluralité d’approches par lesquelles la philosophie et l’histoire de la psychopathologie descriptive peuvent être abordées risque de semer la confusion dans l’esprit des cliniciens. Cependant, ces deux processus sont inextricablement liés. Les philosophes fouillent dans les documents historiques à la recherche de modèles de pensée qui ont pu régenter la

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psychiatrie à des époques antérieures ; les historiens s’appuient sur des analyses philosophiques pour comprendre la nature des explications historiques. Ces deux techniques sont plus ou moins similaires. Lorsqu’elles sont appliquées à des documents anciens, elles génèrent des connaissances historiques et, lorsqu’elles sont appliquées aux concepts psychiatriques actuels, elles donnent naissance à l’épistémologie de la psychiatrie.

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3.1 LE CONCEPT DE SYMPTÔME MENTAL

Il est conventionnel, au sein de la culture occidentale, de diagnostiquer un trouble psychiatrique en identifiant, en premier lieu, certains éléments constitutifs primaires appelés « symptômes mentaux », puis en les regroupant, les uns aux autres, jusqu’à ce qu’un modèle « reconnaissable » et « dénommable » se forme. Ce résultat rejoint dès lors la catégorie des troubles mentaux. Ceci explique la prédominance actuelle des listes diagnostics et des algorithmes, ainsi que la croyance qui voudrait que tous les symptômes mentaux aient déjà été cartographiés. C’est ainsi que peuvent naître des situations, fort intéressantes, dans lesquelles les cliniciens se perdent dès lors qu’ils sont confrontés à des combinaisons de symptômes mentaux qui ne sauraient être regroupées en un modèle reconnaissable ou à des symptômes mentaux qui ne peuvent être identifiés ni nommés. La réponse la plus courante consiste à ne pas tenir compte des symptômes en question, en tant qu’ils seraient non authentiques, hystériques, etc. ou alors

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à les coucher dans un lit de Procruste (pour les phénocopies comportementales, voir 3.8). Une conséquence négative du diagnostic algorithmique fut la dématérialisation des plaintes physiques et mentales, et la perte, conséquente, des compétences descriptives et épistémologiques des cliniciens. Qui s’intéresse encore à écouter les patients et à essayer d’identifier de nouveaux symptômes mentaux ? Avant 1900, les symptômes physiques et les signes tels que les maux de tête, les douleurs abdominales, les convulsions et la tachycardie étaient pris au sérieux par les cliniciens et, dans de nombreux cas, faisaient partie de la définition et des critères diagnostics de certains troubles mentaux. Les symptômes physiques ont perdu de leur importance après 1900 lorsque Freud a délimité un nouvel espace sémantique pour les troubles mentaux dans lequel les plaintes somatiques sont devenues « secondaires » ou « psychogènes ». Citons par exemple, les palpitations, les sifflements dans les oreilles ou les étourdissements (considérés, avant Freud, comme résultant d’un trouble de l’oreille interne) qui furent repensés comme des « manifestations secondaires » de l’anxiété somatique. Le même processus historique a modifié la façon dont est pensé le rapport entre les symptômes mentaux et la maladie physique. Jusqu’au début du xxe  siècle, le point de vue des premiers kraepeliniens prédominait  : selon eux, certains troubles somatiques donnaient lieu à des symptômes mentaux spécifiques (grâce auxquels pouvait être diagnostiqué le trouble sous-jacent). À l’inverse, Bonhoeffer prétendait que le répertoire du cerveau ou de l’esprit ne comportait que peu de réactions stéréotypées et que l’une ou l’autre de ces réactions pouvait être déclenchée aléatoirement par une quelconque maladie somatique grave. Par conséquent, dès les années 1920, a prospéré la conviction selon laquelle les symptômes mentaux n’étaient que rarement (sinon jamais) une composante pathognomonique d’une maladie médicale. Cet état de fait a

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duré bien après la Seconde Guerre mondiale : par exemple, au début des années  1980, les rapports selon lesquels les délires et les hallucinations pourraient constituer les principales manifestations de certaines formes de démence étaient encore rejetés. Ce qui est intéressant, c’est qu’un tel rejet ne soit pas fondé sur des recherches empiriques, mais sur la croyance conceptuelle selon laquelle les délires et les hallucinations, dans un contexte de démence, ne pouvaient être que l’expression d’une maladie physique ou d’un délire concomitant. Ces changements conceptuels influencent la façon dont les symptômes mentaux et physiques sont perçus par les médecins et les psychiatres, en particulier pour ce qui est de ceux qui travaillent dans les hôpitaux généraux. L’utilisation des tests cliniques comme critères diagnostiques pour certains troubles médicaux a fourni d’autres raisons de douter de l’« authenticité » des plaintes physiques qui ne sont pas attestées par un marqueur biologique. Le concept de « pseudo-convulsions » s’est ainsi raffermi depuis que les modifications décelées par EEG sont considérées par beaucoup comme des marqueurs de l’épilepsie. Ces changements majeurs dans la définition et la valeur épistémique des symptômes mentaux et physiques seraient difficiles à comprendre sans une investigation de la question controversée de la formation des symptômes, de ce qui en est déjà connu et de ce qui devra encore être découvert avant que les problèmes en question ne puissent être abordés de façon satisfaisante. La formation des symptômes La psychopathologie descriptive du xixe siècle s’est formée sur le modèle de la sémiologie, sous-discipline médicale développée à la fin du xviiie siècle, elle-même influencée par la théorie linguistique des signes. Selon la conception « anatomo-

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clinique  », la notion de maladie pourrait être pleinement prise en compte en reliant un ensemble de « signifiants » phénoménaux (c’est-à-dire des signes et des symptômes) à un ensemble de « signifiés » cachés (lésions organiques « responsables » de leur apparition). Dans les années 1820, les aliénistes eux-mêmes ont commencé à chercher le « signifié » des symptômes mentaux dans diverses parties du corps. Broussais explorait, par exemple, l’estomac tandis que d’autres se concentraient sur le cerveau. La nature du lien entre symptôme et lésion est demeurée incertaine depuis lors, ambiguïté qui se reflète dans la définition officielle du symptôme donnée par la première édition de l’Oxford English Dictionary : « phénomène corporel ou mental, circonstance ou changement d’état découlant d’une maladie ou d’une affection et l’accompagnant, et constituant une indication ou une preuve à cet égard ; signe caractéristique d’une maladie particulière ». Cela signifie que depuis le xixe siècle, le sens de « symptôme mental » (c’est-à-dire du signifiant) dépend du fait qu’il soit lié à un « signifié », c’est-à-dire à une « lésion » cérébrale (bien que la nature du lien et de la lésion elle-même soit spéculative). Ce rapport parasité des symptômes aux lésions a produit toutes sortes de conséquences négatives. Entre autres, peu d’efforts furent accomplis pour : 1) mettre en lien la signification particulière d’un symptôme mental avec le langage, plus vaste, de la psychopathologie et les représentations sociales et culturelles dont ce langage n’est qu’une émanation (c’està-dire l’évaluation du rôle des facteurs « non lésionnels » tels que les facteurs sociaux, sémantiques, etc. dans la construction des symptômes mentaux) ; et 2) comprendre le processus de formation des symptômes. Cette deuxième conséquence néfaste s’est répercutée sur le xxe siècle, lorsque les corrélations statistiques ont commencé à servir d’approximation au lien entre le symptôme mental et la lésion. Bien que la recherche historique ait prouvé depuis longtemps que l’idéologie qui contrôle la structure et les divisions de l’esprit

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joue un rôle déterminant dans la construction des symptômes et des troubles mentaux, peu de travaux ont été menés pour déterminer les mécanismes impliqués. L’ignorance de la nature (et des interactions) des composants qui contribuent à la formation des symptômes mentaux implique que leur «  ontologie » demeure tout aussi mystérieuse, et qu’il est donc difficile pour les psychiatres de discerner quel espace s’avère le plus adéquat pour accueillir leur propre existence, à savoir le cerveau, l’esprit, le langage, les interactions sociales ou la culture. Les conceptions impliquant l’ancrage corrélationnel d’un symptôme mental à une représentation cérébrale grossière (par exemple, la neuro-imagerie) suffisent à mettre en évidence que ledit symptôme ne tient pas compte de l’« écart », ni même du « gouffre » conceptuel séparant les deux éléments de la corrélation. La conscience de cet écart tend à diviser radicalement les chercheurs : l’opinion selon laquelle les symptômes mentaux sont des comportements déformés « causés » par une lésion cérébrale conforte la trop grande importance accordée aux neurosciences ; à l’inverse, l’opinion selon laquelle les symptômes mentaux ne seraient que des expressions symboliques des processus psychologiques sous-jacents engendre un surinvestissement de la recherche psychodynamique, socioculturelle et herméneutique. Cette fausse dichotomie a produit un bon nombre de nouvelles catégories d’alibi par lesquelles les cliniciens tentent de résoudre des plaintes qu’ils ne comprennent pas (pour plus de détails sur la formation des symptômes, voir 3.4). Symptômes médicalement inexpliqués Par définition, les « symptômes médicalement inexpliqués » désignent les symptômes/signes (p. ex. douleur, fatigue, perte de fonction, etc.) censés constituer les manifestations d’une

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affection médicale, mais qui peuvent néanmoins être «  écartées  », ne concordant pas avec les marqueurs diagnostiques ou biologiques actuels. Ces symptômes médicalement inexpliqués sont devenus un « problème psychiatrique » par défaut, puisqu’il est aujourd’hui habituel d’assimiler des investigations médicales négatives à la présence de troubles mentaux ou de problèmes psychologiques cachés. La conséquence néfaste d’une telle définition «  négative  » (apophatique) est de supprimer, paradoxalement, l’intérêt pour les symptômes euxmêmes en portant plutôt l’attention sur les résultats négatifs des tests. C’est la valeur épistémologique probante accordée aux résultats « négatifs » des tests qui dévalorise la véracité ou la réalité des symptômes médicaux dont se plaint la personne, suggérant ainsi, en quelque sorte, qu’ils serraient faux, feints ou même d’ordre psychiatrique. La tortuosité logique d’un tel raisonnement ne devrait pas être amenée à déterminer le sort thérapeutique des malades. En effet, le concept de « symptôme médicalement inexpliqué » est tordu : 1) les motifs de sa négation sont incomplets (exhypothèse) ; et 2) la négation semble supposer un monde dichotomique (corps et esprit) que la plupart des médecins (du moins en théorie) voudraient rejeter. Les motifs de la négation ne seraient valables que si l’univers entier des maladies, ainsi que la totalité de leurs substrats biologiques étaient connus. Pour illustrer la faiblesse des définitions négatives ou apophatiques, on pourrait citer, par exemple, l’échec de la « théologie apophatique (ou négative) » selon laquelle Dieu devrait être défini en termes de ce qu’il n’est pas. Populaire au xive siècle, cette approche a acquis une cohérence temporaire en arguant l’hypothèse selon laquelle Dieu aurait créé un univers complet et total afin qu’une description négative de lui-même puisse avoir un sens. Puis a suivi l’affirmation selon laquelle une description positive ne pouvait être possible du fait de l’imperfection propre au langage humain. Un autre

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exemple d’échec est la définition apophatique de Jaspers du délire primaire, défini comme quelque chose d’irréductible à la psychologie : pour avoir un sens, cette définition supposait déjà connues, toutes les explications (réductions) psychologiques possibles. Une autre façon de clarifier le concept de symptômes médicalement inexpliqués serait de se demander pourquoi les « Symptômes psychiatriquement inexpliqués » n’ont jamais existé. Serait-ce parce qu’en psychiatrie, les descriptions de tous les symptômes sont reconnues (et acceptées), et qu’aucun « marqueur biologique » n’est en mesure (« pour l’instant ») de différencier les véritables délires, obsessions et dépressions des « pseudos » délires, obsessions ou dépressions ? Fait intéressant, il semble que, à l’occasion, les psychiatres eux-mêmes s’avancent à remettre en question la « véracité » de certains symptômes mentaux. Leurs mobiles sont cependant d’un ordre différent : 1) le symptôme ne semble pas correspondre au tableau clinique général, 2) on soupçonne le plaignant de feindre, ou 3) les différences phénoménologiques entre la vraie et la fausse plainte sont « ressenties » par le clinicien, alors qu’elles ne peuvent que rarement être spécifiées. Cela suggère l’existence d’une différence fondamentale dans les mécanismes utilisés pour suspecter les symptômes médicalement inexpliqués d’un côté,  et les symptômes psychiatriquement inexpliqués de l’autre. Dans le premier cas, « inexpliqué » signifie qu’il existe un manquement dans les étiologies biologiques conventionnelles (telle que définies par les résultats négatifs des tests) ; dans le second cas, « inexpliqué » signifie que le symptôme ne s’intègre pas dans le tableau général, qu’il semble légèrement différent, qu’il est motivé par un mécanisme de « gain secondaire », etc. Le modèle de formation des symptômes que nous proposons dans ce livre devrait aider à clarifier cette différence. Dans le cas des symptômes « médicaux » conventionnels, les voies (a)

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et (b) montrent que le « signal biologique » peut être représenté par un indicateur crédible (par exemple, une activité électrique anormale telle que représentée dans l’EEG) qui est connu pour être bien corrélé à une manifestation comportementale (par exemple, une crise d’épilepsie). Cependant, si la crise survient en l’absence d’un marqueur positif (l’indicateur crédible), alors deux explications s’avèrent disponibles : l’une est que le marqueur lui-même n’est pas assez sensible/spécifique, l’autre, serait que le symptôme ait été construit par la voie (d), pouvant alors être défini comme une reconfiguration (phénocopie comportementale) sans noyau biologique primaire. Ce qui devrait inviter le clinicien à explorer la biographie du patient à la recherche de configurateurs externes supplémentaires. Dans le cas des symptômes « mentaux », il n’existe pas (encore) d’indicateur du signal cérébral putatif. Cela signifie que la « réalité » du symptôme mental ne se voit menacée par aucun marqueur « négatif ». Le symptôme mental ne peut donc être remis en question que sur la base des manquements inhérents à sa présentation, tel qu’ils ont été recensés plus haut. Les symptômes mentaux accompagnant la maladie physique

Les symptômes mentaux accompagnant les troubles somatiques soulèvent un autre type de problème. L’accent est mis sur la présentation des symptômes mentaux eux-mêmes. La première question doit être de savoir si de tels « symptômes mentaux » constituent des phénomènes identiques à ceux observés dans le contexte de la psychiatrie conventionnelle. Les « obsessions » observées chez les patients atteints de la maladie de Parkinson ou de démence du lobe frontal sont-elles, par exemple, les mêmes que celles observées dans le trouble obsessionnel-compulsif ? Les hallucinations visuelles observées

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chez des patients atteints de maladie à corps de Lewy, de délire et d’intoxication à l’atropine sont-elles similaires à celles retrouvées chez des patients atteints de schizophrénie ou du syndrome de Cotard ? L’irritabilité observée dans le cadre de la maladie de Huntington est-elle la même que celle que l’on observe dans la mélancolie ou la catatonie ? Il ne s’agit pas là de comorbidité, comme quand des patients atteints de diabète, de la maladie de Huntington ou d’insuffisance cardiaque souffrent, en même temps, d’un trouble mental conventionnel qui donne naissance à leurs symptômes mentaux. Il s’agit plutôt de situations dans lesquelles des patients ne souffrant pas de troubles mentaux conventionnels, manifestent des symptômes mentaux, comme l’anxiété dans l’hyperthyroïdie, la dépression dans le carcinome pancréatique, l’irritabilité dans la sclérose en plaques, l’apathie dans la dystrophie myotonique, etc. Des répercussions majeures suivraient la découverte de réelles différences entre les symptômes mentaux « organiques » et «  psychiatriques  ». Les premiers ne pourraient alors plus être mesurés au moyen des échelles psychiatriques conventionnelles, ils pourraient ne pas répondre aux médicaments « psychiatriques », ne devraient pas être corrélés aux mêmes localisations cérébrales que les symptômes mentaux conventionnels, etc. Ce problème n’est pas neuf. Lorsqu’une telle question se posa durant la deuxième moitié du xixe siècle (période pendant laquelle dominait la première neuropsychiatrie), la réponse fut négative. Cette prétendue continuité fut obtenue au terme d’un effort d’attention particulière sur les définitions formelles (opérationnelles) des symptômes mentaux, en mettant l’accent sur leur structure et en mettant de côté les questions portant sur le « sens » des symptômes mentaux (c.-à-d. leur sémantique, leur lien particulier au plaignant et à son contexte culturel). Au début du xxe siècle, une réaction a eu lieu à l’encontre de l’approche continuiste et, jusqu’à la Seconde Guerre mondiale,

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les symptômes mentaux furent de nouveau considérés comme différents de ceux observés dans des contextes de maladie neurologique (le point de vue de la « discontinuité »). Aucune donnée « empirique » n’a permis cependant de justifier une option au détriment d’une autre. Cela suggère que le choix se serait appuyé sur les seules bases conceptuelles et idéologiques. La psychiatrie biologique actuelle favorise, une fois de plus, le point de vue de la continuité, et, une fois encore, ce choix n’est fait qu’en faveur de considérations conceptuelles. En fait, l’alternative de la discontinuité n’est pas même mentionnée ni, encore moins, étudiée, par les psychiatres biologistes actuels. L’exploration conceptuelle du problème exige un travail sur la nature des symptômes mentaux et sur l’applicabilité à la psychopathologie de notions telles que « similarité », « identité », « original » et « copie ». Certaines d’entre elles comme le concept de phénocopie comportementale sont explorées, plus loin, dans ce livre. Ici, nous aimerions nous concentrer uniquement sur la façon dont notre modèle de formation des symptômes peut aider à comprendre le problème de la similitude phénoménale des symptômes mentaux et fournir une alternative apte à subir une vérification empirique. La question est de savoir si, en termes de structure, de schéma, de comportements et de réponse au traitement, les symptômes mentaux « organiques » sont similaires aux symptômes mentaux « psychiatriques ». Nous avons utilisé le terme « phénocopie comportementale » pour désigner certains des symptômes mentaux organiques. Puisqu’il s’agit de savoir si ces derniers sont « isomorphes à », ou ressemblant, aux symptômes mentaux conventionnels, les notions opérationnelles devraient être ici celles de « ressemblance » ou de « similarité » (définies comme « montrant une ressemblance ou une ressemblance marquée ; d’une nature ou d’un genre similaire... »). Oxford English Dictionary). Le fait que la « ressemblance » ait été convenablement étudiée dans ses

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rapports avec la logique, la théorie de l’induction, l’art, la théorie de la mimésis, la biologie, la taxonomie, la psychologie de la perception et les mathématiques, mais pas avec la psychopathologie descriptive, reflète l’état inachevé dans lequel se trouve cette dernière discipline. Et pourtant, il aurait semblé évident que, compte tenu de l’imprécision et de la complexité structurelle des symptômes mentaux, le fait de distinguer le « vrai » du « faux » soit, dès le début, considéré comme un problème clinique d’importance. Il n’y a pas suffisamment de place dans ce chapitre pour discuter ce problème, la seule question que nous aimerions aborder est la suivante : est-il possible de définir ou de concevoir un moyen pour préciser des distinctions phénoménales utiles à cet égard ? (1) Niveau expérimental La similitude expérientielle se rapporte au fait qu’un patient puisse éprouver subjectivement comme identiques les expressions induites par la stimulation de différentes zones cérébrales. En d’autres termes, que les signaux provenant de différentes régions du cerveau fournissent au patient une « soupe primordiale » analogue. La qualité de l’expérience est alors indifférente au type de stimulation. Ainsi, des sentiments similaires de mauvaise humeur, de fatigue, de manque de motivation, etc. pourraient être ressentis en conséquence d’une tumeur cérébrale, d’un accident vasculaire cérébral, d’une sclérose en plaques, d’une démence ou même d’une authentique dépression majeure. Ce point de vue s’accorde avec la proposition de Bonhoeffer selon laquelle le catalogue des réponses cérébrales aux agressions et aux traumatismes serait étroit et stéréotypé. Si vraiment des expériences intérieures semblables pouvaient être causées par une variété de signaux

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et d’agressions, alors les différences cliniques déterminables ne dépendraient que des caractéristiques individuelles et des biais. (2) Niveau d’interprétation Le « Symptôme similaire » peut aussi trouver sa source au niveau interprétatif, lorsque différentes expériences intérieures (causées par différents phénomènes cérébraux) sont interprétées de la même manière par l’individu. Cette similitude des interprétations pourrait résulter d’une incapacité innée à reconnaître, décrire et/ou discriminer entre des états internes « différents » ou d’une pauvreté acquise de langage descriptif. L’incapacité à reconnaître et à discriminer les expériences internes peut être liée à ce qu’on appelle actuellement « alexithymie ». La pauvreté linguistique reflète, soit un manque en termes généraux, soit un manque de modèles, sans lesquels les expériences brutes ne rencontrent pas leur devenir processuel dans un signalement verbal. La dernière éventualité menant à tous ces états pourrait être celle d’un sujet qui interprète toutes les expériences en fonction du même cadre. C’est l’exemple de la « dépression », et de l’indifférence avec laquelle elle traite les expériences de tristesse, de vide, de morosité, de tension, d’irritabilité, etc. (3) Niveau d’observation/négociation Une forme de (pseudo) « similarité » peut aussi être engendrée au moment même où le symptôme mental est décelé par le clinicien. Les patients peuvent présenter de nouveaux comportements ou de nouveaux signes que le clinicien doit néanmoins interpréter à l’aide des seules catégories en sa possession. Par le passé, les cliniciens se sont montrés plus

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ouverts à la nouveauté de telles expériences qu’ils se sont alors efforcés de rapporter. Les revues spécialisées ont fourni un média propice à de tels rapports, et c’est ainsi, en effet, que le langage de la psychopathologie a pris forme en premier lieu. De tels médias n’existent plus pour au moins deux raisons : une volonté de « fermer » la psychopathologie descriptive fondée sur la croyance en l’exhaustivité de la connaissance des symptômes mentaux possibles (ou pertinents) ; et le changement des règles relatives aux rapports de cas « scientifiques », induisant qu’un document signalant un ou très peu de cas impliquant une « nouvelle plainte » est fort susceptible d’être rejeté. Les patients peuvent également signaler des expériences ambiguës (p. ex. quelque chose qui se trouve entre l’humeur dépressive, l’apathie et le ralentissement psychomoteur). Alors les cliniciens tenteront de désambiguïser ces plaintes. Cependant la validité de tels efforts ne dépendra que de leurs propres connaissances, de leur expérience, de leur subtilité psychopathologique et de leurs préjugés idéologiques. Pour toutes ces raisons, des plaintes différentes émanant des patients peuvent, au final, être enregistrées comme « similaires » par les cliniciens. Cet effet est aggravé du fait qu’une divergence évidente semble s’être mise en place quant au type de patients signalés dans la littérature spécialisée. Sont publiés de moins en moins d’échantillons cliniques authentiques, car ils ne pourraient être collectés à l’aide d’instruments « valides », et les descriptions de cas ne seraient, dès lors, pas à considérer valides à fins de recherche. À l’inverse, les échantillons de recherche sur lesquels reposent une grande partie du travail de neuro-imagerie et du travail de génétique sont d’un autre type : ils ont, eux, bien été sélectionnés selon des critères et des instruments de diagnostic « valides », c’est justement pourquoi ils ne constituent qu’un sous-ensemble d’un échantillon plus large, qui est lui cliniquement diagnostiqué pour une même maladie. Le remplissage des protocoles de recherche est souvent

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effectué par des collecteurs de données « qualifiés » (plutôt que par des cliniciens expérimentés) qui travaillent à l’aide de marges et de critères spécifiques. Une fois de plus, cela réduit la richesse descriptive des symptômes mentaux rapportés, les contraignant à se conformer au lit de Procruste, qui est celui des symptômes mentaux déjà « connus », et peut engendrer une « pseudo-similarité » des expériences. Ce qui est souvent le cas avec les phénocopies comportementales. Les cliniciens expérimentés sont capables de distinguer un symptôme réel d’un symptôme copié seulement parce qu’ils travaillent à l’aide d’une intuitivité fort développée. Que le symptôme ne corresponde pas à l’hypothèse de diagnostic, qu’il ne réponde pas à certains des critères caractéristiques, qu’il ne réponde pas au traitement, etc., etc. tous ces indices n’apparaissent pas au collecteur de données « qualifiés » qui est embauché pour remplir les formulaires du protocole de recherche et qui transformera, aveuglément, la ressemblance phénoménologique en identité.

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3.2 L’ÉPISTÉMOLOGIE DES SYMPTÔMES MENTAUX

Les symptômes mentaux semblent supporter une charge épistémologique plus lourde que les « symptômes médicaux ». Ces derniers agissent le plus souvent comme des indicateurs souples par opposition aux signes « objectifs » et/ ou aux marqueurs « biologiques » qui agissent eux comme des indicateurs diagnostiques durs ou « pathognomoniques », et ce même si l’anamnèse clinique conserve elle aussi une valeur informative (comme c’est le cas pour l’épilepsie, les troubles gastro-intestinaux, etc.). Étant donné qu’aucun marqueur «  biologique  » solide n’est disponible en psychiatrie, le diagnostic y est toujours d’ordre descriptif et les symptômes mentaux représentent, à la fois, les indicateurs de la maladie et la maladie elle-même. Cette singularité justifie l’investigation épistémologique. Il nous faut comprendre la nature des symptômes mentaux. On compte parmi les symptômes mentaux : 1) les plaintes subjectives, et 2) les signes et comportements déterminés par

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les cliniciens au moyen d’observations ou d’instruments (p. ex. délire, trouble de la pensée, ralentissement psychomoteur, déficit cognitif, désinhibition, apathie, etc.). Bien qu’ils soient actuellement désordonnés, les symptômes mentaux seraient susceptibles de constituer des sous-groupes différents (voir cidessous). Les symptômes mentaux peuvent être étudiés per se (en tant qu’hallucinations, troubles de la pensée, désinhibition, etc.) ou en tant qu’« objets » (sont-ils réels, virtuels, hybrides, etc.  ?). Ils peuvent également être étudiés en tant qu’effets résultant de causes. On peut aussi les étudier en tant que sous-types de comportements, alors isolés dans un but précis (p. ex. le traitement). Cette dernière approche exige qu’une analyse historique et conceptuelle rende compte de la manière par laquelle les sociétés décident de ce qui est normal. Afin d’éclairer la structure des symptômes mentaux, nous explorerons leurs types, leurs composants, leur structure, leur définition et leur signification. Ces catégories relèvent de différentes traditions philosophiques occidentales et tendent à se chevaucher. En général, le type et la structure se rapportent aux formats spatio-temporels des objets, prenant en compte leur capacité à être classés ou regroupés en entités de durée et d’apparence interne et externe similaires. La définition et le sens, en revanche, sont préférentiellement utilisés pour référer aux représentations linguistique, logique et sémantique des objets. Depuis le xviie  siècle, l’analyse par composants est un moyen privilégié pour expliquer ou rendre compte des objets peuplant le monde réel et idéal. Toutes ces notions forment des tentatives incomplètes pour saisir des entités dont l’existence précède l’apparition de l’homme dans le monde, ou qui débordent les considérations de ses créations linguistiques.

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Type Par « type », on entend ici « la forme générale, la structure ou le caractère qui distingue un type, un groupe ou une classe particulière d’êtres ou d’objets » (l’Oxford English Dictionary, 2e  édition). Les symptômes mentaux ne semblent pas être des objets « réels » comme les arbres, les maisons ou les animaux, ni des objets abstraits comme la vertu, la moralité, les nombres, etc. Certains symptômes mentaux sont de simples plaintes subjectives (par exemple, dépression, anxiété, colère, suspicion, dépersonnalisation, vide, etc. ; l’impression d’être suivi, persécuté, exalté, etc. ; les expériences de perte de contrôle, de pensée confuse, d’entendre des voix, etc.). Qu’elles soient spontanées ou suscitées par l’investigateur, ses plaintes correspondent à des changements d’états dans l’intériorité du sujet. Dans aucun des deux cas, l’expérience elle-même ne peut être vérifiée (de la même manière qu’un changement de température par exemple). Il n’est pas non plus possible de vérifier l’adéquation entre le nom utilisé pour faire référence à l’expérience et l’expérience elle-même. Les données introspectives impliquent un deuxième niveau de difficulté. Pour exprimer un « symptôme », les sujets doivent d’abord discriminer l’expérience en question. Puisqu’il est peu probable que les êtres humains soient également dotés d’une fonction mentale dédiée à l’identification des expériences anormales de novo, au cours des premiers stades de la maladie, le patient aura du mal à gérer ces expériences. La perplexité initiale sera suivie d’un effort pour cataloguer la nouvelle expérience selon les catégories déjà disponibles. Cette activité sera régie par des éléments de la personnalité, l’éducation, l’imagination, les capacités d’adaptation, les aspects socioculturels, etc. On peut se faire une idée de l’ampleur de cette variabilité à partir des récits produits par les sujets au cours de l’état pré-délirant et de

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l’examen des symptômes mentaux dans leur contexte historique même. En d’autres termes, le fait qu’une expérience subjective particulière soit présentée comme une humeur dépressive, un sentiment de fatigue, une douleur ciblée ou même un sentiment de crainte, etc. semble dépendre, moins d’un invariant (biologique) spécifique, que d’une foule de facteurs personnels et culturels. Cela ne signifie pas qu’aucun signal biologique n’est présent ; mais plutôt que ce sont des facteurs non biologiques qui configurent le signal indépendamment de ses caractéristiques biologiques originales. Si les symptômes mentaux subjectifs sont des interprétations individuelles d’expériences vécues (souvent de manière floue), alors ces symptômes mentaux sont en fait des constructions personnelles. Ce sont des constructions dans le sens où ce sont les sujets qui donnent, ou construisent, une signification à partir d’expériences prélinguistiques relativement inachevées. Ils sont personnels en ce sens que, bien que les influences sociales et culturelles aident à déterminer la manière spécifique selon laquelle l’individu crée du sens et articule sa propre expérience, l’expérience elle-même est unique, par là inaccessible à l’altérité. En ce sens, les symptômes mentaux subjectifs sont sui generis en ce sens qu’il ne peut y avoir de contrôle externe de leur « existence ». On peut discuter le fait qu’un arbre soit présent au loin ou qu’il ne s’agisse que d’un mirage, d’autres peuvent discuter du type de comportements que l’on peut appeler à juste titre « moral », mais des argumentations de cet ordre en relation avec les états mentaux subjectifs ou les plaintes des gens ne sont pas possibles. Il n’y a pas de sens à remettre en question la plainte d’un sujet qui se sent déprimé ou qui se sent incapable de contrôler sa pensée, ou à affirmer qu’il n’éprouve rien ou qu’il ne vit rien de particulier. Même le fait qu’examinateur et patient puissent discuter de la meilleure façon d’« articuler »

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ou de nommer une expérience ne contredit pas l’affirmation selon laquelle les symptômes mentaux subjectifs demeurent des constructions individuelles et uniques. Les composants Par « composants », on entend ici : « Un élément ou une partie constitutive » (Oxford English Dictionary, 2e édition). La nature des symptômes mentaux peut également être abordée par l’examen de leurs composants. Nous avons suggéré plus haut que les symptômes mentaux seraient mieux considérés comme étant des formes particulières de constructions personnelles dont le nom et la description dépendent beaucoup plus de facteurs relatifs à l’individu (patient/clinicien) et à son milieu social et culturel que de facteurs relatifs à l’objet (le symptôme mental) lui-même. Par rapport à d’autres objets, les symptômes mentaux présentent des difficultés particulières. Il est facile de nommer les constituants d’un arbre ou d’une maison. Puisqu’ils possèdent un volume et sont localisés dans l’espace, leurs constituants peuvent être décrits d’un niveau macro à un niveau micro. En tant que constructions, les symptômes mentaux manquent de volume et sont localisés dans le temps plutôt que dans l’espace. Ils ne sont pas constitués d’atomes, de molécules, de composants ou d’autres unités concrètes d’analyse. Ces constructions peuventelles être décomposées en composants ? Certains symptômes mentaux sont pensés comme des productions dérivées des phénomènes mentaux communs tels que les sentiments, les pensées, les croyances, les jugements, les perceptions, les émotions, les soucis, les craintes, les peurs, etc. Mais ici encore, il y a des différences entre les composants cités ci-dessus et le type de composants qui constituent les objets externes dans l’espace. Les symptômes mentaux sont constitués

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par des composants qui sont eux-mêmes des constructions. Car comment caractériser autrement les pensées, les sentiments, les inquiétudes, les craintes, les peurs, etc. ? Ce ne sont évidemment pas des objets tangibles constitués d’atomes, de molécules, etc. Peu importe la manière avec laquelle nous essaierions de réduire davantage ces objets, nous ne pourrons aller qu’au-devant de nouvelles constructions. Deux autres questions épistémologiques se posent lorsque l’on considère les composants des symptômes mentaux comme des constructions. Premièrement, les composants eux-mêmes n’ont pas de vérificateur externe. De même que les symptômes mentaux en tant que tout, leurs composants ne peuvent être ni contrôlés d’un point de vue extérieur ni « objectivés ». Les expériences sont privées et personnelles et seules les personnes elles-mêmes peuvent les signaler. Cela signifie qu’il n’existe aucun moyen clair pour une autre personne (p. ex. clinicien) pour déterminer si une personne éprouve un sentiment, par exemple, plutôt qu’une conviction, ou une peur plutôt qu’une inquiétude, ou même une perception plutôt qu’une croyance, et ainsi de suite. La deuxième question concerne l’effet de la dénomination et de la classification des phénomènes mentaux en général. Il est facile d’ignorer que les phénomènes mentaux et les « divisions de l’esprit » sont créés par l’homme. Depuis les divisions les plus larges, comme celles qui existent entre les émotions, la volonté et la cognition, jusqu’aux distinctions plus fines, par exemple entre les croyances, les idées, les jugements, les préoccupations, etc., tout le quadrillage des fonctions mentales et de leurs activités est déterminé par des phénomènes culturels. Indépendamment de la question de la régence des activités mentales par les activités cérébrales, il n’y a que peu de preuves suggérant que nos divisions mentales actuelles soient en mesure de démarquer des « types

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naturels ». Ainsi, si les distinctions entre pensées et sentiments, souhaits et besoins, etc. peuvent s’avérer pragmatiquement utiles, il y a peu de raisons de supposer qu’il s’agisse là de divisions « réelles » séparant des entités indépendantes. Structure Par « structure », on entend ici : « la relation mutuelle des parties ou éléments constitutifs d’un tout comme déterminant sa nature ou son caractère particulier » (Oxford English Dictionary, 2e  édition). En ce qui concerne les symptômes mentaux, la structure devrait donc inclure non seulement leurs composants, mais également leurs interrelations (y compris les règles historiques, théoriques, sémantiques, etc. qui les régissent). C’est la structure des objets qui nous aide à les identifier. Par exemple, nous pourrions reconnaître une table comme une disposition particulière de blocs, qu’ils soient de bois, de verre ou de métal. D’autre part, les mêmes composants disposés d’une manière différente pourraient former un buffet ou, disposés d’une autre manière encore, une œuvre d’art ou, tout simplement, un tas de gravats. Quelle est la structure des plaintes subjectives  ? Il a été suggéré plus haut que les composants qui forment les symptômes mentaux étaient eux-mêmes des constructions. Ici, nous voulons examiner le réseau de relations qui maintient unies ces parties. La structure des symptômes mentaux est traditionnellement décomposée en forme et en contenu (pour une analyse plus longue, voir 3.3). Par exemple, la forme de l’humeur dépressive est le sentiment ; son contenu, la tristesse ou la misère. La structure de l’humeur dépressive pourrait donc être composée par un « sentiment » et par une « tristesse » liés d’une manière spécifique. Cela donne l’impression d’une structure

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raisonnable et solide, qu’il n’est pas difficile d’identifier. Ainsi, pour faire émerger une plainte, un changement expérientiel doit se produire, c’est-à-dire quelque chose qui permet au sujet de percevoir une différence dans son état mental habituel, sur quoi il peut faire des commentaires. Qu’il s’agisse d’un changement dans la signalisation neurobiologique, ou d’un changement d’un autre ordre, il n’est, de toute manière, accessible que dans la conscience d’un individu spécifique. En ce sens, nous pourrions dire que la structure émergente possède pour noyau un changement spécifique qui se réalise nécessairement dans la conscience du changement. En d’autres termes, il est possible d’affirmer que chaque plainte subjective implique, par définition, une prise de conscience, qui est alors, une composante intrinsèque de sa structure. Pour en revenir à la structure de l’« humeur dépressive », nous constatons qu’en réalité, la structure n’est peut-être pas aussi « solide » ou fixe que prévu initialement. L’individu doit interpréter le changement vécu et, dans ce cas, déterminer par lui-même qu’il s’agit d’un « sentiment », et qu’il s’agit bien d’un sentiment de « tristesse ». En d’autres termes, tant la « forme » que le « contenu » sont soumis à une interprétation individuelle. La structure du symptôme qui s’ensuit dépend donc des jugements émis par l’individu à un moment donné. Pour l’heure, nous ne disposons que de peu de connaissances sur les facteurs susceptibles d’influencer de tels jugements. Nous ne pouvons que spéculer sur plusieurs aspects de cette question. Par exemple, il se peut que la « forme » soit moins sensible à la variation des jugements portés sur l’expérience que le « contenu ». Ainsi, il peut être plus facile de décider si une expérience particulière est un « sentiment » ou une « perception » ou une « inquiétude », etc. Comparativement à la structure sous-jacente d’objets tels que des tables, les structures sous-jacentes aux plaintes subjectives

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semblent manquer de limites claires. Cela peut s’expliquer par les variations dans les relations entre l’expérience de base et les jugements portés par les sujets dans l’interprétation de l’expérience. Ainsi, la structure de l’humeur dépressive chez un individu est susceptible d’être différente de la structure de l’humeur dépressive chez un autre individu, tout bonnement parce que ces structures découlent de jugements individuels différents. L’indistinction de leurs limites menace la stabilité structurelle des symptômes mentaux. Où est la distinction, par exemple, entre une hallucination somatique et délirante ? Où se situe précisément la frontière entre l’humeur dépressive et l’humeur anxieuse  ? Peut-on toujours distinguer une idée délirante d’une idée excessive ? De plus, une mauvaise définition des limites peut résulter non seulement de différences qualitatives entre les structures, mais aussi de différences dans l’histoire naturelle des symptômes eux-mêmes. Certains symptômes se manifestent de façon aiguë, ils sont absents et, un instant plus tard, les voilà pleinement constitués ; d’autres possèdent des modes d’apparition insidieux et apparaissent graduellement. Certains fluctueront au cours d’une période donnée, d’autres sont immuables. Définition Le concept de définition a sa propre histoire, à la fois longue et complexe. L’un des enjeux centraux est de déterminer si les définitions servent à saisir l’essence même des objets (essentialisme), ou si elles ne sont que des outils linguistiques destinés à véhiculer les règles régissant l’usage des langues. En ce qui concerne les symptômes mentaux, les définitions sont surtout utilisées dans leurs sens linguistiques. Une compréhension « théorique » de la définition d’un symptôme ne suffit pas à ce qu’une personne

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puisse l’identifier ou le susciter dans la pratique. Les profanes ne peuvent par exemple pas objectiver la présence d’un symptôme mental chez les autres, en appliquant innocemment les définitions théoriques. Au cours de leur formation, les cliniciens acquièrent cette compétence par une pratique empirique. Cela suggère que les cliniciens n’utiliseraient pas uniquement des définitions théoriques et qu’ils doivent, dans la pratique, se laisser inspirer par d’autres pistes que les seules définitions. Cette incapacité des définitions à saisir l’essence des symptômes mentaux est également patente dans la manière dont les décisions cliniques sont prises. Par exemple, un patient diagnostiqué pour un trouble de la personnalité, mais qui se plaint également d’entendre des voix lui disant de faire certaines choses, semblera moins susceptible d’avoir des hallucinations auditives que quelqu’un qui a reçu un diagnostic de schizophrénie. De même, les symptômes « faux souvenir » ou « confabulation », se référant théoriquement à différents symptômes, ne sont pas définis sur la base d’un référent clinique « clair » mais plutôt sur les circonstances contextuelles, à savoir, que le patient ait, respectivement, une maladie psychotique ou un trouble organique. Il semble probable que bon nombre des problèmes soulevés lors de l’examen des définitions aient trait à des problèmes intrinsèques à leurs références. En d’autres termes, comme nous l’avons déjà dit, nous avons affaire à des structures intrinsèquement instables, étayées par des constructions qui, à leur tour, changent constamment sous l’influence du temps, de la société, de l’expérience, etc. Cela signifie, toutefois, que les définitions ne peuvent pas nous en dire beaucoup sur les symptômes mentaux eux-mêmes et devraient plutôt être considérées comme les produits des perspectives actuelles sur les symptômes, dont le but principal est d’assurer une certaine fiabilité dans l’appréhension de leurs références.

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Signification La signification ou la compréhension des symptômes mentaux peut être explorée de différentes manières. Nous pouvons considérer l’étendue de la compréhensibilité directe ou empathique des symptômes individuels en termes de qualité et/ou de développement. Par exemple, en raison de leur qualité (par exemple, humeur dépressive, anxiété, peur), certaines formes de symptômes mentaux peuvent être appréhendées par empathie, c’est-à-dire par la projection d’une personnalité dans la compréhension de l’objet. D’autres, comme les sentiments de vide, les troubles de la pensée, etc. sont plus difficiles à appréhender et, dans ces cas, leur « compréhension » se fait en termes de définitions et d’explications. De même, il peut être plus facile de comprendre dans un sens empathique, les sentiments d’anxiété et de peur d’une personne, s’ils apparaissent dans un contexte circonstancié de délire de persécution, que d’atteindre une compréhension similaire quant à la perception plus franchement délirante d’une personne. En d’autres termes, à ce niveau, la signification des symptômes mentaux semble en rapport avec le degré d’empathie qu’ils invoquent chez les autres. La compréhension des symptômes mentaux peut également être examinée quant à la signification que les symptômes revêtent pour le patient. Ce qui implique différents degrés de profondeur. Les symptômes peuvent, par exemple, être considérés dans un sens direct et, selon le contexte dans lequel ils se développent, des antécédents, des vulnérabilités particulières, des facteurs concomitants, des récits peuvent être produits qui placent les symptômes dans ce qui forme pour le patient un schéma compréhensible. Mais la signification des symptômes peut cependant être portée jusqu’à un degré différent. C’est le cas avec les approches psychanalytiques, où

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les symptômes mentaux seront considérés uniquement comme le symbole des processus/structures mentales sous-jacentes, ces dernières portant la signification « réelle » des symptômes. Qu’elles soient ou non supportées par des processus mentaux inconscients, les significations profondes sont cachées au sujet et ne se manifestent que sous une forme altérée comme symptômes mentaux patents. Dans ce cas, la compréhension est dirigée vers l’individu plutôt que vers le symptôme lui-même. Ce qui est significatif au sujet d’un symptôme pour une personne ne l’est pas nécessairement pour une autre. La signification doit être déterminée individuellement afin de satisfaire l’unicité de l’individu. Et comme les contextes personnels et externes sont toujours différents selon les individus, les significations s’avéreront naturellement différentes, même si les symptômes les recouvrant semblaient manifestement similaires. De ce point de vue, il est également important de remarquer qu’il n’existe pas nécessairement de signification « correcte », dans le sens où une signification ou une interprétation particulière pourrait ne correspondre qu’à une corrélation avec une variante vraie ou réelle du symptôme. Interrogeons la relation entre signification et symptômes mentaux. En termes de psychopathologie jaspersienne conventionnelle, les deux sont indépendants étant donné que le sens est considéré comme une hypothèse explicative et se voit donc exclu de la définition des symptômes mentaux (en tant que combinaison de forme et de contenu). Cette vision a donné naissance à ce que l’on appelle (à tort) l’approche « phénoménologique » en psychiatrie (voir 1.3). Les réponses à ces questions sont complexes et dépassent le champ de considération du présent document. Il suffit de rappeler que, selon certaines écoles de pensée, le sens (et d’autres récits explicatifs) fait, en réalité, partie intégrante du symptôme lui-même. C’est le cas non seulement de la psychanalyse,

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dans laquelle la signification constitue la structure même du symptôme, mais aussi de l’approche neurobiologique ellemême où le symptôme est défini par la nature de son inscription cérébrale et non par ses seules caractéristiques phénoménales. L’examen des symptômes mentaux selon les différentes perspectives discutées ci-dessus met en lumière certaines questions importantes. Tout d’abord, notre connaissance des symptômes mentaux en tant qu’« objets d’enquête » semble relativement limitée. L’une de ces limites les plus frappantes a trait à leur instabilité en tant qu’objets. Cette instabilité est apparente à plusieurs égards. Premièrement, qu’il s’agisse de symptômes mentaux évoqués délibérément ou des symptômes mentaux provoqués, il s’agit de formes spéciales de constructions, spéciales en ce sens où elles sont personnelles, et de surcroît dépendantes du clinicien et construites, ellesmêmes, sur des constructions de nature culturelle. Ainsi, de nombreux facteurs contribuent à leur instabilité. En tant que constructions complexes, leur statut ontologique demeure incertain, aussi n’existe-t-il que peu de données soutenant l’idée que les symptômes mentaux soient naturels. Cela ne veut pas dire que leur origine n’est pas neurobiologique. C’est dire que pour leur formation et leur dénomination, les symptômes mentaux dépendent moins de leur (nécessaire) inscription cérébrale que de facteurs liés à l’individu, à la société, à la culture, à l’état particulier de la compréhension disciplinaire et ainsi de suite. Associé à cela, nous avons également vu que l’interprétation individuelle ajoute davantage d’instabilité aux symptômes mentaux en tant qu’objets discrets et invariants. Deuxièmement, l’instabilité des symptômes mentaux est manifeste au vu des difficultés à déterminer leurs limites. Ces difficultés émanent elles-mêmes de la variabilité des modes d’apparition, de l’histoire naturelle et des différences

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qualitatives entre les phénomènes. Troisièmement, l’instabilité est également apparente lorsque les symptômes mentaux sont considérés du point de vue de leurs significations, puisque l’attention est portée spécifiquement, dès lors, sur l’individu. Par conséquent, dans des contextes différents, les symptômes mentaux prendront des significations différentes. Les instabilités concernant les symptômes mentaux en tant qu’« objets d’enquête » ont à leur tour des implications qui concernent la recherche empirique basée sur des rapports de corrélations (par exemple la neuro-génétique, la neuroimagerie). Par exemple, la recherche sur la localisation par neuro-imagerie est basée sur l’identification de corrélations temporelles entre les variables substitutives (proxy) représentant les symptômes mentaux et les variables substitutives relatives à la fonction cérébrale. Au cours des dernières années, les techniques de neuro-imagerie développées pour visualiser la structure et les fonctions cérébrales (en termes de modifications du flux sanguin, d’absorption des neurotransmetteurs, etc.) sont devenues de plus en plus sophistiquées et capables de capturer des aspects détaillés de la structure et des fonctions du cerveau. Il ressort toutefois de notre brève exploration des symptômes mentaux que ces derniers, en tant qu’objets ou variables corrélées, ne peuvent être quantifiés de la sorte, car ils ne présentent pas un niveau de stabilité ni un pouvoir de résolution comparable. En d’autres termes, en tant qu’entités instables, en tant que constructions dont les limites sont mal définies et dont la détermination dépend d’un niveau élevé d’interprétation, les symptômes mentaux représentent un ordre de données différent, par exemple, du bilan sanguin, des concentrations de neurotransmetteurs ou des changements de densité de contraste. La signification des corrélations dépend, entre autres, de la validité et de la stabilité de la variable participante de chaque côté de l’équation. Par conséquent,

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quelle que soit la sophistication des outils de neuro-imagerie, nous continuerons de dépendre de la qualité de recueil des symptômes mentaux. Et, comme nous l’avons vu, même les définitions opérationnelles des symptômes mentaux ne s’avèrent pas nécessairement utiles pour « capturer » avec précision les référents. Outre les difficultés propres au raffinement de la définition et de la compréhension des symptômes mentaux, dans l’espoir d’approcher la sophistication des techniques modernes de neuro-imagerie, nous devrions, à la lumière de nos discussions, nous demander s’il est seulement sensé d’essayer de corréler les symptômes mentaux (ou une partie des symptômes mentaux) avec une activité cérébrale spécifique ? Notre exploration de la structure épistémologique des symptômes mentaux a permis d’identifier plusieurs problèmes qui doivent être pris en compte. Premièrement, nous avons vu que leurs structures étaient complexes. En particulier, les symptômes subjectifs (p. ex. humeur dépressive, peurs de persécutions, dépersonnalisation, etc.) semblent avoir des structures dont les composantes peuvent inclure des jugements de grande portée, impliquant des aspects très disparates de soi et de l’expérience (p. ex. rappel de l’expérience passée, connaissances générales, biais et perspectives personnelles, croyances culturelles, etc.). Même si le contenu des symptômes (p. ex. l’anxiété, la peur, l’expression de « voix », etc.) n’est supposé que peu pertinent en comparaison à la forme dans laquelle il s’intègre (p. ex. sentiments, pensées, perceptions, etc.), de tels jugements de grande portée concernent tout aussi bien la forme en elle-même que le contenu. Il est difficile de concevoir que l’intégralité de telles structures corresponde à des anomalies dans des systèmes neuronaux spécifiques. Cela ne veut pas dire que les symptômes mentaux n’ont pas de représentation neuronale, mais suggère simplement que si les structures mentales se rapportent bien au cerveau, elles

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pourraient ne pas toutes être soutenues par des circuits ou des systèmes cérébraux spécifiques. Deuxièmement, il y a peu de raisons de croire que les constituants des symptômes mentaux et des phénomènes, c’està-dire les fonctions mentales sous-jacentes, tel qu’elles sont construites de manière conventionnelle, soient cartographiables de manière isomorphe sur des circuits neuronaux spécifiques. En d’autres termes, notre examen des symptômes mentaux et de leurs composants montre qu’il existe une différence essentielle entre, par exemple, les fonctions mentales et les fonctions cognitives. Ces dernières sont également des produits construits, mais leur construction formelle, en termes neuro-psychologiques, s’est fait parallèlement et en conjonction avec l’exploration des déficits résultant de lésions cérébrales spécifiques. C’est pourquoi, conceptualisées en termes de processus cérébraux, et capturés au moyen de tests psychométriques spécifiquement conçus, ces constructions s’avèrent plus facilement traduisibles en circuits neuronaux. Par contre, les symptômes mentaux et leurs composants sont, comme nous l’avons constaté, des constructions d’un autre ordre. Troisièmement, l’instabilité inhérente aux symptômes mentaux les rend difficiles à isoler pour les besoins d’une recherche corrélationnelle. Ainsi, il faut chercher à savoir quels sont les symptômes effectivement capturés à un instant donné, d’autant que ces symptômes fluctuent, et sont présents à faible intensité ou sont parfois éclipsés/accompagnés par d’autres symptômes. Il reste enfin le problème « sémiotique », c’est-à-dire qu’il nous faut savoir si un phénomène mental particulier peut être considéré comme un « symptôme » du point de vue externe, c’est-à-dire comme un indicateur spécifique d’une maladie

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ou d’un dysfonctionnement. Sans pour autant avoir résolu ce problème, nous avons fait référence à la participation des facteurs sociaux, culturels, politiques, etc. à la détermination des phénomènes en tant que « symptômes ». Nous avons suggéré que de tels facteurs extrinsèques jouaient un rôle majeur dans la formation de certains « symptômes », rôle éventuellement plus important que celui de l’anomalie intrinsèque présumée. Encore une fois, cela implique de repenser la recherche corrélationnelle dans laquelle les symptômes mentaux sont traités comme des variables intrinsèquement « anormales ». Les symptômes mentaux sont des structures complexes et instables et il convient d’en tenir compte lorsqu’ils sont considérés et traités comme des « variables corrélationnelles ». Les résultats des études corrélationnelles doivent être interprétés avec prudence, étant donné que les limites de notre connaissance sur les symptômes mentaux en tant qu’objets d’enquête demeurent à être explicitées. Compte tenu de l’hétérogénéité de ces symptômes, il est recommandé de sélectionner avec soin les symptômes mentaux utilisés dans les protocoles de recherches corrélationnelles spécifiques. Puisqu’il est évident que les symptômes mentaux diffèrent en termes de structures et de stabilité, ce sont ces caractéristiques mêmes qui aideront à discriminer les symptômes les plus appropriés ou les plus épistémologiquement valides pour la recherche corrélationnelle.

Pour les références, voir : Marková, I.S. & Berrios, G.E. (2009), Epistemology of Mental Symptoms. Psychopathology 42 : 343-349

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3.3 FORME ET CONTENU DES SYMPTÔMES MENTAUX

Il est d’usage de parler de la « forme » et du « contenu » des symptômes mentaux : en effet, cette distinction est au cœur de l’approche dite « phénoménologique ». Malgré cela, les deux concepts s’avèrent assez mal définis dans le contexte spécifique de la psychopathologie. Forme et contenu de la littérature psychiatrique Fish discute de la « forme » dans Passim : « l’absence d’une formation philosophique conduit de nombreux psychiatres anglophones à confondre interprétation du contenu et explication de la forme. Dans ce livre, l’accent sera mis sur la forme du signe ou du symptôme psychiatrique, et non sur son contenu. Cependant, de nombreux psychiatres psychodynamistes croient qu’ayant interprété le contenu d’un symptôme, ils ont expliqué la forme de ce symptôme. Bien entendu, ce n’est pas le cas. Par exemple, une femme peut

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avoir le désir pervers de pratiquer la fellation ou alors, elle peut être obsédée par l’idée de pratiquer la fellation au Dieu ToutPuissant. Dans les deux cas, le contenu concerne la fellation, ce qu’un psychanalyste pourrait relier à une fixation orale. La forme des symptômes est cependant très différente puisque la première patiente jouit des fellations tandis que la seconde est incapable de se libérer d’une pensée désagréable. Le fait d’interpréter les deux symptômes comme le résultat d’une fixation orale n’explique pas leur différence de forme ». Fish ne propose pas de véritable définition, bien qu’il semble suggérer que la « forme » serait le mode d’expérimentation du symptôme par le patient ; c’est-à-dire que dans son exemple clinique, il y a deux formes (et donc) deux symptômes différents selon que la femme éprouve du plaisir ou non. Sims écrit : « Comme la chaîne et la trame, la forme et le contenu sont essentiellement différents mais inextricablement liés. La forme d’une expérience psychique est la description de sa structure en termes phénoménologiques, par exemple, d’un délire. Vu sous cet angle, le contenu est la coloration de l’expérience.... Le patient ne s’intéresse qu’au contenu.... le médecin s’intéresse à la fois à la forme et au contenu, mais en tant que phénoménologue, uniquement à la forme, en l’occurrence la fausse croyance d’être poursuivi ». En laissant de côté la référence à la phénoménologie, cette définition établit un point important, à savoir que la « forme » équivaut à la « description de la structure ». Cela signifie que, pour comprendre la « forme », il est nécessaire de comprendre la signification de la « description » et de la « structure » d’un symptôme (pour ces distinctions, voir 3.2). L’utilisation du mot « forme » en psychiatrie se réfère, selon son locus classicus, à Jaspers : « la forme doit être maintenue distincte du contenu qui peut changer de temps en temps, par

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exemple, le fait d’une hallucination doit être distingué de son contenu, qu’il s’agisse d’un homme ou d’un arbre, de figures menaçantes ou de paysages paisibles. Les perceptions, les idées, les jugements, les sentiments, la pulsion, la conscience de soi sont autant de formes de phénomènes psychiques ; ils dénotent un mode d’existence particulier dans lequel le contenu nous est présenté. Il est vrai qu’en décrivant des événements psychiques concrets, nous tenons compte du contenu particulier de la psyché individuelle, mais du point de vue phénoménologique, ce n’est que la forme du phénomène qui nous intéresse ». Jaspers semble suggérer que la « forme » est déterminée par la modalité psychologique dans laquelle le contenu est donné. Mais il ajoute ensuite : « le contenu, cependant, modifie le mode dans lequel les phénomènes sont vécus ; il leur donne leur poids par rapport à la vie psychique totale et indique la manière dont ils sont conçus et interprétés ». Selon ce que Jaspers entend par « modification » et « conception », deux interprétations de cette assertion sont possibles. Ces deux termes entendus au sens faible, cela ne pose aucun problème spécifique. Par contre, accorder un sens fort à ces termes requiert une théorie sur la façon selon laquelle le « mode dans lequel sont vécus » les symptômes peut être modifié par son contenu. Jaspers propose un autre excursus : « Toute connaissance implique une distinction entre la forme et le contenu, et tout au long de la psychopathologie, depuis les événements psychiques les plus simples jusqu’aux ensembles les plus complexes, cette distinction est constamment utilisée ». Cependant, le troisième exemple offert par Jaspers suggère qu’un sens fort est attaché à la conception et à l’interprétation : « Certains changements psychiques très généraux, qui ne peuvent porter qu’une interprétation psychologique, peuvent aussi être formellement conçus, par exemple l’expérience schizophrénique ou hystérique. Toute variété de pulsion et de désir humain, toute variété de

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pensée et de fantaisie, peut apparaître comme contenu dans de telles formes et y trouver un mode de réalisation (schizophrène, par exemple, ou hystérique) ». Selon cette définition, la modalité psychologique elle-même devient le « contenu » et est subordonnée au concept supérieur de diagnostic qui devient la « forme ». La multiplicité des usages rend instable la conception jaspersienne de la forme. Cela peut être simplement dû au fait que la notion générale de forme (voir ci-dessous) est elle-même insaisissable, ou dû à des préjugés philosophiques propres à Jaspers. Il aurait, d’après Walker, emprunté à Kant le point vu établissant qu’il existe deux : « racines à toute connaissance. Une d’elles est conceptuelle ou catégorielle (elle est soulignée par les rationalistes) et l’autre est sensorielle et intuitive (soulignée par les empiristes). Dans la Critique de la raison pure de Kant, ces deux racines, conceptuelle ou catégorielle, et sensorielle ou intuitive sont exactement synonymes de la distinction entre forme et contenu (ou matière) [...] il est clair que la distinction de la forme et du contenu n’est qu’une réaffirmation de la théorie de la connaissance de Kant ». Ceci est compatible avec l’affirmation de Jaspers selon laquelle : « Dans toute expérience psychique, il y a un sujet et un objet. C’est cet élément objectif conçu dans son sens le plus large que nous appelons le contenu psychique, et c’est le mode par lequel l’objet se présente au sujet (qu’il s’agisse d’une perception, d’une image mentale ou d’une pensée) que nous appelons la forme ». Dans cette analyse, l’élément objectif est susceptible de représenter l’ingrédient expérientiel lockéen, lié au monde, tandis que le modèle est l’élément subjectif ou la catégorie kantienne dans laquelle l’expérience est délivrée. Cette conception de la forme a, cependant, une origine plus lointaine et qui remonte, certainement, à bien avant Kant. Nous allons maintenant nous pencher sur cette histoire.

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L’histoire de la « forme » en général Depuis l’époque grecque, la forme est une notion centrale au sein de la pensée occidentale où elle joue un rôle dans les domaines de l’esthétique, des mathématiques, de la philosophie, de la psychologie et de la biologie. Ernest Cassirer a dit un jour qu’une grande partie de la quête culturelle de l’Occident pouvait être résumée par une recherche de la forme et de la causalité. Il est difficile, compte tenu de l’omniprésence du concept de forme, de rendre compte brièvement de son histoire. Dans ce qui suit, nous devrons nous montrer sélectifs, et choisirons parmi les aspects du concept, seulement ceux à même d’éclairer notre problématique, à savoir, ce que signifie la forme d’un symptôme mental. Depuis l’époque de Platon, et certainement d’Aristote, « la forme » est retrouvée en tant que concept polaire et sa signification a varié selon qu’elle soit appariée à la matière, au contenu, aux éléments ou à son terme contradictoire d’absence de forme. Tatarkiewicz, le grand historien de la forme, a identifié environ huit significations dont seulement cinq seront discutées à présent. La signification A, peut-être la plus ancienne, se réfère à la forme comme arrangement ou agencement de sous-parties. À l’époque grecque, des concepts tels que la beauté, la bonté ou la santé étaient définis en termes de proportions harmoniques, c’est-à-dire de relations numériques, régies par des règles, et établies entre les éléments d’un objet donné, qu’il s’agisse d’un bâtiment, d’un paysage, d’une composition musicale ou d’une personne. D’une manière ou d’une autre, cette vision de la forme a survécu jusqu’au xxe  siècle. La signification B équivaut à ce qui apparaît aux sens ; ses opposés polaires étant le contenu, la signification : par exemple, le son des mots dans

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la poésie représente la forme, leur signification le contenu. La forme C, c’est la conception grossière de la forme, c’est-àdire le contour extérieur, la figure, la forme ou le contour de la surface ; cette conception de la forme fut particulièrement pertinente dans l’histoire du dessin. D est reconnue comme la plus philosophique (ontologique) des significations de la forme, elle se rapporte aux conceptions aristotéliciennes : « par forme, j’entends l’essence de chaque chose et sa substance primordiale ». Dans ce sens, la forme a été considérée comme un équivalent de l’idée, notion platonique complexe se référant à une forme supérieure de réalité qui n’est pas perçue par les sens, mais capturée par l’intellect ; « Alors que les idées peuvent être pensées, mais pas vues ». Enfin, E est la signification rendue populaire par Kant, ce dernier suggérant que la forme est imposée au sujet par des catégories a priori. Ces cinq significations (E étant débattue) proviennent des Grecs. A, D et E semblent particulièrement pertinentes quant à la notion de symptôme mental et seront discutées plus en détail. La croyance pythagoricienne selon laquelle il existe une structure mathématique dans l’Univers sous-tend la vision de la forme en tant qu’ordre harmonique. Par un itinéraire détourné, cette croyance est réapparue à Newton et a inspiré ce qu’on a appelé le mécanicisme de l’Univers. Les modèles multidimensionnels actuels des symptômes mentaux (qui seront discutés en détail ci-dessous) supposent toujours qu’il est possible d’identifier la structure qui représente le mieux chaque symptôme et que cette forme est susceptible d’être représentée numériquement. La signification D reste le fons et origo de la signification de la forme. Bien qu’elle ne soit plus utilisée dans son sens ontologique fort, l’exploration des questions qu’elle a soulevées à la fois chez Aristote et chez les auteurs ultérieurs nous ouvre

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aux problèmes affectant la « forme d’un symptôme mental ». Tout d’abord, la question est de savoir si la forme et le contenu peuvent être séparés, c’est-à-dire, si la forme peut être conçue sans le contenu, et vice versa ? Aristote convient à la première de ces hypothèses, mais rejette la seconde. De plus, les formes sont-elles fixées pour toujours, comme les idées de Platon, ou peuvent-elles changer ? Aristote pensait qu’elles le pouvaient ; par exemple, le bois peut être la matière d’une table (forme) mais aussi constituer la forme d’un objet (matière) (pour un changement de cette nature voir aussi Jaspers troisième exemple ci-dessus). Les formes fournissent-elles un véritable principe d’individuation  ? Aristote l’approuve. Existe-t-il différents types de formes ? Les auteurs scolastiques ont classé les formes comme pouvant être artificielles, naturelles, substantielles, accidentelles, pures, inhérentes, individuelles et exemplaires ; parmi celles-ci, la forme « inhérente », définie comme celle « qui n’est intelligible que par rapport à une matière ou un contenu particulier », semble pertinente pour l’approche du symptôme mental. Un développement du point de vue aristotélicien implique que matière et contenu ne puissent être intégrés indistinctement à n’importe quelle forme et que, pour ainsi dire, il existe « à chaque mal son remède ». La notion de forme réapparaît dans l’œuvre de Francis Bacon : « lorsque nous parlons de formes, nous ne comprenons rien d’autre que les lois et les types d’action qui régissent et constituent toute nature simple […] puisque la forme de quelque chose est la chose même ». Cranston suggère que Bacon avait déjà en tête ce que Locke allait plus tard appeler des qualités primaires. Selon Bacon, la physique, l’une des branches de la philosophie naturelle, devait s’occuper de l’étude inductive des formes. Ce point de vue sera repris par William Whewell au cours du xixe siècle, conformément à la conception selon laquelle l’induction consistait, plus qu’en

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une simple généralisation des faits observés, en une association (combinaison) des faits, les uns aux autres, selon une nouvelle « forme » ou conception. La « forme » et la « structure » dans les sciences exactes et naturelles

En 1788, à son retour d’Italie, qu’il avait trouvée « riche en formes », Goethe qualifiait son propre pays de gestaltlos (sans forme). Il a proposé la création d’une science dédiée à l’étude de la « forme » dans l’art, la nature et la société, et l’a baptisée « morphologie ». Goethe n’était, évidemment pas, le premier à penser de la sorte. Comme l’a montré Cassirer, il y a eu, au xviiie siècle une période de « classification et de systématisation des formes naturelles ». Les vues cartésiennes et leibniziennes, selon lesquelles tous les phénomènes biologiques devraient être traités mathématiquement, ont commencé à céder quand Goethe et Kant ont œuvré à introduire l’intentionnalité dans l’étude de la biologie. Comme l’écrit Cassirer : « la causalité est liée à la connaissance de la succession temporelle objective des événements, l’ordre du changement, alors que le concept d’intentionnalité dépend de la structure de ces objets empiriques que l’on appelle organismes vivants [...] il suffit de reconnaître une sorte particulière de l’être – celle des “formes naturelles” – et de la comprendre dans son ordre systématique comme une structure autonome unifiée ». Appliquée aux plantes, la proposition de Goethe implique une sorte d’« unité dans la diversité », une Urflanze (plante originale) ou Urbild était alors postulée. Cette forme originale, Goethe l’a appelée Typus, aussi a-t-il appelé métamorphose le processus conduisant de l’une à l’autre de ces formes. Le type original était soumis à des effets modificateurs locaux donnant

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naissance à une variété de plantes différentes. Étienne Geoffroy St Hilaire a argumenté de la sorte l’explication de la diversité animale. Puis, avec Darwin, « l’ancêtre commun » a remplacé l’archétype de Goethe. En morphologie animale, la forme s’est rapidement couplée à la « fonction ». Comme l’écrivait Geddes : « bien que le morphologiste pur n’étudie que les lois de la structure et élimine à juste titre les conceptions de la vie, de l’environnement et de la fonction, ses travaux seraient incomplets s’ils étaient tenus en permanence à l’écart des considérations physiologiques ». Dans son étude classique sur la forme et la fonction, Russell a reconnu trois points de vue : « Fonctionnel ou synthétique » (l’approche organiciste qu’il privilégie), « formel ou transcendantal » (lié à l’Urbild de Goethe) et « matérialiste ou désintégratif » (comme il devait se développer vers la fin du xixe siècle avec Weismann). Au xixe  siècle, le concept de forme était au cœur de la biologie, de l’anatomie et de la cristallographie. En biologie, la forme a été redéfinie en termes d’« inégalité ordonnée des parties soumises aux lois du système », ce qui signifie la résurrection de l’ancienne conception des « proportions harmoniques ». À cet égard, Laín-Entralgo a identifié trois approches de la morphologie au cours de cette période : l’élémentologie (Estequiología) (l’étude des parties de la forme), l’eidologie (l’étude de la philosophie de la forme) et l’ontogenèse (l’étude du développement de la forme). Le concept de fonction psychologique sera influencé par ces trois approches. La « forme » en neurobiologie et psychologie Quant à savoir laquelle de la « forme » ou de la « fonction » était à considérer comme le concept principal et le concept

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dérivé, Gall, lui, a opté pour la fonction. Influencé par les philosophes écossais du Common sens, Gall a également redéfini la « fonction mentale » comme une véritable « faculté de l’esprit » et a suivi les classifications proposées par Thomas Reid et Dugald Stewart. La notion de forme a infiltré la psychologie au cours du xviiie siècle par le débat sur les facultés mentales, ce en quoi l’apport de Kant est important. Chez Kant, la « Forme » signifie les éléments rationnels et intelligibles, qui représentent la contribution indépendante de l’esprit dans la synthèse de la cognition. Alors que selon Aristote, la matière est conçue « sans forme », et qu’elle est donc toujours la même (la multiplicité de la nature découlant de la multiplicité des « formes » différentes) ; chez Kant, c’est la « matière » elle-même qui produit la multiplicité (les « formes de cognition » – ou catégories – fournies par l’esprit étaient, en fait, en nombre limité). Kant s’est également intéressé aux « facultés de l’esprit », c’est pourquoi il est important que l’on se demande comment un tel intérêt a pu être influencé par ses propres conceptions de la « forme ». La « faculté de l’esprit » (pouvoir mental) sert depuis l’époque grecque à désigner une capacité psychologique circonscrite (p. ex. penser, sentir ou vouloir). Au niveau le plus simple, il ne s’agit que d’un terme d’observation et de description utilisé pour décrire une forme reconnaissable de fonctionnement psychologique (par exemple, la mémoire), qui ne fait aucune supposition quant à son origine, ses mécanismes cachés ou son substrat organique. Peut-être en raison de sa charge étymologique (facultas, potentia), la « faculté » fut, dès le début, menacée de se voir attribuer des « pouvoirs explicatifs ». Ce point de vue a été critiqué par Locke : « nous pourrions aussi bien dire que la faculté de chant chante, et la faculté de danse danse ». Au cours de la seconde moitié du xviiie siècle,

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Kant et les philosophes écossais du sens commun prônaient une forme alternative de la psychologie des facultés qui continue, jusqu’à nos jours, à influencer la psychologie et la psychiatrie (par exemple, l’approche dite « modulaire »). Le point de vue de Kant sur les « facultés » est conforme à son approche synthétique des origines de la connaissance et du rôle joué dans ce processus par les catégories de l’esprit. Lorsqu’il différencie la cognition de l’affect, il écrit : « En ce qui concerne l’état de mes idées, mon esprit est soit actif et manifeste un pouvoir, soit passif, consistant en une réceptivité ». Cette dernière, la réceptivité, a été considérée à tort comme un « pouvoir cognitif inférieur » : « l’école de Leibniz et de Wolff s’est gravement fourvoyé en attribuant l’indistinction des idées à la sensibilité, et à l’intellect leur distinction, ce qui constitue une distinction purement formelle (logique) de la conscience au lieu d’une distinction réelle (psychologique), ayant à faire non seulement avec la forme de la pensée mais aussi avec son contenu ». Kant reproche à deux philosophes qui lui sont antérieurs d’avoir ressuscité la vieille notion de « forme » pour différencier les types de facultés ; il semble plutôt suggérer qu’il faille différencier « les facultés » à la fois en termes de forme et de contenu. Cependant, sa propre façon de faire semble plus adéquate à l’appréhension de la cognition que des émotions ou de la volition. À cet égard, il fut suggéré que la psychologie kantienne serait fondamentalement cognitive. Ainsi, le xixe siècle a hérité d’une notion de faculté de l’esprit seulement partiellement définie conformément à l’ancienne notion aristotélicienne de forme. La forme (en tant que Gestalt) était le concept central d’un mouvement psychologique populaire pendant l’entre-deuxguerres. Elle est née de l’œuvre de Christian Von Ehrenfels qui pensait que le fait que la transposition mélodique

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préservait la mélodie signifiait « l’existence » de cette dernière indépendamment des tonalités qui la constituaient. En 1906, son disciple Felix Krüger, ainsi que Wilhelm Dilthey, attaquèrent l’Associationisme du xixe siècle pour son incapacité à expliquer la forme. Ils proposèrent d’étudier les « structures et les ensembles psychologiques ». Koffka (disciple de Husserl), Köhler et Wertheimer développèrent bientôt la théorie de la Gestalt.

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3.4 FORMATION DES SYMPTÔMES MENTAUX

La psychiatrie dépend, pour ce qui est des données cliniques et de la recherche, de la Psychopathologie descriptive – un langage construit au xixe siècle pour répertorier et décrire des comportements préalablement sélectionnés comme « anormaux », « malades » ou « déviants ». La structure de la psychopathologie descriptive est connue pour avoir incorporé de nombreux dispositifs conceptuels au xixe  siècle, entre autres, la méthodologie analytique. Il n’est pas surprenant que la psychopathologie descriptive ait choisi comme « unités d’analyse » la notion de « symptôme mental ». L’idée que les symptômes mentaux constituent une classe de fragments autonomes de comportements participant à la formation d’un certain nombre de « troubles mentaux » (groupements de haut niveau) semblait nouvelle à l’époque. Elle a ouvert de nouvelles possibilités épistémologiques à l’Aliénisme du xixe  siècle (Psychiatrie) mais a également engendré de nouvelles responsabilités. Parmi ces dernières, la plus importante (et la plus négligée) est la nécessité de concevoir la formation des symptômes mentaux.

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La formation des symptômes mentaux nécessite-t-elle une explication spécifique ou devrait-on s’en décharger par des descriptions relatives aux « troubles mentaux » eux-mêmes ? Les connaissances que nous possédons sur ces derniers sont-elles suffisantes pour expliquer la nature de chacun de leurs symptômes constitutifs ? Lequel parmi un modèle d’explication « descendant » ou « ascendant » est-il le mieux adapté à l’épistémologie du diptyque « trouble mental/symptôme mental » ? Indépendamment des modèles explicatifs, les symptômes mentaux doivent être pris en compte en tant que tel pour deux raisons distinctes. Premièrement, parce que la structure logique de la psychopathologie descriptive implique que les troubles mentaux, comme entités, parasitent l’appréhension sémantique particulière de leurs composants (les symptômes mentaux). Deuxièmement, parce qu’il est clair que l’avenir indépendant des symptômes mentaux est plus sûr que celui des « troubles mentaux », qui représentent des constructions historiques dont la survie dépend de facteurs socio-économiques. Alors que la stabilité ontologique des symptômes mentaux est, d’autre part, assurée par leur proximité avec ce dont les patients souffrent réellement/se plaignent. Dans ce chapitre, nous montrerons que les symptômes mentaux se forment (ou se construisent) à la suite d’interactions complexes entre signaux cérébraux et information « sémantique », dont les proportions respectives varient d’un symptôme à l’autre. Nous proposerons alors quatre voies pouvant donner lieu à différents types de symptômes mentaux de manière à expliquer leur hétérogénéité structurelle (pour ce concept, voir 3.6). Voie (a) Les symptômes mentaux sont des actes de parole qui transmettent des plaintes subjectives reconstruites. Selon cette

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première perspective, le processus de formation des symptômes mentaux commence par une région du cerveau qui exprime sa détresse dans un signal qui finit par atteindre la conscience du sujet. Cette expérience est pré-linguistique et pré-conceptuelle dans le sens où elle ne peut pas être mise en mots (on ne sait pas toujours s’il s’agit d’une image, d’une pensée, d’une émotion, etc.). Cette expérience sans forme, nous l’avons appelée « soupe primordiale » pour souligner sa nature fruste et son immédiateté brute. La prise de conscience de cette proto-expérience peut affecter l’individu de plusieurs façons, causant de l’étonnement, de la peur, etc. L’individu doit gérer cette expérience, ainsi ses réponses peuvent aller de l’ignorance, à la contemplation, au besoin de la communiquer. Dans ce dernier cas, l’individu doit transformer une expérience ineffable en une expérience dicible. Pour ce faire, il soumet l’expérience à un ensemble de configurateurs impliquant des styles personnels, familiaux et socio-culturels de façonnement et de dénomination des expériences. Il est peu probable que ce processus diffère des processus de gestion cognitive des autres contenus de la conscience. Cependant, alors que ces derniers s’avèrent très répétitifs et que leurs modèles sont donc rapidement configurés, l’expérience provoquée par des signaux cérébraux de détresse est unique et subversive, elle requiert une attention particulière. Par cet effort, l’expérience inédite est conditionnée en un acte de parole dont la prononciation constitue l’expression d’un « symptôme mental ». Lorsqu’un « symptôme mental » est énoncé, c’est-à-dire lorsqu’il peut être pleinement exprimé par la parole, il a donc déjà acquis une structure de type sédimentaire dans laquelle le signal cérébral original et sa soupe primordiale expérientielle sont enveloppés dans de multiples couches de signification. C’est pourquoi nous croyons que les caractéristiques manifestes d’un symptôme cristallisé et entièrement configuré en disent très peu sur le signal original ou sur son origine cérébrale. (Dans ce sens, il s’agit d’« actes de parole vides », où « vide » signifie

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simplement vide d’information en ce qui concerne ses origines neurobiologiques. Bien sûr, l’acte de parole n’est pas vide en ce qui concerne l’information très riche qui s’est accumulée au cours des différentes configurations). Par exemple, le fait qu’un sujet produise une plainte formulée dans le langage de la « perception », c’est-à-dire qu’il se plaint de « voir » ou d’« entendre » quelque chose, ne signifie pas que le signal cérébral qui a donné naissance à son symptôme ai quoi que ce soit à voir avec les régions du cerveau liées à la perception. D’autres inférences sont à tirer de l’activité de la voie (a). Par exemple, le même signal cérébral et la même soupe primordiale pourraient être configurés différemment par deux sujets, ce qui donnerait lieu à deux symptômes mentaux différents. Ou encore, différents signaux cérébraux et soupes primordiales, tel qu’ils sont vécus par différents sujets, pourraient être configurés en un « même » symptôme. L’une ou l’autre situation causerait des difficultés au paradigme de recherche actuel selon lequel les symptômes mentaux sont cartographiés de façon individuelle sur les sites spécifiques du cerveau. Nous sommes d’avis qu’il est plus plausible que la soupe primordiale soit interprétée de différentes façons par les personnes qui font l’expérience du même signal cérébral (qui déclencherait une soupe primordiale particulière). Par exemple, à l’état brut, il peut être difficile pour un individu de décrire si une soupe primordiale représente une image ou une idée (comme c’est le cas pendant le rêve). Ce qui pose la question, fort intéressante, de savoir si hallucinations et délires ne proviennent pas, en réalité, du même signal. De même, il est concevable qu’un état interne désagréable puisse être interprété comme une humeur dépressive par un individu alors que la « même » soupe primordiale, ou une soupe primordiale similaire, pourraient être interprétées par un autre individu comme de l’anxiété, de la fatigue ou de la douleur.

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La question est donc de savoir quels facteurs sont susceptibles d’influencer la façon dont une soupe primordiale est interprétée ou configurée. Divers facteurs seraient susceptibles d’être importants, par exemple, le contexte social et culturel de l’individu, les expériences passées d’événements similaires, les connaissances et attitudes générales et personnelles, les contextes dans lesquels elles surviennent, les styles familiaux de réponses, etc. De plus, il est probable que l’interprétation et l’articulation du « symptôme » résultant soient davantage influencées par la capacité linguistique individuelle, l’imagination, la décision de s’exprimer ou non et, ce qui est très important, l’effet de l’interaction avec un interlocuteur (souvent le clinicien). En d’autres termes, en particulier lorsqu’il est peut-être difficile pour un individu de définir ou de donner un sens à une expérience particulière, la pragmatique de l’interaction avec le clinicien (ou avec quelqu’un d’autre) peut influencer la formation du symptôme articulé – à la fois par une suggestion directe de l’interlocuteur et par un processus de construction/ négociation conjointe. En résumé, la voie (a) nous pose des questions intéressantes sur la nature des symptômes mentaux. En premier lieu, elle suggère que l’existence d’une relation directe entre les approches neurobiologiques et les symptômes mentaux (plaintes subjectives) serait peu probable. De toute évidence, dans le cadre de ces approches, les facteurs influant l’interprétation et l’articulation des soupes primordiales rendent, au mieux, la relation ténue. De plus, le modèle suggère que les modulations du processus de formation des symptômes ont lieu lors de différentes étapes (voir Figure  1). Par exemple, plus tôt dans la cascade, la signalisation neurobiologique elle-même sera soumise à un rapport bruit/signal modulé par des facteurs tels que l’origine, l’emplacement, la nature, l’intensité, la cadence, la cause, etc. Dans un deuxième temps, la modulation peut dépendre de la durée et de la composition de la soupe primordiale (éphémère,

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persistante, expériences concomitantes, etc.). Dans un troisième temps, la modulation dépendrait de la richesse de l’expérience, de l’intelligence, des connaissances, des attitudes et des contextes sociaux/culturels, etc. Enfin, nous pensons que l’interlocuteur peut jouer un rôle fondamental, en particulier lorsque l’entretien clinique participe activement à désambiguïser les expériences subjectives complexes du sujet. Il va sans dire que les hypothèses diagnostiques de travail peuvent introduire des biais importants dans la façon dont l’intervieweur clinique aide le sujet à reconfigurer la version finale du symptôme mental. Le fait que les objets de la psychiatrie ne soient ni des types naturels ni des objets idéaux, mais qu’ils se situent quelque part entre les deux, c’est-à-dire qu’il s’agit d’objets hybrides, sera discuté en détail dans le prochain chapitre. Toutefois, à ce stade, il convient d’attirer l’attention sur le fait que leur nature hybride résulte du fait qu’ils comportent à la fois une composante biologique et une composante culturelle. Ces deux composantes sont cependant mélangées dès le stade de la formation des symptômes, ce qui modifie complètement la nature de chacune d’entre elles. Même les bio-psychiatres conviennent que les variables sociales et culturelles peuvent avoir un effet patho-plastique sur le phénotype. Cependant, les modulations auxquelles ils pensent se produisent beaucoup plus tard dans la cascade symptôme-formation. Voie (b) Certains « symptômes » se présentent sous la forme de signes ou de comportements « objectifs » dans le sens où ils ne semblent pas s’accompagner d’une grande prise de conscience de la part du patient, mais sont plutôt identifiés et nommés par le clinicien (par exemple, trouble de la pensée, néologismes, désinhibition, dyskinésie tardive, etc.). Dans ce cas, on pourrait

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postuler que le signal contourne la conscience (c’est-à-dire qu’il n’existe pas de soupe primordiale, ou si c’était le cas, sa saillance n’atteindrait pas le seuil de conscience supposé). Le signal atteint directement l’extérieur de la personne, et le comportement qui en résulte peut alors, éventuellement, être reconnu par le clinicien. Les symptômes formés par cette voie pourraient donc être conçus comme ayant une relation plus directe avec leur signal neurobiologique. En d’autres termes, le signal souffre de moins de sur-enveloppements sémantiques ou de modulations que dans le cas des signaux traités par la voie (a). Néanmoins, il peut y avoir des facteurs liés au clinicien qui influenceront dans une certaine mesure la formation de ces symptômes en tant que symptômes. Par exemple, le fait qu’un clinicien identifie un signe tel que l’émoussement affectif peut dépendre, non seulement du caractère explicite du signe, mais aussi de l’expérience passée du clinicien, de ses connaissances et de ses préjugés, de son état mental actuel (p. ex. niveau de concentration), etc. Voie (c) Il semble possible que certains signaux à l’origine des soupes primordiales ne soient tout simplement pas intégrés par l’individu dans le sens où ils ne seront pas exprimés comme de nouveaux symptômes. Cela pourrait être secondaire au fait qu’ils ne correspondent pas aux catégories de description existantes en possession de l’individu et, par conséquent, qu’ils ne portent pas de nom. D’autre part, elles peuvent être réadaptées selon des formats stéréotypés et ainsi exprimées sous forme de symptômes connus. Cela pourrait expliquer, par exemple, certaines phénocopies comportementales. D’autres signaux pourraient se dissiper avant même d’être configurés. Que ce soit pour l’une ou l’autre de ces raisons, nous sommes en droit de supposer que le glossaire actuel des symptômes

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mentaux serait incomplet. Hélas, des symptômes inconnus ou non signalés pourraient représenter d’importantes sources d’information sur la neurobiologie des troubles mentaux. Voie (d) (Figure 2) Cette voie illustre qu’il est probable que tous les symptômes ne soient pas nécessairement construits sur la base de certains signaux neurobiologiques provenant du cerveau, mais que certains symptômes puissent être construits sur la base d’autres symptômes, qui d’eux-mêmes déclenchent des changements dans la conscience et donc une configuration de second ordre. En d’autres termes, certains symptômes peuvent être considérés comme des constructions «  secondaires  ». Par exemple, l’anxiété peut se développer à la suite d’une hallucination effrayante. Encore une fois, il peut y avoir un certain nombre de mécanismes impliqués (Figure 2) et les facteurs impliqués dans la formation des plaintes subjectives (par ex. valeurs culturelles, expériences passées, etc.) seront également importants dans la formation de ces constructions secondaires. Il est également possible que certaines constructions secondaires ne surviennent pas sur la base de changements de conscience déclenchés par des constructions primaires, mais en tant que réponses intellectuelles ou cognitives (plutôt qu’expérientielles) aux expériences primaires. Ce qui semble évident, c’est que la relation entre les symptômes formés le long de la voie (d) et un signal cérébral hypothétique est d’autant plus floutée. En général, et pour faciliter l’analyse, les voies ci-dessus (a, b, c et d) sont présentées comme des processus individuels distincts impliquant une relation particulière entre le symptôme et le signal, mais comme il est indiqué auparavant, des interactions multiples sont susceptibles de se produire (c.-à-d. qu’une voie influencera l’autre, etc.). De plus, la relation entre le signal et

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le symptôme n’a pas besoin d’être unique, des combinaisons se produiront (selon le type/emplacement/combinaison de signaux). Même lorsqu’un signal donne naissance à une soupe primordiale, cette dernière risque d’être conceptualisée de différentes façons. D’autre part, plusieurs signaux peuvent aboutir à la construction d’un seul symptôme. En résumé, le modèle suggère l’existence de dimensions (mécanismes, conceptions, situations, événements ou variables) cruciales dans la formation des symptômes, à savoir : a) la nature et l’intensité du signal biologique ou « pathologique », b) la durée de la soupe primordiale expérimentée, c) nouveauté de la soupe primordiale (c.-à-d. appariement ou inadéquation avec la mémoire ou les modèles cognitifs pertinents), d) l’état de conscience du patient, ses attitudes attributives, ses connaissances générales (c.-à-d. théories et attitudes à l’égard du monde), e) le cadre cognitif et émotionnel dans lequel la soupe primordiale se produit ou est « perçue », f ) la capacité de nommer et de classer les expériences subjectives, g) le contexte culturel et pragmatique (c’est-à-dire ce que le patient veut faire et dire en plus de nommer son symptôme), h) sa capacité individuelle et son inclination à donner un sens à une expérience, i) les biais introduits au cours de l’évaluation de l’état mental qui peuvent amener le sujet à voir ses expériences se distinguer d’une manière particulière. j) le mécanisme de formation des symptômes décrit cidessus peut expliquer pourquoi les objets de la psychiatrie (symptômes mentaux) ont une structure hybride.

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Les « symptômes » peuvent donc être considérés comme étant des signaux comportementaux élaborés par les patients et ré-élaborés par les psychiatres dans le contexte d’un environnement clinique. Cela signifie que, comme mentionné ci-dessus, il est possible que des constructions différentes soient issues de la même soupe primordiale, si les individus proviennent de milieux sociaux/culturels différents, s’ils ont des opinions et des idées différentes sur le monde, s’ils sont dans des états d’humeur différents, ou même si les contextes de l’expérience diffèrent (par exemple, dans une conversation avec un voisin, avec un clinicien ou avec un étranger). Figure 1

Modèle de formation des symptômes de Cambridge : voie (a)

« Construction »

Signal neuronal

Expression symptomatique

Domaine de la conscience

CERVEAU

(a)

Soupe primordiale

Construction,

manières de parler du corps : personnelle, familiale, sociale, culturelle, etc.

Composantes biologies et sémantiques de l’objet « hybride »

Symptôme (a)

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Figure 2

Modèle de formation des symptômes de Cambridge : voie (d)

CERVEAU

(a)

Image ou concept aberrant

(d1)

Symptôme (d1)

(a)

Symptôme (a)

(d2)

Symptôme (d2)

(d3)

Symptôme (d3)

Soupe primordiale

Image corrélée

d1-d3 donne naissance à 3 types de « Phénocopies comportementales » de symptômes mentaux

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3.5 LES OBJETS « HYBRIDES » DE LA PSYCHIATRIE

Qu’il s’agisse d’une profession, d’un commerce ou d’une entreprise morale, le fonctionnement de la psychiatrie dépend depuis sa création, de la classification et de la manipulation d’« objets » exclusifs à sa pratique – ce que l’on appelle aujourd’hui symptômes mentaux, syndromes et troubles mentaux. Selon les tendances conceptuelles, ces objets peuvent être considérés essentiellement comme : a) des espèces naturelles, c’est-à-dire des entités biologiques comme les arbres, les chevaux ou l’or ou des variations de ceux-ci ; ou b) des entités abstraites ou mentales consistant en des symboles, des idées, des mythes, des représentations allégoriques, etc. En d’autres termes, des constructions mentales dont les références définitionnelles ne dépendent pas d’un rapport direct au corps. Tout au long de l’histoire, les deux points de vue ont dominé à tour de rôle. De nos jours, c’est la première de ces conceptions, parrainée par la psychiatrie biologique, qui prend le dessus. Ceci est parfaitement compréhensible, car les conséquences qui découlent de son acceptation s’accordent très bien avec le

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besoin de réification propre au néo-capitalisme. Par exemple, soutenir que l’objet psychiatrique est une « chose biologique » permet : 1) sa définition complète en termes de « pathologie cérébrale » ; 2) de considérer la définition de ses limites (c.-à-d. le phénotype) comme scientifique et neutre sur le plan des valeurs plutôt que comme issue d’un choix humain ; 3) que sa signification et son symbolisme soient considérés comme des « épiphénomènes » et non comme des « cibles » thérapeutiques primaires ; 4) que le clinicien se conçoive lui-même comme un amanuensis objectif, comme un scientifique observant et enregistrant des faits plutôt que comme le partenaire d’un échange dialogique avec le patient ; 5) aux cliniciens de fournir à la société (y compris les compagnies d’assurance médicale et l’industrie pharmaceutique) des catégories et des règles claires pour décider de ce qui est mauvais, de ce qui est fou, d’où investir, de ce qu’il faut payer, etc. ; 6) une classification desdits objets en fonction des mêmes règles taxinomiques qui régissent les classifications biologiques (qui sont actuellement des neurosciences évolutives spéculatives) ; et 7) que la psychiatrie puisse jouir du prestige et du pouvoir des neurosciences. On peut déduire, de ce qui précède, que le statut, la pratique et la compréhension de la psychiatrie dépendent de la façon dont les objets psychiatriques sont définis. Cela sans compter que les connaissances sur les mécanismes conceptuels impliqués dans de telles définitions sont rares. Pourquoi est-ce le cas ? Cela demeure obscur. La facilité complice par laquelle les philosophes de la psychiatrie acceptent la « vision biologique » ne représente qu’une explication partielle de cette négligence. D’autres explications peuvent être liées au fait que les questions en jeu sont opaques et qu’il n’existe aucun métalangage permettant de les traiter. Cette présentation ambitionne d’ouvrir ce nouveau champ d’investigation.

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Le monde et ses objets Le monde est peuplé d’une variété d’objets et de choses. Dans une large mesure, la façon dont nous interagissons avec eux dépend des idées que nous avons quant à leur « nature ». Ces informations, nous les obtenons, en général, de sources folkloriques et culturelles, de la philosophie et de la science. Actuellement, le terme « objet » est défini comme suit : « Une chose ou un être dont on pense ou dont on a la connaissance, en corrélation avec la pensée ou le sujet connaissant ; quelque chose d’extérieur, ou considéré comme extérieur, à l’esprit ; le non-Moi comme lié ou distingué du Moi ; également étendu pour inclure les états du Moi, ou de la conscience, comme pensée ou perceptions mentales » (Oxford English Dictionary, 2e édition). Ainsi, les objets vont de l’or, des chênes et des chevaux, aux tables, aux maisons et aux téléphones portables, au tonnerre, aux éclairs et aux nuages, aux révolutions, aux mots, aux nombres, aux vertus et aux sacrements. Les objets naturels ou physiques sont considérés comme des modèles en ce sens où leur ontologie n’est pas controversée, c’est-à-dire qu’ils sont censés « exister dans l’espace et dans le temps », être causalement effectifs et exister indépendamment de l’homme. Inversement, on prétend que les objets abstraits n’existent pas dans l’espacetemps, qu’ils sont inertes causalement, et n’habitent que la pensée et le langage des hommes. Selon la classification générale des objets du monde, les objets psychiatriques ont alternativement été considérés comme physiques ou idéaux. Ce choix dichotomique a entaché leur compréhension, c’est pourquoi je souhaite introduire un troisième type, que j’appellerai « objet hybride ».

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Définir les « objets hybrides » À l’origine, le terme « hybride » désignait « la progéniture de deux animaux ou plantes d’espèces différentes, ou de variétés (moins strictement) différentes ; un métis, un croisement ou un bâtard » ; et sensu lato à « tout ce qui provient de sources hétérogènes, ou est composé d’éléments différents ou incongrus » (Oxford English Dictionary, 2e édition). Ce dernier sens s’applique aux objets : a) qui sont constitués de matériaux physiques configurés culturellement (activité neuronale, pigments, blocs de marbre, rivières, etc.), et b) dont l’ontologie originale a été modifiée de façon si marquée par le processus de leur configuration que leur signification, leur puissance et leur activité dépendent maintenant de leur enveloppe culturelle. Les objets hybrides sont construits par l’esthétique, la psychiatrie, la géographie, etc., etc. Ainsi, la beauté d’une image ne s’explique plus par la répartition dans l’espace et dans le temps des pigments sur une toile mais par une enveloppe culturelle intimement liée aux goûts d’une société. L’or, le platine et les diamants (comme le sel à l’époque romaine) ont une valeur spéciale, non pas en raison d’une distribution atomique particulière, mais en vertu de la valeur culturelle et sociale qui leur est attribuée. Les symptômes mentaux (objets psychiatriques) ne peuvent être expliqués selon leur structure neurobiologique intrinsèque mais seulement par l’enveloppe sémantique et symbolique qui leur donne une valeur communicative particulière. L’origine historique des « objets hybrides » Dans la culture occidentale, la classification des objets a changé pari passu avec les changements historiques affectant leurs définitions ; ces dernières étant modulées par des facteurs épistémologiques, sociaux et politiques. Par exemple, les

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considérations sur la nature et la classification des objets en général n’ont été possibles qu’après le xviie siècle, lorsque : a) la sécularisation du monde occidental a sérieusement commencé ; b) pour la première fois, le rapport de l’homme à la nature est devenu problématique ; et c) la réponse culturelle que ce processus a suscitée a conduit à la naissance des sciences humaines et de l’anthropologie philosophique. Jusqu’alors, le récit biblique de l’homme et du monde avait joyeusement gouverné la façon dont les objets étaient définis et classifiés. Les objets physiques étaient acceptés comme « donnés » et bien qu’il y ait eu débat sur les objets abstraits (par exemple la querelle des universaux), celui-ci ne s’est développé que dans des limites conceptuelles étroites. En règle générale, la théologie chrétienne et la grande scala naturae fournissaient toutes les réponses concernant les positions respectives et la signification des objets humains et des objets du monde. Comme nous l’avons déjà mentionné, la définition et la classification des objets ont changé au fil du temps. Il n’y a pas de place dans ce chapitre pour en énumérer les changements. Seul le plus drastique sera mentionné, il s’est produit au xviie siècle. Jusqu’alors, le terme objet se référait à quelque chose qui est plus ou moins le contraire de ce qu’il signifie aujourd’hui. L’objet, depuis l’époque classique, a signifié ce qui est « à la fin d’un processus », « l’aboutissement d’un chemin », ou « l’intention finale d’un acte ». Ainsi, comme pour d’Ockham par exemple, « être objectif », c’était représenter « une activité de l’âme ou de l’esprit », et donc pas un objet réel dans le monde. Pour d’Ockham, les choses réelles du monde possédaient un « être subjectif » (au sens de l’hypokéimenon aristotélicien), c’est-àdire qu’elles pouvaient être le « sujet » de nombreux prédicats (donc des substances). Le sens actuel de l’objet comme quelque chose d’indépendant, et de la subjectivité comme quelque chose de mental et de relatif à l’individu ne s’est développé qu’au XVIIe siècle.

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Comment les objets hybrides sont-ils construits : Les sciences humaines existaient déjà en tant qu’entreprises conceptuelles au moment de l’apparition de l’aliénisme au xixe  siècle. Ainsi, en plus de puiser dans le modèle anatomoclinique de la maladie, alors à la mode en médecine générale, les aliénistes ont eu accès à de nouveaux concepts et à de nouvelles façons de parler de l’être humain. La définition de l’objet psychiatrique qu’ils ont produit est une combinaison de matériaux appartenant à deux ordres épistémologiques différents : a) symboles, significations et règles sociales, comme l’anthropologie, l’histoire, la sociologie, l’économie, et b) revendications spéculatives concernant la manière dont l’esprit est lié au corps (jusqu’au début du xixe siècle, l’estomac et le cerveau étaient en concurrence à cet égard). La conception d’« objet hybride » qui a résulté de ce processus n’était évidemment pas reconnue comme telle par ses architectes ; en effet, l’opinion générale de l’époque considérait que les aliénistes appliquaient à la folie ce qu’ils auraient appris sur les maladies générales auprès de Bichat et d’autres, c’est-à-dire une manière de relier directement les signes et les symptômes superficiels des maladies aux organes et aux tissus. La psychopathologie descriptive du xixe  siècle (c’est-àdire la description des signes et symptômes superficiels de la maladie) avait elle-même été modelée sur la « sémiologie » médicale, la sous-discipline qui s’était développée à la fin du xviiie siècle en réponse aux grands débats linguistiques qui ont eu lieu, pendant cette période, autour du concept de « signe ». Du point de vue « anatomo-clinique », une maladie peut être intégralement prise en compte en reliant un ensemble de « signifiants » (c’est-à-dire des signes et symptômes de surface) à un ensemble de « signifiés » cachés (lésions organiques « responsables » de leur présence). Dès les années  1820, des aliénistes ont cherché l’insaisissable « signifié » dans diverses

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parties du corps humain. C’est donc depuis cette époque que le sens du « symptôme mental » dépend de ce « signifié » occulte et évasif – ce qui n’a pas changé à nos jours. Il va sans dire que cette dépendance à un insaisissable signifié a eu des conséquences négatives pour la compréhension des symptômes mentaux, entre autres : 1) leur signification n’a jamais été prise au sérieux, 2) ils n’ont jamais été considérés comme faisant partie intégrante de représentations culturelles plus larges de la maladie ; et 3) le processus de « formation des symptômes » a été considéré comme appartenant à la physiopathologie et non à la culture. Cela a détourné les chercheurs des questions cruciales. Insensibles au besoin de concevoir un modèle approprié de formation des symptômes, et satisfaits de croire qu’une corrélation « significative » entre un symptôme mental et une variable proxy (qu’il s’agisse d’une lésion cérébrale » spéculative, d’un changement dans l’EEG, ou d’un point chaud en neuro-imagerie) suffit à « comprendre » ledit symptôme, les chercheurs sont aveugles au fait qu’il existe en réalité une énorme « distance » conceptuelle entre le changement cérébral putatif et l’énoncé du symptôme, et qu’une fois cette distance parcourue, la spécificité originelle du signal cérébral n’est plus. D’autre part, la prise de conscience de cette lacune a amené certains chercheurs à la conclusion, sceptique, selon laquelle les phénomènes cérébraux seraient inconséquents dans la formation des symptômes mentaux. Dans ce texte, j’aimerais plaider en faveur d’une approche intermédiaire représentée par la notion d’objet hybride : les symptômes mentaux résultent d’interactions complexes entre les signaux du cerveau et les informations « sémantiques ». Pour corroborer cette approche, il sera proposé un modèle de formation des symptômes comprenant quatre voies (a, b, c et d). Trois d’entre elles seront brièvement décrites, car, dans le monde des objets

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psychiatriques, elles correspondent, respectivement, à des objets concrets (b), abstraits (d) et hybrides (a) (voir 3.4). Selon la voie (a), des signaux cérébraux résultant d’un dysfonctionnement de certaines voies, certains sites, etc. peuvent pénétrer la conscience donnant lieu à des expériences, pour certaines, inédites. Pour souligner la nature pré-linguistique, pré-conceptuelle, inchoative, et l’immédiateté brute de ces expériences, je les ai appelées « soupe primordiale ». Désemparés par ces expériences non formatées, les humains peuvent chercher à les communiquer. Cependant, étant donné leur statut prélinguistique, elles doivent être configurées, ce que la personne affligée fait au moyen de configurateurs personnels, familiers, sociaux et culturels. En ce sens, la gestion cognitive de la soupe primordiale ne diffère pas de celle de toute autre information provenant du monde interne ou externe. L’information reçue, si elle est ordinaire, est facilement configurée conformément aux modèles émotionnels et cognitifs disponibles. Les modèles appropriés, cependant, ne sont pas disponibles pour configurer la nature étrange et nouvelle de la soupe primordiale. Le sujet répondra d’abord par la perplexité et l’émotivité, puis aura recours à des configurateurs non routiniers pour gérer les nouvelles expériences. Cela donne lieu à un symptôme mental. Cela signifie aussi que lorsqu’un « symptôme mental » est finalement rapporté dans un énoncé, il ne s’agit plus du signal cérébral original : il a déjà acquis une structure sémantique en oignon. C’est ainsi que les « objets hybrides » sont construits. Quand le symptôme est entièrement configuré, il a perdu beaucoup de la spécificité du signal cérébral ou de la localisation cérébrale d’origine. Par exemple, le fait qu’un sujet produise une plainte formulée dans le langage de la « perception » (se plaint de « voir » ou d’« entendre » quelque chose) ne signifie pas que le signal cérébral original a nécessairement quelque chose à voir avec les régions du cerveau liées à la perception.

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Cela parce que : 1) le « même » signal cérébral et la soupe primordiale correspondante peuvent être configurés sous la forme de deux symptômes mentaux différents ; et 2) des signaux cérébraux différents peuvent être configurés en un « même » symptôme. Par exemple, à l’état brut, il peut être difficile pour un individu de décider si sa soupe primordiale est une image ou une idée (comme c’est le cas pendant le rêve). Qu’il s’agisse d’une hallucination ou d’une illusion dépendra davantage d’une décision cognitive ou émotionnelle que de la nature du signal cérébral. De même, il est concevable qu’un état interne désagréable puisse être interprété par certains comme une « dépression » d’humeur, ou alors comme de l’« anxiété », une « fatigue » ou une « douleur ». Le paradigme de recherche actuel selon lequel les symptômes mentaux sont un à un cartographié sur des sites spécifiques du cerveau ne peut pas soutenir ces options conceptuelles. Quels sont les facteurs susceptibles de participer à la configuration de la soupe primordiale ? On peut évoquer le contexte social et culturel de l’individu, les définitions socialement acceptées de la maladie, les expériences passées d’événements similaires, les connaissances et attitudes générales et personnelles, les contextes dans lesquels elle survient, les styles familiaux de réponses, la dextérité et la connaissance du clinicien examinateur, et ainsi de suite. De plus, il est probable que l’interprétation et l’articulation du « symptôme » qui en résulte soient influencées par la capacité linguistique, l’imagination, la décision d’exprimer ou non son ressenti et, surtout, l’effet de l’interaction avec un interlocuteur (souvent le clinicien). La voie (b) décrit une situation dans laquelle le signal cérébral contourne la conscience et provoque des changements de comportement dont le patient peut ne pas se rendre compte. Cette voie génère donc des « symptômes mentaux » qui peuvent être considérés comme étant des expressions plus ou moins directes

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de signaux cérébraux ayant échappé au processus de configuration ; en d’autres termes, des symptômes qui présentent des structures similaires (sans nécessairement être les mêmes) à celles des « genres naturels ». Les états cliniques tels que les troubles de la pensée, les néologismes, la désinhibition, la dyskinésie tardive, etc. peuvent tous être considérés comme ne découlant pas d’une soupe primordiale. Ils reflètent donc la forme et le contenu de leur source biologique. De ces symptômes, on peut prédire : a) que leur représentation ou localisation sont « primaires » et identifiables dans le cerveau et qu’elles sont susceptibles de faire l’objet d’études corrélationnelles ; et b) que du fait de leur substrat « physique » manifeste, ils conservent un pouvoir « causal ». Enfin, la voie (d) renvoie à des situations où les configurateurs agissent, pour un certain nombre de raisons, sur des informations disponibles dans le système mais qui ne sont pas des soupes primordiales directement causées par un signal cérébral. Ces informations peuvent relever d’un symptôme déjà configuré, d’images corrélées ou d’autres contenus de conscience d’origines variées. Par conséquent, au moins certains des objets psychiatriques ou des symptômes mentaux générés par le cheminement (d) peuvent être considérés comme similaires à ce que l’on a appelé des objets abstraits, linguistiques ou idéaux. Les mécanismes impliqués dans ce processus sont obscurs, mais j’ai suggéré ailleurs que des configurateurs dissociatifs ou psychogénétiques pouvaient en faire partie. Il n’y a pas de place ici pour détailler ces points de vue. Il suffit pour satisfaire à l’argumentation principale de ce texte, d’affirmer que : a) les objets générés par le cheminement « d » sont hétérogènes, allant d’objets hybrides qui sont reconfigurés à plusieurs reprises et présentent, pour ainsi dire, une enveloppe sémantique plus épaisse que les objets idéaux au sens conventionnel du terme ; b) à certains de ces objets ne convient pas de représentation ou de localisation « primaire » dans le cerveau, bien qu’ils puissent avoir une localisation « secondaire » ; et c) par rapport

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aux objets dont la structure est purement abstraite, il faudrait questionner le pouvoir « causal » des objets générés par « d ». La classification des objets « hybrides » : La taxonomie moderne s’est développée dans le contexte de la biologie. Avant l’apparition de cette dernière, la manière traditionnelle de classer la nature dans le monde occidental était dictée par la scala naturae ou « grande chaîne de l’être ». Reflétée par les œuvres de Dante, de Milton et de beaucoup d’autres, la grande chaîne de l’ontologie chrétienne incarnée révélait un monde fermé dont le sommet était occupé par Dieu et les autres entités spirituelles et le fond par les roches, ainsi que d’autres objets inanimés. Entre les deux, il y avait l’homme qui participait à la fois de la sphère spirituelle et de la sphère matérielle. Chacune des couches ontologiques comprenait, à son tour, une hiérarchie. La couche humaine, par exemple, était constituée, à son sommet, par les rois et les nobles. Il est intéressant de noter que la structure épistémologique de la scala naturae comportait déjà la configuration tripartite qui fut reproduite, depuis lors, dans la classification biologique moderne. Ce triangle taxinomique est formé par : a) une théorie (en l’occurrence l’ontologie chrétienne), b) des objets à classer (les différentes entités de la création) et c) une règle de groupement ou principium divisionis (dans le cas de la scala naturae, celle-ci implique des critères ontologiques, épistémologiques, sociaux et moraux). Compte tenu de leur nature complexe, comment classer les objets hybrides ? Trois questions doivent être brièvement discutées. 1) Les classifications ne devraient-elles être tentées qu’après que chaque objet ait été entièrement défini ? 2) Faut-il simultanément définir et classer les deux processus représentant les deux faces d’une même pièce épistémologique ? 3) Quels

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aspects de l’objet hybride devraient fournir les critères de classification cruciaux ? Le concept d’« objet hybride » comprend des composants provenant du monde naturel et du monde social. La contribution proportionnelle de ces deux types de composants et la manière dont ils se combinent et interagissent appellent des recherches plus poussées. Aussi faut-il décider s’il est préférable de répondre à ces questions de manière générale ou par rapport à chaque objet hybride en particulier. Dans le cas des objets biologiques, la description et la classification sont deux opérations simultanées, la classification fournissant des informations supplémentaires sur les objets classifiés. Nous ne savons pas si cette approche s’applique aux objets hybrides puisque : a) leur composante biologique peut, en fait, ne pas s’avérer informative ; et b) parce que, malgré toutes les recherches neuroscientifiques en cours, on ne sait que très peu de choses sur le substrat biologique des symptômes mentaux. Il semblerait donc que les objets hybrides nécessiteraient encore beaucoup de travail avant que ne puisse être tentée leur classification. Les objets hybrides ont une composante biologique et une composante sémantique. Toute opération que l’on peut vouloir entreprendre (qu’il s’agisse de sélectionner des variables proxy appropriées, de les classer, ou d’y rechercher des cibles thérapeutiques) nécessitera la sélection d’un des composants. Ce n’est pas une tâche facile. D’ailleurs, le choix peut varier selon le type de symptôme. Bon nombre des symptômes mentaux que nous voyons dans la pratique clinique sont susceptibles d’avoir une structure hybride différente des autres, il serait donc sage de tenir compte de ces différences. Cependant, il semblerait que dans la plupart des cas, ce soit la composante sémantique qui prédomine. Elle devrait donc représenter un choix privilégié. Le caractère creux des connaissances neurobiologiques actuelles portant sur certains symptômes mentaux suggérerait que leur composante biologique ne soit pas informative.

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Trois types d’objets psychiatriques comparés Comparer des « objets hybrides » avec leurs homologues conventionnels peut nous éclairer sur leur nature, leur nouveauté et leur utilité. Tout d’abord, les objets hybrides ne doivent pas être considérés comme une simple combinaison d’objets physiques et abstraits. On peut dire qu’ils représentent l’action créative et configuratrice des agents moraux et sont donc imprégnés de la force émotionnelle, volitionnelle et cognitive que seules les personnes peuvent générer lorsqu’elles sont confrontées à une expérience complexe, mais aussi (souvent) douloureuse et aberrante (la soupe primordiale). En tant que réponses dynamiques, les objets hybrides sont en parfaite harmonie avec la personnalité et l’état mental. Ils sont l’expression de la manière par laquelle les croyances, les codes culturels et les conceptions du monde se rejoignent en réponse à une expérience étrange (voir Figure 1). Les objets physiques existent dans l’espace et dans le temps et sont ontologiquement différents des objets hybrides. Autrefois considérés comme ayant été créés par Dieu, les objets physiques sont maintenant considérés comme ayant été créés par des forces évolutionnistes et sont donc de nature impersonnelle et mécanique. D’autre part, les objets abstraits peuvent être définis comme des sécrétions épistémologiques, comme des produits de l’imagination, n’existant ni dans le temps ni dans l’espace ; leur ontologie ténue n’étant déterminée que par leur appartenance spectrale aux domaines du langage ou de l’esprit humain. Pour être manipulés «  scientifiquement  », les objets psychiatriques doivent être associés à des « variables proxy », c’est-à-dire à des concepts réductibles en nombres qui pourront ensuite servir à des études corrélationnelles. Une corrélation n’est

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bonne qu’en mesure du pouvoir représentatif de ses variables proxy. Par ailleurs, les objets psychiatriques semblent se rapporter inhabituellement à leurs variables proxy. Étant donné qu’elles représentent elles-mêmes des systèmes physiques, les variables indirectes sont les mieux placées pour représenter les objets physiques. Il en va autrement avec les objets abstraits, comme l’illustrent les difficultés rencontrées dans les sciences humaines pour élire des variables de substitution appropriées. Les objets hybrides posent un problème nouveau et intéressant dans la mesure où on peut dire qu’ils ont une finalité à la fois physique et symbolique. Idéalement, le chercheur devrait s’efforcer de lier les variables indirectes à l’extrémité physique des objets hybrides, mais dans la pratique cela peut échouer. Car, comme nous l’avons vu plus haut, la forte configuration culturelle subie par le signal biologique peut avoir dilué la spécificité de l’extrémité physique au point qu’elle ne soit plus informative. Lier la variable proxy à l’extrémité culturelle de l’objet hybride pourrait représenter un pari plus sûr, même si, en principe, il est plus difficile de lier des systèmes physiques à des systèmes non physiques. Les symptômes peuvent avoir une grande stabilité culturelle à même de fournir un lien plus valide. Les objets physiques résultent d’une chaîne d’évolution causale. Leur existence est donc expliquée conformément à une théorie reconnue de l’évolution, et ce quelle qu’elle soit. Les objets abstraits, cependant, ont une origine tout à fait différente. Ils sont engendrés par l’imagination et représentent donc un moment particulier de la vie d’une personne. Cela signifie que la compréhension, plutôt que l’explication, constitue la meilleure méthode pour y accéder épistémologiquement. Les objets hybrides, dans ce sens, ressemblent mieux aux abstractions qu’aux objets physiques. Bien qu’en théorie accessible à la fois à l’explication et à la compréhension, je pense que cette dernière approche a plus de chances de réussir à les cerner, et que les

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chercheurs devraient concentrer leurs efforts pour développer une méthode herméneutique plus ou moins spécifique aux symptômes mentaux. Il faut enfin discuter la question du pouvoir causal des objets psychiatriques. Par pouvoir causal, on entend la capacité de provoquer des changements ou d’influencer des personnes ou des processus. Il est conventionnellement admis que les objets physiques sont causalement actifs et que les objets abstraits sont causalement inertes. Depuis Descartes, le principal argument invoqué à l’appui de cette dernière affirmation est que les objets abstraits sont mentaux, ne s’étendent pas dans l’espace et n’ont donc aucune connexion ontologique avec le monde physique. Une argumentation concordante s’oppose à ce que des raisons (en général) puissent avoir un effet causal propre. Je ne compte pas m’introduire, ici même, dans ces deux débats. Je me contenterai d’interroger les pouvoirs causaux qui peuvent ou qui devraient être attribués aux objets hybrides. Les pouvoirs causaux peuvent être explorés en relation avec deux étapes de la vie d’un symptôme mental. Premièrement, il y a la question intéressante de la psychogénicité de la souffrance humaine, c’est-à-dire, de la possibilité que des représentations ou des symboles sociaux, ou même d’autres dispositifs sociaux, puissent détenir le « pouvoir causal » de produire des symptômes mentaux (par exemple par la voie d) sans que ces symptômes ne soient provoqués, à l’origine, par un signal neurobiologique. Par leur langage, les humains ont créé un espace sémantique commun. Il est probable qu’une grande partie des drames propres à la psychiatrie adviennent dans cet espace symbolique. En admettant le principe général qui relie tout comportement à une localisation cérébrale, il faut accepter que les expériences et les processus générés dans l’espace sémantique aient aussi une représentation cérébrale. Mais on peut néanmoins concevoir qu’une telle représentation ne soit pas primaire, c’est-à-dire

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qu’elle puisse être « secondaire », éphémère et non pertinente du point de vue thérapeutique. Le pouvoir causal peut également être discuté par rapport aux symptômes mentaux eux-mêmes. Ces symptômes peuventils inciter leurs victimes à agir sur elles-mêmes, sur les autres ou sur leur environnement par le biais de mécanismes symboliques ? Des actions (telles que l’automutilation, l’apragmatisme, la souffrance, l’agressivité, etc.) peuvent-elles être provoquées par les symptômes mentaux eux-mêmes sans nécessairement impliquer de mécanismes neurobiologiques ? Il est fort probable que ce soit le cas et qu’il faille, encore une fois, s’efforcer de trouver les moyens par lesquels les besoins des patients seraient traités dans l’espace sémantique. En conclusion, le pouvoir causal des objets hybrides est probablement lié à leur composante sémantique. Il est nécessaire qu’une théorie puisse expliquer la prédominance de la composante sémantique sur la composante biologique. Pour fonctionner, la psychiatrie a construit une variété d’objets psychiatriques. On croit actuellement que ces objets sont tous de nature biologique, qu’ils sont explicables en termes d’évolution et modulables par des moyens physiques. Il a été amené dans ce chapitre que la plupart des symptômes psychiatriques sont en fait des objets hybrides, comprenant une composante biologique et une composante sémantique, et que cette dernière prédomine au point qu’elle a brouillé la spécificité de la composante biologique. Cela signifie qu’il est peu probable que la recherche biologique soit informative. Une approche herméneutique serait plus susceptible d’être efficace, étant donné qu’elle peut analyser la composante sémantique en termes d’histoire, en prenant compte de sa nature sui generis. En d’autres termes, les objets hybrides doivent être compris plutôt qu’expliqués. Nous affirmons également que les objets hybrides ont un pouvoir causal et sont donc des cibles thérapeutiques dignes d’intérêt. Les êtres humains génèrent leurs propres objets hybrides (symptômes mentaux) en réponse à des expériences subjectives

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(soupe primordiale) et à d’autres informations symboliques. Les êtres humains sont issus d’une activité cognitive, émotionnelle et morale. Les constructions qu’ils produisent sont ce qu’ils peuvent faire de mieux compte tenu des circonstances. Les cliniciens devraient développer des moyens de différencier les symptômes mentaux naturels, ayant une représentation cérébrale primaire et étant mieux gérables par des moyens biologiques, des autres symptômes mentaux, qui sont des objets hybrides et qui nécessitent une approche herméneutique. L’établissement de cette différenciation relève, maintenant, d’un impératif moral. Figure 1 Concert

Abstrait

Hybride

Oui

Non

Non

Temps

Oui

Non

Oui

Inerte

Non

Oui

Non

Réductible sans résidu

Oui

Non

Non

Approche épistémologique

Explication

Compréhension

Compréhension

Classification

Taxinomie biologique

Objet artificiel

Objet artificiel

Variable proxy physique

Oui

Non

Oui

Variable proxy conceptuelle

Non

Oui

Oui

Origine ontologique

Naturelle, évolutionniste

Humaine

Humaine

Enveloppe sémantique

Oui

Non

Non

Exemple

Orchidées, chiens, or

Œuvres d’art, chiffres, vertus, sacrements

Symptômes mentaux

Espace

273

3.6 DISSIMILITUDE DES SYMPTÔMES MENTAUX

Les hallucinations, délires, obsessions, dépersonnalisations, dépressions, manipulations, anxiétés, irritabilités, etc. relèventils du même phénomène ? Ont-ils la même structure ? Si ce n’est pas le cas, lesquels seraient à ranger dans la même classe ? En quoi représentent-ils des phénomènes différents ? Ces différences sont-elles significatives ? Toutes ces questions manquent d’être posées dans la littérature spécialisée. Pourtant, établir que les symptômes mentaux soient hétérogènes, où qu’ils ne le soient pas, est d’une importance cruciale pour leur prise en charge épistémologique (c’est-à-dire pour la manière dont ils doivent être représentés, compris et ensuite corrélés avec les variables neurobiologiques). Selon l’Oxford English Dictionary (deuxième édition), le fait d’être « hétérogène » se réfère à « la différence ou à la diversité de nature par rapport à d’autres choses, et la composition à partir d’éléments ou de parties diverses ; le fait d’être de composition multiple ». Ce double sens s’applique à la classe « symptôme mental ». Les symptômes mentaux diffèrent, les uns des autres, à

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plusieurs niveaux : description, origine, structure et expression. Dans la pratique clinique (comme dans la recherche), l’existence de ces différences est souvent négligée, de sorte que tous les symptômes mentaux sont traités indifféremment. On les considère simplement, par exemple, comme « présents ou absents ». Pourtant, tous les symptômes ne se prêtent pas à une analyse catégorique. Il arrive de même qu’on leur accorde une valeur équivalente en ce qui concerne leur capacité à représenter une maladie sous-jacente (et sa localisation cérébrale). Si les symptômes psychiatriques sont bien hétérogènes, la validité des techniques de capture, parce qu’elles les traitent sur un pied d’égalité, doit également être remise en question. Des modèles spécifiques devront être développés. Une explication du fait que tous les symptômes mentaux soient structurellement différents pourrait être recherchée dans les différences de leur processus de construction. Certains symptômes apparaîtront comme la configuration culturelle d’une soupe primordiale qui est l’expérience consciente d’un signal cérébral (voie a). D’autres seront générés par la voie b, c’est-à-dire sans soupe primordiale. Les deux types de symptômes seront encore modifiés par les négociations qui auront lieu, avec le clinicien, pour discerner l’état mental du patient au cours de l’entretien. D’autres symptômes peuvent avoir une origine encore plus complexe (voie d). Dans ce cas, les symptômes, déjà plus ou moins configurés, sont traités à nouveau, et finalement transmis par un acte de parole sous la forme d’un nouveau symptôme. Ce double traitement, et l’absence d’un signal cérébral direct ou pertinent, soumet totalement les symptômes générés par la voie d aux contingences culturelles. Le modèle prédit également que, même par la voie a, le processus peut générer diverses versions du même « symptôme » (ou différents symptômes). Des facteurs modulateurs interviendront à la fois au stade de la génération du signal

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cérébral, de la perception de la soupe primordiale, de la configuration culturelle de cette expérience pré-linguistique et de son articulation en un acte de parole. Moins il y a de facteurs modulateurs, plus le symptôme final (énoncé) sera proche (isomorphe) du signal cérébral d’origine. Plus les facteurs modulateurs sont nombreux, moins il sera représentatif. Au point que, plus rien dans le symptôme final ne serait rémanent de sa localisation cérébrale d’origine. Le modèle de l’hétérogénéité L’hétérogénéité est générée dans le processus de construction des symptômes. La manifestation clinique de l’hétérogénéité (la mesure dans laquelle les différents symptômes sont perçus comme différents) sera déterminée par le niveau d’irruption des différences le long de la voie de construction des symptômes (c.-à-d. si l’origine de la différence se situe au niveau de la signalisation cérébrale, de la soupe primordiale ou des processus de construction, etc.). Un modèle est ici présenté, qui propose une classification de l’hétérogénéité des symptômes. Ce modèle propose que les différences de symptômes puissent être classées au sein d’un système hiérarchique de niveaux. Chaque niveau successif est déterminé par l’augmentation de la spécificité des différences entre les symptômes. Ces niveaux seront décrits en référence à l’origine théorique possible des différences et à leurs manifestations cliniques. Le symptôme de l’« hallucination » nous servira d’exemple spécifique (Figure 1). Le premier niveau Le premier niveau est le niveau le plus général, où les symptômes psychiatriques sont différenciés selon les

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entrées conventionnelles (anxiété, délire, hallucination, dépersonnalisation, etc.). À ce niveau, les « symptômes » sont si différents les uns des autres qu’il est généralement facile de les distinguer. Les différences peuvent être identifiées dans les processus de formation des symptômes. Comme suggéré précédemment, certains symptômes apparaissent comme des représentations directes des signaux cérébraux et présentent alors peu de distorsion (interne) ; d’autres, cependant, sont soumis à l’influence de nombreuses variables interactives  ; d’autres encore seront formés sur la base de processus de construction secondaires ou dépendront de constructions basées sur les symptômes qui les accompagnent. En d’autres termes, les mécanismes impliqués dans la production des symptômes psychiatriques sont divers à ce niveau et, par conséquent, donnent lieu à des constructions dont la complexité de structure varie et dépend à des degrés divers de différents facteurs. Ainsi, les symptômes proviendront de différentes sources cérébrales, suivront différentes voies de formation des symptômes et seront affectés à différents degrés par les processus de construction. Par conséquent, la structure des symptômes variera considérablement à ce niveau d’analyse, ce qui se reflète dans les différences de manifestation des symptômes. En termes cliniques, donc, certains symptômes sont spontanés (p. ex. humeur dépressive, anxiété), d’autres sont provoqués par le clinicien lors d’un interrogatoire direct (p. ex. certains délires, hallucinations) et d’autres sont simplement observés (p. ex., trouble de la pensée, ralentissement psychomoteur). Les symptômes sont généralement décrits en termes de forme (p. ex. trouble de la pensée, délire) ou de contenu (p. ex. anxiété, dépersonnalisation) ou à la fois de forme et de contenu (p. ex. délire paranoïde, hallucinations à la troisième personne). Des différences marquées dans les aspects cliniques sont observées à ce niveau. Les différences dans la

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structure des symptômes entraînent également des différences dans la façon dont les symptômes se « comportent ». Ainsi, certains symptômes semblent stables, persistant sous la même forme, et par rapport au même contenu, au fil du temps ; tandis que d’autres symptômes peuvent fluctuer, apparaître puis disparaître, ou même varier dans leur présentation. L’hétérogénéité, à ce niveau, dépend donc principalement des mécanismes impliqués dans la formation des symptômes. Les différences flagrantes dans la structure des symptômes se traduisent par des différences marquées dans la présentation clinique et le comportement de ces symptômes. Le deuxième niveau À ce niveau, l’accent est mis sur des différences plus spécifiques entre les symptômes, à savoir les différences entre les symptômes du même type. L’hétérogénéité peut donc se produire au sein d’une même catégorie de symptômes : par exemple, les hallucinations de la schizophrénie peuvent être différentes de celles exprimées dans un contexte de délirium, d’hystérie ou de privation sensorielle, etc. Là encore, il s’agit de la nature de ces différences. Tout d’abord, il est clair qu’il s’agira de différences moins évidentes que celles évoquées au premier niveau. Ainsi, les symptômes sont plus susceptibles d’être provoqués de la même manière. Les hallucinations en relation avec les différentes maladies sont, par exemple, susceptibles d’être décrites par le patient spontanément ou suite à un questionnement direct, et donc moins susceptibles de se manifester simplement comme des phénomènes cliniques observables (bien que cela puisse être le cas lorsque les patients semblent être préoccupés et répondre à des hallucinations, sans pour autant l’admettre).

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Deuxièmement, à première vue, et dans toutes les conditions énumérées, les hallucinations ont tendance à se présenter sous la forme apparente d’« expériences anormales affectant la perception ». Cependant, il est probable que les mécanismes impliqués dans la formation des symptômes en relation avec les différents troubles soient bien différents, ce qui entraînerait une hétérogénéité à la base même de la structure des symptômes. Une fois de plus, en prenant l’exemple des hallucinations et en utilisant le modèle de formation des symptômes, des différences peuvent survenir, à n’importe quel stade, entre l’expression du signal et celle des symptômes. Ainsi, les hallucinations « organiques » (comme celles que l’on observe dans le delirium) sont susceptibles de résulter d’un type de signal cérébral différent (p. ex. des emplacements anatomiques différents) que les hallucinations rencontrées dans « l’hystérie ». En outre, les processus de construction ultérieurs peuvent ajouter aux différences de structure. Car les premières de ces hallucinations se produisent invariablement dans le contexte d’une altération de la conscience et de la cognition, alors que pour les secondes (hystériques) ce n’est pas le cas. Le symptôme « anxiété » nous procure un nouvel exemple. Il est probable que les processus de construction d’un trouble anxieux primaire soient différents de ceux impliqués dans la construction de l’anxiété secondaire au délire paranoïde ou à l’hyperthyroïdie. En d’autres termes, il semble raisonnable de supposer que la structure de l’anxiété formée de novo soit différente de la structure de l’anxiété formée dans le contexte d’autres expériences. Passons maintenant à la différenciation clinique des symptômes à ce niveau, puisqu’il est suggéré que dans chaque catégorie de diagnostic la structure du symptôme diffère, il est sous-entendu que la forme peut elle aussi différer. Il est clair, cependant, que les différences de forme à ce niveau ne sont pas évidentes, et que pour les obtenir, il est essentiel de « détailler » davantage la nature de ces « formes ». Il s’agit d’examiner les

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composantes ou les caractéristiques qualitatives qui, ensemble, constituent la présentation du symptôme. Celles-ci peuvent être considérées conformément aux « dimensions » de leurs qualités (par exemple, vivacité, fréquence, stabilité, etc.) qui peuvent être évaluées, mesurées et comparées. L’hypothèse importante faite à ce niveau est que l’hétérogénéité est en partie déterminée par la nature des maladies elles-mêmes, c’est-à-dire que les différences dans les composantes de la forme du symptôme sont déterminées, dans une certaine mesure, par la maladie. Mais d’autres facteurs, indépendamment de la maladie elle-même, sont susceptibles d’intervenir dans la différenciation de la structure (et donc de la forme et de la composition) du symptôme à ce niveau. Comme, par exemple, la présence d’un « symptôme » ou de groupes de symptômes parallèles. Pour résoudre ce problème cliniquement, il faudrait étudier les composantes de la forme et obtenir, à partir des dimensions qualitatives, des modèles qui pourraient ensuite être corrélés à différentes maladies ou à d’autres variables. L’un des problèmes sera que les dimensions qualitatives « choisies » à cette fin peuvent elles-mêmes avoir été déterminées, dans une certaine mesure, par des préjugés sur les maladies et sur les types de symptômes qui leur sont associés. L’hétérogénéité, à ce deuxième niveau, dépend donc à nouveau des mécanismes impliqués dans la formation des symptômes, mais les différences dans la structure des symptômes y sont moins marquées et apparaissent moins évidemment en tant que différences cliniques dans les composantes et la forme des symptômes. Le troisième niveau Des différences plus spécifiques entre des symptômes de « même » type peuvent être identifiées à un troisième niveau

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et, ici encore, l’hétérogénéité est d’une sorte particulière. Dans le cas des hallucinations, un autre facteur de différenciation à considérer est la modalité sensorielle. Elle représente un critère important depuis le xixe  siècle. Et particulièrement depuis l’introduction par Esquirol du terme « hallucination », rassemblant des phénomènes qui, quelle que soit la fenêtre de perception dans laquelle ils se produisaient, semblaient consister en des images rogues et interlopes sans stimuli externes putatifs. Un débat s’est tenu sur la question de savoir si l’étymologie d’« hallucination » était liée à « être trompé » (point de vue privilégié en Grande-Bretagne [voir l’Oxford English Dictionary]) ou à la vue de phantasmes, c’est-à-dire à la perception visuelle (point de vue privilégié en France à l’époque d’Esquirol, et qui fut probablement intégré au sens même du terme). Ce qui compte c’est qu’un terme qui contenait, alors, la sémantique de la vision (c’est-à-dire la perception d’un stimulus dans l’espace public) a été généralisé, de façon à devoir traiter des modalités sensorielles, telles que le goût ou le toucher, dont le stimulus ne peut plus être considéré comme appartenant à l’espace public. Dans la pratique, cela signifie que, bien qu’il soit très probable que les hallucinations gustatives ou tactiles soient des phénomènes totalement différents de ceux qui affectent la vision ou l’audition, l’opinion selon laquelle toutes relèveraient de défaillances des modalités sensorielles, leur confère à tort une symétrie et une structure homogène. Nous pensons que cette approche est contre-productive, car elle a conduit à la recherche d’un mécanisme commun à toutes les expériences hallucinatoires, alors qu’en fait, différentes expériences pourraient être impliquées. L’hétérogénéité à ce troisième niveau concerne également la formation des symptômes. Les différences dans la modalité sensorielle peuvent être liées à des différences dans le « noyau » de la structure des symptômes, c’est-à-dire au type ou à

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l’emplacement de la signalisation cérébrale. La différenciation clinique à ce niveau est évidente et des travaux supplémentaires doivent être effectués en relation avec des différences de « comportements » entre ces symptômes. Le quatrième niveau Dans le cas des hallucinations, et ce pour des raisons purement historiques, d’autres subdivisions ont été créées qui peuvent être considérées comme une source d’hétérogénéité alternative. Ainsi, la distinction entre pseudo-hallucinations et hallucinations vraies peut être considérée comme un autre critère de différenciation. L’histoire de cette fausse distinction a été traitée ailleurs. Il suffit de dire ici que la distinction est faite sur la base de certains critères abstraits de l’image tels que sa localisation référentielle, sa vivacité, les croyances délirantes qui l’accompagnent, etc., dont aucun n’est fondé sur des recherches empiriques. Il ne s’agit pas tant d’évaluer l’utilité clinique ou la validité des pseudo-hallucinations, mais de noter le fait que l’hétérogénéité puisse être identifiée, cette fois-ci sur la base de croyances purement historiques. Le cinquième niveau À ce niveau, une différenciation plus spécifique encore des mêmes formes de symptômes peut être identifiée, sur la base de différences dans le contenu des symptômes. Ainsi, des hallucinations, qui paraîtront par ailleurs semblables par leur forme et leur modalité, peuvent contenir des sémantiques différentes. Là encore, en reliant l’hétérogénéité au processus de formation des symptômes, les différences dans le contenu d’un symptôme sont susceptibles d’être médiatisées par les parties

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les plus « instables » de la structure symptomatique, c’est-àdire, intervenir tardivement dans le processus de construction des symptômes. Cela implique les codes personnels, sociaux et culturels, ce qui rend les symptômes plus à risque de subir des modifications permanentes en réponse aux changements internes et externes. À quel point le contenu des symptômes est-il spécifiquement lié au signal cérébral original demeure obscur, ce qui nécessite des recherches plus approfondies. Les symptômes psychiatriques sont hétérogènes, d’origine, de structure et d’expressions cliniques différentes. Ces différences sont souvent ignorées cliniquement, et donc pour la recherche. Ainsi, les patients peuvent être décrits comme étant anxieux, ou délirants, sans que soit rendu compte du fait que seuls quelques rares aspects de la structure des symptômes sont représentés (dans ce cas, le contenu et la forme). La négligence des différences de structure entre les symptômes se prolonge naturellement par la négligence des différences de structure entre des symptômes superficiellement « identiques ». Nous proposons ici un modèle qui permet de classer l’hétérogénéité sur la base de cinq niveaux de différenciations cliniques, qui à leur tour retentissent sur la structure des symptômes sous-jacents. Au premier niveau, les symptômes peuvent être différenciés par la catégorie conventionnelle de la « forme » mais qui est en fait constituée d’un composite de critères. Au 2e niveau, les symptômes peuvent être séparés conformément aux différences de diagnostic susceptibles d’en modifier la structure ; une manière de saisir ces différences est d’évaluer les dimensions qualitatives de la forme. À un troisième niveau, la différenciation peut se faire sur la base de la modalité sensorielle. Au quatrième niveau, les symptômes peuvent être différenciés sur la base de critères abstraits, souvent d’origine historique, pour lesquels il existe peu de preuves empiriques. Au cinquième niveau, le critère principal est la différence dans le contenu des symptômes. Bien sûr, tous les symptômes ne seront

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pas, comme les hallucinations, susceptibles d’être analysés cinq fois. Ce qui, au fond, ne fait que renforcer notre argument selon lequel les symptômes sont des phénomènes structurellement très différents. Ces différences ont des implications cruciales pour la psychométrie et pour la recherche. Pour les références, voir : Marková I.S. and Berrios G.E. (1995) Mental Symptoms : are they similar phenomena ? The Problem of symptom heterogeneity. Psychopathology 28 : 147-157.

Figure 1 : Premier niveau (symptômes conventionnels)

Hallucinations

Délire

Anxiété

Culpabilité

Etc

Deuxième niveau (Diagnostique)

Toxiques

Schyzophrénie

Hystérie

T.O.C.

Etc

Troisième niveau (Modalités)

Auditive

Visuel

Tactile

Olfactive

Etc

Quatrième niveau (Critères abstraits)

Réel

Pseudo

Etc

Cinquième niveau (Contenu)

Paranoïde

Sexuel

Etc

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3.7 LES CONCEPTS DE SYMPTÔME POSITIF ET NÉGATIF

Les termes « positif » et « négatif » sont-ils spécifiques à la schizophrénie  ? Contribuent-ils à sa compréhension  ? Qu’aurait-on à perdre, s’ils étaient remplacés, disons, par les symptômes X et Y ? La compréhension d’autres troubles mentaux comme la manie, la dépression ou le délire seraitelle améliorée si leurs symptômes étaient également classés comme « positifs et négatifs » ? L’investigation de la structure conceptuelle de la distinction « positive/négative » révèle trois couches de signification. La plus ancienne est constituée par les significations originales telles qu’elles ont été proposées pour la première fois au xixe  siècle ; l’intermédiaire, par des réajustements intervenus entre cette époque et les années 1970 ; et la troisième couche est conforme aux conceptions actuelles. Signification et utilisation Selon les opinions cliniques actuelles, le terme « positif » décrit un symptôme dont le contenu relève de l’exagération

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d’une fonction ; un symptôme « négatif » décrit un déficit ou l’absence d’une fonction, un vide, « le manque d’un comportement que les gens normaux ont ». D’abord utilisés par J.R. Reynolds pour désigner deux formes indépendantes de signes physiques, ils furent réunis par J.H. Jackson qui proposa une théorie du fonctionnement du cerveau selon laquelle les symptômes positifs et négatifs allaient toujours de pair. Cette théorie combinait une théorie de l’évolution non darwinienne (Spencer) avec une conception hiérarchique des fonctions mentales, en circulation depuis l’époque de Maine de Biran et de Jouffroy (point de vue créationniste). Le modèle de Jackson, par ailleurs, postulait que les fonctions mentales n’étaient pas localisables dans le cerveau, et il se référait à un mécanisme appelé « dissolution » (parallèle à « évolution »). Les significations originales : Reynolds En 1857, Reynolds a présenté un article sur la « pathologie des convulsions » à la North London Medical Society : « Beaucoup des symptômes de la maladie ne sont que des actions vitales modifiées.... certains symptômes sont négatifs, c’est-à-dire qu’ils consistent en la négation des propriétés vitales. De ce genre nous retrouvons la paralysie, l’anesthésie et d’autres symptômes similaires.... de nombreux symptômes négatifs témoignent d’une discontinuité dans tel ou tel organe... d’autres symptômes sont positifs, c’est-à-dire qu’ils consistent dans l’excès ou l’altération des propriétés vitales. De ce genre sont des spasmes, des douleurs, des convulsions et autres.... ceci est dû à un excès de modification de ces changements nutritionnels. La différence entre les symptômes négatifs et positifs est la suivante : alors que les premiers peuvent dépendre directement d’une lésion brute telle qu’une discontinuité fonctionnelle, la pression d’une tumeur ou une autre lésion mécanique, les seconds (symptômes

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positifs) doivent toujours dépendre directement de changements interstitiels infimes ». À l’époque, J.H.  Jackson avait 22  ans et travaillait toujours au dispensaire de York. Jackson est tombé sur la terminologie de Reynolds quelque temps avant 1875. Dans un long article publié cette année, Jackson cite à la fois l’article de Reynolds paru à la North London et son livre sur l’épilepsie, dans lequel Reynolds avait incorporé son point de vue sur les symptômes positifs et négatifs. Différences entre Reynolds et Jackson Reynolds a été influencé par le vitalisme et n’a pas reconnu d’interconnexion fonctionnelle entre le positif et le négatif. Des concepts tels que « inhibition », « libération » des centres inférieurs ou « hiérarchie fonctionnelle » de l’activité nerveuse n’ont joué aucun rôle dans ses idées. À l’époque, le vitalisme était encore populaire dans la médecine britannique et Reynolds écrivait : « Il existe des propriétés physiques et chimiques dans les tissus vivants ; mais au-delà, et en deçà de celles-ci, agissent les propriétés vitales telles que la contractilité, la sensibilité et autres, qui ne peuvent être exprimées ni en termes physiques ni en termes chimiques ». Un aspect important de la distinction positive/négative est donc lié à la source d’énergie. L’opinion selon laquelle les différences dans l’expression des fonctions (et des symptômes) dépendraient des fluctuations du niveau d’« énergie vitale » était courante dans les années  1850. Par exemple, Henry Monro a affirmé que la folie est une « affection consécutive à la vitalité dépressive.... lorsque les masses cérébrales souffrent de cette condition de vitalité dépressive, elles perdent cet équilibre statique des énergies nerveuses que nous appelons tonus, et montrent simultanément dans leur dysfonctionnement les deux différents degrés d’action nerveuse déficiente, à savoir l’excès irritable d’action et la paralysie

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partielle.... Je fais allusion aux acouphènes et à la surdité. Les chantonnements dans les oreilles résultent d’un excès d’activité irritante dans le nerf auditif ; la surdité est provoquée par la suspension de l’action nerveuse ». Alors que pour Reynolds, les symptômes positifs et négatifs étaient indépendants les uns des autres, pour Jackson, ils résultaient de l’interaction de centres fonctionnels contigus. Les symptômes négatifs sont issus du vide laissé par une fonction, quand elle est mise hors combat par une lésion. Les symptômes positifs sont l’expression exagérée d’une fonction (située sur un tissu sain) libérée par l’annulation de l’inhibition qu’exerçait la fonction supérieure sur la fonction inférieure. Jackson a écrit : « Ce qui constitue les symptômes mentaux positifs, pour les médecins, c’est, ou ce sont des parties de, l’activité mentale parfaitement normale du patient. Aussi certainement normale pour lui que l’activité mentale des sains d’esprit est normale pour eux. L’activité mentale du sain d’esprit dépend des activités de la couche la plus élevée de l’évolution, l’activité des fous, seulement, de la couche la plus élevée pour eux.... L’homme fou, la nouvelle personne a, de cette façon, une conscience plus basse et un système nerveux moins profond que l’ancienne personne, son moi sain d’esprit. Mais ce système nerveux moins profond est tout ce qu’il demeure de lui physiquement, il n’est donc pas étonnant qu’il croit, en conséquence, en ce que nous appelons ses délires. En effet, si, comme je l’affirme, les délires sont les croyances du patient, il est tautologique de dire « il croit en ses délires » ce qui équivaut à dire « il croit en ses croyances ». » Inhibition Le concept d’inhibition a joué un rôle dans l’épistémologie de la psychiatrie à la fois littéralement (en tant que mécanisme

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neurophysiologique) et métaphoriquement (en tant que suppression, répression). Dans les années  1840, il est apparu pour la première fois en neurophysiologie et a été introduit en pharmacologie par F.E.  Anstie pour expliquer l’effet apparemment stimulant de certains médicaments : « L’exaltation apparente de certaines facultés devrait être attribuée plutôt à l’élimination des influences contrôlantes, puis à la stimulation positive des facultés elles-mêmes ». D.H. Tuke prétend qu’Anstie est le pionnier de ces idées : « Les doctrines actuelles anticipées en ce qui concerne le contrôle qu’exerce une partie du cortex sur une autre, ou les conditions positives et négatives des fonctions mentales. Ces doctrines, c’est Anstie, Monro et, surtout, Hughlings Jackson qui les ont enseignées ». Dans les années  1870, le terme « inhibition » commence à être utilisé métaphoriquement en référence à la folie. En 1871, Rutherford écrivait : « Les nerfs inhibiteurs peuvent être volontaires ou involontaires. Ceux qui sont liés au système vasculaire sont purement involontaires ; ceux qui président aux actions réflexes spinaux ordinaires, et sur les parties du cerveau qui sont concernées par la pensée, peuvent être volontaires, et peut-être aussi involontaires... Lorsque nous contrôlons nos pensées, nos paroles et nos actes, nous exerçons volontairement un pouvoir inhibiteur ; nous faisons probablement appel à certains centres inhibiteurs dans le cerveau. Ces centres [...] semblent être plus puissants chez certains individus que chez d’autres ; et l’un des premiers signes, dans de nombreux cas de folie, est une diminution du pouvoir inhibiteur de ces centres ». Les hiérarchies fonctionnelles Alors que Reynolds n’avait pas incorporé de « hiérarchie fonctionnelle » dans son modèle, Jackson concevait l’esprit comme un palimpseste dynamique de couches fonctionnelles

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déposées l’une sur l’autre par l’évolution. Une vision unitaire des processus de régulation du système nerveux central qu’il avait emprunté à Laycock : « L’évolution est un passage du plus au moins organisé, c’est-à-dire du plus bas, le moins bien organisé, des centres jusqu’au plus haut [....] l’évolution est un passage du plus simple au plus complexe [...] au plus volontaire [...] La dissolution étant l’inverse du processus d’évolution [...] C’est un processus de sous-développement ». Jackson est resté indécis quant à la possibilité de superposer son modèle idéalisé et conceptuel au modèle anatomique du système nerveux. De Reynolds à aujourd’hui L’utilisation de la distinction positive/négative introduite par Crow et Andreasen est un pastiche du modèle développé par Reynolds. Jackson n’avait que peu d’influence sur la psychiatrie anglophone et les conceptions qui arrivèrent finalement au Royaume-Uni et aux États-Unis firent le détour d’interprétations continentales telles que celles proposées par Ribot, Janet, Mourgue, Delay, Clérambault, Ey, L’Hermitte, Hécaen, et Ajurriaguerra en France, et par Freud en Autriche. Nous ne pouvons, ici même, analyser le travail que de certains de ces auteurs. Ribot Dans ce qu’il a décrit comme les « Maladies de la mémoire », Ribot s’est servi du mot « négatif » dans un sens jacksonien : « L’hypermnésie ne serait donc que le résultat de conditions toutes négatives ; la régression résulterait non d’un retour normal à la conscience, mais de la suppression d’états plus vifs et plus intenses : ce serait comme une voix faible qui ne peut se

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faire entendre que quand les gens au verbe haut ont disparu ». En effet, Ribot a tenté de montrer que la mémoire n’était pas une simple fonction mentale (comme l’avaient postulé de grands philosophes en France, comme Victor Cousin) mais un phénomène complexe, dont l’hétérogénéité était illustrée par l’analyse clinique de ses modes de décomposition. Sous l’influence de W. B.  Carpenter et d’E. Hering, Ribot a développé une notion biologiste de la mémoire. Clérambault Lors du Congrès des aliénistes français de 1927 se tenant à Blois, on a demandé à Clérambault de commenter un article de Paul Nayrac résumant les vues françaises sur le concept d’automatisme mental : « J’éviterai d’employer le mot Automatisme, qui donne lieu à trop d’équivoques. Je ne désignerai le Syndrome, objet exclusif de mon étude, que par le terme syndrome S ». « Le Syndrome S comprend une série de phénomènes positifs, négatifs ou mixtes, qui ont pour propriété commune d’être neutres au point de vue affectif ». « Le Syndrome S apparaît dans les psychoses les plus diverses ». Clérambault eut d’abord recours à la terminologie positive/ négative en 1924 dans une présentation à la Société Clinique de Maladies mentales pour classer les symptômes des psychoses en : a. processus positifs continus ou épisodiques, b. processus négatifs, et c. processus mixtes. Les états psychologiques inclus sous chaque rubrique étaient nombreux (et idiosyncrasiques) et ne correspondent à aucune des classifications actuelles. L’idée est que ni en 1924 ni en 1927, Clérambault n’accepta qu’un lien évolutif et hiérarchique puisse différencier les « fonctions » respectivement sous-jacentes aux symptômes négatifs et positifs. En fait, il n’est pas certain que ce dernier ait considéré que ces

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symptômes soient liés à des fonctions mentales spécifiques. Cela expliquerait qu’il n’ait eu aucune difficulté à combiner les processus positifs et négatifs dans un groupe « mixte » (par exemple, « substitutions de la pensée » et « oubli »). Les phénomènes négatifs, Clérambault les considérait, en général, comme résultant de « déficits » et d’  « inhibitions ». Sa technique descriptive consistait à désigner des groupes de symptômes, selon des caractéristiques générales, mais sans spécifier les fonctions mentales ou les modules qui pourraient être impliqués dans l’apparition de ceux-ci. Ce qui correspond, en effet, à l’usage anglo-américain actuel. Von Monakow et Mourgue Ces deux auteurs ont critiqué Jackson pour : a. l’application aux fonctions mentales supérieures de principes tirés de l’analyse des fonctions inférieures (c’est-à-dire motrices et sensorielles), et b. ne pas avoir développé un concept de centre cérébral, comme l’exige la sémantique profonde de sa distinction positive/négative. De plus, ils reprochaient à son approche d’être : c. transversale et de négliger les modes longitudinaux de désintégration caractéristiques du système nerveux, d. à son concept de lésion d’être « exogène », à l’« instinct » de ne jouer aucun rôle dans son modèle, et donc, e. à la conception jacksonienne de la « dissolution » d’être trop mécanique, et de ne pas tenir compte du fait que l’organisme subit des influences qui lui sont internes et qu’il soit doté de mécanismes d’autoréparation et de maintien de l’homéostasie. Bien que leurs critiques ne soient pas dénuées de sens, Von  Monakow et Mourgue ne sont pas, eux-mêmes, favorables aux termes positifs et négatifs.

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Henry Ey Henri Ey considérait que Jackson avait eu tort de supposer qu’une « dissolution » anatomique conduisait nécessairement à une dissolution psychologique. Il tenait que le « principe de concomitance » de Jackson ne pouvait guère expliquer une telle extrapolation. Ey lui-même a mis l’accent sur une « interaction dialectique » entre les symptômes positifs et négatifs et, selon que la désorganisation se soit produite dans un cadre de référence transversal ou longitudinal, il a subdivisé les symptômes positifs en groupes synchroniques et diachroniques. Ey considérait que, à chaque cas, correspondaient des symptômes différents : une psychose toxique, par exemple, résultant d’une désorganisation synchrone (transversale) de la structure de la conscience conduit à des hallucinations visuelles. La désintégration longitudinale (diachroniques) du Moi, comme dans le cas de la schizophrénie, provoque comme symptôme positif central, le délire. Influencé par J.  Rouart, Ey est arrivé à la conclusion que les symptômes positifs étaient, en général, de nature psychodynamique, et a essayé de représenter le point de convergence des modèles jacksonien et freudien. Il est resté, jusqu’au bout, profondément jacksonien, et a soutenu que les symptômes négatifs, d’origine organique, constituaient les manifestations réelles de la maladie, tandis que les symptômes positifs, étant d’ordre compensatoire, n’étaient qu’une réaction saine du « cadre psychologique », et ne relevaient donc pas d’une manifestation directement morbide. Le « référent » des concepts Par « positif » et « négatif », Reynolds et Jackson entendaient l’activité (ou l’absence d’activité) de fonctions cérébrales abstraites ou hypothétiques. Jackson a émis l’hypothèse selon

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laquelle, chez l’individu normal, les nouveaux comportements serraient « inhibés ». Ainsi, les symptômes positifs ne sont pas des manifestations directes d’une pathologie cérébrale, mais l’expression de « l’évolution », c’est-à-dire du niveau où l’organisation subsiste. Dans tous les cas, les symptômes positifs et négatifs faisaient, à chaque fois, référence à une certaine forme de fonction cérébrale. Au cours de la seconde moitié du xixe siècle, le terme « fonction » désignait « l’action d’un organe » ou « le pouvoir ou la faculté par l’exercice desquelles les phénomènes vitaux sont produits ». Par « maladie fonctionnelle », on entend un groupe de symptômes dans lequel aucun « changement anatomique ou structurel [n’a pu] être détecté ». Au tournant du siècle, la distinction entre la fonction physique et la fonction mentale était nettement établie, cette dernière étant définie comme « tout processus conscient considéré comme faisant partie d’un système plus large de processus ». Le concept de fonction est donc lié à une altération discrète d’un organe, en principe, séparable de sa structure anatomique. C’est ce qui a permis l’essor d’une notion de « maladie fonctionnelle ». Jackson a rejeté cette séparation : « Je n’utilise pas le terme “fonction” dans le sens qui lui est souvent donné dans les comptes rendus cliniques des maladies nerveuses, par exemple, lorsqu’il est dit d’un patient que son “cas est entièrement fonctionnel”. Je ne crois pas qu’il puisse y avoir une perte ou un défaut de fonctionnement d’éléments nerveux sans une altération matérielle proportionnée de leur structure et de leur nutrition.... Je pense qu’un terme plus conforme à mon propos serait, plutôt que “perte de fonction”, celui de “lésion négative” ». Les recherches historiques de Marshall, cependant, suggèrent que la notion de fonction mentale chez Gall et Spurzheim n’a

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pas grand-chose à voir avec la vision kantienne et écossaise des facultés mentales en tant que « fonctions abstraites ». Les phrénologues « ont isolé les facultés selon les domaines d’activité auxquels ils référaient. Les organes mentaux que Gall localise dans la substance cérébrale sont donc incompatibles avec les facultés traditionnelles ». Cette interprétation est susceptible d’être correcte. Fait intéressant, Jackson semble souvent suggérer que ce qui est représenté dans le cerveau n’est pas quelque chose comme la mémoire ou l’attention, mais le parcours psychomoteur complet nécessaire à l’accomplissement d’une action, et ce parcours traverse différents niveaux de la hiérarchie (avec une complexité croissante de bas en haut). Jackson a utilisé son modèle pour expliquer le rétablissement fonctionnel consécutif à une lésion cérébrale. Il ne pensait pas que cela soit dû au fait que de nouvelles zones du cerveau puissent « prendre le relais » ou « réapprendre » une fonction perdue, mais plutôt au fait que les niveaux inférieurs contenaient déjà des modèles plus simples du même plan. À l’époque de Jackson, la plupart, sinon tous les neurobiologistes cherchaient des « localisations » dans le cerveau, selon le sens conventionnel du terme. Les conceptions de Jackson étaient si différentes que très peu de ses contemporains comprirent réellement ce qu’il voulait dire. Les liens entre les concepts Dans le cas de Jackson, les symptômes positifs et négatifs agissent en tandem, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent pas exister indépendamment l’un de l’autre. Jackson a écrit que H. Monro avait « depuis longtemps exprimé l’opinion qu’il y a dans la folie une condition négative et une condition positive ». Ce n’est pas tout à fait correct, car le point de vue de Monro est très différent de celui de Jackson. Le premier : a. n’utilisait pas

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les mots positif et négatif, b. ne supposait aucune organisation hiérarchique du cerveau (les deux types de symptômes étaient produits indépendamment par la destruction ou l’irritation des centres cérébraux), et c. avait recours à une notion de fonction mentale qui était (comme il l’a dit lui-même) « partiellement phrénologique ». Monro était également clair sur le fait qu’il n’ait pas inventé de nouvelle doctrine. Il admettait volontiers qu’à son époque, l’opinion, déjà commune, fut que « l’excitation nerveuse [expliquait] l’impétuosité et la violence ; et la torpeur et la décadence nerveuse, l’imbécillité mentale ». Le concept de dissolution Jackson a emprunté le concept de « dissolution » à Spencer autour de l’année 1876 pour signifier  : «  l’inverse de l’évolution  », « un processus de non-développement [...] une mise en pièces [...] dans l’ordre du moins organisé vers le plus organisé, etc. » Jackson semble aussi avoir cru que les phénomènes que Baillarger avait décrits quant à l’aphasie, et Anstie quant à l’intoxication alcoolique, seraient mieux compris en tant que formes de « dissolution ». Charles Darwin s’était surtout préoccupé de l’évolution, qu’il considérait comme une loi de la nature ; il eut recours au processus de sélection naturelle (et non de dissolution) pour expliquer pourquoi certaines espèces n’ont pas survécu. Dans l’usage qu’en fait Jackson, cependant, la dissolution ne s’applique pas aux espèces mais aux individus. On pourrait même dire que chez Spencer, comme Jackson, elle a rempli un rôle « eschatologique », c’est-à-dire qu’elle a représenté une force métaphysique de destruction. Spencer a écrit : « En 1858 (ou vers la fin de 1857), il me semblait que l’hétérogénéité ne pouvait pas continuer à croître sans limites, mais qu’elle devait s’achever dans un état

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d’équilibre ; et puis, ou peu après, m’est venue l’idée que puisque l’état d’équilibre finalement atteint ne pouvait pas durer pour toujours, il devait exister un processus de dissolution ; et que la dissolution est donc partout complémentaire de l’évolution ». « Ce rythme d’évolution et de dissolution [...] est, à notre connaissance, universel et éternel ». Il a ramené la dissolution à l’essence même de la nature : « L’évolution sous son aspect le plus général est l’intégration de la matière et la dissipation concomitante du mouvement ; tandis que la dissolution est l’absorption du mouvement et la désintégration concomitante de la matière ». Jackson s’est montré fidèle à ces conceptions. Sur le plan clinique, Jackson a considéré deux types de dissolutions : générale et partielle. L’exemple de la première est fourni par une intoxication à l’alcool, qui (comme Anstie l’avait suggéré) affecte de façon diffuse les centres supérieurs. D’autre part, les folies forment le meilleur exemple de dissolution locale ou partielle. Jackson concevait les maladies comme étant des causes directes de dissolution des centres supérieurs et donc de symptômes négatifs. Cependant, il semble avoir pensé que l’évolution et la dissolution appartenaient aussi au normal, comme processus d’organisation et de désorganisation : « Bien sûr, il y a dans les états normaux un rythme d’évolution et de dissolution – une entrée et une sortie de fonction. Il y a un grand rythme d’évolution et de dissolution chez les personnes en bonne santé ». Dans le cas de la folie, l’intensité des symptômes positifs dépendait directement de l’ampleur de la dissolution. Jackson a même suggéré que des dissolutions aiguës pourraient libérer des symptômes « super-positifs ». Il a insisté sur le fait que les symptômes positifs étaient l’expression de tissus sains, c’est-à-dire la réaction de « l’évolution ». Pour Jackson, parler

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de symptômes mentaux positifs « causés » par une maladie relevait du non-sens. Il a admis, cependant, que dans certains cas, les symptômes négatifs pouvaient être légers ou difficiles à identifier, et que les patients atteints pouvaient sembler normaux si ce n’est, disons, quant à l’expression de certains délires. Toutefois, pour qu’une personne entretienne un délire (une croyance erronée), il doit d’abord cesser de croire en la vérité (ce qui constitue le symptôme négatif ). Rapportant le cas d’un homme qui croyait que son infirmière était sa femme, il commente : « il ne suffit pas de s’attarder uniquement sur l’élément positif, qu’il suppose que la personne qui s’occupe de lui est son épouse, car ce délire implique nécessairement l’élément négatif coexistant : qu’il ne sache pas qu’elle soit son infirmière ». Automatisme mental et signaux positifs L’automatisme mental désigne un mécanisme selon lequel les symptômes de la maladie mentale résultent de la libération de représentations mentales déposées dans les couches inférieures de l’esprit ou du cerveau. Il s’agit en fait d’une autre façon de parler de symptômes « positifs ». Il a été utilisé à la fois comme notion descriptive et explicative, et sa définition dépend de dichotomies théoriques telles que : volontaire/involontaire, inhibition/libération, supérieur/inférieur, plus avancé/moins avancé, et psychologique/organique. Des versions pré-évolutionnistes de l’automatisme mental sont apparues dans la philosophie européenne de l’esprit au début du xixe siècle. Plus particulièrement dans les travaux de Maine de Biran, Jouffroy, Baillarger et Moreau de Tours. L’automatisme mental a été importé en neurologie par Jackson qui l’a lié à la théorie de l’évolution. La popularité de ce mécanisme a oscillé

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pari passu avec celle des concepts dichotomiques énumérés ci-dessus. Ses effets ont été évidents sur des auteurs comme Janet, Clérambault et Ey. Le concept d’automatisme mental a été premièrement utilisé en psychopathologie classique et en pharmacologie. Il a été discuté, par exemple, en relation avec la pertinence des mécanismes oniriques pour les hallucinations. Témérairement, Jackson a suggéré que l’automatisme mental pourrait aussi expliquer la présentation d’un certain nombre de troubles mentaux. À ce jour, peu de preuves ont été présentées en faveur d’un tel point de vue, dont la stérilité a, auparavant, dévalué les travaux de Nayrac, de Clérambault et de Ey luimême. La notion d’automatisme mental n’a pas influencé la psychiatrie anglo-saxonne. Pour les références, voir : Berrios G.E. (1985) Positive and Negative Symptoms and Jackson : A Conceptual History. Archives General Psychiatry 42 : 95-97 Berrios G.E. (1991) French Views on Positive and Negative Symptoms : a conceptual History. Comprehensive Psychiatry 32 : 395-403 Berrios G.E. (1992) Positive and negative signals. A conceptual history. In Marneros A et al (eds) Negative versus positive schizophrenia. Springer, Heidelberg, pp 8-27 Berrios G.E. (1998) On Reynold’s ‘The Pathology of Convulsions’. History of Psychiatry 9 : 509-512

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3.8 PHÉNOCOPIES COMPORTEMENTALES

En ce qui concerne le type des symptômes mentaux, il reste à voir si les symptômes mentaux observés dans un contexte de troubles psychiatriques sont exactement similaires aux symptômes mentaux rencontrés dans le contexte d’une maladie neurologique. Les hallucinations de la schizophrénie sont-elles les mêmes que celles observées dans la maladie de Parkinson ou dans les suites d’une tumeur du troisième ventricule ? La « dépression organique » (p. ex. dans un contexte d’AVC) estelle équivalente à un « trouble dépressif » psychiatrique ? La CIM-10 classe les troubles affectifs organiques dans une catégorie diagnostique distincte des troubles affectifs, bien qu’elle ne fasse référence qu’à l’étiologie organique présumée pour discriminer les deux. L’expérience clinique suggère qu’il puisse exister des différences descriptives entre ces deux formes de « dépressions ». Certaines plaintes affectives, par exemple, peuvent mimer la dépression, mais se désintégrer après quelques jours d’observation. Il se peut, bien sûr, qu’une réelle « dépression » se soit résolue rapidement et spontanément, mais

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la plupart du temps, ce que l’observateur relève n’est qu’une « phénocopie comportementale » de la dépression. Un autre exemple soulevant la question des similitudes et des différences entre les états mentaux dans le contexte de la psychiatrie biologique est celui de la démence et de la pseudo-démence (ou tout autre nom que l’on veut utiliser pour nommer les phénocopies comportementales de la démence). En effet, les syndromes apparentés à la démence peuvent se manifester, tant au niveau des symptômes que de la maladie, par d’autres troubles « fonctionnels » et « neurologiques ». Dans ce chapitre, nous utiliserons le terme « phénocopies comportementales » pour désigner certains des symptômes mentaux qui accompagnent les maladies neurologiques en particulier, ou les maladies physiques en général. La question est donc de savoir comment ce problème de similitudes et de différences affecte les données psychiatriques, et la validité épistémique des données dans ce contexte. Encore une fois, et afin de dégager certains des facteurs impliqués, il faut tenir compte de diverses possibilités. La première étant que les « données psychiatriques » dans le contexte des maladies neurologiques soient, en fait, de la même nature et de la même structure que celles qui se manifestent dans les troubles psychiatriques conventionnels. En d’autres termes, le même type de symptômes psychiatriques, de signes, de comportements et de « diagnostics » se produiraient, sans que la lésion neurologique spécifique n’ajoute rien de différent ou de nouveau au tableau psychiatrique. Dans ce cas, la validité épistémique des données serait limitée par les mêmes facteurs que ceux dont il a été question précédemment en ce qui concerne les données psychiatriques en général. Deuxièmement, certaines des « données psychiatriques » issues d’un contexte de maladies neurologiques pourraient s’avérer différentes, par leur nature et par leur structure,

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de celles que l’on trouve dans les troubles psychiatriques conventionnels. Les patients peuvent exprimer différentes sortes de plaintes, évoquer des expériences étranges, présenter des signes et des comportements inhabituels qui ne correspondent pas nécessairement aux listes actuelles de symptômes et des diagnostics « conventionnels ». De telles différences peuvent provenir directement de la lésion neurologique (liée au site et/ou au système neuronal affecté) ou découler indirectement d’un dommage cérébral consécutif à la lésion d’origine (par exemple : la dysphasie interférant avec la capacité d’articuler les expériences, des changements de personnalité influençant le comportement, etc.). Pour ce qui est des données, les problèmes concernent à la fois l’identification, la saisie et la dénomination ou la classification de ces données. Par exemple, lorsqu’une plainte concerne une expérience « nouvelle » et étrange qui ne correspond pas aux catégories conventionnelles, elle est, de fait, moins susceptible d’être identifiée en tant que « donnée ». Souvent ces plaintes sont alors ignorées (ou forcées à convenir à la catégorie disponible la plus proche). De même, dans les situations où l’expérience est nouvelle, le patient peut ne pas trouver les bonnes expressions pour la décrire. Troisièmement, il se pourrait que certaines des « données psychiatriques » observables dans le contexte des maladies neurologiques puissent sembler similaires à celles que l’on trouve dans les troubles psychiatriques conventionnels (c.à-d. être des « phénocopies comportementales »). Que signifie « similaire » dans ce contexte ? Nous utiliserons la définition suivante : « deux symptômes sont similaires lorsqu’ils ont de nombreuses propriétés en commun, mais pas toutes les propriétés ». Une propriété, à son tour, est un « attribut ou une qualité appartenant à une chose ou à une personne : dans un usage antérieur, une qualité essentielle, spéciale ou distinctive, une particularité ; plus couramment, dans un usage ultérieur,

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une qualité ou une caractéristique en général (sans référence à son caractère essentiel ou distinctif ) ». Ainsi, les « propriétés » peuvent-elles être « essentielles » ou « accidentelles ». Par exemple, « révélée par la vision » est une propriété essentielle de la définition actuelle d’une hallucination visuelle et « oublier » est une caractéristique essentielle d’un déficit de mémoire. D’autre part, les propriétés qui peuvent changer sans affecter la classe des symptômes impliqués (par exemple le contenu) sont appelées « accidentelles ». Les deux types de propriétés peuvent générer des similarités. Le terme « mimétisme » est utilisé ici pour désigner un état clinique qui présente une similitude partielle avec un autre. Dans le cas de la démence, il peut s’agir d’un symptôme prédominant (p. ex. désorientation). Le terme « phénocopie comportementale », en revanche, définit un état mental ressemblant à l’image clinique complète d’un symptôme ou d’un état particulier. Par exemple, la « dépression organique » pourrait être considérée comme une phénocopie comportementale d’un « épisode dépressif » ; la pseudo-démence dépressive pourrait être considérée comme une phénocopie comportementale de la démence  ; une perte de mémoire dissociative pourrait être une phénocopie comportementale d’une vraie démence. Mais toutes les similitudes engendrent-elles des mimétismes ? Les propriétés essentielles sont-elles plus susceptibles, que les propriétés accidentelles, de donner l’impression d’une similitude ? Par exemple, chez un patient présentant un ralentissement psychomoteur et des déficits de mémoire, la présence de délires avec un contenu de pauvreté (une propriété accidentelle) sera plus susceptible de créer une copie de dépression qu’un délire avec un autre contenu. D’autre part, chez un patient souffrant de confusion et de troubles de la mémoire, la présence d’hallucinations visuelles (propriété

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essentielle), quels que soient leurs contenus, peut créer une phénocopie de la « maladie à corps de Lewy ». La similitude peut être prédictive à la fois des symptômes et des maladies. Par exemple, si X est constitué par les symptômes x1 à x10, dans un cas extrême, un patient pourrait souffrir de x1 à x5 et l’autre de x6 à x10 et ils seraient toujours considérés comme ayant la même maladie bien que leurs manifestations phénoménologiques soient différentes. Dans la pratique, cependant, tous les symptômes x n’ont pas le même poids (par exemple, certains peuvent être considérés comme pathognomoniques – condition sine qua non) et, par conséquent, les décisions prises concernant la similarité dépendent de jugements plus complexes concernant les modèles et la sélection des symptômes présentés. Alternativement, les deux patients pourraient avoir les symptômes x1 à x5 et donc des présentations très similaires de la maladie. Quelle est l’origine de la similarité clinique, des mimétismes et des phénocopies comportementales ? Trois niveaux seront explorés ici : (a) niveau auquel le dysfonctionnement réel est ressenti (niveau ontologique) (b) niveau auquel les changements internes sont interprétés et/ou manifestés et (c) niveau auquel les symptômes et signes psychiatriques (les données) sont capturés par le clinicien et donc identifiés et nommés. Le niveau auquel la similarité pourrait être générée représente différents niveaux d’implications pour la valeur épistémique des données psychiatriques résultantes, il est utile d’examiner brièvement chacune d’entre elles à tour de rôle. L’expérience La similarité peut exister au niveau même du vécu d’un dysfonctionnement particulier. Différentes sortes de lésions ou de dysfonctionnements donneraient lieu à des expériences

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internes similaires. Par exemple, des sentiments similaires de mauvaise humeur, de fatigue, d’aboulie, etc. pourraient être engendrés par une tumeur cérébrale, un accident vasculaire cérébral, une sclérose en plaques, une démence ou une dépression majeure, etc. Qu’il s’agisse de symptômes individuels ou de syndromes cliniques entiers qui sont vécus comme « similaires » importe peu à ce stade. La question de savoir si des lésions cérébrales pouvaient ou non engendrer des symptômes mentaux spécifiques a été débattue au xixe siècle, lorsqu’on croyait que les « psychoses exogènes » pouvaient véhiculer des informations phénoménologiques concernant l’étiologie organique sous-jacente. Les psychoses produites, par exemple, par l’hypothyroïdie, les tumeurs cérébrales, les toxines, la méningite et les lésions cérébrales sont-elles différentes ? À la toute fin du siècle, Kraepelin croyait encore qu’elles l’étaient. Au début du xxe  siècle, cependant, l’influence de la théorie de l’évolution a amené l’idée (celle de Bonhoeffer) selon laquelle le cerveau réagissait à toute lésion, ou blessure, selon un répertoire étroit et stéréotypé de syndromes mentaux (confusion, délire, stupeur, désorganisation cognitive, etc.). Les interprétations La similitude peut également se manifester au niveau de l’interprétation des changements internes. Bien que différents événements ou lésions cérébrales puissent produire des expériences internes différentes, il se peut que l’interprétation qui en est faite les rende semblables. La capacité à interpréter/ discriminer dépend bien sûr du patient lui-même, de son expérience et de son passé. Une personne, si son expérience ou son vocabulaire est limité, peut interpréter différents états de « tristesse », « vide », « morosité », « tension », « irritabilité »,

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etc. comme le même sentiment générique de « dépression ». Face à de telles déclarations, les cliniciens sont incités à diagnostiquer, à tort, un trouble dépressif. Il va sans dire que de telles déclarations de la part d’un patient peuvent conduire à des résultats faussement positifs dans les échelles de notation officielles et à un traitement inadéquat. L’observation La similarité peut également être générée lors de la collecte des données au cours de l’entretien. Dans ce cas, le patient signale une différence ou un état flou qui est interprété différemment par le clinicien. Ainsi, quelqu’un pourrait manifester et/ou exprimer des symptômes et des comportements qui ne sont que des évocations d’un trouble dépressif, mais ceux-ci sont interprétés par le clinicien comme une dépression. Ce type de similitude peut également interférer avec les connaissances cliniques et épidémiologiques. L’amélioration de la formation clinique pourrait limiter un tel biais. En résumé, les symptômes, les signes et les comportements psychiatriques sont des « données » d’un genre différent de celles des sciences physiques/biologiques et, en tant que telles, présentent des problèmes spécifiques en termes de validité épistémique qui ont des implications importantes pour la clinique et pour la recherche neuropsychiatrique. Étant donné la sophistication technique croissante des techniques conçues pour saisir les lésions neurologiques infinitésimales ou le dysfonctionnement cérébral, l’objectif de cette section a été de se concentrer délibérément sur l’autre aspect de la collecte de données neuropsychiatriques, à savoir les données psychiatriques. Il est évident que ces dernières, en comparaison, restent relativement négligées en tant qu’objets de recherche et seules quelques questions relatives à leur justification

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épistémique en tant que « données » ont été soulevées ici. Néanmoins, dans le contexte de la psychiatrie biologique, et de la relation neuropsychiatrique en particulier, il sera crucial de poursuivre les travaux et les questionnements relatifs aux données psychiatriques.

Pour les références, voir : Berrios G.E. & Samuel B (1987) Affective Disorder in the Neurological Patient. Journal of Nervous and Mental Disease 175 : 173-176 Berrios G.E. & Marková I.S. (2001) Psychiatric disorders mimicking dementia. In Hodges J.R. (ed) Early-Onset Dementia. A multidisciplinary Approach. Oxford, Oxford University Press., pp104-123. Berrios G.E. & Marková I.S. (2002) Biological Psychiatry : conceptual issues. In H. D’Haenen, J.A. den Boer and P. Willner (eds) Biological Psychiatry. New York, John Willey, pp3-24. Berrios, G.E. & Marková, I.S. (2006) Symptoms – Historical Perspective and Effect on Diagnosis. In Psychosomatic Medicine (eds. M. Blumenfield & J.J. Strain), Philadelphia, USA : Lippincott Williams & Wilkins, pp. 27-38.

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3.9 LA LOCALISATION CÉRÉBRALE DES SYMPTÔMES MENTAUX

Les troubles psychiatriques sont considérés par beaucoup comme des dysfonctionnements du cerveau. Cette conception nécessite des définitions et des modèles pour établir la localisation cérébrale des symptômes et des troubles mentaux. Il est intéressant de noter que très peu de travaux furent accomplis à cet égard. Cela peut simplement résulter du fait que : a) l’hypothèse datant du xixe siècle selon laquelle tous les actes mentaux seraient à inscrire dans le cerveau est considérée comme pleinement prouvée ; et b) que l’on croit que la question n’est pas conceptuelle mais empirique. L’hypothèse, plus large, selon laquelle toutes les maladies physiques devraient être localisées dans l’espace et dans le temps, a été intégrée dans le modèle anatomoclinique des maladies du xixe siècle. L’« espace » a d’abord été défini comme le corps en général, mais comme de nouveaux principes anatomiques se sont développés suite aux travaux de Bichat, cet « espace » a été redéfini en tant qu’organes spécifiques, puis tissus, et enfin lignées cellulaires. Le développement de

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la physiologie a fourni une autre définition, à savoir celle de « lésion physiologique » (qu’il s’agisse d’une lésion mécanique, électrique ou métabolique). Au cours du xxe siècle, les concepts de lésion et d’espace ont été redéfinis en termes de structures sub-microscopiques. Le concept de lésion psychologique fait son entrée dans le champ de la psychiatrie avec les travaux de Freud. Ab initio, les théories du xixe  siècle sur la localisation des symptômes et des troubles mentaux ont été guidées par des principes phrénologiques. Les fonctions mentales étaient considérées comme étant de nature modulaire et autonome, et comme liées aux régions cérébrales. En temps voulu, les symptômes mentaux ont été considérés comme des déviations physiologiques desdites fonctions mentales (p. ex. hallucinations de la perception ; délires de la pensée ; dépression des émotions) et se sont donc également vus situé dans les zones fonctionnelles correspondantes du cerveau. Ce postulat de base n’a pas changé à ce jour. Les symptômes mentaux sont ontologiquement et épistémologiquement différents des symptômes et signes physiques (murmures cardiaques, hyperesthésie, toux, etc.). Il est, par conséquent, assez simpliste de s’imaginer qu’ils peuvent répondre aux mêmes règles de localisation qu’en médecine générale. Le problème de la localisation des symptômes mentaux ne peut pas être résolu par toujours plus de recherche « empirique ». En effet, le fait que des corrélations puissent parfois être trouvées entre des régions d’intérêt en neuro-imagerie et des symptômes mentaux (p. ex. certaines hallucinations, obsessions) signifie très peu sans une théorie de la localisation cérébrale. En termes épistémologiques, les symptômes mentaux dans lesquels aucune corrélation ne peut être trouvée (par exemple, les délires) s’avèrent plus intrigants et plus instructifs. Ceci parce que la manière par laquelle les variables indirectes représentent (se rapportent à) la construction

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sous-jacente (le symptôme mental) peut nous en dire long sur la nature de la construction elle-même. Comme nous l’avons vu au chapitre  3.6, l’échec à identifier des corrélations dans le cas de nombreux symptômes mentaux montre bien que les constructions sous-jacentes sont hétérogènes. Dans la section  3.5, nous avons défini les symptômes mentaux comme des objets hybrides, c’est-à-dire des objets constitués d’un noyau biologique dans une enveloppe culturelle (sémantique) lourde. Parfois, les informations biologiques portées par le noyau peuvent être atténuées ou supprimées par la densité de la configuration culturelle. Dans la pratique, cela signifie que le déterminant de la forme d’un symptôme mental ne serait pas son signal biologique mais ses configurateurs sémantiques. Si c’est le cas, il est important de se demander quels effets cela a sur le modèle conventionnel de « localisation cérébrale ». Dans cette section, Localisation signifiera « Le processus de fixation, ou le fait d’être fixé, dans une partie ou un organe particulier du corps » (Oxford English Dictionary). La représentation désignera : « Une image, une ressemblance ou une reproduction d’une chose de quelque manière que ce soit » (Oxford English Dictionary). L’inscription fera référence à une : « empreinte sur un organe ou sur une partie d’organe produite par un autre organe en contact avec lui ; en particulier une marque sur la partie charnue d’un muscle où un tendon le croise » (Oxford English Dictionary). Les expressions « représentation cérébrale » et « inscription cérébrale » (plutôt que « localisation cérébrale ») seront utilisées ici pour désigner toutes les façons dont les actes mentaux peuvent se rapporter au cerveau, et sont censées être neutres par rapport à : 1) la fixité de la localisation (comme dans les fonctions cérébrales projetées comme la fonction motrice sensorielle, le langage, etc.) et 2) la primauté (le fait d’être à l’origine de ladite activité mentale).

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Notre modèle de formation des symptômes mentaux (3.4) respecte le postulat selon lequel TOUTE l’activité mentale est liée à l’activité cérébrale. Cependant, il s’efforce également de montrer que les inscriptions cérébrales des symptômes mentaux sont des états relationnels complexes, différents à bien des égards de l’affirmation naïve selon laquelle ils exprimeraient une sorte de corrélation fixe et élective. Cette dernière affirmation a permis l’essor des conceptions réductrices qui, aujourd’hui même, entravent la compréhension et la recherche. L’épistémologie des inscriptions cérébrales La localisation présumée des symptômes mentaux dans le cerveau est basée sur les hypothèses et inférences suivantes : 1) la croyance culturelle selon laquelle le comportement en général et l’esprit en particulier sont ou doivent être affiliés au cerveau (et non à un autre organe du corps) ; 2) L’observation selon laquelle les personnes qui souffrent de lésions cérébrales peuvent présenter des altérations du comportement ou de l’esprit qui rappellent les « symptômes mentaux » psychiatriques conventionnels ; 3) Les recherches empiriques montrant que la manipulation mécanique, chimique ou électrique des régions cérébrales peut induire des changements prévisibles dans le comportement (tant chez les animaux que chez l’homme) ; et 4) l’analyse corrélationnelle montrant que les changements dans les variables proxy représentant les activités mentales et les changements dans les variables proxy représentant l’activité cérébrale se chevauchent dans le temps et l’espace (comme détecté par la cartographie cérébrale ou la neuro-imagerie). Ces hypothèses/inférences se doivent d’être contextualisées : les fonctions motrices et sensorielles (des animaux inférieurs) et les troubles mentaux (des humains) relèvent d’une ontologie et d’un niveau d’accessibilité épistémologique différents. Par

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conséquent, le fait que les comportements moteurs et sensoriels soient reliés ne suffit pas à déduire que les symptômes mentaux le sont également. Que des sujets présentant des lésions cérébrales expriment des symptômes mentaux ne permet pas de déduire que ces symptômes sont localisés dans les régions où est située la lésion (par ex. Goldstein). Il n’est pas évident que les symptômes mentaux présents dans un contexte de lésion cérébrale soient les mêmes que ceux qui se manifestent dans les maladies psychiatriques. Enfin, comme l’a montré Uttal, les informations corrélationnelles fournies par la neuro-imagerie ou par la stimulation neurophysiologique ne peuvent pas être transformées en relation de cause à effet. Par conséquent, la question de la « localisation cérébrale » des symptômes mentaux ne se résume pas à la cartographie ou à la détermination d’un « fait ontologique » : il s’agit de savoir comment une construction historique (relevant d’une « expérience subjective ») se rapporte à une autre construction (le corps). Tout au long de l’histoire, l’expérience subjective et le corps ont reçu des définitions variées. Les modèles antérieurs portaient surtout sur la « localisation cérébrale » de : notions épistémologiques (à la Locke), facultés ou pouvoirs mentaux (à la Gall), fonctions mentales (à la Broca), complexité fonctionnelle évolutive (à la Jackson) ; traces de mémoire (à la Charcot). Pour l’instant, les schémas de localisation cérébrale s’appuient sur la « force » des corrélations statistiques entre les variables proxy représentant le corps (cerveau) et les variables proxy représentant les expériences subjectives déclarées (symptômes mentaux). Comme nous l’avons vu plus haut, les symptômes mentaux sont des constructions et leur localisation (par neuro-imagerie ou autre technique neurobiologique) pose un problème épistémologique intéressant. Selon le modèle de Cambridge, les symptômes mentaux sont des signaux cérébraux configurés par des codes culturels. À cet égard, nous proposons qu’il existe (au

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moins) deux formes de représentation/inscription du cerveau : primaire et secondaire (voir Figure 1). Des exemples de formes primaires d’inscription peuvent être trouvés dans la perception, la mémoire et d’autres fonctions mentales pour lesquelles la nature de la relation entre la fonction mentale et le substrat anatomique est telle que : a) une lésion de cette dernière affectera la première générant parfois des symptômes mentaux, et b) la manipulation thérapeutique de l’inscription cérébrale peut atténuer la perturbation de la fonction mentale concernée (comme cela peut se produire dans les troubles neurologiques, par exemple une tumeur cérébrale causant des hallucinations, certaines manifestations de l’épilepsie, etc.). L’inscription cérébrale secondaire sert à désigner la manière dont un état mental symbolique complexe se rapporte au cerveau. Les états mentaux symboliques sont définis ici comme des états mentaux, dont la définition, l’essence et la force causale, ne dépendent plus de leur substrat neurobiologique (cognitif, émotionnel ou volitif ) mais du sens singulier qu’ils ont dans une situation relationnelle spécifique. Ce qui importe n’est pas le fait qu’ils relèvent de pensées ou d’émotions spécifiques (et donc l’expression d’une activité neurobiologique primaire) mais le fait que, dans une interaction sociale spécifique, ils aient acquis une signification de niveau supérieur en tant que symboles, allégories, métaphores, etc., et que ce soit le contenu sémantique de ces dernières qui pousse le sujet à se comporter, sentir, etc. d’une manière particulière. Cette signification contingente est engendrée dans l’espace sémantique qui se forme temporairement entre des êtres humains en interaction au cours d’échanges linguistiques. Cette signification peut durer (si elle est enregistrée ou mémorisée) mais elle est assez souvent transitoire et s’estompe au fur et à mesure que l’espace sémantique se désagrège. Néanmoins, quand il est prégnant, ce sens peut avoir une grande force motrice et induire toutes sortes de sentiments et de comportements chez les sujets.

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Une caractéristique intéressante des significations contingentes est qu’elles ne se situent pas « à l’intérieur de la tête » des participants mais dans l’espace sémantique qui les sépare. La question est donc de savoir comment elles (ou certains de leurs aspects) se rapportent au cerveau des participants. Il ne fait aucun doute qu’une partie de l’activité neuronale doive les soutenir. La question est de savoir si la signification contingente est (ou doit être) également inscrite dans le cerveau. Par la revendication d’une inscription cérébrale secondaire, nous proposons ici que les significations contingentes soient d’abord générées dans l’espace sémantique du langage humain et ne s’inscrivent que secondairement, en particulier si elles sont enregistrées ou mémorisées. Une telle représentation secondaire pourrait être conçue comme différente des représentations primaires. D’une part, elle ne serait pas fixe (dans le sens de localisée) mais fugace et dynamique et n’aurait pas de « fonction mentale » à laquelle elle serait associée. Les significations contingentes pourraient siéger temporairement partout où une région du cerveau serait disponible, mais elles n’auraient pas de relation spécifique avec cette région. Les conséquences évidentes des inscriptions secondaires devraient être que : a) il pourrait être possible de trouver des corrélations entre l’état mental et une région du cerveau (par exemple via la neuroimagerie) mais b) étant donné que cette région du cerveau n’est pas l’origine première de l’état mental, la manipulation thérapeutique de ladite région n’entraînerait aucun changement dans le comportement et l’amélioration du patient. Un exemple de signification contingente est la fonction perlocutoire des actes de parole. Si l’on se demandait si les « actes de parole » (tels que définis par Austin) dépendaient d’une localisation cérébrale, la réponse renverrait au composant ou à la fonction que vise l’acte de parole. Étant donné que la langue est inscrite dans un système neuronal connecté, on pourrait accepter que les fonctions locutoires et même

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illocutoires soient des fonctions primaires, mais lorsqu’il s’agit de la fonction perlocutoire, les choses se compliquent, car dans ces cas, la langue n’a de sens que dans l’espace interpersonnel. Quand un prêtre dit à un couple « Je vous déclare mari et femme », le fait qu’il soit possible de localiser, dans le cerveau, l’acte de prononciation de ses mots n’est en rien pertinent pour l’acte performatif. L’acte performatif est une action symbolique qui n’a de sens qu’en vertu du contexte, si les participants sont libres de se marier, si le lieu a été accrédité à cette fin, etc. Dire que l’acte performatif serait, lui aussi, localisé dans le cerveau du prêtre (parce que la prononciation des mots l’est) est donc absurde. Notre point de vue est que de nombreux symptômes mentaux sont structurellement plus proches de la composante performative que de la composante locutoire de l’acte de parole. Il ne s’agit pas de nier leur substrat biologique, mais d’affirmer que la manipulation de ce substrat ne modifiera pas efficacement ou utilement la performance. Si elles étaient simultanément identifiées, les représentations primaires et secondaires du cerveau pourraient être capturées par neuro-imagerie. Cependant, alors que la manipulation des inscriptions cérébrales primaires a une réelle importance thérapeutique, la manipulation des inscriptions cérébrales secondaires n’en a pas, et elle peut même s’avérer contreproductive. Nous postulons en outre que la plupart des « troubles mentaux » ne sont représentés que de manière secondaire, dans le sens où, bien que des corrélations puissent être trouvées entre eux et les changements de flux sanguin, d’activité des récepteurs, etc. ces changements ne sont pas la « cause » mais seulement le reflet de l’activité mentale ellemême. Par conséquent, il est essentiel que les psychiatres élaborent des critères pour différencier parmi les symptômes mentaux, ceux dont les représentations cérébrales sont primaires et secondaires.

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Figure 1 Primaire

Secondaire

Haut taux de réplicabilité ?

Oui

Non

Peut-elle être déclenchée à nouveau

Oui

Très rarement

Besoin en proxing

Faible

Élevé

Susceptibilité à un traitement biologique

Oui

Non

Susceptibilité à un traitement psychologique

Non

Oui

Compléxité fonctionnelle

Monomodal

Multimodal

Structure

Processus

Signe

Connexion nerveuse concrète

Oui

Non

Origine évolutionniste

Potentielle

Improbable

Nomenclature alternative

Localisation

Inscription

Exemple

Fonction du langage

Délire ; Modification cérébrale post-TTC

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3.10 ÉPISTÉMOLOGIE DES ÉMOTIONS

Le Cambridge Epistemology Group a cherché à explorer deux moments de l’évolution du langage occidental des sentiments pour : 1) comprendre pourquoi le référent de la famille des termes grecs regroupés autour de « Pathos » et « Thymos » se transforma en une notion comportementale ou « psychologique », organisée et stable, appelée « passion » ; et 2) explorer les mécanismes par lesquels la Passion (l’équivalent latin de « Pathos ») a pris la forme, au cours du xviiie siècle, du concept actuel d’« Emotion ». Bien que l’histoire du Pathos et du Thymos soit certainement antérieure à Platon (comme l’illustre, par exemple, la présence du mot « dysthymie » dans l’Iliade d’Homère), nous commencerons notre récit, par souci de taille, par les travaux de Platon. Au cinquième siècle av. J.-C., il est possible d’identifier dans la langue grecque une famille sémantique de termes dont les membres les plus communs forment un hexagone (figure  1). La famille en question comprenait : pathos, thumos, phobos, páthema, orexis et épythimia (et d’autres moins fréquemment utilisés). Dans

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l’usage commun, à l’époque de Platon, ces termes avaient des significations interchangeables. Pathos en Grèce Classique Pathos apparaît fréquemment dans les écrits grecs classiques. Urmson le décrit ainsi : l’« expérience intérieure du paskhein. C’est ce qui arrive à tout ce qui subit, souffre ou expérimente quoi que ce soit... ». En effet, la pensée grecque concernant les Pathé (passions de l’âme) pourrait être efficacement discriminée dans les textes, en cherchant à isoler ce que les principaux penseurs pouvaient attribuer comme « fonction » ou comme « signification » au terme en question. Par exemple, Platon et Aristote concevaient les Pathé comme des signaux d’évaluation qui signifiaient aux individus la valeur de leurs interactions avec les autres et avec le monde en général. Les Pathé avaient une fonction dans l’ordre des choses ; et comme elles pouvaient causer du plaisir ou de la douleur, on peut également dire qu’elles ont eu un sens positif ou négatif. Platon et Aristote n’étaient pas d’accord quant à leur définition, mais pour ce qui est de cette section, il n’est pas nécessaire de préciser les différences qui distinguent leurs points de vue. Il est plus pertinent de comparer leur point de vue avec celui des stoïciens qui, eux, considéraient que les Pathé n’avaient ni fonction ni signification. Car, selon eux, la nature avait déjà fourni aux hommes l’instrument parfait pour réguler toutes les interactions, à savoir la raison. Les Pathé n’ajoutaient pas à la connaissance : ce n’était que du bruit, de la doxa, qui faisait croire aux hommes qu’ils en savaient plus qu’ils n’en savaient en fait. Lorsque dans Tusculanae Disputationes, Cicéron a tenté de traduire Pathé en latin, il a choisi de mettre l’accent sur la composante dynamique et mouvementale : « Ce que les Grecs appellent Pathos, nous préférons appeler perturbations plutôt

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que maladies ». Jusqu’à cette époque, les Pathé pouvaient être conçues comme une force dynamique interne (l’étalon de Platon) ou comme une force socio-morale (selon Aristote) qui interfèrent toutes deux avec le logos. Mais les perturbations cicéroniennes et l’Apatheia stoïque étaient, pour Saint-Augustin, toutes deux également inacceptables. Lui dont les propositions sur la manière dont l’homme et Dieu devaient être liés exigeaient que l’homme soit intensément vulnérable aux émotions telles que la peur, la douleur, le remords, la culpabilité, etc. Il sauve ainsi la vieille composante subjective des Pathé : « Puisque cet état d’Apathie ne viendra pas tant qu’il n’y aura pas de péché chez l’homme, il ne viendra pas dans cette vie présente [...], si l’Apathie est le nom de l’état dans lequel l’esprit ne peut être touché par aucune émotion, on jugerait cette insensibilité comme le pire de tous les défauts moraux... ». Encore remodelée par d’Aquin, la conception augustinienne des Pathé est restée inscrite dans le christianisme, et donc dans le monde occidental, au moins jusqu’au siècle des Lumières, lorsque les passions furent transformées en concepts mécanistes de l’émotion. Cette métamorphose a vu la transformation d’une structure sémantique (passion) en une notion abstraite et sécularisée (émotion) dont l’essence consistait en un stimulus spécifique, une réponse d’expression stéréotypée, un mécanisme neurobiologique putatif et une concomitance subjective. Les passions deviennent des émotions. Inhérent au nouveau modèle de l’homme développé par Hobbes et Locke, le concept d’« émotion » devait répondre aux exigences de l’individualisme et du capitalisme lockéen, ainsi qu’aux nouvelles formes matérialistes d’analyse. Selon leur

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nouvelle définition, les émotions étaient des comportements stéréotypés résultant de l’activité des systèmes cérébraux (déjà présents chez les animaux). Par conséquent, l’ancienne composante sémantique, subjective et rhétorique (présente dans le concept de passion) n’était plus qu’un reliquat culturel  devenu impertinent pour leur compréhension (voir Figure 2). Cette vision stéréotypée et biologique des émotions a également permis de rapprocher ces dernières du domaine de la médecine où elles ont été utilisées à la fois comme causes et comme effets. Bientôt, ces points de vue sont entrés dans le champ plus étroit de l’aliénation. Enfin, cette même définition des émotions a conduit (en philosophie) à considérer les émotions comme une force motrice dont le rôle principal aurait été d’alimenter la Volonté. Ce point de vue fut développé par les auteurs écossais des Lumières. Dugald Stewart, influencé par Adam Smith, Thomas Reid et Francis Hutcheson, ont soutenu la distinction entre le pouvoir intellectuel et le pouvoir actif de l’esprit. L’action fut définie comme « les efforts qui résultent d’une volonté, que l’effort porte sur des objets extérieurs ou qu’il soit confiné à nos opérations mentales ». Les sources primaires d’activité sont toutes les « circonstances qui ont influencé la Volonté », elles sont divisées en « appétits, désirs, affections, amour-propre et faculté morale ». Faisant écho aux vieilles conceptions aristotéliciennes, Stewart a déclaré que les affections « comprenaient tous ces principes actifs dont l’objet direct et ultime est de communiquer, soit de la jouissance, soit de la souffrance, à l’un de nos semblables... ». En ce qui concerne les passions, Stewart est clair : « dans la revue précédente de nos pouvoirs actifs, aucune mention n’a été faite de nos passions. La vérité est que ce mot n’appartient pas, en stricte propriété, exclusivement à une classe quelconque de ces principes ; mais s’applique à tous, lorsqu’ils transgressent les limites de la modération.... ». Pendant le reste du xixe siècle, l’influence de Stewart a été considérable. Ce qui s’est ressenti

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sur ses étudiants directs – James Mill, James M’Cosh, Charles Bell, Thomas Brown et William Hamilton, qui ont tous occupé des positions importantes dans le panorama intellectuel de cette période. James Mill a émigré en Angleterre et, par l’intermédiaire de son propre fils John Stuart Mill et de son secrétaire Alexander Bain, a eu une influence décisive sur la pensée libérale en Grande-Bretagne et sur le continent. James M’Cosh devait devenir une figure emblématique de la scène américaine où il peut être considéré comme le grand fondateur de l’Université de Princeton. Charles Bell, l’un des grands anatomistes, penseurs et théologiens de son époque, a profondément influencé Charles Darwin. Thomas Brown est mort jeune, mais pas sans avoir écrit l’un des grands textes de psychologie du xixe  siècle ; il a influencé Bain et introduit le mot « émotion » dans le langage psychologique de l’époque. Le plus philosophique des cinq disciples de Stewart, William Hamilton, est aussi celui qui a le plus dévié de sa doctrine. En tant que l’un des grands penseurs du xixe  siècle, il a eu une influence importante sur Herbert Spencer. Quand Bain, Darwin et Spencer (la deuxième génération) ont livré leurs travaux, les émotions n’étaient plus que des formes stéréotypées de comportement, seulement des vestiges de l’évolution. Ainsi, quand la troisième génération a commencé à publier ces travaux, ce point de vue était déjà largement accepté : George Romanes a introduit l’approche « éthologique » des émotions et John Hughlings Jackson a incorporé la vision atavique des émotions dans son modèle à plusieurs niveaux du système nerveux. Jackson sera, à son tour, beaucoup plus influent sur des auteurs continentaux tels que Janet, Freud ou Ribot que sur ses propres compatriotes. Quoi qu’il en soit, c’est cette « vision darwinienne » des émotions qui allait influencer le travail de nombreux aliénistes du xixe  siècle et qui demeure influente aujourd’hui. Même Freud, qui, au début de son

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travail, s’est rendu compte qu’une vision sémantique de l’Affekt (il a rarement ou jamais utilisé le mot « émotion ») s’avérait précieuse pour la compréhension des troubles mentaux, en est venu, sous l’influence, entre autres, de Jackson, à accepter un modèle plutôt mécaniciste des émotions. De ce court récit, il ressort qu’au xixe siècle, les émotions ont été redéfinies comme des catégories naturelles, comme les résidus ataviques de comportements que l’évolution aurait inscrits dans le cerveau. Cette vision mécaniciste et comportementaliste a permis une situation extraordinaire, celle dans laquelle de nombreux chercheurs en viennent à étudier les émotions sur des dispositifs animaliers décortiqués ! C’est à cette même époque, et autour de ce concept étroit de l’émotion, que la nouvelle catégorie des « troubles affectifs » se construit. Les efforts déployés au début du xxe  siècle pour revenir aux aspects communicationnels des sentiments et des émotions (p. ex. Scheler) n’ont eu, malheureusement, que peu d’influence sur la recherche médicale, qui continue, coûte que coûte, à surestimer leur composante cognitive, leur rôle de marqueurs de l’évolution et leur utilité en tant que localisateurs de lésions cérébrales. Que faire ? À la fin du xixe siècle, on vit seulement quelques voix s’élever contre cet état de fait. L’une d’elles fut celle de William James qui, dans une célèbre publication, a revendiqué l’importance des vieilles dimensions esthétique, subjective et sémantique de l’émotion. Cependant, et d’une manière plutôt perverse, le message de ce document fut déformé. Et jusqu’à ce jour James et Lange continuent d’être considérés comme les penseurs qui ont prôné mondialement la conception singulière selon laquelle

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les émotions seraient des événements biologiques primaires, et que leur composante subjective ne représenterait que l’effet superficiel des changements physiologiques que ces événements provoquent. Le Cambridge Group a soutenu le fait que les psychiatres et les psycho-pathologistes devaient abandonner la conception darwinienne afin d’aménager un espace clinique indépendant pour l’étude des émotions (et de leurs troubles). Nous estimons que, dans notre propre discipline (comme c’est le cas dans l’histoire ou dans la sociologie), le concept d’émotion ne fonctionne que parce qu’il demeure teinté de la vieille signification folklorique de l’émotion en tant que « sentiment » et « passion », et non parce qu’il représente un vestige de l’évolution. En fait, il est probable qu’en dépit de la critique comportementaliste (tant au niveau psychologique que philosophique) à laquelle elle a été soumise pendant la majeure partie du xxe  siècle, cette signification ancienne n’ait jamais tout à fait disparu des langues vernaculaires européennes. En d’autres termes, il existerait une véritable « grammaire des émotions », cachée et inscrite dans ses langues. De plus, il semble que cet ancien sens ait aussi résisté à l’attaque du concept neuropsychologique de l’émotion actuellement en vogue. Dans le langage ordinaire, les émotions continuent de jouer des rôles dialogiques, descriptifs et explicatifs complexes. Un nouveau modèle de traitement des émotions, basé sur les aspects sociaux, sémantiques et expérientiels de ces comportements complexes et mystérieux, est nécessaire à développer. Les émotions sont des systèmes de communication complexes qui ne peuvent être réduits ni à la cognition, ni aux signaux neurobiologiques, ni à la signalisation sémiotique, etc. Par conséquent, les modèles animaux sont peu pertinents pour la compréhension des émotions humaines, car les émotions

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ne sont configurables que de manière inhérente au langage humain. De plus, parce que les émotions sont par définition des comportements relationnels et communicationnels, elles s’inscrivent toujours dans des espaces sémantiques partagés. La plupart des troubles émotionnels, des drames et des conflits trouvent leur origine dans des espaces sémantiques communs et doivent y être résolus. En d’autres termes, il manquerait un élément dialogique fondamental aux émotions si ces dernières étaient seulement étudiées en tant que « réactions » ou «  mécanismes  » se déroulant à l’intérieur d’un seul individu. Si tel était néanmoins le cas, la découverte d’un substrat « biologique » pouvant sous-tendre la génération des émotions n’aurait que peu d’impact sur leur compréhension. Les émotions sont des objets culturels, potentiellement issus de dialogues, d’interactions et de relations. L’individu (pour ne pas parler du rat) n’est donc pas la meilleure unité d’analyse pour l’étude des émotions ! Malgré ses effets qui se font régulièrement sentir sur le langage ordinaire, le concept d’une « Grammaire des émotions » a été négligé. Il implique une utilisation contrôlée du terme émotion. Le concept d’« émotion délirante », par exemple, ne semble pas être à la disposition des psycho-pathologistes cliniciens, comme l’est le concept de croyance délirante (délire). En règle générale, les cliniciens ne font pas de distinction entre l’humeur dépressive réelle et l’humeur dépressive délirante – en ce sens où l’humeur triste elle-même serait considérée comme « délirante ». En d’autres termes, les cliniciens ne font généralement pas la distinction entre un patient qui serait vraiment déprimé et un autre qui croirait seulement l’être ; ou entre une vraie tristesse et une fausse tristesse (nous ne faisons pas, ici, référence à des troubles mentaux feints).

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Identifier l’origine de ce manquement devrait nous éclairer sur le fonctionnement de la grammaire des émotions. Les réalistes les plus naïfs pourront, bien sûr, affirmer que ce manquement ne découle pas de la grammaire structurelle des émotions, mais du fait que des cas d’humeur délirante n’existent tout simplement pas dans la nature. Cette explication est insuffisante. Selon le principe de symétrie qui règne dans la psychiatrie biologique actuelle, les substrats biologiques ainsi que leurs expressions physiopathologiques déformées (également connues sous le nom de « symptômes mentaux ») génèrent dans tous les systèmes cérébraux des états réels et d’autres qui sont faux. Étant donné que les perceptions et les croyances peuvent être imitées par les hallucinations et les délires, respectivement, pourquoi les émotions n’auraientelles pas, elles aussi, une fausse contrepartie ? Il est donc plus probable que cette carence clinique soit inscrite dans les définitions plutôt que dans la nature. Un autre exemple fascinant est fourni par l’étude du visage humain, en particulier en tant que dispositif d’expression des émotions. La biologie évolutionniste définit actuellement le visage comme une sémantique émotionnelle. Selon l’Oxford English Dictionary, le visage est défini comme « la partie avant de la tête, du front au menton. (En anatomie, parfois au sens étroit, comme excluant le front : voir cit. 1831.) ». Le front fait-il alors partie du visage ? À qui d’en décider ? Les « définitions opérationnelles », pas plus que d’autres recherches empiriques ne pourraient « résoudre » ce problème. En effet, il est probable que la stabilité et la validité de la construction actuelle « visage » soient a) dépendante de l’« ontologie » de ses composants individuels (à savoir, le front, le nez, les yeux, les joues, la bouche, etc.) ; et que b) sa stabilité soit basée sur son utilité sociale, économique et religieuse.

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Il en va de même en ce qui concerne le populaire « modèle sémaphorique », c’est-à-dire l’idée que le visage ne serait qu’un dispositif naturel pour la signalisation de l’information éthologique. Le problème de ce modèle est que l’explication par la « conception historique » (qu’il s’agisse de l’évolution ou de l’œuvre de Dieu) n’a qu’une force explicative minimale. De plus, le point de vue selon lequel tout geste facial serait toujours «  informatif  » est probablement plus fondamental qu’empirique. Les revendications fondamentales sont des postulats et n’ont pas besoin de confirmation empirique ; cependant, elles sont exposées à la contestation et à la négociation. Les affirmations empiriques, par contre, sont certainement plus solides, mais elles doivent être justifiées. La preuve de l’affirmation selon laquelle tous les mouvements du visage signaleraient de l’information est en réalité assez faible. Le concept d’un visage qui serait une construction de niveau supérieur aide à analyser la plausibilité du modèle du sémaphore. En tant que construction, le visage ne peut pas être étudié indépendamment d’autres concepts comme l’esprit social, le réseau culturel, le reste du corps humain et le « visage » des autres personnes agissant pertinemment (c’est-à-dire celles impliquées dans le même épisode dialogique). Ainsi, le modèle du sémaphore n’a de sens que dans des contextes dialogiques et « polyphoniques ». L’idée selon laquelle les émotions seraient des représentations sociales de groupe permet à chaque membre dudit groupe de produire un geste facial différent (ou un fragment de geste) pour signifier une même émotion. Dans une telle situation, les visages individuels ne doivent plus être considérés comme les meilleures unités d’analyse, et chaque visage ne serait que l’expression (comme dans la musique orchestrale) d’une partie d’un récit émotionnel plus large.

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Tout cela tend à prouver que l’étude du «  visage  » nécessiterait la construction d’une science herméneutique empruntant à la biologie, à la théologie, à la poésie, à l’histoire, à la philosophie, au portraitisme et à l’esthétique. Et étant donné que, dans le monde occidental, la vieille notion grecque de Prosopon fut mélangée à d’autres dispositifs conceptuels (« personne », « moi », « âme », « caractère », « expression », « ressemblance », « portrait » et « caricature ») pour étayer la philosophie naissante de l’« individualisme », l’étude du visage devrait aussi nécessiter une historiographie plus large. Compte tenu de tout ce qui précède, il faudrait envisager des conceptions autres que celle du modèle sémaphorique. On peut se demander si le visage ne serait pas un « système de projection corollaire » de manière à ce que les humains puissent répéter les émotions et les gestes passés et futurs. Codés dans un raccourci idiosyncrasique, de tels gestes ne seraient pas destinés à être livrés au public et ne seraient pas communicatifs dans un sens pratique. C’est une question empirique, cependant, que de se demander combien de nos gestes résulterait d’une telle fonction endogène. Mais une telle question ne peut être posée qu’à condition que le modèle du sémaphore soit abandonné. On pourrait aussi se demander si le visage ne serait pas un instrument générant, le plus souvent, des composantes ou des parties d’expressions collectives plutôt que des expressions complètes. La participation à des « chorales émotionnelles » ou à des émotions polyphoniques serait une fonction commune du visage lorsque l’individu fait partie d’une famille ou d’un groupe culturel étroitement lié. Encore une fois, comprendre cette fonction irait bien au-delà du modèle du sémaphore. Cette section a exploré l’épistémologie des passions, donné comme exemple le rôle du visage, et mis en avant un

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nouveau modèle d’émotions. Le changement des passions en émotions n’était pas motivé par des recherches empiriques ou par des connaissances scientifiques, mais par des changements culturels. La vision actuelle des émotions était nécessaire au nouveau modèle de l’homme et de la société qui s’est développé pendant les Lumières. Vidés de toute incorporation sémantique, les « sentiments » ont été amenés à perdre leurs fonctions théologiques, morales, sociales et communicatives. Et en tant que tels, ils sont devenus peu utiles à la pratique psychiatrique. Les concepts concomitants d’affect, d’humeur et d’émotions ont, eux aussi, été réduits à des comportements stéréotypés pouvant être liés à des programmes cérébraux vestigiaux. Recouvertes d’un verni cognitif, les émotions ne sont actuellement considérées que comme l’expression d’événements neurobiologiques. Ceci ne peut fonctionner en ce qui concerne la description et la compréhension des atteintes émotionnelles telles qu’elles sont considérées dans le domaine de la psychiatrie. Les cliniciens se doivent de revoir leurs plans, de tout reprendre à neuf. Les sentiments et les émotions doivent être considérés comme un système de communication insondable pour lequel un nouveau métalangage s’avère nécessaire. Ce sont d’anciens systèmes dialogiques aux capacités communicatives probablement bien supérieures à celles de la cognition. Sans une nouvelle théorie des émotions, les « troubles de l’affect » en psychiatrie ne seraient jamais mieux compris et les malades resteraient impuissants. Il a également été suggéré qu’il y ait une grammaire des émotions inhérente au langage ordinaire et que celle-ci doive être discriminée. Deux exemples de l’activité de cette grammaire des émotions ont été discutés : la carence clinique qui interdit de parler de tristesse délirante et, d’autre part, l’affirmation selon

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laquelle la fonction sémaphorique serait la fonction principale du visage. Dans ce dernier cas, nous constatons que le visage agit comme un système de projection corollaire permettant aux humains de répéter les émotions futures. Enfin, le concept d’émotion commune, ou d’émotion de groupe, a été proposé de manière à ce que chaque membre du groupe puisse (comme dans un orchestre) jouer ou n’exprimer qu’une partie de la partition émotionnelle totale. Cela signifierait que l’analyse des visages individuels ne fournirait que peu ou pas d’informations sur le sens et la structure d’une émotion collective et que de nouvelles méthodologies empiriques devraient alors être développées afin de rendre compte des émotions en tant que constructions polyphoniques.

Pour les références, voir : Berrios G.E. (1985) The Psychopathology of Affectivity : Conceptual and Historical Aspects. Psychological Medicine 15 : 745-758 Berrios, G.E. (2002). The Face in Medicine and Psychology : A Conceptual History. In M.Katsikitis (Ed), The Human Face : Measurement and Meaning (pp. 49-62). Boston, Kluwer Academic Publishers. Berrios G.E. (2011) “Towards a New Language of Feelings : Back to the Epistemological drawing board ?”. In Fuchs T (ed) Affective Disorders : Festschrift in Homage to Professor Ch Mundt. Munich, Schattauer.

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Figure 1 HEXAGONE DES SIGNIFICATIONS GRECQUES DES ÉMOTIONS

επιθνμία

πάθοϛ

ὂρεξιϛ

θνμόϛ

πάθημα

ϕόβοϛ

Motifs non formulés

Outils de communications sui generis

Principes moraux et religieux

Objets sémantiques

Passions

Catégorie sociales

Résidus de l‘évolution

Émotions

Objets neurologiques

Sous-types de cognition

Frontières des sensations

Concepts sécularisés

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Figure 2

MÉTAMORPHOSE DE LA « PASSION » EN « ÉMOTION »

XXe siècle

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4.1 ÉPISTÉMOLOGIE DES DONNÉES PSYCHIATRIQUES

Les progrès scientifiques en psychiatrie clinique dépendent de la qualité et de la fiabilité des descriptions « phénoménologiques ». Cela exige que la Psychopathologie descriptive soit continuellement affinée et rééquilibrée d’un point de vue clinique, historique et statistique. L’étalonnage clinique fut le premier à intervenir. C’est d’ailleurs l’origine de la Psychopathologie descriptive : les termes ont été adaptés aux concepts et ces derniers ont été composés conformément à la théorie et à l’observation de certains « comportements » communs à plus d’un patient. La construction des symptômes a été facilitée par l’observation longitudinale (résultant ellemême du développement de la culture asilaire). Ce changement a également aidé à transformer, ce qui fut anciennement des événements mentaux indésirables et transversaux, en une notion de « maladie » stable dans le temps (selon Kahlbaum et plus tard Kraepelin). Depuis le xixe  siècle, les principales preuves plaidant en faveur de la réalité et de la stabilité des symptômes

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spécifiques sont représentées par l’observation de groupes de patients présentant un même fragment de comportement. Les observations cliniques actuelles tendent à confirmer bon nombre de ces observations, même s’il n’est pas toujours facile de savoir si cette stabilité repose sur un indice de « réalité » élevé ou sur le simple fait que les psychiatres actuels pratiquent encore selon les mêmes routines cognitives que les aliénistes du xixe siècle. Le fait que l’« esprit du temps » puisse influencer les descriptions suggère que le recalibrage historique serait aussi important que l’observation clinique elle-même. En pratique, un tel calibrage revient à mettre en évidence des pedigrees (à la fois étymologiques et conceptuels) dont seraient issues les catégories actuelles de description. Les psychiatres doivent chercher à comprendre pourquoi les symptômes qu’ils utilisent se distribuent d’une manière particulière. Ce découpage a-t-il été dicté par l’inévitable réalité des phénomènes ? Ou n’était-il que le résultat d’un compromis théorique qui ne nous concerne plus ? À cet égard, il est prouvé que certaines catégories (la démence par exemple) font partie de familles conceptuelles, et qu’il s’en suit qu’un changement dans l’une des catégories de ces familles pourrait (par un « effet domino ») entraîner des changements dans d’autres. Le recalibrage clinique et historique doit être complété par des descriptions et des analyses numériques. Les difficultés liées à cette forme d’étalonnage n’ont pas encore été pleinement expliquées aux cliniciens. Il y a au moins trois domaines (étroitement liés) de la Psychopathologie descriptive où la quantification est indiquée. Des nombres ou des grandeurs peuvent être obtenus à partir d’instruments de mesure (appelés échelles). Les nombres sont également impliqués, cette fois sous forme d’énoncés de probabilité, dans la recherche statistique « confirmatoire » (p. ex. chi-carré, analyse de la variance, etc.). Enfin, les chiffres sont le support de la mise

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en œuvre des techniques de « reconnaissance des formes » (composante principale, analyse des grappes, etc.). Parmi ces trois applications, la première est la moins bien comprise, et pourtant c’est d’elle que dépendent les deux autres. Le processus par lequel des symptômes se transforment en données évaluables par une échelle, puis ces données en nombres demeure, aujourd’hui plus que jamais, obscur. Les principes psychométriques traditionnels (c’est-à-dire ceux générés au début du siècle par les psychologues cliniciens lorsqu’ils mesurèrent l’intelligence ou la personnalité) ne suffisent pas à justifier la mesure des symptômes psychiatriques. De fait, le « symptôme », l’intelligence et les traits de personnalité sont des « objets » conceptuels distincts, et sont ainsi inégalement susceptibles d’être représentés par un nombre. Nous ignorons, entre autres, quelle magnitude, quelle dimension ou quelle propriété du symptôme, les nombres seraient censés cartographier. Les scores dits « globaux » (obtenus en additionnant les scores des items individuels) posent, eux aussi, problème. Il est difficile, en effet, d’imaginer que leur signification puisse représenter plus qu’une notion fictive d’intensité ou de sévérité. Les paramètres combinés sont rarement homogènes dans leur contenu (c’est-à-dire qu’ils représentent, à la fois, des états mentaux, des expériences somatiques ou des comportements observés) ou par rapport à l’échelle de mesure (cette dernière est habituellement choisie pour des raisons de commodité et ne dépend d’aucune caractéristique intrinsèque au symptôme en question). L’échelle Hamilton Depression Scale illustre bien les écueils des scores globaux, de par l’hétérogénéité du contenu et les variations scalaires. D’autres scores résultent de la mesure d’une magnitude sur un axe de valeur censé correspondre, pour le sujet, à une expérience mentale (par exemple les analogues visuels). D’autres encore résultent de la mesure électronique des réponses motrices

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considérées comme représentatives des processus internes (p. ex. temps de réaction). Puisque ces trois conditions de mesure sont différentes, il semble improbable qu’elles puissent être toutes justifiées par un seul et même prérequis issu de la théorie générale de la mesure. Je crois, étant donné que, dans chaque cas, le transfert d’« informations » du symptôme au paramètre, puis du paramètre au nombre, est régi par des règles différentes, chaque forme de mesure devra être justifiée séparément. Cela devient d’autant plus vrai lorsque l’on en se rend compte, qu’une fois que de tels chiffres ont été générés, ils deviennent strictement équivalents pour le traitement statistique. La Psychopathologie descriptive inclut des « descriptions » verbales et numériques et, par conséquent, la mesure des symptômes est l’une de ses fonctions légitimes. La limite de ce qu’on appelle la psychopathologie descriptive phénoménologique (à la Jaspers), c’est qu’elle s’annule, toute entière, en scrupules dans la précision du sens, mais néglige la mesure. Il est clair par ailleurs, pour tous ceux qui sont conscients du rôle croissant joué par la Psychopathologie descriptive dans la recherche neurobiologique, que rendre compte de façon binaire des symptômes est insuffisant, et que les descriptions scalaires ou (encore mieux) vectorielles sont essentielles pour établir des corrélations avec les mécanismes sous-jacents. Comment cela va-t-il se développer ? L’observateur formé doit être capable de reconnaître, de nommer et de quantifier les « configurations stables » dans le flux des comportements présentés par son patient. Pour ce faire, il fera correspondre ces fragments de comportement à des « critères » (appris à partir de définitions ostensives). Depuis le xixe siècle, ces critères fonctionnent selon l’ancienne méthode du per genus et differentiæ, c’est-à-dire en mettant l’accent sur les caractéristiques du symptôme qui le relient ou le séparent des autres. L’application stricte de ces critères conduit au premier acte de quantification : la décision binaire 0 ou 1 (que

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le symptôme soit présent ou absent). Cela s’est avéré suffisant, depuis de nombreuses années, pour la plupart des cliniciens, car ce qui était alors exigé d’un symptôme était qu’il fournisse un niveau d’évidence générale forte pour la détermination d’une maladie particulière. Comme nous venons de le mentionner, les descriptions binaires sont insuffisantes pour la recherche. C’est pourquoi une quantification plus détaillée devient nécessaire. Depuis les années 1950, certains psychiatres ont ainsi audacieusement attribué des chiffres aux symptômes selon une échelle subjective d’« intensité » ou de « gravité ». Les caractéristiques du symptôme sur lequel se fondent ces quantifications restent cependant floues. En théorie, ces graduations devraient résulter exclusivement d’une analyse de « forme ». En pratique, cependant, cette règle est violée, car les critères « formels » ne suffisent souvent pas à eux seuls et le « contenu » est alors pris en compte. Par exemple, lorsqu’il s’agit de quantifier la « gravité » d’une hallucination, sa fréquence élevée ou sa vivacité sensorielle peuvent être considérées comme tout aussi importantes que le fait que le sujet puisse entendre une voix lui disant de se suicider. En d’autres termes, certains symptômes (p. ex. hallucinations, délires et obsessions) peuvent nécessiter diverses quantifications en termes de caractéristiques formelles, de niveau de compréhension et de contenu sémantique. Représentation de l’intensité et de la gravité Les représentations scalaires de l’intensité se rapportent rarement à une dimension particulière du symptôme : il n’existe aucun critère évident permettant de décider si un symptôme présent tout le temps (mais d’intensité modérée) est plus « sévère » qu’un symptôme épisodique (mais très sévère). Étant donné que les descriptions numériques de chacun de ces cas

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n’ont pas encore été mises en place, il n’existe aucun moyen de savoir lequel serait le plus prédictif, par exemple, d’une variable pronostique comme pourrait l’être la résistance au traitement. En fait, le concept de « gravité » s’avérerait inutile sur le plan conceptuel, à moins qu’il ne se lie à des critères externes tels que la réponse au traitement ou l’annihilation des compétences des patients, ou alors à des critères endogènes tels que le niveau de souffrance ou de détresse induit chez le sujet. Les difficultés de définition de la «  gravité  » (d’un symptôme) peuvent également impacter la constellation syndromique dont un symptôme fait partie. Dans de tels cas, les scores globaux sont souvent considérés comme représentatifs d’un certain niveau de « gravité », bien qu’il soit probant que d’autres scores similaires et équivalents puissent être facilement obtenus selon des combinaisons d’items différentes. L’état actuel de nos connaissances est loin d’être suffisant pour déterminer quel sous-ensemble de symptômes serait le plus handicapant. La gestion statistique des items Une fois les descriptions numériques achevées, les scores acquièrent une existence indépendante. Les cliniciens s’en servent comme aides au diagnostic (les seuils étant déterminés de manière empirique) et les chercheurs comme moyen d’évaluation des changements (en fonction de l’évolution des scores de gravité). Mais il arrive que l’information fasse l’objet d’une élaboration plus poussée. De grands ensembles de symptômes (ou d’autres éléments de comportement qui ne sont pas encore considérés comme des symptômes) peuvent être traités (à condition qu’ils soient représentés numériquement) de manière à déterminer les rapports de corrélation des uns par rapport aux autres. La reconnaissance, à l’intérieur de ces grands

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ensembles de symptômes, de modèles schématiques particuliers peut être considérée comme un autre moyen d’extraction de l’information. Dans un tel cas, il se peut que les symptômes individuels ne désignent pas, par eux-mêmes, les populations perturbées de récepteurs, mais que le modèle le puisse. De plus, ce type d’analyse permet l’identification des symptômes redondants et la découverte de nouvelles significations cliniques pour d’autres symptômes. Toutefois, ces manipulations statistiques complexes dépendent directement d’une hypothèse initiale : qu’il soit égal d’attribuer une description numérique à un symptôme ou à la dimension d’un symptôme. Une « psychométrie flexible » est-elle nécessaire et possible en psychiatrie  ? Un besoin compréhensible de préserver la fiabilité et la validité des instruments psychométriques sous-tend l’idée que leurs éléments constitutifs doivent être maintenus ensemble à tout prix. Car la stabilité et la fixité sont nécessaires à une représentation satisfaisante de la structure interne de l’objet ou de la construction à mesurer (c’est-à-dire que la validité de la construction doit « représenter » l’objet en question). Il est également compréhensible que cette vision fixe des instruments psychométriques ait été appliquée dans tous les domaines (quel que soit l’objet ou le sujet de la mesure). La pratique clinique indique cependant que dans le domaine de la Psychopathologie descriptive, il existe des objets dont la « structure intérieure » diffère de celle qui est traditionnellement attribuée aux concepts psychologiques par rapport auxquels la psychométrie a été développée en premier lieu. D’autres symptômes peuvent apparaître trop opaques ou trop complexes, ou présenter une structure qui change avec le temps. En raison de cette hétérogénéité (voir 4.6), il est peu probable que tous les

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symptômes psychiatriques puissent être mesurés par le même type d’instrument (ou par des instruments qui supposent tous la stabilité interne des objets). Les symptômes peuvent être « modifiables » pour un certain nombre de raisons. Certains peuvent ne pas avoir été correctement délimités (c.-à-d. séparés du comportement de fond) ; d’autres peuvent ne pas avoir été correctement décortiqués en leurs composantes. D’autres encore peuvent subir un changement temporel ou une « métamorphose », c’est-à-dire que leur structure et leur signification varient longitudinalement (dans l’ordre temporel) ou transversalement (selon les conditions dans lesquelles elles sont appliquées). Si tel est bien le cas, la mesure de ces symptômes devra être abordée de manière innovante. Cela impliquant l’abandon de la psychométrie traditionnelle « fixe ». Cette option, qui n’est pas abordée dans la littérature, soulève de graves problèmes théoriques et sa mise en œuvre nécessitera beaucoup de recherches préliminaires. Regard sur l’avenir Dans cette dernière section, je voudrais proposer les hypothèses suivantes : premièrement, dans chaque période historique, il devrait exister une correspondance optimale entre le niveau de description en psychopathologie et la puissance de résolution (le niveau de quantification) de la recherche neurobiologique. Comme on l’a vu plus haut, la version de la Psychopathologie descriptive ayant cours au xixe  siècle correspondait parfaitement au niveau de description alors utilisé dans le travail microscopique et dans la neuro-anatomie brute. Cent ans plus tard, nous constatons que la neurobiologie se développe à grande vitesse (c’est-à-dire qu’elle permet de voir des descriptions quantitatives plus complexes) mais que la

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Psychopathologie descriptive, elle, demeure la même qu’il y a cent ans. Je soutiens que cette inadéquation nuit à la science, et qu’il s’ensuit que la psychiatrie clinique et, plus important, les soins aux patients en souffrent. Deuxièmement, comme mentionné ci-dessus, le niveau actuel de description en psychopathologie est le plus souvent dichotomique ou (tout au plus) scalaire. C’est-à-dire qu’une hallucination est considérée comme présente ou absente, et l’anxiété légère, modérée ou importante. Encore une fois, ce niveau de description date d’une période où le pouvoir de résolution dans la recherche neurologique était à la fois limité et peu fiable, parce que sujet à des variations marquées. De même, au cours des cent dernières années, des changements dans les modèles de localisation cérébrale ont eu lieu. La « localisation » a été définie, au siècle dernier, comme le rapport statique d’une fonction particulière à une région circonscrite du cerveau. Nous avons maintenant développé des conceptions plus dynamiques, qui vont au-delà de la localisation géométrique ou tridimensionnelle pour inclure des modèles de localisation « chronogénique » ou « temporelle » dans lesquels les circuits et les systèmes fonctionnels se déploient à la fois dans l’espace et dans le temps. Les anciennes descriptions comportementales, qui ne tenaient pas compte de l’histoire naturelle des signes et des symptômes, ne peuvent plus correspondre à ces nouvelles conceptions de la représentation neuronale. Ce décalage rend nécessaire le développement de nouveaux modèles pour la formation des symptômes (voir 4.4.) et la reconnaissance des symptômes. Algorithmes diagnostiques et symptômes Les méthodes de diagnostic en psychiatrie ont également changé. Au xixe siècle, les aliénistes concevaient la folie comme un état de « tout ou rien », le patient était malade ou ne

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l’était pas. Au cours des vingt dernières années, cette notion catégorique a été remplacée par le concept de « continuum ». L’idée de « caseness3 » implique par exemple des déclarations probabilistes, dépendant du contexte et des objectifs prédéterminés, sur l’existence d’une maladie. La question « s’agit-il d’un cas de démence ? » se complète de la question « à quoi servirait la détermination de ce cas ? ». Sera-t-il utilisé dans la recherche épidémiologique ou neurobiologique ou sert-il à établir un plan thérapeutique ? Les fondements dimensionnel et probabiliste de la « caseness » ont grandement perturbé la psychopathologie traditionnelle. En complément du concept de « caseness », de nouvelles approches quantitatives ont été importées dans la pratique clinique telle que la « théorie de la détection du signal », selon laquelle il est possible de rendre compte du diagnostic clinique comme d’une interaction subtile entre l’observation et la prise de décision. C’est-à-dire que ce que le patient présente au clinicien (les formes comportementales) ne suffit pas à déterminer l’existence d’un signe ou d’un symptôme. Des mécanismes décisionnels entrent en jeu, et ceux-ci dépendent plus certainement des connaissances, des attentes et du contexte préalable, que des données sensorielles réelles fournies par l’observation. L’application, à la psychiatrie, de ces puissantes théories mathématiques exige que les signes et les symptômes soient décrits d’une manière plus sophistiquée qu’ils ne le sont aujourd’hui. Dimension temporelle en psychopathologie Il est également nécessaire de travailler davantage sur l’interaction supposée entre le « temps » comme variable et l’évolution de la maladie. La question ici peut être illustrée 3. [NdT] : Caseness renvoie à la force selon laquelle les critères de diagnostic standardisés acceptés pour une condition donnée sont applicables à un patient donné.

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en décrivant, par exemple, une enquête sur l’étiologie de la dépression dans la sclérose en plaques. Le paradigme conventionnel voudrait que l’on recueille un échantillon transversal de patients, pour évaluer les moyennes des échelles de dépression et les résultats de neuro-imagerie, puis établir des corrélations statistiques, disons, entre le nombre de plaques et les scores globaux de dépression. On peut, ensuite, constater qu’une telle corrélation est plus élevée quand les plaques sont dans le lobe frontal que dans le lobe temporal. On pourrait, alors, conclure que l’atteinte du lobe frontal est à la base de la dépression dans la sclérose en plaques. L’erreur découle ici du fait que l’étude ne tient pas compte du « temps » comme d’une variable pertinente, ainsi aucun effort n’est fait pour dater les plaques. Sans cette variable de correction cruciale, la corrélation n’a aucun sens, puisqu’elle est établie entre deux ensembles de variables opérant dans des échelles ou dimensions temporelles différentes. Les scores de dépression sont recueillis à un temps donné, les plaques sont les reliques télescopées d’une succession d’événements. Cette faille méthodologique que le Dr Quemada et moi-même avons décrite en 1990 nous amène à suggérer que chaque maladie neurologique puisse bénéficier d’un modèle de recherche psychopathologique propre selon qu’elle évolue par épisodes discrets ou linéaires, qu’elle soit progressive ou non, etc. Encore une fois, pour faire face à ces difficultés méthodologiques, des progrès dans la description des signes et des symptômes doivent suivre. Le phénomène de fermeture des ensembles de symptômes

Finalement, une insuffisance notable dans la partition actuelle des symptômes psychiatriques devient évidente. Avez-vous déjà compté combien de symptômes utilisez-vous

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réellement dans votre pratique psychiatrique quotidienne ? Nous pourrions en avoir 70 ou 80 si l’on étudiait les petits caractères de tous les manuels et les documents historiques, mais dans la pratique, on n’en utilise pas plus de 15 à 20. Pourquoi est-ce le cas ? Sont-ils suffisants pour faire face à tous les troubles mentaux énumérés dans la CIM-10 ? Comment se fait-il que ces listes, datant du xixe siècle, demeurent inchangées et que peu ou pas de nouveaux symptômes aient été ajoutés ? Le langage des signes et des symptômes a été inventé au xixe siècle par des cliniciens comme nous. Ils étaient assez doués pour observer les comportements anormaux de leurs propres patients. Mais il y a des faits qui prouvent que le profil clinique des patients et que les théories psychologiques qui en régissent la description ont changé, d’une façon remarquable, au cours du siècle dernier. Pourquoi la liste des symptômes est-elle restée la même ? Il me semble qu’une tendance prématurée à la « fermeture » s’est produite. Les mandarins de notre discipline ont décidé que les descriptions étaient alors complètes et que tous les efforts de recherche devaient ainsi être dirigés vers des études d’ordre nosologique. Une telle fermeture a rendu désuète la recherche psychopathologique. Mais, avons-nous vraiment, déjà, en notre connaissance, tous les symptômes, de la maladie mentale, à jamais imaginables ? Quelles preuves en aurait-on ? Vous pourriez dire que la preuve en est fournie par le simple fait que l’examen quotidien des patients ne semble pas produire de nouveaux symptômes. Cette hypothèse est incorrecte, car nous utilisons des « grilles diagnostics » spéciales pour examiner les patients et de nombreux comportements étranges, pour lesquels nous n’avons pas de nom, sont forcés à correspondre à un symptôme déjà connu ou sont mis à l’écart. C’est parce que « l’effet de fermeture » détermine ce qui a un sens et ce qui n’en a pas en termes diagnostiques. Par exemple, très peu d’entre vous mesureront la taille des gros orteils des patients schizophrènes

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parce que vous vous direz que rien ne prouve qu’il existe une quelconque corrélation entre la taille des orteils et la présence ou la gravité de la schizophrénie. Tout d’abord, je ne connais aucun article qui ait montré qu’une telle corrélation soit fantaisiste. Deuxièmement, il se pourrait bien que le gène qui contrôle la taille du gros orteil soit lié à celui de la schizophrénie et que ledit orteil puisse, par conséquent, être considéré comme un bon marqueur. Ce que j’essaie de dire, c’est qu’il est peutêtre temps de garder l’esprit ouvert quant à la liste totale des symptômes et des signes psychiatriques, c’est-à-dire nous sentir à nouveau capables d’agrandir cette liste. Je m’empresse de préciser, cependant, qu’il ne m’est pas venu à l’idée, ne serait-ce qu’une seconde, de préconiser l’abandon de ce que nous avons jusque-là accompli. Les glossaires tels que le DSM-IV, SCAN ou AMDP 4 sont essentiels à la communication et au maintien d’un haut niveau de fiabilité. Ce que nous ne pouvons pas pour autant supposer, c’est que la validité de nos descriptions se soit corrélativement améliorée. Je pense que nous en avons fait assez pour la fiabilité et que nous devrions commencer à travailler la validité. Une solution au problème de la « fermeture », susceptible de ne pas trop déranger les concepteurs de glossaires, serait d’autoriser un système à deux niveaux en psychopathologie. C’est-à-dire, que parallèlement aux descriptions conventionnelles de haute fiabilité, un système de description plus libre, souvent de faible fiabilité mais potentiellement de validité plus élevée, devrait être créé afin que les cliniciens ordinaires puissent exercer, une fois de plus, le droit perdu de décrire de nouveaux symptômes. Parmi les nombreux glossaires que je connais, seul l’AMDP, le glossaire franco-allemand, laisse de la place à de nouveaux symptômes.

4. Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie. N.D.E.

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Proposer une représentation multidimensionnelle des symptômes

Je voudrais proposer quelques changements dans la structure et le contenu de la psychopathologie descriptive. Premièrement, et au moins à des fins de recherche, nous devrions abandonner la vision dichotomique et unidimensionnelle des symptômes et la remplacer par un modèle multidimensionnel selon lequel les symptômes sont envisagés comme des entités composites constituées par des « unités d’analyse » reconnaissables qui sont ses composants ou ses dimensions. Souvent, ces derniers peuvent être eux-mêmes des micro-composites et nécessitent, à leur tour, d’être décomposés en d’autres composants. Les limites naturelles de ces unités d’analyse peuvent être discriminées du fait que leur isolement n’entraîne pas une grande perte d’information. Les symptômes ont cependant des structures propres, de manière à ce que les unités d’analyse soient couplées, horizontalement ou verticalement, selon des liens hiérarchiques, et puissent être modélisées mathématiquement en tant que « vecteurs » ou « matrices ». Ma deuxième proposition est que, comme je l’ai mentionné cidessus, les cliniciens du quotidien devraient participer activement à la description des nouveaux symptômes. La troisième proposition serait de mettre davantage l’accent sur les signes instrumentdépendants, ou ce que j’ai appelé ailleurs les « micro-symptômes » ou symptômes «  moléculaires  ». La quatrième et dernière proposition concerne un modèle qui expliquerait comment le signal biologique est transformé dans la profondeur de l’esprit du patient en un « symptôme » reconnaissable et rapportable. Acquisition du bruit et des symptômes L’approche médicale que nous devrions avoir en psychiatrie, et la croyance selon laquelle la maladie mentale aurait une

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représentation cérébrale nous mènent à l’hypothèse de symptômes qui seraient des signaux biologiques transformés. Ce processus de transformation commence lorsque le sujet éprouve un « sentiment » subjectif causé par le stress subit par une zone du cerveau. Que ce sentiment soit distinct, ou ténu et capricieux, on s’attend à ce que le patient le reconnaisse et le nomme lui-même. À ce stade, il est important de se rappeler que le patient est également dysfonctionnel à d’autres égards, c’està-dire que sa conscience, sa cognition ou son attention peuvent être perturbées de manière grossière ou subtile. Néanmoins, il est censé être un « lecteur » objectif de son expérience, capable de transcrire en concept ou en catégories tout ce qui se passe dans sa conscience, et finalement de le rapporter en parole. La transformation ne s’arrête pas là. Une fois arrivée dans le domaine cognitif du psychiatre, l’information est traitée selon de nouvelles « grilles », et finalement décrétée comme étant une « hallucination », un « sentiment de culpabilité » ou autre. Ainsi, les symptômes peuvent être conçus comme des signaux biologiques, qui entrent dans l’expérience comme des sensations (la matière première), puis qui sont, au moins, traités par deux fois. Premièrement, dans la conscience d’un sujet qui est souvent malade et confus ; et deuxièmement, dans la conscience d’un autre sujet qui, espérons-le, est normal mais qui peut néanmoins avoir ses propres manies cognitives. Selon la perspective épistémologique propre à chacun, on peut, soit voir un même processus comme très peu fiable et désespérément contaminé par le bruit, ou soit le voir comme un mécanisme robuste, fixé à l’origine par l’évolution et progressivement stabilisé par les paramètres culturels dans lesquels il s’est développé. Qu’il s’agisse de l’une ou de l’autre interprétation, il faut reconnaître que jusqu’à présent, les « symptômes » conventionnels nous ont très bien servi et demeurent, à nos jours, la représentation même des maladies psychiatriques. Ils résultent d’une négociation cognitive entre le

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patient et le médecin et recèlent donc, même involontairement, une foule d’informations pertinentes. Le problème concerne plutôt la recherche neurobiologique. Les symptômes, comme nous l’avons vu, sont des unités d’information (signaux cérébraux) enveloppés de « bruit ». L’objectif central de la description des symptômes est cependant d’identifier la source cérébrale du signal, ainsi la psychopathologie descriptive pourrait être représentée par un ensemble de facteurs descriptifs visant à distinguer le signal du bruit. J’ai l’impression que nos capacités à les distinguer ne sont pas encore satisfaisantes. Les signaux sont générés par des parcelles cérébrales malades qui peuvent être conçues comme des populations de neuro-récepteurs, des circuits ou des systèmes. Dans l’idéal, la façon la plus sûre pour atteindre les signaux serait de cartographier les comportements anormaux en termes de micro-symptômes. Malheureusement, la recherche de ces micro-symptômes en est encore à ses balbutiements. L’information cruciale qu’il nous faut, cependant, retenir est que la psychopathologie descriptive n’est autre qu’un instrument cognitif conçu pour augmenter l’ampleur du signal et minimiser le bruit. À ses débuts, la psychopathologie descriptive était un langage qualitatif de description. En cela, elle répondait aux grands principes philosophiques de l’esprit alors disponibles au xixe  siècle. Au cours de la seconde moitié du siècle, des psychologues expérimentaux tels que Donders, Weber, Fechner et Ebbinghaus et des psychiatres tels que Kraepelin et Walitzky ont suggéré qu’il serait possible de quantifier certains aspects de la perception et certaines fonctions psychologiques. Ce changement important n’a, pour autant, pas affecté la psychopathologie descriptive qui a continué à répondre aux besoins descriptifs des cliniciens hospitaliers et qui n’a jamais dépassé le niveau de résolution propre à la microscopie du xixe siècle.

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Au xixe siècle, l’analyse statistique des données psychiatriques n’a jamais dépassé la description de pourcentages. Francis Galton a d’abord proposé une forme incomplète de corrélation. Avant que, dans les années 1920, sa technique statistique ainsi que le chi carré soient entièrement repensés. Dans les années  1930, toutes sortes de techniques statistiques sophistiquées s’étaient développées, en particulier pour la gestion de variables continues (de type ratio-type). Dans l’entre-deux-guerres, celles-ci furent utilisées en biologie mais pas en psychiatrie. Ce n’est qu’après la Seconde Guerre mondiale qu’elles furent progressivement introduites dans la recherche psychiatrique. Le concept de test psychologique a commencé à se développer dans les années  1890 et la psychologie clinique s’est développée, avec la psychométrie, peu de temps après. Un certain nombre d’instruments ont d’abord été validés pour la mesure de l’intelligence et de la personnalité. Il va sans dire que ces développements reflétaient des changements conceptuels importants au sein de la psychologie clinique. Encore une fois, l’influence de ces développements a été minime en psychiatrie, et ce n’est qu’au cours des années 1950, qu’en Angleterre, Max Hamilton suggéra que les symptômes mentaux puissent être, eux aussi, propres à la quantification scalaire. Ce changement de perspective ne s’est pas fait facilement, mais a entraîné l’acceptation progressive d’une vision probabiliste du monde, d’une conception quantitative de l’esprit, et une acceptation, nouvelle, du fait que les expériences subjectives rapportées par les malades mentaux soient intrinsèquement acceptables et ontologiquement valables. Ce processus n’est pas encore achevé. Dans le domaine de la psychiatrie et des descriptions psychopathologiques, le chemin qui mène de la phénoménologie à la statistique reste long et difficile. Personne ne sait vraiment ce qu’il y aurait à perdre si les descriptions qualitatives étaient complètement abandonnées. Pour ma part, j’estime que la solution se trouve dans un

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compromis, car les approches quantitatives et qualitatives sont, toutes deux, essentielles. La première pour l’analyse du substrat neurobiologique à la base des maladies mentales. La seconde pour l’appréhension sémantique et pragmatique des symptômes. L’une nous parlera des signaux du cerveau, l’autre de la façon dont la personne (avec ses interlocuteurs cliniques) codifie le signal. Les deux sont essentielles à la thérapie. Bien que certains sociologues considèrent les descriptions qualitatives comme propres à une exploration statistique, nous pensons qu’en psychopathologie, si cela était acceptable à un niveau nomothétique, c’est moins le cas pour une approche idiographique des choses. Entre-temps, le débat se poursuit.

Pour les références, voir : Berrios G.E. (2000) De la Phenomenología a la Estadística. In Bulbena A et al (eds) Medición Clínica en Psiquiatría y Psicología. Barcelona, Masson, pp. 3-11.

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4.2 LE TRAITEMENT DES DONNÉES

La disponibilité des logiciels statistiques préfabriqués a changé la façon dont les psychiatres conçoivent le sens et le fondement conceptuel de l’analyse statistique. L’art ancien qui consistait en la pensée préparatoire et au choix des variables (avant l’âge des ordinateurs, les calculs statistiques impliquaient un sérieux labeur) a été remplacé par l’approche mécaniste qui, la plupart du temps, ne s’appuie pas sur des hypothèses, mais cherche d’abord à identifier des corrélations statistiquement significatives, puis formule des hypothèses a posteriori. Malgré les nombreuses corrélations positives rapportées dans les revues psychiatriques, les progrès réels en psychiatrie (tels que déterminés, non par des « impact factors » mentionnés dans les CV des chercheurs, mais par des améliorations dans les soins procurés aux patients) demeurent douloureusement lents. Cette lenteur peut être attribuée à la complexité de notre sujet d’étude, à la technologie qui serait mauvaise ou inappropriée, à une pénurie d’idées ou à une confiance excessive prêtée au pouvoir épistémique de l’analyse statistique. La

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présente section traitera de cette dernière hypothèse, c’est-à-dire de l’épistémologie du traitement des données. Pour traiter cette question, cependant, trois difficultés fondamentales doivent être écartées : la représentativité et le proxying (comme dans les variables proxy) ; la corrélation (comme dans la corrélation statistique) ; et la généralisation (les techniques statistiques peuvent-elles être utilisées dans des domaines différents de ceux dans lesquels elles ont été créées à l’origine ?). Représentativité et proxying Il est communément admis que le monde est un système complet et stable peuplé d’objets fixes, de faits et d’événements tous régis par les mêmes lois de la nature ; et que seule la science expérimentale peut identifier et exploiter ces faits pour le bien de l’humanité. Les objets du monde sont organisés en ensembles partageant des caractéristiques essentielles et accidentelles similaires (espèces naturelles) qui peuvent être représentées (sans résidu) et mesurées par des « variables » choisies par l’homme. Les différents exemplaires du « genre naturel » sont suffisamment similaires pour que soit soutenue l’affirmation selon laquelle, pour connaître ce genre naturel, il devrait suffire d’en étudier un échantillon. La condition essentielle dans ce cas étant que l’échantillon soit « représentatif » du type naturel, c’est-à-dire que les échelles de valeurs de l’« échantillon » et de son « universel » ne soient pas statistiquement différentes. L’hypothèse de stabilité est cependant contestable, la plupart des philosophes de la science en conviendraient volontiers, s’accordant simplement à affirmer que le mieux que nous pouvons faire soit de produire des modèles du monde garantissant un degré valable de prédiction. La même dynamique probabiliste qui a encouragé le développement des statistiques a également influencé la physique et la biologie

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du xxe siècle, et la formation même de ce que l’on appelle les « lois de la nature ». Par conséquent, la plupart considèrent ces dernières comme des énoncés de probabilité. Les réserves et les limitations exprimées ci-dessus s’appliquent, avec même davantage de force, à la psychiatrie et à ses données. Étant donné qu’il est peu probable que les objets de la psychiatrie soient de type naturel, la question de la « représentativité de l’objet » devient plus pressante que celle de la simple « représentativité de l’échantillon ». Il faut se rappeler que la représentativité (quel qu’en soit le type) ne devient un problème que lorsque les phénomènes sont échantillonnés et étudiés dans le but de tirer des conclusions généralisables. Étant donné : a) la place centrale de l’unicité et des concepts idiographiques en psychiatrie, et b) le fait que nous n’ayons pas encore de théorie satisfaisante sur ce qu’est l’objet psychiatrique (voir 3.5), la recherche de conclusions généralisables reste relativement peu importante. Il faut faire la distinction entre la représentativité de l’échantillon, la représentativité du modèle (écologique) et la représentativité de l’objet. La représentativité de l’échantillon implique l’hypothèse qui voudrait que les objets sélectionnés pour l’étude (l’échantillon) présentent une distribution des qualités équivalentes à celle de l’univers dont ils sont tirés. La généralisation est légitimée par le degré de « similitude ». La conception ou représentativité écologique, c’est l’idée que la théorie de l’échantillonnage doit également s’appliquer aux objets mêmes, ou plus généralement, aux « stimuli », ou aux conditions environnementales de l’expérience. Puisque les sujets vivent dans un monde probabiliste, leur réponse aux tests et aux stimuli sera provisoire, dans le sens où ils n’auront jamais assez d’information ou de formation pour répondre de la manière déterministe que le paradigme dominant aurait prédite. Par conséquent, les réponses seront trop probabilistes et souvent biaisées par l’apport culturel. De la représentativité du modèle

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dépend la validité écologique. C’est bien la représentativité de l’objet qui est discutée dans cette section, à savoir : dans quelle mesure la « variable » représente-t-elle l’objet étudié ? Représentativité ontologique Il s’agit là de la nature de la relation entre un « objet » d’enquête et ses caractéristiques ou propriétés (essentielles et accidentelles). Qu’il s’agisse d’un diamant, d’un chien, d’une vertu ou d’un trouble mental, une panoplie de traits contribue à l’ontologie (l’existence) des objets qu’ils sont censés caractériser. Le fait de savoir si un objet n’est « que » la collection de ses caractéristiques, ou plutôt une « substance » à laquelle toutes les caractéristiques seraient suspendues n’est pas pertinent quant à la représentativité ontologique. Car lorsqu’il s’agit de diamants ou de chiens (d’exemplaires de type naturel), les caractéristiques essentielles doivent quand même contribuer à l’ontologie des objets et cela, idéalement, sans laisser de résidu (à moins qu’il n’y ait des caractéristiques non signalées). L’idée étant que l’ontologie totale de l’objet se verrait diminuée si on lui enlevait une de ses caractéristiques. On ne sait toujours pas si les caractéristiques sont (ou devraient être) des aliquotes, c’està-dire, si elles contribuent, toutes, dans la même proportion à l’ontologie de leur objet. Il serait intéressant de se poser les mêmes questions à propos d’objets tels qu’une « vertu » (justice, prudence, tempérance, etc.) ou tels que des « troubles mentaux » (disons la schizophrénie) qui ne sont pas des types naturels mais des constructions, ce qui veut dire que leur ontologie est entièrement fondée sur un pari (prédictif ), fait par une personne dans le passé (disons Kraepelin ou Bleuler). Ce pari consiste à croire que des caractéristiques  x1 à xn (toutes les caractéristiques disponibles à l’époque, et malheureusement les

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mêmes qui soient aujourd’hui disponibles !) devraient pouvoir définir un objet S, objet qui, de ce fait, deviendrait de type naturel. À cet égard, le terme « pathognomonique » désignerait les caractéristiques qui contribuent le plus à l’ontologie de leur objet. Étant donné la façon par laquelle les symptômes et les troubles mentaux furent historiquement construits, il est peu probable, quand même il s’agirait de caractéristiques « pathognomoniques », qu’elles soient ontologiquement ou sémiologiquement « homogènes » (c.-à-d. aliquotes). Pour combien de temps, un trouble mental inédit devraitil être conservé ? La décision de l’abandonner devrait-elle être « scientifique », « sociale » ou « économique » ? Abandonner une proposition ne revient pas à nier les revendications et les plaintes des patients concernés. Cela implique simplement de créer un modèle alternatif, potentiellement plus utile, pour soulager leurs souffrances. Une proposition abandonnée deviendrait ainsi un concept malformé, ou un concept manqué. Les malformations conceptuelles peuvent relever d’une sousspécification sémantique, d’un mauvais ancrage biologique, de l’abus de définitions négatives, d’un parasitisme conceptuel, d’une sur-contextualisation, de frontières poreuses, d’anomalies dans les pratiques linguistiques, etc. Les concepts malformés ne sauraient être identifiés, compris et corrigés que par une analyse historique et épistémologique (et non par la recherche « empirique »). Comme toute autre discipline, la psychiatrie peut elle aussi générer des concepts malformés. C’est dans la nature de son entreprise descriptive et explicative. Représentativité conceptuelle Étant donné que nous ne connaissons pas l’importance ontologique des symptômes (caractéristiques) pour les atteintes spécifiques, il est difficile de choisir ceux des symptômes qui

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présentent une représentativité optimale (par exemple, pour la création d’un instrument de notation ou d’une checklist diagnostique). La « représentativité conceptuelle » fait référence à la relation entre les caractéristiques choisies et le degré d’expression de la maladie (en d’autres termes, de quelle manière un sous-ensemble de caractéristiques peut varier en concordance avec une représentation vectorielle de la maladie). Désormais, une solution « statistique » (comme la sélection « aléatoire ») ne suffit plus, car les caractéristiques d’une maladie sont structurellement et empiriquement différentes les unes des autres. C’est certainement le cas à un niveau intraindividuel, et l’on peut même soutenir que ce soit valable entre deux individus. Disons, par exemple, que la maladie D telle que spécifiée par le DSM IV soit constituée des critères C1 à C5. Bien que les critères soient souvent établis de manière à inclure plus d’une caractéristique de la maladie, nous supposerons une équivalence entre le critère et la caractéristique. En règle générale, les C1 à C5 sont considérés comme différents les uns des autres à tous égards (phénoménologiquement et structurellement), mais le manuel ne précise pas leur différence de validité représentative ou épistémique. Autrefois, cette notion était cependant véhiculée par des catégories telles que primaire/secondaire, pathognomonique/accidentel, etc. Toutefois, il est dangereux de supposer que tous les critères (caractéristiques) aient la même validité représentative (par rapport à la maladie), car on ne sait que peu de choses sur la structure du concept de trouble mental en général et de la schizophrénie (ou de tout autre trouble) en particulier. En effet, nous ne savons même pas s’il est légitime de prétendre que tous les troubles mentaux partageraient une seule et même structure ou, comme dans le cas des symptômes mentaux, si chaque groupe (c.-à-d. psychoses, névroses, troubles de la personnalité, etc.) aurait sa propre structure interne, ce qui aurait des implications différentes sur la façon dont les caractéristiques

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de chaque « maladie » s’y rapporteraient. Pour l’instant, les caractéristiques sont seulement choisies en fonction de critères tels que la facilité de mesure, la disponibilité, la pertinence, etc. Proxying et variables proxy Le proxying est une forme de représentativité conceptuelle. Une variable peut être définie, à son tour, comme « le symbole mathématique d’une grandeur, qui prend une valeur incluse dans un ensemble de valeurs appelé l’intervalle. Une variable qui peut prendre n’importe quelle valeur située entre deux valeurs données est appelée continue, sinon, elle est discrète. Une quantité qui ne peut prendre qu’une seule valeur s’appelle une constante ». Cette définition ne prend pas en considération le fait de savoir comment la « quantité » en question est liée à sa source, comment elle est mesurée et comment elle est représentée. Une variable proxy est définie comme « une variable qui sert de mesure indirecte pour une autre variable, quand cette autre variable est difficile à mesurer ou à observer directement. Par exemple, la fréquence des abus de drogues de rue est difficile à mesurer, mais elle peut être étudiée par l’intermédiaire de la variable proxy des hospitalisations pour overdose de drogues ». Le proxying est très souvent utilisé en psychiatrie, c’est pourquoi il est important de comprendre son fonctionnement. La pratique du proxying s’appuie sur deux hypothèses : 1) les variables peuvent « représenter » d’autres variables (où « représentation » semble signifier « co-variable ») ; et 2) il est possible de sélectionner une variable proxy qui soit sensible et plausible. La première revendication peut être comprise comme signifiant que la variable p (proxy) co-varie avec la variable x (proxiée) ou que p et x co-varient avec une variable z (mais pas nécessairement l’un avec l’autre). Pour que le proxying

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fonctionne, le psychiatre a recours à un modèle qui englobe p, x et z (sinon l’exercice devient insensé). La revendication 2 ci-dessus, selon laquelle une sélection raisonnable ou plausible de variables proxy serait possible, implique la même conclusion, à savoir que la sélection ne saurait être justifiée que sur la base d’un modèle. C’est seulement sur la base d’un tel modèle, que le fait de « trouver » une covariance qui soit significative peut, raisonnablement, être considéré comme une forme de constatation. Ex-definitione, la variable proxy est plus éloignée de l’objet de l’enquête que la variable d’origine. Cela signifie : a) qu’elle en est moins dépendante ontologiquement et épistémologiquement et b) qu’elle est plus exposée aux facteurs externes que la variable proxyée elle-même. Parce que dans la plupart des cas, la distance entre l’objet et la variable proxy demeure inconnue, cette dernière n’est pas choisie par  « scientificité » mais par opportunisme. Par exemple, le choix de la variable proxy « hospitalisations pour overdoses de drogues » pour mesurer les niveaux de consommation de drogues de rue ; ou de la variable « changements dans le flux sanguin » pour mesurer les changements de l’activité cérébrale (et donc la subjectivité ellemême) ne semblent pas extrêmement plausibles. C’est pourtant tout ce qu’ont les psychiatres ! Cependant, en termes de vérifiabilité (empirique), il existe une différence entre ces deux exemples. Aussi impraticable que cela puisse être, il devrait être, empiriquement, possible de réaliser une vaste étude épidémiologique afin de mesurer l’usage des drogues de rue et sa covariance avec les hospitalisations. Cependant, jamais aucune recherche empirique ne sera en mesure de déterminer la nature réelle de la covariance entre le flux sanguin et l’activité mentale subjective (qualia). Le terme qualia (au singulier, quale) est maintenant utilisé par les philosophes de l’esprit pour se référer aux propriétés intrinsèques des états mentaux et des événements tels qu’ils sont vécus, c’est-

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à-dire aux aspects subjectifs et expérientiels. Il est synonyme de «  propriétés phénoménales  » ou de «  caractéristiques qualitatives ». Malheureusement, il n’y a pas de place dans cette section pour en dire plus sur le proxying des qualia. Corrélation L’un des postulats érigés dans les plus anciens récits métaphysiques de la réalité est que le monde formerait un tout lié. En ce sens, le concept qualitatif ou philosophique d’association (qui est un mode de corrélation) peut être luimême considéré comme ancien. Les révolutions newtoniennes et probabilistes ont introduit une métaphore platonicienne dans les disciplines scientifiques, à savoir, l’idée que le livre de la Nature serait écrit dans le langage des mathématiques et que, par conséquent, la connaissance des objets et de leurs lois et relations puisse être vérifiée au coup par coup. Le concept moderne de « corrélation » est apparu dans la pensée biologique du xviiie  siècle comme une explication générale (verbale) des co-variations (de taille) observées entre les organes chez les êtres vivants. Cette covariance pouvait être physiologique, c’est-à-dire liée au fait que certains organes travaillent à un but commun (par exemple, l’estomac, les intestins, le foie, etc. en relation avec la digestion) ; développementale, les organes grandissant de manière synchronisée (par exemple, les organes sexuels secondaires) lorsqu’ils remplissent une fonction spécifique ; et caractériologique, les caractères somatiques se développant en relation les uns avec les autres. Ces trois aspects de la covariance d’organe ont été conceptualisés en tant que « lois de l’association ». Selon l’associationnisme, certains « principes de pensée » encouragent les êtres humains à assumer une relation entre les objets ; par

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exemple, lorsqu’ils sont proches les uns des autres (contiguïté), ont la même apparence (similitude) ou sont opposés (contraste). Cette forme de cognition et de prédiction est susceptible d’avoir eu son origine dans la simple observation que les membres d’un même peuple ont une ressemblance familiale et marchent côte à côte. D’abord formalisés par Aristote, les principes de l’association sont devenus des « lois psychologiques » dans la pensée occidentale. Pendant le xixe  siècle, la covariance caractérologique fut incorporée à la théorie de l’évolution, car il s’agissait, alors, de caractères ou de traits (anatomiques et physiologiques) que l’on considérait comme le substrat des variations spontanées et donc la cible de la sélection. Jusqu’aux années  1870 (et y compris dans les travaux de Darwin), la description des variations était qualitative, mais Francis Galton (le cousin de Darwin), Weldon, Edgeworth, Karl Pearson et d’autres ont développé des descriptions quantitatives qui, en l’occurrence, ont donné lieu au concept mathématique actuel de corrélation. Conformément à son intérêt écrasant pour l’eugénisme, Galton désirait montrer que les « bonnes » caractéristiques abondaient dans les bonnes familles (anglaises). Il utilisa, à cette fin, la « théorie de l’erreur » (développée à l’origine pour corriger les erreurs de mesure en astronomie). Ainsi, il réintroduit le terme corrélation pour baptiser une nouvelle idée, celle d’une association numérique (coefficient r) censée mesurer la force des « covariances » entre les objets ou leurs propriétés. Deux objets ou caractéristiques sont dits co-variables lorsque des changements dans l’un modifient l’autre, de sorte que le modèle global de leur relation reste inchangé. La covariation peut être linéaire ou sigmoïdale : dans le premier cas, les deux variables changent plus ou moins au même rythme le long de la plage de mesure, dans le second, elles peuvent changer à des rythmes différents ; les corrélations peuvent être positives (lorsque les deux grandeurs augmentent à l’unisson)

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ou négatives lorsque les augmentations de l’une correspondent à des diminutions de l’autre. La co-variation est un concept dynamique et relatif qui doit donc être interprété. Cela se fait en termes de modèle ontologique. Sans ces modèles, les corrélations sont vides de sens. Quelles seraient les données nécessaires pour « calculer » le r entre les objets ou les caractéristiques A et B ? Une mesure de chacun des objets ne saurait suffire, puisque le calcul de r nécessite des profils de variance, c’est-à-dire qu’il doit se baser sur une série de données, à savoir un certain nombre d’ordres de grandeur, de degrés, ou d’attributs, considérés comme pouvant être énumérés dans un certain ordre. Des séries de données couplées peuvent être obtenues à partir d’un groupe de personnes (transversalement) ou d’un seul et même individu (longitudinalement). Les premières sont des mesures uniques (de nombreux individus) des propriétés A et B à un moment donné dans le temps ; les secondes sont des mesures répétées (d’un individu) prises sur une fresque temporelle. Le traitement statistique des deux séries pourrait être très similaire, mais leur traitement conceptuel en devrait être différent, car elles sont ontologiquement différentes. Pour autant que nous le sachions, aucun mécanisme ne semble exister permettant de prendre en compte leurs différences ontologiques dans l’interprétation de r. Pour rendre possibles leurs constatations et leurs généralisations, les psychiatres font (souvent de manière implicite) un certain nombre d’hypothèses : 1) que si les caractéristiques A et B varient, elles le font de la même manière, quelle que soit la source des données ; 2) que A et B changent avec le temps ; 3) que les changements seront les mêmes, qu’ils soient spontanés ou provoqués par le chercheur ; 4) que lorsque A et B changent, ils le font d’une manière synchronisée afin que le modèle de leur relation soit préservé ;

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5) que r (en tant que quantité) est en relation directe avec le substrat ontologique ou le phénomène naturel (cette relation a été appelée réflexion, image, cartographie, etc.) ; et 6) qu’un r très faible signifie qu’il existe une relation faible ou inexistante et un r très élevé qu’il s’agit d’une relation très forte. Toutes ces hypothèses sont des « postulats ontologiques », car elles se rapportent à la réalité que la corrélation est censée représenter numériquement. Pour l’instant, elles restent implicites et se contredisent d’ailleurs souvent. Nous soutenons qu’elles devraient concorder avec l’hypothèse scientifique que le chercheur tente de tester. Afin de réaliser cette concordance, un modèle ontologique doit être déterminé. Ce modèle de covariance peut-il demeurer invariable lorsque A et B : 1) Entretiennent une relation de cause à effet (c’est le type de relation que les psychiatres biologiques désirent ardemment, mais qui est en fait, rarement disponible comme base ontologique pour une corrélation), 2) dépendent d’un troisième facteur (ce type de modèle ontologique est ambigu, car il peut soit être interprété comme une coïncidence [trivial], ou soit être considéré comme significatif ), 3) bénéficient d’une harmonie préétablie (ce type de « covariance » peut donner lieu à une signification r mais est vide de sens), 4) ne s’accordent que par coïncidence (c’est-à-dire, par une «  concomitance d’événements ou de circonstances n’ayant pas de lien de causalité apparent »). Cette affirmation n’a de sens que si elle est proposée dans un domaine bien spécifique. Par exemple, l’affirmation : « dans le cadre de cette théorie particulière de la schizophrénie, une corrélation significative entre l’intensité du trouble de la pensée formelle et la longueur de l’orteil

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gauche doit être considérée comme une “coïncidence” » est intelligible. La même affirmation, faite en général, au sujet de la schizophrénie est par contre insensée. Le modèle de covariance est-il tout autant valable si les changements qui y interviennent sont spontanés ou s’ils sont provoqués par le chercheur ? Les corrélations sont l’une des formes d’analyse statistique les plus couramment utilisées par les psychiatres dans leur recherche de relations de cause à effet. Comme tous les calculs sont maintenant effectués par des programmes informatiques standardisés, nombreux sont les chercheurs qui ignorent les opérations effectuées sur les séries de données (ou les données elles-mêmes). Cela peut être excusé, en faveur de la juste division du travail entre l’homme et l’ordinateur. Est moins excusable, cependant, l’ignorance qu’ils ont des questions discutées dans cette même section, à savoir que les corrélations sont des schémas de pensées basés sur des formes de réalité (modèles ontologiques) supposées se comporter selon des hypothèses spécifiques. Ces schémas de pensées doivent s’accorder avec le modèle général contrôlant le domaine de recherche en question (la dépression, les récepteurs cérébraux, la neuro-imagerie des hallucinations verbales, la neuropathologie de la schizophrénie, etc.). En d’autres termes, la connaissance de ces schémas est essentielle pour le psychiatre, qu’il soit dans une logique de découverte ou à la recherche d’une justification (relier la « preuve » à la logique du modèle). Sans cette connaissance, le scientifique crée des modèles creux, tout comme s’il écrivait un mauvais roman en se fiant à de vieilles recettes. Généralisation Le fait que des techniques statistiques aient été mises au point pour résoudre des problèmes générés par des intrications d’objets particuliers affecte-t-il leur applicabilité au domaine

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de la psychiatrie, celle-ci étant constituée par différents réseaux d’objets ? Par exemple, le fait que R.A.  Fisher ait développé une analyse de variance spécifique pour mesurer l’effet de l’additivité variable sur la croissance des graines (des objets statiques) signifie-t-il qu’elle ne devrait pas être appliquée à des données dynamiques telles que celles obtenues par la mesure longitudinale des comportements humains  ? Pour ne pas ajouter à la confusion, considérons que ce problème ne concerne pas la normalité de la distribution des variables (et l’application corrective des techniques statistiques dites paramétriques et non paramétriques) ; il concerne la relation entre les capacités cartographiques des modèles mathématiques et les caractéristiques ontologiques des ensembles d’objets sur la base desquels ils furent développés en premier. Dans le cas de l’analyse de variance, cela implique un parcours qui va des objets (semences), aux représentations et concepts (le choix des variables, les définitions, les mesures spécifiques aux semences), aux algorithmes d’analyse (analyse de variance). Les objets réels originalement étudiés (graines, objet statique) ont-ils formaté l’algorithme (y ont-ils introduit des contraintes) au point qu’une telle technique statistique ne puisse plus être utilisée pour traiter des réseaux d’objets dont l’ontologie diffère ? Une réponse facile serait de dire que l’intérêt des algorithmes, c’est justement qu’ils soient formels et abstraits et donc accordables au traitement de n’importe quel objet. Mais ce n’est peut-être pas aussi simple que cela. Pour récapituler, l’analyse de variance a été développée pour traiter des ensembles d’objets statiques (des graines dans des sacs) où la « simultanéité » entre les recueils de données variables (taille, poids, etc.) est garantie. La question est de savoir si l’analyse de variance est également fonctionnelle (« fonctionnelle » signifie en l’occurrence « capable de générer des résultats valides », et non « formellement applicable ») lorsqu’elle est appliquée à des données dont la simultanéité

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ne peut être garantie. La simultanéité ne peut être garantie dans la plupart des données recueillies en psychiatrie. Les patients pouvant, par exemple, être plus ou moins fatigués et l’évaluation neuropsychologique doit être ainsi répétée à plus d’une occasion. Il est surprenant de constater qu’il y ait si peu de travaux portant sur la définition (temporelle) de la « contemporanéité ». Sans de bons comptes rendus (étayés par des données empiriques) des raisons pour lesquelles les corrélations des variables mesurées à un an d’intervalle sont épistémologiquement plus faibles que les corrélations des variables mesurées simultanément, il est difficile d’effectuer des recherches valables en psychiatrie. Il semblerait que les psychiatres se munissent de « bon sens » quant à ce problème. Dans certaines situations, par exemple la neuro-imagerie des expériences hallucinatoires, les chercheurs sont susceptibles de vouloir définir la « contemporanéité » comme la « simultanéité » (en d’autres termes, il faut qu’il y ait un chevauchement temporel entre la capture des images et l’expérience « subjective »). Cependant, dans de nombreuses autres études, comme l’analyse de l’association entre la densité des plaques et les déficits cognitifs dans la SEP, les chercheurs ne se soucient pas trop de la contemporanéité, c’est-à-dire du fait que l’événement (perte de mémoire) survienne dans un délai « raisonnable » par rapport à certains autres événements (les plaques). On ne sait que peu de choses sur ce qui peut être considéré comme « raisonnable » dans ce contexte, ou sur la façon dont la simultanéité et la contemporanéité affectent la signification statistique et l’interprétation des résultats. Tout cela suggérerait, que pour appliquer les techniques statistiques aux données recueillies en psychiatrie biologique, le chercheur devrait tenir compte de ce que l’on pourrait appeler « l’herméneutique de l’analyse », à savoir la relation entre le temps écologique, la sémantique (concernant les données) et la manière dont la « signification statistique » est interprétée.

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Interprétation des données Comment la psychiatrie se comporte-t-elle par rapport à l’interprétation de ses données ? On s’imagine parfois dans la recherche moderne que les algorithmes méthodologiques et statistiques peuvent eux-mêmes indiquer les conclusions à tirer. En pratique, et dans le domaine complexe de la psychiatrie, les choses sont beaucoup plus compliquées que cela. Interpréter signifie « expliquer le sens de (quelque chose d’abscons ou de mystérieux) ; rendre (des mots, des écrits, des auteurs, etc.) clair et explicite ; élucider et expliquer ». Les données obtenues en psychiatrie sont du type de celles qui nécessitent une interprétation scrupuleuse dans tous les sens énumérés ci-dessus. Il est important de garder à l’esprit que les interprétations peuvent être qualifiées de justes, imaginatives, belles, audacieuses, ou spéculatives, mais jamais de vraies, d’exactes ou d’apodictiques. L’interprétation est une activité cognitive et émotionnelle primordiale pour les humains dans leur façon d’organiser leur monde. Terme désignant, au départ, les contradictions et les alternatives de la vie quotidienne, le terme grec (ἑρμηνεία) est devenu un verbe qui désigne l’action de choisir entre les alternatives. Il fut introduit dans l’épistémologie d’Aristote comme le terme désignant le lien entre le signe et l’image ou le concept mental (ce que le philosophe grec appelait « les affections de l’esprit »). Puisque c’est en tant que mots que les choix et les décisions sont évalués, l’« interprétation » c’est vite confinée au domaine de la langue. Hermeneia et ses dérivés ont donné en latin « interprétatione », qui c’est assez vite incorporé à la plupart des langues vernaculaires européennes. Ab initio, l’interprétation (l’exégèse) concernait principalement les livres sacrés et juridiques, et la discipline qui en est issue s’est appelée l’herméneutique (ἑρμηνευτική). Dans la philosophie chrétienne, les problèmes amenés par les

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interprétations bibliques sont considérés comme issus de la distance qui sépare l’homme de Dieu. Il a donc fallu décider si la Bible devait être interprétée littéralement, doctrinalement, philologiquement ou historiquement. Luther a contesté le point de vue catholique romain selon lequel l’interprétation devait être réservée aux experts et a encouragé une lecture personnelle des Écritures. À la fin du xviiie siècle, J.G. Herder a introduit l’idée selon laquelle la « compréhension » serait également influencée par la culture. Schleiermacher a élargi la portée de l’herméneutique et Dilthey (à l’autre bout du xixe siècle) l’a conçue comme la tâche principale de toutes les sciences humaines. L’herméneutique est aussi importante pour la psychiatrie que les statistiques ou la neuro-imagerie. Pendant un certain temps, les sciences naturelles se sont présentées comme étant à l’abri de l’herméneutique arguant l’argument selon lequel l’« objectivité », consistant à éliminer la subjectivité, rendait la connaissance impersonnelle. La plupart de ces revendications font simplement partie d’une rhétorique de la science, car, comme tous les autres discours, le discours scientifique est ouvert à l’interprétation et à l’herméneutique, en particulier dans le domaine de la psychiatrie. Cette dernière, comme nous l’avons vu, est une discipline hybride ou interstitielle, épistémologiquement à cheval sur les sciences naturelles et sociales. C’est ainsi que tout effort visant à « naturaliser » l’esprit ferait disparaître l’essence de la psychiatrie. Communication des données Selon les besoins du marché, les « interprétations » des mêmes données issues de la psychiatrie biologique peuvent connaître des destins bien différents. Lorsque certains thèmes et certaines techniques d’analyse se voient préférentiellement

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soutenus par des organismes de financement académique, ces derniers indiquent qu’ils croient ces thèmes plus prometteurs dans l’optique d’une recherche de la « vérité ». Ces modes ont tendance à déterminer les sujets d’inquisition, car pour survivre dans le monde universitaire, les recherches se doivent d’être opportunistes. Ces modes peuvent nuire à des programmes de recherche à long terme ou à des recherches qui ne pourraient être entreprises que sur de longues périodes. Mais les traitements préférentiels dont bénéficient les thèmes et les techniques à la mode vont au-delà des financements. Il arrive, opportunément, que des règles statistiques en apparence importantes soient violées. Jusqu’à la fin des années 1990 par exemple, un bon nombre d’articles de neuro-imagerie n’auraient pas été publiés si les rédacteurs des revues avaient été rigoureux dans l’application des normes statistiques (p. ex. puissance, correction pour de multiples tests, interprétation idiosyncrasique des résultats, absence de normes internationales sur les logiciels de traitement, etc.). Il est clair qu’une sorte de moratoire tacite fut déclaré et que des articles de neuro-imagerie (qui pourraient nécessiter plus de 100 000 tests T) furent publiés sans les corrections conventionnelles des tests multiples, ce qui aurait anéanti tout espoir de préserver la significativité statistique. On pourrait faire le même constat quant à la tolérance accordée à des papiers dont les N sont fréquemment clairement trop faibles.

Pour les références, voir : Berrios G.E. & Marková I.S. (2002) Biological Psychiatry : conceptual issues. In H. D’Haenen, J.A. den Boer and P. Willner (eds) Biological Psychiatry. New York, John Willey, pp. 3-24.

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4.3 ÉPISTÉMOLOGIE DES ÉCHELLES D’ÉVALUATION

Mesurer, c’est cartographier numériquement les caractéristiques d’objets ou de processus afin que des calculs ultérieurs puissent, en se servant des nombres, fournir des informations sur les objets eux-mêmes. La complexité des calculs peut aller du simple ordre comparatif (« plus grand que », « égal à », etc.) à l’application de techniques complexes de reconnaissance de formes que l’on croit pouvoir extraire à partir de configurations significatives de données invisibles à l’œil nu. La mesure est probablement pratiquée depuis le début de l’histoire. Il est cependant intéressant (épistémologiquement) de chercher à savoir à quel stade, la mesure, d’abord outil pratique (pour la construction de logements ou la vente au poids) est devenu un instrument permettant d’extraire des « connaissances » générales sur le monde. Ni Platon ni Aristote ne semblent avoir pressenti que la mesure ajouterait quoique ce soit à l’analyse rationnelle de la réalité. À la haute Renaissance, cependant, une évolution théorique vers la quantification devient perceptible (elle est

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appliquée à la peinture et au dessin, à la cartographie, et même au déploiement des soldats sur le champ de bataille !) et trouve son apogée avec la redéfinition épistémologique des sciences naturelles du xviie siècle comme « quantitatives ». Cela marquait un retour à la croyance (platonique) selon laquelle la nature serait une structure numérique, et que son décodage ferait de l’homme un maître de la réalité. Galilée, pour l’exemple, l’a crue : « La philosophie est écrite dans ce grand livre, l’univers, qui est continuellement ouvert à notre regard, mais le livre ne peut être compris que si l’on apprend d’abord à comprendre la langue et à lire les lettres qui la composent. Il est écrit dans le langage des mathématiques... ». Influencé par les platoniciens de Cambridge, Newton a lui aussi partagé ce point de vue. Vers la fin du xviiie  siècle, les sciences naturelles avaient abandonné jusqu’à la simple analyse discursive de concepts tels que la qualité et l’individualité. Ce qui a permis que de nouvelles disciplines, les sciences humaines, se développent, de manière à poursuivre l’étude de tels concepts. Développées au siècle des Lumières, ces disciplines ont été progressivement dotées de leurs propres fondements épistémologiques, culminant dans le travail de Dilthey (et d’autres). Des concepts tels que l’Expérience (Erlebnis), la Compréhension (Verstehen), l’Interprétation (Herméneutique), « Idiographique », etc. ont émané de ces développements. Ils ont tous été imperméables à la quantification. Considérée à ses débuts comme appartenant aux Geisteswissenschaften, la psychologie a succombé à la mathématisation sous l’impulsion des travaux de Weber, Fechner, Donders, Ebbinghaus et d’autres. Au début du xxe siècle, il s’est dit que l’esprit serait un produit de l’évolution naturelle et que, par conséquent, son étude devait relever des sciences naturelles. Un postulat supplémentaire, selon lequel le « sens » et l’« individualité » n’avaient en fait aucune pertinence en psychologie « scientifique », a pris place au cœur de la rhétorique du comportementalisme watsonien. Nombreux

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sont ceux qui le prirent au sérieux, et la psychologie actuelle, y compris le cognitivisme, n’a plus jamais retrouvé ses précédentes approches sémantiques et symboliques des comportements humains. Par le biais d’échelles d’évaluation, de représentations graphiques et d’analyses statistiques, la mesure a pénétré la psychopathologie et la psychiatrie après la Seconde Guerre mondiale. Ces instruments étaient déjà utilisés en psychologie depuis le début du siècle et, bien que diverses techniques statistiques se soient trouvées disponibles depuis même avant la Grande Guerre, elles n’étaient que rarement utilisées pour la génération de « preuves », que ce soit en médecine ou en psychiatrie. Les échelles d’évaluation se sont introduites insidieusement en psychiatrie, vers la fin des années  1950, dans le cheval de Troie qu’étaient les besoins « scientifiques » de l’industrie pharmaceutique naissante de l’époque. L’échelle Hamilton Depression Scale fut conçue exclusivement, par exemple, pour l’évaluation des essais médicamenteux. Malgré quelques résistances préliminaires, les échelles d’évaluation sont devenues populaires, car elles semblaient représenter la réponse idéale à l’avidité d’« objectivité » et de « fiabilité » qui commençait à se faire sentir en psychiatrie. Étant donné la nature hybride de la psychiatrie (une discipline qui interpelle à la fois les sciences naturelles et les sciences humaines), il semble extraordinaire que, depuis l’introduction des premières échelles psychiatriques, aucun effort résigné n’ait été entrepris pour justifier des échelles d’un point de vue épistémologique. Car une chose est claire, la justification épistémologique, en général, de la mesure en sciences naturelles, aussi réussie soit-elle, ne s’applique pas nécessairement à la psychiatrie. La question ici n’est pas de savoir si la mesure doit ou non être adoptée dans certains domaines de la psychiatrie, mais :

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1) quels types d’informations ou de formes de signification appartenant au discours psychiatrique seraient susceptibles d’être mesurées ? ; et 2) quelle part sémantique de la qualia serait perdue après sa traduction en éléments d’échelle de notation ? La seule recherche empirique ne saurait pas répondre à ces questions. Échelles d’évaluation Sous l’égide des premiers « tests » mentaux (comme les listes de mots d’Ebbinghaus pour évaluer la mémoire), des questionnaires sont apparus, vers la fin du xixe siècle, avec pour but de « capturer » des phénomènes tels que les hallucinations. Encouragés par l’eugénisme, les politiques éducatives et l’effort de guerre, des tests « appropriés » ont ensuite été mis au point pour mesurer l’intelligence et la personnalité. Le développement de la psychométrie et des analyses factorielles fut, à son tour, stimulé par la nécessité de normaliser et de faire fonctionner de tels instruments. Lorsque les échelles d’évaluation sont arrivées, dans les années 1950, l’opinion selon laquelle les symptômes mentaux n’étaient pas mesurables était encore très répandue en psychiatrie, même parmi les non-psychanalystes. L’hypothèse de cette non-mesurabilité s’appuyait sur l’idée que les symptômes mentaux, étant des épisodes sémantiques, ne pouvaient pas subir la mesure de caractéristiques externes à la signification ou imposées à leur structure (dimensions, intensité, localisation) sans que cela ne manque le seul élément réellement pertinent à leur compréhension et à leur traitement. Leur caractère non mesurable est également prôné sur des arguments techniques (le manque de fiabilité et la faible valeur épistémique du proxying). Cependant, le besoin à la fois éthique et économique de mesurer

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des « résultats » dans le cadre des essais médicamenteux s’est imposé et a motivé la production d’instruments d’évaluation. Beaucoup de ces instruments, comme l’échelle de dépression de Hamilton, furent influencés par les besoins du moment, et ont donc inclus comme éléments les seules plaintes connues pour pouvoir s’améliorer dans un temps spécifique. Ce qui les rendit totalement inadaptés au diagnostic. Les significations numériques et sémantiques des scores « globaux » qui en résultent ont également semé la confusion parmi les psychiatres. On se rend vite compte que les scores globaux sont traités comme des ordres de grandeur continus malgré le fait qu’ils : a) ne soient que des sommes d’évaluations catégorielles (items), b) ne soient pas destinés à cartographier les ordres de grandeur continus sous-jacents (en raison de leur nature sélective), et malgré que c) la présence ou non de la « maladie » ne soit pas une valeur continue sous-jacente. Le fait que certains chercheurs s’imaginent qu’un nombre continu puisse résulter de l’addition arithmétique de décisions qualitatives représente le triomphe de l’optimisme et de l’espoir, et la ruine de la réalité. De nombreux articles psychiatriques traitent ouvertement, ou insidieusement, les scores globaux comme s’il s’agissait de nombres continus, ainsi ils violents les plus strictes règles statistiques et appliquent des techniques statistiques inappropriées. Concept de l’item Les items sont les unités d’analyse des échelles psychiatriques. Ils sont considérés comme pouvant remplacer, sémantiquement et mathématiquement, les attributs, les dimensions ou les expressions des phénomènes à mesurer. Le contenu de ces items peut aller de questions destinées à « capturer » la présence du phénomène (la question : les hallucinations « présentes/

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absentes » sont un instrument à un seul item ; en effet, il génère le score global  1/0 qui est ensuite utilisé pour entreprendre des calculs statistiques), à des seuils scalaires (point nominal ou ordinal, intervalle, rapport et, très rarement, forme absolue de mesure), et jusqu’aux analogues visuels. Tous ces contenus servent à fournir des nombres. De ce fait, chaque élément est également conçu pour remplir une fonction proxy. Le succès de toute échelle dépend étroitement de la qualité de ses proxys. Les méthodes dites de normalisation (y compris celles qui servent à évaluer la fiabilité, la validité et la cohérence interne, comme l’Alpha Cronbach) ne peuvent en effet pas évaluer la fonction proxying de chaque élément. D’une certaine manière, la relation d’un « instrument psychiatrique » avec ses éléments (sur le modèle du DSM IV) est semblable à celle d’un diagnostic déjà établi avec les symptômes mentaux ou les critères sur lesquels il se base. Beaucoup de bruit a été fait au sujet de la fiabilité des instruments psychiatriques et des catégories diagnostiques du DSM IV, mais tout ce travail est creux, sans un savoir clair sur la fonction proxying de chaque élément séparément et individuellement, et sans une considération de la manière par laquelle les symptômes mentaux (critères) sont eux-mêmes réellement détectés. Aspects sémantiques des échelles de mesure Qu’il s’agisse de dépression, de troubles de la pensée, d’apathie, d’anxiété ou d’alexithymie, les instruments d’évaluation ne mesurent pas directement ni l’état clinique ni le trait. Ils le mesurent indirectement, c’est-à-dire qu’ils sont toujours médiatisés par une construction. Une construction est une notion (telle que le concept de « vertu » ou de « maladie ») ou une image (une peinture) qui vise à esquisser ou à représenter quelque chose d’autre. Schizophrénie, trouble

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obsessionnel, syndrome de Cotard, autisme, théorie de l’esprit, etc., etc. ne sont pas des objets concrets (comme les pierres, les chevaux ou les étoiles) mais des « constructions ». Ce sont des cases sémantiques qui formalisent des phénomènes comportementaux opaques et sans forme et qui permettent leur « capture ». Parfois, le phénomène peut être linguistique ou sémantique et donc complètement dépourvu d’aspect neurobiologique (le « quelque chose » co-variable qui est capturé par la neuro-imagerie n’est pas nécessairement le phénomène, mais seulement les ressources neuropsychologiques utilisées pour exprimer le phénomène, comme l’activité linguistique). La résistance opposée à l’idée que les catégories de la psychiatrie puissent être des « constructions » peut naître d’une crainte légitime. Un tel point de vue risquant de les saccager ontologiquement (et par conséquent menacer la localisation, la recherche en neuro-imagerie et les traitements médicamenteux qui leur sont consacrés). Cette crainte peut à son tour résulter de la croyance (erronée) en ce que les constructions « ne feraient pas partie de la nature », mais ne seraient que des artefacts du langage ou des fictions. Ce n’est pas du tout le cas. Les constructions sont donc des structures sémantiques qui sélectionnent, circonscrivent, imposent une cohérence, interprètent et créent des modèles discursifs pour cartographier les régions de la réalité. Les « symptômes et troubles mentaux » sont des constructions typiques. Dans le cas des symptômes mentaux, comme indiqué dans les chapitres 3.4 et 3.5, il s’agit de noyaux biologiques formatés par des configurateurs culturels denses. Les troubles mentaux, d’autre part, peuvent être des constructions dépendantes du noyau neurobiologique des symptômes qui les constituent. Les échelles d’évaluation sont des proxys numériques des symptômes mentaux. Ils n’ont pas de contact direct avec le noyau biologique, mais déterminent des dimensions telles que la durée, l’intensité, l’interférence, etc., qui sont inscrites dans

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l’espace culturel et transitent dans l’acte de parole qui est leur forme la plus commune d’expression et de communication. Les nombres en question agissent comme des matrices : 1) pour tracer les limites des phénomènes en question ; 2) pour décomposer le phénomène en caractéristiques, attributs, dimensions, traits latents (dans ce dernier cas, il faudra inclure des sondes ou des saisies pour les atteindre), créant ainsi un « réservoir de caractéristiques » ; 3) pour la traduction de l’ensemble des caractéristiques dans un langage accessible à une personne lambda ; 4) pour différencier les attributs du bassin choisi selon certains critères (pathognomoniques, représentatifs, pratiques, à la mode, intéressants, susceptibles de changer, mesurables, etc.) 5) et pour convertir ces attributs en items en les appariant à des catégories de réponse spécifiques. À chacune de ces étapes, des distorsions et des biais de nature herméneutique ou sémantique s’introduisent dans la représentation. En aucun cas ces biais ne peuvent être éliminés par l’évaluation statistique de l’échelle. Le calcul d’un indice de fiabilité (p. ex. Alpha Cronbach) peut seulement déterminer si les attributs sélectionnés sont cohérents et bien liés les uns aux autres, et s’ils convergent vers une construction unitaire (il ne permet pas d’évaluer la relation entre la construction et le comportement lui-même). Le peu d’informations sémantiques qui subsistent après l’application d’une échelle se retrouve dans les instructions et dans l’historique de l’échelle même. Et pourtant, ces deux derniers ne sont que rarement consultés et ne font l’objet d’aucune réflexion, car on croit qu’une fois « traités » statistiquement, les instruments de notation deviennent des machines efficaces génératrices de connaissances qui n’ont plus

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besoin d’avoir d’antécédents. Cela est faux, toutes les échelles participent de niches culturelles et, avec le temps, s’usent, perdent de leur fiabilité et de leur validité, car les constructions qu’elles sont censées déterminer numériquement subissent les vicissitudes de l’histoire et de la biologie. Les chercheurs en psychiatrie ne semblent pas très perturbés par les contraintes sémantiques dans lesquelles les instruments psychiatriques doivent fonctionner. Par exemple, certains continuent d’utiliser l’échelle de Hamilton pour mesurer la dépression dans l’AVC du lobe frontal (et d’autres affections neurologiques) en dépit du fait que Max Hamilton lui-même ait précisé que les patients souffrant de tels troubles n’entraient pas dans le champ sémantique de l’échelle. Importation informationnelle des échelles de notation Les échelles de notation sont considérées comme « objectives ». Ce terme évoque d’autres qualificatifs : valide, fiable, scientifique, bon, honnête, non subjectif, vendable, meilleur que d’autres approches, etc., etc., etc. Par conséquent, les échelles d’évaluation sont souvent considérées comme supérieures, en termes d’évaluation, à une conversation enjouée ou à l’entretien clinique. Les preuves d’un tel point de vue sont étonnamment limitées, mais elles survivent grâce à la croyance, erronée, que les entrevues ne seraient que « subjectives ». Les échelles de notation ont beaucoup profité de la comparaison avec les règles et les instruments de mesure en général. En fait, la distance conceptuelle entre un bâton et le mètre utilisé pour le mesurer est beaucoup plus courte que celle entre un symptôme mental et l’échelle psychiatrique correspondante. Par distance conceptuelle, on entend ici le nombre d’interventions sémantiques nécessaires pour convertir un phénomène en un élément. Plus il y a d’interventions,

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plus il y a perte et/ou distorsion de l’information. Tant que les échelles sont considérées comme des dispositifs approximatifs, des outils sémantiques ou des modélisations sommaires, de telles distorsions n’ont que peu d’importance. Il est bien plus grave, au contraire, de considérer les instruments de notation comme des miroirs de la nature ou de puissants générateurs de connaissances, et les scores globaux comme de véritables « mesures ». En règle générale, il n’y a rien d’intrinsèquement complexe dans les systèmes de mesure, dans les balances ou dans les autres dispositifs créés par les hommes pour attribuer des nombres aux objets et aux qualités. Toutes les mesures (y compris les plus simples) sont médiatisées par des concepts et dépendent d’implications externes et familières. La force métaphorique des descripteurs anatomiques utilisés dans des mesures telles que la coudée, le pouce, la brasse ou d’objets communs tels que le grain, la pierre, etc. pourrait nous laisser croire que les échelles d’évaluation bénéficient d’une telle proximité avec la nature. Ce n’est pas le cas. La complication se trouve donc intrinsèque à la justification épistémologique nécessaire pour que soit acceptée l’hypothèse selon laquelle les matrices numériques seraient en capacité de discerner et d’extraire des informations de la nature, mais aussi que cette information soit fiable et valide. Cette justification épistémologique est particulièrement compliquée en ce qui concerne la mesure des objets psychiatriques. C’est un domaine d’enquête qui exige beaucoup plus de recherche que ce qui lui fut, jusqu’à présent, consacré.

Pour les références, voir : Berrios G.E. & Marková I.S. (2002) Biological Psychiatry : conceptual issues. In H. D’Haenen, J.A. den Boer and P. Willner (eds) Biological Psychiatry. New York, John Willey, pp. 3-24

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4.4 LA PREUVE ET L’EVIDENCE BASED -PSYCHIATRY

On prétend souvent, depuis l’arrivée des « preuves » métaanalytiques, que les modèles cliniques et les prises de décision, en psychiatrie, seraient devenus plus « scientifiques » (et peutêtre donc plus « vrais »). Il s’agit là d’une accusation à l’encontre de la pratique psychiatrique préalable à l’établissement de ces « preuves », et qui porte des implications sociales, juridiques et éthiques. Il est, au demeurant, intéressant de constater que les patients, comme les ex-patients, ne se soient pas vraiment emparés de cette question éthique. Cependant, nous ne pourrons nous concentrer, dans ce chapitre, que sur le concept de preuve lui-même. Le premier point qu’il nous faut préciser, c’est que la preuve n’est pas un concept « empirique » ni un « fait » porteur d’un quantum d’information. La preuve est une notion typiquement épistémologique, c’est un desideratum décrivant ou préconisant un moyen pour les humains de connaître le monde. En raison de sa nature de second ordre, la « preuve » se doit d’être justifiée et, depuis l’époque classique, elle fut étayée de diverses manières. L’actuelle proposition de

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justification statistique et méta-analytique, n’est que la dernière venue d’une série de propositions, qui toutes ont prétendue à la suprématie et au succès. La force de l’adjectif « Evident » (Latin, evidens : clair, distinct, simple, visible) provient du fait qu’il se réfère à quelque chose qui « apparaît à l’œil nu » devenant alors patent. Cette nature ostentatoire transforme ce qui est « évident » en quelque chose d’objectif, de tangible, de franc, de public, de pur et de non contaminé. Tout au long de l’histoire, le témoignage personnel (« voir c’est croire ») fut considéré comme un nec plus ultra : « Thomas, appelé Didyme, l’un des douze, n’était pas avec eux lorsque Jésus vint. Les autres disciples lui dirent donc : Nous avons vu le Seigneur. Mais il leur dit : Si je ne vois dans ses mains la marque des clous, et si je ne mets mon doigt dans la marque des clous, et si je ne mets ma main dans son côté, je ne croirai point. » (Nouveau Testament, Jean 20:25). Le concept de « preuve » (απόδειξη) s’est d’abord construit dans un monde où les humains croyaient pouvoir obtenir des informations, concernant la réalité, à partir de sources multiples : la perception sensorielle, l’anamnèse, la divination, l’intuition, etc... Entre le ivee et le iie siècle av. J.-C., enargeia signifiait « clair, visible, donné dans l’expérience, manifeste, dans l’œil de l’esprit, évident, proéminent, palpable, en forme de corps, brillant, distinct, etc. » Il s’agissait de la possibilité réelle que, dans certains cas, des objets extérieurs puissent être connus avec « certitude ». Les épisodes épistémologiques au cours desquels une telle certitude a pu être obtenue ont été qualifiés d’« évidents ». Ce terme peut donc référer au sentiment de certitude lui-même (l’évidence subjective), aux objets procurant ce sentiment (la preuve objective) et à sa force inférentielle (l’autorité épistémologique et sociale).

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La preuve en tant que pratique sociale L’affirmation selon laquelle « certaines choses sont vraies » peut être comprise de différentes manières. Une chose peut être, par exemple, « vraie maintenant et toujours » (statique), ou alors elle peut « s’approcher de la vérité » (dynamique progressive). Ces deux points de vue doivent être ancrés dans l’attitude fiduciaire du peuple. Le peuple doit être convaincu que A existe avant d’accepter pleinement A. La « preuve » est le mécanisme permettant d’y parvenir. Dans chaque période historique, ceux qui ont le contrôle (qu’il s’agisse de chefs religieux, politiques ou scientifiques) ont mis au point des outils cognitifs et émotionnels à l’usage du reste de la population : « Le monde est comme M et les raisons de croire qu’il en est ainsi sont contenues dans la preuve P ». Ainsi, du point de vue de l’ordre social, la « preuve » agit comme le bras droit de la certitude. En ce sens, elle peut être définie comme une pratique sociale ou un mécanisme conçu pour induire une acceptation collective majoritaire et inconditionnelle. Le rôle des émotions dans le processus d’acceptation des « preuves » demeure sous-étudié. Tant en science, qu’en droit, la « preuve » est conçue pour apparaître comme objective, et donc indépendante des émotions. Wittgenstein a écrit un jour : « Chaque explication est en effet une hypothèse. Mais quelqu’un qui est inquiet [...] ne pourra trouver d’aide en une explication hypothétique. Cette dernière ne rassurera jamais certaines visions du monde ». Ces explications ne sont que des accords globaux contenant toutes sortes de « vérités » localisées essentielles au maintien de l’ordre social. Le collectif est alors forcé d’ingérer, comme si elle était « certaine », une vision du monde qui fut, pour eux, choisie. Dans ce schéma, la « preuve » agit comme un substitut de la « vérité ».

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Par conséquent, la question qui consiste à déterminer qui décide de ce qui sera considéré comme preuve au cours d’une période historique particulière est une question significative. Dans le passé, les agents décisionnels étaient les autorités religieuses et, plus tard, l’élite laïque des « percepteurs de la preuve ». Ces sources, parce qu’elles étaient personnifiées, ont fourni une cible à la contestation et à la rébellion. Le nivellement conséquent à l’« individualisme démocratique » de John Locke a menacé la notion d’autorité probante, de manière à ce que de nouvelles justifications s’imposent. Le processus de distinction entre la science et ses praticiens s’est accentué au xixe  siècle. Depuis lors, la science est vendue comme un langage descriptif rationnel et exact, dont la vérité dépend exclusivement de la correspondance avec la réalité elle-même. Elle ne dépend plus de l’autorité du scientifique et s’est totalement dissociée du langage des valeurs. La science est en droit de « découvrir », mais la manière par laquelle les découvertes sont appliquées ne relève plus de sa responsabilité. L’arbitrage final quant à la quantité de correspondance entre une revendication scientifique et la réalité, c’est-à-dire quant à l’ampleur de la vérité, revient à l’analyse statistique et à la mesure qui lui est centrale, la « signification statistique ». L’Evidence Based-Psychiatry (EBP) Depuis que l’EBP est à la mode, on a critiqué l’utilisation directe du mot « evidence » dans d’autres langues, en particulier dans celles où l’histoire sémantique du terme est différente de celle de l’anglais (par exemple, l’espagnol). Cette critique est bonne mais insuffisante. Le talon d’Achille de l’EBP se trouve ailleurs, dans le concept de la science qu’elle colporte et dans les liens qu’elle entretient avec la sous-culture du monde des affaires qui fut, dès le début, à l’origine de sa force motrice. Ne

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serait-ce que parce que l’EBP affecte négativement la qualité des soins médicaux et des soins aux patients, nombreux sont ceux qui voudraient simplement la rejeter comme un des petits stratagèmes du néo-capitalisme pour faire une « bonne affaire ». Les questions plus profondes Il n’est pas prouvé que la psychiatrie basée sur l’EBP ait remplacé avantageusement, soit d’une manière statistiquement significative, l’ancien système, à savoir celui basé sur l’expérience médicale, l’autorité et l’effet placebo généré au sein de la relation médecin-patient. Cela n’est pas surprenant, car, après tout, de telles « preuves » ne pourraient être obtenues que par la réalisation d’un « essai contrôlé » majeur comparant les deux systèmes. La plupart considéreraient qu’un tel essai est pratiquement impossible à réaliser. Nous sommes donc confrontés à la situation paradoxale dans laquelle on demande aux médecins d’accepter un changement radical dans leur façon d’exercer leur propre métier (c’est-à-dire d’abandonner les sages conseils de leur propre expérience et de suivre certaines dictées statistiques impersonnelles), NON sur la base de « preuves » réelles, mais seulement à l’appui des « dires » de certains statisticiens, théoriciens, gestionnaires, entreprises opportunes (comme l’Institut Cochrane) et des capitaux d’investissement, c’est-à-dire sur les « dires » de ceux qui comptent, précisément, faire de l’argent avec l’EBP. Problèmes avec le terme « preuve » Le mot anglais evidence a deux significations. Son usage « ontologique » (le plus ancien) remonte à Energeia, qui constituait l’un des critères grecs pour « vérité » et « objectivité »

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(voir ci-dessus). Dans son deuxième sens anglais, « evidence » signifie « motifs de croyance ». Il est important de noter que nous ne savons pas vraiment ce que valent les faits, les objets ou les déclarations qui constituent des « motifs pour dire ceci ou cela », mais que de tels critères ne font certainement pas partie de la « définition » de la preuve. La raison en est évidente, c’est que tout au long de l’histoire, ces motifs sont demeurés contestables, car ils ont dépendu de la mode épistémologique. Ainsi, en ce qui concerne son étymologie, le problème n’est pas tant que le terme « evidence » soit en-soi déroutant, mais que son application correcte requiert un appareil épistémologique particulier dont la spécification a changé au fil des ans. Ainsi, s’il est vrai que dans certains cas (p. ex. une cour de justice), l’usage épistémologique peut s’appuyer sur une signification ontologique présumée (le fait que le témoin ait vu X faire un acte peut être considéré comme une preuve que « X est l’assassin »), dans le cas de l’EBP ceci ne peut s’appliquer, car les « preuves » que le traitement T fonctionne (usage épistémologique) ne sont basées sur aucune « perception » objective (au sens ontologique) de quelque type que ce soit, mais sur un tour de passe-passe numérique, à savoir le fait qu’un seuil de signification statistique choisi arbitrairement (disons 5 %) soit atteint et que ce 5 % soit équivalent au fait de « constater » une sorte d’« objet » qui serait alors redéfini comme objectif et véridique. Le talon d’Achille de l’EBP Afin de bien appréhender la question, il est nécessaire, tout d’abord, d’en préciser le contexte. L’histoire commence dans les années 1920, lorsque les anciennes définitions scientifiques de l’objectivité (jusqu’alors parrainées par le baconisme du xviie  siècle, puis le positivisme comtien du xixe  siècle) furent

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attaquées. Ces deux courants (le baconisme et le positivisme) étaient fondés sur des formes différentes d’inductivisme et d’expérimentalisme, c’est-à-dire sur l’idée que la nature est interrogeable et peut même être piégée de manière à ce qu’elle « donne des réponses » – Galilée, Newton et le descriptivisme des Lumières illustrent cette tendance. Enfin, dans les années 1840, John Stuart Mill réunit tout cela en énumérant dans un manuel inductiviste canonique les règles logiques qui permettraient d’obtenir des connaissances universelles à partir de l’analyse d’un échantillon de spécimens. Il est intéressant de noter que Mill n’a jamais fait plus que d’expliciter la façon dont l’esprit d’un expert (qu’il s’agisse d’un médecin, d’un plombier, d’un avocat ou d’un ingénieur) fonctionne pour extraire de son expérience des « informations génériques ». À la fin du xixe  siècle, tout ce que Mill a pu prôner fut contesté. Pour la nouvelle philosophie de la science (telle que développée par Frege, Russell, etc.), l’idée que la connaissance puisse être basée sur l’« expérience » personnelle (un concept psychologique) semblait abominable. Au lieu de cela, elle érigeait la logique et les mathématiques comme les nouveaux fondements de la connaissance. Cela a marqué la fin du « Psychologisme » et du positivisme comtien et a conduit au développement du positivisme logique du cercle de Vienne, c’est-à-dire, à l’idée selon laquelle le sens d’une proposition consiste en sa vérification, ou plus précisément, en l’ensemble des opérations déterminant son appréhension et sa mesure. Il est rapidement apparu que le «  vérificationnisme opérationnel » serait inapplicable, ce qui motiva l’introduction de nouvelles modifications afin de permettre son fonctionnement, telles que l’assouplissement des définitions de « vérité », de « vérification » et de « connaissance ». L’expansion de ces idées s’accentua avec le développement des techniques statistiques, dont la plupart furent construites en Angleterre par des hommes comme Fisher, Pearson et Kendall. Ce que l’on

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a appelé la « révolution probabiliste » décrit l’importation de la pensée probabiliste en biologie et en sciences sociales. Un appoint supplémentaire provient de l’érosion de l’objectivité de l’espace-temps fixe newtonien occasionnée par les vues d’Einstein, Heisenberg et Gödel selon lesquelles les définitions de la réalité doivent être corrigées ou complétées par la présence perspectivale de l’observateur ou par des informations extérieures à ces définitions mêmes. À la fin de l’entre-deuxguerres, « objectivité » et « vérité » avaient été refondues en des « concepts probabilistes » capturables au moyen d’une analyse statistique et déterminées par un niveau (arbitraire) de « signification » statistique. Les probabilités arrivent en psychiatrie La proposition probabiliste a vite été adoptée, sans égard pour ses implications épistémologiques et éthiques. Une conséquence immédiate a été l’abolition des droits et des devoirs épistémologiques cruciaux (le sens de la responsabilité que tous les « scientifiques » doivent avoir par rapport aux modèles qu’ils créent). D’une manière ou d’une autre, le savoir devait dès lors être déterminé par des mécanismes mathématiques impersonnels, étant neutre sur le plan des valeurs. Dorénavant la science est le seul générateur de connaissances. L’expérience personnelle et la sagesse, la noble notion de Sophia, doivent être écartées comme sources de partialité et distorsions de la vérité. S’étant d’abord produit dans les sciences naturelles dures, ce changement s’est étendu à la médecine et aux disciplines sociales et humaines après la Seconde Guerre mondiale. La psychiatrie y a résisté jusqu’aux années 1960, mais par l’intermédiaire du cheval de Troie que représentent les essais médicamenteux, l’analyse statistique s’est introduite par la petite porte arrière. Je me souviens très bien de ce changement, car, à l’époque,

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j’étais l’assistant du professeur Max Hamilton à l’Université de Leeds, l’homme qui a introduit les statistiques médicales en psychiatrie. Ab initio, une telle analyse ne devait servir qu’à évaluer les essais médicamenteux. Et la plupart des psychiatres étaient suffisamment raisonnables pour savoir qu’une fois les résultats de l’essai déterminés, Sophia (la sagesse) et Empeiria (l’expérience) reprendraient les rênes, et que le psychiatre serait libre de juger, dans l’intimité de la relation médecin-patient, de ce qui serait le mieux pour son patient individuel. La naissance de l’EBP Mais comme c’est toujours le cas, l’avidité a prévalu. Les firmes de recherche et les institutions qui avaient été créées, à l’origine, pour recueillir les données des essais sur le cancer, ont été encouragées à croire que leur activité pourrait s’étendre à tous les domaines de la médecine, y compris à la psychiatrie. Pour ce faire, une nouvelle « justification philosophique » était nécessaire. La méta-analyse, une technique statistique vieille et faiblarde fut élue pour opérer « l’arbitrage final », et toutes ses faiblesses mathématiques et statistiques ont été sciemment considérées comme négligeables par rapport à ses merveilleux avantages de synthèse. Le mot magique « preuve » a été dépoussiéré et importé en médecine au mépris flagrant de sa signification et de son utilité, et la médecine « fondée sur des preuves » est née comme une justification conceptuelle posthoc à ce qui n’est, de toute évidence, qu’une nouvelle activité marchande de production et de vente d’informations cliniques. Il n’est pas surprenant que l’industrie pharmaceutique ait appuyé ces manœuvres, car elle s’est vite rendu compte que les médicaments qui pourraient « réussir » le test méta-analytique seraient nimbés d’une nouvelle force juridique et éthique, et ce, particulièrement, s’il devenait possible de persuader les

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gouvernements d’émettre des « directives de prescription ». Il est même probable que les plus brillants aient sournoisement réalisé que de telles directives détruiraient, en pratique, la spontanéité thérapeutique en psychiatrie et remplaceraient l’ancien art, créatif et flexible, de la prescription par une activité mécanique et régentée qui, de fait, n’exige même plus que les émetteurs d’ordonnances psychiatriques soient médicalement qualifiés. Ainsi, le préjudice causé par l’EBP ne provient pas de ses ambiguïtés sémantiques mais d’un travestissement épistémologique plus profond. C’est-à-dire, d’une réification de l’activité de prescription et de la prise en charge des personnes souffrant de troubles mentaux. Cette réification est à son tour liée aux appétits de l’économie néo-capitaliste, et à son besoin d’ouvrir de nouveaux marchés et d’imposer de nouveaux besoins aux consommateurs. La conception de la médecine que propose l’EBP est limitée et nuisible. Elle se compromet d’un vérificationnisme désuet, une approche épistémologique du sens, qui a pourtant été abandonnée par la physique elle-même, la mère des anciennes sciences naturelles. Étant donné qu’on ne connaît presque rien sur l’étiologie des troubles mentaux, l’idée qu’il soit possible de créer des systèmes d’évaluation basés sur des étiologies spéculatives est ridicule, dangereuse et contraire à l’éthique. Étant donné que, tout au long de l’histoire, tous les traitements offerts aux fous semblent avoir fonctionné selon la loi des tiers de Black (un tiers ont récupéré, un tiers ont récupéré partiellement, et un autre tiers n’ont pas récupéré – ce qui donne un bon taux de récupération de 66 % – ce que nous obtenons encore aujourd’hui), et étant donné que nous ne savons que très peu de choses sur la nature et le rôle de l’effet placebo dans l’obtention de ces chiffres, il est irresponsable de recouvrir tout cela de méta-analyses, et de techniques connexes, qui n’ont aucune sensibilité mathématique pour détecter les détails de niveaux

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inférieurs (c.-à-d. au niveau des personnes réelles qui prennent effectivement les pilules). On demande aux psychiatres d’accepter l’EBP, sans fournir d’autre preuve que le chantage moral que créent les affirmations selon lesquelles les mathématiques représenteraient la plus haute forme de science et que, par conséquent, tout ce qui est mathématiquement démontrable l’emporte sur tout le reste. Aucun des défenseurs de l’EBP n’a jamais pu expliquer ni démontrer, par un essai à grande échelle, pourquoi la prescription et la prise de décision thérapeutique exclusivement basées sur l’EBP seraient significativement meilleures que la prise de décision basée sur la sagesse et l’expérience des médecins. Dans le but de quantifier, chiffrer, et régir la « prescription » (qui doit être considérée comme une composante mineure de la relation médecin-patient), l’EBP met en œuvre une réification globale de la relation médecin-patient elle-même, dévalorisant les interactions émotionnelles et le puissant effet placebo qu’elles pourraient contenir. Dans ce contexte, « réifier » signifie transformer les relations humaines en objets, en choses inanimées, en les dépouillant de tout dynamisme, de toute valeur personnelle et de toute signification. Une fois réifiée, la relation médecin-patient est dépouillée de tout pouvoir causal et ne peut plus expliquer le changement (p. ex. l’amélioration). Les changements mesurés par les « études de résultats » sont alors attribués aux ingrédients « actifs » (p. ex. les médicaments). Il est largement insuffisant de se dire que ces changements dynamiques sont parfaitement gérés par les « contrôles », le « double insu », etc., car les interactions entre ces facteurs dynamiques et les effets du médicament peuvent se produire à un niveau non conscient, et donc rester hors de portée de toute conception contrôlée. Considérer la santé comme une marchandise qui peut être vendue et achetée fait partie intégrante de ce processus.

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Pour, insidieusement, se présenter aux gens comme le droit de choisir quand et où acheter des produits de santé avec leur propre argent (comme en témoigne le type d’arguments utilisés dans le débat qui a eu lieu aux États-Unis avant qu’Obama n’introduise un système national de soins de santé libre et gratuite), le langage utilisé dans les services de santé s’inspire directement de celui utilisé dans les supermarchés. Il n’y a plus de patients mais des « consommateurs de soins », les médecins « vendent la santé » et on s’attend donc à ce que, comme pour une paire de chaussures, la marchandise vendue soit soumise à une réglementation stricte et qu’elle soit parfaite. La chimère d’un supermarché de la santé a définitivement détruit la relation médecin-patient. Cette dernière n’est plus qu’un contrat d’affaires soumis à tout l’attirail juridique du marché. La presse et Internet ayant fait en sorte que les « consommateurs » de santé soient conscients de leurs droits à bénéficier d’une santé parfaite. Comme la médecine restera à jamais un art imparfait, une industrie défensive est née pour « protéger » les médecins de la vente de produits défectueux, ce qui a fait grossir un budget de santé déjà fort coûteux. L’EBP prospère dans cet environnement, car elle vend des « preuves » à des avocats travaillant à la fois pour les acheteurs et pour les vendeurs de produits de santé. Et dans cette avidité frénétique, où tout le monde veut faire sa « bonne affaire », l’ancienne relation médecin-patient et le vieux patient qui souffre ont disparu pour toujours. C’est ce qui ne va pas du tout avec l’EBP. En apparence innocent et bien intentionné, le concept de psychiatrie basée sur les preuves est un tour de passe-passe destructeur qui nécessite impérativement que l’on s’y oppose avec détermination avant qu’il ne soit adopté par les pays en développement. Les dommages que l’EBP a fait subir à la pratique psychiatrique dans le monde « développé » pourraient bien s’avérer irréparables.

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Table des matières

Préface du professeur Jean Naudin���������������������������������������������������5 Avant-Propos à la traduction française �������������������������������������������17 La problématique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Une solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Épistémologie régionale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Conséquences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Remerciements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Introduction�����������������������������������������������������������������������������������27 1.1 Les philosophies de la psychiatrie���������������������������������������������33 Définir la psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 L’histoire des philosophies de la psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . 37 L’histoire de la philosophie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Pratiquer la philosophie de la psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1.2 L’épistémologie de la psychiatrie�����������������������������������������������43 En commençant par le début. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 L’épistémologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 La Psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 L’épistémologie de la psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Ajuster le langage de la psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 L’épistémologie des symptômes mentaux. . . . . . . . . . . . . . . . . 56 L’avenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 1.3 L’épistémologie et la phénoménologie �������������������������������������61 Les quatre significations de la phénoménologie . . . . . . . . . . . . 62 Les questions fondamentales de la phénoménologie . . . . . . . . 62 F. Brentano & W. Dilthey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 L’« intentionnalité » et l’acte mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 L’individuation des actes mentaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Le Psychologisme : origines et problèmes. . . . . . . . . . . . . . . . . 67

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Husserl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 La Phénoménologie et la Philosophie anglaise. . . . . . . . . . . . . 71 Les significations de « description » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Les descriptions « a-théoriques ».. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Le contexte historique et Ph. Chaslin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Psychiatrie et phénoménologie à l’époque de Jaspers . . . . . . . . 75 Jaspers et la phénoménologie d’avant 1913 . . . . . . . . . . . . . . . 77 La Psychopathologie générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Jaspers, Husserl et la phénoménologie husserlienne . . . . . . . . . 85 Phénoménologie et états mentaux privés . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Jaspers, Dilthey et le concept de « compréhension ». . . . . . . . . 89 1.4 « Modèles » et analogies�����������������������������������������������������������95 Modèle, Analogie et Métaphore. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Les Modèles : Définition, classification et fonction. . . . . . . . . . 98 Le modèle médical, la médecine et la psychiatrie . . . . . . . . . . . 99 Le modèle médical en psychopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . 101 1.5 Causes et raisons��������������������������������������������������������������������105 L’étiologie en tant que modélisation médicale. . . . . . . . . . . . .106 Modèles étiologiques et troubles mentaux . . . . . . . . . . . . . . . 107 L’héritage de Hume. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 L’historicisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Évolutionnisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Mécanismes internes au xixe siècle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Les « mécanismes internes » comme causes (causalité synchrone). . . 112 Épistémologie des causes et des raisons en psychiatrie. . . . . . . 114 1.6 La comorbidité�����������������������������������������������������������������������119 L’histoire du phénomène de comorbidité. . . . . . . . . . . . . . . . 122 La folie phtisique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Débats ultérieurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Analyse de la nature de la « comorbidité » . . . . . . . . . . . . . . . 124 Modes relationnels pour la coexistence d’objets cliniques. . . . 125 Les membres de la paire et leur nature. . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Comorbidité, nosologie, taxonomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 La comorbidité entant que « relation ». . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

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1.7 Le risque en psychiatrie ���������������������������������������������������������131 L’étymologie historique du mot « risque » . . . . . . . . . . . . . . . 132 Classification de la notion de risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Nature de la notion de risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Réactions au risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Risque et rationalité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 L’histoire de la notion de risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Le contenu et le message du risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 La société du risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Augmenter le pouvoir de communication du risque. . . . . . . . 140 Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 1.8 Classification�������������������������������������������������������������������������147 Les principales dichotomies de la taxonomie médicale. . . . . . 148 À quoi servent les classifications ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Les débuts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 2.1 La psychopathologie : �����������������������������������������������������������161 Le langage de la psychiatrie ���������������������������������������������������161 Le développement de la Psychopathologie descriptive . . . . . . 162 Le contexte philosophique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Les signes de la folie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Les signes physiques de la folie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Comportement non verbal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Les expériences subjectives comme symptômes. . . . . . . . . . . .180 Temps et descriptions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Psychopathologie et descriptions numériques : le passé. . . . . . 183 Psychopathologie et descriptions numériques : le présent. . . . 186 Les unités d’analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 La psychopathologie descriptive en tant que système cognitif. . 188 Le rendement de la psychopathologie descriptive. . . . . . . . . . 190 2.2 L’épistémologie de la psychopathologie�����������������������������������191 Psychopathologie et philosophie de l’esprit. . . . . . . . . . . . . . . 193 Psychopathologie et philosophie de la science. . . . . . . . . . . . . 194 L’épistémologie de la psychopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

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3.1 Le concept de symptôme mental �������������������������������������������199 La formation des symptômes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Symptômes médicalement inexpliqués. . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Les symptômes mentaux accompagnant la maladie physique. . . 206 (1) Niveau expérimental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 (2) Niveau d’interprétation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 (3) Niveau d’observation/négociation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 3.2 L’Épistémologie des symptômes mentaux�������������������������������213 Type. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Les composants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Structure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Signification. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Forme et contenu de la littérature psychiatrique. . . . . . . . . . . 231 3.3 Forme et contenu des symptômes mentaux ���������������������������231 L’histoire de la « forme » en général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 La « forme » et la « structure » dans les sciences exactes et naturelles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 La « forme » en neurobiologie et psychologie. . . . . . . . . . . . . 239 3.4 Formation des symptômes mentaux���������������������������������������243 Voie (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Voie (b). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Voie (c) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Voie (d) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 3.5 Les objets « hybrides » de la psychiatrie�����������������������������������255 Le monde et ses objets. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Définir les « objets hybrides ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 L’origine historique des « objets hybrides ». . . . . . . . . . . . . . . 258 Comment les objets hybrides sont-ils construits :. . . . . . . . . . 260 La classification des objets « hybrides » :. . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Trois types d’objets psychiatriques comparés . . . . . . . . . . . . . 267 3.6 Dissimilitude des symptômes mentaux�����������������������������������273 Le modèle de l’hétérogénéité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

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Le premier niveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Le deuxième niveau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Le troisième niveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Le quatrième niveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Le cinquième niveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Signification et utilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 3.7 Les concepts de symptôme positif et négatif���������������������������285 Les significations originales : Reynolds. . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Différences entre Reynolds et Jackson . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Inhibition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Les hiérarchies fonctionnelles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 De Reynolds à aujourd’hui. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Ribot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Clérambault. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Von Monakow et Mourgue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Henry Ey. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Le « référent » des concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Les liens entre les concepts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Le concept de dissolution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Automatisme mental et signaux positifs. . . . . . . . . . . . . . . . . 298 3.8 Phénocopies comportementales���������������������������������������������301 L’expérience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Les interprétations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 L’observation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 3.9 La localisation cérébrale des symptômes mentaux�������������������309 L’épistémologie des inscriptions cérébrales. . . . . . . . . . . . . . . 312 3.10 Épistémologie des émotions�������������������������������������������������319 Pathos en Grèce Classique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Les passions deviennent des émotions.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Que faire ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 4.1 Épistémologie des données psychiatriques �����������������������������335 Représentation de l’intensité et de la gravité. . . . . . . . . . . . . . 339 La gestion statistique des items. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

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Une « psychométrie flexible » est-elle nécessaire. . . . . . . . . . . 341 et possible en psychiatrie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Regard sur l’avenir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Algorithmes diagnostiques et symptômes. . . . . . . . . . . . . . . . 343 Dimension temporelle en psychopathologie. . . . . . . . . . . . . . 344 Le phénomène de fermeture des ensembles . . . . . . . . . . . . . . 345 de symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Proposer une représentation multidimensionnelle . . . . . . . . . 348 des symptômes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Acquisition du bruit et des symptômes. . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 4.2 Le traitement des données �����������������������������������������������������353 Représentativité et proxying . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Représentativité ontologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Représentativité conceptuelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Proxying et variables proxy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Corrélation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Généralisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Interprétation des données. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Communication des données. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 4.3 Épistémologie des échelles d’évaluation ���������������������������������371 Échelles d’évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Concept de l’item . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Aspects sémantiques des échelles de mesure. . . . . . . . . . . . . . 376 Importation informationnelle des échelles de notation. . . . . . 379 4.4 La preuve et l’Evidence Based-Psychiatry ���������������������������������381 La preuve en tant que pratique sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 L’Evidence Based-Psychiatry (EBP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Les questions plus profondes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Problèmes avec le terme « preuve ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Le talon d’Achille de l’EBP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Les probabilités arrivent en psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 La naissance de l’EBP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

déjà paru aux éditions de la conquête : g.g. de clérambault, œuvres choisies

à paraître : charles blondel, la conscience morbide

ISBN : 978-2-9560425-1-8 © Les Editions de la Conquête, 2019. Tous droits réservés. Dépôt légal : mars 2019